UNIVERSIDAD

NACIONAL DE
SAN AGUSTIN
FACULTAD DE
MEDICINA

SEMINARIO:
“CÁNCER DE PULMÓN”
Doctor:
 Edgar Arrospide Villa
Alumnos:
MiluzKa Fabiola Arana
Luque
Margareth Mabeel
Arcaya Fernandez
Jacqueline Arce Portillo

2018
0
INDICE
EPIDEMIOLOGIA ............................................................................................................. 2
FACTORES DE RIESGO ................................................................................................. 3
CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA ................................................................. 4
CUADRO CLINICO .......................................................................................................... 7
SINDROMES PARANEOPLASICOS ............................................................................ 11
CLASIFICACIÓN TNM................................................................................................... 18
DIAGNOSTICO .............................................................................................................. 20
TRATAMIENTO.............................................................................................................. 27
BIBLIOGRAFIA .............................................................................................................. 30

1
 CANCER DE PULMÓN
EPIDEMIOLOGIA

La neoplasia letal más común en el mundo es el cáncer de pulmón, que mata a 1,6 millones de
personas cada año, y los números están creciendo. De los principales cánceres, el cáncer de
pulmón sigue siendo el más común en el mundo, con un estimado de 1,8 millones de nuevos casos
en 2012. La mayoría (58 por ciento) ocurrió en las regiones menos desarrolladas. En el año 2012
se presentaron 14.1 millones de casos nuevos de cáncer (1), de ellos 1.8 millones correspondieron
a cáncer de pulmón y el 58% de estos vivían en países en vías de desarrollo. De los 7.4 millones
de varones diagnosticados ese año, el 17% tenía este cáncer, haciéndolo el más frecuente en este
género; por el otro lado, de los 6.7 millones de mujeres que descubrieron su cáncer ese mismo
año el 9% era cáncer de pulmón, misma incidencia de cáncer de colon para el mismo año, que los
ubica a ambos en el segundo lugar por frecuencia en este género (1).
El cáncer de pulmón es el tercer tipo de cáncer más frecuente y la primera causa de muerte
relacionada con cáncer en las Américas. En Norteamérica, casi la mitad de los casos de cáncer de
pulmón se presentan en mujeres, mientras que en América Latina y el Caribe más de dos tercios
de los nuevos casos se presentan en hombres. En las mujeres, el número de nuevos casos de cáncer
de pulmón es casi 4 veces mayor en Norteamérica que en América Latina y el Caribe. En los
hombres, el número de casos nuevos y muertes por cáncer de pulmón es más de 2 veces mayor
en Norteamérica que en América Latina y el Caribe. Aproximadamente un 84% de las muertes
por cáncer de pulmón son atribuibles al tabaquismo. (2)
En nuestro país se reportaron 19461 casos de cáncer nuevos en el año 2011, y durante el periodo
2006- 2011 se diagnosticaron a 5044 peruanos de cáncer de pulmón; esta cifra lo convierte en el
séptimo más frecuente en nuestro país, aunque predomina en el sexo masculino con 2669 casos,
se presentaron 2375 en mujeres. (3) En 2016 el INEN reporta 12769 casos de cáncer nuevos a
nivel nacional y de ellos 458 corresponden a pulmón, 257 en mujeres y 201 en varones. (4)
En 2011 su tasa de mortalidad ocupo el tercer lugar de las muertes atribuidas al cáncer con 10.6
muertes de cada 100 000, y son los departamentos de la costa los que presentan las más altas tasas
de mortalidad por cáncer de pulmón (Callao, Tumbes y Lima). (3)
En Arequipa se reportaron 95 casos de cáncer de pulmón en el periodo 2006 – 2011 que significan
el 4% del total de canceres diagnosticados en ese periodo, este número lo coloca en el séptimo
lugar en frecuencia en nuestra región. La incidencia es mayor en mujeres con 49 casos, frente a
46 en varones; y ocupamos el octavo lugar en mortalidad por cáncer de pulmón a nivel nacional
con 9.7 defunciones por cada 100000. (3)

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FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo incluyen exposición al humo de tabaco, combustible de biomasa, escape
de diesel, radón, amianto y otros carcinógenos ambientales. (5) Además de factores genéticos y
enfermedades crónicas (6). Debido a la prevalencia y agresividad también se considera un riesgo
ser del sexo masculino y el riesgo de padecer esta enfermedad aumenta con la edad. Exposición
a contaminación ambiental, sobre todo en zonas urbanas, ha sido también incluido como un factor
de menor riesgo que el tabaquismo; y está en investigación si el humo que se produce al fumar
marihuana puede ser un factor en la etiología de esta enfermedad, ya que cuenta con altos niveles
de alquitrán entre otros cancerígenos que comparte con el cigarrillo. (7)
También existen factores protectores entre los que se incluyen en general dieta rica en
antioxidantes, actividad física regular, y escasa exposición a polución ambiental. (8)

a. Tabaco
Entre el 80-90% de los cánceres de pulmón se dan en fumadores, o en personas que hayan dejado
de fumar recientemente, pero no hay evidencia concreta de que fumar esté asociado a una variedad
histológica específica, aunque tiende a relacionarse más con el carcinoma epidermoide y con el
cáncer de células pequeñas, y menos frecuentemente con el adenocarcinoma. Los fumadores
tienen un riesgo de 10 a 20 veces mayor de desarrollar cáncer de pulmón (según el número de
cigarrillos fumados al día) que los no fumadores. (6) Los puros (cigarros) y las pipas tienen casi
la misma probabilidad de causar cáncer de pulmón que los cigarrillos. Fumar cigarrillos con bajo
contenido de alquitrán o “light” aumenta el riesgo de cáncer de pulmón tanto como los cigarrillos
corrientes. Asimismo, fumar cigarrillos con mentol puede aumentar el riesgo aún más, ya que el
mentol permite que los fumadores inhalen más profundamente. (7)

b. Radón
Es un gas radioactivo liberado por la descomposición normal del uranio en las rocas y se encuentra
en subterráneos y en las minas. Es invisible e inodoro, se filtra a través del suelo y se difunde en
el aire. Puede contaminar el agua, principalmente en las norias, y liberarse mediante evaporación.
(9)
Puede encontrarse a niveles elevados en el aire dentro de ciertas casas y edificios, así como en
fuentes de agua subterránea, como la proveniente de los pozos. El radón se desintegra en
elementos sólidos radiactivos conocidos como partículas de la progenie del radón (como polonio-
218, polonio-214 y plomo-214). La progenie del radón puede adherirse al polvo y a otras
partículas que pueden ser aspiradas por los pulmones. A medida que el radón y la progenie de
éste se desintegran en el aire, liberan radiación que puede dañar el ADN de las células en el
interior del cuerpo. (7)
La exposición a la combinación del gas radón junto con el humo del cigarrillo genera un mayor
riesgo para el cáncer de pulmón que cualquiera de dichos factores por sí solos. La mayoría de los
casos de cáncer de pulmón relacionados con el radón ocurren en fumadores. Sin embargo, en los
Estados Unidos también se considera que el radón causa un considerable número de muertes cada
año por cáncer de pulmón entre personas que no fuman. (7)

c. Asbesto
Se trata del carcinogénico ocupacional más estudiado, y al que los albañiles están más expuestos,
pero también los trabajadores de astilleros de barcos, los obreros de la industria de fabricación de
filtros y aislamientos (que utilizan el amianto en tuberías y calderas) y los empleados en cartonaje,
textiles, reparación de frenos y tintorería industrial. (9) Las principales variedades de asbesto son
3
el crisotilo (asbesto blanco) y la crocidolita (asbesto azul), todas las formas de asbesto son
cancerígenas para el ser humano. Además es causa de cáncer de laringe, ovario, mesotelioma.
(10)
La exposición al asbesto también puede causar otras enfermedades, como la asbestosis (una forma
de fibrosis pulmonar), además de placas, engrosamientos y derrames pleurales. En el mundo hay
unos 125 millones de personas expuestas al asbesto en el lugar de trabajo. Se calcula que la mitad
de las muertes por cáncer de origen laboral son causadas por el asbesto. También se ha demostrado
que la exposición conjunta al humo del tabaco y a las fibras de asbesto aumenta el riesgo de cáncer
de pulmón, y que el riesgo es tanto mayor cuanto más se fuma. (10)

d. Susceptibilidad genética
Es un factor de riesgo importante, puesto que no todos los individuos fumadores y/o expuestos a
agentes carcinogénicos desarrollan cáncer pulmonar. (8) De hecho, el riesgo de desarrollar cáncer
de pulmón se multiplica por cuatro cuando hay antecedentes familiares de la enfermedad. (6)

e. Enfermedad pulmonar crónica

Los factores genéticos hereditarios, la susceptibilidad al desarrollo de cáncer pulmonar se ve
incrementada si los individuos padecen una enfermedad respiratoria subyacente, como la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), de forma predominante, y las enfermedades
fibróticas del tipo neumoconiosis, la fibrosis pulmonar idiopática y la esclerosis sistémica, si bien
las implicaciones de estas 2 últimas entidades en la etiología no están del todo esclarecidas, dado
que mientras algunos estudios han puesto de manifiesto que las enfermedades intersticiales
aumentan su riesgo, otras investigaciones han demostrado que el cáncer pulmonar puede
ocasionar dichas enfermedades. (8)

CLASIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA:

La clasificación de un tumor es importante para mantener la homogeneidad en los tratamientos y

porque ayuda a asentar la base de los estudios epidemiológicos y biológicos. Las cuatro categorías
principales son y se presentan de la siguiente manera en frecuencia:

 Adenocarcinoma (38%)

 Carcinoma epidermoide (20%)

 Carcinoma de células pequeñas (14%)

 Carcinoma de células grandes (3%)

 Otros (25%)
También se puede encontrar tumores menos frecuentes, como el blastoma pulmonar, sarcoma,
carcinosarcoma. (11)
El sistema de clasificación de la OMS divide los cánceres pulmonares en dos: carcinoma
microcítico y el carcinoma no microcítico; este último compuesto por carcinoma epidermoide,
adenocarcinoma y carcinoma de células grandes.
El cáncer pulmonar se asocia al consumo de tabaquismo, por lo tanto los fumadores y los ex
fumadores tienen riesgo de hacer esta patología. Sin embargo se ha visto que el carcinoma
epidermoide y microcítico se relacionan más a menudo con el consumo intenso de tabaco.

