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Actualización en Coloproctología

Article · December 2011

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Pablo Palma
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309
Junta Directiva de la Asociación
Andaluza de Cirujanos
Presidente
F. Docobo Durantez

Vicepresidente
J. A. Ferrón Orihuela

Secretario
Órgano Oficial de la Asociación F. J. Pérez Lara
Andaluza de Cirujanos
www.asacirujanos.es
Tesorero
J. Díaz Oller
Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011
Director de Cirugía Andaluza
C. P. Ramírez Plaza

Subdirector de la revista
J. M. Aranda Narváez

Vocales
F. J. Moreno Ruiz (Málaga)
A. Gordón del Río (Córdoba)
F. Ibáñez Delgado (Sevilla)
F. Mateo Vallejo (Cádiz)
P. Palma Carazo (Granada)
A. Tejada Gómez (Huelva)
O. Fuentes Porcel (Almería)
G. Martínez Gallego (Jaen)
M. Casado Maestre (Socios eventuales)

Comité Científico permanente


Presidente
J. M. Ortega Beviá
Vocales
P. Torné Poyatos
A. de la Fuente Perucho
F. de la Portilla de Juan

Miembros de honor de la ASAC


I. M. Arceluz Imaz
Excmo. Ayuntamiento de Marbella
J. Checa Ceballos
M. Domínguez García
C. Pera Madrazos
S. Sánchez Roldán
A. de la Fuente Perucho
J. A. Villalobos Talero
J. Cantillana Martínez
J. M. García Gil
E. Arévalo Jiménez
G. Carranza Albarrán
Colegio Oficial de Médicos de Malaga
A. Toré Vivar
R. Sancho d´Herbe

310
Sumario

Órgano Oficial de la Asociación


Andaluza de Cirujanos
www.asacirujanos.es
actualización: Coloproctología
Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011 313 Editorial
P. Palma
314 Andalucía en la historia de la coloproctología
F. Palma Rodríguez
318 Manejo y tratamiento de la incontinencia fecal
De la Portilla, F.; Díaz-Pavón, J. M.; Gollonet, J. L.; Méndez, C.; Palacios,
C.; Tinoco, J.; Sánchez-Gil, J. M.; Vázquez-Monchul, J. M.
322 Aspectos clínicos y quirúrgicos de los prolapsos y disfunciones
del suelo pélvico
Enríquez-Navascués, J. M.; Rodríguez González, A.; Carrillo Acosta, A.;
Elósegui Aguirrezabala, J. L.; Placer Galán, C.; Cano Restrepo, C.
327 Nuevos paradigmas en el tratamiento de la enfermedad diverticular
del colon
Rosado, R.; Fabiano, P.; Gallardo, A.; Mezquita, S.; Ramírez, D.; Pinto, JA.;
Carranza, D.; Maturana, V.
331 Manejo de la enfermedad de Crohn en la era de la terapia biológica
y celular
Alcaín, G.; Gallardo Valverde, J. M.; García Olmo, D.; Mera Velasco, S.;
Palma, P.; de la Portilla de Juan, F.; Reina Duarte, Á.; Narbona Calvo, B.
340 Laparoscopic colon cancer surgery. Evidence and implementation
K. Horisberger, S. Post, P. Kienle
343 Abordaje laparoscópico asistido por robot para el tratamiento
del cáncer de recto
Mera Velasco, S.; González Poveda, I.; Ruiz López, M.; Carrasco Campos, J.;
Toval Mata, J. A.; Becerra Ortíz, R.; Santoyo Santoyo, J.
347 Tratamiento local del cáncer de recto
Reina Duarte, Á.; Ferrer Márquez, M.; Belda Lozano, R.; Rubio Gil, F.;
Morales González, Á.; Blesa Sierra, I.; Álvarez García, A.
352 Radioquimioterapia en el cáncer de recto:
¿qué debe conocer y preocupar al cirujano?
Conde Muíño, R.; Segura Jiménez, I.; Huertas Peña, F.; Palma, P.
358 Estado actual, manejo y tratamiento de la carcinomatosis peritoneal de
origen colorrectal
Arjona-Sánchez, A.; Muñoz Casares, F.C.; Rufián Peña, S.
362 Actualización de los estudios de diagnóstico por la imagen en patología
colorrectal
Pérez-Milá Montalbán, R.; Sánchez Muñoz, E.; Barrón Martín, E.; Salmerón
Ruiz, A.; Medina Benítez, A.

311
originales

369 Utilización de la esponja de fibrina (Tachosil®) como refuerzo de suturas


precarias en cirugía abdominal urgente
Tallón Aguilar, L.; López Bernal, F.; García Martínez, J.A.; Pareja Ciuró, F.;
Padillo Ruiz, J.
notas clínicas

372 Presentación de un lipoma pélvico en forma de hernia perineal


Ochoa Labarta, L.M.; Yagüe Martín, E.; Pérez Martínez, J.F.; Carbona
Calvo, B.
374 Síndrome de Bouveret
Palomeque Jiménez, A.; Calzado Baeza, S.; Reyes Moreno, M.; Vázquez
Órgano Oficial de la Asociación
Andaluza de Cirujanos
Barros, P.; Herrera Fernández, F.; Ferrer García, J.G.
www.asacirujanos.es
respuestas del experto

Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011 377 ¿Crees que existe sitio hoy día en el tratamiento quirúrgico de la
obesidad para una técnica distinta del ‘bypass’ o la gastrectomía tubular?
Domínguez-Adame Lanuza, E.
380 ¿Cuándo debe indicar un cirujano la cirugía para el tratamiento de una
fisura anal y cuál es la técnica más recomendable?
Capitán Morales, L. C.; Gómez Rosado, J. C.; Valdés Hernández, J.; Galán
Álvarez, J.; Guerrero García, J.; Oliva Mompeán, F.
índice del volumen 22, 2011
384 Índice de autores
noticias

393 Normas de admisión para la publicación de trabajos en Cirugía Andaluza


395 Protección de datos de carácter personal
396 Becas

312
Editorial
Coloproctología

Es motivo de satisfacción que Cirugía Andaluza dedique esta suponga la más mínima sospecha de pretender ignorar a otros
edición, de carácter monográfico, a la patología colorrectal, colegas y centros pioneros en esta especialidad, pero incluir a
destacando de esta forma la selecta actividad de los profe- todos hubiera sido labor imposible.
sionales de nuestro entorno. En este contexto, la actividad Con estas premisas, el grueso de la monografía se ha cen-
perseverante del Grupo Andaluz de Coloproctología merece trado en aspectos oncológicos, donde el cirujano colorrectal
ser subrayada, asimismo que compañeros que en ella se agru- debe seguir liderando el tratamiento de los equipos multidisci-
pan, desempeñen labores activas en los comités científicos y plinares. Hemos creído atractivo combinar asuntos puramente
directivos de la Asociación Andaluza de Cirujanos (ASAC), la técnicos con aspectos que requieren amplio conocimiento
Asociación Española de Coloproctología (AECP) y en la sec- fisiopatológico sin olvidarnos de las pruebas de imagen. Aña-
ción específica de la Asociación Española de Cirujanos (AEC). dir nuestra satisfacción al incluir una contribución de fuera de
En el momento actual todos los hospitales de referencia en nuestras fronteras, firmada por el único centro de excelencia
Andalucía disponen de secciones y unidades específicas para el para cirugía colorrectal de toda Alemania, lo cual contribuirá a
diagnóstico y tratamiento de las enfermedades colorrectales, la calidad de este monográfico.
siendo notables las acreditaciones del Consejo Europeo (Euro- Debo, finalmente, como director invitado, testimoniar mi
pean Board of Coloproctology) entre nosotros. Aprovechando gratitud a nuestra revista y a los profesionales que la dirigen
esta especialización se ha intentando elegir a los distintos por la oportunidad brindada. A los distintos autores nuestro
responsables, priorizando a los andaluces, para redactar los reconocimiento por la energía y disponibilidad demostrada.
diversos capítulos de este monográfico y pretendiendo no solo
que los temas sean defendidos por especialistas colorrectales P. Palma
sino también por expertos en los temas elegidos, sin que esto Servicio de Cirugía Colorrectal
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada

313
Actualización
(Cir. Andal. 11; 22: 314-317)

Andalucía en la historia de la coloproctología


Palma Rodríguez, F.
Real Academia de Medicina y Cirugía de Granada

Representan estas líneas una breve nota histórica referente a la pudiendo reducir los intestinos a su cavidad pero como unas
importancia de las instituciones andaluzas y la aportación de asas están frías y negras con inminente gangrena, le practica
algunos de sus más ilustres representantes al desarrollo de la un ano artificial a nivel de la zona sana del intestino que sec-
coloproctología durante los siglos XVIII y XIX.1 cionada en circunferencia fija con puntos sueltos al peritoneo,
plano muscular y tegumentos, practicando así una ileostomía.
La sutura intestinal constituyó la otra técnica empleada
Regia Sociedad de Medicina de Sevilla frente a las heridas penetrantes del abdomen obteniendo, en
algunos casos, éxitos notables como consta en la disertación
La Regia Sociedad de Medicina de Sevilla tuvo su nacimiento núm. 457 que hace en la Regia Sociedad, Bartolomé Calero y
en mayo de 1700, según disposición Real de Carlos II. Al Torres, socio fiscal de la misma y cirujano de la Real Marina,
igual que sucedería con otras corporaciones similares había exponiendo en ella las lesiones intestinales con motivo de un
comenzado, unos años antes, como Veneranda Tertulia His- paciente herido que tuvo que intervenir en la Cárcel Real de
palense Médico-Chímica.2 Se trata, pues, de la Academia más Sevilla, curándolo al practicarle una sutura.
longeva de todas las sociedades médicas de España. Mediante También las memorias o disertaciones que ocupan las en-
la información de la excelente obra de Hermosilla Molina3 y fermedades ano-rectales constituyen una importante fuente de
el examen de algunas memorias quirúrgicas podemos conocer documentación que muestra, de forma significativa, la contri-
la experiencia de los cirujanos de dicha Sociedad, de su nivel bución de la Ilustración, al cuerpo doctrinal de la proctología,
científico en relación con el conocimiento de la coloproctolo- exponente del nivel intelectual que adquirió la Regia Sociedad
gía así como las técnicas quirúrgicas que practicaban (Fig. 1). de Medicina de Sevilla.
La cirugía del colon, en aquella época, se planteaba so- Anatómicos y cirujanos, miembros de la mencionada
lamente frente a heridas penetrantes del abdomen. Así por Sociedad Hispalense, con meritoria aportación a la cirugía
ejemplo, el cirujano sevillano, Antonio Gómez Espinosa del recto-anal fueron: Pedro García Brioso, cirujano natural de
Colegio de Cádiz, pensionado en París y que obtuvo el rango Sevilla que ingresó como socio el 4 de mayo de 1737. En su di-
de Cirujano Primero ingresando como socio-miembro de la sertación núm.74, analiza los efectos beneficiosos de los baños
Regia Sociedad de Medicina de Sevilla el 18 de octubre de de asiento y considera la evacuación de sangre por el plexo
1765, en la disertación núm. 453, considera que las heridas in- hemorroidal normal y, en ocasiones, curativa.
testinales podrán tener una evolución más favorable cuando el Francisco Fernández Villalobos, natural de Córdoba, soli-
omento las recubre. En cambio, si no se tiene esta evolución el cita el 1 de mayo de 1737 a la Regia Sociedad y a su fiscal Gre-
herido puede solo desarrollar con suerte una fístula estercorá- gorio Arias, ser socio atestiguando con una solicitud-escritura
cea por donde el paciente expulsará contenido fecal. ser Cirujano Primero de la Armada así como su limpieza de
El mismo Gómez Espinosa en otra disertación (núm. 407) sangre, por lo que suplica ingreso, leyendo la memoria el 27 de
acerca de la técnica a seguir frente a heridas abdominales que mayo de 1737, sobre afecciones urológicas y venéreas, dedican-
afectan al intestino, refiere el caso de un joven que sufre una do la última parte de dicha memoria a la Fístula Anal, donde
cornada de buey provocándole una herida abdominal que hizo expone su experiencia logrando su curación con el empleo del
salir los intestinos que le descendían hasta la mitad del muslo, hilo de plata que pasa a lo largo del trayecto fistuloso y que
tensándolo de forma progresiva logra seccionar el trayecto
fistular.
Correspondencia: F. Palma Rodríguez. Real Academia de Medicina y Nuevamente el cirujano y algebrista Antonio Gómez Espi-
Cirugía de Granada. Poeta Manuel de Góngora, 4, 8º B. 18006 Granada.
nosa de Sevilla pronuncio una lección quirúrgica demandada

314
F. Palma Rodríguez Andalucía en la historia de la coloproctología

Fig. 1.—  Portada del primer tomo de las memorias de la Regia Sociedad Hispalense de Medicina.

por la misma Sociedad Hispalense el 9 de febrero de 1758. En de las márgenes del ano y otro en el interior del ano-recto.
ella se ocupa de las enfermedades que afligen el ano como con- Denomina fístulas incompletas a las que no tienen más que
dilomas, thimos, higos, crestas, verrugas, almorranas y fístulas, un orificio, sea interno o externo y si la abertura es interna las
explicando las operaciones que requieren. En el manuscrito denomina ciega interna y si está en la piel, ciega externa.
describe las relaciones del recto y el ano y sus esfínteres así La exploración de la fístula anal la concreta a partir de una
como con los músculos elevadores. buena historia clínica insistiendo en el interrogatorio. A conti-
En 1787, el anatómico y cirujano de la Regia Sociedad de nuación la inspección y el tacto observando la salida de alguna
Medicina de Sevilla, Joseph Ramos Cascarilla expondrá el secreción purulenta. La exploración con el estilete o una sonda
tratamiento de la fístula del ano de forma didáctica, con un de material blando e introduciendo el dedo en el recto a fin
abordaje quirúrgico directo. Nacido en Baena en 1757 fue de comprobar el extremo de la sonda y todo ello sin forzar
socio anatómico desde el 19 de junio de 1784, previa propuesta en cuyo caso se abriría un falso camino. Los cirujanos de la
del doctor Francisco Canivell y Vila, del Real Colegio de Ci- Regia Sociedad Hispalense conocían la inyección de leche por
rugía de Cádiz. El 5 de noviembre de 1787 expone un trabajo el orificio externo de la fístula para comprobar su salida por el
monográfico (disertación núm. 433) sobre la Fístula Anal. La ano, confirmando su comunicación con el recto. En el texto
monografía de 31 páginas y dividida en dos partes, la primera que escribe Joseph Ramos constan las causas de las fístulas,
define la fístula, estableciendo, a continuación, la clasificación mencionando en primer lugar a los abscesos que se forman
y la exploración. Le sigue el capítulo sobre la etiología y las en cualquier punto de la circunferencia anal, pero tiene ob-
indicaciones quirúrgicas según la topografía de las mismas. servadas fístulas que siguen a las inflamaciones del ano-recto
La segunda parte está dedicada en su totalidad al tratamiento secundarias a las disenterías y diarreas profusas, no faltando
quirúrgico. como etiología también de fístulas las almorranas ulceradas
Especial mención del trabajo monográfico de Ramos es la con formación de abscesos. Finalmente tiene observadas fístu-
clasificación de las fístulas anales en tres grupos: 1) Completas e las como secuela de cuerpos extraños, como huesos pequeños
incompletas; 2) Simples y complicadas; 3) Antiguas y recientes. ingeridos con la carne de caza.
Define a la fístula completa cuando se confirman dos orificios La segunda parte del texto de la fístula anal, como hemos
que comunican entre si; uno exterior que se presenta en la piel expuesto, la dedica al tratamiento recordando los diversos

315
Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011

Fig. 2.—  Clamp intestinal de ramas paralelas. Fig. 3.—  Sutura continua de la sección intestinal que se fruncirá
sobre el casquete o disco de marfil

Fig. 4.—  Discos dispuestos para acoplarse y completar la anastomosis. Fig. 5.—  Anastomosis entre el ileon y el colon utilizando un disco
pequeño y otro grande.

métodos que se han venido proponiendo desde los tiempos Joseph Ramos estudia, en la Real Armada donde Ramos sirvió
de Hipócrates, Celso, hasta el tiempo de Ambrosio Pareo, como cirujano Segundo y en la Regia Sociedad de Medicina
comprobándose los distintos medios de que se han valido los de Sevilla donde explica y trabaja como socio anatómico y
cirujanos, tanto antiguos como modernos para conseguir la cirujano.
curación de la fístula, describiendo la cerda de caballo pasada Respecto a la cirugía de los pólipos localizados en el recto,
a través de la fístula con una sonda de estaño e ir constriñendo Ramos comunica en su memoria (disertación núm. 435) del
de forma lenta y progresiva, pero resultando dolorosa y con el 28 de noviembre de 1799 dos observaciones de pólipos rec-
riesgo de colocar la cerda, en algún sector fuera del trayecto, tales que operó, exponiendo la técnica con resultado fácil y
por lo que Joseph Ramos dice no haberla utilizado. Tampoco seguro. Los dos casos que presenta son similares. «Las madres
—añade— emplea el hilo de plomo, pues está sujeto a los mis- refieren que «al tiempo de obrarse le sale una carne por el
mos errores. No menos calamidad, añade nuestro anatómico siesso», pero negándose, por pudor, a ser exploradas, le ofrecí
y cirujano, aportó al tratamiento de la fístula con la aplicación —escribe Ramos— unas monedas, medio que había surtido
de cáusticos, causa de múltiples complicaciones y con daños siempre buen efecto en estos casos y una camisa que llaman
irreparables, acabando con el paciente antes que la enferme- a la griega». Venciéndose así la resistencia, pudo explorarlas
dad logre su exterminio. Por todas estas consideraciones el encontrándose un pólipo del tamaño y forma de una pera con
autor se inclina por la cirugía practicando una simple incisión un pedículo como pluma de escribir y a una pulgada del es-
de todo el trayecto utilizando como guía una sonda surcada o fínter por lo que «aprovechando el momento de la evacuación
sea acanalada y seccionando bien con el bisturí o con la ayuda intestinal al salir el pólipo lo ligué por su base, curando las dos
del syringotomo. Este proceder para fístulas no complicadas pacientes».
era la preferida en el Real Colegio de Cirugía de Cádiz, donde Es oportuno recordar que al profesionalizarse los cirujanos

316
F. Palma Rodríguez Andalucía en la historia de la coloproctología

en el siglo XVIII y reglamentarse la técnica quirúrgica, se exi- y a otro de este foramen central hay unos agujeritos para pasar
girá como condición previa, una nueva enseñanza del saber unas gomitas que sirven para mantener unidos los casquetes y
anatómico paralelo a la fundación de centros docentes como que solo saltarán cuando los dos cabos intestinales están bien
fueron los Reales Colegios de Cirugía, de tanto o mayor nivel soldados. A fin de hacer más fácil la colocación de los discos
que las facultades, surgiendo cirujanos anatómicos de rango en los segmentos intestinales que se desean anastomosar, el
universitario que serian reclamados por la marina. El modelo autor diseñó una pinza porta disco y un clamp intestinal que
y la reforma introducida en España seria la establecida por encargó a la casa M. Colin, de París (fig. 2).
Pedro Virgili, fundador en 1748 del Real Colegio de Cirugía La técnica quirúrgica de la resección intestinal seguida de
de Cádiz, destinado a cirujanos de la Armada. En 1764 se fun- las anastomosis con los discos de marfil para restablecer la
daría el de Barcelona y en 1787 el de Madrid; será la época de continuidad intestinal que describe el autor es la siguiente:
la creciente dignificación de la cirugía. Se coloca el clamp de ramas paralelas tanto en el segmento
distal como en el proximal una vez resecada la zona enferma
(Fig. 2). Seccionado el intestino se hace una sutura continua
Las anastomosis intestinales con discos en un extremo la cual se ejecuta con suma rapidez (Fig. 3); se
de marfil del Dr. R. Martín Gil coloca un casquete con la pinza porta-disco, se riza la boca del
intestino y se anuda el hilo. En el otro extremo intestinal se
Cirujano de gran formación quirúrgica, con enorme inquie- procede de idéntica manera; se quita la pinza porta-disco y los
tud investigadora fue el doctor R. Martín Gil (n. Málaga 1853; casquetes de marfil se juntan atraídos por las bandas de goma,
m. Málaga 1916) Estudió medicina en Granada y se doctoró en resultando perfecta la coaptación serosa de los dos extremos
Madrid en 1874. Médico de la Armada y posteriormente direc- del intestino (figs. 4 y 5). La sección del mesenterio se sutura
tor del Hospital Noble. Políglota, colaboró en las revistas The de forma continua.
Cancer (Londres); Record (Nueva York); La Caceta Médica Este tipo de intervención —con ligeras variantes según los
Catalana (Barcelona); La Prensa Médica (Granada). Cirujano segmentos del tubo digestivo seleccionados para anastomo-
con gran experiencia en la cirugía colo-rectal. Es conocido por sar— la practicó en 22 perros con una mortalidad del 8,69 por
su trabajo de investigación publicado de forma monográfica y ciento, alguna de ellas mas por la anestesia clorofórmica que
que comunicó a la Real Academia Nacional de Medicina, res- por otra complicación, excepto en uno al que hizo la autopsia
pecto a todos los tipos de colostomías y manera de confeccio- encontrando una torsión del intestino delgado.
narlas, añadiendo sus resultados en las resecciones intestinales, Posteriormente a esta comunicación el Dr. Martín Gil
seguidas de la confección de anastomosis utilizando discos de envió a la Real Academia Nacional de Medicina dos frascos
marfil descalcificados en sustitución del botón de Murphy, conteniendo las piezas operatorias que incluían las anasto-
experimentándolo todo en su laboratorio de cirugía animal. mosis obtenidas con los discos de marfil decalcificados tres
Durante cuatro años —escribe el Dr. Martín Gil— no he semanas después de la intervención para que los Sres. Acadé-
dejado de buscar los medios para obtener una segura anasto- micos comprobaran las permeabilidad de las anastomosis, sin
mosis con una sustancia que reúna las dos secciones del asa observarse estenosis, en contraposición con el método o botón
intestinal y desaparezca después de haber conseguido una per- de Murphy, donde la estenosis de la anastomosis era la com-
fecta cicatrización y sin ser causa de estenosis. Con estos prin- plicación más frecuentemente observada.
cipios me dispuse a ensayar diversos materiales inclinándome
finalmente por el marfil descalcificándolo sumergiéndole en
una disolución de ácido clorhídrico al 10%, renovándolo cada Bibliografía
veinticuatro horas, en tanto se decalcifican según su tamaño.
Cuando el marfil ha perdido el calcio se hace transparente y 1. Palma Rodríguez F. Historia de la coloproctología española: siglos
flexible, lavándolos ha continuación con un chorro de agua XVIII y Xix, 2011.
estéril, lavado que deberá ser prolongado para que pierda el 2. Sánchez de la Cuesta G. Prólogo a la obra Cien años de Medicina
Sevillana de Antonio Hermosilla Molina, Sevilla, 1970.
ácido clorhídrico que pueda retener. A continuación los discos 3. Hermosilla Molina A. Cien años de Medicina Sevillana (La
se envuelven en papel secante y se comprimen hasta quedar Regia Sociedad de Medicina y demás Ciencias de Sevilla en el
totalmente secos. Después se tornean unos casquetes con siglo XVIII), Diputación Provincial. Patronato José María Cua-
marfil que hemos preparado de forma cóncavo-convexa de di- drado- Sevilla, 1970, 162 y 452-453.
mensiones diferentes y con un orificio en el centro. A un lado

317
Actualización
(Cir. Andal. 11; 22: 318-321)

Manejo y tratamiento de la incontinencia fecal


De la Portilla, F.; Díaz-Pavón, J. M.; Gollonet, J. L.; Méndez, C.; Palacios, C.; Tinoco, J.;
Sánchez-Gil, J. M.; Vázquez-Monchul, J. M.
Unidad de Coloproctología. Unidad de Gestión Clínica de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario
Virgen del Rocío. Sevilla

La incontinencia anal (IA) supone la incapacidad para retener El estudio inicial del paciente con incontinencia fecal no
los gases y/o el material fecal hasta que su expulsión sea social- requiere pruebas complementarias complejas, y nos permite
mente aceptable. La frecuencia en la literatura oscila entre el 1 saber la severidad de los síntomas y su impacto sobre la cali-
y el 7,4% en la población general y en ancianos llega al 25%.1 dad de vida, así como una posible causa etiológica.4
De forma general podemos distinguir tres tipos de incon- La anamnesis debe ser exhaustiva, para ello es fundamental
tinencia: que el paciente se sienta cómodo y relajado, y nos describa de
— Incontinencia pasiva: la pérdida de heces o gases se pro- forma detallada su problema. Se debe realizar una anamnesis
duce de forma inconsciente. Esto es debido a una pérdi- que incluya los antecedentes personales y patológicos, la du-
da de percepción y/o mal funcionamiento de los reflejos ración de los síntomas o la existencia de intervenciones qui-
rectoanales con o sin disfunción esfinteriana. rúrgicas previas. Es importante conocer la historia obstétrica
— Urge-incontinencia: la pérdida de heces se produce a (episiotomía, desgarro, uso de fórceps, peso excesivo del niño
pesar de que el paciente quiere evitarla obligándole a ir en el nacimiento). La coincidencia entre incontinencia fecal y
corriendo al servicio. Esta es debida predominantemen- urinaria también es muy frecuente
te a una disrupción esfinteriana. Cuando la incontinencia se asocia a diarrea, se deben in-
— Soiling o ensuciamiento: es una pérdida indeseada de dagar: los hábitos dietéticos inadecuados, la toma habitual de
heces, a menudo relacionada con los movimientos in- medicaciones (laxantes, antibióticos, enzimas pancreáticas),
testinales. Generalmente es debido a una incompleta los síntomas propios de: un colon irritable, diarreas infeccio-
evacuación o una alteración de la sensibilidad rectal. sas, estados de malabsorción o incluso de una enfermedad
También esta condición es vista de forma transitoria, inflamatoria. El estreñimiento puede dar también inconti-
tras una esfinterotomía o una hemorroidectomía.2 nencia, como ocurre en la encopresis, que produce escapes por
La continencia anal es una función compleja que depende rebosamiento.
de la interacción de múltiples mecanismos, entre los que se Para la obtención de información específica acerca de
incluyen: consistencia y volumen de las heces, transporte del la función intestinal habitual de los pacientes se les debe
contenido fecal del colon al recto, capacidad y distensibilidad entregar un diario evacuatorio a cumplimentar durante
rectal, sensación anorrectal, esfínteres anales, y musculatura e cuatro semanas, en él se recogen las características de las
inervación del suelo pélvico. deposiciones y los episodios de incontinencia y urgencia
Establecer su etiología es en ocasiones complejo, auque si evacuatoria.
atendemos a lo anteriormente expuesto puede ser clasificada Con el fin de valorar de forma objetiva la severidad de los
en 4 categorías etiológicas según esté alterado: el complejo síntomas que padece el paciente se han diseñado escalas de
esfinteriano, los nervios y sus vías, la consistencia de las heces valoración del grado de incontinencia. Estas son muy útiles
o la ampolla rectal (compliance y sensación). para evaluar a un paciente y para conocer los cambios habidos
Las más frecuentes son las debidas a lesión tras el parto o después de un tratamiento. La escala de la Cleveland Clínic
cirugía anal, coexistiendo en estos casos, dos mecanismos rela- es, quizás, la más usada, proporcionando de forma objetiva
cionados en su aparición: la lesión de los nervios pudendos y y sencilla, una valoración tanto de las características de las
la lesión traumática del aparato esfinteriano.3 heces como de la frecuencia de los episodios de incontinencia,
donde 0 representa la continencia perfecta y 20 el máximo
grado de incontinencia. También puede ser útil emplear una
Correspondencia: Fernando de la Portilla. Unidad de Coloproctología. escala simple analógica que vaya del 0 (nada de continencia) a
Unidad de Gestión Clínica de Cirugía General y Aparato Digestivo.
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla 10 (continencia completa).

318
F. de la Portilla et al. Manejo y tratamiento de la incontinencia fecal

Es fundamental emplear una escala que nos permita valo-


rar también, el impacto de la incontinencia sobre la calidad
de vida del paciente. Siendo la escala de calidad de vida para
la incontinencia fecal (FIQL) de la Sociedad Americana de
Cirugía Colorrectal, la más extendida, además de ser la única
validada en español. Ésta consta de un total de 29 preguntas
que, a su vez, están divididas en 4 subescalas: estilo de vida (10
preguntas); comportamiento (9 preguntas); depresión / per-
cepción (7 preguntas), y vergüenza (3 preguntas).
La exploración física debe ser sistemática, e incluye ins-
pección, palpación anorrectal, y tacto rectal. La inspección
del ano nos revelará si existen cicatrices antiguas (debidas a
cirugía previa o a una episiotomía), deformidades u otras pa-
tología concomitantes, como fístulas, fisuras, etc. Prestaremos
atención a la separación existente entre al ano y la vagina ; el
estado del mismo en reposo: cerrado, entre-abierto, abierto, y
si existe una dermatitis perianal a causa de los escapes. Proce-
deremos a determinar si tiene un periné descendente, para ello
podemos emplear un perineómetro o simplemente observar
como abomba el periné por debajo de los ísquiones, si este
descenso es mayor de 2 cm, lo consideraremos patológico.
En algunas ocasiones la exploración neurológica es funda-
mental. Podemos explorar el reflejo anal, de forma que la es-
timulación de la piel perianal debe provocar el cierre del ano. Fig. 1.—  Algoritmo manejo paciente con incontinencia fecal.
Así como el reflejo de la tos, para ello hacemos al paciente que NMTP: neuromodulación tibial posterior; NMS: neuromodulación
tosa y debemos ver cerrar involuntariamente el ano. La dismi- sacra
nución o ausencia de estos reflejos sugiere afectación neuronal
aferente y eferente. Si la historia clínica y la exploración son
normales, no está justificado otros estudios electrofisiológicos
(electromiografía, latencias pudendas, etc.).
El tacto rectal nos ofrece información sobre el tono anal, La manometría anal de perfusión convencional permite la
primero en reposo y luego en contracción. Deberemos palpar, medición de presiones del conducto anal y la sensibilidad del
si existiera, la sección esfinteriana y su posible separación, el recto. Los pacientes incontinentes tienen presiones de reposo
grosor del cuerpo perineal, así como la presencia eventual de y contracción significativamente menores que las de grupos
un rectocele. control. Como mínimo se deben recoger los siguientes pará-
La rectosigmoidoscopia tiene el fin de determinar si existe metros: presión reposo máxima, presión de contracción máxi-
algún proceso rectal, como: proctitis, fecalomas, neoplasia, etc. La ma, longitud del canal anal (en reposo y contracción), punto
analítica básica tiene especial interés tiene el detectar una diabetes. de máxima presión, vectografía índice de asimetría, nivel de
fatiga e índice del nivel de fatiga, sensibilidad y por último
reflejo rectoanal inhibidor. Este último tiene especial interés a
Estudios complementarios del paciente con la hora de evaluar el sistema nervioso autónomo.
incontinencia fecal Las pruebas neurofisiológicas: medición de la latencia
motora terminal del nervio pudendo, la electromiografía (de
La mayoría de los pacientes pueden ser diagnosticados con aguja coaxial o de fibra única), la estimulación magnética
una historia clínica y un examen físico, de manera que el uso centro-medular y el termotest del canal anal, se recomiendan
de otras pruebas adicionales debe estar limitada a aquellos de forma excepcional
casos en las que no tengamos una orientación diagnóstica
adecuada o bien, para documentar morfológicamente las
lesiones. Tratamiento
La ecografía endoanal (EEA) permite obtener imágenes
objetivas de los esfínteres de mayor calidad que las que se La incontinencia anal es un problema complejo que
pueden conseguir por otros métodos. Es la única prueba im- depende la mayoría de las veces, de la interacción de múl-
prescindible en el estudio de estos pacientes. Su sensibilidad y tiples causas; por ello, debemos adoptar se debe individua-
especificidad para la detección de defectos esfinterianos está en lizar el tratamiento, de manera que en un mismo paciente
el orden de un 83 al 100% en la mayoría de estudios. Se deben puede ser necesario utilizar varios tratamientos de forma
buscar imágenes que rompan el aspecto anular de los esfín- simultánea o escalonada. Estas medidas pueden ser clasifica-
teres, así como la ecogenicidad de los mismos. En la mujer das atendiendo a la agresividad y complejidad de las mismas
la valoración de defectos esfinterianos anteriores en la parte en tres grandes grupos: conservadoras, mínimamente inva-
media del canal anal puede resultar complicada. sivas e invasivas (fig. 1).

319
Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011

Tratamiento conservador No cabe duda, que todos los pacientes con incontinencia
Con él se pretende: modificar la consistencia de las heces, fecal, deben pasar por las medidas conservadoras, antes de
enlentecer el tránsito del colon, mejorar el funcionalismo es- proceder a utilizar otras técnicas más costosas o invasivas. En
finteriano o la sensibilidad rectal mediante la modificación de el momento actual asociación de Loperamida y fibra junto
los hábitos dietéticos e higiénicos, el empleo de fármacos o de a un programa de biofeedback, son los que han demostrado
ejercicios anales dirigidos. 5 mayor efectividad.
— Medidas educacionales: se debe intentar que el pacien-
te adquiera una rutina horaria en la defecación con el
Tratamientos mínimamente invasivos
objeto de estar libre durante todo el día de un eventual — El tratamiento con aumentadores del volumen consiste
episodio de incontinencia. en inyectar una sustancia a nivel del canal anal (en la
— Dieta: Se debe recomendar una dieta rica en fibra, así submucosa o en el espacio interesfinteriano) con el fin
como suplementos de la misma, con el fin de aumentar de permitir un cierre efectivo del mismo. La sustancia
el volumen de las heces y conseguir una mejor conti- ideal debe ser biocompatible, sin capacidad de migra-
nencia. Se deben identificar y retirar los alimentos que ción, no alergénica, no carcinogénica y por último, que
puedan desencadenar los episodios (lactosa, etc.). sea fácil de inyectar. Aunque existen diversos materiales,
— Los enemas y supositorios de Glicerina y Bisacodil son los más utilizados en la actualidad son: la silicona, el
útiles en los pacientes con incontinencia pasiva y en- carbón y el hialurónico. Los buenos resultados 60-
suciamiento secundario a una incompleta evacuación 70%, que se publicaron inicialmente disminuyen
(incontinencia por retención). Se emplean con el fin de con el tiempo de seguimiento por lo que pueden ser
provocar el vaciado completo de la ampolla rectal. necesarios nuevos implantes para conseguir de nuevo
— Los medicamentos antiflatulentos (dimeticona o lactasa, la mejoría. El enfermo idóneo para esta terapia es aquel
enzima que ayuda a la digestión de los carbohidratos ) que tiene un único defecto del esfínter anal interno,
permiten evitar los escapes de gases al disminuir la for- debiendo siempre estar el externo indemne. 7 La utiliza-
mación de los mismos. ción de agentes, como el hiaulórico, que permiten la in-
— Los medicamentos antidiarreicos pueden mejorar los yección submusosa a través de un simple proctoscopio,
síntomas de la incontinencia. La Loperamida, incre- sin necesidad de anestesia, abre una puerta terapéutica
menta el tono del esfínter anal interno , la absorción de nueva y muy atractiva.
fluidos, inhibe la secreción de moco, enlentece el tránsi- — Neuroestimulación percutánea del nervio tibial pos-
to gastrointestinal y mejora la incontinencia anal pasiva terior: en los últimos años resurge este tratamiento,
tras proctocolectomía. La Codeína, tiene efectos pare- ampliamente utilizado por los urólogos para tratar la
cidos a los de la Loperamida, pero con mayores efectos vejiga hiperactiva, como una alternativa válida para los
secundarios. Por ultimo, la Colestiramina, absorbe las pacientes con incontinencia fecal. Intenta modular el
sales biliares, disminuyendo los episodios de diarrea. plexo sacro indirectamente, a través del nervio tibial
— Los antidepresivos tricíclicos como la Amitriptilina, a posterior, el cual contiene fibras sensoriales, motoras
dosis bajas (20-25 mg día), disminuye los episodios de y autónomas derivadas de la cuarta a quinta lumbar
incontinencia ya que permite la formación de heces y de primera a tercera raíces sacras. El tratamiento es
formadas por disminución de la amplitud y frecuencia ambulatorio, el paciente lo recibe en sesiones de 30
de los complejos motores del recto y provoca un incre- minutos uno o dos días a la semana, durante 3 meses.
mento del tiempo de tránsito del colon.. Las tasas de curación rondan el 50%, pero es posible
— Dispositivos locales: los tapones anales obturan la salida que sean necesarios tratamientos de recuerdo en al-
de heces por el ano. Su utilidad es limitada, pero puede gunos pacientes. En principio se puede utilizar en las
tener algún papel en pacientes con paraplejia, pacientes mismas indicaciones que la neuromodulación sacra,
críticos en la UCI o ancianos con mala calidad de vida.6 aunque todavía hay un escaso nivel de evidencia.8 De
— Ejercicios musculares perineales y biofeedback: los forma práctica en la actualidad podríamos indicar esta
ejercicios perineales, realizados a intervalos regulares, técnica en pacientes con un score de wexner inferior a
alivian la incontinencia. Desgraciadamente hay muchos 10, pacientes con urgencia o con alteración de la sensi-
estudios que no diferencian entre este tipo de ejercicios bilidad rectal.
y el biofeedback, y por ello es dífícil conocer sus resul- — Neuroestimulación de raíces sacras: de todos los trata-
tados. mientos que han surgido en las dos últimas décadas es
— El biofeedback, es un método de enseñanza y entre- el que mejores resultados ha tenido. Aunque las indi-
namiento, que intenta lograr un control sobre las caciones en la actualidad son amplias, el paciente ideal
funciones corporales. Utiliza diversos instrumentos es aquel en la que el esfínter externo está intacto o ha
eléctricos o de presión para mostrar al paciente los sido reparado. Los pacientes son seleccionados des-
resultados de dicha enseñanza. En diversos estudios se pués de un periodo de estimulación transitoria donde
ha mostrado que puede llegar a eliminar los síntomas se valora la respuesta. Las tasas de curación oscilan
hasta en un 50% de los pacientes, tras una cuidadosa entre el 85- 90%. El mecanismo de funcionamiento es
selección. Los resultados son superiores si el paciente desconocido en profundidad, aunque al igual que en
es mujer, padece síntomas severos y realiza al menos la estimulación periférica, parece que debe intervenir
seis sesiones. estructuras corticales.9 Si no fuera por sus altos costes

320
F. de la Portilla et al. Manejo y tratamiento de la incontinencia fecal

su utlización sería mucho más amplia, ya que los re- Biblografía


sultados son muy satisfactorios en la mayoría de los
pacientes. 1. Enck P, Bielefelt K, Rathmann W, Purrman, Tchope D, Ercken-
brech Jf. Epidemiology of fecal incontinence in selected patients
Tratamientos invasivos groups. Int J Colorect Dis 1991; 6: 143-6.
2. Drossman DA, Sandler RS, Broom CM, Mc Kee DC. Urgency
— Esfinteroplastia: la reparación esfinteriana está indicada and fecal soiling in people with bowel dysfunction. Dig Dis Sci
cuando existe un defecto muscular, que generalmente 1986; 31: 1221-5.
es debido a traumatismo obstétrico accidental o quirúr- 3. Henry MM. Pathogenesis and management of fecal incontinece
gico. Se puede realizar una sutura directa o un solapa- in the adult. Gastroenterol Clin North Am 1987; 16: 35-45.
miento de los cabos esfinterianos. Los resultados pare- 4. de la Portilla F, León E, rada R,Vega J, Cisneros N, Maldonado
cen ser similares en ambas técnicas, con unas tasas de VH. Rev And Enf Dig 2007;30: 21-7.
curación a corto y medio plazo que varían entre el 43% 5. Norton C, Whitehead WE, Bliss DZ, Harari D, Lang J; Conserva-
y el 89%. A largo plazo, dies años, solo la mitad de los tive Management of Fecal Incontinence in Adults Committee of
pacientes presentan buenos resultados. pero con un em- the International Consultation on Incontinence. Management of
peroramiento con el paso del tiempo. El paciente ideal fecal incontinence in adults. Neurourol Urodyn 2010;29: 199-206.
6. Deutekom M, Dobben A. Plugs for containing faecal inconti-
es aquel con un defecto esfinteriano de menos de 120º nence. Cochrane Database Syst Rev 2005 Jul 20;(3):CD005086.
de separación de los cabos y sin neuropatía asociada. 10, 11 7. Maeda Y, Laurberg S, Norton C. Perianal injectable bulking
Pensamos que todo pacientes con defecto esfinteriano agents as treatment for faecal incontinence in adults. Cochrane
objetivado y que presenta clínica de incontinencia debe Database Syst Rev 2010 May 12;(5):CD007959.
ser sometido a reparación del defecto antes de plantear 8. de la Portilla F, Rada R, Vega J, González CA, Cisneros N, Maldo-
otras opciones terapéuticas. nado VH. Evaluation of the use of posterior tibial nerve stimula-
— Esfínter anal artificial: a pesar de que en los últimos años tion for the treatment of fecal incontinence: preliminary results of
su utilización ha disminuido considerablemente, aún a prospective study. Dis Colon Rectum. 2009;52: 1427-33.
hoy en día sigue teniendo su lugar, en aquellos pacientes 9. Abrams P, Andersson KE, Birder L, Brubaker L, Cardozo L,
con gran destrucción esfinteriana. Hay que tener en Chapple C, Cottenden A, Davila W, de Ridder D, Dmochowski
R, Drake M, Dubeau C, Fry C, Hanno P, Smith JH, Herschorn
cuenta que las tasas de explantes por complicaciones S, Hosker G, Kelleher C, Koelbl H, Khoury S, Madoff R, Milsom
generalmente infecciosas es muy grande. Recientemente I, Moore K, Newman D, Nitti V, Norton C, Nygaard I, Payne C,
se están investigando nuevos dispositivos basados en Smith A, Staskin D, Tekgul S, Thuroff J, Tubaro A, Vodusek D,
sistemas magnéticos y otros que emplean un manguito Wein A, Wyndaele JJ; Members of Committees; Fourth Interna-
que puede ser implantado alrededor del recto por vía tional Consultation on Incontinence. Fourth International Con-
abdominal. sultation on Incontinence Recommendations of the International
— Enema anterógrado continente de Malone ( mace ): Scientific Committee: Evaluation and treatment of urinary incon-
consiste en la administración de lavados a través de tinence, pelvic organ prolapse, and fecal incontinence. Neurourol
una apendicostomía o la inserción de un catéter por Urodyn 2010;29: 213-40.
vía endoscópica en el ciego. Se pueden conseguir 10. Brown SR, Wadhawan H, Nelson RL. Surgery for faecal
incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev 2010 Sep
tasas de buenos resultados hasta en un 74% de los 8;(9):CD001757.
pacientes, las pricipales indicaciones hoy en día son 11. Fernando R, Sultan AH, Kettle C, Thakar R, Radley S. Methods
en niños con espina bífida o anomalías anorrectales of repair for obstetric anal sphincter injury. Cochrane Database
corregidas. Syst Rev 2006 Jul 19; 3: CD002866.
— Estomas: son el último escalón terapéutico que se 12. Tjandra JJ, Dykes SL, Kumar RR, Ellis CN, Gregorcyk SG,
plantea al paciente para tratar su incontinencia fecal. Hyman NH, Buie WD; Standards Practice Task Force of The
Aunque algunos piensan que la colostomía es la American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice param-
aceptación de un fracaso, otros creen que es un buen eters for the treatment of fecal incontinence. Dis Colon Rectum
procedimiento en pacientes ancianos, debilitados, ins- 2007;50: 1497-507.
titucionalizados o que simplemente no desean some- 13. Rao SS; American College of Gastroenterology Practice Param-
eters Committee. Diagnosis and management of fecal inconti-
terse a procedimientos muy sofisticados o con elevado nence. American College of Gastroenterology Practice Parameters
riesgo.11-13 Committee. Am J Gastroenterol 2004;99: 1585-604.

321
Actualización
(Cir. Andal. 11; 22: 322-326)

Aspectos clínicos y quirúrgicos de los prolapsos


y disfunciones del suelo pélvico
Enríquez-Navascués, J. M.; Rodríguez González, A.; Carrillo Acosta, A.; Elósegui Aguirrezabala,
J. L.; Placer Galán, C.; Cano Restrepo, C.
Servicio de cirugía general y digestiva. Unidad de cirugía colorrectal Hospital Universitario de Donostia. Universidad del
País Vasco, San Sebastián.

