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Lima – Perú
2018
Las infecciones del tracto urinario (ITU) son un problema clínico común e importante en la
infancia. Las infecciones del tracto urinario superior (es decir, la pielonefritis aguda)
pueden provocar cicatrices renales, hipertensión y disfunción renal en etapa
terminal. Aunque los niños con pielonefritis tienden a presentar fiebre, puede ser difícil,
por razones clínicas, distinguir la cistitis de la pielonefritis, particularmente en niños
pequeños (menores de dos años) .En esta monografía se discute de manera amplia la
infección de tracto urinario.
EPIDEMIOLOGÍA
En niños pequeños con fiebre: La prevalencia de ITU en niños <2 años con fiebre ha
sido objeto de varios estudios prospectivos grandes y un metanálisis. Los puntos
importantes que surgieron de estos estudios incluyen:
●La prevalencia general de la ITU es aproximadamente del 7 por ciento en los bebés
febriles y los niños pequeños, pero varía según la edad, la raza / etnia, el sexo y el
estado de la circuncisión.
●La prevalencia es más alta entre los niños no circuncidados, en particular los
menores de tres meses.
●Los niños blancos tienen una prevalencia de UTI de dos a cuatro veces mayor que
los niños negros.
● Las niñas tienen una prevalencia de UTI de dos a cuatro veces mayor que los niños
circuncidados.
●Las niñas blancas con una temperatura de ≥39 ° C (102.2 ° F) tienen una
prevalencia de ITU de 16 por ciento.
La infección con un organismo distinto de E. coli se asocia con una mayor probabilidad de
cicatrización renal. En un metanálisis de datos de pacientes individuales de nueve
estudios que incluyeron 1280 niños (de 0 a 18 años) a los que se realizó una
gammagrafía renal al menos cinco meses después de su primera IU, la IU sin E. coli se
asoció con un mayor riesgo de cicatrización renal ( cociente de probabilidad 2.2, IC 95%
1.3-3.6) .
Los virus (p. Ej., Adenovirus, enterovirus, Coxsackieviruses, echovirus) y hongos (p.
Ej., Candida spp, Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans , micosis endémicas) son
causas poco comunes de ITU en los niños .Las infecciones urinarias virales suelen
limitarse al tracto urinario inferior. Los factores de riesgo para la IU micótica incluyen la
inmunosupresión y el uso a largo plazo de la terapia con antibióticos de amplio espectro y
el catéter urinario permanente.
Una variedad de factores de virulencia permiten que las bacterias asciendan hacia la
vejiga y el riñón. Los factores de virulencia mejor estudiados en E. coli son pili, apéndices
parecidos a pelos en la superficie celular. Las bacterias que poseen pili pueden adherirse
eficazmente al uroepitelio y ascender hacia el riñón, incluso en niños sin reflujo
vesicoureteral. En el riñón, el inóculo bacteriano genera una respuesta inflamatoria
intensa, que en última instancia puede conducir cicatrización renal.
Muestra de orina
Decisión de obtener : La decisión de obtener una muestra de orina para
cultivo se toma mejor caso por caso, teniendo en cuenta la edad, el sexo,
el estado de la circuncisión, la raza y los signos y síntomas de
presentación
Otras consideraciones incluyen la viabilidad del seguimiento, las opiniones
de los padres sobre la cateterización (si es necesaria la cateterización), el
daño potencial de no diagnosticar un episodio de IU, el daño de
diagnosticar incorrectamente la IU, el costo y la disponibilidad de las
pruebas y los beneficios del tratamiento temprano.
Pruebas disponibles rápidamente : la precisión de las diversas pruebas
de
Un test - análisis de tiras reactivas son convenientes, de bajo costo, y
requieren poca capacitación para el uso apropiado; pueden ser la única
prueba disponible en algunas configuraciones. Sin embargo, es probable que
extrañen a algunos niños con ITU (en el mejor de los casos son sensibles al
88%) .Debido a que la sensibilidad del análisis de la varilla medidora es
inferior al 100 por ciento, sugerimos que se obtenga un cultivo de orina en
niños con sospecha de ITU que tienen una prueba de varilla reactiva
negativa.
