recordatorio de semiología
Estratificación de riesgo
en la tromboembolia de pulmón
Carlos Escobar Cervantesa y David Jiménez Castrob
Servicio de Cardiología. Hospital Infanta Sofía. Madrid.
a
Servicio de Neumología. Departamento de Medicina. Hospital Ramón y Cajal.
b
Universidad de Alcalá de Henares. Madrid.
La tromboembolia de pulmón (TEP) es una
entidad potencialmente mortal. Se han
utilizado diferentes herramientas para la
estratificación pronóstica de los pacientes
con TEP. El electrocardiograma es una
prueba diagnóstica necesaria en todo
paciente con sospecha de TEP. Además,
también tiene valor pronóstico en estos
pacientes.
Puntos clave
• Se ha considerado tradicionalmente a la
hipotensión arterial como el mejor indicador de
gravedad en los pacientes con TEP. Sin embargo,
algunos pacientes estables hemodinámicamente
evolucionan de manera desfavorable y requieren
un manejo agresivo.
• Se han utilizado diferentes herramientas para
una mejor identificación del subgrupo de
pacientes estables de peor pronóstico: escalas
clínicas, marcadores biológicos (troponinas
y péptidos natriuréticos) y pruebas de
imagen (ecocardiograma y angiotomografía
computarizada de tórax).
• El electrocardiograma es una prueba diagnóstica
que debe realizarse a todo paciente con sospecha
de TEP. Además, se ha observado que aquellos
pacientes con TEP y un electrocardiograma
patológico presentan mayor mortalidad por
la propia TEP en los 15 días posteriores al
diagnóstico.
mayo 2010 | www.jano.es
60
08-semi0498Metodos.indd 60
L
a tromboembolia de pulmón (TEP) se produce
como consecuencia de la oclusión parcial o total
del lecho vascular arterial pulmonar por un coá-
gulo que procede habitualmente del sistema venoso
profundo de los miembros inferiores.
Dado que su presencia se asocia a una morbimortali-
dad significativa (el 10,6% de mortalidad a los 3 meses,
con una recurrencia del 2,8%), la TEP debe ser conside-
rada como una emergencia cardiovascular.
El Grupo Multidisciplinar para el Estudio de la Enfer-
medad Tromboembólica en España ha estimado una in-
cidencia de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV)
de 124 casos/100.000 habitantes al año, lo que supone
unos 30.000 ingresos anuales. Estas cifras implican un
coste de 60 millones de euros anuales, de los cuales 40
millones corresponden sólo a la TEP en costes directos
hospitalarios, a los que habría que añadir los costes in-
directos (bajas laborales, fármacos, etc.).
Diagnóstico de la tromboembolia
de pulmón
Ante un paciente con disnea, dolor torácico, síncope o
hipoxemia, sobre todo si tiene factores de riesgo para
ETEV, se deben realizar todas las pruebas necesarias
para confirmar o descartar la TEP. Sin embargo, la clí-
nica de estos pacientes es muy inespecífica. Por este
motivo, se han desarrollado distintas escalas para de-
terminar la probabilidad clínica de que un paciente ten-
ga una TEP. Dos de las más empleadas son la de Wells
y colaboradores (tabla 1) y la de Ginebra.
Si se sospecha una TEP en un paciente inestable
(hipotensión o shock) (fig. 1), la prueba diagnóstica
de elección es la angiotomografía computarizada (an-
gioTC) de tórax. Si se confirma la sospecha diagnóstica
se iniciará el tratamiento específico para la TEP, fibri-
nólisis o embolectomía. Si estamos ante un paciente
con una sospecha de TEP de riesgo elevado, pero la to-
mografía axial computarizada (TAC) no está disponible
inmediatamente, debemos solicitar un ecocardiograma
transtorácico en busca de datos de sobrecarga del ven-
trículo derecho. Si existiesen datos de sobrecarga del
ventrículo derecho, y la situación del paciente impide
05/05/10 13:15
 recordatorio de semiología
Estratificación de riesgo en la tromboembolia de pulmón
C. Escobar Cervantes y D. Jiménez Castro

cualquier demora diagnóstica, se debe proceder a la

Tabla 1 Escala de probabilidad
clínica de Wells
Criterio
Un diagnóstico alternativo
es menos probable que TEP
Signos y síntomas de TVP
fibrinólisis o a la embolectomía.
En cambio, si estamos ante un paciente con sospecha
de TEP sin alto riesgo (estable hemodinámicamente),
Puntuación
el algoritmo diagnóstico implica la combinación de la
probabilidad clínica, el dímero D y las pruebas de ima-
3
gen (angioTC o gammagrafía de ventilación/perfusión
pulmonar) (fig. 2).
3