Introducción Los prolapsos


La patología del suelo pélvico de interés para el cirujano gene- Los prolapsos de los órganos pélvicos resultan del desequi-
ral y digestivo comprende los diversos grados de prolapso, librio resultante entre las fuerzas de expulsión y de reten-
a través del hiato urogenital y/o anal, bien de forma aislada ción. La principal fuerza de expulsión es el aumento de la
o bien combinada, y las disfunciones de los órganos que lo presión intraabdominal, cuyo vector resultante incide en el
habitan. rafe central del periné, mientras que las fuerzas de retención
Los prolapsos, a través del ano o de la vagina, pueden ocu- están representadas por los sistemas musculoaponeuróticos
rrir con o sin alteraciones funcionales concomitantes, y vice- de anclaje de los órganos al suelo pelviano, que se oponen
versa, las disfunciones no siempre se acompañan de alteracio- al incremento de la presión abdominal. Por ello, además de
nes anatómicas. No existe siempre una relación causal simple la edad, los mecanismos que favorecen el desarrollo de los
entre anatomía, función y síntomas, siendo difícil discernir prolapsos de los órganos pélvicos se relacionan con las condi-
entre causa y consecuencia. ciones que incrementan la presión intraabdominal, los partos
En la patología del suelo pélvico los síntomas «pelviperi- vaginales y las modificaciones hormonales o quirúrgicas de los
neales», de origen anorrectal y uro-ginecológico, ocurren con elementos de sostén.1
frecuencia de forma combinada, de manera sincrónica o tam-
bién sucesiva, requiriendo muchas veces una evaluación o un
Prolapso genital
abordaje multidisciplinario. Una mujer tiene un 10% de posibilidades a lo largo de su
Para la valoración correcta de la patología del suelo pélvico vida de desarrollar alguna forma sintomática de prolapso ge-
se requiere una anamnesis detallada y una exploración física nital que requiera cirugía, y hasta un 30% de éstas requerirá
rectal, vaginal y perineal. Además dependiendo de la sinto- una reoperación por este motivo (recurrencia o prolapso de
matología y hallazgos en la exploración se pueden precisar novo).2
una o más de las siguientes exploraciones complementarias: Los compartimentos medios y posteriores de la vagina son
endoscopia, estudio de tránsito con marcadores, manometría de especial interés en la coloproctología ginecológica.
anorrectal con test de expulsión rectal, EMG, ecografía anal Los prolapsos genitales se producen por la rotura de los
y/o vaginal, defecografia, RMN pélvica y estudio urodinámico. elementos de sostén del útero y vagina. Estos elementos de
La evaluación de la incontinencia urinaria requiere una explo- sostén han sido categorizados por De Lancey en los siguientes
ración vaginal con el prolapso sin reducir y reducido, así como niveles: 1
evaluar el residuo postmiccional. — Nivel I, o superior: ligamentos uterosacros y cardinales;
Las alteraciones de los músculos del suelo de la pelvis o de cuya rotura da lugar a la aparición de histerocele y ente-
su inervación y de las modificaciones del tejido conectivo de rocele. La no reparación de estas estructuras cuando se
sostén forman el nexo etiológico común en el desarrollo de los realiza una histerectomía da lugar a la aparición de un
prolapsos (genitourinarios y rectal) y en las disfunciones defe- prolapso o descenso la de cúpula vaginal acompañada de
catorias o genitourinarias. un enterocele (que en realidad no es más que un reflejo
de un trastorno subyacente).
— Nivel II, o medio: fascia rectovaginal y pubocervical,
cuya rotura o desgarro o falta de compend¡sación por
Correspondencia: J. M. Enríquez-Navascués. Servicio de cirugía general. cirugía en alguno de ellos da lugar a la aparición de rec-
y digestiva. Unidad de cirugía colorrectal Hospital Universitario de
Donostia. P.º Doctor Begiristain, 107. 20014 San Sebastián. tocele y/o cistocele.

322
J. M. Enríquez-Navascués et al. Aspectos clínicos y quirúrgicos de los prolapsos y disfunciones del suelo pélvico

— Nivel III, o inferior: cuerpo perineal, cuya rotura típica- ción defecatoria asociada al rectocele se corrige entre el 60 y
mente en el traumatismo obstétrico da lugar a la apari- el 90% de los casos, y en menor proporción en el caso de los
ción de un rectocele «bajo». enteroceles (0-50%); la aparición de dispareunia y el deterioro
de la función anorrectal tras la corrección del rectocele son del
Rectocele
19-40% y el 0-20% respectivamente, y están en relación directa
El rectocele en una herniación del recto hacia la vagina con la técnica quirúrgica empleada. 2
por una debilidad en el septo rectovaginal. Es frecuente su Además de la morbilidad quirúrgica, para valorar la cirugía
existencia en grados menores, mayoritariamente en la mujer de los prolapsos genitales, se requiere medir de forma objetiva: 
multípara (existencia en la defecografia en el 70% de las mu- a)  el grado de corrección anatómica (radiológica o clínica)
jeres asintomáticas), y clínicamente se traduce por sensación con relación a la situación previa;b)  tasa de recurrencia del
de protusión vaginal, dificultad evacuatoria con necesidad de prolapso o la aparición de uno nuevo, durante el seguimiento;
autodigitación vaginal o perineal y estreñimiento. c) el alivio de síntomas referido en escalas; d) la aparición de
En el rectocele la elección de la técnica dependerá de la nuevos síntomas disfuncionales, intestinales o genitourinarios
altura de la rotura del tabique rectovaginal, de la situación del (dispareunia, incontinencia); e)  y la calidad de vida asociada.
ápex vaginal y de las alteraciones concominantes. Dos ensayos Subjetivamente, se debe valorar la satisfacción de los pacientes.
clínicos aleatorizados han demostrado la superioridad de la
via vaginal sobre la transanal 3. En el rectocele bajo aislado, se
Prolapso rectal
realiza la reconstrucción del rafe perineal mediante colpope- El prolapso rectal puede ser completo, cuando afecta a
rineorrafia y esfinteroplastia que consiste en la plicatura del toda la pared rectal, o parcial cuando la eversión es sólo de
transverso del periné, bulbocavernosos y fibras del esfínter la mucosa rectal. A su vez tanto el prolapso completo como
anal externo con un 90% de éxito, evitando la reparación de la el parcial puede ser externo, cuando la eversión, de la pared
musculatura puborrectal para no producir dispareunia en las rectal completa (prolapso rectal propiamente dicho) o de la
pacientes sexualmente activas. 5 Para defectos más altos, con mucosa, se exterioriza través del orificio anal, o interno, cuan-
debilidad del tabique recto-vaginal o ápex vaginal descendido, do la eversión (mucosa o de pared completa) no llega a hacerse
podemos emplear material protésico anclándolo al ápex vagi- externa. El prolapso mucoso interno aunque puede ser circu-
nal, los ligamentos sacroespinosos y el rafe perineal. Para de- lar con frecuencia afecta solo a la cara anterior («prolapso mu-
fectos combinados de nivel I (con histerocele o con descenso coso anterior»). Al prolapso completo interno se le denomina
del ápex vaginal en pacientes histerectomizadas) y II, se puede también prolapso oculto, intususcepción rectal o invaginación
realizar colposacropexia laparoscópica con fijación de malla al rectal interna. No existe correlación fisiopatológica o evolutiva
cuerpo perineal via abdominal o via perineal.4, 6 entre el prolapso externo de la mucosa y los otros tres cuadros,
mientras que éstos sí pueden relacionarse con la disfunción
Enterocele
defecatoria.
El enterocele es la herniación del intestino delgado o grue- El prolapso rectal tiene una epidemiología desconcertante,
so, a través de un fondo de Douglas anormalmente profundo, es más frecuente en mujeres de edad nulíparas, en pacientes
con ligamentos uterosacros ausentes o excesivamente abier- con antecedentes de estreñimiento y debilidad de los múscu-
tos, que descienden entre el recto y útero o vagina, llegando los del suelo pélvico (SPD), en ancianos y en pacientes institu-
a producir una eversión posterior y «alta» de la vagina . La cionalizados, pero también se da en niños y puede presentarse
relevancia funcional del enterocele en la sintomatología de la a cualquier edad y en pacientes de tipología muy distinta, lo
defecación obstructiva es muy poco clara. Per-se, y excepto que habla de lo heterogéneo de su etiología y patogénesis. 8
en los excepcionales casos congénitos, pocas veces es la causa Entre los mecanismos patogénicos se incluyen causas ana-
de un síndrome de obstructión a la defecación, tratándose más tómicas, como la invaginación rectal, y las funcionales, como
bien de un indicador de una alteración subyacente. Su preva- la asociación entre hipotonía muscular pélvica y el esfuerzo
lencia es desconocida pero en un 25-33% de las pacientes con defecatorio o la hipercontractilidad de la pared rectal anterior.
prolapso genital existe enterocele asociado 1. Puede ser congé- Los síntomas clínicos son ensuciamiento mucoso y sanguino-
nito o adquirido (por aumento de la presión intraabdominal liento por el ano, incontinencia fecal y estreñimiento. Para el
o iatrógeno post-histerectomia). Por su profundidad el ente- diagnóstico además de la exploración física, a veces es necesa-
rocele se clasifica mediante defecografía de grado I cuando se rio pedir al paciente que se haga una fotografía a sí mismo, de
sitúa por encima de la línea pobococcigea, de grado II cuando su prolapso (autofotografia), así cómo defecografia y endosco-
está debajo de esta línea pero encima de la línea isquicoccígea, pia para descartar pólipos, tumores o colitis.
y de grado III cuando está debajo de esta última línea. Clíni- Relacionados de alguna manera con los prolapsos de recto,
camente se traduce por abultamiento vaginal y sensación de externo o interno, está la úlcera rectal solitaria (URS) y la
pesadez, prolapso o presión pelviana. colitis quística profunda (CQP). La primera se trata de una
La reparación quirúrgica del enterocele depende de la entidad benigna, relacionada con el traumatismo crónico
causa subyacente siendo la técnica más frecuente a realizar la de la invaginación y cuyos síntomas más frecuentes son la
colpo(recto)(perineo)pexia al sacro por vía laparoscópica, con rectorragia, dolor anal y en el 75% de los casos con prolapso
malla y douglasectomía, y en el caso de sigmoidocele III, asociar rectal. Puede ser eritematosa, ulcerada o polipoidea, solitaria o
una sigmoidectomía a la douglasectomía es materia de discusión. 7 múltiple, de localización en la pared rectal media, más en cara
La recurrencia anatómica del rectocele oscila entre el 0 y anterior, pero puede ser circular, por lo que debemos realizar
el 50%, y es menor en el caso del enterocele (0-15%); la fun- diagnóstico diferencial con EEI o tumor. La histología típica

323
Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011

en la lámina propia de la mucosa, con obliteración fibrosa e periné descendente y SDO, pero también cuadros de incon-
infiltración desordenada de fibras musculares lisas. tinencia fecal, diarrea crónica o tenesmo, además de ser un
La segunda es una enfermedad rara y benigna, también hallazgo frecuente (25%) en voluntarios asintomáticos.
relacionada con el traumatismo crónico del recto asociado a En los sintomáticos con SDO, y tras el fracaso del manejo
prolapso rectal e intususpección. Se caracteriza por la presen- conservador, se ha recurrido a la rectopexia clásica con resulta-
cia de quistes llenos de moco en la capa submucosa del colon, dos irregulares e incluso con empeoramiento del estreñimien-
que forman lesiones polipoideas to (aunque mejoría de la incontinencia). Algunos pacientes sin
El objetivo del tratamiento quirúrgico es doble, por una incontinencia pueden beneficiarse de una mucosectomia para
parte corregir el defecto anatómico, y por otra no producir reducir el volumen rectal, mediante la técnica de Delorme o
efectos nocivos. Existen numerosos procedimientos, y las técnicas de resección rectal transanal mediante dispositivos
vías de acceso son abdominal, preferentemente laparoscópica, circulares de autosutura (STARR y Trans-STARR) que han
y perineal. La elección del abordaje quirúrgico depende de la mostrado buenos resultados a corto plazo (60-80%), aunque
etiología del prolapso y de la morbilidad del paciente. también más de un 30% de síntomas persistentes o recurrentes
Para el prolapso completo de recto el abordaje abdominal, además deuna morbilidad no desdeñable en una patilogía
preferentemente laparoscópico,9, 10 mediante rectopexia, pa- benigna. 12 Un ensayo clínico multicéntrico, en pacientes con
rece ser mejor que el abordaje perineal (Delorme o Altemeier) obstrucción a la defecación y evidencia de invaginación rec-
ofreciendo mejores resultados anatómicos y funcionales. toanal y rectocele limitado, ha mostrado mayor efectividad te-
Las técnicas de rectopexia abdominal se diferencian en rapéutica con el STARR que con biofeedback. 13 Así mismo se
alguno de los tres aspectos siguientes: a ) Extensión de la disec- han comunicado buenos resultados con la rectopexia ventral
ción rectal, es decir de su cara anterior, posterior y laterales. de D’Hoore. Los resultados de estos estudios deben interpre-
b ) La fijación o no recto al sacro y el método de la fijación, tarse aún con cautela.
mediante sutura directa (rectopexia simple) o con malla y
tipo de malla; y c ) La asociación o no de resección intestinal
(«redundantectomía»). Las disfunciones: disfunción intestinal y
La rectopexia clásica incluye la movilización completa síndrome de obstrucción a la defecación
(anterioposterior y lateral) del recto hasta el suelo pélvico y
la fijación al promontorio sacro, con un índice de recurrencia Las disfunciones de los órganos pélvicos pueden ser sexuales
del 2-5% y un 50% de estreñimiento de difícil manejo como (dispareunia), urinarias (incontienecia urinaria genuina de
secuela, por lo que para los pacientes con estreñimiento previo esfuerzo, de estrés o vejiga inestable y formas mixtas) y/o defe-
se recomienda realizar una resección-rectopexia (Fryckman- catorias. Nos referiremos aquí a estas últimas.
Goldberg) y evitar la sección de los «ligamentos» laterales del La incidencia de estreñimiento en la población adulta oc-
recto. Por otra parte tras la disección rectal es preferible fijar cidental se sitúa en torno al 15% (si bien entre el 25-30% de la
el recto al sacro que confiar en el proceso cicatricial posterior, población se considera a sí misma estreñida), y cierto grado de
y en este sentido el empleo de una malla rodeando parcial defecación obstructiva se observa en el 50% de los pacientes
(Wells, Orr-Loygue) o completamente (Ripstein) el recto no que consultan por estreñimiento, aunque en esta proporción
es mejor que fijar éste al promontorio con puntos simples. predominan las mujeres. 14
Una alternativa es realizar una rectosacropexia ventral, con La defecación normal requiere un tránsito colónico, una
disección y fijación (mediante malla) de solo de la cara ante- sensibilidad anorectal y una fuerza de expulsión normales,
rior rectal. 11 Mediante este procedimiento se han comunicado además de una adecuada coordinación muscular del suelo pél-
similares o mejores resultados anatómicos y funcionales que vico para permitir la evacuación. El estreñimiento funcional
con la rectopexia clásica y sin causar estreñimiento de novo. se define de acuerdo a los criterios de Roma III, 15 que hacen
Con esta técnica se preserva el reservorio rectal intacto, y se referencia a la frecuencia defecatoria, consistencia de las heces
evita la rigidez rectal secundaria tras la fibrosis perirrectal y esfuerzos evacuatorios. Estos criterios no distinguen entre el
(aquinesia) y la denervación rectal autónoma extrínseca secun- estreñimiento por tránsito lento (ETL) y el síndrome de defe-
daria a la sección de los «ligamentos laterales» (estreñimiento cación obstructiva (SDO), que por otra parte pueden coexistir
«sensorial»), que produciría un empeoramiento del estreñi- en un mismo paciente (formas mixtas), si bien a menudo es
miento hasta en un 50% de los casos. Así mismo, la malla posible diferenciar las formas aisladas o independientes de
colocada ventralmente oblitera el espacio de Douglas, refuerza ambos cuadros en base a la frecuencia defecatoria, ya que tener
el tabique rectovaginal y proporciona un soporte vertical al más de una deposición o intento defecatorio al día sugiere un
cuerpo perineal. Es un procedimiento excelente para tratar SDO sin ETL.
prolapsos complejos o mixtos.Este procedimiento es excelente El SDO es un término genérico que describe la dificultad
para tratar prolapsos complejos o mixtos (rectogenitales). Así y acaso imposibilidad de evacuar satisfactoriamente el recto,
mismo se puede emplear en la mayoría de los pacientes que manteniendo el deseo defecatorio normal algunos pacientes
presentan intususcepción junto con enterocele, rectocele o y careciendo de esta propiocepción otros, siendo ésta una
descenso de cúpula vaginal o SPD, asociación frecuente, inclu- pregunta clave en la anamnesis de la disfunción defecatoria.
yendo los elementos de soporte de DeLancey a la reparación El SDO se define en base a los síntomas y a los estudios de
según se precise. 12 fisiología e imagen.
El tratamiento del prolapso interno o intususpección es Los pacientes con SDO presentan en grado variable una
difícil de sistematizar, los pacientes presentan con frecuencia mezcla de los siguientes síntomas: evacuación rectal difícil

324
J. M. Enríquez-Navascués et al. Aspectos clínicos y quirúrgicos de los prolapsos y disfunciones del suelo pélvico

con esfuerzos defecatorios prolongados («empuje» o «pujo»), criterios de Roma III basados en estudios funcionales y de
sensación de evacuación incompleta o fragmentada, deseo imagen: a ) evidencia, por test de expulsión de balón o por
imperioso de repetir las evacuaciones («tioilette revisiting») defecografía, de la dificultad o imposibilidad evacuatoria; b )
con cierto grado de urgencia defecatoria, percepción de abul- contracción inapropiada del esfínter anal externo (EAE) o del
tamiento (pesadez o disconfort) pelviperineal, sensación de puborrectal, o menos de un 20% de relajación de la presión
bloqueo de la salida anal, necesidad de soporte o autodigita- anal basal, con el esfuerzo defecatorio, medido mediante
ción (anal, vaginal o perineal), y ensuciamiento anal. Para el manometría anorectal, EMG o imagen (defecografía); y c )
diagnóstico sindrómico de SDO los pacientes deben tener 2 o inadecuada fuerza propulsiva rectal comprobada mediante
más de estos síntomas al menos en el 25% de las evacuaciones manometría (balón de impedancia o barostato).
durante los últimos 3 meses y con una antigüedad de más de El examen físico rectal, vaginal y perineal, el estudio de
6 meses. 13,14 tránsito con marcadores, la manometría anorectal, el test de
En el SDO están implicados muy diferentes mecanismos expulsión rectal, la EMG, la ecografía anal o vaginal, la defe-
fisiopatológicos, por lo que la agrupación de pacientes en cografía o la RMN dinámica, ayudan a caracterizar la disfun-
base a criterios sintomáticos solamente produce grupos poco ción defecatoria y a establecer un diagnóstico correcto.
homogéneos que restan validez y añaden inconsistencia a la No obstante ninguna de las pruebas de funcionales tiene un
valoración de las modalidades terapéuticas del SDO, que sólo valor definitivo de manera aislada por lo que se deben combi-
de forma parcial se pude soslayar empleando una escala de nar varios test e interpretar los resultados en el contexto de los
intensidad sintomática validada («scoring»), que sin embargo síntomas del paciente y de acuerdo a las limitaciones inheren-
no uniformizan las alteraciones anatómicas. tes de las pruebas funcionales anorrectales. Así hasta un 30%
Por otra parte el SDO se asocia con cierta frecuencia a otros de los pacientes con SDO presentan un retraso del tránsito
cuadros psico-neuróticos y autonómicos, inicialmente ocultos, colónico medido mediante marcadores radiopacos, observan-
por lo que ha recibido también la denominación de «síndrome do una acumulación de los mismos en el colon izquierdo y
del iceberg» (por lo manifiesto y oculto que pueden coexistir en pelvis en vez de distribuirse uniformemente por todo el marco
el SDO). La asociación entre la ansiedad-depresión, la disinergia cólico como ocurre en ETL, si bien no siempre existe esta clara
y la hiposensibilidad rectal es particularmente frecuente. demarcación. 12
Según su base fisiopatológica el SDO se puede clasificar como: Las causas anatómicas o mecánicas de disfunción defeca-
1. Disfunciones musculares: a) De la musculatura estria- toria se pueden graduar de acuerdo a los hallazgos defecográ-
da: cómo la disinergia abdómino-pélvica o anismo, ficos, pero conviene así mismo interpretarlos en el contexto
también llamada suelo pélvico espástico o contracción de la historia clínica y exploración física (anal y vaginal) de
paradójica del puborrectal y lesiones medulares (para- los pacientes. Por otra parte la endoscopia es una parte de la
pléjicos) que cursan con espasticidad de la musculatura evaluación del SDO para descartar otro tipo de patología colo-
estriada; y b ) De la musculatura lisa: cómo la enferme- rrectal, además de valorar la intususcepción.
dad de Chagas, Hirschsprung y la miopatía hipertófica Una mención aparte requiere el anismo o disinergia y el
hereditaria del esfínter anal interno (EAI), caracteriza- síndrome de periné descendente.
das por una insuficiente relajación del EAI.
2. Disfunciones sensoriales (hiposensibilidad propiocep-
Disinergia o anismo
tiva): caracterizadas clínicamente por la ausencia de Los dos movimientos básicos que permiten la defecación son
deseo defecatorio espontáneo («no call to stool»). Se la contracción voluntaria de la pared abdominal, que incremen-
observan con mayor frecuencia en pacientes tras his- ta la presión intrabdominal (PIA), y la relajación voluntaria,
terectomías o tras cirugía del prolapso de recto con sincrónica y coordinada, de la musculatura estriada del suelo
extensa movilización del mismo, presumiblemente por pélvico. La falta de coordinación de estas maniobras resulta en
denervación, aunque también se dan en pacientes sin una falta de relajación y a acaso de una contracción (inapropia-
cirugías previas, algunos con megarrecto idiopático da o paradójica) de la musculatura pelviana tras el incremento
pero otros con recto morfológicamente normal y dis- de la PIA. Esta falta de relajación dificulta la evacuación (la con-
tensibilidad también normal pero con umbral sensitivo tracción del puborrectal agudiza el ángulo anorrectal).
alto («blunted rectum») o tono muscular bajo e inalte- Normalmente el incremento de la PIA se sigue de una con-
rable (akinesia rectal). tracción del EAE (reflejo tusígeno, anovulvar, etc.), sin embar-
3. Entre las disfunciones de causa mecánica o anatómica go la defecación voluntaria implica un mecanismo inverso a
capaces de producir SDO están el prolapso rectal, los reflejos medulares. La falta de relajación o contracción del
completo o interno (intususcepción rectal), asociados puborrectal cuando se solicita al paciente hacer un esfuerzo
o no a úlcera rectal solitaria, el rectocele y enteroceles o defecatorio durante la exploración física sugiere el diagnóstico
sigmoidoceles de III grado, asociados o no al descenso de disinergia que no obstante requiere test confirmatorios
de cúpula vaginal, y prolapsos mixtos. Algunas de estas como hemos mencionado, debido a la inhibición personal y
causas más que un bloqueo mecánico de salida produ- a la falta natural de intimidad en estas exploraciones que hace
cen una disipación del vector de fuerza expulsiva en la que exista una elevada tasa de sobrediagnóstico. Los hallazgos
pelvis, como ocurre con el rectocele, algunos prolapsos defecográficos típicos de anismo o disinergia son una insufi-
rectales y el síndrome de de periné descendente (SPD). ciente aumento (e incluso agudización) del ángulo anorrectal
Además de los criterios sintomáticos, el diagnóstico de durante el esfuerzo evacuatorio y una apertura anal < 1cm con
disfunción defecatoria requiere al menos dos de los siguientes resulta de un vaciamiento rectal incompleto.

325
Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011

La disinergia defecatoria se da con más frecuencia en pacien- Esta experiencia constituyó la base fisiopatológica para el
tes que, por inhibición personal o social, ignoran el deseo defe- desarrollo posterior del STARR (Stapled Trans Anal Rectal
catorio normal y convierten el aplazamiento de las evacuacio- Resection) y Trans-STARR. Diversas series muestran unos
nes en una costumbre. La sensibilidad rectal alterada («blunt resultados satisfactorios (60-80%) a corto plazo con la utili-
rectum») aunque con distensibilidad normal (es decir con zación del STARR en el SDO, sin embargo todas ellas afirman
las propiedades viscoelásticas del recto conservadas), un tono que la selección de los pacientes es el factor más importante
muscular rectal inadecuado (akinesia rectal) y las alteraciones para el éxito, aunque paradójicamente es la selección misma
emocionales o psico-neuróticas, complementan y complican de los pacientes lo que resulta poco claro: por un lado se in-
con frecuencia la disinergia o anismo («iceberg diagram»). cluyen pacientes con rectocele (no alto) y por otro se excluyen
los prolapsos genitales. Las complicaciones postoperatorias
Síndrome del periné descendente (spd) (10-60%) pueden ser graves (fístula recto-vaginal, perforación/
En el sindrome del periné descendente (SPD) existe una necrosis de la pared rectal, sepsis perineal, peritonitis, etc.)
precariedad músculo-ligamentosa del suelo pélvico que se y la persistencia de síntomas de SDO no son raras (hasta un
traduce en excesiva relajación de la musculatura pélvica que 30%).8, 12
se asocia a esfuerzos defecatorios repetidos, neuropatía pu-
denda y dolor o disconfort anoperineal. El diagnóstico se Bibliografía
realiza con la exploración física, observando abombamiento
perineal, y/o defecografia. Al descender el soporte muscular 1. DeLancey J.O. «Anatomics aspects of vaginal eversion after hyste-
rectomy», Am J Obstet Gynecol. 1992; 166: 1717-24.
con el esfuerzo (algo así como una diástasis de los músculos
2. Nygaard IE, McCreery R, Brubaker L, Connolly AM, Cundiff G,
elevadores) se produce una elongación de los tejidos fascioa- Weber AM, et-al. «Abdominal sacrocilpopexy: A comprehensive
poneurópticos de soporte de los órganos pélvicos, por lo que review», Obstet Gynecol. 2004; 104: 805-23.
estos pacientes presentan siempre signos de prolaso (rectoce- 3. Zbar AP, Linemann A; Fritsch H, Beer M, Pescatori M. Int J.
le, histerocele, eneterocele, etc) y muchos de ellos presentan «Rectocele: Pathogenesis and surgical management. Colorectal
características de hiperelasticidad del tejido conectivo y Dis. 2003; 18: 369-384.
conectivopatías. 4. Thornton MJ, Law A, King DW. La paroscopic or transanal repair
El tratamiento correcto de la patología funcional del suelo of rectocele; a retrospective matched cohort study. Dis Colon
pélvico se basa en la fisiopatología subyacente. El tratamiento Rectum. 2005;48: 792-8.
inicial para los pacientes con disinergia, URS, SPD, intusus- 5. Mercer-Jones MA, Sprowson A, Varma JS. Outcome after trans-
perineal mesh repair of rectocele: a case series. Dis Colon Rectum.
cepsión, enterocele o rectocele poco significativos clínicamen-
2004;47: 864-8.
te y con hallazgos discretos en la defecografía, es conservador 6. D’Hoore A, Vanbeckvoort D, Pennickx F Clinical physiological
e incluye una dieta rica en fibra (20-30 gr/d), una adecuada and radiological assessment of rectovaginal septum reinforcement
hidratación, ejercicio físico, enemas y laxantes. Aunque existe with mesh for complex rectocele. Br J Surg. 2008; 95: 1264-72.
controversia acerca de la modalidad o número de sesiones, 7. Altman D, Zetterstrom J, Schultz I, et al. Pelvic organ prolapse
el biofeedback y la psicoterapia constituyen también una and urinary incontinence in women with surgically managed rec-
primera línea de tratamiento, así mismo eficaz como terapia tal prolapsed: a population-based case-control study. Dis Colon
adyuvante en casos de disfunciones complejas o mixtas (ETL+ and Rectum. 2006; 49: 28-35.
SDO). Un 50% de los pacientes con disinergia se pueden be- 8. Tou S. Brown SR, Malik AI, Nelson RL. Surgery for complete
neficiar, temporalmente, de la inyección de toxina botulínica rectal prolapsed in adults. A Review. The Cochrane library, 2008;
Issue 4.
A en el EAE y músculo puborrectal (PR). 15
9. Hernández P, Targarona EM, Balagué C, et-al. . Tratamiento lapa-
La elección de la técnica quirúrgica se basará en la base roscópico del prolapso rectal. Cir Esp. 2008; 84: 318-22
etiológica y en las características del paciente. Conviene re- 10. Salomon MJ, Young CJ, Eyers AA, et-al .  Randomized trial of
cordar que la cirugía (como mucho) repara la anatomía pero laproscopic versus open abdominal rectopexy for rectal prolapsed.
no necesariamente la función. Desde luego la ausencia de Br J Surg. 2002; 89: 35-39.
datos anatómicos significativos excluye cualquier maniobra 11. D’Hoore A, Cadoni R, Penninckx F.  Long-term outcome of
quirúrgica. La sección parcial del PR no tiene lugar como laparoscopic ventral rectopexy for total rectal prolapse. Br J Surg.
tratamiento de la disinergia, sin embargo la neuromodulación 2004;91: 1500-5.
sacra puede resultar eficaz, siendo además un procedimiento 12. D´Hoore A, Pennickx F. Obstructed defecation. Colorectal Dis.
poco invasivo y reversible. 2003: 5: 280-7.
13. Lehur PA, Stuto A, Fantoni M, et al. Outcomes of stapled tran-
La reducción del volumen o reservorio rectal, como la
sanal rectal resection vs. biofeedback for the treatment of outlet
rectoplastia vertical con o sin sigmoidectomía propuesta para obstruction associated with rectal intussusceptions and rectocele:
el tratamiento del megarrecto idiopático, parece conllevar a multicenter, r4ndomized, controlled study. Dis Colon Rectum
una mejoría de la propiocepción o sensibilidad rectal. La 2008; 51: 1611-1618
reducción del volumen rectal mediante ligaduras múltiples, 14. Dinning PG, Bampton PA, Andre J, Kennedy ML, Lubowski
mucosectomía (Delorme «interno») o el empleo de estaplers DZ, King DW, et al. Abnormal predefecatory motor patterns
lineales, se realizó hace unos años en pacientes con síndrome define constipation in obstructed defecation. Gatroenterol. 2004;
de obstrucción a la defecación y «blunt rectum» o «rectal 127: 49-56.
diskinesia» recalcitrantes, que presentaban prolapso mucoso 15. Rome III diagnostic criteria for functional gastrointestinal disor-
interno o grados menores de intususcepción, con resultados ders. Foundation diagnostic algorithms. Am J Gastroenterol.
2010; 105: 775-801.
irregulares.

326
Actualización
(Cir. Andal. 11; 22: 327-330)

Nuevos paradigmas en el tratamiento


de la enfermedad diverticular del colon
Rosado, R.; Fabiano, P.; Gallardo, A.; Mezquita, S.; Ramírez, D.; Pinto, JA.; Carranza, D.;
Maturana, V.
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital de la Inmaculada, Huércal-Overa (Almería)

Introducción Trabajos recientes sugieren que si se espera al cuarto


episodio de diverticulitis no complicada se reducen el nú-
La Diverticulosis es la afección del colon más extendida entre mero de estomas y la mortalidad.4 También se encuentra
la población del mundo occidental y su incidencia va en mayor coste/efectividad cuando se espera a la tercera crisis.5
aumento progresivamente ligada a los nuevos hábitos alimen- Todo esto entre en discusión con la idea admitida durante
ticios y de vida. Aunque su incidencia es difícil de calcular, se años de que tras el segundo episodio se debía programar la
admite que más del 60% de las personas mayores de 80 años cirugía.6
presentan divertículos en el colon. Entre un 10 y un 25 % de La ASCRS (American Society of Colon and Rectal Sur-
los portadores de divertículos desarrollarán una Diverticulitis geons) ha revisado sus propias guías clínicas y concluye que el
Aguda (DA) y de estos, solo el 1,5 % presentarán una perfora- número de ataques de diverticulitis no complicada no definen
ción.1 la necesidad de cirugía programada.7
A pesar de ser una enfermedad benigna y bien conocida, Hay que destacar el hecho de que los pacientes sometidos a
actualmente se siguen discutiendo muchos aspectos relaciona- resección tras varios episodios de diverticulitis no complicada
dos con la indicación quirúrgica, el tratamiento ambulatorio no están exentos de sufrir una complicada.8
en las formas no complicadas, la vía de abordaje así como la Así pues, la decisión ha de ser individualizada teniendo en
técnica empleada, hasta el punto de necesitar nuevos paradig- cuenta: la edad, co-morbilidad, ASA, la severidad y frecuencia
mas por haber perdido vigencia los considerados como admi- de las crisis.
tidos hasta hace muy poco.

Indicaciones del tratamiento quirúrgico


Indicaciones del tratamiento quirúrgico electivo en el paciente joven
electivo
Se aceptaba que había indicación de cirugía electiva en los
El segmento afectado en mas del 95 % de los casos es el colon pacientes jóvenes tras presentar un episodio de diverticulitis
sigmoideo, por ello el objetivo del tratamiento quirúrgico es basándose en la tendencia a una evolución mas agresiva y
la resección del sigma de forma electiva en dos situaciones: con mas tiempo para presentar nuevos episodios.3 Lo que se
después de dos ataques bien documentados y que requerían cuestiona actualmente es la posible presentación de nuevos
ingreso hospitalario o después de un episodio de diverticulitis episodios en los menores de cincuenta años. No se encon-
complicada. Esta afirmación estaba recogida hasta hace muy traron diferencias entre los pacientes jóvenes en términos
poco por Guías de Práctica Clínica de la American Society de tratamiento conservador, necesidad de cirugía ni en la
of Colon and Rectal Surgeons, the Society for Surgery of the mortalidad.9
Alimentary Tract, the European Association for Endoscopic Por tanto, a vista de estudios comparativos entre gru-
Surgery, and the American College of Gastroenterology.2, 3 pos de población joven y el resto, con seguimiento a largo
Actualmente está siendo cuestionado y ha dejado de ser un plazo, parece razonable no afirmar categóricamente que
paradigma indiscutible. los pacientes jóvenes deben de ser valorados bajo criterios
diferentes.
Correspondencia: R. Rosado. Servicio de Cirugía General y Aparato
Digestivo. Hospital de la Inmaculada, av. Doctora Parra, s/n. 04600
Huércal-Overa, Almería

327
Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011

Tratamiento de la diverticulitis aguda en la misma intervención evitando el estoma y sus resultados


complicada son superiores a los del Hartmann. Su inconveniente es que
exige una buena selección de los pacientes, es necesaria una
Entendemos por diverticulitis complicada cuando se presenta buena formación en cirugía colo-rectal, es una cirugía de mas
con una Perforación, Fístula, Absceso, Estenosis u Obstruc- larga duración y sus resultados son los siguientes:
ción. No se incluye el sangrado porque realmente está vincu- — Morbilidad: 8-20%
lado con la enfermedad diverticular pero no necesariamente — Fuga anastomótica: 14%
con la diverticulitis. — Realización de estoma de protección: 16%
La clasificación de Hinchey, aunque básica, es la más se- — Mortalidad: 10%
guida y la que permite homogeneizar los cuadros clínicos en Estos resultados, aunque superiores a la resección de Hart-
sus cuatro grados. El cirujano debe de conocer y utilizar otras mann, deben de hacernos plantearnos esta opción que tiene
muchas tablas que precisan mejor la situación del paciente, claras contraindicaciones: Inestabilidad hemodinámica, mal-
seguridad y riesgo: Mannheim Peritonitis Index, POSSUM y nutrición, anemia, inmunodeficiencia, IMC > 30, Manheim
Peritonitis Severity Score (PSS). peritonitis index > 10, el estado del peritoneo, compromiso de
De todas las formas complicadas vamos a centrarnos en la anastomosis por isquemia o edema importante.11
la perforación ya que no ha habido grandes cambios con
las otras y sí que está en cuestión el modelo de tratamiento
Lavado y drenaje por laparoscopia
cuando se presenta una Diverticulitis Aguda Complicada con Consiste en realizar una laparoscopia exploradora en pa-
Perforación. cientes con DA perforada con peritonitis difusa (Hinchey III),
en los que presentan un Hinchey II pero que no pueden ser
tratados por radiología intervencionista y que presentan mala
Diverticulitis perforada evolución. Tras una primera valoración y correcta clasificación
(se descarta la peritonitis fecaloidea, tributaria de laparotomía
El primer dato a destacar y a considerar es que solo el 1% e intervención de Hartmann) se realiza un exhaustivo lavado
de los pacientes con DA van a presentar una perforación con de toda la cavidad y colocación de drenajes sin manipulación
peritonitis, ya sea purulenta o fecaloidea. Otra afirmación del foco lesional.
importante es que esta presentación se dará preferentemente Se trata de una nueva propuesta terapéutica que está
en el primer ataque y muy rara vez en pacientes que presentan cimentada en la experiencia de grupos con dominio de la
episodios de DA de forma recurrente10. Estas dos primeras pre- cirugía laparoscópica de urgencias, que aprovecha la alta es-
misas encuentran un significado especial si admitimos que la pecialización de la cirugía colo-rectal y la disponibilidad de
intervención más realizada por los cirujanos de urgencias es la una nueva generación de antibióticos muy potentes, pero que
de Hartmann, quiere esto decir que un paciente que presente actualmente tiene escaso apoyo bibliográfico. Esto es debido
una DA complicada con perforación tiene una alta probabili- a la dificultad en la selección de los pacientes, inconvenientes
dad de ser sometido a un estoma actualmente. insalvables en reunir grandes series, porque un buen diseño
estadístico comienza por una randomización que tiene se-
Situación actual de la intervención de Hartmann rias dificultades cuando los enfermos no son homologables
Sorprende que una técnica que fue descrita en 1923 siga y por dos razones prácticas: la variabilidad de los equipos
siendo la elegida para resolver esta situación clínica y que du- que realizan cirugía de urgencias y porque la intervención de
rante estos años no se haya encontrado una propuesta mejor. Hartmann sigue siendo un «gold standard» así como la inter-
Por una parte hay que admitir que puede salvar vidas pero por vención mas realizada.
otra hay que precisar sus resultados que están bien estableci- La primera publicación de que se dispone es del año 1996 y
dos: comunicaba 8 casos,12 le siguen otras de similares característi-
— Requiere una nueva cirugía para restablecer el tránsito cas en las que se explica la técnica empleada y los esperanzado-
— Un tercio de los pacientes quedarán con la colostomía res resultados. No es hasta 2008 en el que Myers publica 100
de forma definitiva casos en el BJS y confirma las ideas iniciales.13 Una revisión
— Mas del 70% de los mayores de 77 años no se recons- sistemática de la literatura en 2011 nos muestra que a nivel
truyen mundial, hasta el momento, reúne a 301 pacientes con los
— La morbilidad del cierre del estoma alcanza el 60% mismos resultados.14 Todos los trabajos disponibles coinciden
— La mortalidad del cierre del estoma puede llegar al 5% en que es una técnica reproducible, con bajo índice de conver-
— La mortalidad global está alrededor del 20% sión, con bajo índice de reintervención, aunque recomiendan,
Todas estas consideraciones nos deben, cuando menos, en buena lógica, realizar trabajos con series más amplias y bien
plantearnos que si bien puede resolver una situación crítica, diseñados. Nuestro criterio sobre el procedimiento, indicacio-
para muchas otras presentaciones puede no ser la mejor op- nes y técnica están recogidos en una monografía de CIRUGÍA
ción. ANDALUZA en el año 2002 (Cir. Andal. 2002; 13: 253-256).
Dada la escasa evidencia en la literatura, podríamos añadir
Resección y anastomosis primaria algunos aspectos de nuestra experiencia que arranca en el
El empuje de cirujanos especialmente dedicados a la colo- año 1992, posteriormente la sistematizamos y comenzamos
proctología le han dado gran auge a esta alternativa que resuel- a recoger los resultados. De 1.080 pacientes ingresados por
ve la peritonitis, extirpa el foco lesional, restablece el tránsito Diverticulitis Complicada 70 fueron abordados por laparosco-

328
R. Rosado et al. Nuevos paradigmas en el tratamiento de la enfermedad diverticular del colon

pia. Las indicaciones no variaron de los criterios clásicos. De


estos, 9 fueron peritonitis fecaloideas que exigieron conversión Conclusiones
a laparotomía e intervención de Hartmann. 61 fueron grado
III de Hinchey o grado II sin posibilidad de radiología inter- El número de episodios de DA no es una indicación de cirugía
vencionista y mala evolución clínica. Se resolvieron 58 de ellos, electiva por sí misma, es necesario hacer una valoración indivi-
3 precisaron reintervención. Probablemente lo más relevante dualizada para cada caso.
es el seguimiento de estos pacientes para saber cual había sido La DA no se comporta necesariamente de forma mas agre-
su evolución. En un periodo de más de 5 años (entre 5 y 10 siva en los pacientes jóvenes ni es un factor determinante para
años) fueron seguidos el 87,9%, solo el 3,9% presentó nuevos sentar la indicación quirúrgica.
episodios de DA, se realizaron 5 sigmoidectomías laparoscópi- En la DA perforada sigue siendo un «gold standard» la in-
cas siguiendo los criterios de las guías clínicas del momento, tervención de Hartmann pero los resultados de la resección y
uno presentó un cáncer de colon en el seguimiento inmediato anatomosis primaria son superiores.
precisando cirugía programada, 4 fallecieron por otras causas El Lavado-Drenaje peritoneal por peritonitis generalizada
en los años posteriores y lo más relevante fue que el 76,4% debida a diverticulitis perforada es una opción a considerar
no volvió a presentar episodios de DA. Con todas las reservas por los estudios preliminares de los que se dispone.
necesarias, podemos aventurar que ese porcentaje, nada desde- El abordaje laparoscópico de forma electiva para la DA
ñable, evitó verse sometidos a una intervención de Hartmann complicada o no complicada aporta ventajas a la vía laparotó-
lo que debe de ser motivo de reflexión. mica y merece ser considerada como vía de elección.
Hoy día se dispone de herramientas de clasificación de la
DA que pueden complementar la clásica de Hinchey añadien-
Tratamiento electivo. Laparoscopia do el valor de definir de forma personalizada el riesgo de cada
paciente.
Basada en los mismos principios de las resecciones cólicas que
la cirugía laparotómica, la cirugía mínimamente invasiva se
ha ido haciendo un sitio en la última década y actualmente Bibliografía
se admite su eficacia. Al tratarse de patología benigna quedan
despejadas todas las objeciones que se plantearon para este 1. Weizman AV, Nguyen GC. Diverticular disease: epidemiology
and management. Can J Gastroenterol. 2011 Jul; 25(7): 385-9.
tipo de cirugía resectiva por cáncer colo-rectal y poco a poco
2. Stollman NH, Raskin JB. Diagnosis and management of diver-
se ha conseguido que los resultados pongan de manifiesto ticular disease of the colon in adults.Ad Hoc Practice Parameters
sus ventajas en determinados aspectos: el íleo y la estancia Committee of the American College of Gastroenterology. Am J
hospitalaria son menores, disminuye el dolor postoperato- Gastroenterol 1999; 94: 3110-21.
rio, las infecciones de la herida son menores, menor pérdida 3. Kohler L, Sauerland S, Neugebauer E. Diagnosis and treatment
hemática, menor necesidad de transfusiones y por último más of diverticular disease: results of a consensus development confe-
rápida incorporación a la actividad habitual.15 rence. The Scientific Committee of the European Association for
Incluso se postula la vía laparoscópica para las formas com- Endoscopic Surgery. Surg Endosc 1999; 13: 430-6.
plicadas que inicialmente fueron una contraindicación. Así 4. Salem L, Flum DR. Primary anastomosis or Hartmann’s pro-
se ha podido comprobar para pacientes con fístula o abscesos cedure for patients with diverticular peritonitis? A systematic
review. Dis Colon Rectum 2004; 47: 1953-64.
cuyo índice de conversión no aumenta con relación a las for-
5. Richards RJ, Hammitt JK. Timing of prophylactic surgery in pre-
mas no complicadas. vention of diverticulitis recurrence: a cost-effectiveness analysis.
Dig Dis Sci 2002; 47: 1903-8.
6. Chapman J, Davies M, Wolff B, et al. Complicated diverticulitis:
Clasificación is it time to rethink the rules? Ann Surg 2005; 242: 576-81.
7. Rafferty J, Shellito P, Hyman NH, et al. Practice parameters for
A pesar del tiempo pasado desde su propuesta y su simplici- sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum 2006; 49: 939-44.
dad, la clasificación clínica de Hinchey sigue siendo la mas 8. Chapman J, Davies M, Wolff B, et al. Complicated diverticulitis:
utilizada. Warsavary la modifica siguiendo criterios extraídos is it time to rethink the rules? Ann Surg 2005; 242: 576-81.
de los hallazgos de la TAC y, además de añadir un estadio 0, 9. Biondo S , Pares D, Marti Rague J, et al. Acute colonic diverticu-
litis in patients under 50 years of age. Br J Surg 2002; 89: 1137-41.
subdivide el grado I en a y b según se trate de flemón o de
10. Ricciardi R , Baxter NN, Read TE, et al. Is the decline in the
absceso pericólico.16 Ambrosetti sigue criterios exclusivamente surgical treatment for diverticulitis associated with an increase
de la TAC y solo reconoce dos situaciones clínicas: mode- in complicated diverticulitis? Dis Colon Rectum 2009; 52(9):
rada o severa.17 De mayor utilidad clínica son el colorectal- 1558-63.
POSSUM18 y el Mannheim Peritonitis Index19 que son mejores 11. Abbas S. Resection and primary anastomosis in acute complicated
herramientas pensadas para medir la morbilidad y la mor- diverticulitis: a systematic review of the literature. Int J Colorectal
talidad además de definir bien el riesgo quirúrgico. En esta Dis 2007; 22: 351-7.
misma línea disponemos del Acute Physiologic And Chronic 12. O’Sullivan GC, Murphy D, O’Brien MG, Ireland A. Laparos-
Health Evaluation (APACHE) II y el Peritonitis Severity Score copic management of generalized peritonitis due to perforated
(PSS) específico del colon izquierdo y que son de gran ayuda colonic diverticula. Am J Surg. 1996 Apr; 171(4): 432-4.
13. Myers E, Hurley M, O’Sullivan GC, Kavanagh D, Wilson I,
en la toma de decisiones.20
Winter DC. Laparoscopic peritoneal lavage for generalized peri-

329
Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011

tonitis due to perforated diverticulitis. Br J Surg. 2008 Jan; 95(1): comparative study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2009; 19(4):
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14. Swank HA, Vermeulen J, Lange JF, Mulder IM, van der Hoeven 16. .Warsavary H, Turfah KO, Kadro O, et al. Same hospitalization
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Weidema WF, Pierik RE, Prins HA, Stockmann HB, Tollenaar diverticulitis: a prospective analysis of 226 consecutive cases.
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15. Li JC, Ng SS, Lee JF, et al. Emergency laparoscopic-assisted versus 232-8.
open right hemicolectomy for complicated cecal diverticulitis: a

330
Actualización
(Cir. Andal. 11; 22: 331-339)

Manejo de la enfermedad de Crohn en la era de la terapia


biológica y celular
Alcaín, G.2; Gallardo Valverde, J. M.3; García Olmo, D.4; Mera Velasco, S.1, 5; Palma, P.1, 9; de la
Portilla de Juan, F.1, 6; Reina Duarte, Á.1, 7; Narbona Calvo, B.1, 8
1EBSQ Coloproctologia, 2HU Virgen de la Victoria Malaga, 3HU Reina Sofia Cordoba, 4UAM Universidad Autonoma
Madrid. HU La Paz, 5HU Carlos Haya Malaga, 6HU Virgen del Rocio Sevilla, 7HU Torrecardenas Almeria, 8APS
Hospital de Poniente El Ejido, 9HU Virgen de las Nieves Granada

