DESGLOSES
COMENTADOS
MIR
IG
Inmunología
T01 Estructura del sistema inmunitario
P061 MIR 2013-2014
Pregunta compleja acerca de la fisiopatología de la fiebre. Como prin-
cipio general, a la hora de abordarla, merece la pena recordar que la
fiebre representa un mecanismo muy conservado a nivel evolutivo de
respuesta a la infección. Así, se ha comprobado que el aumento de la
temperatura corporal puede inhibir per se el crecimiento de ciertas bac-
terias (respuesta 1) y que mejora la fagocitosis (respuesta 2) y la síntesis
de inmunoglobulinas y reactantes de fase aguda como la PCR (respuesta
4). Además, tiene una misión biológica en la reducción del hierro libre
en el medio a través de la síntesis hepática de la hepcidina (a su vez,
estimulada por la interleukina 6). La hepcidina reduce la absorción in-
testinal del hierro y facilita su secuestro en los macrófagos, privando a
los microorganismos de este elemento vital (respuesta 5). Sin embargo,
no presenta actividad sobre la activación del sistema del complemento
(respuesta 3 falsa).
P215 MIR 2011-2012
Clásicamente dividimos los componentes solubles y celulares del siste-
ma inmune en dos grupos, el sistema inmune innato o inespecífico y el
adaptativo o específico. El primero, innato, es evolutivamente más anti-
guo y como características fundamentales no es capaz de generar me-
277
moria y no tiene receptores específicos de antígeno. Sin embargo, de una
manera errónea, podemos creer que su respuesta es esteotirapada, es
decir, la misma independientemente del microorganismo/antígeno que
la desencadene. Desde hace varios años, se han identificado unos recep-
tores, presentes en células del sistema inmune innato, que son capaces
de reconocer patrones moleculares asociados a patógenos (PAMPs), es
decir, estructuras moleculares típicas de diferentes grupos de patógenos,
como por ejemplo el lipopolisacárido, secuencias de ADN bacteriano, etc.
De esta forma, aunque no identifican exclusivamente un microorga-
nismo concreto, sí pueden polarizar su respuesta de manera adecuada
hacia un grupo de patógenos, creando un microambiente idóneo, para
la posterior respuesta específica de los linfocitos T a los que de manera
específica presentarán posteriormente los antígenos ya procesados de
estos microorganismos.
De entre estos receptores para PAMPs destacan los receptores tipo toll
(TLR-Toll like receptor) de los cuales se han descrito diferentes tipos en
humanos.
P209 MIR 2010-2011
Cuando un individuo sano se enfrenta a un microorganismo por prime-
ra vez, el primer sistema que entra en funcionamiento es la inmunidad
natural/innata o inespecífica, que carece de período de latencia, a dife-
rencia de la inmunidad adaptativa que requiere de varios días antes de
ser efectiva. La pregunta nos plantea pues, cuál de los siguientes no for-
ma parte de la inmunidad innata. Dado que tanto las inmunoglobulinas
como los linfocitos (T citotóxicos, T helper, o T memoria) forman parte
de la inmunidad adaptativa (respuestas 1, 2, 3 y 5), sólo nos queda la
respuesta 4. Los fagocitos forman parte de los factores celulares de la
respuesta innata, y poseen en su superficie unas proteínas transmembra-
na conocidas como Toll-Like receptors o receptores tipo toll, cuya función
puede resumirse en el reconocimiento del patógeno y la estimulación de
la respuesta inmunitaria contra dichos patógenos.
P214 MIR 2009-2010
En esta misma convocatoria apareció otra pregunta muy relacionada con
ésta. Se trata de la 217 (MIR 09-10); te remitimos al comentario corres-
pondiente, donde se explica el concepto de inmunidad innata y especí-
fica (o adaptativa).
La respuesta correcta es la 1. La inmunidad innata actúa de un modo no
selectivo, es decir, responde de la misma forma, con independencia de
cuál sea el patógeno en concreto, más bien de un grupo de patógenos.
Todo lo contrario que la específica, que es selectiva para un solo tipo de
antígeno. Al hablarnos de “estructuras altamente conservadas y compar-
tidas” nos dan una idea de respuesta inespecífica, por lo que ésta sería la
opción correcta.
El resto de las respuestas son claramente falsas. Los linfocitos no forman
parte de la inmunidad innata (opción 2). Tampoco es correcta la respues-
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
ta 3, puesto que una distribución celular de tipo clonal sería propio de
la inmunidad específica. Tampoco guarda memoria (opción 4 falsa) y su
acción es prácticamente inmediata (respuesta 5 falsa).
P217 MIR 2009-2010
Aparentemente puede resultar una pregunta difícil, pero no lo es. Es una
cuestión puramente conceptual: basta saber en qué consiste cada tipo
de inmunidad, y lo demás cae por su propio peso.
La inmunidad innata se comporta de un modo inespecífico. Por ejemplo,
el complemento es parte de ella, lo mismo que las barreras epiteliales.
La inmunidad específica es, como su nombre indica, selectiva para cada
antígeno.