FC > 100 lpm 1,5 Importancia de la estratificación

Inmovilización o cirugía en
de riesgo de la tromboembolia de pulmón
1,5
las 4 semanas previas
La TEP constituye una enfermedad con un espectro amplio
ETEV previa 1,5 de manifestaciones clínicas, con pronóstico y tratamiento
Neoplasia maligna (actual o diferentes. Aproximadamente un 10% de los pacientes
1
en los 6 meses previos) con TEP debuta clínicamente en situación de shock car-
diogénico. El tratamiento de elección en este grupo de
Hemoptisis 1
pacientes es la fibrinólisis sistémica. Al otro lado del es-
pectro hay pacientes con TEP que se presentan con pocos
Probabilidad baja: < 2; probabilidad intermedia: 2-6;
probabilidad alta: > 6. síntomas. El tratamiento consiste en el uso de heparina de
Valores simplificados: TEP improbable: ≤ 4; TEP probable: > 4. bajo peso molecular (HBPM) o heparina no fraccionada
ETEV: enfermedad tromboembólica venosa; FC: frecuencia
cardíaca; lpm: latidos por minuto; TEP: tromboembolia de (HNF) como puente para la anticoagulación oral. Aunque
pulmón; TVP: trombosis venosa profunda. estos pacientes permanecen normalmente ingresados en
la fase inicial del tratamiento, algunos pueden ser subsi-

Figura 1 Algoritmo diagnóstico en pacientes

con tromboembolia de pulmón de alto riesgo

Sospecha TEP de riesgo elevado (por ejemplo con shock o hipotensión)

TC disponible inmediatamente

No Sí

Ecocardiograma
Sobrecarga VD

No Sí TC disponible y paciente estable TC

No otras pruebas disponibles Positivo Negativo

o pacientes inestables

Búsqueda de otras causas

Búsqueda de otras causas
Trombólisis/embolectomía
Trombólisis/embolectomía no Tratamiento específico TEP justificado no justificada
justificada Considerar trombólisis o embolectomía

TC: Tomografía computarizada; TEP: tromboembolia de pulmón; VD: ventrículo derecho.

www.jano.es | mayo 2010

61

08-semi0498Metodos.indd 61 05/05/10 13:15

 recordatorio de semiología
Estratificación de riesgo en la tromboembolia de pulmón
C. Escobar Cervantes y D. Jiménez Castro

diarios de alta precoz o incluso de tratamiento ambulato-

Tabla 2 Marcadores clínicos de disfunción
rio. Sin embargo, la mortalidad precoz de los pacientes del ventrículo derecho y de daño
estables hemodinámicamente con diagnóstico de TEP os- miocárdico que se asocian a un
cila entre un 2 y un 8%. La identificación de un subgrupo elevado riesgo de complicaciones
de pacientes con peor pronóstico resulta fundamental por en el paciente con tromboembolia
de pulmón
tres motivos: a) se ha debatido la posibilidad de que estos
pacientes se puedan beneficiar de formas más agresivas
Marcadores clínicos
de tratamiento; b) los pacientes de mayor riesgo serían
Shock
subsidiarios de formas de vigilancia hospitalaria intensiva, Insuficiencia cardíaca
y c) los pacientes de menor riesgo podrían ser tratados de Marcadores de disfunción del VD
forma ambulatoria. Dilatación del VD, hipocinesia o aumento de
presión detectado por ecocardiograma
Herramientas para la estratificación Dilatación del VD por TC
Elevación BNP o NT-proBNP
de riesgo de la tromboembolia de pulmón
Elevación de la presión de las cavidades derechas
Se han utilizado diferentes herramientas para la estra- en cateterismo derecho
tificación pronóstica de los pacientes con TEP aguda
Marcadores de daño miocárdico
sintomática: escalas clínicas, marcadores biológicos (tro- Elevación de troponinas I o T
poninas, péptidos natriuréticos y dímeros D) y pruebas
de imagen (ecocardiografía transtorácica y angioTC de BNP/NT-proBNP: péptidos natriuréticos cerebrales;
TC, tomografía computarizada; VD: ventrículo derecho.
tórax) (tabla 2).
Los modelos clínicos pronósticos son útiles para la se-
lección de pacientes con bajo riesgo de complicaciones
en los que se puede considerar el alta precoz o el trata- a un 43% de los pacientes como de bajo o muy bajo
miento ambulatorio. riesgo, y la mortalidad por todas las causas en este gru-
La escala clínica PESI (Pulmonary Embolism Severity po ha sido siempre inferior al 1,2%.
Index) ha sido el modelo que se ha validado en un nú- Varios metaanálisis han demostrado que la elevación
mero mayor de pacientes; clasifica, aproximadamente, de las troponinas cardíacas y de los péptidos natriuré-