Se recogen en este artículo las ponencias presentadas en trante (o fistulizante). Sin embargo estudios retrospectivos en
la Mesa redonda sobre Enfermedad de Crohn desarrollada el que intervinieron 2002 pacientes demuestran que aunque
durante el XII congreso de la Asociación Andaluza de Ciru- inicialmente sólo algunos sujetos presentaron inflamación
janos (ASAC) el pasado junio 2011, elaborando un artículo de estos tuvieron tendencia a desarrollar estenosis o fístulas a
actualización dirigido por el Dr. Narbona como moderador largo plazo. Así, la mayoría de los pacientes de EC terminará
de aquella sesión y actual responsable junto con el Dr. Pérez- desarrollando una complicación estenosante o penetrante, y
Benítez del Grupo Andaluz de Coloproctología. Las ponen- solo la localización inicial determinará el tipo de complica-
cias inciden en lo que deben saber los cirujanos del manejo ción1. La tasa de recurrencia postoperatoria se incrementa con
médico-quirúrgico de la EC donde se actualiza el tratamiento los años.
médico y los resultados de la terapias biológicas (Dr. Alcaín), Clásicamente, los fármacos que se emplean en el tratamien-
así como los cambios de estrategia y los objetivos del trata- to se la enfermedad de Crohn se han utilizado para prevenir la
miento en los que curar la mucosa cambia la evolución natural recurrencia.
de la enfermedad con su impacto en las necesidades de cirugía Las salazopirinas pueden ser útiles en la EC, de forma más
a lo largo de la vida de los pacientes (Dr. Palma). Se revisa las notable en la enfermedad colónica, Un metanálisis de pentasa
técnicas quirúrgicas revisan las indicaciones de la resección en enfermedad aguda no ha mostrado resultados positivos y
y estricturoplastias (Dr. Reina), el uso través de la laparos- los preparados de 5 ASA no se han mostrado útiles en el man-
copia sus ventajas y limitaciones (Dr. Mera). Se establece la tenimiento de la remisión (Rev Cochrane 2008)
necesidad de unidades medico quirúrgicas para una mejor Estudios han demostrado que los corticosteroides no in-
aproximación al enfermo con EC (Dr. Gallardo) y por último ducen la curación de la mucosa en la mayoría de los pacientes
se revisan las opciones en la enfermedad perianal desde los (71% en EC).1 A pesar de estos resultados, los pacientes conti-
sedales a las terapias emergentes con un repaso al tratamiento núan siendo tratados de nuevo con corticosteroides en mu-
médico, tratamiento quirúrgico, al uso de pegamentos y las chas ocasiones durante largos periodos.
terapias génicas en fase de ensayo clínico (Dr. de la Portilla). En un estudio poblacional donde se estudio el efecto de
la terapia con corticosteroides sobre el control sintomático
en pacientes de EC, los autores determinaron que, 1 año des-
Tratamiento médico de la enfermedad de pués del curso inicial de tratamiento corticosteroideo, sólo se
Crohn: ¿qué debe saber el cirujano? vio una respuesta prolongada en el 32% de los pacientes de
EC.2 Asimismo, el 28% de los pacientes de EC desarrollaron
El tratamiento médico ha cambiado en los últimos años por corticodependencia, mientras que el 38% precisó cirugía. En
la introducción de nuevos fármacos y objetivos terapéuticos conjunto, en 1 año, se identificó un efecto positivo de la tera-
que han modificado la recidiva postquirúrgica, el riesgo de pia con corticosteroides en solamente el 32% de los pacientes,
complicaciones perioperatorias y la evolución de la enferme- una disminución significativa con respecto al 84% que experi-
dad perianal. mentaron en un principio una respuesta positiva.2 3 Además el
Según la clasificación de Viena de la enfermedad de Crohn uso de corticoides no parece reducir el riesgo de recaídas (Rev
(EC), se distinguen 3 subgrupos de pacientes de acuerdo con Cochrane 2008)
el patrón de la enfermedad: inflamatorio, estenosante y pene- La azatioprina (AZA) ofrece una ventaja terapéutica sobre el
placebo en el mantenimiento de la remisión en la EC. Candi
et al4 trataron a sesenta y tres pacientes con EC activa con una
Correspondencia: G. Alcaín. H. U. Virgen de la Victoria, Campus de
Teatinos, s/n. 29010 Málaga. dosis de prednisolona que iba decreciendo durante 12 semanas

331
Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011

y, al mismo tiempo, se les integró en un estudio clínico aleato- beneficios y limitaciones de cada tratamiento (médico y
rio doble ciego de 15 meses de AZA (2,5 mg/kg, n=33) o bien de quirúrgico). Deben hablar el mismo idioma
placebo (n=30). Se compararon las tasas de remisión entre los — El cirujano debe participar en la valoración «precoz» de
2 grupos a las 12 semanas y a los 15 meses. No hubo diferencia determinados pacientes.
significativa en la proporción de pacientes que habían logrado
y mantenido la remisión a la semana 12, pero a los 15 meses
había una diferencia altamente significativa en la proporción Enfermedad de Crohn ¿que ha cambiado la
de pacientes que mantuvieron la remisión habiendo recibido cirugía en la era de los inmunomoduladores?
AZA en comparación con placebo (42% frente a 7%, respec-
tivamente, P=0,001).4 Azatioprina y 6 mercaptopurina son En la misma descripción original hecha por Burril Crohn en
superiores al placebo en el mantenimiento de la remisión de 1932 se puede leer que el tratamiento médico de la EC es algo
EC (Rev Cochrane 2009) puramente paliativo y, como solo la resección quirúrgica del
Aparecen la terapias biológicas, anticuerpos contra el fac- segmento afecto consigue un tratamiento adecuado de esta
tor de necrosis tumoral (TNF), como el Infliximab (IFX), y patología. Medio siglo más tarde y con la introducción de los
el Adalimumab (ADA). El ADA presenta menos reacciones inmunosupresores y en concreto de las tiopurinas, la indica-
infusionales al estar humanizado 100% pero no tiene estudios ción de cirugía en estos pacientes consiguió descender del 50%
específicos en enfermedad perianal a diferencia de IFX. a menos del 20% 10
Las terapias biológicas han mostrado altas tasas de respues- Mas recientemente, las drogas biológicas como el in-
ta y remisión clínica en diversos estudios5,6. En el estudio del fliximab, conocido inhibidor del factor de necrosis tumoral
grupo SONIC7 se demuestra su eficacia con remisiones libres (TNF), han mostrado un efecto positivo en la EC tanto en su
de corticoides 5 y curación de la mucosa8, siendo esta curación forma inflamatoria como en la fistulizante, revelándose como
de la mucosa lo que ha llevado a disminuir la necesidad de una terapia que modifica la historia natural de la enfermedad
cirugía9. hasta el punto de continuar disminuyendo las indicaciones
En la actualidad, los objetivos terapéuticos cambian y pasan quirúrgicas11 . De la calidad de la respuesta al infliximab va a
de buscar la mejoría del paciente y cortar el brote de la enfer- depender la necesidad de tratamiento quirúrgico. Pacientes
medad a buscar más bien la remisión libre de corticoides, la con respuesta prolongada van a necesitar cirugía en menos del
inducción y mantenimiento de la curación mucosa y la reduc- 20% de los casos, frente al 76 % en los no respondedores12.
ción tanto de de la hospitalización como de la cirugía En el Sin embargo cuando se examina el uso de cirugía en la
futuro se buscará más específicamente el mantenimiento de la EC desde la introducción del infliximab, droga como hemos
fisiología gastrointestinal, la prevención de las complicaciones dicho especialmente efectiva en el tratamiento de la enferme-
(estenosis, fístulas y abscesos) así como la reducción del riesgo dad fistulizante, se observa como estudios de base poblacional
de infecciones y cáncer muestran que el número de indicaciones quirúrgicas se ha
Pero para plantear estos objetivos como los de curación mantenido estable, disminuyendo ligeramente la cirugía de
mucosa y reducción de hospitalización y cirugía habría que colon izquierdo/recto pero incrementándose precisamente
proceder a una intervención precoz con un mantenimiento en el tratamiento de la enfermedad fistulizante intestinal, en
efectivo, probablemente combinando AZA y anti-TNF, aun- concreto en los EEUU se ha pasado de 1,5 por millón de proce-
que aún no sabemos bien cómo y de qué manera. Esto es cam- dimientos en 1992 a 2,4 por millón en 200413.
biar de una estrategia por escalones (término anglosajón de Además de este hecho, otro problema añadido de las drogas
step up) a una estrategia de aplicar lo que mejor que tenemos anti-TNF es su seguridad en relación con la cirugía. Amplias
de forma precoz (término anglosajón de top down). series retrospectivas ponen de manifiesto unos incrementos de
Las ventajas de esta estrategia estarían en una mejor res- efectos adversos en términos de abscesos, sepsis y reingresos
puesta inicial con posibilidad de cambiar la historia natural tras cirugía en pacientes que han sido tratados con infliximab
de la enfermedad con la utilización quizás de algunos factores recomendado demorar la cirugía tres meses, así como el uso
predictivos, en pro a una terapia individualizada; pero con de ostomías de protección para disminuir el índice de estas
inconvenientes ya que no se ha demostrado su eficacia a largo complicaciones14.
plazo, agotamiento de posibilidades terapéuticas y efectos En definitiva, casi un siglo después de la descripción de la
adversos. El beneficio hoy debemos encontrarlo en pacientes EC y pese al gran avance de la farmacología, la cirugía parece
jóvenes con enfermedad poco evolucionada seguir desempeñando un papel fundamental en su trata-
Por último el cirujano debe conocer e intervenir en la pre- miento. La falta de evidencia científica de calidad hace que
vención de la recurrencia postoperatoria: Pautando metroni- nos guiemos por las recomendaciones de la ECCO (European
dazol de forma precoz. Crohn´s and Colitis Organisation) revisadas en 201015. En este
consenso las indicaciones de cirugía están bien establecidas
Conclusión para por ejemplo las lesiones localizadas con obstrucción y sin
— El tratamiento médico ha evolucionado de forma muy evidencia de inflamación. Así mismo es indicación quirúrgica
importante en la última década. Debemos ir por delante la enfermedad con complicaciones en fases tempranas de su
de la enfermedad. evolución como alternativa al tratamiento médico. Por últi-
— Es importante la selección de pacientes que requieren mo, pacientes no respondedores al tratamiento con enferme-
una terapia más precoz y agresiva dad localizada, deben ser valorados para indicar cirugía como
— El cirujano y el gastroenterólogo deben conocer los

332
G. Alcaín et al. Manejo de la enfermedad de Crohn en la era de la terapia biológica y celular

alternativa a la introducción de fármacos más agresivos (por originar también un incremento de la presión intraluminal,
ej. methotrexate o anti-TNF). generando isquemia y posteriormente más fibrosis, agravando
El futuro deparará si se confirma la evidencia de los mejores así el problema de una anastomosis poco amplia.
resultados con cirugía electiva precoz16 así como los resultados Con respecto al tipo de anastomosis a realizar, la literatura
de los ensayos clínicos en marcha comparando resecciones vía es muy heterogénea, por lo que es difícil establecer conclusio-
laparoscópica con tratamientos que incluyen el infliximab en nes. En el único estudio prospectivo controlado, publicado
términos de calidad de vida y costes del tratamiento. en 2009, compara la anastomosis termino-terminal manual
frente a la latero-lateral mecánica. No se obtienen diferencias
con respecto a tasas de recurrencia (endoscópica y clínica).
Técnica quirúrgica: ¿resección o Tampoco la morbilidad alcanzo diferencias significativas21.
estricturoplastia? ¿Anastomosis manual o No obstante, la 2ª Conferencia de de Consenso de la
mecánica? ¿Límites de resección? ECCO, publicada en 2010, recomienda (grado de recomen-
dación B, evidencia 2a) la anastomosis L-L mecánica como
técnica de primera elección en la EC4. Sin embargo, esta afir-
¿Márgenes de resección? mación debe ser matizada ya que no hay datos suficientes en
El punto de referencia para la resección de la EC fue el cán- la literatura para afirmar que la recurrencia de la EC depende
cer intestinal. Se trataba, efectuando este paralelismo, de una –o no- del tipo de anastomosis si bien, hay indicios de que
lesión localizada en un segmento intestinal y que involucraba una anastomosis con un lumen amplio, genere unas menores
a sus ganglios linfáticos regionales. tasas de recurrencia22 y que la anastomosis L-L mecánica está
Posteriormente, se evidenció que esta resección, entre co- gravada con una menor morbilidad, especialmente en lo que
millas, «curativa» estaba basada en supuestos etiopatogénicos a fugas anastomóticas se refiere23. Pero son solo indicios. En
erróneos: la EC es un proceso que puede afectar a cualquier parte cualquier caso, hay situaciones (pared intestinal edematosa,
del tracto gastrointestinal, no es un problema local. Además, el preservación de la válvula ileocecal) en que puede ser prefe-
tiempo y la experiencia demostraron que, en la EC, las tasas de rible la anastomosis T-T manual. Y esta debe ser siempre una
recurrencia tras cirugía eran muy elevadas; algunos pensaban decisión intraoperatoria del cirujano colorrectal.
que esto era inevitable, que dependía de otros factores y no de
la técnica; otros, por el contrario, lo atribuían a una cirugía in-
adecuada, insuficiente. Discusión engendró en los años 80 un
¿Resección o estricturoplastia?
encendido debate sobre los márgenes de resección en la EC. De forma clásica, las lesiones difusas y múltiples de la EC se
El único estudio randomizado que analiza el efecto de los trataban con resecciones parciales o incluidas en la resección
márgenes de resección en la recurrencia de la EC17 analiza la «principal». Consecuencia fue la observación del síndrome de
recurrencia quirúrgica (se requiere una re-intervención y se intestino.
constata EC en la anastomosis o en las asas cercanas a la zona La estricturoplastia en la EC intento dar solución a este
resecada). El trabajo concluye que la resección «radical» no grave problema. Y aunque fueron popularizadas posterior-
ofrece ningún beneficio, en términos de recurrencia. Esta úl- mente por Alexander-Wiliams, la primera estricturoplastia
tima afirmación ha sido corroborada por más publicaciones18 se realizó en 1979 en el antiguo Hospital John Radcliffe de
que además, han demostrado que la afectación microscópica Oxford y la realizó E. Lee, un cirujano sudafricano, experto
de los bordes de resección no tiene ninguna implicación en historiador, que en una visita académica a la India, observo
la recurrencia de la EC y por tanto, el estudio intraoperape- cómo los cirujanos indios trataban así las múltiples estenosis
ratorio de los márgenes no ofrece ningún beneficio. Algunos intestinales de origen tuberculoso.
trabajos han demostrado además que el intestino delgado Las estricturoplasias convencionales son la de Heineke-
es significativamente más corto en pacientes con EC (462 Mikulicz y la de Finney. Generalmente la de H-M se indica
vs.567cm), por lo que se recomienda una resección lo más en estenosis más pequeñas que la de Finney (las cifras varían
limitada posible en estos pacientes19 . según los autores, aunque la mayoría indica H-M en estenosis
La respuesta es por tanto que la resección, en la EC , menores de 5-10 cm y las de Finney en las mayores de 10 cm,
debe limitarse al margen macroscópico (1-2 cm máximo del hasta 20, según algunos grupos). El problema de un Finney
mismo)20. tan grande es la creación de un asa ciega (que ocasiona sobre-
crecimiento bacteriano y malabsorción) y su posible degenera-
ción neoplásica.
¿Tipo de anastomosis? Por ello hay situaciones en las que las llamadas estrictu-
Varias observaciones sugieren la idea de que la anastomosis roplastias convencionales no son técnicamente posibles (o al
puede tener influencia como factor de riesgo de recurrencia menos no son aconsejables): estenosis muy largas o múltiples
en la EC. Sin embargo, el mecanismo por el cual la técnica o muy próximas, estenosis ileocecales) por lo que puede recu-
configuración de la anastomosis puede influir en la recurrencia rrirse a las llamadas estricturoplastias no convencionales. Hay
es desconocido; no obstante, se apuntan una serie de factores, múltiples técnicas (Judd, Poggioli, Jaboulay, Fazio-Tjandra…)
como el hecho de que una anastomosis estrecha determine un aunque la más conocida es la de Michelassi que consiste
impactamiento fecal, con sobrecrecimiento bacteriano que fi- en seccionar el mesenterio en el punto medio de la lesión y
nalmente interfiera con el sistema inmune de la mucosa y oca- anastomosar laterolateralmente el intestino, enfrentando áreas
sione los cambios histológicos de la EC. El estasis fecal puede estenóticas con áreas normales.

333
Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011

Con respecto a los resultados en general de las estricturo- –– Uso aceptado en enfermedades colorrectales benignas y
plastias podemos referirnos al metanálisis realizado por Yama- malignas.
moto en 2007:24 –– Tasa reducida de obstrucción adhesiva del intestino
a ) Morbilidad: al principio, se temía que las estricturo- delgado.
plastias, realizadas sobre tejido macroscópicamente afecto, –– Menor traumatismo fascial y muscular.
estuvieran gravadas con una mayor morbilidad, especialmente –– Baja incidencia de hernias.
en lo que a complicaciones sépticas se refiere. En este estudio
se obtiene una morbilidad similar a la de la resección aunque Comprobamos además, que la bibliografía al respecto es
determinadas complicaciones, como el sangrado anastomóti- escasa. A día de hoy solo aparecen 243 artículos científicos
co, fueron más frecuentes. que relacionen los términos «laparoscopia» y «enfermedad de
b ) Recurrencia: Fueron en el 90% de los casos en sitios Crohn».
diferentes a la estricturoplastia previa. Parece por tanto una El primer trabajo publicado es de Milsom et al28 en 1993.
técnica efectiva. Los jóvenes tienen unas tasas de recurrencia Comunican sus resultados en 9 pacientes intervenidos. En
mayor; no se sabe la razón exacta aunque sí sabemos que una todos ellos se llevaron a cabo resecciones íleocecales con
enfermedad yeyuno-ileal agresiva es más frecuente en pacien- anastomosis extracorpóreas. Entre sus conclusiones destaca un
tes jóvenes. mensaje de optimismo: se puede hacer y hacen falta estudios
Se concluye por tanto que la estricturoplastia tiene resul- más amplios para establecer certezas al respecto.
tados –morbilidad y recurrencia- similares a la resección y Fichera et al29 en 2007 publican el primer trabajo pros-
además minimiza el riesgo de intestino corto en los pacientes pectivo que compara pacientes con EC intervenidos por vía
con EC. abierta y por vía laparoscópica. Su serie es de 146 enfermos,
59 por acceso laparoscópico y 87 por vía laparotómica. Entre
Otro meta-análisis compara pacientes sometidos solo a estric- los sesgos que presenta el estudio destaca el de selección: los
turoplastias frente a los sometidos a resección con o sin estric- pacientes escogidos para el brazo laparoscópico son más jóve-
turoplastia asociada25. Las conclusiones del estudio fueron: A) nes (p =0,001) y delgados (p=0,008). Observaron asimismo
la estricturoplastia sola tiene menor riesgo de complicaciones que los pacientes intervenidos por vía laparoscópica sangraron
post-operatorias que la resección, aunque sin significación menos y se transfundieron menos, y además estuvieron menos
estadística; B) la estricturoplastia sola tiene un periodo libre de tiempo ingresados (5,5 días frente a 7 días, con p=0,001).
recurrencia quirúrgica significativamente menor que la resec- Confirman la bondad del proceso laparoscópico, aunque
ción y un 8% más de posibilidades de recurrir. aconsejan evitarlo en casos de obesidad, de procesos adheren-
En definitiva, sabemos que la estricturoplastia es una técni- ciales, en presencia de grandes masas o plastrones y en cuadros
ca segura, con resultados de eficacia y morbilidad similares a la obstructivos.
resección. Aquí entra en juego la valoración individualizada de Posteriormente, Nauyen et al 30 presentan una serie de 335
cada paciente, y la experiencia del cirujano colorrectal. pacientes intervenidos por vía laparoscópica a lo largo de 15
años de experiencia. Se efectuó resección íleocólica primaria
con un 49% del total (178 casos). Entre las complicaciones
Cirugía laparoscópica y enfermedad de Crohn destacan la obstrucción (18%), la hemorragia y la fístula. Con-
traindican el proceso laparoscópico solo si el cirujano tiene
La laparoscopia podría jugar un papel relevante como en el poca experiencia. Finalmente, aconsejan la sutura intracorpó-
resto de la cirugía colorrectal, aunque su uso pueda parecer rea para evitar la torsión de la anastomosis y disminuir la tasa
controvertido por la imagen que tenemos establecida de la EC. de fístulas.
Recordemos en primer lugar las desventajas que podría Recientemente, han apareciendo artículos aislados que
ofrecernos en la EC:26 vienen a demostrar que todo el arsenal de que disponemos en
la laparoscopia es posible aplicarlo con normalidad en la EC:
–– Omisión de los segmentos ocultos de la enfermedad y single-port, abordaje transanal, hand-port, etc.31 32 33
estenosis proximales (capacidad táctil limitada). Últimamente, ha sido publicada una revisión de la Co-
–– Recurrencia por la disminución de la respuesta inmune chrane34 analizando la cirugía abierta vs laparoscópica en la
secundaria a la laparoscopia. EC ileocecal. El objetivo fundamental de la revisión fue de-
–– Dificultad técnica por fragilidad e inflamación del intes- terminar si hay diferencia en los resultados postoperatorios y
tino y mesos. en las tasas de reoperación por recurrencia de la enfermedad
–– Adherencias, fístulas y abscesos. tras cirugía laparoscópica vs cirugía abierta en EC de intestino
–– delgado.
Ventajas de la laparoscopia en la EC27 : Los objetivos primarios fueron las tasas de morbilidad in-
cluyendo complicaciones sépticas y las tasas de reoperación
–– Normalización más rápida de la actividad y del régimen por recurrencia de la enfermedad. Los objetivos secundarios
dietético. fueron el dolor postoperatorio, duración del íleo post-ope-
–– Disminución del dolor postoperatorio. ratorio, duración de la estancia hospitalaria, duración de la
–– Menor estancia hospitalaria. cirugía, pérdidas sanguíneas, mortalidad y tasas de conversión.
–– Menor estancia hospitalaria. Con estas premisas fueron evaluados y comparados dos tra-
–– Mejores resultados estéticos. bajos, el de Milsom35 y Maartense36 , con una N global de 120

334
G. Alcaín et al. Manejo de la enfermedad de Crohn en la era de la terapia biológica y celular

pacientes. Como conclusión podemos destacar las siguientes, EQM está dirigido por los gastroenterólogos que son los que
que además son perfectamente reproducibles como mensaje llevan el peso de diagnóstico y seguimiento de los pacientes,
final de esta revisión: además participamos los cirujanos coloproctólogos y de forma
1.– La cirugía laparoscópica de la EC es factible y tan segura puntual los patólogos y radiólogos. Hemos arbitrado la posibi-
como la vía convencional, permitiendo acceder a los benefi- lidad de que existan interconsultas dirigidas y rápidas, a veces
cios de la laparoscopia que conocemos. como acto único, con otras especialidades que tienen relación
2.– Es necesario aplicar los principios de la vía convencio- con la EII como dermatología y reumatología. Por último,
nal: exploración de toda la cavidad abdominal, cirugía reglada contamos con personal de enfermería entrenada en el manejo
habitual y sentido común. de la EII, especialmente para la resolución de consultas telefó-
3.– Siendo prometedores aunque poco concluyentes los nicas y con el apoyo de la estomoterapeuta.
resultados de la literatura, son necesarios estudios prospectivos Creemos que los EQM de EII deberían participar en grupos
randomizados con seguimientos a más largo plazo. de trabajo nacionales (GETECCU) e internacionales (ECCO,
IOIBD), deberían intentar cooperar en ensayos clínicos, pu-
blicar resultados etc. Otro aspecto importante para nosotros y
Enfermedad de Crohn y equipos para este grupo de pacientes consiste en participar en las aso-
multidisciplinares ciaciones locales de EII (ACCU, ACEII etc.) mediante jornadas
periódicas que incrementan la confianza y la comunicación
El informen Calman-Hine37 auditó el manejo del cáncer en con este colectivo de enfermos.
la sanidad británica en la década de los 90. Planteó una serie Si trabajamos como EQM debemos intentar habituarnos
de recomendaciones para mejorar los resultados que pasaban al manejo de determinados conceptos y clasificaciones. En el
fundamentalmente por el abandono del trabajo individual, el caso de la EC es importante conocer la clasificación fenotípica
manejo en equipo y la creación de equipos multidisciplinarios de Montreal7 (tabla III) que intenta agrupar a los pacientes en
(EQM). función de 3 variables: edad de comienzo de la enfermedad
De forma análoga, el manejo de la EC generalmente im- (A), localización de la enfermedad (L) y patrón biológico de
plica a varias especialidades y puede conllevar un importante comportamiento (B, behavior en inglés). Esta clasificación
nivel de complejidad. Los buenos resultados obtenidos en el pretende identificar a grupos de pacientes que probablemente
abordaje del cáncer mediante EQM, ha planteado la necesi- vayan a tener peor curso evolutivo y que van a requerir una
dad de aplicar estos conceptos también para el manejo de la atención especial.
enfermedad inflamatoria intestinal (EII)38. El objetivo final de Es importante también habituarnos a los conceptos de
los EQM en la EII no puede ser la supervivencia como el caso gravedad (leve, moderada o grave) usando índices de actividad
del cáncer sino la calidad vida. En contra de ello se une que como el CDAI (Crohn’s Disease Activity Index), concepto
políticamente los EQM en la EII son menos justificables que el de remisión tanto clínica (CDAI < 150) como endoscópica,
cáncer, que es socialmente más importante y más prevalente. respuesta clínica (descenso del CDAI al menos de 100 puntos)
Además, como señalaba Nicholls39 en el manejo de la EII la importante en estudios clínicos cuando se comparan varias al-
opinión del paciente es fundamental, los protocolos no pue- ternativas terapéuticas, brote entendido como reactivación de
den ser rígidos y el paciente debe elegir tras ser informado, la EC (precoz ante de 3 meses) y recurrencia tras la cirugía tanto
opción terapéutica que más le convenza. clínica, como endoscópica o radiológica.
En este sentido, los gastroenterólogos si han prestado una Concepto de refractariedad entendido no sólo como cor-
atención especializada a la EII como ha quedado de manifiesto ticorefractariedad sino como la ausencia de respuesta a dosis
en una reciente encuesta realizada en los hospitales regionales máxima de un tratamiento concreto o combinación de ellos
de Andalucía, en la que en todos existía consulta monográfica (a esteroides, 5-ASA, inmunomoduladores, biológicos) o con-
de EII.40 Además en este artículo se plantean una serie de cepto de corticodependencia entendido como la incapacidad
recomendaciones relacionados con el número de médicos que de retirar los corticoides (prednisolona <10 mgr ó budesonida
deben atender la consulta, dotación de personal de enfermería <3 gr) por reaparición de la enfermedad o reactivación de la
entrenada en el manejo de la EII, posibilidad de atender a enfermedad antes de los 3 meses de la retirada de los corticoi-
pacientes urgentes, disponer de hospital de día y de registro de des.
pacientes etc. Otro aspecto importante del abordaje de la EC es la recu-
Nuestro servicio de Cirugía se planteó hace unos años rrencia entendida bien como la reaparición de la sintomato-
trabajar como EQM, razones para ello creemos que hay más logía tras la cirugía (recurrencia clínica) o por la aparición de
que suficientes: retrasos diagnósticos por falta de coordinación lesiones endoscópicas y/o histológicas (recurrencia endoscó-
entre atención primaria y especializada, uso racional de prue- pica). Su incidencia varía según el criterio que tengamos en
bas diagnósticas, arsenal terapéutico expansivo y caro, comple- cuenta. Si valoramos la recurrencia como necesidad de rein-
jidad de la enfermedad y demanda frecuente de tratamiento tervención, al año de la cirugía el 5% de los pacientes precisan
quirúrgico en pacientes jóvenes y activos laboralmente etc. nueva intervención, el 40% a los 5 años y el 70% a los 15 años.
Cuando empezamos a trabajar como EQM, nos plateamos Si hablamos de recurrencia clínica, el 20-25% tendrá de nuevo
¿quiénes formarían parte del grupo y con qué frecuencia nos sintomatología relacionada con la EC al año de la interven-
reuniríamos? 41,42 Acordamos reunirnos semanalmente con ción. La recurrencia endoscópica es del 65%-85% al año de la
la intención de discutir, no todos los casos, si no los casos cirugía y del 90-100% a los 3 años de la cirugía43 44 .
complejos que podrían requerir de intervención quirúrgica. El Como vemos la recurrencia es casi la norma y debe ser vigi-

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Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011

lada. La mejor prueba para su determinación es la ileocolonos- los antibióticos son utilizados en la práctica clínica de forma
copia. Se debe realizar, si no se precisa antes, al año de la ciru- sistemática.
gía. En caso de recurrencia debemos cuantificarla mediante el
Azatioprina/Mercaptopurina
índice de Rutgeerts45 que define 5 grados de afectación. Como
alternativas a la ileocolonoscopia están siendo evaluadas en la Tampoco existen ensayos clínicos controlados que tengan el
actualidad la TC, la entero-RMN y la cápsula endoscópica. cierre de las fístulas como objetivo primario que justifiquen su
En conclusión creemos importante desde el análisis de la uso. Pero sí existe un metanálisis 49 y varios ensayos clínicos –
literatura y desde nuestra propia experiencia tratar la EC desde incluyéndolo como objetivo secundario- que lo avalan, por lo
EQM, dada la complejidad de los casos y la posibilidad de que es recomendado por las guías de práctica clínica más rele-
tratar al paciente de forma individualizada. La complejidad vantes. El principal problema de estos fármacos es su lentitud
será abordada desde la especialización de cada rama médica de acción, cuyo inicio se estima en 3-4 meses.
involucrada y la medicina individualizada desde el perfecto
Terapia anti-TNF
conocimiento de la evidencia científica que hemos reseñado.
La irrupción de Infliximab en el campo de la EC supuso
un avance sustancial, siendo el primer fármaco que demostró
Afectación perianal: del uso del sedal a las en ensayo clínico ser eficaz a la hora de conseguir el cierre de
terapias emergentes las fístulas perianales. Un primer ensayo demostró que tras
infusión de las 3 dosis de inducción el 55% de los pacientes
La patología perianal está presente hasta en un 50 % de los conseguía el cierre completo de las fístulas50, pero además el
pacientes que padecen EC, afectando gravemente la calidad tratamiento de mantenimiento con infusiones cada 8 semanas
de vida de ellos46 . también demostró ser superior a placebo en un ensayo poste-
El tratamiento de la EC perianal (ECPA) precisa la mayoría rior, consiguiendo mantener el cierre completo de las fístulas
de las veces de la combinación del tratamiento médico con el en el 36% de los casos a las 54 semanas. Estos datos han sido
quirúrgico para obtener los mejores resultados. En algunos posteriormente confirmados en diferentes series de la práctica
casos, habrán de aplicarse simultáneamente (abscesos en que clínica habitual. La combinación de cirugía, especialmente
se combinará el drenaje quirúrgico con tratamiento antibióti- uso de setones y infliximab se ha sugerido que mejora los re-
co, fístulas activas que se beneficiarán de combinar tratamien- sultados, pero en general los estudios no están randomizados
to médico con colocación de sedales, etc.), mientras que en y los grupos son heterogéneos.
otros, el tratamiento médico aislado permitirá conseguir las El otro fármaco anti-TNF con autorización para el trata-
mejores condiciones para llevar a cabo una cirugía definitiva miento de EC en España, Adalimumab, tan solo ha demostra-
(por ejemplo, es imprescindible tratar la actividad intestinal o do eficacia en el cierre de las fístulas mediante ensayo clínico
la proctitis, si existen, antes de plantear una cirugía definitiva que lo tenía como objetivo secundario (estudio CHARM)51,
a nivel perianal)47 . alcanzando el cese del drenaje en el 33% de los pacientes a la
Pero además, exige abordar cada paciente de forma indi- semana 56, superior a placebo.
vidualizada, para que en función del tipo de lesión o lesiones Y siguen apareciendo nuevas alternativas biológicas, como
que presente, la gravedad de las mismas, el antecedente de el Certolizumab-pegol, cuyos resultados en un reciente ensayo
cirugías previas, el estado de la función esfinteriana, la posible clínico controlado muestra resultados superponibles sobre el
afectación intestinal y rectal concomitante, la respuesta a tra- cierre de las fístulas.
tamientos previos, o el impacto que la enfermedad tiene sobre
Otros tratamientos
la calidad de vida del paciente, podamos tomar las decisiones
terapéuticas más apropiadas para cada enfermo. Respecto al uso de otros inmunosupresores como ciclospo-
Si nos centramos únicamente en valorar de forma práctica rina o tacrolimus tan solo disponemos de datos de series cortas
el tratamiento actual podemos sacar las siguientes conclusio- en las que los beneficios obtenidos son modestos y se pierden
nes a la luz de las publicaciones recientes. en el mantenimiento de la remisión cuando esta se consigue52.
Tratamiento médico Tratamiento quirúrgico
Antibióticos El tratamiento quirúrgico de las fístulas está condicionado
por dos hechos fundamentales: la no afectación del recto por
Ciprofloxacino y/o metronidazol tan solo han demostra- la enfermedad inflamatoria y la inactividad de la enfermedad
do eficacia en series de casos no controladas, no existiendo a nivel intestinal, además del antecedente de cirugías previas
beneficios, en dos ensayos clínicos controlados48 . En éstos, por mayor riesgo de secuelas anatómicas y/o funcionales en el
se comparan metronizadol y ciprofloxacino frente a placebo; aparato esfinteriano.
en 7 y 10 pacientes respectivamente, ambos estudios tienen Las fístulas sencillas, con un único orificio externo, un
un seguimiento medio de 10 meses; demostrándose una supe- trayecto bajo y sin proctitis asociada, pueden ser tratadas
rioridad del placebo frente al metronidazol; y una tasa baja de mediante fistulotomía. Sin embargo, puede haber problemas
curación 30 vs 12,5 % del ciprofloxacino frente al placebo. más o menos leves de incontinencia hasta en el 21% de los
La norma del tratamiento es la mejoría sintomática, sin pacientes53 y si existe proctitis activa la tasa de éxito de la fis-
curación y con exacerbación en cuanto se suspende el trata- tulotomía es inferior al 30% 54 y la curación de la herida puede
miento. Sin embargo, a pesar de la baja evidencia existente ser muy tórpida, por lo que en estas condiciones, la colocación

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G. Alcaín et al. Manejo de la enfermedad de Crohn en la era de la terapia biológica y celular

de un sedal laxo es la mejor opción para la mayoría de autores, enfermedad perianal aunque el recto no esté afectado, pues la
al igual que cuando la fístula se identifica durante el drenaje morbilidad asociada al remanente rectal es elevada.
de un absceso perianal. En definitiva, el uso individualizado de la combinación
En el caso de fístulas complejas, la afectación concomitante de fármacos y técnicas quirúrgicas descritas ha mejorado de
del recto por la enfermedad inflamatoria es un hecho muy forma significativa el pronóstico de los pacientes con patología
frecuente, por lo que la colocación de sedales laxos es la mejor perianal asociada a EC, pero aún un porcentaje importante de
opción quirúrgica55; evita el desarrollo de abscesos, evita he- pacientes sigue precisando medidas quirúrgicas agresivas.
ridas quirúrgicas amplias, preserva la función esfinteriana, y
retrasa la necesidad de medidas más agresivas como el estoma
derivativo o la proctectomía 56. Dada la elevada recidiva de las Bibliografía
fístulas tras la retirada de los sedales a pesar de asociar trata-
miento médico, en muchos casos habrá que considerar su uso
de forma permanente57. 1. Cosnes J, Cattan S, Blain A, et al. Long-term evolution of disease
La fistulectomía con colgajo de avance endorrectal es una al- behavior of Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis 2002; 8: 244-250.
ternativa al sedal laxo siempre que no haya proctitis asociada. 2. Modigliani R, Mary JY, Simon JF, et al. Clinical, biological,
El colgajo rectal en manguito también ha sido descrito en el and endoscopic picture of attacks of Crohn’s disease: evolution
on prednisolone. Groupe d’Etude Therapeutique des Affections
tratamiento de fístulas complejas en la enfermedad de Crohn, Inflammatoires Digestives. Gastroenterology 1990; 98: 811-818.
aunque el fracaso de la técnica puede acabar en proctectomía 3. Faubion WA Jr, Loftus EV Jr, Harmsen WS, Zinsmeister AR,
en un porcentaje elevado de casos. Sandborn WJ. The natural history of corticosteroid therapy for
La inyección de adhesivos de fibrina o de infliximab en los inflammatory bowel disease: a population-based study. Gastroen-
trayectos fistulosos, el factor estimulante de colonias de granu- terology 2001; 121: 255-260.
locitos 58, incluso el trasplante autólogo de células madre59 , 4. Candy S, Wright J, Gerber M, Adams G, Gerig M, Goodman R.
son otros tratamientos «médico-quirúrgicos» que han sido A controlled double blind study of azathioprine in the manage-
utilizados en el tratamiento de las fístulas perianales y recto- ment of Crohn’s disease. Gut 1995; 37: 674-678
vaginales en la enfermedad de Crohn. Sin embargo no existen 5. Hanauer SB, Feagan BG, Lichtenstein GR, Mayer LF, Schreiber
todavía ensayos clínicos que puedan avalar su uso rutinario. S, Colombel JF, Rachmilewitz D, Wolf DC, Olson A, Bao W,
Rutgeerts P; ACCENT I Study Group Maintenance infliximab
El uso de pegamentos y tapones (termino anglosajón de for Crohn’s disease: the ACCENT I randomised trial. Lancet.
plug) rellenando el trayecto de la fistula despertó interés ya 2002 May 4;359(9317): 1541-9.
que se trata de un tratamiento sencillo en un problema difícil 6. Sands B, Anderson FH, Bernstein Ch et al. Infliximab Main-
de resolver. Los resultados alentadores se han ido desdibujado tenance Therapy for Fistulizing Crohn´s Disease N Engl J Med
con el aumento del seguimiento59. 2004;350: 876-85
Quizás uno de los avances que en los últimos años ha abier- 7. Colombel JF, Sandborn WJ, Reinisch W, et al for the SONIC
to una puerta a la investigación traslacional en estos pacientes Study Group* Infliximab, Azathioprine, or Combination The-
es el uso de la terapia celular. En este sentido Garcia Olmo y rapy for Crohn’s Disease N engl j med 2010 362;15 1383-1395
cols mostraron que el uso de células madre derivadas del tejido 8. Colombel JF, Sandborn WJ, Rutgeerts P, et al .Adalimumab
adiposo autólogo era factible y seguro60. Con posterioridad el for maintenance of clinical response and remission in patients
with Crohn’s disease: the CHARM trial. Gastroenterology. 2007
mismo grupo publica resultados de un estudio Fase II sobre Jan;132(1): 52-65.
fistulas de ano complejas —en las que se incluyen algunos 9. Lichtenstein GR, Yan S, Bala M, Bruce E. Sands et al. Inflixi-
enfermos con EC— en el que compara el relleno del trayecto mab maintenance treatment reduces hospitalizations, surgeries,
de la fistula con células madre autólogas derivadas del tejido and procedures in fistulizing Crohn’s disease Gastroenterology
adiposo, con y sin pegamento de fibrina. Los resultados en 2005;128: 862-65.
términos de curación, en este subgrupo, no alcanzaron signifi- 10. Ramadas AV, Gunesh S, Thomas GA, Williams GT, Hawthorne
cación estadística, en términos de curación61. Natural history of Crohn’s disease in a population-based cohort
En la actualidad se está estudiando el papel de las células from Cardiff (1986-2003): a study of changes in medical treatment
madre mesenquimales alogénicas, de manera que próxima- and surgical resection rates. AB.Gut. 2010 Sep;59(9): 1200-6.
mente verá a la luz la primera publicación al respecto, con Epub 2010 Jul 21.
11. D’Haens GR Infliximab as disease-modifying therapy Eur J
resultados esperanzadores. Gastroenterol Hepatol. 2003 Mar;15(3): 233-7. Review.
Finalmente, un 10-20% de pacientes con EC perianal preci- 12. Pedersen N, Duricova D, Lenicek M, Elkjaer M, Bortlik
sarán una proctectomía (o proctocolectomía) con estoma de- M, Andersen PS, Vitek L, Davidsen B, Wewer V, Lukas M,
finitivo62, 63. La sepsis perianal grave refractaria al tratamiento Munkholm P Infliximab dependency is related to decreased sur-
médico o a medidas quirúrgicas más conservadoras, las úlceras gical rates in adult Crohn’s disease patients. Eur J Gastroenterol
rectales con gran destrucción tisular, las estenosis rectales Hepatol. 2010 Oct;22(10): 1196-203.
severas, o cualquier enfermedad perianal asociada a proctitis 13. Jones DW, Finlayson SR. Trends in surgery for Crohn’s disease in
severa, con sintomatología rectal, tenesmo, urgencia, inconti- the era of infliximabAnn Surg. 2010 Aug;252(2): 307-12.
nencia, etc., rebelde a tratamiento, son condiciones que se van 14. Appau KA, Fazio VW, Shen B, Church JM, Lashner B, Remzi F,
a beneficiar únicamente de la resección del recto. La procto- Brzezinski A, Strong SA, Hammel J, Kiran RP. Use of infliximab
within 3 months of ileocolonic resection is associated with adverse
colectomía será la técnica de elección cuando existe una proc- postoperative outcomes in Crohn’s patients J Gastrointest Surg.
tocolitis con enfermedad perianal grave, pero probablemente 2008 Oct;12(10): 1738-44.
también sea la mejor opción cuando existe una pancolitis con

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Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011

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339
Actualización
(Cir. Andal. 11; 22: 340-342)

Laparoscopic colon cancer surgery.


