FOLIO : 433921953 Nro.

PAM :
Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 02/07/2014 Valido Hasta : 02/09/2014
Nombre Afiliado : GONZALO MAXIMILIANO ABARZUA BAEZA Nombre Benef. : YARICSA DEL CARMEN NOVA INOSTROZA
R.U.T. Afiliado : 17916658-5 91865744 Rut. Benef. : 18729030-9 Código Carga: 1
Plan Afiliado : 13-PCAT1-13 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : AMBULATORIA Ges : Origen : WEB
Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
101616(0) CONSULTA MEDICA ESPECIALIDADES CONSALUD 1 20.650 16.520 0 4.130 -
1 20.650 16.520 0 4.130

TOTALES Isapre : 16.520

Total Bonificaciones : 16.520 Ges : 0 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 4.130
Prestador : 10221614-8 RODRIGO ARRIAGADA DEMETRIO
Tratante : - Impresión por Tope : NO

Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0 TARJETA DEBITO
Urgencia Vital : 0
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0
02-07-2014

*0433921953*
Fecha Impresión :
Hora Impresión : 17:06:52
Usuario : 96856780
Firma y R.U.T. de Caja : CAJA
V°B° Timbre Caja ORIGINAL PRESTADOR
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.

FOLIO : 433921953 Nro. PAM :

Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 02/07/2014 Valido Hasta : 02/09/2014
Nombre Afiliado : GONZALO MAXIMILIANO ABARZUA BAEZA Nombre Benef. : YARICSA DEL CARMEN NOVA INOSTROZA
R.U.T. Afiliado : 17916658-5 91865744 Rut. Benef. : 18729030-9 Código Carga: 1
Plan Afiliado : 13-PCAT1-13 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : AMBULATORIA Ges : Origen : WEB
Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
101616(0) CONSULTA MEDICA ESPECIALIDADES CONSALUD 1 20.650 16.520 0 4.130 -
1 20.650 16.520 0 4.130

TOTALES Isapre : 16.520

Total Bonificaciones : 16.520 Ges : 0 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 4.130
Prestador : 10221614-8 RODRIGO ARRIAGADA DEMETRIO
Tratante : - Impresión por Tope : NO
La prestación 101616 puede ser adquirida vía IMED en el prestador.
Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0 TARJETA DEBITO
Urgencia Vital : 0
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0
02-07-2014

*0433921953*
Fecha Impresión :
Hora Impresión : 17:06:52
Usuario : 96856780
Firma y R.U.T. de Caja : CAJA
V°B° Timbre Caja COPIA AFILIADO
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.