Esterasa leucocitaria: la esterasa leucocitaria positiva en el análisis de la
varilla indicadora sugiere una ITU. Sin embargo, una prueba de esterasa
leucocitaria positiva no siempre indica una infección urinaria verdadera
porque los glóbulos blancos (glóbulos blancos) pueden estar presentes en la
orina en otras afecciones (p. Ej., Enfermedad de Kawasaki)
●Nitrito: es probable que un niño con una prueba positiva de nitrito tenga una
ITU. La prueba de nitrito es altamente específica, con una tasa de falsos
positivos baja.Sin embargo, las pruebas falsas negativas son comunes
porque la orina debe permanecer en la vejiga durante al menos cuatro horas
para acumular una cantidad detectable de nitrito. Por lo tanto, una prueba de
nitrito negativa no excluye una ITU .
Examen microscópico - El examen microscópico requiere más equipo y la
formación de tiras reactivas.
Microscopía estándar : en la microscopía estándar, una muestra
centrifugada de orina sin teñir se examina para detectar WBC y
bacterias. Cuando se realiza de esta manera, la piuria se define como
≥5 WBC / campo de alta potencia (hpf) y la bacteriuria como la presencia de
cualquier bacteria por hpf. La sensibilidad, la especificidad y los cocientes de
probabilidad se resumen en la tabla
Cultivo de orina - Cultivo de orina es la prueba estándar para el
diagnóstico de la infección del tracto urinario. Sugerimos que el cultivo de
orina se realice de forma rutinaria para todos los niños en los que la IU es
una consideración diagnóstica y en la que se recoge una muestra para
análisis de orina . El cateterismo o la aspiración suprapúbica es el método
preferido de recolección de orina para el cultivo en bebés y niños que no
están entrenados para ir al baño. Un espécimen limpio es el método preferido
de recolección en niños entrenados para usar el baño.
Diagnóstico de ITU
TRATAMIENTO
● Urosepsis clínica (p. Ej., Aspecto tóxico, hipotensión, falta de llenado capilar)
● Paciente inmunocomprometido.
● Vómitos o incapacidad para tolerar la medicación oral.
La terapia antimicrobiana para niños con una IU presunta depende de varios factores, que
incluyen la edad del niño, la gravedad de la enfermedad, la presencia de vómitos, la
duración de la fiebre antes de la presentación, los problemas médicos y /
o urológicos subyacentes y los patrones de resistencia antimicrobiana en comunidad.
La terapia empírica - terapia antibiótica precoz y agresiva (por ejemplo, dentro de las 72
horas de presentación) es necesario para evitar el daño renal. Un retraso en el
tratamiento de las IU febriles se asocia con un mayor riesgo de cicatrización renal; un
retraso de 48 horas o más aumenta las probabilidades de nuevas cicatrices renales en
aproximadamente un 47 por ciento .
●mala apariencia
●Sensibilidad del ángulo costovertebral.
●Inmunodeficiencia conocida.
Elección del agente : un frotis de orina teñido con Gram, si está disponible, puede
ayudar a guiar las decisiones con respecto a la terapia empírica. La elección final de la
terapia antimicrobiana se basa en las susceptibilidades del organismo aislado.
Factores de riesgo para la resistencia a los antibióticos de espectro estrecho (p. Ej.,
Amoxicilina, cefalosporinas de primera generación, nitrofurantoína)., TMP-SMX) incluyen
falta de circuncisión en niños, disfunción intestinal y vesical, recibo de antibióticos en los
seis meses anteriores y etnia hispana.
Terapia oral : la mayoría de los niños mayores de dos meses que no vomitan pueden
ser tratados con antimicrobianos administrados por vía oral . El contacto cercano con la
familia debe mantenerse durante los primeros dos o tres días de terapia; Se debe hacer
hincapié en la gravedad de la infección y la necesidad de completar todo el curso de la
terapia.