Evidence and implementation
K. Horisberger, S. Post, P. Kienle
Department of Surgery, University Hospital Mannheim, University of Heidelberg, Germany

More than 20 years after the introduction of laparoscopic survival benefit was primarily attributable to an advantage in
colon resections, the question whether this new approach for stage III while survival in stage I and II tumours was almost
colon cancer resection might be sufficient in relation to surgi- identical with both approaches.6 In fact, the improvements
cal and oncological claims seem close to be answered. How- after laparoscopy of tumour recurrence and survival in stage
ever, the real implementation of this technique in our surgical III cancer patients were of such dimensions that these patients
departments should be discussed. Last, the future of NOTES reached the prognosis of stage II patients. However, this study
and SILS should be addressed in this article. has a number of issues that complicate the interpretation
To date, not only obvious advantages as the cosmetic re- of the results. The locoregional recurrence rate in the open
sults but also profound differences like lesser blood loss, short- group was 13,7%, which is too high in patients with colon
er operating time and faster recovery are proven in numerous cancer and does not correspond to other conventional surgery
studies to be more favourably achieved by the laparoscopic data published in the literature.7, 8 The analogous rate for the
procedure.1-3 Another crucial question for malignant diseases laparoscopic group was 6,6%, which indeed is very much
has been answered likewise in the meantime. Port-site me- lower than in the open group but still in the upper range of
tastases after laparoscopy are obviously not an issue any more what is known from other conventional series. This fact raises
and can be attributed to inadequate surgical technique within questions on the surgical technique used in the conventional
the learning curve. Numerous series have now been published group and may at least partially explain the better outcome
that have consistently demonstrated port-site metastases rates of the laparoscopic group. Finally, the median number of
around or below one percent, which equals the percentage of lymph nodes was less than 12 per specimen in both groups.
metastases, found in the incision after conventional surgery.4 As a minimum of 12 lymph nodes is required to adequately
There are four large randomized trials —three of them in diagnose stage I or II colonic cancers according to the UICC,
a multicenter setting— that compared open to laparoscopic the validity of the tumour stage is uncertain which in turn
colon cancer surgery. Of note, all these trials excluded cancer questions the reliability of the survival analysis.
located in the transverse colon. Laparoscopic resection of The multi-centre COST-study (1994 –2001) divided 863
transverse colon cancer is technically feasible but more chal- patients with colonic cancer into a laparoscopically assisted
lenging than of right or left colon cancer.5 or a conventional arm; both groups were evenly matched
The Barcelona trial was conducted 1993 to 1998 as a single- for all relevant factors.9 Again, the duration of surgery was
centre trial and it analysed data of 208 patients.6 The authors significantly longer in the minimal invasive group, but the
found significant advantages in regard to blood loss, intestinal duration of analgesic use and length of hospitalisation were
motility, overall morbidity and duration of hospital stay in the significantly shorter. 21% of the patients in the laparoscopic
laparoscopically assisted group (p<0,005). On the other hand, group had to be converted to an open procedure. The overall
the open procedure was significantly faster than the laparo- complication rate was comparable in both groups, but there
scopic procedure. Univariate analysis demonstrated a signifi- was a trend towards more intra-operative complications in the
cantly better cancer-related survival in the minimal invasive laparoscopic group. In the long term follow-up overall surviv-
group. In the subgroup analysis stratified for tumour stage this al and incidence of recurrence were identical in both groups.
The multi-centre CLASSIC-study (1996 –2002) randomly
allocated 794 patients with colonic and also rectal cancer (413
of whom had colon cancer) to receive either laparoscopic or
Correspondencia: K. Horisberger. Department of Surgery, University open surgery at a two to one ratio.10 The complication rate
Hospital Mannheim, University of Heidelberg. Theodor-Kutzer-
Ufer 1-3. 68167 Mannheim. Alemania was comparable in both treatment groups, but significantly

340
K. Horisberger et al. Laparoscopic colon cancer surgery. Evidence and implementation

higher in patients with a converted procedure in comparison nodes were harvested in these hospitals compared to low and
to both laparoscopic and primarily open surgery. The conver- medium case volume hospitals that may be an indicator for
sion rate was 25% for colon cancer operations; it distinctly a more adequate oncological resection. However, data from
decreased from the first year of the trial to the last. The quality the COST-trial are in part inconsistent with this, as there the
of life measured by the validated EORTC QLQ-C30 question- volume of a surgeon did not influence the conversion rate.9
naire showed no relevant differences between the minimal in- From the oncological point of view, a meta-analysis of the
vasive and the open group after two weeks and three months. four large randomized trials strengthens the justification for
Complication rates at 3-month follow-up did not differ for the use of laparoscopy for colon cancer surgery. It evaluated
converted patients. Unfortunately, in the follow-up report patients who were randomized before 1 March 2000 and in-
focussing on the 3-year results the subgroup of converted cluded 1536 patients who had been allocated in 796 patients
procedures is not anymore analysed separately with respect to with laparoscopy and 740 patients with open surgery.16 The
local or distant recurrence and survival.11 work focussed on the oncological outcome after a completed
The multi-centre COLOR-study (1997-2003) randomized 3-year follow-up.
1248 patients with colonic cancer resulting in two groups with First, the mean number of lymph nodes in the resected
comparable baseline characteristics.12 Twenty-nine centres specimens was 11,8 and 12,2, resp. in laparascopy and open
from Western Europe took part in the trial. The median time surgery and did not differ significantly between the trials.16
in theatre and the duration of the surgery itself were signifi- Disease-free survival and overall survival did not differ in any
cantly longer in the laparoscopic compared to the open group of the stages I, II, and III between the two groups. Stratifica-
(p<0,0001). On the other hand blood loss was significantly tion for tumour stage revealed no differences as well. Tumour
less in the laparoscopic group (100 versus 175 ml, p<0,0001). recurrence was for both local and distant disease without
Short-term results in regard to first bowel movement, post- significant difference between laparoscopy and open surgery.16
operative analgesic use and length of hospital stay were all Pooled analysis of the four trials calculated that conversion
significantly better in the minimal invasive group. to open surgery occurred in 19,0% of the laparoscopic pa-
The lack of evidence for differences in postoperative mor- tients.16 It could be supposed that conversion rates decreased
tality seems to be resolved since a recent publication with per- over time - as in the CLASSIC trial - by overcoming obstacles
suasive power from the French National Health Service Data- inherent of a new procedure. As patients were included in
base.13 A total of 84,990 patients who had surgery for color- most studies according to intention-to-treat principles the
ectal cancer in France between January 2006 and December converted patients are not analysed separately with respect
2008 were analysed; 22,359 of them underwent a laparoscopic to the oncological outcome. It is thereby open if converted
procedure. In this analysis it was highly significant that for patients may have influenced the results of the laparoscopic
both colonic and rectal cancer the laparoscopic approach was group (6;10;12). If advanced tumour stages increase the risk
independently associated with a decreased postoperative 30- for conversion could not be clarified by the meta-analysis and
day mortality in comparison to open surgery (2 versus 6%, is reflected by controversial data from the original trials. The
respectively). Conversions are analysed along the intention-to- rate of conversion in T4 cancers was significantly higher in
treat principles within the laparoscopic group. Most notably the COLOR trial but not in the CLASSIC trial (10;12). In a
not only younger patients profit from the laparoscopy but just separate analysis of the CLASSIC trial, the extent of tumour
as well elder patients and those with comorbidities. spread from the muscularis propria, a larger BMI or ASA III
But what about the costs of minimal invasive surgery com- were independent risk factors for conversion.17
pared to standard open techniques? This was analysed within In Germany, the number of colorectal resections is about
a subset of 202 patients in the COLOR-study by Janson et al.14 138,000 per year. The contingent of laparoscopic procedures
The authors calculated a difference of just fewer than 2000 continuously increased from 25,350 in 2007 to 31,600 in 2010
Euros in favour of the conventional approach. This failed in (Data from ©InEK GmbH). Of note, even if the develop-
statistical significance. Obviously, total operation costs were ment is distinct for both, laparoscopic colonic resections had
significantly higher in the laparoscopic group as were the costs a slower rise from 18,000 to 21,000 per year (19.5% to 22.9%)
of the first admission. But due to the lesser productivity loss while rectal resections had an up growth from 21.7% to 29.6%
in the laparoscopic group the overall total costs were not sig- in the same time. Despite these increases it is noteworthy that
nificantly different between the groups. However, the authors even nowadays the vast majority of colorectal resections is per-
concede that their estimates may not be transferable to other formed by a conventional open approach. In a recent publica-
health care systems and countries as costs may be calculated tion from France the share of laparoscopic procedures makes
differently. up 26% for all colorectal resections with 35% laparoscopic
The impact of hospital case volume on short -term outcome procedures for each left colon and rectal cancer.13
after laparoscopic operation for colonic cancer also has to be In the meantime, even latest surgical techniques are im-
taken into account. A sub-analysis of patients included in the plemented in colon surgery. In a single-centre matched-pair
laparoscopic arm of the COLOR-study revealed that patients analysis of 40 patients SILS (single-incision laparoscopic
treated at hospitals with a high case volume compared to surgery) showed similar intraoperative and postoperative
patients treated at low and medium case volume had a lower outcomes compared to laparoscopy.18 While NOTES (natural
conversion rate, were operated faster, had a shorter hospital orifice endoscopic surgery) procedures for colonic resections
stay (all p<0,001) and also had a lower postoperative compli- seems to be at a very early stage of development, there are
cation rate (p=0,006).15 Moreover, significantly more lymph modifications of laparoscopic operations by transanal retrieval

341
Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011

7. Franklin ME, Rosenthal D, Abrego-Medina D, Dorman JP,


of the specimen to avoid lengthening of an abdominal wall Glass JL, Norem R, Diaz A. Prospective comparison of open vs.
incision.19 However, these newer techniques seem at this point laparoscopic colon surgery for carcinoma. Dis Colon Rectum
not yet a valuable alternative to the laparoscopic approach for 1996; 39: S35-S46.
malignant diseases of the colon. 8. Kaiser AM, Kang JC, Chan LS, Vukasin P, Beart RW. Laparo-
In Germany exists an optional nationwide register in that scopic-assisted vs. open colectomy for colon cancer: A prspective
probably most of the hospitals conducting NOTES sign on. randomized trial. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2004; 14:
From 03-2008 to 04-2009 14 colon resections were listed with 329-34.
a conversion rate of 28.6%, most likely all undertaken in be- 9. The Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. A com-
nign disease. While 99.3% of all NOTES operations were hy- parison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon
cancer. N Engl J Med 2004; 350: 2050-9.
brid procedures with at least one abdominal trocar, the mean
10. Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H, Walker J, Jayne DG, Smith AM
number of additional trocars for colon operations is not list- et al. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-
ed.20 However, the more the expertise of the approaches raises, assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLA-
SILS and NOTES might be sooner or later become introduced SICC trial): multicentre, randomised controlled trial. Lancet
into oncological surgery by cautious clinical investigations. 2005; 365: 1718-26.
A consolidated view of all these factors indicates that the 11. Jayne DG, Guillou PJ, Thorpe H, Quirke P, Copeland J, Smith
laparoscopic technique for colon cancer seems to be at least AMH, Heath RM, Brown JM. Randomized trial of laparoscopic-
of equal value with respect to the oncological demands but assisted resection of colorectal carcinoma: 3-year results of the
probably superior concerning the perioperative course. That UK MRC CLASSIC Trial Group. J Clin Oncol 2007; 25: 3061-8.
this not only counts for selected but especially for elder and 12. Veldkamp R, Kuhry E, Hop WC, Jeekel J, Kazemier G, Bonjer
HJ et al. Laparoscopic surgery versus open surgery for colon
multimorbid patients is the clue why the supposition is ap-
cancer: short-term outcomes of a randomised trial. Lancet Oncol
parently falsified that these patients should be spared from 2005; 6(7): 477-484.
laparoscopy and should result in an even broader implementa- 13. Panis Y, Maggiori L, Caranhac G, Bretagnol F, Vicaut E. Mortal-
tion of laparoscopic resections for cancer of the right and left ity after colorectal cancer surgery. Ann Surg 2011; 254: 738-44.
colon. Transverse colon cancers are until now not monitored 14. Janson M, Bjorholt I, Carlsson P, Haglind E, Henriksson M,
in randomized trials against open surgery and should be ob- Lindholm E, Anderberg B Randomized clinical trial of the costs
ject of further investigations. of open and laparoscopic surgery for colonic cancer. Br J Surg
2004; 91(4): 409-17.
15. COLOR Study Group Impact of hospital case volume on short-
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2. Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Pique JM, et al. Short-term for colon cancer. Arch Surg 2007;142: 298-303.
outcome analysis of a randomized study comparing laparoscopic 17. Thorpe H, Jayne DG, Guillou PJ, Quirke P, Copeland J, Brown
vs. open colectomy for colon cancer. Surg Endosc 1995;9: 1101–5. JM. Patient factors influencing conversion from laparoscopically
3. Chapman AE, Levitt MD, Hewett P, Woods R, Sheiner H, Mad- assisted to open surgery for colorectal cancer. Br J Surg 2008;95:
dern G. Laparoscopic-assisted resection of colorectal malignan- 199-205.
cies: a systematic review. Ann Surg 2001;234: 590–606. 18. Ramos-Valadez D, Ragupathi M, Nieto J, Patel C, Miller S, et al.
4. Lacy A. Colon cancer: laparoscopic resection. Ann Oncol 2005; Single-incision versus conventional laparoscopic sigmoid colec-
16 Suppl 2:ii88-ii92. tomy: a case-matched series. Surg Endosc (epub ahead of print).
5. Schlachta CM, Mamazza J, Poulin EC. Are transverse colon 19. McKenzie S, Baek JH, Wakabayashi M, Garcia-Aguilar J, Pigazzi
cancers suitable for laparoscopic resection? Surg Endosc 2007;21: A. Totally laparoscopic right colectomy with transvaginal speci-
369-96. men extraction: the authors’ initial institutional experience. Surg
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P, Pique JM, et al. Laparoscopy-assisted colectomy versus open 20. Lehmann KS, Ritz JP, Wibmer W, Gellert K, Zornig C,
colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a ran- Burghardt J, et al. The German registry for natural orifice translu-
domised trial. Lancet 2002; 359: 2224-9. menal endoscopic surgery. Ann Surg 2010;252: 263-70.

342
Actualización
(Cir. Andal. 11; 22: 343-346)

Abordaje laparoscópico asistido por robot para el


tratamiento del cáncer de recto
Mera Velasco, S.; González Poveda, I.; Ruiz López, M.; Carrasco Campos, J.; Toval Mata, J. A.;
Becerra Ortíz, R.; Santoyo Santoyo, J.
UGC de cirugía general, digestiva y trasplantes. Unidad de coloproctología. HRU Carlos Haya. Málaga.

Introducción tándose así el número de autores que practican este abordaje


y la experiencia que de sus resultados se hace referencia en las
En las dos últimas décadas hemos asistido a una progresiva publicaciones científicas.
expansión de la cirugía mínimamente invasiva en el ámbito La primera colectomía robótica se publicó en 2002 por
de la coloproctología, hasta tal punto que una vez superados Weber et al. 3 Posteriormente fueron incrementándose los
los escollos de la curva de aprendizaje, el coste-efectividad del grupos y las series. Desde 2006 empiezan a aparecer los traba-
procedimiento, las dudas sobre los resultados oncológicos y las jos sobre cirugía del cáncer de recto, fundamentalmente por
reticencias iniciales que todo procedimiento nuevo despierta Pigazzi et al.4 Son series cortas, comparando abordaje laparos-
en la comunidad científica, hoy día está plenamente aceptada cópico y robótico del recto, en las que se demuestran resulta-
la laparoscopia como vía de abordaje de elección para la resec- dos similares y se lanza el mensaje de que este nuevo abordaje
ción quirúrgica del colon. podría facilitar la cirugía del cáncer rectal.
Posteriormente, la resección anterior laparoscópica ha Posteriormente, este mismo grupo presenta los resulta-
sido usada para el tratamiento del cáncer de recto, ofre- dos retrospectivos de 39 pacientes consecutivos con cáncer
ciendo buenos resultados funcionales comparados con la de recto, con una morbilidad global del 12,8%, un 2,6% de
resección convencional y proporcionando mejores resulta- conversiones y un 12,1% de fugas anastomóticas, sin describir
dos postoperatorios precoces. Sin embargo, la complejidad ninguna recurrencia local en 13 meses de seguimiento.5
técnica de la exéresis total del mesorrecto, la larga curva de En los últimos tiempos asistimos a una gran proliferación
aprendizaje y la creencia general de que tales dificultades de trabajos y comunicaciones de experiencias de diversos gru-
repercutirían en las garantías oncológicas del procedimiento pos, lo que nos permite poder establecer a día de hoy cual es
han sido los principales factores limitantes de la cirugía lapa- el estado de la cirugía robótica del cáncer de recto, no solo en
roscópica del recto1. cuanto a los resultados oncológicos sino en cuanto a la morbi-
La cirugía robótica puede contribuir a disminuir dichas lidad y resultados funcionales.
dificultades, dando al cirujano una visión tridimensional del
campo operatorio, mejor ergonomía en los movimientos, una
supresión completa del temblor fisiológico de la cámara y una Técnica quirúrgica
superior destreza gracias al uso de instrumental que reproduce
los movimientos de la mano humana en áreas reducidas2. Tanto la postura del paciente, en Trendelemburg forzado y
decúbito lateral derecho, como la colocación de los trócares,
son muy similares al procedimiento efectuado por vía laparos-
Inicio de la cirugía robótica en el cáncer de cópica convencional. No en vano, es un procedimiento lapa-
recto roscópico asistido por robot. Podemos diferenciar dos tipos
de planteamiento quirúrgico, la técnica híbrida y la técnica
Existe un creciente entusiasmo por los procedimientos lapa- Totally-robotic o Full-robotic.
roscópicos asistidos por robot entre las diferentes especialida- a )  Técnica Híbrida: comprende la movilización laparoscó-
des quirúrgicas. La cirugía general y digestiva, y por ende, la pica del colon izquierdo y ángulo esplénico del colon, comple-
colorrectal, no podían sustraerse a dicho interés, incremen- tándose la exéresis del mesorrecto y la sección rectal por vía ro-
bótica. Esto es así porque la ventaja del robot de actuar sobre
campos estrechos y fijos se transforma en un inconveniente
Correspondencia: Mera Velasco, S. UGC de Cirugía General, Digestiva
Y Trasplantes. HRU Carlos Haya. Av. Carlos Haya, s/n. 29010 Málaga. por su inmovilidad una vez que se sitúan los trócares sobre

343
Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011

Tabla 1
Comparativa distintas series
Autor N Técnica MRC + MRD + Ganglios Mortalidad
Hellan5 39 Híbrida 0 0 13,0 (7-28) 0
Baik 56 Híbrida 4 (7,1 %) 0 17,5 (4-43) 0
Choi 50 Full robotic 1 (2,0 %) 0 20,6 (6-48) 0
Pigazzi14 143 Híbrida + Full robotic 1 (0,7 %) 1 (0,9 %) 14,1 (1-39) 0
DeSouza10 44 Híbrida 0 1 (2,7 %) 14,0 (5-45) 1 (2,3 %)
N=Numero. MRC=Margen de resección circunferencial. MRD=Margen de resección distal.

el paciente y se fija el robot a ellos. Se actúa pues, sobre un paso de la cirugía convencional a la laparoscópica. Unos ha-
campo estático que, aunque permite movilidad visual a ambos blan de 5 casos, otros de ninguno. Al fin y al cabo, son impre-
lados, podría estar limitado a desplazamientos largos. Es por siones corroboradas por expertos internacionales, apoyado por
ello que algunos grupos prefieren hacer la parte colónica por el hecho de que la tecnología robótica con una base quirúrgica
vía laparoscópica y seguir la rectal con el robot.4, 5 laparoscópica reduce mucho las dificultades iniciales.
b )  Técnica Full-robotic: en ella se realiza la totalidad de
la intervención por vía robótica, realizándose el dual docking
como recurso para variar la posición del robot. Se basa en Resultados oncológicos
colocar trocares adicionales para el tiempo colónico, se reali-
za con el robot, y después se desmonta y se prosigue con el En el momento actual disponemos de pocos datos en el segui-
tiempo rectal. En grupos expertos de cirujanos y enfermeros, miento de estos pacientes intervenidos. Se trata, en general, de
se realiza con gran agilidad siendo la pérdida de tiempo de los series cortas con poco espacio de seguimiento. No olvidemos
cambios mínima.6, 7 que la tecnología que tratamos de validar lleva poco tiempo
En nuestra experiencia, y salvo excepciones, desarrollamos entre nosotros.
la técnica Full-robotic. Eso ha sido así en la práctica totalidad Es por ello que no podemos sentar conclusiones sino mos-
de nuestras 93 resecciones colorrectales robóticas, de las que trar datos procedentes de experiencias iniciales que son, sin
52 (el 56%) han correspondido a cirugía de cáncer de recto. embargo, reveladores y esperanzadores del cambio que esta-
En ambos casos, no hay en la actualidad datos acerca de mos presenciando.
que el sistema robótico mejore uno de los quebraderos de Como hemos comentado anteriormente, uno de los prime-
cabeza de la cirugía laparoscópica del cáncer de recto, como ros trabajos en que se describían experiencias con la robótica
es el mejor procedimiento para la sección distal del mismo. Es en el cáncer de recto es el de Hellan et al.5 En él, describen
denominador común realizar la disección rectal de derecha a de manera prospectiva sus resultados tras intervenir conse-
izquierda e intentar la sección bien por el trócar de fosa ilíaca cutivamente a 39 pacientes en dos años con cáncer de recto.
derecha, bien por un trocar suprapúbico. Hay también quien De ellos, 22 sufrieron resección anterior baja, 11 resecciones
la realiza a través de un dispositivo tipo hand-port por el que interesfintericas y 6 amputaciones abdominoperineales. Su
introducir una grapadora tipo Contour. mortalidad postoperatoria fue del 0% y la morbilidad global
En cuanto al número de disparos, este está directamente re- del 12,8%. Se logró realizar exéresis total del mesorrecto con
lacionado con la tasa de fístulas anastomóticas, con una media márgenes distales y circunferenciales negativos en todos los
de 3 disparos efectuados.8, 12, 14 pacientes, y se aislaron 13 ganglios linfáticos de media (rango
7-28). No tuvieron recurrencias locales con una media de se-
guimiento de 13 meses.
Curva de aprendizaje Otro estudio parecido es el que realizan de Souza et al10.
En él analizan los datos extraídos retrospectivamente tras
La curva de aprendizaje para procedimientos laparoscópicos intervenir consecutivamente a 44 pacientes con cáncer de
del cáncer de recto puede ser lenta debido a la complejidad recto en 5 años. Describen una muerte postoperatoria por
técnica y anatómica de una pelvis estrecha. broncoaspiración, una media de 14 ganglios linfáticos aislados
El principal parámetro usado para evaluar la curva de (rango 5-45) y negatividad en todos los márgenes de resección
aprendizaje suele ser el tiempo operatorio. Otros parámetros circunferencial. Tuvieron un caso de margen distal positivo
usados pueden ser las tasas de conversión, las complicaciones (ver tabla 1). No tuvieron ninguna morbilidad asociada al pro-
operatorias, la estancia hospitalaria y los resultados oncológi- cedimiento robótico.
cos, tales como los márgenes quirúrgicos, el número de gan- Otro aspecto a considerar es el de aquellos trabajos que com-
glios linfáticos aislados y las tasas de recurrencia local.8, 9 paran su experiencia laparoscópica con la robótica en el cáncer
Hasta la fecha, no hay información veraz que relacione de recto. En ese sentido, uno de los primeros trabajos es el de
la cirugía robótica con la curva de aprendizaje del cáncer de Baik et al.,11 quienes intervinieron 36 pacientes en un año, la
recto. Las impresiones de los grupos que llevamos a cabo este mitad por vía laparoscópica (aunque solo 16 eran malignos) y
tipo de cirugía es que dicha curva de aprendizaje es pequeña, la otra mitad por vía robótica.
escasa si la comparamos con la que hubo que afrontar en el Otros trabajos posteriores van incrementando su casuística

344
S. Mera Velasco et al. Abordaje laparoscópico asistido por robot para el tratamiento del cáncer de recto

Tabla 2
Comparativa robótica/laparoscópica en distintas series
Ganglios MRD MRC
Baik11 R = 20 ± 9,1 (6-49) R = 4 ± 1,1, 4 (1-5,5)
(N = R18, L16) L = 17,4 ± 10,6 (9-42) L = 3,7 ± 1,1, 3,5 (1,5-6)
Patriti R = 10,3 ± 4 R = 2,1 ± 0,9 R = negativo
(N = R29, L37) L = 11,2 ± 5 L = 4,5 ± 7,2 L = negativo
Bianchi12 R = 18 (7-34) R = 2 (1,5-4,5) R = negativo
(N = R25, L25) L = 17 (8-37) L = 2 (1,8-3,5) L=1
Kwak13 R = 20 (12-27) R = 2,2 (1,5-3) R=1
(N = R59, L59) L = 21 (14-28) L = 2 (1,2-3,5) L = negativo
R=Robótica. L=Laparoscópica. MRD=Margen de resección distal. MRC=Margen de resección circunferencial.

y ahondan en la misma línea. En la tabla inferior se aprecia robótico, lo que se explica por la serie de resecciones más bajas
una comparativa entre los más relevantes. en el segundo grupo.
Podemos afirmar que no hay diferencias significativas entre
el procedimiento por vía laparoscópica y por vía robótica en
cuanto a la seguridad oncológica de la resección rectal. O lo Consideraciones finales
que es lo mismo, se puede validar la eficacia del sistema ro-
bótico al equipararse al laparoscópico cuya eficacia ya estaba A la vista de los trabajos publicados creemos que el uso del
demostrada. robot es factible, con una serie de ventajas e inconvenientes
que debemos conocer. Entre sus inconvenientes destacamos:
— Es caro, lo que solo pueden solucionar las casas comer-
Morbilidad ciales abaratando los costes o generalizando la patente.
— Exige, como todo procedimiento nuevo, una curva de
En cuanto a la morbilidad debemos diferenciar la postopera- aprendizaje que será variable en cada caso.
toria inmediata de la aparecida a largo plazo. — Se pierde la sensación táctil.
En cuanto a la primera, prácticamente la totalidad de — Ofrece poca movilidad al centrarse en campos fijos.
los trabajos publicados comunican beneficios en la cirugía Frente a estos inconvenientes existen unas innegables ven-
robótica tanto en complicaciones intraoperatorias (menos tajas:
hemorragia, transfusiones, isquemia, menos tasa de conver- — Proporciona una plataforma de visión estable.
sión) como postoperatorias (menos íleo, menos fístulas de la — Mejora y amplifica la imagen (3D), elimina el temblor,
anastomosis, infección del sitio quirúrgico, etc…). La estancia reduce la humidificación de la cámara y proporciona
postoperatoria es menor en el grupo robótico y mayor la tasa movimientos naturales.
de ileostomías de protección, lo que se justifica por la mayor — Añade instrumentos articulados con 7 grados de libertad
tasa de cirugías preservadoras de esfínteres con el sistema ro- y 360 grados de giro.
bótico.5, 6-8, 10-15 — Es especialmente útil en campos estrechos.
El tiempo operatorio es mayor en el grupo robótico, — Reduce la fatiga del cirujano, al operar sentado con
aunque en los grupos con mayores series estas distancias se mejor ergonomía y la mirada dirigida hacia las manos.
acortan pasado una serie de casos intervenidos, lo que viene a Nos encontramos pues, en una época de validación del
explicarse por la adaptación a la colocación de los brazos del sistema robótico, en la que están por definir con precisión sus
robot sobre el paciente.10, 12, 14 indicaciones, valorar sus ventajas y sus inconvenientes. Dis-
En cuanto a la morbilidad a largo plazo, hay pocos estudios ponemos aún de pocos datos en el seguimiento, con series no
que ofrezcan estos datos, pero en los últimos tiempos van apa- muy largas y trabajos con variada metodología, no siempre la
reciendo trabajos con resultados llamativos. más adecuada.
Es el caso de la serie de Patriti et al.,15 quien comunica un Nuestra impresión es que resulta especialmente útil en
estudio comparativo de 66 pacientes con cáncer de recto, 29 patología colorrectal en la cirugía de los prolapsos y pexias
intervenidos con sistema robótico y 37 por vía laparoscópica. rectales, así como en la cirugía del cáncer de recto.
Presentan una morbilidad global a largo plazo del 32,8% para Una vez que comprobamos que el sistema robótico no resta
el grupo laparoscópico frente al 26% del grupo robótico. Re- garantías oncológicas a la cirugía rectal, queda por definir
sulta especialmente llamativa la tasa de disfunción eréctil que con certeza su menor morbilidad a corto y largo plazo a nivel
supone el 16,6% en el grupo laparoscópico frente al 5,5% del neural y por tanto en la esfera sexual y urinaria. Sin duda, la
grupo robótico, así como la tasa de incontinencia fecal con aparición progresiva de ensayos clínicos controlados, ofrecerán
un 2,7% en el grupo laparoscópico frente al 6,8% en el grupo datos contrastados acerca de la validez del procedimiento.

345
Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011

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346
Actualización
(Cir. Andal. 11; 22: 347-351)

Tratamiento local del cáncer de recto


Reina Duarte, Á.; Ferrer Márquez, M.; Belda Lozano, R.; Rubio Gil, F.; Morales González, Á.;
Blesa Sierra, I.; Álvarez García, A.
Unidad de Cirugía Colorrectal, Servicio de Cirugía. Complejo Hospitalario Torrecárdenas, Almería

Introducción paciente. No obstante, la TME alcanza unos resultados onco-


lógicos que actualmente, justifican su morbi-mortalidad.1
El tratamiento del cáncer de recto, como el de cualquier otro Pero, ¿es realmente necesaria la cirugía radical en todos los
tumor digestivo, debe perseguir cuatro objetivos: máxima pacientes de cáncer de recto? o, dicho de otro modo, ¿existe
supervivencia, mínima recurrencia, preservar –en lo posi- algún subgrupo de pacientes en los que podríamos eludir la
ble- la función intestinal y ejercer un escaso o nulo impacto morbi-mortalidad de una cirugía radical agresiva sin compro-
en la calidad de vida del paciente. En los tiempos actuales, meter los resultados oncológicos? La EL del cáncer de recto
en los que los que se tiende a una «medicina personalizada», es indudablemente una opción menos invasiva que la TME y
cirujanos y oncólogos tienen el deber de diseñar para cada evita la necesidad de un estoma y/o una anastomosis colorrec-
paciente un esquema terapéutico que, además de ajustarse a la tal baja, salvando así esta morbilidad asociada y sus secuelas.
evidencia científica disponible, consiga un buen balance entre Desafortunadamente, en la mayoría de los cánceres rectales
estos objetivos. Disponemos para ello de un arsenal quirúrgico las series históricas informan de que los resultados de la EL en
variado —que abarca desde la escisión local (EL) hasta las términos de recurrencia local y supervivencia a largo plazo no
resecciones multiviscerales o exanteraciones pélvicas— y de un son comparables a la TME,2 lo que no quiere decir en abso-
amplio abanico de tratamientos de quimio y/o radioterapia, luto, que la EL no tenga un papel relevante en el tratamiento
que podrán ser administrados antes o después de la cirugía. quirúrgico de determinados tumores rectales. Es más, la di-
Sin embargo, la piedra angular todos estos tratamientos sigue fusión de técnicas de resección endoscópica transanal como
siendo la escisión total del mesorrecto (TME). La adopción la Microcirugía Endoscópica Transanal (TEM o TEO) o, muy
de una TME estandarizada y auditada ha supuesto una clara recientemente, la cirugía transanal con dispositivos de puerto
mejora de los resultados oncológicos en el tratamiento del único (llamada «TAMIS» por algunos autores) permiten, en los
cáncer de recto, especialmente en lo que se refiere a los tumores casos adecuados, realizar una correcta escisión de espesor com-
rectales precoces (estadio I) en los que la TME como único tra- pleto, con un excelente control de los márgenes de resección
tamiento obtiene tasas de recurrencia menores del 7% y super- y un buen abordaje de lesiones situadas en recto proximal,
vivencias a los 5 años que rondan el 87-90 %. Pero no pode- antes inaccesibles por la vía endoanal clásica. A esto hay que
mos olvidar que la proctectomía radical es un procedimiento añadir la efectividad de la quimiorradioterapia (QRT) asociada
quirúrgico mayor que acarrea una mortalidad considerable a la TME, especialmente en régimen de neoadyuvancia, cuyos
(1-6%) y una morbilidad significativa. Las tasas de fugas anas- efectos combinación con la EL son debatidos actualmente.3
tomóticas son del 5-15% y la disfunción genitourinaria ocurre Por ello, y partiendo de la premisa de unos resultados onco-
hasta en el 30-40% de los pacientes. A ello hay que sumar las lógicos al menos equiparables a los obtenidos por la TME,
alteraciones funcionales de la defecación (tenesmo, urgencia debemos explorar otras opciones que nos permitan conseguir
defecatoria, ensuciamiento e incontinencia fecal), que se desa- lo mismo pero a un precio menor para el paciente. Sobre
rrollan en el 10-32% de las resecciones anteriores bajas o ultra- todo cuando los programas actuales de cribado del cáncer
bajas y por supuesto, la necesidad de estomas temporales o colorrectal van a facilitar el diagnóstico de tumores rectales
permanentes, con sus posibles complicaciones asociadas. Todo en estadios precoces y el aumento de la edad media de la po-
ello tendrá un impacto considerable en la calidad de vida del blación incrementará la proporción de pacientes añosos y con
alto riesgo quirúrgico, en los que una cirugía radical pueda
estar desaconsejada. Es nuestro deber por tanto, establecer
Correspondencia: Á. Reina Duarte. Unidad de Cirugía Colorrectal, un «puente» entre una cirugía radical efectiva pero con una
Servicio de Cirugía. Complejo Hospitalario Torrecárdenas.
Torrecárdenas, s/n. 04009 Almería morbilidad considerable y un tratamiento local, acompañado

347
Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011

o no de QRT, que va a tener un menor impacto en la calidad y tumores rectales publicada por una sola institución -Univer-
de vida de los pacientes. Aunque, sin duda, lo más importante sidad de Minnesota- con 545 pacientes analizados, la exactitud
será identificar qué pacientes podrán «cruzar dicho puente» de la EER fue menor en los estadios iniciales, con tendencia
sin comprometer sus objetivos oncológicos. El estado actual a incrementarse conforme avanza el estadio tumoral, siendo
de esta cuestión es el objetivo del presente artículo. solo del 47% para T1, 68% para T2 y 73% para T3. La eficacia
para la detección de adenopatías mesorrectales fue del 64%.6
En cuanto a la RMN, con los nuevos equipos se ha mejorado
Escisión local como único tratamiento mucho la definición y se han obtenido mejores resultados, si
bien éstos no alcanzan más de un 80-85% de eficacia en pared
La idoneidad oncológica de la EL en el tratamiento del cáncer rectal y del 63-75% en ganglios linfáticos.
de recto ha sido cuestionada por varias razones. Primero, los
criterios de selección han sido, en la mayoría de las series,
Técnica quirúrgica y resultados
basados en la localización y tamaño del tumor más que en su Aunque como veremos, existen algunas opciones más, los
estadificación TNM «clínica» (cTNM), estadificación que por resultados publicados sobre el tratamiento local del cáncer de
otra parte, no está exenta de variaciones en cuanto a precisión recto se fundamentan, principalmente, en dos técnicas quirúr-
y exactitud. Segundo, tras la EL conoceremos la profundidad gicas: la resección endoanal «clásica» (TAE), descrita por Parks
de invasión tumoral (pT) pero no obtendremos datos con en 1966 y la TEM, desarrollada por Gerhard Büess en 1983
respecto al estado de los ganglios linfáticos (pN), que pueden con el apoyo de Wolf Corporation —Richard Wolf GmbH,
ser positivos hasta en el 20% de los tumores rectales estadio Kinittlingen, Germany.
I. Finalmente, la evidencia científica actual es heterogénea
tae
y poco contundente, con grandes diferencias en cuanto a
selección de pacientes, técnica quirúrgica y tratamientos adyu- Como ya hemos apuntado, los resultados obtenidos por
vantes lo que hace que debamos ser muy cautos a la hora de la tae en el tratamiento local del cáncer de recto se basan en
valorar la efectividad oncológica en el abordaje local del cáncer series muy heterogéneas, retrospectivas y con escaso número
de recto.2 de pacientes por lo que los parámetros oncológicos son poco
En cualquier caso, según la NCCN-2012,4 que realiza re- precisos y con rangos muy amplios. Se informa de tasas de
comendaciones terapéuticas con grado 2 de evidencia como recurrencia local del 0-28% para tumores T1 y del 11-45% para
mínimo, la EL en el cáncer de recto está indicada en tumores los T2, con supervivencias a 5 años del 74-90% y del 55-75%
cT1N0, dentro de los 8 cm distales del recto, con un diámetro para T1 y T2 respectivamente. Al tratarse de series retrospecti-
máximo de 3 cm, que ocupen menos del 30% de la circun- vas, la comparación de la TAE frente la cirugía radical adolece
ferencia y con criterios histológicos de buen pronóstico (sin además de un gran sesgo de selección, ya que los pacientes
invasión linfovascular o perineural, bien o moderadamente sometidos a EL son de más edad, con tumores más distales y
diferenciados y sin componente mucinoso). La mayoría de de menor tamaño.1 En este sentido, la publicación más rele-
los protocolos, guías clínicas y estudios multicéntricos coin- vante, que tiene como soporte la National Cancer Database
ciden con este patrón de actuación.5 En definitiva, se trata de americana, analiza una cohorte de 35.179 pacientes con cáncer
tumores con una —a priori— baja tasa de adenopatías en el de recto estadio I y compara los resultados de 765 resecciones
mesorrecto (cT1, buen pronóstico histológico) y que técnica- locales frente a 1.359 TME.2 En esta serie, la recurrencia a los 5
mente, permitan una resección de espesor completo con már- años fue significativamente mayor tras EL que tras TME tanto
genes adecuados (< 3 cm de diámetro, < 30% circunferencia para los T1 (12,5% vs. 6,9%; P=0,003) como para los T2 (22,1%
y accesibles vía endoanal). Un punto clave será el seleccionar vs. 15,1%; P=0,01) mientras que, aunque hubo diferencias con
adecuadamente estos pacientes. respecto a la supervivencia global a los 5 años, éstas no fueron
significativas para el T1 y sí lo fueron para el T2. Es decir, de
Selección de pacientes forma general —en pacientes no seleccionados— la EL obtie-
Esta selección se inicia, por supuesto, con el examen clínico ne peores resultados oncológicos que la TME, especialmente
que se fundamenta en el tacto rectal y la rectoscopia rígida en términos de recurrencia local.
–practicada por el cirujano- y que debe catalogar morfológi-
tem
camente al tumor y precisar su localización exacta, excluyendo
así de cualquier abordaje local, aquellas lesiones fijas a planos La TAE adolece de la dificultad de controlar perfectamente
profundos o que por sus características, no permitan una re- los límites de resección, realizar una exéresis de pared comple-
sección de espesor completo con márgenes apropiados. ta y hallarse técnicamente limitada por la altura de la lesión
Como es sabido, el estudio de extensión se basa en la ecogra- respecto al margen anal. La TEM permite corregir estos pro-
fía endorrectal (EER) y en la RMN pélvica. Escapa al objetivo blemas ya que, mediante un insuflador/aspirador conectado
de este artículo el profundizar en la rentabilidad de estas prue- a un rectoscopio específico, es posible generar y mantener un
bas, aunque sí debemos resaltar una vez más que la eficacia neumorrecto que va a permitir una excelente visión estereos-
de las mismas es relativamente limitada. Si bien en el caso de cópica de la lesión a resecar. Se facilita así el poder realizar
la EER se acepta una precisión global del 87% y 74% para el maniobras de disección, corte, coagulación y sutura, especial-
diagnóstico del estadio T y N respectivamente algunos estu- mente tras la introducción del bisturí ultrasónico. Todo ello va
dios muestran peores resultados, especialmente en el estudio a permitir un mejor control de los márgenes de resección. 7, 8
de tumores precoces. Así, en la serie más numerosa sobre EER Pero, ¿se traduce esto en unos mejores resultados oncológicos?

348
Á. Reina Duarte et al. Tratamiento local del cáncer de recto

En la literatura no hay niveles de evidencia I y II que nos mente a través del monitor TFT (no posee el binocular de la
permitan obtener conclusiones firmes. De forma general, óptica) y a diferencia de la TEM, no requiere un instrumental
las series informan para la TEM de una tasa de recurrencia específico, utilizándose el material laparoscópico habitual.
del 0-10% para T1 y 7-29% para T2, con una supervivencia Todo ello determina un manejo más fácil e intuitivo para
a los 5 años del 79-100% para T1 y del 70-95% para T2. el cirujano con experiencia en laparoscopia colorrectal y en
Estos resultados, si bien muestran una tendencia a mejorar definitiva, permite que el hábito quirúrgico de la laparoscopia
los parámetros oncológicos del abordaje endoanal clásico, sea más fácilmente aplicable en la curva de aprendizaje. Estas
no son significativamente diferentes.1 Esto se comprueba cualidades, unidas a un coste considerablemente menor que
en un estudio retrospectivo realizado por la Universidad de el del sistema de Wolf, hacen de la TEO una técnica muy
Minnesota que compara, para tumores T1 y T2, 42 reseccio- competitiva y rentable, si bien por el momento hay pocas
nes por TEM frente a 129 resecciones endoanales. No hubo publicaciones limitadas a la TEO y sus resultados que puedan
diferencias entre ambos grupos en cuanto a morbilidad y se corroborar o refutar esta afirmación. No obstante, existen
obtuvieron unas tasas de márgenes positivos significativa- algunas series cortas que concluyen que los resultados de la
mente mejores para la TEM (2% vs. 16%) si bien este hecho TEO, en términos de morbilidad y resultados oncológicos,
no tuvo impacto en los resultados oncológicos ya que la tasa son comparables a la TEM.9
de recurrencias y la supervivencia libre de enfermedad, aun
TransAnal Minimally Invasive Surgery ( tamis )
siendo mejores para el grupo TEM, no alcanzaron la signi-
ficación estadística. Sin embargo, en un meta-análisis muy Se trata de la aplicación transanal de un dispositivo de
reciente sí se hallan diferencias oncológicas, ya que la TEM puerto único, usando la óptica y el material laparoscópico
presentó, de forma significativa, un intervalo libre de enfer- habitual o el utilizado para cirugía de puerto único. Como
medad superior a la TAE aunque esto tampoco se tradujese ventajas presenta su bajo coste (especialmente en relación
en un incremento de la supervivencia.7 Este mismo estudio a la TEM) y, de modo similar a lo descrito para la TEO, un
compara los resultados de la TEM frente a la cirugía radical. cómodo aprendizaje para cirujanos familiarizados con la ci-
Los autores concluyen que, aunque la TEM está gravada con rugía endoscópica. Por el contrario, la TAMIS no alcanza de
una menor morbilidad, es una resección menos efectiva que forma eficiente lesiones proximales que sí son abordables por
la TME (mayor tasa de márgenes positivos) y presenta peores TEM (por encima de 15 cm de margen anal) y a diferencia de
resultados oncológicos (mayores tasas de recurrencia local y la misma, y esta es una opinión particular de nuestro grupo,
global) si bien, una vez más, estas diferencias no afectaron a no permite el reposicionamiento del dispositivo lo que puede
la supervivencia.7 dificultar la resección adecuada de lesiones voluminosas, es-
Pero, como veremos, los resultados mejoran con la selec- pecialmente en tercio superior de recto. Con todo, se trata de
ción de pacientes. Un estudio reciente, basado en el registro una técnica que está en sus inicios, por lo que hay pocas publi-
nacional de TEM del Reino Unido, analiza 487 pacientes con caciones que avalen sus beneficios y que aporten datos sobre
diagnóstico de cáncer de recto e intervenidos mediante TEM, sus indicaciones, técnica y resultados.10 Pensamos no obstante,
desarrollando un modelo predictivo para analizar los factores que la TAMIS es una técnica segura, útil y, en los casos apro-
relacionados con la recurrencia local. Este modelo revela que, piados, mucho más eficiente que la TAE clásica, lo que unido
en pacientes seleccionados, la TEM presenta resultados simila- a su accesibilidad y coste, hacen que, si no se dispone de TEM,
res a los publicados para la TME. Así, tumores con un estadio sea una de las primeras opciones a tener en cuenta en aquellas
patológico T1 (pT1), menores de 3 cm de diámetro, bien o lesiones en las que esté indicada una resección local.
moderadamente diferenciados y sin invasión linfo-vascular Podríamos concluir que hoy día, según la experiencia y
tienen un 93% de posibilidades de estar libres de enfermedad a resultados referidos y dentro de las limitaciones de altura y
los tres años del tratamiento. Los autores concluyen que para tamaño ya descritos, la TEM es la técnica de elección para la
tumores con estadios superiores (T2-3), pT1 con histología EL del cáncer de recto (4) si bien el resto de técnicas descritas
desfavorable o resecciones con márgenes positivos, la TEM son, en casos seleccionados, una opción quirúrgica aceptable.
debe considerarse como un tratamiento «insuficiente» por lo
que estos pacientes deben ser rescatados para cirugía radical.5
Seguimiento y Cirugía de Rescate
En el cáncer de recto, el riesgo que se asume al indicar una
Otras técnicas EL frente a TME es la posibilidad de que una enfermedad
Tranasanal endoscopic operation ( teo ) curable en el momento del diagnóstico, progrese hacia un
estadio incurable a consecuencia de un tratamiento insufi-
En un campo muy concreto donde es necesario el detalle ciente.1 A pesar de un protocolo estricto de seguimiento, se ha
de la zona de resección y sus márgenes de seguridad, el siste- demostrado que la recurrencia no se comporta como el tumor
ma original diseñado por la casa Storz (Karl Storz GmbH, primario ya que en la mayoría de los casos (93% según algunos
Tütlingen, Germany) a través de monitor, tenía como incon- estudios) se presenta en un estadio más avanzado y permite
veniente una peor imagen visual que lo hacía poco competiti- una menor tasa de resecciones R0 o requiere resecciones
vo con la óptica binocular de tres dimensiones (3-D) utilizada mucho más extensas. Todo ello va a tener un gran impacto en
por la TEM. Sin embargo, la introducción de una cámara la supervivencia.11
y una pantalla panorámica TFT, ambas de alta definición, Por ello, y este es un punto clave que debe consensuarse
ha hecho que la calidad de esta imagen sea comparable a la previamente con el paciente, la EL debe ser considerada como
binocular de la TEM. La TEO se realiza por tanto, exclusiva- una biopsia escisional, que puede requerir una TME de rescate

349
Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011

inmediata (en los primeros 30 días tras la EL) si el estudio defi- tiene ciertas limitaciones en este sentido. Sí que podríamos
nitivo de la pieza demuestra una serie de características que así afirmar que la respuesta a neoadyuvancia CRT, especialmente
lo aconsejan: márgenes de resección afectos por el tumor, pT2 la respuesta patológica completa (ypT0), puede identificar
o superior o factores del mal pronóstico. En este sentido, con- un subgrupo de tumores biológicamente menos agresivos
sideramos importante matizar que, dentro de los tumores pT1, que podrían evitar una cirugía radical para obtener el control
además de los factores ya referidos, el patólogo debe realizar la local de la enfermedad.
gradación de Kikuchi —o Kudo— que divide en tres tercios Por otra parte, los tumores rectales teóricamente suscepti-
la profundidad de invasión de la submucosa (sm1, sm2 o sm3) bles de este tratamiento deben ser tener unas características
ya que varios estudios han demostrado que este factor está morfológicas que permitan la resección de espesor completo
asociado con la tasa de adenopatías mesorrectales, pasando con márgenes adecuados (≤4 cm diámetro, a 10 cm o menos
del 3% para las lesiones sm1 al 20-23% para las sm3. De hecho, de margen anal). Además, se debe plantear de nuevo la EL
algunos autores recomiendan cirugía radical de rescate en tu- como una biopsia escisional, indicando una cirugía de rescate si
mores pT1 sm2-3.5 En definitiva, el seguimiento como única el patólogo no confirma una respuesta a la QRT o se objetiva
opción estaría indicado en pacientes que, tras la EL, cumplen una biología tumoral es desfavorable.3
estrictamente los criterios patológicos referidos o en aquellos Las series que analizan la neoaduvancia y EL son muy
en los que, aun no siendo así, la cirugía radical de rescate esté heterogéneas y adolecen, entre otras carencias, de un gran
contraindicada o no quiera ser asumida por el paciente. En el sesgo de selección. En 2008, Borschitz et al.14 publicaron una
resto de los casos se debe indicar una cirugía de rescate inme- revisión de los trabajos publicados sobre QRT neoadyuvante
diata, lo que, según la mayoría de los estudios, parece que no más TEM en los tumores rectales T2-T3. Estos autores ob-
compromete los resultados oncológicos.1, 5 servan que cuando se consigue una respuesta completa a la
QRT (ypT0), la recidiva local es 0 y la sistémica del 4%. En
respuestas ypT1, la recidiva local es del 2% y la sistémica del
Adyuvancia tras escisión local 7%, mientras que en ypT2 e ypT3 los resultados son ya del 7
y 21% para la recurrencia local y del 7 y 12% para la sistémica.
Esta puede ser una opción para pacientes sometidos a EL con El principal factor pronóstico de la serie fue la obtención
histología desfavorable que, o bien no son susceptibles de una de un ypT0-1. El único ensayo prospectivo y randomizado
TME de rescate (co-morbilidades), o bien rechazan la misma. comparando neoadyuvancia más TEM frente a TME ha
No hay estudios randomizados y controlados que certifiquen sido realizado por el grupo de Lezoche, de la Universidad
el beneficio de la QRT adyuvante tras escisión local en estos de Roma.16 Este estudio, que se focaliza en los resultados
enfermos. Sin embargo, dos estudios institucionales, prospec- oncológicos a largo plazo (seguimiento medio de 84 meses)
tivos y multi-centricos, muestran que en tumores pT2-T3, o de tumores T2 N0 seleccionados, no evidencia diferencias
pT1 asociados a factores de mal pronóstico, la administración significativas en las tasas de recurrencia local entre el grupo
postoperatoria de radioterapia con o sin quimioterapia adyu- neoadyuvancia más TEM y el TME como único tratamiento
vante parece obtener mejores resultados oncológicos que la EL (5,7% y 2,8%, respectivamente). Hay además, determinados
como único tratamiento, especialmente en términos de recu- estudios muy recientes,17, 18 algunos de ellos realizados por
rrencia local e intervalo libre de enfermedad.12, 13 En cualquier grupos de reconocido prestigio, que concluyen que en pa-
caso, hemos de apuntar que a pesar de esta tendencia, las tasas cientes seleccionados, con buena respuesta a la neoadyuvan-
de recurrencia local permanecen en porcentajes elevados por cia, la EL de espesor completo ofrece resultados comparables
lo que este tratamiento debe plantearse consensuado con el al TME, pero se trata de series retrospectivas, con esquemas
paciente y en casos muy seleccionados. de tratamiento dispares y con un gran sesgo de selección en
sus pacientes.
Podemos concluir, que excepto ante alto riesgo quirúrgico
Escisión Local tras neoadyuvancia o decisión del paciente, el tratamiento actual para los cT2-3
N0 es el TME. Pero, la respuesta a neoadyuvancia puede
En los últimos años ha despertado un creciente interés el identificar un subgrupo de tumores biológicamente menos
realizar cirugía local a los pacientes con tumores rectales agresivos que podrían beneficiarse de una actitud quirúrgica
estadio II con buena respuesta tras QRT preoperatoria. Las menos radical (EL) si bien, en el momento actual, carecemos
bases lógicas en que se fundamenta este esquema terapéutico de una evidencia científica sólida que avale este planteamien-
son múltiples. En primer lugar, está demostrado que la QRT to. Se necesitan por tanto estudios que demuestren la validez
preoperatoria es más efectiva que la postoperatoria; segundo, –o no- de este esquema de tratamiento. Y ya están en marcha
se ha comprobado que la radiosensibilidad del cáncer de algunos de ellos como el ACOSOG , en Estados Unidos,
recto está relacionada con los resultados oncológicos a largo cuyos resultados preliminares (sin resultados oncológicos)
plazo y tercero –y más importante- se ha establecido, no han sido recientemente publicados,3 el GRECCAR-2 francés
sin ciertas discrepancias, que existe una correlación entre la o el TAU-TEM estudio español diseñado por el Grupo de
respuesta «mural» a la neoadyuvancia (ypT) y la respuesta Parc Taulí (Sabadell), en el que se integran 10 centros con
ganglionar (ypN). 14, 15 Este último punto es esencial pues tras experiencia en TEM y en el que participa nuestra Unidad. Se
la EL conoceremos el ypT pero no tendremos datos sobre espera que en los próximos dos años podamos disponer de
el estado real de los ganglios del mesorrecto, más allá de los los datos oncológicos, al menos preliminares, de algunos de
aportados por el estudio de extensión que como hemos visto, estos ensayos.

