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Fecha

Autorización de Cliente Persona Natural y Jurídica


para la Aplicación de Pagos
Yo (nosotros), _________________________________________________, titular (es) de la Cédula de Identidad N°
_____________________________ y _____________________________, respectivamente, representante legal de la
empresa, ____________________________________,
Registro de Información Fiscal N° ____________________, autorizo al Banco Bicentenario del Pueblo, para la Clase
Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal., a debitar de la cuenta Ahorro ___, Corriente___, N°
_________________________________________, la cantidad de Bs. _______________________, para ser aplicado a la
obligación N° ___________________ y N° ___________________, modalidad ___________________, con la finalidad de:

___ Pago de cuotas vencidas


___ Cancelar la totalidad
___ Amortizar Capital e intereses generados a la fecha:
___ Reducir cuota
___ Reducir plazo.

Se deja constancia que el dinero utilizado, es proveniente de


__________________________________________________, de carácter legal de conformidad con lo establecido en los
Artículos 4 y 35 de la Ley Orgánica contra la Delincuencia Organizada y Financiamiento al Terrorismo, respectivamente.

Autorización emitida por ___ Titular, ___ Fiador, ___ Representante de la Empresa, ___ Otros (especifique),
____________________________________________________________________.
___ Copia de la Cédula de Identidad
___ Copia del Registro de Información Fiscal

Firma: __________________________ Firma: __________________________

C.I. Cliente: ______________________ C.I. Cliente: ______________________

N° Teléfono: _____________________ Huella Dactilar N° Teléfono: _____________________ Huella Dactilar

Sello de firma verificada

Solo para ser utilizado por la Oficina Bancaria


Código de
Nombre y Apellido Oficina Firma Autorizada Sello de la Oficina
Oficina

FO-SB1013-033-00/06-18