TINJAUAN KASUS

3.1 PENGKAJIAN
MRS : 02 Mei 2013 Jam : 18.00 WIB
No Ruangan :5
Pengkajian tanggal : 03 Mei 2013 Jam : 16.00 WIB

A.Identitas Pasien
Nama pasien : Ny.” S “
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 23 Tahun
Alamat : Ds.Waru kulon pucuk
Agama : islam
Pekerjaa : Swasta
Suku bangsa : Jawa
Diagnosa medic : Gastroenteritis
Yang bertanggung jawab
Nama : Tn. “ F “
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ds. Waru Kulon Pucuk
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Hub. Dengan pasien : Ayah

B. Riwayat Kesehatan
I. Keluhan Utama
Saat MRS : Demam, diare, disertai muntah
Saat pengkajian : Klien mengatakan bahwa badannya terasa lemas, demam, disertai
muntah.
II. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu mengatakatan badannya panas 2 hari yang lalu, BAB 5x/hari warna kuning kehijauan
bercampur lendir, dan disertai dengan muntah 2x/hari, lalu dibawa ke Balai Pengobatan AS
SYIFA Desa Waru Kulon Pucuk Lamongan.
III. Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu mengatakan bahwa dahulu pernah sakit Diare 8x/hari tiap 1-2 jam sekali warna
kuning, disertai muntah, badan panas dan tidak mau makan.
IV. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu mengatakan dalam anggota keluarga ada yang perna mengalami sakit diare seperti yang
di alami klien.
V. Riwayat Sosial
Ibu mengatakan bahwa tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat penduduknya dan
ingin sekali cepat sembuh dan pulang kerumah.

C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : klien lemah, panas, muntah dan diare
Kesadaran : composmentis
TTV : Tensi 80/50 mmHg, Nadi 112x/mnt, suhu 390 C,RR 22x/mnt
Pemeriksaan Head to toe
a. Kepala : Bentuk kepala bulat, warna rambut hitam, tidak ada benjolan,kulit kepala bersih.
b. Mata : Simetris, tidak ada sekret, konjungtiva merah muda, sklera putih, mata
cowong.
c. Mulut : Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, lidah bersih.
d. Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada
polip.
e. Telinga : Simetris, tidak ada benjolan, lubang telinga bersih, tidak ad serumen.
f. Leher : Tidak ada pembesaran kenjar tyroid, limphe, tidak ada bendungan vena
jugularis, tidak ada kaku kuduk.
g. Dada
Inspeksi : dada simetris, bentuk bulat datar, pergerakan dinding dada simetris, tidak
ada retraksi otot bantu pernapasan.
Palpasi : Tidak ada benjolan mencurigakan
Perkusi : paru-paru sonor, jantung dullnes
Auskultasi : Irama nafas teratur, suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.
h. Perut
Inspeksi : simetris
Auskultasi : Peristaltik meningkat 40x/mnt
Palpasi : Turgor kulit tidak langsung kembali dalam 1 detik
Perkusi : Hipertimpan,perut kembung
Punggung : Tidak ada kelainan tulang belakang (kyfosis, lordosis, skoliosis) tidak ada nyeri
gerak.
Genetalia : jenis kelamin perempuan, tidak odem, tidak ada kelainan, kulit perineal kemerahan
Anus : Tidak ada benjolan mencurigakan,kulit daerah anus kemerahan.
Ekstremitas : Lengan kiri terpasang infus, kedua kaki bergerak bebas, tidak ada odem.

