UNIVERSIDAD

TECNICA
DE BABAHOYO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

TEMA:
Historia Clínica

NOMBRE:
Diana Fuentes Muñoz

DOCENTE:
Lcda. Tania Estrada

CARRERA:
Enfermería Paralelo “A”

MATERIA:

Semiología I

CURSO:

Tercer Semestre A
Historia clínica

ANAMNESIS FECHA: 11/10/2017.

DATOS PERSONALES:

Número de Historia: 250456.

Numero de cedula: 0928606756
Apellido: Fuentes Bustamante
Nombre: Geomara lilibeth
Edad: 25 años.
Sexo: Femenino
Ocupación:secretaria.
Fecha de Nacimiento: 23/01/1995.
Estado Civil: Soltero.
Nacionalidad: Ecuatoriana.
Residencia Actual: El Empalme.
Grado de Instrucción: tercer nivel
MOTIVO DE CONSUlta:

Dolor en el pecho.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente, sexo femenino, 25 años de edad, con presencia de dolor de pecho irradiado a nivel
precordial.

HÁBITOS TÓXICOS:
Alcohol: Niega
Tabaco: Niega.
Drogas: Niega.
Infusiones: Niega.
HÁBITOS FISIOLÓGICOS:

Alimentación: Realiza 3 aperitivos durante el día, en las cuales no consumen mariscos.

Diuresis: normal
Catarsis: normal.
Sueño: insonmio
Sexualidad: soltera.
ENF. DE LA INFANCIA: asma
ENFERMEDADES:

CARDIOVASCULARES: taquicardia
RESPIRATORIO: infecciones en las vías respiratorias.
GASTROINTESTINALES: colitis
NEFROUROLOGICOS: Sin dados patológicos aparentes.
NEUROLOGICOS: Sin dados patológicos aparentes.
HEMATOLOGICOS: Sin dados patológicos aparentes.
INFECTOLOGICOS: Sin dados patológicos aparentes.
ENDOCRINOLOGICOS: Sin dados patológicos aparentes.
QUIRÚRGICOS: intervención quirúrgica de apendicitis
TRAUMATOLÓGICOS: Sin dados patológicos aparentes.

SOCIOECONOMICOS/EPIDEMIOLOGICOS:
Habita en un departamento, con buena ventilación e iluminación, cuenta con sala- comedor, 2
baño completo, 3 dormitorios y 1 cocina. Vive con su hermana. Tiene normales condiciones de
higienes, cuenta con servició de agua con tratamiento adecuado y luz eléctrica.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre sin ninguna enfermedad ,madre con antecedentes de alergias a Acaros y Enfermedad de
parkinson.
EXAMEN FÍSICO:
TA: 12o mm/Hg
FC: 80 lat/min
FR: 19 rpm
Temperatura: 36.5ºC
Peso: 145 libras
Altura: 1.60 metros
Impresión General: Bueno Estado General.
Constitución: Longilineo.
Facies: Normal.
Actitud: Decúbito dorsal.
Decúbito: Decúbito Dorsal Activo Obligado.
Marcha: Normal.

Piel, faneras y tejido celular Subcutáneo:

Aspecto: Piel color brancal, cicatriz en la fosa iliaca derecha por una apendicetomía.
Tejido Celular Subcutáneo: No a presentan edemas, enfisema celular subcutáneo, linfomas
subcutáneos.
CABEZA:
Cráneo y cara: tamaño normal, simétrica, sin lesiones ni cicatrices en piel y cuero cabelludo. La
palpación de la cabeza confirma la inexistencia de la lesiones .craneales.
.
Cuero cabelludo: hidratado, sin lesiones ni cicatrices, sin caspa.
Región frontal: Tamaño normal, simétrica, sin lesiones y cicatrices.
Región orbitonasal: Cejas palpables, completa, Parpados íntegros acorde con la coloración del
resto del cuerpo. Pupilas reactivas, hidratada, sin lesiones aparentes. Cornea transparente,
integra, sin lesión, reflejos cornéales e luminosos presentes.
Nariz simetría normal., en posición central.
Región orofaríngea: Boca con labios lisos, simétricos, íntegros, pálidos, color rosado oscuro, sin
lesiones, papilas sin hipertrofia, movimientos de la lengua normal. Oídos aparentemente
normales, pabellones auriculares íntegros e simétricos.
CUELLO:
Inspección: Cuello simétrico, alargado, sin lesiones.
Palpación: No se palpa ganglios. Tráquea y cartílagos laríngeos palpables y sin dolor a la palpación,
desplazable
Percusión: Sin particularidades.
Auscultación: No se ausculta soplos.
RESPIRATORIO:
Inspección: Tórax simétrico, expansión pulmonar normal.
Palpación: Expansión de las bases y vértices conservadas, vibraciones vocales se palpan normales
Percusión: Sonoridad pulmonar normal.
Auscultación: Murmullo pulmonar y respiraciones bronquiales presentes y normales, no se
ausculta ruidos respiratorios.
CARDIOVASCULAR:
Inspección: Tipo normolínea, simétrico, con buen estado de superficie.
Palpación: no presenta ninguna alteración
Auscultación: Ruidos cardiacos anormal, presencia de soplos .
Respiratorio
Inspección: piel con coloración normal, respiración predominantemente abdominal.
Palpación: nada anormal, dolor a nivel del epigastrio, reflejos abdominales presentes y de buen
tono, no hay presencia de masas ni hernias, Hígado palpable, Bazo no palpable.
Percusión: Se percebe el timpánico general, en Fosa Iliaca derecha matidez. No hay organomegali.
Auscultación: Se encuentra peristaltismo normal, presencia de ruidos hidroaérios

NEUROLOGICO:
GLASGOW: Con puntuación 15/15, el paciente se mantiene alerta durante el interrogatorio, lucido
y colaborador.
MOTILIDAD ACTIVA: el paciente efectúa sin ayuda, los movimientos que lo solicitan, no presenta
ningún tipo de alteración
MOTILIDAD PASIVA: El paciente presenta movilización de los diferentes segmentos corporales
MOTILIDAD REFLEJA: conservados.
PARES CRANEALES: sin particularidades.
SENSIBILIDAD: ninguna
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
LABORATORIO:
Hto: 36.5 % Leucocitos 12.1 x 103/ μL. Linfocitos...........Monocitos.........Plaquetas: 240 x 103/ μL.
Glucemia: 140 mg/ dl. Urea: 35 mg/dl. Creatinina: 0,45 mg/dl. GOT: 150 /l. GPT: 55 u/l.
Hemocultivo: - NO
Urocultivo: - NO
ECG: se realizo , presencia de una arritmia cardiaca
Exámenes de función hepática
Ultrasonido: No se realizó.
Tomografía computarizada: No se realizó.
Imagen de resonancia magnética: No se realizó.
Radiografía del riñón, el uréter y la vejiga: No se realizó.

. EPICRISIS
Llega paciente femenina de 25 años con presencia de dolor de pecho irradiado a nivel
precordial , con sintomas de sensacion de cansancio, Disnea. Con antecedentes de taquicardia
en su niñez ,infecciones de vías respiratorias ,se le realizó exámenes complementarios
,electrocardiograma en cual mostró una presencia de arritmia cardiaca . Se le diagnóstico
taquicardia.