350
Á. Reina Duarte et al. Tratamiento local del cáncer de recto

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351
Actualización
(Cir. Andal. 11; 22: 352-357)

Radioquimioterapia en el cáncer de recto:


¿qué debe conocer y preocupar al cirujano?
Conde Muíño, R.; Segura Jiménez, I.; Huertas Peña, F.; Palma, P.
Sección Cirugía Colorrectal, Servicio de Cirugía (Dr. J. A. Ferrón). HUVN Granada

Introducción timización de la estrategia neoadyuvante (antes de la cirugía),


de inducción (antes de la radioterapia) y de consolidación
La neoplasia de recto es una patología muy frecuente, con (después de la radioterapia pero antes de la cirugía) están to-
unas tasas estandarizadas de incidencia y mortalidad de 45,7 y davía siendo sometidas a amplia discusión y estudio. A conti-
21 por 100.000 habitantes y año en España, respectivamente. nuación se realiza una revisión de lo que el cirujano colorrectal
A diferencia de las neoplasias de recto en estadio precoz sub- debe saber sobre el tratamiento multidisciplinar del cáncer de
sidiarias de exéresis local.1 Los tumores localmente avanzados recto localmente avanzado.
han supuesto clásicamente un reto para el cirujano, con unas
tasas de recidiva local que rondaban el 20-30%. En 1982 Heald
promueve una nueva técnica quirúrgica basada en estudios Radioterapia
embriológicos de Stelzner, la escisión mesorrectal total, con-
siguiendo reducir de forma significativa las recidivas locales La acción beneficiosa de la neoadyuvancia basada en la radio-
(figura 1). A partir del año 2001 estos resultados se ven mejo- terapia se fundamenta en el hecho de que la radiación inhibe
rados, con la publicación de Kapiteijn que demostró que la la proliferación y crecimiento celular e induce la apoptosis.
radioterapia preoperatoria, consistente en 5 fracciones de 5Gy Más concretamente en tumores sólidos como el de recto la
conseguía disminuir las recidivas locales de un 8,2 a un 2,4%.2 muerte celular responde a dos modelos diferentes: el denomi-
Tres años más tarde el grupo alemán para el estudio del cán- nado mitótico y el relacionado con la apoptosis o muerte celular
cer de recto publicó la superioridad de la radioquimioterapia fisiológica.
aplicada de forma preoperatoria respecto a la postoperatoria La radiación puede aplicarse siguiendo dos esquemas ac-
en términos de recidiva local y de tasa de preservación de tualmente validados con alto grado de evidencia: el ciclo corto
esfínteres.3 o esquema sueco (25 Gy fraccionada en 5 días), seguido de ci-
Desde entonces todos los protocolos de tratamiento del rugía a la semana,2 o bien administrar la radioterapia (entre 45
cáncer de recto localmente avanzado incluyen la radiotera- y 50,4 Gy) fraccionada en 5 semanas y en asociación con qui-
pia. La efectividad de la radiación para disminuir la recidiva mioterápicos basados en el 5-fluorouracilo (esquema o ciclo
local se basa en su capacidad de reducir la masa tumoral y/o largo), seguida de cirugía tras un intervalo de 4 a 12 semanas.3
esterilizar la afectación ganglionar, ambas responsables de un Básicamente el gran problema del ciclo o esquema corto es
margen circunferencial afecto pese a una técnica quirúrgica el hecho de que al intervenir a la semana de la neoadyuvancia,
depurada en los tumores localmente avanzados4 (figura 2). no se produce reducción tumoral alguna, siendo teóricamente
Sin embargo, y pese a estos resultados a nivel local, las tasas poco efectiva en casos de margen circunferencial afecto. Sin
de recidiva en forma de metástasis a distancia permanecen embargo, el estudio polaco de Bujko que comparó la radio-
estables en torno a un 30-35%, lo mismo que la supervivencia terapia clásica de ciclo corto con una quimiorradioterapia
libre de enfermedad (50-55%) y la supervivencia global a los 5 de ciclo largo (50,4 Gy en 28 fracciones de 1,8), no encontró
años (65%).5 Este hecho nos lleva a preguntarnos el momento diferencias en cuanto a recidivas locales o metastásicas.6 En la
y pauta más idónea para aplicar la quimioterapia sistémica actualidad esta controversia sigue sin solucionarse, razón por
contra la posible enfermedad metastásica. En definitiva, la op- la que existen varios ensayos clínicos en marcha que tratarán
de establecer la mejor pauta de neoadyuvancia, comparando
concretamente la radioterapia de ciclo corto 25Gy con cirugía
Correspondencia: Conde Muíño. Sección Cirugía Colorrectal, Servicio
de Cirugía. Hospital Universitario. Av. de las Fuerzas Armadas, 2. 18012 a la semana, la misma radioterapia seguida de cirugía a las
Granada 4-6 semanas y la radioquimioterapia de ciclo largo seguida

352
R. Conde Muíño et al. Radioquimioterapia en el cáncer de recto: ¿qué debe conocer y preocupar al cirujano?

Figura 1.— Pieza quirúrgica mostrando una resección baja de recto Figura 2.— Sección transversal de una pieza quirúrgica mostrando
en su perfil anterior (a), la flecha indica la reflexión peritoneal. En la neoplasia rectal tras neoadyuvancia (flecha superior) y un ganglio que
imagen (b) se observa la pieza en su visión posterior con la ligadura afecta potencialmente a la fascia del mesorrecto (flecha inferior).
de la arteria mesentérica inferior (flecha superior) y la escisión
mesorrectal completa (flecha inferior).

de cirugía en 4-6 semana (estudio escandinavo fase III)7 o exéresis incompleta del mesorrecto, por invasión ganglionar
comparando la radioterapia de ciclo corto 25Gy con cirugía látero-pélvica no conocida y no tratada, o por exéresis incom-
inmediata frente a la radioquimioterapia de ciclo largo seguida pleta de las fosas isquiorrectales en la amputación abdómino-
de cirugía en 4-6 semanas (estudio alemán en fase III).8 perineal. En este último caso hay que tener en cuenta que el
De cara a la planificación multidisciplinar de la radioterapia 10-15% de los tumores T2 de recto bajo pueden tener margen
y como cirujanos es importante tener en cuenta : el riesgo de infiltrado. Las nuevas técnicas de amputación (resección ci-
recidiva local así como las causas o localización de estas posi- líndrica) lo minimizan. Se acepta que la exéresis incompleta
bles recidivas.9 del mesorrecto es la causa más frecuente de recidiva local.
El riesgo de recidiva local está aumentado en las circunstan- Puede ser intencionada (en las resecciones anteriores altas)
cias que comprometen el margen circunferencial determinado o accidental debida a la disección por dentro de la fascia del
por la distancia tumor-fascia mesorrectal o por la distancia mesorrecto, o una resección insuficiente por debajo y atrás o
ganglio fascia del mesorrecto en los que tienen ganglios positi- bien hacia delante por una disección posterior a la fascia de
vos, sobretodo si se dan algunas de estas circunstancias añadi- Denonvilliers. Un margen distal afecto es hoy en día una causa
das: tumor que sobrepasa la pared rectal (T3-T4), localización rara de recidiva, puesto que se acepta que con 5-10mm es sufi-
baja que implica amputación abdómino-perineal, afectación ciente. Además se han incorporado técnicas como la resección
ganglionar (sobre todo N2), e importante extensión tumoral interesfintérica para garantizar este margen.
dentro del mesorrecto. Atendiendo a estas características se Las localizaciones más frecuentes de recidiva local son:
pueden definir dos grupos de riesgo de padecer una recidiva presacras medias (50%) en la parte inferior de la pelvis, pe-
local basándonos en la estadificación preoperatoria local que rianastomóticas (20%), anteriores con invasión de órganos
nos ofrecen las pruebas de imagen (resonancia magnética y génito-urinarios (15%), póstero-laterales a nivel de la escotadu-
ecografía endorrectal): ra sacrociática (20%), perineales en amputaciones abdómino-
–– grupo de alto riesgo: tumores T3b (extensión dentro del perineales (10%). En el 15% de los pacientes se observa más de
mesorrecto menor de 5mm), N+, o todos aquellos T3 que una localización.
requieren amputación abdómino-perineal. La radioterapia debe cubrir un campo que incluya el volu-
–– grupo de riesgo muy elevado: tumores T3c (extensión men tumoral macroscópico, así como posibles adenopatías de
dentro del mesorrecto mayor de 5mm) o T4 con margen las fosas isquiorrectales o de las cadenas pélvicas laterales.9
circunferencial afecto. La toxicidad tardía de la radioterapia es el mayor factor
No obstante, como se comentará más adelante, la radio- limitante. Existen varios estudios en marcha que tratan de
quimioterapia no está exenta de toxicidad y se asocia a un optimizar este tratamiento que en un futuro no muy lejano
mayor índice de complicaciones postoperatorias; por ello pueden modificar las pautas que se están administrando ac-
en los llamados tumores T3 mínimos (T3a) en los que una tualmente.5
técnica quirúrgica correcta puede conseguir un margen cir- La radioterapia conformacional con modulación de la
cunferencial adecuado está en profundo debate el empleo de intensidad trata de disminuir la toxicidad urinaria y gastro-
neoadyuvancia. intestinal para los grandes volúmenes de irradiación a la vez
Las causas de recidiva local se deben a la persistencia de cé- que aumenta la dosis en el tumor (técnica de complemento
lulas tumorales o a la posible diseminación peroperatoria: por integrado o simultaenous integrated boost ó SIB-IMRT). El

353
Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011

estudio americano RTOG 0822 para evaluar los resultados de Optimización de la quimioterapia
esta técnica está todavía pendiente de publicar sus resultados. preoperatoria

Quimioterapia Nuevos agentes quimioterápicos


A pesar del beneficio demostrado por la radioterapia, existe Para tratar de conseguir mayor disminución del tumor se
un porcentaje alto de individuos que tienen poca o nula res- han diseñado estudios que añaden otros quimioterápicos,
puesta. La tasa de respuesta patológica completa en los espe- como el oxaliplatino, irinotecan y anticuerpos monoclona-
címenes quirúrgicos se sitúa en torno a un 20-30%. El resto les. La mayoría de estos ensayos se encuentran en fase III
de los casos se dividen en distintos grados, desde una dismi- sin publicar. En los dos estudios fase III finalizados (francés
nución de la carga tumoral a una ausencia total de respuesta. ACCORD 12/0405 e italiano STAR-01) y pese a algunas defi-
En un intento de mejorar los efectos de la radioterapia se han ciencias metodológicas, no se ha podido demostrar una di-
asociado tratamientos radiosensibilizantes mediante agentes ferencia estadísticamente significativa en cuanto a porcentaje
quimioterápicos. El 5 fluoruracilo (5FU) es uno de os fármacos de respuesta patológica completa, pero si el hecho de que el
de uso más extendido; su mecanismo de acción se debe a que oxaliplatino aumenta la toxicidad.14
se une a la enzima timidilato sintasa, alterando la síntesis de las
bases de timina y por tanto del ADN, provocando la muerte
Quimioterapia de inducción
celular, especialmente de las células con mayor número de Basándose en la hipótesis de que una quimioterapia sería
mitosis, como son las cancerígenas. mejor tolerada antes de la cirugía o de que podría mejorar las
Dos ensayos clínicos estudiaron las ventajas que podía tener tasas de respuesta patológica completa (RPC) se han diseñado
la adición de 5FU al tratamiento radioterápico (EORTC 22921 protocolos de quimioterapia de inducción, administrada antes
y FFCD 9203). En ellos se comparaba en un brazo el esquema de la radioquimioterapia de ciclo largo.5 Además este tipo de
de 25Gy en 5 fracciones frente a una pauta de 50Gy (25 frac- esquema implicaría quizás, un mejor control sistémico de la
ciones de 1,8Gy cada una) asociada a una quimioterapia con 5 enfermedad, en tanto es la quimioterapia la única responsable
fluoruracilo (5-FU). Se comprobó que no existían diferencias del posible tratamiento de afectación a distancia de la neo-
en cuanto al desarrollo de metástasis a distancia ni en la su- plasia primaria. No olvidemos a este respecto que una simple
pervivencia global a los 5 años, pero si se encontraron menos complicación quirúrgica (40% en algunas series para casos
recidivas locales en el brazo que añadía quimioterapia.10, 11 recto tratado de forma neoadyuvante) difiere o anula la aplica-
Otra molécula empleada en la neoadyuvancia es la apeci- ción del protocolo adyuvante basado en quimioterapia.
tabina (xeloda®), un carbamato fluoropirimidínico precursor Existen en la actualidad varios estudios al respecto donde
del 5FU y que se administra vía oral con las ventajas que resaltamos un ensayo clínico español fase II (EORTC 40054-
ello conlleva. Además, la formación del metabolito 5-FU 22062) que trata de comparar la quimioterapia con capecitabi-
tiene lugar en las células tumorales por acción de la enzima na y oxaliplatino antes de la neoadyuvancia y la misma pauta
timidina-fosforilasa, factor angiogénico asociado con el adyuvante, con la intención de demostrar mejor cumplimien-
tumor; de este modo, la exposición de los tejidos sanos a la to del protocolo de quimioterapia y además menor toxicidad.
acción sistémica del 5-FU resulta reducida en comparación El futuro próximo determinará si existen evidencias científicas
con la administración directa del 5-FU vía endovenosa. A raíz para poder estandarizar estos tratamientos.
de la biotransformación de la capecitabina en 5-FU se logran
concentraciones significativamente más altas en las células y
tejidos tumorales que en los tejidos sanos. Tras la irradiación Toxicidad de la neoadyuvancia
se potencia la expresión de timidina fosforilasa en las células
neoplásicas, resultando en un mayor efecto de la capecitabina Si bien proporciona importantes beneficios en cuanto a
en la radioterapia.12 control local y de supervivencia en pacientes que muestran
Una reciente comunicación sobre un ensayo fase III respuesta completa y todo esto conduce indudablemente a
ha comparado la eficacia de la radioterapia de ciclo largo mejorar la calidad de vida, este agresivo tratamiento no está
(50,4Gy) asociada a 5FU en un brazo y capecitabina en el exento de efectos secundarios.15 Si bien la documentación de
otro,13 concluía que este último agente producía más síndrome estos efectos ha sido quizás menospreciada en la mayoría de
de mano-pie, más fatiga y más proctitis, aunque menos leu- las publicaciones, se suelen emplear escalas con los diferentes
copenia. Las recurrencias fueron similares en ambos grupos, grados de toxicidad observados; las más frecuentemente uti-
sin embargo aparecieron menos metástasis a distancia en el lizadas para evaluar el grado e intensidad durante y después
grupo de la capecitabina. Asimismo había una mejoría en de la irradiación son las establecidas por el Radiation Therapy
supervivencia libre de enfermedad a los 3 años y supervivencia Oncology Group/European Organization for Research and
global a los 5 años. Además, los pacientes que presentaban más Treatment of Cancer (RTOG/EORTC) o por el National Can-
síndrome de mano-pie tenían una supervivencia libre de en- cer Institute (NCI). Ambas establecen la existencia de 5 grados
fermedad a los 3 años y supervivencia global a los 5 años mejor en función de la intensidad de la afectación, siendo el grado 0
que los que no lo padecieron. la ausencia de efectos secundarios y el IV toxicidad muy grave,
que puede desencadenar la muerte.

354
R. Conde Muíño et al. Radioquimioterapia en el cáncer de recto: ¿qué debe conocer y preocupar al cirujano?

Figura 3.— Dehiscencia de sutura en paciente con resección anterior baja de recto donde se observa amplia cavidad purulenta (a). Tratamiento
con terapia VAC (b) que consigue reducir y granular la mayor parte del defecto (c).

Toxicidad aguda en los que se realiza tratamiento neoadyuvante como en los


Los efectos secundarios durante los tres primeros meses de que no, incluso en los estudios donde se añade oxaliplatino.
la radioterapia de ciclo corto son bien conocidos y bastante
frecuentes, observándose entre en un 26 y un 37,5% según las
Toxicidad tardía
publicaciones.2, 16 Los más habituales son los gastrointestinales El estudio holandés TME en 597 pacientes,17 describe que
(en torno a un 13%), aunque la mayoría son de grado leve (I y no hay diferencias estadísticamente significativas en cuanto a
II). Le siguen los neurológicos, cuya toxicidad más importante función de la ostomía ni en síntomas directamente relaciona-
es la plexopatía, problema que se redujo hasta desaparecer al dos con la cirugía pélvica. Sin embargo hay un gran contraste
mejorar la técnica.15 Así no se produce plexopatía si se fraccio- en la función intestinal y defecatoria en los pacientes que
na la dosis hasta 2Gy/día, y sólo se ha observado en los ciclos tuvieron una cirugía con escisión mesorrectal total sola frente
hipofraccionados de 5Gy durante 5 días. a los que también recibieron radioterapia de ciclo corto. La
En lo que respecta a la radioquimioterapia de ciclo largo, radioterapia influía negativamente en la calidad de vida de los
esta provoca mayor toxicidad que la de ciclo corto, 54% vs. pacientes. Un 62% de ellos mostraban incontinencia durante
37,7% según el estudio EORTC.16 La capecitabina, como se el día (cualquier grado) y un 32% durante la noche. Un 14%
mencionó anteriormente, provoca mayor número de pacientes de los pacientes referían incontinencia diaria en el grupo de
con síndrome mano-pie comparado con el 5FU, pero menos los irradiados, frente a un 5% en el de la cirugía aislada.18 Este
leucopenia. Los dos provocan una similar toxicidad gastroin- problema era más frecuente en aquellos pacientes con tumores
testinal y cutánea. Si se añade oxaliplatino al tratamiento se en recto medio, precisamente aquellos que más se benefician
incrementa de forma significativa los efectos secundarios hasta de una neoadyuvancia, muchas veces para evitar la necesidad
2,5-3 veces.14 de estomas. Y además esto ocurre a pesar de que los volúmenes
de irradiación no incluyen el esfínter anal en esta localización
Complicaciones postoperatorias tumoral.
Pocas publicaciones recogen las complicaciones postopera- Las deposiciones fraccionadas con sensación de evacuación
torias.15 La frecuencia de dehiscencia anastomótica es similar incompleta se describen en un 35-58% de los casos.15 Es llama-
para los dos grupos de pacientes en los estudios individuales, tivo el hecho de que los pacientes irradiados sin ostomía esta-
sin embargo poblacionales demuestran que la radioterapia ban significativamente menos satisfechos que los no irradia-
es un factor de riesgo independiente para la dehiscencia de dos. Entre los pacientes portadores de ostomía la satisfacción
sutura (figura 3). Se ha demostrado incluso una relación entre era similar. Lo cual podría llevar a pensar que la afectación de
la fuga anastomótica y el grado de regresión en la pieza ope- la continencia tras la radioterapia es tan significativa y afecta
ratoria. También las complicaciones cardíacas y psicológicas tanto a la vida del paciente que este podría plantearse una
son mayores en pacientes con radioquimioterapia. En cuanto ostomía como garante de una mejor calidad en el día a día.17
a la amputación abdómino perineal hay mayor porcentaje de Curiosamente, la función urinaria no demuestra diferencias
pacientes con retraso en la cicatrización perineal entre los irra- estadísticamente significativas si se usa o no neoadyuvancia,
diados, aunque no todos los estudios lo demuestran. siendo la incontinencia urinaria en torno al 40% en ambos
Las complicaciones quirúrgicas tras adición de oxaliplatino grupos (cualquier grado).17
a la radioquimoterapia de ciclo largo sólo está descrita en un Tanto en hombres como en mujeres se puede ver deterio-
estudio en fase III,14 en el cual las tasas de fuga anastomótica rada la función sexual siendo más frecuente en el grupo de
fueron iguales con o sin el oxaliplatino. los pacientes irradiados a los dos años de la cirugía.15 En las
La mortalidad postoperatoria es similar tanto en pacientes mujeres provoca sequedad vaginal y falta de lubricación, sin
embargo ellas no parecen preocuparse mucho por este deterio-

355
Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011

Podrían tener más valor las pruebas de imagen basadas en


la respuesta metabólica, como la PET. En este sentido, se ha
propuesto el grado de reducción en la captación de glucosa
(18F-FDG) post-neoadyuvancia respecto a su valor basal (pre-
tratamiento) como valor para predecir la regresión tumoral
en multitud de tumores sólidos tratados con radioquimio-
terapia. En el cáncer de recto localmente avanzado tratado
con neoadyuvancia los resultados publicados por los distintos
grupos de trabajo son discordantes, pero existe la percepción
de que la PET no tiene una capacidad predictiva.19
Pese a este desalentador escenario, la biología molecular
aporta en la actualidad un concepto de gran interés como
sería poder predecir la respuesta antes de comenzar el trata-
miento, de modo que los pacientes que no vayan a responder
puedan evitar tan importante toxicidad y recibir una terapia
Figura 4.— Úlcera de neoplasia de recto tras tratamiento más adecuada a su caso. Eso sería la base de un tratamiento
radioquimioterápico. individualizado. La tecnología de microarrays ha permitido
la aparición de múltiples estudios que tratan de predecir esta
respuesta en función del análisis de un grupo de genes que se
ro en su vida sexual. En los varones, tanto la eyaculación como sobre-expresan en las células tumorales.20 Más aún, recientes
la erección se ven empeoradas en los pacientes tratados con un investigaciones señalan la detección en sangre periférica de
ciclo corto afectando esto su calidad de vida. nuevos genes que vía inmunomodulación podrían tener valor
Las fracturas de cadera se mencionan rara vez como posible predictivo positivo de esa respuesta tumoral a la radioquimio-
toxicidad tardía en las publicaciones. En estudios de gran terapia.21
número de pacientes no parece haber diferencias según hayan
recibido o no neoadyuvancia.
Conclusiones

Evaluación de la respuesta a la — En el tratamiento multidisciplinar del cáncer de recto


quimiorradioterapia localmente avanzado ocupa un papel muy importante la
radioterapia para el control local de la enfermedad.
La sensibilidad de los distintos tumores a la radioquimiotera- — Hasta el momento se desconoce que esquema de ra-
pia varía considerablemente desde la desaparición completa dioterapia, de intervalo de tiempo hasta la cirugía y de
de células tumorales en la pieza a una ausencia total de res- combinación de quimioterapia son los idóneos en el tra-
puesta (figura 4). La primera (respuesta patológica completa) tamiento neoadyuvante del cáncer de recto. Además, en
se observa hasta en un 30-40% de los casos y se asocia, como tanto representa el control sistémico de la enfermedad
hemos indicado de forma reiterada, con mejores resultados un problema por resolver, se está evaluando quimiotera-
oncológicos (recidiva local y supervivencia) a largo plazo. pia (de inducción) antes de la radioterapia como posible
Por un lado sería deseable detectar ese subgrupo de pacien- pauta recomendable.
tes sin respuesta donde lo único que se consigue es un retraso — La toxicidad y morbilidad quirúrgica de estos tratamien-
del tratamiento y un aumento de la morbilidad. Por otro lado, tos ha sido infravalorada de manera sistemática en las
un diagnóstico acertado de aquellos pacientes que tienen una publicaciones y ensayos, pese a afectar de forma signifi-
buena disminución de la carga tumoral podría suponer un cativa la calidad de vida de los pacientes. En este contex-
cambio en la técnica quirúrgica empleada, especialmente en to será también necesario conocer si el paciente prefiere
aquellos pacientes con tumores muy bajos o que previamen- tener una mejor calidad de vida evitando la toxicidad de
te eran irresecables. Incluso algunos grupos se preguntan si la radioquimioterapia pese a peores resultados oncoló-
realmente es necesaria la cirugía radical en aquellos casos con gicos a largo plazo y también si prefiere ser portador de
una demostrada donde podría ser suficiente un seguimiento colostomía a sufrir incontinencia. Por último se debe
estrecho. consensuar la indicación de estos esquemas para estadios
Hasta la fecha no existen pruebas de imagen que consigan T3aN0, donde su aplicación es discutible al poder ser
mostrar de forma fidedigna aquellos pacientes que responden resecados de forma oncologicamente eficaz.
al tratamiento neoadyuvante. La inflamación, reacción fibró- — Prácticamente el 50% de los pacientes muestran poca
tica o el edema a la radioterapia provocan artefactos y efecto o nula respuesta a estos tratamientos. No existe hasta
masa que dificultan la reevaluación en la RM, ecografía endo- el momento actual método de imagen capaz de poder
rrectal y la TC pélvica, razones por la cual no han demostrado predecir esta respuesta. Los estudios basados en genética
ser fiables en este aspecto. Una sensibilidad de la TC del 51% y parecen indicar el camino para obtener marcadores pre-
del 54% para la RM hace que estas técnicas pierdan cualquier dictivos de respuesta antes de comenzar estos esquemas
posible utilidad en la re-estadificación del cáncer rectal local- y de esta manera poder establecer un manejo individua-
mente avanzado tras radioquimioterapia. lizado.

356
R. Conde Muíño et al. Radioquimioterapia en el cáncer de recto: ¿qué debe conocer y preocupar al cirujano?

— Para aquellos pacientes añosos o con comorbilidades se rent fluorouracil and leucovorin in T3-4 rectal cancers: results of
plantea la radioterapia de ciclo corto (25Gy en 5 fraccio- FFCD 9203. J Clin Oncol, 2006; 24: 4620–5.
nes) aunque este esquema tampoco está exento de toxi- 11. Bosset JF, Collette L, Calais G, Mineur L, Maingon P, Radosevic-
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y nuestros gestores, el mejor y más acorde (a las expec- (CRT) for locally advanced rectal cancer (LARC): Long-term
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357
Actualización
(Cir. Andal. 11; 22: 358-361)

Estado actual, manejo y tratamiento de la


carcinomatosis peritoneal de origen colorrectal
Arjona-Sánchez, A.; Muñoz Casares, F.C.; Rufián Peña, S.
Unidad de Cirugía Oncológica. Servicio de Cirugía General. H.U. Reina Sofía, Córdoba.

En el pasado la carcinomatosis peritoneal de origen colorrectal El objetivo principal tras la inclusión de dichos pacien-
fue considerada como una enfermedad terminal y su trata- tes será conseguir una citorreducción óptima, con escasa o
miento meramente paliativo, consiguiendo supervivencias no nula enfermedad residual macroscópica, factor pronóstico
superiores a 7 meses según el estudio multicéntrico EVOCAPE fundamental. En este sentido, existen algunos autores
1.1 Afortunadamente a partir de los años ochenta, un renovado que relacionan determinadas variables clínico-radiológicas
interés en las enfermedades malignas con extensión peritoneal preoperatorias con la posibilidad de conseguir dicho obje-
unido al concepto de enfermedad locorregional inicial, derivó tivo. Entre ellas, destacan la ausencia de enfermedad extra-
en la aplicación del tratamiento multidiciplinar preconizado abdominal, no más de 3 metástasis hepáticas de pequeño
por Sugarbaker que incluía la cirugía radical con procedimien- tamaño y resecables, no evidencia de obstrucción biliar,
tos de peritonectomía junto a quimioterapia intraperitoneal ureteral o entérica múltiple, así como no evidencia de
intraoperatoria hipertérmica (HIPEC) y quimioterapia intra- afectación grosera de mesenterio o de varios segmentos de
peritoneal posoperatoria precoz (EPIC).2, 3 Muchos fueron intestino delgado que ocasionen obstrucción intestinal y la
los grupos que aportaron resultados prometedores usando ausencia de un gran volumen de enfermedad en el ligamen-
una completa citorreducción de la enfermedad macroscópica to gastrohepático.6
combinada con el tratamiento de la enfermedad microscópica La extensión de la enfermedad peritoneal representa el otro
mediante HIPEC, siendo la única estrategia que ha mostrado factor pronóstico para la supervivencia y podría representar
beneficios curativos para la carcinomatosis peritoneal de ori- otro criterio para la selección de pacientes. Para cuantificarla,
gen colorrectal en estudios fase II y alguno en fase III,4 mejo- varios índices han sido utilizados, pero el que más extensa-
rando la supervivencia alcanzada con quimioterapia sistémica mente se ha empleado es el peritoneal cáncer index (PCI)6
moderna de hasta 24 meses.5 Aunque estos datos fueron vistos (fig. 1). Algunos autores han considerado el PCI mayor de 10
inicialmente con gran excepticismo, hoy en día no se puede como dato de peor pronóstico y un valor superior a 20 como
ignorar la gran proporción de pacientes que se han benefician posible contraindicación. Así, recientemente se ha establecido
en términos de supervivencia de la aplicación de dichos pro- un índice de gravedad que incluye el PCI y otras variables
cedimientos. como la sintomatología clínica y la histopatología del tumor
primario. Este índice de severidad preoperatoria ( PSDSS ,
peritoneal surface disease severity score) se clasifica en cuatro
Selección de pacientes grados, muestra un impacto negativo en la supervivencia para
estadios grado III y IV.7
Los pacientes candidatos a este tipo de procedimientos sue- La presencia de metástasis hepáticas múltiples representan
len ser menores de 70 años (con edad fisiológica de menos una contraindicación relativa, dado que diversos ensayos han
de 65 años), con ausencia de patología cardio-respiratoria mostrado que cuando las metástasis son inferiores a 3 y son
severa o fallo renal, con un ECOG performance status de quimio-sensibles, éstas pueden ser resecadas en el tiempo de la
2 o menos e inexistencia de otra neoplasia maligna no tra- cirugía sin impacto negativo para la supervivencia. Este hecho
tada. ha sido observado por otros autores, siempre que el PCI sea
bajo.8 Sin embargo, la presencia de metástasis extra-abdomi-
nales y afectación linfática retro-peritoneal masiva, fundamen-
talmente en caso de no respuesta a quimioterapia sistémica, se
Correspondencia: A. Arjona-Sánchez. Unidad de Cirugía Oncológica. consideran contraindicaciones absolutas.
Servicio de Cirugía General. H.U. Reina Sofía. Av. de Menéndez
Pidal, s/n, 14004 Córdoba.

358
A. Arjona-Sánchez et al. Estado actual, manejo y tratamiento de la carcinomatosis peritoneal de origen colorrectal

Su administración intraoperatoria conseguirá una máxima


difusión intraabdominal sin las limitaciones de las adherencias
postoperatorias. La hipertermia ha demostrado mayor capa-
cidad citotóxica in vitro a 42,5 º C mostrando determinados
citostáticos como oxaliplatino, mitomicina C, doxorrubicina,
irinotecan o cisplatino, un aumento de los efectos antitu-
morales en relación a un incremento en la citotoxicidad y
penetración. No obstante, sólo en citorreducciones óptimas
estará indicada la HIPEC, debido a que la penetración de la
quimioterapia intraperitoneal se encuentra limitada a varios
mm. La administración de EPIC presenta controversias y no
ha sido utilizada con la frecuencia de la HIPEC. Este hecho
está relacionado con la morbilidad que se le asocia, tal y como
mostró Elias en un estudio aleatorizado.9

Resultados de supervivencia y morbi-


mortalidad
Fig 1.— Peritoneal Cancer Index descrito por Sugarbaker.
Los resultados aportados por numerosos autores tanto de
forma prospectiva como retrospectiva demuestran que el
Cirugía citorreductora con procedimientos grado de citorreducción es un factor determinante para
de peritonectomía y quimioterapia la supervivencia. Todos los estudios fase II consiguen una
intraperitoneal perioperatoria supervivencia media de más de 2 años para pacientes tratados
con cirugía citorreductora completa o con residuo tumoral
La cirugía citorreductora máxima tiene el objetivo de eliminar de menos de 2,5 mm CC1, llegando a alcanzar en alguno de
toda la enfermedad macroscópica utilizando resecciones vis- ellos supervivencias superiores al 50% a los 5 años. El estudio
cerales extensas y procedimientos de peritonectomía descritos aleatorizado holandés fase III realizado por Verwaal4 y actua-
por Sugarbaker.2 Cuando el tumor invade la superficie visceral lizado recientemente10 comparando HIPEC con mitomicina
de los diferentes órganos hace necesaria su resección. Con C y cirugía citorreductora máxima frente a quimioterapia
frecuencia la mayor limitación que el cirujano oncológico se intravenosa como único tratamiento, mostró diferencias sig-
encuentra es la invasión del intestino delgado, dado que le nificativas de supervivencia libre de enfermedad a favor del
impedirá realizar una completa citorreducción tumoral. brazo con HIPEC (22,2 meses vs 12,6 meses) y supervivencia
La realización de estos procedimientos junto con quimiote- a 5 años del 45%, deteniendo el ensayo por cuestiones éticas.
rapia intraperitoneal hipertérmica pueden mejorar los resulta- El estudio conducido por Elias et al.5 en el que compara la
dos en un único acto quirúrgico, pero siempre que se consiga administración de quimioterapia sistémica más actualizada
una citorreducción óptima sin residuo tumoral macroscópico- frente a cirugía citorreductora y HIPEC tuvo unos resultados
CC0 ó con residuo inferior a 2,5 mm-CC1. La citorreducción significativamente mayores a favor del procedimiento combi-
completa (CC-0) ha sido considerada como el factor pronósti- nado, alcanzando una supervivencia de 63 meses y un 51% a
co de mayor importancia en la supervivencia de los pacientes. los 5 años (tabla 2).
La administración intraperitoneal de citostáticos aporta Una de las críticas vertidas a estos procedimientos por
ventajas farmacocinéticas y en tasas de respuesta debido a la aquellos centros reticentes a su implementación, ha sido la
barrera plasma-peritoneo que posibilita la administración de morbilidad que se le presupone. Sin embargo, dicha morbili-
altas dosis de quimioterápico con mínimos efectos sistémicos.3 dad no es superior a la que presenta cualquier cirugía mayor

Tabla 1
Clínica PCI Histología
No síntomas (0 ) <10 (1) Bien diferenciado o moderadamente diferenciado + N0 (1)
Sintomatología moderada (1) 10-20 (3) Moderadamente diferenciado + N1 o N2 (3)
Sintomatología severa (6) >20 (7) Pobremente diferenciado o en anillo de sello (9)

PSDSS. ( ): puntuación. Sintomatología moderada se define como pérdida de peso de < del 10%, moderado dolor abdominal, ascitis
asintomática. Sintomatología severa se define como pérdida de peso de > del 10%, dolor que no cesa, obstrucción intestinal, ascitis
sintomática. PCI, Peritoneal Cancer Index (0-39). Histología del tumor primario. N: metástasis en ganglios linfáticos regionales. Grado I:
resultado de sumatorio= (2-3). Grado II: (4-7). Grado III: 8-10. Grado IV: >10.

359
Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011

Tabla 2
Supervivencia de pacientes con carcinomatosis peritoneal de origen colorrectal sometidos a cirugía de citorreducción y HIPEC
Series Año N Mediana supervivencia (meses) Supervivencia 5 años (%)
Glehen et al.11 2004 506 19 19
CC-0 271 32 31
Rodrigo et al.12 2006 70 33 32
Shen et al.13 2008 121 34 26
Elias et al.5 2008 48 63 51
Verwaal et al.10 2008 105 22 45
Yan et al.14 2008 50 29 -
Glehen et al (Grupo Francés)15 2010 523 34 26
Franko et al.16 2010 67 34,7 26
Quenet, Elias et al.17 2011 146 41 41,8

gastrointestinal siempre que sea realizada en centros con expe- mitiría a las células tumorales llegar a implantarse en las pro-
riencia. En este sentido, la combinación de cirugía citorreduc- fundidades del abdomen, lo cual entorpecería futuras opcio-
tora y HIPEC es un complejo procedimiento que expone al nes de tratamiento e incrementaría el riesgo de morbilidad.6
paciente a una aceptable morbi-mortalidad, con unos rangos En este sentido, el cirujano de urgencias que incidentalmente
que oscilan entre el 12-28,8% y el 0,9-3,2% respectivamente. La se encuentra ante una carcinomatosis peritoneal colorrectal
principal morbilidad de estos pacientes es la que se deriva de debería evitar disecciones quirúrgicas innecesarias y limitarse a
la propia cirugía citorreductora con HIPEC, como son las de- resolver estrictamente el problema urgente, tales como la obs-
hiscencias de anastomosis intestinales, sepsis intraperitoneal o trucción o perforación, mediante el mínimo gesto quirúrgico
abscesos. La principal morbilidad exclusivamente relacionada necesario.
a la HIPEC es su toxicidad hematológica la cual ocurre según
series entre un 8-31%. Los análisis multivariantes de las dis-
tintas series mostraron diferentes factores independientes de Conclusiones
riesgo para la morbilidad como la extensión de la enfermedad,
número de anastomosis, duración de la intervención y cirugía Hoy en día los procedimientos de cirugía citorreductora con
citorreductora incompleta. procedimientos de peritonectomía y HIPEC representan una
opción terapeútica con intención curativa en pacientes selec-
cionados con carcinomatosis peritoneal de origen colorrectal.
Recomendaciones para el manejo El descubrimiento de una carcinomatosis peritoneal obliga a
de pacientes con el diagnóstico de cirujanos y oncólogos a no ignorar esta opción de tratamiento
carcinomatosis peritoneal de origen y a derivar a dichos pacientes a centros experimentados en el
colorrectal tratamiento de enfermedades malignas de la superficie perito-
neal para limitar la morbilidad y aumentar su supervivencia.
Todos los cirujanos y oncólogos que descubren una carci- Es evidente que existen numerosas incógnitas pendientes
nomatosis peritoneal de origen colorrectal antes, durante o de definir en los próximos años, como la verdadera aportación
después de la cirugía, deberían considerar la realización de de la quimioterapia intraperitoneal en sus diferentes modos
este manejo terapéutico con intención curativa, especialmente de administración, así como la importancia real de la hiper-
en pacientes jóvenes con enfermedad limitada. La realiza- termia y el conocimiento farmacocinético que determinen
ción de una laparotomía exploradora sin una descripción de el citostático ideal, dosis, temperatura y tiempo adecuado de
la extensión de la enfermedad debería de ser una actuación administración.
proscrita. Ante el descubrimiento perioperatorio de carcino- Otro de los campos en investigación incluye la necesidad
matosis peritoneal, es recomendable que el cirujano describa de la realización de cirugía de second-look18 con posibilidad
de forma detallada la extensión y localización de los implantes de citorreducción y HIPEC en pacientes de alto riesgo para
peritoneales (PCI) y así poder valorar la presencia de implantes desarrollar recurrencia loco-regional, incluso la posibilidad
en lugares que podrían impedir una citorreducción completa de realizar en estos pacientes este tratamiento con carácter
como infiltración de hilio portal, o afectación extensa de intes- profiláctico.
tino delgado y mesenterio. Lo cual permitirá la evaluación de
estos pacientes en centros especializados, evitando traslados
inapropiados, consumo de recursos y molestias al paciente.6 Bibliografía
La realización de procedimientos de peritonectomía sin la
realización de HIPEC debería ser evitada dado que limitaría- 1. Sadeghi B, Arvieux C, Glehen O, et al. Peritoneal carcinomatosis
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361
Actualización
(Cir. Andal. 11; 22: 362-368)

Actualización de los estudios de diagnóstico por la


imagen en patología colorrectal
Pérez-Milá Montalbán, R.; Sánchez Muñoz, E.; Barrón Martín, E.; Salmerón Ruiz, A.; Medina
Benítez, A.
Servicio de Radiodiagnóstico - Hospital Universitario Virgen de las Nieves - Granada

La patología colorrectal abarca un gran número de enferme- Esta última razón, explica su aplicación en el estudio de una
dades que requieren un amplio espectro de técnicas de imagen patología de curso crónico-recidivante y con elevada preva-
para su diagnóstico y manejo terapéutico. lencia en edades tempranas como es la EII, evitando de esta
Los continuos progresos desarrollados en el ámbito de la ra- manera un alto porcentaje de radiación acumulada a lo largo
diología, ofrecen al cirujano una información detallada acerca de la vida de estos pacientes.
de la patología a tratar, de tal manera que la coordinación y el La exploración radiológica en la EII incluye un estudio
entendimiento radiológico-quirúrgico se han convertido en basal, seguido de la administración del agente de contraste
un requisito indispensable en el día a día de nuestro medio ecográfico de segunda generación inyectado en bolos de 1,2 ml
de trabajo. a través de una vía venosa periférica. Cada examen se graba
De forma clásica, el enema baritado simple y con doble en video comenzando unos pocos segundos antes de la admi-
contraste constituyó la única modalidad de imagen de la que nistración de contraste y continuando durante 40 segundos.
disponían los cirujanos para obtener un examen estructural Se selecciona manualmente una región de interés en la pared
completo del colon. Si bien hoy en día continúa teniendo intestinal y el sistema informático determina el realce duran-
fácil disponibilidad existen dos factores que han contribuido te un periodo de tiempo definido, obteniéndose una curva
a cuestionar su utilidad: el nacimiento en 1970 de la tecnolo- realce-tiempo. Sus objetivos son evaluar la actividad inflama-
gía de fibra óptica que facilitó la aparición de la endoscopia toria en función del patrón de realce o medida cuantitativa del
flexible (la cual permite la obtención simultánea de biopsias) aumento de captación en la pared, a la vez que diferencia entre
y los grandes avances acaecidos en el resto de las técnicas de estenosis fibróticas e inflamatorias, aporta información sobre
imagen. el estado de los tejidos adyacentes (caracterizando masas infla-
matorias y distinguiendo entre flemones y abscesos), detecta
recidivas y monitoriza la eficacia de diferentes tratamientos. 1,2
Ecografía La ultrasonografía endocavitaria transanal o ultrasonografía
endorrectal (REUS) fue una técnica introducida en la práctica
Los ultrasonidos ofrecen alta precisión para el diagnóstico de clínica por urólogos japoneses para el estudio de la próstata. A
patología urgente, planificación quirúrgica, y como guía para principios de los noventa, se publicaron los primeros trabajos
procedimientos intervencionistas, como son las biopsias y sobre ecografía del canal anal y del recto, apareciendo entonces
drenajes. Además suponen una buena opción para evaluar la las primeras imágenes ecográficas del aparato esfinteriano y del
respuesta al tratamiento en pacientes con enfermedad inflama- suelo del periné. Hoy, el estudio ecográfico estático transanal,
toria intestinal (EII). constituye un examen de rutina sencillo y bien tolerado para
Uno de los avances más recientes ha sido la utilización de los pacientes con incontinencia fecal y para aquellos enfermos
agentes de contraste intravasculares visibles con esta técnica, con enfermedad supurada anal. En lo que respecta a estudios
constituidos por microburbujas con un tamaño inferior a 10 dinámicos, durante las últimas décadas se han propuesto gran
micras que atraviesan las redes capilares y muestran la micro- variedad de técnicas, experimentándose un gran avance en el
circulación tisular en tiempo real, sin riesgo de nefrotoxicidad conocimiento de la fisiología y patología del suelo de la pelvis
y con la ventaja de obviar el uso de radiaciones ionizantes. gracias en parte dos pruebas cuya difusión en la práctica clí-
nica surgió a partir de los años ochenta: la ecografía dinámica
endoanal y la defecografía. Así, la ecografía transanal dinámi-
Correspondencia: R. Pérez-Milá Montalbán. Servicio de Radiodiagnósti- ca, al aportar imágenes secuenciales en tiempo real, sirve como
co. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Av. de las Fuerzas Arma-
das, 2. 18012 Granada selección de pacientes para la defecografía (técnica menos

362
R. Pérez-Milá Montalbán et al. Actualización de los estudios de diagnóstico por la imagen en patología colorrectal

Figura 1. Defecografía convencional realizada con el paciente en


reposo (izquierda) y en contracción voluntaria máxima (derecha) que
muestra la existencia de un enterocele con vaciamiento rectal.

accesible que la anterior y más limitada a centros con unidades no puede evaluar los que se localicen por fuera del rango focal
colorrectales bien equipadas), evitándose la realización de esta del transductor, sin embargo tiene la ventaja de que pueden
última en aquellos casos en los que la ultrasonografía es ya ser accesibles a la punción aspirativa. Recientes estudios tienen
capaz por sí misma de diagnosticar un enterocele, rectocele o como objetivo demostrar la capacidad de los ultrasonidos
la existencia de un síndrome puborrectal. 3 Doppler-color en la evaluación de la angiogénesis tumoral en
Por su gran precisión para diferenciar el esfínter interno y el cáncer de recto.
externo, la REUS también es útil en la planificación quirúr- Cabe destacar que las reconstrucciones en 3D de las imáge-
gica de la enfermedad fistulosa o enfermedad supurada anal nes obtenidas a partir de estudios de ultrasonidos, ya sean en
(con mejores resultados si se acompaña de la administración modo B o en modo Doppler-color, tienen una importancia
de peróxido de hidrógeno o de imágenes en 3D) (4), en la clínica establecida, facilitando el diagnóstico, monitorizando
estadificación de neoplasias tanto de localización en canal anal procedimientos de radiología intervencionista y permitiendo
como en pared rectal, determinando especialmente la profun- realizar el seguimiento de pacientes. Asímismo, al mejorar la
didad de invasión, dato importante en el caso de las lesiones resolución espacial facilita el entendimiento de la anatomía y
precoces ya que sirve como selección de los pacientes candida- permite reconocer de forma prequirúrgica el aporte vascular
tos a la realización de exéresis local.(5) Además, diferencia con de las lesiones tumorales. 8
mayor claridad que la Resonancia Magnética las diferentes
capas parietales del recto por lo que explica la mejor resolu-
ción para estadiar tumores precoces. La precisión diagnóstica Defecografía
de la REUS para la estadificación T en el cáncer de recto oscila
en la literatura médica entre el 63% y el 93%. Dos estudios La defecografía es una prueba diagnóstica radiológica desti-
publicados en 2002 que incluían más de 400 pacientes, uno nada al estudio de pacientes con disfunción ano-rectal en un
de ellos multicéntrico, mostraron precisiones diagnósticas del intento de conocer las causas de síntomas como dolor peri-
70%; estos resultados se explican por la participación de ex- neal, tenesmo o evacuación incompleta. Es útil para ilustrar
ploradores con distintos grados de experiencia. 6 Su precisión alteraciones que ocurren tanto en reposo como en esfuerzo
diagnóstica para la estadificación ganglionar N, varía entre el voluntario y defecación real.
63% y el 86%, con un promedio del 73%. 7 Los comienzos de los estudios dinámicos proctográficos,
La REUS utiliza dos criterios para determinar el potencial datan de la década de los cincuenta con los trabajos de Wall-
maligno ganglionar: el tamaño y la ecogenicidad. El criterio den y Ekengren, quienes demostraron la relación entre entero-
de tamaño para las metástasis linfáticas es un mal predictor, cele y obstrucción defecatoria. Tras estos primeros autores, se
pues estas se han diagnosticado en el 53% de los ganglios fueron comunicando diferentes métodos de estudio dinámico
de más de 5 mm, pero también en el 18% de los ganglios de rectal, pero las bases de la defecografía actual y la estandari-
menos de 5 mm. Aunque más de la mitad de los ganglios zación de la misma se deben a los trabajos de Mahieu y cols.
metastásicos se localiza a menos de 3 cm del tumor principal, aparecidos en 1984.