D. Pengkajian Fungsional Gordon

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Keluarga mengatakan kesehatan merupakan hal yang penting, jika ada keluarga yang sakit maka
akan segera dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat.
2. Pola nutrisi dan metabolik
Makan : Ny. “ S “ tidak nafsu makan, makan hanya 3 sendok, tapi sebelum sakit diare mau
menghabiskan 1 porsi makan.
Minum : Ny. “ S “ minumnya tidak terlalu banyak.
3. Pola Eliminasi
BAK :5x/hari
BAB :5x/hari warna kuning kehijauan bercampur lendir
4. Pola aktifitas dan latihan
Pasien merasa lemah dan mengeluh kesakitan
5. Pola istirahat tidur
Pasien sering mengeluh tentang sulit untuk tidur
6. Pola persepsi sensoris dan kognitif
Pasien sudah mengenal dengan orang-orang di sekilingnya
 7. Pola hubungan dengan orang lain
Pasien sudah saling mengenal orang-orang disekitarnya
8. Pola reproduksi / seksual
Klien berjenis kelamin perempuan, tidak mengalami gangguan genetalia
9. Pola persepsi diri dan konsep diri
Klien ingin sembuh dengan cepat
10. Pola mekanisme koping
Jika pasien tidak enak badan, maka akan mengeluh kesakitan
11. Pola nilai kepercayaan / keyakinan
Keluarga semua beragama islam, keluarga yakin semuanya sudah diatur oleh Allah SWT.

  Pemeriksaa Serologi/ Imunologi

Jenis pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
Tes widal
-O - (Negatif) Negatif
-H 1/80 Negatif
-PA - (Negatif) Negatif
-PB -(Negatif) Negatif

Therapy :
1. Infus RL 15 tpm (750 cc) : Untuk mengganti cairan tubuh yang hilang.
2. Injeksi Novalgin 3x1 amp (metampiron 500 mg/ml) : Golongan Analgesik
3. Injeksi Ulsikur 3x1 amp (simetidina 200mg/ 2ml) : Antasida dan Ulkus
4. Injeksi Cefotaxime 3x1 amp (sefotaksim 500mg/ml) : Antibiotik.
3.2 ANALISA DATA
Nama pasien : Ny. “S” No. Ruangan :5
Umur : 23 tahun
Data Masalah keperawatan Etiologi
DS : klien mengatan berak Gangguan keseimbangan Pemenuhan nutrsi dan cairan
kuning kehijauan cairan kurang dari kebutuhan tubuh,
bercampur lendir sehingga keseimbangan
DO : Turgor kulit menurun, cairan berlebihan.
mulut kering, malas makan
DS : Pasien mengatakan Gangguan rasa nyaman Adanya gangguan rasa
bahwa mengalami perut (nyeri) nyaman (nyeri pada perut
kembung pasien)
DO : setelah dilakukan
perkusi diketahui klien
distensi, klien tampak
menahan kesakitan pada
saat pemeriksaan
Peristaltik : 40x/ menit
Skala nyeri :
P : sebelum dan sesudah
BAB
Q : nyeri seperti teremas
R : pada regio epigastrium
S : skala nyeri 5
T : sering
DS : klien mengatakan Gangguan pola eliminasi Adanya infeksi bakteri
bahwa klien BAB berkali- BAB pada…. pasien
kali
 DO :klien tampak lemas,
mata cowong.

3.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan keseimbangan cairan b/d output yang berlebihan

2. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) b/d hiperperistaltik
3. Gangguan eliminasi BAB : diare b/d infeksi bakteri