Figura 2 Algoritmo diagnóstico en pacientes

con tromboembolia de pulmón de riesgo no elevado
Sospecha TEP de riesgo no elevado (por ejemplo sin shock o hipotensión)

Determinar probabilidad clínica TEP

Probabilidad clínica baja/intermedia Probabilidad clínica elevada

Dímero D

Negativo Positivo TC multidetector

No tratamiento TC multidetector

No TEP
No TEP TEP TEP
No tratamiento
No tratamiento tratamiento tratamiento
o continuar investigando

TC: Tomografía computarizada; TEP: tromboembolia de pulmón.

mayo 2010 | www.jano.es

62

08-semi0498Metodos.indd 62 05/05/10 13:15

 recordatorio de semiología
Estratificación de riesgo en la tromboembolia de pulmón
C. Escobar Cervantes y D. Jiménez Castro

Tabla 3 Mortalidad a los 15 días y al mes del diagnóstico de tromboembolia

de pulmón según las alteraciones en el electrocardiograma

Análisis Análisis
Hallazgos electrocardiográficos p p
univariante multivariante

Mortalidad a 30 días

Cualquier alteración 1,2 (0,7-2,1) 0,40 - -

Frecuencia cardíaca > 100 lpm 2,2 (1,3-3,9) 0,003 2,4 (1,3-4,2) 0,003

Arritmias auriculares 1,4 (0,7-3,1) 0,33 - -

Patrón S1Q3T3 0,6 (0,1-1,6) 0,30 - -

BRDHH 0,7 (0,3-1,5) 0,35 - -

Alteraciones ST/T 0,8 (0,3-1,8) 0,56 - -

Mortalidad a 15 días

Cualquier alteración 2,4 (1-5,8) 0,06 1,2 (0,4-4) 0,73

Frecuencia cardíaca > 100 lpm 2,2 (1-5,2) 0,05 1,8 (0,6-5,1) 0,26

Arritmias auriculares 3,6 (1,4-9,1) 0,006 2,8 (1-8,3) 0,05

Patrón S1Q3T3 0,4 (0-2,8) 0,34 - -

BRDHH 1,1 (0,4-3,3) 0,86 - -

Alteraciones ST/T 1,5 (0,5-4,5) 0,47 - -

BRDHH: bloqueo de rama derecha del haz de His; lpm: latidos por minuto.

ticos se asocia a un peor pronóstico en los pacientes
estables hemodinámicamente con TEP aguda sintomá-
tica. Sin embargo, estos marcadores no son capaces de
identificar (de forma aislada) a pacientes estables con
TEP subsidiarios de fibrinólisis.
Actualmente está en marcha un ensayo clínico inter-
nacional multicéntrico (PEITHO) que pretende evaluar
la eficacia y seguridad de la fibrinólisis en pacientes con
TEP submasiva (definida por elevación de la troponina
y marcadores ecocardiográficos de disfunción del ven-
trículo derecho).
Aportaciones del electrocardiograma
en el diagnóstico y estratificación
de la tromboembolia de pulmón
Se debe realizar un electrocardiograma (ECG) a todo
paciente con disnea, síncope o dolor torácico que acu-
de a un servicio de Urgencias. Aparte de su utilidad
diagnóstica, un estudio reciente ha analizado si el ECG
aporta información pronóstica en el grupo de pacien-
tes estables hemodinámicamente con TEP aguda sin-
tomática. Este trabajo incluyó de forma prospectiva a
todos los pacientes ambulatorios estables hemodiná-
micamente diagnosticados de TEP aguda sintomática
en un hospital universitario terciario. Se analizaron las
siguientes anomalías electrocardiográficas: taquicardia
sinusal (> 100 latidos por minuto), arritmias auriculares
de reciente comienzo, patrón S1Q3T3, bloqueo de la
rama derecha del haz de His y las alteraciones del seg-
mento ST o de la onda T. En total se incluyeron en el
estudio a 644 pacientes. En este estudio, un 5% de los
pacientes con alguna alteración en el ECG falleció por
TEP en los 15 días posteriores al diagnóstico, frente al
2% de los pacientes con un ECG normal (riesgo relativo
[RR]: 2,4; intervalo de confianza [IC] 95%: 1,0-5,8; p = 0,05).
En el análisis multivariante la taquicardia sinusal multiplicó
por dos el riesgo de muerte por todas las causas en el mes

