CASO CLÍNICO 6

Historia de la enfermedad actual

Paciente varón con sobrepeso, de 58 años de edad, que ha tenido hinchazón en el

pie y el tobillo izquierdo y dolor en la pantorrilla izquierda durante seis días. El dolor ha
estado empeorando durante las últimas 24 horas. El paciente clasifica el dolor como
8/10. Ha concertado una cita hoy con un médico oarticular..

Historia médica pasada

• Episodio anterior de TVP (trombosis venosa profunda) a la edad de 54 años;

tratado con warfarina durante 1 año
• Diagnosticado con diabetes mellitus tipo 2, hace 5 años.
Se realiza un diagnóstico preliminar de TVP y el paciente es ingresado en el hospital
para exámenes clínico completo.

Historia familiar

• Padre falleció a los 63 años por infarto de miocardio.

• Madre viva a los 80 años con diabetes mellitus tipo 2.
• Hermano, 56 años, vivo y sano.
• No hay antecedentes familiares de enfermedad tromboembólica venosa
reportados
Historia social

• El paciente es soltero y vive solo.

• Trabaja como decano de la Facultad de Medicina hace 11 años.
• 28 años de historia de fumar del paquete, actualmente fuma 1 paquete por día
• Bebe 3–4 cervezas / día durante la semana y un paquete de 6 / día los fines de
semana
• No hay antecedentes de uso de drogas ilícitas
MEDICATIONS

• Glyburide 5 mg diaria por 3 years

• Niega a tomar productos naturales ( hierbas)
ALERGIAS

• La penicilina causa una erupción

• La caspa de gato causa ojos llorosos y estornudos.
EXAMEN FÍSICO Y PRUEBAS DE LABORATORIO

GENERAL

Paciente varón de raza blanca, con sobrepeso y una angustia aguda moderada por
dolor de ambas piernas

SIGNOS VITALES :

PA : 130/80; Pulso: 110xmin ; FR: 16; T : 37,9ªC; Altura =1,70m ; Peso: 112 Kg;
SaO2 98%.
CABEZA, OJOS, OÍDOS, NARIZ Y GARGANTA

• No presenta trauma alguna

• Pupilas iguales, redondos y reactivos a la luz y acomodación.
• Movimientos extraoculares intactos.
• Fondo ocular normal
• escleras normal
• Orejas y nariz permeables.
• Membranas timpánicas intactas
• Mucosas orales rosadas y húmedas.
CUELLO

• Flexible
• No adenopatía
• Tiroides no palpables
• No soplo carotídeos
• No ingurgitación venosa yugular.
PECHO

• sibilancias bilaterales
• No crepitos
CORAZÓN

• Frecuencia regular y ritmo.

• Distintos S1 y S2
• No soplos, roces o galopes
ABDOMEN

• Suave, blando y no distendido

• Sin masas, no signo de rebote o rigidez.
• No visceromegalia
• Sonidos intestinales normales
EXTREMIDADES

• Dificultad a la marcha y cianosis en ambas piernas.

• Pie y tobillo izquierdo hinchados.
• Partorrilla izquierda hinchada hasta el doble de tamaño normal
• Sin sensibilidad, dolor, hinchazón o enrojecimiento, extremidad inferior derecha
NEUROLÓGICA

• Alerta y orientado
• No se observaron deficiencias neurológicas.
ECOGRAFÍA DOPPLER DE EXTREMIDADES INFERIORES:

• La extremidad inferior izquierda no muestra flujo de la vena tibial posterior

izquierda
• Flujo normal demostrado dentro de las venas femorales e ilíacas comunes
izquierdas.
• La extremidad inferior derecha muestra el flujo normal del sistema venoso
profundo desde el nivel de la vena femoral común hasta la tibial posterior.
PERFIL DE COAGULACIÓN

• Factor V mutación de Leiden ( - )

• Mutación G20210A del gen de la protrombina ( - )
• Deficiencia de proteína C ( + )
• Deficiencia de proteína S ( - )
• Deficiencia de antitrombina III

ESR: sedimentación globular

CUESTIONARIO

1. ¿En qué condición toma este paciente gliburida?

2. ¿Cuál es el mecanismo de acción farmacológico básico de la gliburida?
3. ¿Cuáles son los signos y síntomas del paciente anormales y por qué estos
signos vitales anormales son compatibles con un diagnóstico definitivo?
4. ¿Se considera que el paciente tiene bajo peso, sobrepeso, obesidad o su peso
es técnicamente normal y saludable? ¿ Por qué ?
5. Identifique los factores de riesgo para la enfermedad propuesta a partir de los
datos de laboratorio que se encuentran arriba.
6. Identifique los hallazgos de laboratorio anormales compatibles con un
diagnóstico de la enfermedad.
7. Identifique tres anomalías en los datos de laboratorio que pueden no estar
relacionados con la enfermedad .
8. Antes de la terapia con warfarina, enumere dos medicamentos que pueden
servir como tratamiento inicial para este paciente.
9. Durante cuánto tiempo se debe tratar a este paciente con warfarina