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Su ubicación es también muy importante ya que se considera que el adenocarcinoma surge en la
zona periférica del pulmón mientras que el carcinoma epidermoide en la zona central/hiliar.
1. Adenocarcinoma:
Este tipo histológico de cáncer pulmonar continua siendo el más frecuente y actualmente es el
más bien caracterizado. El motivo de su aparente mayor incidencia en los últimos años es
multifactorial e incluye modalidades de diagnóstico mejoradas.
El adenocarcinoma está asociado a paciente fumadores, pero también se puede presentar en
pacientes no fumadores, en ellos se debe excluir la exposición a carcinógenos ambientales como
asbesto y radón.
Es un tumor epitelial maligno invasor con diferenciación glandular o producción de mucina en
las células tumorales. Los adenocarcinomas mucinosos tienden a diseminarse por la vía aérea
dando lugar a tumores satélites. (12)
Lesiones preinvasivas:
La hiperplasia adenomatosa atípica es una lesión pequeña de <5mm que se caracteriza por
neumocitos displásicos que revisten las paredes alveolares, que son ligeramente fibróticas.
(Adenocarcinoma mínimamente invasivo)
La primera modificación de importancia es la eliminación del término carcinoma
bronquioloalveolar y la introducción del término adenocarcinoma in situ. En este nuevo grupo se
clasifican a los adenocarcinomas menores de 3 cm con crecimiento puramente lepídico, que se
presentan como lesión única, sin patrón de adenocarcinoma invasivo, sin extensión por los
espacios aéreos, mayoritariamente no mucinosos y sin atipia nuclear. Existen reportes que
mencionan que pacientes con este tipo de tumor tienen una supervivencia de 100% a los 5 años.
(13)
Adenocarcinoma invasivo:
Los adenocarcinomas pueden surgir en las vías respiratorias proximales, donde es probable que
sean causados por mutaciones en las glándulas salivales menores delas vías respiratorias, pero
con mayor frecuencia surgen en la periferia del pulmón como parte de la unidad acinar terminal.
Subtipos histológicos:
Los adenocarcinomas presentan distintos patrones de crecimiento:

 Acinar: es el más común.

 Lepídico
 Papilar
 Micropapilar
 Sólido
Determinar el patrón de crecimiento del adenocarcinoma tiene importancia clínica ya que nos
ayuda a determinar el pronóstico. Por ejemplo el subtipo histológico papilar y micropapilar tienen
peor pronóstico a largo plazo. (14)

 Inmunohistoquímica:
Los adenocarcinomas generalmente expresan 2 marcadores: el factor de transcripción tiroideo 1
(TTF-1), el cual participa en el desarrollo embriológico del pulmón, y citoqueratinas(CK) (CK7
+). Este último tiene importancia clínica ya que permite diferenciar al adenocarcinoma del
carcinoma epidermoide, este último es CK 5/6 (+) y CK7 (-). (15)

5
 2. Carcinoma epidermoide o escamoso:
El carcinoma de células escamosas (CCE) generalmente aparece en la tráquea y en las vías
respiratorias proximales, en zonas de epitelio crónicamente dañado, aunque el 15% de los casos
ocurre en la periferia pulmonar. Al igual que en otras áreas escamosas del cuerpo, como la piel,
el esófago y el cuello uterino, la neoplasia escamosa progresa a través de una serie de etapas de
displasia leve a grave, y de carcinoma in situ a carcinoma invasivo.
El carcinoma epidermoide se encuentra con mayor frecuencia en hombres y se asocia de manera
importante al tabaquismo.
Existe riesgo de que el carcinoma epidermoide se convierta en carcinoma microcítico. El riesgo
de desarrollar carcinoma de células pequeñas disminuye después de dejar de fumar pero nunca
alcanza completamente el de una población no fumadora, particularmente en fumadores
empedernidos.
Este tumor puede seguir diversas rutas. Puede crecer exofíticamente hacia la luz bronquial,
produciendo una masa intraluminal. Si el tumor continúa aumentando de tamaño, se obstruye el
bronquio, provocando atelectasias distales e infecciones. El tumor también puede penetrar en la
pared del bronquio e infiltrarse, siguiendo el tejido peribronquial. En otros casos el tumor crece
produciendo una masa intraparenquimatosa a modo de coliflor que empuja el tejido pulmonar.
(14)
Macroscópicamente el tumor es de color blanco grisáceo, con áreas de necrosis y hemorragias,
en especial cuando son voluminosos, y son de consistencia dura o firme.
Histológicamente el carcinoma epidermoide se caracteriza por la presencia de queratinización y/o
puentes intercelulares. La queratinización puede adoptar la forma de perlas escamosas o de células
aisladas con un citoplasma denso intensamente eosinofílico.
Los carcinomas epidermoides pueden ser bien diferenciados como mal diferenciados. La
actividad mitótica será mayor en los tumores menos diferenciados. El carcinoma basaloide es una
variante patológica del carcinoma escamoso pobremente diferenciado que puede tener un
pronóstico levemente peor. (12)
Los carcinomas escamosos tienen una propensión inusual a desarrollar necrosis central y cavitar,
de modo que la evidencia radiográfica de una masa cavitaria en un fumador debería plantear la
posibilidad de este tumor.

3. Carcinoma de células grandes:

Es un tumor epitelial maligno indiferenciado que carece de las características citológicas de otras
formas de cáncer de pulmón. Las células presentan núcleos grandes, nucléolos prominentes y una
cantidad moderada de citoplasma. Suelen asentarse en la periferia del pulmón.
El carcinoma de células grandes es un diagnóstico de exclusión, ya que no expresa ninguno de
los marcadores asociados al adenocarcinoma ni al carcinoma epidermoide.
Una variante histológica es el carcinoma neuroendocrino de células grandes, que presenta
características moleculares similares a las que definen el carcinoma de células pequeñas, pero está
formado por células tumorales de mayor tamaño.
Existe alguna evidencia que sugiere que el carcinoma neuroendocrino de células grandes responde
más como carcinomas de células no pequeñas que el carcinoma de células pequeñas a la terapia.
Es de destacar que un subconjunto de adenocarcinomas también muestra evidencia de

6
neuroendocrina diferenciación basada en su perfil de inmunotinción. El diagnóstico de carcinoma
neuroendocrino de células grandes debería limitarse a los casos en que la población dominante de
células malignas muestra difusa histológica e inmunohistoquímica características de la
diferenciación neuroendocrina. (15)
4. Carcinoma de células pequeñas:
Es un tumor muy agresivo, con una relación muy estrecha con el consumo de cigarrillos, solo el
1% se presenta en no fumadores. Generalmente este surge en las vías aéreas centrales, aunque
también pueden hacerlo de la periferia del pulmón. No se ha visto fases preinvasivas.
Son los tumores pulmonares más agresivos, con metástasis extensas, precoces a mediastino y
tejidos extra torácicos.
El carcinoma de células pequeñas está formado por células relativamente pequeñas, con
citoplasma escaso, bordes mal definidos, cromatina nuclear finamente granulada (patrón en sal y
pimienta) y nucléolos ausentes o poco llamativos.
Las células son redondas, ovaladas o fusiformes. El recuento de mitosis es alto. Las células no
muestran organización alguna.
La necrosis es frecuente y extensa. Es frecuente ver la tinción basófila de las paredes vasculares
debida a la incrustación del ADN procedente de células tumorales necróticas (efecto de
Azzopardi).
Es el tumor pulmonar que se asocia más a la producción ectópica de hormonas. (14)

 Inmunohistoquímica:
Presentan niveles altos de la proteína antiapoptósica BCL2 en el 90% de los tumores.
5. Metástasis:
Cualquiera de los tipos de carcinoma puede extenderse sobre la superficie pleural y
posteriormente la cavidad pleural y pericárdica. La frecuencia de la afectación ganglionar varía
dependiendo del patrón histológico del tumor, pero todos superan el 50%.
La diseminación a distancia depende la vía linfática y hematógena. Estos tumores se extienden
precozmente, a excepción del epidermoide, ya que este se disemina localmente antes de
diseminarse sistémicamente.
Los órganos que generalmente se diseminan en más del 50% son las glándulas suprarrenales, el
hígado (30-50%), cerebro (20%) y el hueso (20%).

CUADRO CLÍNICO
La gran mayoría de los casos de cáncer de pulmón se diagnostica en fases muy avanzadas de la
enfermedad. La presencia de síntomas es un reflejo de enfermedad avanzada y conlleva un
pronóstico desfavorable.
Los síntomas que provoca el cancel de pulmón pueden deberse a: el propio tumor, su extensión
extratorácica, su diseminación metástasica y manifestaciones sistémicas no metástasicas
(síndromes paraneoplásicos) (16).
Las manifestaciones clínicas del cáncer de pulmón son variadas. Los pacientes generalmente son
asintomáticos en etapas tempranas de la enfermedad.

7
Esto está relacionado con la inervación escasa del dolor de los pulmones y la importante reserva
respiratoria que proporcionan ambos pulmones. La falta de síntomas es particularmente cierta
para los cánceres de pulmón que se originan en la periferia de los pulmones. Aproximadamente
5% al 10% de los pacientes con cáncer de pulmón están asintomáticos en el momento de la
presentación. Estos cánceres a menudo se detectan durante la evaluación de un problema médico
no relacionado o en una radiografía de tórax realizada para la evaluación preoperatoria (17)
MANIFESTACIONES CLINICAS DEBIDAS AL PROPIO TUMOR

 Tos: La tos es el síntoma más común reportado en la presentación por pacientes con
cáncer de pulmón. La tos está presente en el momento del diagnóstico en el 50% o más
de los pacientes y, finalmente, se desarrolla en casi todos los pacientes que no están
curados. Muchos pacientes con cáncer de pulmón tienen una enfermedad pulmonar
obstructiva crónica subyacente y, por lo tanto, pueden padecer una tos crónica. En
ocasiones se asocia a una característica sibilancia inspiratoria unilateral que puede
objetivar el propio paciente. Algunos pacientes con carcinoma bronquioloalveolar tienen
expectoracion mucosa muy abudante (16,17).