Como sabemos, este tipo de inmunidad es mucho más compleja y tiene
memoria. Es lo que ocurre, por ejemplo, con los linfocitos B y T. La res-
puesta correcta es, por tanto, la 3.
P242 MIR 2008-2009
Los órganos linfoides primarios son aquellos en los que se originan y ma-
duran las células del sistema inmune, que son el timo y la médula ósea.
Recuerda que, en los secundarios (bazo, ganglios, MALT…), los linfocitos
ya son inmunológicamente competentes (respuesta 1 correcta).
El resto de las respuestas son falsas, por las razones siguientes:
• R2: los neutrófilos, eosinófilos y basófilos son llamados, en su conjun-
to, polimorfonucleares (no son linfocitos en absoluto).
• R3: los mastocitos forman parte de la inmunidad inespecífica y no
tienen ningún tipo de especialización en virus. Son células ricas en
histamina y heparina (de ahí la aparición de urticaria, e incluso anafi-
laxia, cuando su degranulación es masiva). Están implicados en fenó-
menos alérgicos y abundan en la piel, tracto digestivo y vías aéreas.
• R4: los linfocitos T, como su nombre indica, maduran en el Timo. Son
los linfocitos B los que maduran en médula ósea.
• R5: quizá la más difícil de criticar, pero también es falsa. Se suele acep-
tar que una célula madre es pluripotente cuando no puede formar un
organismo completo (entonces sería totipotente), pero sí cualquier
tipo celular proveniente de las tres hojas embrionarias (endodermo,
ectodermo y mesodermo).
T02 Inmunoglobulinas
P050 MIR 2016-2017
Pregunta directa, sencilla y esperable sobre el isotipo A de las inmunog-
lobulinas: Recordemos tres conceptos claves de la IgA, la predominante
en mucosas y secreciones externas, aparece en forma mono y dimérica y
existen dos subclases (A1 y A2).
INMUNOLOGÍA
P046 MIR 2015-2016
Esta pregunta se resuelve con una dato muy sencillo: la única clase de
inmunoglobulina que atraviesa la placenta es la IgG. En la enfermedad
hemolítica del recién nacido se transfieren inmunoglobulinas formadas
en la madre, a través de la placenta, al feto. Se suele deber a incompatibi-
lidad Rh, siendo el feto Rh + y la madre Rh -, la madre forma anticuerpos
frente a los antígenos del Rh fetal.
P212 MIR 2012-2013
Las moléculas de inmunoglobulinas están formadas por dos cadenas
pesadas y dos cadenas ligeras. Existen en humanos cinco tipos de ca-
denas pesadas: G, A, M, D y E (gamma, mu, alfa, delta y épsilon). La zona
constante de estas cadenas pesadas, define el isotipo o clase de inmu-
noglobulina. Las cadenas ligeras son de dos tipos, lambda y kappa, pu-
diendo aparecer en inmunoglobulinas de cualquiera de las cinco clases
establecidas. Las inmunoglobulinas son producidas por linfocitos B y
células plasmáticas (células de estirpe linfoide B), las células dendríticas
no producen inmunoglobulinas. Esta pregunta de forma inexplicable, no
fue finalmente anulada a pesar de que contiene dos respuestas clara-
mente incorrectas (1 y 2). Quizá el motivo de esta no anulación, pudo ser
que en el examen MIR de ese año fueron anuladas dos preguntas más de
inmuno-genética.
P239 MIR 2008-2009
Pregunta absolutamente básica sobre las inmunoglobulinas. El día del
examen MIR no podría fallarse una pregunta como ésta.
La única inmunoglobulina capaz de atravesar la placenta es la IgG, lo que
hace falsa la respuesta 2. Los demás isotipos no tienen esta capacidad,
y es uno de los principales rasgos distintivos de la IgG. Del resto de las
opciones, cabe destacar:
• R4: las inmunoglobulinas facilitan los mecanismos de opsonización.
Un claro ejemplo sería la destrucción plaquetaria en la púrpura trom-
bopénica idiopática (PTI). En esta enfermedad, se producen autoanti-
cuerpos antiplaquetarios. Las plaquetas, cubiertas de ellos, van sien-
do destruidas a medida que pasan por el bazo, ya que los macrófagos
poseen receptores para la Fc de estas inmunoglobulinas.
• R5: en sujetos normales, los niveles séricos de IgE están muy dismi-
nuidos, salvo cuando existen infecciones por helmintos, en cuya de-
fensa está implicada. También está incrementada en sujetos atópicos.
T03 Células del sistema inmunitario
P217 MIR 2014-2015
Nos enfrentamos a una pregunta de una dificultad media-baja, sin em-
bargo hace un repaso por diferentes conceptos, tanto moleculares de la
activación linfocitaria T y B, como de temas de inmunología clínica como
son el rechazo y las inmunodeficiencias.
278

Son los linfocitos T los que presentan dos tipos de poblaciones funcional-
mente, los T-Helper y los T- citotóxicos (opción 1 incorrecta).