363
Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011

Figura 2. Defecografía convencional realizada con el paciente en


reposo (izquierda) y en contracción voluntaria máxima (derecha) que
muestra la existencia de un rectocele que imposibilita la evacuación.

Diferentes términos se han acuñado para el estudio radio- A partir del examen anterior, se desarrolló la RM defecogra-
lógico fluoroscópico de la función evacuatoria recto-anal. De- fía, que con respecto a la defecografía convencional aporta
fecografía, si se pretende ser riguroso, implica que el examen tanto información dinámica como anatómica visualizando
es igual a una defecación fisiológica, es decir, que el material la integridad estructural y funcional del complejo esfintérico
eliminado son heces verdaderas. Como el material evacuado es anal, sin necesidad de utilizar radiación ionizante y con menor
un medio de contraste, quizás el término más adecuado es el dependencia del operador. Incluye un estudio estático inicial
de proctografía evacuatoria. También, como no sólo se explora con el paciente en reposo para lo cual se utiliza una secuencia
el recto sino la cavidad pélvica en su conjunto, otros prefieren T2 TSE (turbo spin eco) de alta resolución y tras la adminis-
denominar a la técnica, exploración rectal dinámica. Hoy, el tración de contraste vía rectal (200-250 cc de gel de ultraso-
término mayoritariamente aceptado es el de defecografía o nido) se lleva a cabo una secuencia dinámica FIESTA con el
más recientemente videodefecografía aludiendo a la naturaleza paciente en reposo, esfuerzo, contracción voluntaria máxima
del sistema de captura de las imágenes. y defecación. 9
La defecografía convencional consiste en la realización de
un estudio dinámico de la defecación mediante la opacifica-
ción de la cavidad rectal con una pasta espesa de bario (180ml) Tomografía computerizada
aplicada con el paciente en decúbito lateral por vía rectal.
Se puede acompañar de la administración de contraste en la La TC convencional sin o con contraste intravenoso y/o oral,
vejiga, vagina, e intestino delgado. Basado en los estudios rea- supone el método de imagen de elección en la mayoría de las
lizados sobre 56 voluntarios, Mahieu y cols. definieron cinco patologías intestinales, tanto de forma urgente como electiva,
criterios para una evacuación proctográfica normal: aumento ya que permite valorar la afectación mural como extramural,
del ángulo ano-rectal, obliteración de la impresión pubo- así como el estado de las estructuras adyacentes, con un papel
rrectal, amplia apertura del canal anal, evacuación total del fundamental en la patología neoplásica e inflamatoria, apor-
contraste y suelo de la pelvis de movilidad normal. Es decir, tando datos de clara importancia en el manejo terapeútico.
durante la evacuación, el suelo de la pelvis desciende y se pier- Sirve de guía para la realización de procedimientos interven-
de la impronta del puborrectal abriéndose el ángulo unos 20º, cionistas percutáneos y diagnostica complicaciones como
a la vez que se acorta el canal anal. Después de la evacuación dehiscencias de suturas de forma precoz.
los valores deben volver a los rangos previos a la defecación. Dentro de la patología urgente del área colorrectal presenta
Está particularmente indicada en los casos de estreñimiento entre otras las siguientes indicaciones: ayuda a definir la locali-
crónico idiopático para excluir causas de defecación obstruc- zación y etiología en los casos de obstrucción intestinal y sirve
tiva. Además muestra el descenso del periné y la presencia de para el diagnóstico de la diverticulitis y sus complicaciones
rectoceles o enterocele-sigmoidoceles determinando su grado, (abscesos, fístulas, perforación). En el caso de la enfermedad
y permite diagnosticar la intususcepción. Permite así mismo la diverticular aguda, determina a la vez si existe o no enferme-
medición del tiempo de vaciado rectal y la longitud del canal dad complicada y valora los pacientes con alto riesgo para de-
anal (figuras 1 y 2). sarrollar complicaciones tras el primer episodio. En la actuali-
La defecografía estará contraindicada en los casos de EII en dad se utilizan varias escalas de gravedad para esta enfermedad
fase activa, sospecha de perforación y diverticulitis aguda. (Hynchey, Minnesota), que tienen en cuenta criterios clínicos,

364
R. Pérez-Milá Montalbán et al. Actualización de los estudios de diagnóstico por la imagen en patología colorrectal

Figura 3. Reconstrucción volumétrica realizada a partir de Figura 4. Reconstrucción 3D de imagen obtenida por colonografía TC.
colonografía por TC. Se aprecian dos tumores de colon sincrónicos Se observa una neoplasia colónica con aspecto ulcerado (x)
(flechas).

de imagen y quirúrgicos. La escala de Hinchey es muy ines- para la detección del carcinoma colorrectal del 96,1% frente
pecífica para la TC y los resultados obtenidos en la prueba de a la colonoscopia óptica cuya sensibilidad es del 94,7%. 11 La
imagen en muchos casos no permiten clasificar a los pacientes sensibilidad de la TC colonografía en la detección de polipos
en todos los estadios. La escala de Minnesota ha demostrado de 6 mm o menores es del 89%, mientras que para pólipos con
una sensibilidad de 85-97% y permite cuantificar la gravedad un tamaño entre 6-8 mm es del 94% Existe un meta-análisis 12
de la enfermedad y su pronóstico. que aporta unas cifras de sensibilidad mucho menores para
La TC enterografía con aplicación en el estudio de la EII, este grupo, 59%, aunque este resultado parece deberse a la ob-
requiere la ingesta previa a la prueba de un medio de contras- tención de imágenes con un grosor de corte de 5 mm o más,
te oral neutro o de baja densidad siendo el de elección en la siendo el standard de grosor de corte aplicado en la actualidad
mayoría de los casos una solución de bario en baja concen- y en la mayor parte de los centros de 1,5 mm o menor. Para
tración mezclada con agua y sorbitol, que reduce al mínimo la detección de pólipos mayores de 10 mm la sesnsibilidad de
la reabsorción de agua en intestino delgado facilitando la dis- esta técnica es del 96%. Hoy en día la TC colonografía supo-
tensión luminal. La prueba consiste en un estudio contrastado ne un test de diagnostico complementario a la colonoscopia
intravenoso unifásico, en fase entérica, aproximadamente a óptica para aquellos pacientes con elevado riesgo para la rea-
los 45 segundos de la administración del contraste con recons- lización de esta última o en los que no se consigue visualizar
trucciones multiplanares. La sensibilidad y especificidad de de forma completa el colon (adherencias, colon redundante,
esta técnica en el diagnóstico de los cambios inflamatorios en hernias o enfermedad diverticular aguda), (Figuras 3 y 4).
la enfermedad de Crohn, se encuentran alrededor del 90%. 10 La fuga anastomótica tras la cirugía colorrectal sigue siendo
Detecta con gran precisión la inflamación y diagnostica con una de las complicaciones más temidas y si bien existen nu-
gran fiabilidad la enfermedad fistulizante. Aporta imágenes de merosos estudios sobre la mejor técnica de imagen para la de-
todo el abdomen y pelvis en un mismo acto, con alta disponi- tección de las mismas en el tracto gastrointestinal superior, no
bilidad en los diferentes centros y mayor resolución temporo- los hay para el inferior. La TC con contraste endorrectal (gas-
espacial que la Resonancia Magnética, con las desventajas de trografín diluido) resulta una herramienta útil en la detección
utilizar la radiación ionizante, dato muy importante a tener de dichas dehiscencias tras cirugía del colon, demostrando
en cuenta en esta patología, como ya hemos comentado en la extravasación de contraste a través de la anatomosis en los
el apartado de ultrasonografía, a la vez que requiere el uso de casos de fuga. La administración de contraste vía oral en mu-
contrastes yodados con el consiguiente riesgo de nefrotoxici- chas ocasiones resulta insuficiente en la distensión de la parte
dad. más distal del tubo digestivo, por lo que la administración
La TC convencional no constituye una técnica rutinaria del mismo mediante una sonda tipo Foley vía rectal aportará
para el despistaje del carcinoma colorrectal, ya que el colapso mayor precisión al diagnóstico (Figura 5).
de la luz intestinal impide visualizar correctamente la presen-
cia de tumores y supone un alto porcentaje de radiación que
condicionaría mayores riesgos que beneficios. Resonancia magnética
La TC colonografía consiste en la realización de un estudio
tomográfico con baja dosis de radiación tras una preparación La Resonancia Magnética tiene tres indicaciones fundamenta-
colónica mediante la insuflación CO2 o aire ambiente vía les en el diagnóstico de la patología colorrectal: el estudio de
rectal, sin necesidad de sedación del paciente. Se lleva a cabo la EII, la estadificación del carcinoma anorrectal y la caracte-
en dos posiciones, decúbito prono y decúbito supino para rización de posibles metástasis hepáticas. A estas se añade el
movilizar aquellos fluidos residuales que puedan dificultar estudio del suelo pélvico mediante la RM defecografía ante-
la detección de pólipos o lesiones. Presenta una sensibilidad riormente mencionada.

365
Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011

Figura 5. Fusión de imagen tridimensional del recto sobre TC pélvica sin contraste IV en planos coronal (izquierda) y sagital (derecha). La imagen
en 3D ha sido obtenida a partir de una TC con contraste vía rectal realizada para estudio de dehiscencia de sutura. En este caso observamos la
ausencia de extravasación de contraste a través de la anastomosis mecánica con técnica del doble grapado.

En los últimos años, las técnicas enterográficas por RM han


demostrado precisión diagnóstica similar a la de la TC para zantes es especialmente beneficioso en pacientes con Crohn,
el estudio de la EII gracias a su alta resolución tisular, al de- sobre todo en aquellos subgrupos que requieren más control
sarrollo de nuevas secuencias ultrarrápidas y al empleo de como los de inicio en edades tempranas, en los que se afecta
diversos tipos de contraste por vía oral. Los índices clínicos el tracto digestivo proximal, los que tienen una enfermedad
existentes para valorar esta patología son poco precisos, y se penetrante-fistulizante o los que requieren tratamiento médi-
encuentran sujetos a valoraciones subjetivas sin tener en cuen- co con esteroides por vía intravenosa (IV), anti-TNF o trata-
ta la presencia de complicaciones extramurales que pueden miento quirúrgico múltiple. 13
alterar el tratamiento ideal del paciente. Por ello, las distintas El estudio de la enfermedad supurada anal mediante Reso-
modalidades de imagen se están incorporando cada vez más a nancia Magnética se basa en secuencias eco de espín rápidas
la práctica clínica como métodos objetivos y reproducibles de potenciadas en T2 que consiguen buena delimitación de los
detección de actividad inflamatoria y control de la gravedad planos grasos y musculares y secuencias con supresión grasa,
de la enfermedad. Se han propuesto varios índices de medi- más sensibles para detectar trayectos fistulosos. En ocasiones
ción de la actividad basándose en los hallazgos obtenidos en también son útiles las secuencias potenciadas en T1 con con-
Resonancia Magnética, así Gourtsoyiannis et al, describieron traste y supresión de la señal grasa. Mediante la combinación
uno basándose en el grado de realce de los ganglios linfáticos de los hallazgos obtenidos por Resonancia Magnética y los
y la presencia de úlceras profundas para valorar la actividad o ecográficos obtendremos un mapa de esta región que ayude a
inactividad de la enfermedad, Rimola et al propusieron otro una perfecta planificación quirúrgica.
para cuantificar el grado de actividad inflamatoria con alta Complementando a la ultrasonografía endorrectal, la Reso-
correlación con el índice endoscópico CDEIS (Crohn´s disease nancia Magnética contribuye a la estadificación locorregional
endoscopic index of severity) y existe otro expuesto por Gi- de los tumores rectales mediante secuencias de alta resolución
rometi et al, que valora parámetros parietales, extraparietales eco de espín rápidas, potenciadas en T2, sin supresión grasa.
y dinámicos con mayor precisión que aquellos que incluyen Antes del tratamiento neoadyuvante, la precisión diagnóstica
parámetros aislados como patrón de captación, curva de realce de la RM para la estadificación T del cáncer de recto varía en
o grosor parietal (Figura 6). la literatura médica entre el 71% y el 94% (media de 85%),
El informe radiológico debe incluir la localización y ex- entre el 43 y el 85% (75%) para la estadificación N y del 92- al
tensión de los segmentos afectos, su distribución parcheada o 95% para determinar el margen de resección circunferencial.
continua y la presencia de complicaciones extraparietales que Con estos resultados, se puede deducir que la estadificación
puedan alterar el tratamiento. En caso de estenosis, diferen- del cáncer de recto pre-tratamiento se consigue establecer de
ciaremos entre naturaleza inflamatoria o fibrótica, valorando manera sensible y específica mediante las técnicas de imagen y
la distensibilidad y el peristaltismo del segmento involucrado. metabólicas actuales 14,15 (Figura 7). Los estudios más recientes
Este método, al igual que hemos comentado anteriormente hacen referencia a que si bien la RM establece con gran preci-
con la ecografía con contraste, al no usar radiaciones ioni- sión si el margen de resección circunferencial (fascia del meso-

366
R. Pérez-Milá Montalbán et al. Actualización de los estudios de diagnóstico por la imagen en patología colorrectal

Figura 6. Enterografía por RM en el estudio de la EII tipo Crohn. En la imagen de la izquierda observamos una secuencia dinámica LAVA tras
la administración de gadolinio en plano coronal, que revela engrosamiento parietal e hipercaptación secundaria a actividad inflamatoria del
ileon distal (flecha). En la imagen de la derecha se visualiza una secuencia FIESTA en plano coronal del mismo paciente que resalta la hipertrofia
vascular del meso adyacente (flecha).

rrecto) está libre o afecto en función de la profundidad de ampliamente variable en función del valor de b, aumentando
invasión parietal por la masa tumoral, presenta un valor pre- la información obtenida conforme aumenta su valor. Tras el
dictivo positivo bajo en la determinación del mismo cuando tratamiento radioterápico tumoral, se produce un daño irre-
este margen se determina en función de los ganglios patológi- parable en el ADN de la célula que conduce a un incremento
cos. La distancia entre el ganglio y la fascia mesorrectal debe inicial del coeficiente de difusión aparente (ADC); este dato
influir, por tanto, únicamente en la selección de pacientes para constituirá un indicador de buena respuesta terapeútica.
terapia neoadyuvante, no para decidir la afectación del mar-
gen de resección circunferencial, hablándose solo de margen
«potencialmente» afecto. 16,17
Tras la neoadyuvancia (radioquimioterapia preoperatorio),
las sensibilidades disminuyen al 47%-54% (50%) para la T, y
al 64-68% (65%) para la N, y al 66% para la determinación
del margen de resección circunferencial (sensibilidad 100%,
especificidad del 35%, valor predictivo positivo del 58% y valor
predictivo negativo del 100%). Con estos datos, contempla-
mos la dificultad que presenta la re-estadificación en el cáncer
de recto. Hoy en día, se dispone de secuencias novedosas en
resonancia magnética (secuencias potenciadas en difusión),
así como nuevos metabolitos para la utilización en PET-TC
(timidina), que podrían aumentar el valor predictivo de estas
técnicas. 18
Las imágenes obtenidas mediante secuencias de difusión
muestran las diferencias de contraste entre tejidos en función
de las características del movimiento de las moléculas de agua
en los mismos. El grado de restricción de la difusión depende
de la densidad celular y la integridad de las membranas, así Figura 7.—  RM rectal. Secuencia potenciada en T2 en plano axial
el movimiento de las partículas de agua está mucho más res- orientado al tumor. Se observa una neoplasia en hemicircunferencia
tringido en tejidos con mayor densidad celular y membranas derecha y la presencia de una adenopatía en contacto con la fascia del
celulares íntegras (ej: tumor). La sensibilidad de la difusión es mesorrecto (margen circunferencial «potencialmente» afecto).

367
Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011

De igual manera, tras el tratamiento neoadyuvante, resulta Bibliografía


difícil diferenciar entre ganglio con infiltración metastásica e
irradiado basándose en criterios morfológicos. De hecho, esta 1. Girlich C, Schacherer D, Lamby P, Scherer MN, SchreyerAG,
es una causa de sobreestadificación ganglionar, pues en casi Jung EM. Innovations in contrast enhanced high resolution ultra-
todos los casos son considerados como metastáticos. Debido sound improve sonographic imaging of the intestine. Hemorheol
Microcirc. 2010;45: 207-15.
a la baja precisión en la estadificación ganglionar se han estu-
2. Ripollés T., Martínez M.J. Técnicas seccionales de imagen en la
diado contrastes específicos para ganglios linfáticos, como el enfermedad de Crohn: ecografía, tomografía computarizada y
USPIO (ultrasmall superparamagnetic iron oxide particles), resonancia magnética.Radiología. 2007;49: 97-108.
que presenta una especificidad del 95% para detectar nódu- 3. Ramírez Rodríguez J.M., Aguilella Diago V., Jiménez Ayllón
los linfáticos malignos en pacientes con cáncer de recto. No E.,Martínez Díez M. Ecografía endorectal dinámica y defecogra-
obstante, en la actualidad su uso no está aprobado en Europa. fía en el estudio de las alteraciones funcionales del suelo pélvico.
En el manejo diagnóstico del cáncer colorrectal participan Revis Gastroenterol 2002; 4: 144 – 154.
las pruebas metabólicas, como la tomografía por emisión de 4. Ratto C, Grillo E, Parello A, Costamagna G, Doglietto GB.
positrones (PET) combinadas con técnicas de imagen (TC). Endoanal ultrasound-guided surgery for anal fistula. Endoscopy.
El metabolito utilizado es fundamentalmente glucosa, con 2005; 37: 722-8.
5. Glancy DG, Pullyblank AM, Thomas MG. The role of colonos-
capacidad para diagnosticar afectación mestastásica, recurren-
copic endoanal ultrasounds scanning (EUS) in selecting patients
cias postquirúrgicas y valorar la posible respuesta tumoral a suitable for resection by transanal endoscopic microsurgery
la neoadyuvancia. Como marcador novedoso, cabe destacar (TEM). Colorectal Dis. 2005; 7: 148-50.
el uso de la fluortimidina (no sintetizada en España a día de 6. García Aguilar J, Pollack J, Lee SH, Hernández DA, Mellgren A,
hoy), que al reflejar fielmente la proliferación celular y pre- Wong WD, et al. Accuracy of endorrectal ultrasonography in preo-
sentar una estrecha correlación con otros marcadores como el perative staging of rectal tumors. Dis Colon Rectum 2002; 45: 10-5.
Ki-67 permite determinar la agresividad tumoral, la respuesta 7. Le Blank JK. Imaging and management of rectal cancer. Nat Clin
al tratamiento y la recurrencia local, sobre todo combinada Pract Gastroenterol Hepatol. 2007; 4: 665-76.
con la PET con glucosa, evitando falsos positivos en zonas 8. Saftoiu A. State-of-the-art imaging techniques in endoscopic
inflamatorias o infecciosas. ultrasound World J Gastroenterol. 2011;17: 691-6.
9. Flusberg M, Sahni VA, Erturk SM, Mortele KJ. Dynamic MR
Defecography: Assessment of the Usefulness of the Defecation
Phase. AJR Am J Roentgenol. 2011;196: 394-9.
Conclusiones 10. Lee SS, Kim AY, Yang SK, et al. Crohn disease of the small
bowel: comparison of CT enterography, MR enterography, and
En la actualidad, los nuevos avances en técnicas de imagen, small-bowel follow-through as diagnostic techniques. Radiology
permiten al cirujano planificar de manera cada vez más 2009;251: 751–761.
exacta la técnica quirúrgica más precisa, de una forma menos 11. Pickhardt PJ, Hassan C, Halligan S, Marmo R. Colorrectal cancer:
cruenta e individualizada para cada paciente. Como resumen, CT colonography and colonoscopy for detection-systematic review
podríamos englobar la patología colorrectal en cuatro grupos and meta-analysis. Radiology. 2011; 259: 393-405. Epub 2011 mar 17.
principales: 12. Chaparro M, Gisbert JP, del Campo L, et al. Accuracy of com-
puted tomographic colonography for the detection of polyps and
La EII, patología de curso crónico-recidivante, donde la
colorectal tumors: a sistematic review and meta-analysis. Diges-
modalidad de imagen de elección para el diagnóstico y se- tion 2009; 80: 1-17.
guimiento será preferentemente la enterografía por RM o la 13. Horsthuis K, Bipat S, Bennink RJ, Stoker J. Inflammatory bowel
ecografía dinámica con contraste intravascular. disease diagnosed with US, MR, scintigraphy, and CT: meta-
Enfermedad supurada anal, patología en la que tanto la analysis of prospective studies. Radiology 2008;247: 64-79.
ecografía endorrectal (mejor si se acompaña de imágenes 3D) 14. Bipat S, Glas AS, Slors FJ, Zwinderman AH, Bossuyt PM, Stoker
como la Resonancia Magnética jugarán un papel primordial J. Rectal cancer: Local staging and assessment of lymph node
para la planificación quirúrgica. involvement with endoluminal US , CT and RM Imaging- a
La patología del suelo pélvico, en la que comenzaremos meta-analysis. Radiology 2004: 232: 773-83.
por un estudio ecográfico dinámico transanal y a partir de 15. Kim SH, Lee JM, Park HS, Eun HW, Han JK, Choi BI. Accu-
racy of MRI for predicting the circumferential resection margin,
ello se seleccionarán pacientes candidatos a defecografía, bien
mesorectal fascia invasión y tumor response to neoadjuvant che-
convencional o bien su modalidad más novedosa y con menos moradiotherapy for locally advanced rectal cancer. J. Magn Reson
irradiación: la defecografía mediante RM. Imaging 2009; 29: 1093-1101.
El cáncer colorrectal y su posible diseminación metastásica, 16. Pedersen BG, Moran B, Brown G, Blomqvist L, Fenger Gron
el que intervendrán en mayor o menor proporción la práctica M, Laurberg S. Reproducibility of Depth of Extramural Tumor
totalidad de las pruebas de imagen descritas. Así, en la detec- Spread and Distance to Circumferential Resection Margin at Rec-
ción jugarán un papel esencial exámenes radiológicos clásicos tal MRI: Enhancement of Clinical Guidelines for Neoadjuvant
como el enema y los más avanzados como la CT colonografía. Therapy. Am J Roentgenol. 2011;197: 1360-6.
En la estadificación locorregional de las neoplasias rectales, la 17. Brown G. MRI should not predict histopathological involved
ultrasonografía transanal contará con mayor precisión en es- margins. Colorectal Dis. 2011;13: 982-3.
18. Dae Jung K, Joo Hee K, Joon Seok L, Jeong-Sik Yu, Jae-Joon C,
tadios precoces, mientras que la RM será necesaria en la valo-
Myeong-Jin K, KiWhang K. Restaging of Rectal Cancer with MR
ración de neoplasias localmente avanzadas antes de la posible Imaging after Concurrent Chemotherapy and Radiation Therapy.
radioquimioterapia. La PET-TC demuestra un papel cada vez Radiographics 2010; 30: 503-516
más relevante en el despistaje de enfermedad diseminada.

368
Original
(Cir. Andal. 11; 22: 369-371)

Utilización de la esponja de fibrina (Tachosil®) como


refuerzo de suturas precarias en cirugía abdominal
urgente
Tallón Aguilar, L.1; López Bernal, F.2; García Martínez, J.A.2; Pareja Ciuró, F.2; Padillo Ruiz, J.2
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. 1Hospital Comarcal Infanta Elena de Huelva 2Hospital Universitario
Virgen del Rocío de Sevilla.

Introducción Los criterios de inclusión han sido la realización de una su-


tura precaria durante el transcurso de una cirugía abdominal
La dehiscencia de sutura ha representado clásicamente uno urgente, sin existir criterios de exclusión. Hemos entendido
de los mayores problemas quirúrgicos tras cualquier tipo de como sutura precaria, aquella que no se realiza en las mejores
cirugía abdominal. A pesar del desarrollo de nuevos materiales condiciones y que por tanto presenta un alto riesgo de dehis-
de sutura, con capacidad reabsortiva variable; la aparición cencia.
de suturas mecánicas, que permiten una presión y distancia Técnicamente, la sutura se ha realizado regularmente de
entre puntos constante; el desarrollo tecnológico del material tipo manual o mecánica, según criterio del cirujano, y se ha
quirúrgico,… es un problema que aún no se ha resuelto en la reforzado superponiendo a la misma la placa de TACHOSIL®
actualidad.1 dada la precariedad de la sutura según técnica habitual.
Los últimos avances en este campo van encaminados hacia
la sobreprotección de dichas suturas con distintos materiales
orgánicos (fibrinógeno, trombina, colágeno), pegamentos bio- Resultados
lógicos (fibrina, cianoacrilato), derivados de plantas (Jatropha
gossypiifolia), parches (ileon, PTFE, omento),…2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 El grupo de pacientes, con edades comprendidas entre 20 y 92
Una vez comprobada la eficacia de la esponja de TACHO- años (media 57’45, mediana 61), está compuesto por 7 hom-
SIL® como hemostático en estudios experimentales y clínicos, bres (63’63%) y 4 mujeres (36’36%).
y su empleo en el control de la fuga aérea en Cirugía Torácica, Los diagnósticos fueron perforación de víscera hueca (6
de la fuga biliar en Cirugía Biliar y del sangrado de anastomo- casos), peritonitis bacteriana secundaria a perforación vesical
sis vasculares en Cirugía Vascular, consideramos que puede (2 casos), apendicitis aguda gangrenosa y perforada en su base
jugar un papel importante en el sellado de suturas intestinales (2 casos) y laceración pancreática secundaria a traumatismo
como refuerzo de las mismas.9, 10, 11, 12, 13 abdominal (1 caso). En todos se realizó una cirugía abdominal
El objetivo de nuestro estudio es la aplicación de la esponja urgente, con abordaje laparoscópico en 4 de ellos (36’36%),
de colágeno TACHOSIL® como refuerzo de suturas precarias con un índice de conversión a laparotomía del 25% (1 caso),
en cirugía abdominal urgente, y comprobar si su aplicabilidad realizándose un refuerzo con lámina de TACHOSIL® de la su-
favorece la cicatrización y disminuyen las complicaciones, tura que se consideró como precaria, y colocación de drenaje
sobre todo la dehiscencia de sutura. quirúrgico en la zona. Las suturas fueron 6 cierres de perfora-
ción de víscera hueca (gástrica x2, duodenal, yeyunal y colóni-
ca), 2 cierres de perforación vesical, 2 refuerzos de sutura del
Material y método muñón apendicular y 1 cierre de muñón pancreático.
El 81’81% de los pacientes (9 de 11) requirieron ingreso
En el periodo 2008-2010 hemos realizado 11 casos en los que postoperatorio inmediato en Unidad de Cuidados Intensivos,
tras la realización de una sutura precaria en cirugía abdominal motivado principalmente por el contexto en que se produjo la
urgente, hemos considerado necesario el refuerzo de la misma cirugía de urgencias, ya que fueron por perforación yeyunal o
con TACHOSIL®. laceración pancreática en politraumatizados tras accidente de
tráfico, ulcera de estrés gástrica en gran quemado,…
La estancia media hospitalaria fue de 11’36 días (rango 6 –
Correspondencia: Tallón Aguilar, L. Servicio de Cirugía General y del
Aparato Digestivo. Hospital Comarcal Infanta Elena. Carretera Sevilla- 20), sin evidencia de complicaciones mayores a corto plazo
Huelva, s/n. 21007 Huelva y sin evidenciarse ningún caso de dehiscencia de sutura o

369
Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011

Tabla 1
Resumen de los casos clínicos de las serie con los aspectos más destacados
Sexo Edad Diagnóst Contexto Intervención Lap UCI Días
Comp

M 37 Perforación yeyuno Acc. trafico Cierre simple Sí Sí 13 No


M 92 Perforación duodeno Prótesis biliar Cierre simple No Sí 14 No
H 61 Perforación vesical Cistitis enfisematosa Cierre simple No Sí 8 No
H 80 Perforación gástrica Gran quemado Cierre simple Sí Sí 19 No
H 20 Apendicitis aguda Gangrenosa perforada Apendicectomía Sí No 6 No
M 80 Fístula colovesical Colostomia Cierre simple No Sí 14 No
H 68 Úlcera gaástrica Perforación Cierre simple No No 7 No
M 20 Laceración pancreas Acc. trafico Cierre muñón No Sí 20 No
H 57 Colecistitis Perforación colon Colecistectomía+ No Sí 6 No
Cierre simple
H 54 Perforación gástrica Úlcera gástrica Sutura simple No Sí 11 No
H 63 Apendicitis Gangrenosa peforada Apendicectomía Conv Sí 7 Ileo paralítico
M: Mujer; H: Hombre; Lap: Laparoscopia; Conv: Laparoscopia convertida a laparotomía; Días: Días post operatorios; Comp: Complicaciones.

aparición de fístulas. No han existido casos con mortalidad nuestra técnica quirúrgica, ante la desconfianza existente por
asociada. la aparición de una posible dehiscencia de sutura. Uno de los
ejemplos más frecuentes y claros, es la cirugía urgente en la
obstrucción intestinal, viéndose en numerosas ocasiones el
Discusión paciente abocado a la realización de una ostomía, con el fin de
evitar o proteger una anastomosis intestinal.15
La incidencia de dehiscencia de sutura es muy variable según De esta forma, en muchas ocasiones nos vemos obligados a
la localización de la misma y las distintas series (1 – 20%), exis- la realización de «suturas precarias», entendiendo como tales
tiendo muchos factores que pueden favorecer o predisponer a aquellas que no se realizan en las condiciones ideales para su
su aparición, como puede ser la cirugía de urgencias. 14 realización, y que normalmente crean en el cirujano ansiedad
La falta de preparación quirúrgica en cirugía del colon, la y preocupación, ante las posibles complicaciones que se pue-
peritonitis, la hiponatremia, la deshidratación, el bajo gasto den derivar de ella.16
por la sepsis, una adecuada perfusión tisular, … son factores El TACHOSIL ® es una esponja de colágeno equino que
que hacen que ante una situación de urgencia quirúrgica, los contiene fibrinógeno y trombina humana, que al contacto con
tejidos no se encuentren en unas condiciones «ideales» para la los fluidos fisiológicos se disuelven y esparcen, conformando
realización de una sutura quirúrgica o una anastomosis intes- al final del proceso un coágulo de fibrina que mantiene el
tinal. Esto motiva que en muchas ocasiones debamos variar colágeno íntimamente adherido a la superficie sobre la que

Figura 1.— Imagen de uno de los refuerzos de sutura precaria con Figura 2.— Imagen de colocación de la lámina de fibrina mediante
TACHOSIL®. cirugía laparoscópica. J. M. Villar del Moral et al.

370
L. Tallón Aguilar et al. Utilización de la esponja de fibrina (Tachosil®) como refuerzo de suturas precarias en cirugía abdominal urgente

se coloca con buenas propiedades adhesivas que sirve como ileal patch in delayed primary repair of penetrating colon injuries:
hemostático y sellador en un mismo tiempo. 17 An animal study. Asian J Surg 2006; 29 (4): 223 -6.
A pesar de que ya existen algunos estudios con buenos re- 7. Saygun O, Topaloglu S, Avsar FM, Ozel H, Hucumenoglu S,
sultados de su uso como refuerzo de suturas, no hemos encon- Sahin M, Hengirmen S. Reinforcement of the suture line with an
trado bibliografía referente a esta aplicación en concreto, salvo ePTFE graft attached with histoacryl glue in duodenal trauma.
Can J Surg 2006; 49 (2): 107 -12.
casos clínicos aislados, por lo que basándonos en un estudio 8. Merad F, Hay JM, Fingerhut A, Flamant Y, Molkhou JM,
experimental realizado en nuestro hospital sobre animales de Laborde Y. Omentoplasty in the prevention of anastomotic
experimentación, comparando las anastomosis intestinales leakage after colonic or rectal resection: a prospective randomized
clásicas versus reforzadas con TACHOSIL®, hemos comenzado study in 712 patients. Ann Surg 1998; 227 (2): 179 -86.
su aplicación práctica como refuerzo de las suturas quirúrgicas 9. Schelling G, Block T, Gokel M, Blanke E, Hammer C, Brendel
precarias realizadas en urgencias.18 W.Application of a fibrinogen-thrombin-collagen-based hemos-
Creemos que esta tendencia actual a reforzar la suturas en typtic agent in experimental injuries of liver and spleen. J Trauma
precario tienen aún que ser más estudiadas y protocolizadas 1988 Apr; 28 (4): 472 -5.
con estudios prospectivos y randomizados, pero como primera 10. Frilling A, Stavrou GA, Mischinger HJ, de Hemptinne B, Rokk-
toma de contacto, el TACHOSIL® parece tener un papel seguro jaer M, Klempnauer J, Thörne A, Gloor B, Beckebaum S, Ghaffar
MF, Broelsch CE.Effectiveness of a new carrier-bound fibrin
e importante como hemos observado en nuestra experiencia sealant versus argon beamer as haemostatic agent during liver
clínica. resection: a randomised prospective trial. Langenbecks Arch Surg
2005; 390 (2): 114 -20.
11. Lang G, Csekeö A, Stamatis G, Lampl L, Hagman L, Marta
Bibliografía GM, Mueller MR, Klepetko W Efficacy and safety of topical
application of human fibrinogen/thrombin-coated collagen patch
1. Waldner H, Hallfeldt K, Siebeck M. Perioperative standards for (TachoComb) for treatment of air leakage after standard lobec-
prevention of anastomotic insufficiency. Zentralbl Chir 1997; tomy.. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 25 (2): 160 -6.
122(1): 25 -8. 12. Frena A, Martin F. How to improve bilio -stasis in liver surgery?
2. Di Carlo I, Pulvirenti E, Toro A. Use of a fibrinogen- and Chir Ital 2006; 58 (6): 793 -5.
thrombin-coated patch for peptic ulcer perforation repair. Hepa- 13. Trubel W, Steckmeir B, Lang W, Müller N. Emerging applica-
togastroenterology 2009; 56 (91-92): 575 -7. tions of tissue sealants. Cambridge Healthteth Institute’s second
3. Chirletti P, Caronna R, Fanello G, Schiratti M, Stagnitti F, annual. 1997. San Diego, California.
Peparini N, Benedetti M, Martino G. Pancreaticojejunostomy 14. Hyman NH. Managing anastomotic leaks from intestinal anasto-
with application of fibrinogen/thrombin-coated collagen patch moses. Surgeon 2009; 7(1): 31 -5.
(TachoSil) in Roux-en-Y reconstruction after pancreaticoduode- 15. Costa G, Tomassini F, Tierno SM, Venturini L, Frezza B, Cancrini
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Ribas CA, Santos EA, Baptistella E, Wallbach TZ, Vale Jde R, A, Grizard G, Mage G, Canis M. Efficiency of Tachosil® to
Yagushita N. Healing process in bladder suture of rats with and prevent postsurgical adhesion development on laparoscopic rat
without the administration of intraperitoneal Jatropha gossypiifo- model. Gynecol Surg 2009; 6: 323 -9.
lia L. gross extract. Acta Cir Bras 2006; 21 Suppl 2: 23 -30. 18. Liu CD, Glantz GJ, Livingston EH. Fibrin glue as a sealant for
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B, Tanideh N, Paydar S, Hosseini SV. Experimental evaluation of 2003; 13(1): 45 -8.

371
Nota Clínica
(Cir. Andal. 11; 22: 372-373)

Presentación de un lipoma pélvico


en forma de hernia perineal
Ochoa Labarta, L.M.; Yagüe Martín, E.; Pérez Martínez, J.F.; Carbona Calvo, B.
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Empresa Pública Hospital de Poniente. Ctra. de Almerimar, s/n. 04700.
El Ejido, Almería

Introducción que la anterior aunque de las mismas características clínicas


(Figura 1A). La nueva PAAF no aporta datos que hicieran sos-
Las tumoraciones del retroperitoneo incluyen una gran pechar el origen maligno de la recidiva. Asimismo, el estudio
variedad de entidades clínicas, siendo las más frecuentes las de imagen mediante ecografía transvaginal y tomografía axial
de origen mesenquimal de contenido graso; así, el diagnóstico muestra la presencia de una gran lesión ocupante de espacio
diferencial de estas últimas comprende fundamentalmente que se extiende desde la cara interna del muslo hasta la fosa
lipomas, lipomatosis pélvica, lipoblastomas, liposarcomas, isquiorrectal izquierda, desplazando al lado opuesto el canal
hibernomas, teratomas, mielolipomas y angiomiolipomas.1 anal (Figura 1B). Con todo ello se interviene a la paciente, en
Dentro de este tipo de tumoraciones la extensión pélvica de esta ocasión bajo anestesia general, con un abordaje perineal
un lipoma extraperitoneal es muy poco habitual. 2,3 Por todo en posición de litotomia. Durante la exéresis del lipoma se
ello, en la presente descripción clínica presentamos el caso encuentra un defecto a nivel del músculo elevador del ano
de una mujer intervenida de un lipoma retroperitoneal, que desde donde emerge la tumoración (Figura 2), que se repara
originado en la pelvis se extiende hacia el muslo atravesando mediante puntos sueltos de material irreabsorbible. Dicho
el suelo pélvico. Este caso además de infrecuente, tiene la defecto herniario se cataloga como una hernia perineal poste-
particularidad de que un lipoma pélvico dando lugar a una rior. En controles de imagen efectuados durante los tres años
hernia perineal solo lo encontramos descrito en la literatura posteriores a la intervención quirúrgica no se hallan signos de
en una única ocasión.4 recidiva tumoral ni herniaria.

Caso clínico Discusión

Mujer de veintiún años de edad que como único antecedente Las masas de origen mesenquimatoso en localización perineo-
personal de interés refiere alopecia en tratamiento médico, es pélvica se caracterizan , además de por su rareza, por su fre-
vista en consulta externa por una tumoración de aparición cuente carácter maligno con una tasa elevada de liposarcomas
reciente en la región perineal del lado izquierdo que incluye en adultos y lipoblastomas en niños; de ahí, la importancia
gran parte del labio mayor de dicho lado. La exploración física que tiene en estos casos un diagnóstico preoperatorio rigu-
muestra la presencia de una tumoración de unos 5 centíme- roso, tanto histológico como mediante estudios de imagen (5).
tros de diámetro, de consistencia blanda y no adherida en En este sentido, hemos de mencionar que, tanto en este caso
apariencia a tejidos u órganos adyacentes. Previamente a su clínico como en otros donde la tumoración tenía una locali-
exéresis con anestesia locorregional, se realiza una PAAF que zación similar (2), la tomografía y la ecografía transvaginal han
orienta hacia un origen lipomatoso de naturaleza benigna. El sido suficientes para definir el carácter benigno de la lesión
diagnóstico definitivo tras estudio anatomopatológico de la lipomatosa. Por otra parte, la presentación de un lipoma peri-
pieza es de lipoma. La paciente acude nuevamente a consulta neo-pélvico dando lugar a un defecto a nivel del suelo pélvico
externa a los ocho meses de la intervención quirúrgica presen- lo hace más excepcional todavía, tal y como lo hemos mencio-
tando una tumoración en la misma zona, de mayor tamaño nado al inicio. Las hernias perineales son uno de los procesos
herniarios que con menos frecuencia se observan en la práctica
quirúrgica, clasificándose de acuerdo con su etiología en dos
Correspondencia: Luis Miguel Ochoa Labarta. Suspiro del Moro, 38. tipos, primarias y secundarias. La mayor parte de las ocasiones
Aguadulce. 04720. Almería. ochoa_luis_miguel@hotmail.com son secundarias, es decir, verdaderas eventraciones que se desa-

372
L. M. Ochoa labarta et al. Presentación de un lipoma pélvico en forma de hernia perineal

Figura 2.— Defecto herniario a nivel del músculo elevador del ano en
la región perineal izquierda

Bibliografía
Figura 1.— A. Tumoración en región perineal izquierda B. Masa en 1. Craig WD, Fanburg-Smith JC, Henry LR, Guerrero R, Barton
TAC a nivel del suelo pélvico con valores de atenuación grasa (UH-60) JH. Fat-containing lesions of the retroperitoneum: radiologic-
a la izquierda de la línea media y desplazamiento de las estructuras pathologic correlation. Radiographics 2009; 29:261-90
adyacentes 2. Hull WB, Blumenfeld ML, Jaques D. Large paravaginal pelvic
lipoma. A case report. J Reprod Med 1999; 44:636-8
3. Peitsidis P, Peitsidou A, Tsekoura V, Zervoudis S, Akrivos T.
rrollan después de determinadas intervenciones quirúrgicas Management of large retroperitoneal lipoma in a 12-year-old
en la pelvis, tales como, exanteraciones pelvicas, resecciones patient. Urology 2009; 73:797-9
anteriores de recto ó prostatectomías abiertas. 6,7 En nuestro 4. Trott VF, Stepanov VS. A large lipoma in the small pelvic cavity
caso el diagnóstico se realiza intraoperatoriamente durante simulating a perineal hernia. Klin Khir 1989; 5:62-3
la exéresis de un lipoma perineo-pélvico, en una paciente sin 5. Raftopoulos I. Image of the month: Retroperitoneal lipoma. Arch
antecedentes quirúrgicos de interés. En este sentido, la pre- Surg 2002; 137:865-8 Jurado M, Bazán A, Elejabeitia J, Paloma V,
Martínez-Monje R, Alcázar JL. Primary vaginal and pelvis floor
sencia de un proceso herniario del piso pélvico coexistiendo reconstruction at the time of pelvis exenteration: a study of mor-
con otro tipo de masas pélvicas no es un hecho excepcional, bidity. Gynecol Oncol 2000; 77:293-7
habiéndose descrito coincidiendo con otros tumores benignos 6. Christensen HK, Nerstrom P, Tei T, Lauberg S. Perineal repair
de estirpe grasa y crecimiento local más agresivo (8 ) o incluso after extraelevator abdominoperineal excision for low rectal can-
con lesiones congénitas como la duplicación rectal (9) entre cer. Dis Colon Rectum 2011; 54:711-7
otras. De lo anteriormente expuesto, se desprende que la exé- 7. Westcott CJ, Gardner R, Marks GJ. Aggressive angiomyxoma
resis completa de la tumoración y posterior cierre del defecto presenting as a pelvic floor hernia. Surgery 1997; 122:969-72
herniario, ya sea tanto vía perineal como vía abdominal, es 8. Connaughton JC, Poletti L, Broderick T, Sugerman HJ. Rectal
el tratamiento más adecuado, empleándose hoy día cada vez duplication cyst with a large perineal hernia presenting as recu-
con mayor frecuencia y seguridad materiales protésicos en rrent perineal abscesses. Surgery 1998; 124:926-8
9. Preiss A, Herbig B, Dörner A. Primary perineal hernia: a case
dicha reconstrucción y siendo muy baja la tasa de recidivas report and review of the literature. Hernia 2006; 10:430-3
herniarias. 10

373
Nota Clínica
(Cir. Andal. 11; 22: 374-376)

Síndrome de Bouveret

Palomeque Jiménez, A.; Calzado Baeza, S.; Reyes Moreno, M.; Vázquez Barros, P.; Herrera
Fernández, F.; Ferrer García, J.G.
Hospital Santa Ana. U.G.C. Cirugía y sus especialidades.