 Disnea: A menudo asociada a tos y expectoracion, puede deberse a obstrucción de la via

aérea principal, derrame pleural o infiltración linfática (linfangitis carcinomatosa). La
mayoría de los pacientes con cáncer de pulmón tienen disnea durante el curso de su
enfermedad. La disnea puede ser de diversas causas, incluido el tumor mismo o la
enfermedad pulmonar crónica subyacente, y / o podría ser multifactorial (16,17).

 Fiebre: está asociada a neumonitis obstructiva.en ocasiones se debe a la formación de un

abseceso necrótico tumoral, en cuyo caso se puede acompañar de un síndrome
constitucional, expectoracion purulenta o hemoptisis. En ocasiones la fiebre se debe a
metástasis hepáticas o es una manifetacion paraneoplasica (16,17).

 Pérdida de peso: Se considera un signo de mal pronóstico cuando pierde >10% del peso
corporal total. Está acompañada de anorexia, caquexia, fatiga, somnolencia, depresión,
hiperinsomnia. Todo ello constituye el síndrome constitucional (16,17).

 Dolor torácico: El dolor o la incomodidad en el pecho es un síntoma común que puede

ocurrir incluso en el cáncer de pulmón en etapa temprana, sin evidencia franca de invasión
de la pleura, la pared torácica o el mediastino. El origen de tal incomodidad no está claro
porque el parénquima pulmonar no está provisto de fibras dolorosas. Los pacientes
pueden presentar dolor retroesternal por adenopatía hiliar y mediastínica o, en ocasiones,
por afectación pericárdica. El dolor de la afectación pleural o la metástasis de las costillas
suele ser más localizado y grave que el dolor torácico inespecífico asociado con el cáncer
de pulmón (16).

 Hemoptisis: La hemoptisis en el cáncer de pulmón varía en severidad, pero comúnmente

consiste en esputos con sangre.es una manifestación que se presenta en los tumores de
locaclizacion central. La cantidad de sangre expectorada suele ser escasa, pero en casos
avanzados la erosion de una arteria bronquial puede dar lugar a una hemorragia masiva.
La descripción más común del paciente es la de toser esputo teñido de sangre durante
varios días seguidos (16,17).
Signos

 Sibilancias: Las sibilancias localizadas pueden ser el síntoma de presentación en

pacientes con enfermedad en las vías respiratorias principales, particularmente en los
bronquios principales. Este síntoma debe distinguirse de la sibilancia generalizada del
broncoespasmo. Con frecuencia, el paciente puede distinguir desde dónde emana la

8
 respiración sibilante. Este tipo de sibilancias localizadas a menudo se asocia con tos
(16,17)..
Puede semejar cuadros clínicos como:

 Neumonía: La neumonía puede ser una presentación común de cáncer de pulmón. Los
pacientes pueden no tener los síntomas clásicos de la neumonía, como fiebre alta, dolor
de pecho pleurítico, tos y disnea, pero pueden tener síntomas más generalizados, como
fatiga. Una radiografía de tórax realizada para evaluación puede revelar consolidación
lobar o atelectasia. Es posible que estos pacientes no tengan necesariamente neumonía,
pero reciben tratamiento para la neumonía en base a los hallazgos de la radiografía de
tórax y, a pesar de la falta de resolución, continúan con diferentes antibióticos. Es esencial
que se realicen radiografías de seguimiento para evaluar la resolución de los hallazgos
originales (16,17).
MANIFESTACIONES CLINICAS DEBIDAS A LA EXTENSION INTRATORACICA
Pueden deberse a afección:
1. Ganglios linfáticos
2. Nerviosa
3. De pleura y la pared torácica
4. Vascular y cardiaca
5. Visceral

 Invasión linfática: es frecuente y tiene un significado de pronostico desfavorable. Deben

evaluarse siempre los ganglios linfáticos escalenos y supraclaviculares, que se afectan en
el 20% de los pacientes en algún momento de la enfermedad. La utilización de
ultrasonidos puede identificar ganglios no accesibles a la palpación (16,17).

 Síndrome de Pancoast: El síndrome de Pancoast es la aparición de dolor en el hombro y

en la pared superior del tórax causado por la presencia de un tumor en el vértice del
pulmón con invasión de estructuras adyacentes. En general de estirpe escamosa,
crecimiento lento y metástasis tardías. Podría estar acompañado por el síndrome de
Horner (afeccion del ganglio estrellado), la plexopatía braquial y la distrofia simpática
refleja.el diagnostico se suele establecer en fases tardías y es común objetivar infiltración
enoplasica de las primeras costillas o incluso de algún cuerpo vertebral. Incidencia de
metástasis cerebrales en los pacientes con tumor de Pancoast es elevada (16,17).

 Disfonía: La disfonia en los pacientes con cáncer de pulmón casi siempre es causada por
la participación del nervio laríngeo recurrente izquierdo que resulta en la parálisis de la
cuerda vocal izquierda. Debido a que el nervio laríngeo recurrente izquierdo pasa por
debajo del arco de la aorta, es susceptible de verse afectado por tumores primarios o
linfadenopatía en la ventana aortopulmonar. Suele parecer en los tumores que se localizan
en el lóbulo superior derecho (16,17).

 Parálisis de nervio frénico: El nervio frénico recorre el pericardio bilateralmente y está

sujeto a lesiones causadas por la invasión del tumor primario o la adenopatía voluminosa.
El nervio frénico izquierdo es más comúnmente afectado que el derecho, probablemente
debido a la proximidad relativamente mayor del nervio frénico izquierdo a los ganglios
linfáticos de la ventana aortopulmonar. El daño al nervio frénico izquierdo produce la
parálisis del hemidiafragma izquierdo, con la consecuente pérdida de volumen en el
hemitórax izquierdo. La invasión del diafragma suele ser un signo de mal pronóstico por
la existencia de una red de vasos sanguíneos y linfáticos que facilitan la diseminación de

9
 la enfermedad. La presencia de dolor torácico persistente, mal delimitado y sin relación
con los movimientos respiratorio aparece en el 50% de los casos (16,17)..

 Disfagia: La disfagia puede ser el resultado de la obstrucción esofágica por una

adenopatía mediastínica voluminosa. Aunque la adenopatía voluminosa es una ocurrencia
relativamente común, este síntoma es sorprendentemente poco común (16,17)..

 Estridor: El estridor es el resultado del compromiso de la luz de la tráquea. Puede ser

causado por la invasión de la tráquea por el tumor o, con menor frecuencia, la parálisis
bilateral de las cuerdas vocales. Es necesario un enfoque agresivo para el manejo del
estridor, porque este problema es potencialmente mortal y extremadamente angustioso
(16,17)..

 Síndrome de la vena cava superior: es una complicación relativamente común del cáncer
de pulmón. En general, es una consecuencia de la obstrucción de la VCS por una
adenopatía paratraqueal derecha o una extensión central del tumor primario en el lóbulo
superior derecho. El síndrome se caracteriza por hinchazón facial, enrojecimiento, tos y
distensión de la vena de la pared del cuello y el tórax. Se debe a comprensión tumoral o
a formación de trombosis. La afeccion vascular provoca plétora facial y distención de las
venas de cuello y torso (16,17)..

 Derrame pleural: Aproximadamente el 15% de los pacientes lo presentan. Se debe a

infiltración neoplásica de la pleura visceral en la mayoría de ocasiones, si viene puede ser
también secundario a compresión linfática mediastinica, neumonitis obstructiva o
enfermedad concomitante. Aunque la mayoría de estos derrames finalmente se
determinan como malignos, aproximadamente la mitad son inicialmente citológicamente
negativos. La toracocentesis diagnóstica se debe realizar para determinar el origen del
derrame, con una cantidad adecuada de líquido enviado para citología. La presencia de
derrame pleural en el carcinoma que no es de células pequeñas es un signo de mal
pronóstico. El derrame pleural maligno suele ser un exudado ipsolateral al tumor, de
características hemáticas, escasa celularidad y predominio linfocitario (16,17)..

 Derrame pericárdico: El derrame pericárdico se desarrolla en 5 a 10% de los pacientes

con cáncer de pulmón. En la autopsia, la afectación cardíaca ocurre en aproximadamente
el 15% de los casos. El derrame pericárdico generalmente ocurre en el contexto de una
enfermedad localmente avanzada. Los pacientes generalmente tienen disnea y ortopnea
como los síntomas iniciales. Ocasionalmente da lugar a taponamiento pericardiaco
(16,17).

MANIFESTACIONES CLINICAS DEBIDAS A EXTENSIÓN EXTRATORÁCICA:

 Metástasis cerebrales: Las manifestaciones de metástasis cerebrales son variables y

dependen de la ubicación de la lesión y la cantidad de edema y/o hemorragia asociados.
Los pacientes pueden presentar cefalea, náuseas/vómitos, debilidad focal, convulsiones,
confusión, ataxia o alteraciones visuales. La metástasis suele tener una localización
supratentorial con predilección por los lóbulos frontales. Los tipos histológicos que
provocan esta metástasis son el carcinoma de células pequeñas y el adenocarcinoma.

 Metástasis óseas: El cáncer de pulmón puede hacer metástasis a casi cualquier hueso,
aunque el esqueleto axial y los huesos largos proximales están más comúnmente
involucrados. El dolor óseo está presente en hasta el 25% de todos los pacientes con
cáncer de pulmón en la presentación. Además pueden presentar fracturas patológicas o

10
 compresión medular. Debe sospechar cuando existe dolor localizado, aumento de
fosfatasa alcalina o hipercalcemia. Las metástasis son octeoclasticas.