El rechazo de un trasplante de progenitores hematopoyéticos en un
trasplante alogénico, en forma de enfermedad injerto contra huésped es
mediado por linfocitos T, no siendo la producción de anticuerpos un fe-
nómeno central patogénico, además de que en la opción dos nos hablan
de un trasplante autólogo (donante y receptor son el mismo individuo)
(Opción incorrecta).
El fármaco biológico Rituximab, es un anticuerpo monoclonal que se diri-
ge contra la molécula CD20, presente en las células linfoides de estirpe B
(opción 3 correcta), produciendo la destrucción de estas células
en los pacientes a los que se les administra. Su uso se aplica a patología
neoplásica hematológica (LNH y LLC) y a enfermedades inmunológicas
como la artritis reumatoide y algunas formas de vasculitis como la granu-
lomatosis con poliangeítis y la poliangeítis microscópica.
La molécula CD3 es propia de los linfocitos T y no se produce coestimulación
en el linfocito B entre sus receptores CD19 y CD20 (opción 4 incorrecta).
En la Inmunodeficiencia conocida como enfermedad de Bruton o agam-
maglobulinemia ligada al cromosoma X, se altera la producción intra-
medular de los linfocitos B, caracterizándose por su ausencia en sangre
(opción 5 incorrecta).
P215 MIR 2012-2013
Esta pregunta nos plantea una cuestión directa y sencilla. En la sangre
periférica de una persona adulta y sana la población linfocitaria más
abundante son los linfocitos T, de ellos aproximadamente dos tercios son
además CD4+, los cuales son desde el punto de vista funcional mayorita-
riamente cooperadores, colaboradores o helper.
P216 MIR 2011-2012
Pregunta muy sencilla. Simplemente hace referencia a uno de los con-
ceptos más básicos que debemos conocer en Inmunología, la restricción
histocompatible, es decir, el linfocito T (LT) reconoce antígenos que le
sean presentados a través de moléculas del complejo mayor de histo-
compatibilidad (MHC). Estos antígenos no se presentan en su forma
nativa sino previamente procesados por la célula que lo presenta. Los
linfocitos T CD4+ sólo si los antígenos le son presentados en MHC de
clase II, y los CD8+ en MHC de clase I.
P222 MIR 2010-2011
Pregunta importante acerca de los mecanismos de selección de las célu-
las del sistema inmunitario.
La selección positiva de los timocitos permite seleccionar a aquellos con
un RCT que reconozcan las moléculas de CPH, ya que las células T tie-
279
IG
Inmunología
nen una característica propia y fundamental, y es que son células con
restricción histocompatible, esto es, sólo pueden reconocer los péptidos
antigénicos si están presentados en las moléculas CPH. Las que no las
reconocen nunca podrán llegar a activarse, por ello son eliminadas.
Por tanto, la respuesta correcta es la 4.
Los fenómenos de tolerancia y autoinmunidad tienen que ver con la se-
lección negativa, por ello las respuestas 1, 2 (eliminación de células auto-
rreactivas) y 3 son incorrectas.
La respuesta 5 no tiene nada que ver con los procesos de selección, sino
con la respuesta inmunitaria.
T04 Complejo principal de histocompatibilidad
P057 MIR 2013-2014
El HLA es un sistema genético muy polimórfico que codifica proteínas
de membrana que presentan péptidos a los linfocitos T (respuesta 3,
correcta; respuesta 5, incorrecta). Las proteínas de HLA se expresan en
la membrana de las células, no en su núcleo (respuesta 1, incorrecta).
Existen dos clases de HLA (I y II) (respuesta 2, incorrecta). Interaccionan
con los linfocitos T a través de su receptor antigénico (RCT) (respuesta 4,
incorrecta).
P215 MIR 2009-2010
Una pregunta básica sobre el funcionamiento del sistema inmune.
Los linfocitos T no son capaces de activarse, de forma directa, ante la pre-
sencia de un determinado antígeno. Para que así ocurra, éste les debe
ser presentado a través de las células presentadoras de antígeno. Son
ejemplos de ellas los linfocitos B, los macrófagos o las células dendríticas.
Una vez que un antígeno es fagocitado y procesado por estas células, se
lo presentan al linfocito T a través de moléculas del complejo mayor de
histocompatibilidad (MHC, o HLA), tal como se explica en la respuesta 3.
Recuerda que, para que exista una activación, además es necesaria una
señal coestimuladora, o segunda señal, que tiene lugar entre el receptor
CD28 (linfocito T) y el B7 (CD80 o CD86) de la célula presentadora de an-
tígeno. Cuando esta señal no se produce, el linfocito T entra en un estado
de anergia, haciéndose tolerante a ese antígeno.
T05 Respuesta inmunitaria
P049 MIR 2015-2016
Esta pregunta es compleja, ya que nos piden un dato muy concreto sobre
los mecanismos genéticos de las inmunoglobulinas (Igs). El dato clave es
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
que nos preguntan por un mecanismo que se produce tras el reconoci-
miento del antígeno y por lo tanto, no tiene que ver con la generación
del repertorio de especificidades de Igs (reordenamientos por recombi-
nación somática), si no con la maduración de la afinidad (hipermutación
somática).