Resumen

El Síndrome de Bouveret es una enfermedad poco frecuente que afecta, principalmente, a mujeres de edad avanzada con
antecedentes de sintomatología biliar. La clínica presentada es de obstrucción del vaciamiento gástrico como consecuencia de
uno o varios cálculos biliares impactados en el duodeno, secundarios a una fístula bilioentérica. El diagnóstico se realiza, tras la
sospecha clínica, mediante técnicas radiológicas (TC, tránsito esofago-gastro-intestinal), endoscopia o directamente en el acto
quirúrgico.
Es importante efectuar un diagnóstico y tratamiento precoz, para mejorar pronóstico.
Se presenta un caso tratado en nuestro hospital, discutiendo los mecanismos estiológicos, los aspectos clínicos y el manejo
terapéutico óptimo.

palabras clave: Síndrome, Bouveret, cálculo, íleo, fistula bilioentérica.

Introducción Caso clínico


El íleo biliar es una obstrucción mecánica del tránsito gastro- Mujer de 75 años con antecedentes personales de hipertensión
intestinal causada por la impactación de uno o más cálculos arterial, accidente cerebro vascular en tálamo y ulcus gástrico,
en la luz intestinal. Supone el 1- 4 % del total de las oclusiones que consultó en el Servicio de Urgencias por presentar cuadro
intestinales en el adulto. Sin embargo, en la población mayor de estreñimiento de 5 días de evolución, vómitos de repetición
de 65 años constituye la causa de hasta el 25 % de las obstruc- y dolor abdominal generalizado. En la exploración clínica sólo
ciones de intestino delgado. En la mayoría de los casos el cua- se evidenció la presencia de distensión y timpanismo abdomi-
dro obstructivo se produce en íleon terminal (60%), seguido nal, principalmente en hemiabdomen superior, acompañado
del íleon proximal (25%) y, de forma ocasional, en yeyuno de un dolorimiento generalizado sin signos de irritación
(99%), colon sigmoide (4%) o duodeno (2%). peritoneal. En la analítica realizada destacaba una leucocitosis
El síndrome de Bouveret es una forma especial de íleo bi- (12200 leucocitos/μl) con una desviación izquierda del 84%. Se
liar, consistente en la impactación del cálculo en la zona del realizó TC abdomino-pélvico, evidenciándose gran dilatación
píloro o bulno duodenal, producida por una fístula bilioen- gástrica y de primera porción duodenal con importante con-
térica, en general colecistoduodenal y que provoca la obstruc- tenido líquido, en relación a obstrucción por litiasis de gran
ción del vaciamiento gástrico. Afecta, con mayor frecuencia, a tamaño en segunda porción duodenal (figura 1), vesícula biliar
mujeres en una relación 3:1, generalmente de edad avanzada, con escaso contenido y gas intraluminal, así como la presencia
con enfermedades asociadas y enfermedad biliar previa. Se de una fístula colecistoduodenal. Igualmente, se efectúa trán-
discute el manejo terapéutico más óptimo en esta situación. sito esófagogastroduodenal baritado poniendo de manifiesto
un estómago con motilidad marcadamente disminuida y
vaciamiento enlentecido, con una notable dilatación de bulbo
Correspondencia: Antonio Palomeque Jiménez. Av. Enrique Martín duodenal con paso de contraste desde el mismo hacia la vesí-
Cuevas, s/n. 18600 Motril, Granada. apalomeque2002@hotmail.com cula compatible con fístula colecistoduodenal.

374
A. Palomeque Jiménez et al. Síndrome de Bouvere

Figura 1.— Imagen TC observándose cálculo en duodeno. Figura 2.— Imagen intraoperatoria tras duodenotomía.

Se decide intervención quirúrgica urgente mediante lapa- puede mostrar aerobilia o la triada de Rigler (neumobilia,
rotomía, observándose gran distensión gástrica, plastrón infla- obstrucción intestinal y cálculo) y ser diagnóstica en el 23%
matorio en el área bilioduodenal e identificándose la presencia de los casos. Igualmente puede ser de interés la realización de
de un cálculo en la primera porción duodenal. Se realiza ecografía abdominal, tránsito digestivo y tomografía com-
duodenotomía (figura 2) y extracción del cálculo (figura 3), no puterizada, como se realizó en nuestro caso. Pero, de todas las
realizándose actuación alguna sobre la vesícula biliar, ni sobre pruebas diagnósticas complementarias de las que se dispone,
la fístula colecistoentérica. No se evidenció la presencia de la gastroscopia es la que, además de ofrecer mayor informa-
otros cálculos a lo largo del trayecto digestivo. ción para el diagnóstico definitivo, nos permitiría realizar
El postoperatorio de la paciente cursó sin complicaciones una probable intervención terapéutica sobre el cálculo y una
recibiendo alta médica a los 15 días de la intervención. posible resolución del cuadro clínico.1, 2, 5, 6 Existen muy pocos
casos reportados en la literatura médica en los que la solución
Discusión sea únicamente endoscópica, existiendo algunos trabajos
publicados en los que se ha combinado la endoscopia y la
El síndrome de Bouveret es una infrecuente variedad del íleo litotricia extracopórea.7 En nuestro caso, no se pudo disponer
biliar, caracterizada por la presencia de un cálculo, habitual- de la endoscopia de urgencias, por lo que no se realizó dicho
mente único y mayor de 2-3 cm de diámetro, en el duodeno. procedimiento.
Fue descrito por Bouveret en 18961,2 y constituye aproxima- El tratamiento definitivo de este cuadro es fundamen-
damente el 2-3% de los casos del total de los íleos biliares. talmente quirúrgico, consistente en el abordaje del cálculo
En ocasiones, dicha impactación suele ir acompañada de la mediante pilorotomía y/o gastrotomía con la extracción del
presencia de una fístula colecistoduodenal o bien colecisto-
gástrica.
En la mayoría de las ocasiones esta patología se presenta
en mujeres de edad avanzada con otras patologías sistémicas
concomitantes, como diabetes mellitus, enfermedades cardio-
vasculares, obesidad o hipertesión arterial.2,4
La forma de presentación de esta patología es característi-
camente inespecífica, pudiendo ser náuseas, vómitos, dolor o
distensión abdominal, por lo que dicha inespecifidad conlleva
la tardanza en el diagnóstico e intervención en el paciente.
También puede presentarse con fiebre, pirosis, anorexia, pér-
dida de peso, ictericia, etc. en el contexto de un paciente con
antecedentes de patología biliar.2,3,5
El diagnóstico se realiza, fundamentalmente, además de
por la exploración física y las pruebas analíticas (pueden in-
dicar deshidratación acompañada de un proceso inflamatorio
agudo), con la realización de las correspondientes pruebas de
imagen complementarias. La radiología simple de abdomen Figura 3.— Imagen cálculo.

375
Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011

cálculo y reparación de la fístula colecistoentérica, si fuera fac- 2. Vidal O, Seco JL, Álvarez A, Triñanes JP, Serrano SR. Síndrome
tible su realización y no provocarea un aumento de la morbili- de Bouveret: cinco casos. Rev Esp Enferm Digest 1994;86: 839-44.
dad. Se aconseja realizar una revisión completa de la totalidad 3. Gustein D, Herrainz R, Alcaín G, Luna R, García D, Vara- Thor-
del tracto digestivo ante la posibilidad de presentar múltiples beck C. Síndrome de Bouveret: enfoque diagnóstico y terapéutico
cálculos acompañantes. a propósito de un nuevo caso. Cir Esp 1997;61: 473-5.
4. Reisner RM, Cohen JR. Gallstone ileus: a review of 1001 reported
De interés son, como se ha indicado previamente, los nue- cases. Am Surg 1994;60: 441-6.
vos avances mediante endoscopia y litotricia extracorpórea, 5. Marco SF, López JV, Fernández P, San Miguel MM, Gil S, Jornet
principalmente en aquellos pacientes con una elevada comor- J, et al. Síndrome de Bouveret: hallazgos clínicos y radiológicos.
bilidad y un alto riesgo quirúrgico, si bien no son muchos los Rev Esp Enferm Dig 1999;91: 144-8.
centros en los se tiene aún disponibilidad de las mismas 6. Ruiz HD, Bruno M, Almasqué O, García R, Giménez M, Faillace
R, et al. Morbimortalidad en el íleo biliar: estudio comparativo de
Bibliografía dos décadas. Cir Esp 1997;62: 191-4.
7. Rivera R, Ubiña E, García G, Navarro JM, Fernández F, Sánchez
1. Rodríguez JI, Codina A, Gironès J, Roig J, Figa M, Acero D. Íleo A. Síndrome de Bouveret resuelto mediante litotricia mecánica
biliar: resultados del análisis de una serie de 40 casos. Gastroente- endoscópica. Rev Esp Enferm Digest 2006; 98(10): 790-2.
rol Hepatol 2001;24: 489-94.

376
Respuestas del experto
(Cir. Andal. 11; 22: 377-379)

¿Crees que existe sitio hoy día en el tratamiento


quirúrgico de la obesidad para una técnica distinta del
‘bypass’ o la gastrectomía tubular?
Domínguez-Adame Lanuza, E.
Unidad Cirugía Esófago-Gástrica, Bariátrica y Laparoscopia
UCG Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

Introducción Técnicas Quirúrgicas Bariátricas más usadas

La obesidad es la pandemia sanitaria del siglo xxi. Se consi- En todo el mundo, un total de 344.000 procedimientos bariá-
dera como la enfermedad metabólica más prevalente en los tricos se realizan anualmente; el bypass gástrico en y de Roux
países desarrollados y en desarrollo. La Organización Mundial (BGYR, 47%), tanto laparoscópica como en cirugía abierta, es
de la Salud (OMS) reconoce a la obesidad como un grave pro- la más común, seguido por la banda gástrica ajustable laparos-
blema de salud pública, viniendo a reemplazar clásicos sani- cópica (BGAL, 42%), gastrectomía vertical laparoscópica (LSG,
tarios como la malnutrición y/o enfermedades infecciosas. Su 5%), y la derivación biliopancreática con o sin cruce duodenal
aumento exponencial en todo el mundo ha puesto de relieve (BPD / DS, 2%) (5). En los Estados Unidos, en el 2010, de
la falta de métodos eficaces para tratar o prevenir la enferme- aproximadamente 58.000 procedimientos documentados en
dad de obesidad. Según la OMS, a nivel mundial en 2005, la base de datos de los resultados longitudinales bariátricos
aproximadamente 1,6 billones de adultos (edad> 15 años) pre- (BOLD), la operación bariátrica más frecuentemente realizada
sentaban sobrepeso y al menos 400 millones de adultos obesi- fue BGYR (54,7%), seguido por BGAL (39,6%), LSG (2,3%), y
dad (1). En los Estados Unidos (EEUU), la obesidad definida BPD / DS (0,9%). La mayoría de estos procedimientos se lle-
por un índice de masa corporal (IMC) de 30 kg/m2 o más, van a cabo por vía laparoscópica, a excepción del BPD / DS, la
afecta a más de un tercio de los adultos (más de 72 millones cual es primariamente desarrollada en un abordaje abierto (6).
de personas; 33,3% hombres, 35,3% mujeres). En dicho país, la El Instituto Nacional de Salud de los EEUU, recientemente
obesidad mórbida (IMC> 40 kg/m2) afecta aproximadamente inició la Evaluación Longitudinal de la Cirugía Bariátrica
a 15 millones de personas, el 4,7% de la población (2). La obe- (LABS) como un estudio multicéntrico prospectivo de 3 años,
sidad se asocia con un mayor riesgo de muerte, y la obesidad para definir mejor los resultados de la cirugía bariátrica. Los
mórbida conlleva un riesgo significativo de complicaciones resultados del estudio muestran que LABS de 4776 pacientes
potencialmente mortales como la enfermedad cardiaca, diabe- que tenían un procedimiento bariátrico primario, en 3412 pa-
tes y la presión arterial alta. cientes (71,4%) se realizó bypass gástrico (BGYR) y el 87,2% de
La cirugía bariátrica es reconocida como el único trata- los mismos se hicieron por vía laparoscópica. En 1.198 pacien-
miento eficaz del proceso asistencial obesidad mórbida (3). El tes (25,1%) se realizó banda gástrica (BGAL) y los 166 pacientes
número de operaciones quirúrgicas bariátricas en los Estados restantes se sometieron a otros procedimientos bariátricos
Unidos (EEUU) aumentó de 13,386 en 1998 a 220.000 en (3,4%). Como era de esperar, sigue existiendo una tendencia
2008. El número estimado de cirugías bariátricas realizadas en para sustituir a la cirugía abierta por el abordaje laparoscópico.
los Estados Unidos en 2008 fue de más de 13 veces el número En 2006, los procedimientos laparoscópicos representaban
realizado en 1992. A pesar de este aumento, sólo el 1% de la el 83,18% del total de los procedimientos bariátricos y el año
población obesa mórbida se tratan con cirugía bariátrica (4). 2008 se situaban en el 88,93% de todas las cirugías bariátricas
(7). Este estudio muestra una distribución fiable de lo que se
está haciendo actualmente en EEUU y de los centros quirúrgi-
cos bariátricos acreditados por el Colegio Americano de Ciru-
janos y la Sociedad Americana de Cirugía Metabólica y Bariá-
trica, es decir, aquellos centros con un volumen mayor de 100
Correspondencia: Eduardo Domínguez-Adame Lanuza. Av. República
Argentina, 21, 5º b. 41011 Sevilla. edadame@us.es
procedimientos bariátricos anuales, ya que se ha fijado en ese
número como el necesario para que los cirujanos bariátricos

377
Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011

adquieran experiencia hasta bajar la morbilidad y mortalidad a intervenidos por cirujanos experimentados en los centros con
rangos establecidos.8 gran volumen bariátrico. La mortalidad más elevada está
correlacionada con la obesidad visceral, el sexo masculino, el
IMC mayor de 50 kg/m2, la presencia de diabetes mellitus,
Mortalidad actual en Cirugía Bariátrica SAOS, los pacientes mayores y especialmente si la operación
se realiza en center con poco volumen de cirugía bariátrica un
Los rangos de mortalidad operatoria a 30 días de la cirugía menor volumen. 9, 11
bariátrica varían de 0,1% a 2%. En la evaluación de este
amplio rango en la mortalidad, debemos considerar varios
factores: la habilidad del cirujano bariátrico, de las instalacio- Resultados en Cirugía Bariátrica
nes disponibles de la institución en que se realice la cirugía,
el volumen de los procedimientos a ejecutar, la etapa en la La medida más precisa para valorar la eficacia de una téc-
curva de aprendizaje del cirujano y la institución, del tipo de nica quirúrgica bariátrica, en cuanto a la pérdida de peso, es
cirugía (BGYR, BGAL, LSG, BPD / DS), de la selección de los la escala de peso perdido (EWL en inglés). Esta escala es la
pacientes con respecto a edad, sexo, raza, y constitución física, que mejor se correlaciona con los factores de riesgo y con el
y de la presencia o no de comorbilidades como la diabetes, grado de satisfacción del enfermo. La pérdida de peso, según
hiperlipidemia, la hipertensión arterial y el síndrome de apnea Buchawld en su metaanálisis, para las diferentes técnicas son
obstructiva del sueño (SAOS). de 70% para DBP, 61,6% bypass gástrico, 68,2% para la gastro-
En un meta-análisis de revisión sistemática, Buchwald et plastia vertical con banda y del 45% para la banda ajustable. 12
al (9) evaluaron los resultados de la mortalidad a menos de Estos datos son superponibles a todas las series publicadas (13,
30 días (precoz) y la mortalidad entre 30 días a 2 años (tardía) 14, 15). Este metaanálisis especifica que las pérdidas de peso
en 85.048 pacientes que fueron sometidos a cirugía bariátrica al año, dos años y tres años son las siguientes: bypass gástrico
en 361 estudios publicados entre el 1 enero de 1990 hasta el 30 61,5%, 69,7% y 71,2%, banda 42%, 50%, 55%. En el caso de la
abril de 2006. La mortalidad total precoz fue de 0,28% (95% Gastrectomía Vertical (LSG) no hay datos randomizados, las
intervalo de confianza [IC]; 0,22-0,34). La mortalidad total series publicadas cuentan en total con 940 pacientes e indican
tardía fue 0,35% (95% de IC; 0,12-0,58). La mortalidad para los una pérdida del 59,8% en el primer año, 64,7% en el segundo
procedimientos laparoscópicos fue menor que para los abier- y un 66% a tres años, cuyos resultados son superponibles a los
tos (0,5% para la precoz y tardía combinadas) (tabla 1). del bypass gástrico 16 (tabla 2).
En el estudio de Nicholas,7 se analiza la tasa de complica- La Gastrectomía Vertical laparoscópica (LSG) es una téc-
ciones asociadas con los programas de cirugía bariátrica en los nica actualmente aceptada, como primer tiempo, en supe-
hospitales de 19 estados de los EEUU. Dicho estudio analizó robesos, aunque se está usando como técnica de elección en
190.502 altas hospitalarias de cirugía bariátrica desde el 2006 muchos centros, entre ellos el nuestro. La EWL varía entre
al 2008. Durante estos 3 años, 130 pacientes que recibieron el 33-90% con un seguimiento entre 3-36 meses. La regresión
cirugía bariátrica murieron durante su estancia en el hospital de las comorbilidades también varía entre 45-90%, existiendo
(la mortalidad temprana del 0,068%). Con respecto a Europa, mucha disparidad entre las diferentes series. El único estudio
el estudio más completo y representativo es el SOS (Swedish randomizado existente compara la LSG con la banda gástri-
Obesity Study) que reporta una mortalidad del 0,25% en un ca obteniendo resultados similares hasta los tres años. Las
estudio de cohortes con 2010 pacientes. 10 complicaciones más frecuentes de la LSG son la hemorragia
En general estos estudios viene a decirnos que la mejora en postoperatoria en un 3,5% y la fuga anastomótica 1,17%. Ac-
la mortalidad está directamente relacionada con el abordaje tualmente no se disponen de datos a largo plazo 5-10 años. 17
laparoscópico, mejor anestesia, supervisión y monitorización Realizada la revisión de la situación actual de la cirugía ba-
del proceso quirúrgico bariátrico. Una menor mortalidad es riátrica a nivel mundial, la LSG se encuentra en la 3ª posición
observada en los pacientes más saludables, con menor IMC, como técnica bariátrica escogida, con tendencia muy ascen-

Tabla 1
Mortalidad en cirugía bariátrica
Procedimientos Totales Banda Gástrica Bypass Gástrico Gastrect. Vertical DBP/CD
Abierta Lap Abierta Lap Abierta Lap Abierta Lap
Nº 85048 1319 17644 9727 19677 7768 1652 5588 539
Muerte Precoz
(< 30 días) 0,28 0,18 0,06 0,44 0,16 0,33 0,21 0,76 1,11
Muerte Tardía
( 30 d–2 a) 0,35 0,00 0,00 0,69 0,09 0,23 0,00 0,85 _
Tomado de: Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, et al. Trends in mortality in bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Surgery
2007; 142 (4):621–35.
* Gastrec.: gastrectomía, * DBP/CD: derivación biliopancreática / cruce duodenal, * Lap: laparoscopia, * d: días, * a: años

378
¿Crees que existe sitio hoy día en el tratamiento quirúrgico
E. Domínguez-Adame Lanuza de la obesidad para una técnica distinta del ‘bypass’ o la gastrectomía tubular?

Tabla 2
Comparación técnicas quirúrgicas
Técnica LAGB RYGB BPD LSG
Menor Riesgo Perioperatorio *** ** * **
Pérdida de Peso Perdurable * ** *** ¿ ?
Resolución Comorbilidades * ** *** **
Reversibilidad *** * * *
Complicaciones Precoces *** ** * **
Complicaciones Tardías * ** ** ***
Complicaciones Metabólicas *** ** * ***
Inadecuada Pérdida de Peso * ** *** ¿ ?
Menor Visitas Requeridas * *** ** ***
Menor Complicaciones Metabólicas *** ** * ***
Tomado de: Farrell TM, Haggerty SP, Overby DW, et al. Clinical application of laparoscopic bariatric surgery: an evidence-based review. Surg
Endosc 2009; 23(5):930–949.
LAGB: banda gástrica ajustable laparoscópica, RYGB: bypass gástrico, BPD: derivación biliopancreática, LSG: gastrectomía vertical
laparoscópica. * a *** : de peor a mejor en la categoría.

dente frente a la banda gástrica. La cirugía bariátrica es un 7. Nicholas C, May R. Health Grades Fifth Annual Bariatric Sur-
campo en rápida evolución, y la velocidad de esta evolución gery Trends in American Hospitals Study. Golden (CO): Health
Grades, Inc; 2010.
ha sido acelerada en las últimas décadas. Predecir el futuro está
8. Smith MD, Patterson E, Wahed AS. Relationship between sur-
siempre lleno de dificultades, pero un conocimiento profundo geon volume and adverse outcomes after RYGB in Longitudinal
de los acontecimientos pasados ​​está claro que es crucial para Assessment of Bariatric Surgery (LABS) study. Surg Obes Relat
anticipar el futuro de forma inteligente. A mi modesto enten- Dis 2010; 6 (2): 118–125.
der es posible que en un próximo futuro, y acompañado de 9. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, et al. Trends in mortality in
la nueva farmacología que está por llegar, la LSG se establezca bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Surgery
como 1ª opción, incluso por delante del bypass gástrico. Esta 2007; 142 (4): 621–635.
proyección está fundamentada en los magníficos resultados a 10. Sjostrom L, Narbro K, Sjostrom CD. Effects of bariatric surgery
corto plazo; escasa morbilidad, excelente tolerancia, eficacia on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2007;
en la pérdida de peso y nula limitación social. Sin embargo, 357(8): 741–752.Poirier P, Cornier MA, Mazzone T. Bariatric
surgery and cardiovascular risk factors: a scientific statement
como ya he comentado en esta revisión, no existen todavía
from the American Heart Association. Circulation 2011; 123(15):
estudios a largo plazo prospectivos, comparativos y randomi- 1683–1701.
zados, con respecto a otras técnicas, que sus resultados avalen 11. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E. Bariatric surgery: a system-
mi impresión y predicción. atic review and meta-analysis. JAMA 2004; 292(14): 1724–1737.
12. Picot J, Jones J, Colquitt JL, et al. The clinical effectiveness and
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atric Surgery Centers of Excellence using the Bariatric Outcomes
Longitudinal Database. Surg Obes Relat Dis 2010; 6 (4): 347–355.

379
Respuestas del experto
(Cir. Andal. 11; 22: 380-383)

¿Cuándo debe indicar un cirujano la cirugía para el


tratamiento de una fisura anal y cuál es la técnica más
recomendable?
Capitán Morales, L. C.; Gómez Rosado, J. C.; Valdés Hernández, J.; Galán Álvarez, J.; Guerrero
García, J.; Oliva Mompeán, F.
Hospital Universitario Virgen Macarena

La fisura anal crónica es un problema proctológico muy La etiología de la fisura anal se desconoce, pero el trauma-
frecuente que produce una clínica de dolor anal intenso, fun- tismo causado por heces duras y una hipertonía del esfínter
damentalmente acompañando a la defecación, que afecta de anal interno son considerados los factores iniciales. Sin em-
forma especial a pacientes jóvenes, junto con rectorragia. Estos bargo, sólo un 25% de los pacientes son estreñidos.4 Por otra
síntomas originan dificultades para el normal desempeño de la parte, la diarrea es un factor predisponente en alrededor de
actividad laboral así como alarma sobre la salud personal. 6% pacientes.3 Por esta razón puede ser una consecuencia de
La elevada frecuencia aludida junto a su presentación, en la cirugía bariátrica.5 Los microtraumas anales en ciclistas de
ocasiones incapacitante, unida a la lenta solución que conlle- montaña profesionales pueden dar lugar a inflamación crónica
va, originan un problema importante de carácter socioeconó- y a la aparición de una fisura.6 Garg7 ha manifestado la sospe-
mico. cha de que la corriente de agua de los inodoros bidet pueda
El tratamiento de la fisura anal crónica se ha ido modifican- originar una fisura anterior de ano. Hasta un 3% -11% de las
do en los últimos años recurriéndose a diversos métodos tera- fisuras anales están relacionadas con los partos y condicionan
péuticos de carácter higiénicodietético, médico o quirúrgico. fisuras anales anteriores.8También se han citado como factores
Pensamos que la hipertonía o espasmo del esfínter anal in- etiológicos los abusos sexuales9 y otros relacionados con el
terno (EAI), que agrava todo el proceso isquémico que ocu- consumo de algunos alimentos picantes, el hábito intestinal, la
rre en esta patología, es el factor más importante que perpe- dieta y el tipo de trabajo que han sido citados pero sin fuertes
túa la fisura. Por ello, el tratamiento se encamina a conseguir evidencias10.
una reducción de la misma mediante un descenso de la pre-
sión en el canal anal, mejorando con ello la vascularización
local, permitiendo la cicatrización y curación de la lesión. Tratamiento higiénico-dietético
Un fisura anal aguda es un desgarro longitudinal o grieta en
la piel del canal anal. Las fisuras superficiales agudas gene- Una dieta rica en fibras acompañada de abundantes líquidos,
ralmente se curan en unas semanas, pero algunas se hacen complementos de fibra tales como la semilla de plántago o la
más profundas y no se curan. Si no se cura en seis semanas, goma guar que aumentan el bolo fecal, los baños de asiento
puede ser reconocida como una fisura anal crónica, pero la con agua tibia, los antiinflamatorios no esteroideos y relajantes
definición cronológica de la fisura anal es débil. Una des- musculares como el diazepám, tienen el objetivo de conseguir
cripción morfológica ofrece una definición más precisa. La deposiciones blandas, fáciles y sin dolor, a fin de romper el
fisura anal crónica se presenta con bordes engrosados, ​​por círculo vicioso de dolor anal, espasmo esfinteriano e isquemia.
lo general, visibles, y las fibras del esfínter anal interno son El tratamiento higiénico dietético consigue curar el 80-90% de
visibles en la base de la fisura. También puede estar asociada las fisuras agudas, mientras que en las fisuras crónicas es sólo
con un tag cutáneo en el extremo inferior de la fisura o una del 20 al 50%.11, 12,13
papila presente en el extremo superior de la misma. Estas ca- Las tan populares y usadas preparaciones tópicas con
racterísticas de cronicidad fisuraria se atribuyen a infección anestésicos locales o corticoides tienen poca utilidad más
crónica y son causadas ​​por el desarrollo de tejido fibroso allá de una semana y terminan por producir dermatitis de
conectivo.1, 2, 3 contacto y dermatitis atrófica.14 Por otra parte, las infiltra-
ciones anestésicas o las esclerosis de las fisuras tienen muy
poco potencial curativo por lo que actualmente se usan muy
Correspondencia: Capitán Morales. Hospital Universitario Virgen escasamente.15
Macarena. Doctor Marañón, 3. 41071 Sevilla

380
¿Cuándo debe indicar un cirujano la cirugía para el tratamiento
L. Capitán Morales et al. de una fisura anal y cuál es la técnica más recomendable?

Tratamiento médico
Tratamiento quirúrgico
Debido a la posibilidad de provocar una incontinencia
con la cirugía, se han ensayado diversos tratamientos médicos El tratamiento quirúrgica está indicado en las fisuras crónicas
para conseguir la curación de la fisura anal crónica. El obje- que no responden al tratamiento conservador. La mayor parte
tivo básico de estas medicaciones es conseguir una relajación de las intervenciones diseñadas están encaminadas a reducir
transitoria del esfínter interno durante suficiente tiempo el EAI.
para permitir la cicatrización de la fisura sin poner en riesgo Durante muchos años la dilatación anal forzada fue la
la continencia definitiva.16, 17, 18 Este tipo de tratamiento ha técnica de elección para muchos cirujanos. Sin embargo, la
sido denominado «esfinterotomía química reversible»,19 y en él misma ocasiona una lesión incontrolada de ambos esfínteres
incluimos la infiltración de toxina botulínica y el uso de po- con fragmentación del esfínter interno lo que puede condi-
madas con nitroglicerina tópica y bloqueantes de los canales cionar una incontinencia anal en un porcentaje elevado de
de calcio, tales como el diltiazem. pacientes de hasta un 56%.34, 35 Actualmente se considera que
La toxina botulínica provoca una parálisis muscular a las la técnica de elección en el tratamiento de la fisura anal cróni-
pocas horas de su uso que consigue su máximo efecto de los 7 ca es la esfinterotomía lateral interna (ELI),36 introducida por
a 21 días para luego ir desapareciendo paulatinamente hasta los Eisenhammer37. En un primer momento, la esfinterotomía
3 a 4 meses en que se recupera el tono muscular previo a la in- realizada con técnica «abierta» se efectuaba en el rafe posterior,
filtración.18, 20 Este efecto se produce por denervación debida a donde se visualizaba el esfínter esqueletizado, lo que daba
bloqueo de la placa motriz mediante la liberación preasinápti- lugar a una cicatrización lenta y tasas de incontinencia eleva-
ca de acetilcolina . En una revision sistemática de la literatura da. La ELI ha sustituido a la esfinterotomía posterior, obser-
publicada este año por Yiannakopoulou21 se ha establecido vándose en estudios prospectivos y randomizados resultados
que la inyección interesfinteriana de toxina botulínica debe ser favorable de la ELI en cuanto a curación e incontinencia.38, 39
considerada como una terapéutica mínimamente invasiva para Notaras40 describió con posterioridad la técnica «cerrada o
el tratamiento de la fisura anal crónica, aunque son necesarios subcutanea» con resultados similares.
nuevos ensayos controlados para validar la estimación de la La ELI con técnica abierta o cerrada consigue tasas de cura-
eficacia y seguridad de este tratamiento en esta indicación ción superiores al 90%.41
terapéutica. Hoy día se considera que la incontinencia inmediata es de
Hay autores19 que consideran este tratamiento como la al- un 7,5% mientras que a largo plazo es menor del 5%.42,19 A
ternativa ideal al tratamiento quirúrgico. La toxina botulínica pesar de ello, hay un grupo de pacientes (mayores de 50 años,
produce escasos efectos secundarios y, la incontinencia inicial con incontinencia previa, factores de riesgo para la misma,
reversible desaparece en unos meses. Otros efectos adversos partos vaginales múltiples, diabetes, enfermedad inflamatoria
como epididimitis, trombosis hemorroidal y equimosis en el intestinal, sin hipertonía asociada a la fisura) con mayor ries-
punto de infiltración son escasos. go de esta complicación tras la ELI. En estos casos debemos
Al parecer los mejores resultados se consiguen con dosis el- evitarla y realizar una esfinterotomía química que no produce
evadas (25-30U) con tasas de curación mayores del 80% al año, incontinencia residual.
pudiendo realizar una reinyección de 50 U en las recurrencias, La evaluación de la función y morfología mediante ultra-
directamente en el esfínter interno, divididas en varios puntos: sonografía de aquellos pacientes con incontinencia tras ELI
2 laterales y 1 anterior. Sin embargo, hay que contar con la sugieren que se encuentra relacionada con la longitud de la
posibilidad del desarrollo de anticuerpos, con un consecuente esfinterotomía y con la existencia de lesiones esfinterianas
aumento de complicaciones y recidivas.22, 23, 24, 25, 26 asintomáticas prexistentes. Por tanto, la ELI debe limitarse a la
El óxido nítrico es un neurotransmisor inhibitorio de la mitad distal del esfínter interno34.
actividad del EAI. La aplicación tópica de sustancias que al La anoplastia y los colgajos cutáneos de avance se intro-
degradarse liberan óxido nítrico produce relajación de éste, dujeron para evitar las secuelas que se producen tras realizar
reduciéndose la presión anal de reposo y aumentando el flujo una esfinterotomía. Leong et al.43 compararon la eficacia de
sanguíneo del anodermo.27, 28 Esta terapéutica tiene una serie la anoplastia frente a la ELI en el tratamiento de la fisura anal
de efectos secundarios tales como: cefaleas, hipotensión, sín- crónica, resultando más eficaz esta última. La anoplastia es
cope, hipertensión arterial de rebote y dermatitis anal.29, 30, 31 una operación técnicamente más compleja que no conlleva
En una revisión sistemática de la literatura realizada por mejores resultados que la ELI, por lo que no se emplea de
Sajid et al32 se afirma que la toxina botulínica es tan eficaz forma habitual. Sin embargo, es una alternativa en pacientes
como la nitroglicerina tópica para el tratamiento de la fisura con fisura anal sin hipertonía del esfínter interno y en aquellos
anal crónica, pero se asocia con una menor tasa de complica- con antecedentes de lesión esfinteriana previa.
ciones. En un metanálisis publicado también por Sajid et al.33 Nelson et al44 han publicado en 2011 una revision siste-
se pudo observar que tanto diltiazem como nitroglicerina tó- mática de cuatro ensayos con 406 pacientes tratados con ELI
picos son igualmente eficaces y se pueden utilizar para el trata- cerrada y abierta, dilatación anal, dilatación con balón, cierre
miento de la fisura anal crónica. Sin embargo, la nitroglicerina de la fisura, perineoplastia, fisurectomía, así como otros dos
tópica se asocia con una mayor tasa de efectos secundarios. La nuevos procedimientos similares a la dilatación: esfinterolisis
tasa de recurrencia de la fisura anal crónica después del uso de y dilatación anal controlada intermitente. Asímismo compa-
ambos tratamientos farmacológicos es igual. raron los resultados de la ELI unilateral y bilateral. Concluyen

381
Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011

que la dilatación anal manual probablemente debería aban- function in the porcine internal anal sphincter. Colorectal Dis.
donarse y que la ELI abierta y cerrada parecen ser igualmente 2003;5: 552-7.
eficaces, planteando que se necesitan más datos para evaluar la 19. Arroyo, A, Pérez-Vicente, F, Serrano, P, Candela, F, Sánchez, A,
eficacia de la esfinterotomía interna posterior, la levatorplastia Pérez-Vázquez MT, Calpena, R. Tratamiento de la fisura anal
anterior, la sutura o la extirpacion de las papilas. Por último, crónica Cir Esp. 2005;78(2): 68-74.
20. Gui D, Rossi S, Runfola M, Magalini SC. Review article: botu-
la prometedora ELI bilateral necesita más investigaciones para linum toxin in the therapy of gastrointestinal motility disorders.
conocer su eficacia. Aliment Pharmaco Ther. 2003;18: 1-16.
Por tanto, la esfinterotomía lateral interna continúa siendo 21. Yiannakopoulou E. Botulinum toxin and andal fissure: efficacy
el procedimiento de elección para el tratamiento quirúrgico de and safety systematic review. Int J Colorectal Dis. 2012 Jan;27(1):
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15. Kamm MA. Diagnosis, pharmacological, surgical and behaviour Rectum.1987;30: 420-3.
developments in benign anorectal disease. Eur J Surg. 1998;582, 36. Mousavi SR, Sharifi M, Mehdikhah Z., A comparison between
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16. Colak T, Ipek T, Kanik A, Aydin S. A randomized trial of botu- the surgical management of chronic anal fissure. J Gastrointest
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Gastroenterol Belg. 2002;65: 187-90. 37. Eisenhammer S. The surgical correction of chronic anal contrac-
17. Maria G, Sganga G, Civello IM, Brisinda G. Botulinum neu- ture. S Afr Med J.1951;25: 486-9.
rotoxin and other treatments for fissure-in-ano and pelvic floor 38. Abcarian H.Surgical correction of chronic anal fissure:results of
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18. Jones OM, Moore JA, Brading AF, Mortensen NJ. Botulinum Dis Colon Rectum.1980;23: 31-6.
toxin injection inhibits myogenic tone and sympathetic nerve

382
Capitán Morales et al. ¿Cuándo debe indicar un cirujano la cirugía para el tratamiento de una fisura anal y cuál es la técnica más recomendable?

39. Saad Am, Omer A. Surgical treatment of chronic fissure-in-ano: and at six months after lateral subcutaneous internal sphinctero-
a prospective randomised study. East Afr Med J.1992;69: 613-5. tomy]. Cir Esp, 2005 Feb;77(2): 91-5.
40. Notaras MJ. Lateral subcutaneous sphincterotomy for anal fis- 43. Leong AF, Seow-Choen F. Lateral sphincterotomy compared
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best treatment for chronic anal fissure.Am J Surg.2000;179: 201-2. 44. Nelson RL, Chattopadhyay A, Brooks W, Platt I, Paavana T, Earl
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383
Índice de autores
Cirugía andaluza, vol. 22

a Ariza Rodríguez, F. 168, 213


Abad de Castro, S. 139 Arjona Sánchez, A. 358
Abel Sánchez-Palencia 211, 217 Arjona, A. 123, 154
Acedo Díaz, F. 124, 212, 224 Arjona, I. 204, 205, 208
Acedo López, F. M. 224 Arjonilla Ocaña C. 233
Adel Abdulla, F. 125, 225, 239 Arteaga Peralta, V. 125, 225, 239
Aguilar, J. 93, 94 Assad, N. 118, 118, 99
Aguilar, J. L. 116, 117 Avella Vega, J. M. 155, 193, 226, 231
Aguilar-Melero, P. 114 Ayllón Terán, M. D. 114, 140, 266, 117
Álamo Martínez, J. M. 148, 190, 193, 197, 199
Álamo, J. M. 261 b
Alarcón del Agua, I. 29 Baca Pérez-Bryan, J. J. 159
Alba Valmorisco, M. 120, 121, 128, 148, 152, 163, Baéz, F. 156
169, 171, 187, 202, 218, 230 Balbuena Garcia, M. 141, 142, 163, 185
Albert Vila, A. 159, 180, 218 Balbuena, M. 118, 118, 220, 225, 99
Albiol Quer, M. 250 Balongo García, R. 41
Alcaín, G. 331 Baquero Muñoz C. 232, 233
Alcántara Gijón, F. 126, 92, 95 Barranco Moreno, A. 29
Alcantara, F. 95, 96 Barreiro Morandéira, F. 78
Alhambra Rodríguez, C. 271 Barrón Martín, E. 362
Alkourdi Martinez, A. 104, 104, 108, 211, 217, 217, Bayarri Lara, C. I. 104, 104, 108, 211, 217, 217,
240 240
Alonso Roque, J. G. 162, 229 Bazán Hinojo, M. C. 120, 152, 121, 128, 148, 163,
Alonso Segú, J. 284 169, 171, 187, 202, 218, 230
Alvarado Cristian, M. 133, 166 Becerra Massare, A. 144, 188, 289
Álvarez Alcalde, A. 168, 213 Becerra Ortiz, R. M. 100, 102, 103, 112, 114, 115,
Álvarez Benito, N. 41 137, 153, 166, 172, 194, 343,
Álvarez García, A. 172, 347 97, 98, 98, 99, 108, 120, 149,
Álvarez Martín, M. J. 129, 127, 128, 130, 141, 157, 230
178, 178, 177, 180, 188, 231 Becerra, A. 115, 187, 189
Álvarez Medialdea, J. 142, 163, 185, 99 Becerra, A. 197
Álvarez, A. 113, 182, 233 Becerra, M. 121
Álvarez, J. 118, 118, 220, 225 Becerra, R. 116
Álvarez, M. J. 121, 131, 131, 131, 167, 174, Bejarano Gonzalez-Serna, D. 20, 50, 121
176, 198, 96, 148 Belda Lozano, R. 143, 172, 347
Segura, M. 148 Belda, R. 126
Alves Conceiçao, T. 111, 155 Belén Bustos, A. 174
Alves, T. 185 Belisova, M. 109, 109
Antinolfi, L. 271 Bellido Luque, J. 13, 34
Antonio Ferrón, J. 174 Beltran Miranda, P 72, 214
Antonio Gil Olarte pérez 148 Beltrán Rodríguez L. 232
Antúnez Martos, S. 147 Bengoechea Trujillo, A. 148, 171, 202, 120, 128, 152,
Aparicio, D. 261 163, 169, 187, 218, 230
Aranda Narváez, J. M. 179, 100, 102, 103, 112, 114, Benítez Cámara M. 232
115, 116, 117, 166, 230, 293, Bermúdez García, MV. 74
97, 98, 98, 99 Bernal Bellido, C. 148, 190, 193
Arcelus Martínez, J. I. 111, 111, 161 Bernal Moreno, D. A. 165, 173
Arcos Navarro A. 138, 232, 233 Bernal, C. 261
Arias González, A. 161 Bernardos García, C. 66, 68
Blesa Sierra, I. 347

384
Índice de autores

Bollici Martínez, L. 147 Castro Santiago, M. J. 93


Bondía Navarro, J. A. 126, 92, 92 Cepeda Franco, C. 103, 165, 172, 190, 144
Bonillo, J. J. 155 Chamorro Aguilera A. 138
Bravo Arenzana, L. 186 Cintas Catena, J. 135, 72, 133, 186, 196
Briceño Delgado, J. 114, 117, 266 Ciria Bru, R. 114, 266
Brox, A. 93 Ciria, R. 117
Bustos González, M. 174 Claro Alves, B. 210, 26, 192, 209, 93, 94
Bustos Jiménez, M. 169, 146, 156, 170, 214, 223, Clerveus, M. 271
23, 233 Conde Muiño, R. 100, 107, 138, 139, 155, 226,
Bustos Merlo, A. B. 100, 193, 215, 166, 177, 352
180,127, 178, 115, 226, 167, Conde Sánchez, M. A. 99
178 Conde, R. 161
Cordero, J. M. 204, 204
c Corral Fernández, E. 141, 143, 155, 157, 188, 226,
Caballero Soto, M. 256 231
Cabello Burgos, A. 172 Corral Martíz, E. 215
Cabello Tapia, M. J. 139 Cosano Álvarez, A. 140, 156
Cabot Ostos, E. M. 110, 97 Costilla, L. 141, 220
Cabrejas Ibarz, T. 39 Cozar Ibañez, A. 222, 225
Cabrera Aguirre, M. A. 141 Cruz Villalba, C. 203, 203, 204, 204, 205, 205,
Cabrera Serna, I. 140, 149, 161, 175, 186, 189, 206, 206, 207, 207, 208
209, 210, 222, 235, 238 Cruz, A. 156
Cabrerizo Fernández, M. J. 123, 157, 212, 221, 229 Cueto Ladrón de Guevara, A.
Cáceres Fábregas, E. 171,226 104, 104, 108, 211, 217, 217,
Cadenas Febres, A. S. 140 240
Cadet-Dussord, H. 29 Curado Soriano, A. 135, 182, 133, 186, 196
Calvo Durán, A. E. 163, 142, 185
Calvo, A. 225 d
Calzado Baeza, S. 181, 232, 374 De Abajo Miranda, F. 171, 226
Camacho Ramírez, A. 141, 142, 163, 185, 99, 118, 118, De Julián Cabrera-Fernandez, Z. L.
220 192, 132, 108, 139
Candil Comesaña, D. 124, 212, 224 De La Cuesta, A. 166
Cano Matías, A. 124, 237 De la Plaza Llamas, R. 125, 225, 239, 280
Cano Restrepo, C. 322 De la Portilla de Juan, F. 150, 150, 331, 105, 133, 147,
Cano, A. 94, 94 318
Cañete Gómez, J. 133, 146, 147, 150, 156, 199, De la Rosa Baez, JA. 41
210, 29, 92, 96, 261, 95 De la Vega, C. 225
Cañizares Díaz, I. 103, 119, 119 De Leon Carrillo, J. M. 210
Cañizo Rincón, I. 140, 149, 161, 175, 186, 189, De los Reyes Lopera, N. 152, 214, 215
209, 235 De Luna, M. M. 156
Caparros Baraza, R. 238 De Luna Díaz, R. 140, 161, 186, 189
Capitán Morales, L. C. 57, 106, 110, 380, 72 De Quinta Frutos, R. 26
Carlín Gatica, J. H. 125 De Reyes Lartategui, S. 123, 195, 222, 228, 229
Carral San Laureano, F. 163 Del Álamo Juzgado, C. 154
Carranza, D. 331 Del Castillo, L. 117
Carrasco Campos, J. 106, 108, 120, 137, 149, 153, Del Cerro Gonzalez , J. 297
158, 160, 167, 172, 177, 201, Del Fresno Asensio, A. 235, 238
343 Del Olmo Rivas, C. 199, 165, 179, 183, 193, 220,
Carrasco Muñoz, M. 215, 143, 167, 198 227, 228
Carreño, A. 161 Del Rey Moreno, A. 238, 239, 93
Carrillo Acosta, A. 322 Del Río Lafuente, F. J. 145, 101, 151, 151, 215, 235,
Carrol Natalia, Z. 215 236, 237, 129, 134, 146, 183,
Casado Maestre, M. D. 197, 199 184, 184, 196
Casares, M. 297 Del Río Marco, F. 129, 146, 183, 184, 184, 196
Castilla Carretero, J. J. 165 Del Rosal, R. 153
Castillo Fernández, L. 266 Delfin Salazar, E. 103, 119
Castillo Tuñón, J. M. 181 Delgado Carrasco, M. L. 107, 141, 161
Castiñeira, V. 6 Díaz Carrasco M. 138
Castro Fernandez, J. R. 171 Díaz Godoy, A. 163