 Otras metástasis: En el caso de las metástasis hepáticas pueden tener inicialmente

hepatomegalia, dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre, anorexia, pérdida de peso.
Rara vez hay obstrucción de las vías biliares, disfunción del hígado.
Las metástasis a las suprarrenales son frecuentes pero pocas vecen causan dolor o
insuficiencia de dichas glándulas salvo que el tumor sea muy grande. El carcinoma de
células pequeñas afecta en ocasiones al páncreas y otros órganos endocrinos como la
tiroides. Las metástasis cutáneas suelen localizarse en calota, cuello y tronco en forma
de nódulos indoloros (16).
SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS
En aquellos pacientes con una neoplasia, es relativamente común la aparición de un síndrome
paraneoplásico (SP) que, en algunos de los casos, puede ser la manifestación clínica inicial (16).
Entre los tumores malignos, se observa con mayor frecuencia en el cáncer de pulmón; este hecho
es importante tenerlo en cuenta, sobre todo ante la presencia de un SP neurológico o endocrino
que puede facilitar un diagnóstico más precoz y, en determinados casos, un tratamiento más eficaz
de la enfermedad de base.
Entre un 7-15% de las neoplasias se manifiestan en algún momento de su evolución por alguna
forma de SP y el porcentaje en el Ca de pulmón alcanza al 10% de los pacientes e involucra a
muchos órganos y sistemas.
Entre las neoplasias pulmonares, o de cualquier otro órgano, los SP son más frecuentes en el Ca
microcítico. Se observan con un porcentaje del 12%, aunque esta cifra es variable.
El carcinoma de células pequeñas es el tipo histológico que con mayor frecuencia da lugar a un
síndrome paraneoplasico (18,19).

11
 SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS
ASOCIADOS AL CÁNCER DE PULMÓN
ENDOCRINOLÓGICOS - METABÓLICOS CUTÁNEO-ESQUELÉTICOS
 S. de Cushing.
 Ginecomastia.
 Galactorrea.
 Hipertensión.
 Acropaquias.
 Acromegalia
 Síndrome de Leser-Trélat 2
 Hipertiroidismo.
 Acantosis nigricans
 Hipercalcitoninemia
 Acroqueratosisparaneoplásica
 S. carcinoide.
 Eritrodermia
 Hipercalcemia.
 Urticaria
 Hiponatremia.
 Queratodermiapalmoplantar adquirida
 Hiperglucemia, hipoglucemia.
 Osteoartropatía hipertrófica
 Hipofosfatemia.
 Dermatopolimiositis
 Acidosis láctica.
 Hipouricemia.
 Hiperamilasemia.

NEUROLÓGICOS RENALES
 Degeneración cerebelar subaguda
 Neuropatía sensitiva y motora
 Encefalomielitis
 Disfunción autonómica  Glomerulonefritis
 Neuritis óptica  Síndrome nefrótico
 Retinopatía asociada al cáncer
 Síndrome de Eaton-Lambert
 Miastenia gravis
 Demencia SISTÉMICOS
 Mielopatía necrotizante subaguda
 Pseudobstrucción intestinal (Síndrome
de Ogilvie)
 Anorexia
HEMATOLÓGICOS  Caquexia
 Anemia  pérdida de peso
 Policitemia  Fiebre.
 Leucocitosis.  Polimiositis
 Eosinofilia  dermatomiosistis.
 Reacciones leucemoides  Hipotensión ortostática
 Trombocitosis  Endocarditis trombótica no bacteriana.
 Coagulación intravascular diseminada  Lupus eritematoso sistémico.
 Púrpura trombocitopénica
 Tromboflebitis migratoria
 Endocarditis trombótica no bacteriana

12
SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS SISTÉMICOS:

En enfermos con CA de Pulmón la frecuencia de la aparición de alguno de éstos va de 20 a 50%.

La caquexia asociada a malignidad se presenta como parte del síndrome de desgaste que padece
la mayoría de los pacientes con cáncer; se caracteriza por manifestaciones como anorexia, pérdida
de peso, astenia, adinamia y alteraciones inmunológicas. Se ha demostrado que en este tipo de
enfermos existe una tendencia a la hipoglucemia, disminución de la gluconeogénesis y aumento
de la lipólisis y la proteólisis
Se ha demostrado que la anorexia, la pérdida de peso y diversas alteraciones metabólicas pueden
estar en relación a alteraciones en las concentraciones del Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-
α).
Investigaciones recientes han evidenciado que la Interleucina (IL)-1 induce también anorexia, y
que existe la posibilidad de que otros factores tumorales, principalmente interleucinas y factores
de crecimiento, tengan propiedades lipolíticas y favorezcan la movilización de ácidos grasos a
nivel del tejido adiposo, y de aminoácidos a nivel muscular
La fiebre de origen paraneoplásico, la cual en ocasiones es muy difícil de diferenciar de la fiebre
de tipo infeccioso, se ha atribuido a la capacidad de ciertos tumores de producir cantidades
elevadas de citocinas como IL-1, IL-6, y TNF-α, actúan a nivel del centro termorregulador
hipotalámico causando fiebre (18,19).

SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS NEUROLÓGICOS

a) SÍNDROME MIASTENIFORME DE EATON-LAMBERT (SMEL):

El SMEL es un trastorno autoinmune de la unión neuromuscular. Los pacientes con este síndrome
tienen un 60% de posibilidades de presentar un Ca microcítico

El mecanismo por el cual el tumor participa en el desarrollo del SMEL, parece consistir en la
formación de autoanticuerpos séricos IgG que interfieren con el funcionamiento de varios de los
componentes extra e intracelulares de los canales del calcio presinápticos dependientes de voltaje
de la unión neuromuscular , responsables de la liberación del neurotransmisor (acetilcolina) a la
unión neuromuscular, su reducción explica la debilidad muscular y fatiga que caracteriza el
síndrome.

La presentación suele ser gradual e insidiosa, afecta más a los varones y se inicia hacia la mitad
de la vida; el síntoma principal es la debilidad muscular que afecta predominantemente a los
músculos proximales, sobre todo de la cintura pélvica y de las extremidades inferiores (18,19).
b) NEUROPATÍA:

La NSS paraneoplásica es infrecuente, se asocia con el Ca microcítico en el 77% de los casos. En

esta entidad se afecta básicamente el axón respetándose relativamente la mielina.

Los ANNA-1 están presentes tanto en el líquido cefalorraquídeo como en el suero de pacientes
con neuropatía sensitiva paraneoplásica, se tratan de anticuerpos IgG que reconocen
específicamente a proteínas de peso molecular entre 35 y 40 kDa expresadas en las neuronas y en
las células del Ca microcítico.

13
Clínicamente la NSS se caracteriza por el desarrollo subagudo de alteraciones asimétricas
sensoriales como dolor, parestesias y entumecimiento que afecta distalmente a las extremidades,
se acompaña de una ataxia sensorial que suele ser incapacitante. Los reflejos tendinosos
profundos están abolidos, mientras que la función motora está preservada (18,19).
c) ENCEFALITIS LÍMBICA:

En un 70% de los casos se asocia al carcinoma de pulmón, especialmente al de células pequeñas.

La mayoría de los pacientes con encefalitis límbica tienen anticuerpos anti HU circulantes o
ANNA-1, que se unen al núcleo de neuronas en lugares del cerebro, la médula y las células
ganglionares de la médula

Se puede iniciar como un síndrome ansioso depresivo, pero el síntoma más característico es el
deterioro progresivo de la memoria reciente. El LCR está alterado suele mostrar pleocitosis y
elevación de proteínas (18,19).
SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS ENDOCRINOS:
Algunos tumores no endocrinos tienen la capacidad para producir y liberar pequeñas cantidades
de hormonas o precursores hormonales dando lugar a un SP, en especial y siendo el caso el
carcinoma broncogénico.
a) SECRECIÓN INAPROPIADA DE ADH (SIADH):

El síndrome de SIADH se debe a la secreción mantenida de ADH, en ausencia de estímulos

osmóticos, no osmóticos y de cualquier otra causa de hiponatremia. Se caracteriza por
hiponatremia, hipoosmolaridad plasmática, excreción renal de sodio continuada, ausencia clínica
de depleción de volumen e incapacidad para diluir al máximo la orina a pesar de la hiponatremia.

La sintomatología depende de la gravedad y velocidad de instauración de la hiponatremia más

que del valor absoluto sérico de sodio . Las náuseas y vómitos son frecuentes, así como, los
síntomas de intoxicación acuosa (agitación, confusión, crisis convulsivas y coma).

Los criterios analíticos para el diagnóstico son la hiponatremia (Na 200 mOsm/kg) y excreción
alta de sodio en ausencia de tratamiento diurético, fármacos capaces de estimular la secreción de
ADH, cuadros edematosos, o pérdidas renales o extrarrenales con deshidratación que puedan
explicarlo, igualmente se requiere función tiroidea y suprarrenal normales (18,19).
b) PRODUCCIÓN ECTÓPICA DE ACTH:

El RNAm del POMC tumoral puede procesarse, entre otras moléculas, en ACTH activa que
secretada a la circulación originará excesiva producción de glucocorticoides y
mineralocorticoides por las suprarrenales.
Es el SP más frecuente, responsable del 15% de todos los casos de S. de Cushing.

La evolución es inferior a 6 meses y se caracteriza por hipertensión, debilidad de músculos

proximales e hiperglucemia. Existe alcalosis hipocaliémica por el exceso de mineralocorticoides,
alteración que es rara en la enfermedad de Cushing. Sin embargo, en los tumores de crecimiento
más lento se observará un cuadro clínico mucho más florido con obesidad centrípeta, estrías
cutáneas, cuello de búfalo, hiperpigmentación e hirsutismo.