P035 MIR 2013-2014
Los linfocitos T helper (TH) ejercen funciones de colaboración con otros
componentes del sistema inmunológico (SI). Dentro de los linfocitos TH
se diferencian diversos grupos, entre ellos, los linfocitos TH3 con funcio-
nes reguladoras (T reguladores), que producen principalmente TGF-b
e IL10, con funciones principalmente de inhibición de la respuesta in-
munológica (respuesta correcta 4). Las otras respuestas de la pregunta
hacen referencia a otras interleuquinas con diferentes efectos inmuno-
lógicos, pero principalmente potenciadores de diversos componente del
sistema inmunológico, o inflamatorios.
P216 MIR 2009-2010
Una pregunta muy interesante sobre el funcionamiento de este tipo de
inmunidad.
Veamos por qué son falsas las diferentes opciones.
1. La respuesta temprana (primaria) la mediaría IgM, nunca IgG.
2. Los linfocitos T no son capaces de secretar inmunoglobulinas, como
tampoco lo son los macrófagos.
3. La inmunoglobulina que combate los parásitos es la IgE.
5. El timo está implicado en la maduración de los linfocitos T. Recuerda:
T-Timo, B-“Bone marrow”, médula ósea.
La respuesta correcta es la 4. Efectivamente, los linfocitos B forman parte
de las células presentadoras de antígeno, al igual que las células de estir-
pe monocito-macrofágica.
P244 MIR 2007-2008
Una pregunta de dificultad media sobre las vacunas conjugadas. Si la has
fallado, aprovecha este comentario para aprender las diferencias respec-
to a otras vacunas.
Los polisacáridos bacterianos se caracterizan por ser estructuras polimé-
ricas en las que los determinantes antigénicos se repiten muchas veces y
por ser resistentes a la degradación metabólica. De modo que las vacu-
nas basadas exclusivamente en polisacáridos no son lo suficientemente
inmunogénicas en pacientes ancianos, en niños menores de dos años ni
en inmunodeprimidos.
Sin embargo, es posible incrementar la inmunogenicidad de los antígenos
polisácaridos si los conjugamos con una proteína. De esta forma, se obtie-
ne una respuesta T-dependiente más duradera, que puede emplearse en
estos casos que hemos citado. Esta estrategia se ha empleado en la vacuna
anti-Haemophilus influenzae, tal como se explica en la respuesta 4.
INMUNOLOGÍA
T06 Complemento
P049 MIR 2016-2017
Esta pregunta hace referencia a un concepto de la Inmunología clásica,
quizá en la actualidad en desuso. Se trata de definir, un conjunto muy
diverso de moléculas que mediante su unión específica o inespecífica
a ciertos microorganismos, favorecen la fagocitosis de los mismos. En
este grupo se incluyen, desde fragmentos del complemento, hasta in-
munoglobulinas, fribrionectina,…
P048 MIR 2015-2016
El angioedema hereditario (AEH) tipo I es una enfermedad de herencia
autosómica dominante, por déficit en la producción de C1 inhibidor (de-
fecto cuantitativo). Cursa con brotes de angioedema bradiquinérgico
que si afectan regiones como la boca, cuello y laringe pueden compro-
meter la permeabilidad de la vía aérea y ser potencialmente mortales.
Según la diferentes fuentes bibliográficas hay discrepancias respecto a
su frecuencia, siendo considerada en algunas como la inmunodeficiencia
primaria (IDP) del complemento más frecuente en población caucásica,
mientras que en otras son el déficit de C9 o el déficit de C2 las más fre-
cuentes IDP del complemento.
P218 MIR 2011-2012
El complemento es un sistema de proteínas séricas que se activan en cas-
cada, desde diferentes puntos. Está implicada principalmente en funcio-
nes de respuesta inmune, pero por su origen evolutivo, está íntimamente
imbricada con factores de otras cascadas, como la de la coagulación y la
de las bradiquininas.
En el angioedema tipo I y tipo II, se producen mutaciones en el gen que
codifica la proteína C1 inhibidor con herencia autosómica dominante. En
el tipo I estas mutaciones condicionan un descenso en los niveles de pro-
teína en suero (disminución cuantitativa) y en la tipo II un descenso en
su función con concentración normal en suero (disminución cualitativa);
por ello, el diagnóstico se establece midiendo los valores, tanto cuantita-
tivos como cualitativos (actividad funcional) del C1 inhibidor.
Clínicamente, cursa con brotes de angioedema que pueden afectar in-
cluso a laringe, en ocasiones causando compromiso respiratorio. En oca-
siones, se puede identificar el desencadenante de estos brotes, como
traumatismos, intervenciones quirúrgicas.
P245 MIR 2008-2009
Una pregunta realmente muy difícil. Lo único importante es no fallarla si
vuelve a aparecer. A continuación, por si alguien tiene curiosidad, expli-
camos el porqué de la labilidad del enlace que se forma en la vía clásica,
pero no creemos que nadie deba emplear excesivo tiempo en estudiar
detalles como éstos.