3.4 INTERVENSI

No.
Tujuan dan KH Intervensi Rasional
Dx
1 volume cairan dan
1. pantau tanda kekurangan
1. Menentukan intervensi
elektrolit dalam tubuh cairan selanjutnya
tidak seimbang
2. observasi/catat hasil intake
2. Mengetahui keseimbangan
(kurangnya cairan dan output cairan cairan
elektrolit tidak
3. anjurkan klien untuk banyak
3. Mengurangi kehilangan cairan
terpenuhi) mukosa bibir minum 4. Meningkatkan partisipasi dalam
kering 4. jelaskan pada ibu tanda perawatan
kekurangan cairan 5. mengganti cairan yang keluar
5. berikan terapi sesuai advis : dan mengatasi diare
- Infus RL 15 tpm
2 Setelah dilakukan
1. Teliti keluhan nyeri, cacat
1. Identifikasi karakteristik nyeri &
tindakan keperawatan intensitasnya (dengan skala0- factor yang berhubungan
2x24 jam dengan 10). merupakan suatu hal yang amat
Tujuan : rasa nyaman
2. Anjurkan klien untuk penting untuk memilih
 terpenuhi, klien menghindari allergen intervensi yang cocok & untuk
terbebas dari distensi
3. Lakukan kompres hangat mengevaluasi ke efektifan dari
abdomen dengan KH : pada daerah perut terapi yang diberikan.
- Klien tidak
4. Kolaborasi 2. Mengurangi bertambah beratnya
menyeringai kesakitan.- Berikan obat sesuai indikasi penyakit.
- Klien mengungkapkan
- Steroid oral, IV, & inhalasi 3. Dengan kompres hangat,
verbal (-) - Analgesik : injeksi novalgin distensi abdomen akan
- Wajah rileks 3x1 amp (500mg/ml) mengalami relaksasi, pada kasus
- Skala nyeri 0-3 - Antasida dan ulkus : injeksi peradangan akut/peritonitis akan
ulsikur 3x1 amp (200mg/ menyebabkan penyebaran
2ml) infeksi.
4. Kortikosteroid untuk mencegah
reaksi alergi.
5. Analgesik untuk mengurangi
nyeri.
3 Setelah Dilakukan
1. Mengobservasi TTV 1. kehilangan cairan yang aktif
Tindakan Keperawatan
2. Jelaskan pada pasien tentang secar terus menerus akan
2x24 Jam dengan penyebab dari diarenya mempengaruhi TTV
Tujuan : Konsistensi
3. Pantau leukosit setiap hari 2 Klien dapat mengetahui
BAB lembek, frekwensi
4. Kaji pola eliminasi klien penyebab dari diarenya.
1 kali perhari dengan setiap hari 3 Berguna untuk mengetahui
KH : 5. Kolaborasi penyembuhan infeksi
- Tanda vital dalam- Konsul ahli gizi untuk
4 Untuk mengetahui konsistensi
batas normal (N: 120- memberikan diet sesuai dan frekuensi BAB
60 x/mnt, S; 36-37,50 c, kebutuhan klien. 5 Metode makan dan kebutuhan
RR : < 40 x/mnt ) - Antibiotik: cefotaxime 3x1 kalori didasarkan pada
- Leukosit : 4000 – amp (500mg/ml) kebutuhan.
11.000
- Hitung jenis leukosit :
1-3/2-6/50-70/20-80/2-
8
 3.5 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. “ S “ No.ruangan :5
Umur : 23 tahun
TGL/ NO.
IMPLEMENTASI RESPON PS TTD
JAM Dx
Jumat, 1,2,3- Mengkaji keluhan pasien DS : Klien mengatakan bahwa
03/5/13 - Mengobservasi TTV setiap 8 BAB berkali-kali, muntah,
16.00 jam dan perut kembung.
DO : Turgor kulit menurun,
mulut kering, mata cowong, dan
menahan kesakitan
TD = 80/50 mmHg, S = 390 C,
N= 112, tampak lemah ,RR
22x/mnt

16.15 1 - Menentukan tanda-tanda

kekurangan cairan DS : klien mengatakan akan
- Memasang infus RL 15 tpm minum yang banyak
DO :Turgor kulit berkurang,
mukosa mulut kering,disertai
muntah.
16.25 1,2 Memberikan obat:
 Injeksi Novalgin 1 amp DS : expesi wajah klien sedikit
 Injeksi Ulsikur 1 amp rileks

 Injeksi Cefotaxime 1 amp DO : keluarga kooperatif,dan

- Menganjurkan untuk klien akan memberikan banyak minum

banyak minum agar klien tidak dehidrasi
21.00 1,2 - Menganjurkan klien untuk
istirahat dan melakukan DS : -
kompres hangat pada daerah DO : Ny. “ S “ keluarga
perut kooperatif
Sabtu,04/5/13 1,3 - Mengobservasi TTV
06.30 - Mengganti infus RL 15 tpm DS : -
- Mengkaji pola eliminasi klien DO : TD = 100/70, S = 380, N =
100x/mnt, RR = 20x/mnt
Memberikan obat:
 Injeksi Novalgin 1 amp
07.30 2,3  Injeksi Ulsikur 1 amp
 Injeksi Cefotaxime 1 amp DS : -
DO : Keluarga kooperatif

Observasi/catat hasil intake

output cairan
08.50 1,3 Menganjurkan makan dalam
porsi sedikit tapi sering. DS : Klien mengatakan akan
makan dalam porsi kecil tapi

- Menyuruh pasien banyak sering.