14
 c) HIPERCALCEMIA ASOCIADA A MALIGNIDAD:

Es el SP más frecuente y alcanza en algunas series el 40% de todas las causas de hipercalcemia.
Se detecta entre el 5- 20% de los pacientes con cáncer y generalmente es una manifestación de
enfermedad oncológica diseminada.

Los mecanismos más importantes involucrados en la hipercalcemia son la osteolisis local y la

hipercalcemia humoral . Entre los factores osteoclásticos involucrados se incluyen el factor de
necrosis tumoral (TNF), linfotoxina, prostaglandinas E2, interleukina-6 e interleukina 1. La
hipercalcemia humoral es el mecanismo más importante en el 56 al 80% de los pacientes
afectados. Es consecuencia de la elaboración de factores que actúan a nivel sistémico con
capacidad reabsortiva sobre el hueso y en menor grado, de reabsorción de calcio en el riñón
(18,19).

MANIFESTACIONES DE LA HIPERCALCEMIA
SISTEMA NEUROLÓGICO
 Alteración del estado mental
 Confusión, letargia, coma.
 Cambio de personalidad
 Alucinaciones
 Sicosis,
 Reflejos osteotendinosos disminuidos
 Fuerza muscular disminuida incluyendo a la
musculatura respiratoria
 Alteraciones en electroencefalograma.
ALTERACIONES CARDÍACAS
 Irritabilidad y contracción cardíaca aumentada
 Mayor sensibilidad al digital
 Cambios electrocardiográficos: PR y QRS
prolongado: acortamiento del intervalo QT, en
hipercalcemia severa: aplanamiento de la onda T y
aumento del intervalo QT
 Bradiarritmia, bloqueo de rama, bloqueo completo,
parada cardíaca
GASTROINTESTINAL
 Anorexia, náuseas, vómitos.
 Estreñimiento
 Dolor abdominal
 Distensión.
RENAL
 Poliuria
 Polidipsia
 Deshidratación.
SISTEMA ESQUELÉTICO
 Dolor óseo
 Fracturas.

15
SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS HEMATOLOGICOS:
Las alteraciones que pueden ser detectadas en una citología hemática y frotis de sangre periférica
y que de esa forma indican la presencia de enfermedades neoplásicas malignas no hematológicas,
son múltiples y frecuentes.
a) ANEMIA
La anemia asociada a CP ocurre como SP en 20% de los pacientes y generalmente tiene un curso
lento y manifestaciones moderadas, rara vez la hemoglobina desciende por debajo de 7 ó 6 g/dl.
Los casos de anemia grave suelen estar relacionados directamente a invasión tumoral, ya sea
porque el tumor condiciona hemorragia aguda o crónica, o porque existe mieloptisis (invasión
tumoral a nivel de la médula ósea). Como diagnósticos diferenciales es necesario considerar
también las deficiencias nutricionales y los efectos del tratamiento.
La anemia como SP se caracteriza por ser normocrómica o ligeramente hipocrómica, con niveles
bajos de hierro y cifras normales o ligeramente elevadas de ferritina, comportándose como la
anemia causada por procesos inflamatorios crónicos. En los casos de anemia hemolítica, el curso
suele ser más grave con cifras bajas de hemoglobina a las que el paciente desarrolla tolerancia
(18,19).
b) COAGULOPATIAS
Las alteraciones en los sistemas de coagulación asociadas a cáncer abarcan cuadros desde
trombosis hasta síndromes hemorragíparos; y están en relación con elevaciones en las
concentraciones de ciertos factores de la coagulación, tiempos de tromboplastina reducidos o
inactivos, aumento en el tiempo de protrombina y alteraciones en la concentración de ciertas
enzimas fibrinolíticas.
La coagulopatía más importante y por lo tanto más estudiada es la coagulación intravascular
diseminada (CID), que representa un estado de afección global del sistema de coagulación. Este
trastorno trombohemorrágico se caracteriza por una activación anormal de la secuencia de
coagulación que causa la formación de microtrombos a nivel de prácticamente la totalidad de la
microcirculación del organismo.
La CID puede por lo tanto, manifestarse clínicamente con signos y síntomas muy diversos, ya sea
relacionados con hipoxia tisular, en infartos provocados por trombos, o como una coagulopatía
de consumo en la que la depleción de los elementos necesarios para la hemostasia condicionan
hemorragias múltiples en distintas partes de la economía (18,19).
SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS CUTANEOS -CONECTIVOS-
REUMATICOS:
Al igual que en los SP sistémicos, los mecanismos patogénicos que condicionan la afección
dermatológica y reumatológica asociada a cáncer están en relación a la liberación tumoral de
sustancias activas como las citocinas, que de manera directa o indirecta favorecen la aparición de
dermatosis o daño al tejido conectivo. La producción y liberación de estas sustancias por las
células tumorales ocasionan una respuesta anormal con daño celular y reacciones cruzadas que,
tras el depósito de complejos inmunes, condicionan una respuesta inflamatoria (18,19).
a) HIPOCRATISMO DIGITAL (HD)
El HD, también conocido como dedos en palillo de tambor, se caracteriza por una reacción
proliferativa con aumento en la convexidad del lecho ungueal con adelgazamiento de las falanges
distales. La causa se desconoce, recientemente se han reportado niveles elevados del factor de
crecimiento de hepatocitos, en comparación con pacientes con cáncer pero sin HD. Otros

16
mecanismos propuestos para explicar la etiopatogenia de esta entidad son alteraciones locales en
la oxigenación tisular, dilatación de la vasculatura distal mediada por sustancias producidas por
el tumor, impactación de megacariocitos y plaquetas a nivel de la falange distal y la generación
de una respuesta inflamatoria. Aproximadamente 35% de los pacientes con CP presentan HD, su
incidencia es mayor en mujeres y el tipo histológico que más se ha asociado a este SP es el tipo
no-céluas pequeñas, sin embargo existen reportes en los que el tipo de histológico no tiene
influencia en la proporción de pacientes con HD (18,19).
b) OSTEOARTROPATIA PULMONAR HIPERTROFICA (OPH)
Osteoartropatía pulmonar hipertrófica (OPH) De los casos de OPH, 80 a 90% se asocia a CP del
tipo histológico no-células pequeñas. Se caracteriza por inflamación dolorosa del tercio distal de
brazos, piernas y articulaciones adyacentes, y formación ósea a lo largo de los huesos tubulares
de las extremidades. Por lo general se presenta asociada con hipocratismo digital y más del 20%
de los pacientes con CP tienen ambas alteraciones. El estándar de oro para establecer el
diagnóstico es la presencia de una delgada línea opaca de hueso recién formado que se observa
separada de la corteza por una banda radiolúcida en la radiografía (18,19).
c) ACANTOSIS NIGRICANS
Esta dermatosis es una lesión papuloescamosa, definida como una hiperplasia verrucosa
pigmentada que se presenta en las áreas de flexión del cuerpo. Se caracteriza por la presencia de
pequeñas pápulas hiperqueratósicas hiperpigmentadas, que se describen como “musgo o
terciopelo”. El diagnóstico suele establecerse por clínica, histológicamente se observa
hiperqueratosis con adelgazamiento del estrato córneo, papilomatosis confluente y reticulada(51).
La aparición súbita de AN en adultos, particularmente cuando se presentan lesiones que afecten
mucosas, sugieren la existencia de una enfermedad maligna. Las asociaciones más frecuentes son
con neoplasias intraabdominales, principalmente carcinoma gástrico. Cuando se asocia a CP los
tipos histológicos relacionados son el adenocarcinoma y el carcinoma epidermoide. (18,19)

17
 CLASIFICACIÓN TNM DE CÁNCER DE PULMÓN

La 8a edición del TNM de cáncer de pulmón, ha incorporado en la estadificación del cáncer de

pulmón cambios sustanciales (especialmente referidos al tamaño tumoral y mapeo ganglionar),
proponiendo además una nueva agrupación de estadios. (18)
1. Estadificación del cáncer de pulmón, 8va edición del tnm (2017), tumor
primario (t) (20,21)

TNM
Tx Tumor primario que no puede ser evaluado, o se demuestra en citología de esputo o lavado
bronquial con imágenes y endoscopía negativas.
T0 Sin evidencia de tumor primario.
Tis Carcinoma in situ.
T1 Tumor ≤ 3 cm en su diámetro mayor, rodeado por tejido pulmonar o pleural visceral, sin
evidencia de invasión proximal al bronquio principal en la fibrobroncoscopía.
T1a Tumor ≤ 1 cm en su diámetro mayor.
T1b Tumor > 1 cm, pero ≤ 2 cm en su diámetro mayor
T1c Tumor > 2 cm, pero ≤ 3 cm en su diámetro mayor
T2 Tumor > 3 cm, pero ≤ 5 cm en su diámetro mayor, o tumor con cualquiera de las
siguientes características:
afecta al bronquio principal, se encuentra a 2 cm o más de la carina; invade la pleura
visceral; está asociado con atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende hasta la
región hiliar, pero no afecta al pulmón entero.
T2a Tumor > 3 cm, pero ≤ 4 cm en su diámetro mayor
T2b Tumor > 4 cm, pero ≤ 5 cm en su diámetro mayor.
T3 Tumor > 5 ≤ 7 cm o de cualquier tamaño que invade directamente una de las siguientes
estructuras: pared torácica (incluyendo los tumores del sulcus superior), diafragma, nervio
frénico, pleura mediastínica, pericardio parietal; o tumor que se encuentre a menos de 2
cm de la carina, pero sin invadirla; o asociado a atelectasia o neumonitis obstructiva del
pulmón entero; o existencia nódulo(s) en el mismo lóbulo.
T4 Tumor de > 7 cm o cualquier tumor que invade cualquiera de las siguientes estructuras:
mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, nervio recurrente laríngeo, esófago, cuerpo
vertebral, carina; o existencia de nódulo(s) en un lóbulo diferente del pulmón
homolateral.

2. ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE PULMÓN, 8VA EDICIÓN DEL

TNM (2017), GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES (N): (20,21)

TNM
Nx Ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados.
N0 Sin ganglios linfáticos regionales comprometidos.
N1 Metástasis ganglionares peribronquialeshomolaterales y/o hiliares ipsilaterales, incluyendo
la afectación por extensión directa de los ganglios intrapulmonares.
N2 Metástasis ganglionares mediastínicas ipsilaterales y/o subcarinales.
N3 Metástasis ganglionares mediastínicas contralaterales, hiliares contralaterales,
escalénicasipsilaterales y contralaterales o supraclaviculares.

18
 3. ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE PULMÓN, 8VA EDICIÓN DEL
TNM (2017), METÁSTASIS A DISTANCIA (M): (20,21)

TNM
Mx Las metástasis a distancia no pueden ser evaluadas.
M0 Ausencia de metástasis a distancia.
M1 Existencia de metástasis a distancia.
M1a Existencia de nódulo(s) en un lóbulo del pulmón contralateral; tumor con
nódulos pleurales; o derrame pleural o pericárdico maligno.
M1b Existencia de metástasis a distancia (extratorácicas).

M1c Multiples metástasis extratorácicas

CLASIFICACION POR ESTADIOS DEL CANCER DE PULMON (21)

ESTADIO CATEGORIA T CATEGORIA N CATEGORIA M

Carcinoma oculto Tx N0 M0
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio IA1 T1a (mi) N0 M0
T1a N0 M0
Estadio IA2 T1b N0 M0
Estadio IA3 T1c N0 M0
Estadio IB T2a N0 M0
Estadio IIA T2b N0 M0
Estadio IIB T1a-c N1 M0
T2a N1 M0
T2b N1 M0
T3 N0 M0
Estadio IIIA T1a-c N2 M0
T2a-b N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
T4 N1 M0
Estadio IIIB T1a-c N3 M0
T2a-b N3 M0
T3 N2 M0
T4 N2 M0
Estadio IIIC T3 N3 M0
T4 N3 M0
Estadio IVA Cualquier T Cualquier N M1a
Cualquier T Cualquier N M1b
Estadio IVB Cualquier T Cualquier N M1c

19
DIAGNOSTICO

Historia clínica:

Debe incluir:
 Antecedentes familiares neoplásicos.
 Actividades laborales conocidas con potencial cancerígeno.
 Historia de tabaquismo: edad de inicio, promedio/día, tabaquismo acumulado (si es
exfumador, años de abandono)
 Antecedentes personales neoplásicos y tratamiento realizado.
 Fechas de inicio de síntomas, de 1ª consulta y de consulta al especialista. Fecha de fin de
diagnóstico.
 Sospecha de síndromes paraneoplásicos.
 pérdida de peso (19)
Exploración física:
Debe incluir:
 Adenopatías preescalénicas, supraclaviculares y a distancia
 Peso, talla, superficie corporal, índice de masa corporal (IMC) y estado funcional del
paciente: escalas ECOG o karnofsky. (19)
Estudios complementarios
 Hemograma.
 Bioquímica general (incluyendo: transaminasas, fosfatasa alcalina,
lactatodeshidrogenasa, calcio y proteínas totales)
 Marcadores tumorales, opcionales: CEA, Cifra 21.1, Ca 125, y antígeno de células
escamosas. En sospecha de carcinoma microcítico: enolasaneuroespecífica.
 Radiografía PA y L de tórax.
 TAC torácico y abdominal superior.
 Pruebas de Función Respiratoria en pacientes candidatos a cirugía y/o con comorbilidad
neumológica.
 Citología de esputos (pool de esputos en casos de no poder utilizar otros por comorbilidad
o negativa)
 Fibrobroncoscopia: cepillado, broncoaspirado, lavado broncoalveolar, punción
transtraqueal o transbronquial.
 Punción aspiración con aguja fina.
 Estudio de líquido pleural/ biopsia pleural.(19)

Detección temprana (SCREENING)

El cáncer de pulmón tiene un pronóstico malo debido a que típicamente se diagnostica en un
estadio avanzado, cuando el paciente presenta síntomas.
La posibilidad de detectarlo en un estadio temprano y tratarlo agresivamente mediante cirugía
podría resultar en una alta probabilidad de curación.Los esfuerzos por utilizar la citología de
esputo para detectar cáncer de pulmón en etapas tempranas no han demostrado éxito.
El uso de la radiografía de tórax ha tenido resultados polémicos, debido a que algunos estudios
reportan una detección del 40% de cáncer en estadio I y algunos otros muestran cifras muy bajas.
Como consecuencia los intentos de tamizaje en pacientes asintomáticos de alto riesgo tuvieron
una larga pausa en los 80s.
Posteriormente, el desarrollo de tecnología más avanzada en tomografía computada (TC),
permitió un rastreo torácico más rápido y con mejor calidad de imagen, por lo que se iniciaron
estudios para establecer la utilidad de este método en la detección oportuna del cáncer en pacientes
de alto riesgo. Estudios recientes coinciden en un resultado satisfactorio en el porcentaje de
pacientes en los que se detectó oportunamente el cáncer.

20
Con el conocimiento de la relación entre el hábito de fumar y el CP, los individuos de alto riesgo
se someten a tomografía de tamizaje con baja dosis de radiación, la cual consiste en cifras de mA
bajas (40mA) comparadas con la tomografía de tórax convencional (120mA en promedio), que
permite ofrecer un mejor método diagnóstico a una dosis de radiación comparable con
radiografías de tórax AP y lateral. La recompensa es el diagnóstico oportuno de CP en pacientes
de alto riesgo. El inconveniente de este tipo de tamizaje es el diagnóstico de falsos positivos, con
la consecuente morbilidad y potencial mortalidad asociada a procedimientos diagnósticos
invasivos.
El nódulo pulmonar solitario es un hallazgo incidental común en estudios radiográficos de rutina
y se define como una imagen de mayor densidad, focal, oval o redonda, rodeada de parénquima
pulmonar, menor a 3 cm de diámetro. La mayoría son secundarios a patologías benignas, sin
embargo un número significativo de ellos son malignos (40%) y como el tratamiento del cáncer
pulmonar depende del diagnóstico temprano, es importante evaluar detalladamente estos nódulos.
Usualmente, la primera modalidad de imagen utilizada es la radiografía de tórax; al evaluarla, es
importante obtener estudios previos para establecer comparativos

Algunas lesiones nodulares pueden ser determinadas como benignas en la radiografía

convencional; sin embargo, la mayoría de las lesiones requieren evaluación posterior. La siguiente
modalidad de imagen que se considera es la Tomografía Computarizada, la cual, en primera
instancia, se realiza en fase simple, mediante cortes finos, con el fin de localizar el nódulo y
documentar otras anormalidades como adenopatías, derrames y más nódulos. Si el nódulo
permanece indeterminado, se pueden realizar estudios para evaluar el patrón de crecimiento.
Posteriormente, el nódulo puede ser evaluado tras la administración de material de contraste.
Cuando se encuentran características de malignidad, se sugiere toma de biopsia. Con la modalidad
multidetector, los rastreos torácicos pueden valerse de imágenes isotrópicas, lo que en ocasiones
elimina la necesidad de obtener cortes finos adicionales a nivel del nódulo. Las características a
evaluar son tamaño, situación, morfología, bordes, patrón de calcificación, atenuación, presencia
o no de broncograma y alveolograma, cavitación, tasa de crecimiento y patrón de reforzamiento.

El diagnóstico por imagen del CP ocurre en algunos casos durante estudios de screening o por
detección de nódulos en un estudio torácico de rutina en pacientes asintomáticos.
Estos tumores regularmente son pequeños y localizados al momento del diagnóstico. Cuando la
evaluación es motivada por la aparición de síntomas, regularmente el resultado es un estadio
avanzado, con un tumor de mayor tamaño que puede presentar diseminación regional o a
distancia. (19)

Para la evaluación imagenológica se habla de dos grupos:

1. Tumores periféricos (localizados más allá del hilio o hacia bronquio segmentario.
2. Tumores centrales (localizados en o cerca del hilio o bronquio segmentario).

21
1)Tumores periféricos
Aproximadamente el 40% de los casos se encuentran más allá de bronquios segmentarios y en
30% el único hallazgo radiográfico es una masa periférica, la cual puede ser de cualquier tamaño,
pero es raro que sea visto en una radiografía convencional si es menor de un centímetro.
La tomografía, debido a su mejor resolución, detecta lesiones de menor tamaño. Se evalúan los
siguientes puntos:
Forma: Generalmente presentan forma ovalada o esférica, a excepción de los tumores del ápex,
los cuales pueden simular engrosamientos pleurales. El carcinoma broncogénico es una de las
principales consideraciones diagnósticas en adultos con un nódulo pulmonar solitario. Contornos:
El tipo de bordes de la lesión pueden ser sugestivos de malignidad, pero no diagnósticos. Los
márgenes lobulados son un signo de crecimiento asimétrico y es común encontrarlos. Pueden
presentar áreas de umbilicación que sugieren menor tasa de crecimiento en una zona específica
del tumor.

En ocasiones los márgenes son irregulares, con una o más espículas en el parénquima adyacente.
El término “corona radiada” indica múltiples espículas que se extienden en el pulmón circundante
debido, ya sea a extensión tumoral o a reacción fibrótica ante el tumor.
Este tipo de márgenes son mejor visualizados en tomografía computada y se ha reportado un valor
predictivo positivo para malignidad del 90%, aunque sin embargo, este hallazgo no es del todo
específico, ya que márgenes similares pueden llegar a presentarse en entidades benignas como
neumonías crónicas.
Una imagen lineal o en banda puede conectar la lesión con la pleura, este signo es llamado “cola
pleural” y puede encontrarse en nódulos tanto benignos como malignos

22
 Otra manera poco común de presentación es a través de impactación mucosa del bronquio
(mucocele bronquial o broncocele).