280

C3 y C4 son moléculas que tienen una característica estructural común:
un enlace tioéster entre los residuos de cisteína y glutamina, que que-
dan ocultos en el interior de la proteína. Cuando la enzima convertasa
escinde C3 o C4, estas moléculas sufren un cambio morfológico que ex-
pone este enlace tioéster, haciéndose muy inestable y sensible al ataque
de los grupos amino (-NH2) e hidroxilo (-OH) de las proteínas e hidra-
tos de carbono que están en las membranas celulares. Cuando el enlace
tioéster reacciona con estos grupos, se crea un enlace covalente entre
el fragmento del complemento y el ligando de la membrana. El tioéster
expuesto solamente es reactivo durante unos milisegundos, porque es
extremadamente sensible a la hidrólisis por agua. Esta labilidad limita el
enlace de C3b y C4b a la inmediata proximidad de la enzima activadora,
evitando que se lesionen las estructuras de alrededor.
T07 Inmunología clínica
P141 MIR 2016-2017
Pregunta de trasplante bastante fácil. Si algo tenemos que conocer en el
trasplante para el examen MIR, son las prioridades en las compatibilida-
des para el trasplante de órganos, principalmente el renal. De esta forma
en la actualidad y en nuestro medio, en la compatibilidad de trasplante de
órganos, lo primero es tener en cuenta el grupo sanguíneo (GS)AB0, y en
segundo lugar sería el HLA. La única opción que contempla el GS es la 1,
en la que además se nos habla de la prueba cruzada pretrasplante que es
OBLIGATORIA antes del trasplante renal.
P218 MIR 2014-2015
Esta es una pregunta de dificultad baja. Hace referencia a conceptos di-
rectos de las respuestas de hipersensibilidad tipo I (opción 3 incorrecta),
mediadas por IgE y conocidas de forma conceptual como atopia (opción
5 incorrecta). Su única complicación puede venir de la redacción en ne-
gativa de la mayoría de sus opciones.
La opción 1 es claramente correcta, ya que son eosinófilos y mastocitos
dos de las células principalmente implicadas en estos procesos (opción
2 incorrecta), ya que poseen en su membrana receptores para el Fc de la
IgE, a través de los cuales la IgE las activa (opción 5 incorrecta).
P163 MIR 2012-2013
No hay duda que se trata de una reacción alérgica probablemente pro-
ducida por huevo. Es una reacción grave con afectación sistémica, una
anafilaxia, definida por los síntomas orales (enrojecimiento facial perio-
ral), síntomas cutáneos (lesiones habonosas en extremidades y tronco),
respiratorios (tos, tiraje supraesternal, hipoventilación bilateral en ausen-
cia de sibilacias, que orienta a gravedad), oticonasales (rinorrea acuosa
abundante), y cardiovasculares (relleno capilar inferior a 2 segundos, lo
que nos dice que aún no está en shock, aunque su situación es grave
y evolucionará a ello sin ninguna medida terapéutica). Así pues, y re-
cordando el tratamiento de las reacciones alérgicas, está claro que las
281
IG
Inmunología
respuestas 1, 2 y 4 tendrán su lugar en algún momento del tratamiento
de este cuadro, pero la PRIMERA MEDIDA debe ser la administración de
adrenalina i.m. para evitar el shock. Después se debería asegurar la vía
aerea, administrar oxígeno, canalizar una vía venosa para administrar
fluidos y considerar vasopresores, antihistamínicos, corticoides, betaa-
gonistas…
P207 MIR 2010-2011
Esta pregunta de inmunología podemos deducirla con bastante facili-
dad, si tenemos claros algunos conceptos base. Nos especifican que los
anticuerpos anti-CD3 provocan depleción de linfocitos T y que esta de-
pleción es útil en el tratamiento de algo. Por tanto, debemos buscar una
situación en la que los linfocitos T están activados en exceso de manera
perjudicial.
La respuesta correcta es la 1. En el rechazo de injertos, los linfocitos T
del huésped reaccionan contra el injerto por medio de una respuesta in-
munitaria celular. Si conseguimos bloquear estos linfocitos T (que son
CD3 positivos y, por tanto, actuaremos con anticuerpos anti-CD3), podre-
mos prevenir dicho rechazo. El rechazo de injertos es un tema rentable
para estudiar dentro de la asignatura de Inmunología, por las referencias
constantes en el examen MIR.
El resto de opciones se descartan ya que nos hablan de inducción de
inmunidad y ya en la pregunta nos indican que se trata de una depleción
de linfocitos así que…, si estamos disminuyendo el número de linfocitos,
¿cómo vamos a estar produciendo una mejor respuesta inmunitaria al
mismo tiempo? Así pues, también podríamos haberla deducido a partir
de agrupar las opciones 2-5 en aumento de la inmunidad, confrontándo-
las a la opción 1.