385
Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011

Díaz Gómez, D. 192 Flores Arcas R. 138, 232, 233


Díaz Milanés, J. A. 109, 109, 133, 135, 151, 182, Flores Arcas, A. 159, 180, 218
183, 186, 196 Flores Cortés, M. 103, 105, 106, 144, 173, 217
Díaz Nieto, R. 200 Francisco Ruescas, J. 207
Díaz Oller J. 138, 232, 233 Fuentes Martos, R. 159, 180, 218
Díaz Pavón, J. M. 105, 318 Fuentes Porcel, O. 126, 158, 172, 134
Díaz Urbaneja M. N. 232 Fuentes, S. 153
Díaz, A. 225
Díaz, R. M. 109, 109 g
Dieguez, F. 94 Galán Álvarez J. 57, 380, 72
Doblas Fernández, J. 93 Galeote, T. 93
Docobo Durántez, F. 169, 103, 119, 146, 152, 170, Galindo Galindo A. 107, 171, 210, 226, 26
172, 173, 174, 191, 191, 214, Gallardo, A. 331
23, 233 Gallardo García, A. 26
Doiz Artázco, E. 163 Gallardo Herrera, A. B. 140
Domínguez Amodeo, A. 182 Gallardo Valverde, J. M. 331
Domínguez-Adame Lanuza, E. Gallart Aragón, T. 123, 125, 162, 183, 193, 195,
111, 124, 183, 237, 377, 94, 94 199, 212, 222, 225, 227
Domínguez, A. 17 Gallego Bellido, T. 74
Dueñas Rodríguez, B. 110, 211, 113 Gallego Perales, J. L. 92
Dulanto, M. 196 Gámez García B. 232
Duran Ferreras, I 13, 34 García Albiach, B. 114, 100, 102, 103, 112, 115,
120, 126, 160, 167, 177, 201,
e 230, 92, 97, 98, 98, 99
El Adel del Fresno, M. 138, 232, 233 García Avila, M. 108, 132, 139, 192, 192
Elósegui Aguirrezabala, J. L. 322 García Balart, L. 155
Enríquez Navascués, J. M. 322 García Cabrera, A. M. 234, 103, 105, 106, 144, 173,
Escoresca Suárez, I. 20 216, 217
Espigares Huete, MJ. 62 Garcia Carranza, A. 159
Espinosa Guzmán, J. E. 20, 50 García Domínguez, E. 99
García Martínez, J. A. 152, 173, 191, 191, 217, 369
f García Moreno F. J. 192
Fabiano, P. 327 García Moreno, J. 13, 192, 34
Fajardo Puerta, A. B. 165, 179 García Navarro, A. 121, 127, 128, 129, 130, 157,
Falckenheiner Soria, J. 99, 118, 118, 141, 142, 163, 185, 176, 177, 178, 231, 96, 180
220 García Olmo, D. 331
Felices Montes, M. 155, 158, 151 García Ortiz, J. M. 233
Fernández, J. L. 182, 233 Garcia Padial, F. 179
Fernández Aguilar, J. L. 179, 194, 293 García Romero, E. 101, 127, 231, 232
Fernández Burgos, I. 100, 102, 103, 112, 114, 115, Garcia Rubio, J. 195
137, 149, 172, 230, 97, 98, 98, García Ruiz, S. 169, 126, 170, 214, 223, 23,
99 233, 234, 235, 66, 216
Fernández García, E. 216, 149 García-Morato Soto, E. 139
Fernández Muñoz, J. S. 233 García-Parreño Jofre, J. 125, 225, 239, 280, 297
Fernández Serrano, J. L. 168, 213 García, A. 167, 174, 178
Fernández Zamora, P. 129, 146, 183, 184, 184, 196 García, E. 203, 203, 205, 205, 206, 206,
Fernández Zulueta, A. 26 207, 207, 208
Ferrer García, J.G. 374 García, E. A. 109, 111, 211, 213, 239
Ferrer Márquez, M. 143, 347, 137 García, S. 203, 204, 207
Ferrón Orihuela, J. A. 100, 107, 138, 139, 155, 226, Garrido Castellano M. 232
129, 111, 127, 128, 130, 141, Garrote Lara, D. 188, 289
144, 145, 157, 166, 176, 177, Garrote, D. 115, 187, 189, 197
178, 178, 180, 188, 188, 193, Gasz, A. 284
198, 215, 231, 289, 221, 143, Gil Loza, S. 111, 141, 144, 155, 198, 226
111, 115, 121, 131, 131, 131, 148, Gil-Olarte Pérez, Á. 120, 128, 163, 171, 203, 203,
161, 167, 187, 189, 197, 198, 204, 204, 205, 206, 206, 207
96 Gil, A. 203, 203, 204, 206
Pacheco García, J. M. 148 Gil, S. 115, 198
Figueras Felip, J. 250 Giraldo Ospina, C. F. 104, 104, 108, 211, 217, 217

386
Índice de autores

Giraldo, C. 240 Hernández Ollero, M. E. 124, 136, 199


Glückmann Maldonado, E. 210 Hernández, F. 240
Gollonet, J. L. 105, 318 Hernandez, J. M. 95, 96
Goméz Arroyo, A. 159, 180, 218 Herrera del Castillo, J. C. 144, 165
Gómez Bravo, M. A. 148, 190, 193, 197, 199, 261 Herrera Fernández, F. 111, 374
Gómez Cabeza de Vaca, V. 150, 156, 174, 210, 46 Herrera Gutierrez, L. 154
Gómez Cabrera, M. 6 Herrero Bogajo, M. L. 271
Gómez García, A. 136, 136, 212 Hervás García M. L. 233
Gómez García, R. 139 Hidalgo Roldán M. C. 233
Gómez Gonzalez, E. 110 Hidalgo Tenorio, C. 107
Gomez Menchero, J 13, 34 Horisberger, K. 340
Gómez Modet, S. 101, 231, 232 Huertas Peña, F. 352
Gómez Pérez, R. 200
Gómez Rosado, J. C. 57, 106, 110, 380, 70, 72 i
Gómez Rubio, D. 209, 210 Ibáñez Delgado, F. 126, 92, 95, 96
Gómez Ruiz, F. T. 165 Ibañez, F. 95
Gómez Sánchez, T. 101, 127, 231, 232 Infantes Montiel, A. 216
Gómez Uncu, Y. 103, 119, 119 Infantes Ormad, M. 181, 214, 215
Gómez Valverde, E. 212 Ingelmo, A. 74
Gómez, O. 117
Gómez, V. 96 j
González Callejas, C. 127, 157, 194, 195 Jara, A. 206
González Fenizi A. 232, 233, 138 Jiménez Anula, J. 110
González Martínez, M. 162, 199, 219, 221 Jiménez Calderón, M. C. 109
González Olid, M. D. 168, 180 Jiménez Calderón, M. C. 109
González Poveda, I. 106, 108, 120, 137, 149, 153, Jiménez García, A. 109
158, 160, 167, 172, 177, 201, Jimenez Mazure, C. 153, 108, 158, 160
343 Jimenez Olmo, J. 238
Gónzález Rodicio, V. 171 Jiménez Riera, A. G. 152, 173, 191, 191, 105, 106,
González Sánchez, A. J. 293, 100, 103, 115, 166, 179, 144, 169, 173, 217, 223, 235,
98, 99 95
González, F. 121, 131, 131, 131, 148, 174, 178, Jiménez Ríos, J. A. 123, 127, 132, 157, 162, 179,
96 183, 193, 194, 195, 199, 212,
Gonzalez, J. 94 212, 219, 220, 221, 222, 224,
Gordillo Hernández, A. 151, 214, 215 225, 227, 228, 229
Granados, J. 153 Jiménez Rodríguez, R. 105, 235, 106, 144, 173, 217
Granda Paez R. 180, 159, 218 Jimenez Vaquero, M. J. 141, 142, 163, 185, 99
Granero, K., M. 187, 189, 197 Jiménez Vega, F. J. 107, 192, 209, 210
Grasa González, F. 127, 231, 232, 101 Jiménez, G. A. 109
Guadalajara Jurado, J. 13, 34 Jimenez, M. J. 118, 118, 220
Guerra Bautista, J. A. 124, 136, 136, 199, 212, 216, Jiménez, R. 111, 211, 213, 239
224 Jiménez Ríos, J. A. 125, 165
Guerrero García J 57, 380, 72 Jordán Chaves, C. 105, 133, 146, 147, 197, 199,
Gutiérrez Moreno, M. 126, 150, 150, 156, 193, 210 216, 234, 148, 217, 233, 96
Gutierrez Romero, R. 192, 192 Jorge Cerrudo, J. 100, 107, 111, 111, 121, 131, 131,
Gutiérrez, A. 220, 225 148, 161, 187 138, 144, 166,
Gutierrez, M. 96 188, 198, 231, 141
Guzmán Laura, K. 223 Jorge, J. 131, 167, 189, 197, 198, 96
Jurado Herrero G. 138, 232, 233
h Jurado Marchena, R. 46
Haurie, J. 94
Hermann Oehling de los Reyes k
239 Kienle, P. 340
Hermoso Torres, J. C. 195, 212 Krasniqi, G. 108, 139, 192, 132
Hernández Carmona, J. 238, 239, 93 Kuhnhardt Barrantes, A. W. 125, 225, 239
Hernández de la Torre Bustillo, J. M.
92, 95, 126 l
Hernández Escobar, F. 104, 104, 108, 211, 217, 217 Laporte, M. 105
Hernández González, J. M. 159 Lazo, S. 93

387
Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011

Leandro Vierira, A. 119 Marin Morales, J. 26


Lechuga Palomino L. 138 Marin Moya, R. 93
Legupín Tubío, D. 147 Marín, V. C. 109, 109
León Díaz, F. J. 149, 159, 175, 194, 209, 222, Marqués Melero, E. 238
235 Márquez Muñoz, M. 107, 192, 209, 210
León Pérez, P. M. 232 Marrero Cantera, S. 26
Lizandro Crispín, A. 138, 209 Martín Cano, J. 139, 144, 157
Lizarralde Gómez, C. J. 151 Martín Cartes J. A. 169, 223, 170, 174, 214, 23,
Lladó Garriga, L. 253 233
Lobato Bancalero, L. 238, 149 Martín García de Arboleya, R.
López, J. 156 121, 20, 50
Lopez-Ordoño, G 228, 190 Martín García, C. 165
López Andújar, R. 256 Martín Guerrero, J. M. 199
Lopez Bernal, F. 103, 105, 106, 144, 173, 217, Martín Jiménez, C. 171, 226
234, 235, 216, 369 Martin Martin, J. M. 119, 103
López Cillero, P. 114, 117, 266 Martín Pérez B. 110, 106, 124, 135, 182, 72, 134
López García F. 138 Martín Salvago, M. D. 110
López Gonzalez, C. 108, 132, 139, 192 Martin, B. 133
López Jiménez, A. 6 Martín, J. 203, 203, 204, 204, 205, 205,
López López, Y. 53 206, 206, 207, 207, 208
López Pérez, J. 101, 151, 215, 235, 236, 145 Martínez Broquetas, A. 6
López Rodrigo A. 232 Martínez de Paz, F. 205, 203, 206
López Rodriguez-Arias, F. 62 Martínez Férriz, A. 172, 293
López Rueda, B. 126, 92, 92 Martínez Gutiérrez M. 233
López Ruiz, F. 145 Martínez Herrera A. 138
Lopez Ruiz, J. 101, 135, 151, 152, 171, 196, Martínez Lapeña J. 232
214, 215, 235, 151, 181 Martínez Santos, C. 111
López Ruiz, P. 166 Martínez Serna, T. 139
López Zurera, M. 120, 121, 128, 138, 148, 148, Martínez, A. 225
152, 163, 171, 187, 202, 209, Martínez, F. 204
218, 230 Martínez, P. 93, 94
López-Cantarero Ballesteros, M. Martos Jurado M. 138, 111
127, 132, 194, 224 Martos Martínez, J. M. 111, 211, 213, 239
López, L. C. 109 Mata, J. M. 93
Lorente Herce, J. M. 107, 192, 209, 210 Mateo Vallejo, F. 111
Lorenzo, M. 158 Mateos, E. 117
Lucena Navarro, F. 149, 175, 209, 235, 238 Maturana Ibañez, V. 119, 122, 135, 137, 143, 164,
Luis Fernández, J. 113 190, 227, 228, 126, 134, 151,
Luna Herrerías, M. 266 185, 327
Luque, A. 117 Mauricio Alvarado , C. 214, 110, 106, 151, 182, 215,
Luque López, C. 113 235, 236, 237
Luque Molina, A. 266 Mauricio Avella, J. 143, 188
Luque Ordoñez, J. 124, 216 Mayo Osorio, M. Á. 169, 218, 230, 120, 121, 128,
138, 148, 152, 163, 171, 187,
m 202, 209
Machado Romero, I. 125, 162, 165, 183, 199, 219, Medina Benítez, A. 138, 362
221, 227, 228 Medina Cuadros, M. 110, 211
Maiquez Abril, M. R. 209, 140, 149, 159, 161, 175, Medina Domínguez M. T. 138, 232, 233
186, 189, 210, 235 Medina, J. 108
Maíquez, R. 238 Mena Raposo, J. 136, 136
Mansilla Rosello, A. 143, 166, 193, 198, 215, 131, Mena Robles, J. 173, 191, 191
167, 96 Menchén, B. 203, 204, 205
Manuel Rodríguez Alonso, J. 208 Méndez García C. 169, 126, 150, 170, 223, 233
Manzanares, C. 203, 203, 204, 204, 205, 205, Méndez, C. 111, 211, 213, 239, 318
206, 207, 206, 207, 208 Mendizabal Rosales, L. 136, 212, 224
Marenco de la Cuadra, B. 101, 134, 152, 171, 183, 145, Menéndez, P. 203, 203, 204, 204, 205, 207
109 Mera Velasco, S. 106, 108, 120, 137, 149, 153,
Marín Camero, N. 114, 102, 112, 126, 97, 98 158, 160, 167, 172, 177, 201,
Marín Gómez, L. M. 148, 190, 193, 199, 261 331, 343

388
Índice de autores

Mezquita, S. 331 Naranjo, J. R. 17, 186


Milán, J. A. 109 Narbona Calvo, B. 238, 331, 372
Mirón Pozo, B. 157, 199, 219, 221 Navarrete de Cárcer, E. 182
Moalla Massa, A. K. 136, 199, 216 Navarrete, E. 17
Molina Barea, R . 125, 123, 183, 193, 195, 212, Navarro Cecilia, J. 113
222, 225, 227 Navarro Vergara, P. 142, 185
Molina García, D. 174 Navarro, A., G. 131, 131, 131, 148
Molina Martín de la Sierra, J. M. Navas Cuéllar, J. A. 106, 152, 165, 170, 172, 173,
284 173, 174, 191, 191, 197, 217
Molina, F. 108 Nieto Moral, C. 108, 139, 192
Montalvá Orón, E. 256 Nieto, C. 132
Montiel Casado, C. 100, 103, 115, 166, 179, 293, Nogales, A. 133, 186
98, 99, 230 Novales Vasco, G. 124, 136, 212
Montoya Gimenez, E. 137 Numancia Andreu, M. 218
Montoya, E. 126
Morales Conde, S. 29, 46 o
Morales González, Á. 122, 135, 143, 158, 164, 172, Ocaña Wilhelmi, L. T. 140, 161, 175, 186, 189, 222,
222, 227, 347 209, 210, 235
Morales Martín, G. 121 Ochoa Labarta, L. 238, 372
Morales Valentín, O. I. 212 Oehling de los Reyes , H. 93, 238
Morales, A. 123, 134, 137, 154, 185, 228 Olarte Pérez, A. G. 121, 187, 202
Morales, D. 74 Oliva Mompeán F. 57, 110, 106, 124, 134, 135,
Morandeira Rivas, A. 271 151, 151, 152, 171, 181, 182, 183,
Morante Castaño, J. 297 214, 215, 235, 236, 237, 380,
Moreno Llorente, P. 111 72, 145, 101
Moreno Montesinos, J. M. 138, 232, 233 Oliva Muñoz, H. 238, 239, 93
Moreno Romero, R 13, 34 Oliva, F. 133, 17, 186, 196
Moreno Ruiz, F. J. 126, 92 Olmos Juárez, E. 159, 186, 193
Moreno Sanz, C. 271 Ordóñez, S. 180
Moreno Serrano, A. 119, 122, 126, 135, 137, 143, Ortega Beviá, J. M. 135, 145, 110, 138, 232, 97, 133,
158, 164, 172, 190, 227, 228 182, 186, 196, 94, 94
Moreno, A. 123, 134, 151, 154, 185 Ortega Carrasco, A. 123, 162, 221
Moreno, I. 156 Otero Cabot, E. 110
Motos Micó, J. 122, 143, 164, 227, 135, 155, Ovejero, V. 74
158, 172, 222
Motos, J. 123, 134, 137, 154, 185 p
Moya Vazquez, R. 159, 180, 218 Pacheco García, J. M. 120, 121, 128, 138, 152, 163,
Muffak Granero, K. 144, 188, 188, 289, 115 169, 171, 187, 202, 209, 218,
Mulet Zayas, O. 107 230
Muntané Relat, J. 114 Padilla, D. 203, 205
Muñoz Boo, J. L. 124, 136, 199 Padillo Ruiz, F. J. 239, 103, 234, 105, 106, 126,
Muñoz Casares , C. 123, 154 144, 148, 150, 150, 152, 156,
Muñoz Casares, F.C. 358 169, 170, 173, 173, 174, 191,
Muñoz Martin T. 164 191, 193, 197, 199, 210, 214,
Muñoz Ortega, A. 133, 146, 147, 66, 95, 96 216, 217, 23, 233, 92, 95, 29,
Muñoz Ortega, A. M. 150, 156, 210 172, 190, 223, 234, 235, 369,
Muñoz Pérez, N. 111 105, 261, 96, 111, 133, 146,
Muñoz Pozo, F. 154 147, 211, 213
Muñoz, A. 95 Palacios García, E. 154
Muñoz, N. 111, 131 Palacios Rodríguez, S. 147
Muñoz, V. 203, 203, 204, 204, 205, 205, Palacios, C. 105, 105, 318
206, 206, 207, 207, 208 Palma Carazo, P. 145, 138, 221, 100, 107, 139,
155, 161, 226, 331, 352
n Palma Rodríguez, F. 314
Najeb, A. 220, 141 Palomares Cano, A. 110, 211
Naranjo Fernández, J. R. 182, 70 Palomares Rabadán, D. 108
Naranjo Rodríguez, P. 41 Palomeque Jiménez, A. 181, 232, 374
Naranjo Torres, A. 114 Palomino Peinado, N. 110, 113, 211
Naranjo, A. 153 Palomo Torrero, D. 147

389
Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011

Pardo Moreno, P. 155 Quirantes Contreras, F. 119


Pardo, R. 203, 203, 204, 204, 205, 205,
206, 206, 207, 207, 208 r
Paredes, R. 117 Rabadán, L. 203, 203, 204, 204, 205, 205,
Pareja Ciuró, F. 103, 105, 106, 144, 173, 217, 206, 206, 207, 207, 208
234, 234, 235, 216, 369 Rada, R. 105
Pasquau, J. 107 Ramallo Solís, I. 133, 146, 147, 148, 197, 199,
Paz Yáñez, A. 100, 107, 111, 138, 188, 193, 233, 234, 234, 235, 216, 106
198, 231, 111, 121, 131, 131, 148, Ramia Ángel, J. M. 125, 225, 239, 297, 280
161, 187, 115, 131, 189, 197, Ramírez Navarro, F. 99
198, 96 Ramírez Plaza, C. 234, 103, 105, 106, 111, 144,
Peinado, J. 112 173, 217, 92, 216
Peña, M. J. 117 Ramírez, D. 331
Perea Sanchez, M. J. 121, 20, 50 Ramiro Pérez, C. 225, 239
Perez Alonso, A. J. 123, 125, 162, 165, 183, 193, Ramiro, C. 280
195, 199, 212, 212, 219, 220, Ramon Naranjo, J. 236
221, 227, 228, 179 Ramos Rubio, E. 253
Pérez Benítez, F. 221 Ranchal, I. 114
Perez Cabrera, B. 222, 225, 62 Razak Mushref, A. 66, 111, 211, 213, 239
Pérez Daga, A. 293, 179, 194 Recio Pando, H. A. 168, 213
Pérez Duran, C. 125, 220 Recio, H. 113, 182, 233
Pérez Gomar, D. 120, 121, 128, 148, 152, 163, Reguera, A. 110, 211
169, 171, 187, 202, 218, 230 Reina Duarte, Á. 331, 347, 151
Pérez Huertas, R. 124, 183, 237 Requena Díaz, M. 170, 214, 223
Pérez Lara, F. J. 93 Resola García, A. E. 232, 233
Pérez Martínez, J. F. 168, 208, 112, 180, 372 Retamar Gentil, M. 110, 101, 106, 124, 134, 145,
Pérez Navero, J. 117 171, 133
Pérez Pardo, A. 147 Reyes Díaz, M. L. 135, 151, 182, 183, 214, 215,
Pérez Ramon, J. A. 125, 193, 220 235, 236
Pérez Sánchez, A. 133, 186 Reyes Moreno, M. 181, 232, 374
Pérez-Milá Montalbán, R. 362 Reyes, M. L. 133, 186, 196
Pérez, A. 74 Riera Jiménez, A. G. 165
Pérez, J. A. 116, 117 Ríos Pelegrina, R. M. 225
Pérez, M. 111, 211, 213, 239 Rivas Becerra, J. 140, 161, 175, 186, 189, 210,
Pérez, M. C. 153 235
Perez, R. 94, 94 Rivas Marín, J. 149 , 210
Picazo Yeste, J. 271 Rivero, M. M. 107
Piedra Fernández, I. 108, 217 Robles, I. 225
Pinto González, S. 225, 125 Rodriguez Cañete, A. 126, 92
Pinto, JA. 331 Rodriguez García, J. 62
Pintor Amat, E. 112 Rodríguez González, A. 322, 139, 144, 157
Placer Galán, C. 322 Rodriguez Morilla, D. 172, 122, 132, 155, 158, 194,
Plata, J. 153 224
Polo Muñoz, R. 211 Rodríguez Ramos, M. 101, 127, 231, 232
Post, S. 340 Rodriguez Ruiz, O. 238
Pradas Caravaca, M. 147 Rodriguez, D. 134
Prendes Sillero, E. 103, 105, 106, 144, 173, 217, Rodríguez, F. 113, 182, 233
234 Roldán Aviña, J. P. 154
Prieto-Puga Arjona, T. 92, 114, 117, 167, 100, 102, Román Millán, M. J. 216
103, 112, 115, 120, 166, 177, Romera López, A. L. 127, 199
201, 230, 97, 98, 98, 99 Romero Palacios, A. 163
Pueyo, J. A. 109 Romero Pérez, L. F. 168, 213
Pulido Roa, I. 106, 117, 194, 293 Romero Vargas, M. E. 154
Pulido Roa, Y. 100, 102, 103, 112, 114, 115, Romero, L. 113, 182, 233
97, 98, 98, 99 Rosado, R. 327
q Rubio Gil, F. 151, 347
Quero Valenzuela, F. 104, 104, 108, 211, 217, 217, Ruescas, F. 203, 203, 205, 205, 206, 206,
240 207, 208
Quiñones Sampedro, J. 239, 125, 225, 297, 280

390
Índice de autores

Rufián Peña, S. 114, 140, 266, 358, 117, 123, Sedano Vizcaíno, C. 271
154 Segovia Cornejo, E. 136, 224
Ruiz, M. 156 Segura Jiménez, I. 221, 100, 107, 138, 139, 145,
Ruiz, M. L. 93, 94 155, 161, 226, 352
Ruiz, P. 153 Segura Sampedro, J. J. 234, 105, 133, 144, 146, 147,
Ruiz de Adana Garrido, A. 159, 180, 218 148, 165, 170, 197, 199, 214,
Ruiz de Gopegui, M. 231 216, 233, 92, 96
Ruiz Garcia, V. 222, 179, 183, 199, 212, 212, Segura, M. 121, 131, 131, 131, 174, 178, 96
221, 227, 62 Sequeiros, N. 222
Ruiz Juliá, M. L. 209, 192, 210, 226 Serrablo, A. 275
Ruiz López, M. 106, 108, 120, 137, 149, 153, Serradilla Martín, M. 111, 275
158, 160, 167, 172, 177, 201, Serrano Borrero, I. 66
343 Serrano Díaz-Canedo, J. 193, 148, 190, 261
Ruiz Lupiañez, E 13, 34 Serratosa Gutiérrez, F. 147
Ruiz Mateas, A. 211 Sevilla López, A. 104
Ruiz Zafra, A. 133, 166, 214, 235 Sevilla López, S. 29, 104, 108, 211, 217, 217
Ruiz Zafra, F. J. 108, 211, 217, 104, 104, 217, Sevilla Molina, M. P. 171, 226, 26
240 Socas Macías, M. 29
Sojo Rodriguez, V. 103, 146, 148, 150, 173, 197,
s 199, 216, 233, 234, 133, 147
Sabater Maroto, C. 125, 225 Soler Humanes, R. 140, 149, 161, 175, 186, 189
Saenz de Tejada, P. 231 Soriano Redondo, E. 6
Sáez Zafra, A. 132, 224, 229 Sousa Vaquero, J. M. 210, 303
Salas Díaz, S. 101, 231 Suárez Artacho, G. 148, 190, 193, 197, 261
Salmerón Ruiz, A. 138, 362 Suárez Grau, J.M. 34, 13
Salvi Martínez, M. 189, 210 Suárez Muñoz, M. A. 179, 194, 293, 116, 117
San Miguel Sánchez, M. 138, 209
Sánchez, B. 116, 117 t
Sánchez, G. S. 109 Tadeo Ruiz, G. 271
Sánchez, M. 109, 94, 94 Tallón Aguilar, L. 103, 172, 174, 46, 369
Sánchez, S. 203, 204, 205, 206, 207, 208 Tamayo López, M. J. 156, 169, 170, 174, 214, 223,
Sánchez Cárdenas, A. M. 214 23, 233, 146
Sánchez García, S. 205, 206 Tejada Gómez, A. 53
Sánchez Gil, J. M. 147, 105, 133, 150, 150, 318 Tejedor Cabrera, L. 101, 231, 275
Sánchez Gómez, S. 97 Tejero García, M. 39
Sánchez Hidalgo, J. M. 114 Tejido Pérez, C. 213
Sánchez Matamoros, I. 133, 186 Tejido Sánchez, C. 168
Sanchez Moreno, L. 101, 135, 151, 215, 235, 236, 70 Tejido, C. 113, 182, 233
Sánchez Moreno, M. 145 Tinoco, J. 318
Sánchez Muñoz, E. 362 Titos García A. 114, 102, 106, 112, 116, 126,
Sánchez-Palencia Ramos, A. 217, 108, 104, 104, 240 137, 149, 177, 92, 97, 98
Sanchez Pascual, A. 159, 180, 218 Tomás Torres, J. 167
Sánchez Pérez, B. 179, 194, 293 Torné Poyatos, P. 162
Sánchez Ramírez, M. 183 Torres Alcalá, J. T. 157, 198, 143, 166, 188, 215
Sánchez Relinque, D. 101, 127, 168, 231, 232 Torres Arcos, C. 235
Sánchez Rodríguez, J. M. 165 Torres Lorite, M. 140
Sánchez Sánchez A 57 Torres Martín M. I. 138
Sánchez Vera, L. 99 Torres Melero, J. 123, 154, 164, 80
Sánchez-Ganfornina, F. 156 Torres Moreno, C. 238
Sanchiz Cárdenas, E. 140, 161, 175, 186, 189, 149 Torres, J. 190
Sancho Calatrava, E. 284, 225 Toval Mata, J. A. 106, 108, 120, 137, 149, 153,
Sandoval, F. 133, 171 158, 160, 167, 168, 177, 201,
Santos Martínez, J. 231, 232 213, 343
Santoyo Santoyo J. 108, 112, 120, 149, 153, 160, Trigo Ruiz S. 138
230, 100, 102, 103, 106, 114, Turiño Luque, J. D. 166, 193, 198, 215, 226, 198
115, 126, 137, 158, 166, 167,
172, 177, 179, 194, 201, 293, u
343, 92, 97, 98, 98, 99, 116, Ugena, C. 108
117 Ulecia Moreno, J. 168, 213, 113, 182, 233

391
Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011

Urbaneja Monje C. 233 Vega Vigo, C. 200


Urbano Delgado, M. A. 118, 118, 99, 141, 220 Veguillas, P. 280
Utrera González, A. 20, 50 Velasco Garcia M. 141, 142, 163, 185, 99, 118, 118,
220
v Verdejo Lucas, G. 119, 223, 123, 158, 222
Valdés Hernández, J. 57, 133, 214, 380, 72, 196 Verdejo, L. 154
Valdivia Risco, J. 100, 127, 128, 129, 130, 138, Vicario Benito, E. 139
139, 145, 155, 177, 178, 178, Vicente Jiménez, S. 192, 192
180, 221, 226, 115, 174, 176 Vidaña Marquez, E. 238
Valera Sánchez, Z. 182, 70, 17 Vílchez Ravelo, A. 100, 128, 178, 167, 174, 176,
Valle Carbajo, M. 106, 108, 153, 158, 160, 167, 226
201 Villa Díaz, A. 237, 94, 94
Valverde Martínez, A. 114, 140, 266 Villar del Moral, J. M. 111, 111, 300
Vargas Fernandez, J. M. 228 Villarejo, P. 203, 204, 205, 206
Vargas Ortiz J. M. 233 Villegas Herrera, M. T. 188, 289, 115, 187, 189, 197
Vargas, M. 185, 190 Villuendas, F. 210
Vázquez Barros, P. 374 Vitón, R. 204, 205, 206, 207, 207
Vázquez Gallego, J. M. 121, 148, 171, 187, 202, 163,
120, 128 y
Vázquez Medina, A. 92, 95, 96, 126 Yagüe Martín, E. 119, 122, 135, 143, 155, 164,
Vázquez Monchul, J. 152, 105, 150, 318 190, 222, 227, 372, 126, 134,
Vazquez, A. 95 151, 185
Vázquez, Z. V. 109, 109 Yáñez Alejandro, P. 215
Vecino Bueno, C. 106, 110, 124, 151, 183, 235,
94, 94 z
Vega Ruiz, V. 118, 118, 141, 142, 163, 185, 99, Zambudio Carrol, N. 100, 289, 226
220 Zurita Saavedra, M. 127, 157, 194, 225, 125, 132,
224

392
Normas de admisión para la publicación de trabajos en Cirugía Andaluza

cirugía andaluza es el órgano oficial de publicación de la mente, se sugerirán 4 diagnósticos diferenciales posibles y
Asociación Andaluza de Cirujanos (ASAC). Tendrá una perio- la solución se publicará en el número siguiente.
dicidad cuatrimestral, estando el segundo número de cada año Respuestas del experto  son respuestas razonadas y argumen-
dedicado a publicar los resúmenes de todas las comunicacio- tadas con base de evidencia científica y que responderán
nes (orales, póster y videos) del Congreso o la Reunión anual a problemas muy concretos que podemos encontrarnos
correspondiente. Se considerarán para la publicación los tra- habitualmente en la práctica clínica-quirúrgica. Serán
bajos relacionados con especialidades quirúrgicas. Los trabajos encargadas directamente por el director o subdirector de
remitidos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del la revista y elaboradas por especialistas con reconocido
Comité Internacional de Revistas Medicas (New Engl J Med prestigio y solvencia en ese campo.
1991; 324: 424-8).
El envío de un trabajo implica que es original, no ha sido Cartas al Director  son objeciones o comentarios a artículos
publicado anteriormente, excepto en forma de resumen, y que publicados anteriormente, o experiencias aisladas que
es sólo enviado a Cirugía Andaluza. Todos los trabajos deben susciten interés. La extension maxima sera de 2 folios y se
cumplir estrictamente las normas de admisión, ya que en caso admitirá una tabla o figura.
contrario serán devueltos a sus autores para su corrección. La El Comité Editorial decidirá, en última instancia, a cual de
redacción de Cirugía Andaluza se reserva el derecho de intro- esas categorías pertenece el trabajo remitido.
ducir modificaciones en los trabajos recibidos, sin alterar el Los trabajos serán examinados de forma anónima por dos
sentido de los mismos, con objeto de adaptarlos a las presentes expertos revisores del Comité Editorial de la revista. Una vez
normas de publicación. Los autores firmantes deberán haber admitido o rechazado el trabajo se comunicará a los autores,
participado suficientemente en alguna fase de la elaboración exponiendo las modificaciones, si las hubiere, para la acepta-
del trabajo como para ser responsables del contenido y las ción del mismo, o los motivos de rechazo en caso contrario.
conclusiones del mismo Las correcciones de las galeradas serán devueltas por los auto-
res en el plazo de una semana, ya que de
lo contrario se considerara que el autor esta conforme con
Tipos de trabajos las pruebas enviadas.

Los trabajos publicados corresponderán a alguna de las


siguientes categorías:
Presentación, estructura y envío de los trabajos

Editoriales  realizarán por encargo directo del Director o Sub-


Los trabajos se enviarán, de forma simultánea, a las direc-
director de la revista.
ciones de correo electrónico cprptot@hotmail.com y josea-
Artículos especiales  son trabajos de revisión sobre temas randa68@telefonica.net, de forma que no se admitirán ya
concretos, incluidos dentro de una monografía de actua- por no cumplir las normas de publicación todos aquellos
lización que se considera de gran actualidad e interés para trabajos que se envíen o reciban en formato de papel físico o
toda la comunidad quirúrgica. Estas monografías, con de memoria ofimática a partir de Enero de 2011. El formato
todos sus artículos especiales, se realizaran por encargo del de redacción será Word (tanto para PC como para Mac)
director o subdirector de la revista y formarán el cuerpo de con márgenes de 25 mm (superior, inferior y laterales), letra
cada número de la revista a excepción del segundo número «Times New Roman nº11», párrafo justificado e interlineado
de cada año. La extensión máxima será de 16 folios y se de 1.5. Las páginas irán numeradas de forma correlativa en
admitirán hasta 8 tablas y/o figuras. el ángulo superior derecho y comenzando por la hoja del
titulo.
Originales  son trabajos clínicos o experimentales que contri-
buyen a aumentar el conocimiento de un problema con- Página de presentación: será la primera página de cualquier
creto. La extensión máxima será de 12 folios, y se admitirán trabajo enviado y en ella deben constar los siguientes datos:
hasta 6 tablas y 6 figuras. titulo del trabajo, nombre y apellidos de los autores, nombre
Notas Clínicas  son aportaciones concretas de uno o más casos completo del centro de trabajo, dirección del centro de trabajo
novedosas o relevantes. La extensión máxima será de 5 y nombre y dirección postal así como de correo electrónico
folios y se admitiran hasta 3 tablas o figuras. para la correspondencia. También deberá constar si el estudio
ha sido financiado por alguna entidad o beca y existiera, en ese
Imagen de diagnóstico quirúrgico  son casos con imágenes de caso, conflicto de intereses.
campo, radiológicas y/o quirúrgicas de especial impacto o
interés. La extensión máxima será de 150 palabras para pre- Texto: los trabajos estarán divididos en los siguientes aparta-
sentar el caso y se adjuntaran al menos 2 imágenes. Igual- dos, que deberán ir en hojas independientes:

393
Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011

Resumen: en los originales la extensión máxima será de 250 vadas del estudio así como las recomendaciones para estudios
palabras y en las notas clínicas de 150; el resto de trabajos futuros.
de otros apartados no incluirán resumen. En los originales, –  Bibliografía: irá numerada por orden de aparición en el
deberá ser escrito de forma estructurada, conteniendo cuatro texto, con numeración arábica, entre paréntesis o como su-
partes: Introducción, Material y Métodos, Resultados y Conclu- períndices. Para las revistas se utilizaran las abreviaturas que
siones. Debajo del resumen deben constar las palabras clave aparecen en el Index Medicus. El número de citas bibliográfi-
(3-10) para identificar el contenido del trabajo y, en el futuro, cas no debe ser excesivo, limitándose al mínimo necesario para
poder incluirlo en índices biomédicos. completar la información del trabajo. La puntuación de la cita
será la siguiente:
Cuerpo del trabajo: se dividirá en los apartados anteriormente Articulo de revista. Apellidos e iniciales de los nombres de
referidos. los autores (si son mas de seis se pondrán los seis primeros
–  Introducción. Deberá ser breve y dirigida a exponer el seguidos de la expresión et al.), titulo del trabajo, revista, año,
objetivo del trabajo. y número de paginas.
–  Material y métodos. Se describirán las características del Libros y monografías. Autores, título del libro, ciudad, edito-
estudio que permitan su reproducción por otros investiga- rial y año de publicación.
dores. Se expondrá el tipo de estudio, y las técnicas usadas, Capítulo de libro. Nombre del autor(es), título del capitulo,
normas éticas establecidas, así como el método estadístico em- nombre de los editores, titulo del libro, ciudad, editorial, año
pleado. Para mantener el anonimato de cara a los evaluadores, de publicación, paginas primera y ultima del capítulo.
se evitará exponer en esta sección el nombre del centro donde Figuras. Se consideran figuras las fotografías, las gráficas
se realiza el trabajo, ni otra referencia que permita la identifi- y los esquemas. Todas las figuras irán numeradas de forma
cación de la procedencia del mismo. correlativa con números arábigos. Las fotografías deben ser
–  Resultados. Exposición concisa y clara de las observa- de buena calidad y siempre en formato digital. Las fotografías
ciones obtenidas con el material y metodología empleada. en color se publicarán con los gastos por cuenta del autor. El
Incluirá el mínimo de tablas y figuras, y no deberá existir du- nombre y los datos que identifiquen al paciente no deben apa-
plicación con los datos del texto. recer en las fotografías. Los comentarios de pie de las figuras
–  Discusión. Se comentaran las observaciones propias en deben ir en hojas aparte.
comparación con otras ya publicadas. No deberá contener Tablas. Se numerarán con números arábigos, una tabla por
resultados nuevos ni ser una mera repetición de los resultados hoja y con el enunciado correspondiente en la parte superior.
previamente expuestos. Se expondrán las conclusiones deri-

Listado de comprobaciones

Esta lista de comprobaciones está dirigida a facilitar la labor del comité


editorial y evitar devoluciones innecesarias que conllevarían al retraso en
la publicación del trabajo.

❏   1. Se envían copias del manuscrito, de forma simultánea, a las direc-
ciones: cprptot@hotmail.com y josearanda68@telefonica.net
❏   2. Se remite el nombre y dirección postal, así como correo electrónico
para la correspondencia.
❏   3. Se detallan claramente las abreviaturas tras la primera aparición del
texto.
❏   4. Se incluye el resumen para el sumario, el resumen estructurado y
las palabras clave
❏   5. Se ha revisado la puntuación de las citas bibliográficas de acuerdo
con las normas internacionales.
❏   6. Se ha enviado cada apartado del trabajo, tablas y pies de figuras en
hojas ordenadas e independientes.
❏   7. El trabajo no supera la extensión máxima permitida para el texto,
así como para el número de las tablas y figuras.
❏   8. Las figuras se han seleccionado, son de buena calidad, no aparecen
los datos de los pacientes, y van correctamente identificadas en el
dorso.

394
Nota informativa

Protección de datos de carácter personal

Los datos personales (nombre, domi- seguridad que garantizan la confiden- (ASAC), así como los estamentos oficia-
cilio, dni, fecha nacimiento, especia- cialidad de los mismos. les que por Ley exijan la cesión.
lidad, cuenta bancaria) que figuran Usted queda igualmente informado,
en nuestra base de datos, han sido sobre la posibilidad de ejercer los dere-
obtenidos al registrarse cada uno de
Cláusula de protección de datos chos de acceso, rectificación, cancela-
los asociados en la ASAC, están bajo ción y ­oposición, en los términos esta-
la protección y especificaciones conte- De acuerdo con lo establecido en la Ley blecidos en la legislación vigente (lopd
nidas en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 Orgánica 15/1999, el asociado queda de 15/1999 de 13 de Diciembre), pudien-
de diciembre, de Protección de Datos informado de la incorporación de sus do utilizar para ello cualquiera de los
de Carácter Personal. Así mismo, entró datos a los ficheros automatizados exis- canales de comunicación ­establecidos
en vigor el Real Decreto 994/1999, de tentes en esta Asociación, con datos de de la ASAC, bien sea dirigiéndose a
11 de junio, por el que se aprobó el carácter personal, conteniendo datos nuestras ­Oficinas, vía correo, fax, o a
Reglamento de Seguridad de la lor- personales denominados b a s e d e través del correo electrónico: ­dir.adva@
tad. Queremos informarle que ésta datos de los asociados . Así commalaga.org o en general, por el
Asociación cumple todos los requisitos mismo, queda informado del trata- medio de comunicación que habitual-
que dicha legislación exige, que todos miento automatizado a que van a ser mente utilice. El responsable del fichero
los datos bajo nuestra responsabilidad sometidos todos sus datos. Los desti- es la Asociación Andaluza de Cirujanos
vienen siendo tratados de acuerdo con natarios de la información (nombre y y el escrito dirigirlo a: D. Antonio Toré
todas las exigencias legales y autoriza- domicilio) son la empresa de distribu- Vivar, Secretaria General. Curtidores, 1.
ciones que los asociados especifican, ción de la revista ASAC Órgano Oficial 29006 Málaga.
guardándose las debidas medidas de de la Asociación Andaluza de Cirujanos La Junta Directiva

Tarjeta Alfa

Apellidos Nombre

Domicilio CP Localidad

Teléfono Móvil Fax E-mail Centro de Trabajo

Especialidad Puesto Asistencial o docente Entidad Bancaria

Entidad Bancaria Dirección Localidad

             ·             ·      ·

395
Becas de la Asociación Andaluza de Cirujanos para Especialistas

Se convocan dos becas anuales de 1200 €, para realizar una


estancia en un centro, localizado fuera de su residencia habi- Baremo para la selección
tual, con objeto de ampliar su formación. 1.—  Si hace menos de 10 años que obtuvo el título de
cirujano,10 puntos
  Por cada año que supere estos 10 años se le restará 1
Requisitos
punto
1.—  Ser español o de la Comunidad Europea. 2.—  Por currículum hasta un máximo de 10 puntos
2.—  Haber sido aceptado en el centro donde pretende 3.—  Por el interés del tema elegido, hasta un máximo de
ampliar su formación. 5 puntos
3.—  Ser socio de la ASAC con una antigüedad mínima de
dos años en el momento de solicitarla.
Plazos
4.—  Realizar una estancia no inferior a 20 días.
1.—  El límite de recepción de solicitudes será el 15 de
Marzo del año anterior al disfrute de la beca.
Documentación
2.—  Toda la documentación ha de ser enviada a la Secre-
1.—  Escrito del interesado solicitando la concesión de taria de la Asociación Andaluza de Cirujanos. Colegio Oficial
la beca, explicando el proyecto o la actividad que pretende de Médicos de Málaga. Curtidores, 1. 29009 Málaga.
realizar, la formación que espera conseguir y el interés de esta 3.—  El inicio del disfrute de la beca será a partir del 1 de
rotación para él y en su caso para su Servicio. enero del año correspondiente.ción de solicitudes será el 15 de
2.—  Fotocopia compulsada del NIF o Documento de Marzo del año anterior al disfrute de la beca.
identificación.
3.—  Fotocopia compulsada del título de cirujano general
Concesión de las becas
u otro documento que lo identifique.
4.—  Documento acreditativo de aceptación del becario, Las solicitudes serán estudiadas por la Junta Directiva y el
por parte del Jefe de Servicio, con el visto bueno del Gerente o Comité Científico de la Asociación Andaluza de Cirujanos,
Director del centro al que pretende acudir. que adoptarán acuerdo inapelable de la selección definitiva, y
5.—  Documento de autorización para ausentarse de su lo harán público en el acto de clausura del Congreso o en su
puesto de trabajo durante dicha estancia por parte de su Jefe caso de la Reunión correspondiente.
de Servicio con el visto bueno del Gerente o Director si traba- El pago de la beca se hara efectivo al inicio (50%) y al final
ja en un hospital, o en su caso por quien corresponda. (50%) del disfrute de la misma, después de la entrega de la
6.—  Compromiso formal, por parte del solicitante, de memoria correspondiente.
elaborar una memoria, informando a la Junta Directiva de la
ASAC, del trabajo realizado durante el período de disfrute de
la beca.
7.—  Curriculum vitae.

Cláusula de Protección de Datos

De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, el asociado queda informado de la incorporación de sus datos a los ficheros automatizados
existentes en ésta Asociación, con datos de carácter personal, conteniendo datos personales denominados GENERALES DE ADMINISTRACIÓN.
Así mismo, queda informado del tratamiento automatizado a que van a ser sometidos todos sus datos. Los destinatarios de la información son todos
los Departamentos y entes asociados en los que se organiza la Asociación Andaluza de Cirujanos (ASAC), así como los estamentos oficiales que por Ley
exijan la cesión.
Usted queda igualmente informado, sobre la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, en los términos
establecidos en la legislación vigente (LOPD de 15/1999 de 13 de Diciembre), pudiendo utilizar para ello cualquiera de los canales de comunicación
establecidos de la Sociedad, bien sea dirigiéndose a nuestras Oficinas, vía correo, fax, o a través del correo electrónico: o en general, por el medio de
comunicación que habitualmente utilice. El responsable del fichero es la Asociación Andaluza de Cirujanos (ASAC) y el escrito dirigirlo a: D. Antonio
Fernando Toré Vivar, Secretario General, calle de Curtidores, 1. 29006 Málaga.
Las respuestas a las preguntas planteadas en el presente formulario tienen carácter VOLUNTARIO, a excepción de: nombre, título, profesión, actividad,
grado académico, dirección.
El Asociado AUTORIZA que la Asociación Andaluza de Cirujanos (ASAC) y/o sus departamentos, así como los entes arriba citados le remitan infor-
mación sobre bienes o servicios que ésta Asociación entienda que es de interés para los asociadose. En todo caso, siempre tiene el derecho de revocar,
cancelar, rectificar, sin efectos retroactivos ésta aceptación.

Fdo.:                                      DNI:                                      Fecha:

396

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