Calcificación: Hasta el 13% de los cánceres de pulmón pueden tener calcificaciones, tanto el
carcinoma de células pequeñas y el de no pequeñas. Los patrones de calcificación que sugieren
malignidad son: Reticular, puntiforme, excéntrico y amorfo.
Las calcificaciones suelen ser distróficas y pueden encontrarse en áreas de necrosis o formar parte
del propio tumor. Son difíciles de detectar en radiografías convencionales, por lo que la
tomografía es el método ideal para evaluarlas. En algunos casos, las calcificaciones son de origen
granulomatoso y han sido envueltas por el tumor, mostrando localización excéntrica.(20)

Cavitación: Puede presentarse en tumores de cualquier tamaño, benignos o malignos, por lo que
no es un factor confiable para predecir malignidad. Las cavidades son mejor evaluadas mediante
tomografía, donde se demuestra aire, licuefacción o ambos. Frecuentemente es de localización
excéntrica y con paredes irregulares, de por lo menos 8 mm de grosor.
Es frecuente encontrar niveles hidroaéreos, así como fragmentos necróticos del tumor.
Aproximadamente el 16% de los tumores periféricos muestran cavitación en radiografía simple.
Esta incidencia incrementa cuando el método utilizado es la tomografía. El carcinoma de células
escamosas es el que tiende a formar cavidades con mayor frecuencia. El carcinoma de células
pequeñas prácticamente no forma cavitaciones. (20)

Imagen en vidrio despulido: Es difícil identificar la causa específica de una opacidad nodular en
vidrio despulido, debido a que puede encontrarse en entidades diversas, benignas y malignas. El
contexto clínico y la apariencia tomográfica de la lesión a través del tiempo permiten un mejor
diagnóstico, ya que las lesiones malignas son persistentes y su tamaño y atenuación pueden
aumentar durante meses o incluso años; además, los pacientes pueden no presentar síntomas.

23
La hiperplasia adenomatosa atípica, el carcinoma bronquioloalveolar localizado y el
adenocarcinoma deben ser sospechados al encontrar una opacidad nodular en vidrio despulido
que persiste en estudios subsecuentes. Dicha imagen traduce un patrón de crecimiento lipídico, a
través de la pared alveolar. Cuando se presenta en un caso de adenocarcinoma, se relaciona a la
presencia de componentes de carcinoma bronquioloalveolar dentro del tumor.(20)

Broncograma aéreo y bronquiolograma: El 30% de los tumores malignos, particularmente el

adenocarcinoma y el carcinoma bronquioloalveolar pueden presentar estas características. Esta
apariencia es causada por una reacción desmoplásica al tumor que distorsiona la vía aérea (20)

Reforzamiento: El reforzamiento del tumor tras la administración del material de contraste en

estudios de tomografía computada está relacionado directamente con la vascularidad del nódulo.
El flujo sanguíneo es usualmente mayor en lesiones malignas.
El estudio se realiza con cortes finos antes y después de la aplicación del contraste, con intervalos
de un minuto y hasta cuatro minutos después de la inyección. Se determina el pico máximo de
reforzamiento y se le resta el valor de atenuación basal. Un reforzamiento de menos de 15 UH
tras la administración del contraste es un firme indicador de benignidad (VPP 99%). Un
reforzamiento mayor a 15 UH es más probable que represente malignidad; sin embargo, sólo el
58% son malignos y el resto corresponden a lesiones inflamatorias con flujo sanguíneo elevado,
por lo tanto, el patrón de reforzamiento resulta sensible, pero no específico para malignidad. Esta

24
evaluación no se sugiere en nódulos menores de un centímetro, lesiones cavitadas o con
necrosis.(20)
Ritmo de crecimiento: El tiempo en el que un carcinoma duplica su volumen es aproximadamente
entre uno y 18 meses. Un incremento del 26% en el diámetro equivale al doble del volumen. Los
tumores primarios que crecen más lentamente corresponden probablemente a carcinoma
bronquioloalveolar, tumor mucoepidermoide o carcinoma adenoideo quístico.
Si el tamaño permanece estable durante un seguimiento de dos años, sugiere benignidad.(20)

2)Tumores centrales

Los signos cardinales por imagen de los tumores centrales son colapso y consolidación del
pulmón más allá del tumor, con presencia de ensanchamiento mediastinal. Esta localización
resulta en un involucro temprano de las estructuras adyacentes, produciendo a la larga, colapso
del pulmón circundante o neumonía obstructiva, que se traducen en una opacidad pulmonar, pero
el paso colateral de aire puede prevenir parcial o completamente estos cambios postobstructivos
es responsable del colapso y la consolidación es el carcinoma de células escamosas, ya que es un
tipo común y, por lo general, central. Definir la presencia o la extensión de una masa tumoral
central cuando existe atelectasia o consolidación postobstructiva puede ser difícil; sin embargo,
una herramienta es la aplicación de material de contraste, ya que se observa un mínimo
reforzamiento, mientras que la atelectasia distal puede mostrar un reforzamiento substancial. Una
neumonía persistente o una incompleta resolución de algún infiltrado a pesar de un adecuado
tratamiento, debe hacer sospechar de la presencia de una neoplasia. El papel de la resonancia
magnética en esta área es cuestionable.(20)

Otras modalidades diagnósticas

Estudios de operabilidad Para su evaluación se recomiendan las siguientes exploraciones:

a) Gasometría arterial basal
b) Espirometría postbroncodilatadora y Estudio de difusión pulmonar (DLCO) 1. En pacientes
con FEV1 superior a 2 litros (o > 80% del predicho) y DLCO superior al 60% el tumor se
considera operable y no son precisos otros estudios funcionales pulmonares
En presencia de FEV1 entre 1 y 2 litros (o entre 60% y 80% del predicho) o DLCO inferior al
60% se deben calcular el FEV1 predicho postoperatorio (FPP) y el DLCO predicho postoperatorio
(DPP):
• Si se prevé lobectomía o bilobectomía, el cálculo del FPP se efectuará conociendo el número de
bronquios segmentarios que se resecarán y de su nivel de obstrucción, mediante la fórmula FPP

25
= FRP - FRP (a/19), en donde FRP es el FEV1 real preoperatorio postbroncodilatador y “a” es el
número de segmentos funcionales en el tejido a resecar. La funcionalidad de los bronquios
segmentarios se valora con el grado de obstrucción a ese nivel detectado en broncoscopia (en
obstrucción menor del 50% de la luz, se considera a su segmento como funcionante; si la
obstrucción está entre el 50 y el 75% de la luz, su segmento funciona en un 50%; finalmente, si
la obstrucción es superior al 75%, el segmento se considera no funcionante). El número de
segmentos por lóbulo se distribuye de la forma siguiente: en el lóbulo superior derecho, 3; en el
medio, 2; en el inferior derecho, 5; en el superior izquierdo, 3; en língula, 2; en el inferior
izquierdo, 4; en total, 19. De forma semejante se calcula el DPP.
• Si se prevé neumonectomía se debe realizar una gammagrafía de perfusión pulmonar
cuantificada, multiplicando el FEV1 real preoperatorio por el porcentaje de perfusión que aporta
el pulmón que no se reseca. De forma semejante se calcula el DPP.
Cuando el FPP esté por debajo de 800 ml (o del 30% del predicho) o el DPP esté por debajo del
30% en general el paciente se considera inoperable. No obstante en los casos límite deben
considerarse individualmente además otros parámetros funcionales cuya presencia se considera
desfavorable: DLCO predicha disminuida menor del 40%, escasa distancia recorrida en el test de
marcha de 6 minutos (menos de 250 metros), imposibilidad se subir más de dos pisos por disnea,
desaturación en el test de marcha de 6 minutos mayor del 4%, grado de perfusión pulmonar
contralateral inferior al 63%; bajo consumo pico de oxígeno con el ejercicio (menor de 15
al/Kg/min), si disponible. En los casos límite se debe reevaluar la operabilidad por función
pulmonar tras optimizar el tratamiento farmacológico y tras someter al paciente a rehabilitación
respiratoria intensiva.

Citología de esputo. Si tienes tos con producción de esputo, la observación del esputo con el
microscopio a veces puede revelar la presencia de células pulmonares cancerosas.
Biopsia: Para confirmar el diagnóstico de cáncer, es posible que el médico tome algunas muestras
de las células del tumor o de las glándulas linfáticas o de un tumor secundario alejado del tumor
pulmonar (metástasis) y las analice.
La biopsia puede practicarse mediante distintos métodos, la mayoría de los cuales se realizan en
régimen ambulatorio, es decir, no requieren hospitalización.
Broncoscopia: este procedimiento utiliza una cámara endoscópica (una cámara que se introduce
en los pulmones). El método emplea un tubo flexible equipado con una cámara de vídeo en su
extremo, denominado broncoscopio. El tubo se introduce a través de la nariz o la boca, por lo que
se administra un sedante para relajar a la persona y se pulveriza un anestésico local para adormecer
la garganta.

Ecografía endobronquial (EEB): este procedimiento es similar a la broncoscopia. En este caso,

se incorpora una pequeña sonda ultrasónica al broncoscopio cuya finalidad es guiar al médico
hasta el área correcta de la que tomar la muestra. Esta área normalmente es la región situada entre
los dos pulmones en la que se encuentran las glándulas linfáticas, denominada “mediastino”.

