HISTORIA CLINICA

Ficha de identificación:

Nombre: Rosas Velázquez Gregorio Francisco

Sexo: masculino.

Edad: 66 años

Estado civil: casado

Origen/residencia: Orizaba, Veracruz

Escolaridad: Licenciatura en Contaduría Pública.

Ocupación: Administrador de distribuidora de cemento

Religión: católico

AHF: Carga genética para DM por su padre, madre finada por causa no especificada, en vida padeció CaCu,
se niegan antecedentes de otras enfermedades metabólicas, isquémicas, neoplasias o neurológicas.

APNP: casa propia tipo urbana, hacinamiento y zoonosis negativos. Alimentación en adecuada cantidad, baja
en lípidos y carbohidratos. Tabaquismo desde los 22 años que en aquellos tiempos era ocasional,
posteriormente a los 28 años comenzó a fumar una cajetilla diaria y suspendió hace 9 años este hábito.
Alcoholismo positivo desde los 20 años a razón de consumo cada mes sin llegar a la embriaguez y
actualmente activo a razón de 1 a 2 copas de vodka o whisky. Niega otras toxicomanías. Hasta hace 15 años
era encargad de una distribuidora de cementos por 5 años. En sus tiempos libres toca la lírica y camina
diario durante 2 horas. Esquema de vacunación aparentemente completo si n mostrar cartilla. Grupo Rh O+

APP: Se conoce portador de DM2 de 23 años de diagnóstico, en tratamiento actual con metformina 1
tableta de 850 mg c/12 h en aparente control, así mismo con medidas higiénico-dietéticas. Niega HTS,,
padece dislipidemia de 15 años de diagnóstico en tratamiento actual con pravastatina 20 mg/24 h,
Bezafribrato 200 mg/24 h, IAM hace 9 años, que requirió cateterismo cardíaco y colocación transtorácica de
2 stent, actualmente con ácido acetilsalicilico 500 mg/24 h . Hiperuricemia de 15 años de diagnóstico y en
tratamiento actual con Alopurinol 300mg/ 24 h. Aparente espondilolistesis cervical y torácica secundaria a
caída de 15 metros de altura hace 50 años, en tratamiento actual con carbamazepina 200 mg/ 24 h, fractura
de maxilar inferior y TCE leve hace 46 y 15 años respectivamente, secundarios a asaltos, sin ocupar material
de osteosíntesis. Colecistectomía hace 5 años. Se conoce alérgico a la penicilina (aparente shock anafiláctico
en una aplicación). Resto preguntados y negados.

EFPS:

-cardiorespiratiorio: niega disnea paroxística nocturna ni ortopnea, no refiere sincope ni lipotimia ni

hmoptisis; refiere palpitaciones en medianos esfuerzos, diaforesis cuando tiene algias torácicas.

Digestivo: niega pirosis, disfagia, odinofagia, hipo, melena, pujo, tenesmo, constipación, diarrea.

Genito- urinario: diuresis, anuria, oliguria, disuria, nicturia, incontinencia urinaria, disfunción eréctil,
eyaculación precoz o retrograda
Neurológico: Al Interrogatorio de órganos y sentidos: el señor niega cefaleas, fosfenos, escotomos, dificultad
o molestias en la vista y enfoque; disgueusia, agusia, en cuanto a sus extremidades no refiere anestesia,
disestesia, parestesia, tampoco refiere paresia, parálisis o clonus.

Sistema hemático y linfático: niega palidez, disnea, sangrado, equimosis, petequias y adenomegalias.

Sistema endocrino: niega intolerancia al frio y al calor, aumento de volumen en cuello, polifagia, polidipsia
aumento o pérdida de peso, refiere que siempre ha sido obeso, que nunca padeció acné y que nunca ha
tenido ningún padecimiento relacionado a su aparato genital.

Musculo esquelético: refiere tono y fuerza normales sin dificultad para realizar movimientos, sin dolor
muscular ni esquelético, no refiere atrofias ni hipertrofias de sus miembros ni fracturas óseas.

Piel y anexos: Niega cambios de coloración en la piel, alopecia, prurito, quemaduras, úlceras, erupciones, y
cambiosen la consistencia y coloración de las uñas

Exploración física:

Signos vitales: TA 135/100 mg Hg, FC: 60x’, FR: 15 x’, Temperatura: 36°C, Sat O2: 98% aire ambiente

Inspección General: Paciente masculino consciente, cooperativo con el interrogatorio y a la exploración

física, con edad aparente que corresponde con la real. De medio socioeconómico y cultural medio, con
buenos hábitos higiénicos, de complexión endomórfica, bien conformado, íntegro, reactivo, en posición
decúbito dorsal libremente escogida, sin fascie, marcha, movimiento u olor característico.