Otras cefalosporinas que pueden usarse para la terapia oral incluyen cefpodoxima (10 mg
/ kg dividida en dos dosis) o cefalexina (50 a 100 mg / kg por día en tres dosis divididas)
.Sin embargo, ningún ensayo grande ha examinado específicamente la eficacia de estos
agentes para la IU pediátrica.
Las fluoroquinolonas (p. Ej., Ciprofloxacina ) son efectivas para E. coli y la resistencia en
niños es rara. Sin embargo, el uso generalizado de fluoroquinolonas está llevando a un
aumento de la resistencia entre otras bacterias, y la ciprofloxacina no debe utilizarse de
forma rutinaria como agente de primera línea .El Comité de Enfermedades Infecciosas de
la Academia Americana de Pediatría (AAP, por sus siglas en inglés) recomienda que el
uso de ciprofloxacina para la IU en niños se limite a la IU causada por Pseudomonas
aeruginosa u otras bacterias gramnegativas multirresistentes .
Los agentes orales que se excretan en la orina pero que no alcanzan concentraciones
séricas terapéuticas (p. Ej., Ácido nalidíxico, nitrofurantoína ) no deben usarse para tratar
la IU en lactantes febriles y niños pequeños en los que es probable que exista afectación
renal porque las concentraciones de parénquima y suero pueden ser insuficientes para
tratar la pielonefritis o la urosepsis .
Terapia parenteral
●Edad <2 meses (faltan datos sobre la terapia ambulatoria para bebés <2 meses de
edad)
●urosepsis clínica (p. Ej., Aspecto tóxico, hipotensión, falta de llenado capilar)
●Compromiso inmune
●Falta de seguimiento ambulatorio adecuado (por ejemplo, no hay teléfono, vive lejos
del hospital, etc.)
Mientras tanto, sugerimos un tratamiento más prolongado para los niños febriles
(generalmente 10 días) y un tratamiento breve (de tres a cinco días) para los niños
inmunocompetentes que se presentan sin fiebre.
Se pueden usar antibióticos orales para completar el curso de la terapia para pacientes
que inicialmente se tratan con antibióticos parenterales. Generalmente, cambiamos a
antibióticos orales cuando el paciente tolera fluidos orales y ha estado afebril durante 24
horas. No hay una duración mínima para la terapia parenteral. En un estudio de cohorte
retrospectivo de 3973 niños <60 días ingresados en el hospital para terapia parenteral de
IU sin bacteriemia, la duración de la terapia parenteral no se asoció con la tasa de
reingreso .
Respuesta a la terapia
En los niños cuya condición clínica (aparte de la fiebre persistente) empeora o no mejora
como se esperaba dentro de las 48 horas posteriores al inicio de la terapia antimicrobiana,
puede estar indicada una terapia antimicrobiana amplia si aún no se dispone de
resultados de cultivo y sensibilidad. Como ejemplo, la mayoría de los regímenes
empíricos sugeridos anteriormente no brindan una cobertura adecuada
para Enterococcus , y la adición de ampicilina o amoxicilina puede estar justificada.
Cultivo de orina repetido : varios estudios observacionales sugieren que es poco útil
repetir el cultivo de orina en niños con ITU que reciben tratamiento con un antibiótico al
que su uropatógeno es susceptible .
Antibióticos profilácticos :
IMAGEN
El valor final de detectar anomalías anatómicas o funcionales del tracto urinario depende
de la efectividad de las intervenciones diseñadas para prevenir la ITU recurrente y la
cicatrización renal. La evidencia para apoyar la utilidad de las imágenes de rutina para
reducir las secuelas a largo plazo (cicatrización renal, hipertensión, insuficiencia renal) es
limitada ,y existe una falta de consenso sobre la estrategia de imagen óptima.