T08 Inmunodeficiencias
P051 MIR 2016-2017
En esta pregunta debemos aunar dos maneras de afrontar el complemen-
to, una desde el punto de vista de sus funciones fisiológicas (que son múl-
tiples) y otra teniendo en cuenta los efectos derivados de su ausencia.
El complemento además de su función principal (lisis bacteriana), realiza
mediante la vía clásica (C1, C4, C2) funciones de aclaramiento de inmu-
nocomplejos.
Los defectos de la vía clásica del complemento se asocian, como estudia-
mos de forma repetida, tanto a infecciones bacterianas recurrentes (por
bacterias encapsuladas), como a enfermedades por inmuncocomplejos
(vasculitis, lupus, glomerulonefritis,…).
Dentro del amplio espectro poligénico de las enfermedades autoinmu-
nes, se ha observado que la deficiencia de C4 y de otros factores de la vía
clásica, aumentan la susceptibilidad a desarrollar enfermedades autoin-
munes, clásicamente (aunque no exclusivamente) destaca el lupus.
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
P052 MIR 2016-2017
Típico caso clínico de Inmunología, en forma de pregunta de inmunode-
ficiencia primaria (IDP). En este caso debemos fijarnos, tanto en el género
del paciente (masculino o femenino), al ser una niña, nos descarta a priori
las enfermedades de herencia ligada al X recesiva (sd. Bruton, IDCS ligada
al X). La edad de debut de las infecciones en este caso, ronda los seis me-
ses, de forma que no nos ofrece ninguna información, excepto descartar
aquellas IDP que para su diagnóstico requiere edades mayores (déficit de
IgA, IDVC). EL tipo de infecciones, tampoco nos aporta gran información,
ya que nos habla de un foco respiratorio, quizá debemos fijarnos más en
lo que no nos dice (no comenta afectación de partes blandas típico de
un déficit de la función fagocítica, quimitaxis o combustión oxidativa).
Hay tres datos claves, que nos sugieren una IDP combinada severa (IDCS),
el retraso ponderal, la ausencia de sombra tímica, y la marcada linfopenia
para una niña de esos meses de edad.
En base a lo anterior descartamos varias opciones (1,2 y 3) y nos reafir-
mamos en la 4.
P044 MIR 2015-2016
Nos presentan un caso clínico de una niña intervenida de una malfor-
mación cardíaca congénita. Presenta además, ciertas características
sindrómicas en las que destacan la alteración tímica, y la hipocalcemia.
De entre las opciones que nos plantean es claramente el síndrome de
Di George la opción correcta. La alteración tímica en el contexto de una
malformación cardíaca es el dato clave.
P219 MIR 2014-2015
Nos encontramos ante una pregunta de dificultad alta, no sólo por la
enfermedad tratada (aunque ya ha sido pregunta con anterioridad en
el examen MIR), sino principalmente, por que se centra de forma muy
concreta en la actitud terapéutica frente a este caso. A parte de eso, es di-
fícil en cuanto que en el enunciado explican todos los datos que a priori
podías conocer y se centran en preguntar un dato muy concreto de la ac-
titud terapéutica. Sin embargo, si lo asocias a inmunodeficiencia primaria
(IDP) y recuerdas que el tratamiento de éstas, fuera de las de anticuerpos,
suele ser el trasplante de progenitores hematopoyéticos,… puedes tener
un hilo del que tirar y llegar a la solución correcta.
Existen dos formas de síndrome hemofagocítico, la primaria (enferme-
dad genética en el contexto de las IDP) y la secundaria (tumores, infec-
ciones, enfermedades inflamatorias, etc…). En el caso de la pregunta,
la edad del caso (8 meses) orienta hacia una forma primaria (IDP). Fisio-
patológicamente se produce una disfunción de la actividad citotóxica
de NK y linfocitos T con un incremento de citoquinas que perpetúan
la respuesta TH1 de forma excesiva. El diagnóstico se puede estable-
cer basándose en criterios clínicos e inmunológicos y puede realizarse
también el diagnóstico genético aunque la gravedad del cuadro con
gran mortalidad no permite diferir la actitud terapéutica al diagnóstico
genético.
INMUNOLOGÍA
P220 MIR 2014-2015
Es esta una pregunta de dificultad media, bastante esperable dentro del
tema de las inmunodeficiencias. Nos plantea el caso de un paciente adul-
to, con clínica infecciosa de repetición del tracto respiratorio en la edad
adulta y clínica digestiva en forma de síndrome diarreico. El enunciado
de la cuestión dirigido directamente al estudio inmunológico que debe-
ríamos realizar, nos da la clave de que quieren que la abordemos desde
el punto de vista de la inmunología y concretamente de las inmunodefi-
ciencias. En este contexto las inmunodeficiencias primarias (IDP) más fre-
cuentes son las de anticuerpos, y la más frecuente en el paciente adulto,
que sea sintomática, es la inmunodeficiencia variable común (IDVC). La
clínica expuesta es totalmente típica de esta IDVC. Para su diagnóstico es
clave realizar el recuento de inmunoglobulinas en suero (presentan gran
descenso de al menos dos clases de Ig) y testar la capacidad de produc-
ción de anticuerpos, que en ellos está disminuida (opción 1 correcta).