Biopsia guiada por TAC: este procedimiento utiliza un tomógrafo y las imágenes radiográficas
generadas por este guían al médico hasta el área correcta. (20)

26
TRATAMIENTO

Para tomar la decisión terapéutica más adecuada que se recomienda sea tomada en sesión conjunta
de Neumología, Cirugía Torácica y Oncología.

a) En el CP no de células pequeñas, en general se considera que:

1. Los estadios IA, IB, IIA y IIB son susceptibles de tratamiento quirúrgico.
2. Los estadios IIIA (N2T3), IIIB y IV no son quirúrgicos.
3. El estadio IIIA (excepto N2T3) puede ser tratado quirúrgicamente en algunos casos
Tras quimioterapia neoadyuvante si se cumple que:
• Se consigue una infraestadificación (N0cy) tras la quimioterapia.
• El enfermo no precisa neumonectomía.
• No haya alteración de la difusión.
• El tumor sea resecable.

b) En general se considera que el CP de células pequeñas no es susceptible de tratamiento

quirúrgico excepto los pacientes con enfermedad limitada en estadio I con estudio de extensión
completo negativo.
En general y salvo negativa expresa del paciente, los casos no susceptibles de tratamiento
quirúrgico deben ser derivados a Oncología. El resto serán asumidos por el servicio de Cirugía
Torácica. (21)

Tratamiento quirúrgico

Menos del 20% de pacientes con CP no de células pequeñas y casi ninguno de los CP de células
pequeñas son candidatos a resección quirúrgica curativa. El objetivo de la cirugía es conseguir la
resección tumoral completa tal y como se ha definido recientemente por el Comité de
estadificación de la International AssociationfortheStudy of LungCancer (IASLC) (21)

a)Preparación preoperatoria

Es necesario el abandono total del hábito tabáquico (si es posible, desde más de 8 semanas
previas), el efectuar ejercicios de fisioterapia respiratoria y rehabilitación, la administración de
terapia broncodilatadora o cardíaca (si está indicada), y el establecimiento de anticoagulación
profiláctica pre y postoperatoriamente

b)Tipos de cirugía de exéresis

Las resecciones que cumplen criterios oncológicos son la lobectomía o bilobectomía, o

extirpación de uno o dos lóbulos y la neumonectomía, o resección de todo un pulmón. Ambas,
pueden ampliarse a estructuras o tejidos afectos por contigüidad como pared torácica, diafragma
o mediastino (resecciones ampliadas).
Otro tipo de resecciones, como la segmentectomía (extirpación de un segmento) o las resecciones
pulmonares atípicas (extirpación de cualquier fragmento pulmonar), están únicamente indicadas
en pacientes funcionalmente comprometidos con T1N0M0, en tumores sincrónicos o en los del
lobulo superior. En los tumores de lobulos superior el abordaje quirúrgico se hará de acuerdo con
las características del tumor, bien sólo por vía posterior mediante una toracotomía ampliada hasta
el cuello que permita separar la escápula para trabajar sobre la pared a nivel de la primera costilla,
bien combinada con una vía anterior por cervicotomía que nos permita el abordaje de las
estructuras nerviosas y vasculares comprometidas, y además de la extirpación de todas las
estructuras afectas se practicará la lobectomía superior(21)

27
Radioterapia

En pacientes con CPNCP en etapas iniciales, pero con contraindicación quirúrgica por
comorbilidades importantes la radioterapia con intención curativa es una adecuada alternativa. La
dosis recomendada es de 60- 70 Gy con o sin boost al tumor. Se requiere una adecuada
planificación en un simulador para definir el volumen a tratar y evitar los efectos adversos sobre
los tejidos normales.
La sobrevida a 5 años con radioterapia curativa es de 10-27% (96-98). Una revisión reciente
mostró una sobrevida global de 34% a 3 años pero con recidiva local de 40% (99). Con las nuevas
técnicas de radioterapia como Intensidad Modulada (IMRT), se han logrado mejores resultados:
respuestas sobre el 70%, sobrevidas medias de 38 meses y menores complicaciones (100). Se
están estudiando nuevas modalidades de radioterapia con promisorios resultados como la
planificación con PET/CT y el uso de radioterapia estereotáctica del cuerpo o SBRT (101, 102).
Esta última técnica consiste en entregar altas dosis de radiación (mayor a 100 Gy) a la zona blanco
por medio de múltiples haces, lo que permite que la dosis fuera del volumen a tratar se reduzca
dramáticamente, disminuyendo la toxicidad a órganos vecinos y especialmente al pulmón. Esta
técnica es similar al gama-knife usado en Neuro-radiocirugía y necesita un equipamiento y
preparación sofisticados. Múltiples estudios han mostrado mejores resultados que la radioterapia
convencional en el control local del tumor con sobrevidas globales sobre el 50%.
La Radioterapia tiene además un rol fundamental en la terapia neoadyuvante de tumores etapa III
en conjunto con quimioterapia, permitiendo mejores respuestas y mayor porcentaje de pacientes
resecables y con respuesta patológica completa post resección. Tiene por último una invaluable
utilidad en el manejo paliativo de los pacientes con CPNCP: tratamiento de metástasis cerebrales
y óseas, manejo del tumor primario y linfonodosmediastínicos en etapas avanzadas y prevención
o tratamiento de la obstrucción bronquial, compromiso de órganos vecinos y síndrome de vena
cava superior. (21)

Quimioterapia

La quimioterapia es el tratamiento de elección en etapas avanzadas (IV) y parte fundamental del

tratamiento multimodal en etapas II y III.
En pacientes con etapas II en adelante la adición de quimioterapia luego de la cirugía, ofrece un
beneficio absoluto en sobrevida de 5%. En pacientes con diagnóstico de etapa III-N2 pre
operatorio la quimioterapia de inducción combinada a radioterapia permite disminuir el tamaño
tumoral, aumentar la tasa de resecabilidad y tratar precozmente las micrometástasis. En los
pacientes en etapa III y buena respuesta a la quimioterapia de inducción, especialmente con
“down-stage” del compromiso mediastínico de N2 a N0-N1, se han obtenido sobrevidas
prolongadas al realizar una cirugía resectiva posterior. Las drogas de quimioterapia y las
combinaciones más efectivas han sido extensamente estudiadas en múltiples estudios lo que
escapa el objetivo del presente texto.
En términos generales la quimioterapia con dos drogas en base a platino es la más efectiva:
Cisplatino o Carboplatino más Paclitaxel, Gemcitabina, Docetaxel, Vinorelbina, Irinotecan o
Pemetrexed. Los esquemas de quimioterapia a utilizar dependerán de la capacidad funcional de
cada paciente, sus comorbilidades, género, tipo histológico y el perfil de toxicidad de cada droga
en particular.
En general los dobletes con platino parecen tener mejor respuesta que los con carboplatino. En
pacientes con carcinoma escamoso la combinación de Cisplatino/Gemcitabina sería superior . En
Adenocarcinomas con Cisplatino/Penetrexed se obtienen los mejores resultados y con la adición
de bevacizumab, anticuerpo monoclonal para el receptor de crecimiento endotelial vascular
(VEGF), se podrían lograr mejores respuestas . Sin embargo, pese a los avances en quimioterapia
con el tratamiento en base a dobletes, al mejor cuidado de los pacientes y tratamiento de las

28
complicaciones, se ha alcanzado un “plateau” en los resultados de la quimioterapia estándar con
respuestas de 25-35%, tiempo de progresión de 4-6 meses, sobrevida media de 8-10 meses y
porcentajes de sobrevida a 2 años de 10-15%.
Es en este contexto, en que los grandes avances en biología molecular producidos en los últimos
años, han abierto un nuevo y promisorio campo, con enormes proyecciones a futuro en la
oncología torácica. En la última década se han identificado múltiples oncogenes entre ellos:
AKT1, ALK, BRAF, EGFR, HER2, KRAS, MEK1, MET, NRAS, PIK3CA, RET y ROS 1.
La presencia de mutaciones en estos genes conformaría un tipo especial de CPNCP respondedores
a nuevas drogas dirigidas a vías moleculares específica. Estas nuevas drogas son medicamentos
de uso oral con un perfil de toxicidad mucho menor a la quimioterapia estándar y que han logrado
excelentes resultados clínicos, por ejemplo en pacientes con mutaciones sensibles de EGFR la
respuesta a los inhibidores de TirosinKinasa ha sido de 56 a 84% con sobrevidas media de 19.3 a
30.6 meses, resultados significativamente mejores que la quimioterapia estándar. Las alteraciones
genéticas están presentes en todos los tipos histológicos de CPNCP, pero son más frecuentes en
adenocarcinomas. La frecuencia de las mutaciones más relevantes del punto de vista clínico en
adenocarcinoma son: EGFR (10-35%), KRAS (10-25%), ALK-ML4 (3-7%), HER 2 2-4% y
ROS1 1%. Otra característica importante es que estas mutaciones son mutuamente excluyentes
en el 97% de los casos. Las mutaciones de EGFR fueron las primeras descritas y han sido las más
estudiadas, en Asia están presentes en un 45-50% de los pacientes con adenocarcinomas, 7% de
los carcinomas de células grandes y 5% de las escamosas. En otras razas el porcentaje de
mutaciones del EGFR en adenocarcinomas son menores, en la población caucásica es
aproximadamente 24%, en afromericanos un 20% y en la población hispánica un 17% . En
Latinoamérica las mutaciones del EGFR se han reportado en un 33% de la población con
variaciones importantes entre diferentes países; desde 19% en Argentina a 67% en Perú. (21)

Nuevos tratamientos
Se están estudiando métodos quirúrgicos menos invasivos. Estos requieren una incisión mucho
más pequeña y le permiten al paciente levantarse unas horas después de la operación.
En la inmunoterapia se utilizan medicamentos que refuerzan el sistema inmune del paciente para
controlar el cáncer. Algunos de estos estudios, pero no todos, han demostrado que hay una mayor
sobrevivencia si estos medicamentos se dan después de la cirugía.
La genoterapia puede matar a las células cancerosas o retardar su crecimiento al suministrar
genes sanos directamente en un tumor pulmonar.
Los inhibidores de la angiogénesis son productos que evitan la formación de nuevos vasos
sanguíneos en los tumores en crecimiento, y podrían bloquear el suministro de sangre al tumor.
Este tratamiento es todavía experimental, pero es prometedor, en parte, porque parece tener muy
pocos efectos secundarios. Exámenes genéticos están siendo evaluados para poder seleccionar el
tratamiento adecuado para cada paciente.
La radioterapia esterotáctica del cuerpo (SBRT) puede controlar los tumores en estadios
tempranos, a una tasa que es comparable con la obtenida para la cirugía. (22)

29
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