Cabeza y cuello: cráneo normocéfalo, sin exostosis ni hundimientos aparentes, buena implantación de
cabello sin parasitosis en cuero cabelludo. Presencia de cejas con buena implantación; con cabeza, cuerpo y
cola, párpados sin ninguna alteración, esclera y conjuntivas normocrómicas, con pupilas isocóricas con
tendencia a miosis. Nariz sin presencia de fractura en tabique, se observan los cornetes, coloración rosada
de mucosa. Amígdalas y mucosas normotróficas y de coloración normal y buena hidratación. Oídos sin
ulceraciones ni tumoraciones u obstrucciones de ningún tipo en el conducto auditivo externo, sin miringitis y
membrana timpánica integra bilateralmente. En el cuello no se palpan ganglios, tiroides sin compromiso,
tráquea movible y en la línea media, se palpan pulsos carotideos homócritos y sincrónicos con el radial.

Tórax: a la inspección se percibe normolíneo, simétrico, sin deformaciones, con cicatriz media y respiración
normal con FR 15 x’. A la palpación: movimientos de amplexión y amplexación simétricos. Percusión: se
perciben claros pulmonares. Auscultación: murmullo vesicular normal, sin ruidos adventicios. A la
exploración cardiológica no hay palpación de thrill, auscultación con ritmicidad, sin presencia de 3s o 4s y sin
soplos de ningún tipo

Abdomen: inspección sin lesiones dermatológicas, a la palpación no hay dolor, no se palpan megalias, a la
auscultación peristalsis normal, matidez hepática normal y sonido timpánico en resto del abdomen.

Extremidades:

Miembros superiores íntegros, sin lesiones dermatológicas, normotónico, fuerza muscular conservada 5/5 y
sensibilidad periférica simétrica y sin alteraciones.

Miembros inferiores íntegros, con callosidades en la región plantar de ambos pies, con color y temperatura
normales, con fuerza 5/5 y tono conservados.
Exámenes de laboratorio: Hb: 15.10, Hto: 44.10, plaquetas: 164 mil, leucos 5.55% (2000 leucos, 2880
neutros) Tp: 11.1, INR: 0.98, TTP: 32.5, glucosa 162, urea 38, Cr: 0.9, TGO: 31, TGP: 26, K: 3.9, Na: 137, CPK:
77, CPK- MB 22.

EGO: (23/04/12): pH: 5, proteínas +, Hb+, leucos 20-25/ campo, moderadas bacterias y células escamosas.

EKG: ritmo sinusal, rítmico, FC: 62x’, QRS .10 seg, con bloqueo de rama derecha, con onda Q en V1 y V2, sin
elevación del segmento ST.

Diagnóstico:

 Cardiopatía isquémica
 DM2 en control
 Dislipidemia en tratamiento
 Hiperuricemia en tratamiento

Plan:

- Valoración por el servicio de cardiología sobre riesgo cardiovascular e iniciar protocolo de estudio
para concluir isquemia residual
- metformina 1 tableta de 850 mg c/12 h.
- pravastatina 20 mg/24 h
- Bezafribrato 200 mg/24 h,
- ácido acetilsalicilico 500 mg/24 h.
- Alopurinol 300mg/ 24 h.
- carbamazepina 200 mg/ 24 h

Comentario:

La diabetes mellitus (DM) es un grupo heterogéneo de trastornos que se caracterizan por concentraciones
elevadas de glucosa en sangre. Los factores de riesgo (FR) más importantes son el sobrepeso y obesidad,
que se asocian con inactividad física y alimentación inadecuada. Su evolución es silenciosa, progresiva e
irreversible que requiere de un manejo con perspectiva dinámica, estructurada, integral, del equipo
multidisciplinario, enfocado en el paciente; para su prevención, control, limitación del daño y rehabilitación
se considera un problema de salud pública a nivel mundial, el aumento de las personas afectadas por
diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se debe a varios factores:

• El crecimiento de la población.

• El envejecimiento de la población, la diabetes es más común en personas mayores; sin embargo debido a
diferencias demográficas, en países ricos la diabetes predomina arriba de los 60 años y en los países en vías
de desarrollo la edad está entre los 40 y 60 años.

• La urbanización, asociada a cambios alimentarios y de un estilo de vida más sedentario

• La epidemia de obesidad, derivada de mayor prosperidad y reducción de la actividad física.

Se estima que existen, en el mundo, 170 millones de personas afectadas por diabetes mellitus el cual se
duplicaría para el año 2030.