La opción 2 hace referencia a pruebas de función del neutrófilo que
se utilizan en IDP de la fagocitosis principalmente. La opción 3 en re-
lación con test de apoptosis puede usarse en algunas IDP que cursan
con mutaciones en las vías de apoptosis (ej. síndrome linfoproliferativo
autoinmune, etc…). Los estudios de clonalidad del linfocito T (opción 4)
se emplean de forma más frecuente en el estudio de neoplasias T. La op-
ción 5 es claramente incorrecta, ya que la clínica infecciosa del cuadro
obliga a descartar una IDP de anticuerpos, independientemente de que
pudiéramos considerar como más probables otras causas de ID como las
secundarias (VIH,…), no dándonos además la pregunta opciones para
estos estudios microbiológicos.
P214 MIR 2012-2013
El síndrome de Di George constituye una inmunodeficiencia primaria
que afecta al desarrollo del linfocito T en el contexto de un mal desarro-
llo embrionario del timo. Puede acompañarse además de otros cuadros
malformativos congénitos a nivel facial, cervical y cardíaco. El espectro
clínico de la enfermedad es muy amplio, con un grado muy diferente
de afectación, por lo que el tratamiento inmunológico difiere de unos
pacientes a otros en función de su grado de inmunocompromiso. La pre-
gunta hace referencia al único tratamiento curativo y hoy por hoy la op-
ción más correcta es el trasplante de progenitores hematopoyéticos. Es
cierto que se ha propuesto el trasplante de tejido tímico, pero no es algo
generalizado y por lo tanto es una opción mucho menos correcta. En esta
pregunta se dio inicialmente como correcta la respuesta 1, finalmente
fue anulada.
P139 MIR 2011-2012
En esta pregunta nos presentan una clínica compleja, con componentes
humorales y celulares; además, asocia dermatitis atópica y trombopenia
que nos habla a favor de un defecto inmunológico amplio.
Nos hablan de varios varones afectos en la familia por la rama materna y
el niño es un varón, lo que nos lleva a pensar en una inmunodeficiencia
ligada al cromosoma X (XL) recesiva.
282

Hasta ahora nos presentan una inmunodeficiencia XL recesiva que asocia
dermatitis atópica y trombopenia autoinmune. En la analítica presenta
disminución de LT y de IgM con elevación de IgA e IgE.
Entre las respuestas encontramos algunas que podemos eliminar por
descarte:
2. Síndrome del Hiper-IgE: no hay disminución de LT ni elevación de IgA.
3. Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia: en este caso no hay
hipogamma, sólo disminución de IgM.
4. Combinada severa XL: ciertamente es ligada al X y cursa con disminu-
ción de LT, pero severa y no leve como nos dicen aquí; además las Igs
también deberían estar disminuidas y no nos hablan de los NK (que en
esta ID también se encuentran muy disminuidos).
5. Inmunodeficiencia variable común: lo más destacable es la disminu-
ción de al menos 2 isotipos de Igs, siendo IgG uno de ellos, y no es el
caso que nos cuenta; además la clínica no sería tan compleja.
Nos queda, por descarte, la opción 1: síndrome de Wiskott-Aldrich.
Se engloba dentro de los síndromes bien definidos asociados a inmuno-
deficiencia, ya que el defecto se produce en una proteína: WAS (proteína
del síndrome de Wiskott-Aldrich), que juega un importante papel en la
hematopoyesis.
Son varones que en los 3 primeros años de vida presentan infecciones
recurrentes, eccemas y trombopenia con plaquetas pequeñas y signos
hemorrágicos (púrpura, diarreas sanguinolentas, epistaxis…). Aunque
en la pregunta no hagan mención es frecuente encontrar fenómenos au-
toinmunes asociados.
Mal pronóstico por las infecciones, hemorragias o por procesos linfopro-
liferativos. El único tratamiento curativo es el TMO.
P236 MIR 2008-2009
A pesar de tratarse de un caso clínico de cierta extensión, en realidad es
una pregunta muy sencilla.
Sería muy poco probable comenzar, a los 70 años, con enfermedades
como el síndrome de Chediak-Higashi o la enfermedad granulomato-
sa crónica, que casi siempre debutan en plena infancia. El síndrome de
Chediak-Higashi afecta a la función fagocítica, y además asocia fotofobia,
nistagmo y albinismo parcial. La enfermedad granulomatosa crónica se
debe a una alteración de los neutrófilos, que son incapaces de sintetizar
las enzimas necesarias para eliminar bacterias catalasa-positiva. Si tienes
que recordar una de ellas, la más importante es Staphylococcus aureus.
Algunas otras serían E. coli, Serratia marcescens y ciertos hongos.
En esta pregunta, el dato fundamental está en el asma corticodependien-
te (los corticoides deprimen la inmunidad celular) y en el tratamiento con
quimioterapia y radioterapia, que habrán sumado sus efectos a los de los
esteroides. Esto explica la linfopenia de este paciente más que cualquier otra
de las alteraciones enumeradas. De hecho, la causa más frecuente de inmu-
nodeficiencia en nuestro medio es la secundaria de origen yatrógeno (res-
puesta 5 correcta), aunque a nivel mundial es más frecuente la malnutrición.
283
IG
Inmunología
P245 MIR 2008-2009
Una pregunta realmente muy difícil. Lo único importante es no fallarla si
vuelve a aparecer. A continuación, por si alguien tiene curiosidad, expli-
camos el porqué de la labilidad del enlace que se forma en la vía clásica,
pero no creemos que nadie deba perder excesivo tiempo en estudiar de-
talles como éstos.
C3 y C4 son moléculas que tienen una característica estructural común:
un enlace tioéster entre los residuos de cisteína y glutamina, que que-
dan ocultos en el interior de la proteína. Cuando la enzima convertasa
escinde C3 o C4, estas moléculas sufren un cambio morfológico que ex-
pone este enlace tioéster, haciéndose muy inestable y sensible al ataque
de los grupos amino (-NH2) e hidroxilo (-OH) de las proteínas e hidra-
tos de carbono que están en las membranas celulares. Cuando el enlace
tioéster reacciona con estos grupos, se crea un enlace covalente entre
el fragmento del complemento y el ligando de la membrana. El tioéster
expuesto solamente es reactivo durante unos milisegundos, porque es
extremadamente sensible a la hidrólisis por agua. Esta labilidad limita el
enlace de C3b y C4b a la inmediata proximidad de la enzima activadora,
evitando que se lesionen las estructuras de alrededor.
P246 MIR 2008-2009
La inmunodeficiencia común variable es la segunda inmunodeficiencia
primaria más frecuente, después del déficit selectivo de IgA (que no apa-
rece como opción en esta pregunta). Consiste en una carencia de anti-
cuerpos que suele aparecer entre los 20 años y los 30, aunque también
se ha descrito a edades más precoces.
Clínicamente, aparecen las infecciones propias de un inmunodeficiente
humoral: bronquitis, sinusitis, neumonías de repetición, etc. En estos pa-
cientes, la incidencia de enfermedades autoinmunes e inflamatorias se
incrementa.
P182 MIR 2007-2008
La inmunodeficiencia combinada severa (ICS) no había sido preguntada
en el MIR hasta ahora. Sin embargo, en esta convocatoria 07-08 aparecie-
ron dos preguntas: 182 y 242.
La ICS es un síndrome que agrupa varias enfermedades congénitas que
tienen dos rasgos en común: inmunidad celular muy deteriorada e im-
portante déficit en la producción de anticuerpos.
El término combinada hace referencia a la afectación conjunta de la in-
munidad humoral y celular. Si, además, se llama severa, puedes imaginar
que las consecuencias no serán precisamente banales.
En el caso de la pregunta, nos hablan de infecciones por Candida (mu-
guet) y Pneumocystis que traduce inmunodepresión celular. Por otra
parte, existe linfopenia y repercusión en el crecimiento (incapaz de ga-
nar peso). Éste es el cuadro típico de una inmunodeficiencia combinada
severa (respuesta 2 correcta).
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
P242 MIR 2007-2008
La inmunodeficiencia combinada severa es un síndrome que agrupa varias
enfermedades congénitas con ausencia de inmunidad mediada por célu-
las T y con disminución de la producción de anticuerpos (de ahí el nombre
de combinada, ya que afecta a la inmunidad celular y a la humoral).
La patogenia de este síndrome es múltiple y, con el paso del tiempo, se
van identificando muchos de los genes responsables.
El tratamiento de elección de la inmunodeficiencia combinada severa es
el trasplante de médula ósea.
y como inmunomodulador en múltiples enfermedades inmunológicas
(inflamatorias y/o autoinmunes).
Entre las opciones posibles de la pregunta, las respuestas 1, 3, 4 y 5 hacen
referencia a patologías en las que el uso de las (IGIV) está indicado. La
opción 2 no es una posibilidad correcta, ya que no previene la aparición
de gammapatía monoclonal de significado incierto.
P213 MIR 2012-2013
Tras la realización de un trasplante sin compatibilidad absoluta de
HLA entre donante y receptor, se produce el rechazo agudo del órga-
no trasplantado, debido al reconocimiento por parte de los linfocitos

T09 Inmunoterapia T del receptor, de los HLA diferentes presentes en las células del do-
nante.

P053 MIR 2013-2014 Dentro del arsenal de la inmunoterapia, existen unos fármacos que ac-
túan directamente sobre la calcineurina, molécula implicada en la acti-
Las inmunoglobulinas intravenosas (IGIV) tienen un doble uso terapéuti- vación del linfocito T, estos fármacos son la ciclosporina (respuesta 5) y
co, como tratamiento sustitutivo en inmunodeficiencias de anticuerpos el tacrolimus.

INMUNOLOGÍA 284