www.jano.es | mayo 2010

63

08-semi0498Metodos.indd 63 05/05/10 13:15

 recordatorio de semiología
Estratificación de riesgo en la tromboembolia de pulmón
C. Escobar Cervantes y D. Jiménez Castro

posterior al diagnóstico de TEP, y las arritmias auriculares Conclusiones

de reciente diagnóstico multiplicaron por tres la muerte por
TEP durante los primeros 15 días después del diagnóstico
(RR: 2,8; IC 95%: 1,0-8,3; p = 0,05) (tabla 3). Las arritmias
auriculares mostraron un elevado valor predictivo negativo
de muerte por TEP a los 15 días (97%), pero la razón de pro-
babilidad negativa fue de 0,79. En consecuencia, la taqui-
cardia sinusal y las arritmias auriculares son predictores in-
dependientes de mortalidad en los pacientes estables con
TEP, pero la utilidad pronóstica del ECG para estratificar a
estos pacientes (y tomar decisiones terapéuticas como el
tratamiento ambulatorio o la fibrinólisis) es limitada.
Todos los especialistas implicados en el manejo de los
pacientes con TEP deberían conocer los métodos de
estratificación de riesgo para estos pacientes. La ta-
quicardia sinusal y las arritmias auriculares de reciente
diagnóstico son alteraciones electrocardiográficas que
identifican a pacientes estables con TEP de peor pro-
nóstico. La estratificación pronóstica de los pacientes
estables con TEP aguda sintomática tiene implicaciones
importantes para su manejo (fig. 3) y puede contribuir a
mejorar el pronóstico de la enfermedad. J

Figura 3 Algoritmo diagnóstico y terapéutico para pacientes

ambulatorios estables hemodinámicamente con diagnóstico
de tromboembolia de pulmón aguda sintomática

Pacientes ambulatorios estables con TEP

Pulmonary Embolism Severity Index (PESI)

Clases de muy bajo y bajo riesgo (I y II) Clases de intermedio a muy alto riesgo (III, IV y V)

Troponinaa Troponina

Negativo Positivo Negativo Positivo

Considerar Hospitalización Hospitalización Ecografía de

tratamiento Tratamiento Tratamiento miembros
C
ambulatoriob anticoagulante anticoagulante inferioresc
M

CM
No TVP TVP
MY

CY

UCI CMY
Hospitalización
Considerar
Considerar UCI
fibrinólisisd K

Tratamiento
anticoagulante

a
No se ha estudiado la utilidad de combinar la escala PESI y la troponina para seleccionar pacientes de bajo riesgo subsidiarios de tratamiento
ambulatorio.
b
La seguridad del tratamiento ambulatorio de estos pacientes se debería evaluar en un ensayo clínico.
c
No se ha estudiado la utilidad de combinar la troponina y la ecografía de miembros inferiores para seleccionar pacientes de alto riesgo
subsidiarios de fibrinólisis.
d
La utilidad del tratamiento fibrinolítico en este grupo de pacientes se debería evaluar en un ensayo clínico.
TEP: tromboembolia de pulmón; TVP: trombosis venosa profunda; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

mayo 2010 | www.jano.es

64

08-semi0498Metodos.indd 64 05/05/10 13:15

 recordatorio de semiología
Estratificación de riesgo en la tromboembolia de pulmón
C. Escobar Cervantes y D. Jiménez Castro

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Escobar C, Jiménez D, Martí D, Lobo JL, Díaz G, Gallego P,

et al. Valor pronóstico de los hallazgos electrocardiográficos en
pacientes estables hemodinámicamente con tromboembolia de
pulmón aguda sintomática. Rev Esp Cardiol. 2008;61:244-50.

Grupo Multidisciplinar para el Estudio de la Enfermedad

Tromboembólica en España. Estudio sobre la Enfermedad
Tromboembólica en España; 2006. Disponible en: www.fesemi.
org/grupos/e_tromboembolica/publicaciones/index.php
Jiménez D. Right ventricular dysfunction for prognosis in
haemodynamically stable patients with acute symptomatic
pulmonary embolism. Eur Heart J. 2008;29:2696-7.

Jiménez D, Yusen RD. Prognostic models for selecting patients

with acute pulmonary embolism for initial outpatient therapy.
Curr Opin Pulm Med. 2008;14:414-21.
Nieto JA, Ruiz-Ribó MD. Tromboembolia pulmonar. Luces y
sombras. Rev Esp Cardiol. 2008;61:229-32.

Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Galiè N,

Pruszczyk P, et al. Guidelines on the diagnosis and management
of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis
and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European
Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2008;29:2276-315.

1004ANUNCALC2_FITXA.pdf 1 03/05/10 11:42

08-semi0498Metodos.indd 65 05/05/10 13:15