Ecografía : la ecografía renal y vesical (RBUS, por sus siglas en inglés) es una prueba
no invasiva que puede demostrar el tamaño y la forma de los riñones, la presencia de
duplicación y dilatación de los uréteres y la existencia de anomalías anatómicas
graves. RBUS también puede identificar abscesos renales o perirrenales o pionefrosis en
niños con ITU aguda que no logran mejorar con la terapia antimicrobiana. Aunque RBUS
no es confiable en el diagnóstico de cicatrices renales o RVU , las anomalías en RBUS
después de la primera ITU son útiles para predecir el riesgo de cicatrización renal .
Se estima que RBUS produce anomalías que alteran el manejo (es decir, que requieren
una evaluación adicional o cirugía) en solo 1 a 2 por ciento de los casos de primera ITU
febril en niños pequeños de 2 a 24 meses de edad .La tasa de falsos positivos está entre
el 2 y el 3 por ciento . Las principales ventajas de RBUS son la falta de exposición a la
radiación y la utilidad para predecir el riesgo de cicatrización renal .
●Niños de cualquier edad con una ITU que tengan antecedentes familiares de
enfermedad renal o urológica, crecimiento deficiente o hipertensión
La Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda RBUS para todos los bebés y
niños de 2 a 24 meses después de su primera ITU febril. La guía del Instituto Nacional de
Excelencia en Salud y Atención (NICE) del Reino Unido sobre la IU en niños recomienda
RBUS para bebés menores de seis meses y para niños mayores de seis meses que
tienen una UTI atípica o recurrente .Definen la ITU atípica como enfermedad grave, flujo
de orina deficiente, masa abdominal o vesical; creatinina elevada, septicemia, infección
con un organismo distinto de E. coli y falta de respuesta a los antibióticos dentro de las 48
horas; definen la recurrencia como ≥2 episodios de IU superior, un episodio de UTI
superior más ≥1 episodio de IU inferior, o ≥3 episodios de IU inferior.
Tiempo : cuando se debe realizar el RBUS depende de la situación clínica . En bebés y
niños pequeños con una enfermedad inusualmente grave o que no mejora como se
esperaba después de iniciar el tratamiento antimicrobiano, se debe realizar RBUS tan
pronto como sea posible durante la fase aguda de la enfermedad para identificar
complicaciones (por ejemplo, absceso renal o perirrenal, pionefrosis). Sin embargo, para
los bebés y niños pequeños que responden como se espera a la terapia antimicrobiana
apropiada, se debe realizar RBUS después de la fase aguda (para reducir el riesgo de
resultados falsos positivos secundarios a la inflamación renal durante el episodio agudo)
.La decisión de tratar con antibióticos profilácticos en espera de los resultados de las
imágenes se discutió anteriormente.
Indicaciones : las decisiones sobre la realización de una VCUG en bebés y niños con
ITU deben tener en cuenta la probabilidad de RVU, la gravedad de la ITU, la importancia
que se tiene en prevenir las recurrencias, el costo y la incomodidad de la VCUG y la
probabilidad percibida de adherencia a la profilaxis (si indicado).
El seguimiento de la atención primaria para bebés y niños pequeños que han tenido una
IU febril debe incluir un control regular de la altura, el peso y la presión arterial.
●Anormalidades renales
●Veinticinco por ciento tenía reflujo vesicoureteral (RVU); 2.5 por ciento tenía grado
IV o VUR
● Elocho por ciento (IC del 95%, 5-11 por ciento) de los niños tuvo al menos una
recurrencia
Los factores de riesgo de recurrencia en niños menores de seis años incluyen raza blanca
(cociente de riesgo [HR] 2.0), de tres a cinco años (HR aproximadamente 2.5) y Grado IV
a VUR (HR 4.38)
Predecir qué niños con IU desarrollarán secuelas a largo plazo sigue siendo difícil. Una
revisión sistemática de la literatura encontró solo cuatro estudios prospectivos,
relativamente pequeños, que abordan esta cuestión.
Referencias
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