minum agar tidak dehidrasi DO : Keluarga kooperatif
11.30 1,2 - Jelaskan pada keluarga tanda-
tanda kekurangan cairan DS : pasien mengatakan akan
minum sesering mungkin

Memberikan obat: DO : Ny. “S” keluarga

 Injeksi Dexa 1 amp kooperatif

14.00 3,2  Injeksi Ulsikur 1 amp
DS : -
 Injeksi Cefotaxime 1 amp
DO : Ny. “ S “ keluarga
kooperatif
 - Mengopservasi TTV
Minggu, 1,2,3- Mengganti cairan infus + drip
05/5/13 Neurobio DS : -
06.00 DO : TD = 100/70, S = 370, N =
Menganjurkan makan dalam 100x/mnt, RR = 22x/mnt
06.30 3 porsi dikit tapi sering
DS : klien mengatakan akan
makan dalam porsi kecil tapi
sering.
Mengopservasi tanda tanda DO : keluarga kooperatif
08.00 1,3 dehidrasi
DS : -
DO : Turgor kulis sedikit
membaik , mukusa mulut lembab,
muntah berkurang,diare
Memberikan obat berkurang.
08.30 2,3  Injeksi Ulsikur 1 amp
 Injeksi Cefotaxime 1 amp DS :pasien mengatakan nyeri
saat disuntik
DO : Obat masuk tidak ada
tanda alergi
Observasi leukosit
10.00 3
DS : -
DO : Leukosit : 8600/mm3
Hitung jenis leukosit : 1-3/2-
6/50-70/20-80/2-8

3.6 EVALUASI KEPERAWATAN

No.
Hari/tgl Catatan Perkembangan TTD
Dx
1. Jumat,03/5/2013 S : Kien mengatakan bahwa masih merasa lemas
O : - Klien masih tampak lemas
- Aktifitas klien masih dibantu keluarganya
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1-4 dilanjutkan

2. S : Klien mengatakan bahwa perutnya masih tersa sakit

O : - Kien tampak menyeringai kesaklitan
- Klien terus memegangi perutnya
- Skala nyeri 3
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1,3,4,5 dan 6 dilanjutkan

3. S : klien mengatakan bahwa klien BAB berkali-kali,sudah

mulai berkurang 2x/hari, masih merasa mual tapi tidak
sampai muntah.
O : - klien BAB 2x/hari
- Turgor kulit kembali < 1 detik
- Mata tidak cowong
- Klien merasa mual sehingga tidak menghabiskan porsi
makannya
- Klien tidak muntah
A : Masalah gangguan pola eliminasi BAB teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi 1-4 dilanjutkan
- Kaji intak output cairan setiap 8 jam
- Pantau tanda-tanda dehidrasi
1. Sabtu,04/5/2013 S : Klien mengatakan bahwa merasa lebih sehat
 O : - Klien tampak lebih sehat
- Klien lebih mandiri dalam melakukan aktifitasnya
- Turgor kulit < 1 detik kembali
- Mata tidak cowong
- Mukosa mulut tidak kering
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

2. S : Kien mengatakan bahwa sakit perutnya sedikit

berkurang
O : Klien menyeringai menahan sakit, skala nyeri 2
A : Masalah tertasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
3.

S : Klien mengatakan bahwa BAB sudah lembek 1-2/hari

mual sudah berkurang, tidak muntah lagi.
O : - Klien BAB 1-2x/hari, konsistensi sedikit lunak
- Klien menghabiskan makanannya
- Klien tidak muntah
- Turgor kulit kembali < 1 detik
- Mata tidak cowong
- Mukosa mulut tidak kering
- Klien minum 1000cc/hari
A : Masalah teratasi sebagaian
P : Intervensi 1-4 dilanjutkan
1. Minggu, S: Klien mengatakan bahwa perutnya sudah tidak sakit
05/5/2013 O : - Skala nyeri 0
- Klien tidak menyeringai kesakitan
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
 S : Klien mengatakan bahwa sudah tidak merasa mual dan
muntah, konsistensi BAB lunak.
O : - Klien BAB dengan konsistensi lunak
- Klien tidak merasa mual dan muntah
- Klien menghabiskan porsi makannya dan minum kurang
2. lebih 1500cc/hari
- Jumlah leukosit normal
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan