Editor de la serie:

Andrew N. Pollak, MD,'FAAOS

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Editor de la edición en español; „
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Program a
d e f o r m a c i ó n p r o f e s io n a l d e l

paramédico
AAOS A m er ic a n A c a d e m y o f O r th o pa ed ic Su rg eon s

Editor de la serie:

Andrew N. Pollak, MD, FAAOS

Editor de la edición en español:

TUM A Iván Villarreal

JONES & BARTLETT

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AAOS
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Los procedimientos y protocolos en este libro están basados en la mayonn de las recomendaciones actuales de fuentes medicas responsables, ¿sin embargo, la American Academy oí
Orthopaedic Surgeons y el editor, no garanturan ni asumen responsabilidad alguna por la exactitud, sulicicncra, o integridad de cada información o recomendaciones Otras medidas de
seguridad adicionales pueden requenrse en circunstancias paniculares.

Este libro de texto crtit destinado sólo como unn gula de los procedimientos adecuados para ser empleados cuando se proporcione atención de urgencia a los enlermos y hendos. Esto no
pretende ser una declaración de Lis normas de asistencia necesaria en cualquier situación panicubr. ya que las circunsianciasy la condición fi sica del paciente puede variar ampliamente
de una urgencia a otra. Tampoco se pnMende que este libro de texto en modo jiguno. sea asesorar al personal de emergencia en relación con la autondad legal para rcalnai las actividades»
o procedimientos discutidos Tal determinación local debe hacerse sólo con la ayuda de un abogado
Aviso: los pacientes desenlosen las secciones “Situación de urgencia" y 'Evaluación en Acción," son ficticios
Los eruditos fotográficos de las Ilustraciones adicionales aparecen en la pagina 1843. la cual constituye una continuación de la pagina legal.
F.n algunas imágenes de este libro se presentan modelos- Esios modelos no necesariamente aprueban, representan u panicipan en las actividades representadas en las imágenes.

ISBN: 978-1-4496-7970-5 Edición en español Traductores: Maym Lenua. PelixílarcU R , Pilar Cnrnl.
Jorge Blanco. Javier EHlviLi
Cuidado de la edición: Olga Sanche: N'avarrete
Formación: Beatriz del Olmo, Ene Aguinv

Traducido, ednado y formado, con autonradón

de Jones 6r Banlett Learning, por;

Intersistemas, S.A. de C.V.

Agutar y S e ija s 75
L o m a s de C h n p u ilo p ec
11000. M éxico, D F
Toi, (5255) 5 5 2 0 2073
F a x (5255) 5 5 4 0 3764
intor$i$tem as O in te rssio m a s.co m m x
6048 ic o m .m x
Impreso en Estados Unidos
16 15 14 13 12. 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
SECCIÓN 1 I n t r o d u c c i ó n ............ / . . . . 2 Capítulo # Lesiones ortopédicas................... 914
/ -V
Capitulo 1 Sistemas de los servicios médicos Capítulo 20 Urgencias ambientales................. 976
de urgencia.................................... . . . . 4

Capítulo 2 Bienestar y seguridad de la fuerza

SECCION 7 U rg e n c ia s m é d i c a s . . 1020
de trabajo..................................... 34 Capítulo 21 Urgencias respiratorias............... .. 1022
Capítulo 3 Temas médicos, legales y éticos . . . 78 Capítulo 22 Urgencias cardiovasculares......... ..1088
Capítulo 4 Comunicaciones y documentación., 96 Capítulo 23 Urgencias neurológicas............... .. 1232
Capítulo 5 El cuerpo humano.......................... ..120 Capítulo 24 Urgencias endocrinas
y hematológicas.......................... 1292
Capítulo 6 El desarrollo de la vida................... 208
Capítulo 25 Urgencias inmunológicas............. .. 1324
SECCION 2 F a r m a c o l o g í a ................ 228
Capítulo 26 Urgencias gastrointestinales
Capítulo 7 Principios de farmacología............. ..230 y urológicas................................ 1348

Capítulo 8 Administraron de medicamentos .. ..286 Capítulo 27 Toxicología.................................. .. 1374

Capítulo 28 Urgencias psiquiátricas............... .. 1424

SECCION 3 M a n e jo d e la s v ía s
a é i e a s ............................... 372 Capítulo 29 Urgencias ginecológicas............... 1446

Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas Capítulo 30 O bstetricia.................................. 1466

y la ventilación.............................. ..374
SECCIÓN 8 A te n c ió n e s p e c i a l . . . 1512
SECCIÓN 4 E v a l u a c i ó n ..................... 532 Capítulo 31 Cuidados neonatales..................... .. .1514

Capítulo 10 Evaluación del paciente................. ..534 Capítulo 32 Urgencias pediátricas................... .. 1560

Capítulo 33 Urgencias geriátricas................... 1650

SECCIÓN 5 R e a n im a c ió n y e s ta d o
d e c h o q u e ........................... 606 Capítulo 34 Pacientes con necesidades
.. 1694
Capítulo 11 Soporte vital básico
rip reanimación

Capítulo 12 Estado de choque. Respuesta al código

Incidente con múltiples
en el cam po.................................. 644
.. .1718

SECCIÓN 6 T r a u m a ................................. 678 APÉNDICES

Capítulo 13 Visión general de traum a............... 680
Apéndice A Aspectos fundamentales
Capítulo 14 Lesiones de tejidos blandos........... ..710 de las aeronaves.......................... .. 1758

Capítulo 15 Lesiones de cara y cuello............... ..750 Apéndice B Fisiología del vuelo...................... 1792

Capítulo 16 Lesiones de cabeza

y columna vertebral....................... 788
Siglario ... .. 1828
Capítulo 17 Lesiones en tórax.......................... 848
índice alfabético ............................................. .. 1830
Capítulo 18 Lesiones abdominales
y gen tourinarias.......................... ..884
 ■
C o n t e n id o A
SECCIÓN 1 I n t r o d u c c i ó n ........................2
Capítulo 1 Sistemas de los servicios médicos
de urgencia......................................4
Introducción............................................ 5
Desarrollo del sistema de SMU.................... 5
Historia de los S M U ....................... 5
El siglo xx y la tecnología moderna.. 6
Ucencias, certificación y registro..............10
Reciprocidad................................. 10
El sistema SMU....................................... 10
Niveles educativos.................................. 11
El despachador............................. 12
Respondiente médico de urgencias. 12
TUM ...........................................12
TU M interm edio......................... 12
Paramédicos (TUM avanzado) . . . 13
Educación en paramedicina...................... 13
Educación in ic ia l......................... 13
Educación continua..................... 13
Tipos adicionales de traslados...................14
Traslados a centros especializados. . 14
Traslados entre centros................. 14
El trabajo con otros profesionales..............14
El trabajo con el personal
hospitalario............................. 14
Colaboración con los organismos
de seguridad p ú blica................15
Continuidad del cuidado..............16
Participación de grupos nacionales
de SMU............................................ 16
Profesionalismo..................................... 16
Funciones y responsabilidades...................18
Dirección médica....................................21
Mejora de la calidad del sistema............... 21
Investigación en los SMU..........................23
El proceso de investigación............24
Financiamiento............................. 24
Tipos de investigación..................25
Métodos de investigación..............26
Consideraciones éticas................. 26
Evaluación de la investigación
m édica.........................................27
Evidencia basada en la práctica
em pírica....................................... 27
Paquete de preparación........................... 31
Capítulo 2 Bienestar y seguridad de la fuerza
de trabajo ....................................34
Introducción...........................................35
Enfermedades infecciosas........................ 35
Rutas de transm isión................... 35
Reducción de riesgos y prevención............ 37
Precauciones estándar................... 37
Higiene adecuada para las manos . 37
Guantes............... ....................... 39
Protección ocular......................... 40
Batas ...........................................40
Mascarillas, respiradores
y dispositivos de barrera............40
Disposición adecuada de objetos
punzocortantes............................. 42
Responsabilidades de la
organización............................. 42
Establecimiento de una rutina de
control de infecciones................42
Inmunidad.............................................. 45
Inmunizaciones........................... 46
Manejo general posterior
a la exposición.................................. 46
Limpieza y desinfección
de ambulancias.................................. 47
Prevención de enfermedades
y lesiones......................................... 48
Seguridad de la escena y protección
personal...........................................50
Riesgos en la escena..................... 50
Ropa protectora: prevención
de lesiones....................................... 54
Ropa para clima frío ..................... 54
Equipo de seguridad para incendios 54
Guantes para bomberos................55
Cascos......................................... 55
B o ta s ...........................................56
Protección ocular......................... 56
Protección de o íd o s..................... 56
Protección de la p ie l..................... 56
Armadura corporal....................... 56
Situaciones peligrosas............................. 57
Violencia....................................... 57
Urgencias de conducta................. 58
Estrés................................................... 58
Manejo del estrés......................... 60
Bienestar.............................................. 61
N utrición..................................... 61
Ejercicio y relajación..................... 63
Suefio...........................................64
Prevención de enfermedades........ 64
Equilibrio entre el trabajo, la familia
y la salu d ................................. 64
Problemas en el sitio del trabajo............... 65
Diversidad cultural en el trabajo 65
Cómo evitar el acoso sexual..........65
Abuso de sustancias..................... 66

La muerte y los moribundosa ...................67
El proceso de duelo S*.j..................67
Trabajo con los miembros
de la fam ilia............................. 67
Trabajo con el paciente............... 68
Cuidado de los pacientes con enfermedades
o lesiones críticas...............................70
Evite los comentarios tristes
y desalentadores....................... 70
Oriente al paciente....................... 70
Sea honesto................................. 70
Rechazo inicial de la atención........70
Permita que haya esperanza..........70
Localizar y notificar
a los familiares......................... 71
Niños con lesiones o enfermedades
criticas..................................... 71
Cómo enfrentar la muerte
de un n iñ o............................... 71
Situaciones estresantes..................71
Situaciones inciertas..................... 73
Paquete de preparación........................... 74
Capítulo 3 Temas médicos, legales y é tic o s ......... 78
Temas médicas, legales y éticos............... 79
Campo de la aráctica...............................79
Estár dar de cuidado................................ 79
Estándares impuestos
por costumbre lo cal................. 80
Estándares impuestos por la ley . . . 80
Estándares profesionales
o institucionales....................... 80
Estándares impuestos
por los estados......................... 81
Deber de actuar..................................... 81
Negligencia............................................ 82
Impericia................................................82
Abandono.............................................. 82
Consentimiento......................................82
Consentimiento expresado.......... 83
Consentimiento im plícito..............83
Menores y consentimiento........... 84
Adultos mentalmente
incompetentes......................... 84
Restricción forzada....................... 84
Asalto y agresión....................................84
El derecho de rehusar tratamiento............ 85
Leyes del buen samaritano
e inmunidad......................................86
Directivas por adelantado........................86
Responsabilidades éticas ........... 87
Conficencialicad......................................88
Registro e informes................................ 88
Requisitos especiales de los informes.........89
Abuso de niños, personas
mayores y o tro s....................... 89
' C' " ^ V ‘
Lesiáti.durfcme la comisión
de u n clelito......................... '.'.W *'
Lesiones relacionadas con drogas . 89
Alumbramiento . ..................... 89
Otros requisitos para informar . 89
Escena de una investigación......... 89
El paciente que ha fallecido..........90
Signos físicos de muerte..........................90
Pérdida de la vida......................... 90
Signos presuntivos de muerte........90
Signos definitivos de muerte..........91
Casos del examinador médico . . . 91
Situaciones especiales............................. 92
Donadores de órganos ............92
Insignia de identificación médica . 92
Paquete de preparación........................... 93
Capítulo 4 Comunicaciones y documentación........96
Comunicaciones y documentación..............97
Sistemas y equipo de comunicaciones.........97
Radios de la estación base............. 98
Radios móviles y portátiles........... 98
Sistemas de bases repetidoras . . . . 98
Equipo digital............................... 99
Teléfonos celulares....................... 99
Otro equipo de comunicaciones . 100
Radiocomunicaciones............................. 100
Responder a la escena................. 101
Comunicación con dirección
médica y hospitales............... 102
Procedimientos y protocolos
estándar................................. 105
Requerimientos
de los informes....................... 105
Mantenimiento del equipo
de rad io................................. 106
Comunicaciones verbales........................106
Comunicaciones con otros
profesionales en cuidados
de la salud ............................. 106
Comunicación
con pacientes......................... 107
Comunicación con pacientes
de edad avanzada ..............108
Comunicación con n iño s............110
Comunicación con pacientes
con deterioro de la audición. .110
Comunicación con pacientes
con deterioro visual . . . . . .111
Comunicación con pacientes
que no hablan el idioma
local.......................................112
Comunicaciones escritas
y documentación............................. 112
Reunión de datos....................... 112
Formato de Registro de Atención
Prehospitalaria ..................... 113
 4 / •*
Contenido
Tipos de'for.nmos........
Errores del informe. . . .
Documentación de rechazo
de cuidados........................... 115
Situaciones especiales
de los informes....................... 116
Paquete de preparación..........................117
Capítulo 5 El cuerpo humano.............................. 120
Introducción......................................... 121
Anatomía topográfica............................. 121
Los planos del cuerpo................. 121
Términos direccionales ............. 122
Movimientos y términos
posicionales........................... 123
Otros términos direccionales . . . . 124
Posiciones anatóm icas............... 125
El sistema esquelético: anatomía..............126
Generalidades sobre los huesos. . . 127
Articulaciones............................. 127
El esqueleto a x ia l....................... 128
El c u e llo . . .. , ........................... 131
La columna vertebral................. 132
El tórax....................................... 134
El esqueleto apendicular..............135
La cintura pélvica....................... 136
Las extremidades inferiores..........137
El sistema esquelético:
fisiología......................................... 138
El sistema musculoesquelético:
anatomía......................................... 140
El sistema musculoesquelético:
fisiología......................................... 141
El sistema respiratorio: anatomía............ 141
Vía aérea superior....................... 141
La via aérea in ferio r................... 143
Los músculos respiratorios..........145
El sistema respiratorio: fisiología............146
Respiración................................. 147
Ventilación................................. 150
Características de la respiración
norm al................................... 150
Patrones respiratorios inadecuados
en adultos............................. 151
El sistema circulatorio: anatomía..............151
El corazón................................. 152
El sistema vascular..................... 157
Composición de la sangre............164
El sistema circulatorio: fisiología..............166
Circulación normal en adultos .167
Circulación inadecuada en adultos 167
La función de la sangre............... 167
El sistema linfático................................ 169
Vasos linfáticos........................... 169
Mecanismos de transporte celular.. . % . . . 170
Permeabilidad de la membrana
ce lu lar................................... 170
Difusión..................................... 171
Osmosis..................................... 171
Difusión facilitada....................... 171
Transporte a ctivo ....................... 171
Equilibrio de líquidos corporales..............171
El sistema nervioso: anatomía
y fisiología......................................172
El sistema nervioso central......... 173
El sistema nervioso periférico . . . 175
El sistema tegumentario (piel):
anatomía......................................... 178
El sistema tegumentario (piel):
fisiología.........................................179
El sistema digestivo: anatomía............... 180
El abdom en............................... 181
Boca .........................................181
Orofaringe................................. 181
Esófago....................................... 181
Estómago................................... 181
Páncreas..................................... 182
Hígado.......................................182
Intestino delgado....................... 182
Intestino grueso......................... 182
A péndice................................... 182
R ecto......................................... 182
El sistema digestivo: fisiología................. 183
El sistema endocrino: anatomía
y fisiología..................................... 183
La glándula pituitaria
y el hipotálamo....................... 184
La glándula tiroides................... 184
Las glándulas paratiroides........... 184
El páncreas................................. 184
Las glándulas suprarrenales........185
Glándulas y hormonas
reproductivas......................... 185
El sistema urinario: anatomía
y fisiología..................................... 186
El sistema genital: anatomía
y fisiología..................................... 187
El sistema y los órganos
reproductores masculinos........187
El sistema y los órganos
reproductores femeninos . 188
Cadena de mantenimiento
de la vid a....................................... 188
Fisiopatología....................................... 189
Patencia de vías aéreas............... 189
Compromiso respiratorio............190
Choque....................................... 190
Alteración del metabolismo celular 192
 V ^ Paquete de preparación^ ....................
194
Capítulo 6 El desarrollo de la vida..................... .208
Introducción....................................... .209
Lactantes.......................................... .209
Cambios físicos........................... 209
Cambios psicosociales................ 212
Niños pequeros y preescolares............ ..213
(Cambios físicos........................... 213
Cambios psicosociales............... 214
Niños, escolares................................ ..214
Cambios físicos........................... . 214
Cambios psicosociales.............. .215
Adolescentes.................................... ..215
Cambios físicos......................... . 215
Cambios psicosociales.............. . 216
Adultos jóvenes................................. 216
Cambios físicos......................... .216
Cambios psicosociales.............. 217
Adultos medios.................................. ..217
Cambios físicos......................... . 217
Cambios psicosociales.............. 217
Adultos mayores................................ . 218
«Cambies físicos......................... .218
Cambies psicosociales.............. 222
Paquete de preparación...................... ..225
SECCIÓN 2 F a ir m a c o lo g ía . . . . . . . 228
Capitulo 7 Principios ce farmacología............... .230
Introducción..................................... ..231
Persoectiva histórica sobre la administración
de medicamentos.......................... ..231
Reglamentación de medicamentos
y fármacos.................................. ..231
Origen de los medicamentos.. . . . 232
Presentación de los medicamentos 233
Manejo de medicamentos
para paramédicos......................... ..233
Nombres de los medicamentos. . . 233
Fuentes de referencia
sobr: medicamentos.............. . 234
Almacenamiento
de medicamentos................. . 235
Seguridad de los medicamentos . 236
La fisiología de la farmacología............ ..236
Principios de la farmacodinamia. . 236
Tipos c e respuesta a los fármacos . 243
Principios de farmacocinéttca . . 247
Vías de administración
de medicamentos................. . 247
Distribución de
un medicamento................. . 252
Volumen de distribución............ . 254
Metabolismo del medicamento. . 254
Eliminación de medicamentos . . 254
Reducción de los errores 'V
de medicación................................ ?*>5
Medicamentos importantes
en el ámbito prehospitalario............ ?56
Medicamentos que se usan
en el manejo de vías aéreas. . . 256
Medicamentos que se usan
en el manejo respiratorio........ 262
Medicamentos que afectan
el sistema cardiovascular........ 767
Medicamentos cardiovasculares
adicionales........................... 265
Productos sanguíneos
y medicamentos que afectan
la sangre................................. 770
Medicamentos empleados
para padecimientos
neurológicos......................... . 272
Medicamentos que afectan
el sistema gastrointestinal. . . . 274
Medicamentos misceláneos
empleados en el medio
prehospitalario..................... 275
Paquete de preparación...................... 780
Capítulo 8 Administración de medicamentos . . . .286
Introducción.....................................
Dirección médica............................... 787
Responsabilidad del paramédico
relacionada con las órdenes
de medicamentos................. 787
Sistema local de distribución
de medicamentos.......................... 789
Asepsia médica.................................. ?R9
Técnica limpia contra
técnica estéril....................... 790
Antisépticos y desinfectantes . . .290
Precauciones estándar y desechos
de equipo contaminado................. ?90
Precauciones estándar............... 790
Desecho de equipo
contam inado....................... 790
Fisiología celular básica...................... ?91
Composición corporal
de líquidos........................... 791
Movimientos de líquidos
y electrolitos......................... 793
Composición de las soluciones IV ......... 796
Tipos de soluciones I V .............. 796
Técnicas y administración
intravenosas................................ ?99
Ensamble de equipo................. >99
Selección de la solución
intravenosa........................... ?99
Selección de un equipo
de administración................. >99

Contenido
A
V *
Selección-cic un sitio
- V
intravenosa........................... 302'
Selección de un catéter
intravenoso........................... 303
.
Inserción del catéter
intravenoso........................... 304
Fijación de la lin ea..................... 305
Cambio de la bolsa
de solución intravenosa . . . . . 310
Interrupción de la linea
intravenosa............................. 310
Sitios y técnicas intravenosas
alternativas............................. 310
Consideraciones de terapia
intravenosa pediátrica............ 311
Consideraciones de la terapia
intravenosa en pacientes
geriátricos............................... 312
Factores que afectan la velocidad
del flujo intravenoso..........................313
Posibles complicaciones de la terapia
intravenosa..................................... 313
Reacciones locales del sitio
intravenoso y complicaciones
locales................................... 313
Complicaciones sisiémicas..........315
Extracción de muestras de sangre............ 317
Transfusiones de sangre..........................318
Infusión intraósea.................................. 318
Equipo para la infusión
intraósea................................. 319
Ejecución de la infusión
intraósea................................. 320
Posibles complicaciones
de la infusión intraósea. . . . . . 321
Contraindicaciones
a la infusión intraósea............. 323
Administración de medicamentos............ 323
Principios matemáticos usados
en farmacología..................... 323
Cálculo de las dosis
de medicamentos................... 327
Dosis de medicamentos basadas
en el peso............................... 328
Cálculo de la velocidad de infusión
de líquidos..................................... 329
Cálculo de la dosis y velocidad de
una infusión de medicamentos............ 329
Infusiones de medicamentos
no basadas en el peso..............329
Infusiones de medicamentos
basadas en el p eso..................330
Dosis pediátricas de medicamentos.........331
Administración entérica
de medicamentos............................. 331
o /
vr ,*\cf%inistración oral . V
de* medicamentos................... 331
Administración de medicamentos
por sondas orogástnca
o nasogástrica......................... 332
Administración rectal
de medicamentos................... 333
Administración parenteral
de medicamentos............................. 335
Jeringas y agujas......................... 335
Envases de los medicamentos
parenterales........................... 336
Admi nist ración intradérm ica
de medicamentos................... 339
Administración subcutánea
de medicamentos................... 340
Administración intramuscular
de medicamentos................... 341
Administración de medicamentos
por bolo intravenoso..............344
Administración intraósea
de medicamentos................... 348
Administración percutánea
de medicamentos................... 349
Medicamentos administrados
por inhalación.................................. 353
Nebulizador e inhalador
de dosis m edia....................... 353
Administración endotraqueal
de medicamentos................... 356
Tasas de absorción de medicamentos.......359
Paquete de preparación..........................365
SECCIÓN 3 M a n e jo d e la s
v ía s a é r e a s 372
Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas
y la ventilación............................ 374
Introducción......................................... 375
Anatomía del aparato respiratorio............ 375
Anatomía de las vías aéreas
superiores............................... 375
Anatomía de las vías aéreas
inferiores............................... 378
Fisiología de la respiración.....................381
Ventilación...........................................382
Inhalación................................. 382
Exhalación................................. 384
Regulación de la ventilación........384
Oxigenación 386
Respiración................................. 387
Fisiopatología de la respiración............... 389
H ip o x ia ..................................... 389
Cociente y desequilibrio
de ventilación/perfusión..........390
Factores que afectan
la ventilación......................... 391

} Factores que afectan % oxigenación
y la r e s p i r a c i ó n ..............392
Equilibrio acidobásico................393
Evaliación del paciente: valoración
de las vías aéreas............................. 394
Reconocimiento de la respiración
adecuada............................... 394
Reconocimiento de la respiración
inadecuada............................. 394
Evaluación de los ruidos
respiratorios........................... 396
Cuantificación de la ventilación
y oxigenación......................... 399
Manejo de las vías aéreas...................... 403
Posicionamicnto del paciente . . . . 404
Maniobras manuales
de las vías aéreas..................... 404
Aspiración...........................................406
Equipo de aspiración................. 407
Técnicas de aspiración............... 408
Vías aéreas artificiales..........................409
«Cánula oroíaríngea..................... 410
Cánula nasofaríngea................... 412
Obst-ucciones de vías aéreas................. 414
Causas de obstrucción
de las vías aéreas..................... 415
Reconocimiento de la obstrucción
respiratoria............................. 416
Atención médica urgente en caso
de obstrucción respiratoria
por cuerpo extraño................. 416
Terapia de oxígeno complementaria........ 418
ruentes de oxigeno..................... 418
Recordatorios de seguridad..........419
Reguladores y flujómetros
de oxígeno............................. 420
‘‘reparación del cilindro de oxigeno
para su uso............................. 420
Dispositivos de administración
de oxígeno suplementario................. 421
Mascarilla reservo río
no recirculante....................... 421
Cánula nasal............................... 422
Mascarilla de reinhalación
p a rcial................................... 423
Mascarilla de V en tu ri..................423
Mascarillas de traqueosiomia . . . 424
Humidificador de oxigeno..........424
Sopcrte venlilatorio...............................424
Comparación de la ventilación
normal y a presión positiva . . . 425
Ventilac ión asistida..................... 426
Ventilación artificial................... 426
Dispositivo de
bolsa-válvula-mascarilla..........428
/ V
Dispositivos» de ventilación
activados manualmente..........^31'
Ventiladores automáticos
para transpone....................... 432
Presión positiva continua
de las vías respiratorias.................... 433
Indicaciones para la C P A P ......... 434
Contraindicaciones a la CPAP. . 434
Aplicación de la C P A P ................434
Complicaciones de la C P A P ........436
Distensión gástrica................................ 436
Descompresión gástrica
invasiva ............................... 436
Consideraciones en pacientes
especiales......................................440
Laringectomía, traqueostomía,
estoma y sondas de traqueostomía 440
Aparatos dentales....................... 444
Traumatismo facial..................... 446
Manejo avanzado de las vías
respiratorias....................................446
Predicción de las vías aéreas
difíciles................................... 446
Intubación endotraqueal..............447
Intubación orotraqueal
por lanngoscopia d irecta........450
Intubación nasoiraqueal..............459
Técnica de intubación
nasotraqueal........................... 463
Intubación digital....................... 464
Técnicas de transiluminación
para la intubación................... 470
Intubación retrógrada................. 473
Intubación cara a cara................. 475
Intubación fallida....................... 476
Aspiración traqueobronquial...................477
Extubación de campo................. 478
Intubación endotraqueal
pediátrica............................... 480
Coadyuvantes farmacológicos
del manejo de las vías aéreas
y la ventilación........................... 485
Sedación en la intubación
de urgencia............................. 485
Bloqueo neuromuscular
en la intubación
de urgencia............................. 487
Farmacología de
los agentes bloqueadores
neuromusculares................... 488
Intubación de secuencia rápida. . . 489
Dispositivos alternativos de vías aéreas
artificiales avanzadas........................ 491
Vías aéreas artificiales
de múltiples lúmenes . .......... 491
N^onte'nido ,\ V
*•• Dispositivos,cavias aéreas -, \
artificiales §u£raglóticas......... 493
Cricotirotomía quirúrgica
y no quirúrgica.................................501
Cricotirotomía abierta................. 501
Cricotirotomía con a g u ja ........... 505
Paquete de preparación..........................518
SECCIÓN 4 E v a l u a c i ó n ..................... 532
Capítulo 10 Evaluación del paciente.....................534
Introducción.........................................536
Evaluación de la escena..........................539
Garantizar la seguridad
de la escena........................... 539
Determinar el mecanismo
de la lesión o la naturaleza
de la lesión............................. 541
Tomar precauciones estándar . . . . 543
Determinar el numero
de pacientes........................... 544
Evaluación primaria...............................547
Formarse una impresión general. 547
Valore el nivel de conciencia. . . 548
Valore las vías aéreas................... 550
Evaluación de la respiración........552
Evaluación de la circulación........556
Evaluación del pulso................... 556
Determinar la prioridad de la atención
y el transporte del paciente. . . . 563
Obtención del historial........................... 568
Investigue la molestia principal
(antecedentes de la enfermedad
actu al)................................... 568
Obtenga un historial SAM PLE 569
Evaluación secundaria........................... 579
Evalúe los signos vitales
utilizando el aparato
de vigilancia apropiado............579
Evalúe sistemáticamente
al paciente - repaso de todo
el cuerp o............................... 581
Evalúe de manera sistemática
al paciente - evaluación
dirigida................................... 585
Revaluación.........................................598
Repetir la evaluación primaria . . . 598
Revaluar los signos vitales. . 598
Revaluar la molestia principal. . . . 598
Revisar las intervenciones............598
Identifique y trate cambios
en el estado del paciente..........598
Revalorar al paciente................... 598
Toma de decisiones clínicas
y pensamiento crítico........................598
Paquete de preparación..........................601
o
SECCIÓN 5 R e a n im a c ió n y e s ta d o
de ch o q u e 606
Capítulo 11 Soporte vital básico de reanimación . .608
Introducción....................................... 609
Elementos del SVB...............................609
La cadena de supervivencia.....................610
Desfibrilación automatizada externa.........611
Uso de DAE en niños.............. .612
Situaciones especiales
de uso del D A E ..................... 613
Evaluación de la necesidad del SVB.......... 613
Posicionamiento del paciente................. 614
Búsqueda del pulso................................ 615
Ejecución de las compresiones
torácicas externas........................... 616
Posición correcta de las manos . . 616
Técnica de compresión
apropiada............................... 617
Evaluación de las vías respiratorias
y la respiración................................ 618
Logro de la permeabilidad
respiratoria en adultos . .......... 618
Verificación de la respiración . . . 618
Posición de recuperación........... 619
Administración de ventilaciones
artificiales............................... 619
RCP en adultos por un rescatista..............621
RCP en adultos por dos rescatistas.......... 622
Cambio de posiciones................. 625
Dispositivos auxiliares
para la circulación........................... 625
Dispositivo de umbral
de impedancia....................... 626
Dispositivo de pistón mecánico . . 626
RCP de banda de distribución
de carga o RCP de chaleco . . 626
RCP en lactantes y niños........................627
Determinación de la respuesta .. . 628
Circulación................................. 628
Vías respiratorias ..................... 630
Respiración................................. 631
Interrupción de la RCP........................... 632
Cuándo no iniciar el SVB..........................632
Cuándo interrumpir el SVB...................... 634
Obstrucción respiratoria
por cuerpos extraños........................ 634
Reconocimiento de la obstrucción
por cuerpos extraños..............634
Eliminación de una obstrucción
por cuerpo extraño en pacientes
mayores de l año de edad . . . 635
Obstrucción respiratoria por cuerpos
extraños en lactantes........................ 637
Extracción de un cuerpo extraño
que obstruye las vías respiratorias
en laclantes........................... 637
Paquete de preparación........................ 640
" ^
Capítulo 12 Estado de choque. Respuesta
al código en el campo...................644
Introducción......................................... 645
Mejora de la respuesta al paro cardiaco .. .645
Lx cadena de supervivencia . . . . 645
Objetivos de un programa
prehospitalario: el método
SM ART................................... 646
Capacitación con simulaciones o
“código ficticio” ...................... 646
Nuevos lincamientos de RCP . . . . 647
RCP d>? adultos......................................649
RCP de dos o más rescatistas . . . . 650
RCP para niños y lactantes...................... 652
Técnica para n iño s..................... 652
Técnica para lactantes................. 653
Desfibrilación....................................... 656
Desfibrilación manual................. 657
Desfibrilación externa
automática............................. 659
Ritmos UCG que se prestan
para recibir una descarga........660
¿Primero la descarga o
las ccmpresiones?................... 660
Descargas eficaces y circunstancias
especiales............................... 660
Algoritmo de soporte vital cardiaco
avanzado......................................... 662
Manejo de pacientes con fibrilación
ventricular o taquicardia
ventricular............................. 663
Manejo de pacientes en asístale o
actividad eléctrica sin pulso . 664
Coadyuvantes mecánicos
de la circulación...............................666
Dispositivo de umbrales
de intpedancia....................... 666
Banda para RCP distribuidora
de la carga o dispositivo o
chaleco de R C P ..................... 666
Aparato de RCP Thumper. . . 667
Pistón mecánico......................... 667
Cuidados posteriores a la reanimación — 668
Cuándo iniciar y cuándo
detener la RCP................................ 668
Conclusión de los esfuerzos
de reanimación....................... 669
Reglas de suspensión . ..............669
Coreografía en el escenario y trabajo
?n equipo....................................... 670
Funciones del miembro y el líder
del equipo de códigos..............670
El plan para un código........................... 671
Paquete de preparación..........................675
.S&CIÓN 6 T ratunkaN?V.....................
Capítulo 13 Visión general dé trauma — ............6 Í0
Introducción......................................... 681
Energía y traumatismo........................... 681
Perfiles de mecanismos de lesión............683
Traumatismos contusos y penetrantes — 683
Traumatismo contuso................. 683
Traumatismo penetrante..............693
Lesiones por onda expansiva...................694
Tejidos en riesgo......................... 695
Traumatismo multisistémico...................696
Principios prehospitalarios dorados
en los cuidados de trauma . . . . 696
Evaluación del paciente..........................697
Lesiones en la cabeza................. 698
Lesiones en el cuello
y la garganta........................... 698
Lesiones en el tó rax ................... 698
Lesiones en el abdomen..............699
Manejo: transporte y destino...................699
Tiempo en la escena....................699
Tipo de transpone..................... 699
Elección del destino.......... . . . . 701
Paquete de preparación..........................706
Capítulo 14 Lesiones de tejidos blandos............... 710
Introducción......................................... 711
Anatomía y fisiología............................. 711
Lesiones cerradas y abiertas...................712
Fisiopatología............................. 712
Evaluación de lesiones cerradas
y abiertas de los pacientes............... 717
Evaluación de la escena..........................717
Valoración primaria...............................717
Obtención del historial........................... 719
Evaluación secundaria........................... 719
Revaloración......................................... 721
Cuidados médicos de urgencia
para lesiones cerradas y abiertas.......722
Lesiones cerradas....................... 722
Lesiones abiertas......................... 722
Quemaduras.........................................727
Fisiopatología............................. 727
Complicaciones de las
quemaduras........................... 728
Profundidad de las quemaduras .728
Gravedad de las quemaduras . . . . 729
Extensión de las quemaduras . . . 729
Evaluación de las quemaduras
del paciente....................................729
Evaluación de la escena......................... 730
Valoración primaria...............................731
Obtención del historial........................... 732
Evaluación secundaria........................... 732
 Contenido
N :
Revaloración...
m S rx^ ^ ........................ -^ h V
Cuidados médicos
édicos de urgencia
para quemaduras............................. 734
Quemaduras específicas..............737
Paquete de preparación..........................745
Capítulo 15 Lesiones de cara y cuello...................750
Introducción......................................... 751
Anatomía y fisiología............................. 751
Los huesos faciales..................... 751
Ojos, oídos, dientes y boca..........753
Cara anterior del c u e llo ..............756
Evaluación del paciente..........................757
Evaluación de la escena......................... 757
Valoración primaria...............................757
Obtención del historial........................... 759
Evaluación secundaria........................... 759
Revaloración......................................... 760
Atención médica de urgencia...................760
Fisiopatología, evaluación y manejo
de lesiones faciales..........................761
Fisiopatología............ ..............761
Evaluación................................. 763
Manejo....................................... 764
Fisiopatología, evaluación y manejo
de lesiones oculares..........................765
Fisiopatología . . . . ................. 766
Evaluación................................. 769
Manejo....................................... 770
Fisiopatología, evaluación y manejo
de lesiones de los oídos.................... 772
Fisiopatología............................. 772
Evaluación y manejo................... 774
Fisiopatología, evaluación y manejo
de lesiones bucales y dentales............ 774
Fisiopatología............................. 775
Evaluación y manejo................... 775
Fisiopatología, evaluación y manejo
de lesiones de la cara anterior
del cuello....................................776
Fisiopatología............................. 776
Evaluación................................. 778
Manejo....................................... 778
Fisiopatología, evaluación y manejo
de los traumatismos raquídeos.......... 780
Fisiopatología............................. 780
Evaluación................................. 781
Manejo....................................... 781
Prevención de lesiones........................... 781
Paquete de preparación..........................784
Capítulo 16 Lesiones de cabeza
y columna vertebral.....................788
Introducción......................................... 789
Anatomía y fisiología............................. 789
El encéfalo................................. 790
Las meninges............................. 793
La columna vertebral.............. 794
Evaluación del paciente......................... 798
Evaluación de la escena......................... 798
Valoración primaria...............................799
Obtención del historial........................... 802
Evaluación secundaria ............................803
Revaloración....................................... 809
Fisiopatología, evaluación y tratamiento
de traumas craneales........................810
Fractura de cráneo..................... 811
Traumatismo craneoencefálico . . . 812
Evaluación y tratam iento........... 817
Fisiopatología, evaluación y tratamiento
de laceraciones del cuero cabelludo . . . 818
Evaluación y tratam iento........... 819
Fisiopatología, evaluación y tratamiento
de lesiones de la columna vertebral___ 819
Mecanismo de le sió n ................. 819
Categorías de las lesiones
de la médula espinal............... 821
Evaluación y tratamiento ..........823
Terapia farmacológica de una
lesión de la médula espinal. . . . 834
Complicaciones de las lesiones
de la médula espinal............... 834
Trastornos no traumáticos
de la columna vertebral.................... 835
Prevención de lesiones........................... 837
Paquete de preparación........................840
Capítulo 17 Lesiones en tórax.............................. 848
Introducción.........................................849
Anatomía............................................ 849
Fisiología............................................ 852
Fisiopatología....................................... 852
Evaluación del paciente..........................853
Evaluación de la escena..........................853
Valoración primaria...............................853
Obtención del historial........................... 856
Evaluación secundaria........................... 856
Revaloración......................................... 858
Atención médica de urgencia...................858
Fisiopatología, evaluación y tratamiento
de las lesiones de la pared torácica___ 859
Tórax inestable........................... 859
Fracturas costales....................... 861
Fracturas del esternón ..............861
Fracturas de clavicula................. 862
Fisiopatología, evaluación y tratamiento
de las lesiones pulmonares............... 862
Neumotorax sim p le................... 862
 j -------------------- 1-------------------- r
''N , ^ "
' Neumotorax a b W t^ X ................863 ' -v' \
Neumotorax a tensión............... 864
Hemotórax................................. 868
Contusión pulm onar................. 869
Fisiopatología, evaluación y tratamiento
de las lesiones miocárdicas............... 870
Taponamiento cardiaco............... 870
Contusión miocárdica..................872
Rotura c.el m iocardio................. 872
Conmoción cardiaca................... 872
Fisiopatología, evaluación y tratamiento
de las lesiones vasculares................. 873
Rotura aórtica traumática............873
l esiones de grandes vasos............875
Fisiopatología, evaluación y tratamiento
de otras lesiones torácicas................875 Capítulo 19
Lesiones dial’ragmáticas . . . . . . . 875
Lesiones esofágicas . . . ..........876
Lesiones traqueobronquiales........876
Asfixia traumática....................... 877
Paquete de preparación........................ 880
Capítulo 18 Lesicnes abdominales
y genito jrin a ría s ........................ 884
Introducción ....................................... 885
Anatomía y fisiología............................. 886
Regiones anatómicas................... 886
Organos abdominales
y vasos vitales......................... 888
Organos del aparato
genitourinario....................... 890
El diafragma............................... 890
Fisiología................................... 890
Meca nismo de la lesión..........................892
Traumatismos contundentes........892
Traumatismos penetrantes..........893
Colisiones en vehículos
automotores........................... 894
Caídas o colisiones de motocicleta 894
Caídas desde lo a lto ................... 894
Lesiones por estallamiento..........895
Fisiopatología general........................... 896
Evaluación del paciente..........................896
Evaluación de la escena..........................897
Valoración primaria...............................897
Obtención de; historial........................... 898
Evaluación secundaria........................... 898
Revaloración ......................................900
Atención médica de urgencia................. 900
Lvisceración............................... 901
Objetos incrustados............. .. 901
Fisiopatología, evaluación y tratamiento
de las lesiones específicas................. 902
Fisiopatología............................. 902
—
/ J
V v ' ' C” S^ \ ,
nvalitacjjgr^........................... V* 9ÍM i
Tratamiento............................... 906
Fisiopatología, evaluación y tratamiento
de las lesiones de los genitales
masculinos....................................906
Fisiopatología............................. 906
Evaluación................................. 906
Tratam iento............................... 907
Fisiopatología, evaluación y tratamiento
de las lesiones de los genitales
femeninos............................................ 907
Fisiopatología............................. 907
Evaluación................................. 907
Tratamiento............................... 907
Paquete de preparación..........................910
Lesiones ortopédicas........................ 914
Introducción......................................... 915
Anatomía y fisiología
del sistema osteomuscular................. 915
Estructura y función de la piel . . . 915
M úsculos................................... 916
Irrigación sanguínea de huesos
y músculos............................. 916
El esqueleto ............................. 917
Tendones, ligamentos
y cartílago............................... 921
Cambios relacionados
con la edad............................. 921
Fisiopatología: lesiones
osteomusculares...............................922
Mecanismo de le sió n ..................923
Fracturas................................... 924
Luxaciones................................. 927
Esguinces................................... 928
Distensiones............................... 928
Rotura del tendón de Aquiles . . . 928
Amputaciones............................. 929
Lesiones vasculares..................... 929
Complicaciones de las lesiones
osteomusculares..................... 929
Evaluación de la gravedad
de la lesión............................. 932
Evaluación del paciente..........................932
Evaluación de la escena..........................932
Valoración primaria...............................933
Obtención del historial........................... 934
Evaluación secundaria........................... 935
Revaloración.........................................937
Cuidados médicos de urgencia................. 939
Férulas....................................... 941
Transporte................................. 951
Lesiones osteomusculares específicas___ 951
Lesiones de la clavícula
y el omóplato......................... 951
P N r‘’ “ “ ^
V y X Luxacióivdf t im b r o ..................
Fractura del húmero....................954
Lesiones del codo....................... 955
Fracturas del antebrazo................957
Lesiones de la muñeca y la mano . 957
Fracturas de la p elvis..................958
Luxación de la cadera................. 961
Fracturas del fémur proximal . . 963
Fracturas del cuerpo femoral . . . . 963
Lesiones de los ligamentos
de la ro d illa ........................... 964
Luxación de la rodilla................. 965
Fracturas cerca de la ro d illa ........965
Luxación de la ró tu la................. 966
Lesiones de la tibia y el peroné . . . 966
Lesiones del tobillo..................... 966
Lesiones del p ie ......................... 967
Amputaciones............................. 968
Síndrome de compartimiento . . 969
Síndrome de aplastamiento..........969
Esguinces y distensiones..............970
Paquete de preparación..........................972
Capítulo 20 Urgencias ambientales.......................976
Introducción......................................... 977
Factores que afectan la exposición.......... 977
Exposición al frío.................................. 978
Fitopatología............................. 979
Valoración del paciente con lesiones
por frío...........................................982
Evaluación de la escena..........................983
Valoración primaria...............................983
Obtención del historial........................... 984
Evaluación secundaria........................... 984
Revaloración.........................................985
Cuidados médicos de urgencia para lesiones
provocadas por el frío ...................... 986
Cuidados médicos de urgencia
para lesiones localizadas
provocadas por f r ío ............... 987
La exposición al frío y usted...................987
Exposición al calor................................ 987
Fisiopatología............................. 988
Evaluación del paciente con lesiones
por calor....................................... 990
Evaluación de la escena........................ 990
Valoración primaria............................. 990
Obtención del historial........................... 991
Evaluación secundaria........................... 991
Revaloración......................................... 991
Cuidados médicos para urgencias
provocadas por calor........................ 992
Calambres por calo r................... 992
Agotamiento por ca lo r................992
Insolación................................... 993
a la radiación.......•>...^ .. .994
Urgencias médicas provocadas por agua.. .995
Ahogamiento............................. 995
Urgencias de buceo..................... 996
Rescate acuático......................... 997
Lesiones espinales en incidentes
de inm ersión......................... 998
Técnicas de recuperación............999
Esfuerzos de reanimación............999
Evaluación del paciente en urgencias
médicas de ahogamiento y buceo.......999
Evaluación de la escena......................... 999
Valoración primaria............................. 1000
Obtención del historial......................... 1001
Evaluación secundaria......................... 1001
Revaloración....................................... 1002
Cuidados médicos de urgencia para
ahogamiento o accidentes
de buceo....................................... 1002
Otros riesgos acuáticos..............1003
Prevención............................... 1003
Grandes alturas.................................. 1004
Lesiones causadas por rayos................. 1004
Cuidados médicos de urgencia para
lesiones provocadas por rayos.......... 1005
Mordeduras y picaduras de animales
ponzoñosos....................................1006
Picaduras de himenópteros........1007
Mordeduras de serpientes..........1007
Picaduras de alacrán................. 1011
Mordeduras de garrapata..........1011
Lesiones causadas
por animales marinos...................... 1012
Paquete de preparación........................1016
SECCIÓN 7 U rg e n c ia s m é d i c a s . . 1020
Capítulo 21 Urgencias respiratorias...................1022
Introducción....................................... 1023
Epidemiología . . . ................. 1023
Hipoventilación....................... 1023
H ipervent ilación....................... 1024
Anatomía y fisiología........................... 1025
Estructuras de la vía aerea
superior............................... 1025
Estructuras de la vía aérea
inferior................................. 1028
Funciones del sistema
respiratorio. .......................... 1033
Mecanismos de control
respiratorio........................... 1033
Valoración de un paciente con disnea___ 1035
Evaluación de la escena........................ 1035
Valoración primaria.............................1036
Obtención del historial......................... 1044
Evaluación secundaria......................... 1047
% V^^Revaloración.......... ............................ 1052 V
Cuitados médicos de urgencia...............1056
Asegure una vía aérea adecuada . 1056
Reduzc a el trabajo respiratorio . . 1056
Proporcione oxígeno
suplem entario..................... 1056
Administre un broncodilatador. 1057
Administre un vasodilatador. . . . 1059
Restablezca el equilibrio
de líquidos........................... 1059
Administre un diurético............1059
Soporte o apoye la ventilación . . 1059
Intube al paciente..................... 1061
Inyecte un agonista de receptores
beta adrenérgicos de manera
subcutánea........................... 1062
Fisicpatología, evaluación y manejo
ce enfermedades obstructivas
ce la vía aérea superior...................1062
Instile el medicamento directamente
por un tubo endotraqueal. . . . 1062
Obstrucción anatómica............ 1062
Inflamación causada
por infección....................... 1062
.Aspiración............................... 1064
Fisiopatologa, evaluación y manejo
de enfermedades obstructivas
de la vía aérea inferior.................... 1065
A sm a.......................................1066
enfermedad pulmonar obstructiva
crónica: enfisema y bronquitis
crónica ............................. 1068
Fisiooatologia, evaluación y manejo
de problemas respiratorios comunes.. 1070
Infecciones pulmonares............1070
Atelectasia............................... 1071
Cáncer..................................... 1072
Inhalaciones tóxicas................. 1073
Edema pulm onar..................... 1073
Síndrome de dificultad
respi *atoria aguda................. 1074
Fisiopatología, evaluación y manejo
de problemas fuera del parénquima
pulmonar....................................... 1074
Neumotorax............................. 1074
Efusión pleural......................... 1075
Embolia pulm onar................... 1075
Variaciones relacionadas con la edad___ 1076
Anatom ía................................. 1076
Fisiopatología........................... 1076
Paquete de preparación........................1080
Capítulo 22 Urgencias cardiovasculares............. 1088
Introducción ......................................1089
Epidemiología..................................... 1089
\ Anatomía y fisiología...................... .. .1090
Estructura*)*, función..................10^0
El corazón............................... 1090
Los vasos sanguíneos................1094
La bomba en funcionamiento.. . 1095
El sistema de conducción
eléctrica del corazón..............1098
El sistema nervioso autónomo
y el corazón......................... 1101
El sistema nervioso simpático
y la regulación de la tensión
arterial................................. 1108
Evaluación del paciente........................ 1108
Evaluación de la escena........................ 1109
Evaluación primaria............................. 1109
Obtención del historial..........................1109
Evaluación secundaria........................... 1115
Revaloración......................................... 1118
Prevención de lesiones........................... 1118
Monitorización cardiaca
y uso de E C G ....................... 1119
Método de interpretación
de arritm ias......................... 1129
Arritmias cardiacas específicas ..1131
ECG de 12 derivaciones..........................1150
Derivaciones precordiales..........1152
Colocación de los electrodos para
el ECG de 12 derivaciones . . . 1152
Modos de adquisición................1152
Colocación de los electrodos. ...1 1 5 2
Conceptos de ECG
de 12 derivaciones................1155
Método de interpretación del
ECG de 12 derivaciones.. ..1156
Atención médica de urgencia...................1178
Tratamiento de arritmias............1178
Tratamiento de bradicardia
sintomática........................... 1188
Tratamiento de taquicardia........1190
Tratamiento del paro cardiaco. . . 1192
Fisiopatología, evaluación
y tratamiento de problemas
cardiovasculares específicos............1201
Enfermedad de la arteria coronaria
y angina............................... 1201
Infarto agudo de miocardio . . . . 1204
Insuficiencia cardiaca
congestiva........................... 1210
Taponamiento cardiaco..............1213
Choque cardiogénico............... 1214
Aneunsma aó rtico ....................1215
Urgencias hipertensivas............1217
Enfermedades cardiacas
infecciosas........................... 1219
Paquete de preparación........................ 1222
 Contenido
Capítulo 23 Urgencias neurológicas................... 1232
Introducción....... ............................... 1233
Anatomía y fisiología........................... 1233
Estructura del sistema nervioso .1233
Evaluación del paciente........................ 1238
Evaluación de la escena........................ 1239
Valoración primaria............................. 1239
Obtención del historial..........................1242
Evaluación secundaria..........................1243
Revaloración....................................... 1253
Fisiopatología, evaluación y tratamiento
de urgencias neurológicas comunes .. 1256
Evento vascular cerebral............1256
Ataques isquémicos transitónos . 1263
Com a....................................... 1263
Convulsiones........................... 1266
Estado epiléptico..................... 1268
Síncope..................................... 1268
Dolor de cabeza....................... 1269
Demencia................................. 1270
Neoplasias............................... 1272
Fisiopatología, evaluación y tratamiento
de enfermedades desmielinizantes
y trastornos neuronales motores.......1273
Esclerosis m últiple................... 1273
Síndrome de Guillain-Barré . . . . 1274
Esclerosis lateral
amiotrófica (E L A )..................1275
Enfermedad de Parkinson..........1275
Trastornos de los nervios
craneales............................. 1276
Distonfa................................... 1277
Infecciones e inflamaciones
del sistema nervioso central 1278
Abscesos................................... 1279
Poliomielitis y síndrome
pospolio............................... 1279
Neuropatía periférica............... 1280
Fisiopatología, evaluación y tratamiento
de los trastornos
neurológicos pediátricos................. 1281
Hidrocefalia............................. 1281
Espina bifida............................. 1282
Parálisis cerebral....................... 1282
Paquete de preparación........................1286
Capítulo 24 Urgencias endocrinas
y hematológicas.............................. 1292
Introducción....................................... 1293
Anatomía y fisiología del sistema
endocrino......................................1293
Páncreas................................... 1293
El papel de la glucosa
y la insulina......................... 1293
\
Fisiopatología del sistema endocrino — 1294
Hipotiroidismo
e hipertiroidismo..................1294
Diabetes......................... . . . 1295
Tipos de diabetes..................... 1297
Hipoglucemia........................... 1298
Hiperglucemia y cetoacidosis
diabética............................... 1298
Signos y síntomas de hipoglucemia
e hiperglucemia................... 1300
Valoración del paciente
de urgencia endocrina.....................1303
Evaluación de la escena........................ 1303
Valoración primaria............................. 1303
Obtención del historial..........................1304
Valoración secundaria..........................1305
Revaloración....................................... 1306
Atención médica de urgencia ante
trastornos endocrinos.....................1307
Tratamiento de hipoglucemia . . . 1307
Tratamiento de la hiperglucemia
y la C A D ............................... 1309
Tratamiento de
EH O N C /C H O N C H ............. 1310
Urgencias relacionadas con la diabetes... 1310
Convulsiones........................... 1310
Alteración del estado m ental.. . . 1311
Urgencias hematológicas........................1311
Anatomía y fisiología hematológicas.......1313
Sangre y plasm a..................... 1312
Órganos que forman sangre
y la producción de eritrocitos. 1312
Clasificaciones de la sangre. . . . 1312
Fisiopatología de las urgencias
hematológicas...............................1313
Drepanocitemia....................... 1313
Trastornos de la coagulación. . . 1314
Valoración del paciente
de urgencia hematológica............... 1315
Evaluación de la escena........................ 1315
Valoración primaria............................. 1315
Obtención del historial..........................1316
Valoración secundaria..........................1316
Revaloración ......................................1317
Atención médica hematológica
de urgencia....................................1317
Paquete de preparación........................1320
Capítulo 25 Urgencias inmunológicas................. 1324
Introducción....................................... 1325
Anatomía y fisiología........................... 1325
Fisiología................................. 1326
Fisiopatología......................................1327
Reacción alérgica contra
anafilaxia............................. 1327
 k ' á
Reacciones mmumuartas Revaloración. . . ^ ..........................
anormales. 328 Atención médica de urgencia................. 1384 22 1
Manifestaciones clínicas Fisiopatología, valoración y tratamiento
de la anafilaxia..................... 1329 del abuso y la sobredosis
Piquete de insectos................... 1330 de sustancias específicas................. 1384
.1330 Alcohol..................................... 1384
.1330 Estimulantes............................. 1387
.1332 Mariguana y compuestos derivados
.1334 de especies de Cannabis........ 1389
. 1335 Alucinógenos........................... 1390
. 1336 Sedantes e hipnóticos................ 1392
. 1336 Narcóticos, opiáceos y opioides . 1394
1337 Medicamentos cardiacos............ 1395
Administración de epinefrina 1338 1397
Fosfatos orgánicos...................
,. 1344 Monóxido de carb ono.............. 1397
1399
Cloro gaseoso...........................
Capítulo 26 Urgencias gastrointestinales C ian u ro...................................
1399
.1348 Cáusticos................................. 1400
,. 1349 Anículos caseros com unes........ 1402
.. 1349 Abuso de drogas para fines
1349 sexuales............................... 1402
1351 Alcoholes venenosos......... 1403
1351 Hidrocarburos......................... 1405
.. 1352 Acido fluorhídrico/fluoruro
1353 de hidrógeno....................... 1407
1356 Sulfuro de hidrógeno............... 1407
1356 Óxido de nit rógeno................. 1407
órganos reproductivos Medicamentos psiquiátricos . . 1407
1357 Medicamentos analgésicos
Otros órganos, aparatos de venta lib re....................... 1410
1358 Teofilina................................... 1411
.. 1359 Metales y metaloides................. 1412
..1359 Plantas venenosas..................... 1414
..1359 Setas venenosas....................... 1416
.. 1361 Intoxicación alimentaria............ 1417
..1362 Paquete de preparación...................... .1420

Capítulo 28 Urgencias psiquiátricas..................., 1424

nú
Introducción...................................... .1425
1366
Mito y realidad.................................. .1425
1369
Definición de las urgencias conductuales .1425
..1374 La magnitud de los problemas
.. 1375 de la salud mental........................ .1426
.. 1375 Fisiopatología.................................... .1426
..1376 Orgánico................................... 1427
..1377 Funcionales............................. 1428
1377 Valoración del paciente...................... .1428
Comprensión y uso de los Evaluación de la escena...................... . 1428
1379 Valoración primaria........................... . 1428
1379 Obtención del historial........................ . 1432
.. 1381 Evaluación secundaria........................ . 1433
.. 1382 Revaloración..................................... . 1434
.. 1382 Atención médica de urgencia............... ,. 1434
.. 1382 Evaluación y tratamiento
.. 1383 de urgencias específicas............... .. 1435
N r '" “ " V v
Psicosis;ítgu^i;......................... f435 *;
Suicidio . ................................1435 ^
Delirio con agitación................. 1436
Consideración medicolegales................. 1437
Consentimiento....................... 1438
Autoridad legal lim itada............1438
Sujeciones............................... 1439
Paquete de preparación........................ 1443
Capítulo 29 Urgencias ginecológicas...................1446
Introducción....................................... 1447
Anatomía del aparato reproductor
femenino....................................... 1447
Fisiología normal................................ 1448
Fisiopatología......................................1448
Enfermedad pélvica
inflam atoria......................... 1448
Infecciones de transmisión
sexual................................... 1448
Infecciones vaginales
por levaduras....................... 1450
Rotura de un quiste oválico . . . 1450
Embarazo ectópico................... 1450
Sangrado va g in al..................... 1451
Eclampsia posparto................. 1451
Agresión sexual......................... 1451
Evaluación del paciente........... 1452
Evaluación de la escena........................1452
Valoración primaria............................. 1453
Obtención del historial..........................1453
Evaluación secundaria..........................1455
Revaloración....................................... 1456
Atención médica de urgencia................. 1456
Evaluación y tratamiento
de urgencias específicas................. 1457
Enfermedad pélvica
inflam atoria......................... 1457
Quiste oválico roto................... 1457
Embarazo eclópico................... 1457
Sangrado vag in al..................... 1458
Agresión sexual......................... 1458
Paquete de preparación........................1461
Capítulo 30 O bstetricia......................................1466
Introducción....................................... 1467
Anatomía y fisiología del aparato
reproductor femenino...................... 1467
Concepción y desarrollo fe ta l............... 1468
Cambios fisiológicos maternos
durante el embarazo........................ 1470
Consideraciones de valor cultural.......... 1473
Embarazo en adolescentes . . 1473
Evaluación de la paciente...................... 1473
Evaluación del escenario...................... 1473
Evaluación primaria............................. 1473
Obtención del historial................. .. 1474
Evaluación secundaria................. : . . . 1476
Revaloración....................................... 1477
Fisiopatología, evaluación y tratamiento
de las complicaciones relacionadas
con el embarazo............................. 1477
Abuso de sustancias................. 1477
Síndrome de hipotensión supina 1477
Trastornos cardiacos................. 1477
Trastornos hipertensivos............1478
Convulsiones....................... . . 1478
Diabetes................................... 1478
Trastornos respiratorios........... 1479
Hiperémesis gravídica............... 1479
Trastornos renales..................... 1479
Sensibilización Rh................. .. . 1479
Infecciones............................... 1480
Fisiopatología, evaluación y tratamiento
del sangrado relacionado
con el embarazo............................. 1483
Fisiopatología........................... 1483
Evaluación y tratam iento..........1486
Parto normal....................................... 1486
Etapas del trabajo de parto . . . 1486
Respuestas materna y fetal
al trabajo de p a rto ................1487
Preparación para el parto . . . . . . 1488
Atención del p arto ................... 1490
Cuidados posparto................... 1492
Farmacología de urgencia durante
el embarazo.................................. 1493
Sulfato de magnesio................. 1493
Cloruro de ca lcio ..................... 1493
Terbutalina...............................1493
Diazepam................................. 1493
Difenhidram ina....................... 1493
Oxitocina................................. 1494
Fisiopatología, evaluación y tratamiento
de las complicaciones del trabajo
de parto....................................... 1494
Rotura prematura
de membranas..................... 1494
Trabajo de parto pretérmino. . . . 1494
Sufrimiento fetal....................... 1495
Rotura u terin a......................... 1495
Consideraciones de la fisiopatología,
la evaluación y el tratamiento
del embarazo de alto riesgo..............1495
Trabajo de parto y parto
precipitados......................... 1495
Embarazo postérmino................1495
Tinción por m econio............... 1495
Macrosomía fetal....................... 1495
Embarazo m últiple................... 1496

V Muerte fetal inttfauieffaa. . . . 1496
Embolia de liquido amniotico. . . 1496
Polihidramnios......................... 1497
Desproporción cefalopélvica. . . 1497
Fisiooatología, evaluación y tratamiento
de las complicaciones del parto.........1497
Presentación cefálica................. 1497
Presentaciones pélvicas..............1497
Distocia de hombros............... 1498
Circular de cordón en la nuca. . . 1499
Prolapso de cordón umbilical . 1499
Fisioaatología, evaluación y tratamiento
d? las complicaciones posparto .......1499
Inversión u terin a..................... 1499
Hemorragia posparto............... 1500
Embolia pulm onar................... 1500
Depresión posparto..................1501
Traumatismo y embarazo...................... 1501
Fisiopatología y consideraciones
de evaluación....................... 1501
Consideraciones para el feto
y los traumatismos............... 1502
Tratamiento de la paciente
emb¿' razada con un
traumatismo......................... 1503
Paquete de preparación........................1506
SECCIÓN 8 A te n c ió n e s p e c i a l . . . 1512
r Capitulo 32
Capítulo 31 Cuid ados ne onatales.......................... 1514
Introducción....................................... 1515
Fisiopatología general y evaluación.........1515
* ransición de feio
a recién nacido..................... 1516
Arribo del recién nacido............1516
Calificación de Apgar............... 1520
Algoritmo para reanimación
neonatal ............................. 1521
Intervención específica y pasos
de la reanimación........................... 1521
Secado v estim ulación..............1521
Tratamiento de la vía aérea . . . . 1523
Circulación............................... 1529
Intervenciones farmacológicas..............1531
Bradicardia............................... 1531
IJajo volumen sanguíneo............1531
Acidos»..................................... 1532
Depresión respiratoria secundaria
a narcóticos......................... 1532
Hipoglucemia........................... 1533
Consideraciones de familia y transporte.. 1533
Fisiopatología, evaluación y tratamiento
de trastornos específicos ............... 1534
Apnea ................................... 1534
Bradicardia............................... 1534
Evacuación de un neumotorax . 1535
T
/ y
^N . ' c" " ^ S v i
• x\ Tinción méfeonial del líquido
amniótifco.’ ........................... 1§35
Hernia diafragm ática............... 1536
Insuficiencia respiratoria
y cianosis............................. 1537
Lactantes prematuros y de bajo
peso al n a ce r....................... 1538
Convulsiones en el recién
n acid o................................. 1539
Hipoglucemia........................... 1541
Vóm ito..................................... 1542
Diarrea..................................... 1543
Ictericia neonatal..................... 1544
Fisiopatología, evaluación y tratamiento
de los trastornos relacionados
con la termorregulación...................1544
Fiebre....................................... 1544
Hipotermia............................... 1545
Fisiopatología, evaluación y tratamiento
de las lesiones frecuentes
en el recién nacido..........................1546
Fisiopatología, evaluación y tratamiento
de los trastornos cardiacos
en los recién nacidos...................... 1547
Fisiopatología........................... 1547
Evaluación y tratam iento..........1550
Paquete de preparación........................ 1554
.
Urgencias pediátricas.......................1560
Introducción....................................... 1561
Etapas del desarrollo........................... 1562
Recién nacido y lactante............1562
Niños en edad de caminar . . . 1563
Niños en edad de preescolar. . . . 1563
Niños de edad escolar
(infancia m edia)................... 1564
Adolescencia............................. 1564
Anatomía, fisiología y fisiopatología
pediátricas....................................1564
La cabeza................................. 1565
El cuello y la vía aérea............... 1565
El aparato respiratorio..............1565
El aparato cardiovascular .. 1566
El sistema nervioso................... 1567
Abdomen y pelvis..................... 1567
El sistema musculoesquelético . 1568
El tórax y los pulm ones............1568
Sistema tegumentario............... 1568
Diferencias metabólicas . . . . . . 1568
Padres de niños lesionados o enfermos... 1569
Evaluación del paciente pediátrico........ 1569
Evaluación de la escena........................ 1569
Evaluación primaria............................. 1570
Obtención del historial..........................1576
Evaluación secundaria..........................1576
Contenido
' W '
Revaloración:. ........................... 1578
Fisiopatología, evaluación y tratamiento
de las urgencias respiratorias.......... 1578
Sufrimiento, insuficiencia
y paro respiratorios................1578
Urgencias de la vía aérea alta . . . 1.581
U rgencias de la vía aérea
inferior................................. 1584
Otros trastornos respiratorios . . . I 586
Evaluación general y tratamiento
de las urgencias respiratorias . 1587
Paro cardiopulmonar................1598
Fisiopatología, evaluación y tratamiento
del choque....................................1598
Choque hipovolémico . . ........1599
Choque distributivo..................1603
Choque cardiogénico................1603
Fisiopatología, evaluación y tratamiento
de las urgencias cardiovasculares — 1604
A rritm ias................................. 1604
Cardiopatía congénita................1607
Insuficiencia congestiva............1608
Evaluación general
y tratamiento de las urgencias
cardiovasculares................... 1608
Fisiopatología, evaluación y tratamiento
de las urgencias neurológicas.......... 1609
NDC y estado mental alterados. . 1609
Convulsiones........................... 1610
M eningitis............................... 1613
Hidrocefalia............................. 1614
Lesiones cefálicas cerradas........1614
Fisiopatología, evaluación y tratamiento
de las urgencias gastrointestinales. . . 1615
Ictericia neonatal..................... 1615
Atresia b iliar............................. 1615
Gastroenteritis v ir a l................. 1615
Apendicitis............................... 1615
Ingestión de cuerpos extraños 1615
Sangrado gastrointestinal..........1616
Invaginación intestinal..............1616
Divertículo de Meckel................1616
Estenosis pilórica y malrotación
con vólvulos......................... 1616
Evaluación general y tratamiento
de las urgencias
gastrointestinales..................1616
Fisiopatología, evaluación y manejo
de las urgencias endocrinas..............1617
Hiperglucem ia......................... 1617
Hipoglucemia........................... 1619
Hiperplasia suprarrenal
congénita............................. 1619
Panhipopituitarismo................. 1619
1620
Fisiopatología, evaluación y tratamiento
de urgencias hematológicas,
oncológicas e inmunológicas............1620
Enfermedad drepanocítica........1621
Trastornos hemorrágicos........... 1621
Leucemia/linfoma..................... 1621
Fisiopatología, evaluación y tratamiento
de las urgencias toxicológicas.......... 1623
Evaluación de urgencias
toxicológicas......................... 1623
Tratamiento de las urgencias
toxicológicas......................... 1624
Fisiopatología, evaluación y tratamiento
de las urgencias psiquiátricas
y conductuales...............................1625
Seguridad................................. 1626
Evaluación y tratamiento de las
urgencias psiquiátricas
y conductuales..................... 1626
Fisiopatología, evaluación y tratamiento
de las urgencias febriles................. 1626
Abuso y abandono de los niños..............1627
Factores de riesgo de abuso . . . 1627
Sospecha de abuso o abandono . 1628
Evaluación y tratamiento del
abuso y abandono............. 1628
Síndrome de muerte
súbita infantil................................ 1629
Evaluación y tratamiento
del SMSl . ............................. 1630
Evento que aparentemente pone
en peligro la vida........................... 1630
Fisiopatología, evaluación y tratamiento
de las urgencias traumatológicas
pediátricas....................................1631
Fisiopatología de las lesiones
traumáticas............................... 1631
Evaluación y tratamiento
de las lesiones traumáticas . . . 1631
Consideraciones de transporte . . 1633
Interrogatorio y evaluación
secundaria ........................... 1635
Administración de soluciones. . . 1636
Tratamiento del dolor............... 1636
Fisiopatología, evaluación y tratamiento
de las quemaduras..........................1637
Evaluación y tratamiento
de las quemaduras . . . . . . . 1637
Niños con necesidades especiales
de atención de la salud.................... 1638
Niños con asistencia
tecnológica........................... 1638
 \
' n . •
Evaluación y trkapiftkto de los niños
con necesidades especiales
de atención de la salud..........1640
' v
Transpone de niños
con necesidades especiales
de atención de la salud..........1640
Un recurso de prevención.................... 1640
Servicios médicos de urgencia
para n iñ o s........................... 1640
Prevenc.ón de lesiones..............1640
Paquete de preparación........................ 1644
Urgencias geriátricas.......................1650
Capítulo 33
Introducción....................................... 1651
Consideraciones generales...................1652
El impacto económico
del envejecimiento............ . 1652
Vida independiente
y dependiente....................... 1652
Voluntades anticipadas..............1652
Atención al final de la vid a ........1653
Comunicación con los pacientes
de edad avanzada................. 1653
Anatomía y fisiología........................... 1654
El paro respiratorio................. 1655
El aparato cardiovascular......... 1656
El aparato urinario................... 1656
El siste na nervioso................... 1656
El aparato musculoesquelético . . 1657
Aparato digestivo..................... 1657
El sistema endocrino ..............1658
El sistema tegumentario............1659
Cambios homeostáticos y otros. . 1659
Fisiopatología..................................... 1659
Principales causas de muerte . 1659
El aparato respiratorio..............1660
El aparato cardiovascular......... 1660
El sistema nervioso................... 1661
Sistema endocrino................... 1663
El apatato digestivo................. 1664
El aparato urinario................... 1665
El sistema inm unitario............. 1666
El sistema tegumentario............1666
El diamante GEMS................................ 1667
Eva uación del paciente
de urgencias geriátricas............... .. 1668
Evaluación je la escena........................ 1668
Valoración primaria............................. 1669
Obtención del historial..........................1670
Evaluación secundaria..........................1672
Revaloración....................................... 1673
Atención médica de urgencia................. 1674
Reanimación con líquidos
en pacientes geriátricos..........1674
\
*
Valoración-y tratamiento
/ ^
Con^hJ4(»
'V
de urgencias específicas................. 1674
Urgencias respiratorias..............1674
Urgencias cardiovasculares........1675
Urgencias neurológicas
y endocrinas......................... 1677
Urgencias gastrointestinales . . 1678
Urgencias toxicológicas..............1679
Manifestaciones generales..........1680
Traumatismos......................................1680
Fisiopatología........................... 1681
Valoración del paciente
con traumatismo geriátrico..............1682
Evaluación de la escena........................ 1682
Valoración primaria............................. 1682
Obtención del historial..........................1683
Evaluación secundaria..........................1684
Revaloración....................................... 1684
Respuesta a las instalaciones
de cuidados especializados
y residencia.................................. 1685
Respuestas a los cónyuges...................1686
Adultos mayores, abuso y negligencia— 1686
Evaluación del abuso
a los ancianos....................... 1687
Signos de abuso físico................1688
Paquete de preparación........................ 1690
Capítulo 34 Pacientes con necesidades
especiales..................................1694
Introducción....................................... 1695
Minusvalía del desarrollo...................... 1695
Autismo ................................. 1696
Síndrome de Dovvn................... 1696
Interacción con el paciente........1697
Minusvalías sensoriales........................ 1698
Vista .......................................1698
Audición................................... 1698
Minusvalías físicas...............................1700
Parálisis cerebral....................... 1700
Espina bífida. . .......................... 1701
Parálisis................................... 1702
Pacientes bariátricos........................... 1703
Interacción con los pacientes
con obesidad ..................... 1703
Interacción con los pacientes
con obesidad m órbida..........1703
Pacientes con asistencia
por tecnología médica.....................1703
Sondas de traqueostomía..........1703
Ventiladores mecánicos..............1705
Aparatos de vigilancia
de la apnea........................... 1706

Contenido
*
MarcapaSos^cfodiacos intensos
x \
Dispositivos de asistencia
ventricular izquierda ............ 1707
Catéteres venosos centrales. . , . 1707
Sondas de gastrostomía..............1707
Derivaciones............................. 1708
Colostomias e Ueostomías..........1709
Pautas de evaluación del paciente.......... 1709
Cuidados en casa................................ 1709
Atención de residencia de ancianos
y de pacientes enfermos terminales.. 1710
Pobreza y carencia de hogar................. 1710
Paquete de preparación........................1713
O p e r a c io n e s ................ 1716
Incidente con múltiples víctim as........1718
Introducción....................................... 1719
Sistema estadounidense de atención
de desastres.................................. 1719
Sistema de dirección ante desastres.......1720
Actividades y responsabilidades
de los sistemas de comando
de incidentes....................... 1720
Administración de comunicación
e información....................... 1723
Movilización y despliegue..........1723
Respuestas del SMU dentro del sistema
de dirección ante desastres..............1723
Preparación............................. 1723
Evaluación de la escena............1724
Establecimiento de la dirección. . 1724
Comunicaciones....................... 1724
Dirección médica ante desastres............ 1725
Supervisor de Triage..................1725
Supervisor de tratamiento..........1725
Supervisor de transpone............1725
Supervisor de personal..............1726
Médicos en el escenario.......... 1726
Supervisor de recuperación . . . 1726
Extracción y rescate especiales . . 1726
Supervisor de funerales. ........1726
Incidente con múltiples víctimas............ 1727
Triage................................................1728
Categorías de Triage................. 1729
Etiquetas de Triage................... 1730
Triage ST A R T ........................... 1730
Triage JumpSTART en los
pacientes pediátricos............1731
Consideraciones especiales
de Triage............................... 1732
Decisiones de destino............... 1732
Atención ante una catástrofe................. 1733
Introducción a los materiales peligrosos.. 1733
Reconocimiento de un material peligroso. 1734
----------------- ' 7
/ y / 'j /
Qcfcgación y localización.. . ' V . 1734
Sem iáos......................... .. v v í 1735
Recipientes............................... 1735
Sistema de etiquetado del
departamento de transpone . . 1737
Otras consideraciones.......... 1738
Referencias............................... 1739
Identificación........................... 1741
Operaciones en el escenario de MatPel... 1743
Establecimiento de las zonas
de control............................. 1743
Funciones del paramédico . . . 1744
Clasificación de los materiales
peligrosos............................. 1745
Atención de los pacientes en una
catástrofe de MatPel . . . . . . . . 1745
Grados del equipo de protección
personal............................... 1746
Paquete de preparación........................1753
APÉNDICES
Apéndice A Aspectos fundamentales
de las aeronaves........................ 1758
Introducción....................................... 1759
La participación de la medicina
de aviación....................................1759
Comunicaciones.................................. 1759
Reglas de vuelo por visibilidad
contra aquéllas
por instrumentos................. 1760
Vigilancia de vuelo................... 1761
Identificación del vuelo
y localización del escenario . . 1762
Transporte de ala rotatoria contra
el de ala fija .................................. 1762
Transpone de ala rotatoria........1762
Transporte de ala fija................. 1762
Aeronaves de ala rotatoria.................... 1763
Características de la misión de los
helicópteros médicos . . . . . . . 1763
Tipos de helicópteros médicos 1763
Helicópteros médicos
de uno o dos motores. . . . .1764
Aeronaves de ala fija ........................... 1765
Características de misión
de aeronaves médicas
de ala fija ............................. 1765
1ipos de aeronaves médicas
de ala fija ............................. 1765
Eficacia médica aérea..........................1765
Beneficios del transporte
médico aéreo....................... 1765
Riesgos del transporte médico
aéreo................................... 1767

/ *
X Implicaciones ecoQ^óü^cas
del transporte medicó aéreo .. 1767
Determinación de lo adecuado
del transporte médico aéreo . . 1767
Triage de los pacientes
para el transporte médico aéreo.......1768
Sobrecalificación en el campo. 176B
Súbelas ificación en el campo . . . 1769
Criterios de uso del transpone
médico aéreo....................... 1769
Accidentes de aeronaves
de transporte médico...................... 1770
Causas de los accidentes de
aeronaves de transporte médico . 1770
Cómo aumentar la seguridad de la
industria aeronáutica............1771
Administración de recursos
de la tripulación............................. 1772
Tipos errores humanos..........1773
Seguridad médica aérea........................1773
Factores de riesgo..................... 1774
Guías de la Administración
Federal de A viación..............1774
Aspectos relacionados
con el clim a......................... 1775
Precauciones de Segundad
para la Tripulación ..............L775
La tripulación médica aérea...................1775
Configuración de la tripulación
médica aerea......................... 1776
Contratación de la tripulación
médica aérea......................... 1776
Operaciones de ala rotatoria................. 1776
Establecimiento de una zona
de aterrizaje para
el he icóptero....................... 1777
Precauciones después del aterrizaje
del helicóptero..................... 1779
Carga caliente........................... 1779
Seguridad de la aeronave
y supervivencia.................................1781
I:ntrenamiento en seguridad . . 1781
Repaso breve diario
de la seguridad..................... 1781
Accidentes \ operaciones
de aterrizaje brusco..............1782
Seguridad y supervivencia después
de un despeño..................... 1783
Acuatizaje................................. 1784
Resumen............................................ 1785
Estucio de caso.................................. 1786
Paquete de preparación........................1788
Apéndice B Fisiología del vuelo.......................... 1792
Introducción....................................... 1793
-------------------------------------------------
^ N . c”" ^ S k 1
La atmósfera. . V k ...........................v . 1793
Composición atmosférica..........17^3.
Capas de la atmósfera................1794
Zonas fisiológicas de la atmósfera 1794
Presión barométrica................. 1795
Leyes de los gases...............................1795
Ley de Boyle ............................. 1795
Ley de C harles......................... 1796
Ley de Dalton........................... 1796
Ley de Fick............................... 1797
Ley de H e n ry........................... 1797
Ley universal de los gases..........1798
Ley de Gay-Lussac................... 1798
Ley de Graham......................... 1798
Fórmulas basadas en las siete
leyes de los gases................. 1798
Tipos de hipoxia.................................. 1799
Tiempo de desempeño eficaz
y tiempo de conciencia útil. . . 1799
Hipoxia hipóxica..................... 1800
Hipoxia histotóxica................... 1800
Hipoxia de estancamiento..........1801
Hipoxia hipémica..................... 1801
Cuatro etapas de la hipoxia y su relación
con la altitud.................................. 1802
Etapa indiferente................... 1802
Etapa compensada................... 1802
Etapa de alteración................... 1802
Etapa crítica............................. 1804
Reconocimiento y tratamiento
de la hipoxia inducida
por la a ltitu d ....................... 1804
Requerimientos de oxígeno
complementario....................... 1805
Aeronaves presurizadas
y no presurizadas........................... 1805
Sistema de control isobárico. . . 1805
Método de control diferencial. .1805
Despresunzación de la aeronave. 1806
Fuerzas primarias que actúan sobre
una aeronave................................ 1806
Factores primarios de estrés
en el vuelo....................................1806
Disminución de las cifras
de PO : ................................. 1807
Cambios de la presión
barom étrica......................... 1807
Cambios térmicos..................... 1807
Vibración................................. 1808
Disminución de la humedad . 1 8 0 8
Ruido....................................... 1809
Fatiga....................................... 1810
Fuerzas gravitatorias ............... 1811
Desorientación espacial e ilusiones
durante el vuelo................... 1812
 * . 7 7
/ -é-

P ^ ^ ^ o n te n id o
'
Tercer e&p A .........................
w

Vértigo de revoloteo................. 1813*

Vapores de com bustible............1813
C lim a....................................... 1814
Vuelo nocturno......................... 1814
Factores que afectan ia tolerancia
del estrés fisiológico del vuelo.........1815
Enferm edad............................. 1815
Medicamentos......................... 1815
Estrés....................................... 1815
Alcohol..................................... 1816
Fatiga....................................... 1816
Em ociones............................... 1816
v v ..................... •1816
Hipoglucemia..................... , . . 1 8 1 7
Factores de estrés adicionales . . . 1817
Disbarismo y trastornos
por los gases producidos................. 1817
Barotitis m edia............. ........... 1817
Enfermedad por descompresión 1817
Resumen............................................ 1818
Estudio de caso.................................. 1819
Paquete de preparación........................1821
Siglario............................................ 1828
(ndice alfabético.............................. 1830
D e stre z a 2-1 Lavado de manos........................... . 40
D estreza 2-2 Técnica adecuada para quiiarse
los guaníes....................... ................................. . 41
D estreza 2-3 Manejo c e una situación de posible
exposición........................................................ . 45
D estreza 8-1 Cómo perforar la bolsa................... 301
D estreza 8-2 Obtención del acceso vascular........ 307
D e stre za 8-3 Acceso intraóseo con un dispositivo
E Z - IO .............................................................. 321
D e stre za 8-4 Administración de medicamentos por
una sonda nasogástrica..................................... 333
D estreza 8-5 Extracción de medicamento de una
am polleta........................................................ 336
D e stre za 8-6 Extracción de medicamento
de un v ia l......................................................... 338
D estreza 8-7 Administración de medicamentos por vía
subcutánea........................................................ 342
D e stre za 8-8 Administ 'ación de medicamentos
por vía intramuscular......................................... 343
D estreza 8-9 Administración de medicamentos
por bolo intravenoso....... ................................. 346
D estreza 8-10 Administración de medicamentos
por vía intraósea............................................... 350
D estreza 8-11 Administración de medicamentos
por via subling-ial............................................. 352
D estreza 8-12 Asistencia a un paciente con un
inhalador de dosis medida................................. 355
D estreza 8-13 Administración de un medicamentoi con
un nebulizador de volumen pequeño................. 357
D e stre za 8-14 Acceso a un dispositivo con túnel . 360
D e stre za 8-15 Cómo acceder a un dispositivo de
acceso vascular implantado............................... 361
D e stre za 9-1 Maniobra de inclinación de la
cabeza y levantamiento de m entón ................... 406
D e stre za 9-2 Maniobra de desplazamiento de la
mandíbula........................................................ 407
D estreza 9-3 Maniobra de levantamiento
de la lengua y mandíbula................................... 408
D estreza 9-4 Aspiración de las vías aereas de un
paciente ........................................................ 410
D estreza 9*5 Inserción de una cánula
oro faríngea........................................................ 412
D estreza 9-6 Inserción de una cánula orofaiingea
con rotación de 9 0 °........................................... 413
D estreza 9-7 Inserción de una cánula
nasofaríngea...................................................... 414
D estreza 9-8 Extracción de una obstrucción de las vías
aereas superiores con ks pinzas de M agill.......... 419
D estreza 9-9 Colocación de un cilindro de
oxígeno en servicio........................................... 422
D e stre z a 9-10 Ventilación de bocá a mascarilla. . . 429
D e stre za 3-11 Uso de la CPAP . . . ................. 435
D estreza 9-12 Inserción de sonda nasogástrica
en pacientes conscientes................................. . 438
D estreza 9-13 Inserción de la sonda
orogástrica...................................................... 440
D e stre z a 9-14 Aspiración de un estom a............ 44?
D e stre za 9-15 Ventilación de boca a estoma
con una mascarilla de reanim ación................. . 443
D e stre za 9-16 Ventilación de dispositivo de
bolsa-válvula-mascarilla a estom a................... 444
D e stre z a 9*17 Sustitución de una sonda de
traqueostomía desacomodada con un tubo
endotraqueal temporal..................................... 445
D e stre za 9-18 Intubación traqueal con
laringoscopia directa....................................... 460
D e stre z a 9-19 Realización de la intubación
nasotraqueal a ciegas....................................... 465
D e stre za 9-20 Realización de la intubación
digital ....................................................... 469
D estreza 9-21 Cómo realizar la intubación por
transiluminación............................................. 474
D estreza 9-22 Realización de la intubación
retrógrada...................................................... 476
D estreza 9-23 Realización de la aspiración
traqueobronquial............................................. 479
D estreza 9-24 Realización de la intubación
endotraqueal pediátnca................................... 484
D e stre za 9-25 Inserción del Com bitube........... 494
D e stre za 9-26 Inserción de la LM A ................... 497
D e stre z a 9-27 Inserción de la via aérea
King LT ...................................................... 500
D e stre z a 9-28 Inserción de la via aérea perilaringea
Cobra (CobraPLA)........................................... . 502
D e stre za 9-29 Ejecución de la cricotirotomia
abierta ...................................................... . 506
D e stre z a 9-30 Ejecución de la cricottrotomía con aguja
y la ventilación con catéter translaríngeo.......... 510
D estreza 10-1 Revisión general rápida.............. 56?
D estreza 10-2 Realización del repaso
corporal total.................................................. 583
D estreza 10-3 Toma de la tensión arterial por
auscultación..................................................... 589
D estreza 11-1 Posicionamiento del paciente. . . . 615
D estreza 11-2 Realización de las compresiones
torácicas ...................................................... 617
D estreza 11 -3 Ejecución de la RCP en adultos
por un rescatista............................................. 6? 3
D estreza 11-1 Ejecución de la RCP en adultos
por dos rescatistas........................................... 6?4

N r " '" s v s . ^ v s >
D e s t a z a 11-5 Ejecucióndt; fffe compresiones torácicas
eh-^tantes ......................V . V ..........................62^v
D e stre z a 11-6 Ejecución de la RCP en un niño. . 631
D e stre za 12-1 Ejecución de la RCP de adulto
con dos rescatistas.............................................651
D estreza 12-2 Ejecución de la RCP en un niño. . . 654
D e stre z a 12-3 RCP de un infante ..................... 655
D e stre za 12-4 Proceso de desfibnlación manual
en un a d u lto .....................................................658
D e stre z a 14-1 Estabilización de un objeto
empalado.........................................................726
D e stre z a 14-2 Cuidado de quemaduras . . . . . . . . 736
D e stre za 17-1 Descompresión con aguja
(toracocentesis) de un neumotorax a tensión . . . . 867
D e stre z a 19-1 Evaluación del estado
neurovascular...................................................937
D estreza 19-2 Cuidado de lesiones
osteomusculares...............................................940
D e stre z a 19-3 Aplicación de una férula rígida . . . 944
D e stre za 19-4 Aplicación de una férula de aire
con cremallera...................................................945
D e stre za 19-5 Aplicación de una férula de aire
sin crem allera...................................................946
D e stre za 19-6 Aplicación de una férula de vacío. 946
D estreza 19-7 Aplicación de una férula de
tracción de H a ré ...............................................948
D estreza 19-8 Aplicación de una férula de
tracción de Sager...............................................950
D estreza 19-9 Aplicación de una férula
para mano y muñeca.........................................959
D estreza 20-1 Tratamiento del agotamiento
por calor ........................................................ 993
D estreza 20-2 Estabilización de una presunta
lesión espinal en el a g u a ................................. 1000
D e stre z a 22-1 Realización de un monitoreo
cardiaco ....................................................... 1121
r
D e s tre z a 22-&v\d^sición
22-£ A d ^ sició n de un ECG de 12^
derivaciones. . ............................... 1153
D e stre z a 22-3 Desfibrilación m anual............... 1182
D e stre z a 22-4 Desfibrilación con D A E ..............1184
D e stre z a 22-5 Cardioversión........................... 1186
D e stre za 22-6 Estimulación cardiaca
transcutánea.................................................. 1189
D e stre z a 24-1 Administración
de glucosa oral.................................................1308
D e stre z a 24-2 Administración de dextrosa
al 50% ...................................................... 1310
D e s tre z a 25-1 Uso de un autoinyector EpiPen . . 1339
D e stre z a 25-2 Uso de un inyector automático
Twinject ...................................................... 1341
D e stre za 31-1 Intubación de un recién nacido . . 1528
D e stre z a 31-2 Inserción de una sonda orogástrica
al recién nacido . . . . ................................... 1529
D estreza 32-1 inserción de una cánula
orofaríngea...................................................... 1589
D estreza 32-2 Inserción de una cánula
nasofaríngea.....................................................1590
D estreza 32-3 Ventilación con bolsa y
mascarilla por una persona en un n iñ o ........... 1592
D e stre z a 32-4 Realización de la intubación
endotraqueal pediátrica................................. 1594
D estreza 32-5 Inyección IO pediátrica . . . 1602
D estreza 32-6 Descompresión pediátrica con
aguja (toracocentesis) de un neumotórax
a tensión ...................................................... 1633
D estreza 32-7 Inmovilización de un niño . . 1634
D e stre za 32-8 Inmovilización de un lactante . . . 1635
D estreza 34-1 Aspiración y limpieza de una
sonda de traqueostomía................................... 1705
Agi<<niecihUcntos>
:ikttiento»v

AAOS
La American Academy of Orthopaedic Surgeons desea agradecer a. los editores del
Programa eleformación profesional del paramédico.
m u h v cir L li 11111P M 111 Vj

E d ito r d e la se rie

A ndrew N. Po llak, MD, FA A O S

Professor of Onhopaedics, Head, División of Orthopaedic Traumatology; University of Maryland School of Medicine
Associate Director of Trauma, R Adams Cowley Shock Trauma Center. University of Maryland Medical Center
Medical Director, Baltimore County Fire Depanment. Baltimore, Maryland

■ E d ito res

Rhonda J . Beck. NREM T-F' Dawn Péco ra, PA-C, M M S, CCEM T-P
EMT/Paramedic Lnstructor Coordinator, Professional and Continuing Education
Houston Healthcare EM S— Paramedic University of Maryland. Baltimore County
W arner Robins, Georgia Baltimore, Maryland

Les C h atelain , E S , M S Je ff r e y S. R ab rich , DO. EMT-P

University of Utah Medical Director of Pre-Hospital Care and Disaster Pre-
Health Promotion and Education Department paredness
EM S Program St. Lukes— Roosevelt Hospital Center
Salt Lake City, Utah New York. New York
Educational Consultant
Rockland Paramedic Services
Bob Ellín g , M PA, EMT-P
Nanuet, New York
Albany Medical Center— Clinical Instructor
Colonie EM S Department
Times Union Cenier EM S M ike Sm ith , B S , M IC P
Whiteface Mountain Medical Services Program Chair. Lead Instructor, Emergency Medical
Colonie. New YorK and Health Services
Tacoma Community College
Tacóme. Washington
Ben jam ín Gulli, MD
Northwest Orthopaedic Surgeons
Robbinsdale. Minnesota C h rísta Lenk S ta th e rs , M A, N REM T-P
Director, Professional and Continuing Education
Department of Emergency Health Services
M ike M cEvoy, PnD , RN , C C RN , REMT-P, CIC
University of Maryland, Baltimore County
EM S Coordinator
Baltimore, Maryland
Saratoga County. New York
Cardiothoracic Surgery Nurse Clinician
Albany Medical Center C hris S tra tfo rd , B S , RN , B C E N , EMT-I
Albany. New York University ol Utah
Health Promotion and Education Department
EM S Program
M ike M urphy, RN , C EN , EM T-P
Salt Lake City. Utah
Chief of Operations
Rockland Paramedic Services
Nanuet, New Yor<
 Capítulo 1 Sistemas de los servicios médicos de urgencia

■ In tro d u c c ió n ¡

E l iasteftfo de servicios sigue

progresando. En sus primeros días un rescatista era lla­
mado al sitio en que habí a un enfermo o herido sólo para
que lo trasladara ton rapidez a un establecimiento médico;
este esquema se llamaba “cargar y llevar" o “cargar y partir”.
Debido a la toma de conciencia de nuestras comunidades
y los hallazgos de la investigación, lo que hoy se espera de
un proveedor de urgencias médicas ha cambiado de manera
significativa. Como paramédico se encontrará con muchas
situaciones diferentes. Algunas consistirán en cubrir nece­
sidades muy básicas, como escuchar a una persona que
necesita hablar. Otras tendrán que ver con evaluar y tratar
condiciones que amenzan la vida fai'ITít-ffiÉ La gente com­
I í MHf K I En la actualidad, los profesionales de la atención •
parará su imagen pública con la que ven en la televisión y prehospitalaria están muy capacitados para proporcionar «
leen en artículos, pero también se basará en cómo trate a sus una amplia variedad de servicios médicos al público.
seres amados. Durante sus estudios y su carrera esté siempre
listo para cambiar, porque los SM U evolucionan de manera
constante. La educación continua es obligatoria, y lo que médica. En el siglo xix, los SM U comenzaron a progresar
aprenda hoy quiza no sea lo mismo que se espere de usted gracias a los siguientes acontecimientos fundamentales:
mañana. Recuerde que debe tratar a todas las personas con ■ Circa 1800-Napoleón destinó un vehículo y un asis­
respecto y dignidad. Es posible que se encuentren en la peor tente para que atendiera las lesiones en el campo de
situación que les haya tocado en la vida. batalla.
■ 1860-Primer uso conocido de una combinación de
■ D e sarro llo d e l s is te m a de SMU ambulancia y médico en Estados Unidos.
■ 1865-La primera ambulancia civil apareció en el Hos­
pital Comercial de Cincinnati, Ohio.
H isto ria de los SMU
■ 1869-Comenzó el primer servicio de ambulancias en
Si nos remontamos en la historia, es posible encontrar infor­ el Hospital Bellevue de Nueva York.
mación relativa a la aparición de los servicios médicos de ■ 1899-Apareció la primera ambulancia de tipo auto­
urgencia organizados. El primer uso conocido de una ambu­ móvil en el Hospital Michael Reese de Chicago.
lancia fue el militar, durante el sitio de Málaga de 1485. Éste En el siglo xx la evolución de los SM U continuó con
se trató estrictamente de traslado y no se prestó atención cambios menores ocurridos entre la primera y la segunda

A las 16:18 lo envían al número 300 de Avenida del Taller por una colisión entre un vehículo y una motocicleta;
usted le informa al despachador que está en camino; 3 min después usted llega al lugar del accidente. Ahí, observa
un auto detenido en diagonal sobre la calle y una motocicleta tirada de lado a unos 6 m del auto. Usted se percata
de un líquido que escurre debajo del vehículo, dentro del cual no hay nadie. Un grupo de curiosos se ha reunido
sobre la banqueta y un hombre lleva un casco de motociclista. Usted piensa que puede ser quien conducía la moto,
pero él se aparta de la multitud y usted ve que alguien yace boca arriba sobre el pavimento. También advierte que
dos mujeres tratan de hablar con una chica de alrededor de veinte años que grita histéricamente. No han llegado
otros agentes de seguridad pública a la escena.
Al salir de la ambulancia y acercarse al lugar, ve que hay daños en la defensa delantera del auto y en la puerta del
copiloto. El hombre con el casco voltea y le dice que se apresure, que él manejaba y está bien, pero que el motoci­
clista está "mal herido".

1. ¿Cuál es su primera acción al acercarse al lugar del accidente y evaluarlo?

2. ¿Qué función cumple el sistema de SMU en esta llam ada?

 Sección 1 Introducción
Guerra Mundial. En esta época hubo una modificación
importante: debido a la falta de trabajadores causada por
las guerras, se cancelaron muchos servicios de ambulancias
hospitalarias. Antes de 1950, entre los principales aconteci­
mientos estuvieron los siguientes:
■ 1926—El Departamento de Bomberos de Phoenix
agregó un servicio parecido a los SM U actuales.
■ 1928-Julien Stanley W ise formó el primer escuadrón
de rescate en Roanoke, Virginia, llamado la Cuadrilla
Salvavidas de Roanoke.
■ Década de 1940-Por la escasez de personal médico,
la función de los SM U se trasladó a los bomberos y la
policía. Por desgracia no se lijaron normas mínimas
de capacitación. Además, el papel de proveedores de
atención de urgencia no fue aceptado ni bienvenido al
principio.
El sig lo xx y la tec n o lo g ía m o d e rn a
Después de la Segunda Guerra Mundial y en las décadas
de 1950 y 1960, los SM U tuvieron grandes avances. En la
década de 1950, en la época de la Guerra de Corea, inves­
tigadores médicos militares se dieron cuenta de que lle­
var el hospital más cerca del campo de batalla daría a los
pacientes más oportunidades de sobrevivir. En la Guerra de
Corea se usaron por primera vez helicópteros que traslada­
ban pacientes a los Hospitales Quirúrgicos Militares Móviles
(las unidades M *A *S*H , Mobüe Annv Surgical Hospitals) y
salvaron la vida a miles de soldados y civiles En
1956. los doctores Elan y Safar establecieron la reanimación
de boca a boca. Por esa misma época, en el Hospital Johns
Hopkins se inventó el primer desfibrilador portátil.
Se montaban hospitales temporales, como éste
de la Guerra de Corea, para prestar rápidamente auxilio a
los heridos.
A ñnales de la década de 1950 y comienzos de la
siguiente, en algunos países de Europa se reavivó el interés
por llevar el hospital al paciente. Se inventaron las i u i h í . i
des m óviles de cuidados intensivos (L ’M C I) que tripu­
laban médicos con entrenamiento especializado. Este con­
cepto pasó con rapidez a Estados Unidos, pero ahí no había
suficientes médicos, y los que se interesaban carecían de la
más mínima experiencia en la atención prehospitalaria. Así,
algunos médicos comenzaron a preguntarse si era posible
capacitar a una persona para que adquiriera habilidades
médicas avanzadas. La respuesta fue “sí".
En 1965, la Academia Nacional de Ciencias y El Con­
sejo Nacional de Investigación de Estados Unidos hicieron
público el Libro blanco, o Muerte y discapacidad por acállenle:
la enfermedad descuidada por la sociedad moderna. Entre los
resultados del documento se encontraban los siguientes:
■ Falta de leyes y normas uniformes
■ Las ambulancias y el equipo eran de mala calidad
■ Falta de comunicación entre los SMU’ y los hospitales
■ Falta de personal calificado
■ Los hospitales sólo tenían personal de medio tiempo
■ Murieron más personas en accidentes de tránsito que
en la Guerra de Vietnam
Sobre la base de estos resultados, en el Libro blanco
se postularon los 10 puntos cruciales que debía tener un
sistema funcional. Con ellos, en 1966 se promulgó la Ley
Nacional de Seguridad en las Carreteras. Con esta ley se creó
el Departamento de Transporte (D O T) de Estados Unidos,
para conferir autoridad y dar apoyo económico al estableci­
miento de programas de soporte vital básico y avanzado. En
1968, el equipo de trabajo del comité de los SM U redactó
las normas básicas de capacitación y se instituyó el número
911. En el ... . 1 se encuentran los puntos cruciales,
componentes requeridos y elementos del sistema de los
SM U que se establecieron como resultado de la publicación
del Libro blanco.
En 1969, un año después de lijar las normas de capaci­
tación básica, el doctor Eugene Nagel, que entonces vivía en
Miami. Flonda. comenzó a instruir a los bomberos locales en las
habilidades avanzadas de urgencias, con lo que se creó el pri­
mer verdadero programa de paramédicos fifflffilB tl El doc­
tor Nagel llevó un paso adelante el tratamiento de urgencias
avanzado. Creó un sistema de telemetría para que los bom­
beros transmitieran el electrocardiograma de un paciente a
médicos del Hospital Jackson Memorial y recibieran instruc­
ciones de éstos con las medidas que debían emprender. El
doctor Nagel es considerado el “padre de la paramedicina".
Además, en 1969, se publicaron las normas de diseño y equi­
pamiento de las ambulancias.
En la década de 1970 continuaron los avances. El uso
de helicópteros se hizo más frecuentes y comenzó el Regis­
tro Nacional de Técnicos de Urgencias Médicas (N REM T).
En 1971. la Academia Estadounidense de Cirujanos Orto­
pédicos (AAOS, por sus siglas en inglés) publicó el primer
 Capítulo 1 Sistemas de los servicios médicos de urgencia

ltOSC ríticos, componentes requeridos y elementos del sistema de SMU

lente Elemento
1966 El Libro blanco Puntos críticos de funcionamiento del sistema de SMU:
1. Trazar estrategias de colaboración para identificar y abordar los problemas de
salud y seguridad de la comunidad
2. Armonizar los incentivos económicos de los SMU y otros prestadores de servicios
de atención médica y de quienes pagan
3. Participar en esfuerzos comunitarios de prevención
4. Crear y seguir un programa nacional de investigación en SMU
5. Aprobar leyes sobre los SMU en todos los estados para respaldar la investigación
y la integración
6. Asignar recursos suficientes para la dirección médica
7. Establecer sistemas de información que unan los SMU en una comunidad
8. Determinar los costos y beneficios de los SMU para la comunidad
9. Garantizar la disponibilidad en todo el país del mismo número de teléfono de
urgencias
10. Hacer que todas las llamadas de solicitud de ayuda urgente vengan automática­
mente con la información de identificación del lugar de origen

1973 Ley de Servicios Componentes obligatorios de un sistema de SMU:

Médicos de Urgencia 1. Integración de los servicios de salud
2. Investigación en SMU
3. Legislación y regulación
4. Financiamiento del sistema
5. Recursos humanos
6. Dirección médica
7. Sistemas de educación y capacitación
8. Acceso público y educación
9. Prevención
10. Traslado
11. Sistemas de comunicación
12. Instalaciones de atención clínica
13. Información para pacientes y sistemas de educación
14. Acuerdos de ayuda mutua
15. Evaluación
D écadas de Dirección Nacional de Elementos del sistema de SMU:
1 9 8 0 /1 9 9 0 Tránsito y Seguridad 1. Regulación y políticas
en Carreteras 2. Manejo de recursos
3. Recursos humanos y capacitación
4. Traslado
5. Instalaciones
6. Comunicación
7. Información y educación pública
8. Dirección médica
9. Sistemas de traumatología
10. Evaluación

manual de paramédicos» Atención de urgencia y traslado de
enfermosy lesionados. Ese mismo año la AAOS inició la capa­
citación de paramédicos en todo el país a través de un taller
nacional. El primer programa de televisión sobre paramédi-
cos. Emergencia, comenzó la primera de ocho temporadas
anuales de éxito. En 1973 la Ley del Sistema de Servicios
Médicos de Urgencia clelinió 15 componentes obligatorios
del sistema (los cuales aparecen en el Cuadro 1-1). con
énfasis en el desarrollo regional y la atención a traumati­
zados. La ley dispuso una estructura y uniformidad para
el sistema de SM U tomado de los programas pioneros de
Miam i, Seattle y Pittsburgh, y del Sistema de traumatología
de Illinois (del doctor David Boyd). En 1974. cuando un
informe del gobierno federal reveló que menos de la mitad
del personal de ambulancia había llevado una capacitación
suficiente, se publicaron los lincamientos para el desarrollo
e implantación de sistemas de SM U. En 1975 La Asociación
Médica Estadounidense reconoció la medicina de urgencia
 Sección 1 Introducción

hasta 1977 que el DOT elaboró el primer currículo estándar

liM In k i El doctor Eugene Nagel, considerado el padre
de la paramedicina, asumió el tan necesario liderazgo
para el fomento del campo de la capacitación en SMU.
Aquí aparece (izquierda) en 1967 con Larry Kenney, jefe
del Departamento de Bomberos de Miami, con el primer
paquete de telemetría para uso de paramédicos.
como una rama especializada de la medicina. Muchas ciu­
dades establecieron esquemas de capacitación avanzada en
SM U y las regiones dieron su impulso a lo que consideraban
que era la norma esencial de la atención médica, pero fue
nacional para paramédicos. Este currículo se basó en los tra­
bajos de la doctora Nancy Caroline.
En las décadas de 1980 y 1990 continuaron los cambios
en los SM U y aumentó el personal capacitado. La Dirección
Nacional de Seguridad de Tránsito en Carretera de Estados
Unidos (N H TSA , por sus siglas en inglés) estableció los 10
elementos del sistema (Cuadro l- l) con la intención de
fortalecer los sistemas de SM U. Por desgracia, se redujo el
íinanciamiento federal, así como el personal, y se transfi­
rió la responsabilidad de los SM U a los estados. Estaba
claro que el íinanciamiento federal era “capital generador" y
que había que confeccionar estrategias locales de íinancia­
miento, pero, al parecer, muchos estados pensaron que no
les retirarían el dinero del presupuesto federal. Lamentable­
mente lo retiraron y, hasta el día de hoy, el financiamiento
es uno de los principales escollos que tienen que librar los
gobiernos locales y estatales.
En esa misma época se presentaron otras iniciativas
legales importantes, como el programa de becas de SM U
pediátrico (EM S-C) que se puso en marcha en 1984. En
1986 se hizo una enmienda a la Ley de Prestaciones para
los Agentes de Seguridad Pública por la que las familias de
bomberos y paramédicos recibirían una indemnización si
el agente moría en cumplimiento de su deber. Al continuar
los progresos en la década de 1990, avanzaron los sisteman
de traum atología. Algunos de estos programas secundarios

SITUACIÓN PARTE 2
---- ________________ I
.........
Al formarse una impresión general del paciente, observa que es un joven que al parecer no responde. No lleva
atuendo de protección y algunos curiosos le dicen que le quitaron el casco "para que pudiera respirar". Usted
observa que el paciente respira, pero de manera muy superficial, y tiene un sangrado menor de una fractura
evidente en la pierna izquierda. Antes de que llegue a donde está el paciente, la chica histérica corre hacia usted
y le suplica que se apresure y haga algo, porque su novio "¡se está muriendo!". Ella cree que usted no actúa con
suficiente rapidez. Las dos mujeres tratan de consolarla, pero está frenética. Usted se entera de que cuando el
novio arrancó en la motocicleta ella estaba en la banqueta y no sufrió el choque.

Tiempo de registro: 1 minuto

Aspecto Pálido, inmóvil, fractura evidente en pierna izquierda
Nivel de conciencia No responde
Vía aérea Despejada
Ventilación Rápida y somera, posiblemente asimétrica
Circulación Pulso radial acelerado y débil

3. ¿Qué aspectos del profesionalismo deben emplearse en esta situación?

4. Además de lo señalado en la pregunta anterior, ¿qué otras funciones y responsabilidades son
su estatus como profesional de la atención m édica?
 Capítulo 1
•11
Nancv Lee Caroline nació en 1944 en un suburbio de Boston,
hija de Leo y Zelda Caroline. Nancy tenía una fuerte concien­
cia social y dedicó su vida a la medicina, la enseñanza y a
sus pacientes; tenía un excelente sentido del humor. Muchas
veces la llamaban, coi buen tino, "madre de los paramé-
dicos", por su dedicación a la educación en paramedicina.
Murió de mieloma múltiple a los 58 años, en 2002.
La carrera médica de Nancy comenzó a la temprana edad
de 15 años, en el laboratorio de patología del célebre doc­
tor en medicina Benjamín Castleman, del Hospital Gene­
ral de Massachusetts, donde realizó investigación médica
mucho antes de entrar en la universidad. Nancy se tituló
en lingüística en el Raddiffe College y obtuvo su docto­
rado en medicina en la Universidad Case Western Reserve
en 1977. Luego, hizo un internado en medicina de cuidados
críticos en la Universidad de Pittsburgh. Ahí comenzó su
trabajo revoluc onario en la paramedicina.
Por esas fechas, el difunto Peter Safar, doctor en medi­
cina, supervisaba un financiamiento del Departamento de
Transporte de Eistados Unidos para establecer un currículo
m de 600 orfanatos. Además, fungió como directora de
i taria en el Departamento de Oncología de Tel Hasho-
r recibieron financiamiento federal, pero en la actualidad ue-
¡ nen problemas para cubrir sus necesidades y mantener el
financiamiento. Sus competencias son cruciales para que
* >¡n mejorando los SMU* pero algunos de los adelantos
l propuestos quedaron estancados por falta de fondos.
I
i
Sistemas de los servicios médicos de urgencia
para paramédicos. El doctor Safar le ofreció a Nancy
una oportunidad como directora médica del Servicio de
Ambulancias Freedom House, para capacitar paramédi­
cos seleccionados en un grupo de afroamericanos que
no tenían posibilidades de concluir la preparatoria. Nancy
tuvo mucho éxito; tanto, que le pidieron que redactara un
currículo de capacitación en paramedicina que luego fue
publicado como la primera edición del libro: Cuidados de
urgencia en las calles.
Es larga la lista de otros logros de Nancy. Fue la primera
directora médica de la sociedad de la Cruz Roja de Israel,
donde además de capacitar a los primeros paramédicos
israelíes hizo extensos estudios de hebreo (un motivo de
orgullo para ella era adquirir conocimientos del idioma
del país en el que trabajara). Al concluir su periodo en
1981, Nancy se mudó a Nairobi, Kenia, donde fue directora
médica general de la Fundación Africana de Medicina e
Investigación (AMREF, por sus siglas en inglés), la funda­
ción que supervisa el famoso servicio de traslado aéreo
de médicos rurales. Cuando se enteró de la devastadora
hambruna que hizo presa de Etiopía a comienzos
de la década de 1980, Nancy se convirtió en asesora de
la Liga de Sociedades de la Cruz Roja, redactó un
manual de soporte vital básico y dio clases de pri­
meros auxilios para naciones africanas. Nancy cola­
boró con la Iglesia ortodoxa etiope para mejorar la
nutrición y la atención médica de los niños de más
los programas médicos para el Comité estadouni­
dense de Distribución Conjunta en Adis Abeba.
Volvió a Israel en 1987. como asesora médica del
Centro de Tecnología Educativa y la AMREF. Elaboró
materiales de capacitación en medicina de urgencia y
preparó cursos por correspondencia para trabajado­
res sanitarios rurales de África. También fue profesora
adjunta en la Escuela de Medicina de la Universidad
de Pittsburgh. Al tiempo que trabajaba como volun­
mer, Nancy colaboró con el doctor Alexander Waller
en el Manual de cuidados paliativos en cáncer.
Nancy se estableció en Metula, Israel. Constató
que se necesitaban cuidados especiales en el norte
de Israel para las personas con cáncer avanzado. En
1995 fundó el Hospicio de la Alta Galilea. En 2002 se
casó con el genetista y biólogo molecular Lazarus
Astrachan.
Nancy falleció demasiado pronto, pero no hay duda
de que dejó un mundo mejor. Con todos sus logros,
el halago que más significado tenía para ella era ser
llamada madre de los paramédicos; desde luego, fue
la mejor madre que pudieron haber tenido.
En México, en 1910 la Cruz Roja Mexicana inicia sus
actividades formales. Dentro de sus funciones más represen­
tativas se encontraba la asistencia de heridos y enfermos por
voluntarios de esta institución. Sin embargo en la década de
1980 es cuando la Cruz Roja Mexicana corre el primer pro-
 m Sección 1 Introducción
grama de entrenamiento: Técnico en Emergencias Médicas
(hoy conocido como Técnico en Urgencias Medicas “T U M ”)
basado en el programa de entrenamiento de la ciudad de Bal-
Limore. Maryland, EU. Hasta el día de hoy esta institución es
la más grande formadora de recursos humanos prehospitala-
rio5 en México, cuenta con centros de entrenamiento de TU M
en sus diferentes niveles en los 32 estados del pais.
En la actualidad existen diferentes instituciones, univer­
sidades y sistemas de salud en México que ofrecen entrena­
miento de personal prehospitalaño en sus diferentes niveles
y tipos de certificación.
■ L ic en c ias, certifica c ió n y re g is tro
Al concluir la educación inicial como paramédico, se
adquiere el derecho de presentar el examen estatal de cer­
tificación. Se aplica un examen de certificación para com­
probar que los prestadores de atención médica tienen por lo
menos el mismo nivel básico de conocimientos y habilida­
des. Quienes aprueban el examen tienen derecho de solici­
tar la licencia estatal. Por medio de una licencia, los estados
controlan a quién se le permite ejercer como prestador de
atención médica. Diferentes estados se refieren a la autori­
dad otorgada para fungir como paramédico con los nom­
bres de licencia, certificación o concesión de credenciales.
Para los fines de este libro, se usará licencia. Es ilegal cum­
plir funciones de paramédico antes de obtener la licencia
o. para ser más específicos, se considera ejercer la medicina
sin licencia, salvo que esté supervisado directamente por un
tutor en un programa de internado para paramédicos, como
parte del programa de entrenamiento.
Aunque tener una licencia muestra que el titular com­
pletó exitosamente la educación inicial y cumplió con los
requisitos para obtenerla, no significa que puede ejercer
como paramédico sin la supervisión del director médico de
su servicio. Las dependencias gubernamentales (estatales,
locales y nacionales) todavía exigen que los paramédicos reci­
ban dirección medica (sea o no en línea). Más adelante se
hablará del concepto y los principios del control médico.
Por último, es posible que además de la licencia, el para-
médico deba registrarse. El registro significa que un consejo
de registro reconocido guarda el historial educativo del para-
médico, su licencia estatal o local y su recertificación.
Además, en algunas zonas de Estados Unidos se
requiere que los graduados provengan de un programa de
paramédicos acreditado. El Comité de Acreditación de Pro­
gramas Educativos de Profesiones de SM U ( Committee on
Accreditcition qf Educacional Programa Jo r ihe EM S Professions,
C oAEM SP) es el Unico organismo que acredita programas
de paramédicos. La misión de este comité es mejorar conti­
nuamente la calidad de la educación de SM U por medio de
servicios de acreditación y reconocimiento de todo el con­
junto de las profesiones de SM U . En virtud de los cam­
bios de la Práctica de Alcance Nacional y la necesidad de
ampliar la imagen profesional de los SM U, en los próximos
años aumentará en forma notable el número de programas
de educación para paramédicos en aquel país.
R e c ip ro cid ad
Hay que ser conscientes de que cada estado tiene diferentes
requisitos y trámites para otorgar licencias o certificación,
al margen de que sigan el modelo de Práctica de Alcance
Nacional. Conceder la certificación a un rescatista de otra
dependencia o estado se conoce como reciprocidad. Más
de 40 estados americanos reconocen la certificación del
Registro Nacional como parte de su proceso de reciproci­
dad. Para que la reciprocidad sea concedida a un TU M o
paramédico, casi todos los estados exigen que el solicitante
posea una certificación estatal vigente y que esté en regla,
además de que tenga la certificación del Registro Nacional.
Varios estados piden que se cumplan sus requisitos, es decir,
que el solicitante tiene que pasar por las evaluaciones teóri­
cas y prácticas para que se conceda la reciprocidad. Otros
solicitan el historial académico y ciertas horas de educa­
ción continua. Puede ser que le pidan información para una
verificación de antecedentes. Como el paramédico es parte
integral del sistema de salud, casi todos los estados quieren
asegurarse de que no hay problemas anteriores que pongan
en tela de juicio su integridad o su profesionalismo. Por
último, en algunos estados se cobra una tarifa por tramitar
la solicitud de reciprocidad y otorgar la licencia.
Usted debe estar familiarizado con el proceso de certi­
ficación, obtención de licencia y procesos de recertiíicación
de su estado y/o país.
■ El s is te m a SMU
El moderno sistema SM U es una compleja red de servicios
coordinados que proporcionan varios niveles de atención a
una comunidad. Estos servicios funcionan de manera coor­
dinada para satisfacer las necesidades permanentes y las
nuevas de los miembros de la comunidad en la que residen.
Como paramédico, usted es pane de esta red; por lo tanto,
debe estar activo en su comunidad para poder cubrir las
cambiantes necesidades. En los SMU actuales hay diversos
tipos de servicios, como los siguientes:
■ Incendios
■ Servicios terciarios (municipalidades)
■ Privados (con y sin fin de lucro)
■ Hospitalarios
■ Híbridos y otros
La red de SM U comienza con la participación de los
ciudadanos en su complejo sistema. En la mayor parte de
los casos, la opinión pública no entiende los SM U y sólo
sabe lo que aparece en los periódicos, la televisión y el cine.
Hay que enseñar a la gente a entender qué es y qué no es
una urgencia, cómo poner en marcha el sistema de SM U y
qué atención básica puede prestarse mientras llega el servi-
 Capitulo 1 Sistemas de los servicios médicos de urgencia
C o n s e jo s [im p o rta n te s
Los pacientes experimentan una sola vez por lo que
usted pasa ciertos de ocasiones; entienda su ansiedad.
ció. Recuerde que los particulares no tienen educación ni
entrenamiento como médicos y, para ellos, una simple cor­
lada puede ser una urgencia.
Si lo llaman a las dos de la mañana para atender a
una “persona enferma” que no tiene más que un resfriado
común y no puede dormir, no se enoje con el paciente, ni
con su carrera ni con su sistema de SMU. Más bien, aprove­
che el momento para bri ndar a la gente simpatía y enseñarle
a tratar un resfriado, además, quizá, de explicar con tacto
por qué un resfriado no es una urgencia. Muchas veces res­
ponderá a llamadas que no son urgencias. Los factores
que determinan en parte :l resultado o la probabilidad de que
sobreviva su paciente son los siguientes:
■ La atención de los estigos
■ La salida (incluyendo las instrucciones antes de llegar)
■ La respuesta (modalidad y distancia)
■ La atención prehospitalaria (nivel del personal califi­
cado en SM U )
■ El transporte (ambulancias terrestres, unidades de
cuidados cr.ticos, transporte aéreo)
■ La atención en la sala de urgencias (médicos y perso­
nal de urgencias capacitados y en turno)
■ Los cuidados definitivos (incluyendo especialistas en
traumatología, pediatría y neurología)
■ La rehabilitación
Cuando la gente activa el sistema de SM U, su primer
contacto es el despachador, persona cuyos requisitos de
capacitación varían de manera notable de un estado a otro,
y, a veces, él se encarga también de las comunicaciones de
policías y bomberos. Les despachadores deben interpretar
las necesidades de la persona que llama, que está en situa­
ción de tensión, y obtener la información apropiada para
determinar si es una urgencia; a continuación, deciden qué
recursos hay que enviar. Lo que se encuentra en el lugar de
los hechos no siempre refleja con exactatitud la información
recibida por el despachador y transmitida a los rescatistas.
Debe recordar que los despachadores no pueden proporcio-
P o b la c io n e s e s p e c i a l e s
Los sistemas de SMU deben ser capaces de manejar
muchas situaciones distintas, como urgencias obstétri­
cas. pediátricas y geriátricas. Por lo regular, los proce­
dimientos. dosificaciones e incluso técnicas de evalua­
ción son diferentes en niños, adultos y ancianos.
nar más información que la que se les da; nunca la subes­
time ni sobrestime. En cualquier caso, usted, como para-
médico, tiene la obligación de trazar un plan de cuidados,
decidir cuál es el método de transporte adecuado y determi­
nar el centro receptor apropiado.
Mantenerse activo en su comunidad lo tendrá al
corriente de los mejores recursos locales y podrá respon­
der interrogantes sobre su plan de cuidados de un paciente.
Usted tiene que preguntarse si el centro receptor tiene los
recursos necesarios para su paciente. Si la respuesta es nega­
tiva. la siguiente pregunta es si hay un centro de atención
adecuado a una distancia razonable. Desde luego, debe
recordar que en algunas regiones los pacientes adultos y
capaces pueden estar en posición de solicitar a dónde quie­
ren ser llevados.
N iv eles ed u ca tiv o s
El otorgamiento de licencias de SM U es una función estatal
y está sujeta a las leyes y normas del estado en que ejerce el
prestador de SMU. Por este motivo, hay algunas variaciones de
estado en estado en el alcance de la práctica y los requisitos
de educación y recenificadón. La información que sigue explica
cómo debe funcionar el sistema del nivel federal al local.
En el nivel federal, en Estados Unidos, la NHTSA convocó
expertos de todo el país para crear el Modelo de la Práctica de
Alcance Nacional de SM U. Este documento proporciona
guias generales sobre qué destrezas deben alcanzarse en
cada nivel de capacitación de SM U. El paso siguiente es
el nivel estatal. Como el otorgamiento de licencias es una
función del estado, se promulgan leyes para regular cómo
operarán los prestadores de SM U, las cuales son ejecutadas
por administradores estatales de los SM U, que controlan la
expedición de las licencias. Por último, el director médico
local decide sobre los límites cotidianos del personal de
SMU. Por ejemplo, los medicamentos que se llevarán en la
ambulancia o el lugar a donde se traslada a los pacientes son
las preocupaciones operativas cotidianas en las que tiene
que ver directamente el director médico.
Las guias nacionales están destinadas a uniformar la
prestación de los SM U en todo el país. La única manera en
que el director médico puede permitir que un paramédico
ejecute una habilidad es que el estado ya haya aprobado
dicha ejecución. El director médico puede lim itar el alcance
de la práctica, pero no ampliarlo más allá de la legislación
estatal. Am pliar el alcance de la práctica requiere aproba­
ción del estado.
En 2009 se revisaron los Currículos Homologados
Nacionales para todos los niveles de prestadores de SMU
para darles un nuevo formato y cambiaron su nombre por
el de Normas Nacionales de Educación en SM U. En Estados
Unidos, la N H TSA es la fuente administrativa federal de
estas normas y documentos relativos. Las Normas Nacio­
nales de Educación en SM U para los cuatro niveles de pres­
 Sección 1 Introducción
tadores de SM U pueden descargarse del sitio electrónico de
la NHTSA, en http://www.ems.gov. Además, el N REM T es
un organismo no gubernamental que establece una norma
nacional de examen y certificación para todo Estados U ni­
dos. En muchos estados se aplica el procedimiento de exá­
menes del Registro Nacional para licenciar a sus prestadores
de SM U y conceder reciprocidad de licencias a personal de
SM U certificado por el NREM T. Sin embargo, es importante
recordar que el SM U está regulado en su totalidad por el
estado que otorgó su licencia.
El d e sp a c h a d o r
El despachador cumple una función crucial en las llama­
das a los SM U. Debe recibir y anotar toda la información
de la llamada, interpretar la información y transmitirla a
los recursos apropiados íiM M f f l- En algunos lugares esta
persona tiene entrenamiento como despachador médico de
urgencias (D M U ), lo que agrega a su carga de trabajo dar
a quien llama instrucciones simples antes de la llegada de
la atención (como RCP, control de sangrado), con la espe­
ranza de que estos cuidados beneficien al paciente mientras
el personal de SM U se presenta en la escena.
R esp o n d ien te m éd ico de u rg e n c ia s
Recientemente este nivel se conocía como ‘'primer respon­
diente” . No todos los estados lo tienen como certificación o
nivel de licencia y, en los que lo tienen, puede haber grandes
variaciones en los requisitos y las habilidades permitidas.
En el uso genérico del término, un respondiente médico de
urgencias (R M U ) por lo regular es una persona entrenada
en RCP o primeros auxilios. Como paramédico, una de sus
ocupaciones será familiarizarse con este nivel de entrena­
miento de los RM U de su sistema.
J2 JD 3 B 3 I despachador coordina las actividades de
rescate. Interpreta la información del que llama y envía al
lugar al personal y los recursos adecuados.
Desde el punto de vista de los SM U, un RM U completó
un curso que abarca las Normas Nacionales de Educación en
SM U para el nivel de RM U. Esta capacitación le permitirá
entender la gravedad de la condición de un paciente, admi­
nistrar los cuidados básicos y transmitir información al para-
médico. Los RM U son un nivel esencial de atención en el
sistema de SM U, en particular en las zonas rurales
TUM
El TUM , que acaba de cambiar su nombre de TUM-básico
(TUM -B), es la columna vertebral y el nivel primario de
muchos sistemas de SMU. Es también el nivel de certificación
requerido para poder entrar en un programa de educa­
ción para paramédicos.
En algunos estados los TUM se capacitan en interven­
ción avanzada en vías respiratorias, administración limitada
de medicamentos y terapia de líquidos (intravenosa); sin
embargo, los TUM con este alcance extendido de la práctica
no son reconocidos en un nivel de certificación diferente por
las Normas Nacionales de Educación en SMU. En los SM U hay-
más personal capacitado y certificado en el nivel TUM que en
cualquier otro
TUM in te rm e d io
El nivel de TUM intermedio (TU M -I) ha sufrido numerosos
cambios al paso de los años. Apareció en 1985, y fue cono­
cido como el nivel TUM-1 85. El nivel de habilidades de
TUM-1 pasó por un significativo cambio en 1999, cuando se
llevó a cabo una revisión importante del programa de 1985.
Recientemente en Estados Unidos los cambios en el Alcance
de la Práctica Nacional eliminaron el nivel intermedio y fue
sustituido con el nivel TUM avanzado (TU M A). En México
M i l La respuesta médica de urgencia es crucial
para prestar a los pacientes los primeros cuidados de ur­
gencia, en particular si el personal médico debe recorrer
grandes distancias para llegar al escenario.
 Capítulo 1 Sistemas de los servicios médicos de urgencia
C o n tro v e rís ia s
Algunas personas dicen que en un contexto urbano lo
único que se necesita son TUM-I, y no paramédicos,
mientras que otras dicen que los TUM-I aplican habilida­
des de soporte vital avanzado sin tener la preparación
académica adecuada / deben ser reemplazados gra­
dualmente. El jurado delibera todavía si este nivel par­
ticular de capacitación se volverá una opción atractiva
para jurisdicciones y prestadores de SMU.
aun se sigue clasificando al personal prehospitalario que
cuenta con este en.renamiento como TUM intermedio.
P a ra m é d ic o s (TUM avanzado)
Actualmente el paramédico (TU M avanzado) es el nivel mas
elevado de habilidades de TUM del que se puede obtener
una certificación o licencia nacional. En 1998 el currículo
de paramédicos dei Departamento del Transporte de Estados
Unidos pasó por importantes revisiones y el nivel de capaci­
tación y habilidades aumentó de manera notable. En 2009,
cuando se concluyeron las Normas Nacionales de Educación
en SM U, cambiaron un tanto las habilidades permitidas en el
nivel de paramédico. A partir de 2013, para examinarse como
TUM A, un estudiante de paramedicina debe estar inscrito en
una institución acreditada. Puede ser que los estados que no
Figura 1-6 Los TUM constituyen la mayoría de los pres­
tadores de SMU.
toman el N REM T como mecanismo de examen no exijan que
las instituciones estén acreditadas. Aun si usted obtuvo inde­
pendientemente una licencia o certificación, de todos modos
los estados exigen que sus paramédicos operen directamente
bajo la guia de un médico certificado y que estén afiliados a
un servicio de nivel de paramédicos.
En México las habilidades y conocimientos del TUM
Básico, Intermedio y Avanzado están descritos en la guia de
competencias profesionales de la Norma Oficial Mexicana
237 de la Secretaría de Salud; en ella se describe el marco
de acción para cada nivel de certificación, el cual indepen­
dientemente de ser una guia de mínimos para la formación
del recurso humano prehospitalario requiere que su sistema
cuente con un director médico que avale y sancione sus pro­
cedimientos en el campo asi como el desarrollo de progra­
mas para la actualización del programa de entrenamiento en
sus tres niveles y de educación paramédica continua.
E d u cació n e n p a ra m e d ic in a
E d u ca ció n in ic ia l
La educación puede variar con el estado, pero la mayor
parte basa sus programas educativos en las Normas Nacio­
nales de Educación en SM U para paramédicos. Como se dijo,
en 2009 se hicieron cambios importantes a estas normas,
antes llamadas “curriculos". Una recomendación notable
fue la inclusión de un curso de anatomía y fisiología de
nivel universitario como parte del programa de capacita­
ción Las Normas Nacionales de Educación en SM U establecen
lo mínimo que debe saber el paramédico para ejercer. Los
estados requieren un número variable de horas de educa­
ción. pero el promedio nacional está entre 1 000 y 1 500 h
de educación combinada en aula, clínica y campo. Algunos líde­
res quieren estructurar la educación de modo que la desig­
nación de paramédico se alcance a través de un programa
acreditado de asociado o licenciatura. Un beneficio único
de esto es que daría créditos a los paramédicos para obtener
grados académicos más elevados.
C o n s e jo s i m p o r ta n te s
El número de llamadas a las que salga no es el factor
que decide cuánta educación adicional necesita.
E d u cació n co n tin u a
Casi todos los estados exigen que los paramédicos demues­
tren que cursaron horas de educación continua o progra­
mas de actualización. Estos programas ponen al clia sobre
los nuevos resultados de las investigaciones, así como las
 Sección 1 Introducción
nuevas técnicas y habilidades y previenen la degradación
de las habilidades menos utilizadas h iM ftifc l La educa­
ción continua también muestra los problemas actuales del
estado que repercuten en el paramédico y en la capacidad
de su sistema de prestar asistencia médica urgente de cali­
dad. La educación continua puede y debe ser disfrutabie.
Cuando sea posible, asista a conferencias y seminarios; lo
ideal es que algunos sean fuera de su región o estado, pues
eso ayuda a am pliar su base de conocimientos. Sin duda
vale la pena escuchar conferencias que no estén destinadas
a paramédicos, como las dirigidas a enfermeras o médicos.
No deje de leer publicaciones de SM U . Con los adelan­
tos tecnológicos, los recursos de educación continua por
internet se han ampliado enormemente; sin embargo, cer­
ciórese de que estos programas cumplen los requisitos de
su estado o país.
Pida que un compañero de su servicio le haga criticas
después de cada salida. Pueden ser benéficas para detectar
áreas problemáticas de su labor y en algunos estados se con­
sideran una forma de educación continua.
No importa cuáles sean los requisitos que imponga
como obligatorios un organismo estatal de concesión
de licencias, la responsabilidad de la educación médica
continua es de cada paramédico. Usted sabe qué ámbitos
de sus conocim ientos han menguado y qué habilidades
necesita refrescar, y es la única persona que tendrá que
sobrellevar las preguntas y dudas que de manera inevita­
ble lo inquietarán cuando algo salga mal en el campo. La
educación médica continua es una manera de asegurarse
de que las cosas no salgan mal. Durante toda su carrera de
paramédico, recuerde la siguiente frase; “Con el p rivi­
legio de ser un paramédico viene la responsabilidad de
educarse y capacitarse de continuo. Usted no esperarla
ü m t s m La educación continua lo mantiene actuali­
zado sobre las mejoras tecnológicas que constantemente
quedan a disposición de los paramédicos.
nada menos de alguien que lo atendiera a usted mismo o
a su fam ilia".
-Dr. Rob Puls, DC, CCEMT-P
M T ipos a d ic io n a le s d e tra s la d o s
T ra sla d o s a c e n tro s de e s p e c ia lid a d e s
Además de las salas de urgencia de los hospitales, muchos
sistemas de SM U incluyen centros de especialidades que
se centran en formas particulares de atención (como trau­
matología, quemaduras, intoxicaciones o trastornos psi­
quiátricos) o en ciertos tipos de pacientes (por ejemplo,
pediátricos). Los centros de especialidades tienen personal
y médicos de planta, además de diversos especialistas. Otros
centros deben convocar equipos de operación, cirujanos
y otros especialistas de fuera del hospital. Normalmente
pocos hospitales de una región están designados como cen­
tros de especialidades. El tiempo de traslado a un centro
de especialidades suele ser algo mas prolongado que a una
sala de urgencias, pero los pacientes recibirán los cuidados
definitivos más pronto en un centro. Usted debe conocer
la ubicación de los centros de especialidades de su zona
cuando, según sus protocolos, deba trasladar directamente a
un paciente. A veces es necesario hacer un traslado médico
por aire. Los protocolos locales, regionales y estatales deter­
minarán su decisión en estos casos.
T ra sla d o s e n tre c en tro s
Muchos SM U ofrecen traslado entre centros para pacientes no
ambulatorios o con condiciones médicas o agudas que requie­
ren vigilancia médica. Este traslado puede consistir en transfenr
a los pacientes entre hospitales, centros de enfermería especia­
lizados. asilos y hogares de asistencia o incluso a su domicilio.
En un traslado en ambulancia, la salud y el bienestar del
paciente es responsabilidad de usted. Debe recabar el his­
torial médico del paciente, la molestia principal y los últi­
mos signos vitales, y evaluarlos continuamente. En ciertas
circunstancias, según los protocolos locales, una enfermera,
un médico, un terapeuta respiratorio o un equipo médico
acompañará al paciente, en particular si requiere un cuidado
que supere el alcance de la práctica de los paramédicos.
M El tra b a jo con otros p ro fe sio n a le s
El tra b a jo con el p e rs o n a l h o sp ita la rio
Debe familiarizarse con el hospital. Observe el equipo hos­
pitalario y cómo se usa. las funciones de los miembros del
personal y las políticas y los procedimientos en todas las
áreas de urgencia del hospital. También aprenderá sobre los
adelantos en los cuidados de urgencia y cómo relacionarse
con el personal del hospital. Esta experiencia le ayudará a
entender que sus cuidados influyen en la recuperación de
 Capítulo 1 Sistemas de los servicios médicos de urgencia

un paciente y ponerán de relieve la importancia y los bene­
ficios de un cuidac.o prehospitalario adecuado. También le
mostrarán las consecuencias de las demoras, los cuidados
inadecuados o las nalas decisiones.
Es poco probable que los médicos estén con usted en el
campo para darle instrucciones personales en el momento.
Sin embargo, puede consultar al personal médico apropiado
a través de la radio y con los procedimientos de control
médico establecidos. Un médico o una enfermera fungirán
como instructores médicos en su programa de educación.
Con estas experiencias se sentirá más cómodo con los tér­
m inos m édicos, al interpretar los signos y síntom as de
los pacientes y al fom entar sus habilidades de manejo
de pacientes. La mejor ¿.tención se da cuando todos los
prestadores de atención i.rgente tienen una relación estre­
cha. Gracias a esta cercanía, usted y el personal del hospital
tienen la oportunidad de hablar de sus problemas mutuos y
de beneficiarse de las experiencias de unos y otros.
C o lab o ra ció n con los o rg an ism o s
de s e g u rid a d p ú b lic a
Algunos integrantes del personal de seguridad pública tie­
nen entrenamiento en SM U. Como paramédico debe cono­
cer todas las funciones y responsabilidades de estos traba­
jadores. Por ejemplo, los empleados de una compañía de
servicios públicos están mejor equipados que o usted o su
compañero para controlar cables caídos. Los equipos poli­
ciacos manejan mejor situaciones de violencia y controlan
el tránsito, mientras que usted y su compañero son más
competentes para prestar cuidados médicos de urgencia
Fiqura 1-8 I Si colaboran y usted entiende que cada uno tiene
una capacitación especial y un trabajo propio en cada situa­
ción, el resultado será un manejo eficaz de la situación y el
paciente. Recuerde que el mejor y más eficiente manejo de
un paciente se alcanza por medio de la cooperación entre
dependencias.

SITUACIÓN

En una evaluación rápida se revela que el paciente no responde y que la única lesión visible está en la pierna. Usted observa
daños en el lado izquierdo del casco y le pide al hombre que lo carga que ponga el casco en el asiento del copiloto de la
ambulancia. Mientras su compañero saca el equipo de inmovilización, llegan los bomberos y usted le pide a uno que hable
con la novia y obtenga toda la información que pueda sobre el paciente.
Al proseguir la evaluación encuentra sonidos respiratorios muy disminuidos del lado izquierdo y distensión de las venas
del cuello. El pulso radial se debilita y la frecuencia aumenta. Su compañero inserta una cánula orofaríngea y comienza a
ventilar al paciente con una BVM y oxígeno al 100%, mientras los bomberos ayudan a asegurar al paciente en la camilla
rígida. Aseguran la pierna izquierda con la derecha y controlan el sangrado con presión directa y vendajes. Lo suben a la
ambulancia y de inmediato usted toma los signos vitales. El bombero que habló con la novia le dice que el paciente tiene 22
años, no tiene antecedentes médicos ni toma medicinas. La novia cree que no es alérgico a nada. Tiene una concentración
de glucosa en sangre de 102 mg/dL y usted percibe una hiperresonancia a la percusión del lado izquierdo del pecho. El
monitor cardiaco indica taquicardia sinusal sin ectopia.
Su compañero le dice que se está volviendo difícil ventilar al paciente. Por los hallazgos, usted entiende que éste tiene
un neumotórax y que la tensión está aumentando. El único tratamiento definitivo es una toracostomía con aguja. Aunque
usted recibió capacitación para realizar el procedimiento, sus órdenes permanentes no lo permiten. Un bombero releva a
su compañero para ventilar al paciente.

Tiempo de n gistro: 6 minutos

Ventilación Ventilación asistida a 12 inhalaciones/min
Pulso 138 pulsaciones/min, pulso radial débil
Piel Pálida, fría, diaforética
Tensión arterial 96/54 mm Hg
Saturación de oxígeno (Sp02) 9 2 % con ventilación por BVM y oxígeno a 100%
Pupilas Iguales, pero de reacción lenta

5. Aunque usted nc tiene órdenes permanentes de realizar una toracostomía, sabe que el paciente
la necesita. ¿Cómo maneja la situación?
6. ¿Cómo toma la determinación de cuándo y a dónde trasladar a este paciente?
 Sección 1 Introducción
Ü U y g Trabajará con personal policiaco cuando tra­
te con pacientes violentos.
j V
C o n tin u id a d d e l cu id ad o
Además de responder a las llamadas de SM U. atender al
paciente, trasladarlo y volver al servicio, los prestadores
de SM U tienen responsabilidades con la comunidad. Ésta
abriga expectativas de los rescatistas y, como prestadores de
atención médica y servidores públicos, ellos deben proyec­
tar confianza a la comunidad que sirven.
Si usted trabaja en el sector público debe alentar a los
miembros de la comunidad a participar en alguna medida en
su servicio. La medicina actual se centra en la prevención; asi
tener una parte en los esfuerzos comunitarios es su oportuni­
dad de aprovechar su experiencia médica para bien de las per­
sonas a las que sirve Para empezar, examine su comunidad y
el tipo de llamadas más frecuentes. Con esto puede concebir
vanas estrategias o actividades de prevención en su comuni­
dad para reducir ese tipo de llamadas. Por ejemplo, quizá su
comunidad tiene muchas llamadas relacionadas con caídas
accidentales. Hay programas de capacitación para aprender a
identiíicar causas posibles de caídas. Puede visitar las casas de
la comunidad para ofrecer sugerencias de prevención.
Como nuevo paramédico usted es considerado parte de
los servicios comunitarios de urgencias y atención médica.
Trabajará lado a lado con otros grupos de profesionales. Por
ejemplo, integrará su trabajo con otros profesionales médi­
cos. policía, servicios de manejo de urgencias y desastres y,
desde luego, rescatistas. Es crucial que usted entienda su
función asi como la de los que se relacionan con usted para
que las llamadas transcurran de la manera más uniforme
posible. También debe estar preparado para muchas situa­
ciones y sobre lo que se espera de cada función.
C o n s e jo s im p o r t a n t e s
I
Los mejores paramédicos actualizan constantemente
sus habilidades de soporte vital básico y de soporte
vital avanzado.
■ P a rtic ip a c ió n d e g ru p o s n a c io n a le s
d e SMU
Hay numerosas organizaciones nacionales y estatales y
muchas invitan a los paramédicos a asociarse. Éstas tienen
un efecto en la dirección futura de los SM U, así que es muy
importante que las identifique y participe. También tendrá
acceso a muchos recursos valiosos para desarrollarse y refor­
zar su campo de servicio, así como para mejorar sus habili­
dades para resolver problemas. Una de las metas comunes
de muchas organizaciones nacionales y estatales es promo­
ver la uniformidad de las normas y prácticas de SM U. En el
se anotan algunas organizaciones.
P ro fe sio n alism o
Durante su educación paramédica usted aprende una gran
cantidad de información para convertirse en un profesio­
nal de la atención m edica, para ejercer en el nivel de para-
médico. Una prolesion es un campo de actividades que
requiere un conjunto especializado de conocimientos, habi­
lidades y competencias que por lo regular se adquieren con
una educación prolongada.
Un profesional de la atención médica tiene los siguien­
tes atributos:
■ Se apega a las mismas normas que otras profesiones
de salud
■ Presta atención de calidad a los pacientes
■ Infunde orgullo en la profesión
■ Lucha constantemente por elevar las normas
■ Se gana el respeto de sus colegas
■ Cubre las expectativas que tiene la sociedad sobre la
profesión, dentro y fuera del servicio
Cuadro 1-2 ganizaciones estadounidenses
SMU
Dirección Nacional de Seguridad de Tránsito en las
Carreteras (NHTSA)
Asociación Nacional de Médicos del Servicio de
Urgencias Médicas (NAEMSP)
Asociación Nacional de Funcionarios de Estado de SMU
(NAEMSO)
Asociación Nacional de Educadores en SMU (NAEMSE)
Registro Nacional de TUM (NREMT)
Asociación Nacional de TUM (NAEMT)
Servicios Médicos de Urgencia para Niños (EMS-C)
Colegio Estadounidense de Médicos de Urgencias
(ACEP)
Asociación Estadounidense de Ambulancias (AAA)
Asociación Internacional de Paramédicos de Cuidados
Aéreos y Críticos (IAFCCP)
 Capítulo l
Como paramédico debe cum plir las normas, las compe­
tencias y los requisitos de educación continua. La profesión
del paramédico tiene normas y parámetros de desempeño,
así como un código de ética. En conjunto son las normas
con las que se medirá como paramédico.
Es imperativo que recuerde que cumple una función
muy visible en su comunidad La imagen y el
comportamiento profesional deben ser la prioridad esté de
uniforme en servicio o fuera del servicio en ropa de civil.
Usted es un representante de la dependencia, ciudad, con­
dado, distrito o estado donde trabaja. Se dice que la gente
se forma una impresión inicial de los demas en los prime­
ros 10 segundos cíe conocerlos, aun sin decir nada. Como
paramédico conocerá gente nueva todos los días como
parte de su carrera. Para prestar la mejor atención posible
debe inspirar conlianza y establecer y conservar la credibi­
lidad. Al intervenir en u ra situación, no se olvide nunca de
que una parte importante de su trabajo consiste en mostrar
de manera constante que le preocupa el bienestar de sus
pacientes y familias. Su aspecto también tiene una impor­
tancia mayúscula tiene más impacto de lo que cree. No
es apropiado llegar a un.i urgencia con ropa sucia, manos
sucias y mal olor. Debe verse y actuar como un profesional
en tocio momento.
Usted es una parte integral del sistema de salud: por lo
tanto, tiene que presentar una imagen profesional y tratar a
sus colegas de profesión con el respecto con el que quiere
que lo traten. No es apropiado discutir con otros presta­
dores de atención médica o personal hospitalario, pero
hay una circunstancia apropiada para sostener conferen­
cias entre profesionales sobre la atención de un paciente.
Recuerde que usted es el abogado del paciente y es con­
veniente que suscite oportunamente las cuestiones que
tienen que ver con él, con profesionalismo y en el lugar
m m n x m Adootar una actitud y aspecto profesionales
es una parte crí:ica de trabajar con el público y gana su
confianza.
Sistemas de los servicios médicos de urgencia
C o n s e jo s im p o r ta n te s
Ganar la certificación como paramédico entraña un
prestigio nuevo, pero también impone nuevas respon­
sabilidades. A los paramédicos se les confía la vida de
otras personas y no hay una responsabilidad más for­
midable ni sagrada que esa. Su educación como para-
médico no debe acabar con este libro. Debe seguir
leyendo, estudiar y hacer preguntas para perfeccionar
sus conocimientos y habilidades de modo que le dé a
cada paciente lo mejor de que sea capaz. Debe apren­
der a conducirse con humildad, aceptar las críticas,
aprender de los errores tanto como de los triunfos y
a exigirse a usted y a sus colegas nada menos que lo
mejor. Sólo así el título de paramédico cobrará su ver­
dadero significado: un compromiso con los demás.
apropiado. Pueden darse ocasiones en que se produzcan
diferencias de opinión; lo mejor para resolverlas es tratar­
las con un supervisor. En estas conversaciones se pueden
identificar casos en que otras ramas de la atención médica
no siguen las mismas prácticas que el SM U por diferencias
de expectativas o requisitos.
Los siguientes son otros atributos del profesionalismo
del paramédico:
■ Integridad. Es el atributo más importante. Muéstrese
abierto, honesto y verídico con sus pacientes.
■ Em patia. Muestre a los pacientes, su familia y otros
profesionales de la medicina que usted percibe y
entiende sus sentimientos. No es malo mostrar las
emociones hasta cierto punto.
■ M otivación personal Debe tener un impulso interno
hacia la excelencia, el cual suele ser un motor para
comportarse siempre de manera profesional. Tiene que
educarse siempre, aceptar los comentarios negativos o
constructivos y trabajar con la mínima supervisión.
■ Confianza. Para infundir conlianza en sus pacientes
y colegas, debe mostrar que confía en sus habilida­
des y capacidades. Esfuércese constantemente por ser
el mejor paramédico que pueda: por ejemplo, vaya
a sesiones educativas y ejercite la autocrítica. Estas
medidas son algunas de las que hay para reforzar la
confianza y ayudarlo a responder a sus llamadas sin
contratiempos y de forma eficaz.
■ Com unicaciones. Debe ser capaz de expresar e inter­
cambiar sus ideas, pensamientos y resultados con
otros colegas. Cuando trate a pacientes y familiares,
recuerde conscientemente que debe escuchar con
atención y hablar de manera directa, sin embrollar los
términos médicos. También es importante llevar una
documentación clara y escrita con profesionalismo.
Asentar registros y rendir informes es una responsabi­
lidad de todos los prestadores de SM U.
 Sección 1 Introducción
Equipos de trabajo y respeto. En los SM U hay que
trabajaren equipo. En cada llamada todos deben cola­
borar para conseguir la meta común: proporcionar la
mejor atención prehospiialaria con el fin de garanti­
zar el bienestar general del paciente. En el campo casi
siempre el paramédico es el líder del equipo. El líder
no socava a su equipo, cualquiera que sea su nivel,
sino que lo guía y lo apoya, sin dejar de ser flexible
y estar abierto a cambiar en cualquier momento, y se
comunica en el lugar y el tiempo oportunos con otros
miembros para resolver problemas. Respete siempre a
los demás como espera que lo respeten a usted.
Defensa del paciente. Actúe siempre en el mejor inte­
rés del paciente y respete sus deseos y convicciones,
cualesquiera que sean los de usted. Aquí se incluyen
los pacientes con necesidades especiales o los que tie­
nen estilo de vida, valores o cultura diferentes de los
de usted. Nunca deje que sus sentimientos personales
respecto de un paciente tengan una inlluencia en la
atención que le presta. Respete a los que sirve. Aunque
necesita comunicarse para hacer su trabajo, muestre
un grado elevado de confidencialidad. Cualesquiera
que sean los detalles que tenga que informar sobre su
paciente, cerciórese de que esa comunicación no se pro­
duce en frente de nadie que no pertenezca al equipo.
Esto se tratará con más detalle en el Capítulo 3 Temas
médicos, legales y ¿ticos. Cuando se dirija a los miembros
de su equipo, hágalo con tranquilidad y el respeto apro­
piado. Su función como defensor del paciente significa
que siempre debe estar atento a maltrato del cónyuge,
maltrato o negligencia de niños o ancianos. Comunique
sus descubrimientos a las autondades competentes.
Prevención de lesiones. Un paramédico se encuentra
en una posición privilegiada para examinar el entorno
del paciente antes de trasladarlo. Si delecta un posi­
ble peligro (como una alfombra suelta en la parte alta
de las escaleras), aplique sus habilidades diplomá­
ticas y hable con el paciente o con un familiar de lo
que observó. Participe en programa de capacitación,
por ejemplo, sobre lemas de prevención de caídas o
seguridad de los niños en automóviles. Puede preve­
nir lesiones potenciales. Siempre que lenga la oportu­
nidad, hable de la importancia de llevar casco con la
bicicleta, cinturón de segundad y asientos infantiles.
Es otra manera de prevenir lesiones.
Prestación esmerada del servicio. Un paramédico
debe prestar a los pacientes cuidados de la mayor
calidad. Preste mucha atención a ios detalles y evalúe
constantemente su desempeño. Considere a los demás
profesionales médicos como un recurso, no como
adversarios. Acate las políticas, los protocolos y los pro­
cedimientos. así como las órdenes de sus superiores.
M anejo del tiempo. Ésta es una habilidad importante
en toda profesión. Aprovechar el tiempo de forma
prudente, por ejemplo dar la prioridad a las necesida­
des de los pacientes, tener una ambulancia lista siem­
pre para salir y verificar que documenta toda llamada
de urgencia en cuanto concluye, es un componente de
una prestación profesional del servicio.
■ Adm inistración. Parte de la función del paramédico
es administrativa. Además de documentar toda lla­
mada en forma exhaustiva y profesional, es posible
que le pidan que emprenda proyectos especiales o que
cumpla deberes en la estación. Conforme avanza su
carrera, también podría cum plir funciones de colabo­
ración con otras dependencias y establecer asociacio­
nes con otros recursos de seguridad pública.
A medida que el sector de la atención médica entiende
mejor las habilidades y competencias de los paramédicos,
más centros de atención ofrecen sersicios de paramédicos en
su organización. Por ejemplo, ahora muchos hospitales incor­
poran paramédicos en sus clínicas y secciones de urgencia.
También en los consultorios médicos han visto los beneficios
de tener servicios de paramedicina en su organización. Con
la reciente aparición de formas nuevas de influenza, algunas
clínicas y departamentos de salud pública locales recun'en a
paramédicos para adminisirar vacunas, mientras que en otras
partes colaboran como enfermeros domiciliarios. Además,
tendrá que realizar traslados especiales, aparte de las llamadas
de urgencia habituales. Puede ser que su servicio haga trasla­
dos entre centros de salud, con especialidades como cuidados
críticos, neonatal u obstetricia de alto riesgo. La experiencia
que adquiere un paramédico es una parte muy importante
del entorno de la medicina de urgencias; ofrezca sus compe­
tencias de todas las maneras posibles.
M F u n c io n es y re s p o n sa b ilid a d e s
¿Qué significa hoy en día ser paramédico? ¿Cuáles son mis
funciones? ¿De qué soy responsable? Son las preguntas que
debe hacerse durante toda su carrera. El sistema de SM U no
deja de crecer y madurar y con esos cambios vienen funcio­
nes nuevas y responsabilidades adicionales. En la iTfffffTCTl
se muestran algunas responsabilidades fundamentales, que
son las siguientes:
■ Preparación. Prepárese en los planos físico, menial y
emocional. Actualice sus conocimientos y capacidades.
Cerciórese de que tiene el equipo apropiado para su
servicio y de que está en buenas condiciones operativas.
■ Respuesta Es muy importante responder al evento
de manera oportuna y segura. No es aceptable elevar
la velocidad, “acelerarse" sin consideración de la segu­
ridad de usted, su compañero, su paciente y los pea­
tones (incluso si debiendo ceder el paso, no lo hacen).
■ Manejo de la escena. La mayor prioridad es garanti­
zar su segundad y la de su equipo. También debe res­
guardar la seguridad del paciente y de los testigos que
hubiera. Parte de su preparación antes de llegar a la
 Capítulo 1 Sistemas de los servicios médicos de urgencia

apropiada, basándose en los principios que aprenderá

C o n s e jo s m p ó r ta n te s
Por motivos de seguridad, no use corbatas largas, are­
tes colgantes ni joyería que pueda interferir con su
trabajo.
■ M anejo y disposición. Debe seguir los lincamientos
escena debe ser corsiderar todas las posibilidades que
se desprendan del informe del despachador. Al llegar al
sitio y evaluar la situación, la índole de la llamada puede
dar información valiosa. La seguridad en la escena com­
prende. entre otros elementos, el uso de equipo de pro­
tección personal, como guantes, máscaras o anteojos
protectores. El para nédico pone el ejemplo de seguri­
dad a los miembros del equipo de SMU.
■ Evaluación y cuidados del paciente. En todos los
pacientes debe efectuar una evaluación organizada y
en este libro. Tiene que reconocer y establecer las prio­
ridades de las necesidades del paciente según las lesio­
nes que haya sufrido o la enfermedad que requiera el
tratamiento más urgente.
y los protocolos médicos aprobados por su director
médico y, quizá, su estado. Ahora bien, en ocasiones
al estar en el campo descubre que los protocolos o
los lincamientos no cubren la situación en la que se
encuentra. Es el momento de ponerse en contacto por
radio con su director médico y aplicar sus facultades
de razonamiento critico. Es crucial tener una buena
relación de trabajo con su director médico; usted es
sus ojos, oídos y tacto. Las situaciones que requieren
variar un protocolo o lincamientos o bien lomar una
decisión que se sale del alcance de su práctica tienen
que consultarse con él. Si no puede enlazarlo, pondere

Preparación Respuesta

Física, mental y Oportuna

emocional Segura
Conocimientos
y competencias
Vuelta al servicio Equipo: apropiado y
en buen funcionamiento Manejo del escenario
• Seguridad de usted
y su equipo
• Seguridad del paciente
y testigos
• Evaluación de
la situación
• Equipo de protección
personal

t
Documentación
Evaluación y cuidado del paciente
Llene el inferme de
atención del paciente Evaluación apropiada
y organizada
Traslado de los Reconocer y dar
pacientes e informe Manejo y disposición la prioridad a las
necesidades del
• Siga los protocolos paciente
• Rinda un informe breve, o llame al director
conciso y práctico médico
• Resguarde la privacidad
del paciente • Conózcalas
capacidades
del centro receptor

Figura 1-10 Los paramédicos siguen una secuencia importante de procedimientos en cada llamada de urgencias.
 m Sección 1 Introducción

C o n s e jo s i m p o r ta n te s
Una de sus responsabilidades como profesional de
los SMU es brindar apoyo emocional. Recuerde que
calmar y tranquilizar al paciente, la familia y otros es
buena parte de ser un paramédico eficiente.

diligentemente sus decisiones antes de cualquier inter­

vención y comuniqúese cuanto antes con su direc­
tor médico. Aunque la mayor parte de las llamadas
requiere un traslado a una sala de urgencias, también
debe estar pendiente de otras decisiones de traslado y
destino. Por ejemplo, es posible que un paciente con
intoxicación por monóxido de carbono deba ser tras­
ladado a un hospital que cuente con cámara hiperbá-
rica. ¿Usted sabría decir dónde se encuentra y cómo se Figura M i Parte de su función como servidor público es
entra? Quizá los centros receptores locales no lo ten­ relacionarse y educar a la opinión pública.
gan informado de sus instalaciones; por lo tanto, es
responsabilidad de usted conocer las instalaciones de
enseñar a la comunidad a prevenir lesiones y enfermedades.
atención médica de su zona. Debe saber cuáles tienen
Explique a la gente cómo usar apropiadamente sus servicios.
programas cardiacos específicos y cuáles son capaces
En las zonas en que el personal competente en SM U es escaso
de manejar urgencias de traumatología y pediatría
y disperso, aplique sus capacidades para promover progra­
Conozca de antemano las capacidades de todos los
mas para obtener la participación del público en cursos de
centros receptores con los que trata. Esto le servirá
capacitación en RCP, uno de los principales determinantes
para tomar la decisión correcta o brindar información
de que una persona con paro cardiaco sobreviva.
a su paciente y familiares. También puede ocurrir que
En algunas regiones los paramédicos tienen otras res­
enfrente llamadas en las que el pacientes rechaza sus
ponsabilidades sanitarias, como trabajar en clínicas, centros
atenciones; este punto se cubrirá en el Capítulo 3,
de urgencias independientes y hospitales. Se ha pensado en
Temas médicos, legales y éticos.
■ Traslado del paciente e inform e Cuando llegue visitas domiciliarias de paramédicos bajo control médico
al centro receptor siga actuando como defensor del directo. En los últimos años, con el aumento de la influenza
paciente y rinda al personal un informe práctico breve y los problemas posibles de una pandemia, se recurre a
y conciso. Repetimos que debe ser discreto a modo de paramédicos para valorar a las personas en su casa, ofrecer
proteger la privacidad de su paciente. inmunización y administrar medicamentos.
■ D ocum entación. Después de trasladar al paciente, Los prestadores a todos los niveles de SM U tienen
es muy im portante llenar un informe de aten­ que abogar por la atención médica prehospitalaria. lo que
ción, de preferencia de inmediato. El informe es muchas veces significa lanzar una campaña bien diseñada
un registro legal de lo que hizo usted en el campo. de SM U. Investigue en su comunidad, estudie las fuerzas
Los médicos deben docum entar su atención de los y debilidades del sistema y trace planes de iniciativas para
pacientes; haga usted lo mismo. En el Capítulo 4, mejorarlo. Muchas personas no entienden la función de los
Comunicaciones y documentación se cubrirá la guía SM U ni lo importante que son hasta que no enferma ines­
de la documentación. peradamente un ser amado. Al participar en su comunidad,
■ Vuelta al servicio. Todo miembro del equipo de SM U usted educa y aboga. Le toca al personal de los SM U ins­
tiene la responsabilidad de resurtir y preparar la uni­ truir a los medios de comunicación y a la opinión pública.
dad cuanto antes para la siguiente salida. Recuerde Esfuércese por estar en la delantera de su profesión. Con-
que no hacerlo puede traer consecuencias legales gra­
ves si se recibe otra llamada y la unidad no está reabas-
tecida y lista para responder. C o m u n ic a c ió n y d o c u m e n ta c ió n
A usted se le considera un profesional de la atención
médica, asi que saque ventaja de ese papel. Eduque al público La documentación de las reparaciones y revisión del
en lo que hace y en su importancia. Participe en activida­ equipo es casi tan importante como la del cuidado
del paciente.
des comunitarias, de prevención y de liderazgo siempre que
sea posible IS ffT fflW i. Nunca pierda una oportunidad de
 Capítulo 1 Sistemas de los servicios médicos de urgencia
tinúe su educación y conviértase en mentor de los nuevos
profesionales de los SMU.
■ D irec ció n m é d ic a
Uno de los distintivos que diferencia entre niveles de educa­
ción en SM U es que el paramédico posee habilidades avan­
zadas de cardiología y farmacología. Los paramédicos no
tienen autoridad para actuar de forma independiente. Los
médicos que conocen los niveles y la extensión de la edu­
cación del personal de SM U cumplen un papel crucial en la
realización de un servicio. La función de un director médico
de SM U comprende lo siguiente.
■ Instruir y capacitar al personal
■ Participar er la recomendación o selección de perso­
nal nuevo
■ Participar en la recomendación de equipo
■ Elaborar protocolos clínicos o lincamientos en colabo­
ración con otros miembros del personal de SM U que
se consideren expertos en el campo
■ Preparar y as istir a un programa de mejora de la calidad
■ Aportar información para la atención de los pacientes
■ Servir de enlace entre los sistemas de SM U y otras
dependencias de salud
■ Fungir como defensor de los SM U ante la comunidad
■ Ser la “conc.encia médica” del sistema de SM U
El director médico también proporciona control médico
directo y en línea. El control nnd ico en linca son las ins­
trucciones médicas que se dan en tiempo real a un servicio
o prestador de SM U (por radio o por medios electrónicos).
El control m édico Indirecto comprende las instrucciones
médicas dadas por medio de un conjunto de protocolos,
políticas o normas. La ventaja del control médico en linea
es que proporciona recursos inmediatos y específicos para
la atención de un paciente, permite la transmisión por tele­
metría y se presta a mejorar de manera constante la calidad,
además de que p •esta ayuda en el campo. El control médico
indirecto permite el desarrollo de protocolos o lincamien­
tos, órdenes, procedimientos y capacitación permanentes.
Un protocolo o lincamiento es un plan de tratamiento para
una enfermedad o lesión particular. Una orden perm a­
nente es un tipo de protocolo o lincamiento escrito y fir­
mado por el director médico del sistema de SM U en el que
se dan instrucciones, permisos y, en ocasiones, prohibicio­
nes respecto del cuidado de un paciente que se presta antes
de ponerse en contacio con el control médico (por ejemplo,
la desfibrilación). Los protocolos o lincamientos se elabo­
ran en concordancia con las normas nacionales. Por ejemplo,
el personal de los SM U toma los algoritmos de soporte vital
cardiaco avanzado de la American Hcart Assoclation (que se
detallan en el Capitulo 22. Urgencias cardiovasculares). Los
protocolos también dician qué tipo de equipo y suministros
aprobados se necesitan, asi como las expectativas mínimas
del personal. El director médico también tiene una función
En algunos casos es posible que se encuentre con un
médico en el lugar. Si él conoce los protocolos de los
SMU o resulta que es su director médico, puede ser de
gran ayuda. Pero puede quedar atrapado entre lo que
quiere el médico en el escenario y los protocolos que su
director médico entregó a su servicio. Recuerde que
usted trabaja con su director médico y debe apegarse a
los protocolos locales y las órdenes permanentes.
Mantenga la calma y la compostura si el médico en el
lugar exige tomar el control médico de la situación.
Explique con cortesía que todas sus acciones deben
concordar con los protocolos de su director médico de
SMU. Señale que usted sólo puede transferir el cuidado
del paciente a un médico en el lugar del accidente si
éste asume toda la responsabilidad por el paciente y
si está presente durante el traslado acompañándolo en
la ambulancia al servicio de urgencia, además de firmar
todas las órdenes dadas.
después de la salida de la ambulancia. Colabora con la revi­
sión del informe de atención del paciente o incluso lo realiza
él mismo para que la calidad mejore continuamente.
M M e jo ra d e la c a lid a d d e l sis te m a
Una parte de su carrera como paramédico debe ser siempre
mejorar lo bueno. Una herramienta que se utiliza para eva­
luar constantemente el nivel de atención es la im jora con­
tinua de la calidad ( M I C ). El control de calidad es otro
proceso en el que se evalúan los problemas y se encuentran
soluciones. La M CC consiste en la evaluación de las prác­
ticas en curso en busca de medios para establecer mejoras
continuas y reducir la probabilidad de que surja un pro­
blema. Cuando está bien desarrollado y se acata, un programa
de M CC es un auxiliar para usted y su servicio.
El paiceso de la M CC es dinámico, y su sisiema de SM U
debe establecer una estructura antes de lanzar un programa
de evaluación de la MCC. Un buen proceso de M CC debe
incluir lo siguiente:
■ Identificar problemas departamentales o de todo el
sistema.
■ Identificar elementos concretos que deben medirse.
■ Efectuar una revisión exhaustiva de los problemas.
■ Evaluar los problemas y confeccionar una lista de
remedios.
■ Desarrollar un plan de acción para corregir los pro­
blemas.
■ Imponer un plan de acción, con tiempos y plazos.
■ Volver a examinar el problema.
■ Identificar y promover la excelencia vista durante la
evaluación de la atención de pacientes.
 Sección 1 Introducción

■ Identificar las modificaciones que se necesiten en los

protocolos y órdenes permanentes.
■ Identificar situaciones que no se contemplan actual­
mente en protocolos y órdenes permanentes.
Aunque quizá no sea viable, deben revisarse todas las
corridas de ambulancias. En primer lugar, debe centrarse el
enfoque de la M CC en reforzar la atención a los pacientes.
Muchas veces los paramédicos dudan en recurrir al procedi­
miento de M CC por miedo de ser ridiculizados o regañados.
Para evitarlo es importante no usar su programa de M CC
como medio de castigo, sino como herramienta constructiva
para mejorar de manera continua.
Algunos servicios optan por realizar el control de calidad
como revisión de colegas ÍSW I3 K V 1 . Este upo de revisión La revisión de los colegas debe verse como •
una parte constructiva del ejercicio del paramédico.
puede ser una buena experiencia de aprendizaje si quienes
la realizan siguen guias apropiadas y coherentes y tienen una
mentalidad abierta. Por buena que sea su educación, usted miembros del equipo de revisión se rotan de forma constante,
cometerá errores y perderá cosas de tanto en tanto. Cuando lo que quiere decir que en algún momento usted mismo será
un colega revisor detecta algo en lo que usted puede mejorar, un revisor. Pero tenga cuidado: nunca emplee el procedi­
véalo como un medio de aprendizaje. En un sistema ideal, los miento como forma de rebajar o denigrar a un colega para-

SITUACION

Debido a lo apremiante de la situación, le dice a su compañero que se ponga en camino al Centro de Trauma­
tología Central, que está a 14 km de distancia. Son las 16:28. Usted llama a control médico y da una descripción
exhaustiva del mecanismo de la lesión, los signos y los síntomas, la presentación y los signos vitales y solicita las
órdenes para realizar en el camino una toracostomía con aguja . El médico lo autoriza a realizar el procedimiento
y le pide que le avise sí hay cambios.
En cuanto completa el procedimiento, el bombero le dice que hay menos resistencia al ventilar al paciente. Usted
observa que el pecho se eleva casi simétricamente y que la tensión arterial y el pulso mejoran. El paciente todavía
no responde.
Llegan al centro de traumatología a las 16:38. Usted entrega su informe al centro receptor y llena la documen­
tación mientras su compañero limpia y resurte la ambulancia. Usted guarda una copia del informe para que su
supervisor la agregue a un estudio que se realiza sobre los beneficios de la toracostomía por aguja prehospitalaria;
10 min después, usted se encuentra en servicio, de camino a responder otra llamada.

Tiempo de registro: 13 minutos

Ventilación Asistida a 12 inhalaciones/min con BVM
Pulso 118 pulsaciones/min
Piel Pálida, ligeramente diaforética
Tensión arterial 104/62 mm Hg
Saturación de oxígeno (Sp02) 9 8 % con ventilación por BVM
Pupilas Iguales, pero de reacción lenta

7. Esta situación es un buen ejemplo de cómo la investigación de SMU ayuda a los pacientes futuros por
medio de la práctica empírica. Explique.

8. ¿En qué sentido la investigación retrospectiva es benéfica para educar al personal de SM U ?

 Capítulo 1 Sistemas de los servicios médicos de urgencia
médico. Tampoco debe comentar sus resultados con nadie
que no sea parte del proceso de revisión. Sea profesional.
Un programa general de M CC puede ayudar a evitar
que surjan problemas al evaluar las operaciones cotidianas
e identificar tensiones en las operaciones. Los puntos donde
puede haber problemas son los siguientes:
■ Problemas con la dirección médica
■ Educación
■ Comunicaciones
■ Tratamiento prehospitalario
» Problemas de traslados
■ Problemas económicos
■ Revisión de centros receptores
■ Despachadoras
■ Información y educación de la opinión pública
■ Planeación para casos de desastre
■ Auxilios mutuos
Una función del proceso de evaluación para asegurar
el control de la calidad es determinar formas de eliminar
los errores humanos. Para abatir el potencial de que se pro­
duzcan errores, vea que haya iluminación adecuada cuando
se manejen los medicamentos y que las interrupciones se
reduzcan al mínimo. Mantener los medicamentos en un
lugar especifico y en su empaque original también reduce la
posibilidad de cometer errores.
Entre las actividades de mayor riesgo está la entrega de
pacientes. Hay que enfrentar no sólo los problemas del paso
físico del paciente desde lo camilla, sino también de la comu­
nicación con el siguiente encargado de la atención. Suminis­
trar una copia por escrito de su evaluación y tratamiento
junto con el informe verbal ayuda a coordinar la atención.
Es imperativo que entregue un informe de su atención del
paciente y de los cambies que hayan ocurrido desde que
usted asumió la responsabilidad. A veces los estados requie­
ren que la documentación se quede con el paciente. Otros
problemas de seguridad tienen que ver con el manejo avan­
zado de vías respiratorias, administración de medicamentos
y traslado seguro (jom o evitar que la ambulancia choque e
inmovilizar adecuadamente) de pacientes que quizá tengan
lesiones traumáticos.
Es importante que se esfuerce por eliminar los errores en
lo posible. Entender las circunstancias de los errores ayuda
a reducirlos. Hay ires fuentes principales de errores. Ocu­
rren como resultado de incumplimiento de las reglas, fallas
de conocimiento o falta de habilidades (o sus combinacio­
nes). Por ejemplo, ¿tiene un paramédico el derecho legal de
administrar el medicamerto que necesita un paciente? Si no
lo tiene, ocurre un incumplimiento de las reglas si el para-
médico ayuda en la administración. ¿El paramédico conoce
toda la información pertineme sobre el medicamento que
administra? Si no lo sabe, una falla en este punto, como la
administración del medicamento equivocado, se considera­
ría una falla de conocimientos. Por último, ¿el equipo opera
y se usa correctamente? De no ser asi, se produce un error
por falla de destrezas. Un error puede ser resultado de varias
causas.
Las dependencias gubernamentales deben tener protocolos
claros, que son planes detallados en que se describe cómo
han de manejarse ciertos problemas de los pacientes,
como dolor de pecho o falta de aliento. Todos los paramédicos
en servicio tienen que entender estos protocolos.
El entorno puede ser parte de la causa de los errores.
¿Hay forma de lim itar las distracciones? ¿Los paramédicos
encuentran rápidamente lo que necesitan? A veces la solu­
ción es tan fácil como ver que haya linternas en todas las
ambulancias. Verifique que todos los fármacos y equipo
están bien etiquetados y organizados.
Cuando esté a punto de aplicar una habilidad, pregún­
tese por qué la hace. Considerar el motivo de sus actos le
da tiempo para reflexionar y tomar una decisión más infor­
mada. Si ha pensado en qué hacer y no encuentra la solu­
ción, pida ayuda. Hable con su compañero, llame al control
médico o a su supervisor de SMU.
Otra manera de lim itar los errores médicos es llevar
“acordeones” . Cargue una copia de su libro de protocolos.
Los médicos de urgencias tienen a la mano numerosos mate­
riales. Los médicos entienden que no pueden memorizarlo
todo, así que remitirse a un libro o una fuente confiable en
internet les da información exacta.
Prevenir los errores requiere hacerse conciente de los
protocolos y no permitir interrupciones mientras se asiste
a un paciente. Dedique el tiempo libre a refrescar las habili­
dades que menos usa. Aproveche los auxiliares para la toma
de decisiones, como los algoritmos, y reflexione sobre lo
que hizo a modo de crítica informal para mejorar su desem­
peño. Por último, después de una salida problemática, dese
un tiempo y hable. Converse con su compañero o su super­
visor. Comentar los sucesos que acaban de ocurrir es un
medio excelente para aprender. Sus conversaciones podrían
llevar a cambios en el protocolo, en la forma de acomodar el
equipo o incluso en la compra de uno nuevo.
M In v e stig a c ió n e n los SMU
Conforme la medicina se acerca más a la practica empi
rica, otro tanto ha pasado con los sistemas de SM U. Aun­
que se tienen sistemas de SM U desde hace más de 30 años,
hay pocas pruebas, o ninguna, de que los cuidados que se
prestan a los pacientes sean los óptimos. Los protocolos de
atención a los pacientes deben basarse en resultados cien­
tíficos. La Iniciativa Nacional de Investigación de los SM U
del Departamento de Transporte de Estados Unidos ha asu­
mido un papel de liderazgo en este empeño por vincular los
resultados científicos con la atención de los pacientes. Esta
dependencia ha elaborado proyectos y ha fijado metas para
la optimización de los cuidados prehospitalarios de urgen­
cia. Estas investigaciones pueden impulsar un alejamiento
drástico del método de operación uniforme, que no se basa
 Sección 1 Introducción
en las evidencias, y que se ha aplicado históricamente en
los SM U. Por ejemplo, en estudios recientes se ha mostrado
que una técnica práctica de RCP de los testigos mejora los
resultados de las victimas de paro cardiaco súbito. Antes,
el protocolo de tratamiento dictaba que primero se presta­
ran cuidados de vías respiratorias para todos los pacientes
y luego se atendiera la circulación (el esquema ABC: airway,
bttathing, circulation, “Mas respiratorias, respiración, circu-
lación”). Pero en las investigaciones se ha visto que para
dar la mejor atención a los pacientes en paro cardiaco, debe
resolverse primero la circulación y luego las Mas respiratorias
(C AB). Están en curso o en planeación estudios parecidos
para modificar o reafirmar las normas de la atención que se
presta en la medicina prehospiialana.
Es importante que los estudios estén a cargo de inves­
tigadores competentes, por lo regular personas con grado
de doctorado o maestría y con interés en la investigación de
los SM U. Tanto el Registro Nacional de TUM como la Fun­
dación Roben Wood Johnson en Estados Unidos entregan
becas de investigación en SM U para contribuir a la forma­
ción de investigadores enfocados en esos servicios.
Un aumento en el número de centros de educación supe­
rior (facultades y universidades) que ofrecen especialidades
de SM U para los estudiantes es de enormes beneficios para el
sistema. De este modo, el estudiante entra en el campo de los
SM U capacitado como paramédico y. además, con un título
de licenciatura. Aunque en la actualidad el campo de los SMU
está compuesto en forma preponderante por rescatistas que
tienen licencia o certificación, los estudiantes paramédicos
que tienen licenciatura fortalecerán la profesión en el seno de
la comunidad médica. Las instituciones de educación supe­
rior también producen investigación de alta calidad, la cual
redunda en el sistema educativo y la práctica.
El p ro ce so de in v estig ac ió n
El primer paso para realizar investigación es identificar el
problema, procedimiento o pregunta que se va a investi­
gar. En general, surge un tema de investigación cuando se
arrojan dudas sobre cierta práctica. Por ejemplo, la eficacia
de la intubación enclotraqueal y la intubación de secuencia
rápida han sido temas de investigación populares. Incluso si
un tema ya ha sido investigado, puede volver a abordarse.
A veces los resultados de una investigación tienen fallas que
un nuevo estudio descubriría o bien éste podría reforzar los
resultados anteriores. Cuando se determina cuál es la pre­
gunta, se traza un programa de in vestigación en el que se
especifican las preguntas que hay que responder y los méto­
dos concretos con que se recopilarán los datos. Aunque en
el transcurso del estudio pueden surgir muchas otras dudas, el
investigador tiene que apegarse al programa y responder
únicamente la pregunta que lo ocupa. Otros elementos inte­
resantes que se encuentren en la investigación pueden ser
materia de otro estudio.
Cuando un investigador competente tomó la decisión de
responder una pregunta específica, el siguiente paso es deter­
minar el ám bito de h m m tig a d á n en el que se realizará
el estudio. Un ámbito de investigación es el área en que se
investiga (clínica, de sistemas, de educación). Un ámbito clí­
nico, por ejemplo, comprendería investigaciones de acciden­
tes vasculares en estudios clínicos que llevarán a mejorar la
atención de los pacientes. Un ámbito de sistemas en la inves­
tigación de SM U se enfocaría en las operaciones, como los
efectos de los tumos de 24 h en la atención de los pacientes.
Un ámbito de educación se centraría en cómo se enseñan los
programas, como un estudio de los componentes que deter­
minan un programa de paramédicos de alto rendimiento.
La investigación de los SM U puede estar a cargo de los
paramédicos, pero normalmente la realizan personas con
grados de maestría o doctorado que estudian una disciplina
médica o científica en particular. La investigación de los
SM U puede hacerse en un consorcio de investigación, un
grupo de dependencias que se unen para estudiar un tema.
Los paramédicos pueden participar en la investigación con­
junta reuniendo datos. Usted podría ser parte de un estudio
para determinar cuánto oxígeno debe darse a un paciente que
no puede respirar o en una investigación para comprobar el
tiempo que se requiere para trasladar a los pacientes con trau­
matismos graves a la sala de urgencias. Su trabajo será reunir
y presentar los datos con exactitud sobre los pacientes que
le toquen y que concuerden con los parámetros del estudio.
La información reunida será analizada por los investigadores
para responder la pregunta de interés. Luego, los resultados
se comunican al resto de la comunidad científica y de SM U
para mejorar la atención de los pacientes. La práctica médica
empírica se basa en tales investigaciones.
F in a n c ia m ie n to
Cuando comienza un proyecto de investigación, es aconse­
jable que los investigadores recurran a un consejo de revi
sión institucional (institutional review bnanl, IR B ). Este con­
sejo es un grupo o institución que revisa la investigación.
Los requisitos de la revisión con los que la investigación
se hace elegible para obtener financiamiento del gobierno
federal estadounidense fueron preparados en 1966 por el
Sistema de Salud Pública de Estados Unidos.
Toda investigación requiere financiamiento. En par­
ticular. los estudios clínicos grandes o las investigaciones
de sistemas pueden representar un costo fiscal importante.
Este costo se financia a través de diversas fuentes, como los
gobiernos locales o federales, fundaciones subvencionado-
ras sin fines de lucro y financiamiento industrial o corpora­
tivo. Para tener derecho a una subvención federal o pública,
el estudio debe pasar primero por una evaluación rigurosa
para asegurarse de que vaya a responder a la pregunta del
ámbito cubierto por el financiamiento. Los métodos y resul­
tados se someten a las estipulaciones que determine el otor­
 Capítulo 1 Sistemas de los servicios médicos de urgencia
gante. Del mismo modo, las organizaciones o fundaciones
altruistas financian investigaciones en ciertas materias de
interés y por lo regular eje *cen algún control sobre los méto­
dos usados. El apoyo de las corporaciones puede adoptar
la forma de una subvención a una organización de inves­
tigación sin fines de lucro o, con mayor frecuencia, como
proyecto de investigación colegiada para validar el producto
manufacturado por esa corporación, como un nuevo medi­
camento o equipo médico nuevo.
Todo tipo de aooyo dado a un investigador se considera
íinanciamiento, incluyendo espacio gratuito de laboratorio,
viáticos o asistentes para la investigación. Para evitar que se
cuelen tendencias o posibles conflictos de interés, los inves­
tigadores tienen que revelar todas las fuentes de financia-
miento y apoyo y declarar con total transparencia sus métodos
de investigación.
T ipos de in v estig ac ió n
Hay diferentes tipos de investigación; el que vaya a arrojar
los mejores resultados depende del tema de la investigación
y de lo que el investigador quiere saber. Las investigaciones
pueden ser cuantitativas o cualitativas.
La investigaron cualitativa se centra en preguntas
en un contexto de acontecimientos y procesos y pretende
trazar un cuadro completo y exhaustivo; en otras palabras,
tiene en consideración los factores de la realidad que pue­
dan tener una influencia en los resultado de un estudio y
trata de interpretar los resultados para dar cuenta de esos
factores. A menudo se hace investigación cualitativa cuando
no es posible dar con respuestas concretas en una investiga­
ción cuantitativa. La investigación cualitativa comprende la
interpretación de datos ya publicados por el investigador y
se hace una aiirrración sobre los resultados. Con métodos
cualitativos se investiga por qué y cómo se toman decisio­
nes, no sólo cuáles, dónde y cuándo. Es difícil evaluar los
estudios cualitativos con una guia fija. Más bien, cada estu­
dio debe tener un conjunto de parámetros específicos de la
pregunta. Casi toda la investigación médica se encuentra en
la categoría de los estudios cualitativos.
La investigac ón cu. ni ilativa se basa en datos numéri­
cos. Entre los tipos de investigación cuantitativa se encuen­
tran los siguientes:
■ Investigación experim ental. Se trata de un enfoque
científico de investigación en el que un investigador
controla, manipula y mide una o más variables para
determinar el efecto que tiene la manipulación de las
variables en los su etos. La investigación experimental
concierne a las relaciones causales.
■ Investigación 110 experim ental. Es una investiga­
ción descriptiva que no comprende experimentación
con pacientes ni se manipulan las variables para lle­
gar a una conclusión. Por ejemplo, un estudio sobre
la eficacia de diferentes grados de manejo del dolor
seria inmoral en seres humanos; por tanto, se reúnen
datos en entrevistas con pacientes y en el examen de
los parámetros de signos vitales.
■ Encuesta de investigación. En esta forma de inves­
tigación, las conclusiones se basan en los resultados
de una encuesta. Para que sea válida, los investigado­
res deben identificar lo que se mide y determinar el
tamaño apropiado de la muestra. Además, la pobla­
ción de la muestra debe reflejar la composición de la
investigación que se estudia. Por ejemplo, si se realiza
un estudio de la incidencia de cáncer en una zona con
una tasa particularmente elevada, los resultados del
estudio no se podrían generalizar a todo el país.
En una investigar ion ie iro s| se usan datos que
ya se tienen, por ejemplo, de expedientes médicos o de
informes de atención de pacientes. La investigación podría
consistir en examinar esos expedientes para deierminar los
tipos de llamadas que requieren traslados y las áreas en que
el departamento puede mejorar, como en los tiempos de
respuesta y traslado. Esta información servirá para realizar
sesiones educatisTas con el personal de los SM U o se Loman
para planear estrategias de educación y prevención pública.
Podría ser necesario que el investigador colaborara con un
hospital o grupo de hospitales para reunir la información
necesaria sobre los resultados de los pacientes. Con el fin de
cum plir con las leyes federales, como la Ley de Responsa­
bilidad y Portabilidad de los Seguros Médicos (H1PAA, por
sus siglas en inglés), hay que suprimir de los expedientes
la información que identifique a los pacientes antes de que
cambie de manos entre agencias
En muchos estudios retrospectivos grandes se reúnen
y analizan datos de bases de pacientes extensas, a veces de
todo el país. Estas bases de datos enlazan en su sistema a los
SM U. hospitales y hasta servicios posteriores a la hospitali­
zación y permiten trazar una imagen amplia y exhaustiva de
la población de pacientes de interés. En Estados Unidos hay
bases de datos nacionales de pacientes con paro cardiaco, de
aquéllos que requieren oxigenación con membrana extra-
corpórea y registros de traumatología. Las bases de datos
nacionales están supervisadas por una dependencia centra­
lizada, por ejemplo, del gobierno federal. De ordinario, los
datos los vacían los gobiernos estatales y locales en las bases.
Las mismas técnicas de recolección y análisis de datos pue­
den usarse en el nivel local para proyectos de investigación
más pequeños: datos de varios hospitales y SM U pueden
vaciarse en una base de datos centralizadas que sirva para
estudiar poblaciones específicas de pacientes. De cualquier
manera, para que los resultados de las investigaciones sean
exactos debe haber guias claras sobre cómo capturar los
datos, a modo de que sea posible compararlos.
Además de la investigación retrospectiva, otras formas
son la investigación prospectiva, investigación por cohortes
y monografías (estudios de casos). En los estudios de in u v
tigacion prospec tiva se reúne información conforme suce­
den los acontecimientos en tiempo real. En una investiga­
ción por cohortes se examinan las paulas de cambio, una
 Sección 1 Introducción

secuencia de acontecimientos o las tendencias al paso del En el inferencial se postula una hipótesis para demostrar
tiempo en cierta población o "cohorte" de sujetos de estu­ un resultado antes que otro. También se hacen estadísticas
dio. A la inversa, una monografía es un método de investi­ descriptivas en estilo cualitativo o cuantitativo. El enfo­
gación y documentación de un caso único en cierto tiempo. que cuantitativo abarca otras variables, como la media, la
Además, estas categorías pueden agruparse como estu­ mediana y la moda. Por ejemplo, en un estudio de diabetes
dios transversales o longitudinales. En el diseno transversal en mujeres de 30 a 40 años, la media de edad de las partici­
se recopilan todos los datos en un mismo tiempo, de modo pantes es el promedio de sus edades, la mediana de la edad
que son como una “fotografía instantánea” de sucesos e infor­ es la que se encuentra en el punto central y la moda es la
mación. En el d iseño longitudinal se reúnen los datos en edad más frecuente de las participantes. Por último, la des­
tiempos preestablecidos. Por consiguiente, un estudio pros­ viación estándar señala cuánto varían las calificaciones de
pectivo debe tener, por su diseño, un método longitudinal de cada conjunto respecto de la media.
acopio de datos, mientras que una investigación retrospec­
tiva, por cohones y monográfica pueden aplicar una técnica C o n sid e ra c io n e s é tic a s
de recolección de datos transversal o longitudinal.
Como en muchos aspectos de la profesión, hay aspectos éti­
Por último, una revisión de la literatura es una forma
cos que considerar al realizar una investigación. Una enti­
de investigación en la que se hace un examen de la biblio­
dad que vigila que la investigación se realice en forma ética
grafía existente y el investigador analiza el conjunto de las
es el IRB del estudio, cuyo principal objetivo es proteger a
investigaciones para llegar a una conclusión.
los participantes y ver que se siga una conducta apropiada.
Los investigadores deben asegurarse de que los riesgos no
M éto d o s de in v estig ac ió n
son mayores que los beneficios. Deben recabar el consen­
Un paso inicial en la realización de una investigación consiste timiento de todos los sujetos y vigilar que sus derechos
en identificar al grupo o los grupos de personas que se nece­ y bienestar están bien protegidos. Debe detectarse todo
sitan para llevarla a cabo. Después de identificar los grupos, posible conflicto de interés del estudio. Por ejemplo, si una
puede afinarse, por ejemplo, limitar la investigación a cierto persona participa en un estudio semejante o si trabaja en
grupo de edad, una condición médica o uno de los sexos. la compañía que realiza la investigación, se consideraría
Como ilustración, digamos que un investigador quiere estu­ conflicto de interés. Los sujetos deben participar de manera
diar mujeres entre 30 y 40 años que sufren diabetes. Cuando
voluntaria, sin coerciones. También hay que informarles de
se tiene la lista de sujetos elegibles, los investigadores eligen
todos los riesgos que puedan surgir y debe permitírseles reti­
al azar quiénes serán parte del estudio. Hay varias formas de
rarse de la investigación en cualquier momento fflW fffB E l.
lograrlo. Se puede generar por computadora una lista de suje­
En el caso de estudios realizados en Estados Unidos, por lo
tos o grupos (muesi reo sistemático) o se establecen paráme­
menos la Oficina de Protección de la Investigación en Seres
tros de tiempos (m i por tiempos alternativos). Por
Humanos debe aconsejarlos y guardarlos. Esta dependencia
último, el método menos preferido es cuando los sujetos se
proporciona materiales a quienes participan en investigaciones.
asignan manualmente a un investigador panicular (iim estreo
por conveniencia), en lugar de asignarlos al azar. Aun en el
mejor de los casos llegan a ocurrir errores de muestreo. Por
ejemplo, es posible que en un estudio no se incluyan todos
los sujetos necesarios o que haya participantes que cumplan
con los criterios pero de cualquier manera no sean la mejor
representación de la población.
En la investigación deben determinarse los parame
i r o s , que señalan el tipo de personas que son apropiadas

para el estudio. Otra herramienta que hay que considerar

es el encub rim ien to, que consiste en que los sujetos des­
conocen los detalles del proyecto. Hay estudios a ciegas,
doble a ciegas y triple a ciegas, en que una, dos o todas
las partes desconocen los detalles del proyecto. Cuando
los participantes del proyecto de investigación están al
corriente de todos los aspectos, se dice que se trata de un
estudio descubierto.
liflW M B E l Toda persona que participe en un estudio de
Al continuar la investigación se adquieren datos. Las
investigación debe estar bien informada de las metas, así
estadísticas reunidas pueden tener un formato descriptivo
como de los riesgos y los beneficios potenciales que se
o inferencial. En un formato descriptivo se hacen obser­ desprendan de su participación.
vaciones pero no se pretende alterar ni cambiar un evento.
 Capítulo 1 Sistemas de los servicios médicos de urgencia
La Dirección de f ármacos y Alimentos también ofrece una
guía a los investigadores sobre diversos temas. Para que la
investigación no .enga fallas, antes de que comience debe
calcularse el potencial de que un sujeto se reure o de que
cualquier otra var able afecte el resultado.
Los pacientes que son posibles participantes de una
investigación clínica deben ser informados sobre los proto­
colos del estudio r.ntes de iniciar su participación. Por ejem­
plo, una corporación farmacéutica puede haber introducido
un nuevo disolvente de coágulos. Para validar la eficacia del
medicamento, se inscriben pacientes en un estudio en el que
reciben el nuevo medicamento, un medicamento más cono­
cido o. quizá, un placebo. Debe informarse a los pacientes
sobre los posibles efectos del estudio y hacer que firmen una
exención de responsabilidades para que puedan entrar en
el programa. En algunos casos un tratamiento de estudio
se aplica en situaciones de urgencia con un consentimiento
informado o exención de responsabilidades. Se supone que
el paciente quisiera recibir el tratamiento porque sus propie­
dades pueden salvarle la vida.
E v alu ació n de la in v e stig a c ió n m é d ic a
Los paramédicos deben saber cómo discernir cuál es una
verdadera investigación médica y qué es una preferencia
personal impresa. Al evaluar un artículo de investigación,
debe estar atento a ciertos criterios para determinar la cali­
dad de la investigación. En el se anotan 15 pre­
guntas que hay que responder al evaluar e interpretar una
investigación Por ejemplo, ¿el artículo contiene referencias
a otras investigaciones o io? ¿Hay aportaciones de colegas
expertos? ¿El artículo expone las investigaciones anteriores?
1. ¿La investigación fue revisada por colegas?
2. ¿Cuál fue la hipótesis de la investigación?
3. ¿El estudio fue aprobado por un consejo de revisión
institucional y >e realizó en forma ética?
4. ¿Cuál fue la población estudiada?
5. ¿Cuáles fueron los criíerios de inclusión y exclusión?
6. ¿Qué método se usó para tomar una muestra de los
pacientes?
7. ¿En cuántos grupos de pacientes se dividió?
8. ¿Cómo fueron asignacos los pacientes a los grupos?
9. ¿Oué tipo de datos se recopilaron?
10. ¿Participaron en el estudio suficientes pacientes?
11. ¿Hay variables de contusión sin tomar en cuenta?
12. ¿Los datos se analizaron correctamente?
13. ¿Su conclusión se sigue lógicamente de los datos?
14. ¿Tiene una aplicación en los sistemas locales de SMU?
15. ¿Los pacientes fueron parecidos a los de su sistema
local de SMU?
Al revisar una investigación, hay que leer todas sus partes,
incluyendo los índices.
También es importante el tipo de publicación en el cual
se difundirá la investigación para determinar la calidad y la
validez. Un método para asegurarse de la calidad y la validez
es el proceso de revisión de cok-gas. Muchas publicacio­
nes médicas aceptan estudios ele investigación de diversas
fuentes. Antes de la publicación, estos estudios se someten a
expertos en la materia (los '‘colegas” del autor) para que revi­
sen el contenido y los métodos de la investigación. Luego, la
investigación y sus conclusiones se aceptan, se revisan o se
rechazan según los resultados de la revisión de colegas. Este
sistema confiere un mayor equilibrio para asegurar la cali­
dad de los métodos de la investigación y la validez de sus
conclusiones. Se editan numerosas publicaciones médicas y
de SM U revisadas por colegas.
Además, la amplia proliferación de información médica
en internet ha dado por resultado que diversos sitios electró­
nicos se hayan convertido en herramientas válidas para con­
sultar investigaciones. Las fuentes varían entre un recurso
extenso, como Google Scholar. a las más especializadas en
la medicina, como Medscape y PubMecl, que contienen un
número sustancial de anículos impresos en diversas publi­
caciones y revistas. Al revisar la investigación de un tema en
particular, es una herramienta útil para encontrar investiga­
ción revisada por colegas.
Como ya se planteó, un estudio de investigación debe
seguir una secuencia estructurada, definir con exactitud lo
que pretende medir, la población afectada y la meta de la
investigación. Un buen artículo de investigación tiene datos
adecuados; por ejemplo, se identificaron 5 000 personas, las
cuales fueron seguidas durante cinco años y se tienen datos
de todas. Cualquier tema de investigación tiene limitaciones
en cuanto a lo que puede medirse y con qué exactitud. Si
al revisar un articulo de investigación resulta que algunas
personas se retiraron, murieron o fueron omitidas por un
motivo que no se anticipaba ni se había indicado, es muy
probable que la investigación haya tenido fallas.
Evidencia b a sa d a en la práctica em p írica
La práctica empírica se ha convertido en una parte de las fun­
ciones de un paramédico. La atención de los pacientes debe
centrarse en los procedimientos que han resultado útiles para
mejorar los resultados de los pacientes. Hay pocas investi­
gaciones de SM U prehospitalario en comparación con otros
campos de la investigación médica; sin embargo, a medida
que avanza la investigación de estos servicios la práctica empí­
rica ha adquirido una función mayor en proporción en los
SMU. La atención de calidad a los pacientes debe enfocarse en
los procedimientos útiles para mejorar los resultados a través
de investigaciones sólidas. Es importante que los prestadores
de SM U se mantengan actualizados sobre los últimos avances
en la atención médica. Cada tres a cinco años, la Asociación
Estadounidense de Cardiología hace públicos sus ¡ineamien-
 Sección 1 Introducción
tos revisados basándose en grandes cúmulos de evidencias.
Esta asociación es un excelente ejemplo en marcha de deci­
siones médicas empíricas. Para saber más sobre el consenso
en las técnicas de reanimación, consulte el sitio en internet
de la organización ILCO R, que es el Comité de Enlace Inter­
nacional sobre Reanimación. Estos cambios se producen por­
que se conoce más información, pero hay que tener cuidado:
al leer los resultados de investigaciones nuevas, vea que los
entiende bien. Pregunte y haga su propia investigación. Las
conclusiones que parecen demasiado buenas para ser verdad,
generalmente no son ciertas.
Para enlazar la investigación médica y las evidencias con
la atención de los pacientes, debe comprobar que la calidad
de las evidencias es suficiente para justificar que se cambien
los protocolos de atención. Para garantizar la calidad de las
evidencias, los investigadores han establecido un sistema
aceptado para calificar la calidad de un estudio de 1 a IV en
el que el nivel l se considera la evidencia de mayor calidad.
La evidencia de nivel I procede de investigación com­
puesta por múltiples estudios en una muestra grande y
extensa. Además, el estudio debe estar aleatorizado. El estu­
dio no se reduce a aplicar un procedimiento de interés, sino
que también utiliza otras técnicas como base para comparar
las variaciones de los resultados. Si la nueva técnica o medi­
cina desemboca en un efecto o resultado positivo impor­
tante cuando se pondera con otros métodos, se considera
un estudio de alta calidad.
La evidencia de nivel II proviene de un único estudio
aleatorizado, de varios estudios con muestras pequeñas o de
varios estudios largos y aleatorizados en los que se produce
un efecto moderado en los resultados de los pacientes.
La evidencia de nivel ill se divide en categorías A, B y
C. Un estudio IIIA está bien diseñado pero sin aleatoriza-
ción. Los estudios 111B tienen evidencias de comparaciones
causales y monografías o estudios de cohortes (los estudios
comparativos causales investigan las relaciones entre causas
y efectos). Los estudios II1C tienen evidencias recopiladas
de experimentos sueltos.
La evidencia de nivel IV, que se considera el más bajo,
consiste en revisiones de estudios descriptivos, opiniones de
expertos o estudios sin controlar.
La investigación de calidad en los SM U promete
muchos beneficios para el futuro. En todos los campos
de la atención médica, la investigación determina la eficacia de
un tratamiento: qué sirve y qué no sirve. Como el ñnancia-
miento de los SM U sigue siendo un problema, es importante
que éstos demuestren que marcan una diferencia. I-as inves­
tigaciones adecuadas cumplen este objetivo si se basan en
resultados, lo que significa que el tema estimula las ideas de
mejorar los resultados generales de los pacientes. La inves­
tigación también sirve para identificar qué procedimientos,
medicinas y tratamientos funcionan y cuáles no. Cuando se
publica un estudio y el director médico decide seguir sus
recomendaciones, su servicio debe medir los resultados de
estas nuev as prácticas en el programa de MCC. Lo anterior
puede ser desde algo tan sencillo como cambiar el diseño del
equipo portátil para acortar el tiempo de la administración
de medicamentos a pacientes cardiacos, hasta añadir equipo
muy costoso para proporcionar hipotermia terapéutica. Con
el tiempo estos esfuerzos combinados de investigación se
traducirán en la proyección a la comunidad de una mejor
imagen profesional de los servicios que usted presta.
 Capítulo I
D ST
SITUACIÓN bU Me
1. ¿Cuál es su prim er 3 acción al acercarse ai lugar del acci­
dente y evaluarlo?
Al acercarse al lugar del accidente debe estar atento no sólo a los
riesgos, sino también a la necesidad de más recursos. Llame por
radio al despachador para que envíe bomberos que se encarguen
de los líquidos derramados y más ayuda. Pida personal de policía
para que controlen el tránsito y al grupo de personas. ¿Hay otros
riesgos que requieran atención especializada, como cables tira­
dos o materiales peligrosos? Haga una inspección visual rápida
para determ nar el mecanismo de la lesión. ¿Cuántos pacientes
ve? Llame otras unidades en cuanto sea posible para reducir al
mínimo el tiempo en el lugar del accidente y el que tarden los
pacientes en llegar al centro de atención definitiva.
2. ¿Oué función cumple el sistem a de SMU en esta llamada?
La red de SMU comienza con la participación de los ciudadanos.
El público debe enterder que es necesario saber cómo ponerse
en contacto con el sistema de SMU de su comunidad. Al poner
en marcha e sistema SMU, un despachador recibe la informa­
ción y la procesa o interpreta, con lo que toma una determi­
nación sobre si se trata de una urgencia verdadera y envía las
unidades convenientes. Esta persona estaría entrenada como
despachador de urgencias médicas y antes de la llegada de las
unidades podría dar instrucciones a quien llama para que preste
ayuda mientras los Svtu entran en la escena.
Como pararrédico. cuando llegue al lugar del accidente tendrá
que determinar qué ocurre y trazar un plan de atención para el
o ios pacientes. Aquí se incluye la decisión sobre el método de
traslado apropiado y el centro receptor. Por este motivo, debe
conocer los mejores recursos locales que cubran las necesida­
des del paciente.
3. ¿Oué aspectos del profesionalism o deben em plearse en
esta situación?
Como profesional de la atención médica, debe brindar los
cuidados apropiados a su nivel de certificación y hacerlo de
modo tal que inspire confianza en su paciente y en las perso­
nas presentes. Usted se encuentra en una papel muy visible
y lo juzgan por su nivel de profesionalismo; es representante
de su dependencia, y cuando llegue al lugar, debe mostrar
constantemente que de verdad está preocupado por el
bienestar de su paciente y la familia. Su aspecto también es
parte importante de su profesionalismo. Recuerde que es la
primera impresión que se lleva la gente y a usted le conviene
que sea positiva.
En esta situación, sea íntegro y muestre empatia al tratar con
la novia del paciente. Está asustada y alterada, como le pasa a
la mayor parte de la gente cuando se enfrenta a una situación
traumática. Comunicarse con ella no debe ser más importante
que la atención del paciente, pero una palabra amable puede
marcar la diferencia e inspirar confianza en sus capacidades.
Debe ser consciente ce que probablemente ella es una fuente
valiosa de información sobre el historial del paciente, ya que
éste no pueda hablar. Si considera que la situación es tan grave
que el paciente necesita sus cuidados inmediatos, pídale a su
compañero o a otro rescatista que recabe esta información
de la novia. Debe hacer equipo con su compañero y. en este
caso los bomberos, pera evaluar, asegurar y tratar al paciente.
Puede pedirle a uno de los bomberos que hable con la novia,
que le diga que hacen todo lo posible por auxiliar al paciente
y a qué hospital piensan trasladarlo. Usted debe actuar como
abogado de este paciente por que no puede decidir por él
Sistemas de los servicios médicos de urgencia
mismo y transmitir al hospital toda la información que haya
aportado la novia en el lugar del accidente.
4. Adem ás de lo señalado en la pregunta anterior, ¿qué
otras funciones y responsabilidades son cruciales en su
estatus como profesional de la atención médica?
Educar al público es una buena parte de sus responsabilidades
como paramédico. Debe participar en actividades comuni­
tarias, de prevención y de liderazgo. El público debe saber
cómo utilizar correctamente sus servicios. Es vital promover la
participación del público en actividades como la capacitación
en RCP en zonas en que escasean los recursos de SMU. Estas
acciones pueden ser un determinante importante de si un
paciente vive o muere.
Algunos paramédicos pueden trabajar en clínicas, salas de
urgencia y hospitales. Los rescatistas de todos los niveles
del SMU deben defender la atención médica prehospitalaria.
Continúe con su educación, conviértase en mentor de los nuevos
profesionales de los SMU y evalúe la investigación de SMU para
estar bien informado sobre la eficacia de las prácticas de SMU.
5. Aunque usted no tie n e órdenes perm anentes de reali­
za r una toracostom ía, sabe que el paciente la necesita.
¿Cómo m aneja la situación?
Si los protocolos no cubren la situación en la que se encuentra,
debe comunicarse por radio al control médico para pedir órde­
nes. Es imperativo que tenga una buena relación de trabajo con
su director médico y los médicos de los hospitales a los cuales
traslada pacientes con frecuencia. Usted es los ojos y los oídos
en el lugar del accidente y, como tal. debe proporcionar al
control médico un cuadro claro de las circunstancias cuando le
pida autorización para acciones que están fuera de sus órdenes
permanentes. Explique la situación al médico que le responda,
incluyendo los resultados así como los negativos pertinentes
y los signos vitales, y justifique por qué solicita esta orden. En
su informe incluya el tiempo estimado de llegada. Esto puede
ser muy importante para determinar si se le permite realizar
el procedimiento solicitado. Cuando reciba la orden, repítasela
al médico. Realice el procedimiento y vuelva a llamar a control
médico con una actualización en la que incluya los signos vita­
les al minuto y la respuesta del paciente al tratamiento.
6. ¿Cómo toma la determinación de cuándo y a dónde tras­
ladar a este paciente?
Las decisiones correctas sobre traslado y destino se toman en
cooperación con otros profesionales médicos. Las lesiones del
paciente y su presentación deben dictar si se lleva al centro
más cercano (por ejemplo, en paro cardiaco) o a un lugar más
apropiado aunque esté más lejos (en el caso de este paciente,
un centro de traumatología).
En esta situación, el estado mental del paciente está alterado y
tiene problemas para respirar, de modo que se trata de un tras­
lado de urgencia. Si la atención definitiva se encuentra a mucha
distancia, el traslado por aire puede ser la mejor opción. Debe
ser llevado a un centro de traumatología y no a una pequeña
clínica local. Es posible que el paciente necesite una interven­
ción quirúrgica y trasladarlo a un lugar que no sea el centro de
traumatología no hará más que demorar su atención definitiva
y aumentar el riesgo de morbilidad o mortalidad.
 Sección 1 Introducción

SITUACION R E S U M E N continúa

7. Esta situación es un buen ejem plo de cómo la investiga­
ción de SMU ayuda a los pacientes futuros por m edio de la
práctica em pírica. Explique.
Por medio de la práctica empírica, la atención del paciente se
centra en los procedimientos que han dado muestras de ser úti­
les para mejorar sus resultados; en este caso, una toracostomía
con aguja. La documentación de los procedimientos que han
beneficiado a los pacientes aporta investigaciones que podrían
llevar a protocolos u órdenes permanentes para pacientes que
en el futuro se presenten en una situación parecida. La atención
de calidad a los pacientes debe centrarse en procedimientos
Otiles para mejorar sus resultados gracias a investigaciones
sólidas. Los paramédicos deben mantenerse actualizados en los
últimos avances de la atención. Organizaciones como la Asocia­
ción Estadounidense de Cardiología actualizan constantemente
sus guías basándose en grandes cúmulos de evidencias. Toda su
carrera será de aprendizaje, y sus experiencias en la atención
de pacientes pueden ayudar a conformar el futuro a través de
la investigación.
8. ¿En qué sentido la investigación retrospectiva es benéfica
para educar al personal de SMU?
La investigación retrospectiva se basa en la información actual. La
mejora continua de la calidad (MCC) es una forma de investiga­
ción retrospectiva; examinar los expedientes de atención de los
pacientes puede servir para detectar oportunidades de mejora y
proporciona información para abrir sesiones educativas para el
personal de SMU. También puede usarse para planear estrategias
de educación y prevención públicas. Un programa exhaustivo de
MCC ayuda a evitar que surjan problemas si evalúa las operacio­
nes cotidianas e identifica sus posibles puntos débiles. También
puede echar los cimientos de investigaciones de SMU en la
práctica empírica. El sector de los SMU tiene la obligación de
demostrar a través del método científico no sólo que sus prácti­
cas son correctas, sino que están optimizadas para que obtengan
el mayor de los efectos. La meta es esforzarse constantemente
por proporcionar la mejor atención a todos los pacientes. Por
medio de la investigación, las ideas y prácticas que resulten
obsoletas se eliminan, al tiempo que se introducen y enseñan
nuevas habilidades y procedimientos comprobados.

R e g is tro de A te n c ió n P re h o s p ita la ria (R A P ) - S M U

Fecha: 04-20-11 Núm. de incidente: Q457332 Naturaleza de la llamada: AV Ubicación Dirección: Av. del Taller Núm. 300

Despacho: '517 Encamino: ’613 En el escenario: 1621 Transporte: o2£> En el hospital:' 633 En el servicio:1643

Información del paciente

Edad: 22 años Alergias: Ninguna conocida

Sexo: M Medicamentos: fvnguno
Peso: 73 kg (172 !b) Antecedentes médicos: Ninguno
Principal manifestación: KM A posible neumotorax, fractura expuesta en extremidad
Inferior 1
Signos vitales

Hora: 627 TA: 96/54 Pulso: '20 Respiraciones: ‘2 SpO?: 92% er C. por BVM

Hora: 1634 TA: 104/62 Pulso: i 1-: Respiraciones: 12 SpO,: 93% en 0 por BVM

Hora: TA: Pulso: Respiraciones: SPO,:

Tratamiento por SMU (circule todo lo aplicable)

Oxígeno $ 15 L/min por vía (circule uno): Ventilación asistida Cánula Orofaríngea RCP
NC NMR dispositivo de bolsa y mascarilla Cánula Nasofaríngea

Desfibrilación Control del sangrado Vendaje Férulas Otros: Monitor c a ria c o

Narrativa
Hombre de 22 aPíos involucrado en accidenté vehicular. Motociclista que golpeó un auto, con estado mental alterado, posible
neumotorax y fractura expuesta en extremidad inferior con sangrado menor. Testigos retiraron el casco antee de la llegada del
SMU. Al llegar, px supino en suelo, sin responder, pupilas ¡guales pero de reacción lenta, presenta ruidos respiratorios disminuidos
a izquierda, hiperrescnancia a la percusión, presión en yugular, monitor cardiaco muestra ta<\ sinusal sin ectopia. Glucosa 102 mg/
d L Piel pálida, fría, diaforética. Se insertó vía respiratoria orofaríngea, ventilación asistida con BVM. Entablillada pierna I a pierna
0; sangrado controlado con presión directa y vendaje. V. cervicales completamente inmovilizadas en camilla rígida con coWarín y
bloqueos. Ventilación crecientemente difícil, 5e obtuvieron órdenes de control médico para toracostomía con aguja. Después de
realizada, venas de cuello planas: 5p0 aumentó a 93%, frecuencia radial más fuerte y aumento de TA, se facilitó la ventilación, sin
cambios en estado mental. Trasladado al Centro de Traumatología Central sin incidentes. "F in del informe**

__

Listo p a ra la| re v isió n
Las dos Guerras Mundiales atestiguaron el surgimiento
de ios cuerpos de ambulancias para atender y retirar
de prisa a los soldados heridos en combate.
En las guerras de Corea y Vietnam se usaron helicópteros
para llevar rápidamente a los soldados heridos del campo
de batalla a una un.dad médica y tratar de salvarlos.
En 1966 la Academia Nacional de Ciencias y el Con­
sejo Nacional de Investigación publicaron un Libro
blanco cor 10 puntos críticos.
- A partir de esos puntos, se promulgó en Estados
Unidos la Ley Nacional de Seguridad en Carreteras
de 1966.
- También fue creado el Departamento de Trans­
porte c e Estados Unidos.
Los paramédicos deben obtener una licencia, que tam­
bién se llama certificación o autorización. Es ilegal cum­
plir funciones de paramédico antes de obtener la licencia.
Las norma? de cuidados de urgencia prehospitarlarios y el
personal que los piesta están regidos por las leyes de cada
estado, administradas por una oficina estatal de SMU.
Hay cuatro niveles de capacitación: respondiente de
urgencias médicas, técnico en urgencias médicas básico,
técnico en urgencias médicas intermedio y paramédico
(técnico en urgencias medicas avanzado). En el nivel del
paramédico, el personal puede realizar procedimientos
invasivos bajo la dirección del control médico.
Los paramédicos se ocupan de varias modalidades de
traslados, incluyendo aquéllos a centros de especiali­
dades ded cados a ciertos tipos de atención de pobla­
ciones concretas. También pueden realizar traslados
entre instituciones.
Los paramédicos colaboran con otros prestadores de aten­
ción medica y otras dependencias de seguridad pública
Conocer las funciones y responsabilidades de estos terce­
ros resulta benéfico en las llamadas de SMU.
Los programas de educación continua muestran a los
paramédicos los nuevos resultados de las investigaciones
y refrescan sus habilidades y conocimientos.
Todo sistema de SMU tiene un director médico que
autoriza a los prestadores del servicio a brindar aten­
ción médica en campo. El control medico es indirecto
o en linea (directo).
La profesión del paramédico tiene normas esperadas y
parámetros de rendimiento, asi como un código de ética.
Los atributos profesionales que se espera que tenga el
paramédico son integridad, empatia, motivación personal,
confianza, capacidad de comunicarse, trabajo en equipo,
respecto, defensa del paciente, esfuerzos de prevención de
lesiones, prestación esmerada del servicio, habilidades de
manejo del tiempo y habilidades administrativas.
Las principales responsabilidades de los paramédicos
incluyen la preparación, respuesta, manejo del lugar del
accidente, evaluación y atención del paciente, manejo,
colocación y traslado del paciente, rendición de informes,
documentación y vuelta al servicio.
El control de la calidad y la mejora continua de ésta son
herramientas que los paramédicos usan para calificar la
atención que prestan a los pacientes.
La investigación ayuda a reunir los resultados de
muchos profesionales que participan en los SMU y lle­
gar a un consenso sobre lo que debe y no debe hacer
el personal de estos servicios. Las investigaciones pue­
den ser cuantitativas y cualitativas.
Se plantean diversas consideraciones éticas al realizar
investigación médica. Los investigadores deben obte­
ner el consentimiento de todos los sujetos, informarles
completamente de los parámetros de la investigación
y verificar que estén bien protegidos los derechos y el
bienestar de los sujetos.
Los paramédicos deben saber cómo evaluar la investiga­
ción médica. Familiarícese con los criterios para deter­
minar la calidad de la investigación, cómo reconocer la
bibliografía revisada por colegas y cómo buscar en inter­
net artículos de investigación de calidad.
La práctica empírica se ha convenido en pane de la ope­
ración de un prestador de SMU. Revise la bibliografía
médica en cuanto se publique y esfuércese por estar al
corriente de los cambios en los lincamientos relacionados
con su practica de la paramedicina.
V ocabulario v ita l
ámbito de im esiigaeion Campo (clínico, de sistemas o
educativo) en el que tendrá efecto un estudio.
certificación Proceso en el que una persona, institución o
programa es evaluado y se reconoce que cumple ciertas
normas establecidas para proporcionar cuidados segu­
ros y éticos.
Consejo de revisión institucional (1KB) Grupo o institu­
ción que se apega a un conjunto de requisitos de revi­
sión que fueron establecidos por el Servicio de Salud
Pública de Estados Unidos.
consorcio de investigación Grupo de dependencias que
colaboran para estudiar un tema en particular
control de calidad Responsabilidad del director médico de
asegurarse de que el personal de SMU cumple en cada
llamada con las normas de atención médica apropiada.
conu;n 1 medico djivcto Instrucciones médicas dadas a tra­
vés de un conjunto de protocolos, políticas y normas.
control n [hscmcdúne$ médicas dadas en
tiempo real a un servicio o prestador de SMU.
cualitam a Tipo de estadística descriptiva en la investiga­
ción que no usa información numérica.
cuantiiativo Tipo de medición en la investigación que usa
una media, mediana y moda.
descriptivo Formato de investigación en el que se observa
un acontecimiento, pero no se hacen intentos por alte­
rarlo m cambiarlo.
di ir ti ion medica Instrucciones dadas por un médico a un
servicio de SMU o rescatista.
dise.no. longitudinal Método de acopio de datos en el que se
reúne la información a intervalos fijos y no sólo en un
único momento.
d iseño transversal Método de acopio de datos en el que
se recopilan todos los datos en un mismo momento,
de modo que son una como “fotografía instantánea-' de
sucesos e información.
encubrimiento Método consistente en no revelar los deta­
lles de un proyecto a quienes participan en la investiga­
ción o el estudio.
errores de maestreo Errores esperados que ocurren en la
fase de muestreo de la investigación
estudio descubierto Tipo de estudio en el que los sujetos
están al tanto de todos los aspectos del estudio.
ética Conducta esperada de una persona o grupo que se
apega a un conjunto de reglas.
mli renv ial Formato de investigación en el que se postula
una hipótesis para comprobar un resultado en lugar de
otro.
investigación por cohorte Tipo de investigación en la que
se examinan las pautas de cambio, una secuencia de
acontecimientos o tendencias al paso del tiempo en
cierta población de sujetos de estudio.
gacio prosp< tiva Tipo de investigación en que se
reúne información al tiempo que ocurren los aconteci­
mientos.
investigación leirospcctha Investigación realizada con la
investigación que se tiene en la actualidad.
licencia Proceso por el que un estado autoriza a las personas
competentes a realizar una actividad regulada.
mejora continua de la calidad (M C(_ ) Sistema de revisio­
nes y auditorías internas y externas de todos los aspec­
tos de un sistema de SMU.
monografía Tipo de investigación en la que se investiga y
documenta un único caso durante cieno tiempo.
muestreo a conveniencia Tipo de investigación en la que
los sujetos se asignan manualmente a una persona o
equipo particular, en lugar de ser distribuidos de forma
aleatoria; es el componente menos preferido de una
investigación.
muestreo de tiempos alternados Parámetros de tiempos
que se fijan en un proyecto de investigación.
muestreo sistemático Lista generada por computadora de
los sujetos o grupos de investigación.
orden permanente Tipo de protocolo que es un documento
escrito y firmado por el director médico de un sistema
de SMU en el que se encuentran instrucciones concre­
tas, permisos y, a veces, prohibiciones respecto del cui­
dado de los pacientes y que se entrega antes de ponerse
en contacto con el control médico
paramet ro Medidas establecidas que pueden ser difíciles de
obtener en un proyecto de investigación.
practica empírica Uso de prácticas de las que se ha demos­
trado que son eficaces para mejorar los resultados de los
pacientes.
profesión Conjunto especializado de conocimientos, habili­
dades y competencias.
profesional de la atención medica Persona que posee cienos
atributos profesionales delineados para esta profesión.
programa de investigación Preguntas concretas que se
quieren responder en un estudio y métodos precisos
con que se van a reunir los datos.
protocolo Plan de tratamiento desarrollado para una enfer­
medad o lesión específica.
reciprocidad Situación en que se concede una licencia o cer­
tificación a un rescatista de otro estado o dependencia.
registro Acto de proporcionar información a una entidad
que la resguarda en alguna forma de asiento. En el con­
texto de los SMU. los registros de sus estudios, licencia
estatal o local y recertificación se resguardan en un con­
sejo reconocido.
revisión de la bibliografía Forma de investigación en la que
se examina la bibliografía actual. El investigador analiza
el conjunto de las investigaciones para llegar a una con­
clusión.
rey (Monde los colega*»Proceso seguido en revistas y otras
publicaciones médicas para garantizar la calidad y vali­
dez de un artículo antes de publicarlo y que consiste en
enviar dicho artículo a expenos en la materia para que
revisen su contenido y métodos de investigación.
servicios médicos de urgencia iS M l ) Sistema de atención
medica pensado para llevar cuidados inmediatos al lugar
de un accidente para quienes lo necesiten, además de
trasladarlos a un centro de atención médica definitiva
sistema». ii<- iraiunatolngía Colaboración de medicina pre-
hospitalana y hospitalaria que se enfoca en optimizar
el uso de recursos y activos de ambas con la meta pri­
mordial de reducir la morbilidad y la mortalidad de los
pacientes traumatizados.
unidades de cuidados intensivos móviles t L;C J_M) Nom-
bre antiguo dado a una unidad de tipo ambulancia.
 en Acción
n el cumplimiento de su tumo, usted y su compañero son enviados a una llamada de un hom­

E bre de 57 años con un dolor en el pecho. Al llegar, la esposa dice que tiene muchos antecedentes
cardiacos y les entrega una bolsa llena de medicinas. El paciente está pálido, diaforético y se aprieta el
pecho. Dice que el dolor está del lado izquierdo del pecho y que irradia hacia la mandíbula y a lo largo
del brazo izquierdo. No tuvo ningún alivio con la nitroglicerina que tomó antes de que ustedes llegaran.
En la evaluación inicial usted adviene que respira con 22 mhalaciones/min con un volumen corriente
adecuado y que su saturación de oxigeno es de 97% en aire ambiental. El pulso radial es rápido e irregular.
Dice que el dolor es de “ 1CT en una escala de 1 a 10. Lo colocan en la camilla en posición cómoda y lo
suben rápidamente a la ambulancia para evaluarlo, tratarlo y trasladarlo.

1. ¿Qué destrezas de paramédico se requieren para
evaluar a este paciente?
A . Terapia IV
B . Adm inistración de oxigeno.
C . Vigilancia cardiaca.
D. Adm inistración de nitroglicerina.
2. Leyó hace poco un estudio sobre los beneficios de
una infusión prehospitalaria de potasio, insulina y
glucosa para pacientes con dolor en el pecho que
cum plen c iertos criterios, con el objetivo de apor­
tar nutrim entos a las células cardiacas que están
m uriendo ¿Cóm o asim ila el resultado de este
estudio en sus atenciones como paramédico?
A . Se com unica :on su supervisor para hablar del
estudio.
B. Realiza un EC G de 12 derivaciones a un paciente
y le adm inistra una inyección de insulina.
C . Llama a su director m édico para comentar el
estudie».
D. Todo lo anterior.
5. Como paramédico acreditado puede ser que tenga
que ejercer habilidades avanzadas de cardiología
y farmacología que por lo regular practican úni­
camente médicos y otros especialistas avanzados.
¿De qué fuente obtiene el paramédico la autoridad
para actuar?
A . Un director médico.
B. Protocolos.
C . Órdenes permanentes.
D. Reciprocidad.
Preguntas adicionales
6. Mientras atiende un paciente en el lugar de un
accidente, un hombre se acerca y le dice que es
médico y que quiere ayudarlo con la atención.
Usted no lo conoce, pero él le muestra sus creden­
ciales de médico. ¿Cóm o maneja esta situación?
7. Explique el objetivo de la investigación en SM U y
cómo determ inar si un articulo de investigación es
de calidad elevada.

3. Al term inar su curso de paramédico decide traba­

ja r en otre estado. Puede hacerlo por:
A. reciprocidad.
B. certificación.
C . registro.
D. licencia.
4. Los paramédicos están obligados a recibir cierta
cantidad ele educación continua según el estado en
que ejerzan. ¿Cóm o se obtienen créditos de educa­
ción continua?
A . Por inscripción a conferencias y seminarios.
B . Por la lectura de publicaciones de SM U .
C . Por sistemas cíe educación continua por internet.
D. Todo lo anterior.
 Capitulo 2 Bienestar y seguridad de la fuerza de trabajo

organismos dañinos dentro del cuerpo. Una enfermedad con-

■ In tro d u cc ió n
Dice un proverbio antiguo: "Médico, sánate a li mismo". Como
proveedores de cuidados de la salud, los médicos necesitan
cuidarse a si mismos -en todos los aspectos- de manera que
puedan cuidar de los demás. Los médicos enfermos no están
en condiciones de proporcionar atención de la manera en que
están capacitados para hacerlo. Esto se aplica a todos los pro­
veedores de cuidados de la salud y va más allá de los asuntos
físicos. Al cuidar a las personas muy enfermas y lesionadas,
hay muchos factores y situaciones que pueden interferir con la
capacidad del paramédico para tratar al paciente.
La salud personal, la seguridad y el bienestar de todos
los paramédicos son vitales para una operación del SM U.
Como parte de su capacitación, aprenderá a reconocer posi­
bles riesgos y a protegerse de ellos. Éstos varían en gran
medida, y van desde el descuido personal hasta las amena­
zas ambientales y creadas por el hombre contra su salud y
seguridad. También aprenderá sobre el estrés mental y físico
que debe enfrentar como resuhado de cuidar de los enfer­
mos y lesionados. La muerte y los moribundos lo retan a
enfrentar las realidades de las debilidades humanas y las
emociones de los sobrevivientes.
Es importante: guardar la calma con el lin de tener un des­
empeño eficaz cuando confronte eventos grotescos, enferme­
dades o lesiones monales. Para responder con eficiencia y efi­
cacia ante el sufrimiento ce otros se requiere un tipo especial de
autocontrol, el cuc.l se desarrolla a través de lo siguiente:
■ Capacitación adecuada.
■ Experiencia continua en el manejo de todo tipo
de problemas físicos y mentales.
■ La dedicación al servicio de la humanidad.
■ E n fe rm e d a d e s in fe c cio sa s
Como paramédico se le llamará para atender y transportar
pacientes con diversas enfermedades contagiosas o infeccio­
sas. Una enfermedad in »•<.<iosu es un padecimiento médico
provocado por el crecimiento y la diseminación de pequeños
tagiosa es aquella que puede pasar de una persona o especie a
otra. Más adelante en esta obra se trata el cuidado de pacientes
con enfermedades infecciosas; en este capítulo se cubre la pro­
tección del paramédico contra tales enfennedades.
Las inmunizaciones, técnicas de protección y el sim­
ple lavado de manos pueden minimizar de manera impor­
tante el riesgo de infección del proveedor de cuidados de la
salud; al usar estas medidas de protección, el riesgo de que
éste contraiga una enfermedad contagiosa grave es mínimo.
La limpieza y desinfección adecuadas de la ambulancia y el
equipo ayudarán a prevenir la transferencia de enfermeda­
des a otros pacientes.
Junto con la protección personal, es necesario informar
sobre el nesgo potencial a otros trabajadores del cuidado
de la salud que pueden entrar en contacto con el paciente.
La discreción es imperativa cuando se comunique con
otros proveedores. Los historiales delicados del paciente no
deben comunicarse por radio durante el informe sobre éste.
No obstante, al transferir el cuidado, proporcione a la ins­
titución receptora un historial completo sobre el paciente;
también incluyalo en su documentación escrita.
R utas de tra n s m isió n
Muchas personas confunden los términos infeccioso y conta­
gioso. De hecho, todas las enfennedades contagiosas son
infecciosas, pero sólo algunas enfennedades infecciosas
son contagiosas. Por ejemplo, la neumonía causada por la
bacteria de neumococo es un proceso infeccioso, pero no es
contagiosa. En otras palabras, no se transmitirá de una per­
sona a otra. No obstante, otros agentes infecciosos, como el
virus de hepatitis B. son contagiosos porque pueden trans­
mitirse de una persona a otra. Una infección es una invasión
anormal de un huésped o un tejido huésped por organis­
mos como bacterias, virus o parásitos. Un paiogeno es un
microorganismo capaz de causar enfermedad en el huésped.
Un huésped es la persona invadida por el patógeno. Una
enfermedad infecciosa, por tanto, es aquélla causada por
una infección. Por ejemplo, la enfermedad de Lyme es un
padecimiento infeccioso provocado por la bacteria Borre-
lia bargdorfm, la cual vive en la garrapata del venado. No

SITUAC ION é M M li p a r t e i
____________

U sted y su c o m p a ñ e ro re g re s a n a su e s ta c ió n d e sp u és d e d e ja r a un p a c ie n te en el h o s p ita l del m u n ic ip io v ec in o

c u a n d o son te s tig o s d e q u e un v e h íc u lo fr e n te a u s te d es p ie rd e el c o n tro l y da vario s vuelcos. A c tiv a n su luz de
e m e rg e n c ia y se d e tie n e n en la e scen a. Al a c e rc a rs e al v eh íc u lo e n c u e n tra n un o c u p a n te s u je to en el a s ie n to del
c o n d u c to r y n o tan c a n tid a d e s copiosas de s an g re. A p e sa r de su san g rad o , el p a c ie n te p a re c e te n e r h e rid a s m e n o ­
res, y é s te d e in m e d ia to les indica q u e es p o s itivo p a ra v iru s d e in m u n o d e fic ie n c ia h u m a n a (V IH ).
1. ¿Tienen el deber de proporcionarle atención a este paciente?
2. ¿Cuál 65 el equipo protector personal (E P P ) mínimo que desearía tener antes de salir de la am bulancia?
3. ¿Cuál es el E P P mínimo que desearía tener antes de iniciar los cuidados?
 Sección 1 Introducción

obstante, dicha enfermedad no es contagiosa. De nuevo, la

enfermedad contagiosa o transmisible puede pasar de una
persona a otra. 1.a única manera de adquirir la enfermedad
de Lyme es por la picadura de una garrapata de venado.
Aunque todas las infecciones resultan de una invasión
de los espacios y tejidos corporales por gérmenes, éstos
emplean medios distintos de ataque, los cuales se conocen
como mecanismos de transmisión. La transm isión es la
manera en que un agente infeccioso se disemina. Hay varias
formas en que pueden transmitirse las enfermedades infec­
ciosas: por contacto (directo o indirecto), por aire, por ali­
mentos y por vectores (transmitidas a través de insectos o
gusanos parásitos).
La transmisión por contacto es el movimiento de un
G K B I Infección en un dedo producida por no usar
organismo de una persona a otra a través del toque físico. guantes d u ran te el contacto con el paciente.
Hay dos tipos de transmisión por contacto: directa e indi­
recta. El contado directo ocurre cando un organismo pasa
de una persona a otra a través del tacto sin intermediarios. con fuerza y rapidez a través de la estrecha abertura. Si las
gotas de humedad son grandes, viajan distancias cortas y
La escena de una colisión vehicular puede ayudarle a
pueden intervenir en la transmisión por contacto directo. Si
comprender cómo ocurre la transmisión a través del con­
las gotas de humedad son muy pequeñas, se convierten en un
tacto directo. El conductor del vehículo tiene hepatitis B
aerosol y pueden ahora flotar en el aire por grandes distan­
y sangra a través de una herida en el brazo. El paramédico
cias. Los estornudos de hecho pueden transmitir la enferme­
que atiende al paciente no usa guantes y tiene una cortada
dad por contacto directo y por transmisión por aire.
pequeña y poco notoria en su mano. Al manejar la venda
ensangrentada, el virus de hepatitis puede pasar de la sangre Debido a la transmisión por aire, es poco higiénico usar
de la víctima a la venda y al interior del cuerpo del para- las manos para cubrir la tos o el estornudo, porque el orga­
médico a través de la cortada en la mano, e infectar asi a la nismo viaja en las manos. Si uno toca entonces el teléfono,
persona h d fllltm Éste es un ejemplo de contacto directo la perilla de la puerta o a un paciente, el organismo viajará.
donde la sangre es el vehículo. Los patógenos transm itidos Usar un pañuelo desechable cuando uno tose o estornuda
por sangre son microorganismos que están presentes en la es mejor para controlar la diseminación de los organismos,
sangre humana y pueden causar enfermedad en humanos. pero ahora tiene un pedazo de papel lleno de ellos. Una de
Otro ejemplo de contacto directo es la transmisión sexual. las mejores técnicas para evitar contaminar sus manos es
Los pacientes infectados con virus de inm unodel toser o estornudar en su brazo/manga. Dado que uno no
cia humana (V IH ) pueden transferir el virus a sus parejas loca las cosas con la parte interna de sus brazos, el riesgo
durante la relación sexual. de pasar al organismo a un objeto o persona se reduce
El contado indirecto implica la diseminación de la lafílfcT^-1 Los organismos quedan atrapados en la tela y
infección entre el paciente infectado a otra persona a través mueren posteriormente.
de un objeto inanimado. E l objeto que transmite la infección La transm isión por alim entos implica la contamina­
se llama fomite. Si usamos el mismo paciente del ejemplo ción de los alimentos o el agua con un organismo que puede
previo, el paramédico usó guantes. Mientras el paramédico
causar enfermedad. Cuando se prepara la comida es fun­
atendía al paciente, la sangre llegó a la camilla de la ambu­
damental asegurarse de que las carnes crudas no entren en
lancia. Si la camilla no se limpia correctamente después, el
contacto con otros alimentos para evitar la diseminación de
virus permanece en ella y puede transmitirse a alguien más
las bacterias. También es importante que la comida siem­
días después. Los piquetes de agujas son otro ejemplo de la
pre se prepare y almacene adecuadamente para minimizar
diseminación de la infección a través del contacto indirecto.
En este caso, el virus se mueve del paciente a la aguja hasta la posibilidad de enfermedad. La limpieza apropiada de las
el proveedor de cuidados de la salud. Esta ruta de transmi­ superficies donde se preparan los alimentos, lo mismo que
sión era común hace muchos años, antes del advenimiento las buenas técnicas de lavado de manos, antes y después del
del equipo de seguridad como los sistemas IV sin agujas. uso, también ayudan a reducir la probabilidad de transmitir
La transmisión por aire implica la diseminación de bacterias que se encuentren en los alimentos.
un agente infeccioso a través de mecanismos como gotitas o La transmisión de algunas enfermedades implica la ruta
polvo. El resfriado común pasa de una persona a otra a través fecal-oral donde hay ingestión de alimentos o agua contami­
de la tos y los estornudos. Resulta interesante que, cuando nados con heces infectadas. Un ejemplo de contaminación
una persona estornuda. la humedad de la vía aérea se mueve es el uso de desechos humanos como fertilizante. Los pro-
 Capítulo 2
iÁ *
É á 'fíffrfrfrl Técnicas pa ra toser o estonudar. A . Mala técnica para toser o estornudar. B. Técnica a ceptable para toser o e sto r­
nudar. C. La m ejor técnica para toser o estornudar.
duelos como las cebollas tienen varias capas y son particu­
larmente susceptibles.
La m insnii- vectores implica la diseminación
de la infección por animales o insectos que llevan un orga­
nismo de una persona o un lugar a otros. La Muerte Negra en
Europa y Asia en la Edad Media mató a más de 25 millones de
personas. Se cree que esta enfermedad se producía debido a la
picadura de una pulga que habitaba en las ratas. Al moverse
las ratas, también lo hacían sus pulgas, lo cual llevaba consigo
la peste bubónica. Otras enfermedades transmitidas por vec­
tores incluyen la rabia y la enfermedad de Lyme.
Segurida
O tros m ateriales potencialm en te infecciosos incluyen
los líquidos cefalorraquídeo, pericárdico. am niótico.
sinovial, peritc-neal y cualquier o tro que contenga san­
gre visible.
R ed u cció n d e rie s g o s y p re v e n c ió n
Aunque el riesgo de ccntraer una enfermedad contagiosa
es real, no debe exagerarse, y desde luego no debe ser una
fuente de temor y estrés. El temor proviene de una falta de
instrucción y capacitación adecuadas, y no hay razón por la
cual un paramédico no deba tener una educación adecuada
acerca de los aspectos de la enfermedad.
P re c a u c io n e s e stá n d a r
La •..........•-
ü;. ■»'■ . . ( OS11A)
desarrolla y publica lincamientos concernientes a la reduc­
ción de riesgos en el sitio de trabajo, y también es respon­
sable de ponerlos en vigor. La OS HA requiere que todo el
personal del SM U esté capacitado en el manejo de patóge­
nos transmitidos por sangre y en el manejo de pacientes
Bienestar y seguridad de la fuerza de trabajo
que puedan tener enfennedades contagiosas o infecciosas.
También debe proporcionarse capacitación para asuntos
que incluyan las precauciones a tomar con la sangre y los
líquidos corporales y con la contam inación.
Dado que los trabajadores al cuidado de la salud están
expuestos a tantos tipos diferentes de infecciones, los i •.
• i.') [ .■> úw¡ri . 1^ 1 mu »: (CDC ) desarrollaron
un conjunto de p in aiu ¡..nr- rsu iK la i que deben usar
los trabajadores al cuidado de la salud cuando proporcio­
nan atención a los pacientes. Estas medidas de protección
están diseñadas para evitar que los trabajadores entren en
contacto directo con gérmenes portados por los pacientes.
La recomendación de los CDC es asumir que toda persona
está potencialmente infectada o puede portar un organismo
que podría transmitirse dentro del medio del cuidado de la
salud: por tanto, debe aplicar procedimientos de control de
infecciones para reducir dicha infección en los pacientes )
el personal al cuidado de la salud. El ________ J resume las
recomendaciones de los CDC. También debe notificar a su
oficial designado si se ve expuesto a un patógeno.
Seguridad
Una de las m aneras más eficaces de c o n tro la r la trans­
m isión de enferm edades es m ed iante el lavado de
m anos a conciencia con agua y jabón después de cual­
q uier contacto con un paciente.
H igiene a d e c u a d a p a ra las m a n o s
Un lavado adecuado de manos es quizás una de las maneras
más simples, pero más eficaces, de controlar la transmisión
de enfermedades. Siempre debe lavar sus manos antes y
después de tener contacto con el paciente, sin importar que
haya usado guantes o no. Entre más tiempo permanezcan
* Sección 1 Introducción

Cuadro 2*1 Precauciones estándar para el cuidado de todos los pacientes en todos los medios
de atención, Centers for Oisease Control and Prevention de EUA 2007.

Componente Recomendación
H igiene de m anos Después de to car sangre, líquidos corporales, secreciones, excreciones u objetos contam inados.
In m ed ia ta m en te después de quitarse los guantes.
Entre contactos con los pacientes.
Equipo protector personal
Guantes Para tocar sangre, líquidos corporales, secreciones, excreciones u objetos contam inados.
Para to car m em branas m ucosas y piel no intacta.

Bata D urante procedim ientos y actividades de atención al paciente cuando se espera el contacto de
la rop a/piel expuesta del param édico con sangre, líquidos corporales, secreciones, excreciones u
objetos contam inados.
Mascarilla, D urante procedim ientos y actividades de atención al paciente que podrían g en erar salpicaduras
p ro tecto res de ojos, o aerosoles de sangre, líquidos corporales, secreciones o excreciones. Por ejem plo, succión o
careta intubación endotraqueal.
Uso de respirador E m plear cuando trab a je con un paciente con tuberculosis.
HEPA
Entorno de atención al paciente
El equipo para la M anejar en una form a que evite la transferen cia de m icroorganism os a otros y al m edio am biente.
atención del paciente Use guantes si está visiblem ente contam inado.
está sucio H igiene de m anos.
C ontroles Tener procedim ientos para el cuidado de rutina, la lim pieza y la desinfección de superficies del
am b ientales entorno.
P restar atención especial a las superficies que se tocan con frecuencia d e n tro de la am bulancia
(pasam anos, asientos, gabinetes, puertas).
H acer que los pacientes con tuberculosis usen un cubrebocas quirúrgico.
Textiles y ropa de M an ejar de una m anera que evite la tran sferen cia de m icroorganism os a otras personas y al m edio
cam a circundante.
Agujas y otros No vuelva a tapar, no doble, rom pa ni m anipule con la m ano las agujas ya usadas.
objetos agudos Em plee m étodos de seguridad cuando estén disponibles (sistem as IV sin agujas).
Coloque los objetos punzantes en recipientes resistentes a punción.
Circunstancias especiales
R eanim ación del Use una boquilla, bolsa de reanim ación u otros dispositivos de ventilación para e v ita r el contacto con
paciente la boca y las secreciones orales.
H igiene re s p ira to ria / Indique a los pacientes sintom áticos que cubran su b o c a/n a riz cuando estornuden o tosan.
etiq u e ta para la tos Use pañuelos desechables y descártelos en un receptácu lo que no se toque.
Realice la higiene de m anos después de to car los pañuelos.
Coloque un cubrebocas quirúrgico al paciente/proveedor.
Si no es posible usar m ascarilla, m an tenga la separación espacial (> 9 0 cm [3 ']) si es posible.

los gérmenes con usted, mayor será la probabilidad de que
atraviesen sus barreras. Aunque el agua y el jabón no prote­
gen en todos los casos, en algunos de ellos su uso propor­
ciona una excelente protección contra la transmisión adicio­
nal desde su piel a otras personas (contaminación cruzada).
Si no cuenta con agua corriente, puede usar sustitutos
sin agua para lavar las manos hai'W rKki Si emplea uno de
estos sustitutos en el campo, asegúrese de lavar sus manos
lo más pronto posible. El procedimiento adecuado para
lavarse las manos es el siguiente:
1. Use jabón y agua libia.
2. Frote sus manos juntas por lo menos 20 segundos
para formar espuma.
3. Enjuague sus manos y séquelas con una toalla de
papel.
4. Use la toalla de papel para cerrar la llave de agua.
 Capítulo 2
h M H rJ k & l Em p ee solución para lavado de m anos sin
agua si no cuen:a con agua corrien te. A segúrese de lavar
sus m anos con jabó n una vez que llegue al hospital.
Siga los pasos en para un lavado de manos
adecuado.
D estreza s ’& r j _______________________
1. Aplique jabón en las manos.
2 . Frote sus manos una con otra durante por lo menos
20 segundos para formar espuma. Preste atención
particular a sus uñas.
3 . Enjuague sus manos con agua tibia Paso i
4 . Seque sus manos con una toalla de papel Paso 2
y úsela para cerrar la llave.
G u an tes
Los guantes y protectores oculares son el estándar mínimo
para todo el personal del SM U. Tanto los guantes de vinilo
como los de látex proporcionan protección adecuada. Es
posible que su organización prefiera un tipo de guantes
respecto a otro, o puede elegirlo usted mismo. Debe eva­
luar cada situación y elegir el guante que funcione mejor.
Algunas personas son alérgicas al látex; si sospecha que
éste es su caso, consulte a su supervisor para pedir opcio­
nes. Los guantes de vinilo pueden ser mejores para los
procedimientos ele rutina y los de látex para los invasivos.
Cambie los guantes de látex si los expuso a aceite de motor,
gasolina o cualquier producto con base de petróleo. No
realice tareas como emplear un radio, conducir, escribir
el inform e de ci.idados de un paciente o usar un disposi­
tivo de vigilancia como un monitor cardiaco o un oximetro
de pulso cuando traiga guantes contaminados. Use doble
guante si hay un sangrado sustancial o si se expondrá a
grandes volúmenes de otros líquidos corporales. Asegúrese
de cambiar sus guantes al pasar de un paciente a otro. Para
lim piar y desinfectar la unidad, debe usar guantes de trabajo
Bienestar y seguridad de la fuerza de trabajo
de uso rudo la M "rr& i Nunca debe usar guantes de látex o
vinilo ligeros para la limpieza.
Para retirar los guantes de látex o de vinilo se requiere
una técnica melódica para evitar contaminarse con los mate­
riales de los cuales lo protegieron ¿ S B l OBO
D estreza s ^ 2 ~ 1 ________ _
1. Comience por retirar parcialmente el guante. Con la
otra mano enguantada, pellizque el primer guante a
la altura de la muñeca — asegurándose de tocar sólo
el exterior del primer guante— y comience a enro­
llarlo hacia abajo para sacarlo de la mano, volteado
al revés. Deje expuesto el exterior de los dedos del
primer guante Paso 1J.
2 . Use los dedos todavía enguantados de la primera mano
para pellizcar la muñeca del segundo guante y comience
a jalarlo, enrollándolo al revés hacia las puntas de los
dedos, como hizo con el primer guante Paso 2
3 . Continúe jalando el segundo guante hasta poder
sacar la segunda mano Paso 3
4 . Ahora, con su segunda mano ya sin guante, sujete el
interior expuesto del primer guante y sáquelo de la
primera mano y sobre el segundo guante ya suelto.
Asegúrese de tocar sólo las superficies internas y lim ­
pias con la mano sin guante Paso 4
Los guantes son el tipo más común de equipo proicctm
personal (F P P ). En muchas operaciones de rescate del S M l.
también debe proteger sus manos y muñecas contra lesiones.
Puede usar guantes de cuero a prueba de punciones, con guan­
tes de látex debajo de ellos. Esta combinación le permitirá
usar con libertad sus manos con la protección adicional de
la sangre y los líquidos corporales. Recuerde que los guantes
de látex o vinilo se consideran desechos médicos y deben
desecharse de la manera adecuada. Los guantes de cuero
fáf.'ffTrISgi Em plee guantes de uso rudo para lim piar la
unidad. Nunca deberá usar guantes de vinilo o látex ligero
para esta lim pieza.
 9 Sección 1 Introducción

Paso A plique jabón en sus manos. Seque con una toalla de papel.
Frótelas una con o tra para fo rm ar
espum a. Enjuague am bas m anos con
agua tibia.

deben tratarse como material contaminado hasta que pue­

dan descontaminarse en la forma apropiada.

P ro te cc ió n o c u la r
La protección ocular es importante en caso de que la sangre
salpique hacia sus ojos Si ésta es una posibilidad,
el uso de goggles es su mejor protección. Los individuos que
emplean anteojos de prescripción también necesitarán pro­
tección adicional para los ojos. Los anteojos de prescripción
ofrecen poca protección lateral. Como es obvio, los lentes
de contacto no ofrecen protección adicional contra las salpi­
caduras. Las caretas también proporcionarán buena protec­
ción ocular Figura 2 -6

B atas
En ocasiones, es posible que necesite usar mascarilla y bata.
Estos aditamentos proporcionan protección contra las sal­
picaduras excesivas con sangre. Las batas pueden usarse
en situaciones como el nacimiento de un bebé en el campo
o traumatismo mayor. No obstante, usar bata puede ser
impráctico en muchas situaciones. De hecho, hay casos
en los que la bata puede implicar un riesgo de lesión. Es
probable que su organización cuente con una política res­
pecto a las batas. Asegúrese de conocer su política local.
H ay momentos en que un cambio de uniforme se prefiere
debido a que tratar de lim piar los contaminantes es a veces
imposible sin una limpieza y desinfección profesionales o la
eliminación completa del uniforme.
Figura 2 - 5 Use protección ocular para e vita r que la san­
gre salpique sus ojos.
M a sc a rilla s, re s p ira d o re s
y d isp o sitiv o s de b a rre ra
El uso de mascarillas es un asunto complejo, en especial
bajo los requerimientos de la OSHA y los del CDC acerca
de la protección contra la tuberculosis. Es necesario que use
un cubrebocas quirúrgico si exisLe la posibilidad de salpi­
caduras de sangre o líquidos corporales. Si sospecha que
un paciente presente una enfermedad de transmisión por
aire, debe colocársele el cubrebocas. Sin embargo, si sospe-
 Capítulo Z Bienestar y seguridad de la fuerza de trabajo

Retire parcialmente el primer 12 1R etire el segundo guante ---------- ; 3 J J ale el segundo guante
guante pellizcando en la parte de la pellizcando el e x te rio r con ia m ano volteándolo al revés hacia las puntas
muñeca. Tenga cuidado de tocar sólo parcialm ente enguantada. de los dedos.
el exterior del guante.

Sujete ambos guantes con la

m ano libre tocando sólo las superficies
interiores limpias.

cha que el paciente tiene tuberculosis, coloque el cubre-
bocas en él y para protegerse usted utilice un respirador de
aire particulado de alta eficiencia (H EPA ) Si el
paciente necesita oxígeno, aplique una mascarilla no recircu-
lantc con una tasa de flujo de oxígeno de 10 a 15 L/min en
lugar de un cubrebocas quirúrgico. No coloque el respirador
H EPA en el paciente; es innecesario e incómodo. Un simple
cubrebocas quirúrgico reducirá el riesgo de transmisión de
los gérmenes del paciente al aire. El uso de un respirador
H EPA debe cum plir con los estándares de O SH A, que señala
que el vello facial, como patillas largas o bigote, impedirán
un ajuste adecuado.
Aunque no hay casos documentados de transmisión
de enfermedades en rescatistas como resultado de realizar
reanimación de boca a boca sin protección en un paciente
con infección, debe usar una mascarilla de bolsillo con una
válvula unidireccional o un dispositivo de bolsa y máscara
gura 2 - 8 1. La reanimación de boca a boca rara vez es necesa
ria en una situación de trabajo
Recuerde que las superficies externas de estos artículos
se consideran contaminadas después de que tuvieron con­
tacto con el paciente. Debe asegurarse de que guantes, mas­
carillas. batas y todos los demás objetos que se han expuesto
a procesos infecciosos o sangre se descarten adecuadamente
de acuerdo con los lincamientos locales. Si se pica con una
aguja, entra sangre u otro líquido corporal en su ojo, o tiene
contacto con cualquier liquido corporal del paciente, bus­
que atención médica tan pronto sea factible e informe sobre
el incidente a su supervisor.
 Sección 1 Introducción

Además de los lincamientos de OSHA, otros lincamien­

tos y estándares internacionales, incluidos los de los CDC y
el Standard on Fire Department Infection Control Program
(Estándar del Programa de Control de Departamento de Bom­
beros) de la National Fire Protection Associalion (N FPA ) 1581,
tratan sobre la reducción del riesgo de exposición a patóge­
nos (organismos causantes de enfermedades) transmitidos
por sangre y aire. Estas agencias establecen un estándar de
cuidados para todo el personal de bomberos y personal del
SM U y se aplican ya sea que uno trabaje como empleado
de tiempo completo o volun­
tario. Es su responsabilidad
conocer el plan de control de
infecciones de su organiza­
ción y usarlo < g g g f g j.

E stab lec im ien to

Com binación de cubrebocas quirúrgico/careta.
de u n a ru tin a de
co n tro l de
D isp o sició n a d e c u a d a de objetos in fec cio n es
p u n z o c o rta n te s El control de in feccio nes,
Tenga cuidado cuando maneje agujas, escalpelos y otros obje­ o el uso de procedimientos
tos punzocortantes. La diseminación del V IH y la hepatitis en para reducir la infección
el medio del cuidado de la salud; por lo general, puede ras­ en pacientes y personal de
trearse hasta el manejo descuidado de estos objetos. cuidados de salud, debe ser f i U i l l - k a Use un res- j
una parte importante de su pirador de aire p articu - |
■ No tape de nuevo, ni rompa o doble las agujas. Incluso
lado de alta eficiencia 1
las personas más cuidadosas pueden picarse acciden­ rutina diaria. Siga los pasos
si tra ta un paciente que -
talmente. de la ¿2 5 2 2 1 4 1 Para mane­ posiblem ente tenga tu - i
■ Coloque todos los artículos punzocortantes que hayan ja r las situaciones de posible berculosis.
estado en contacto con secreciones humanas en reci­ exposición:
pientes aprobados, cerrados y a prueba de punciones.
Tales contenedores generalmente son rojos y están mar­
cados con la insignia de nesgo biológico Figura 2 - 9

R e sp o n sa b ilid a d e s de la o rg a n iz a c ió n
Su organización no puede garantizar un medio de trabajo
100% libre de riesgos. Tomar el riesgo de una exposición
a una enfermedad contagiosa es parte de su trabajo. Tiene
derecho a saber sobre las enfermedades que significan un
riesgo para usted. No obstante, recuerde que su riesgo de
infección no es alto; los reglamentos de la O SH A, en especial
para agencias federales o privadas, requieren que se ofrezca
a todos los empleados un medio de trabajo que reduzca el
fa flV fr y f fl Los dispositivos de ba rre ra com o la m ascarilla
riesgo de exposición. Debemos señalar que algunos estados de bolsillo son necesarios cuando se proporcionan v en tila ­
cuentan con sus propios planes OSHA, los empleados esta­ ciones artificiales.
tales y municipales también deben estar cubiertos.
 Capítulo 2 Bienestar y seguridad de la fuerza de trabajo

otros artículos después del contacto con el paciente, a

Deseche ad ec u ad am e n te los objetos punzan­
tes en un contened or cerrado, rígido y m arcado.
l 2-3 1
1. En camino hacia la escena, asegúrese de que su EPP
esté afuera y disponible Paso 1
2. Al llegar, asegúrese de que entrar a la escena sea
seguro, luego, haga una evaluación visual rápida del
paciente, para determinar si hay sangre presente.
3. Seleccione el EPP de acuerdo con las tareas que pro­
bablemente realizara. Típicamente se usanguantes
para todos los contactos con pacientes Paso 2
4. Cambíese los guantes y lávese las manos entre pa­
cientes; no retrase de manera innecesaria el trata­
miento por el uso de EPP, lo cual puede colocar poten­
cial mente en riesgo al paciente. Retire los guantes y
menos que se encuentre en el compartimiento de éste.
Recuerde que la buena higiene de manos siempre es
necesaria.
5. Limite el número de personas que participan en el
cuidado deI paciente si hay múkiples lesiones y una
cantidad sustancial de sangre en la escena.
6. Si usted o su compañero se exponen mientras pro­
porcionan atención, intenten relevar al otro lo más
pronto posible, de manera que puedan buscar aten­
ción. Notifique al oficial designado e informe sobre
el incidente. Esto también ayudará a mantener la
confidencialidad.
Asegúrese de limpiar en forma rutinaria la ambulancia
después de cada tumo y diariamente. La limpieza es una pane
esencial de la prevención y el control de las enfennedades con­
tagiosas y eliminará de las superficies organismos que pudieran
quedar en la unidad. Debe limpiar su unidad lo más pronto
posible de manera que pueda regresar al servicio.
Ocúpese de las áreas de alto contacto, incluidas las
superficies que tuvieron contacto directo con la sangre o los
líquidos corporales del paciente o aquellas que usted tocó
mientras atendía a la persona después de tener contacto con
la sangre o los líquidos corporales de ésta.
Siempre que sea posible, la limpieza debe hacerse en el
hospital. Si limpia la unidad de regreso a la estación, asegú­
rese de contar con un área designada con buena ventilación y
drenaje en el piso. Cualquier desecho médico debe colocarse
en una bolsa roja y desecharse en el hospital siempre que sea
posible. El personal del hospital debe limpiar cualquier equipo
contaminado que quede con el paciente en el hospital o debe
embolsarse para su transporte y limpieza en la estación.
Puede usar una solución de cloro y agua con una
dilución de 1:10 para limpiar la unidad. La solución que

SITUACIO i ¡M í*, PARTE 2

—

D espués d e a s e g jr a r s e d e q u e su c o m p a ñ e ro y u sted tra e n el EPP a p ro p ia d o , él re a liz a una e v a lu a c ió n rá p id a de

tra u m a en el p a c ie n te y sólo e n c u e n tra la c e ra c io n e s en cada b ra zo co m o re s u lta d o de un v id rio ro to . R ea liza una
re vis ió n d e 3 6 0 g rad o s del v e h íc u lo y e n c u e n tra que ha y un e s c u rrim ie n to d e líquidos de sc o n o c id o s en el suelo.
P ro c ed e a c o m u n ic a rs e con la c e n tra l p a ra q u e el d e p a rta m e n to d e b o m b e ro s y la policía a c u d a n a la e scen a.

Tiempo de registro: 0 minutos

Apariencia C alm ada
Nivel de conciencia A le rta y o rie n ta d o respecto a personas, lugar, tie m p o y evento
Vía aérea A bierta
Respiración Sin esfuerzo
Circulación Bulso radial fu erte; piel tibia, seca y rosada

4. ¿E s necesario informar al departamento de bomberos sobre el estatus VIH positivo del paciente?
 Sección 1 Introducción

Cuadro 2*2 Componentes de un plan de control de infecciones

D eterm inación de la D eterm ina quién está en riesgo por contacto continuo con sangre y otros líquidos corporales.
exposición Crea una lista de tareas que im plican riesgo de contacto con sangre u otros líquidos corporales.
Incluye EPP req u erid o por la OSHA.

Instrucción y Explica por qué se requiere una persona calificada para responder preguntas sobre enferm edades
capacitación contagiosas y control de infecciones, en lugar de basarse en m ateriales de capacitación en paquetes.
Incluye la disponibilidad de un in stru c to r ap to para c ap a cita r a los param édicos respecto a los
patógenos transportado s en sangre y aire, com o virus de hepatitis B y C, V IH y las bacterias que
causan en ferm ed ad es com o sífilis y tuberculosis.
A segura que el instructor proporcione la inform ación apropiada, lo cual es la m ejor m anera de
co rreg ir m uchos m itos que rodean a estos asuntos.
P rog ram a de vacuna Explica la vacuna que se ofrece, su seguridad y eficacia, el m an te n im ie n to de registros y el
contra hepatitis B seguim iento.
Es necesario m edir los niveles de a n ticu erp o después de inm unizar para id en tificar a las personas
que no responden a la serie inicial de tres dosis de vacuna.
Equipo pro tecto r P resenta una lista de EPP que se ofrece y por qué se eligió.
personal Señala cuánto equipo está disponible y dónde o b ten e r EPP adicional.
Indica cuándo debe usarse cada tipo de EPP para cada procedim iento de riesgo
P rácticas de Describe cóm o cuidar y m an te n er los vehículos y el equipo.
lim pieza y Iden tifica dónde y cuándo debe realizarse la lim pieza, cóm o debe hacerse, qué EPP debe usarse y ‘a
desinfección solución lim piadora que se em plea.
Señala la fo rm a de colectar desechos m édicos, su a lm acen am ien to y la fo rm a de disponer de ellos.
P rueba de Indica la frecuen cia con la cual deben som eterse los em pleados a la prueba de tuberculina (PPD).
tuberculina en p ie l/ Indica la frecuencia con la cual debe hacerse la prueba de ajuste de m ascarillas para d e te rm in ar la
prueba de ajuste de talla adecuada de m ascarilla HEPA para p ro teg er al param édico de la tuberculosis.
m ascarilla A tiende todos los aspectos relacionados con las m ascarillas de respiradores HEPA.
M anejo posterior a Iden tifica a quién debe notificarse cuando pueda haber ocurrido la exposición, las form as que se
la exposición deben llenar, a dónde acudir para el tratam ien to , y qué tra ta m ie n to debe darse.
Vigilancia del Señala cómo valora el servicio o la organización el cumplimiento del empleado con cada aspecto del plan.
c um plim iento V erifica que los em pleados com prendan lo que deben hacer y por qué es im portante.
Señala que el incum plim iento debe docum entarse.
Indica la acción disciplinaria que se to m a rá por incum plim iento.
Registros Señala todos los registros que deben llevarse, cóm o se m an ten d rá la confidencialidad y cóm o puede
tenerse acceso a los registros y quién puede tenerlo.
Atoewrturas: HEPA. aire particulado de alta eficiencia: VIH. virus de mmunodeficienda humana: OSHA. Occupatíonai Salely ana Health Aúministration; PPD. derivado proteico
purificado; E P P equipo protector personal.

mezcle no debe tener un olor fuerte a cloro si se mezcla
correctamente. También puede emplearse un desinfectante
aprobado por el hospital que sea eficaz contra Mycobactc-
rium tubérculosis. Utilice la solución limpiadora en una
cubeta o una botella con pistola de aspersión. No utilice
productos con alcohol o en aerosol para limpiar la unidad
Preste atención a las indicaciones del desinfectante.
Retire las sábanas contaminadas y colóquelas en una
bolsa apropiada para su manejo. Cada hospital puede tener
diferentes sistemas para el manejo de ropa de cama con­
taminada; debe aprender los protocolos del hospital o el
departamento liM íE M N l
Cualquier equipo médico reutilizable debe limpiarse de
forma apropiada y desinfectarse o esterilizarse de acuerdo
con los procedimientos estándar de operación de su depar­
tamento. Tenga en mente que en los hospitales hay departa­
mentos enteros dedicados a esterilizar instrumentos médi­
cos. La esterilización adecuada requiere las herramientas y
destrezas adecuadas, asi que siga siempre con cuidado los
procedimientos de su organización.
Aprenda los reglamentos que definen los desechos
médicos en su área. Los procedimientos para disponer de
los desechos infecciosos como agujas y vendas muy sucias
pueden variar de un hospital a otro o de estado a estado.
 Capítulo 2 Bienestar y seguridad de la fuerza de trabajo

Destreza
Manejo dé una situación de posible exposición

Paso P aso
En cam ino a la escena, I U A su llegada, asegúrese
asegúrese de que el EPP está afu era de que puede e n tra r sin peligro a la
y disponible. escena, luego, realice una revisión
rápida del paciente, para observar si
están presentes sangre o líquidos c o r­
porales. S eleccione el EPP de acuerdo
con las tareas que pro bablem ente
realizará. Es típico usar guantes para
todos los contactos con pacientes.

es mediante la inmunización, o vacunación, contra ellas. Las

_______
Figura 2-10 La ropa de cam a contam in ada debe e m b o l­
sarse ap ro p ia d am e n te y desecharse de acuerdo con los
protocolos locales.
--------------------J
■ I n m u n id a d
Incluso si los gérmenes llegan hasta su organismo, es posi­
ble que no lo infecten porque puede tener in m unidad, o
resistencia, a esos gérmenes particulares. La inmunidad es
un factor primordial para determinar qué huéspedes enfer­
man debido a cada germen _________ i Una manera de
lograr inmunidad de muchas enfermedades en la actualidad
vacunaciones casi han eliminado algunas enfermedades de
la infancia, como sarampión y polio.
Otra manera en la que el cuerpo se vuelve inmune a
la enfermedad es a través de la recuperación de una infec­
ción con ese germen. Después de eso, el cuerpo reconoce
y repele al germen cuando vuelve a aparecer. Una vez
expuestas, las personas sanas desarrollarán inmunidad
vitalicia contra muchos patógenos comunes Por ejemplo,
una persona que contrae y se infecta con virus de hepati­
tis A puede estar enferma varias semanas, pero, dado que
se desarrollará inmunidad, no tendrá que preocuparse por
volverse a enfermar de lo mismo. Sin embargo, a veces la
inmunidad es sólo parcial; protege contra nuevas infeccio­
nes, pero los gérmenes que permanecen en el cuerpo desde
la primera enfermedad aún pueden ser capaces de causar la
misma enfermedad de nuevo cuando el cuerpo está estre-
sado o tiene alguna deficiencia en el sistema inmune. Por
ejemplo, la tuberculosis puede ocasionar una infección leve,
que no se nota, antes de que el cuerpo genere una inm uni­
dad parcial. Si la infección nunca recibe tratamiento, puede
reactivarse cuando la inmunidad se debilite; no obstante, las
personas con inmunidad parcial se protegen de una nueva
infección de otra persona.
Los humanos no parecen ser capaces de montar una
respuesta inmune eficaz hacia algunas infecciones, como la
 Sección i Introducción
de V IH , que es la infección con virus de inmunodeficien-
cia humana, que puede progresar hasta ser síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SID A ). El V IH es un virus
que ataca el sistema inmune y debilita la capacidad corporal
para combatir las infecciones. Dado que el sistema inmune
es nuestra defensa natural, el cuerpo es incapaz de combatir
la enfermedad si carece de fuerzas.
Aunque la O SHA no requiere la vacunación contra
hepatitis A, quizá desee vacunarse como medida preventiva.
La inmunización contra hepatitis A no es necesaria si ya ha
padecido esta enfermedad en el pasado. Todas estas vacunas
son eficaces y rara vez causan efectos secundarios. Muchos
SM U requieren que uno presente comprobantes de que sus
inmunizaciones están actualizadas.
Recuerde, los gérmenes que no causan síntoma alguno
en una persona, pueden causar enfermedad grave en otra.
In m u n iz a c io n e s
Como paramédico se encuentra en riesgo de adquirir una
enfermedad infecciosa o contagiosa. El uso de las medidas
protectoras básicas puede minimizar su riesgo. Usted es res­
ponsable de protegerse a si mismo.
La prevención comienza con el mantenimiento de su
salud personal. El personal del SM U debe someterse a exá­
menes de salud anuales. Debe registrarse un historial de
todas las enfermedades infecciosas de su infancia (las cuales
incluyen varicela, paperas, sarampión, rubéola y tos ferina)
y mantenerse en un archivo. Si no tuvo alguna de estas
enfermedades, debe vacunarse.
Los CDC y la O SHA han desarrollado requisitos para
protección contra patógenos que se transmiten por sangre
como el virus de hepatitis B. Debe implementarse un pro­
grama de inmunización en su SMU. Las inmunizaciones
deben estar actualizadas y en su expediente deben regis­
trarse las siguientes:
■ refuerzos de tétanos-difteria (cada 10 años).
■ vacuna contra sarampión, paperas, rubéola (SPR).
■ vacuna contra influenza (anual).
■ vacuna contra hepatitis B.
■ vacuna contra varicela (viruela loca) o haber tenido la
enfermedad.
Antes de comenzar a trabajar como paramédico, tam­
bién debe realizarse una prueba en piel para tuberculosis
con el propósito de identificar a cualquiera que se haya
expuesto a tuberculosis en el pasado. Las pruebas deben
repetirse cada año. Es importante saber que el resultado
positivo en la prueba de tuberculosis en piel no significa que
tenga la enfermedad, sino que ha estado expuesto al ger­
men. Se requerirá seguimiento adicional para determinar
si la enfermedad está activa. Otras vacunas que están bajo
investigación incluyen pcrtussis (tos ferina) y Staphylococcus
aureus. Esias vacunas no se recomiendan en la actualidad,
pero puede que lo sean pronto.
Si sabe que transportará a un paciente que padece una
enfermedad contagiosa, tiene una ventaja definitiva. Es aquí
cuando su registro de salud será valioso. Si ya ha tenido la
enfermedad o está vacunado, no está en riesgo. No obstante,
no siempre sabrá si el paciente padece una enfermedad con­
tagiosa; por lanto, debe seguir las precauciones estándar si
existe la posibilidad de exponerse a la sangre o a otros líqui­
dos corporales.
■ M a n e jo g e n e r a l p o s te rio r
a la e x p o sic ió n
La probabilidad de infectarse durante su desempeño de la
atención de rutina para el paciente es baja. En caso de que
se exponga a la sangre o a otras sustancias corporales a pesar
de todas sus precauciones, aún hay medidas preventivas que
puede llevar a cabo para proteger su salud. Si está expuesto
a la sangre del paciente o a sus fluidos corporales, primero
entregue la atención del paciente a otro proveedor de SMU.
Cuando sea seguro hacerlo, limpie el área expuesta con agua
y jabón. Si sus ojos se expusieron, enjuáguelos con agua lo
más pronto posible durante por lo menos 20 minutos.
A continuación, active el plan de control de infecciones
de su organización. Esto por lo general implica comunicarse
P oblacion es e sp e c ia le s
Los lactantes y los niños pequeños, debido a sus sis­
tem as inm unes re la tiv a m e n te inm aduros, son en espe­
cial sensibles a las en fe rm ed a d e s infecciosas. Las
inm unizaciones p ediátricas previenen la e n fe rm ed a d 1
en los niños que las reciben y pro teg en a aquellos que
e n tra n en co n tacto con los individuos sin vacunar. A un­
que las en fe rm ed a d e s prevenibles por vacunación han
dism inuido en m uchos países, los virus y bacterias que
las causan aún existen. De acuerdo con los Centers for
Disease Control and Prevention, todos los niños deben inm u­
nizarse contra:
■ Saram pión, paperas y rubéola (SPR)
■ D ifte ria, tos ferina y té ta n o s (DTaP)
■ Virus de hepatitis A (V H A )
■ Virus de hepatitis B (V H B )
■ Vacuna de polio inactivada (V P I)
■ Haemophilus influenzae t i po b ( H i b)
■ Vacuna anual contra influenza
Se recom iendan otras vacunas para niños adem ás de
las señaladas arriba. C onsulte el sitio en red de los CDC ,
— www.cdc.gov— para conocer el esquem a de inm uni- ¡
zación pediátrica m ás actual.

con su supervisor o con el oficial de control de infecciones
de su departamento para que lo apoyen. Esta persona le
ayudará a navega * por el proceso de control de infecciones.
Será necesario valorarlo para determinar si hubo
una exposición significativa a posibles patógenos que se
transmiten a través de la sangre. El solo hecho de haberse
expuesto a la sangre o los líquidos corporales de un paciente
no significa que haya riesgo de infección. En forma típica,
necesitará una va oración de seguimiento efectuada por un
médico para determinar si ocurrió una exposición signifi­
cativa y si fue asi, puede ser necesario tomarles muestras de
sangre a usted y al paciente para determinar si había agentes
infecciosos presentes.
Tendrá que completar un informe de exposición; las
preguntas pueden incluir: ¿Cuándo sucedió el evento? ¿Qué
estaba haciendo cuando sufrió la exposición? ¿Qué hizo
después de ser expuesto? Completar estos documentos le
ayudará a transmitir información crítica a las personas ade­
cuadas, lo cual resaltará en apoyo para usted y posiblemente
en nuevos protocolos en el futuro para ayudar a prevenir
otro incidente.
¡El tiempo es impe ríante! Si sufre una exposición,
informe de inmediato a su supervisor o a un oficial de con­
trol de infección. Algunas enfermedades pueden actuar
Cuadro 2-3 E j unide d a las enfermedades infecciosas
Tipo de Carac terísticas
inmunidad
il
Vitalicia La e n ferm ed ad no se rep etirá.
Parcial Es poco probable que la persona
que se recup era de la prim era
infección sufra una nueva infección
de o tra persona, pero puede
e n fe rm a r debido a gérm en es que
p erm an ecieron latentes de la
infección inicial.
N inguna La exposición no confiere
protección contra la reinfección.
La infección puede desgastar la
resistencia del paciente.
Abreviatura: VIH, virus de irimunodel¡ciencia humana.
Capítulo 2 Bienestar y seguridad de la fuerza de trabajo
con rapidez mientras que otras pueden permanecer laten­
tes por largo tiempo. La mejor manera de reducir su riesgo
de contraer enfermedades relacionadas con el trabajo es
a través de la activación temprana del plan de control de
infecciones de su departamento.
Lim pieza y desinfección de am bulancias
El paramédico tiene la obligación de proteger a los pacientes
contra infecciones nosocomiales (infecciones adquiridas en
los medios de cuidado de la salud — en este caso, la ambu­
lancia). Una manera de proteger a los pacientes es mediante
el cumplimiento de los lincamientos de restricción en el tra­
bajo: presentarse a trabajar cuando tenga dolor de garganta
o influenza no es lo mejor para sus pacientes o sus compa­
ñeros de trabajo.
Seguridad
En caso de exposición que a fe c te a los ojos, enjuáguelos
de inm ed iato con agua estéril o salina du ran te por lo
m enos 2 0 m inutos.
Ejemplos Comentarios
S aram pión La infección o vacunación proporciona
Paperas inm unidad a largo plazo contra la nueva
Polio infección. Sólo para saram pión se requiere
Rubéola una vacuna viva.
H epatitis A
H epatitis B
V aricela La infección proporciona inm unidad
Tuberculosis vitalicia contra la nueva infección en el
paciente, pero la en fe rm ed a d original
puede reaparecer, o repetirse en una form a
diferente. En el caso de la varicela, que se
produce por el virus de varicela, la infección
puede repetirse años después en fo rm a de
herpes zóster.
G onorrea No hay vacuna disponible. Las infecciones
Sífilis repetidas son com unes. Por ejem plo, hay
Infección por VIH tra ta m ie n to eficaz inm ed iato para gonorrea
y los gérm en es pueden erradicarse;
sin em b arg o la reinfección es posible si
continúan las prácticas de alto riesgo (p.
ej., sexo sin protección). Para la sífilis y la
infección por VIH, la fa lta de inm unidad
p e rm ite que los gérm en es continúen
causando daño d e n tro del huésped
 Sección 1 Introducción
C onsejos im portantes
La capacidad de su SM U para a p o yarlo en caso de
exposición a una enferm edad contagiosa depende de su
com prensión de la m an era en que puede o c u rrir la
exposición y de que in fo rm e de in m ed ia to la exposi­
ción a m a te ria le s p o ten c ialm en te infecciosos. D ocu­
m en te el e ve n to lo m ás p ro n to posible para a se g u ­
rarse de que re cu e rd e toda la in fo rm ac ió n p e rtin e n te
e in fo rm e de in m e d ia to después d e la exposición, de
acuerdo con los lin ca m ie n to s de su servicio.
Otra manera de proteger a los pacientes de las infeccio­
nes nosocomiales es mantener el interior de la ambulancia y
su equipo limpios y desinfectados. Cuando limpie equipo,
seleccione soluciones de limpieza adecuadas para la catego­
ría del equipo:
■ Equipo crítico: los objetos que entran en contacto con
las membranas mucosas; hojas de laringoscopio, tubos
endotraqueales. combitubos. Desinfección de alto
nivel — es decir, usar “esterilizantes" químicos registra­
dos en la EPA— es el nivel mínimo para este equipo.
■ Equipo sem icritico: objetos que entran en con­
tacto direcio con la piel intacta: estetoscopios, man­
guitos para medir tensión arterial, férulas, pantalón
neumático anti-choque. Lim piar con soluciones
que tengan etiquetas que afirmen elim inar el VH B.
Cloro y agua en dilución 1:100 son adecuados para
este requerimiento.
• Equipo no crítico: limpieza de superficies, pisos,
asientos de la ambulancia y superficies de trabajo. El
limpiador de grado hospitalario registrado por la EPA o
la mezcla de cloro y agua son eficaces para este equipo.
Debe incluirse una lista de las rutinas generales de lim­
pieza en el Plan de Control de Exposiciones de la organización.
Una regla básica es hacer lo siguiente después de cada llamada:
1. Retire las sábanas sucias de la camilla justo después de su
uso y colóquelas en una bolsa de plástico o en el recep­
táculo designado para ello en el servicio de urgencias.
2. En un receptáculo apropiado, descarte todo el equipo
posible empleado para cuidar al paciente que cum ­
pla con la definición de su estado de desechos médi­
cos. La mayoría de los objetos se considerarán como
basura general.
3. Lave las áreas contaminadas con jabón y agua. Para
que la desinfección sea eficaz, debe hacerse primero
una limpieza.
4. Desinfecte todo el equipo no desechable empleado
para atender al paciente. Por ejemplo, desarme el
dispositivo de mascarilla y bolsa y coloque los com­
ponentes en una solución de esterilización líquida de
acuerdo con las recomendaciones del fabricante.
5. Limpie la camilla con una solución germicida/anti vi ral
o en cloro y agua en dilución 1/100.
6. Si ocurrió algún derrame u otra contaminación en la
ambulancia, límpiela con la misma solución germi­
cida/antivi ral o de cloro/agua.
7. Estructure una rutina de limpieza total del vehículo,
de acuerdo con lo requerido al Plan de Control de
Exposiciones. Nombre las marcas de soluciones que
se usarán.
8. Cuente con una política/un procedimiento por escrito
para la limpieza de cada pieza de equipo. Consulte las
recomendaciones del fabricante como guia.
■ P revención d e e n fe rm ed a d es y lesio n es
Agrupar a las lesiones en problemas comunes de salud hace
posible considerar el alcance y profundidad de cada uno y
ha pennitido a los oficiales de salud pública y a otros pro­
veedores de cuidado de la salud llamar la atención respecto
a problemas imponantes y a dirigir intervenciones más efi­
caces. Las lesiones intencionales, como ataques o suicidios,
son un grupo de lesiones. Los SM U pueden jugar un papel
en la prevención de lesiones intencionales, pero por lo gene­
ral pueden tener mayor impacto en la prevención de las
lesiones no intencionales.
¿Qué tan grande es el problema de las lesiones? Para
muchos expertos en salud, son el mayor problema de salud
pública que enfrentan en la actualidad. El 1 :Ü‘Í mues­
tra las 10 causas principales de muerte en Estados Unidos.
Esta información es importante para comprender la manera
en que la lesión tiene impacto en los diferentes grupos de
edad. De las edades de 1 a 44 años, las lesiones no intencio­
nales son la principal causa de muerte. Para todas las eda­
des combinadas, las lesiones no intencionales son la quinta
causa de muerte después de la enfermedad cardiaca, el cán­
cer. los eventos vasculares cerebrales (apoplejía) y los efec­
tos de la bronquitis, el enfisema y el asma.
Es más fácil medir las tasas de muerte que las tasas de
lesiones no fatales (m orb ilid ad) debido a que las visitas a
clínicas, servicios de urgencias, consultorios médicos y
otros lugares en busca de tratamiento están dispersas en un
sinnúmero de agencias y grupos profesionales. En un día
promedio, más de 1 10 millones de personas pensará que
sus lesiones son lo bastante graves como para buscar trata­
miento en un servicio de urgencias.
Otro factor a considerar es la salida prematura de los
pacientes del hospital. Ya sea que esto se deba a restricciones
de los seguros o a la discreción del médico, el resultado es
el mismo — un mayor número de pacientes en riesgo que
deberán manejar los proveedores de SMU.
 Capítulo 2 Bienestar y seguridad de la fuerza de trabajo

Las 10 c ausas principales de P oblacion es e sp e c ia le s

mUerte en Estados Unidos
1. E nferm edad cardiaca
2. C áncer
3. Evento vascular cerebral
4. Enferm edad crónica del trac to respiratorio inferior
5. Lesiones no intencionales
6. D iabetes
7. Enferm edad de A lzheim er
8. Influenza y neum onía
9. Enferm edad renal
10. Septicem ia
En la mayoría de las áreas, los proveedores de SM U se
consideran como modeios de conducta de alto perfil. Por
lo general reflejan la composición de la comunidad y, en un
medio rural, pueden ser las personas con mayor educación
medica. Los proveedores de SM U con frecuencia se conside­
ran defensores de los lesionados o enfermos y, como tales,
son bienvenidos en escuelas y otros medios. Se les considera
autoridades en lesiones y prevención de ellas.
Hay muchas estrategias de prevención en las cua­
les puede participar un paramédico. La educación de los
pacientes puede ayudar a evitar que ocurran las lesiones.
Los proveedores de SM U se encuentran en buena posición
para reconocer los signes y síntomas de posible abuso y de
situaciones de éste. Cuando un proveedor de SM U reco­
noce tales signos puede inform ar sobre sus sospechas a la
policía local o a otras autoridades apropiadas. Los provee-
Con el crecim ien to en la población g e riátrica , un buen
pro gram a de prevención de caídas sería una de las c la ­
ves para la prevención de una sobrecarga del sistem a
de cuidados de la salud. Evalúe todas las opciones de
su com unidad disponibles para la población m ayor en su
á rea y tra te de c e rra r cu alq u ier brecha con program as
que cubran sus necesidades y prevengan las lesiones
relacion adas con caídas.
dores de SM U también pueden referir a los pacientes a ser­
vicios de cuidado y rehabilitación, para ayudar a prevenir
problemas adicionales como resultado de un evento que
ya haya ocurrido. Tales servicios pueden incluir servicios
de protección infantil; albergues para víctimas de abuso
sexual, conyugal o en personas mayores; alimentos; ropa:
psicoterapia; recursos alternativos de cuidados de la salud
como clínicas gratuitas; apoyo en el duelo; y muchas otras
cosas. Mantener una lista de recursos o algunos folletos del
refugio local en su ambulancia puede ser muy benéfico en
tiempos de crisis.
Otras situaciones incluyen reconocer los signos y sín­
tomas de exposición a materiales peligrosos, temperatu­
ras extremas, vectores, enfermedades contagiosas, ataques
y golpes y riesgos estructurales. Recuerde, ¡primero es la
seguridad personal! Cada una de estas situaciones puede
ser dañina para el paramédico y debe considerarse como tal.
Verifique siempre la seguridad antes de entrar en la escena y
tome las precauciones estándar necesarias.

SITUACIÓN M M S S í

El p a c ie n te n ieg a te n e r d o lo r en c a b e za , c u e llo o esp a ld a, y s eñ a la q u e su te lé fo n o c e lu la r sonó y lo c o n te s tó , que

se d esvió y su v e h íc u lo c o m e n z ó a girar. Le in fo rm a al p a c ie n te q u e re q u e rirá in m o v iliz a c ió n e sp in a l to ta l, lo cual él I
re c h a z a de in m e d ia :o . El p a c ie n te c o m e n ta q u e sólo d e se a q u e "lo v e n d e n " y lo d e je n en el lugar.

Tiempo de registro: 4 minutos

Respiraciones 18 re s p ira c io n e s /m in , n o rm a l
Pulso Fuerte y regular, 8 2 latidos/m in
Piel Caliente, seca y rosada
Tensión arterial 1 2 4 /8 6 mm Hg
Saturación de oxígeno (Sp02) 1 0 0 % en aire am b iente
Pupilas Iguales y reactivas a la luz

5 . ¿ T ie n e d e re c h o e s te p a c ie n te a re c h a z a r la a te n c ió n ?

B B B
 Sección 1 Introducción

R iesgos en la e sc e n a
■ S e g u rid ad d e la e sc e n a
y p ro te c c ió n p e rs o n a l Durante su carrera, estará expuesto a muchos peligros.
Algunas situaciones amenazarán su vida. En estos casos
debe protegerse adecuadamente, o debe evitar los riesgos
La seguridad personal de todos aquellos implicados en una
por completo.
situación de urgencia es muy importante. De hecho, tam­
bién es importante que las medidas que tome para preservar M ateriales peligrosos
su seguridad personal se vuelvan automáticas. Anticipe el Su seguridad personal es la consideración más importante
peligro con base en el tipo de escena a la que está a punto en un incidente con materiales peligrosos. A su llegada debe
de entrar. Los conductores que tratan de observar en una examinar la escena y tratar de leer cualquier etiqueta, placa
escena de colisión pueden chocar con usted o con otro vehí­ o número de identificación desde lejos, quizá con binocula­
culo. Un segundo accidente en la escena o una lesión en res. Las placas se usan en los vehículos de transporte y los
usted o su compañero crea más problemas, retrasa la aten­ edificios, y las etiquetas se empleen en paquetes individua­
ción médica de urgencia para los pacientes, aumenta la les que contienen materiales peligrosos. Las placas o etique­
carga para otros paramédicos y puede resultar en lesiones tas son de colores y en forma de diamante IjMW-.MLk Nunca
innecesarias o la muene. debe acercarse a un objeto marcado con una placa o etiqueta.
Debe comenzar por protegerse a sí mismo tan pronto
lo envíen al sitio. Antes de salir hacia la escena, comience
a prepararse tanto mental como físicamente. Asegúrense
de usar cinturones de seguridad y arneses de hombro en
camino a la escena y en lodo momento durante el trans­
porte a menos que el cuidado del paciente lo haga impo­
sible k jM n rra ti. También es importante asegurar que todo
el equipo esté sujeto de manera que no se convierta en un
peligro para usted o el paciente durante el transporte. Por
últim o, recuerde llevar el EPP apropiado antes de salir de la
ambulancia cuando llegue a la escena.
Protegerse a sí mismo en la escena también es muy
importante. Un segundo accidente puede dañar la ambulan­
cia y dar como resultado lesiones en usted o su compañero o
lesiones adicionales en el paciente. Las escenas de colisiones __________
Figura 2-11 Usen cinturones de seguridad y arneses de
deben marcarse adecuadamente Si la policía aún hom bro en cam ino a la escena.
no lo ha hecho, debe asegurarse de que se coloquen disposi­
tivos de advertencia a una distancia suficiente de la escena.
Esto alertará a los automovilistas que vengan de ambas
direcciones sobre la presencia de una colisión. Debe estacio­
nar la ambulancia a una distancia segura, pero conveniente
de la escena. Antes de intentar acercarse a los pacientes atra­
pados en un vehículo, verifique la estabilidad de éste. Luego
tome cualquier medida necesaria para asegurarlo. No meza
ni empuje un vehículo para determinar si se moverá. Esto
puede volcar el vehículo o enviarlo a una zanja. Si la segu­
ridad de una escena de colisión es incierta, espere a que lle­
guen personas capacitadas antes de acercarse.
Cuando trabaje por la noche debe contar con suficiente
luz. La mala iluminación aumenta el riesgo de mayores
A segúrese de m arcar bien la escena de la co­
lesiones para usted y el paciente. También produce mal cui­
lisión para e vita r un segundo choque que pueda d a ñ ar la
dado médico de urgencia. Los emblemas o prendas reflejan­ am bulancia o producir lesiones en usted, su com pañero o
tes le ayudan a ser más visible durante la noche y reduce su el paciente.
riesgo de lesión
 Capítulo 2
Recuerde, algunos mate hales peligrosos pueden carecer de
marcas adecuadas
Cuando hay posibles materiales peligrosos presentes,
permanezca cuesta arriba y en sentido contrario al viento
de la escena. Debe llamar a un equipo capacitado para el
manejo de materiales peligrosos, para que se haga cargo de
éstos y retire a los pacientes. No debe comenzar a atender a
estos últimos hasta que los hayan retirado de la escena o ésta
sea segura para entrar en ella.
El Emergency Responde Cuidebook (Guia de respuestas de
emergencia} del Department i>f Transportation es un recurso
importante Contiene una lista de los materiales
más peligrosos y de los procedimientos adecuados para el
control de la escena y el cuidado de urgencia de los pacientes.
Hay varios recursos semejantes disponibles. Algunas agencias
de gobiernos estaiales y gubernamentales también pueden
tener información sobre los materiales peligrosos en sus áreas.
Una copia de la guia e información adicional relevante para su
zona debe estar disponible en su unidad o en la central. Por
tanto, debe ser capaz de comenzar el manejo de urgencia en
cuanto se identifique el material peligroso. No entre al área ni
se arriesgue a exponerse usted o a su compañero.
Figura 2-13 Use emblemas o ropa reflejante para ser más vi­
sible durante la noche y mejorar su seguridad en la oscuridad.
0X lD V Z.tR J t
fcafflfiHfLI Las p acas de seguridad sobre materiales pe­
ligrosos están marcadas con letreros en colores y con for­
ma de diamante.
Bienestar y seguridad de la fuerza de trabajo
Ü Ü B 3 El EmergencyRespon-
se Cuidebook (Guía de respuesta de ^ A A O Emergency
emergencia) del Department of Trans v F v F O Responsc
Guidebook
portation contiene una lista de
muchos materiales peligrosos
y de los procedimientos ade­
cuados para controlar la esce­
na y atender de urgencia a los
pacientes.
__ __ __ _ J
Colisiones vehiculares
El sitio de una colisión vehicular puede presentar algunas de
las situaciones más inestables y potencialmente letales que
debe enfrentar un proveedor de SMU. Los riesgos de tráfico
son los primeros a considerar. Al conducir su ambulancia
hacia le escena del accidente es importante mantener varias
cosas en mente. ¿Cuál es el flujo de tráfico cerca y alrededor
de la colisión? ¿Cómo podrá dejar y moverse sin peligro en
la escena? En un caso ideal debe estacionar la ambulancia
de manera que pueda salir fácilmente de la escena. Tenga en
mente que los vehículos adicionales de bomberos, rescate y
policíacos también pueden estar estacionados en la misma
área o pueden estar bloqueando su salida. Las líneas hidráu­
licas o las mangueras son sólo dos ejemplos de bloqueos
comunes que puede encontrar.
Si son los primeros en llegar a la escena, usen la ambu­
lancia como escudo para protegerla. La ambulancia puede
reubicarse para facilitar la salida una vez que llega el auxilio
adicional. Estaciónense por lo menos a 30 m (100 pies) de
todos los sitios de colisiones.
A l acercarse a la escena tengan muy en cuenta el flujo
del tráfico. Si es necesario, soliciten la ayuda de la policía
para cerrar el camino. Esto garantizara la seguridad de la
escena mientras trabajan con los pacientes.
Al acercarse a los vehículos dañados, busquen signos
de fugas de líquidos. Éstos pueden ser inflamables, pero un
problema más común es resbalarse y derrapar en el camino.
Seguridad
Los paramédicos deben estar conscientes de los posi­
bles riesgos que pueden presentarse cuando respon­
den a la escena. En ocasiones estas situaciones pueden
ser peligrosas para usted y su tripulación. La mejor
protección cuando hay riesgos presentes es el recono­
cimiento oportuno de que puede existir un peligro.
 Sección 1 Introducción
También busquen signos de inestabilidad del vehículo.
¿Cuál es la posición de éste? ¿Es estable? Los automóviles y
camiones pueden detenerse en una amplia gama de posicio­
nes. Al elevarse el centro de gravedad de! vehículo, su capaci­
dad de caer sobre ustedes aumenta. El acercamiento estándar
para todas las colisiones vehiculares debe ser que los bombe­
ros estabilicen el auto o camión para garantizar la seguridad
de los pasajeros y cualquier proveedor de SMU.
¿Hay otros riesgos como cables eléctricos? Estos últimos
pueden generar cargas eléctricas letales a muchos metros de
distancia de las colisiones. Si hay cables caídos, debe asumir
que hay cables eléctricos y no acercarse. Pida apoyo adicio­
nal para manejar este riesgo. Tenga en cuenta que la mayo­
ría de las compañías eléctricas no interrumpirán la corriente
por completo. Aunque esto parece una solución lógica,
¿cuántas lesiones se producen por la interrupción no pro­
gramada de la corriente? Si las personas en sus casas están
conectadas a respiradores, esto podría crear otra situación
de urgencia al interrumpirse la corriente.
Examine de cerca la escena. ¿Hay ocupantes en el vehí­
culo? ¿Parece haber violencia presente? ¿Hay un alto riesgo
de violencia? Al examinar el vehículo, ¿observó armas en el
interior? ¿Parecen sospechosos los ocupantes? Si piensa que
puede haber violencia o si ésta es obvia, pida la presencia de
la policía como apoyo.
Con el equipo y la capacitación adecuados puede entrar
al propio vehículo. Las bolsas de aire pueden ser otro peli­
gro. Si éstas no se desplegaron, existe el nesgo de que se
activen accidentalmente mientras está en el vehículo, lo cual
podría lesionarlo a usted, al paciente o a ambos. Es típico
que los bomberos inacliven las bolsas de aire cuando se
cona la corriente de la batería.
Su ropa protectora le ayudará a permanecer a salvo
mientras trabaja en y alrededor de los vehículos de la coli­
sión. No es posible subestimar el riesgo de sufrir lesiones
debidas a objetos de vidrio o de metal afilados. Asegúrese, si
trabaja dentro del vehículo, de contar con suficiente equipo
protector.
Electricidad
Las descargas eléctricas pueden producirse a través de fuentes
creadas por el hombre (cables eléctricos) o de fuentes natu­
rales (relámpagos). Independientemente de la fuente debe
evaluar el riesgo para usted y el paciente antes de iniciar la
atención para éste.
Cables eléctricos No debe tocar los cables eléctricos caídos.
Manejar los cables eléctricos está fuera del alcance de la
capacitación del paramédico; no obstante, debe marcar una
zona de peligro alrededor de ellos. Las líneas de corriente
energizadas, o “vivas” , en especial las de alto voltaje, se com­
ponan de manera impredecible. Se requiere una capacita­
ción a profundidad para poder manejar el equipo que se usa
en una urgencia eléctrica. El equipo también tiene necesi­
dades específicas de almacenamiento y una limpieza cuida­
dosa. El polvo u otros contaminantes pueden hacer que este
equipo sea inútil o peligroso.
En la escena de una colisión de vehículos automotores,
las líneas de corrientes aéreas y subterráneas pueden con­
vertirse en riesgos. Los cables aéreos rotos pueden ser o no
un riesgo visible. Debe tener cuidado incluso si no ve chis­
pas que salen de los cables. No siempre hay chispas visibles
en los cables cargados. El área alrededor de los cables de
corriente caídos es siempre una zona de peligro. Esta zona
de peligro se extiende bastante más allá de la escena inme­
diata del accidente.
Utilice los postes de servicios públicos como marcas para
establecer el perímetro del área de peligro. La zona de riesgo
debe ser un área restringida. Recuerde, la zona de seguri­
dad; por lo general, está cerca del poste de electricidad. Sólo
está autorizada la entrada del personal, el equipo y los vehí­
culos de urgencia en esta área. No se acerque a los cables
caídos ni toque nada que hayan tocado dichos cables hasta
que el personal calificado determine que no existe riesgo
de lesión eléctrica. Esto puede significar que usted no
puede tener acceso a una victim a con lesiones graves de
una colisión de vehículos automotores aunque pueda verla
y hablar con ella.
Rayos Los rayos son un fenómeno natural complejo. Está
equivocado si cree que “un rayo nunca cae dos veces en el
mismo lugar” . Si las condiciones adecuadas se conservan,
puede ocurrir una descarga repetida en la misma área.
El rayo es una doble amenaza; a través de un golpe
directo y a través de la corriente del suelo. Después de que se
presenta la descarga del relámpago» la corriente Huye a tra­
vés de la tierra y sigue el camino con mayor conductividad.
Para evitar una lesión debida a la corriente en el suelo, per­
manezca alejado de las zanjas de drenaje, las áreas húmedas,
las pequeñas depresiones y las cuerdas mojadas. Si parti­
cipa en una operación de rescate, puede necesitar retrasarla
hasta que haya pasado la tormenta. Reconozca los signos
de advertencia justo antes de que caiga un rayo. A medida
que adquieren carga sus alrededores, puede sentir una ligera
sensación de hormigueo sobre su piel, o incluso su cabello
puede erizarse. En esta situación la descarga puede ser inm i­
nente. Muévase de inmediato al área más baja posible.
Si está atrapado en un área abierta, intente convertirse
en el blanco más pequeño posible para una descarga directa
o para la corriente del suelo. Para evitar que lo golpee la des­
carga inicial, manténgase alejados de las proyecciones pro­
venientes del suelo, como un árbol aislado. Deje caer todo
el equipo, en particular los objetos metálicos que se proyec­
ten por arriba de su cuerpo. Evite las cercas y otros obje­
 Capítulo 2
tos metálicos. Éstos pueden transmitir la corriente desde la
descarga inicial hasta una gran distancia. Coloqúese hecho
un ovillo Esta posición expone sólo sus pies a
la corriente del suelo. Si se sienta, tanto sus pies como sus
glúteos están expuestos. Coloque un objeto hecho de mate­
rial no conductor, como una cobija, bajo sus pies. Entre a
un auto o a su unidad, s- es posible, ya que los vehículos lo
protegerán contra los rayos.
Fuego
Con frecuencia le llamarán a la escena de un incendio para
que cuide a las victimas c se mantenga alerta en anticipación
de posibles lesiones en los bomberos que acudan al rescate.
Por tanto, debe comprender cierta información básica sobre
el fuego. Hay cinco riesgos comunes en un incendio:
1. Humo
2. Deficiencia de oxigeno
3. Temperaturas ambiente elevadas
4. Gases tóxicos
5. Colapso del edifiqic
Figura 2-16 Asurra la posición para los rayos (agacharse
hecho un ovillo) si está atrapado en un área abierta duran­
te una tormenta eléctrica.
Seguridad
Reconozca los signos de advertencia antes de la des­
carga de un rayo. Puede sentir una sensación de hor­
migueo en su piel o su cabello puede erizarse. Vaya de
inmediato a un crea baja. SI está atrapado en un área
abierta, conviértase en el blanco más pequeño posible.
Bienestar y seguridad de la fuerza de trabajo
El humo está formado por partículas de alquitrán y
carbón que irritan el sistema respiratorio por contacto. La
mayoría de las partículas de humo quedan atrapadas en
el sistema respiratorio superior, pero muchas de menor
tamaño entran a los pulmones. Además de causar irritación
de vías aéreas, algunas panículas de humo pueden ser mor­
tales. Debe estar capacitado en el uso de protectores adecua­
dos de vías aéreas, como un aparato de respiración autocon-
tenido o un dispositivo desechable a corto plazo, y tenerlos
disponible en todas las escenas de incendio 1Fiqura 2-17
El fuego consume oxígeno, en particular en un espacio
cerrado, lo cual dificulta la respiración para cualquiera que
esté en dicho espacio. Las elevadas temperaturas ambiente
en un fuego pueden resultar en quemaduras térmicas y
daño del sistema respiratorio. Respirar aire caliente a más de
49 °C (120 °F ) puede dañar el sistema respiratorio.
Un incendio típico en un edificio emite un sinnúmero
de gases tóxicos, incluidos monóxido y dióxido de car­
bono. El monóxido de carbono es un gas incoloro e ino-
loro que es el responsable de más muertes en incendios
cada año que cualquier otro subproducto de la combus­
tión. El monóxido de carbono tiene una afinidad por la
hemoglobina 200 veces mayor que la del oxígeno. Blo­
quea la capacidad de la hemoglobina para transportar oxi­
geno hacia los tejidos del cuerpo. El dióxido de carbono
también es un gas incoloro e inoloro. La exposición a él
provoca un aumento en las respiraciones, mareos y sudo-
ración. Las concentraciones respiratorias de dióxido de
carbono mayores de 10 a 12% resultarán en la muerte en
un lapso de minutos.
Fiqura 2-17 Debe estar capacitado en el uso de un aparato
de respiración autocontenida (SCBA) y tenerlo disponible ;
si es probable que trabaje cerca de escenas de incendios.
 Sección 1 Introducción
Durante y después de un fuego, siempre existe la
posibilidad de que toda o parte de la estructura quemada
se colapse. Por tanto, nunca debe correr al interior de un
edificio en llamas. Su entrada apresurada en una estruc­
tura incendiada puede producirle lesiones serias y quizá la
muerte. Una vez dentro del edificio en llamas, estará sujeto
a un medio hostil sin control. Los fuegos no seleccionan a
sus victimas. Debe ser en extremo cauteloso siempre que se
encuentre cerca de una estructura en llamas o de una donde
apenas se apagó el fuego. En cualquier escena de incendio
siga las instrucciones del comandante de incidente y del ofi­
cial de seguridad y nunca realice una tarea (es decir, entrar a
una estructura en llamas o iniciar la búsqueda y el rescate) a
menos que esté capacitado para ello.
El combustible y los sistemas de combustible de los
vehículos que estuvieron implicados en una colisión tam­
bién son un riesgo. Un auto con una fuga de combustible
puede incendiarse bajo las condiciones adecuadas. Si ve o
huele una fuga de combustible, o si las personas están atra­
padas en el vehículo, debe coordinar el equipo adecuado de
protección contra incendios.
Asegúrese de contar con la protección apropiada si
hay o hubo fuego en el vehículo. Use protección respirato­
ria apropiada y protección térmica porque el humo de un
incendio en un vehículo contiene muchos subproductos
tóxicos. El uso de equipo adecuado en una escena de coli­
sión puede reducir su riesgo de lesión. Evite usar oxígeno en
o cerca de un vehículo humeante, al rojo vivo o con fugas de
combustible.
■ Ropa protectora: prevención de lesiones
Usar ropa protectora y otro equipo de protección es critico
para su seguridad personal. Familiarícese con el equipo pro­
tector a su disposición. Entonces sabrá qué ropa y equipo
se requieren para el trabajo. También podrá adaptar o cam­
biar artículos de acuerdo con los cambios en la situación
o el ambiente. Recuerde que la ropa y el equipo protector
son seguros sólo cuando están en buenas condiciones. Es
su responsabilidad inspeccionar su ropa y equipo. Aprenda
a reconocer cómo el desgaste puede hacer que su equipo
no sea seguro. No olvide inspeccionar el equipo antes de
usarlo, incluso si debe hacer esto en la escena.
La ropa que se usa para rescate debe ser apropiada para
la actividad y las condiciones ambientales en las cuales ten­
drá lugar la actividad. Por ejemplo, las prendas que emplean
los bomberos pueden ser demasiado restrictivas para traba­
jar dentro de un espacio confinado. En toda situación en
que encuentre sangre u otros líquidos corporales, asegúrese
de seguir las precauciones estándar. Debe protegerse a sí
mismo y al paciente mediante el uso de guantes y protec­
ción ocular y cualquier ropa protectora adicional que pueda
ser necesaria.
Seguridad
El American National Standares Institute (ANSI) requiere que
los proveedores de SMU usen un chaleco aprobado de
seguridad pública de alta visibilidad cuando se encuen­
tre sobre o cerca de una vía de tráfico.
R opa p a ra c lim a frió
Cuando se vista para clima frío debe usar varias capas de
ropa. Las capas múltiples proporcionan una protección
mucho mejor que una sola cubierta gruesa. Se tiene mayor
flexibilidad para controlar la temperatura corporal al añadir
o retirar una capa. La protección para clima frío debe con­
sistir de por lo menos las siguientes tres capas:
1. Una capa interior delgada (que en ocasiones se llama
capa de transpone) junto a su piel. Esta capa aleja la
humedad de su piel, por lo que lo mantiene seco y
caliente. La ropa interior hecha de tela de polipropi­
leno o poliéster funciona bien.
2. Una capa térmica intermedia de tela más voluminosa
para dar aislamiento. La lana ha sido la tela de elec­
ción para calentar, pero materiales más nuevos, como
la polar de poliéster, también son de uso común.
3. Una capa externa que resistirá los Vientos helados y
las condiciones húmedas, como la lluvia, la ventizca
o la nieve. Las dos capas supriores deben contar con
cremalleras que le permitan ventilar parte del calor
corporal si se siente demasiado acalorado.
Cuando elija ropa para protegerse del clima, preste
atención al tipo de tela que utilice. El algodón debe evi­
tarse en los medios fríos y húmedos: tiende a absorber la
humedad, lo cual causa enfriamiento al estar mojado. Por
ejemplo, si usa pantalones de algodón y camina a través de
pasto mojado, el algodón absorbe la humedad del pasto. No
obstante, es apropiado en el clima caliente y seco porque
absorbe la humedad y aleja el calor del cuerpo.
Como capa externa en clima frío podría considerar el
nylon recubierto de plástico, porque proporciona buena
protección impermeable. No obstante, también puede rete­
ner el calor corporal y la transpiración. Nuevos materiales
menos henuéticos permiten que escape la transpiración y
parte del calor al tiempo que la tela retiene su resistencia al
agua. Evite las telas inflamables o que se derriten siempre
que exista la posibilidad de incendio.
E quipo de s e g u rid a d p a ra in ce n d io s
El equipo de seguridad para incendios (equipo tunwut o
bunker) es un término que usan los bomberos para la ropa
protectora que se usa en el medio del combate de fuegos
Figura 2-181. El equipo para incendio proporciona protec­
ción de cabeza a pies. Utiliza diferentes capas de tela u otro
 Capítulo 2 Bienestar y seguridad de la fuerza de trabajo

material para pro.eger contra el calor del fuego, o reducir

el traumatismo por impacto o cortadas, y para mantener el
agua alejada del cuerpo. Lo mismo que la mayoría de la ropa
protectora, el equipo para bomberos añade peso y reduce el
rango de movimiento hasta cierto grado.
Las telas exteriores proporcionan una mayor protección
contra cortadas y abrasiones. También actúan como una
barrera contra las temperaturas externas elevadas. En clima
frío, se recomienda una capa interna aislante de tela que
ayude a retener el calor del cuerpo.
Las chaquetas tipo bunker para bomberos proporcionan
una protección mínima contra las descargas eléctricas, pero
sí protegen contra el calor, el fuego, un posible ílamazo y las
chispas voladoras. La chaqueta debe usarse con la abertura
frontal cerrada, con el cuello arriba y cerrado al frente para
proteger su cuello y la parte superior del tórax. El ajuste ade­ Figura 2-19 Los guantes para bombero protegen sus ma­
cuado es importante para que pueda moverse con libertad. nos y muñecas contra el calor, el frío y las lesiones.

G u a n tes p a ra b o m b ero s
Los guantes para bomberos proporcionan la mejor protec­
ción contra calor, frío y cortadas pero reducen
la destreza manual. Además, no lo protegerán contra des­
cargas eléctricas. En situaciones de rescate debe ser capaz
de usar sus manos con libertad para operar las herramien­
tas de rescate, proporcionar atención al paciente y realizar
otras tareas. Los guantes de cuero a prueba de punciones,
con guantes de látex debajo, le permitirán el uso libre de
las manos con protección adicional contra lesiones y líqui­
dos corporales.

C asco s
Debe usar casco siempre
que trabaje en una zona
de caídas: la cual es un
área donde es probable
que encuentre objetos que
caen. El casco debe pro­
porcionar protección con­
tra impactos en las partes
superior y laterales. Tam­
bién debe contar con una
trabilla segura para el men­
tón I M 3 5 3 3 Clon fre­
cuencia los objetos caerán
uno tras otro. Si a trabi­
lla no es segura, el primer
objeto que caiga puede
tirarle el casco. Esto dejará
su cabeza sin protección en
el momento en que caigan el
resto de los objetos
Figura 2 -1 8 El equipo para
bomberos (tipo bunker) es ropa
protectora diseñada para su
uso en el combate de incen­
dios.
hii«lllr-l^l«j Un casco con protección para impactos en la
parte superior y las laterales.
Los cascos tipo construcción no son adecuados para situa­
ciones de rescate, pues ofrecen una protección mínima contra
impactos y tienen trabillas inadecuadas para el mentón. Los
cascos modernos para incendios ofrecen la mejor protección
contra impactos. En clima frío puede perder una cantidad
significativa de calor corporal si no asa sombrero o casco. Un
sombrero aislante hecho de lana o material sintético puede
jalarse hacia abajo sobre la cara y la base del cráneo para redu­
cir la pérdida de calor en clima extremadamente frío.
En situaciones que pueden implicar el riesgo de des­
carga eléctrica, siempre debe usar casco con trabilla para el
mentón y una careta. La cubierta del casco debe estar hecha
de un material certificado no conductor de la electricidad.
 Sección 1 introducción
La trabilla del mentón no debe ser elástica. De hecho, debe
ajustarse de manera segura de modo que el casco permanezca
en su lugar si usted es derribado o un cable de corriente le
golpea la cabeza. También debe ser capaz de cerrar la careta
del casco. Esto protegerá su cara y ojos de los cables y las
chispas que se desprendan. L'n casco estándar para bomberos
debe cumplir con todas estas necesidades.
B otas
Las botas deben ser resistentes al agua, ajustarse bien y ser flexi­
bles. de manera que pueda caminar largas distancias cómo­
damente. Si va a trabajar en exteriores, debe elegir botas que
cubran y protejan sus tobillos y eviten la enirada de piedras,
desechos y nieve. Las botas con punteras de acero son prefen-
bles lif f ll r E y il. En clima frío, sus botas también deberán pro­
tegerlo del frío. El cuero es uno de los mejores materiales para
botas. No obstante, las tatas hechas de otros materiales, como
tela repelente al agua, también son muy buenas. Las suelas
de sus botas deben proporcionar tracción. Las suelas de tipo
llanta pueden sujetarse bien a la nieve, pero se vuelven muy
resbaladizas cuando se cubren de lodo.
Las botas y los zapatos bien ajustados son en extremo
importantes, debido a que una molestia menor puede con­
vertirse en una lesión discapacitante. Pueden formarse
ampollas dolorosas si sus pies se deslizan dentro de sus
botas. No obstante, asegúrese de que tiene suficiente espa­
cio para mover sus dedos.
Las botas deben ser resistentes a punciones, proteger los
dedos y proporcionar soporte a pies y tobillos. Puede ser difí­
cil obtener un buen ajuste con las botas para bomberos y
la inserción de plantillas o las capas de calcetines pueden
ser necesarias para un ajuste cómodo. Asegúrese de que las
partes superiores de sus botas estén selladas para evitar la
entrada de lluvia, nieve, vidrio u otros materiales. La hume­
dad aumenta la formación de ampollas — los calcetines de
Las botas deben cubrir y proteger sus tobillos
y evitar que entren piedras, desechos y nieve. Las botas
con puntera de acero son las preferidas.
lana o que permiten la transpiración ayudan a prevenir que
se mojen los pies.
Los calcetines mantendrán sus pies calientes y pro­
porcionarán cierto acojinamiento mientras camina. En
clima frío, por lo general son preferibles dos pares de cal­
cetines a un par grueso. Un calcetín delgado junto al pie
ayuda a pasar la transpiración hacia un calcetín más grueso
y externo. Esto tiende a mantener a sus pies más calientes,
secos y, en general, más cómodos. Cuando compre zapatos
o botas nuevos tenga estos puntos en mente.
P ro te cc ió n o c u la r
El ojo humano es frágil, y puede ocurrir la pérdida perma­
nente de la vista debido a lesiones en extremo menores.
Es necesario que proteja sus ojos contra la sangre y otros
líquidos corporales, de objetos extraños, plantas, insectos
y desechos de la extracción de personas de entre chatarra.
Puede usar anteojos con protectores laterales durante el cui­
dado de rutina de un paciente.
No obstante, cuando se emplean herramientas durante
la extracción de la persona del sitio del accidente, debe usar
careta y goggles. En estos casos los anteojos de prescripción
no proporcionan protección adecuada. Cuando haya nieve
o arena blanca, en particular a grandes altitudes, debe pro­
teger sus ojos de la exposición al ultravioleta. Los anteojos
y goggles de diseño especial pueden proporcionar esta pro­
tección. Asimismo, su protección ocular debe ser adaptable
al clima y a las exigencias físicas de la tarea. Es crítico que
cuente con visión clara en todo momento.
P ro tecció n de oidos
La exposición a ruidos fuertes por periodos prolonga­
dos puede ocasionar pérdida permanente del oído. Cierto
equipo, como helicópteros, algunas herramientas para la
extracción y las sirenas, producen altos niveles de ruido.
Usar tapones de oídos de hule espuma suave y tipo indus­
trial por lo general proporciona protección adecuada.
P ro te cc ió n d e la p iel
Su piel requiere protección contra las quemaduras solares
mientras trabaja al aire libre. La exposición a largo plazo a la
luz solar aumenta la posibilidad de cáncer de la piel. Puede
considerarse como una molestia, pero las quemaduras solares
son un tipo de quemadura térmica. En áreas que reflejan, como
arena, agua y nieve, aumenta el riesgo de quemadura solar.
Proteja su piel mediante la aplicación de bloqueador solar con
un FPS mínimo de 15.
A rm ad u ra c o rp o ra l
La política de la mayoría de los departamentos indica a los
paramédicos que deben evitar las situaciones que puedan
 Capitulo 2 Bienestar y seguridad de la fuerza de trabajo

implicar violencia con arma de fuego. Los respondedores

del SM U en ocas ones usan armadura corporal (chalecos a
prueba de balas') para su protección personal. Hay varios
tipos de armadura corporal disponibles. Varían desde los de
peso muy ligero y gran flexibilidad hasta los pesados y volu­
minosos. Los chalecos más ligeros no detienen las balas de
gran calibre. Sin embargo, ofrecen más flexibilidad y son los
preferidos de la mayor pane del personal de policía; por lo
general se usan debajo de la camisa o la chaqueta del uni­
forme. Los chalec os más grandes y pesados se usan en el
exterior del uniforme.

■ S itu acio n es p e lig ro sa s

V iolencia
Su seguridad y la de su equipo son de importancia primor­
dial. Los desórdenes civiles, las disputas domesticas y las
escenas de un crimen, en especial las que implican pandi­
llas. pueden crear muchos riesgos para el personal del SM U.
Las grandes aglomeraciones de personas hostiles o poten-
cialmente hostiles implican una amenaza aún mayor. Diver­
sas agencias responderán a los grandes disturbios civiles.
En estos casos, es importante saber quién estará al mando y
dará las órdenes 1 2 E 0 B 2 Í No obstante, usted y su com­
pañero pueden estar solos cuando un grupo de personas
crezca y se vuelva cada vez más hostil. En estos casos debe
llamar de inmediato al personal de policía si es que éste aún
no está en la escena. Quizá deba retirarse de ésta y esperar
a que llegue la policía antes de que pueda iniciar el trata­
miento o acercarse sin peligro al paciente
Recuerde que usted y su compañero deben protegerse
de los peligros de la escena antes de poder proporcionar
atención al pacien.e; la policía debe verificar que la escena
sea segura antes de que entren. Las escenas de crímenes con
frecuencia implica i problemas potenciales para el personal
del SM U. Un perpetrador que aún se encuentre ahí podría
reaparecer y amenazarlos o intentar dañar más al paciente
bajo tratamiento. Los testigos que intentan ayudar pueden
interferir con el cuidado nédico de urgencia. Los miembros
de la familia pueden estar desesperados y no comprender lo
que hace cuando intente entablillar una extremidad lesio­
nada y el paciente grite de dolor. Asegúrese de contar con
Figura 2 -2 2 Varias agencias pueden responder a los dis­
turbios de gran tamaño. Es importante que sepa quién
está al mando y dará las órdenes.
el apoyo adecuado de la agencia apropiada de segundad
pública en estos casos.
En ocasiones los paramédicos se encuentran en la
escena donde se está desarrollando una situación peligrosa,
como una con rehenes o un motín. En estos casos puede ser
necesario que el personal de SM U se proteja de proyecti­
les como balas, botellas y piedras. La policía generalmente
proporcionará un escondite o una cubierta para el personal
implicado en la respuesta al incidente. La tu h u n a implica
el uso táctico de una barrera impenetrable como protección.
Un escondite es un lugar para ocultarse detrás de objetos
como arbustos o plantas para limitar la visibilidad que otra
persona Liene de usted. Los paramédicos no deben colocarse
en una posición que ponga en peligro sus vidas o su seguri­
dad durante tales incidentes.
Recuerde que su seguridad personal es de im portan­
cia prim ordial. Debe com prender a conciencia los ries­
gos de cada entorno al que entra. Si tiene dudas sobre
su seguridad, no se ponga en peligro. Nunca entre a un
lugar inestable, como el sitio de una balacera, un pleito,
una situación de rehenes o un m otín. Por tanto, como
parte de la evaluación de la escena, valórela respecto al
potencial de violencia. Si es posible, pida recursos adi­
cionales. No solicitarlos puede colocarlo a usted y a su
compañero en grave riesgo. Confíe en los consejos del
personal de policía, ya que éste tiene más experiencia y
destreza en el manejo de estas situaciones.
Si cree que un evento es la escena de un crimen, debe
intentar mantener la cadena de evidencia. Asegúrese de no
alterar la escena a menos que sea absolutamente necesario
para atender al paciente.
 Sección 1 Introducción
U rg en cias de c o n d u cta
Hay muchas causas potenciales para una urgencia de con­
ducta. que van desde las causas físicas (hipoglucemia, lesio­
nes en la cabeza) hasta la enfermedad psiquiátrica. Aunque
la mayoría de las urgencias de conducta no implican una
amenaza para usted, existe el potencial de riesgo para el
paciente o para los paramédicos, así que debe ser precavido.
Considere estas preguntas al evaluar al paciente en términos
de una urgencia de conducta o psiquiátrica que puede con­
ducir a una reacción violenta de éste:
■ ¿Cómo se relaciona el paciente con usted? ¿Contesta
apropiadamente a sus preguntas? ¿El vocabulario y las
expresiones del paciente son lo que esperaría bajo esas
circunstancias?
■ ¿Se muestra el paciente retraído o desapegado?, ¿es
hostil o amistoso?
■ ¿El paciente comprende por qué se encuentra usted ahí?
■ ¿Cómo está vestido el paciente? ¿Es adecuado el
atuendo para la estación del año y la ocasión? ¿Están
las ropas limpias? ¿Sucias?
■ ¿El paciente parece relajado, tenso o a la defensiva?,
¿sus movimientos están coordinados?, ¿hace movi­
mientos repentinos?, ¿es hiperactivo?
■ ¿Tienen sentido los movimientos del paciente, por
ejemplo, al ponerse sus ropas? ¿Carecen de sentido
las acciones del paciente, como sentarse en una silla y
mecerse hacia atrás y adelante?
■ ¿El paciente se dañó a si mismo? ¿Está dañado el
entorno?
■ ¿El paciente parece estar físicamente rígido, o hay una
flexibilidad excesiva?
■ ¿Cuáles son las expresiones faciales del paciente?
¿Parece ausente, aplanado o expresivo? ¿Demuestra
gozo, temor o enojo ante los estímulos apropiados? Si
es así, ¿en qué grado?
Es posible que no pueda obtener respuesta a tocias estas
preguntas. En ocasiones un paciente que atraviesa por una
urgencia de conducta no responderá a lodo. En esos casos
las expresiones faciales del paciente, su pulso y respiración,
sus lágrimas, sudoración y rubor pueden ser indicadores
significativos de su estado emocional.
Las siguientes determinantes principales de violencia,
aunque no son totalmente incluyentes, son valiosas para el
paramédico:
■ Historial. ¿El paciente ha mostrado antes conducta hos­
til, excesivamente agresiva o violenta? El personal del
SMU debe solicitar esta iníonnación en la escena a la
policía, los familiares o de los registros previos del SMU.
■ Postura. ¿Cómo está parado o sentado el paciente?
¿Parece estar tenso o rígido, o se encuentra sentado
en el borde de la cama de una silla o en donde quiera
que se encuentre? La observación de un aumento de
tensión señalada por la postura física con frecuencia es
una señal de advertencia de conducta hostil.
■ Actividad vocal. ¿Cuál es la naturaleza del lenguaje
que usa el paciente? Los patrones de lenguaje vul­
gar, obsceno, errático y bizarro por lo general indican
sufrimiento emocional. Hay menos probabilidad de
que un paciente que conversa con lenguaje tranquilo y
ordenado ataque a otros que alguien que grita y chilla.
■ Actividad física. Quizás uno de los factores más
demostrativos que puede uno buscar es la actividad
motora de una persona que tiene una crisis de con­
ducta. El paciente que camina, no puede sentarse
tranquilo o muestra la protección de sus límites de
espacio personal requiere vigilancia cuidadosa. La agi­
tación es un signo de pronóstico que debe observarse
con gran cuidado y escrutinio.
Otros factores que pueden considerarse para la violen­
cia potencial incluyen los siguientes:
■ Mal control de impulsos.
■ La tríada de conducta de ausencia en escuela o tra­
bajo. peleas y humor incontrolable.
■ Inestabilidad de la estructura familiar.
■ Incapacidad para conservar un trabajo estable
■ Tatuajes como los de identificación de pandillas o fra­
ses como “Nacido para matar" o “Nacido para perder” .
■ Abuso de sustancias.
■ Trastornos funcionales (si el paciente dice que escucha
voces que le ordenan matar, ¡créalo!).
■ Depresión, que es responsable de 20% de los ataques
violentos.
■ E strés
El SM U es un trabajo de alto estrés. Comprender las causas del
estrés y saber cómo manejarlas es crítico para su desempeño en
el trabajo, su salud y sus relaciones mterpersonales. Para evitar
que el estrés afecte de manera negauva su vida debe compren­
der qué es, sus efectos fisiológicos, lo que puede hacer para
minimizarlos y cómo manejarlo a un nivel emocional.
El estrés es el impacto de los factores estresantes sobre
su bienestar físico y mental. Los factores de estrés incluyen
situaciones o condiciones emocionales, físicas y ambientales
que pueden ocasionar una diversidad de respuestas fisioló­
gicas. físicas y psicológicas. La respuesta del cuerpo al estrés
comienza con una respuesta de alarma seguida por una etapa
de reacción y resistencia, y luego de recuperación o, si el
estrés es prolongado, de agotamiento. Esta respuesta de tres
etapas se denomina síndrome general de adaptación.
Las respuestas fisiológicas implican la interacción de
los sistemas endocrino y nervioso, que da como resultado
respuestas químicas y físicas. Esto se conoce comúnmente
como la respuesta de pelea o huida. Los factores positivo de
estrés, como el ejercicio, y los negativos, como los turnos de
trabajo, los horarios prolongados o la frustración de perder
un paciente, dan todos como resultado las mismas manifes­
taciones fisiológicas. Éstas incluyen lo siguiente:
 Capítulo 2 Bienestar y seguridad de la fuerza de trabajo

■ Aumento er_ la frecuencia cardiaca y respiratoria.
■ Aumento er la tensión arterial.
■ Vasos venosos dilatados cerca de la superficie de la
piel (que causan piel fría y pegajosa).
■ Pupilas dilatadas.
■ Tensión muscular.
■ Aumento er niveles de glucosa sanguínea.
■ Transpiración.
■ Reducción ele flujo sanguíneo al tracto gastrointestinal
Las reacciones ante el estrés pueden clasificarse como
agudas, retardadas o acumulativas. Las reacciones agu­
das al es tres oci.rrcn durante una situación estresante. El
paramédico se siente nervioso y excitado, y su capacidad de
concentración aumenta. Si el estrés de la situación aumenta
demasiado, el paramédico puede presentar reacciones emo­
cionales y físicas ante el estrés.
Las rvact ioiu> rt u u l.u l.is al catres se manifiestan des­
pués del evento estresante. Durante la crisis el paramédico es
capaz de concentrarse y funcionar, pero después puede sentir
una especie de energía nerviosa y excitada que va en aumento.
Es posible que el paramédico desee aprender cieñas técnicas
de manejo del estrés para mejorar su probabilidad de manejar
adecuadamente la tensión cuando ésta se presente.
Las ocurren cuando
el paramédico se expone a estrés prolongado o excesivo.
Después de que termina el evento estresante, puede ser inca­
paz de liberarse de los efectos. Inevitablemente, se presenta
otra situación estresante. Cada vez, el paramédico encuentra
que es más y más difícil recuperarse y se agota cada vez más.
El estrés acumulativo puede tener síntomas físicos como
latiga, cambios en el apetito, problemas gastrointestinales
o dolores de cabeza. El estrés puede ocasionar insomnio o
hipersomnio, irritabilidad, incapacidad para concentrarse e
hiperaetividad o falta de actividad. Además, el estrés puede
manifestarse en reacciones psicológicas como temor, con­
ducta apagada o apática, depresión, sensibilidad excesiva,
enojo, irritabilidad, frustración, aislamiento, incapacidad
para concentrarse, abuso de alcohol o drogas y pérdida de
interés en el trabajo o en la actividad sexual. Con frecuencia
los estilos de vida acelerados de la actualidad acentúan estos
efectos al no perm itir que una persona descanse y se recu­
pere después de periodos de estrés. El estrés prolongado o
excesivo ha resultado ser un fuerte factor que contribuye a
la enfermedad cardiaca, la hipertensión, el cáncer, el alcoho­
lismo y la depresión
Mucha gente está sujeta a estrés acumulativo. En el
medio de los servicios de urgencia (personal SM U , policía,
bomberos), los factores de estrés pueden también ser repen­
tinos y graves. Algunos eventos son desusadamente estre­
santes o emocionales, incluso de acuerdo con los estánda­
res del servicio de urgencia. Estos factores de estrés agudo y
grave resultan en lo que se denomina "estrés por incidentes
críticos”. Los eventos que pueden desencadenar estrés por
incidentes criticos incluyen lo siguiente:

SITUACI*
Le informa al paciente que le gustaría limpiar y vendar sus heridas en la parte de atrás de la ambulancia, donde la
iluminación es mejor, y éste acepta. Una vez dentro de la ambulancia, examina las lesiones y no encuentra fuen­
tes arteriales de sangrado, y cubre las heridas con las vendas adecuadas. Dado que determina que el paciente es
competente para rechazar los cuidados, le pide que firme una forma de Rechazo de Atención del SMU. Cuando el
paciente sale de la ambulancia, nota que hay sangre en el asiento de la banca donde se encontraba el paciente, lo
mismo que en las manijas de la puerta.

Tiempo de registro: 12 min

Respiraciones 18 respiraciones/min, normal

Pulso Fuerte y regular, 80 latidos/min

Piel Caliente, seca y rosada

Tensión arterial 126/82 mm Hg

Saturación de oxígeno (SpO?) 100% en aire ambiente

Pupilas Iguales y reactivas a la luz

 Sección \ Introducción
■ Incidentes con víctimas múltiples.
■ Lesión grave o muerte traumática de un niño.
■ Colisión con lesiones causadas por un proveedor de ser­
vicios de urgencia mientras respondía o volvía de una
llamada.
■ Muerte o lesión grave de un compañero en la linea del
deber.
El trastorno por estros postran n u tito A T I PT J puede
desarrollarse después de que una persona ha sufrido un
evento que le produjo sufrimiento psicológico. Se caracte­
riza por la remembranza del evento y la respuesta exage­
rada a los estímulos que lo recuerdan. En ocasiones, el TEPT
se denomina como “enfermedad del veterano de Vietnam".
debido a su clasificación como trastorno mental después
del conflicto de Vietnam. Los problemas sociales y psico­
lógicos que resultaron del fracaso para resolver el estrés
traumático o la pena pueden resultar en reacciones retarda­
das clasificadas como “síndrome de estrés retardado" Los
eventos estresantes en el SM U en ocasiones son psicológica­
mente agobiantes. Algunos de los síntomas incluyen depre­
sión, reacciones de sobresalto, fenómenos de retroceso al
momento del evento y episodios disociativos (como amne­
sia del evento).
Apoyar a los pacientes en situaciones de urgencia es
estresante para ellos y también para el paramédico. Es cri­
tico que reconozca los signos de estrés de manera que éste
no interfiera con su trabajo y su vida personal. Es posible
que los signos y síntomas de estrés crónico no sean obvios
en un inicio. Más bien, es probable que sean sutiles y que no
estén presentes todo el tiempo -1
Cuadro 2-5 Signos de advertencia del estrés
Irritabilidad hacia los compañeros de trabajo, los familiares
y amigos.
Incapacidad para concentrarse.
Dificultad para dormir, aumento de sueño o pesadillas.
Sentimientos de tristeza, ansiedad, culpa o desesperanza.
Indecisión.
Pérdida del apetito (trastornos gastrointestinales).
Pérdida de interés en las actividades sexuales.
Aislamiento.
Pérdida de interés en el trabajo.
Aumento en el uso de alcohol.
Uso de drogas recreativas.
Síntomas físicos como dolor crónico (dolor de cabeza y de
espalda).
-
Cuadro 2-6 Estrategias para manejar el estrés
Minimizar o eliminar las causas de estrés.
Cambiar de compañero para evitar la personalidad negativa
u hostil.
Cambiar el horario de trabajo.
Cortar el tiempo extra.
Cambiar su actitud respecto al factor estresante.
Hablar sobre sus sentimientos con personas de su
confianza.
Buscar terapia profesional si es necesario.
No obsesionarse sobre situaciones frustrantes como
recaídas de alcohólicos o transferencias a asilos;
concentrarse en proporcionar atención de alta calidad.
Intentar adoptar una visión más relajada y filosófica.
Expandir su sistema de apoyo social aparte de sus
compañeros de trabajo.
Sostener amistades e intereses por fuera de los servicios
de urgencia.
Minimizar la respuesta física al estrés mediante el uso de
diversas técnicas, entre ellas:
■ Una respiración profunda para calmar una respuesta
de enojo.
■ Estiramiento periódico.
■ Respiración lenta y profunda.
■ Ejercicio físico regular.
■ Relajación muscular progresiva y/o meditación.
■ Limitar la ingestión de cafeína, alcohol y el uso de
tabaco.
M an ejo d el e stré s
Hay muchos métodos para manejar el estrés. Algunos son
positivos y sanos: otros son dañinos y destructivos. Los
estadounidenses, por ejemplo, consumen más de 20 tonela­
das de ácido acetilsalicílico al día, y los médicos prescriben
relajantes musculares, tranquilizantes y sedantes más de 90
millones de veces por año a los pacientes en Estados U n i­
dos. Aunque estos medicamentos tienen usos legítimos, no
hacen nada para combatir el estrés que puede ocasionar los
problemas médicos previamente descritos.
El término “manejo del estrés" se refiere a las tácti­
cas que han demostrado aliviar o elim inar las reacciones
de estrés. Éstas pueden implicar cambiar algunos hábitos,
modificar su actitud y perseverancia I
Un indicio para el manejo del estrés viene del hecho de
que no es el evento en sí mismo, sino la reacción de la per-
sona a éste, lo que determina cuánto afectará IOS m rsos é l
 Capítulo 2
laMH¿H£El El manejo del estrés por incidentes críticos
en ocasiones se emplea para ayudar a los proveedores a
aliviar el estrés.
cuerpo. Recuerde que el estrés se produce por cualquier cosa
que perciba como una amenaza a su equilibrio. El estrés es
una parte innegable e inevitable de nuestra vida diaria. Com­
prender cómo lo afecta en el aspecto fisiológico, físico y psi­
cológico puede ayudarle a manejarlo con mayor éxito.
Se ha desarrollado un proceso llamado manejo de
estrés de in cid -nu s M I h j para resolver las
situaciones de estrés agudo y reducir potencialmente la
probabilidad de que se desarrolle T EPT después de uno de
estos incidentes En teoría, este proceso con­
fronta las respuestas a los incidentes críticos y las desactiva,
lo cual dirige al personal de servicios de urgencia hacia el
equilibrio físico > emocional. El M EIC puede presentarse de
manera formal, como una serie de preguntas para aquellos
que estaban en la escena En tales situaciones, equipos capa­
citados de M EIC formados por colegas y profesionales de la
salud mental pueden actuar como facilitadores. Además, el
M EIC puede presentarse en una escena en desarrollo bajo
las siguientes circunstancias:
■ Cuando se valora al personal en busca de signos o sín­
tomas de malestar durante un descanso.
» Antes de regresar .1 la escena.
■ Durante uria desmovilización de la escena en la cual el
personal recibe información sobre los signos de estrés
por incidente critico y se les da un periodo de regula­
ción para t *anquilizarse antes de salir.
Las sesiones de desactivación son las primeras en ocurrir.
Estas sesiones se llevan a cabo durante el evento o justo des­
pués de éste. Un grupo analiza de manera informal los even­
tos que presenciaron juntos. Las sesiones de desactivación
están diseñadas para instruir a los participantes respecto a las
expectativas a lo largo de los días siguientes y para guiarlos
sobre las técnicas adecuadas para manejar los sentimientos
que pueden experimentar, lin ejemplo es desalentar el con­
sumo de alcohol durante este tiempo de estrés.
Bienestar y seguridad de la fuerza de trabajo
Las sesiones de preguntas se llevan a cabo dentro de las
24 a 72 horas siguientes a un incidente mayor. Estas juntas se
llevan a cabo con un equipo de M EIC que consta de colegas
y profesionales de la salud mental. En la sesión de preguntas,
las emociones contenidas pueden expresarse de manera ade­
cuada. Es más probable que los proveedores estén listos para
expresar sus emociones con mayor libertad unos dias después
del evento.
Una de las reglas importantes asociadas con la sesión de
preguntas es no convenirla en una critica de la operación.
Nadie está en lo correcto, ni nadie está equivocado, nadie
tiene la culpa. Sólo deben manifestarse las emociones sobre
el evento especifico. Estas sesiones de preguntas también
pueden tener que repetirse en un momento posterior.
Hay programas de M E IC en todo el país. Los equipos
de M EIC ; por lo general, pueden encontrarse si llama al ser­
vicio de directorio telefónico en su área y pregunta por el
M EIC , o puede solicitarlo a través de su patrón. La Interna­
tional Crilical Inciclcni Stress Foundation, Inc., es una compa­
ñía dedicada a lim itar los efectos del estrés en los provee­
dores de SM U a través de servicios de instrucción y apoyo.
Para mayor información, acuda al sitio en red de la funda­
ción en www.icisf.org.
Las siguientes secciones proporcionan algunas sugeren­
cias sobre cómo prevenir que los efectos del estrés le afec­
ten. Algunas pueden ser útiles para ayudarle a evitar que los
problemas se desarrollen. Otras pueden ayudarle a resolver
los problemas en caso de que se desarrollen.
■ B ien e star
Cualquier persona puede responder a un estrés físico repen­
tino durante un tiempo breve. Si el estrés se prolonga, en
especial si la acción física no es una respuesta permitida, el
cuerpo puede agotar rápidamente sus reservas. Esto puede
dejarlo sin nutrimentos clave, debilitado y más susceptible
a la enfermedad.
N utrición
Las tres fuentes de combustible de su cuerpo — carbohidra­
tos, grasa y proteína— se consumen en cantidades crecientes
durante el estrés, en particular si se requiere actividad física.
La fuente más inmediata de energía es la glucosa, que se
toma del glucógeno almacenado en el hígado. Sin embargo,
esta provisión durará menos de un día. La proteina, que se
toma principalmente del músculo, es una fuente de glu­
cosa a largo plazo. Los tejidos pueden usar grasa para lomar
energía. El cuerpo también conserva el agua durante los
periodos de estrés. Para hacerlo, retiene sodio mediante el
intercambio y la pérdida de potasio en los riñones. Otros
nutrimentos que pueden agotarse son las vitaminas y mine­
rales que el cuerpo no almacena en cantidades sustanciales.
 Sección 1 Introducción
Éstas incluyen las vitaminas B y C hidrosolubles y la mayo­
ría de los minerales.
Como paramédico tiene poco control sobre los fac­
tores de estrés que enfrentará en cualquier día dado. En
consecuencia, el estrés en una forma u otra es una parte
inevitable de nuestras vidas. Lo mismo que para estudiar
para un examen, vestirse de manera adecuada para un día
de esquiar en la nieve o entrenar para un evento deportivo,
es necesario preparar el cuerpo físicamente para el estrés.
El acondicionamiento físico y la nutrición adecuada son
dos variables sobre las cuales nene absoluto control. Los
músculos crecerán y retendrán proteína sólo con suficiente
actividad. Los huesos no acumulan calcio de manera
pasiva. En respuesta al estrés físico del ejercicio, los huesos
almacenan calcio y se vuelven más densos y fuertes. Las
comidas regulares y bien balanceadas son esenciales para
proporcionar los nutrientes necesarios para mantener un
buen nivel de combustible para su cuerpo
preparaciones de vitaminas y minerales que proporcionan
una mezcla balanceada de todos los nutrientes pueden ser
Clave
Grasa (natural
y agregada)
Azúcares (agregados)
Estos símbolos muestran grasas
aceites y azúcares agregados
en los alimentos.
LECHE, YOGURT
Y GRUPO DE Q U ESO S
2-3 porciones
GRUPO DE VERDURAS
3-5 porciones
PAN. C EREA LES, ARROZ Y PASTA
Ilustración de una dieta sana del US D e p a rtm e n t o f A g ric u ltu re G o o d C u id e P yra m id.
Fuente:cortesíadetUSDA
necesarias para complementar una dieta menos que per­
fectamente balanceada.
Para tener un desempeño eficiente debe comer alimen­
tos nutritivos. La comida es el combustible que permite
funcionar al cuerpo. El esfuerzo físico y el estrés que son
parte de su trabajo requieren un gasto elevado de energía. Si
no tiene totalmente disponible la fuente de energía, su des­
empeño puede ser menos que óptimo. Esto puede ser peli­
groso para usted, su compañero y su paciente Por tanto, es
importante que aprenda sobre las reglas de la buena nutri­
ción y las siga.
El dulce y los refrescos contienen azúcar. El cuerpo
absorbe estos alimentos rápidamente y los convierte en
combustible, pero los azúcares simples también estimulan
la producción de insulina en el organismo, lo cual reduce
los niveles de glucosa sanguínea. Para algunas personas
comer mucha azúcar de hecho puede dar como resultado
Las un menor nivel de energía.
Los carbohidratos complejos se clasifican junto a los azú­
cares simples respecto a su capacidad de producir energía.
GRASAS, ACEITES Y DULCES
Use escasamente
CARNE, AVES, PESCADO.
F R IJO LE S SECO S. HUEVOS
Y GRUPO DE N UECES
2-3 porciones
GRUPO DE FRUTAS
2-4 porciones
6-12 porciones
 Capítulo 2 Bienestar y seguridad de la fuerza de trabajo

Los carbohidratos complejos como la pasta, el arroz y las ver­ reabastecerse con facilidad al beber un liquido sin alcohol ni
duras se encuentran entre las fuentes más seguras y confiables cafeína. Por lo general, el agua es el mejor líquido disponi­
para la producción a largo plazo de energía íáTifffflEgEl No ble; el cuerpo la absorbe con mayor rapidez. Evite los líqui­
obstante, algunos carbohidratos tardan horas en convertirse dos que contengan niveles elevados de azúcar. De hecho,
en combustible utilizable para el cuerpo. éstos pueden retrasar la velocidad de absorción de líquidos
Las grasas también se convierten con facilidad en ener­ del cuerpo. También pueden causar molestias abdominales.
gía. pero comer demasiadas puede conducir a obesidad, Una indicación de hidratación adecuada es la micción fre­
enfermedad cardiaca y otros problemas de salud a largo cuente. La micción poco frecuente y la orina amarilla oscura
plazo. La proteins en la carne, el pescado, el pollo, las legu­ indican deshidratación.
minosas y el queso tarcan varias horas en convertirse en
energía. E jercicio y re la ja c ió n
Lleve consigo una provisión individual de alim entos
de alta energía para que le ayuden a mantener sus nive­ Un programa regular de ejercicio mejorará los beneficios
de mantener la buena nutrición y la hidratación adecuada.
les de ésta. Intente comer varias comidas pequeñas a lo
largo del día para mantener sus recursos de energía en
niveles consistentes, para poder funcionar. Sin embargo,
recuerde que comer en exceso puede reducir su desem­
peño mental y físico. Después de una gran comida, la
sangre que se requiere para el proceso digestivo no está
disponible para ctras actividades.
También debe asegjrarse de mantener un consumo
adecuado de líquidos La hidratación es impor­
tante para funcionar adecuadamente. Los líquidos pueden

Figura 2 -2 6 Mantenga una ingestión adecuada de líqui­

dos bebiendo suficiente agua u otros líquidos sin alcohol
ni cafeína.

Los carbohidratos complejos son una buena Un programa regular de ejercicio aumentará la
fuente de energía a largo plazo. fuerza y la resistencia.
 Sección 1 Introducción
Cuando se está en buena condición física, es posible manejar
el estrés del trabajo con mayor eficacia. Un programa regular
de ejercicio aumentará su fuerza y resistencia taM W EfoÁ Es
posible que desee practicar técnicas de relajación, meditación
y visualización guiada.
Su rutina de ejercicio debe incluir aspectos de resisten­
cia cardiovascular, fortalecimiento y flexibilidad muscular.
La resistencia asegurará que su sistema cardiovascular sea
capaz de proporcionarle a sus músculos y cerebro el oxígeno
necesario. El fortalecimiento y la flexibilidad aseguran que el
cuerpo sea capaz de manejar las exigencias que tendrá que
satisfacer al levantar pacientes, realizar RCP y mover equipo
pesado. El ejercicio es critico para mantener un cuerpo sano.
Sueño
El buen sueño productivo es tan importante como comer
bien y ejercitarse para mantener la buena salud. El sueño
debe ser regular y sin interrupciones. El número de horas no
es tan importante como la calidad del sueño. Por desgracia, es
probable que no goce del lujo de dormir toda la noche.
Los signos de que su patrón de sueño es ineficaz incluyen:
■ Se queda dormido unos segundos después de acostarse.
■ Más o menos una hora después de una llamada del
SM U, siempre se siente fatigado. La emoción ha termi­
nado y ahora la descarga de adrenalina cae.
■ No logra terminar el día entero sin sentir fatiga
extrema.
■ No logra concentrarse en tareas repetitivas como con­
ducir un vehículo o llenar el papeleo.
Las acciones que puede realizar para mejorar su sueño
incluyen limitar su consumo de cafeína y su uso de tabaco.
Ambos agentes son estimulantes que pueden interrumpir su
sueño. Limite su uso del alcohol. El alcohol es un agente depre­
sivo y produce sueño. No obstante, el uso de rutina o excesivo
del alcohol puede cambiar sus patrones de sueño y evitar que
logre dormir. Intente crear un ciclo de sueño lo más consistente
posible. Esto puede requerir siestas. Muchos proveedores del
SMU son capaces de cambiar su patrón de sueño para tomar
varios episodios de descanso a lo largo del día.
No se preocupe si no logra dormir 8 horas seguidas. Tres
episodios de sueño de 2 a 3 horas cada uno le proporciona­
rán efectos semejantes. Cada episodio de sueño requiere más
de 1 hora de duración para fomentar el sueño profundo. Por
ultimo, no olvide los efectos del ejercicio en el sueño. El ejer­
cicio de rutina promoverá que la fatiga necesaria se convierta
en sueño restaurador.
P re v en c ió n de e n fe rm e d a d e s
Además del sueño, la dieta, el ejercicio, la hidratación y todas
las cosas sanas que forman un estilo de vida saludable, es
necesario tener en mente sus factores hereditarios. Considere
lo que podría saber sobre la salud de su familia inmediata y de
sus ancestros. Enfermedad de Alzheimer, adicción química.
cáncer, enfermedad cardiaca, hipertensión, migraña, enfer­
medad mental y evento vascular cerebral constituyen factores
hereditarios prominentes. Los más comunes de todos los fac­
tores hereditarios son la enfermedad cardiaca y el cáncer.
Comparta esta información con su médico personal, él
está comprometido por el mismo juramento de confidencia­
lidad que usted. Colabore con él para programar las valo­
raciones de salud, para integrarlas en sus revisiones físicas
de rutina. Su doctor debe ser su aliado en la evaluación de
estas enfermedades y en la valoración de su estilo de vida, lo
mismo que de sus factores hereditarios.
Conocer dichos factores le ayudará a ajustar su estilo
de vida y prevenir la enfermedad. Por ejemplo, si hay dia­
betes en su familia, el ejercicio y la dieta son críticos para
su bienestar. Mantener un peso sano y sostener una rutina
consistente de ejercicio le ayudarán a minimizar su riesgo de
desarrollar esta enfermedad.
Si no fuma, ¡no comience a hacerlo! Si fuma, ¡por favor,
deje de hacerlo! Este hábito no sólo va en contra de todo lo
que representa el SM U, sino que produce muchas de los peo­
res desastres cardiovasculares y pulmonares que confrontara
durante su carrera. Además, establece un ejemplo horrible
para el público — en especial para las personas que tienen
trastornos respiratones como el asma. Y le hace verse y oler
como cualquier cosa menos un profesional de la salud.
¿Es un fumador que intenta dejarlo? Varias estrategias
pueden ayudarle. Primero, intente cultivar una relación con
un mentor que alguna vez fuera un verdadero adicto al tabaco,
pero que lo ha dejado con éxito. Use esa persona como apoyo,
y aproveche sus consejos y su aliento. También hay programas
que atacan la dependencia psicológica de los fumadores. Estos
programas pueden incluir instrucciones y audio que propor­
cionen apoyo continuo. Otras opciones incluyen terapia, hip­
nosis y acupuntura.
Hable con su médico de atención pnmaria, él debe
conocer más técnicas Todas estas soluciones son más bara­
tas que los cigarros y sus riesgos de salud asociados.
E q u ilib rio e n tre e l tra b a jo la fa m ilia
y la sa lu d
Como paramédico con frecuencia le pedirán que apoye a
enfermos y lesionados a cualquier hora del día o la noche.
Por desgracia no hay ritmo ni razón para el momento en
que se presentan la enfermedad, las lesiones o hay trans­
ferencias de un hospital a otro. Los paramédicos volunta­
rios pueden recibir con frecuencia llamadas que los alejarán
de su familia o sus amigos durante actividades sociales. Puede
ser que los trabajadores de ios distintos turnos tengan que
apartarse de sus seres queridos por periodos prolongados.
Nunca debe dejar que el trabajo interfiera excesivamente
con sus propias necesidades. Busque el equilibrio entre
el trabajo y la familia: se lo debe a si mismo y a ellos. Es
importante asegurarse de que tiene el tiempo que necesita
para relajarse con familiares y amigos.
 Capítulo 2
También es importante darse cuenta de que los com­
pañeros de trabajo* la familia y las amistades con frecuencia
no comprenden c estrés que causa responder a las llamadas
del SMU. Como resultado de una "mala llamada”, es posi­
ble que no se sienta de humor para ir al cine o asistir a un
evento familiar que fue planeado con cierta anticipación.
En estas situaciones la ayuda de un equipo para manejar el
estrés de un incidente crítico o sesiones de información con­
ducidas por un programa de asistencia a empleados de la
unidad de SM U puede ayudarle a resolver estos problemas.
Cuando sea posible, realice la rotación de su horario
para tomar tiempo libre. Si su sistema de SMU le permite pasar
de una a otra estaci 3n. recurra a la rotación para reducir o variar
el volumen de llamadas. Tome vacaciones para favorecer su
buena salud de manera que pueda responder la próxima vez
que se le necesite. Si en cualquier punto siente que el estrés
del trabajo es más de lo que puede manejar, busque ayuda.
Es posible que desee discutir su estrés de manera informal
con su familia y sus compañeros de trabajo. La ayuda de
miembros más experimentados del equipo puede ser inva-
luable. Quizá también desee obtener ayuda de colegas ase­
sores o de otros profesionales. Buscar esta ayuda no hace
que los demás lo consideren débil, sino que muestra que
usted está a cargo de su propia vida.
M P ro b le m a s en. el sitio de tra b a jo
A medida que la diversidad cultural aumenta en nuestra socie­
dad, es posible que algunos grupos que pueden haber estado
satisfechos en el pasado ai aceptar y participar en las tradicio­
nes culturales busquen ahora la reaíirmación, preservación y
alimentación de sus difere ncias. Los sitios de trabajo del SMU
se vuelven más diversos culturalmente al mismo ritmo que
nuestra sociedad. Es necesario que proporcione el mismo
estándar de cuidado a todos los pacientes y también necesita
ser capaz de trabajar de manera eficiente y eficaz con otros
profesionales de la salud provenientes de medios diversos.
D iv e rsid ad c u ltu ra l en el tra b a jo
Cada persona es diferente, y debe comunicarse con sus com­
pañeros de trabajo y sus pacientes en una manera sensible
a las necesidades de todos. Considere la diversidad cultural
como un recurso, y aproveche al máximo las diferencias entre
las personas del SM U. permitiéndoles proporcionar la aten­
ción óptima para el paciente. Es posible aumentar la fuerza de
su grupo de trabajo a través del uso de la diversidad.
Por muchos años el SM U y la seguridad pública han
estado dominados por hombres. Esta tendencia va en des­
censo y cada vez más mujeres y minorías trabajan en la
seguridad pública El paramédico proactivo comprende los
beneficios de usar la diversidad cultural para mejorar el cui­
dado de los pacientes y espera trabajar junto con trabaja­
dores con diferentes antecedentes y aceptar sus diferencias.
Bienestar y seguridad de la fuerza de trabajo
La diversidad cultural en el SM U permite que los para-
médicos disfruten los beneficios de acentuar las destrezas de
una amplia gama de personas. Cuando acepta a los compañe­
ros de trabajo como individuos, la necesidad de colocarlos en
papeles rígidos se elimina. Para ser más sensible a los aspec­
tos de la diversidad cultural, debe estar consciente primero
de sus propios antecedentes culturales. Pregúntese: “¿Cuáles
son mis propios conceptos en relación con la raza, el color, la
religión y la etnicidad?”. Dado que la cultura no está restrin­
gida a las diferentes nacionalidades, también debe considerar
la edad, las capacidades diferentes, el género, la orientación
sexual, el estado civil, la experiencia de trabajo y la educación.
Recuerde que es probable que sus pacientes y las fami­
lias de éstos abarquen una amplia gama de culturas. Aunque
es poco realista esperar que los paramédicos se conviertan
en expertos transcukurales con conocimientos acerca de
todas las etnias, debe aprender a relacionarse y comunicarse
con eficacia con sus compañeros de trabajo y pacientes de
diversas culturas. Incluso la percepción de discriminación
puede debilitar la moral y la motivación y afectar negativ a­
mente el objetivo del SM U ; el paramédico debe estar cons­
ciente de la manera en que una persona de otra cultura
podría interpretar sus palabras o acciones.
Como profesional al cuidado de la salud debe inten­
tar ser un modelo de conducta para los nuevos paramédi­
cos al demostrarles el valor de la diversidad. Si trabaja con
un compañero o paciente de un grupo cultural particular,
tenga cuidado acerca de cualquier opinión que se pueda
haber formado acerca de ese grupo. No suponga que hay
una barrera de lenguaje ni muestre aires de superioridad
al decir: “Algunos de mis mejores amigos son..." Hay dife­
rencias legitimas en la manera en que las diversas culturas
responden ante el estrés. Por ejemplo, debe estar preparado
para aceptar que las personas de diferentes culturas puedan
responder de manera distinta a la muerte de un ser querido.
Cuando trabaje con pacientes o llame al hospital por
la radio, otro paramédico puede ser sensible a la manera en
que trata a los pacientes de su grupo cultural. Por tanto, al
referirse a los pacientes debe usar la terminología apropiada.
Evite usar términos como “baldado", “deforme", “sordo",
“mudo” , “ loco” y “retrasado" cuando se refiera a las perso­
nas. En lugar de ello emplee el término “discapacitado" y
describa la discapacidad especifica.
Quizá desee considerar lomar clases de capacitación mul-
tilingúe Esto no sólo le será útil para comunicarse con sus
compañeros de trabajo, también le ayudará a mejorar la co­
municación con sus pacientes y le permitirá acostumbrarse a
la cultura de las personas que usan el lenguaje.
C óm o e v ita r el acoso se x u al
El acoso sexual es un avance sexual no deseado, una soli­
citud no deseada de favores sexuales u otra conducta ver­
bal o física indeseable de naturaleza sexual cuando some­
 Sección 1 Introducción
terse a esto es una condición para tener trabajo, someterse
o rechazarlo es la base de una decisión de empleo o tal con­
ducta interfiere de manera sustancial con el desempeño, crea
un medio de trabajo hostil u ofensivo, o ambas cosas. Recuerde
que incluso escuchar por accidente una conversación puede
considerarse como acoso sexual.
Hay dos tipos de acoso sexual: el quid pro quo (el aco­
sado solicita favores sexuales a cambio de algo más, como un
ascenso) y el medio laboral hostil (bromas, toqueteos, solici­
tudes groseras de una cita, hablar sobre las partes corporales).
En la actualidad se considera que 70% del acoso sexual se
deriva de un medio laboral hostil. Recuerde, no impona cuál
era la intención ni quién fue el acosador. Lo que impona son
las percepciones de la otra persona y el impacto que tuvo esa
conducta sobre ella. Durante muchos años no era raro entrar
a una estación de bomberos y ver pósters. calendarios o cari­
caturas sexualmente sugestivos y escuchar bromas o comen­
tarios sexuales. Esta situación se ha modificado porque no es
una práctica profesional aceptable.
Dado que los paramédicos y otros profesionales de la segu­
ridad pública dependen unos de otros para su propia seguri­
dad, es de especial importancia tratar de desanollar relaciones
sin animadversión con los compañeros de trabajo. La mayoría
de las instalaciones de SM U y estaciones de bomberos hacen
arreglos para que hombres y mujeres tengan habitaciones sepa­
radas. Si éste no es el caso en su trabajo, debe discutir esto con
su supervisor y hablar abiertamente con los compañeros de tra­
bajo del género opuesto para permitir que tengan privacidad.
Si le preocupa alguna conducta en particular, podría
ser útil hacer las siguientes preguntas: “¿Haría o dina esto
frente a mi cónyuge, mi pareja o mis padres?" ‘'¿Querría que
los miembros de mi familia estuvieran expuestos a esta con­
ducta?” “ ¿Me gustaría que filmaran mi conducta y la mostra­
ran en las noticias de la tarde?"
Si le han acosado debe inform arle a su supervisor
de inm ediato y guardar la docum entación de los hechos
y de lo que se dijo. Debe confrontar al acosador sólo si se
siente cómodo al hacerlo. Si le piden una cita, diga: “No
estoy interesada” . Si los comentarios o toqueteos le ofenden,
diga: “ Por favor, no me digas (hagas) esto; me ofende”.
A buso de su s ta n c ia s
En el pasado, parte del ritual de los bomberos era regresar
a la estación después del incendio, lim piar y dar mante­
nimiento al equipo y discutir la llamada. En algunas esta­
ciones beber algunas cervezas no era raro. El SM U en la
actualidad es muy diferente del servicio de ambulancia de
hace 20 años.
El uso de drogas y alcohol en el lugar de trabajo provoca
un aumento en los accidentes y en la tensión entre los traba­
jadores, pero, más importante, puede conducir a malas deci­
siones en el tratamiento. El personal del SM U que abusa de
sustancias como alcohol o marihuana tiene mayor probabili­
dad de presentar problemas en sus hábitos de trabajo y sus
licencias de conducir pueden ser revocadas como resultado.
Pueden ausentarse del trabajo con mayor frecuencia que otros
trabajadores. Si el abuso ocurrió unas horas antes de iniciar
su tumo, su capacidad de proporcionar cuidados médicos
seguros y eficaces puede reducirse debido a incapacidad física
o mental. Dada la gravedad del abuso de sustancias, muchos
sistemas de SM U ahora requieren que su personal se someta a
pruebas periódicas al azar para uso de drogas ilegales. Debido
a que de los trabajadores de seguridad pública dependen tanto
de sus compañeros para no estar en peligro, es todavía más
importante encontrar maneras de manejar este problema.
Como paramédico será testigo de primera mano de los
tremendos efectos de la violencia, los traumatismos y la enfer­
medad. Es importante comprender que la conducta problemá­
tica por lo general empeorará antes de mejorar. Por desgracia
la imagen estereotipada del alcohólico o el drogadicto tirados
en las banquetas de un área urbana con frecuencia impide al
personal del SM U notar el problema de drogas o alcohol de un
compañero. Las personas con problemas de abuso de sustan­
cias con frecuencia no encajan en el estereotipo.
Si usted o uno de los miembros de su equipo Licne un
problema con el alcohol u otra sustancia, los nesgos asocia­
dos con el trabajo en el SM U aumentan de modo significa­
tivo. El uso de drogas que ocurre fuera del trabajo también
incrementa el riesgo. Aunque las leyes y reglas varían de un
estado a otro, un arresto relacionado con drogas o alcohol
puede resultar en la revocación de algunos o de todos los
privilegios de conducción de vehículos e incluso en la pér­
dida de la certificación del SM U.
Si un paramédico sospecha que su pareja o un com­
pañero usa drogas o alcohol, es crítico que se atienda este
problema: no obstante, dado a factores de la privacidad de
los empleados y de seguridad del sitio de trabajo, es nece­
sario tener cuidado con la manera en que esto se maneja.
La sospecha de problemas de drogas y alcohol debe presen­
tarse a un supervisor de confianza que conozca los recursos
y las políticas de la agencia para el manejo de tales asuntos.
Las políticas varían ampliamente con base en la guia que las
agencias reciben de sus consejeros legales y los departamen­
tos de recursos humanos; uno debe estar consciente de las
políticas de su patrón.
Seguridad
El abuso de sustancias no sólo reduce la capacidad del
personal del SMU de proporcionar cuidados seguros y
eficaces a los pacientes, sino que también compromete
la seguridad del respondedor y de otros miembros del
equipo. Ignorar un problema de abuso de sustancias lo
coloca a usted y a las personas con las que trabaja en
un mayor riesgo.
 Capitulo 2
Para ayudar a reducir el potencial de uso de drogas y
alcohol en el sitio de trabajo del SM U , los paramédicos pue­
den aprender sobre el alcohol y otras drogas. La administra­
ción establece el tono de estos asuntos, pero los paramédi­
cos veteranos también pueden enfatizar al nuevo personal
que el abuso de drogas y alcohol no será tolerado. Los pro­
gramas de asistencia para empleados (PA E) con frecuencia
están disponibles para el personal de SMU. El SM U contrata
a estas agencias para proporcionar una amplia gama de ser­
vicios de salud men.al, abuso de sustancias, manejo de crisis
y psicoterapia. Hable con su supervisor para ver qué recur­
sos están disponibles en su departamento de SM U. La inter­
vención oportuna es el mejor modo para asegurar un sitio
de trabajo seguro y libre de alcohol y drogas.
M La m u e rte y los m o rib u n d o s
Hoy en día la esperanza de vida ha aumentado de modo dra­
mático; cerca de dos tercios de las muertes ocurren entre per­
sonas de 65 años o más. De todas las muenes en la actualidad,
60% se atribuye a enfermedades cardiacas. Desde el pnmer
año de vida hasta los 34 el traumatismo es la causa princi­
pal de muerte. En la actualidad la muerte puede sobrevenir
de manera bastante repentina o después de una enfermedad
terminal prolongac a. El si:io de la muene puede ser fuera del
hogar — como en el hospital, en un hogar de convalecencia,
en el trabajo o en la carretera. Por esta razón, estamos menos
familiarizados con la muerte que nuestros ancestros. En algu­
nos países tendemos a negar la muerte. La enfermedad puede
estar muy alejada o excluida de la vida diana. Los sistemas
de sopone vital y los cuidados impersonales eliminan toda la
experiencia de la muene de la conciencia de la mayoría de las
personas. La movilidad de las familias también hace que sea
menos posible que haya apoyo de los miembros de la familia
cuando la muerte ocurre.
Sin imponar ia frecuencia de la respuesta a las llamadas
de urgencia, la muerte es algo que lodo paramédico enfrentará.
Para algunos puede ser poco frecuente, para otros, en especial
en medios urbanos, es posible que enfrenten la muerte muchas
veces al responder a llamadas por colisiones de vehículos auto­
motores, sobredosis de drogas, suicidios u homicidios. Algunos
miembros del personal del SM U quizá tendrán que enfrentar
un incidente de víctimas múltiples por un accidente de avión
o con matenales peligrosos. En todos esto casos, manejar sus
pensamientos, su comprensión y el ajuste a la muerte no sólo
tiene imponancia personal, sino que también está en función
de la capacidad de dar atención médica.
El p ro ce so de duelo
La muene de un ser humano es uno de los eventos más difí­
ciles de aceptar para otro ser humano. Si el superviviente es
un pariente o un amigo cercano del fallecido, es aún más difí­
Bienestar y seguridad de la fuerza de trabajo
cil. Las respuestas emocionales a la pérdida de un ser querido
o un amigo son apropiadas y deben esperarse. De hecho, se
espera que se sienta emocional ante la muerte de un paciente.
Los sentimientos y emociones son parte del proceso de duelo.
Todos nosotros tenemos estos sentimientos después de una
situación estresante que nos causa dolor personal.
En 1969. la Dra. Elisabeth Kübler Ross publicó sus
investigaciones donde revelaba que las personas pasan por
varias etapas durante el duelo:
1. Negación. El negarse a aceptar el diagnóstico o el cui­
dado. la petición poco realista de milagros o la falla
persistente para comprender por qué no hay mejoría.
2. Enojo, hostilidad. La proyección de las malas noticias
en el entorno y comúnmente en todas direcciones, en
ocasiones casi al azar. La persona se desquita. Alguien
tiene la culpa y los responsables deben ser castigados.
Ésta es típicamente una fase desagradable.
3. Negociación. Un intento por asegurar el premio por
buena conducta o la promesa de cambiar el estilo de
vida. “Prometo ser un ‘paciente perfecto’ si puedo vivir
tan sólo hasta ‘X ’ evento” .
4. Depresión. Expresión abierta de la pena, enojo inter­
nalizado. desesperanza o el deseo de morir. En oca­
siones implica amenazas de suicidio, aislamiento
completo o darse por vencido mucho antes de que la
enfermedad parezca terminal. E l paciente por lo gene­
ral permanece en silencio.
5. Aceptación. El “s f simple. La aceptación se deriva de
la convicción de la persona de que se ha hecho todo
y ésta está lista para morir. Aunque la fase de acepta­
ción; por lo general, es la más pacífica para el paciente,
con frecuencia es la más traumática para la familia.
Las etapas pueden ser sucesivas u ocurrir de modo
simultáneo. Pueden tener distintas duraciones. Los miem­
bros de la familia pueden presentar fases similares.
T rab ajo con los m ie m b ro s d e la fa m ilia
Aunque debe tratar a todos los pacientes con respeto y dig­
nidad, tenga especial cuidado con los pacientes moribundos
y sus familias 1 Preocúpese por su privacidad y
sus deseos, y hágales saber que toma en serio sus preocupa­
ciones. No obstante, lo mejor es ser honesto con ellos; no les
dé falsas esperanzas.
Cuando trabaje con la familia de un paciente que
murió, pregunte si hay algo que pueda hacer para ayudar,
como llamar a un pariente o a un consejero religioso. Pro­
porcione apoyo gentil y cuidadoso. Reforzar la realidad de la
situación es importante. Esto puede lograrse con sólo decir
a la persona en duelo: “Lamento mucho su perdida". No es
necesario que cuente con un guión bien ensayado, porque
 Sección 1 Introducción
La respuesta al dolor
No dlqa... Mejor diga...
Denle tiempo, las cosas Lamento su pérdida.
mejorarán.
No deben cuestionar la Está bien estar enojado.
voluntad de Dios.
Deben seguir con su vida. Debe ser difícil de aceptar.
Tienen que seguir adelante. Esto debe ser doloroso para
ustedes.
Pueden tener otro hijo. Díganme cómo se sienten.
No son los únicos que Está bien si quieren llorar.
sufren.
La vida sigue. La gente realmente quería
a...
Sé cómo se sienten.
es poco probable que recuerden sus palabras exactas o su
consuelo, lo importante es ser honesto y sincero.
Algunas palabras de consuelo pueden sonar gasta­
das y otras pueden sugerir una especie de nubes de plata
detrás de la tormenta. Aunque pueden tener la intención
de hacer sentir mejor a la persona acerca de la situación,
también pueden verse como un intento de reducir su dolor.
La persona en duelo necesita estar en él. Frases como estas
también pueden indicar nuestra incapacidad para compren­
der la tristeza o el dolor profundos porque nosotros no los
hemos experimentado.
Cada persona sentirá dolor y responderá ante él a su
modo. Los intentos por sanar el dolor demasiado rápido no
son buenos. Si no sabe lo que la persona en realidad siente,
no debe decir que lo sabe. Las personas pueden sentirse ofen­
didas por respuestas que proporcionan consejos o explicacio­
nes sobre la muene. Declaraciones como: “Oh. no deberian
sentirse asi” , emiten un juicio. Si juzga lo que la persona en
duelo siente, es probable que ésta le deje de hablar. No hay
una manera correcta o errónea de hacer el duelo. Recuerde
que el enojo es una etapa de éste. Los pacientes o los fami­
liares pueden expresar rabia, enojo y desesperación. El enojo
puede ir dirigido al paramédico. El enojo les parece irracional
a todos menos a la persona en duelo. La actitud profesional es
esencial y usted no debe tomar dicho enojo como un ataque
personal. Sus preocupaciones por lo general se aliviarán ante
su manera de actuar calmada y eficiente.
Las declaraciones y los comentarios que sugieren acción
de su parte por lo general son útiles. Estas declaraciones
implican un sentido de comprensión; se concentran en los
sentimientos de la persona en duelo. No es necesario enirar
en una discusión extensa. Puede decir: “Lo siento tanto. Sólo
quiero que sepan que pienso en ustedes". Lo que las perso­
nas en realidad aprecian es alguien que las escuche. Pregunte
simplemente: “¿Quiere hablar sobre cómo se siente o qué
siente?” Luego, acepte la respuesta.
T rab ajo con el p a c ie n te
Aunque el evento (la muene) aún no sucede, el paciente sabe
que pasará, no tiene control sobre este proceso y morirá esté
listo o no. Más aún, estar listo para morir no significa que el
paciente estará feliz de hacerlo. Puede encontrar situaciones
en que el paciente esté cercano a la muerte y puede ser nece­
sario que le proporcione calma y cuidados emocionales.
Los individuos que están en el proceso de morir como
resultado de un traumatismo, un padecimiento médico agudo
o una enfermedad terminal se sentirán amenazados Esta
amenaza puede estar relacionada con su preocupación por
sobrevivir. Dicha preocupación puede incluir sentimientos de
impotencia, discapacidad, dolor y separación _j
Muchos factores influyen en la manera en que un
paciente reacciona ante el estrés de un incidente de urgen­
cia. Entre estos factores se encuentran los siguientes:
■ la personalidad
■ los antecedentes socioeconómicos
■ el temor ante el personal médico
■ abuso de alcohol u otras sustancias
■ antecedentes de enfermedad crónica
■ trastornos mentales
■ reacción a medicamentos
» edad
■ estatus nutricional
■ sentimientos de culpa
■ experiencias pasadas con enfermedades o lesiones
No tome a la ligera el dolor y temor del paciente. En lugar
de ello, puede decir: “Estoy seguro de que está muy asustado
en este momento, pero debe saber que estoy haciendo todo lo
posible por ayudarle". Conectarse con su paciente a través del
contacto visual y el apretón de una mano con frecuencia puede
hacer más para alejar el temor que las palabras más elocuentes.
Iro 2-8 Preocupaciones del paciente
moribundo, con enfermedad crítica
o lesionado
Ansiedad
Dolor y temor
Enojo y hostilidad
Depresión
Dependencia
Culpa
Problemas de salud mental
Recibir malas noticias no relacionadas
i
 Capítulo 2
Ansiedad
La ansiedad es una respuesta de anticipación del peligro.
Con frecuencia se desconoce la fuente de la ansiedad, pero
en el caso de pacientes con lesiones o enfermedades gra­
ves. el origen por lo general es reconocible. Lo que puede
incrementar la ansiedad son las incógnitas de la situación
del momento. Los pacientes pueden preguntar lo siguiente:
■ ¿Qué me va a pasar '
■ ¿Qué está haciendo?
■ ¿Viviré?
■ ¿Qué discapacidades tendré?
Los pacientes con ansiedad pueden presentar los
siguientes signos > síntomas:
■ Alteración emocional
■ Sudo ración y frío (diafo resis)
■ Respiración rápida ,hiperventilación)
■ Pulso acelerado (taquicardia)
■ Inquietud
» Tensión
■ Temor
■ Temblor
Para el paciente con ansiedad el tiempo parece prolon­
garse; los segundos parecen minutos y los minutos horas. Es
su trabajo hacer todo lo posible para reducir la ansiedad de su
paciente y ayudar e a enIrentar y minimizar el dafio fisioló­
gico que causa la ansiedad.
Dolor y temor
El dolor y el temor se relacionan entre sí. El dolor con fre­
cuencia se asocia con enfermedades y traumatismos. El temor
se presenta al pensar en el dolor que se sufrirá y el resultado
del daño. Muchas veces es útil alentar a los pacientes para que
expresen sus dolores y temores; la expresión de éstos inicia el
proceso de ajuste al dolor y la aceptación del cuidado médico
de urgencia que puede ser necesario. Algunas personas tie­
nen dificultades para admitir abiertamente sus temores. El
temor puede expresarse como pesadillas, aislamiento, ten­
sión. inquietud, ‘mariposas" en el estómago o nerviosismo.
En algunos casos, puede expresarse como enojo.
Enojo y hostilidad
El enojo puede expresarse a través de una conducta muy
exigente y llena de quejas. Esto con frecuencia puede rela­
cionarse con el tenor y la ansiedad de la urgencia misma o
de la atención médica que se está proporcionando En oca­
siones el temor es tan agudo que el paciente puede desear
expresar enojo hacia usted u otras personas, pero no puede
hacerlo debido al factor de dependencia. Si se encuentra con
que es el blanco del enojo del paciente, asegúrese de estar a
salvo; no tome el enojo ni los insultos en forma personal.
Sea tolerante y no se ponga a la defensiva.
El enojo también puede expresarse físicamente, y es
posible que usted sea el blanco de la agresión desplazada. Si
el paciente o un pariente de éste se alteran tanto que le ata­
can físicamente o cree que esto podría suceder, retírese de la
situación. Esta hostilidad puede contenerse. Si no es posible
dar la atención médica de urgencia bajo estas circunstan­
cias, se requerirá la intervención de la policía.
Bienestar y seguridad de la fuerza de trabajo
Depresión
La depresión es una respuesta fisiológica y psicológica natural
a la enfermedad, en especial si la enfermedad es prolongada,
debilitante o terminal. Independientemente de que la depre­
sión sea una tristeza temporal o un trastorno clínico prolon­
gado, hay. desde luego, poco que pueda hacer el paramédico
para aliviar el dolor de la depresión durante el breve tiempo
que el paciente recibe tratamiento y transporte. Lo mejor que
puede hacer al tratar y transportar a un paciente con depre­
sión es ser compasivo, dar apoyo y no emitir juicios.
Dependencia
La dependencia por lo general tarda más en desarrollarse
que durante la muy breve relación que se desarrolla en el
SM U. Cuando se proporciona atención médica a cualquier
individuo dado, se puede desarrollar un sentido de depen­
dencia. Los individuos que se colocan en esta posición
pueden sentirse impotentes y generar resentimiento. Este
último puede despertar sentimientos de inferioridad, ver­
güenza o debilidad. Haga todos los esfuerzos por mantener
una actitud de apoyo y compasion.
Culpa
Muchos pacientes moribundos, sus familias o los cuidado­
res de los pacientes pueden sentirse culpables respecto a lo
que sucedió. En ocasiones, los miembros de la familia y los
cuidadores de mucho tiempo pueden sentir un grado de ali­
vio cuando la enfermedad prolongada por fin termina. Este
alivio puede transformarse después en culpa. Sin embargo,
la mayor parte del tiempo nadie puede explicar estos sen­
timientos. La magnitud de la culpa puede ser grande. En
ocasiones, los sentimientos de culpa pueden dar como
resukado que se retrase la búsqueda de atención médica
de urgencia. De nueva cuenta, comprender las emociones
complejas que con frecuencia surgen durante momentos de
urgencia puede ayudarle a enfrentar parte de las conductas
intensas que encontrará como paramédico.
Problemas de salud mental
En el paciente moribundo pueden desarrollarse problemas
de salud mental como desorientación, confusión o aluci­
naciones. En estos casos, el paciente puede presentar una
conducta inconsistente con los patrones normales de pensa­
miento, sentimiento o acción. Algunas características comu­
nes de tal conducta pueden incluir:
■ Pérdida de contacto con la realidad.
■ Distorsión de la percepción.
■ Regresión.
■ Disminución del control de los impulsos y deseos
básicos.
■ Contenido mental anormal, incluidas alucinaciones y
fantasías.
En algunas situaciones a largo plazo puede ocurrir el
deterioro generalizado de la personalidad. El Capítulo 28,
Urgencias psiquiátricas, discute técnicas de trabajo aplica­
bles a pacientes con problemas de salud mental.
 m Sección 1 Introducción

Recibir malas noticias no relacionadas

Es posible que un paciente en condición crítica o mori­
bundo no desee oír malas noticias, como la muene de un
pariente cercano o un amigo, aunque no tengan relación
con su problema. Tales noticias pueden deprim ir al paciente
o hacer que pierda la esperanza.

■ C u id ad o de los p a c ie n te s
co n e n fe rm e d a d e s o le sio n e s c rític a s
Cuando atiende a un paciente con una enfermedad o una
lesión criticas, éste necesita saber quién es usted y lo que hace.
Informe a la persona que está atendiendo sus necesidades inme-
diatas y que ésta es su preocupación principal en ese momento
Tan pronto como sea posible, explique al paciente
lo que sucede. La ansiedad, la confusión y otros sentimientos
de impotencia disminuirán si mantiene infonnado al paciente.

Evite los c o m e n ta rio s tris te s Fiqura 2 -2 8 Informe de inmediato al paciente que está ahí
y d e sa le n ta d o re s para ayudar.
Los paramédicos y otro personal de seguridad, ios familiares
y los testigos deben evitar los comentarios pesimistas sobre
la condición de un paciente. Afirmaciones como “Éste si está
mal", o “Su pierna está muy dañada y creo que la perderá",
son inapropiados; pueden alterar o aumentar la ansiedad del
paciente y comprometer los posibles resultados de recupe­
ración. Esto se aplica en especial para el paciente que puede
ser capaz de escuchar, pero no de responder.

O rien te al p a c ie n te
Debe esperar que el paciente esté desorientado en una situa­
ción de urgencia. El aura de una situación de urgencia — las
luces, las sirenas, los olores y los extraños— es muy intensa.
El impacto y el efecto de las lesiones o la enfermedad aguda
pueden hacer que el paciente se confunda o se inquiete. Es
imponante orientarlo respecto al entorno l í W l r r ^ l Use
comentarios breves y concisos como: “Señor Hernández, tuvo
un accidente y ahora voy a ferular su brazo. Soy Gabriel Santi-
llán del SM U del Departamento de Bomberos; yo lo atenderé". liM IW EffEI El aura de una situación de urgencia puede ¡
causar confusión y asustar al paciente. Asegúrese de expli- ;
Sea h o n esto carie lo que sucedió y lo que está haciendo.

Cuando se acerque a un paciente debe determinar la capa­

cidad de éste de comprender y aceptar. Debe ser honesto
sin asustar todavía más al paciente o darle información
innecesaria o que tal vez no comprenda. Explique de ma­
nera simple lo que hace y deje que el paciente sea parte
de la atención que se proporciona; esto puede aliviar los
sentimientos de impotencia y parte del temor.
R ech azo in ic ia l de la ate n ció n
deshonesto. Por lo general, los pacientes con enfermedades
o lesiones graves saben que tienen problemas; no obstante,
muchas personas rechazan los cuidados debido a su incapaci­
dad para pagar los gastos médicos. Es imperativo hacer notar
a los pacientes que su incapacidad para pagar no debe de nin­
guna manera interferir con su solicitud de atención. Si existe
la necesidad, debe llamarse al SM U y el paciente recibirá aten­
ción apropiada sin importar su situación financiera.

En ocasiones, un paciente puede rechazar la atención médica P e rm ita q u e h a y a e sp e ra n z a

de urgencia e insistir en que no se le haga nada y lo dejen solo.
En estos casos, es importante hacer notar al paciente la grave­ En situaciones de traumatismo o condiciones médicas agu­
dad del problema sin causar alanna innecesaria. Decir: "Todo das, los pacientes pueden preguntar si van a morir. Puede
va a salir bien”, cuando es obvio que no, le hace aparecer ser que no encuentre qué decir. También puede saber, sobre
 Capítulo 2
la base de su experiencia o en vista de la gravedad de la
situación presente, que el pronóstico es malo. Pero no es su
responsabilidad decirle al paciente que está muriendo. Fra­
ses como: “ No sé cuándo morirá; enfrentemos el problema
de este momento’, o, “No me voy a dar por vencido con
usted, así que no se rinca“, ayudan mucho; transmiten un
sentido de confianza y esperanza, y le informan al paciente
que está haciendo todo lo posible por salvar su vida. Si hay
la más ligera esperanza restante, debe transmitir ese mensaje
en su actitud y en las cosas que le diga al paciente.
L o calizar y no tificar a los fa m ilia re s
Muchos pacientes estarán preocupados y le pedirán que les
notifique a sus familiares o a otras personas cercanas a ellos.
El paciente puede o no ser capaz de ayudarle a hacer esto.
Debe asegurarse c e que una persona apropiada y responsa­
ble haga un esfuerzo por localizar a las personas deseadas.
Asegurarle al pac ente que alguien se encargará de esto es
una parte significativa de la atención que se le da.
C onsejos im portantes
Cuando transporte a un adulto mayor que vive con SU
cónyuge o con otro pariente o amigo mayores, intente
transportar a esa persona junto con el paciente si el
tiempo lo permite. Muchas personas mayores no pue­
den conducir y se quedan en casa mientras el paciente
muere solo en el hospital.
N iños co n le sio n e s o e n fe rm e d a d e s
c rític a s
Los niños con lesiones o enfermedades críticas deben recibir los
mismos cuidados que cualquier otro paciente, en lo referente
a la valoración de la vía aérea, respiración y circulación (los
ABC), y las amenazas inmediatas a su vida. Debe prestarse la
atención debida a las variaciones en estatura, peso y talla al pro­
porcionar el cuidado médico de urgencia. Debido al aumento
en la excitación y la naturaleza extraordinaria de la escena de
urgencia para un liño, es importante que un pariente u otro
adulto responsable lo acompañe para aliviar su ansiedad y asis­
tir en los cuidados según sea apropiado.
C óm o e n fre n ta r la m u e rte de un niño
La muerte ele un niño e5 un evento trágico y muy temido.
No es raro pensar en e7 hecho de que un niño muerto o
moribundo está perdiendo mucho más. En nuestra socie­
dad asumimos que se supone que sólo los ancianos deben
morir. Los niños mueren con menos frecuencia ahora que
en tiempos antiguos, asi que la mayoría de las personas no
están preparadas para lo que sentirán cuando muere un
niño. Quizá piense en sus propios hijos y en los de las per­
sonas que conoce: sus sobrinos, sobrinas, nietos, y en los
hijos de amigos cercanos. Puede ser que piense: “¿Por qué
debe monr este niño de apenas cinco años?".
Bienestar y seguridad de la fuerza de trabajo
Responder a las difíciles preguntas de la propia morta­
lidad ayudará cuando enfrente la muerte de un niño. Aún
así, la muerte de un niño no será un tema fácil de discutir.
Esto se aplicará en especial a la familia. Como un parame -
dico que participó en una llamada que implicó la muene de
un niño, es muy probable que también sienta estrés.
Una de sus responsabilidades es ayudar a la familia
a pasar por el periodo inicial después de la muerte. Como
paramédico, hasta que esté disponible ayuda más definitiva y
profesional, es posible que se encuentre en la mejor posición
para ayudar a la familia a comenzar a enfrentar su pérdida. La
manera en que una familia enfrenta inicialmente la muerte
de un niño afectará su estabilidad y resistencia. Puede ayudar
a la familia a pasar por el periodo inicial de duelo y guiarlos
respecto a una terapia de seguimiento y sobre los servicios de
apoyo disponibles.
Si el niño murió, reconocer el hecho de su muerte es
importante. Esto debe hacerse en un lugar privado, incluso
si es en el interior de una ambulancia. Con frecuencia los
padres no pueden creer que la muerte es real, incluso si se
han preparado para ella, como en el caso de un niño con
enfermedad terminal. Las reacciones varían, pero el choque,
la incredulidad y la negación son comunes. Algunos padres
muestran poca emoción ante las noticias iniciales.
Si es posible y apropiado, encuentre un lugar donde la
madre y el padre puedan abrazar al niño. Esto es importante
en el proceso de duelo de los padres; ayuda a reducir el sen­
tido de incredulidad y hace que la muerte sea real. Incluso
si los padres no lo piden, debe decirles que pueden ver al
niño. Su decisión al permitir que los padres vean a su hijo
puede necesitar cierta discreción. Por ejemplo, en el caso
de una muene por traumatismo donde hay desfiguramiento
sustancial, la decisión podría retrasarse. El retraso puede
implicar contar con servicios de apoyo disponibles o comu­
nicarse con el médico familiar o con otras personas que pue­
dan ayudar a los padres a atravesar esta difícil situación. Por
ejemplo, podría ser preparar a los padres para lo que verán
y para los cambios que producen el rigor monis o la asfixia
Algunas veces no es necesario decir mucho, o quizás
elija expresar su propia tristeza. No agobie a los padres
en duelo con demasiada inform ación; en este punto, no
pueden manejarla. La com unicación no verbal, como sos­
tener una mano o tocar un hombro, también puede ser
valiosa. Deje que las acciones de la fam ilia sean su guia
acerca de lo que es apropiado. Es importante alentar a los
padres para que hablen sobre sus sentimientos.
S itu acio n es e s tre s a n te s
Muchas situaciones, como las escenas de victimas múltiples,
las colisiones graves de vehículos automotores, los derrum­
bes en excavaciones, los incendios de casas, el traumatismo
de lactantes o niños, las amputaciones, el abuso de lactantes,
niños, cónyuges o ancianos, o la muene de un compañero
de trabajo u otro miembro del personal de seguridad pública
serán estresantes para todas las personas involucradas.
Como se menciona antes, durante estas situaciones,
debe ejercer extrema precaución en sus palabras y accio-
 Sección 1 Introducción
0
ncs. Muestre una actitud profesional en sus palabras y
acciones en la escena.
La compasión es importante, pero debe ser cuidadoso.
Su juicio profesional toma prioridad sobre la compasión.
Por ejemplo, seria inadecuado darle prioridad a un niño
asustado que grita pero no tiene lesiones obvias que ame­
nacen la vida sobre otro paciente que tenga lesiones graves.
Los pacientes deben recibir la oportunidad de expresar sus
temores y preocupaciones. Por lo general se preocupan sobre
la segundad o el bienestar de otros que están implicados en el
accidente y sobre el daño o la pérdida de la propiedad perso­
nal. Sus respuestas deben ser discretas y diplomáticas, y tran­
quilizantes cuando sea apropiado. Si un ser querido murió o
tiene lesiones criticas, debe esperar, si es posible, hasta que un
miembro del clero o el personal del sen-icio de urgencias pue­
dan informar al paciente. Ellos pueden entonces proporcionar
el apoyo psicológico que este último necesita.
SITUACION R E S U M EN
1. ¿Tiene el deber de proporcionarle atención a este paciente?
Sí. tiene el deber de proporcionarle cuidados a este paciente.
Dado que la colisión ocurrió en su presencia, y está disponible
para dar servicio, tiene la responsabilidad de evaluar al paciente
y proporcionar cualquier atención y tratamiento que se requiera.
De acuerdo con los requerimientos jurisdiccionales, puede o
no tener que notificar al servicio local de ambulancias y hacer
que ellos también respondan. Sin importar el estatus de VIH del
paciente, éste tiene derecho a recibir atención médica apropiada.
2. ¿Cuál es el equipo protector personal (EPP) mínimo que
desearía tener antes de salir de la ambulancia?
Como mínimo, tanto usted como su compañero deben
usar algún tipo de ropa (chaleco, chaqueta) que cumpla
con los requisitos de alta visibilidad del A m e rica n N a tio n a l
S tandards In s titu te iANSI) II. protección ocular, botas con
protectores en la parte de los dedos y. si se aplica en su
jurisdicción, equipo de bomberos para com batir incendios.
3. ¿Cuál es el EPP mínimo que desearía ten er antes de iniciar
el cuidado?
Como con cualquier paciente, el EPP apropiado debe basarse
en el tipo de exposición que se espera. Con la cantidad de
sangre presente, debe contar con protección para ojos,
guantes y quizás una careta y una bata. El estatus de VIH del
paciente no requiere ningún EPP adicional que no sean las
precauciones estándar.
4. ¿Es necesario inform ar al departam ento de bomberos
acerca del estatus VIH positivo del paciente?
El paciente tiene derecho a que su estado de salud se
m antenga en privado. Debido a los reglamentos de la HIPAA,
Algunos pacientes, en especial los niños y las perso­
nas mayores, pueden estar aterrados o sentirse rechazados
cuando el equipo uniformado del SM U los separa de los
miembros de la familia. Es posible que otros pacientes no
deseen que los miembros de la familia companan su estrés,
vean sus lesiones ni sean testigos de su dolor. Por lo general
lo mejor es que los padres vayan con sus hijos y que los
parientes acompañen a los padres ancianos.
bis costumbres y necesidades religiosas del paciente tam­
bién deben respetarse. Algunas personas sujetarán con fuerza
medallas religiosas o amuletos, en especial si se hace cualquier
intento por retirarlos. Otros expresarán un íuene deseo de con­
suelo religioso, bautismo o los últimos rituales si la muene se
acerca. Debe tratar de cumplir con estas solicitudes si es prác­
tico. Algunas personas tienen convicciones religiosas que se
oponen fuenemente al uso de drogas y productos sanguíneos.
Si obtiene tal información, es imperativo que lo informe al per­
sonal responsable del siguiente nivel de atención.
los bomberos sólo necesitarían recibir información sobre el
estatus si fuera a haber contacto con sustancias potencial­
m ente peligrosas.
5. ¿Tiene este paciente el derecho a rechazar la atención?
Como con todos los pacientes, siempre que sea competente
para rechazar el cuidado (que no esté bajo la influencia de
sustancias intoxicantes) y comprenda los riesgos y conse­
cuencias de rechazarlo, tiene todo el derecho a hacerlo.
6. ¿Cómo descontam inaría la am bulancia?
La sustancia que debe usarse para descontam inar la
am bulancia variará de acuerdo con las políticas del depar­
tam ento, pero puede usar una solución de cloro y agua
con una dilución de 1:10 para lim piar la unidad. La solución
que m ezcle no debe ten er un fu e rte olor a cloro si lo hizo
co rrectam en te. Tam bién puede em plear un desinfectante
aprobado por el hospital que sea eficaz contra M ycobac-
te riu m tu b e rc u lo s is . Use la solución de lim pieza en una
cubeta con un envase que tenga una tapa con aspersor
de pistola, asegurándose de lim piar a conciencia todas
las superficies, en especial las áreas comunes, como las
m anijas de las puertas.
¿Debe descontam inar la am bulancia a un lado del camino
antes de dejar la escena o debe esperar a descontam inarla
hasta llegar a la estación?
El sitio donde limpie su am bulancia dependerá, de nuevo,
de las políticas locales. Le recomendamos que limpie la
ambulancia tan pronto como sea práctico de acuerdo con la
contaminación. Independientem ente de esto, la ambulancia
debe perm anecer fuera de servicio hasta que pueda descon­
tam inarla por completo.
 Capítulo 2 Bienestar y seguridad de la fuerza de trabajo

En el caso de muene, debe manejar el cuerpo con respeto
y dignidad. Debe estar expuesto lo menos posible. Conozca
sus reglamentos y protocolos locales acerca del movimiento
de un cuerpo o de su cambio de posición, en especial si está
en la posible escena de un crimen. Incluso en estas situacio­
nes, debe administrarse RCP y el tratamiento apropiado a
menos que existan signo? obvios de muerte.
S itu acio n es in c ie rta s
Habrá momentos en que no tenga la seguridad de que
exista una verdadera urgencia médica. Si no está seguro,
comuniqúese con control médico acerca de la necesidad de
transportar. Si no logra comunicarse con control médico,
lo mejor es siempre exagerar en el lado de la precaución y
transporte al paciente. Por razones éticas y médico-legales
un médico debe examinar a todos los pacientes transporta­
dos y determinar el grado de necesidad médica
Muchos signos o síntomas menores pueden ser indica­
dores tempranos de enfermedad o lesiones graves. Los sín­
tomas de muchas enfermedades pueden ser semejantes a los
de abuso de sustancias, histena u otros padecimientos. Debe
aceptar las quejas de los pacientes y proporcionar atención
apropiada hasta que sea capaz de transferir los cuidados del
paciente a un nivel más alto (como un paramédico, una enfer­
mera o un médico). Sus protocolos locales la indicarán las
acciones en estas situaciones. Cuando tenga dudas, exagere
en el sentido de la precaución y consiga el consentimiento del
paciente y transpórtelo a una instalación médica.

Registro de Atención Prehospitalaria (RAF) - SMU

Fecha: 10-03-13 Núm. de incidente: 201077913557 Naturaleza de la llamada: ~estigos deI SMU localización: I-29 53 MM214

Despacho: 1233 Encamino: '233 En la escena: 1233 Transporte: En el hospital: En servicio: '257

Información del paciente

Edad: 54 Alergias: AINE
Sexo: M Medicamentos: Enfuvi^tde
Peso (en kg [Ib]): 1C1 kg (222 Ib) Historial médico anterior: VIH+
Oueja principal: laceraciones múltiples

Signos vitales
Hora: 1237 PA: 124/36 Pulso: 32 Respiraciones: ' 3 SpO,: 100%
Hora: ? 2 ¿ 4 WJ26/62 Pulso: 30 Respiraciones: i 5 SpO,: 100%
Hora: PA: Pulso: Respiraciones:

Tratamiento del SMU

(encierre en un círculo todo lo que se aplique)

Oxigeno a 15 l/min vía (señale uno): CN CMRNjl Dispositivo de mascarilla Ventilación asistida Cánula nasofaríngea RCP
reservorio no recircuUnte

Desfibrilación Control de sangrado: si Vendajes: sí Férula Otros

Narrativa

Mientras regresaba ae Hospital General dei Sur, la unidad Paramédica 6234 presenció la volcadura de un vehículo automotor
en la I-29. El vehículo parecía ¡r a una velocidad aproximada de 90 km/h (55 mph) cuardo derrapó, perdió ei control y rodó 3 a 4
veces. E¡ paciente llevaba cinturón de seguridad, pero no hubo despliegue de bolsas de aire. El corrí partimento del pasajero quedó
intacto. El pac entó presenta cantidades copiosas de sangre en brazos y declara ser VIH+. EP P adecuado en uso. Estableci­
miento de inmovilización manual a co\umna cervical. El paciente niega haber perdido la conciencia y no tiene dolor en cabeza, cuello
ri espalda. Se queja de que su único dolor es en el brazo bebido a laceraciones. Rechaza ser asegurado a una camilla arga y sólo
desea que se le tra te y no se le transporte. Asistimos a! paciente para llevarlo a la parte trasera de la ambulancia, donde se exa­
minaron sus heridas. No se observó hemorragia arterial. E¡ sañorado se controló con presión y se aplicaron vendajes. Se le indicó
al paciente la necesidad de ser evaluado en el servicio de urgencias para posibles suturas. También se le indicósobre los riesgos
V GOflSGGUCflCtáS dC t r a z a r el 5MU, haeta e incluyendo la muerte. El paciente verbaHzó su comprensión de fas consecuencias de
•' rara rechazarlo. 5e firm aron las form as apropiadas. El pem w M i o.

L isto p a ra la rev isió n
Como paramédico. llegará a escenas donde el posi­
ble daño para usted se observe con facilidad. Cada
encuentro con un paciente debe considerarse como
potencialmente peligroso. Por tanto, es esencial que
tome todas las precauciones disponibles para minimi­
zar la exposición y el nesgo. Los posibles riegos inclu­
yen riesgos en la escena y enfermedades infecciosas y
contagiosas.
Una enfermedad contagiosa es toda aquella que puede
diseminarse de una persona a otra o de un animal a
una persona.
Las enfermedades infecciosas pueden transmitirse por
contacto (directo o indirecto! o por sangre, aire, ali­
mentos o vectores.
Incluso si está expuesto a una enfermedad infecciosa,
su riesgo de enfermar es pequeño. El hecho de que
ocurra o no una infección aguda depende de varios
factores, incluyendo la cantidad y el tipo de organismo
infeccioso y su resistencia a esa infección.
Puede tomar varias medidas para protegerse contra la
exposición a enfermedades infecciosas, incluidas las vacu­
naciones recomendadas actualizadas, el seguir las precau­
ciones estándar en todo momento y manejar las agujas y
otros objetos punzantes con gran cuidado.
Dado que con frecuencia es imposible decir cuáles
pacientes tiene enfermedades infecciosas, debe evitar
el contacto directo con la sangre y los líquidos corpo­
rales de todos ellos.
Las precauciones estándar son medidas de protec­
ción diseñadas para evitar que los profesionales de la
salud entren en contacto con gérmenes que portan sus
pacientes. Un paso en extremo eficaz es lavar adecua­
damente sus manos. También debe emplear el equipo
de protección personal apropiado para la situación,
incluidos guantes, batas, protección ocular, mascarillas
y posiblemente otro equipo protector.
Mantenga actualizadas sus inmunizaciones. Las vacu­
nas recomendadas incluyen los refuerzos de télanos-
difteria (cada 10 años); la vacuna contra sarampión,
paperas, rubéola (SPR): la de inlluenza (anual); la
de hepatitis B y la de varicela (viruela loca) si no ha
sufrido la enfermedad. También debe hacerse una
prueba en piel para tuberculosis antes de comenzar
a trabajar como paramédico y asegurarse de recibir
pruebas regulares apropiadas de acuerdo con lo dic­
tado por su depanamento de salud para empleados.
El control de infecciones debe ser una parte impor­
tante de su rutina diaria Asegúrese de realizar los
pasos apropiados cuando maneje situaciones de expo­
sición potencial.
Debe saber qué hacer si se expone a una enfermedad
transmitida por aire o sangre. El oficial designado por
su depanamento será capaz de ayudarle a seguir el
protocolo establecido en su área.
Si piensa que puede haberse expuesto a una enfer­
medad infecciosa, consulte a su médico (o al médico
designado por su patrón) de inmediato.
La limpieza y desinfección de la ambulancia es una
parte importante para su protección y la de los pacien­
tes. Use las soluciones limpiadoras adecuadas para la
categoría del equipo
Durante su carrera estará expuesto a muchos riesgos.
Algunas situaciones amenazarán su vida. En estos
casos debe contar con la protección adecuada, o debe
evitar por completo la situación.
Los riesgos de la escena incluyen nesgos de trafico, vehí­
culos inestables, posible exposición a materiales peligro­
sos. electricidad y fuego. Su seguridad es la considera­
ción más imponante. Nunca se acerque a una escena sin
observarla primero desde una distancia segura.
Los riesgos asociados con una colisión de vehículos
automotores son algunos de los más inestables y leta­
les. Tenga muy en cuenta el flujo del tráfico. Cuando
se acerque a vehículos dañados, busque signos de fuga
de líquidos. Busque señales de inestabilidad del vehí­
culo. Es posible que otros rescatistas deban trabajar en
la escena antes de que pueda proporcionar sin riesgos
el cuidado al paciente.
Si puede estar presente un material peligroso, no
comience a cuidar de los pacientes hasta que el equipo
de materiales peligrosos los haya retirado de la escena
y los haya descontaminado adecuadamente o que la
escena ya sea segura para que pueda entrar.
Los cables de corriente o los rayos pueden producir
descargas eléctricas. Si encuentra un cable caído, no
lo toque Marque la zona de peligro alrededor de las
líneas caídas y llame a la compañía de electricidad. Si
es posible la descarga de un rayo, pase de inmediato
al área más baja posible. Si está en un área abierta,
coloqúese en cuclillas y hecho un ovillo. Si es posible,
métase a su auto o unidad.
Los cinco riesgos comunes en un fuego incluyen
humo, deficiencia de oxígeno, temperaturas ambiente
elevadas, gases tóxicos y colapso de edificios. Debe
estar entrenado en el uso de equipo protector ade­
cuado y tenerlo disponible en todas las escenas. No
entre apresuradamente en un edificio en llamas
para ayudar a un paciente. Siga las instrucciones del
comandante de incidente.
Usar ropa protectora y otro equipo protector es crí­
tico para su segundad personal, deben estar en bue­
nas condiciones y pueden incluir ropa para clima frío,
ropa para bomberos, guantes para bomberos, cascos,
botas, protectores oculares, protectores para oídos,
protectores para la piel y, posiblemente, una armadura
corporal. Un chaleco de seguridad pública altamente
visible debí usarse mientras se encuentre en o cerca de
una vía de circulación de vehículos automotores.
Las situaciones violentas como disturbios civiles, dispu­
tas domésticas y escenas de crímenes pueden crear
muchos riesgos para el personal de SMU. Siempre
que tenga iludas sobre su segundad, no se ponga en
riesgo. Si considera que hay posibilidades de violen­
cia al valorar la escena, solicite los recursos adecuados.
Confie en los consejos de la policía.
Las reacciones por estrés pueden ser agudas, retarda­
das o acumulativas. 01 trastorno por estrés postraumá-
tico es un s ndrome que se inicia después de un evento
traumático que por lo general amenaza la vida. El
manejo de incidentes críticos es un proceso desarro­
llado para atender las situaciones de estrés agudo. Los
paramédicos tatnb.én pueden buscar ayuda a través de
un programa de asistencia a empleados.
Cuando los signos de estrés como fatiga, ansiedad,
enojo, seniimientos de desesperanza, de insignifi­
cancia o de culpa, y otros indicadores de este tipo se
manifiestan, pueden desarrollarse problemas de con­
ducta. Reconocer los signos de estrés es importante
para todos los paramédicos.
Una pane importante de asegurar su propio funciona­
miento óptimo es atender su propio bienestar a través
de la nutrición adecuada, el ejercicio y la relajación, el
sueño y la prevención de enfermedades.
Los paramedicos enfrentarán la muerte, a pacientes
moribundos y a los familiares y amigos de los que
han muerto. Comprender las preocupaciones del
paciente moribundo, asistir a la familia después de la
muerte de un ser c uerido y manejar los propios sen­
timiento sobre la muerte son factores importantes
tanto personal como profesionalmente. Utilice las
frases adecuadas como: “Lamento su pérdida”.
Los pacientes con enfermedad o lesiones criticas pue­
den estar ansiosos, temerosos o enojados, mostrarse
hostiles o deprimidos. Pueden estar preocupados acerca
de volverse dependientes, sentirse culpables o sufrir
una urgencia de conducta. Compórtese de manera pro­
fesional. tenga compasión y no emita juicios.
Los pacientes con enfermedades o lesiones críticas nece­
sitan saber quién es usted y lo que hace. Asegúrese de
comunicarse con ellos. Evite los comentarios tristes o
negativos y permita que haya esperanza Siempre sea
honesto. Por último, puede ayudar a calmar a un paciente
al localizar y notificar a los miembros de su familia.
Vocabulario vital
i ia h í slot se’ and l‘n\cntu>n (C D ( ) La agencia
federal primana que conduce y apoya las actividades de
salud pública en Estados Unidos. Los CDC son pane del
US Department of Health and Human Services.
contac tv>directo Exposición a o transmisión de una enferme­
dad contagiosa de una persona a otra por contacto físico.
contacto indirecto Exposición o transmisión de la enferme­
dad ele una persona a otra por contacto con un objeto
contaminado.
contaminación La presencia de organismos infecciosos
sobre o en los objetos como vendas, agua, alimentos,
agujas, heridas o el cuerpo de un paciente
Procedimientos para reducir la trans­
co n tr o l J e infecciones
misión o infección entre pacientes y personal médico.
cubierta El uso táctico de una barrera impenetrable para
ocultar al personal del SMU y protegerlo de proyectiles
(por ejemplo, balas, botellas y piedras).
enfermedad contag io s Cualquier enfermedad que pueda
diseminarse de una persona a otra o de un animal a una
persona.
enfermedad infecciosa Una enfermedad que se produce
debido a la infección o una que puede transmitirse con
o sin contacto directo.
equipo de protección personal (E P P ) Equipo protector
que la OSHA requiere que esté disponible para los pro­
veedores del SMU. En caso de riesgo de infección, el
EPP bloquea la entrada de un organismo al cuerpo.
escondite El uso de objetos como arbustos o árboles para
limitar la visibilidad que tiene una persona de usted.
exposición Una situación en la cual una persona tiene con­
tacto con sangre, líquidos corporales, tejidos o partícu­
las transportadas por el aire que incrementan el riesgo
de transmisión de una enfermedad,
hepatitis Inflamación del hígado, casi siempre producida
por un virus, que causa fiebre, pérdida del apetito, icte­
ricia, fatiga y alteración de la función hepática,
huésped El organismo o persona atacado por el agente
infeccioso.
ink-ccion La invasión del huésped o de sus tejidos por orga­
nismos como bacterias, virus o parásitos, con o sin sig­
nos o síntomas de la enfermedad.
inmunidad La capacidad del cuerpo para protegerse a sí
mismo de adquirir una enfermedad,
manejo tic estrés por incidcm c c ritico l MEIC.) Un pro­
ceso que confronta las respuestas a los incidentes críti­
cos y las atenúa,
morbilidad El número de personas sin lesiones fatales ni
discapacidad. Por lo general se expresa como un por­
centaje, lo cual significa el número de lesiones no fatales
en una cierta población dentro de un periodo determi­
nado dividido entre el tamaño de la población.
diiil Iícahii tratíon (O S II \) La
agencia federal de cumplimiento de reglamentos que
desarrolla, publica y pone en vigor los lincamientos
acerca de la seguridad en el sino de trabajo.
oficial designado La persona en el departamento que está
a cargo de la responsabilidad de manejar los asuntos de
exposición y control de infecciones.
palogeno Un microorganismo capaz de causar enfermedad
en un huésped susceptible.
pato los por sangn Microorganismos pató­
genos presentes en la sangre humana que pueden cau­
sar enfermedad en humanos. Estos patógenos incluyen,
pero no se limitan a. el virus de hepatitis B y el virus de
inmunodeficiencia humana.
precaucione** est andar Medidas de protección que han
desarrollado tradicionalmente los CDC para su uso
en el manejo de objetos, sangre, líquidos corporales
u otros posibles riesgos de exposición a enfermedades
contagiosas.
reacciones acum ula!ivas al estrés Estrés prolongado o
excesivo.
ndas al estrés Reacción ante el estrés que
ocurre durante la situación estresante.
reacciones retardadas a estrés Reacción al estrés que ocu­
rre tiempo después de la situación estresante.
»>me de adaptación f l 1.a respuesta corporal en
tres etapas ante el estrés. Primero, el estrés causa que el
cuerpo dispare una respuesta de alarma, seguida por la
etapa de reacción y resistencia, y luego la recuperación,
o, si el estrés es prolongado, el agotamiento,
transmisión La manera en que se disemina un agente infec­
cioso: contacto, aire, por vehículos (por ejemplo, ali­
mentos o agujas), o por vectores,
transmisión por aire Diseminación de un organismo en
forma de aerosol.
transmisión poi «Hmi n1. >
•- La contaminación de alimentos
o agua con un organismo que puede causar una enfer­
medad.
u á e c i orcs El uso de un animal para disemi­
nar un organismo de una persona a lugar a otro,
trastorno por estrés postraumatico (T L P H Una reacción
retardada al estrés por un incidente previo. Esta reac­
ción retardada es el resultado de uno o más problemas
sin resolver respecto al incidente,
Enfermedad bacteriana crónica causada por
t u b e r c u l o s is
Mycobacterium tuberculosis que por lo general afecta los
pulmones pero también puede afectar otros órganos
como cerebro o riñones,
virus de inmunodclicicncia humana (V IH ) El síndrome de
inmunodeficiencia adquirida se produce debido al VIH,
que daña las células del sistema inmune del cuerpo,
de manera que el organismo es incapaz de combatir la
infección o ciertos cánceres.
 e n *
ranspona al servicio de urgencias local a una mujer de 43 años que se queja de dolor

T abdominal para que sea valorada. En el camino elige establecer un acceso IV Justo en el
momento que comienza a retirar el catéter IV de la paciente, su compañero cae en un bache del
camino y usted se pica accidentalmente con una aguja sucia. Mientras murmura entre dientes, la
paciente lo mira y le dice que es hepatitis C positiva.

1. ¿De cuál de los siguientes es resultado esta trans­ ¿C uál es la tercera etapa del proceso de duelo?
misión? A . La negación.
A. Contacto indirecto. B. La negociación.
B. Contacto directo C . La depresión.
C. Transmisión por aire. D. La aceptación.
D . Transmisión por alimentos.
¿Por qué vía de transm isión se disemina la enfer­
2. Para reducir el riesgo de lesiones por piquete de medad de Lyme?
agujas, debe hacer todo lo siguiente excepto: A. Directa.
A. Inform ar a su compañero que iniciará una IV. B. Por alimentos.
B. Inform ar al paciente que debe mantenerse lo C . Por aire.
más quieto posible mientras intenta la IV. D. Por un vector.
C . Volver z tapar la aguja tan pronto como la retire
8 . Cuando trabaja en una escena de urgencia donde
del paciente. hay cables eléctricos caídos, los procedimientos
D . Usar catéteres IV con mecanismo protector. adecuados de segundad incluyen:
3. Además de la sangre, ¿aué sustancias podría A. Colocar al paciente en un lugar seguro lo más
encontrar que son potencialm ente infecciosas? pronto posible.
A. Liquido cefalorraquídeo. B. Mantenerse alejado de la escena hasta que se
B. Liquido am niótico. elim ine la causa de peligro.
C . Cualquier líquido que pueda contener sangre. C . Pedir ayuda adicional.
D . Todos los anteriores. D. Retirar la causa de peligro lo más pronto posible.
4. Cuando se ha expuesto a la sangre o a otros líq u i­ 9. ipac
dos corporales ael paciente, ¿cuál es la primera tormenta eléctrica, ¿cuál es la posición corporal
acción que debe realizar, si es posible? más segura?
A. Ir al servicio de urgencia. A . Sentado.
B. Lavar sus manos con agua y jabón. B. En cuclillas hecho un ovillo.
C . Activar el plan de control de infecciones de su C. De pie.
agencia. D. En posición fetal.
D . Entregarle el paciente a otro proveedor. 10. ¿Qué puede hacer un paramédico para
Preguntas acicionüles ayudar en el proceso de duelo?
A. Hacer cosas útiles.
5. ¿Con qué frecuencia deben someterse a la prueba
B. Ser él mismo.
ae tuberculosis en piel los proveedores del SM U ?
C . Ser sincero.
A. Una vez.
D. Todo lo anterior.
B. Cada 6 meses.
C . Cada año.
D . Cada 5 años.
 Capítulo 3 Temas médicos, legales y éticos

M T e m a s m é d ic o s, le g a le s y é tico s También debe considerar asuntos éticos. Como TUM-

Un principio básico de los cuidados de urgencias es no causar
más daño Cualquier proveedor de cuidados de la salud que
actúa de buena fe y de acuerdo con un estándar de cuidado
apropiado, suele evitar repercusiones legales relacionados a
su actuar. Proporcionar cuidados médicos de urgencias en un
sistema organizado es un fenómeno reciente. Los cuidados
di urgencias médicas, o atención o tratamientos inmedia­
tos con frecuencia son proporcionados por un TUM-B, que
puede ser el primer eslabón en la cadena de cuidados pre-
hospitalarios. A medida que el alcance y la naturaleza de los
cuidados de urgencias médicas se vuelvan más complejos y
ampliamente disponibles, sin duda aumentará la cantidad de
cuestiones legales que implicarán a participantes de los siste­
mas del SMU. Proporcionar cuidados médicos de urgencias
competentes conforme a los estándares de cuidados enseña­
dos. basados en evidencia científica plasmada en protocolos
autorizados, lo ayudará a evitar acciones legales tanto civiles
como penales. Considere las siguientes situaciones:
■ Están transportando a un paciente y cuando cargan
la camilla a la ambulancia, su compañero resbala, la
camilla golpea al piso y el paciente se lesiona.
■ Está comenzando a tratar a un niño y el padre le
ordena detenerse.
¿Qué debe hacer? Aun cuando los cuidados médicos de
urgencias estén proporcionados de manera apropiada, hay
ocasiones en las qae puede ser acusado por un paciente que
busca obtener alivio, a menudo con una recompensa mone­
taria, del dolor y sufrimiento. O puede ejercerse una acción
administrativa o laboral como la suspensión del certificado
de TUM-B o la inhabilitación para ejercer como personal de
salud por fallar er las regulaciones locales, estatales o fede­
rales relativas a trabajadores del SM U que perciben un sala­
rio del erario público. Por esta razón, es necesario que com­
prenda varios aspectos legales de los cuidados de urgencias.
B, ¿debe detenerse y tratar a pacientes implicados en un
choque cuando está en ruta hacia otra llamada de urgencia?
¿Debe iniciar una RC P en un paciente que. de acuerdo con
su familia, tiene un cáncer terminal? ¿Debe darse informa­
ción por teléfono al abogado de un paciente?
M C am po d e la p rá c tic a
El alcance de la práctica que, con frecuencia es definido por
el Estado, como ocurre con la Guía de Competencias del
TUM-B emitida por la Secretaría de Salud Federal detalla
los alcances y objetivos de la capacitación del TUM-B, asi
como los cuidados que usted es capaz de proporcionar a un
paciente. Su director médico define más a fondo el alcance
de la práctica desarrollando protocolos y órdenes perma­
nentes. Le otorga autorización legal para proporcionar cui­
dados al paciente por medio de comunicación telefónica
o por radio (en línea) u órdenes o protocolos en \igencia
(fuera de la linea).
Usted y otro personal del SM U tienen la responsabili­
dad de proporcionar cuidados médicos apropiados y con­
sistentes al paciente e informar problemas, como un posible
riesgo o exposición a una enfermedad infecciosa, a su direc­
tor médico de inmediato.
■ E stá n d a r de cu id a d o
La ley requiere que usted actúe o se comporte hacia otros
individuos en una forma segura, definible, sin importar la
actividad implicada. Bajo ciertas circunstancias, tiene el
deber de actuar o no actuar. En términos generales, debe
estar preocupado sobre la seguridad y bienestar de otras
personas cuando su conducta o actividades tienen el poten-

SITUACION

Es enviado a Plaza de la Constitución 1500 porque hay un varón confuso desconocido. Al llegar, usted y su com­
pañero encuentran 5 un policía intentando calmar a un hombre de 32 años de edad que está un tanto confuso y
muy agitado. Cuando él lo ve, dice que no desea su ayuda y le pide que se vaya inmediatamente. Nota una caja de
jeringas en la cocina. ¿Oué debe hacer?
Como un TUM, su trabajo lo colocará con regularidad en situaciones que se relacionan con la vida y la muerte, la
ética y la ley, el orden y el caos. La forma en que las controle determinará, en gran parte, el tipo de profesional en
cuidados de la salud en que se convertirá. Este capítulo presentará los procesos legales básicos asociados con la
medicina prehospitalaria junto con varias consideraciones éticas.
1. ¿P o r qué es necesario adherirse a los principios de confidencialidad del paciente?

2. ¿Cuál es la diferencia entre el consentimiento con información y el consentimiento implícito, y por qué es
tan im portante obtener el consentimiento del paciente?
 Sección 1 Introducción
cial de causar lesión o daño a otros m n a r n . La manera en
la que debe actuar o comportarse se llama un estándar de
cuidado.
El estándar de cuidado se establece de muchas formas,
entre ellas están la costumbre local, los códigos penales esta­
tales, los reglamentos administrativos, asi como las leyes
locales o federales en materia de salud. Además, estándares
profesionales o institucionales tienen presencia en determi­
nar la adecuación de su conducta.
E stá n d a re s im p u e sto s p o r c o stu m b re
lo cal
El estándar de cuidado es la lorma en la cual una persona
razonablemente prudente con entrenamiento y experiencia
similar, actuaría bajo circunstancias, equipo y sitio semejan­
tes. Por ejemplo, la conducta de un TUM-B que se desa­
rrolla en un sen-icio de ambulancias de nuestra institución
será juzgada en comparación con la conducta esperada de
otro TUM-B de servicios de ambulancia comparables. Estos
estándares se basan a menudo en protocolos aceptados
localmente.
Como TUM -B no estará sujeto al mismo estándar de
cuidado de los médicos u otros individuos más capaci­
tados. Además, su conducta debe juzgarse teniendo en
cuenta la situación de urgencia dada, tomando en conside­
ración los siguientes factores:
■ Confusión general en la escena de la urgencia
■ Las necesidades de otros pacientes
■ El tipo de equipo disponible
En este contexto, y de acuerdo con lo establecido en
el artículo 72 del Reglamento de Prestación de Servicios de
Atención Médica de la Ley General de Salud, se entiende
por urgencia, "todo problema médico-quirúrgico agudo,
que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y que
requiera atención inm ediata' fiffii a 3-2
liMIffilcfll A ctúe o com pórtese
con otros en fo rm a tal que
m uestre su preocupación sobre su seguridad y bienestar.
_______
Fiqura 3-2 Una urgencia es una situación grave que surge
de m anera súbita, am e n a za la vida o el bien estar de uno o
m ás individuos, y requiere intervención inm ediata.
Asimismo, la Guía de Competencias Profesionales del
Técnico en Urgencias Médicas publicada por la Secretaria
de Salud Federal define a la atención médica prehospitala-
ria como “la otorgada en casos de urgencias desde el primer
contacto con el paciente, con el fin de brindarle las medidas
necesarias para la sobrevivencia o estabilización orgánica
hasta la llegada y entrega a un centro de hospitalización".
E stá n d a re s im p u e sto s p o r la ley
Pueden estar impuestos estándares de cuidados médicos de
urgencia por leyes estatales o municipales de salud, así como
códigos administrativos. En muchas jurisdicciones se dice que
la violación de uno de estos estándares presupone negligen­
cia o impericia. Por tanto, se debe familiarizar con los están­
dares legales particulares que puedan existir en su estado. En
muchos estados esto puede tomar la forma de protocolos de
tratamiento publicados por una Secretaria de Salud Estatal u
Oficina Municipal de Salubridad.
E stá n d a re s p ro fe sio n a le s o
in stitu c io n a le s
Además de los impuestos por la ley, los estándares profe­
sionales o institucionales pueden admitirse como eviden­
cia por parte de la autoridad para determinar la adecuación
de la conducta de un TU M . Los estándares profesionales
incluyen recomendaciones publicadas por organizacio­
nes y sociedades que están implicadas en cuidados médi­
cos de urgencia; también incluyen reglas y procedimientos
específicos del servicio del SM U , servicio de ambulancia u
organización en la cual usted está fijo.
Dos notas de precaución: en primer lugar, debe familia­
rizarse con los estándares de su organización. En segundo
lugar, si está implicado en formular estándares para una insti­
tución particular, éstos deben ser razonables, basados en evi-

ciencia científica actual y sobre todo realistas, en forma tal que
no impongan una carga excesiva en los TUM . Proporcionar
el mejor cuidado médico de urgencia debe ser el objetivo de
todo TUM , pero no es realista tener estándares institucionales
que demanden los mejores cuidados si se carece de las herra­
mientas tecnológicas que permitan alcanzar esos objetivos.
Le pueden ser impuestos muchos estándares de cuida­
dos. Las regulaciones de la Secretarla de Salud Federal y de
cada estado sueler determinar el alcance y el nivel de entre­
namiento. Decisiones de tribunales han dado por resultado
jurisprudencia que define el actuar de una pane del personal
médico relacionado con la atención de pacientes, sin embargo
en el ámbito prehospitalario los alcances aún son limitados en
cuestión de dichas resoluciones. Los estándares de cuidado
también están impuestos por estándares profesionales, como
el de la Asociación Estadounidense del Corazón para soporte
vital básico (SV B) y reanimación cardiopulmonar (.RCP)
tiM Hr.Kcl. El cuidado o dinario es un estándar mínimo de
cuidados. En general, se espera que quienquiera que ofrezca
asistencia ejercen, un cuidado razonable y actuará con pru­
dencia. Si usted actúa de forma razonable de acuerdo con el
estándar aceptado, el riesgo de una repercusión legal de su
actuar o no actuar se reduce. Si aplica las prácticas estándar
en que ha sido entrenado, es probable que pueda evitar este
riesgo. Por ejemplo, varias organizaciones han definido están­
dares para practicar RC .’ Si usted se desvia de éstos, puede
estar expuesto a un proceso civil, y posiblemente penal. Ade­
más. las comisiones de salud estatales o federales reguladoras
que supervisan las operaciones del SM U pueden coadyuvar
en la sanción al personal de SM U por desviarse del estándar
de cuidado.
E stá n d a re s im p u e sto s p o r los e stad o s
A cta de p rád icas médicas
E l personal del SM U requiere certificación de conformidad
con lo dispuesta por el artículo 79 de la Ley General de
laffffTOl Se le im ponen m uchos estándares de cuidados,
com o aquellos para practicar SVB y RCP.
Capítulo 3 Temas médicos, legales y éticos
Salud, ya que un TUM-B es considerado como un profesio­
nal del área de la salud. La práctica de la medicina se define
como el diagnóstico y tratamiento de trastornos o enferme-
dades. Los TUM-B. y otros en la cadena de cuidados prehos-
pitalarios, afirman la necesidad del soporte de vida e inicio
de los cuidados. Por tanto, el estándar de los cuidados se
debe mantener dentro del campo de las provisiones y requi­
sitos de certificación en el país emitidos por la Secretaría de
Salud Federal.
Certificación
Algunos estados proporcionan certificación, licenciatura o
credencialización a individuos que practican cuidados de
urgencias médicas. La certificación es el proceso mediante
el cual un individuo, institución o programa es evaluado y
reconocido por cubrir ciertos estándares predeterminados
para asegurar cuidados seguros y éticos del paciente, con
base en los criterios establecidos por la autondad educativa
estatal o federal. Es este factor; es decir, el certificado de
estudios que emite la Secretaria de Educación Pública lo que
valida el nivel de capacitación del TUM y manifiesta a tra­
vés de un documento oficial ante las autoridades judiciales
y de salud la competencia de la persona que lo ostenta. Una
vez certificado, está obligado a cumplir con los estándares
que son reconocidos en el ámbito nacional por la Secretaría
de Educación Pública así como por las autoridades locales
o federales en materia de salud. Debe asegurar que su cer­
tificación o licenciatura permanezca vigente; sus destrezas
deben mantenerse actualizadas.
■ D e b er de a c tu a r
El cie Jie o Je actuar es la responsabilidad de un individuo
de proporcionar cuidados al paciente. La responsabilidad
procede del estatuto o la función. En México, los códigos
penales de cada estado establecen la obligación de ayudar a
una persona en estado de indefensión; sin embargo, el grado
de ayuda que se le provea estará determinado por el riesgo
que significa también para nuestra seguridad. Puede haber
deber de actuar en ciertas circunstancias, incluyendo las
siguientes;
• Usted está encargado de respuesta médica de urgencia.
• Su servicio o política de la institución establece que
debe asistir en una urgencia siempre y cuando se cum­
plan determinadas condiciones de seguridad que deben
ser otorgadas por las autoridades de seguridad publica
local o federal.
Una vez que su ambulancia responde a una llamada o
comienza un tratamiento, tiene el deber legal de actuar. Es
importante señalar lo que ocurre si está fuera de servicio y se
encuentra con un choque, puede estar legalmente obligado
a asistir pacientes; sin embargo, la ayuda que se otorgue será
proporcional a los recursos que se tienen al alcance y sobre
todo, siempre y cuando la seguridad de la escena lo permita.
 Sección 1 Introducción
Verifique con su autoridad local en materia penal y de salud
para estar del todo informado sobre las leyes que gobiernan
sus acciones estando fuera de serv icio.
■ N e g lig e n c ia
La negligencia es la falla al proporcionar los mismos cui­
dados que una persona con entrenamiento similar propor­
cionaría. Es una desviación del estándar de cuidado acep­
tado que puede dar por resultado una lesión adicional al
paciente. Se establece también como la situación en la que
el TUM-B no cumple con la obligación de emplear en forma
adecuada los medios necesarios para atender a un paciente,
es decir, cuando tiene los conocimientos y recursos necesa­
rios para hacerlo y no los utiliza por descuido u omisión.
La determinación de negligencia se basa en los siguientes
cuatro factores:
1. Deber de actuar. Es responsabilidad del TUM-B
actuar de forma razonable dentro de los estándares de
su entrenamiento.
2. Incum plim iento del deber. Hay una omisión del
deber cuando el TUM-B no actúa dentro del estándar
de cuidado esperado y razonable.
3. Daños o lesión. Hay daños cuando un paciente es
física o psicológicamente perjudicado en alguna forma
apreciable.
4. Causa. Debe haber una causa y efecto razonable. Un
ejemplo es cuando se cae un paciente durante su levan­
tamiento, provocándole una fractura de la pierna. Si
una persona tiene un deber y abusa de él, causando un
perjuicio a otro individuo, el TUM-B, la institución y/o
el director médico pueden ser denunciados penalmente
por un caso que involucre negligencia.
Se deben presentar los cuatro factores para determinar
negligencia.
M Im p e ric ia
De igual manera cuando al atender a un paciente el TU M no
posee los conocimientos técnicos y científicos que su prepa­
ración académica exige, se comete impericia. Este aspecto
puede ser ejemplificado con el personal que asume activi­
dades de proveedor de atención médica prehospitalaria
sin contar con la capacitación y entrenamiento adecuados,
independientemente de incurrir en otros delitos como es la
usurpación de funciones.
La mejor defensa conira los casos de negligencia e impe­
ricia es mostrar competencia y actitud profesionales, otor­
gando consistentemente un alto estándar de atención y docu­
mentando de manera correcta y completa los aspectos que se
vieron involucrados en la atención del paciente, independien­
temente de que en el caso de presentarse un asunto penal,
se ofrezcan de manera pertinente ante la autoridad investiga­
dora los documentos que avalan la existencia de protocolos
respaldados y reconocidos por la dirección médica.
■ A bandono
El abandono es la finalización unilateral de los cuidados por
un TUM-B sin el consentimiento del paciente, sin hacer pro­
visiones para que un profesional médico con destrezas del
mismo nivel o más altas, continúe los cuidados o sin que
exista una causa justificada que haga que el TUM-B deba dejar
de prestar la atención al paciente. Como TUM-B, una vez que
ha comenzado los cuidados asume un deber que no puede
detener hasta que una persona competente se hace cargo de
la responsabilidad. No realizar ese deber expone al paciente a
un daño y es una base para una acusación penal. El abandono
es, legal y éticamente, un asunto grave que conlleva acciones
tanto civiles como penales contra un TUM .
Por ejemplo, suponga que llega a la escena del acci­
dente de un automóvil y comienza a atender a dos pacien­
tes lesionados. Un transeúnte le dice que más adelante en
el camino hay un accidente entre dos autos en el cual hay
cinco personas lesionadas. Usted encarga a este individuo
el cuidado de los dos pacientes lesionados y acude al otro
accidente. Puede haberse producido un abandono porque
no pasó el cuidado de los pacientes a una persona con un
nivel de destrezas igual o más alto que el suyo. Considere las
siguientes preguntas generales cuando se enfrente a tomar
una decisión como ésta:
■ ¿Qué problemas pueden surgir por sus acciones?
■ ¿Cómo puede empeorar la condición del paciente si
usted se va?
■ ¿El paciente necesita cuidados?
■ ¿Está descuidando su deber con su paciente?
■ ¿La persona que asume los cuidados está entrenada
cuando menos a su mismo nivel?
■ ¿Está abandonando al paciente si deja la escena?
■ ¿Está violando un estándar de cuidado?
■ ¿Está actuando con prudencia?
■ ¿Existe un peligro potencial en el lugar que lo orilla a
abandonar el área?
■ C o n se n tim ien to
Antes de que el cuidado de atención médica prehospitalaria
sea aplicado, el paciente tiene que ser enterado de su situa­
ción, de las medidas de soporte básico que serán aplicadas,
de los riesgos asociados y sus consecuencias. En la mayor
parte de las circunstancias se requiere consentim iento
de todo adulto consciente, mentalmente competente, antes de
que puedan iniciarse los cuidados. Una persona que recibe
atención debe dar autorización o c o n s e n tim ie n to para el
tratamiento. Si una persona está en control de sus acciones
aunque esté lesionada, y rechaza los cuidados, usted puede
no atender al paciente. De hecho, hacerlo puede dar lugar a
 Capítulo 3 Temas médicos, legales y éticos

vida o un miembro'1 Es probable que los procedimientos lega­

Tips para I les giren alrededor de esta cuestión. Esto se conviene en una
Las llam adas que incluyen rechazos a los cuidados
están e n tre las litigadas con m ayor frecuen cia. Asegú­
rese de que su paciente es com p eten te para rehusar
los cuidados y está co m p leta m en te inform ado de sus
posibles consecuencias. A ctúe siem pre en el m ejor in te ­
rés del paciente y resista la ten tació n de o b ten er un
rechazo por su conveniencia.
una acción, tanto penal como civil, delitos tales como robo
o lesiones. El consentimiento debe ser expreso o implícito
y puede implicar los cuidados a un menor o a un paciente
mentalmente incompetente.
resolución con aspectos médico-legales involucrados, que debe
ser apoyado por los mejores esfuerzos del TUM-B para obte­
ner consentimiento iiicdicolc^a l, el cual es un término que se
refiere a la relación que guardan aspectos, pnncipios y normati-
vidad establecida en la medicina y en conjunto de nonnas jurí­
dicas de la federación, estado o municipio, incluyendo criterios
relacionados con la medicina forense. En la mayor parte de los
casos la ley permite que el cónyuge, un panente cercano o fami­
liar directo dé consentimiento por una persona lesionada que
es incapaz de darlo. También puede estar implícito el rechazo a

C o n se n tim ien to e x p re sa d o
f-'i sem im icnlt expn sado (o consentimiento iva'P es
el tipo de autorización en la cual el paciente habla o reco­
noce que desea c ue le proporcione cuidados o transporte.
Debe ser un consentim iento in fo r lo qu£ significa
que se han comunicado al paciente los riesgos potenciales,
beneficios y alte rnativas al tratamiento, y ha aceptado el
procedimiento. La base legal de esta doctrina se basa en
la suposición de que el paciente tiene el derecho de deter­
m inar lo que se hará con su cuerpo. Éste debe tener edad
legal y ser capaz de tomar una decisión racional.
Un paciente puede estar de acuerdo con ciertos cuida­
dos médicos de urgencias, pero no con otra atención. Por Cuando existe una grave am e n a za para la
ejemplo, un paciente puede consentir que se le retire de un vida o un m iem bro, y el paciente está inconsciente o es
auto, pero rehusar atención adicional. Una persona lesio­ incapaz de dar consentim iento, la ley asum e que él daría
nada puede estar de acuerdo en recibir cuidados de urgen­ consentim ien to para sus cuidados y tran s p o rte al hospital.
cias en su hogar, pero rechazar ser transportada a un servi­
cio médico. El consentimiento con información es válido si
se da de forma oral; sin embargo, esto puede ser difícil de
probar. Hacer que el paciente firme un formulario de con­
sentimiento no elimina su responsabilidad de informar por
completo al paciente. Un testigo puede ser útil como prueba
más adelante, y k documentación del consentimiento siem­
pre es recomendable y fundamental.

C o n se n tim ien to im p lícito

Cuando una persona está inconsciente y es incapaz de dar
autorización o existe una grave amenaza para la vida o un
miembro, la ley asume que el paciente consentiría en recibir la
atención y el transpone a un servicio médico íiL'L'IflHEl Esto
se llama consentí .menLo im plícito > está limitado a situacio­
nes de urgencias que amenazan la vida. Es apropiado cuando
el paciente esta inconsciente, delirante, no responde como
resultado del uso de alcohol, trauma en cráneo, enfermedades I M f T H La ley requiere que un pro genitor o custodio
metabólicas o drogas, o en otra forma es incapaz de dar un con­ legal dé consentim ien to para el tra ta m ie n to y tran sp o rte
sentimiento expresado. Sin embargo, muchas cosas pueden ser de un m enor. No obstante, nunca debe re te n e r cuidados
que puedan salvar la vida.
confusas sobre lo que representa una “grave amenaza para la
 Sección 1 Introducción

su ofrecimiento de dar cuidados de urgencias. Por ejemplo, la
acción de un paciente de retirar su brazo del entablillado puede
ser una indicación de rechazo al consentimiento. De nuevo, es
trascendental documentar estas circunstancias y la respuesta
así como registrar testigos.
M e n o res y c o n se n tim ie n to
Como es posible que un menor no tenga el discernimiento, la
madurez o el criterio para dar un consentimiento válido, la ley
requiere que un progenitor o tutor legal otorgue el consen­
timiento para el tratamiento y el transporte Sin
embargo, hay situaciones en que un menor puede dar un
consentimiento válido para recibir cuidados médicos, como
es el caso de menores emancipados casados o menores emba­
razadas, siendo tratados como adultos para los propósitos de
consentir el tratamiento médico. Usted debe obtener consenti­
miento de un progenitor o tutor legal siempre que sea posible;
no obstante, si existe una verdadera urgencia y no están dispo­
nibles los padres o el tutor legal, el consentimiento para tratar
al menor es implícito, igual que con un adulto. Nunca debe
negar cuidados que salven la vida, sin embargo la recomenda­
ción en estos casos es notificar de íorma inmediata a su central
de comunicaciones la situación que se está presentado para que
quede asentada la decisión de iniciar el tratamiento, así como
el traslado del paciente. De igual manera puede apoyarse en la
solicitud de oficiales de cumplimiento de la ley en el lugar, con
el fin de que sirvan también como testigos de las acciones que
está lles'ando a cabo, considerando que lo anterior no debe ser
una causa para retrasar el tratamiento o el traslado.
A dultos m e n ta lm e n te in c o m p e te n te s
Asisiir a pacientes que están mentalmente enfermos, en cri­
sis de comportamiento (psicológica), bajo la influencia de
drogas o alcohol, o con retraso del desarrollo es complicado.
Un paciente adulto que es mentalmente incompetente no es
capaz de dar un consentimiento con información. Desde una
perspectiva legal, esta situación es similar a la que implica a
los menores. Debe obtenerse consentimiento para cuidados
ele urgencia de alguna persona que sea legalmente responsa­
ble, como un guardián o un custodio. Sin embargo, en muchos
casos tal autorización no se obtendrá con facilidad. Muchos
estados tienen estatutos de custodia protectora permitiendo
que tal persona sea llevada, bajo autoridad ejecutora de la
ley, a un servicio médico. Conozca las provisiones en su área.
Recuerde que cuando hay una urgencia que pone en peligro
la vida, puede asumir que existe un consentimiento implícito
R e stric ció n fo rzad a
La restricción forzada es el acto de evitar físicamente que un
individuo realice alguna acción física. Puede requerirse la res­
tricción forzada de un individuo penurbado mentalmente antes
que puedan prestarse cuidados de urgencias. Si piensa que un
paciente se lesionará a si mismo o a otros, se puede tomar la
determinación para poder restringirlo. Sin embargo, debe con­
sultar con dirección médica en línea o fuera de línea, depen­
diendo del protocolo local, para obtener autonzación para res­
tringir o contactar a las autoridades que tienen la facultad para
restringir personas. En algunos estados sólo un oficial ejecutor
de la ley puede restringir por fuerza a un individuo
Debe estar claramente informado sobre las leyes locales. Res­
tringir sin autoridad lo expone a sanciones civiles y penales.
Sólo debe usarse en circunstancias de riesgo para usted u otros.
Su servicio debe tener protocolos definidos con clari­
dad para enfrentar situaciones que impliquen restricción y
que además sean conocidos por la autoridad local en mate­
ria de salud, asi como por los oficiales encargados de hacer
cum plir la ley. Después de que se aplican restricciones, no
deben retirarse de la ruta a menos que representen un riesgo
para el paciente, aun cuando el paciente prometa que se
comportará bien.
Recuerde que si el paciente está consciente y la situa­
ción no es urgente, se requiere consentimiento. Los adultos
que parecen estar en control de sus sentidos no deben ser
forzados a someterse a cuidados ni transportación. No se
requiere que los adultos tomen decisiones “correctas" ni que
estén de acuerdo con el consejo médico.
A salto y a g re sió n
Asalto se define como situar de manera ilegal a una per­
sona en un estado de temor de un daño corporal inmediato.

SITUACION
D e c id e in s p e c c io n a r la casa en busca de in d ic a c io n e s d e c u a lq u ie r c o n d ic ió n m é d ic a m ie n tra s el p o licía y su
c o m p a ñ e ro h a b la n con el h o m b re . B usca en el r e frig e ra d o r y ve fras co s d e in s u lin a . En la s ala, in fo rm a d is c re ­
ta m e n te al p a ra m é d ic o d e la p re s e n c ia d e in s u lin a en el re frig e ra d o r. El p a ra m é d ic o le p re g u n ta al p a c ie n te
si es d ia b é tic o , y él re s p o n d e "sí, p e ro e so no es a s u n to d e n a d ie " y le tira un g o lp e . El p o lic ía tira al piso al
p a c ie n te , y ju n to con su c o m p a ñ e ro c o n firm a q u e su n iv e l d e a z ú c a r en la s a n g re es d e 2 0 m g /d L . A y u d a a su
c o m p a ñ e ro a e s ta b le c e r u n a IV y a a d m in is tra r d e x tro s a .

3 . En e s te caso, ¿ la re s tric c ió n d e l p a c ie n te se c o n s id e ra a g re s ió n ?

4 . Si h u b ie ra d e ja d o la e s c e n a c o m o le p id ió el p a c ie n te , ¿ d e q u é s e ría n a c u s a d o s u s te d y su c o m p a ñ e ro ?

_________
Figura 3 -6 A segúrese de que conoce las leyes locales so­
bre la restricción forzada de un paciente. Así com o el h e­
cho de que las autoridades locales de salud y de justicia se
encuentran inform adas sobre la aplicabilidad del pro toco­
lo de restricción de paciente.
Amenazar con restringir a un paciente que no quiere ser
transportado se puede considerar asalto. A^rcsum es tocar
ilegalmente a una persona; esto incluye proporcionar cuida­
dos de urgencias sin consentimiento. Pueden surgir proble­
mas legales graves en situaciones en las cuales un paciente
no ha dado consentimiento para el tratamiento. Puede con­
siderarse agresión si aplica una férula a una fractura de la
pierna sospechada o usa un Epi-Pen en un paciente sin su
consentimiento. 1:1 paciente puede tener bases para deman­
darlo por delitos como lesiones o de tipo sexual, o ambos.
Para protegerse ce esos cargos, debe asegurarse de obtener
consentimiento expresado o que la situación permita un con­
sentimiento implícito. Consulte a su director médico si tiene
preguntas o dudas sobre una situación especifica.
■ El d e re c h o de re h u s a r tra ta m ie n to
Los adultos mentalmente competentes tienen derecho de
rehusar o retirarse del tratamiento en cualquier momento.
Sin embargo, estos pacientes le presentan un dilema. ¿Debe
proporcionar cuidados contra su voluntad y arriesgarse a
ser acusado de agresión? ¿Los debe dejar solos? Si lo hace,
corre el riesgo de ser acusado de negligencia o abandono si
el padecimiento empeora.
Si un paciente rehúsa el tratamiento o el transporte, debe
asegurarse de que comprende o es informado acerca de los
riesgos potenciales, beneficios, tratamientos y alternativas
al tratamiento. También debe informarle por completo las
consecuencias de rechazar el tratamiento y estimularlo a
hacer preguntas. Recuerde que los adultos competentes que
rehúsan tipos específicos de tratamiento por razones reli­
giosas; por lo general tienen un derecho legal para hacerlo.
Capítulo 3 Temas médicos, legales y éticos
Documente el rechazo y obtenga la firma de un testigo, de
preferencia un miembro de la familia del paciente, para pro­
tegerse más adelante.
Cuando un paciente rehúsa el tratamiento, usted debe
valorar si la condición mental del mismo está deteriorada.
Si el paciente que rehúsa el tratamiento está delirante o
confundido, no puede asumir que el rechazo es un rechazo
informado. En caso de duda, siempre es mejor proceder al
tratamiento y auxiliarse de la presencia de testigos. Propor­
cionar un tratamiento es una posición mucho más justifica­
ble que dejar de hacerlo. No tratar a un paciente se puede
considerar negligencia. No se ponga en peligro por prestar
cuidados. Utilice la asistencia de autoridades para garanti­
zar su propia seguridad en estos casos y que además dichas
autoridades policiacas sean también testigos de las acciones
que lleva a cabo.
También puede enfrentarse a una situación en la cual
un progenitor rehúsa permitir el tratamiento de un niño
enfermo o lesionado. En esta situación, debe considerar
la consecuencia emocional de la urgencia en el criterio del
progenitor. En la mayor parte de los casos se suele resol­
ver la situación con paciencia y persuasión calmada. Tam­
bién puede necesitar la ayuda de otros, como su supervi­
sor, dirección médica o autoridades policiacas. En algunos
estados, los proveedores de servicios de salud pueden ser
requeridos legalmente a informar esas situaciones al orga­
nismo apropiado como negligencia a menores Los TUM-B
deben llamar a oficiales de los órganos encargados de hace
cum plir la ley para documentar de forma adicional la nece­
sidad de tratamiento y transporte. Esto puede ser también el
caso con adultos de edad avanzada, pacientes en servicios
de atención, u otras situaciones de custodios de cuidados.
Los TUM-B deben estar familiarizados y adherirse a las leyes
locales y estatales referentes al informe obligatorio de sospe­
cha de abuso y/o negligencia.
Habra ocasiones en las que no sea capaz de persuadir
al paciente, guardián, custodio o progenitor de un menor o
un paciente mentalmente incompetente a proceder con el
tratamiento. En este caso, obtenga contacto por radio con
el médico de la sala de urgencias para persuadir aun más al
paciente a buscar atención médica y documentar mejor el
Qué docum entar
Cuando un paciente rehúsa tratam ien to o transporte,
protéjase con un minucioso inform e de cuidados del
paciente y un fo rm u lario de rechazo oficial. H aga que
el paciente firm e el form ulario, docum ente en el inform e
del caso del paciente lo que ha hecho para asegurar un
rechazo con inform ación, y señale la im plicación de direc­
ción m édica. Procure la presencia de testigos que consta­
ten el rechazo de tratam ien to por parte del paciente.
 Sección 1 Introducción
rechazo. Si el paciente se niega, debe obtener la firma del
individuo que rehúsa el tratamiento en un formulario ofi­
cial de liberación que acredita el rechazo. La documenta­
ción adicional puede incluir una declaración del paciente,
escrita por él mismo si es posible, sobre la razón por la cual
no desea cuidados prehospiialarios ni transportación. Debe
asegurarse de documentar cualquier hallazgo en la evalua­
ción y los cuidados de urgencias que proporciono. También
debe obtener la firma de un testigo, procure que sea un
oficial de los cuerpos policiacos a quien se les recomienda
solicitar su presencia en la escena para que tomen conoci­
miento de las acciones y persuasión que se está tratando de
llevar a cabo. Mantenga el rechazo con el informe corriente
y el de la atención del paciente. Además del propio formu­
lario de liberación, escriba una nota sobre el rechazo en el
informe de atención al paciente. Si el paciente rehúsa firmar
el formulario de liberación, informe a la dirección médica
y documente minuciosamente la situación de rechazo.
Informe a control médico, y siga sus protocolos locales con
referencia a la situación.
L ey es d e l b u e n s a m a rita n o
e in m u n id a d
En Estados Unidos de América la mayoría de los estados ha
adoptado las l eves del buen sam aritano. que se basan en
el principio del derecho consuetudinario de que cuando
alguien ayuda a otra persona no debe ser culpable de
errores u omisiones cometidos al proporcionar cuidados
de urgencia de buena fe. Sin embargo, las leyes del buen
samaritano no lo protegen de una demanda. Sólo unas
cuantas provisiones estatutarias proporcionan inmunidad
de una demanda y por lo general están reservadas para los
gobiernos. Las leyes del buen samaritano proporcionan
una defensa afirmativa si es demandado por prestar cui­
dados, pero no lo protegen de su responsabilidad o por
no proporcionar cuidados apropiados, ni corresponden
a actos fuera del campo de los cuidados. Estas leyes no
protegen a persona alguna de negligencia injustificable,
notable o voluntaria (p. ej., la falta de ejercer un cuidado
debido). No obstante, en México no existe como tal una ley
del buen samaritano ya que la legislación penal y de salud
no señala como tal un apartado especifico sobre dicho
aspecto; sin embargo, las leyes penales de los estados si
mencionan en un aspecto general la obligación que toda
persona tiene de prestar ayuda a un herido o enfermo. El
aspecLo legal a analizar en este ámbito es que cada estado
tiene sus propias leyes penales, asi como regulaciones
locales de salud que determinan de manera diferente los
aspectos que debe cum plir el personal de salud que presta
servicios de atención médica prehospitalaria.
Las leyes en México, que varían de estado a estado, no
conceden inmunidad cuando se causa lesión o daño por
una franca negligencia o mala conducta premeditada.
Tips para el TUM-B
J u ra m e n to del T U M
"P ro m e to que com o un Técnico de U rgencias Médicas,
honraré las leyes físicas y judiciales de Dios y el hombre.
Seguiré el régim en que, de acuerdo con mi habilidad y cri­
terio, considere para beneficio de mis pacientes, y m e abs­
tendré de lo que sea perjudicial y m alicioso, ni tam poco
sugeriré tal asesoría. En cuanto hogar ingrese, e n tra ré
sólo para el beneficio del e n ferm o o lesionado, nunca
revelando lo que vea o escuche en las vidas de hom bres
a m enos que lo requiera la ley.
Tam bién c o m p artiré mi conocim iento m édico con
aquellos que puedan beneficiarse con lo que he a p re n ­
dido. S erviré desinteresada y c o n tin u a m en te con el pro­
pósito de ayu d ar a hacer un m undo m ejor para toda la
hum anidad.
M ientras continúe m anteniendo este ju ram en to sin
violarlo, séam e perm itido disfrutar la vida, practicar el
arte, respetado por todos los hom bres en todo m om ento.
Si infringiera o violara este juram ento, sea lo contrario mi
destino.
Lo juro por Dios."
Escrito por Charles B. Gillespie, MD
Adoptado por la Asociación Nacional de Técnicos de Urgencias
Médicas. 1978.
En México se requiere un mayor trabajo legislativo para
que se adopten leyes especificas que garanticen privilegios
especiales al personal de SM U. autorizándolos a realizar cier­
tos procedimientos médicos, asi como la concesión de inmu­
nidad parcial al TUM , médicos y enfermeras, que dan ins­
trucciones sobre urgencias al personal del SM U por radio u
otras fonnas de comunicación. Consulte a su director médico
para obtener más información sobre las leyes en su área.
D irec tiv a s p o r a d e la n ta d o
Una indicación para proceder tiene que ser acompañada
usualmente por instrucciones escritas por un médico
(verificar el protocolo local). Resulta parte de la revisión
de estos pacientes el hecho de solicitar los documentos
o el expediente médico con el que fue dado de alta del
hospital que lo trató (alta por máximo beneficio, significa
que como últim a opción de la institución de salud que le
atiende proporciona un alta médica no debido a su mejoría
o a la obtención de su estado de salud, sino como benefi­
cio para el paciente de finalizar su enfermedad, ya sea por
su cronicidad o por ser de carácter terminal en compañía
de las personas que el desee y no internado en una sala
hospitalaria) y señala el padecimiento y grado de avance
de la enfermedad, así como las medidas que deben de
tomarse con ese paciente cuando su situación empeora,
el consejo es verificar ese contenido, lom ar los datos del
 Capítulo 3 Temas médicos, legales y éticos

médico tratante para establecerlo en el documento de
atención (FR A P ) y obtener información de los familiares
que se encuentren en el lugar. En otras ocasiones, usted
y su compañero pueder responder a una llamada en la
cual un paciente esta muriendo a causa de una enferme­
dad. Cuando llega a la escena, puede encontrar que los
miembros de la familia no quieren que intente reanimar
al paciente. Sin una documentación válida escrita por un
médico, como una directiva por adelantado, este tipo de
petición lo coloca en una posición muy difícil.
Un paciente com pcienu es capaz de tomar decisiones
racionales sobre su bienestar. Una directiva por adelantado
es un documento escrito por un médico calificado que espe­
cifica cuidados médicos que una persona quisiera que se le
administraran en caso de que se volviera incapaz de tomar
decisiones médicas (incompetente, como en un coma).
Existen varios tipos de directivas por adelantado. No todas
son indicaciones para detener cuidados. Por ejemplo, una
orden de cuidados de apc-yo es una directiva por adelantado
que especifica los cuidados que debe recibir una persona en
el caso de que se vuelva incompetente.
En este aspecto es necesario señalar que la Orden de No
Reanimación (O N R ) no s¿ encuentra regulada en los proto­
colos de atención prehospítalaria en México. Primero, por su
naturaleza, ya que en una situación prehospitalaria se cuenta
con poca información de la persona y su enfermedad o pade­
cimiento a diferencia de un ambiente institucional, como en
un asilo u hospital donde los prestadores de cuidados médi­
cos están prevenidos sobre esto y conocen al médico que está
tratando al paciente y que firma las indicaciones médicas.
Además, muchas indicaciones para proceder requieren que
más de un médico verifique la condición del paciente que está
siendo tratado, un requisito que puede ser difícil de cumplir
en el campo, aún si la indicación para proceder es localizada.
Finalmente, el tiempo tomado para srerificar una indicación
para proceder puede quitar preciosos momentos al intentar
salvar la vida del paciente.
Algunos factores que deben ser considerados para apo­
yar las acciones que se van a brindar a un paciente que se
encuentra en las anteriores condiciones son:
■ Establecer con claridad el problema o problemas
médicos del paciente
■ Ser firmadas por el paciente o su tutor legal
■ Ser firmadas por uno o más médicos
Cada servicio de ambulancia, en consulta con su direc­
tor médico y asesor legal, debe desarrollar un protocolo para
seguirlo en estas circunstancias.
Debido a la colocación en una residencia terminal de
ancianos y a los programas de hospicio y salud en el hogar,
enfrentará esta situación con frecuencia. Las guias especificas
varían de estado a estado, pero las siguientes cuatro declara­
ciones pueden considerarse como directrices generales:
1. Los pacientes tienen el derecho de rechazar el
tratam iento, incluyendo esfuerzos de reanimación,
siempre que sean capaces de comunicar sus deseos.
2. Se requiere una orden escrita por un m édico para
que las altas por máximo beneficio sean válidas en el
servicio de cuidados de la salud.
3. Debe revisar de manera periódica los protocolos
estatales y locales, y la legislación referente a las direc­
tivas por adelantado.
4. Cuando esté en duda o no haya órdenes escritas pre­
sentes, tiene la obligación de reanimar.
R e sp o n sa b ilid a d e s é tic a s
Un código de ética es una lista de conducta ideal El "Código
de Eüca" para el TUM fue emitido en Estados Unidos de
América por la Asociación Nacional de Técnicos en Emergen­
cias Médicas (N A EM T ) en 1978. Básicamente, si el bienestar
del paciente es puesto sobre todas las cosas cuando se le pro­
vee atención médica, raramente se cometerá un acto no ético.
Además de los deberes legales, los TU M tienen ciertas
responsabilidades éticas como proveedores de cuidados de
la salud. Estas responsabilidades son hacia sí mismos, sus
compañeros de trabajo, el público y el paciente. La ética está
relacionada con la acción, la conducta, el motivo o carácter
y cómo se relacionan con las responsabilidades de los TUM .
Desde un punto de vista del SM U , la ética está asociada
con lo que la profesión de los proveedores de salud del
SM U considera una conducta apropiada y digna Tratar a un

__________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Unos cuantos m inutos después de la adm in istración de dextrosa, el paciente es capaz de respo nder a p ro p ia d a m e n te
cuand o se le oregunta sobre su persona, el lugar, tie m p o y evento, pero aún se ve a ltera d o . Le dice que no irá al hospi­
tal y le pide que retire el IV de inm ed iato. U sted le explica que había te n id o un nivel m uy bajo de glucosa, o a zú c a r en la
sangre, y que p or esa razó n se inició la IV. Le dice que sería una b uena idea que acudiera al hospital para ser evaluado,
en caso de que necesitara hacer ajustes a sus dosis de insulina. Dice no de nuevo. Al re tira r la IV el p aram éd ico le
recuerda in g e rir una com ida a b u n d a n te en carbohidratos, com o un sándw ich de jalea y m an te q u illa de cacahuate, para
e vita r te n e r d e nuevo una caída de su nivel d e glucosa. El paciente dice que no necesita consejos de persona alguna.
5 . ¿ P u e d e c o n tin u a r re s trin g ie n d o a e s te p a c ie n te y /o tr a n s p o r ta r lo al h o s p ita l?
6 . ¿C uáles son o tra s c o n sid e ra cio n e s que se d e b en h a c e r a n te s de que, ju n to con su co m p añ e ro , a b a n d o n e la
escena?
 Sección 1 Introducción
paciente de manera ética, significa hacerlo conforme a los
estándares profesionales de conducta. El código de ética del
TU M , disponible en la red NAEM T, detalla las expectativas
de los TUM .
¿Cómo puede asegurarse de que está actuando de forma
ética, en especial con todas las decisiones que toma en el
cam po?_________ !
Debe cubrir sus responsabilidades legales y éticas mien­
tras atiende las necesidades físicas y emocionales de sus
pacientes, que varían dependiendo de la situación.
Una responsabilidad incuestionable es informar con
honestidad. La honestidad absoluta en los informes es esen­
cial. Debe proporcionar una relación completa de los eventos
y los detalles de lodos los cuidados del paciente y deberes
profesionales. Los registros precisos también son importantes
para las actividades de mejoramiento de la calidad.
■ C o n fid en cialid ad
La comunicación entre usted y el paciente se considera con­
fidencial y por lo general no puede ser revelada sin auto­
rización o una orden judicial. La información confidencial
incluye el historial del paciente, la evaluación de los hallaz­
gos y el tratamiento proporcionado. No puede revelar infor­
mación referente al diagnóstico, iratamienio o estado men­
tal o físico del paciente sin consentimienio: si lo hace, puede
ser culpable de romper la confidencialidad.
En ciertas situaciones puede revelar información con­
fidencial a individuos designados. En la mayor parte de los
estados los registros pueden ser liberados cuando se pre­
senta una citación legal o el paciente firma una liberación
escrita. Éste debe estar mentalmente competente y com­
prender por completo la naturaleza de la liberación.
Otro medio para revelar información es con una libera­
ción automática, que no requiere un formulario escrito. Este
tipo de liberación le permite com panir información con
otros proveedores de cuidados de la salud para que puedan
continuar los cuidados del paciente.
Con relación a la atención de servicios en que se pre­
sume la comisión de delitos de abuso sexual no necesita
una liberación escrita del paciente atendido para comunicar
información sobre esto a las autoridades apropiadas
La ley tiene el efecto de limitar de manera dramática
la capacidad de los proveedores de cuidados de la salud
del SM U para obtener información de seguimiento de los
pacientes que ellos tratan, incluyendo información que ser­
viría para mejorar su propio conocimiento de trastornos
médicos, o ayudarlos a comprender el grado al que hayan
podido estar expuestos a una enfermedad contagiosa, como
resultado de un encuentro con el paciente.
La mayor parte de la información sobre la salud perso­
nal está protegida y no puede ser liberada sin permiso del
paciente. Si no está seguro, no proporcione información
alguna a ninguna persona que no esté ya implicada de forma
ornar una decisión
Cuadro 3-1____________ ética
__ ________________
1. Considere todas las opciones disponibles y las conse­
cuencias de cada una de ellas.
2. ¿Qué decisiones ha to m ad o re fe ren tes a una situación
sim ilar? ¿Este tipo de problem a refleja una regla o una
política? ¿P uede aplicar una regla o política existente?
Esto em p lea el concepto de prrc.rdi-m.i-.
3. ¿Cóm o lo a fec ta ría esta acción si estu viera usted a un
m iem bro de su fam ilia en su lugar? Esta es una fo rm a de
la Regla de Oro.
4. ¿Se sentiría cóm odo con que todos los proveedores de
cuidados prehospitalarios aplicaran esta acción en todas
las circunstancias sim ilares?
5. ¿P uede d a r una buena explicación de su acción a:
■ sus com pañeros?
■ el público?
■ su supervisor?
6. ¿Cóm o las consecuencias de su decisión derivarán el
m ayor beneficio en vista de todas las altern ativas? Esta
es la prueba de utilidad.
i
Tips para el TUM-B
Cuando revise una historia de un paciente que sospe­
cha que ha sido abusado, puede o b ten e r inform ación
m ás precisa si su com pañero en tre vis ta por separado
a sus padres o encargados de cuidados. Por lo general,
los pacientes abusados son renuentes a h ab lar a b ie rta ­
m en te fren te a sus abusadores.
directa en el cuidado del paciente. De acuerdo con políticas
especificas, se requiere que cada servicio del SM U tenga un
manual y un oficial de consentimiento que pueda responder
preguntas. Puede esperar recibir entrenamiento adicional
sobre cómo esta acta impacta su institución para dar una
respuesta específica y el adecuado control de la confiden­
cialidad de la información del paciente. Familiarícese con
las leyes de su estado referentes a la intimidad del paciente.
M R eg istro s e in fo rm e s
El gobierno ha formulado una política con regulaciones y
estatutos de salud para proteger a los individuos. Debido a
que algunos están en una posición de observar y reunir infor­
mación sobre enfermedades, lesiones y eventos de urgencias,
puede imponerse la obligación de recopilar tal información y
comunicarla a ciertas oficinas de gobierno federales o locales.
Incluso si no existe tal requisito, debe compilar un registro
completo y preciso de todos los incidentes en los cuales entra

en contacto con pacientes enfermos o lesionados. La mayoría
de los expertos médicos y legales creen que un registro com­
pleto y preciso de un incidente médico de urgencias es una
importante salvaguarda contra complicaciones legales. La
ausencia de un registro o uno sustancialmente incompleto,
puede significar que tiene que testificar sobre los eventos,
sus hallazgos y sus acciones, basándose sólo en su memoria,
lo cual puede ser por completo inadecuado y embarazoso
ante un agresivo i nerrogatorio.
Los aspectos legales que deben cuidarse ante el llenado
del formato escrito de atención y registro de un paciente son:
■ Si una acción o un procedim iento no es registrado
en el informe escrito no se realizó.
■ Un inform e incom pleto o desordenado es eviden­
cia de cuidados médicos de urgencias incompletos o
inexpertos.
Puede evitar estas dos suposiciones potencialmente peli­
grosas. al compilar y mantener informes y registros preci­
sos de todos los eventos y pacientes. Los informes de cuidados
del paciente también ayudan al sistema de SM U a evaluar
la actuación individual del proveedor de servicios de salud.
Estos informes son pane integral de la mayor parte de los
programas de aseguramiento de la calidad.
M R eq u isito s e s p e c ia le s de los in fo rm e s
Abuso de n iños, p e rs o n a s m a y o re s
y otros
Los estados de la República Mexicana, asi como la propia
Federación han promulgado leyes contra la corrupción
de menores de dieciocho años de edad o de personas que
no tienen la capacidad para comprender el significado del
hecho o de personas que no tienen capacidad para resis­
tirlo y algunos han agregado otros grupos protegidos como
la población de edad avanzada y los adultos "en nesgo".
La mayoría de ios estados establecen para ciertos indivi­
duos. que van desde médicos hasta cualquier persona, la
obligación de informar. Usted debe estar consciente de los
requisitos de la ley en su estado. Tales estatutos conceden
con frecuencia inmunidad de acusaciones por difamación,
calumnia o daño m ord contra el individuo que está obli­
gado a informar, aun cuando después se demuestre que los
informes fueron infundados, siempre que éstos hayan sido
hechos de buena fe y basados en las impresiones diagnósti­
cas encontradas por el ITJM-B.
L esión d u ra n te la c o m isió n de u n delito
Bajo el nombre de lesión se comprende no sólo las heridas,
escoriaciones, contusiones, fracturas, dislocaciones, quema­
duras, sino toda alterai ion en la salud y cualquier otro daño
que deja huella material en el cuerpo humano, si esos efec-
l o s son producidos por una causa externa.
Capítulo 3 Temas médicos, legales y éticos
Muchos estados tienen leyes que requieren el informe
de cualquier lesión que haya ocurrido probablemente
durante la comisión de un delito; de acuerdo con la defini­
ción establecida en el artículo 7 del Código Penal Federal,
se entiende por delito "El acto u omisión que sancionan las
leyes penales". De nuevo, debe estar familiarizado con los
requisitos legales de su estado.
L esio n es re la c io n a d a s con d ro g as
De acuerdo con el artículo 193 del Código Penal Federal se
consideran narcóticos a los estupefacientes, psicotrópicos y
demás sustancias o vegetales que determinen la Ley General
de Salud, los convenios y tratados internacionales de obser­
vancia obligatoria en México y los que señalen las demás
disposiciones legales aplicables en la materia.
En algunos casos, las lesiones relacionadas con drogas
deben infonnarse. Estos requisitos pueden afectar al TUM-B
Una vez más. debe estar familiarizado con los requisitos lega­
les en su estado.
A lu m b ram ien to
Muchos estados requieren que la persona que atienda un
parto vivo en cualquier lugar, aparte de un servicio médico
licenciado, informe el nacimiento. Como antes, debe estar
familiarizado con los requisitos legales en su estado.
O tros re q u isito s p a ra in fo rm a r
Otros requisitos para informar pueden incluir intentos de
suicidio, mordeduras de perros, ciertas enfermedades con­
tagiosas. robos y delitos contra la libertad y el normal de­
sarrollo psicosexual.
La mayoría de las instituciones del SM U requieren que
todas las exposiciones a enfermedades infecciosas sean
comunicadas. Se le puede pedir que transporte ciertos
pacientes restringidos, lo que también es necesario infor­
mar. Cada una de estas situaciones puede presentar pro­
blemas legales significativos. Debe aprender los protocolos
locales referentes a estas situaciones.
E sc en a de u n a in v estig ac ió n
Si en una escena de urgencias hay indicios de que puede
haberse cometido un delito, debe informarlo de inmediato
al despachador, en forma tal que pueda responder la auto­
ridad policiaca. Tales circunstancias no deben detenerlo de
proporcionar al paciente cuidados médicos de urgencia que
salven vidas; sin embargo, su seguridad es prioritaria, por lo
cual debe verificar que la escena ofrece seguridad para entrar
en ella. En ocasiones tendrá que transportar al paciente al
hospital antes de que lleguen las autoridades. Mientras se
están proporcionando los cuidados médicos de urgencias,
debe ser cuidadoso de no perturbar la escena de investigación
más de lo absolutamente necesario Deben tomarse notas
 Sección 1 Introducción
que procuren más dalos al informe escrito y de cualquier
arma u oíros objetos que puedan ser valiosos para los oficia­
les investigadores. De ser posible, no haga cortes a través de
los agujeros en la ropa que fueron causados por armas blan­
cas o heridas por armas de fuego. Debe consultar de manera
periódica con autoridades locales y estar consciente de sus
acciones sobre la actividad que deba hacer en la escena de
investigación. Es mejor si estas directrices se pueden esta­
blecer por protocolo.
El p a c ie n te q u e h a fallecid o
En México, los TU M no tienen la autoridad para certifi­
car la declaración de muerte de un paciente. Si hay alguna
probabilidad de que exista vida o de que el pacienie pueda
reanimarse, debe hacer todo esfuerzo posible para sal­
var al paciente en la escena y durante el transporte. Sin
embargo, a veces la muerte es obvia. Si una victim a está
claramente muerta y la escena de la urgencia puede ser el
lugar donde se cometió el crimen, no mueva el cuerpo ni
altere la escena.
M Signos físico s d e m u e rte
La determinación de la causa de la muerte es responsabili­
dad de un médico. Hay signos de muene tanto definitivos
como presuntivos o probables. La muerte se define como la
ausencia de función circulatoria y respiratoria. La ley Gene­
ral de Salud en los artículos 343 y 344 señala los momentos
en que ocurre la pérdida de la vida y la muerte cerebral, lo
anterior sin dejar a un lado el contenido de las legislaciones
estatales que en materia de salud existen y que deben ser
consultadas por el TUM -B para un mayor conocimiento del
ámbito jurídico que lo regula.
P é rd id a de la v id a
Artículo 343.- Para efectos de este Tiiulo. la pérdida de la
vida ocurre cuando:
I. Se presente la muerte cerebral, o
II. Se presenten los siguientes signos de muerte:
a. La ausencia completa y permanente de conciencia;
b. La ausencia permanente de respiración espontánea:
c. La ausencia de los reflejos del tallo cerebral, y
d. El paro cardiaco irreversible.
Artículo 344.- 1.a muerte cerebral se presenta cuando
existen los siguientes signos:
1. Pérdida permanente e irreversible de conciencia y de
respuesta a estímulos sensoriales;
II Ausencia de aulomatismo respiratorio, y
III. Evidencia de daño irreversible del tallo cerebral,
manifestado por arreflexia pupilar, ausencia de movi­
mientos oculares en pruebas vestibulares y ausencia
de respuesta a estímulos nociccptivos.
Se deberá descartar que dichos signos sean producto de
intoxicación aguda por narcóticos, sedantes, barbitúricos o
sustancias neurotrópicas.
Los signos señalados en las fracciones anteriores debe­
rán corroborarse por cualquiera de las siguientes pruebas:
I. Angiografía cerebral bilateral que demuestre ausencia
de circulación cerebral, o
II. Electroencefalograma que demuestre ausencia total
de actividad eléctrica cerebral en dos ocasiones dife­
rentes con espacio de cinco horas.
Se han adoptado provisiones de "muerte cerebral"; éstas
se refieren al cese irreversible de todas las funciones del cere­
bro y el tronco encefálico. Con frecuencia surgen preguntas
sobre si se debe iniciar soporte vital básico. En ausencia de
órdenes del médico, la regla general es: si el cuerpo aún está
caliente e intacto, iniciar cuidados médicos de urgencias.
Una excepción a ésta son las urgencias con temperatura fría
(hipotermia). La hipotermia es un enfriamiento general del
cuerpo en el cual la temperatura corporal interna se vuelve
anormalmente baja: 35 °C . Se considera un trastorno grave
y a menudo es mortal. A 30 °C el cerebro puede sobrevivir
sin perfusión por cerca de 10 minutos. Cuando la tempe­
ratura central cae a 28 °C , el paciente está en grave peli­
gro; sin embargo, algunos individuos han sobrevivido a
incidentes hipotérmicos con temperaturas tan bajas como de
18 °C . En casos de hipotermia el paciente no debe conside­
rarse muerto hasta que la orden médica sea emitida, por
tal virtud, es de suma importancia establecer y conocer
los protocolos especiales para la atención de pacientes adul­
tos y pediátricos que sufren hipotermia para determinar las
acciones médicas a realizar.
Signos p re su n tiv o s de m u e rte
La mayor parte de las autoridades medicolegales conside­
rará adecuados los signos presuntivos de muerte listados
en el 2 \ . en particular cuando se presentan después
de un traumatismo grave u ocurran en las etapas term i­
nales de enfermedades de larga duración como cáncer, u
otras enfennedades prolongadas. Estos signos no serian
adecuados en casos de muerte súbita a causa de hipoter­
mia, envenenamiento agudo o paro cardiaco. Usualmente
en estos casos se necesita alguna combinación de los sig­
nos para declarar la muerte, no sólo uno de ellos.
 Capítulo 3 Temas médicos, legales y éticos

los otros en la escena, incluyendo a la familia. Los siguientes

Cuadro 3-2 ntivos de muerte se pueden considerar casos del médico forense:
Falta de respuesta a estím ulos dolorosos ■ Cuando la persona está muerta al llegar (D O A ) (a
Falta de pulso carotídeo o latid o del corazón veces referida como muerte en la escena ID O S)).
Ausencia de cam pos pulm onares ■ Muerte sin cuidados médicos previos, o cuando el
Ausencia de reflejos tendinoso profundos o corneales médico es incapaz de establecer la causa de la muerte.
Ausencia de m ovim entos oculares ■ Suicidio (autodestrucción).
Ausencia de presión a rte ria l sistólica ■ Muerte violenta.
Cianosis profunda ■ Envenenamiento, conocido o sospechado.
D ism inución de la te m p e ratu ra corporal ■ Muerte como resultado de accidentes.
■ Sospecha de un acto delictuoso.
Si se han iniciado cuidados médicos de urgencias, man­
Signos definitivos de m u e rte tenga notas minuciosas sobre lo que se ha hecho o encon­
trado. Estos registros pueden ser útiles en una investigación
Los signos definitivos o conclusivos de muerte que son obvios
subsecuente.
y claros aun para personas no médicos, son los siguientes:
■ Daño mortal obvio, como el cuerpo fragmentado
(decapitación).
■ l ivid ez: asentamiento de la sangre en el punto más
bajo del cuerpo, causando cambios en la coloración
de la pielOt¡HfcESBI Las superficies del cuerpo en con­
tacto con superficies firmes pueden aparecer blancas,
pues la sangre no puede acumularse en capilares en
contacto directo con superficies firmes. No confun­
dir la lividez con cianosis, moteo o magulladuras por
traumatismo.
■ Rigidez cadaver i.n monis), la rigidez de los
músculos del cuerpo causada por alteraciones quími­
cas dentro del tejido muscular. Se desarrolla primero
en la cara > en la mandíbula, extendiéndose de manera
gradual hacia abajo hasta que el cuerpo está completa­
mente rígido. La velocidad de iniciación es afectada por c im a » La lividez depen diente es un signo obvio de
la capacidad del cuerpo de perder calor a su entorno. m u e rte causada por alteración de la coloración de la piel j
Un cuerpo delgado pierde calor más rápido que un por acum ulación de la sangre en las partes m ás bajas del ;
cuerpo gordo. Un cuerpo sobre el piso de mosaico frío cuerpo.
pierde calor con mayor rapidez que un cuerpo envuelto
en cobijas en la cama. La rigidez cadavérica ocurre en
algún momento entre 2 y 4 horas después de la muene.
■ Putrefacción (descomposición de los tejidos del
cuerpo). Fenómeno cadavérico cuya presencia marca
la desaparición de la rigidez y que depende de las con­
diciones de temperatura.

C aso s del e x a m in a d o r m éd ico

La implicación del servicio médico forense (S EM E FO ) y
de los servicios periciales en algunos estados depende de
la naturaleza y la escena de la muerte. En la mayor parte
de los estados, cuando un traumatismo es un factor, o la
muene implica una sospecha de situaciones delictuosas o
excepcionales, como ahorcamiento o envenenamiento, debe Cuando un trau m a tism o es un factor, o la 1
notificarse al médico forense liTfflflRTl. Cuando los servi­ m u e rte una situación delictuosa sospechada, se requiere
la intervención de los servicios periciales y el servicio m é- 1
cios periciales o el médico forense asumen la responsabili­
dico forense.
dad de la escena, esa responsabilidad excede a la de todos
 Sección 1 Introducción

En estos casos, no hay una razón urgente para mover el

cuerpo. La única acción inmediata que se requiere de usted
es cubrir el cuerpo y evitar que se perturbe. El protocolo
local determinará su acción final en estos casos.
Fiqura 3 - 9 El paciente puede llevar consigo una ta rje ta
de donante o una licencia de conducir que indique que d e ­
sea ser un donador de órganos.
i Asegúrese de aprender cuáles son los protocolos referen­
S itu acio n es e s p e c ia le s
D o n ad o res de órg an o s
Puede ser llamado a una escena que implica a un donador
potencial de órganos, que es un individuo que ha expresado
su deseo de donar órganos. El consentimiento para donar
órganos es voluntario y conocido. Éste es evidenciado ya sea
por una taijeta de donador o una licencia de conducción que
indica que el individuo desea ser un donador S g B g B B . Tal vez
necesite consultar con dirección médica cuando se enfrente a
esta situación.
Debe tratar a un donador potencial de órganos de la
misma forma que trataría a cualquier otro paciente que
necesita tratamiento. El hecho de que el individuo sea un
donador potencial no significa que no se deban usar todos
los medios necesarios para mantenerlo vivo. Los órganos
que con frecuencia son donados, como el riñón, corazón o
hígado, necesitan oxigeno en todo momento, o se dañarán
y serán inútiles.
Recuerde que su prioridad es salvar la vida del paciente.
Podrá encontrar donadores potenciales de órganos en situa­
ciones de incidentes con victimas masivas. El donador
potencial de órganos debe ser seleccionado de acuerdo con
prioridades entre otros pacientes, y asignado a una catego­
ría: es posible que tenga una prioridad más baja que otros
pacientes lesionados de menor gravedad
tes a estas situaciones en su área. Es posible que los donadores
de órganos no se puedan mantener de manera apropiada en
un incidente con víctimas masivas. Aunque es desafortunado,

i en este caso no puede evitarse el deterioro de los órganos.

El paciente puede llevar consigo una ta rje ta
de identificación m édica o usar un b razalete o collar que
pueda indicar un tras to rn o m édico grave.
In sig n ia de id en tificació n m é d ic a
Muchos pacientes llevan consigo identificación e informa­
ción médica importante (alerta médica), a menudo bajo la
forma de un brazalete, collar o taijeta que identificará si
el paciente tiene alergias, diabetes, epilepsia o alguna otra
enfermedad grave Esta información le es útil
para evaluar y tratar al paciente.

SITUACION R E S U M EN

Es im p o rta n te a c tu a r a fa vo r del in te ré s del p acie n te . Los a d u lto s tie n e n el d e rec h o de re h u s ar el tra ta m ie n to si e stá n
c o m p le ta m e n te en a le rta y o rie n ta d o s . Si están im ped ido s por tra s to rn o s m édicos o m ed icaciones, usted p uede
a te n d e rlo s bajo las reglas del c o n s e n tim ie n to im plícito. A los que necesitan ayu d a, e stá n en a le rta y re c h a za n el
tra ta m ie n to y/o el tra n s p o rte , d e b e explicarles las consecu encias d e su decisión. Exprese su p reo c u p ac ió n g en u in a
p or su b ie n e s ta r y p o r los e fec to s p o ten c iale s d e no re cib ir la a te n c ió n m éd ica n e ce sa ria. Con frec u e n c ia , ta n sólo con
e x p re s a r esas p reo cu p acio n es los pa cie n te s p u e d e n c a m b ia r de idea y e s ta r de a c u e rd o en re cib ir a ten ció n m éd ica.
Listo p a ra lá rev isió n
A medida que el alcance y la naturaleza de los cuida­
dos de urgencias médicas se vuelvan más complejos
y ampliamente disponibles, sin duda aumentará la
litigación implicando a participantes en los servicios
médicos de urgercias. El alcance de la práctica define
los cuidados que es capaz de proporcionar al paciente
y en su mayor pane por lo común están definidos por
la ley: el director médico define aún más el alcance de
la práctica
El estándar de la práctica es la forma en la cual debe
actuar o comportarse mientras trata a pacientes enfer­
mos o lesionados. Algunos estándares son impuestos
por norma tivi dad local, la ley e instituciones oficiales
de salud.
Un deber de actuar es la responsabilidad de un indi­
viduo de proporcionar cuidados al paciente. Si está
fuera de servicio o de su jurisdicción, es posible que
su deber legal de actuar sea hasta donde sus recursos
le permitan.
Negligencia es la falla al proporcionar los mismos
cuidados que una persona con entrenamiento simi­
lar proporcionaría. La determinación de negligencia
se basa en el deber, rompimiento del deber, daños y
lesiones.
El abandono es la terminación de los cuidados sin el
consentimiento del paciente y sin hacer previsiones
para la transferencia de la atención a un profesional
médico con destrezas iguales o superiores a las suyas.
El abandoro es legal y éticamente un acto muy grave.
Debe tener consentimiento del paciente antes de ini­
ciar los cuidados. Un paciente consciente, que puede
tomar una decisión racional, será capaz de dar un con­
sentimiento expresado. Éste debe ser también un
consentimiento con información
Cuando un paciente está inconsciente e incapaz de
dar consentimiento, la ley asume un consentimiento
implícito. Debe tratar de obtener el consentimiento de
un progenitor o tutor de un menor siempre que sea
posible y considerar la presencia de testigos.
Nunca debe negar cuidados que salven vidas, a menos
que existan condiciones que pongan en riesgo la pro­
pia vida del TUM-B.
Peligro se define como poner de forma ilegal a una
persona en una situación donde sienta temor de daño
inmediato sin su consentimiento. Agresión es tocar
ilegalmente a una persona: esto incluye proporcionar
cuidados de urgencia sin consentimiento. Para prote­
gerse de estos cargos, asegúrese de obtener un consen­
timiento expresado siempre que sea posible.
Los pacientes mentalmente competentes tienen el
derecho de rehusar el tratamiento. En estos casos,
debe asegurarse de que el paciente firme un formu­
lario de rechazo y de que su institución conserve una
copia.
En México las leyes de buen samaritano no exis­
ten expresamente plasmadas en el marco legal; sin
embargo, los códigos penales de los estados incluyen
un apartado sobre la obligación que se tiene de asistir
a una persona que requiera ayuda.
Una directiva por adelantado es un documento escrito
que especifica el tratamiento médico en caso de que
un paciente mentalmente competente se vuelva inca­
paz de tomar decisiones.
Las ONR no están previstas en el marco legal del país
ni en los protocolos de atención prehospitalaria en
México. Su servicio de ambulancia debe tener proto­
colos establecidos que prevean los casos de reanima­
ción prolongada o de pacientes en fase terminal.
La comunicación entre usted y el paciente es confiden­
cial. y no debe revelarse sin autorización del paciente o
una orden judicial.
Los registros documentales e informes son impor­
tantes: asegúrese de compilar un registro completo y
preciso de cada incidente. Los tribunales consideran
que una acción o un procedimiento que no fue regis­
trado en el informe escrito no se realizó, y un informe
incompleto o desordenado se considera evidencia de
cuidados médicos incompletos o inexpertos.
Debe saber cuáles son los requisitos especiales de los
informes que implican abuso de niños, adultos mayo­
res y otros: lesiones relacionadas con delitos, drogas y
parto.
Asegúrese de revisar si los pacientes llevan consigo
algún tipo de información sobre identificación medica.
Si no toma en cuenta esta información puede causarle
un perjuicio al paciente.

■ V o cab u lario v ita l
abandona Terminación unilateral de los cuidados por el
TUM-B sin el consentimiento del paciente, y sin hacer
provisiones para transferir los cuidados a otro profesio­
nal médico con destrezas del mismo nivel, o más altas.
agresión Tocar a un paciente o proporcionar cuidados de
urgencias, sin consentimiento.
asalto Situar de manera ilegal en un estado de temor de un
daño corporal inmediato.
ecriiíicac'ion Proceso en el cual una persona, una institu­
ción, o un programa, es evaluado y reconocido por
haber cubierto cienos estándares predeterminados para
proporcionar cuidados seguros y éticos basados en evi­
dencia científica. Dicha certificación en México es otor­
gada por la autoridad educativa.
competente Capaz de tomar decisiones racionales sobre su
bienestar personal.
consentim iento Permiso para suministrar cuidados.
consentimiento expresado Tipo de consentimiento en el
cual el paciente manifiesta su autorización para la pro­
visión de cuidados o transporte; esto puede ser también
a través de un movimiento muscular positivo que pro­
duce un cambio en el mundo exterior.
consentimiento iinpJjnjA} Tipo de consentimiento en el
cual un paciente que es incapaz de dar consentimiento
recibe tratamiento bajo la suposición legal de que así lo
desearía.
• restricción
Penniso para
otorgado por un paciente competente, después que
se han explicado los riesgos potenciales, beneficios, y
alternativas al tratamiento.
c u t d u r g e n c i a s médicas Cuidado o tratamiento
inmediato.
deber de aduar Término medicolegal que se refiere a cieno
personal que, por estatuto o función, tienen la respon­
sabilidad de proporcionar cuidados.
din u i.\a por adelantado Documento escrito que especifica
el tratamiento médico de un paciente competente, en
caso de que el paciente se vuelva incapaz de tomar deci­
siones.
estándar de cuidado Niveles de cuidados de urgencia,
escritos, aceptados y fundamentados en entrenamiento
y la profesión: escritos por organizaciones legales o pro­
fesionales, en forma que los pacientes no estén expues­
tos a riesgo o daño no razonables.
Leves del buen samaritano Provisiones estatutarias, pro­
mulgadas por muchos estados, destinadas a proteger a
los ciudadanos de responsabilidad por errores u omi­
siones al proporcionar cuidados médicos de urgencia
de buena fe, a menos que sean por descuido o decidida
negligencia. Dichas leyes son de uso común en Canadá
y Estados Unidos de América.
Iivjder Asentamiento de la sangre en la parte más baja del
cuerpo, causando cambio en la coloración de la piel que
se encuentra en contacto con una superficie.
medie ole<zal Término que se refiere a los aspectos jurídicos
que involucran a las leyes penales o civiles y la medicina
forense.
negligencia Omisión de proporcionar los mismos cuidados
que proporcionaría una persona con entrenamiento
similar.
precedente Basa la acción actual en lecciones, reglas o direc­
trices derivadas de experiencias similares previas.
putreta» non Descomposición de tejidos corporales.
forrada Acto de limitar físicamente a un indivi­
el tratamiento
duo de cualquier acción física con conocimiento de la
dirección médica y de los oficiales encargados de hacer
cumplir la ley.
rigidez cadavérica Endurecimiento del cuerpo; un signo
definitivo de muerte.
urgencia Situación grave, como una lesión o enfermedad,
que amenaza la vida o bienestar de una persona, o
grupo de personas, y requiere intervención inmediata.
 en Acción
caba de llegar a un accidente de vehículo motor (AVM ) grave y encuentra a un pacienie

A lesionado de forma critica. Al acercarse al vehículo busca posibles peligros en la escena.

El paciente es un hombre joven que parece estar inconsciente. Tiene problemas para respirar
y está sangrando de la cabeza. Su compañero también ha explorado la escena y confirma que
usted tiene un solo paciente.

Mueve al paciente en forma segura a la ambulancia para 5.
una mayor evaluación tratamiento, y transporte al centro
de traumatismos. Su evaluación le dice que el paciente
tiene una lesión grave en la cabeza. En ruta al hospital el
paciente se vuelve agitado y combativo. En esta situación,
los protocolos de su institución le permiten restringirlo,
tanto para la protección del paciente como para la suya.
6.
Informa al hospital por radio, y el centro de traumatismos
espera su llegada en cinco minutos.
1. A l aceptar la posición con el servicio de am bulan­
cia y responder a la urgencia, su responsabilidad
para tratar pacientes se llama:
A. cláusula contractual.
B. deber de actuar.
7.
C . derecho de trabajar.
D. ética de trabajo.
2. Cuando llega al centro de trauma, el cuidado
del paciente se transfiere al personal. Dejar a un
paciente sin rendir un informe y asegurar la conti­
nuidad del cuidado se llama:
A. abandono.
8.
B. asalto.
C . punto de vista tardío.
D. falta de supervisión.
3. Antes de que pueda proporcionarle cuidados al
paciente, debe:
A. obtener aprobación de dirección médica.
B. obtener perm iso o consentimiento.
C . repasar el protocolo de tratamiento. Preguntas desafiantes
D. iniciar el informe del paciente.
9.
4. El tratam iento ce los paciente que están conscien­
tes y son menta mente competentes, es proporcio­
nado bajo:
10. ¿Cuál es la responsabilidad ética del TLJM-B como
A. reglas y regulaciones del departamento.
B. consentim iento expresado o con inform ación.
C . estatuios y ordenanzas del estado. 11. Explique las situaciones especiales que debe infor­
D. la declaración de derechos del paciente.
La determinación para tratar pacientes inconscien­
tes o con graves amenazas para la vida, se considera:
A. consentim iento im plícito.
B. política normal.
C. formato regular.
D . consentim iento estándar.
Las restricciones forzosas aplicadas al paciente
antes m encionado sirvieron el propósito de:
A . forzar al paciente a comportarse de forma orde­
nada.
B. ayudar a tratar al paciente.
C . mantener más lim pia la am bulancia
D . proteger al paciente de lesionarse a si mismo.
Después de completar su informe escrito sobre el
paciente, un reportero local le pide una copia. Esto
violaría:
A. la política federal.
B. los estándares locales.
C . la confidencialidad del paciente.
D . leyes sobre informes escritos.
Si trata al paciente sin obtener su consentimiento,
podría ser acusado de:
A . lesiones y atentar contra la integridad de la per­
sona.
B. conspiración.
C . fraude.
D . secuestro.
Explique la función que desempeña el adecuado
registro o informe hecho por el TUM -B al atender
un servicio de urgencia.
un proveedor de cuidados de la salud?
m ar un TUM -B.

Q ué e v a lu a r muy ansioso, y también quejándose de dolor en las piernas.

Usted ha sido enviado n un incidente en el cual un automó­
vil atropelló a un hombre. Al llegar a la escena y observar
por posibles peligros, el oficial en la escena le informa que el
automóvil se ha ido, pero el peatón está presente.
Se acerca al paciente y se presenta. Él le dice en seguida
que su cuello y espalda no le duelen. Hay sangre que (luye
de forma moderada de dos cortes (laceraciones) grandes de
su cabeza. Continúa la evaluación y encuentra a su paciente
Con base en sus hallazgos, piensa que el paciente debe ser
transportado al Centro de Trauma para recibir tratamiento.
El paciente afirma, “estoy bien", y rehúsa ir con usted. Soli­
cita la asistencia del oficial para ayudar a convencerlo de
dejarse llevar en ambulancia.
Temas: Deber de actuar. Abandono, Negligencia, Consenti­
miento del paciente, Derecho de rechazo del tratamiento del
paciente y Transporte.
RUZ ROJA ME
 Capítulo 4 Comunicaciones y documentación

■ C o m u n ic a c io n e s y d o c u m e n ta c ió n implicados. La documentación también proporciona una

La comunicación eficaz es un componente esencial de los
cuidados prehospitalarios. Las comunicaciones por radio y
teléfono lo enlazan a usied y a su equipo con otros miem­
bros de comunidades del SM U. bomberos y autoridades
implementadoras de la ley. Este enlace permite que todo
el equipo trabaje en conjunto con mayor eficacia y pro­
porciona seguridad y protección para cada miembro del
equipo. Debe saber lo que su sistema puede o no hacer y
ser apto para usarlo eficiente y eficazmente, al igual que ser
capaz de enviar informes precisos y exactos sobre la escena,
el estado del paciente y el tratamiento que le proporciona.
Las destrezas de comunicaciones verbales son de vital
importancia para los TUM-B. Sus habilidades verbales le
permitirán reunir información de los pacientes y los espec­
tadores. También harán posible que coordine de forma eficaz
la variedad de respondientes que con frecuencia están pre­
sentes en la escena. Las comunicaciones verbales excelentes
son también parte integral de la transferencia del cuidado del
paciente a las enfermeras y médicos del hospital. Es necesa­
rio que posea buenas habilidades para escuchar a fin de evi­
tar comprender íntegramente la naturaleza de la escena y el
problema del paciente. Además, debe ser capaz de organizar
sus pensamientos para verbal izar con rapidez y precisión ins­
trucciones para los pacientes, espectadores, y otros respon­
dientes. Por último, debe ser apLo para organizar y resumir
los aspectos importantes de la presentación y tratamiento del
paciente cuando informe al personal del hospital.
El Formato de Registro de Atención Prehospitalaria
(FR A P) es la parte de la interacción del paciente con el TUM-B
que se convierte en un elemento de su expediente clínico
permanente. Sirve para muchos propósitos, que incluyen la
muestra de que los cuidados suministrados fueron apropia­
dos y dentro del campo y práctica de los proveedores de salud
oportunidad para comunicar la historia del paciente a otras
personas que puedan participar en la atención de éste en el
futuro. Los informes adecuados y los registros precisos ase­
guran la continuidad del cuidado del paciente. Los registros
completos del paciente también garantizan la transferencia
apropiada de la responsabilidad, cumplen con los requeri­
mientos de los departamentos de salud y agencias ejecutoras
de la ley, y cubren por completo las necesidades administra­
tivas de su organización. Los deberes de informar y mantener
registros son un aspecto esencial del cuidado del paciente,
aunque son efectuados sólo después de que el estado de éste
se ha estabilizado. La documentación en el campo impulsa
tanto el financiamiento como la investigación del SM U. Los
cinturones de seguridad son un ejemplo primordial. Los estu­
dios han demostrado que el uso del cinturón de seguridad
reduce 50% la probabilidad de muerte en un accidente auto­
motor, por lo que se ha hecho una necesidad la educación
vial para reducir esta tasa de mortalidad.
Este capítulo describe las destrezas que necesita tener
para ser un comunicador eficaz. Se inicia identificando los
tipos de equipo que se utilizan, junto con los procedimien­
tos y protocolos estándares de la operación de radio. A conti­
nuación se describe el papel que desempeña la Secretaría de
Comunicaciones y Transportes (S C D en el SMU. El capítulo
concluye con la exposición de una diversidad de métodos efi­
caces de comunicaciones verbales y directrices para la docu­
mentación escrita apropiada de la atención del paciente.
■ S iste m a s y eq u ip o d e c o m u n ic a c io n e s
Como TUM-B debe estar familiarizado con las comunica­
ciones bidireccionales de radio y tener conocimiento del
trabajo de los radios móviles y manuales portátiles que son
usados en su unidad. También debe saber cuándo usarlos y

Su unidad d e SVB es d e sp a ch ad a a un h o g a r d o n d e u na m u je r d e e d ad a v a n za d a se ha caído. Lleg a a la escena y es

recibido p o r una tra b a ja d o ra del asilo que e n c o n tró a la p a c ie n te en la tin a del baño. Al e n tra r al baño, la p a cie n te
d e 8 6 años d e e d a d e stá s en tad a en la tin a sin agua; su espalda descansa sobre el g rifo . Está pálida y fría al tacto , se
q u e ja d e d o lo r en la c ad e ra y en la espalda y de te n e r frío . D ice que se le v a n tó co m o a las 3 d e la m a d ru g a d a para ir
al baño, tro p e z ó y cayó en el in te rio r de la tin a . Se re a c o m o d ó a la posición s en tad a a ctu a l y no pudo m o v ers e m ás
después de eso. C alifica su d o lo r d e la espalda en 8 y el de la cad e ra en 10, en una escala de 1 a 10.

1 . ¿ C u á le s son las ra z o n e s p rim a ria s q u e da un in fo rm e de ra d io p re v io a la lle g a d a al h o s p ita l re c e p to r?

2 . ¿ E x is te n v e n ta ja s /d e s v e n ta ja s al u s a r un in fo rm e d e c u id a d o s del p a c ie n te de e s tilo n a rra tiv o en lu g a r de

u no con fo rm a to d e " lle n e la c a s illa " ?
 Sección 1 Introducción
conocer los códigos fonéticos y de radiocomunicación (cla­
ves) de nuestra institución.
R adios de la e sta c ió n b a se
El radio operador suele comunicarse con las unidades en el
campo transmitiendo mediante un radio fijo de la estación
base que es controlado por el Centro de Comunicaciones
(C EC O M ). Una estación base es cualquier equipo (hard­
ware) de radio que contiene un transmisor y un receptor
localizado en un lugar fijo. La estación base puede ser usada
en un solo lugar por un operador que habla a un micró­
fono conectado directamente al equipo. También actúa de
manera remota por medio de líneas telefónicas o por radio
desde un centro de comunicación. Las estaciones base pueden
incluir centros de despacho, estaciones de bomberos, bases
de ambulancias u hospitales.
Un radio bidireccional (.dos vías) consiste en dos uni­
dades (sistema dúplex): un transmisor y un receptor. Algu­
nas estaciones base pueden tener más de un transmisor o
de un receptor, o de ambos. También pueden estar equipa­
das con un transmisor de canales múltiples y vanos canales
receptores simples. Un canal es una frecuencia (o frecuencias
asignadas) que se usa para conducir voz y/o datos de comu­
nicaciones; en el caso de Cruz Roja Mexicana, la SCT asignó
10 frecuencias de radio en la banda V H E Sin importar el
número de transmisores y receptores, son llamados común­
mente radios base o estaciones. Las estaciones base suelen
tener más potencia (a menudo 100 watts, o más) y sistemas
de antenas más altos, más eficientes que los radios móvi­
les o portátiles. Estos rangos más amplios de transmisión
permiten que el operador de la estación base se comunique
con las unidades en el campo y otras estaciones a distancias
mucho mayores.
El radio base debe estar físicamente cerca de su antena.
Por ello, el gabinete de la estación base y el equipo se
encuentran con frecuencia en el techo de un edificio alto o
en la base de una torre de antena. El operador de la estación
base puede estar a kilómetros de distancia de un centro de
despacho u hospital, comunicándose con la estación base
de radio por líneas dedicadas o enlaces especiales de radio.
Una linca enrulada está siempre abierta o bajo el control
de individuos en ambos extremos. Este tipo de línea es acti­
vada tan pronto como levanta el receptor y no pueden tener
acceso a ella por usuarios externos.
R adios m ó v ile s y p o rtá tile s
En la ambulancia usará tanto radios móviles como portá­
tiles para comunicarse con el radio operador y/o dirección
médica. Con frecuencia una ambulancia tendrá más de
un radio, cada uno con frecuencia diferente tÜ iW .TH i. Un
radio puede ser usado para comunicarse con el Centro de
Comunicaciones (C EC O M ). Un segundo radio se usa para
l'dffíTCTBl A lgunas am bulancias tien en m ás de un radio
m óvil para p e rm itir com unicaciones con hospitales,
jurisdicciones de ayuda m utu a y otras agencias.
comunicar información del paciente a dirección médica y/o
al Centro Regulador de Urgencias Médicas (C RU M ).
Un radio m óvil se instala en un vehículo y suele
operar a una potencia más baja que una estación base.
La mayoría de los radios de m u\ alta frecuencia (VHF,
very highfrequeney) opera con 100 watts de potencia. Los
teléfonos celulares operan con una potencia de 3 watts o
menos. Las antenas móviles están mucho más cercanas al
piso que las antenas de las estaciones base, por lo cual las
com unicaciones de una unidad están por lo general lim i­
tadas de 15 a 20 km sobre terreno promedio.
Los radios portátiles son dispositivos manuales, sujeta­
dos con las manos, que operan con 1 a 5 watts de potencia.
Debido a que el radio se puede sostener en la mano cuando
está en uso, a menudo la antena no es más alta que la esta­
tura del paramédico que lo está usando. El alcance de la
transmisión de un radio portátil es más limitado que los de
un radio móvil o una estación base. Los radios portátiles son
esenciales para ayudar a coordinar las actividades del SMU
en la escena en un incidente con múltiples víctimas. Tam­
bién son útiles cuando se está fuera de la ambulancia y se
necesita comunicarse con el C ECO M . otra unidad o direc­
ción médica liiM^ILfrq.
S istem as de b a s e s re p e tid o ra s
Una repetidora es una estación base especial que recibe
mensajes y señales en una frecuencia y luego las retransmite
en una segunda frecuencia (sistema dúplex). Como la repe­
tidora es una estación base (con una antena grande), tiene la
capacidad de recibir señales de poder más bajo, como las de
un radio portátil desde una distancia muy lejana. La señal
es luego retransmitida con toda la potencia de la estación
Fiqura 4 -3 1 Los sistemas del SM U que usan repetidoras;
por lo general, tienen comunicaciones de sistema amplio

notables y son ca paces ce obtener la mejor señal de radios
portátiles. Tambit n hay repetidoras móviles que se pueden
encontrar en ambulancias o colocadas en varios sitios alre­
dedor del área del sistema del SMU.
E quipo d ig ita l
Aunque la mayoría de las personas piensan en comunica­
ciones de voces cuando piensan en radios bidireccionales,
las señales digitales también son parte de las comunicacio­
nes del SMU. Algunos sistemas del SM U usan telem etría
para enviar un electrocardiograma de la unidad al hospital.
Con telemetrías las señales electrónicas son convertidas en
señales codificadas audibles. Estas señales pueden luego ser
transmitidas por radio o teléfono a un receptor en el hos­
Figura 4 -2 Un radio
p o rtátil es esencial si
necesita com unicarse
con el radio operador
o dirección m édica
cuando está alejado
de la am bulanc a.
fiP iT K l Un m ensaje es enviado del centro de control por línea de tie rra al transm isor. La onda p o rtad o ra de radio es recogida
por la repetidora para re tra n s m itir a unidades que están afu e ra. El tráfic o de radio de reto rn o es captado por la re p etid o ra y
re tra n s m itid o al centro de control.
Capítulo 4 Comunicaciones y documentación
pital con un descodificador. Éste convierte las señales de
vuelta a impulsos electrónicos que pueden ser exhibidos en
una pantalla o impresos. Otro ejemplo de telemetría es un
mensaje fax.
T eléfonos c e lu la re s
Mientras los despachadores se comunican con unidades
en el campo transmitiendo mediante una estación base de
radio fija, es común que los TUM lo hagan con los servicios
receptores por telefono celular. Estos teléfonos son simple­
mente radios portátiles de baja potencia que comunican por
medio de una serie de estaciones receptoras intercomunica­
das llamadas "células” (de ahí el nombre celular). Las células
están enlazadas con un sistema de computación complejo y
conectadas con la red telefónica.
Muchos sistemas celulares proporcionan equipo y
tiempo aire a servicios del SM U a bajo o ningún costo como
un servicio público. A menudo el público puede llamar al
065 o a otros números de urgencias en un teléfono celu­
lar sin cargo. Sin embargo, este fácil acceso puede dar por
resultado sobrecarga y enredo de sistemas celulares en casos
de situaciones de desastre o victimas masivas.
Al igual que todos los sistemas basados en repetidoras,
el teléfono celular es inútil si el equipo falla, pierde potencia
o es dañado por situaciones meteorológicas graves u otras
circunstancias. Como todos los sistemas de voz por radio,
los leléfonos celulares pueden ser escuchados inadverti­
damente por instrumentos exploradores (“escáneres”), Un
escáner es un receptor de radio que busca o “explora" por
medio de varias frecuencias hasta que se completa el men­
saje. Aunque los teléfonos celulares son más privados que
la mayoría de otras formas de comunicaciones por radio.
¡
 Sección i Introducción
aún pueden ser escuchados en forma no privada. Por tanto,
siempre debe ser cuidadoso para respetar de manera apro­
piada la confidencialidad del paciente y hablar de manera
profesional cada vez que usa cualquier forma de sistema de
comunicación del SM U.
O tro eq u ip o de c o m u n ic a c io n e s
Las ambulancias y otras unidades de campo por lo general
están equipadas con un sistema externo de llamado público.
Éste puede ser parte de una sirena o de un radio móvil. La
intercomunicación entre la cabina y el compartimiento del
paciente también puede ser parte del radio m óvil. Estos
componentes no involucran la onda de transmisión del
radio, pero usted debe comprender cómo trabaja y practicar
usándolo antes de que en realidad lo necesite.
El sistema del SM U puede usar una diversidad de equi­
pos de radio bidireccionales. Algunos sistemas operan equipo
V H F en el modo sim plcx (oprima para hablar, suelte para
escuchar). En este modo, pueden producirse radiocomu­
nicaciones en cualquiera de las dos direcciones, pero no en
ambas de manera simultánea. Cuando una persona trans­
mite. la otra puede sólo recibir y luego debe esperar hasta que
la otra persona termine antes de que pueda responder. Otro
sistema conduce comunicaciones dúplex (hablar-escuchar
simultáneamente) en frecuencias U H F y además usan teléfo­
nos celulares. En el modo dúplex completo los radios pue­
den transmitir y recibir comunicaciones en un canal de forma
simultánea. Esto se llama a veces “un par de frecuencias” (sis­
tema imm-ajizado). En nuestro país, en algunas poblaciones
se cuenta con un sistema de comunicación con alto grado de
encriptación de comunicaciones llamado MATRA, el cual es
proporcionado por los gobiernos locales.
Algunos sistemas del SM U se basan en líneas dedica­
das (también llamadas líneas enruladas) como enlaces de
conLrol de sus estaciones y antenas situados remotamente.
Otros sistemas están configurados de forma más simple y no
requieren enlaces de control fuera del sitio. Sin importar el
tipo de equipo que se use, todos los sistemas de comunica­
ción del SM U tienen ciertas limitaciones básicas. Por tanto,
debe conocer lo que su equipo puede o no hacer.
Su habilidad para comunicarse de manera eficaz con
otras unidades o dirección médica depende de qué tan bien
pueda '‘responder" el radio más débil. Los radios y repe­
tidoras de estación base a menudo tienen mayor potencia
y antenas más altas que las unidades móviles y portátiles.
Esta potencia aumentada afecta sus comunicaciones en
dos formas. En primer lugar, sus señales son escuchadas
y comprendidas desde una distancia mucho mayor que la
señal producida por una unidad móvil. En segundo lugar,
sus señales son recibidas con claridad desde una distancia
mucho más grande de lo que es posible con una unidad
móvil o portátil. Recuerde, cuando está en la escena puede
ser capaz de escuchar claramente al despachador u hospital
en su radio, pero puede no ser escuchado o comprendido
cuando transmite.
Cambios aun pequeños en su localización pueden afectar
de forma significativa la calidad de su transmisión. Recuerde
además que la ubicación de la antena es criticamente impor­
tante para una transmisión clara. Una aeronave comercial
volando a 37 000 pies de altura puede transmitir y recibir
señales a lo largo de centenares de kilómetros y sin embargo
sus radios tienen sólo unos cuantos watts de potencia. La
“potencia’* procede de su antena de 37 000 pies de altura.
A veces puede ser capaz de comunicarse con una esta­
ción base, pero no podrá escuchar o transmitir a otra unidad
móvil que está comunicándose también con esa base. Las
estaciones repetidoras eliminan ese problema: permiten que
dos unidades móviles o ponátiles que no se puedan alcan­
zar directamente se comuniquen por medio de una repeti­
dora. usando su mayor potencia y antena.
El éxito de las comunicaciones depende de la eficiencia
de su equipo. Una antena o un micrófono deteriorados con
frecuencia evita comunicaciones de alta calidad. Verifique la
condición y el estado de su equipo al inicio de cada turno, y
luego corrija o informe cualquier problema.
■ R a d io c o m u n ic ac io n e s
Todas las operaciones de radio en México, incluyendo las
elel SM U , están reguladas por la S /.5 n u n a < <
unoi l ansportcs (S C T ). La SCT tiene jurisdic­
ción sobre servicios de teléfonos y telégrafos interestatales
e internacionales y comunicaciones por satélite, los cuales
pueden incluir actividad del SM U.
Algunas de las responsabilidades de la SCT relaciona­
das con el SM U son:
1. Asignar frecuencias de radio especificas para uso de
proveedores del SM U . Las comunicaciones modernas
del SM U comenzaron en 1974. En ese tiempo, la SCT
asignó 10 canales en la banda V H F para ser usados
por proveedores de cuidados de la salud del SMU. Sin
embargo, estas frecuencias VH F debían ser compartidas
con otros usos de “urgencias especiales", como desastres.
2. Autorización de estaciones base y asignación de
señales de llamadas de radio apropiadas para esas
estaciones. Una autorización de la SCT es por lo
general emitida por cinco años, después de los cua­
les debe ser renovada. Cada autorización de la SCT es
concedida sólo para un grupo operativo específico. A
menudo, la longitud y latitud (localizaciones) de la
antena y la dirección de la estación base determinan
las señales de las llamadas.
3. Hom ologaciones de equipo y especificaciones de
operación para el equipo usado por los proveedo­
res de cuidados de la salud del SM U . Antes de que
pueda autorizarse, cada pieza de equipo de radio debe
ser sometida por su fabricante a las normas interna-

dónales para aceptación de tipo, basada en especifica­
ciones y regulaciones operatorias establecidas.
4. Establecim iento de lim itaciones para rendim iento
de potencia del transm isor. La SCT regula la poten­
cia de las transmisiones para reducir la interferencia
de radio entre sistemas de comunicaciones vecinos.
5. Norm alización de las operaciones de radio. Esto
significa hacer verificaciones aleatorias en el campo
para ayudar a asegurar el cumplimiento de las reglas y
regulaciones de la SCT.
R esp o n d e r a la e sc e n a
Los sistemas de operación del SM U pueden operaren varias
frecuencias diferentes y pueden usar distintas bandas de fre­
cuencia. Algunos sistemas del SM U pueden aun usar dife­
rentes radios para propósitos distintos. Sin embargo, lodos
los sistemas del SM U dependen de la destreza del radio ope­
rador. Éste recibe la primera llamada al 065. Usted es parte
del equipo que responde a las llamadas una vez que el radio
operador le notifica a su unidad de una urgencia.
El radio operedor tiene varias responsabilidades impor­
tantes durante la fase de alerta y el despacho de las comuni­
caciones del SMU. El radio operador debe hacer lo siguiente:
■ Seleccionar y asignar apropiadamente prioridad a
cada llamada (de acuerdo con protocolos predetermi­
nados).
■ Seleccionar y alertar a la unidad o las unidades apro­
piadas de respuesta del SM U
■ Despachar y dingir la unidad o las unidades de res­
puesta del SM U a la localización correcta.
■ Coordinar la respuesta de la unidad o unidades del
SM U con otros servicios de seguridad pública hasta
que concluya el incidente.
■ Proporcionar instrucciones médicas de urgencia al
que llama por teléfono para que pueda iniciarse un
cuidado especial (p. ej.. RCP) antes que llegue el TUM
(de acuerdo con protocolos predeterminados).
Cuando llega la primera llamada al 065, el rad iop era­
dor debe tratar de juzgar la importancia relativa de empezar
la respuesta apropiada del SM U usando protocolos de des­
pacho médico de urgencia. En primer lugar el despachador
debe ubicar la localización exacta del paciente y la natura­
leza y gravedad del problema Pide el número del teléfono
SITUACIÓN PARTE 2
----
D eb e n e m p le a rs e m u c h as fo rm a s d ife re n te s d e c o m u n ic a c ió n c u a n d o se tra b a ja en el c am p o . C o m o re sp o n sa b le
de “e n v ia r" la in fo rm a c ió n d e b e to m a r en c u e n ta la posibilidad de q u e m uchos d e a q u e llo s q u e la re cib e n te n g a n
d ific u lta d en c o m p re n d e r sus in s tru c c io n e s y /o p e tic io n e s . La m u je r q ue e s tá a te n d ie n d o ha c a lific a d o su dolor.
3. ¿En qué formas anticipa que los niveles de dolor y ansiedad afectarán su habilidad para comprender o
cumplir con sus instrucciones?
4. ¿Qué puede hacer para minimizar el potencial de comunicaciones erróneas?
Capítulo 4 Comunicaciones y documentación
de quien llama, edad y nombre del paciente, y otra infor­
mación, puntos de referencia para localizar el lugar según lo
dirija el protocolo local. Luego, se necesita obtener alguna
descripción de la escena, como el número ele pacientes o
riesgos ambientales especiales.
Con base en esta información, el radio operador asig­
nará la unidad o las unidades de respuesta del SM U apropia­
das, basado en protocolos locales para determinar el nivel y
tipo de respuesta, y lo siguiente:
■ El radio operador determinará la naturaleza y grave­
dad del problema (muchos sistemas de despachos de
urgencias determinarán esto de manera automática,
con base en respuestas de quien llama, a una serie de
preguntas definidas).
■ El tiempo aproximado de respuesta a la escena.
■ El nivel de entrenamiento (prim er respondiente, SVB.
SVA) de unidad o unidades de respuesta del SM U dis­
ponibles.
■ La necesidad de unidades del SM U adicionales, supre­
sión de incendios, rescate, un equipo de materiales
peligrosos, soporte médico aéreo o autoridades ejecu­
toras de la ley.
El siguiente paso del despachador consiste en alertar
a la unidad o las unidades de respuesta del SM U apropia­
das Alertar a esas unidades puede efectuarse de
diversas formas. Puede usarse el sistema de radio del despa­
cho para contactar unidades que ya están en servicio y vigi­
lar el canal. También pueden usarse líneas dedicadas (líneas
enrutadas) entre el centro de control y la estación del SMU.
El radio operador también puede llamar por radioloca­
lizadores a personal del SM U. Los radiolocalizadores se usan
con frecuencia en operaciones del SM U para alertar al per­
sonal en servicio y fuera de él. El \occo implica el uso de un
tono codificado o señal digital de radio y una voz o mensaje
exhibido que es transmitido a radiolocalizadores (bipers) o
radios monitores de escritorio. Las señales de bípers pueden
enviarse para alertar a cierto personal o ser señales generales
que activarán a todos los radiolocalizadores del SM U. Los
bipers y los radios monitores son convenientes porque sue­
len ser silenciosos hasta que se recibe su código específico
de voceo, así como de teléfonos celulares, mensajes de texto
o radio teléfonos como una herramienta adicional para que
el radio operador despache la urgencia. El personal alertado
 Sección 1 Introducción
Figura 4 - 4 Será asignado a la escena por el radio operador
contacta ai despachador para confirmar el mensaje y recibir
detalles sobre sus asignaciones.
Una vez que el personal del SM U es alertado, debe ser
despachado y enviado al incidente en forma apropiada.
Cada sistema del SM U debe usar un procedimiento estándar
de despacho. El radio operador debe dar a la unidad o las
unidades que responden la información siguiente:
■ La naturaleza y gravedad de la lesión, enfermedad o
incidente.
■ La ubicación exacta del incidente.
■ El número de pacientes.
■ Respuestas de otras agencias de seguridad pública.
■ Direcciones o asesorías especiales, condiciones de
carreteras o tráfico adversas, informes meteorológicos
graves o riesgos potenciales en la escena.
■ Puntos de referencia en el lugar (parque, gasolinera,
etc.).
■ La hora en la que la unidad o las unidades son despa­
chados.
Su unidad debe confirmar al radio operador que ha reci­
bido la información y que está en camino a la escena. El pro­
tocolo local dictará si es trabajo del radio operador o de su
unidad notificar a otras agencias de seguridad pública que
está respondiendo a una urgencia. En algunas áreas también
se notifica a la sala de urgencias más cercana al lugar de la lla­
mada siempre que una ambulancia responde a una llamada.
Durante su respuesta al radio operador debe comuni­
car cualquier problema. También debe informarle cuando
ha llegado a la escena. El informe de arribo debe incluir
cualquier detalle obvio que vea durante la evaluación de la
escena. Por ejemplo, puede decir “C ECO M , la unidad de
SVB número 2 está en la escena en el número 3010 de la
calle 27, casa azul sobre la calle principal de la colonia". Esta
información es particularmente útil cuando unidades adi­
cionales están respondiendo a la misma escena.
Todas las radiocomunicaciones durante el despacho,
así como en otras fases de las operaciones, deben ser bre­
ves y comprensibles. Aunque hablar en lenguaje simple es
una buena opción, muchas áreas encuentran que el uso de
códigos son más cortos y más simples para comunicaciones
regulares. El desarrollo y uso de tales códigos requiere una
estricta disciplina. Cuando se usan de forma inapropiada o
no son comprendidos, los códigos crean confusión más que
claridad. Por lo anterior es muy importante que usted se
vaya familiarizando con los códigos de radiocomunicación
(claves) de nuestra institución.
C o m u n ic ac ió n con d ire c c ió n m é d ic a y
h o sp ita le s
La principal razón de la radiocomunicación es facilitar la
comunicación con la dirección médica (y el hospital). La
dirección médica puede estar situada en el hospital recep­
tor, otro servicio o, a veces, en otra ciudad o esiado. Sin
embargo, debe consultar con dirección médica para notifi­
car al hospital la regulación de un paciente, solicitar aseso­
ría de la dirección médica o avisar al hospital sobre situa­
ciones especiales.
Es importante planear y organizar su radiocomunica­
ción antes de oprim ir el botón para transmitir. Recuerde,
un informe conciso y bien organizado es el mejor método
para describir, en forma precisa y minuciosa, al paciente y
su estado médico a los proveedores de cuidados de la salud
que lo recibirán. También demuestra su competencia y
profesionalismo ante los ojos de todos los que escuchan su
informe. Las radiocomunicaciones bien organizadas con el
hospital generarán confianza en los médicos y enfermeras
del servicio receptor, así como en otros que están escu­
chando. Además, el paciente y su familia estarán reconfor­
tados por su organización y habilidad para comunicarse
con claridad. Un informe por radio bien presentado lo pone
en control de la información, que es donde quiere estar.
La notificación al hospital es el tipo más común de
comunicación entre usted y el hospital. El propósito de estas
llamadas es notificar al servicio receptor sobre la molestia y
estado del paciente ¡¡¡¡¡^900. Sobre la base de esta informa­
ción, el hospital es capaz de preparar personal y equipo de
forma apropiada para recibir al paciente.
Entrega del informe de! paciente
El informe del paciente debe seguir un formato estándar
establecido por su sistema de SM U; incluye comúnmente
los siguientes siete elementos:
1. La identificación de su unidad y nivel de servicios.
Ejemplo: uLa unidad de SVB número 29 de Cruz Roja
Mexicana a” .
2. El hospital receptor o centro regulador. Ejemplo:
“al Centro de Trauma de Cruz Roja en Polanco” de
acuerdo con los protocolos locales.

_________
Fiqura 4-5 Dar el inform e de paciente, debe hacerse en
fo rm a objetiva, precisa v profesional.
-------------------------------------- -------------------J
3. Edad y sexo del paciente. Ejemplo: nos encontra­
mos con una paciente femenina de 86 años” . El nom­
bre de la paciente no debe darse por radio porque
puede ser escuchado por extraños. Esto sería violación
de la intimidad de la paciente.
4. La m olestia principal del paciente o su percepción
del problema y de su gravedad. Ejem plo-"la paciente
refiere dolor intenso en la pelvis el cual se irradia hacia
la espalda” .
5. Un breve historial del problema presente del paciente,
naturaleza de la enfermedad y/o mecanismo de lesión.
Ejemplo: “la paciente sufrió una caída de su propio plano
de sustentación dentro de su tina de baño aproximada­
mente a las 3 de la madrugada sin capacidad de movili­
zación posterior al evento". También debe incluirse otra
información en su historial que puede ser peninente
sobre el problema presente, como: "la paciente es diabé­
tica tipo l y se administra 10 unidades de insulina".
6. Un informe breve sobre hallazgos físicos. Este in­
forme debe incluir el nivel de conciencia, el aspecto
general de la paciente, anormalidades pertinentes
notadas y signos vitales. Ejemplo: “la paciente está
alerta y orientada, tiene piel de color pálido y está fría
al tacto. Notamos crepitación en la cintura pélvica. Su
tensión arienal es de 112 sobre 84, el pulso es 72 y las
respiraciones 14” .
7. Un resumen de los cuidados adm inistrados y cual­
quier respuesta del paciente. Ejemplo: la hemos
inmovilizado en una camilla rígida. Aún tiene pulso,
función motora y sensibilidad distal mente en las cua­
tro extremidades, oxigeno suplementario y monitoreo
de signos vitales".
Capítulo 4 Comunicaciones y documentación
8. Solicitud de indicaciones adicionales de la direc­
ción medica, nivel y nombre del T U M a cargo de la
atención: Ejemplo: “solicito indicaciones para iniciar
una línea IV, valora el TUM -B Juan González” .
9. Una vez recibidas las indicaciones de la dirección
médica, el hospital y m édico receptor responderá
en forma de eco las indicaciones recibidas asi como
su tiem po de arribo al hospital receptor. Ejemplo:
“enterado que se inicie una linea l.V. de solución fisio­
lógica. recibe en el Centro de Trauma de Cruz Roja
el Dr. Felipe Vega, tiempo estimado de arribo de 10
minutos, quedamos pendientes.
Asegúrese de comunicar toda la información del
paciente en forma objetiva, precisa y profesional. Personas
con “escáneres” están escuchando. Puede ser fácilmente
demandado por difamación si describe a un paciente en una
forma que lesione su reputación.
Papel desempeñado por dirección médica
La entrega del SM U involucra un conjunto impresionante
de valoraciones, estabilización y tratamientos. En algunos
casos, ayudará a pacientes a tomar sus medicamentos. Los
T U M intermedios y avanzados exceden ese nivel al iniciar
terapia medicamentosa basada en los signos de presentación
del paciente. Por razones lógicas, éticas y legales, la entrega de
tales cuidados complejos se debe efectuar en asociación con
médicos. Por esta razón, lodo sistema de SM U necesita la
opinión y participación de médicos. Uno o más médicos,
incluyendo su sistema o director médico del departamento,
proporcionarán dirección médica a su sistema del SM U.
Dicha dirección es tanto fuera de linea (indirecta) como en
línea (directa), según sea autorizado por el director médico.
La dirección médica guía el tratamiento de pacientes en el
sistema por medio de protocolos, órdenes y asesoría direc­
tas, y repaso posterior a la llamada.
Dependiendo de cómo están escritos los protocolos,
podrá llamar a dirección médica para recibir órdenes direc­
tas (permiso) para administrar ciertos tratamientos, deter­
minar el destino del transporte de los pacientes o para que
se le permita detener el tratamiento y/o no transportar al
paciente. En estos casos, el radio o el teléfono celular pro­
porcionan un enlace vital entre usted y la expenencia dispo­
nible mediante el médico base.
Para mantener este enlace 24 horas al día, siete días a
la semana, la dirección médica debe estar siempre disponi­
ble por radio en el hospital o en una unidad móvil o por­
tátil cuando usted llama En la mayor parte de
las áreas, la dirección médica es proporcionada por médi­
cos que trabajan en el hospital receptor. Sin embargo, se
han desarrollado muchas variaciones a lo largo del país.
Por ejemplo, algunas unidades del SM U reciben dirección
médica de un hospital aunque estén llevando al paciente a
otro. En otras áreas, la dirección médica puede provenir de
un centro regulador establecido, o aun de un médico indi-
2 * Sección 1 Introducción

vidual que sea responsable del SM U en su delegación. Sin

importar el diseño de su sistema, su enlace con dirección
médica es vital para mantener la alta calidad de cuidados
que su paciente requiere y merece.

Llamada a dirección médica

lü fflp E B -1 Dirección m édica debe ser fácilm en te asequi­
ble en el radio en el hospital.
Tips para el TUM-B
En algunos sistem as de SMU los TU M -B dividen de
m anera sistem ática los deberes en una respuesta e n tre
el cuidado del paciente y el inform e por radio. Deben
com unicarse m uy de cerca e n tre ellos para hacer que
esto funcione. En realidad am bos TU M -B están un tan to
im plicados en cada papel, pero la división parcial de
responsabilidades puede ser eficie n te y eficaz. Esta res­
puesta es m uy com ún en sistem as que em p lea dirección
m édica en línea extensa.
Puede usar el radio en su unidad o un radio portátil para llamar
a dirección médica; también puede usarse un teléfono celular.
En cualquier caso, debe usar un canal que esté relativamente
libre de otro tráfico de radio y de interferencias. Existen varias
formas de acceso a control en canales de ambulancia-a-hospi-
tal. En algunos sistemas del SM U. el radio operador monitorea
y asigna dirección médica clara y apropiada. Otros sistemas
del SM U se basan en operaciones de comunicaciones especia­
lizadas. como el Centro Regulador de las Urgencias Médicas
(CRUM ), o centros de coordinación de recursos, para vigilar y
asignar los canales de dirección médica.
Debido al gran número de llamadas del SM U a direc­
ción médica, su informe por radio debe estar bien organi­
zado y ser preciso, y debe contener sólo información impor­
tante. Además, como necesita direcciones específicas sobre
el cuidado del paciente, la información que brinde a direc­
ción médica debe ser concreta. Recuerde, el médico en el
otro extremo basa sus instrucciones en la información que
usted le proporciona.
Nunca debe usar códigos cuando se comunique con
dirección médica a menos que los protocolos locales así lo
indiquen. Debe usar terminología médica apropiada cuando dé
su informe. Nunca asuma que dirección médica sabrá lo
que significa un “5 de 27" o un “Clave 28". La mayoría de
los sistemas de dirección médica manejan muchas agencias
del SM U diferentes y es muy probable que no conozcan los
códigos o señales especiales de su unidad.

U sted p ro p o rc io n a el s ig u ie n te in fo rm e al hospital:
"C entro de Traum a de C ruz Roja en Polanco de la unidad de SVB núm ero 2 9 "
"E s ta m o s en c a m in o a su s e rv ic io con una m u je r d e 8 6 añ o s d e e d a d q u e se c ay ó en el in te rio r d e su tin a d e b a ñ o a
las 3 de esta m ad rugada, donde perm an eció hasta las 10 de la m añ ana. La paciente está consciente y a le rta , y se queja de
estar intensam ente fría y de te n e r dolor en la cadera y p a rte m edia de la espalda, donde estuvo recargada sobre el grifo
de la tina. La paciente está a le rta y o rientada; su piel es pálida y fría al tacto. N otam os crepitaciones en la cintura pélvica.
Su presión a rte ria l es de 112 sobre 8 4 . el pulso es 72 y las respiraciones 14.
La hem os inm ovilizado a una cam illa rígida. Aún tien e pulso, función m oto ra y sensitiva d istalm ente en las cuatro e x tre ­
m idades. Tiene un historial de diabetes. N uestro TEA es de 10 m in. ¿Tiene alguna pregunta u órdenes para nosotros?
5 . ¿ Q u é p re g u n ta s a n tic ip a q u e el p e rs o n a l d e l d e p a r ta m e n to d e u rg e n c ia s p u e d a re a liz a r?

6 . D e b id o al h is to ria l d e d ia b e te s d e la p a c ie n te , ¿ q u é o tro fa c to r p u e d e s e r im p o rta n te en los c u id a d o s ?

¿ C ó m o a fe c ta e s ta e n fe rm e d a d la p e rc e p c ió n del d o lo r d e la p a c ie n te ?

Las órdenes que no son claras o parecen ser inapropia
das o incorrectas deben cuestionarse. No siga ciega
m en te una orden que le parezca que no tien e sentido.
Para asegurar una comprensión completa, una vez que
recibe una orden de dirección médica debe repetirla de
vuelta palabra por palabra y luego recibir confirmación. Ya
sea que el médico dé una orden de medicación o un trata­
miento específico o niegue una petición de un tratamiento
particular, debe repetir la orden de vuelta, palabra por pala­
bra. Este intercambio, como un “eco” , ayuda a elim inar con­
fusión y la posibilidad del cuidado deficiente del paciente.
Las órdenes que ao son claras o parecen inapropiadas o
incorrectas deben ser cuestionadas. No siga ciegamente una
orden que le parezca que no tiene sentido. Es posible que
el médico haya entendido mal o haya perdido parte de su
informe. En ese caso, puede no ser capaz de responder a las
necesidades del paciente en forma apropiada.
Información scbre situaciones especiales
Dependiendo de l o s procedimientos de su sistema, puede
iniciar comunicación con uno o más hospitales para avisar­
les de una llamada o situación extraordinaria. Por ejemplo,
un hospital rural pequeño puede ser más capaz para res­
ponder a un choque en la carretera con múltiples víctimas
si es notificado cuando la ambulancia está respondiendo al
inicio. En el otro extremo, debe notificarse al sistema com­
pleto del hospital de cualquier desastre, como un accidente
aereo o choque de ferrocarril, tan pronto como sea posible
para permitir la activación del sistema de llamado del per­
sonal. Estas situaciones especiales también pueden incluir
situaciones de Mal Peí (materiales peligrosos), rescates en
progreso, incidentes con múltiples víctimas o cualquier otra
situación que pueda requerir preparación especial por pane
del hospital. En algunas áreas pueden designarse frecuen­
cia y ayuda mutua en incidentes con victimas masivas, de
forma que las agcncias respondedoras puedan comunicarse
entre sí en una frecuencia común.
Cuando notifique al hospital u hospitales sobre cual­
quier situación especial tenga presente lo siguiente: mien­
tras más temprana es la notificación, es mejor. Debe pedir
hablar con la enfermera o el médico encargados, pues es la
persona más capaz de movilizar los recursos necesarios para
responder. Además, siempre que sea posible, dé un esti­
mado del número de individuos que pueden ser transporta­
dos al servicio. Asegúrese de identificar cualquier trastorno
del paciente o los pacientes que pueda requerir ayudas espe­
ciales. como quemaduras o exposición a sustancias peligro­
sas, para asistir al hospital en la preparación. En muchos
Capítulo 4 Comunicaciones y documentación
casos, la notificación al hospital es parte de un desastre más
grande o un plan de MatPel. Siga el plan de su sistema.
P ro c e d im ie n to s y protocolos e s tá n d a r
Debe usar su sistema de radiocomunicaciones con eficacia
desde el momento en que acusa el recibo de una llamada
hasta que completa su turno. Los procedimientos están­
dar de operación del radio están diseñados para disminuir
el número de mensajes interpretados de manera errónea,
para mantener breves las transmisiones y para desarrollar
una disciplina eficaz en el radio. Los protocolos estándar de
comunicaciones por radio lo ayudan, asi como al radio ope­
rador. a comunicar de forma apropiada Los pro­
tocolos deben incluir directrices especificando un formato
preferido para transmitir mensajes, definiciones de palabras
clave y procedimientos para solución de problemas comu­
nes en las radiocomunicaciones.
R e q u e rim ie n to s de los in fo rm es
El uso apropiado del sistema de comunicaciones del SM U
lo ayudará a realizar su trabajo con mayor eficacia. Desde
el acuse de recibo de la llamada hasta que sea liberado de la
urgencia médica usará radiocomunicaciones. Debe informar
al C EC O M cuando menos seis veces durante su tumo:
1. Para acusar recibo de la inform ación del despacho
y para confirmar que está respondiendo a la escena.
2. Para anunciar su arribo a la escena.
3. Para anunciar que está dejando la escena y está
en camino al hospital receptor. (En este punto, debe
declarar el número de pacientes que están siendo
transportados, su tiempo estimado de llegada al hos­
pital y estatus de ejecución.).
4. Para anunciar su arribo al hospital o servicio.
5. Para anunciar que está liberado del incidente u
hospital y disponible para otra asignación.
6. Para anunciar su llegada de vuelta a su delegación
u otra localización y anunciar que queda fuera del aire
por finalización de sus actividades.
Mientras está en camino de ida y regreso de la escena,
debe informar al despachador cualquier peligro especial o
condiciones de la carretera que puedan afectar a otras uni­
dades que estén respondiendo. Informe cualquier retraso no
usual, como bloqueos del camino o construcción. Una vez
que está en la escena, puede solicitar asistencia adicional del
SM U u otra asistencia pública y luego ayudar a coordinar
sus respuestas.
Durante el transporte debe reevaluar de manera perió­
dica los signos vitales del paciente y la respuesta a los cuida­
dos proporcionados. Debe informar de inmediato cualquier
cambio significativo en el estado el paciente, en especial si
parece empeorar. Dirección médica puede dar nuevas órde­
nes y prepararse para recibir al paciente.
^ jjp Sección 1 Introducción
Cuadro 4-1 rectrices para la radiocomunicación eficaz
1. M o n ito re e el canal a n te s de tra n s m itir para e vita r in te rfe ­
rir con o tro tráfic o de radio.
2. P lanee su m ensaje antes de o p rim ir el botón de transm itir.
Esto m an te n d rá sus transm isiones breves y precisas. Debe
usar un fo rm ato e stá n d a r para sus transm isiones.
3. O p rim a el botón e m p u ja r-p a ra -h a b la r en el radio (P T T).
y luego espere por un segundo antes de iniciar su m en ­
saje. De o tra form a, puede c o rta r la p rim era p a rte de su
m ensaje antes de que el transm isor trab a je con potencia
com pleta.
4. S u jete el m icró fo n o de 5 a 7 cm de su boca. H able con
claridad, pero nunca g rite en el m icrófono. H able a una
velocidad m oderada, com prensible, de preferencia con una
voz clara y regular.
5. Id e n tifiq u e a la persona o unidad a la que está llam ando.
Id en tifique ta n to a su unidad com o el em isor com o a la
unidad receptora, según sea apropiado. Rara vez trab a jará
solo, por ta n to diga “nosotros" en vez de "yo" cuando se
describa.
6. A cu s e re c ib o de una tra n s m is ió n ta n p ro n to co m o
p u e d a d icie n d o " a d e la n te " o lo q u e sea c om ún en su
á re a . C u an d o te rm in a d e b e d e c ir " e n te ra d o y p e n ­
d ie n te " o lo que se use c o m ú n m e n te en su á re a . Si no
pu e d e to m a r un m e n s a je larg o , d ig a " p e n d ie n te " hasta
que e s té listo.
7. Use len g u aje sim ple. Evite frases sin significado ("sea
a d ve rtid o "), jerg a o códigos com plejos. Evite palabras que
sean difíciles de oír, com o "sí" y "no". Use "afirm ativo" y
"negativo".
M a n te n im ie n to d el eq u ip o de rad io
Como todo equipo del SM U , el sistema de radio debe some­
terse a servicio por personal apropiadamente entrenado y
equipado. Recuerde que el radio es su linea de vida a otras
agencias de seguridad pública (que funcionan para prote­
gerlo), asi como a dirección médica, y debe funcionar bajo
situaciones de urgencia. El equipo de radio que está ope­
rando de forma adecuada debe someterse a servicio cuando
menos una vez al año. Cualquier equipo que no está funcio­
nando de manera apropiada debe ser retirado de inmediato
de servicio y enviado para reparación.
A veces el equipo de radio dejará de trabajar durante una
corrida. Su sistema de SM U debe tener varios planes y
opciones de reserva. El objetivo de un plan de reseñ a es
asegurar que puede mantener contacto cuando no funcio­
nan los procedimientos habituales. Existe un número consi­
derable de opciones.
El plan de reserva más simple se basa en ordenes en
efecto estándar. Las órdenes en efecto son documentos escri­
tos que han sido firmados por el director médico del sis­
tema del SM U. Estas órdenes detallan direcciones, permisos
y a veces prohibiciones específicas referentes a los cuidados
del paciente. Por su propia naturaleza, las órdenes en efecto
8. M a n te n g a breve su m en saje. Si su m ensaje tom a más
de 3 0 s para enviarse, haga una pausa después de 3 0 s y
diga "¿quedó enterado?". La otra p a rte puede entonces
pedir esclarecim iento si es necesario. A dem ás, alguna otra
persona con trá fic o de urgencia puede intervenir, si es
necesario.
9. Evite vocalizar em ociones negativas, com o ira o irritación,
cuando transm ita. Se asum e la cortesía, lo que hace innece­
sario decir "por favor" o "gracias", que desperdicia tiem po de
aire. Escuche otras comunicaciones en su sistema para tener
una buena ¡dea de frases comunes y sus usos.
10. C uando tra n s m ita un n ú m ero con dos o m ás dígitos, diga
p rim e ro el n ú m ero c o m p leto y luego cada dígito por sepa­
rado. Por ejem plo diga "sesentaisiete", seguido por "seis,
siete".
11. No use len g u aje ofensivo por radio. Es una violación de las
reglas de la SCT y puede d a r lugar a m ultas sustanciales e
incluso a pérdida de la licencia de radio de su organización.
12. Use las frec u en cias del SM U para com unicaciones del
S M U . No use estas frecuencias para o tro tipo de com unica­
ciones.
13. R eduzca el ruido de fondo ta n to com o sea posible. Aléjese
del viento, m otores ruidosos o instrum entos. C ierre la
ventanilla si está en una am bulancia en m ovim iento. De ser
posible, apague la sirena durante las transm isiones de radio.
14. E sté seguro de que otros radios de la m ism a frec u en cia
e sté n apagados o con el volu m en dism inuido para e vita r
retro alim entació n.
no requieren comunicación directa con dirección médica.
Cuando se siguen en forma apropiada, las órdenes en efecto
o los protocolos formales tienen la misma autoridad y estado
legal que las órdenes dadas por radio. Existen, en un grado u
otro, en cada sistema del SM U y pueden aplicarse a todos los
niveles de los proveedores de salud del SMU.
■ C o m u n ic a c io n e s v e rb a le s
Como un TUM-B, debe dominar muchas destrezas de comu­
nicaciones, incluyendo operaciones de radio y comunicacio­
nes escritas. Las comunicaciones verbales con el paciente, la
familia y el resto del equipo de atención de la salud son una
parte esencial de los cuidados de alta calidad del paciente.
Y como un TUM-B debe ser capaz de encontrar cuáles son
las necesidades del paciente, y luego comunicarlas a otros.
Nunca debe olvidar que es un enlace vital entre el pacientc y
lodo el resto del equipo de atención de la salud.
C o m u n ic a c io n e s con otros p ro fe sio n a ­
les e n c u id a d o s de la sa lu d
El SM U es el primer paso de lo que a menudo es una larga
y complicada serie de fases de tratamiento. La comunica­
 Capítulo 4 Comunicaciones y documentación

ción eficaz entre el TUM-B y los profesionales en cuidados 5. Los signos vitales evaluados durante el transporte
de la salud en el servicio receptor es una piedra angular fun­ y después del informe por radio. Por ejemplo: “Sus
damental de los cuidados del paciente eficientes, eficaces y vitales fueron 112/84, pulso 72, respiraciones 14. y la
apropiados. temperatura corporal central fue 35 durante el trans­
Sus responsabilidades de informar no terminan porte. Por lo general no han cambiado desde enton­
cuando llega al hospital de hecho, apenas han comen­ ces, excepto que la temperatura es 36” .
zado. La transferencia de los cuidados ocurre oficialmente 6. C ualquier otra inform ación que haya reunido que
durante su informe oral al hospital, no como resultado de no fue lo suficiente importante para informarse antes.
su informe por radio en el camino. Una vez que arriba al Debe incluirse información que fue reunida durante
hospital, un miembro del personal de este tomará respon­ el transporte, cualquier medicamento del paciente
sabilidad del paciente Dependiendo del hospital que haya traído y otros detalles sobre el paciente pro­
y del estado del paciente, el entrenamiento de la persona porcionados por miembros de la familia o amigos.
que se hace cargo varia. Sin embargo, sólo puede transfe­ Por ejemplo: “La Sra. López, la trabajadora del asilo,
rir el cuidado de su paciente a alguna persona que tenga, ha contactado a la familia de la Sra. Gómez y nos ha
cuando menos, su nivel de entrenamiento. Una vez que seguido para responder cualquier pregunta".
un miembro del personal del hospital está listo para tomar
la responsabilidad del paciente, debe proporcionarle un C o m u n ic ac ió n con p a c ie n te s
informe oral formal del estado del paciente.
Sus destrezas en comunicación se pondrán a prueba cuando
Dar un informe es una pane prolongada y bien documen­
se comunique con pacientes y/o familiares en situaciones
tada de la transferencia del cuidado del paciente de un provee­
de urgencia. Recuerde que quien está enfermo o lesionado
dor de cuidados de la salud a otro. Por lo general, su informe
está asustado y es posible que no comprenda lo que le esta
oral es dado al mismo tiempo que el miembro del personal está
diciendo o haciendo. Por tanto, sus gestos, movimientos del
haciendo algo para el paciente. Por ejemplo, una enfermera o
cuerpo y actitud hacia el paciente son críticamente impor­
un médico pueden estar viendo al paciente, comenzando
tantes para ganar la confianza, tanto del paciente como de
la evaluación o ayudándole a pasar al pacicnte de la camilla a la
su familia. Estas diez reglas de oro le ayudarán a calmar y
mesa de examen. Por tan.o, debe proporcionar información
dar seguridad a sus pacientes:
importante en forma precisa y completa. Los siguientes seis
componentes deben incluirse en el informe oral: 1. Haga y mantenga contacto visual con su paciente
en todo momento. Dé al paciente su atención com­
1. El nombre del paciente (si lo conoce) y la molestia
pleta. lo que permitirá que él sepa que es su principal
principal, naturaleza de la enfermedad o mecanismo
prioridad. Vea al paciente directamente a los ojos para
de la lesión. Ejemplo: "Esta es la Sra. Gómez. Se des­
ganar su confianza. El establecimiento de una rela­
pertó cerca de las 3 de la madrugada, tropezó y cayó
ción armónica es la construcción de una relación de
en la Lina de baño después de usar el cuarto de baño” .
confianza con su paciente. Esto hará mucho más fácil
2. Inform ación más detallada de la que dio en su informe
de radio. Por ejemplo: ia paciente niega haber perdido
la conciencia, no hay historial de evento vascular cere­
bral, ICT o deterioro cardiaco, pero tiene sensación de
pequeños mr.reos cuando se pone de pie".
3. Cualquier antecedente importante que no haya sido
ya dado. Por ejemplo: La Sra. Gómez vive sola. Fue
incapaz de salirse de la lina y fue encontrada por una
trabajadora del asilo a las 10 esta mañana. Sospechamos
hipotennia pues tuvo una temperatura central de 35 °C
4. La respuesta de la paciente al tratamiento adminis­
trado en el camino. En especial es importante informar
cualquier cambio en el paciente o en el tratamiento indi­
cado desde su informe por radio. Ejemplo: “Se inició
oxigeno por mascarilla no recirculante a 15 L/min. Aun­
que se sospechaba dolor de espalda leve por haber estado
recargada sobre el glifo de la tina de baño por 7 h, se le
puso en chaleco K.E.D.. tanto por razones precautorias liM n E H r 'J Una vez que llega al hospital, un m iem bro del
como de su liberación. Las compresas calientes envuel­ personal to m a rá de usted la responsabilidad del paciente.
tas en toallas de mano la ayudaron a calentarse '.
 Sección 1 Introducción

su trabajo de cuidado para el paciente tanto para usted

como para él.
2. Use el nombre apropiado del paciente cuando lo
conoce. Pregunte al paciente cómo quiere que lo llame.
Evite usar términos como ' linda" o “querida” Use el
nombre de pila del paciente sólo si se trata de un niño,
o si el paciente le pide que lo haga así. Más bien, use un
título de cortesía, como “Sr. Sánchez” , "Sra. Rodríguez”
o “Srita. Gutiérrez”. Si no sabe el nombre del paciente
refiérase a él o ella, como señor o señora.
3. Diga la verdad al paciente. Aun si tiene que decir
algo muy desagradable, decir la verdad es mejor que
mentir. Esto último destruirá la confianza del paciente
en usted y disminuirá su propia confianza. Puede no
decir siempre todo al paciente, pero si éste o su fami­
lia hacen una pregunta específica, debe responderla
con la verdad. Una pregunta directa merece una res­
puesta directa. Si no sabe la respuesta a la pregunta del
paciente dígalo así. Por ejemplo, un paciente puede
preguntan "¿Estoy teniendo un ataque cardiaco?" “No
lo sé" es una respuesta adecuada.
4. Use un lenguaje que el paciente pueda com pren­
der. No hable por encima o por debajo al paciente
en forma alguna. Evite usar términos médicos que
el paciente pueda no comprender. Por ejemplo, pre­
gunte al paciente si tiene un historial de "problemas
del corazón”. Esto usualmente dará por resultado
información más precisa que si pregunta sobre “epi­
sodios previos de infarto de miocardio" o una "historia
de miocardiopatía".
5. Sea cuidadoso de lo que dice del paciente a otros. Un
paciente puede escuchar sólo pane de lo que se dice.
Como resultado, puede malinterpretar gravemente lo
que se dijo (y recordarlo por un tiempo prolongado).
Por tanto, asuma que el paciente puede oír cada palabra
que dice, aun si habla con otros, e incluso si el paciente
parece estar inconsciente o ser no responsivo.
6. Esté consciente de su lenguaje corporal y fJJS B Q .
La comunicación no verbal es muy importante para
tratar con pacientes. En situaciones estresantes es
posible que el paciente interprete de forma errónea
sus gestos y movimientos. Sea en particular cuidadoso
de no parecer amenazante. En vez de esto, colóquese
en un nivel más bajo que el paciente cuando sea prác­
tico hacerlo. Recuerde que siempre debe conducirse
en forma calmada y profesional.
7. Hable siempre lenta, clara y distintivam ente. Ponga
atención al tono de su voz.
8. S i el paciente tiene un deterioro de la audición
hable con claridad y vea la cara de la persona para
que pueda leerle los labios. No levante la voz a una
persona con deterioro de la audición. Gritar no hará
que sea más fácil que el paciente lo comprenda. En vez
Figura 4 - 8 C uide su lenguaje corporal pues los pacientes
pueden m a lin te rp re ta r sus gestos, m ovim ientos y postura.
de esto puede atemorizarlo y hacer aún más difícil que
el paciente le entienda. Nunca asuma que un paciente
de edad avanzada tiene un deterioro de la audición o
es, por otra parte, incapaz de comprenderlo. Además,
nunca use “lenguaje de niños" con pacientes ancianos,
o con cualquier otro paciente, aparte de los niños.
9. Dé tiem po para que el paciente responda a sus pre­
guntas. No apure al paciente a menos que haya un
peligro inmediato. Es posible que las personas enfer­
mas o lesionadas no estén pensando con claridad y
puedan necesitar tiempo para responder aun pregun­
tas simples. Esto es en particular verdadero cuando se
tratan pacientes ancianos.
10. Actué y hable en forma calmada y confidente mien­
tras atiende al paciente, y asegúrese de atender sus
dolores y necesidades. Intente hacer que el paciente
esté físicamente cómodo y relajado: descubra si está
más cómodo sentado que acostado. ¿Tiene frío o calor?
¿Desea tener cerca a un amigo o familiar?
Los pacientes literalmente colocan sus vidas en sus
manos. Merecen saber que puede proporcionarles cuidados
médicos y que está preocupado por su bienestar.
C o m u n ic ac ió n con p a c ie n te s de e d a d
avanzada
De acuerdo con los datos del Consejo Nacional de Población
(C O N APO ), casi 5.4 millones de individuos son mayores de
65 años de edad, y se proyecta que para el año 2050 la pobla­
ción geriátrica será superior a 27.8 millones. Es posible que la
edad real de una persona no sea el factor más importante para
que sea geriátrica. Es más importante determinar su edad
funcional. Ésta se relaciona con la capacidad de la persona
para funcionar en las actividades de la vida diaria, el estado
mental de la persona y su patrón de actividad.
 Capitulo 4 Comunicaciones y documentación

Como un proveedor de cuidados de la salud del SMU,

cuando entra en la escena para atender a una persona de
edad avanzada se le esta pidiendo asumir el control. Ha
sido llamado porcue una persona necesita ayuda. Lo que
dice y cómo lo dice tiene un impacto sobre la percepción
del paciente de la llamada. Debe presentarse como compe­
tente, conlidente y preocupado. Debe encargarse de la situa­
ción. pero hacerlo con compasión. Está ahí para escuchar
y luego actuar sobre lo que aprende. No limite su evaluación al
problema obvio. Con frecuencia, los pacientes de edad avan­
zada que expresan que no están bien, o que están excesiva­
mente preocupados sobre su salud o estado general, están
en riesgo de presentar una declinación grave en su estado
físico, emocional o psicológico. El i proporciona
directrices para entrevistar a un paciente de edad avanzada.
La mayoría de las personas de edad avanzada piensa con
claridad, le puede dar un ustorial médico claro y puede res­
ponder a sus preguntas (23S3SQ No asuma que un paciente
de edad avanzada es senil o confuso. Recuerde, sin embargo,
que comunicarse con algunos pacientes de edad avanzada
puede ser muy difícil. Algunos pueden ser hostiles, irritables
y/o confusos. No asuma qi.e esta es la conducta normal de un
paciente mayor. Estos signos pueden ser causados por una
simple carencia de oxígeno (hipoxia), lesión encefálica inclu­
yendo un evento vascular cerebral (EV C ). sobredosis no
intencional de fármacos o aun hipovolemia. Nunca atribuya
un estado mental alterado simplemente a “vejez”. Otras per­
sonas pueden tener dificu tad para oírlo o verlo. Cuando es
llamado para atender a tal paciente necesita paciencia y com­
prensión considera oles. Piense en el paciente como abuelo
o abuela de alguien, o incluso como usted mismo cuando
alcance esa edad.
Acerqúese al paciente de edad avanzada lerna y calma­
damente. Conceda suficiente tiempo para que responda a
sus preguntas. Observe posibles signos de confusión, ansie­
dad o deterioro de la audición o de la vista. El paciente debe
sentirse confiado de que usied está encargado y que se está
haciendo todo lo posible por él.
Cuadro 4-2 a trevista con un paciente de
ad avanzada
___________ ¿ i
En general, cuando se en tre vis ta a un paciente de edad
avanzada deben em p learse las siguientes técnicas:
■ Identifiqúese. No asum a que un paciente de edad
avanzada sepa quién es usted.
■ Esté consciente de cóm o se presenta. La frustración
y la im paciencia pueden reflejarse por m edio del
lenguaje corporal.
■ Vea d ire ctam e n te al paciente.
■ H able de fo rm a lenta y clara.
■ Explique lo que va a hacer antes de hacerlo. Use
térm inos sim ples para explicar el uso de equipo y
procedim ientos m édicos, evitando térm inos m édicos
y jerg a.
■ Escuche las respuestas que le da el paciente.
■ M uestre respeto al paciente. R efiérase a éste com o Sr.,
Sra. o Srita.
■ No hable sobre el paciente en su presencia; hacerlo así
da la im presión de que el paciente no tien e elección
alguna sobre su atención m édica. Esto es fácil de
olvidar cuando el paciente tiene d ete rio ro de los
procesos cognitivos (p ensam iento) o tie n e dificultades
para com unicarse.
■ iSea pacientel
r
Con frecuencia esios pacientes no sienten mucho dolor.
Es posible que una persona de edad avanzada que ha sufrido
una caída o una lesión no comunique dolor. Además, es posi­
ble que los pacientes de edad avanzada no estén completa­
mente conscientes de cambios importantes en otros sistemas
corporales. Como resultado, vigile de cerca cambios objetivos
— no importando que tan sutiles sean— en su estado. Cam­
bios aun menores en la respiración o el estado mental pueden
señalar problemas mayores.
Siempre que sea posible (lo que es más frecuente de lo
que pensaría), dé al paciente algún tiempo para empacar
unos cuantos artículos personales antes de salir para el hos-

SITUACIÓN PARTE 4
--- |
A u n q u e la p a c ie n te p a d ec e d o lo r e x tre m o , le d e b e exp lica r con d e te n im ie n to todos los p ro ce d im ie n to s q u e e fe c tú
tu a
d u ra n te su cuidado, lo que a y u d a a re d u c ir su a n sie d ad . Tam bién o fre c e tra n q u ilid a d d e cir que su an sie d ad es de
esp erarse. H ace c o n ta c to d ire c to con los ojos al re fe rirs e a su c la u s tro fo b ia p o r e s ta r in m o v ilizad a y p or te m o r de
c aerse de la c am illa . C uand o no e s tá re a liza n d o p ro ce d im ie n to s m édicos, to m e tie m p o para s u je ta rle la m an o, Iled deja Hoia

s ab e r qué tan lejos e s:á el hospital y le explica lo q u e d eb e e s p e ra r de los m éd icos y e n fe rm e ra s c u an d o llegue.

La p a c ie n te le dice q u e no p u e d e p e rm a n e c e r un m in u to m ás en la c am illa ríg id a y le p re g u n ta p o r c u á n to tie m p o
d e b e c o n tin u a r a ta d a . U sted e s tá inseguro.
7 . ¿ C ó m o d e b e re s p o n d e rle ?
8 . ¿ A lg u n a v e z se ju s tific a m a lin fo rm a r al p a c ie n te p a ra re d u c ir su a n s ie d a d d e fo rm a te m p o ra l?
 m Sección i Introducción

pital. Asegure tener empacados audífonos, anteojos o próte­ En lo referente al pudor, los niños y niñas pequeños a
sis dentales antes de salir; hará a los pacientes mucho más menudo se avergüenzan si tienen que desvestirse, o ser des­
placentera la estancia en el hospital. Debe documentar en vestidos. enfrente de personas extrañas. Con frecuencia esta
el informe de cuidados prehospitalarios que estos artículos ansiedad se intensifica durante la adolescencia. Cuando una
acompañaron al paciente al hospital y fueron entregados a herida o sitio de lesión tiene que exponerse traie de hacerlo
una persona específica en el departamento de urgencias. sin la presencia de extraños. De nuevo, es extremadamente
importante decirle al niño lo que está haciendo y por qué lo
C o m u n ic ac ió n con niños está haciendo.
Debe hablarle al niño en forma profesional, pero amiga­
Cualquier persona que se encuentra en una situación de
ble. Él debe sentirse tranquilo al saber que está ahí para ayu­
urgencia se asusta hasta cieno grado. Sin embargo, es pro­
darlo en cualquier forma que sea posible. Mantenga con­
bable que el temor sea más intenso y más obvio en niños.
tado visual con el niño como lo haría con un adulto y déjele
Éstos pueden asustarse por su uniforme, la ambulancia y el
saber que lo está ayudando y que le debe lener confianza
número de personas que se ha reunido súbitamente. Aun un
Es ú iil colocarse al nivel del niño para que no
niño que dice poco puede estar muy consciente de lodo lo
parezca estar muy por encima de él.
que está ocurriendo.
Los objetos y caras familiares ayudarán a reducir este
C o m u n ic ac ió n con p a c ie n te s
miedo. Deje que un niño mantenga un juguete favorito, una
muñeca o cobija de seguridad para darle cierto sentido de
con d ete rio ro de la a u d ic ió n
control y comodidad. También es útil tener a un miembro Los pacientes que tienen deterioro de la audición o son sor­
de la familia cerca. Cuando es práctico, debido a la condi­ dos no suelen estar apenados o avergonzados por su tras­
ción del niño, a menudo es útil dejar que uno de sus padres, torno. Con frecuencia es la gente alrededor de las personas
o un amigo adulto, cargue al niño durante su evaluación con deterioro de la audición o sordera la que tiene proble­
y tratamiento. Sin embargo, debe asegurar que esta per­ mas con la situación. Recuerde que debe ser capaz de comu­
sona no alterará al niño. A veces, los miembros adultos de nicarse con los pacientes con deterioro de la audición para
la familia no son útiles porque se alteran demasiado por lo poder proporcionar cuidados que son necesarios y aun que
que está sucediendo. Un progenitor o pariente muy ansioso salvan vidas.
puede empeorar la situación. Tenga cuidado en la selección
del adulto apropiado para desempeñar este papel.
Los niños pueden ver fácilmente las mentiras y los
engaños, por lo cual siempre debe ser honesto con ellos.
Asegúrese de explicar al niño una y otra vez qué y por qué
ciertas cosas están sucediendo. Si el tratamiento va a doler,
como aplicar una férula, dígaselo al niño por adelantado.
Digale además que el dolor no durará mucho tiempo y que
lo ayudará a ■•mejorar’'.

lafifffr.E K -1 Necesita m ucha com pasión y paciencia cuan­ m m n M antenga contacto visual con un niño y d é­
do atien d e pacientes de edad avanzada. No asum a que el jele saber que está ahí para ayudarlo y que puede confiar
paciente es senil o está confuso. en usted.
 Capítulo 4 Comunicaciones y documentación

La mayoría de los pacientes con deterioro de la audición

tienen una inteligencia normal. Por lo general pueden com­
prender lo que está sucediendo a su alrededor, siempre que
tenga éxito en comunicarse con ellos. La mayor parte de los
pacientes con este trastorno puede leer los labios hasta cieno
grado. Por tanto, debe situarse de forma que el paciente
pueda ver sus lab os. Muchos pacientes con deterioro de la
audición tienen audífonos para ayudarlos a comunicarse.
Tenga cuidado de que no se pierda el audífono durante un
accidente o caída. No sólo son extremadamente costosos
sino que con frecuencia facilitan la comunicación. Estos dis­
positivos pueden ser olvidados si el paciente está confun­
dido o enfermo. Busque alrededor, o pregunte al paciente o
la familia sobre uri audífono.
Recuerde los siguientes cinco pasos para comunicarse
de manera eficaz con pacientes con deterioro de la audición:
1. Tenga disponible un papel y una pluma. En esta forma
puede escnbir preguntas y el paciente escribir res­
puestas. en caso necesario. Asegúrese de escribir en
letras de molde en forma tal que su escritura no sea
una barrera en la comunicación.
2. Si el paciente puede leer labios, mírelo directamente y
hable de íorma lenta y con claridad. No cubra su boca
ni murmure. Si es de noche o está oscuro, considere
ilum inar su cara con una linterna.
3. Nunca grite
4 . Asegúrese de escuchar con atención, haga preguntas
conas y dé respuestas cortas. Recuerde que aunque
muchos pac ientes con deterioro de la audición pue­
den hablar claramente, algunos no pueden hacerlo.
5. Aprenda algunas frases simples en lenguaje de signos.
Por ejemplo, saber los signos de “enfermo", “herido”
y “ayuda" puede ser útil si no puede comunicarse en
otra forma

C o m u n ic ac ió n con p a c ie n te s
con d e te rio ro v isu a l
Como los pacientes con deterioro de la audición, los pacien­
tes con deterioro de la vista y los pacientes ciegos ya han
aceptado y aprendido bastante sobre ¿u discapacidad. Natu­
ralmente. no todos los pacientes con deterioro de la vista
están totalmente ciegos; muehos pueden percibir luz y
oscuridad, y pueden ver sombras o movimiento. Pregunte al
paciente si no puede ver en absoluto. Recuerde además que.
como sucede con otros pacientes que también tienen disca­
pacidades, debe esperar que los pacientes con deterioro de
la \ista tengan inteligencia normal.
Al comenzar a atender a un paciente con deterioro de la
vista, explique de forma detallada todo lo que está haciendo.
Asegúrese de permanecer en contacto físico con el paciente
al comenzar a atenderlo. Afirme su mano con suavidad
sobre el hombro o brazo del paciente. Trate de evitar movi-
f a W E B l l A prenda frases sim ples en lenguaje de señas.
A. Enferm o. B. Herido. C. Ayuda.
miemos súbiios. Si el paciente puede caminar a la ambulan­
cia, coloque su mano en su brazo, teniendo cuidado en no
precipitarse. Transporte al hospital con el paciente cualquier
ayuda para su movilización, como un bastón. Una persona
con deterioro visual puede tener un perro guía. Los perros
guia se identifican con facilidad por sus arreos especiales
(¡¡¡¿¡¡3EBE1- Están entrenados para no dejar a sus amos y a
no responder a extraños. Un paciente con deterioro de la
visión que está consciente puede decirle lo necesario sobre
el perro y darle instrucciones sobre su cuidado. Si las cir­
cunstancias lo permiten, lleve al perro guia al hospital con el
paciente. Si el perro debe quedarse, debe hacer arreglos para
su cuidado.
 Sección 1 Introducción
H M I f f H W I Un perro guía se identifica con facilidad por
sus arreos especiales.
C o m u n ic ac ió n con p a c ie n te s que no
h a b la n el id io m a local
Como parte de la historia enfocada y el examen físico, debe
obtener una historia clínica del paciente. No puede pasar
por alto este paso sólo porque el paciente no habla el idioma
local. La mayor parte de los pacientes que no hablan el
idioma local con fluidez puede conocer ciertas palabras o
frases importantes.
Su primer paso es saber qué tanto puede hablar su
paciente. Use preguntas cortas y simples siempre que sea
posible. Evite términos médicos difíciles. Puede ayudar a
los pacientes a comprenderlo mejor señalando partes del
cuerpo al hacer las preguntas.
En muchas áreas de México, como las zonas turísti­
cas en donde hay una importante presencia de extranjeros o
en las comunidades rurales donde se hablan dialectos, se
dificulta comunicarse en español. Su trabajo será mucho
más fácil si aprende algunas palabras y frases comunes en
su lengua, en especial términos médicos. Existen tarjetas
de bolsillo que muestran la pronunciación de estos térm i­
nos. Si el pacienLe no habla español en absoluto, encuen­
tre un miembro de la fam ilia o un amigo que actúe como
un intérprete.
■ C o m u n ic a c io n e s e s c rita s
y d o c u m e n ta c ió n
Junto con su informe por radio e informe verbal, también
debe completar un informe escrito formal (FR A P) sobre el
paciente antes de abandonar el hospital. Puede ser capaz de
escribirlo camino al hospital, si el viaje es prolongado y el
paciente necesita mínimo cuidado. Por lo general, terminará
el informe escrito después de haber transferido el cuidado
del paciente a un miembro del personal del hospital. Asegú­
rese de dejar el informe en el hospital antes de salir.
R eunión de datos
La información que reúne durante una llamada se con­
vierte en parte del expediente médico del paciente. El FRAP
ingresa a una base de datos nacional que ha reunido infor­
mación de cuidados prehospitalarios con propósitos de
investigación desde febrero del 2004. EL sistema del FRAP
ha identificado puntos de datos necesarios para permitir
comunicación y comparación de corridas del SM U entre
agencias, regiones y estados. El conjunto mínimo de datos
incluye tanto componentes narrativos como casillas de veri­
ficación Q 3 S E 5 1 - eJ emp l° información reunida en
un FRAP incluye:
■ Molestia principal.
» Nivel de conciencia (A V D l) o estado mental.
■ Tensión arterial sistólica en pacientes mayores de tres
años de edad.
■ Llenado capilar de pacientes menores de seis años.
■ Color y temperatura de la piel.
■ Pulso.
■ Respiraciones y esfuerzo.
Ejemplos de información administrativa reunidos en un
RCP:
■ El tiempo en que el incidente se informó.
■ El tiempo en que la unidad del SM U fue notificada.
■ El tiempo en que la unidad del SM U arribó a la escena.
■ El tiempo en que la unidad del SM U dejó la escena.
■ El tiempo en que la unidad del SM U arribó al hospital
receptor.
■ El tiempo en que su unidad quedó disponible.
Usted comenzará a reunir la información del paciente
tan pronto como llega con él. Continúe reuniendo informa­
ción al proporcionar cuidados hasta que llega al hospital.
El proporciona directrices sobre cómo
escribir la porción narrativa de su informe. Ya sea que
haya completado una evaluación médica o de trauma­
tismo, el procedim iento basado en ésta sigue cada paso
de la evaluación o evaluaciones, como una guia para la
escritura narrativa.

F o rm ato de R eg istro de A tención
P re h o sp ita la ria
Los FRAP ayudan ¿ asegurar una eficiente continuidad en el
cuidado del paciente. Este informe describe la naturaleza de
las lesiones o enfermedad del paciente en la escena y el trata­
miento que proporcionó. Aunque es posible que este informe
no se lea de inmediato en el hospital, puede ser referido más
adelante para información importante. El informe de cuida­
dos prehospitalarios sirve para las siguientes seis funciones:
1. Continuidad del cuidado.
2. Documentación legal.
3. Educación.
4. Administrativa.
5. Registro esencial de investigación.
6. Evaluación y mejoramiento continuo de la calidad
Un buen FRAP documenta la atención que fue propor­
cionada y el estado del paciente al arribar a la escena. Los
datos en el informe también prueban que ha suministrado un
Capítulo 4 Comunicaciones y documentación
cuidado apropiado. En algunos casos también mues­
tra que ha manejado de manera correcta situaciones no
usuales o poco comunes. En este informe se incluye
información tanto objetiva como subjetiva. Es crítico
que documente todo en la forma más clara posible. En
caso de que alguna vez sea llamado para dar testimonio
referente al cuidado del paciente, usted y su informe de
cuidados prehospitalarios serán utilizados para presen­
tar evidencia. Como su aspecto personal, su informe
de cuidados prehospitalarios refleja una imagen pro­
fesional o no profesional. Un documento bien escrito,
nítido y conciso — incluyendo buena ortografía y gra­
mática— reflejará buen cuidado del paciente. Consi­
dere el uso del viejo adagio “si no lo escribió no suce­
dió" o “si su informe se ve desaliñado, el cuidado del
paciente también fue desaliñado”.
Estos informes también proporcionan valiosa
información administrativa. Por ejemplo, el informe
permite relacionar el material ocupado en el servicio,
además puede ser usado para valorar tiempos de res­
puesta. uso de equipo y otras áreas de responsabilidad
administrativa.
Pueden obtenerse datos del FRAP para analizar
causas, gravedad y tipos de enfermedades o lesiones
que requieren cuidados de urgencias médicas. Estos
informes también se pueden usar en un programa con­
tinuo para la evaluación de la calidad de los cuidados
del paciente. Todos los registros son revisados de forma
periódica por su sistema. El propósito de este repaso
es asegurarse de que se haya cubierto el criterio de la
selección prioritaria (triage) y/u otros criterios de cui­
dados prehospitalarios.
Hay muchos requerimientos en un FRAP
1 Con frecuencia éstos varían en cada
dicción. principalmente porque muchas agencias
obtienen información de ellos. Aunque no hay un for­
mato aceptado de manera universal, ciertos puntos de
datos (componentes uniformes del informe de cuidados pre­
hospitalarios) son comunes en muchos informes. Por ejem­
plo, alrededor de 5 % de las llamadas del SM U nacional impli­
can pacientes pediátricos. De ese 5%, 80% sufrirá dificultad
respiratoria. Esa información es invaluable y, reunida, forma
puntos de datos uniformes.
T ipos de fo rm ato s
Es muy probable que use uno de dos tipos de formatos.
El primero es el formato escrito tradicional, con casillas
de verificación y una sección narrativa. El segundo tipo
es una versión computada en la cual llena la información
usando una computadora portátil o un dispositivo similar.
Si su servicio usa formatos escritos, asegúrese de llenar
por completo las casillas y evite hacer marcas erráticas en
la hoja. Asegúrese de que está familiarizado con los proce­
dimientos específicos para reunir, registrar y comunicar la
información en su área.
 Sección l Introducción

Cuadro 4-3 Cómo escribir un informe*

ASC ¿Se iniciaron precauciones de ASC extraordinarias? Si así fue, ¿qué precauciones se usaron
y por qué?
S eguridad de la escena ¿Hizo la escena segura? Si así fue, ¿qué hizo y por qué lo hizo? ¿H ubo alguna dem ora en el
cuidado del paciente?
N E /M L Sólo declárelo.
N úm ero de pacientes R egístrelo sólo cuando más de un paciente esté presente; "Este paciente es 2 de 3".
Ayuda adicional ¿Pidió ayuda? Si así fue, especifique por qué, a qué hora, y a cuál hora llegó la ayuda.
¿Se retrasó el transporte?
Colum na cervical C ite qué precauciones de la colum na cervical se iniciaron. O uizá quiera incluir por qué;
"D ebido al ML significativo...".
Im presión general Sim plem ente regístrela si no está ya d ocum en tada en el FRAP.
Nivel de conciencia A segúrese de in fo rm ar el NDC, cualquier cam bio en el NDC y en qué m o m e n to ocurrieron los
cam bios.
M olestia principal N ote y cite declaraciones p e rtin e n te s hechas por el paciente o espectadores, o ambos. Esto
incluye cualquier negación p ertin en te; "el px niega dolor de pecho...".
A m enazas para la vida Liste todas las intervenciones y cóm o respondió el paciente; "V entilaciones asistidas con O.
(15 LPM ) 2 0 RPM sin cam bio en el NDC".
ABC D ocum ente lo que en co n tró y, de nuevo, cualquier intervención e fectu ada.
Oxígeno R egistre si se usó 0 2, cóm o se aplicó y cuánto se adm inistró.
Evaluación enfocada, rápida o D eclare el tipo de evaluación usado y cualquier hallazgo p ertin e n te : "el exam en físico
detallada d etallado reveló pupilas desiguales, crepitación en costillas derechas, una ap aren te fractura
c errada de la tibia izquierda".
SA M PLE/O PO RST N ote y cite cualquier respuesta pertin en te.
Signos vitales iniciales Su servicio puede q u e re r que registre los signos vitales en el inform e n a rra tivo así com o en
otros lugares del FRAP.
Dirección m édica C ite cualquier orden dada por dirección m édica y quién la dio.
T ratam iento de lesiones In fo rm e todas las intervenciones del paciente, a qué hora fu ero n com pletadas y cóm o
s ec u n d a rias /tra tam ie n to de respondió el paciente.
choque
‘ Fuente: Impreso con permiso. Cortesía de Ja y C. Keefauver.
NDC = nivel de conciencia. LPM = latidos por minuto. ROM = respiraciones por minuto.

Cuadro 4*4 Muestra de componentes uniformes del Formato de Registro de Atención

Prehospitalaria (FRAP)
N om bre, sexo, fecha de nacim iento y dirección del Cambios en la historia SAMPLE en los signos vitales y estado.
paciente. Fecha de la llam ada.
D espachado como. Hora de la llam ada.
M olestia principal. Ubicación de la llam ada.
Ubicación del paciente cuando se vio por prim era vez H ora del despacho.
(incluyendo detalles específicos, en especial si el incidente H ora de a rrib o a la escena.
es un choque de autom óvil o se sospecha actividad
Hora de salida de la escena.
crim inal).
Hora de llegada al hospital.
Rescate y tra ta m ie n to dados antes de su llegada.
Inform ación del seguro del paciente.
Signos y síntom as encontrados du ran te su evaluación del
problem a. N om bres y/o núm eros de certificación de los TU M -B que
respondieron a la llam ada.
Cuidados y tra ta m ie n to dados en el sitio y du ran te el
transporte. N om bre del hospital base im plicado en la corrida.
Signos vitales iniciales. Tipo de despacho a la escena: urgencia o rutina.
 Capítulo 4 Comunicaciones y documentación

f
Las leyes actuales de salud estableciero n reglas y re g u ­ Se ha proporcionado una lista de palabras m édicas que
laciones obligatorias sobre la intim idad del paciente con frecuen cia son d eletreadas de fo rm a incorrecta,
para salvaguardar la confidencialidad de éste. P rop or­ ju n to con abreviaturas apropiadas.
ciona guías sobre los tipos de inform ación que están
protegidos, la 'esponsabilidad de los proveedores de
cuidados de la salud re fe re n te a esa protección y las cia. Más importante, la falsificación de información da por
penalidades por violar dicha protección. resultado cuidados deficientes al paciente ya que otros pro­
La m ayor p a rte de la inform ación de salud personal
veedores de cuidados de salud tienen una falsa impresión
está protegida y no debe liberarse sin el perm iso del
de los hallazgos de la evaluación o del tratamiento dado.
paciente. Si no está seguro, no dé inform ación a p e r­
sona alguna, fu era de los im plicados d ire ctam e n te en el Documente sólo los signos vitales que en realidad se loma­
cuidado del paciente. A segúrese de que está consciente ron. Si no da oxígeno al paciente no indique que lo hizo.
de todas las políticas y procedim ientos que rigen su Si descubre un error al estar escribiendo su informe,
agencia particular. trace una linea horizontal a lo largo del error, ponga sus
iniciales y escriba la información correcta junto a ella
Figura 4-14 1 No intente borrar o cubrir el error con liquido
corrector. Esto puede interpretarse como intento de ocultar
Si debe completar una sección narrativa, esté seguro un error.
de describir lo que ve y lo que hace. Asegure incluir hallaz­ Si se descubre un error después de presentar su
gos negativos significativos y observaciones imponantes informe, trace una linea sobre el error, de preferencia con
sobre la escena. No registre sus conclusiones sobre el inci­ tinta de color diferente; ponga sus iniciales y la fecha. Ase­
dente. Por ejemplo, puede decir "el paciente admite haber gúrese de agregar una nota con la información correcta. Si
bebido hoy” . Esta zs una clara descripción que no hace ju i­ deja fuera información accidentalmente, agregue una nota
cio alguno sobre el estado del paciente. Sin embargo, un con la infonnación correcta, la fecha y sus iniciales.
informe que dice “el paciente estaba borracho” hace una Cuando no tiene tiempo suficiente para completar su
conclusión sobre el estado del paciente. También evite los informe antes de la siguiente llamada, tendrá que llenarlo
códigos de radio y use sób abreviaturas estándar. Cuando la después.
información es de naturaleza sensitiva note la fuente de ésta.
Esté seguro de deletrear las palabras de forma correcta, en D ocum entación de rech azo de cu id ad o s
especial los términos médicos
El rechazo de cuidados es un origen común de litigación
Si no conoce la ortografía de una palabra en particular,
en el SM U. La documentación minuciosa es crucial. Los
averigüe cómo se escribe o use otra palabra. Además, ase­
pacientes adultos competentes tienen el derecho de recha-
gúrese de registrar el tiempo con todos los hallazgos de la
evaluación y todas las intervenciones/tratamientos.
Recuerde que el fornato del informe en sí, y toda la
información incluida, se consideran documentos confiden­
ciales. Esté seguro de que está familiarizado con las leyes
locales y estatales concernientes a la confidencialidad. Todos los
formatos prehospitalanos deben ser manejados con cuidado
y almacenados en forma apropiada un vez que se han com­
pletado. Después de haber terminado el informe distribuya
las copias a los sitios apropiados, de acuerdo con el proto­
colo local y estatal. En la n ayo r parte de los casos una copia
del informe permanece en el hospital y se convertirá en
parle del expediente del paciente.

E rro res d e l inform e

Todos cometen errares. S deja algo fuera de un informe o
registra información de forma incorrecta, no intente ocul­
tarlo. Más bien esc'iba lo que sucedió y lo que no sucedió» Fiqura 4-14 Si com ete un e rro r al escribir su inform e, la
y los pasos que se dieron para corregir la situación. Falsi­ fo rm a correcta de corregirlo es tra z a r una línea horizontal
ficar información en el informe prehospitalario puede dar sobre el error, a n o ta r sus iniciales y escribir ju n to a él la
inform ación correcta.
lugar a suspensión y/o revocación de su certiíicación/licen­
 Sección 1 Introducción

zar el tratamiento; de hecho, deben dar permiso de forma

explícita para el tratamiento que proporciona el SM U o
cualquier otro proveedor de cuidados de la salud. Antes de
abandonar la escena trate de persuadir al paciente de acu­
dir al hospital, y consulte a la dirección médica como está
indicado por el protocolo local. También asegúrese de que
el paciente es capaz de tomar una decisión racional, infor­
mada y no bajo la influencia del alcohol u otras drogas o los
efectos de la enfermedad o la lesión. Explique al paciente
por qué es importante que sea examinado por un médico
en el hospital. También explique qué le puede suceder si
no es examinado por un médico. Si el paciente aún rehúsa
hacerlo, sugiera otros medios para que el paciente obtenga
cuidados apropiados. Explique que está dispuesto a volver.
Si el paciente aún lo rechaza, documente cualquier hallazgo
y cuidado de urgencias administrado, y luego haga que el
paciente firme un formulario de rechazo
bién debe hacer que un miembro de la familia, agente de
la policía o espectador firme como testigo. Si el paciente
rehúsa firmar el formulario de rechazo, haga que un miem­
bro de la familia, agente de policía o espectador firme el for­
mulario verificando que el paciente rehusó firmarlo.
Esté seguro de completar el informe prehospitala­
rio incluyendo los hallazgos de la evaluación del paciente.
Necesita documentar el consejo que le dio por los riesgos
asociados con el rechazo de cuidados. Comunique informa­
ción clínica, como nivel de conciencia (N D C ), que sugieran
competencia de la persona para rehusar la atención. Note Un paciente adulto com p eten te tien e el d e­
comentarios pertinentes y cualquier asesoría médica dada recho de rehusar el tra ta m ie n to m édico, y debe firm a r un
al paciente por radio o teléfono por un médico o dirección fo rm u lario de rechazo.
médica. También incluya una descripción de los cuidados
que desearía proporcionar al paciente.
legales. Es importante que el informe sea preciso, objetivo
S itu acio n es e s p e c ia le s de los in fo rm es y que se presente de manera oportuna. Recuerde también
conservar una copia para sus propios registros.
En algunos casos puede ser requerido a registrar informes Otra situación de informe especial es un incidente con
especiales con autoridades apropiadas, es por esto que el múltiples víctimas (IM V ). El plan local de IM V debe tener
FRAP contiene una copia para el Ministerio Público. Éstos algún medio para registrar temporalmente información
pueden incluir incidentes que implican heridas por armas médica importante (como una etiqueta de selección prio­
de fuego, mordedura de perros, ciertas enfermedades infec­ ritaria — triage— que puede usarse luego para completar el
ciosas o sospecha de abuso físico, sexual o de sustancias. formato). El estándar para completar el formato de un IM V
Aprenda sus requerimientos locales sobre el informe de no es el mismo que para una llamada típica. Su plan local
estos incidentes; no informarlos puede tener consecuencias debe tener directrices específicas.

SITUACIÓN RESUMEN

S ie n te que ha a y u d a d o en el c u id a d o de e sta p a c ie n te a te n d ie n d o su d o lo r y sus te m o re s d u ra n te la lla m a d a .

Ig n o ra r o no v a lid a r los s e n tim ie n to s del p a c ie n te p u e d e te n e r un im p a c to n e g a tiv o en el é x ito g e n e ra l d e su
a te n c ió n . C o m p re n d e r c ó m o el d o lo r y el te m o r p u e d e n a n u b la r el p e n s a m ie n to d e un p a c ie n te p u e d e a y u d a rlo
a s a b e r c u á n d o a ju s ta r su to n o d e vo z p a ra d a r tra n q u ilid a d y h a b la r m ás le n ta m e n te y s im p lific a r sus o ra cio n es
p a ra c o m u n ic a rs e con m a y o r e fica cia .
N o m ie n ta a los p acientes ni fa b riq u e respu estas a sus p re g u n tas c u an d o en re alid ad no conoce la respu esta.

■ Listo p a ra la rev isió n
■ Las destrejas de comunicación excelentes son crucia­
les para transmitir información pertinente al hospital
antes de arribar.
■ La com unicación por radio y teléfono lo enlaza
a usted y su equipo con otros miembros del SMU,
bomberos y comunidades de implementación de la
ley. Esto p:rmite a iodo su equipo trabajar junios con
mayor eficacia.
■ Es su trabajo conocer lo que puede o no manejar su
sistema de comunicación. Debe ser capaz de comuni­
carse de manera eficaz enviando informes precisos y
exactos so ore la escena, el estado del paciente y el tra­
tamiento c ue proporciona.
■ Existen muchas formas diferentes de comunicación
que un Tl;M-B debe conocer y ser capaz de utilizar.
En primer lugar, debe esiar familiarizado con radio­
comunicaciones b¡direcciónales y tener conocimiento
del manejo de radios móviles y portátiles manuales.
Debe saber cuánco usarlos y qué tipo de información
puede transmitir.
■ Recuerde que las líneas de comunicación no siempre
son exclusivas; por tanto, debe hablar en forma profe­
sional en todo memento.
■ Además de comunicaciones por radio y orales con el
personal del hospital, el TUM-B debe tener excelen­
tes destrezas de comunicación de persona a persona.
Debe ser capaz de interactuar con el paciente y cual­
quier miembro de la familia, amigos o espectadores.
■ Es imponante que recuerde que es posible que las per­
sonas que esián enfermas o lesionadas no comprendan
lo que está diciendo o haciendo. Por tanto, su lenguaje
corporal y actitud son muy importantes para ganar la
confianza, tanto del paciente como de la familia. Debe
tener un cuidado especial con algunos individuos
como los niños, pacientes genátncos, con deterioro
auditivo o visual y con los pacientes que no hablan el
idioma del país en que se encuentran.
■ Junio con sus informes por radio y oral, también debe
completar un informe escrito formal cFRAP) sobre el
paciente anies de salir del hospital, Esta es una parte
vital en el suministro de cuidados de urgencias médi­
cas y asegura la continuidad de la atención del paciente.
Esta información garantiza la transferencia apropiada de
la responsabilidad, cumple con los requerimientos de los
departamentos de salud y agencias ejecutoras de la ley. y
cubre sus necesidades administrativas.
■ Los deberes de informar y conservar registros son
esenciales, pero nunca deben realizarse antes que el
cuidado de los pacientes.

í ranal Una frecuencia o frecuencias asignadas que se usan para
conducir voz o datos de comunicaciones, o ambas cosas.
| dúplex La capacidad para transmitir y recibir simultánea­
mente.
* estación _ba>_e Cualquier estación de radio que contiene un
transmisor y un receptor que está situado en un sitio fijo.
eseaner Un radio receptor que busca o explora (escanea),
por medio de varias frecuencias, hasta que el mensaje se
completa; el proceso es luego repetido.
j¿anaj i onfianza Ver al paciente directamente a los ojos,
luna entinada Linea telefónica especial que se usa para
comunicaciones especificas de punto a punto.
muv alta frecuencia iV IU >Radiofrecuencias entre 30 y
300 VIHz. El espectro VH F se divide adicionalmente en
bandas “alta" y “baja",
ordenes en electo Documentos escritos, firmados por el
director médico del sistema SMU. que describen las
direcciones, permisos y a veces prohibiciones, especi­
ficas, referentes a los cuidados del paciente; llamados
también protocolos.
repen_dora Una estación base de radio que recibe mensajes y
señales en una frecuencia, y luego los retransmite inme­
diatamente a una segunda frecuencia.
Secretaria de Comunicaciones y Iransportes (S t T ] La
agencia federal que tiene jurisdicción sobre servicios
telefónicos y telegráficos, y comunicaciones satelitales,
dentro del estado e intemacionalmente, todas las cuales
pueden implicar el uso de SMU.
s im p le s Radio de frecuencia simple; pueden producirse trans­
misiones en cualquiera de las direcciones, pero no simul­
táneamente en ambas; cuando un individuo transmite el
otro sólo puede recibir, y quien transmite no puede recibir.
sistema imncalizado Cuando los radios pueden transmitir y
recibir comunicaciones en un canal de forma simultánea.
telefono célula» Radio portátil de baja potencia que se
comunica por medio de senes interconectadas de esta­
ciones repetidoras llamadas células.
telemetría Proceso en el cual señales electrónicas se convier­
ten en señales codificadas audibles que luego pueden
ser transmitidas por radio o teléfono a un receptor en el
hospital con un descodificador.
\oeeo El uso de una señal de radio y una voz. o mensaje
digital, que se transmite a voceadores (bipers) o radios
monitores de escritorio.
 stá enseñando a algunos voluntarios nuevos lo referente al sistema de comunicación de
E su delegación. Responda las siguientes preguntas.
1. ¿Q ué tan lejos de su boca desea sujetar el radio
cuando habla?
A. 2 a 3 cm
B. 5 a 7 cm
C . 3 a 4 cm
D. Más de 3 cm
2. ¿De cuáles de las siguientes actividades es respon­
sable la Secretaria de Com unicaciones y Trans­
portes (S C O ?
A . Asignar radiofrecuencias para el SM U .
B. Establecer lim itaciones para la potencia de
transmisión.
C . Vigilar las operaciones de radio.
D. Todo lo indicado en A, B y C.
3. U na estación de radio base especial que recibe
mensajes y señales en una frecuencia y luego
retransmite de forma automática en una segunda
frecuencia se llama:
A . Repetidora
B. Escáner
C . Dúplex
D. C apaciudor de flujo
Está transportando a un paciente que es diabético. Éste se
administró su insulina pero no comió y su nivel de glu­
cosa en la sangre es bajo. Está alerta, pero confuso. Su piel
es fría y húmeda, y sus signos vitales incluyen una tensión
arterial de 110/66 mm Hg, un pulso de 82 latidos/min. y
respiraciones de 16/min no laboriosas.
4. N o puede cornac.ar a dirección médica y procede
a tratar al paciente con glucosa oral de acuerdo con
el protocolo. ¿Qué le permite proporcionarla aten­
ción dada?
A. Órdenes en efecto
B. Regla de nueves.
C . Procedi mientes operatorios estándar.
D. Su código de ética.
Q ué e v a lu a r
Responde a la escena de un homicidio. La policía ha ase­
gurado el lugar y necesi.a que examine al sujeto. Encuen­
tra a un hombre joven que yace sobre el piso con la cara
hacia abajo. Su piel está moteada. Se ha establecido la rigi­
dez cadavérica. Tiene vatias marcas en la parte posterior del
5. Estabilizó al paciente y están en cam ino a la sala de
urgencias. ¿Cuál de los siguientes inform es sería el
m ejor para dar?
A. Estamos en cam ino con un hombre diabético
de 45 años de edad. Lo atendimos y estaremos
allá en 5 minutos.
B. Estamos en cam ino con un hombre diabético
de 45 años de edad con un historial de DM
T I. E l paciente (px) tomó su insulina hoy sin
comer. Encontram os al px confuso con una glu­
cosa de 40 mg/dL. Adm inistram os glucosa oral
con el efecto deseado. Px está A/O x 3. Signos
vitales TA 120/80, pulso 80, respiraciones 12.
Tenemos un T E A de 5 minutos.
C . Estamos en cam ino con un hombre de 45 años
de edad que es diabético. Los signos vitales son
estables. El px está m ejor en este momento.
T E A 5 minutos.
D. Estam os en cam ino con un hombre de 45 años
de edad con una historia de diabetes. La glucosa
de la sangre del px estaba baja y se adm inistró
glucosa oral y el px está estable. T EA 5 minutos.
Preguntas desafiantes
6. Responde a una escena donde varios espectado­
res fueron testigos de que una m ujer tomó lo que
pareció ser un frasco completo de paracetamol.
Encuentra un frasco vacío de pildoras. La paci­
ente niega haber tomado el medicamento y rehúsa
el tratamiento. La paciente está A/O x 3. ¿Cómo
manejará a esta paciente?
7. Llega a la escena de un problema desconocido. El
departamento de bomberos ha estado en la escena
por 10 min e inform a que el paciente está sólo
durm iendo. En su evaluación encuentra que el
paciente está apneico con pulsos débiles. Reanima
al paciente con RC P y lo transporta al hospital.
¿Cóm o documenta esta llamada?
cuello. Bajo instrucción de dirección médica se declara al
paciente fallecido en la escena.
¿Qué precauciones debe tomar al ir a la escena? ¿Cómo debe
documentar la escena en su informe?
Temas: Informe y documentación eficaces del paciente:
Reunión de datos de la escena del enmen.
 Capítulo 5 El cuerpo humano

In tro d u c c ió n Los p la n o s del cu erp o

Los planos anatómicos del cuerpo son líneas rectas imagi­
El estudio de la ynatorm.i se ocupa de la estructura de un
narias que lo dividen íifc lW m Hay ires ejes principales del
organismo y de los componentes que lo constituyen, en este
cuerpo de acuerdo con la manera en que éste se corte. Al
caso, del cuerpo lumano. La anatomía general incluye las
cortarlo de manera que se tenga una porción frontal y poste­
partes del cuerpo que son comúnmente visibles — los hue­
rior se crea el plano coronal o Ironia l. Si el cuerpo se divide
sos, músculos y órganos. La anatomía microscópica estudia
de manera que el resultado es una porción superior y otra
los componentes del cuerpo que son pequeños, con fre­
inferior, esto se denomina como el pjann
cuencia visibles sólo a través de un microscopio. La I im o ^
Si el cuerpo se corta de manera que se tiene una porción
logia examina las funciones corporales del organismo vivo.
izquierda y otra derecha, se forma el plano sagital ( lateral .
La p aio lisiolptjia es el estudio de las (unciones del cuerpo
La línea media es un tipo especial de plano sagital donde
de un organismo \lvo en estado anormal, o durante la enfer­
medad. Con el conocimiento general de las estructuras y la el cuerpo se divide a la miiad dejando mitades izquierda y
función de los sistemas corporales podrá valorar mejor al derecha iguales. Su nariz y ombligo se encuentran a lo largo
paciente, lo mismo que predecir las posibles complicaciones
resultantes de lesiones ocultas (aquellas que no son visibles
a simple vista). Además, los paramédicos deben fam iliari­
zarse con el lenguaje de la anatomía topográfica. Al usar los
términos médicos apropiados podrá comunicar informa­ Plano frontal
ción correcta con la menor confusión posible. (coronal)

/
A n ato m ía topográfica
La superficie del cuerpo tiene muchas caracierísticas visibles
definidas que sirven como guias o marcas para las estruc­
turas que se encuentran debajo de ellas. Debe ser capaz de
identificar las marcas superficiales del cuerpo — su anatomía Plano
topográfica— para realizar una evaluación precisa. Pero, transverso
(axial)
¿cómo puede asegurarse que lodos vean al cuerpo con la
misma orientación?
Para lograr esio, los términos que se usan para describir
la anatomía topográfica se aplican al cuerpo cuando está en
la posición anatóm ica. Ésta es una posición de referencia Plano
en la cual el paciente se encuentra de frente a uno, con los sagital
(lateral)
brazos a los lados, y las palmas de las manos hacia delante.
La posición anatómica se usa como una referencia universal,
de manera que lodo el personal se refiera al cuerpo de la
misma manera. Por ejemplo, eslá frente a una persona que
señala que le duele el brazo. ¿Qué derecha o izquierda debe
usar? ¿Su izquierda o la del paciente? Para ser consistentes,
los proveedores de cuidados usan la derecha e izquierda del fl& liP üE fil Planos del cuerpo.
paciente como puni ó de referencia.

SITUACIION

Le n o tific a n a su a m b u la n c ia a c e rc a d e un tiro te o en un c o m p le jo d e p a rta m e n ta l. Al in fo rm a rle a la c e n tra l que

re s p o n d e rá , le indican q u e la p o licía se e n c u e n tra en la e sc en a y q u e é s ta ha sido a s e g u ra d a . El d e s p a c h a d o r
s e ñ a la a d e m á s q u e te n d rá un p a c ie n te con m ú ltip le s h e rid a s d e b ala en tó ra x y a b d o m e n . Al lle g a r a la e s c en a se
e n c u e n tra con q u e su p a c ie n te yac e en posición la te ra l en el suelo, c u b ie rto d e s an g re.
1 . ¿ C ó m o p u e d e el c o n o c im ie n to d e a n a to m ía y fis io lo g ía a y u d a r al p a ra m é d ic o a a te n d e r a los p a c ie n te s ?
2 . ¿ C ó m o p u e d e el c o n o c im ie n to d e la te rm in o lo g ía m é d ic a a y u d a r al p a ra m é d ic o a a te n d e r a los p a c ie n te s ?
 Sección 1 Introducción
Cuadro 5-1 ¡ 2 2 3 ^ 2 0 3 1 3 .........
Plano del cuerpo Descripción
Coronal Frente y atrás
Transverso A rriba y abajo
Sagital Izquierda y derecha
Línea m edia Izquierda y derecha - m itades iguales
de esta línea imaginaria. Estos planos le ayudan a identificar
la localización de las estructuras internas y a comprender las
relaciones entre uno y otro y todos los órganos
C onsejos im portantes
Cuando un paciente sufre una lesión, el param édico
em plea con frecuen cia los planos anatóm icos, las
superficies corporales y las líneas im aginarias para
describir la localización de la lesión. Por ejem plo, el
paciente puede haber recibido una laceración en la
p arte m edia del an te b ra zo derecho.
T érm in o s d ire c c io n a le s
Cuando señale dónde está localizada una lesión o cómo irra­
dia el dolor hacia el cuerpo, es necesario saber los términos
direccionales correctos E l ___ I E S proporciona
los términos básicos que se emplean en medicina. Observe
la manera en que los términos direccionales se usan en pares
‘‘opuestos".
Derecha e izquierda
Los términos “derecha'* e “izquierda" se refieren a los lados
derecho e izquierdo del paciente, no a los del paramédico.
Superior e inferior
La parte superior del cuerpo, o de cualquier parte de éste,
es la porción más cercana a la cabeza desde un punto espe­
cífico de referencia. La pane más cercana a los pies es la porción
inferior. Estos términos también su usan para describir la
relación de una estructura con otra. Por ejemplo, la rodilla es
superior al pie e inferior a la pelvis.
Lateral y medio
Las partes del cuerpo que están más alejadas de la linea
media se denominan estructuras laterales (externas). Las
partes que se encuentran más cerca de la línea media se
denominan estructuras medías (internas). Por ejemplo, la
rodilla tiene aspectos (superficies) medio (interno) y lateral
(externo).
Media Lateral
Derecha del paciente Izquierda del paciente
Linea media
Posterior (atrás)
Superior
(más cercano
a la cabeza)
Proximal
Distal
Inferior
(más alejado
de la cabeza)
Los té rm in o s direccionales indican distancia y
dirección a p a rtir de la línea m edia.
Proxim al y distal
Los términos “proximal" y 'distar* se usan para describir la rela­
ción de dos estructuras cualquiera en una extremidad. La pala­
bra pm xiinal describe las estructuras más cercanas al tronco.
El término distal describe estructuras más alejadas del tronco
o más cercanas al extremo libre del miembro. Por ejemplo, el
codo es distal al hombro y proximal a la muñeca y la mano.
Superficial y profundo
Superficial significa más cercano a. o sobre la piel. Pro-
fundo implica más adentro del cuerpo y alejado de la piel.
Anterior, ventral, posterior y dorsal
Anterior se refiere al lado del cuerpo donde está el abdo­
men. Otro término para anterior es ven tral. Posterior se
refiere al lado de la columna del cuerpo, incluida la parte
posterior de la mano. Otro términos para posterior es dor-
sal. Los términos anterior y posterior se usan con más fre­
cuencia que las palabras ventral y dorsal
 Capítulo 5 El cuerpo humano

M ovim iento y té rm in o s p o sic io n a le s

Todos los movimientos del cuerpo, desde simplemente suje­
tar algo hasta la maniobra más complicada del ballet, pueden
dividirse en una serie de componentes simples y describirse
Frente y A n :e rio r Superficie frontal del cuerpo con términos específicos. Lo mismo que con los términos de
atrás (v en tra l) las posiciones anatómicas, un conjunto aceptado de términos
Posterior Superficie posterior del describen los movimientos coqx>rales. Éstos resultan particu­
(dorsal) paciente
larmente útiles para describir cómo ocurrió una lesión.
D erecha e D erecha La derecha del paciente El rango de m ovim iento es la distancia total que pue­
izquierda Izquierda La izquierda del paciente de moverse una articulación En la posición anatómica,
A rriba y S uperior Más cercano a la cabeza mover un punto distal de una extremidad hacia el tronco
abajo Inferior Más cercano a los pies por lo general se llama flexión. La flexión del codo acerca
Más Proxim al Más cercano al punto de la mano al hombro, la flexión de la rodilla lleva el pie hacia
cercano y inserción los glúteos y la flexión de los dedos hace que la mano forme
más lejano Distal Más lejano del punto de un puño. La extensión es el movimiento asociado con el
inserción regreso de la parte corporal desde una posición flexionada
M edio y M edial Más cercano a la línea m edia a la posición anatómica. En la posición anatómica, todas las
lateral Lateral Más lejano de la línea m edia extremidades están en extensión fiPW i-TgEt La abdiu ■i q
de una extremidad la aleja de la linea media. La aducción
A d en tro y Superficial Más cercano a la superficie
mueve la extremidad hacia la línea media U M I M J j J El
afuera de la piel
Profundo Más lejano de la superficie de cuello de un paciente puede estar en una de varias posicio­
la piel nes cuando lo encuentra en la posición supina
El prefijo “hiper" con frecuencia se añade a los términos
llexión o extensión para indicar un mecanismo de lesión.
v'HiperM implica que el rango normal para este movimiento
Palmar y plantar particular se maximizó, o incluso se excedió, lo que poten­
La región frontal de la mano se denomina la palma o super­ cialmente resultó en una lesión. Este prefijo se emplea común­
ficie palm ar. La parte de abajo del pie se refiere como la mente en la literatura clínica, lo mismo que en la comunicación
superficie plantar. escrita y verbal entre los profesionales al cuidado de la salud.
El término hiperflcxion se refiere a un parte corporal que se
Ápice flexionó hasta el máximo nivel o incluso más allá del rango de
El ápice es la punte de una estructura. Por ejemplo, el ápice movimiento normal La hiperextension se refiere a la parte
del corazón es la parte inferior (porción inferior) de los ven­ corporal que se extendió al nivel máximo o incluso más allá
trículos en el lado izquierdo del tórax. del rango normal de movimiento. La lesión de hiperextensión

Abducción

E x te n sió n
ñ

¡i
Aducción

A. Flexión y extensión del codo. B. Abducción y aducción del hom bro.

 Sección 1 Introducción
Fiqura 5 - 4 Posiciones del cuello en una paciente que se
encuentra en posición supina. A. N eutral. B. Flexionado.
C. Extendido.
----- - —- - - - - --- J
ocurre cuando una persona cae con las manos estiradas, lo cual
da como resultado una fractura distal del radio fifílfíflKfci Una
lesión de hiperflexión en la espalda puede ocurrir cuando uno
se agacha. Las lesiones de la muñeca también se pueden descri­
bir por medio de los términos supina \ nación Voltear
las palmas hacia arriba (hacia el cielo) constituye la supinación
If o M r - k iH A. Exceder el rango de m ovim iento de una ex­
trem idad puede producir una frac tu ra . B. Las fractu ras del
radio distal producen una deform idad característica de
"ten e d o r de plata" y pueden producirse por la h iperexten-
sión de la m uñeca secundaria a una caída con las m anos
estiradas al frente.
del antebrazo. Volver las palmas hacia abajo (hacia el suelo) se
describe como pronación del antebrazo.
La rotación in tci na describe el giro de una extremidad
en su parte medial hacia la línea media. La extremidad infe­
rior se gira internamente cuando los dedos de los pies se
vuelven hacia dentro. La roí ación cxu i na describe el giro
de una extremidad en dirección opuesta a la línea media.
Con frecuencia, cuando una extremidad lesionada se com­
para con la sana, se observan deformidades rotacionales. La
cadera puede dislocarse en posición anterior o posterior. En
la dislocación anterior de la cadera, el pie rota de manera
externa y la cabeza del fémur es palpable en el área inguinal
(las regiones laterales inferiores del abdomen y la ingle). En
la dislocación postenor de la cadera, más común, la rodilla y
el pie; por lo general, están flexionados y rotan hacia dentro.
El término rotación también puede aplicarse a la columna.
Ésta rota cuando se tuerce sobre su eje. Colocar la barbilla
sobre el hombro rota la columna cervical.
O tros té rm in o s d ire c c io n a le s
Muchas estructuras del cuerpo se presentan de modo bilate­
ral. Una pane corporal que aparece en ambos lados de la linea

C onsejos im portantes
U sar la term inología anatóm ica correcta en el inform e
de los cuidados que aplicó al paciente m ejora la a te n ­
ción para éste al hacer que el in fo rm e sea m ás útil para
el personal del hospital y m ejora su im agen profesional
com o param édico.
media es bilateral Por ejemplo, los ojos, oídos, manos y pies
son estructuras bilaterales. Esto también se aplica a las estruc­
turas dentro del cuerpo, como los pulmones y riñones. Se dice
que las estructuras que aparecen sólo de un lado del cuerpo
son unilaterales. Por ejemplo, el bazo se encuentra sólo en el
lado izquierdo del cuerpo, y el hígado está en el lado derecho.
Los términos unilateral y bilateral también pueden referirse a
algo que ocurre de un lado; por ejemplo, un dolor que ocurre
sólo de un lado de cuerpo podría llamarse dolor unilateral.
Como parte del proceso de evaluación, palpará el
abdomen e informará sobre lo que encontró. Por tanto,
es importante que sea capaz de describir la localización
exacta de las áreas del abdomen. La manera de describir
las secciones de la cavidad abdominal es por euadran-
u-s. Imagine dos líneas que se intersectan en el ombligo
y dividen al abdomen en cuatro áreas iguales I M p K E I
Éstas se denominan como el cuadrante superior derecho,
cuadrante superior izquierdo, cuadrante inferior dere­
cho y cuadrante inferior izquierdo. Recuerde que, también
en este caso, derecha e zquierda se refieren a la derecha e
Arco
costal
Cuadrante
superior Cuadrante
derecho superior
izquierdo
Cresta
iliaca
Ombligo C uadrante
inferior
Cuadrante izquierdo
inferior
derecho
Sínfisis
púbica
El abdom en está dividido en cuatro c uadran­
tes. CSD indica cuadrante superior derecho; CSI, c uadran­
te superior izquierdo; CID, c uadrante inferior derecho y
Cll, cuadrante in fe rio r zquierdo.
Capítulo 5 El cuerpo humano
izquierda del paciente, no a las suyas. El dolor o la lesión
en un cuadrante dado por lo general se deben o implican a
los órganos que se encuentran en dicho cuadrante.
Es importante aprender todos estos términos y conceptos
de manera que pueda describir la localización de cualquier
lesión o de los resultados de la evaluación. Cuando usa estos
términos apropiadamente, otro personal médico que atiende
al paciente sabe de mmediato dónde buscar y qué esperar.
P o sicio n es a n a tó m ic a s
Usara estos términos para describir la posición del paciente
cuando lo encuentre o cuando esté listo para transportarlo
al servicio de urgencia
Prona y supina
Los términos prona y supina describen la posición del cuerpo.
Éste se encuentra en posición prona cuando yace boca abajo,
y se encuentra en posición supina cuando yace boca arriba.
Posición de Trendelenburg
La posición de frcndelcnhuru recibe su nombre del ciru­
jano alemán Friedrich Trendelenburg, del inicio del siglo
xx. El doctor Trendelenburg con frecuencia colocaba a sus
pacientes en posición supina sobre una superficie inclinada
con los pies más altos que la cabeza para mantener la sangre
en el centro del cuerpo. La posición de Trendelenburg es
aquélla en la cual el paciente está sobre una superficie rígida
o una camilla con los pies de 12.5 a 25 cm (6 a 12”) más
altos que la cabeza.
Posición de choque
En la posicion de c h o que, o posición de Trendelenburg
modificada, la cabeza y el torso (el tronco sin incluir cabeza
y miembros) están supinos, y las extremidades inferio­
res están elevadas de 12.5 a 25 cm (6 a 12”) para ayudar a
aumentar el flujo sanguíneo desde el cerebro. El Capitulo
12, Estado de choque, analiza el posicionamiento del cuerpo
y el tratamiento del choque con mayor profundidad.
Las contraindicaciones relativas para la posición de
choque incluyen lo siguiente;
1. Fractura de pelvis o lesión significativa en extremida­
des inferiores
2. Lesión grave en tórax
3. Lesión grave en cabeza
Posición de Fowler
La posición de 1 ow lcr recibe su nombre del cirujano esta­
dounidense George R. Fowler, MD. al final del siglo xix. El
doctor Fowler colocaba a sus pacientes en una posición
semisentada con la cabeza elevada para ayudarles a respirar
con mayor facilidad y controlar la vía aérea. Por tanto, se
dice que un paciente que está sentado con las rodillas dobla­
das está en posición de Fowler.
0 Sección 1 Introducción

Posición de recuperación
La posición de recuperación se usa para ayudar a mantener
la vía aérea libre en un paciente que no responde. En esta
posición el paciente está acostado de lado, con el brazo de
abajo del cuerpo extendido con la cabeza apoyada en él. La
rodilla de arriba está doblada, lo cual da un ligero ángulo al
paciente hacia el suelo. Cuando un paciente respira por si
solo, esta posición ayuda a evitar la aspiración de vómito.
Esta posición se analiza con mayor detalle en el Capítulo 9
Manejo de las vfas aéreas y la ventilación.

El s is te m a e sq u e lé tic o : a n a to m ía
El esqueleto nos da nuestra forma humana reconocible y pro­
tege nuestros órganos vitales internos. Los huesos constituyen
la estructura principal del sistema esquelético. Los cartílagos,
tendones y ligamentos son componentes importantes de tejido
conjuntivo que trabajan junto con los huesos para proporcio­
nar la estructura de soporte del esqueleto í».'' - J
Los tendones son bandas o cordones resistentes espe­
cializados formados por tejido conjuntivo blanco denso que
conecta a los músculos con los huesos. Los ligamentos son
bandas resistentes de tejido blanco que conectan a los huesos
entre sí. Tendones y ligamentos están compuestos de fibras
densamente empacadas de colágena, una proteína de figura
retorcida semejante a una cuerda. Se produce un esguince
cuando los extremos de los huesos se dislocan temporalmente y
los ligamentos de sostén se estiran o desgarran de manera parcial.
Cuando un músculo se contrae, los tendones jalan el
hueso, lo cual produce el movimiento de la articulación,
en el punto donde dos o más huesos se juntan, esto permite
que ocurra el movimiento. Un desgarre muscular sucede
cuando el músculo se estira o rompe. El desgarre produce dolor,
hinchazón y hematoma en los tejidos blandos circundantes. En
el desgarre no se produce daño en ligamentos ni articulaciones.
Esguinces y desgarres se clasifican de acuerdo con la gravedad
y los resultados físicos durante la evaluación.
El tejido conjuntivo brillante llamado cartílago se
lubrica mediante un liquido articular transparente y viscoso
(espeso) llamado liquido sino vial.

Cuadro 5-3 E stru cturas de soporte dentro

de! sistem a esquelético

Nombre Función
Ligam ento Conecta un hueso con otro
Tendón C onecta m úsculo con
Posiciones anatóm icas. A. Prona. B. Supina. C. hueso
Posición de choque (posición m odificada de Trendelen* C artílago A cojinam iento e n tre
burg). D. Posición de Fowler. E. Posición de recuperación. huesos
--------------------------------

G e n e ra lid a d e s so b re los h u e so s
Los huesos se clasifican, dr acuerdo con su forma, como lar­
gos. conos o planos. Los huesos largos incluyen al fémur, la
tibia, el cubito, el radio y el húmero. Los huesos conos son
como los de la muñeca y el tobillo. Los huesos planos inclu­
yen a ciertos huesos del cráneo, las costillas, el esternón y
las escápulas.
Los huesos largos cons.an de un eje, la diáftsis; los extremos
o epífisis: y la placa de crecimiento o placa epifisial (la Pisis). que
es el sitio principal c.e alargamiento del hueso íiTMr¥-frl
La placa epifisiaria se localiza justamente en posición proxi-
mal a la epífisis. El periostio, que consta de una doble capa de
tejido conjuntivo, recubre la superficie extema del hueso, y las
superficies internas están recubiertas con el endosño.
La diálisis de muchos huesos incluye la cavidad medular.
una cavidad interna que contiene una sustancia conocida como
medula osea. En los adultos, la mayor pane de la médula ósea
en los huesos largos y las extremidades contiene tejido adiposo
Figura 5-8 Los com ponentes del hueso largo. A. Dibujo ]
del húm ero. O bserve el largo eje y los extrem os dilatados.
B. Sección longitudinal del húm ero que m uestra hueso
com pacto y esponjoso, y m édula ósea.
Capítulo 5 El cuerpo humano
P oblacion es e sp e c ia le s
Las fractu ras son m ás com unes en las personas m ayo ­
res debido a una dism inución en la densidad ósea del
hueso, produciendo huesos débiles.
(graso) y; por tanto, se llama médula ósea amarilla. Los huesos
del esqueleto axial y las cinturas contienen médula roja, donde
se fabrican la mayoría de los glóbulos rojos.
Los dos tipos principales de hueso son el compacto y el
esponjoso. El hueso compai to es en su mayor pane sólido,
con pocos espacios; el hueso esponjoso consta de una red
porosa de bastones óseos llamados trab e e n las. las cuales
están onentadas a lo largo de las lineas de estrés para aumen­
tar la capacidad de sopone de peso de los huesos largos.
A rticu lacio n es
Siempre que dos huesos largos entran en contacto se forma
una articulación (u n ión). La articulación consta de los extre­
mos de los huesos que la forman y del tejido circundante de
conexión y sostén La mayoría de las articulaciones
en el cuerpo reciben su nombre de la combinación de los dos
huesos que la forman. Por ejemplo, la articulación esternocla-
vicular es la articulación formada por el esternón y la claví­
cula. La mayoría de las articulaciones permiten el movimiento
— por ejemplo, la rodilla, la cadera y el codo— mientras que
algunos huesos se fusionan con otro en las articulaciones para
mover una estnictura ósea sólida e inmóvil, por ejemplo, el
cráneo está compuesto de vanos huesos que se fusionan a
medida que un niño crece. Algunas articulaciones tienen un
movimiento ligero y limitado en el cual los extremos de los
huesos se mantienen unidos mediante el tejido fibroso. Este
tipo de articulación se llama s i n l i sis.
Los extremos de una articulación se mantienen unidos
por medio de un saco llamado capsuja ai neniar. Este saco
se compone de tejido llamado ligamentos (de un hueso a
otro). En ciertos puntos alrededor de la circunferencia de
la articulación, la cápsula es laxa y delgada, de manera que
puede ocurrir el movimiento. En otras áreas es bastante
gruesa y resiste el estiramiento o la flexión. Una articula­
ción como la sacroiliaca, que virtualmente está rodeada por
ligamentos resistentes y gmesos, tendrá poco movimiento,
mientras que una articulación como la del hombro, con
pocos ligamentos, será libre para moverse en casi cualquier
dirección (y, por tanto, tendrá mayor tendencia a la disloca­
ción). Sobre el recubrimiento interno de la cápsula articu­
lar se encuentra la membrana smo\ lal Este tejido especial
genera un lubricante espeso llamado liquido sinovial. Este
“aceiter permite que los extremos de los huesos deslicen
uno sobre otro en lugar de rozarse y desgastarse uno con­
tra otro. El líquido sinovial contiene leucocitos para comba-
 Sección 1 Introducción
C onsejos im portantes
La disfunción o supresión de la m édula ósea pueden
desarrollarse en personas que presentan reacciones
adversas hacia cierto s m edicam entos, com o fárm acos
a n tiinflam ato rio s no esteroides (A IN E), o que reciben
tratam ien to s de q u im ioterapia para cáncer. El uso de
los quim ioterapia y los A IN E puede resultar en anem ia
provocada por una dism inución en el núm ero de e ritro ­
citos producidos por la m édula, el au m en to en la sensi­
bilidad a la infección ocasionado por la reducción en el
núm ero de leucocitos que com baten la infección, y una
tendencia al sangrado interno o extern o provocado por
la dism inución en el núm ero de plaquetas (células de
coagulación de la sangre).
tir las infecciones y proporciona nutrición al cartílago que
cubre el hueso.
El grado al cual puede moverse una articulación está
determinado por el punto hasta el cual los ligamentos unen
a los extremos de los huesos, y también por la configura­
ción de los extremos óseos mismos. La del hombro es una
ariu i dan ón d sfera y cuenca enarirosi s IÍ5 Z E S Z 3
Los posibles movimientos de esta articulación incluyen fle­
xión. extensión, abducción, rotación y circunducción (un
movimiento circular como el de las aspas de un molino).
Las articulaciones de los dedos, el codo y la rodilla son a rjj:
Fémur
Tibia Tibia
a s m a Una articu lación consta de los extrem os de los huesos, la cápsula fib ro ­
sa articular, la m em b rana sinovial y los ligam entos. El grado al cual puede m overse
una articu lación está d e te rm in ad o por la fo rm a en que los ligam entos sujetan los ■ cidas como suturas
extrem os de los huesos y por la configuración de los huesos en sí.
culaciones en bisagra, con el movimiento restringido a
un plano Sólo pueden (lexionarse (doblarse) y
extenderse (enderezarse). La rotación no es posible debido a
la forma de las superficies articulares y a los fuertes ligamen­
tos restrictivos en ambos lados de la articulación. Aunque
la cantidad de movimiento varía de una articulación a otra,
todas ellas tienen un límite más allá del cual no puede ocu­
rrir el movimiento. Cuando se fuerza a una articulación más
allá de sus límites, se produce daño en alguna de sus estruc­
turas (huesos, articulaciones o ligamentos).
El e sq u e le to axial
El sistema esquelético se divide en dos porciones principales:
in cid o axial y d esqueleto apgnrilrnlar El esqueleto
axial forma la base sobre la cual cuelgan brazos y piernas.
El esqueleto axial está compuesto del cráneo, la cara, la caja
torácica, y la columna venebral. Los brazos y piernas, sus pun­
tos de conexión y la pelvis constituyen el esqueleto apendicular
iM flE a r a El cerebro se encuentra dentro del cráneo. El cora­
zón. los pulmones y los grandes vasos están encerrados en el
tórax, también llamado cavidad torácica, que es pane del torso.
Gran pane del hígado y el bazo están protegidos por las costillas
inferiores. La médula espinal se encuentra y está protegida por
el canal óseo de la columna. Los 206 huesos del esqueleto pro­
porcionan una estructura para la inserción de los músculos. El
esqueleto también está diseñado para permitir el movimiento
del cuerpo. Los huesos entran en contacto entre si en las arti­
culaciones, donde, con la ayuda de los
músculos, el cuerpo es capaz de doblarse
i y moverse.
Músculo
El cráneo
cuadríceps En el extremo superior del esqueleto
axial se encuentra el cráneo, que consta
de 28 huesos en tres grupos anatómi­
cos: los huesecillos auditivos, la caja
— Tendón
craneana y la cara. Los seis huesecillos
cuadríceps
auditivos funcionan en la audición y se
localizan tres a cada lado de la cabeza,
en lo profundo de la cavidad del hueso
temporal. Los 22 huesos restantes com­
Cápsula
prenden la caja craneana y la cara
Tendón La bóveda craneana posee ocho
de la róluta huesos que encierran y protegen al cere­
bro: el parietal, temporal, frontal, occi­
pital. esfenoides y etmoides. El cerebro
y la médula espinal están conectados a
través de una gran abenura en la base
del cráneo llamada foramen magno.
Los huesos del cráneo están conec­
tados en articulaciones especiales cono­
Los
huesos parietales en pares se unen en
la sutura sagital. Los huesos parietales
 Capítulo 5 El cuerpo humano

y la piamadre— que rodean al cerebro. En ambos lados de la

crista galli se encuentra la placa (u b i f o r m e del hueso etmoi-
des, el hueso horizontal perforado con numerosas aberturas
(forámenes') para el paso de los filamentos del nenio olfativo
desde la cavidad nasal. El b u lb o olfatorio, el nervio craneal
del olfato, envía proyecciones a través de los forámenes en la
placa cribiforme y hacia la cavidad nasal, la cámara dentro de
la nariz que se encuentra entre la base del cráneo y el paladar.

Los huesos faciales Los huesos frontal y etmoides son parte

tanto de la bóveda craneal como de la cara. Los 14 huesos
(aciales forman la estructura de la cara, sin contribuir a la

liN T fflP flM El hombro es una articulación de esfera y cuenca.

r y y

lüflff-ESTil Las articu lacion es del codo son de tipo bisa­

gra, lo cual p e rn ite el m ovim iento sólo en un plano.

están en contacto con el hueso frontal en la sutura coro­

nal. El hueso occipital ¿e une a los parietales en la sutura
lambdoidea. Los tejidos fibrosos llamados fon tañe las, que
se suavizan y expanden durante el nacimiento, enlazan las
suturas. El tejido que se siente a través de las fontanelas son
las capas del cuero cabelludo y las gruesas membranas que
cubren el cerebro. Bajo :ondiciones normales, el cerebro no
puede sentirse a través de las fontanelas. Para cuando un
niño alcanza la edad de dos años las suturas deben haberse
solidificado y las fontanelas deben estar cerradas.
En la base del hueso temporal se encuentra una sección
cónica de hueso conocida como apófisis m astoides. Esta
área es un sino importante para la inserción de diversos
músculos

La base de la bóveda craneana Vista desde arriba, la base del

interior del cráneo, o bóveda craneana, está dividida en tres
compartimentos: fosas anterior, media y posterior
La crista ualli forma un borde óseo prominente en el cen­
tro de la fosa anterior y es el punto de inserción de las menin­
ges, las tres capas de membranas— la duramadre, la aracnoicles
l a f r m 'S E i Los 2 0 6 huesos del esqueleto nos dan form a,
protegen nuestros órganos vitales y nos p erm iten m o ver­
nos. El esqueleto axial corre en línea recta desde la cabeza
hasta la pelvis. El esqueleto apend icular está fo rm ad o por
los brazos, las piernas y la pelvis.
 Sección 1 Introducción

que está debajo. Este tipo de fractura se denomina fractura

C onsejos im portantes orbital con estallido.

Las fracturas de la placa crib iform e producen fugas de
líquido cefalorraquídeo (LCR) por la nariz. El LCR es el
fluido que baña y proporciona acojinam iento hidráulico
al cerebro y la m édula espinal. La fuga de líquido claro
y aceitoso desde la nariz después de un trau m a tism o en
cabeza sugiere la fuga de LCR.
Huesos de la nariz La cavidad nasal comprende porciones
de varios huesos faciales, incluido el frontal, nasal, esfenoi-
des, etmoides, cornete inferior, maxilar, paladar y vómer. El
siqup na^al es la separación entre las narinas y se localiza en
la linea media. Con frecuencia, sobresale ligeramente hacia
uno u otro lado. La porción externa de la nariz está formada
en su mayor parte de cartílago.

bóveda craneana. Estos huesos incluyen los m axilares, la

mandíbula, el cigoma. los cigomálicos, y los huesos pala-
tino, nasal, lagrimal, vómer y el cornete inferior tiMhr-Kat-i
Los huesos faciales protegen los ojos, la nariz y la len­
gua y proporcionan puntos de inserción para los múscu­
Hueso frontal Hueso parietal
los que permiten la masticación. La apófisis cigomática del
Órbita
hueso temporal y la apófisis temporal del hueso cigomático (cuenca ocular) Hueso temporal
forman el arco cigomático íü flC T Siri El arco cigomático le H ueso_
Occipucio
nasal
da forma a las mejillas. ------Pabellón
Cigomático auricular
(o arco cigomático) Meato auditivo extemo
Huesos de la Órbita Las O I bitas son Tosas en forma de cono Apófisis mastoides
Articulación
que contienen y protegen a los ojos. Además del globo ocu­ temporomandibular
Mandíbula
lar y los músculos que lo mueven, las órbitas contienen
vasos sanguíneos, nervios y grasa. Los huesos frontal, esfe-
noides, cigomático, maxilar, lagrimal, etmoides y del pala­ 7S vértebra cervical

dar forman cada uno porciones de las órbitas.

Un golpe en el ojo puede producir una fractura de la
base de la órbita. Este hueso es en extremo delgado y se
rompe con facilidad. El resultado es la transmisión de las
fuerzas más allá del propio globo ocular hacia el hueso.
Entonces, hay fuga de sangre y grasa hacia el seno maxilar
m am Las celdas m astoideas de aire se localizan en
la apófisis m astoides. Justo delan te del m astoides está el
m eato auditivo externo, que está asociado con el conduc­
to auditivo.
----------------- ------- ----------------------i________ ,__ J

Anterior
Cráneo normal del recién nacido Crista galli

Sutura Hueso
metópica frontal Fosa
Fontanela anterior

Foramen
óptico
Hueso
temporal Fosa
media

Fosa
posterior
Hueso occipital

Figura 5-13 Las suturas del cráneo. l a M O - f l H La base de la bóveda cranean a y su anatom ía.
 Capítulo 5 El cuerpo humano

Hueso parietal Maxilar

Hueso frontal
Paladar

Hueso esfenoides

Hueso temporal Hueso

Huesos esfenoides
nasales
Hueso lagrimal
Hueso Vómer
etmoides Hueso cigomático

Vómer
Cornete nasal
medio e inferior
Maxilar

Hueso occipital
Mandíbula

El crán e o y sus com ponentes. A. Vista frontal. B. Vista inferior.

paranasales que es relativamente común; puede variar en gra­

vedad desde una simple infección del tracto respiratorio supe­
rior que consiste en dolor de cabeza y drenado nasal hasta una
infección cerebral potencialmente mortal, de acuerdo con la
extensión de la infección y cuáles senos están afectados.

La mandíbula y la articulación temporomandibular La m andí­

bula es el gran hueso movible que forma la quijada inferior
y contiene los dientes inferiores. Numerosos músculos de la
masticación se insertan en la mandíbula El cóndilo poste­
rior de la mandíbula se articula con el hueso temporal en la
articulación temporoinandiínilai <-VlM . lo cual permite
el movimiento de la mandíbula (véase Figura 5-14)

Arco cigom ático El hueso hioides El hueso hioides “flota'' en el plano supe­
rior del cuello justo debajo cié la mandíbula. En realidad no
Apófisis
del hueso temporal es parte del cráneo, pero sostiene la lengua y sirve como un
Apófisis temporal
punto de unión para muchos músculos importantes de cue­
del hueso cigomático llo y lengua.

til'lü E IrJ L ri El arco cigom ático.
Varios de los huesos asociados con la nariz contienen cavi­
dades conocidas como senes para nasales o senos nasales.
Esias secciones huecas de hueso están recubiertas con mem­
brana mucosa y reducen el peso del cráneo lo cual proporciona
resonancia para la voz. El contenido de los senos drena hacia
la cavidad nasal. La s i n u s i t i s es una inflamación de los senos
El cu ello
El cuello contiene muchas estructuras importantes. Está sos­
tenido por la columna cervical, o las primeras siete vértebras
de la columna vertebral (C i a C7). La médula espinal sale
del foramen magno y se encuentra dentro del canal espinal
formado por las vértebras. La parte superior del esófago y la
tráquea se encuentra en la línea media del cuello. Las arte­
rias carótidas se encuentran en ambos lados de la tráquea,
junto con las venas yugulares y varios nervios.
 Sección 1 Introducción
Hay difcrenies punios de referencia útiles que pueden pal­
parse y verse en el cuello iiulnrJA -k La más obvia es la firme
prominencia en el centro de la superficie anterior conocida
comúnmente como manzana tic Adán. De manera específica,
esta prominencia es la parte superior del cam laggjirpidco. Es
más prominente en hombres que en mujeres. La oirá parte, la
inferior, se denomina cartílago cricoidcs. es un borde finne
de cartílago que está debajo del tiroideo que es algo más difícil de
palpar. Entre el cartílago tiroideo y el cricoides en la línea media
del cuello se encuentra una depresión blanda, la membrana
cricotiroidea. Ésta es una lámina delgada de tejido conjuntivo
(jase ia) que une los dos cartílagos. La membrana cricotiroidea
está cubierta en este punto sólo por piel.
Inferiores a la laringe hay varios bordes firmes adicio­
nales palpables en la línea media anterior. Estos bordes son
los anillos de cartílago de la tráquea. La tráquea se conecta
en la laringe con los conductos principales de aire de los
pulmones (los bronquios). A cada lado de la parte inferior
de la laringe y superior de la tráquea se encuentra la glán­
dula tiroides. A menos que esté crecida, ésta glándula por lo
general no es palpable.
Las pulsaciones de las arterias carotideas son fácilmente
palpables en un hueco que está alrededor de 1.25 cm (1/2”)
lateral a la laringe. Inmediatamente adyacente a estas arterias,
pero no palpable, se encuentran las venas yugulares internas
y varios nervios importantes, l-aterales a estos vasos y ner­
vios se encuentran los m udados esternoc leidom astoidcov
que permiten el movimiento de la cabeza. Estos músculos se
Cartílago Arterias
tiroideo
carótidas
Músculo
esternocleidomastoideo
Tráquea
Cartílago cricoides Membrana cricotiroidea
___________
Figura 5-18 Las estructuras principales del cuello incluyen la tráq u e a , ju n to con
m uchos vasos sanguíneos, músculos y nervios.
originan de la apófisis masioidea del cráneo y se insertan en
el borde medio de la clavicula de cada hueso del cuello y en el
esternón (hueso del pecho) en la base del cuello.
La c o lu m n a v e rte b ra l
La columna espinal o columna vertebral, es la estructura cen­
tral de apoyo del cuerpo y está compuesta de 33 huesos, cada
uno llamado vértebra. Las vertebras reciben su nombre de
acuerdo con la sección de la columna en la cual yacen y están
numeradas de arriba hacia abajo Igualmente, de
arriba hacia abajo la columna se divide en cinco secciones:
■ C o lu mna cervical. Las primeras siete vértebras (C ] a
C7) en el cuello forman la columna cervical. El cráneo
descansa sobre la pnmera vértebra cervical (el atlas) y
se articula con ella.
■ Colnnina torácica. Las siguientes 12 vértebras cons­
tituyen la columna torácica. Un par de costillas está
unido a cada una de las vértebras torácicas.
■ C olum na lumbar. Las cinco vértebras siguientes for­
man la columna lumbar.
■ Sacro, bis cinco vértebras sacras están fusionadas para
formar un solo hueso, llamado "sacro" que está unido a
los huesos iliacos de la pelvis mediante fuertes ligamen­
tos en las articulaciones sacroiliacas para formar la pelvis.
■ C_o«--ci\. Las últimas cuatro vértebras, también fusio­
nadas. forman el cóccix.
La primera vértebra cervical (C l) se llama atlas; se loca­
liza directamente debajo del cráneo y
proporciona sostén para la cabeza. El
i atlas se articula con los cóndilos del
j occipital en la base del cráneo en la art i­
culación atlanto-occipital. Los únicos
movimientos de esta articulación son la
flexión y extensión y los movimientos
de flexión hacia los lados.
La segunda vértebra cervical (C2)
se conoce como el axis y es el punto en
el cual gira la cabeza, como cuando se
mueve ésta de izquierda a derecha. Una
prolongación grande de C2 es el dens.
o apófisis odontoide. que encaja en el
gran foramen vertebral del atlas. El atlas
rota alrededor del axis en el dens. Las
vértebras cervicales numeradas de C3
a C6 forman la curva cervical. C7, lla­
mada la vértebra prominente, es dife­
rente; posee una gran apófisis espinosa
que puede verse y sentirse en la base
posterior del cuello
La medula espinal es una exten­
sión del cerebro, compuesta de vir­
tualmente todos los nervios que llevan
mensajes entre el cerebro y el resto del
 Capítulo 5 El cuerpo humano

Cerebro
Foramen magno

Cerebelo

Articulación
Nervios - Vértebras atlanto-occipital
cervicales cervicales (7)
(C1 se articula
con el cráneo)
Nervios
Articulación del atlas
y el axis (C1-C2)
Dens
(odontoide)
de C2
Vértebras
torácicas (12)

Vértebras
lumbares (5)
Nervios__
lumbo-
sacros Vértebras
(5)

Vértebras
Fiqura 5-20 Las vérteb ras cervicales.
J
coccígeas (4)

P o s te rio r

ARCO Ó SEO
la f.P f7 T g g La colum na v erteb ral está com puesta de 33 I
huesos divididos en cinco secciones. — I
Apófisis espinosa
Apófisis
transversa

cuerpo. Sale a través de un gran orificio en la base del cráneo

llamado foramer magno; está contenida y protegida por las
Médula
vértebras de la columna vertebral, la cual está virtualmente espinal
rodeada por músculos. \To obstante, la apófisis espinosa pos­
terior de cada vértebra puede sentirse ya que se encuentra Cuerpo
— Raíz
justo debajo de la piel en la parte media de la espalda. nerviosa
La parte anterior de cada vértebra consta de un blo­ espinal

que redondo y sólido de hueso llamado el cuerpo La A n te rio r

parte posterior de cada vértebra forma un arco óseo. Esta
serie de arcos de una vértebra a la siguiente constituye un
lúnel llamado canal espinal que corre todo a lo largo de la
columna. Los huesos de este canal encierran y protegen la
médula espinal Los nervios se ramifican desde
la médula espinal y salen desde el canal espinal entre cada
dos vértebras para formar los nervios motores y sensoriales
del cuerpo.
Las vértebras están conectadas por ligamentos, y entre
cada vértebra se encuentra un cojinete llamado disco inter­
vertebral. Estos ligamentos y discos permiten que haya
cierto movimiento de modo que el tronco puede doblarse
hacia el frente (flexión) y hacia atrás (extensión), y permi-
tf3 l'» H l¿ m i Los huesos de la colum na v erteb ral encie­
rran y protegen a la m édula espinal.
ten la rotación y el movimiento lateral. No obstante, tam­
bién limitan el movimiento de las vértebras de manera que
la médula espinal no se dañe Una lesión en columna puede
dañar parte de la medula espinal y los nervios que las vér­
tebras no protejan. Por tanto, hasta que la lesión se estabi­
lice, es necesario que tenga cuidado extremo para atender al
paciente con el fin de evitar lesiones en médula espinal.
 Sección 1 Introducción

El tórax directamente sobre la cara anterior de la columna venebral al

El tórax (pecho) está formado por las 12 vértebras torácicas pasar a través del tórax hacia la cavidad abdominal.
(T 1 hasta T 12) y sus 12 pares de costillas. Todo el espacio dentro del tórax que no está ocupado
En la parte anterior, en la línea media del tórax, se por el corazón, los grandes vasos y el esófago, lo está por
encuentra el esternón. El borde superior del esternón forma los pulmones. En la parte anterior, los pulmones se extien­
la incisura yugular fácilmente palpable. Éste es el punto por den hacia abajo hasta la superficie del diafragma al nivel de
donde la tráquea entra al tórax. El esternón tiene tres com­ la apófisis xifoides. En la parte posterior, los pulmones se
ponentes: el manubrio, el cuerpo y la apófisis xifoides. La extienden más lejos en su parte inferior hasta la superficie
sección superior del esternón se llama manubrio. El cuerpo del diafragma al nivel de la 12a vénebra torácica.
comprende el resto del esternón excepto por una punta
angosta y cartilaginosa que está en la parte inferior, que se
C o n s e jo s i m p o r ta n te s
llama apólisis x ifoides ITOTIrlW-H
Dentro de la caja torácica, las estructuras más grandes Preste atención a la o rto g ra fía para e vita r m alos e n te n ­
son el corazón, los pulmones y los grandes vasos liC T rlffijcl didos. A unque íleo e íleon suenan casi igual, se refieren a
El corazón se encuentra justo detrás del esternón (retroes- dos partes diferentes del cuerpo.
■ íleo = las prom inencias óseas de la pelvis
temal). Se extiende desde la segunda a la sexta costilla
■ íleon = los 3 /5 inferiores del intestino delgado
anteriormente y de la quinta a la octava vértebra torácica
posteriormente. El borde inferior del corazón se extiende
hacia el lado izquierdo del tórax. Los corazones enfermos
pueden ser más grandes o más pequeños. Los vasos sanguí­
neos mayores que viajan hacia y desde el corazón también
se encuentran en la cavidad pulmonar. En el lado derecho
de la columna vertebral, las venas cavas superior e inferior
llevan sangre hacia el corazón.
Justo debajo del manubno del esternón, el arco de la
aorta y la arteria pulm onar salen del corazón. El arco de
la aorta pasa hacia la izquierda y corre a lo largo del lado
izquierdo de la columna venebral al descender hacia el abdo­
men. El esófago se encuentra detrás de los grandes vasos y

Recubrimiento
de la pleura

iá n n A ld W c l La cara a n te rio r del tórax m uestra las posi­

ciones relativas de los órganos principales debajo de la
ÉifffliElAH Cavidad torácica. superficie.
 Capítulo 5 El cuerpo humano

El e sq u e le to a p e n d ic u la r La a r t ic u la c ió n del hom bro

La c in t u ra e s c a p u la r
La cin ttira escapular une la extremidad superior al
cuerpo. Los dos componentes de la cintura escapular son
la escapula en forma de triángulo (el om óplato) y la cla ­
vicu la (hueso del cuello).
La apófisis i. i acrom ion protege la articulación del
hombro y proporciona el sitio de inserción tanto de la clavicula
como de diversos músculos del hombro Q E E E 2 J . Los mús­
culos importantes del hombro, incluidos los del manguito
rotatorio, se originan aquí.
La clavícula es un hueso en forma de “S” que se siente
con facilidad en ambos lados de la incisura yugular. El
extremo lateral de la clavicula se articula con el acromion y
la parte media con el manubrio.
Articulación
esternoclavicular Clavicula
Articulación
La articulación del hombro es de tipo esfera y cuenca, y en
ella la cabeza del húmero se articula con la cavidad glenoi
dea. que es parte de la escápula La cadera y el
hombro son articulaciones típicas de esfera y cuenca.
Cuatro ligamentos se unen a la cabeza del húmero en
la cavidad glenoidea. Un anillo fibrocartilaginoso rodea el
borde glenoideo y proporciona un punto de inserción para
la cápsula, que está hecha de tejido conjuntivo fibroso. Una
bu isa es un saco lleno de líquido situado entre un tendón y
un hueso que acojina y protege articulaciones como el hom­
bro. la cadera o la rodilla.
C onsejos im portantes
S epa n la r (s c p . . tam ­
bién llam ado hom bro separado, ocurre cuando cualquiera
de los cuatro ligam entos de la articulación AC se desga­
rran parcial o com pletam ente. En los desgarres parciales
no se notan a menos que el paciente intente sostener un
peso con el brazo dirigido hacia abajo. En este caso, la a rti­
culación debilitada se ensancha de m anera transitoria,
un resultado visible en las radiografías. En pacientes con
separación com pleta, en los cuales los cuatro ligamentos
se dañan gravem ente, la clavícula se halla sobre el acro­
mion, lo cual causa una deform idad visible en el área del
hom bro del paciente.

Apófisis Clavicula Ángulo superior

coron Dides Clavicula

Apófisis
acromion
Fosa
Cavidad supraespinosa
glenoidea

Borde medio
Húmero
Fosa
Borde. intraespinosa
lateral

Ángulo inferior

f l B n a c - w a . v sta a n te rio r de la cintura escapular, in­

cluida la clavícula. B. Vista posterior de la cintura escapu­ Figura 5-25 La p a rte superior del brazo contiene el húm e­
lar, incluida la escápula. ro; el an teb razo contiene el radio y el cubito.
 Sección 1 Introducción

La extremidad superior hueso coxal consta de tres huesos fusionados: el ilion, isquion
La extremidad superior consta del brazo (más comunmente y pubis. La pelvis contiene tres articulaciones: las dos articu­
considerado como la parte superior del brazo), el antebrazo, laciones sacroiliacas posteriores y la sinlisis púbica en la
la muñeca, la mano y los dedos. linea media interior. El punto donde el ilion se conecta con el
El húmero es el hueso de la parte superior del brazo
(2JI23SE9- Se articula en su parte proximal con la cavidad
glenoide y distal con el radio y el cúbito en la articulación Medio
del codo. La articulación del codo es de tipo bisagra, que
permite el movimiento sólo en un plano. Varios ligamentos
conectan al húmero, radio y cúbito en la articulación del
codo, y una bursa llena de líquidos amortigua y protege a la
articulación en la parte posterior.

El antebrazo y la muñeca
El antebrazo se extiende desde el codo a la muñeca; con­
tiene dos huesos, el radio y el cubito. El radio es el hueso
localizado en la parte lateral (del lado del pulgar) del ante­
brazo cuando este se encuentra en la posición anatómica, y
el cúbito se encuentra en el lado del dedo meñique. 1.a por­
ción proximal del radio se llama cabeza radial. La porción
distal contiene una protuberancia ósea pequeña, la apófisis
estiloides, a la cual se unen los ligamentos de la muñeca.
La muñeca está formada por un grupo de ocho huesos
con Torma irregular llamados carpos Éstos incluyen el trique-
tro. pisiforme, capitado. lunar, ganchoso, trapezoide, trapecio
y escafoides (navicular del carpo). El túnel del carpo se forma
por el espacio limitado por el trapecio y el ganchoso en la A m a g a Los huesos principales en la m uñeca y la
parte dorsal y el flexor retinaculum, una vaina de tejido con­ m ano incluyen los del carpo, el m etacarpo y las falanges.
juntivo resistente que forma el techo del túnel del carpo en el
lado de la palma. Dentro del túnel del carpo hay tendones,
nervios y vasos sanguíneos. Las estructuras dentro del túnel
del carpo incluyen el tendón ílexor largo hacia los dedos y el Vena cava inferior Aorta descendente
nervio medio, que proporciona la función sensoria y motora a
la mitad radial de la palma de la mano. Cresta
iliaca
La mano
Ilion
Los h ue s os del me tacarpo son los que forman la mano. Las
falanges son una sene de huesos pequeños que existen en
Sacro
cada dedo. Las falanges forman articulaciones de bisagra. Cada
dedo tiene tres falanges, excepto el pulgar, que sólo tiene dos
La articulación carpometacarpal del pulgar es
una articulación en silla de montar, que consta de dos super­ Pubis
ficies articuladas en forma de silla de montar que se orientan en
Sínfisis
ángulos rectos una respecto de la otra de manera que las super­
púbica
ficies complementarias se articulan una con otra. El movi­ Acetábulo
miento de estas articulaciones puede ocurrir en dos planos. Es Tuberosidad
del isquion
común que la artritis afecte la articulación carpometacarpiana, Arteria femoral
lo cual da como resultado rigidez y deformidad.
Vena femoral
La c in tu ra p é lv ic a
La pelvis, o cintura pélvica, es donde las extremidades inferio­
La pelvis es un anillo óseo cerrado que consta
res se unen al cuerpo contiene un anillo de huesos de sacro, ilion, isquion, pubis, acetábulo y sínfisis púbica.
formados por el sacro en los huesos del cóccix o pélvicos; el
sacro es posterior y los huesos coxales están a cada lado. Cada
 Capítulo 5 El cuerpo humano

sacro es la articulación sacroiliaca. La sinfisis púbica es la parte
media inferior del anillo pélvico donde los lados izquierdo y
derecho se fusionan. La porción superior del ilion es la cresta
iliaca. El foramen obturador es una abertura entre el isquion y
el pubis que contiene varios nervios y músculos importantes.
La cintura pélvica sostiene el peso corporal y protege los órga­
nos internos. En una mujer embarazada, los huesos protegen
al feto en desarrollo y proporcionan un conducto a través del
cual pasa el bebé durante el nacimiento.
mayor y el trocánter menor. El trocánter ma>or se genera
en forma lateral a la unión del cuello y el eje y se considera
clínicamente como parte de la cadera. Varios ligamentos y
tendones musculares proporcionan integridad a la articula­
ción de la cadera. La cápsula articular está sostenida por tres
Cabeza
del fémur

L as e x tre m id a d e s in ferio res Trocánter Cuello

mayor del fémur
Las extremidades inferiores están formadas por la cadera, el
muslo, la rodilla, la pierna, el tobillo, el pie y los dedos del
pie ^ ÍU L lLl cs k* cuenea ^e Ia articulación
de esfera y cuenca que conecta a la cintura pélvica con la
extremidad inferior. El muslo es la parte de la extremidad
inferior que se otiend e de la cadera a la rodilla y contiene
al lém ur, el cual es el hueso más largo y fuerte del cuerpo. ---- Trocánter
La porción más 5-uperior del fémur, la cabeza femoral, se menor

articula con la cintura pélvica en el acetábulo. Además de la

cabeza del femoral, el fémur consta del cuello, el trocánter

Cuerpo (eje) del fémur

Epicóndilo

Las partes principales de la extrem idad infe­

rior incluyen fémur, cabeza fem oral, trocánteres m ayor y
l a f r o f - ^ - U El fém ur.
menor, rótula, tibia y peroné.
--------- ------------- --------- J
 Sección 1 Introducción
ligamentos que son bastante fuertes; sostienen mucho del
peso del cuerpo.
La pierna
En el extremo distal del fémur, los cóndilos lateral y medial se
articulan con la tibia proximal en la rodilla Estos
son sitios importantes de unión de músculos y ligamentos.
La rotula, o rodilla, se encuentra dentro del tendón anterior
mayor de los músculos del muslo y se articula con el fémur.
La pierna está formada por la tibia y el peroné, y se
extiende de la rodilla al tobillo. La tibia es el más largo y
grueso de los dos huesos y se sitúa en la superficie anterior
de la pierna. La porción anterior de la tibia, cubierta sólo
por la piel, se llama comúnmente “espinilla". Los cóndilos
planos medio y lateral de la tibia proximal se articulan con
los cóndilos del fémur en la rodilla. El m a lé o lo m edia], que
se forma en el lado medial de la articulación del tobillo, se
encuentra en el extremo distal de la tibia.
El segundo de los dos huesos de la pierna, el pe roné,
es posterior a la tibia y no se articula directamente con el
fémur, pero más con la tibia en la parte de la cabeza. Un
agranclamienio del extremo distal del peroné forma la pared
lateral de la articulación del tobillo, el maléolo lau\ral.
La rodilla
La articulación de la rodilla se clasifica tradicionalmente
como una articulación de bisagra y es rara porque contiene
ligamentos dentro de la articulación. Discos articulares
gruesos en forma de media luna, los meniscos, cubren los
márgenes de la tibia para acojinar la superficie articular. El
Fémur
Músculo cuadríceps
femoral
Tendón del cuádriceps
femoral
Tendón del músculo
bíceps femoral
Ligamento colateral
medial
Rótula en el tendón
del cuádriceps
Retináculo de la rótula
Ligamento de la rótula
Cabeza del peroné
Tubérculo tibial
Fiqura 5 *3 0 A. Vista a n te rio r de la rodilla. B. Vista posterior de la rodilla.
ligamento cruzado anterior, que se extiende entre la tibia y
el fémur, evita el movimiento anterior anormal (hiperexten-
sión) de la libia. El ligamento postenor cruzado evita el des­
plazamiento posterior anormal de la tibia. Varios tendones,
lo mismo que los ligamentos colaterales, le proporcionan
fuerza adicional a la articulación de la rodilla. La rodilla está
rodeada por varias bolsas llenas de liquido (¡Q jQ Q jjQ .
El tobillo
El talo se articula con la libia y el peroné para formar el tobi­
llo fcai'i'ff-l-giá El calcáneo, o hueso del talón, se encuentra
en posición inferior y lateral al talo, y proporciona sostén adi­
cional. Una cápsula fibrosa rodea la articulación del tobillo;
las partes media y lateral se engruesan para formar ligamen­
tos. Los movimiento incluyen dorsiflexión y flexión plantar.
Lo mismo que inversión y eversión limitadas.
Los huesos del metaiarso y las falanges del pie están
acomodados de manera muy semejante a los de la mano.
Los dedos tienen tres falanges cada una, con excepción del
dedo gordo, que tiene dos. El arco del pie es la unión entre
los metatarsales y las falanges.
■ El s is te m a e sq u e lé tic o : fisiología
El sistema esquelético es responsable de varias funciones. Los
huesos protegen los órganos internos y, con los músculos, per­
miten el movimiento. El hueso también sirve como sitio de
almacenamiento de minerales, en particular de calcio, y tiene
un papel en la formación de células sanguíneas y plaquetas. El
Fémur
Cuádriceps femoral
Cabeza medial del músculo
gastroenemio
Cabeza lateral del músculo
gastroenemio
Ligamento
colateral medial
Ligamento
poplíteo oblicuo
Ligamento
colateral lateral
Tendón del músculo
bíceps femoral
Ligamento poplíteo
arqueado
Tendón de músculo
semimembranoso
Peroné
 Capítulo 5 El cuerpo humano

P oblacion es e sp e c ia le s
Tendón de Aauiles
M aléolo m edial- Las fracturas de cadera son fracturas de la porción
proxim al del fé m u r cerca o en el sitio de la articu lación
con el acetábulo. Estas fracturas se clasifican con base
Talo en las estructuras del fé m u r afectadas
Navicular Las fracturas de cadera constituyen cerca de 3 0 %
Cuneiform e m edial de las adm isiones ortopédicas en los hospitales. Hasta
8 0 % de las fracturas de cadera ocurre en m ujeres. Los
resultados con frecuencia son discapacitantes porque
m uchos pacientes son ancianos y presentan enferm edad
Falanges M etatarsal C alcáneo cardiaca, osteoporosis y senilidad subyacentes. La m o r­
talidad por todas las causas es de 3 0 % en el prim er año
después de la fractura de cadera. El tratam ien to depende
de la porción del fém ur proxim al que está dañada.
Las dislocaciones de la articulación de la cadera com ún­
m ente ocurren por una caída o durante una colisión de
vehículos autom otores en la cual la rodilla impacta el
tablero. La fuerza del im pacto se transm ite de modo pos­
terior a la cadera, lo cual produce una dislocación poste­
rior. Las dislocaciones anteriores de cadera son menos
comunes.

___________
Figura 5-31 A. M arcas superficiales del pie, incluido el
talo, el calcáneo y las falanges. B. Tejido blando del tobillo.

calcio es el elemento principal que usan las diversas células

óseas para crear una estructura dura y resistente. Los huesos
almacenan y liberan calcio, lo cual es importante para otros
sistemas corporales.
Los huesos constan de colágena y del mineral hidroxia-
Subcapital
patita, un compuesto que contiene calcio y fosfato. Las fibras
Transcervical
de colágeno del hueso actúan en gran medida como barras de
refuerzo en una estructura concreta, lo cual le da fuerza Basicervical

flexible al hueso. Los componentes minerales del hueso pro­ Intertrocantérica

porcionan fuerza para sostener peso, en gran medida como
lo hace el concreto en jna estructura. El hueso sin la can­
tidad necesaria de mineral es muy flexible; sin la cantidad
suficiente de colagena es en extremo quebradizo.
Subtrocantérica
El sistema esquelético también ayuda con la creación de
diversos tipos de células sanguíneas. En la médula de cier­
tos tipos de huesos, esián presentes células especiales que
se pueden transformar en eritrocitos, leucocitos y plaquetas.
Las células, cuando se estimulan, ayudan a reemplazar las
células desgastacas de la sangre.
Loa huesos son una sustancia viviente que requiere una Figura 5 -3 2 Fracturas de la cadera.
provisión de sangre. Durante la \ida de una persona, los hue­
sos se remodelan constantemente para enfrentar el estrés que
se coloca en ellos. El nivel de actividad de una persona afecta
directamente la manera en que los huesos se remodelan.
 Sección 1 Introducción

C o n s e jo s i m p o r ta n te s

A m edida que obtiene un m ejor conocim iento de la

a natom ía y fisiología del cuerpo, es im p o rtan te re co r­
d ar que los sistem as corporales funcionan juntos y no
aislados. Una persona que se cae y se rom pe una pierna
tiene una lesión m uy aislada. Puede p arecerle que el
sistem a esquelético es el único afectado, pero, luego
pregúntese lo siguiente: ¿Hay sangrado den tro de la
pierna? ¿H ay daño en nervios, tendones o ligam ento?
¿R om pió la lesión la piel y hay ahora riesgo de infec­
ción? Una en fe rm ed a d o lesión a p are n tem e n te simples
pueden a fe c ta r a varios sistem as corporales. Valore a
conciencia a cada paciente.

El s is te m a m u sc u lo e sq u e lé tic o :
a n a to m ía

El cuerpo humano es un sistema bien diseñado cuyas forma,

postura erecta y movimiento se deben al sistema nuiscu-
loesgueletico. El término musculoesquelético se refiere a
los huesos y músculos voluntarios del cuerpo. Este sistema
también protege los órganos vitales internos del cuerpo.
Los músculos son una forma de tejido que permite el m ovi­
miento corporal. Hay más de 600 músculos en el sistema
musculoesquelético. El tipo de músculo que se encuentra
aquí se denomina músculo esquelético. Otros tipos de
músculo fuera del sistema musculoesquelético incluyen el mús­
culo liso (m úsculo involuntario') y el cardiaco.
El m u s i u l o Jiso se encuentra en los vasos sanguíneos y
los intestinos. Este tipo de músculo sólo responde a estímulos
primitivos como el estiramiento, el calor o la necesidad de eli­
minar desechos. L’na persona no puede ejercer ningún control
voluntario sobre este tipo de músculo. Por ejemplo, cuando
escucha a su estómago hacer ruidos, en realidad escucha las
contracciones rítmicas de los músculos lisos de sus intestinos.
El musculo cardiaco se encuentra sólo en el corazón
El corazón es un músculo grande compuesto
de un par de bombas de fuerza desigual: una de menor y
otra de mayor presión. El corazón debe funcionar continua­
mente desde el nacimiento hasta la muerte Es un músculo
involuntario especialmente adaptado con una provisión
de sangre muy rica y su propio sistema eléctrico, lo cual
lo hace diferente tanto del músculo esquelético como del
liso. Otra diferencia es que el músculo cardiaco tiene la pro­
piedad de la “automaticidad", lo cual significa que puede
generar y conducir electricidad sin influencia del cerebro.
Esta propiedad es única para el músculo cardiaco, el cual
Músculo liso
l a i ' í ' i r i - g y |_os tres tipos de m úsculo son esquelético,
liso y cardiaco.
puede tolerar la interrupción de su provisión de sangre sólo
por unos segundos. Requiere de una provisión continua de
oxígeno y glucosa para funcionar normalmente. El músculo
cardiaco se coloca en una categoría especial, dada su estruc­
tura y función especiales.
El >,que se llama así porque se une
a los huesos del esqueleto, forma la masa muscular princi­
pal del cuerpo. También se le llama niuscujo voluntano,
porque todos los músculos esqueléticos están bajo control
voluntario directo del cerebro y pueden ser estimulados
para que se contraigan o relajen a voluntad. El movimiento
del cuerpo, como saludar o caminar, resulta de la contrac­
ción o relajación de los músculos esqueléticos. Por lo general
un movimiento específico es el resultado de la contracción y
relajación simultáneas de varios músculos.
La mayoría de los músculos dentro del cuerpo operan
con el principio de pares antagonistas. Los músculos de la
parte superior del brazo incluyen al bíceps, que se localiza
en la cara anterior del húmero. Este músculo mueve la parte
inferior del brazo hacia la cabeza. Si el músculo trabajara
solo, la persona tendría poco control sobre la velocidad de
 Capítulo 5 El cuerpo humano

ese movimiento, l-a manera en que el cuerpo logra el control boca, lengua, mandíbula, cavidad oral, laringe y fannge.
y el movimiento lino es hacer que el bíceps compita contra Se considera típicamente que la laringe es la linea diviso­
otro grupo de músculos. El bíceps compite con el tríceps. ria entre las vías respiratorias superiores e inferiores; es un
Sin el tríceps, se daría una bofetada cada vez que doblara el arreglo bastante complejo de huesos pequeños, cartílago,
brazo. El bíceps hace quj el movimiento del tríceps sea más músculos y dos cuerdas vocales. La laringe no tolera ningún
lento al extender el brazo. material extraño sólido o líquido. Un episodio \iolento de
Hay algunos grupos importantes de músculos que debe los y un espasmo de las cuerdas vocales resultará del con­
conocer. La laBWMKMEl y el . . l'i muestran los múscu­ tacto con sólidos o líquidos. La nanz y la boca conducen a la
los principales, sus local zaciones y sus funciones. orofaringe (garganta). La faringe está compuesta de la naso-
faringe. orofaringe y laringofaringe. Las narinas conducen a
■ El s is te m a m u sc u lo e sq u e lé tic o : la nasofaringe (sobre el techo de la boca, o paladar blando),
fisiología y la boca conduce a la orofaringe La nasofaringe y los con­
ductos nasales, que incluyen los cometes (tres espacios de
El sistema musculoesquelético tiene varias funciones. La
hueso curvo dentro de cada conducto nasal que fuerzan el
capacidad de una persona para moverse y poder manipular
paso del flujo del aire inhalado en un patrón homogéneo a
su entorno se hace posible por la contracción y relajación
través de la mayor superficie posible de los cilios y el tejido
de este sistema. Un subproducto de este movimiento es el
que controla el clim a), que calientan, filtran y humedecen el
calor. Cuando uno tiene frío agita involuntariamente sus
aire durante la respiración. La mucosa nasal es la membrana
músculos, o tirita, para producir calor. Tiritar es una fun­
mucosa que recubre la cavidad nasal. Los receptores olfa­
ción esencial. Otra función de los músculos es proteger a las
torios localizados en el epitelio en la cavidad nasal son los
estructuras debajo de ellos, como los intestinos, que están
protegidos por los músculos rectos del abdomen.
Músculos: localización y funciones
M El s is te m a re sp ira to rio : a n a to m ía Nombre del Localización Función
músculo
El sistema respi .nono consta de todas las estruciuras del
Bíceps Anterior, húm ero Flexiona la parte
cuerpo que contribuyen a la respiración, o el proceso de
in fe rio r del brazo
respirar (2 23 9BE9 Ésle incluye la nariz, boca, garganta,
laringe, tráquea, los bronquios y bronquiolos, los cuales son Tríceps Posterior, húm ero E xtiende la parte
in ferio r del brazo
conductos o vías aéreas. El sistema también incluye los pul­
mones, donde el oxígeno pasa hacia la sangre y el dióxido P ectoral A nterior, tórax Flexiona y rota el
brazo
de carbono se elimina. Por último, el sistema respiratorio
incluye al diafragma, les músculos de la pared torácica y Latísim o dorsal Posterior, tórax E xtiende y rota el
brazo
los músculos accesorios para la respiración, que permiten
el movimiento respiratorio normal. En este texto el término Recto del Anterior, Flexiona y rota la
"vía aérea” por lo general se refiere a la via aérea superior o al abdom en abdom en colum na

conducto de arriba de la laringe (cuerdas vocales). Tibial an te rio r Anterior, tibia A punta los dedos
de los pies hacia
la cabeza
l * ^fT* HT» G astroenem io Posterior, tibia Aleja los dedos de
la cabeza
I La tos es el m ecanism o p erfecto para co n vertir en aero- Cuádriceps A nterior, fé m u r Extiende la p arte
I sol los m ateriales infecciosos. S iem pre que sea posible, (cuatro músculos in ferio r de la
I m inim ice el riesgo de exposición colocando una masca* separados) pierna
I rilla de oxígeno en un paciente con tos.
Bíceps del fé m u r Posterior, fém u r Flexiona la parte
in ferio r de la
pierna
Glúteos (tres Posterior, pelvis E xtiende y rota la
Vía a é re a su p e rio r m úsculos pierna
separados)
Las estructuras c.e la vía aérea superior se localizan en la
parte anterior y media. La via aérea superior incluye nariz. J
 Sección 1 Introducción

MU JER HOMBRE

S uperficiales Profundos S uperficiales Profundos

Trapecio

Pectoral
Deltoides
menor
Trapecio

Latísimo Tríceps
Deltoides dorsal

Pectoral mayor

Bíceps

Recto Glúteo medio

abdominal

Glúteo máximo

Vasto intermedio
(parte del cuádriceps)

Cuadríceps

Tibial anterior

Gastroenemio

Los grupos m usculares principales.

responsables de reconocer los olores. El aire entra a través
de la boca más rápida y directamente. Como resultado, está
menos húmedo que el aire que entra a través de la nariz.
Dos conductos están localizados en la parte inferior
de la faringe: el esófago detrás y la traquea en el frente. La
comida y los líquidos entran a la faringe y pasan hacia el
esófago, el cual los lleva al estómago. El aire y otros gases
entran a la tráquea y pasan a los pulmones.
En la abertura de la tráquea se encuentra una válvula
protectora en forma de hoja llamada rp ighm s. Esta vál­
vula permite que el aire pase al interior de la tráquea, pero
impide que los alimentos y líquidos entren en la vía aérea
bajo circunstancias normales. El aire pasa la epiglotis y
llega a la laringe y la tráquea. La glotis, o abertura glótica,
es el espacio entre las cuerdas vocales donde el aire entra
a la tráquea.

C o n s e jo ^ im p o r ta n te s
El asm a agudo es un padecim iento re cu rren te de obs­
trucción aguda reversible del flujo de aire en la vía
aérea inferior. Es la en fe rm ed a d crónica más com ún
de la infancia. C uatro eventos definidos ocurren en un
a taq u e de a s n a . Se presenta un espasm o del músculo
liso cuando las capas m usculares a lrededor de la vía
á rea se constriñen ( >k <h > p a s m o ). lo cual resulta
en el estrech am ien to del d iám e tro de la vía aérea. El
au m en to en la secreción del m oco causa ta ponam iento
con éste, lo cual dism inuye aún más el d iám e tro de la
vía aérea yr finalm ente, o curre la proliferación de célu­
las in fla m ato r as. Los leucocitos se acum ulan en la vía
aérea y secretan sustancias que em p eo ran el espasm o
m uscular y a u m en tan la producción de moco.
La causa m ás com jn de un a taq u e de asm a es una
infección del trac to respiratorio superior, com o bro n­
quitis o un resfriado. O tras causas incluyen cam bios en
las condiciones am bientales; em ociones, en especial
estrés; reacciones alérgicas al polen, alim entos (cho­
colate, m ariscos, leche, nueces), o fárm acos (penicilina,
anestésicos locales); y exposiciones ocupacionales.
La gravedad de los ataq ues de asm a varía e n tre los
pacientes. En los casos m ás graves (estado asm ático),
el paciente puede m o 'ir com o resultado de la falla res­
piratoria. En otros casos el tra ta m ie n to puede producir
una m ejoría ráoida y la resolución de la crisis asm ática.
Figura 5-35 El sistem a respiratorio consta de todas las estructuras del cuerpo que
contribuyen al proceso de la respiración.
Capítulo 5 El cuerpo humano
La v ía a é re a in ferio r
La manzana de Adán, o cartílago i im ideo, se observa con
facilidad en la pane media frontal del cuello. El cartílago tiroi­
deo es en realidad la pane anterior de la laringe. Músculos
diminutos abren y cierran las cuerdas vocales y controlan
la tensión en ellas. Los sonidos se crean a medida que el aire
pasa a través de las cuerdas vocales, lo cual las hace vibrar
Estas vibraciones producen el sonido El tono de este último
cambia a medida que las cuerdas se abren y cierran. Puede
sentir las vibraciones si coloca sus dedos suavemente sobre
la laringe mientras habla o canta. La lengua y los músculos
de la boca les dan forma a las vibraciones del aire para for­
mar sonidos comprensibles.
Como se mencionó antes, justo debajo del cartílago
tiroides puede palparse el cartílago e r i c o id c s . Ése es el
punto donde debe usarse la maniobra de Sellick para ayu­
dar a mantener una vía aérea adecuada. Entre los cartílagos
tiroideo y cricoide se encuentra la membrana cricotiroidea,
la cual puede sentirse como una depresión en la linea media
del cuello, justo debajo del canilago tiroideo.
Debajo del cartílago cricoides está la tráquea. Ésta mide
cerca de 12.5 cm (5 ") de largo y es un tubo de aire semirrí­
gido formado por anillos de caníLigo abienos en su pane poste­
rior. Esto permite que los alimentos pasen a través del esófago,
que se encuentra justo detrás de la tráquea. Los anillos de car­
tílago evitan que la tráquea se colapse cuando el aire entra y
sale de los pulmones.
Al nivel de la quinta vértebra torá­
cica, la tráquea se ramifica en los bron­
quios principales izquierdo y derecho
en la carina, una proyección de la por­
ción más inferior del cartílago de la
tráquea.
Más allá de la carina, el aire
entra a los pulmones a través de los
bronquios principales. El punto de
entrada para los bronquios, vasos y
nervios en cada pulmón se llama hilio.
Los bronquios principales se dividen
en los bronquios cada
uno de los cuales entra en un lóbulo
separado del pulmón
Los bronquios secundarios se rami­
fican en los bronquios terciarios. que
se ramifican varias veces más. Después
de varias generaciones de ramificación
sucesiva se forman los h\<>nqn u >!<>s. sub­
divisiones muy pequeñas de los bron­
quios. Los bronquiolos se desarrollan
de la ramificación final del bronquio.
J Cada bronquiolo se divide para formar
c«muIuuos _aJ\_eola¡rs, cada uno de los
 Sección 1 Introducción

cuales termina en racimos conocidos como alveolos, sacos

diminutos de tejido pulmonar en los cuales tiene lugar el inter­
cambio de gases. El sur tac tan ir pulmonar que se encuentra
en los alvéolos reduce la tensión superficial para aumentar la
eficacia pulmonar y prevenir la atelectasia al final de la expira­
ción. El pulmón contiene cerca de 300 millones de alvéolos;
cada alvéolo mide cerca de 0.33 mm de diámetro. Los capi­
lares cubren a los alvéolos. La membrana alvcoloiapilar se
encuentra entre el alvéolo y el capilar y es muy delgada, pues
consta apenas de una capa de células. El intercambio respi­
Tráquea
ratorio entre el pulmón y los vasos sanguíneos ocurre en los
Alvéolos
alvéolos en la membrana alveolocapilar.
Bronquios
primarios Pulmones
Bronquios -
secundarios
Los pulmones son los órganos primarios de la respiración.
El pulmón derecho contiene tres lóbulos (superior, medio
e inferior): el pulmón izquierdo contiene sólo dos (superior e
inferior). Los pulmones están rodeados por una membrana
de tejido conjuntivo conocida como pleura. Otra mem­
brana pleural recubre los bordes internos de la caja torácica,
o cavidad pleural.
Los bronquios principales. La membrana pleural que cubre a los pulmones se
denomina pleura visceral, y la que recubre la cavidad pleu-

SITUACION

Al a c e rc a rs e al p a c ie n te , un o fic ial de policía lo d e tie n e y le d ice q u e el p a c ie n te e ra un te s tig o in o c e n te en un

s u p u e sto tiro te o . Los o fic ia le s han re v is a d o la e sc en a y no han e n c o n tra d o o tro s p a c ie n te s . Su p a c ie n te e stá
co n sc ien te, a le rta y o rie n ta d o , y p re s e n ta m u c h o dolor. S eñ ala que e sc u ch ó cinco o seis d isp aro s d e pistola; p e ro
no e s tá s eg u ro de c u á n ta s b alas re cib ió . U sted le indica a su c o m p a ñ e ro q u e in m o v ilic e m a n u a lm e n te la c o lu m n a
al tie m p o q u e u sted ru e d a al p a c ie n te s o b re su esp a ld a. Al re tira r su c am isa e m p a p a d a en s an g re, e n c u e n tra tre s
h e rid a s de bala: una en la p a rte izq u ie rd a del tó ra x , o tra en su b ra z o izq u ie rd o y o tra m ás en el c u a d ra n te a b d o ­
m in al s u p e rio r izq u ie rd o . Su q u e ja p rin c ip al es q u e cada v ez le c u es ta m ás tra b a jo re s p ira r y s ie n te c o m o si su
e s tó m a g o se e s tu v ie ra q u e m a n d o .

Tiempo de registro: 1 minuto

Apariencia D olor grave
Nivel de conciencia A lerta y o rientado
Vía aérea P erm eable
Ventilación 12 respiraciones/m in, superficial
Circulación Piel fría, pálida y pegajosa

3 . ¿ C u á le s son los c o m p o n e n te s del s is te m a re s p ira to rio ?

4 . C on b a s e en su c o n o c im ie n to d e a n a to m ía , ¿ q u é ó rg a n o s p u e d e n h a b e rs e d a ñ a d o c o m o re s u lta d o de la
h e rid a d e b a la en el a b d o m e n ?

La anatom ía del sistem a respiratorio en niños es p ro­
p orcionalm ente m en or y m enos rígida que la de un
a d u l t o (2 3 2 2 3 2 1 . L a n a r í z
m ucho más pequeñas que las de un adulto. La laringe,
el c artíla g o cricoides y la tráq u e a son m ás pequeños,
m ás suaves, y ta m b ién m ás flexibles. Esto hace que la
m ecánica de la respiración sea m ucho más delicada. La
farin g e de un niño tam bién es m ás pequeña y su curva
es m enos pronunciada. La lengua ocupa proporcional­
m en te m ás espacio e r la boca de un niño que en la de
un adulto.
Estas diferencias anatóm icas son im portantes para
su evaluación. Por ejem plo, la laring e m ás pequeña de
un niño se obstru ye con m ayor facilidad. La pared to rá ­
cica en niños es m ás blanda. Por tanto, dependen más
del diafra g m a para respirar. N o ta rá que el abdom en
sube y baja considerablem ente con cada respiración,
en especial en un lactante. Los lactantes pequeños no
saben cóm o respirar por la boca. Por tanto, al valorar a
un lactan te o un niño, debe considerar cuidadosam ente
estas diferencias.
h iN u ir i--g fil El sistem a respiratorio de un niño es
pro porcio nalm en te más pequeño y m enos rígido
que el de un adulto.
ral se llama piun-j par cutí. Un espacio potencial conocido
como el es pací u pleural existe entre las pleuras visceral y
parietal. Normalmente, las dos membranas están juntas y no
existe ningún espacio. Ambas capas de la pleura trabajan
Capítulo 5 El cuerpo humano
Espacio pleural
Lóbulo superior
Lóbulo
y b o c a d e u n n iñ 0 s o n
Lóbulo medio
Lóbulo
Inferior
Mediastino
Pleura visceral P(eura v;sceral
Diafragma
Pleura parietal
La pleura que recubre la pared del tó rax y
cubre los pulm ones es una parte esencial del m ecanism o
respiratorio. El espacio pleural no es un espacio real hasta
que hay fugas de sangre o aire hacia su interior, lo cual
causa que se separen las superficies pleurales.
juntas para ayudar a mantener la expansión y contracción
normales del pulmón. Bajo ciertas condiciones de enfer­
medad. o después de un traumatismo, se pueden acumular
líquido o aire, o ambos, en el espacio de la pleura, lo cual
puede ocasionar problemas respiratorios m
Los pulmones reciben sangre de dos maneras. La sangre
sin oxigenar fluye desde el ventrículo derecho por las arte­
rias pulmonares. Esta sangre fluye a través de los capilares
pulmonares, recibe oxígeno en los alvéolos y luego regresa
al corazón por las venas pulmonares.
Además, las arterias bronquiales se ramifican en la
aorta torácica y proveen a los propios tejidos pulmonares
de sangre. La sangre desoxigenada regresa al corazón por
las venas bronquiales.En forma periférica en los pulmones,
la sangre venosa de los bronquios entra a las venas pulmo­
nares y regresa como sangre oxigenada desde los alvéolos.
Los m ú sc u lo s re sp ira to rio s
Hay varios músculos implicados en la expansión y contrac­
ción de los pulmones. El músculo primano se llama dia­
fragma. Su contracción, junto con la de los músculos de
la pared del tórax, ayuda al permitir que el aire entre a los
pulmones. En la pane anterior está unido al arco costal; en
la pane posterior, a las vértebras lumbares. El diafragma no
puede verse ni palparse.
El diafragma es único porque posee características de
músculo voluntario (esquelético) e involuntario (liso).
Es un músculo en forma de domo que separa al tórax del
 Sección 1 Introducción
Pulmón
-TÓRAX
Esternón
Esófago
Vena
Aorta----
Diafragma
Vértebras -
El diafrag m a en fo rm a de dom o separa al tó ­
rax del abdom en. Está p erforado por los grandes vasos y
el esófago.
abdomen y está perforado por los grandes vasos y el esófago
Figura 5 -3 9 I- Actúa como músculo voluntario cuando uno
respira profundo, tose o sostiene la respiración. Uno con­
trola estas variaciones con la manera de respirar.
No obstante, a diferencia de otros músculos esqueléti­
cos o voluntarios, el diafragma realiza una función automá­
tica. La respiración continúa durante el sueño y en todos los
demás momentos. Aunque uno puede sostener la respiración
o respirar temporalmente más rápido o más despacio, no es
posible mantener estas variaciones en el patrón respiratorio
de forma indefinida. Cuando la concentración de dióxido de
carbono se vuelve muy alta se reanuda la regulación automá­
tica de la respiración. Por tanto, aunque el diafragma parece
un músculo esquelético voluntario y está unido al esqueleto,
se compona, en su mayor parte, como músculo involuntario.
Los otros músculos implicados en la respiración son los
intercostales, los abdominales y los pectorales. Los músculos
de la pared del tórax están inervados con los nervios intercos­
tales, los cuales hacen que se expandan y contraigan, junto
con el diafragma, para facilitar la respiración. Durante la
inhalación, el diafragma y los músculos intercostales se con­
traen. Cuando el diafragma se contrae, se mueve hacia abajo
ligeramente, lo cual agranda la caja torácica de arriba hacia
abajo. Cuando los músculos intercostales se contraen, mue­
ven a las costillas hacia arriba y hacia fuera Estas acciones
se combinan para agrandar la cavidad torácica en todas las
dimensiones. Luego la presión en la cavidad se reduce y se
vuelve menor que la presión atmosférica, y el aire entra rápi­
damente a los pulmones. Esto se denomina respiración por
presión negativa porque el aire en esencia se succiona hacia
los pulmones. Esta parte del ciclo es activa, y requiere que los
músculos se contraigan.
C onsejos im portantes
La enfermedad pulmonar obstructiva civ
es un padecim iento progresivo e irreversible de la vía
aérea m arcado por la dism inución de la capacidad ins-
piratoria y espiratoria de los pulm ones. La EPOC puede
resultar de la bronquitis crónica (producción excesiva
de m oco) o del enfisem a (daño en tejid o pulm onar con
pérdida de la recuperación elástica de los pulm ones).
Los pacientes con EPOC por lo general tienen una com ­
binación de am bos problem as y casi siem pre funcionan
con un c ie rto nivel inicial hasta que o curre un evento
que produce un episodio agudo.
La bronquitis crónica se produce por el crecim iento
excesivo de las glándulas mucosas de la vía aérea y la
secreción excesiva de moco, el cual bloquea los conduc­
tos respiratorios. Los pacientes tienen una tos productiva
crónica. El enfisem a se origina por la destrucción de las
paredes alveolares, lo cual crea resistencia al flujo aéreo
espiratorio. La causa principal de la EPOC es fu m a r ciga­
rrillos. Los inhalantes industriales (com o asbesto y polvo
de carbón), la contam inación del aire y la tuberculosis
tam bién pueden producir EPOC. El paciente que sufre
un episodio agudo de EPOC se quejará de falta de aire
con síntom as paulatinam en te crecientes a lo largo de
un periodo de días. Este concepto se discute con m ayor
detalle en el Capítulo 21, Urgencias respiratorias.
Durante la exhalación, el diafragma y los músculos inter­
costales se relajan. A diferencia de la inhalación, la exhalación
normalmente no requiere esfuerzo muscular. Cuando estos
músculos se relajan, todas las dimensiones del tórax disminu­
yen, y las costillas y músculos asumen una posición normal
de reposo Cuando el volumen de la cavidad del tórax dismi­
nuye. el aire en los pulmones se comprime en un espacio más
pequeño y la presión es mayor que la presión atmosférica. La
presión intrapleural aumenta, y el aire se empuja hacia fuera a
través de la tráquea. Esta fase del ciclo es pasiva.
El proceso de la respiración es típicamente fácil y requiere
poco esfuerzo muscular, pero ahora imagine respirar a través
de un popote y que de repente el diámetro del popote dismi­
nuye. Entre menor sea el diámetro del popote, más esfuerzo
tendrá que hacer para mover aire. A medida que la resistencia
en la vía aérea aumente, comenzará a usar más grupos mus­
culares. es decir, los músculos abdominales y pectorales, para
apoyar al diafragma en el movimiento del aire
M El s is te m a re sp ira to rio ; fisiología
La función primaria del sistema respiratorio es intercambiar
gases en la membrana alveolocapilar, o efectuar la respira­
ción. El oxígeno es esencial para que funcione el cuerpo.
La cantidad de oxigeno en el aire inspirado es aproximada­
mente de 21% La sangre no usa todo el oxigeno inhalado
cuando éste pasa a través del cuerpo. El aire exhalado con­

tiene 16% de oxíg¿no y de 3 a 5% de dióxido de carbono; el
resto es nitrógeno Esta concentración de 16% de oxigeno es
adecuada para sostener la ventilación artificial. La vcntila-
cjon es el proceso de mover aire hacia dentro y fuera de los
pulmones. Así que, cuando se proporcionan ventilaciones
artificiales a un paciente que no respira, éste recibe una con­
centración de oxígeno de 16% con cada ventilación.
R e sp irac ió n
En la superficie de intercambio alveolocapilar, los alvéolos y
los eritrocitos se encuentran muy cercanos. La difusión es el
proceso mediante el cual un gas se disuelve en un líquido. A
través de este proceso los gases se mueven de una mayor a
una menor concentración. Por tanto, el oxígeno pasa a tra­
vés de la membrana al iír.eriór de los capilares donde se une
a la hemoglobina. De igual manera, el dióxido de carbono se
mueve hacia los alvéolos, donde su concentración es menor.
La sangre oxigenada entra al lado izquierdo del corazón y se
bombea hacia los tejidos. El oxígeno se “descarga” de los eri­
trocitos a los tejidos corr o dióxido de carbono y productos
desecho de los tejidos se “cargan” al torrente sanguíneo. La
sangre venosa regresa al lado derecho del corazón y la cama
de capilares (a través de las arterias pulmonares). El dióxi­
do de carbono se esparce hacia los alvéolos y se libera en
la atmósfera cuando la persona exhala El pro­
ducto primario de desecho del metabolismo es el dióxido de
carbono, que se transporta en la sangre hasta los pulmones.
Dado que hay tantos alvéolos, existe un área de superfi­
cie bastante granee para que ocurra el intercambio respira­
torio en el contexto del tamaño relativamente limitado de la
cavidad torácica. El área de superficie total creada alrededor
C a p ila r
sisté m ico
disueito Liquido intersticial
Células de tejido
Plasm a
iil»nl¿i--M:W En los capi ares de los pulm ones, el oxígeno ( 0 2) pasa de la sangre a las células de los tejidos, y el dióxido de car­
bono (C 0 2) y los desechos pasan de las células de los tejidos a la sangre. La difusión o curre cuando las m oléculas pasan de un
área de m ayor concentración a otra de m en or concentración.
Capítulo 5 El cuerpo humano
de los alvéolos es de más de 85 mJ. Esto es significativa­
mente más de lo que existiría si cada pulmón constara sólo
de una esfera, como un gran globo. En ese caso, el área de
superficie sería de sólo 0.01 rrr (1 m = 39.37").
C o n s e jo s i m p o r ta n te s
Las m ediciones de los niveles de oxígeno y dióxido de
carbono en la sangre se llam an p rj s ió n ¡ k i ja l d e
o.vigeno(PaO ) y picsion parcial cde dióxido de car-
b o n o ( Pa( El param édico no obtiene estos valo­
res, pero son útiles para que éste com prenda. El p j I es
el grado de acidez o alcalinidad. Las desviaciones de
los valores norm ales de P a 0 2, P a C 0 2 y pH ocurren en
m uchos padecim ientos.
En esencia. PaCO, actú a com o "ácido respiratorio".
Los cam bios en e l "valor de PaCO? cam bian ráp id a­
m en te los niveles de pH, ya sea al hacerlo m ás básico
(a um ento) o m ás ácido (dism inución). Los cam bios en la
P aC 0 2 pueden resultar de en ferm ed ad es com o exacer­
bación de asm a o de EPOC, o por sobredosis de drogas,
o puede ser una respuesta ante un cam bio en el pH de
la sangre por un problem a m etabólico. La dism inución
en el pH de la sangre a rte ria l causada por la elevación
de la PaCO, se llam a respiratoria prim aria,
m ientas que un au m en to en el pH de la sangre ocasio­
nado por una exhalación excesiva de C 0 2 se llam a ,¡k<i
losis respiratoria p rim a ria. Por o tra parte, los cam ­
bios en la PaCO. que ocurren en respuesta a problem as
metebélícos p rim arlos (alcalosis metaból o teido»
sis m etaboliea) se llam an cam bios com pensatorios.
Alvéolos
C ap ilar
pulm onar
Eritrocito
 Sección 1 Introducción

El control químico de la respiración

El cerebro— o más específicamente, el centro respiratorio en Valor
Ejemplos
el tallo cerebral— controla la respiración. Esta área es una de del pH

las mejor protegidas del sistema nervioso, en una zona muy — 0

profunda del cráneo. Los nervios en esta área actúan como
sensores del nivel de dióxido de carbono en la sangre y sub­
siguientemente en el líquido cefalorraquídeo. El cerebro con­
Jugo gástrico (estómago)
trola la respiración de manera automática si el nivel de dióxido Jugo de limón
de carbono u oxigeno en la sangre arterial es demasiado alto
o demasiado bajo. De hecho, se pueden hacer ajustes con una
— 3 Vinagre, cerveza, vino, refrescos
sola respiración. Por estas razones no es posible sostener la
Ácido Col agria
respiración ni respirar rápidamente de manera indefinida.
Jugo de tomate
Una interacción complicada de señales proporciona re-
troalimentación al centro respiratorio, lo cual permite que
éste controle en forma continua la respiración. El estímulo Cafó negro

respiratorio principal es la acumulación de dióxido de car­ Agua de lluvia

bono en la sangre. Típicamente, esto se mide como la PaCO, en
los gases de la sangre arterial. Los aumentos en la PaCO. Saliva
producen la disminución del pH en el centro respiratorio, lo Agua destilada
cual desencadena un aumento en la ventilación. Las disminu­ Sangre humana
ciones de la PaCO, producen aumentos del pH en el centro —8
respiratorio y una disminución de la ventilación. Los niveles Agua de mar
bajos de oxigeno también estimulan la respiración, pero nor­
— 9 Bicarbonato de sodio
malmente tienen un efecto mucho menor que la PaCO-,. y antiácidos estomacales
Durante la inhalación, el diafragma se contrae y se crea
— 10
presión negativa en la cavidad del tórax. La presión nega­
tiva da como resultado que se “succione" aire, y éste llena Básico Leche de magnesia

los pulmones. El aire se expira cuando el tejido pulmonar, — 11

caracterizado por su elasticidad, se colapsa. La exhalación es
Amoniaco para limpieza doméstica
un proceso pasivo que normalmente no requiere esfuerzo. 12
El cuerpo también tiene un “sistema de respaldo” para con­
trolar la respiración que se llama impulso hipoxico. Cuando el — 13
nivel de oxígeno cae, este sistema también estimulará la res­
Limpiador de hornos
piración. Hay áreas en el cerebro, las paredes de la aona, y las
— 14
arterias carótidas que actúan como sensores de oxigeno. Estos
sensores se satisfacen fácilmente con niveles mínimos de oxi­
geno en la sangre arterial. Por tanto, el sistema de respaldo, el La escala de pH.
impulso hipóxico, es mucho menos sensible y potente que los
sensores de dióxido de carbono en el tallo cerebral.

Equilibrio ácido-base
Un ando es una sustancia que aumenta la concentración de
iones de hidrógeno en una solución acuosa. Una ba^c es una
sustancia que reduce la concentración de iones hidrógeno.
El que la sangre o un liquido corporal sean ácidos, bási­
cos o neutros depende de la concentración de hidrógeno
disuelto (H*). El hidrógeno es un ácido. Esto significa que
entre más alta sea su concentración, más acida será la san­
gre; por el contrario, entre más baja sea la concentración de
H \ más básica (menos ácida) será la sangre. Las funciones
homeostáticas normales mantienen la concentración de H*
dentro de un intervalo bastante estrecho.
La expresión más común de acidez es el pH. el cual es
un valor que se calcula a partir de la concentración de H ':
pH = concentración de iones hidrógeno
Por tanto, entre menor sea la concentración de iones
hidrógeno, mayor será el pH (más básico), y entre mayor
sea la concentración de iones de hidrógeno, menor será el
pH (más ácido). El pH varía de 0 (lo más ácido) hasta 14 (lo
más básico), donde 7.0 es el neutro. (E l pH del agua pura,
que se considera neutro, es 7.0). E l pH del cuerpo humano
por lo general es ligeramente básico, o alcalino, y varia entre
7.35 y 7.45. Cuando el pH es mayor que esto, la sangre es
demasiado básica, o aU uloitta. Cuando el pH es menor, la
sangre es demasiado ácida, o andonea fif.TflflflgVB.
 Capítulo 5 El cuerpo humano

Sistemas reguladores Un regulador es una sustancia que
puede absorber o donar H\ Los reguladores absorben iones
hidrógeno cuando son excesivos y donan iones hidrógeno
cuando éstos son escasos. Por tanto, los sistemas regulado­
res actúan como defensas rápidas para los cambios ácido-
base, y proporcionan protección casi inmediata contra los
cambios en la concentración de iones hidrógeno en el liquido
extracelular. La reacción genérica entre un ión hidrógeno y un
regulador se expresa corro sigue:
H ' + Regu ador <-> H -R egulador
Los H* libres {ácido) se unen al regulador para formar un
ácido débil (H-Regulador). Esta reacción puede desplazarse
hacia la derecha o la izquierda de acuerdo con la concentración
de iones hidrógeno. Cuando la concentración de H* aumenta
y hay regulador disponible, la reacción se fuerza hacia la dere­
cha y se forma más H-Regulador. Cuando la concentración de
H* se reduce, la reacción se desplaza hacia la izquierda, y el H*
se separa del regulador, lo cual deja H* y regulador.
El sistema respiratorio y el sistema renal trabajan en
conjunto con el regulador de bicarbonato para mantener la
homeostasis. La manera más rápida en que el cuerpo puede
liberarse del exceso de ácido es a través del sistema respira­
torio. El exceso de ácido puede expulsarse como CO . de los
pulmones. Por otra parte. si la respiración se hace más lenta
el CO . aumentará en los estados alcalóticos. El sistema renal
regula el pH mecíante la filiración de más hidrógeno y la
retención de bicarbonato en los estados acidóticos, y hace
justo lo opuesto en los estados alcalóticos. Esto se analizará
en mayor detalle en los capítulos siguientes.
El control de la respiración en el sistema nervioso
La manera exacta en que ocurre la respiración es complicada
y la ciencia aún no la comprende bien. Se sabe que la médula
oblongada — la mitad inferior del tallo cerebral que, entre
otras, controla funciones autónomas como la respiración, la
frecuencia cardiaca y la tensión anerial— es la principal res­
ponsable del inicio del ciclo de ventilación y su principal esti­
mulo son los niveles elevados de dióxido de carbono. La fun­
ción de la médula es mantener la respiración de la persona de
manera que ésta no tenga que pensar en ella. La médula tiene
dos porciones principales que controlan la respiración el
grupo .dorsal respiratorio iG D K ) y el grupo ventral resjti -
ratono ( . V R El GDR es el marcapasos principal para la res­
piración y el responsable de iniciar la inspiración. Establece el
patrón básico para las respiraciones. El GDR envía señales por
el nenio frénico hacia el diafragma. Este último se contrae, y
la inspiración comienza. El GDR se inactiva, el diafragma se
relaja y se inicia la expiración. El G VR ayuda a proporcionar
una inspiración o espiración forzadas según se requiera.
El puente, otra área dentro del tallo cerebral, ayuda a
regular las actividades del GDR; tiene dos áreas. El ain jrn
neumotaxico (pontina). localizado en la porción superior del
puente ayuda a inactivar el GDR, lo cual produce respiracio­
nes más conas y rápidas. El centro apneústico, localizado en
la porción inferior del puente, estimula el GDR, lo cual resulta
en respiraciones más cortas y rápidas. Ambas áreas del puente
se usan para ayudar a aumentar las respiraciones durante el
estrés emocional o físico. Las dos áreas de la médula y las dos
áreas del puente trabajan juntas para ayudarle a obtener la
cantidad adecuada de aire cuando la necesite.
El GVR, el centro neumotaxico y el centro apneústico
participan en el cambio de la profundidad de la inspiración,
de la espiración o de ambas. ¿Cómo sabe el cuerpo cuándo
dejar de inspirar o espirar? Cuando el GVR lo hace reali­

Cuadro 5 * 5 ^ 1 ^ (de la respiración en el sistem a nervioso

Nombre
G rupo dorsal
respiratorio (GDR)
G rupo ventral
respiratorio (GVR)
C entro neum otaxico
(p o n tin a)
C entro apneústico
Reflejo de inflación de
H erin g -B reu er (reflejo
de estiram iento)
R eflejo de deflación
de H erin g -B reu er
Localización Función
M édula Causa inspiración cuando se estim ula
M édula Causa espiración o inspiración forzadas
Puente Inhibe el GDR; a um enta la velocidad y
pro fundidad de las respiraciones
Puente Excita el GDR; prolonga la inspiración, reduce
la frecuencia
Tórax D etecta la expansión pulm onar hasta un
punto y luego le indica al GVR y a los centros
neum otáxico y apneústico que se detengan
Tórax D etecta el posible colapso pulm onar y le indica
entonces al GVR y a los centros neum otáxico y
apneústico que se detengan
Tiempo
R espiraciones norm ales en
reposo. P atrón rítm ico y m ecánico
Habla, au m en to en el estrés físico
o em ocional
A um ento en el estrés físico o
em ocional
A um ento en el estrés físico o
em ocional
A um ento en el estrés físico o
em ocional
A um ento en el estrés físico o
em ocional
 m Sección 1 Introducción
zar una inspiración forzada, ¿qué impide que uno inspire
tamo aire que haga estallar los pulmones como globos? La
respuesta es el rvíJejA>_dc_ H erinu-Breucr. Receptores espe­
ciales de estiramiento en la pared del tórax son capaces de
detectar si los pulmones están demasiado llenos o dema­
siado vacíos. El reflejo de Henng-Breuer detiene al G VR, al
centro neumotáxico y al centro apneústico de que causen
accidentalmente traumatismo pulmonar.
El 1 resume las funciones del sistema respira­
torio relacionadas con la respiración.
V en tilació n
Una cantidad sustancial de aire puede moverse dentro del sis­
tema respiratorio. La liflTfffgT-3 muestra los volúmenes típi­
cos. Un hombre adulto posee una capacidad pulmonar total de
6 000 mL (equivalentes a tres botellas de 2 litros de refresco).
Una mujer adulta tiene cerca de un tercio menos de capaci­
dad total porque el tamaño de sus pulmones es menor.
Mientras lee este libro, a menos que en este momento
haya terminado de ejercitarse, la cantidad de aire que mueve
es de aproximadamente 500 mL. Esto se llama xM im u n
i ictal. que es la cantidad de aire que se mueve hacia dentro
o hacia fuera de los pulmones durante una sola respiración.
El \planten de reserva inspiratoria es la respiración más
profunda que puede realizar después de una respiración
normal. De igual manera, el volum en de reserva espira-
toi ja es la cantidad máxima de aire que puede espirar de
manera forzada después de una respiración normal. El gas
permanece en los pulmones simplemente para mantener­
los abiertos. Esto se llama volumen residual. Este gas no se
mueve durante la ventilación. Una parte del volumen resi­
dual se pierde cuando la persona recibe un golpe en el tórax
y "le sacan el aire ”. La cap.acidad vital es la cantidad de aire
V o lú m e n e s p u lm o n a re s (m L )
Volúm enes pulm onares.
que se mueve hacia dentro y fuera de los pulmones con una
inspiración y espiración máxima.
Cuando ayuda a respirar a un paciente, hace que el aire
se mueva hacia dentro y fuera de los pulmones. Usará un
dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla — una bolsa grande
llena de aire que, cuando se aplasta, empuja el aire de salida
en un extremo. El dispositivo típico de bolsa-válvula-mas­
carilla contiene cerca de 1 000 a 1 200 mL de aire. Observe
que aunque el volumen tidal de reposo de una persona sea
de 500 mL, debe usar un dispositivo de mascarilla y bolsa
que proporcione más del doble de ese volumen. Esto se
debe al espacio muerto.
El espacio m uerto es la porción del sistema respirato­
rio que carece de alvéolos y, por tanto, ocurre un intercambio
mínimo o nulo de gas entre el aire y la sangre. La boca,
la tráquea, los bronquios y los bronquiolos se consideran
espacio muerto. Cuando ventila a un paciente con cualquier
dispositivo, crea más espacio mueno. El gas debe llenar el dis­
positivo primero, antes de que pueda moverse hacia el inte­
rior del paciente.
Cuando evalúe a su paciente, necesita determinar con pre­
cisión si tiene problemas para respirar. Por lo regular, los para-
médicos observarán la frecuencia respiratoria del paciente;
no obstante, ésta proporciona sólo parte de la información
necesaria. La profundidad de cada respiración es informa­
ción crítica que debe saber cuando evalúe la ventilación. Hay
otra medición llamada volumen minuto que proporciona una
determinación más precisa de la ventilación efectiva. El xo Lil
men m inuto, también llamado ventilación minuto, es fácil de
comprender: es la cantidad de aire que entra y sale de los pul­
mones en un minuto menos el espacio mueno.
Volum en m inuto = Frecuencia respiratoria x Volum en tidal
Este cálculo le ayuda a determinar con qué profundi­
dad respira el paciente. Mientras viaja en la ambulancia será
difícil determinar el volumen tidal exacto del paciente, pero
podrá estimarlo. Considere el caso de un paciente que res­
pira con una frecuencia normal de 20 respiraciones/min.
Aun asi. cuando examina el tórax del paciente, éste apenas
se mueve. Al sentir si hay movimiento de aire que salga de
la boca, encuentra que es muy poco. ¡El paciente está en
problemas y necesita su ayuda ahora! Aunque la frecuencia
respiratoria del paciente es normal, la cantidad de aire que
se mueve es inadecuada. E l volumen minuto es demasiado
bajo, y el paciente necesita ayuda en la ventilación. Siempre
deberá evaluar la cantidad de aire que se mueve con cada
respiración cuando evalúe la respiración de un paciente.
C aracterísticas de la resp iració n n o rm al
Puede pensar en un patrón de respiración normal como en un
sistema de fuelles. La respiración normal dete parecer fácil, no
 Capítulo 5 El cuerpo humano

elaborada. Lo misino que con un fuelle que se usa para mover

el aire con el fin de iniciar un fuego, la respiración debe ser un Cuadro 5-6 Rangos de frecuencia respiratoria
flujo homogéneo de aire que entra y sale de los pulmones. Adultos 12 a 2 0 respiraciones/m in
La respiración normal tiene las siguientes características:
Niños 15 a 3 0 respiraciones/m in
■ Una frecuencia y profundidad (volumen tidal) normales.
■ Un ritmo o patrón regular de inhalación y exhalación. Lactantes 2 5 a 5 0 respiraciones/m in
■ Buenos sonidos audibles de respiración en ambos
lados del tórax.
■ Movimientos regu ares de elevación y caída en ambos
lados del tórax.
■ Movimiento del abdomen.

P a tro n e s re sp ira to rio s in a d e c u a d o s en

ad u lto s
'i
U n adulto que está despierto, alerta y habla con el para-
médico no presenta problemas inmediatos en vías aéreas
o en la respiración. No obstante, debe tener a mano oxí­
geno complementario para asistir a la respiración si fuera
necesario. Un adulto que no respira bien dará muestras
de grandes esfuerzos para hacerlo. Este tipo de patrón
respiratorio se denomina r< spi ración la boriosa, requiere
esfuerzo y puede im plicar músculos accesorios. La per­
sona también puede respirar con mucha m ayor lentitud
(menos de 12 respiraciones/min) o mucho más rápido
(más de 20 respiraciones/min) de lo norm al. Un adulto
HBH
Fiqura 5 -4 3 Un paciente en la posición de tríp o d e se sen­
que respira normalmente tendrá de 12 a 20 respiracío- ta rá inclinado hacia d elante apoyado en los brazos e stira­
dos y pro yectará la cabeza y el m en tón lig eram en te hacia
nes/min J
el frente.
Con un patrón respiratorio normal, los músculos acceso­
rios no se usan. Con la respiración inadecuada, una persona,
en especial un niño, puede usar los músculos accesorios del
tórax, el cuello y el abdomen. Otros signos de que una per­ El sistema circulatorio: anatomía
sona no respira normalmente incluyen los siguientes:
■ Retracciones musculares por arriba de las claviculas, El sistgma fitfrih iu rte es un arreglo complejo de tubos
entre las costillas y debajo de la caja torácica, en espe­ conectados, incluidas las arterias, arteriolas, los capilares, las
cial en niños. vénulas y venas liflflinC-gE'l. también recibe el nombre de sis­
■ Piel pálida o cianótica (azul) tema cardiovascular (corazón/vasos sanguíneos). El sistema
■ Piel fría, húmeda (pegajosa) circulatorio está totalmente cerrado, y a través de la anasto­
■ Posición de trípode íaMIIÜIg-kl luna posición en la mosis arterial y venosa los vasos son capaces de ramificarse
cual el paciente se inclina hacia delante apoyado sobre para proporcionar sangre con los capilares que conectan
sus dos brazos estirados). arteriolas y vénulas. Hay dos circuitos en el cuerpo: la a\_
También puede parecer que el paciente respira después j uLu ion sisté m iq en el cuerpo y la circulación pulmnmn
de que el corazón se ha detenido. Estas respiraciones oca­ en los pulmones. La circulación sistémica, el circuito en el
sionales, como jadeos, se denominan respiraciones agóni> cuerpo, lleva sangre oxigenada del ventrículo izquierdo a tra­
cas: ocurren cuando el centro respiratorio del cerebro sigue vés de todo el cuerpo y de regreso a la aurícula derecha. En la
enviando señales a los músculos respiratorios. Tales respira­ circulación sistémica, a medida que la sangre pasa a través de
ciones no son adecuadas porque son lentas y por lo general tejidos y órganos, proporciona oxigeno y nutrientes y absorbe
superficiales. Debe asis.ir a la ventilación de los pacientes los desechos celulares y dióxido de carbono. Los desechos
con respiraciones agónicas. celulares se eliminan al pasar a través del hígado y los riñones.
 Sección 1 Introducción

PA RTE S U P E R IO R D E L C U E R P O

C élulas tisulares
j * •*
C apilares v én u la Las arterias pulm onares
sistémicos *2 ^.A rteriola traen sangre
(cuerpo) desoxigenada del
corazón a los pulm ones.
V ena cava superior

Arteria

C apilares
pulm onares
(pulm ón)

PULM ON PULM ÓN
DERECHO IZ Q U IE R D O

Aurícula
Aurícula derecha C orazón izquierda Venas pulm onares que
llevan sangre oxigenada
Aorta d e los pulm ones al corazón.
Ventrículo
Ventrículo derec
izquierdo

C apilares sistém icos

Vena cava interior (cuerpo)

C élulas tisulares

PARTE IN F E R IO R D E L C U E R P O

ÉlfflWTgEl El sistem a circulatorio incluye el corazón, las arterias, las venas y los capilares de interconexión. Los capilares son
los vasos más pequeños y conectan las vénulas y arte rio las . En el centro del sistem a está el corazón, que proporciona la fu erza
im pulsora. La sangre circula por el cuerp o bajo presión generada por los dos lados del corazón.

La circulación pulmonar, el circuito en los pulmones, lleva
sangre desoxigenada desde el ventrículo derecho a través de
los pulmones y de regreso a la aurícula izquierda. En la circu­
lación pulmonar, cuando la sangre pasa por los pulmones, se
reabastece de oxígeno y cede dióxido de carbono.
El co razó n
Localización y estructuras principales del corazón
El corazón es un órgano muscular que bombea la sangre a
través del cuerpo; se localiza detrás del esternón y tiene un
tamaño cercano al del puño de la persona a la cual penenece,
aproximadamente de 12.5 (5 ") de largo. 7.5 cm (3") de ancho
y 5 cm (2") de grosor. Pesa de 300 a 360 g (10 a 12 oz) en
los hombres adultos y 240 a 300 g (8 a 10 oz) en las mujeres
adultas. Cerca de dos tercios del corazón se encuentran en la
pane izquierda del mediastino, el área entre los pulmones
que también contiene los grandes vasos.
El músculo cardiaco se llama m iocardio. El término
umio” significa músculo, y “cardio’*significa corazón. El p i n
cardió, también llamado saco pericárdico, es una membrana
gruesa y fibrosa que rodea al corazón. El pericardio ancla
al corazón dentro del mediastino y evita que se distienda
en exceso. La membrana interna del pericardio es el peri­
cardio seroso y contiene dos capas: la visceral y la parietal.
La capa visceral del pericardio se encuentra muy cercana al
corazón, y también se llama epicardio. La segunda capa del
pericardio, la panetal, está separada de la capa visceral por
una pequeña cantidad de liquido pericárdico que reducen
la fricción dentro del saco pericárdico. El endocardio es el
revestimiento interior del corazón.

Los patrones normales de respiración en lactantes y niños
son esencialm ente los mismos que los de los adultos. No
obstante, los lactantes y niños respiran más rápido que
los adultos. Un lactante que respira norm alm ente tendrá
de 25 a 5 0 resDiraciores/m in. Un niño tendrá de 15 a 3 0
respiraciones/min. Lo mismo que los adultos, los lactantes
y niños que respiran norm alm ente tendrán inhalación y
exhalación hom ogéneas y regulares, sonidos respiratorios
iguales y movimientos de elevación y caída regulares en
ambos lados del tórax.
Los problem as respiratorios en lactantes y niños con
frecuencia parecen los mismos que en adultos. Los sig­
nos com o aum ento en las respiraciones, un patrón irre ­
gular de respiración, sonidos respiratorios desiguales, y
expansión desigual del tórax indican problem as respira­
torios en adultos y niños. Otros signos de que un lactante
o niño no respiran norm alm ente son los siguientes:
■ R etracciones m usculares, en las cuales los músculos
del tórax y cuello trabajan de m an era m ucho m ayor
en la respiración.
■ D ilatación nasal, en la cual las narinas se dilatan
cuando el n ño respira.
■ Respiraciones de "sierra" en los lactantes, en las
cuales el tórax y los músculos abdom inales se
contraen de m an era altern ad a y parecen una sierra
cortando m adera.
La exhalación se vuelve activa cuando los lactantes y
niños tien en problem as para respirar. N orm alm ente,
sólo la inhalación es la parte activa y m uscular de la res­
piración, comc se describió antes. No obstante, con la
respiración laboriosa, ta n to la inhalación com o la exha­
lación son trao ajo duro. Con la respiración laboriosa,
la exhalación no es pasiva. En lugar de ello, se fuerza
el aire para sacarlo de los pulm ones, y con frecuencia
c om enzará a observarse la sibilancia en el niño. Este
tipo de respiración laboriosa im plica el uso de los m ús­
culos accesorio de la respiración.
C o n s e jo s im p o r ta n te s
El bloqueo com pleto de una a rte ria que provee oxígeno
al corazón da com o resultado la m u e rte de una parte
del m iocardio, o in la r o d m io c a rd io .
El corazón humano normal consta de cuatro cámaras: dos
aurículas y dos ventrículos. Las cámaras supriores son las aurí­
culas y las inferiores son los ventrículos. Cada lado del corazón
contiene una aurícula y un ventrículo. Una membrana, el septo
m ici auricular, separa las dos aurículas; una pared más gruesa,
el septo ini cr\ culi ú til, i , separa los ventrículos derecho e
izquierdo. Cada a uní ula recibe sangre que regresa al corazón
Capítulo 5 El cuerpo humano
desde otras partes del cuerpo; cada \enfríenlo bombea sangre
hacia fuera del corazón. Las porciones superior e inferior del
corazón están separadas por válvulas auriculoventrículares.
que evitan que la sangre fluya de regreso. También hay válvulas
localizadas entre los ventrículos y las anerías hacia las cuales
bombean sangre. Éstas se llaman válvulas semilunares.
La sangre entra a la aurícula derecha a través de las venas
cavas superior e inferior y el seno coronario, que consta de
venas que colectan la sangre que regresa de las paredes del
corazón. La sangre de cuatro venas pulm onaies entra a la
aurícula izquierda. Entre las aurículas derecha e izquierda
hay una depresión, la {os;i_ovai, que representa la localiza-
cion anterior del foramen oval, una abertura entre ambas
aurículas que está presente en el feto.
Válvulas del corazón
La sangre que pasa de las aurículas a los ventrículos fluye a
través de una de las dos válvula** a u n c t i l o \ c n t r i c u l a r c v La
valvula tricúspide separa la aurícula derecha del ventrículo
derecho, y la valvula m itra!, una válvula bicúspide, separa
la aurícula izquierda del ventrículo izquierdo. Las válvulas
son una especie de aletas llamadas cjísjlides. Los m ú s culo*
papilares se unen a los ventrículos y envían pequeñas ban­
das musculares llamadas c u e r d a s t e n d i n o s a s hacia las cús­
pides. Cuando el músculo papilar se contrae, estas cuerdas
se tensan, lo cual impide la regurgitación de la sangre a tra­
vés de las válvulas desde los ventrículos hacia las aurículas.
Las dos válvulas semilunares, la válvula aónica y la pul­
monar. separan al corazón de la aorta y de la arteria pulmonar.
La valvula pulm onar regula el flujo sanguíneo del ventrículo
derecho a la arteria pulmonar. La va h u la aoriica regula el
flujo sanguíneo desde el ventrículo izquierdo hacia la aorta.
Las válvulas semilunares no están unidas a los músculos
papilares. Cuando estas válvulas se cierran, evitan el flujo de
regreso de la aorta y la arteria pulmonar hacia los ventrículos
izquierdo y derecho, respectivamente.
Flujo sanguíneo dentro del corazón
Dos grandes venas, la y la
inferior, devuelven la sangre desoxigenada del cuerpo a la
aurícula derecha. La sangre de la parte superior del cuerpo
regresa al corazón a través de la vena cava superior, y la san­
gre de la parte inferior del cuerpo regresa a través de la vena
cava inferior, la cual es la más grande de ambas venas.
Desde la aurícula derecha, la sangre pasa a través de la válvula
tricúspide hacia el ventrículo derecho. La sangre entonces
se bombea por el ventrículo derecho a través de la válvula
pulmonar hacia la arteria pulmonar y los pulmones. En los
pulmones tienen lugar diversos procesos que devuelven
oxígeno a la sangre, y al mismo tiempo se retira el dióxido
de carbono y otros productos de desecho.
La sangre recién oxigenada se devuelve a la aurícula
izquierda a través de las venas pulmonares. La sangre fluye
entonces a través de la válvula mitral hacia el ventrículo
 Sección l Introducción
Un ciclo cardiaco
I i ______
r r
S2 "Dub
Cierre de las válvulas Cierre de las válvulas
mitral y tricúspide al aórtica y pulmonar al
inicio de la sístole final de la sístole
i M f f i T f e k i Los sonidos cardiacos norm ales S1 y S2.
j
izquierdo, el cual bombea la sangre oxigenada a través de
la válvula aórtica, hacia la aorta, la arteria más grande del
cuerpo, y luego hacia el organismo entero. El ventrículo
izquierdo es la más fuerte y grande de las cuatro cámaras
cardiacas porque es responsable de bombear la sangre a tra­
vés de los vasos y por todo el cuerpo.
Sonidos cardiacos
Los sonidos cardiacos se crean por la contracción y relaja­
ción del corazón y el ílujo de la sangre; pueden escucharse
durante la auscultación con un estetoscopio. Los sonidos
cardiacos normales con frecuencia se describen como iub-
D U B, Lub-DUB, lub-D UB...” El “lub” se denomina el pri­
mer sonido cardiaco o S I, y el “DUB*’ es el segundo sonido
cardiaco o S2 - U r iT r lg F J S2 (“D U B”) con frecuencia es
más fuerte que S I (“lub"). El cierre repentino de las válvu­
las mitral y tricúspide al inicio de la contracción ventricular
causan S I. El cierre de ambas, las válvulas aórtica y pulmo­
nar al final de la contracción ventricular producen S2.
Dos sonidos cardiacos adicionales, S3 y S4, por lo general
no se escuchan en las personas con sonidos cardiacos normales
El S3 o tercer sonido cardiaco es un sonido suave
y de tono bajo que ocurre cerca de un tercio del lapso en que
Un ciclo cardiaco
r i
—
SI "lub" r S2 “ Dub” h S3 “ da" - S4 “ bla"
Tercer sonido Cuarto sonido
cardiaco cardiaco
anormal anormal
Fiqura 5 - 4 6 Los sonidos cardiacos anorm ales S3 y S4.
sucede la diástole (el periodo durante el cual están relajados los
ventrículos). Cuando está presente un sonido S3. el ciclo del
latido cardiaco se describe como Íub-DUB-da‘. Este sonido
puede correlacionarse con un periodo de fibrilación ventricular
rápida. Aunque el sonido S3 en ocasiones está presente en per­
sonas jóvenes sanas, se asocia más comúnmente con presiones
anormalmente elevadas de llenada en las aurículas secundarías
a la insuficiencia cardiaca moderada a grave.
El sonido cardiaco S4 es un sonido de tono medio que
ocurre inmediatamente antes del sonido S I Cuando está
presente un sonido S4, el ciclo de contracción cardiaca
suena como “bla-lub-DUB” . El sonido S4 representa ya sea
un estiramiento reducido (cum plim iento) del ventrículo
izquierdo o un aumento en la presión en las aurículas. El
sonido cardiaco S4 casi siempre es anormal.
Otros cuatro sonidos, todos anormales, pueden escu­
charse cuando se ausculta el corazón y los grandes vasos.
Algunos son muy fáciles de escuchar; la identificación
de otros puede requerir años de experiencia. Estos soni­
dos anormales adicionales incluyen soplos, soplo arterial,
chasquidos, quiebres. Un soplo es un sonido "tipo silbido”
que se escucha en el corazón que indica el ílujo sanguí­
neo turbulento dentro de éste. Aunque muchos soplos
 Capítulo 5 El cuerpo humano

son “ funcionales1' (benignos) y con frecuencia desapare­ Función de regulación cardiaca

cen, varios de ellos son característicos de la enfermedad El cerebro proporciona el esuulo « ron o troqueo del corazón
cardiaca. Un soplo arterial es un “sonido silbante” que (control de la frecuencia de contracción), el estado dromo-
se escucha sobre un vaso sanguíneo principal que indica trópieo (control de la frecuencia de conducción eléctrica), y el
flujo turbulento do sangre en ese vaso. El soplo arterial con estado mol tópic o (control de la fuerza de la contracción) a tra­
crecencia indica enfermedad ateroesclerótica localizada vés del sistema nervioso autónomo, las hormonas del sistema
(formación de pk.ca en las arterias). Tanto los chasqui­ endocrino y el tejido cardiaco. Los receptores en los vasos san­
dos como los son dos de rotura indican función valvular guíneos, riñones, cerebro y corazón vigilan constantemente las
cardiaca anormal. Ocurren en momentos diferentes en el funciones corporales para ayudar a mantener la homeostasia.
ciclo cardiaco, de acuerdo con la válvula afectada. Aunque También hay barorreceptores y quimiorreceptores implicados
los sonidos son significativos, la mayoría de ellos son muy en la regulación de la función cardiaca. Los barorreceptores
breves y difíciles de escuchar. responden a los cambios de presión, por lo general dentro del
corazón o de las arterias principales. Los quim iorrcccptores
El sistem a de conducción eléctrica perciben cambios en la composición química de la sangre. Si
La acción de borrbeo mecánico del corazón sólo puede cualquiera de estos tipos de receptores detecta una anorma­
ocurrir en respuesta a un estímulo eléctrico. Este impulso lidad, transmite señales nerviosas a los órganos apropiados.
hace que el corazón lata a través de un conjunto de cam­ Como resultado, se liberan hormonas o neurotransmisores
bios químicos corr piejos dentro de las células del miocar­ para corregir la situación. La transmisión de las señales nervio­
sas se detiene cuando las condiciones regresan a la normalidad.
dio. E l cerebro controla parcialmente la frecuencia cardiaca
La estimulación de los receptores con frecuencia provoca
y la fuerza de contracción a través del sistema nervioso autó­
la activación de las ramas parasimpáticas o simpáticas del sis­
nomo. El miocardio es el único músculo que tiene la propie­
tema nervioso autónomo, lo cual afecta a, la I recueneia car­
dad de la automaticidad. o la capacidad de generar sus diaca y a la fuerza de la contracción del músculo cardiaco
propios impulsos eléctricos. Por tanto, las contracciones se
(contraen lidad). La estimulación parasimpática hace más
inician dentro del propio corazón en un grupo de tejidos eléc­ lenta la frecuencia cardiaca, principal mente al afectar el ñoclo
tricos complejos que son parte de un
sistema de conducción. El sistema de
conducción cardiaca consta de seis par­
tes: el nodo sinoauricular (SA), el nodo
M A
aurieuloventrieular (AV), el haz de His,
las ramas derecha e izquierda del haz y las
fibras de Purkinje Q 039E2Q .
El nodo sinoauricular se localiza
en la parte alta de la aurícula derecha y
es el sitio normal de origen del impulso
eléctrico. Es el marcapasc* normal del
Haces
corazón. Los impulsos que se originan inierauriculares
en el nodo SA viajar a través de las aurí­ Haz de His
culas derecha e izquierda, lo cual resulta
en la contracción auricular. El impulso
NODO SINOAURICULAR
viaja luego al nodo aurieuloventrieular (SA) (marcapaso) Fibras de Purkinje
(A V ). localizado en la aurícula derecha
adyacente al septo, donde se hace más Haces internodates
lento en forma transitoria. La estimula­
ción eléctrica del musculo cardiaco con­ NODO
tinúa entonces hacia el haz de H is. que A URICULOVENTRICULAR
(AV)
es una continuación del nodo AV A par­
Fibras de Purkinje Ramas derecha e
tir de aquí, procede rápidamente hacia
tzquierda del haz AV
las ramas derecha e izquierda del haz.
lo cual estimula el septo intraventricu-
lar. El impulso se disemina a continua­
ción» via las fibras de Purk nje, hacia la Figura 5-47 El sistem a de conducción cardiaca. Grupos especializados de células
izquierda, luego al miocardio ventricu­ m usculares cardiacas inician un im pulso eléctrico a través del corazón. La vía de
lar derecho, lo cual produce la contrac­ conducción viaja a través de las seis partes del sistem a de conducción cardiaca,
p a rtie n d o del nodo sinoauricular.
ción ventricular o sístole.
 Sección 1 Introducción

AV. La estimulación simpática posee dos efectos potenciales,
los alfa y los beta. De acuerdo con el receptor nervioso que
se estimula, los eledos alia ocurren cuando se estimulan los
receptores alfa, lo cual produce la vasoconstricción. Los elec­
tos hcia ocurren cuando se estimulan los receptores beta, lo
cual produce un aumento de los estados inotrópico, dromo-
trópico y cronotrópico.
La gpingfrm a y la norepinefrina. también denomi­
nadas catecolaminas, son hormonas naturales que pueden
administrarse como fármacos cardiacos. La epinefnna posee
un efecto estimulante mayor sobre los receptores beta, y la
norepinefrina tiene acciones estimulantes predominantes en
los receptores alfa.
El ciclo cardiaco
El proceso que crea el bombeo del corazón se conoce como
ciclo cardiaco, el cual se inicia con la contracción del mio­
cardio y concluye al principio de la siguiente contracción. La
contracción del corazón produce cambios de presión dentro
de las cámaras cardiacas, lo cual resulta en el movimiento de
la sangre de áreas de presión elevada a áreas de presión baja.
Sístole es un término que se refiere a la contracción de
la masa ventricular y al bombeo de la sangre hacia la circula­
ción sistémica. Durante la sístole se crea una presión dentro
de las arterias que puede registrarse y se conoce como la ten­
sión arterial sistólica. Esta tensión normal en un adulto es
de entre 110 y 140 mm Hg. También existe una presión en
los vasos durante la dj.astol.c, la fase de relajación del ciclo
cardiaco, y se llama tensión arterial diastólica, la cual en un
adulto es de entre 70 y 90 mm Hg. La presión del pulso es
la diferencia entre las presiones sistólica y diastólica
Presión del pulso = Presión sistólica - Presión diastólica
La tensión arterial se escribe como una fracción, y la
lectura sistólica se coloca sobre la diastólica (por ejemplo,
una lectura sistólica de 140 y una diastólica de 70 se anota­
ría como 140/70 mm Hg). La unidad de medida mm Hg se
refiere a los milímetros de mercurio y describe la altura, en
milímetros, a la cual la tensión arterial eleva una columna
de mercurio líquido en un tubo de vidrio. Aunque muchos
dispositivos para medir la tensión arterial ahora usan discos,
ésta aún se describe en milímetros de mercurio.
La presión en la aorta contra la cual debe bombear
sangre el ventrículo izquierdo se llama posear^a. Entre
mayor es ésta, más d ifícil es para el ventrículo expulsar
sangre hacia la aorta, lo cual reduce el volum en sistólico
(V’S ) (por latido), o la cantidad de sangre expulsada por
contracción. En gran medida, la poscarga está gobernada
por la tensión arterial, es mayor con la vasoconstricción y
menor con la vasodilatación.
El ¿asio cardi,u o es la cantidad de sangre bombeada a
través del sistema circulatorio en un minuto; se expresa en

SITUACIÓN

A plica presió n d ire c ta y un a p ó s ito so b re la h e rid a a b d o m in a l y la del b razo, y un v e n d a je o c lu sivo so b re la h e rid a

del tó ra x . Le indica al o fic ial d e p o licía q u e le a y u d e a c o lo c a rle al p a c ie n te una m a s c a rilla no re c irc u la n te a
15 L /m in . C u an d o u sted y su c o m p a ñ e ro co lo can al p a c ie n te s o b re una ta b la ríg id a larg a, e x a m in a su p a rte p o s te ­
rio r y no e n c u e n tra h e rid a s . D espués de a s e g u ra r al p a c ie n te , lo co lo ca so b re la c am illa y lo llevan con ra p id e z a la
p a rte de a trá s d e la a m b u la n c ia . O b tie n e los s ig u ie n te s signos vitales:

Tiempo de registro: 4 minutos

Respiración 12 respiraciones/m in, superficiales
Pulso No se puede o b ten er el radial izquierdo, el radial derecho con 126
Piel Fría, pálida y pegajosa
Tensión a rte ria l 8 6 / 5 4 m m /H g
Saturación de oxígeno (S p02) 9 5 % con 0 2 a 15 L/m in
Pupilas Iguales y reactivas

5 . ¿ C u ále s son los p o s ib les re s u lta d o s del c o m p ro m is o re s p ira to r io en e s te p a c ie n te ?

6. ¿ C u ál es el tip o d e c h o q u e q u e m á s p ro b a b le m e n te p re s e n te e s te p a c ie n te ?
 Capítulo 5 El cuerpo humano

litros por minuto (L/mir.) y es igual a la frecuencia cardiaca El sis te m a v a s c u la r

multiplicada por el volumen sistólico:
Gasto cardiaco = Volum en sistólico
x Frecuencia cardiaca
Las arterias transponan la sangre a través del cuerpo, y estos
vasos llevan sangre desde el corazón al organismo, las ycna*
por otra parte, llevan la sangre de regreso al corazón. Las arte­
rias se vuelven más pequeñas a medida que se alejan del cora-

Los factores que influyen en la frecuencia cardiaca, el

volumen sistólico, o ambos, afectarán el gasto cardiaco y, De los capilares
a las células
por tanto, la llegada de oxígeno (perfusión) al tejido.
El aumento del retomo venoso al corazón estira los ven­
trículos, lo cual da como resultado contractilidad cardiaca.
Esta relación se describió por primera vez por el fisiólogo
británico Dr. Ernest Henry Starling y se conoce ahora como
la ley de Starling del corazón.
En una bomba mecánica de pistón, el volumen por
golpe (latido) es una cantidad fija relacionada con la dis­
tancia que viaja el pistón. El corazón, en contraste, tiene
varias maneras de aumentar el volumen sistólico. Para
comenzar, una de las características del músculo cardiaco
es que, cuando se estira, se contrae con mayor fuerza. Esa
propiedad se llama mecanismo de Frank-Starling, o le\ de
S u rlin # , por el hombre que la describió por primera vez. Si
por cualquier razón se regresa un mayor volumen de sangre
de las venas sistémicas al lado derecho del corazón, o de las
venas pulmonares al lado izquierdo, el músculo que rodea
las cámaras cardiacas tendrá que estirarse para albergar el
mayor volumen; entre más se estira el músculo cardiaco,
mayor será la fuerza de su contracción, se vaciará más com­
pletamente y, por tanto, mayor será el volumen sistólico. La
cantidad de sangre que regresa de la aurícula derecha puede
variar en cierta medida de minuto a minuto, pero el corazón
normal continúa expulsando el mismo porcentaje de sangre
que regresa. Estose llama q ion de eyección.
Si recordamos nuestra ecuación:

Gasto cardiaco = Volum en sistólico

x Frecuencia cardiaca

Es evidente que cualquier aumento en el volumen sis­

tólico, si se mantiene constante la frecuencia cardiaca, hará
que aumente el gasto cardiaco total. La presión bajo la cual
se llena el ventrículo se llama precarga y está influida por el
volumen de sangre que regresa por las venas al corazón. En
situaciones de mayor demanda de oxígeno, el cuerpo regresa
más sangre al corazón (la precarga aumenta), y por tanto
aumenta el gasto cardiaco 2 través del mecanismo de Frank- Difusión. El oxígeno y los nutrientes pasan
Starling. En el corazón enfermo se usa el mismo mecanismo con facilidad de los capilares hacia las células, y los dese­
para lograr un gasto cardiaco normal en el reposo (es por chos y el dióxido de carbono pasan de las células hacia los
capilares.
ello que algunos corazones enfermos crecen). ... .. ... v
 Sección 1 Introducción

zón. Al final, se ramifican en muchas arteriolas pequeñas que dióxido de carbono y los productosdcdcsecho pasan de las
se dividen todavía más para formar capilares, los cuales son células a los capilares por difusión Q E H 3 E E 9
vasos sanguíneos microscópicos de paredes delgadas. El oxí­ Una vez que la sangre oxigenada se entrega mediante los
geno y los nutrientes pasan de los capilares a las células, y el capilares, la sangre desoxigenada regresa al corazón, a partir
de los capilares. Llega un momento en que los capilares se
agrandan para formar las vénulas, que se fusionan y forman
las venas. Éstas finalmente se vacían en el corazón, donde la
sangre se oxigena de nuevo y el proceso vuelve a empezar.
Las paredes de los vasos sanguíneos están compuestas
de tres capas de tejido E l recubrimiento interno,
delgado y liso se llama túnica intim a, o endotelio. La capa
media, la fu ñ irá m edia, está compuesta de tejido elástico y
células musculares que permiten que los vasos se expandan
o contraigan en respuesta a los cambios de tensión arterial y
Tejido conjuntivo las necesidades del tejido. Es la parte más gruesa de las tres
Artenoía
con fibras elásticas
capas tisulares. La capa externa de tejido se llama um ita
Músculo liso
circular adventicia y consta de tejido conjuntivo elástico y fibroso.

Tejido Circulación hacia el corazón

Endotelio El corazón, como cualquier otro músculo, requiere oxígeno
y nutnentes, mismos que le proporcionan las arterias coro-

Aorta
Arteria pulmonar
Arteria coronaria
Endotelio Vena cava superior
izquierda
Aurícula izquierda
Rama circuntlela
de la arteria
Aurícula derecha
coronaria izquierda

Rama anterior
descendente
de ta arteria
Arteria coronaria coronaria izquierda
derecha en el surco Vena coronaria
coronario

Vena cava inferior

Vénula

Aorta

Arteria pulmonar Vena cava superior

izquierda Arteria pulmonar
Endotelio Venas pulmonares derecha
Venas pulmonares
Tejido elástico
izquierda
Aurícula derecha
Seno coronario
Músculo liso circular

Vena cava inferior

Ventrículo derecho
Tejido conjuntivo
Arteria coronaria posterior
descendente en surco
V ista p o s te rio r interventricutar posterior

Las paredes de los vasos sanguíneos están

com puestas de tres capas de tejido: el endotelio, tejido l i M I ' i m m Las dos a rte ria s coronarias principales le
elástico y tejido conjuntivo. A. A rte ria . B. Capilar. C. Vena. proporcionan sangre al corazón.
 Capítulo 5 El cuerpo humano

Arterias principales Venas principales

C a ró tid a in te rn a —
Y u g u la r in te rn a
C a ró tid a e x te rn a —
Y u g u la r e x te rn a
C a ró tid a co m ú n —
In n o m in a d a
S u b c la v a ----------------
In n o m in a d a ------------ S u b c la v ia
A x i l a r ---------------------- A xilar
P u lm o n a r --------------- V e n a c a v a s u p erio r

A o rta a s c e n d e n te -
P u lm o n a r
C e fá lic a
B raq uial B raq u ial

A n te cu b ital
V e n a c a v a inferior
A o rta d e s c e n d e n te

Iliaca co m ú n
Iliaca com ún
C u b ita l---------
R a d ia l----------

A rco s p a lm a re s

p a lm a r

F e m o ra l p ro fu n d a
- G ra n s a fe n a
F e m o ra l superficial - F e m o ra l

P o p líte a
T ib ial a n te rio r

P o p lít e a -------------

T ib ial a n te rio r —
P e ro n e a l
T ib ial p o s te rio r •
T ib ial p o sterio r
P e r o n e a l------------

D o rs al del pie
A r q u e a d a ------
A rco v en o s o dorsal

Las arterias principales llevan la sangre a una vasta red de arterias y arteriolas más pequeñas. Las vénulas llevan
sangre desoxigenada a las venas que devuelven la sangre al corazón.
 Sección 1 Introducción

del cuerpo se derivan de la aorta, que se divide en tres porcio­

C onsejos im portantes nes: la aorta ascendente, el arco aórtico y la aorta descendente.
La aoi ta ascendente se inicia en el ventrículo izquierdo
La ley de S tarling señala que la longitud de las fibras y consta de sólo dos ramas, las arterias coronarias princi­
que constituyen la pared m uscular del corazón d e te r­ pales derecha e izquierda. Luego, la aorta forma un arco en
m ina la fu erza del latid o cardiaco. En otras palabras, un posición posterior y hacia la izquierda, para formar el arco
aum ento en el llenado diastólico a u m en ta la fu erza de aórtico. Tres arterias principales se forman a partir del
la contracción.
arco aórtico: la arteria braquiocelálica (innominada), la arteria
Piense en el estiram ien to de una liga elástica: e n tre
más la estira, m ayor es la fu erza de su recuperación. carótida izquierda común, y la arteria subclavia izquierda.
La aorta descendente es la porción más larga de la
aorta y se subdivide en la aorta torácica y la aorta abdomi­
nal. La aorta descendente se extiende a través del tórax y el
nanas, las cuales se forman a partir de la aorta poco después abdomen hacia la pelvis. En la pelvis, la aorta descendente
de que ésta deja el ventrículo izquierdo. Las arterias corona­ se divide en las dos artenas iliacas comunes, las cuales se
rias reciben su provisión de sangre durante la fase diastólica. dividen aun más en las arterias iliacas interna y externa.
La circulación coronaria emana de las arterias coronarias
izquierda y derecha flufrir-HAlA
Cabeza y cuello La artería braquiocefálica es el primer vaso
en ramificarse del arco aórtico. Es relativamente corto y se
La arteria coronaria derecha se divide en nueve ramas
divide rápidamente en la artería carótida común derecha y
imponantes. No todas las ramas están siempre presentes en
la arteria subclavia derecha. Las arterias carótidas transpor­
todas las personas. Estas ramas llevan sangre a las paredes de
tan sangre a la cabeza y el cuello, mientras que las arterias
la aurícula y el ventrículo derechos, una porción de la parte
subclavias transportan sangre a las extremidades superiores.
inferior del ventrículo izquierdo y porciones del sistema de
Cada arteria carótida común se ramifica en el ángulo
conducción (los nodos del seno y AV). Cuando los vasos del
de la mandíbula en artenas carótidas interna y externa. Este
sistema de conducción no se generan en la arteria coronaria
punto de división se llama bifurcación carotidca. Aquí, una
derecha, se generan en su lugar del lado izquierdo.
ligera dilatación, el seno carotídeo, contiene estructuras que
La arteria coronaria izquierda principal es el más grande
son importantes para la regulación de la tensión arterial. Las
y corto de los vasos sanguíneos del miocardio. Se divide
ramas de la arteria carótida externa proporcionan sangre a la
rápidamente en dos ramas, la artería izquierda an te
cara, la nariz y la boca. Las arterias carótidas internas, junto
descendente (A ID) y las arterias coronarias circunflejas.
Estas arterias se subdividen todavía más y proporcionan
sangre a la mayor parte del ventrículo izquierdo, al septo
intraventricular y, en ocasiones, al nodo AV.

Circulación pulmonar m i
Dentro del cuerpo, la circulación pulmonar lleva sangre desde
el lado derecho del corazón hasta lo pulmones y de regreso al
lado izquierdo del corazón, y la circulación sistémica es respon­
sable del Ilujo sanguíneo a través del cuerpo. La sangre desoxi­
genada del ventrículo derecho se bombea a través de la válvula
pulmonar hacia la arteria pulmonar. Esta arteria se divide con Carótida interna
rapidez en las arterias pulmonares derecha e izquierda, las cua­ Seno carotídeo
les transportan sangre hacia los pulmones derecho e izquierdo.
Dentro de los pulmones, las arterias se ramifican, y se hacen
cada vez más pequeñas. Al nivel de los capilares, los productos Vertebral

de desecho se intercambian y la sangre vuelve a oxigenarse. La

sangre oxigenada viaja a través de las vénulas hacia las venas
pulmonares. Las cuatro venas pulmonares se vacían en la aurí­
cula izquierda, dos de cada pulmón (véase Figura 5-44) Subclavia Branquíocelálica

Circulación arterial sistém ica

La sangre oxigenada sale del corazón a través de la válvula aór­
tica y pasa hacia la aorta. De la aorta, la sangre se distribuye
Las a rte ria s de la cabeza y el cuello.
hacia todas las partes del cuerpo f jf ifllr B H l. Todas las artenas
 Capítulo 5 El cuerpo humano

Ramas Tronco
viscerales celiaco

Hepática Esplónica

Mesentérica Renal
superior

Iliacas

tiW if-K Ü k :! Las ram as de la a o rta abdom inal.

Estómago Gastroepiglótica
izquierda
Gastroepiglótica
derecha Bazo

Hepática Gástrica
común izquierda

Gastro-
Esplénica

Páncreas
Figura 5 -5 3 Las arte rias de la extrem idad superior.
Vena Arteria
mesentérica mesentérica
superior superior
con las arierias vertebrales (ramas de las arterias subclavias),
proporcionan sangre al cerebro

El tronco celiaco y los vasos m esentéricos

La extremidad superior La ,m » ia subclavia le proporciona
sangre al cerebro, el cuello, la pared anterior del tórax y el hom­
bro. Poco después de- este punto de origen, la arteria subclavia
le da lugar a las anerias venebrales. El sistema subclavio con­
tinúa entonces desde el tórax hacia la extremidad superior. En
la articulación del hombro se convierte en arteria axilar, luego
en la anena braquial debajo de la cabeza del húmero. La arteria
braquial se divide en as arterias cubital y radial Ü F IIffiH S l
La aorta torácica Dos tipos de ramas de arterias constituyen
la aorta torácica: las arterias viscerales y las arierias parieta­
les. Las primeras proporcionan sangre a los órganos toráci­
cos, y las parietales a la pared torácica.
Las arterias intercostales corren a lo largo de las costillas
y proporcionan circulación a la pared torácica. Las arterias
intercostales se ramifican en anteriores y posteriores. Las
arierias intercostales anteriores se originan como ramas del
sistema subclavio. Las anecias intercostales posteriores se
forman directamente de la aorta. Las ramas viscerales de la
superiores.
aorta torácica proporcionan las arterias bronquiales en los
pulmones y las arterias esofágicas.
La aorta abdominal Lo mismo que su contraparte torácica,
las ramas de la aorta abdominal se dividen en las porcio­
nes visceral y parietal. Las anerias viscerales se subclividen
en arterias pareadas y no pareadas. Las tres ramas principa­
les no pareadas de las arterias visee rales de la aona abdo­
minal incluyen el tronco celiaco, la mesentérica superior,
y las arterias mesentéricas inferiores a m u r a * » El tronco
celiaco abastece de sangre al esófago, estómago, duodeno,
bazo, higado y páncreas Ijj arteria mesentérica
superior y sus ramas llevan sangre al páncreas, el intestino
delgado y el colon. La artena mesentérica inferior y sus ramas
le proporcionan sangre al colon descendente y el recto. Las
ramas pareadas de la aona abdominal visceral proporcio-
 Sección 1 Introducción
IH E E Q Las a rte rias de la pelvis y el muslo.
nan sangre a los riñones, las glándulas suprarrenales y las
gónadas. Las ramas parietales le proporcionan sangre al dia­
fragma y la pared abdominal.
Pelvis y extremidad inferior Al nivel de la quima vénebra
lumbar, la aorta se divide en dos anerias iliacas comunes, las
cuales se dividen todavía más en las arierias iliacas internas,
que proveen de sangre a la pelvis, y las anerias iliacas exter­
nas, que entran a la extremidad inferior lif W R k E l. La arte-
na iliaca interna envía ramas viscerales a recto, vagina, útero
y ovario. Las ramas parietales proporcionan sangre al sacro,
los músculos del glúteo de la región de las nalgas, la región
púnica, el recto, los genitales externos y el muslo proximal.
Lo mismo que la extremidad superior, los vasos de la
extremidad inferior forman un continuo. Las arterias ilia­
cas externas se convierten en arte 11 as lem<>rajes, cada una
de las cuales proporciona sangre al muslo, los genitales
externos, la pared abdemiinal anterior y la rodilla. La anena
femoral se convierte en la ai iori:i poplítea en el muslo infe­
rior. Cada aneria poplítea se ramifica luego en las arterias
tibial anterior, tibial posterior y peroneal. En el pie, la arteria
tibial anterior se convierte en la arteria dorsal del pie. Las
Las arte rias de la extrem idad inferior.
arterias plantares se derivan de la arteria tib í rior y
se subdividen en ramas digitales que le proporcionan sangre
a los dedos del pie Figura 5 -5 7
La circulación venosa sistém ica
Como regla, las venas acompañan a las arterias principales.
Muchas venas tienen los mismos nombres que las arterias a
las cuales acompañan.
La cabeza y el cuello Las dos venas principales que drenan la
cabeza y el cuello se llaman venas \ ulu la re s externa e interna.
La vena yugular extema es más superficial y con frecuencia
se ve de inmediato debajo de la piel. La vena yugular externa
drena principalmente la pane posterior de cabeza y cuello. La
vena yugular interna drena la bóveda craneal lo mismo que la
porción anterior de cabeza, cara y cuello. Los espacios entre
las membranas que rodean el cerebro forman los s en o s v e n o ­
sos. Estos senos son los medios principales de drenaje venoso
desde el cerebro y alimentan a la vena yugular interna.
Las venas yugulares externa e interna se unen a las vena"
s u b i j a v í a s (la pane proximal de la vena pnncipal del brazo)
para formar las venas braquiocefálicas. que dre­
nan hacia la vena cava superior.
 Capitulo 5 El cuerpo humano

La extremidad superior Las venas

de la extremidad superior varían en
cierta forma de una persona a otra
Los nombres de las venas
de las manos, muñecas y antebrazo
siguen a las arterias del mismo nom­
bre. En la pane superior del antebrazo,
Retromandibular
estas venas se combinan para formar
Yugular interna
la vena basílica y la vena cetalica.
Yugular externa Facial las venas principales del brazo. Estas
venas combinadas forman la vena axi­
Yugular interna Lingual
lar, que drena hacia la vena subclavia.
Tiroidea
superior
Braquiocefál c a -----^
El tórax En el tórax, el drenaje venoso
derecha se inicia en las venas intercostales ante­
Vena cava rior y posterior. Las venas intercostales
superior
desembocan en la vena ácigos en el lado
derecho del tórax y en la hemiácigos en
el lado izquierdo. Estas venas, junto con
las braquiocefálicas derecha e izquierda,
OSEIS Las venas de cabeza y cuello. proporcionan la fuente mayor de ílujo
hacia la vena cava superior.

Abdomen y pelvis Finalmente, todo el drenaje venoso de la

pane inferior del cuerpo pasa a través de la v e n a c a v a infe­
rior. La vena cava inferior devuelve la sangre desoxigenada
de las partes inferiores del cuerpo hacia la aurícula derecha
para su oxigenación. Dentro de las cavidades abdominal y
pélvica, las venas del mismo nombre acompañan a las arterias
principales y proporcionan drenaje venoso en las estructuras,
incluidos riñones, glándulas suprarrenales, gónadas y dia­
fragma. Las venas iliacas internas drenan la pelvis y las iliacas
externas, los miembros inferiores. Ambas venas se combinan
en la pelvis y forman las venas iliacas comunes, las cuales se
combinan para formar la vena cava inferior.
El sistema porta Iu rá lico es una pane especializada del
sistema venoso que drena la sangre desde el hígado, el estó­
mago, los intestinos y el bazo La sangre del sistema
fluye primero a través del hígado, donde la sangre se colecta
en los sinusoides. En ellos, el hígado extrae numentes, filtra la
sangre y metaboliza diversos fármacos. La sangre luego se vacía
hacia las venas hepáticas, que se unen a la vena cava inferior.

La extremidad inferior La vena más larga en el cuerpo es la

gran vena safena. Ésta drena el pie, la pierna y el muslo, se
origina sobre el lado dorsal y medio del pie, asciende a lo largo
del lado medio de la pierna y el muslo, y se vacía en la vena
le m oral, la cual drena luego hacia la vena iliaca externa. En la
parte lateral, la vena safena menor ayuda a drenar la pierna y
el lado laLeral del pie. Las venas del pie también drenan hacia

Las venas de la extrem id ad superior.

J las venas tibiales anterior y posterior, las cuales acompañan a
sus respectivas arterias, y se unen en la rodilla para formar la
 Sección 1 Introducción

■ Dióxido de carbono: se transporta como

bicarbonato en el plasma.
Vena cava inferior
■ Nitrógeno: el aire que respiramos es en su
mayor parte nitrógeno; por tanto, este gas
Venas
está disuelto en el plasma.
hepáticas ■ N utrientes: combustible para las células
■ Desechos celulares: ácido láctico, dió­
Duodeno
xido de carbono, etcétera.
■ Otros: hormonas, otros productos celulares.
El agua entra al plasma desde el tracto
Portal hepático
Páncreas digestivo, a partir de líquidos entre las células,
Colon
y como subproducto del metabolismo.
ascendente Colon

Vena
descendente Eritrocitos
mesentérica Vena Los glóbulos rojos llevan oxígeno a los tejidos.
superior mesenterica Tienen forma de discos y también se conocen
superior
íleo I como eritrocitos. Éstos son los más numerosos
Apéndice de los elementos formados. Un humano pro­
medio tiene entre 4.2 y 5.8 millones de eritrocitos
por milímetro cúbico de sangre. Los eritrocitos
son incapaces de moverse por si solos; el flujo
fiMH¿l.-gT»1 El sistem a porta hepático. del plasma los impulsa de modo pasivo. Los
j glóbulos rojos contienen una protelna llamada

vena poplítea. Esta última asciende a través del muslo, y se

convierte en la vena femoral

C o m p o sició n d e la s a n g re
La sangre es la sustancia que bombea el corazón a través
de las arterias, las venas y los capilares; consta de plasma
y de elementos figurados o células que están suspendidos
en el plasma. Estas células incluyen eritrocitos, leucocitos
y plaquetas. El propósito de la sangre es llevar oxígeno y
nutrientes a los tejidos y sacar de ellos los productos de
desecho celulares. Además, los elementos formados son
fundamentales para otras numerosas funciones corporales
como el combate a la infección y el control del sangrado. El
cuerpo de un hombre adulto contiene cerca de 70 mL/kg, o
cerca de 5 L, de sangre, mientras que el de una mujer adulta
contiene cerca de 65 mL/kg.
El plasma es un liquido acuoso, color paja, que representa
más de la mitad del volumen total de la sangre; está formado
por 92% de agua y 8 % de sustancias disueltas como compues­
tos químicos, minerales y nutrientes. Todos los demás compo­
nentes juntos forman cerca de 1% del plasma:
■ Agua: constituye 92% del plasma.
■ Proteínas: constituyen 7 % del plasma. La mayor parte
de esta proteina es albúmina, cuya función principal
es regular la presión oncótica. y por tanto controla el
movimiento del agua hacia dentro y fuera de la circu­
lación. También incluyen factores de la coagulación,
enzimas y algunas hormonas.
■ Oxígeno: hay muy poco oxigeno disuelto en el Las venas de la extrem idad inferior.
plasma; casi todo este está unido a la hemoglobina.

hemoglobina, que les proporciona su color rojizo y trans­
porta oxigeno de los pulmones hacia los tejidos uniéndose
a él.
La eritrop oyrsis es el proceso continuo mediante el
cual se producen los eritrocitos. Hay cerca de 25 billones
de eritrocitos en la circulación adulta normal; de ellos, 2.5
millones de eritrocitos se destruyen cada segundo.
Los glóbulos rojos tienen una duración de vida limitada
de 120 días. Las células destinadas para la destrucción se
descomponen en el bazo y otros tejidos que son ricos en
células denominadas m icrofagos. los cuales protegen al
cuerpo contra la infección. El cuerpo “recicla” algunos com­
ponentes de la hemoglobina, como la protema, la globina,
y el hierro. La parte de la hemoglobina que no se recicla
se conviene en bilirru b in a. que es un producto de dese­
cho que se metaboliza a i n más en el hígado. Normalmente,
un derivado químico de la bilirrubina, el urobilinógeno, se
excreta en las heces y en la orina.
Los eritrocitos en s j superficie contienen antigenos,
que son proteínas que el sistema inmune reconoce. Dentro
del plasma están los anticuerpos, que son proteínas que
reaccionan con b s antigenos. Las personas se clasifican
como poseedoras de une de cuatro tipos de sangre con base
en la presencia o ausencia de estos antigenos específicos. El
proceso de clasificación se denomina tipificación sanguínea,
o determinación del grupo sanguíneo ABO.
La sangre de tipo A contiene eritrocitos con antígenos
de superficie tipo A y plasma que contiene anticuerpos tipo
B: la sangre tipo B contiene antigenos de superficie tipo B
y plasma con anticuerpos tipo A. La sangre tipo AB con­
tiene ambos tipos de antígenos, pero el plasma no contiene
anticuerpos ABO El tip;> O no contiene antígenos A ni B,
pero contiene anticuerpos tanto A como B en el plasma. El
tipo de sangre de la persona determina el tipo de sangre que
puede recibir en una transfusión.
Los grupos sanguíneos Rh implican un complejo de anti­
genos que se describió por primera vez en los monos rhesus.
La presencia de cualquiera de estos 18 antígenos Rh separa­
dos hace que la sangre de la persona sea Rh positiva. Si una
persona con sangre Rh negativa se expusiera a sangre Rh posi­
tiva, se podría producir anticuerpos contra los antígenos.
Leucocitos
Los globulos blancos también se conocen como leucocitos;
hay varios tipos ) cada uno tiene una función diferente. La
función principal de todos los glóbulos blancos es combatir la
infección. Es posible que se produzcan anticuerpos para com­
batir la infección, o que los leucocitos ataquen directamente
y maten a los invasores bacterianos. Los leucocitos son más
grandes que los eritrocitos. La mayoría de los leucocitos son
móviles y salen de los vasos sanguíneos por un proceso lla­
mado diapi desis para pasar al tejido donde más se necesiten.
Los leucocitos reciben su nombre de acuerdo con su apa­
riencia en un frot s sanguíneo teñido. En general, los granu-
Capítulo 5 El cuerpo humano
C ualquier dism inución en el núm ero de glóbulos rojos
en el cuerpo se llam a anem ia. Ésta es provocada por
una nutrición inadecuada (p or ejem plo, deficiencia de
hierro), una inadecuada producción de glóbulos rojos
por la m édula ósea, a u m en to en la destrucción de gló­
bulos rojos en el cuerp o (hem ólisis) o sangrado.
loeuos tienen grandes gránulos citoplásmicos que se ven
fácilmente con un microscopio óptico simple: los agianuloi i
io s son glóbulos blancos que carecen de estos gránulos. Hay
tres tipos de granulocitos (neutrófilos, eosinófilos y basófilos)
y dos tipos de agranulocitos (monocitos y linfociios).
Los neutrón los son normalmente el tipo más común
de granulocitos en sangre; destruyen bacterias, complejos de
antígeno anticuerpo, y materiales extraños. Los eosinófilos
son granulocitos que contienen gránulos que adquieren una
color rojo brillante con el colorante ácido, eosina. Los eosi­
nófilos funcionan en la respuesta alérgica del cuerpo y, por
tanto, son más abundantes en personas con alergias. Cier­
tas infecciones parasitarias, como la triquinosis, también
dan como resultado un aumento en el número de eosinó­
filos presentes. Los b a s o!i lo s son los menos comunes de
los granulocitos y juegan un papel tanto en las reacciones
alérgicas como en las inflamatorias. Contienen grandes can­
tidades de liisiam in a, una sustancia que aumenta la infla­
mación del tejido, y lu p arm a. una sustancia que inhibe la
coagulación sanguínea.
Los lin fo ciios son los más pequeños de los agranuloci­
tos; se originan en la médula ósea, pero migran a través de
la sangre hacia los tejidos linfáticos. La mayoría de ellos se
localizan en los nodulos linfáticos, el bazo, las amígdalas,
los ganglios linfáticos y el timo.
Los monocitos y macrófagos son una de las primeras
lineas de defensa en el proceso inflamatorio. Los monocitos
migran fuera de la sangre y hacia los tejidos en respuesta a
una infección. Engloban microbios y los digieren en un pro­
ceso llamado fagocitosis. A diferencia de sus contrapanes,
los neutrófilos, que tienen una vida corta, una vez que están
en los tejidos, los monocitos maduran para producir macró­
fagos de larga vida.
Las plaquetas y la coagulación sanguínea
Las plaquetas son pequeñas células de la sangre necesarias
para la serie de reacciones químicas que ocurren para fonnar
un coágulo. El proceso de coagulación sanguínea o formación
de coágulos es un conjunto complejo de eventos en los que
participan plaquetas, las proteínas de coagulación del plasma
(factores de coagulación), otras proteínas y calcio. El proceso
comienza con la agrupación de las plaquetas. Luego, las pro­
teínas de coagulación producidas por el hígado solidifican el
 Sección 1 Introducción

resto del coágulo, que finalmente incluye leucocitos y eritro­

citos.
Después de una lesión en la pared de un vaso sanguíneo Temporal
Maxilar superficial
tiene lugar una serie de eventos predecibles, que resultan en externa
la hemostasis (cesación del sangrado) y la formación del Carótida
coágulo sanguíneo final. Las sustancias químicas liberadas
de la pared del vaso causan vasoconstricción local, lo mismo
que la activación de las plaquetas. La combinación de la
contracción del vaso y la agregación laxa de las plaquetas
forman un "tapón" temporal. Otro factor liberado por los Braquial
tejidos, conocido como tromboplastina tisular, activa una
cascada de proteínas coagulantes. Al final, se forma la trom
bina. Esto causa que el fibrinógeno se convierta en fibrina, Radial

que se une al tapón de plaquetas, y se forma el coágulo

maduro final.
El cuerpo también tiene dos sistemas que equilibran el
sistema de coagulación. Uno. el sistema fibrinolitico. rompe Femoral
o destruye los coágulos que ya se formaron. Los pasos prin­
cipales en el sistema fibrinolitco son la activación del activa.: Tibial
posterior
d éi d»! pl««mm6genp ttenlar (AB-iV que luego conviene
al plasminógeno en plasm ina.
Juntos, el sistema fibrinolítico y los amicoagulantes
propios del cuerpo intentan proporcionar un equilibrio Dorsal
del pie
entre la coagulación y el sangrado, no obstante, ninguno de
estos dos sistemas es absolutamente eficaz (por ejemplo, en
pacientes donde la formación de coágulos crea problemas, IfliHTMEgy-J Los pulsos central y p e rifé rico pueden
como en el infarto de miocardio o el evento vascular cere­ sentirse donde las grandes a rte rias están cerca de la piel.
bral. lo mismo que en pacientes con sangrado espontáneo, j
como en la hemorragia subaracnoidea).

El s is te m a c irc u la to rio : fisiología

Cuadro 5-7 Efectos del diámetro de los vasos
El pulso, que se palpa con la mayor facilidad en el cuello, sanguíneos sobre la sangre
la muñeca o la ingle, se crea por el fuerte bombeo de sangre
que realiza el ventrículo izquierdo al pasar sangre hacia las Estado Efectos
arterias principales. Está presente a través del sistema arte­ Vaso sanguíneo Dism inución del tam añ o del
rial entero. Se puede sentir con la mayor facilidad en donde constreñido contened or
las arterias principales están cerca de la piel. Los pulsos cen­ A um ento de la presión den tro
del recipiente
trales son el de la arteria carótida, que se puede sentir en la
porción superior del cuello, y el de la arteria femoral, que se D iám etro norm al Equilibrio e n tre tam añ o y
siente en la ingle. Los pulsos periféricos son el radial, que presión
se siente en la muñeca en la base del pulgar; el de la arteria Vaso sanguíneo dilatado A um ento del tam añ o del
braquial, que se siente en la cara media del brazo, a medio contened or
camino entre el codo y el hombro; el de la arteria tibial pos­ D ism inución de la presión
terior, que se siente en la parte posterior del maléolo medio; d e n tro del contened or
y el de la arteria dorsal del pie, que se siente en la parte
superior del pie i M r k f f r l .
La tensión arterial es la presión que la sangre ejerce Esta onda de presión mantiene a la sangre en movimiento a
contra las paredes de las arterias al pasar por ellas. Como se través del cuerpo. Los puntos altos y bajos de la onda pue­
menciona antes, sísiole y diástóle son las fases que ocurren den medirse con un esfigmonnunmieim (manguito de ten­
cuando el ventrículo izquierdo se contrae y se relaja, respec­ sión arterial) y se expresan numéricamente en milímetros de
tivamente. La eyección fuerte por pulsos de sangre desde el mercurio (mm Hg).
ventrículo izquierdo del corazón hacia la aorta se transmite El estado de los vasos sanguíneos, que tan dilatados o
a través de las arterias como una onda de presión pulsátil. constreñidos están, se denomina iw siM cntia vascuLu nín-

tcniica (R V S ). Ui RVS es la resistencia al flujo sanguíneo
dentro de todos los vasos sanguíneos con excepción de los
pulmonares. Es importante comprender la relación entre el
tamaño de los vasos y el choque. En algunos tipos de cho­
que los vasos sanguíneos se dilatan y la tensión arterial del
paciente cae dramáticamente r. .•.-vJ.
El adulto promedio tiene cerca de 5 L de sangre en el
sistema vascular. Los niños tienen menos. 2 o 3 L, de acuerdo
con su edad y talla. Los lactantes tienen sólo cerca de 300 mL.
La pérdida de una cantidad de sangre que puede ser despre­
ciable para un adulto, podría ser fatal para un lactante.
C irc u la c ió n n o rm a l en ad u lto s
En las personas sanas el sistema circulatorio se ajusta y
reajusta automáticamente en Forma constante, así que 100%
de la capacidad de las arterias, venas y capilares contiene
100% de la sangra en ese momento. Ningún vaso está total­
mente dilatado ni constreñido. El tamaño de las anerias y
venas está controlado por el sistema nervioso, de acuerdo con
la cantidad de sangre disponible y por muchos otros factores,
para mantener la tensiór arterial normal en todo momento.
Bajo la condición de la presión normal, con un sistema que
puede contener justo 100% de la sangre disponible, todas las
Arteria
Arteriolas
Capilares
o tejido
Vénulas
Vena
Figura 5 - 6 3 La sangre e n tra a un órgano o tejido a través
de las a rte rias y sale por las venas. Este proceso, llam ado
perfusión, proporciona un flujo adecuad o de sangre a los
tejidos para c u b r r las necesidades de la célula.
--------------------------------- 1 --- J
Capítulo 5 El cuerpo humano
partes del sistema contarán con una provisión adecuada de
sangre todo el tiempo.
La perfusión es la circulación de sangre en un órgano
o tejido en cantidad adecuadas para cubrir las necesidad del
momento en la célula. La sangre entra a un órgano o tejido
a través de las arterias y sale de éste a través de las venas
La pérdida de la tensión arterial normal indica
que la sangre ya no circula de manera eficiente a todos los
órganos del cuerpo. (N o obstante, una ‘buena tensión arte­
rial” no indica que alcanza lodas las partes del cuerpo. ) Hay
muchas razones para la pérdida de sangre. El resultado en
cada caso es el mismo: órganos, tejidos y células ya no tie­
nen una perfusión adecuada ni reciben suficiente oxígeno ni
alimento, y los desechos pueden acumularse. Bajo estas con­
diciones. células, tejidos y órganos enteros pueden morir. El
estado de circulación inadecuada, cuando involucra a todo
el cuerpo, se llama choque o hipoperfusión.
C onsejos im portantes
Si el paciente sangra o está g ra ve m en te deshidratado,
los barorreceptores detectan el volum en a n o rm a lm e n te
bajo de sangre en el sistem a circulatorio. A unque ocu­
rren diversas respuestas corporales al m ism o tiem po, la
m ayor de ellas es la liberación de adren alina y noradre-
nalina desde las glándulas suprarrenales, lo cual causa
estim ulación sim pática (adrenérgica), que resulta en un
a u m en to en la frecuen cia cardiaca, lo m ism o que incre­
m en to en la contractilidad del corazón.
C irc u la c ió n in a d e c u a d a en ad u lto s
Cuando un paciente pierde una cantidad pequeña de san­
gre. las arierias. venas y el corazón se ajustan automática­
mente para un volumen menor en un esfuerzo por mantener
una presión adecuada a través de todo el sistema circulato­
rio y para mantener la circulación para lodos los órganos.
El ajuste ocurre con gran rapidez después de la pérdida,
por lo general en minutos. De modo específico, los vasos se
constriñen para proporcionar un espacio menor para que la
llene un volumen reducido de sangre. Entonces el corazón
bombea más rápidamente para circular la sangre restante
con mayor eficiencia. A medida que cae la tensión arterial, el
pulso aumenta en un intento por mantener el gasto cardiaco
constante en 5 a 6 L/min. Si la pérdida de sangre es dema­
siado grande el ajuste falla, y el paciente entra en choque.
La fun ció n de la sa n g re
La sangre bajo presión brotará en chorros intermitentes de
la artena y es de color rojo brillante. Cuando la sangre pro­
viene de una vena fluye como una corriente estable y es de
 Sección 1 Introducción
color rojo oscuro azulado. De lo capilares, la sangre se escu­
rre como muchos puntos individuales diminutos. La coagu­
lación normalmente toma de 6 a 10 min.
¿Hacia dónde se distribuye toda esta sangre? Este con­
cepto implica los reservemos sanguíneos. La mayor parte
de la sangre se distribuye de modo homogéneo en todo el
cuerpo; 30% de ella se encuentra dentro del corazón, las
arterias y los capilares y 70% dentro ele las venas y vénulas.
Esto puede parecer confuso, pero si recuerda que el corazon
y las arterias son sistemas de alta presión y las venas son
sistemas de baja presión, se hace más claro. A medida que
cae la presión, el flujo sanguíneo se hace más lento y hay
más sangre en las venas. La sangre se aleja del ventrículo
izquierdo y regresa a la aurícula derecha.
Considere el movimiento de la sangre y su función última
de perfusión. Sabe que los capilares son las porciones meno­
res del sistema circulatorio donde los materiales pueden salir
y entrar al torrente sanguíneo. Los nutrientes pasan de los
capilares al espacio intersticial y luego a las células. El es pan o
in t e r s t i c i a l es el espacio entre las células. Los desechos pasan
de las células a través de este espacio y hacia los capilares.
He aquí una versión simplificada de lo que suceden den­
tro del capilar. Las dos fuerzas principales en funcionamiento
dentro del capilar son la p r e s ión h id ro stilica y la p
oncotica. La presión hidrostática es la que ejerce un líquido
y ocurre cuando la sangre se mueve a través de la arteria a
Lad o arterial
d el cap ila r
Proteínas
plasmáticas
Presión hidrostática > Presión oncótica del plasma
= El líquido sale del capilar
M ovim iento de líquido de los capilares al espacio intersticial y de regreso.
presiones relativamente altas. Cuando la sangre encuentra las
paredes de los capilares, la presión del liquido empuja con­
tra las paredes para forzar el fluido hacia fuera del capilar. La
fuerza opuesta es la presión oncótica, una forma de presión
osmótica que ejercen las proteínas en el plasma sanguíneo
que, por lo general, tiende a jalar agua hacia el sistema circu­
latorio. Estas proteínas tienden a hacer la sangre más viscosa.
Esta viscosidad significa que en relación con el espacio inters­
ticial, hay más agua fuera que dentro del capilar. La difusión
ocurre, y el agua busca entrar al capilar.
He aquí el proceso entero La sangre fluye
hacia el lado anerial del capilar. El plasma intenta entrar al capi­
lar desde el espacio intersticial, pero la presión hidrostática en
el lado anerial del capilares mayor, así que el plasma, que lleva
nutrientes, sale del capilar y entra al espacio intersticial. 1.a pre­
sión hidrostática disminuye en gran medida para el momento
en que el líquido llega al lado venoso del capilar debido a que
el esfuerzo de impulsar el líquido fuera del capilar redujo su
fuerza. Esta disminución en presión es benéfica porque ahora
la presión oncótica puede empujar al liquido hacia el capilar,
el plasma, con todos los desechos de las células, entra al lado
venoso del capilar. Entonces, la sangre se lleva estos desechos.
Como ya se mencionó, otra función de la sangre es la capa­
cidad de coagularse. La coagulación ocurre como resultado de
un proceso químico muy complejo que crea fibras pequeñas
cerca del vaso sanguíneo dañado, las cuales atrapan eritrocitos.
Lad o venoso
d el cap ilar
Presión hidrostática < Presión oncótica del plasma
= El líquido entra al capilar
Flujo sanguíneo
 Capítulo 5 El cuerpo humano

Cuadro 5-8E
E
Función
Amígdalas

C om batir la infección Leucocitos

T ran sp o rtar oxígeno
Transportar dióxido de
carbono
C o n tro lar (reg u la r) el ph
Transportar desechos y
nutrientes
Coagular
Eritrocitos (hem oglobina)
Plasma
Sustancias quím icas en el
plasm a
Plasm a (agua)
Plaquetas y factores de
coagulación en el plasm a
Ganglio linfático

Este proceso químico involucra a las plaquetas y los factores Válvula

de coagulación que se encuentran en el torrente sanguíneo. El
Liquido que
. . .1 J señala las funciones principales de la sangre. entra a tejido

^EEE52E5 linfático
El sÍ5I£DJUL liliíá n n > transporta la linfa mediante circula­
ción pasiva. La lin j i es un líquido delgado tipo plasma que
se forma a pan ir del liquido intersticial o extracelular que
baña los tejidos del cuerpo. Los capilares linfáticos recogen
Capilar
la linfa y la drenan hacia vasos mayores. La linfa circula a tra­
vés del cuerpo en 'a s o 4' lm laucos de paredes delgadas que
viajan cerca de las arierias y venas principales liflflflflE W l. Lo 90% regresa
mismo que las venas, los vasos linfáticos contienen válvu­ al sistem a
las que limitan el flujo de -egreso. El material extraño como
desechos o bacterias se filtra de la linfa en los ganglios lin -
Iancos, estructuras redondas o en forma de frijol que están
dispersas a lo largo del curso de los vasos linfáticos, y regresa Vena Arteria
al sistema circulatorio principal a través del conducto tora-
c.ieo, uno de dos grandes vasos linfáticos que se vacía en
la unión de la vena subclavia izquierda y la vena yugular
izquierda interna. El sistema linfático ayuda a absorber Vaso linfático. D iagram a a u m en tad o de un
grasa del tracto digestivo, mantener el equilibrio de líquidos ganglio linfático y los vasos que m uestra el recorrido del
exceso de líquido que sale del capilar, e ntra a los espacios
en el cuerpo y a coir batir la infección.
tisulares adyacentes y es absorbido por los capilares
linfáticos.
V asos lin fático s
Los vasos linfáticos sólo toman liquido para sacarlo de los
de los espacios tisulares hacia los capilares linfáticos. En
tejidos. En los capilares linfáticos, las células epiteliales con­
tienen válvulas unidireccionales que permiten que el liquido las camas principales de capilares sanguíneos del cuerpo,
entre al vaso pero evitan que fluya de regreso a los tejidos. Los la presión hidrostálica interna permite una salida normal
capilares linfáticos están presentes en todos los tejidos, y continua de un total de 3 a 4 raL/min de líquido hacia
excepto en el sistema nervoso central, la médula ósea, el los espacios intersticiales. Para evitar que los tejidos se vuel­
cartílago, la epidermis y la córnea. Por lo general, el líquido van edematosos, el vaso linfático debe absorber el exceso de
fluye de los capilares sanguíneos a los tejidos, luego sale líquido y devolverlo a la circulación venosa central
 m Sección 1 Introducción

■ M e c a n ism o s d e tra n s p o rte c e lu la r

Extenor de la célula Capa h¡drofl|ica

Es importante para los paramédicos comprender los meca­

nismos de transpone celular, o cómo entran y salen los
materiales de las células porque se relaciona con la adminis­
tración de líquidos, una de las destrezas de los paramédicos.
Esta sección analiza algunos de los conceptos básicos de
transporte celular. Dichos conceptos se estudian en mayor
detalle en el Capitulo 8, Administración de medicamentos.

P e rm ea b ilid ad de la m e m b ra n a celu la r Interior de la célula

Capa
La membrana celular [la pared celular) se describe como selec­
tivamente permeable, lo cual significa que permite que algunas
sustancias, pero otras no. pasen a través de ella íiMOT-EBEEl. lü flIlC T S g g l La bicapa fosfolipídica.

Interior Exterior Interior Exterior

de la célula de la célula de la célula de la célula

Iones yoduro
Proteína Sitio de
integral de unión del
membrana
de
de azúcar reconocimiento

liffllr - . r a S J M étodos de tra n s p o rte de m a te ria l a través de la pared celular. A. D ifusión sim ple. B. D ifusión a través de los poros
proteicos. C. D ifusión fa cilita d a . D. T ransporte activo.
. _ - - _____ .. _ ...., —. ----- _ - — ----- — - -- — -- — --

Una membrana selectivamente permeable mantiene la
homeostasis al perm itir que algunas moléculas pasen a tra­
vés de ellas mientras que otras no pueden hacerlo.
La permeabilidad selectiva permite que las diferen­
cias normales en concentraciones entre los medios intra y
extracelular se mantengan, l a separación de las áreas extra
e intracelular por una membrana selectivamente permea­
ble ayuda a mantener la homeostasis, el mantenimiento de
un medio fisiológico interno estable incluida una tempera­
tura estable, el eqailibric de líquidos y el equilibrio del pH.
Diversas enzimas, moléculas de azúcar y distintos electroli­
tos entran y salen de la célula. Los c ic a mi nos son sustan­
cias químicas que se disuelven en la sangre y están formados
por sales o ácidos que se convierten en conductores iónicos
cuando se disuelven en un solvente como el agua.
Vanos mecan smos, como difusión, osmosis, difusión
facilitada, transpone activo, endocitosisy exocitosis, permiten
que el material pase a través de la pared celular Fiqura 5 -6 7
D ifusión
Las partículas como moléculas e iones están en el agua, lo
cual crea una solución. El agua es el solvente o la sustancia
más común en la cual o ra s sustancias o solutos se disuel­
ven. La d ifu sión es el movimiento de solutos, partículas
como sales que es.án disueltas en un solvente, de un área
de alta concentración a otra de baja concentración, para
producir una distribución homogénea de partículas en el
espacio disponible. El grado de difusión a través de una
membrana depence de la permeabilidad de la membrana
hacia esa sustancia y del gradiente de concentración,
que es la diferencia en ccncentraciones de la sustancia en
ambos lados de la membrana. Las moléculas pequeñas
difunden con mayor facilidad que las grandes. Las solu­
ciones acuosas difunden más rápidamente que las más
espesas y viscosas. Muchos de los nutrientes de las células,
como el oxígeno, entran por difusión celular.
O sm o sis
La osmosis es el movimiento de un solvente, como el
agua, desde un área de baja concentración de soluto a otra
de alta concentración a través de una membrana selectiva­
mente permeable. La membrana es permeable al solvente,
pero no al soluto. El movimiento por lo general continúa
hasta que las concentraciones del soluto se igualan en
ambos lados de la membrana.
La presión os» ío tica es una medida de la tendencia
del agua a moverse por ósnosis a través de una membrana.
Si sale demasiada agua ele la célula, ésta se encoge anor­
malmente. un proceso conocido como ere nación. Si entra
demasiada agua a la célula, ésta se hinchará y reventará, un
proceso conocido como l i s i s .
Capítulo 5 El cuerpo humano
D ifusión fa c ilita d a
La difusión facilitada es el proceso en el cual una molécula
portadora mueve sustancias hacia dentro y fuera de la célu­
las desde áreas de alta concentración hacia áreas de baja con­
centración (véase la Figura 5-67). No se requiere energía; el
número de moléculas transportadas es directamente propor­
cional a la concentración.
T ra n sp o rte activo
El transpone activo es el movimiento de una sustancia en
contra de una concentración o gradiente como la membrana
celular. El transporte activo requiere energía lo mismo que
algún tipo de mecanismo transportador, y es un movimiento
opuesto al del movimiento normal de difusión. Tanto la glu­
cosa como los aminoácidos se absorben a través del trans­
porte activo. En ocasiones, el mecanismo de transporte
activo puede intercambiar una sustancia por otra.
E q u ilib rio d e líq u id o s c o rp o ra le s
El contenido total de agua en el cuerpo del adulto promedio
v aría de 50 a 70% del peso corporal total, de acuerdo con la
edad y el sexo. El contenido total de agua de un recién nacido
puede ser tan elevado como 75 a 80% clel peso corporal total.
El liquido corporal se divide en dos compartimentos
principales: el líquido intracelular y el extracelular El liquido
intracelular ( LIC.) existe dentro de las células individuales y
alcanza cerca de 40 a 45% del peso corporal total; constituye
75% del líquido corporal total. El h.qindo cM raiclnlai .1 i (
existe fuera de las membranas celulares. Equivale a cerca de 15
a 20% del peso corporal total, o 25% del liquido corporal total
y se divide en intravascular e intersticial. En el liquido intra-
sasciilar Ip lasnni). la porción fluida de la sangre, se encuentra
dentro de los vasos sanguíneos y constituye cerca de 4.5% del
peso corporal total. El liquido intersticial se localiza fuera de
los vasos sanguíneos, en los espacios entre las células corpo­
rales. Coastituye cerca de 10.5% del peso corporal total. Hay
un delicado equilibno entre los diversos compartimentos de
líquido que es esencial para mantener la homeostasis.
Si se pierde líquido de cualquier parte del cuerpo, puede
haber ramificaciones graves porque esto altera el equilibrio
Cuadro 5-9 ecanismos principales pa
a homeostasis de líquidos
■ H orm ona a n tid iu ré tic a (ADH)
■ Sed
■ Riñones
■ D esplazam iento de agua
 Sección 1 Introducción
Aumento de la
concentración
de Na- en sangre
___________
Pituitaria
posterior
ADH
Torrente
sanguíneo
Aumenta
reabsorción
de agua
ftTititrCTS!S| El papel de la ADH en la regulación de los
niveles de líquido.
entre los diversos compartimentos (homeostasis). El resul­
tado puede ser el choque. Bajo condiciones normales, el
volumen total de agua en el cuerpo y su distribución en ios
compartimentos del organismo permanecen relativamente
constantes, aunque hay fluctuaciones en la cantidad de agua
que entra y se excreta del cuerpo todos los días. El eq u ili­
brio d i líquidos es el proceso de mantener la homeostasis a
través de una ingestión igual (agua que entra al cuerpo) a la
salida (agua que se excreta del cuerpo) de líquidos.
Hay mecanismos en el cuerpo que mantienen el equi­
librio entre lo que se toma y lo que se excreta ¿ _i J
Por ejemplo, cuando el volumen de fluidos cae, la glán­
dula pituitaria secreta hormona antidiurética (A D H )
La ADH causa que los túbulos renales reab­
sorban más agua hacia la sangre y excreten menos orina,
lo cual permite que el volumen de líquidos en el cuerpo
aumente. La sed también regula la ingestión de líquidos.
La sensación de sed ocurre cuando los líquidos corpo­
rales dism inuyen, lo cual estimula a la persona para que
ingiera más líquidos. De igual manera, cuando demasia­
dos líquidos entran al cuerpo, la sed dism inuye, los riño­
nes se activan y se excreta más orina, lo cual elim ina el
exceso de liquido.
Es importante mantener el equilibrio adecuado de líqui­
dos y electrolitos dentro del cuerpo, porque esto es necesario
para la vida. El cuerpo de una persona puede perder líquidos
y electrolitos por diversas razones, incluidas las quemadu­
ras graves y la deshidratación. El cuerpo puede mantener
el equilibrio de líquidos al desplazar agua de un comparti­
mento a otro. El agua se mueve en respuesta a fuerzas osmó­
ticas lo mismo que por estímulos hormonales como el de la
ADH. Para un paciente cuyos líquidos y electrolitos están
agotados, la restauración rápida del equilibrio de líquidos
puede significar la diferencia entre la vida y la muene.
El s iste m a nervioso: a n ato m ía
y fisiología
El siste m a n e rv io s o es quizás el sistema más complejo de
órganos dentro del cuerpo humano. Está compuesto por
dos estructuras principales, el cerebro y la médula espinal, y
miles de nervios que permiten que cada parte del cuerpo se
comunique. Este sistema es responsable de funciones fun­
damentales como el control de la respiración, la frecuencia
cardiaca y la tensión arterial. No obstante, lo que hace que
el sistema nervioso sea tan especial es que permite el desem­
peño de actividades de nivel más alto, como la memoria, la
comprensión y el pensamiento.
El sistema nervioso se divide en dos porciones princi­
pales: el sistema nervioso central ( S N C ) y el sistema u n
vioso periférico. El sistema nervioso som ático es la parte
del sistema nervioso periférico que regula actividades sobre
las cuales hay control voluntario, como caminar, hablar y
escribir. El nervioso autónomo controla muchas
funciones corporales que ocurren sin control voluntario.
Estas actividades incluyen funciones del organismo como la
digestión, la dilatación y constricción de los vasos sanguí­
neos, la sudoraeión y otras acciones involuntarias que son
necesarias para las funciones corporales básicas. Por tanto,
el sistema nervioso como un todo puede dividirse anatómi­
camente en los sistemas nerviosos centrales y periféricos y
funcionalmente en componentes somático (voluntario) y
autónomo (involuntario)

El sis te m a nervioso c e n tra l
E n cé fa lo
El onecíalo es el órgano que controla al cuerpo. Es el cen­
tro de la conciencia. Es responsable de todas las actividades
voluntarias del cuerpo, de la percepción de nuestro entorno
y del control de nuestras reacciones hacia éste. Además, nos
permite experimentar todos los niveles fmos de pensamiento
y sentimiento que hacen de cada uno un individuo. El encé­
lalo está subdividido en /arias áreas, cada una de las cuales
tiene funciones específicas; sus tres subdivisiones principales
son: el cerebro, el cerebelo y el tallo cerebral fltn n ré sM
El cerebro, que es la pane más grande del encéfalo y
que en ocasiones se llama “materia gris1', forma cerca de tres
La configuración básica del sistem a nervioso.
Capítulo 5 El cuerpo humano
cuartos del volumen del cerebro y está compuesto de cuatro
lóbulos: frontal, parietal, temporal y occipital. El cerebro de
un lado del encéfalo controla las actividades del lado opuesto
del cuerpo. Cada lóbulo del cerebro es responsable de una
función especifica. Por ejemplo, un grupo de neuronas del
lóbulo frontal es responsable de la actividad de todos los
músculos voluntarios del cuerpo. Las neuronas de esta área
generan impulsos que viajan a lo largo de las fibras nerviosas
que se extienden desde cada célula hacia la médula espinal.
Un área en el lóbulo parietal tiene células que reciben impul­
sos sensoriales desde los nervios periféricos del cuerpo. Otras
partes del cerebro son responsables de otras funciones cor­
porales. Por ejemplo, la región occipital en la parte de atrás
del cerebro recibe impulsos visuales de los ojos; otras áreas
controlan la audición, el equilibrio y el habla. Otras panes
más del cerebro son responsables de las
emociones y de otras características de la
personalidad de un individuo UÁlWFi&áé
El cerebelo, que se localiza debajo de
una gran masa de tejido cerebral, en oca­
siones se denomina “pequeño cerebro".
La función principal de esta área es coor­
dinar las diversas actividades del cuerpo,
en particular los movimientos corpora­
les. Sin el cerebelo, actividades muscula­
res muy especializadas como la escritura
serian imposibles.
El tallo cerebral se llama así porque
el cerebro parece estar apoyado sobre esta
porción del SNC como una planta se sos­
tiene sobre su tallo. El tallo cerebral es la
parte más primitiva del SNC. Se encuen­
tra en lo profundo del cráneo y es la parte
mejor protegida del SNC. El tallo cerebral
es el centro de control para vinualmente
todas las funciones corporales que son
indispensables para la vida. Las células en
esta pane del encéfalo controlan las funcio­
nes cardiacas, respiratorias y otras fun­
ciones corporales básicas. El tallo cerebral
comprende tres áreas: el cerebro medio, el
puente y la medula oblonga. Una de las
operaciones interesantes en el tallo cerebral
es la regulación de la conciencia. El sis­
tema de activación reticular en el cerebro
medio nos mantiene conscientes.
El encéfalo tiene muclias otras áreas
anatómicas, las cuales tienen funciones es­
pecíficas e importantes. El encéfalo re­
cibe la vasta cantidad de información del
ambiente, la clasifica y le indica al cuerpo
cómo responder adecuadamente, muchas
de las respuestas implican acción mus­
cular voluniaria: otras son automáticas e
 Sección 1 Introducción

C o n s e jo s i m p o r ta n te s
O lENC ÉFALO

I .i.-:!"
CEREBRO En el tallo cerebral, la m ayoría de los nervios cruzan de
un lado a otro. Los nervios m otores y sensoriales del
Meaiogos lado izquierdo del encéfalo, por ejem plo, sirven al lado
derecho del cuerpo. A esto se debe que una persona
que tu vo un evento vascular cerebral o un trau m a tism o
en un h em isferio tenga deficiencias nerviosas en el
lado opuesto del cuerpo. Dado que los nervios c ran e a ­
les están arriba de este punto de cruce, su función se
TALLO C E R E B R A L
verá afec ta d a en el m ism o lado de la cara que la lesión
o el evento vascular cerebral.

CEREBELO

Columno
vertebral

El liquido c e fa lo rra q u íd e o es un líquido c o rp o ra l c la ro

i M i a a a El encéfalo se en cu en tra bien protegido que p uede p o rta r las m ism as e n fe rm e d a d e s in fe c c io ­
dentro del cráneo. Sus subdivisiones principales son: sas que la sangre. El riesgo de exposición a los a g e n ­
cerebro, cerebelo y tallo cerebral. tes infecciosos del líquido c e fa lo rra q u íd e o p uede ser
incluso m ay o r que el de la s angre dado q ue su p re ­
sencia no es tan obvia a p rim e ra vista com o la de la
sangre. P ara e v ita r la exposición a los a g e n te s in fe c ­
ciosos, use S IE M P R E g u a n te s cuand o te n g a co n ta cto
con el p acien te.
LOBULO FRONTAL
LÓBULO PARIETAL

espinal y ésta sale a través de una gran abertura en la base del

LÓBULO OCCIPITAL
LÓBULO TEMPORAL
H M If é H r A l La corteza cerebral.
involuntarias. El resume las porciones principa­
les del sistema nervioso y sus funciones.
M édula e sp in a l
La médula espinal es una extensión del tallo cerebral
U S 2 3 Lo mismo que el encéfalo, la médula espinal
contiene cuerpos neuronales, pero la porción mayor de la
médula está formada por fibras nerviosas que se extienden
de las células del encéfalo. Estas fibras nerviosas transmiten
información hacia y desde el encéfalo. Todas las fibras se
unen justo debajo del tallo cerebral para formar la médula
cráneo llamada foramen magno. Está encerrada en el canal
espinal hasta el nivel de la segunda vértebra lumbar. El canal espi­
nal se crea mediante una abertura a través de las vértebras,
que están apiladas una sobre otra. Cada vértebra rodea a la
medula, y juntas las vértebras forman el canal espinal óseo.
La función principal de la médula espinal es transmitir
entre el encéfalo y el cuerpo mensajes que pasan a lo largo de
las fibras nerviosas como impulsos eléctricos, justo como los
mensajes se pasan a lo largo de un cable telefónico. Las libras
nerviosas están acomodadas como haces específicos dentro
de la médula espinal para llevar los mensajes de un área espe­
cífica del cuerpo hacia el encéfalo y de regreso.
Dentro de la médula espinal se encuentran células con
fibras cortas que conectan a los nervios sensoriales con los
motores. Estas son conexiones directas que no llegan al
encéfalo. Es en estas células donde ocurren los reflejos espi­
nales. Además, ellas permiten que los impulsos sensonales y
motores se transmitan de un nervio a otro dentro del SNC.
Un estímulo irritante en el nervio sensorial, como el
calor, se transmitirá del nervio sensorial a lo largo del ner­
vio conector directamente al nenio motor. Esto estimulara al
nervio motor. E l músculo responde con rapidez, retirando a
la extremidad del estímulo irritante incluso antes de que esta
información pueda transmitirse al cerebro. Técnicamente.
 Capítulo 5 El cuerpo humano

Cuadro 5-10

Sistem a nervioso Encéfalo Lóbulo occipital Visión y alm acen am ien to de m em o rias visuales
central
Lóbulo p a rietal S entido del ta cto y la textu ra, a lm acen am ien to de esas m em orias
Lóbulo tem poral Oído, olfato y lenguaje; alm acenam iento de m em orias de sonido y olfato
Lóbulo frontal C ontrol de m úsculos voluntarios y a lm a ce n a m ie n to de esas m em orias
Á rea p refro n tal Juicio y predicción de consecuencias de las acciones, funciones
intelectuales abstractas
Sistem a límbico Em ociones básicas, reflejos básicos (m asticar, deglutir, etc.)
D iencéfalo C entro de transm isión; filtra señales im portantes de las de rutina
(tálam o)
D iencéfalo Emociones, control de te m p e ratu ra , interfase con sistem a endocrino
(h ip o tálam o ) (control de horm onas)
Tallo cerebral C erebro m edio Nivel de conciencia, sistem a reticu lar de activación, to no m uscular y
postura
Puente P atrón y profundidad respiratorios
M édula oblonga Frecuencia cardiaca, tensión a rte ria l, frecuen cia respiratoria
M édula espinal Reflejos, tran sm ite inform ación hacia y desde el cuerpo
Sistem a nervioso N ervios Encéfalo a partes del cuerpo; nervios periféricos especiales que se
periférico craneales conectan d ire ctam e n te con las partes corporales
N ervios Encéfalo a m édula espinal a p a rte corporal; recibe estím ulos del
periféricos cuerpo, m anda órdenes al cuerpo

meninges (hematoma epidural o subdural). Las meninges Ro­

El sangrado puede o c u rrir e n tre las m eninges y el encé­
falo, casi siem pre com o resultado de un trau m atism o . El
tipo más com ún de sangrado ocurre con una h e m o r ra
>idea. en la cual la sangre se encuentra
e n tre la aracnoides y la pía m adre.
uno no “siente1" el calor del fuego antes de alejar la mano. Este
proceso está condicionado para limitar el daño al cuerpo.
Cuando un médico golpea la rodilla de usted con un martillo
de goma, está evaluando si su arco reflejo está intacto.
Las meninges
El SNC entero está encerrado por un conjunto de tres membra-
nas resistentes conocidas como las meninge^ fiM flr- m i La
membrana externa es la dura madre y es la más resistente.
La segunda capa se llama ar a, nojdes porque los vasos sanguí­
neos que contiene parecen una telaraña. La capa más interna,
que descansa directo sobre el cerebro o la médula espinal, es
la pía madre. Cur.ndo se desarrolla un hematoma, puede cla­
sificarse de acuerdo con su localización con respecto a las
tan en el liquido cefalorraquídeo (L C R ^. que se produce en
los ventrículos del cerebro y fluye en el espado Miharacnoi-
deo. Este espacio se localiza entre la pía madre y la membrana
aracnoidea.
El LC R se produce en células especializadas dentro del
plexo coroides en los ventrículos, áreas huecas especia­
les en el encéfalo. Estas áreas normalmente están inte reco­
nectadas, y el LC R Huye libremente entre ellas. El LCR es
semejante en composición al plasma. Las meninges y el LCR
forman un saco lleno de liquido que proporciona acojina­
miento y protege al encéfalo y la médula espinal.
El sis te m a n ervioso p e rifé ric o
Muchas de las células en el SN C tienen fibras largas que se
extienden desde el cuerpo de la célula y hacia luera a través
de las aberturas de la cubierta ósea del canal espinal para
formar un cable de fibras nerviosas que enlazan el SNC con
los diversos órganos del cuerpo. Estos cables de fibras ner­
viosas lorman el - g periférico (S N P ). El
SN P está dividido en dos porciones. La primera es el sistema
nervioso somático que transmite señales desde el cerebro a
 Sección 1 Introducción
- Cerebro
Cerebelo
- Tallo
cerebral
Foramen magno
Médula
espinal
fa lM IlE H r r l La médula espinal es una continuación del tallo
cerebral. Sale del cráneo por el foram en m agno y se extiende
hacia abajo hasta el nivel de la segunda vértebra lumbar.
C onsejos im portantes
En pacientes con una frac tu ra en la base del cráneo,
el LCR puede fugarse hacia las trom pas de Eustaquio,
pasar por los tím panos y salir por las orejas. Dado que
el líquido cefalorraquídeo no se m ezcla bien con la san­
gre, en ocasiones se observa com o un halo de líquido
claro en to rno a las gotas de sangre cuando llega al
apósito de gasa. El líquido cefalorraquídeo que fluye
por la p arte de atrá s de la g arganta de un paciente con
frecuen cia se describe com o de sabor ''salado".
los músculos voluntarios. Por ejemplo, al darle vuelta a la
página en este texto, utiliza su sistema nervioso somático.
La oirá porción del SN P es el sistema nervioso autó­
nomo, el cual, a su vez, se divide en dos áreas. El sistema
nci vioso sim pático es responsable de la respuesta de “pelea
o huida” , que le permite luchar si se encuentra en una situa­
ción peligrosa o huir de ella. Esta respuesta de pelea o huida
por lo general aumenta la actividad dentro de su cuerpo,
de manera que sus músculos son capaces de tener un des­
empeño más eficaz. Las respuestas simpáticas incluyen la
lafifffri-flricl C om ponentes de la m édula espinal. Las
m eninges recubren al cerebro y a la m édula espinal.
desviación de la sangre de las extremidades a los órganos
vitales del centro del cuerpo, lo cual aumenta la frecuencia
cardiaca, las respiraciones, la tensión arterial, la dilatación
de las pupilas y reduce la actividad del sistema digestivo.
El sistema nervioso parasim pático. la otra mitad
del sistema nervioso autónomo, por lo general hace que el
cuerpo se calme. Cuando uno come su provisión de san­
gre necesita pasar a su estómago y sus intestinos de manera
que la comida que consuma pueda procesarse. Las respues­
tas parasimpáticas incluyen la disminución de la frecuencia
cardiaca y respiratoria, la reducción de la tensión arterial, la
constricción de las pupilas y el aumento de la actividad del
sistema digestivo.
Hay dos tipos de nervios dentro del sistema nervioso
periférico. Losncrv ios sensoriales que llevan información del
cuerpo al SNC. Los ner\ ios motores llevan inlormación
del SN C a los músculos del cuerpo.
Nervios sensoriales
Los nervios sensoriales del cuerpo son bastante complejos.
Hay muchos tipos de células sensoriales en el sistema ner­
vioso. Un tipo forma la retina del ojo: otros son responsa­
bles de los mecanismos de audición y equilibrio en el oído.
Otras células sensoriales están localizadas en piel, múscu­
los. articulaciones, pulmones y otros órganos del cuerpo.
Cuando se estimula una célula sensorial, ésta transmite su
propio mensaje especial al encéfalo. Hay nervios sensoriales
especiales para detectar calor, frío, posición, movimiento,
presión, dolor, equilibrio, luz. sabor y olor, lo mismo que
otras sensaciones. Las terminaciones nerviosas especializa­
das están adaptadas para cada célula, de modo que ésta per­
ciba sólo un tipo de sensación y transmita sólo esc mensaje.
 Capítulo 5 El cuerpo humano

Los impulsos sensoriales

proveen constantemente infor­
mación al encéfa o sobre lo que
están haciendo las diferentes Bulbo olfatorio (los nervios
olfatorios (I] entran al bulbo)
partes del cuerpo en relación
con nuestro ento *no. Por tanto,
el cerebro tiene conciencia con­ Nervio óptico (II)

tinua de su entorno. Los ner­ Nervio oculomotor (III)

vios craneales proporcionan Glándula pituitaria
sensaciones directamente al en­ Nervio troclear (IV)

céfalo. Las sensaciones visuales Nervio trigémino (V)

(lo que vemos) 1egan al encé­ Nervio abductor (VI)
falo directamente a través del
Nervio facial (VII)
nervio óptico (el segundo ner­
Nervio vestibulococlear (VIII)
vio craneal) en cada ojo. Las
Nervio glosofaringeo (IX)
terminaciones nerviosas para el
nervio óptico se encuentran en Nervio vago (X)
la retina del ojo. La luz estimula
las terminaciones nerviosas, y
los impulsos viajan a lo largo
del nervio que pasa a través de
un orificio en la parte posterior
Figura 5-74 Los nervios craneales.
de la órbita ocular y lleva los
impulsos a la porción occipital
del encéfalo.
Cuando las terminaciones nerviosas sensorias de las extre­
midades reciben un estimulo, los impulsos se transmiten a lo
largo de un nervio periférico a la médula espinal. El cuerpo
celular del nen io periférico se encuentra en la médula espinal
El impulso se transmite entonces desde ese cuerpo neuronal
hasta otra terminación neiviosa en la médula espinal y desde
ahí hacia arriba de la médula hasta el área sensoria en el lóbulo
parietal del cerebro, donde el encéfalo puede interpretar la
información sensor a y actuar con respecto a ella.
Nervios motores
Cada músculo en el cuerpo tiene su propio nenio motor.
El cuerpo celular para cada nervio motor se encuentra en la
médula espinal, y una fibra desde el cuerpo celular se extiende
como parte del nenio periférico hasta su músculo específico.
Los impulsos eléctricos producidos por el cuerpo celular en
la médula espinal se transmiten a lo largo del nen io motor
hacia el músculo y hacen que se contraiga. El cuerpo celular
en la médula espinal recibe el estimulo de un impulso produ­
cido en la banda motora de la corteza cerebral. Este impulso
se transmite a lo la.-go de la médula espinal hasta el cuerpo
celular del nen*io motor.
Nervios craneales
En la base del cerebro se originan L2 pares de nervios cra­
neales. Todos ellos excepio dos pares, los nenios olfativos
y los ópticos, salen del tallo cerebral |Fiqura 5-74
Algunos de los nervios craneales llevan sólo íibras sen­
soriales (I. II y V lli), y otros poseen sólo fibras motoras (111,
PUENTE
Nervio hipogloso (XII)
Nervio espinal accesorio (XI)
MÉDULA
Cerebelo
IV, V I, X I y X II). Muchos son nenios mixtos, que llevan una
combinación de íibras sensoriales y motoras (V. V IL IX y X).
Algunos nervios craneales también llevan nenios del sis­
tema nervioso parasimpático en combinación con nervios
motores, sensoriales o de ambos tipos (III, V il, IX y X). Cada
n en io sale del encéfalo a través de un foramen en el cráneo
para alcanzar su punto final.
El n en io olfativo (I) proporciona el sentido del olfato.
El nervio óptico (11) el sentido de la vista
El nervio oculomoior (III) inena los músculos que cau­
san el movimiento de los globos oculares y el párpado supe­
rior. El nervio oculomotor también cuenta con fibras nerviosas
parasimpáticas que causan constricción de la pupila (músculo
de esfínter), y el acomodamiento del cristalino (músculo ciliar).
El n en io trodear (IV ) inerva el músculo oblicuo supe­
rior del globo ocular, lo cual permite mirar hacia abajo. El
n en io trigémino (V ) proporciona sensación al cuero cabe­
lludo, la frente, la cara y la mandíbula inferior a través de
tres ramas: las divisiones oftálmica, maxilar y mandibular:
también proporciona inenación motora a los músculos de
la masticación, a la garganta y el oído interno.
El n en io abductor (V I) inena el músculo recto lateral
del globo ocular (movimiento lateral). El n en io facial (V il)
proporciona la actividad motora a todos los músculos de la
expresión facial, el sentido del gusto a los dos tercios ante­
riores de la lengua y la sensación cutánea del oído externo,
la lengua y el paladar. El nenio facial también lleva estimu­
lación parasimpática a las glandulas salivales, la glándula
lagrimal y las glándulas de la cavidad nasal y el paladar.
 Sección 1 Introducción

El nervio vestibulococlear (VIH) pasa a través del meato
auditivo interno y proporciona el sentido del oído y del equi­
librio. El nenio glosofaringeo (IX ) proporciona fibras motoras
a los músculos laríngeos. Proporciona el sentido del gusto a la
porción posterior de la lengua y lleva fibras parasimpáticos a las
glándulas salivales (parótidas) localizadas a cada lado de la cara.
El nervio vago (X ) proporciona funciones motoras al
paladar blando, la fannge y laringe (voz). El nervio vago
lleva libras sensorias desde la faringe inferior, la laringe y los
órganos torácicos y abdominales, fibras de papilas gustati­
vas desde la parte posterior de la lengua y fibras parasimpá­
ticos a los órganos torácicos y abdominales.
El nervio accesorio (X I) proporciona innervación motora
a los músculos del paladar blando y la faringe y a los músculos
estemocleidomastoideo y trapecio. El nervio accesorio controla
la deglución, el habla y los movimientos de cabeza y hombros.
El nenio hipogloso (X I0 proporciona función motora a los
músculos de lengua y garganta.
El s is te m a te g u m e n ta rio (piel):
a n a to m ía
La piel se divide en dos partes: la superficial, la epidermis, que
se compone de vanas capas de células, y la dermis, más pro­
funda. que contiene las estructuras especial izadas de la piel.
Debajo de la piel se encuentra la capa del iejid o subcutáneo
lü.iiffiu-sn Las células de la epidermis están selladas para for­
mar una cubierta protectora impermeable que cubre al cuerpo.
La epiderm is es la capa más superficial de piel y su gro­
sor varia en diferentes áreas del cuerpo. En las plantas de
los pies, la espalda y el m ero cabelludo es bastante gruesa,
pero en algunas zonas del cuerpo tiene apenas dos o tres
capas de células de grosor. La epidermis está compuesta
por varias capas de células. Estas capas pueden separarse
en dos regiones. En la base de la epidermis está la capa
germ inal, la cual produce continuamente nuevas células
que pasan de manera paulatina hasta la superficie. En su
camino a la superficie, estas células mueren y entran a la
capa del estrato corneo. Ésta es una capa muerta de piel.
Mientras que la capa germinal recibe una provisión de san­
gre, la capa córnea no lo hace. E l viaje desde la capa ger­
minal a la superficie toma cerca de cuatro semanas. Las
células más externas de la epidermis se desgastan cons­
tantemente y se reemplazan con nuevas células produci­
das por la capa germinal, la cual también contiene células que
producen gránulos de pigmento. Estos gránulos ayudan
a producir el color de la piel.
Debajo de la capa germinal se encuentra la derm is.
Dentro de la dermis encontramos muchas de las estructuras
especiales de la piel: glándulas sudoríparas, glándulas sebá­
ceas (de aceite), folículos pilosos, vasos sanguíneo y termi­
naciones nerviosas especializadas.

S ITU A C IO N | ^ * | ARTE
--------------------------
C o n sc ien te d e q u e el tie m p o es e se n cia l p a ra p a c ie n te s c o m o éste, le indica a su c o m p a ñ e ro q u e c o n d u zca de
u rg e n c ia al c e n tro d e tra u m a to lo g ía local d e nivel 1. D ad o q u e e s tim a q u e su tie m p o d e tra n s p o rte es d e 2 5
m in, u n a vez en c am in o , e s ta b le c e dos vías IV de g ra n c a lib re en el b ra z o s an o e in fu n d e líquido a 2 0 m L /k g , de
a c u e rd o con sus p ro to c o lo s locales. El p a c ie n te n ieg a te n e r p ro b le m a s m éd icos o a le rg ia s conocidas. U sted re v a ­
lo ra su tra ta m ie n to , y d e te rm in a q u e el s a n g ra d o p e rm a n e c e bajo c o n tro l, y la re s p ira c ió n del p a c ie n te , a u n q u e
aún es s u p e rfic ia l, p a rec e e s ta r m e jo ra n d o con la a d m in is tra c ió n d e o x íg en o . R e tira el re sto de la ro p a del p a c ie n te
y no e n c u e n tra lesio n es a d ic io n a le s. Al lle g a r al c e n tro d e tra u m a to lo g ía le e n tre g a el c u id a d o del p a c ie n te al
e q u ip o d e tra u m a to lo g ía que le e sp e ra.

Tiempo de registro: 4 minutos

Respiración 14 respiraciones/m in, superficiales
Pulso L radial débil, vía D radial 126
Piel Fría, pálida y pegajosa
Tensión arterial 9 8 / 5 8 m m /H g
Sp02 9 7 % bajo 15 L/m in
Pupilas Iguales y reactivas

7 . ¿ C u ál p o d ría s e r la c au s a d e la d ife re n c ia en los p u lso s ra d ia le s iz q u ie rd o y d e re c h o d e e s te p a c ie n te ?

8 . El líq u id o c o rp o ra l e s tá d iv id id o en dos c o m p a r tim ie n to s p rin c ip a le s . ¿ C u á le s son y d ó n d e se e n c u e n tra n ?

—
 Capítulo 5 El cuerpo humano

están los músculos y el esqueleto.

La capa subcutánea ayuda a anclar
la piel a las estructuras de abajo. A
Vello medida que una persona envejece,
Poro la pérdida de la capa subcutánea
C apa germinal hace que la piel cuente con un sos­
E P ID E R M IS de la epidermis tén limitado. A esto se debe que se
Glándula sebácea formen arrugas en la piel.
Músculo La piel cubre toda la super­
erector del vello
ficie externa del cuerpo. Los
D E R M IS — Nervio (sensorial)
Glándula diversos orificios (aberturas del
cuerpo) — incluidos la boca, la
Folículo piloso nariz, el ano y la vagina— no
Vaso sanguíneo están cubiertas por piel Los ori­
G rasa subcutánea ficios están recubiertos por mem­
Fascia branas mucosas. Las m em branas
Músculo m ucosas son bastante parecidas a
T E JID O S U B C U T Á N E O la piel en cuanto a que proporcio­
nan una barrera protectora con­
Fiqura 5 -7 5 La piel tie r e dos capas principales: la epiderm is y la derm is. Debajo de piel tra la invasión bacteriana. Dichas
hay una capa de tejid o subcutáneo. membranas difieren de la piel en
que secretan m oco, una sustancia
Las glantln las su | £ producen sudor para acuosa que lubrica las aberturas.
refrescar al cuerpo. El sudor se descarga en la superficie de Por tanto, las membranas mucosas son húmedas, mientras
la piel a través de pequeños poros, o conducios, que pasan que la piel es seca. Una membrana mucosa recubre todo el
a través de la epidermis. Las glándulas sebáceas producen tracto gastrointestinal, desde la boca hasta el ano.
sebo, el material aceitoso que sella las células epidérmicas
superhciales. Las glándulas sebáceas se encuentran junto El s is te m a te g u m e n ta rio (piel):
a los folículos pilosos y secretan sebo a lo largo del folículo fisiología
y hasta la superficie de la piel. Además de proporcionar a la
piel protección centra el agua, el sebo la mantiene suave, de
manera que no se agnete. La piel, el órgano individual más grande del cuerpo, tiene
Los folículo?- pilos >b son los pequeños órganos que tres funciones principales: proteger al cuerpo en el medio,
producen vellos. El vello crece desde el folículo a lo largo regular la temperatura corporal y transmitir información
de un eje hasta que sale a la superficie epidérmica. L'na sobre el entorno al encéfalo
glándula sebácea está localizada a lo largo del eje del vello. Las funciones protectoras de la piel son numerosas. El
Conectado al vello hay un pequeño músculo que jala del agua constituye una gran proporcion del cuerpo. Esta agua
vello para ponerlo en posición erecta cuando una persona contiene un delicado equilibrio de sustancias químicas en solu­
tiene frío o miedo. El vello pasa por etapas de crecimiento y ción. La piel es impermeable y sirve para mantener esta
reposo. Hay vasos sanguíneos que proporcionan nutrientes solución interna balanceada intacta. La piel también protege
y oxígeno a la piel. Los vasos sanguíneos se encuentran en al cuerpo de la invasión de organismos infecciosos: bacte­
la dermis. Pequeñas ramas se extienden hacia la capa germi­ rias, virus y hongos que están en todas partes y se encuen­
nal. También hay un conjunto complejo de terminaciones tran rutinariamente sobre la superficie de la piel. \ o obstante,
nerviosas en la dermis. Estas terminaciones nerviosas espe­ nunca penetran en ella a menos que se rompa por lesiones:
cializadas son sensibles a los estímulos ambientales; respon­ en consecuencia, la piel proporciona protección constante
den a estos estímulos y envían impulsos a lo largo de los contra invasores externos.
nervios al encéfalo. El órgano principal para la regulación de la tempera­
Debajo de la piel, inmediatamente después de la dermis tura del cuerpo es la piel. Los vasos sanguíneos en ella se
y unido a ella, se encuentra el tejido subcutáneo, el cual está constriñen cuando el cuerpo está en un medio frío y se dila­
compuesto en grin medida por grasa, la cual sirve como tan cuando está en un medio caliente. En un medio frío,
aislante para el cuerpo y como reservo rio para almacenar la constricción de los vasos sanguíneos aleja la sangre de la
energía. La cantidad de tejido subcutáneo varía en gran piel para dism inuir el calor que se irradia desde la superficie
medida de una persona a otra. Debajo del tejido subcutáneo corporal. Cuando el medio externo es caliente, los vasos de

\
 Sección 1 Introducción

la piel se dilatan, la piel se ruboriza o se pone roja, y el calor
irradia desde la superficie corporal.
Asimismo, en un medio caliente, el sudor se secreta
hacia la superficie de la piel desde las glándulas sudorípa­
ras. La evaporación del sudor requiere energía. Esta ener­
gía, como calor corporal, se desprende del cuerpo durante
el proceso de evaporación, lo cual hace que la tempera­
tura del cuerpo disminuya. La sudoración por si misma no
reducirá la temperatura; también debe ocurrir la evapora­
ción del sudor.
La información del ambiente es llevada al encéfalo a
través de una gran red de sensores nerviosos que se ori­
ginan el la piel. Las terminaciones nerviosas que están en
la piel están adaptadas para percibir y transm itir informa­
ción de calor, frió, presión externa, dolor, y la posición del
cuerpo en el espacio. Así, la piel reconoce cualquier cam­
bio en el ambiente; también reacciona a la presión, dolor y
estímulos placenteros.
colon y del intestino delgado. La mayor parte del hígado se
encuentra en este cuadrante, casi enteramente bajo la pro­
tección de la 8a a la 12a costillas. El hígado llena por com­
pleto la profundidad anteroposterior del abdomen en este
cuadrante. Por tanto, las lesiones en esta área con frecuencia
se asocian con lesiones del hígado.
En el cuadrante superior izquierdo (C Sl), los órganos
principales son el estómago, el bazo y una parte del colon y
del intestino delgado. El bazo se encuentra casi por entero
bajo la protección de la pane izquierda de la caja torácica,
mientras que el estómago puede colgar bastante abajo hasta
el cuadrante izquierdo inferior cuando está lleno. El bazo se
Diafragma
Cavidad
del tórax

■ El s is te m a d ig estiv o : a n a to m ía TO RSO —

El sistema digestivo, también llamado sistema gastrointes­ Cavidad

tinal. está compuesto de: tracto gastrointestinal (estómago abdominal
Pared
e intestinos), boca, glándulas salivales, fannge, esófago, abdominal
hígado, vesícula biliar, páncreas, recto y ano. La función de
este sistema es la digestión: el procesado de alimento que Plano Sacro
desde -
nutre a las células individuales del cuerpo. Los órganos de el sacro
hasta la
este sistema se encuentran dentro del abdomen. sínfisis Pubis
púbica
El a b d o m e n O
El abdomen es la segunda cavidad principal del cuerpo:
contiene los órganos primarios de la digestión y la excre­
ción. El diafragma separa a la cavidad torácica de la abdo­
minal. En las partes anterior y posterior, paredes musculares Cavidad_
del tórax
gruesas crean los límites de este espacio. En la parte inferior,
el abdomen está separado de la pelvis por un plano imagi­
nario que se extiende de la sínfisis púbica a través del sacro
laMIl/l-AEl Algunos órganos yacen en el abdomen y la pel­
vis, de acuerdo con la postura del paciente. T O R SO -
El método más simple y común de describir las porcio­
Columna.
nes del abdomen es por cuadrantes, las cuatro áreas iguales vertebral
formadas por dos líneas imaginarias que se intersectan en Plano
ángulos rectos en el ombligo. En la pared abdominal antenor, desde
el sacro
los cuadrantes formados de esta manera son el superior dere­ hasta la
cho, inferior derecho, superior izquierdo e inferior izquierdo. sínfisis
púbica
Los términos “cuadrante derecho” y “cuadrante izquierdo” se
refieren a los lados derecho e izquierdo del paciente. El dolor
o la lesión en un cuadrante dado por lo general se deriva de o
afecta a los órganos que se encuentran en él. Este medio sim­
H M i m a a Los lím ites del abdom en son las paredes a n ­
ple de designación le pennitirá identificar los órganos lesio­
te rio r y posterior de la cavidad abdom inal, el d iafragm a y
nados o enfermos que requieren atención de urgencia. un plano im aginario que va de la sfnfisis púbica hasta el
En el cuadrante superior derecho (C SD ), los órganos sacro. A. Vista anterior. B. Vista lateral.
principales son hígado, vesícula biliar y una porción del

encuenira en la porción lateral y posterior de este cuadrante,
bajo el diafragma y jusio frente a las 9a a 11a costillas. El
bazo con frecuencia se lesiona, en especial cuando estas cos­
tillas se fracturan.
El cuadrante inferior derecho (C ID ) contiene dos por­
ciones del intestino grueso: el ciepo. la primera porción
hacia la cual se abre el ntestino delgado (íleon), y el colon
ascendente. El a pendió es una estructura tubular pequeña
unida al borde inferior del ciego. La apendicitis es la causa
más frecuente de sensibilidad y dolor en esta región. En el
cuadrante inferior izquierdo (C U ) se encuentran las partes
descendente y sigmoidea del colon.
Como se menciona antes en este capítulo, varios órganos
se encuentran en más di: un cuadrante. El intestino delgado,
por ejemplo, ocupa la parte central del abdomen alrededor del
ombligo, y se encuentran panes de él en los cuatro cuadran­
tes. El páncreas está justo detrás de la cavidad abdominal en la
pared abdominal posterior en ambos cuadrantes superiores. El
intestino grueso también atraviesa el abdomen, a partir del CID
y tenninando en el C1I al pasar a través de los cuatro cuadran­
tes. La vejiga urinaria se encuentra justo detrás de la sínfisis
púbica en la pane media ;lel abdomen y por tanto se encuentra
en ambos cuadrantes inferiores y también en la pelvis.
Los riñones se denominan órganos re iro p eritonea-
l_c> porque se encuentran en la parte posterior de la cavi­
dad abdominal I B E S ) Están por arriba del nivel del
ombligo, se extienden desde la 11a costilla hasta la 3a
vértebra lumbar de cada lado. M iden aproximadamente
12.5 cm (5 ” ) de largo y se encuentran justo en posición
anterior al ángulo eostovertebral.
Boca
La boca consta de labios, mejillas, encías, dientes y lengua.
Una membrana mucosa la recubre. El techo de la boca está
formado por los paladares duro y blando. El paladar duro
es una placa óse¿\ que yace en posición anterior: el paladar
blando es un pliegue de membrana mucosa y músculo que
se extiende en posición posterior desde el paladar duro
hacia la garganta. El paladar blando está diseñado para man­
tener dentro de b boca la comida mientras se mastica y para
ayudar a iniciar la deglución.
Glándulas salivales
Hay dos ^ R u liija s sajj\ ak - localizadas bajo la lengua, una
de cada lado de la mancíbula inferior y una dentro de cada
cachete. Produce cerca de 1.5 L de saliva al día. La saliva
contiene cerca de 98% de agua. Dos por ciento restante está
compuesto de moco, sa es y sustancias orgánicas. La saliva
sirve como un aglutinante para la comida que se deglute y
como lubricante dentro de la boca. La saliva también con­
tiene cieñas enzimas digestivas.
Capítulo 5 El cuerpo humano
Vena cava inferior Aorta
Glándula
suprarrenal------ -
i n
Riñón -----------
Páncreas
Riñón
Uréteres---------
Duodeno
/
Vejiga
urinaria
Los órganos principales del espacio retro -
peritoneal se encuentran d etrás de la cavidad abdom inal,
por a rrib a del nivel del om bligo, y se extienden desde la 11a
costilla hasta la 3 a v érteb ra lum bar. O bserve que la vejiga,
la vena cava in ferio r y la a o rta tam bién se e n cuentran en
este plano.
O ro farin g e
La oro laringe es una estructura tubular que se extiende ver­
ticalmente desde la parle posterior de la boca hasta el esó­
fago y la tráquea. Un movimiento automático de la faringe
durante la deglución levanta la laringe para perm itir que la
epiglotis se cierre sobre ella de manera que los líquidos y
sólidos pasen al esófago y se alejen de la tráquea.
Esófago
El esóíago es un tubo colapsable de cerca de 25 cm (10") de
largo que se extiende desde el extremo de la faringe hasta
el estómago y se encuentra justo en posición anterior a la
columna vertebral en el tórax. Las contracciones del músculo
en la pared del esófago impulsan la comida a través de éste
hasta el estómago. Los líquidos pasan con muy poco esfuerzo.
E stóm ago
El estómago es un órgano hueco localizado en el cuadrante
superior izquierdo de la cavidad abdominal, protegido en
gran medida por las costillas inferiores izquierdas. Las con­
tracciones musculares de la pared del estómago y el jugo gás­
trico, que contiene una gran cantidad de moco, convierten
la comida ingerida en una masa semisólida muy bien mez­
clada llamada güim o. El estómago produce cerca de 1.5 L
ele jugo gástrico al día para este proceso. La función princi-
 Sección 1 Introducción
pal del estómago es recibir alimentos en grandes cantidades
en forma intermitente, almacenarlos, y proporcionar su paso
hacia el intestino delgado en cantidades regulares y peque­
ñas. En 1 a 3 h, la masa semisólida de alimentos derivada
de una comida se impulsa por contracción muscular al duo­
deno, la primera parte del intestino delgado.
P á n c re a s
El pan creas, un órgano plano y sólido, se encuentra debajo
y detrás del hígado y el estómago y detrás del peritoneo.
Está firmemente sujeto en su posición, en situación pro­
funda en el abdomen, y no se daña con facilidad. Contiene
dos tipos de glándulas, y las dos porciones del páncreas
están entrelazadas. Una porción es exocnna y secreta cerca
de 2 L de jugo pancreático al día. Este jugo contiene muchas
enzimas que ayudan en la digestión de grasa, almidón y
proteina y (luye directamente hacia el duodeno a través de
los conductos pancreáticos. La otra porción de la glándula
es endocrina, se llama islotes de Langerhans, y es donde se
produce la insulina. Esta última regula la cantidad de glu­
cosa en la sangre.
H igado
El h ila do es un órgano grande y sólido que ocupa la mayor
parte del área justo debajo del diafragma en el cuadrante
supeñor derecho y también se extiende hacia el cuadrante supe­
rior izquierdo. Es el órgano sólido más grande en el abdomen
y tiene varias funciones. Las sustancias tóxicas producidas
por la digestión se llevan al hígado y se vuelven inofensi­
vas. Los factores necesarios para la coagulación sanguínea
y para la producción normal del plasma se generan aquí. El
hígado produce entre 0.5 y 1.0 L de bilis al día para ayudar
a la digestión normal de la grasa. Es el órgano principal para
el almacenamiento de azúcar o almidón para su uso inme­
diato en el cuerpo con el fin de producir energía. También
produce muchos de los factores que ayudan en la regula­
ción adecuada de las respuestas inmunes. Anatómicamente,
el hígado es una gran masa de vasos sanguíneos y células,
empacados de manera compacta. Es frágil y, debido a su
tamaño, se lastima con relativa facilidad. El Ilujo sanguíneo
en el higado es elevado, debido a que toda la sangre que
se bombea al tracto gastrointestinal pasa hacia él a través
de la vena porta, antes de regresar al corazón. Además, el
hígado tiene su propia provisión generosa de sangre arterial.
De ordinario, cerca de 25% del gasto cardiaco de sangre
(1.5 L) pasa a través del hígado cada minuto.
Conductos biliares
El higado se conecta con el intestino a través de los condjim­
ios biliares. La vesícula biliar es un apéndice derivado de los
conductos biliares que sirve como reservorio y órgano de
concentración para la bilis producida en el higado. Juntos,
los conductos biliares y la vesícula biliar forman el sistema
biliar. La vesícula biliar descarga bilis almacenada y concen­
trada hacia el duodeno a través del conducto biliar común.
La presencia de alimento en el duodeno desencadena una
contracción de la vesícula biliar para vaciarla. La vesícula
por lo general contiene de 60 a 90 mL de bilis.
In te stin o d elg ad o
El intestino delgado es el órgano hueco principal más
grande del abdomen. Las células que lo recubren produ­
cen enzimas y moco y ayudan en la digestión. Las enzimas
del páncreas y el intestino delgado llevan a cabo los proce­
sos finales de digestión. Más de 90% de los productos de
la digestión (aminoácidos, ácidos grasos y azúcares sim­
ples), junto con agua, las vitaminas y minerales ingeridos,
se absorben a través de la pared del extremo inferior del
inLestino delgado hacia las venas para ser transportados al
hígado. El intestino delgado está compuesto por el duodeno,
yeyuno e íleon. El duodeno, que mide cerca de 30 cm (12"),
es la pane del intesLino delgado que recibe alimentos del
estómago. Aquí, la com ida se mezcla con secreciones
del páncreas y el hígado para una mayor digestión. La bilis,
producida por el hígado y almacenada en la vesícula biliar,
se vacía según se requiera hacia el duodeno. Es color negro
verdoso, pero a través de cambios durante la digestión, les
da a las heces su color café típico. Su función principal es
la digestión de la grasa. El yeyuno y el íleon juntos miden
más de 6 m (2 0 en promedio, para constituir el resto del
intestino delgado.
In te stin o g ru eso
El in testino grueso, otro órgano hueco importante, consta
del ciego, colon y recto. Mide cerca de 1.5 m (5 ') y rodea
el borde externo del abdomen alrededor del intestino del­
gado. La función principal del colon, una porción del intes­
tino grueso que se extiende desde el ciego hasta el recto, es
absorber 5 a 10% final del alimento digerido y el agua que
hay en el intestino para formar heces sólidas, las cuales se
almacenan en el recto y salen del cuerpo por el ano.
A péndice
El apéndice es un tubo de 7.5 a 10 cm (3 a 4") de largo que
se abre hacia el ciego (la primera parte del intestino grueso')
en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Puede obs­
truirse con facilidad y, como resultado, se inflama e infecta.
La apendicitis. que es el término para esta inflamación, es
una de las causas principales para dolor abdominal grave.
R ecto
La parte más inferior del colon es el recjo. Es un órgano
grande y hueco adaptado para alm acenar cantidades de
heces hasta que se expulsan. En su extremo term inal está
el ano. un canal de 5 cm (2 ") recubierto con piel. El recto

Cuadro 5-11 E ¡¿ *¿
Boca Rompe m ecánicam ente la comida;
inicia la digestión quím ica con saliva
Esófago M ueve los alim entos de la boca al
estóm ago; e stru ctu ra m uscular y
vascular
Estóm ago Realiza degradación m ecánica
y quím ica de la com ida: entran
alim entos, sale quim o
Intestino delgado: Sitio principal para la degradación
d u o d en o ,y ey u n o e quím ica de los alim entos;
íleon absorción principal de agua,
grasas, proteínas, carbohidratos y
vitam inas
Intestino grueso Absorción de agua; fo rm ación de
heces; digestión b acterian a del
alim ento
A no/recto Ú ltim a porción del intestino
grueso; esfín ter para c o n tro lar la
salida de heces
Hígado Producción de bilis; ayuda con
el m etabolism o de nutrientes
carbohidratos, proteínas y grasas
d en tro del to rre n te sanguíneo; el
alm acen am ien to de vitam inas y
su producción; detoxificación de la
sangre y elim inación de desechos
Páncreas Exocrina: enzim as para la
degradación de proteínas,
carbohidratos y grasas d e n tro del
duodeno
Endocrina: insulina y glucagón
Vesícula biliar A lm acenam iento de bilis
y el ano están provistos con una serie compleja de músculos
circulares llamados esfmti- es que controlan, de manera
voluntaria y autom ática, el escape de líquidos, gases y
sólidos desde el tracto digestivo. El 1-;■ 1 propor­
ciona un resumen de los órganos y funciones del sistema
digestivo.
M El s is te n ta dig estiv o : fisiología
La digestión de alimentos, desde el momento en que se
llevan a la boca hasta que se extraen los compuestos esen­
ciales y el sistema circulatorio los transporta para nutrir a
todas las células del cuerpo, es un proceso químico com ­
plicado. En sucesión, diferentes secreciones, principal­
mente enzim a s se añaden a la comida en las glándulas
Capítulo 5 El cuerpo humano
salivales, el estómago, el hígado, el páncreas y el intestino
delgado para convertir a la comida en azúcares básicos,
ácidos grasos y aminoácidos. Estos productos básicos de la
digestión se transportan a través de la pared del intestino
y pasan por la vena porta hacia el hígado. En este último,
los productos se procesan aún más y se almacenan o se
transportan al corazón a través de las venas que drenan
el hígado Luego, el corazón bombea la sangre con estos
nutrientes a través de las arterias hacia los capilares, donde
los nutrientes atraviesan las paredes de los capilares para
nutrir las células individuales del cuerpo.
En una actividad rutinaria normal, sin ninguna inges­
tión de alimentos o líquidos, se secretan de 8 a 10 L de líquido
diariamente hacia el tracto gastrointestinal. Este líquido pro­
viene de las glándulas salivales, el estómago, el hígado, el
páncreas y el intestino delgado. En un adulto sano, cerca
de 7% del peso corporal se administra diariamente como
líquido al tracto gastrointestinal. Si ocurren vómito o diarrea
significativos por más de dos o tres días, la persona perderá
una porción sustancial de la composición corporal y enfer­
mará gravemente.
■ El s is te m a e n d o crin o : a n a to m ía
y fisiología
El sistema endocrino está formado por diversas glándulas
localizadas en todo el cuerpo. Las glándulas son células u
órganos que eliminan, concentran o alteran materiales en la
sangre y luego vuelven a secretarlos de regreso al organismo.
I_as glándulas secretan proteínas llamadas hormonas que
regulan muchas funciones corporales, incluido el crecimiento,
la reproducción, la temperatura, el metabolismo y la tensión
anerial. Las células endocrinas y las células neurosecretoras
producen y secretan hormonas que se liberan hacia el torrente
sanguíneo y se mueven hacia un tejido específico
Las hormonas actúan sobre las células del cuerpo al
aumentar o reducir la tasa del metabolismo celular. Trans­
fieren la información desde un conjunto de células a otro
para coordinar funciones corporales, como la regulación del
ánimo, el crecimiento y el desarrollo, el metabolismo, el fun­
cionamiento tisular y el desarrollo y funcionamiento sexuales.
Muchas células contienen receptores múltiples y actúan
como objetivos para diversas hormonas — o para molécu­
las introducidas al cuerpo como terapia. Los agonistas son
moléculas que se unen al receptor de una célula para des­
encadenar una respuesta de esa célula; producen algún tipo
de acción o efecto biológico. Los antagonistas son molé­
culas que se unen al receptor de una célula y bloquean la
acción de los agonistas. Los antagonistas hormonales se
usan ampliamente como fármacos.
Las hormonas, sin importar su origen, actúan unién­
dose a los receptores. Los esferoides y las hormonas tiroi-
 Sección i Introducción
Hipotálamo
Glándula
pineal
Pituitaria
Timo Paratiroldes
(más activo
en niños)
Ovarios
(mujer)
Testículos
(hombre)
El sistem a endocrino controla la liberación
de horm o nas en el cuerpo.
deas se unen en receptores localizados dentro de las células.
Todas las demás hormonas, como regla, se unen a receptores
localizados en la superficie celular. Las hormonas estimulan
la producción de proteínas iniracelulares y otras sustancias
que llevan a cabo la siguiente tarea en cualquier proceso
corporal en el cual esté implicada la hormona particular.
La g lá n d u la p itu ita ria y el h ip o tá lam o
La glandula p itu itaria con frecuencia se denomina como la
“glándula maestra" porque sus secreciones controlan las de
otras glándulas endocrinas. Se localiza en la base del encé­
falo y tiene el tamaño aproximado de una uva. El hipota-
lamo es una región pequeña del cerebro (no una glándula)
que regula la función de la glándula pituitaria. El hipotá­
lamo es el vinculo principal entre el sistema endocrino y
el nervioso. La pituitaria está unida al hipotálamo por una
pieza muy delgada de tejido.
La glándula pituitaria está dividida en dos porciones: la
pituitaria anterior, que produce y secreta seis hormonas (de
crecimiento, estimulante de la tiroides, adrenocroticotropina
y tres hormonas gonadotrópicas); y la pituitaria posterior, que
secreta dos hormonas (AD H y oxitocina) pero no Lis produce
fcdl«nl¿¿=lrl^ La ADH y oxitocina se sintetizan en las neuronas
hipotalámicas, pero se almacenan en la glándula pituitaria pos­
terior hasta que el hipotálamo envía señales nerviosas a la pitui­
taria para que las libere.
Durante momentos de estrés, el hipotálamo secreta una
hormona que estimula a la pituitaria anterior para que Libere
hormona adrenocorticotropica (A C T H ) que activa la cor­
teza suprarrenal y hace que secrete eortisol (un glucocorti-
coide). El oAnÍM>J estimula a la mayoría de las células del
cuerpo para que aumenten su producción de energía.
La g lá n d u la tiro id e s
La gran glándula que se encuentra en la base del cuello se
denomina glándula tiroid es. Consta de dos lóbulos conec­
tados por una banda angosta de tejido; produce y secreta
hormonas que tienen un papel en el crecimiento, el desarro­
llo y el metabolismo.
La tiroides secreta calcitonina, que ayuda a mantener
niveles normales de calcio en la sangre. Esta hormona se
secreta directamente al torrente sanguíneo cuando la tiroides
detecta niveles elevados de calcio. La calcitonina viaja a los
huesos, donde estimula a las células productoras de hueso
para que absorban el exceso de calcio. También estimula a
los riñones para que absorban y excreten el exceso de calcio.
L as g lá n d u la s p a ra tiro id e s
Las glandular paratiroides están alojadas en la porción pos­
terior de cada lóbulo de la tiroides. Producen y secretan hor-
mona paratiroidea. la cual mantiene niveles normales de cal­
cio en la sangre y función neuromuscular normal. Los efectos
de la hormona paratiroidea son opuestos a los de la calcitonina.
El p á n c re a s
El páncreas es un órgano tanto del sistema endocrino como
del digestivo. Produce dos hormonas, insulina y glucagón,
lo mismo que enzimas digestivas. El páncreas se encuen­
tra entre la gran curvatura del estómago y el duodeno en el
rc troperitoneo. o el espacio detrás del peritoneo. La cabeza
del páncreas descansa cerca del duodeno; su cuerpo y su
cola se proyectan hacia el bazo.
En el páncreas, dentro de cada islote de Langerhans
están las célula* alfa que secretan glucagón, y las célula^
beta que secretan insulina. Insulina y glucagón realizan
funciones opuestas. La insulina hace que sustancias como
azúcar, ácidos grasos y aminoácidos sean absorbidas y meta-
bolizadas por las células. La insulina también estimula el
almacenamiento de alimentos sin metabolizar y la conver­
sión de glucosa en glucógeno.
El glucagón estimula la degradación de glucógeno a glu­
cosa por un proceso denominado gluiogenólisis. También
estimula tanto al higado como a los riñones para que produz­
can glucosa a partir de moléculas de no carbohidratos por un
proceso denominado gluconeo^encsis. Además, el glucagón
activa el rompimiento de los triglicéridos en ácidos grasos
libres y glicerol. De acuerdo con las necesidades metabólicas
del cuerpo, los ácidos grasos libres y el glicerol pueden meta-
bolizarse directamente o convertirse en cetonas. En pequeñas
 Capitulo 5 El cuerpo humano

enfrentar el estrés físico y emocional

HIPOT ALAM O al aumentar las frecuencias cardiaca y
(Hormonas gonadouópcasi
Hormona folículo Hormona
respiratoria y la tensión anerial.
eslimulanle (FSH) lulcnlnizanto
(LH)
Amoas nctunn sobre
G lá n d u la s y h o rm o n as
re p ro d u c tiv a s
Por último, el sistema endocrino
Muscutoc oe> ulero incluye glándulas reproductivas. Las
/ * gónadas son las glándulas repro­
(gtándlilas mBmanas.i

Hormona ductivas y constan de ovarios en las

aorenocortlcolrópica (AC
mujeres y testículos en los hombres.
La testosterona es el andrógeno prin­
cipal producido por los testículos. La
testosterona también se produce en
(corte-23. suprarrenal)
pequeñas cantidades en las glándulas
suprarrenales y en los ovarios. La tes-
losterona es responsable del desarro­
llo de las características masculinas
secundarias, como la voz profunda y
(huoeo y la mayoría
ae fos tejidos ttóndoa)
(gianfluias mamarias) el vello facial.
Las tres hormonas femeninas
principales son estrógeno. proges-
tcrona y gonadotropioa coriónica
(2 3 S S S S 2 3 La glándula p itu itaria secreta horm onas desde sus dos regiones, el ló­ huma na J i ( 01* El embrión en
bulo a n te rio r y el lóbulo posterior.
desarrollo en el útero produce hCG
' si tiene lugar la concepción para

cantidades, la producción de cetonas es normal. En estados

de enfermedad, como la cetoaeidosis diabética, el aumento en
las concentraciones de glucagón en plasma y la actividad sin G lá n d u la s u p ra rre n a l
Corteza
control del glucagón conducen a la producción excesiva de
cetonas, lo cual puede causar daño al paciente.

Las g lá n d u la s s u p ra rre n a le s
Las jjandlijas_s_u{. Terrenales se localizan sobre cada riñón.
Estas glándulas producen y secretan ciertas hormonas
sexuales y otras que son vitales para mantener el equilibrio
de agua y sales en el cuerpo. L is glándulas suprarrenales
producen .ulirn a uja (también llamada epinefrina), que
media la respuesta de “pelea o huida" del sistema nervioso
simpático cuando el cuerpo se encuentra bajo estrés.
La porción interna, o medula, de las glándulas suprarre­
nales produce epinefrina y norepinefrina. Estas hormonas
son vitales en la función del sistema nervioso simpático. El
resto del tejido suprarrenal se conoce como i supra-
rrena) ffl.TH&Tgftl
La corteza sup*arrena! produce hormonas llamadas cor-
ticot steroides, que regulan el metabolismo del cuerpo, su
equilibrio de sal y agua, al sistema inmune y la función sexual.
Las glándulas suprarrenales se encuentran en
La médula suprarrenal produce hormonas llamadas caterola-
la parte superior del riñón y constan de m édula y corteza.
niinas (epinefrina > norepinefrina), que ayuda al cuerpo para
 Sección i Introducción

mantener el recubrimienio del útero (endometrio) de un El cuerpo tiene dos riñones que se apoyan en la pared
grosor capaz de sostener el embarazo. Los ovarios producen m uscular posterior del abdomen detrás del peritoneo en el
esirógcno y progesterona. E l estrógeno funciona en el ciclo espacio retroperitoneal. Estos órganos liberan a la sangre
menstrual y en el desarrollo de las características sexuales de desechos tóxicos y controlan su equilibrio de agua y sal.
secundarias, como el crecimiento de las mamas en la adoles­ El flujo sanguíneo en los riñones es elevado. Cerca de 20%
cencia. La progesterona. que se produce en el cuerpo lúteo del flujo de sangre desde el corazón pasa a través de los riño­
del ovario, prepara al útero para la implantación del huevo nes cada minuto. Grandes vasos comunican a los riñones
fertilizado. En los hombres también se producen pequeñas directamente con la aorta y la vena cava inferior. Constan­
cantidades de estrógeno y progesterona en los testículos y temente se filtran productos de desecho de la sangre para
las glándulas suprarrenales. formar orina. Los riñones en forma continua concentran
Los excesos o deficiencias en los niveles hormonales esta orina filtrada mediante la reabsorción del agua cuando ésta
causan diversas enfermedades. Con las enfennedades endo­ pasa a través de un sistema de conductos especializados
crinas, aumentan, disminuyen o están ausentes funciones dentro de ellos. Los conductos finalmente se unen para
corporales específicas. La diabetes mellitus es un problema formar la pelvis renal, un área colectora en forma de cono
común. Dado que la producción de la hormona insulina es que conecta al uréter y el riñón. En general, cada riñón
deficiente, el cuerpo es incapaz de usar la glucosa normal­
mente. I-a insulina es responsable de la entrada rápida de la
glucosa en las células. Sin insulina, la glucosa se mueve len­
tamente. Esto crea una serie de complicaciones cuando el
cuerpo lucha por encontrar un combustible más accesible
para sus células. Las personas con diabetes comienzan a que­
mar las grasas y proteínas para crear la glucosa que requieren
sus células. Resulta interesante que el resultado final es una
concentración cada vez mayor de glucosa en sangre a medida
que ésta se acumula, ya que no es posible introducirla eficien­
temente en las células. El Capítulo 24, Urgencias endocrinas y
hematológicas. analiza la manera en que los niveles elevados
de glucosa en sangre afectan al cuerpo.

C onsejos im portantes
Los riñones tam bién son im portantes en la regulación
del equilibrio de líquidos del cuerpo y de la tensión a rte ­
rial. E fectúan estas funciones vitales ju n to con m eca­
nismos com plejos activados por horm onas. El equilibrio
de los líquidos está controlado por los efectos de la
ADH sobre el riñón. Los efectos de tensión a rte ria l reci­
ben la influencia del - ¡ ■■ m il) , del
cual los riñones son p a rte im portante.

■ El s is te m a u rin a rio : a n a to m ía
y fisiología

El sistem a u rin ario controla la descarga de ciertos mate­

riales de desecho que los riñones filtran de la sangre. En el
sistema urinario, los riñones son órganos sólidos; los uréte­
res, la vejiga y la uretra son órganos huecos ÉifSHI^U-Tl Las
funciones principales del sistema urinario son: l) controlar
el equilibrio de líquidos en el cuerpo, 2) filtrar y elim inar los
desechos y 3) controlar el equilibrio del pH
( K O El sistem a urinario se alberga en el espacio !
re tro p erito n ea l (d etrás del p e ritoneo) d etrás de los ó rg a ­
nos del sistem a digestivo. El sistem a urinario en hom bres
y m ujeres incluye riñones, uréteres, vejiga y u re tra. Este i
diag ram a m uestra el sistem a u rinario m asculino.

drena su orina hacia un uréter a través del cual la orina
pasa a la vejiga.
Un uréter pasa de la pelvis renal de cada riñón a lo largo
de la superficie de la pared abdominal posterior detrás del
peritoneo para drenar hacia la vejiga urinaria. Los uréteres son
conductos pequeños (0.1 cm |0.2"| de diámetro), huecos y
musculares. La pmstaisLs, una contracción tipo onda de músculo
liso, ocurre en estos tubos para mover la orina a la vejiga.
La vejiga u rinai ía está localizada justo atrás de la sínfisis
púbica en la cavidad pélvica y está compuesta de músculo
liso y recubierta por una membrana especializada. Los dos
uréteres entran en direcc ón posterior en su base, uno de cada
lado. La vejiga se vacía al exterior del cuerpo a través de la uretra.
En el hombre, la uretra pasa de la base anterior de la vejiga
a través del pene. En la mujer, la uretra se abre delante de la
vagina. Un adultc sano forma de 1.5 a 2.0 L de orina al día.
Estos desechos se extraer: y concentran de los 1.5 L de sangre
que circulan por los riñones a diario.
El sistema genual controla los procesos reproductivos a tra­
vés de los cuales se crea h. vida. Los genitales masculinos, con
excepción de la *J unIt J : i y las vesículas seminales.
VISTA FRONTAL
--------- Uréter
Vejiga urinaria
Epidídimo
Testículos
Pene
Glande del pene
El sistem a reprodu ctor m asculino consta de testículos, epidídim o, conductos deferen tes y pene.
Capítulo 5 El cuerpo humano
se encuentran fuera de la cavidad pélvica. Los genitales feme­
ninos, con excepción del chtorts y los labios, están contenidos
por entero dentro de la pelvis. Los órganos reproductores mas­
culino y femenino tienen ciertas semejanzas y, desde luego,
diferencias básicas. Producen células de esperma y óvulos, y
hormonas reproductoras que juegan un papel significativo en
las relaciones sexuales y la reproducción.
El s is te m a y los ó rg an o s re p ro d u c to re s
m a sc u lin o s
El sistema reproductor masculino consta de los testículos, el
epidídimo, los conductos deferentes y el pene fatNV-f^EVl. Cada
testículo contiene células y conductos especializados; algunos
de ellos producen hormonas masculinas y otros desarrollan
esperma. Las hormonas pasan directamente al torrente sanguí­
neo de los testículos. Los espermatozoides están inmaduros y
pasan de los testículos al epidídimo, de manera que puedan
desarrollarse. Durante la evaculación, los espermatozoides
pasan a través de los conductos delerentes hacia la uretra.
Finalmente, el pene deposita los espermatozoides
La función del sistema reproductor es la reproducción.
Los espermatozoides son capaces de unirse con un óvulo para
iniciar el proceso de la vida Además de la reproducción, este
sistema también es responsable de la producción de hormo­
nas sexuales. Muchas de las características físicas del hombre,
como una mayor masa muscular, el vello corporal y la voz
VISTA LATERAL
Hueso
del pubis
Glándula
próstata
Uretra
Escroto
 Sección 1 Introducción
V IST A F R O N T A L
Trompa uterina (de Falopio)
laM H IM H hkl El sistema reproductor fem enino consta de los ovarios, las trom pas de Falopio, el útero, el cuello del útero y la vagina.
profunda, se atribuyen a los efectos potentes de las hormo­
nas liberadas por los testículos. Por último, el pene, aunque
es parte del sistema reproductor, también lo es del sistema
urinario. Cualquier daño o infección en el pene puede causar
problemas en la vejiga urinaria, el riñón, o en ambos.
El s is te m a y los ó rg an o s re p ro d u c to re s
fem en in o s
Los órganos de reproducción femeninos incluyen ovarios,
trompas de Falopio, útero, cuello de la matriz y vagina
Figura 5-83 | Los ovarios, lo mismo que los testículos, pro­
ducen hormonas sexuales y células especializadas para la
reproducción. Las hormonas sexuales femeninas se absor­
ben directamente en el torrente sanguíneo. Un óvulo espe­
cializado. o célula oválica, madura y se libera de manera
regular durante los años de reproducción de la mujer
adulta. Los ovarios liberan un óvulo maduro aproximada­
mente cada 28 días. Este óvulo viaja a través de las trompas
de Falopio donde normalmente ocurre la fertilización. Las
trompas de Falopio desembocan en el útero.
Las trompas de Falopio se conectan con el útero y llevan
al óvulo a la cavidad de este órgano. El útero tiene forma de
pera y es hueco, con paredes musculares. La abenura estrecha
del útero hacia la vagina es el cuello del útero. La vagina (canal
de nacimiento) es un conducto muscular y distensible que
conecta al útero con la vulva (los genitales externos femeninos).
La vagina recibe al pene durante la relación sexual, cuando el
svjnen se deposita en ella. El esperma en el semen puede pasar
hacia el útero y fenilizar un óvulo, y producir un embarazo. Si
V IS T A L A T E R A L
éste llega a término alrededor de 40 semanas después, el neo­
nato pasará a través de la vagina y nacerá. La vagina también es
un canal de salida del cuerpo para el flujo menstrual
Las funciones del sistema reproductor femenino son seme­
jantes a las del sistema reproductor masculino: la reproduc­
ción y el equilibrio hormonal La micción ocurre a través de la
uretra, que en las mujeres no está interconectada con el tracto
reproductor. En los hombres, la uretra está interconectada.
■ C a d e n a d e m a n te n im ie n to d e la v id a
Las células son el cimiento del cuerpo humano. Miles de
millones de células componen su organismo. Algunas de ellas
producen cabello, otras están im plicadas en el alm a­
cenamiento de la memoria, otras más le ayudan a mover
los ojos mientras lee esta página. Las células con un trabajo
común crecen unas junto a otras y se denominan tejidos.
Los grupos de tejidos que efectúan trabajos similares o inte-
rrelacionados forman órganos. Una serie de órganos con
trabajos semejantes constituyen los sistemas corporales que
hemos analizado en este capitulo.
Las células del cuerpo, sus tejidos y órganos, sin impor­
tar su función, requieren oxigeno, nutrientes, y la eliminación
de desechos para llevar a cabo sus tareas. El oxígeno llega a
las células a través de los sistemas respiratorio y circulatorio.
Los nutrientes se ponen a disposición del cuerpo después de
que comemos. El sistema digestivo toma la comida que inge­
rimos y la rompe en, entre otras cosas, glucosa, la cual es el
combustible principal del cuerpo. El sistema circulatorio es
el transportador de estas provisiones y desechos a través del

proceso de perfusión. Si hay interferencia en este sistema de
aprovisionamiento, las células se dañarán o morirán.
El cuerpo humano está diseñado para poder manejar una
amplia gama de alteraciones metabólicas. El oxigeno es un
componente crítico para las células; éstas lo usan para absorber
los nutrientes disponibles y transformarlos en energía química.
El trifosíau>Je ;u cn o sin aí \ IT ] está implicado en el metabo­
lismo de la enei^ía y se usa para almacenarla. Las células prefie­
ren operar con el uso del oxígeno dado que éste les proporciona
Consejos! im portantes
Cuando las células fu ncionan con oxígeno usan m eta ­
bolism o aeróbico. Generan grandes cantidades de ATP
(energía celular) y producen desechos de dióxido de
carbono y agua.
Cuando las células funcionan sin oxígeno usan un
m etabolism o a n a e ró tic o . G eneran pequeñas c an tid a ­
des de ATP (energía celular) y producen desechos de
ácido láctico.
15 veces más ATP que cuando operan sin oxígeno. El proceso
que usa oxigeno se llama metabolismo aeróbico (que significa
“con aire"). Los productos de desecho del metabolismo aero­
bia» son dióxido de carbono y agua. Algunas células se han
vuelto tan especial zadas que son incapaces de sobrevivir sin la
provisión continua de oxigeno. El cerebro y el corazón son sólo
dos ejemplos. Sin oxigene, las células cerebrales comenzarán a
monr en un lapso de 4 a 6 min
La mayoría de las células en el cuerpo son capaces
de continuar funcionar do. incluso sin oxigeno; en este
estado anaeróbico (sin aire) les permite operar aunque
no haya oxígeno disponible. Cuando se presenta una
enfermedad o una lesión, el cuerpo requiere desplazar
los recursos disponibles a las áreas que las necesitan al
tiempo que asegura que las áreas críticas, como cerebro y
corazón, poseen una provisión ininterrum pida de recur­
sos. En cualquier momento que el oxigeno disponible
está lim itado a porciones del cuerpo, las células cam bia­
rán a un m etabolismo m a rrohico. Esto ocurre siempre
que uno se ejercita vigorosamente y comienza a sentir
una sensación de ardor. En este estado, es posible liberar
cantidades muy lim itadas de energía, así que el cuerpo
debe corregir con rapidez la deficiencia de oxigeno o
arriesga la muerte celular. El subproducto mejor cono­
cido del metabolismo anaeróbico es el ácido láctico, que
es el material que causa el ardor m uscular durante el ejer­
cicio anaeróbico El ácido láctico se convierte de nuevo
en una fuente útil de energía una vez que el oxigeno está
disponible. El metabolismo anaeróbico puede sostenerse
en la mayoría de las células sólo por 1 a 3 min.
Capítulo 5 El cuerpo humano
F isio p a to lo g ía
La fisiopatología es el estudio de los cambios funcionales que
ocurren cuando el cuerpo reacciona ante una enfermedad
particular. Muchas enfermedades pueden ocurrir en pacien­
tes. La diabetes es una enfermedad del páncreas. Un evento
vascular cerebral es una enfermedad del cerebro. La neumo­
nía es una enfermedad de los pulmones. En esta sección se
analiza un panorama general de la manera en que el cuerpo
responde a la enfermedad. Los cambios íisiopatológicos espe­
cíficos que ocurren con enfermedades específicas se analizan
en los capítulos de la Sección 7: Urgencias médicas.
El compromiso respiratorio es la incapacidad del cuerpo
para mover el gas con eficacia, lo cual puede resultar en que
el organismo no obtenga suficiente oxígeno (hipoxia), que el
cuerpo tenga un nivel mayor de lo normal de dióxido de car­
bono (hipercarbia) o ambas situaciones. La respiración trata
de dos conceptos principales: la ventilación y la respiración.
Estos dos conceptos forman una base para analizar la manera
en que puede presentarse el compromiso respiratorio.
P a te n c ia de v ía s a é re a s
La capacidad de mover el gas de entrada y salida puede verse
afectada de diversas maneras. Una vía aérea bloqueada es fácil
de comprender. Si una persona se atraganta con lo que está
comiendo, esto bloqueará de manera parcial o total el movi­
miento de aire en la tráquea. Otras maneras en que la vía aérea
puede bloquearse incluyen cuerpos extraños (es decir, alimen­
tos, juguetes o dientes rotos), hinchazón de la vía aérea, trau­
matismo en boca o cuello, o deglución de sangre o vómito.
La obstrucción más común de via aérea que deberá manejar
es el bloqueo debido a la lengua. Cuando una persona no res­
ponde, la lengua se relaja y cuelga en la parte posterior de la
boca. El paciente no “se traga la lengua”, pero este órgano rela­
jado puede bloquear la abenura de la tráquea. Por fortuna, al
realizar la maniobra de inclinación de cabeza-levantamiento
de mentón, la via aérea del paciente puede volver a abrirse; la
manera de hacerlo se analizará en capítulos postenores.
La afección de los músculos respiratorios afectará el movi­
miento del gas. Las enfermedades neuromuscuiares, como el
síndrome de Guillain-Barré y la miastenia grave, pueden inter­
ferir con la capacidad del cerebro para enviar señales al dia­
fragma. El traumatismo puede romper el nervio frénico o dañar
el tallo cerebral. Si el nivel de conciencia del paciente es dema­
siado bajo pueden ocurrir problemas de ventilación. Esto sig­
nifica que cualquier situación que reduce el nivel de conciencia
del paciente puede tener un efecto directo en la ventilación.
La ventilación también puede verse afectada cuando sólo
una pane del proceso es deficiente. En el asma, los pacientes
tienden a tener problemas con la exhalación, no con la inha­
lación. Así pues, al inicio de un ataque de asma la cantidad de
dióxido de carbono en la sangre se elevará. Típicamente, los
pacientes asmáticos no tienen gran dificultad con la oxigena­
 Sección 1 Introducción
ción; su problema se relaciona más con la contracción grave
de los músculos que rodean a la via aérea inferior.
C o m p ro m iso re sp ira to rio
La deficiencia en el movimiento de gas a nivel celular tam­
bién es la base de la enfermedad. Un cambio en la atmósfera
puede interferir con la capacidad de una persona para res­
pirar. Como se menciona antes, el aire que uno respira tiene
21% de oxígeno, y el que exhala 16%. Esto significa que
sólo hay un margen de 5% de seguridad para la concentra­
ción de oxígeno en el aire que respira. Si la concentración
de oxigeno en el ambiente fuera de 10%, su sangre ten­
drá más oxigeno en ella que el gas que acabara de inhalar.
Difundiría oxigeno del cuerpo a los pulmones, en oposición
a lo contrario. Este cambio de composición del gas puede
ocurrir a grandes altitudes donde la presión de oxigeno en
el aire es baja. También puede ocurrir en medios cerrados
donde el oxígeno es desplazado por otro gas.
Si el aire que respira tiene la composición correcta, la
única manera en que la respiración puede verse compro­
metida es con el movimiento deficiente de gas a través de
la membrana celular. Si el paciente tiene liquido en los
alvéolos, este liquido impedirá el intercambio gaseoso. En
la neumonía, el moco y los desechos infecciosos forman
otro tipo de barrera, lo cual impide que el gas tenga acceso
a los alvéolos. Si el espacio intersticial está lleno de líquido,
este edema de hecho aumentará la distancia del capilar al
alvéolo. Debido al aumento de la distancia, el gas tardará
más en parar del exterior de los alvéolos al interior de los
capilares. Si uno de los vasos sanguíneos que lleva sangre a
los pulmones se lapa, esto también afectará la cantidad de
gas que difunde hacia y desde la sangre.
Una manera conveniente de comprender el compro­
miso respiratorio es medir la proporción entre ventilación/
perfusión para determinar la gravedad de la condicion del
paciente. Esta medición, también denominada rchu ion \7Qt
examina la cantidad de gas que se mueve con eficacia (ven­
tilación) y cuánta sangre tiene acceso a los alvéolos (perfu­
sión). Se dice que ocurre una discordancia cuando una de las
dos variables no es normal. Por ejemplo, en un paciente con
embolia pulmonar, un trombo repentino en la arteria pulmo­
nar evita que la sangre llegue a los alvéolos. Parte de la sangre
circulante no recibe aire y, por tanto, no hay intercambio de
gas. En el edema pulmonar, el gas no puede moverse con efi­
cacia a través de los alvéolos hacia la sangre. Parte del aire que
se respira, por tanto, no llega a la sangre.
Efectos del compromiso respiratorio en la sangre
El efecto neto del compromiso respiratorio es el mismo El
cerebro detectará cualquier aumento en los niveles de dióxido
de carbono. Si el aumento en la respiración no devuelve el pH
sanguíneo a la normalidad, el paciente tendrá que esforzarse
mas para respirar. Comenzará a usar los músculos acceso­
rios de tórax, hombros, espalda y abdomen para mover más
aire y obtener más oxígeno. Si el problema empeora todavía
más. los niveles de oxigeno comienzan a caer. Esto hará que
el cerebro envíe todavía más órdenes de respirar. Una vez
que caen los niveles de oxigeno, el cerebro comprende que la
situación es grave.
Los niveles reducidos de oxígeno forzarán a las células
a parar del metabolismo aeróbico al anaeróbico. Recuerde,
las células del corazón y del cerebro son incapaces de hacer
esto. Sin una provisión constante de oxígeno morirán en
minutos. El metabolismo anaeróbico genera una fracción
de la energía necesaria, y las funciones celulares se volverán
lentas. Asimismo, un subproducto del metabolismo anaero­
bio es el ácido láctico. Si se crea un exceso de este ácido, el
pH de la sangre caerá. Si el pH se vuelve demasiado ácido,
las células ya no podrán sobrevivir.
Si el compromiso es leve y paulatino, el cuerpo se adap­
tará. Un compromiso grave o que dura largo tiempo puede
agobiar la capacidad del cuerpo para adaptarse, y un com­
promiso que no se corrige puede agotar la provisión de las
energías del cuerpo y el paciente puede morir 1 J
C hoque
Éste es un trastorno en el cual los órganos y tejidos no reciben
un flujo sanguíneo ni el oxigeno, o la perfusión, adecuados. Un
paciente en choque tiene dificultades para transportar oxigeno
en la sangre, lo cual permite la acumulación de desechos. Hay
varias maneras en que una enfermedad puede tener impacto
sobre la perfusión en los tejidos. En esencia, el paciente puede
tener un volumen sanguíneo insuficiente o puede ser que su
corazón no bombee con eficacia, o que su cuerpo ya no logre
controlar los vasos sanguíneos.
El tipo de choque de más fácil comprensión es el que
resulta de la falta de volumen sanguíneo, llamado dnujuc
hipovolcm ico. En el traumatismo, los pacientes pueden
perder sangre. Esta pérdida da como resultado la incapa­
cidad de transportar oxigeno y nutrientes. También puede
ocurrir la pérdida de volumen cuando un paciente presenta
vómito y diarrea graves: la cantidad de agua perdida puede
ser sustancial, lo cual finalmente conduce a la disminución
del volumen de sangre circulante. En ambos casos, los efec­
tos de la perdida de sangre son semejantes. La capacidad de
transportar oxigeno y nutrientes es deficiente.
El segundo tipo de choque se asocia con la función del cora­
zón y se llama choq u obstructivo Si el
corazón no funciona correctamente puede suceder que los
desechos y nutrientes no se muevan con eficacia. El corazón
puede debilitarse como resultado del infarto de miocardio
(ataque cardiaco). Si la frecuencia cardiaca es muy rápida
o muy lenta, esto también puede causar que la sangre no se
mueva con eficiencia. La tensión arterial puede caer, lo cual
da como resultado la reducción de la perfusión. Incluso si
el corazón funciona de manera adecuada y el volumen de

Cuadro 5 * 1 2 l2 B 5 ^ B E ¡>mpromisos respiratorios
Categoría problema
Ventilación Daño en los centros reguladores cerebrales
Incapacidad para exhalar con eficacia
Incapacidad para inhalar con eficacia
Lesión en tórax
Obstrucción de vía aérea
Sobredosis/exposición a tóxicos
Pérdida de la conciencia
Músculos respiratorios debilitados; degradación
m ecánica de alim entos; inicia degradación quím ica
con saliva
Respiración Líquido d e n tro de los alvéo los/edem a pulm onar
Moco o desechos infecciosos
Flujo sanguíneo d eficien te hacia pulm ones
O xigenación Dism inución de oxígeno en el aire que se respira
Aum ento de dióxido de carbono en el aire que se respira
sangre es normal, pueden existir problemas de perfusión en
los vasos sanguíneos.
Los asuntos acerca de la dilatación y constricción de
los vasos sanguíneos conducen al tercer tipo de choque,
el choque disiril urivo. En las reacciones alérgicas graves el
paciente puede perder el control de los vasos sanguíneos. Si
éstos se dilatan irás, pueden contener más liquido y la san­
gre no regresa al corazón con la velocidad que debería. Con
el tiempo la tensión arterial del paciente caerá y la perfu­
sión disminuirá. Una infección grave también puede causar
vasodilalación sistémica masiva y aumento en la permeabi­
lidad capilar. Una lesión en médula espinal puede producir
vasodilatación por debap del nivel de dicha lesión.
Si los vasos sanguíneos se constriñen demasiado, como
en los pacientes con hipertensión muy grave, la cantidad
de trabajo necesaria para superar la tensión arterial extre­
madamente alta c entro de las arterias es demasiada para el
corazón. Esto agobiará a dicho órgano y evitará que mueva
cantidades eficaces de sangre. La perfusión disminuirá.
Efectos del choque «.obre el cuerpo
Los efectos de la perfusión inadecuada en el cuerpo son muy
semejantes a los del compromiso respiratorio. El nivel de
oxigeno en sangre disminuye, y el nivel sanguíneo de dió­
xido de carbono aumenia. Ocurrirá un estado de metabo­
lismo anaeróbico. El cuerpo detectará la disminución de la
tensión arterial mediante barorreceptores. los cuales inicia­
rán la liberación de epinefrina y norepinefrina. La frecuencia
cardiaca aumentará, el corazón latirá con mayor fuerza y los
vasos sanguíneos se constreñirán. El objetivo es mantener la
tensión arterial en las áreas del cuerpo que son incapaces de
sobrevivir sin oxigeno: el cerebro y el corazón.
Capítulo 5 El cuerpo humano
Efecto
P atrón y frecuen cia respiratorios se vuelven
e rráticos
El dióxido de carbono se acum ula en la sangre
El nivel de oxígeno en la sangre dism inuye
La profundidad respiratoria dism inuye
D ism inución o ausencia de m ovim iento de aire
D ism inuye la profundidad respiratoria
D ism inuye la profundidad respiratoria
D ism inuye la profundidad respiratoria
Evita que el gas e n tre a los alvéolos
Evita que el gas e n tre a los alvéolos
A fecta el acceso de la sangre al tejid o pulm onar
A fecta la difusión de gas
A fecta la difusión de gas
A medida que cae la tensión arterial de una persona,
la presión en los capilares (presión hidrostáliea) también
cae. Este movimiento ayuda a rellenar los vasos sanguíneos
con el liquido que se encuentra en el espacio intersticial.
Por tanto, el volumen se restaura de modo que el corazón
cuenta con suficiente liquido (sangre y líquido intersticial)
para bombear. La desventaja de este efecto es que disminu­
yen las provisiones de oxigeno y nutrientes para las células.
Siempre y cuando este estado de disminución de la tensión
arterial no continúe por largo tiempo, o que no sea pro­
fundo, el cuerpo será capaz de tolerar esta situación y volver
a un estado de salud. Con el tiempo el líquido extraído del
espacio intersticial será devuelto.
A lteració n del m eta b o lism o c e lu la r
La disponibilidad de combustible para el uso de las células
está interconectada con el choque y el compromiso respi­
ratorio. La respiración celula; es el proceso de convertir
el oxígeno y los nutrientes en energía, trifosfato de adeno-
sina (A TP) y productos de desecho. Como se señaló antes,
cuando la concentración de oxígeno es inadecuada, las célu­
las crearán energía a través del metabolismo anaeróbico.
Este sistema temporal de respaldo permite que las células
funcionen con niveles bajos de energía durante tiempos cor­
tos. Cuando la perfusión es deficiente, disminuye la dispo­
nibilidad de glucosa para que las células la transformen en
ATP. La mayoría de las células son capaces de usar provisio­
nes alternativas de combustible para cerrar la brecha hasta
que se restaure la perfusión.
Cuando una persona realiza ejercicio vigoroso, la demanda
de glucosa en los músculos excede la provisión disponible El
cuerpo comienza a quemar grasas y las conviene en glucosa
 Sección 1 Introducción
para cubrir esta necesidad. Lo mismo que con el metabolismo
anaeróbico, este sistema de respaldó tiene ciertas desventajas
importantes. Los subproductos principales de la degradación
de las grasas son ácidos, y este proceso requiere el uso de más
energía que cuando se usa glucosa como combustible. Por
tanto, hay más desechos que eliminar, y el cuerpo requiere más
esfuerzo para usar esta provisión alternativa de combustible.
Bajo el supuesto de que los demás sistemas del cuerpo (respi­
ratorio y cardiovascular) funcionan adecuadamente, el cuerpo
SITUACIÓN
1. ¿Cómo puede el conocimiento de anatomía y fisiología
ayudar al paramédico a atender a los pacientes?
Estar familiarizado con las estructuras y el funcionamiento
de los sistemas del cuerpo le permitirá valorar mejor a un
paciente, lo mismo que a predecir las posibles complicacio­
nes resultantes de lesiones ocultas (las que no se aprecian
a simple vista).
2. ¿Cómo puede el conocimiento de la terminología médica
ayudar al paramédico a atender a los pacientes?
Los paramédicos deben conocer el lenguaje de la anatomía
topográfica. Al usar los términos médicos apropiados podrá
comunicar la información correcta con la menor confusión
posible a otros miembros del equipo de atención médica.
3. ¿Cuáles son los componentes del sistema respiratorio?
El sistema respiratorio consta de todas las estructuras del
cuerpo que contribuyen a la respiración, o al proceso de ésta.
Incluye la nariz, la boca, la laringe, la tráquea, los bronquios
y bronquiolos. los cuales son conductos de aire o vías aéreas.
El sistema también Incluye a los pulmones, donde el oxígeno
pasa a la sangre y el dióxido de carbono es eliminado. Por
último, el sistema respiratorio incluye el diafragma, los mús­
culos de la pared torácica y músculos accesorios para respi­
rar, los cuales permiten un movimiento respiratorio normal.
4. Con base en sus conocimientos de anatomía, ¿qué órga­
nos pueden haberse dañar como resultado de la herida de
bala en el abdomen?
En el cuadrante superior izquierdo (CIS). los órganos princi­
pales son el estómago, el bazo y una porción del colon y del
intestino delgado. El bazo está casi por entero bajo la protec­
ción de la parte izquierda de la caja torácica, mientras que el
estómago puede colgar bastante por debajo del cuadrante
inferior izquierdo cuando está lleno. El bazo se encuentra en
las porciones lateral y posterior de este cuadrante, bajo el dia­
fragma e inmediatamente en frente de la 9a a la 11a costillas.
Conocer las localizaciones anatómicas de los órganos y estruc­
turas le permitirá "imaginar" posibles lesiones internas.
5. ¿Cuáles son los posibles resultados del compromiso respi­
ratorio en este paciente?
Algunos posibles resultados del compromiso respiratorio en
este paciente incluyen la incapacidad para exhalar con
debe ser capaz de mantener la presión dentro del sistema por
un tiempo. Si la persona nene problemas respiratorios o de
perfusión, la cantidad de daño en el cuerpo puede ser extrema
— incluso al punto de la muerte.
La mayoría de las células son capaces de usar combustibles
alternativos; no obstante, las células cerebrales no son capaces
de hacer esto, se basan en la provisión constante de glucosa para
funcionar. Si la provisión de glucosa disponible disminuye de
manera dramática, las células cerebrales se dañarán o morirán.
eficacia, lo cual resulta en un aumento del dióxido de car­
bono en la sangre, y la incapacidad de inhalar con eficacia,
lo cual hace que los niveles de oxígeno en la sangre caigan.
En ambas situaciones, la difusión de los gases respiratorios
se verá afectada.
6. ¿Cuál es el tipo de choque que más probablemente pre­
sente este paciente?
Es muy probable que este paciente presente choque hipovo-
lémico, el cual resulta de la pérdida del volumen circulante.
El choque es un trastorno en el cual los órganos y tejidos no
reciben un flujo adecuado de sangre y oxígeno, o perfusión.
Un paciente en choque tiene dificultades para transportar
oxígeno en la sangre, lo cual permite la acumulación de
desechos. Hay varias maneras en las cuales una enfer­
medad puede tener un impacto en la perfusión tisular. En
esencia, el paciente puede presentar un volumen insufi­
ciente de sangre o puede ser que su corazón no bombea
con eficacia, o que su cuerpo ya no puede controlar los
vasos sanguíneos.
7. .¿Cuál podría ser la causa de la diferencia en los pulsos
radiales izquierdo y derecho de este paciente?
Es muy probable que las diferencias en los pulsos radiales
izquierdo y derecho de este paciente se expliquen por su
herida de bala en el brazo. Si el proyectil rompió una arteria
importante, es probable que el paciente tenga circulación
reducida hacia ese brazo, lo cual crea la diferencia en
pulsos.
8. El líquido corporal se divide en dos compartimentos prin­
cipales. ¿Cuáles son y en dónde se encuentran?
El líquido corporal se divide en dos compartimentos prin­
cipales: líquido intracelular y líquido extracelular. El líquido
intracelular (LIC) se encuentra dentro de las células indi­
viduales y constituye cerca de 7 5 % del líquido corporal. El
líquido extracelular (LEC) es el fluido que se encuentra fuera
de las membranas celulares y forma aproximadamente 2 5 %
de todo el líquido corporal. El líquido extracelular se divide en
intravascular e intersticial. El líquido intravascular (plasma),
la porción líquida de la sangre, no es celular y se encuentra
dentro de los vasos sanguíneos, en los espacios entre las
células del cuerpo. Hay un delicado equilibrio entre los diver­
sos compartimentos de líquido del cuerpo que es esencial en
el mantenimiento de la homeostasis.
 Capítulo 5 El cuerpo humano

SITUACI R E S U M E N , continúa

R eg istro de Atención P reh o sp ita laria (R A P ) - SM U

Fecha: 10-0-17 Núm. de incidente: o4474 Naturaleza de la llamada: Testigos del SM U localización: 523 3 a S t SW

Despacho: 0235 En camino: 9237 En la escena: 0242 Transporte: 0253 Enel hospital: 0316 En servicio: 0351

Información del paciente

Edad: 13 Alergias: ninguna alergia con o cid a a fá rm a co s

Sexo: vi Medicamentos: ninguno
Peso (en kg[Ib]): 79.6 kg (125 Ib) Historial médico anterior: ^ nguno
Queja principal: heridas múltiples de bala

Signos vitales

Hora: 0243 TA: No se obtuvo Pulso: No se obtuvo Respiraciones: 12 M i no se obtuvo

Hora: 0247 TA: 3 6 / 5 4 Pulso: 126 Respiraciones: 12 SpO¿ 95%

Hora: 0257 TA: 9 3 /5 3 Pulso: 126 Respiraciones: 14 SpO,: 97%

Tratamiento del SHU

(encierre en uncírculo todo lo que se aplique)

Oxígenoa 15 L/minvía (señale uno): Ventilación asistida Cánula nasofaríngea RCP

CN .. MRN Dispositivo de mascarilla reservorio norecirculante Cánula orofaringea

Desfibrilación Control de sangrado: sí Vendajes: sí Férula Otros

Narrativa

SM U d esp achad o a la localización ind icad a arriba para un reporte de tiroteo. En el cam ino, el SM U fue informado de que la policía
estaba en la escena son un paciente con múltiples h erid as de bala. Paciente presenta A0x4. ABC intactos, yacía sobre lado
izquierdo sobre el su ro , cubierto de sangre. SePíaló que escuchó 5-6 tiros, pero no estaba seguro de c u á n ta s heridas recibió. S e
obtuvo inmovillzaciór marual. El examen rápido reveló H PA F en tórax izquierdo, parte superior de brazo izquierdo, y cuadrante
abdominal superior Izquierdo. Queja principal e s dificultad para respirar. S a n q rad o co n tro lad o vía presión directa y vendajes.
Herida de tó'-ax cubierta con vendaje oclusivo. Aplicación de 15 L/mln vía una mascarilla sin recirculación. S e aseguró paciente
en tabla larga rígida, se colocó en camilla, se llevó a la ambulancia. En cam ino: aplicación de dos vías IV de calibre 14 en brazo
derecho, con administración de 1 592 mL de líquido. La ropa se retiró, no se encontraron o tra s heridas. A la llegada al Hospital,
se transfirió el cuidado y se dio el informe al personal del servicio de urgencia sin incidentes. **Fir dei informe**

______
■ Listo p a ra la rev isió n
» Para cuidar de manera adecuada a sus pacientes,
debe contar con una comprensión profunda de la
anatomía y fisiología humanas de manera que pueda
valorar la condición del paciente y comunicarse con
el personal del hospital y con otros proveedores de
cuidados de la salud.
■ Debe ser capaz de identificar las marcas superficiales del
cuerpo y conocer lo que yace debajo de la piel de manera
que pueda efectuar una evaluación precisa del paciente.
■ El esqueleto le da al cuerpo su forma humana reco­
nocible a través de una serie de huesos, ligamentos,
tendones y cartílagos.
■ El sistema esquelético proporciona protección para
los órganos frágiles, permite el movimiento y le da al
cuerpo su forma.
■ La contracción y relajación del sistema musculoesque­
lético le da al cuerpo su capacidad para moverse.
■ El músculo liso se encuentra dentro de los vasos sanguí­
neos e intestinos y controla las funciones involuntarias.
El músculo esquelético, que recibe este nombre porque
se une a los huesos del esqueleto, forma la masa muscu­
lar principal del cuerpo. También se le llama músculo
voluntario, porque todos los músculos esqueléticos
están bajo control voluntario directo.
■ El músculo cardiaco es diferente del esquelético y el liso
porque tiene la propiedad de la “auiomaticidad"; puede
generar y conducir electricidad sin influencia del cerebro.
■ El sistema respiratorio consta de todas las estructuras
del cuerpo que contribuyen al proceso de la respira­
ción. Incluye la nariz, la boca, la garganta, la laringe, la
tráquea, los bronquios y bronquiolos.
■ La función primaria del sistema respiratorio es con­
ducir la respiración. El oxigeno es esencial para que
funcione el cuerpo. El intercambio gaseoso del oxi­
geno hacia la sangre y el dióxido de carbono desde el
torrente sanguíneo ocurre en los alvéolos pulmonares
vía la difusión.
■ La ventilación es el proceso de mover aire hacia y
desde los pulmones.
■ El centro respiratorio en el tallo cerebral controla la
respiración. Los nervios en esta área detectan el nivel
de dióxido de carbono en la sangre y el líquido espi­
nal. El cerebro ajusta la respiración de acuerdo con lo
requerido si el nivel de dióxido de carbono u oxigeno
en la sangre arterial es demasiado alto o bajo.
■ Los aumentos en el nivel de dióxido de carbono en
la sangre (PaCO,) causan la disminución de los nive­
les de pH en el centro respiratorio, lo cual dispara un
aumento en la ventilación, las reducciones de PaCO,
resultan en un aumento de los niveles de pH en el cen­
tro respiratorio y una disminución en la ventilación.
■ El impulso hipóxico es un sistema de respaldo que usa
el cuerpo para controlar la respiración. Ciertas áreas
del cerebro, las paredes de la aorta y las arterias caró­
tidas actúan como sensores de oxigeno y estimulan la
respiración si el nivel de oxígeno cae.
■ La concentración de iones hidrógeno (H ') determina el
nivel de acidez del cuerpo. Las lunciones homeostáti-
cas normales mantienen la concentración de H' dentro
de un intervalo bastante estrecho. El pH es la expre­
sión más común de la acidez, varia desde 0 (lo más
ácido) hasta 14 (lo más básico), donde 7.0 es neutro.
Cuando el pH es mayor que esto, la sangre es dema­
siado básica, o alcalótica. Cuando el pH es menor, la
sangre es muy ácida, o acidótica.
■ El sistema circulatorio es una estructura compleja de
conductos conectados, que incluye arterias, arteriolas,
capilares, vénulas y venas. El ciclo cardiaco comienza
con la contracción del miocardio y concluye con el
inicio de la siguiente contracción. La contracción del
corazón produce cambios de presión dentro de las
cámaras cardiacas, lo cual produce el movimiento de
la sangre desde las áreas de alta presión a las de baja
presión.
■ La tensión arterial se escribe como una fracción, con
la lectura sistólica colocada sobre la lectura diastólica
(por ejemplo, 140/70 mm Hg).
■ La presión en la aorta contra la cual debe bombear sangre
el ventrículo izquierdo se llama poscarga. Entre mayor es
la poscarga, más difícil es para el ventrículo impulsar san­
gre hacia la aorta. Esto reduce el volumen sistólico — la
cantidad de sangre impulsada por contracción.
■ El gasto cardiaco es la cantidad de sangre que se bom­
bea a través del sistema circulatorio en 1 min. El gasto
cardiaco se expresa en litros por minuto (L/min). El
gasto cardiaco es igual a la frecuencia cardiaca multi­
plicada por el volumen sistólico.
■ El regreso venoso aumentado al corazón estira los ven­
trículos. lo cual produce una mayor contractilidad car­
diaca. Esta relación se conoce como ley de Starling.
■ Los mecanismos de transporte celular se relacionan
con la administración de líquidos, una destreza de
los paramédicos. La membrana celular permite que
algunas sustancias la atraviesen, pero otras no. La per­
meabilidad selectiva permite que se mantengan las
diferencias normales en las concentraciones entre los
medios intra y extracelular.
 ■ Varios mecanismos, como la difusión, la osmosis, la
difusión facilitada, el transporte activo, la endocitosis
y exocitcsis. permiten que los materiales pasen a tra­
vés de la pared celular.
■ fil equilibrio de líquidos en el cuerpo (homeosta­
sis) debe mantenerse; es el proceso de mantener la
homeostasis a través de una entrada y salida equiva­
lente de líquidos. Los mecanismos principales para
manteneila incluyen hormona antidiurética (ADH ),
la sed, los riñones y los desplazamientos de agua.
■ El sistema nervioso es quizás el sistema de órganos
más complejo dentro del cuerpo humano. Consta del
cerebro, la medu a espinal y los nervios.
■ La piel se divide en dos partes: la epidermis superfi­
cial. que se compone de varias capas de células, y la
dermis profunda, que contiene las estructuras especia­
lizadas de la piel.
■ La piel, el órgano individual más grande del cuerpo,
tiene tres fundo íes principales: proteger al cuerpo
en el medio, regular la temperatura del organismo y
transmitir información del medio al cerebro.
■ El sistema digestivo está compuesto del tracto gas­
trointestinal (estomago e intestinos), boca, glándu­
las salivales, faringe, esófago, higado, vesícula biliar,
páncreas, recto y ano
■ La digestiór de alimentos, desde el momento en que entran
a la boca hasta que se extraen los compuestos esenciales y
se llevan mediante el sistema circulatorio para nutrir todas
las células drl cuerpo, es un proceso químico complicado.
■ El sistema endocrino es un sistema complejo de men­
saje y control que integra muchas funciones corporales.
■ El sistema urinano controla la descarga de ciertos
materiales de desecho que se filtran de la sangre a tra­
vés de los nñones.
■ El sistema genital controla los procesos reproductivos
a través de los cuales se crea la vida
■ La fisiopatología es el estudio de la manera en que el
cuerpo reacciona ante las enfermedades.
■ V o cabulario Vital
abdomen Cavidad del cuerpo que contiene los órganos
principales de la digestión y la excreción. Se localiza
debajo del diafragma y sobre la pelvis.
abducción Movimiento de un miembro en dirección
opuesta a la línea media.
acetábulo Depresión en la pelvis lateral donde se unen tres
huesos componentes, en la cual la cabeza del fémur
entra cómodamente.
acido Sustancia que aumenta la concentración de iones
hidrógeno en solución acuosa.
acido láctico Producto metabólico final de la degradación
de la glucosa que se acumula cuando el metabolismo se
desarrolla en ausencia de oxígeno.
acidosjs mctabúlica Padecimiento patológico caracterizado
por un pH sanguíneo menor de 7.35. y ocasionado por
la acumulación de ácidos en el cuerpo por una causa
metabólica.
acidosis respiratoria Situación patológica caracterizada por
un pl l sanguíneo menor de 7.35. ocasionada por la acu­
mulación de ácidos en el cuerpo por una causa respira­
toria.
acidotico Sangre que es demasiado acida.
.u íiv .ilU-! d.cl plaaminAgeiyo lisalar j \I* i 1 Componente
esencial en el sistema fibrinolítico, en el cual los coágu­
los ya formados se lisan o rompen, por lo que el plasmi-
nógeno se convierte en plasmina.
h fi U~P) El nudcotido implicado en
el metabolismo energético, que se usa para almacenar
energía.
adrenalina Hormona producida por las glándulas suprarre­
nales que media la respuesta de “pelea o huida” del sis­
tema nervioso simpático, también se le llama epinefrina.
aducción Movimiento de una extremidad hacia la linea
media.
agonista Sustancia que imita las acciones de un neurotrans-
misor o una hormona específicos al unirse al receptor
específico de la sustancia natural.
agranulocitos Leucocitos que carecen de gránulos.
akalosis metabólica Padecimiento patológico caracterizado por
un pH sanguíneo mayor de 7 45. y que resulta de la acumu-
lación de bases en el cuerpo por una causa metabólica.
a leajosi s respiratoria Situación patológica caracterizada
por un pH sanguíneo mayor de 7.45, que resulta de la
acumulación de bases en el cuerpo debido a una causa
respiratoria.
aLaJotica Sangre que es demasiado básica.
alveolos Sacos de aire pulmonares en los cuales tiene lugar
el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono.
anatomía Estudio de la estructura de un organismo y sus
panes.
anatomía topográfica Marcas superficiales del cuerpo que
sirven como guías para las estructuras que se encuen­
tran debajo de ellas.
antagonista Molécula que bloquea la capacidad de una sus­
tancia dada para unirse a su receptor, lo cual evita una
respuesta biológica.
anterior La superficie frontal del cuerpo que está frente a
usted en la posición anatómica estándar.
anticuerpos Proteínas del plasma que reaccionan con los
antígenos.
antígenos Sustancias en la superficie de los eritrocitos que
reconoce el sistema inmune.
¿orta Arteria principal que sale del lado izquierdo del cora­
zón y lleva sangre recién oxigenada al cuerpo,
aona asa*ndente La primera de tres porciones de la aorta, se
origina en el ventrículo izquierdo y da lugar a dos ramas,
las arierias coronarias principales derecha e izquierda.
aorta descendente Una de las tres porciones de la aorta, es
la porción más larga y se extiende a través del tórax y el
abdomen hacia la pelvis.
apéndice Estructura tubular pequeña unida al borde inferior
del ciego en el cuadrante inferior derecho del abdomen.
ápice Extremo puntiagudo de una estructura cónica,
a p ó lis isdel acromion La punta del hombro y el sitio de
unión tanto para la clavícula como para diversos múscu­
los del hombro,
apólisis mastoides Masa ósea prominente en la base del
cráneo y detras del oído,
apólisis xifoides La punta estrecha, cartilaginosa e inferior
del esternón.
aracnoides Membrana intermedia de las tres meninges que
cubren al cerebro y la médula espinal.
uro aórtico Una de las tres porciones descritas de la aorta;
la sección de la aorta entre las porciones ascendente y
descendente que dan lugar a las arterias braquiocefólica
derecha (innominada), la carótida izquierda común y la
subclavia izquierda.
arteiia braquial Vaso principal en la extremidad superior
que proporciona sangre al brazo,
arteria carótida Arteria principal que proporciona sangre a
la cabeza y el cerebro,
arteria dorsal del jue La arteria que está en 1a superficie
anterior del pie entre la primera y segunda metatarsales.
arteria femoral Arteria principal del muslo, una continua­
ción de la arteria iliaca externa. Proporciona sangre a
la pared abdominal inferior, los genitales externos y las
piernas, puede palparse en el área de la ingle.
arteria izquierda anterioi des Una de las
dos ramas de la arteria coronaria principal que es el más
grande y corto de los vasos sanguíneos del miocardio;
este vaso y las arterias coronarias circunflejas proveen
sangre al ventrículo izquierdo y otras áreas
arteria poplítea Una continuación de la arteria femoral en
la rodilla.
arteria pulmonar La arteria principal que conduce del ven­
trículo derecho del corazón a los pulmones; transporta
sangre desoxigenada.
arteria subc lavia Parte proximal de la arteria principal del
brazo que irriga cerebro, cuello, parte anterior de la
pared del tórax y el hombro,
arle na tibial posterior Arteria que queda justo atrás del
maléolo medio; pros ee de sangre al pie.
arterias Vasos sanguíneos que llevan sangre del corazón al
cuerpo.
arterias coronarias Arterias que se forman a partir de la
aorta poco después de que ésta sale del ventrículo
izquierdo y proveen al sangre con oxigeno y nutrientes.
unllrj.is Las dos ramas de la arteria
coronaria izquierda principal,
an criólas Las ramas más pequeñas de las arterias que llevan
a una vasta red de capilares,
ariic ulaeioTi (unión) Lugar donde dos huesos entran en
contacto.
ftrtíntlflHAn atlflntiKtfcipttfll Punto donde el atlas se arti­
cula con los cóndilos occipitales,
articulación carpometacarpal Articulación entre los huesos
de la muñeca y el metacarpo; la articulación del pulgar,
ariii uktción de esfera y cucm a Articulación que permite la
rotación interna y externa lo mismo que la flexión.
ai Mentación de silla de i Dos superficies articu­
ladas en forma de silla de montar orientadas entre sí
en ángulo recto de manera que las superficies comple­
mentarias se articulen una con otra, como es el caso
con el pulgar de la mano.
■Punto de conexión entre la pelvis y
la columna vertebral,
articulación u mporoinandihular l ATM ) Articulación
donde la mandíbula se une al hueso temporal del crá­
neo justo enfrente de cada oído.
articulaciones en bisagra Pueden doblarse y estirarse, pero no
girar; restnngen el movimiento a un plano,
ai las Primera vertebra cervical (G l). que proporciona sostén
a la cabeza.
aurícula Una de las dos cámaras superiores del corazón,
axis La segunda vértebra cervical; el punto que permite girar
la cabeza.
barorreeeplores Receptores en los vasos sanguíneos, los
riñones, el cerebro y el corazón que responden a cam­
bios de presión en el corazón o las arterias principales
para ayudar a mantener la homeostasis.
Liase Sustancia que reduce la concentración de iones hidrógeno.
basotilos Leucocitos que producen los mediadores quími­
cos durante la respuesta inmune
bíceps El gran músculo que cubre el frente del húmero,
bifurcación carotidea Punto de división en el cual la caró­
tida común se ramifica en el ángulo de la mandíbula
hacia las arterias carótidas interna y externa.
bilateral En anatomía, una parte del cuerpo que aparece en
ambos lados de la linea media.
hilii rubina Producto c e desecho de la destrucción de eritro­
citos que se metaboliza aún más en el hígado.
bóveda craneana Los huesos que encierran y protegen al
cerebro, incluidos parietal, temporal, frontal, occipital,
esfenoides y etmoides.
bron coes pasmo Consiricción de los conductos de la vía
aérea de los pulmones que acompaña los espasmos
musculares
hronquioln* Finas subdivisiones de los bronquios que dan
lugar a los conductos alveolares.
bronquios pnrcipa 1c- Parte de la vía aérea inferior por
debajo de 1* laringe a través de la cual entra el aire a los
pulmones.
bronquios secund ario’-Conductos de las vías aéreas en los
pulmones que se forman de la división de los bronquios
principales derecho e izquierdo,
bronquios ten ianos Conductos de las vías aereas en los
pulmones que se forman de la ramificación de los bron­
quios secúndanos.
bulbo olfatorio E 1nenio craneal para el olfato,
hursa Pequeño saco llero de liquido localizado ente un ten­
dón y un hueso que acojina y protege a la articulación,
cabeza Icinoral El extremo proximal del fémur que se articula
con el acetábulo para formar la articulación de la cadera.
caja torácica El pecho o tórax.
caki tonina Hormona producida por las células parafoli-
culares de la glándula tiroides que es importante en la
regulación de ¡os niv eles de calcio del cuerpo.
1a capa mas externa o muerta de
la piel.
capa .unína] La capa más profunda de la epidermis donde
se forman las nuevas células de la piel,
i apacidad \ ital Cantidad de aire que se mueve hacia dentro
y fuera de los pulmones con la inspiración y espiración
máximas.
capilares Diminutos vasos sanguíneos que están entre las
arteriolas y las vénulas y permiten la transferencia de
oxígeno, dióxido de carbono, nutrientes y desechos
entre los tejidos corporales y la sangre.
l apMi l.t arim il.u Saco fibroso que encierra una articulación
caiuiagi! Estructura de sostén del sistema esquelético que
proporciona acojinamiento entre los huesos; también
forma el septo nasal) porciones del oído externo
cartílago cricoidcs Borde firme de cartílago que forma la
parte inferior de la laringe.
camlapo tjroulio Prominencia firme de cartílago que forma
la parte superior de la laringe; la manzana de Adán.
caucolam í ñas Hormonas producidas por la médula supra­
rrenal (epinefrina y norepinefrina) que ayudan al cuerpo
a enfrentar el estrés físico y emocional al aumentar las
frecuencias cardiaca y respiratoria y la tensión arterial.
cavidad glcnoidea Parte de la escápula que forma la cuenca
de la articulación de esfera y cavidad del hombro,
cavidad pleural Espacio potencial entre la pleura visceral y
la parietal.
cavidad medular Cavidad interna que contiene médula
ósea.
cavidad nasal Cámara dentro de la nariz que se encuentra
entre la base del cráneo y el techo de la boca,
células alfa Células localizadas en los islotes de Langerhans
que secretan glucagón.
células beta Células localizadas en los islotes de Langerhans
que secretan insulina,
f g q # neumotaxico (ponitna) Porción del puente que
asiste en la creación de respiraciones más cortas y rápi­
das.
cerebelo Una de las tres subdivisiones principales del encé­
falo. en ocasiones llamado "pequeño cerebro"; coordina
las diversas actividades del cerebro, en particular los
movimientos corporales finos.
cerebro La parte más grande de las tres subdivisiones del
encéfalo, en algunas ocasiones se le llama “materia
gris”; está constituido por varios lóbulos que controlan
el movimiento, la audición, el equilibrio, el lenguaje, la
percepción visual, las emociones y la personalidad.
cerebro medio Parte del cerebro responsable de ayudar a
regular el nivel de conciencia,
choque Estado anormal asociado con la provisión anormal de
oxigeno y nutrientes en el aparato metabólico de la célula
choque cardiogcnico Choque causado por la función inade­
cuada del corazón o una falla en el bombeo.
choque distributivo Padecimiento que ocurre cuando hay
dilatación extensa de los vasos de resistencia, los de
capacitancia o de los de ambos tipos,
choque hipovolcm ico Padecimiento que ocurre cuando el
volumen de sangre circulante es inadecuado para lie- |
var una cantidad apropiada de oxígeno y nutrientes al
cuerpo.
chordae tendineae Bandas delgadas de tejido fibroso que
se unen a las válvulas del corazón y evitan que éstas se
inviertan.
ciclo cardiaco El proceso repetitivo de bombeo que inicia
con el principio de la contracción muscular y termina
justo antes del comienzo de la siguiente contracción
ciego La primera pane del intestino grueso, en la cual se
abre el íleon
a ja n a s Huesos cuadrangulares de la mejilla que articulan
con el hueso del frontal, los maxilares, las apófisis cigo-
máticas del hueso temporal y las grandes alas del hueso
esfenoides.
cintura del hombro Porción proximal de la extremidad
posterior, formada por la clavícula, el omóplato y el
húmero.
c irculación pulmonai Flujo sanguíneo del ventrículo dere­
cho a través de las arterias pulmonares y todas sus ramas
y capilares en los pulmones y de regreso a la aurícula
derecha a través de las vénulas y las venas pulmonares;
también se llama circulación menor,
c irculación sistcm ica Porción del sistema circulatorio fuera
del corazón y los pulmones,
clavicula Hueso del cuello; es lateral al esternón y anterior
a la escápula.
i\ Las últimas tres o cuatro vértebras de la columna.
<olumna cervical Porción de la columna vertebral que consta
de las primeras siete vértebras que forman el cuello
columna lumbar Parte inferior de la espalda, formada por
las cinco vértebras más inferiores sin fusionar, también
llamada columna dorsal.
columna toracica Las 12 vértebras que se encuentran entre
las vértebras cervicales y las lumbares. Un par de cos­
tillas está unido en cada una de las vértebras torácicas.
columna vertebral Espina o estructura principal de sostén
del cuerpo que alberga la médula espinal y los nervios
periféricos.
conducto torácico Uno de dos grandes vasos linfáticos; se
vacia en la vena cava superior,
conductos alveolares Conductos formados de la división
de los bronquiolos respiratorios en la vía aérea inferior;
cada conducto termina en un racimo conocido como
alvéolos.
conductos b iliares Conductos que llevan la bilis entre el
hígado y el intestino.
$ deferentes Conducto espermático de los testícu­
los; también llamados vas clcjetvns.
contractilidad Fuerza de la contracción del músculo cardiaco.
coraron Órgano muscular hueco que bombea sangre a tra­
vés de todo el cuerpo,
l oijeza suprarrenal La capa externa de la glándula supra­
rrenal. Produce hormonas importantes en la regulación
del equilibrio del agua y las sales en el cuerpo.
coi ticoeste mides Cualquiera de los diversos esteroides que
secreta la glándula suprarrenal,
cor ti sol El corticoesteroide más importante secretado por la
zona fasciculada.
s i anco Área de la cabeza sobre las orejas y los ojos. (2) Estruc­
tura en la pane superior del esqueleto axial que alberga el
cerebro y consta de 28 huesos que comprenden los hue-
secillos auditivos, el cráneo y la cara.
crenació» Encogimiento de una célula que se produce cuando
un exceso de agua sale de esta mediante la osmosis.
crista ga lli Borde óseo prominente en el centro de la fosa
anterior a la cual se unen las meninges.
cuadraines Manera de describir las secciones de la cavidad
abdominal. Imagine dos líneas que se intersectan en el
ombligo y dividen al abdomen en cuatro áreas iguales.
cubito El hueso interno del antebrazo, en el lado opuesto al
pulgar.
cuerdas tendinosas Bandas delgadas de tejido fibroso que
se adhieren a las válvulas en el corazón y les impiden
invertirse.
cuero cabelludo Piel gruesa que cubre el cráneo; por lo
general tiene cabello.
cúspides Aletas que comprenden a las válvulas cardiacas.
dermis Capa interna de la piel, que contiene folículos pilo­
sos. glándulas sudoríparas, terminaciones nerviosas y
vasos sanguíneos.
diafragma Un domo muscular que forma la superficie
interna del tórax y separa a este último de la cavidad
abdominal. La contracción del diafragma (y de los
músculos de la pared torácica) lleva aire a los pulmo­
nes. La relajación permite la expulsión del aire de los
pulmones.
diapctlesis Un proceso a través del cual los leucocitos dejan
los vasos sanguíneos para moverse hacia el tejido donde
se necesitan más.
diastok La relajación, o periodo de relajación, del corazón,
en especial de los ventrículos.
dilusión Movimiento de un gas desde un área de mayor
concentración a otra de menor concentración.
difusión faciIijada Proceso mediante el cual una molécula
transportadora mueve sustancias hada dentro y fuera de las
células desde áreas de mayor concentración a las de
menor concentración.
digestión Procesado de alimentos que nutren a las células
individuales del cuerpo.
distal Más alejado del tronco o más cercano al extremo libre
de un miembro.
iLors.il! La superficie posterior del cuerpo, incluida la pane
posterior de la mano.
duramadre La más externa de las tres meninges que encie­
rran al cerebro y la medula espinal; es la membrana más
resistente.
efectos alfa Estimulación de receptores alfa que produce la
vasoconstricción.
electos beta Estimulación de receptores beta que resulta en
estados inotrópico, dromotrópico y cronotrópico.
eleciroliios Sales o ácidos que se vuelven conductores ióni­
cos cuando se disuelven en un solvente (como agua);
sustancias químicas disueltas en la sangre.
ene cía lo El órgano que controla el cuerpo y centro de la
conciencia; sus fundones incluyen percepción, control
de reacciones hacia el medio, respuestas emocionales y
juicio.
endocardio La membrana delgada que recubre el interior
del corazón.
codosijo Una capa que recubre las superficies internas del
hueso.
enfermedad pul nomuiobsiru< \j\.a c r o n i i a (EPCK .' Enfer­
medad progresiva e irreversible de las vías aéreas mar­
cada por una disminución de la capacidad de inspira­
ción y espiración pulmonares.
enzimas Sustancias disertadas para acelerar la velocidad de
reacciones bioquímicas especificas.
eosinofilos Leucocitos que pueden jugar un papel después
de la infección en diversas áreas en el cuerpo.
epicardio 1.a capa de pericardio seroso que se encuentra
pegada al coiazón. También se llama pericardio visceral.
e p i d e rm is Capa extema de piel, formada por células sella­
das juntas para formar una cubierta a prueba de agua
para el cuerpo.
epífisis Placa de crecimiento del hueso largo; también lla­
mada placa epilisial.
epiglotis Válvula delgada, en forma de hoja, que permite el
paso de aire nada la tráquea, pero evita que entren ali­
mentos y líquidos.
eplnefrina Hormona producida por la médula suprarrenal
que tiene un papel vital en la función del sistema ner­
vioso simpático.
equilibrio de líq u idos Proceso de mantener la homeostasis
a través de la ingestión y salida de líquidos.
critropovesis Proceso por el cual se producen los eritrocitos.
escápula El omóplato.
esfigmomanomeiro Dispositivo empleado para medir la
tensión arterial.
esfínteres Músculos acomodados en círculos que son capa­
ces de reducir el diámetro de los tubos. Encontramos
ejemplos en el recto, la vejiga y los vasos sanguíneos.
espíalo Conducto colapsable que se extiende desde la
faringe hasta el estómago; las contracciones del músculo
en la pared del esófago impulsan los alimentos y líqui­
dos a través de él hacia el estómago.
espacio pleural Espacio potencial entre la pleura parietal
y la visceral. Se describe como “potencial" porque bajo
condiciones normales no existe.
espacio intersticial El espacio entre las células.
espacio muerto Cualquier porción de la vía aérea que con­
tiene aire y que no puede participar en el intercambio
gaseoso, como la tráquea y los bronquios,
espacio subaraen o ideo Espacio localizado entre la pía
madre y la membrana aracnoidea.
esqueleto Estructura que le da al cuerpo su forma recono­
cible; también disertado para permitir movimiento del
cuerpo y protección de los órganos vitales.
esqueleto apendieulai Porción del sistema esquelético que
comprende brazos, piernas, pelvis y cintura del hombro.
esqueleto axial Parte del esqueleto que comprende al crá­
neo. la columna vertebral y la caja torácica
estado cronotropico Relacionado con el control de la fre­
cuencia de contracción cardiaca.
estado dromotropico Relacionado con el control de fre­
cuencia de conducción cardiaca.
estado inotrópico Relacionado con la fuerza de la contrac­
ción cardiaca.
esternón El hueso del centro del pecho.
estrógeno Producido por los ovarios, es una de las tres hor- ,
monas femeninas principales.
extensión Estirar una articulación.
falanges Los pequeños huesos de los dedos de las manos y
los pies.
fase»a Hoja o banda de tejido conjuntivo fibroso y resistente
que cubre, sostiene y separa a los músculos.
fémur Hueso de la cadera, el más largo y uno de los más
fuertes en el cuerpo.
Iihnna Proteína soluble que se forma en el proceso de coa­
gulación.
fisiología Estudio de las funciones del cuerpo en el orga­
nismo vivo.
fisiopatología Estudio de la manera en que los procesos fisio­
lógicos normales se ven afectados por la enfermedad.
llexion Doblar una articulación,
folículos p ilo s o s Pequeños órganos que producen pelo.
fontanelas Zonas suaves en el cráneo de un recién nacido y
un laclante, donde aun no se han fusionado las suturas
del cráneo.
foramen magno Gran abertura en la base del cráneo a través
de la cual el cerebro se conecta con la médula espinal.
foramen oval Abertura entre las dos aurículas que está pre­
sente en el feto, pero que se cierra poco después del
nacimiento.
forámenes Pequeñas aberturas, perforaciones u orificios en
los huesos de la bóveda craneana.
losa glcnoidea Parte del omóplato que forma la cuenca en la
articulación de esfera y cuenca del hombro,
fosa o\ al Depresión entre las aurículas derecha e izquierda que
indica en dónde se localizaba el foramen oval en el feto.
tracción de eyección La porción de sangre expulsada del
ventrículo durante la sístole.
h.u uu.i flriiitfll ron estallido Fractura del piso de la órbita
casi siempre causada por un golpe en el ojo.
Frecuencia cardiaca Número de latidos cardiacos durante
un tiempo específico.
ganglios lm Uncos Estructuras redondas o en forma de frijol
dispersas a lo largo del curso de los vasos linfáticos, las
cuales filtran la linfa y sirven como fuente de linfociios.
gasto cardiaco La cantidad de sangre que se bombea a tra­
vés del sistema circulatorio en i ni in.
glándula pituitaria Glándula endocrina, localizada en la
silla turca del cerebro, responsable de afectar directa o
indirectamente todas las funciones del cuerpo.
plAndula próstata Glándula pequeña que rodea a la uretra
masculina donde emerge de la vejiga urinaria; secreta
un liquido que es parte de la eyacuíación.
p andilla tiioides Una gran glándula endocrina que se localiza
en la base del cuello y produce y excreta hormonas que
influyen en el crecimiento, el desarrollo y el metabolismo.
glándulas Células u órganos que eliminan, concentran o
alteran de manera selectiva los materiales de la sangre y
luego los secretan de regreso al cuerpo.
glándulas paratiroides Cuatro glándulas alojadas en la
parte posterior de cada lóbulo de la tiroides; producen y
secretan la hormona paratiroidea.
glandulas salivales Glándulas que producen saliva para
mantener húmedas la boca y la faringe.
g lá n d u l a s s e baceas Glándulas que producen una sustancia
aceitosa llamada sebo, que se distribuye a lo largo de los
ejes de los pelos.
glándulas sudoríparas Las glándulas que secretan sudor,
localizadas en la dermis ele la piel.
glándulas suprarrenales Glándulas endocrinas localizadas
sobre los riñones que liberan adrenalina cuando se les
estimula a través del sistema nervioso simpático.
glóbulos blancos Células sanguíneas que tienen un papel
en los mecanismos de defensa inmune del cuerpo con­
tra la infección: también se llaman leucocitos.
tilóbulos rojos Células que llevan oxígeno a los tejidos del
cuerpo; también se llaman eritrocitos.
fllucogeno Polímero a partir del cual la glucosa se convierte
en el hígado (almidón animal).
d u iogenolisis Rompimiento de glucógeno en glucosa.
gluconeogcnesis Proceso que estimula tanto al hígado
como a los riñones para que produzcan glucosa a partir
de moléculas que no son carbohidratos.
monadas Glándulas reproductoras.
gonadotropina corionica humana (J iC G ) Una de las tres
hormonas femeninas principales; se producen en el
embrión en desarrollo después de la concepción.
gradiente de concentración La diferencia en concentracio­
nes de una sustancia en cada lado de una membrana
selectivamente permeable.
Tipo de leucocito que tiene grandes gránu­
g r a n u lo c ito s
los citoplásmicos que se observan fácilmente con un
microscopio ópiico simple.
grupo dorsal respiratorio (G D R ) Porción de la médula
oblonga donde se encuentra el marcapaso respiratorio
primario.
orapo Neutral respiratorio (G V K ) Porción de la médula
oblonga responsable de modular la respiración durante
el habla.
haz de Mis Parte del sistema conductor del corazón; una
continuación del nodo auriculoventricular.
hemoglobina Pigmento que contiene hierro y se encuentra
en los eritrocitos, transporta 97% de oxígeno.
hemorragia subaracnoidea Hemorragia entre la membrana
aracnoidea y la pía madre.
hemostasis Control del sangrado por formación de un coá­
gulo sanguíneo.
heparina Sustancia que se cncuentm en grandes cantidades
en basófilos, que inhibe la coagulación sanguínea.
hígado Órgano sólido de gran tamaño que se encuentra en
el cuadrante superior derecho inmediatamente debajo
del diafragma; almacena glucosa para su uso inmediato
en el cuerpo y produce muchas sustancias que ayudan a
regular la respuesta inmune
liilio Punto de entrada de los bronquios, los vasos y los ner­
vios en cada pulmón.
hiperexiensión Cuando una parle del cuerpo se extiende al
máximo nivel o más allá del rango de movimiento nonnal.
hipe rile xión Cuando una parte del cuerpo se flexiona al
máximo nivel o más allá del rango normal de movimiento.
h ipofálamo Parte basal del diencéfalo; regula la función de
la glándula pituitaria.
hisiamina Sustancia que se encuentra en grandes cantidades
en los basófilos. que aumenta la inflamación de los tejidos.
hormona adrenocortieotropica (A C T H ) Hormona que
active la corteza suprarrenal para que secrete cortisol
(un glucocorticoide).
hormona paratiroidea Hormona producida y secretada por
las glándulas paratiroides; mantiene niveles normales de
calcio en la sangre y una función neuromuscular normal.
h o r m o n as Sustancias que se forman en órganos o glándu­
las especializados y que se transportan a otro órgano
o grupo de células en el mismo organismo. Regulan
muchas funciones corporales, incluido el metabolismo,
el crecimiento y la temperatura corporal.
huesecillos auditivos Huesos que funcionan en la audición
y que se localizan en la parte profunda de las cavidades
del hueso temporal.
hueso compacto Un tipo de hueso que es mayormente
sólido.
hueso esponjoso Tipo de hueso que consta de una estruc­
tura semejante a una red de bastones óseos llamados
trabéculas.
I.uieso hundes Hueso en la base de la lengua que sostiene a
este órgano y a sus músculos
huesos del me u carpo luesos que forman la mano.
humero Hueso ce sosten de la parte superior del brazo.
d i“_n Uno de tres huesos que se fusionan para formar el ani­
llo pélvico.
impulso hipóxii o “Sistema de respaldo" para controlar la
respiración; detecta caídas en el nivel de oxígeno de la
sangre.
infarto de mipc. rdio Bloqueo de las arterias que le proveen
sangre al corazón, lo cual da como resultado la muerte
de parte del miocardio.
inferior Debajo de una parte corporal o más cercano a los
pies.
intestino delgado Porción del tubo digestivo entre el estó­
mago y el ciego, consta de duodeno, yeyuno e íleon.
intestino gruesc Porción del tubo digestivo que rodea el
abdomen alrededor del intestino delgado; consta de
ciego, colon y recto. Ayuda a regular el equilibrio del
agua y a eliminar I05 desechos sólidos.
isquio Uno de los tres huesos que se fusionan para conver­
tirse en el an lio pelviano.
laterales En anatomía, las panes del cuerpo que se encuen­
tran más alejadas de la línea media. También se denomi­
nan estructuras externas.
lc\ de Mai ling L . fuerza del latido cardiaco está determinada
principalmente por la longitud de las fibras que constitu­
yen su pared muscular. I n aumento en el llenado diastó-
lico equivale a un aumento en la fuerza del latido.
ligamento Banda de tejido fibroso que conecta a los huesos
entre sí. Sostiene y fortalece una articulación.
linfa Líquido delgado, tipo plasma, formado de líquido inters­
ticial o extracelular que batía los tejidos del cuerpo
lm locito- Los agrjnulocitos más pequeños, se originan en la
médula ósea pero m gran a través de la sangre hacia los
tejidos linfáticos.
liquido t efalorrviquideo (jX R ) Líquido producido en los
ventrículos del cerebro que fluye en el espacio subarac-
noideo y baña a las meninges.
liquido del pericardio Líquido seroso que llena el espa­
cio entre el pericardio visceral y el pericardio parietal y
ayuda a reduc ir la fricción.
liquido extracelular J l : ( j Liquido que se encuentra fuera
de la célula er el cual esta contenida la mayor pane de la
provisión corporal de sodio.
liquido intersticial Liquido localizado fuera de los vasos
sanguíneos en los espacios entre la células del cuerpo
fiquidp intracelulai J i' . Liquido que esta dentro de las |
células donde está contenido la mayor parte de la provi­
sión de potasio en el cuerpo.
liq uido intravascular Porción acelular ele sangre
que se encuentra dentro de los vasos sanguíneos; tam­
bién se le llama plasma.
liq uido sinovial La pequeña cantidad de liquido dentro de
una aniculactón que se usa como lubricante.
Lisis Proceso de desintegración o rompimiento de las células
que ocurre cuando un exceso de agua entra a la célula
por osmosis.
macrófagos Células que son responsables de proteger al
cuerpo contra la infección.
maléolo lateral Agrandamiento del extremo distal del peroné,
que forma la pared lateral de la articulación del tobillo.
maléolo medio Extremo distal de la tibia, que forma el lado
medio de la articulación del tobillo.
mandíbula El hueso de la mandíbula inferior.
manubrio El cuarto superior del esternón.
manzana de Adán Prominencia firme de la parte superior
de la laringe formada por el cartílago tiroideo. Es más I
prominente en hombres que en mujeres.
maxilares Huesos de la mandíbula superior que forman j
parte de la órbita, la cavidad nasal y el paladar, y que
sostienen los dientes superiores.
medias Partes del cuerpo que se encuentran más cercanas a
al linea media; también se llaman estructuras internas.
mediastino Espacio entre los pulmones, en el centro del tórax,
que contiene el corazón, la tráquea, los bronquios princi­
pales. parte del esófago y los grandes vasos sanguíneos
médula espinal Una extensión del cerebro, compuesta de
virtualmente todos los nervios que llevan mensajes
entre el cerebro y el resto del cuerpo. Se encuentra den­
tro de y protegida por el canal espinal.
medula oblonga Tejido nervioso que es continuo en direc­
ción inferior con la médula espinal: sirve como via de
conducción para los tractos nerviosos ascendentes y
descendentes; coordina la frecuencia cardiaca, el diáme­
tro de los vasos sanguíneos, la respiración, la deglución,
el vómito, la tos y los estornudos.
medula osea Sustancia que produce la mayoría de los eri­
trocitos.
Urana alveoloeapilar Delgadísima membrana, que
consta de una sola capa de células, y se encuentra entre
el alvéolo y el capilar, a través de la cual ocurre el inter­
cambio entre alvéolos y vasos sanguíneo.
membrana celular Pared celular; la membrana celular es
selectivamente permeable.
 membrana cricotiroidea Delgada lámina de fascia que
conecta los cartílagos tiroides y cricoides que constitu­
yen la lannge.
[ membrana sinovial Recubrimiento de una articulación que
secreta el líquido sinovial hacia el espacio articular.
I membranas mucosas Recubrimiento de las cavidades del
cuerpo y de los conductos que comunican al cuerpo
directa o indirectamente con el medio externo.
i meninges Conjunto de tres membranas resistentes: la dura
madre, la aracnoides y la pía madre, que encierran todo
el cerebro y la médula espinal.
[ metabolismo aerohico Metabolismo que puede ocurrir sólo
en presencia de oxígeno.
metabolismo anaerobia» Metabolismo que tiene lugar en
ausencia de oxigeno; el producto principal es ácido láctico.
I miocardio El músculo cardiaco.
moco Secreción opaca y pegajosa de las membranas muco­
sas que lubrica las aberturas corporales.
\ monocitos Agranulocitos que migran fuera de la sangre y
hacia los tejidos en respuesta a la infección.
[ músculo cardiaco El músculo del corazón.
r musculo esquelético Músculo que está unido a los huesos y
que por lo general cruza por lo menos una articulación;
músculo estriado o voluntario.
musculo involuntario Músculo sobre el cual la persona
carece de control consciente. Se encuentra en muchos
sistemas de regulación automática del cuerpo.
músculo liso Músculo involuntario; constituye el grueso
del tracto gastrointestinal y está presente en casi todo
órgano para regular la actividad automática.
[ músculo voluntario Músculo que se encuentra bajo control
voluntario directo del cerebro y que puede contraerse
y relajarse a voluntad; músculo esquelético o estriado
! inusados csternocleidomastoideos Músculos de cada lado
del cuello que permiten el movimiento de la cabeza.
[ músculos papilares Músculos especializados que unen a los
ventrículos a las cúspides de las válvulas mediante cor­
dones musculares llamados chordae tendineae (cuerdas
tendinosas).
[ nasofaringe Parte de la faringe que se encuentra sobre el
nivel del techo de la boca, o paladar.
P nen io oculomotor Nervio craneal (111) que inerva los múscu­
los que causan el movimiento de los globos oculares y el
párpado superior.
í nervio vago El nem o craneal (X ) que proporciona funcio­
nes motoras al paladar blando, la faringe, la laringe y
lleva fibras de papilas gustativas desde la parte poste­
rior de la lengua, fibras sensorias de la faringe inferior,
la laringe, los órganos torácicos y abdominales y fibras
parasimpáticos a los órganos torácicos y abdominales.
nervios craneales Los 12 pares de nervios que se derivan de
la base del cerebro,
nervios m o t o r e s Nervios que llevan información del sis­
tema nervioso central a los músculos del cuerpo.
nervios srnsonales Nervios que llevan las sensaciones del
tacto, el gusto, el calor, el frío, el dolor y otras modalida­
des del cuerpo al sistema nervioso central.
neutrófilos Uno de los tres tipos de granulocitos; poseen
núcleos multi-lobulados que semejan una hilera de
pelotas de béisbol sostenidas juntas por un hilo delgado;
destruyen bacterias, complejos antígeno-anticuerpo y
materiales extraños,
nodo aurm iloventricular (A V ) Sitio localizado en la auri­
cular derecha adyacente al septo que es responsable del
retraso transitorio de la conducción eléctrica.
nodo sinoaui j $A1 Sitio normal de origen de los
impulsos eléctricos; localizado en la parte alta de la aurí­
cula derecha, es el marcapasos natural del corazón,
norepinefrina Neurotransmisor y fármaco que en ocasio­
nes se emplea en el tratamiento del choque; produce
vasoconstricción a través de sus propiedades alfa-
estimulantes.
órbita La cuenca del ojo, formada por el maxilar y el cigo­
mático.
o roían n ge Estaictura tubular que se extiende verticalmente
desde la parte posterior de la boca hasta el esófago y la
tráquea.
osmosis Movimiento de un solvente, como el agua, desde
un área de baja concentración de soluto hasta otra de
alta concentración a través de una membrana selecti­
vamente permeable para igualar las concentraciones de
soluto en ambos lados de dicha membrana,
ovarios Glándulas femeninas que producen hormonas
sexuales y óvulos (huevos),
palmar Parte de la mano que queda hacia el frente en la
posición anatómica,
pancrcas Órgano sólido y plano que yace debajo del hígado
y el estómago; es una fuente importante de enzimas
digestivas y produce la hormona insulina.
patela La rótula; un hueso especializado que se encuentra
dentro del tendón del músculo cuádriceps.
pelvis Sitio donde se unen las extremidades inferiores al
cuerpo, consta del sacro y de dos huesos pélvicos.
pelvis renal Area de colección en forma de cono que conecta
el uréter con el riñón.
perfusión Circulación de sangre oxigenada dentro de un
órgano o tejido en cantidades adecuadas para cubrir las
necesidades de las células en ese momento.
pericardio Membranas serosas que rodean al corazón,
periósteo Doble capa de tejido conjuntivo que recubre la
superficie externa del hueso.
peristalsis Contracción semejante a una onda del músculo
liso, mediante la cual los uréteres u otros órganos tubu­
lares impulsan sus contenidos.
 íj ^
f •jrz ¥ r iMr Fgy rlQ K SZu Jj FH iíK B I
peroné Hueso largo en la superficie posterior de la parte
inferior de la pierna.
pH Medición de acidez o alcalinidad de una solución.
pjam.idrj; La m:.s interna de las tres meninges que envuel­
ven el cerebro y k medula espinal, descansa directa­
mente sobre el cerebro y la médula espinal.
placa crihi forme. Hueso horizontal perforado con numero­
sos forámenes para el paso de los filamentos del nervio
olfatorio desde la cavidad nasal.
■» corona! Plano imaginario donde el cuerpo
se corta en las panes frontal y posterior.
plano medio sao»al j línea m edial Linea vertical imaginaria
que se dibuja desck la mitad de la frente a través de la
nariz y el ombligo hasta el piso.
plano sagital i lateral.1
’ Linea imaginaria donde el cuerpo se
divide en las partes derecha e izquierda.
plano transve: Línea imaginaria donde se corta al
cuerpo en las partes superior e inferior.
plantar Superficie inferior del pie.
plagúelas Diminutos elementos en forma de disco que son
mucho más pequeños que las células; son esenciales en
la formación inicial de un coágulo sanguíneo, el meca­
nismo que detiene ei sangrado.
plasma Liquido pegajoso y amarillo que transporta las células
sanguíneas y los nutrientes, además de transportar mate­
rial de desechos celulares a los órganos de excreción.
IvUsmjjia Enzima que d suelve los coágulos sanguíneos de
fibrina.
plem a Membranas serosas que cubren los pulmones y recu­
bren la cavidad torácica, encerrando completamente un
espacio potencial conocido como espacio de la pleura.
pleura Parietal Membrana de la pleura que recubre la cavi­
dad de ésta.
pleura visceral Membrana pleural que cubre a los pulmones.
pie v i nici.jev Células especializadas dentro de las áreas
huecas de los ventrículos del corazón que producen
liquido cefalorraquídeo.
poscarga Presión en la aorta contra la cual debe bombear
sangre el ventrículo izquierdo.
posición anatómica Posición de referencia en la cual el
paciente se encuentra de pie frente a usted, con los brazos
a los lados, con las palmas de las manos hacia delante.
posición de choque Esta posición requiere colocar la cabeza
y el torso (trorco) en posición supina y las extremidades
inferiores elevadas de 15a 30 cm (6" a 12"). Esto ayuda
a aumentar el flujo sanguíneo hacia el cerebro. También
se denomina la posición modificada de Trendelenburg.
d e F o w k t Posicion en la cual el paciente c^ta sen­
tado erecto con las rodillas dobladas.
Iplétihurg Posición en la cual el cuerpo se
encuentra supino con la cabeza más baja que los pies.
posterior En anatomía, la superficie de atrás del cuerpo; el
lado alejado de usted en la posición anatómica estándar.
precaria Volumen de sangre que regresa al corazón.
p r e s ió nde p u l s o La diferencia entre las presiones sistólica
y diastólica.
presión hidiostatica Presión del agua contra las paredes de
su recipiente.
presión oncotica Presión del agua para moverse, típica­
mente en un capilar, como resultado de la presencia de
proteínas plasmáticas.
presión osmótica Tendencia del agua a moverse por Osmo­
sis a través de una membrana.
presión parcial de dióxido de carbono (PaC O .) Medición
de la cantidad de dióxido de carbono en la sangre.
iicno tP a () Medición de la cantidad
de oxígeno en la sangre.
profundo En lo más interno del cuerpo y alejado de la piel.
proteste roña Hormona liberada de los ovarios que estimula
el recubrimiento uterino durante el ciclo menstrual.
prona Acostarse boca abajo.
pronacion Voltear las palmas hacia abajo (hacia el suelo).
proximal Cercana al tronco.
pubis Uno de los tres huesos que se fusionan para formar el
anillo pélvico.
puente Órgano que se encuentra debajo del cerebro medio
y sobre la médula y contiene numerosas íibras nerviosas
importantes, incluidas las del sueño, la respiración y el
centro respiratorio medular.
p u lm o n e s Los dos órganos primarios de la respiración.
p u ls oOnda de presión creada con la contracción cardiaca
que fuerza la salida de la sangre del ventrículo izquierdo
y hacia las arterias principales.
quimiorreccptores Receptores en los vasos sanguíneos, los
riñones, el cerebro y el corazón que responden a cam­
bios en la composición química de la sangre para ayu­
dar a mantener la homeostasis.
quimo Nombre de la sustancia que sale del estómago. Es
una combinación de lodos los alimentos ingeridos mas
los ácidos estomacales.
railjo Hueso del antebrazo en el lado del pulgar.
'I
rango de movimiento Arco de movimiento de una extremi­
dad en una articulación y en una dirección particular.
recto La parte más inferior del colon.
re Hejo de H cnng-Krcucr Mecanismo protector que termina
la inhalación, previniendo asi la expansión excesiva de
los pulmones.
regulador Cualquier sustancia que pueda unirse reversible­
mente al H \
relación V7Q Medida que examina cuanto gas se mueve con
eficacia y cuánta sangre gana acceso a los alvéolos.
 I resistencia vascular sistémica (R V S) La resistencia que
debe superar la sangre para poder moverse dentro de los
vasos sanguíneos. La RVS está relacionada con la canti­
dad de dilatación o constricción en el vaso sanguíneo.
[ respiración Inhalación y exhalación de aire; proceso fisioló­
gico que intercambia dióxido de carbono con aire fresco.
i respiración celular Proceso bioquímico que resulta en la
producción de energía en forma de ATP
p respiración difícil Uso de los músculos del tórax, la espalda
y el abdomen para ayudar a expandir el tórax; ocurre
cuando el movimiento de aire es deficiente.
' respiración l a b o r i o s a El uso de los músculos del pecho, la
espalda y el abdomen para ayudar en la expansión del
pecho, ocurre cuando el movimiento del aire se dete­
riora.
respiraciones agónicas Respiraciones lentas, tipo jadeo,
que se ven en ocasiones en pacientes moribundos
I retroperitoneal Detrás de la cavidad abdominal.
[ retropentoneo Espacio detrás del peritoneo.
Órganos retroperitoneales que excretan los pro­
r iñ o n e s
ductos finales del metabolismo como orina y regulan el
contenido de sal y agua del cuerpo.
i rotación externa Rotación de una extremidad en su articu­
lación alejándola de la linea media.
[ rotación interna Rotación de una extremidad en forma
medial y en dirección a la línea media.
[ rótula Es un hueso especializado que se localiza dentro del
tendón del músculo cuádriceps.
I sacro Uno de los tres huesos (sacro y dos huesos pélvicos),
que forman el anillo pelviano; consta de cinco vertebras
sacras fusionadas.
sangre Tejido liquido que bombea el corazón a través de arterias,
venas y capilares y que consta de plasma y elementos forma­
dos o células, como eritrocitos, leucocitos y plaquetas
semen Liquido seminal eyaculado del pene y que contiene
espermatozoides.
[ seno cort)na no Venas que colectan sangre que regresa de las
paredes del corazón.
i senos paranasales Senos, o secciones huecas de hueso al
frente de la cabeza, que están recubiertas con mem­
brana mucosa y drenan hacia la cavidad nasal.
’ senos venosos Espacios entre las membranas que rodean
al cerebro que son los medios principales de drenaje
venoso desde este órgano.
' separación acromioclav i c ular (sepa raei on A C ) U no o más
ligamentos rotos en la articulación acromioclavicular,
que resulta en la separación del hombro
! septo interauricular Membrana que separa las aurículas
derecha e izquierda.
n u icu lai Pared gruesa que separa los ven­
trículos derecho e izquierdo.
septo n a s a l Separación entre las narinas derecha c izquierda.
sinlisis Tipo de articulación que se ha unido para formar
una conexión muy estable.
sinhsis púbica Prominencia dura ósea y cartilaginosa que se
encuentra en la linea media en la porción más inferior
del abdomen donde se unen las dos mitades del anillo
pélvico mediante un cartílago en una articulación con
movimiento mínimo.
sinusitis Inflamación de los senos paranasales.
sistema de activación .rencujar Se localiza en el tallo cerebral
supenor; es responsable del mantenimiento de la concien­
cia. específicamente en el nivel personal de excitación.
sistema circulatorio La compleja combinación de conduc­
tos conectados, que incluyen arterias, arteriolas, capila­
res, vénulas y venas, que mueven la sangre, el oxígeno,
los nutrientes, el dióxido de carbono y los desechos
celulares en todo el organismo.
sistema de conducción Grupo de tejidos eléctricos comple­
jos dentro del corazón que inician y transmiten estímu­
los que dan como resultado contracciones del tejido del
miocardio.
sistema endocrino El sistema complejo de mensajes y con­
trol que integra muchas funciones corporales, incluida
la liberación de hormonas.
sistema genital Sistema reproductor en hombres y mujeres.
sistema porta hepático Parte especializada del sistema venoso
que drena sangre del estómago, los intestinos y el bazo.
sistema linfático Sistema circulatorio pasivo que transporta
linfa, un líquido delgado semejante al plasma, que baña
los tejidos del cuerpo.
sistema museuloesquelét ico Los huesos y músculos volun­
tarios del cuerpo.
sistema nervioso Sistema que controla casi todas las activi­
dades del cuerpo, voluntarias e involuntarias.
sistema nervioso autónomo Parte del sistema nervioso que
regula funciones, como la digestión y la sudoración, que
no se controlan de manera voluntaria.
sistema nervioso central IV>NC 1 El encéfalo y la médula
espinal.
sistema nervioso parasimpático Subdivisión del sistema
nervioso autónomo, implicado en el control de las
funciones involuntarias, vegetativas, mediadas en gran
medida por el nervio vago a través del compuesto quí­
mico acetilcolina.
sistema nervioso pen le ru o CSNP) La parte del sistema
nervioso que consta de 31 pares de nervios espinales y
12 pares de nervios craneales. Estos nervios periféricos
pueden ser sensorios, motores o de conexión.
sistema nervn su sus Subdivisión del sistema ner­
vioso autónomo que gobierna las reacciones de pelea o
huida del cuerpo a inducir la contracción o relajación del
musculo liso en los vasos sanguíneos y los bronquiolos.
sistema nervn su somaru o La parle del sisiema nervioso
que regula las actividades sobre las cuales hay conirol
voluntario.
sistema porta hepatica Una parte especializada del sistema
venoso que drena sangre desde el estómago, los intesti­
nos y el bazo.
sistema regulador Delensas de acción rápida para los cam­
bios ácido-base, que proporcionan protección casi
inmediata contra cambios en la concentración de iones
hidrógeno del líquido extracelular.
sistema remna ang Sistema localizado en el riñón
que ayuda a regular el equilibrio de los líquidos y la ten­
sión arteria .
sistema respiratorio Todas las estructuras del cuerpo que
contribuyen al proceso de la respiración, que consta de
las vías aére.ts supe lores e inferiores y sus componentes.
sjs tenia .urinario Los organos que controlan la descarga de
ciertos materiales de desecho que se filtran de la sangre
y se excretan como orina.
sístole Contracción, o periodo de contracción, del corazón,
en especial el de los ventrículos.
soluto Partícula, como la sal. que se disuelve en un solvente.
soplo ai te nal Sonido anormal como un “soplido" que
indica flujo sanguineo turbulento dentro de un vaso
sanguíneo. •2) Son do anormal del corazón que se escu­
cha como un "resoplido" e indica flujo sanguíneo turbu­
lento dentro del corazón.
superficial Cercano a o sobre la piel.
superior Sobre una parte del cuerpo o más cercano a la cabeza.
supina Posición en la cual el cuerpo yace boca arriba.
supinación Voltear las palmas hacia arriba (hacia el ciclo).
surfaciarite Proteina líquida que recubre los alvéolos en los
pulmones, reduce la tensión superficial alveolar y man­
tiene a los alvéolos expandidos: un nivel bajo de éste
en un bebé prematuro contribuye al síndrome de sufri­
miento respiratorio.
sutura* Puntos de unión en el cráneo donde los huesos cra­
neanos se unen.
tallo i ere lúa! El área del encéfalo entre la médula espinal y
el cerebro, rodeada por el cerebelo; controla funciones
que son necesarias para la vicia: como la respiración.
tejido suhcmai eo Tejido, en gran medida formado por
grasa, que yace directamente bajo la dermis y sirve
como un aislante del cuerpo.
ten d o n e s Tejido conjuntivo fibroso que une el músculo al
hueso.
tensión arterial (J Aj Presión que ejerce la sangre contra las
paredes de las anerias al pasar por ellas.
testículos Órganos reproductivos masculinos que producen
esperma y secretan hormonas masculinas. (2) Glándula
genital masculina que contiene las células especializadas
que producen hormonas y esperma.
tibia El hueso de la espinilla, el más grande de los dos hue­
sos de la parte inferior de la pierna.
tórax La cavidad que contiene el corazón, los pulmones, el |
esófago y los grandes vasos.
torso El tronco sin la cabeza y las extremidades.
u;aj)erulas Bastones óseos que forman la red, semejante a un
encaje, de los huesos esponjosos y están orientados para
aumentar la capacidad de sosten de peso de los huesos
largos.
transporte activo Método empleado para transportar com­
puestos a través de la membrana celular para crear o
mantener un desequilibrio de cargas.
traquea Un conducto de aire; el tronco principal para que el
aire pase desde y hacia los pulmones.
tríceps El músculo en la cara posterior de la parte superior
del brazo.
trocánter m ayor Prominencia ósea en el lado lateral proxi­
mal del muslo, justo después de la articulación de la
cadera.
trocánter menor Proyección en la porción media/superior !
del fémur.
trombina Enzima que causa la conversión del fibrinógcno a
fibrina, la cual se une al tapón de plaquetas y se forma
así el coágulo maduro final.
trompas de f alupiu Conductos largos y delgados que se
extienden desde el útero hasta la región del ovario del
mismo lado y a través de los cuales pasa el óvulo desde
el ovario hasta el útero.
túnica adventicia Capa externa de tejido de la pared de un
vaso sanguíneo compuesta de tejido conjuntivo elástico
y fibroso
túnica intima Cubierta lisa, delgada e interna de un vaso
sanguíneo.
túnica media Capa intermedia y la de tejido más gaieso
de la pared de un vaso sanguineo. compuesta de tejido
elástico y células de músculo liso que penniten que el
vaso se expanda o contraiga en respuesta a los cambios
en la tensión arterial y la demanda del tejido.
unilateral Que se encuentra sólo en un lado del cuerpo
urrtej Pequeño tubo hueco que lleva la orina de los riñones
a la vejiga.
uretra Canal que lleva la orina desde la vejiga al exterior del
cuerpo.
útero Órgano muscular en forma de pera invertida que se
encuentra situado entre la vejiga urinaria y el recto.
\a^ma Tubo muscular distensible que conecta al útero con
la vulva (genitales femeninos externos); también lla­
mado canal de nacimiento.
\al \ ula aorm .1 La válvula semilunar que regula el flujo san­
guíneo desde el ventrículo izquierdo hasta la aorta
válvula mural Válvula en el corazón que separa la aurícula
izquierda del ventrículo izquierdo.
\alvula pulmonar La válvula seminular que regula el flujo de
sangre entre el ventrículo derecho y la arteria pulmonar.
válvula semiluna» Válvula en forma de media luna que
regula el flujo sanguíneo entre el ventrículo derecho y la
arteria pulmonar.
valvula tricúspide Válvula cardiaca que separa la aurícula
derecha del ventrículo derecho.
Las dos válvulas a través de
las cuales fluye la sangre desde las aurículas a los ven­
trículos.
s ajvulns semilunares Las dos válvulas, aórtica y pulmonar, que
dividen al corazón de la aona y las anerias pulmonares
vasos linfáticos Vasos de paredes delgadas a través de los
cuales circula la linfa por el cuerpo; viajan cerca de las
venas principales.
vejiga urinaria Bolsa detrás de la sínfisis púbica hecha de
músculo liso que colecta y almacena la orina.
vena axilar Vena que se forma a partir de la combinación de
las venas basílica y cefálica; drena hacia la vena subclavia.
vena basiju a Una de las dos venas principales del brazo; se
combina con la vena cefálica para formar la vena axilar.
\cna cava inferió» Una de las dos venas más grandes en el
cuerpo; lleva sangre desde las extremidades inferiores y
los órganos pelvianos y abdominales hasta el corazón.
\eiia ca\ a superior Una de las dos venas más grandes del
cuerpo; lleva sangre de las extremidades superiores, la
cabeza, el cuello y el tórax hacia el corazón.
vena ccfúlica Una de las dos venas principales del brazo que
se combinan para formar la vena axilar.
vena femoral Continuación de la vena safena que drena la
vena iliaca extema.
vena poplítea Vena que se forma cuando las venas tibial
anterior y posterior se unen en la rodilla.
vvna_siiicna La vena más larga del cuerpo, drena la pierna, el
muslo y el dorso del pie.
venas Vasos sanguíneos que transportan sangre de regreso
al corazón.
venas lu-paiicas Venas en las cuales se vacia la sangre des­
pués de que los sinusoides del hígado extraen nutrien­
tes, filtran la sangre y metabolizan diversos fármacos.
m as pulmonares Las cuatro venas que regresan la sangre
oxigenada de los pulmones a la aurícula izquierda del
corazón.
venas subclav ias Parte proximal de la vena principal del
brazo que se une con la vena yugular interna,
venas yugulares Las dos venas principales que drenan la
cabeza y el cuello.
ventilación Movimiento de aire entre los pulmones y el
medio ambiente.
ventral La superficie anterior del cuerpo,
ventrículo Una de las dos cámaras inferiores del corazón.
v ertebras Los 33 huesos que forman la columna vertebral.
vesícula biliar Saco debajo de la superficie del hígado que
reúne bilis y la descarga en el duodeno a través de un
conducto biliar común,
v esií ulas sem inales Sacos de almacenamiento para esper­
matozoides y líquido seminal, que se vacian a través de
la uretra y la próstata,
volumen fie reserva espiratoria Cantidad de aire que
puede exhalarse después de una exhalación normal; el
volumen promedio aproximado es de 1 200 mL.
volumen de reserva inspiratona Cantidad de aire que
puede inhalarse después de una inhalación normal;
cantidad de aire que puede inhalarse además del volu­
men tidal normal.
v olumen minulo Cantidad de aire que entra y sale de los
pulmones por minuto, restando el espacio muerto.
También se llama ventilación por minuto,
volumen residual Aire que queda en los pulmones después
de la espiración máxima.
voltiim n 1 (V S ) Volumen de sangre que se bombea
hacia fuera con cada contracción ventricular.
volumen l idal Cantidad de aire que entra y sale de los pul­
mones en una respiración relajada; cerca de 500 mL
para un adulto.
 g \ I; b lt

en Acción
nvían su ambulancia a una casa de asistencia local para atender a una mujer mayor que

E informó tener dolor de tórax inespecifico y bradicardia. A su llegada, la enfermera les

entrega la gráfica de la paciente que muestra que ésta tiene antecedentes de ires infartos de
miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva y prolapso de válvula mitral.

La válvula m itral también se conoce como la Preguntas adicionales

_________y separa la aurícula y el ven trícu lo_______.
5. La diástole se refiere a la contracción de la masa
A . Válvula tricúspide, izquierdos.
ventricular y el bombeo de sangre hacia la circula­
B. Válvula tricúspide, derechos.
ción sistémica
C . Válvula bicúspide, izquierdos.
A. Verdadero.
D. Válvula bicúspide, derechos.
B. Falso
A l escuchar los sonidos cardiacos de la paciente,
6. El gasto cardiaco se mide por:
observa que suena como Íub-D U B-da“ . Sabe que
A. Frecuencia cardiaca x frecuencia respiratoria.
éste es un sonido S3, y es un hallazgo anormal. El
sonido S3 representa: B. Tensión arterial x frecuencia cardiaca.
A . Presiones anormalmente aumentadas de lle­ C . Volumen sistólico x frecuencia respiratoria.
nado en las aurículas. D. Volumen sistólico x frecuencia cardiaca.
B. Rendim ento disminuido del ventrículo izquierdo. 7. La sangre en las arterias siempre está oxigenada.
C . Cierre repentino de la válvula pulmonar. A. Verdadero.
D. Cierre repentino de la válvula tricúspide. B. Falso.
E l im pulso eléctrico normal del corazón comienza 8. Los eritrocitos contienen que les da su
en el: color rojizo
A. Nodo auriculoventricular A. Bilirrubina.
B. Nodo senoaur cular. B. Macrófagos.
C . Haz de His. C . Hemoglobina.
D. Ninguno de los anteriores. O. Eritropoyesis
El control de la frecuencia de contracción cardiaca
en el corazón se llama:
A. Estado cronotrópico.
B. Estado inotrópico.
C . Estado drom otrópico.
D. Ninguno de los anteriores.
 Capítulo 6 El desarrollo de la vida

In tro d u c c ió n C a m b io s físicos

Una de las cosas más interesantes sobre los seres humanos Signos vitales
es que evolucionamos — no sólo como especie, sino también ei a s a c a señala los
como personas, a lo largo de nuestras vidas. Los paramédicos intervalos normales de sig­
deben estar consc entes de los cambios obvios y sutiles que nos vitales para los diversos
presenta una persona física y mentalmente en las diver­ grupos de edad. La regla
sas etapas de la vida y comprender como dichos cambios general es que entre más
podrían alterar el método para cuidar del paciente. joven sea la persona más
rápidos serán el pulso y la
■ L actan te s respiración. Al nacer, una
frecuencia del pulso de 90
Como cualquier padre puede corroborar, los lactantes se a 180 latidos/min y una fre­
desarrollan a una velocidad asombrosa C Í S E 2 S L ° s cuencia respiratoria de 30
tantes se definen como niños de 1 mes a 1 año de edad. a 60 respiraciones/min se
Los neonatos son los bebés desde que nacen hasta el mes consideran normales. Den­
de edad. Los problemas y la atención para neonatos se tro de la primera media hora tiíl'«l»lrüjfal Un lactante,
cubren en detalle en los capítulos 30 Obstetricia y 31, Cui­ después del nacimiento, la
dados neonatales. frecuencia del pulso de un neonato por lo general se reduce

tales a las diversas edades

m m m
Frecuencia del Frecuencia respi­ Tensión arterial Temperatura
pulso (latidos/min) ratoria (respira- (mm Hq) corporal normal (°C)
ciones/min)
Neonato (0 a 1mes) 100 a 180 30 a 60 50 a 70 36.6 a 37.7
Lactante (1 mes a 1año) 100 a 160 25 a 50 70 a 95 36 a 37.5
Niño pequeño (1 a 3 años) 90 a 150 20 a 30 80 a 100 36 a 37.5
Preescolar (3 a 6 años) 80 a 140 20 a 25 80 a 100 37
Escolar (6 a 12 años) 70 a 120 15 a 20 80 a 110 37
i 60 a 100 12 a 20 90 a 110 37
5) 60 a 100 12 a 20 90 a 140 37
>s) 60 a 100 12 a 20 90 a 140 37
Adulto mayor Depende Depende de la salud Depende de la salud 37
(61 años o más) de ia salud
r

SITUACIÓN sncia

------------------------------ ■i
Usted y su compañero son enviados a una casa en busca de una niña de cuatro años que tiene escurrimiento
nasal. A su llegada los recibe una mujer que se identifica como la madre de la niña y los lleva a la sala donde
encuentran a la pacierte recostada en el sofá viendo la televisión. La sala está limpia y notan que hay otras perso­
nas presentes. La madre de la paciente les presenta a su madre anciana, a la cual también cuida, lo mismo que a
un hermano de la niña que tiene 12 años.
1. ¿Cómo afecta la edad de la paciente su tratam iento?
2. ¿Cuáles son algunas diferencias físicas entre los pacientes pediátricos y los adultos?
 9 Sección 1 Introducción
a 120 latidos/min y la frecuencia respiratoria cae hasta entre
30 y 40 respiraciones/nnn. Alrededor de I año de edad, la
frecuencia respiratoria se reduce hasta 20 a 30 respiracio-
nes/min. El volumen tidal en neonatos se inicia en 6 a 8 mL/kg.
Para el final del prim er año, el volumen aumenta a 10 a
15 mL/kg.
La tensión arterial corresponde directamente al peso
del paciente, asi que es típico que aumente con la edad. Al
nacer, la tensión arterial sistólica promedio de un neonato
es de 50 a 70 mm Hg. Para el año de edad, varía entre 70 a
95 mm Hg. La temperatura corporal normal de un neonato
varía entre los 36.6 a 37.7 °C y la de un lactante está entre
los 36 y 37.5 °C .
C onsejos im portantes
Cuando un lactante cae, con frecuen cia lo p rim ero en
to car el suelo es la cabeza debido a que ésta constituye
2 5 % de su peso corporal total. Asimismo, la m ayoría
de los lactantes no pueden estirar sus brazos a tiem po
para a m o rtig u a r o retra sa r su caída. Tenga esto en
m en te cuando considere la inm ovilización de colum na
para un lactante.
Peso
Un lactante por lo general pesa de 2.7 a 3.6 kg (6 a 8 Ib) al
nacer. Resulta notorio que la cabeza constituye cerca de 25%
del peso corporal de un lactante. En la primera semana des­
pués del nacimiento, los neonatos con frecuencia pierden de
5 a 10% de su peso natal debido a la pérdida de líquidos. Para
la segunda semana, el recién nacido comienza a ganar peso.
De ahí en adelante, los lactantes crecen con una proporción
cercana a 30 ^d , por lo cual duplican su peso a los 4 a 6
meses y lo triplican para el final del primer año.
Sistem a cardiovascular
Antes del nacimiento, la circulación fetal ocurre a través
de la placenta. Durante el proceso del nacimiento, las hor­
monas y los cambios de presión ayudan al neonato a hacer
la transición de la circulación fetal a la independiente. Los
capítulos 30 Obstetricia y 31 Cuidados neonatales, cubren la
transición de la circulación fetal en detalle.
Sistem a pulmonar
Antes de la primera respiración de un neonato, los pulmo­
nes nunca se han inflado. Por esta razón, la primera respira­
ción de un lactante debe ser fuene.
Los recién nacidos son principalmente "respiradores
nasales^ durante las primeras 4 semanas de sus vidas. Los
lactantes menores de seis meses son en particular sensibles
a la congestión nasal, lo cual puede causar infecciones vira­
les del tracto respiratorio superior. Si recibe una llamada
P oblaciones e sp e c ia le s
Cuando cuente respiraciones en un lac tante, observe
el núm ero de veces que se eleva el abd ornen en lugar
de concentrarse sólo en la elevación de 1 tó rax.
C onsejos im portantes
L ü^ h i
D urante la exhalación se pierden líquidos y calor. La
rápida frecuen cia resp irato ria de los lactantes puede
conducir a pérdida significativa de estos elem entos.
M antenga calientes a los lactantes y vigile en busca
de signos de deshidratación.
debido al ahogamiento de un bebé, asegúrese de que los
conductos nasales del lactante estén limpios y sin obstruc­
ciones debidas a moco.
La caja torácica de un laclante es menos rígida que la de
un adulto, y las costillas están colocadas en posición hori­
zontal. Esto explica la respiración diafragmática (“respiración
de estómago”) en los lactantes. Debido a la inmadurez de los
músculos accesorios, la fatiga se establece con rapidez.
Otros dos puntos anatómicos importantes relaciona­
dos con la vía aérea de un lactante, comparada con la de
un adulto, son el tamaño proporcionalmente grande de la
lengua y la vía aérea más corta, estrecha y menos estable.
Como resultado de estos factores, la vía aerea en los laclan­
tes puede ocluirse con mucha mayor facilidad que en los
niños mayores y los adultos. También hay menos alvéolos
en los pulmones, lo cual reduce el área de superficie para el
intercambio gaseoso.
Cuando se proporcionan ventilaciones de mascarilla y
bolsa a un laclante es necesario tener conciencia de que sus
pulmones son frágiles. Las ventilaciones demasiado fuertes
pueden producir traumatismo debido a la presión, o baro-
trauma
Sistem a nervioso
Aunque el sistema nervioso de un lactante está desarro­
llado al nacer, su evolución continúa después del naci­
miento. Por ejemplo, los neonatos no tienen la capacidad
de localizar y aislar una respuesta particular hacia la sen­
sación. Cuando un bebé nace, liende a m over juntas sus
extremidades en respuesta a la estim ulación. E l desarro­
llo motor y sensorial tiene su mayor evolución en los ner­
vios craneales, lo cual permite que haya fuertes y coordi­
nados reflejos de succión y nauseoso
Un bebé nace con ciertos reflejos. El relig o de Moro
(reflejo de sobresalto) se presenta cuando algo o alguien sor­
prende a un bebé: el lactante abre ampliamente sus brazos.

extiende los dedos y parece tratar de sujetar las cosas. Un
relien» de prensión se da cuando se coloca un objeto en la
palma de la mano del l.ictame. El refli U búsqueda se
presenta cuando algo loca la mejilla del bebé; él girará de
manera instintiva su cabeza hacia el objeto que lo locó. En
conjunto con el reflejo de succión, que ocurre cuando se
acarician los labics del lactante, estos reflejos con frecuencia
se prueban durante la alimentación.
Las fontanelas de un bebé permiten que se moldee la
cabeza fliiTO E-gi — por ejemplo, cuando un recién nacido
pasa a través del canal de nacimiento. Estos tres o cuatro hue­
sos del cráneo con el tiempo se fusionarán y formarán arti­
tiM W I.-y-á Los pulm ones de un la cta n te son frágiles.
Tenga p recaución cuando p ro p o rcio n e ve ntilacion es con
'a bolsa-válvula-nrascaril a para e v ita r e! baro traum a.
Fontanela anterior
Fontanela
Q Ü 2 3 2 I Las fontanelas.
Capitulo 6 El desarrollo de la vida
culaciones de sutura. La fontanela posterior se cierra alrede­
dor de los tres meses y la anterior se fusiona enire los 9 y 18
meses. Si cualquiera de las fontanelas está deprimida, es muy
probable que el neonato este deshidraiaclo. Una fontanela
abultada es indicativa de aumento en la presión intracraneal.
Quizás el desarrollo neurológico de mayor interés para
los padres es el del patrón de sueño. Algunos médicos sugie­
ren que los padres despierten a los lactantes cada pocas horas
para alimentarlos y por seguridad (por ejemplo, para prote­
gerlos conira el síndrome de muerte súbita infantil, común­
mente conocido como SM SI). Otros sugieren que se deje
dormir a los lactantes de manera que puedan ajustarse a la
vida familiar y desarrollen un riimo circadiano, idealmente a
los cuatro meses después de nacidos. El SM SI se describe con
mayor detalle en el capítulo 32, Urgencias pediátricas.
Sistem a musculoesquelético
Las placas de crecim iento» localizadas en cada extremo de
los huesos de un lactante, ayudan al alargamiento de éstos.
Las placas epiüsiales, o placas secundarias de crecimiento
óseo, también están presentes. Los huesos crecen en grosor
al engrosarse sobre si mismos. Los músculos de un lactante
constituyen cerca de 25% de su peso total.
Sistem a renal
Los lactantes pueden deshidratarse debido a que sus riñones,
por lo general, no pueden producir orina concentrada. La orina
de un lactante está formada, sobre todo, de agua, lo cual puede
ocasionar el desarrollo de desequilibrios electrolíticos.
Sistem a inmune
Mientras están en el útero, los fetos reúnen anticuerpos de
la sangre materna. Durante los primeros seis meses de vida,
el lactante mantiene parte de la inmunidad de la madre; es
Fontanela esfenoidal
 Sección) Introducción

decir, adquiere inmunidad pasiva. Los lactantes también

pueden recibir anticuerpos a través de la leche materna, lo Cuadro 6-2 Características observables a las
diversas edades
cual refuerza aún más su sistema inmune.

C a m b io s p sic o so c ia le s Edad Característica

El desarrollo psicosocial del lactante se inicia al nacer y con­ 2 meses Puede reconocer caras fam iliares;
puede seguir objetos con los ojos
tinúa su evolución cuando el bebé interactúa con y reacciona
hacia el entorno. Se producen cambios rápidos durante el 3 meses P uede llevarse objetos a la boca;
primer año de vida. Los padres con frecuencia se preocu­ puede sonreír y hacer gesto de
disgusto
pan mucho de que su hijo se desarrolle dentro de las normas
socialmente aceptadas. El j señala las edades típicas 4 meses Abre los brazos para alcan zar a la
a las cuales se notan los principales cambios psicosociales. gente; babea
Para la mayoría de los lactantes el método primario de 5 meses D uerm e toda la noche; puede
comunicar sufrimiento es por medio del llanto. Los padres diferen ciar a fam iliares y "extraños"
con frecuencia pueden decir lo que molesta a sus hijos con C om ienza la dentición; se sienta
6 meses
sólo escuchar el tono de su llanto — es decir, conocen la erecto en una silla alta; dice palabras
diferencia entre un llanto básico que expresa frustración, de una sílaba
temor, hambre, incomodidad y sueño, y las lágrimas que indi­
7 meses Les tem e a los extraños; tiene
can enojo o dolor. En ocasiones los lactantes presentan otro cam bios de hum or
llanto distintivo — uno de alarma y miedo. Este llanto puede
8 meses Responde a la palabra “no’'; puede
escucharse cuando sucede un evento inesperado, lo cual causa
sentarse solo; jueg a "escondidillas”
una cnsis situacional para el bebé.
Una clave para tener un lactante feliz y sano es pasar 9 meses Se puede e n d erezar sobre sus
tiempo con él. No obstante, los lactantes con frecuencia tie­ piernas; coloca objetos en su boca
para explorarlos
nen sus propios horarios respecto a cuándo formarán lazos
con sus padres y otros miembros de la familia. La jonnauon 10 meses Responde a su nom bre; gatea con
di vínculos, o de una relación personal estrecha, por lo gene­ eficiencia
ral se basa en una unión segura, la cual se crea cuando un 11 meses C om ienza a cam inar con ayuda; se
lactante comprende que sus padres o cuidadores responderán fru stra con las restricciones
a sus necesidades. Este conocimiento alienta al niño a salir al 12 meses Sabe su nom bre; puede cam inar
mundo y explorar, pues sabe que sus padres le proporciona­
rán una “red de seguridad” . ---- -------------- :---------------

■ SITUACION

Al v a lo ra r a la p a c ie n te , é s ta no p a re c e p re s e n ta r m u c h as m o le s tia s y su v ía a é re a es p a te n te . S eñ ala que la

n a riz le d u e le d e ta n to s onarse. M ie n tra s re ú n e in fo rm a c ió n a d ic io n a l con la m a d re , el h e rm a n o d e 12 años se
a c e rc a y p a re c e m u y in te re s a d o en lo q u e sucede.

Tiempo de registro: 1 minuto

A pariencia C alm ad a
Nivel de conciencia A lerta; orientada respecto a personas, lugar, tiem po y evento

Vía aérea P a te n te
V en tilación Sin e s fu e rz o
C irculación P ulsos ra d ia le s fu e rte s ; piel tib ia , seca y rosad a

3 . ¿ C u á le s son a lg u n a s p re o c u p a c io n e s p s ic o s o c ia le s c o m u n e s q u e p re s e n ta n los p a c ie n te s p e d iá tric o s ?


Otro tipo de vínculo, que se denomina unión de cvi-
.iadoiLfinsji>sa, se observa en lactantes que son rechazados
repetidamente. En este estilo de relación, los niños mues­
tran poca respuesta emocional ante sus padres o cuidado­
res y los tratan como si fueran extraños. Los niños en que
se forma este tipo de vínculo desarrollan un estilo de vida
aislado en el cual no tienen que depender del apoyo y el
cuidado de otros.
La ansiedad por separación es común en lactantes
mayores. La reacción normal llega a su máximo alrede­
dor de los 10 a 18 meses e im plica que se aferren a sus
padres y teman los lugares y a las personas poco fam ilia­
res. La protesta mediante el llanto es otra reacción nor­
mal en lactantes mayores A medida que los
bebés se acostumbran más a sus casas y familiar, com ien­
zan a requerir la seguridad de un medio predecible. Si
el entorno de ur lactante es demasiado im predecible. el
bebé puede desesperar y volverse retraído, lo cual con­
duce a problemas de confianza.
La confianza > des< onfianza se refieren a una etapa del
desarrollo desde 2l nacimiento a cerca de los 18 meses de
edad. La mayoría de los lactantes desean que su mundo sea
C onsejos im portantes
Cuando evalúe a lactantes y niños pequeños, recuerde
que estos grupos de edad pueden sufrir caídas y lesio­
nes com o resultado de su etapa de desarrollo (p o r e je m ­
plo, al ap ren d er a c a rrin a r o trep a r). Tam bién recuerde
que pueden ser víctim as de abuso y descuido. Busque
lesiones que no concuerden con su etap a de desarrollo,
por ejem plo, un bebé de 15 meses puede caer desde su
cuna y lesionarse com o resultado de la caída, pero uno
de cuatro meses no puede caer de su cuna.
P rotestar y llorar com o reacción a los lugares
y las personas poco fam iliares es una reacción norm al de
los lactantes más grandes.
Capítulo 6 El desarrollo de la vida
planeado, organizado y tenga una rutina. Cuando sus cuida­
dores y padres les proporcionan este ambiente, los lactantes
confian en esas personas. Lo opuesto también se aplica.
■ N iños p e q u e ñ o s y p re e s c o la re s
C a m b io s físicos
En los ni nos pequeños (1 a 3 años), la frecuencia del pulso
es de 90 a 150 latidos/min y la frecuencia respiratoria es de
20 a 30 respiraciones/min, más lenta que los signos vitales
correspondientes en lactantes, mientras que la tensión arte­
rial sistólica es mayor (80 a 100 mm Hg). La temperatura
promedio de los niños de esta edad es de 36 a 37.5 °C (96.8
a 99.6 °F ), que por lo general se nivela a los 37 °C (98.6 °F )
en la edad escolar
En los preescolares (3 a 6 años), la frecuencia del pulso
es de 80 a 140 latidos/min y la frecuencia respiratona es de 20
a 25 respiraciones/min. La tensión arterial sistólica es de 80 a
100 mm Hg. Al mismo tiempo, el aumento de peso debe nive­
larse Figura 6 - 6
C onsejos im portantes
P erm ita que los niños perm an ezcan cerca de los m iem ­
bros de la fam ilia para reducir la ansiedad. Invítelos a
s u jetar y exa m in a r el equipo m édico para reducir su
te m o r a lo desconocido. En una situación que no sea
de urgencia, proporcione al niño la o p ortunidad de
escuchar el latid o cardiaco de usted antes de que usted
escuche el de él o ella. Tam bién puede re alizar un ''exa­
m en" de una m uñeca o un m uñeco de peluche favoritos
para m ostrarle cóm o se hace y reducir su desconfianza.
0 0 2 3 3 3 Un niño
pequeño. u n a preescolar.
 Sección l Introducción
El sisiema cardiovascular de un niño pequeño no es
dramáticamente diferente del de un adulto. Los pulmones
del niño pequeño continúan desarrollando más bronquio-
los terminales y alvéolos. Aunque los niños pequeños y los
preescolares tienen más tejido pulmonar, no tienen mus­
culatura pulmonar bien desarrollada. Esta característica les
impide realizar respiraciones profundas o rápidas durante
periodos prolongados.
La pérdida de la inmunidad pasiva en el sistema inmune
es tal vez el desarrollo más obvio en esta etapa de la vida
humana. Con frecuencia se presentan “resfriados" que pue­
den manifestarse como molestias gastrointestinales o infec­
ciones del tracto respiratorio superior. Dado que los niños
pequeños pasan más tiempo cerca de sus compañeros de
juego y de escuela, adquieren su propia inmunidad al expo­
ner su cuerpo a diversos virus y gérmenes.
El crecimiento neuromuscular también tiene progreso
considerable a esta edad. Los niños pequeños y los preescola­
res pasan gran pane de su tiempo aprendiendo cómo se usa
exactamente su sistema nervioso expansivo y los músculos
que controla a través de la caminata, la carrera, los saltos y
los juegos de pelota Observar a los niños jugar
mientras crecen de los 1 a los 6 años demuestra cómo pasan
desde actividades motoras burdas (sujetar un objeto con toda
la palma de la mano) hasta actividades motoras (inas (recoger
un cravón). Para el final de esta etapa los preescolares tendrán un
cerebro que pesa 90% de su peso adulto final. Además, todo
este juego produce estrés sobre músculos y huesos. En conse­
cuencia. aumentan la masa muscular y la densidad ósea.
Esta etapa también incluye el desarrollo continuo del
sistema renal y de los patrones de eliminación (por ejemplo,
aprender a controlar sus esfínteres). Fisiológicamente, los
niños pequeños tienen el control neuromuscular necesario
para el control de la vejiga alrededor de los 12 a 15 meses
de edad. No obstante, el niño
puede no estar psicológica­
mente listo sino hasta los 18
a 30 meses de edad. La edad
promedio para completar
el aprendizaje de control de
esfínteres es de 28 meses,
pero depende de cada niño.
Otros desarrollos que
ocurren durante este marco
de tiempo incluyen la salida
de los dientes primarios (“de
leche”). La dentición (es de­
cir. la salida de los dientes a
través de las encías) puede ser
dolorosa e ir acompañada por ü p Los niños
fiebre. Además, los padres y pequeños aprenden
los niños pequeños se sienten a caminar, uno de los
atraídos por el desarrollo sen­ logros más im portantes
sorial — por ejemplo, el que
en la vida.
muestran las cosquillas.
Seguridad
No descarte la posibilidad de una en fe rm ed a d infec­
ciosa en los niños. Em plee las precauciones estándar
cuando tra te a todos los pacientes para pro teg erse a sí
m ism o y a otros.
C a m b io s p sic o so c ia le s
Este periodo de desarrollo con frecuencia es emocionante
para los padres. Los niños pequeños y los preescolares
aprenden a hablar y a expresarse, y toman así un paso esen­
cial hacia la independencia. Al mismo tiempo, los niños
pequeños están muy unidos a sus padres y se sienten segu­
ros con ellos. La ansiedad por separación alcanza su máximo
entre los 10 y 18 meses de edad. Es fascinante observar a un
niño luchar a través del conflicto de querer jugar y al mismo
tiempo sentirse protegido.
A los 36 meses de edad la mayoría de los niños peque­
ños dominan el lenguaje básico. El refinamiento de esta
habilidad continúa a través de la infancia. Hacia los 3 o 4
años de edad, la mayoría de los niños pueden usar y com­
prender oraciones completas. Al progresar a través de esta
etapa, pasarán del uso del lenguaje para comunicar lo que
desean a comunicar lo que quieren mediante el uso de len­
guaje en forma creativa y en juegos de palabras
También es este el tiempo en que los niños pequeños
comienzan a interaccionar con otros compañeros y a jugar
con ellos. Los juegos enseñan a controlar, a seguir reglas e
incluso a ser competitivo. Un aprendizaje y desarrollo sig­
nificativos tienen lugar cuando el niño observa a sus seme­
jantes durante las salidas en grupo, como las “citas de juego”
con otros niños. Para los 18 a 24 meses, los niños pequeños
comienzan a comprender la causa y el efecto. Aprenden que
hay consecuencias por las acciones; son capaces de razonar
que: uSí hago esto, esto otro sucederá como resultado”. Por
ejemplo, “Si muevo esta palanca, el agua sale” o <:Si me baño
bien, podré escuchar un cuento'’. Desde luego, también pue­
den aprender la conducta observada en televisión y compu­
tadoras, lo cual es la razón por la que algunos padres limitan las
opciones de programas para sus hijos o la cantidad de tiempo
que dedican a estas actividades. Durante esta fase de desarrollo,
los niños también aprenden a reconocer las diferencias sexua­
les al observar sus modelos de comportamiento.
N iños e sc o la re s
C am b io s físicos
Durante la edad.escola». de los 6 a 12 años, los signos vita­
les y el cuerpo de los escolares se acercan poco a poco a los
que se observan en la edad adulta (JH H 3 3 9 La frecuencia
 Capítulo 6 El desarrollo de la vida

del pulso es aproximadamente Durante la edad escolar, los niños se comparan a sí

de 70 a 120 latidos/min. la fre­ mismos con los adultos y con otros niños con los cuales
cuencia respiratoria es ce 15a interactúan día a día. A través de estas comparaciones,
20 respiraciones/min. y la ten­ comienzan a desarrollar un concepto de sí mismos y la
sión arterial sistólica es de 80 autoestima. El concepto de nosotros mismos es nuestra
a l l O mm Hg. Las característi­ percepción de quiénes somos; la autoestima es cómo nos
cas físicas obvias y los cambios sentimos sobre nosotros mismos y cómo '‘encajamos" con
en las funciones corporales nuestros semejantes.
se hacen evidentes ya que la
mayoría de los niños crecen A d o lescen tes
cerca de 1.8 kg (4 Ib) y 6.4 cm
(2 Vi") cada añc. La función
C a m b io s físicos
cerebral se desarrolla más en
ambos hemisferios, y los dien­ En los adolescentes (12a 18 años), los signos vitales comien­
tes permanentes comienzan a zan a nivelarse dentro de los intervalos de los adultos, con una
reemplazar los dientes prima­ Figura 6 - 8 Niña de
frecuencia del pulso de 60 a 100 latidos/min. respiraciones en
rios de los niños durante este edad escolar.
el íniervalo de 12 a 20 respiraciones/min y tensión arterial sis-
periodo. tólica por lo general entre 90 y 110 mm Hg Ig Q Q B Q
La adolescencia también es el momento de la vida
C a m b io s p sic o so c ia le s cuando los humanos experimentan un lapso de crecimiento
Los niños en edad escolar están ocupados con una gran pro­ rápido de dos a tres años (es decir, un aumento en el cre­
porción de crecimiento psicosocial. Los padres como un cimiento muscular y óseo) y cambios corporales. El creci­
miento comienza con las manos y pies, luego pasa a los hue­
todo no dedican tanto t empo a sus hijos durante esta fase
sos largos de las extremidades y termina con el crecimiento
como lo hacían en fases anteriores. No obstante, es en
del torso. En general, los hombres presentan este periodo de
este momento crítico en el desarrollo humano que los niños
crecimiento más adelante en su vida que las niñas. Ellas por
aprenden los diversos tipos de razonamiento. En el razo­
lo general terminan de crecer a la edad de 16 años, mien­
namiento preeoi. \ ene i» nal, los niños actúan casi exclusi­
tras que los niños continúan en crecimiento hasta los 18.
vamente para evitar casLgos y obtener lo que desean. En el Cuando este periodo de crecimiento termina, los hombres
razonamiento convencional, buscan la aprobación de sus comúnmente son más altos y más fuertes que las niñas. La
semejantes y la sociedad. En el razonam iento posconven- masa muscular y la densidad ósea están casi en los niveles
ciona[, los niños toman decisiones guiados por su conciencia. de un adulto.

SITUACIÓ PARTE 3

U na vez que u sted c o m p le ta su e v a lu a c ió n d e la p a c ie n te , la m a d re s eñ a la q u e no e s tá s eg u ra d e p or q u é llam ó

a u rg en c ias . Indica q u e e s ta b a a lte ra d a p o rq u e s ie n te m u c h o e s tré s p o r c u id a r a su hija e n fe rm a y a su m a d re
a n c ia n a , q u ie n s u fre d e m e n c ia .

T ie m p o de r e g is tro : 4 m in u to s

R espiraciones 2 4 re s p ira c io n e s /m in ; n o rm a l
Pulso F u e rte y re g u la r; 1 0 4 la tid o s /m in

Piel Tib ia, seca y rosad a

Tensión a r te ria l 9 8 / 6 4 m m Hg
Satu ració n de oxígeno (S p 0 2) 1 0 0 % m ie n tra s re sp ira el a ire de la h a b ita c ió n
Pupilas Ig u a le s y re a c tiv a s a la luz

4 . ¿ C o n c u e rd a n los s ig n o s v ita le s d e la p a c ie n te con su e d a d ?

5 . ¿ D e b e tr a n s p o r ta r a la p a c ie n te al h o s p ita l?
 Sección 1 Introducción

Uno de los cambios más

sutiles durante la adolescen­
cia es la maduración del sis­
tema reproductor. Se inicia el
desarrollo sexual secundario,
junto con el agrandamiento
de los órganos sexuales exter­
nos. El vello púbico y axilar
comienzan a aparecer. Las
voces comienzan a cambiar
en tono y profundidad. En las
niñas, las mamas y las cade­
ras aumentan de tamaño a
medida que se deposita tejido
adiposo (grasa) en ellas. La
menstruación se inicia en esta
etapa. La menarca, el primer
sangrado menstrual, ocurre l a l . m r g E l Los adolescentes desean encajar y pueden
luchar por crear una identidad.
durante este tiempo; no obstante, no es raro que la menstrua­
-----------
ción comience antes de que una niña entre a la adolescencia.
Estos cambios en los sistemas endocrino y reproductivo
proporcionan la plataforma para la reproducción. A media­
dos de la adolescencia los niños pueden ya producir esper­ P oblaciones esp e c ia le s
matozoides suficientes y las niñas son capaces de desarrollar
los óvulos. El acné también puede aparecer debido a cam­ Cuando en tre vis te adolescentes, trá te lo s com o adultos
bios hormonales. para o b te n e r m ayor cooperación y honestidad. P erm í­
tales expresar sus opiniones sobre la aten ción que re ci­
C a m b io s p sic o so c ia le s birán y señalar cualquier desaprobación. Sin em b arg o
es im p o rta n te recordar, que fin a lm en te está tra ta n d o
Los adolescentes y sus familias con frecuencia enfrentan con un niño.
conflictos cuando los primeros tratan de ganar el control
sobre sus vidas y la independencia de sus padres. La privaci­
dad se convierte en un problema entre los adolescentes, sus
para lomar el control de su vida. La lucha de un adolescente
hermanos y sus padres. La conciencia de si mismos también
por la independencia puede incluir obstáculos que pueden
aumenta. Los adolescentes pueden luchar por crear su pro­
pia identidad — por definirse a sí mismos por ser devastadores. La paciencia y el apoyo de familiares y ami­
ejemplo, al vestirse con un cierto estilo de ropa que con- gos son esenciales para ayudar en la transición de un adoles­
cucrde con su personalidad. Los adolescentes usan la retroa- cente hacia la edad adulta.
limentación de su familia y sus semejantes para ayudar a Asimismo, los adolescentes pueden mostrar también
crear su imagen de adultos. Con frecuencia están atrapados gran interés en las relaciones sexuales. Muchos de ellos
entre los dos mundos. Quieren que se les trate como adul­ están concentrados en su imagen pública y les da terror
tos. pero desean que se les cuide como niños pequeños. las situaciones embarazosas. En esta edad se desarrolla un
La conducta rebelde puede ser parte de un adolescente código de ética personal que se basa en parte en la ética y los
que intenta encontrar su identidad. Los adolescentes se com­ valores de los padres y parte en la influencia del medio del
paran en forma continua con sus semejantes, lo cual hace que adolescente. En esta época tumultuosa, los adolescentes se
la presión de éstos sea un factor importante en el crecimiento encuentran en mayor riesgo que otras poblaciones de come­
psicológico del adolescente. La conducta antisocial alcanza el ter suicidio o sufrir depresión.
máximo durante el octavo o noveno grado. La adolescencia
es también un tiempo en que los trastornos alimenticios pue­ ■ A dultos jó v en e s
den desarrollarse, ya que los adolescentes se obsesionan con
su imagen corporal. Pueden iniciarse las conductas autodes-
C am b io s físicos
tructivas como fumar, beber y experimentar con drogas. Aun­
que estas conductas pueden ser muy preocupantes para los Los adultos jóvenes varían en edad de los 19 a los 40 años
padres, el adolescente está tratando de determinar si está listo I2 JI3 2 E I- ^us sig1105 vitales no varían en gran medida de
 Capítulo 6 El desarrollo de la vida

los que se observan duranie respiratoria continúa entre

la edad adulta. De manera
ideal, la frecuencia del pulso
humano se mantendrá alre­
dedor de 70 latidos/min, la
frecuencia respiratoria en el
intervalo de 12 a 20 respira-
ciones/min, y la presión sistó-
lica estará aproximadamente
entre 90 y 140 mm Hg.
Desde los 19 años hasta
poco después de los 25, el
cuerpo humano debería fun­
cionar a su nivel óptimo. Los
hábitos y la rutina de toda
Figura 6-11 una vida se desarrollan a esta
Una adulta joven. edad, incluidas las preferen­
cias alimenticias, el ejercicio
y el uso de tabaco.
Al inicio del periodo de la adultez, el cuerpo funciona con su
mayor eficiencia; pero a medida que esta etapa avanza, co­
mienza una erosión s u ti. Los discos de la columna comien­
zan a achatarse y en ocasiones la estatura puede afectarse, lo
cual causa ‘encogimiento” . Poder comer cualquier cosa sin
ganar peso se convierte en algo del pasado. El tejido graso
aumenta, lo cual conduce al incremento de peso. La fuerza
muscular disminuye, y los reflejos se vuelven más lentos. Los
accidentes (sobre todo colisiones vehiculares) son la causa
principal de m uelle en este grupo de edad.
C am b io s p sic o so c ia le s
Las tres palabras que mejor describen el mundo del
humano durante esta etapa de la vida son: trabajo, fami­
lia y estrés. Durante este periodo, los humanos luchan por
crear un sitio para si mismos en el mundo, y muchos hacen
Lodo lo posible para “establecerse’'. Mientras los adultos
jóvenes luchan por encontrar estabilidad en sus carreras, el
estrés en el trabajo se vuelve elevado. Junto con esta ten­
dencia natural para establecerse vienen las experiencias del
amor romántico y afectivo. El nacimiento de los hijos es más
común en este grupo de edad. A pesar de todo este estrés y
los cambios, este grupo de edad disfruta uno de los perio­
dos más estables de la vida. Los adultos jóvenes, por lo
general presentan menos problemas psicológicos relaciona­
dos con el bienestar
A dultos m ed io s
C am b io s físicos
Los adj¡ dios tienen entre 41 \ 60 años de edad
f i n La frecuencia promedio del pulso para este
grupo de edad permanece en 70 latidos/min, la frecuencia
12 a 20 respiraciones/min.
y la tensión anerial sistólica
también permanece entre los
90 y 140 mm Hg. Aunque el
cuerpo aún funciona a nivel
elevado, este grupo de edad
es vulnerable a la pérdida
de visión y audición junto
con otros niveles diversos
de degradación. La salud
cardiovascular se convierte
en un factor importante en
muchas personas de este
grupo de edad. El gasto car­
diaco disminuye, mientras fiE W T P g E l Un adulto
que los niveles de colesterol m edio.
aumentan. Debido a la dis­
minución del metabolismo, se vuelve más difícil para los
adultos controlar su peso. En las mujeres, la menopausia -la
cesación de la menstruación- comienza al final de los 40
años principio de los 50. No obstante, es posible que un
embarazo inesperado sorprenda a una mujer que piensa que
ya no puede reproducirse después de pasar la menopausia.
(Las estadísticas muestran que las mujeres mayores de 40
años tienen la segunda tasa mayor de embarazos inespera­
dos, después de las mujeres de 20 a 24.) Los adultos medios
también presentan una mayor incidencia de cáncer.
Los adultos medios pueden comenzar a tener proble­
mas médicos o no tener conciencia de trastornos como la
diabetes y la hipertensión. Los medicamentos y las afecciones
subyacentes pueden afectar las respuestas a los tratamien­
tos. No obstante, muchos de los efectos del envejecimiento
pueden reducirse con ejercicio y una dieta sana.
C am b io s p sic o so c ia le s
Los adultos medios tienden a enfocarse en el logro de los
objetivos de su vida, al acercarse al punto medio de la espe­
ranza de vida humana. Después de años de nutrir y vivir
con sus hijos, los padres deben reajustar su estilo de vida
cuando éstos dejan la casa, lo cual se llama comúnmente el
“síndrome del nido vacío” . Las finanzas pueden convenirse
en un aspecto preocupante cuando las personas se prepa­
ran para el retiro mientras aún tienen c[ue atender exigencias
financieras cotidianas. Durante este tiempo, es frecuente
que las personas vean la crisis como un reto a superar y no
como una amenaza a evitar. Por lo general, su salud es esta­
ble y cuentan con las reservas físicas, emocionales y espiri­
tuales para manejar los problemas de la vida.
Los padres de los adultos en este grupo de edad han
envejecido y ahora necesitan atención. La mayoría de los
ancianos están bajo el cuidado de sus familiares dentro del
hogar. Por tanto, una persona en edad adulta media puede
 Sección 1 Introducción

necesitar atender a los hijos que dejan la casa para asistir a la El sistema vascular también se vuelve "rígido". Debido
universidad y cuidar al mismo tiempo padres que requieren a este cambio, la presión cardiaca diastólica aumenta con
mayor asistencia. la edad. El ventrículo izquierdo debe entonces trabajar más
para mover la sangre con eficacia, asi es que se engruesa y
■ Adultos m ayores pierde su elasticidad en el proceso. Hay una mayor carga de
trabajo para el corazón y menor flujo sanguíneo hacia los
órganos. Las reducciones en la cantidad de elastina y colá­
C am b io s físicos gena en las paredes de los vasos sanguíneos reducen la elas­
ticidad de los vasos periféricos hasta en 70%. La compen­
Los adultos mayores incluyen a personas de 61 años en
sación por los cambios en la tensión arterial se ve afectada
adelante La c*py t anza de vid a cambia constan­
porque los vasos tienen menor capacidad para dilatarse y
temente; al inicio de 1900 era de 47 años. Ahora es aproxi­
contraerse.
madamente de 78 años, con una esperanza de vida máxima
estimada de 120 años. La edad hasta la cual vivirá una per­
sona se basa en muchos factores. Aunque parezca sorpren­
dente, el año en que nació y el país donde vive pueden tener
un efecto sobre su esperanza de vida. Estos dos hechos se
basan en los avances de salud pública, los cambios en las
dietas, las actitudes respecto al ejercicio, los avances en la
atención médica, el acceso a dicha atención médica y las
conductas personales.
Mas adelante en la vida, los signos vitales dependen de
la salud general del paciente, de los padecimientos médicos
y de los medicamentos que tome. Los adultos mayores de
hoy permanecen activos más tiempo que sus ancestros. Gra­
cias a los avances médicos, con frecuencia son capaces de
superar numerosos problemas de salud, pero pueden nece­
sitar múltiples medicamentos para hacerlo ( ¿ S E B O

Sistem a cardiovascular
La función cardiaca decae con la edad en consecuencia Figura 6 -1 3 Una adulta mayor.
de los cambios anatómicos y fisiológicos relacionados en
gran medida con la ateroesclerosis. En este trastorno, que
comúnmente afecta las coronarias, el colesterol y el calcio
se acumulan dentro de las paredes de los vasos sanguíneos
y forman una placa. La acumulación de las placas con el
tiempo lleva al bloqueo parcial o completo del flujo sanguí­
neo. Más de 60% de las personas mayores de 65 años tienen
enfermedad ateroesclerótica.
Otros cambios relacionados con la edad incluyen típi­
camente una disminución en la frecuencia cardiaca, un
decaimiento del gasto cardiaco (la cantidad de sangre que
circula cada minuto), y la incapacidad de elevar dicho gasto
para cubrir las demandas del cuerpo. Esto se traduce en un
cuerpo que es menos capaz de responder al ejercicio o la
enfermedad (por ejemplo, mediante una mayor frecuen­
cia cardiaca). En el caso de una enfermedad que amenaza
la vida, es típico que el cuerpo necesite incrementar la
frecuencia cardiaca para asegurar una tensión arterial ade­ Las personas m ayores con frecuen cia to m an
cuada. Dado que el músculo cardiaco puede debilitarse con la m edicam entos m últiples que les ayudan a m an tenerse
edad, el aumento en la frecuencia cardiaca puede de hecho activas.
ocasionar daño al propio corazón.
 Capítulo 6 El desarrollo de la vida

Las células sanguíneas también se ven afectadas por la
edad. Las células del cuerpo se originan desde la médula
ósea. A medida que una persona envejece, una mayor pro­
porción de la médula ósea es remplazada con tejido graso.
Esie remplazo reciuce la capacidad de los huesos de producir
más células sanguíneas cuando se requieren. Aunque típica­
mente por sí mismo el tejido graso no implica un problema,
si una persona mayor sufre un traumatismo, la capacidad
del cuerpo para producir células sanguíneas para remplazar
las que pierde es menor Por último, el volumen sanguíneo
funcional se reduce gradualmente con el tiempo.
Sistem a respiratorio
En los adultos mayores, el tamaño de las vías respiratorias
superiores e inferiores aumenta a medida que se debilita el
músculo liso. El ¿rea de superficie de los alvéolos se reduce.
Los cambios metabólicos hacen que disminuya la elastici­
dad de los pulmones, lo cual fuerza a las personas a usar
cada vez más los músculos entre las costillas, llamados
intercostales, para respirar. Además, el tórax se vuelve más
rígido debido a la calcificación de las costillas en el ester­
nón. lo cual aumenta la dificultad para respirar. A medida
que disminuye la elasticidad pulmonar, la fuerza toLal de los
músculos intercostales y el diafragma también se reducen.
Estos factores combinados hacen que las personas mayores
respiren con mayor trabajo. Se podría pensar que un tórax
rígido proporcionaría mayor protección, pero esta rigidez de
hecho hace que e tórax sea más frágil. En general, la estruc­
tura ósea de los adultos mayores se debilita. En lugar de que
el tórax pueda doblarse y ceder si se le golpea, la estructura
ósea calcificada de éste puede fracturarse. Lo mismo que
con todos los cambios fisiológicos relacionados con la edad,
sin embargo, los cambios en el sistema respiratorio con fre­
cuencia son paulatinos y pasan desapercibidos hasta que se
presenta una enfermedad grave que amenace la vida. La per­
sona mayor tendrá entonces una menor reserva respiratoria
para mantener una respiración adecuada.
Dentro de la boca y la nariz, hay una pérdida paulatina
de los mecanismos que protegen la vía aérea superior. Esta
pérdida conduce a la disminución en la capacidad de eliminar
secreciones y a la reducción de los reflejos de tos y nauseoso.
El número de cilios que recubren las vías aéreas disminuye
con la edad, lo cual produce una menor sensación (y menor
respuesta) cuando las estructuras de la vía aérea están iner­
vadas. Con una menor capacidad de mantener la función de
la vía aérea superior, la aspiración y la obstrucción se vuel­
ven más factibles.
Cuando un paciente más joven inhala, la vía aérea man­
tiene su forma, lo cual permite que el aire entre. A medida
que los músculos lisos se debilitan con la edad, la inhalación
fuerte puede hacer que las paredes de la via aérea se colap-
sen hacia dentro y causen sibilancia inspiratoria
La vía aérea en colapso produce un menor flujo respiratorio,
ya que una menor cantidad de aire puede moverse a través
de las vías aéreas reducidas y al atrapamiento de aire, ya que
este último no sale totalmente de los alvéolos (una espira­
ción incompleta).
Alrededor de los 75 años de edad, la capacidad vital
(el volumen de aire que se mueven durante la inspiración
y espiración más profundas) puede alcanzar apenas 50% de
la capacidad vital que se observaba en el adulto joven. Los
factores que contribuyen a este decaimiento incluyen la pér-

SITUACIÓN

D espués de e xp lica rle sus resultados a la m ad re, ésta señala que no desea q ue su hija sea tra n s p o rta d a al hospital, y
firm a una fo rm a d e re c h a z o del tra ta m ie n to /tra n s p o rte . U sted to m a un m in u to a n te s d e d a r p or te rm in a d a la llam a d a
para h a b la r con la m a d re y le re c o m ie n d a o tras opciones disponibles para a y u d a rle a c u id ar de su m a d re an cia n a.

T ie m p o de re g is tro : 8 m in u to s

Respiraciones 2 2 re s p ira c io n e s /m in ; n o rm a l
Pulso F u e rte y re g u la r; 1 0 0 la tid o s /m in
Piel Tibia, seca y rosad a
Tensión a r te ria l 9 8 / 6 2 m m Hg
S atu ració n de oxígeno (S p 0 2) 1 0 0 % m ie n tra s re s p ira el a ire de la h a b ita c ió n
Pupilas Ig u a le s y re a c tiv a s a la luz

6 . ¿ Q u é o tra s o p c io n e s p o d ría u s te d o fre c e r le a la m a d re ?

 Sección 1 Introducción
Músculo
liso
Normal Colapsado
^ hacia dentro
o La producción de hormona para ambos sexos dismi­
M B a . El m úsculo sano en la vía aérea de un
paciente joven ayuda a m a n te n e r a b ie rto dicho conducto
durante las presiones de la inhalación. B. El deb ilitam ien to
m uscular con la edad puede conducir al colapso de la vía
aérea lo cual suele causar sibilancia.
P oblacion es e sp e c ia le s
Vigile siempre los niveles de glucosa en sangre en los
pacientes adultos m ayores que se presenten con
estado m en tal a ltera d o . R ecuerde, lo síntom as de hipo-
glucem ia pueden ser sem ejantes a los que se observan
en el evento vascular cerebral (p o r ejem plo, caída facial
y hem iparesia).
dida de masa muscular respiratoria, aumento en la rigidez
de la caja torácica y reducción del área de superficie dispo­
nible para el intercambio de aire.
Fisiológicamente, la capacidad vital disminuye y el
volumen residual (la cantidad de aire que permanece en los
pulmones después de la espiración de la cantidad máxima
posible de aire) aumenta con la edad. En consecuencia, per­
manece aire estancado en los alvéolos y daña el intercambio
de gases. Este efecto puede producir hipercapnia (aumento del
nivel de dióxido de carbono en el torrente sanguíneo) y aci-
dosis. incluso cuando la persona está en reposo
Sistem a endocrino
Como con otros sistemas del cuerpo, la función del sistema endo­
crino decae paulatinamente. A medida que las personas
envejecen, tienden a reducir su actividad física. Por desgracia
muchos no disminuyen su ingestión de comida. Cuando una
persona aumenta de peso se necesita más insulina para con­
trolar el metabolismo del cuerpo y el nivel de glucosa (azúcar)
en la sangre. No obstante, la producción de insulina y el meta­
bolismo de la glucosa disminuyen, de modo que los adultos
mayores tienen mayor tendencia a la diabetes mellitus. Los
cambios en el estado mental del adulto mayor también pue­
den ser el resultado de cambios en su nivel de glucosa.
Los sistemas reproductores de hombres y mujeres cam­
bian con la edad. Los hombres son capaces de producir
esperma hasta ya avanzados en la década de los 80, pero la
rigidez de su pene tiende a dism inuir con el tiempo. No está
claro si esia disminución se debe al propio envejecimiento
o a otras enfermedades como las de tipo cardiovascular.
Durante la menopausia, la disminución en la producción de
hormonas reguladoras da como resultado la atrofia de los
órganos reproductores de la mujer. Tanto el útero como la
vagina disminuyen de tamaño.
nuye paulatinamente a medida que las personas envejecen.
E l deseo sexual puede dism inuir con la edad, pero no cesa
Sistem as renal y gastrointestinal
En los adultos mayores ocurren cambios estructurales y
funcionales de los riñones. La función de filtración de estos
órganos, por ejemplo, se reduce en 50% entre los 20 y los
90 años. La masa renal disminuye en 20% durante el mismo
lapso. Los nefrones son capilares sofisticados que realizan la
filtración en el riñón. Una de las porciones del nefrón es el
glomérulo. La disminución de la provisión de sangre causa
que haya más glomérulos anormales presentes a medida que la
persona envejece. El número de nefrones disminuye entre
las edades de 30 y 80 años. La pérdida de la función renal
implica una disminución en la capacidad para eliminar
desechos del cuerpo. También significa la reducción de la
capacidad de conservar los líquidos cuando esto se requiere.
Los cambios en la función gastrointestinal pueden inhi­
bir la ingestión nutricional y su utilización en los adultos
mayores, lo cual resulta en deficiencia de vitaminas y mine­
rales. En la boca, por ejemplo, la sensibilidad de las papilas
gustativas hacia las sensaciones saladas y dulces disminuye.
Los dientes se vuelven más débiles durante esta fase de la
vida, lo que dificulta a tos adultos mayores la masticación de
ciertos alimentos. La secreción de saliva disminuye, lo cual
reduce la capacidad del cuerpo para procesar los carbohi­
dratos complejos. La movilidad gástrica se hace más lenta
con la edad debido a la pérdida de neuronas de los plexos que
inervan el tracto intestinal, lo cual puede hacer que los adul­
tos mayores se sientan estreñidos o pierdan el apetito. De
igual manera, la secreción de ácido gástrico disminuye. El
flujo sanguíneo en los vasos mesentéricos (que irrigan a las
membranas que conectan a los órganos con la pared abdo­
m inal) puede reducirse hasta en 50%. lo cual disminuye
la capacidad de los intestinos para extraer nutrientes de la
comida digerida. Los cálculos biliares se vuelven más comu­
nes con la edad, y los cambios en el esfínter anal reducen la
elasticidad y pueden producir incontinencia fecal.
 Capítulo 6 El desarrollo de la vida

Sistem a nervioso
Los cambios en el sistema nervioso pueden resultar en el
más debilitante de los padecimientos relacionados con la
edad. En el sistema nervioso central, el peso del cerebro
puede reducirse de 10 a 20% para los 80 años. Las redes
motoras y sensoriales se vuelven más lentas y su respuesta
disminuye. Sin embargo la tasa metabólica en el cerebro
anciano no cambia, y e consumo de oxígeno se mantiene
constante durante la v:da. En general, uno tiene menos
células cerebrales (neuronas) que las que tenía ayer. Si se
midiera estrictamente por el número de neuronas, los lac­
tantes serian bastante más inteligentes que cualquiera de
nosotros. No obstante, no es así como funciona el cerebro.
Aunque es cierto que los ancianos tienen un menor número de
células cerebrales, hay nayor flexibilidad en la operación
del cerebro. Las interconexiones entre las células cerebrales
continúan a med da que las personas envejecen. Estas nue­
vas conexiones proporcionan redundancia dentro del cere­
bro, lo cual permite la pérdida de neuronas sin la pérdida de
conocimientos o habilidades.
Una de las consecuencias de la pérdida de neuronas es
un cambio en los patrones de sueño de los adultos mayo­
res. En lugar de dormir toda la noche, los mayores pueden
tomar una siesta durante el día y mantenerse despiertos
hasta altas horas de la noche. Su ciclo de sueño puede pasar
a ser bifásico (de dos fases) — por ejemplo, dormir desde la
1:00 am hasta las 6:00 am y tomar siestas desde las 12:00 pm
hasta las 3:00 pm.
El cerebro, que está rodeado por las meninges, ocupa casi
todo el espacio en el cráneo. El líquido cefalorraquídeo pro­
tege al cerebro dentro de estas membranas. Por desgracia,
el encogimiento relacionado con la edad crea un vacío entre el
cerebro y la capa más externa de las meninges, lo cual pro-
porciona espacio para que el cerebro se mueva cuando sufre
estrés Si un traumatismo mueve el cerebro con
fuerza, las venas comunicantes pueden desgarrarse y sangrar.
La hemorragia puede Huir hacia este vacio y pasar desaperci­
bida durante cierto tiempo en este grupo de edad.
El funcionamiento del sistema nervioso periférico tam­
bién se hace más lento con la edad. La sensación disminuye
y se malinterpreta. La capacidad de saber dónde está el
cuerpo en el espacio (propiocepción) puede disminuir. El
aumento en los tiempos de reacción puede provocar mayores
retrasos entre la estimulación y el movimiento. El alenta-
miento resultante en los reflejos y la disminución del sen­
tido kinestético puede contribuir a la incidencia de caídas
y traumatismo. Las terminaciones nerviosas se deterioran y
la capacidad de la piel para percibir el entorno se retrasa.
Los objetos calientes, fríos, agudos y mojados pueden crear
situaciones peligrosas debido a que el tiempo de reacción y
la percepción del dolor disminuyen en los adultos mayores.
Cambios sensoriales
Además de la disminución en el sentido del tacto, los otros
sentidos también se ven afectados con el envejecimiento.
Con frecuencia se asume que las personas mayores oyen

Meninges
(duramadre)

C ráneo

C erebro

Adultc más joven Adulto mayor

La a tro fia relacionada con la edad o el encog im iento del cerebro da com o resultado un espacio e n tre el encéfalo
y su cubierta, la duram adre. El sangrado hacia esta área puede o c u rrir m ás fá cilm en te debido a un trau m a tism o porque las
venas se estiran. D ebido al espacio adicional, el sangrado en un cerebro más viejo no siem pre produce signos inm ediatos de i
au m en to en la presión intracraneal.
_____________________________________________________________________________________________J
 Sección 1 Introducción
mal y tienen dificultades de la vista. Es verdad que en
todos los adultos mayores hay cambios que disminuyen la
eficacia de la vista y los oídos; no obstante, la mayoría de
los ancianos aun pueden oír bien y ver con claridad. Pue­
den requerir anteojos o dispositivos para la audición, pero
es equivocado asumir que su paciente mayor está sordo y
casi ciego. La reacción pupilar y los movimientos oculares
se vuelven más restringidos con la edad. Las pupilas por lo
general son menores en los pacientes mayores, y la opacidad
del cristalino del ojo disminuye la agudeza visual y hace que
éstas respondan con mayor lentitud a la luz. También son
comunes las distorsiones visuales en las personas mayores.
El engrosamiento del cristalino dificulta la capacidad del
ojo para enfocar, en especial a distancias cortas. Los campos
periféricos de visión se vuelven más estrechos, y una sensi­
bilidad mayor a los reflejos constriñe el campo visual.
En los adultos mayores la pérdida auditiva es cerca de
cuatro veces más común que la de la visión. Los cambios
en diversas estructuras relacionadas con la audición pueden
conducir a una pérdida en la audición de alta frecuencia o
incluso a la sordera.
Por último, la perdida en la sensación de las papilas
gustativas y un decaimiento en la percepción olfativa (sen­
tido del olfato) son efectos normales.
C a m b io s p sic o so c ia le s
Los paramédicos deben atesorar sus oportunidades para
pasar tiempo y comunicarse con los adultos mayores.
Muchos de ellos tienen historias y experiencias asombrosas
para compartir, no obstante, con frecuencia no tomamos
muy en cuenta su presencia. Comparten con nosotros una
gran cantidad de sabiduría, y debemos recordarles lo valio­
sos que son. Hasta cerca de cinco años antes de morir, la
mayoría de los adultos mayores retienen la función cerebral
elevada. Sin embargo, en los cinco años previos a su muene.
se piensa que la función mental decae, una teoría que se
denomina como hipótesis de la cuida term inal.
Dado que la población anciana continúa en crecimiento,
tenemos la responsabilidad de buscar maneras únicas de cubrir
sus necesidades durante sus último 20 a 40 años de vida. Las
estadísticas indican que 95% de los adultos mayores viven en
su hogar. Es posible que cuenten con la asistencia de fami­
liares. amigos o cuidadores, pero están relativamente sanos y
son activos e independientes. En Estados Unidos, por ejem­
plo. el número creciente de personas mayores como resultado
del auge de nacimientos entre los 1940 y 1950 ha creado la
necesidad de planear para contar con servicios adicionales
como el alojamiento. Un tipo de dicho alojamiento son las
instalaciones de vida asistida, las cuales permiten a los adul­
tos mayores vivir en comunidades tipo campus con personas
de su mismo grupo de edad, al tiempo que disfrutan la pri­
vacidad de sus propios departamentos y la segundad de la
atención médica, el mantenimiento y la preparación de sus
alimentos, si así lo desean Por desgracia, estas
instalaciones suelen ser muy costosas.
La mayoría de las personas deben enfrentar proble­
mas financieros durante todas sus vidas. Pocas cosas pro­
vocan más preocupaciones y estrés que los problemas
de dinero. Los adultos mayores, en particular, pueden
preocuparse constantemente sobre el costo creciente del
cuidado de la salud y con frecuencia se ven forzados a
tomar la decisión entre com prar comida o su medica­
mento. Las fam ilias modernas en general se hacen menos
responsables de los miembros mayores de la fam ilia que
las generaciones pasadas. Hoy en día. en Estados Unidos,
más de 50% de las mujeres solteras que tienen 60 años o más
viven en nivel de pobreza o por debajo de él. Éste es un
problema por resolver.
Uno de los asuntos importantes que las personas mayo­
res necesitan enfrentar es su mortalidad. El hecho es que
todos morimos. No obstante, para la mayoría de nosotros
este concepto es un ejercicio intelectual con una conexión
distante con la realidad. Es difícil para los adultos mayo­
res observar mientras sus amigos, parientes y compañeros
envejecen y mueren, y ellos quedan aparentemente solos.
Pueden sentirse inútiles o preocuparse por ser una carga para
sus familias a medida que su salud decae y ellos ya no
pueden cuidar de si mismos. El aislamiento y la depresión
son retos para las personas mayores.
Muchos adultos mayores son felices y panicipan acti­
vamente en la vida. Con buenos recursos financieros y un
buen sistema de apoyo de la familia y los amigos, personas
de 80 años en adelante pueden disfrutar la vida y sentir que
aún son productivas.
lif»TH¿T?roÍ Un pequeño porcentaje de adultos mayores
vive en instalaciones de vida asistida.
________________ - - wmmJ

SITUACIÓN ^ J I ^ U M E N
1. ¿Cómo afecta su tratamiento la edad de la paciente?
Cuando se trata a pac entes pediátricos de esta edad, es
importante permitir que permanezcan cerca de miembros
de la familia para redicir la ansiedad. Invítelos a sostener y
examinar el equipo médico para reducir su temor a lo desco­
nocido. En una situación de no urgencia, proporcione al niño la
oportunidad ae escuchar el latido cardiaco de usted antes de
que usted escjche el de él o ella. También puede "examinar"
a una muñeca o un animal de peluche favorito para mostrarle
cómo se hace y reduc r su desconfianza.
2. ¿Cuáles son algunas diferencias físicas entre los pacientes
pediátricos y los adultos?
El sistema cardiovascular de un niño pequeño no es dramáti­
camente diferente del de un adulto. Los pulmones de un niño
pequeño cont núan desarrollando más bronquíolos y alvéolos
terminales. Aunque los niños pequeños y los preescolares
tienen más te ido pulmonar, no cuentan con una musculatura
pulmonar bien desarrollada. Esta característica les impide sos­
tener respiraciones profundas o rápidas durante un periodo
prolongado. La pérdida de la inmunidad pasiva en el sistema
inmune es poi.iblemerte el desarrollo más obvio en esta etapa
de la vida humana. Con frecuencia desarrollan "resfriados”
que pueden manifestarse como problemas gastrointestinales o
infecciones del tracto respiratorio superior. Dado que los niños
pequeños pasan más tiempo con sus compañeros de juegos
y de escuela, adquieren su propia inmunidad a medida que el
cuerpo se expone a diversos virus y gérmenes.
3. ¿Cuáles son algunas preocupaciones psicosociales comunes
que presentan los pacientes pediátricos?
Los niños pequeños y preescolares están aprendiendo a
hablar y a expresarse, y dan así un paso importante hacia su
independencia. Al mismo tiempo, los niños pequeños se sien­
ten muy unidos a sus padres y se sienten seguros con ellos.
Alrededor de os 3 o 4 años de edad, la mayoría de los niños
R e g istro de A te n c ió n P re h o s p íta la ria (R A P ) - S M U
Fecha: '0-2-12 Núm de incidente: 20102291056
Despacho: '5 0 4 En camino: ‘5 0 5
Edad: 4
Sexo: F
Peso (en kg [Ib]): 16 kg (3 6 ib)
Hora: 1516 PA: 9&I64
Hora: 1520 PA: 95/62
Hora: PA:
Capítulo 6 El desarrollo de la vida
pueden usar y comprender oraciones completas. A medida
due avanzan a través de esta e ,aPa' Pasarán del uso del len'
^ a j e a 'a comunicación de lo que deseen, al uso del lenguaje
en forma creativa y de juegos de palabras. Éste es también el
momento en que los niños pequeños comienzan a interactuar
con otros compañeros y a participar en juegos.
4. ¿Concuerdan los signos vitales de la paciente con su edad?
En los preescolares (3 a 6 años), la frecuencia del pulso es de
80 a 140 latidos/min y la frecuencia respiratoria es de 20 a 25
respiraciones/min. La tensión arterial sistólica es de 80 a 100
mm Hg, así que estos resultados concuerdan con la edad de la
paciente.
5. ¿Debe transportar a la paciente al hospital?
Debe transportarse a la paciente al hospital siempre que se
active el SMU. La única excepción para esta regla es cuando
el paciente se rehúsa a ser transportado después de que se le
hayan explicado a conciencia los posibles resultados negativos
de rechazar dicho transporte, incluida la muerte. Si después de
estos esfuerzos el paciente aún se rehúsa al transporte, éste
debe firmar una forma de rechazo.
En tal caso, el paramédico recomendó el transporte, pero
la madre lo rechazó después de considerar a conciencia la
situación general. La madre de la paciente firmó la forma de
rechazo; por lo tanto, usted no transportaría a esta paciente.
6. ¿Oué otras opciones podría usted ofrecerle a la madre?
Primero que nada, debe aconsejar a la madre que vuelva a
llamar de nuevo a este servicio si cambia el estado de su hija,
si empeora o si, por cualquier otra razón, cambia de idea
y decide que le gustaría que la niña fuera transportada al
hospital por el SMU. Debe asegurarse de que no dudará en
volver a llamar. También puede informar a la madre de los
posibles recursos disponibles en la comunidad para ayudar en
el cuidado de su madre anciana.
Naturaleza de la llamada: escurrí miento localización: Av. Central 64 4
na&aí
En la escena: 1512 Transporte: En el hospital: En servicio: 1522
Información del paciente
Alergias: ninguna á\er%\a conocida a *árrr.aco&
Medicamentos: ninguno
Historial médico pasado: ninguno
Queja principal: escurrímiento naeal, molestias en nariz
Signos vitales
Pulso: 104 Respiraciones: 24 SpO,: 100%
Pulso: 100 Respiraciones: 22 SpO,: 1007,
Pulso: Respiraciones: spor ■ .
 Sección l Introducción

SITUACIÓN R E S U M E N continúa
----------

Tratamiento del SMU (encierre en un círculo todo lo Que se aplique)

Oxígeno a 15 L/min vía (señale uno): C \ ( MRNR) 5VM Ventilación asistida Cánula Orofaríngea RCP
Cánula Nasofaríngea
Desfibrilación Control de sangrado Vendajes Férula Otros

Narrativa

SM U despachado a la localización indicada arriba para un reporte de escurrimiento nasal. A nuestra llegada nos recibió la
madre quien nos condujo cor la paciente, c^uien estaba sentada en un sofá; AOx4: ABC intactos, la madre señaló que la
paciente ha tenido escurrimiento nasal durante varios días y que se queja de molestias en la nariz por sonarla demasiado. E:
examen físico reveló ios signos y sfntomas consistentes con un resfriado, informamos a la madre sobre nuestros resultados
y seríaló que probablemente no debería haber llamado al 5MU, pero que está bajo un considerable de estrés por tener que
atender a su madre anciana con demencia. Tranquilizamos a ia madre de la ñifla al decirle que era apropiado llamar a este
servicio si pensaba que era una urgencia. La señora rechazó cualquiertratam iento adicional o el transporte de la paciente.
Le señalamos a la madre los riesgos y consecuencia de rechazar el SM U, incluyendo la muerte. La madre expresó verbalmente
su comprensión de esto. Firmó el documento de rechazo de tratam iento/transporte. S e aconsejó a ¡a madre que llamara
de nuevo al S M 'J si cambiaba o empeoraba la condición de :a niría. o si, por cualquier razón, decide que desea que la niffa sea
transportada por un SM U . S e le aconsejó que se pusiera en contacto con recursos disponibles para ayudar en e' cuidado de su
madre. El SM U regresó al servicio a ias 1522. “ Fin del Informe**
Listo p a ra la rev isió n
I^as etapas de desarrollo de la vida son las siguientes:
laclante, niño pequeño, preescolar. escolar, adoles­
cente, adulto joven, adulto medio y adulto mayor.
Cada etapa de desarrollo está marcada por diferentes
cambios >características físicas y psicológicas.
I-a frecuercia del pulso es máxima durante la lactancia,
donde varía entre 100 a 160 latidos/min Esta frecuen­
cia dismiruye y se equilibra durante la adolescencia, a
60 a 100 latidos/min.
La frecuencia respiratoria típica es máxima en recién
nacidos, a 30 a 60 respiraciones/min. 1.a frecuencia res­
piratoria se equilibra durante la adolescencia, cuando
alcanza el intervalo adulto de 12 a 20 respiraciones/min.
La tensión arterial corresponde directamente al peso del
paciente, así que es típico que aumente con la edad. En
un recién nacido, la tensión arterial sisiólica varía entre
50 y 70 mm Hg. nieniras que en los adultos (jóvenes,
medios y mayores) varia entre 90 a 140 mm Hg.
La temperatura corporal normal varía entre 36.6 a
37.7 °C entre el nacimiento y los 3 años, pero se equi­
libra a los 37 °C a la edad preescolar (3 a 6 años).
Los lactantes (1 mes a 1año) se desarrollan a una veloci­
dad asombrosa, y presentan marcas específicas de desa­
rrollo durante cada mes hasta el primer año de vida.
Dos puntos importanies acerca de la vía aérea de un
lactante son que la lengua de éste puede ocluir con
mayor faci idad la vía aérea y los pulmones son frági­
les. Las ventilaciones demasiado fuertes pueden pro­
ducir barotrauma
Los niños pequeños (de 1 a 3 años) y los preescola­
res (3 a 6 años) aprenden a hablar y expresarse. Por lo
general aprenden a controlar sus esfínteres alrededor
de los 28 meses de edad.
Los niños en edad escolar (6 a 12 años) desarrollan la
autoestima y la capacidad de razonamiento y generan
sus dientes permanentes.
Los adolescentes (12 a 18 años) pasan por un desarro­
llo reproductivo significativo. También se concentran
en crear su autoimagen y están muy preocupados por
la forma er que los ven los demás. También pueden
participar en conducías autodestructivas como fumar,
beber alcohol o tornar drogas.
Los adultos jóvenes (19 a 40 años) se concentran en
el trabajo y la familia. El cuerpo debe funcionar a un nivel
óptimo, y se desarrollan los hábitos para toda la vida.
Los adultos medios (41 a 60 años) se concentran en
lograr los objetivos de su vida. Durante esta etapa, los
problemas médicos como diabetes, hipertensión y
cáncer se hacen más comunes.
Los adultos mayores (61 años en adelante) se concen­
tran en su mortalidad y la de sus amigos y seres queri­
dos. El suicidio y la depresión son preocupaciones en
este grupo de edad.
Los signos vitales de los adultos mayores dependen de
la salud de cada individuo.
Hay cambios físicos significativos en los adultos mayo­
res. La función cardiaca decae a medida que se desa­
rrolla la ateroesclerosis. El gasto cardiaco disminuye y
el sistema vascular se vuelve rígido.
Los cambios respiratorios en los adultos mayores
incluyen la disminución de la elasticidad pulmonar, la
reducción de la capacidad vital y el volumen residual,
y el decremento de la capacidad para eliminar secre­
ciones.
Los huesos se vuelven más rígidos en los adultos
mayores, lo cual hace que se fracturen con mayor faci­
lidad.
Los cambios endocrinos en adultos mayores incluyen
la disminución en la producción de insulina y en el
metabolismo de la glucosa
Los cambios renales en adultos mayores incluyen la
disminución en la función de filtración.
Los cambios gastrointestinales en adultos mayores
implican la reducción de la salivación, una movilidad
gástrica más lenta y la potencial incontinencia.
Los cambios en el sisiema nervioso afectan los patro­
nes del sueño en personas mayores y aumentan la pro­
babilidad de caídas.
Como resultado de un vacío que se forma enire el
cerebro y la capa más externa de las meninges debido
al envejecimiento, el sangrado puede pasar desaperci­
bido durante un tiempo.
Los cambios sensoriales asociados con el envejeci­
miento incluyen la pérdida auditiva y problemas de la
visión, aunque la mayoría de las personas mayores aún
puede oír y ver relativamente bien.

■ V o cab u lario v ita l
adolescentes Personas de 12 a 18 años de edad
adultos jóvenes Personas de 19 a 40 años de edad.
adultos mayores Personas de 61 años de edad en adelante.
adultos medios Personas que tienen entre 41 y 60 años de
edad.
confianza y desconfianza Frase que se reliere a una etapa
del desarrollo desde el nacimiento hasta cerca de los 18
meses, durante la cual los lactantes ganan confianza en
sus padres o cuidadores si su mundo es planeado, orga­
nizado y rutinario.
edad escolar Personas de 6 a 12 años de edad
esperanza de vid.» Cantidad promedio de años que puede
esperarse que viva una persona.
fontanelas Areas donde los huesos del cráneo del lactante
no se han fusionado: por lo general, desaparecen alrede­
dor de los 18 meses de edad.
na ion de \LOS ulos Formación de una relación cercana
y personal.
hipótesis de la caída tei minal Teoría de que la función mental
de una persona decae en sus últimos cinco años de vida.
1achín tes Personas que tienen de un mes a un año de edad
neonatos Niños del nacimiento al mes de edad.
niños pequeños Personas de 1 a 3 años de edad.
placas de crecimiento Estructuras localizadas en cada
extremo de los huesos de un lactante que ayudan al alar­
gamiento de los huesos a medida que el niño crece.
preescolares Personas que tienen de 3 a 6 años de edad.
i.t-oii.tmiento convencional Tipo de razonamiento en el
cual un niño busca la aprobación de sus semejantes y
de la sociedad.
razonamiento posconvencional Tipo de razonamiento en
el cual un niño basa las decisiones en su conciencia.
razonamiento piccom enuonal Tipo de razonamiento en
el cual un niño actúa casi puramente para evitar el cas­
tigo u obtener lo que desea.
reflejo de búsqueda Reflejo de un lactante que ocurre
cuando algo toca su mejilla; el lactante instintivamente
vuelve la cabeza hacia la dirección del contacto.
reflejo de Moro Reflejo de un lactante en el cual, cuando
se sorprende al bebé, éste abre ampliamente sus brazos
y extiende sus dedos, y parece querer sujetar las cosas.
reflejo de prensión Reflejo de un lactante que ocurre
cuando algo se coloca en la palma de su mano; el lac­
tante sujeta el objeto.
reflejo de s i i r c i o n Reflejo de un lactante en el cual éste
comienza a succionar cuando se acarician sus labios.
unión de e\ ilación ansiosa Vínculo entre los lactantes y
sus padres o cuidadores en el cual el lactante se siente
repetidamente rechazado y desarrolla un estilo de vida
aislado que no depende del apoyo y el cuidado de otros.
u n i ó n _sc£ui a
Unión entre un lactante y su progenitor o cui­
dador en la cual el lactante comprende que estas per­
sonas responderán a sus necesidades y cuidarán de él o
ella cuando necesite ayuda.
 ■ 1
1-

J ___I

en Acción
os envían a un departamento de interés social en busca de una niña de un mes de edad

L que “no actúa como debiera”. A su llegada, los recibe la madre quien señala que su niña
se ha comportado uen forma extraña” ese día. Cuando se acercan a la laclante, ésta parece
sobresaltarse.

1. Los neonatos nacen con ciertos reflejos. ¿Cuál es el C. Pulso, 120 latidos/min; respiraciones. 4 0 /min;
nombre médico para el reflejo de sobresalto? tensión arterial sistólica, 84 mm Hg.
A . Reflejo de Moro D . Pulso. 180 latidos/min: respiraciones. 4 0 /min;
B. Reflejo de búsqueda tensión arterial sistólica, 82 mm Hg.
C . Reflejo de succión
D. Reflejo de ansiedad P re g u n ta s a d ic io n a le s
2. Los neonatos nacen con fontanelas. ¿A qué edad se 6. Aproximadam ente, ¿cuántos kilos (lib ras) ganan
cierran las fontanelas posteriores? en peso los niños en edad escolar cada año?
A . I a 2 meses A. 1
B. 3 a 4 meses B. 2
C . 4 a 6 meses C. 3
D. 6 a 8 meses D. 4

3. En la m ayoría de los lactantes, el método prim ario 7. Los adolescentes y sus fam ilias con frecuencia
de com unicar subim iento es a través de: enfrentan conflictos a medida que los adolescentes
A. las palabras intentan ganar el control de sus vidas e independi­
B. el llanto zarse de sus padres.
C. señalar objetos A . Verdadero
D. mover los ojos B. Falso

4. ¿Por qué hay m ayor probabilidad de obstrucción 8. En los adultos mayores, el tamaño de la vía aérea
en la vía aérea de un niño que de un adulto? aumenta y el área de superficie de los alvéolos:
A. i-a lengua de un niño es proporcionalm ente A . aumenta
más pequeña y más flexible. B. dism inuye
B. La m usculatura de la vía aérea de un niño está C. permanece igual
menos bien desarrollada. D . depende del paciente
C . La vía aérea de un niño es proporcionalm ente 9. Alrededor de los 75 años de edad, la capacidad
m ayor en relación con las estructuras de otras vital puede alcanzar só lo _____ de la capacidad vital
vías aéreas. observada en los adultos jóvenes.
D . La lengua de un niño es proporcionalm ente A . 25 %
m ayor y la vía aérea es proporcionalm ente más B. 50%
corta, estrecha y menos estable. C. 75%
D . 100%
5. ¿Cuál conjunto de signos vitales sería normal para
esta paciente? 10. E l peso del cerebro puede reducirse para la
A . Pulso. 84 latidos/min; respiraciones, 16 /min; edad de 80 años.
tensión arterial sistólica, 110 mm Hg. A. 10 a 20 %
B. Pulso, 110 latidos/min; respiraciones. 6 8 /min; B. 20 a 30%
tensión arterial sistólica, 100 mm Hg. C . 30 a 4 0 %
D. 40 a 50%
7 P rin o ip i
8 A dm inis

La administración de medicamentos es un elemento definí-
torio de la práctica clínica paramédica. Cuando se adminis­
tran de modo apropiado, los fármacos poseen la capacidad única
de reducir la gravedad de una enfermedad o lesión, de manejar
muchos padecimientos que amenazan la vida y de reducir en
forma sustancial las mo estias del paciente. Si los paramédi­
cos administran el medicamento incorrecto, usan la vía inco­
rrecta. seleccionan una dosis inapropiada o no logran seguir
la técnica correcta para la administración, son posibles conse­
cuencias graves y con frecuencia fatales. Este capitulo ayudará
a los paramédicos y a los estudiantes a minimizar los riesgos
asociados con la administración de fármacos al tiempo que
proveen a los pacientes con una gran variedad de beneficios
derivados de las intervenciones farmacológicas.
La farm acología es el estudio científico de la manera
en que las diversas sustancias interaccionan con o alteran
la función de los organismos vivientes. Los paramédicos
emplean la ciencia de la farmacología en una diversidad de
maneras, por ejemplo cuando tratan pacientes que ya reci­
bían medicamentos desde antes de manera intermitente o a
largo plazo. Los proveedores prehospitalarios se encontra­
rán pacientes que sufren efectos adversos de medicamentos
que tomaron en casa, así que es crucial obtener el histo­
rial farmacológico durante la evaluación del paciente. Los
paramédicos también deben comprender la farmacología
cuando administren medicamentos para tratar los síntomas
del paciente durante ur.a respuesta del SM U o mientras tra­
tan a un paciente expuesto a una sustancia, un fármaco o un
medicamento potencial mente tóxicos.
■ P e rsp e c tiv a h istó ric a so b re la a d m i­
n istra c ió n d e m e d ic a m e n to s
Las sustancias químicas, principalmente derivadas de plantas y
animales, se han empleado por muchos siglos para curar enfer­
medades o aliviar síntomas. Las sociedades antiguas de China,
Mesopotamia y Eigipto usaban remedios químicos para tratar
todo, desde el clo'or hasta la calvicie. Las enfermedades estaban
mal comprendida, y los remedios naturales se dirigían hacia
Son las 11:00 a m y le e n vía n ju n to co n su c o m p a ñ e ro p a ra a te n d e r a una m u je r de 22 años q u e se q u e ja de a tu rd i­
m ie n to . Su tie m p o de re s p u e s ta es de 5 m in . L le g a a un g ra n e d ific io de o fic in a s y los re c ib e a fu e ra un m ie m b ro
de l p e rso n a l.
1. ¿Cuáles son algunas causas posibles de aturdimiento en un adulto joven?
2. ¿Cuáles son sus prioridades para el contacto inicial con la paciente?
Capítulo 7 Principios de farmacología
los diversos síntomas más que al proceso de enfermedad en sí
mismo. El estudio científico formal de los efectos de los medi­
camentos en el cuerpo comenzó a surgir durante el final de los
siglos xvu y xviu. Hoy en día. la ciencia de la farmacología ha
evolucionado hasta ser una industria provechosa y altamente
reglamentada. Muchas subespecialidades únicas como la mani­
pulación genética y la toxicologia aún borran la linea entre
la farmacología, la medicina y una variedad de otros campos
científicos. Aunque la ciencia de la farmacología se ha conver­
tido en un área sofisticada de cuidados de salud, aun se utilizan
cienos medicamentos descubienos en tiempos antiguos.
La selección y administración de medicamentos ya no
se realiza al azar ni de manera anecdótica como solía hacerse
en siglos anteriores. Los lincamientos basados en evidencias
ayudan a los clínicos que usan intervenciones farmacológi­
cas a través del espectro de las especialidades médicas. Los
médicos ahora se someten a pruebas extensas y a numero­
sos ensayos clínicos antes de que se permita su uso amplio.
A pesar de los avances en la ciencia de la farmacología, las
reacciones adversas son comunes.
■ R e g la m e n ta c ió n de m e d ic a m e n to s
y fá rm a c o s
En Estados Unidos se ha implementado un sistema compre­
hensivo de reglamentación de fármacos. El pnmer reglamento
significativo fue promulgado en 1906 con la aprobación de
la Puré Food and Drug Act (Acta de Alimentos y Fármacos
Puros). Como lo indica su nombre, esta acta prohibía la alte­
ración o el etiquetado erróneo de los medicamentos. En 1909
se prohibió la importación del opio bajo la Opium Exclusión
Act (Acta de Exclusión del Opio). La Harrison Narcotic Act
(Acta Harrison de Narcóticos) se convirtió en ley en 1914,
para restringir el uso de diversos opiáceos y la cocaína.
Bajo la Food Drug and Gxmctic Aci ([Acta de Alimentos,
Fármacos y Cosméticos] 1938). la Food and Drug Administraron
(lAdminisiración de Alimentos y Medicamentos| FDA) recibió
autoridad de aplicación de la ley para reglas que requerían que
los nuevos fármacos fueran seguros y puros. La FDA perma­
nece como la agencia federal responsable de la aprobación de
 Sección 2 Farmacología

nuevos medicamentos y el retiro del uso de los medicamentos
peligrosos. Es común que la aprobación de un nuevo medica­
mento tome varios años. En ocasiones, los fármacos excepcio­
nales para padecimientos letales pueden recibir consideración
expedita preferencial. Sólo una pequeña fracción de los medi­
camentos sometidos a la FDA se aprueba y muchos de ellos,
una vez aprobados, se empican “fuera de indicación", es decir,
para un propósito no aprobado por la FDA, a dosis diferen­
tes de las recomendadas, o por una vía de administración no
aprobada por la FDA. Esta práctica es común en extremo en
la atención médica, pero un doctor que es director médico o
un paramédico puede tener mayor riesgo de responsabilidad al
emplear fuera de lo recomendado o de lo indicado un medica­
mento que produzca un mal resultado en un paciente. Los fár­
macos deben administrarse fuera de su indicación sólo cuando
se aprueben específicamente para este uso por el director
médico del servicio o por el protocolo de la agencia/regional.
Los paramédicos deben estar familiarizados con la reglas
y reglamentos implementados bajo la Controlled Substan-
ces Act ([Acta de Sustancias Controladas] también conocida
como la Comprchcnsivc Drug Abuse Prevcniion and Control Act
lActa integral de Prevención y Control del Abuso de Fárma­
Los medicamentos del Esquema 1no pueden prescribirse,
dispensarse, emplearse o administrarse para uso médico. La
marihuana, prescrita para propósitos médicos, aún es una
sustancia polémica controlada del Esquema 1. Diversos esta­
dos permiten la prescripción de la marihuana para ciertos
padecimientos médicos, lo cual se encuentra en conflicto con
los reglamentos federales para sustancias controladas.
Los paramédicos pueden tener consigo y administrar
medicamentos del Esquema II como fentanilo y sulfato de
morfina, y medicamentos del Esquema IV como midazo-
lam, diazepam y lorazepam. Todos los medicamentos del
Esquema 11 al V requieren ser almacenados bajo llave, llevar
un registro de ellos y deben aplicarse procedimientos con­
trolados para desecharlos. Los Servicios Médicos de Urgen­
cia (SM U ), las agencias de farmacia o policía deben imponer
reglamentos adicionales para la seguridad y manejo de estas
sustancias controladas.
EI m anejo cuidadoso de las sustancias c o ntroladas p ro ­

I
cos]) de 1970. Esta acta clasifica a ciertos medicamentos con tege a los param édicos y a la organización del SMU. El
potencial de abuso en cinco categorías (esquemas) con sus m al m anejo y el descuido serán m enos probables y no
correspondientes requisitos de seguridad, administración y se a fe c ta rá de fo rm a negativa el cuidado del paciente.
mantenimiento de registros La US Drug Enforce-
ment Agency (Agencia de Control de Drogas de EU ) es respon­
sable de la aplicación de estas leyes. O rig e n de los m e d ic a m e n to s
Los fármacos pueden derivarse de o fabricarse en una amplia
Clasificación de medicamentos gama de fuentes posibles. Las sociedades antiguas emplea­
considerados como sustancias ban los medicamentos aislados de raíces, hojas o corteza
controladas de ciertas plantas. Los animales, en particular los sistemas
endocrinos de éstos, se usan como la fuente de otros medi­
Esquema Descripción Ejemplos camentos. Los minerales proporcionan una fuente más de
1 A lto po ten cial de Heroína, muchos medicamentos empleados para una amplia gama
abuso; sin p ro p ó sito m arihuana, LSD de padecimientos clínicos. Los microorganismos, como
m édico reconocido bacterias, hongos y mohos, también se usan para fabricar
II A lto p o te ncial de Fentanilo, fármacos. El _________ i muestra las fuentes de muchos
abuso; p ro p ó sito m e tilfe n id a to , medicamentos comunes.
m édico le g ítim o cocaína
III M enor potencial H idrocodona,
de abuso que los p aracetam o l con ^ J T J J f ij e n t e s de medicamentos
m edicam entos del codeína, cetam ina
Esquema II Fuente Ejemplo
IV M enor potencial Diazepam , Planta A tropina, ácido acetilsa licílico, digoxina,
de abuso que los lorazepam m o rfin a
m e dicam entos del
Esquema II A nim al H eparina, antivenenos, preparaciones
tiroideas, insulina
V M enor p oten cia l de M edicam entos
abuso que los fá rm a co s n a rcótico s para M icroorganism o E streptocinasa, num erosos a n tib ió tic o s
del Esquema IV la tos M inerales H ierro, su lfa to de m agnesio, litio,
Abreviaturas-. LSD, dietllamida de ácido lisérqico. fósforo, calcio
r
 Capítulo 7 Principios de farmacología

Muchos oíros fármacos son sintéticos (fabricados por

completo en el laboratorio) o semisintéticos (hechos de sus­
tancias derivadas de fuentes vegetales, animales o minerales
que se modifican químicamente en el laboratorio). La inge­
niería genética también se usa para fabricar ciertos medica­
mentos que de otra manera no pueden obtenerse de fuentes
naturales.
Durante el proceso de manufactura, las compañías far­
macéuticas controlan de manera estricta la concentración,
la pureza, los conservadores y otros ingredientes presentes
en los medicamentos. La USP-NF (de la cual se habla más
adelante) es una gran fuente de información acerca de los
detalles de manufactura de un medicamento particular. Los
paramédicos encontrarán un número de lote de fabricación
y la fecha de caducidad en todo medicamento que transpor­
ten y administren en el medio prehospilalario.
P re se n ta c ió n de los m e d ic a m e n to s
Los paramédicos usan y administran los medicamentos de
diversas fonnas. La gran mayoría de medicamentos se admi­
nistra como soluciones inyectables estériles. Estas solucio­
nes requieren el manejo cuidadoso y una técnica aséptica
durante la administración para evitar la contaminación con
microorganismo? u otras sustancias dañinas. Estas solu­
ciones se proporcionan en bolsas IV más grandes, viales,
ampolletas y, en ocasiones, en frascos de vidrio para medi­
camentos como la nitroglicerina o el etanol. Otras formas de
medicamentos se indican en el
C onsejos im portantes
Si se utilizan frascos de v id rio durante el tra n sp o rte
en tre instituciones, asegúrelas con cuidado para evitar
lesiones al paciente o a usted m ism o en caso de colisión.
M an ejo d e m e d ic a m e n to s
p a ra p a ra m é d ic o s
N o m b res de los m e d ic a m e n to s
Todo medicamento en Estados Unidos recibe tres nombres
distintivos. Durante su desarrollo inicial, los medicamentos
reciben un nombre químico, el cual con frecuencia es largo
y difícil de pronunciar y puede contener letras o números
específicos según con su composición química. Paramédi­
cos, farmacéuticos, enfermeras o médicos rara vez usan el
nombre químico en la práctica clínica. El bicarbonato de
sodio, cloruro de potasio y otros son algunas excepciones
en las cuales se usa el nombre químico en la práctica clínica.
La mayoría de las fuentes de referencia sobre medicamentos
que usan los paramédicos no publica el nombre químico ni
la estructura de un medicamento.
Asimismo, todo medicamento también recibe un nom­
bre no propietario, o genérico. El fabricante propone el nom­
bre genérico y debe ser aprobado por el US Adopted Ñames
Council (Consejo de Nombres Adoptados de EU ) y la Organi­
zación Mundial de la Salud. El nombre genérico está regulado

Cuadro 7-3 ■ - — ................. M "T

Forma Descripción Ejemplos
Cápsula M edicam ento en polvo o líq u ido encerrad o en una Paracetam ol, ibuprofeno, d ife n h id ra m in a
c u b ie rta c ilin d ric a de g e la tin a que se disuelve
Tableta P a rtículas sólidas de m e dicam ento unidas en una form a Ácido acetilsa licílico (AAS), n itro g lic e rin a SL
diseñada para disolverse o d e g lu tirs e
Polvo P a rtículas pequeñas de m e dicam ento diseñadas para Glucagón, vecuronio
disolverse o m ezclarse en una solución o un líquido
Gotas S olución esté ril o líquido no e s té ril destinado a su N eosinefrina, tetracaína
a d m in istra ció n d ire c ta en nariz u oídos
P reparación para Gel, u n g üe n to o pasta diseñados para p e rm itir la Pasta de n itro g lic e rin a , parche de fe n ta n ilo
la piel absorción tra n sd é rm ica (a tra vé s de la piel)
S u positorio M edicam ento preparado con un m a te ria l de tip o ceroso P rom etazina, paracetam ol
que se disuelve en el re cto u o tra cavidad del cuerpo
L íquido M edicam ento disu e lto o en suspensión líquida destinado P aracetam ol para lactantes, jarabe para la tos.
para el consum o oral
Inhalador/spray M edicam ento en gas o en fo rm a de rocío destinado para A lb u te ro l tam bién conocido com o ventolín, spray
su inhalación y absorción a través de pulm ones, vías de n itro g lic e rin a
aéreas o te jido s orales
 Sección 2 Farmacología
íniemacionalmente para promover la consistencia y evitar la
duplicación en los nombres de los fármacos. Es común que
los nombres genéricos incluyan un “tallo" que los vincule con
otros fármacos de la misma clase. Con frecuencia el tallo se
encuentra al final del nombre, pero también puede aparecer
al principio o dentro del nombre del medicamento. Muchas
benzodiazepinas, como midazolam, diazepam y lorazepam,
tienen el tallo “am". Los medicamentos inhibidores de la
enzima convenidora de la angiotensma (EC A), como enala-
pril, captopril y lisinopril, tienen el tallo 'p riP que significa
que cada medicamento es miembro de la clase de inhibidores
de la ECA. Existe un sinnúmero de otros ejemplos.
Los paramédicos no deben basarse por entero en el tallo
cuando intenten determinar la clase de un medicamento,
porque diferentes clases pueden tener el mismo tallo. Los
antidepresivos triciclicos, como am itriptilina y desipramina,
tienen el mismo tallo que ciertos inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISR S) como íluoxetina y paroxe-
tina. Una sobredosis de antidepresivos triciclicos con fre­
cuencia puede ser monal, mientras que una sobredosis de
un medicamento ISRS no suele tener los mismos riesgos.
Además de saber que los tallos proporcionan información
sobre el tipo de medicamento, los paramédicos deben saber
los nombres específicos y las indicaciones para los medica­
mentos que administran.
El tipo final de nombre del medicamento es el de la marca,
mismo que elige el fabricante y es aprobado por la FDA. Los
nombres de marca con frecuencia se seleccionan con propó­
sitos de mercadotecnia. Los ejemplos creativos en ocasiones
se vinculan con un padecimiento particular. Metoprolol, un
agente bloqueador beta adrenérgico, posee el nombre de
marca Lopressor, que puede ser una referencia sutil a que
disminuye la tensión (arterial). Oseltamivir posee el nombre
de marca ”Tamiflü ‘ y se usa para tratar la influenza. Los tres
nombres distintivos de los medicamentos se ilustran con el
siguiente ejemplo de un fármaco que los paramédicos admi­
nistran comúnmente:
■ Nombre químico: ácido 4-cloro-N-furfuril-5-sulfamoil-
antranílico
■ Nombre genérico: furosemida
■ Nombre de marca: Lasix
Los paramédicos también pueden notar que muchas
fuentes de referencia ahora usan '‘letras mayúsculas" cuando
C onsejos im portantes
M uchos m edicam entos tie ne n aparie ncia y nom bres
sem ejantes. M inim ice el riesgo de e rro re s de adm inis­
tra ció n al revisa r dos veces la e tiq u e ta del envase del
fá rm a co cada vez que se prepare para a d m in is tra r un
m edicam ento. Las conce ntracion es y el envase pueden
cam b ia r de m odo inesperado.
se imprimen los nombres de ciertos medicamentos. Las
letras mayúsculas subrayan la porción del nombre del fármaco
con nombres semejantes. Un ejemplo es DOBUTamina y
DOPamina, y otro es difenhidrAM INA y dim enhiDRINATO
Este método tiene el propósito de evitar confusiones entre
medicamentos que tienen nombres con escritura semejante.
F u e n tes d e re fe re n c ia so b re
m e d ic a m e n to s
Los paramédicos tienen a su disposición una extensa gama
de fuentes de referencia sobre los medicamentos. Cuando
seleccione una fuente de referencia para su uso o adquisi­
ción. los paramédicos deben considerar una diversidad de
factores: contabilidad de la fuente de referencia; si dicha
fuente está impresa, es electrónica o ambas cosas: la pro­
fundidad de la información necesaria o proporcionada; la
accesibilidad; el costo, la disponibilidad de actualizaciones
y el tamaño de los materiales empleados.
La información sobre medicamentos se compila en un
formato llamado monografía o perfil del
fármaco. El detalle puede variar de forma dramática entre
las fuentes de referencia, pero la estructura básica perma­
nece consistente. El enfatiza los componentes
comunes de los perfiles de medicamentos.
La United States Phannacopeoa-National Formular)'
(USP-N F [Farmacopea de EU-Formulario nacional]) y la
Physicians* Desh Reference (PD R |Referencia de escritorio
para el m édico]) proporcionan una gran cantidad de infor­
mación confiable y detallada sobre miles de medicamentos.
La información incluye diagramas gráficos de la estructura
Cuadro 7*4 Componentes de los perfiles
de fármacos
_
N om bres del m edicam ento
C ategoría o clase del m edicam ento
U sos/indicaciones
M ecanism o de acción (farm acodinám ica)
Factores de riesgo en el em barazo
C ontraindicaciones
Presentaciones disponibles
D osificación (con frecuencia se d ife re n cia con base en la
edad o la indicación)
A d m in is tra c ió n y consideraciones de seguim iento
Posible incom p a tib ilid a d
Efectos adversos
Farm acocinética

química y otras propiedades químicas especificas. Las for­
mas impresas de 2sias fi enies son poco prácticas en medios
prehospitalarios debido a su tamaño y a la caniidad de infor­
mación. Gran pane de la información en dichas fuentes no
es necesaria en e medio prehospiialano y puede ser difícil
para los paramédicos localizar con rapidez la información
necesaria. Las versiones electrónicas del U SP-N F y el PDR
puede ser útiles para los educadores y administradores del
SM U durante el c.csarrollo de protocolos específicos de cada
agencia para el uso de medicamentos o para la creación de
materiales de instrucción.
Los fabricantes proporcionan materiales por escrito con
cada paquete del fármaco distribuido. Estos “inserios en
el paquete'1 están escritos por los fabricantes y aprobados
por la FDA. Los insertos del paquete incluyen información
sobre dosificación, vía de administración, contraindicacio­
nes, efectos adversos y i na diversidad de otros factores.
Las farmacias hospitalarias con frecuencia compilan la
información sobre medicamentos en formularios específi­
cos para las necesidades de información de cada institución.
Es común que el formulario del hospital incluya mucha de la
misma información que se encuentra en el inserto del paquete
del fármaco, el USP-NF o el PDR, pero ajustado a las necesida­
des de los médicos que prescriben en el hospital. Los paramé­
dicos en sistemas de SMU’ con base en los hospitales o afiliados
a éstos pueden tener acceso al formulario del hospital.
La American Medical Associúlion (A M A ) publica otra
fuente confiable de información médica. La AMA Drug Eva-
luations (Evaluac ones de fármacos de la AM A) proporciona
una gran cantidad de detalles sobre la selección de medica­
mentos y su administración. Contiene mucha de la misma
información que el USP-NF y el PDR, con análisis adicio­
nal de los medicamentos de investigación. Los paramédicos
deben tener precaución cuando consulten la publicación de
la AM A porque no lodos los medicamentos en su compen­
dio han recibido la aprobación de la FDA.
Los paramédicos lienen muchas oirás opciones de
referencias comerciales publicadas con información sobre
medicamentos. Algunos recursos son específicamente para
proveedores prehospitalarios o de transpone de atención
crítica con énfasis en la selección de fármacos, su dosifica­
ción y administración para las afecciones en el paciente que
encuentran los paramédicos. Otras referencias se concentran
exclusivamente en medicamentos IV o hacen énfasis sólo en
la información ne cesaria durante la atención práctica sobre el
paciente. Con el avance en los dispositivos electrónicos portá-
C onsejos im portantes
Busque una fu e n te de re fe re n cia m édica de bolsillo
(im presa o e le ctró n ic a ) que le fu n cio n e bien y siem pre
llévela consigo cuando esté en servicio.
Capítulo 7 Principios de farmacología
tiles y los teléfonos celulares “inteligentes’’ (smarí) es posible
tener acceso electrónico a muchas referencias sobre medica­
mentos, lo cual permite tener a la disposición vastas canti­
dades de información sin requerir espacio o peso adicionales
dentro de la ambulancia. Las agencias estatales de SM U y las
organizaciones individuales de bomberos y de SM U con fre­
cuencia compilan información sobre fármacos aprobados que
administran los paramédicos en un medio particular a través
de protocolos específicos o un formulario médico.
A lm a c en a m ie n to de m e d ic a m e n to s
El almacenamiento de medicamentos es una consideración
importante para los paramédicos. El medio prehospitala-
rio sin control es un lugar difícil para maniener la seguri­
dad e integridad de los paquetes de medicamentos. Los
paramédicos deben mantener los fármacos en un silio que
proporcione protección adecuada para las provisiones de
medicamenios y sin embargo sea lo bastante conveniente
para permitir el acceso rápido en situaciones de urgencia.
Los dispositivos como refrigeradores para medicamentos y
los gabinetes seguros son poco prácticos en muchos medios
prehospitalarios o vehículos de respuesta.
La preocupación más básica acerca del almacenamiento
de los medicamentos es la integridad del envase del fár­
maco. El medicamento debe almacenarse de forma que evite
el daño físico al frasco, la ampolleta, la solución o las table­
tas. En muchos casos es necesario elim inar la mayor parle
del empaque proporcionado por el fabricante y dejar sólo
el recipiente del medicamento en el vehículo o la bolsa de
respuesta. Dado que las cajas o bolsas de medicamentos pue­
den caer accidentalmente durante un llamado, los recipien­
tes de medicamento deben colocarse en botes protectores
o rodearse por suficiente acojinamiento para evitar el daño
durante la respuesta o la atención del paciente en el lugar del
suceso. Los paramédicos deben organizar los recipientes de
fármacos de manera que faciliten la identificación rápida y
precisa del medicamento en las situaciones de urgencia. Las
necesidades de las organizaciones individuales de SM U dic­
tan el tipo y la cantidad de medicamentos disponibles en un
vehículo particular de respuesta o en la bolsa de un provee­
dor. Cantidades excesivas de medicamento pueden dificul­
tar su almacenamiento o causar gastos innecesarios debido a
la caducidad. Cantidades insuficientes pueden dañar el cui­
dado del paciente o requerir un reabastecimiento frecuente.
La luz solar directa, el calor o el frío extremos y el daño
físico en los recipientes de medicamento pueden hacer que
los fármacos sean ineficaces o que su uso sea peligroso. Los
extremos de temperatura aceleran la fecha de caducidad de
muchos fármacos. Los medicamentos en general requieren
almacenamiento seguro en un medio de clima controlado.
Pueden ser necesarios calentadores o refrigeradores especia­
les para los fármacos si no es posible mantener temperatu­
ras seguras en una ambulancia o un vehículo de respuesta
A% Sección 2 Farmacología
del SM U. Un estudio reciente en centros múltiples demos­
tró que los interiores de la temperatura en una diversidad
de regiones geográficas tenían temperaturas extremas por
fuera del intervalo de 15 a 30 °C (55 a 86 °F ) recomenda­
dos por el U SP para el almacenamiento de la mayoría de los
medicamentos empleados en el medio prehospitalario. Es
posible que los paramédicos deban descanar de su servicio
los medicamentos expuestos a temperaturas extremas. Las
agencias de SM U en medios donde los extremos de tempe­
ratura son comunes pueden requerir invertir en equipo que
incluya calentadores, refrigeradores y enfriadores para los
vehículos de transporte con el fin de garantizar la seguridad
e integridad de los medicamentos que transportan.
S eg u rid ad de los m e d ic a m e n to s
Las sustancias controladas (como las del Cuadro 7-1) requie­
ren seguridad adicional, mantenimiento de registros y pre­
cauciones para ser descartadas. Estos medicamentos deben
almacenarse bajo llave o estar bajo la supervisión continua
de un proveedor (en servicio) de SM U responsable de su
administración. La eliminación de envases de medicamento
parcialmente utilizados o dañados requieren la verificación
de un testigo o la devolución de la porción dañada o sin
usar al departamento responsable de dispensar el medica­
mento. Las agencias de SM U y los paramédicos individuales
son responsables en forma conjunta del cumplimiento de
todos los reglamentos federales, estatales o locales respecto
a la seguridad y la responsabilidad por las sustancias contro­
ladas. Estos reglamentos varían ligeramente de una región
a otra. En general, cada m ililitro o miligramo de una sus­
tancia controlada debe documentarse desde el momento en
que se ordenó, hasta la recepción en la agencia de SM U , y
su administración por el proveedor de SM U (y la cantidad
descartada como desecho). Las formas y los procedimientos
particulares pueden variar de un lugar a otro, pero el están­
dar sobre responsabilidad es constante.
Las sustancias controladas con frecuencia son el obje­
tivo de malos manejos o desviación. Inspeccione los frascos
y ampolletas de medicamento, lo mismo que otros envases,
en busca de signos sutiles de malos manejos que pueden ser
tan pequeños como un piquete de alfiler. Sospeche malos
manejos en situaciones en que dosis apropiadas de anal­
gésico o sedante parezcan ineficaces, en especial cuando la
tolerancia del paciente es poco probable.
■ La fisio lo g ía d e la farm a co lo g ía
Los paramédicos administran medicamentos para producir
un efecto deseado en el cuerpo, por lo general en respuesta a
una enfermedad, una lesión o un padecimiento médico par­
ticulares, pero en ocasiones para evitar una situación dañina
especifica. Al administrar el medicamento, éste comienza a
alterar una función o proceso dentro del cuerpo. Esta acción
se conoce como farm acodinanna.
Cualquier medicamento capaz de tener efectos clínicos
benéficos puede ocasionar efectos tóxicos cuando se admi­
nistra en dosis excesiva. También pueden ocurrir efectos tóxi­
cos si se aplica un medicamento por vía incorrecta o cuando
un dispositivo de administración, como un catéter IV o una
aguja intraósea (IO ), funciona mal. En otros casos, los medi­
camentos pueden volverse ineficaces cuando se adminis­
tran en dosis inadecuadas o a través de la vía equivocada.
Incluso en ausencia de error, muchos factores relacionados
con el paciente, sus condiciones y un medicamento panicular
pueden ocasionar toxicidad o efectos adversos.
El cuerpo humano comienza de manera simultánea el
proceso de absorción, distribución y, posiblemente, bio-
inuisjor i t u »n o n . y por último el de ejim jnjicion de un medi­
camento o una sustancia química después de su administra­
ción. La acción del cuerpo sobre un medicamento se conoce
como farmacocinctka. Los paramédicos deben considerar
los principios de íarmacodinamia y farmacocinética cuando
decidan si deben administrar un medicamento en panicular.
P rin c ip io s de ía rm a c o d in a m ia
Estudios científicos han demostrado la presencia de sitios
receptores en las proteínas conectadas a las células en todo
el cuerpo. Diversos receptores se activan mediante sustancias
endógenas: aquéllas que se encuentran de manera natural
dentro del cuerpo, y por la presencia de medicamentos y com­
puestos químicos que se absorben en el cuerpo. La activación
de estos receptores produce una respuesta específica en las
células individuales, los tejidos, los órganos y, por último, los
sistemas corporales. Cuando un medicamento se une con un
sitio receptor ocurre una de cuatro posibles acciones:
1. Se pueden abrir o cerrar canales que permiten el paso
de iones (partículas cargadas) en las paredes celulares.
2. Se activa un mensajero bioquímico, lo cual inicia otras
reacciones químicas dentro de la célula.
3. Se evita una función celular normal.
4. Se inicia una función normal o anormal de la célula.
Para propósitos de este capítulo, las sustancias exoge-
nas se denominarán medicamentos, aunque la exposición
a las sustancias del medio ambiente puede ocasionar efectos
semejantes a los de los medicamentos, incluidos los efec­
tos adversos. Los laboratorios clandestinos de metanfetami-
nas son un gran ejemplo de la exposición ambiental a una
sustancia química. Los oficiales de policía y otros responde­
dores de urgencia pueden inhalarla de manera accidental o
absorber a través de la dermis las metanfetaminas durante
una respuesta de urgencia y presentar efectos clínicos idén­
ticos a los de las personas que abusan de modo intencional
de estas sustancias. En otro ejemplo, los niños pequeños que
ingieren de manera accidental ciertos venenos para ratones
presentan efectos clínicos idénticos a los de la administra-
 Capítulo 7 Principios de farmacología

cion terapéutica de warfarina (Coum adin). En ambos casos, agonistas de benzodiazepinas pueden revertirse con el medi­
la exposición es diferente de la administración terapéutica camento antagonista de benzodiazepinas flumazenil.
normal, no obstante, los efectos clínicos son idénticos.
En secciones posteriores de este capítulo se analizan los Medicamentos agonistas
medicamentos y sustancias químicas específicos empleados La dosis de un medicamentos particular, la vía de administración
por los paramédicos y se presentan las propiedades de las y un gran número de otros factores determinan la concentra­
diversas clases de medicamentos pertinentes para el cui­ ción de un medicamento presente en los sitios receptores de
dado prehospitalano. En el Capítulo 27 Toxicología: abuso y las células blanco. La afinidad es la capacidad de un medica­
envenenamiento se analizan las propiedades adversas de las mento de unirse con un sitio receptor particular. La concen­
drogas de las cuales se abusa comúnmente. En el aspecto tración del medicamento y su afinidad determinan el número
funcional, la dis.inción entre los medicamentos terapéuti­ de sitios receptores a los que se une ese medicamento. Los
cos. los compuestos exógenos y las drogas ilícitas es en gran fármacos agonistas se unen con los sitios receptores, e inician
medida irrelevante. Estos términos reflejan sustancias que o alteran una acción de la célula G E E U E l-
siguen patrones semejantes (y con frecuencia predecibles) Una cierta concentración mínima de la sustancia ago­
cuando interaccionan con el cuerpo. nista debe estar presente para que se inicie o altere la acti­
Los medicamentos se desarrollan para que lleguen y se vidad celular. A medida que aumenta la concentración del
unan con sitios receptores particulares de las células especí­ medicamento y cruza el nivel um bral, tiene lugar el inicio
ficas. Los nuevos fármac os están diseñados para actuar sólo o alteración de la actividad celular. Las concentraciones
sobre sitios receptores específicos en ciertas células en un crecientes del farmaco ocasionan incremento en los efectos
miento por mini Trizar los efectos adversos. Muchos medi­ hasta que se ocupan todos los sitios receptores o se alcanza
camentos más an iguos. incluidos los que emplean los para- la capacidad máxima de la célula. La concentración de
médicos, afectan células y tejidos sin relación alguna con el medicamento requenda para iniciar una respuesta celular
padecimiento que se trata, lo cual provoca efectos adversos se conoce como la potencia de la sustancia. A medida que
a lo largo de todo el cuerpo. aumenta la potencia de un medicamento, la concentración
Dos tipos de fármacos o sustancias químicas afectan de o dosis requerida para una respuesta celular particular dis­
manera directa la actividad celular al unirse con sitios recep­ minuye. De manera inversa, se requiere mayor concentra-
tores en células ndividuales.
Los medicamentos agonistas
inician o alteran una actividad Antes del fármaco Fármaco agonista Fármaco antagonista
celular al unirse a los sitios
----- Sustancia Sustancia
receptores, y provocan así una natural natural Sustancia
natural
respuesta celular.
Los medican entos anta­
gonistas evitan que los com­
puestos químicos agonistas
endógenos o exógenos lleguen
a los sitios receptores de la Fármaco
antagonista
célula e inicien o alteren una
íi »1
actividad celular particular
I2 S E S B Ciertas duplas /
notables de agonista/antago­ x Sitio receptor \ Sitio receptor
nista se discuten en diversos
puntos más adelante en el
Actividad Actividad
capítulo. Los medicamentos celular celular
normal bloqueada
opiáceos como el sulfato de
morfina y fentaniiO son sus­
tancias químicas agonistas que
causan analgesia y depresión
respiratoria. Los efectos de
a a
estos químicos pueden rever­
tirse con el antagonista de I j Q E B B I A N orm a lm e n te las sustancias quím icas n a tura les se unen a sitio s receptores
opiáceos naloxona En cieñas para causar acciones. B. C uando un fá rm a co agonista está presente, se une al s itio re ce p to r
circunstancias, los efectos clí­ y m ejora la a ctivid a d celular. C. C uando un fá rm a co a n ta g o n ista está presente, se une al
s itio re c e p to r y bloquea la a ctivid a d celular.
nicos de los medicamentos
 Sección 2 Farmacología
Cuadro 7-5 Sitios receptores importantes
dentro del cuerpo
Receptor Efecto agonista
Alfa ( gú -1 Vasoconstricción de a rte ria s y venas
Alfa (a )-2 R estricción de insulina
Secreción de glucagón
Inhibición de liberación de norepinefrina
Beta (p)-1 A um ento en frecuen cia cardiaca (efecto
cronotrópico)
A um ento de contractilidad del m iocardio
(efecto inotrópico)
A um ento en la conducción del m iocardio
(efecto dro m o tróp ico)
Secreción de renina para la retención
urinaria
Beta ([3)-2 Relajación de bronquios y bronquíolos
Secreción de insulina
R elajación uterina
D ilatación a rte ria l en ciertos órganos
clave
Dopam inérgicos Vasodilatación de las a rte ria s renales
y m esentéricas (existen num erosos
subtipos de receptores)
Nicotínicos Presentes en la unión neurom uscular,
p e rm ite n que la acetilcolina (ACo)
estim ule la contracción m uscular
M uscarínicos-2 Presentes en el corazón; se activan con
ACo para c o n tra rre star la estim ulación
sim pática, y así reducir la frecuencia
y contractilidad cardiacas, así com o la
velocidad de conducción eléctrica
! -------
ción cuando la potencia del fármaco es baja. La capacidad
para iniciar o alterar la actividad celular de una manera
terapéutica o deseable se denomina como * Ijeacja. Una vez
que todos los sitios receptores celulares están ocupados por
medicamentos agonistas, la actividad celular se mantiene en
ese punto y ya no es posible un aumento u otro cambio en
dicha actividad. En este punto, el efecto del medicamento
ha alcanzado su máximo y las dosis adicionales o las con­
centraciones mayores de la sustancia no provocarán una
acción celular adicional. La cu n a dosis-respuesta ilustra la
relación de la dosis de medicamento (o su concentración) y
su eficacia. La potencia relativa se demuestra cuando se com­
paran las curvas de dosis-respuesta de dos fármacos diferen­
tes que causan el mismo efecto. La dosis umbral es menor
para los medicamentos con mayor potencia (Q 3 S X B I-
Medicamentos antagonistas
Los medicamentos antagonistas se unen con los sitios recep­
tores para evitar una respuesta celular a las sustancias agonistas.
Se pueden utilizar antagonistas para inhibir la activación
celular normal con sustancias agonistas naturales dentro del
Curva dosis-respuesta
Intervalo Intervalo de yr Intervalo
sin efecto aumento del / de efecto
2 efecto con el / máximo
-O aumento de /
c
k.
D la dosis /
A um en to d e la dosis
la f íf lf f . K E i Curva dosis-respuesta.
cuerpo. Los medicamentos antagonistas también pueden
emplearse para tratar los efectos agonistas dañinos produ­
cidos por medicamentos o sustancias químicas exógenas,
posiblemente después de una sobredosis o una exposición
tóxica.
Los antagonistas pueden ser competitivos o no compe­
titivos. Los antagonistas com petitivos se unen temporal­
mente en los receptores celulares y desplazan a las sustancias
agonistas. La eficacia de un fármaco antagonista competitivo
está directamente relacionada con su concentración cerca de
los sitios receptores. A medida que aumenta la concentración
de un antagonista competitivo cerca de los sitios recepto­
res. éste es capaz de evitar que llegue al receptor un mayor
número de sustancias químicas agonistas, por lo cual dismi­
nuye la acción celular. Esto puede aplicarse a una gran canti­
dad de un compuesto agonista particular o a la presencia de
múltiples compuestos químicos con efectos agonistas seme­
jantes. A medida que decae la concentración del antagonista
competitivo (debido a la eliminación del fármaco o sustancia,
por ejemplo a través de los riñones) o cuando la concentra­
ción del compuesto agonista aumenta, un mayor número de
compuestos agonistas se unen con los sitios receptores y con­
tinúan o reinician la activación celular.
La eficacia de un fármaco antagonista competitivo tam­
bién se relaciona con su afinidad (capacidad de unirse al
sitio receptor) comparada con la afinidad de los compuestos
agonistas presentes. Los medicamentos antagonistas com­
petitivos con menor afinidad requieren mayor concentra­
ción para ser eficaces.
Los antagonistas no com petit ivos se unen de modo
permanente con los sitios receptores y evitan la activación
debida a sustancias agonistas. Los efectos de los fármacos
antagonistas no competitivos continúan hasta que se crean
nuevos sitios receptores o nuevas células, lo cual puede ser
un largo tiempo después de administrar la última dosis del
antagonista. La cetamina (que se analiza más adelante) es

un antagonista no competitivo del agonista glutamato sobre
los receptores de N-metil-D-aspartato en el SNC. Los efec­
tos de la cetamina solo duran cerca de 25 min. El ácido ace-
tilsalicilico (del cual también se habla más adelante) es un
antagonista no compet tivo que se une a la enzima ciclo-
oxigenasa, y causa efectos antiagregantes que duran hasta
10 días, que es cuando se regeneran las plaquetas. Incluso
las dosis altas de sustancias agonistas no superan la presen­
cia de compuestos antagonistas no competitivos soba' los
sitios receptores de células.
Sustancias agonistas parciales
También es posible que un compuesto químico agonista
parc ial se una a los sitios receptores de las células. Los ago­
nistas parciales se unen al sitio receptor, pero no inician
tanta actividad celular ni cambios como otros agonistas.
Los agonistas parciales reducen con eficacia la efectividad
de otros agonistas que pueden estar presentes en las célu­
las. Buprenorfina es un fármaco agonista parcial que se usa
como analgésico y para el manejo de la adicción a opiáceos.
Buprenorfina tiene alta afinidad para unirse a los receptores
opiáceos mu. lo cual evita el agonismo de otros opiáceos.
Buprenorfina proporciona cierto grado de agonismo, lo cual
provoca analgesia y euforia, pero tiene un ‘efecto tope" que
sólo permite la activación parcial de los receptores de opiá­
ceos, lo cual minimiza el riesgo de toxicidad y dependencia
física. Los efectos máxmos posibles de buprenoríina son
mucho menores que los de otros opiáceos.
Mecanismos alternativos de acción de fármacos
Es posible que los med .cantemos alteren la función celular,
tisular, de órganos y sistemas corporales sin interactuar direc­
tamente con los receptores de las células individuales. Los
medicamentos se diseñan para dirigirlos a otros sitios en todo
el cuerpo, incluidos microorganismos, lípidos, agua y sustan­
cias tóxicas exógenas. Los antiniic tobianos. como antibió­
ticos y ant im ite ticos, pueden estar diseñados para atacar
sustancias específicas presentes en las paredes celulares de
bacterias y hongos particulares. Otros medicamentos, cono­
cidos como aj¿cn es que laníos, se unen con metales pesados,
como plomo, mercurio y arsénico en el cuerpo y crean un
compuesto que puede eliminarse. El bicarbonato de sodio
(que se discute en detalle más adelante en este capítulo), un
compuesto que se usa para una amplia gama de padecimien­
tos médicos, se divide después de su administración y pro­
duce iones de bicarbonato. Estos iones son capaces de unirse
con el exceso de iones hidrógeno (H*), lo cual eleva el pH y
reduce la acidez de diversos líquidos corporales.
El manitol es un medicamento diurético, diseñado para
distribuirse en el agua del cuerpo y crear cambios osmó­
ticos que alteran la distribución de líquidos y electrolitos.
El efecto din renco resultante extrae el exceso de agua de
cienos tejidos corporales, incluidos el cerebro y los ojos, al
tiempo que mejora la excreción de orina a través de los riño­
Capítulo 7 Principios de farmacología
nes. Los expansores del plasma y los laxantes de volumen se
dirigen al agua en el cuerpo y alteran la distribución de los
diversos líquidos corporales.
Los medicamentos a base de electrolitos, como magne­
sio. potasio y calcio, cambian la concentración y distribu­
ción de los iones en las células y de los líquidos en todo el
cuerpo, lo cual afecta una amplia gama de actividades celu­
lares. Una alteración en la concentración de ciertos electro­
litos a nivel celular afecta la capacidad de diversas células
para funcionar. Las alteraciones de la función celular ocu­
rren sin que los compuestos químicos se unan directamente
a sitios receptores celulares.
Factores que afectan la respuesta
a los medicamentos
Una amplia gama de factores determinan la manera en que
un medicamento en particular afectará a un paciente. Estos
factores pueden influir en la elección del medicamento, de
su dosis, su vía de administración, los horarios de adminis­
tración, la manera de aplicarlo y del seguimiento necesa­
rio después de que un paciente recibe el fármaco. Incluso
la dosificación de medicamentos basada en el peso, que
es común en el medio prehospitalario. produce diferencias
profundas en la manera en que un medicamento afecta a un
paciente individual debido a los factores que se describen en
las siguientes secciones.
Edad La distribución, el metabolismo y la eliminación de
los medicamentos cambian a lo largo de la \ida humana.
Los pacientes mayores y pediátricos tienen una respuesta a
diversos medicamentos que es muy diferente a las respuestas
en adolescentes y adultos. Los paramédicos pueden necesi­
tar ajustar la dosis de medicamentos para lactantes, niños y
pacientes mayores a fin de obtener la respuesta deseada.
Los medicamentos se distribuyen en tres tipos pri­
marios de sustancias del cuerpo (agua, lípidos o grasas,
y proteínas) después de su administración. El porcentaje
de grasa corporal es mínima en lactantes prematuros,
aumenta significativamente en los niños pequeños, se
reduce a través de la adolescencia y aumenta en los adul­
tos, incluidos los mayores. El porcentaje de agua en el
cuerpo es máxima en recién nacidos y se reduce de manera
estable a lo largo de la vida. El porcentaje de proteína cor­
poral varia a través de la vida, y alcanza su máximo por lo
general en los preadolescente, los adolescentes y adultos.
Los lactantes y personas mayores tienen el menor porcen­
taje de proteína corporal. Si un medicamento es soluble
en a&ua* es necesario adm inistrar dosis mayores basadas
en el peso a los lactantes (que tienen mayor porcentaje de
agua en el cuerpo) que a los adultos y personas mayores.
Los medicamentos solubles en grasa y lípidos requieren
mayores dosis basadas en el peso en las personas mayores
debido a su mayor porcentaje de grasa en el cuerpo y a su
mayor distribución de grasa.
 m Sección 2 Farmacología
Cuando trate a pacientes pediátricos o ancianos con
porcentajes alterados de agua, grasa o lípidos, o proteínas,
considere ajustar cuidadosamente el medicamento en lugar
de administrar simplemente un bolo basado en el peso. Los
medicamentos solubles en agua o en lípidos pueden nece­
sitar mayores dosis iniciales para superar la distribución
extensa. Los pacientes mayores, por ejemplo, por lo general
tienen menor porcentaje de agua en el cuerpo. Por lo tanto,
los medicamentos solubles en agua, como digoxina, causan
mayores niveles séricos en pacientes ancianos comparados
con otros pacientes que pesan lo mismo y reciben la misma
dosis. Hay menos agua corporal para que la digoxina se dis­
perse, lo cual causa mayor concentración en el agua corporal
presente, particularmente en la sangre (suero). Asimismo,
los pacientes mayores suelen tener mayor porcentaje de
grasa corporal. Los medicamentos liposolubles como dia-
zepam inicialmente producen niveles séricos mucho meno­
res para una dosis dada, pero el cuerpo tarda mucho más en
eliminarlos, lo cual prolonga de manera drástica los efectos
de los medicamentos. Sin vigilancia cuidadosa es fácil exce­
der los niveles terapéuticos en suero cuando se administran
dosis repetidas, lo cual provoca efectos tóxicos adversos que
pueden persistir por horas o hasta por días. Es típico que
se incluya la solubilidad junto con otra información en los
materiales de referencia sobre medicamentos.
La alteración del metabolismo y la eliminación en
pacientes pediátricos y ancianos pueden prolongar los efec­
tos de los medicamentos o resultar en mayores concentracio­
nes del fármaco en los diversos tejidos. El metabolismo del
medicamento en el hígado se ve afectado por el Msu\ma_ del
a u n ionio P-f30 (que se analiza más adelante en este capí­
tulo). Este sistema funciona de manera diferentes sobre los
distintos tipos de medicamento, es extremadamente variable
en lactantes y niños, y presenta un decaimiento funcional en
personas mayores. El metabolismo hepático por lo general es
también deficiente en las personas mayores debido a la dis­
minución del flujo sanguíneo hacia el hígado. La disminu­
ción en la función hepática o renal, debido al envejecimiento
o a otras causas, requiere la reducción de las dosis de muchos
medicamentos ya que la eliminación del cuerpo es deficiente.
Los pacientes en los extremos de edad tienen una ten­
dencia desproporcionada a las reacciones paradojiias hacia
los medicamentos. En este tipo de reacciones, los pacientes
presentan efectos clínicos opuestos a los efectos requeri­
dos del medicamento. Por lo general, los fármacos sedantes
producen profunda excitación o agitación. Los barbitúri-
cos pueden ocasionar inquietud o agitación inesperadas en
pacientes mayores. Prometazina, difenhidramina, hidrato
de doral y diversas benzodiazepinas, como midazolam,
pueden causar excitación paradójica o agitación en niños.
Las reacciones paradójicas con frecuencia complican una
situación clínica ya de por sí delicada en la cual los pacien­
tes que requieren sedación se vuelven todavía más inquie­
tos, agitados o combativos.
Peso Muchos medicamentos que se usan en el cuidado pre­
hospitalario y en el transporte de atención crítica se adminis­
tran mediante la dosificación basada en el peso. Se multiplica
una cantidad de medicamento (por lo general gramos, m ili­
gramos, microgramos o m ililitros) por el peso del paciente
en kilogramos para obtener la dosis recomendada para el
paciente individual. Este método de dosificación del medi­
camento tiene ventajas y limitaciones. La ventaja principal
de este método es que la cantidad de medicamento admi­
nistrada es proporcional a la talla del paciente. Los fabrican­
tes de fármacos y los clínicos ya han calculado los factores
que afectan la absorción, la distribución, el metabolismo, las
tasas de eliminación y la camidad deseada presente en las
células o tejidos objetivo cuando se proporciona un medica­
mento particular en una dosis basada en el peso. Los para-
médicos pueden usar la fórmula basada en el peso para
calcular la dosis apropiada de medicamento para pacien­
tes que vayan desde neonatos prematuros hasta adultos de
gran talla.
P oblacion es esp e c ia le s
Cuando atien d a a un paciente pediátrico, pregunte a
los padres si el niño ha presentado una reacción previa,
com o las de tipo paradójico, antes de adm in istrar cu al­
quier m edicam ento.
También hay diversas limitaciones asociadas con este
método. Para calcular la dosis de medicamento basada en
el peso se requiere el peso del paciente en kilogramos. En
situaciones de urgencia, el peso del paciente debe estimarse
y, con frecuencia, convertirse de libras a kilogramos. Incluso
en medios controlados los proveedores de cuidados de la
salud pueden tener dificultades para estimar con precisión los
pesos de los pacientes. Un estudio reciente reveló que una
parte importante de los estimados del peso de los pacientes
efectuados por los proveedores de cuidados se desviaba de
10 a 15%. Los pacientes por lo general son más precisos para
calcular su propio peso que los proveedores de cuidados de la
salud. Una estimación poco precisa del peso de un paciente,
según el grado de imprecisión, podria resultar en la adminis­
tración de una dosis incorrecta de medicamentos. La multi­
plicación de los números en la fórmula durante una situación
estresante o en una escena sin control también podría con­
ducir a errores de dosificación. Usar una calculadora o una
tabla de dosificación de medicamentos previamente impresa
cuando se administren medicamentos con base en el peso
puede ayudar a reducir errores.
El método basado en el peso de cálculo de dosis no con­
sidera las diversas alteraciones en la distribución, el metabo­
lismo y la eliminación discutidos antes. Los datos sobre los

porcentajes de agua, grasa y proteína corporales a las diversas
edades se vuelven mencs confiable a medida que la obesi­
dad y la desnutrición afectan a la sociedad. Las dosificacio­
nes basadas en peso pueden calcularse mediante el uso del
peso corporal real del paciente o de su peso corporal ideal.
Por ejemplo, la lidocafna, un medicamento antiarritmico, se
administra con base en el peso real de un paciente. El fármaco
cardiaco digoxina se proporciona con base en el peso corporal
ideal del paciente Por desgracia, muchas fuentes de referen­
cia no indican si debe usarse el peso real o ideal del paciente
para el cálculo de las dosis de medicamentos. Las fónnulas para
el peso corporal ideal en adultos son las siguientes:
Para hambres: peso ideal (kg) = 50 + (2.3 veces la estatura
del paciente en pulgadas
por arriba de 5 pies)
Para mujeres: peso ideal (kg) = 45.5 + (2.3 veces la estatura
de la paciente en pulgadas
por arriba de 5 pies)
Por ejemplo, el peso ideal para un hombre de 6' (1.80 m)
sería 77.6 kg |50 + (2.3 x 12)1, y el peso ideal para una
mujer de 5’5” (1.62 m) sería de 57 kg [45.5 + (2.3 x 5)1.
Ambiente La hipertermia y la hipotermia pueden afectar la
absorción de medicamentos, su metabolismo y su eficacia.
La fiebre causa taquicardia que puede aumentar el flujo
sanguíneo hepático, lo cual en teoría aumentaría el meta­
bolismo inicial de los fármacos en el hígado y reduciría la
cantidad de medicamento que regresaría a la circulación por
el hígado. La fiebre también suprime la función del sistema
del citocromo P450 en el hígado, lo cual en última instan­
cia disminuye la tasa del metabolismo de ciertas clases de
medicamentos. L is respuestas individuales de los pacientes
pueden variar de la respuesta esperada.
Se sabe que a hipotermia disminuye la eficacia de los
medicamentos empleados en el soporte vital cardiaco avan­
zado (SVC A ) Por lo general, se consideran ineficaces el sul­
fato de atropina y la lidocaina. y no están indicados para
el paro cardiaco hipodérmico. Epinefrina y vasopresina han
demostrado la capacidad de mantener la presión de perfu­
sión coronaria durante el paro cardiaco hipodérmico, pero
no se recomiendan específicamente durante el paro cardiaco
resultante de la hipotermia.
Factores genéticos Los paramédicos deben ser extremada­
mente cuidadosos cuando decidan si deben administrar los
medicamentos a pacientes con trastornos genéticos especí­
ficos. La hipertensión pulmonar primaria, la enfermedad de
células falciformes y la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshi-
drogenasa requieren consideración especial y pueden excluir
ciertos medicamentos que usan con frecuencia los paramédicos.
Los pacientes con hiper.ensión pulmonar primaria pueden
presentar descompensación aguda cuando se usan medica­
mentos vasopresores. Los fármacos con salicilatos como el
Capítulo 7 Principios de farmacología
ácido acetilsalicílico pueden precipitar le hemolisis en pacien­
tes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Los
pacientes con enfermedad de células falciformes requieren
una hidratación y un volumen intravaseular de líquidos ade­
cuado. Los fármacos que causan diuresis, como furosemida, o
vasoconstricción, como epinefrina o dopamina, pueden cau­
sar o empeorar complicaciones potencialmente fatales de esta
afección. Muchos otros padecimientos genéticos requieren
consideración cuidadosa cuando se administran medicamen­
tos en el medio prehospitalario.
Los pacientes con trastornos genéticos y sus familiares
son, con frecuencia, fuentes excelentes de información espe­
cifica sobre el padecimiento. Los paramédicos deben emplear
el conocimiento de los pacientes y sus familiares acerca de
las enfermedades genéticas; admitir la falta de conocimiento
sobre un padecimiento genetico raro y tratar a los pacientes y
a sus familias como expertos en la enfermedad genética puede
ayudar a aumentar su confianza en los paramédicos.
Embarazo El embarazo causa un conjunto de cambios fisioló­
gicos en el cuerpo, que puede afectar las decisiones de uso de
fármacos en forma significativa. El gasto cardiaco y el volu­
men intravaseular aumentan de modo dramático, cada uno
en cerca de 4 0 % por arriba del valor basal. El ht maiot m o, o
porcentaje de glóbulos rojos (G R) en el espacio intravaseular.
disminuye en respuesta a un aumento en el volumen total de
plasma. El volumen tidal respiratorio y los volúmenes minuto
aumentan, mientras que los volúmenes de reserva de inspira­
ción y espiración disminuyen. La motilidad gastrointestinal
(G I) disminuye a medida que avanza el embarazo. El flujo
sanguíneo renal y la eliminación urinaria aumentan, a grosso
modo en proporción con el gasto cardiaco y el volumen intra­
vaseular. Las pacientes embarazadas tienen mejor función
renal en posición supina que en posición erecta. La mayo­
ría de las glándulas endocrinas sufren cierto grado de cambio
durante el embarazo, lo cual causa inestabilidad emocional,
alteración del metabolismo de la glucosa, taquicardia gene­
rada por la tiroides y otros problemas.
Cada uno de estos cambios puede afectar la absorción,
distribución o eliminación de medicamentos durante el emba­
razo. El estrés impuesto sobre el cuerpo durante el embarazo
debido a estos cambios también puede exacerbar un proceso
subyacente de enfermedad, lo cual tiene el potencial de ame­
nazar la vida y la salud de la paciente y del feto. Además de
considerar las alteraciones maternas durante el embarazo,
los paramédicos también deben considerar los posibles efec-
los dañinos sobre el feto en desarrollo cuando se administra
medicamento a una paciente embarazada. Durante la inves­
tigación. la aprobación y el proceso de comercialización, se
asigna a los fármacos en una de cinco posibles categorías
de riesgo en el embarazo sobre la base de posible daño
sobre el feto. El esboza los niveles de riesgo aso­
ciados con cada categoría. En general, los medicamentos y las
intervenciones que protegen la vida y la salud de la madre
 Sección 2 Farmacología
por lo general buscan el mejor interés del feto dependiente.
La mayoría de los medicamentos que administran los para-
médicos no implican un riesgo inaceptable para el feto. Los
paramédicos deben evitar aquellos medicamentos que se
conozcan como dañinos para el feto en todas, excepto en las
situaciones más extremas de nesgo para la vida de la madre.
La mayoría de las fuentes de referencia comerciales propor­
cionan la categoría de nesgo en el embarazo de la FDA para
cada fármaco. El ácido acetilsalicílico y cieñas benzodiazepi-
nas como diazepam y midazolam son medicamentos prehos­
pitalarios comunes que causan daño fetal.
P oblacion es esp e c ia le s
Trate a toda mujer en edad fértil como si pudiera estar
embarazada.
Factores psicosociales Los paramédicos deben estar cons­
cientes del papel de los factores psicosociales en la eficacia
de los medicamentos cuando seleccionan y administran
los fármacos. El dolor, la ansiedad y las molestias generales
pueden variar de manera dramática entre cada paciente con
la misma enfermedad o lesión. A diferencia de los signos
vitales medibles y los resultados clínicos fácilmente observa­
bles. las percepciones y respuestas de los pacientes hacia las
molestias son en gran medida subjetivas. Los factores psico­
lógicos, culturales, emocionales y circunstanciales pueden
influir en la cantidad de molestias que señalen los pacientes
en relación con el problema médico subyacente, la posición,
los factores de estrés ambiental y las intexenciones efectua­
das por paramédicos durante el tratamiento. Los paramédicos
deben estar alerta ante los indicios verbales y no verbales
cuando evalúen en busca de molestias y administren los
medicamentos para ansiedad, dolor y sedación. Los indicios
no verbales pueden manifestarse por cambios en los signos
vitales, la expresión facial, cambios en la postura y el movi­
miento, alteración en los patrones respiratorios, lágrimas o
llanto, y otras conductas. Los indicios proporcionan infor­
mación potencialmente útil acerca del dolor, la ansiedad o
las molestias de los pacientes, pero pueden tener diferentes
significados para distintas personas, así que la interpreta­
ción de los indicios debe confirmarse con los pacientes.
La administración de los medicamentos se complica
aún más con el electo placebo. Numerosos estudios han
demostrado que los pacientes presentan una mejoría clínica
medible o tienen efectos adversos inexplicables después
de recibir un medicamento sin propiedades farmacológi­
cas. Los placebos tuvieron amplia aplicación en la práctica
médica de los siglos xvu y xym, y su uso continuó hasta el
inicio del 1900. Los investigadores médicos aún emplean
los medicamentos farmacológicamente inactivos para vali-
Cuadro 7-6 Clasificación de categoría en el
embarazo de la FDA
Categoría eni Implicaciones
el embarazo
A Los estudios c ontro lados en m ujeres no
han d e m o strad o riesgos para el fe to en
el p rim e r trim e s tre (y no hay evidencia
de riesgo en trim e s tre s posteriores), y
la posibilidad de daño en el fe to parece
re m o ta .
B Ya sea que los estudios de reproducción
en anim ales no hayan m ostrado riesgo
fetal, pero no existan estudios controlados
en em b arazadas, o los estudios de
reproducción en anim ales hayan
m ostrado un efecto adverso (que no
sea dism inución de la fe rtilid a d ) que no
fu e confirm ado en estudios controlados
con m ujeres en el p rim e r trim e stre (y no
haya evidencia de riesgo en trim estres
posteriores).
C Ya sea que los estudios en anim ales
hayan revelado efectos adversos en el
fe to (terato génico o em briocida o de otro
tipo) y no existan estudios controlados en
m ujeres, o no estén disponibles estudios
en m ujeres y anim ales. Los fárm acos
deben adm inistrarse sólo si el posible
beneficio justifica el riesgo potencial para
el feto.
D Hay evidencia positiva de riesgo fetal
hum ano, pero los beneficios del uso en
em b arazadas pueden ser aceptables a
pesar del riesgo (es decir, si el fárm aco es
necesario en una situación que am enaza
la vida o para una enferm edad grave para la
cual no es posible usar un m ed icam ento
más seguro o éste es ineficaz).
X Los estudios en an im ales o
seres hum anos han d e m o strad o
a n o rm a lid a d e s fe ta les , hay e vid e n cia de
riesgo fe ta l con base en la exp e rien c ia
hum ana, o am bas, y los riesgos del uso
del fá rm a c o en e m b a ra za d a s c la ra m e n te
supera c u alq u ie r posible b eneficio. El
fá rm a c o está contraindicado en m ujeres
que están e m b a ra za d a s o pueden e s ta rlo
en el fu tu ro .
Fuente: FDA, Title 21: Food and Drugs. Code of Federal Regulations, Title 21.
volumen 4. Part 200 to 299. Revisado en abril 1.1997.
dar la eficacia o los efectos adversos de los fármacos de
investigación al cuantificar el efecto placebo presente en
un estudio particular. El mecanismo íisiológico del efecto
placebo permanece bajo especulación. El alivio del dolor
 Capítulo 7 Principios de farmacología

debido a un placebo puede deberse a la liberación de endor- Respuesta terapéutica (deseada)

finas. en el cerebro en anticipación de dicho alivio debido
al placebo. Los efectos adversos después de administrar un
placebo pueden estar vinculados en cierta forma con expec­
tativas negativas o ansiedad, pero este mecanismo no está
claro. La eficacia de un placebo puede relacionarse con el
momento de su administración en relación con los medica­
mentos que son farmacológicamente activos.
Puede ser tentador explotar el efecto placebo mediante
la administración de sustancias inactivas a un paciente
como alternativa para el tratamiento farmacológico. Esta
práctica es una vejación para los pacientes y puede condu­
cir a medidas de disciplina o a la prosecución criminal si el
acto implica la desviación de sustancias controladas. El uso
de placebo de parte de los paramédicos viola los principios
éticos, engaña a los pacientes y daña la credibilidad de la
profesión del SMU.
T ipos de re s p u e s ta s a los fá rm a c o s
Todo medicamento capaz de un beneficio terapéutico tam­
bién tiene el potencial de producir efectos adversos o tóxi­
cos en dosis excesivas. Incluso en dosis apropiadas, muchos
medicamentos producen efectos dañinos o indeseables en
personas suscept ibles. Los paramédicos pueden prevenir o
minimizar los efectos adversos al seleccionar de forma ade­
cuada el medicamento, la via, la dosis, el método de admi­
nistración y el tratamiento de apoyo correctos y necesarios
para cada paciente.
Los paramédicos seleccionan las intervenciones farmacoló­
gicas sobre la base de la enfermedad o lesión presentes o
anticipadas, la queja que ellos tienen, los signos o síntomas.
Este trastorno debe concordar con el "uso/indicación" que
aparece en el perfil del medicamento específico. Las agen­
cias y organizaciones de SM U con frecuencia formulan pro­
tocolos que especifican qué medicamentos deben o pueden
administrarse en ciertas situaciones. Los directores médi­
cos pueden autorizar los usos fuera de indicación (que se
discuten antes) para fármacos aprobados cuando este uso
refleja la práctica médica aceptada. Cuando los protocolos o
lincamientos no parecen apropiados para las necesidades de
un paciente, los paramédicos en muchos sistemas de SMU
pueden ser capaces de comunicarse en línea con el control
médico para pedir consejos o la autorización para adminis­
trar un medicamento
El medicamento se administra en una dosis destinada
a producir la respuesta clínica deseada para el paciente. La
respuesta puede ser la completa resolución del problema
después de una dosis de medicamento. Es posible que los
paramédicos también necesiten administrar dosis múltiples
del mismo fármaco para obtener una respuesta deseada.
Ciertos medicamentos requieren la dosificación repetida
frecuente, el ajuste cuidadoso de dosis, o la administración
continua para obtener o mantener la respuesta deseada.
Estos medicamentos son capaces de demostrar acción acu
im itativa. Varias dosis más pequeñas de una sustancia pro­
ducen el mismo efecto clínico deseado que una dosis mayor

SITUACIÓN

H ac e c o n ta c to con la p a c ie n te , que e s tá ro d e a d a p o r sus c o m p a ñ e ro s . La p a c ie n te re sp o n d e sus p re g u n ta s y

se ñ a la q u e d e p ro n to s in tió n á u se a y a tu rd im ie n to . Sus c o m p a ñ e ro s de tra b a jo le in fo rm a n q u e ella iba en c a m in o
d e su e s c rito rio c u a n d o se d ie ro n c u e n ta de que h a b ía caíd o al suelo. Le p re g u n ta a la p a c ie n te sobre su m a ñ a n a ,
y e lla re s p o n d e q u e c o m ió pan to s ta d o y una g ra n ta z a d e c a fé y v in o al tra b a jo . La p a c ie n te s e ñ a la q u e to m a una
v ita m in a d ia ria .

Tiempo de registro: 1 minuto

Apariencia L ig e ra m e n te p á lid a y ansiosa
Nivel de conciencia A le rta
Vía aérea A b ie rta y m a n te n id a
Ventilación S onidos re s p ira to rio s claros
Circulación Pulso d éb il y m u y rá p id o
J

3 . D a d a la in fo rm a c ió n , ¿ c u á le s son a lg u n a s d e sus p re o c u p a c io n e s ?
4 . La p a c ie n te in fo rm a q u e to m a u n a v ita m in a d ia ria ; ¿ p u e d e la v ita m in a s e r la c a u s a de su p ro b le m a ?
 Sección 2 Farmacología
y única del mismo fármaco. Este método permite el mismo
efecto terapéutico al tiempo que reduce cualquier riesgo
asociado con la administración de un exceso del medica­
mento con una sola dosis mayor. No todo fármaco nt toda
situación permiten la acción acumulativa. Muchos medica­
mentos requieren una concentración umbral mínima para
causar un efecto clínico. El metabolismo y la eliminación
(que se discuten más adelante) pueden eliminar las moléculas
de medicamento antes de que se alcance la concentración
umbral si las dosis son demasiado pequeñas o poco frecuen­
tes. La situación clínica y la elección del fármaco determi­
nan qué tipo de administración de la sustancia es necesario
u óptimo.
Efectos adversos de los medicamentos
Los efectos adversos y tóxicos son consideraciones importan­
tes durante la selección del fármaco y su administración. Los
investigadores y fabricantes farmacéuticos intentan desarro­
llar medicamentos dirigidos hacia un solo tipo de sitios recep­
tores en clases particulares de células. Por desgracia, el vasto
número de posibles sitios receptores dentro del cueqx) hace
que los fármacos sean, en el mejor de los casos, selectivos
(más que específicos). Incluso los medicamentos que se unen
con un grupo limitado de sitios receptores causan respuestas
indeseables en una variedad de células.
El término efecto secundario se usa con frecuencia para
indicar un efecto adverso. Aunque ambos términos por lo
general se usan para indicar efectos dañinos o potencial­
mente dañinos, el término efecto adverso indica más cla­
ramente la posibilidad de consecuencias graves. Algunos
efectos secundarios pueden ser benéficos (como cuando un
médico prescribe un antidepresivo especifico para tratar los
síntomas posmenopáusicos, como los “bochornos” , porque
se ha identificado un efecto secundario positivo del fár­
maco). Diversas fuentes también pueden referirse a los efec­
tos adversos como d¿i\L<)s dt^ f.n >mnhU-s. Tanto los efectos
adversos como los desfavorables son cambios clínicos, oca­
sionados por los medicamentos, que no son deseables y que
causan cierto grado de daño o molestia al paciente.
Las respuestas indeseables o dañinas a un medicamento
pueden estar directamente relacionadas con la respuesta
celular deseada o con la activación al azar de células no rela­
cionadas en todo el cuerpo. Ejemplos de respuestas dañinas
indeseables incluyen la hipoglucemia después de adminis­
trar insulina (efecto “terapéutico” exagerado); bradicardia
profunda después de tomar metoprolol. un medicamento
antagonista beta adrenérgico (efecto terapéutico exagerado);
y una reacción alérgica a un medicamento (que no es un
efecto terapéutico). Los efectos adversos comunes inclu­
yen náusea, vómito, sedación, palpitaciones, hipotensión,
hipertensión, bradicardia, taquicardia, depresión respirato­
ria, anormalidades endocrinas, mareos y otros. Las fuentes
de referencia sobre medicamentos con frecuencia clasifican
los efectos adversos por sistema corporal, la frecuencia con
que ocurren o la gravedad de éstos.
Cuando seleccione medicamentos, los posibles efectos
adversos deben considerarse en relación con el padeci­
miento del paciente. Por ejemplo, las propiedades depre­
sivas de la respiración de los analgésicos opiáceos, como
sulfato de morfina, tienen pocas probabilidades de afectar
de modo adverso a un paciente con quemaduras que está
intubado y recibe ventilación mecánica; no obstante, podría
producirse una amenaza inmediata para la vida si se admi­
nistra morfina a un paciente que se fatiga durante un ataque
de asma. Otro ejemplo implica la elección entre dos o más
medicamentos que pueden administrarse para el mismo
trastorno, como ondansetrón y prometazina que son anti­
eméticos. Prometazina causa cambios hemodinámicos y
electrocardiográficos que no se han observado con ondan­
setrón. Este último puede ser un medicamento antiemético
más seguro para pacientes particularmente sensibles a efec­
tos adversos que se sabe están asociados con prometazina.
En general, un medicamento debe evitarse o usarse con pre­
caución en pacientes que son particularmente susceptibles a
los efectos adversos asociados con ese fármaco.
Los pacientes con ciertas afecciones médicas crónicas
por lo general son más sensibles a los efectos adversos de
los medicamentos que los pacientes sin estos problemas. La
enfermedad cardiovascular significativa, la diabetes, las defi­
ciencias inmunes y la insuficiencia renal se asocian más fre­
cuentemente con mayor gravedad o frecuencia de los efectos
adversos. Muchos de los efectos adversos de los fármacos
se relacionan de manera directa con estos padecimientos;
por ejemplo, la insuficiencia renal reduce la capacidad de
los riñones para eliminar los medicamentos de manera ade­
cuada. Asimismo, los pacientes con sufrimiento respirato­
rio, choque, traumatismos múltiples u otras afecciones que
amenazan la vida pueden ser incapaces de tolerar incluso
los efectos adversos leves. Los paramédicos deben tener pre­
caución cuando seleccionen medicamentos para pacientes
con estas afecciones. También deben estar alerta en busca de
efectos adversos una vez que administran los fármacos.
Los efectos adversos pueden variar en su gravedad
desde ser apenas perceptibles para los pacientes y los para-
médicos hasta ser una afección inmediatamente mortal,
que requiere intervención agresiva. La miocardiopatía, una
enfermedad del músculo cardiaco, puede producirse debido
a ciertos antidepresivos. Se sabe que algunos antibióticos y
medicamentos anticonvulsivos producen el síndrome de
M cw ns-lohnson. una reacción grave y posiblemente fatal
a los medicamentos que semeja una quemadura. Se sabe
que una amplia gama de fármacos produce anemia (cuenta
baja de G R) a través de la supresión de la méduki ósea o por
bemol isis directa.
Un efecto adverso de un medicamento puede ser desea­
ble en ciertas situaciones y dañino en otras. Por ejemplo, las
benzodiazepinas se usan para tratar la actividad convulsiva
y se sabe que causan sedación. La sedación puede ser desea­
ble para un paciente combativo con lesión en cabeza, pero

también podría poner er riesgo la vida del mismo paciente
si ésLe sufriera vómito.
En ocasiones se producen efecios adversos que son
completamente inesperados y que no se habían observado
antes con un medicamento particular. Estos efectos son las
reacciones id io sm aaiieas a los fármacos. Dichas respues­
tas a medicamentos implican una susceptibilidad anormal
al fármaco, posiblemente debida a características genéticas o
disfunción de uns. enzima metabólica, que es peculiar en un
paciente determinado.
índice terapéutico
Las compañías farmacéuticas y los científicos evalúan la
seguridad y eficacia de un medicamento potencial antes de
que éste pueda estar disponible para el público. Las prue­
bas con animales establecen la dosis media letal (L D ], la
cual es la dosis basada en el peso de un medicamento que
produce la muerte en 5 0 % de los animales evaluados. Los
fabricantes determinan a dosis media toxica (T D . ,i para
un efecto adverso particular del medicamento, lo cual sig­
nifica que 5 0 % de los animales evaluados tuvieron efedos
tóxicos con o por arriba de esta dosis basada en el peso. Las
pruebas con humanos o con animales también revelan la
d o s is media c í e liva i.i para un uso o indicación parti­
culares del fármaco. La relación entre la dosis media efectiva
y la dosis media letal o la dosis media tóxica se conoce como
el m ilit < terapéutico, c proporción terapéutica. Si hay una
gran diferencia entre la dosis media efectiva y la dosis media
tóxica o letal, se considera que el medicamento es seguro o
posiblemente no tóxico. Si la proporción es relativamente
pequeña, la selección cuidadosa del paciente, del uso del
medicamento y de la v.gilancia de éste son esenciales. Un
fármaco relativamente poco seguro aún puede usarse en
la práctica clínica si es la única opción disponible para un
padecimiento medico que de lo contrario sería mortal.
Respuesta al medicamento mediada
por el sistem a inmune
Los medicamentos y sustancias presentes en el medio tienen
el potencial para desencadenar una respuesta exagerada del
sistema inmune del organismo. Esta respuesta por lo regu­
lar se describe como reacción alérgica. Puede variar desde
cambios leves en piel hasta una reacción que afecte siste­
mas múltiples y amenace la vida. Los paramédicos pueden
encontrar pacientes ccn este padecimiento que soliciten
ayuda del SM U o enfrentarlo de forma inmediata luego de
administrar el medicamento a un paciente bajo tratamiento
con una afección no relacionada con alergias.
Los pacientes con predisposición genética tienen una
exposición y sensibilización iniciales a un alérgeno particu­
lar. Diversos componentes del sistema inmune del cuerpo
evolucionan para fom ar anticuerpos dirigidos específi­
camente contra este tipo de alérgeno. Cuando el paciente
vuelve a exponerse a este tipo de alérgeno, se inicia una
cascada potencial mente masiva de actividad del sistema
Capítulo 7 Principios de farmacología
inmune, conocida como analilaxis. En casos graves, esta
reacción altera de modo dramático la función de la piel, el
sistema G I, respiratorio y cardiovascular, y se manifiesta
finalmente como choque y falla respiratoria. El Capítulo 25
de Urgencias inmunol()gfcas incluye una discusión adicional de
la fitopatología y el manejo de una respuesta a un fármaco
mediada por el sistema inmune.
Los pacientes predispuestos a una reacción alérgica, a
la anafilaxis u otras respuestas a medicamentos mediadas
por el sistema inmune pueden reportar reacciones previas
a los medicamentos, el látex, los alimentos u otras sustan­
cias en el entorno. El ácido acetilsalicílico y los antibióticos,
casi siempre aquéllos con penicilina o a base se sulfas, son
los principales culpables en las respuestas a medicamentos
mediadas por el sistema inmune. Es posible que una can­
tidad muy pequeña de cualquier medicamento provoque
esta reacción. Una reacción mediada por el sistema inmune
puede ocurrir días o semanas después de iniciar un fármaco.
Los pacientes también pueden tener sensibilidad a los
medica memos no relacionada con una respuesta exagerada
del sistema inmune. Una reacción leve a grave puede presen­
tarse después de la primera exposición a un medicamento u
otra sustancia, frecuentemente con los mismos signos y sín­
tomas de una reacción mediada por el sistema inmune El
tratamiento para la sensibilidad a un medicamento es seme­
jante al de una respuesta mediada por el sistema inmune.
Los paramédicos deben evitar la administración de medi­
camentos a pacientes que han tenido una reacción grave
hacia un medicamento especifico (o a un medicamento de
la misma clase), a menos que el efecto adverso haya estado
claramente asociado con la dosis y pueda mitigarse por la
administración juiciosa y la vigilancia cuidadosa.
No te m a p reg u n tar al m ism o
I
sufre alguna alergia cuando d<
m edicam entos.
Tolerancia a los medicamentos
Se sabe que ciertos medicamentos presentan menor eficacia
o potencia cuando un paciente los toma repetidamente, un
estado conocido como tolerancia. Las teorías sugieren que
la tolerancia es el resultado de un mecanismo que reduce
los receptores celulares disponibles para un medicamento
en particular, un proceso conocido como regulación p.m
dism inución. El cuerpo también compensa para los efec­
tos asociados con un medicamento mediante el aumento del
metabolismo o la eliminación, o ambos, del medicamento,
lo cual resulta en la disminución de la concentración del
medicamento presente cerca de los sitios receptores. En
ciertos casos los efectos deseables continúan mientras que
 Sección 2 Farmacología
otros efectos no deseados o adversos se reducen. En otras
situaciones los efectos adversos persisten o aumentan al
tiempo que se requiere mayor cantidad de fármaco para
lograr el mismo objetivo terapéutico
La exposición repetida a un medicamento dentro de
una clase particular como opiáceos o benzodiazepinas,
tiene el potencial para causar una tolerancia a otros medi­
camentos en la misma clase. Este fenómeno se conoce como
\<>lc..Qtnx?iLCLU.^i.díl. La tolerancia cruzada se convierte en
un problema cuando los pacientes usan o abusan de los
medicamentos, las drogas u otras sustancias en forma regu­
lar y luego requieren medicamentos de la misma clase para
un propósito médico legítimo. Se vuelve en extremo difí­
cil determinar la dosis apropiada para el paciente, lo cual
comúnmente resulta en dosis inadecuadas o excesivas de los
medicamentos terapéuticos.
Un padecimiento semejante, conocido como laquifi-
lavKi. ocurre con cienos fármacos. Las dosis repetidas del
fármaco dentro de un tiempo breve causan rápidamente
tolerancia, lo cual hace que el medicamento sea vinualmente
ineficaz. La taquifilaxis tiende a ocurrir con cíenos medica­
mentos simpatomiméticos (que se analizan más adelante) y
puede ocurrir con otros fármacos que suelen administrar los
paramédicos: nitroglicerina, dobutamina y metoclopramida.
C onsejos im portantes
Considere la to lerancia del paciente, la infiltración o
desconexión IV, o un posible m al m anejo del m edica­
m ento cada vez que una sustancia contro lada no m ues­
tre el e fec to clínico esperado.
Abuso y dependencia de medicamentos
Ciertas clases de medicamentos, junto con grupos seme­
jantes de sustancias químicas ilícitas, poseen un potencial
grave de mal uso y abuso Las personas pueden optar por
sentir muchos de los efectos clínicos deseables de los medi­
camentos o las sustancias químicas sin la presencia de un
padecimiento médico subyacente o un síntoma. Los pacien­
tes que reciben ciertos medicamentos para problemas
médicos legítimos pueden continuar con el uso de estos medi­
camentos largo tiempo después de que se haya resuelto el
padecimiento médico legítimo. En muchos casos es difícil
determinar si una indicación médica apropiada para ciertos
medicamentos aún existe. Sin duda los paramédicos encon­
trarán pacientes que hacen mal uso o abusan de los fárma­
cos, drogas ilícitas y otras sustancias.
Dos grupos definidos de medicamentos y sustancias
químicas son susceptibles de tener mal uso y abuso: estimu­
lantes y depresivos. Los compuestos estim ulantes causan
un incremento transitorio en el desempeño físico, mental o
emocional. La cafeína, la cocaína y las anfetaminas son esti­
mulantes con alto potencial de mal uso o abuso. En general,
estos medicamentos fomentan el estado aleña, aumentan la
frecuencia cardiaca, aumentan la tensión arterial y además
activan el sistema nervioso simpático. Los efectos inmediato
o a largo plazo de los medicamentos estimulantes tienen el
potencial para amenazar la vida.
Los medicamentos y compuestos depresivos, en con­
traste con los estimulantes, reducen la función del SNC y
del sistema nervioso simpático, lo cual causa sedación,
ansiolisis, depresión respiratoria, bradicardia, hipotensión
y una diversidad de síntomas clínicos semejantes. Las ben-
zodiazepinas, el alcohol y las sustancias opiáceas son sus­
tancias depresivas comunes. La toxicidad de las sustancias
depresivas también tiene el potencial de ser mortal después
de una exposición aguda o a largo plazo.
La exposición repelida a cienos medicamentos o sustan­
cias químicas hace que un paciente experimente habituación,
es decir, que presenta tolerancia anormal a los efectos adver­
sos o terapéuticos asociados con la sustancia. En esencia, el
cuerpo se adapta para recibir la exposición y protegerse de la
gravedad de los cambios clínicos asociados con una sustancia.
La exposición prolongada o significativa a los depresivos, esti­
mulantes u otros medicamentos y sustancias químicas puede
provocar cierto grado de tlejn*iiileneia. La dependencia es la
necesidad física, emocional o de conducta por estas sustancias
para mantener un cierto nivel de función “normar'. La per­
sona se ha adaptado a la presencia frecuente de la sustancia.
En ausencia de ésta ocurren efectos clínicos adversos. En los
casos graves, la abstinencia abrupta de una sustancia puede
precipitar cambios clínicos que amenacen la vida.
Interacciones medicamentosas
Los pacientes que reciben múltiples medicamentos, fárma­
cos u otras sustancias químicas se encuentran en riesgo de
una interacción no intencional entre dos o más sustancia
diferentes, quizá con resultados inesperados. Las interaccio­
nes indeseables entre medicamentos se denominan como
interferenc ia medicamentosa. Los paramédicos deben con­
siderar la posibilidad de uso de drogas ilícitas, medicamentos
que no requieran receta o prescripción y de remedios herba-
les que interactúen con cualquier medicamento que pueda
administrarse al paciente. A medida que los pacientes reciben
prescripciones de números crecientes de medicamentos para
tratar padecimientos médicos crónicos, el riesgo de una inte­
racción medicamentosa crece dramáticamente.
La preocupación más obvia con las interacciones entre
medicamentos es la incompatibilidad durante la administra­
ción. Cuando se aplican en forma simultánea a través del
mismo tubo IV, ciertos medicamentos cambiarán de com­
posición química, por lo que posiblemente crearán partículas
sólidas en el tubo, que después pasarán al paciente. Otras
combinaciones de fármacos desactivarán una o más de las
sustancias, lo cual las volverá ineficaces. Los medicamen­

tos requieren la solución IV adecuada. Diversos fármacos
pueden mezclarse sólo en solución salina normal o en solu­
ciones que contengan dextrosa. Los paramédicos deben
consultar una fuente de referencia confiable sobre medica­
mentos antes de administrar sustancias múltiples, en espe­
cial las infusiones continuas de fármacos, a través del mismo
tubo IV El bicarbonato de sodio y furosemidason dos medi­
camentos que se usan con frecuencia en el medio prehospi-
talario que son incompatibles con varios otros medicamentos
comunes en dicho medio.
Es posible que un medicamento aumente, reduzca o altere
el efecto de otro fármaco dentro del cuerpo. El Ú El medicamento debe entrar al cuerpo para proporcionar
describe diversos tipos de interacciones medicamentosas.
P rin c ip io s de fa rm a c o c in é tic a
Los paramédicos deben considerar cuidadosamente las pro­
piedades farmacccinéticas de cualquier medicamento que
consideren para aclministrarlo a un paciente. A medida que se
administra el fármaco, el cuerpo inicia un proceso complejo
de transporte del medicamento, quizá la alteración de la
estructura de éste y. finalmente, la eliminación de la sustan­
cia del cuerpo. La dosis de medicamentos, la vía de admi­
nistración y el estatus clínico de un paciente determinará
en gran medida la durac ión y eficacia del medicamento (la
farmacodinamia, que se analiza antes en este capitulo). Las
acciones de absorción, distribución, metabolismo y elim ina­
ción se analizan en detahe en el siguiente texto.
La sección de farmacocinética de los perfiles de fár­
macos típicamente señalan el in icio, el nivel um bral y la
duración del ofy para la mayoría de los fármacos. Estos
valores varían por vía de administración y pueden tener un
amplio intervalo, según las características de cada paciente.
El inicio y el nivel umbral ele un medicamento por lo gene­
ral se relacionan con la absorción y distribución. Debe estar
presenta una dosis o concentración mínima del medica­
mento en ciertos sitios del cuerpo para que ocurran efectos
clínicos (v éase la discusión previa sobre farmacodinamia).
La duración del efec.o por lo general se relaciona con el
metabolismo y la eliminación del fármaco. A medida que dis­
minuye la cantidad de un medicamento cerca de los receptores
de las células (u otro sitio de acción), los efectos clínicos que éste
causa comienzan a reducirse y se reanuda la función normal.
Si un medicamento se une en forma permanente con un
receptor o altera irreversiblemente la función de una célula,
la duración del ármaco está determinada por la capaci­
dad del cuerpo para regenerar las células. En estos casos,
la duración del efecto ce un medicamento puede ser casi
por entero independiente de la dosis o concentración pre­
sente en el cuerpo. Una sola dosis de ácido acetilsalicílico,
por ejemplo, se elimina rápidamente en el cuerpo, por lo
general en unas horas, pero puede causar una inhibición de
la actividad plaquetana que dura de tres a 10 dias.
Capítulo 7 Principios de farmacología
C om unicación y docum entación
I C om unicarle al paciente el tiem po de inicio y el m áxim o I
I de la acción de un m ed icam ento c reará confianza y ere- I
I dibilidad.
Vías de adm inistración de m edicam entos
Absorción
beneficios clínicos. En consecuencia, los paramédicos deben
seleccionar una vía de administración capaz de llevar la canti­
dad apropiada del fármaco al sitio correcto dentro del cuerpo
del paciente. La ruta de administración se determina por las
propiedades físicas y químicas del medicamento, las rutas de
administración disponibles para un paciente especifico y qué
tan rápido se necesitan los efectos del medicamento.
La aita elegida de administración determina el porcen­
taje de medicamento sin modificar que llega a la circulación
sistémica. Este porcentaje, conocido como biodisponibi-
lidad. varía de modo significativo de un medicamento a
otro, excepto cuando se administra por vía IV Los fármacos
administrados por vía IV, por definición, tienen una biodis-
ponibilidad de 100%. La biodisponibilidad es irrelevante
para medicamentos que se secuestran en el tracto G I. como
el carbón activado y ciertos fármacos catárticos. La biodis­
ponibilidad es una consideración crítica para otros medica­
mentos que se absorben pobremente por ciertas vías o que
están sujetos al metabolismo inmediato en el hígado antes
de llegar a la circulación sistémica. Un sinnúmero de grupos
importantes de fármacos, como los bloqueadores beta y los
antagonistas de canales de calcio, tienen una biodisponibi­
lidad relativamente baja cuando se toman por vía oral. Las
dosis IV de estos medicamentos son muchas veces menores
que las orales cuando se administran para la misma indi­
cación. Lidocaina y fentanilo por lo general no se adminis­
tran oralmente debido a su baja biodisponibilidad con esta
vía. Las diversas vías de administración disponibles para los
paramédicos se analizan en las siguientes secciones.
Oral y sondas oroqástrica y nasogástrica
Un gran número de medicamentos que se prescriben para
padecimientos médicos crónicos y diversos fármacos pre-
hospitalarios importantes se administran hacia el sistema
GI. Esta via requiere que el paciente esté consciente, sea
capaz de deglutir o que se le haya colocado una sonda naso-
gástnca u orogástnca. E l ácido acetilsalicílico, los medica­
mentos antipiréticos, el carbón activado, la difenhidramina
y la glucosa oral son medicamentos prehospitalarios que
pueden administrarse en el sistema G l. Una vez administra­
dos. la absorción del fármaco varía de acuerdo con diversos
factores
0 Sección 2 Farmacología
Interacciones entre medicamentos
Tipo de Descripción
interacción
Adición o Dos m edicam entos con efecto sem ejante se
acum ulación com binan para producir un efecto m ayor que
el de cada fárm aco individual.
Sinergism o Dos m edicam entos con efecto s sem ejantes se
com binan, y el efecto resultante es m ayor que
la sum a de los efectos de cada fá rm a co (es
decir, 1 + 1 = 6 ).
P otenciación El efecto de un m ed icam ento m ejora
g ran d em en te por la presencia de otro
m edicam ento, el cual no tien e la capacidad de
producir el m ism o efecto.
Absorción alterada La acción de un m ed icam ento a u m en ta o
dism inuye la capacidad de o tro para ser
absorbido por el cuerpo. Por ejem plo, los
m edicam entos que au m en tan o reducen el
pH gastrointestinal o su m ovilidad pueden
a u m e n ta r o reducir la absorción de otros
m edicam entos que se to m an oralm ente.
M etabolism o La acción de un m ed icam ento a u m en ta o
a lterado reduce el m etabolism o de otra sustancia
den tro del cuerpo. Por ejem plo, m uchos
fárm acos (y cierto s alim entos) a ltera n el
desem peño del sistem a del citocrom o P 4 5 0 en
el hígado, que es responsable del m etabolism o
de una diversidad de otros m edicam entos.
D istribución La presencia de un m ed icam ento a ltera el área
alterada disponible para la distribución de o tro fárm aco
en el cuerpo, lo cual se vuelve im p o rtan te
cuando am bos m edicam entos se unen en el
m ism o sitio, com o las proteínas del plasm a.
Si las proteínas ya están ocupadas por un
m edicam ento, pueden desarrollarse niveles
tóxicos del o tro fárm aco.
E lim inación Los m edicam entos pueden a u m e n ta r o reducir
alterada la función renal o de otra ru ta de elim inación,
lo cual influye en la cantidad o la duración del
efecto de otro m ed icam ento en el cuerpo.
A ntagonism o Dos m edicam entos, cada uno de los cuales
fisiológico produce un e fec to opuesto, están presentes
(fárm aco) s im ultáneam ente, lo cual produce cam bios
clínicos m ínim os o nulos.
N eutralización Dos m edicam entos se unen en el cuerpo, lo
cual crea una sustancia inactiva.
r
Ejemplo
Las propiedades an tip iré tica s de p aracetam o l (Tylenol) y
las propiedades an tip iré tica s de ibuprofeno se com binan
para reducir la fiebre en pacientes con fiebres que no
pudieron contro larse con cada m ed icam ento solo.
Los pacientes presentan una sedación profunda cuando
se adm in istran m edicam entos opiáceos IV com o fentanilo
con benzodiazepinas IV com o m idazolam , m ayor que la
sum a esperada de estos dos m edicam entos.
P ro m etazin a se adm inistra para a u m e n ta r los efectos de
codeína y otros antitusivos (supresores de la tos) para un
m ejor alivio de la tos que con el antitusivo solo.
R anitidina, un bloqueador puede reducir la absorción
de ketoconazol (un antim icótíco) o de ciertos antibióticos de
cefalosporina.
El etanol se ad m in istra a pacientes que se envenen aro n
con etilenglicol (anticongelante). La presencia del etanol
a ltera el m etabolism o del etilenglicol en el hígado, lo cual
reduce la gravedad de la acidosis m etabólica.
El m ed icam ento anticonvulsivo ácido valproico
com pite con otro anticonvulsivo, fenitoína, y causan
niveles séricos potencialm en te m ayores o m enores y
posiblem ente efecto s clínicos im predecibles.
Etanol reduce el m etabolism o de w a rfarin a , que puede
predisponer al paciente a un riesgo de sangrado.
N itroprusiato de sodio y dobu tam ina con frecuen cia se
adm in istran juntos para el choque cardiogénico. Por
sí m ism a, dobu tam ina a u m en ta el gasto cardiaco, lo
cual p ro b ab lem en te causa la elevación de la tensión
a rte ria l. El n itroprusiato de sodio causa vasodilatación y
posiblem ente hipotensión. Cuando se adm in istran juntos,
estos m edicam entos pueden ajustarse para m an ten er
una tensión a rte ria l norm al en el paciente.
Los anticu erpo s específicos de digoxina se adm inistran a
pacientes con toxicidad hacia el m ed icam ento digoxina.
Estos m edicam entos se com binan, lo cual vuelve
inactivas a las m oléculas de digoxina.

I de medicamentos
Absorción de medicamentos
M otilidad Gl Capacidad del fá rm a co para pasar
a través del trac to Gl hacia el
to rre n te sanguíneo
pH Gl Perfusión del sistem a Gl (puede
reducirse d u ran te el trau m atism o
sistém ico o e! choque)
Presencia de Lesión o sangrado en el sistem a Gl
alim entos, líquidos o (am bos pueden a lte ra r la m otilidad
sustancias quím icas Gl, lo cual reduce el tiem po
en el estóm ago en que pueden absorberse los
m edicam entos orales)
Abreviaturas-. Gl indica gastrointestinal.
Además de estos factores, los medicamentos G l pueden
estar sujetos al metabolismo de primer pase. El fármaco pasa
del tracto G l hacia la vena porta y viaja directamente hacia
el hígado. Una v*z en el hígado, ocurre el metabolismo,
lo cual altera y potencialmente inactiva los medicamentos
antes de que llegue siquiera a la circulación sistémica. El
metabolismo de primer pase puede explotarse si el metabo­
lismo cambia un medicamento previamente inactivo a otro
activo. La codeína. por ejemplo, sufre un efecto significa­
tivo de primer pase y una porción del medicamento puede
convertirse en morfina, un analgésico más potente, en el
hígado El metabolismo de un medicamento también puede
ocurrir en el tracto G l y cuando el fármaco entra al torrente
sanguíneo. La biodisponibilidad de los medicamentos de
administración oral o a través de sondas nasogástricas u oro-
gásticas puede variar de 5 a 100%, de acuerdo con el medi­
camento particular y los efectos del metabolismo de primer
pase. Varios medícamenos cardiacos importantes, como
metoprolol y verapamil, están sujetos a un metabolismo
importante de primer pase cuando se toman oralmente. La
reducción en la biodisponibilidad debida al metabolismo
hepático de primer paso ya está calculada en la dosificación
oral, lo cual explica por qué la dosis oral de estos medica­
mentos es significativamente mayor que las dosis IV de estos
fármacos para el mismo propósito Los pacientes con dis-
lunción hepática (del hígado) están en riesgo de toxicidad
debida a estos medicamentos cuando se administran por vía
oral, incluso en dosis convencionales, porque el efecto de
primer pase es deficiente y una mayor cantidad del medica­
mento llega a la circulación sistémica.
Endotraqueal
La vía endotraqueal ya no se considera un método confia­
ble de administración de medicamento. Los protocolos de
SVCA no recomiendan la administración de fármacos por
vía del tubo endoi raquea!. Si deben administrarse medica­
Capítulo 7 Principios de farmacología
mentos por vía endotraqueal, las fuentes recomiendan admi­
nistrar por lo menos 2 a 2.5 veces la dosis IV para medica­
mentos aprobados para esta vía, seguidas de un lavado con
5 a 10 mL de agua estéril o solución salina normal. Con el
mejoramiento de las técnicas lO y con dispositivos que tie­
nen una mejor captación de los medicamentos, es proba­
ble que el uso de la vía endotraqueal de administración de
medicamentos se vuelva cada vez más limitado. Los para-
médicos aún pueden administrar broncodilatadores o fár­
macos mucolíticos en ciertos medios de atención crítica a
través de la vía endotraqueal.
Intranasal
1.a vía intranasal de administración de medicamentos parece
estar ganando popularidad en el medio prehospitalario. Los
fármacos líquidos se convierten en un rocío fino que se aplica
en una o ambas narinas. Fentanilo, midazolam y naloxona
pueden administrarse por esta vía. y con frecuencia se obtiene
una eficacia igual o mejor que la de los métodos convencio­
nales. La absorción del medicamento es rápida y la biodis­
ponibilidad de los medicamentos intranasales parece estar
cercana a 100% en ciertos estudios. Otras investigaciones
sugieren que este método es superior a las vías IV y rectal
de administración por una diversidad de razones. La admi­
nistración nasal de fármacos puede darse casi de inmediato,
sin el retraso de una linea IV, en especial en situaciones en
que el acceso IV es difícil o imposible de obtener. Asimismo,
la administración nasal no coloca al paramédico en riesgo
de una lesión por punción con una aguja cuando trate con
pacientes poco cooperativos.
Intravenosa
La vía IV se mantiene como el método preferencial para la
administración de la mayoría de los medicamentos que se
usan en el medio prehospitalario. Un catéter de pequeño
diámetro se inserta en una vena periférica o en la yugu­
lar externa, lo cual permite la administración de fármacos
directamente en la circulación sistémica. Es posible que
también se permita a los paramédicos en situaciones espe­
ciales el uso de catéteres permanentes internos o catéteres
de gran calibre que ya hayan insertado en venas centrales
otros profesionales de la salud. La biodisponibilidad del
medicamento es 100% por definición. Los medicamentos
administrados por vía IV presentan un inicio de la acción
significativamente mas rápida que la de los fármacos que se
administran por vía oral o a través de una sonda orogástrica
o nasogástrica. lo cual permite una respuesta con frecuencia
inmediata o crea la capacidad de ajustar un medicamento
con cuidado en una situación clínica de rápida evolución.
Hay varias limitaciones importantes acerca de la vía IV
de administración de fármacos. El acceso es difícil en varios
grupos de pacientes que debemos señalar: aquellos que
han abusado de drogas intravenosas, pacientes con choque
profundo o que tienen colapso cardiovascular y pacientes
 m Sección 2 Farmacología
con ciertos padecimientos médicos crónicos como dia­
betes e insuficiencia renal. El procedimiento de acceso IV
(que se analiza en el Capítulo 8, Administración de medica­
mentos) tiene el potencial de causar dolor e infección y en
cierta forma toma mucho tiempo. Las escenas sin control,
los extremos ambientales y el movimiento del vehículo de
transporte hacen que el acceso IV sea más difícil en el medio
prehospitalario.
La infiltración de medicamentos IV en los tejidos en
torno al vaso sanguíneo es una preocupación importante
para los paramédicos. Ciertas clases de fármacos, como los
siin p aiom im étkos y las soluciones de electrolitos, pueden
ocasionar dolor significativo y daño tisular cuando se acu­
mulan en los tejidos circundantes. En casos extremos, ocu­
rre la muerte tisular en las áreas afectadas, lo cual deja un
gran área de tejido o piel necróttcos.
Intraósea
La ruta 10 de administración de medicamentos proporciona
una alternativa viable cuando el acceso IV no puede obte­
nerse en el medio prehospitalario. Se insena una aguja a tra­
vés de la piel del paciente y al interior del hueso. La punta de
la aguja traspasa la capa dura y externa del hueso y entra a la
médula ósea, que es más suave. La red vascular en la médula
ósea proporciona una vía confiable para fármacos y líquidos
IV í 1 El Capítulo 8, Administración de medicamen­
tos, describe la técnica para el acceso 10 en mayor detalle.
Cualquier medicamento que pueda administrarse por
vía IV también puede administrarse por vía IO. Las velo­
cidades de infusión para los líquidos 10 son comparables
con las IV cuando se emplea una bolsa de presión o un dis­
positivo de infusión mecánica. Los dispositivos 10 por lo
general pueden dejarse en el sitio hasta por 24 h, lo cual
proporciona una vía de administración de medicamentos o
de líquidos hasta que puede obtenerse el acceso IV
La administración por vía 10 está contraindicada en hue­
sos fracturados. Tampoco se recomienda cuando los pacien­
tes tienen diversas enfermedades óseas o una infección en la
piel sobre un posible sitio de inserción. Los nuevos dispositi­
vos permiten la inserción IO en diversos sitios anatómicos y a
través del espectro de edad y peso de los pacientes.
Venas utilizadas durante la infusión 10
Sitio intraóseo Vena
Tibia proxim al Vena poplítea
Fém ur Vena fem oral
Tibia distal (m aléolo Vena gran safena
m edio)
H úm ero proxim al Vena axilar
M anubrio (esternón) Venas m am aria interna y ácigos
— — — ■ — ■
Intramuscular
Diversos fármacos que se usan en el medio prehospitalario
pueden administrarse por la vía intramuscular (IM ). U n fár­
maco estéril se toma con una jeringa unida a una aguja y se
inyecta en uno de los músculos mayores del paciente. Esta vía
se usa cuando no es posible establecer acceso IV o cuando la
situación clínica requiere la administración inmediata de un
medicamento que no puede esperar al acceso IV Los fárma­
cos tienen una biodisponibilidad de 75 a 100% después de la
administración 1M. La velocidad de absorción se determina
por la precisión de la marca de inyección y la perfusión hacia
el músculo elegido.
Los paramédicos deben tener precaución cuando reali­
cen una inyección IM . Los pacientes que no cooperen pue­
den moverse de pronto y hacer que los paramédicos u otros
respondedores estén en riesgo de una punción con una aguja
contaminada. Los dispositivos de autoinvección, como Epi-
Pen y Mark-1 Kit, se pueden adquirir comercialmenLe, se
cargan con un mecanismo de resorte y aplican una cantidad
predeterminada de medicamento. Estos dispositivos por lo
general no retraen la aguja después de la administración,
por lo cual aún hay riesgos para los paramédicos.
Los paramédicos deben confirmar que el medicamento sea
adecuado para su uso IM antes de administrarlo. Incluso si un
fármaco es seguro para uso IM, las fuentes de referencia sobre
medicamentos pueden indicar que debe usarse un músculo
particular o recomendar una técnica particular para la inyec­
ción. Muchos medicamentos son seguros para el uso IV pero
causan lesiones significativas si se administran por vía IM. Cier­
tos medicamentos están indicados sólo para uso IM y prov ocan
una diversidad de complicaciones si se aplican por vía IV
Subcutánea
La administración subcutánea (SC ) de medicamentos es
semejante a la IM. Una solución estéril de medicamento se
toma en una jeringa unida a una aguja. Luego, el medica­
mento se inyecta en diversos sitios de tejido subcutáneo a
través del cuerpo. La parte antenor del abdomen, justo fuera
del ombligo, y la piel que cubre el músculo tríceps son sitios
comunes para la inyección SC. Las agujas para la administra­
ción SC son más conas y tienen un menor diámetro que las
IM. Las técnicas para la administración de SC e IM de medi­
camento se analizan en mayor detalle en el Capítulo 8, .Admi­
nistración de medicamentos. Cienos fármacos pueden estar
C onsejos im portantes
Revise con frecuen cia el sitio de acceso IV para v eri­
ficar que no haya infiltración ni desconexión del tubo
d urante el transporte. C onfirm e que la vía IV funciona
adecu ad am en te al e n tre g a r al paciente, en especial si
el m ed icam ento que se está adm in istrando tie n e alto
potencial de ocasionar efecto s adversos.

indicados sólo para su uso SC y no deben aplicarse por vía
IV, incluso si una IV patente ya está colocada. La absorción
más lenta a través del tejido SC puede prevenir efectos cardio­
vasculares adversos comparada con la administración IV del
medicamento. Consulte los protocolos de SVA o una referen­
cia confiable sobre medicamentos para obtener información
especifica sobre la administración SC de un fármaco.
Dérmico y transdérm ico
Los paramédicos pueden encontrar pacientes en el medio
prehospitalario qi.e reciben medicamentos a través de la vía
transdérmica. Es comúr que los parches contengan nico­
tina. antieméticos, analgésicos, nitroglicerina u otros fármacos
se coloquen en diversas zonas del cuerpo. Los medicamen­
tos transdérmicos pueden alterar la presentación clínica del
paciente o interfenr con los medicamentos administrados por el
paramédico. Con frecuencia es útil preguntar al paciente o a un
familiar si tiene algún parche de medicamentos transdénnicos
mientras se obtiene el historial farmacológico del paciente. Los
parches transdérmicos proporcionan una dosis relativamente
constante de medicamento durante un periodo prolongado. Los
cambios en temperatura del paciente o la perfusión pueden alte­
rar la administración del medicamento, lo cual puede ocasionar
cambios clínicos significativos; Los paramédicos también deben
estar conscientes de que los parches transdérmicos con frecuen­
cia contienen grandes cantidades de medicamento. Si estos par­
ches se mastican o ingieren, paniculannente en el caso de niños,
son posibles los efectos tóxicos mortales.
Sublingual
Es frecuente que os paramédicos suministren nitroglicerina
a los pacientes mediante la vía sublingual (S L) de adminis­
tración. Las tabletas de nitroglicerina se colocan debajo de
la lengua del paciente, donde ésta se absorbe con rapidez a
través de las membranas mucosas, lo cual resulta en un ini­
cio relativamente rápido. La biodisponibilidad de la nitro­
glicerina administrada por vía sublingual es bastante baja.
Se requieren dosis relativamente altas de nitroglicerina SL
para la dosis inicial. Los pacientes deben estar conscientes
y alerta para recibir medicamentos SL. Además, una falta de
humedad o saliva en la boca del paciente puede retardar
de modo significativo la absorción de los fármacos SL. En
este caso la formulación en spray es preferible a las tabletas
SL. Los paramédicos también pueden encontrar pacientes
que reciban cienos medicamentos analgésicos en grageas
y otros fármacos que se administran por vía sublingual
mediante paletas, gomas y tabletas de disolución oral.
Inhalación o nebulización
El sistema respiratorio es una vía en extremo importante de
administración de medicamentos para los paramédicos. En
el medio prehosp talario los medicamentos pueden inhalarse
o nebulizarse en el tracto respiratorio. Los fármacos prehos-
pitalarios inhalados se limitan al oxígeno y, posiblemente, al
antídoto, nitrato de amilo. que se administra en los medios
Capítulo 7 Principios de farmacología
de laboratorio e industriales para la exposición a cianuro.
Los paramédicos también pueden suministrar o asistir a los
pacientes en la administración de medicamentos respiratorios
por medio de un inhalador de dosis medidas (ID M ), típica­
mente para el asma o la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPO C ). La activación del IDM conviene el medica­
mento liquido en gas. lo cual permite que el fármaco pase a los
pulmones del paciente. Cuando se usan con una cámara aérea,
los IDM son por lo menos tan eficaces como los nebulizadores
para la administración de fármacos broncodilatadores.
Los medicamentos en forma líquida también pueden
nebulizarse (se convierten en un rocío fino) para su adminis­
tración directa en el sistema respiratorio. Tubos con oxígeno o
aire comprimido se unen a una cámara pequeña, lo cual crea
el rocío a medida que el gas pasa a través del medicamento
liquido. La cámara se conecta a una boquilla o una máscara,
lo cual permite que el paciente reciba gotitas del medicamento
con cada inspiración. Por desgracia se pierde una parte del
medicamento durante la exhalación y durante cualquier pausa
en la respiración del paciente. Es común que los paramédicos
administren fármacos nebulizados para el tratamiento de bron-
coespasmos o edema de vías aéreas. Epinefrina racémica, albu-
terol, lavalbuterol y bromuro de ipratropio son medicamentos
nebulizados disponibles en el medio prehospitalario. En oca­
siones puede pedirse a los paramédicos que administren medi­
camentos desusados por nebulizador. El gluconato de calcio
puede nebulizarse después de la exposición por inhalación de
ácido fluorhidneo. Los paramédicos deben estar conscientes
de que los medicamentos nebulizados tienen el potencial de
provocar broncoespasmo y no deben administrar calcio, lido-
caina ni otros medicamentos no tradicionales por nebulizador
sin aprobación de control médico.
Rectal
Cienos medicamentos que se usan en el medio prehospitala­
rio pueden administrarse por vía rectal. Esta vía se prefiere a
la oral por varias razones. La vía rectal puede usarse cuando
el paciente está inconsciente, presenta convulsiones, vómito
o es incapaz de deglutir los medicamentos orales. Asimismo,
los medicamentos orales por lo general no están sujetos al
metabolismo de primer pase, el cual reduce la biodisponibi­
lidad de muchos medicamentos orales. Ciertos fármacos que
se administran por vía rectal pueden tener una biodisponibi­
lidad mayor de 90%. Si un medicamento se administra en la
pane proximal del recto, aún es posible cierto efecto de pri­
mer pase. Los fármacos administrados en la pane inferior del
recto tienen menos probabilidad de sufnr una reducción de la
dosis debida al efecto de pnmer pase. Siempre que sea posi­
ble. los medicamentos deben administrarse en la parte infe­
rior del recto más que en la proximal.
Los medicamentos rectales se fabrican en forma de
supositorios, que son sustancias de tipo ceroso moldeadas
en una forma semejante a la de una bala. E l supositorio se
lubrica e inserta en la cavidad rectal del paciente. Los medi­
camentos antieméticos y antipiréticos con frecuencia se
 Sección 2 Farmacología
pueden obtener en forma de supositorio. La absorción de
los medicamentos rectales puede ser impredecible, y con
frecuencia se relacionan con el sitio específico de absorción
dentro del recto. La dosis rectal de un medicamento con fre­
cuencia es mayor que la dosis oral o IV.
Los paramédicos pueden administrar o ayudar con la
administración de diazepam rectal para el control de urgen­
cia de convulsiones, en particular en niños. Se ha compro­
bado que este método es eficaz e implica un riesgo mínimo
de depresión respiratoria subsiguiente. Los paramédicos
pueden administrar la solución IV por vía rectal, por medio
de un dispositivo comercial para este propósito, un tubo de
alimentación lubricado unido a una jeringa, o una jeringa
de pequeño diámetro lubricada, como una jeringa de tubercu-
lina sin aguja, (Nunca inserte una aguja en el recto de un
paciente; esto podría ocasionar traumatismo, sangrado o
perforación hacia la cavidad abdominal.)
Oftálm ica
Los sistemas SM U pueden aprobar la administración de
medicamentos a través de la ruta oftálmica. En un medio pre­
hospitalario la vía oftálmica se limita por lo general a agentes
anestésicos oculares que se administran para facilitar la irri­
gación de los ojos después de la exposición a una sustancia
química. Aunque el papel de los medicamentos oftálmicos en
el medio prehospitalario por lo general es limitado, los para-
médicos deben estar conscientes de que es posible que
los medicamentos causen efectos tóxicos sistémicos después
de la administración oftálmica.
Otros métodos de adm inistración de medica­
mentos
La hemodiálisis es una de las raras excepciones en las cuales
los medicamentos producen sus efectos benéficos por fuera del
cuerpo del paciente. La sangre de un paciente se bombea a tra­
vés de una máquina de diálisis, lo cual expone la sangre a una
solución de dializado que retira toxinas, exceso de electrolitos
y otras sustancias químicas de la sangre antes de devolverla al
paciente. Es dudoso que los paramédicos que trabajan en el
medio prehospitalario puedan usar este método.
Los paramédicos pueden encontrar pacientes que
reciban medicamentos a través de varias otras rutas. Estos
métodos por lo general no se usan en el medio prehospitala­
rio y pueden causar complicaciones graves o que amenacen
la vida si los utiliza personal no capacitado. Los paramédi­
cos no deben emplear ningún catéter, linea, tubo u otro dis­
positivo poco familiar para la administración de fármacos o
líquidos a menos que hayan recibido la capacitación y auto­
rización apropiadas.
D istrib u ció n de u n m e d ic a m e n to
Las propiedades químicas y físicas de un medicamento
determinan la manera en que ese fármaco se mueve a tra­
vés del cuerpo. Muchos factores del medicamento, como el
tamaño de sus moléculas y su capacidad para unirse con
otras sustancias dentro del cuerpo, y la capacidad de disol­
verse en ciertos líquidos corporales determinan qué células,
tejidos y órganos alcanzará un medicamento particular. Los
factores individuales del paciente como la grasa, el agua y el
contenido de proteína también determinarán qué propor­
ción del medicamento está disponible para producir cam­
bios fisiológicos a una dosis dada.
El cuerpo humano posee un sistema elaborado de
barreras diseñadas para evitar la introducción de sustancias
extrañas al cuerpo y en células, tejidos y órganos específi­
cos. Las moléculas de medicamento deben pasar a través de
diversas barreras para alcanzar los sitios deseados dentro del
cuerpo. Para cruzar estas barreras, las moléculas de medi­
camento deben pasar a través de los espacios entre las célu­
las individuales o pasar directamente a través del centro de
cada célula.
Los paramédicos usan el proceso de la osmosis para
mejorar la distribución de cienos medicamentos, electroli­
tos y líquidos IV. Durante la ósmosis, el agua libre junto con
ciertas partículas, como sodio y potasio, pueden pasar a tra­
vés de una membrana semipermeable para equilibrar la con­
centración del agua y de otras partículas en cada lado de la
membrana. Este proceso permite que los líquidos IV dejen el
espacio intravaseular y entren a diversos tejidos y células. La
ósmosis es también uno de los mecanismos que usan los riño­
nes para regular el equilibrio de Líquidos dentro del cuerpo.
1-3 lib ra ción es un proceso dentro del cuerpo, seme­
jante a la ósmosis, que se usa para redistribuir el agua y otras
partículas. Gran parte de la discusión de la filtración dentro
del cuerpo se concentra en el sodio renal y la filtración del
agua en los capilares glomerulares. Las presión hidrostática
fuerza a diversos líquidos del cuerpo contra membranas
semipermeables, lo cual causa el paso de ciertas sustancias a
un compartimento adyacente.
La piel, el tracto gastrointestinal, los ojos y el tracto
urinario contienen células epiteliales que crean una barrera
continua. Esta barrera evita el movimiento de las moléculas
de fármaco entre las células epiteliales. Para que los medi­
camentos crucen la barrera epitelial, sus moléculas deben
pasar directamente a través de las células para entrar al
cuerpo. Las moléculas pequeñas de fármaco que son 110
iónicas (sin carga) y lipofilicas (atraídas por grasas y lípi­
dos) pasan con facilidad a través de las membranas celula­
res. Todos los medicamentos, con excepción de los solubles
en lípidos y de gran tamaño, pueden pasar con facilidad a
través de las membranas celulares.
Las moléculas de medicamento de mayor tamaño,
hidmTilicas (atraídas por el agua) y iónicas (cargadas) deben
encontrar otra vía para entrar a las células. Para las molécu­
las de medicamento más grandes, las células usan un proceso
llamados pinocitosis. para ingerir líquidos extracelulares
y su contenido. Las moléculas de fármaco también pueden
unirse con proteínas transportadoras para entrar a las células.
 Capítulo 7 Principios de farmacología

Este proceso de unión con proteínas transportadoras se llama
difusión laiiliia t ia cuando no se gasta energía, y se deno­
mina transporte .ic tivo cuando se usa energía para mover las
moléculas en contra de un gradiente de concentración.
Además de la barreta epitelial, el cuerpo humano tiene
barreras capilares cerca de tejidos específicos. Una vez
dentro de los vasos sanguíneos, las moléculas de fármacos
deben pasar a través de las paredes capilares para llegar a
las células deseadas o a otros sitios. Las barreras hematoen-
eefálica, hematoplacentaria y hematotesticular son áreas
donde las células capilares forman una barrera continua, la
cual impide el paso de moléculas de medicamentos a través
de las aberturas en las paredes de los capilares. Estas tres
barreras anatómicas impiden que las diversas moléculas de
medicamentos lleguen a tejidos subyacentes. Sólo ciertos
fármacos son capaces d<: pasar a través de las membranas
celulares en estas áreas y de entrar a los tejidos adyacentes.
Los capilares en riñones, tiroides, páncreas y otras áreas
permiten que las moléculas de medicamento pasen libre­
mente a través de las paredes de los capilares hacia los teji­
dos circundantes Sólo los fármacos unidos a proteínas tie­
nen dificultades para pasar a través de los capilares en estas
áreas. Los pulmones y el peritoneo también permiten que
las moléculas de medicamento entren y salgan con facilidad
a través de las paredes de los capilares.
La unión a prolem plasm áticas altera de modo
significativo la distribución de ciertos fármacos dentro del
cuerpo. Las moléculas de medicamento se unen temporal­
mente a las proteínas del plasma sanguíneo. La albúmina y
otras proteínas plasmáticas almacenan con eficacia una can­
tidad de medicamento en gran medida independiente de la
concentración del fármaco presente en la sangre u otros teji­
dos corporales. La edad del paciente, su estado nutricional
y la condición médica influyen en la cantidad de proteína
plasmática presente en el cuerpo. A medida que los niveles
de proteína plasmática cambian o cuando se introduce otro
medicamento que se une con las proteínas del plasma, la
concentración del fármaco original en la sangre y los tejidos
corporales puede cambiar en forma significativa.
La unión a proteínas aumenta la cantidad de medica­
mento necesario para un efecto clínico deseado. Este pro­
ceso reversible también libera medicamento a medida que
los niveles circulantes de un fármaco particular comienzan
a decaer, lo cual conduce a una duración mayor de la acción
para el medicamento. Es posible que un paciente presente
un nivel terapéutico (seguro) de un fármaco ligado a pro­
teínas hasta que se le administra un segundo fármaco con
mayor afinidad para ligarse a proteínas. El segundo medica­
mento desplaza al primero que estaba unido a las proteínas

SITUACIÓN PARTE 3

Le ap lica a la p a c ie n te o x íg e n o m e d ia n te una m as c arilla re s e rv o rio no re c irc u la n te . Su c o m p a ñ e ro o b tie n e los

signos v ita le s y una le c tu ra d e glucosa en s a n g re m ie n tra s u sted colo ca el m o n ito r c ard ia co . E ste ú ltim o m u e s tra
un ritm o e s tre c h o y rá p id o sin o tra e c to p ia ni o n d a s P d isc e rn ib les . La p a c ie n te s eñ a la q u e tie n e a n te c e d e n te s de
p ro b le m a s card ia co s y q u e e s ta s itu a c ió n no se h a b ía p re s e n ta d o a n te s . C o m e n ta q u e no to m a n in g ú n m e d ic a ­
m e n to , e x c e p to la v ta m in a m e n c io n a d a a n te s.

Tiempo de registro: 5 minutos

Respiraciones 2 4 re s p ira c io n e s /m in
Pulso 198 la tid o s /m in ; rá p id o y débil
Piel L ig e ra m e n te pálida
Tensión a r te ria l 1 0 0 /4 0 m m Hg
S atu ració n de oxígeno (S p 0 2) 9 9 % con o x íg en o
Pupilas Ig u a le s y re a c tiv a s
Nivel de g ltc o s a sanguínea 1 0 0 m g /d L
ECG T a q u ic a rd ia s u p ra v e n tric u la r

5 . ¿ Q u é c la s e d e m e d ic a m e n to s p u e d e n h a c e r m á s le n ta la fre c u e n c ia c a rd ia c a ?
6 . ¿ E n q u é p re s e n ta c ió n v ie n e n los m e d ic a m e n to s , c u á l es la ru ta d e a d m in is tra c ió n y q u é e fe c to tie n e n ?
 Sección 2 Farmacología
plasmáticas, lo cual causa un aumento dramático en la con­
centración del fármaco original presente en la circulación y
los efectos tóxicos subsiguientes.
El tejido graso es otro sitio de distribución de medica­
mentos que altera la cantidad de fármaco disponible para la
acción dentro del cuerpo. En las personas obesas, el tejido
graso puede captar grandes cantidades de medicamentos
lipofílicos. Los fármacos se liberan de manera gradual, y
provocan efectos prolongados comparados con la misma
dosis en personas delgadas. A medida que el porcentaje de
grasa corporal aumenta, la misma dosis basada en peso de
un medicamento hidrofílico da como resultado una mayor
concentración en el plasma y el agua a través del cuerpo.
V olum en de d istrib u c ió n
El volumen de d istribución para un medicamento describe
el punto hasta el cual un medicamento se extenderá den­
tro del cuerpo. Ciertos medicamentos no dejan con facili­
dad el plasma. Otros fármacos se diseminan en el agua a
través de todo el cuerpo. Otros más se unen fácilmente al
hueso, los dientes u otros tejidos, lo cual produce una con­
centración relativamente baja de ellos en la sangre. El volu­
men de distribución relaciona la dosis de medicamento con
el nivel anticipado en plasma de un fármaco determinado
en un paciente “promedio” . Los medicamentos con menor
volumen de distribución tienen mayores niveles presen­
tes en plasma a una dosis dada que los medicamentos con
un mayor volumen de distribución. En la alternativa, si un
medicamento posee un volumen elevado de distribución, se
necesita una dosis total mayor para lograr un cierto nivel en
plasma que con un medicamento con menor volumen de
distribución. También es posible estimar la cantidad de un
medicamento o sustancia presente en el cuerpo si se conoce
el nivel de fármaco presente en el plasma y el volumen cono­
cido de distribución para un medicamento particular. Este
valor puede ayudar a explicar por qué una dosis grande de
medicamento adicional puede ocasionar sólo un aumento
modesto en el fármaco disponible.
M etab o lism o del m e d ic a m e n to
Muchos fármacos sufren cierto grado de cambios clínicos
en el cuerpo, lo cual se conoce como biotransformación.
Cuando el fármaco pasa por la biotransformación se conoce
como metabolito. Los metabolitos pueden ser activos o inac­
tivos. Los metabolitos activos aún son capaces de cierta
actividad farmacológica, como la alteración de un proceso
celular o de una función corporal. Es posible que los meta­
bolitos activos pasen de ser útiles o terapéuticos a dañinos.
Los metabolitos inactivos, sin embargo, ya no poseen la
capacidad de alterar un proceso o función corporal. La bio­
transformación es un proceso que posee cuatro posibles
efectos sobre un medicamento que se absorbe en el cuerpo:
1. Una sustancia inactiva puede volverse activa, capaz
de producir efectos clínicos deseables o indeseables
(metabolito activo).
2. Un medicamento activo puede transformarse en otro
medicamento activo (metabolito activo).
3. Un medicamento activo puede inactivarse completa o
parcialmente (metabolito inactivo).
4. Un medicamento puede transformarse en una sustan­
cia (metabolito activo o inactivo) que el cuerpo eli­
mine más fácilmente.
La mayor pane de la biotransformación ocurre en el
hígado. El sistema del ciiocromo P450 hepático usa un pro­
ceso complejo y basado en enzimas para alterar la estructura
química de un medicamento u otras sustancias químicas. Vías
separadas dentro del sistema del citocromo P450 son respon­
sables del metabolismo de distintos grupos de medicamentos.
Es posible influir de modo selectivo en estas rutas mediante
otros medicamentos, otras sustancias químicas y opciones de
la dieta, que alteran el metabolismo de ciertos grupos de fárma­
cos. Se sabe que el etanol. los anticonceptivos orales y el jugo
de toronja causan alteraciones potencial mente monales en el
metabolismo del citocromo P450 de ciertos medicamentos
Los nñones, la piel, los pulmones, el tracto G I y muchos
otros tejidos corporales también poseen cierta capacidad
para producir la biotransformación. Los microorganismos
presentes en el tracto G I inician la biotransformación de
ciertos medicamentos orales. En general, la biotransforma­
ción hace que los fármacos y las sustancias químicas sean
más solubles en agua y facilita que los riñones y otros órga­
nos los eliminen del cuerpo. Los paramédicos deben sos­
pechar un metabolismo alterado de los medicamentos en
pacientes con alcoholismo crónico, enfermedad hepática o
cualquier padecimiento conocido que afecte el hígado.
E lim in a ció n de m e d ic a m e n to s
Los medicamentos y otras sustancias se eliminan primordial­
mente del cuerpo a través de los riñones. El fármaco original
o su metabolito (la sustancia producida después de la bio­
transformación) se filtra en los riñones y se excreta en la orina.
Una diversidad de factores influye en la rapidez con que se
elimina un medicamento del cuerpo. La insuficiencia o la
enfermedad renales afectan la eliminación de muchas sus­
tancias. Los pacientes con insuficiencia renal aguda o cró­
nica se encuentran en riesgo significativo de sufrir efectos
tóxicos de los medicamentos o de sus productos metabó-
licos de desecho en el cuerpo. El flujo sanguíneo renal, la
obstrucción del tracto urinario y las alteraciones en el pH de
la orina afectan la capacidad de los riñones para elim inar los
medicamentos y las toxinas del cuerpo.

Los fármacos y las sustancias químicas en el cuerpo
siguen dos patrones definidos de metabolismo y eliminación:
la eliminación de orden cero y la de primer orden. Bajo la
elim inación de o id en n m. una cantidad fija de una sustan­
cia se elimina durante cierto periodo, sin importar su cantidad
total en el cuerpo. El etanol es un ejemplo clásico de elimina­
ción de orden cero. El consumo crónico de etanol aumenta
la capacidad del hígado para metabolizar el alcohol debido a
una mejor activación del sistema del dtocromo P450. A pesar
del aumento de la velocidad de eliminación, sólo una canti­
dad fija de etanol será eliminada cada hora, sin importar los
niveles iniciales er. plasma. La duración de la intoxicación se
relaciona directamente con el nivel inicial plasmático.
La mayoría de los medicamentos y sustancias pasa por
la ' -n. Los niveles plasmáticos
de la sustancia influyen directamente en la velocidad de eli­
minación de ésta. En esencia, entre más sustancia encontre­
mos en plasma, más trabajará el cuerpo para eliminarla. La
eliminación de primer orden se cuantifica como una vida
media del medicamento en el perfil de éste. La vida media
de un medicamento es el tiempo necesario en una persona
promedio para q i e se metabolice o elimine 50% de la sus­
tancia en el plasma. Se requiere mucho más que dos vidas
medias para elim inar un medicamento por completo, a
pesar de la connotación literal del término. La vida media de
un fármaco se altera con factores como estados de enferme­
dad, cambios en la perfusión e interacción medicamentosa.
Considere el siguiente ejemplo de cálculos de vida media:
El paciente A lomó una sobredosis del medicamento
X, el cual tiene una vida media de 2 h. El nivel en
plasma del medicamento a su llegada al Servicio de
urgencias era de 100 fig/mL Después de 2 h, el nivel
plasmático será de 50 (.tg/mL Cuatro horas después
de su llegada, el nivel plasmático será de 25 ftg/mL;
2 h más larde, el nivel plasmático será de 12.5 f-tg/mL
La vida media de un fármaco sólo se relaciona con la
cantidad de medicamento dentro del cuerpo, no necesaria­
mente con sus efectos clínicos. El ácido ácetilsalicílico, como
se señaló antes, tiene una vida media de apenas 15 a 20 min,
pero causa efectos ant¿agregantes que duran de 3 a 10 días.
Adenosina, un medicamento que se administra en el medio
prehospitalario para disgritmias, tiene una vida media menor
de 10 s. pero puede resolver permanentemente la taquicardia
supraventricular. I-a benzodiazepina clonazepam (Klonopin)
tiene una vida media prolongada — 19 a 50 h en adultos. Los
pacientes con frecuencia permanecen sedados por varios días
después de una sobredosis intencional.
Los médicos y otros profesionales de la salud intentan
crear un estado estable Je ciertos medicamentos. Los fár­
macos se administran con una dosis y frecuencia que iguala
la velocidad de eliminación del cuerpo, lo cual hace que se
Capítulo 7 Principios de farmacología
produzca un nivel constante de medicamento dentro del
organismo. Es deseable un estado estable del medicamento
para anticoagulantes, antibióticos, ant¿convulsivos y ciertos
fármacos antiarrítmicos. Los paramédicos deben sospechar
alteraciones en el estado estable de un medicamento cuando
los pacientes manifiestan síntomas de una enfermedad sub­
yacente (como convulsiones o arritmias) que por lo general
está bien controlada con medicamentos a largo plazo.
Cantidades menores de medicamentos pueden elim i­
narse a través de otros sistemas corporales. Fármacos, meta-
bolitos de éstos y otras sustancias pueden desecharse en
el aire de la espiración por los pulmones, en las heces, la
saliva, la leche materna y la transpiración. Cuando se admi­
nistra por vía oral, el carbón activado (que se analiza en el
Capitulo 27. Toxicologia: abuso y envenenamiento) es capaz de
unirse con toxinas orales (y diversos químicos presentes en
el torrente sanguíneo) y eliminarlos a través del tracto Gl
■ R educción de los erro res de m edicación
Los paramédicos deben enfrentar las difíciles tareas de valorar
a los pacientes, realizar procedimientos invasivos y adminis­
trar medicamentos en el medio prehospitalario sin control. En
este medio el historial del paciente con frecuencia es limitado,
poco preciso o inexistente. Los paramédicos no siempre tienen
el tiempo ni los recursos para llevar a cabo una evaluación cuida­
dosa de los riesgos y beneficios asociados con los medicamentos
que piensan administrar a un paciente. Las decisiones sobre fár­
macos con frecuencia se basan en la memoria, y con frecuencia
ocurren en el contexto de una situación estresante y que amenaza
la vida del paciente. Los paramédicos se encuentran en riesgo
constante de cometer errores eognitivos, como elegir el medica­
mento o la dosis equivocados, o de un error técnico, como admi­
nistrar más volumen clel fármaco del deseado. El
señala los seis acienos de la administración de fármacos.
Los paramédicos deben usar una fuente de referen­
cia actualizada y confiable sobre medicamentos siempre
que administren fármacos potencial mente desconocidos o
cuando se considere el uso de una dosis o vía de adminis­
tración poco usuales. Los errores técnicos se pueden evitar
si se pide a un compañero que confirme el volumen en una
jeringa o un cálculo basado en el peso para la dosis de fár­
maco. Muchos medios de cuidados de la salud requieren
que dos proveedores verifiquen los cálculos para medica­
mentos pediátricos o de alto riesgo. Los paramédicos también
deben determinar si el paciente no es alérgico o hipersensi-
ble al medicamento antes de administrarlo.
El Institute jo r Safe Medicaton Practices (1MSP) ha desa­
rrollado una lista de abreviaturas de medicamentos que
pueden causar confusión. Cuando los médicos, paramé­
dicos y otros profesionales de la salud emplean estos sím­
bolos y abreviaturas, hay mayor probabilidad de error de
medicación debido a mala comunicación. La lista completa
es exhaustiva. El señala varios términos impor-
 Sección 2 Farmacología
tantes que se prestan a errores esenciales para el medio pre­
hospitalario.
■ M e d ic a m e n to s im p o rta n te s
en el ám b ito p re h o sp ita la rio
Es esencial que los paramédicos comprendan las indica­
ciones y limitaciones de varios grupos importantes de fár­
macos. Las siguientes secciones contienen una descripción
general de los medicamentos y los grupos de medicamentos
utilizados para tratar condiciones médicas que afectan prin­
cipalmente a ciertos sistemas del cuerpo. Muchos grupos de
medicamentos con indicaciones para una amplia gama de
condiciones médicas, incluso fuera del contexto de un sis­
tema corporal particular 42222 7-12
M ed icam en tos que se u sa n en el m anejo
de vías a érea s
Los paramédicos en ciertos sistemas de SM U pueden estar
autorizados para usar una diversidad de fármacos para el
manejo de vías aéreas. La secuencia de intubación rápida y
la colocación de vías aéreas facilitada por fármacos son pro­
cedimientos controversiales en el medio prehospitalario y
no están permitidos en muchos lugares. Cuando se efectúan
estos procedimientos, los paramédicos emplean diversos fár­
macos sedantes con o sin medicamentos paralíticos químicos
para asegurar una vía aérea en pacientes con reflejo nauseoso
intacto y cierto grado de capacidad de respuesta. Los pacien­
tes reciben la sedación adecuada y el rellejo nauseoso desapa­
rece, y disminuye el trismo o la tensión de otro músculo facial
después del uso y la secuencia correcta de medicamentos
para vías aéreas. Si se realiza de manera correcta, los pacien­
tes no tienen conciencia ni memoria del procedimiento.
Agentes sedantes-hipnóticos empleados
en el manejo de vías aéreas
Etomidato y ketamina son dos medicamentos sedantes de
acción ultracorta que se usan para facilitar la colocación de vías
aéreas. Etomidato es un derivado de imidazol que funciona
como un sedante profundo en dosis única. Se le prefiere por
su efecto mínimo sobre la tensión arterial y otros parámetros
hemodinámicos. Etomidato comienza a funcionar en 30 a 60
s, llega a su máximo en cerca de 60 s y dura aproximada­
mente 5 nun. La duración corta por lo general es deseable
para los procedimientos con vías aéreas, pero los paramédi­
cos deben volver a sedar a los pacientes rápidamente con un
sedante alternativo durante o justo después de la inserción
del dispositivo para vías aéreas. Etomidato ocasiona supre­
sión suprarrenal (si se administran dosis múltiples) que tiene
el potencial de comprometer aún más la condición de un
paciente ya de por sí criticamente enfermo. No debe adminis­
trarse más de una dosis de etomidato.
Ketamina es otro adyuvante posible para la colocación
de vías aéreas. Posee una composición química semejante a
la de fenciclidina y causa profunda disociación y anestesia
general. Ketamina puede mantener la tensión arterial y la fre­
cuencia cardiaca, pero también eleva la presión intracraneal,
lo cual la vuelve menos que idónea para los pacientes con
lesión en cabeza que requieren la colocación de vías aéreas.
Ketamina causa cierto grado de broncodilatación, lo cual
puede ser útil en pacientes con asma u otra EPO C que requie­
ren la colocación de vías aéreas debido a insuficiencia res­
piratoria. Es posible que exista una reacción emergente con
psicosis breve, desorientación, alucinaciones y otros efectos
después de la administración de ketamina. Muchas agencias
de paramédicos han eliminado el uso de este fármaco. Veri­
fique con su director médico respecto a sus ideas sobre este
medicamento. Las reacciones emergentes pueden eliminarse
o reducirse con la administración de benzodiazepinas con
cetamina durante los procedimientos para vías aéreas
Benzodiazepinas
Estos fármacos tienen extensa aplicación en el medio pre­
hospitalario. Este grupo de medicamentos incluye diaze­
pam, lorazepam y midazolam. Es posible prescribir otras
benzodiazepinas a los pacientes como clonazepam y tema-
zepam para su uso a largo plazo. Las benzodiazepinas tienen
potentes propiedades anticonvulsivas, ansiolíticas y sedan­
tes, lo cual hace deseable su uso en muchas situaciones. Es
posible usar la benzodiazepina como el sedante primario
para los procedimientos de colocación de vías aéreas, pero se
requieren dosis elevadas de estos medicamentos para lograr
sedación adecuada. En dosis altas, las benzodiazepinas pue­
den causar hipotensión, lo cual complica aún más los pade­
cimientos de pacientes con choque o traumatismo múltiple.
Lo mejor es usar las benzodiazepinas para sedación de man­
tenimiento después de colocar las vías aéreas. Proporcionan
cierto grado de protección contra convulsiones en pacientes
con lesiones en cabeza. Las convulsiones activas pueden tra­
tarse inicialmente con la administración IV, IM . intranasal y
rectal de benzodiazepinas. Dosis menores de estos fármacos
también pueden ser útiles para reducir la ansiedad, aunque
este uso no está aprobado en todos los sistemas de SM U. Los
paramédicos deben estar conscientes de que las tres benzo­
diazepinas prehospitalarias tienen clase D en el embarazo,
lo cual significa que han demostrado potencial para dañar
al feto. Estos medicamentos deben administrarse a pacien­
tes embarazadas sólo durante situaciones que amenacen su
vida y cuando no estén disponibles medicamentos alternati­
vos más seguros.
Flumanezil es un antagonista competitivo de benzodiaze­
pina disponible en ciertos medios para el cuidado de la salud.
A diferencia de la reversión de los opiáceos con naloxona.
la reversión de las benzodiazepinas con flumanezil presenta
el grave potencial de exponer a los pacientes a numerosos
problemas que amenazan su vida. Hay vanas contraindica­
ciones importantes para flumanezil que requieren cuidadosa
consideración antes de poder administrarlo. La muerte por
 Capítulo 7 Principios de farmacología

Cuadro 7-10 ertos de la administración de medicamentos

1. Paciente co
Aunque por lo regular tra ta rá a un paciente por vez, en ocasiones te n d rá que m an ejar varios de ellos. Es esencial c o n firm a r la
identidad de un paciente antes de adm in istrar cualquier fárm aco, en especial cuando los pacientes están inconscientes o no
sean capaces de com unicarse (debido a extrem os de edad, estados de conciencia a lterad a u otros factores). In tente siem pre que
el paciente c onfirm e su identidad de m an era verbal, o confirm e la identidad del paciente usted m ism o a través de dispositivos
de identificación (com o brazaletes o ta rjetas de ID), hasta donde sea posible. Un asunto crítico, com o se señala en el historial
SAMPLE, es asegurar que el paciente no sufre alergias a los m edicam entos que piensa adm in istrarle Figura 7-3

E33&!
2. Medicam ento correcto

La adm inistración del m ed icam ento equivocado es el e rro r m ás com ún relacionado con la farm acología. Varios factores
pueden conducir a errores del "fárm a co equivocado", incluidos los em paques y e tiquetas sem ejantes, los nom bres y prácticas
de a lm a ce n a m ie n to sim ilares y la com unicación ineficaz. Siem pre repita (eco) la orden del m edicam ento, y confirm e que el
em paque concu erde con la orden deseada. Evite el uso de abreviaturas, y siem pre verifiq u e la orden antes de adm inistrar.
3. Dosis correcta ■
Las dosis de casi todos los m edicam entos dependen de factores específicos del paciente (com o la afección, el peso y la edad);
la dosis real necesaria con frecuencia no es la cantidad contenida en una am p olleta o una jering a prellenada en el m edio
prehospitalario. Por tanto , deberá calcular la dosis específica para el paciente. Cuando calcule la dosis correcta, siem pre
verifiqu e sus m atem á tic as y, si es posible, pida a su com pañero que revise y verifiqu e la dosis final.

Muchos m edicam entos pueden adm in istrarse a través de diversas vías; la vía idónea depende de la condición del paciente y
de la velocidad con la cual debe te n e r efecto el fárm aco. Pueden o c u rrir errores cuando se confunden las dosis y las vías de
adm inistración. Por ejem plo, las dosis de g o teo IV pueden ser diferentes de las dosis para el m ism o m ed icam ento inyectado en
una IV com o bolo. O tro asunto im p o rtan te relacionado con la vía es la condición del paciente. Si éste se en cu e n tra en choque
profundo debe considerar qué tan bien se absorberá y distribuirá el m ed icam ento en los tejidos a tratar. Elegir la vía correcta
ayuda a p e rm itir que el fárm aco tenga el efecto correcto. Siem pre verifiqu e la vía de adm inistración.

Dado que todos los m edicam entos tardan c ie rto tiem po en hacer efecto y pueden te n e r el potencial para in te rfe rir con otros
fárm acos, siem pre d eb e seguir los lincam ientos recom endados para la frecuen cia adecuada de adm inistración de cada
sustancia. Valore la condición del paciente antes y después de adm in istrar cualquier fárm aco y docum en te cualquier respuesta
o cam bio observado. Tam bién recuerde que algunos m edicam entos requieren una frecuencia específica de adm inistración para
m a n te n e r un nivel terapéutico.
6. Documentación e informes correctos
Dado que los param édicos con frecuencia tran sfieren la atención del paciente a otros proveedores de cuidados de la salud, es
crítico d o cum en tar por escrito los m edicam entos que se adm inistraron, sus dosis y los efectos que presentó el paciente. Siem pre
que sea posible, com unicue esta inform ación por escrito, en el RAP y en el inform e verbal al siguiente nivel de atención.
r

Cuadro 7-tl
Término
Un cero adicional después del 4 mg 4 0 mg Evite escribir ceros cuando no
punto decim al (p. ej.. 4 .0 m g) se requiera un punto decim al
No hay cero antes del punto 0 .8 mg 8 mg Use un cero antes del punto
decim al (p. ej., .8 -ng) decim al cuando la dosis sea
m en or de una unidad
mso4 S ulfato de m orfina S ulfato de m agnesio Escriba "sulfato de m orfin a"
M gS04 S ulfato de m agnesio S ulfato de m orfin a Escriba "sulfato de m agnesio"
SC Subcutáneo P uede inte rp re ta rs e com o SL Escriba "subcutáneo"
(sublingual)
IN Intranasal Puede inte rp re ta rs e com o IV Escriba "intranasal"
(intravenoso) o IM (intram u scular)
 Sección 2 Farmacología
¡No administre ningún medicamento al cual el paciente sea alérgico!
ñmrTz m
\r* T % Z rw m gm .Aportantes
[ pacientes
Clase de medicamento Indicaciones o propósitos
comunes
Agentes alcalinizantes A u m en tar el pH de suero u orina
Antiácidos N e u tra liza r el exceso de ácido
presente en el estóm ago
A ntihelm ínticos Tratar los parásitos intestinales
Antibióticos Tra ta r infecciones bacterianas
A nticoagulantes Reducir la eficacia de los factores
coagulantes presentes en sangre
A ntidiarreicos Dism inuir la m ovilidad
gastrointestinal, a lte ra r la actividad
de secreción gastrointestinal
A ntiarrítm icos Prevenir o c o n tro lar diversas
arritm ias cardiacas
A ntiem éticos T ratar o prevenir la náusea y el
vóm ito
A ntiflatulen tos Prevenir o tra ta r el exceso de gas
en el intestino
Antim icóticos Tratar infecciones m icóticas
Agentes antiglaucom a (por Tratar el glaucom a
lo general en gotas oculares)
Antihistam ínicos B loquear los receptores de
histam ina, secar las m em branas
mucosas, inhibir la respuesta
inm une en reacciones alérgicas
toxicidad aislada debida a benzodiazepinas es rara. Los ries­
gos asociados con ílumanezil superan sus posibles beneficios
en la mayoría de las situaciones clínicas. Flumanezil puede
precipitar los síntomas de abstinencia de benzodiazepinas en
pacientes que reciben estos fármacos a largo plazo. La rever­
sión de la sedación con benzodiazepinas puede ocasionar
conducta combativa, ansiedad y posiblemente elevación de
PIC en los pacientes susceptibles. Asimismo, si ocurren con­
vulsiones después de administrar Ilumanezil, los medicamen­
tos anticonvulsivos de benzodiazepinas tendrán una eficacia
mínima o nula para el control de la actividad convulsiva y es
posible que no estén inmediatamente disponibles otros fár­
macos anticonvulsivos eficaces.
Agentes paralíticos químicos
Es posible usar dos clases de agentes paralíticos químicos en
el medio prehospitalario. Estos medicamentos proporcionan
relajación muscular que facilita la colocación de dispositi­
vos de vías aéreas y evita la asincronía paciente-ventilador
durante la ventilación mecánica. Los agentes paralíticos per­
miten una mejor visualización de las estructuras de vías aéreas
que afectan la atención preftospitalaría de los
Sistema corporal Ejemplos
principalmente afectado
Renal B icarbonato de sodio
G astrointestinal Sucralfato, sales de alum inio,
carbo nato de calcio
Gastrointestinal M ebendazol
Variado Penicilina, ciprofloxacino
H em atológico H eparina, w arfarina
G astrointestinal Loperam ida, com binación de
difenoxilato-atropina
C ardiovascular Lidocaína, am iod aron a
G astrointestinal, SNC P rom etazina, ondansetrón
Gastrointestinal Sim eticona, lactasa
Variado Fluconazol, ketoconazol
Variado B rinzolam ida, m atoprost
Variado D ifenihidram ina, loratadina
C ontinúa
 Capítulo 7 Principios de farmacología 0
Cuadro 7-12 mportantes de medicamentos que afectan la atención prehospitalaria U
lOS pjaciéntes, continuación
mentó Indicaciones o propósitos comunes Sistema corporal prin- Ejemplos
I cipalmente afectado
Antihiperlipidém ioos Reducir el colesterol en sangre, secuestrar los Hem atológico, Colestiram ina, colesevelam
com puestos del colesterol en la bilis cardiovascular
Agentes antiparasitarios Tratar infecciones parasitarias Variado N itazoxanida
Antipsicóticos Tratar psicosis, incluida la esquizofrenia Sistem a nervioso H aloperidol, olanzapina
sim pático

Antivirales Tratar infecciones virales Variado Aciclovir, fam ciclovir

Barbitúricos Reducir o prevenir las convulsiones, SNC Fenobarbital

proporcionar sedación
Benzodiazepinas Tratar la ansiedad y las convulsiones, SNC Lorazepam , diazepam ,
proporcionar sedación oxazepam
Beta agonistas Broncodilatación Respiratorio Albuterol; levalbuterol
Agentes beta- Reducir la frecuencia cardiaca y la tensión Cardiovascular Metoprolol, atenolol
bloqueadores arterial
A ntagonistas de canales Reducir la frecuencia cardiaca y la tensión Cardiovascular D iltiazem , verapam ilo
de calcio arterial
Glucósidos cardiacos Reducir la frecuencia cardiaca y m ejorar la Cardiovascular Digoxina
contractilidad
Agentes Tratar cáncer o enferm edades m alignas Variado Vincristina, cisplatino
quim ioterapéuticos
Inhibidores de la síntesis Evitar la conversión del colesterol en el hígado G astrointestinal A torvastatina, sim vastatina
de colesterol
Colinérgicos A ctivar las glándulas secretoras en ojos y Sistem a nervioso Pilocarpina, piridostigm ina
tracto gastrointestinal; m ejorar la debilidad parasim pático
m uscular en la m iastenia grave
Corticoesteroides Reducir la inflam ación; inm unosupresor Endocrino e inm une Prednisona, dexam etasona
Supresores de la tos Reducir la irritación bronquial que causa tos SNC Codeína, dextrom etorfán
Digestivos M ejorar la digestión de los alim entos; pueden G astrointestinal G lutam ina
incluir enzim as pancreáticas com plem entarias
Diuréticos Prom over la excreción de orina; m anejar la Renal Manitol, furosem ida
sobrecarga de líquidos
Fibrinolíticos Disolver los coágulos presentes en vasos Hem atológico Activador del plasm inógeno
sanguíneos o dispositivos de acceso vascular tisular (tPA), tenecteplasa
Glucocorticoides Terapia de reem plazo o m antenim iento, tratar Endocrino e inm une H idrocortisona.
inflam ación sistém ica, otros usos numerosos beclom etasona
Inhibidores de D esactivar proteínas im plicadas en la Hem atológico Tirofiban, eptifibatida
glucoproteína llb/llla agregación plaquetaria
Antagonistas de Bloquear receptores de histamina, incluidos G astrointestinal e Ranitidina, fam otidina
receptores de aquellos responsables de la secreción de ácido inm une
histam ina-2 gástrico
Fárm acos de reem plazo R eem plazo de hormonas, m ejorar la densidad Endocrino Estrógeno, progesterona
horm onal ósea que se ha reducido debido al envejeci­
m iento y la pérdida horm onal

C ontinúa
 m Sección 2 Farmacología

v : Grupos importantes de medicamentos que afectan la atención prehospitalaria de los

pacientes, continuación
Clase de medicamento Indicaciones o propósitos comunes Sistema corporal prin­ Ejemplos |
cipalmente afectado
Inm unom oduladores Inhibir o m ejorar la función del sistema Inm une Interferón, levamisol
inmune
Inm unosupresores Evitar el rechazo de los órganos y tejidos Inm une Ciclosporina, tacrolim o
trasplantados; tra ta r la a rtritis reum atoide
Insulina Efectos inotrópicos positivos, perm ite Endocrino Insulina
la captación celular de glucosa, tra ta r la
hiperpotasiem ia
Laxantes A um entar la m otilidad gastrointestinal Gastrointestinal Bisacodilo, docusato

M ineralocorticoides Prom over la retención de sodio y agua Endocrino e inm une Fludrocortisona

Mucolíticos Asistir con la elim inación de moco en el Pulm onar Acetilcisteína

tracto respiratorio

M idriáticos Dilatar las pupilas para el diagnóstico y los Ocular y sistem a nervioso Ciclopentolato
procedim ientos de tratam ien to oculares parasim pático
Analgésicos narcóticos A liviar el dolor y m ejorar o suprim ir la tos SNC M orfina, oxicodona

Descongestivos nasales
Agentes bloqueadores
neurom usculares
Fármacos
antiinflam atorios no
esteroideos
A nticonceptivos orales
Reducir la secreción mucosa de vías Sistem a nervioso Seudoefedrina, fenilefrina
aéreas superiores sim pático
Proporcionar parálisis quím ica en Sistem a nervioso Succinilcolina. rocuronio
pacientes intubados y ventilados periférico y
musculoesquelético
Tratar el dolor y la inflam ación Endocrino Ibuprofeno. ketorolaco,
indom etacina
Evitar la concepción (em barazo) Endocrino y genitourinario Estrógeno, progesterona

Agentes hipoglucém icos M anejar la diabetes m ellitus tipo 2 Endocrino Gliburida, m etform ina.
orales glipizida

Inhibidores de Tratar la disfunción eréctil Cardiovascular Sildenafil, tadalafil

fosfodiestereasas
Inhibidores plaquetarios Reducir la agregación plaquetaria en Hem atológico Ácido acetilsalicílico,
pacientes en riesgo de formación de trombos clopidogrel

Inhibidores de la bomba
de protones
Inhibidores selectivos
de la recaptura de
serotonina
Sim patom im éticos
Tocolíticos
Antidepresivos triciclicos
Suprim ir la actividad de secreción de ácido G astrointestinal O m eprazol. esom eprazol
en células parietales
Tratar la depresión, la ansiedad y los SNC Paroxetina, sertralina
padecim ientos relacionados
A um entar la tensión a rterial, la frecuencia Cardiovascular Epinefrina, fenilefrina
y el gasto cardiacos; constreñir los vasos
sanguíneos
Reducir o elim inar las contracciones Endocrino y genitourinario Sulfato de m agnesio
uterinas durante el parto prem aturo
Tratar la depresión, la neuropatía y los SNC A m itriptilina, doxepina,
síndrom es de dolor crónico desipram ina

Xantinas Broncodilatación Respiratorio Teofilina

A breviaturas: SNC indica sistema nervioso central.


que cuando sólo se usan medicamentos sedantes. El inicio y
la duración de la relajación muscular está influida en gran
medida por la clase de agente paralítico químico empleado.
Bajo circunstancias normales, las células nerviosas libe­
ran acetilcolina (Acó), la cual se une a los sitios receptores
nicotínicos en las células musculares, lo cual causa contrac­
ción muscular. Los medicamentos paralíticos químicos (de
bloqueo neuromuscular) se unen con los sitios receptores
nicotínicos en las células musculares, y antagonizan a la
ACo (evitando la acción activadora de esta) (¡£ Ó S E E Í.
Succinilcolina (Anectine') es un agente paralítico despo-
larizanic competitivo que alcanza la conexión neuromuscular,
se une con los receptores nicotínicos en los músculos, causa
una breve activación conocida como fasciculai ion. y evita
la activación adicional por ACo. Muchos profesionales de
la salud prefieren la succinilcolina debido a su rápido inicio
de acción (30 a 60 s) y su duración relativamente breve (3 a
8 min). Succinilcolina posee vanos efectos adversos impor­
tantes. Puede causar o empeorar la hiperpotasiemia (nivel ele­
vado de potasio), causar Dradicardia (especialmente en niños)
y elevar la presión intraocular en los pacientes sensibles. La
hipertermia maligna es un efecto adverso raro de succinilco­
lina, pero una amenaza inmediata a la vida. Este trastorno se
caracteriza por una hipe:termia (temperatura elevada) grave.
Axón
Terminal
nerviosa
Placa terminal
Fibra muscular
l-os m edicam entos paralíticos quím icos se unen con los sitios receptores nicotínicos en las células m usculares y
an ta g o n izan a la acetilcolina (ACo).
Capítulo 7 Principios de farmacología
rigidez muscular y acidosis metabólica. Otros agentes anes­
tésicos Lamhién pueden ocasionar este trastorno. Los pacien­
tes que son capaces de comunicarse deben valorarse respecto
a reacciones personales o familiares a la anestesia antes de
administrar succinilcolina.
Varios agentes paralíticos no despolarizantes se usan en
el medio prehospitalario o de transpone de cuidados críticos.
Los agentes no despolarizantes compiten con la ACo en los
sitios receptores nicotínicos. Ocupan, pero no activan, los sitios
receptores, lo cual impide la activación por ACo. Estos medi­
camentos por lo general tienen mayor duración que la succi­
nilcolina y menos efectos adversos. Rocuronio posee el inicio
de acción más rápido (1 a 3 m in) combinado con una dura­
ción menor (15 a 60 min). lo cual lo convierte en un agente
no despolarizante apropiado para la colocación de dispositivos
de vías aéreas en situaciones de urgencia. Vecuronio también
puede administrarse, ya sea como adyuvante o como el único
agente químico paralítico para procedimientos de vías aéreas
de urgencia. El inicio de acción de vecuronio es ligeramente
mas largo que el de rocuronio, pero está disponible como polvo
para Li reconstitución, lo cual le da una vida más larga de ana­
quel a temperatura ambiente que la de rocuronio.
Los agentes paralíticos químicos despolarizantes y no
despolarizantes crean una amenaza inmediata a la vida si
 Sección 2 Farmacología
los administran paramédicos no capacitados para asegurar
una vía aérea artificial. Los paramédicos autorizados para
administrar estos medicamentos deben ser eficientes en la
ventilación de m ascarilla con bolsa y tener destreza con
la colocación de dispositivos de respaldo para vías aéreas. Si
los paramédicos no son capaces de oxigenar y ventilar a un
paciente de modo adecuado después de la administración
de un agente paralitico químico, las complicaciones poten­
cialmente fatales son probables.
Otros medicamentos para vías aéreas
Los paramédicos también usan los medicamentos para tratar
el edema de vías aéreas en pacientes conscientes y con res­
piración espontánea. Los fármacos corticoesteroides, vaso­
constrictores y broncodilatadores pueden usarse cuando se
presenta un edema de vías aéreas superiores. Estos medica­
mentos se analizan más adelante en este capitulo.
M edicam entos que se u sa n en el m anejo
respiratorio
La respiración efectiva requiere oxigenación y ventilación
adecuadas. Las urgencias respiratorias pueden ser una queja
primaria o la manifestación de un proceso de enfermedad
en otro sistema corporal. Los grupos de medicamentos que
se estudian en esta sección se relacionan con padecimientos
respiratorios primarios como el asma y la EPO C.
Medicamentos beta agonistas
Los medicamentos agonistas beta adrenérgicos permanecen
como el tratamiento primario para el broncoespasmo agudo
asociado con asma, EPO C y una diversidad de otros padeci­
mientos. L is paredes de las vías aéreas inferiores contienen
músculos lisos que se contraen (lo cual causa que se reduzca
la luz de las vías aéreas) o se relajan (lo cual aumenta la luz
de la vía aérea) en respuesta a los cambios químicos y los
irritantes externos. Los sitios receptores beta 2 del músculo
liso bronquial causan relajación muscular y broncodila-
tación cuando se activan con sustancias agonistas beta 2.
Norepinefrina y epinefrina son agonistas beta 2 naturales en
el cuerpo Los paramédicos pueden administrar una diver­
sidad de medicamentos agonistas beta 2 para los pacientes
que presenten broncoespasmo.
Los medicamentos beta agonistas pueden ser selectivos
y atacar sólo a los sitios receptores beta 2, o no selectivos, y
afectar tanto los beta 1 como los beta 2.
A pesar de que se anuncian como selectivos, muchos
medicamentos agonistas beta 2 presentan cierto grado de
activación beta l . Albuterol también conocido como salbu-
tamol es un medicamentos agonista beta 2 selectivo que se
usa en el medio prehospitalario y durante todo el cuidado
de la salud. Es común nebulizar este medicamento o admi­
nistrarlo con un IDM para el tratamiento de urgencia del
broncoespasmo. Albuterol puede causar grados variables de
taquicardia, en especial durante la administración prolon­
gada. La acidosis metabólica también puede desarrollarse si
los pacientes reciben la administración prolongada y conti­
nua de albuterol nebulizado. Albuterol puede promover la
captación celular de potasio, lo cual lo conviene en un tra­
tamiento potencial temporal para hiperpotasiemia hasta que
ocurra la eliminación definitiva de potasio.
Levalbuterol es estrueiuralmeme semejante al albuterol,
sin muchos de los efectos beta 1 reportados. Terbutalma y
epinefrina son medicamentos beta agonistas adicionales que
pueden usarse para el tratamiento de urgencia de broncoes­
pasmo en el medio prehospitalario. La epinefrina racémica
es la forma nebulizada de epinefrina. modificada para lim i­
tar los efectos cardiovasculares. Los paramédicos deben ser
precavidos y vigilar con cuidado en busca de efectos car­
diovasculares adversos cuando administren epinefrina racé-
mica y otros medicamentos beta agonistas.
Medicamentos mucocinéticos y broncodilatadores
Los paramédicos pueden complementar los medicamentos
beta agonistas con bromuro de ipratropio o un medica­
mento semejante cuando traten a pacientes con broncoes­
pasmo o enfermedad reactiva de vías aéreas.
El bromuro de ipratropio antagoniza los receptores musca-
rinicos, lo cual causa broncodilatación y la reducción de moco
en las vías aéreas superiores e inferiores. Ipratropio se admi­
nistra sólo cada 6 a 8 h. de manera que los paramédicos sólo
administrarían una dosis a los pacientes en el medio prehospi­
talario. Los electos cardiovasculares de ipraLropio por lo gene­
ral son limitados debido a su mala absorción sistémica.
Corticoesteroides
Muchas urgencias respiratorias implican cieno grado de infla­
mación de vías aéreas. En el medio prehospitalario, los fármacos
conicoesteroides se administran para reducir la inflamación de
vías aéreas y, en última instancia, para mejorar la oxigenación
y ventilación. Estos medicamentos reducen de modo signifi­
cativo la gravedad del compromiso respiratorio del asma, la
EPOC, las reacciones alérgicas y otras causas de inflamación de
vías aéreas. Metilprednisolona, dexametasona y prednisona se
administran en cienos sistemas prehospitalarios. Los medica­
mentos corticoesteroides Lienen propiedades inmunosupreso-
ras y pueden alterar una amplia gama de funciones endoennas.
Estos medicamentos tienen una gran variedad de contraindi­
caciones y efectos adversos, así que las agencias y organizacio­
nes de SM U pueden limitar o restringir el uso que hacen los
paramédicos. Si se les permite a estos últimos administrar los
medicamentos, es necesario tener cuidado de valorar los posi­
bles riesgos y beneficios para cada paciente individual.
M e d ic a m e n to s q u e a fe c ta n e l s is te m a
c a rd io v a s c u la r
El sistema cardiovascular se divide en tres componentes fun­
cionales: la bomba (corazón), la tubería (arterias, venas y
capilares) y la sangre. Muchos medicamentos se usan para
 Capítulo 7 Principios de farmacología

afectar uno o nías de estos tres componentes. Los producios

sanguíneos y fármacos que afectan las funciones de la san­
gre se analizan por separado más adelante en el capítulo. Los Fase 0 Fase 3
medicamentos an. iarrítmicos están dirigidos de manera espe­
cífica a las células dentro del corazón para resolver la arrit­
mia o suprimir los fot ct topu os (sitios de generación de
impulsos eléctricos y otras células normales de marcapaso).
Muchos medicamentos antiarrítmicos afectan las células en
otras panes del sistema cardiovascular o en todo el cuerpo.
Otros medicamentos cardiovasculares alteran la actividad del
corazón o cambian el tono de los vasos sanguíneos.
Varios de los medicamentos que se discuten en esta sección
por lo general no se usan en el medio prehospitalario. Los para-
médicos pueden encontra' estos medicamentos durante el trans­
porte entre instituciones o mientras responden a una urgencia en
un medio de cuidados de a salud fuera de un hospital.

Medicamentos antiarrítm icos I2 B Q Q Q Potencial de acción m onofásico en una célula

Una diversidad de medicamentos tienen la capacidad de
mejorar o corregir anormalidades en el ritmo cardiaco de un
paciente. Muchos de los medicamentos empleados para tra­
tar arritmias cardiacas tienen una capacidad semejante para
provocar arritmias cardiacas y un gran número de efectos
adversos en pacientes que reciben estos medicamentos. Los
paramédicos deben considerar cuidadosamente los riesgos y
beneficios de un medicamento particular en el contexto de
un paciente individual. En muchos casos los paramédicos se
beneficiarán de la guía experta de un médico a través del con­
trol médico en línea cuando traten a pacientes en condición
hemodinámicamente estable con una arritmia cardiaca. Los
medicamentos que se usan para tratar las arritmias cardiacas
se agrupan en cuatro clases, de acuerdo con un mecanismo
que usa el esquema de clasificación de Vaughan-Willlam v
Adenosina (Adenoeard) es un medicamento que se usa para
tratar ciertas arritmias cardiacas pero no se incluye en la clasi­
ficación de Vaughan-Williams. Este esquema de clasificación
está basado en el mecan sino de acción más que en los gru­
pos específicos de fármacos. Ciertos medicamentos tienen un
mecanismo de acción de más de una clase.
Un panorama breve de la actividad celular cardiaca es
esencial para comnrende *la acción de los medicamentos anti-
arrítmicos. Hay cinco lases de actividad celular cardiaca, de 0
a 4. El ciclo cardiaco comienza en la fase 4, durante la cual
las células cardiacas están en reposo, en espera de la genera­
ción de un impulso espontáneo desde dentro (automaiu idad)
o de la transferencia de un impulso de la célula cardiaca adya­
cente. Este periodo coincide con la diástole del corazón.
La fase 0 comienza con el influjo rápido de los iones
sodio a través de los canales en la célula cardiaca. Los iones pota­
sio comienzan a salir lentamente de la célula, y ocurre la des-
polanzai ion, misma que altera la carga eléctrica presente en
las células ^ ^ E E K B I- durante la lase 1, el influjo de sodio
disminuye mientras que la salida de potasio de la célula conti­
núa lentamente. La fase 2 inicia el movimiento de calcio hacia
el interior de la célula mientras que la salida de potasio con-
m uscular cardiaca.
tinúa. Durante la fase 3, el moví miento de calcio cesa con un
flujo continuo hacia fuera de potasio. La repolarización y la
contracción del miocardio ocurren durante las fases 2 y 3.
Durante las fases 0, 1. 2 y 3 no puede ocurrir despolari­
zación adicional debido a los estímulos externos. Esta pro­
tección limita la posible frecuencia máxima del corazón al
asegurar que un cierto lapso de tiempo transcurra entre las
contracciones del miocardio. Este periodo se conoce como
período rcfractarn» absoluto o periodo refractario efectivo.
Justo después del periodo refractario absoluto (efectivo),
hay una s emana breve para que un estímulo desusadamente
potente inicie la despolarización, éste se conoce como
periodo refractario relativo.
Es posible que las células que no son de marcapaso ini­
cien la actividad eléctrica de forma espontánea. Durante los
periodos de hipoxia celular ciertos canales de iones se alteran.
Estos cambios permiten que el calcio (en lugar de sodio) ini­
cie la despolarización, lo cual resulta en latidos ectópicos que
con frecuencia acompañan la isquemia de miocardio.
Medicamentos antiarrítmicos clase I Estos fármacos hacen más
lento el movimiento de sodio a través de los canales en ciertas
células cardiacas. Procainamida es un medicamento clase LA
que puede suprimir la actividad de los focos ectópicos y retar­
dar la velocidad de conducción. Esta acción posee el potencial
para prolongar los intervalos QRS y QT. Este medicamento es
eficaz para una diversidad de arritmias auriculares y ventricula-
res, pero requiere administración y vigilancia cuidadosas.
Durante muchos años la lidocaína fue un medicamento
antiarritmico clase IB popular que se usaba en el medio
prehospitalario. En la actualidad hay agentes más eficaces.
Lidocaína bloquea los canales de sodio en las fibras de Pur-
kinje y el ventrículo, por lo cual resuelve con eficacia di ver­
 Sección 2 Farmacología
sas arritmias ventriculares y suprime los focos ectópicos.
Lidocaina tiene mala absorción oral y el hígado la metabo-
liza rápidamente. Es común que su administración implique
una dosis mayor en bolo, seguida por la infusión continua.
Los paramédicos también pueden ver que lidocaína se usa
como anestésico local durante la reparación de tejidos blan­
dos como adyuvante para la sedación en pacientes bajo
riesgo de aumento en la presión intracraneal durante los
intentos de intubación. Lidocaína tiene numerosas interac­
ciones medicamentosas significativas y debe usarse con pre­
caución en pacientes con enfermedad hepática o renal.
Medicamentos antiarrítmicos clase ll/agentes bloqueadores
beta adrenérgicos Los agentes bloqueadores beta adrenér-
gicos (bloqueadores beta) constituyen la segunda clase más
importante de agentes antiarrítmicos. Los bloqueadores beta
inhiben en forma competitiva la activación por catecolaminas
(epinefrina y norepinefrina) de los sitios receptores beta. En
dosis terapéuticas, ciertos bloqueadores beta son capaces de
cierta selectividad beta 1, lo cual afecta la frecuencia y la con­
tractilidad cardiacas o la velocidad de conducción del corazón,
sin impacto sustancial en los receptores beta 2 de los pulmo­
nes. La selectividad se pierde cuando se administran dosis
mayores o bloqueadores beta no selectivos. Es típico que los
efectos tóxicos de los bloqueadores beta incluyan bradicardia,
hipotensión, retrasos en la conducción y una diversidad de
otros efectos cardiovasculares. Los bloqueadores beta deben
usarse con precaución extrema en pacientes con enfermedad
reactiva de vías aéreas debido al potencial de antagonismo
beta 2 que causa broncoespasmo. Los bloqueadores beta tam­
bién pueden provocar anormalidades masivas de conducción
cuando se administran junto con antagonistas de canales de
calcio u otros medicamentos que hacen más lenta la conduc­
ción en el nodo auriculoventricular
Metoprolol es un agente beta bloqueador que se usa
para reducir la frecuencia cardiaca durante la isquemia de
miocardio y en ciertas taquicardias auriculares. Este medi­
camento reduce la frecuencia cardiaca con una disminución
modesta de la tensión arterial. Ante el cuadro de isquemia
de miocardio, metoprolol se usa para dism inuir la frecuen­
cia cardiaca, lo cual da como resultado un consumo menor
de oxigeno en el corazón. Los paramédicos en ciertos siste­
mas de SM U pueden llevar consigo y administrar metopro­
lol. Es esencial vigilar cuidadosamente la frecuencia cardiaca
y la tensión arterial de los pacientes mientras se administra
lentamente metoprolol en situaciones selectas.
Medicamentos antiarrítmicos clase III Los fármacos antiamtmi-
cos clase 111 aumentan la duración de las fases 1, 2 y 3 del
ciclo cardiaco. Al extender el potencial de acción celular, estos
medicamentos prolongan el periodo refractano absoluto para
tratar las taquicardias auriculares o ventriculares. En ciertos
fármacos de clase III. el grado de prolongación del potencial
de acción es inversamente proporcional a la frecuencia car­
diaca basal, lo cual hace que en esencia el medicamento sea
menos efectivo para tratar frecuencias cardiacas en extremo
rápidas, al tiempo que disminuye de forma dramática las fre­
cuencias cardiacas basales relativamente más lentas.
Amiodarona es un medicamento antiarritmico clase 111
que ha ganado popularidad en años recientes. Amiodarona es
útil para tratar la taquicardia auricular y ventricular. El papel
de amiodarona en el tratamiento del síndrome Wolff-Parkin-
son-White aún es polémico. Se recomienda en el algoritmo
de SVCA, pero varios estudios sugieren que los riesgos de
amiodarona para el tratamiento del síndrome de Wolff-Par-
kinson-White supera los beneficios potenciales. Amiodarona
se administra por vía IV en el medio prehospitalario o de aten­
ción crítica y puede continuarse por vía oral para manteni­
miento a largo plazo. Amiodarona se distribuye ampliamente
en tocio el cuerpo, lo que en potencia puede producir una
amplia gama de efectos adversos. Además de efectos adversos
cardiovasculares graves, amiodarona ocasiona diversos pade­
cimientos pulmonares letales hasta en 17% de los pacientes.
Medicamentos antiarrítmicos clase IV/antagonistas de los
canales de calcio Los antagonistas de los canales de calcio
tienen una diversidad de posibles usos en el medio pre­
hospitalario. Estos medicamentos pueden emplearse para
reducir la tensión arterial y controlar la frecuencia cardiaca,
y pueden aumentar la provisión de oxígeno en miocardio
durante periodos de isquemia. Además, estos fármacos pue­
den usarse para inhibir las contracciones uterinas durante el
parlo prematuro, para el manejo a largo plazo de migrañas y
para el tratamiento de miocardiopatías.
Los antagonistas de canales de calcio desplazan al calcio
en ciertos sitios receptores o entran a las células de mús­
culo liso en lugar del calcio. Esta acción relaja el músculo
liso presente en el corazón, vasos sanguíneos, tracto G I y
útero. Los antagonistas de canales de calcio hacen más lenta
la conducción a través del nodo auriculoventricular, dismi­
nuyen la automaticidad de los focos ectópicos dentro del
corazón, y disminuyen la velocidad de la contracción car­
diaca. La carga ele trabajo cardiaca y el consumo de oxigeno
se reducen mediante la disminución de la resistencia vascu­
lar (poscarga) y reduce simultáneamente el gasto cardiaco.
Verapamil y diltiazem son dos antagonistas de canales
de calcio que se usan comúnmente en los medios prehos­
pitalarios y de transporte de cuidado crítico. En la mayo­
ría de los casos estos fármacos se usan para el control de
la frecuencia cardiaca en pacientes con fibrilación o aleteo
auriculares. Dialtiazem parece tener menor efecto sobre
la tensión arterial, lo cual lo hace más adecuado para los
pacientes en riesgo por hipotensión. Muchas agencias de
SM U proporcionan verapamil en lugar de diltiazem porque
tiene una vida de anaquel a temperatura ambiente más pro­
longada y un costo menor. Las preparaciones intravenosas
de calcio como cloruro de calcio y gluconato de calcio pue­
den mitigar la hipotensión o la bradicardia después de una

sobredosis de o kv toxicidad de un antagonista de canales
de calcio. Ambos medicamentos se administran por IV a lo
largo de por lo menos 2 min con vigilancia electrocardiográ-
fica v medición frecuente de la tensión arterial.
Adenosina Es el único miembro de la quinta clase (sin nom­
bre) de medicamentos antiarrítmicos que se usa de rutina en
el medio prehospitalario. Adenosina se puede emplear para
tratar la taquicardia parodística supraventricular o para asis­
tir en el diagnóstico cuardo el origen o el patrón no pueden
determinarse en un ECG debido a una frecuencia cardiaca
inusitadamente rápida. Es difícil identificar la presencia y la
morfología de las ondas P en un ECG cuando la frecuencia
cardiaca del paciente es elevada. Justo después de la adminis­
tración, la adenosina diminuye la velocidad de conducción
cardiaca y prolonga el periodo refractario eficaz, lo cual pro­
duce una pausa de varios segundos en la actividad cardiaca.
Una o dos dosis de adenosina con frecuencia tienen éxito para
resolver un episodio de taquicardia supraventricular paroxís-
tica. Para el diagnóstico, los paramédicos y otros profesio­
nales de la salud usan adenosina para valorar los trazos del
EC G cuando la actividad eléctrica cardiaca termina y vuelve
a iniciarse para determinar la presencia de ondas P, ondas de
aleteo u otra evidencia de actividad supraventricular, en espe­
cial cuando está presentí, un complejo QRS amplio (<0.12 s).
Esta técnica puede distinguir entre la taquicardia vernacular
y la auricular con aberración. Adenosina se usa en ocasiones
en los medios quirúrgicos cardiacos y neurológicos para pro­
ducir una cesación breve y predecible de la actividad cardiaca
durante la reparación de vasos sanguíneos.
Los pacientes y los proveedores de salud con frecuen­
cia presentan los mismos niveles de ansiedad durante la
pausa de 5 a 15 s en la actividad eléctrica y mecánica ocasio­
nada por adenosina. Adenosina nene un inicio de actividad
rápido, duraciór. corta y una vida media menor de 10 s. Los
paramédicos deoen administrar adenosina a través de un
sitio IV proxim d de gran calibre, seguida inmediatamente
por un lavado de 10 mL de solución salina normal. Esta
técnica con frecuencia requiere planeación y coordinación,
posiblemente con dos proveedores, para maximizar los efec­
tos clínicos de adenosrna. Los paramédicos deben realizar
un registro continuo ciel ECG en papel durante cualquier
momento en que se ac.minisire adenosina. Hacer esto ayu­
dará a los paramédicos y a otros proveedores de cuidados de
la salud con la identificación de la arritmia, si la conversión
con adenosina no tiene éxito.
M e d ic a m e n to s c a rd io v a s c u la re s
a d ic io n a le s
Antagonistas de receptores alfa adrenérgicos
Los antagonistas de receptores alfa adrenérgicos (bloquea­
dores alfa) evitan que las catecolaminas endógenas lleguen a
los receptores alfa, principalmente en el músculo liso de los
Capítulo 7 Principios de farmacología
vasos sanguíneos. En general, estos medicamentos reducen
la tensión anerial (particularmente la diastólica) y disminu­
yen la resistencia vascular sistémica. El bloqueo no selectivo
de los receptores alfa 2 causa una taquicardia “de reflejo" al
perm itir un incremento en la secreción de norepinefrina del
sistema nervioso simpático.
Es frecuente que los pacientes que toman medicamen­
tos alfa bloqueadores en casa sean propensos a sufrir hipo­
tensión postural (hipotensión relacionada con cambios
repentinos de posición) y taquicardia. Los antagonistas de
receptores alfa adrenérgicos se prescriben para pacientes
con hipertensión, glándula próstata crecida y glaucoma.
El antagonismo de receptores alfa ocurre con frecuencia
como un efecto adverso aparentemente no relacionado con
otros medicamentos.
Es concebible que los paramédicos administren uno de
tres medicamentos alfa adrenérgicos en el medio prehospita­
lario o de transporte de cuidado crítico. Clonidma es princi­
palmente un agonista de receptores alfa 2, que con frecuencia
se administra por vía oral para el tratamiento de urgencia de la
hipertensión. A l activar los receptores alfa 2, clonidina suprime
la liberación de norepinefrina. un vasoconstrictor potente,
causando vasodilalación. Los paramédicos también pueden
administrar fentolamina. Las catecolaminas y simpatomimé-
ticos (que se analizan más adelanie) pueden ocasionar necro­
sis tisular profunda si ocurre iivtrayasai im i (fugas de sangre
y medicamentos hacia el tejido que rodea el vaso sanguíneo)
durante la administración a iravés de una línea IV periférica.
Al ocurrir la extravasación, los vasos sanguíneos en la piel y
el tejido blando se constriñen, lo cual corta el flujo sanguíneo
hacia las células en el área afectada. Fentolamina puede inyec­
tarse por vía subcutánea para revertir la vasoconstricción en el
tejido blando afectado, lo cual previene la muerte tisular.
Los paramédicos también pueden administrar labetalol.
un medicamento relativamente nuevo con propiedades anta­
gonistas alfa 1, beta l y beta 2 Se administra en medios de
urgencia para la hipertensión. La forma IV tiene un efecto
mucho mayor sobre los receptores beta 1 y beta 2 que sobre
los alfa 1. Los pacientes en riesgo de estimulación alfa sin
oposición, como aquellos con feocromocitoma o sobredosis
de cocaína, deben recibir otro antagonista alfa adrenérgico
antes de recibir labetalol para una urgencia por hipertensión.
En este caso, un gasto cardiaco en disminución por antago­
nismo beta 1 genera la secreción de catecolaminas endógenas,
lo cual puede causar hipertensión no controlada.
Inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina
Los medicamentos conocidos como inhibidores ECA alte­
ran la función del sistema renina-angiotensma en el cuerpo.
Este sistema ocasiona vasoconstricción y retención de
líquidos en respuesta a la hipotensión o la hipoperfusión.
Cuando la conversión de angiotensina 1a angiotensina II se
altera por el uso de medicamentos inhibidores de la ECA,
 Sección 2 Farmacología
ocurren una diversidad de efectos clínicos benéficos. La
tensión arterial se reduce y la poscarga cardiaca disminuye
sin alterar significativamente el gasto cardiaco ni causar un
incremento en la frecuencia cardiaca. Estos medicamentos
son útiles para tratar la hipertensión, la cardiomiopatía y la
insuficiencia cardiaca congestiva (IC C ). Además, protegen
la función renal en ciertos grupos de personas susceptibles.
Se sabe que los pacientes que loman inhibidores ECA
presentan una tos seca crónica que se cree está ligada con una
acumulación de sustancias químicas del ahora alterado sistema
renina-angiotensina. Los pacientes que toman inhibidores ECA
puede presentar un angioedema repentino, que puede ser mor­
tal. Esta hinchazón de boca, cara y \1as aéreas es el resultado de
un aumento rápido de la permeabilidad subdérmica y submu-
cosa. Cuando ocurre el angioedema. los tratamientos no mía­
les como epinefrina o antihistaminas no son tan eficaces. Los
paramédicos deben esperar proporcionar vigilancia cercana y
tratamiento de apoyo o, en situaciones graves, prepararse para
una intubación endotraqueal en extremo difícil.
Medicamentos anticolinérqicos
Los medicamentos anticolinérgicos se usan en los medios pre­
hospitalarios >•otros centros de cuidado de la salud para varios
propósitos clínicos importantes. Los sistemas nerviosos
parasimpálico y simpático responden continuamente a los
estímulos internos y externos mediante la liberación de diver­
sos sistemas bioquímicos. Estas sustancias mejoran o suprimen
la función de muchos tejidos, organos y sistemas corporales.
Durante todo el día, predominará la actividad del sistema ner­
vioso simpático o del parasimpálico, de acuerdo con las necesi­
dades percibidas del organismo. El sistema nervioso simpático
predomina como respuesta al estrés, liberando catecolaminas
para mejorar el desempeño cardiovascular, optimizar la respi­
ración, y retener el agua corporal. A medida que desaparece el
estímulo estresante, predomina el sistema nervioso parasimpá-
tico, lo cual permite que continúen funciones vitales como el
descanso, la digestión y la micción.
El nervio vago (nervio craneal X ) es un componente
principal del sistema nervioso parasimpálico. Este nervio
controla la estimulación parasimpática de los sitios recepto­
res en el corazón, los pulmones, el sistema digestivo y a tra­
vés de lodo el lórax y el abdomen. El nervio vago libera ACo
que actúa sobre los receptores muscarínicos-2 del corazón
para reducir la frecuencia y la contractilidad cardiacas y la
velocidad de conducción cardiaca. La activación excesiva de
los receptores muscarínicos-2 en el corazón debido a la ACo
causa bradicardia y retardos en la conducción. La activación
excesiva de otros receptores muscarínicos causa aumento
en la salivación, broncoconstricción, secreciones pulmona­
res. vómito, emesis, diarrea, lagrimeo y una amplia gama de
efectos clínicos indeseables. Muchos de estos síntomas están
presentes cuando los pacientes se exponen a los inhibido­
res de aceiilcolinesterasa de los pesticidas y agentes nervio­
sos, que permiten la liberación excesiva de ACo y conduce
a niveles elevados de esta sustancia en el cuerpo. El sulfato
de atropina se usa en los medios prehospitalarios y otros sis­
temas de cuidado de la salud para tratar muchos síntomas
colinor¿jicos asociados con la liberación excesiva de ACo.
Atropina se considera un antagonista competitivo para
receptores muscarínicos. La eficacia de atropina se relaciona
en gran medida con su concentración en los sitios receptores
comparada con ACo. Cuando ACo aumenta dramáticamente
debido a la inhibición de la acciilcolincst crasa (una enzima que
degrada la ACo), pueden requerirse dosis masivas de atropina.
Atropina se usa para el tratamiento de bradicardia
cuando se sospecha la estimulación vagal (del nervio vago).
Este trastorno puede ocurrir cuando un paciente puja para
defecar, se le aplica presión mecánica en el cuello o cuando
otro evento hace que el nervio vago libere exceso de ACo. En
muchos casos la atropina se administra de manera empírica
para excluir la posibilidad de estimulación vagal durante los
episodios de bradicardia con causas no identificadas. Al admi­
nistrar atropina para la bradicardia se impide la activación de
ACo de los receptores muscarinicos-2. Es poco probable que
atropina sea eficaz para el tratamiento de bradicardia ocasio­
nada por bloqueos en la conducción cardiaca como en los
bloqueos auriculoventriculares de segundo y lercer grado.
Atropina se usa antes de la manipulación de vías aéreas, en
especial en niños. La laringoscopia puede estimular el nervio
vago, lo cual causa bradicardia inducida por ACo. Ademas de
prevenir la bradicardia. atropina puede suprimir la liberación
de saliva y oirás secreciones en la vía aérea del paciente. Las
dosis bajas (<0.1 a 0.2 mg) de atropina pueden causar esti­
mulación del sistema nervioso central y bradicardia paradójica.
Atropina es el antídoto salvador de la vida para la toxici­
dad inhibidora de acetilcolinesterasa. Cuando los pacientes
se exponen a pesticidas y agentes nerviosos, se administra
atropina continuamente hasia que mejora el estado respira­
torio y hemodmámico, sin importar la dosis total requerida,
liis provisiones de atropina en ambulancias y hospitales pue­
den agotarse rápidamente después de exposiciones graves, en
especial cuando se trata de múltiples pacientes. Atropina no
se une con los receptores nicotínicos, así que, en consecuen­
cia. no mejorará la debilidad muscular, las fasciculaciones ni
la parálisis debida al envenenamiento colinérgico.
Catecolam inas y sim patom im éticos
Las catecolaminas son sustancias naturales en el cuerpo que
estimulan los sitios receptores en el sistema nervioso sim­
pático. Estas sustancias contienen dos estructuras, el grupo
catecol y el de monoanunooxidasa. Las caiecolaminas endó­
genas incluyen epinefrina, norepinefrina y dopamina. Estos
compuestos estimulan los sitios receptores alfa, beta y dopa-
minérgicos, que causan la respuesta de "pelea o huida” ante
los estímulos estresantes. Estas tres sustancias se fabrican de
manera comercial para su administración en pacientes con
cienos padecimientos médicos. La monoanunooxidasa y la
catecol O-metiltransferasa (una enzima) metabolizan con

rapidez a las catecolaminas. lo cual produce una duración
breve de su acción después de la administración. Los para-
médicos pueden encontrar cienos medicamentos de cate­
colaminas y simpatomimélicos en el medio prehospitalario.
Otros medicamentos en esta categoría pueden encontrarse
durante el transporte de cuidado crítico.
Los compuestos simpatomiméticos no se encuentran de
manera natural en el cuerpo. Estas sustancias sintéticas im i­
tan a las catecolaminas naturales y activan los sitios recepto­
res en el sistema nervioso simpático. Diversas anfetaminas,
albuterol, feni letona (Neo-Synephrine) y la cocaína tienen
propiedades simoatomiméucas. Los medicamentos simpa­
tomiméticos no pasan por el mismo metabolismo que las
catecolaminas. lo cual permite mayor duración de la acción
después de la administración.
Epinefrina (Adrena in), también conocida como adre­
nalina (a toda luz parecido con el nombre de marca), es una
catecolamina que se usa en el medio prehospitalario. Epine­
frina estimula a los sitios receptores alfa, beta 1 y beta 2, por
lo cual causa vasoconstricción potente; un marcado incre­
mento en la frecuencia, la contractilidad y el gasto cardiacos;
además de una potente broncodilatación. Epinefrina puede
administrarse por vía IV, 10, IM , SC, endotraqueal y por
nebulización, de acuerdo con la situación clínica y el tipo de
acceso disponible al medicamento. Epinefrina nebulizada se
usa para el edema en vías aéreas y el broncoespasmo por
diversas causas. Epinefrina puede administrarse por las vías
IM y SC para anafilaxis y por via IV en casos graves de cho­
que anafiláctico. Epinefrina se administra por las vías IV e
10 y a través de un tubo endotraqueal para el paro respira­
torio. Las infusiones de epinefrina se usan para hipotensión
profunda, choque o bradicardia refractaria.
Epinefrina, como muchas catecolaminas y sustancias
simpatomiméticas, puede aumentar de forma dramática la
carga de trabajo cardiaca y la demanda de oxígeno en mio­
cardio. Estos medicamentos deben usarse con extremo cui­
dado en pacientes con isquemia de miocardio, miocardiopatía
0 choque cardiogénico.
Norepinefrina (Levophed) es otra catecolamina natural
y se ha fabricado comercialmente para su uso en el cuidado
de la salud. Este fármaco estimula los sitios receptores beta
1 y alfa, lo cual causa un aumento en la tensión arterial, la
contractilidad y la frecuencia cardiacas. Los efectos vasocons­
trictores (alfa) por lo ger.eral son mayores que los cardiacos
(beta 1). Los padecimientos que implican la pérdida del tono
vasomotor, como la sepsis, el choque neurogénico y el cho­
que anafiláctico, son las indicaciones primarias para norepi­
nefrina al tiempo en que se restaura el volumen intravaseular.
Norepinefrina se administra por infusión IV continua y
se ajusta según la respuesta del paciente. Los paramédicos
pueden administrar norepinefrina en el medio de transporte
de cuidados críticos por medio de una bomba de infusión.
El uso de norepinefrina no es típico como vasopresor inicial
en el medio prehospitalario. Norepinefrina y otros fárma­
Capítulo 7 Principios de farmacología
cos vasopresores tienen el potencial para provocar necrosis
tisular si ocurre extravasación durante la administración IV!
La activación de receptores alfa causa la constricción de los
vasos sanguíneos en el área afectada, lo cual suspende el
suministro de sangre y conduce a la muerte tisular si no se
trata con prontitud. La evaluación frecuente del sitio IV es
imperativo si norepinefrina se administra a través de un sitio
IV periférico. Los paramédicos adecuadamente capacitados
deben administrar, idealmente, norepinefrina y otros medi­
camentos vasoconstrictores a través de un catéter venoso
central cuando este se encuentre disponible.
Dopamina se usa con frecuencia en el medio prehospita-
lano como el medicamento primario para hipotensión refrac­
taria a la reanimación de volumen. Dopamina se administra
mediante un cálculo basado en el peso para la infusión, por
lo regular en microgramos por kilogramo por minuto (|.ig/kg/
min). medida conocida como gama. Los efectos clínicos de
dopamina varían de manera dramática de acuerdo con el inter­
valo de la dosis que se administre. Hay cierta superposición
entre los diversos receptores que se activan. Dopamina tiene
una afinidad por los sitios receptores dopaminérgicos que es
mayor que la afinidad por los sitios receptores beta y una mayor
afinidad por los sitios receptores beta que por los sitios alfa. Los
sitios receptores dopaminergicos se activan a una dosis de 2.5
a 5 jj^kg'm in. lo cual causa vasodilaiación de arterias renales y
mesentéricas. A los 5 a 10 j.igfyymin dopamina activa los sitios
receptores beta 1. y provoca un incremento en la frecuencia y
la contractilidad cardiacas. También hay cierta activación de los
sitios receptores dopaminergicos en este intervalo de dosis. De
10 a 20 jjg/kg/nun predominan los efectos alfa, lo cual causa
profunda vasoconstricción.
Dobutamina es una catecolamina que se fabrica de manera
sintética y es semejante a dopamina. Activa los sitios recep­
tores beta 1 y. en menor grado, beta 2 y alfa. Los receptores
dopaminergicos no se activan. Dobutamina puede aumentar
ligeramente la frecuencia cardiaca, al tiempo que proporciona
una mejoría significativa en los efectos inotrópicos (fuerza de
la contracción cardiaca). Cuando se usa para el tratamiento del
choque cardiogénico, dobutamina con frecuencia se combina
con un fármaco vasodilatador IV para aumentar los efectos mo-
trópicos y reducir la poscarga. lo cual resulta en un mejor gasto
cardiaco. La infusión de dobutamina no se inicia de rutina en el
medio prehospitalario. Durante su uso en el medio hospitalario
o de transporte de cuidado critico, dobutamina se administra
con una bomba de infusión y cuidadosa vigilancia cardiaca y
hemodinámica. La hipotensión es posible, en especial cuando
se inicia la infusión de dobutamina. Algunos clínicos recomien­
dan usar brevemente otro medicamento beta 1 agonista mientras
se inicia la infusión de dobutamina, o retardar temporalmente
la administración de un medicamento vasodilatador si lo per­
mite la condición del paciente.
Fenilefrina es un medicamento alfa agonista sintético
y casi puro. Pueden ser posibles electos beta mínimos en
dosis altas, pero, para propósitos generales, es un medica-
 Sección 2 Farmacología
mentó alia agonista puro. Es un vasoconstrictor potente
con mayor duración de acción que los fármacos de cateco­
laminas. En la clínica, fenilefrina se usa para el tratamiento
de la hipotensión resultante de la pérdida del tono vascu­
lar. Los paramédicos también usan fenilefrina como vaso­
constrictor de mucosas durante la colocación de vías aéreas
artificiales. Fenilefrina puede causar taquicardia de reflejo,
y la taquifilaxis (analizada antes en la sección de Farmaco-
dinamia) es relativamente probable. La extravasación es una
de las preocupaciones principales con fenilefrina debido a
la potente activación de receptores alfa. Si los paramédicos
administran fenilefrina durante un transporte de cuidado
critico, la vigilancia cuidadosa del sitio IV es esencial, y debe
estar disponible fentolamina (analizada antes).
Vasopresina (hormona antidiuréiica) ha surgido como
imponante medicamento vasopresor recomendado en los pro­
tocolos de SVCA. Esta hormona de origen natural se secreta
en el cuerpo como respuesta a la hiperosomolalidad plasmática
(concentración elevada de glucosa y proteínas plasmáticas) o
la depleción del volumen intravascular. En situaciones clíni­
cas, vasopresina se administra para el tratamiento de sangrado
G l, diabetes insípida, choque y paro cardiaco. Una infusión en
dosis baja de vasopresina puede iniciarse cuando otras cateco­
laminas se vuelven ineficaces en el tratamiento del choque en
un paciente particular. En protocolos de SVCA, una sola dosis de
40 U de vasopresina reemplaza la primera o la segunda dosis
de epinefrina en cienos algoritmos de paro cardiaco
Medicamentos vasodilatadores directos
Los paramédicos usan diversos medicamentos vasodilata­
dores directos para el manejo de la hipertensión sin con­
trol, ICC, el infarto de miocardio, la isquemia cardiaca y el
choque cardiogénico. Estos medicamentos actúan sobe las
arterias, las venas, o ambas, y causan relajación del músculo
liso vascular y vasodilatación. Estos medicamentos tienen el
potencial de reducir la precarga y poscarga cardiacas y la
resistencia vascular pulmonar.
La nitroglicerina es un vasodilatador directo que los para-
médicos administran para una variedad de padecimientos car­
diovasculares. La nitroglicerina principalmente dilata las venas
y las anerias coronarias, lo cual reduce la precarga cardiaca. Asi,
reduce la demanda de oxigeno del miocardio y mejora la circu­
lación coronaria. Cuando se administra por vía sublingual por
tableta o aerosol, los efectos se inician en 1 a 3 min y alcanzan el
nivel pico en 4 a 10 min. Los efectos se inician casi inmediata­
mente después de la administración IV pero persisten sólo unos
minutos después de que se suspende la infusión IV Las rápidas
respuestas fisiológicas asociadas con la administración de nitro­
glicerina IV (alivio de dolor de tórax, disminución de la tensión
arterial) la convierte en un medicamento relativamente seguro
para ajustarlo hasta lograr el efecto clínico deseado. Las dosis
IV comienzan a los 5 pg/min en adultos y pueden incremen­
tarse hasta 200 pg/min si los síntomas persisten y se mantiene
una tensión artenal aceptable. Como se menciona antes en este
capítulo, la dosis SL de nitroglicerina es sustancial mente mayor
que la dosis IV La nitroglicerina tiene tendencia a causar tole­
rancia después de 24 a 48 h de infusión IV continua. Algunos
clínicos recomiendan obtener un ECG de 15 derivaciones (EC G
con 12 derivaciones con evaluación adicional para isquemia del
lado derecho del corazón) antes de iniciar el tratamiento con
nitroglicerina. El infarto de miocardio del lado derecho requiere
una precarga adecuada para mantener un gasto cardiaco apro­
piado, el cual puede verse comprometido por la administración
de nitroglicerina.
Las tabletas sublinguales de nitroglicerina se degradan
fácilmente. Almacene las tabletas en un contenedor cerrado
y protegido contra la luz. La nitroglicerina se une con el plás­
tico de los contenedores y los líquidos IV o los tubos. Deben
usarse frascos de vidrio para la administración IV hasta donde
lo permitan la seguridad y disponibilidad. El uso de nitrogli­
cerina debe evitarse en pacientes que lomen inhibidores de
fosfodiesterasa-5 empleados para la disfunción eréctil. como
sildenafil y tadalafil. Cuando se combinan, la nitroglicerina
y los inhibidores de fosfodiesterasa-5 pueden causar hipo­
tensión refractaria grave (Nota: la nitroglicerina es
un componente ele la dinamita, pero leu preparaciones médicas de
nitroglicerina no presentan riesgos de explosión.)
El nitroprusiato de sodio es un potente vasodilatador
IV. que afecta el músculo liso de venas y arterias. Con fre­
cuencia se usa en conjunto con medicamentos motrópicos
para el manejo del choque cardiogénico. El nitroprusiato
de sodio se usa para hipertensión maligna y en situaciones
donde se desea la hipotensión intencional, como con un
aneurisma vascular inestable. Las velocidades de infusión
pueden ajustarse para mantener una tensión arterial y un
gasto cardiaco óptimos.
pregúntale^ ^ T u pregúntale'
No. tú pregunta
Antes de administrar nitroglicerina, siempre pregunte al paciente
si ha empleado medicamentos para disfunción eréctil.
lüFl'l'fW-l
--- --- ---- ----- ----- - ------
 Capítulo 7 Principios de farmacología

El nitroprusiao de sodio se administra por infusión IV
continua con vigilancia frecuente o constante de la tensión arte-
nal. Los efectos del nitropnisiato de sodio disminuyen rápida­
mente una vez que la infusión se suspende. El nitroprusiato de
sodio se metaboliza a cianuro y tiocianato, los cuales pueden
causar toxicidad durante una infusión prolongada. Cuando se
administra en el medio de transpone de cuidados críticos, los
paramédicos deben pregi.ntar sobre la obtención de los niveles
de cianuro y tiocianato antes de partir con el paciente.
Hidralazina es un vasodilatador directo que los para-
médicos pueden administrar para urgencias hipertensivas,
para hipertensión pulmonar o, en pacientes embarazadas, para
eclampsia y preclampsi?.. Este medicamento dilata las arte-
riolas, lo cual reduce la resistencia pulmonar y vascular sis­
témica. En situaciones de urgencia, se administra una dosis
de bolo IV duran.e por lo menos 1 minuto y luego se repite
(o aumenta) hasta cada 20 o 30 min según las indicaciones
clínicas.
Medicamentos diuréticos
Los paramédicos administran medicamentos diuréticos para
corregir la sobrecarga de volumen, manejar la ICC y mejorar la
respiración en pacientes que presentan edema pulmonar. Los
medicamentos diuréticos también tienen el potencial para pre­
servar la función renal cuando se liberan grandes cantidades
de subproductos de la destrucción celular, como la debida a la
degradación muscular o la hemólisis. Los medicamentos diuré­
ticos se emplean para eliminar ciertas toxinas del cuerpo y para
promover la excreción del exceso de electrolitos.
Furosemida es un medicamento diurético que se usa con
frecuencia en el medio prehospitalario. Las personas también
pueden tomar furosemida a largo plazo para el manejo de la
hipertensión, la ICC, la enfermedad hepática o la disfunción
renal. Los paramédicos por lo general administran furosemida
para el tratamiento del edema pulmonar, con frecuencia rela­
cionado con la disfunción cardiaca. Es necesaria la considera­
ción cuidadosa antes de administrar furosemida a pacientes
con inestabilidad hemodinámica y alteraciones conocidas de
electrolitos. Furosemida se administra por la vía IV a lo largo
de 1 a 2 min por dosis de 40 mg. En situaciones de urgencia,
furosemida puede administrarse por vía IM , aunque los efec­
tos se retrasan de forma significativa en comparación con la
vía IV. Algunos estudios sugieren que furosemida causa vaso-
dilatación de arterias renales además de promover la excre­
ción urinaria de los riñones.
Manitol es un diurético osmótico que puede o no estar
disponible para los paramédicos. En los medios de atención
critica, manitol se usa para reducir la presión intracraneal
asociada con el edema cerebral. Los diuréticos osmóticos
pueden dirigirse contra tejidos corporales específicos, y reti­
rar el exceso de agua del cerebro y los ojos. Los gradientes
de presión osmótica también retiran agua de tejidos selectos

SITUACIÓ

In s e rta un c a té te r c e c a lib re 18 en el e sp a cio a n te c u b ita l izq u ie rd o d e la p a c ie n te , c o n e c ta d o con solu ción salina

n o rm a l con un d isp o sitiv o de g o te o d e 10 g tt y u na bolsa d e 1 L. A d m in is tra un bolo de líquido d e 2 5 0 m L y hace
q u e la p a c ie n te se in clin e h a cia a trá s (m a n io b ra v a g a l). La p a c ie n te s eñ a la q u e no h a y d ife re n c ia en c ó m o se
s ie n te . U sted le pide a su c o m p a ñ e ro q u e p re p a re 6 m g d e a d e n o s in a y un lav ad o d e 10 m L. R ec u e rd a q u e la a d e ­
nosina se e n c u e n tra d e m o d o n a tu ra l en el c u e rp o y, p o r ta n to , las c élu las la a b s o rb e n m u y rá p id a m e n te , lo cual
h a ce q u e te n g a una vid a m e d ia m u y c o rta .

Tiempo de registro: 10 minutos

Respiraciones 2 4 re s p ira c io n e s /m in
Pulso 196 la tid o s /m in ; rá p id o y d ébil
Piel L ig e ra m e n te pálida
Tensión a r te ria l 9 8 / 4 4 m m Hg
S atu ració n de oxígeno (S pO ,) 1 0 0 % con o x íg e n o a 10 l/m in
Pupilas Ig u a le s y re a c tiv a s

7 . ¿ P o r q u é e s tá n d ic a d a a d e n o s in a en e s ta p a c ie n te ?

8. ¿ C ó m o se a d m in is tra la a d e n o s in a ?
 m Sección 2 Farmacología
del cuerpo y a través de los riñones para mantener el flujo
de orina cuando los riñones están en riesgo de taparse con
subproductos celulares. Son posibles muchas alteraciones
de electrolitos después de la administración de manitol. Se
ha visto que las infusiones prolongadas de manitol causan
un aumento paradójico en la presión intracraneal.
P ro d u cto s sa n g u ín e o s y m e d ic a m e n to s
q u e a fe c ta n la sa n g re
La sangre actúa en el cuerpo como el mecanismo primario
de transporte para oxígeno, dióxido de carbono, nutrientes,
producios de desecho, compuestos bioquímicos y medica­
mentos. Los paramédicos tienen la capacidad de manipular
o mejorar muchas características de la sangre para un pro­
pósito clínico terapéutico. En ciertas situaciones es deseable
suprimir la capacidad coagulante de la sangre para mejorar
la circulación o mitigar los efectos de la hipoperfusión. En
otros casos, los paramédicos necesitan aumentar la capaci­
dad de transporte de oxigeno o de coagulación de la san­
gre cuando estas funciones se ven afectadas. Una diversidad
de medicamentos que afectan a la sangre se emplea en los
medios prehospitalarios y de transporte de cuidado crítico.
Asimismo, muchos sistemas de SM U permiten que los para-
médicos inicien o vigilen la administración de diversos pro­
ductos sanguíneos en las situaciones clínicas apropiadas.
Adm inistración de productos sanguíneos
El adulto promedio tiene cerca de 5 L de sangre, lo cual
constituye aproximadamente 7 a 8 % de su peso corporal. La
sangre está constituida por cerca de 55% de plasma. El agua
constituye casi 50% del volumen mtravascular total. Los
eritrocitos forman cerca de 45% del volumen sanguíneo.
Muchas sustancias químicas, células, proteínas y hormo­
nas constituyen el resto de la composición de la sangre. Los
traumatismos y una amplia gama de padecimientos médicos
alteran la cantidad total, la composición y el desempeño de
la sangre. Los paramédicos pueden administrar varios pro­
ductos sanguíneos diferentes para corregir estas anormali­
dades. Los pacientes reciben transfusiones de componentes
específicos de la sangre que están reducidos o presentan una
función deficiente. Las transfusiones de sangre entera ya no
se emplean clínicamente en Estados Unidos.
Los componentes sanguíneos son únicos, de un tipo espe­
cífico para un paciente panicular o verificados en forma cru­
zada para un receptor particular. Los productos sanguíneos de
tipo específico pueden usarse tan pronto como se tome la deci­
sión y se conozca el tipo de sangre del paciente, pero hay un
riesgo en cieña forma más alto de una reacción adversa, poten-
cialmente letal a la transfusión. La sangre cuya compatibilidad
se ha verificado tiene menor nesgo de reacción a la transfusión,
pero requiere una muestra de sangre del paciente, y luego un
análisis cuidadoso en el banco de sangre antes de poder liberar
el producto sanguíneo para su administración al paciente.
En el medio prehospitalario, es muy probable que los
paramédicos usen sangre cuya compatibilidad no se ha ven Pi­
cado, posiblemente transportada por equipos médicos aéreos o
cuando la sangre se envía a la escena de una extracción prolon­
gada del paciente en el sitio del siniestro, en donde el paciente
presenta hemorragia profunda y permanecerá atrapado por un
periodo largo. La sangre sin venficar casi siempre es tipo O, Rh
negativo (O negativo). En teona, los productos sanguíneos tipo
O negativo pueden administrarse a pacientes con cualquier
tipo de sangre, aunque otras proteínas y sustancias en el producto
sanguíneo aún pueden causar una reacción a la transfusión.
Durante los transportes de pacientes entre instalaciones,
los paramédicos pueden enfrentar el dilema de administrar
productos sanguíneos O negativos no equivalentes a la sangre
del paciente o demorar el transporte para obtener los produc­
tos tipo específicos o totalmente compatibles. La estabilidad
de la condición clínica del paciente y la duración de los retra­
sos anticipados para tipificar la sangre y encontrar un dona­
dor compatible con frecuencia hacen obvia la decisión. En
ausencia de una opción clara, el control médico en línea y el
médico a cargo son recursos valiosos de orientación.
Los productos sanguíneos requieren una cuidadosa vigi­
lancia del paciente durante la administración. Son posibles
muchos tipos de reacciones relacionadas con la transfusión.
Cualquier paramédico del cual se espera que inicie o vigile
la transfusión de productos sanguíneos debe familiarizarse
estrechamente con el reconocimiento y manejo de posibles
reacciones a la transfusión durante el transporte. Además de
vigilar el pulso y la tensión arterial, debe revalorarse con fre­
cuencia la temperatura durante el transporte. Si está presente
un catéter urinario interno, los paramédicos deben vigilar en
busca de cambios en el color de la orina que puedan indicar
una reacción hemolítica letal debida a la transfusión
La mayoría de los productos sanguíneos requiere tubos
IV con filtros especiales. Estos tubos pueden taparse durante
las transfusiones masivas de productos sanguíneos. Ciertos
líquidos IV son incompatibles con los productos sanguíneos
dentro del mismo tubo. La solución salina normal es el liquido
preferencial IV para la administración a través de tubos en "Y"
durante las transfusiones de productos sanguíneos.
Paquetes de eritrocitos
Los paramédicos pueden adm inistrar paquetes de glóbulos
rojos (P G R ) para corregir la anemia resultante de la pérdida
de sangre, la producción inadecuada de GR. o la destruc­
ción masiva de GR circulantes, conocida como hemolisis.
Los pacientes sin un padecimiento médico concurrente
grave pueden compensar bien la anemia profunda que se
ha desarrollado durante semanas a meses. Cuando ocurre
la pérdida repentina de eritrocitos debida a traumatismo,
hemorragia o hemolisis, los pacientes son mucho menos
capaces de compensar. En general, la velocidad de adm i­
nistración de los PG R debe ser proporcional a la velocidad
de la pérdida de células sanguíneas.

Una unidad de PGR contiene cerca de 225 a 250 m L de
GR concentrados, junto con un conservante. La administra­
ción de 1 U de PGR aumentará el valor del hematocrito, el
porcentaje de GR en la sangre, en cerca de 3 % (menos con la
pérdida continua de G R '. En niños y lactantes, se administra
un volumen de PG R especifico para el paciente. Las perso­
nas en riesgo de sobrecarga de volumen, como los pacientes
con insuficiencia renal o IC C . requieren la administración
lenta de PGR y la vigilancia cuidadosa del volumen de líqui­
dos y del estatus respiratorio.
Es común que cada unidad de PGR no se administre a lo
largo de un periodo mayor de 4 h. En pacientes en condición
crítica los PGR pueden administrarse rápidamente a través
de un infusor-calentador o mediante bolsas de presión. Los
paramédicos deben usar el mayor catéter IV que sea posible,
de preferencia de calibre 18 o más. Los pacientes con trauma­
tismo y hemorragia deben recibir una reanimación adecuada
con líquidos IV antes o en forma concurrente con la adminis­
tración de PGR. Para células sanguíneas, AB es el receptor
universal y O es el donador universal.
Las unidades de PGR por lo general contienen un conser­
vante a base de citrato. Es posible que se desarrolle hipocal-
ciemia, ya que el citrato se une al calcio en el cuerpo. Durante
las transfusiones masivas de PGR, los paramédicos deben
vigilar en busca ele signos de hipocalciemia. como tetanismo
y prolongación del intervalo QT en el trazo del ECG.
Los pacientes que reciben PG R también están en riesgo
de hiperpotasiemia. Si los PGR se almacenan por un periodo
prolongado o si ocurre hemólisis durante la administración
de PGR. se liberan grandes cantidades de potasio mtracelu-
lar. En situaciones graves, la hiperpotasiemia puede amena­
zar la vida. Las ondas T con picos en el trazo del ECG son
altamente sugest vas de hiperpotasiemia
Plasm a fresco concelado
La coagulación sanguínea deficiente puede tratarse por la
administración de plasma fresco congelado (PFC ). Dado
que el PFC contiene muchos factores de coagulación, con
frecuencia se administra después de traumatismos, hemo­
rragia, toxicidad de warfarina, coagulación intravaseular
diseminada y otros padecimientos. Siempre que se adminis­
tran grandes volúmenes de otros componentes sanguíneos
(como PGR). también debe emplearse el PFC. Éste debe ser
compatible con el tipo de sangre del paciente, pero no es
necesario que sea Rh compatible. (Rh es el antígeno respon­
sable de la enfermedad hemolítica del recién nacido.)
En general, las unidades de PFC contienen el mismo
volumen que lar. unidades de PGR (225 a 250 m L). Estas
unidades requieren un descongelamiento adecuado antes de
la administración. El plasma fresco congelado se usa para
reemplazar facieres de coagulación, no para la expansión
del volumen. Ésta última por lo general se logra mejor con
líquidos intraver osos y la transfusión de PGR.
El crioprecipilado es un producto sanguíneo que contiene
un conjunto concentrado de factores de coagulación sanguí­
Capítulo 7 Principios de farmacología
nea. sin el volumen presente en el PFC. Es poco probable que
los paramédicos administren crioprecipitado en el medio pre­
hospitalario. El plasma lipo AB y el crioprecipitado pueden
proporcionarse a pacientes con cualquier tipo sanguíneo.
Plaquetas
Los paramédicos y otros proveedores de cuidados de la salud
administran plaquetas para corregir la trombocitopenia, un
nivel plaquetano bajo en sangre. 1.a trombocitopenia puede
producirse debido a traumatismos, hemorragias, diversos
padecimientos médicos y por cienos fármacos anticoagulan-
les. Los pacientes también pueden tener un nivel normal de
plaquetas que son disfuncionales debido a un trastorno pla-
quetario o por medicamentos aniiagregantes. Las plaquetas
deben ser compatibles con el tipo sanguíneo y el Rh.
Medicamentos que alteran el desempeño sanquíneo
Las plaquetas sanguíneas se combinan con compuestos coa­
gulantes que se encuentran en el torrente sanguíneo para
detener el sangrado cuando se rompe un vaso sanguíneo.
Este complicado proceso es esencial para la supervivencia
humana. Sin este proceso, ocuniria con facilidad sangrado
espontáneo y, en otros casos, un traumatismo menor podría
causar la muerte por desangramiento. Cuando ocurre la coa­
gulación sanguínea en un vaso se crea un trombo (coágulo
sanguíneo). Este trombo puede ocluir el vaso sanguíneo,
lo cual pone en peligro las células, los tejidos y los órganos
dependientes. Durante la atención prehospitalaria y el trans­
porte entre instituciones, los paramédicos administran o vigi­
lan diversos medicamentos importantes que alteran la capacidad
de la sangre para formar un trombo, lo cual evita o limita la
lesión en órganos vitales como corazón y pulmones.
Medicamentos anticoagulantes
Los medicamentos anticoagulantes afectan la función de o las
sustancias de la coagulación en el torrente sanguíneo. La san­
gre humana contiene un equilibrio de sustancias que promue­
ven la formación de coágulos sanguíneos o que son capaces de
disolver tales coágulos. Este equilibrio permite la terminación
del sangrado al tiempo que permite la disolución simultánea
de esios coágulos una vez que se restaura la integridad de los
vasos. Los medicamentos anticoagulantes mejoran la función
de las sustancias de la sangre que inhiben la formación de
trombos. Estos medicamentos evitan la formación de nuevos
coágulos sanguíneos y el crecimiento de los coágulos que ya
existen, pero no disuelven los coágulos presentes.
Heparina y enoxaparina son anticoagulantes de uso fre­
cuente que mejoran la acción de antitrombina 111 para inhibir
la coagulación de la sangre. Ambos medicamentos se usan
para tratar o prevenir el síndrome coronario agudo, la trombosis
de venas profundas y la embolia pulmonar. Estos medica­
mentos por lo general no se inician en el medio prehospiia-
lano, aunque es concebible que los paramédicos en lugares
remotos o los sistemas de SM U ambiciosos administren esios
medicamentos en situaciones clínicas especificas. Enoxapa-
 Sección 2 Farmacología
riña se administra como una dosis única IV o SC, por lo gene­
ral cada 12 h. Además de la posibilidad de la administración
prehospitalaria, los paramédicos pueden continuar con una
infusión IV de heparina durante el transpone entre institu­
ciones. Si sólo está disponible un sitio IV. las infusiones de
heparina son compatibles con nitroglicerina y con varias otras
infusiones de fármacos prehospitalarios a través de tubos
IV' con entradas en “Y” . Tanto heparina como enoxaparina
poseen el potencial de causar hemorragias, trombocitopenia
y una diversidad de otros efectos adversos.
Medicamentos antiagregantes
Las plaquetas poseen un papel esencial en la coagulación
sanguínea y la formación de trombos. Es posible usar medi­
camentos para reducir la agregación plaquetaria (agluti­
nación), para evitar la formación de nuevos trombos o la
extensión de uno ya existente. Los paramédicos pueden
encontrar diversos medicamentos antiagregantes orales e IV
El ácido acetilsalicílico es un medicamento antiagre-
gante oral que se usa de manera extensa para el tratamiento
y prevención de la formación de trombos. El ácido acetilsa­
licílico se administra en el medio prehospitalario para el tra­
tamiento del síndrome coronario agudo, que con frecuencia
se sospecha en los pacientes que reportan dolor torácico. El
acetilsalicílico también está indicado para el tratamiento
de un evento vascular cerebral una vez que se ha excluido de
manera confiable la presencia de hemorragia. Los paramé­
dicos deben valorar con cuidado si existe la posibilidad de
un aneurisma oculto cuando consideren administrar ácido
acetilsalicílico para un paciente con dolor torácico. La inac­
tivación plaquetaria debida a este fármaco tiene el potencial
para complicar gravemente cualquier padecimiento aso­
ciado con sangrado.
Cuando está indicado, el ácido acetilsalicílico se tritura
o mastica antes de deglutir, lo cual promueve una rápida
absorción G l. El medicamento se elimina rápidamente del
organismo, pero sus efectos antiagregantes persisten hasta
que todas las plaquetas afectadas son reemplazadas, lo cual
puede tomar hasta 10 días. Los pacientes pueden afirmar
que tienen alergia al ácido acetilsalicílico con base en tras­
tornos G l. Los paramédicos deben preguntar sobre las cir­
cunstancias específicas cuando el paciente señale que tiene
una alergia o sensibilidad al ácido acetilsalicílico, de lo con­
trario. el fármaco está clínicamente indicado.
Clopidogrel y ticlopidina son dos medicamentos anti­
agregantes orales adicionales que los paramédicos pueden
administrar como alternativa para el ácido acetilsalicílico.
Estos medicamentos inhiben la agregación plaquetaria por
un mecanismo diferente al del ácido acetilsalicílico. Se ha
demostrado que clopidogrel es superior al ácido acetil-
salicilico en ciertas situaciones clínicas. Ticlopidina tiene
diversos efectos adversos graves que limitan su papel en el
tratamiento prehospitalario y a largo plazo. El ácido acetilsa­
licílico. clopidogrel y ticlopidina causan sangrado en 2 a 3%
de los pacientes que reciben dichos fármacos.
Los paramédicos pueden encontrar diversos medica­
mentos inhibidores de glucoproteína llb/llla durante el
transporte entre instituciones. Abciximab, tirofiban y eptifi-
batida proporcionan inhibición plaquetaria potente en una
manera más eficaz que los fármacos orales antiagregantes
mencionados antes. Estos medicamentos se administran por
infusión IV la cual a menudo es constante durante el trans­
pone entre instituciones a un centro terciario de atención
cardiaca. La hemorragia y la trombocitopenia son efectos
adversos que se observan en hasta 5% de los pacientes que
reciben estos medicamentos.
Fibrinolíticos
Los fibrinolíticos (p. ej., Activase) disuelven los coágulos
sanguíneos en las arterias y venas. Estos medicamentos
se administran para el tratamiento de urgencia del infano
agudo de miocardio y el evento vascular cerebral. Además,
los fibrinolíticos se administran en dosis menores para abrir
cienos catéteres vasculares que se han tapado debido a un
posible coágulo sanguíneo.
Los fibrinolíticos tienen el grave potencial de causar
hemorragia que puede ser mortal. La selección y exclusión
cuidadosa de pacientes son esenciales antes de administrar
estos medicamentos. Cualquier padecimiento que sugiera
la formación de coágulos sanguíneos en cualquier parte
del cuerpo, como un traumatismo o una cirugía recientes,
tiene la probabilidad de im pedir que un paciente reciba
fibrinolíticos Hay otras numerosas contraindicaciones
absolutas y relativas para la terapia con estos fármacos.
Los fibrinolíticos aún son valiosos en localidades remo­
tas y hospitales de comunidades más pequeñas, pero tienen
un papel limitado en el tratamiento del infano agudo de
miocardio cuando los servicios de intervención de cardiolo­
gía son muy accesibles. Muchos hospitales han desarrollado
procedimientos rápidos de diagnóstico y tratamiento para
optimizar la eficacia de los fibrinolíticos para los eventos
vascular cerebrales isquémicos agudos.
Los paramédicos deben evitar los múltiples intentos IV
y el traumatismo innecesario en cualquier paciente que sea
un posible candidato para fibrinolíticos. Una determinación
cuidadosa del momento de inicio de los síntomas influirá en
la decisión sobre si se deben administrar o no estos fárma­
cos. Los paramédicos no deben retrasaren forma innecesaria
el transporte del paciente debido a que estos medicamentos
están indicados sólo dentro de un penodo corto después de
iniciados los síntomas. El tiempo prehospitalario prolon­
gado puede excluir la administración de fibrinolíticos.
M e d ic a m e n to s e m p le a d o s p a ra
p a d e c im ie n to s n eu ro ló g ico s
Los paramédicos encuentran y tratan un gran número de
pacientes con quejas y padecimientos neurológicos. El dolor

acompaña a la gran mayoría de las lesiones traumáticas y es
un síntoma común asociado con muchos trastornos médi­
cos. La actividad convulsiva es otro evento que con fre­
cuencia dispara la activación del SMU. Muchos pacientes
que atiende el SM U se beneficiarían clínicamente del tra­
tamiento de la ansiedad o de la administración de medica­
mentos sedantes.
Los paramédicos emplean de manera extensa los medi­
camentos opiáceos (narcóticos) como analgésicos en el medio
prehospitalario. Estos fármacos son eficaces para eliminar o
reducir el dolor ocasionado por una diversidad de padeci­
mientos. Los paramédicos también administran naioxona, un
agente potente de reversión para pacientes que han recibido
cantidades peligrosas de sustancias opiáceas.
Las benzodiazepinas (que se analizan antes en la sec­
ción sobre medicamentos empleados en el manejo de vías
aéreas) son la modalidad principal de tratamiento para la
actividad convulsiva persistente. Estos medicamentos tam­
bién funcionan bien para la sedación y el tratamiento de la
ansiedad Las benzodiazepinas, según se cree, tienen un uso
insuficiente en el medio prehospitalario.
Medicamentos analgésicos
Los paramédicos administran medicamentos que estimulan
a los receptores de opiáceos en el cuerpo para aliviar o evitar
el dolor asociado con una lesión, un padecimiento médico
o un procedimiento o movimiento médicos. El cuerpo
humano contiene por le menos siete tipos de receptores de
opiáceos en el sistema nervioso central, el sistema nervioso
periférico y el tracto G I. Los paramédicos usan fármacos que
actúan sobre los sitios mu (p ) receptores de opiáceos. Las
endorfinas narurales también estimulan (activan) a los sitios
receptores mu. y causan analgesia, euforia, constreñimiento
de las pupilas, depresión respiratoria y disminución de la
motilidad Gl. También se sabe que los medicamentos opiá­
ceos son supresores del reflejo de tos. lo cual puede ser un
efecto clínico deseable o adverso.
Los compuestos, medicamentos y drogas ilícitas de
opiáceos se conocen porque causan tolerancia, toleran­
cia cruzada y adicción. Los pacientes que reciben sustan­
cias opiáceas a largo plazo con frecuencia requieren dosis
inusualmente altas de fármacos opiáceos para aliviar el
dolor de una enfermedad o una lesión agudas. También
pueden sufrir síntomas graves de abstinencia si se requiere
la reversión de opiáceos después de un error durante el tra­
tamiento.
Los fármacos opiáceos pueden causar sedación pro­
funda. depresión respiratoria y apnea cuando se admi­
nistran dosis excesivas. Otros efectos adversos incluyen
hipotensión, bradicardia, palpitaciones, arritmias y edema
pulmonar no cardiogénico. La gravedad o la probabilidad
de eventos adversos pueden variar de manera significativa
éntrelos diversos medicamentos opiáceos.
Capítulo 7 Principios de farmacología
Es frecuente que los paramédicos administren sulfato
de morfina o fentanilo en el medio prehospitalario. Pueden
emplearse meperidina, hidromorfona y otros opiáceos más
nuevos en medios seleccionados del SM U o en el transporte
de cuidado crítico. De acuerdo con el medicamento elegido,
los paramédicos pueden usar la vía IV, IM o intranasal de
administración.
El sulfato de morfina se usa con frecuencia en el SMU.
Además de los efectos adversos mencionados antes, se sabe
que el sulfato de morfina causa náusea y vómito en hasta
28% de los pacientes. Los paramédicos deben tener precau­
ción extrema cuando administren morfina a pacientes inca­
paces de proteger sus vías aéreas. Los pacientes con un nivel
alterado de conciencia y los pacientes sujetos a una tabla
rígida en la parte de la espalda pueden sufrir obstrucción
de vías aéreas que puede ser letal si se presenta el vómito
después de administrar morfina. Esta sustancia también
puede provocar la liberación de histamina que genere pru­
rito (comezón), rubor y diaforesis. Estos síntomas con fre­
cuencia se describen de manera imprecisa como una reac­
ción alérgica.
Fentanilo ha ganado popularidad como analgésico
opiáceo en el medio prehospitalario. Fentanilo por lo gene­
ral no tiene tanta tendencia a causar hipotensión, lo cual lo
convierte en el analgésico preferido para pacientes en condi­
ción crítica o inestable. Fentanilo tampoco implica el mismo
riesgo de náusea ni de liberación de histamina que la mor­
fina y puede administrarse por vía intranasal.
Medicamentos antagonistas de opiáceos
Naioxona es un potente antagonista de los receptores de
opiáceos que utilizan los paramédicos y otros profesiona­
les de la salud para revertir los efectos del exceso de opiá­
ceos en el cuerpo. Naioxona compite con los opiáceos en los
sitios receptores para estos compuestos, lo cual causa una
reversión completa o parcial de los efectos clínicos de los
opiáceos. La eficacia es dependiente de la dosis. Con fre­
cuencia se requieren grandes dosis de naioxona para revertir
los efectos de sustancias opiáceas potentes. Además, la dura­
ción de naioxona en el cuerpo es menor que la de muchos
compuestos opiáceos. Los efectos tóxicos recurrentes son
un riesgo cuando se elimina naioxona con mayor rapidez
que los opiáceos en el cuerpo. Las situaciones de sobredosis
grave de opiáceos requieren la administración repelida de
naioxona o su infusión IV continua.
Cuando administre naioxona a pacientes que reciban
opiáceos a largo plazo, sólo administre suficiente fármaco
para corregir las condiciones que amenacen la existencia,
como la depresión respiratoria o el compromiso de vías
aéreas. Es probable que la reversión total del opiáceo cause
síntomas de abstinencia graves, lo cual pone en peligro al
paciente y a los proveedores de cuidados de la salud.
 Sección 2 Farmacología
Fenitoína y fosfenitoína
Fenitoína y fosfenitoína se administran para prevenir la acti­
vidad convulsiva. Los pacientes pueden recibir cualquiera
de estos medicamentos a largo plazo para el control de un
trastorno convulsivo. Los paramédicos también pueden
encontrarse con estos medicamentos mientras transpor­
tan entre instituciones a pacientes con lesiones de cabeza,
hemorragia intracraneal o estatus epiléptico. Ambos medi­
camentos se administran por infusión IV, por lo general
durante 10 a 30 min, de acuerdo con el medicamento y la
dosis. Fenitoína y fosfenitoína reducen el potencial de acti­
vidad convulsiva al alterar los canales de sodio y limitar
el sodio celular en porciones del sistema nervioso central.
En general, fosfenitoína tiene menos efectos adversos que
fenitoína. pero ambos medicamentos pueden provocar una
amplia gama de efectos adversos en todo el cuerpo.
M e d ic a m e n to s q u e a fe c ta n el s is te m a
g a stro in te s tin a l
Los paramédicos administran dos grupos principales de
medicamentos que afectan el sistema G L Los antagonistas
del receptor de histamina-2 se administran para reducir el
ácido en el estómago y el tracto G l y también aumentan
otros medicamentos que se usan en el tratamiento de reac­
ciones alérgicas. Los agentes antieméticos se administran
para prevenir y tratar la náusea y el vómito.
Antagonistas de los receptores de histam ina-2
Los medicamentos antagonistas de los receptores de hista­
mina-2 (bloqueadores H ,) reducen la secreción de ácido en el
estómago. Los paramédicos pueden encontrar pacientes que
reciben bloqueadores H para el tratamiento a cono plazo o
episódico de padecimientos G l relacionados con la acidez.
Estos medicamentos también se administran en medios de
urgencia para contrarrestar la liberación de histamina durante
una reacción a medicamentos mediada por el sistema inmune
u otro tipo de reacción alérgica. Los bloqueadores H. evitan
que la histamina estimule los sitios receptores en las células
parietales del estómago. La secreción de ácido se reduce, lo
cual protege contra las úlceras, el sangrado G L la neumoni-
tis por aspiración de ácido y una diversidad de otros padeci­
mientos relacionados. Se encuentran disponibles ranitidina.
cimetidina y famotidina para su administración oral e IV
Medicamentos antiem éticos
Diversos tipos de fármacos antieméticos están disponi­
bles para su uso en el medio prehospitalario. Los pacientes
pueden activar el SM U con una queja primaria de náusea
o vómito. La náusea y el vómito ocurren como síntomas
asociados con eventos como lesión en cabeza, embarazo,
sobredosis e isquemia de miocardio. Además de las moles­
tias obvias asociadas con la náusea y el vómito, éste último
puede empeorar dramáticamente muchos padecimientos
médicos graves. E l vómito con protracción puede causar un
desgarre de Mallory-Weiss (en la membrana mucosa de la
parte inferior del esófago o la parte superior del estómago),
lo cual conduce a sangrado G l. El vómito puede elevar la
presión intracraneal y la presión iniraoeular. lo cual afecta
adversamente a los pacientes con lesiones en cabeza u ojos.
E l vómito también puede ocasionar la aspiración pulmo­
nar en pacientes con una vía aérea inadecuadamente pro­
tegida debido a la disminución en el nivel de conciencia o
a la posición (como acostado sobre una camilla o supina).
El vómito con aspiración de carbón activado, administrado
después de una exposición tóxica, con frecuencia es letal.
Los pacientes con epiglotitis, absceso periamigdalino u otra
enfermedad en vías aéreas pueden tener un aumento en el
edema debido al vómito. Se alienta enfáticamente a los para-
médicos para que usen medicamentos antieméticos para
prevenir la náusea y el vómito en los pacientes bajo riesgo.
Prometazina (Phenergan) y porclorperazina (compagine)
son antieméticos de fenótiazina que se usan en diversos medios
ele cuidado de la salud. Los fármacos de fenótiazina poseen
propiedades antieméticas y aniipsicóticas. Estos medicamen­
tos activan los receptores dopaminérgicos en el cerebro, libe­
rando hormonas que deprimen el sistema activador reticular
cerebral y, en última instancia, inhiben la etnésis.
Ambos medicamentos están disponibles en presenta­
ciones orales e IV Prometazina y proclorperazina tienen un
sinnúmero de efectos adversos relacionados con la adminis­
tración IV. Los paramédicos pueden administrar estos fárma­
cos, diluidos en una jennga grande, por la vía IV durante 1 a
2 min. En situaciones ideales, los paramédicos deben diluir
cualquiera de estos medicamentos en 50 m L de solución
salina normal y administrarla durante un tiempo aproximado
de 10 min. Prometazina es notoria por la lesión tisular que
provoca durante la administración TV Proclorperazina se
conoce porque causa hipotensión si se administra rápida­
mente a través de una línea IV Son posibles las reacciones dia­
tónicas con prometazina y proclorperazina. que causan acti­
vidad muscular inusual y molestias significativas al paciente.
Las reacciones distónicas pueden tratarse con difenhidramina
IV Muchos otros efectos adversos potenciales son posibles.
Metoclopramida es un medicamento antiemético nuevo
que puede estar disponible en el medio prehospitalario.
Metoclopramida aumenta la movilidad G l al mejorar los
efectos de ACo en los sitios receptores en el tracto Gl supe­
rior. El aumento en la movilidad G l promueve el vaciado
gástrico que es útil en un diversidad de situaciones clín i­
cas. Metoclopramida puede administrarse por vía oral, por
inyección IV lenta y por infusión IV. Las reacciones distóni­
cas también son un efecto adverso posible de metoclopra-
mida y también se tratan con difenhidramina IV.
Los medicamentos antieméticos que antagonizan los
sitios receptores de 5-HT^ han presentado un resurgimiento
reciente en su popularidad. Los receptores 5-HT. están pre­
sentes en el cerebro y el tracto G l. Estos receptores tienen

un papel prominente en la activación del centro del vómito
del cerebro. Los medicamentos con la capacidad de ocupar
estos sitios receptores evitan ciertos (pero no todos) meca­
nismos que inducen el vómito. Por ejemplo, los antagonis­
tas de 5-HT, no evitan z\ vómito relacionado con el mareo
debido al movimiento de un medio de transporte.
Ondasetrón, granisetrón y dolasetrón son antagonistas
de receptores 5-HT disponibles para el uso clínico. Estos
medicamentos se pueden obtener en preparaciones orales
e IV Los efectos adversos son mínimos, pero incluyen el
potencial para la prolongación de Q T observable en el trazo
del ECG. Los paramédicos deben esperar usar estos medica­
mentos con mayor frecuencia a medida que sus costos dis­
minuyen y su empleo se vuelve más extenso.
Octreótido
Los paramédicos pueden encontrar octreótido (Sandostatin)
durante el transporte entre instituciones de ciertos pacien­
tes. Octreótido no se administra de rutina en el medio pre­
hospitalario. Este medicamento es una versión sintética de
somatostatina. una hormona que inhibe la liberación de sero-
tonina, lo cual causa la disminución en la secreción de insu­
lina. glucagones. hormonas del crecimiento y otras sustancias
químicas diversas. Octreótido tiene muchos usos potenciales.
Es posible que se solicite a los paramédicos que vigilen una
infusión IV de octreótido durante el transpone entre institu­
ciones de los pacientes con hemorragia de várices esofágicas.
Octreótido reduce el flujo sanguíneo a través de los vasos san­
guíneos esofágicos, lo cual disminuye el sangrado hasta que
puede proporcionarse tratamiento definitivo. Los paramédi­
cos deben vigilar cuidadosamente a los pacientes en busca de
una amplia gama de efectos adversos, incluidos bradicardia y
dolor torácico relacionado con octreótido.
M e d ic a m e n to s m is c e lá n e o s e m p le a ­
dos en el m edio p re h o sp ita la rio
Ciertos medicamentos se usan de manera extensa en el
medio prehospitr lario pero no pertenecen a una de las cla­
ses de fármacos analizadas. Los paramédicos deben esperar
utilizar estos medicamentos para una diversidad de situa­
ciones clínicas. Las dosis adicionales y la información de
administración están disponibles en el Capitulo. 8 Adminis­
tración de medicamentos.
Paracetamol
Paracetamol es ur fármaco con propiedades antipiréticas (de
reducción de fiebre'' y analgésicas leves. Los paramédicos y
otros proveedores del SMU pueden administrar esta sustan­
cia como adyuvante para otros analgésicos, para reducir
las molestias al tratar los síntomas de la fiebre o para evitar las
convulsiones febriles en pacientes pediátricos. Paracetamol
no está indicado para hipertermia relacionada con los efectos
tóxicos de medicamentos o de la exposición ambiental.
Capítulo 7 Principios de farmacología
Paracetamol está disponible como tableta y cápsula,
líquido y supositorio rectal. Por lo menos hay dos concen­
traciones en líquido disponibles, lo cual puede conducir
a errores en el cálculo de las dosis si la concentración no
se confirma antes de la administración. La administración
oral debe evitarse en pacientes con alto riesgo de convul­
siones o compromiso de vías aéreas.
Los efectos adversos son raros cuando paracetamol se
administra en dosis terapéuticas. La toxicidad por sobredosis
de paracetamol es insidiosa y con frecuencia los profesiona ­
les de la salud la manejan mal. Los niveles elevados de para­
cetamol pueden ocasionar daño grave y potencialmente letal
en hígado. La toxicidad se determina por los antecedentes
de los pacientes y la evaluación del nivel de paracetamol en
suero, calculado según el tiempo probable de la sobredosis.
Una vez que se determina la toxicidad, muchos proveedores
continúan asociando manera equivocada la toxicidad con los
niveles de paracetamol en suero. El daño hepático continuará
ocurriendo por la presencia de un metabolito dañino, más
que por el propio paracetamol.
Preparaciones de calcio
En el medio prehospitalario, el calcio IV tiene muchos usos
con el potencial para salvar la vida. El calcio puede usarse
para todos los propósitos siguientes:
■ Como antidoto para la sobredosis de antagonistas de
calcio.
■ Para tratar la toxicidad por magnesio (como sulfato).
■ Para prevenir la arritmia durante la hiperpotasiemia
grave.
■ Para reabastecer el calcio en pacientes con hipocálciemia.
• Para la restauración de calcio después de la exposición
al ácido fluorhídrico.
■ Como tratamiento previo para evitar la hipotensión
asociada con la administración IV de verapamilo.
El calcio no está indicado para el uso de rutina durante
la reanimación por paro cardiaco.
Por lo regular el calcio IV está disponible como cloruro
o gluconato de calcio. El cloruro de calcio contiene cerca de
tres veces la cantidad de calcio elemental por gramo que lo
que contiene el gluconato de calcio. Ambos medicamentos
se conocen por ser en extremo irritantes para los vasos san­
guíneos y deben diluirse para su infusión IV lenta siempre
que sea posible. Evite la administración SC o IM . Evalúe si
no hay incompatibilidad si lo administra en forma simultá­
nea con otros medicamentos. Se ha observado que en oca­
siones ocurre su precipitación en los tubos IV.
Dextrosa
Los paramédicos administran solución IV de dextrosa en
pacientes con hipoglucemia conocida o probable. En la
mayoría de los casos la hipoglucemia se diagnostica con un
glucómetro manual, que ahora está disponible en la mayoría
de las ambulancias del SVA. Cuando un glucómetro no está
 Sección 2 Farmacología
disponible de inmediato, diversos indicios clínicos como un
historial conocido de diabetes, la intoxicación concurrente
con alcohol y el estado mental alterado, llevarán al paramé­
dico astuto a sospechar hipoglucemia.
Una vez que se diagnostica la hipoglucemia, se admi­
nistra la solución de dextrosa a través de un gran catéter IV
mientras que el sitio IV se observa continuamente en busca
de signos de infiltración. La extravasación de la dextrosa IV
puede causar destrucción tisular y edema. Se recomienda a
los paramédicos que confirmen la colocación de la IV con
un lavado adecuado o líquido IV de flujo libre antes de
administrar la dextrosa.
La dosis inicial para adultos con hipoglucemia moderada
a grave es de 25 g de una solución de dextrosa al 50% para un
volumen total de 50 mL. Los pacientes con hipoglucemia leve
reciben una dosis reducida. Los niños reciben dosis basadas en
su peso de una solución de dextrosa al 25%. Los lactantes y los
niños pequeños reciben dosis basadas en el peso de una solu­
ción de dextrosa al 10%. La hipoglucemia de rebote es posible
después de la administración de dextrosa. Los paramédicos
deben continuar vigilando el estatus clínico del paciente y su
nivel de glucosa sanguínea después de administrar dextrosa.
Difenhídramina
Difenhidramina se usa con frecuencia entre los proveedores
de SM U para una diversidad de situaciones clínicas. Dienhi-
dramina es una antagonista competitivo del receptor de hista­
mina- 1, que impide la activación del receptor por la histamina
liberada durante diversos padecimientos médicos. Este fár­
maco posee una amplia gama de usos potenciales en el medio
prehospitalario:
■ El tratamiento de anafilaxis junto con otros medica­
mentos e intervenciones.
■ El solo tratamiento de reacciones alérgicas leves o media­
das por el sistema inmune hacia los medicamentos.
■ Sedante leve.
■ Antitusivo leve (supresor de la los).
■ El tratamiento de la reacción distónica o los síntomas
extrapiramidales.
■ El tratamiento del p airito por causa desconocida.
» La resequedad en membranas mucosas en pacientes
con rinorrea sintomática.
Es común que los paramédicos administren difenhidra-
mina por la vía IV o IM. También están disponibles prepa­
raciones orales en cápsulas, tabletas y líquidos. Los efectos
adversos de las dosis terapéuticas de difenhidramina por lo
general se limitan a la sedación leve, las palpitaciones y la
ansiedad. La toxicidad profunda y la muerte son posibles
después de sobredosis grandes.
Glucagón
Glucagón (GlucaGen) es otro medicamento con una diver­
sidad de usos potenciales en el medio prehospitalario. G lu­
cagón es un péptido que se encuentra en el cuerpo en forma
natural, que se secreta en el páncreas y también puede pro­
ducirse de manera comercial para el tratamiento de ciertos
padecimientos médicos.
Los paramédicos pueden usar glucagón para el trata­
miento de la hipoglucemia. Glucagón convierte los alma­
cenamientos de glucógeno del hígado en glucosa circulante
en sangre, la cual puede emplearse en las diferentes célu­
las. Este medicamento es útil cuando los paramédicos son
incapaces de iniciar el acceso IV en pacientes diabéticos que
de otra manera recibirían glucosa. Los pacientes combati­
vos debido a una hipoglucemia moderada y los pacientes
que no responden y no cuentan con acceso IV son proba­
bles receptores de glucagón por vía IM. La producción de
glucosa toma 5 a 20 min después de la administración IV
de glucagón y 30 min después de su administración IM.
Los niveles de glucosa en sangre permanecen elevados sólo
durante un tiempo limitado después de administrar gluca­
gón. Los paramédicos deben vigilar de manera continua en
busca del retomo de la hipoglucemia. Una solución IV de
dextrosa es el tratamiento preferencial para pacientes con
hipoglucemia.
Glucagón también se emplea para proporcionar mayo­
res frecuencia cardiaca y contractilidad después de una
sobredosis de antagonistas beta adrenérgicos (bloqueadores
beta). Produce efectos positivos cronotrópicos e inotrópicos
sin activar directamente los receptores beta l . Glucagón se
usa en el tratamiento de sobredosis graves de antagonistas
de canales de calcio para revertir la depresión de miocar­
dio. Estas dos situaciones clínicas requieren grandes canti­
dades de glucagón, con frecuencia más de 10 mg, que rara
vez trae consigo el SM U. Además, el glucagón se surte como
un polvo seco en un frasco, con un frasco separado de fenol
para la reconstitución. Las grandes dosis de fenol durante
el tratamiento de sobredosis de bloqueadores beta o anta­
gonistas de canales de calcio causará toxicidad por fenol.
En estos casos los paramédicos deben reconstituir glucagón
con agua estéril si se administra más de un vial (1 mg) de
glucagón.
Los paramédicos también pueden administrar glucagón
a pacientes que se presentan con un cuerpo extraño o una
gran partícula de alimento alojada en el esófago. El glucagón
relaja el músculo liso en el tracto G l, lo cual posiblemente
permita que el objeto pase al estómago para su digestión. Es
típico que el glucagón para este propósito sólo se administre
después de consultar en línea con control médico.
Ketorolaco
Cienos sistemas del SM U usan ketorolaco como una alter­
nativa o un adyuvante para los medicamentos analgésicos
opiáceos. Ketorolaco es un fármaco antiinílamatorio no
esteroideo (A IN E ) que inhibe la síntesis de prostaglandínas,
para tratar tanto el dolor como la inflamación. Es común
que se administre por vía IV o IM , aunque hay formas orales
disponibles. La irritación Gl y el dolor de cabeza son los
efectos adversos más comunes. También se sabe que ketoro­
laco causa dolor en el sitio de inyección. Evítelo o úselo con

precaución en cualquier paciente con susceptibilidad cono­
cida a sangrado C¡1 o un trastorno semejante.
Sulfato de magnesio
El sulfato de magnesio es un medicamento de electrolito IV7
con diversas indicaciones clínicas importantes. El sulfato de
magnesio se usa para lo siguiente:
■ Tratamiento de urgencia de torsade de pointes o una
arritmia ventricular semejante.
■ Corrección de hipomagnesiemia conocida o probable
en pacientes desnutridos o que han consumido etanol
a largo plazo.
■ Prevención o tratamiento de convulsiones en pacien­
tes embarazadas con eclampsia o preclampsia.
■ Tratamiento adyuvante con broncodilatadores y otros
tratamientos para asma grave, refractaria.
En situaciones de paro cardiaco, 1 a 2 g de sulfato de
magnesio pueden administrarse por bolo IV lento durante 1 a
2 min. En otras situaciones de urgencia, sulfato de magnesio
se administra como infusión IV durante por lo menos 5 min.
aunque son preferibles \'¿s velocidades más lentas de infusión
para pacientes en una condición menos crítica.
El sulfato dt magnesio reabastece las deficiencias de
magnesio en el cuerpo. El magnesio es esencial para el
movimiento de oíros electrolitos como sodio, calcio y pota­
sio a través de los canales de las membranas celulares. La
hipomagnesiemií provoca actividad convulsiva y arritmias
cardiacas. Al administrar sulfato de magnesio, éste reduce
la excitabilidad de las membranas celulares y hace más lenta
la conducción a través del nodo auricul oventricular, lo cual
prolonga el tiempo de conducción.
El sulfato de magnesio actúa para relajar diversos tejidos
de músculo liso. Los efectos clínicos en el músculo liso son
más notorios en las vías aéreas inferiores, donde causan bron-
codilatación. y en el útero, donde causa tocolisis. La depresión
respiratoria, la disminución del tono muscular y la pérdida de
los reflejos de tendones profundos son posibles debido a dosis
excesivas de sulfato de magnesio. Los efectos tóxicos del sulfato
de magnesio se tratan mediante la suspensión de la infusión y
la administración de una preparación IV de calcio.
Capítulo 7 Principios de farmacología
Bicarbonato de sodio
El bicarbonato de sodio es un agente alcalinizante que se
emplea en los medios prehospitalarios y de cuidados de la
salud. Este compuesto se administra para lo siguiente:
■ Elevar el pH de la sangre en pacientes con acidosis
metabólica grave.
■ Estabilizar la hiperpotasiemia profunda en una situa­
ción de urgencia.
■ Proporcionar estabilización de las membranas celula­
res cardiacas después de una sobredosis de antidepre­
sivos triciclicos.
■ Promover la excreción de compuestos de salicilato y
ciertos productos de desecho tisular
■ Reemplazar el bicarbonato perdido debido a diversos
padecimientos médicos.
El bicarbonato de sodio puede administrarse por bolo
intravenoso rápido o añadido a los líquidos IV para su infu­
sión intermitente o continua. Los paramédicos deben valorar
la posible incompatibilidad cuando bicarbonato de sodio se
administra en el mismo tubo IV que otros fármacos prehospi-
talarios. Los pacientes que reciben bicarbonato de sodio deben
vigilarse en busca de cambios en los niveles de electrolitos y
de pH sanguíneos. La administración excesiva de bicarbonato
puede ocasionar sobrecarga de volumen de líquidos, alcalosis,
numerosas anormalidades de electrolitos, así como edema cere­
bral y pulmonar. En muchos casos el bicarbonato de sodio se
ajusta para mantener el valor deseado de pH arterial o urinario
Tiamina
Tiamina es una preparación médica comercial de vitamina
B r Los paramédicos administran tiamina para corregir una
posible deficiencia de esta sustancia antes de la administra­
ción de dextrosa en pacientes desnutridos o que han consu­
mido alcohol a largo plazo. La deficiencia de tiamina puede
causar encefalopatía de Wernickc. un trastorno neurológico.
que puede exacerbarse por la administración repentina de
dextrosa IV Tiamina por lo general se administra por vía IV
en el medio intrahospualario, por bolos IV o añadida a los
líquidos IV Los efectos tóxicos y adversos son poco proba­
bles cuando se administran dosis terapéuticas.
1. ¿Cuáles son algunas de las posibles causas de aturdi­
miento en un adulto joven?
Un adulto joven que se queja de aturdimiento puede presen­
tar muchos padecimientos diferentes. Sin embargo, algunos
de los más evidentes son hipoglucemia, taquicardia supra­
ventricular y deshidratación. Todos estos son problemas
médicos que puede tratar como paramédico.
2. ¿Cuáles son sus prioridades para el contacto inicial con la
paciente?
Sus prioridades son las mismas que con cualquier otro paciente
médico. Establezca el nivel de conciencia de la paciente, ase­
gure que hay una vía aérea abierta y patente; verifique que
haya frecuencia y calidad respiratorias apropiadas; asegú­
rese de que el pulso tiene la velocidad y la calidad adecuadas
y obtenga un buen historial del problema actual.
3. Dada la información, ¿cuáles son algunas de sus preocu­
paciones?
La paciente tiene algunos problemas médicos significativos
que hicieron que sus compañeros llamaran al servicio de
urgencias. El aturdimiento y el síncope son preocupaciones
sin importar la edad de la paciente. Ésta podría estar emba­
razada. La frecuencia cardiaca de la paciente es anormal­
mente rápida y podría ser la causa de su problema. Tenga
precaución al administrar medicamentos a pacientes que
están, o puedan estar, embarazadas.
4. La paciente señaló que toma una vitamina diaria, ¿puede
la vitamina ser la causa de su problema?
Las vitaminas y minerales son sustancias necesarias que
permiten un metabolismo, crecimiento, desarrollo y función
celular normales. Los pacientes pueden tomar complementos
vitamínicos y minerales para suplir las deficiencias o como
medida preventiva. Debe preguntar qué tipo de vitamina
toma la paciente y si su médico le indicó que la tomara.
Algunas vitaminas pueden ser medicamentos de prescripción
administrados para resolver una deficiencia. Aunque no debe
descartar nunca ninguna causa, por lo general no se sabe
que el uso de vitaminas cause taquicardia.
5. ¿Qué clases de medicamentos pueden hacer más lenta la
frecuencia cardiaca?
Las clases comunes de medicamentos que funcionan sobre
las arritmias cardiacas se llaman antiarrítmicos que se divi­
den en unas cuantas subcategorías: antagonistas de canales
de sodio (enlentecen la conducción a través del corazón),
los antagonistas beta (reducen el estímulo adrenérgico de
los receptores beta), antagonistas de canales de potasio
(aumentan la contractilidad del corazón [efecto inotrópico
positivo] y funcionan en contra del regreso de los impulsos
bloqueados), y los antagonistas de canales de calcio (bloquean
el influjo de calcio hacia las células cardiacas, lo cual reduce
la fuerza de contracción y la automaticidad: también pueden
reducir la velocidad de conducción). Adenosina se encuentra
en una clase separada y sin denominación de medicamentos
antiarrítmicos. Se encuentra de manera natural en el cuerpo
y, cuando se administra por vía IV, causa un bloqueo cardiaco
transitorio en el nodo auriculoventricular, lo cual detiene
la transmisión de los impulsos e intenta devolver el ritmo
al nodo senoauricular. Esta acción en ocasiones se conoce
como cardioversión química. La administración de adenosina
puede no ser eficaz para los pacientes que fuman o consu­
men grandes cantidades de cafeína.
6. ¿E n qué forma vienen los medicamentos, cuál es la vía de
administración y qué efecto tienen?
Los medicamentos administrados para tratar la frecuencia
cardiaca rápida en el campo con frecuencia vienen como
solución IV. El efecto más comúnmente relacionado con
las administraciones IV es sistémico, y ocurre después de
que el fármaco se absorbe por cualquier vía y se distri­
buye a través del torrente sanguíneo. La forma líquida de
muchos de los medicamentos es la preferida en el SMU
porque muchos pacientes requieren alivio inmediato de su
problema. La administración de muchos medicamentos pre-
hospitalarios del SMU es parenteral, e incluye los fármacos
administrados a través de una vía que no utilice el canal ali­
mentario (tracto digestivo), la piel y la membrana mucosa.
7. ¿P o r qué está indicada adenosina para esta paciente?
Una vez que haya completado la evaluación, lo más probable
es que considere que la paciente tiene taquicardia supraven*
tricular estable. Debe elegir las maniobras vagales primero, y
si éstas no funcionan, adenosina es el siguiente tratamiento
más adecuado. Adenosina se encuentra de manera natural
en el cuerpo y tiene una vida media muy corta con efectos
secundarios mínimos. Adenosina puede usarse como prueba
diagnóstica, pues lentifica la frecuencia cardiaca lo suficiente
para reconocer la frecuencia subyacente o resolverla por
completo. Adenosina tiene un alto porcentaje de éxito en el
tratamiento de la taquicardia supraventricular; en estudios
recientes se demostraron una tasa de conversión mayor de
7 5 % y tasa de recurrencia menor de 5 % .
8. ¿Cómo se administra adenosina?
Adenosina tiene una vida media muy breve, así que
es importante tener todo listo antes de administrar el
medicamento. Haga que la adenosina se tome en una
jeringa y un bolo que esté listo para administrarse tan
pronto como se inyecte el fármaco en la línea IV. Algunos
paramédicos prefieren usar una llave de dos vías y tener
ambas soluciones conectadas en los puertos. La clave es
inyectar el medicamento tan rápido como sea posible y
seguirla de inmediato con un lavado de manera que pueda
llegar al corazón lo más rápido posible. Asegúrese de que
el monitor cardiaco esté activado antes de administrar el
medicamento. Algunas áreas requieren que llame primero
al doctor de control médico. Asegúrese de cumplir con el
protocolo de su agencia o regional para la administración
de adenosina.
 Capítulo 7 Principios de farmacología

--------

R egistro de Atención Prehospitalaria (R A P)-SM U

Pecha: 04-01-16 Num de incidente: 599 Naturaleza de la llamada: aturdimiento/síncope Localización: Av. Móxico #2

Oespacho: ‘51C En camino: '511 En la escena: ^516 Transporte: 1545 En el hospital: 1600 En servicio: «620

Información del paciente

Edad: 22 Alergias: penicilina

Sexo: F Medicamentos: Al legra
Peso (en kg [Ib]): 6 0 kg (133 Ib) Historial médico anterior alergias ambientales
Queja principal: aturdimiento

Signos vitales

Hora: 1521 IA: 100/40 Pulso: ‘3 5 Respiraciones: 24 Sp02: 99% bajo 0.

Hora: 1526 TA: 90/44 Pulso: 196 Respiraciones: 24 Sp02:100% bajo C

Hora: 1543 TA: 110/64 Pulso: 110 Respiraciones: 20 Sp02:100% bajo 0

Tratamiento de SMU
(encierre en un círculo todo lo que se aplique)

Oxígeno 1 0 L/min vía (señale uno): Ventilación asistida Adyuvante de vías aéreas RCP
HC NRM ) Oispositivo de liolsa y máscara

Desfibrilación Control de sangrado Vendajes Férula Otros: vigilancia car­

diaca
Narrativa

A Ia IIegada. se encoritrc a una mujer de 22 aflos sobre ei piso cerca de I cubículo de su oficina, l a paciente sePía'ó que de pronto
se sintió a tu rd id a y ¿lábil. Niega que t e t o haya p asado a n te s. S e aplicó a !a paciente 0.100% vía una MRNR. La paciente nie^a
que haya habido aiguia variación resp ecto a su rutina matutina normal. Se verificó glucosa en sanare con un resultado de
'0 0 mg/dL. Se tomaren los signos vitales de la paciente según se anotó arriba. Se observó ur pulso excesivamente rápido y se
aplicó un monitor cardíaco. El monitor indicó taquicardia supraventricular con una frecuencia de 195 latldos/min. Se alentó a ia
paciente para que pirara, oero no se produjo ningún cambio. El D epartam ento de Bomberos inició una IV en eí espacio antecubital
izquierdo con un catéter de calibre 10. Nos comunicamos con control médico y proporcionamos un informe completo, solicitamos
permiso para administrar 6 mg de adenosina por boío IV, y el MD 423 autorizó la solicitud. Colgamos una bolea de solución salina
normal ajustada a 10 gotas con velocidad para MVA. S e prepararon el volumen de lavado y 6 mg de adenosina. El monitor se
encontraba e i modalidad de registro, y se advirtió a la paciente que podría sentirse extraña por un breve periodo. Se adminis­
traron 6 mg de adenosina a las 15:30 seguido por un lavado de 20 mL. La frecuencia de la paciente se hizo más lenta para dar
taquicardia sin ectopa. La paciente señaló que se sentía mejor y que el aturdim iento comenzaba a desaparecer. Se colocó a ía
paciente en u ia camN'a y se tom aron sus signos vítales. Se transportó a ia paciente al Hospital General sin cambios adicionales.
La paciente ssríaló que se sentía casi del todo bien. Se proporcionó el informe a la enfermera a cargo en el cuarto 4: IV permeable
y el ritm o slnusal se observaba en el monitor. ""Fin de! Informe"

M L isto p a ra la rev isió n
■ Aunque la ciencia de la farmacología ha evolucionado
hacia el área sofisticada del cuidado de la salud, cier­
tos medicamentos descubiertos en la antigüedad aún
se utilizan.
■ Los paramédicos deben estar familiarizados con las
reglas y reglamentos implementados bajo la Contro-
lled Substcinces Act (también conocida como la Com-
prehensive Drug Abuse Prevention and Control Act) en
Estados Unidos en 1970.
■ Los fármacos del Esquema I no pueden prescribirse,
dispensarse, usarse o administrarse para su uso médico.
■ Todos los medicamentos del Esquema 11al V deben alma­
cenarse bajo llave, es necesario llevar un registro estricto
de ellos y controlar los procesos para desecharlos.
■ Cada medicamento en Estados Unidos recibe tres
nombres distintivos:
- Nombre químico
- Nombre genérico
- Nombre de marca
■ El United States Pharmacopela-National Formulary
y la Physicians' Desk Reference proporcionan detalles
sobre miles de medicamentos.
■ La luz solar directa, los extremos de frío y calor, y el
daño físico a los envases de los fármacos pueden hacer
que éstos sean ineficaces o su uso sea peligroso.
■ Los medicamentos controlados requieren segundad
adicional, registros estrictos y precauciones para desechar­
los. Deben almacenarse bajo llave y un proveedor con­
tinuamente activo del SMU debe vigilarlos y ser res­
ponsable de su administración.
■ Al administrar un medicamento se comienza a alte­
rar una función o proceso en el cuerpo. Esta acción se
conoce como íarmacodinamia.
■ Los medicamentos se desarrollan para que lleguen
y se unan a sitios receptores particulares de células
específicas.
■ Los medicamentos más nuevos se diseñan para atacar
sólo sitios receptores muy específicos en ciertas células
para minimizar los efectos secundarios.
■ Una amplia gama de factores determinan cómo afec­
tará un medicamento particular a un paciente y pue­
den influir en la elección del fármaco, de su dosis, la
vía de administración, el momento y la manera de esta,
y la vigilancia necesaria después de que un paciente
recibe una sustancia.
■ Los términos efecto secundano y efecto adverso con fre­
cuencia se usan de manera intercambiable, pero el tér­
mino efecto adverso por lo general se emplea en medios
prehospitalarios. Los efectos adversos son las respuestas
indeseables o dañinas hacia un medicamento.
■ La relación entre una dosis media efectiva y la dosis
media letal o dosis media tóxica se conoce como índice
o relación terapéutica.
■ La exposición repetida a un medicamento dentro de una
clase panicular nene el potencial para causar una toleran­
cia que afecte otros medicamentos en la misma clase
■ Los pacientes que reciben múltiples medicamentos,
fármacos u otras sustancias, se encuentran en riesgo
de una interacción no deseada entre dos o varias sus­
tancias, posiblemente con resultados inesperados.
■ Cuando se administra un medicamento, el cuerpo
comienza un proceso complejo de transporte del fár­
maco. lo cual posiblemente altere la estructura de este
último y, finalmente, elimina al compuesto del cuerpo.
La dosis del medicamento, la vía de administración y
el estado clínico de un paciente particular determina­
rán en gran medida la duración de la acción y le efica­
cia de éste.
■ Muchos factores del medicamento, como el tamaño de
sus moléculas, su capacidad para unirse a otras sustan­
cias en el cuerpo y su capacidad de disolverse en cier­
tos líquidos corporales determinan las células, tejidos
y órganos a los que llegará esa sustancia en particular.
 ■ La biotrarsformac.ión es un proceso que liene cuatro
posibles efectos sobre un fármaco absorbido en el cuerpo:
- Puede volverse activo y producir efectos clínicos
deseables o indeseables
- Puede convertirse en otro medicamento activo
- Puede inactivarse parcial o completamente
- Puede transíorinarse en una sustancia que el
cuerpo elimine con mayor facilidad
■ Los paramédicos están en constante nesgo de cometer
un error cognitivo (como elegir el fármaco o la dosis
equivocados) o un error técnico (como administrar
más volumen del medicamento del deseado).
■ Hay seis aciertos necesarios para la administración de
medicamento:
- Paciente correcto
- Medicamento correcto
- Dosis correcta
- Vía correcta
- Momento correcto
- Documentación y reporte correctos
■ Los medicamentos y los grupos de éstos que se usan
con frecuencia en el medio prehospitalario son para el
manejo de vías aéreas y respiratorio; para los sistemas
cardiovascular, gastrointestinal y neurológico. y pro­
ductos sanguíneos y fármacos que afectan a la sangre.
M V o cab ulario v ita l
absorcion El proceso por el cual las moléculas de una sus­
tancia se mueven del sitio de entrada o administración
hacia la circulación sistémica.
.uvion a cumula!h a Varias dosis pequeñas de un medicamento
panicular capaces de producir los mismos efectos clínicos
que una dosis única mayor de la misma sustancia.
aceiilcolinestc; asa Enzima que degrada a la acetilcolina.
afinidad La capacidad de un medicamento para unirse con
un sitio receptor particular.
agentes qm-lantes Medicamentos que se unen con metales
pesados en el cuerpo y crean un compuesto que puede eli­
minarse; se usan en casos de ingestión o envenenamiento
agonista parcial Sustancia que se une al sitio receptor, pero
no inicia tanta actividad celular ni un cambio tan noto­
rio como otros agonistas; reduce la eficacia de otros
compuestos agonistas presentes en las células.
analilaxis Forma sistémica extrema de una reacción alérgica
que afecta a dos o más sistemas corporales,
antagonistas competitivos Los fármacos que se unen tem­
poralmente con los sitios receptores celulares, y despla­
zan a las sustancias agonistas.
antagonistas no competitivos Medicamentos que se unen
permanentemente con los sitios receptores y previenen
la activación por sustancias agonistas.
antihiotic 5»s Los medicamentos que se usan para combatir
la infección al matar a los microorganismos o evitar su
multiplicación para permitir que el sistema inmune del
cuerpo los supere
antimu oí icos Los medicamentos que se usan para tratar
infecciones causadas por hongos.
antimicrobiano*» Fármacos empleados para matar o supri­
mir el crecimiento de microorganismos.
aiitom anudad Estado en el cual las células cardiacas están
en reposo, en espera de la generación de un impulso
espontáneo desde dentro.
biodisponibilidad El porcentaje del medicamento sin
modificar que alcanza la circulación sistémica.
bioiraiis!<>rmacion Proceso con cuatro posibles efectos
sobre un fármaco absorbido en el cuerpo: 1) una sus­
tancia inactiva puede volverse activa, capaz de producir
efectos clínicos deseables o indeseables: 2) un medica­
mento activo puede transformarse en otro medicamento
activo; 3) un medicamento activo puede inactivarse
completa o parcialmente; 4) un medicamento se trans­
forma en una sustancia (activa o inactiva) que el cuerpo
puede eliminar más fácilmente.
colinergiLOs Término que se usa para describir las fibras en
el sistema nenióse parasimpático que liberan una sus­
tancia llamada acetilcolina.
t luy.i Jt iloMN ic sjh k suj Ilustración gráfica de la respuesta
de un fármaco de acuerdo con la dosis administrada,
ju tuli iK ia La necesidad física, conductual o emocional
de un medicamento o sustancia para poder mantener la
función fisiológica “normal".
íkpxc>jyo Medicamento o sustancia que reduce el desem­
peño del sistema nervioso central o del sistema nervioso
simpático.
dcspolarízacion Proceso de descargar las fibras musculares
cardiacas mediante un impulso eléctrico que hace que
se contraigan.
d^spoliu izadon comjK Uti\ a Término que se usa para des­
cribir los agentes paralíticos que actúan en la conexión
neuromuscular al unirse con los receptores nicotínicos
de los músculos, lo cual causa fasciculadones y evita la
activación adicional por acetilcolina.
dif usión facilitada El proceso en el cual las moléculas de
medicamento se unen a las proteínas transportadoras
cuando no se gasta energía.
dbiunico Correspondiente a los movimientos musculares
voluntarios que están distorsionados o son deficientes
debido a un tono muscular anormal.
distribución El movimiento y transporte de un fármaco a
través del torrente sanguíneo hacia los tejidos y células
y, finalmente, al receptor deseado.
dijirotico Sustancia que aumenta la producción de orina.
dosificac ión La cantidad específica de un medicamento que
debe administrarse con intervalos específicos.
dosis m «Hfl efectiva (E p ) Dosis de un medicamento
basada en el peso que fue eficaz en 50% de los humanos
y animales evaluados.
día letal ( LD ] Dosis de un medicamento basada
en el peso que causó la muerte de 50% de los animales
evaluados.
d o sis media tóxica ( ID Dosis de un medicamento
basada en el peso que mostró loxicidad en 50% de los
animales evaluados.
duracion del cfccto El tiempo que se puede esperar que la
concentración de un fármaco permanezca por arriba
del nivel mínimo necesario para proporcionar la acción
deseada.
elecuj desfavorable Un cambio clínico ocasionado por un
medicamento que causa daño o molestias a un paciente,
también conocido como efecto adverso.
efecto placebo En un contexto farmacológico, los efectos
positivos y negativos de un medicamento inactivo sobre
una persona que están relacionados con las expectativas
de dicha persona y otros factores.
c h c a cia En un contexto farmacológico, la capacidad de un
medicamento para producir el efecto deseado
eliminación de orden cero Proceso en el cual una cantidad
fija de sustancia se elimina durante cierto periodo» sin
importar su cantidad total en el organismo.
elim inación En un contexto farmacológico, la eliminación
del cuerpo de un medicamento o sus subproductos.
eliminación de primer or den El proceso en el cual la velo­
cidad de eliminación se ve influida directamente por los
niveles plasmáticos de una sustancia.
endogeno Que proviene del organismo (cuerpo).
estimulante Un medicamento o sustancia que mejora tem­
poralmente la función del sistema nervioso central y del
sistema nervioso simpático,
exógeno Que proviene de fuera del organismo (cuerpo),
i xtravasación Fuga de sangre y medicamentos hacia los
tejidos que rodean al vaso sanguíneo.
farmacocinética El destino de los medicamentos en el
cuerpo, como su distribución y eliminación,
farmacodinamia Los efectos bioquímicos y fisiológicos y el
mecanismo de acción de un medicamento en el cuerpo.
fjmna_c_o_lo^a El estudio científico de cómo mteraccionan
las diferentes sustancias con. o de cómo alteran la fun­
ción de los organismos vivos.
fasciculanon Contracciones breves, sin coordinación de
grupos pequeñas de músculos; puede deberse a la
administración de un agente bloqueador neuromuscu-
lar despolarizante (por ejemplo, succinilcolina).
filtración Uso de presión hidrostática para forzar el paso de
agua o de partículas disueltas a través de una membrana
semipermeable.
focos etiópicos Sitios de generación de impulsos eléctricos
que no provienen de las células normales de marcapaso.
habituación La tolerancia desusada a los efectos clínicos
terapéuticos y adversos de un medicamento o sustancia.
hemaiocrito El porcentaje de eritrocitos en una muestra
sanguínea.
hemol i si s La destrucción de eritrocitos por la disrupción de
la membrana celular.
hidrohlit o Que es atraído por las moléculas de agua.
hidrosoluhlr Una propiedad que indica que un material
puede disolverse en agua.
idvosincraneo En un contexto farmacológico, la sensibili­
dad anormal a un medicamento, posiblemente debido a
características genéticas o a la disfunción de una enzima
mctabólica. que es peculiar para un paciente panicular
(y por lo general inexplicable).
índice icrapeu ko La relación entre la dosis media efectiva
y la dosis media letal o la dosis media tóxica; también se
conoce como proporción terapéutica.
inicio El tiempo necesario para que la concentración
del medicamento en el tejido a tratar alcance el nivel
máximo efectivo.
interferencia Vledicamento o sustancia que toma un
paciente y daña la eficacia de otro medicamento tomado
por o administrado a dicho paciente.
iones Partículas cargadas.
Iipofilico Atraído por grasas y lípidos.
medicamentos agonistas El grupo de fármacos que inicia o
altera una actividad celular al unirse a los sitios recepto­
res. lo cual provoca una respuesta celular.
medicamentos antagonistas El grupo de fármacos que
impiden que los compuestos químicos agonistas endó­
genos o exógenos alcancen los sitios receptores celulares
e inicien o alteren una actividad celular particular.
mc t ab ol it o activo Vledicamento que ha pasado por la bio-
transformación y es capaz de alterar un proceso celular
o una función corporal.
metabolito inactivo Medicamento que ha pasado por la
biotransformación y ahora ya no es capaz de alterar un
proceso celular o una función orgánica; inactivo farma­
cológicamente.
monografía d e l m e d ic a m e n to Un documento que propor­
ciona información detallada sobre medicamentos, como
sus indicaciones y usos, información sobre dosificación,
precauciones, contraindicaciones y efectos adversos.
nivel umbral En un contexto farmacológico, la concentra­
ción de medicamento en la cual comienza la iniciación o
alteración de la actividad celular.
no despolarizante Término que se usa para describir los
fármacos que producen relajación muscular al interfe­
rir con los impulsos entre la terminación nerviosa y el
receptor muscular.
no iónico Sin carga.
osmosis El movimiento de un solvente, como el agua, de un
área de baja concentración de soluto a otra de alta con­
centración a través de una membrana selectivamente
permeable para equilibrar las concentraciones de un
soluto en ambos lados de la membrana.
osmotico Caracterizado por el movimiento de un solvente,
como el agua, a través de una membrana semipermea­
ble (por ejemplo, la pared celular) de un área de menor
a otra de mayor concentración de soluto.
pat ¡ulojico Opuesto a lo esperado.
periodo refractario absoluto La fase inicial de la repolan-
zación cardiaca, en la cual el músculo del corazón no
puede estimularse para que se despolarice; también se
conoce como el periodo refractario efectivo.
 periodo refractario relativo El periodo en el ciclo de emi­
sión de impulsos desde la célula en el cual es posible
pero difícil reestimular a la célula para que dispare otro
impulso.
pico En un contexto farmacológico, el punto de máximo
efecto de un fármaco.
pinocitosis Proceso por el cual las células ingieren líquidos
extracelulares y su contenido
1 potencia La relación entre la respuesta deseada de un medi­
camento y la dosis requerida para lograr tal respuesta.
receptor Area especializada en los tejidos que inicia ciertas
acciones después de un estímulo específico.
regulación hacia abajo Proceso en el cual un mecanismo
que reduce los receptores celulares disponibles para un
medicamento en particular produce tolerancia,
sensibilidad a medicamentos Reacción leve a grave después
de la primera exposición a un fármaco u otra sustancia,
con frecuencia con muchos de los mismos signos y sín­
tomas de una reacción mediada por el sistema inmune.
n simpatomimcticos Medicamentos que se administran para
estimular el sistema nervioso simpático.
síndrome de Stcvens-lohnson Una reacción grave, posible­
mente fatal, que imita una quemadura; quizá debida a
un fármaco.
ma del gjj P-4 [fl In a hemoproteina implicada
en la detoxificación de muchos fármacos.
taquifilaxia Padecimiento en el cual las dosis repelidas de
un medicamento dentro de un periodo breve causan
rápidamente tolerancia, lo cual hace que el medica­
mento sea casi totalmente ineficaz.
toleranc ia Padecimiento que se desarrolla después del uso
repetido de un fármaco por un paciente que resulta en
la disminución de la eficacia o potencia.
tolerancia cruzada Un proceso en el cual la exposición
repetida a un medicamento de una clase particular
causa tolerancia que puede “transferirse" a otro fármaco
de la misma clase,
transporte activo Proceso en el cual las moléculas se unen
con proteínas transportadoras cuando se usa energía
para mover a las moléculas en contra de un gradiente de
concentración.
unión a proteínas plasmaticas Proceso en el cual las molé­
culas de medicamento se unen temporalmente a las pro­
teínas en el plasma sanguíneo, y que altera de manera
significativa la distribución de los medicamentos en el
cuerpo.
Vaughan-William s Esquema de clasificación basado en el
mecanismo de acción más que en grupos específicos de
medicamentos,
vida media El tiempo necesario en una persona promedio
para el metabolismo o la eliminación de 50% de una
sustancia en el plasma,
volumen de distribución Punto hasta el cual se diseminará
un medicamento dentro del cuerpo.
 {■ I,

en Acción
(lega a un departamento moderadamente cuidado de un hombre de 76 años que llamó
L al SM U debido a que presenta palpitaciones cardiacas. El paciente señala que su médico
le prescribió recientemente medicamentos para una irregularidad en los latidos cardiacos y
tensión arterial alta. Los nuevos medicamentos son un “inhibidor EC A " y un “antagonista de
los canales de calcio". Comenzó a tomar el medicamento hace dos días, y los síntomas inicia­
ron esta mañana. También toma una tableta de dosis baja de ácido acetilsalicílico todos los días.
El paciente dice que no quiere ir al hospital; sólo desea que lo revisen porque está preocupado. Sus
familiares no lo visitan con frecuencia y vive solo.

1. La acción prim aria de un inhibidor EC A es; 6. Las presentaciones comunes de los medicamen­
A . suprim ir la conversión de angiotensina l en tos fuera del medio hospitalario incluyen todas las
angiotensina IL siguientes, excepto:
B. prom over la conversión de angiotensina l en A. tabletas.
angiotensina 11. B. ampolletas.
C. bloquear el receptor alfa. C . soluciones.
D. bloquear el receptor beta 1. D. polvos.

¿En qué sistema se concentra un inhibidor EC A ?
A . sistema nervioso simpático.
B. sistema reniru-angiotensina.
C. sistema nervioso parasimpático.
D. bomba de sodio-potasio.
¿Qué tipos de propiedades tienen los antagonistas
de canales de calcio?
A . antihipertensivas.
B. antiarritm icos.
C. antiagíegantes.
D. tanto A como B.
Tomar ácido acetilsalicílico en dosis baja ayuda al
paciente al;
A . mantener el dolor bajo control.
B. mantener baja la tensión arterial.
C. evitar que las plaquetas se coagulen.
D. ayudar al ánimo del paciente.
7. ¿Cuál de las siguientes se denom ina una interac­
ción bioquím ica directa entre dos medicamentos?;
A. sinergismo.
B. interferencia.
C . potenciación.
D. efecto aditivo.
Preguntas adicionales
8. Piensa que su paciente tomó una sobredosis de
am itriptilina. un antidepresivo tricíclico (A TC ).
¿Por qué el hecho de que el antidepresivo sea un
tricíclico es una causa de preocupación?
9. Tiene un paciente que tomó intencionalm ente una
sobredosis de paracetamol para la noche y señala
que ingirió las pastillas hace 20 min. ¿Es fatal una
sobredosis de paracetamol?

La via más adecuada para que el paciente tome sus

medicamentos es;
A. IV.
B. intramuscular.
C. transdérmica
D. oral.

En la medicina de urgencias con frecuencia se requiere el
acceso vascular para pacientes con un trastorno hemodi-
námicamente inestable y que necesitan líquidos intraveno­
sos (IV ), vanos medicamentos o ambos. Se emplean varias
técnicas para el acceso vascular en la atención prehospita-
laria. incluyendo la canulación de una vena periférica en
una extremidad, la canulación de la vena yugular externa,
el acceso intraóseo y los dispositivos de acceso vascular a
largo plazo. En enfermos graves o pacientes lesionados, la
supervivencia depende en muchas ocasiones de la capacidad
del paramédico para obtener rápida y eficazmente el acceso
vascular. Debido a que estos procedimientos son invasivos,
usted debe ser competente y, a la vez, cauteloso. Pueden oca­
sionarse daños significativos al paciente como resuhado de
la técnica inapropiada o de conocimientos insuficientes del o
de los medicamentos que se administran.
Este capítulo .nicia con una descripción general de los líqui­
dos y electrolitos (balanceados o no balanceados) y de los proce­
sos de osmosis y difusión. Después, se analizan diversos tipos de
soluciones IV usadas en la atención prehospitalaria y las técnicas
de terapia IV y de infusión intraósea. Se describen los principios
matemáticos usados en la fannacología y en el cálculo de la dosis
de medicamentos (bolo e infusión de sostén).
Los paramédicos administran medicamentos en dife­
rentes presentaciones. El capítulo concluye con el análisis
de las vías de administración de medicamentos.
■ D irecció n m é d ic a
Sus estudios como paramédico le proporcionan conocimien­
tos de anatomía y fisiología, Íisiopatología y la forma en que
los tratamientos farmacológicos afectarán a los pacientes.
Es su responsabilidad administrar los medicamentos ade­
cuados y la dosis correcta cuando sea necesario, y así como
determinar la vía más eficaz para administrarlos. También es
importante recordar que cualquier procedimiento que realice
un paramédico debe contar con la aprobación del director
médico. La administración de medicamentos está regida por
sus protocolos locales o por la dirección médica en línea.
SITUACIO
U sted es p a rte d e un e q u ip o d e s o co rrista s de u na m a ra tó n y tra b a ja en la e s ta c ió n d e p rim e ro s a u xilio s. En el
tra n s c u rs o d e la c a rre ra de 4 2 km se le p id e q u e a tie n d a a una c o rre d o ra q u e e s tá en el s u elo y a d o lo rid a . Es un
d ía c alu ro so y h ú m e d o , con te m p e ra tu ra d e 3 4 °C . Al llegar, e n c u e n tra a una m u je r d e 3 4 años de e d a d , q u e e stá
c o n s c ie n te y de q u ien los te stig o s a firm a n q u e c ay ó y p o d ría h a b e rs e fra c tu ra d o la p ie rn a .
1. ¿Cuáles son algunos de los diagnósticos diferenciales en esta paciente?
2. ¿Es el clima una posible causa de su problema?
Capítulo 8 Administración de medicamentos
Por ejemplo, en un paciente diabético que no responde
y tiene valor de glucosa en sangre confirmado de 40 mg/dL.
es posible que los protocolos por escrito (órdenes vigentes)
le permitan administrar dextrosa al 50% (D 50). Las o rik iies
yiggntes son una forma de control médico indirecto o fuera
de linea, en la que usted realiza ciertos procedimientos defi­
nidos previamente antes de comunicarse con el médico.
Algunos directores médicos del SM U podrían no penni-
ür que los paramédicos realicen determinados procedimientos
(por ejemplo, administrar cienos narcóticos) antes de ponerse en
contacto con ellos. Esto se denomina am irnl médico en lim-.i
i directo ). Cuando solicita órdenes de control médico directo, el
paramédico debe tener confianza en si mismo y ser detallado.
Antes de comunicarse con control médico debe recopilar toda
la información sobro el paciente. También d elira estar en posi­
ción de describir con detalles la situación del paciente al médico
y demostrar la necesidad del medicamento que solicita.
Las políticas y procedimientos locales tienen como fin
servirle de guía en situaciones especificas. Cuando sur­
gen preguntas o situaciones inusuales, incluso si realiza su
trabajo con base en órdenes vigentes, contacte a control
médico para recibir consulta o directrices. Si tiene alguna
duda respecto a la acción correcta, ¡consulte con control médico!
R e sp o n sa b ilid a d del p a ra m é d ic o
re la c io n a d a con la s ó rd en e s
de m e d ic a m e n to s
El peligro de que algo salga mal cuando administra un
medicamento (por ejemplo, que administre el medicamento
incorrecto o la dosis errónea) puede ser minimizado al
seguir los “seis principios correctos" de la administración de
medicamentos:
1. Paciente correcto.
2. Medicamento correcto.
3. Dosis correcta.
4. Vía de administración correcta.
5. Momento correcto.
6. Documentación correcta.
Estos principios se incluyen en el procedimiento esta­
blecido para la administración de cualquier medicamento
 Sección 2 Farmacología
que se detalla abajo. En esios casos también se incorporan
diversas precauciones de seguridad:
1. Obtener una orden de control médico. Ésta podría
serle proporcionada de manera directa, a través de
control médico en línea por teléfono o radio. Tam­
bién podría ser indirecta, mediante protocolos que
contienen órdenes vigentes para la administración
de ciertos medicamentos. Por ejemplo, es posible
que su sistema use un protocolo en el que se des­
cribe la forma en que el director médico quiere que
maneje a un paciente que tiene dificultades respira­
torias. Una parte de este protocolo podría indicarle
el uso de una mascarilla reservono no recirculante
para administrar 15 L/min de oxígeno a la paciente.
Podría hacerlo sin llamar a control médico en linea si
el paciente satisface los criterios del protocolo.
Al comunicarse con control médico para la admi­
nistración de un medicamento en panicular, asegúrese
de que el medicamento esté indicado para el trastorno
del paciente. Los conocimientos de las indicaciones,
contraindicaciones, efectos terapéuticos, efectos secun­
darios y dosis apropiadas de cada uno de los medica­
mentos que lleva en la ambulancia son críticos para la
atención segura de los pacientes. Con base en el cua­
dro clínico del paciente, debe conocer el momento
adecuado para administrar un medicamento (es decir,
cuándo está indicado). De igual imponancia, sino es
que más. es el conocimiento de cuándo no adminis­
trarlo (o sea. cuándo está contraindicado). Por aña­
didura, algunos de los medicamentos que lleva en la
ambulancia tienen intervalos específicos para las dosis
repetidas: debe conocer estos medicamentos y los inter­
valos apropiados a los que deben administrarse.
Asegúrese de que control médico entienda clara­
mente la situación y por qué usted propone cierta aten­
ción médica específica de su paciente. La decisión de
ordenar la administración de cualquier medicamento
dado es compleja e incluye consideraciones como edad,
peso, estado clínico, historial de alergias y problemas
médicos coexistentes del paciente, así como otros medi­
camentos que pueda estar tomando, entre éstos los rece­
tados o de venta libre, y drogas ilícitas. Así pues, reviste
importancia crítica que obtenga y comunique ínfonna-
ción completa y exacta acerca del paciente para que el
médico pueda tomar decisiones prudentes y correctas
sobre la administración de medicamentos.
Verifique que, en realidad, sea el paciente correcto.
En situaciones en las que hay muchos pacientes, recon-
firme el nombre del paciente y compárelo con la eti­
queta colocada en la muñeca o la de triage. Si ayuda a
un paciente con su propio medicamento, asegúrese de
que le haya sido recetado a él.
2. Asegúrese también de entender las órdenes del médico;
si no son claras o parecen inapropiadas para el estado
del paciente (por ejemplo, la dosis es mayor que el
intervalo usual o se solicita una vía de administración
inusual), pida al médico que repita la orden.
3. Repita las órdenes, palabra por palabra, para fines de
verificación. Esto ayudará a que se asegure de enten­
der la orden y de que el médico no le haya proporcio­
nado una orden de dosis incorrecta. En la repetición,
mencione el nombre del medicamento, la dosis y la vía
por la cual lo administrará. Como paramédico, es tan
responsable ele la administración del medicamento y
sus posibles consecuencias como el médico que emite
la orden, de modo que debe tener certeza absoluta de
qué es el medicamento que administrará, en qué dosis
y por cuál vía. Si su compañero no escucha el inter­
cambio de información, debe repetirle la orden como
medida de seguridad adicional.
4. Pregunte acerca de alergias a medicamentos que el
paciente pueda tener. Si éste no puede responder, trate
de obtener esta información de otra fuente confiable.
Verifique también en búsqueda de joyas o etiquetas que
contengan información de aleña médica.
5. Verifique el medicamento apropiado y la receta. Ya ha
recibido y confirmado la orden del medicamento y
ha determinado que el paciente es candidato. Ahora,
debe estar seguro de que el medicamento que está a
punto de administrar es el correcto. Lea cuidadosa­
mente la etiqueta; si es del propio paciente, en el frasco
se deben mostrar el nombre comercial o el genérico. Si
tiene cualquier duda, póngase en contacto con control
médico en línea. Examine la etiqueta para confirmar
que el medicamento fue recetado al paciente, no a uno
de sus familiares o amigos. Por ningún concepto debe
administrar a un paciente un medicamento que fue
recetado a alguien más. Tome nota de la concentración
del medicamento impresa en la etiqueta.
Debe leer la etiqueta del medicamento cuando
menos tres veces antes de administrarlo, para estar
seguro de que es el medicamento correcto:
■ Cuando todavía está en la caja de empaque.
• Cuando usted prepara el medicamento para su
administración.
■ Antes de administrar el medicamento al paciente.
6. Verifique la forma, dosis y vía de administración del
medicamento. A estas alturas, ha confirmado la orden
y ha verificado que el medicamento es el correcto.
Ahora, debe asegurarse de que la forma, la dosis y la
vía de administración corresponden a la orden que
recibió. Por ejemplo, suponga que está a punto de
administrar un comprimido sublingual de nitroglice­
rina. El frasco de nitroglicerina del paciente está vacío;
pero él tiene otro frasco de cápsulas de nitroglicerina.
Éstas se toman cuatro veces al día. Aunque el medica­
mento es el mismo, la forma, dosis y vía de adminis­
tración son diferentes de la orden recibida. No debe

sustituir los corrprim idos con cápsulas sin recibir
órdenes específicas de control médico.
Usied es responsable de conocer las dosis apro­
piadas de los med camenios que lleva en la ambulancia
así como de calcular con exactitud la dosis apropiada.
Siempre verifique de nuevo sus cálculos de medica­
mentos antes de administrarlos, para asegurarse de
administrar la dosis correcta.
Es imperativo que conozca la vía correcta de
administración de lo que está a punto de suministrar.
Un medicamento administrado por una vía inapro­
piada podría tener consecuencias desastrosas y posi­
blemente mortales, incluso si es el correcto.
7. Verifique la fecha de caducidad y el estado del medica­
mento. El último paso antes de administrar un medi­
camento es asegurarse de que no ha pasado la fecha
de caducidad. Los medicamentos de prescripción y de
venta libre (O T O deben tener la fecha de caducidad
en sus etiquetas. Veri fique la fecha. Si no la encuentra,
debería examinar con suspicacia el medicamento. Bus­
que defectos en el vial, jeringa precargada o ampolleta,
y lome nota de si el recipiente parece estar agrietado o
dañado. Si d producto le parece sospechoso en alguna
forma, no lo use. Además, si adviene cambios de color,
turbidez o partículas en un medicamento líquido, no lo
administre. Si un paciente con asma le da un inhalador
de dosis medida (ID M ) y ki lecha de caducidad en el
producto no es clsra, no lo use. En vez de ello, consi­
dere utilizar el medicamento que usted trae en su caja.
8. Confirme la compatibilidad del medicamento. Si tiene
órdenes de administrar dos o más medicamentos, ase­
gúrese de que sean compatibles: algunos no se mez­
clan con otros, lo que podría causar la formación de
un precipitado en la solución. Si ocurre turbidez des­
pués de haber inyectado un medicamento en la línea
IV. ocluya la linea de inmediato y reemplácela con un
nuevo equipo de administración.
9. Deseche de manera segura las jeringas y agujas.
Muchos de los catéteres sobre aguja tienen retracción
automática despues de su inserción, por lo que son
más seguros. Sin importar el tipo de aguja que use. no
intente taparla de nuevo, ya que las probabilidades
de pincharse son muy altas; en vez de ello, deseche de
inmediato la aguja y jeringa en un recipiente para obje­
tos punzocortantes.
10. Notifique al méd co cuando haya administrado el
medicamen.o e informe sobre cualquier cambio en el
estado del paciente, sea positivo o negativo.
11. Vigile al paciente en búsqueda de posibles efectos
secundarios adversos. Revalúe los signos vitales, en
especial la frecuencia del pulso y la tensión arterial,
cuando menos cada 5 min o según lo requiera el
estado del paciente.
Capítulo 8 Administración de medicamentos
12. Documente sus acciones. Recuerde el adagio: “Si no
lo documentó, no lo hizo” . Documente siempre sus
acciones y la respuesta del paciente en el informe
de atención de pacientes después de administrar un
medicamento. Esto incluye:
- Nombre del medicamento
- Dosis
- Hora de administración
■ Vía de administración
- Su nombre o el de la persona que lo administró
- Respuesta del paciente al medicamento, sea posi­
tiva o negativa
¿Mejoró, empeoró o no cambió el estado del paciente?
¿Hubo efectos secundarios? Si acaso llega a ser cuestionada su
manera de proceder, la documentación es su mejor defensa.
C onsejos im portantes
Nunca adivine qué ordenó el m édico. En caso de duda,
pregunte.
Sistem a local de distribución
de m edicam entos
Antes de responder una llamada a los SM U. debe asegurarse
de que todo el equipo en la ambulancia funciona bien; esta
verificación se realiza durante la inspección de la ambulan­
cia al comienzo de su turno. Debe revisar todos los medi­
camentos para asegurarse de que no hayan caducado ni
estén dañados y que estén disponibles inmediatamente en la
cantidad adecuada Debe estar familiarizado con el sistema
usado para intercambiar y sustituir los medicamentos cadu­
cos o dañados en su sistema de SM U.
También es responsable de la documentación y seguri­
dad de todas las sustancias controladas que lleva en la ambu­
lancia, incluyendo la contabilización de todas las sustancias
controladas que sean desechadas (es decir, medicamento resi­
dual que no fue administrado al paciente). Siga las políticas
y procedimientos específicos de su sistema local de distribu­
ción, segundad y contabilización de medicamentos.
A sep sia m é d ic a
La asepsia m e d i c a es la práctica de prevenir la contamina­
ción del paciente mediante el uso de la técnica aséptica.
Este método de limpieza tiene como fin prevenir la conta­
minación de un sitio cuando se realiza un procedimiento
invasivo, como colocar una línea IV o administrar un medi­
camento. La asepsia médica se puede lograr mediante la
esterilización del equipo con antisépticos o desinfectantes.
 m Sección 2 Farmacología
C om unicación y docum entación
Si ad m in istra a su paciente una sustancia controlada
(p. ej., m orfin a, m idazolam o fentanilo), docum en te la
cantidad que le adm in istró y la que desechó (que no dio
al paciente). H aga que su com pañero, una e n fe rm era o
un m édico de la institución receptora, o un supervisor,
atestigüen (vean re alm en te ) cuando desecha el m edi­
c am ento. Deben firm a r la fo rm a, usted, el param édico
que adm in istró y desechó el m ed icam ento y el testigo
que observó esta acción.
T é c n ic a lim p ia c o n tra té c n ic a e sté ril
Una parte del equipo que usa en el campo ha sido esteri­
lizada para seguridad del paciente. Por ejemplo, algunos
medicamentos se envasan con técnica estéril. Dicha técnica
se refiere a la destrucción de todos los organismos vivos y se
logra mediante calor, gases o compuestos químicos.
A fin de que exista un campo estéril, se deben usar equi­
pos esterilizados y se deben seguir reglas. Necesitará usar
mangas estériles o una bata que lo cubra desde la muñeca
hasta 5 cm por arriba del codo. Luego, necesitará usar guan­
tes estériles de tamaño apropiado, basado en tamaños numé­
ricos, no de talla chica a extra grande. Es necesario colocar
campos estériles alrededor del área de un procedimiento.
Todo lo que está bajo los campos debe ser considerado no
estéril. A fin de que un area se mantenga estéril, sólo pueden
ingresar en el campo estéril artículos y personal esterilizados.
Podría ser imposible mantener un ambiente estéril en
el campo, por lo que debe practicar la asepsia medica para
dism inuir el riesgo de contaminación e infección. Los ejem­
plos de asepsia médica incluyen el lavado de manos, uso de
guantes y mantener el equipo tan limpio como sea posible.
Por ejemplo, se dice que está "médicamente lim pio" el sitio
en la mano de un paciente que ha sido limpiado con yodo y
alcohol antes de colocar una línea IV
Si abre un paquete de catéter IV y éste cae accidental­
mente al piso, o de alguna otra manera entra en contacto con
una superficie contaminada, deséchelo y use uno nuevo. Si
ya limpió el puerto de inyección en el tubo IV donde piensa
inyectar un medicamento y por accidente toca el puerto de
inyección ya limpio, limpielo de nuevo antes de inyectar el
medicamento. En todo momento, debe esforzarse conscien­
temente en prevenir la contaminación, trátese del manejo de
equipo, de msumos o de pacientes. Este es el fundamento
de mantener un ambiente médicamente limpio
A n tisép tico s y d e sin fe c ta n te s
Los antisépticos se usan para lim piar un área antes de rea­
lizar un procedimiento invasivo, como la terapia IV o la
administración de medicamentos. Aunque los antisépticos
pueden destruir patógenos, no son tóxicos para los tejidos
vivos. El alcohol isopropilico (alcohol industrial), yodo y
C onsejos im portantes
A dem ás de asegurarse de que los m edicam entos no
hayan caducado ni se hayan contam inado, debe v erifi­
car que se m an tengan a las tem p e ratu ra s recom enda­
das m ientras están guardados en la am bulancia. A lg u­
nos m edicam entos se vuelven inactivos en condiciones
de frío o calor extrem os. Consulte esta inform ación en
el p aquete del m edicam ento.
gluconato de clorhexidina al 2 % (ChloraPrep) son tres de
los antisépticos más comunes que usará en el campo.
En contraste, los desinfectantes son tóxicos para los
tejidos vivos, de modo que por ningún concepto deberá
usarlos en un paciente. Úselos sólo en objetos inanimados,
como el interior de la ambulancia, las hojas del laringosco­
pio y otro equipo no desechable.
P re c a u c io n e s e s tá n d a r y d e se c h o s
de eq u ip o c o n ta m in a d o
P re c a u c io n e s e s tá n d a r
La primera regla de las precauciones estándar es conside­
rar todo liquido corporal como posiblemente infeccioso.
Muchos pacientes portadores de enfermedades infecciosas
podrían estar asintomáticos o no saber que están infectados.
Como paramédico. es necesario que se proteja con las mis­
mas precauciones estándar apropiadas que aplica al colocar
una línea IV o administrar un medicamento. Las precaucio­
nes estándar mínimas para estos procedimientos incluyen el
uso de guantes y accesorios oculares apropiados (gafas pro­
tectoras. mascarilla facial). Si es posible que haya salpicadu­
ras de sangre, está indicada la protección facial completa.
De acuerdo con los Centros de Control y Prevención de
Enfermedades de Estados Unidos, el lavado de manos es la
medida más eficaz para prevenir la diseminación de enfer­
medades; debe convertirse en una práctica rutinaria para
usted, entre un paciente y otro. Los desinfectantes de manos
se están volviendo comunes en la atención prehospitalaria
por la carencia de equipo de lavado de manos. Es imperativo
recordar que si tiene las manos visiblemente sucias, desin­
fectarlas NO sustituye el que las lave a conciencia y que debe
hacerlo tan pronto le sea posible. Sin embargo, tome nota
de que el lavado de manos por sí solo no impedirá que se
infecte; use las precauciones estándar apropiadas, según lo
requiera la situación.
D esech o de eq u ip o co n ta m in a d o
Después de que un catéter o aguja IV han penetrado la piel
del paciente, están contaminados. Considerando que los
pinchazos accidentales con agujas son la fuente más común
 Capítulo 8 Administración de medicamentos

de transmisión de enfermedades en el entorno de atención de

la salud, siempre debe manejar con cuidado el equipo con­
taminado y desecharlo de manera inmediata y apropiada.
Los objetos pun »ocort;inics son cualquier articulo conta­
minado que pueda causar lesiones e incluyen las agujas y
catéteres 1V/IM/SC, ampolletas o viales rotos, y cualquier
otro objeto que puedan penetrar o lacerar la piel.
Deseche de inmediato todos los objetos punzocortantes
en un recipiente especial que tenga el logotipo de biorriesgo
Figura 8-1 | Los recipientes para objetos punzocortantes deben
ser de fácil acceso; coloque cuando menos dos de ellos en
la pane posterior de la ambulancia, de modo que maneje
durante tiempo mínimo las agujas, catéteres y otros obje­
tos punzocortantes. Además, en su equipo de mano siempre
debe tener un recipiente pequeño para desechar de inme­
diato este lipo de objetos cuando no esté en la ambulancia.
En el se mencionan algunas prácticas seguras
para minimizar el riesgo de que sufra un pinchazo acci­
dental con aguja Come siempre, siga el plan de control de
exposiciones de su institución.
■ F isio lo g ía c e lu la r b á s ic a
Cuadro 8-1 Minimización del riesgo dé sufrir
pinchazos con agujas
Use un sistem a de adm inistración sin agujas; este
J
tipo de sistem as se "ta p a n '1 solos, lo que reduce
considerablem ente el riesgo de un pinchazo con aguja.
D eseche de inmediato todos los objetos punzocortantes en un
recipien te especial para este tipo de objetos. No los tire en
el piso para desecharlos después ni in tente ta p a r de nuevo
una aguja y jeringa antes de colocarlas en el recipien te
para objetos punzocortantes.
S iem pre que sea posible, realice todos los procedim ientos
invasivos en el sitio de los hechos. Si el estado del paciente
justifica colocar una línea IV o adm in istrar un m edicam ento
de cam ino al hospital, hágalo con cautela extrema. Aunque
m uchos param édicos se vuelven m uy com petentes en
la colocación de líneas IV en el c o m p artim en to posterior
de una am bulancia en m ovim iento, podría ser necesario
que su com pañero d etenga brevem en te la am bulancia, en
p a rtic u lar si conduce sobre te rre n o desigual.
Tape de nuevo las agujas únicamente com o últim o recurso. Si
se ve obligado a hacerlo, aplique la técnica de una mano;
coloque la aguja sobre una superficie inm óvil y luego
deslícela, con una m ano, en su tapa.

La fisiología celular básica permite entender cómo la admi­

nistración de líqt.idos a un paciente puede resultar benéfica,
según el estado cíe éste. Las células humanas pueden existir 1 Ái membrana plasmática o celular es una bicapa de lu-
solamente en un .ambiente equilibrado especial. Comprender lolipidosT que constituye una barrera imponante al movi­
cómo se crea y conservar este ambiente le brindará los funda­ miento de líquidos y para mantener el equilibrio acidobá-
mentos para de.erminar sico. Esta capa permite que la membrana plasmática tenga
de qué modo la terapia IV una característica llamada perm eabilidad selectiva, que es
afectará al paciente y qué la capacidad de permitir en forma selectiva que ciertos com­
se necesita para proteger puestos entren en las células con base en las necesidades
la delicada homeostasia. actuales de las células mismas. Todo lo que se analiza en esta
Las células están ro­ sección de alguna manera se relaciona con la membrana plas­
deadas completamente
mática como barrera y con el movimiento a través de ella.
por la membrana plas­
mática, de modo que
C o m p o sició n c o rp o ra l de líq u id o s
los compuestos deben
atravesar dicha mem­ El cuerpo humano está compuesto principalmente de agua,
brana para entrar en la la cual es el ambiente donde tienen lugar las reacciones quí­
célula. Los compues­ micas necesarias para la vida. El agua también sirve como
tos pequeños, como el medio de transporte de nutrientes, hormonas y materiales
agua (H .O ), dióxido de de desecho. El agua corporal total (A C T ) constituye 60%
carbono (C 0 2), iones del peso de un adulto y se distribuye en los siguientes com­
hidrógeno (H ') y oxi­
partimientos
geno (O ,), puee.en cru­
■ 1íquido im raeelulai í L1C ) es el agua contenida en el
zar fácilmente la mem­ interior de las células y normalmente le corresponde
brana. Los compuestos 45% del peso corporal.
más grandes con carga Í l K L ¿ Í Deseche siem ­ ■ i.iquido extracelular I Fe ) es el agua que está fuera
necesitan ayuda para pre los objetos punzocor­ de las células, abarca 15% del peso corporal y se sub-
cruzar la membrana tantes o llenos de sangre en divide en dos tipos de líquidos:
plasmática y entrar en un recipiente a prueba de
- I íq uido^ injersm el agua que baña a las
las células. punciones.
células y le corresponde 10.5% del peso corporal;
 Sección 2 Farmacología

incluye cúmulos especiales de líquidos, como el general, se llama anión. Entre los cationes principales del
líquido cefalorraquídeo y el intraocular. cuerpo se incluyen el sodio, potasio, calcio y magnesio; el
" L muido intravascular (plasma) es el agua presente bicarbonato, cloruro y fósforo son los aniones principales.
en el interior de los vasos sanguíneos y transpona los La unidad de medición de los electrolitos es el m i]jequi­
glóbulos rojos, glóbulos blancos y nutrientes vitales; valente i in Eq j. que representa la potencia de combinación
normalmente abarca casi 4.5% del peso corporal. química del ión y se basa en el número de cargas iónicas
Los líquidos del cuerpo consisten en elementos disuel­ disponibles en una solución de electrolitos. Un miliequiva-
tos y agua, combinación a la que se conoce como solución. lente de cualquier catión puede reaccionar completamente
Una solución es la mezcla de dos cosas: con 1 mEq de cualquier anión. Por ejemplo, el sodio (N a")
■ Disolvente. E l líquido en el que tiene lugar la diso­ es un catión de carga única ( m onovalente), mientras que
lución, o la solución que contiene los componentes el cloruro (CIO es un anión de carga única. Asi pues, 1 mEq
disueltos. de N a' reaccionará con 1 mEq de Cl* para formar NaCl, la
■ So lu tos. Las partículas disueltas que contiene el disol­ sal de mesa común laElllr-k&J El calcio (Ca**) posee dos car­
vente. gas positivas (b ivalente), por lo que el ión C a " representa
El agua en el cuerpo sirve como disolvente universal, 2 mEq y reacciona por completo con 2 mEq de un anión de
disolviendo una variedad de solutos, los cuales pueden ser carga única
clasificados como electrolitos y no electrolitos.
Sodio El sodio (Na*) es el principal catión extracelular
E le c t r o lit o s necesario para regular la distribución del agua por todo el
Los átomos tienen cargas positivas y negativas. Dos o más cuerpo en los compartimientos de líquidos intravascular e
átomos enlazados forman una molécula. Cuando los áto­ intersticial. Su función en el mantenimiento de la perfusión
mos se enlazan, comparten y dispersan sus cargas por toda celular adecuada da origen a la expresión “A donde va el
la molécula. Las moléculas orgánicas contienen átomos de sodio, lo sigue el agua’'. El sodio también es componente
carbono, por ejemplo, el azúcar de mesa (C 6H ]20 6). En con­ importante del amortiguador circulante bicarbonato de
traste, las moléculas inorgánicas no contienen carbono, por sodio (N a H C 0 3).
ejemplo, la sal de mesa (N aCl). Las moléculas inorgánicas
son el origen de los electrolitos (así llamados por su capaci­ Potasio Casi 98% del potasio (K ’) corporal está presente en el
dad para conducir la electricidad) cuando se disocian en sus interior de las células, lo que lo convierte en el principal catión
componentes con carga en el agua. intracelular. El potasio desempeña un papel importante en el
Los electrolitos, también llamados uvnts, son reactivos funcionamiento neuromuscular y en la conversión de la glu­
y peligrosos si se perm ite que circulen en el cuerpo. cosa en glucógeno. Los niveles celulares de potasio están regu­
Sin embargo, el cuerpo lados por la insulina. La bomba de sod< i (N a K
utiliza la energía alma­ recibe la ayuda de la presencia de la insulina y epinefnna. Los
cenada en estas par­ niveles bajos de potasio (hipopotasum ia) en el suero (plasma
tículas con carga. Cada sanguíneo) pueden causar disminución de la función de los
electrolito posee una músculos, trastornos gastrointestinales y alteraciones de la fun­
propiedad o valor úni­ ción cardiaca. Los niveles altos de potasio en el suero (hiperpo-
cos para el cuerpo. Los tasu mía) pueden llevar a la hiperestimulación de la transmi­
electrolitos ayudan a sión neurona!, de lo que resulta paro cardiaco.
regular todo, desde los
niveles de agua hasta la
Calcio El calcio (Ca++) es el principal catión necesario para
función cardiaca y las
el crecimiento óseo. También desempeña una parte impor­
contracciones muscula­
tante en el funcionamiento del miocardio, nervios y mem­
res. El agua del cuerpo
branas plasmáticas, además de ser necesario para la coagulación
estabiliza las cargas
sanguínea apropiada.
de los electrolitos, de
Los niveles bajos de calcio en el suero (h ipocaleiemia)
modo que éstos puedan
ayudar en las funciones pueden llevar a la sobreestimulación de las neuronas. Los sig­
meta bobeas necesarias nos y síntomas de la hipocalciemia incluyen calambres mus­
para la vida. culares, cólicos abdominales, espasmo carpopetlal. hipoten­
Si el electrolito tiene sión y vasoconstricción.
carga positiva general, se Los niveles altos de calcio en el suero ( hi pe rea kjein ia)
Distribución del agua
denomina catión , y pueden causar estimulación disminuida de las neuronas.
en el cuerpo.
si tiene carga negativa Los signos y síntomas de la hipercalciemia incluyen debili-

Na+
Na+
ci-
Cl-
Cioruro de sodio
__________
Figura 8 -3 Cuando se unen el sodio (N a*) y el cloruro (C l)
se fo rm a la sal (cloruro de sodio. NaCI).
Ca+*
ci-
Ca++
ci- ci-
ci-
Cloruro de calcio
ü M lf£ 1 :g l Un catión de doble carga (b ivalente), com o el
calcio (C a” ), necesita dos aniones para estar equilibrado.
dad muscular, letargía, ataxia, vasodilatación y piel calienie
y enrojecida.
Magnesio El magnesio (M g” ) tiene una función importante
como coenzima en el metabolismo de las proteínas y los car­
bohidratos. Además, actúa de manera similar al calcio en el
control de la irritabilidad neuromuscular.
Bicarbonato Los niveles de bicarbonato (H C O . ) son un factor
determinante de la presencia de acicLosis y alcalosis metabó-
licasen el cuerpo. El bicarbonato es el principal amortiguador
usado en todos los líquidos corporales circulantes.
Cloruro El cloruro (C l ) regula pnncipalmente el pH del estó­
mago. También regula los niveles de líquido extracelular.
Fósforo El fósforo (P ) es un componente importante del ade-
nosintrifosfato (A rP ), que es una poderosa fuente de energía
del cuerpo.
Solutos que no son electrolitos
El cuerpo también con íene solutos que no poseen carga
eléctrica. Los solutos que no son electrolitos incluyen
glucosa y urea. Por ejemplo, la concentración normal de glu­
cosa en la sangre es de 70 a 110 miligramos (m g) por
cada 100 m ililitros (m L).
Capítulo 8 Administración de medicamentos
M o v im ien to s d e líq u id o s y e le ctro lito s
El agua y los electrolitos se mueven entre los compartimien­
tos de líquidos corporales conforme a algunos principios
químicos y biológicos básicos. L’n principio regidor es que
las concentraciones desiguales a uno y otro lado de una
membrana plasmática se mueven para equilibrarse a ambos
lados de la membrana. El balance a través de la membrana
plasmática tiene dos componentes:
■ Equilibrio de los compuestos (por ejemplo, agua y
electrolitos) a ambos lados de la membrana plasmática
■ Equilibrio de cargas [las cargas positivas (*) o negati­
vas (") que poseen los átomos! a uno y otro lados de la
membrana plasmática
Cuando las concentraciones de cargas o compuestos
son mayores en un lado de la membrana plasmática que en
el otro, se crea un gradiente. La tendencia natural es que los
materiales Huyan del área de concentración más alta a la de
concentración más baja, lo que establece un '¿radienti <k
concentración. Los gradientes son clasificados según el tipo
de material que fluye hacia debajo de ellos: los compues­
tos químicos Huyen con gradientes químicos, mientras que
las corrientes eléctricas fluyen conforme a gradientes eléc­
tricos. El proceso de flujo conforme al gradiente depende
de si la membrana plasmática permite o no que el material
la cruce. Ciertos compuestos pueden cruzar libremente la
membrana plasmática (situación favorable en lo cinético,
ya que requiere poca energía), mientras que otros requieren
transporte activo a través de la membrana debido al tamaño
del compuesto o de una carga incompatible.
Difusión
Cuando los compuestos o cargas concentradas en un lado de
la membrana plasmática la cruzan hacia un área de menor
concentración, el proceso se llama d ifusión faMHrEb-i Para
visualizar esta situación, imagine que un gran número de per­
sonas se presenta a una representación teatral. El administrador
decide abrir otra área de asientos para dar cabida a la multi­
tud. Los asistentes (cargas o compuestos) se concentran en
un área pequeña (la célula), afuera de la puerta (la membrana
plasmática), que lleva a la nueva área de asientos. Cuando el
gerente del teatro abre la puerta, los asistentes pueden cruzarla
(permeabilidad selectiva de la membrana plasmática) desde el
área congestionada
(conforme al gra- ,
diente de concen­ Interior Exterior
tración). Los asis­ Memlxana
O Moléculas
tentes se dispersan q *3 liposoíubtes
de manera uniforme
(difunden) por toda
'o ° °
el área, y algunos de
Difusión sencilla
ellos deciden que­
darse detrás del área
de asientos original, Figura 8 - 5 Difusión.
mientras que otros
 Sección 2 Farmacología

se mueven a la nueva área, hasta que todos tienen igual canti­ mente de la ósmosis. Si dos soluciones están separadas por
dad de espacio. una membrana semipermeable (p. ej., la membrana plas­
mática) el agua (luirá través de la membrana desde la solu­
Filtración ción de concentración de solutos más baja hacia la solu­
La filtración es otro tipo de difusión. Los riñones utlizan ción de concentración de solutos más alta. El efecto neto es
este proceso para limpiar la sangre. El agua transporta com­ igualar las concentraciones de solutos a ambos lados de la
puestos disueltos a través de la membrana plasmática de los membrana.
túbulos renales. La membrana de los túbulos atrapa estos Los efectos de la presión osmótica en las células cons­
compuestos disueltos, pero permite el paso del agua. Esto tituyen la tonicidad de la solución íaCTV/m-i La tonicidad
limpia la sangre de desechos y elimina compuestos atrapa­ refleja la concentración de sodio en una solución y el movi­
dos en la circulación, de modo que puedan ser eliminados miento del agua en relación con los niveles de sodio dentro
del cuerpo. La previene la y fuera de la célula.
pérdida de agua de los riñones al causar su reabsorción en
los túbulos. Estados anormales del equilibrio hidroelectrolítico
El cuerpo sano mantiene un delicado equilibrio entre la
Transporte activo entrada y salida de los líquidos y electrolitos, lo que garan­
Es frecuente que las células deban mantener un desequi­ tiza que el ambiente interno se mantenga relativamente
librio de compuestos a través de la membrana para lograr constante. La resistencia del ambiente interno al cambio se
ciertos propósitos metabólicos. El transporte activo es un llama homeostasia. Sin embargo, el cuerpo enfermo o lesio­
método utilizado para mover compuestos a modo de crear nado podría no ser capaz de mantener la homeostasia. con
o mantener un desequilibrio de car­
gas Un ejemplo de esto es
la bomba de sodio-potasio: la célula uti­
liza sodio que está fuera de la célula
y potasio en el interior de ella para la
despolariza* ion. Para mantener este
desequilibrio, la célula debe usar ener­
gía, en la forma de ATP, y transportar
activamente compuestos a través de
su membrana. Aunque el transporte
activo requiere un alto gasto de ener­
gía, sus beneficios compensan sobre­
manera el uso inicial del ATP Bombear
sodio hacia el exterior de la célula y
potasio al interior de ella tiene el bene­
(a) Difusión facilitada
ficio adicional de que al mismo tiempo
entra glucosa en la célula.

Ósm osis
La osm osis es el movimiento de agua
a través de una membrana plasmática
0 2 3 2 ES- ticne lugar cuando existen
concentraciones distintas a uno y otro
lados de la membrana, y se desplaza
igual número de moléculas de un
lado al otro. Como se señaló, los com­
partimientos de líquidos en el cuerpo
están separados entre sí por membra­
nas, como la membrana plasmática de
las células y las de revestimiento de los (b) Transporte activo

vasos sanguíneos. La concentración

del liquido en estos compartimientos; haM ilr-i:k^ En el tran s p o rte activo se usa energía del adeno sintrífosfato para a b rir
es decir, el numero de partículas de una vía por la que los com puestos se m ueven contra el gradiente de concentración.
soluto, recibe influencia principal­
 Capítulo 8 Administración de medicamentos

C onsejos im portantes

Deshidratación La d tshjtlrafacioii se define como el volumen

A. Un ejem olo de ósmosis ocurre cuando taquipnea,
sum erge una bolsa de agua de m ar en una solución de
agua pura. B. El agua se m ueve al in terio r de la bolsa (h a ­
cia el área de m en o r concentración de agua) y el sodio ¡
sale al agua pura, hastc que haya igual cantidad de sodio y j
agua a cada lado.
de líquido sistémico total inadecuado. Es usualmente un tras­
torno crónico de personas de edad avanzada o de corta edad
y podría lardar días en manifestarse. Al perderse líquido del
compartimento vascular, el cuerpo reacciona desplazando
liquido intersticial al área vascular; también pasa liquido del
compartimiento intracelular al extracelular. Como conse­
cuencia, ocurre un déficit sistémico total de líquido.
Los signos y síntomas de la deshidratación incluyen la
disminución del nivel de conciencia, h ipotensión postín a l.
se sequedad de mucosas, disminución del gasto
urinario, taquicardia, y piel con turgencia deficiente, enro­
jecida y reseca. Entre las causas de deshidratación, están la
diarrea, vómito, drenaje gastrointestinal, infecciones, tras­
tornos metabólicos del tipo de la cetoacidosis diabética,
hemorragia, urgencias ambientales, dieta alta en cafeína y
consumo insuficiente de líquidos.

Sobrehidratación Cuando aumenta el

O volumen total corporal sistémico de
salida neta d e agua
d e agua líquido, existe sobrehidratación. El líquido
llena el compartimento vascular, se filtra
al compartimiento intersticial y se des­
w plaza de manera forzada del comparti­
Célula colapsads G5!ula normal
miento intersticial al intracelular. Esta
Célula hincnada La célula explota
H IPER T Ó N IC A ISOTÓ NICA acumulación de liquido puede causar la
H IPO TÓ N ICA
muerte La sobrehidratación
Concentración alta de solutos Concentración baja de solutos podría ocurrir en pacientes con dete­
en el líquido extra :eiuiar en el líquido extracelular
rioro de la función renal, asi como en el
caso de que los profesionales de cuidados
« r e í Tonicidad.
de la salud administren un volumen de
líquido mayor del que puede excretar el
lo que podrían ocurrir excesos o déficit de líquidos y elec­ cuerpo. Los neonatos (niños menores de
trolitos. Cuando están indicadas las soluciones IV es necesa­ un mes de edad) también tienen mayores probabilidades
rio que sepa cuáles tipos de ellas se requieren en situaciones de experimentar sobrehidratación porque sus riñones toda­
distintas y cuándo pueden ser peligrosas. vía no se han desarrollado por completo.
Una persona sana pierde aproximadamente 2 a 2.5 L Los signos y síntomas de la sobrehidratación incluyen
diarios de liquido a través de la orina, los pulmones (exha­ falta de aire, párpados hinchados, edema, crepitaciones
lación) y la piel. Estas pérdidas se reponen con la ingesta húmedas (estertores'' y aumento agudo de peso. Entre las
de líquidos y nutrientes que se convierten parcialmente en causas de sobrehidratación, se cuentan las soluciones IV
agua como parte de su metabolismo. En caso de enferme­ no monitoreadas (en pediatría), insuficiencia renal, intoxi­
dad. podrían ocu-rir estados anormales de hidratación, en cación acuosa en deportes de resistencia e hipoventilación
los que el ingreso y la sal da ya no están en equilibrio. prolongada.
 Sección 2 Farmacología

líquidos para cruzar las

membranas y alterar los
niveles de líquidos las
convierten en la mejor
opción para la atención
prehospitalaria de pacien­
tes lesionados que necesi­
tan la reposición de líqui­
dos corporales. Al utilizar
una solución cristaloide
isotónica para reponer
líquidos en apoyo a la
tensión arterial, recuerde
la regla de reposición del
“3 a 1”: 3 m L de solución
cristaloide isotónica son
necesarios para repo­
ner 1 mL de sangre del
paciente. Este volumen
es necesario porque cerca
de dos tercios de la solu­
Cada bolsa de ción cristaloide isotónica
solución IV debe ser e s té ­ infundida dejarán el espa­
_________
Figura 8 - 9 Un signo de la acum ulación de líquido es el linfe- ril. no te n e r fugas, de con­ cio vascular en cerca de
dem a, que se m uestra en este paciente. El linfedem a ocurre tenido tran sp aren te y que j l h.
cuando se presiona la piel con un dedo y la depresión p e r­ no haya caducado. soluciones cristaloides
m anece después de re tira r el dedo, com o se aprecia aquí. ____ ________ J
aplicadas se absorben en
el espacio intersticial o
se excretan. Vigile estrechamente el gasto urinario cuando
tenga lugar la reanimación con líquidos abundantes. Esto
podría alertarlo respecto a posibles anormalidades renales.
El uso de líquidos IV puede alterar significativamente el estado Cuando reponga el volumen perdido en un paciente,
del paciente y facilitar su tratamiento. Cada bolsa de solución recuerde que las soluciones cristaloides no transponan oxi­
IV debe ser estéril y segura, por lo que se esteriliza de manera geno. Se deben administrar bolos de 20 mL/kg para mante­
individual ÉiM W küUI Los compuestos e iones disueltos en las
ner la perfusión (es decir, el pulso radial y el estado mental
soluciones son idénticos a los presentes en el cuerpo.
adecuado): pero no para aumentar la tensión arterial al nivel
Se usa el sodio como punto de referencia para calcular la
normal en el paciente. El aumento excesivo de la tensión
tonicidad de una solución La concentración del sodio en las
arterial con soluciones IV no sólo diluye el volumen san­
células corporales es de aproximadamente 0.9%. Por lo tanto,
guíneo restante, con lo que reduce la proporción de hemog­
al modificar la concentración de sodio en la solución IV se
lobina. sino que también podría aumentar la hemorragia
puede hacer que entre o salga agua de cualquier comparti­
interna al interferir en la hem ostasia. que es el mecanismo
miento de líquidos en el cuerpo.
de coagulación interno del cuerpo. Se debe ajustar la ten­
sión arterial a valores de 90 m mHg de presión sistólica,
T ipos de so lu c io n e s IV
salvo señalamiento contrario el protocolo local.
Se clasifica a las soluciones IV de dos maneras. Con base en sus
componentes disueltos o su composición se dividen en crista­ Soluciones coloidales
loides o coloides. También se clasifican, según su tonacidad, Las soluciones coloidales contienen moléculas (usual­
como i5otónicas, hipotónicas o hipertónicas. En las solucio­ mente proteínas) que son demasiado grandes para cruzar la
nes IV, se usan combinaciones ele estos tipos para crear los membrana capilar y, por lo tanto, se mantienen en el com­
efectos deseados en el interior del cuerpo. partimento vascular. Estas moléculas proteínicas grandes
hacen que las soluciones coloidales tengan alta osmolan-
Soluciones cristaloides dad. Como resultado, atraen líquido de los compartimien­
Las soluciones contienen cristales disuel­ tos intersticial e intracelular al intravascular. Las soluciones
tos (p. ej., sales o azúcares) en agua. La capacidad de estos coloidales funcionan bien para reducir el edema (p. ej.. en

C onsejos im portantes
Las soluciones c rista lo id e s isotónicas, que son la solu­
ción salina n o rm al y la solución de R inger con la cta to
(RL), reponen el volum en perd id o sin que puedan tra n s ­
p o rta r oxígeno Reponga el volum en perdid o para m an­
te n e r la p e rfusió n; pero sin d e ja r de reco n o ce r la nece­
sidad de tra n s p o rte rápido.
casos de edema pulm orar o cerebral) y al mismo tiempo
expandir el compartimento vascular Podrían causar despla­
zamientos considerables ele líquidos y poner al paciente en
riesgo considerable si no se administran en un entorno con­
trolado. Por esta razón, además ele su duración de acción
corla y su cociente bajo de costos sobre beneficio en la aten­
ción prehospitalaria. las soluciones coloidales pocas veces se
usan en la medicina prehospitalaria. si bien suelen ser usa­
das en el transporte entre instituciones. Entre los ejemplos
de soluciones coloidales se incluyen la albúmina, dextrano,
el sustituto de plasma Plasmanate y hetaalmidón (Hespaii).
Soluciones isotóniccis
Como se mencionó, las soluciones IV también se clasifican
por su tonicidad Las res categorías relacionadas con la
tonicidad son:
■ Isotónica: solución de cloruro ele sodio al 0.9% (salina
normal) o RL
■ Hipotónica: solución de dextrosa al 5% en agua (D A )
■ Hipertónica: solución salina al 9.0%, productos de san­
gre y albúmina
Los efectos de la presión osmótica sobre las células son
lo que se conoce como tonicidad de la solución. La tonici­
dad es la concentración ce sodio en una solución y el movi­
Líquido extracelular
á Osmosis neta
Solución hipertónica
( iÜ Ü k iiifiil M o vim ie n to de líquido con las soluciones h ipertónicas, isotónicas e hipotónicas.
Capítulo 8 Administración de medicamentos
miento de agua en relación con los niveles de sodio dentro y
fuera de la célula:
■ Una sol i r ion »s. >i«m i tiene la misma concentración de
sodio que Lis células. En este caso, el agua no se desplaza
y no ocurre cambio alguno en la forma de las células.
■ Una solución hipertónica tiene concentración de
sodio mayor que las células. El agua es atraída hacia
fuera de las células y éstas se podrian colapsar por el
aumento de la presión osmótica extracelular.
■ U na so] uc 11>n hipóte mica tiene concentración de sodio
más baja que las células. El agua fluye hacia las células,
lo cual hace que se hinchen y posiblemente estallen por
el aumento de la presión osmótica intracelular.
El movimiento de liquido a través de la membrana plas­
mática como resultado de soluciones hipertónicas, isotóni-
cas e hipotónicas se ilustra en la Las soluciones
IV administradas en el aparato circulatorio pueden afectar la
tonicidad del líquido extracelular y dar por resultado conse­
cuencias graves si no se tiene cuidado.
Las soluciones isotónicas. como la solución v i lina normal
(cloruro de sodio al 0 .9 % ) tienen casi la misma osmolari-
dad (concentración de sodio) que el suero y otros líquidos
coq^orales. Como consecuencia de esto, las soluciones iso­
tónicas expanden el contenido del compartimiento intra-
vascular sin desplazar líquido hacia o desde otros compar­
timientos ni cambiar la forma de las células, consideración
de importancia cuando se atiende a pacientes hipotensos
o hipovolemicos. Al administrar soluciones isotónicas
delx* tener cuidado de evitar la sobrecarga de líquidos. Los
pacientes con hipertensión e insuficiencia cardiaca conges­
tiva son los que esián en mayor riesgo de sufnr este pro­
blema. El liquido adicional aumenta la precarga. lo que a su
vez incrementa la carga de trabajo del corazón y causa flujo
de líquido hacia los pulmones.
Solución isotónica Solución hipotónica
 Sección 2 Farmacología
La soluu on de Ringer con laciaio RI se usa gene­
ralmente en el campo en pacientes que han perdido grandes
volúmenes de sangre. Contiene lactato, que el hígado meta-
boliza para formar bicarbonato, el amortiguador clave que
combate la acidosis iniracelular relacionada con la pérdida
grave de sangre. La solución ele RL no debe ser administrada
a pacientes con problemas hepáticos, ya que no pueden
metabolizar el lactato. No se ha demostrado que la solución
de RL genere beneficios considerables en comparación con
la solución salina normal para la reanimación de líquidos
y podría ser dañina si se administra durante transfusiones
de sangre, ya que el calcio se une a los anticoagulantes que
se añaden a la sangre transfundida, lo que crea un posible
coágulo sanguíneo. Aunque algunos estudios indican que
el riesgo es mínimo si la transfusión se efectúa rápidamente,
no se la debe intentar. La solución de R L también está con­
traindicada con las infusiones de nitroglicerina, nitropru-
siato, norepinefrina, propanolol y metilprednisona.
La solución de dextrosa al 5% en agua LL> V) es un tipo
único de solución isotónica. Se la considera solución isotó­
nica mientras permanezca en la bolsa. Sin embargo, una vez
administrada, la dextrosa el metabolizada rápidamente y la
solución se vuelve hipotónica. La D,A pocas veces se admi­
nistra sola. Es usual que se suministre cuando se preparan
infusiones de medicamentos, como la dopamina (Intropin)
o amiodarona (Cordorone).
Soluciones hipotónicas
Una solución hipotónica tiene concentración de sodio
(osmolaridad) más baja que las células. Cuando este líquido
se coloca en el compartimento vascular, empieza a diluir
el suero. Pronto, la osmolaridad sérica es menor que la del
liquido intersticial; se desplaza agua del compartimento vascu­
lar al de liquido intersticial y. en última instancia, se repite
el mismo proceso, con la atracción de agua del comparti­
miento intersticial hacia las células. Tarde o temprano, las
células se hinchan y posiblemente exploten por el aumento
de la presión osmótica iniracelular.
Las soluciones hipotónicas hidratan las células al mismo
tiempo que disminuyen el volumen del compartimento vascu­
lar. Podrían ser necesarias en pacientes que reciben diálisis
cuando la terapia con diuréticos causa deshidratación de las
células. Soluciones como la salina hipotónica podrían ser
usadas en condiciones de hiperglucemia, como la cetoaci-
dosis diabética, en la que los valores altos de glucosa en
suero hacen que salga glucosa de las células hacia los com­
partimientos vascular e intersticial.
Las soluciones hipotónicas pueden causar desplaza­
mientos repentinos de líquido del espacio intravascular a
las células, que podría provocar colapso cardiovascular y
aumento de la presión intracraneal por desplazamiento de
líquido a las células cerebrales. Por ejemplo, la administra­
ción de D^A por un periodo extendido puede incrementar
la presión intracraneal. Esto hace que las soluciones hipotó­
nicas sean peligrosas en pacientes con evento vascular cere­
bral o traumatismo craneoencefálico. La administración de
estas soluciones a pacientes con quemaduras, traumatismo,
desnutrición o enfermedad hepática también es riesgosa, ya
que éstos están en riesgo de sufrir peí du las en el te m í
espacio, que es el desplazamiento anormal de líquido hacia
el revestimiento seroso.
Soluciones hipertónicas
Una solución hipertónica tiene osmolandad más alta que la
del suero, lo cual significa que la solución posee concen­
tración iónica más alta que el suero y atrae liquido y elec­
trolitos de los compartimientos iniracelular e intersticial al
intravascular. El peligro es que las células se podnan colap-
sar por el aumento de la presión osmótica extracelular. Las
soluciones hipertónicas desplazan líquidos corporales hacia
el espacio vascular y ayudan a estabilizar la tensión arterial,
aumentar el gasto urinario y reducir el edema. Estas solucio­
nes pocas veces se usan en la atención prehospitalaria y sería
más común encontrarlas durante el trasporte entre institu­
ciones. La concentración alta de electrolitos de las solucio­
nes hipertónicas se puede usar para una amplia variedad de
problemas.
Es frecuente que se use el término “hipertónica” para
referirse a soluciones que tienen concentraciones altas de pro­
teínas. Estas proteínas tienen el mismo efecto que el sodio en
los líquidos. Se requiere vigilancia estrecha como protección
contra la sobrecarga de líquidos cuando se usan soluciones
hipertónicas, especialmente en pacientes con deterioro de las
funciones cardiaca o renal. Además, no se debe administrar
soluciones hipertónicas a pacientes con cetoacidosis diabética
u otros que eslén en riesgo de deshidratación celular.
Soluciones que transportan oxígeno
La mejor solución para reponer la sangre perdida es la sangre
entera. A diferencia de las soluciones cristaloides y coloides,
la sangre entera contiene hemoglobina, que transpona el oxí­
geno a las células corporales. En ocasiones (p. ej., transporte
médico aéreo o situaciones con heridos múltiples) se puede
usar la sangre O negativa, que es un tipo de sangre con com­
patibilidad universal, fuera de la atención hospitalaria. Sin
embargo, los requisitos de refrigeración y otros problemas de
almacenamiento hacen que el uso general de la sangre entera
sea impráclico en la atención prehospitalaria.
Actualmente se investigan los sustitutos sintéticos de
sangre, que tienen la capacidad de transportar oxígeno, y en
algunos sitios se realizan pruebas de campo con ellos. Parecen
muy promisorios para mejorar el tratamiento de pacientes que
han perdido grandes volúmenes de sangre. Estos sustitutos sin­
téticos de sangre no sólo expandirían el volumen circulante,
sino que también transportarían y proporcionarían oxígeno a
la pane del cuerpo que más lo necesita: las células.
 Capítulo 8 Administración de medicamentos

■ T é c n ic a s y a d m in istra c ió n TV debe ser usada a más tardar en 24 h. Cada bolsa IV tiene

in tra v e n o sa s
El adjetivo ini u ven oso significa “dentro de una vena” . La
terapia im ra\enosa L V j incluye la canulaeion de una
vena con un caiéier para tener acceso al sistema vascular del
paciente. Es una de las técnicas más invasivas que realizará
como paramédico. La canulaeion de una sena periférica
es la canulación de veras en la periferia; es decir, las que
pueden ser vistas o palpadas (p. cj., venas de la mano, brazo
o extremidad inferior y la vena yugular externa).
F.I punto que más importa recordar acerca de la terapia
IV es mantener la ester lidad del equipo IV La reflexión y
la atención a los detalles ayudan a prevenir errores menta­
les y de procedimiento cuando se coloca una línea IV Una
manera de asegurarse dt aplicar la técnica correcta es seguir
una rutina al ensamblar el equipo apropiado.
E n sa m b le del equipo
A fin de evitar demoras y contaminación del sitio de acceso
IV, reúna y prepare todo el equipo antes de que intente colo­
car una línea IV En algunos casos, el estado del paciente
podría dificultar la preparación completa, de modo que
reviste importanc a critica trabajar en equipo. Los miembros
de su propia cuadrilla, al anticipar sus necesidades, frecuen­
temente pueden ensamblar el equipo TV necesario. Aunque
los procedimientos varían de un servicio a otro, estarán dis­
ponibles algunas variaciones del equipo siguiente:
■ Torniquete elástico (preferentemente, que no sea de látex)
■ Material o solución de limpieza
■ Gasa
■ Cinta o vendaje adhesivo
■ Catéter IV de tamaño apropiado
■ Equipo de administración IV
dos puertos: un pueno de inyección para medicamentos y un
p.ucrtc •de acceso para conectarla con el equipo de administra­
ción. Una conexión en tándem removible protege el puerto de
acceso estéril. Una vez que se quita esta conexión, la bolsa debe
utilizarse de inmediato o desecharse.
Las bolsas de soluciones IV contienen diferentes volú­
menes de líquidos faMM-br-* Los volúmenes que se suelen
usar en los hospitales son 1000, 500, 250, 100 y 50 mL;
los volúmenes prehospitalarios más usados son 1000 mL
y 500 mL. Los volúmenes más pequeños (250 y 100 m L)
usualmente contienen D.A o solución salina y se usan para
mezclado y para administración de infusiones de sostén de
medicamentos.
Selección de un equipo de adm inistración
Un equipo de adm inisiración (también conocido como
venoclisis) mueve el liquido de la bolsa IV al sistema vascular
del paciente. Los equipos de administración IV son estéri­
les mientras permanezcan dentro de su empaque protector.
Cada equipo tiene una espida de perforación protegida por
una cubierta plástica. Una vez que esta espiga está expuesta
y el sello que rodea a la tapa se rompe, el equipo debe u tili­
zarse de inmediato o desecharse.
En muchos equipos de goteo, un número en cl empa­
que indica el número de gotas que se requiere para que un
mililitro de solución pase por el orificio a la t am na de ¿ote .
Los equipos de administración son principal­
mente de dos tipos primarios: microgoteo y macrogoteo. Los
equipos de microgoteo permiten el paso de 60 gt (gotas)
por mililitro a través del orificio tipo aguja en el interior de la
cámara de goteo. Son ideales para la administración de medi­
camentos o la de soluciones a pacientes pediátricos, ya que

Selección de la so lu ció n in tra v e n o sa

Al seleccionar la solución IV más apropiada debe identi­
ficar las necesidades de su paciente. Hágase las preguntas
siguientes:
■ ¿Es crítico el estado del paciente?
■ ¿Es estable e estado del paciente?
■ ¿Necesita el paciente la reposición de líquidos?
■ ¿Necesitará medicamentos cl paciente?
En la atención prehospitalaria, la elección de la solu­
ción IV usualmente está limitada a dos soluciones crista­
loides isotonieas: la solución salina normal y la de RL. Es
frecuente que la C\A se reserve para la administración de
medicamentos, ya que la presencia de la dextrosa puede
alterar los niveles de líquidos y electrolitos en el cuerpo.
Cada bolsa de solución IV está envuelta a su vez en una
bolsa protectora de plástico esterilizada y se garantiza que con­
I31ÜIBF8H Las bolsas de solución IV co ntienen d istin to s
tinúe estéril hasta la fecha de caducidad impresa. Sin embargo, volúm enes de líquido.
una vez que se abre y retira la envoltura protectora, la solución
0 Sección 2 Farmacología
f i l f f f f y g E l El em paque de un equipo de goteo contiene ]
un núm ero que se refiere al núm ero de gotas necesario j
para que pase un m ililitro de líquido por el orificio a la cá- •
m ara de goteo. Aquí se m uestran dos equipos de goteo de
capacidades distintas.
es fácil controlar el flujo de líquido. Los equipos de macro-
goteo permiten el paso de 10 o 15 gotas/mL por un orificio
grande entre la espiga de perforación y la cámara de goteo. Su
mejor uso es la reposición de líquidos rápida. Algunos equi­
pos de goteo permiten que el paramédico configure el goteo
deseado; estos posibilitan ajustar el conjunto de goteo a 10.
15 o 60 gotas.
Preparación de un equipo de adm inistración
Después de seleccionar el equipo de administración IV y la bolsa
de solución IV, verifique la fecha de caducidad de la solu­
ción y evalúe la claridad de la solución misma. Prepárese
para perforar la bolsa con el equipo de administración.
Los pasos de este procedimiento se enumeran a conti­
nuación y se ilustran en |¡¡2 j2 2 j¡jy |:
Destrezas 8-1
1. Retire la cubierta protectora del extremo de la bolsa
IV tirando de ella. La bolsa todavía está sellada y no
goleará hasta que la espiga de perforación perfore este
puerto. Retire la cubierta protectora de la espiga de
perforación Paso 1). (Recuerde: ¡esta espiga es estéril!)
2 . Mueva la pinza giratoria a la posición de cierre y des­
lice la espiga en el puerto de la bolsa IV hasta que
asiente contra la bolsa PasiTF
3. Comprima la cámara de goteo para llenarla hasta la
línea que marca la cámara, y luego haga fluir el líquido
a la línea para expulsar el aire del tubo Paso 3
4 . Tuerza la cubierta protectora en el extremo opuesto
del tubo IV para perm itir que el aire escape. No
retire todavía esta cubierta, ya que mantiene esté­
ril el extremo del tubo hasta que sea necesario.
Perm ita que fluya el líquido hasta que salgan las
burbujas de aire de la línea antes de girar la pinza
giratoria para detener el flujo, o establezca la tasa
de goteo según la dosis requerida Paso 4
5. A continuación, regrese y verifique la cámara de
goteo, que debe estar llena únicamente a la mitad. El
nivel de líquidos debe ser visible para calcular la tasa
de goteo. Si el nivel del liquido es demasiado bajo,
comprima la cámara hasta que se llene; si la cámara
está demasiado llena, invierta la bolsa y la cámara,
y comprima la cámara para regresar solución a la
bolsa. Cuelgue la bolsa en un sitio apropiado para
tener fácil acceso al tubo IV Paso 6
Otros equipos de adm inistración
El tubo para s a n g r e es un equipo de adm inistración de
macrogoteo diseñado para facilitar la reposición rápida
de líquidos mediante la infusión manual de bolsas IV
m últiples de sangre o combinaciones de soluciones IV y
reposición de sangre. Muchos equipos de administración
de tubos para sangre tienen espigas de perforación dobles,
que permiten usar simultáneamente dos bolsas de líquido
en un mismo paciente La cámara de goteo cen­
tral tiene un filtro especial, diseñado para filtrar la sangre
durante las transfusiones.
El control de líquidos en pacientes pediátricos y cier­
tos pacientes geriátricos es importante. Un sistema de
microgoieo llamado Yol ni rol (también denominado Bure-
trol, metriset o bureta) permite llenar una cámara de goteo
tiEHESQ M uchos equipos de adm inistración de sangre
tienen espigas de perforació n dobles, que p e rm ite n usar
dos bolsas de líquido sim ultáneas en un m ism o paciente.
J
 Capítulo 8 Administración de medicamentos

p ro tecto ra en el e xtrem o de la bolsa IV
para rem overla.
Paso
M ueva la pinza g ira to ­
ria a la posición de cerrado y deslice
la espiga hacia la bolsa IV, hasta que
asien te contra la bolsa.
goteo para llenarla hasta la m arca de
la línea de la cám ara y luego desplace
el líquido hasta la línea para e xtraer el
aire del tubo.

______ l U Verifique la cám ara de

tectora en el extrem o opuesto del tubo
IV para perm itir que escape el aire. No
retire todavía esta cubierta. Perm ita que
el líquido fluya hastc que las burbujas
de aire estén fuera ce la línea antes de
girar la pinz¿ giratoria para detener el
flujo o de ajustar la velocidad de goteo
según la dosis requerida.
goteo, que debe estar llena únicam ente
a la m itad. Si el nivel de líquido es dem a­
siado bajo, com prim a la cám ara hasta
que se llene; si la cám ara está dem a­
siado llena, invierta la bolsa y la cám ara,
y com prim a la cám ara para desplazar el
líquido de regreso a la bolsa. Cuelgue la
bolsa en un sitio apropiado.
 a Sección 2 Farmacología

calibrada de 100 o 200 m L con un volumen especifico de facilidad de canulación. Es frecuente que estas venas pro­
líquido y adm inistrar sólo dicha cantidad para evitar la tuberantes se muevan de un lado a otro durante el intento
sobrecarga de líquidos accidental. Este tipo de sistema es de canulación, lo que puede causar que falle en ingresar a
de uso común en pacientes pediátricos. Una pinza girato­ la vena. Una solución es aplicar tracción manual a la vena
ria proximal permite interrum pir el flujo de la cámara de para lijarla en su posición. Las técnicas de tracción difieren
goteo de Volutrol desde la bolsa IV. Si el paciente necesita según el sitio elegido para la canulación. Mantenga la vena
líquidos adicionales, se abre la pinza proximal y se llena en su sitio al poner tensa la piel sobre la vena con el pulgar
Volutrol con más solución. de su mano libre, al mismo tiempo que flexiona la mano
del paciente Estabilice la muñeca al flexionar la
Selección de u n sitio in trav en o so muñeca y tensar la piel sobre la vena. Aplicar tracción lateral
Es importante que seleccione la vena más apropiada para la a la vena con la mano libre permite estabilizar venas en el
inserción del catéter IV Evite áreas de la vena que contengan antebrazo y el área antecubiial. La estabilización y canula­
válvulas y bifurcaciones, ya que el catéter no las cruza fácil­ ción de la vena yugular externa requiere una técnica dife­
mente y la aguja podría causar daño. Las válvulas pueden rente (que se analiza más adelante en este capítulo).
ser reconocidas como pequeñas protuberancias en la vena. También debe considerar la opinión del paciente cuando
Las bifurcaciones son puntos donde una vena se divide en selecciona un sitio IV, ya que es posible que él sepa de un sitio
dos. Use los criterios siguientes para seleccionar una vena: IV que funcionó en el pasado. Evite los intentos de inserción
■ Localice la parte de la vena con aspecto más recto de una linea IV en una extremidad con signos de traumatismo,
U M ET Sa lesión o infección. Además, preste atención minuciosa a las
■ Seleccione una vena que tenga aspecto firme y áreas de la vena que tengan marcas do canulación: usual­
redondo o que recupere su forma al palparla. mente son signo de esclerosis debida a la canulación o pun­
■ Evite áreas donde la vena cruza una articulación. ción frecuente de la vena, por ejemplo, a causa de abuso de
■ Evite las extremidades edematosas o cualquier extre­ drogas intravenosas.
midad con una fístula de diálisis o del lado donde se Los hospitales prefieren que las lineas IV se localicen
realizó la masteciomía. en áreas no articuladas, como el dorso de la mano o el
Si la terapia IV es admi­ antebrazo. Podría tomar esto en consideración si prevé la
nistrada para una enferme­ estancia prolongada en la sala de urgencias, U C l o unidades
dad o lesión posiblemente médicas/quirúrgicas. De no ser así, el hospital quizá reubi-
mortal, esta elección suele que la línea IV en una posición más deseable. Sin embargo,
estar limitada a las áreas en situaciones críticas es posible que no pueda tomar esto en
que permanecen accesi­ consideración.
bles durante la hipoperfú- Algunos protocolos permiten la canulación IV de venas
sión. De no ser asi, limite de la pierna. Tenga cautela al canular venas en estas áreas.
el acceso IV a las áreas más
distales de las extremidades.
Empiece en una pane distal y
pwceda en sentido proximal.
Si el sitio más distal se rompe
o infiltra, puede proceder
de manera proximal por la
extremidad hasta el siguiente
sitio apropiado. La canu­
lación fallida se acompaña
de la posibilidad de infiltra­
ción a los tejidos circundan­
tes, por lo que todo líquido
introducido en plano distal
inmediato a una herida tiene
el potencial de entrar en los
tfflCTSFI Busque venas
tejidos y causar daño. que sean re la tiv am e n te
_ _______
_Fiqura 8-16 Inm ovilice las venas de la m ano al poner la
Las venas grandes y rectas y que recup eren la
piel a tensión sobre ellas con el pulgar de la m ano libre
sobresalientes pueden ser form a al palparlas.
m ientras flexiona la m ano del paciente.
engañosas en cuanto a su
 Capítulo 8 Administración de medicamentos

ya que pueden hacer que el paciente esté en mayor riesgo Seleccione el catéter de diámetro más grande que cabrá
de trombosis venosa y . m bolia pulm onar subsiguientes. en la vena que ha elegido o que será cl más apropiado y
cómodo para el paciente. Un catéter de calibres 18 o 20 es
S elección de u n c a té te r in trav en o so usualmente un tamaño adecuado en adultos que no nece­
La selección del catéter debe reflejar el propósito de la línea sitan reposición de líquidos. Las venas metacarpianas de la
IV. la edad del paciente y la ubicación de la linea IV Los mano en general permiten la inserción de catéteres de cali­
tipos más comunes en la atención prehospitalaria son los bres 18 o 20. Se debe usar un catéter de calibres 14 o 16
catéteres de aguja y los catéteres de mariposa. Un cateter cuando el paciente necesiia la reposición de líquidos (p. ej.,
sjj»brc aguja _*s un catéter de tellón msenado con contra el choque hipovolémico); debe serle posible insertar
una aguja hueca en su interior (p. ej., Angiocath. Terumo. un catéter de estos calibres en una vena antecubital o en la
punzocat o Jelco). Un «•ajy'uxjk m arijiosa es una aguja vena yugular externa de un adulto promedio.
hueca de acero inoxidable con dos alas de plástico para En años recientes se ha intentado la creación de catéteres
lacilitar su manej.i El cau i .t a tra\cs de aguja sobre aguja que minimicen el riesgo de una pune ión coma
(Intracath) es un catéter de plástico que se inserta dentro de minada, que es cuando el paramédico se da un pinchazo en
una aguja hueca; este tipo de catéter se usa poco en la aten­ la piel con el mismo catéter ya usado para canular la vena
ción prehospitalaria. en cl paciente. En los catéteres sobre aguja más recientes,
En el se enumeran las ventajas y desven­ se cuenta con la retracción automática de la aguja después
tajas de los catéteres sobre aguja. Se prefieren estos catéte­ de la inserción, lo que por lo común se logra mediante un
res para uso pre lospitalano en la infusión de soluciones mecanismo de deslizamiento con bloqueo o con resorte.
o medicamentos IV en adultos y niños. Se fijan más fácil­
mente, son menos voluminosos que el catéter de mariposa
y permiten mayor movimiento del paciente sin la necesidad
de inmovilizar la extrem dad completa.
En el se mencionan las ventajas y desventa­
jas de los catéteres de manposa. Sin embargo, se usan muy
poco, salvo en pacientes pediátricos.
El tamaño de los catéteres sobre aguja se designa según
su diámetro, llamado calibre. Cuanto menor sea el calibre del
catéter, mayor será el diámetro. Así pues, un catéter calibre 14
es de mayor diámetro que uno de calibre 22: el calibre 14 es
el más grande, y el 27, el menor. Cuanto mayor sea el diámetro,
más líquido se puede administrar a través del catéter. Las longi­
tudes más comunes son de 3.1 cm (1 'A") y 5.7 cm (2 W ).

C a té te r de m ariposa.

Cuadro 8-2 Ventajas y desventajas de los

catéteres sobre aguja

Ventajas
Es m enos probable
p e rfo rar la vena que con
un c a té te r de m ariposa
Más cóm odo una vez
colocado
Un c a té te r es un tubo hueco que se inserta Radiopaco, para fácil
en una vena para m an te n erla p erm eab le y te n e r una vía identificación en
hacia ella. Esta fo to g raf a m uestra un c a té te r sobre aguja radiografías
(aguja y c a té te r).
Desventajas
Riesgo de que el param édico
se pinche con la aguja
contam in ada al re tira rla
Más difícil de in sertar que otros
dispositivos
Posibilidad de rotura del
c a té te r
 Sección 2 Farmacología

Cuadro 8*3 Ventajas y desventajas de los P oblacion es esp e c ia le s

catéteres de mariposa
Ventajas
El dispositivo de venopunción
m ás fácil de in sertar
Util para venas del cuero
cabelludo en lactantes y en
pacientes pediátricos con
venas pequeñas y de difícil
acceso para la obtención de
m uestras de sangre
Agujas pequeñas y cortas
Desventajas
Podría causar fá cilm en te
infiltración
Posible daño a células
sanguíneas cuando se
e xtrae sangre por el
c a té te r de m ariposa
Las agujas de m en or
calibre y pequeñas,
lim itan el flujo del fluido.
Si usa un catéter sobre aguja para iniciar una línea IV en un
paciente pediátrico, elija entre los catéteres de calibres 20,
22, 24 o 26, según la edad del paciente. Los catéteres de
mariposa pueden ser insertados en los mismos sitios que
los catéteres sobre aguja y en venas visibles del cuero cabe­
lludo en estos pacientes. Lo más conveniente es usar estas
últimas en lactantes de muy corta edad.

. .. . J

C onsejos im portantes
Com o regla general, d e b ería e m p ezar en plano distal y
ascender por la extrem idad del paciente cuando vaya
a colocar una línea IV. Sin em bargo, en pacientes que
requieren la reposición rápida de líquidos, están en
paro cardiaco o tien en alguna otra causa de inestabi­
lidad hem odinám ica, se debe usar una vena de fácil
acceso sin m ucha búsqueda, com o la vena antecubital.
A diferencia de otras venas de las extrem idades (p. ej.,
de la m ano o el antebrazo), esta vena u sualm ente es
visible y m ás fácil de palpar. Una vena del cuello o un 10
en adultos es otra opción.
Si cree que podría colocar un c a té te r IV de m ayor litilf ff lE g g l M antenga el lado biselado del c a té te r hacia
calibre pero está seguro de que puede colocar uno de arriba cuando inserte la aguja en la vena.
m en or calibre, elija este últim o. A unque la reanim ación
con líquidos podría ser im p o rtan te, lograr el acceso IV
es la m ayor prioridad. que ingurgita con sangre las venas que están en plano distal
al torniquete. Debe quedar apretado lo suficiente para dis­
minuir el flujo venoso sin que obstaculice el flujo arterial. El
torniquete debe ser aplicado sólo durante el tiempo suficiente
para completar la inserción IV, obtener muestras de sangre (si
In se rc ió n d el c a té te r in trav en o so
son necesarias) y conectar la línea. No deje colocado el torni­
Cada paramédico tiene su propia técnica para insertar una quete mientras ensambla el equipo IV
línea IV y usted debe observar muchas técnicas distintas Puede ser d ifícil manejar los torniquetes, en especial
para determinar cuál le funciona mejor. Sin embargo, dos cuando se usan guantes. Debe contar con una técnica que
consideraciones se aplican a cualquier técnica: le permita liberar el torniquete con un pequeño tirón en
1. Mantenga el lado biselado del catéter hacia arriba un extremo. Entre los artículos que pueden ser usados
cuando inserta la aguja en la vena como torniquetes se incluyen el dren de Pcnrose. man­
2. Ejerza tracción adecuada sobre la vena durante la guito de presión sanguínea o, si no queda más remedio,
canulación. tubo quirúrgico.
Aplique un torniquete (banda constnctora) por arriba del Una vez que haya seleccionado el sitio de inserción,
sitio que ha elegido para la inserción, a fin de permitir que la prepárelo con alcohol, yodo o clorhexidina y no lo toque
sangre llene la vena. Esto genera presión vascular adicional. después de haberlo limpiado. Si lo contamina, será nece­
 Capítulo 8 Administración de medicamentos CE

sario que lo limpie de nuevo Aplique tracción

descendente o lateral suave sobre la vena con la mano libre
mientras sostiene el catéter, con el bisel hacia arriba, con la
mano dominante Tenga cuidado al aplicar tracción para no
colapsar la vena. Empiece por establecer el ángulo de inser­
ción de unos 45° Avance el catéter a través de la piel hasta
que perfore la vena (debería ver un borbotón de sangre en
la cámara indicadora dd catéter); luego, disminuya inme­
diatamente el ángulo a unos 15° y avance del catéter unos
cuantos centímetros más, para asegurarse de que la vaina
del catéter está en la vena. Deslice la vaina fuera de la aguja
y en la vena; no avance demasiado la aguja, ya que puede
perforar el lado distante de la pared de la vena. Después de
avanzar por completo el catéter, aplique presión a la vena
justo en plano proximal al extremo del catéter a permanen­
cia. retire la aguja y elimine esta última en un recipiente para
U S E E S ) Use siem pre la técnica aséptica al lim piar el
objetos punzocoriantes o, en el caso de otros tipos de catéte­ sitio para la canulación IV. U tilice la prim era to runda e m ­
res, active el dispositivo de protección. papada con alcohol para lim piar con un m ovim iento cir­
cular de d e n tro hacia a fuera, y luego use la segunda para
lim p iar el centro.

F ijac ió n de la lín e a
Una vez que el catéter está colocado y el contenido de
I El yodo ayuda b hacer más visibles las venas en las per- ; la bolsa IV fluye apropiadamente, debe fijar la linea IV.
1 sonas de piel oscura. Com o con cualqu ier paciente, ase­ Aplique cinta adhesiva al área, de modo que el catéter y
I gúrese de que éste no es alérgico al yo do. ¡
el tubo estén fijados con firmeza por si ocurre tracción
súbita sobre la línea Corte la cinta antes de

SITUACIO PARTE 2

La p a c ie n te a firm a q u e la in te n s id a d del d o lo r en su p ie rn a izq u ie rd a es de 9 en una escala d e 1 a 10 y qu e se

s ie n te m a re a d a . T a m b ié n s e ñ a la q u e e s ta b a c o rrie n d o la m a ra tó n y re p e n tin a m e n te se s in tió m a re a d a , p e rd ió
piso y cayó al suelo. C o m e n ta q u e al c a e r escuchó un c h as q u id o y s in tió d o lo r m u y in te n s o en la p ie rn a . Dice no
te n e r n in g ú r o tro p ro b le m a ; p e ro c o m e n ta q u e no se h id ra tó p re v ia m e n te y q u e no e s p e ra b a que el c lim a e s tu ­
v ie ra ta n caluroso.

T ie m p o d e r e g is tro : 1 m in u to

A specto P álid a y d ia fo ré tic a

N ivel de conciencie A le rta (o rie n ta d a en c u a n to a p e rso n as , lu g a r y día)
Vías aéreas D es p eja d as y p e rm e a b le s , m a n te n id a s p o r la p ro p ia p a c ie n te
V e n tila d o r 2 8 re s p ira c io n e s /m in , le v e m e n te fo rza d a
Circulación Pulso rad ial d é b il, rá p id o y filifo rm e

3 . ¿C u ál es. el tr a ta m ie n to m á s a p ro p ia d o p a ra e s ta p a c ie n te ?
4 . ¿ C u ál tip o de s o lu ció n IV es la m e jo r p a ra e s ta p a c ie n te ?
 Sección 2 Farmacología
abrir la línea TV, ya que necesitará una mano para estabi­
lizar el sitio mientras aplica la cinta. Doble el tubo para
crear un asa que fungirá como amortiguador de impactos
si se ejerce tracción accidental sobre la línea. Cubra el sitio
de inserción con gasa estéril y fíjela con cinta adhesiva o
use un dispositivo comercial (p. ej., Veniguard, Opsite).
Evite la aplicación circunferencial de cinta alrededor de
una extremidad, ya que puede obstaculizar la circulación.
Si es necesario fijar circunstancialmente el tubo porque
el paciente intenta quitarse la linea, considere envolver la
extremidad y el tubo con gasa en rollo.
Para establecer el acceso vascular, siga los pasos en
f a M i l r l : K i A plique cinta adhesiva al área para que el ca­
té te r y el tubo queden fijos de m an era segura.
C om unicación y docum entación
- I
Para d o c u m en ta r la colocación de una línea IV será §
necesario que incluya cinco aspectos:
■ El calibre de la aguja
■ Los núm eros de intentos de inserción IV y éxitos
■ El sitio (p or ejem plo, an te b ra zo izquierdo, vena
yugular exte rn a izquierda)
■ El tipo de líquido que adm inistra
■ La velocidad con que se ad m in istra el líquido
Por ejem plo, si inició una línea IV en la fosa antecubital
izquierda con un c a té te r calibre 18 e infunde solución
salina norm al con velocidad de 120 m L por hora, debe
docum en tarlo com o sigue:
18g IV x 1L, fac izq SN @ 120 m L /h por param édico 7 8 5
C onsejos im portantes
C onsejos ú tile s re s p e c to a las lín ea s IV
■ P erm ita que el brazo del paciente cuelgue a un
lado de la cam illa.
■ Dé golpecitos suaves al área o fró te la .
■ A plique com presas térm icas calientes quím icas
alre d e d o r del área por unos 6 0 s.
■ Si se en cu e n tra con la resistencia de una válvula,
eleve la extrem idad.
■ Después de fallar dos veces, p e rm ita que su
com pañero lo intente
■ Trate de in sertar la aguja sin el to rn iq u e te si
persiste la infiltración de la línea IV.
■ Nunca retraig a el c a té te r sobre la aguja.
■ C uantas más inserciones IV realice, más
com p eten te será en su ejecución.
Trate de ponerse en los zapatos del paciente.
im s m
...................... j
Destrezas 8-2
1. Seleccione el liquido apropiado y examine la bolsa
en cuanto a su claridad y fecha de caducidad. Ase­
gúrese de que no floten partículas en el liquido, que
éste sea apropiado para el estado del paciente y no
haya caducado.
2. Seleccione el equipo de goteo apropiado y acóplelo al
líquido. Un equipo de macrogoteo (p. ej., 10 g/mL)

debe usarse en un paciente que necesita reposición de
volumen, y uno de microgoteo (p. ej., 60 g/mL) en un
paciente que necesita infusión de medicamentos.
3. Llene la cámara de goteo comprimiéndola Paso 1
4 . Irrigue el tubo para elim inar las burbujas de aire al
abrir la pinza giratoria (Paso 2 ) . Asegúrese de que no
queden flotando burbujas errantes en el tubo.
5. Corte la cinta adhesiva antes de la venepunción
o tenga a la mano un dispositivo comercial para
hacerlo Paso 3 .
6. Coloqúese guantes antes de tener contacto con el
paciente. Palpe una vena adecuada (Paso 4 . La vena
debe “recuperar la forma" después de palparla. Evite
las áreas qae se sientan duras al palparlas.
7. Aplique el torniquete en plano proximal al sitio IV
previsto Paso 6 . Debe situarse unos 10 a 20 cm en
plano proximal al sitio previsto.
8. Limpie el i.rea con técnica aséptica. Use algodón con
alcohol para lim piar con un movimiento circular de
dentro afuera. Use un nuevo algodón con alcohol
para lim piar hasta el centro Paso 6
9. Seleccione el catéter del tamaño apropiado y tuér­
zalo para romper el sello. No avance el catéter, ya
que esto puede hacer que la aguja lo rompa. Exa­
mine el catéter y deséchelo si advierte alguna
imperfección Paso 7 . En ocasiones, verá “rebabas”
en el borde del catéter.
10. Inserte el catéter en ángulo aproximado de 45° con el
bisel hacia arriba mientras aplica tracción distal con la
L e n e la c ám ara de ________ IjjÉ J Irrig u e el tubo para
goteo al com prim irla. re tira r las burbujas de aire, al a b rir la
pinza giratoria.
Capítulo 8 Administración de medicamentos
otra mano Paso 8 Esta atracción podría estabilizar la
vena y ayuda a evitar que se “mueva*' al insertar la aguja.
11. Observe en busca de "reflujo de sangre'1cuando ésta
entre en el catéter Paso 9 La cámara transparente en
la parte superior del catéter debe llenarse de sangre
cuando éste entra en la vena. Si nota una o dos gotas,
avance suavemente el catéter en la vena
12. Ocluya el catéter para evitar que la sangre escurra
mientras retira el estilete. Sujete la base al retirar la
aguja para no extraer el catéter de la vena.
13. Deseche de inmediato lodos los ob|eios punzocor-
tantes en el recipiente apropiado Paso 10
14. Conecte la línea IV preparada. Sujete la base del caté
ler mientras conecta la línea IV ( Paso 11
15. Quite el torniquete Paso 12
16. Abra la línea IV para asegurarse de que el líquido
fluye y que la línea IV es permeable. Observe en
búsqueda de hinchazón o infiltración alrededor del
sitio de inserción IV Paso 13 Si el líquido no fluye,
verifique si ya ha quitado el torniquete. Si nota infil­
tración, detenga de inmediato la infusión y retire el
catéter al mismo tiempo que ejerce presión sobre el sitio
de inserción con una pieza de gasa para prevenir el
sangrado.
17. Fije el catéter con cinta adhesiva o con un dispositivo
comercial Paso 14
18. Fije el tubo IV y ajuste la velocidad de flujo mientras
vigila al paciente ¡ Paso 15
____C o rte la cinta adhesiva
antes de la venopunción o tenga a la
m ano un dispositivo com ercial.
C ontinúa
^ ¡1 Sección 2 Farmacología
Paso
Coloqúese guantes
antes de te n e r contacto con el
paciente. Palpe para id en tificar una
vena adecuada.
Paso Seleccione el c a té te r
del ta m añ o apropiado y exam ínelo en
búsqueda de im perfecciones.
A J A plique el to rn iq u e te en
plano proxim al al sitio de inserción IV
previsto.
Inserte el c a té te r en
8J
ángulo de a p ro xim ad am en te 4 5 ° con
el bisel hacia a rrib a m ientras aplica
tracción distal con la o tra m ano.
Lim pie el área con
técnica aséptica. Use un algodón con
alcohol para lim p iar con un m ovi­
m iento circular de d e n tro afu e ra. Use
un nuevo algodón con alcohol para
lim piar hacia el centro.
Paso Observe en búsqueda de
•'reflujo de sangre" hacia el catéter. Sos­
tenga la base m ientras retrae la aguja
para no sacar el catéter de la vena.
Continúa

ceso vascular (continuación)
10 D eseche in m e d ia ta ­
m en te todos los objetos p u n zo c o rtan ­
tes en el recipien te apropiado.
____ Abra la línea IV para
asegurarse de que el líquido fluye y de
que la línea IV es perm eable. O bserve
en búsqueda de hinchazón o in filtra ­
ción en to rn o al sitio IV.
Capítulo 8 Administración de medicamentos
Paso
fñ lC onecte la línea IV p re ­
parada. S ujete el conector del c a té te r
P aso R etire el torniquete.
m ientras conecta la línea IV.
-------------- i ü j Fije el catéter con cinta _ Fije el tubo IV y ajuste
adhesiva o con un dispositivo comercial. la velocidad de flujo m ientras vigila al
paciente.
 m Sección 2 Farmacología

C a m b io de la b o lsa de so lu ció n tración de medicamentos o a un equipo de administración

in tra v e n o sa IV. Los bloqueos de solución salina pueden tener tubos que
van de 2.54 a 5.08 cm entre los conectores Luer macho y
Es posible que tenga que cambiar la bolsa de solución intra­
hembra. Estos puertos de acceso se usan principalmente
venosa en algunos pacientes, en particular los que requieran
para pacientes que no necesitan líquidos adicionales, si bien
volúmenes más grandes de líquidos IV (es decir, en caso de podrían requerir la administración rápida de medicamen­
choque hipovolémico). No permita que la bolsa de líquido
tos (p. ej.. en caso de insuficiencia cardiaca congestiva o
IV se vacíe por completo; cámbiela cuando queden unos
edema pulmonar). El bloqueo de solución salina se conecta
25 mL de líquido. al extremo de un catéter IV y se llena con unos 2 mL de
Al igual que en la colocación inicial de la bolsa de
solución salina normal para prevenir que la sangre se coa­
líquido IV y el equipo de administración (consulte la Des­ gule en el extremo del catéter Puesto que es un
treza 8-1), el remplazo de la bolsa de líquido IV es un pro­
sitio de acceso sellado, la solución salina permanece en el
ceso estéril. Si el equipo se contamina, reemplácelo y use
uno nuevo. Asegúrese siempre de que quede algo de liquido
en la cámara de goteo y el tubo del equipo. Esta acción sen­
cilla prevendrá que entre aire en la vena del paciente.
Los pasos para cambiar una bolsa de líquido IV son los
siguientes:
1. Interrumpa el flujo del liquido de la bolsa vacía al
cerrar la pinza.
2. Prepare la nueva bolsa al quitar el conecior del puerto
de la espiga de perforación. Inspeccione la nueva bolsa
de liquido IV en cuanto a claridad y cambios de color,
además de asegurarse de que no ha pasado la fecha de
caducidad.
3. Retire la espiga de perforación de la bolsa vacia e
insértela en el puerto de la nueva bolsa. No toque la
espiga de perforación del equipo de administración.
4. Asegúrese de que la cámara de goteo esté debidamente
llena y luego abra la pinza y ajuste la velocidad de
flujo según corresponda.
fciEW-IWfckl Al re tira r un c a té te r y la línea IV, jale con sua­
vidad y aplique presión para contro lar el sangrado.
In te rru p c ió n de la lín e a in tra v e n o sa
A fin de interrumpir la linea intravenosa, detenga el flujo del
líquido IV con la pinza giratoria. Despegue con suavidad la
cinta en dirección al sitio de inserción IV Cuando se acerque al
sitio y al catéter, estabilice éste mientras afloja la cinta restante
para mantener el catéter en su sitio. No retire el tubo IV del
conector del catéter Doble una pieza de gasa de 10 x 10 cm y
colóquela sobre el sitio, ejerciendo presión sobre ella mientras
retira el conector del catéter. Retraiga suavemente el catéter y
la línea IV de la vena del paciente mientras aplica presión para
controlar el sangrado fcaEH ÍEliKi.

Sitios y técnicas intravenosas alternativas

Bloqueos de solución salina

Los bloqueos de solución salina son una manera de man­
tener activo un sitio IV sin que fluyan líquidos por la vena. Figura 8-24 Un bloqueo de solución salina se conecta al
Un bloqueo de solución salina se compone de un conec­ e xtrem o de un c a té te r IV y se llena con unos 2 mL de solu­
ción salina norm al para prevenir que la sangre se coagule
tor Luer macho, del sistema creado por Hermann Luer, que
en el e xtrem o del catéter.
se conecta al conector de un catéter IV, y un conector Luer
hembra, que se puede conectar a jeringas para la adminis­

puerto sin entrar en la vena, lo que previene la coagulación.
Estos dispositivos también se conocen como sitios intermi­
tentes (1NT) porque evitan la necesidad de reestablecer un
acceso IV cada vez que el paciente necesita medicamentos o
líquidos. En algunos servicios se coloca un bloqueo de solu­
ción salina en cada paciente para facilitar la transferencia de
la atención del paciente. Esto permite que el hospital inte­
rrumpa temporalmente la administración IV sin tener que
restablecer el catéter IV
Canulación de la vena yugular externa
La vena yugular c x tc rr.i NI ) tiene trayecto
descendente y oblicuo hacia atrás, por detrás del ángulo del
maxilar inferior, hasta que penetra la aponeurosis profunda
del cuello, justo por arriba del tercio medio de la clavícula.
Termina en la vena subclavia, donde existen válvulas que
retrasan el flujo retrógrado de sangre. La V Y E es razonable­
mente gruesa y suele ser fácil canutarla; pero está tan cerca
de la superficie de la piel que se desplaza si no se la fija
apropiadamente durante la canulación. Además, está cerca
de otros vasos (como la arteria carótida) que podrían sufrir
daños durante la canulación.
Debe agotar todas las opciones de canulación de una
vena periférica (es decir, del brazo o la mano) antes de
intentar la canulación de la VYE. Aunque es una vena ‘‘peri­
férica’', existen más riesgos relacionados con su canulación.
a saber, la punción accidental de la arteria carótida, un
hematoma que se expande rápidamente si ocurre infiltración
y la embolia gaseosa.
Aplique los pasos siguientes para canular la vena yugu­
lar externa:
Músculo
^ esternocleidomastoideo
Vena
yugular externa
____ subclavia
A natom ía de la vena yugular externa.
Capítulo 8 Administración de medicamentos
1. Coloque al paciente en decúbito dorsal de modo que
la cabeza cuelgue para llenar la vena yugular. Gire la
cabeza del paciente hacia el lado contralateral al sitio de
venopunción previsto. Siempre palpe con cuidado para
detectar el pulso antes de canular la vena yugular externa.
Es imperativo no perforar la arteria carótida.
2. Limpie apropiadamente el sitio de venopunción.
3. Presione la vena yugular con un dedo de manera dis­
tal al sitio de inserción del catéter, para facilitar el flujo
retrógrado de sangre; esto permitirá que la vena se
vuelva más visible.
4. Alinee cl catéter con la dirección de la vena, de modo
que la punta del primero se dirija hacia el hombro del
lado de la venopunción
5. Realice la punción en el punto medio entre el ángulo
del maxilar inferior y la línea clavicular media. Estabi­
lice la vena al colocar suavemente un dedo sobre ella,
justo por encima de la clavícula.
6. Proceda como se descnbe para la canulación de una
vena periférica. No permita que entre aire una vez que el
catéter esté dentro de la vena. Los pacientes pueden intro­
ducir hasta 10% de su volumen de ventilación pulmo­
nar a través de la vena yugular externa abierta, con lo
que se causa una embolia gaseosa de gran magnitud.
7. Fije de manera segura la línea con cinta adhesiva, pero
no aplique apósitos circunferenciales al cuello.
C o n sid eracio n es de te ra p ia in trav en o sa
p e d iá tric a
Las mismas soluciones y equipo IV usados en adultos se
pueden usar en pacientes pediátricos, con unas cuantas
excepciones.
(¡m m La vena yugular exte rn a requiere un sitio de
inserción específico, ubicado en un punto m edio e n tre el
ángulo del m axilar in ferio r y la línea clavicular m edia, con
el c a té te r apuntando hacia el hom bro del m ism o lado de
la venopunción.
 Sección 2 Farmacología
Catéteres
Si usa un catéter sobre aguja para iniciar una linea IV pediá­
trica, los catéteres de calibres 20. 22. 24 o 26 son los más
adecuados para la inserción iü O Ttfl-K i. Los catéteres de
mariposa son ideales para pacientes pediátricos y se pueden
colocar en los mismos sitios que los catéteres sobre aguja y
en venas visibles del cuero cabelludo. El mejor uso de estas
últimas es en lactantes de muy corta edad.
Sitios intravenosos
Cuando vaya a iniciar una linea IV. explique tanto al niño
como a sus padres lo que está haciendo. Los padres pue­
den estresarse tanto como el niño, así que dedique tiempo a
explicar con detalles el procedimiento.
Cuanto menor sea la edad del paciente pediátrico,
menores serán las opciones de sitios de inserción IV. Las
venas de la mano son dolorosas y difíciles de manejar en
pacientes pediátricos de corta edad, si bien continúa siendo
el sitio de elección para iniciar líneas IV periféricas. Proteger el
sitio IV después de establecerlo es crítico y a veces se logra
de manera óptima mediante la inmovilización del sitio antes de
la canulación, con el uso de una férula para el brazo.
Una de las mejores técnicas para iniciar lineas IV pediá­
tricas es usar una lámpara de bolsillo para iluminar las venas
del dorso de la mano. Aplique la luz a la palma de la mano
para iluminar las venas en el dorso de la mano misma. Ase­
gúrese de no quemar al paciente con la lámpara, si bien
esto es improbable. Una vez que localice un sitio adecuado,
raspe ligeramente la superficie de la mano con la uña para
que pueda encontrar el sitio después de que apague la lám­
para. Proceda con la inserción IV, para lo cual usará como
guía la marca que creó. A veces, la mejor opción es una línea
en la vena antecubital (A C ) con inmovilización del brazo
completo para evitar que el paciente se quite la línea IV.
Note la diferencia en los tamaños de los catéteres
La canulación de una vena del cuero cabelludo con fre­
cuencia resulta desagradable en lo estético para el paciente
pediátrico y sus padres, además de que puede causar apre­
hensión simplemente por su ubicación. Asimismo, puede
ser difícil canular las venas del cuero cabelludo y éstas no
permiten la reanimación rápida con líquidos. Cuando ase­
gure la canulación de una vena del cuero cabelludo, íije
con cima adhesiva un vasito de papel sobre el sitio, para
no aplicar presión directa al catéter de mariposa. La pre­
sión podría hacer que la aguja perfore el lado distante de
la pared de la vena y que el liquido escape a los tejidos
(extravasación).
C o n sid e ra c io n e s de la te ra p ia in tra v e ­
n o sa en p a c ie n te s g e riá tric o s
Los catéteres de calibre pequeño podrían ser preferibles en
pacientes geriátricos, a menos que se necesite la reposición
rápida de líquidos. Algunos medicamentos de uso común
en estos pacientes tienden a hacer que las venas y la piel
sean frágiles. Es frecuente que la simple punción de la vena
cause hematoma masivo. El uso de cinta adhesiva puede
causar daño en la piel, de modo que debe tenerse cuidado
al establecer líneas IV en pacientes geriátricos. Considere el
uso de otras opciones, como la cinta de papel o dispositivos
comerciales que disminuyen el riesgo de daño a la piel.
Catéteres
Trate de usar los catéteres más pequeños (como los calibres
20, 22 o 24), ya que pueden resultar más cómodos para el
paciente y además disminuyen el riesgo de extravasación.
Equipos intravenosos
Tenga cuidado al usar equipos de macrogoteo, ya que pue­
den permitir la infusión rápida de líquidos, lo que podría
llevar a edema si no se los vigila estrechamente. Tanto en
pacientes geriátricos como pediátricos, la sobrecarga de
líquidos es potencialmente grave. Vigile siempre de cerca la
administración de líquidos.
Sitios
En la elección de un sitio IV debe considerar la posibilidad de
poca elasticidad venosa. Una de las consecuencias del enveje­
cimiento es la pérdida de elasticidad de los tejidos. Las venas
se esclerosan, lo que las vuelve frágiles. Ciertos medicamen­
tos, como la prednisona. también pueden afectar la estruc­
tura venosa y hacer que las venas de pacientes genátricos sean
todavía más frágiles y se rompan fácilmente. Evite las peque­
ñas venas aracnoideas, con trayecto hacia uno y otro lados
Figura 8-28 I. ya que suelen romperse con facilidad. No use
venas varicosas: aunque con frecuencia parecen ser opcio­
nes ideales para iniciar una línea IV* están ocluidas casi por
completo y permiten muy poca circulación

G B jj Cuando busque un sitio para la inserción IV,
evite las pequeñas venas aracnoideas y varicosas.
■ F a c to re s q u e a fe c ta n la v e lo c id a d d e l
flujo in trav en o so
Son varios los factores que pueden influir en la velocidad de
flujo de una línea IV Por ejemplo, si la bolsa IV no está col­
gada a altura suficiente la velocidad de flujo será insuficiente.
Realice las verificaciones siguientes después de completar
la administración IV y siempre que ocurra un problema de
flujo:
■ Verifique el líquido IV. Los líquidos espesos y viscosos,
como los productos de sangre y las soluciones coloida­
les, se infunden con lentitud y se los podría diluir para
aumentar Iz velocidad de administración. Los líquidos
fríos fluyen más lentamente que los entibiados. De ser
posible, entibie lo5 líquidos IV antes de administrarlos
en un ambiente frío.
■ Verifique el equipo de administración. Los equipos de
macrogoteo se usan para la administración rápida de
líquidos, mientras que los de microgoteo permiten
administrar un flujo más controlado.
■ Verifique la altura de la bolsa IV. La bolsa IV debe estar
colgada a altura suficiente para superar la fuerza gravi-
tacional. Cuélguela tan alto como sea posible. Cuanto
más cerca esté del paciente, más lento será el flujo.
Si está a un nivel nferior al del paciente, empezará a
extraer sangre de la vena.
■ Verifique el tipo de catéter usado. Cuanto mayor sea
el diámetro del catéter (o sea. cuanto menor sea el
número; por ejemplo, el de calibre 14 es de diáme­
tro mayor que el de calibre 20), más rápidamente se
podrá administrar el líquido.
■ Verifique el torniquete. No deje el torniquete aplicado al
brazo del pacieme después de completar la colocación
de la linca W.
Capítulo 8 Administración de medicamentos
■ P o sib le s c o m p lic a c io n e s d e la
te ra p ia in tra v e n o sa
Los problemas relacionados con la terapia IV pueden ser
clasificados como reacciones locales o sistémicas. Las reac­
ciones locales incluyen problemas como la infiltración y
tromboflebitis. Las com plicaciones sistém icas abarcan
las reacciones alérgicas, sobrecarga circulatoria, embolia
gaseosa, reacciones vasovagales y rotura del catéter.
R e ac cio n es lo c a le s d e l sitio in tra v e n o ­
so y c o m p lic a c io n e s lo c a le s
La mayor parte de las reacciones locales requieren que
interrumpa la administración IV y restablezca la línea IV
en la extremidad contralateral o en una ubicación proxi-
mal. Entre los ejemplos de reacciones locales se cuentan
infiltración, tromboflebitis, oclusión, irritación de la vena,
hematoma y daño a nervios, tendones o ligamentos, así
como punción arterial.
Infiltración
La in ü h ra cion es el escape de líquido a los tejidos circun­
dantes. lo que causa un área de edema localizado. Entre las
causas de infiltración se incluyen los siguientes problemas:
■ El catéter IV cruza por completo la vena y sale por el
otro lado.
■ El paciente se mueve excesivamente.
■ La cinta usada para fijar la linea IV se afloja o se despega.
■ El catéter es insertado en un ángulo demasiado agudo y
entra únicamente en la aponcurosis que rodea a la vena
(este problema es más común con líneas IV en venas
más grandes, como las de la parte superior del brazo y
las del cuello).
Los signos y síntomas de la infiltración abarcan el edema
en el sitio del catéter, continuación del flujo IV después de la
oclusión de la vena en plano proximal al sitio de inserción,
y quejas del paciente sobre sensación de opresión, ardor y
dolor en torno al sitio IV
Si ocurre la infiltración, interrumpa la línea IV y re sta ­
blézcala en la extremidad del lado opuesto o en un sitio más
proximal de la misma extremidad. Aplique presión directa
sobre el área hinchada para reducir la hinchazón o sangrado
subsiguientes en los tejidos. No envuelva la extremidad con
cinta ya que podría crear un efecto de torniquete.
Oclusión
La oclusión es el bloqueo físico de una vena o catéter. Si
la velocidad de flujo es insuficiente para mantener la salida
de líquido por la punta del catéter, de modo que la sangre
entra en el catéter, se podría formar un coágulo que ocluya
el (lujo. El primer signo de una oclusión es la disminución
de la velocidad de goteo o la presencia de sangre en el tubo
IV Con un sitio IV posicional, el liquido fluye a velocidad
 Sección 2 Farmacología
distinta, que depende de la posición del catéter en la vena;
estas diferencias pueden causar oclusiones. Los siiios IV
posicionales podrían ser necesarios en virtud de la proxi­
midad con una válvula o por movimientos del paciente que
permitan el bloqueo físico de la línea, como ocurre cuando
el paciente descansa sobre la línea o cruza los brazos. La
oclusión también podría surgir si la bolsa IV está casi vacía
y la tensión arterial del paciente es mayor que la de flujo, lo
que causa flujo retrógrado hacia la línea.
A fin de determinar si se debe reestablecer una línea
IV, puede usar una jeringa precargada con solución salina
o extraer dicha solución de una bolsa IV Una vez que tenga
la jeringa llena de líquido IV limpio, úsela para agregar pre­
sión a la línea. Aplique presión con suavidad al émbolo para
interrumpir la oclusión y reestablecer el ílujo
el flujo se restituye, asegúrese de que la linea esté permeable
y que la velocidad de flujo sea suficiente. En caso de que
no desaparezca la oclusión, interrumpa la administración y
reestablezca la línea IV en la extremidad opuesta o en un
sitio proximal de la misma extremidad.
Irritación de la vena
En ocasiones el paciente experimentara irritación de la
vena provocada por la administración del líquido IV o de
medicamentos. Los pacientes que tienen este problema
con frecuencia señalan de inmediato que la solución oca­
siona molestias (es decir, que sienten hormigueo, picazón,
comezón y ardor). En tales casos, observe estrechamente al
paciente por si acaso ocurre una reacción alérgica al liquido.
La irritación de la vena en general se debe a la velocidad
de infusión excesivamente rápida. Si surge enrojecimiento
Para v erific ar si una línea IV es viable, irrigue
el c a té te r para in te rru m p ir la oclusión y reestablecer el
flujo. En esta fo to g rafía se m uestra una jering a precarga­
da con solución salina.
en el sitio de administración IV, signo indicativo de trom-
b oflebitis, interrumpa la línea IV y guarde el equipo para su
análisis posterior. Restablezca la linea IV en la otra extremi­
dad con un nuevo equipo, por si el que usó tenía contami­
nantes no identificados.
Tromboflebitis
La infección y trom boflebitis (inflamación de la vena) pue­
den ocurrir de manera relacionada con la canulación venosa,
y lo más frecuente es que ambas se deban a errores en la
técnica aséptica. La tromboflebitis es común en pacientes
que abusan de drogas y en los que reciben terapia IV a largo
plazo en un hospital o asilo, así como con soluciones que
son irritantes para las venas (p. ej., soluciones de dextrosa,
que tienen pH bajo, o soluciones hipertónicas de cualquier
Si
tipo). Asimismo, pueden deberse a factores mecánicos,
como el movimiento excesivo de la aguja o catéter IV des­
pués de colocarlos.
Es usual que la tromboflebitis se manifieste con dolor
e hipersensibilidad en el trayecto de la vena y con enrojeci­
miento y edema en el sitio de venopunción. Estos signos en
general aparecen después de varias horas de terapia IV, de
modo que es poco probable que vea un caso de trombofle­
bitis en el contexto de la atención de campo, a menos que se
encargue del transporte entre hospitales de un paciente con
una línea IV establecida. En este caso, detenga la infusión e
interrumpa la línea IV en dicho sitio. Las compresas calien­
tes aplicadas al sitio podrían brindar cierto alivio.
Es mucho mejor prevenir la tromboflebitis o infección
que tratarlas después de que ocurren. A fin de prevenir la
tromboflebitis, aplique las medidas siguientes:
■ Use una solución de povidone-iodine para limpiar y
desinfectar la piel sobre el sitio de venepunción; des­
pués, lim pie una vez más con algodón empapado en
alcohol. Asegúrese de que el sitio esté seco antes de
iniciar la venepunción.
■ Use guantes siempre que realice una venopunción.
■ Nunca toque o contamine de otra manera el sitio des­
pués de prepararlo.
■ Después de insenar el catéter, cubra el silio de función
con un apósito estéril.
■ Fije el catéter y el tubo de manera segura para prevenir
el movimiento del catéter dentro de la vena.
Hematoma
Un licnuiiouia es la acumulación de sangre en los tejidos
que rodean a un sitio de inserción IV. con frecuencia como
resultado de perforación de la vena o retiro inapropiado del
catéter. Se puede ver cómo se acumula rápidamente la san­
gre alrededor del sitio IV, lo que produce hipersensibilidad y
dolor (jJ¡2 2 ¡B 3 - Los pacientes con antecedentes de enfer­
medades vasculares (incluida la diabetes) y los que toman
ciertos medicamentos (p. ej.. corticoesteroides o un anti­
coagulante, como la warfarina [Coum adin)), o que ingieren

I 2 H 3 B B 3 Les h em atom as pueden producirse por el
re tiro inapropiado de un catéter, de lo que resulta la acu­
m ulación de sangre a lrededor del sitio IV, que lleva a hi-
persensibilidad y dolor.
bebidas alcohólicas, pueden tener predisposición a la rotura
de venas o a la formación de hematomas con la inserción de
una línea IV
Si surge un hematoma mientras intenta la inserción de
un catéter, deténgase y aplique presión directa para ayudar a
minimizar el sangrado. Si se forma el hematoma después de la
inserción satisfactoria del catéter, evalúe el flujo IV y el hema­
toma. Si este último parece controlado y el flujo no está afec­
tado, vigile el sitio IV y deje la línea colocada. En caso de que
el hematoma suij?. como resultado de interrumpir el acceso IV,
aplique presión directa er el sitio con una gasa de 10 x 10 cm.
Daño en nervios, tendones o ligamentos
La identificación incorrecta de estructuras anatómicas en
tomo al sitio IV puede llevar a la perforación de tendones,
ligamentos y nervios. Seleccionar un sitio IV cercano a
articulaciones aumenta el riesgo de perforar estas estructu­
ras. Cuando este tipo de lesiones ocurre, los pacientes expe­
rimentan dolor punzante. Son comunes el entumecimiento
u hormigueo en la extremidad después del incidente. Retire
de inmediato el catéter y seleccione otro sitio IV.
Punción arterial
Es posible la purción accidental del vaso sanguíneo inco­
rrecto si la vena seleccionada para la canulación está cerca de
una arteria. El riesgo de punción arterial es en especial alto
cuando se canula una de las venas yugulares externas, por lo
que se debe hacer esto ultimo con suma cautela. Si inserta
un catéter en una arteria por error, fluirá a chorros sangre
de color rojo brillante por el catéter. El color de la sangre y
sus características de flujo sirven de alerta respecto al error.
Tenga en cuenta que los pacientes con tensión arterial muy
alta podrían tener flujo retrógrado rápido hacia la bolsa. Eva­
lúe minuciosamente el accidente, las marcas anatómicas de
referencia y el paciente. Retire de inmediato el catéter y apli­
Capítulo 8 Administración de medicamentos
que presión directa sobre el sitio de punción cuando menos
por 5 min o hasta que se detenga el sangrado.
A fin de no canular una arteria, verifique siempre la pre­
sencia de pulso en cualquier vaso que pretenda canular En
circunstancias normales, las venas están cerca de la super­
ficie de la piel, mientras que las arterias se sitúan a mucha
mayor profundidad. En ocasiones, ocurre una anomalía
anatómica y los vasos están transpuestos, de lo que resulta
que la arteria tenga posición superficial.
C o m p lic ac io n e s s isté m ic a s
Las complicaciones sistémicas pueden evolucionar de reaccio­
nes o complicaciones relacionadas con la inserción de una linea
IV Es usual que afecten a otros sistemas y aparatos, y pueden
poner en riesgo la vida. Si la línea TV es una ya establecida y
permeable en un paciente que experimenta una complicación
sistémica. no la retire, ya que podría ser necesaria para el trata­
miento. Las complicaciones sistémicas posibles incluyen reac­
ciones alérgicas, reacciones pirogénicas, sobrecarga circulatoria,
embolia gaseosa, reacciones vasovagales y rotura del catéter.
Reacciones alérgicas
Es frecuente que las reacciones alérgicas relacionadas con
la terapia IV sean leves. Sin embargo, es posible la anafi-
laxia, trastorno que puede poner en riesgo la vida, y debe
ser tratada de manera enérgica. Las reacciones alérgicas pue­
den resultar de la sensibilidad inesperada de una persona
a un líquido o medicamento IV. Tal sensibilidad podría ser
desconocida para el paciente, de modo que se debe mantener
una actitud vigilante con cualquier acceso IV en cuanto a una
posible reacción alérgica.
El cuadro clínico del paciente depende de la magnitud
de la reacción. Son signos y síntomas comunes de una reac­
ción alérgica la comezón (prurito), falta de aire, edema de la
cara y manos, urticaria, broncoespasmo y sibilancias.
Si ocurre una reacción alérgica, interrumpa la línea IV
y retire la solución. Deje colocado el catéter, como vía de
administración urgente de medicamentos. Aplíquele un blo­
queo de solución salina, si lo tiene. Notifique de inmediato a
control médico y mantenga permeables las vías aéreas. Vigile
las vías respiratorias, respiración y circulación del paciente,
así como sus signos vitales. Conserve la solución o medica­
mento para su evaluación en el hospital (en el Capítulo 25
Urgencias inmunológicas, se cubren las reacciones alérgicas y
la anafilaxia con más detalles).
Reacciones pirógenas
Los pirógenos son proteínas extrañas que pueden producir
fiebre. Su presencia en la solución de infusión o en el equipo
de administración podrían inducir una i cace ion pirógena,
que se caracteriza por el aumento brusco de la temperatura
(la cual puede llegar hasta 4 l.l°C ), con escalofríos inten­
sos. dorsalgia. cefalea, debilidad, náusea y vómito. A veces,
ocurre el colapso vascular, con todos los signos y síntomas
 Sección 2 Farmacología
del choque. La reacción usual mente comienza en los 30 min
siguientes al inicio de la infusión IV.
En caso de que observe cualquier signo de tal reacción,
por ejemplo, si el paciente menciona dolor de cabeza o de la
espalda después de que inicia la administración de líquidos.
¡interrumpa de inmediato la infusión! Coloque una nueva linea
IV en el otro brazo, con una nueva solución de infusión, y
retire la primera solución IV. Si el paciente tiene signos de
choque, trátelo como cualquier otro caso de choque.
Las reacciones pirógenas pueden evitarse en gran parle
mediante la inspección minuciosa de la bolsa IV antes de
usarla. Si la bolsa tiene fugas o el liquido está turbio o con
cambios de color, seleccione otra bolsa.
P oblacion es esp e c ia le s
Es fácil sobrecargar a pacientes geriátricos que necesitan
grandes volúmenes de líquidos IV. Adminístreles volúmenes
pequeños de líquido (2 0 0 a 3 0 0 mL) y evalúe los ruidos res­
piratorios antes y después de cada bolo para asegurarse de
que los pulmones se mantengan ''secos".
Sobrecarga circulatoria
Los adultos sanos pueden soportar hasta 2 a 3 L adicionales
de liquido sin sufrir deterioro. Sin embargo, ocurren proble­
mas cuando el paciente tiene disfunción cardiaca, pulmo­
nar o renal; con estos tipos de disfunción no se toleran las
exigencias adicionales que implica el aumento del volumen
circulatorio. La causa más común de sobrecarga circulatoria
en el contexto prehospitalario es omitir el ajuste de la velo­
cidad de Botero después de irrigar la linea IV justo después
de su inserción. Vigile la línea IV para asegurarse de que la
velocidad de Botero es adecuada. Si está disponible, consi­
dere el uso de un dispositivo de administración IV (p. ej.,
Volutrol o Buretrol) para pacientes que están en riesgo de
sobrecarga circulatoria.
Los signos y síntomas de la sobrecarga circulatoria inclu­
yen disnea, distensión de venas yugulares e hipertensión. Es
frecuente que se ausculten crepitaciones (estertores) al eva­
luar los ruidos respiratorios. El edema periférico agudo tam­
bién puede ser indicador de sobrecarga circulatoria.
A fin de tratar a un paciente con sobrecarga circulatoria,
desacelere la velocidad de la administración IV para mantener
permeable la vena y eleve la cabeza del paciente para disminuir
la dificultad respiratoria. Administre oxígeno a flujo alto y vigile
los signos vitales y la idoneidad de la respiración. Considere el
uso de la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) para
sacar líquido de los pulmones (es decir de los alvéolos).
Embolia gaseosa
Los adultos sanos toleran la introducción hasta de 200 mL de
aire en el aparato circulatorio. Sin embargo, en pacientes que
ya están enfennos o lesionados, el aire introducido en la línea
IV puede constituir un problema. La irrigación apropiada de
una línea IV ayuda a eliminar las probabilidades de que ocu­
rra la embolia gaseosa. Aunque las bolsas IV están diseñadas
para colapsarse a medida que se vacían, como ayuda para
prevenir este problema, su colapso no siempre ocurre. Asegú­
rese de reemplazar las bolsas IV vacías con bolsas llenas.
Si el paciente empieza a tener dificultad respiratoria con
ruidos respiratorios desiguales, considere la posibilidad de
que haya embolia gaseosa. Otros signos y síntomas relacio­
nados son cianosis (inclusive si se administra oxígeno a Ilujo
alto), manifestaciones de choque, pérdida de la conciencia y
paro respiratorio.
Trate a un paciente con presunta embolia gaseosa
mediante la colocación de éste sobre su costado izquierdo,
con la cabeza hacia abajo, para atrapar el aire en la aurícula
o ventrículo derechos, además de administrarle oxigeno al
100% y transportarlo rápidamente a la institución apro­
piada más cercana. Esté preparado para ayudar en la ven­
tilación si el paciente experimenta respiración inadecuada.
Reacciones vasovagales
Algunos pacientes experimentan ansiedad relacionada con
las agujas o al ver sangre. Esta ansiedad puede causar dila­
tación de la vasculatura, lo que lleva a la caída de la ten­
sión arterial y colapso del paciente. La persona puede tener
ansiedad, diaforesis, náusea y e p i s o d i o s de sincope.
El tratamiento de pacientes con reacciones vasovagales
(también llamadas “síncope situacional") se centra en brin­
darles la atención apropiada para el choque:
1. Coloque al paciente en la posición indicada por el
protocolo de atención del choque.
2. Administre oxigeno a flujo alto.
3. Vigile los signos vitales.
4 . Establezca una linea IV por si la reanimación con
líquidos es necesaria.
C o n s e jo s i m p o r ta n te s
Una vez que ha avanzado el c a té te r por la aguja, ¡nunca,
nunca, nunca lo retraiga!
Rotura del catéter
La rotura del catéter ocurre cuando una parte de éste es
pinchada por la aguja, con lo que la aguja rebana el caté­
ter y se genera un segmento que flota libremente. El seg-

mentó de catéter puede viajar por el aparato circulatorio y
posiblemente terminar en la circulación pulmonar, con lo
que causa embolia pulmonar. Cl tratamiento consiste en la
extracción quirúrgica de la punta desprendida. Si supone
que ha ocurrido la rotura del catéter, coloque al paciente
en decúbito lateral izquierdo con las piernas hacia abajo y
la cabeza elevada, para ratar de mantener el fragmento de
catéter fuera de la circulación pulmonar.
Los conectores de catéter son radiopacos (es decir, se
observ an de color blanco en las radiografías) para facilitar el
diagnóstico de este problema. Por ningún concepto reinserte
un catéter. Deseche el catéter usado y seleccione uno nuevo.
Los pacientes que han experimentado la rotura del caté­
ter con oclusión del tronco de la arteria pulmonar tienen
disnea repentina, falla de aire y, posiblemente, disminución
de los ruidos respiratorios. Sus síntomas pueden semejar
los de la embolia gaseosa y se los puede tratar como corres­
ponde a esta última. En estos pacientes se necesita la conti­
nuación del acceso IV y se debe tratar de tener un sitio de
acceso IV en la otra extremidad.
M E x tracció n de m u e s tra s d e sa n g re
Si se necesitan muestras de sangre, usualmente a petición
del hospital para análisis de laboratorio, debe extraerlas al
mismo tiempo que coloca el acceso IV Sin embargo, en caso
de tener dificultades para extraer sangre, deténgase y ter­
mine de establecer la línea IV
En la extracción de muestras de sangre cuando coloca
una línea IV, necesitará el equipo siguiente:
■ Jeringa de 15o 20 mL
■ Aguja de calibres 18 o 20
■ lu b o s para muestras de sanpre aulosellaines
Las lapas de los tubos para muestras de sangre usual-
menie son de colcres rojo, azul, verde y azul lavanda, y debe
tratar de llenar en dicho orden. Use la clave nemotécnica
RAVA como ayuda para recordar el orden de llenado de los
tubos. El tubo de rapa roja no contiene aditivos y tiene como
fin que se coagule la sangre si es necesaria su tipificación. El
tubo de tapa azul contiene cl aditivo ácido etilendiammote-
traacético y se usa para determinar el tiempo de protrom-
bina y el tiempo marcial de tromboplastina (valores usados
para calcular el liempo de coagulación del paciente). El tubo
de tapa verde coniiene heparina y se utiliza para evaluar los
niveles de electrolitos y glucosa del paciente. El tubo con
tapa azid lavanda contiene citraio de sodio y se usa frecuen­
temente para la biometria hemática completa, que incluye
los valores de hematocrito y hemoglobina.
Después de colocar el catéter, ocluyalo y retire el tor­
niquete. Conecte una jeringa de 15 o 20 m L al conector
del catéier IV y extraiga el volumen de sangre necesario.
No retraiga con rapidez excesiva el émbolo de la jeringa.
Capítulo 8 Administración de medicamentos
Aplicar presión excesiva puede causar hemolisis, que haría
inútiles las muestras. No deje colocado el torniquete mientras
extrae sangre con ¡a jeringa; si lo hace, podría causar que se
acumulen productos de desecho en la sangre, los cuales podrían
originar sesgo en los resultados de las pruebas de laboratorio.
Desconecte la jeringa después de haber obtenido el volu­
men de sangre necesario, conecte el tubo de la solución
IV y comience la infusión. Enrosque una aguja de calibres
18 o 20 en la jeringa, llene los tubos para muestras con
el volumen necesario de sangre y deseche de inmediato la
jeringa y la aguja en un recipiente para objetos punzocor­
tantes. Tenga extrema precaución cuando llene los lubos para
muestras de sangre con esla técnica; ¡está manipulando una
aguja "viva"!
Si no está indicada la terapia IV pero se requieren las
muestras de sangre, puede extraer estas últimas mediante
un dispositivo cilindrico que se acopla a una aguja de
muestreo calibre 18 o 20 (llamado V aciu ain er). Los tubos
para muestras de sangre se insertan en el Vacutainer des­
pués de que la aguja conectada con él ha entrado en la
vena. A fin de obtener sangre mediante el uso del Vacutai-
ner, siga estos pasos:
1. Aplique un torniquete y localice una vena adecuada,
usual mente la antecubual. Asegúrese de poner en
práctica las precauciones estándar.
2. Prepare la vena como lo haría para iniciar una línea IV
use la limpieza con yodo y alcohol, limpiando el área
con un movimiento circular que comienza en el centro
y se desplaza hacia afuera.
3. Inserte la aguja (ya conectada con el Vacutainer) en la
vena.
4. Relire el torniquete e inserte los tubos para muestras
de sangre en el Vacutainer, para extraer el volumen de
sangre necesario
U 2 2 3 3 E 3 Extracción de muestras de sangre con un Vacutainer.
------ -------- -------- J
 Sección 2 Farmacología
5. Retire la aguja de la vena y aplique presión directa.
6. Deseche la aguja en un recipiente para objetos punzo-
cortantes.
7. Etiquete todos los tubos con el nombre del paciente,
fecha, hora y su nombre tan pronto sea posible, para
no mezclarlos con los de otro paciente.
Una vez llenados los tubos para muestras de sangre, agí­
telos con suavidad varias veces para mezclar de manera uni­
forme el aniicoagulante y la sangre. La excepción seria el
tubo de tapa roja, destinado a separar el suero de los demás
componentes sanguíneos; evite agitarlo después de que la
sangre se haya coagulado, ya que su movimiento podría
destruir la muestra.
A fin de que los tubos de muestras de sangre sean via­
bles para las pruebas, deben estar llenos cuando menos a tres
cuartas partes de su capacidad. Siga los protocolos locales
para los tipos de tubos de muestras de sangre que debe llenar.
M T ra n sfu sio n e s de sa n g re
En algunas jurisdicciones se permite que los paramédicos
transporten sangre y productos de sangre en el traslado
entre instituciones médicas. Por lo general, esto implica
que la infusión de sangre fue iniciada en la institución que
transfiere antes de la llegada del paramédico y que los SM U
continuarán la infusión. La preparación para el transporte
que incluye transfusión de sangre puede ser muy lardada,
en virtud de la cantidad de datos que se deben recopilar,
verificar y corroborar antes del transporte.
El tipo de sangre se identifica mediante las pruebas de
grupos sanguíneos y de verificación cruzada de los análisis
de sangre del paciente. Después de obtener el grupo sanguí­
neo del paciente, la institución coloca en él un brazalete con
el dato. Siempre que la bolsa de sangre sea cambiada o que se
transfiera la atención a otra persona, se debe verificar que el
tipo de sangre que está siendo o va a ser translundida coin­
cida contra el brazalete del paciente, además de que corro­
boren estos datos dos proveedores de SVA. Puede tratarse de
un paramédico y una enfermera o dos paramédicos, lo que
depende de los reglamentos locales, regionales o estatales.
Cuando se transfunde sangre, se administra a través de
un tubo para sangre específico que tiene un filtro y luego se
la mezcla con solución salina normal fll-IU rESEI Se debe
medir los signos vitales antes del transporte y luego com­
pararlos contra datos previos de los propios signos vitales,
para saber si las tendencias del paciente son de mejoría o
deterioro. Los signos vitales deben ser evaluados cada 5 min
después de iniciar unidades adicionales de sangre. Cuando
se agregan nuevas unidades se debe vigilar estrechamente al
paciente en búsqueda de signos de reacciones hemolíticas,
como taquicardia, urticaria, deterioro respiratorio, sibilan-
cias. dolor torácico o signos de muerte inminente. Las reac­
ciones a transfusiones se analizan en el Capitulo 24 Urgen­
cias endocrinas y hematológiccis.
La im agen m uestra tubos para sangre.
■ In fu sió n in tra ó se a
lntraoseo significa "dentro del hueso” . La infusión inirao-
§ca ( IQ ) es una técnica de administración de líquidos,
sangre, productos de sangre y medicamentos en el espacio
intraóseo de la porción proximal de la libia, la cabeza del
húmero o el esternón.
Los huesos largos, como la tibia, consisten en la por­
ción central (d ia hsis). extremos U p ilis is ) y la placa de cre­
cimiento ( placa epifisana)
El espacio intraoseo (1:10) abarca colectivamente el
hueso esponjoso de las epífisis y la cavidad medular de la
diáfisis. Su vasculatura drena en la circulación cemral a tra­
vés de una red de senos y conductos venosos.
Cuando un paciente está en choque, paro cardiaco u
otro estado de deterioro hemodinámico, es frecuente que
las venas periféricas se colapsen, lo que dificulta mucho
el acceso IV. si no es que lo vuelve imposible. Sin embargo, el
espacio EIO se mantiene abierto, a menos que el paciente
haya sufrido traumatismo de estructuras óseas (p. ej., una
fractura). Por esta razón, es común referirse al E IO como
una “vena no colapsable". Dicho espacio absorbe rápida­
mente los líquidos y medicamentos IV, y los hace llegar a la
circulación central, tan rápido como es posible por la vía IV
Todo lo que se puede administrar por la vía IV (soluciones
cristaloides, medicamentos, sangre y productos de sangre)
también se puede administrar por la via 10.
La infusión ÍO está indicada cuando no se puede tener
acceso IV en un paciente lesionado o gravemente enfermo
(p. ej., en choque profundo, paro cardiaco o estado epi­
léptico). Históricamente, la infusión 10 estaba reservada
a menores de seis años de edad cuando no se podía tener
acceso IV en tres intentos o 90 s. Aunque esto sigue siendo
válido, la infusión IO ha sido aprobada por la Administra­
ción de Alimentos y Medicamentos (FD A ) de Estados Uni-

Cartílago
f i m a g n Com ponentes de un hueso largo. A. El h ú m e­
ro. N ótense la diáfisis larga y los extrem os dilatados. B.
C orte lo n g itu d iral del húm ero que m uestra el hueso com ­
pacto, el hueso esponjoso y la m éd ula ósea.
dos como un medio ahemativo para establecer el acceso
vascular en adultos lesionados o gravemente enfermos.
E quipo p a ra la in fu sió n in tra ó se a
Se usan diversos productos para colocar la aguja 10 en el
espacio 10: agujas 10 insertadas manualmente y los dispo­
sitivos FAST1. EZ-IO y Bone Injection Gun (B IG ). El uso
de estos dispositivos requiere capacitación especializada
y familiarización plena con las características, funciones y
aplicación clínica de cada dispositivo. Si su sistema de SM U
usa cualquiera de éstos, siga ios protocolos locales relativos
a su aplicación.
Las agujas 1G insertadas manualmente (es decir, aguja
de Jamshedi y caí éter Cook) fueron los dispositivos usados
en un inicio para establecer el acceso ÍO en pacientes pediá­
tricos y todavía se usan ampliamente en la atención pre­
hospitalaria. Consisten en una aguja de perforación sólida
Capítulo 8 Administración de medicamentos
(trocar) insertada a través
de una aguja hueca con
filo HhinnigcEi. La aguja
10 es insertada en el hueso
con una acción de atorni­
lla miento. Una vez que la
aguja penetra el hueso, se
retira la aguja sólida, con
lo que queda colocada úni­ b ü J Ü fiiiS fiJ Agujas 10 in­
sertadas m an ualm ente.
camente la aguja de acero
hueca. El tubo IV se acopla
a este catéter.
Las agujas 10 insertadas manualmente son largas, están
en ángulo de 90° respecto al hueso y se salen con facilidad,
por lo que se requiere su inmovilización completa y minu­
ciosa. I-a estabilización es crítica en estas líneas para man­
tener el flujo adecuado. Estabilice la aguja 10 de la misma
manera que lo haría con cualquier objeto implantado.
El d ispositivo I AM ' 1 (First AccessJ'orShock and Trauma
|primer acceso en caso de choque y traumatismo]) fue el
primer dispositivo 10 aprobado para su uso en adultos; no
se utiliza en pacientes pediátricos.
Cuatro elementos de diseño permiten la colocación IO
de este dispositivo en el esternón: tubo de infusión y portal
subcutáneo, introductor, parche de alivio de tensión/obje­
tivo y domo protector. La compañía que desarrolló el dis­
positivo FAST1 seleccionó la colocación en el esternón con
base en la facilidad de localización del manubrio y su pene­
tración más sencilla que la de otros huesos.
El dispositivo I Z-IO incluye un motor manual que fun-
ciona con baterías, al cual se conecta una aguja IO especial
IS M T g g Este dispositivo se usa para insertar una aguja
El dispositivo de inserción EZ-IO cuenta con
un aplicador operado por baterías, al cual se acopla una
aguja intraósea especial. El aplicador operado por baterías
del EZ-IO es universal, si bien están disponibles agujas de
diferentes tam años para pacientes adultos y pediátricos.
 1 Sección 2 Farmacología
lO en la porción proximal de la tibia de pacientes adultos y
pediátricos, asi como en la cabeza del húmero de adultos
cuando el acceso IV es de obtención difícil o imposible. El
motor operado con baterías del dispositivo EZ-IO es univer­
sal. si bien existen agujas de diferentes tamaños para pacien­
tes adultos y pediátricos.
La Bone Injection G un (B IG ) es un dispositivo ope­
rado con resorte que se usa para insertar una aguja 10 en la
porción proximal de la libia de pacientes adultos y pediáiri­
cos y en la cabeza del húmero de adulios. Eslá disponible en
tamaños adulto y pediátrico, si bien ambas versiones tienen
las mismas características operativas.
E jecu ció n de la in fu sió n in tra ó se a
La técnica para ejecutar la infusión IO requiere la identili-
cación de marcas de referencia anatómicas apropiadas. El
hueso plano de la porción proximal de la tibia, el sitio de
uso más común, se localiza en plano medial a la tuberosidad
tibial, la protuberancia ósea que está justo bajo la rodilla. Es
necesario palpar la pierna para conocer la diferencia entre la
primera y la segunda marcas de referencia anatómicas (no se
pueden ver; deben ser palpadas).
Siga estos pasos para ejecutar la infusión 10 con uso del
dispositivo EZ-IO
Destrezas 8-3
1. Verifique el producto de liquido IV seleccionado en
cuanto a que sea el apropiado, su claridad y su fecha
de caducidad. Busque cambios de color y partículas
que Roten en él. Si las identifica, deseche la bolsa y
seleccione otra.
2 . Seleccione el equipo apropiado, lo que incluye la aguja
IO , jeringa, solución salina y equipo de exiensión
Paso 1 También se podría usar una válvula de tres vías
para facilitar más la administración del liquido.
3 . Seleccione el equipo de administración apropiado.
Conéctelo a la bolsa. Prepare el equipo de administra­
ción. Llene la cámara de goteo e irrigue el lubo. Asegú­
rese de que todas las burbujas de aire salgan del tubo.
4 . Prepare la jeringa y el tubo de extensión.
5. Corte o rasgue la cinta adhesiva y prepare los apó­
sitos voluminosos. Esto puede hacerse en cualquier
momento antes de la punción 10.
6. Aplique las precauciones estándar 1Paso 2 tsto debe
Juiarsc untes de la punción 10.
7. Identifique el sitio anatómico adecuado para la pun­
ción 10 Paso 3 . Palpe las marcas de referencia anató­
micas y prepare el sitio.
■ Colocación en la tibia. Si usa el BIG, mida 2 cm
desde la tuberosidad tibial hacia la cara interna de
la pierna y luego 1 cm hacia arriba, en dirección a la
rodilla. Si utiliza el EZ-IO (mostrado aquí), baje
2 cm desde la rótula hacia la tuberosidad libial
y luego desplácese 1 cm hacia la cara interna de
la pierna. Es imponante evitar la penetración de
la placa epifisaria (de crecimiento) en pacienies
pediátricos. Si usa el BIG en un paciente pediá­
trico, desplácese 1 a 2 cm desde la tuberosidad
tibial hacia la cara interna de la pierna y luego l cm
hacia abajo, en dirección al pie.
■ Colocación en el húmero. La colocación en el
húmero usualmente se reserva para adultos. A fin de
localizar el silio, el paciente debe estar en decúbito
dorsal, con los brazos a los costados. Identifique el
punto medio de la diáfisis humeral y palpe en sen­
tido proximal, hacia la cabeza del húmero. Aplique
presión a las panes anterior e inferior de la cabeza
del húmero para localizar el tubérculo mayor. La
colocacion en el húmero sólo debe hacerse con los
dispositivos EZ-IO o BIG. Podría ser necesario usar
la aguja larga, conforme a los protocolos.
8 . Limpie apropiadamente el sitio Paso 4 . Siga la téc­
nica aséptica, de limpieza en forma circular de aden­
tro hacia afuera.
9. Acople la aguja al aplicador EZ-10 y retire la cubierta
protectora Paso 5
10. Realice la punción 10 al estabilizar primero la tibia,
luego coloque una toalla doblada bajo la rodilla y por
último sostenga la extremidad de una manera tal que
sus dedos estén lejos del silio de punción. En el caso
de la aplicación en el húmero, continúe aplicando
presión a las caras anterior e inferior del mismo.
11. Inserte la aguja en ángulo de 90° respecto a la pierna
Avance la aguja con un movimiento giratorio hasta
que sienta un “estallido". Desatornille la lapa y retire
el estilete de la aguja Paso 6
12. Retire el estilete del catéter Paso 7
13. Acople la jeringa y el equipo de extensión a la aguja
IO Paso 8 Retraiga el émbolo de la jeringa para aspi­
rar sangre y partículas de médula ósea y asegurar una
adecuada colocación.
14. Inyecte leniamente solución salina para asegurarse de
la colocación correcta de la aguja. Los pacientes que
están conscientes deben recibir lidocaína al l % antes de
la infusión de líquidos. Esté alentó a la extravasación y
detenga de inmediato la infusión en caso de advertirla.
Es posible fracturar el hueso durante la punción IO. Si
esto ocurre, debe retirarla y cambiar a la otra pierna.
15. Conecte el equipo de administración y ajuste la velo­
cidad de flujo en forma apropiada. El líquido no
fluye por un catéter 10 tan rápidamente como por
uno IV, de modo que debe administrar los bolos de
solución cristaloide con una jeringa en pacientes
pediátricos y con un dispositivo de infusión a pre­
sión en adultos.

16. Pije la agí ja con cinta adhesiva y sopórtela con un
apósito voluminoso. Estabilícela en su sitio de la
misma manera que se estabiliza un objeto empalado.
Use apósitos voluminosos alrededor del catéter y
fíjelos de manera segura en su sitio con cinta adhe­
siva. Tenga cuidado de no aplicar la cinta en toda la
circunfere ncia de la pierna, ya que esto podría obsta­
culizar la circulación y dar por resultado el síndrome
de compartimientos.
17. Deseche h. aguja en el recipiente apropiado.
eo con un dispositivo EZ-IO
lA ifcX"* 1 j Verifique el líquido IV ÜJ A plique las precaucio-
seleccionado para confirm ar que es nes estándar.
el apropiado, su claridad y la fecha de
caducidad. Seleccione el equipo nece­
sario. que incluye la aguja 10, jeringa,
solución salina y tubo de extensión. Elija
el equipo de administración apropiado.
Conecte el ec uipo de administración a la
bolsa. Prepare el equipo de administra­
ción, jeringa y tubo de extensión.
a Lim pie apro p iad am en te IS E J s j
la pistola EZ-IO y re tire la cubierta
protectora.
Capítulo 8 Administración de medicamentos
P o sib le s c o m p lic a c io n e s de la in fu sió n
in tra ó se a
La infusión intraósea se relaciona con tasa de complica­
ciones relativamente baja si se usa la técnica apropiada (es
decir, identificación adecuada de las marcas anatómicas de
referencia y técnica aséptica). Las mismas posibles com­
plicaciones relacionadas con la terapia IV (tromboflebitis,
irritación local, reacción alérgica, sobrecarga circulatoria y
embolia gaseosa) pueden ocurrir con la infusión IO . además
de otras que son propias de este método de infusión.
--- IAJ Iden tifique el sitio
a natóm ico apropiado para la punción
IO. Palpe las m arcas de referencia
anatóm icas y luego prepare el sitio.
Acople la jering a a ________ i_ 6 J Estabilice la tibia e
inserte la aguja en ángulo de 9 0 ° . avan­
zándola con un m ovim iento giratorio
hasta que sienta un ‘'estallido".
C ontinúa
 Sección 2 Farmacología

Destreza 3-3
Acceso intraóseo con un dispositivo EZ-iO (continuación)

Paso
n R etire el estilete del 8J Acople la jering a y
catéter. el tu bo de extensión a la aguja 10.
R etraiga el ém bolo de la jering a para
aspirar sangre y partículas de la
m édula ósea, para asegurar una colo­
cación apropiada. Inyecte len tam e n te
solución salina para re co n firm ar la
colocación apropiada de la aguja.
Esté a ten to a la extravasación y, si la
advierte, detenga de inm ediato la in fu ­
sión. C onecte el equipo de adm inis­
tración y ajuste la velocidad de flujo
según sea apropiado. Fije la aguja
con cinta adhesiva y sopórtela con un
apósito volum inoso.

La extravasación ocurre cuando la aguja IO no está

en el espacio IO . sino fuera del hueso (porque se falló por
completo en la penetración del hueso o está fracturado). En
tales casos el liquido IV se acumulará en los tejidos blan­
dos. El riesgo de extravasación se puede dism inuir signifi­
cativamente con el uso de la técnica de inserción apropiada:
inserte la aguja 10 en ángulo de 90° tvspecto al hueso. Debe
suponer la extravasación si la infusión no fluye libremente
o si el sitio, en especial en la cara posterior de la pierna, se
vuelve edematoso con rapidez. Si esto ocurre, interrumpa
de inmediato la infusión e intente de nuevo la inserción en
la otra pierna. La extravasación no detectada podría ocasio­
nar el síndrome de compartimientos.
La osteomielitis es la inflamación del hueso y músculo
debida a una infección. De conformidad con diversos estudios,
la osteomielitis ocurre en menos de 0.6% de las inserciones IO.
La falla en la identificación de la marca de referencia
anatómica apropiada puede originar daños a la placa de cre­
cimiento, de lo cual a largo plazo podrían resultar anormali­
dades del crecimiento óseo en niños.
C onsejos im portantes
Con excepción del dispositivo de 10 esternal FAST1,
todos los dispositivos de IO (m anuales, de resorte o
que fu ncionan con b a te ría) se usan principalm ente
para in se rtar una aguja IO en el espacio IO de la p o r­
ción proxim al de la tibia o la cabeza del húm ero. Sin
em bargo, tam bién son aceptables otros sitios a n a tó m i­
cos, com o la porción distal de la tibia o del fém ur, para
la inserción de la aguja IO.
Pueden ocurrir fracturas si en la técnica de inserción se
aplica fuerza excesiva o se usa una aguja IO excesivamente
larga para la edad o talla del paciente.
Las inserciones que cruzan el hueso de loi lado a otro
ocurren cuando la aguja 10 penetra ambos lados del hueso.
A fin de evitarlo, detenga la inserción de la aguja cuando
sienta un estallido. Si siente un "pop, pop", es probable

que la aguja haya cruzado ambos lados del hueso; retírela e
intente la inserción en la otra extremidad.
Puede ocurrir la emoolia pulmonar (E P ) si partículas de
hueso, grasa o médula ósea se abren paso en la circulación
general y se alojan en una aneria pulmonar. Debe suponer
que hay EP si el paciente experimenta falta de aire aguda,
dolor pleurítico > cianosis.
Cuando coloque una línea IV para adm in istrar un m ed i­
cam ento. conf gure la velocidad de flujo al valor m ínim o
que sea suficiente para m an te n er perm eable la vena.
Esta velocidad de flujo lenta se puede d o cum en tar con
las abreviaturas PM PV (p ara m an te n er perm eabilidad
de la vena) o FM P (para m an te n er perm eabilid ad).
C o n tra in d ic a c io n e s a la infusión
in tra ó se a
La canulación de una vena periférica continúa siendo la vía
preferida de administración de líquidos y medicamentos.
Si está disponible un catéter IV funcional en un paciente
pediátrico o adulto, no está indicada la canulación 10. Otras
contraindicaciones a la canulación e infusión IO son la frac­
tura del hueso que se pretenda canular. osteoporosis. osteo-
^encsis im perfecta (enfermedad congénita que ocasiona
huesos frágiles) y artroplastia bilateral de la rodilla.
■ A d m in istra ció n d e m e d ic a m e n to s
Antes de administrar cualquier medicamento a un paciente,
debe comprender plenamente de qué modo el medicamento
afectará al cuerpo humano, negativa y positivamente. Esto
incluye estar familiarizado con el mecanismo de acción, indi­
caciones, contraindicaciones, efectos secundarios, vías de
administración, c osis pediátricas y para adultos, y antídotos
(si los hay) de las reacciones adversas del medicamento.
La primera regla de la medicina es: "Lo primero es no
causar daño” (pnmum non noce-re). Por ejemplo, la admi­
nistración de atropina a un paciente con bradicardia asin-
tomática podría ocasionar taquicardia indeseable y posible
deterioro hemodinámico. Como resultado de ello, se ha
causado daño al paciente, que por lo demás no necesitaba
el medicamento. Así pues, es primordial asegurarse de que
un medicamento en particular está indicado claramente
para tratar el trastorno cel paciente.
También se deben comprender los aspectos matemá­
ticos básicos de la farmacología, a fin de calcular la dosis
Capítulo 8 Administración de medicamentos
apropiada del medicamento. Esta sección comienza con una
revisión de los principios matemáticos básicos que se apli­
can a la farmacología y concluye con los diversos métodos
de administración de medicamentos.
Las dosis de los medicamentos y el cálculo de la velo­
cidad de flujo son fuentes usuales de confusión para el per­
sonal prehospiialario; pero son habilidades que necesirará
usar con frecuencia en el campo y durante su capacitación
inicial mientras practica en las estaciones de adquisición de
habilidades. Como paramédico. debe aprender a calcular
de manera rápida y exacta las dosis de medicamentos para
optimizar las probabilidades de un desenlace favorable
para el paciente. El resultado podría ser desastroso, incluida
la muerte, si administra un fármaco o dosis inapropiadas, lo
hace por la vía incorrecta o administra el medicamento con
rapidez o lentitud excesivas.
P rin c ip io s m a te m á tic o s u sa d o s
en farm a co lo g ía
Repaso de m atem áticas
En esta sección se analiza el uso de fracciones, porcentajes
y decimales. Poseer las habilidades matemáticas básicas es
imperativo para que los paramédicos administren los medi­
camentos en forma apropiada.
Entender las fracciones es importante en el cálculo de
fórmulas Las fracciones representan una porción de un
número entero; se expresan con un numerador (el número
de arriba, que representa la porción disponible) sobre el
denominador (que representa la cantidad total). Por ejem­
plo, si se tienen cuatro unidades de SM U disponibles y una
de ellas es despachada a una urgencia, entonces se tiene
ocupada una cuarta pane ( lA) de las unidades. Piense en las
fracciones como el numerador dividido entre el denomina­
dor. Por ejemplo, V» es lo mismo que 1 * 4.
Los decimales distinguen los números mayores que
cero de los números menores que cero. Los números enteros
aparecen a la izquierda del punto decimal, y las fracciones
de los números enteros, a la derecha. Las fracciones pueden
ser convenidas fácilmente a decimales si se divide el nume­
rador entre el denominador. Por ejemplo, cuando adminis­
tra atropina a un paciente adulto con bradicardia, administra
la Vi de un m iligram o. A l d ivid ir 1 entre 2. se tiene 0.5
(1 * 2 = 0.5).
D ividir o m ultiplicar por 10 es sencillo si recuerda el
método siguiente. Si divide el número entre 10. simple­
mente mueva el punto decimal a la izquierda. Si lo m ulti­
plica por 10, simplemente mueva el punto decimal a la
derecha. En otras palabras, si divide el número 20 entre 10.
mover el punto decimal un espacio a la derecha da por resul­
tado 2, que es la respuesta correcta. Los ejemplos siguientes
muestran este método.
 Sección 2 Farmacología

P roblem a de m ultiplicación: 2 0 x 10 C o n s e jo s i m p o r ta n te s
Paso 1: colocar el punto decim al:
20.0
El c en tím e tro cúbico (cc o cm 3) es igual a un m ililitro
Paso 2: para m ultiplicar por 10, m ueva el punto decim al (m L) y estas dos unidades son intercam biables.
un espacio a la derecha:
200.0

La respuesta es 2 0 0 . » micro-= 0.000001

Problem a de división: 2 0 x 10
Paso 1: colocar el punto decim al:
20.0
Paso 2: para dividir e n tre 10, m ueva el punto decim al un
espacio a la izquierda:
2.00
♦—
La respuesta de 2.
Los porcentajes son una parte de 100 y se denotan
con el símbolo % . Se pueden representar los porcentajes
como una fracción cuyo denominador es 100: por ejem­
plo. 21% = 21/100. Los decimales también pueden ser
convenidos fácilmente en porcentajes al m over el punto
decimal dos lugares (0.21 es igual a 2 1 % ).
Sistem a métrico decimal
El sjM cm ajn iM rkii décima) es uno basado en múltiplos de
10 Se usa para mediciones de longitud, volu­
men y peso, que se representan como sigue:
■ Metro (m ): la unidad básica de longitud
■ Liiro (L ): la unidad básica de volumen
■ Gramo (g): la unidad básica de peso
En el sistema métrico, los gráficos indican la fracción
de la base que se usa. Algunos prefijos de uso común, de
menor a mayor, son los siguientes:
■ m ili-= 0.001
■ centi- = 0.01
■ kilo- = 1 000.0
En el .9.-vTT-]£:i se muestran ejemplos de unidades y
abreviaturas.
Los medicamentos se suministran en diversos pesos y
volúmenes, y se requiere que convierta esos pesos a volumen
para administrar al paciente la dosis apropiada de un medica­
mento. En el I<v se muestran los símbolos de peso
y volumen usados en el sistema métrico con sus respectivas
abreviaturas. En el se enumeran las unidades
métricas de peso y volumen, así como sus equivalentes.
Para administrar a un paciente la dosis apropiada de un
medicamento, usted debe ser capaz de convertir unidades de
peso más grandes a otras más pequeñas (p. ej., de g a mg) y
unidades de volumen grandes a otras más pequeñas (p. ej.,
de L a m L). A la inversa, debe serle posible convertir unida­
des de peso pequeñas a otras más grandes (p. ej., de mg a g)
y unidades de volumen pequeñas a otras más grandes (p. ej.,
de mL a L). Los medicamentos son empacados en diferentes
unidades de peso y volumen. Sin embargo, el peso (p. ej.,
Hg, mg o g) y el volumen (p. ej., m L) del medicamento que
se administra usualmente comprenden apenas una fracción
de la cantidad total de su presentación empacada. Por ejem­
plo. un médico podría ordenar *50 mg de un medicamento
para un paciente; pero el medicamento está empacado en
gramos. Por lo tanto, debe ser capaz de convertir gramos a
miligramos y luego determinar cuánto volumen se requiere
para lograr la dosis deseada.

,
7 654 321.1234567 , Conversión de volumen En la aten­
ción prehospitalaria, en general
tendrá que manejar solamente dos
unidades de volumen: mililitros
Millones— Diezmillonésimas y litros. Puesto que l L es igual a
Cientos de miles — — Millonésimas l 000 mL, simplemente divida o
Decenas de miles — Cienmilésimas multiplique por 1000. o mueva
Miles Diezmilésimas el punto decimal tres lugares a la
izquierda o a la derecha.
Centenas Milésimas
Al convertir m L a L. divida la
D ecenas — — Centésimas
unidad más pequeña de volumen
Unidades — — Décimas entre 1 000 o simplemente mueva
el punto decimal tres lugares a la
Q S B S 3 Escala decim al. izquierda, como se muestra en el
> ejemplo siguiente:
 Capítulo 8 Administración de medicamentos

Ejem plo: Unidades métricas y sus

Conversión de 5 0 0 m L de solución salina n o rm al a equivalentes
litros ( 5 0 0 m L = X L)
5 0 0 m L - 1 0 0 0 = 0 .5 L o 5 0 0 .0 = 0 .5 L de solución Unidad Equivalente
salina norm al Peso (de menor a mayor)
1m 0 .001 mg
1 mg 1 0 0 0 ng
A la inversa, cuando convierta L a mL, multiplique los
ig 1 0 0 0 mg
litros por I 000 o simplemente mueva el punto decimal
tres lugares a la derecha, como se muestra en el ejemplo 1 kg 10 0 0 g
siguiente: Volumen (de menor a mayor)
1mL ICC*
Ejem plo 1: 100 mL 1 dL
C onversión de .5 L de solución de R in g er con la c ta to a 1 0 0 0 mL 1L
m ililitro s (1 .5 L = X m L)
w» H im c u v \v.u u u m / u 'i a u i n u a u u o c ju o ion
iu »c i i p a i a ic
1.5 L x 1 0 0 0 = 1 5 0 0 mL o 1 .5 0 0 = 1 5 0 0 mL mililitros <mL), por lo que l cc (cm3) es lo mismo que 1mL (1cc =1mL).

Ejem plo 2:
C onversión de 2 5 L de solución de R in g er con la c ta to a
m ililitro s (2 5 L = X m L)
2 5 L x 1 0 0 0 = 2 5 0 0 0 mL o 2 5 .0 0 0 = 2 5 0 0 0 mL C onsejos im portantes

Lleve consigo una calculadora o una guía de cam po de

SMU, o use una aplicación de te léfo n o in telig en te com o
Cuadro 8*4 a uxiliar en la conversión de unidades o cuando calcule
- una dosis de m edicam ento.

Kilolitro kL 1000 Kilogramo kg Conversión de peso

Litro L 1 Gramo g La conversión de peso es cuestión de m ultiplicar o dividir
por 1 000 o mover el punto decimal tres lugares a la derecha
Mililitro mL 0.001 Miligramo mg
o a la izquierda.
Microlitro *iL o mcL 0.000001 Microgramo ^ig o meg
A fin de convenir una unidad de peso grande a una
más pequeña, multiplique la unidad de peso más grande por
1000 o mueva el punto decimal tres tugares a la derecha,
como se muestra en los ejemplos siguientes:

m é t r i c o ¡d e c im a l
E jem plo 1:
Unidad Símbolo C onversión de 2 5 g de d extro sa a m g (2 5 g = X m g)
Peso (de menor a mayor) 2 5 g x 1 0 0 0 = 2 5 0 0 0 mg o 2 5 .0 0 0 = 2 5 0 0 0 mg
M icrogram o ug (o meg)
M iligram o mg E jem plo 2:
Conversión de 0.15 m g de fen tan ilo a j.ig (0.15 mg = X ng
G ram o g 0 .1 5 mg x 1 0 0 0 = 150 jig o 0.150 = 150 j.ig
K ilogram o kg

Volumen (de menor a mayor)

M ililitro mL
A la inversa, para convertir una unidad de peso más
D ecilitro dL
pequeña a otra más grande cuando la diferencia es de 1 000
Litro L
(como al cambiar de mg a g o de pg a mg), divida los m ili­
gramos entre 1000 o simplemente mueva el punto decimal
 Sección 2 Farmacología

tres lugares a la izquierda, como se muestra en los ejemplos Se pueden usar dos fórmulas para convertir libras a
siguientes. Recuerde que 1 g es igual a 1000 mg y 1 mg es kilogramos. Use la que le resulte más fácil de recordar.
igual a 1 000 \xg. Por ejemplo, para convertir el peso de un hombre de
170 Ib a kilogramos, la fórmula sería la siguiente:
E jem plo 1:
Conversión de 2 0 0 pg de fe n ta n ilo a m g ( 2 0 0 ng = X m g) Fórm ula 1: dividir el peso del paciente en libras e n tre 2.2
2 0 0 pg + 1 0 0 0 =.2 mg o 2 0 0 . = 0 .2 mg (1 kg = 2 .2 Ib)
170 I b + 2 .2 = 77.27 kg
2 5 0 Ib + 2 .2 = 113.64 kg
Ejem plo 2:
4 7 9 .6 Ib + 2 .2 = 218 kg
Conversión de 2 5 0 mg de d extrosa a m g ( 2 5 0 mg = X g)
2 5 0 mg + 1 0 0 0 = 0 .2 5 g o 2 5 0 . = 0 .2 5 g 6 .6 Ib + 2 .2 = 3 kg
3 0 Ib + 2 .2 = 14.09 kg
6 8 Ib + 2 .2 = 30.91 kg

El valor que sigue al punto decimal en este ejemplo

Conversión de libras a kilogramos
es menor de 0.5, por lo que podría redondear el peso del
Puede haber zonas del país u ocasiones en las que los
paciente en kilogramos a 77. Si el valor después del punto
pacientes que atienda le den su peso corporal en libras,
decimal en el primer ejemplo fuese mayor de 0.5. habría
no en kilogramos. Si esto ocurre, necesita convertir libras
redondeado el peso en kilogramos a 78. Aunque esto podría
a kilogramos para calcular la dosis de médicamente ade­
parecer insignificante, es buena práctica administrar la can­
cuada. pues aunque muchos medicamentos usados en la
tidad más apropiada de medicamento al paciente.
medicina de urgencias son administrados en dosis estándar
(p. ej.. 1 mg de epinefrina), otros se administran con base
en el peso del paciente en kilogramos (p. ej., I a 1. 5 mgde
lidocaina/kg de peso). Además, la mayoría de los medica­ Fórm ula 2: divida el peso del paciente en libras e n tre 2 y
mentos administrados a pacientes pediátricos se basan en su reste 10% de la cifra resultante
peso en kilogramos.

SITUACIÓN
_____________
U sted ap lica una m a s c a rilla re s e rv o rio no re c irc u la n te al p a c ie n te y d e c id e c o lo ca r un acceso IV. S e le c c io n a la
v en a a n te c u b ita l izq u ie rd a y un c a té te r c alib re 18. D ec id e c o m u n ic a rs e con c o n tro l m é d ic o p a ra re c ib ir ó rd e n e s de
m a n e jo del d o lo r y d e re h id ra ta c ió n con líquidos. P ro te g e a la p a c ie n te c o n tra la exp o sició n a d ic io n a l al sol m ie n ­
tra s se p re p a ra p a ra in m o v iliz a rle la p ie rn a y lu eg o le ap lica c o m p re sa s d e h ielo bajo los brazos.

Tiempo de registro: 5 minutos

R espiraciones 2 8 re s p ira c io n e s /m in

Pulso 1 4 0 la tid o s /m in , d ébil y filifo rm e

Piel E n ro je c id a y d ia fo ré tic a
Tensión a r te ria l 8 6 / 4 0 m m Hg
S atu ra ció n de oxígeno (S p 0 2) 99%
Pupilas Ig u a le s y re a c tiv a s

5 . ¿ C u ál tip o d e m a n e jo del d o lo r s e ría el ó p tim o en e s ta p a c ie n te ? ¿ C u á le s son los m é to d o s c o m u n e s de

a d m in is tra c ió n y los b e n e fic io s /p ro b le m a s d e c a d a uno?

6 . ¿ C u á le s son los rie s g o s y b e n e fic io s del uso d e una s o lu c ió n is o tó n ic a p a ra la re p o s ic ió n d e líq u id o s?


Paso 1:120 Ib + 2 = 6 0
Paso 2: 6 0 Ib x 1 0% = 6
Paso 3 : 6 0 - 6 = 5 4 kg
NOTA: esta fó rm u la proporciona un valor aproxim ado de
peso y no es exacta.
Consejosl im portantes
Una cucharadita equivale aproxim adam ente a 5 m ili­
litros y una cucharada, a unos 15. Una taza son aproxi­
m adam ente 2 ¿ 0 m L. Las gotas varían según el diám etro
del gotero. Es útil recordar estos equivalentes si necesita
calcular con exactitud el m edicam ento de un paciente.
Conversión de temperaturas
Las escalas de temperatura Fahrenheit y Celsius (o centí­
grada) son de uso común para medir la temperatura. En la
escala C e l s i u s, el agua se congela a 0o y hierve a 100°.
En la cscalaj allíen h eil, el agua se congela a 32° y hierve a
212°. La temperatura normal del cuerpo es de 37° Celsius
(98.6o Fahrenheit). Los valores en cada una de estas escalas
se pueden convenir fácilmente una a otra mediante el uso
de las ecuaciones siguientes:
■ Para convertir de Fahrenheit a Celsius: reste 32 y
luego multi }lique por 0.555 (5/9)
9 8 .6 °F - 32 x 0 .5 5 5 = 3 6 .9 (37 °C)
Para convertir de Celsius a Fahrenheit: multiplique
por 1.8 (9/5) y luego sume 32
37 °C x 1.8 + 32 = 9 8 .6 °F
Fahrenheit -*♦ Celsius
104.2 °F - 3 2 x 0 .5 5 5 = 40.1 °C
100.9 °F - 32 x 0 .5 5 5 = 3 8 .2 °C
9 2 .4 ° F - 3 2 x 0 . 5 5 5 = 3 3 .5 °C
Celsius -* Fahrenheit
37.9 ° C x 1.8 + 32 = 100.2 °F
3 8 .6 °C x 1.8 + 3 2 = 101.4 °F
3 2.2 ° C x 1 .8 + 32 = 9 0 ° F
Capítulo 8 Administración de medicamentos
C álcu lo d e la s d o sis de m e d ic a m e n to s
Existen numerosas fórmulas para calcular las dosis de
medicamentos. Este capitulo se centra en las fórmulas que
resultan de más fácil comprensión para la mayoría de los
estudiantes. Consulte a su instructor en lo relativo a otras
fórmulas de cálculo. El método de cálculo de dosis de medi­
camentos mostrado en este capitulo se basa en los tres fac­
tores siguientes:
■ Dosis deseada
■ Presentación del medicamento disponible (dosis en
existencia)
■ Volumen que se administrará
Dosis deseada
La dosis deseada (es decir, la de la orden de medicamento)
es la cantidad de un medicamento que el médico ordena
administrar a un paciente. Se puede expresar como una
dosis estándar (p. ej.. 5 mg de diazepam. 25 g de dextrosa al
50% ) o como un número específico de microgramos, m ili­
gramos o gramos por kilogramo de peso corporal (p. ej., 1 a
1.5 mg/kgde lidocaina).
Concentraciones de medicamentos
Después de que haya recibido una orden de medicamento
(dosis deseada), debe determinar la cantidad del medica­
mento que tiene disponible. En otras palabras, debe cono­
cer su concentración (que es el peso total [en ng, mg o gl
del medicamento contenido en un volumen específico [mL
o Ll). A veces, esta información está impresa en la etiqueta
del recipiente del medicamento (p. ej., medicamento X a
una concentración de 5 mg/mL); otros recipientes podrían
mencionar el peso total y el volumen total del medicamento
por separado (p. ej., 8 mg de sulfato de morfina en 2 mL).
Los siguientes son ejemplos de concentraciones de fármacos
como vienen envasados:
■ Lidocaina. 100 mg/10 mL
■ Epinefrina, 1 mg/10 mL
» Furosemida, 40 mg/4 mL
■ Adenosina. 6 mg/2 mL
■ Dextrosa al 50%, 25 g/50 mL
■ Fentanilo. 100 jug/1 mL
■ Naloxona, 2 mg/5 mL
En los ejemplos que preceden, note que los medica­
mentos están contenidos en volúmenes distintos de solu­
ción. Este es el volum en en existencia. Para administrar
un medicamento, debe conocer el peso del medicamento que está
presente en 1 mL. Esta información le indicara la concentra­
ción del medicamento que tiene en existencia. La fórmula
para calcularlo es la siguiente:
 Sección 2 Farmacología
Peso total del m edicam ento + Volum en total en m ililitros =
Peso por m ililitro
Al usar esta fórmula, puede calcular fácilmente cuánto
medicamento contiene cada mililitro.
Ejem plo:
Lidocaína, 100 m g/10 mL
100 mg (peso to ta l) * 1 0 mL (volum en to ta l) = 10 m g /m L
S ulfato de m orfin a. 8 m g /2 mL
8 mg -j- 2 m L = 4 m g /m L
A tropina, 1 m g/10 m L
1 mg + 1 0 m L = 0.1 m g/m L
D ifenhidram ina, 5 0 m g /2 mL
5 0 mg + 2 mL = 2 5 m g/m L
Los cálculos se vuelven un poco más complejos cuando la eti­
queta del medicamento indica la concentración del medica­
mento como porcentaje, por ejemplo, “lidocaína al 1%*\ Lo
que significa el porcentaje en cuanto a la concentración del
medicamento en el número de gramos presentes en 100 mL. Asi
pues, la lidocaína al 1% contiene 1 g de medicamento en cada
100 mL (1 dL). Al dividir el numerador y denominador entre
100, se obtiene la concentración de 10 mg/mL:
1 0 0 0 mg
= 10 m g/m L
100 mL 100 mL
C om unicación y docum entación
Para prevenir errores cuando docum en te los decim ales,
escriba 0 .2 mg o 2 mg en lugar de .2 m g o 2 .0 mg, que
podrían confundirse fácilm en te con 2 mg o 2 0 mg, res­
p ectivam ente.
Volumen que se adm inistrará
Después de que haya determinado la concentración de
medicamento presente en cada m ililitro, debe calcular el
volumen necesario para administrar la cantidad de medica­
mento ordenada (dosis deseada). Use la fórmula siguiente
para calcular el volumen que administrará:
Dosis deseada (m g) + concentración del m ed icam ento en
existencia (m g /m L ) = volum en que adm in istrará
E jem plo 1:
C ontrol m édico le ordena ad m in istrar 5 mg de diazepam
al paciente para sedación. Tien e un vial de diazepam , que
contiene 2 0 mg en 5 m L. ¿Cuantos m ililitros de diazepam
debe ad m in istrar para lograr la dosis ord enada de 5 mg?
Paso I: d e te rm in a r la concentración (en m g /m L).
2 0 mg -r 5 m L = 4 m g /m L (concentración)
Paso2: d e te rm in a r el volum en que adm in istrará.
5 mg (dosis deseada) + 4 m g/m L (concentración) = 1.25 mL
E jem plo 2:
Se le ord ena ad m in istrar 12.5 g de dextrosa a un paciente
hipoglucém ico. Tiene una jering a prellenada de dextrosa
al 5 0 % que contiene 2 5 g en 5 0 m L. ¿Cuantos m ililitros
de dextrosa adm in istrará?
Paso 1: d e te rm in a r la concentración (en g/m L).
2 5 g -r 5 0 mL = 0 .5 m g /m L (concentración)
Paso2: d e te rm in ar el volum en que adm in istrará.
12.5 g (dosis deseada) + 0 .5 g ( 5 0 0 m g )/m L (concentra­
ción) = 2 5 mL
Ejem plo 3:
Está tratan d o a una paciente con náusea, la cual siente
que va a vom itar. El protocolo indica que adm in istre 4 mg
de ondansetrón (Z ofran). El ondansetrón está envasado
en un vial de 4 mg en 2 m L.
Paso 1: d e te rm in a r la concentración (en g /m L ).
4 m g -r 2 mL = 2 m g /m L (concentración)
Paso2: d e te rm in a r el volum en que adm in istrará.
4 mg (dosis deseada) + 2 m g /m L (concentración) = 2 mL
E jem plo 4:
D urante un paro cardiaco, sus protocolos le p erm iten
ad m in is tra r 3 0 0 mg de am iod aron a (C ordarone) com o
antidisrítm ico después de la e p in efrin a o vasopresina en
presencia de fibrilación o taquicardia ventriculares. La
am iod aron a está envasada en concentración de 150 mg
en 3 m L.
Paso /. d e te rm in a r la concentración (en g /m L ).
150 mg -i- 3 m L = 5 0 m g /m L (concentración)
Paso2: d e te rm in a r el volum en que adm in istrará.
3 0 0 mg (dosis deseada) + 5 0 m g/m L (concentración) = 6 mL
D osis de m edicannentos b a sa d a s
en el peso
Como se mencionó antes, algunas dosis de medicamento
se basan en el peso del paciente en kilogramos. Determi­
nar la dosis apropiada en un paciente requiere simplemente

agregar un paso a la fórmula analizada con anterioridad:
la conversión del peso del paciente en libras a kilogramos.
Recuerde que 1 kg = 2.2 Ib
Ejem plo 1:
Una niña de siete años requiere 0 .0 2 m g/kg de atropina
para el tratam ien to de la bradicardia sintom ática. Usted
tiene una jeringa prellenada de atropina que contiene 1 mg
en 10 mL. La m adre de la paciente le com enta que la niña
pesa 6 0 Ib. ¿Cuántos m iligram os tendrá que adm inistrar a
la niña (es decir, cuál es la dosis deseada)? ¿Oué volum en
deberá adm inistrar para lograr la dosis requerida?
faso 1:convertir el peso de la paciente de libras a kilogramos.
Fórm ula 1: 6 0 Ib -í- 2.2 = 27.2 kg (red o n d ear a 27 kg)
Fórm ula 2: 6 0 Ib * 2 -1 0 % = 27 kg
Paso2: d e te rm in ar la dosis deseada.
0 .0 2 mg x 27 kg = 0 .5 4 m g (red o n d ea r a 0 .5 mg [dosis
deseada])
Paso3: d e te rm in ar la concentración.
1 mg + 1 0 m L = 0.1 m g /m L (concentración)
Paso4: d e te rm ira r el volum en que adm inistrará.
0 .5 mg (dosis deseada) 0.1 m g/m L (concentración) = 5 mL
Ejem plo 2:
Se está preparando para intub ar a un paciente con lesión
craneoencefálica que pesa a p ro xim ad am en te 180 Ib.
Su protocolo indica 1.5 m g /kg de lidocaína antes de los
intentos de intubación, para reducir la presión in tra c ra ­
neal. La lidocaína está envasada en una jerin g a p relle­
nada de 100 m g en 10 mL.
Paso J: convertir el peso del paciente de libras a kilogramos.
Fórm ula 1:180 Ib + 2.2 = 81.81 kg (red o n d ea r a 8 2 kg)
Paso2: d e te rm in ar la dosis deseada.
1.5 mg x 8 2 kg = 123 mg
Paso 3: d e te rm in ar la concentración.
100 mg - 1 0 mL = 10 m g /m L (concentración)
Paso4: d e te rm in ar el volum en que adm in istrará.
123 mg (dosis deseada) 10 m g /m L (concentración) =
12.3 m L
C álcu lo d e la v e lo c id a d d e in fu sió n
d e líq u id o s
Una vez colocado el catéter IV o IO . es necesario que ajuste
la velocidad de flujo según el estado clínico del paciente
o conforme a las instrucciones de control médico. Para
hacerlo, debe conocer la información siguiente:
■ El volumen que ir fundirá
■ El periodo en el cual lo infundirá
■ Las propiedades dd equipo de administración que usa.
es decir, cuantas gotas por mililitro (gt/mL) administra.
Capítulo 8 Administración de medicamentos
Al conocer anticipadamente el volumen que infundirá,
el periodo durante el cual lo infundirá y las propiedades del
equipo de administración, puede calcular la velocidad de flujo.
Por ejemplo, suponga que el médico ordena la infusión
de 1 L (1000 mL> de solución salina normal en 4 h y que el
equipo de administración de macrogoteo administra 10 gi/mL.
Volumen que se Infundirá x gt/mL del equipo de administración .
-------------------------------------------------------------------- = g t/m in
tiempo total de infusión en minutos
Información:
Volum en to tal que se infundirá = 1 0 0 0 mL
g t/m L del equipo de adm in istración = 10
Tiem po de infusión (m in) = 4 h x 6 0 m in /h = 2 4 0 min
Cálculo:
1 0 0 0 m L x 10 g t/m L
= apro xim ad am en te 4 2 g t/m in
2 4 0 m in
C o n s e jo s im p o r ta n te s
Si el médico ordena adm inistrar un núm ero específico de
m ililitros por hora (m L/h). una form a sencilla de calcular
el núm ero de gotas por m inuto (g t/m in ) con un equipo de
6 0 gt es dividir el núm ero de m ililitros por hora:
■ E ntre 6 si usa un equipo de m acrogoteo que
proporcione 10 g t/m L
■ Entre 4 si usa un equipo de m acrogoteo que
proporcione 15 g t/m L
■ E ntre 1 si usa un equipo de m acrogoteo que
proporcione 6 0 g t/m L
C álcu lo d e la d o sis y v e lo c id a d de
u n a in fu sió n d e m e d ic a m e n to s
Infusiones de m ed icam en to s no b asad a s
en el peso
Después de la administración de ciertos medicamentos,
podría ser necesario que comience una infusión continua
para mantener niveles sanguíneos terapéuticos del medi­
camento y prevenir la recurrencia del trastorno. Es usual
 Sección 2 Farmacología
que se ordene administrar las infusiones de medicamentos
durante un periodo especificado, generalmente en minutos.
Para calcular una infusión de medicamentos no basada
en el peso, debe conocer con anticipación la siguiente
información:
■ La dosis deseada (pg/min o mg/min)
• Las propiedades del equipo de administración que usa
(p. ej., de microgoieo |60 gt/mL])
■ ¿Usará una bomba de infusión? (Las bombas de infu­
sión mecánica son analizadas más adelante en este
capítulo.)
Usará la misma fórmula analizada para el cálculo de
la dosis del medicamento. Sin embargo, luego calculará la
dosis deseada para administración continua, usualmente
un cierto número de microgramos (pg) o miligramos (mg)
por minuto.
Por ejem plo, suponga que acaba de adm inistrar 75
mg de lidocaina a un paciente en paro cardiaco, después
de lo cual el ritm o cardiaco se convierte en ritmo de per­
fusión. Luego, control médico le ordena comenzar una
infusión de lidocaina de 2 mg/min. Debe determ inar a
cuántas golas por m inuto (gt/min) configurar la veloci­
dad de goteo IV para adm inistrar la dosis deseada de 2
mg/min. Para ello agregará una cierta cantidad de lido-
caína a una bolsa de liquido IV. En este ejem plo, añadirá
2 g (2 000 mg) de lidocaina a una bolsa de 500 m L de
solución salina norm al, la cual es una com binación fre­
cuente. La fórmula de cálculo de la velocidad de infusión
continua es la siguiente:
Paso 1: d e te rm in a r la concentración.
2 g (2 0 0 0 m g) de lidocaina -i- 5 0 0 m L de solución salina
norm al = 4 m g /m L (concentración)
Paso 2: d e te rm in a r el volum en que infundirá por m inuto
(m L /m in ).
Para este cálculo, debe recordar la dosis deseada, en
este caso, 2 m g/m in.
D eterm in a r el núm ero de m ililitros por m inuto requiere
e fe c tu a r el cálculo siguiente:
2 mg (dosis deseada) x l£ ¡jt _ = Q5 m L /m ¡n (concentración)
min 4 mg
Paso 3: d e te rm in a r a cuántas gotas por m inuto (g t/m in )
configurará la velocidad de flujo IV.
Para este cálculo debe conocer el número de gotas por m ilili­
tro (gt/mL) que proporciona su equipo de administración IV’
ya sea de microgoteo (60 gt/mL) o macrogoteo (10 o 15 gt/
mL). En el caso de un equipo de administración de microgo­
teo (usado habitualmente cuando se administra una infusión
continua de medicamentos), el número de gotas por minuto
para la velocidad de flujo IV se calcularía como sigue:
0 .5 m L /m in x 6 0 g t/m L -r tiem po total en m inutos (1) =
3 0 g t/m in
In fu sio n e s de m e d ic a m e n to s b a s a d a s
en el peso
Algunas infusiones de medicamentos se basan en el peso
del paciente en kilogramos. Por ejemplo, la dopamina se
administra habitualmente en un intervalo de 5 a 20 pg/kg/
min. Al usar la fórmula previamente analizada y tomar en
cuenta el peso del paciente en kilogramos para determi­
nar la dosis deseada, calculará la tasa de goteo IV para un
paciente de 70 kg que requiere una infusión continua de
dopamina de 5 pg/kg/min. En este ejemplo se agregarían
800 mg de dopamina a una bolsa de 500 mL de solución
salina normal, en lo que es una combinación común.
E jem plo 1:
Paso I: d e te rm in a r la dosis deseada.
5 n g /k g /m in x 7 0 kg = 3 5 0 jjg /m in (dosis deseada)
Paso¿ 'd e te rm in a r la concentración.
8 0 0 mg ( 8 0 0 0 0 0 ^g) de dopam ina * 5 0 0 mL
de solución salina norm al = 1.6 m g /m L (concentración)
La desventaja aquí es que la dopamina se administra
en microgramos, no en miligramos. Por lo tanto, debe con­
vertir la concentración de 1.6 mg/mL. en pg/mL. Recuerde
que para convertir una unidad de peso más grande a otra
menor debe m ultiplicar por 1 000 o mover el punto deci­
mal tres lugares a la derecha: en otras palabras, 1.6 mg es
igual a 1 600 ¿ig.
Paso 3: d e te rm in a r el volum en que infundirá por m inuto
(m L /m in ).
U na vez más, debe recordar la dosis deseada, en este
caso, 3 5 0 n g /m in . Para d e te rm in a r la cantidad en m L /
m in, el cálculo continúa com o sigue:
3 5 0 fig (dosis deseada 1 6 0 0 ng/m L (concentración)
= 0 .2 2 m L/m in
Paso 4: d e te rm in ar a cuántas gotas por m inuto (g t/m in )
configurará la velocidad de flujo IV.
De nuevo, debe conocer las propiedades del equipo de
adm inistración que usa. En este ejem plo, u tilizará el de
m icro goteo (6 0 g t/m L ). El núm ero de gotas por m inuto
para la velocidad de flujo IV se calcularía com o sigue:
0.22 mL 60 gt , . , ,
— :— x — -i- Tiem po to tal en m inutos (1) =
min mL
13.2 g t/m in (redon dee a 13 g t/m in )
 Capítulo 8 Administración de medicamentos

La dobutamina se administra usualmente con una

bomba IV. de modo que pocas veces es necesario el cálculo
de gotas para este medicamento. Sin embargo, los paramédi­
cos verán el uso de este medicamento durante el transporte
entre instituciones, de modo que en el cálculo siguiente se
usa la dobutam ira como ejemplo.

E jem plo 2:
La dobu tam ina es un m ed icam ento de uso com ún contra
el choque cardiógeno en el tran s p o rte e n tre institucio­
nes. La dosis ge n eralm en te es de 2 a 2 0 jag/kg/m in. En
este ejem plo está tran s p o rtan d o a un paciente de 6 0 kg
que recibe goteo de 10 p g /k g /m in . La dobu tam ina está
envasada com o 2 5 0 mg en una bolsa de 5 0 0 mL.
Paso 1: calcular la dosis deseada.
10 |ig /k g /m in x 6 0 kg = 6 0 0 ¿ig/min (dosis deseada) | j £ Q 3 ¡ E 3 El uso de una m edición con cinta de re an im a ­
Paso2: calcular la concentración. El primer paso en el cálculo ción basada en la estatu ra es un m étodo para calcular las
de la concentración es convertir las unidades de mg a pg. dosis pediátricas de m edicam entos. La m edición con cinta
p e rm ite calcular el peso del niño (h asta 3 4 kg) con base en
2 5 0 mg x ■1-° 0 0 ^ = 2 5 0 0 0 0 ng su e statu ra.
mg

2 5 0 0 0 0 ^g ^ 5 0 0 nrL = 5 0 0 |iQ /m L (concentración).

Paso 3: calcular el volum en que infundirá por m inuto
(m L/m in).
6 0 0 ng/m in (dosis deseada) + 5 0 0 u g /m L (concentra­ P oblacion es e sp e c ia le s
ción) = 1.2 m L/m in
Paso 4: calcu lar a cuántas gotas por m inuto (g t/m in ) En la lista siguiente se m encionan ingestiones posible­
a ju star la velocidad ele flujo IV. m en te m ortales en niños pequeños
1.2 m L /m in >: 6 0 g t/m L tiem po to tal en m inutos (1)
= 72 g t/m in Medicamento Dosis mortal
A lcanfor Una cucharada de aceite
Cloroquina Un com prim ido de 5 0 0 mg
D osis p e d iá tric a s de m e d ic a m e n to s Clonidina Un com prim ido de 0 .3 mg
G liburida Dos com prim idos de 5 mg
Son numerosos los métodos para determinar la dosis
Im ipram ina Un com prim ido de 150 mg
apropiada de un medicamento en un paciente pediátrico.
Muchos paramédicos usan las mediciones con cinta de Lindano Dos cucharadas de loción al 1%
reanimación basada en a estatura o los gráficos de rueda D ifeno xilato/ Dos com prim idos de 2 .5 mg
pediátricos otros llevan consigo una guia atropina
de campo de SM U con tablas o gráficos específicos para Propranolol Uno o dos com prim idos de 160 mg
pacientes pediátricos. Gran cantidad de fármacos usados
Teofilina Un com prim ido de 5 0 0 mg
en la medicina de urgencias pediátricas se basan en el peso
del paciente en kilogramos. Con la excepción de que las V erapam ilo Uno o dos com prim idos de 2 4 0 mg
dosis y volúmenes obviamente son menores, los cálculos
de dosis pediátricas de medicamentos e infusiones de éstos
son los mismos que en adultos. A d m in istra ció n oral de m e d ic a m e n to s
A d m in istra ció n e n té ric a de Muchos pacientes toman diariamente los medicamentos
por la vía oral (PO [per os]). Las formas sólidas y liquidas
m e d ic a m e n to s
de medicamentos orales incluyen las cápsulas, cápsulas de
Los m edicamentos cntcricos son los que se administran liberación prolongada, pastillas, píldoras, comprimidos,
a través de alguna pane del aparato digestivo o los intesti­ elíxires, emulsiones, suspensiones y jarabes ( M í l g a
nos. También se los denomina medicamentos alimentarios Los medicamentos tomados por la boca se absorben más
e incluyen aquellos que se administran por vía oral, a través lentamente desde el estómago y los intestinos, por lo regular
de una sonda de alimentación o por vía rectal. en 30 a 90 min. Puesto que su absorción es más lenta, podiia
 Sección 2 Farmacología

ser necesario que los provee­

dores de atención prehospita­
laria inicien con mayor pron­
titud los medicamentos PO.
v ? * Para administrar medi­
c< camentos orales, puede usar
un pequeño vaso de medici­
nas, un gotero para medicinas,
Los com prim idos y cápsu- «
una cucharita. una jeringa
las, m edicam entos orales •
que habitualm ente se to ­ oral o un chupón. Reúna el
m an por la boca, entran al , equipo apropiado para la
to rre n te sanguíneo desde forma de medicamento que
el aparato digestivo.
administrará. Verifique las
indicaciones, contraindica­
ciones y precauciones, ade­
más de revisar los “seis principios correctos' antes de admi­
nistrar cualquier medicamento.
Siga los pasos siguientes cuando administra un medica­
mento oral
1. Aplicar las precauciones estándar.
2. Determinar la necesidad del medicamento con base en
el cuadro clínico del paciente.
3. Obtener el historial clínico, lo que incluye alergias a
medicamentos.
4 . Acatar las órdenes vigentes o ponerse en contacto con
control médico para obtener la autorización.
5. Verificar el medicamento para asegurarse de que es el
correcto, no está turbio o con cambios de color, y no
ha pasado su fecha de caducidad.
6. Determinar la dosis apropiada. Si es un medicamento
liquido, verter la cantidad deseada en una taza medi­
dora o pasar la cantidad apropiada a una jeringa o
gotero. Si administra medicamentos sólidos, transfiera
la cantidad apropiada a la tapa del frasco y luego coló-
quela en la mano del paciente.
7. Indicar al paciente que trague el medicamento con lü M lll.l'ü c T l A dm inistración de un m ed icam ento oral.
agua, si es que administra una píldora o comprimido. A. V erifique el m ed icam ento y su fecha de caducidad.
8. Vigilar el estado del paciente y documentar el medica­ B. Haga que el paciente to m e el m edicam ento. P roporció­
nele un vaso o ta za con agua si es necesario.
mento administrado, la vía y hora de administración,
y la respuesta del paciente.
Podría ser necesano que calcule el numero de píldoras, A d m in istra ció n de m e d ic a m e n to s p o r
cápsulas o comprimidos que administrará. En el caso de so n d a s o ro g á stric a o n a so g á s tric a
medicamentos PO. la concentración ya está disponible en el
Las sondas gastricas (orogástnca o nasogástnca) se insertan
frasco. Por ejemplo, durante la exacerbación de enfermeda­
ocasionalmente en la atención prehospitalaria para descom­
des pulmonares obstructivas crónicas (EPO C ), los protoco­
primir el estómago, realizar el lavado gástrico o establecer una
los podrían indicar 60 mg de prednisona PO. La concentra­ vía para la administración de medicamentos entéricos, si bien
ción en la etiqueta es de 20 mg/eompnmido. es inusual esta vía para la administración de medicamentos
Cálculo: en el campo. Algunos servicios podrían permitir la adminis­
tración de carbón activado mediante sonda gástrica contra la
6 0 mg (dosis deseada) + 2 0 mg por com prim ido (concen­ ingestión de compuestos tóxicos cuando está contraindicada
tració n) = 3 com prim idos la de carbón activado PO. Las sondas gástricas también son
comunes durante el transporte entre instituciones. La solu­
 Capítulo 8 Administración de medicamentos

ción que se administra más comúnmente mediante sonda
nasogástrica durante dicho transporte es la de alimentación
por sonda. En el Capítulo 9 Administración y ventilación de ¡as
vías aéreas, se describe la inserción de las sondas orogastnca
y nasogástrica. Siga estos pasos para administrar medica-
mentos por una sonda gástrica después de haberla insertado
Destrezas 8-4
1. Aplique las precauciones estándar.
2. Confinne la colocación correcta de la sonda gástrica.
Acople una jeringa de 60 mL con punta cónica a la sonda
gástrica e inyecte aire lentamente, al mismo tiempo que
su compañero ausculta el epigastrio Paso 1
Para r^coníirmar la colocación correcta, retraiga
el émbolo de la jeringa y observe la presencia de con­
tenido gástrico en la sonda. Deje la sonda gástrica
abierta al aire.
3 . Transfiera de 30 a 60 mL de solución salina nor­
mal a la jeringa e irrigue la sonda gástrica Paso 2 Si
encuentra resistencia, asegúrese de que la sonda no
esté doblada.
4 . Transfiera la cantidad apropiada de medicamento e
inyéctela lentamente en la sonda gástrica Paso 3
5. Inyecte de 30 a 60 mL de solución salina normal en
la sonda gástnca_después de la administración del
medicamento Paso 4 . Esto garantiza que la sonda sea
irrigada y que el paciente haya recibido la dosis com­
pleta del medicamento
6. Ocluya el extremo proximal de la sonda gástrica Paso 5
No acople la sonda gástrica a la aspiración, ya que esto
haría que el medicamento sea extraído del estómago
Vigile al paciente en búsqueda de reacciones adversas.
Repita la dosis del medicamento si está indicada.
Asegúrese de usar solución salina entibiada para las inyec­
ciones. La solución llegará directamente al tubo digestivo,
cuya temperatura es de aproximadamente 37 °C , por lo que
una solución a temperatura ambiente implica la posibilidad
de causar hipotermia en el paciente.
A dm inistración rectal de m ed icam en to s
Ciertos medicamentos se podrían administrar por vía rectal
cuando es imposible lograr el acceso IV o IO. En el campo, el
diazepam se puede administrar al paciente por vía rectal (PR).
ya que el acceso IV puede ser difícil cuando éste tiene un ata-

Destreza
Administración de medicamentos por una sonda nasogástrica

________ I j I Acople una jering a de _____ |_3J Inyecte la cantidad ap ro ­

6 0 m L al e xtrem o proxim al de la
sonda gástrica e inyecte len tam e n te
aire en la sonda al m ism o tiem po que
ausculta el epig astrio para co n firm ar
su colocación correcta. Para recon-
firm a r la colocación correcta de la
sonda, aspire con la jer inga y observe
en búsqueda de contenido gástrico.
piada de m ed icam ento en la sonda
gástrica.
--------------Í- 2 J Inyecte de 3 0 a 6 0 mL
de solución salina norm al en la sonda
de gástrica para irrigarla.

C ontinúa
 Sección 2 Farmacología

Destreza 8 -4
Administración de medicamentos por una sonda nasogéstrica (continuación)

Ocluya el extrem o proxi­

m al de la sonda gástrica; no reacople
la sonda a la aspiración. Vigile al
paciente en búsqueda de reacciones
adversas y repita la dosis del m edica*
m en tó si está indicada.

MJ Irrigue la sonda gástrica

con 3 0 a 6 0 mL de solución salina
norm al para asegurarse de la disp er­
sión del m ed icam ento en el estóm ago.

que de convulsiones. La mucosa rectal está muy vascularizada,

por lo que la absorción de medicamentos es rápida y predeci­
ble ]¡5 E Q 2 3 - Los medicamentos rectales no son digeridos
antes de su absorción en la vasculatura del cuerpo, por lo que
también se evita el metabolismo de primer paso, razón por la
que tienen comienzo de acción rápido. Cienos medicamentos
antihelmínticos están disponibles en forma de supositorios
(p. ej., prometazina) y, bajo cieñas circunstancias, se le podría
pedir que los administre. Un supositorio es un medicamento
mezclado en una base (irme que se funde a la temperatura cor­
poral y que tiene forma para encajarlo en el recto.
Aplique los pasos siguientes para administrar un medi­
camento por vía rectal:
1. Tome las precauciones estándar.
2. Determine la necesidad del medicamento con base en
el cuadro clínico del paciente.
3. Obtenga el historial clínico, lo que incluye alergias a
medicamentos.
4. Aplique las órdenes vigentes o póngase en contacto
con control médico para solicitar autorización.
5. Detennine la dosis apropiada y verifique que el medica­
mento sea el correcto, que no esté turbio o con cambios
de color, y que no haya pasado su fecha de caducidad. ____________
Figura 8-40 La m ucosa rectal está m uy vascularizada.
6. Cuando requiera insertar un supositorio, use un gel Absorbe rápida y p revisib lem en te los m edicam entos.
soluble en agua para su lubricación. Introduzca el J
 Capítulo 8 Administración de medicamentos

supositorio en el recto 2.5 a 3.75 cm mientras solicita Je rin g a s y a g u ja s

al paciente c ue se relaje y evite pujar.
7 . En el caso de medicamentos en forma líquida, son
necesarias algunas modificaciones. Podría usar una vía
aérea nasofaríngea, una pequeña sonda endotraqueal,
un catéter IV de gran calibre sin aguja o un dispositivo
comercial para su administración.
■ Lubrique el extremo del dispositivo de administra­
ción con un gel hidrosoluble e insértelo suavemente
unos 2.5 i 3.75 cm en el recto m v r r m t i
■ Indique al paciente que se relaje y que no puje.
■ Con una jeringa sin aguja, administre suavemente el
medicamento por la sonda.
■ Una vez que el medicamento ha sido administrado,
retire y deseche el tubo o jeringa en un recipiente
apropiado.
8. Vigile el estado del paciente y documente el medica­
mento administrado, vía y hora de administración, y
respuesta del paciente.
■ A d m in istra ció n p a re n te ra l
d e m e d ic a m e n to s
Se usan diversas agujas y jeringas para la administración de
medicamentos parentales. Muchas jeringas son empacadas con
una aguja ya acoplada. Lü s jeringas y agujas también pueden
estar empacadas por separado. Las jeringas consisten en émbolo
(vastago), cilindro, aletas de sujeción y punta | 2 E E B E 3
Muchas de ellas están marcadas con calibraciones por mililitro
en la pared del cilindro, donde cada una de las líneas pequeñas
representa 0.1 mL; en el otro lado, están marcadas en gotas. Las
jeringas van de 1 a 60 mL; la de 3 mL es la usada más común­
mente para inyecciones. La elección ele la jeringa se basa en el
volumen del medicamento que administrara laM - EB rEl
El tamaño de las agujas hipodérmicas puede variar en
cada 3/8" a 2" para las inyecciones normales. De la misma
forma que con catéteres IV, el calibre de la aguja se refiere al
diámetro. Cuanto menor sea el numero, mayor es el diáme­
tro Los indicadores comunes de agujas son entre 18 y 26.
El calibre de la aguja utilizado depende de la vía de admi­
nistración de los medicamentos parenterales. El calibre más
pequeño de agujas, por ejemplo, se utiliza para inyecciones
subcutáneas, mientras que las de mayor calibre se utilizan
para inyecciones intramusculares e IV

El término vía páreme .i] se refiere a cualquier vía que no

sea el aparato digestivo. Las vías parenterales de adminis­
tración de medicamentos incluyen la intradérmica. subcutá­
nea, intramuscular, intravenosa, intraósea y percutánea. En
comparación cor. los medicamentos de administración enté­
rica {p. ej., por vía oral o sonda gástrica), los administrados
por vía parenteral se absorben en la circulación central más
rápidamente y con velocidad más predecible, con lo que
sus efectos terapéuticos se logran mucho más pronto. De
las vías parenterales, la administración IV es la usada más
comúnmente en la atención prehospitalaria y por lo general
es la más rápida para hacer que el medicamento llegue a la
circulación central.
nana Una jering a consta en ém bolo (o vástago). ci- I
lindro, aletas de sujeción y punta.

w in io n «o u i ¿

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/ « M W jili f iiiiT iiii T iii ilii . ii

' ^ 9 R k u s e ONLV ® n rf» u M o

Figura 8 - 4 3 Las jeringas están disponibles en tam años

Figura 8 -4 1 Je ringa acoplada a una sonda endotraqueal. diversos. A lgunas tien en la aguja ya acoplada y otras no.
 Sección 2 Farmacología
El extremo proximal de la aguja, o concentrador, se
adhiere a la conexión estándar de la jeringa. El extremo dis­
tal de la aguja está biselado.
E n v ases de los m e d ic a m e n to s
p a re n te ra le s
Am polletas
Las ampo Urjas son recipientes de vidrio estériles y rom­
pibles diseñados para contener una sola dosis del medica­
mento Pueden contener desde 1 hasta 10 mL, lo
cual varia según el medicamento.
Aplique los pasos siguientes para extraer el medica­
mento de una ampolleta Destrezas 8-5
Destrezas
3 -5 I
1. Verifique el medicamento para ver que no ha pasado
la fecha de caducidad y que son correctos el fármaco
y su concentración.
2. Agite el medicamento en la base de la ampolleta. Si
una pane del medicamento se atora en el cuello de
la ampolleta, dé golpecitos suaves a la ampolleta por
arriba de él Paso i
3. Use una pieza de gasa de 10 x 10 cm, algodón con
alcohol o un abridor de ampolletas para sujetar el
cuello de la ampolleta y quiébrelo donde está mar­
Destreza
Extracción de medicamento de una ampolleta
Paso
J G olpee suavem ente el
e xtrem o superior de la am p olleta para am p olleta con una pieza de gasa de
desplazar el m ed icam ento hacia la 10 x 10 cm y rom pa el cuello.
base.
cada la ampolleta. Si la ampolleta no está marcada
e intenta romperla, podrían quedar algunos bordes
afilados. Tire la parte superior de la ampolleta en el
recipiente para objetos punzocortantes Paso 2
4 . Inserte una aguja con filtro en la ampolleta sin tocar
la cara extema de la ampolleta. Extraiga la solución
en la jeringa y deseche la ampolleta en el recipiente
para objetos punzocortantes -Paso 3
5. Sostenga la jeringa con la aguja dirigida hacia arriba
y golpee suavemente el cilindro para desplazar el^ai re
atrapado en su interior y hacer que ascienda Paso 4
Presione suavemente el émbolo para hacer que salgan
las burbujas de aire que haya Paso 5
6. Coloque de nuevo la tapa de la aguja con el método
de una mano. Deseche la aguja en el recipiente para
objetos punzocortantes y acople una aguja hipodér-
mica estándar a la jeringa, si es necesaria, para adm i­
nistrar el medicamento.
Viales
Los viales son frascos de vidrio o plástico pequeños con
tapón de hule, que pueden contener una o vanas dosis de
un medicamento Cuando use un vial de medi­
camento. primero debe determinar cuánto medicamento
necesitará y cuántas dosis contiene el vial.
En el caso de viales de dosis única, puede transferir
todo el medicamento del vial. En el caso de viales de dosis
múltiples, debe extraer solamente la cantidad necesaria.
S ujete el cuello de la Sin to car la cara externa
de la am p olleta, inserte la aguja en
el m ed icam ento de la am p olleta y
extraiga el m ed icam ento hacia la
jeringa.
C ontinúa
 Capítulo 8 Administración de medicamentos

u Sostenga la jerin g a con

la aguja dirigida hacia arriba y dé
golpecitos suaves al cilindro para des
p lazar el aire atrapad o en su interior.
Paso ___ 1 Presione suavem ente
________
el ém bolo para elim inar las burbujas
de aire, si las hay. y tape de nuevo la
aguja con el m étodo de una m ano.

Recuerde que una vez que quita la cubierta del vial, deja de
ser estéril. Si necesita una segunda dosis, limpie la tapa del
vial con alcohol antes de extraer el medicamento.
Algunos medicamentos que se envasan en viales tienen
que ser reconstituidos, como el succinato sódico de metil-
prednisolona y el glucagón. El glucagón se envasa en dos via­
les, uno con la forma en polvo del medicamento y otro con
agua estéril. La reconsti ucion del medicamento consiste en
inyectar el agua estéril (o el dily v inte proporcionado) de un
vial a otro que contiene el polvo, con lo que se forma una
solución para inyección. Para reconstituir el contenido de dos
viales, extraiga el líquido del
primer vial e inyéctelo en el
vial que contiene el polvo.
Agite vigORisamente para
mezclar el medicamento
antes de extraer su conte­
nido para administrarlo.
El succinato sódico de
metilprednisolona es enva­
sado en el Mix-o-Vial. que
es un vial único dividido en
dos compartimientos por un
_____________
Fiqura 8-' Medicamen­ tapón de hule
to envasado en ampolletas. . Para reconstituir un medi­
camento contenido en el
j Mix-o-Vial, comprima al
mismo tiempo los dos viales,
lo cual libera el tapón central
y permite que se mezcle el
contenido. Agite vigorosa­
mente para mezclar el con­
tenido antes de extraer el
medicamento.
! AI extraer medicamento
Viales de do- u n v ja | sjga |os
sis única y múltiples.
J indicados en Ü f f iS S a a a
Destrezas 8-6
1. Verifique el medicamento para asegurarse que no ha
pasado la lecha de caducidad y que son correctos el
medicamento y la concentración Pasoi
2 . Retire la cubierta estéril o limpie el tapón con alcohol
si el vial fue abierto previamente.
3. Limpie el tapón de hule con algodón con alcohol
antes de tocarlo con la aguja. Determine cuánto
medicamento necesitará y extraiga dicha cantidad de
aire en la jeringa Paso 2 Extraiga un poco más para
expulsar algo de aire al elim inar las burbujas de aire.
 Sección 2 Farmacología

4. Invierta el vial, lim pie el tapón de hule con algo­
dón con alcohol e inserte la aguja a través del
tapón de hule hacia el m edicamento. Expulse el
aire de la jeringa en el vial y luego extraiga la can­
tidad de medicamento necesaria Paso 3
5. Una vez que tenga la cantidad correcta de medica­
mento en la jeringa, saque la aguja del vial y expulse
el aire que haya en la jeringa Paso 4
6. Tape de nuevo la aguja con el método de una mano
Paso 5 Etiquete la jeringa si no la administra de
inmediato al paciente.
Jeringas precarqadas
Las jeringas precargadas (o prellenadas) son empacadas en
cajas seguras (a prueba de alteraciones). Existen dos tipos de
jeringas precargadas: las que están separadas en un cartucho
de vidrio con medicamento y jeringa IFigura 8-47 y ____ l_
están precargadas y preensambladas Estas jerin­
gas están diseñadas para su fácil uso. Después de todo, es
mucho más fácil y rápido usar una jeringa precargada cuando
se trata a un paciente en paro cardiaco que tener que preparar
cada dosis. Es imponante recordar que muchos sistemas de
cartucho de medicamento y jeringa incluyen partes punzo-

Destreza 8 - 6

Extracción dei medie*jmento de un vial

Verifique el medicamento lAJ Lim pie el tapón de hule
y su fecha caducidad. del vial con algodón con alcohol antes
de tocarlo con la aguja. D eterm in e la
cantidad de m ed icam ento necesario e
introduzca dicha cantidad de aire en
la jering a.
I2J Invierta el vial e inserte
la aguja a través del tapón de hule.
Expulse el aire de la jerin g a en el vial
y luego extraiga la cantidad de m ed i­
cam en to necesaria.

Extraiga la aguja y Tape de nuevo la aguja

expulse el aire que to davía haya en la con el m étodo de una m ano. Etiquete
jeringa. la jering a si no adm inistra el m ed ica­
m en to al paciente de inm ediato.
 Capítulo 8 Administración de medicamentos

cortantes y deben ser desecha­ También están disponibles cartuchos desechables de

dos de manera apropiada. En
caso de que el sistema de medi­
camento sea demasiado grande
para caber en i.n recipiente
estándar de objetos punzocor-
tantes, debe ser manejado con
cuidado y ser desechado en el
recipiente grande para obje­
tos punzocortantes de la insti­
tución o en la esiación, en un
recipiente para objetos punzo-
cortantes grande.
Para ensamblar las jerin­
gas precargadas de dos partes,
quite las tapas amarillas de la
jeringa y el cartucho de medi­
camento, inserte este último en
el cilindro de la jeringa y ator­
nille las dos partes. Retire la
cubierta de la aguja y expulse el
aire de la manera antes descrita.
Siga los pasos adecuados para
la vía de administración que
corresponda al medicamento.
medicamento de dosis única que se insertan en una jeringa
reutilizable. Es usual hacer referencia a este tipo de jeringas
por su nombre de marca, como jeringas Tubex, Aboject y
Carpuject Figura 8 - 4 9
A d m in istra ció n in tra d é rm ic a
de m e d ic a m e n to s
Las inyecciones jinradcrm icas consisten en administrar una
pequeña cantidad de medicamento, por lo regular menos de
1 mL, en la dermis, justo bajo la epidermis. En esta técnica se
usan una jeringa de l mL (ejemplo, una jeringa de tuberculina)
y una aguja de calibres 25 a 27 y 0.95 a 2.54 cm de largo.
Cuando seleccione un sitio para una inyección intra­
dérmica debe evitar áreas que contengan vasos sanguíneos
superficiales para minimizar el riesgo de absorción sistemica
del medicamento. Dadas su visibilidad considerable y la
ausencia relativa de vello, los sitios anatómicos más comu­
nes para las inyecciones iniradérmicas son la cara anterior
del antebrazo y la porción superior de la espalda.
Ijfl'lZlC-l
Un M ix-o- Vial.

C onsejos im portantes
Siem pre que use una aguja para e x tra e r m ed icam ento
de una am p olleta o vial, para no darse pinchazos sos­
ten g a la jeringa contra la palm a de la m ano con la aguja
apuntando hacia arriba y lleve la am p olleta o vial hasta
la aguja usando el pulgar e índice de la m ano con la que
sujeta la jering a. Esto aplica esp ecialm en te si está en o r a J erin g a precargada ya preensam blada.
una am bulancia en m ovim iento.

Figura 8-47 Las jeringas precargadas de dos partes están ;

separadas en un cartuch o de vidrio con el m ed icam ento y j Q F F l f l Z a J eringas reutilizables (izquierda). C artucho
una jerin g a (p o r ejem plo, B ristojet). desechable del m ed icam ento (derecha).
 3 Sección 2 Farmacología

Los medicamentos adm inistrados por vía intradér- A d m in istra ció n su b c u tá n e a

mica tienen tasa de absorción lenta, con distribución de m e d ic a m e n to s
sistémica m ínim a, si acaso. El medicamento permanece
acum ulado local mente en el sitio de inyección. A menos Las inyecciones subcutáneas i S C ) se administran en el
que vaya a anestesiar la piel antes de colocar un catéter tejido conectivo laxo que está entre la dermis y la capa mus­
IV, pocas veces usará la vía intradérm ica para adm inistrar cular Figura 8-50 Los volúmenes de medicamento admi­
medicamentos en la atención prehospitalaria. En vez de nistrados por vía subcutánea usual mente son de 1 mL o
ello, estas inyecciones usualmente se adm inistran en un menos. La inyección se realiza con una aguja calibre 24 a
consultorio médico o en el hospital para realizar pruebas 26 de 1.27 a 2.54 cm. Los sitios comunes de inyecciones
SC, tanto en pacientes adultos como pediátricos, incluyen
de alergias en un paciente o para administrar el derivado de
proteínas purificado (D P P ), que es una prueba cutánea el brazo, cara anterior del muslo y abdomen mam . Los
de tuberculosis. pacientes que reciben inyecciones de insulina suelen variar
el sitio, esto debido a las múltiples inyecciones (usualmente.
Aplique los pasos siguientes para administrar un medi­
diarias) que requieren.
camento por la vía intradérmica:
Siga los pasos de para administrar un
1. Tome las precauciones estándar.
medicamento por la vía subcutánea:
2. Determine la necesidad del medicamento con base en
el cuadro clínico del paciente.
3.Obtenga el historial clínico, lo que incluye alergias a Destrezas 8-7
medicamentos y signos vitales.
4. Siga las órdenes vigentes o póngase en contacto con
1. Siga las precauciones estándar.
control médico para solicitar autorización.
2 . Determine la necesidad del medicamento con base
5. Verifique el medicamento para asegurarse de que es el
en el cuadro clínico del paciente.
correcto, que no está turbio o con cambios de color y
que no ha pasado su fecha de caducidad, además de 3. Obtenga la historia clínica, lo que incluye alergias a
determinar la cantidad apropiada para administrar la medicamentos y signos vitales.
dosis correcta. 4 . Aplique las órdenes vigentes o póngase en contacto
6. Cuando le explique el procedimiento al paciente con control médico para solicitar autorización.
infórmele sobre la posible molestia. 5. Verifique el medicamento para asegurarse de que es
7. Ensamble y verifique el equipo necesario: algodón con el correcto y de que no está turbio o con cambios
alcohol y una jeringa de 1 mL con aguja de calibres 25 de color, además de que no haya pasado la fecha de
a 27 y de 0.95 a 2.54 cm. Extraiga la dosis correcta de caducidad, y determine la cantidad y concentración
medicamento. apropiadas para la dosis correcta Paso 1
8. Limpie el área para la administración
del medicamento con uso de la téc­
nica aséptica.
9. Ponga a tensión la piel con su mano
no dominante.
10. Inserte la aguja en ángulo de 10 a
15o con el bisel hacia arriba.
11. Inyecte lentamente el medicamento
45 grados
mientras observa la formación de una
Epidermis
roncha, o pequeña protuberancia, la
cual indica la acumulación del medi­ Dermis
camento en el tejido intradérmico. Tejido
12. Retire la aguja. Deseche de inme­ subcutáneo
diato la aguja y jeringa en el reci­ Músculo
piente para objetos punzocortantes.
13. Vigile el estado del paciente y docu­
mente el medicamento adminis­ La inyecciones subcutáneas se adm inistran bajo la derm is y en
trado. vía y hora de administración, plano superficial al músculo.
y respuesta del paciente.

6. Mientras e explica el procedimiento al paciente
coméntele sobre la posible molestia.
7. Ensamble y verifique el equipo necesario: algodón con
alcohol y una jeringa de 3 m Lcon aguja de calibres 24 a
26. Extraiga la dosis correcta de medicamento Paso 2
8. Limpie el área de administración (usualmente en el
brazo o muslo) con uso de la técnica aséptica (Paso 3 .
9. Pellizque la piel que rodea al área, informe al paciente
sobre el pinchazo e insene en la aguja en ángulo de 45°.
10. Inserte el medicamento y retire la aguja. Deseche
inmediatamente la aguja y jeringa en el recipiente
para objetos punzocortantes Paso 4
11. Para dispersar el medicamento en el tejido, frote el área
con un movimiento circular de la mano enguantada.
12. Almacene apropiadamente el medicamento no usado.
Sit os com unes de inyecciones subcutáneas.
___ , ___ ____ ... _____ _ J
Capítulo 8 Administración de medicamentos
13. V igile el estado del paciente y documente el medica­
mento administrado, la vía y hora de administración,
y la respuesta del paciente.' Paso 5
A dm inistración intram uscular
de m ed icam entos
Las inyecciones in tram usculares <1M) se administran
mediante la penetración de la aguja a través de la dermis
y el tejido subcutáneo hasta la capa muscular
Esta técnica permite administrar un volumen de medica­
mento (hasta 5 m L) mayor que por la vía subcutánea. Existe
la posibilidad de daño a nervios por la profundidad de la
inyección, de modo que es importante seleccionar el sitio
apropiado. Entre los sitios anatómicos comunes para las
inyecciones IM en pacientes adultos y pediátricos, se inclu­
yen los siguientes:
■ M úsculo vasto externo el gran músculo de la cara
externa del muslo.
■ M úsculo recto anterior del muslo el gran músculo
de la cara anterior del muslo.
■ Glúteos: de manera especifica, el cuadrante superoex-
terno de cada glúteo. Cuando se inyecta en los glúteos,
se debe usar el cuadrante superior extemo para evitar
el nervio ciático.
■ M úsculo deltoides: el músculo del brazo que cubre
la prominencia del hombro. E l sitio de la inyección se
ubica unos 3.75 a 5 cm por debajo del acromion. en la
cara externa
Epiderm is
Dermis
Tejido
subcutáneo
M úsculo
Las inyecciones intram usculares se aplican .
bajo la derm is y el tejido subcutáneo, en el m úsculo.
 Sección 2 Farmacología

1 I V erifique el m ed i­ ________ . Ensam ble y verifiqu e el Paso

cam ento para asegurar que es el equipo. Extraiga la dosis correcta de
correcto, no tien e cam bios de color y m edicam ento.
no ha pasado la fecha de caducidad.

Paso Pellizque la piel que H J Para dispersar el m ed i­

rodea al área e inserte la aguja en cam en to fro te el área con un m ovi­
ángulo de 4 5 ° . Inyecte el m ed i­ m iento circular. V igile el estado del
cam ento, re tire la aguja y aplique paciente.
presión al área. D eseche de inm ediato
la aguja y jerin g a en el recipien te para
objetos punzocortantes.

Siga los pasos de J g J E E í O Para administrar una 4 . Aplique las órdenes vigentes o póngase en contacto
inyección por la vía intramuscular: con control médico para solicitar autorización.
5 . Verifique el medicamento para asegurarse de que es
el correcto y de que no está turbio o con cambios
Destrezas 8-8 de color, además de que no haya pasado la lecha de
caducidad, y determine la cantidad y concentración
1. Siga las precauciones estándar. apropiadas para la dosis correcta.
2 . Determine la necesidad del medicamento con base 6. Mientras le explica el procedimiento al paciente
en cl cuadro clínico del paciente. coméntele la posible molestia.
3. Obtenga la historia clínica, lo que incluye alergias a 7. Ensamble y verifique el equipo necesario: algodón
medicamentos y signos vitales. con alcohol y una jeringa de 3 a 5 mL con aguja de
 Capítulo 8 Administración de medicamentos

calibre 21, de 2.5 o 5 cm. Extraiga la dosis correcta
de medicamento P a so i
8. Limpie el área para la administración (usualmente,
el brazo o la cadera) con uso de la técnica aséptica
Paso 2
9. Estire la piel del área que limpió, advierta al paciente
sobre el pinchazo e inserte en la aguja en ángulo de 90°.
10. Retraiga el embolo para aspirar en búsqueda de
sangre. La presencia de sangre en la jeringa indica
que quizás entró en un vaso sanguíneo. En tal caso,
extraiga la aguja y aplique presión sobre el sitio. Des­
eche la jeringa y aguja en el recipiente para objetos
punzocortantes. Prepare una nueva jeringa y aguja, y
seleccione otro sitio.
11. Si no observa sangre en la jeringa, inyecte el medica­
mento y retire la aguja Paso 3 Deseche de inmediato
la aguja y jeringa en el recipiente para objetos punzo-
cortantes.
12. Almacene apropiadamente el medicamento no usado
13. Vigile el estado del paciente y documente el medica­
mento administrado, vía y hora de administración, y
respuesta del paciente Paso 4

Paso
03 Verifique el medica-
mentó para esegurar que sea el
correcto, no tenga cambios de color y
no haya pasado su fecha de caduci­
dad. Ensamble y verifique el equipo.
Extraiga la dosis correcta de medica­
mento.
Paso 2 | Use la técnica aséptica
para limpiar el área de inyección.
Paso ! 2 J Estire la piel del área
e inserte la aguja en ángulo de 90°.
Retraiga el émbolo para aspirar en
búsqueda de sangre. Si no aspira san­
gre, inyecte el medicamento y retire
la aguja.

JAJ Vigile el estado del

paciente.
 Sección 2 Farmacología
A. M. deltoides
Figura 8 - 5 3 Sitios comunes de inyecciones intramusculares. A. Músculo deltoides.
B. Glúteos. C. Músculo vasto externo. D. Músculo recto anterior del muslo.
- ------------ ----- ---------
In ye ccion es en ziq za q
Las inyecciones en zigzag son oiro método de administra­
ción de inyecciones IM . Siga los pasos de la administración
IM y. antes del paso 8, estire la piel y tejido subcutáneo del
paciente en sentido lateral. Luego, limpie el sitio. Inyecte el
medicamento de la misma manera, insertando la aguja en
ángulo de 90°. Una vez más, retraiga el émbolo para buscar
sangre y luego inyecte el medicamento si no la observa. Una
vez que ha inyectado el medicamento, retire la aguja y suelte
la piel y tejido subcutáneo que había estado sujetando. Al
desplazar inicialmente la piel y luego permitir que regrese a
su sitio, posibilita que la piel y el tejido subcutáneo '‘sellen”
el medicamento en el interior, lo que minimiza su fuga.
A dm inistración de m ed icam en tos por
bolo intravenoso
La vía de administración IV coloca directamente el medi­
camento en el aparato circulatorio. Es una ruta de admi­
nistración más rápida, ya que evita muchos obstáculos a la
absorción de los medicamentos. Como resultado de esto,
no existe margen ele error en la administración IV. (Véanse los
detalles de lo que puede salir mal en "Posibles complicacio­
nes de la terapia intravenosa” , anteriormente en este capí­
tulo). Los medicamentos son administrados por inyección
directa con una aguja y jeringa en un catéter IV periférico
ya colocado. Hoy. en muchos servicios
se usan sistemas sin aguja como pro­
tección contra los pinchazos de aguja.
En caso de usar un sistema sin agujas,
la jeringa simplemente se atornilla en
el puerto de inyección del equipo de
administración (tubo IV). Si se perfora
un puerto sin aguja con una aguja, el
sistema tendrá fuga. Esto requerirá que
cambie el equipo de administración
a uno nuevo. Si se trata de una situa­
ción crítica y el tiempo no le permite
cambiar el equipo de goteo, puede
proporcionar un “parche temporal”
del sistema mediante la colocación de
una aguja llena de solución salina en el
puerto sin aguja.
Un bolo es una dosis única,
administrada usualmente por vía IV.
Cuando se administra de una sola
vez, podría consistir en una cantidad
grande o pequeña de un medicamento
y se puede administrar rápida o len­
tamente. lo que depende del medi­
/
camento. Algunos de ellos, como la
lidocaína y amiodarona, requieren un
bolo inicial y luego podría ser necesa­
ria su infusión IV continua para mantener concentraciones
terapéuticas del compuesto. Otros pueden tener efectos
devastadores si se administran con excesiva rapidez. Por
ejemplo, la prometazina puede causar sensación de ardor
extrema si se administra con demasiada rapidez. La furose-
mida podría causar zumbido (.acúfenos) cuando se adminis­
tra rápidamente. Otros medicamentos podrían ser ineficaces
si la velocidad de su administración es demasiado lenta. Por
ejemplo, la adenosina tiene vida media de 10 s y será inefi­
caz si no llega al corazón en dicho lapso.
La absorción efectiva de medicamentos administrados
por las vías subcutánea e intramuscular requiere la per­
fusión periférica adecuada. Evidentemente, no es tal
el caso en pacientes con choque profundo o paro car­
diaco. Por consiguiente, n o se d e b e a d m in is tra r in y e c ­
c io n e s s u b c u tá n e a s e in tra m u s c u la re s a p a c ie n te s con
p e rfu s ió n in a d e c u a d a , a menos que no se tengan otras
opciones. Las inyecciones subcutáneas e intramuscula­
res no se deben administrar en áreas de piel endure­
cida, con hematoma, enrojecida o que presenta otros
cambios de color, o con manchas.
►

C a p ítu lo 8 Adm inistración de m edicam entos

Siga los pasos de !Q 2 ¡¡2 3 ¡3 para administrar un
medicamento por bolo IV:
Destrezas 8-9
1. Tome las precauciones estándar
2 . Determine la necesidad del medicamento con base
en el cuadro clínico del paciente.
3 . Obtenga la historia clínica, lo que incluye alergias a
medicamentos y signos vitales.
4 . Aplique las órdenes vigentes o póngase en contacto
con control médico para solicitar autorización.
1 0 . Administre la dosis correcta del medicamento a la
5 . Verifique el medicamento para asegurarse de que es
el correcto y que no está turbio o con cambios de
color, además de que no haya pasado la fecha de
caducidad, y determine la cantidad y concentración
apropiadas para la dosis correcta.
6. Explique al paciente el procedimiento y la necesidad
del medicamento.
7 . Ensamble y verifique el equipo necesario y extraiga el
medicamento. Expulse el aire de la jeringa. Extraiga
hasta 20 m L de solución salina normal con el fin de
usarlos como irrigación para el medicamento.
8. Limpie el puerto de inyección con alcohol o retire la
capa protectora si usa el sistema sin aguja Paso i
9 . Inserte la aguja en el puerto y pellizque el tubo 1\
de manera proximal al puerto de administración. No
ocluir el tubo da por resultado que el medicamento
siga la \ ia de menor resistencia y fluya hacia la bolsa,
no en dirección al paciente.
velocidad adecuada. Algunos medicamentos deben
ser administrados con rapidez, mientras que otros se
administran lentamente para prevenir efectos adver­
sos Paso 2

SITUAC
El médico confirma su orden de administrar 50 j.ig de fentanilo por vía IV y bolo de 500 mL de solución salina
normal en 10 min. Usted administra el analgésico e inmoviliza la pierna de la paciente. Mide de nuevo sus signos
vitales y la coloca cuidadosamente en la camilla dentro de la ambulancia. La paciente afirma que el dolor es
ahora de 6 en una escala de 10, una disminución respecto al 9 original.
Usted inicia el transporte al hospital y ha administrado 250 mL de solución salina normal. Administra otros 50 j.ig de fen­
tanilo y mide una vez más los signos vitales. La paciente comenta unos minutos después que el dolor es de 4 en una escala
de 10 y que su mareo empieza a ceder. Usted conecta la paciente al monitor cardiaco y el ECG de 4 derivaciones indica
taquicardia sinusal.

T ie m p o de re g is tr o : 10 m in u to s

R espiraciones 10 respiraciones/min
Pulso 120 latidos/min
Piel Enrojecida y diaforética
Tensión a r te ria l 90/40 mm Hg
Satu ració n de oxígeno (S p 0 2) 100%
Pupilas PIRRL
ECG Taquicardia sinusal

Llegan al hospital y ha terminado de administrar el bolo de solución de 500 mL. La paciente señala alivio total del
mareo y su tensión arterial está dentro de los límites normales. El catéter IV todavía está colocado y permeable.

7. Necesita adm inistrar 50 f.ig de fentanilo envasado en una ampolleta de 100 f.ig en 2 mL de líquido. ¿Cuánto
tendría que adm inistrar?

8. La orden fue de un bolo de 500 mL de solución en 10 min. Si usa un equipo de 10 gotas, ¿cuántasi gotas
por minuto se adm inistrarían?

_
 Sección 2 Farmacología

11. Coloque la jeringa y aguja en el recipiente para obje­
tos punzocortantes.
12. Retire la oclusión de la linea IV para administrar el
medicamento en la vena. Permita que (luya total­
mente abierto por un breve lapso o irrigue con un
bolo de 20 mL de solución salina normal.
13. Reajuste la velocidad de flujo IV al valor original
Paso 3
14. Almacene ) etiquete apropiadamente el medica­
mento no usado.
15. Vigile cl estado del paciente y documente el medica­
mento administrado, vía y hora de administración, y
respuesta del paciente.
Como se menciona antes en el capítulo, los bloqueos de
solución salina se usan en pacientes que no necesitan bolos
de soluciones IV pero podrían requerir terapia con medi­
camentos. Aplique los pasos siguientes para administrar un
10. Retraiga un poco el émbolo de la jeringa y observe
medicamento a través de un bloqueo de solución salina:
1. Siga las precauciones estándar.
2. Determine la necesidad del medicamento con base en
el cuadro clínico del paciente.
3. Obtenga la historia clínica, lo que incluye alergias a
medicamentos y signos vitales.
4. Aplique las órdenes vigentes o póngase en contacto
con control médico para solicitar autorización.
5. Verifique el medicamento para asegurarse de que es el
correcto y que no está turbio o con cambios de color,
además de que no haya pasado la fecha de caducidad,
y determine la cantidad y concentración apropiadas
para la dosis correcta.
6. Explique al paciente el procedimiento y la necesidad
del medicamento.
2. Ensamble y verifique el equipo necesario y extraiga el
medicamento. Extraiga hasta 20 mL de solución salina
normal con el fin de usarlos como irrigación para el
medicamento.
8. Limpie el puerto de inyección con alcohol o retire la
capa proiectora si usa el sistema sin aguja.
9. Inserte la aguja en el puerto mientras lo sujeta cuidadosa­
mente. o atornille la jeringa en el puerto. Ocluya el tubo
IV de manera proximal al pueno de administración para
impedir el llujo retrógrado hacia la solución IV
en busca de sangre. Si observa sangre, inyecte lenta­
mente el medicamento y esté atento a la posible infil­
tración. En caso de sentir resistencia o que el paciente
señale alguna molestia, interrumpan de inmediato la
administración. Será necesario establecer un nuevo
sitio de acceso.

Destreza 3 - 9

Administración de medicamentos por bolo intravenoso

Paso — Inserte la aguja en el

V erifique que el m edica­
m ento sea el correcto, asegúrese de
que no esté turbio o con cambios de
color, y com pruebe la fecha de cadu­
cidad. D eterm ine la dosis apropiada.
Explique el procedim iento al paciente.
Ensam ble y verifique el equipo. Limpie
el puerto de inyección o retire la tapa
protectora si usa un sistema sin aguja.
i u
cuerpo o acople la je rin g a sin aguja al
puerto. Ocluya el tu bo IV de m anera
proxim al al pu erto de adm inistración.
A dm inistre la dosis correcta a la v elo ­
cidad apropiada.
Paso ___ | O uite la oclusión de la
línea IV para ad m in istrar el m ed ica­
m en to en la vena, p e rm itien d o que
fluya to ta lm e n te a b ie rto por un breve
lapso, o irrigue con un bolo de 2 0 m L
de solución salina norm al. R eajuste la
velocidad de flujo IV al valor original y
vigile el estado del paciente.

11. Coloque la aguja y jeringa en el recipiente de objetos
punzocortantes.
12. Limpie el puerto e inserte la aguja con la jeringa que
contiene el líquido de irrigación.
13. Irrigue el bloqueo de solución salina y coloque la
jeringa en el recipiente de objetos punzocortantes.
14. Almacene apropiadamente el medicamento no usado.
15. Vigile el estado del paciente y documente el medica­
mento administrado, su vía y hora de administración,
y la respuesta del paciente.
Adición de medicamentos a una bolsa intravenosa
Ciertos medicamentos se agregan a la solución IV para
administrarlos como una infusión de sostén, por ejemplo,
dopamina. lidocaina y epinefrina. Todos estos medicamen­
tos requieren ajuste cuidadoso de la dosis para lograr el
efecto deseado.
Los pasos pa 'a añadir medicamentos a una bolsa IV son
los siguientes:
1. Verificar el liquido en la bolsa IV en cuanto a claridad
o cambios de color y asegurarse de que no ha pasado
su fecha de caducidad.
2. Verificar el nombre del medicamento en la ampolleta,
vial o jeringa preesrgada. Comprobar la concentración
del medicamento que contiene (por ejemplo, en pg/
m L o mg/mL)
3. Calcular el volumen del medicamento que se agre­
gará a la bolsa IV. Extraer dicho medicamento en una
jeringa (si usa una jeringa precargada. tome nota de la
proporción del volumen de la jeringa que se requiere).
4. Lim piar el puerto de inyección de medicamentos en la
bolsa IV usando algodon con alcohol.
5. Inyectar el volumen deseado de medicamento en la
bolsa IV perforando el tapón de hule en el puerto de
inyección de medicamentos Figura 8 -5 4
Adición de m ed icam ento a una bolsa IV.
j bién se utilizan a veces en la atención prehospitalaria. Estas
Capítulo 8 Administración de medicamentos
6. Retirar la aguja y desechar la aguja y jeringa en el
recipiente para objetos punzocortantes. Agitar suave­
mente la bolsa IV para asegurarse de que el medica­
mento añadido se mezcle bien con la solución.
2. Etiquetar la bolsa IV con el nombre del medicamento
añadido, la cantidad que se agregó, la concentración
del medicamento en la bolsa IV (por ejemplo, en pg/
mL o mg/mL), la fecha y hora, y su nombre.
8. Conectar el equipo de administración IV y preparar la
bolsa IV como se analiza previamente en este capítulo.
C onsejos im portantes
Los m edicam entos que se usan para infusiones de
sostén (p or ejem plo, lidocaina y dopam ina) com ún­
m ente están prem ezclados y envasados, lo que e li­
m ina la necesidad de calcular y e xtrae r la cantidad
apropiada del m ed icam ento para agreg arla a la bolsa.
Sin em bargo, todavía debe te n e r en cuenta la concen­
tración (p or ejem plo, en Mg/mL o m g /m L ) del m edica­
m en to en la solución prem ezclada y la velocidad de
infusión de m an te n im ie n to apropiada.
Adm inistración intravenosa en tándem
El equipo de administración IV que está conectado direc­
tamente en el puerto del catéter IV se denomina línea pri­
maria y se usa por lo general para administrar una solución
isotónica. La solución salina es la solución isotónica prefe­
rida, ya que se mezcla con todos los medicamentos usados
en atención prehospitalaria y de transporte entre insti­
tuciones. Cuando inicie una infusión continua, tome el
extremo distal del equipo de goteo que está conectado con
el medicamento mezclado y conéctelo con un puerto en la
línea primaria. La linea que está conectada con la infusión
continua se denomina línea secundaria o en "tándem’'. Se
pueden colocar líneas múltiples en tándem a una línea IV
primaria. Cuando se tienen lineas múltiples en un paciente
es importante etiquetarlas. Esto garantiza que no haya
interacciones medicamentosas cuando se administran
medicamentos durante el transporte.
Bombas de infusión electrom ecánicas
Use una bomba de infusión electromecánica, si la tiene, para
administrar una infusión de sostén de un medicamento. La
bomba de infusión también puede ser usada para adminis­
trar infusiones de sostén de líquidos IV en pacientes pediá­
tricos y geriátricos para minimizar el riesgo de una "IV sin
control” y la sobrecarga circulatoria subsiguiente.
Las bombas de infusión IV se usan ampliamente en los
hospitales y durante el transporte entre instituciones. Tam-
 Sección 2 Farmacología
bombas tienen muchas ventajas y algunas desventajas. Son
beneficiosas en el aspecto de que con ellas se administra la
velocidad que está configurada en la bomba sin desviación
alguna, además de que calculan el volumen de liquido que
ha sido infundido y el restante. Pueden surgir algunos pro­
blemas, incluida la falta de uniformidad entre fabricantes.
Esto vuelve im perativo que se familiarice con las bombas
que usa su servicio. Las bombas también pueden presentar
problemas durante el transporte porque delectan el atrapa­
miento de aire en las líneas y cuando esto ocurre la bomba
interrumpe la infusión y suena una alarma. Esto se vuelve
problemático durante el transporte cuando la ambulancia
pasa sobre baches, da vueltas cerradas y está expuesta a
otras fuerzas aplicadas.
Las bombas de infusión electromecánicas administran
los líquidos o medicamentos por presión positiva. Aunque los
medicamentos administrados de esta manera pueden dar por
resultado la infiltración de una vena, muchas bombas de infu­
sión están equipadas con una alarma que indica cambios en
la presión de flujo. Otras características de seguridad comu­
nes son alarmas que indican
la presencia de una oclusión
(p. ej.? aire en el tubo) o ter­
minación del medicamento.
Ciertas bombas de infusión
están diseñadas para usarlas
con el tubo IV a modo de regu­
1 0 .0 5 m L/m in
mmm m lar el flujo de los líquidos o
i|i B medicamentos IV
mientras que otras se diseñan
a» para su uso con una jeringa
sin agujas laM U rk M l
Debe familiarizarse con la
Fiqura 8-55 Bom ba de
terminología relacionada con
infusión que perm ite
co n ectar un tu bo IV. las bombas de infusión. Las
bombas pueden tener cámaras
múltiples para varios medica­
mentos. Cada cámara permite
calcular un medicamento. Si
el número de líneas de medi­
camentos es mayor que el de
cámaras disponibles, podría
ser necesario transportar una
solución isotónica única­
mente con base en la fuerza
gravitacional. Esto significa
que la línea de solución isotó­
nica deberá tener configurado
manualmente el flujo (en gt/
min), en lugar de que lo esta­
blezca la bomba. La velocidad
ÜEEEE3 Bom ba de
siempre se establece en mL/h.
infusión tip o jeringa.
Algunas bombas IV pueden
tener bases de datos de medicamentos con las que calculan la
tasa del medicamento con base en la dosis deseada y el peso
del paciente, según sea necesario. El volumen que se infun­
dirá (VQS1) es la cantidad de solución restante por infundir.
Por ejemplo, si infundirán 100 mL de amiodarona y ya ha
infundido 25 mL, el VQ Sl es 75 mL. El volumen infundido
(V I) es la cantidad de solución que ya ha adm inistrado,
25 mL en este caso. Si la bomba de infusión no realiza los cál­
culos del medicamento, esta fórmula le ayudará a determinar
la velocidad a la cual configurará la bomba:
Ejem plo:
Los goteos de nitroglicerina son m edicam entos de uso
com ún en el tran s p o rte e n tre instituciones para tra ta r
el síndrom e coronario agudo y se aplican en la atención
p rehospitalaria en algunas áreas. Las dosis varían de 5 a
5 0 fjg/m in. Este cálculo com enzará con 5 ng/m in. Tien e
2 5 mg en 2 5 0 mL.
Paso I: d e te rm in a r la concentración.
-ii- 1 000 ug
2 5 mg * -------- —
mg
= -r-
2 5 000 ug
25 0 0 0 f.ig -r 2 5 0 m L = 100 }.ig/mL (concentración)
Paso2: d e te rm in ar el volum en que se infundirá por m inuto
(m L /m in ).
Para este cálculo debe recordar la dosis deseada, en este
caso, 5 ng/m in. Para d e te rm in a r el núm ero de m ililitros
por m inuto, realice el cálculo siguiente:
5 jag/min (dosis deseada) 100 jjg /m L (concentración) =
Paso3: d e te rm in e la velocidad y el VOSI.
La velocidad puede establecerse al m ultiplicar los m ilili­
tros por m inuto por 6 0 .
OOSmL x 60 min = 3 mL/h
min h
El VOSI para la nitroglicerina envasada com o se indica
arrib a es de 2 5 0 mL, a m enos que control m édico solicite
o tra cosa. P or lo tanto , infunda este volum en con veloci­
dad de 3 m L /h hasta que lo haya adm in istrado o hasta
que llegue a la institución receptora.
Adm inistración intraósea
de m ed icam entos
La vía 10 se usa en pacientes pediátricos y adultos lesiona­
dos o gravemente enfermos cuando el acceso IV resulta difí­
cil o imposible. Todo líquido o medicamento que se pueda
administrar mediante una línea IV (como bolo o infusión
de sostén) es administrable por la vía IO . E l choque, estado
epiléptico y paro cardiaco son apenas unas cuantas de las
razones para establecer el acceso IO. A diferencia de una
línea IV, el líquido no fluye bien en el hueso, a causa de
resistencia, por lo que es necesario usar una jeringa grande

para infundirlo. Se debe usar un dispositivo de infusión a
presión, que es un manguito colocado alrededor de la bolsa
IV e inílado para forzar la salida de liquido de la bolsa IV,
cuando se infundan líquidos en adultos.
Las complicaciones del uso de la vía IO son similares
a las del acceso IV; además de las ya mencionadas en este
capítulo, existe el potencial de síndrome de compartimien­
tos si el líquido escapa fuera del hueso al compartimiento
osteoaponeurótico.
Siga los pasos de la PT tiiT fT ríü 'l para administrar un
medicamento poi la vía .O:
Destrezas 3-10
1. Aplique las precauciones estándar.
2. Determine la necesidad del medicamento con base
en el cuadro clínico del paciente.
3. Obtenga la historia clínica, lo que incluye alergias a
medicamentos y signos vitales.
4 . Aplique las órdenes vigentes o póngase en contacto
con control médico para solicitar autorización.
5. Verifique el medicamento para asegurarse de que es
el correcto y que no está turbio o con cambios de
color, además de que no haya pasado la fecha de
caducidad, y determine la cantidad y concentración
apropiadas para la dosis correcta.
6. Explique al paciente el procedimiento y la necesidad
del medicamento.
7. Ensamble y verifique el equipo necesario y extraiga
el medicamento. También extraiga hasta 20 mL de
solución salina normal con el fin de usarlos como
irrigación para el medicamento ¡ Paso tj.
8. Limpie el puerto del tubo de extensión con alcohol
o retire la capa protectora si usa el sistema sin aguja
Paso 2
9. Inserte la aguja en el puerto y ocluya el tubo IV de
manera proximal al puerto de administración. Esto
usualmenie se logra con una válvula tridireccional.
No ocluir la línea dará por resultado que el medica­
mento siga la ruta de menor resistencia y fluya hacia
la bolsa, no hacia el paciente.
10. Administra la dosis correcta del medicamento a la
velocidad de flujo apropiada. Algunos medicamen­
tos deben ser administrados con rapidez, mientras
que oíros se deben inTundir lentamente para preve­
nir efectos adversos Paso 3
11. Coloque la aguja y jeringa en el recipiente para obje­
tos punzocortantes.
12. Libere la oclusión de la línea IV para administrar el
medicamento en el sitio 10. Irrigue cuando menos
con un bolo de solución salina normal de 20 mL.
Capítulo 8 Administración de medicamentos
13. Reajuste la velocidad de! flujo IV al valor original.
14. Almacene adecuadamente el medicamento no usado.
15. Vigile el estado del paciente y documente el medica­
mento administrado, vía y hora de administración, y
respuesta del paciente ¡Paso 4
Adm inistración percutánea
de m ed icam entos
En el caso de las vías de administración pcrcutancas, los
m edicamentos son aplicados a la piel y mucosas, que
los absorben. Los medicamentos administrados por vía per-
cutánea evitan el tubo digestivo, por lo que su absorción es
más predecible. Entre las vías de administración percutánea
de medicamentos se incluyen la transdérmica, sublingual,
bucal, ocular, aural y nasal.
A d m in is t r a c ió n t r a n s d é r m ic a de m e d ic a m e n to s
Los medicamentos i r a n s d c r m i c o * se aplican de manera
tópica, es decir, sobre la superficie del cuerpo. De ordinario,
la piel íntegra es una barrera efectiva a la absorción de medi­
camentos. Sin embargo, algunos medicamentos han sido pre­
parados especialmente para cruzar dicha barrera con velocidad
lenta y constante, de modo que la vía transdérmica es útil
para la liberación sostenida de ciertos medicamentos.
A manera de ejemplo, los parches de nitroglicerina,
estrógenos, nicotina y analgésicos son aplicados a la piel y
liberan medicamentos durante un periodo específico. Tam­
bién son medicamentos administrados por vía transdérmica
las cremas, lociones y pastas (p. ej., pasta de nitroglicerina o
crema de corticoesteroides).
Los factores que pueden aumentar la velocidad de
la absorción transdérmica incluyen la administración en
exceso del medicamento (es decir, la sobredosis acciden­
tal o intencionada) y la piel delgada o que no mantiene su
integridad. La disminución de la velocidad de absorción
transdérmica puede deberse a factores como la piel gruesa,
cicatrices en el área donde se aplica el medicamento y vas-
culopatía periférica.
Algunos medicamentos, como la pasta de nitroglice­
rina. podrían ser aplicados en la atención prehospitalaria.
Sin embargo, lo usual es que los proveedores del servicio ayu­
den a los pacientes con los parches transdérmicos del propio
enfermo. Si su servicio usa la nitroglicerina u otro medica­
mento transdérmico, usted realizará los pasos siguientes:
1. Seguir las precauciones estándar.
2. Determinar la necesidad del medicamento con base en
el cuadro clínico del paciente.
3. Obtener la historia clínica, lo que incluye alergias a
medicamentos y signos vitales.
4 . Aplicar las órdenes vigentes o ponerse en contacto con
control médico para solicitar autorización.
m Sección 2 Farmacología

Paso V erifique el m edica­ J2J Lim pie el p u erto de Inserte la aguja en el

m en to para asegurarse de que es el inyección o re tire la tapa p ro tecto ra si p u erto y ocluya el tubo IV de m anera
correcto, no tien e cam bios de color y usa un sistem a sin aguja. proxim al al pu erto de adm inistración.
no ha pasado la fecha de caducidad. A dm inistre la dosis correcta a la velo ­
Ensam ble el equipo y extraiga el cidad de infusión apropiada.
m edicam ento. E xtraiga hasta
2 0 m L de solución salina norm al para
irrigación.

paso Libere la oclusión de la

línea IV para infundir el m edicam ento
en el sitio, perm itiendo que fluya con la
línea to talm e n te abierta por un breve
lapso, o irrigue con un bolo de solución
salina norm al de 2 0 mL. Reajuste la
velocidad de flujo IV con un dispositivo
de infusión a presión al valor original y
vigile el estado del paciente.

5. Verificar el medicamenio para asegurarse de que es 8. Aplicar el medicamento en el área de conformidad

el correcto y que no haya pasado la Fecha de caduci­ con las especificaciones del fabricante.
dad, y determinar la cantidad apropiada para la dosis 9 . Vigilar el estado del paciente y documentar el medica­
correcta. mento administrado, vía y hora de administración, y
6. Explicar al paciente el procedimiento y la necesidad respuesta del paciente.
del medicamento.
Adm inistración sublingual de medicamentos
7. Lim piar y secar el área de la piel donde aplicará el
El área sublingual (bajo la lengua) está muy vascularizada.
medicamento.
de modo que los medicamentos administrados por la vía

---------------------------------
C o n se jo s im p o r ta n te s
D urante la evaluación del paciente busque parches
transdérm icos de m ecicam entos, en especial de narcó­
ticos y nitroglicerina, que pueden originar hipotensión.
Si el paciente ya está h e m odinám icam ente inestable,
los narcóticos y nitroglicerin a podrían com plicar el cua­
dro clínico.
Bajo ninguna circunstancia adm inistre, ayude o de
alguna otra m an era tenga contacto con m edicam entos
transdérm icos sin aplicar las precauciones estándar
apropiadas. Estos m edicam entos se fabrican para que
crucen la piel y pueden ser absorbidos fá cilm en te por la
m ano no enguantada.
sublingual se absorben con rapidez. Los medicamentos de
administración sublingual pasan a la circulación mucho más
rápido que los de administración entérica. La nitroglicerina,
en aerosol o comprimidos, es uno de los medicamentos más
administrados por la vía sublingual |Figura 8-57
También es posible inyectar medicamentos en la red de
venas (plexo venoso) que está bajo la lengua (básicamente,
es otra forma de inyección intravenosa). Esta técnica resulta
especialmente útil para administrar antagonistas de narcó­
ticos a pacientes que recibieron una sobredosis de heroína,
ya que encontrar una vena adecuada en dichos pacientes
podría ser casi imposible.
Para administrar ur medicamento sublingual, siga los
pasos indicados en
Destrezas 8-11
1. Aplique las precauciones estándar
2. Determine la necesidad del medicamento con base
en el cuadro clínico del paciente.
3. Obtenga la historia clínica, lo que incluye alergias a
medicamentos y signos vitales.
4. Aplique las órdenes vigentes o póngase en contacto
con control médico para solicitar autorización.
5. Verifique el medicamento para asegurarse de que es
el correcto y que no haya pasado la fecha de caduci­
dad. y determine la cantidad apropiada para la dosis
correcta Faso 1
6. Pida al paciente que se enjuague la boca con un poco
de agua si tiene seca la mucosa.
7. Explique el procedimiento y pida al paciente que
eleve la lengua. Coloque el comprimido o aplique el
aerosol bajo la lengua, o pida al paciente que lo haga.
Capítulo 8 Administración de medicamentos
8. Indique al paciente que no mastique o trague el com­
primido, debe dejar que se disuelva lentamente.
9. Vigile el estado del paciente y documente el medica­
mento administrado, la vía y hora de administración,
y la respuesta del paciente Paso 2
Adm inistración bucal de medicamentos
La región bucal, que también está muy vascularizada, se
ubica entre la mejilla y las encías. Muchos medicamentos
administrados por la vía bucal tienen forma de comprimidos
o gel. La glucosa es uno de los pocos medicamentos que se
suele suministrar por vía bucal en la atención prehospitalaria.
Para administrar un medicamento por la vía bucal, siga
estos pasos:
1. Aplique las precauciones estándar.
2. Determine la necesidad del medicamento con base en
el cuadro clínico del paciente.
3. Obtenga la historia clínica, lo que incluye alergias a
medicamentos y signos vitales.
4. Aplique las órdenes vigentes o póngase en contacto
con control médico para solicitar autorización.
5. Verifique el medicamento para asegurarse de que es el
correcto y que no haya pasado la fecha de caducidad, y
determine la cantidad apropiada para la dosis correcta.
6. Explique al paciente el procedimiento y la necesidad
del medicamento.
7. Coloque el medicamento entre la mejilla y la encía del
paciente, o pídale a él que lo haga.
8. Indique al paciente que no mastique o trague cl com­
primido. debe dejar que se disuelva lentamente.
9. Vigile el estado del paciente y documente el medica­
mento administrado, la vía y hora de administración,
y la respuesta del paciente.
Adm inistración ocular de medicamentos
Las gotas o ungúentos son de administración frecuente por
la vía ocular. Los medicamentos oculares usualmente son
( S E B E E I La nitroglicerin a es adm in istrada fre c u e n te ­
m en te por vía sublingual en fo rm a de aerosol o com pri­
m ido. Tam bién está disponible com o parche o pasta trans­
dérm icos y se puede ad m in istrar por goteo IV.
 Sección 2 Farmacología

Destreza
Administración de medicamentos por vía sublingual

Paso Verifique el m ed ica­

m en to en cuanto a su tipo y fecha de
caducidad, adem ás de d e te rm in ar
la cantidad apropiada para la dosis
correcta. Haga que el paciente se
enju ague la boca con un poco de agua
si tie n e seca la mucosa.
______ I_2J Explique el procedi­
m iento al paciente y pídale que eleve la
lengua. Coloque el com prim ido o apli­
que el aerosol bajo la lengua, o haga
que el paciente se encargue de ello.
Indique al paciente que no m astique ni
trague la tableta, sino que deje que se
disuelva lentam ente. Vigile al paciente
y docum ente el m edicam ento adm inis­
trado, vía y hora de adm inistración, así
com o respuesta del paciente.

Si un paciente le pide ayuda con la administración de

C onsejos im portantes
Si usa un dispositivo en aerosol del m edicam ento, rocíelo
una o dos veces en dirección contraria al paciente y la
tripulación, antes de su adm inistración. Esto g aran ti­
zará que el dispositivo esté preparado y que el paciente
reciba la dosis com pleta del m edicam ento. Adem ás, y al
igual que con los m edicam entos transdérm icos, use las
precauciones estándar apropiadas, ya que la nitroglice­
rina puede ser absorbida a través de sus manos.
administrados para el alivio del dolor, alergias, resequedad de
los ojos o infecciones. Más allá de ayudar al paciente con sus
medicamentos oculares o de irrigarle los ojos después de una
exposición tóxica, ninguno de los medicamentos usados en la
atención prehospitalaria se administra por la vía ocular.
sus medicamentos oculares, siga estos pasos:
1. Aplique las precauciones estándar.
2. Confirme que el medicamento fue recetado al paciente.
3. Coloque al paciente en decúbito dorsal o haga que
incline la cabeza hacia atrás y mire hacia arriba.
4. Sin locar el globo ocular, exponga la conjuntiva al tirar
suavemente hacia abajo del párpado inferior.
5. Administre la cantidad requerida de medicamento
en el saco conjuniival mediante el uso de un gotero
ocular. No aplique directamente el medicamento en el
globo ocular.
6. Indique al paciente que cierre los ojos por 1 o 2 min.
7. Documente el nombre, dosis y hora de administración
del medicamento.
Adm inistración aural de medicamentos
Ciertos medicamentos, principalmente antibióticos, anal­
gésicos y preparaciones para la extracción del cerumen, se

administran en la mucosa del conducto auditivo, lo que se
conoce como administración aural. Al igual que con ios
medicamentos oculares, la vía aural pocas veces se usa, si
acaso, en la atención prehospitalaria.
Si el paciente le pide ayuda con la administración de su
medicamento aural. realice los pasos siguientes:
1. Aplique las precauciones estándar.
2. Confinne que el medicamento fue recetado al paciente.
3. Coloque al paciente sobre un costado, con el oído
afectado hacia arriba.
4. Exponga el conducto auditivo tirando de la oreja hacia
arriba y atras (en adultos) o abajo y atrás (en lactantes
y niños).
5. Administre la dos:s apropiada del medicamento con
un gotero para medicinas.
6. Documente el nombre, dosis y hora de administración
del medicamento.
Adm inistración intranasal de medicamentos
Los medicamentos intranasales (administrados dentro de
la nariz) incluyen los aerosoles nasales para la congestión o
soluciones para humedecer la mucosa nasal. En años recien­
tes esta vía de administración de medicamentos se ha vuelto
más usada en la atención prehospitalaria. Los medicamen­
tos administrados por da intranasal se absorben rápida­
mente. con lo que se tiene un inicio de acción más rápido
que con las inyecciones IM. Por ejemplo, algunos estudios
indican que el fentanilo intranasal tiene comienzo y dura­
ción de acción iguales a los de la morfina IV. La administra­
ción de medicamentos de urgencia por la vía intranasal se
realiza con un atomizado! nasal { \ V I^ Q Q Q SÜ El AN
es acoplado a una jeringa y permite rociar (atomizar) medi­
camentos selectos en la
mucosa nasal.
Debido a la estructura
molecular de los medica­
mentos, sólo unos cuan­
tos de urgencia pueden
ser administrados por vía
intranasal. lo que incluye
la naloxona, el midazo-
lam, glucagón. ketorolaco,
flumazenilo y citrato de
fentanilo. Es hab tual que
los medicamentos intra­
nasales deban adminis­
trarse en el equivalente de
2 a 2.5 veces la dosis de los
IV Siga el protocolo local
f i l W - M k k i Atomizador na .
o consulte con control
sal (AN).
médico acerca de las dosis
Capítulo 8 Administración de medicamentos
apropiadas de estos medicamentos y cualquier otro que se
pueda administrar por vía intranasal.
Aplique los pasos siguientes para administrar un medi­
camento por la vía intranasal:
1. Siga las precauciones estándar.
2. Determine la necesidad del medicamento con base en
el cuadro clínico del paciente.
3. Obtenga la historia clínica, lo que incluye alergias a
medicamentos y signos vitales.
4 . Aplique las órdenes vigentes o póngase en contacto
con control médico para solicitar autorización.
5. Verifique el medicamento para asegurarse de que es el
correcto y que no haya pasado la fecha de caducidad.
6. Transfiera la dosis apropiada del medicamento a la
jeringa.
7. Acople el atomizador nasal a la jeringa.
8. Explique el procedimiento y la necesidad del medi­
camento al paciente (o a un familiar, si éste perdió la
conciencia).
9. Atomice la mitad de la dosis del medicamento en cada
fosa nasal.
10. Deseche el atomizador nasal y la jeringa en el reci­
piente apropiado.
11. Vigile el estado del paciente y documente el medica­
mento administrado, la vía y hora de administración,
y la respuesta del paciente.
M edicam entos adm inistrados
por inhalación
Nebulizador e inhalador de dosis medida
Muchos medicamentos usados en el tratamiento de urgencias
respiratorias se administran por inhalación. El medicamento
inhalado más común es el oxigeno. Los broncodilatadores
agonistas beta (p. ej., albuterol salbutamol, isoetarina o meta-
proterenol) se administran frecuentemente en la atención
prehospitalaria de pacientes que experimentan dificultad
respiratona a causa de ciertas enfermedades respiratorias obs­
tructivas, como el asma, bronquitis y enfisema. Otros medica­
mentos, como el bromuro de ipratropio (Atrovent), que es un
broncodilatador anticol inérgico, también se administran por
inhalación. Verifique, en su guía de referencia de medicamen­
tos o en el empaque del producto, las indicaciones, contrain­
dicaciones y precauciones antes de administrar cualquiera de
estos medicamentos.
Un paciente con historial de problemas respiratorios suele
tener un inhalado! de dosis medula (ID M para usarlo con
regularidad o según sus necesidades Aunque es
común que el paciente mismo se administre con el IDM sus
propios medicamentos recetados, los paramédicos deben saber
cómo usar esta vía de administración, ya que podría ser necesa-
 Sección 2 Farmacología
h iiu n e lA k k Algunos m e ­
dicam entos son inhalados
hacia los pulm ones con un
IDM, de m odo que se pue­
dan absorber rápidam ente
en el to rre n te sanguíneo.
Iá n u í¿ ts ¿ l« l A. En niños, se pueden usar un IDM y un espa­
ciador, con o sin m ascarilla. B. La m ascarilla y espaciador se
pueden utilizar en niños de apenas 6 meses de edad.
rio que ayuden al paciente.
Los medicamentos admi­
nistrados mediante el IDM
se pueden proporcionar a
través de una boquilla que
sostiene el paciente o con
una mascarilla, con o sin
dispositivo espaciador, esto
último en el caso de niños
pequeños y pacientes que no
pueden sostener la boquilla
Figura 8 - 6 0
Siga los pasos de J¿ 2 ¡2 S 2 ¿¡ éJ P ara ayudar a un paciente
en la administración de un medicamento con el inhalador:
Destrezas 3-12
1. Aplique las precauciones estándar.
2 . Obtenga una orden de control médico o siga el pro­
tocolo local.
3. Verifique que tenga el medicamento correcto, el
paciente correcto, la dosis correcta y la vía correcta,
además de que el medicamento no haya caducado.
4. Asegúrese de que el estado de alerta del paciente sea
suficiente para usar el inhalador.
5. Averigüe si el paciente ya ha recibido alguna dosis.
6. Asegúrese de que el inhalador esté a temperatura
ambiente o más alta Paso 1
7 . Agite vigorosamente el inhalador varias veces.
8. Interrumpa la administración del oxigeno comple­
mentario y retire la mascarilla de la cara del paciente.
9. Pida al paciente que exhale profundamente y que
ponga los labios alrededor de la abertura del inhala­
dor antes de inhalar Paso 2
10. Si el paciente tiene espaciador, acóplelo para posibi­
litar el uso más eficaz del medicamento.
11. Haga que el paciente presione el inhalador manual al
mismo tiempo que empieza a inhalar profundamente.
12. Indique al paciente que contenga el aliento todo el
tiempo que pueda cómodamente para ayudar a que
los pulmones absorban el medicamento Paso 3
13. Reanude la administración del oxígeno complementario.
14. Permita que el paciente respire unos cuantos ciclos y
luego administre la segunda dosis según instruccio­
nes de control médico o conforme al protocolo local
Paso 4
C onsejos im portantes
A los inhaladores de dosis m edida tam bién se les conoce
com o HFA, por el propelente hidrofluoroalcano que se
usa ahora en lugar de los clorofluorocarbonos (CFC).
En el caso de problemas más graves, los broncodila-
tadores líquidos se pueden administrar en aerosol con un
nebulizador para inhalación. Los nebulizadores de volu­
men pequeño (también llamados nebulizadores manuales)
son el método de administración de medicamentos inhala-
 Capítulo 8 Administración de medicamentos

n paciente con un inhalador de dosis medida

Paso V erifique que tenga Paso R etire cualquier m as­

el m ed icam ento c o r e c to para el
paciente correcto. C om pruebe la
fecha de caducidad. A segúrese de que
el inhalador esté cuando menos
a te m p e ratu ra am biente.
carilla. Proporcione el inhalador al
paciente. Dele instrucciones acerca de
respirar y a p retar los labios en torno
al inhalador. Use el espaciador si el
paciente lo necesita.
presione el inhalador e inhale una
a tom ización. Indíquele tam bién que
contenga el aliento.

Reanude el oxigeno.
Después de unas cuantas respiracio­
nes, haga que el paciente re p ita la
dosis si control m éd co o el protocolo
local lo perm iten.

dos que más se usa en la atención prehospitalaria Se vos también se podrían adaptar para su utilización con mas­
conecta oxigeno c una fuente de aire comprimido al nebuli­ carillas de CPAP
zador para producir la nebulización en aerosol. Aplique los pasos de para administrar
Algunos nebalizadcres han sido adaptados con for­ un medicamento mediante un nebulizador de volumen
mas e imágenes familiares para facilitar su uso en pacientes pequeño:
pediátricos. Es posible que permitan la administración en
tipo campana o carpa, para ayudar a que el paciente tolere el
medicamento. Otros métodos usados en los pacientes inclu­ » ■ !* > « * * « B - 1 3 ___________________ _
yen una mascarilla de nebulización, la cual no requiere que
el paciente sujete el dispositivo. Se han diseñado algunos
adaptadores para perm i.ir que los proveedores de cuida­ 1. Siga las precauciones estándar.
dos de la salud administren medicamentos nebulizados a 2. Determine la necesidad del broncodilatador inha­
pacientes intubados, con cada ventilación. Estos dispositi­ lado con base en el cuadro clínico del paciente.
 Sección 2 Farmacología
Se usa un nebulizador de volum en pequeño
para ad m in istrar m edicam entos en una nebulización en
aerosol.
3 . Obtenga la historia clínica, lo que incluye alergias a
medicamentos y signos vitales.
4 . Aplique las órdenes vigentes o póngase en contacto
con control médico para solicitar autorización.
5. Verifique el medicamento y su fecha de caducidad.
Asegúrese de que tiene el medicamento correcto y
que no está turbio ni con cambios de color Paso 1
6. Si el medicamento ya viene premezclado. agregúelo
al recipiente del nebulizador. Si no está premezclado.
agregue el medicamento al recipiente y mézclelo con
el volumen especificado de solución salina normal,
usualmente 2. 5 a 3 mL Paso 2
7 . Conecte la pieza en T con la boquilla al extremo
superior del recipiente, o la mascarilla al recipiente,
y luego al tubo de oxígeno.
8. Ajuste el flujómetro a 6 L/min para producir una
nebulización estable Paso 3
9. Con el IDM o el nebulizador manual en su posición,
indique al paciente la manera correcta de respirar.
Haga que el paciente respire tan profundamente como
sea posible y que contenga el aliento de 3 a 5 s antes
de exhalar. Continúe dándole instrucciones según sea
necesario.
10. Vigile el estado del paciente y documente el medica­
mento administrado, la vía y hora de administración,
y la respuesta del paciente al medicamento ¡Paso 4
11. El monitoreo cardiaco es esencial cuando se admi­
nistra un agonista beta. En caso de advertir arritmias
cardiacas interrumpa el medicamento, administre oxi­
geno a flujo alto y comuniqúese con control médico.
En el pasado se consideraba a los nebulizadores com o
m étodo p re fe rid o de adm inistración de m edicam entos
agonistas beta para el tra ta m ie n to de ataq ues a sm á ti­
cos. Sin em bargo, en estudios recientes se ha dem os­
trad o que los IDM, en especial cuando se usan con
espaciador, son al m enos tan eficaces com o los nebuli­
zadores y poseen varias ventajas distintivas:
■ Los IDM son más convenientes que los
nebulizadores. No requieren tie m p o de
preparación ni una fu en te de gas com prim ido.
■ Los IDM son más confiables que los nebulizadores.
Con un nebulizador no se puede te n e r certeza
de que el paciente reciba la dosis com pleta del
m edicam ento. Los IDM adm inistran una cantidad
más constante del aerosol del m edicam ento.
■ La m ayoría de las personas con asm a usan los
IDM en el hogar, de m odo que el uso del IDM
en una urgencia es una oportunidad excelente
para educaral paciente sobre el uso apropiado del
dispositivo. En estudios se ha dem ostrad o que
m ás de la m itad de los pacientes que usan los
IDM en el hogar aplican una técnica inco rrecta e
ineficaz. M ostrar al paciente la técnica correcta
y dem o strar su eficacia puede m ejo rar el
desenlace de ataq ues asm áticos subsiguientes.
Algunos pacientes con urgencia respiratorias podrían
tener respiración inadecuada (es decir, volumen de ventila­
ción pulmonar insuficiente o frecuencia respiratoria rápida
o lenta) y es posible que no puedan inhalar de manera
efectiva los agonistas beta hacia los pulmones mediante un
nebulizador o un ID M Coloque un pedazo corto de tubo
corrugado, separado por una pieza en T para conexión con
el nebulizador, entre la bolsa y mascarilla o la sonda endo-
traqueal, si el paciente está intubado.
Adm inistración endotraqueal
de m ed icam entos
Si el acceso IV o IO no está disponible, ciertos medicamen­
tos de reanimación pueden ser administrados mediante
tubo endotraqueal (T E). Para que el medicamento se dis­
perse adecuadamente en todo el árbol traqueobronquial,
usted debe administrar el equivalente a 2 a 2.5 veces la dosis
IV estándar. Por ejemplo, en Estados Unidos sólo cuatro
medicamentos tienen aceptación a nivel nacional en cuanLo
a su administración por tubo E T a saber, lidocaina, epine-
frina, atropina y naloxona. Aunque esté aceptada la admi­
nistración de la naloxona por tubo ET, está contraindicada
en neonatos. A la fecha de impresión de esta obra, la vaso-
presina endotraqueal ha sido investigada ampliamente y se
han comprobado resultados positivos. Como siempre, veri­
fique su protocolo local antes de la administración.
 Capítulo 8 Administración de medicamentos

3-1

V erifiq u e el m edica- Paso __| A gregue el m ed ica­ Paso 3 C onecte la pieza en T

de caducidad. m en to prem ezclado al recipien te del con la boquilla al e xtrem o superior del
nebulizador. recipiente, conéctelo al tu bo de oxí­
geno y ajuste el flu jó m e tro a 6 L/m in.

________ | _ 4 j Indique al paciente que

respire tan pro fu n d am en te com o le
sea posible y que contenga el aliento
de 3 a 5 s antes de exhalar. Vigile al
paciente en búsqueda de efectos.

paciente. Diluya la dosis adecuada del medicamento

Controvi ersiás en 10 m L de solución salina normal.
2. Desconecte el dispositivo de bolsa-mascarilla de la sonda
A unque la práctica actual requiere la adm inistración ET e instile rápidamente el medicamento por la
de ciertos m edicam entos de reanim ación m ed iante sonda ET ( 2 2 3 3 3
la sonda ET, estudios recientes han hecho pensar que
3. Reconecte de inmediato el dispositivo de bolsa-masca­
esta vía podría no ser p a rtic u la rm e n te eficaz. Siga los
protocolos locales c com uniqúese con control m édico rilla a la sonda ET y ventile intensivamente al paciente
en la m edida necesaria respecto a la adm inistración para facilitar el paso del medicamento por la tráquea
en d o traq u eal de m edicam entos. hacia los pulmones.

Dispositivos de acceso vascular a largo plazo

Aplique los pasos siguientes para administrar medica- Podría haber situaciones en que el acceso IV sea impera­
memos por tubo ET: tivo pero difícil de lograr. En algunos de estos pacientes,
1. Extraiga la dosis apropiada del medicamento que podría haber un dispositivo de acceso vascular a largo plazo
administrará mientras su compañero ventila al ya insertado. Es posible que estén recibiendo un régimen
 Sección 2 Farmacología

central de inserción periférica (C C IP ), el de la línea media y

Aunque en algunas áreas se utiliza la a d m i­
nistración de m edicam entos por el tu bo ET, su eficacia es
cuestionable.
C onsejos im portantes
Cuando intente el acceso a dispositivos de luces m úl­
tiples, siem pre debe intentarlo prim ero con la luz de
m ayor calibre. Si las luces tienen el m ism o diám etro,
debe te n e r acceso a la luz distal. La luz que debe usar
g eneralm en te está m arcada con el núm ero 1.
el catéter venoso central (C V C ).
Los catéteres centrales de inserción periférica son de
uso frecuente en la administración de medicamentos a largo
plazo, quimioterapia, muestreo venoso frecuente y nutri­
ción parenteral total. La inserción de los C C IP por lo general
está en manos de enfermeras en CCIP, que reciben capacita­
ción especifica al respecto. El sitio de inserción usualmente
es la vena antecubital, si bien el extremo distal del C C IP por
lo regular se localiza en la vena cava superior y se verifica
radiográficam ente Los C C IP suelen dejarse colocados
de 6 a 8 semanas. Algunos pacientes, familiares o personal de
atención en el hogar tienen acceso con regularidad al CCIP.
Éste puede tener luz única, doble o triple.
Los catéteres de la linea media también se insertan en
la vena antecubital. Sin embargo, a diferencia del CCIP. su
extremo distal se ubica en el extremo proximal de la extre­
midad. Estos catéteres suelen utilizarse cerca de cuatro
semanas. También se pueden usar para terapias de medica­
mentos y venosas más breves. Un médico en general insena
el catéter venoso central en situaciones de urgencia, en las
venas subclavia, femoral o yugular interna, y se usa para la
administración urgente de medicamentos, reanimación con
líquidos, administración de sangre u obiención de mues­
tras de sangre. Estos catéteres suelen ser de gran calibre y
podrían estar cerca de la vena cava.
Los pasos para el acceso a un dispositivo con túnel son
los siguientes (¡£¿2!

Destrezas
de antibióticos o quimioterapia, o se les extraiga sangre a
intervalos regulares por trastornos crónicos, hemodiálisis,
u otros padecimientos agudos o crónicos. Estos pacientes
ya tienen conocimiento acerca de su dispositivo y general­
mente pedirán que no se les inserte una línea periférica.
Si se encuentra con un paciente que tiene un disposi­
tivo de acceso vascular a largo plazo, por lo general es de
uno de dos tipos: sin túnel e implantado. Muchos proto­
colos permiten únicamente el uso de estos dispositivos de
acceso vascular durante episodios críticos. Es usual que
estos dispositivos sean preservados con heparina para pre­
venir la coagulación. Puesto que no son de acceso frecuente
en la atención prehospitalaria o durante el traspone institu­
ciones, es imperativo que busque capacitación regular sobre
cómo tener acceso a estos dispositivos y usarlos.
Dispositivos Sin túnel Los d ispositivos sin túnel son los que
han sido insertados mediante venopunción directa a través
de la piel en una vena seleccionada. Los dispositivos más
comunes con los que se topará en la atención prehospitala-
na y durante el transporte entre instituciones son el catéter
8-14
1. Use la técnica aséptica.
2 . Prepare lodo el equipo apropiado:
a. Una jeringa de 10 a 20 m L (no debe usar una
jeringa menor de 10 m L)
b. 10 mL de solución salina normal para irrigación
c. Guantes estériles
d. Algodón con alcohol
e. Equipo de administración de 10 gotas
f. 500 m L de solución salina normal
3. Asegúrese de que todas las luces estén ocluidas. La
embolia gaseosa es un riesgo grave en estos pacientes,
ya que muchos de estos dispositivos se insertan directa­
mente en la vena cava. Es por esto que todos los catéte­
res centrales deben estar ocluidos cuando no se usen.
4 . Use algodón con alcohol para preparar la luz que
usará Paso 1
5. Acople la jeringa vacía v extraiga como mínimo 10 mL
de sangre de la luz Paso 2 . Deseche esto inmediata­
mente en el recipiente de objetos punzocortantes. No
extraiga la sangre con fuerza excesiva. Si encuentra

cieria resis;encia, irrigue suavemente y luego extraiga
la sangre. Pida al paciente que voltee la cabeza al lado
contrario al del catéter central.
6. Después de haber extraído 10 m L de sangre, conecte
la jeringa de 10 m L llena de solución salina normal y
adminístrela lentamente i Paso 3 .
7 . Acople el equipo de goteo IV preparado y configú­
relo para administrar cuando menos 10 mL/h Paso 4
Según el calibre del catéter, puede infundir a velocidad
de 125 a 250 mL/h. El catéter debe estar en funciona­
miento continuo, ya que no está disponible la heparina.
8 . Administre medicamentos IV por el equipo de goteo
IV acoplado.
Implantados Los dispos ti vos de acceso vascular (D A V )
im plantados se .mplantan quirúrgicamente y se suturan
bajo la piel. Aunque sor palpables por fuera de la piel, no
están expuestos al ambiente exterior. Estos dispositivos con­
sisten en un cent-o autosellante insertado en una vaina de
acero inoxidable, titanio o plástico y conectado a un catéter
que llega a la vena cava superior. Sólo se puede tener acceso
a estos dispositivos con una aguja H U BER, que es sin hueco
interno y de ángulo moderado. Se trata de dispositivos que
se usan para la administración de medicamentos a largo
plazo, nutrición parenteral total, quimioterapia, productos
de sangre u obtención de muestras de sangre venosa.
Las fístulas arte nove nosas (AV) se usan para diversos
trastornos. Se crean al conectar una vena y una arteria; en
la insuficiencia renal se usan para la diálisis sanguínea. Las
fístulas también se utilizan para la plasmaféresis en diversos
trastornos, como la miastenia grave y el síndrome de Gui-
llain-Barré. El acceso a ellas requiere un conjunto único de
habilidades y en general no debe emprenderlo paramédicos.
Los pasos para el acceso a un DAV implantado son los
siguientes
1. Use la técnica aséptica.
2 . Prepare todo el equipo necesario:
a. Aguja H U BER
b. Jeringa de 10 a 20 mL vacía (no se debe usar
jeringas de menos de 10 mL)
c. 10 mL de solución salina normal para irrigación
d. Guantes estériles
e. Gluconato de clorhexidina (Chloraprep) o betadina
f. Equipo de administración de 10 gotas
g . 500 mL de solución salina normal
3. Identifique el sitio en la parle superior del tórax.
Estabilícelo entre el pulgar y el índice de su mano no
dominante.
4. Limpie el sitio con clorhexidina Paso 1 . En caso de
alergia, lirr.pielo con betadina.
Capítulo 8 Administración de medicamentos
5. Aplique presión alrededor de los bordes del puerto
para estirar la piel sobre el sitio de inyección Paso 2
6 . Al mismo tiempo que estabiliza el dispositivo, inserte
la aguja H U BER en ángulo de 90° Paso 3
7. Extraiga cuando menos 10 mL de sangre del equipo
de extensión sin aguja;Paso 4
8 . Irrigue el equipo con los 10 mL de solución salina
normal.
9. Acople el equipo de administración IV de 10 gotas.
10. Administre directamente el medicamento en el
puerto para medicamentos del equipo de goteo.
Los catéteres centrales implican que el paciente tiene un
historial médico significativo que debe ser investigado, y que
podría ser difícil lograr el acceso IV estándar. El acceso a estos
dispositivos es riesgoso y precisa capacitación apropiada. La
técnica aséptica es imperativa, en la consideración de que
muchos de estos dispositivos se llevan hasta la vena cava
superior. Todos estos dispositivos se preservan con hepa­
rina, la cual es la razón de que los proveedores de cuidados
de salud deban retirar cuando menos 10 m L de sangre del
dispositivo. Los proveedores de SM U no llevan consigo ruti­
nariamente heparina, por lo que deben mantener el equipo
de administración IV cuando menos con lo suficiente para
mantener la vena abiena para evitar que se formen coágulos.
■ T asas de absorción de m ed icam entos
La velocidad con la que se absorbe un medicamento se
relaciona directamente con la vía por la cual se adminis­
tra. Es evidente que los medicamentos inyectados directo
en el torrente sanguíneo (es decir, como inyecciones IV o
10) tienen el acceso más rápido a la circulación central. Los
medicamentos orales tardan más tiempo en lograr sus efec­
tos terapéuticos, ya que primero deben absorberse del tubo
digestivo. En el É»;V|: : . J se resumen las diversas vías de
administración de medicamentos y sus tasas de absorción.
En el se proporcionan ejemplos de medicamen­
tos y su vía, comienzo de acción, concentración máxima y
duración de acción. Se analizan medicamentos específicos
con detalle en el Capítulo 7 Principios de farmacología.
C onsejos im portantes
En contados casos, los param édicos podrían realizar la
adm inistración de m edicam entos asistida por colegas
(adm inistrarse m edicam entos a sí mismos o a su com ­
pañero). Podría ser necesario que la cuadrilla de SMU
reciba m edicam entos por exposición a un agente tóxico.
En este caso, se trataría prim ero a sí m ism o y luego a su
com pañero.
 Sección 2 Farmacología

Acceso a un dispositivo con túnel

Paso _ Acople la jering a de

_____Prepare el equipo. A se­ Ü T Acople la jering a vacía
gúrese de que todas las luces estén y extraiga no m enos de 10 mL de san­ 10 m L llena de solución salina norm al
ocluidas. Use algodón con alcohol gre. Deséchela inm ed iatam en te. y adm inístrela poco a poco.
para preparar la luz.

Acople el equipo de
goteo IV preparado y ajústelo a no
m enos de 10 m L /h . A dm inistre el
m edicam ento.
 Capítulo 8 Administración de medicamentos

Cómo acceder a un dispositivo de acceso vascular implantado

________ . P repare el equipo. Iden­ Paso 2 j A plique presión a lre d e ­ Inserte la aguja en
tifiq u e y prepare el sitio. dor de los bordes del p u e rto para esti­ ángulo de 9 0 ° .
rar la piel sobre el sitio de inyección.
 Sección 2 Farmacología

i i' Vías y tasas de absorción de medicamentos

Vía de administración Comienzo de acción*
Intraósea 30 a 60 s
Intravenosa 13 0 a 6 0 s
Endotraqueal 2 a 3 m inT
Inhalación 2 a 3 min
A tom ización en la m ucosa nasal (A M N ) 3 a 5 min
Sublingual 3 a 5 m in
Inyección intram uscular 110 a 2 0 m in
Inyección subcutánea 15 a 3 0 min
R ectal 5 a 3 0 min
Oral 3 0 a 9 0 m in
Tópica M inutos a horas _ _ __
*En una persona sana con perfusión adecuada.
Datos recientes hacen pensar que la administración ET de medicamentos podría ser menos eficaz de lo que se pensaba previamente, ante todo en estados de
perfusión deficiente.

Cuadro 8-8 Ejemplos de medicamentos específicos

Medicament o Vía Comienzo de acción Concentración máxima Duración de i icción
Tartrato de PO 15 m in 1h 6 a 12 h
m etoprolol IV Inm ediato 2 0 min 5 a8 h

C itrato de fentanilo Transdérm ica 6a8 h 12 a 2 4 h 72 h

IV Inm ed iato 3 a 5 min 20 a 4 0 min
IM 7 a 8 min 2 0 a 3 0 m in 1a 2 h
Intranasal 1 a 2 min 9 a 15 min 20 a 4 0 m in

Naloxona IV 0 a 2 min 0 a 2 min 2 0 a 120 min

IM 2 a 10 min 2 a 10 m in 2 0 a 120 min
ET 2 a 10 min 2 a 10 min 2 0 a 120 min

r

SITUACION J; R E SU M EN
____
1. ¿Cuáles son algunos de los diagnósticos diferenciales en
esta paciente?
La paciente tiene poco más de 30 años y estaba corriendo una
maratón. Con base en esto, sabe que ella simplemente podría
haber tropezado y haberse fracturado la pierna. También
puede considerar que la paciente podría haber experimentado
una urgencia cardiaca o respiratoria. Por medio de algunas
evaluaciones básicas podrá identificar el problema principal.
2. ¿E s el clima una posible causa de su problema?
Cualquier persona que ha trabajado al aire libre en condi­
ciones de clima caluroso y húmedo sabe que, sin importar
cuál sea su condición física, requerirá un gran esfuerzo de
su cuerpo. Se debe suponer que una paciente que estaba
corriendo a maratón en condiciones de calor y humedad
tiene una enfermedad relacionada con el calor, hasta que se
demuestre lo contrario. El tratamiento sencillo del agota­
miento por calor son las medidas de soporte vital básico y
debe recordarlas de su capacitación previa de SMU. Retire
a la paciente del entorno, refrésquela y transpórtela al
hospital.
3. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado para esta
paciente?
Después de la atención de soporte vital básico, es importante
rehidratar .3 la paciente si la deshidratación es el diagnóstico
de trabajo que usted considera. Esta paciente tiene un pro­
blema más complejo debido a la pierna fracturada y el dolor
que siente por la fractura. Por lo tanto, es necesario adminis­
trarle un agente analgésico antes de inmovilizar la fractura,
para ayudarla a que esté tan cómoda como sea posible.
4. ¿Cuál tipo de solución IV es la mejor para esta paciente?
Una solución cristaloide isotónica es la mejor en esta
paciente, y3 que su composición química es más similar a
los líquidos corporales, por lo que no causa desplazamien­
tos hacia dentro o uera del espacio intravascular. La solu­
ción de Ringer con lactato ayuda contra la pérdida hemática
abundante, que no es la situación en esta paciente. Las
opciones restantes de líquidos son las soluciones hipotó­
nicas. que hidratan a las células pero causan depleción del
compartimento vascular (común en pacientes de diálisis) o
las soluciones hipertónicas, que extraen líquido de las célu­
las y lo desplazan el compartimiento intravascular (usadas
principalmente en la atención hospitalaria).
5. ¿Cuál tipo de manejo del dolor sería el óptimo en esta
paciente? ¿Cuáles son los métodos comunes de adminis­
tración y los beneficios y problemas de cada uno?
La tensión arterial je la paciente es baja y ello hace pensar
en la posibilidad de choque, de modo que la mejor opción
de manejo del dolor es el fentanilo, cuyo beneficio principal
es su capacidad de mantener la estabilidad hemodinámica.
Se tienen varias opciones cuando se administra fentanilo.
_ ___________
Capítulo 8 Administración de medicamentos
La vía IV es probablemente la mejor, ya que la paciente
necesita rehidratación con líquidos. La vía IV tiene la absor­
ción más rápida y es la mejor forma de administrar medi­
camentos. También cuenta con las opciones de administrar
el fentanilo por vía intramuscular o intranasal. El problema
con administrar medicamentos por vía intramuscular es la
tasa de absorción lenta, mientras que el beneficio es que
los puede administrar sin un catéter IV. Al igual que la admi­
nistración intramuscular, la intranasal tiene el beneficio de
no requerir una línea IV. Aunque la vía intranasal se utiliza
cada vez más. no todas las instituciones tienen un atomiza­
dor para mucosas en su protocolo.
6. ¿Cuáles son los riesgos y beneficios del uso de una solu­
ción isotónica para la reposición de líquidos?
El beneficio de usar una solución isotónica es que permite
aumentar rápidamente la tensión arterial y la precarga
del paciente. Entre los riesgos se incluye la posibilidad de
sobrecarga de líquidos, que es una preocupación en pacien­
tes con hipertensión e insuficiencia cardiaca congestiva.
Además, la solución isotónica no sirve para el transporte de
oxígeno, del cual hay necesidad desesperada en pacientes
con hemorragia interna.
7. Necesita administrar 50 ng de fentanilo envasado en una
ampolleta de 100 ug en 2 mL de líquido. ¿Cuánto tendría
que administrar?
La dosis deseada es la cantidad de un medicamento que el
médico ordena administrar al paciente, en este caso 50 j.ig de
fentanilo. La concentración del medicamento es la cantidad
que se tiene disponible, en este caso 100 ^ig en 2 mL de
líquido. El volumen que se administra es la dosis deseada divi­
dida entre la concentración del medicamento en existencia:
100 fig _ _ n 2 mL
50 + ------------ =-5©-frtT* ------------ = 1 mL
2 mL mewnc
La orden es de 50 pg y la concentración es de 100 pg en
2 mL. de modo que se tienen 50 ng/mL. Por lo tanto, la admi­
nistración inicial del medicamento es de 1mL de fentanilo.
8. La orden fue de un bolo de líquido de 500 mL en 10 min.
Si usa un equipo de 10 gotas, ¿cuántas gotas por minuto
se administrarían?
La fórmula para la administración de líquidos es multiplicar
el volumen total que se infundirá por las gotas por mililitro
(gt/mL) del equipo de administración, resultado que se
divide entre el tiempo de infusión en minutos. Por lo tanto:
500 r r f x j e r g t
500 gt/min
JíT m in prtf
Así pues, su orden es administrar 500 mL de infusión x
valor de goteo ^ tiempo en minutos, de modo que la ecua­
ción es 500 x 10 -i-10 = 500 gotas por minuto.
 Sección 2 Farmacología

SITUACION R E S U M E N continúa

Registro de Atención Prehospitalaria (R AP) - SMU

Fecha: 23-02-11 Incidente H°: 1232 Naturaleza de la llamada: Caída Ubicación: Maratón, en e I km 25

Despachado: 1115 En ruta: 1116 En la escena: 1119 Transporte: 1137 En el hospital: '207 En servicio: '2 37
Información del paciente

Edad: 34 Alergias: Ninguna

Sexo: F Medicamentos: Pildoras a n tico n ce p tivas
Peso: 6 0 k g Historial médico: Ninguno
Molestia principal: Mareo

Signos vitales

Hora: 1124 TA: &6/40 Pulso: 140 Respiraciones: 23 SpO; 33%

Hora: 1129 TA: 90/40 Pulso: 120 Respiraciones: /A SpO; 0 0 %

Hora: TA: Pulso: Respiraciones: SpO;

Hora: ’139 TA: 96/50 Pulso: 100 Respiraciones: 2 2 SpO,: 100%

Hora: ‘¡149 TA: 100/60 Pulso: 50 Respiraciones: 20 SpO; 100%

Tratamiento de SMU
(encierre en un círculo todo lo que se aplique)

Oxígeno 1 12 L/min por (circule una) Ventilación asistida Respiración asistida RPC
NC NRM Disp. bolsa-mascarilla

Desfibrilación Control de sangrado Vendaje Inmovilización Otra

Narrativa

El personal áe 5M Ü llegó ai lugar de los hechos y encontró a una m aratonista de 3 4 a?fos. la cual afirmó que se sentía
mareada y le dolía la pierna. La paciente afirma que estaba a la mitad de la maratón cuando repentinamente se sintió marcada
y tropezó, lo cual hizo que cayera. Señala que al caer escuchó un chasquido en su pierna izquierda y de Inmediato sintió
dolor, al cual :e asigna la calificación 9 en la escala de £org. La paciente niega tener dolor de cabeza, cuello o espalda.
5e?ía;a a\ personal de SM U que no se imaginaba que Iba a e s ta r ta n caluroso y no se hidrató previamente. El personal
de SM U le adm inistró oxígeno al 100% mediante MRNR. La paciente estuvo bajo sombra h asta que se pudo completar el
tratamiento. Se midieron los &¡gnos vitales y se contactó a MD 4 0 3 para órdenes de analgesia con fen tan llo y un bolo
de líquido de 5 0 0 mL por posible deshidratación. MD 4 0 3 ordenó 5 0 pg de fentanllo seguido de otros 5 0 en 10 min &l
la paciente todavía tenía dolor y autorizó un bolo de 5 0 0 mL de líquido. El técnico 8>98> estableció ¡a línea IV m ientras se
co n tactaba al médico para recibir órdenes, adm inistró 5 0 pg de fentanllo IV e inició el bolo de 5 0 0 mL. ua paciente sePíaló
que el dolor había disminuido a 6 y el personal de SM U le Inmovilizó la tib/per Izq con un paquete de fractura y compresa
de hielo. La pierna izquierda tenía cierta deformidad e hiperseneibilidad puntual, sin que se apreciara fractu ra abierta. La
paciente fue transferida a la camilla y luego se inició el tran sp o rte ai Hospital de San Marcos. La paciente comentó que
todavía tenía dolor y e! técnico 3 9 5 le administró o tros 5 0 ^g de fentanllo IV. 5e vigilaron en todo momento los signos
vita'es de la paciente y é sto s empezaron a mejorar. La paciente seríala alivio casi completo de! mareo, m ientras que el dolor
en la pierna es ahora de 4 en una escala de 10. La paciente no tuvo más cambios durante el transporte; fue entregada en
ia habitación 5 de la sala de urgencias con informe a la enfermera. La línea IV estaba permeable y se habían infundido
5 5 0 mL. La sacíente sePíala alivio to ta l del mareo. **Fin dei informe”

M Listo para la revisión
■ El ambiente celular contiene iones con carga, llamados
electrolitos, que las células usan para diversos propó­
sitos. Estos electrolitos incluyen sodio, potasio, calcio,
bicarbonato, cloruro y fósforo. Sus cargas eléctricas
deben permanecer en equilibrio a ambos lados de la
membrana plasmática.
■ Debe haber cqui ibrio de compuestos a ambos lados
de la membrana plasmática. En caso de ocurrir el des­
equilibrio la célula puede mover compuestos quí­
micos o cargas a través de la membrana por diversos
métodos, entre ellos la ósmosis. difusión, transporte
activo y filtración.
■ Entender el funcionamiento de los compuestos quími­
cos y cargas mtracelulares y extracelulares le brindará
mejores fundamentos para comprender por qué se
administran diversos tipos de soluciones IV para tras­
tornos diferentes.
■ Las técnicas para lograr el acceso vascular incluyen
la canulac ón de una vena periférica en una extremidad,
canulación de la vena yugular interna y canulación del
espacio 1C. Aunque el objetivo final del acceso vascular
es la administración de líquidos y medicamentos, cada
una de estas técnicas requiere un abordaje distinto y se
debe practicar con frecuencia para tener competencia
inicial y ecntinua ?n ella
■ Existen diversos tipos de equipos de administración
IV y usted debe saber cuál es el más apropiado para la
situación de un paciente dado. Los equipos de micro-
goteo (60 gt/mL) son de uso común para la infusión
de medicamentos. Se usan los equipos de macro-
goteo (10 o 15 gt/mL) cuando el paciente requiere
bolos IV de líquidos para tratar la deshidratación,
choque hipovolémico y otros estados de inestabili­
dad hemodinámija.
■ Debe considerar clos factores en la elección de un caté­
ter IV: calibre y longitud. Cuanto mayor sea el calibre (y
menor el número), y cuanto menor sea la longitud, más
líquido se puede infundir por él. Los catéteres sobre
aguja son os catéteres IV usados mas comunmente en
la atención prehospitalaria.
■ La canulación de una vena periférica en una extremi­
dad es el método inicial preferido para establecer el
acceso vascular. S fracasa y el paciente está enfermo o
lesionado gravemente, se procede a la canulación IO
sin demora alguna. La canulación de la vena yugular
externa se suele intentar sólo después de que han fraca­
sado todas las otras técnicas de acceso vascular.
■ La canulación e infusión IO ya no se reservan para
pacientes pediátricos: también se pueden usar para el
acceso vascular urgente en adultos. El espacio IO, que
actúa como una esponja, absorbe rápidamente líquidos
y medicamentos, y los transpona con igual prontitud a
la circulación central.
■ Aunque las venas periféricas suelen colapsarse cuando
el paciente está en choque o paro cardiaco, el espacio
IO tiende a mantenerse permeable. Así pues, la canula­
ción e infusión IO, tanto en pacientes pediátricos como
en adultos, pueden ser medidas que salven ia vida si es
imposible el acceso venoso periférico. Todo liquido o
medicamento que se pueda administrar por vía IV' tam­
bién se puede proporcionar por la vía IO y llegar a la
circulación central con igual rapidez.
■ Debe estar bien familiarizado con el equipo que usa en
la canulación 10. Siga los protocolos locales y asista a la
capacitación en el servicio relativa al equipo específico
que se usa para la canulación 10 en su sistema de SMU.
■ Use la técnica aséptica cuando ejecute cualquier pro­
cedimiento invasivo para minimizar el riesgo de con­
taminar al paciente. Para su propia seguridad aplique
siempre las precauciones estándar en ía ejecución de
procedimientos invasivos.
■ La administración de medicamentos se acompaña de la
responsabilidad de estar familiarizado plenamente con
cada medicamento que se tiene en la ambulancia. Ase­
gúrese de confinnar las dosis y vías de los medicamen­
tos Recuerde: lo primero es no causar daño.
■ Las habilidades matemáticas adecuadas y la compren­
sión plena del sistema métrico son imperativas para
proporcionar al paciente la dosis correcta de un medi­
camento. Los seis datos "correctos" relacionados con un
medicamento son el paciente correcto, medicamento
correcto, dosis correcta, vía correcta, hora correcta y
documentación correcta. Administrar el medicamento
incorrecto, usar la vía incorrecta o administrar la dosis
incorrecta puede tener efectos desastrosos.
■ Todo el equipa usado en la administración de medica­
mentos debe ser mantenido estéril para prevenir la con­
taminación del paciente. Use las precauciones estándar
apropiadas para protegerse a sí mismo. Los sistemas sin
aguja han hecho que los viejos sistemas con aguja sean
cada vez más obsoletos, ya que con los primeros se dis­
minuye la incidencia de pinchazos con agujas.

Como paramédico debe esiar familiarizado con las
diversas vías de administración de medicamentos, lo
que incluye el uso correcto del equipo y la ubicación
anatómica apropiada para cada vía de administración.
La administración entérica de medicamentos incluye
la de todo medicamento que se pueda administrar por
cualquier parte del aparato digestivo. La vía parenteral
incluye cualquier método de administración de medica­
mentos que no pase por el aparato digestivo.
Las vías IV e lO son las más rápidas de administración
de medicamentos, mientras que las vías oral y transdér-
mica (.tópica) son las más lentas.
En caso de duda, siga invariablemente los protocolos loca­
les o póngase en contacto con control médico según sea
necesario para recibir instrucciones cuando administra un
medicamento. ¡Por ningún concepto tome de manera preci­
pitada una decisión crítica sin antes consultara un medico!
Vocabulario vital
acidüsis Estado patológico que resulta de la acumulación de
ácidos en el cuerpo.
a vina corporal total (. \( I ) Volumen total de agua del cuerpo
humano; le corresponde casi 60% del peso de un hombre
promedio; se divide en varios compartimientos.
ali.ih'sts Estado patológico que resulta de la acumulación
de bases (álcalis) en el cuerpo.
ampóllelas Pequeños recipientes de vidrio que están sella­
dos y con su contenido esterilizado.
anión lón que posee carga negativa general.
antee ubi i al La cara anterior del codo.
am ¡coagulante Sustancia que impide la coagulación de la sangre.
antisépticos Compuestos químicos usados para la limpieza
de un área antes de realizar un procedimiento invasivo,
como la colocación de una linea IV; no tóxicos para los
tejidos vivos; son ejemplos el alcohol isopropílico y el
yodo.
a p o n e urosis
Tejido conectivo fibroso que cubre arterias,
venas, tendones y ligamentos.
asepsia medica Término aplicado a la práctica de prevenir
la contaminación del paciente mediante el uso de la téc­
nica aséptica.
at axia Marcha o forma de caminar tambaleante.
aiom .uinador nasal ,\\ Dispositivo que se conecta al
extremo de una jeringa y permite rociar (atomizar)
medicamentos selectos por vía intranasal.
aural Relativo al oído; auditivo.
y
\* ^-'-» h
1_ _ i
hicapa de losíolipidos Capa doble de la membrana plas­
mática consistente en una capa externa hidrófila com­
puesta de grupos fosfato y una capa interna hidrófoba
de lípidos o ácidos grasos. Es esta estructura y su com­
posición lo que permite que la membrana plasmática
tenga permeabilidad selectiva.
bivalente Ion que posee dos cargas.
Moqueos de solución salina Tipos especiales de dispositi­
vos IV que eliminan la necesidad de colgar una bolsa de
liquido IV; también se le llama una bolsa de piel, de ante
o INT (intermitente) se usan comúnmente en pacientes
que no requieren bolos de líquido pero podrían necesi­
tar terapia con medicamentos.
bolo Término que significa "en una masa"; en la administra­
ción de medicamentos, dosis única administrada por las
\ias IV o 10; puede ser una cantidad pequeña o grande
del medicamento.
bomba de sodio-poiasio (Na~-K~) Mecanismo por el que las
Células captan dos iones potasio (KO y liberan tres iones
sodio (Na*).
Bonc Injccfion Gun (B1.C») Dispositivo operado por un
resone que se usa para insertar una aguja IO en la porción
proximal de la tibia de pacientes adultos y pediátricos.
bucal Entre la mejilla y la encía.
ral ib re Diámetro interno de un catéter o aguja IV.
camara de uoteo Area del equipo de administración en que
se acumula liquido de modo que el tubo se mantenga
lleno de líquido.
cámara indicadora Área de un catéter I\ que se llena de
sangre como ayuda para indicar cuando una vena ha
sido canutada.
canulación Inserción de un catéter, en un vaso sanguíneo,
para permiiir el flujo de líquidos.
canulación de una vena periférica La de venas de la perife­
ria. es decir, las que son visibles o palpables. Los ejem­
plos de venas periféricas incluyen las de las manos, bra­
zos. extremidades inferiores y vena yugular externa.
eaieter de mariposa Dispositivo rígido y hueco de canula­
ción venosa identificado por sus ‘ alas” de plástico, que
sirven como puntos de fijación del catéter.
catéter s obre aguja Catéter de teflón (plástico) insertado
sobre una aguja hueca.
catete res a través de la aguja Catéteres de plástico insertados
a través de una aguja hueca; también llamados Intracath.
catión lón que posee carga positiva general.
complicaciones sisiémicas Reacciones que afectan a los sis­
temas del cuerpo.
concentración Peso total de un medicamento contenido en
un volumen específico de líquido.
concern ración iónica Cantidad de partículas con carga pre­
sentes en un área dada
control medien en linca «directo) Tipo de control medico
en el que eI paramédico está en contacto directo con
un médico, usual mente por un radio de dos vías o por
teléfono.
cristaloides j <s Soluciones intravenosas que no
alteran el fluido dentro o fuera de la célula, por ejem­
plo: solución salina normal y solución de Ringer con
lactato.
D v Solución intravenosa que consiste en 5% de dextrosa
en agua.
deshidj^acim i Depleeión del volumen de liquido sistémico
del cuerpo.
desinfectantes Compuestos químicos usados en objetos
inanimados para matar organismos; tóxicos para los
tejidos vivos.
despolarizador) Movimiento rápido de electrolitos a través
de una membrana plasmática, que cambia la carga gene­
ral de la célula. Este desplazamiento rápido de electro­
litos y cargas celulares es el catalizador principal de las
contracciones musculares y la transmisión nerviosa.
di.tfiMv La parte media de un hueso largo
difusión Proceso por el que se mueven moléculas de un área
de concent ración mayor a otra en que ésta es menor,
dilu yeme Solución (usualmente, agua o solución salina)
usada para diluir un medicamento.
disolvente Liquido que disuelve o la solución que contiene
los componentes c isueltos.
dispositivo atomizador di* mucosas i DAM ) Dispositivo que
se acopla a extremo de una jeringa y se usa para rociar
(atomizar) ciertos medicamentos por la vía intranasal.
dispositivo de inlu^n 11 .1 presión Manguito que se coloca
alrededor de la bolsa IV y se iníla para forzar el flujo del
líquido de la bolsa IV al tubo,
dispositivo 1A s i 1 Dispositivo IO esternal usado en adul­
tos; su nombre significa “primer acceso en choque y
traumatismo" (F in í Accessfor Shock and Trauma),
dispositivos d< acceso vascular (D A N ) implantadas Dis­
positivos que se implantan quirúrgicamente, suturados
bajo la piel, para la administración de medicamentos a
largo plazo, nutrición parenteral total, quimioterapia,
administración ele productos de sangre y obtención de
muestras de sangre venosa: una fístula arteriovenosa es
un ejemplo.
disposuix os sin tú n e l Dispositivos que han sido insertados
mediante venepunción directa a través de la piel en una
vena seleccionada para el propósito de la administra­
ción a largo plazo de medicamentos, nutrición paren­
teral total, quimioterapia y obtención de muestras de
sangre venosa; son ejemplos los catéteres centrales de
inserción periférica y los catéteres venosos centrales
dosis deseada Cantidad de un medicamento que el médico
ordena para un paciente; la orden de medicamento.
d re n de P e nrose Tipo de dren quirúrgico usado como tor­
niquete.
electrolitos Atomos o compuestos con carga que resultan
de la pérdida o ganancia de electrones. Se trata de iones
que el cuerpo usa para realizar ciertas funciones meta-
bólicas criticas.
embolia pul mona» Coágulo de sangre o material extraño
atrapado en la circulación pulmonar.
epífisis Los extremos de un hueso largo.
de s in c o p e Desmayos; pérdida breve de la con­
e p is o d io s
ciencia debida al flujo sanguíneo transitoriamente
inadecuado al cerebro.
equipo de adminisirac 1011 Tubo que conecta con el puerto
de acceso de la bolsa IV y el catéter para la administra­
ción de líquidos IV.
equipos de macrogoteo Equipos ele administración nom­
brados asi por el gran orificio entre la espiga de perfo­
ración y la cámara de goteo; permiten la administración
rápida de líquidos en el aparato vascular, de 10 a 15 gt/
mL, según el fabricante.
equipos de n n c ro g o ie o Equipos de administración así
nombrados por el pequeño orificio, semejante al de
una aguja, entre la espiga de perforación y la cámara de
goteo; permiten el flujo cuidadosamente controlado y
son ideales para la administración de medicamentos:
permiten 60 gt/mL.
escala i eJsius Escala de medición de la temperatura en la
que el agua se congela a 0o y hierve a 100°.
escala larenheit Escala de medición de la temperatura en la
que el agua se congela a 32° y hierve a 212o.
espiicio iniraosco a IO ) El hueso esponjoso de las epífisis
y la candad medular de la diálisis, tomados de manera
conjunta.
espasmos carpopedales Espasmos de las manos o pies:
usualmente resultan de hipe ventilación o hipocalciemia.
espiga de perforación Espiga de plástico dura y afilada en
el extremo del equipo de administración, diseñada para
perforar la membrana estéril de la bolsa IV.
estéril Destrucción de todos los organismos vivos; se logra
mediante calor, gas o compuestos químicos.
I / K ) Dispositivo manual y operado por baterías al que se
acopla una aguja IO especial; se usa para la inserción de
 la aguja 10 en la porción proximal de la tibia de pacien­
tes pediátricos y adultos.
m ullirm e de concentración Tendencia natural de las sus­
tancias a fluir de un área de concentración más alta a
oirá en que la concentración es menor, dentro o fuera
de la célula.
<¿i Abreviatura de gota.
hematoma Acumulación de sangre en los tejidos bajo la
piel; una posible complicación de la terapia IV.
!u nu}st;isia Mecanismo natural de coagulación de la sangre
que posee el cuerpo.
| h i perea le icm i a Nivel alto de calcio en el suero.
j htperpoiasiemia Nivel alto de potasio en el suero.
hipocaliiem ia Nivel bajo de calcio en el suero.
i hipopotasiemia Nivel bajo de potasio en el suero.
hipotensión postural Descenso sintomático de la tensión
arterial relacionado con la posición corporal del paciente;
se detecta al medir el pulso y tensión anerial mientras
el paciente está en decúbito dorsal, sentado y de pie. El
aumento de la frecuencia del pulso y la disminución de la
tensión arterial en cualquiera de estas posiciones se con­
sidera como signo positivo del trastorno.
liomcosiasis Equilibrio de todos los sistemas y aparatos del
cuerpo; también llamado equilibrio homeostático.
hormona antidiureiica (A D H ) Hormona que produce la
hipófisis e indica a los riñones que detengan la excre­
ción de agua.
inlthraciorj Escape de líquido a los tejidos circundantes; el
resultado de la perforación de una vena durante la canu-
lación IV
[ infusión intraósea ( IO ) Técnica de administración de líqui­
dos, sangre y productos de sangre, y medicamentos en
el espacio intraóseo de un hueso largo, usualmente la
porción proximal de la tibia.
í inhalación Llevar aire a los pulmones; una vía de adminis­
tración de medicamentos.
inhalador de dosis medida (ID M ) Recipiente presurizado
que administra una dosis especifica de un medicamento:
de uso común para broncodilatadores agonistas beta.
| imradcrmit-ü Capa de la dermis, que está justo bajo la epi­
dermis; una vía de administración de medicamentos.
I intramuscular (IM ) En un músculo; una vía de administra­
ción de medicamentos.
intranasal Dentro de la nariz.
nitraoseo (IO ) Dentro de un hueso.
intravenoso (IV ) Dentro de una vena.
’ iones Atomos o compuestos con carga resultante de la pér­
dida o ganancia de electrones.
jeringas precargadas Jeringas de medicamento prellenadas
y preparadas con una concentración específica.
liquido extracelular (L ! ( ; El agua que esLá fuera de las
células: le corresponde 15% del peso corporal.
liquido intersticial Agua que baña las células; le corres­
ponde casi 10.5% del peso corporal; incluye cúmulos
especiales de líquido, como el liquido cefalorraquídeo
y el intraocular.
lmmdo intracelular CMC) Agua contenida en las células;
normalmente le corresponde 45% del peso corporal
liquido intravascular Plasma; el agua que está dentro de los
vasos sanguíneos y transporta a los eritrocitos, leuco­
citos y nutrientes vitales; normalmente le corresponde
cerca de 4.5% del peso corporal.
marras di* canulanon Cicatrices visibles ele la canulación
repetida de una vena; se relacionan comúnmente con el
consumo de drogas ilícitas.
medicamentos entéricos Administración de medicamen­
tos que consiste en hacer pasar el medicamento por una
parte del aparato digestivo.
me taboH e o Perteneciente al desdoblamiento de los alimen­
tos ingeridos en moléculas cada vez más pequeñas y
átomos, que se usan como fuente de energía para las
funciones celulares.
niiütiqitiyal.cnie LmHq) Unidad de medición de electrolitos.
Mix-o-Vial Vial único dividido en dos compartimentos por
un tapón de hule; se usa para almacenar el succinato
sódico de metilprednisolona (Solu-Medrol).
mono>.alen.!.£ lón que posee una carga.
nehulizadoi Dispositivo para producir un rocío o nebuli­
zación fina que se usa para administrar medicamentos
inhalados.
no electrolitos Solutos que no poseen carga eléctrica, como
la glucosa y urea; se miden en miligramos (mg).
objetos p u n z o c o r t a n t e s Cualquier articulo contaminado
que pueda causar lesiones; incluye las agujas y catéteres
IV. ampolletas o viales rotos, o cualquier otra cosa que
pueda penetrar o lacerar la piel.
oclusión Bloqueo, usualmente de una estructura tubular,
como un vaso sanguíneo o un catéter IV.
ocular Perteneciente al ojo.
ordene^ vigentes Forma de control médico fuera de linea o
indirecto, en el que el paramédico realiza ciertos proce­
dimientos definidos previamente antes de comunicarse
con el médico.
osmolaridad Capacidad de influir en el movimiento de agua
a través de una membrana semipermeable.
osmosis Movimiento de agua a través de una membrana
semipermeable (por ejemplo, la pared celular) de un
 área de concentración menor de moléculas de solutos a
otra en que la concentración es mayor.
üSU'Ofcencsis imperfecta Enfermedad ósea congénita que
da por resultado huesos frágiles.
osteomielitis Inflamación de huesos y músculos a causa de
una infección.
pe rea neo A través de la piel o mucosas.
perdida» en el tercer esp.ujo Desplazamiento de líquido a
los tejidos, lo que crea edema.
permeabilidad selectiva Capacidad de la membrana plasmá­
tica para permitir selectivamente el paso de compuestos a
la célula con base en las necesidades actuales de ésta.
Iliaca epifisaria Placa de crecimiento de un hueso; un sitio
importante de desarrollo de los huesos en la niñez.
jm xtO de a c a so Conexión sellada en un equipo de admi­
nistración diseñada para el acceso estéril al liquido TV
punción contaminada Punción de la piel de un proveedor
de atención de urgencia con una aguja o catéter que fue­
ron usados en un paciente.
Ladiopac;o Característica de un catéter IV (o cualquier otro
objeto) que le pcnnite aparecer uten las radiografías,
reacción, pirógena Reacción caracterizada por aumento
brusco de la temperatura (hasta 4 l°C ). con escalofríos
intensos, dorsalgis. cefalea, debilidad, náusea y vómito;
una posible complicación de la terapia IV o 10.
reacciones locales Reacciones que ocurren en un área loca­
lizada; una posible complicación de la terapia IV.
»ee< Misi i tu*, ion de me d ju n em o s Inyección de agua estéril
o solución salina de un vial en otro que contiene una
forma en polvo de un medicamento,
rotura del catéter Ocurre cuando se reinserta una aguja en
el catéter y rebana este último, con lo que se desprende
un segmento que flota libremente.
sistema métrico Sistema decimal basado en el 10 para las
mediciones de longitud, peso y volumen.
a h ttH id n nal Aumento del volumen de liquido
sistémico d :l cuerpo,
solución Combinación de elementos disueltos (solíaos1
agua (disolvente),
s o h m o n de Ringer c-m J,ictato (R i ) Solución IV crista­
loide. isotónica y estéril de cantidades especificadas de
cloruro de calcio, cloruro de potasio, cloruro de sodio y
lactato de sodio en agua.
solucion hipertónica Una solución que tiene concentra­
ción de sodio mayor que las células; la presión osmótica
incrementada puede hacer que salga agua de las células
y causa su colapso.
solu cion hipotom ea Solución que tiene concentración
de sodio menor que las células, la presión osmótica
incrementada hace que fluya agua hacia las célu­
las. lo que provoca que éstas se hinchen y posible­
mente estallen.
>olucionjjspipnica Solución que tiene la misma concentra­
ción de sodio que las células; en este caso, no hay des­
plazamiento de agua y no ocurre cambio alguno en la
forma de las células.
solucion salina normal Solución de cloruro de sodio al
0.9%; una solución cristaloide isotónica.
Mihicjones coloidales Las que contienen moléculas (usual­
mente. proteínas) que son demasiado grandes para cru­
zar las membranas capilares y. por lo tanto, se mantie­
nen fuera del companimiento vascular.
soluciones, cristaloides Soluciones de cristales disueltos
(por ejemplo, de sales o azúcares) en agua; contienen
compuestos que se disocian rápidamente en solución.
soluciones cristaloides isotáriieas Soluciones intravenosas
que no causan el desplazamiento de líquido hacia den­
tro o fuera de las células; son ejemplos la solución salina
normal y la solución de Ringer con lactato.
soluto Panículas disueltas que contiene el disolvente.
sondas ¿astricas Sonda que se introducen comúnmente en
pacientes como parte de la atención prehospitalaria para
descomprimir el estómago; también pueden ser usadas
para administrar ciertos medicamentos entéricos,
subcutáneo (S O En los tejidos que están entre la piel y el
músculo; una vía de administración de medicamentos.
sublingual Bajo la lengua; una vía de administración de
medicamentos.
técnica aséptica Método de limpieza usado para prevenir la
contaminación de un sitio cuando se realiza un proce­
dimiento invasivo, como la colocación de una linea IV
terapia intravenosa (IV ) Canulación de una vena con un
catéter IV para acceso al sistema vascular del paciente.
tonicidad Presión osmótica de una solución, basada en la rela­
ción entre el sodio y el agua dentro y fuera de la célula, en
la que se aprovechan sus propiedades químicas y osmó­
' y ticas para desplazar agua a áreas de mayor concentra­
ción de sodio.
transdérmieo A través de la piel: una vía de administración
de medicamentos.
transporte activo Método usado para mover compuestos a
través de la membrana plasmatica con el fin de crear o
mantener un desequilibrio de cargas.
tromboflebitis Inflamación de una vena,
trombosis venosa Formación de un coágulo de sangre
inmóvil en la circulación venosa.
tubo para sangre Tipo especial de equipo de administración \ ta parenteral Toda vía de administración de medicamentos
por macrogoteo diseñado para facilitar la reposición que no sea por el aparato digestivo.
rápida de líquidos mediante la infusión manual de bol­ viales Pequeños frascos de vidrio o plástico que contienen
sas IV múltiples o combinaciones de líquidos IV-reposi-
medicamento, ya sea con dosis única o múltiples.
ción de sangre.
volumen en existencia Cantidad de líquido que se tiene a la
tubos para sangre autósellantes Tubos de vidrio con tapo­
mano, como el volumen de liquido en una bolsa IV o en
nes autósellantes; se usan en la extracción de muestras
un vial de medicamento.
de sangre para análisis de laboratorio.
Tipo especial de equipo de microgoteo que incluye
V o lu L io l
\«u iiiai.ner Dispositivo cilindrico que se acopla a una aguja
una cámara de goteo calibrada de 100 o 200 mL; se usa
de muestreo; se usa con tubos para sangre autósellantes
para la regulación de líquidos en pacientes propensos a
cuando se extraen muestras de sangre.
la sobrecarga circulatoria, como los pediátricos o geriá-
m im yugular externa í V Y í) Vena gruesa del cuello situada tricos; también llamada Buretrol.
en plano lateral a la arteria carótida.
venas varicosas Venas de la pierna que están dilatadas,
retorcidas y semejantes a cordones, las cuales pueden
causar dolor, hinchazón o comezón.

__________ i
 en Acción
sicd y su compañero son despachados a una cafetería local para atender a un paciente

U con dolor torácico. El personal los lleva hasta el paciente y tienen írenLe a si un hombre
de 66 años de edad que se toca el pecho. El paciente afirma que no se había estado sintiendo
bien durante los últimos días, y que mientras estaba comiendo, empezó a tener dolor de pecho
y dificultad para respirar. También afirma que recientemente se atendió con su médico, quien le
diagnosticó neumonía. El paciente señala que terminó los antibióticos varios días atrás. Le miden la
presión y los signos vitales, y todos están dentro de los límites normales.

1. ¿Cuál debe ser su primera acción con este paciente? 6. Ha insertado una linea IV. Todas las siguientes son
A . Colocar una linea IV posibles com plicaciones, excepto:
B. Adm inistrar nitroglicerina en aerosol. A . infiltración.
C. Conectar al paciente con un m onitor cardiaco. B. llenado de la cámara con sangre.
D. Iniciar la adm inistración de oxígeno. C . oclusión.
D. hematoma.
2. Adm inistra nitroglicerina en aerosol al paciente
porque todos sus signos vitales están normales, 7. Desea adm inistrar un bolo de líquido de 250 m L
¿Cóm o se adm inistra ía nitroglicerina en aerosol? en los 20 m in siguientes con uso de un equipo de
A . Vía intravenosa. 10 gotas. ¿A cuántas gotas por m inuto debe confi­
B. Vía sublingual. gurar el equipo?
C. Vía trartsdérmica. A. 50 gt/min.
D. Vía intram uscular B. 125 gt/min.
C . 150 gt/min.
3. En lo concerniente a la absorción del medicamento
D. 200 gt/min.
en el cuerpo para lograr el efecto deseado, la adm i­
nistración sublingual se absorbe:
Preguntas adicionales
A . m uy lentamente.
B. lentamente 8. Usted y su com pañero atienden a un anciano que
C. normalmente. señala falta de aire. El paciente tiene fibrilación
D. rápidamente. auricular rápida y el médico ordena 10 mg de dil-
tiazem. El medicamento está envasado en un vial
4. Otro nombre para la adm inistración sublingual o de 25 mg en 5 m L. ¿Cuánto adm inistraría?
transdérm ica de un medicamento es:
A. inhalación. 9. Acaba de reanim ar a un paciente que estaba en
paro cardiaco y está iniciando el protocolo de cir­
B. parenteral.
culación espontánea, el cual requiere que adm i­
C. entérica.
nistre 2 L de solución salina fría. Ha establecido
D. percutánea.
una linea IV para adm inistrar medicamentos y ya
5. E l ácido acetilsalicílico está indicado en este ha conectado el prim er litro de solución salina
paciente. LCómo se adm inistra y que tan rápida­ fría, pero no puede hacer que el liquido fluya rápi­
mente se absorbe? damente. ¿Cuál es el problema?
A. Por vía intranasal y rápidamente, en menos de
5 min.
B. Por vía intranasal y lentamente, en menos de 1 h.
C. Por vía oral masticado y rápidamente, en menos
de 15 min.
D. Por vía oral tragado entero y lentamente, en
menos de 3 h.
 ¿ i ' n
■ y if e ia

v~VJcu m 'j iS S S S ij
 Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación

fisiología del aparato respiratorio y de los procesos de venti­

■ Introducción
Establecer y mantener las vías aéreas permeables (abiertas) y
garantizar la oxigenación y ventilación eficaces son aspectos
vitales en la adecuada atención de pacientes; es inútil intentar la
estabilización de aquéllos cuyas vías aéreas están comprometi­
das. El cuerpo humano necesita el aporte constante de oxigeno
a Pin de realizar los procesos fisiológicos necesarios para soste­
ner la vida, y es en las vías respiratorias donde comienza todo.
Pocas situaciones causan deterioro agudo y muene más rápido
que el compromiso de las vías aéreas o la ventilación. Para pre­
servar la vida estas vías deben mantenerse permeables en todo
momento, sin importar la situación.
La función del aparato respiratorio es sencilla: propor­
cionar oxigeno y eliminar el dióxido de carbono (el principal
producto de desecho del metabolismo del oxigeno). Si este
proceso se interrumpe, los órganos vitales del cuerpo no fun­
cionan adecuadamente. Por ejemplo, el cerebro puede sobre­
vivir sin oxigeno más o menos 6 min antes de que ocurra la
muene permanente de células cerebrales.
La falla de manejo de las vías respiratorias o su inapro­
piado tratamiento son causa importante de muerte preve­
nible en la atenc ion prehospitalaria. Las tánicas básicas de
manejo de las vía* aérea>aprendidas en los estudios iniciales de
TL'M básico se cuentan :nlre las habilidades más importantes
de un pammédicc (T U M avanzado). La falla en el uso de las
técnicas básicas para el manejo de las vías aéreas, la ejecu­
ción inapropiada de estas técnicas (como el sellado inade­
cuado de la bolsa-válvula-mascarilla |BVM| o el posiciona-
miento erróneo Je dichas vías), la precipitación en el uso
de intervenciones avanzadas y la falta de reevaluación del
estado del paciente aumentan la mortalidad y morbilidad.
Por lo anterior, gran pane de este capítulo se dedica a refor­
zar las habilidades básicas de manejo de las vías aéreas.
Los paramédicos deben entender la importancia de la
detección temprana de problemas de las vías aéreas, la inter­
vención rapida y eficaz, y la reevaluación continua de un
paciente con deterioro de las vías aéreas o la respiración.
En este capítulo se describen con detalle las vías respi­
ratorias, lo cual se inicia con una revisión de la anatomía y la
lación, oxigenación y respiración. Se aplica una estrategia de
"básico a avanzado", justo como la que se debe emplear en
el manejo de las vías aéreas en el campo, para hacer énfasis
en la importancia crítica de asegurarse de la permeabilidad
respiratoria del paciente y garantizar la ventilación, oxige­
nación y respiración adecuadas. Luego, se describen diver­
sas técnicas en el orden que deben realizarse: apertura y
mantenimiento de vías aéreas permeables, reconocimiento y
tratamiento de obstrucciones de dichas vías, evaluación del
estado de ventilación y oxigenación del paciente, y admi­
nistración de oxígeno suplementario y de asistencia venti-
latoria. Aunque un paciente que responde podría no tener
necesidad de que el paramédieo le abra manualmente las
vías aéreas, y tal vez sólo necesite oxigeno suplementario,
los paramédicos deben recordar el orden en el que se deben
realizar estos pasos, y om itir aquéllos que no correspon­
dan en una situación particular. Por último, se analizan con
detalle técnicas avanzadas, incluidos los dispositivos y pro­
cedimientos respiratorios avanzados.
■ Anatomía del aparato respiratorio
El aparato respiratorio consiste en todas las estructuras del
cuerpo que componen las vías respiratorias y participan en la
respiración o ventilación Las vías aéreas se dividen
en superiores e inferiores. Las estructuras que nos ayudan a
respirar abarcan el diafragma, músculos intercostales, múscu­
los auxiliares de la respiración y nervios del cerebro y médula
espinal que se distribuyen en tales músculos. U ventilación
es la entrada y salida de aire de los pulmones. El diafragma y
los músculos intercostales se encargan del ascenso y descenso
regulares del tórax, que acompañan a la respiración normal.
Anatomía de las vías aéreas superiores
Las vías aereas superiores consisten en todas las estructu­
ras anatómicas respiratorias que están por arriba del nivel de
las cuerdas vocales, o sea, la nariz, boca, mandíbula, cavi­
dad bucal y faringe (garganta). Se considera que la laringe es

SITUACIÓN i |
A las 4 :2 0 p . m . suenan sus tonos de a le rta : "M édico 81, acuda a Calle Girasol y O rie n te 201 para a te n d e r a un h o m b re de
5 6 años con p ro blem as de respiración". Usted y su c o m p añ e ro de unidad se dirigen al sitio de los hechos con un tie m p o
de respuesta de a lre d e d o r de 6 m in. Se despacha ta m b ié n a un cam ión de bom beros para brin d ar apoyo.
1. ¿Qué debería prever como su prioridad máxima en cuanto tenga contacto con este paciente?

2. ¿Cuál es la diferencia entre manejar las vías aéreas del paciente y garantizar la ventilación y oxigenación
adecuadas?
 Seccióí 3 Manejo de las vías aéreas

Nasofaringe----

Conducto------
respiratorio nasal

Faringe ------
Vías
aéreas - Orofaringe ----
superiores
Boca

Epiglotis

Laringe
Tráquea

vías
Vértice pulmonar Bronquiolos aéreas
inferiores

Carina traqueal Bronquio Capilares

principal pulmonares

Base del pulmón

Diafragma ----

U
Alveolos

Las vías aéreas superiores e inferiores contienen las estructuras del cuerpo que nos ayudan a respirar.
j

el punto de división entre las vías aéreas superiores e infe­
riores. Las funciones principales de las vías aéreas superio­
res son calentar, filtrar y humectar el aire cuando entra al
cuerpo por la nariz y la boca. Este calentamiento ayuda a
proteger a la persona contra la hipotermia. La humidilica-
ción se logra cuando el aire capta humedad de los tejidos
blandos de las vías respiratorias. La faringe es un tubo muscu­
lar que se extiende desde la nariz y boca hasta el nivel del
esófago y la tráquea. Se compone de nasofaringe. orofaringe
y laringofaringe (también llamada hipofaringeX Esta última
es la porción inferior de la faringe y se abre en la laringe
en el plano anterior y en el esófago en el plano posterior
miaga.
Nasofaringe
Al inhalar, el aire normalmente entra al cuerpo por la nariz
y pasa a la nasofaringe. la cual está formada por la unión de
los huesos faciales.
Toda la cavidad nasal está revestida por una mucosa
con cilios que mantienen fuera del aparato respiratorio los
contaminantes, como el polvo y otras pequeñas partículas.
En caso de enfermedad el cuerpo produce moco adicional
para atrapar posibles agentes infecciosos. Esta membrana
mucosa es muy delicada y tiene abundante flujo sanguíneo.
Todo traumatismo de los conductos nasales, como la colo­
cación inapropiada o con fuerza excesiva de dispositivos de
vías aéreas artificiales, puede causar abundante sangrado
de la cavidad nasal posterior. El sangrado de esta área no se
puede controlar mediante presión directa. Factores extrín­
secos (como el consumo de cocaína') también pueden dañar
los delicados conductos nasales o el tabique nasal, que
separa las dos fosas nasales.
Tres láminas óseas, llamada- sobresa­
len de las paredes laterales de la cavidad nasal y se extienden
en el conducto nasal de manera paralela al piso de la nariz.
Los cornetes aumentan el área de superficie de la mucosa
nasal, con lo que mejoran el proceso de calentamiento, fil­
trado y humidificación del aire inhalado.
La nasofaringe está dividida en dos fosas por la presen­
cia del tabique nasal, una división rígida consistente en los
huesos etmoides y vómer, así como cartílago. En condiciones
normales el tabique nasal está en la linea media de la nariz.
 Capitulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación

Entrada
Cavidad Paladar Paladar a la trompa Amígdala
nasal duro blando de Eustaquio

Labio
r *; XWWWW'P* *•

Nasofaringe
Üvula
Lengua
Frenillo
lingual
Orofaringe

Encia

Larmgofaringe

/— Hueso
¡ hioides
Amígdala Epiglotis
lingual

Ligamento----
tirohioideo
Prominencia-----
laríngea Cartílago corniculado
(manzana de Adán) (detrás de la laringe)
Cartílago tiroides
Cartílago aritenoides
Membrana (detrás de la laringe)
cricotiroidea
—------------- Cartílago cricoides
Tráquea--------------

( 2 ^ j ¿ 2 3 A .C avidad bucal. B. Laringe. C. Faringe.

En algunas personas podría estar desviado a un laclo u otro,
problema que se vuelve importante cuando se contempla la
inserción de un dispositivo de vías aéreas nasales artificiales.
A lo largo de las paredes laterales de los conductos
nasales existen numerosos orificios que se comunican con
los senos frontal y maxilar. Por la proximidad y la com uni­
cación directa con la cavidad nasal se los denomina senos
pantnasaU - If lf f g g g l éstos evitan que los contaminan­
tes entren en el aparato respiratorio, y actúan como tri­
butarios de liquido de y hacia las trompas de Eustaquio y
los conductos lagrimales. Las fracturas de los huesos que
conforman los senos paranasales pueden causar la fuga de
liquido cefalorraquídeo (LC R ) por la nariz (rin o n ra cefa­
lorraquídea) o los oídos (o to rrea cefalorraquídea). En
algunos casos el LCR puede drenar desde la nasofaringe
posterior hacia la garganta del paciente, en cuyo caso pro­
voca sabor salado en la boca.
Orofaringe
La orofaringe forma la porción postenor de la cavidad
bucal o boca, delimitada en sentido superior por los pala­
dares duro y blando, a los lados por los carrillos y en plano
inferior por la lengua En adultos, los 32 dientes
están sostenidos por las encías de una manera que requiere
fuerza significativa para arrancarlos. Sin embargo, trauma­
tismos de gravedad relativamente menor pueden ocasionar
 Sección 3 Manejo de las vías aéreas

Seno
frontal glosopalatino
Seno Úvula
etmoidal
Amígdala
palatina
Arco
faringopalatino
Amígdala
lingual

Seno
esfenoidal

Senos paranasales. tejido adenoide y las amíg­

dalas se hinchen e infec­
ten. La hinchazón grave
la fractura o avulsión de los dientes, lo que podría llevar a de las amígdalas puede
obstrucción de las vías aéreas superiores o a la broncoaspi- causar obstrucción de las
rai m jl de fragmentos de dientes hacia los pulmones. vías aéreas superiores.
La lengua es un gran músculo que se inserta en la
mandíbula y el hueso h io ides. hueso pequeño en forma Anatomía de
de herradura en el que también se insertan la mandíbula, vías aéreas
epiglotis y el cartílago tiroides. Desde la perspectiva de las inferiores
vías respiratorias, la consideración anatómica más im por­
La función de las vías
tante en relación con la lengua es su tendencia a despla­
aéreas inferiores es inter­
zarse hacia atrás y ocluir la faringe posterior cuando se
cambiar oxigeno por dió­
relaja el maxilar inferior. De hecho, la lengua es la causa
xido de carbono. Se ex­
más común de obstrucción anatómica de las vías aéreas
tienden en la proyección
superiores, en especial en pacientes con dism inución del
extema desde la cuana
nivel de conciencia (N D C ).
vértebra cervical hasta el
El paladar forma el techo de la boca y separa a la oro-
apéndice xifoides, e inter­
faringe de la nasofaringe. Su porción anterior, formada por
namente desde la glotis
el maxilar superior y el palatino, se llama paladar duro. El
hasta las membranas de
paladar blando está situado en plano posterior al paladar
los capilares pulmonares
duro. El jrc o glosopalatino. que es el límite posterior de la
cavidad bucal, es una extensión del paladar blando. 122333 -

Vías a éreas in fe ­
La m u ía . estructura de tejido blando que se asemeja a un Laringe riores.
saco de boxeo, se extiende en el arco glosopalaiino. en la base La laringe es una estruc­
de la lengua, esto en el extremo posterior de h cavidad bucal. tura compleja formada
El arco faringopalaiino es la entrada a la garganta o fannge. por numerosas estructu-
Las amígdalas, consistentes en lejido linfático, atrapan bacterias y ras cartilaginosas independientes (2 2 E E E 0 - Marca el sitio
ayudan a combatir las infecciones. Las amígdalas palatinas son donde terminan las vías aéreas superiores y comienzan las
un par de estructuras situadas justo por detrás de las paredes del vías aéreas inferiores.
arco glosopalatino y en plano anterior al arco faringopalatino. La El cartílago tiroides es una estructura en forma de escudo
amígdala faríngea, también llamada tejido adenoide, se localiza consistente en dos placas que se unen en forma de T en el
en la pared posterior de la nasofannge. Las amígdalas linguales plano anterior para constituir la prominencia laríngea, cono­
están en la base de la lengua (2 5 S 3 Z S Es frecuente que el cida como manzana de Adán. La prominencia laríngea es más

grande en hombres que en mujeres: puede ser difícil localizarla
en personas obesas o de cuello cono. El canilago tiroides está
suspendido del hueso hioides mediante el ligamento tiroideo y
se localiza directamente por delante de la abertura de la glotis.
El * artllago a ¡cok es. o anillo cricoideo, se localiza en
plano inferior al cartílago tiroides y forma la porción más
inferior de la laringe. El cartílago cricoides es el primer ani­
llo de la tráquea y la única estructura de las vías aéreas supe­
riores con forma de anillo completo.
Entre los cartílagos tiroides y cricoides está el ligamento
llamado membrana cri< LÜ i, q u eesu n sitio deaceeso
quirúrgico y no quirúrgico de urgencia a las vías aéreas (cri-
cotiroidoiomía). Debido a que está delimitado en los planos
laterales e inferior por la glándula tiroides, altamente vascu-
larizada, el paramédico debe localizar estas marcas anatómi­
cas de referencia cuidadosamente cuando tenga acceso a las
vías aéreas mediante este sitio.
Glotis
I-a glotis u orificio glótico es el espacio que está entre las cuer­
das voealesvel punto más angosto de las vías aéreas en adul­
tos Q 2 B 2 Q . La penneabilidad de las vías aéreas en esta área
depende considerablemente del tono muscular adecuado. Los
bordes laterales de la glotis son las ^m; retas y<ycah;s. En reposo
estas bandas blancas de tejido resistente están separadas par­
cialmente (es decir, la glotis está abierta de manera parcial).
Durante la inhalación con fuerza, las cuerdas vocales se abren
mucho para brinc ar resistencia mínima al flujo de aire
El borde superior d? la glotis es la epiglotis. Este colgajo
cartilaginoso en forma de hoja impide que los alimentos y líqui­
dos crucen la glotis durante la deglución. La epiglotis se inserta
Pliegue glosoepiglótico medio
Cuerda vocal verdadera
Epiglotis
Cuerda vocal falsa
Tuberosidad
de la epiglotis
Pliegue —.
vestibular
Pliegue ariepiglótico
R e ce so -
piramidal
Cartílago cuneiforme
Tráquea
Cartílago cornículado
Glotis
(orificio glótico)
Figura 9 - 6 La glotis y estructuras circundantes.
Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
en el cartílago tiroides mediante el lígame nt
c-n la base de la lengua gracias al ligam ento g losm.
p ig lo tico y en el hueso hioides a través del ligunu m -
hioepiglotico. Debido a la inserción ligamentosa del hueso
hioides en los tejidos blandos de las vías aéreas superiores,
las posiciones de la lengua y epiglotis cambian a medida que
el hueso hioides se mueve. Este movimiento ocurre durante la
maniobra de inclinación de la cabeza y levantamiento de men­
tón, así como con el desplazamiento directo hacia delante de
la base de la lengua, que es frecuente durante la intubación. La
\allci ula es el espacio anatómico o "bolsa" localizado entre la
base de la lengua y la epiglotis. Es una marca anatómica de refe­
rencia importante para la intubación endotraqueal (ET).
En el borde inferior ele la glotis están los cartílagos cor-
niculado y cuneiforme, que parecen protuberancias justo
bajo ella. Los cartílagos a rii mójeles son estructuras cartilagi­
nosas en forma de pirámide que conforman la inserción pos­
terior de las cuerdas vocales; resultan valiosos como guias en
la intubación CT. Al moverse en los cartílagos aritenoides. las
cuerdas vocales se abren y se cierran, lo que regula el paso de
aire por la laringe y controla la producción del sonido, por lo
que a veces la fannge es llamada "la caja de la voz".
Las fosas p ira m id a le s son dos bolsas de tejido en los bor­
des laterales de la lannge. En ocasiones, se insertan accidental­
mente dispositivos de vías aéreas artificiales en estas bolsas, de
lo que resulta una protuberancia de la piel bajo la mandíbula.
Cuando se estimulan las vías respiratorias (como ocurre
durante la broncoaspiración de material extraño o un incidente
de inmersión), los reflejos defensivos causan el laringocspasmi *,
que es el cierre espasmódico de las cuerdas vocales, con lo que
se sellan las vías aéreas. Este reflejo nomial-
mente dura unos cuantos segundos; sin
embargo, si es persistente puede poner en
riesgo la permeabilidad de las vías aereas al
impedir por completo la ventilación.
Tráquea
La traquea es el conducto para la entrada
de aire a los pulmones. Esta estructura
tubular mide unos 10 a 12 cm de longi­
tud y consiste en una serie de anillos car­
tilaginoso en forma de C; comienza justo
abajo del cartílago cricoides y desciende
en plano anterior por la linea media del
cuello y tórax hasta el nivel de la quinta
o sexta vértebras cervicales, en el medias­
tino, que es el espacio entre los pulmones
que contiene además la tráquea, el cora­
zón. los grandes vasos y una parte del
esófago. I-a forma de los anillos traquea­
les permite que los alimentos desciendan
fácilmente por el esófago durante la deglu­
ción. La posición anatómica del esófago es
posterior a la de la tráquea.
 Sección 3 Manejo de las vías aéreas

La tráquea se divide en bronquios prin­

cipales derecho e izquierdo en el nivel de la
carina traqueal, la cual se localiza aproxima­
Tráquea
damente a la altura del ángulo de Louis, del
esternón. El bronquio derecho es un poco más
cono y recto que el izquierdo. Asi, una sonda
Alveolo
ET insertada excesivamente suele terminar en
el bronquio principal derecho. Bronquios
principale
La tráquea y los bronquios principales
tienen revestimiento de células producto­
Bronquio
ras de moco (células caliciform es), cilios y pequeño
receptores adrenérgicos beta-2. Las células
caliciformes secretan un revestimiento adhe-
rentc que atrapa pequeñas partículas y otros
posibles contaminantes. Los cilios se mueven
de manera oscilatoria para desplazar el mate­
rial extraño fuera de las vías respiratorias.
Los receptores adrenérgicos beta-2 producen
broncodilatación al ser estimulados.
Figura 9-7 Tráquea y pulmones (estructuras de las vías aéreas inferiores).
Pulmones
Todos los vasos sanguíneos y los bronquios
entran en cada pulmón a través del hilio. Los
pulmones consisten en una sola masa de tejido (parénquima),
que incluye bronquios más pequeños, bronquiolos y alveolos Escotadura
Q£Hl E Q |. En total, los pulmones pueden recibir aproximada­ 'yugular

mente 6 L de aire.
El pulmón derecho tiene tres lóbulos, y el izquierdo, Manubrio — Ángulo
de Louis
dos. en ambos casos recubiertos por una membrana extema C u e rp o ---
Esternón-
delgada y resbalosa, llamada pleura vist-eraL La plcunj
parietal reviste el interior de la cavidad torácica. Una
Apéndice___
xifoides
y
pequeña cantidad de liquido está presente entre ambas y Ángulo
costal
¿ V \
disminuye su fricción durante la respiración.
A su entrada en los pulmones, cada bronquio se divide en
bronquios sucesivamente más pequeños, que a su vez se sub-
diviclen en bronquiolos. los cuales consisten en músculo liso,
tienen revestimiento de receptores adrenérgicos beta-2 y se Figura 9-8 M arcas de referen cia físicas relacionadas
pueden dilatar o constreñir en respuesta a diversos estímulos. con las vías aéreas.
Los bronquiolos más pequeños se ramifican en los conductos ,
alveolares, que a su vez terminan en los sacos alveolares.
Los grupos de sacos aéreos en forma de pequeños glo­
bos de una sola capa de células, conocidos como alveolos,
son el sitio funcional del intercambio de oxigeno y dióxido Cuadro 9-1 Ventilación, oxigenación y
de carbono. Este intercambio ocurre por difusión sencilla respiración
entre los alveolos y los capilares pulmonares. La función de
los alveolos es aumentar el área de superficie de los pulmo­ Función Definición
nes. los cuales al expandirse durante la inhalación profunda, V entilación El acto físico de la e n tra d a y salida de
se vuelven todavía más delgados, lo que facilita la difusión. aire de los pulm ones
Los alveolos están recubiertos con un compuesto fosfo- O xigenación El proceso de transferen cia de las
lipidico llamado sur fací a me. el cual disminuye la tensión m oléculas de oxígeno a las m oléculas
superficial en las paredes alveolares y las mantiene expandi­ de hem oglobina en la sangre
das. Si disminuye la cantidad de surfactante pulmonar, los Respiración El intercam bio real de oxígeno y
alveolos se colapsan. estado conocido como atelcciasia. dióxido de carbono en los alveolos y en
Por último, es útil familiarizarse con las marcas de refe­ los tejidos del cuerpo
rencia anatómicas que se muestran en la para la
evaluación y el manejo de las vías aéreas.
 Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación

F isiología de la respiración cada una el dióxido de carbono y otros productos de dese­

cho GT3Z1 Si uno u otro se ven afectados, el apone de
El aparato respiratorio y el sistema cardiovascular trabajan oxigeno es ineficaz y podría ocurrir la muerte celular. En las
juntos para garar,tizar que haya aporte constante de oxigeno secciones siguientes se describen los procesos de ventilación,
y nutrientes a cada célula del cuerpo y que se extraigan de oxigenación y respiración.

Poblaci
A unque las m aniobras, técnicas e indicaciones para el m anejo de las vías aéreas son esencialm ente las m ism as en niños que
en adultos, ex sten varias diferencias anatóm icas en niños que vuelven de im portancia crítica el dom inio de estas técnicas.
Los lactantes y niños pequeños tienen el occipucio proporcionalm ente más grande, lo cual hace que la cabeza se flexione
cuando el niño está en decúbito dorsal; esta posición puede causar por sí sola la obstrucción de las vías aéreas. Al aplicar vías
aéreas artificiales en jn niño, debe colocar una toalla doblada bajo sus hom bros para m an tener la posición neutral de la cabeza.
En com paración con los adultos, los niños tienen m andíbula pro porcio nalm en te m ás pequeña y lengua pro porcio nalm en te
más grande í ¡ 2 ¡ ¡ 2 0 3 - Am bos factores a u m en tan la incidencia de obstrucción respiratoria en niños.
La epiglotis de los niños es más flexible y tien e fo rm a de la letra om ega (Q), en com paración con la de a d u ltos. Com o conse­
cuencia, es necesaric hacerla a un lado para observar las cuerdas vocales durante la intubación
En general, las vías respiratorias de los lactantes y niños son más pequeñas y angostas en todos los niveles. La laringe
se sitúa en plano m ás superio r y a n te rio r que en adultos, consideración im p o rtan te al observar las cuerdas vocales para la
intubación. La laringe tam bién tie n e form a de em budo com o resultado de que el cartíla g o cricoides es angosto y está insu­
fic ie n tem e n te desarrollado. En niños m enores de 10 años, la porción m ás angosta de las vías aéreas es el anillo cricoideo.
El e strec h am ie n to adicional de las vías aéreas in h e ren tem e n te angostas de los niños, com o el causado por la hinchazón de
tejidos blandos o la tro n co asp iració n de cuerpos extraños, puede ocasionar in crem ento significativo de la resistencia de las
vías aéreas y 'espiración inadecuada.
Los niños no tien en una m usculatura torácica bien desarrollada y sus costillas y cartílagos son más blandos y flexibles que
en los adultos. Com o resultado, su cavidad torácica no puede c o n trib u ir de m an era óptim a a la expansión pulm onar. Para la
respiración, los niños se basan principalm ente en el diafragm a, el cual hace que se expanda y contraiga el abdom en. Por esta
razón, es com ún que se diga que los lactantes y niños pequeños usan la "respiración abdom inal"; cuando necesitan usar los
m úsculos auxiliares de la respiración se cansan rá p id am e n te y surge dificultad respiratoria, seguida de paro respiratorio. Los
param édicos deben reconocer que el uso de los m úsculos auxiliares de la respiración en niños es una "a le rta ro ja ’' crítica.

Cavidad Maxilar inferior

nasal Lengua del niño

Paladar blando

Lengua

Maxilar inferior
Cavidad
nasal \ Lengua
J \ del adulto

f i l T O B Í * ! [_a epiglotis de un niño y estructuras c ir­

cundantes.
Figura 9-9 En los niños la m andíbula es p ro por­
cion alm en te más pequeña y la lengua es más grande
que en adu tos.
 Sección 3 Manejo de las vías aéreas
■ V en tilació n
La ventilación pulmonar, que es cl proceso de la entrada y
salida de aire de los pulmones, es necesaria para la oxigena­
ción y la respiración. La ventilación consiste en dos fases,
inhalación (inspiración) y exhalación (espiración). La ven­
tilación adecuada y continua es esencial para la vida, por lo
que es una de las prioridades máximas en el tratamiento de
cualquier paciente. Si un paciente no respira, o si lo hace
de manera inadecuada, usted debe intervenir de inmediato
para garantizar la ventilación adecuada.
Inhalación
Función de los músculos
La pane muscular o activa de la respiración se llama inha
1ación. La rige la lev de Bov le. la cual afirma que la pre­
sión de un gas es inversamente proporcional a su volumen.
Cuando una persona inhala, el aire entra en el cuerpo por la
boca y nariz, y se desplaza por la tráquea. El aire entra y sale
de los pulmones, llenando y vaciando los alveolos. Durante
la inhalación, el diafragma y los músculos intercostales se
contraen. El diafragma desciende al contraerse y la cavi­
dad torácica se agranda de arriba abajo, y con la contrac­
ción de los músculos intercostales, las costillas se expanden.
Las acciones combinadas de estas estructuras agrandan el
tórax en todas las direcciones. La inhalación máxima ocurre
cuando el diafragma y los músculos intercostales están con­
traídos y los pulmones se llenan de aire.
El diafragma es un músculo estriado especializado. Con
inervación del nervio frénico, el diafragma funciona como
músculo voluntario e involuntario. Actúa como músculo
voluntario cuando la persona respira profundamente, tose o
contiene el aliento, acciones que están bajo control volunta­
rio (somático). Sin embargo, a diferencia de todos los demás
músculos estriados, el diafragma funciona como músculo
involuntario cuando cesa su función voluntaria, como al
dejar de toser y durante el sueño. E l uso voluntario del dia­
fragma no puede continuar de manera indefinida. Cuando
la concentración de dióxido de carbono aumenta en la san­
gre, la regulación de la respiración por el sistema nervioso
autónomo se reanuda bajo el control del tallo encefálico.
Los pulmones no tienen tejido muscular, por lo que no
pueden moverse por cuenta propia. Necesitan la ayuda de
otras estructuras para expandirse y contraerse durante la
inhalación. Por lo tanto, la capacidad de los pulmones para
funcionar de forma apropiada depende del movimiento del
tórax y estructuras de soporte, entre las cuales están el tórax,
la caja torácica, el diafragma, los músculos intercostales y los
músculos auxiliares de la respiración. Los m úsculos auxi-
LL‘!La' s dv Ja. n spuiu ion son los que participan de manera
secundaria en la respiración e incluyen los músculos ester-
noclcidomastoideo y trapecio del cuello.
C onsejos im portantes
La respiración norm al incluye la presión intrato rácica
negativa y el desplazam iento de aire hacia los pulm o­
nes (ventilación a presión negativa). No se puede g e n e ­
rar la presión in trato rácica negativa si hay m ovim iento
ineficaz del tórax (com o o curre con la dism inución del
volum en de ventilación pulm onar) o ausencia de m ovi­
m iento del tórax (com o en el caso de la apnea). Cuando
esto ocurre, la única m an era de llevar aire a los pulm o­
nes es m ed iante la ventilación .t presión positiva, que
fu erza la e n tra d a de aire en los pulm ones. La presión
positiva se puede c re a r con un dispositivo de bolsa-
m ascarilla, m ascarilla facial con bolsa o dispositivo de
ventilación m ecánica.
La presión del aire fuera del cuerpo, llamada presión
atmosférica, normalmente es mayor que la presión del aire
dentro del tórax. Durante la inhalación la caja torácica se
expande y la presión del aire en el interior del tórax dismi­
nuye, lo que crea un ligero vacío, el cual jala aire al inte­
rior a través de la tráquea, lo que hace que los pulmones se
llenen, proceso que se conoce como ventilación a pn
ncgai in a. El aire deja de moverse cuando su presión en el
interior del tórax es igual a la que hay fuera del cuerpo. Los
gases, como el oxígeno y dióxido de carbono, se mueven de
un área de presión más alta a otra de presión más baja (difu­
sión), hasta que las presiones se igualan. En dicho punto el
aire deja de moverse y la inhalación se detiene.
Para entender este fenómeno podría ser útil pensar en la
caja torácica como una campana de cristal en la cual hay glo­
bos suspendidos. En este ejemplo los globos son los pulmo­
nes. La base de la campana es el diafragma, que asciende y
desciende levemente con cada respiración Las costillas, que
son los lados de la campana, mantienen la forma del tórax.
La única abertura al interior de la campana es un pequeño
tubo en la parte superior, similar a la tráquea. Durante la
inhalación, el fondo de la campana desciende levemente, lo
que causa disminución de la presión en el frasco y genera un
ligero vacío. Como resultado de esto, los globos se llenan de
aire t j l f ü I J J .
Función de la difusión
El proceso de transferencia de oxígeno del aire a los capila­
res en los alveolos involucra la difusión. Varios conceptos
son útiles para entender este proceso.
Presión pan ia| es un término usado para referirse a la
cantidad de gas en el aire o disuelta en un líquido, como la san­
gre. y está regida por la ley de H en rv. la cual afirma que la
cantidad de un gas en solución varía directamente con la
presión parcial del gas en la solución. En otras palabras, a
medida que disminuye la presión de un gas en un líquido,
también lo hace la cantidad del gas que está disuelta en él.
Al aplicar más presión sobre el líquido se puede disolver

S e contrae el diafragma
O men de ventilación pulmornn
Se relaja el diafragma
tfa M llrV B Il El m ecanism o de la ventilación se puede ilus­
tra r con una cam pana de cristal. A. Inhalación y expansión
torácica, anatóm ica (izquierda) y en la cam pana (derecha).
B. Exhalación y contracción torácica, anatóm ica (izq u ie r­
da) y en la canm ana (derecha).
------- '
más gas en él . En términos prácticos, esta ley afirma que
las moléculas de un gas pueden ser disueltas en un líquido
y mantenerse en el mismo siempre que dicho líquido esté
en un recipiente presurizado y cerrado (como el aparato
circulatorio).
La presión parcial se mide en milímetros de mercurio
(mm Hg) o torricelli (torr). La presión parcial del oxígeno en
el aire presente en los alveolos es de 104 mm Hg. El dióxido
de carbono entra en los alveolos desde la sangre y causa una
presión parcial de 40 mm Hg.
La sangre arterial desoxigenada proveniente del corazón
tiene una presión parcial de oxigeno (PaO ,) menor que la
presión parcial del oxigeno en los alveolos. El cuerpo intenta
igualar la presión parcial, de lo que resulta la difusión de oxí­
geno a través de la membrana alveolocapilar hacia la sangre;
el dióxido de cr.rbono difunde hacia los alveolos y es elim i­
nado como producto de desecho durante la exhalación. El
oxígeno y dióxido de carbono se difunden hasta que se igua­
Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
lan sus presiones parciales en el aire y la sangre. Este proceso
ocurre a la inversa cuando la sangre arterial llega a los tejidos.
El oxígeno se difunde hacia el liquido de los tejidos y luego
a las células, mientras que el dióxido de carbono se difunde
hacia fuera de las células, al líquido de los tejidos y la sangre.
Volúmenes pulmonares
El proceso entero de la inhalación se centra en aportar oxí­
geno a los alveolos. La respiración se profundiza a medida que
el volumen de ventilación pulmonar responde al aumento de
las necesidades metabólicas de oxígeno. Sin embargo, no todo
el aire inhalado llega a los alveolos; el volumen de aire que los
alcanza se denominan volumen alveolar (o ventilación alveo­
lar). El volum en ah cola! se determina al restar el volumen de
espacio muerto del volumen de ventilación pulmonar. El volu­
, una medida la profun­
didad de la respiración, es la cantidad de aire (en mililitros
[m L|) que entra o sale del aparato respiratorio durante una
respiración. El volumen de ventilación pulmonar normal en
adultos sanos es de 5 a 7 mL/kg (unos 500 mL). En lactantes
y niños, el volumen de ventilación pulmonar es de aproxima­
damente 6 a 8 mL/kg.
El %olumen de e spac io m uerto tV es la porción del
volumen de ventilación pulmonar que no llega a los alveo­
los y, por lo tanto, no participa en el intercambio gaseoso.
El espacio muerto anatómico contiene aire que se mantiene
en la boca, nariz, tráquea, los bronquios y bronquiolos más
grandes, lo cual puede sumar hasta 150 mL en un hombre
sano. Ciertas enfermedades respiratorias aumentan el volu­
men de espacio muerto al crear obstrucciones intrapul­
monares o atelectasia (colapso alveolar), areas a las que se
denomina esp a cio muérto lis iolu»:!
La ventilación minuto, también llamada volumen
m inuto (\ es la cantidad de aire que se mueve en 1 min
por el aparato respiratorio, incluido el espacio muerto ana­
tómico, y se calcula al m ultiplicar el volumen de ventila­
ción pulmonar por la frecuencia respiratoria. E l v o l u m e n
m inuto alveolar I V . también llamado ventilación alveolar
minuto, es una medición más precisa. Representa el volu­
men real de aire que llega a los alveolos y participa en el
intercambio gaseoso pulmonar en cada minuto. El volumen
minuto alveolar se pueden calcular al restar el volumen de
espacio muerto del volumen de ventilación pulmonar y
luego m ultiplicar el residuo por la heciicm i.\ respiratoria
(número de veces que la persona respira en I min). Por lo
tanto, si una persona tiene frecuencia respiratoria de 12 respi-
raciones/min, volumen de ventilación pulmonar de 500 mL y
volumen de espacio muerto de 150 m L. su volumen minuto
alveolar será de 4 200 mL (.4.2 L). como sigue:
5 0 0 mL (V T) - 1 5 0 m L (V 0) x 12 respiraciones/m in
= 4 2 0 0 m L (V M>
 Sección 3 Manejo de las vías aéreas
Las variaciones del volumen de ventilación pulmonar,
frecuencia respiratoria o ambos tienen efecto en el volumen
minuto alveolar. Por ejemplo, si un paciente respira con
frecuencia de 12 respiractones/min y se reduce el volumen
de ventilación pulmonar (respiración superficial), también
disminuirá el volumen minuto alveolar. A la inversa, si un
paciente respira con frecuencia de 12 respiraciones/min y
aumenta el volumen de ventilación pulmonar (respiración
profunda), se incrementará el volumen minuto alveolar.
Por el contrario, el volumen minuto alveolar disminuirá si
se reducen el volumen de ventilación pulmonar o la fre­
cuencia respiratoria, o ambos. Es importante destacar que
al acelerarse la respiración, es frecuente que se vuelva más
superficial (volum en de ventilación pulmonar disminuido).
Cuando las respiraciones son m uy rápidas y muy superficia­
les, gran parte del aire inhalado podría llegar únicamente al
espacio muerto anatómico, antes de ser exhalado con pron­
titud. de lo cual resulta que lleguen menores volúmenes
de aire a los alveolos. Por lo tanto, disminuiría el volumen
minuto alveolar.
U n último término relacionado con la inhalación es el
de volum en d - a in sp iraio n a. que es la cantidad de
aire que se puede inhalar de manera adicional al volumen
de ventilación pulmonar normal: lo habitual es que sea de
unos 3 000 m L en un adulto sano.
Después de una inhalación óptima, la cantidad de aire
que se puede expulsar de los pulmones en una exhalación se
llama capacidad d e reserva tune jonal. La cantidad de aire
que puede ser exhalado después de una exhalación nonnal
(relajada) es el volum en áte rea . arcano a
1 200 mL. Sin embargo, incluso después de la exhalación
forzada, los pulmones no se pueden vaciar por completo de
aire. El volumen residual es el de aire que permanece en los
pulmones despues de la exhalación máxima, cercano a unos
1 200 mL en un hombre sano. La capacidad vital es la can­
tidad de aire que se puede exhalar con fuerza después de una
inhalación plena, volumen que en un hombre sano es de
aproximadamente 4 800 mL. La capacidad pulmonar total,
o cantidad máxima de aire que pueden contener los pulmo­
nes. es la suma de la capacidad vital más el volumen residual.
En un hombre sano es de unos 6 000 mL (6 L). Diversas
enfermedades respiratorias y cardiacas tienen efecto en los
distintos volúmenes pulmonares.
Exhalación
A diferencia de la inhalación, la exhalación por lo regular no
requiere esfuerzo muscular, por lo que es un proceso pasivo.
A medida que se expande en el tórax, receptores mecáni­
cos de la pared torácica y bronquiolos. llamados receptores
de estiramiento, envían una señal al centro apnéustico por
medio del nervio vago para que se inhiba el centro respira­
torio, y ocurre la exhalación. Esta asa de retroalimentación.
que es una combinación de control mecánico y neuroló-
gico, se denomina reflejo de llc rin p-Brcuer y termina la
inhalación para prevenir la expansión pulmonar excesiva.
Se relajan el diafragma y los músculos intercostales, lo que
aumenta la presión intrapulmonar. La elasticidad natural o
rebote de los pulmones extrae pasivamente el aire. Al dis­
m inuir el tamaño de la caja torácica, el aire en los pulmones
está comprimido en un espacio más pequeño. Entonces, la
presión del aire en el tórax se vuelve más alta que la presión
exterior y el aire es empujado hacia afuera por la tráquea.
R egulación de la ventilación
La necesidad de oxígeno del cueq^o es dinámica, en cambio
constante. El aparato respiratorio debe tener capacidad para
adaptarse a los cambios en las necesidades de oxígeno, con
la modificación de la frecuencia y profundidad de la venti­
lación. Estos cambios están regulados principalmente por
el pH del LCR. que se relaciona de manera directa con la
cantidad de dióxido de carbono disuelto en la porción plas­
mática de la sangre (PaC O ,). La regulación de la ventilación
incluye una serie compleja de receptores y asas de retroali­
mentación que delectan las concentraciones de gases en los
líquidos corporales y envían mensajes al centro respiratorio
del cerebro para ajustar en concordancia la frecuencia y pro­
fundidad de la ventilación. En muchas personas, el impulso
para respirar se basa en los cambios del pH (relacionados
con el nivel de dióxido de carbono) en la sangre y LCR. En
personas sanas, cuando aumenta el nivel de oxígeno, el cen­
tro respiratorio suspende la respiración hasta que el nivel
creciente de dióxido de carbono esiimule a dicho centro
para iniciarla de nuevo.
Control neurolóqico de la ventilación
El control neurológico (por el sistema nervioso) de la respi­
ración. que es una función involuntaria, se origina en el tallo
encefálico, más específicamente, en el bulbo raquídeo y el
puente de Varolio. El bulbo raquídeo es el centro respiratorio
involuntario (autonómico) principal: está conectado con los
músculos respiratonos por medio del nervio vago. Los cen­
tros respiratorios bulbares controlan la frecuencia, profundi­
dad y el ritmo (regularidad) de la respiración en interacción
con el puente de Varolio por retroalimentación negativa.
El centro apnéustico del puente de Varolio es el centro
de control secundario si el bulbo raquídeo no inicia la res­
piración. El centro apnéustico influye en la frecuencia respi­
ratoria al aumentar el número de inhalaciones por minuto.
Este incremento es equilibrado por el centro neumotáxico,
que tiene efecto inhibidor sobre la inspiración. Por lo tanto,
la frecuencia respiratoria resulta de la interacción de estos
dos centros.
Control químico de la ventilación
La función del aparato respiratorio es mantener las con­
centraciones de oxigeno y dióxido de carbono en la sangre
 Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación

y el equilibrio acidobásico de ésta dentro de límites muy

angostos. El cuerpo tiene diversos receptores que vigilan
las variables y proporcionan retroalimentación a los centros
respiratorios para el ajuste de la frecuencia y profundidad
de la respiración con base en las necesidades corporales.
Estos quim iorre .eptun x tienen efectos importantes en la
frecuencia y profundidad respiratorias. Neuronas y centros
respiratorios cercanos
Los quimiorreceptores que vigilan constantemente la a la médula oblonga
composición química de los líquidos corporales se localizan
en todo el cuerpo para brindar realimentación en numero­
Cuerpos carotídeos
sos procesos meiabólicos. Tres conjuntos de quimiorrecep­
tores afectan la función respiratoria: se localizan en los cuer­ Cuerpos aórticos
pos carotídeos. arco aórtico y quimiorreceptores centrales.
Los quimiorreceptores que miden la cantidad de dió­
xido de carbono en la sangre arterial se ubican en los cuer­
pos carotídeos y el arco aórtico íjí'^ífT^SV-i Estos receptores
detectan cambios infini.esimales en el nivel de dióxido de
carbono y envían seña .es al centro respiratorio por con­
ducto del nervio glosofaringeo (par craneal IX ) y el nervio
vago (par craneal X).
Los quimiorreceptores centrales, que vigilan el pH del
LCR. se localizan de manera adyacente a los centros res­
piratorios del bulbo. La acidez del LC R es una medición
indirecta de la cantidad de dióxido de carbono en la sangre
arterial, ya que el dióxido de carbono sanguíneo se difunde
fácilmente a través de la barrera hematoencelálica y se com­
bina con el agua para formar ácido carbónico (H.CO^). El
ácido carbónico se disocia y el pH disminuye a medida que
Centro neumotáxico
aumenta la concentración de iones hidrógeno (H*). El incre­
mento de la acidez del LCR estimula a los quimiorreceptores Centro apnóustico

centrales para aumentar la frecuencia y profundidad de la Grupo respiratorio ventral

respiración. Estos quimiorreceptores son muy sensibles a
Grupo respiratorio dorsal
cambios mínimos del pH y proporcionan el "ajuste fino" del
equilibrio acidobásico del cuerpo.
Aunque el control principal de la ventilación es el pH
del LCR. la cantidad de oxigeno disuelta en el plasma san­
guíneo (PaO ,) tiene una función secundaria y protectora.
Los quimiorreceptores del arco aórtico y los cuerpos caroti- A los músculos
deos también resnonden a las disminuciones de la PaO. con
el envío de impulsos a los centros respiratorios para aumen­
o espiratorios A los músculos
inspiratorios

tar la respiración. En condiciones normales, estos quimio­

rreceptores sirven como respaldo del control principal de la
ventilación, que se basa en el nivel de dióxido de carbono en
la sangre y el pH del LC^.
Cuando los niveles de dióxido de carbono o iones
hidrógeno aumentan a causa de un trastorno médico o
lesión traumática que afectan al aparaLo respiratorio, los qui­
miorreceptores estimulan a los grupos respiratorios dorsal y
ventral de neuronas del bulbo raquídeo para que aumenten
la frecuencia respiratoria, con lo que se eliminan más dió­
xido de carbono o ácido del cuerpo. El grupo respiratorio
dor sa] se encarga de comenzar la inspiración con base en la
información que recibe de los quimiorreceptores. El grupu
E structuras im portantes en el control quím i­
co de la ventilación. A . Ubicaciones de los q u im io rre ce p to ­
res. B. Centros respiratorios.
..................... ...................................... ...................... - J
respiratorio ventral tiene como función principal el con­
trol motor de los músculos inspiratorios y espiratorios.
Estímulo hipóxico Los pacientes con enfermedades pul­
monares obstructivas crónicas (E P O C ), como el enfisema
y la bronquitis crónica, tienen dificultades para elim inar
el dióxido de carbono mediante la exhalación, por lo que
siempre son más altas sus concentraciones sanguíneas de
 Manejo de las vías aéreas
dióxido de carbono. Este nivel alto puede llegar a alterar
su im pulso resp iratorio prim ario (que se basa principal­
mente en los niveles arteriales de CO , y el pH del LC R). La
teoría es que los centros respiratorios del cerebro se adap­
tan gradualmente a los niveles altos de dióxido de carbono.
En pacientes con EPO C terminal, el cuerpo usa un "sistema
de respaldo" para controlar la respiración. Esta teoría del
control secundario, llamado im pulso hipoxico. es que se
estimula la respiración cuando el nivel arterial de oxígeno
cae. Sin embargo, los nervios del cerebro, las paredes de la
aorta y las arterias carótidas, que actúan como detectores
de oxigeno (quim iorreceptores), son satisfechos fácilmente
con niveles mínimos de oxígeno. Por lo tanto, el impulso
hipóxico es mucho menos sensible y menos poderoso que
los detectores de dióxido de carbono en el tallo encefálico.
El impulso hipóxico ocurre principalmente en las EPO C
terminales, no asi en pacientes con diagnóstico reciente de
EPO C . Proporcionar concentraciones altas de oxígeno al
paso del tiempo aumenta la cantidad de oxígeno disuelta
en el plasma sanguíneo (PaO ,). Sin embargo, muchos
médicos piensan que esto podría tener efecto negativo en
el impulso del cuerpo para respirar.
Sin importar las investigaciones actuales, está claro
que debe tenerse cierta precaución al administrar concen­
traciones altas de oxígeno a pacientes con EPO C terminal.
No obstante, es importante recordar que por ningún concepto
se debe evitar la administración de una concentración alta de
oxigeno a todo paciente que la necesite. Los pacientes con dete­
rioro respiratorio o circulatorio grave deben recibir concen­
traciones altas de oxigeno con una mascarilla sin reinhala­
ción o ventilación por bolsa-mascarilla. Esté preparado para
brindarles asistencia ventilatoria si se vuelven somnolientos
u ocurre depresión respiratoria.
C o n se jo s im p o r ta n tes
Un paciente que respira de form a inadecuada (hipoven-
tilación) requiere oxígeno, sin im p o rtar su historia clí­
nica. No adm in istrar el oxígeno a un paciente con e n fe r­
m edad pulm onar obstructiva crónica en un intento por
preservar el im pulso hipóxico podría ser dañino para el
paciente. Si no ocurre la perfusión de órganos vitales
podrían m o rir células y tejidos, con lo que se produce
daño irreversible. Incluso después de solucionar la
causa del problem a, el paciente podría no recuperarse
si ha ocurrido daño sustancial. Al v en tila r a un paciente
hipóxico se m an tien e la perfusión de los órganos v ita ­
les. Si el im pulso hipóxico se elim ina, los órganos to d a ­
vía están oxigenados. Una vez corregida la causa del
problem a original, se in te rru m p e g radualm ente el uso
del v en tila d o r y el paciente puede volver a una vida n o r­
m al y productiva.
Control de ia ventilación por otros factores
Numerosos factores, además de los cambios en el pH, PaCO,
y PaO . pueden influir en la ventilación. Al aumentar la tem­
peratura corporal (esto es. en caso de fiebre), aumentan las
respiraciones en respuesta al incremento de la actividad meta-
bólica. Cienos medicamentos hacen que las respiraciones se
aceleren o desaceleren, lo que depende de su acción fisioló­
gica. Por ejemplo, las anfetaminas (como el metilfenidato y
la combinación de dextroanfeiamina-anfetamina), que pro­
ducen efecto simpaticomimélico. causarían un aumento en
las respiraciones. El dolor y las emociones intensas también
aceleran las respiraciones. A la inversa, la cantidad excesiva
de narcóticos analgésicos (como la morfina y meperidina) y
benzodiazepinas (como el diazepam y lorazepam) causaría
disminución de las respiraciones por sus efectos depresores
en el sistema nervioso central.
La hipoxia es un estímulo poderoso para respirar y
daría por resultado aumento de las respiraciones para
llevar más oxígeno al cuerpo. A la inversa, la acidosis
aumenta las respiraciones como una respuesta compensa­
dora para promover la eliminación del exceso de ácidos
que produce el cuerpo.
El índice metabólico de la persona también influye en la
frecuencia respiratoria; cuando es alto (como ocurre durante el
ejercicio), aumentan las respiraciones para eliminar el exceso
de dióxido de carbono producido. A la inversa, cuando dicho
índice es bajo (como ocurre durante cl sueño), las respiraciones
se desaceleran.
O xigenación
La oxigenación es el proceso de transferencia de las moléculas
de oxigeno a las de hemoglobina en el torrente sanguíneo.
La oxigenación adecuada es necesaria para la respiración
interna; pero no garantiza que ocurra esta última. La oxi­
genación requiere que el aire usado en la ventilación con­
tenga un porcentaje adecuado de oxígeno. Mientras que la
oxigenación no puede ocurrir sin ventilación, ésta es posi­
ble sin oxigenación. Esto últim o podría ocurrir en lugares
donde el nivel de oxígeno en el aire ha disminuido, como
las minas y los espacios cerrados. I-a oxigenación tam­
bién puede verse impedida cuando otros gases, como el
monóxido de carbono (C O ). impiden que el oxígeno se
una a la hemoglobina.
La ventilación sin oxigenación adecuada ocurre asi­
mismo en montañistas que ascienden con rapidez excesiva
a altitudes con presión atmosférica inadecuada. A grandes
altitudes, el porcentaje de oxígeno sigue siendo el mismo
(2 0 .8 % ); pero la presión atmosférica dificulta llevar canti­
dades suficientes de oxígeno al cuerpo.
La fracción inspirada de oxigeno ( I iO ) es el porcen­
taje de oxígeno en el aire inhalado. La FiO aumenta cuando
se administra oxígeno complementario a un paciente y por
lo general se registra como una cifra decimal. Que una per­
sona respire aire ambiental, el cual contiene casi 21% de

oxígeno, se documentaría como FiO , de 0.21. El uso de una
mascarilla sin reinhalación, que administra casi 90% de oxi­
geno, se documentaría como el aporte de FiO , de 0.90 a un
paciente que respira de forma adecuada.
Curva de disociación de oxihemoglobina
La hemoglobina una proteína necesaria para la vida, es
una molécula que contiene hierro y posee gran afinidad
por las moléculas de oxígeno. Casi 95% de las proteínas en
los eritrocitos corresponde a la hemoglobina. Las pruebas
de laboratorio realizadas comúnmente para cuantificar el
nivel de hemoglobina de la persona y determinar el cociente
de eritrocitos sobre plasma son las mediciones del nivel de
hemoglobina y el hematocrito (a veces abreviadas como Hb/
Hct). Los niveles de hemoglobina se indican en gramos por
decilitro (g/dL), y sus valores normales son de 14 a 16 g/
dL en hombres y 12 a 14 g/dL en mujeres. Los valores de
hematocrito indican el porcentaje de eritrocitos en la sangre
entera. Sus valores normales son de 45 a 52% en hombres y
37 a 48% en mujeres.
Cada molécula de hemoglobina se une de manera
reversible a cuatro moléculas de oxigeno. La saturación de
oxigeno (expresada como SpO, si se mide por oximetria de pul­
sos y como SaCX cuando se mide con los gases sanguíneos
arteriales [G SA j). es proporcional a la cantidad de oxígeno
disuelta en el componente plasmático de la sangre (PaO ,).
La relación de la PaO con la SaO./SpO se representa en la
curva de disociación de oxihemoglobina jfilMiff.l--.faEl Tome
nota de que en condiciones normales (PaO, = 105 mm Hg)
la SaO /SpO , es de aproximadamente 98%.
Aunque es frecuente usar el adjetivo ■‘desoxigenada" para
referirse a la sangre venosa que regresa al corazón durante la
P a 0 2(mm Hg)
Curva de disociación de oxihem oglobina.
Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
circulación, la sangre no está desprovista por completo de
oxígeno; todavía queda algo de él en la hemoglobina, ya que
la capacidad del aparato respiratorio para aponar oxigeno
al resto del cuerpo es mayor que la demanda en condicio­
nes de reposo normales. Sin embargo, cuando aumenta el
metabolismo, las necesidades de oxigeno son mayores y la
sangre venosa contiene menos oxigeno. Al circular la sangre
en los tejidos, la PaO. empieza a disminuir. En dicho punto,
la hemoglobina libera las moléculas de oxigeno a fin de que
estén disponibles para la respiración celular.
La hemoglobina puede cambiar la fuerza de su unión
con el oxígeno en respuesta a cambios del metabolismo. Se
liberan más moléculas de oxigeno a medida que aumenta la
acidez de la sangre (cuando disminuye el pH). Este cambio
resulta en un desplazamiento de la posición de la curva de
disociación de oxihemoglobina. Otros estados diversos tam­
bién pueden desviar toda la curva a la derecha o la izquierda.
La desviación a la derecha hace que la hemoglobina ceda el
oxígeno más fácil y rápido, mientras que la desviación a la
izquierda tiene el efecto opuesto. La acidosis (disminución
del pH) y el aumento de los niveles de dióxido de carbono
desvían la curva a la derecha, al tiempo que la alcalosis
(aumento del pH ) y disminución de los niveles de dióxido
de carbono la desvian a la izquierda, situación en la que la
hemoglobina se une con mayor fuerza al oxígeno.
Respiración
Todas las células vivas realizan una función específica y nece­
sitan energía para sobrevivir, la cual obtienen de los nutrien­
tes a través de una serie de procesos químicos. El nombre dado
a estos procesos es metabolism o. Durante él, cada célula
combina nutrientes (como la glucosa) y oxígeno, y produce
energía en la forma de adenosintrifosfato (ATP) y productos
de desecho, principalmente dióxido de carbono y agua. La
respiración, que es el proceso de intercambio del oxígeno y
dióxido de carbono, brinda al cuerpo de la manera para pro­
porcionar oxigeno a las células y deshacerse de los productos
de desecho (dióxido de carbono) con regularidad. La respi­
ración incluye la ventilación, difusión del oxigeno y dióxido
de carbono entre la sangre y los alveolos pulmonares, y trans­
porte del oxigeno y dióxido de carbono por el cuerpo.
Respiración externa
La respiración externa (pulm onar) es el proceso de inter­
cambio del oxígeno y dióxido de carbono entre los alveolos
y la sangre, en los capilares pulmonares JJJJE E E B O
El aire fresco inhalado en los pulmones contiene aproxi­
madamente 21% de oxígeno, 78%. de nitrógeno y 0.3% de
dióxido de carbono. Al llegar a los alveolos entra en con­
tacto con una combinación de fosfolípidos llamada surfac-
tante que, como se analizó, reduce la tensión superficial
en los alveolos y los mantiene expandidos, expansión que
facilita el intercambio de oxigeno y dióxido de carbono. Es
importante recordar que. si bien la ventilación adecuada es
 •v: ion 3 Manejo de las vías aéreas

C onsejos im portantes
Arteriola
pulmonar
La sangre no usa todo el oxígeno inhalado a su paso por
Alveolos el cuerpo. El aire exhalado contiene aproxim adam ente
16% de oxígeno y de 3 a 5 % de dióxido de carbono; el
Capilares resto es nitrógeno. Por lo tanto, cuando se proporciona
ventilación de boca a boca (o m ascarilla) a un paciente
que no respira, éste recibe una concentración de 16% de
Vénula oxígeno con cada una de las exhalaciones del socorrista.
pulmonar

nen concentraciones altas de oxigeno (del aire inhalado).

Capilares Las moléculas de hemoglobina captan el oxígeno que cruza
la membrana alveolar y lo transportan a la mitad izquierda
del corazón, desde donde se bombea al resto del cuerpo.
En condiciones normales, 96 a 100% de las moléculas de
hemoglobina contiene oxigeno.

Ía c iW V flL ¿ R espiración exte rn a (pulm onar). Respiración interna

necesaria para que ocurra la respiración externa, no garan­
tiza que esta última se logre.
Una vez que el oxígeno cruza la membrana alveolar,
se une a la hemoglobina. Las moléculas de hemoglobina
con concentración baja de oxígeno son bombeadas desde
la mitad derecha del corazón a los capilares de la circula­
ción pulmonar. Los capilares que rodean a los alveolos tie­
El intercambio de oxigeno y dióxido de carbono entre la cir­
culación general y las células del cuerpo se llama resp ira­
ción interna (o respiración celular) Q3EG3BEI
En presencia de oxigeno, las mitocondrias de las célu­
las convierten la glucosa en energía mediante un proceso
llamado metabolismo ai róbico (respiración aeróbica). La
energía en la forma de ATP se produce a través de una serie
de procesos conocidos como ciclo de Krebs y fosforilación
oxidativa. Juntos, estos procesos químicos generan casi 40

SITUACION

L le g a al s itio de los hecho s y d e te rm in a q u e es s e g u ro e n tr a r en la re sid e n cia . E n c u e n tra al p a c ie n te s e n ta d o en el

sofá, in c lin a d o h a c ia a d e la n te , con s u frim ie n to e v id e n te . E stá c o n s c ie n te y a le rta , si bien ansioso, y h a b la con o ra ­
c io n es in te rru m p id a s . De fo rm a n o ta b le su piel e s tá p á lid a y s u d o ro s a. La esposa del p a c ie n te le in fo rm a q u e re p e n
tin a m e n te e m p e z ó a te n e r d ific u lta d e s re s p ira to ria s unos 2 0 m in a trá s y q u e h a b ía e s ta d o bien to d o el día. C u an d o
se c o m p le ta la e v a lu a c ió n p rim a ria , su c o m p a ñ e ro de u n id a d a d m in is tra al p a c ie n te o x íg e n o a flu jo a lto m e d ia n te
una m a s c a rilla re s e rv o rio no re c irc u la n te (M R N R )

Tiempo de registro: 1 minuto

A specto A nsioso, d ia fo ré tic o
Nivel de conciencia A le rta (o rie n ta d o en c u a n to a p e rso n as , lu g a r y d ía)
Vías aé reas P e rm e a b le s ; sin s e c re c io n e s o c u erp o s e x tra ñ o s
R espiración R áp id a y d ific u lto s a; uso de los m úsculos a u x ilia re s d e la
resp ira ció n ; posición p re fe re n te
C irculación Pulsos ra d ia le s rá p id o s y d éb iles; piel p á lid a y d ia fo ré tic a

3 . ¿E l p a c ie n te e s tá m a n te n ie n d o d e m a n e ra e s p o n tá n e a sus p ro p ia s v ía s a é re a s ?
4 . ¿ C ó m o d e b e r ía p ro c e d e r u s te d con su e v a lu a c ió n d e e s te p a c ie n te ?

Células
Capilar — , mas de la perfusión y oxigenación inadecuadas de los tejidos,
Entrada
de oxigeno
y nutrientes |
Salida de dióxido
de carbono
y otros desechos
Respiración interna (celular).
- - - - - -----------------------------------------------------
moléculas de ATP rico en energía por cada molécula de glu­
cosa metabolizada. A Taita de oxigeno suficiente, las células
no convierten por completo la glucosa en energía y el ácido
láctico y otras toxinas se acumulan en la célula. Este pro­
ceso, el metabolismo anaeróbico (respiración anaeróbica),
no puede satisfacer las necesidades metabólicas de la célula.
Aunque otro proceso intracelular, la glucólisis, también
contribuye a la producción de ATP y no requiere oxigeno,
genera menor producción de ATP y produce ácido láctico
y otros productos de desecho y toxinas. Si no se corrige el
metabolismo anaeróbico las células mueren tarde o tem­
prano. A fin de sostener la producción suficiente de ATP
y, por lo tanto, la respiración interna aeróbica, debe haber
perfusión (circulación de sangre en un órgano o tejido) y
ventilación adecuadas. Si bien la perfusión y ventilación son
necesarias para la respiración interna, tampoco garantizan
que ocurra la respiración interna aeróbica.
Cuando las m tocondrias de las células usan el oxígeno
para convertir la glucosa en energía, se acumula en ellas el
dióxido de carbono, que es el principal producto de dese­
cho. Luego, el dióxido de carbono es transportado por el
aparato circulatorio hacia los pulmones para su exhalación
A falta de oxigeno, el metabolismo anaeróbico genera
una serie de eventos que tarde o temprano llevan a la muerte
celular. Al principio, las células se vuelven hipóxicas. y al
mismo tiempo que se agotan las reservas de glucosa, per­
siste el ácido láctico, que es el producto secundario de la
glucólisis. El entorno cada vez más ácido destruye las pro­
teínas celulares, lo que a su vez lleva a la muerte celular y el
infarto de los tejidos conforme más células se vuelven isqué­
micas y luego necroticas.
Para los médicos es irrportanie entender los procesos de
ventilación, oxigenación y respiración. La finalidad gene­
ral de estos mecanismos es brindar un aporte adecuado de
Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
oxígeno a las células del cuerpo. Cuando uno de estos pro­
cesos falla o se altera, las células mueren. En la |Figura 9-16
se resumen las barreras a la ventilación, oxigenación y respi­
ración apropiadas, mismas que importa recordar cuando se
evalúa y trata a los pacientes. Al reconocer los signos y sínto­
usted puede intervenir de inmediato y corregir un estado que
podría poner en riesgo la vida.
■ F isiopatología de la respiración
Numerosos trastornos pueden inhibir la capacidad del
cuerpo para proporcionar con eficacia oxigeno a las célu­
las. La alteración de la ventilación pulmonar, oxigenación y
respiración causan efectos inmediatos en el cuerpo. Como
paramédico debe reconocer estos problemas y corregirlos de
inmediato. Es importante que pueda distinguir un problema
primario de ventilación de otro primario de oxigenación y
------------------------- -------------- * respiración. Por ejemplo, la sobredosis de un medicamento
depresor del SNC (es decir, narcóticos/opiáceos o barbitú-
ricos) tiene efecto negativo en la frecuencia y profundidad
respiratorias (volumen de ventilación pulmonar) y causa,
al menos al inicio, un problema de ventilación. Si la ven­
tilación está limitada, no ocurren la oxigenación adecuada
en los pulmones y la distribución del oxigeno a las célu­
las y tejidos corporales. En contraste, una persona atrapada
en un lugar donde escasea el oxigeno podría experimentar
primero un problema de oxigenación; tiene ventilación ade­
cuada, pero no inhala cantidades adecuadas de oxigeno.
Como resultado de esto, se pone en entredicho el aporte de
oxigeno a las células y los tejidos, de lo cual resulta un pro­
blema de respiración.
Cada célula del cuerpo necesita el aporte constante de
oxígeno para sobrevivir. Si bien algunos tejidos son más
resistentes que otros, todas las células mueren tarde o tem­
prano si se ven privadas de oxigeno A fin de
proporcionar cantidades adecuadas de oxígeno a los teji­
dos, deben tener lugar de manera suficiente la respiración
externa y perfusión (circulación de la sangre en un órgano o
tejido en cantidades adecuadas para satisfacer las necesida­
des actuales de las células).
Hipoxia
La insatisfacción de las necesidades corporales de oxigeno
puede ocasionar h ipoxia. la cual es un estado peligroso, en
el que los tejidos y células no reciben oxígeno suficiente. La
muerte puede ocurrir con rapidez si la hipoxia no se corrige.
Los pacientes que respiran de manera inadecuada pre­
sentan signos y síntomas variables de hipoxia. El comienzo y
grado del daño del tejido debido a la hipoxia con frecuencia
dependen de la calidad de la ventilación. Los signos iniciales
de la hipoxia abarcan inquietud, irritabilidad, aprehensión,
taquicardia y ansiedad. Sus signos tardíos incluyen cam-
 Seccio' . Manejo de las vías aéreas
Definición
Ventilación
Acto físico de la entrada y salida de aire de los pulmones
Oxigenación
• Proceso de transferencia de las moléculas de oxígeno
a las de hemoglobina en el torrente sanguíneo
1
R e s p ir a c ió n
• Intercambio de oxigeno y dióxido de carbono
en los alveolos y en los tejidos del cuerpo
Para que el oxígeno llegue a los tejidos se requieren la ventilación, oxigenación y respiración. Si no ocurre c u al­
quiera de estas funciones, el paciente podría recibir oxígeno insuficiente. En esta figura se enum eran las barreras a cada una
de estas funciones.
bios del estado mental, pulso débil (filiform e) y cianosis.
Los pacientes responsivos suelen mencionar una sensación
de falta de aire (í I im u -0 y es posible que no puedan emitir
oraciones completas. El mejor momento para administrar
oxigeno al paciente es antes de que aparezcan los signos y
síntomas de hipoxia.
C ociente y desequilibrio
de v en tilación /p erfu sión
Los pulmones tienen la función de hacer que el aire ambien­
tal esté en proximidad con la sangre circulante para per­
mitir el intercambio gaseoso por difusión simple. A fin de
lograrlo, el aire y el flujo de sangre deben ser dirigidos al
Barreras
Traumatismo torácico (trastorno de músculos: diafragma,
músculos intercostales o músculos auxiliares de la respiración;
daño a estructuras de las vías aereas)
Quemaduras (deterioro del flujo de aire hacia la tráquea)
Traumatismo de la cabeza o columna vertebral (daño
a los centros respiratorios)
Traumatismo en el cuello (daño físico a las estructuras
de las vías aéreas)
Medicamentos depresores del sistema nervioso central
Obstrucción de las vías aéreas (bloqueo físico de las vías aéreas
por cualquier sustancia/cuerpo extraño, lengua, líquidos o tejido;
hinchazón por reacción alérgica, infección o asma)
Broncoconstricción (por reacción alérgica, infección o asma)
Enfermedades respiratorias
Enfermedades cardiacas
Trastornos neuromusculares
Hipoventilación
Hiperventilación
• Monóxido de carbono
(impide que el oxígeno se una a la hemoglobina)
• Grandes altitudes (oxigeno insuficiente en el entorno)
• Espacios cerrados (oxígeno insuficiente en el entorno)
• Minas (oxígeno insuficiente en el entorno)
• Metabolismo anaeróbico
• Hipoglucemia
• Trastorno circulatorio (pérdida hemática. embolia pulmonar,
neumotorax, hemotórax o hemoneumotórax)
• Anemia
,
mismo lugar y al mismo tiempo. En otras palabras, la ven­
tilación y la perfusión deben coincidir. La discordancia o
desequilibrio de la ventilación y perfusión, o d e s e q u ili bri o
está detrás de muchas anormalidades del intercambio
de oxigeno y dióxido de carbono.
En la mayoría de las personas, la ventilación minuto en
reposo normal es cercana a 6 L/min. Cerca de una tercera
parte de este volumen llena espacio muerto; por lo tanto
el volumen alveolar en reposo es de alrededor de 4 IVmin.
Sin embargo, el flujo sanguíneo en la arteria pulmonar es
cercano a 5 L/min. lo que da un cociente global de ventila­
ción sobre perfusión de 4:5 L/min, o 0.8 L/min. Debido a
que ni la ventilación ni la perfusión se distribuyen por igual,
ambas son distribuidas a las regiones que dependen de los

¡E L T IE M P O
ES DE IM P O R T A N C IA C R ÍT IC A !
0 a 1 min: irritabilidad cardiaca
0 a 4 min: el daño cerebral
es poco probable
4 a 6 min: el daño cerebral
es posible
6 a 10 min: el daño cerebral
es muy probable
M ás de 10 min:
daño cerebral irreversible
Las células necesitan el aporte constante de
oxígeno para sobrevivir. Algunas células pueden sufrir daño
grave o perm an ente después de 4 a 6 min sin oxígeno.
pulmones en reposo. No obstante, el aumento del flujo
dependiente de la grav edad es mayor con la perfusión (san­
gre) que con la ventilación (aire). Por lo tanto, el cociente de
ventilación sobre perfusión es máximo en el vértice pulmo­
nar y mínimo en a base de los pulmones.
Cuando la ventilación se ve alterada pero la perfusión
continúa, la sangre pasa por algunas membranas alveolares
sin que ocurra el intercambio gaseoso, es decir, no se oxi­
gena en todos los álveo os. El resultado es la falta de difu­
sión de oxígeno a través de la membrana hacia el aparato
circulatorio. De igual manera, el dióxido de carbono no se
puede difundir a través de la membrana y circula de nuevo
en el torrente sanguíneo. Este estado da por resultado un
desequilibrio v/q y podría llevar a hipoxemia grave si no se
reconoce y trata el problema
Pueden ocurrir problemas similares cuando se altera
la perfusión a través de la membrana alveolar. Aunque los
alveolos contengan oxigeno recién inhalado, la alteración
del flujo sanguneo no permite el intercambio gaseoso
óptimo a través de la membrana. El resultado de la perfu­
sión inadecuada es la absorción de menos oxígeno en la
sangre y la eliminación de menos dióxido de carbono. Este
desequilibrio de v/q también puede causar hipoxemia y el
paciente necesita intervención de inmediato para prevenir
daño adicional o la mué te.
Factores que afectan la ventilación
Mantener permeables las vías aéreas es de importancia crí­
tica para el aporte de oxigeno a los tejidos. Existen muchos
factores intrínsecos (internos) y extrínsecos (externos) que
pueden causar obstrucción respiratoria. Los trastornos
intrínsecos, como la in ’ección, reacciones alérgicas y pér­
dida de la conciencia (que podría llevar a obstrucción respi­
ratoria por la lengua) pueden restringir de manera significa­
tiva la capacidad para mantener la permeabilidad de las vías
Capitulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
aéreas. La hinchazón resultante de infecciones y reacciones
alérgicas puede ser mortal si no se la maneja radicalmente
con medicamentos y, tal vez, con técnicas avanzadas de
manejo de las vías aéreas. La lengua es la causa de obstruc­
ción más común de las vias aéreas en personas inconscien­
tes. Aunque esta obstrucción es de fácil corrección, puede
causar hipoxia y restringir la perfusión adecuada de los
tejidos. Las respiraciones del tipo de ronquido y la posición
inadecuada de la cabeza o el cuello son claros indicadores
de que la lengua podría obstruir las vias aéreas. Es necesaria
la corrección con prontitud de esta obstrucción para la ven­
tilación y oxigenación adecuadas.
Algunos factores que afeclan la ventilación pulmonar
no son necesariamente parte del aparato respiratorio. Los
sistemas nerviosos central y periférico tienen funciones
clave en la regulación de la respiración. Las interrupciones
en estos sistemas pueden tener efecto impresionante en la
capacidad para respirar con efectividad. Los medicamentos
que deprimen el sistema nervioso central (como los opiá­
ceos, opioidesy benzodiacepinas) reducen la frecuencia res­
piratoria y el volumen de ventilación pulmonar si se toman
en exceso. Esta reducción de la frecuencia respiratoria y del
volumen de ventilación pulmonar disminuye el volumen
alveolar y el volumen minuto total. Como resultado de ello,
aumenta la cantidad de dióxido de carbono en los aparatos
respiratorio y circulatorio, de lo cual resulta el incremento
global del contenido de dióxido de carbono de la sangre. El
traumatismo de la cabeza y médula espinal también puede
interrumpir la regulación neurológica de la ventilación y dar
por resultado el deterioro de la función respiratoria e incluso
su insuficiencia. Asimismo, los trastornos neuromusculares,
como la distrofia muscular y poliomielitis, pueden afectar la
regulación neurológica de la respiración. La distrofia muscular
causa degeneración de fibras musculares, desaceleración del
desarrollo motor y pérdida de la contractilidad muscular.
Las curvaturas anormales de la columna vertebral también
son probables en pacientes con distrofia muscular y pueden
impedir la función pulmonar. La poliomielitis es una enfer­
medad viral neuromuscular que puede afectar los nervios,
incluidos los que regulan la ventilación, y dar por resultado
parálisis. Los agentes de bloqueo neuromuscular (paralíti­
cos), como los usados para facilitar la intubación, de hecho
paralizan al paciente e inducen apnea.
Los pacientes con reacciones alérgicas podrían tener no
sólo una posible obstrucción respiratoria debida a la hin­
chazón (angioedema). sino también reducción de la venti­
lación pulmonar por broncoconstricción. Al angostarse los
bronquiolos. el aire se ve forzado a pasar por espacios más
pequeños, con lo que disminuye la ventilación. Asimismo,
la broncoconstricción se relaciona con trastornos como las
EPO C y el asma.
Entre los factores extrínsecos que afectan la ventilación
pulmonar pueden incluirse los traumatismos y la obstruc­
ción de las vias aéreas por cuerpos extraños. El traumatismo
 5vcc:0 Manejo de las vías aéreas
de las vías aéreas o el tórax requiere evaluación e interven­
ción inmediatas. Los traumatismos no penetrantes o pene­
trantes y quemaduras pueden alterar el flujo de aire por la
tráquea hacia los pulmones, con lo que llevan a ventilación
pulmonar inadecuada. Por ejemplo, un paciente con frac­
turas múltiples de costillas o tórax poli fracturado podría
respirar intencionalmente de manera superficial para aliviar
el dolor que causa la lesión; esto se llama inmovilización
respiratoria, y puede dism inuir la ventilación pulmonar. El
sostén ventilatorio apropiado es decisivo para el pronóstico
de pacientes con tales lesiones o trastornos.
En caso de que la producción de dióxido de carbono
sea mayor que la capacidad del cuerpo para eliminarlo con
la ventilación, aumenta la presión parcial de dióxido de car­
bono (P a C O J. de lo cual resulta la hipovenrilacion. En Leo­
na, esta última puede ocurrir en una de dos formas: la pro­
ducción de dióxido de carbono es mayor que la capacidad
del cuerpo para eliminarlo, o la eliminación del dióxido de
carbono está disminuida a tal punto que ya no mantiene el
ritmo del metabolismo normal.
En el otro extremo, está la h ip erven tilació n. que
ocurre cuando la elim inación de dióxido de carbono es
mayor que su producción. Por ejemplo, los pacientes que
experimenian un ataque de ansiedad Lienden a respirar
de manera muy rápida y profunda, de modo que elim i­
nan el dióxido de carbono con rapidez mayor que la de su
producción en el cuerpo. Entonces, el nivel de dióxido de
carbono en la sangre cae hasta valores subnormales y se
experimentan síntomas como mareo y entumecimiento u
hormigueo en la cara y las extremidades
Además de los factores analizados hasta este pumo, las
disminuciones o los aumentos del volumen minuto pue­
den originar problemas con los niveles de dióxido de car­
bono en la sangre La disminución del volumen
minuto reduce la eliminación del dióxido de carbono, con
lo que este último se acumula en la sangre (hipen, apnia). El
aumento del volumen minuto incrementa la elim inación
del dióxido de carbono, con lo que se reduce el contenido del
dióxido de carbono en la sangre (h ipocapnia).
Factores que afectan la oxigenación
y respiración
Elementos externos en el ambiente pueden afectar el pro­
ceso global de la respiración. Para que la respiración ocurra
de forma apropiada en el nivel celular, la oxigenación y la
perfusión deben funcionar con eficacia
Factores externos
La respiración adecuada requiere ventilación y oxigena­
ción apropiadas. Ciertos factores externos, como la pre­
sión atmosférica y la presión parcial de oxigeno en el aire
ambiental, tienen una función clave en el proceso general de
la respiración. A grandes altitudes, el porcentaje de oxígeno
se mantiene sin cambio, mientras que la presión parcial
Cuadro 9*2 Balance del dióxido de carbono
Hipoventilación Hiperventilación
Volum en m inuto
Elim inación de
co 2
P aC 0 2
-
r — — w
disminuye porque también lo hace la presión atmosférica
total. La presión parcial baja del oxigeno puede dificultar (o
imposibilitar) la oxigenación adecuada de los tejidos, con lo
que se interrumpe la respiración interna. Además, ambien­
tes cerrados, como las minas y trincheras, también pueden
tener reducciones del oxigeno ambiental, de lo cual resultan
oxigenación y respiración inadecuadas.
El monóxido de carbono, junto con otros gases tóxicos,
desplaza al oxígeno en el ambiente y vuelve difícil la oxige­
nación y respiración adecuadas. En particular, el CO tiene
afinidad mucho mayor que el oxigeno por la hemoglobina
(250 veces mayor). La unión de las moléculas de CO con las
de hemoglobina, con la que se forma la carboxihemoglobina
(CO H b), inhibe el transporte adecuado de oxigeno a los teji­
dos y puede causar valores falsos en la oximetria de pulso.
Factores internos
Los factores que reducen el área de superficie para el inter­
cambio gaseoso también disminuyen el apone de oxígeno
al cuerpo y llevan a perfusión inadecuada de los tejidos.
Asimismo, trastornos médicos, como la neumonía, edema
pulmonar y EPO C . pueden alterar el metabolismo celular.
Estos padecimientos disminuyen el área de superficie de los
alveolos al dañar estos últimos o causar la acumulación del
líquido en los pulmones.
Los alveolos no funcionales inhiben la difusión del
oxígeno y el dióxido de carbono. Como resultado de esto,
la sangre que entra en los pulmones desde la mitad dere­
cha del corazón no realiza el intercambio con los alveolos y
regresa a la mitad izquierda de este órgano en estado desoxi­
genado. lo que se denomina cortocircuito intrapulm onar.
Las victimas de inmersión (antes llamada conato de aho-
gamiento) y los pacientes con edema pulmonar tienen líquido
en los alveolos. Esta acumulación del líquido inhibe el inter­
cambio gaseoso adecuado en la membrana pulmonar y dismi­
nuye la oxigenación y la respiración. Además, la exposición a
ciertas condiciones ambientales (como las grandes altitudes)
y riesgos laborales (como las resinas epóxicas) pueden oca­
sionar la acumulación de líquido en los alveolos al paso del
tiempo, con lo que reducen de manera global la respiración.
Estos factores pueden ocasionar la respiración anaeróbica y
una mayor acumulación de ácido láctico. El exceso de este
ácido en la sangre reduce el pH y puede ocasionar numerosos

problemas que ponen en nesgo la vida, como las disritmias
cardiacas, el coma y cl c.ioque.
Otros trastornos que afectan a las células incluyen la
hipoglucemia, les desequilibrios hormonales e infecciones.
Al dism inuir los niveles de oxigeno y glucosa, el cuerpo
no puede mame icr el equilibrio homeostático relativo a la
producción de energía. Si no se pueden satisfacer las nece­
sidades metabólicas del cuerpo, es probable que ocurra la
muerte celular. Lis infecciones también aumentan las nece­
sidades metabólicas del organismo y alteran la homeosta­
sis. A falta de corrección de la alteración de la homeostasis,
las células también mueren. La captación celular de glucosa
disminuye cuando lo hacen los niveles de la hormona insu­
lina en el cuerpo. Sin glucosa suficiente, las células metabo-
lizan ácidos grasos, lo que produce cetoacidosis, que es una
forma de acidosis metabolica.
Deterioro circulator o
Como se mencionó antes, el aparato circulatorio debe fun­
cionar con eficacia para que ocurra la respiración; cuando
está afectado, la perfusión se vuelve inadecuada y no se pue­
den satisfacer las recesidades de oxigeno del cuerpo.
La obstrucción del flujo de sangre a células y tejidos
específicos guarda relación característica con urgencias trau­
máticas con las que podr an toparse los paramédicos. Estos
trastornos incluyen el neumotórax tanto sencillo como a
tensión, neumotórax abierto (herida torácica con efecto de
aspiración), hemo órax. nemoneumotórax y embolia pul­
monar. Todos estos padecimientos inhiben el intercambio
gaseoso a nivel de tejido como resultado de sus efectos en
los aparatos respiratorio y circulatorio. Además, padeci­
mientos como la insuficiencia cardiaca y el taponamiento
cardiaco inhiben la capacidad del corazón para bombear
con efectividad la sangre oxigenada a los tejidos.
La pérdida de sangre y la anemia, que es la deficien­
cia de eritrocitos, reducen la capacidad de transporte de
oxígeno de la sangre. A falta de entrocitos circulantes sufi­
cientes, no se tienen moléculas de hemoglobina disponibles
para su unión con el oxigeno.
Cuando el cuerpo es¡á en estado de choque, el oxí­
geno no llega con eficacia a las células. El choque hemo-
rrágico (que es una forma de choque hipovolém ico) es la
dism inución anormal del volum en de sangre a causa de
hemorragia, lo que origina aporte inadecuado de oxígeno
al cuerpo. En contraste, el choque vasodilatador no se debe
a reducción del volumen de sangre, sino al aumento del
calibre de los vasos sanguíneos. Al aumentar el diámetro
de éstos, disminuyen la presión sanguínea y el flujo san­
guíneo. y el oxigeno no es aportado a los tejidos de manera
eficaz. Ambas formas de choque producen perfusión hís-
tica deficiente, que lleva al metabolismo anaeróbico. Todo
paciente con presunto choque debe recibir tratamiento
intensivo para prevenir interrupciones adicionales de la
perfusión de los tejidos.
Manejo de las vías aéreas y la ventilación
C onsejos im portantes
E fectos de la v en tila ció n en el gasto cardiaco
Durante la respiración norm al la presión negativa que
crea cada respiración aum enta el retorno venoso de
sangre al corazón. De igual m odo que la presión in tra­
torácica negativa arrastra aire hacia la cavidad torácica
por las vías respiratorias, esta m ism a presión tam bién
desplaza sangre venosa de regreso al corazón desde la
cabeza (p o r la vena cava su p erio r) y el ab d o m en (por
la vena cava inferior).
Cuando un paciente realiza la transición entre la ven­
tilación a presión negativa y la ventilación a presión
positiva (por ejem plo, cuando se lo ventila con un dispo­
sitivo de bolsa-m ascarilla), se pierde este estím ulo para
el retorno venoso y en algunos casos ocurren dism inu­
ción del gasto cardiaco e hipotensión como resultado.
El aum ento de la presión intratorácica debido a la ven­
tilación a presión positiva crea un gradiente de presión
contra el cual debe bom bear sangre el corazón. Esto
increm enta la poM área (la cantidad de resistencia contra
la cual debe contraerse el ventrículo), lo que puede dis­
m inuir adicionalm ente el gasto cardiaco. Cuanto m ayor
sea la presión usada para ventilar a un paciente apneico
o con hipoventilación, m ayor será la dism inución de la
precarga (el volum en de sangre que regresa al corazón),
lo que ocurre cuando el corazón literalm ente es com pri­
m ido por la presión intratorácica aum entada.
Los pacientes hipotensos, en choque, u o tro tipo de
inestabilidad hem odinám ica pueden e x p e rim e n ta r cam ­
bios profundos de la tensión a rte ria l com o resultado de
los efectos hem odinám icos de la ventilación a presión
positiva. La m ejo r m anera de m inim izar esta com pli­
cación es v en tila r al paciente por 1 s, justo lo suficiente
para causar el ascenso visible del tórax, y no ven tilarlo
con rapidez excesiva.
Equilibrio acidobásico
La hipoventilación y la hiperventilación, junto con la hipoxia,
pueden alterar el equilibrio acidobásico del cuerpo, lo que
podría llevar rápidamente al deterioro del estado del paciente
y a su muene. El aparato respiratorio y los riñones partici­
pan en el mantenimiento de la homeostasis. Esta última
es la tendencia a la estabilidad en el ambiente interno
del cuerpo y requiere el equilibrio entre ácidos y bases.
Cuando hay exceso de ácidos en el cuerpo, la manera más
rápida de elim inarlos es a través del aparato respiratorio;
se pueden expulsar como dióxido de carbono por los pul­
mones. A la inversa, las respiraciones lentas aumentan el
nivel de dióxido de carbono. Los riñones regulan el pH al
filtrar más hidrógeno y retener el bicarbonato en la medida
necesaria, o a la inversa. La manera más rápida en que el
cuerpo puede elim inar los iones H 4es producir agua y dió­
xido de carbono, que se pueden elim inar como gases por
los pulmones.
 Sección 3 Manejo de las vías aéreas

Todo factor que inhiba la función respiratoria puede lle­ reposo debe ser sin esfuerzo, mientras que los cambios de
var a la retención de ácidos y acidosis, la cual surge rápida­ frecuencia y regularidad deben ser sutiles, no evidentes.
mente siempre que un paciente tiene dificultad respiratoria
o no puede respirar, Es posible que la acidosis surja como R econocim iento de la respiración
resultado de la función respiratoria anormal (como ocurre inadecuada
con la bradipnea, taquipnea. respiración difícil o respiración
Todo paciente al que atienda, en especial uno con síntomas
superficial [reducción del volumen de ventilación pulmo­
respiratorios, debe ser evaluado en cuanto a la idoneidad de
nar)). Asimismo, es posible la alcalosis si la frecuencia respi­
la respiración. El simple hecho de que un paciente respire
ratoria es alta en exceso (o el volumen es excesivo).
no indica que lo esté haciendo adecuadamente. En términos
Son cuatro los cuadros clínicos principales de trastor­
generales, si puede ver o escuchar que el paciente respira,
nos acidobásicos:
hay problemas.
■ A cidosis respiratoria
Un paciente adulto con dificultad respiratoria y fre­
■ Alcalosis respiratoria
cuencia respiratoria menor de 12 respiraciones/niin o más
■ Acidosis metabólica
de 20 respiraciones/min debe ser evaluado en cuanto a
■ Alcalosis metabólica
otros signos de ventilación inadecuada, como la respiración
Las fluctuaciones del pH debidas al bicarbonato dis­
superficial (reducción del volumen de ventilación pulmo­
ponible en el cuerpo dan por resultado acidosis o alcalosis
nar), respiraciones irregulares, cambios del estado mental y
metabólicas, mientras que las fluctuaciones del pH ocasio­
aiidos respiratorios adventicios (anormales). La •.ianosjs,
nadas por trastornos respiratorios producen acidosis o alca­
que es el color azul o morado de la piel, es indicador claro
losis respiratorias. Aquí, la atención se centra en la acidosis
y alcalosis respiratorias. de contenido bajo de oxígeno en la sangre.
Los pacientes con dificultad respiratoria con frecuen­
Los trastornos acidobásicos que no pueden corregir de
cia la compensan con posiciones preferidas, como la posi­
inmediato los sistemas de amortiguación del cuerpo hacen
que el organismo inicie mecanismos compensadores como ción de olfateo de pie (trípode) o la posición incompleta de
Fowler (semisentado). Los que tienen dificultad respiratoria
ayuda para regresar los niveles a lo normal. Por ejemplo, la
evitan el decúbito dorsal porque la agrava.
acidosis metabólica podría crear alcalosis respiratoria como
Las posibles causas de dificultad respiratoria y venti­
respuesta compensadora. El manejo de los pacientes fre­
lación inadecuada son numerosas y abarcan infecciones
cuentemente incluye tratar dos o más formas de desequili­
graves (sepsis), traumatismo, daño al tallo encefálico, un
brios acidobásicos.

■ E valuación d el paciente: valoración

de la s v ías aéreas C onsejos im portantes

Nunca está por demás subrayar la importancia de evaluar
minuciosamente el estado de las vías aéreas y ventilación
de un paciente. En el campo se topará con pacientes que
tienen problemas diversos de las vías aéreas; algunos de
fácil corrección, mientras que otros requieren manejo
intensivo. La atención que brinde a un paciente con un pro­
blema de vías aéreas o de la ventilación es tan buena como la
evaluación que realice.
R econocim iento de la respiración
adecuada
Un adulto consciente, aleña y que puede emitir oraciones
completas con voz normal no tiene problemas respiratorios
o de vias aéreas que requieran atención inmediata. La res­
piración normal de un adulto en reposo se caracteriza por
frecuencia de 12 a 20 respiraciones/min íffTjSTSEÉ con
profundidad adecuada (volumen de ventilación pulmonar),
patrón regular de inhalación y exhalación, y ruidos respira­
torios normales e iguales en ambos lados. La respiración en
La hipo\emig se define como el nivel bajo de oxígeno
en la sangre arterial. La hipoxia, como se mencionó
antes, es la deficiencia de oxígeno a nivel de tejido y
celular. Aunque el uso indistinto de estos términos es
frecuente, se trata de procesos diferentes. Es posible
revertir la hipoxemia con la administración de oxígeno
complementario, mientras que la hipoxia requiere oxi­
genación más intensiva y. en algunos casos, soporte
ventilatorio. A falta de tratamiento, la hipoxia origina
uimxi.í. que es la carencia de oxígeno, y causa muerte
hística y celular.
Cuadro 9-3 intervalos normales de frecuencia
respiratoria
Adultos 12 a 20 respiraciones/min
Niños 15 a 30 respiraciones/min
Lactantes 25 a 50 respiraciones/min

ambiente nocivo o con bajo contenido de oxigeno e insu­
ficiencia renal. La dificultad respiratoria podría resultar
de obstrucción de las vias aéreas superiores o inferiores,
trastorno de los músculos respiratorios (como ocurre en
lesiones de la médula espinal) o padecimientos del sistema
nervioso central (como en las lesiones de la cabeza y la
sobredosis de medicamentos).
Todas las teiapias que intente resultarán inútiles si las
vias aéreas del paciente no están permeables o si la respi­
ración está ausente o es inadecuada El manejo apropiado
de las vías aéreas requiere su permeabilidad, despejarlas,
evaluar la respiración y proporcionar la o las intervenciones
apropiadas, en ese orden.
La evaluación de un paciente con un síntoma respi­
ratorio incluye observaciones visuales, palpación y aus­
cultación. Las técnicas visuales debe ser usadas al ver por
primera vez al paciente, literalmente desde la puerta al
entrar en la habitación donde está. Se deben responder las
siguientes preguntas cuando se evalúa a un paciente con
dificultad respiratoria:
■ ¿Cuál es la posición del paciente? ¿Está en la posición
de trípode (con los codos hacia afuera)?
» ¿El paciente experimenta ortopnea (disnea postural)?
■ ¿Son adecuados el ascenso y descenso del tórax (volu­
men de ventilación pulmonar adecuado)?
■ ¿El paciente jala aire (falla de aire)?
■ ¿Cuál es el color de la piel?, ¿está húmeda o pegajosa
(sudorosa)?
■ ¿Hay aleteo de las osas nasales?
■ ¿El paciente respira con los labios fruncidos?
■ ¿Observa usted n_irai t i o n e s (desplazamiento de la
piel hacia c entro y entre las costillas y alrededor de
ellas durante la inhalación):
- intercostales?
- de la escotadura suprasternal?
- de la fose supraolavicular?
- subcostales?
■ ¿El paciente usa los musculos accesorios de la respira­
ción para respirar?
■ ¿Son simétricos los movimientos de la pared torácica
del paciente? (Los movim ientos asim étricos de la
pan-d lo rae ii a, en los que un lado del tórax se mueve
más que el otro, indican disminución del flujo de aire
a uno de los pulmones.)
■ ¿Toma el paciente una serie de respiraciones rápidas,
seguida de una fase de exhalación prolongada?
Un paciente con ventilación inadecuada podría dar la
impresión de que se esfuerza arduamente para respirar (res­
piración forzada). La respiración forzada requiere esfuerzo y
podría incluir el uso de los músculos auxiliares de la respi­
ración. Estos músculos abarcan los esternocleidomastoideos
(músculos del cuello), pectorales mayores (tórax) y múscu­
los abdominales.
Capitui Manejo de las vías aéreas y la ventilación
Los músculos auxiliares de la respiración no se usan
durante la respiración normal. Los signos de ventilación
inadecuada en adultos incluyen los siguientes:
■ Frecuencia respiratoria menor de 12 respiraciones/min o
mayor de 20 respiraciones/min en presencia de disnea.
■ Ritmo irregular, como tomar una serie de respiracio­
nes profundas seguida de periodos de apnea.
■ Ruidos respiratorios disminuidos, ausentes o excesi­
vamente ruidosos a la auscultación.
■ Respiración abdominal.
■ Reducción del (lujo de aire exhalado por la nariz y boca.
• Expansión torácica desigual o inadecuada, de lo
que resulta dism inución del volum en de ventilación
pulmonar.
■ Aumento del esfuerzo para respirar, con uso de los
músculos auxiliares de la respiración.
■ Respiraciones superficiales (reducción del volumen de
ventilación pulmonar).
■ Piel pálida, cianótica. fría y húmeda o moteada.
■ Retracciones.
■ Patrones de habla entrecortada (disnea de una o dos
palabras).
En la evaluación de un paciente con dificultad respira­
toria, considere el ambiente externo, como las grandes alti­
tudes y los espacios cerrados, que pueden relacionarse con
oxigenación disminuida. No se olvide de la segundad per­
sonal si el ambiente es inseguro.
Sienta el m ovim iento de aire en la nariz y boca.
Observe el tórax en busca de simetría y tome nota de
cualquier m ovim iento p; ¡>, que es el movimiento
hacia dentro de un segmento del tórax durante la inha­
lación y el m ovim iento hacia fuera del tórax durante la
exhalación, o sea lo opuesto de los m ovim ientos toráci­
cos normales, e indicación de tórax inestable. Evalúe en
búsqueda de pulso parad ó jico, signo clínico en el que la
presión sistólica cae más de 10 mm Hg durante la inhala­
ción. También se podrían detectar un cambio en la calidad
del pulso, o incluso su desaparición durante la inhala­
ción. El pulso paradójico generalmente ocurre en pacien­
tes con EPO C descompensada, taponamiento pericárdico
grave u otros trastornos que causen aumento de la pre­
sión intratorácica (como el neumotórax a tensión y un
ataque asmático grave).
El historial de la enfermedad actual es parte vital de la
evaluación de pacientes con dificultad respiratoria. Debe­
ría hacer preguntas para determinar la evolución del pro­
blema actual:
■ ¿El comienzo del problema fue repentino o gradual?
- Algunas personas podrían percibir la dificultad res­
piratoria que ocurrió dos días antes como de surgi­
miento gradual cuando, en realidad, su inicio fue
repentino; el paciente quizás esperó dos días antes
de pedir ayuda.
 Sección 3 Manejo de las vías aéreas

■ ¿Existe alguna causa o "factor desencadenante" cono­ El re lie )o nauseoso es uno espástico de la faringe y esó­
cidos del evento? fago debido a la estimulación de la faringe posterior para
- El asma comúnmente se exacerba con el estrés o prevenir la entrada de cuerpos extraños en la tráquea. El
el clima frío. Una obstrucción de vías aéreas por reflejo eje pestañeo es un indicador razonablemente con­
cuerpo extraño por lo regular va precedida del fiable de la presencia o ausencia del reflejo nauseoso íntegro
comienzo repentino de dificultad para respirar en un paciente inconsciente Si el párpado infe­
durante una comida o, en niños, al jugar con jugue­ rior del paciente se contrae cuando le golpea con suavidad
tes pequeños u otros objetos. las pestañas del párpado superior, es probable que el reflejo
■ ¿Cuál es la duración (es constante o recurrente)? nauseoso esté intacto
■ ¿Se alivia o exacerba el problema con algo? Un suspiro es una inhalación lenta y profunda seguida
■ ¿Existen otros síntomas acompañantes, como tos pro­ de una exhalación prolongada y en ocasiones audible. Los
ductiva (si la hay. ¿cuál es el color del esputo?), dolor o suspiros periódicos causan la hiperinflación de los pulmones,
sensación de opresión torácicos, o fiebre? con lo que se reexpanden los alveolos atelectásicos (colapsa-
■ ¿Se intentaron algunas intervenciones antes de la lle­ dos). Una persona promedio suspira casi una vez por minuto.
gada del SM U? El hipo es una inhalación repentina debida a la contracción
■ ¿Ha sido evaluado el paciente por un médico o lo espasmódica del diafragma, interrumpida por el cierre de la
han admitido en un hospital por este trastorno en el glotis. El hipo no sirve para ningún propósito fisiológico, si
pasado? bien su persistencia podría ser clínicamente significativa.
- Determine específicamente si el paciente fue hos­ Los pacientes con enfermedades o lesiones graves
pitalizado o atendido en la sala de urgencia y luego podrían tener cambios en sus patrones respiratorios. En
fue dado de alta. Si fue hospitalizado, pregunte si el se muestran diversos patrones respiratorios
ingresó a la unidad de cuidados intensivos o a un anormales y sus causas.
pabellón sin monitoreo. Un trastorno que justificó
la atención en la unidad de cuidados intensivos es Evaluación de los ruidos respiratorios
clínicamente significativo.
Mientras evalúa la respiración, ausculte los ruidos respira­
■ ¿El paciente toma actualmente algún medicamento?
torios con el estetoscopio. Deberían ser claros e iguales en
- No sólo pregunte cuáles medicamentos tomó hoy.
ambos lados del tórax (bilaieralm enie), en los planos ante­
En vez de ello, determine el apego al tratamiento
rior y posterior. Compare cada vértice (extremo superior)
en general, al preguntar si el paciente ha estado
pulmonar con el del lado opuesto y cada base (extremo infe­
lomando los medicamentos como se le indicó. Pre­
rior) con la del lado opuesto.
gunte: "¿Ha tomado todas sus pastillas como se le
Los ruidos respiratorios se generan con el movimiento
indicó?” "¿Hay algo que le haya impedido tomar
del aire por el árbol traqueobronquial. El diámetro de las vías
las pastillas como se le indicó, como quedarse sin
aéreas determina el tipo de ruido que se produce. Existen
alguna de ellas?" "¿Hay algo que le moleste acerca
diferencias significativas en las vías aéreas de adultos, niños
de tomar ciertas pastillas?" Verifique esta informa­
ción al ver la fecha de la recela en el o los frascos de
medicamentos y leer las instrucciones de la receta.
- Pregunte si el paciente ha tenido cambios en sus medi­
camentos recetados actuales, como un nuevo me­
dicamento o cambios en las instrucciones de la
receta de un medicamento que ya tomaba.
■ ¿El paciente ha tenido factores de riesgo que podrían
causar o exacerbar su padecimiento, como el con­
sumo de alcohol o drogas ilícitas, tabaquismo o ali­
mentación inadecuada?
Evalúe en el paciente los reflejos protectores de las vías
aéreas Entre ellos, se incluyen el de tos, estornudos y nau­
seoso. Un paciente en el que el mecanismo de la tos está
suprimido por medicamentos, dolor, traumatismo o cual­
quier otra causa, está en riesgo grave de broncoaspiración
de material extraño. Es usual que los estornudos se desenca­
El reflejo de pestañeo.
denen con la irritación de la nariz.
 Caplulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación

Cuadro 9-4 ' » ü ratorios anormales Respiración de Cheyne-Stokes

R espiraciones de Frecuencia de profundidad de 1 m in ------- -|-------- 1 min

C h eyne-S tokes las respiraciones que aum enta
gradualm ente, seguida de
dism inución gradual de las
respiraciones con periodos
in te rm ite n te s de apnea; se
Inhalación/exhalación
relacionan con tra s to rnos del tallo
encefálico
i ü » r g T-i Las respiraciones de Cheyne-Stokes m ues­
R espiraciones de R espiraciones profundas y rápidas;
tran un patrón de respiraciones en crescendo-decrescen­
Kussm aul se observan en pacientes con
do, seguidas de periodos de apnea.
cetoacidosis diabética
R espiraciones de Irregularidad en el patrón,
B iot (a tá xic as ) frecuen cia y profundidad de vesiculares son una combinación de los otros dos tipos y se
las respiraciones, con periodos escuchan en lugares donde hay vias respiratorias y alveolos,
in te rm ite n te s de apnea; resultan de
como la parte superior del esternón y entre los omóplatos. Las
au m en to de la presión intracraneal
ubicaciones de estos ruidos se muestran en la En
R espiraciones Inhalación prolongada y jadeante, la (¡¡BEES. se describen los ruidos respiratorios normales
ap n éu sticas seguida de exhalación sum am ente
Los ruidos broncovesiculares deben ser evaluados en cuanto
breve e ineficaz; se relaciona con
trastorn os del tallo encefálico a su duración, tonalidad e intensidad.
La duración se refiere al tiempo en el cual ocurren las
J a d e o s agónicos Jadeos lentos, superficiales,
irregulares u ocasionales; resultan bases inspiratoria y espiratoria de la respiración. En condi­
de anoxia cerebral. Suelen o c u rrir ciones normales, la exhalación dura casi el doble que la ins­
cuando el corazón se ha detenido y piración. Esta relación se expresa con el coi irnu- I/Ti (inspi-
el cerebro todavía envía señales a ratorio/espiratorio); lo normal es que sea de 1:2. Cuando las
los m úsculos respiratorios. No se los
vías aéreas inferiores del paciente están obstruidas y tiene
considera una fo rm a de respiración
dificultades para exhalar (por ejemplo, en el asma), la fase
espiratoria se prolonga y podría durar cuatro a cinco veces
más que la inspiratoria; en tal caso, el cociente l/E sería de
y lactantes, de lo cual resultan diferencias en los ruidos res­ 1:4 o 1:5. En pacientes con taquipnea, la fase espiratoria es
piratorios. La tráquea y los bronquios tienen diámetro más breve, de duración cercana a la de la inspiración, situación
grande, por lo que producen sonidos de tonalidad más aguda en la que el cociente l/E seria de 1:1.
y se escuchan durante la
inspiración y espiración
Los ruidos respiratorios se
escuchan en la mayor pc.rte
del tórax y representan el
flujo de aire hacia los alv:o-
los. Los ruidos respirato­
rios traqueaIfes o bronquia­
les se auscultan al colocar el
© o
diafragma del estetoscopio
sobre la tráquea o el ester­ © /
nón. Evalúe los ruidos res­
piratorios en cuanto a su
duración, tonalidad e inten­
sidad. Los ruidos
torios vesieulare» son más
suaves, atenuados, y se los
ha descrito como el viento
que sopla entre los árboles.
La lase espiratoria es apenas I 2 X E S 3 Sitios com unes de auscultación.
audible. Losviud* ** hion- o-
 Sección 3 Manejo de las vías aéreas

Ruidos respiratorios "normales"

A
Traqueales. Tanto los ruidos inspiratorios como los espiratorios son intensos.

\
Bronquiales. Los ruidos inspiratorios son más breves que los espiratorios,
y ambos son intensos.

A
Broncovesiculares. Los ruidos inspiratorios y espiratorios
son casi iguales, y de mediana intensidad.

A
Vesiculares. Los ruidos inspiratorios duran más que los espiratorios,
y ambos son de poca intensidad

El grosor de las barras muestra la intensidad (fuerza sonora) de la respiración, mientras que su pendiente se correlaciona
con la tonalidad (a pendiente más pronunciada, tonalidad más aguda).

i f f l H E E C T Los ruidos respiratorios norm ales se escuchan en d iferentes partes del tórax. Se vuelven m enos intensos a m edi­
da que se alejan de las vías aéreas de m ayor diám etro. Su natu raleza tam bién se m odifica d u ran te la inspiración en co m p ara­
ción con la espiración.

La tonalidad se describe como más aguda o grave de lo
normal, como ocurre en el estridor o sibilancias. La inten­
sidad del ruido depende de la velocidad de flujo del aire,
constancia del flujo durante la inspiración, posición del
paciente y sitio elegido para la auscultación. El grosor de la
pared torácica podría afectar la intensidad. Se dice que los
ruidos que son menos intensos están disminuidos.
Un error frecuente en la evaluación de la intensidad de
los ruidos respiratorios ocurre cuando se realiza la auscul­
tación sobre la ropa del paciente. Siempre ausculte directa­
mente en la piel.
La presencia de ruidos a los que se podría clasificar
como normales en un área inesperada puede indicar un
estado anormal. Por ejemplo, los ruidos traqueales en áreas
que deberían producir ruidos vesiculares podrían indicar
consolidación o neumonía.
Los ruidos respiratorios adventicios (anormales) usual­
mente se clasifican como continuos o discontinuos. Las
s ib ila n c ia s son un ruido continuo que ocurre cuando el
aire fluye por vías aéreas inferiores constreñidas, como en el
asma. Son de tonalidad aguda y se pueden escuchar durante
la inspiración, la espiración o ambas. Los e> jm oics ron* os
también son continuos, si bien de tonalidad grave, e indican
la presencia de moco o líquido en las vías aéreas inferiores
de mayor diámetro (como en el edema pulmonar y bronqui­
tis). Las crcpUacioncs (antes llamadas estertores) ocurren
cuando el flujo de aire hace que el moco o líquido en las vias
aéreas se mueva a otras de menor diámetro. Las crepitacio­
nes tienden a aclararse al toser. También es posible que se
escuchen cuando se expanden vias aéreas o alveolos colap-
sados. Se las clasifica como midos discontinuos y pueden
ocurrir en fase temprana o avanzada de la inspiración. Las
crepitaciones ínspiratorias tempranas por lo general ocurren
cuando se abren los bronquios proximales, más grandes,
son comunes en pacientes con EPO C y no tienden a acla­
rarse con la tos. Las crepitaciones inspiratonas tardías tienen
lugar al abrirse los alveolos y vias respiratorias periféricos, y
son más comunes en las porciones pulmonares que están
en posición inferior. Estos ruidos son comunes en pacientes
con volúmenes pulmonares disminuidos.
El estrid or resulta de la broncoaspiración de cuer­
pos extraños, infección, hinchazón, enfermedad o trau-
C o n se jo s im p o r ta n te s
D eterm ine si fu ero n necesarias otras intervenciones
(com o la desfibrilación o el m arcapaso transcu tán eo)
para tra ta r el m ism o problem a en el pasado. Esta in fo r­
m ación a u m e n ta rá el grado de presunción y lo preparan
para el posible d e te rio ro rápido del estado del paciente.
 Manejo de las vías aéreas y la ventilación

malismo en la glotis o justo arriba de ésta. Es un ruido

intenso de tonalidad aguda que se escucha típicamente
durante la inspiración. F.l roce p leu ral se debe a in fla­
mación que causa el engrasamiento de la pleura. Puede
dism inuir el espacio pieural como resultado de esto, lo
que permite que se froten entre sí las superficies de las
pleuras parietal y visceral. Esta dism inución suele gene­
rar dolor punzarte con la respiración o cualquier m ovi­
miento del tórax.

C uantificación de la ventilación
y oxigenación
Además de la evaluación directa del paciente con problemas
de las vías aéreas o la respiración, se usan diversos métodos La o xim etría de pulso es un m étodo no in­
)• dispositivos para cuantificar la ventilación y oxigenación, vasivo de evaluación de la saturación a rte ria l de oxígeno
(S p 0 2).
es decir, para asignarles un valor numérico.

Oxim etría de p j I s o 0 oximetro ¿g pulso mide el porcentaje de 111 moglo

La oximetría de p i lso es un método sencillo, rápido, seguro bina (H b ) de la sangre arterial que se satura con oxígeno
y no invasivo de nedición, minuto a minuto, de qué tan _________
Figura 9-22} En condiciones normales, la hemoglobina está
saturada está la hemoglobina de una persona. saturada de oxigeno (SpO :). Una sonda de sensor, que se

SITUACIÓN

Los ruidos re sp ira to rio s del p a cie n te e stá n dism inuidos b ila te ra lm e n te , si bien p o r lo d e m ás son iguales. Su c o m ­
p a ñ ero de unidad obt iene los signos vitales y c o n e c ta el m o n ito r cardiaco, el cual re ve la ta q u ic ard ia sinusal. Su
c o m p a ñ e ro re tira la m as carilla no re circ u lan te, aplica una cán u la nasal de E T C 0 2 y aplica de nu evo la m as carilla no
re c irc u la n te . Se o b s e 'v a y d o c u m e n ta el v a lo r d e E T C 0 2 d e 4 9 m m Hg.
La esposa del p a cie n te le c o m e n ta q u e é ste tie n e insu ficiencia c ard ia ca c o n g estiva y te n s ió n a rte ria l a lta, a d e m á s
de q u e ya ha s u frid o dos a ta q u e s cardiacos. P or añ ad id u ra, padece c á n c e r e sofágico y a cab a d e te rm in a r su ú ltim o
ciclo d e q u im io te ra p ia y ra d io te ra p ia , dos días a trá s . La señora e n tre g a a su c o m p a ñ e ro una lista d e los m e d ic a ­
m en to s del p acie n te . Éste sigue c o n scien te y co n se rv a el e sta d o de a le rta ; p ero e x p e rim e n ta d ific u ltad re s p ira to ria
s ig n ificativa. La te m p e ra tu ra o ral es d e 3 6 .6 °C.

Tiempo de rogistro: 5 minutos

Respiraciones 2 6 re s p ira c io n e s /m in , con d ific u lta d
Pulso 120 la tid o s /m in ; débiles
Piel P álid a y d ia fo ré tic a
Tensión a r te ria l 1 2 8 /7 0 m m Hg
S p 02 9 0 % (con o x íg en o )
E TC 02 4 9 m m Hg
ECG T a q u ica rd ia sinusal

5 . ¿ Q u é in fo rm a c ió n ha o b te n id o d e los v a lo re s d e E T C 0 2 y o x im e tr ía d e p u lso d e l p a c ie n te ?

6 . ¿ E x is te c o rre la c ió n d e los v a lo re s d e E T C 0 2 y P a C 0 2? Si es a s í, ¿ e n q u é c o n s is te ?

_
 J Sección 3 Manejo de las vías aéreas
fija mediante un clip en el dedo o lóbulo de la oreja del
paciente, usa un diodo emisor de luz (LED . por sus siglas en
inglés) para transmitir luz por el lecho vascular a un detec­
tor fotosensible. La cantidad de luz transmitida a través del
lecho vascular depende de la proporción de hemoglobina
que está saturada con oxigeno. A fin de tener la certeza de que
el instrumento mida la saturación de oxígeno arterial, no la
venosa, se disefian los oxímetros de pulso para evaluar úni­
camente vasos sanguíneos pulsátiles. Por consiguiente, tam­
bién miden el pulso del paciente. Una manera de verificar el
funcionamiento del oxímetro de pulso es comparar el valor
del pulso que proporciona contra su propia medición del
pulso del paciente por palpación. Consulte las instrucciones
del fabricante del dispositivo que utilice.
Una persona con oxigenación y perfusión normal debe­
ría tener SpO : mayor de 95% cuando respira aire ambien­
tal. Los valores menores de 95% en personas no fumado­
ras hacen pensar en hipoxemia; aquéllos de menos de 90%
indican la necesidad de terapia de oxigeno intensiva.
Entre las situaciones en que sería útil el oxímetro de
pulso en la atención de urgencias prehospitalarias. se inclu­
yen las siguientes:
■ M onitoreo del estado de oxigenación del paciente
durante un intento de intubación o durante la aspi­
ración. La alarma de saturación baja del oximetro de
pulso puede indicar al paramédico que debe abortar el
intento de intubación y ventilar al paciente.
■ Identificación del deterioro en el estado de una victima
traumatizada. En pacientes con traumatismos múlti­
ples, los signos del neumotorax a tensión, por ejemplo,
podrían no ser evidentes hasta que el problema está
muy avanzado. El valor decreciente de SpO. puede
indicar al paramédico que algo malo está ocurriendo y
originar la búsqueda de una causa del problema.
■ Identificación del deterioro en el estado de un
paciente con una enferm edad cardiaca. La oximetría
de pulso podría permitir la identificación temprana
de pacientes que experimentan insuficiencia cardiaca
congestiva después de un infarto del miocardio.
■ Identificación de pacientes de alto riesgo con pro­
blemas respiratorios. Por ejemplo, la oximetría de
pulso podría servir para la identificación de pacien­
tes con asma que tienen ataques graves o enfermos de
enfisema que experimentan descompensación grave.
■ Evaluación del estado vascular en casos de trauma­
tismo ortopédico. La oximetría de pulso se practica
rutinariamente en la evaluación de extremidades frac­
turadas, para valorar los pulsos distales a la fractura. 1.a
pérdida de un pulso significa que la extremidad está en
riesgo y podría requerir acción urgente en el campo si el
transporte será tardado. La colocación del oxímetro de
pulso en un dedo del pie o de la mano de la extremidad
fracturada podría aportar información de importancia
critica acerca de la circulación actual a la extremidad.
La utilidad del oxímetro de pulso depende de que
aporte información exacta. Un oximetro que proporciona
valores de 99% cuando el paciente en realidad sufre hipoxe­
mia grave no brinda información útil y podría originar
intervenciones inadecuadas o erróneas. Tome en cuenta las
circunstancias que podrían causar lecturas erróneas:
■ Luz am biental brillante, que podría entrar en el
espectrofotómetro del oxímetro y generar un valor
incorrecto. Proteja el tipo de sensor cubriéndolo con
una toalla o con una hoja de aluminio.
» M ovim ientos del paciente, que pueden generar con­
fusión en el oxímetro de pulso porque éste podría
malinterpretar los movimientos como pulsaciones
arteriales y leer la saturación de oxigeno de una vena,
no de una arteria.
■ Perfusión inadecuada, la cual dificulta que el oxime-
iro detecte el pulso y, por lo tanto, genere una lectura.
La perfusión inadecuada ocurre en estados como el
choque, paro cardiaco y exposición al frío. Si los vasos
sanguíneos de las extremidades del paciente están
constreñidos y las extremidades están frías, podría ser
necesario colocar el clip del oxímetro en el lóbulo de
la oreja o en la nariz.
■ Esm alte de uñas, el cual impide que el sensor fun­
cione apropiadamente. Se recomienda llevar en la
ambulancia algodón con acetona desechable para eli­
minar rápidamente el esmalte de uñas.
■ Pulsaciones venosas, los cuales podrían ocurrir en
algunos pacientes con insuficiencia de la mitad dere­
cha del corazón debida al flujo retrógrado sistémico
de sangre. Si una vena tiene pulsaciones, el oxímetro
podría confundirla con una arteria y medir la satura­
ción de oxígeno venosa.
■ Hem oglobina anorm al que produciría valores falsa­
mente normales de SpO r
Los dos tipos de hemoglobina presentes normalmente
en la sangre son la oxihem oglobina (H h P ), ocupada por
el oxigeno, y la hemoglobina reducida, que es la hemoglo­
bina después de liberar el oxígeno a las células. Sin embargo,
en presencia de methemoglobina (m e tíIb) (compuesto
que se forma por la oxidación del hierro en la hemoglobina)
y la obina i c. v )l l h_* (hemoglobina a la que
estaba unido el C O ), se podrían observar valores normales
C onsejos im portantes
En caso de duda, im ire al p aciente!
Sopese siem pre la inform ación que proporciona el oxí­
m etro de pulso (o cualquier otro dispositivo) contra las
observaciones clínicas. Si el paciente se vuelve azuloso
y tien e dificultades para respirar, haga caso om iso del
valor del o xím etro de pulso indicativo de que el paciente
tie n e oxigenación adecuada.

de SpO ,, incluso si el cuerpo no recibe oxigeno suficiente.
El monóxido de carbono se une a la hemoglobina con afi­
nidad 250 veces mayor que la del oxígeno. Un oxinjetro
dt CO , a veces llamado monitor de CO, es un dispositivo
con el que se mide la absorción en diversas longitudes de
onda para distinguir la HbO, de la COHb y se determina la
saturación de HbO . es decir, el porcentaje de Hb oxigenada
en comparación con la cantidad total de hemoglobina, que
incluye la CO H b metHb, HbO, y Hb reducida Figura 9 -2 3
Cuando un paciente tiene intoxicación por CO , el oximetro
de CO detecta e¿.ta Hb (expresada como SpCO ) y reporta
disminución considerable de la saturación de HbO,. Acuér-
U r oxim etro de monóxido de carbono perm i­
te distinguir la oxihem oglobina de la carboxihem oglobina.
tm n z > Se usan los flujóm etros de espiración m áxi­
ma para cu an tif car el grado de broncoconstricción.
Capituío v Manejo de las vías aéreas y la ventilación 0
dese de no depender sólo de la oximetría de pulso y tenga
conciencia de sus limitaciones.
Medición del flujo espiratorio máximo
En pacientes con cieñas enfermedades reactivas de las vias res­
piratorias (como el asma), se puede evaluar la broncoconstric-
ción al medir la lasa máxima de una exhalación forzada con el
ílujómetro de espiración máxima QEEGBEE3 El aumento del
(lujo espiratorio máximo indica que el paciente responde al
tratamiento (como los broncodilatadores inhalados). La dismi­
nución del flujo espiratorio máximo podría ser un indicador
temprano del deterioro en el estado del paciente.
El flujo espiratorio máximo varía con el género, la
estatura y edad. Los adultos sanos tienen flujo espiratorio
máximo de 350 a 750 mL A fin de evaluar el flujo espira­
torio máximo, siente al paciente con las piernas colgando.
Prepare el flujómetro y asegúrese de que esté ajustado a
cero. Pida al paciente que inhale profundamente, coloque el
ílujómetro en la boca y exhale con la mayor fuerza posible
(asegúrese de que no haya fugas de aire alrededor del dis­
positivo o aire proveniente de la nariz). Realice la prueba
tres veces y tome el valor de Rujo máximo más alto de las tres
mediciones.
A nálisis de gases sanguíneos arteriales
El análisis de los gases sanguíneos arteriales proporciona la
información cuantitativa más completa acerca del aparato
respiratorio. En este procedimiento se obtiene sangre de una
artería superficial, como la radial o la femoral. Luego, se la
analiza en cuanto al pH, PaCO:, PaO,, H C O j" (concentra­
ción de iones bicarbonato), exceso de bases (indicativo de
acidosis o alcalosis) y SaO,. Los valores normales de gases
sanguíneos arteriales se resumen en el
Con las mediciones de los gases sanguíneos arteriales
se usan los valores del pH y H C C V para evaluar el estado
acidobásico del paciente. La PaCO. es un indicador de la
efectividad de la ventilación. Los valores de PaO, y SaO, son
indicadores de la oxigenación. Mantener los valores nor­
males de gases sanguíneos arteriales requiere conservar el
equilibrio entre el volumen y la perfusión alveolares en los
capilares de los alveolos.
Cuadro 9-5 V a lo re s n o rm a le s de g ase
sa n g u ín e o s a rte ria le s
s
Ph 7.35 a 7.45
Pa02 8 0 a 100 m m Hg
PaCO., 3 5 a 4 5 m m Hg
HCO, 22 a 2 6 m E q/L
Bases (exceso o d éficit) ± 2 a ± 3 m E q/L
SaO , >95%
r
 Sección 3 Manejo de las vías aéreas

Ya que los paramédicos no suelen estar capacitados digital/de forma de onda). La capnografía se usa en el paro
para obtener muestras de gases sanguíneos arteriales ni lle­ cardiaco como indicador temprano de la reanudación de la
van consigo el equipo necesario para analizar la sangre del circulación espontánea, que se analiza con más detalles en el
paciente, se basan en métodos no invasivos de evaluación Capítulo 22. Urgencias cardiovasculares.
de la ventilación y oxigenación (como la oximetría de pulso Es im ponan te conocer las características de la forma de
y la capnografía/capnometría). onda capnográfica, lo que incluye su contorno, nivel de base,
y tasa y ascenso del nivel de dióxido de carbono. Existen cua­
Evaluación del dióxido de carbono al final tro fases distintas La primera fase (A-B). también
de la espiración (ETC02) conocida como base respiratoria, es la etapa inicial de la exha­
Los m onitores de C O . al final tic la espiración (IfT C O .) lación; la muestra de gases es de gases del espacio mueno, sin
detectan la presencia del dióxido de carbono en el aire dióxido de carbono. En el punto B. existe una mezcla de gases
exhalado y son dispositivos auxiliares útiles para determi­ alveolares y del espacio mueno, de lo cual resulta un aumento
nar la idoneidad de la ventilación. Analizan muestras de repentino de los niveles de dióxido de carbono. Se denomina
aire mediante una cánula nasal especial de ETCO , en un pendiente espiratoria ascendente a la fase B-C. La meseta espi­
paciente que respira de manera espontánea con vías aéreas ratoria o alveolar está representada por la fase C-D, en la que
adecuadas. También se pueden usar para la evaluación de la el gas muestreado es, en lo esencial, alveolar. El punto D es el
idoneidad de la ventilación en pacientes en quienes se han valor máximo de ETCO,, el que mejor refleja el nivel alveolar
insertado vías aéreas artificiales avanzadas (como el tubo ET, de dióxido de carbono. Se introduce gas fresco durante el trazo
King LT, vía aérea con mascarilla laríngea [LM A] o tubo de descendente inspiratorio (fase D-E) y la forma de onda regresa
traqueostomia).
Debido a que el dióxido de carbono se equilibra con
rapidez en los gases alveolares, su concentración en los
gases exhalados, en particular los presentes cerca del final
de la exhalación, se asemeja de forma estrecha a los nive­
les arteriales de PaCO,, que normalmente varían de 35 a 45
mm Hg. Es habitual que la ETCO^ sea aproximadamente 2
a 5 mm Hg menor que la PaCO, arterial. El dióxido de car­
bono no está presente en el esófago, de modo que el uso de
un detector de ETC O ¿ es un método confiable (y esencial)
de confirmación y monitoreo de la colocación de vías aéreas
artificiales avanzadas.
Los detectores de ETC O , pueden ser digitales, de for­
mas de onda, digitales/de formas de onda o colorimétricos.
Un capnom cuo proporciona información cuantitativa, en
tiempo real, al mostrar un valor numérico de dióxido de
carbono exhalado. Se usa un adaptador especial, que se aco­
pla entre el dispositivo de vías aéreas artificiales avanzadas y
el de bolsa-válvula-mascarilla. Luego, se conecta el tubo del Un capnóm etro.
adaptador con el capnómetro Muchos monito­ ------ — J
res cardiacos/desfibriladores portátiles usados en la atención
prehospitalana tienen las funciones de capnometria y de
oximetría de pulso. N o rm a l
El capnógrafo realiza la misma función y se conecta de
la misma manera que el capnómetro, si bien proporciona
una representación gráfica del dióxido de carbono exha­
lado. Son tres los tipos de capnógrafos: de forma de onda,
digitales/de forma de onda y colorimétricos.
La capno^iatia de forma de onda proporciona infor­
mación cuantitativa en tiempo real del nivel exhalado de
dióxido de carbono del paciente. Sin embargo, a diferencia
de la capnometria, la capnografía de forma de onda muestra
una forma de onda gráfica en el monitor cardiaco/desfibri- J 2 2 3 E B 3 I Form a de onda capno gráfica norm al, en la
lador portátil. En muchos casos, este dispositivo propor­ que se m uestran los puntos A a E.
ciona un valor numérico y una forma de onda (capnografía -- - - - - - ................................................................................................................ J
 Capí- iiic Manejo de las vías aéreas y la ventilación

al nivel de base de
u s a s de a u m e n to y d is m in u c ió n
dióxido de car­
en el e t c o .
bono. de aproxi­
madamente 0.
T ETCO i ETCO
El oapnogralo
Con respiración Hipoventilación H iperventilación
c o lo r í m é tr ic c >
espontánea
proporciona infor­
mación cualita­ A p n eico con pulso V entilación Ventilación
excesivam ente excesivam ente
tiva (es decir, sin
lenta rápida
asignar un valor
numérico) sobre la A pneico sin pulso Ventilación Colocación
excesivam ente inco rrecta de la
presencia de dió­
El papel en el interior del lenta sonda e n d o traq u e a l*
xido de carbono
capnógrafo colorim étrico debe cam ­ Podría indicar el D ism inución del
en el aire exha­ biar de m orado a am arillo durante la REC conque llega a los
lado del paciente. exhalación, lo que indica la presencia pulm ones (p aro
El dispositivo se de dióxido de carbono exhalado. prolongado)
acopla entre las *«—km m —m— —— — ......... ^ Ventilación
vías aéreas artifi­ excesivam ente
ciales avanzadas y el dispositivo de bolsa-mascarilla. Después rá p id a 1
de seis a ocho respiraciones a presión positiva, que es lo que •El Indicador de n c c , muestra 0 y la forma de onda capnográfica es plana.
tarda en acumularse el dióxido de carbono en el dispositivo, REC = retorno espontáneo de ta circulación. Ocurre incremento repentino
de etco¿ (usualmente. >40 mm Hg).
el papel tratado especialmente en el detector debería cambiar
‘ En caso de intervalo breve en paro cardiaco.
de morado a amarillo durante la exhalación, lo que indica la
presencia del dióxido de carbono exhalado la ElfiíH Eri
Debe tomar nota de que el capnógrafo colorim é­
trico es un dispositivo de "verificación" y se le debe usar
durante la confirm ación inicial de la colocación del tubo M an ejo d e la s v ía s a é re a s
ET, para luego sustituí 'lo a la brevedad posible con un
dispositivo cuantitativo. Además, es un dispositivo sen­ El aire llega a los pulmones sólo después de recorrer la tra­
sible a los extremos de temperatura y la humedad: se quea, por lo que la permeabilidad de las vías aéreas es esen­
vuelve menos confiable si entran en él vóm ito u otras cial. Esta permeabilidad es evidente en un paciente consciente
secreciones, además de que el papel en su interior se y que puede hablar. Sin embargo, en una persona con cam­
degrada con el paso del tiempo, de lo cual resultan eva­ bios del nivel de conciencia es frecuente que las vías aéreas
luaciones menos confiables, pese a la presencia de dió­ no estén permeables y que se requieran maniobras manuales
xido de carbono exhalado. para abrirlas. Además, podrían ser necesarias las vías aéreas
La capnografia también puede serv ir como indicador de artificiales como auxiliares para mantener las vias aéreas. En
la eficacia de las compresiones torácicas y para detectar el
caso de deterioro de éstas, es de importancia vital despejarlas
regreso de la circulación espontánea. El aporte de esta infor­
y mantener su permeabilidad. Despejar las vias aéreas signi­
mación es posible porque la sangre debe circular por los
fica eliminar el material, tejido o líquidos obstructivos de la
pulmones para que se exhale y mida el dióxido de carbono.
nariz, boca y garganta. Mantener las vias aéreas significa con-
El uso de un moniter de ETCO . es limitado en presen­
cia de paro cardiaco. En un paciente con un intervalo breve
de paro, se podría detectar el dióxido de carbono exhalado
pese a la falta de perfusión. Sin embargo, en caso de paro C o n se jo s im p o r ta n te s
cardiaco prolongado el paciente tendrá dióxido de carbono
exhalado mínimo, si acaso, en virtud de la acidosis grave y Los estudios de form a de onda capno gráfica c u a n tita ­
de que el dióxido de carbono que llega a los pulmones es tiva para verific ar la posición de la vía aérea avanzada
mínimo o nulo. en víctim as de paro cardiaco han dem ostrado 1 0 0 % de
sensibilidad y 1 0 0 % de especifidad en la identificación
Al evaluar el estado ventilatorio de cualquier paciente,
de la colocación correcta de las vías aéreas. Forma de
si respira de manera espontánea o no lo hace, si está apneico onda capnográfica cuantitativa continua, además de la
con pulsos o no tiene pulsos y está apneico, es de importan­ evaluación clínica, debe considerarse como el método
cia crítica entender y reconocer las causas de aumento y dis­ más confiable para confirmar la colocación avanzada de
minución de los valores de etco2, a fin de hacer los ajustes la vía aérea inicial y permanente.
necesarios en el tratamiento . ;:-l.
 £■ Sección 3 Manejo de las vías aéreas

servar su permeabilidad, de modo que el aire puede entrar y

salir libremente de los pulmones Figura 9 - 2 8 C o n se jo s im p o r ta n te s

P o sicio n am ien to d e l p a c ie n te De conform idad con los lineam ientos para 201 0 de RCP
y atención cardiovascular de urgencia, las vías aéreas
En un mundo perfecto, todos los pacientes estarían en decú­ están perm eables después de que ha ocurrido algo
bito dorsal, de modo que pudiera evaluarlos con rapidez e de lo siguiente: se en co n tró al paciente sin pulsos y
intervenirlos sin moverlos. Sin embargo, en caso de estar frente se han proporcionado 3 0 com presiones torácicas o el
paciente tenía pulso sin respiración. La técnica de "ver,
a un paciente inconsciente en decúbito abdominal, debe colo­
oír y sentir" ya no se recom ienda en la evaluación de la
carlo de manera apropiada para que pueda ev aluar la necesidad resp iració n de una persona inco nsciente. En vez de
de ventilación o de reanimación cardiopulmonar (RCP). ello, observe rá p id am e n te el tórax para id en tificar su
Para mover a un paciente al decúbito dorsal, gire el cuerpo m ovim iento evidente.
de la persona como unidad. Una vez que el paciente esté en
decúbito dorsal, evalúe rápidamente la respiración al observar
el tórax en búsqueda de movimientos visibles. Si el paciente
respira adecuadamente y no está lesionado, colóquelo en la
posición de recuperación, la cual consiste en colocar al indivi­
duo en decúbito lateral izquierdo; se debe usar en todo paciente
no traumatizado con disminución del nivel de conciencia que
pueda mantener espontáneamente la permeabilidad de las vías
aéreas y respire de manera adecuada

M a n io b ra s m a n u a le s de la s v ía s a é re a s
Si la persona está inconsciente y tiene pulso sin respiración
(o solamente tiene jadeos agónicos), usted debe despejar de OSEES Posición de recuperación.
forma manual las vías
aéreas para brindar respi-
| ración de rescate. La causa
Lengua que ocluye
más común de obstruc- las via s aéreas superiores
^ ción de las vías aéreas en
una persona inconsciente
£&&■, u lelilí (¿ssaaga um
^ de corregir este problema,
mueva con las manos la
m i cabeza del paciente para
^ ^ ! desplazar la lengua hacia
i ! adelante y despejar las
:' m m '^ ! vias aéreas, mediante el
(S & Ji uso de la maniobra de
¿ inclinación de la cabeza y
levantamiento de mentón
o la de desplazamiento de
la mandíbula (con o sin
inclinación de la cabeza).

Maniobra de in c li­
É a f W .l-J c M Cuando la lengua se desplaza hacia atrá s y
nación de la cabeza ocluye la faringe posterior, podría causar obstrucción de
El aire llega a los j
pulm ones sólo si recorre la y levantam iento de las vías aéreas.
tráq u e a . M a n te n e r las vías i mentón
aéreas significa preservar su Lograr la permeabilidad
perm eabilidad, de m odo que de las vías aéreas es algo cabeza del paciente hacia atrás y levantarle el mentón. Esta
el aire pueda e n tra r y salir | que suele ser posible de m aniobra de inclinación de la cabeza y levantam iento
librem ente de los pulm ones.
modo rápido y senci- de mentón es la técnica preferida para lograr la permeabili­
J lio con solo inclinar la dad de las vías aéreas en pacientes que no han sufrido trau­

matismos. En ocasionen esta sencilla maniobra es lo único
que se requiere para que se reanuden las respiraciones en
el paciente. Las siguientes son algunas consideraciones
cuando se usa la maniobra de inclinación de la cabeza y
levantamiento de mentón:
■ Indicaciones Personas inconscientes sin mecanismo
de lesión d ¿ la columna vertebral cervical o personas
que no pueden protegerse de las vias aéreas
■ C ontraindicaciones. Pacientes que mantienen la
conciencia o con cosible lesión de la columna verte­
bral cervical
■ Ventajas. No se requiere equipo y es sencilla, segura
y no invasiva
■ Desventajas. Podría ser peligrosa en pacientes con
lesión de la columna vertebral y sin protección contra
la broncoaspiración
Realice la maniobra de inclinación de la cabeza y levan­
tamiento de mentón como se enumera a continuación y se
muestra en
Destrezas ___________________________
1. Con el paciente en decúbito dorsal, colóquese detrás
de su cabeza Paso 1
2 . Coloque una mano sobre la lrente del paciente y
aplique presión hacia atrás con la palma de la mano,
para inclinar la cabeza de éste hacia atrás Paso 2
Esta extersión del cuello impulsará la lengua hacia
adelante, alejándola de la faringe posterior, y despe­
jará las vías aéreas.
3 . Coloque bs yemas de los dedos de la otra mano bajo la
mandíbula, cerca de la parte ósea del mentón Paso 3
No comprima los tejidos blandos que están detrás del
mentón, ya que hacerlo podría bloquear las vías aéreas.
4 . Lleve el mentón desplazando con él toda la mandí­
bula, lo que ayuda a inclinar la cabeza hacia atrás
Paso 4 No use el pulgar para elevar el mentón. Elé­
velo de modo que los dientes estén casi juntos; pero
evite cerrar por completo la boca. Continúe soste­
niendo la frente para mantener la inclinación de la
cabeza hacia atrás.
M a n io b ra de t r a c c ió n m a n d ib u la r
Si supone que el paciente ha experimentado una lesión de la
columna vertebral cervical, abra las vias aéreas con la mamo-
l i bular, también llamada maniobra
modificada de la vía aérea. En esta técnica se abren las vias
aéreas al colocar los dedos detrás del ángulo de la mandí­
bula y elevarla hacia adelante. La mandíbula es desplazada
en sentido anterior en el ángulo mandibular. Las siguien­
tes son algunas consideraciones cuando use la maniobra de
desplazamiento de la mandíbula:
Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
■ Indicaciones. Un paciente inconsciente, posible
lesión de la columna vertebral cervical o un paciente
que no puede proteger sus propias vías aéreas.
■ Contraindicaciones. L'n paciente consciente con
resistencia a abrir la boca. La maniobra de despla­
zamiento de la mandíbula puede ser necesaria en
pacientes conscientes que han sufrido fractura de la
mandíbula, para mantener la lengua lejos de la parte
posterior de la garganta.
■ Ventajas. Se podría usar en pacientes con lesión
de la colum na vertebral cervical, incluso con un
collarín cervical colocado, sin necesidad de equipo
especial.
■ Desventajas. No se puede mantener si cl paciente
empieza a recuperar la conciencia o se vuelve com ­
bativo. es difícil mantenerla durante tiempo prolon­
gado, es muy difícil usarla junto con la ventilación
con bolsa-válvula-mascarilla, se debe mantener el
pulgar aplicado para mantener el desplazamiento de
la mandíbula, se requiere un segundo rescatista para la
ventilación con bolsa-mascarilla y no protege contra
la broncoaspiración.
Realice la maniobra de desplazamiento de la mandíbula
como se enumera aquí y se muestra en l a m a *
Destrezas
1 . Coloqúese frente a la parte superior de la cabeza del
paciente Pasol
2 . Coloque la porción carnosa de la base de sus pulga­
res sobre los arcos cigomáticos, y la yema de los índi­
ces a manera de gancho bajo el ángulo de la mandí­
bula, en la depresión que hay detrás de cada oreja
Paso 2
3 . Mientras sostiene la cabeza del paciente en posición
neutra, desplace la mandíbula hacia arriba y ábrale
la boca con la yema de los pulgares Paso 3 Dada la
importancia critica de abrir y mantener permea­
bles las vias aéreas, debería realizar cuidadosamente
la maniobra de inclinación de la cabeza y levanta­
miento del mentón si la maniobra de desplazamiento
de la mandíbula no permite lograr permeabilidad
adecuada de las vías aéreas.
Maniobra de levantam iento de la lengua y mandíbula
La maniobra dc_1e\ ;unam ienlo de la lengua v rnandihi11a
se usa comúnmente para abrir las vías aéreas de un paciente
con el propósito de aspirar o insertar una vía aérea artifi­
cial bucofaríngea. No se puede usar para la ventilación del
paciente, ya que no permite el sello adecuado de la masca­
rilla en la cara del paciente. Realice esta maniobra como se
enumera aquí y se muestra en |j2 22 22 EÉ1'
 Sección 3 Manejo de las vías aéreas

Destreza 9-1
Maniobra de inclinación de la cabeza y levantamiento de mentón

P aso Paso
P a s o Q J Coloqúese a un lado del
paciente.
( ü Coloque la m ano más
cercana a la cabeza del paciente
[3J Coloque dos dedos de
la otra m ano sobre la cara inferior del
sobre su frente. m entón del paciente.

A plique s im u ltán ea­

m en te presión hacia atrá s y descen­
dente a la fre n te del paciente y eleve
el m entón. No presione los tejidos
blandos que están d etrás del m entón.

m m m J L n ___________________________ ■ A sp iració n

1. Coloqúese a un lado del paciente Paso 1
2. Coloque la mano más cercana a la cabeza del paciente
sobre la frente de éste Paso 2
3. Introduzca la otra mano en la boca del paciente y use
el primer nudillo a manera de gancho bajo los incisi­
vos o la línea gingival. Al mismo tiempo que sostiene
la cabeza del paciente y mantiene la mano sobre la
frente, eleve la mandíbula Paso 3
Cuando la boca o garganta del paciente se llenan de vómito,
sangre o secreciones, un aparato de aspiración le permite
extraer rápida y eficazmente el material, lo que posibi­
lita ventilarlo. La ventilación del paciente con secreciones
en la boca desplaza el material hacia los pulmones, de lo
que resultan obstrucción de las vías aéreas superiores o
broncoaspiración. Por lo lanto, despejar las vías aéreas del
paciente con aspiración, si es necesaria, es la prioridad
siguiente después de abrir las vías aéreas con las maniobras
 Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación 0

Maniobra splazamiento de la mandíbula

«la E L E Coloqúese fren te a I 2 | Coloque la porción car­

p a rte superior de la cabeza del
paciente.
nosa de la base de sus pulgares sobre
los arcos cigomáticos, y la yem a de los
índices a m anera de gancho bajo el
ángulo de la m andíbula, en la depresión
que hay detrás de cada oreja.
________ I I Al tiem po que sostiene
inmóvil la cabeza del paciente, desplace
la mandíbula hacia arriba y ábrale la
boca con la yem a de sus pulgares.

antes mencionadas. 5¿ escucha un ruido de gorgoteo, se necesita
la aspiración en el paciente.
E quipo de a sp ira c ió n
Las ambulancias deben contar con una unidad de aspira­
ción fija (que opera con vacío proveniente del motor) y una
unidad de aspiración portátil (operada con pilas o a mano)
rc im i- A n Sin importar donde esté, ya sea en la casa del
paciente, en medio de un campo o en la parte posterior de
la ambulancia, debe tener acceso rápido a la aspiración. Es
parte esencial de la reanimación.
Las unidades de aspiración operadas de forma manual
son confiables, dicaces y relativamente baratas; las puede
incluir fácilmente entre los primeros equipos en su bolsa.
Las unidades de aspiración mecánicas u operadas al vacío
deben generar 300 mm Hg en los 4 s siguientes a pinzar el
tubo. La cantidad de aspiración debe ser ajustable para su
uso en niños y pacientes intubados. Verifique el vacío de la
unidad de aspiración mecánica al comienzo de cada tumo,
para lo cual debe girar el dispositivo, ocluir el tubo y ase­
gurarse de que el medidor de presión registre 300 mm Hg.
Asegúrese de que .odas las unidades operadas con pilas ten­
gan carga completa. En el ,.i se enumeran las ven­
tajas y desventajas de los tipos más comunes de dispositivos
de aspiración.
Sin importar cuál tipo de unidad de aspiración use. el
dispositivo debe generar presión de vacío suficiente para suc­
cionar adecuadamente la boca y orofaringe del paciente. Ade­
más de la unidad de aspiración, se debe tener los insumos
siguientes para su fácil acceso, a la cabecera del paciente:
■ Tubo de calibre ancho y paredes gruesas, que no esté
torcido.
■ Sondas de aspiración flexibles y rígidas.
■ Un frasco de recolección desechable e irrompible.
■ Abastecimiento de agua para enjuagar las sondas.
Una sonda de aspiración es un dispositivo cilindrico
hueco que se usa para extraer líquidos y secreciones de las
\ias aéreas del paciente. L'na sonda de Yankauer (sonda «.!<
punta am igdalin a) es una buena opción de aspiración
de la fannge en adultos y el dispositivo preferido en laclantes
y niños. Estas sondas con punta de plástico tienen gran diá­
metro y son rígidas, de modo que no se colapsan. Las sondas
rígidas permiten aspirar rápidamente grandes volúmenes de
líquido. En la punta tienen contorno curvo, que posibilita su
colocación rápida y sencilla en la orofaringe
Las sondas de plástico flexible, no rígidas, a veces lla­
madas sondas francesas o sondas de puma de silbato, se
pueden colocar en la orofaringe o nasofaringe, o a través del
tubo ET. Están disponibles en tamaños diversos y tienen
diámetro más pequeño que las sondas rígidas. Las sondas
flexibles se usan para la aspiración de la nariz y de secre­
ciones líquidas en la parte posterior de la boca, asi como en
0 Manejo de las vías aéreas
Destreza
Maniobra de levantamiento de la lengua y mandíbula
Paso
paciente. cercana a la cabeza del paciente sobre
la frente de éste.
situaciones en las que no se puede usar una sonda rígida,
como en un paciente con estoma iif.ror-gg Por ejemplo,
una sonda rígida podría romper el diente de un paciente
con los dientes apretados, mientras que una sonda flexi­
ble podría ser introducida a lo largo del carrillo sin causar
lesión. El tubo de aspiración sin la sonda acoplada facilita la
aspiración de desechos grandes en la orofaringe y permite el
acceso a la parte posterior de la faringe en un paciente con
los dientes apretados.
T é c n ic a s de a sp ira c ió n
La mortalidad aumenta de manera significativa en pacientes
con la broncoaspiración, por lo que aspirar las vias aéreas
superiores es de importancia critica para evitar este pro­
blema posiblemente mortal. La aspiración no sólo extrae
líquidos de las vías aéreas, sino también oxigeno. Por tal
razón, cualquier paciente al que se vaya a aspirar debe ser
oxigenado previamente en forma adecuada, paso que pro­
porcionará una pequeña reserva de oxígeno que puede
ser extraída durante la aspiración. Incluso con esto, cada
intento de aspiración debe ser limitado cuando mucho a 15 s
J Coloque la m ano más ________ Introduzca la otra m ano
en la boca del paciente y use el prim er
nudillo a m anera de gancho bajo los
incisivos o la línea gingival. Al mismo
tiem po que sostiene la cabeza del
paciente y m antiene la m ano sobre la
frente, eleve la mandíbula.
en adultos (10 s en niños y 5 en lactantes). Tenga cuidado
de no estimular la parte posterior de la garganta, especial­
mente en niños pequeños o en lactantes, ya que el estímulo
vagal puede causar descenso dé la frecuencia del pulso. Des­
pués de haber aspirado al paciente, continúe la ventilación
y oxigenación.
Las sondas de punta flexible deben lubricarse cuando
se aspira la nasofaringe y la mejor manera de usarlas es su
introducción a través del tubo ET. Se introduce la sonda
y se aplica aspiración durante la extracción de la sonda
misma, para despejar las vias aéreas. Después de haber
aspirado al paciente, se reevalúa la permeabilidad de las
vías aéreas y se continúan la ventilación y oxigenación en
la medida necesaria.
Antes de insertar una sonda de aspiración en un
paciente, asegúrese de realizar la medición de su longitud
apropiada, de la comisura labial al lóbulo de la oreja. Por
ningún concepto inserte la sonda más allá de la lengua, ya
que puede causar náusea o vómito en el paciente.
Los pasos para la aspiración correcta de las vías
aéreas de un paciente se enumeran aquí y se muestran en
üsnsBigi-
 Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación

Cuadro 9-7 iv o s de a s p ira c ió n

entejas Desventajas

P o rtátil operado Ligero m Volum en

a m ano P ortátil lim itado
M ecánicam ente m O perado
sencillo m an u alm en te
B arato m C ontacto con
líquidos
m C om ponentes no
desechables
P o rtátil operado Ligero m Potencia de
con oxígeno Pequeño aspiración
lim itada
m Usa oxígeno
excesivo para
la potencia
de aspiración
lim itada
P o rtátil operado Ligero 9 M ayor
con pilas P o n á til com plejidad
Potencia de m ecánica
aspiración ■ Se podría perder
excelente la integridad de
Muchos las pilas con el
problem as paso del tiem po
se pueden ■ Algo de contacto
iden tificar y con líquidos
co rreg ir en el ■ C om ponentes no
cam po desechables
Fijo o p erado al Vacío ■ No p ortátil
vacío e x trem a d am e n te ■ C ontacto con
potente líquidos
Potencia de vacío ■ No se le puede
ajustable d a r "servicio
Com ponentes en el cam po”
desechables o sustituir
la fu en te de
operación
r-

Destrezas 9-4

1. Encienda la unidad de aspiración ensamblada Paso 1

2 . Mida la sonda desde la comisura labial hasta el
lóbulo de la oreja Paso 2
3 . Antes de aplicar la aspiración, gire la cabeza del
paciente hacia un lado (a menos que suponga que hay
lesión de la columna vertebral cervical), abra la boca
del paciente con a técnica de dedos cruzados o la de
levantamiento de la m andíbula, e inserte la punta
de la sonda hasta la distancia detenninacla previa­
mente. No aspire mientras insena la sonda Paso 3
4. Aplique la aspiración con un movimiento circular
mientras retrae de forma gradual la sonda. No aspire
a un adulto por más dé 15 s Paso 4
l i f . m r A i i e i equipo de aspiración eficaz es indispensa­
ble para el buen m anejo de las vías aéreas. A. Dispositivo
operado m an ualm ente. B. U nidad fija. C. U nidad p o rtátil.
V ías a é re a s a rtific ia le s
Después de abrir manualmente las vías aéreas de un paciente
inconsciente y usar la aspiración en la medida necesaria para
extraer sangre o secreciones, podría ser necesaria una vía
aérea artificial como ayuda para mantener la permeabilidad
respiratoria. Una vía aerea artificial no es sustituía de la posi-
 m 5ec ón Manejo de las vías aéreas

M I A segúrese de que la Mida la sonda desde la Gire la cabeza del

unidad de aspiración está ensam blada
de fo rm a correcta y enciéndala.
com isura labial hasta el lóbulo de la
oreja.
paciente hacia un lado (a menos que
suponga que hay lesión de la columna
vertebral cervical), abra la boca del
paciente con la técnica de dedos cruza­
dos en caso necesario e inserte la punta
de la sonda hasta la distancia determ i­
nada previam ente, sin aspirar.

Paso 4 | Aplique la aspiración

con un m ovim iento circular m ientras
re tra e de m anera gradual la sonda. No
aspire a un adulto por m ás de 15 s.

C onsejos im portantes C á n u la o ro farin g ea

La am ula orofaringea es un dispositivo curvo de plástico
L ím ites de tie m p o de aspiración
duro que se coloca sobre la parte posterior de la lengua con
Adultos 15 s la punta en la faringe posterior fliM W EK El. Está diseñada
Niños 10 s para mantener la lengua lejos de la pared faríngea posterior
Lactantes 5 s y su uso facilita mucho la ventilación de pacientes con dis­
positivo de bolsa-mascarilla. La cánula orofaringea también
puede ser eficaz como bloqueo de la mordida, para evitar
que un paciente intubado muerda el tubo ET.
Se debe insertar con prontitud una cánula orofaringea
ción apropiada de la cabeza. Incluso después de haber inser­
tado la vía aérea artificial se debe mantener manualmente la en personas inconscientes, sin importar que respiren o no
posición apropiada de la cabeza. lo hagan, cuando no tienen el reflejo nauseoso. Su extremo

Las sondas de punta am igdalina son una
buena opción para aspirar la orofaringe, ya que tienen
punta de d iám e tro a n c io y son rígidas.
Use una m ascarilla y gafas protectoras siem pre que
m an eje las vías aéreas de un paciente. Se puede fo r­
m ar un aeroscl de los líquidos corporales, y la m ucosa
de su boca, n ariz y ojos fácilm en te puede te n e r con­
ta cto con estos contam inantes.
distal se asienta en la parte postenor de la garganta, por lo
que este dispositivo estimula el reflejo nauseoso y la arcada
en personas conscientes. Por esta razón, este dispositivo
sólo se debe usar en pacientes inconscientes sin reflejo
nauseoso. A fin de evaluar este reflejo en el paciente, use el
reflejo de pestañeo (analizado previamente en el capítulo).
Si el paciente hace arcadas durante la inserción de la cánula oro-
faríngea, retire de inmediato el dispositivo y esté preparado para
aspirar la orofaringe. Las siguientes son algunas considera­
ciones cuando se usa una cánula oro faringe a;
■ Indicaciones Pacientes inconscientes con ausencia
del reflejo nauseoso.
■ Contraindicaciones. Pacientes que mantienen la con­
ciencia y los que tienen reflejo nauseoso.
■ Ventajas No invasiva, de fácil colocación y evita el
bloqueo de la glotis por la lengua.
■ Desventajas. No previene la broncoaspi ración.
■ Com plicaciones as arcadas repentinas podrían cau­
sar vómito y la técnica incorrecta ocasionar trauma­
tismo faríngeo o dental.
Si la cánula orofaríngea es de tamaño inapropiado o se
M ita en forma inCOIKCia. podría empujar la lengua hacia
atrás, a la fannge. creando asi una obstrucción respiratoria. La
inserción forzada de la vía aérea puede lesionar el paladar duro
y ocasionar hemorragia bucal y el riesgo de vómito y broncoas-
piración. Antes dt insertarla, aspire la orofaringe en la medida
Capitule Manejo de las vías aéreas y la ventilación
Las sondas francesas (de punta de silbato) se
usan en situaciones en las que no se pueden u tilizar son­
das rígidas, por ejem plo, cuando un paciente tie n e un es­
tom a o si tien e los dientes apretados. Las sondas flexibles
tam bién se pueden introducir por el tu bo ET.
Figura 9*34 Se usa una vía aérea artific ia l bucal en pa­
cientes inconscientes sin reflejo nauseoso. Ayuda a e vitar
que la lengua bloquee las vías aéreas.
necesaria para asegurarse de que no haya sangre u otros líqui­
dos en la boca. Los pasos de inserción de la cánula orofaríngea
se enumeran aquí y se muestran en Destrezas
Destrezas 9 -5
1. Para seleccionar el tamaño apropiado, mida la dis­
tancia del lóbulo ele la oreja a la comisura labial del
paciente Pasoi
2. Abra la boca del paciente con la técnica de dedos
cruzados o la de levantamiento de la lengua y mandí­
bula. Sostenga la vía aérea artificial de cabeza con la
otra mano. Inserte la vía aérea con la punta dirigida
hacia el techo de la boca Paso 2
3. Gire la vía aérea 180°, volteándola sobre la lengua.
Cuando se inserta apropiadamente, la vía aérea des­
cansará en la boca de modo que su curvatura siga
el contorno de la lengua. El borde debe descansar
contra los labios, con el extremo distal en la laringe
posterior Paso 3
 Secciór 3 Manejo de las vías aéreas

Destreza 9 -5
Inserción de una cánu la orofaringea

M ida la cánula al m edir
la distancia del lóbulo de la oreja a la
com isura labial del paciente.
Abra la boca del
paciente con la técnica de dedos cru­
zados o la de lev an tam ie n to de la len­
gua y m andíbula. Sostenga la cánula
de cabeza con la otra m ano. Inserte la
vía aére a con la punta dirigida hacia
el techo de la boca.
P aso Gire la vía aérea 180°
después de que pase el paladar blando.
Inserte la cánula hasta que el borde
descanse sobre los labios y dientes del
paciente. En esta posición, la vía aérea
m antendrá la lengua desplazada hacia
adelante.

C onsejos im portantes P oblaciones esp e c iale s

Una fo rm a sencilla de insertar una cánula oro farin gea
es usar la técnica de "paladar duro, paladar blando,
girar". A m edida que la cánula se desliza por el p ala­
dar duro, debe sentir una pro tuberancia leve cuando
llegue al paladar blando. Puesto que éste se sitúa justo
por arriba de la curvatu ra de la lengua, debe girar la
cánula tan pronto sienta dicha protuberancia; esto p e r­
m itirá que alcance la base de la lengua y la desplace
hacia adelante.
En niños, el uso del a batelen guas para hacer que des­
cienda la lengua m ientras se inserta la cánula orofarín-
gea es el m étodo preferido. Las vías respiratorias de
los niños están m enos desarrolladas que las de adultos,
de m odo que la rotación de la cánula oro farin gea en la
faringe posterior podría causar daño.

3. Gírela 90° y retire el abatelenguas al tiempo que

ejerce presión suave hacia atrás sobre la cánula, hasta
Si se encuentra con dificultades al insertar la cánula
que el borde descanse de manera segura contra los
orofaringea, pruebe la técnica alternativa enumerada aquí y
labios Paso 3
mostrada en

Destrezas
1. Use un abatelenguas para presionar la lengua hacia
abajo y asegurarse de que se mantenga desplazada
hacia adelante Paso 1
2 . Inserte la cánula hacia los lados desde la comisura
labial, hasta que el borde llegue a los labios Paso 2
C á n u la n a so fa rín g e a
La cánula nasofaríngea i nasal >es un tubo flexible de hule que
se inserta a través de la nariz en la faringe posterior por detrás
de la lengua, con lo que permite el paso de aire de la nariz a las
vías aéreas inferiores. i_as cánulas nasofaríngeas varían en
tamaño desde 12 hasta 32 Fr, y su longitud depende de
su tamaño. La cánula nasofaríngea es tolerada mucho más que
la cánula orofaringeaen páctenlesCOR reflejoWUSeOSOÍÜ12CIQ

Destreza
Inserción de ulna cánula orofaringea con rotación de 90°
fe * Si
Paso
--------------I J J Use un abatelenguas JAJ Inserte la cánula
para presionar la lengua hacia abajo oro farin gea hacia los lados desde la
y asegurarse de que se m an tenga com isura labial, hasta que el borde
desplazada h acia adelante. llegue a los labios.
I se usa una cánula nasofaríngea:
f i f f l l F E S H La cánula n asofarínaea es m eio r tolerada
por los pacientes que tien en un reflejo nauseoso intacto.
y alteración del nivel de conciencia U rririg ri- No use este
dispositivo si cl paciente ha experimentado traumatismo de la
nariz o si tiene razones para suponer una fractura del cráneo
(por ejemplo, fuga de LC1 por la nariz). En tales casos, insertar
la cánula podría hacer que entre en el cerebro a través del orifi­
cio causado por la fractura.
La cánula nasofaríngea debe insertarse con suavidad
para no precipitar hemorragia nasal (epistaxis). Lubrique
abundantemente la c a n * con
las fosas nasales. No trate de
haga la prueba de insertarla en la
se topa con res stencu
Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
Paso
I 3 J Gire la cánula 9 0 ° y
re tire el a batelen guas al tiem po que
ejerce presión suave hacia atrás
sobre la cánula o ro farin gea, hasta que
el borde descanse de m anera segura
contra los labios.
otra fosa nasal Las siguientes son consideraciones cuando
■ Indicaciones. Pacientes inconscientes y los que tienen
cambios del estado mental, que podrían tener reflejo
nauseoso intacto.
■ Contraindicaciones. Intolerancia del paciente o presencia
de fractura lacial (específicamente, de la nariz) o craneal.
■ Ventajas Se puede usar para la aspiración, permite
contar con una via aérea permeable, pueden tolerarla
pacientes que se mantienen conscientes, puede ser
colocada de manera segura "a ciegas" y no se requiere
que la boca esté abierta.
■ Desventajas. La técnica incorrecta podría ocasionar hemo­
rragia grave (epistaxis que podría ser de control suma­
mente difícil) y no protege contra la broncoaspiración.
Los pasos de inserción de una cánula nasofaríngea se
enumeran aquí y se muestran en l E T O M I -
Destrezas 9-T"
1. Antes de insertar la cánula, asegúrese de haber selec­
cionado e\ tamaño apropiado Mida la distancia cic­
la punía de \a fosa nasal al lóbulo de la oreja. F.n c a s i
todas las personas una fosa nasal es mas larga que la
ÓV» E T d l e i r c debe « r ,gu,l ,1
d el m eñique de la p ersona Pasoi
 s ' : io r Manejo de las vías aéreas
2 . Después de lubricar la cánula nasofaríngea con un
gel hidrosoluble, colóquela en la fosa nasal más
grande, con la curvatura del dispositivo de modo
que siga la curva del techo de la nariz y con el bisel
dirigido hacia el tabique iPaso 2
3 . Dirija el bisel hacia el tabique e inserte suavemente el dis­
positivo a lo largo del piso de la nariz, de manera paralela
a la boca. No inserte la cánula por la fuerza Paso 3
4 . Una vez que este insertada totalmente, el borde debe
descansar contra la fosa nasal. El extremo distal de la
cánula se abrirá en la faringe posterior Paso 4 .
Como alternativa, puede determinar el tamaño ade­
cuado de la cánula nasofaríngea al medir desde la punta de
la fosa nasal hasta el ángulo de la mandíbula, no hasta el
lóbulo de la oreja. Si la vía aérea nasal es demasiado larga,
podría obstruir las vías aéreas del paciente. En caso de que
éste se vuelva intolerante a la cánula nasofaríngea, retírela
suavemente de la losa nasal. Aunque es poco probable que
la vía aérea nasal cause vómito, en contraste con una cánula
orofaríngea, debería tener equipo de aspiración disponible
de inmediato.
■ O b stru c c io n e s d e v ía s a é re a s
Las vías aéreas conectan al cuerpo con el vital oxígeno de
la atmósfera. Con su obstrucción se interrumpe esta línea
vital y el paciente muere, con frecuencia en cuestión de
m inutos. Los param édicos deben reconocer los sig­
 Capitulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación

nos de la obstrucción respiratoria y emprender acciones
correctivas inmediatas.
C au sas de obstrucción de las vias aérea s
En adultos, la obstrucción repentina de las vías aéreas
por cuerpos extraños por lo regular ocurre durante una
comida. En niños, es usual que lo hagan al comer o jugar
con juguetes pequeños En un niño por lo demás sano que
presenta dificultad respiratoria de comienzo repentino, en
ausencia de fiebre, se debe suponer obstrucción respirato­
ria por cuerpo extraño Sin embargo, la obstrucción de las
vías aéreas tiene muchas otras causas, incluidas la lengua,
el edema laríngeo, espasmo laríngeo (laringoespasmo), trau­
matismo y broncoasp i ración.
Cuando hay obstrucción respiratoria a causa de un
trastorno infeccioso o una reacción alérgica grave, los
intentos repetidos de despejar las vias aéreas como si
estuvieran obstruidas por un cuerpo extraño fracasarán
y podrían ser dañinos. Estos trastornos requieren manejo
especifico (que se analiza en los capítulos apropiados de
este libro) y transporte con prontitud a instalaciones médi­
cas apropiadas
Lengua
En un paciente con ¿Iteración del nivel de conciencia, la
mandíbula se relaja y la lengua tiende a desplazarse contra
la pared posterior de la faringe, con lo que ocluye las vías
aéreas. Un paciente con obstrucción parcial debida a la len­
gua tendrá respiraciones del tipo de los ronquidos; otro con
vias aéreas por completo obstruidas no tendrá respiraciones.
Por fortuna, la obstrucción de las vias aéreas por la lengua es
de corrección sencilla con el uso de una maniobra manual
(como las de inclinación de la cabeza y levantamiento del
mentón o de tracción mandibular).
Cuerpos extraños
Un número significativo de personas fallece cada año por
obstrucciones respiratorias debidas a cuerpos extraños, fre­
cuentemente como resultado de atragantarse con un trozo
de alimento. La víctima usual es de edad madura o avanzada
y usa dentadura postiza. Es habitual que haya consumido
bebidas alcohólicas, que deprimen los reflejos protectores y
tienen efecto adverso en el juicio acerca de qué tan grande
puede ser un bocado para llevárselo de manera prudente a
la boca. Además, las personas con trastornos que disminu­
yen los reflejos respiratorios (como el evento vascular cere­
bral) están en riesgo incrementado de obstrucción respira­
toria por cuerpos extraños. El cuerpo extraño podría causar
obstrucción respiratoria leve o grave, lo que depende de su
tamaño y ubicación en las vias respiratorias.
Entre los signos, se podrían incluir la asfixia, náusea,
estridor, disnea, afonía (incapacidad para hablar) y dj>L»;
ma (dificultad para hablar). El tratamiento depende de si

i £111 tM tiK t PARTE 4

El cam ió n de b o m b ero s llega con dos T U M -B . Poco despu és d e c o m p le ta r la e va lu ac ió n , n o ta que el nivel de con­
ciencia del p a c ie n te se ha d e te rio ra d o ; a h o ra sólo respo nde a estím u lo s dolorosos. T ie n e la cara y el cuello cian ó ti-
cos, la S p 0 2 ha d ism inuido a 8 0 % y la n m , ha a u m e n ta d o a 5 8 m m Hg.

Tiempo de reg stro: 8 minutos

Nivel de conciencia D (re s p o n d e a e s tím u lo s d o lo ro so s [p e lliz c a m ie n to del tra p e c io ])
R espiraciones 8 re s p ira c io n e s /m in ; con d ific u lta d y s u p e rfic ia le s
Pulso 130 la tid o s /m in ; d é b ile s y con re g u la rid a d
Piel D ia fo ré tic a y c ia n ó tic a
T e n s ió i a r te ria l 116 /6 0 m m Hg
S p02 8 0 % (con o x íg en o )
ETC 0Z 5 8 m m Hg
EC6 Ta q u ica rd ia sinu sal, sin e x tra s ís to le s

7 . ¿ P o r q u é se d e te rio ra el e s ta d o d e e s te p a c ie n te p e s e al flu jo a lto d e o x íg e n o ?

8 . ¿ C ó t í o d e b e a ju s ta r el tr a ta m ie n to a c tu a l?

. 1
 Secc¡of i Manejo de las vías aéreas
el paciente desplaza el aire con eficacia. Las técnicas para la
extracción de cuerpos extraños que obstruyen las vías aéreas
se analizan más adelante en este capítulo.
Espasmo y edema laríngeos
El espasmo laríngeo (laringoespasmo) ocasiona el cierre
espasmódico de las cuerdas vocales, lo que ocluye por com­
pleto las vias aéreas. Es frecuente que se deba a traumatis­
mos durante un intento de intubación con fuerza excesiva
o que ocurra justo después de la extubación, en particular
cuando el paciente tiene alteración del NDC.
El edema laríngeo origina que el orificio de la glotis se
vuelva extremadamente angosto o se cierre por completo.
Entre los trastornos que suelen causar este problema se
incluyen la epiglotitis, anafilaxia o lesiones por inhalación
(como las quemaduras de las vías aéreas superiores).
Las obstrucciones de las vías aéreas debidas a
espasmo o edema laríngeos se pueden aliviar mediante
la ventilación intensiva, para forzar el paso de aire por las
vías aéreas angostadas, o con el desplazamiento de la m andí­
bula hacia arriba, en un intento por reposicionar una vía
aérea artificial. En ciertos casos, los relajantes musculares
son medicamentos que podrían resultar eficaces para el
alivio del espasmo laríngeo. No baje la guardia después
de que el laringoespasmo parezca estar resuello: la reso­
lución de la crisis no significa que el laringoespasmo no
recurrirá. El paciente debe ser transportado al hospital
para su evaluación.
Lesión laríngea
La perm eabilidad de las vias aéreas depende del tono
m uscular adecuado para mantener la tráquea abierta.
La fractura de la laringe aumenta la resistencia de las
vías aéreas al dism inuir el calibre de éstas debido a la
reducción del tono muscular, edema laríngeo y esfuerzo
ventilatorio. Se podrían requerir vías aéreas artificiales
avanzadas para mantener permeables las vías aéreas. Las
lesiones laríngeas penetrantes y por aplastamiento pue­
den poner en riesgo las vías aéreas de manera secundaria
a hinchazón y hemorragia. Al igual que con las fracturas
laríngeas, podría ser necesario el manejo con dispositivos
de vías aéreas avanzadas.
Broncoaspiración
La broncoaspiración de sangre u otros líquidos aumenta
significativamente la mortalidad. Además de la posible obs-
irucción de las vías aéreas, la broncoaspiración destruye el
delicado tejido bronquiolar, introduce microorganismos
patógenos en los pulmones y disminuye la capacidad del
paciente para la ventilación (o para ser ventilado)
Se debe tener acceso inmediato a la aspiración con cual­
quier paciente que no pueda mantener permeables sus pro­
pias vías aéreas. En los pacientes que requieren atención de
urgencia, siempre se debe suponer que el estómago está lleno.
R eco n o cim ien to de la o b stru c ció n
re s p ira to ria
Un cuerpo extraño alojado en las vías aéreas superiores
puede causar obstrucción respiratoria leve (parcial) o grave
(completa). Se requiere la evaluación por igual rápida y
minuciosa para determinar la gravedad de la obstrucción, ya
que las diferencias en el manejo de los casos leves y graves
pueden ser significativas.
Un paciente con obstrucción respiratoria leve mantiene
la conciencia y puede intercambiar aire, si bien podría experi­
mentar grados diversos de dificultad respiratoria. El paciente
tendrá por lo regular respiraciones ruidosas y podría tener tos.
Es posible que presente sibilancias entre los accesos de tos,
sin que se vuelva cianótico. No se debe tomar medida algima
en pacientes con obstrucción respiratoria leve. La tos fuerte es la
manera más eficaz de expulsar la causa de la obstrucción. Los
intentos de extracción manual del objeto podrían forzar su
desplazamiento a planos más profundos de las vias aéreas y
causar una obstrucción grave. Vigile estrechamente el estado
del paciente y esté preparado para intervenir si advierte sig­
nos de obstrucción respiratoria grave.
Los pacientes con obstrucción respiratoria grave habi­
tualmente experimentan la incapacidad repentina para res­
pirar. hablar o toser, de manera clásica durante una comida.
Es posible que el paciente se lleve la mano a la garganta
(signo universal de asfixia), empiece a volverse cianó­
tico y haga intentos desesperados y exagerados por respi­
rar fjíMIir.iJfcEi. Estos pacientes tienen tos débil, ineficaz o
ausente y dificultad respiratoria considerable; es frecuente
que haya estridor inspiratorio débil y cianosis.
A tención m é d ic a u rg en te en caso de o bs­
trucción resp ira to ria por cuerpo extraño
Si un paciente con presunta obstrucción respiratoria está
consciente, pregúntele: "¿Se está asfixiando?". Si asiente
con la cabeza y no puede hablar, inicie de inmediato el tra­
tamiento. Si la obstrucción no se corrige con prontitud, la
C onsejos im p o rtan tes
C ausas de obstru cció n re s p ira to ria
■ R elajación de la lengua en una persona
inconsciente
■ Cuerpos extraños: alim entos, juguetes pequeños,
globos o dentaduras postizas
■ Coágulos sanguíneos, dientes rotos o tejido bucal
dañado después de un trau m atism o
■ Inflam ación de las vías aéreas: infección o reacción
alérgica
■ Broncoaspiración de vóm ito (contenido del estóm ago)

cantidad de oxígeno en la sangre disminuirá considerable­
mente y podría dar por -esultado hipoxia grave y muerte.
Si después de abrir las vias aéreas no puede ventilar al
paciente (no hay ascenso visible del tórax) o siente resis­
tencia al ventilar (poca distensibilidad pulmonar), reabra
las vias aéreas e intente de nuevo ventilar al paciente. La
distensibilidad pulm onai es la capacidad de los alveolos
para expandirse cuando se inhala aire durante la ventilación
a presión negativa o se lo desplaza a los pulmones con la
ventilación a presión positiva. La distensibilidad pulmo­
nar reducida se caracú*riza por aumento de la resistencia
durante los intentos de ventilación.
En caso de identificar grandes pedazos de vómito,
moco, partes de dentaduras postizas o coágulos sanguí­
neos en las vías aéreas, extráigalos de la boca con el índice
enguantado. No se recomienda intentar la extracción a ciegas
de material de la boca, >in importar la edad del paciente, ya
que podrían causar daño adicional; solo trate de extraer los
cuerpos extraños jue pueda ver y extraer fácilmente. Después
de abrir las vías aéreas del paciente, inserte el índice a lo
largo del interior del carrillo y hasta la garganta, en la base
de la lengua, y trate de enganchar el cuerpo extraño para
extraerlo y llevarlo a la boca. Tenga cuidado de no desplazar
dicho cuerpo m;is profundamente en las vías respiratonas.
No inserte a ciegas ningún objeto que no sea el dedo en la
El signo universal de asfixia.
C o n s e jo s im p o r ta n te s
Es e xtre m a d a m e n te peligrosa la inserción a ciegas de
cualquier instrum ento, ya sea im provisado o diseñado
especialm ente. INo la intente!
Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
boca del paciente para extraer un cuerpo extraño, ya que un
instrumento atorado en la garganta puede dañar las delica­
das estructuras de la faringe y complicar la obstrucción con
hemorragia. Debe usar la aspiración para extraer secreciones
de las vias aéreas, en la medida necesaria.
La maniobra dr compresión abdom inal (también lla­
mada maniobra de Heim lich) es el método más eficaz para
mover y sacar un objeto de las vías aéreas de un adulto o
niño conscientes. La finalidad es crear tos artificial al for­
zar la salida del aire residual de los pulmones de la victima,
con lo que se expulsa el objeto. Debe realizar la maniobra
de Heimlich en cualquier niño o adulto consciente con
obstrucción grave de las vías aéreas hasta que el objeto que
causa la obstrucción sea expulsado o el paciente pierda la
conciencia. Si un paciente consciente con obstrucción grave
de las vías aéreas es una mujer en etapas avanzadas del
embarazo o una persona con obesidad mórbida, realice la
compresión torácica en lugar de la abdominal.
En caso de que el paciente con obstrucción respira­
toria grave que mantenía la conciencia se vuelva incons­
ciente. colóquelo cuidadosamente en decúbito abdominal
sobre el suelo o piso e inicie las compresiones torácicas.
Realice 30 compresiones torácicas (15 si están presentes
dos rescatistas y el paciente es un lactante o niño), y luego
abra las vías aéreas y mire la boca. Intente extraer el cuerpo
extraño sólo si puede verlo. Después de ver la boca, intente
proporcionar respiración de rescate. Si la primera respira­
ción no produce ascenso torácico visible, reabra las vías
aéreas e intente ventilarlas de nuevo. Si ambas respira­
ciones no producen ascenso torácico visible, continúe las
compresiones torácicas.
En caso de que no pueda aliviar la obstrucción espi­
ratoria grave en un paciente inconsciente con las técnicas
básicas arriba descritas, debe proceder a la laringosco-
pia directa (visualización de las vías aéreas con el larin­
goscopio) para extraer el cuerpo extraño. Inserte la hoja
del laringoscopio en la boca del paciente. Si ve el cuerpo
extraño, retírelo con cuidado de las vías aéreas superiores
con pinzas de M a g ill. que son un tipo especial de pinzas
curvas
Los pasos de extracción de una obstrucción de las vias
aéreas superiores con las pinzas de Magill se enumeran aquí
y se muestran en Jjg j
P oblaciones esp e c iale s
De conform idad con los lineam ientos para 2010 de RCP
y atención cardiovascular de urgencia, un niño es toda
persona desde apro xim ad am en te un año de edad hasta
el com ienzo de la pu b ertad (12 a 14 años de edad).
 Sección 3 Manejo de las vías aéreas
Destrezas 9-o
1. Con la cabeza del pacienie en posición de olfateo
(hiperextensión), ábrale la boca e inserte la hoja del
laringoscopio P a so i
2. Visualice la obstrucción y extraiga el objeto con las
pinzas de Magill Paso 2
3. Retire el objeto con las pinzas de Magill Paso 3
4. Intente ventilar al paciente Paso 4
C onsejos im portantes
En un paciente con obstrucción grave de las vías
aéreas superiores se tie n e m uy poco tiem po antes de
que s u rja hipoxia g ra ve . Si fra c a s a n varios in te n to s
de alivio de la obstrucción con los m étodos convencio­
nales de soporte vital básico, debe proceder d ire c ta ­
m ente, sin dem ora, a la laringoscopia directa. M ientras
realiza las m aniobras de SVB, su com pañero de unidad
debe pre p a rar el m ango y hoja del laringoscopio.
T e ra p ia de o xigeno c o m p le m e n ta ria
El oxigeno complementario debe ser administrado a cual­
quier paciente con posible hipoxia, sin importar su aspecto
clínico. En algunas circunstancias, una parle del cuerpo del
paciente no recibe oxígeno suficiente, pese ci que cl aporte de
oxigeno al cuerpo como un todo sea adecuado. Por ejemplo,
cuando un paciente experimenta infarto agudo del mio­
cardio (ataque cardiaco), una parte del miocardio experi­
menta hipoxia, aunque el resto del cuerpo esté bien oxigenado.
Aumentar el aporte de oxígeno disponible también mejora
los mecanismos compensadores del cuerpo durante el cho­
que y otros estados del sufrimiento fisiológico.
El método de administración del oxígeno debe ser apro­
piado según el estado ventilatorio del paciente y se debe
Fiqura 9-37 Pinzas de Magill.
revaluar con frecuencia y ajustar de conformidad con cl
estado clínico y la idoneidad de la respiración del paciente.
F u e n tes de oxígeno
Cilindros de oxígeno
El oxigeno puro (al 100%) se almacena en cilindros de alu­
minio o acero sin uniones, cuyos colores pueden ser pla­
teado. cromo, verde o alguna combinación de éstos. Ase­
gúrese de que el cilindro tenga el rótulo "oxígeno médico".
Además, busque las letras y los números estampados en el
cuello del cilindro Q ü lB B E Q ^e particular importancia
son los rótulos de mes y año, que indican cuándo fue eva­
luado hidrostáticamenie el cilindro por última vez.
Los cilindros de oxigeno están disponibles en diver­
sos tamaños. El de uso más frecuente es el cilindro D. que
contiene 350 L de oxígeno y habitual mente se lleva de la
ambulancia al paciente, y el cilindro M, que contiene 3 000 L de
oxigeno y permanece a bordo de la ambulancia como tanque
principal de abastecimiento.
La administración de oxigeno se mide en litros por
minuto (L/min). Como precaución para no quedarse sin
oxígeno en un momento inapropiado, debe reemplazar el
cilindro de oxigeno con uno lleno cuando la presión caiga
a 200 psi (libras por pulgada cuadrada) o menos. Este valor
se llama presión residual seguí a e indica que no es seguro
continuar el uso del cilindro de oxigeno. En algunos siste­
mas de SM U , la presión residual segura de los cilindros
de oxígeno es de 500 psi. Con base en la presión del cilin-
I2EEB1 Los cilindros de oxígeno para uso m édico
tien en una serie de letras y núm eros estam pados en el 1
m etal del cuello del cilindro.
............. . ........................................
 Capitulo 9
paciente en posición de olfateo (hipe- y extraiga el objeto con las pinzas de
rextensión), abra la boca del paciente Magill.
e inserte la hoja del laringoscopio.
Intent? v en tila r al
paciente.
dro de oxigeno y la velocidad de flujo del oxigeno, puede
calcular cuánto durará el oxigeno presente en el cilindro, es
decir, la duración del flujo [ ^ 2 3 0 3
Oxígeno líquico
El oxígeno líquido es el que ha sido enfriado hasta su estado
líquido. Se convierte al estado gaseoso cuando se calienta.
Aunque se pueden almacenar volúmenes mucho mayores
de oxigeno en el estado líquido, las unidades de oxígeno
líquido por lo general deben ser almacenadas en posición
vertical ( 2 E B 3 . Además, existen requisitos especiales
para el almacenamiento de grandes volúmenes y la transfe­
rencia de cilindros.
Manejo de las vías aéreas y la ventilación
pinzas de Magill.
R eco rd ato rio s de s e g u rid a d
Todo cilindro que contiene gases a presión puede adquirir,
en condiciones especificas, las propiedades de un cohete.
Además, el oxigeno se acompaña del riesgo adicional de
incendio, ya que es la base del proceso de combustión Por
estas razones, se requieren precauciones de seguridad en el
manejo de los cilindros de oxigeno:
■ Mantenga los materiales combustibles, como el aceite
y grasa, lejos del contacto con el cilindro mismo, los
reguladores, accesorios, válvulas y tubos.
■ No permita que se fume en ningún área donde se usen
o haya cilindros de oxigeno.
 m Sección 3 Manejo de las vías aéreas

oxigeno y reduce la
Cuadro 9-8 C ilin d ro s de oxígeno: d u ra c ió n
presión alta del gas a
del flu jo
un valor seguro (cer­
Fórmula cano a 50 psi). /
Los flujómetros, i
(Presión del tanque [p si*] - 2 0 0 psi [presión residual
que suelen estar co­
segura]) x C onstante del cilindro /V elocidad de flujo (L /m in )
= D uración del flujo (m in) nectados al regulador
de terapia, permiten
Constante de! cilindro
administrar el oxí­ ios
:Athon
D = 0.16 G = 2.41 geno al paciente a
E = 0 .2 8 H = 3.14 modo de ajustarlo
M = 1.56 K = 3.14
en un intervalo de 1
a 25 L/min. Los dos
D eterm in a r la duración del flujo de un cilindro M con presión tipos de flujómetros
de 2 0 0 0 psi y velocidad de flujo de 10 L/m in. más usados son el de
(2 0 0 0 - 2 0 0 ) X 1.56 2 808 presión compensada
10 “ 10 = 281 m in, o 4 h 41 min y el de calibrador
'N o ta: La abreviatura psi indica libras por pulgada cuadrada. Bourdon.
Los Hujómctros
de presión compen­
■ Almacene los cilindros de oxigeno en un área fresca y sada incluyen una
bien ventilada. No someta los cilindros a temperaturas esfera flotante den­
mayores de 50 °C tro de un tubo cali­
■ Use los cilindros de oxígeno sólo con una válvula re­ brado que se ahusa;
guladora segura y de ajuste apropiado. Las válvulas esta esfera asciende
El oxígeno líquido
reguladoras para un gas por ningún concepto deben o desciende con base
se convierte en gaseoso cuando se
ser modificadas para su uso con otro gas. en el flujo del gas en calienta. Se debe alm acenar en
■ Cierre todas las válvulas cuando el cilindro no esté en el tubo. Dicho flujo posición vertical.
uso, incluso si el tanque está vacío. está controlado por
■ Asegure los cilindros de modo que no se caigan. En una válvula de aguja
tránsito, téngalos en un soporte o rejilla, o sujételos localizada flujo abajo de la esfera flotante. Este tipo de (lujó-
con una correa a la camilla del paciente. metro se ve afectado por la fuerza gravitacional. por lo que
■ Cuando trabaje con un cilindro de oxigeno, coloqúese debe mantenerse en posición vertical para obtener valores
siempre a un lado. Por ningún motivo ponga alguna de flujo exactos 1Figura 9-40
parte de su cuerpo sobre la válvula del cilindro. Un En contraste, los flujom etro* de lalih rad o r Bourdon
regulador ajustado laxamente puede salir disparado no son afectados por la fuerza gravitacional y se les puede
del cilindro con fuerza suficiente para demoler cual­ colocar en cualquier posición. Este calibrador de presión
quier objeto en su trayecto. se ajusta para registrar la velocidad de flujo ÉaMlIVlrgH. La
■ Haga que el hidrostato del cilindro sea evaluado cada 10 desventaja principal de este tipo de ílujómetro es que no
años para asegurarse de que toda\ía mantiene las altas compensa la presión retrógrada. Por lo tanto, por lo regu­
presiones requeridas. La fecha de prueba original está lar registra un valor de flujo más alto cuando hay cualquier
indicada en el cilindro, junto con su número de serie. obstrucción al ílujo de gas flujo abajo.

R e g u la d o res y flu jó m etro s d e oxígeno P re p a ra c ió n d e l c ilin d ro de oxígeno

Los reguladores de alta presión se conectan al vástago del
cilindro para administrar el gas del cilindro mismo a pre­
sión alta. Estos reguladores se usan para transferir el gas del
cilindro de un tanque a otro, como al llenar un cilindro de
oxígeno portátil.
La presión del gas en un cilindro de oxígeno lleno es de
alrededor de 2 000 psi. Evidentemente este valor es mucho
mayor que la presión de administración directa a las vías
aéreas del paciente. En vez de ella, el flujo del gas desde un
cilindro de oxígeno al paciente está controlado por un regu­
lador di- terapia, que se acopla al vástago del cilindro de
p a ra su uso
Antes de administrar el oxigeno complementario, debe pre­
parar el cilindro de oxígeno y el regulador de terapia. Para
poner un cilindro de oxígeno en servicio, siga los pasos enu­
merados aquí y mostrados en Destrezas 9-9
Destrezas W s T l
1. Inspeccione el cilindro y sus marcas. Retire el sello
de plástico que cubre el orificio del vástago de la vál­
vula (si fue llenado comercialmente). Inspeccione la
 CdD Manejo de las vías aéreas y la ventilación

abertura para asegurarse de que no contenga polvo tiene sello adecuado

y otros desechos. Con el tanque orientado en direc­ de la mascarilla con
ción contraria a usted mismo y otras personas, use la cara y velocidad
una llave de oxigeno para "abrir" el cilindro, es decir, de flujo de 15 LVmin,
abrir y cerrar rápidamente la válvula para asegurarse permite administrar
de que las partículas de polvo y otros contaminantes fracción inspirada
no formen jarte dd flujo de oxígeno Paso 1 de oxígeno (FiO .) de
2. Acople el regulador/flujómetro al vástago de la vál­ 90 a 100%.
vula, asegurándose de que el sistema clavija-indica­ La mascarilla
dor esté alineado correctamente. Un anillo de metal sin reinhalación es
o plástico s-e coloca alrededor del puerto de oxígeno una combinación de
para optirrizar el sello hermético entre el collar del mascarilla y sistema
regulador y el vás ago de la válvula Paso 2j. de bolsa de reser­
vorio. E l oxígeno
3. Coloque e collar del regulador sobre la válvula del
llena una bolsa de
cilindro, con el cuerpo de oxígeno y las clavijas de
reservorio conec­
indización en el lado del vastago de la válvula que
tada a la mascari­
tiene tres orificios. Alinee el regulador de modo
lla por una válvula
que el puesto de oxígeno y las clavijas encajen en los
unidireccional, lo
orificios correctos del vástago de la válvula; alinee el Figura 9 - 4 0 Los flujóm etros de
que permite que el
perno atornillaba del lado opuesto con la depresión presión compensada contienen una
paciente inhale de esfera flotante que asciende o des­
perforada. Apriete los pernos atornillabas hasta que
dicha bolsa, sin que ciende con base en el flujo de gas en
el regulador esté conectado firmemente al cilindro.
pueda exhalar en el tubo. Deben perm anecer en posi­
En este punto no debe ver espacio alguno entre los
ella. El único gas ción vertical para obtener un valor
lados del vastago de la válvula y las paredes interio­ de flujo exacto.
que puede entrar en
res del cuello ¡paso 3 el reservorio, por lo - *
4. Con el regulador conectado firmemente, abra el tanto, es el oxígeno
cilindro y lea el valor de presión en el indicador del al 100% proveniente del cilindro de oxígeno. El aire exhalado
regulador. Siga los protocolos locales en lo relativo a escapa por válvulas de aleta unidireccionales localizadas en
las presiones mínimas del cilindro. un lado de la mascarilla liM W U W
5. Un segundo indicador o selector en el flujómetro Antes de adm inistrar oxígeno a un paciente con el
indica la velocidad de flujo del oxigeno. Acople el uso de una m ascarilla sin reinhalación, debe asegurarse
tubo corector de oxígeno al copie con figura de de que la bolsa de reservorio esté llena por com pleto.
"árbol de Navidad" en el flujómetro y seleccione La velocidad de flujo del oxígeno se ajusta de 12 a 15 L/
la velocidad de flujo de oxigeno que sea apropiada min para prevenir el colapso de la bolsa durante la inha-
según el rastomo del paciente Paso 4

En general, el equipo de administración de oxígeno usado

en la atención prehospitalaria se limita a mascarillas reservo-
rios no recirculantes, dispositivos de bolsa-válvula-mascari­
lla y cánulas nasales (también conocidas como puntas nasa­
les). de conformidad con el protocolo local. Sin embargo,
podría toparse con otros dispositivos durante el transporte
entre instalaciones medicas.

M a sc a rilla re se rv o rio no re c irc u la n te

La ma reservario no reci (también conocida
como mascarilla sin nñnhalación) es el dispositivo preferido Figura 9 -4 1 El flu jó m e tro de calibrador Bourdon no es
para administrar oxígeno suplementario a pacientes que respi­ afec ta d o por la fu e rza gravitacio nal y se puede colocar en
cualquier posición.
ran de manera espontánea en la atención prehospitalana. Si se
 Sección Manejo de las vías aéreas

Colocación de un cilindro de oxígeno en servicio

Use una llave de oxígeno Paso C onecte el re g u lad o r/ Ll Alinee el regulador de

para g ira r la válvula hacia la izquierda
y "ab rir" el cilindro.
flu jó m e tro al vástago de la válvula
con uso de los orificios de indización
de dos clavijas y asegúrese de que el
anillo esté colocado sobre el orificio
más grande.
m odo que las clavijas encajen ajustada­
m ente en los orificios correctos del vás­
tago de la válvula y apriete el regulador
de m anera manual.

________ . Acople el tubo colector

de oxígeno al flujóm etro.

lación. Use una m ascarilla sin reinhalación pediátrica,
que tiene bolsa de reservorio más pequeña, en laclantes
y niños pequeños, que inhalan volúm enes más peque­
ños de aire.
La mascarilla sin reinhalación está indicada en pacien­
tes que respiran espontáneamente y requieren concen­
traciones de oxigeno de ílujo alto (como en el choque o
hipoxia de cualquier causa) y respiran de manera adecuada
(es decir, con volumen de ventilación pulmonar, frecuencia
y regularidad respiratorias normales). Las contraindicacio­
nes incluyen la apnea y el esfuerzo respiratorio deficiente.
La mascarilla sin reinhalación administra pasivamente el
oxígeno, de modo que las respiraciones del paciente deben
ser de profundidad adecuada para abrir la válvula unidirec­
cional y extraer aire de la bolsa de reservorio hacia los pulmo­
nes. Un paciente con reducción considerable del volumen de
ventilación pulmonar (respiración superficial) se beneficiará
poco, si acaso, de una mascarilla sin reinhalación.
C á n u la n a sa l
La canula na^al (también conocida como puntas nasales)
administra oxígeno por dos puntas que se introducen en
las fosas nasales del paciente Con velocidad de
Ilujo de oxígeno de 1 a 6 L/min, la cánula permite adminis­
trar concentración de oxigeno de 24 a 44%. El uso de velo­
cidades de flujo más altas simplemente irritará la mucosa
 Capitule- 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación

Ía lin irlLg V 1 M ascarilla reservorio no recirculante. C ánula nasal.

La cánula nasal por lo general es bien tolerada, en espe­

C onsejos im portantes cial en pacientes con claustrofobia e intolerantes a tener una
mascarilla de oxígeno en la cara. Sin embargo, no aportan
D ispositivos de a d m in is tra c ió n de oxígeno volúmenes o concentraciones altas de oxígeno.

M a sc a rilla de re in h a la c ió n p a rc ia l
C ánula nasal 1 a ó L /m in 24 a 4 4 % La m ascarilla de reinhalacion parcial es sim ilar a la mas­
. carilla reservorio no recirculante, excepto que carece de
M ascarilla 15 L/m in 9 0 a 100%
reservorio no válvula unidireccional entre la mascarilla y el reservorio
recirculante C E D 3 3 B 1 El aire ambiental no es introducido con la
inhalación, sino que el aire exhalado residual se mezcla en
Dispositivo de 15 L/m in Casi 1 0 0 %
bolsa-válvula- la mascarilla y es reinhalado.
m ascarillacon Las contraindicaciones son las mismas que con la masca­
reservorio rilla sin reinhalación: todo paciente con apnea o volumen de
Dispositivo 15 L/m in Casi 5 5 % ventilación pulmonar inadecuado. El gas inhalado no se mez­
de boca a cla con el aire ambiental, de modo que se pueden alcanzar
m ascarilla concentraciones de oxigeno más altas; con velocidad de flujo
de 6 a 10 L/min, se vuelve posible una concentración de
oxigeno de 35 a 60% El incremento de la velocidad de flujo
más allá de 10 L/min no mejora la concentración de oxígeno,
nasal, sin aumentar la concentración de oxígeno adminis­
además de que la fuga de la mascarilla alrededor de la cara
trada. Se debe usar un numidificador de oxígeno cuando se
disminuye la cantidad de oxígeno que inhala el paciente.
administra este ¿as por cánula nasal durante periodos pro­
longados. ya que ayuda a evitar la resequedad e irritación de
M a sc a rilla de V enturi
la mucosa.
La cánula nasal proporciona concentraciones de oxí­ La m ascarilla de Venturi jala aire ambiental hacia la masca­
geno bajas o moderadas y es más beneficiosa en pacientes rilla, junto con el flujo de oxígeno, lo que permite la admi­
que requieren terapia con oxígeno a largo plazo (como los que nistración de concentraciones de oxígeno muy especificas
tienen EPO C ). Resulta ineficaz en pacientes con apnea. film lr-iAH Dependiendo del adaptador usado, la mascarilla
esfuerzo respiraiorio deficiente, hipoxia grave o respiración de Venturi permite administrar oxígeno al 24. 28, 35 o 40%.
por la boca. En la atención prehospitalaria, la cánula nasal Estas mascarillas son especialmente útiles en el manejo hos­
se usa principalmente en pacientes que necesitan oxigeno y pitalario de pacientes con EPO C y otras enfermedades res­
no toleran la mascarilla sin reinhalación o si sólo requieren piratorias crónicas. Brindan pocas ventajas en la atención
concentraciones bajas de oxígeno para mantener saturación prehospitalaria, excepto en el transporte a largas distancias
de oxígeno mayor de 94%. de pacientes con dichos trastornos.
 Sección 3 Manejo de las vías aéreas
Figura 9-44 M ascarilla de reinhalación parcial.
h iW lf íM E E l M ascarilla de Venturi.
M a sc a rilla s de tra q u e o sto m ía
Los pacientes con traqueostomía no respiran por la nariz
y la boca, por lo que una mascarilla facial o cánula nasal
serian ineficaces para proporcionarles oxígeno. Las masca­
rillas diseñadas para estos pacientes cubren el orificio de
traqueostomía (estoma) y cuentan con una correa que se
coloca alrededor del cuello. Por lo regular están disponi­
bles en las unidades de cuidados intensivos, donde muchos
pacientes tienen una traqueostomía, y podrían no estarlo en
la atención de urgencia. Si no tiene una mascarilla de tra-
queostomía, puede improvisarla al colocar una mascarilla
facial sobre el estoma. Aunque la mascarilla está conformada
para ajustarse a la cara, es usual que sea posible ajustarla de
modo adecuado al cuello del paciente si se hace lo propio
con la correa (2 E E E E 3
Si no cuenta con una m ascarilla de traqueos­
tom ía, puede usar en vez de ella una m ascarilla facial.
H u m id ificad o r de oxígeno
El oxigeno almacenado en cilindros no tiene humedad y no
es una buena idea administrar gases secos a las vias respira­
torias de un paciente, en especial a largo plazo. De hecho,
el oxigeno desprovisto por completo de humedad reseca
con rapidez las mucosas del paciente. Un hum idificador de
oxigeno consiste en un pequeño frasco de agua esterilizada
con el que se humidifica el oxígeno que sale del cilindro
antes de que llegue al paciente El humidificador
debe estar en posición vertical, por lo que su uso es práctico
sólo para la unidad de oxigeno fija en la ambulancia.
Los humidificadores de oxigeno pueden ser una fuente
de infecciones para el paciente. Por esta razón, se debe llenar
el frasco no desechable a la mitad con agua esterilizada y lim ­
piarlo entre un paciente y otro, o usar un frasco desechable.
■ Soporte v e n tilato rio
Un paciente que no respira obviamente necesita ventilación
artificial y oxigeno suplem entario al 100%. La ventila­
ción artificial es una de las habilidades más importantes
en los SM U de cualquier nivel. La ventilación artificial es la
habilidad de proporcionar ventilación asistida a un paciente
que respira espontáneamente o la ventilación de un paciente que
no respira en absoluto. Las técnicas de ventilación artificial
son muy eficaces cuando se realizan de forma apropiada. El
dominio de estas técnicas es imperativo.
Los pacientes que respiran de manera inadecuada, por
ejemplo, excesivamente rápido o lento, con volumen de
ventilación pulmonar disminuido (respiración superficial),
en general no pueden emitir oraciones completas. Un patrón
de respiraciones irregular también podría requerir la venti­
lación artificial para ayudar a que se mantenga el volumen
minuto adecuado. La respiración rápida y superficial puede

ser lan riesgosa como
aquélla excesivamente
lerna. Las respiraciones
rápidas y superficia­
les mueven aire sobre
iodo en las vías aéreas
de mayor calibre (espa­
cio muerto) y no per-
miien el intercambio
adecuado de oxigeno y
dióxido de carbono en
los alveolos. Los signos
de cambios del estado
mental y de volumen
m inuto inadecuado
son indicaciones para
la ventilación asis­
tida. Además, el uso
excesivo y fatiga de
los músculos auxilia­
Figura 9 -4 7 So prefiere la ad ­ res de la respiración
m inistración de oxígeno hum i-
cuando ésta es difícil
dificado en el tran sp o rte a lar­
son signos de posible
gas distancias, para no resecar
las mucosas de paciente. insuficiencia respirato-
* ría. Los pacientes con
estos signos no necesi­
tan tratamiento inmediato. Dos opciones terapéuticas están
disponibles para pacientes con dificultad respiratoria grave
o insuficiencia respiratoria: la ventilación asistida con un
dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla o la presión posi­
tiva continua en la Via aérea (Continuous Posilive Airvvay
Pressure C.PAP). El prepósito de la ventilación asistida es
■ii ■■■ i» « y ■ ... ......... ..
omparaclón de la ventilación normal y a presión positiva
Ventilación normal
M ovim iento de aire El aire e n tra a los pulm ones debido a la
presión intrato rácica negativa que se crea
cuando se c ontrae el diafragm a
M ovim iento de sangre La respiración norm al p erm ite que la sangre
regrese de m an era natural al corazón
Presión de la pared de No se ve afec ta d a durante la respiración
las vías respiratorias norm al
Presión de ap ertu ra No se ve afec ta d a d u ran te la respiración
esofágica norm al
V entilación excesiva No es típica de la respiración norm al
Ca- !i:¡o o Manejo de las vías aéreas y la ventilación
mejorar la oxigenación en general y el estado ventilatorio
del paciente. El CPAP es tema de análisis más adelante en
este capítulo; esta sección se centra en la ventilación asistida
con un dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla.
C o m p a ra c ió n de la v e n tila c ió n n o rm a l
y a p re sió n p o sitiv a
Como se señaló antes, el acto de meter y sacar aire de los
pulmones se basa en cambios de presión dentro de la cavi­
dad torácica. Durante la ventilación normal se contrae el dia­
fragma y se genera presión negativa en la cavidad torácica.
Esta presión negativa lleva aire al interior del tórax, a través
de la tráquea, para igualar la presión en cl tórax con la presión
atmosférica externa (ventilación a presión negativa). En con­
traste. la ventilación a presión positiva generada por un dispo­
sitivo. como el de bolsa-válvula-mascarilla, fuerza la entrada
de aire en la cavidad torácica desde el ambiente externo. La
diferencia entre la ventilación normal y a presión positiva
puede generar dificultades a los paramédicos
El acto físico de la expansión y contracción de la pared
torácica durante la respiración ayuda al aparato circulato­
rio en el retorno de sangre al corazón. Durante la ventila­
ción normal, el movimiento de la pared torácica funciona
de manera similar a una bomba. Los cambios de presión en
la cavidad torácica ayudan a llevar sangre venosa de regreso
al corazón, lo que mejora la precarga. Sin embargo, cuando
se inicia la ventilación a presión positiva, se necesita más
aire para lograr los mismos efectos de oxigenación y venti­
lación de la respiración normal. Este aumento de la presión
de la pared de las vías respiratorias hace que la pared de la
cavidad torácica se desplace fuera de su forma anatómica
i... l , _
Ventilación a presión positiva
El aire e ntra de m an era forzada a los pulm ones por
m edio de la ventilación m ecánica
La presión in trato rácica aum enta, lo que im pide que la
sangre regrese ad ec u ad am e n te al corazón y reduce el
volum en de sangre que éste bom bea
Se requiere más volum en para te n e r los m ism os efectos
que con la respiración norm al. Com o resultado de
esto, las paredes se ven desplazadas fu era de su form a
an ató m ica norm al
El aire e ntra de m an era forzada al estóm ago, lo que
causa distensión gástrica, y esto podría llevar a vóm ito y
broncoaspiración
El volum en y frecuencia forzados dan por resultado un
au m en to de la presión intrato rácica, distensión gástrica
y dism inución del gasto cardiaco (hipotensión)
 Sección 3 Manejo de las vías aéreas

normal. Como resultado de esto, aumenta la presión intra- V entilació n a sistid a

torácica general en el interior de la cavidad torácica. La pre­
sión positiva tiene efectos en el retorno venoso al corazón
(reducción de la precarga). El flujo sanguíneo disminuye a
causa del aumento de presión en el tórax. Esta reducción
del flujo de sangre ocasiona retorno venoso insuficiente al
corazón y, con ello, la disminución del volumen de sangre
que bombea el corazón. Por lo tanto, es imperativo que los
paramédicos regulen la frecuencia y el volumen de las ven­
tilaciones artificiales como una medida para prevenir este
descenso del gasto cardiaco, el cual es el volumen sistólico
multiplicado por la frecuencia del pulso. El volumen sistó­
lico es el de sangre que se expulsa del ventrículo en un ciclo
cardiaco. La frecuencia del pulso se evalúa al palpar el pulso
durante 1 min. El gasto cardiaco es el volumen de sangre
que expulsa el ventrículo izquierdo en 1 min.
Otra diferencia entre la ventilación normal y a presión
positiva es el control del flujo de aire. Cuando una persona
respira, el aire entra en la tráquea y, en general, no en el
esófago. Sin embargo, la fuerza generada con la ventilación
a presión positiva permite que el aire entre no sólo en la
tráquea, sino también en el esófago. Las ventilaciones con
fuerza excesiva pueden abrir el esófago, que normalmente
es un conducto plano, e inspirar aire en el estómago. Esta
posible complicación, llamada distensión gástrica, se ana­
liza más adelante en este capítulo.
Siga los pasos indicados a continuación para asistir las ven­
tilaciones del paciente con el uso de un dispositivo de bolsa-
válvula-mascarilla. Recuerde aplicar las precauciones estándar
según sea necesario en el manejo de las vias aéreas del paciente.
1. Explique el procedimiento al paciente.
2. Coloque la mascarilla sobre la nariz y boca del
paciente.
3. Comprima la bolsa cada vez que el paciente inhale,
manteniendo el mismo ritmo del paciente, e instru­
yalo en la medida necesaria.
4 . Después de las primeras 5 a 10 respiraciones, ajuste
poco a poco la frecuencia y administre el volumen de
ventilación pulmonar apropiado.
5. Ajuste la frecuencia y el volumen de ventilación pul­
monar para mantener el volumen minuto adecuado.
V entilació n a rtific ia l
A falta de tratamiento inmediato, los pacientes con paro res­
piratorio mueren. Sin embargo, el acto de la respiración para
un paciente, o la ventilación artificial, no es algo que se deba
tomar a la ligera. Después de determinar que el paciente no
respira, debe comenzar de inmediato la ventilación artificial.
Los métodos que podría usar para proporcionarla incluyen
la técnica de boca a mascarilla y las de dispositivo de bolsa-

La c ab eza del p a c ie n te está en la posición a d e c u a d a , se ha in s e rta d o u na c án u la n a so farín g ea y su c o m p a ñ e ro

e m p ie z a a a s is tir la respiración del p a c ie n te con un disp ositivo d e b o ls a-vá lv u la-m as ca rilla c o n ec ta d o a o xíg en o de
flu jo alto. C u an d o los T U M -B del c u e rp o d e b o m b e ro s llegan con la cam illa, usted evalú a con ra p id ez al p a cie n te y lo
p re p a ra para el tra n s p o rte .

Tiempo de registro: 11 minutos

Nivel de conciencia I (in c o n s c ie n te )
Respiraciones 8 re s p ira c io n e s /m in (b as al); v e n tila c ió n a sistid a
Pulso 128 la tid o s /m in ; d éb il y re g u la r
Piel C ia n ó tic a y d ia fo ré tic a
Tensión a r te ria l 1 1 0 /5 8 m m Hg
S p 02 8 4 % (con v e n tila c ió n a sistid a y o x íg en o )
ETCO., 56 mm Hg
ECG T a q u ica rd ia sinusal
______________________________________________________________________________________________________
9 . ¿ P o r q u é d e b e te n e r c a u te la al p ro p o rc io n a r la v e n tila c ió n a p re s ió n p o s itiv a ?

1 0 . ¿Es n e c e s a rio a ju s ta r el tr a ta m ie n to a c tu a l? Si a s í fu e ra , ¿ c ó m o ?

Consejos! im portantes
M étodos de ventilación presión positiva (en orden de
preferencia):
■ Dispositivo de bolsa-válvula-m ascarilla con
reservorio y oxígeno com plem entario, adm inistrado
por dos personas
■ Dispositivo de boca a m ascarilla con válvula
unidireccional y oxígeno s uplem entario conectado
■ Dispositivo de ventilación activado m an u alm en te
(de flujo restringico, activado por el oxígeno)
■ Dispositivo de bolsa-válvula-m ascarilla con
reservorio de oxígeno y oxígeno suplem entario,
adm in istrado por una persona
Nota: se m uestra este orden de preferencia porque las
investigaciones han dem ostrado que el personal que
ventila de m an era infrecuente a sus pacientes tiene
m ayores dificultades para m a n te n e r el sello adecuado
e n tre la m ascarilla y la cara del paciente.
válvula-mascarilla de una, dos o ires personas, asi como el
dispositivo de ventilación activado manualmente.
Ventilación de? boca a boca, de boca a nariz
y de boca a m ascarilla
Como aprendió en el curso de RCP, la ventilación de boca
a boca se proporciona sistemáticamente con un dispositivo
de barrera, como una mascarilla provista de válvula unidi­
reccional o un protector facial de plástico J 5 E 3 3 E I J 1 ^
dispositivo es un artículo protector que tiene una barrera de
plástico colocada sobre la cara del paciente y válvula unidi­
reccional para prevenir el reflujo de secreciones, vómito y
gases. Los dispositivos de barrera brindan protección ade­
cuada a los paramédicos.
La ventilación de boca a boca es la forma más básica
de ventilación. La de boca a nariz consiste simplemente en
G K E B 9 Protector facial de plástico.
Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
ventilar por la nariz, no por la boca. Las indicaciones para
este tipo de ventilación incluyen la apnea y la falta de dispo­
nibilidad de otros dispositivos de ventilación.
Aunque la ventilación de boca a boca y de boca a nariz no
requieren equipo especial y pueden proporcionar volumen de
ventilación pulm onar adecuado, existen otros métodos
de ventilación artificial que son más seguros para los para-
médicos. Las desventajas de las técnicas de boca a boca y
de boca a nariz incluyen el riesgo de enfermedades conta­
giosas desconocidas y las barreras psicológicas relaciona­
das con estos métodos.
La ventilación de boca a mascarilla se prefiere sobre las
técnicas de boca a boca y de boca a nariz. Las ventajas de
usar una mascarilla incluyen colocar una barrera física entre
su boca y la del paciente. Muchas mascarillas cuentan con
una válvula unidireccional para prevenir la exposición a la
sangre y otros líquidos corporales. Además, resulta más sen­
cillo lograr el sello eficaz con la mascarilla, ya que puede
usar ambas manos, lo que permite aportar un volumen de
ventilación pulmonar adecuado al paciente.
Una mascarilla con entrada de oxígeno proporciona
oxigeno durante la ventilación de boca a mascarilla para
complementar el aire proveniente de los pulmones del para-
médico. Recuerde que el aire que exhala contiene 16% de
oxígeno, que es adecuado para sostener la vida del paciente
durante un periodo limitado. Sin embargo, con el sistema
de boca a mascarilla el paciente recibe el beneficio adicional de
aumento significativo del oxígeno en el aire inspirado, con
fracción hasta de 55%.
La mascarilla podría tener la forma de un triángulo o
una dona, con el vértice (parte superior) colocado sobre el
puente de la nariz. La base (parte inferior) de la mascarilla se
coloca en el área que hay entre el labio inferior y el mentón.
En el centro de la mascarilla, está una parte en forma de chi­
menea con un conector de 15 mm.
Siga los pasos enumerados aquí y mostrados en
para proporcionar la ventilación de boca a
mascarilla.
Destrezas W ÍO
1. Arrodíllese frente a la cabeza del paciente. Abra las vías
aéreas con el uso de las maniobras de inclinación de la
cabeza y levantamiento del mentón o de tracción man­
dibular si supone que hay traumatismo. Inserte una
cánula orofaríngea o nasofaríngea como ayuda para
conservar la permeabilidad de las vias aereas. Conecte
la válvula unidireccional a la mascarilla facial y coloque
esta última sobre la cara del paciente. Asegúrese de que
el extremo superior esté sobre el puente de la nariz
y el inferior, entre el labio inferior y el mentón. Sostenga
la mascarilla en su posición con los pulgares colocados
sobre la parte superior de la mascarilla y los índices en
 Sé,,,oi: Manejo de las vías aéreas
la mitad inferior. Sujete la mandíbula del paciente con
los dedos cordial a meñique de cada mano. Coloque los
pulgares sobre la pane en forma de domo de la masca­
rilla y produzca un sello hermético al aplicar presión
firme con los pulgares e índices. Aplique tracción hacia
arriba y adelante con los dedos a la mandíbula para
mantener permeable las vias aéreas Paso 1
2 . Inhale profundamente y exhale a través del puerto
abierto de la válvula unidireccional. Administre la
exhalación durante 1 s, mientras observa el ascenso
visible del tórax Paso 2
3 . Retire su boca y observe el descenso del tórax del
paciente durante la exhalación pasiva Paso 3
La efectividad de la ventilación se determina en forma
óptima al observar el ascenso y descenso del tórax del
paciente, además de sentir la resistencia de los pulmones a
medida que se expanden. También debe escuchar y sentir
cómo sale el aire durante la exhalación pasiva del paciente.
Asegúrese de administrar el número correcto de respiracio­
nes por minuto según la edad del paciente
D ispositivo de b o lsa-v álv u la -m asc a rilla
Con una velocidad de flujo de oxigeno de 15 L/min y un
sellado adecuado de mascarilla a cara, un dispositivo de
bo 1sa-vá 1vula-mascarilla con un reservorio de oxígeno,
puede entregar cerca de 100% de oxígeno. La mayor parte de
los dispositivos en cl mercado actual incluyen modificaciones
o accesorios íreservorios) que permiten que las entregas de
oxígeno se acerquen a 100%. No obstante, el dispositivo sólo
puede entregar tanto volumen como pueda exprimirse fuera
F re c u e n c ia s de v e n tila c ió n
Cuadro 9-10
Adultos' Apneicos con pulso: 10 a 12 respiraciones/
min
■ Con o sin vía aére a a rtificial avanzada
ya colocada (p. ej., tubo ET o LM A )
Apneicos sin pulso: 8 a 10 respiraciones/
min
■ Después de haber insertado una vía
a ére a a rtificial avanzada
Lactantes y Apneicos con pulso: 12 a 2 0 respiraciones/
niños* min
■ Con o sin vía aérea a rtific ia l avanzada
ya colocada (p. ej., tubo ET o LM A )
Apneicos sin pulso: 8 a 10 respiracion es/
min
■ Después de haber insertado una vía
aérea a rtificial avanzada
A brevia tu ra s: ET = endotraqueal. LMA = vía aérea con mascarilla laríngea.
'Evite la hiperventilación de todo paciente: los pulmones hiperventilados
pueden "comprimir" el corazón, con lo que impiden el retorno venoso y el
qasto cardiaco subsiguiente. La hiperventilación también aumenta el riesgo
de regurgitación y broncoaspiración.
C onsejos im p o rtan tes
Los procedim ientos de m anejo de las vías aéreas y de
ventilación hacen que los param édicos estén expuestos
frecuen tem ente a sangre, vóm ito y secreciones o ra ­
les. Aunque la sangre es el líquido corporal con m ayor
potencial infeccioso, debe tener cautela de evitar el
contacto con todos los líquidos corporales. Use guantes
en todos los procedim ientos de vías aéreas y de venti­
lación, así com o en el m anejo de equipo de vías aéreas
que podría haber sido contam inado con líquidos corpo­
rales. A fin de m itigar el riesgo de contacto de salpica­
duras o m icrogotas de líquidos corporales con su propia
boca, nariz u ojos, use una m ascarilla y gafas protecto­
ras o pro tecto r facial, especialm ente al insertar una vía
aérea artificial avanzada. En caso de salpicaduras signi­
ficativas de sangre, como en pacientes traum atizados,
debe usar una bata protectora, si es posible.
de la bolsa con la mano. El dispositivo de bolsa-válvula-mas­
can lia proporciona menos volumen de ventilación respirato­
ria que la ventilación boca a mascarilla; sin embargo, entrega
una concentración mucho más alta de oxigeno.
E l dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla es el más
usado para ventilar a pacientes en la atención prehospi-
talaria. Un paramédico experimentado puede proporcionar
volumen de ventilación pulmonar adecuado con este dispo­
sitivo. Sin embargo, su uso es una habilidad difícil de domi­
nar. El sello de la mascarilla en un paciente médico podría ser
difícil de mantener cuando sólo hay un rescatista. Se requie­
ren dos manos para la maniobra de tracción mandibular, por
lo que son necesarios dos rescatistas para usar el dispositivo
de bolsa-válvula-mascarilla en un paciente traumatizado, a
menos que ya hayan sido insertadas las vías aéreas avanzadas.
El volumen de ventilación pulmonar y la concentración de
oxígeno que se administra al paciente dependen de la integri­
dad del sello de la mascarilla. Los paramédicos deben practi­
car con frecuencia la ventilación con el dispositivo de bolsa-
válvula-mascarilla en un maniquí.
Componentes del dispositivo de bolsa-válvula-
m ascarilla
Todos los dispositivos de bolsa-válvula-mascarilla para
adultos tienen los componentes y características siguientes:
■ Una bolsa autoinflable desechable.
■ No tienen válvula de seguridad; si cuentan con ella, se
puede inhabilitar la válvula.
■ Una válvula de salida que es de no reinhalación ver­
dadera.
■ Un reservorio de oxigeno que permite administrar
una concentración alta de oxígeno.
■ Algún sistema de válvula de entrada unidireccional
que proporciona flujo de entrada de oxigeno máximo
de 15 L/min, con accesorio estándar de 15/22 mm

Una vez que la cabeza
del paciente está en la posición p u e rto a b ie rto de la válvula unidirec­
adecuada y ha insertado algún tipo de cional hasta que observe el ascenso
cánula para el m anejo de la vía aérea, visible del tórax.
coloque la m ascarilla sobre la cara de
éste. Logre el sello de la m ascarilla
con la cara usando am bas manos.
para una mascarilla facial y una vía aérea avanzada (es
decir, tubo ET, LM A, King LT o Combitube).
■ Una mascarilla facial transparente.
■ La capacidad de funcionar en condiciones ambientales
extremas, incluidas las de calor y frío extremos.
El volumen total de gas en la bolsa de reservorio de un
dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla para adultos es usual­
mente de 1 200 a 1 600 mL.. La bolsa pediátrica contiene de
500 a 700 mL, y la bolsa para lactantes, de 150 a 240 m L
El volumen de aire ( oxígeno) administrado al paciente
se basa en una observación clave, la del ascenso visible del
tórax. Un volumen de ventilación pulmonar administrado
de 500 a 600 mL (6 a 7 mL/kg) por respiración produ­
cirá ascenso visible del tórax en la mayoría de los adultos.
Cuando use un dispositivo de bolsa-válvula mascarilla, sin
im portar que se conecte el oxigeno suplementario o no,
debe administrar cada respiración durante 1 s, apenas lo
suficiente para producir el ascenso visible del tórax, con
la frecuencia apropiada. Las respiraciones proporciona­
das con fuerza o rapidez excesivas pueden ocasionar dos
efectos negativos distensión gástrica (y los riesgos acom­
pañantes de vómito y btsncoaspiración) y dism inución del
retorno venoso al corazon ^precarga) por el aumento de la
presión intratorácica.
Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
Exhale len tam e n te en el Paso
i ü Retire su boca y observe
el descenso del tórax del paciente
durante la exhalación.
Es posible administrar el volumen de ventilación pul­
monar y oxigeno de manera inadecuada por errores técnicos,
sello ineficaz de la mascarilla con la cara o presencia de dis­
tensión gástrica. La capacitación y práctica son la clave para el
uso correcto del dispositiv o de bolsa-válvula-mascarilla.
Técnica del dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla
Siempre que sea posible, usted y su compañero deben pro­
porcionar juntos la ventilación con el dispositivo de bolsa-vál­
vula-mascarilla. Un paramédico puede mantener el sello ade­
cuado de la mascarilla al sostenerla contra la cara del paciente
con las dos manos, mientras el otro paramédico comprime
la bolsa. La ventilación con el uso del dispositivo de bolsa-
válvula-mascarilla es una habilidad difícil; puede resultar
m uy problemático que un solo paramédico mantenga el sello
apropiado de la mascarilla y la cara con una mano, al mismo
tiempo que comprime la bolsa lo suficientemente bien para
aportar un volumen adecuado de aire al paciente. Esta habili­
dad puede ser difícil de mantener si no tienen muchas opor­
tunidades para practicarte. La ventilación con bolsa-válvula-
mascarilla eficaz por una sola persona requiere experiencia
considerable. Además, la ejecución de esta habilidad se basa
en tener personal suficiente para llevar a cabo otras acciones
que sean necesarias al mismo tiempo, como las compresiones
 Sección : Manejo de las vías aéreas

torácicas, preparar la camilla o ayudar a la transferencia del

paciente a la camilla.
Siga estos pasos para aplicar la técnica de dispositivo de
bolsa-válvula-mascarilla de dos personas:
1. Arrodíllese por arriba de la cabeza del paciente. Si
es posible, su compañero debe estar a un lado de la
cabeza. Seleccione la mascarilla de tamaño apropiado.
2. Mantenga el cuello del paciente en hiperextensión. a
menos que suponga que hay lesión de la columna ver­
tebral cervical, en cuyo caso debe estabilizar la cabeza y
el cuello del paciente en la posición anatómica neutra
y usar la maniobra de tracción mandibular. Abra la boca
del paciente y aspire en la medida necesaria. Inserte una
vía aérea artificial oral o nasal como ayuda para mante­
ner la permeabilidad de las vías respiratorias. m im v s zm Con la ventilación de bolsa-válvula-m asca-
3. Coloque la mascarilla sobre la cara del paciente. Ase­ rilla por dos personas, debe sostener la m ascarilla en su
gúrese de que su parte superior esté sobre el puente de sitio m ientras su com pañero com prim e la bolsa con las
la nariz y la inferior en el área que hay entre el labio dos m anos, hasta que el tó rax del paciente ascienda en
inferior y el mentón. Si la mascarilla tiene un man­ fo rm a visible.
guito redondo y grande alrededor del puerto de ven­
tilación, centre el puerto sobre la boca del paciente.
Infle el collarín para lograr un mejor ajuste y sello con
la cara, si es necesario.
4 . Desplace la mandíbula hacia arriba, en dirección a la
mascarilla, con los dedos cordial a meñique. Este paso
ayudará a mantener permeable las vías respiratorias.
Asegúrese de no presionar la parte carnosa del cuello,
ya que podría com prim ir estructuras y crear una obs­
trucción respiratoria. Si piensa que el paciente podría
tener lesión raquídea, asegúrese de que su compañero
estabilice la columna vertebral cervical mientras usted
mueve la mandíbula.
5. Conecte la bolsa a la mascarilla si no lo ha hecho todavía.
6. Sostenga la mascarilla en su sitio mientras su com­
pañero comprime la bolsa con las dos manos, hasta
que el tórax del paciente ascienda de manera visible
(2 JI3 Z 3 caS0 suP oner una ^es^ n raclu,'“
dea. estabilice la cabeza y el cuello del paciente con
los antebrazos al mismo tiempo que mantiene el sello
adecuado de la mascarilla y la cara con las manos. M antenga el sello de la m ascarilla con la
Continúe la compresión de la bolsa cada 5 a 6 s en cara m ed iante el uso de la técnica de pinza EC si debe p ro­
adultos y cada 3 a 5 s en lactantes y niños. porcionar la ventilación usted solo.
7. Si está solo, coloque el índice sobre la parte inferior
de la mascarilla y el pulgar sobre la superior, y luego
Cuando use el dispositivo de bolsa-válvula-mascari-
use los dedos restantes para desplazar la mandíbula
11a para la ventilación asistida, debe com prim ir la bolsa
hacia la mascarilla. Esto se llama método de pinza
cuando el paciente inhale. Luego, en las 5 a 10 respiracio­
EC y mantiene el sello eficaz de la mascarilla con la
nes siguientes, ajuste lentamente la frecuencia y volumen
cara J U JE E L O - ^ se maniobra de inclinación de
de ventilación pulm onar hasta lograr volumen minuto
la cabeza y levantamiento del mentón para asegurarse
de que el cuello esté en extensión. Comprima la bolsa adecuado.
A fin de asistir las ventilaciones de un paciente que res­
con la otra mano en forma rítmica cada 5 a 6 s en
adultos y cada 3 a 5 s en lactantes y niños pira con rapidez excesiva (hiperventilación) y volumen de
ventilación pulmonar reducido, primero debe explicar el
8. Observe en búsqueda de distensión gástrica, cambios
procedimiento al paciente, si está consciente. Proporcione
en la distensibilidad de la bolsa con las ventilaciones,
inicialmente ventilación asistida con la frecuencia con que
y mejoría o deterioro del estado clínico del paciente.

el paciente ha estado respirando, con una compresión de
la bolsa cada vez que el paciente inhale. Luego, en las 5 a
10 respiraciones siguientes, ajuste lentamente la frecuencia
y el volumen de ventilación pulmonar hasta lograr volumen
minuto adecuado.
Al asistir la ventilación con un dispositivo de bolsa-
válvula-mascarilla, debe evaluar la eficacia de las ventilacio­
nes. Las ventilaciones artificiales son inadecuadas cuando el
tórax del paciente no asciende y desciende con cada venti­
lación. la frecuencia de la ventilación es excesiva o insufi­
ciente para la edad del paciente, o la frecuencia del pulso
no mejora. Si el tórax del paciente no asciende y desciende,
podría ser necesario que cambie la posición de la cabeza o
que inserte una vía aérea artificial oral o nasal.
En el supuesto de que sea el abdomen del paciente, no
el Lórax, lo que parece ascender y descender, debe cambiar
la posición de la cabeza . En un paciente con posible lesión
de la columna vertebral, debe recolocar la mandíbula, no
la cabeza. Si escapa aire excesivo bajo la mascarilla, reubi-
que esta última para lograr mejor sello. En caso de que el
tórax del paciente todavía no ascienda y descienda después
de haber realizac.o todas estas correcciones, compruebe que
no haya obstrucción respiratoria. Si no la hay, debe intentar
la ventilación con otro dispositivo respiratorio.
Las técnicas de vias aéreas avanzadas son beneficiosas
cuando la ventilación con los medios básicos resulta inefi­
caz, el paciente tiene lesión de la columna vertebral cervical
o el estado de éste lo justifica de alguna otra manera.
D isp o sitivos de v e n tila c ió n a ctiv ad o s
m a n u a lm e n te
Otro método para proporcionar la ventilación artificial es
con el dispositivo de ventilación activado manualmente,
también llamado dispositivo de ventilación de flujo restrin­
gido o activado por oxígeno. Este tipo de dispositivo se usa
principalmente en la ventilación de pacientes apneicos o con
hipoventilación, si bien se puede utilizar para proporcionar
oxigeno complementario a pacientes que respiran Los dis­
positivos de ventilación activados manualmente tienen una
"válvula de demanda'1, que es activada por la presión nega­
tiva que genera la inhalación, administra en forma automá­
tica oxígeno al 100% cuando el paciente empieza a inhalar
e interrumpe el flujo de gas al final de la fase de inhalación
del ciclo respiratorio. El dispositivo de ventilación activado
manualmente produce un sello hermético con la cara del
paciente, por lo que éste inhala oxígeno casi al 100%.
La ventaja principal de este dispositivo es que permite a
un rescatista usar ambas manos para mantener el sello de la
mascarilla y cara al mismo tiempo que proporciona ventila­
ción a presión positiva a un paciente que respira espontánea­
mente. Además, reduce la fatiga del rescatista que acompaña al
uso del dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla durante el tras­
porte prolongado. Sin embargo, datos recientes hacen pensar
Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
C onsejos im p o rtan tes
Indicadores de que la ventilación artificial es adecuada’
■ Ascenso y descenso adecuados e iguales del tórax
con la ventilación
■ Las ventilaciones se adm inistran con la frecuencia
apropiada:
- 10 a 12 respiraciones/m in en adultos
- 12 a 2 0 respiraciones/m in en lactantes y niños
■ La frecuen cia del pulso regresa al intervalo norm al
Indicadores de que la ventilación artificial es inadecuada
■ Ascenso y descenso m ínim os o nulos del tórax
■ Las ventilaciones se adm inistran con frecuencia
excesiva o insuficiente para la edad del paciente
■ La frecuencia del pulso no regresa al intervalo normal
*E n pacientes apneicos con pulso (es decir, que no tie ­
nen paro cardiaco).
que los dispositivos de ventilación activada manualmente
se relacionan con dificultades para mantener la ventilación
adecuada sin asistencia y que no se deberían usar de forma
sistemática, dada la alta incidencia de distensión gástrica y el
posible daño a estructuras de la cavidad torácica por la pre­
sión excesiva (.barotrauma). Este dispositivo no se debe usar en la
ventilación de lactantes o niños ni en pacientes con HPOC o posible
lesión de la columna vertebral cervical o el tórax.
El rescatista no comprime una bolsa, de modo que es
casi imposible evaluar la distensibilidad pulmonar cuando
se usa el dispositivo de ventilación activado de forma
manual. Como resultado de esto, el rescatista debe ser espe­
cialmente cauteloso durante la ventilación; las altas presio­
nes ventilatorias generadas por el dispositivo podrían dañar
el tejido pulmonar si no se las vigila con cuidado. Un adulto
normalmente consume 5 IVmin de oxígeno durante la venti­
lación, en contraste con los 15 a 25 L/min con el dispositivo
activado de manera manual.
En general, a los pacientes les resulta incómodo tener
que sostener la mascarilla El dispositivo de ventilación
activado manualmente es una manera eficaz de conservar
oxigeno, ya que sólo administra el volumen que necesita
el paciente durante la inhalación, en lugar de desperdiciar
oxígeno con su flujo constante. Sin embargo, estas masca­
rillas son relativamente caras y no suelen ser desechables.
La unidad entera debe ser desinfectada de forma apropiada
después de cada uso.
El plástico en el que está contenido el dispositivo de
ventilación activado m anualmente tiene un adaptador
de 22 mm diseñado para que encaje en las mascarillas de
ventilación estándar. Cuando se presiona el botón en el
extremo superior del regulador, el oxigeno fluye con velo­
cidad constante. Aunque el dispositivo activado manual­
mente soluciona los problemas de precisión y velocidad de
 Sección Manejo de las vías aéreas
flujo de la ventilación con bolsa-válvula-mascarilla, todavía
se necesita una mano para presionar el botón e iniciar la
ventilación, lo que deja una sola mano para mantener el
sello de la mascarilla y las vias respiratorias.
Componentes de los dispositivos de ventilación
activados manualmente
Los dispositivos de ventilación activados manualmente
deben tener los componentes y características siguientes
m ss s B
■ Velocidad de flujo máxima de oxígeno al 100% hasta
de 40 L/min
■ Válvula de liberación de seguridad de presión inspira-
tona que se abre aproximadamente a 30 cm de agua
y ventila el volumen residual en la atmósfera o inte­
rrumpe el flujo de oxígeno
■ Alarma audible, que suena siempre que se excede la
presión de la válvula de liberación
■ La capacidad de operar de forma satisfactoria en con­
diciones ambientales normales y variables
■ Un activador (o palanca) colocado de modo que el
rescatista pueda mantener las manos en la mascarilla
para proporcionar sello hermético al mismo tiempo
que sostiene e inclina la cabeza del paciente y man­
tiene elevada la mandíbula
Aprender el uso correcto de estos dispositivos requiere
capacitación apropiada y práctica considerable. Al igual
que con los dispositivos de bolsa-válvula-mascarilla, debe
asegurarse del ajuste hermético de la mascarilla con la cara
del paciente. La cantidad de presión que es necesaria para
ventilar adecuadamente al paciente varia según la talla del
mismo, su volumen pulmonar y el estado de los pulmones.
Las presiones excesivas pueden causar neumotórax. Es de
importancia crítica que el paramédico mantenga en todo
d a M lU V B -li Un dispositivo de ventilación activado m a ­
nu alm en te p erm ite ad m in istrar oxígeno casi al 1 0 0 % .
momento la vista en el tórax del paciente para evitar la hiperin-
suílación pulmonar. Siempre siga cl protocolo local cuando use
estos dispositivos.
V entiladores autom áticos p a ra transporte
La ventaja principal de los dispositivos de ventilación acti­
vados manualmente es la velocidad de flujo constante,
que controla la presión de las vías aéreas superiores. Sin
embargo, todavía es necesario usar una mano para presio­
nar el botón y ventilar al paciente. Además, son posibles las
variaciones en la frecuencia y duración de la ventilación. El
ventilador autom ático para transporte t VA P resue 1ve
estos problemas; los pasos para usarlo son los siguientes:
1. Conectar el VAT a la fuente de oxígeno empotrada en
la pared.
2. Ajustar el volumen de ventilación pulmonar y la fre­
cuencia ventilatoria del VAT según sea apropiado para
la edad y el estado del paciente.
3. Conectar el VAT al conector de 15/22 mm del tubo ET
u otro dispositivo de vías aéreas avanzadas.
4. Auscultar los ruidos respiratorios del paciente y obser­
var el ascenso igual del tórax para garantizar la ventila­
ción adecuada.
En lo fundamental, el VAT es un dispositivo de ventila­
ción activado de forma manual conectado a una caja de con­
trol que permite ajustar las variables de la ventilación, o sea.
la frecuencia y el volumen de ventilación Q ¿ ¡¡g Q Q |. Aun­
que el VAT carece de los controles avanzados de un ventila­
dor hospitalario, libera las manos para realizar otras tareas
no relacionadas con las vias respiratorias. Sin embargo, por
útil que sea el VAT para los paramédicos, siempre se debe
tener disponible de inmediato un dispositivo de bolsa-vál-
vula-mascarilla. por si acaso el VAT falla.
Muchos de los modelos tienen ajustes para la fre­
cuencia respiratoria y el volumen de ventilación pulmo­
nar. En muchos casos, la frecuencia respiratoria se ajusta
en el punió medio o promedio para la edad del paciente.
El paramédico pue­
de calcular el volu­
men de ventilación
pulmonar median­
te el uso de una
fórmula basada en
6 o 7 m LAg, que se
puede ajustar según
el ascenso del tórax
y la respuesta fisio­
lógica del paciente.
Se considera que los
ventiladores auto­
máticos para trans­
porte son de ciclo
por volumen y con-

V en tilació n a rtific ia l de pa cie n te s p e d iátrico s
El puente nasal plano de los pacientes pediátricos hace
más difícil lograr el sello efec tiv o de la m ascararilla
con la cara. C om prim ir la m ascarilla contra la cara para
m ejo rar el sello de la prim era podría causar obstru c­
ción. El sello óotim o ce la m ascarilla se logra m ed iante
la técnica de ventilación con bolsa-válvula-m ascarilla
de dos personas, con tracción m andibular.
Se debe usar un dispositivo de bolsa-válvula-m ascarilla
pediátrico con volumen de ventilación pulm onar m ínim o
de 4 5 0 mL en neonatos de térm ino y lactantes. En niños
(de 1 año de edad al com ienzo de la pubertad. 12 a 14
años), considere el tam año del niño al determ inar el de la
bolsa. Se puede usar una bolsa para adultos con volumen
de 1 5 0 0 mL. si bien se prefiere un dispositivo de bolsa-
válvula-m ascarilla peciátrico. En pacientes mayores de
12 a 14 años d€ edad se requiere un dispositivo de bolsa-
válvula-m ascarilla para adultos a fin de lograr ventilación
adecuada. Seleccione un tam año que garantice el ajuste
apropiado de la mascarilla. Esta últim a debe alcanzar
desde el puente de la ra riz hasta la depresión del m entón.
También se podría usar una cinta de reanim ación basada
en la estatura para de:erm inar el tam año más apropiado
de dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla en pacientes
pediátricos que pesan hasta 3 4 kg.
Cuando ventile a i n paciente pediátrico, asegúrese
de que haya sello apropiado de la m ascarilla m ed iante
el uso de la técn ica de pinza EC. Coloque la m ascari­
lla sobre la boca y nariz, sin c o m prim ir los ojos. Con
una m ano, ap ique el pulgar a la m ascarilla en el v é r­
tice (sobre la nariz), y el índice sobre la m ascarilla en el
m en tón, para lo rm a r jn a "C". A plique presión leve para
em p u jar la m ascarilla y lograr sello adecuado. M an­
tenga las vías aéreas perm eables al ele va r la p ro m inen­
cia ósea del m en tón con los dedos restantes, fo rm and o
una ME". Evite aplicar presión sobre los tejidos blandos
que están bajo el m entón, ya que esta presión podría
causar obstrucción respiratoria.
A dm inistre cada ventilación d u ran te 1 s, justo lo sufi­
ciente para p-oducir el ascenso visible del tórax. No
hiperinsufle. A dm inis:re una respiración cada 3 a 5 s (12
a 2 0 respiraciones/m in), dejando tiem po adecuado para
la exhalación. Al ventilar, busque el ascenso adecuado
del tórax. Ausculte los ruidos pulm onares en el tercer
espacio intercostal scbre la línea m edia axilar en am bos
lados. Evalúe tam bién el m ejo ram ien to del color de la
piel y la frecuen cia del pulso.
trolados por frecuencia, lo cual significa que administran
un volumen preestablecido con una frecuencia ventilatoria
también preestablecida, a menos que el paciente esté intu-
bado. Cuando se usa el VAT en un paciente intubado con
paro cardiaco, es de importancia crítica ajustar la frecuen­
cia y el volumen de ventilación pulmonar en concordancia,
para dism inuir e riesgo de hiperventilación.
Capitulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
Al igual que los dispositivos de ventilación activados
manualmente, el VAT por lo general es activado por oxí­
geno. si bien algunos modelos podrían requerir una fuente
de alimentación eléctrica externa. Este dispositivo requiere
oxigeno y por lo general consume 5 L/min de oxígeno, a
diferencia de un dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla, que
usa 15 a 25 L/min. Además, a semejanza del dispositivo de
ventilación activado manualmente, el VAT tiene una válvula
de liberación de presión, la cual puede originar hipoventila-
ción en pacientes con distensibilidad pulmonar inadecuada,
resistencia incrementada de las vias aéreas u obstrucción
respiratoria. Existe la posibilidad de barotrauma si falla la
válvula de liberación de presión o la ventilación es excesiva.
■ P re sió n p o sitiv a c o n tin u a de la s v ías
re s p ira to ria s
La presión positiva continua de Ja s Mas aereas (C P U * 1
es un medio no invasivo para proporcionar soporte ventila-
torio a pacientes que experimentan dificultad respiratoria.
Muchas personas con apnea obstructiva del sueño utilizan
una unidad de CPAP por la noche para mantener las vías
aéreas mientras duermen. Durante los últimos años, la CPAP
en la atención prehospitalaria ha resultado ser un excelente
auxiliar en el tratamiento de la dificultad respiratoria debida
al edema pulmonar agudo, enfermedades pulmonares obs­
tructivas y broncoespasmo agudo (como en el asma), en
especial cuando se usa junto con agonistas beta 2. Habitual-
mente se manejaría a muchos pacientes con estos trastornos
mediante técnicas de vías aéreas avanzadas, como la intu­
bación ET. Las investigaciones han demostrado el aumento
significativo de la morbilidad y mortalidad cuando se intuba
a pacientes con estos trastornos en la atención prehospita­
laria. La intervención temprana con la CPAP es una alter­
nativa para brindar asistencia ventilatoria y puede evitar la
necesidad de intubación. Dada la sencillez del dispositivo y
su enorme beneficio para los pacientes, hoy se recomienda
ampliamente su uso por los paramédicos.
La presión positiva continua de las vias aéreas aumenta
la presión en los pulmones, abre los alveolos colapsados y
previene el colapso alveolar (atelectasia) subsiguiente, des­
plaza más oxígeno a través de la membrana alveolocapilar
y fuerza el desplazamiento del líquido intersticial hacia la
circulación pulmonar El efecto que se busca con la CPAP es
mejorar la distensibilidad pulmonar y facilitar la ventilación
espontánea. Esta terapia usualmente se administra a través
de una mascarilla facial que se fija a la cabeza con un sis­
tema de correas. Es fundamental el sello adecuado, con fuga
mínima entre la cara y la mascarilla.
La mascarilla facial cuenta con una válvula de liberación
de presión que determina la cantidad de presión adminis­
trada al paciente (por ejemplo, 5 cm H ,0 ). Esta presión da
por resultado flujo inspiratorio alto y la necesidad de abrir la
 Manejo de las vías aéreas
válvula ele presión con la exhalación. Aunque podría pare­
cer necesario un gran esfuerzo de un paciente que ya tiene
dificultades, en muchos ocurre un cambio impresióname
cuando se aplica la CPAP
In d ic a c io n e s p a ra la CPAP
La presión positiva continua respiratoria está indicada para
pacientes que experimentan dificultad respiratoria, con la
que sus propios mecanismos compensatorios no pueden
mantener el ritmo de la demanda de oxigeno. Si bien el
estado de muchos pacientes mejora después de la aplicación
de la CPAP, es importante recordar que con ella se tratan los
síntomas, no necesariamente la enfermedad subyacente.
Las siguientes son algunas recomendaciones para el uso
del CPAP:
■ El paciente está alerta y puede seguir instrucciones.
■ Signos evidentes de dificultad respiratoria moderada o
grave (como uso de los músculos auxiliares de la respi­
ración. posición de trípode o retracciones intercostales)
por una enfermedad subyacente, como la insuficiencia
cardiaca congestiva con edema pulmonar, enfermedad
pulmonar obstructiva (como las EPO C ) y broncoes­
pasmo agudo (como ocurre en el asma agudo).
■ Dificultad respiratoria después de la inmersión.
■ Respiraciones rápidas (más de 26 respiraciones/min).
tales que afectan el volumen minuto general.
■ Valor de oximetría de pulso menor de 90%.
Estas recomendaciones se deben considerar cuando
se evalúa la necesidad de CPAP; pero es importante que se
sigan los lincamientos y protocolos locales.
C o n tra in d ic a c io n e s a la CPAP
Se ha demostrado que la CPAP es inmensamente beneficiosa
para pacientes que experimentan dificultad respiratoria por
edema pulmonar agudo, broncoespasmo agudo y enferme­
dades pulmonares obstructivas, si bien existen situaciones
en las que es inapropiada.
Las siguientes son las contraindicaciones generales al
uso de la CPAP:
■ Paro respiratorio.
■ Hipoventilación (frecuencia respiratoria lenta o dismi­
nución del volumen de ventilación pulmonar).
■ Signos y síntomas de neumotórax o traumatismo torácico.
■ Traqueostomia.
■ Hemorragia gastrointestinal activa o vómito.
■ Que el paciente no pueda obedecer insirucciones verbales.
■ Incapacidad para ajustar correctamente la mascarilla y
correas del sistema de CPAP
- El vello facial excesivo o las características faciales
dismórficas pueden obstaculizar la capacidad para
garantizar el ajuste apropiado de la mascarilla
■ Intolerancia a la mascarilla.
Además, siempre debe revaluar al paciente en búsqueda
de signos de deterioro clínico o insuficiencia respiratoria.
Aunque la CPAP es una herramienta excelente para asistir la
ventilación, no todos los pacientes experimentarán mejoría
de su trastorno con este dispositivo. Una vez que los signos de
insuficiencia respiratoria se vuelven evidentes o el paciente ya
no puede seguir instrucciones, se debe interrumpir la CPAP e
iniciar la ventilación a presión positiva con un dispositivo de
bolsa-válvula-mascarilla conectado a oxígeno de flujo alto. En
algunos casos se requerirá la intubación.
A plicación de la CPAP
Diversos tipos de unidades de CPAP están disponibles para los
SMU; sin embargo, con la mayoría deben seguirse las mismas
recomendaciones de uso y configuración. Las unidades de
CPAP por lo general consisten en generador, mascarilla, cir­
cuito con tubo corrugado, filtro para bactenas y válvula unidi­
reccional. Durante la fase espiratoria, el paciente exhala contra
una resistencia llamada presión positiva al final de la espira­
ción (Posinve cnd-vxptratorv pressure. PhfcP). En el gene­
rador de la unidad de CPAP, hay una válvula que determina
la cantidad de PEER si bien algunos modelos de unidades de
CPAP tienen válvulas de PEEP que se conectan por separado.
Dependiendo del dispositivo, la PEEP se controla mediante el
ajuste manual de su valor con un manómetro o está predeter­
minado por un ajuste fijo en la válvula de PEER En general,
un intervalo terapéutico de PEEP de 5 a 10 cm I i,O es acepta­
ble para el uso de la CPAP en un paciente. Consulte siempre el
manual de operaciones del dispositivo de CPAP de que se trate
para las instrucciones de ensamble apropiadas.
La mayoría de las unidades de CPAP funciona con oxí­
geno, por lo que cuando se usa la CPAP es importante tener
un cilindro de oxigeno lleno y otro de respaldo. En algunas
unidades de CPAP se utiliza el oxigeno más bien sobre base
de demanda. Vigile continuamente la cantidad de oxígeno
disponible en el cilindro. Algunas unidades de CPAP vacian
un cilindro D en apenas 5 a 10 min. Por lo tanto, es necesa­
ria la planeación apropiada del consumo de oxígeno cuando
se considera la aplicación de la CPAP Además, algunos de
los dispositivos de CPAP más recientes permiten ajustar la
FiO ,; la mayoría de ellos son ajustados a FiO , fija de 30 a
35%, mientras que otros pueden administrar hasta 80%.
Siga los pasos enumerados aquí y mostrados en
m S m 1 P ^ a usar el CPAP:
Destrezas w m
1. Verifique el equipo y luego conecte el circuito al dis­
positivo de CPAP Paso i
2. Conecte la mascarilla facial al tubo del circuito
Paso 2 Una vez que el sistema esté conectado, veri­
fique si hay un botón o interruptor de encendido/
apagado ("on/ofT). Algunos de los modelos más
recientes tienen esta característica. Asegúrese de que
el dispositivo esté en la posición de encendido (“on")
antes de aplicar la CPAP al paciente.
 Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación

3. Conecte el tubo al tanque de oxigeno [Paso 3
4. Confirme que el dispositivo funciona y coloque la mas­
carilla sobre la boca y nariz del paciente a modo de crear
un sello tan hermético como sea posible. Esta tarea
puede ser más bien difícil. lo que varía con cada paciente;
muchos se resisten a la aplicación de la mascanlla a su
cara cuando tienen dificultad respiratoria grave Expli­
que al pac ente el procedimiento y asesórelo durante la
aplicación inicial de la mascarilla. Permitir que él sos­
tenga inicialmente la mascarilla sobre la cara podría ser
benéfico para aliviar algo del estrés y ansiedad relaciona­
dos con la aplicación de la CPAP Paso 4
5. Lina vez aplicada la mascarilla a la cara, use el mecanismo
de correas para fijarla a la cabeza del paciente, asegurán­
dose de que se mantenga intacto el sello entre la masca­
rilla y la cara. Consulte las instrucciones específicas del
fabncante acerca del uso de las correas Paso 5
6. Ajuste la válvula de P EEP y la F iÜ , de conformidad
con las recomendaciones del fabricante para mante­
ner la oxigenación y ventilación adecuadas. La oxige­
nación del paciente debe mejorar con la CPAP. dismi­
nuir el esfuerzo respiratorio y aumentar la facilidad
para hablar. Es fundamental la revaluación constante
del paciente en búsqueda de signos de deterioro clí­
nico Paso 6

9-J*J
Uso de la CPAP

________ Í J J V erifique el equipo y

Paso C onecte la m ascarilla P aso I3 J Conecte el tubo al tanque
luego conecte el circuito al dispositivo facial al tubo del circuito. de oxígeno.
de CPAP.

C onfirm e que el dispo­ _ 5 J Use el m ecanism o de

sitivo esté encendido antes de aplicar
la m ascarilla a la cara del paciente.
Colóquela sobre la boca y nariz
del paciente o p e rm ita que éste la
sostenga contra su boca y n ariz. Dé
tiem po a que el paciente se acostum ­
bre a la m ascarilla.
correas para fijar el equipo de CPAP a
la cabeza del paciente. A segúrese de
que el sello sea herm ético.
Paso A juste la válvula de
PEEP y la FiO¿ de acuerdo con las
recom endaciones del fa b ric an te para
m a n te n e r la oxigenación y ventilación
adecuadas. Revalúe al paciente.
 Sección 3 Manejo de las vías aéreas
C onsejos im portantes
La presión positiva binlvel en la vía aérea (Bilevel positive
airway pressure, BiPAP) es otra form a de ventilación a
presión positiva no invasiva que tam bién se usa para tra ­
tar a pacientes con enferm edades pulmonares obstruc­
tivas, broncoespasmo agudo y edem a pulm onar agudo.
Mientras que la CPAP proporciona una sola presión (que
genera beneficios máximos para el paciente durante la
exhalación), con la BiPAP se administran dos presiones,
una presión positiva inspiratoria (PPI) más alta, que dilata
las vías respiratorias, y una presión positiva espiratoria
(PPE) más baja, que ayuda a m antener abiertas las vías
aéreas inferiores. Los valores comunes de la BiPAP son
de 10 cm H20 durante la inhalación y 5 cm H20 durante
la exhalación. Las indicaciones, contraindicaciones y pre­
cauciones de la BiPAP son las mismas que para la CPAP.
Siga los protocolos del SMU relativos al uso de la BiPAP y
los valores recomendados de PPI y PPE.
C o m p lic ac io n e s de la CPAP
La aplicación y administración de la CPAP es un proceso rela­
tivamente sencillo. Sin embargo, algunos pacientes podrían
sentir claustrofobia con la CPAP y resistirse a su colocación.
A medida que éstos se vuelven más hipóxicos, la aplica­
ción de la mascarilla a la cara a veces es percibida como
asfixiante, no como un intento para ayudarles a respirar. Sea
cual sea el caso, es importante explicar el procedimiento a
los pacientes y orientarlos durante el proceso. No coloque
de manera forzada la mascarilla en ningún paciente ya que
esto intensificará la ansiedad y aumentará el consumo de
oxígeno. Oriente a los pacientes durante la aplicación de la
CPAP y permítales ajustarse a la situación. Esto no siempre
es sencillo; se requieren práctica y buena disposición para
colaborar estrechamente con el paciente durante un periodo
más bien difícil.
Dado el alto volumen de presión que genera la CPAP, es
posible causar neumotórax debido a barotrauma. Aunque
en una parte de la literatura se plantea que el neumotórax es
improbable, usted debe tener en cuenta este riesgo y evaluar
continuamente al paciente en búsqueda de signos y sínto­
mas de neumotórax.
Además del neumotórax, el aumento de la presión en
la cavidad torácica puede ocasionar hipotensión. Al aumen­
tar la presión intratorácica, la sangre venosa que regresa al
corazón (precarga) se topa con la resistencia derivada del
aumento de la presión en el tórax, lo que puede ocasionar la
caída repentina de la tensión arterial. Aunque la hipotensión
no es común con los niveles más bajos de CPAP. la vigilancia
continua de la tensión arterial es fundamental.
Al igual que con cualquier forma de ventilación a pre­
sión positiva en las vias aéreas no protegidas, el aire podría
entrar al estómago, lo que aumenta el riesgo de broncoaspi-
ración si ocurre vómito.
D iste n sió n g á s tric a
Cualquier forma de ventilación artificial que lleve aire a la
boca del paciente, en contraste con administrar directa­
mente el aire en la tráquea por medio del tubo ET, podría
causar la entrada de aire en el estómago del paciente. La
distensión gástrica, o entrada de aire en el estómago del
paciente, es probable en especial cuando se usa presión
excesiva para insuflar los pulmones, se realizan las ventila­
ciones con rapidez o fuerzas excesivas, o las vías aéreas están
obstruidas parcialmente durante los intentos de ventilación.
La presión en las vías aéreas dilata el esófago y el aire Huye
hacia el estómago. Aunque la distensión gástrica es más fre­
cuente en niños, también es común en adultos.
Que el estómago esté distendido es dañino cuando
menos por dos razones. La primera es que ello promueve la
regurgitación del contenido del estómago, lo que puede lle­
var a su broncoaspiración. La segunda es que la distensión
del estómago desplaza el diafragma hacia arriba, en el tórax,
con lo que reduce el espacio en el que se pueden expandir
los pulmones.
Los signos de la distensión gástrica incluyen el aumento
del diámetro del estómago, dilatación creciente del abdo­
men y aumento de la resistencia a las ventilaciones con
bolsa-válvula-mascarilla. En caso de notar estos signos, debe
revaluar y reubicar la vía aérea anificial en la medida nece­
saria y observar el tórax en cuanto a su ascenso y descenso
adecuados, al tiempo que continúa la ventilación. Además,
limite el tiempo de ventilación a 1 s o a lo necesario para
producir el ascenso torácico adecuado.
D e sc o m p re sió n g á s tric a in v asiv a
La descompresión gástrica invasiva consiste en introducir una
sonda giisinc .4 en el estómago y extraer su contenido por
aspiración. La sonda gástrica es un instrumento eficaz para
extraer aire y liquido del estómago, ya que dicha extracción
de contenido gástrico disminuye la presión sobre el diafragma
y prácticamente elimina los riesgos de regurgitación y bron-
coaspiración. En cienos casos de envenenamiento, también
se puede administrar carbón activado por la sonda.
La sonda gástrica se puede insertar en el estómago por
la boca ( sonda orogásirica fO G l) o por la nariz (sonda
nasogastrua IN G 1 ). El uso de la sonda gástrica se debe
considerar en cualquier paciente en que se requiera venti­
lación a presión positiva por largo tiempo, en especial si no
está intubado. La sonda OG o N G también se debe insertar
cuando la distensión gástrica interfiere en las ventilaciones,
por ejemplo, en niños que han recibido ventilación a pre­
sión positiva o han deglutido grandes volúmenes de aire a
causa del trabajo respiratorio incrementado.
Las sondas NG o OG se deben usar con suma cautela en
cualquier paciente con una enfermedad esofágica diagnos­

ticada, como los tumores o várices. Por ningún concepto se
debe utilizar en pacientes cuyo esófago no esté permeable.
Después de la inserción, asegúrese de que la sonda ha sido
colocada en el estómago. En ocasiones podría permanecer
en el esófago sin entrar realmente en el estómago (colocación
supragástrica) o oodria haber sido colocada en la tráquea.
Sonda nasogástrica
La sonda NG se inserta a través de la nariz, nasofaringe y el esó­
fago hasta el estómago HaEMEiKfcJt En el manejo de las vías
aéreas y la venti.ación sirve para descomprimir el estómago,
con lo que disminuye la presión sobre el diafragma y limita el
riesgo de regurgi.ación. También se usa la sonda NG para rea­
lizar el lavado gástrico, procedimiento en el que se desconta­
mina el estómago después de la ingestión de sustancias tóxicas.
La sonda NG es relativamente bien tolerada, incluso en
pacientes que rrantienen la conciencia. El paciente todavía
puede hablar con la sóida NG colocada y, después de unas
cuantas horas, la mayoría se acostumbra a ella. Por estas
razones, la vía de inserción NG se prefiere generalmente en
personas que están conscientes.
Durante la nsercion de la sonda N G, muchos pacien­
tes que mantienen la conciencia experimentan arcadas y
podrían vomitar, incluso si hay supresión del reflejo nau­
seoso. En sujetos con disminución del NDC. el vómito
puede ser un riesgo grave para las vías aéreas.
í b e i Sonda nasogástrica.
Capítulo Q Manejo de las vías aéreas y la ventilación
La inserción de la sonda NG está contraindicada en
pacientes con lesiones faciales graves en particular cuando
hay fracturas mesofaciales y craneales, ya que la sonda
podria ser insertada de manera accidental a través de la frac­
tura hacia la bóveda craneal. En personas con estos trastor­
nos use la vía de inserción OG.
La técnica inapropiada de inserción de la sonda NG
puede causar traumatismo de las vías nasales, esófago o
revestimiento gástrico, por lo que se deben tener cautela y
suavidad durante la inserción.
El uso de la sonda NG en pacientes no intubados podría
interferir en el sello de la mascarilla del dispositivo de bolsa-
válvula-mascarilla. Sin embargo, cuando no pueda ventilar
con efectividad a un paciente en virtud de distensión gás­
trica grave, debe sopesar el beneficio de la descompresión
gástrica contra el riesgo del sello deficiente de la mascarilla
y determinar cuál tiene mayor prioridad. Por supuesto, si
el paciente está inconsciente y requiere la intubación ET. es
fácil introducir el tubo ET rodeando la sonda NG.
Los pasos de la inserción de la sonda NG se enumeran
aquí y se muestran en trezas 9-12
í'lM m i 9-llgJ_____________
1. Explique el procedimiento al paciente y oxigénelo si
es necesario y posible. Asegúrese de que la cabeza
del paciente esté en posición anatómicamente neutra
o en flexión leve. Suprima el reflejo nauseoso con un
aerosol anestésico tópico paso 1 .
2 . Constriña los vasos sanguíneos de las fosas nasales
con un agonista alfa tópico, si lo tiene Paso 2 .
3. Mida la sonda en cuanto a la profundidad correcta
de inserción (de la nariz a la oreja y luego al apéndice
xifoides) 'Paso 3
4 . Lubrique la sonda con un gel hidrosoluble Paso 4
5. Introduzca suavemente la sonda por el piso de la
nariz Paso 5
6. Aliente al paciente para que trague saliva o beba un
líquido, con el fin de facilitar el paso de la sonda al
esófago Paso 6
7 . Avance la sonda hasta el estómago Paso 7
8. Confirme la colocación correcta: ausculte sobre el
epigastrio mientras inyecta de 30 a 50 m L de aire en
la sonda y observe en búsqueda del contenido gás­
trico en la propia sonda Paso 8
9 . Aplique aspiración a la sonda para extraer el conte­
nido gástrico y fije la sonda en su sitio Paso 9
Sonda orogástríca
La sonda O G sirve para cl mismo propósito que la NG. si
bien se inserta por la boca, no por la nanz Las
ventajas y desventajas de ambas sondas son esencialmente
 Manejo de las vías aéreas

Destreza
Inserción de sonda nasogástrica en pacientes conscientes

________ I 1 | Explique el procedi­ P a s o ___ | C onstriña los vasos ________ :_ 3 J Mida la sonda en cuanto
m iento al paciente y oxigénelo si es sanguíneos de las fosas nasales con a la profundidad correcta de inserción
necesario y posible. A segúrese de que un agonista alfa tópico, si lo tiene. (de la nariz a la oreja y luego al apén­
la cabeza del paciente esté en posi­ dice xifoides).
ción a n ató m icam en te neutra o en fle ­
xión leve. Suprim a el reflejo nauseoso
con un aerosol anestésico tópico.

Lubrique la sonda con

un gel hidrosoluble.
Paso
(U Introduzca suavem ente
la sonda por el piso de la nariz.
________ _ 6 | A liente al paciente para
que trag u e saliva o beba un líquido,
con el fin de fa cilita r el paso de la
sonda al esófago.

estóm ago.
Avance la sonda hasta el 8 J C onfirm e la colocación
c o rrecta: ausculte sobre el epig as­
Paso
CU A plique aspiración a la
sonda para e x tra e r el contenido gás­
trio m ien tra s inyecta 3 0 a 5 0 m L de trico y fije la sonda en su sitio.
aire en la sonda y observe en busca
del con ten id o gástrico en la propia
sonda. No debe h a b er reflujo a lre d e ­
d or de la sonda.
 Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación

No obstante lo anterior, la sonda OG es menos cómoda

para pacientes conscientes, causa arcadas con mucho mayor
frecuencia y aumenta las posibilidades de vómito. Los
pacientes conscientes también tienden a morderla durante
su introducción por la boca.
En general se prefiere la vía OG en personas inconscientes
sin reflejo nauseoso. En ellas, se necesita manejo agresivo de las
vias respiratorias, por lo que la sonda O G siempre es introducida
después de proteger las vias aéreas del paciente con un tubo ET;
insertar la sonda OG antes de la intubación del paciente podría
obstaculizar la visualización de las cuerdas vocales.
Los pasos de inserción de la sonda OG se enumeran
aquí y se muestran en J j g J S S f i f l :

Senda orogástrica. Destrezas

1. Coloque la cabeza del paciente en posición neutra o

las mismas. Las diferencias principales son que la sonda OG
no se acompaña del riesgo de hemorragia nasal y es más
segura en pacientes con traumatismo facial grave. Además, se
pueden usar sondas más grandes, lo que es útil si se requiere
lavado gástrico agresivo.
flexión leve.
2. Mida la sonda para la profundidad correcta de inser­
ción (de la boca a la oreja y ahí a la apéndice xifoi­
des) ; Paso i •
3. Lubrique la sonda con un gel hidrosoluble Paso 2

SITUACIO
D espués d e la o xig en a ció n a d e c u a d a p re via , usted in se rta un tu b o ET y c o n firm a su posición p or a u sc u lta ció n del
ep ig a s trio y los cam pos pu lm o n ares, a s í co m o c ap n o g ra fía c u a n tita tiv a de fo rm a de o n d a, q u e está c o n e c ta d a al
m o n ito r cardiaco. D espués d e to m a r n o ta y d o c u m e n ta r la m arca en c e n tím e tro s del tu b o ET en los d ien te s del
p acien te, fija el tubo, s u je ta el p a c ie n te a la c am illa y lo sube a la a m b u la n c ia . U n T U M del c u e rp o d e bom beros
conduce la a m b u la n c ia al hospital, lo calizad o a unos 4 0 km , de m odo q u e su c o m p a ñ e ro p ueda a y u d a rle en la p a rte
p o s te rio r coi el p acien te.
De c am in o al hospital, el p a c ie n te e m p ie z a a m o v er la c a b e za y se v u e lv e le v e m e n te c o m b ativ o . Lo evalú a d e nuevo
y n o ta que sus signos v itale s han m ejo rad o . Su tie m p o e s tim a d o de llegada al hospital es de 18 m in.

Tiempo de- registio: 15 minutos

Nivel de conciencia I (in c o n s c ie n te )
Respiraciones 8 re s p ira c io n e s /m in (b a s a l); in tu b a d o y con v e n tila c ió n a sistid a
Pulso 112 la tid o s /m in ; d é b ile s y re g u la re s
Piel C ianosis en re solución; la piel to d a v ía e s tá d ia fo ré tic a
Tensión a r te ria l 1 1 6 /6 0 m m Hg
S p 02 9 4 % (con v e n tila c ió n a sistid a y o x íg en o )
ETC02 4 7 m m Hg
ECG Ta q u ica rd ia sinusal

1 1 . ¿ D e b e ría e x tu b a r a e s te p a c ie n te ? ¿ P o r q u é s í o no?

r
i
 3 Sección Manejo de las vías aéreas

Destreza 9-13
Inserción de la sonda orogástrica

Paso
i j j Coloque la cabeza del
paciente en posición neutra o flexión
leve. Mida la sonda para la profundidad
correcta de inserción (de la boca a la
oreja y de ésta al apéndice xifoides).
Paso J2J Lubrique la sonda con Paso Introduzca la sonda en la
un gel hidrosoluble. línea m edia y aváncela suavem ente a
la orofaringe. Avance la sonda hasta el
estómago.

A l A usculte el epigastrio _ A plique aspiración a Fije la sonda en su sitio.

para co n firm ar la colocación correcta. la sonda para e x tra e r el contenido
Después, ausculte los cam pos pul­ gástrico.
m onares para co n firm ar que el tubo
en d o traq u eal no se ha desplazado.

4 . Introduzca la sonda en la línea media y aváncela sua­ ■ Consideraciones en pacientes especiales

vemente a la orofaringe.
5. Avance la sonda hasta el estómago paso 3
6. Confirme la colocación correcta: ausculte el epigas­
trio mientras inyecta de 30 a 50 mL de aire u observe
en busca del contenido gástrico en la sonda. No debe
haber reflujo alrededor de la misma. Después, aus­
culte los campos pulmonares para confirmar que la
sonda endotraqueal no se ha desacomodado Paso 4
7. Aplique aspiración a la sonda para extraer el conte­
nido gástrico 'Paso 5
8. Pije la sonda en su sitio Paso 6
L arin g ec to m ia, tra q u e o sto m ía , e sto m a
y so n d a s de tra q u e o sto m ía
La larin gectom ia es un procedimiento quirúrgico en
el que se extirpa la laringe. Este procedimiento se rea­
liza mediante una traqueostom ía (abertura quirúrgica
de la tráquea), con lo que se crea un estom a, orificio
que conecta a la tráquea con la atmósfera. El estoma tra­
queal se localiza en la parte anterior del cuello sobre la
línea media. La extracción quirúrgica de la laringe com-

plcta se denomina larri ge g om ia total. A veces se habla
de paciente “laringcctomizado" o “ persona que respira por
el cuello’' (respire por el esloma en el cuello') para referirse
a las personas que se han sometido a este procedimiento.
Ya no existe conexión entre la faringe del paciente y las
vias aéreas inferiores, por lo que no se puede ventilar al
paciente con la técnica de boca a mascarilla. El aire que
entra por la boca o nariz únicamente puede llegar al esó­
fago y estómago, no a las vías aéreas inferiores.
La la ringcc onua pa rcial consiste en la extracción
quirúrgica de u ra parte de la laringe. Se dice que quienes
han sido sometidos a este procedim iento son “ personas
que respiran parcialmente por cl cuello", ya que respi­
ran por el estoma y por la nariz o boca. En la práctica,
es imposible saber si ana persona fue sometida a larin-
gectomía total o parcial hasta no intentar la ventilación
artificial.
Aspiración de- un estoma
Es posible que se tope con pacientes en los que se requiere
la aspiración de secreciones espesas por el estoma. La
falta de reconocimiento e identificación de esta necesidad
podría ocasionar hipoxia. Es hasta cierto punto común
que el estoma del paciente se ocluya con tapones de moco.
Los pacientes con laringectomia tienen tos menos eficaz y,
por lo tanto, dificultades para aclarar espontáneamente el
estoma.
La aspiración del estoma debe realizarse con sumo cui­
dado, en especial si hay presunción de inflamación laríngea.
Incluso la irritación rr.ás leve de las paredes de la tráquea
puede ocasiona * laringoespasmo violento y oclusión total de
las vías respiratorias. Limite la aspiración del estoma a 10 s.
Los pasos de aspiración de un estoma se enumeran aquí
y se muestran en
G m n m o z ü n ___________________________
1. Tome las precauciones estándar (guantes y protec­
ción fac ah Pasoi
2 . Oxigene previamente al paciente con un disposi­
tivo de bolsa-válvula-mascarilla y oxígeno al 100%
Paso 2
3. Inyecte 3 mL cíe solución salina estéril por cl estoma
en la tráquea Paso 3
4 . Indique al paciente que exhale (si esta consciente) e
inserte el catéter (.sin proceder a la aspiración) hasta
que sienta resistencia (no más de 12 cm) Paso 4
5 . Aspire mientras extrae el cateter Paso 5
6. Reanude la oxigenación del paciente con el disposi­
tivo de bolsa-válvula-mascarilla y oxigeno al 100%
Paso 6
Manejo de las vías aéreas y la ventilación
Ventilación de pacientes con estoma
No se requieren la maniobra de inclinación de la cabeza
y levantamiento del mentón ni la de tracción mandibular
para ventilar a pacientes con estoma. Si el paciente tiene
un estoma y no cuenta con una sonda de traqueostomía.
las ventilaciones se pueden realizar mediante el uso de la
técnica de boca a estoma (con una mascarilla de reanima­
ción) o con un dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla. Sin
importar la técnica usada, se debe utilizar una mascarilla
para lactantes o niños a fin de lograr sello adecuado con el
estoma Ocluya la nariz y boca del paciente con una mano,
para prevenir la fuga ascendente de aire desde la tráquea.
Interrumpa dicha oclusión de la boca y nariz después de
cada ventilación, para perm itir que ocurra la exhalación por
las vias aéreas superiores. Se necesitan dos rescatistas para
la ventilación de dispositivos de bolsa-válvula-mascarilla
a estoma: uno para ocluir la nariz y boca, y el otro, para
comprimir la bolsa. Si no puede ventilar a un paciente con
estoma, intente aspirar el estoma y la boca con un catéter
French o de punta suave antes de proporcionar la ventila­
ción artificial por la nariz y boca. Tome nota de que esto
funcionada sólo si el paciente tiene laringectomia parcial, no
en caso de que tenga laringectomia total. O cluir el estoma
durante la ventilación mejoraría la capacidad de ventilar
artificialmente al paciente de esta manera o podría ayudar a
elim inar cualquier obstrucción.
Los pasos para realizar la ventilación de boca a estoma
con una mascarilla de reanimación se enumeran aquí y se
muestran en (J-estrezas 9-15
Destrezas sM o
1. Coloque la cabeza del paciente en posición neutra,
con los hombros levemente elevados1Paso 1
2 . Localice y exponga cl sitio del estoma Paso 2
3 . Coloque la mascarilla de reanimación (se prefiere
una mascarilla pediátrica) sobre el estómago y asegú­
rese de que el sello sea adecuado Paso 3
4 . Mantenga la posición neutra de la cabeza del paciente
y ventílelo al exhalar directamente en la mascarilla
de reanimación.
5 . Evalúe al paciente para determinar la ventilación
adecuada mediante la observación del ascenso del
tórax y de que no haya fugas alrededor de la mascari­
lla Paso 4
6. Si la luga del aire es evidente, ocluya la boca y nariz del
paciente y ventílelo Paso 5 . Para obtener resultados
óptimos, use una mascarilla pediátrica en el estoma.
Los pasos para realizar la ventilación de dispositivo de
bolsa-válvula-masca rilla a estoma se enumeran aquí y se
muestran en flSBaw naia-
 St'ccion 3 Manejo de las vías aéreas

Destreza 9-14
Aspiración de un estoma

Paso ____Tome las precauciones Paso O xigene p re via m en te al ________ . Inyecte 3 m L de solu­
estándar (guantes y protección facial). paciente con un dispositivo de bolsa- ción salina estéril por el estom a en la
válvu la-m ascarilla y oxígeno al 1 0 0 % . tráquea.

Indique al paciente que Aspire m ientras extrae R eanude la oxigenación

exhale (si está consciente) e inserte el el catéter. del paciente con el dispositivo de
c a té te r (sin pro ceder a la aspiración) bolsa-válvula-m ascarilla y oxígeno al
hasta que sienta resistencia (no más 100%.
de 12 cm).

Destrezas 4 . Ausculte en los pulmones para confirmar la ventila­

ción adecuada Paso 3

1. Con la cabeza del paciente en posición neutra, loca­ Sondas de traqueostomía

lice y exponga el estoma I Paso i
2 . Coloque el dispositiv o de bolsa-válvula-mascarilla sobre
el estoma y asegúrese de que el sello sea adecuado.
3. Ventile al paciente mediante compresión del dis­
positivo de bolsa-válvula-mascarilla y evalúe que la
ventilación sea adecuada mediante observación del
ascenso torácico y de que no haya fugas cuando usa
una mascarilla. Ocluya la boca y nariz si es evidente
la fuga de aire por las vias aéreas superiores Paso 2 .
Una «Mida .h rra^w>flgrnm(g es un tubo de plástico colo­
cado en el sitio de traqueostomía (estoma) | Figura 9 - 5 5
Requiere un adaptador de 15/22 mm para ser compatible con
los dispositivos ventilatorios, como el ventilador mecánico o
el dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla. Los pacientes con
sonda de traqueostomía podrían recibir oxigeno suplementa­
rio mediante tubos diseñados para colocarlos sobre la sonda
o con el uso de una mascarilla de oxigeno sobre la sonda. La
ventilación se logra simplemente al acoplar el dispositivo de
bolsa-válvula-mascarilla a la sonda de traqueostomía.

Los pacientes con sonda de traqueostomía que experi­
mentan disnea repentina suelen tener secreciones espesas
en la sonda. En este caso, realice la aspiración por la sonda
de traqueostomía como lo haría a través de un estoma.
En caso de que la sonda de traqueostomía se desacomode,
podría ocurrir la i sicnosis (angostamtentó) del estoma. Ésta
puede poner en nesgo la vida, ya que la inflamación de los teji­
dos blandos disminuye el diámetro del estoma y obstaculiza
la capacidad ventilatoria del paciente. De ser asi, podría resul­
tar imposible sustiiuir la sonda de traqueostomía misma y será
necesaria la introducción de un tubo ET en el estoma antes de
■-¡pililo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
que se ocluya totalmente. Un paciente con un estoma ya tiene
un problema médico significativo (como lesión cerebral o insu­
ficiencia respiratoria crónica), por lo que podna ser menos tole­
rante a periodos de hipoxia incluso breves.
Los pasos para reemplazar una sonda de traqueos-
tomia desacomodada se enumeran aquí y se muestran en
IjBÜSftHairl:
Destrezas s n m
1. Tome las precauciones estándar (guantes y protector
facial). Ensamble el equipo paso 1
 Sección 3 Manejo de las vías aéreas

Ventilación de dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla a estoma

Paso !_1J Con la cabeza del

____ --- UJ Coloque el dispositivo Paso Ausculte los pulmones
paciente en posición neutra, localice y de bolsa-válvula-m ascarilla sobre para confirm ar la ventilación adecuada.
exponga el estom a. el estom a y asegúrese de que selle
adecuadam ente. Ventile al paciente
m ediante compresión del dispositivo de
bolsa-válvula-m ascarilla y evalúe que
la ventilación sea adecuada m ediante
observación del ascenso torácico.

2. Lubrique una sonda de traqueostomía o tubo E T del

mismo tamaño (cuando menos, 5 mm) Paso 2
3. Indique al paciente que exhale e introduzca suave­
mente la sonda, aproximadamente 1 a 2 cm más allá
del manguito del globo Paso 3
4. Insufle el manguito del globo Paso 4
5. Asegúrese de que el paciente esté cómodo y verifique
la permeabilidad y colocación apropiada de la sonda
al escuchar el movimiento de aire desde la sonda y
tome nota del estado clínico del paciente. Asegúrese
de no haber creado una luz falsa Paso 5
6. Ausculte los pulmones para confirmar la colocación
correcta de la sonda i Paso 6

A p arato s d e n ta le s Sonda de traqueostom ía.

Los aparatos dentales, que son frecuentes en la población

de edad avanzada, pueden asumir muchas formas distintas:
dentaduras artificiales (superior, inferior o ambas), puentes,
dientes individuales y frenos (jóvenes). Al evaluar las vias
aéreas de un paciente con un aparato dental, en especial si
está inconsciente, debe determinar si el aparato está flojo
o bien ajustado. Si está bien ajustado, déjelo así. Un aparato
bien ajustado ayuda a mantener la estructura de la boca, lo
que facilita sellar eficazmente de la mascarilla con la cara si
el paciente requiere ventilación de boca a mascarilla o de
bolsa-válvula-mascarilla. Sin embargo, en caso de que el
dispositivo esté flojo podría convertirse fácilmente en una
obstrucción respiratoria y debe ser retirado.
Si un paciente inconsciente tiene una obstrucción res­
piratoria causada por un aparato dental, realice los pasos
 Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación

una sonda de traqueostomía desacomodada con un tubo

?mporal

]¡m ü U Lubrique una sonda de

traqueostom ía o tu bo ET del m ism o
ta m añ o (cuando m enos, 5 m m ).
____ Q J Tom e las precauciones Indique al paciente que
estándar (guantes y pro tecto r facial). exhale e introduzca suavem ente la
Ensam ble el equipo. sonda, aproxim adam ente 1 a 2 cm más
allá del m anguito del globo.

Insufle el m an guito del -------------- LüLl Asegúrese de que el -------------- 1 A J Ausculte los pulm ones
paciente esté cómodo y verifique la para co n firm ar la colocación correcta
permeabilidad y colocación apropiada de de la sonda.
la sonda al escuchar el m ovim iento
de aire desde la sonda y observar el
estado clínico del paciente. A segúrese
de no haber creado una luz falsa.

usuales para elim inar una obstrucción, como las compre­
siones torácicas, laringoscopia directa y uso de pinzas de
Magill. Se debe tener mucho cuidado si la obstrucción se
debe a un puente, es habitual que estos dispositivos tengan
extremos metálicos afilados y pueden desgarrar fácilmente
la faringe posterior o laringe.
Es frecuente que no sea el aparato dental en si lo
que obstaculiza la capacidad del param édico para
manejar las vías aéreas del paciente, sino los intentos de
identificar y extraer el aparato. Un param édico podría
preocuparse de forma excesiva con la presencia del apa­
rato dental, en lugar de concentrarse en el manejo de las
vias respiratorias. Además, la anatomía de la orofaringe
podría estar deformada hasta cierto punto por la pre­
sencia del aparato dental.
En general, lo mejor es retirar los aparatos dentales
antes de intubar a un paciente. Una vez que el tubo ET está
colocado )• ha sido fijado, la extracción del aparato dental
será muy difícil y peligrosa, ya que podría causar el desaco­
modo del tubo o traumatismo orofaríngeo innecesario.
 Sección 3 Manejo de las vías aéreas
T ra u m a tism o fac ial
Puede ser especialmente difícil el manejo eficaz de las vías
aéreas de un paciente con lesiones faciales | $ E E B S I - La
cara está muy vascularizada, por lo que los traumatismos
faciales pueden ocasionar inflamación grave de tejidos y
hemorragia en las vías respiratorias. Controle el sangrado
con presión directa y aspire las vias aéreas en la medida
necesaria. Podría tener frente a usted un paciente con trau­
matismo facial grave que respira de forma inadecuada y
tiene sangrado oroíaríngeo grave, problemas que ponen
en riesgo la vida. Esta situación se maneja más eficazmente
mediante la aspiración de las vías aéreas del paciente durante
15 s (menos tiempo en lactantes y niños), para luego admi­
nistrar ventilación a presión positiva por 2 min. Esta técnica
alternativa de aspiración y ventilación debe continuar hasta
que se hayan extraído todas las secreciones orales o se hayan
estabilizado las vías aéreas del paciente con un tubo ET.
Las lesiones faciales también deben alertarlo respecto a
la posibilidad de una lesión de la columna vertebral cervical.
Por lo tanto, en el manejo de las vías aéreas use la maniobra
de tracción m andibular y mantenga la cabeza del paciente
en posición neutra. La intubación endotraqueal en pacien­
tes traumatizados se realiza con más eficacia cuando lo
hacen dos paramédicos, uno que mantiene la estabilización
de la cabeza en la posición neutra y el otro que realiza la
intubación. La técnica alternativa, en especial si es cl único
paramédico que maneja las vías aéreas del paciente, es esta­
bilizar la cabeza del paciente en la posición neutra con sus
muslos y luego realizar la intubación.
Cuando ventile a un paciente con lesiones faciales,
manténgase atento a los cambios en la distensibilidad venti-
latoria o ruidos que podrían indicar edema laríngeo (como
el estridor). Si no puede ventilar o intubar por vía oral efi­
cazmente a un paciente con lesiones grandes hepáticas
graves, realice la cricotirotomía (quirúrgica o con aguja).
El m anejo de las vías aéreas puede ser espe­
cialm ente difícil en pacientes con lesiones faciales.
A continuación se analiza el manejo avanzado en las vías
respiratorias, que incluye la intubación ET. dispositivos de
vias aéreas artificiales de luces múltiples y supraglóticos. y
cricotirotomía quirúrgica y con aguja.
■ M an ejo av an zad o de la s v ía s
re s p ira to ria s
Uno de los errores más frecuentes en caso de paro car­
diaco respiratorio es proceder al manejo avanzado de
las vias aéreas con prontitud excesiva, haciendo a un lado las
técnicas básicas para establecer y mantener permeables
las vias aereas de un paciente de por si hipóxico. Nunca
abandone los aspectos básicos del manejo de vias aéreas; no
proceda inmediatamente con las técnicas avanzadas solo por-
que puede hacerlo.
Después de establecer y mantener las vías aéreas per­
meables con las técnicas y maniobras básicas, debe consi­
derar el manejo avanzado de las vias aéreas. Los pacientes
requieren esie último principalmente por dos razones: la
falla de mantenimiento de la permeabilidad respiratoria o
de la oxigenación y ventilación adecuadas. El manejo avan­
zado de las vías aéreas incluye la inserción de varios dispo­
sitivos avanzados de vías aéreas artificiales que están diseña­
dos para facilitar la oxigenación y ventilación adecuadas. En
el resto del capítulo se analizan e ilustran los dispositivos y
técnicas de vías aéreas avanzados siguientes:
■ Tubo endotraqueal
- Intubación orotraqueal (también conocida como
endotraqueal)
- Intubación nasotraqueal a ciegas
- Intubación digital
- Intubación por transiluminación
- Intubación cara a cara
- Intubación retrógrada
■ Vías aéreas artificiales King LT
■ Vias aéreas artificiales de mascarilla laríngea
■ Vías aéreas peri laríngeas Cobra
■ Combitubo esofágico-traqueal
■ Cncotirotomia quirúrgica y de aguja
P re d ic c ió n de la s v ía s a é re a s d ifíc ile s
En la atención prehospitalaria se calcula que 20% de las
intubaciones se clasifican como “difíciles". Los paramédi­
cos deben decidir cómo lograr el manejo de las vías aéreas.
¿Puedo manejar estas vias aéreas con las técnicas básicas
de soporte de la vida? ¿Puedo intubar la tráquea de este
paciente? Existen varios factores que deben considerarse en
la atención del paciente con vías aéreas difíciles.
Los antecedentes son un factor. Las características anatómi­
cas que hacen pensar en vías aéreas difíciles podrían incluir ano­
malías congénitas (p. ej., cara dismórlica). operaciones recientes,
traumatismos, infección o neoplasias (como el cáncer).

Una lisia de uso común como guia de la evaluación de
las vias aéreas difíciles es la siguiente:
M irar externamente
Evaluar 3-3-2
Mallampati
Obstrucción
Movilidad del cuello
Como lo indica la primera “M n de la lista, simplemente
mirar al paciente podría indicar la dificultad relativa con
que podría toparse en el manejo de las vías respiratorias.
Suele ser más difícil la intubación de pacientes con cuello
cono y grueso. La obesidad mórbida complica significativa­
mente la intubación. Los trastornos dentales, como la sobre-
mordida o los dientes “buck'1. también pueden dificultar la
intubación.
La ‘lE ” correspondiente a evaluar 3-3-2 se refiere a
mediciones anatómicas en las que se usa la regla de 3-3-2
Figura 9 - 5 7 I El primer “3“ se refiere a la apertura de lanan
En condiciones ideales, la boca debe estar abierta cuando
menos la anchura de tres dedos, aproximadamente 5 cm.
La anchura menor de tres dedos indica posible dificultad
en el manejo de las vias respiratorias. El segundo u3” corres­
ponde a la longitud de la mandíbula. Es óptimo que tenga
al menos 3 anchuras de dedo. Esta longitud se mide desde
la punta del mentón hasta el hueso hioides. Que la man­
díbula sea menot implica que ha)- menos espacio para el
desplazamiento de la lengua y la epiglotis. y puede hacer
más difícil el manejo de las vías respiratorias. El ‘*2" de esta
regla se refiere a le distancia desde el hueso hioides a la inci-
sura tiroidea, que debe ser cuando menos de dos dedos de
anchura.
La segunda "M " corresponde al anestesiólogo Mallampati,
que desarrolló la i I:ím 1íc .»h »>;i de Mallam paú para predecir
la dificultad relativa de la intubación Esta clasi­
ficación toma en cuenta as estructuras orofaringeas visibles
con el paciente sentado y de pie que puede abrir plenamente
i a r . n u i a . i j La regla de 3-3-2. A . La boca debe te n e r cuando m enos la anchura de tres dedos cuando está a b ie rta. B. El espa­
cio del m entón al hueso hioides debe ser de al m enos tres dedos de anchura. C. La distancia del hueso hioides a la escotadura
tiro idea debe te n e r no m enos de dos dedos de anchura.
■M
Manejo de las vías aéreas y la ventilación
la boca. Aunque es un factor de predicción exacto de la difi­
cultad de la intubación, es de utilidad limitada en pacientes
inconscientes o los que no pueden acatar instrucciones. Si
un paciente coopera y puede ayudar en esta evaluación, es
probable que no esté indicada la intubación prehospitalaria
de urgencia. Sin embargo, la evaluación es importante por­
que puede aportar información útil en caso de que se vuelva
necesaria la intubación.
La "O ” corresponde a obstrucción. Debe tomarse nota
de todo factor que pueda interferir en la visualización o la
colocación del tubo ET. Los cuerpos extraños, obesidad,
hematomas y masas son ejemplos de factores que pueden
dificultar el manejo de las vias aéreas.
La tercera “M” se refiere a la movilidad del cuello. La
posición ideal para la visualización e intubación es la uposi-
ción de olfateo”, con la cabeza levemente elevada y extendida
en adultos. Los problemas de movilidad del cuello se relacio­
boca.más comúnmente con traumatismos (debido a los colla­
rines o lesiones cervicales) y personas de edad avanzada (a
causa de osteoporosis o artritis). La imposibilidad de colocar
al paciente en la posición de olfateo puede reducir significati­
vamente la capacidad para observar las vias respiratorias.
In tu b a c ió n e n d o tra q u e a l
La intubación endotraqueal se define como la introduc­
ción del tubo ET por la glotis y el sellado de la sonda con
un manguito insuflado contra la pared traqueal. Cuando el
tubo es introducido desde la boca hasta la tráquea, el pro­
cedimiento se llama intubación orotraqueal. y cuando se
introduce por la nariz.
La intubación de la tráquea es el medio más deOnitivo
para lograr el control completo de las vías aéreas. La com­
prensión adecuada de los aspectos básicos de esta técnica es
necesaria para tomar decisiones urgentes acerca de cuándo
intubar a un paciente. Las siguientes son consideraciones en
la ejecución de la intubación ET:
 sección 3 Manejo de las vías aéreas

C lase I Clase II C lase III Clase IV

La faringe posterior entera La faringe posterior No se puede ver la faringe No se pueden ver las estructuras
está expuesta totalm ente está expuesta parcialm ente posterior; la base de la úvula faríngeas posteriores
está expuesta

■ a i . i r c r a a i C lasificación de M allam pati.

■ Ventajas. Proporcionar unas vías aéreas seguras, pro­

teger contra la broncoaspiración y contar con una ruta
Jeringa Válvula Extremo abierto,(superior)
alterna para la administración IV o intraósea (10) de de 10 mL
de insuflación
Adaptador
ciertos medicamentos (como último recurso). de 15 mm''
■ Desventajas. Se requiere equipo especial y se evitan
las funciones fisiológicas de las vías aereas superiores
Extremo abierto
(calentamiento, filtrado y humidificación). u ojo de Murphy Globo piloto
■ Com plicaciones. Sangrado, hipoxia, hinchazón larín­
gea , laringoespasmo, daño a las cuerdas vocales, necro­ Manguito
sis de la mucosa y barotrauma.

Tubos endotraqueales
La estructura básica de un tubo endotraqueal I I 1
liMUrl-'g-Tl incluye el extremo proximal, la sonda en si.
el manguito y el globo piloto, y la punta distal. El extremo
proximal cuenta con un adaptador estándar de 15/22 mm.
que permite conectarla con cualquier dispositivo de venti­
lación. También cuenta con un puerto de insuflación con
globo piloto; el manguito distal se insufla con una jeringa
acoplada al puerto de insuflación, que es una válvula uni­
direccional. El globo piloto indica si el manguito distal está
insuflado o desinflado una vez que la sonda ha sido introdu­
cida en la boca.
La presencia de marcas en centímetros a lo largo del
tubo ET permite medir la profundidad de su inserción. El
extremo distal del tubo tiene punta biselada para facilitar
su inserción y una apertura lateral llamada ojo de M uí pin ,
que posibilita la ventilación incluso si la punta está obs­
truida por sangre, moco o la pared traqueal.
Los tubos endotraqueales varían en tamaño de 2.5 a
9.0 mm de diámetro interior y de 12a 30 cm de longitud
(2 2 3 B B 3 I Los de 5.0 a 9.0 mm están equipados con un
ñírm VM m Tubo endotraqueal.
manguito distal cuya insuflación crea un sello hermético
con la pared traqueal. Usar un tubo demasiado pequeño
para el paciente aumenta la resistencia al flujo de aire y la
dificultad para ventilar al paciente. El uso de un tubo dema­
siado grande puede hacer difícil su inserción y causar trau­
matismo. Es usual que se requiera un tubo de 7.0 a 8.0 mm
en mujeres y de 7.5 a 8.5 mm en hombres.
En pacientes pediátricos se usan tubos ET de 2.5 a 4.5
mm. En niños, la forma en embudo del cartílago cricoides
(la porción más angosta de las vías respiratorias pediátricas)
forma un sello anatómico con el tubo ET, lo que elimina la
necesidad de un manguito distal en la mayoría de los casos.
El extremo proximal del tubo todavía tiene el adaptador
de 15/22 mm para uso con dispositivos estándar de venti­
lación, mientras que el extremo distal tiene punta biselada
 Capiíi Manejo de las vías aéreas y la ventilación

üT lllifiEfffll Laringoscopio con hoja recta.

Los tubos endotraqueales están disponi­
bles en diversos tam años.

con marcas en el extremo distal. Sin embargo, carece de

manguito del globo, por lo que no hay globo piloto
Diversos indicios anatómicos ayudan a determinar la
colocación correcta del tubo ET en adultos y niños. El diá­
metro interno de las fosas nasales es una buena aproxima­
ción del diámetro del or ficio glólico. El diámetro del meñi­
que o el tamaño de la uña del pulgar es también una buena
aproximación del diámetro de las vías aéreas. Sin embargo,
todos los intentos de predicción del diámetro de tubo
requerido en un paciente dado son simplemente cálculos,
por lo que siempre se deoen tener tres tubos ET preparados:
uno del tamaño que considera que será apropiado, uno más
grande y otro más* pequeño

Laringoscopios y hojas Figura 9-62 El m an go del laringoscopio tien e una barra

Se requiere el laringoscopio para realizar la intubación
endotraqueal por laringoscopia directa, procedimiento en el
que se visualizan directamente las cuerdas vocales para la
colocación del tubo ET. E l lai mgoscopio consiste en mango
y hojas intercambiables U JJü g Q E B - ^ mango contiene la
fuente de alimentación para la luz de la hoja del laringos­
copio. Muchos laringoscopios funcionan con pilas desecha-
bles, si bien en algunos son recargables. El mango tiene una
barra diseñada pera conectar con una depresión de la hoja
CIEEEl Cuando la hoja se mueve en posición perpen­
dicular. la luz intensa brilla cerca de la punta de la hoja.
Los dos tipos de hojas de laringoscopio más comunes son
las hojas rectas (de Miller y de Wisconsin) y curvas (de Macin­
tosh! La jiqja_d io m la está diseñada de modo
que su punía se extienda más allá de la epiglotis y la levante
(2 3 J3 3 S 1 ' característica útil en lactantes y niños peque­
ños. que con frecuencia tienen epiglotis larga y laxa, que es
difícil de hacer a un lado con una hoja curva. En adultos,
el uso de una hoja recta requiere mucho cuidado; si se uti­
liza de manera incorrecta y se apoya en el maxilar superior,
diseñada para conectarse con una depresión de la hoja.
lo más probable es que dañe los dientes del paciente. En el
caso de la hoja i opio curva es menos proba­
ble que un paramédico inexperto la apoye contra los dien­
tes J2 3 J2 E E 3 I L® dirección de la curva es conforme a la
lengua y faringe, de modo que la hoja sigue el contorno de
la faringe con relativa facilidad. La punta de la hoja curva
se coloca en la vallécula (el espacio que hay entre la epi­
glotis y la base de la lengua), no bajo la epiglotis; esto eleva
indirectamente la epiglotis para exponer las cuerdas vocales.
Debe tener listas hojas rectas y curvas durante los intentos
de intubación orotraqueal.
Los tamaños de las hojas van de 0 a 4. Los tamaños 0
a 2 son apropiados para lactantes y niños, mientras que los
tamaños 3 y 4 son para adultos. En pacientes pediátricos, es
frecuenté que se recomienden los tamaños de la hoja con base
en la edad o estatura del niño. Muchos paramédicos eligen
la hoja para adultos con base en la experiencia y la talla del
 Sección 3 Manejo de las vías aéreas

paciente (3 para adul­ indicaciones y contraindicaciones para la intubación orotra­

tos de talla promedio y queal incluyen las siguientes:
4 para personas de talla ■ Indicaciones
mayor). - Necesidad de control de las vías aéreas como resul­
Es común, espe­ tado de coma, paro respiratono o paro cardiaco
cialmente en situacio­ - Soporte ventilatorio ante la insuficiencia respirato­
nes de urgencia, que ria inminente
no se tenga una vista - Necesidad de soporte ventilatorio prolongado
plena del orificio gló­ - Ausencia del reflejo nauseoso
tico. El estilete, alam­ - Lesión cerebral traumática
bre semirrígido que se - Inconsciencia
inserta en el tubo ET - Deterioro inminente de las vías aéreas (como en
para moldear la sonda y caso de quemaduras o traumatismo)
mantener su forma, per­ - Administración de medicamentos (como último
mite guiar la punta de la recurso)
tolM E B S» Laringoscopio y sonda sobre el cartílago ■ Contraindicaciones
diversas hojas rectas (de M¡- aritenoides, incluso si - Reflejo nauseoso intacto
lier o W isconsin). no puede ver el orificio - Incapacidad para abrir la boca del paciente a causa
glótico completo. Debe de traumatismo, luxación de la mandíbula u otro
lubricar este disposi­ estado patológico
tivo con un gel hid.ro- - Imposibilidad de ver la glotis
X*. — V soluble para facilitar su - Secreciones abundantes, vómito o sangre en las
extracción, además de vías aéreas
doblar su extremo para En el i»7T- se resumen el equipo y preparación
formar una curva suave necesarios antes de realizar la intubación orotraqueal. Foto-
en “palo de hockey”. El copie este cuadro y fíjelo a su kit ele intubación, de modo
extremo del estilete debe que pueda verificar sistemáticamente dicho kit al comienzo
estar cuando menos a de cada turno.
1.25 cm proximales del
extremo del tubo ET; Precauciones estándar
si sobresale más allá La intubación podría hacer que esté expuesto a la sangre u
del extremo del tubo, otros líquidos corporales, por lo que debe aplicar las precau­
podría dañar las cuer­ ciones apropiadas cuando realice este procedimiento. Ade­
G m L a rin g o s c o p io das vocales y estructuras más de guantes, use una mascarilla que cubra toda la cara, la
y diversas hojas curvas (de circundantes. Doble el cual estará relativamente cerca de la boca y nariz del paciente,
M acintosh). y que lo proteja si éste vomita o tose durante la intubación.
otro extremo del esti­
lete sobre el conector
proximal de la sonda, de
Oxigenación previa
La adecuada oxigenación previa con un dispositivo de
modo que el estilete no pueda deslizarse adicionalmente en
bolsa-válvula-m ascarilla y oxigeno al 100% es un paso
ella.
de importancia crítica antes de intubar a un paciente. Usted
Las pinzas de Magill tienen dos usos en la atención de
debe oxigenar previamente por 2 a 3 min a pacientes apnei-
urgencia. El primero es para extraer obstrucciones de las vias
aéreas bajo visualización directa, como se analiza previamente
en este capítulo. El segundo, es su uso como guia de la punta
C onsejos im p o rtan tes
del tubo ET a través de la glotis si no se puede lograr el ángulo
apropiado con la manipulación sencilla de la sonda.
Realice las ventilaciones con un dispositivo de bolsa-vál*
vula-mascarilla y oxígeno al 1 0 0 % cuando menos por 2 a
Intubación orotraqueal 3 min antes de intentar la intubación. El paciente necesita
por laringoscopia directa una reserva de oxígeno para tolerar el período sin ven­
tilación que ocurrirá durante la inserción de la vía aérea
La intubación orotraqueal por laringoscopia directa consiste artificial avanzada. Usted tam bién necesita tiem po para
en insertar el tubo ET por la boca hasta la tráquea mientras verificar de m anera apropiada el equipo.
se observa la glotis con el laringoscopio; es el método más
común de intubación ET en la atención de urgencia. Las
 Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación

V ideo larin g o sco p ia

Están disponibles en el m ercado diversos videolaringoscopios, algunos con el laringoscopio y m onito r de video por sepa­
rado y otros con el m o n ito r de video integrado al laringoscopio m ism o. La videolaringoscopia se usa cada vez m ás en la
atención hospitalaria y prehospitalaria porque facilita la visualización de las cuerdas vocales, incluso en los pacientes con
las vías aéreas de más difícil m anejo. En vez de tra ta r de visualizar las cuerdas vocales con el laringoscopio, el intubador
puede guiar la colocación del tubo ET con el uso del m o n ito r de video.
El equipo GlideScope R anger incluye un videolaringoscopio de bastón re u tilizab le al que se acoplan hojas de un solo uso
de diversos tam añ os El bastón de video se conecta con un m onito r de video de alta resolución de 8 .9 cm que
p e rm ite al param édico visualizar las cuerdas vocales y v er el tu b o ET que pasa e n tre ellas I f l W É f f E l - __________
El equipo M cG rath tien e un m onitor de video de LED de 1.7" que se conecta al laringoscopio m ism o ( Ü Ü 3 3 2 - 9 ' El
m onito r de video se puede inclinar o g ira r en la m edida necesaria para visión óptim a, lo que reduce el deslum bram iento
en am bientes m uy ilum inados. Se deslizan en el laringoscopio hojas desechables y estériles en ta m añ o de infantil a adulto,
cuya selección se ajusta a pacientes grandes y pequeños.
La videolaringoscopia puede ser benéfica en diversos entorn os y m ejo rar la capacidad del param édico para observar la
glotis y las cuerdas vocales. C onsulte las recom endaciones del fabricante sobre el uso de los videolaringoscopios.

hi/»nir.lAf¿M El m onitor de video

de alta resolución facilita la obser­
vación de las cuerdas vocales por el
paramédico.
V id e o la r in g o s ­
copio M cG rath1®.

Figura 9 - 6 5 Videolaringoscopio
GlideScope R a n g e r'

eos o con hipoveniilaciór. Durante el intento de intubación,
el paciente experimentará un periodo de “apnea forzada” ,
durante el cual no recib rá ventilación. La meta de la oxi­
genación previa es prevenir que ocurra hipoxia durante
este periodo. Por desgrac ia, no podrá realizar la evaluación
extensa del paciente antes de la intubación (como obtener
los valores de hemoglobina y hematocritos), además de que los
pacientes que son intubados en la atención prehospitalaria
usualmente tienen estado fisiológico inestable.
Debe vigilar la SpC , del paciente y tratar de lograr
saturación tan cercana a 100% como sea posible durante
el periodo de oxigenación previa de 2 a 3 min. Al intentar
la intubación, debe vigilar continuamente la SpO. y mante­
nerla por arriba de 95%.
Las consecuencias de periodos incluso breves de
hipoxia pueden ser desastrosas. No se base sólo en la oxime-
tria de pulso para cuantificar el estado de oxigenación del
pacienie; se pueden tener valores falsamente altos, incluso
si el paciente tiene hipoxia grave. Algunas secuelas de la
hipoxia son graves y ocurren de inmediato, mientras que
otras son más sutiles y lo hacen de manera gradual. Algunas
de las secuelas neurológicas más graves después del manejo
agresivo de las vías aéreas resultan de la hipoxia inducida
por la intubación.
Posicionam iento del paciente
La laringoscopia exitosa es sumamente difícil, si no es que
imposible, sin el posicionamiento correcto de la cabeza del
 . c ion Manejo de las vías aéreas

Cuadro 9-tl P re p a ra c ió n del eq u ip o para la in tu b a ció n

Equipo Qué verificar, preparar y ensamblar

Equipo de ventilación H aga que su com pañero ventile al paciente m ientras usted ensam bla, verifica y prepara el
equipo. A segúrese de que el paciente e sté siendo ventilado con oxígeno al 1 0 0 % y de que el
valor del oxím etro de pulso sea tan cercano al 1 0 0 % com o resulte posible (m ínim o > 9 5 % ).
Sonda ET Seleccione el tu bo de ta m añ o apropiado (7.0 a 7.5 para m ujeres y 7.5 a 8 .5 para hom bres).
Inyecte 10 m L de aire en el m an guito y asegúrese de que éste lo retenga. C onfirm e que el
ad ap tad o r de 1 5/22 m m esté insertado firm e m en te en el tubo. Inserte el e stile te y asegúrese
de que la punta esté proxim al al ojo de Murphy. Doble la s o n d a/estilete en fo rm a de "palo de
hockey". A um en te el ángulo del doblez si preve que la intubación será difícil.
Laringoscopio y hojas D ebe te n e r a la m an o diversas hojas (rectas y curvas), ya que en algunos pacientes la
intubación es más fácil con unas que con otras. C onfirm e que la hoja que seleccionó no tenga
m uescas, que podrían causar fá cilm en te trau m a tism o de tejidos blandos en las vías aéreas
superiores. V erifiq u e el foco para asegurarse de que la luz sea "brillante, blanca, estable y en
un haz estrecho". La luz debe te n e r brillantez suficiente para que no resulte m olesto verla
d irectam en te, debe ser blanca, no am arilla o tenue, y no debe parpadear, en especial cuando
se m ueve la hoja sobre el m ango. Lo más im p o rtan te es que el foco esté bien atornillado en la
hoja, para prevenir su broncoaspiración en los pulm ones.
Toallas Pueden ser necesarias para posicionar de m an era correcta la cabeza del paciente.
Succión La succión es n ecesaria para d esp e jar las vías a ére as de secreciones de sangre u o tro tipo,
para o b te n e r una visión adecuad a de la laringoscopia. a p e rtu ra de la glotis y de las cuerdas
vocales.
Pinzas de Magill Es im p o rtan te te n e r disponibles las pinzas de Magill por si es necesario g uiar al tubo ET e n tre
las cuerdas vocales o si se en cu e n tra con un cuerp o extrañ o durante la laringoscopia.
Dispositivos de confirm ación (la capnografía
Estetoscopio y un d e te c to r de C 0 2 al final de la espiración de C 0 2 (E T C 0 2)
cuantitativa por gráfica se debe utilizar para confirmar la colocación inicial y permanente del
tubo ET). Otros dispositivos incluyen el d e te cto r colo rim étrico ETCO., y la bom billa dispositivo
de te cto r esofágico o una jeringa.
Dispositivo de aseguram iento Tenga a la m ano el adecuad o para fijar el tu bo ET. Se recom ienda un dispositivo com ercial
de ET diseñado específicam ente para asegurar el tubo endotraqueal.
A b re v ia tu ra : ET indica endotraqueal.
-------------------------- W —

A fin de facilitar la visualización de las vias respiratorias,

C onsejos im portantes
En condiciones ideales, el paciente debe tener SpO, de
1 00 % (o tan cercana a dicho valor como sea posible)
antes del intento de intubación. Oxigene previam ente al
paciente durante 2 a 3 min, mientras vigila su valor de
SpO,. Si intenta la oxigenación previa del paciente y conti­
núa el descenso de la SpO. pese a sus esfuerzos óptimos
de manejo básico de las vía's aéreas y ventilación, lo mejor
es proceder a la intubación sin demora.
los tres ejes deben estar alineados en la medida posible. Esta
alineación se logra de forma más eficaz al colocar al paciente
en la posición de “olfateo” (la posición de la cabeza cuando
una persona olfatea intencionalmente). Esta posición incluye
aproximadamente 20° de extensión de la ai hcujacioii atlan-
tooccipital y 30° de flexión del cuello en los niveles C6 y C7
en el caso de un paciente con cuello corto y "sin mentón".

C onsejos im p o rtan tes

paciente. Las vías aéreas tienen tres ejes: la boca, la faringe
y la lannge. Cuando la cabeza está en la posición absolu­ Si el paciente ha experim entado una posible lesión cervi­
tamente neutra, estos ejes están en ángulos agudos, lo que cal, se debe colocar su cabeza en la posición neutra. No
use la posición de olfateo ni extienda la cabeza de ninguna
facilita la entrada de los alimentos al esófago, no a la tráquea
m anera. La intubación de un paciente traum atizado tiene
Aunque esta posición es ventajosa en una per­ eficacia máxim a si la realizan dos paramédicos.
sona consciente y que respira espontáneamente, los ángulos
de estos ejes pueden dificultar la laringoscopia.

Plano oral
Plano traques I
Plano faríngeo
O
Plano oral
Plano
Figura 9-60 Los tres ejes de las vías aéreas son: oral, fa­
ríngeo y traquee I. A. Posición neutra. B. Posición de olfateo.
En tales situaciones. Incrementar todavía más el ángulo
ayuda a mejorar la visualización 5 U J3 3 E S D
En la mayor.a de los pacientes en decúbiio dorsal, la
posición de olfateo se logra de manera óptima al extender
la cabeza y eleva -el occipucio 2.5 a 5 cm. Eleve la cabeza
o el cuello con toallas dobladas hasta que la oreja esté a la
altura del esternón Si usa toallas, puede ajustar
fácilmente su gresor al cambiar el número de pliegues. En
el caso de pacientes obesos, la colocación de toallas bajo la
cabeza podría no bastar para lograr la posición de olfateo; es
posible que también nec esite colocarlas bajo los hombros y
el cuello. A fin de determinar si un paciente está en la posi­
ción de olfateo verdadera, sea a la persona desde un lado
para evaluar la idoneidad de la posición de su cabeza.
Inserción de l«i hoja
Después de posicionar apropiadamente la cabeza del
paciente y proporcionarle oxigenación previa, indique a su
Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
Figura 9-69 La elevación de la cabeza se logra de m anera
óptim a con toallas dobladas y colocadas bajo la cabeza.
C E a s a Si el paciente está sobre el suelo o piso, po­
dría ser necesario que usted se arrodille o se acueste para
estar en la posición apropiada.
compañero que deje de ventilarlo. Coloqúese por arriba de
la cabeza del paciente. Si el ya está en la camilla, puede acu­
clillarse para que su propia cabeza esté a la misma altura de
la cara clel paciente. Si el paciente está sobre el suelo o piso,
podría ser necesario que usted se arrodille o se acueste para
estar en la posición apropiada | Figura 9-70
Sujete el laringoscopio con la mano izquierda, tan
arriba en el banco como sea posible. Si la boca del paciente
no está abierta, coloque el lado de su pulgar derecho justo
bajo el labio inferior y ábrale la boca, o haga un movimiento
de “tijera" con el pulgar e índice entre los molares. Como
alternativa, puede abrir la boca con la maniobra de levanta­
miento de la lengua-mandíbula.
 Sección 3 Manejo de las vías aéreas

Inserte la hoja en el lado derecho de la boca del paciente. hará con la mano izquierda ya que la mayoría de las hojas
Use el borde de la hoja para desplazar suavemente la len­ del laringoscopio están diseñadas para uso con dicha
gua al lado izquierdo de la boca mientras mueve la hoja mano); una vez realizado este m ovim iento ahora levan­
en la linea media. Tenga cuidado de no pellizcar los labios tará la punta ele la hoja del laringoscopio en un ángulo
del paciente entre la hoja del laringoscopio y los clientes. de 45°, con esto habrá logrado una mejor visualización de
Mover la lengua del lado derecho al izquierdo es un paso la vía aérea y de las cuerdas vocales sin apoyarse en los
de importancia critica. Si inserta simplemente la hoja en la dientes del paciente y obteniendo un mejor espacio para
línea media, la lengua colgará a ambos lados de la hoja y el manejo de la vía aérea. Esta técnica en particular le
únicamente verá la lengua Jg E B E E B - será de mucha ayuda en los pacientes con sospecha de
Avance lentamente la hoja (si es cuna, hasta la vallécula. trauma cervical ya que no requiere de inclinar la cabeza
y si es recta, justo bajo la epiglotis) mientras desplaza la del paciente aunque sí del uso de fuerza de la muñeca
lengua hacia la izquierda. Ejerza tracción suave en ángulo y brazo del paramédico, por lo cual se sugiere buscar
de 45c al piso de la boca, mientras eleva en la mandíbula alguna superficie comoda para apoyar el codo sobre ella.
del paciente. No “angule0 el laringoscopio hacia los dien­
tes superiores; hacerlo causará que los use como apoyo,
de lo cual resultan su rotura y posible broncoaspira­
ción ( 2 Ü I S 5 3 Mantener recta la espalda y el brazo
izquierdo mientras ejerce tracción hacia arriba le permite
usar la fuerza de los hombros para elevar la mandíbula
del paciente y dism inuir las probabilidades de apalancar
la hoja del laringoscopio contra los dientes del paciente
El movimiento correcto es sim ilar a sostener
un vaso y ofrecer un pan tostado.
Otra forma sencilla de entender este m ovim iento
es utilizar la técnica llamada “beta estándar" en la cual
una vez desplazada la lengua hacia el lado izquierdo, el
siguiente m ovim iento que se hace con el laringoscopio
es sim ular el cambio de la palanca a primera velocidad
de un auto de cambios estándar, lo cual permite alejar
la lengua y la m andíbula por al menos 3 cm del ángulo
de visión de la vía aérea (sólo que en lugar de hacerlo
Fiqura 9-72 A ngular el laringoscopio contra los dientes
con la mano derecha como se hace en los autos usted lo
superiores puede ocasionar su frac tu ra y posible bron-
coaspiración, por lo que debe evitarse.

CKESZI La lengua es una estructura ad h eren te y

a m o rfa que puede ser un obstáculo im p o rtan te en la vi­
sualización de las vías respiratorias. La m anipulación
apropiada de la hoja en la boca es de im portancia crítica
para contro lar la lengua.
___________
Figura 9 -7 3 M a n te n g a re cta la espalda y el b razo iz ­
quierdo m ien tra s eje rc e tracción hacia a rrib a, de m odo
que use la fu e rz a de sus hom bros para e le v a r la m an d í­
bula del paciente.
 Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación

Visualización je la glotis
Continúe elevando el la ingoscopio al tiempo que mira la
hoja. Debe ver algunas marcas de referencia anatómica fami­
liares, como la epiglotis o el cartílago aritenoides. Identificar
estas estructuras le posibilita realizar pequeños ajustes en la
posición de la hoja para facilitar la visualización de la glotis.
En el caso de la hoja curva, desplácela sobre la lengua,
ya que la vallécu a y la epiglotis se localizan en la base de
la lengua. Si usa la hoja recta, insértela hasta que su punta
loque la pared faríngea posterior.
A medida que continúa desplazando la punta de la
hoja hasta su posición (o sea que eleva la epiglotis con la hoja
recta o la vallécula con la hoja curva), debe visualizar plena­
mente la glotis. Las cuerdas vocales son las bandas fibrosas
blancas dispuestas verticalmente en la glotis; deben estar
levemente abiertas
El estilete i astico lnm<jie es un dispositivo flexible Figura 9 -7 5 Un estilete elástico bougie, m ostrado junto a
de aproximadamente 1 cm de diámetro y 60 cm de longi­ un laringoscopio.
tud Tiene un doblez de 30° a un 1 cm de su punta distal
Se cuenta con versiones reutilizables y desecha-
bles en tamaños adultos y pediátricos. Se usa para vistas
sólo de la epiglotis con el fin de facilitar la intubación.
Puede hacer que esta última sea posible en algunas situa­
ciones difíciles, en especial cuando se lim itan a la visuali­
zación de la glotis. Este catéter tiene rigidez suficiente para
dirigirlo fácilmente por la glotis, al mismo tiempo que su
flexibilidad es la necesaria para que no cause daño a las
paredes de la tráquea.
El catéter se inserta por la glotis bajo laringoscopia
directa. El ángulo en su punta distal facilita la entrada en la
glotis y le permite sentí- los rebordes de la pared traqueal
Una vez que el catéter está colocado de manera
profunda en la tráquea se convierte en una guía para el tubo
ET. Simplemente deslice la zona sobre este dispositivo hasta
la tráquea. Retírelo, ventile al paciente y confirme la coloca­
ción correcta del tubo ET.
Fiqura 9 -7 6 El ángulo en la punta distal del estilete elás­
Inserción del tubo
tico bougie facilita la en trad a a través de la glotis y le p e r­
Una vez que haya visualizado la glotis, tome con la mano dere­ m ite sentir los rebordes de la pared traqueal.
cha el tubo ET que haya seleccionado previamente y sosténgala
cerca del conector.
como lo haría con
tubo que cruza las cuerdas vocales. Si no le es posible ver las
un lápiz. Bajo visión
cuerdas vocales, no inserte el tubo. Un tubo ET insertado a cie­
directa, inserte el tubo
gas por la garganta casi siempre termina en el esófago, no en la
desde la comisura
tráquea: la única manera de tener la ceneza de que el tubo ha
labial derecha del pa­
cruzado las cuerdas vocales es ver que pasa por ellas. Si quila la
ciente hasta las cuer­
vista de la punta del tubo (y de las cuerdas vocales), incluso por
das vocales. Continúe
I s, aumenta significativamente las probabilidades de pennitir
la inserción del tubo
que éste entre en el esófago.
hasta que el extremo
Un error importante de los principiantes es tratar de
proximal del manguito
Fiqura 9 -7 4 Vista de las c u er­ introducir el tubo por el barril de la hoja del laringoscopio,
esté 1 o 2 cm más allá
das vocales (bandas fibrosas en especial cuando usa una hoja recta. La hoja del laringos­
de las cuerdas vocales. blancas) con el laringoscopio. copio no está diseñada como guía del tubo: es una herra­
Debe ver la punta del mienta que se usa sólo para observar la glotis. Colocar el
 Secciór Manejo de las vías aéreas
C onsejos im portantes
M e jo rar la visión con el laringoscopio
Sí tien e dificultades para ver la glotis, considere la posi­
bilidad d e q u e su asistente realice la m a m i P \ \ D
(presión hacia a trá s /a rrib a /a la d erecha). La m aniobra
PAAD, tam bién conocida com o BURP por sus siglas en
inglés o com o m anipulación laríngea externa, se re a ­
liza al localizar el tercio in ferio r del c artílag o tiroides y
a plicar presión hacia atrás, arriba y a la derecha. Si se
lleva a cabo c o rrectam en te, esta m aniobra m ejora la
visualización larinqoscópica de la glotis a b ie rta y las
cuerdas vocales
IflT tfr .t-S # ! La maniobra PAAD (desplaza­
miento de la laringe hacia atrás, arriba y a la
derecha) ayuda a visualizar las cuerdas vocales.
tubo por el barril de la hoja obstaculiza la visualización de la
glotis y es algo que se debe evitar
Ventilación
Después de que haya visto que el manguito del tubo ET está
alrededor de i . 25 cm más allá de las cuerdas vocales, retire
suavemente la hoja, mantenga el tubo con firmeza en su sitio
con la mano derecha y retire el estilete. Insufle el manguito
distal con 5 a 10 mL de aire y luego desconecte la jeringa
del pueno de insuflación. Si ésta no es retirada justo después
de la insuflación del manguito distal, el aire del manguito
podría regresar a ella, con lo cual se pierde el sello adecuado
entre el manguito y la pared traqueal. Evite insuflar el man­
guito con presión excesiva, la cual puede causar necrosis de
la pared traqueal.
Haga que su compañero conecte el dispositivo de bolsa-
váhula-mascarilla al tubo EY y continúe la ventilación. El moni­
tor de capnografía con pieza en T en linea, que está conectado al
monitor cardiaco/desíibrilador, debe estar colocado entre el dis-
C onsejos im portantes
El intento de intubación no debe ta rd a r m ás de 3 0 s.
Este periodo se cuenta desde que deja de v en tila r con
el dispositivo de bolsa-válvula-m ascarilla hasta que
reanude las ventilaciones con el m ism o dispositivo
acoplado al tubo ET. Si no puede intub ar al paciente
dentro de los 3 0 s , abandone el intento y oxigene de
nuevo al paciente de 3 0 s a 1 min con oxígeno al 1 0 0 %
antes de in te n ta r de nuevo la intubación. Si el paciente
está en paro cardiaco, no interrumpa las compresiones
torácicas para insertar el tubo ET.
C olocar el tubo a través del barril de la hoja
del laringoscopio obstaculiza la visualización de la glotis y
es algo que debe evitarse.
positivo de bolsa-válvula-mascarilla y el tubo ET. Al administrar
las pnmeras ventilaciones, mire el tórax del paciente y asegúrese
de que ascienda con cada ventilación. Al mismo tiempo, escu­
che con el estetoscopio ambos pulmones en los ápices y bases,
y el estómago sobre el epigastrio. Si la sonda está colocada de
fonna correcta, escuchará ruidos respiratorios iguales bilateral­
mente y el epigastrio estará silencioso. Sin embargo, los ruidos
epigástricos se podrían transmitir a los pulmones en pacientes
obesos o con distensión gástrica significativa y hacerle pensar
que ha intubado accidentalmente el esófago
Debe continuar la ventilación según lo indique la edad
del paciente. Un adulto apneico con pulso debe ser ventilado
con frecuencia de 10 a 12 respiraciones/min (una respiración
cada 5 a 6 s), y un lactante o niño apneicos con pulso, con fre­
cuencia de 12 a 20 respiraciones/min (una cada 3 a 5 s). Si el
paciente (adulto, niño o lactante) está en paro cardiaco, ventí­
lelo con frecuencia de B a 10 respiraciones/min (una cada 6 a
8 s): no interrumpa las compresiones torácicas para adminis­
trar las ventilaciones (RC P asincrónica).

Confirmación de la colocación del tubo
Visualizar el paso del tubo ET entre las cuerdas vocales es el
primer método (y el más confiable) para confirmar que ésta
ha entrado en la tráquea; pero debe continuar recopilando
información para evaluar su ubicación. Un tubo mal colo­
cado que pasa inadvertido es un error mortal. Debe incluir
hallazgos de evaluaciones múltiples en la determinación de
dónde está colocado el tubo.
La auscultación es el paso siguiente para confirmar la colo­
cación correcta del tubo. Los ruidos respiratorios desiguales o
ausentes hacen pensar en colocación esofágica, en el bronquio
principal derecho, neumotórax u obstrucción bronquial.
La ausencia bilateral de nudos respiratorios o el gorgo­
teo sobre el epigastrio durante la ventilación indican que ha
intubado el esófago, no a tráquea. En tal caso, debe extraer
de inmediato el tubo ET y prepararse para aspirar vigorosa­
mente las vías aéreas del paciente. Si hay distensión gástrica,
aumentan las probabilidades de vómito. Después de despe­
jar las vías aéreas con aspiración (si es necesaria), ventile al
paciente con un dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla y
oxígeno al 100% durante 30 s a 1 min antes de realizar otro
intento de intubación.
Si escucha n idos respiratorios sólo en el lado derecho
del tórax, es probable que haya avanzado excesivamente
la sonda y que ésta haya entrado en el bronquio principal
derecho. Use los pasos siguientes para reubicar el tubo:
1. Afloje o retire el dispositivo de fijación del tubo.
2. Desinsuíle el manguito distal.
3. Coloque el estetoscopio sobre la mitad izquierda del
tórax.
4. Al tiempo que continúa la ventilación, retraiga con len­
titud el tubo y escuche de manera simultánea en bús­
queda de nudos respiratorios sobre la mitad izquierda
del tórax.
5. Deténgase tan pronto escuche ruidos respiratorios
iguales bilateralmente.
6. Tome nota de la profundidad de la sonda (en centíme­
tros') en los dientes del paciente.
7. Insufle de nuevo el manguito distal.
8. Fije el tubo.
9. Reanude la ventilación.
Si el tubo ET se ha colocado de manera correcta en la
tráquea, debe ser fácil comprimir el dispositivo de bolsa-
válvula-mascarilla y debe ver la expansión torácica corres­
pondiente. La resistencia incrementada (distensibilidad
ventilatoria reducida) durante las ventilaciones podría indi­
car distensión gástrica, intubación esofágica o neumotórax
a tensión. Cada uno de estos trastornos justifica la revalua­
ción y acciones correctivas inmediatas.
La capnografia de forma de onda continua (analizada pre­
viamente en el cap.tulo), además de la evaluación clínica (como
la auscultación de ruidos respiratorios y sobre el epigastrio, y la
evaluación del ascenso torácico visible) es considerada como el
método más confiable de confirmación y monitoreo de la colo­
Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
cación correcta del tubo ET. El momento ideal para conectar
la pieza en T de capnografia es cuando conecta el dispositivo
de bolsa-válvula-mascarilla al tubo ET. Si no está disponi­
ble la capnografia de forma de onda, puede usar un detector
colorimétrico de ETCO , (también analizado previamente en
el capítulo) o un dispositiv o detector esofágico, junto con la
evaluación clínica del paciente.
El dispositivo di-icctor eso lávico es una perilla o
jeringa con adaptador de 15/22 mm. Si usa el modelo
de jeringa, ésta se conecta al extremo del tubo ET y luego se
retrae el émbolo, lo que crea presión negativa | Fiqura 9 -7 9
Si la sonda está en la tráquea (que tiene paredes rígidas, no
colapsables). el aire es extraído fácilmente hacia la jeringa \
el émbolo no se mueve al soltarlo. Sin embargo, a diferencia
de la tráquea, el esófago es un tubo fláccido y fácil de colap-
sar. Asi pues, si la sonda está en el esófago, se crea un vacío
cuando retrae el émbolo del detector esofágico y el émbolo
regresa casi hasta la marca de cero al soltarlo.
Con el modelo de perilla, comprima esta última y luego
conéctela al extremo del tubo ET. Si la perilla se mantiene
colapsada o se insufla lentamente, la pared esofágica ha
ocluido la punta distal de la sonda, lo cual indica que es pro­
bable que haya ocurrido la intubación esofágica. Si la perilla
se expande rápidamente, la sonda está colocada de forma
correcta en la traquea I Figura 9 - 8 0
Después de confirmar la colocación correcta del tubo,
tome nota y marque el tubo ET con tinta o un trozo de cinta
en el punto donde sale de la boca del paciente; esta marca
permitirá que el personal de cuidados de la salud que parti­
cipe en la atención subsiguiente del paciente determine si la
sonda se ha deslizado hacia dentro o fuera. La profundidad
promedio en adultos es de 21 a 25 cm.
í i lt t i r ¿ H r £ l Con la jerin g a del dispositivo d e te cto r eso­
fágico, la habilidad para e xtrae r librem ente aire indica la
colocación de la sonda en la tráq u e a .
 Manejo de las vías aéreas

Fijación de la sonda
El último, y muy importante paso, es fijar el tubo ET. La
extubación accidental es relativamente común y puede ser
traumática para el paciente. Pocas cosas son más desalenta­
doras que lograr una intubación difícil y que luego el tubo
se salga de la tráquea. La reintubación casi indudablemente
será todavía más difícil. Nunca quite la mano del tubo ET antes
de fijarlo con un dispositivo apropiado. Incluso en tal caso, es
buena idea sostener en forma manual la sonda mientras
ventila al paciente, para evitar una sacudida repentina del
dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla que ejerza tracción
sobre el tubo en la tráquea.
Están disponibles muchos dispositivos comerciales de
fijación de tubos. Debe familiarizarse con el dispositivo
especifico que se use en su SM U. Los pasos para fijar un
tubo ET se detallan a continuación:
1. Tome nota de la marca en centímetros en el tubo ET a
la altura de los dientes del paciente.
2 . Desconecte el dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla
« r i T M í i f i Si el tu bo endotraqueal está en la tráquea, al tubo ET.
la perilla del dispositivo d e te c to r esofágico debe e x p a n ­
3 . Coloque el tubo ET en el centro de la boca del
dirse rá p id am e n te con aire.
paciente.

SITUACIÓN PARTE 7

D espués de e s ta b le c e r el acceso IV y o b te n e r el ECG de 12 derivacio n es, que no re ve la datos francos d e isqu em ia o

lesión m io cá rd ic a, llam a p or radio al hospital re c e p to r y revalú a al p acie n te . Éste m a n tie n e la re sp u es ta a estím ulos
dolorosos y to le ra el tu b o ET despu és de la a d m in is tra c ió n de 5 m g d e m id a zo la m . Su c o m p a ñ e ro co n tin ú a a y u ­
d a n d o con las v en tila cio n e s.

Tiempo de registro: 2 0 minutos

Nivel de conciencia D (s e d a d o con m id a z o la m )

R espiraciones 10 re s p ira c io n e s /m in (b as a l); in tu b a d o y con v e n tila c ió n asistida

Pulso 1 0 4 la tid o s /m in ; re g u la re s y fu e rte s

Piel M enos d ia fo ré tic a ; c o n tin ú a en re so lu c ió n la cianosis

Tensión a r te ria l 1 2 2 /6 4 m m Hg

S p 02 9 9 % (con v e n tila c ió n a s is tid a y o x íg en o )

E TC 02 2 8 m m Hg; d ism in u c ió n de la a ltu ra d e la fo rm a de onda

ECG ta q u ic a rd ia sinusal en la d e riv a c ió n II; el ECG es de 12 d e riv a c io ­

nes re v e la lo m ism o

1 2 . ¿ C u á le s son a lg u n a s p o s ib le s c a u s a s d e la d is m in u c ió n d e la e tc o 2 y la a ltu ra d e la fo rm a d e o n d a en el
p a c ie n te ? ¿ Q u é d e b e h a c e r p a ra d e te r m in a r la cau s a?

1 3 . ¿ C u á le s e s p e ra ría q u e fu e ra n la e tc o 2 y la fo rm a d e o n d a d e l p a c ie n te si no e s tu v ie r a v e n tila d o a d e c u a d a ­
m e n te ?

4. Coloque el dispositivo de fijación sobre el tubo ET.
Atornille para fijarlo en su sitio. Aplique la correa.
5. Conecte de nuevo el dispositivo de bolsa-válvula-mas­
carilla, ausculte una vez más los ápices y bases pulmo­
nares y el epigastrio, y tome nota del valor de capno­
grafía y la forma de onda.
Muchos dispositivos de fijación de tubos ET fabricados
comercialmente incluyen un bloqueador de mordida para
evitar que el paciente ocluya la sonda st muerde o experi­
menta un ataque convulsivo. Si no cuenta con un dispo­
sitivo fabricado comercialmente de fijación del tubo ET,
puede fijarlo en su sitio con cinta adhesiva o insertar un
bloqueador de mordida o una cánula orofaríngea entre los
molares del paciente, para evitar que muerda la sonda.
También es importante minimizar los movimientos de
la cabeza en pacientes intubados. Con el tubo fijado con fir­
meza, la punta se puede mover hasta 5 cm durante la fle­
xión y extensión de la cabeza. Considere la colocación de un
collarín cervical, poner al paciente sobre una camilla rigida
y estabilizar la cabeza de éste con bloques de inmovilización
de cráneo, para reducir las probabilidades de desacomodo
del tubo durante el transporte.
Los pasos para la intubación orotraqueal por laringosco­
pia directa se resumen aquí y se muestran en
Destrezas
1. Aplique las precauciones estándar (guantes y protec­
tor facial) paso 1
2 . Mida e inserte h cánula orofaríngea con una de las
técnicas descritas en las Destrezas 9-5 y 9-6 Paso 2
3. Oxigene previamente al paciente durante 2 a 3 min
con un dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla y oxi­
geno al 100% Paso 3
4 . Verifique, prepare y ensamble el equipo Paso 4
5. Coloque la cabeza del paciente en la posición de
olfateo Paso 5
6. Retire la cánula orofaríngea y luego insene la hoja del
laringoscopio en el lado derecho de la boca del paciente
y desplace la lengua hacia la izquierda Paso 6
7 . Eleve suavemente el eje longitudinal del mango del
laringoscopio hasta que pueda visualizar la glotis
abierta y las cuerdas vocales Paso 7
8. Introduzca el tubo ET junto a la comisura labial
derecha de la bo:a Paso 8
9 . Visualice su entrada entre las cuerdas vocales IPaso 9
1 0 . Extraiga el laringoscopio de la boca del paciente
[Paso 10).
11. Retire el estilete del tubo ET Paso 11
1 2 . Insufle el mangi.ito distal del tubo ET con 5 a 10 mL
de aire y retire de inmediato la jeringa del puerto de
insuflación Paso 12
Capitule 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
13. Conecte un detector de ET C O , (se prefiere el de cap
nogralía de forma de onda) con el tubo ET Paso 13
14. Conecte el detector al monitor Paso 14
15. Conecte el dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla
y ventile. Escuche sobre ambos pulmones y el estó­
mago al ventilar Paso 15
16. Fije el tubo ET con un dispositivo comercial o cinta
adhesiva. Continúe revaluando al paciente ¡Paso 16
C om unicación y docum entación
En el re p o rte de atención prehospitalaria del paciente,
docum en te la fo rm a en que evaluó la colocación del
tu bo ETf com o los ruidos respiratorios, visualiza­
ción y hallazgos de la capno grafía de fo rm a de onda.
Tam bién docum en te la profundidad del tubo, esto de
acuerdo con la m arca en centím etro s en los dientes
del paciente. Por añadidura, indique cuándo se con­
firm ó la colocación correcta: al colocar el tu b o ET, en
cualquier m om ento en que se m ovilizó al paciente (es
decir, del piso a la cam illa, o al cargar la cam illa en la
am bulancia) y a la llegada al hospital.
In tu b a c ió n n a so tra q u e a l
La intubación nasotraqueal es la inserción de un tubo en la
tráquea por la nariz. En la atención prehospitalaria es habi­
tual realizarla sin visualización directa de las cuerdas voca­
les, de lo cual se deriva hablar de intubación nasotraqueal
“a ciegas", la cual es una técnica excelente para lograr con­
trol de las vías aéreas cuando es d ifícil o peligroso realizar
la laringoscopia. El procedimiento debe ser efectuado en
pacientes con respiración espontánea, por lo que es menos
probable que cause hipoxia.
Indicaciones y contraindicaciones
La intubación nasotraqueal está indicada en pacientes que,
si bien respiran espontáneamente, requieren manejo defini­
tivo de las vías aéreas para prevenir el deterioro adicional de
su estado. Los pacientes conscientes o con un cambio del
estado mental y reflejo nauseoso intacto que tienen insufi­
ciencia respiratoria a causa de trastornos como las EPO C,
asma o edema pulmonar son candidatos excelentes para la
intubación nasotraqueal.
La intubación nasotraqueal está contraindicada en
pacientes apneicos (es decir, con paro respiratono o car­
diaco), a los que se debe intubar por la vía orotraqueal. Este
procedimiento también está contraindicado en personas
con traumatismo craneoencefálico y posible fractura meso-
facial, la cual es evidente en el drenaje de LC R por la nariz
después de una lesión craneoencefálica. En pacientes con
 Sección 3 Manejo de las vías aéreas
0
Destreza
Intubación traqueal con laringoscopia directa
P a s o __ | Tom e las precauciones
estándar (guantes y p ro tec to r facial).
P a s o I 4 J Verifique, prepare y
ensam ble el equipo.
Paso
IU Eleve suavem ente el eje
longitudinal del m ango del laringos­
copio hasta que pueda visualizar la
glotis a b ie rta y las cuerdas vocales.
Mida e inserte la cánula
oro farin g ea con una de las técnicas
descritas en las D estrezas 9 *5 y 9 -6 .
_______ !_5 J Coloque la cabeza del
paciente en la posición de olfateo.
Introduzca el tubo ET
ju n to a la com isura labial derecha de
la boca.
P a s o [ 3 J Oxigene previam ente
al paciente durante 2 a 3 min con un
dispositivo de bolsa-válvula-m ascarilla
y oxígeno al 100% .
■i 1 6 | R etire la cánula oro-
faríngea y luego inserte la hoja del
laringoscopio en el lado d erecho de la
boca del paciente y desplace la lengua
hacia la izquierda.
Paso
Visualice su entrada
e n tre las cuerdas vocales.
C ontinúa
 Capít ulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación

Dest
Intubación traqueal con laringoscopia directa, c o n t in u a c ió n

Extraiga el laringoscopio R etire el estilete del — m Insufle el m anguito

I paciente. distal del tubo ET con 5 a 10 m L de aire
y retire inm ediatam ente la jeringa del
puerto de insuflación.

________ | l £ _ C onecte un d e te cto r de C onecte el d e te cto r al C onecte el dispositivo

ETCO., (se pro fiere e de capnografía m onitor. de bolsa-válvula-m ascarilla y ventile.
de fo rm a de onda) al tu bo ET. Escuche sobre am bos pulm ones y el
estó m ago al ventilar.

--------------I2 5 J Fije el tubo ET con un

dispositivo com ercial o cinta ad h e­
siva. C ontinúe revaluando al paciente.
 Sección 3 Manejo de las vías aéreas
estas lesiones, el lubo E T insertado po r la vta nasal podría
entrar en la bóveda craneal y penetrar el cerebro. O tras c o n ­
traindicaciones a la intubación nasotraqueal son las anor­
m alidades anatóm icas, com o la desviación del tabique o los
pólipos nasales, así com o el consum o frecuente de cocaína.
La inserción nasal del tubo E T en pacientes con estas co n ­
traindicaciones podría ocasionar epistaxis grave.
Evite la intubación nasotraqueal, si es posible, en pacien­
tes con anorm alidades de la coagulación y los que toman anti­
coagulantes (com o la warfarina). Estas situaciones aum entan
igual las probabilidades y la gravedad de epistaxis después de
la inserción de cualquier dispositivo en la nariz.
V e n ta ja s y d e s v e n ta ja s
La ventaja princip al de la intubación nasotraqueal a ciegas
es que puede realizarse en pacientes conscientes y que res­
piran. Este procedim iento no requiere la colocación de n in ­
gún objeto en la boca (co m o un laringoscopio), de m odo
que la vía nasotraqueal se acom paña en m u ch o m enor grado
de arcadas y el riesgo de vóm ito en pacientes con reflejo
nauseoso intacto.
O tra ventaja im portante de la intubación nasotraqueal
es que no se necesita el laringoscopio, con lo que se elim ina
el nesgo de traum atism o a los dientes o tejidos blandos de la
boca. N o es necesario abrir la boca del paciente, po r lo que
esta técnica es más adecuada en pacientes con m ovilidad
lim itada de la articulación tem porom andibular, com o los
que tienen alam bres m andibulares, fracturas m andibulares,
ataques co n vu lsivo s o aprietan los dientes (tris m o ).
La intubación nasotraqueal no requiere colocar al
paciente en la posición de olfateo, lo que la vuelve una téc­
nica ideal para la intubación de pacientes con posible lesión
raquídea, a m enos que haya presunción de fractura meso-
facial. P o r últim o, dado que la sonda se inserta po r la nariz,
el paciente no puede m orderla. Adem ás, se puede fijar más
fácilm ente que el tubo insertado po r la boca, ya que la nariz
en general tiene m enos secreciones que la boca.
En cuanto a las desventajas, la intubación nasotraqueal
es una técnica a ciegas, de m odo que no se puede usar uno de
los m étodos principales de confirm ación de la colocación
de la sonda, que es la visualización de su paso a través de
las cuerdas vocales. C o n firm a r la posición adecuada de la
sonda reviste im portancia critica, sin im portar el m étodo de
intubación usado; pero los param édicos deben ser incluso
m ás diligentes cuando confirm an la colocación de la sonda
después de la intubación nasotraqueal.
C o m p lic a c io n e s
E l sangrado es la com p licación que se relaciona con m ayor
frecuencia con la intubación nasotraqueal. Si la intubación
es exitosa, las vias aéreas están protegidas y se elim in a el
riesgo de broncoaspiración. Sin embargo, puede o cu rrir
sangrado grave, en especial si la técnica se aplica con fuerza,
lo que im plica otro riesgo adicional en las vías aéreas ya de
p or sí com prom etidas, puesto que con la deglución de san­
gre aum entan considerablem ente las probab ilidades de
vó m ito y la broncoaspiración subsiguiente.
La incidencia de sangrado relacionada con la intuba­
ción nasotraqueal se puede d ism in u ir m ediante la inserción
suave del tubo en la fosa nasal y la lub ricació n de su punta
con un gel hidrosoluble. Si está disp onib le un lubricante
anestésico que contenga un agente vasoconstrictor (com o el
clorhid rato de fenilefrina), reducirá el m alestar del paciente
y las probabilidades y gravedad del sangrado nasal.
E q u ip o
E l m ism o equipo usado para la intubación orotraqueal.
excepto el laringoscopio y estilete, se usa para la intubación
nasotraqueal a ciegas. Se pueden utilizar tubos E T estándar
para la intubación orotraqueal y nasotraqueal, si bien deben
ser 1.0 a 1.5 m m menores cuando se insertan por la vía
nasal. A l seleccionar el tam año del tubo, elija uno que sea
más pequeño que la fosa nasal donde será insertada.
A lgunos tubos E T han sido diseñados específicam ente
para la intubación nasotraqueal a ciegas. Po r ejem plo, el
tubo End otro l m es un poco más flexible que una
sonda E T estándar y está equipada con un “g atillo" conec­
tado a un tram o de catéter, que a su vez está conectado a la
punta del tubo. T irar del gatillo m ueve la punta de la sonda
en plano anterior y aum enta la curvatura general de la
sonda. Esta característica reem plaza la función del estilete.
El m ovim iento de aire por el lubo E T ayuda a determ inar
su colocación correcta después de la intubación nasotraqueal.
Se han desarrollado van o s dispositivos que perm iten al
param édico co n firm ar la intubación nasotraqueal exitosa
sin la necesidad de colocar la cara ju n to a la sonda, lo que
im p licaría el riesgo de contacto con contam inantes en el aire
exhalado del paciente frT T .il
¡|¡P
/ V
kf
La sonda E ndotrol hace que la intubación na­
sotraqueal sea m ás segura, más sencilla y m ás eficaz.
 ' apítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación

Cuadro 9-12

H um id-Vent 1 Dispositivo que se acopla al

a d ap tad o r de 15/22 m m en el
extrem o del tu bo ET para e vita r que
las secreciones sean expulsadas del
tubo.
BAAM (Beck A irv/ay Pequeño silbato que se conecta al
A irflow M onitor) a d ap tad o r de 15/22 m m y em ite un
sonido de tonalidad aguda cuando
el aire e ntra y sale del tubo.
Estetoscopio sin el El tu bo del estetoscopio colocado
cabezal en los 2 a 3 cm proxim ales del tubo
ET p erm ite que el param édico FiQura 9-82 Dirija la punta del tubo d irectam ente hacia
escuche el m ovim iento de aire sin atrás de la oreja.
colocar la cara ju n to a la sonda.
C a té te r IV conectado El c a té te r colocado en los 2 a 3 c m
al auricular proxim ales del tu bo ET p erm ite que la cabeza del paciente para controlar la posición de la punta
el intu b ad o r escuche el m ovim iento del tubo. A hueque la m ano izquierda (si inirod uce el tubo
de aire sin colocar la cara ju n to a la en la fosa nasal derecha') detrás del occip u cio del paciente.
sonda. M ueva la cabeza del paciente hasta que encuentre la posi­
Abreviaturas-. ET = endotraqueal. ción que perm ita el m ovim iento m áxim o de aire po r el tubo.
En este punto el tubo debe estar colocado ju sto po r arriba
de la glotis abierta.
T é c n ic a de in tu b a c ió n n a so tra q u e a l C u a n d o el paciente inhale, la presión negativa generada
por la inhalación facilita el m o vim ien to del tubo por la glo­
C u a n d o realiza la intubación nasotraqueal a ciegas, uti­
tis abierta. Ind iqu e al paciente que inhale profundam ente y
liza las respiraciones espontáneas del paciente com o guia
avance con suavidad el tubo durante la inhalación. La co lo ­
del tubo nasotraqueal hacia la tráquea y para confirm ar su
cación del tubo en la tráquea será evidente por el aum ento
correcta colocación. Se la hace avanzar cuando el paciente
en el m ovim iento de aire a través de ella.
inhala, punto en el que las cuerdas vocales están abiertas al
Si ve una protuberancia de tejidos blandos a uno u otro
m áxim o, lo que facilita la colocación del tubo en la tráquea.
lado de las vías respiratorias, es probable que haya inser­
Después de preparar el equipo y oxigenar previam ente
tado la sonda en la fosa piriform e. M antenga in m ó vil la
al paciente, inserte el tubo en la fosa nasal con el bisel d iri­
cabeza del paciente m ientras retrae levem ente el tubo. U n a
gido hacia el tabique. E s habitual que se utilice la fosa nasal
vez detectado el flujo m áxim o de aire, aváncelo du rante la
derecha, ya que la curvatura de la sonda está en la orienta­
inhalación. Si no ve la protuberancia de tejidos blandos y no
ción correcta respecto al bisel. Si la fosa nasal derecha está
obstruida o se topa con resistencia significativa, insértela en se desplaza aire por el tubo, éste ha entrado en el esófago.

la fosa nasal izquierda girando 180° la sonda en su punta Retráigalo hasta que detecte flujo de aire y luego extienda la

cuando entra en la nasolaringe. cabeza del paciente.

El ángulo de inserción es de im portancia critica en la U n a vez colocado correctam ente el tubo, insufle el
intubación nasotraqueal. D irija la punta del tubo directa­ m anguito distal con la cantidad m ín im a de aire necesaria

m ente hacia la oreja | 2 2 E E $ 9 - ^ meta es seguir el piso
de la cavidad nasal hasta que la sonda entre en la nasofa-
ringe. N o inserte el tubo co n la punta dirigida hacia arriba,
es decir, hacia el ojo; hacerlo puede dañar las conchas nasa­
les y causar sangiado significativo.
para lograr el sello herm ético. C onecte el dispositivo de
bolsa-válvula-mascarilla y ventile al paciente de co n fo rm i­
dad con su estado clínico. N o tiene el beneficio de visualizar
el paso del tubo entre las cuerdas vocales, p o r lo que la c o n ­
firm ación (con técnicas diversas) y m onitoreo continuo de

A m edida que el tubo avanza a la nasofannge, empezará
a escuchar el aire que entra y sale del tubo con las respiracio­
nes del paciente. La meta es colocar el tubo justo por arriba
de la glotis abierta, de m odo que el paciente introduzca el
tubo en la tráquea cuando inhale profundam ente. M an ip u le
la posición correcta del tubo son más im p onantes después
de la intubación nasotraqueal a ciegas que con cu alq u ier
otra técnica de intub ación. A u n q u e la entrada y salida de
aire po r el tubo durante la respiración es un buen ind ica­
do r de que la sonda está en la tráquea, no es a prueba de
 Sección Manejo de las vías aéreas
errores. E n m uchos casos, sólo la punta del tubo nasotra­
queal ha cruzado la glotis; incluso m ovim ientos leves del
paciente pueden desacom odar el tubo y desplazarlo al esó­
fago, lo cual podría pasar inadvertido. El m ovim iento del
tubo tam bién puede ocasionar su colocación en el bronquio
princip al derecho.
Lim p ie las secreciones que haya o el exceso de lu b ri­
cante y fije el tubo con cinta adhesiva. D ocum ente la pro­
fundidad de inserción en la fosa nasal y vigüela frecuente­
mente para detectar los m ovim ientos del tubo. Los pasos de
realización de la in tu b ación nasotraqueal a ciegas se enum e­
ran aquí y se m uestran en f l s a i r B B g a -
Destrezas 5 P Í9
1. A p liq u e las precauciones estándar (guantes y protec­
tor facial) Paso 1
2 . O xigene previam ente al paciente, siem pre que sea
posible, con dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla
Paso 2
3 . Verifique, prepare y ensam ble el equipo Paso 3
4 . C oloq ue la cabeza del paciente en posición neutra
Paso 4
5 . Preforme el tubo nasotraqueal al enrollarlo en círculo
Paso 5
6 . A d m in istre un aerosol nasal al paciente para su
com odidad Paso 6
7 . Lu b riq u e la punta del tubo con un gel hidrosoluble
Paso 7
8 . Inserte con suavidad el tubo nasotraqueal en la fosa
nasal más distensible, con el bisel dirigid o hacia el
tabique_nasal, y aváncela a lo largo del piso de la
nariz Paso 8
9 . Avance el tubo nasotraqueal a través de las cuerdas
vocales cuando el paciente inhale Paso 9
1 0 . Insufle el m anguito distal co n 5 a 10 m L de aire y
desconecte la jeringa Paso 10
11. Conecte un detector de E T C O , (se prefiere el de capno­
grafía de forma de onda) al tubo nasotraqueal Paso 11
12. C onecte el detector al m o n itor Paso 12
1 3 . C onecte el dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla,
ventile y ausculte sobre los ápices y bases de am bos
pu lm ones y sobre el epigastrio. Fije la sonda nasotra­
queal Paso 13
In tu b a c ió n d ig ita l
Suponga que está en m edio de un intento de intubación
del paciente y repentinam ente la luz del laringoscopio falla.
Debe contar con un plan de contingencia para este tip o de
eventos inesperados, lo que incluye un conjunto de pilas
nuevas y un m ango de laringoscopio de repuesto.
C onsejos im portantes
Tenga a la m an o un laringoscopio y pinzas de M agill
por si acaso el pa cie n te se to rn a apneico d u ran te el
p ro ce d im ie n to o no puede in tro d u c ir a ciegas la punta
del tu b o a trav és de la glotis. En estos casos será
necesario que c o m p lete el p ro ce d im ie n to con la rin ­
goscopia d ire cta.
Po r fortuna existe una m anera de intubar la tráquea sin
el laringoscopio. La in tu b a c ió n d ig ital (tam bién llam ada
intubación "a ciegas" o “p o r tacto'*) consiste en palpar d irec­
tam ente las estructuras de la glotis y elevar la epiglotis con
el dedo m edio m ientras guía el tubo E T a la tráquea con el
sentido del tacto. La habilidad en la realización de la intuba­
ción digital b rind a una opción en circunstancias extremas,
com o una falla del equip o cuando intenta la intubación de
un paciente apneico que. en virtu d de la apnea. no es c a n d i­
dato para la intubación nasotraqueal a ciegas.
In d ica cio n e s y c o n tra in d ic a c io n e s
La intubación digital se puede usar en las siguientes circu n s­
tancias excepcionales:
■ N o está disponible un laringoscopio o éste ha fallado.
■ Man fracasado otras técnicas para intubar al paciente.
■ E l paciente está en un espacio confinado.
■ El paciente es m u y obeso o tiene cu ello corto
■ La presencia de secreciones abundantes obstaculiza la
visualización de las vías respiratorias.
■ N o se puede m over la cabeza del paciente a causa de
traum atism o o el equip o de inm o vilización interfiere
en la laringoscopia directa.
■ E l traum atism o m asivo de las vias aéreas ha hecho
im posible la visualización de las marcas de referencia
para la intubación.
A u nque la intubación digital se puede realizar en
pacientes pediátricos, el tam año de los dedos de los adultos
(se requieren dos dedos) en relación con el de la boca de los
niños usualm ente vuelve im posible esta técnica. Adem ás, la
intubación digital está contraindicad a de m anera absoluta si
el paciente respira, si no tiene depresión del N D C profundo
o si su reflejo nauseoso está intacto.
V e n ta ja s y d e sv e n ta ja s
La intubación digital no requiere el uso del laringoscopio,
po r lo que esta técnica es la más ventajosa en caso de falla
del equipo. Tam bién es ideal en situaciones en las que la
visualización de las cuerdas vocales está obstaculizada
po r secreciones bucales abundantes e incontrolables. N o
requiere que la cabeza esté en posición de olfateo, po r lo
que se puede realizar en pacientes traum atizados y en aqué­
llos cuya cabeza se no pueda colocar en la posición de olfa­
teo (com o los obesos o de cuello corto).

Realizad la intubación nasotraqueal a ciegas
________ I ■ Tom e as precauciones
estándar (guantes y p ro tec to r facial).
C o lo q je la cabeza del
paciente en posición neutra.
-------------- E Lubrique la punta del
tu bo con un gel h¡drosoluble.
Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
_____ j 2 | O xigene p re via m en te al
paciente, siem pre que sea posible, con
dispositivo de b o lsa-válvula-m ascari­
lla y oxígeno al 1 0 0 % .
--------------L 5 J P reform e el tubo naso-
traqueal al doblarlo en círculo.
Inserte con suavidad el
tubo nasotraqueal en la fosa nasal
más distensible, con el bisel dirigido
hacia el tabique nasal, y aváncelo a lo
largo del piso de la nariz.
— r u Verifique, prepare y
ensam ble el equipo.
-------------- I ® J A dm inistre un aerosol
nasal al paciente para su com odidad.
________ I " | Avance el tubo nasotra­
queal a través de las cuerdas vocales
cuando el paciente inhale. El dispositivo
B A A M ' puede ser útil en este paso.
Continúa
 Sección 3 Manejo de las vías aéreas

Destreza 9-19
Realización de la intubación nasotraqueal a ciegas, c o n tin u a c ió n

Paso jlOJ Insufle el m anguito distal Paso MU Conecte un detector de | 1 2 j Conecte el detector al
.____,
con 5 a 10 mL de aire y desconecte la ETCO. (se prefiere el de capnografia de monitor.
jeringa. form a de onda) al tubo nasotraqueal.

Paso
B ¡ f i ü É l J 3 j C onecte el dispositivo
de bolsa-válvula-m ascarilla, ventile y
ausculte sobre los ápices y bases de
ambos pulm ones y sobre el epigas­
trio. V erifique la colocación apropiada
del tu bo con la capnografia de form a
de onda. Fije el tu bo nasotraqueal.

C onsejos im portantes La desven taja p rin c ip a l de la in tu b a c ió n d ig ital es

V erifiq u e siem pre el equipo de intub ació n al com ienzo
de cada tu rn o para asegurarse de que fu nciona a p ro ­
piad am e n te . No hacerlo a u m e n ta el riesgo de des­
com posturas del equipo cuando m ás lo necesita.
A unque la intub ació n d igital es una técn ica aceptable,
e v id e n te m e n te es la opción m enos deseable. C ontar
con equipo en fu n cio n a m ien to cuando lo necesita e v i­
ta rá que re q u iera in tro d u c ir los dedos en la g a rg a n ta
del pa cie n te para in s e rta r el tu bo ET.
que requiere colocar los dedos en la boca del paciente, lo que
im p lica el nesgo de una m ordedura. Así pues, debe em pren­
d e r la intubación digital sólo en pacientes con depresión del
N D C profundo, apneicos y que tengan un bloqueador de
m ordida en la boca, para prevenir el cierre de ésta. Tam bién
existe el posible riesgo de exposición a enferm edades infec­
ciosas. Los dientes del paciente podrían rom per fácilm ente
los guantes, en especial si son filosos o están fracturados.
La colocación exitosa del tubo E T po r intub ación digital
depende de la frecuencia con que se practique esta técnica,
la experiencia, la destreza m anual y el tam año y longitud
 Manejo de las vías aéreas y la ventilación

ele los dedos del param édico. Los param édicos con dedos
cortos o de gran diám etro tienen m ayores dificultades para
realizar la intubación digital.
C o m p lic a c io n e s
La co lo cació n incorrecta del tub o E T es la p rin c ip a l c o m ­
p lica ció n de la in tu b a ció n digital. A u n q u e ésta es guiada
de m anera táctil, resulta fácil d irig ir incorrectam ente la
p u n ta del tub o du rante !a inserción. Po r lo tanto, es fu n d a ­
m ental la atenciCn diligente a la c o n firm a ció n de la po si­
ción correcta.
La intubación digital no requiere el uso del laringosco­
pio, po r lo que se relac ona con m ucho m enor incidencia
de traumatismos dentales: pero la inserción del bloqueador de
m ordida puede causar traum atism o en los labios y daño a
los dientes. Adem ás, los intentos de inserción con fuetza
excesiva o técnica inapropiada son posible causa de traum a­
tism o o inflam ación en \zs vias aéreas.
T odo intento de in tu b a ció n , sin im p o n a r la técnica
usada, puede o casionar hip ox ia. Po r lo tanto, debe vig ila r
cu id adosam ente el estado c lín ic o del paciente (c o m o los
valores de la o x im etría de pulso, c o lo r de la piel y frecuen­
cia del p u lso ) d u ra n te la técnica, lim ita r los intentos de
intubación a 30 s y v e n tila r apropiad am ente al paciente
entre los intentos.
mismo. Se recom iendan dos configuraciones; debe practicar
am bas para d ecid ir cuál prefiere.
■ E n la configuración en “J abierta” , se inserta el estilete
y se crea una forma de J grande en el extrem o distal
del tubo.
■ E n la configuración de m ango “en U ’\ se dobla la
sonda en form a de U y luego se dobla la m itad proxi-
mal clel tubo en un mango en 9 0 ° dirigido hacia la
m ano dom inante e n s a c a
N o se requiere la posición de olfateo para la intubación
digital, de m odo que usted puede colocarse a la izquierda de
la cabeza del paciente, de frente a la cabeza. Esta posición
facilita la intubación digital si el paciente está atrapado en
posición sentado o de pie H Q $ E Q ¡ 2 |
Antes de considerar la colocación de sus dedos en la boca
del paciente, inserte un bloqueador de m ordida o el borde de
una cánula o rofaríngea, orientado de lado, entre los molares
del paciente J 2 J J 5 J 2 E 2 I Esta acción im pide el cierre com ­
pleto de la boca del paciente, lo que brinda protección a los

E quipo
Se necesita m enos eq u ip o para la in tu b a ció n digital. De
hecho, por lo regular se intenta porque se tiene eq u ip o
lim ita d o (o que falla). C on excepción del laringoscopio,
en lo fund am ental usará el m ism o eq u ip o necesario para
la in tu b ació n orotraqueal, adem ás de los dedos. E n otras
palabras, necesitará el e q u ip o e insum os trad icion ales de
in tu b a c ió n (estilete, d e te cto r de E T C O . |se prefiere el
de capnografía de form a de o n d a |) o d isp o sitivo d electo r
esofágico y un d isp o sitivo a p ro p iad o para fijar adecuad a­
m ente el tubo.

T é c n ic a de in tu b a c ió n d ig ita l
Dada la diversidad de dispositivos de vías aéreas alternativas
disponibles (p. ej., C om bitube, K in g LT y L M A ), la intub a­
ción digital se intenta pocas veces. Sin embargo, debe esfor­
zarse en ser tan háhil y com petente con la intubación digital,
esto m ediante el trabajo y la práctica frecuentes, com o lo es
con técnicas avanzadas de m anejo de las vias aéreas de uso
más com ún.
Prepare el eq u ip o para la intub ación digital m ientras
su asistente ventila al paciente con un dispositivo de bolsa-
válvula-m ascarilla y oxígeno al 1 0 0 % . Seleccione un tubo
E T que tenga diám etro 50 a 1 0 0 % m enor que el usado para
la intubación con laringoscopia directa. E n esta técnica la
punta del tubo es guiada a la tráquea m ientras usa el índice M M I H A M A. C onfiguración en J a b ie rta. B. C onfigura­
com o punto de apalancam iento. E l estilete proporciona a la ción de m ango en U.
sonda la rigidez necesaria para form ar la cu rva en el tubo ,_______________ __ ___ J
 Sección 3 Manejo de las vías aéreas
dedos del param édico incluso en el caso de un cam bio repen­
tino en el nivel de conciencia o un ataque convulsivo.
Introduzca los dedos índice y cordial de la mano
izquierda en el lado derecho de la boca del paciente. Pre­
sione la lengua m ientras desliza los dedos a lo largo de la
lín e a m ed ia de la p ro p ia leng ua hasta que p u ed a se n tir
la epiglotis. Luego, tire de ésta hacia adelante con el cordial.
Sostenga el tubo E T con la mano derecha, com o lo haría
con un lápiz, e introdúzcalo en el lado izquierdo de la boca
del paciente. Avance el tubo a lo largo de la superficie exterior
de su índice izquierdo o entre el índice y el cordial, y guie su
punta hacia la glotis. U n a vez que sienta que el m anguito del
Si el paciente está a tra p ad o en posición
sentado o de pie, se puede re alizar la intubación digital
desde una posición en la que esté de fre n te al paciente.
__________
Figura 9 -8 5 El borde de una cánula o ro farin gea debe ser
insertado en la boca y girado de lado para que funcione
com o bloqueador de m ordida.
tubo está unos 5 cm más allá de la punta de sus dedos, esta­
bilice el tubo con la m ano derecha mientras extrae con suavi­
dad los dos dedos izquierdos de la boca del paciente.
Después de haber posicionado y estabilizado m anual­
mente el tubo, retire con cuid ado el estilete e insufle el
m anguito distal con 5 a 10 m L de aire. (N o se olvid e de
desconectar la jeringa del puerto de insuflación.) C onecte el
dispositivo de bolsa-válvula-m ascarilla con el lu b o E T (con
un detector de E T C O , entre la bolsa y el tu b o ) y ventile al
paciente m ientras observa el ascenso torácico visible.
La intubación digital es una técnica a ciegas, p o r lo que
debe seguirse un protocolo riguroso para la confirm ación de
la colocación del tubo. A u sculte am bos pulm ones y sobre
el epigastrio, vigile la E T C O , y fije de m anera apropiada la
sonda en su sitio. C o n tin ú e las ventilaciones de co n fo rm i­
dad con el estado c lín ico del paciente.
Los pasos de realización de la intubación digital se e n u ­
m eran aquí y se m uestran en ( ¡ 2 ¡ j 2 2 Í E ¡ ) :
Destrezas 9-201
1. Tome las precauciones estándar (guantes y protector
facial) ( Paso 1 .
2 . Inserte una cánula orofaringea, si es necesaria Paso 2
3 . O xigene previam ente al paciente durante 2 a 3 m in
con un dispositivo ele bolsa-válvula-mascarilla y oxí­
geno al 1 0 0 % ?aso 3
4 . Verifique, prepare y ensam ble el equipo Paso 4
5 . D oble el tubo E T con una cu rva abierta en su
extrem o distal (co m o u n palo de h o ck ey ) Paso 5
6. Haga que otro rescatista sostenga la cabeza del paciente
en posición neutra mientras se continúa la oxigenación
previa del paciente. Si no insertó con anterioridad una
vía aérea artificial, en este momento coloque un blo-
queador de mordida entre los molares del paciente para
evitar que le muerda los dedos Paso 6
7 . Introduzca el cordial e índice de una m ano en la boca
del paciente y desplace la lengua hacia adelante,
m ientras avanza sus dedos hacia la laringe. Palpe y
eleve la epiglotis con el cordial Paso 7
8 . Avánce el tubo con la oirá m ano y guíela entre las
cuerdas s ocales con el índice Paso 8
9 . Retire el estilete del tubo E T Paso 9
1 0 . Insufle el m anguito distal del tubo E T con 5 a 10 m L
de aire y desconecte la jering a Paso 10
11. C onecte el detector de E T C O , (se prefiere el de cap­
nografia de forma de o nd a) al tubo E T { Paso 11
1 2 . C onecte el dispositivo de bolsa-válvula-m ascarilla y
ventile. Ausculte sobre los vértices y bases p u lm o n a ­
res y sobre el epigastrio Paso 12
1 3 . Fije el tubo E T Paso 13

la intubación digital
________ I ■ | Tom e las precauciones
e stán d ar (guantes y p ro tec to r facial),
V erificue, prepare y
ensam ble el equipo.
Introduzca el cordial
e índice de una m ano en la boca del
paciente y desplace la lengua de éste
hacia adelante, m ientras avanza sus
dedos hacia la larince. Palpe y eleve la
epiglotis con el cord al.
C.ipít uio 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
Inserte una vía aérea
artificial, si es necesaria
Doble el tu bo ET con
una curva a b ie rta en su e xtrem o dis­
tal (com o un palo de hockey).
--------------H J Avance el tu b o con la
o tra m ano y guíela e n tre las cuerdas
vocales con el índice.
O xigene previam ente al
paciente d u ran te 2 a 3 m in con un dis­
positivo de bolsa-válvula-m ascarilla y
oxígeno al 1 0 0 % .
-------------- i ® j Haga que otro rescatista
sostenga la cabeza del paciente en
posición neutra m ientras se continúa
la oxigenación previa del paciente.
Si no insertó an te rio rm en te una vía
aérea artificial, en este m om ento colo­
que un bloqueador de m ordida e ntre
los m olares del paciente, para e vitar
que el paciente le m uerda los dedos.
Retire el estilete de el
Continúa
 Manejo de las vías aéreas
0
Destreza
Realización de la intubación digital, c o n t in u a c ió n
[ 1 0 1Insufle el m anguito distal Paso 111 l Conecte el detector de
ETCO, al tubo ET.
] 1 3 |Fije el tu bo ET,
T é c n ic a s de tra n s ilu m in a c ió n
p a ra la in tu b a c ió n
La i n tu b a ció n por ir a n s ilu m in a iio n , a semejanza de la
intubación digital, pocas veces es considerada com o técnica
de prim era elección para m anejar de m anera defin itiva las
vias aéreas, si bien puede resultar valiosa en algunas situa­
ciones. E l tejido suprayacente a la tráquea es relativam ente
delgado. Po r lo tanto, una fuente lum inosa brillante colo­
cada dentro de la tráquea em ite una luz brillante y bien
circunscrita, que es visible fuera de la tráquea y del tejido
blando externo suprayacente a ella.
Se pueden usar v a rio s d isp o sitivo s para in tu b a r la
tráquea con la técnica ele tra n silu m in a ció n J 2 E 3 3 L 3
Debe estar fam iliarizado con el eq u ip o específico que use y
Paso I1 2 J Conecte el dispositivo de
bolsa-válvula-m ascarilla y ventile. Aus­
culte sobre los ápices y bases pulm ona­
res y sobre el epigastrio. Asegúrese de
la colocación correcta del tubo con la
capnografia de form a de onda.
J
co n su lta r la d o cu m en tació n del producto en cuanto a sus
in stru ccio n es de uso. E n esta sección se usará el térm in o
“estilete lu m in o s o ” en form a genérica para d escrib ir c u a l­
q u ier estilete m aleable con una fuente lu m in osa brillante
en su extrem o distal. la cual puede ser usada com o guía
para la intubación.
In d ica cio n e s y c o n tra in d ic a c io n e s
La intubación por transilunnnación se puede usar siempre
que sea necesario intubar a un paciente, si bien es usual
intentarla después de que han fracasado otras técnicas de
intubación. Esta técnica está contraindicada de manera
absoluta en pacientes con reflejo nauseoso intacto o con
obstrucción respiratoria. A l determ inar si se debe intentar
la transilum m ación, considere la cantidad de tejido blando
 Manejo de las vías aéreas y la ventilación

suprayacente a la tráquea. La iran silu m in ació n podría d ifi­

cultarse en pacientes obesos o con cuello c o n o y m usculoso.
E n te o ría, es p o sib le in te n ta r la ir a n s ilu m in a c ió n en
p acien tes p e d iá tric o s ; pero el estilete elche ser in tro d u ­
c id o d e n tro del tu b o ET. M u c h o s estiletes lu m in o s o s no
caben d e n tro de so ndas m enores de 6 m m .

En la in tu b ac ió n por tra n s ilu m in a c ió n se
in s e rta un esti e te lum inoso en el tu b o ET.
-------- ----------------------------------- *---------------------------- ---------------------------- ^
V e n ta ja s y d e sv e n ta ja s
La transilum inación no requiere el uso del laringoscopio, por
lo que se evitan en gran parte los problem as relacionados con
la laringoscopia (com o los traum atism os dentales y de teji­
dos blandos). E n contraste con otras técnicas de intubación
a ciegas (com o la digital y la nasotraqueal). la iransilum ina­
ción agrega un parámetro visual (una luz en la línea media del
cuello) que aum enta las probabilidades de intubación exitosa.
Po r añadidura, esta técnica no requiere la visualización de la
apertura glótica. de m odo que es posible insertar el tubo en
presencia de secreciones abundantes. Por últim o, es innecesa­
rio que la cabeza del paciente esté en la posición de olfateo, de
modo que se puede intentar de m odo seguro la iransilum ina­
ción en pacientes con posible lesión raquídea.
Las desventajas principales de la transilum inación son
el requisito de equip o especial (a saber, una fuenie lum inosa
brillante en la punta del estilete m aleable) y la com peten­
cia en su uso. C om o consecuencia del requisito de la fuente

SITUACIÓN ú. PARTE 8
_____________________
La fre c u e n c ia con la que su c o m p a ñ e ro p ro p o rc io n a v en tila ció n asistida al p a c ie n te se a ju s ta en co n co rd an cia, y la
re va lu ac ió n m u e stra q u e el e sta d o clínico del m ism o ha m ejo rad o . A d v ie rte m o v im ie n to s e s p o n tán eo s de los ojos
del p acien te, si bien é s te a ú n to le ra el tu b o ET.

T ie m p o tie r e g is tro : 2 5 m in u to s

Nivel de conciencia D (re s p o n d e a e s tím u lo s doloro sos; ha y m o v im ie n to d e los ojos;

sed a d o con m id a z o la m )
R espiraciones 10 re sp ira cio n es /m in (b asal); in tu b a d o y con v en tila cio n e s asistidas

Pulso 9 5 la tid o s /m in ; re g u la re s y fu e rte s

Piel De c o lo r rosad o, c a lie n te y seca
Tensión a r te ria l 118/62 m m Hg
S p 02 9 9 % (con v e n tila c ió n a sistid a y o x íg en o )
etco 2 3 8 m m Hg; fo rm a d e o n d a n o rm a l
ECG R itm o sinusal n o rm a l

J
1 4 . ¿ Q u é im p a c to tie n e la v e n tila c ió n in a d e c u a d a o a u s e n te en la re s p ira c ió n ?

1 5 . ¿ S e re q u ie re tr a ta m ie n to a d ic io n a l d e e s te p a c ie n te en e s te m o m e n to ?
 Sección 3 Manejo de las vías aéreas
lum inosa brillante, la iran silu m in ació n puede ser d ifícil o
im posible en áreas con ilu m in ación brillante. Si se está bajo
techo, podría ser factible atenuar la ilu m in ación am biental
para realizar este procedim iento.
C o m p lic a c io n e s
A u n q u e la iransilum inació n no es una técnica que se rea­
lice por com pleto a ciegas, el intubador no puede observar
directam ente el paso del tubo entre las cuerdas vocales. Po r
lo tanto, la colocación esofágica del tubo es su principal
com plicación. La atención estricta a las técnicas de confir­
m ación de la posición del tubo es necesaria después de la
intubación guiada por transilum inación.
E q u ip o
Sin im p o rta r que esté diseñ ad o específicam ente o m o d ifi­
cado, el co m p o n en te m ás im p o rta n te del e q u ip o necesa­
rio para la in tu b a ció n g uiada p o r ira n s ilu m in a c ió n es un
d isp o sitivo con un estilete ríg id o y u n a fuente lu m in osa
brilla n te en su extrem o. La luz no siem pre puede ser d ir i­
gida hacia la su perficie de la piel, de m od o que debe b r i­
lla r hacia los lad os y adelante. E l estilete lu m in o so debe
tener lo n g itu d su ficiente para cab er den tro de u n tub o E T
de lo n g itu d estándar, adem ás de que debe contarse con
algún m étodo para fijar de m anera adecuada el estilete
den tro de la sonda.
T é c n ic a de la in tu b a c ió n g u ia d a
p o r tra n s ilu m in a c ió n
Al igual que con otras técnicas de intubación, se debe oxigenar
previamente al paciente durante 2 a 3 m in con un dispositivo
de bolsa-válvula-mascarilla y oxigeno al 100%. E l asistente
puede encargarse de esta tarea mientras se prepara el equipo.
Seleccione el tubo E T de tamaño apropiado y verifique el
manguito para asegurarse de que no haya fugas de aire Lubn-
que e inserte el estilete luminoso de modo que la luz quede
colocada en la punta del tubo (no más allá de ésta). Asegúrese
de que el estilete esté asentado firmemente en el tubo.
Prepare el tubo al presionarlo en la forma apropiada
para facilitar su entrada en la tráquea y asegúrese de que
la luz será visible en la parte anterior del cuello. E l estilete
debe ser recto, co n ángulo de 9 0 ° en el conjunto tubo-esti-
lete justo de m anera proxim al al m anguito. Esta flexión en el
tubo debe ser pronunciad a, de m odo que actúe com o punto
de pivote cuando introduzca el estilete en la tráquea; tam ­
bién hará que la luz esté colocada en la posición apropiada
para ilu m in a r la parte anterior del cuello.
C oloq ue la cabeza del paciente en posición neutra o
en extensión leve. Esta posición m ueve la epiglotis fuera
de la pared faríngea posterior y facilita la entrada del tubo
E T a través del orificio glótico. La extensión de la cabeza
del paciente tam bién brind a exposición m áxim a de la parte
anterior del cuello, lo que optim iza la visualización del esti­
lete lum inoso bajo los tejidos blandos a m edida que des­
ciende por las vias aéreas. E l intubador por lo general se
coloca a la cabeza del paciente.
M ientras sostiene el estilete lum inoso con la m ano
d om inante, desplace la m and íb ula del paciente hacia
delante, sujetándola con el pulgar e índice. Este paso garan­
tiza que la epiglotis no cubra el orificio glótico. En cien d a el
estilete lum inoso e inserte el disp ositivo en la línea m edia de
la boca del paciente, con la punta dirigid a hacia la prom i­
nencia laríngea. La meta es elevar la epiglotis con la co m b i­
nación de tubo E T y estilete.
A m ed id a que c o n tin ú a la inserción del c o n ju n to de
so nda y estilete, gire la m uñeca hacia usted. La luz debe
volverse visib le en la línea m edia del c u e llo del paciente.
U n a luz m u y c ircu n sc rita ju s to abajo del cartílago tiroid es
in d ica que la p u n ta del tu b o está en el espacio vallecular.
S i es asi, retraiga un poco el tubo, desplace la m a n d íb u la
hacia delante y avance de n u e vo el c o n ju n to de so nd a y
estilete. U n a luz tenue y difusa en la parte a n te rio r del
c u e llo po r lo regu lar in d ic a la c o lo ca ció n esofágica. E n
ese caso, retraiga un po co el c o n ju n to de sonda y e sti­
lete y extienda levem ente la cabeza del paciente. T am bién
p o d ría co n s id e ra r el a u m e n to del á n g u lo d e flexión de
la sonda. Estas acciones deben reubicar el conjunto de sonda
y estilete en el o rific io glótico. Si co n tin ú a topándose
co n dificultades, abandone el p ro ced im ie n to y ven tile al
paciente con el d isp o sitiv o de bolsa-válvula-m ascarilla y
oxígeno al 1 0 0 % antes de re in ten ta r la inserción del c o n ­
ju n to de sonda y estilete.
U n a vez que sea visible una luz brillante y m u y circu n s­
crita en la línea m edia, ju sto en plano distal al cartílago tiro i­
des, sostenga el estilete en su posición y avance el tubo unos
2 a 4 cm en la tráquea. C u a n d o el tubo esté bien insertado,
estabilícela m anualm ente en su sitio con la mano no d o m i­
nante y retraiga con cuid ado el estilete lum inoso.
Insufle el m anguito distal del tubo E T con 5 a 10 m L
de aire, desconecte la jering a del cuerpo de insuflación y
conecte el disp ositivo de bolsa-válvula-m ascarilla con el
tubo ET. Ventile al paciente m ientras ausculta sobre los vér­
tices y bases pulm onares y el epigastrio. Después de la co n ­
firm ación subjetiva y objetiva de la colocación correcta de
la sonda, fíjela en su sitio con un disp ositivo apropiado y
continúe las ventilaciones de conform id ad con el estado c lí­
nico del paciente.
Los pasos para realizar la intub ación con la técnica de
transilum inación se enum eran a co n tin u ació n y se m uestran
en
Destrezas 9-2'l I
1. A p liq u e las precauciones estándar (guantes y protec­
tor facial) Paso 1).
2 . O xigene previam ente al paciente por 2 a 3 m in con
un disp ositivo de bolsa-válvula-m ascarilla y oxigeno
al 10 0 % Paso 2

3 . Verifique, tre p a re y ensam ble cl equipo paso 3
4 . Inserte el estilete lum inoso en el lu b o E T Paso 4
5 . Flexione el tubo E T a m odo de form ar una curva
abierta en su extrem o dislal (sim ilar a un palo de
hockey) y encienda el estilete lum inoso 'Paso 5
6 . Eleve ante nórm ente la lengua y la m andíbula del
paciente Paso 6
7 . Inserte el .ubo E T en la línea media de la boca del
paciente, aváncela leniamente hacia la laringe j>' detén­
gase justo antes de cruzar las cuerdas vocales Paso 7
8 . O bserve e i busca de una luz m u y circunscrita en la
línea m e d ia d el cu ello y avan ce el tub o E T otros 2 a
4 cm Paso 8
9 . Retire el estilete c e l tubo E l Paso 9
1 0 . Insufle el m anguito distal del tubo E T con 5 a 10 m L
de aire y desconecte la jeringa Paso 10
11. C onecte e detector de E T C O (se prefiere el de cap-
nografía d * forma de o nd a) al tubo E T Paso 11
1 2 . C onecte el disp ositivo de bolsa-mascarilla, ventile y
ausculte sobre los ápices y bases pulm onares y sobre
el epigastrio Paso 12
1 3 . Fije el tubo E T Paso 13
Intubación retrógrada
C u a n d o la intubación fracasa con los m étodos estándar, se
puede usar la técnica de in iu b acion retrograda. Ésta se u ti­
liza pocas veces en la atención prehospitalaria y sólo es per­
tinente para los S M U cuando los protocolos locales indican
que es una habilidad necesaria de los param édicos. E n la
intubación retrógrada se coloca una aguja de manera per-
cutánea dentro de la tráquea, a través de la m em brana c ri­
cotiroidea. Se introduce un alam bre hacia la cabeza, po r la
aguja, con trayecto ascendente por la tráquea y la boca. Se
visualiza y fija el alam bre, se coloca el tubo E T sobre el alam ­
bre y se le guía hasta la tráquea. Luego se extrae el alam bre y
se avanza y fija el tubo ET
Las indicaciones para la intubación retrógrada abarcan
las siguientes:
■ O b strucció i de vias aéreas superiores
■ Secreciones abundantes en las vias aéreas
■ Fracaso de la intubación de la tráquea con m étodos
m enos invasivos
Son contraindicaciones a la intubación retrógrada las
siguientes:
■ Falta de fam iliaridad co n el procedim iento
• Traum atism o laringeo
■ M arcas de referencia anatóm icas irreconocibles
deformadas
■ C oagulopatía (contraind icación relativa)
■ Hipoxia grave (debido a la im posibilidad de ventilación
durante el procedim iento y el tiempo que tarda éste)
Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
Entre las com plicaciones desde la intubación retrógrada
están:
■ H ip oxia
■ Disritm ias cardiacas
■ Traum atism o m ecánico
■ Infección
■ A u m ento de la presión intracraneal
Los resultados de la evaluación y las com plicaciones
durante el transpone con la intubación retrógrada son los
m ism os que con la intubación estándar.
Los pasos para realizar la intubación retrógrada se e n u ­
strezas 9-2
m eran aquí y se m uestran en
Destrezas 5^221
1. Tome las precauciones estándar (guantes y protector
facial).
2 . C oloque al paciente en decúbito dorsal
3 . Ventile al paciente con oxigeno al 1 0 0 % m ediante el
dispositivo apropiado, m ientras prepara el equip o y
al paciente.
4 . Lim p ie la parte anterior del cuello desde la prom i­
nencia laríngea hasta ju sto el plano inferior al anillo
crico ideo y coloque un cam po quirúrgico con una
ventana P a so i .
5 . Si el paciente m antiene la conciencia, considere
anestesiar el área que está sobre la m em brana cricoti-
roidea con un anestésico local Paso 2
6 . Perfore la mem brana tiroidea con una aguja larga ali­
neada con las vías aéreas y dirigida aproximadamente
3 0 ° en sentido cefálico (hacia la cabeza), perpendicu­
lar en el nivel de la m em brana cricotiroidea Paso 3
7 . Identifique la luz traqueal m ediante la aspiración de
aire hacia la jeringa acoplada a la aguja Paso 4
8 . Introduzca el alam bre guía de 70 cm a través del
catéter hasta que aparezca en la orofaringe. boca o
una de las fosas nasales Paso 5
9 . Si el alam bre guía está en la orofaringe. sujételo con
pinzas o con fórceps de M agill y tire del alam bre
hasta que salga parcialm ente po r la boca, asegurán­
dose de que su extrem o distal todavía em erja del
cu ello y el alam bre esté a tensión paso 6
10. Inserte el alam bre guía proveniente de la boca a tra­
o
vés de la luz del tubo E T Paso 7
11. Avance cl tubo E T a la tráquea Paso 8
1 2 . Verifique la colocación del tubo m ediante la auscul­
tación bilateral sobre los pu lm ones y el epigastrio.
 a :. Manejo de las vías aéreas

Destreza 9-21
Cómo realizar la intubación por transiluminación

---- ÜJ Tom e las precauciones ________ l _ 2 j Oxigene p reviam en te al Verifique, prepare y

e stán d ar (guantes y p ro tec to r facial). paciente por 2 a 3 m in con un dispo­ ensam ble el equipo.
sitivo de bolsa-válvula-m ascarilla y
oxígeno al 1 0 0 % .

Inserte el estilete lumi 1 | Flexione el tu bo ET a Eleve an te rio rm en te la

noso en el tu bo ET. m odo de fo rm a r una curva a b ie rta lengua y m andíbula del paciente.
en su extrem o distal (sim ilar a un
palo de hockey) y encienda el estilete
lum inoso.

1 ' 1 Inserte el tubo ET en --------------°

línea m edia de la boca del paciente,
aváncela len tam en te hacia la laringe
y deténgase justo antes de cruzar las
cuerdas vocales.
la O bserve en busca de R etire el e stile te del
una luz m uy circunscrita en la línea
m edia del cuello y avance el tu bo ET
otros 2 a 4 cm.

Continúa
 Capitulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación

Dest 9-21
Cómo real zar la intubación por transiluminación, c o n t in u a c ió n

Insufle el m anguito distal Paso Conecte el detector de Conecte el dispositivo de

____________ jn 5 a 10 mL de aire y
desconecte la jeringa.
dióxido de carbono teleespiratorio al
tubo ET.
bolsa-válvula-mascarilla, ventile y aus­
culte sobre los ápices y bases pulm ona­
res y sobre el epigastrio. Asegúrese de
la colocación correcta con la capnogra-
fía de form a de onda.

Paso [Fije el tubo ET y v erifi­

que de nuevo los ruidos respiratorios.

además de conectar un detector de etc o : (se prefiere In tu b a c ió n c a ra a c a ra

el de capnografia de form a de onda) Paso 9
1 3 . U n a vez confirm ada la colocación de la sonda, retire
el alam bre guia al tirar de su extrem o distal, que
sobresale del cuello, y luego avance el tubo 2 a 3 cm
más Pasolo
1 4 . Si la colocación del tubo es incorrecta, retírelo e
intente la ventilación. Si esta últim a es adecuada,
continúe a con oxígeno a flujo alto y evalúe de
nuevo. D eterm ine si se justifican intentos adicionales
de intubación retrógrada o es necesario otro m edio
para garantizar la perm eabilidad respiratoria (com o
la crico li 'otom ía) Paso 11
1 5 . Fije el tubo E T en su sitio y continúe ventilando al
paciente Paso 12 .
Es posible realizar la intubación con la cara del param édico a
la m ism a altura que la del paciente cuando resultan im posi­
bles otras posiciones, por ejem plo, en un accidente vehicular
en el que el paciente esté sentado en un espacio reducido y
no hay espacio arriba de su cabeza. Esta técnica se denom ina
in tu b a ción cara a. cara o m étodo de “Tom ahaw k” . El proce­
dim iento es básicamente igual a la intubación bucotraqueal
con la lanngoscopia directa, salvo las siguientes diferencias:
■ Es im posible colocar la cabeza del paciente en la posi­
ción de olfateo. U n segundo param édico la estabiliza
de forma m anual durante todo el procedim iento.
■ Se sostiene el laring oscop io (c o n hoja cu rv a |de
M a c in to s h )) en la m ano derecha, de m od o que la
hoja esté d irig id a hacia abajo, com o al sujetar un
 Sección 3 Manejo de las vías aéreas

hacha, m ientras que se sujeta el tubo E T con la m ano In tu b a c ió n fa llid a

izquierda. La hoja del laringoscop io se inserta en el
Se calcula que la tasa de intubación fallida es cercana a 5 % ,
lad o derecho de la boca del paciente, se desplaza la
lengua de éste hacia la izq uierd a y se visu aliza n las si bien esto es tema de polém ica y está sujeto a escrutinio,

cuerdas vocales. ya que en algunos estudios se han dem ostrado tasas de in tu ­

■ U n a vez colocada la hoja del laringoscopio, el para-
m édico que realiza la intubación podría ajustar leve­
mente la posición de la cabeza del paciente para m ejor
visualización, al tirar de la m andíbula hacia adelante
m ientras presiona hacia abajo.
bación fallida más altas cuando se lom an en consideración
los intentos m últiples. E n el nivel de los servicios y regio­
nal, este es un procedim iento sum am ente im portante que
se debe vig ila r de manera estrecha com o parte de las a c tiv i­
dades de aseguram iento de la calidad encabezadas po r los

Destreza 9 - 2 2 :

Realización de la intubación retrograda

Paso IJJ Tom e las precauciones
estándar (guantes y p ro tec to r facial).
Coloque al paciente en decúbito
dorsal; ventílelo m ientras prepara el
equipo y a él. Lim pie la p a rte a n te ­
rio r del cuello desde la prom inencia
laríngea hasta justo en plano in ferio r
al anillo cricoideo y coloque un cam po
quirúrgico con una ventana.
- _ l A nestesie el área que
está sobre la m em b rana cricotiroidea
con un anestésico local si el paciente
m an tien e la conciencia.
3 J P erfore la m em brana
c ricotiroid ea con una aguja larga
alineada con las vías aéreas y dirigida
a p ro xim ad am en te 3 0 ° en sentido
cefálico (hacia la cabeza), p e rp e n ­
dicular en el nivel de la m em brana
cricotiroidea.

Paso JIj Id en tifique la luz tra ­
queal m ed iante la aspiración de aire
hacia la jering a acoplada a la aguja.
J5J Introduzca el alam bre
guía de 7 0 cm a través del c até te r
hasta que aparezca en la orofaringe.
boca o una de las fosas nasales.
Paso : e j Si el alam bre guía está
en la orofaringe. sujételo con pinzas o
con fórceps de Magill y tire del alam ­
bre hasta que salga parcialm ente por
la boca, asegúrese de que su extrem o
distal todavía em erja del cuello y el
alam bre esté a tensión.

Continúa
 Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación

intubación retrógrada, c o n t in u a c ió n

J 7 | inserte el alam bre guía A vance el tu bo ET a la --------------I * J Ausculte bilateralm ente

proveniente de la boca a través de la tráquea, sobre los pulmones y el epigastrio.
luz del tubo ET. Asegúrese de la colocación correcta del
tubo m ediante la capnografia de form a
de onda.

-------------- m Una vez confirm ada la — ( U Si la colocación del tubo

colocación del tubo, retire el alam bre es incorrecta, retírela y com ience de y ventile.
guía al tirar ce su e xtrem o distal, que nuevo o intente otra técnica.
sobresale de cuello.

médicos, ya que las consecuencias de la iniubación fallida y, lo
que es más importante, de la colocación incorrecta e inadver­
tida del Lubo E T (en el esófago) son significativas para el para-
médico, el director médico del servicio y el sistema regional, así
como posiblemente mortales para el paciente.
Se define com o un intento de intubación fallido a la im po­
sibilidad de mantener saturación de oxigeno aceptable durante
uno o más intentos de intubación fallidos o después de éstos,
■ Realizar maniobras respiratorias sencillas de soporte vital
básico con una vía aérea artificial oral o nasal y un dis­
positivo de bolsa-mascarilla. Si la técnica es adecuada, es
posible proporcionar la oxigenación y ventilación ade­
cuadas. El objetivo es ventilar y oxigenar, no intubar.
■ C onsidere un dispositivo de rescate de las vías aéreas,
com o el K in g LT, L M A o C om bitube, todos ellos de
análisis posterior en este capítulo.

o un total de tres intentos de intubación fallidos po r un intu-

bador experimentado, incluso si se puede mantener la satura­
ción de oxigeno. Las maneras de minim izar las com plicacio­
nes respiratorias son tetras de análisis previo. Sin embargo, es
frecuente que no se tengan opciones de métodos en la aten­
ción prehospitalaria. Así pues, ¿qué hacer? Están disponibles
m uchas técnicas de rescate de las vías aéreas.
A sp iració n tra q u e o b ro n q u ia l
La a s p ir a c ión tra q u e o b ro n q u ia l consiste en la inserción de
una sonda de aspiración a través del tubo E T para extraer
las secreciones pulm onares La prim era regla que se debe
recordar acerca de la aspiración traqueobronquial es la
siguiente: ¡N o la realice si es innecesaria! Este tipo de aspi-
 Se< ( ió í ¡ Manejo de las vías aéreas
C onsejos im portantes
Intubación e ndotraqueal: aspectos que debe recordar
■ Nunca in ten te la intubación end o traq u eal sin haber
oxigenado previa y ad ec u ad am e n te al paciente.
■ Ensam ble y verifiqu e todo el equipo antes de
com enzar.
■ ¡La posición lo es todo! A segúrese de que la cabeza
del paciente e sté en la posición adecuada para
a lin e ar los ejes de las vías aéreas.
■ No se apresure en exceso. Trabaje con rapidez
deliberada.
■ H ágalo de la fo rm a correcta en la prim era vez. El
segundo intento quizá sea m ás dífícil. R ecuerde
que una vía aére a artific ia l p erm eab le de soporte
vital básico es aceptable hasta que un proveedor de
aten ción m édica m ás exp erim en tad o tenga tiem po
de in se rtar una vía a ére a a rtificial avanzada.
■ C onfirm e que el tu bo ET está en el sitio correcto.
A segúrese que así sea.
■ Fije de m anera apropiada el tu bo ET. De lo
contrarío, pronto podría verse en la necesidad de
in sertarla de nuevo.
■ Incluso cuando el tubo está fijado de manera adecuada,
estabilícelo con la mano mientras ventila al paciente.
■ C onsidere la aplicación de un collarín cervical
y de inm ovilización lateral de la cabeza después
de intub ar al paciente. H acerlo m inim iza los
m ovim ientos de la cabeza y el riesgo de la
extubación inad vertida.
■ R econfirm e la colocación correcta del tubo ET
después de cualquier m ovim iento im p o rtan te del
paciente (es decir, de tran s fe rirlo del suelo o piso a
la cam illa, subirlo a la am bulancia o tran s fe rirlo a la
cam illa del hospital).
ración requiere atención estrecha a la técnica estéril, lo que
es casi im posible de m antener en la atención prehospitala­
ria. La aspiración de la tráquea tam bién puede causar disrit­
mias cardiacas, y se ha inform ado de paro cardiaco durante
la aspiración traqueobronquial. P o r estas razones, evite la
aspiración a través del tubo E T a menos que las secreciones
sean tan abundantes que interfieran en la ventilación. Si la aspi­
ración traqueobronquial se debe realizar, use la técnica esté­
ril (si es posible) y vig ile el ritm o cardiaco y saturación de
oxígeno del paciente durante el procedim iento.
La oxigenación previa del paciente es esencial para rea­
lizar la aspiración traqueobronquial. Lubriq ue una cánula
de punta blanda (p u n ta de silbato) y oxigene al paciente
cuando m enos po r 2 a 3 m in. Podría ser necesario inyectar
3 a 5 m L de agua estéril po r el tubo E T para aflojar las secre­
ciones pulm onares espesas.
Inserte suavemente la cán u la de aspiración po r el tubo
E T hasta que sienta resistencia. A p lique la aspiración m ie n ­
tras la extrae, teniendo cuid ado de no exceder 10 s en a d u l­
tos. Después de com pletar la aspiración traqueobronquial,
reconecte el dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla, co n ti­
núe las ventilaciones y revalúe al paciente.
Los pasos para realizar la aspiración traqueobronquial
se enum eran aquí y se m uestran en Destrezas 9-23
Destrezas
1 . Verifique, prepare y ensam ble el equipo Paso 1
2 . Lu b riq u e el catéter de aspiración .Paso 2
3 . O xigene previam ente al paciente Paso 3
4 . Desconecte el dispositivo de bolsa-válvula-mascari­
lla e inyecte 3 a 5 m L de agua estéril por el tubo E T
Paso 4
5 . Inserte con suavidad el catéter en el tubo E T hasta
que se tope con resistencia Paso 5
6 . Aspire con un m ovim iento giratorio mientras retrae el
catéter. Vigile el ritmo cardiaco y la saturación de oxí­
geno del paciente durante el procedim iento Paso 6
7 . Conecte de nuevo el dispositivo de bolsa-válvula-mas-
carilla y reanude la ventilación y oxigenación I Paso 7
E xtubación de cam p o
La r \i libación es el proceso de quitar el tubo a un paciente
intubado. Es poco com ún que se extube a los pacientes como
pane de la atención prehospitalaria. En general, la única razón
para llevar a cabo la extubación en el cam po es que un paciente
sea excesivamente intolerante al tubo E T (p o r ejemplo, m uy
combativo o con náusea o arcadas). E n general, es mejor sedar
al paciente que retirar el tubo ET, si bien la sed ación podría
no ser una opción en todos los S M U respecto a pacientes con
inestabilidad hemodinámica. Antes de realizar la extubación de
cam po debe ponerse en contacto con control médico o seguir
los protocolos establecidos localmente.
E l riesgo más evidente que acom paña a la extubación
es sobreestim ar la capacidad del paciente para proteger sus
vias aéreas. Adem ás, cuando la extubación se realiza en
pacientes conscientes, existe el riesgo de laringoespasmo,
y m uchos de ellos experim entan algún grado de inflam a­
ción de las vias aéreas superiores a causa del traum atism o de
tener el tubo en la tráquea. Estos dos hechos, ju n to con la
siem pre presente posib ilidad de vóm ito, hacen que la rein­
tubación exitosa sea difícil, si no es que im posible. Si no está
absolutamente seguro de que puede reintubar al paciente, no
retire el tubo ET. En vez de ello, sede al paciente con una
benzodiacepina. La extubación de cam po está c o n train d i­
cada absolutam ente cuando existe cu alq u ie r riesgo de in su ­
ficiencia respiratoria recurrente o incertidum bre acerca de la
capacidad del paciente para m antener de forma espontánea
sus vias aéreas.
 Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación

9-23

Verifique, prepare y Paso J 2 j Lubrique el c a té te r de Al O xigene p reviam en te al

ensam ble el equipo. aspiración. paciente.

Paso
________ ÜJ . D esconecte el dispo­
sitivo de b o ls av álv u la -m a sc arilla e
Inserte con suavidad
el c a té te r en el tubo ET hasta que se
Aspire con un m ovi­
m iento giratorio m ientras retrae el
inyecte 3 a 5 mL de acjua estéril por el tope con resistencia. catéter. Vigile el ritm o cardiaco y satu­
tu bo ET. ración de oxígeno del paciente durante
el procedim iento.

_ZJ Conecte de nuevo el

dispositivo de bolsa-vákula-m ascarilla
y reanude la v e rtila c ió r y oxigenación.

Si está indicada la extubación de cam po, prim ero debe de m odo que esté en una posición segura por si ocurre el
asegurarse de que el paciente esté oxigenado en forma ade­ vóm ito después de la extubación. Ensam ble y tenga dis­
cuada. C om ente el procedim iento con él y explíquele lo que ponible todo el equip o de aspiración, ventilación y reintu­
planea hacer. Si es posible, haga que se siente o encorve, bación. po r si es necesario. Después de confirm ar que el
 Sv cción 3 Manejo de las vías aéreas
paciente tiene nivel de conciencia suficiente para proteger
sus vías aéreas, aspire la orofaringe para extraer toda secre­
ció n o desecho que pueda po n er en riesgo la perm eabilidad
respiratoria una vez retirada la sonda. Desinsufle el m an­
guito distal del tubo E T a m edida que el paciente em pieza
a exhalar, de m odo que todas las secreciones acum uladas
de m anera proxim al al m anguito no sean broncoaspiradas
hacia los pulm ones. E n la exhalación subsiguiente, retire el
tubo con un movimiento constante, siguiendo la curvatura de
las vías aéreas. C oloq ue una toalla o una riñonera frente a la
boca del paciente, po r si ocurre vóm ito.
Intubación endotraqueal pediátrica
A u n q u e se considera que la intubación E T es el m edio para
el m anejo prehospitalario defin itivo de las vías aéreas en
adultos, estudios recientes hacen pensar que la ventilación
con bolsa-válvula-m ascarilla eficaz en pacientes pediátricos
puede serlo tanto com o la intubación cuando el tiem po de
transpone es breve. Sin embargo, se debe intubar al lactante
o niño si las ventilaciones con bolsa-válvula-m ascarilla no
producen ventilación y oxigenación adecuadas. Las in d ica ­
ciones para la intubación E T en pacientes pediátricos son las
m ism as que en adultos:
• Paro card iop u lm on ar
■ Insuficiencia o paro respiratorios
■ Lesión cerebral traum ática
■ Inconsciencia
■ Incapacidad de m antener permeable las vias aéreas
■ N ecesidad de ventilación prolongada
■ Necesidad de adm inistración E T de medicam entos para
la reanimación (si no está disponible el acceso IV o 10)
C iertas diferencias anatóm icas entre niños y adultos
desem peñan una función clave en la intubación exitosa, ya
que es de im p ortan cia critica la colocación apropiada de las
vías aéreas artificiales TTOí'Ml.
L a rin g o s c o p io y hojas
A unque se puede usar cualquier mango de laringoscopio para
intubar a un niño, muchos paramédicos prefieren los mangos
pediátricos, más delgados. Las hojas rectas facilitan levantar
la flexible epiglotis. Si se usa una hoja curva, se debe colocar
la punta de la curva en la vallécula para elevarla mandíbula y la
epiglotis a fin de visualizar las cuerdas vocales.
La hoja debe abarcar desde la boca del niño hasta el
trago de la oreja. Entre las formas aceptables de m edir esta
longitud se in clu ye n usar una cinta m étrica de reanim ación
basada en la longitud o los lincam ien tos generales siguien­
tes, basados en el g rupo de edad:
■ N eonatos prem aturos: hoja recta de tam año O
■ N eonatos de térm in o a l año de edad: hoja recta de
tam año 1
■ N iñ o s desde los 2 años de edad hasta la adolescencia:
hoja recta de tam año 2
■ Adolescentes y adultos: hoja recta o curva de tam año 3
Cuadro 9- Diferencias en las vías aéreas
pediátricas
Los lactantes y niños (h asta los 5 a 6 años de edad) tienen
occipucio más grande y más redondo, lo cual hace que la
cabeza de un lactan te o niño pequeño que está acostado
boca arrib a esté flexionada.
En niños, la lengua es pro porcio nalm en te m ayor y la
m andíbula es p ro porcio nalm en te m enor, diferencias que
a um entan la propensión de los niños a las obstrucciones
respiratorias.
La epiglotis de los niños es m ás flexible y en fo rm a de la
letra om ega. por lo que debe ser levantada o desplazada
hacia un lado para visualizar las cuerdas vocales.
La tráq u e a de los niños es m ás pequeña, más corta y más
angosta que la de adultos, adem ás de te n e r posición más
a n te rio r y superior.
La porción m ás angosta de las vías a éreas de un niño
es el anillo cricoideo. situado bajo las cuerdas vocales
(subglótico), adem ás de que la a n ato m ía bajo las cuerdas
vocales es en fo rm a de em budo. Esta d iferencia hace
que el m anguito sea menos necesario para ocluir la tráquea;
el c artíla g o en desarrollo del anillo cricoideo podría ser
lesionado por la insuflación del m an guito del tubo ET.
Tubos endotraqueales
E n lactantes y niños son m uchos los m étodos para ca lcu ­
lar el tam año apropiado del tubo E T que será usado. Se ha
dem ostrado que la lon gitud es m ejor que la edad para ca lc u ­
lar el peso, de m odo que se debe utilizar una cinta m étrica
de reanim ación basada en la longitud, si se cuenta con ella
Figura 9 -8 7 A I La cinta m étrica proporcionará inform ación
no únicam ente acerca del tam año apropiado del tubo ET,
sino tam bién sobre el del equipo a u x iliar de vias aéreas arti­
ficiales básicas, dosis de m edicam entos, parámetros de des-
fibrilación y cardioversión, y otros tipos de atención. Si no
se cuenta con una cinta m étrica de reanim ación, se pueden
usar cualquiera de las fórm ulas siguientes en niños m ayores
de 1 año. A fin de obtener la respuesta correcta, despeje p ri­
mero el contenid o de los corchetes.
■ 1Ed ad (en años) + 16) + 4
- E n un niño de 4 años de edad, se necesitaría el tubo
de 5 m m (|4 + 16] + 4 = 5)
■ [Ed a d (en años)-r 4| + 4
- En un niño de 2 años de edad, se necesitaría el tubo
de 4.5 m m (12 + 4) + 4 = 4.5)
C iertos ind icio s anatóm icos, com o las fosas nasales o
la anchura de la uña del m eñique m .m + .i-gsn pueden ser
útiles para calcular el tam año de la sonda, además de que
se pueden seguir los lincam ientos generales basados en el
grupo de edad del niñ o I 9-14
Los tubos E T con m anguito por lo general no son usados
en el cam po con niños menores de 8 a 10 años de edad, salvo
 Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación

Cuadro 9-14 l neamientos para la selección de

ibos endotraqueales pediátricos
Grupo de Tubo endotraqueal Profundidad de
edad (mm) inserción (cm)
Lactantes 2 .5 a 3 .0 sin m anguito 8 .0
prem aturos
Lactantes de 3 .0 a 3 .5 sin m anguito 8 .0 a 9 .5
térm in o
Lactantes 3 .5 a 4 .0 sin m anguito 9 .5 a 11.0
hasta 1 año de
edad
Niños 4 .0 a 5 .0 sin m anguito 11.0 a 12.5
pequeños
Preescolares 5 .0 a 5 .5 sin m anguito 12.5 a 14.0
Escolares 5 .5 a 6 .5 sin m anguito 14.0 a 2 0 .0
Adolescentes 7.0 a 8 .0 con m anguito 2 0 .0 a 2 3.0

güito esté justo en plano distal a las cuerdas vocales. O tro

lineam iento es insertar cl tubo hasta una profundidad equiva­
lente al triple del diámetro interno (en m m ) del tubo ET. Por
ejem plo, cl tubo de 4 m m debe insertarse a una profundidad
de 12 c m (12 = 3 x 4 m m ).

lü M im - f f T l A. La cint3 m étrica de reanim ación basada
en la longitud ayuda a calcular el ta m añ o del tu bo endo­
traqueal (T E T) para un niño. B. La anchura del m eñique (o
el d iám e tro externo de una de las fosas nasales) tam bién
sirve para calcular el ta m añ o del tu bo ET.
indicación del d r e c io r médico o los protocolos locales. E l
m anguito en el anillo cricoideo no es necesario para lograr el
sello en niños de este grupo de edad; puede causar isquemia
y daño a la m ucosa traqueal en el nivel del anillo cricoideo.
Los tubos endotraqueales menores de 5 m m en general no
cuentan con manguito. C uando seleccione el tamaño apro­
piado del lubo ET. debe tener a la m ano también los tubos de
los tamaños inm ediatam ente m enor y m ayor al seleccionado,
para las situaciones en que exista variabilidad en cl diám etro
de las vías aéreas superiores del niño.
La profundidad de ir serción apropiada del tubo E T es 2 a
3 cm más allá de las cuerdas vocales. Después de haber inser­
tado el tubo, la profundidad en la com isura labial de la boca
del niño debe registrarse y monitorearse. E n el caso de lubos
sin manguiLo. una banda negra (la guia de cuerdas vocales)
con frecuencia rodea al tubo en su extremo distal. Deténgase
cuando observe esta banda en el nivel de las cuerdas vocales.
Los tubos con m anguito deben insertarse hasta que el man-
E s tile te p e d iá trico
E l uso del estilete es en gran parte una cuestión de prefe­
rencia personal en la intubación de pacientes pediátricos.
Si usa el estilete, insértelo en el tubo E T y deténgase cuando
m enos a 1 cm del extrem o del lub o. Los esliletes pediátricos
encajan en tubos de 3 a 6 m m , m ientras que los de a d u l­
tos se usan con tubos de 6 m m o más. Después de insertar
el estilete en el tubo ET , ílexione esta últim a en una curva
ascendente abierta E n algunos casos es benéfico flexionar el
tubo en forma de palo de hockey.
O x ig e n a ció n previa
N u n ca está por dem ás resallar la im portancia de la oxigena­
ción previa con un dispositivo de bolsa-válvula-m ascarilla
y oxigeno al 1 0 0 % cu a n d o m enos por 2 a 3 m in antes de
intentar la intubación; la insuficiencia o paro respiratorios
son la causa más com ún de paro cardiaco en la población
pediátrica. A l oxigenar previam ente a un niño, debe ase­
gurarse de que tenga la cabeza en la posición apropiada: la
de olfateo, o la posición anatóm ica neutra en pacientes con
presunto traum atism o. En caso necesario, insertar una vía
aérea artificial, ju n to con la posición m anual apropiada de
la cabeza, ayuda a m antener la perm eabilidad de las vias
aéreas y facilita la ventilación eficaz.
P re p a ra c ió n a d ic io n a l
La estim ulación del sistema nervioso parasim pático y la bra­
dicardia resultante pueden o cu rrir durante la intubación en
 Sección 3 Manejo de las vías aéreas
niños, por lo que se debe m oniiorear el ritm o cardiaco del
paciente. Se debe utilizar cl oxim etro de pulso durante todo
el intento de intubación para vig ila r la frecuencia del pulso y
saturación de oxigeno del niño. Adem ás, debe contarse con
equipo de aspiración a la m ano para extraer las secreciones
bucales en las vías aéreas del niño. E n a lg u n a s s itu a c io ­
nes se p o d ría a d m in is tra r su lfa to de a tro p in a en d o sis
de 0.0 2 m g/kg para p reven ir la bradicardia in d u cid a po r el
nervio vago a causa de estim ulación parasim pática.
T é c n ic a de in tu b a c ió n
C on la cabeza del niño en posición de olfateo, ábrale la boca
mediante la aplicación de presión con el pulgar a el mentón. En
algunos niños podría requerirse el uso de la técnica de dedos
calzados: use el pulgar e índice o el pulgar y cordial para sepa­
rar los dientes superiores de los inferiores. Si está insertada una
cánula orofaringea, retírela. En caso necesario, aspire la boca y
faringe del paciente para extraer toda secreción.
Sostenga el m ango del laringoscopio con la mano
izquierda y use el pulgar, índice y cordial para sujetarlo (la
posición de “dedo en g alillo ” ). Inserte la hoja del laringos­
copio en el lado derecho de la boca del niño, con desplaza­
m iento de la lengua hacia el lado izquierdo y m antenién­
dola bajo la hoja. Avance la hoja en línea recta a lo largo de
la lengua, al m ism o tiem po que ap lica tracción suave hacia
arriba en el eje del m ango del laringoscopio, en ángulo de
4 5 °. Nunca use los dientes o encías como punto de apoyo de la
hoja Los dientes de los niños se pueden aflojar o agrietar
fácilm ente durante un intento de intubación traum ático.
C u a n d o la hoja cruce la epiglotis, levante suavem ente
esta últim a si usa una hoja recta. E n caso de utilizar una hoja
curva, coloque la punta de la hoja en la vallécula y eleve la
m andíbula, lengua y hoja suavem ente en ángulo de 4 5 °.
Id entifiq ue las cuerdas vocales y otras marcas de refe­
rencia anatóm icas normales. E n caso de que no sean visi­
bles, considere la m aniobra PA A D , si bien esta últim a podría
ser más difícil en niños que en adultos. Se podría requerir
aspiración ad icional con su avidad para facilitar la visualiza­
ción de las cuerdas vocales.
Sujete el tubo E T con la m ano derecha e insértela desde
la com isura labial derecha del niño. N o pase el tubo por el
canal de la hoja del laringoscopio, ya que perderá de vista
las cuerdas vocales. G u íe el tubo a través de ellas y a ván ­
cela hasta que la marca de la epiglotis o las cuerdas voca­
les (band a negra) esté colocada justo en plano distal a estas
cuerdas (u n o s 2 a 3 cm ). Registre la profundidad del tubo
según se m ida en la com isura lab ial derecha del niño y retire
la hoja del laringoscopio.
Retire con cu id ad o el estilete, si lo usó, al tiem po que
m antiene el tubo en su sitio. A continuación verifique una
vez más la profund idad del tubo para asegurarse de que no
se haya desplazado durante la extracción del estilete. S i usa
el tubo E T con m anguito, insufle el m anguito apenas con el
aire suficiente para form ar un sello entre el tubo y la pared
traqueal. C onecte el tubo a u n disp ositivo de bolsa-válvula-
m ascarilla y oxigeno al 1 0 0 % , con detector de E T C O , (se
prefiere el de capnografia de forma de ond a) entre la bolsa
y el tubo.
C o n firm e la c o lo ca ció n correcta del tubo E T con una
de varia s técnicas. O b se rve el ascenso bilateral del tórax
del paciente d u ra n te la ven tila ció n . A u sculte bilateral-
m entc sobre los p u lm o n es en la línea a x ilar m edia, a la
a ltura del tercer espacio intercostal, e scuchando dos res­
piraciones en cada sitio. Si los ruidos resp iratorios están
d ism in u id o s en el lado izq uierd o, el tubo podría estar a
p ro fu n d id ad excesiva y d irig id o hacia el b ro n q u io p r in c i­
pal derecho o en este últim o. A fin de correg ir este p ro ­
blem a, escuche el lado izq uierd o del tórax m ientras ventila
y retrae cuidadosamente el tubo, hasta que los ruidos resp i­
ratorios sean iguales en am bos lados del tórax Registre de
n u e vo la p ro fu n d id a d del tubo.
Los ruidos respiratorios viajan fácilm ente en un n iñ o
po r lo pequeño de su tórax. A usculte sobre el epigastrio para
asegurarse de que no haya ruidos de bu rbujeo o gorgoteo.
Éstos indican la intubación esofágica, que requiere la extrac­
ción inmediata de la sonda, aspiración según se requiera y
ven tilació n con un disp o sitivo de bolsa-válvula-m ascarilla
y oxigeno al 1 0 0 % antes de reintentar la intubación.
Los m étodos clín icos adicionales para confirm ar la
colocación correcta del tubo E T in clu yen la m ejoría del
color de la piel, frecuencia del pulso y saturación de oxí­
geno del niño, adem ás del uso de la capnografia de forma de
onda. Si debe utilizar el detector de E T C O colorim étrico o
D D E , m enos confiable que la capnografia de forma de onda,
recuerde dos aspectos im portantes: 1) el detector de E T C O
colori m étrico para adultos no puede usarse en niños con
peso m enor de 15 kg. y 2) el bulbo o jering a esofágicos no
se pueden u tilizar en niñ os con peso m enor de 20 kg.
Después de confirm ar la colocación correcta de la
sonda, sostenga con firmeza esta últim a en su sitio y fíjela
co n un disp ositivo apropiado. A u n q u e existen diversos
m étodos para fijar el tubo ET. ninguno de ellos es a prueba
de fallas. U n a persona debe m antener invariablem ente el
tubo en su sitio m ientras otra lo lija.
E s im portante reconfirm ar la colocación del tubo no
sólo después de fijarlo, sino tam bién luego de cualq uier
m ovim iento del paciente (.como su transferencia a la cam illa
o a la am bulancia), ya que los tubos se pueden desacom o­
d ar fácilm ente. Para ello, ausculte los ruidos respiratorios
bilaterales > los epigástricos. U n a vez confirm ada la coloca­
ción correcta del Lubo, reanude la ventilación con oxigeno al
1 0 0 % , con el valor apropiado.
Si se da cuenta de que el tubo es dem asiado grande o
no puede identificar las marcas de referencia anatóm icas de
las cuerdas vocales y la glotis, abandone el intento de intu­
bación y ventile al niño con un dispositivo de bolsa-válvula-
m ascarilla y oxigeno al 1 0 0 % . M od ifique entonces la selec­
ción del equip o e inicie de nuevo el procedim iento. Si no

logra la intubación luego de dos intentos, no realice intentos
adicionales y reanude la ven tilación con bolsa-válvula-mas­
carilla durante el resto del transporte del paciente.
Los pasos para real zar la intubación E T pediátrica se
enum eran aquí y se muestran en
Destrezas 9 ^ 2 4
1. Tom e las precauciones estándar (guantes y protector
fa c ia l)1Paso 1 .
2 . Verifique, prepare y ensam ble el eq u ip o Paso 2
3 . M id a el eq u ip o auxiliar, si es necesario Paso 3
4 . Abra m anualm ente las vías aéreas del niño e inserte
el equipo auxilia *. si se requiere Paso 4).
5 . O xigene previam ente al ni fio con un dispositivo de
bolsa-váK ula-mascarilla y oxígeno al 1 0 0 % cuando
menos p o r 2 a 3 m in Paso 5
6 . M id a la longitud o estatura del niño con una cinta de
reanim ación basada en la longitud Paso 6
7 . Retire el equipo respiratorio auxiliar, si lo colocó.
Inserte el laringoscopio en el lado derecho de la boca
y desplace la lengua a la izquierda. Eleve la lengua
con presión firm e y suave. Evite usar los dientes o
encías com o punto de apoyo Paso 7
8 . Identifique las cuerdas vocales. Si todavía no son
visibles, ind iq ue a su com pañero que realice la
m aniobra PA A D . si es posible Paso 8
9. Introduzca el tubo E T en la com isura labial derecha
del niño Paso 9
1 0 . Pase el tubo E T a través de las cuerdas vocales hasta
2 a 3 cm en plano distal a ellas. Insufle el m anguito,
si usó el tubo con m anguito Paso io
11. C onecte un detector de E T C O , (se prefiere el de cap ­
nografía de forma de onda).
1 2 . C onecte el disp ositivo de bolsa-válvula-m ascarilla y
ausculte en búsqueda de ruidos respiratorios iguales
sobre cada m itad lateral del tórax en u n punto alto
de las ax las. Asegúrese de la ausencia de ruidos res­
piratorios sobre el epigastrio Paso 11
1 3 . Fije el tu do E T y tome nota de la colocación del mar­
cador de distancia en los dientes o encías del niño y
re c o n fim e la colocación del tubo Paso 12
Si la condición de un n iñ o intubado de form a aguda se
deteriora, debe actuar de inm ediato para identificar y corre­
gir el problem a subyacente. Se puede usar la clave mnemo-
técnica D O N F (desplazam iento, obstrucción, neum otórax y
falla del eq uip o) para recordar las causas com unes de dete­
rioro agudo en un n iñ o intubado
Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
Cuadro 9-1522
D esplazam iento ■ Ausculte de nuevo los ruidos
respiratorios y cualquier ruido sobre el
epig astrio
■ Si los ruidos respiratorios son más
fu ertes en el lado derecho, retraiga
len tam e n te el tu bo hasta que sean
iguales en fo rm a bilateral
■ Si los ruidos respiratorios están ausentes
y escucha un gorgoteo epigástrico, retire
de inm ediato el tubo endotraqueal, aspire
en la medida necesaria y ventile con un
dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla y
oxígeno al 1 00 %
O bstrucción ■ Si las secreciones pulm onares espesas
in te rfie re n en su capacidad para
v en tila r de m an era eficaz a un niño
intubado, proceda a la aspiración
traqueobronquial
■ C onsidere la obstrucción del tubo
si está dism inuida la distensibilidad
v en tila to ria (es decir, se le dificulta
co m p rim ir la bolsa)
N eum otórax ■ Suponga que hay neum otórax si los
ruidos respiratorios son más fuertes en
el lado izquierdo y están disminuidos
o ausentes en el lado derecho; tales
hallazgos son incompatibles con la
intubación del bronquio principal derecho
■ La distensibilidad v en tila to ria
tam bién podría dism inuir en niños con
neum otórax
■ P repárese para realizar la
descom presión con aguja
Falla del equipo ■ A segúrese de ad m in istrar oxígeno al
100%
■ Verifique la bolsa de reservorio del
dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla en
búsqueda de roturas, asegúrese de que el
dispositivo esté conectado con una fuente
de oxígeno al 1 0 0 % y verifique la bolsa
misma en búsqueda de roturas
■ R eem place in m ed ia ta m en te el equipo
defectuoso o dañado
C o m p lic a c io n e s de la in tu b a c ió n e n d o tra q u e a l
Las co m p lica cio n e s relacionadas con la in tu b ació n ET
en pacientes pediátricos son, en esencia, las mismas que en
pacientes adultos:
■ In tu b a c ió n e sofág ica no re c o n o c id a . Vigile con fre­
cuencia la posición del tubo, en especial después de
0 Sección 3 Manejo de las vías aéreas
Destreza
Realización de la intubación endotraqueal pediátrica
Paso
________ I Tom e las precauciones
están d ar (guantes y p ro tec to r facial).
Abra m an ualm ente
las vías aéreas del niño e inserte el
equipo auxiliar, si se requiere.
____R etire el equipo respi­
ratorio auxiliar, si lo colocó. Inserte
el laringoscopio en el lado derecho
de la boca y desplace la lengua a la
izquierda. Eleve la lengua con presión
firm e y suave. Evite usar los dientes o
encías com o punto de apoyo.
Paso
I U Oxigene previam ente
al niño con un dispositivo de bolsa-
válvu la-m ascarilla y oxígeno al 1 0 0 %
cuando m enos por 2 a 3 m in.
Paso I Q I Iden tifique las cuerdas
________
vocales. Si todavía no son visibles,
indique a su com pañero que realice la
m aniobra PAAD, si es posible.
________ . Mida el equipo auxiliar,
si es necesario.
Mida la longitud o esta­
tura del niño con una cinta de reanim a­
ción basada en la longitud.
Introduzca el tubo ET en
la comisura labial derecha del niño.
Continúa
 Capitulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación

9 - 2 4

Realizad

________ J j O J P a s e el tu bo ET a través
de las cuerdas voca es hasta 2 a 3 cm
en plano distal a ellas. Insufle el m an­
guito, si usó el tu bo con m anguito.
Paso ÜU C onecte un d e te cto r Fije el tubo ET.
de ETCO.. C onecte el dispositivo de
bolsa-válvula-m ascarilla y ausculte
en búsqueda de ruidos respiratorios
iguales sobre cada m itad lateral del
tórax en un punto alto de las axilas.
A segúrese de la ausencia de ruidos
respiratorios sobre el epigastrio.
A segúrese de la colocación correcta
del tu bo con la capno grafía de fo rm a
de onda.

cualquier m ovim iento im portante del paciente. Use de

manera con tin u a la capnografía de forma de onda. C onsejos im portantes
In d u c c ió n d el v ó m ito y p o sib le b ro n c o a s p ira c ió n .
Siempre tenga disponible inm ediatam ente un disposi­ C ada in te n to de intub ació n p e d iátrica no debe d u rar
tivo de aspiración. m ás de 2 0 s. Si no puede re a liza r la intub ació n en este
H ip o x ia re su lta n te de in te n to s de in tu b a c ió n p ro ­ lapso, a band one el in te n to y reanu de la ventilación
con b o ls a-válvu la-m ascarilla y oxígeno al 1 0 0 % .
lon gados. Lim ite los intentos de intubación pediátrica
a 20 s. V ig ile el ritm o cardiaco y saturación de oxígeno
del niñ o durante la intubación.
D a ñ o a d ie n te s , te jid o s b la n d o s y e s tru c tu ra s b u ca ­
les. ¡Técnica, técnica, técnica! Sedación en la in tu b a c ió n de u rg e n c ia
La se d a c ió n se usa en el m anejo de las v ía s aéreas para d is­
C oadyuvantes farm acológicos del m a ­
m in u ir la ansiedad del paciente, in d u c ir am nesia y d ism i­
nejo de las v ias a é re a s y la v entilación
n u ir el reflejo nauseoso. Es útil en pacientes ansiosos, c o m ­
bativos o agitados, así com o en caso de requerirse m anejo
Se usan agentes farm acológicos en el m anejo de las vías
aéreas para d ism in u ir la molestia que causa la intubación agresivo de las vías aéreas en sujetos cu yo nivel de con cien ­

y la incidencia de com plicaciones relacionadas con la la rin ­ cia hace que no toleren la intubación. Si se usa de manera
goscopia e intub ación, asi com o hacer posible el m anejo apropiada y en las circunstancias correctas, la sedación
agresivo de las '.las aéreas en pacientes que lo requieren aum enta de m anera eficaz la tolerancia y la com odidad del
pero no pueden cooperar. paciente, lo cual hace que el m anejo defin itivo de las vias
 Sea ior . Manejo de las vías aéreas

La c a n tid a d de m e d ica m e n to a d m in is tra d o dep en d e

C onsejos im portantes
La h'ipersensibilidad a los m ed icam en to s sedantes es
la c o n traindicación principal a su uso. O b tenga los
an te ce d en tes clínicos de m an era c o m p leta y precisa,
hasta dond e sea posible, antes de la adm in istración
de c u alq u ie r fá rm a co a un paciente.
aéreas sea de ejecución más sencilla y segura. Sin embargo,
su uso incorrecto puede causar daño adicional.
Las com plicaciones relacionadas con la sedación en el
m anejo de las vías aéreas corresponden p rincip alm ente a
aquella que es insuficiente o excesiva. La insuficiente puede
ocasionar cooperación inadecuada del paciente, c o m p li­
caciones de las arcadas (co m o traum atism o, taquicardia,
hipertensión, vóm ito y broncoasp iración) y am nesia in c o m ­
pleta del evento. La sedación excesiva puede ocasionar
anestesia general incontrolada, pérdida de los reflejos pro­
tectores de las vías aéreas, depresión respiratoria, colapso
com pleto de las vías aéreas e hipotensión.
del n iv e l de sedación bu scado. La respuesta de un
paciente a los sedantes varia co n la dosis. Los p a ra m é d i­
cos deben seg uir el p ro to co lo local o ponerse en c o n ta cto
co n co n tro l m é d ic o respecto a la dosis a p ro p iad a en un
paciente dado.
P o r lo regu lar se usan dos clases p rin c ip a le s de sed an­
tes en el m anejo de las v ia s aéreas: analgésicos y sedantes
h ip n ó tico s B E n a a . Los analgésicos d is m in u y e n la
p e rc e p c ió n del dolor, m ien tras que los sedantes h ip n ó ti­
cos in d u c e n el su eño y d ism in u ye n la ansiedad, sin que
reduzcan el dolor.
B u tiro fe n o n a s
Las b iijli\ Ac no jias son sedantes potentes y eficaces. D os de
estos m edicam entos, el halop erid ol y droperidol, son de uso
frecuente en situaciones de urgencia para fines de ansml)
sis, es decir, alivio de la ansiedad. Estos m edicam entos son
eficaces para calm ar a pacientes agitados, personas traum a­
tizadas de com portam iento com bativo, pacientes que expe­
rim entan síntom as de abstención de alcohol y pacientes con
psicosis agudas. N o producen apnea y tienen efecto m ín im o
en el sistema cardiovascular. El droperidol es de acción más

SITUACION
C o n tin ú a v ig ila n d o al p a c ie n te d u ra n te to d o el tra n s p o rte . A d m in is tra m id a z o la m ad icio n al para fa c ilita r la to le ra n ­
cia del p a cie n te al tu b o ET. Evalúa d e nuevo sus signos, y un segun do ECG de 12 d e riva cio n e s indica ritm o sinusal
n o rm a l, sin datos francos de isqu em ia o lesión m iocárdicas.
El e s ta d o del p a c ie n te p e rm a n e c e sin c am b io a lo larg o de su tra n s p o rte . U sted co n tin ú a v ig ila n d o en búsqueda de
signos d e m e jo ría o d e te rio ro po s te rio re s d e su estado. El p a c ie n te es tra n s fe rid o al p erso n al de la sala d e u rg e n ­
cias. U sted p ro p o rc io n a su in fo rm e verb a l al m éd ico receptor, q u ien re c o n firm a la colocación c o rre c ta del tu b o ET,
y lu eg o re g re s a a su unidad al servicio.

Tiempo de registro: 3 0 minutos

Nivel de conciencia D (re s p o n d e a e stím u lo s dolorosos; se o b s e rv a n m o v im ie n to s de
los ojos; s ed a d o con m id a z o la m )
Respiraciones 10 re sp ira cio n es /m in (b asal); in tu b ad o y con v en tila cio n e s asistidas
Pulso 8 4 la tid o s /m in ; re g u la re s y fu e rte s
Piel De c o lo r rosad o, c a lie n te y seca
Tensión arterial 1 2 6 /7 0 m m Hg
Sp02 1 0 0 % (con v e n tila c ió n a s is tid a y o x íg en o )
ETC 02 4 0 m m Hg; fo rm a d e o n d a n o rm a l
ECG R itm o sinusal n o rm a l en la d e riv a c ió n II; el ECG de 12 d e riv a c io ­
nes re v e la lo m ism o

1 6 . ¿C uáles a cc io n es d e b e ría e m p re n d e r p a ra re s o lv e r el d e te rio ro a g u d o del e s ta d o d e un p a c ie n te in tu b a d o ?


es usados en el manejo
'ía<
as aéreas
Ejemplos
B utirofenonas: sedantes H aloperidol
D roperidol
B enzodiacepinas: sedantes- D iazepam
hipnóticos M idazolam
B arbitúricos: sedantes-hipnóticos Tiopental
M etohexital
N arcóticos (opioides); sedantes- Fentanilo
hipnóticos A lfentanilo
No narcó ticos/no barbitúricos: Etom idato
sedantes-hipnóticos
rápida que el h alo p erid cl y en general se prefiere en situa­
ciones de urgencia. Las butirofenonas no se recom iendan
para la ind ucción de la anestesia.
B e n zo d ia c e p in a s
Las be n ip il ja e e p m a s son sedantes hipnóticos. E l diaze-
pam y el m idazolam , que proporcionan relajación m uscular
y sedación leve, se usan am pliam ente com o m edicam en­
tos ansiolíticos y anticonvulsivos. Tam bién proporcionan
a m n e sia a n te ro g ra d a . la cual es benéfica en el caso de
procedim ientos irv a s iv o s o incóm odos; es probable que el
paciente n o recuerde tales procedim ientos.
El midazolam es dos a cuatro veces más potente que el
diazepam, de acción más rápida y duración de acción más
breve. Se necesitan grandes dosis de midazolam para lograr
el efecto deseado. Dor lo que no se debe usar com o agente de
inducción. Algunos clínicos usan el midazolam para ind ucir
la anestesia general antes de la intubación; pero las probabili­
dades de com plicaciones aum entan en virtud de la gran dosis
necesaria para in d u cir relajación muscular. E n general, se
prefiere el uso de bloqueadores neurom usculares (paralíticos)
para lograr la relajación muscular, ya que se requieren dosis
más pequeñas para alcanzar el efecto deseado.
La depresión respiratoria e hipotensión leve son posibles
efectos secundarios de la adm inistración de benzodiacepinas.
El llum azenil es un antagonista de las benzodiacepinas que
puede revertir los efectos del diazepam y midazolam.
B a rb itú ric o s
Los b a r b itu n c os son m edicam entos sedantes hipnóticos que
se usan desde hace m ucho tiempo. E l tiopental es de acción
breve y causa inicio rápido de sedación profunda; pero la
marca Pentothal ya no está disponible en Estados Unidos. El
metohexital es de acción jltrabreve y con el doble de poten­
cia que el tiopental. Los barbitúricos pueden causar depre­
sión respiratoria significativa y caída de la tensión arterial de
aproxim adam ente 1 0 % en pacientes norm ovolém icos. Esta
Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
reducción de la tensión arterial puede ser profunda y posible­
mente irreversible en pacientes con hipovolem ia
O p lo id e s /n a rc ó tic o s
Los ap_ip id.es son analgésicos potentes con propiedades
sedantes. Los narcóticos se usan en el m anejo de urgencias
de las vías aéreas com o m edicam ento previo, durante la
ind ucción, y en el m antenim iento de la sedación o amnesia.
Los dos narcóticos más usados para el m anejo de las vías
aéreas son el fentanilo y el alfentanilo. El lentanilo es 70 a
150 veces más potente que la m orfina. Tiene com ienzo de
acción rápida y du ración de acción relativam ente breve. El
alfentanilo es menos potente que el fentanilo, si bien tiene
com ienzo de acción más rápido y duración de acción más
breve. T am bién se elim ina del cuerpo con m a yo r rapidez.
Los opioides pueden causar depresión respiratoria y del
sistema nervioso central profunda y producen hipotensión
grave y bradtcardia, en especial en pacientes con inestabili­
dad hem odinám ica. Estos efectos negativos se pueden rever­
tir con la naloxona, que es un antagonista de narcóticos.
No n a rc ó tic o s /n o b a rb itú ric o s
El c to n u d a lo es un sedante h ip n ótico no narcótico ni barbi-
túrico que se usa con frecuencia en la in d u cció n de la anes­
tesia general Se trata de un agente de acción rápida cuya
duración de acción es breve. Tiene efecto m ín im o en la
frecuencia del pulso, tensión arterial y presión intracraneal
(P1C), adem ás de que no causa la liberación de histam ina \
broncoconstricción que p u eden o cu rrir con otros agentes.
S in em bargo, su uso se acom paña de alta incidencia de in có ­
m odos m ovim ientos m usculares m ioclónicos. Es un agente
de in d u cció n útil en pacientes con arteriopatía coronaria,
aum ento de la P IC o hip otensión/hipovolem ia subclínicas.
C onsejos im portantes
La com batividad , agresividad y b elig eran cia deben
ser consideradas com o signos de hipoxia cerebral
hasta que se d e m u es tre lo c o n tra rio . Se debe ser
firm e y directo, al m ism o tie m p o que se tra ta a los
pacientes con respeto y e m p atia . Tenga en m en te que
están luchando por su vida, no contra usted.
B loqueo n e u ro m u s c u la r en
la in tu b a c ió n de u rg e n c ia
La hipoxia cerebral puede hacer que personas norm alm ente
dóciles se v u e lva n com bativas, agresivas, beligerantes y poco
cooperativas, de lo cual resulta una situación d ifícil y tal vez
riesgosa para el paciente y los param édicos. U n paciente con
 Manejo de las vías aéreas
hipoxia cerebral debe ser tratado con oxigenación y v en tila ­
ción agresivas, si bien la com batividad u otra conducta de
resistencia con frecuencia dificultan esta tarea, si no es que
la vuelven im posible. Q u e el paciente apriete los dientes a
causa de espasmos de los m úsculos m andibulares (trism o)
y el laringoespasm o pueden d ificu lta r los esfuerzos de pro­
tección definitiva de las vías aéreas.
E n el pasado, era com ún la restricción física de los pacien­
tes com bativos para lograr la protección definitiva de las vías
aéreas. U n a estrategia más segura y eficaz es la “ parálisis q u í­
mica” con agentes bloqueadores neuromusculares ( p a ra líti­
cos). C uando el paciente está sedado quím icam ente y para­
lizado se pierden los reflejos protectores de las vías aéreas; en
tales condiciones es posible realizar con eficacia la oxigenación
y ventilación, además de que el paciente no tendrá arcadas
durante la inserción del tubo ET.
A g e n te s b lo q u e ad o re s n e u ro m u s c u la re s
A unque los sedantes pueden usarse por sí solos para facili­
tar la intubación, la incidencia de com plicaciones y efectos
secúndanos es inaceptablemente alta. Resulta m ucho más
eficaz adm inistrar un m edicam ento diseñado para in d u cir
la parálisis. Los m ed ica m e n to s p a ralítico s afectan todos
los músculos estriados del cuerpo, incluidos cl diafragma y los
músculos intercostales. Casi l m in después de recibir una
dosis IV de un agente paralítico, el paciente queda paralizado
por completo. E n otras palabras, deja de respirar, sus m úscu­
los m andibulares se relajan y la base de la lengua se desplaza
contra la faringe posterior y obstruye las vias aéreas. D icho de
manera clara, los agentes paralíticos convierten a un paciente
que respira con vias aéreas marginales en un paciente apneico
sin vías aéreas. Antes de causar tal cam bio, debe estar absolu­
tamente seguro de que puede reemplazar sus vias aéreas con
el tubo E T u otro dispositivo de vías aéreas artificiales avan­
zadas. U na vez paralizado el paciente, usted sera responsable
por com pleto de su respiración y bienestar. Por fortuna, los
agentes paralíticos no tienen efecto alguno en el m úsculo car­
diaco y el músculo liso.
A u n q u e un paciente paralizado parezca estar d o rm id o o
inconsciente, no lo está. Los agentes paralíticos, a diferencia
de los sedantes, no tienen efecto alguno en el nivel de c o n ­
ciencia. E l paciente está consciente y puede escuchar, sentir
y pensar.
F a rm a c o lo g ía de los a g e n te s b lo q u e a ­
d o res n e u ro m u s c u la re s
Para entender la m anera en que los m edicam entos inducen
la parálisis, conviene recordar cóm o se contraen los m úscu­
los estriados. Todos estos m úscu los son voluntarios y requie­
ren estím ulos del sistema nervioso som ático para iniciar
su contracción. C u an d o el im pulso de contracción llega al
extrem o term inal de un n e n io motor, se libera a c e iU c o ljn a
l A l l i ) en la hendidura sináptica (la unión de la neurona
con la fibra m uscular). Estos neurotransm isores se difunden
a lo largo de la co n a distancia de la hendidura sináptica y
se unen con los sitios receptores de la placa m otora term i­
nal. La acetilcolina que ocupa los sitios receptores genera
cam bios en las propiedades eléctricas de la fibra m uscular,
proceso llam ado despolarización. C u a n d o se ha despolari­
zado un núm ero suficiente de placas m otoras term inales, se
alcanza un um bral y la fibra m uscu lar se contrae. La des­
polarización dura apenas unos cuantos m ilisegundos, esto
a raíz de la presencia de la acetilcolinesterasa, enzim a que
retira rápidam ente la acetilcolina de la hendidura sináptica y
de los receptores de la placa m otora term inal.
Los m edicam entos paralíticos ejercen su acción en la
u n ió n n e u ro m u s c u la r y relajan los m ú scu lo s al im p e d ir
la acción de la acetilcolina. E n forma colectiva, se les deno­
m ina agentes bloqueadores neurom usculares. Se clasifican
en dos categorías: despolarizantes y no despolarizantes. En
c)QS3ZE89 se enum eran las dosis estándar de estos agen­
tes que se usan en la atención prehospitalaria.
Agente bloqueador n eu ro m u scula r d e sp o la riza n te
U n agente b lo q u e a d o r n e u ro m us c u la r d e s p o la rizante
se une com petitivam ente con los sitios receptores de ace­
tilcolina y no es afectado tan rápido por la acetilcolineste­
rasa. Po r lo tanto, causa despolanzactón de los m úsculos e
im pide que estím ulos futuros para la despolarización tengan
efecto, puesto que iodos los sitios receptores de acetilcolina
ya están ocupados.
Cuadro 9*17 Dosis de fármacos bloqueadores
neuromusculares
Fármaco Dosis
Succinilcolina 1 a 1.5 m g/kg por bolo IV (dosis
(despolarizan te) inicial); se pueden adm in istrar
dosis repetidas con base en la
respuesta clínica del paciente
B rom uro de vecuronio* 0.1 a 0 .2 m g /kg por bolo IV (dosis
(no despo larizante) inicial en adultos y en niños
m ayores de 10 años); se pueden
a d m in istrar 0.01 a 0.015 m g /kg
luego de 2 0 a 4 0 m in de la dosis
inicial
B rom uro de 0 .0 6 a 0.1 m g /kg por bolo IV
p ancu ronio*(no (dosis inicial en adultos y niños
despo larizante) m ayores de 1 mes de edad); se
puede re p e tir en dosis de 0.01 m g /
kg cada 2 0 a 6 0 min, según sea
necesario
B rom uro de 0 .6 a 1.2 m g/kg
ro curon io *(no
despo larizante)
*Se administra 1 0% de la dosis ¡nidal (dosis desfasciculante) antes de
administrar la succinilcolina.

P arálisis versus sedación
Im agine lo que es estar paralizado por completo. No
puede parpadeen hablar, moverse o. lo que es más
im portante, respirar. Depende por com pleto de otras
personas para que lo m antengan con vida. Los agentes
paralíticos no inducen sedación ni amnesia. Si adm inistra
sólo un agente paralítico, la persona estará plenam ente
consciente y recordará el evento en su totalidad. Por lo
tanto, a menos que esté contraindicado, debe sedar a un
paciente antes de adm inistrarle un agente paralítico. ¡La
parálisis sin sedación es una forma de abuso del paciente!
E l c lo r u ro th s u c c in i lc o lin a es el ú n ico agente b lo ­
q u ea d o r n e u ro m u scu la r despolarizante. Puesto que
s u cc in ilc o lin a causa desp olarización, du rante su a d m in is­
tración se p u ed e r ob servar 'a s u u L u m iu s. que se carac­
terizan por la c o n tracció n breve y co o rd in ad a de pequeños
grupos m uscu lares en la cara, el cu ello , tro nco y ex tre m i­
dades. Las fa sc icü a c io n e s tienden a causar d o lo r m u scu lar
generalizado al té rm in o de la parálisis (c u a n d o desaparece
el efecto de la su c c in ilc o lin a ).
E l bloqueador n e urom uscular despolarizante se caracte­
riza po r com ienzo m u y rápido (6 0 a 90 s) de parálisis total y
por su d u ración de acción relativam ente breve (5 a 10 m in ).
P o r esta razón, la su ccin ilco lin a es de uso frecuente com o
agente paralitico inicial C o n este fármaco, si no se puede
m antener la perm eabilidad respiratoria del paciente, sólo se
tiene que m antener la ventilación durante un periodo breve
antes de que pueda respirar de nuevo po r si m ism o.
La su ccinilcolina se debe usar con cautela en pacientes
con quem aduras, lesiones por aplastam iento y traum atis­
mos no penetrarles, es decir, trastornos que pueden causar
hiperpotasiem ia Adem ás, su estructura quím ica es sim ilar
a la de la acetilcolina, po r lo que la su ccin ilco lin a es posible
origen de bradicardia, especialm ente en pacientes pediátri­
cos. La adm inistración del sulfato de atropina, que previene
la bradicardia in d u cid a por la su ccinilcolina, debe preceder
a la de esia ultim a en pacientes pediátricos, si es posible.
gV < 1 0 1 r-> A
Si administra al pac ente un agente paralítico de acción
breve (es d€-cir, succinilcolina) sin acom pañarlo de un
agente paralítico de acción prolongada (p. ej., vecuronio
o rocuronio) después de que el paciente ha sido intubado,
tendrá que adm inistrar el m edicam ento por infusión
continua o m ediante bolo cada 5 min. Esta estrategia
aum enta significativam ente el riesgo de complicaciones.
Cdoií i¡! •9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
A g e n te s b lo q u e ad o re s n e u ro m u s c u la re s
no d e s p o la riz a n te s
Los a gentes b lo q u e a d o res n c u i o n n is tu lares jno d e sp o la ­
riz a n te s tam bién se unen a los sitios receptores de acetilco­
lina; pero, a diferencia de los despolarizantes, no causan la
despolarización de las fibras musculares. C u a n d o se a d m i­
nistran en cantidad suficiente, ésta excede la de acetilcolina
en la hend id ura sináptica. con lo que no se puede lograr el
um bral critico de despolarización. Así. si los agentes paralí­
ticos no despolarizantes se adm inistran en pequeñas c a n ti­
dades antes del agente paralítico despolarizante, previenen
las fasciculaciones. La dosis desfasciculante es de manera
habitual 1 0 % de la dosis norm al; no induce parálisis, si bien
causa debilidad.
Los agenies bloqueadores neurom usculares no despola­
rizantes más usados son el brom uro de vecuronio, brom uro
de pancuronio y brom uro de rocuronio. Estos tres agentes
la
tienen duración de a cció n más larga que la de la su ccin ilco ­
lina. E l v e c u ro n io posee com ienzo de acción rápido (2 m in )
y d u ración de acción de unos 45 m in. El ro c u ro n io tiene
comienzo de acción rápido (< 2 m in) y duración de acción de
45 a 60 m in . E l p a n c u r o n io tien e c o m ie n z o de a c ció n
rápido (3 a 5 m in ) y du ración de acción de l h.
Los bloqueadores neurom usculares no d esp olarizan ­
tes son ideales po r su d u ra c ió n de acció n m ás larga cuando
se requiere un periodo m ás extenso de parálisis en el
paciente, p o r ejem plo, c u a n d o el tie m p o de tra n sp o n e es
prolongado o se han protegido las vias aéreas y es necesa­
rio atend er otras lesiones o trastornos. Sin em bargo, estos
agentes no se deben ad m in istra r antes de proLeger las vias
aéreas del paciente
In tu b a c ió n de s e c u e n c ia rá p id a
le tic ia d > In tu b a c ió n ra p iiia f S f l i l , tam bién llamada
intubación asistida farm acológicam ente, es la culm inación
e integración de todas las habilidades de m anejo de vias
aéreas, solución de problem as y tom a de decisiones en un
procedim iento. Inclu ye la in d u cció n segura, sin com p lica ­
ciones y rápida de sedación y parálisis, seguidas in m ed ia­
tam ente de la intubación. A u n q u e la S1R se ha practicado
con éxito en quirófanos durante años? su uso en la atención
prehospitalaria es relativam ente nuevo. E n general, se usa
en pacientes que m antienen la conciencia o com bativos en
que es necesaria la intubación y no pueden cooperar en ella.
I P re p a ra c ió n del p a cie n te y el equipo
I La experiencia de ser intubado resulla aiem orizante para los
I : pacientes, por lo que se les debe com entar qué se hará y
I explicarles que estarán dorm idos durante el procedim iento
I y no sentirán ni recordarán nada. A p liq u e un m o n ito r car­
I ¡
diaco y el oxím etro de pulso. Verifique, prepare y ensam ble
el equipo, y asegúrese de que funciona de manera adecuada.
En particular, tenga disp onib ilidad inm ediata de aspiración.
 2 1 Sección 3 Manejo de las vías aéreas
O x ig e n a ció n p re via
Todos los pacientes sometidos a la S IR deben ser oxigenados
adecuadamente antes de iniciar el procedimiento. Si el paciente
respira de manera espontánea y tiene volum en de ventilación
adecuado, aplique oxigeno de flujo alto con una mascarilla sin
reinhalación. Sin embargo, en caso de hipoventilación, podrían
ser necesarias las ventilaciones asistidas con dispositivo de
bolsa-válvula-mascarilla y oxígeno de flujo alto. La ventilación
con bolsa-válvula-mascarílla antes de la S IR debe evitarse siem­
pre que sea posible, para prevenir la distensión gástrica y los
riesgos acompañantes de regurgitación y broncoaspiración.
M e d ic a c ió n previa
La estim ulación de la glotis con la intubación puede causar
disritmias y aum ento considerable de la P IC , lo cual resulta
especialmente problemático en pacientes con lesiones cra-
neoencefálicas cerradas y otros trastornos con aum ento de la
P IC . Si usa la S IR en un paciente con un traumatismo cefá­
lico cerrado, el protocolo podría indicar la administración de
1 a 1.5 mg/kg de lidocaína. Se ha demostrado que esta sus­
tancia genera resultados contradictorios en cuanto a su efecto
de inhibición de la respuesta simpática a la intubación; pero
también está com probado que produce el aum ento de la P IC
relacionado con la aspiración y la estim ulación laríngea.
Si su elección de agente paralítico inicial es la succinil­
colina. debe adm inistrar una dosis desfaseiculante (habitual-
mente, 1 0 % de la dosis norm al) de un agente paralítico no
despolarizante, si el tiempo lo permite. También debe a d m i­
nistrar sulfato de atropina para dism inuir la incidencia de
bradicardia relacionada con la adm inistración de la succinil­
colina. La dosis usual es de 0.5 mg en adultos y de 0.02 mg/kg
en lactantes y niños.
S e d a ció n y p a rá lis is
A condición de que se mantenga la estabilidad hemodiná-
mica (tensión arterial sistólica > 90 m m H g), administre un
agente sedante para in d u cir sedación y amnesia. Tan pronto
el paciente esté sedado de manera adecuada, administre el
agente paralitico. E l com ienzo de la parálisis será rápido y
debe haberse com pletado antes de 2 min. Observe en busca
de apnea, laxitud de la m andíbula y perdida del reflejo de par­
padeo. que son signos de parálisis.
In tu b a ción
Intub e la tráquea con tanto cuid ado com o sea posible. Si
no logra la intubación antes de 30 s. deténgase y ventile al
paciente p o r 30 a 60 s con un dispositivo de bolsa-válvula-
m ascarilla y oxígeno al 1 0 0 % antes de intentarlo de nuevo.
Si debe ventilar al paciente con el dispositivo de bolsa-válvula-
mascarilla, hágalo lentamente (l s por respiración ¡lo suficiente
para producir el ascenso visible del tórax]).
U n a vez que el tubo esté en la tráquea, insufle el m a n ­
guito, retire el estilete y verifiq u e la po sición correcta del
tubo E T (p o r au scultación y capnografia de form a de onda
c o n tin u a ). Fije el tubo en su sitio de la m anera usual y c o n ­
tinúe las ven tilacio n es con la frecuencia apropiada.
C onsejos im portantes
Intente la secuencia de intubación rápida únicamente
si tiene la confianza de que logrará intubar y ventilar al
paciente o ventilarlo sin intubación, en caso necesario. De
no ser así, ocurrirá la m uerte de un paciente que ya está
sedado y paralizado. Recuerde, ¡ante todo no causar daño!
M a n te n im ie n to de la p a rá lis is y se d a ció n
C u a n d o esté absolutam ente seguro de haber logrado la
intubación de la tráquea, podria ser necesario adm inistrar
dosis adicionales del agente paralítico, de conform idad con
el tiem po de transporte. Si en un in icio adm inistró su cci­
n ilcolin a (con d u ración de acción breve), sum inistre un
agente no despolarizante (co m o el vecuronio o rocuronio)
para m antener la parálisis por más tiem po. Si adm inistró al
p rin cip io u n agente de acción prolongada, es usual que sean
innecesarias dosis adicionales cuando el tiem po de trans­
porte es breve. Sum inistre sedación adicional en la m edida
necesaria si la tensión arterial del paciente es adecuada.
Si bien los pasos generales de la S IR son los m ism os en
todos los pacientes, algunas m odificaciones son necesarias
en personas inestables. E n caso de d ism in u ir la saturación
de oxigeno del paciente, no queda otra op ción que v e n ti­
lar (lentamente). Si el paciente tiene inestabilidad hemodi-
nám ica, debe juzgar si la sedación es apropiada o el riesgo
de hipotensión profunda es excesivo para sedar al paciente
antes de in d u c ir la parálisis. E n el se presentan
ejem plos de protocolos de S IR en pacientes con estabilidad
o inestabilidad hem odinám ica.
Cuadro 9-18 Ejemplos de protocolos de
secuencia de intubación rápida
En pacientes hem o d in ám icam en te estables:
1. P repare al paciente y el equipo
2. O xigene previam ente con oxígeno al 1 0 0 % cuando
m enos por 2 a 3 m in
3. A dm inistre una dosis desfasciculante de un agente
paralítico no despo larizante, lidocaína o atropina.
4. Sede
5. A dm inistre succinilcolina
6. Intub e y verifiqu e la colocación correcta del tubo
7. Fije ap ro p ia d am e n te el tu bo ET
8. A dm inistre un a g en te paralítico no despo larizante
(dosis estándar), según sea necesario, y m an tenga
sedación adecuada
En pacientes h e m odinám icam ente inestables:
1. P repare al paciente y el equipo
2. Oxigene p re via m en te y ven tile según sea necesario
3. Considere la sedación
4. A dm inistre succinilcolina
5. Intube y verifiq u e la colocación correcta del tubo
6. Fije ap ro p ia d am e n te el tu bo ET
7. A dm inistre un agente paralítico no despolarizante

■ D isp o sitivos a lte rn a tiv o s d e v ía s
a é re a s a rtific ia le s a v a n z a d a s
V ías a é re a s a rtific ia le s de m ú ltip le s
lú m e n e s
Los dispositivos de vías aéreas artificiales de m últiples lúm e­
nes son insertados a ciegas, y se ha dem ostrado clínicam ente
que protegen las vías aéreas y permiten m ejor ventilación que
el dispositivo de bolsa-válvula-m ascarilla y una vía aérea
artificial adjunta sencilla en la m ayon a de los casos. Dos
de estos dispositivos, llam ados v ia*> a erea* a r t if ic iales de
m ú ltip le s lu n n -iK-». son el t o m b iiu h e ( | ¡ 3 ¡ E B E U y v *a
aérea artificial de luz faringotraqueal. Esta últim a es la pre-
decesora del C om b itub e y, puesto que actualm ente se usa
poco, centrarem os la atención en el C om bitube.
El Combitube tiene un tubo largo que se inserta a ciegas en
las vías aéreas. E n contraste con las vías aéreas artificiales de luz
única, este tubo st puede usar para la ventilación sin importar
que se inserte en el esófago o la tráquea J 2 2 E Q - 3
estos dispositivos casi siempre term inan insertados en el esó­
fago, pueden funcionar com o tubo E T si se insertan en la trá­
quea. Las vías aéreas artificiales de m últiples lúmenes poseen
dos lúmenes, las cuales funcionan apropiadam ente con base
en la posición del tubo y la ventilación a través del lumen
correcto. Cada lumen tiene un adaptador de ventilación están­
dar de 15/22 m m , que permite usar cualquier dispositivo de
ventilación (com o uno de bolsa-válvula-mascarilla o un venti­
lador activado manualmente). El puerto apropiado para la ven­
tilación depende Ce dónde se localice el tubo. También cuentan
con un globo orolaringec. el cual elim ina la necesidad de sello
con mascarilla.
In d ica cio n e s y c o n tra in d ic a c io n e s de la s v ía s
a é re a s a r t if ic ia le s ce m ú ltip le s lú m e n es
Las vías aéreas artificiales de múltiples lúmenes están in d i­
cadas para el manejo de las vías aéreas en pacientes apneicos
Fiqura 9-88 C o m bitub*.
Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
Epiglotis
Tráquea
Esófago
Fiqura 9-89 Colocación del C om bitube.
A unque
con inconciencia profunda, que no tienen reflejo nauseoso
y en quienes ha fallado o es imposible la intubación ET. Si el
paciente recupera la conciencia se debe retirar este dispositivo.
N in g u n a de las vías aéreas artificiales de m últiples
lúm enes se puede usar en menores de 16 años, además de
que sólo se deben utilizar en pacientes de 1.52 a 2.13 m
de estatura. U na versión más pequeña del C om bitube, lla­
m ada C o m b itu b e SA (abreviatura en inglés de sm all adult,
es decir, adulto pequeño) se puede usar en pacientes de mas
de 1.22 m. E l dispositivo se inserta en el esófago la m ayor
parte de las veces, por lo que su uso está contraindicad o en
pacientes con traum atism o esofágico, enferm edad esofágica
conocid a (co m o las várices o el cáncer), que han ingerido
una sustancia cáustica o con antecedentes de alcoholism o.
V e n ta ja s y d e s v e n ta ja s de la s v ía s a é re a s
a r t if ic ia le s de m ú ltip le s lúm enes
La ventaja princip al de estas vias es que, de hech o, no se
pueden colocar de m anera incorrecta, adem ás de que la
ventilación eficaz es posible sin im portar que el tubo esté en
el esófago o en la tráquea. La inserción de estas vias aéreas
tam bién es técnicam ente m ás sencilla que la intubación ET ;
p o r ello, se realiza con la cabeza del paciente en la posición
anatóm ica neutra, por lo que se m inim izan los m ovim ientos
de la colum n a vertebral cervical. Adem ás, no se requiere el
sello de la m ascarilla para ventilar con el C om bitube.
Las vías aéreas artificiales de m últiples lúm enes tam bién
brindan cierta perm eabilidad a las vias aéreas. Si el tubo se
coloca en la tráquea, funciona com o el tubo ET ; el globo
faríngeo crea un sello herm ético en la orofaringe. lo que
hace que la posición de la lengua sea un factor de m enor
im portancia en el m antenim iento de la perm eabilidad res­
piratoria. La m aniobra de desplazam iento de la m andíbula
 Sección 3 Manejo de las vías aéreas

debe a livia r con facilidad cualq uier dificultad ventilatoria si

la epiglotis obstruye parcialm ente las vías aéreas.
E l uso de una vía aérea artificial de m últiples lúm enes
requiere atención estrecha y buenas habilidades de evalua­
ción , ya que la ventilación en el puerto incorrecto se acompaña
de ausencia de ventilación pulmonar. Es usual que estos disp o­
sitivos sean considerados com o vías aéreas tem porales y se
deben reem plazar tan pronto sea posible. E l globo faríngeo
dism inuye el riesgo de broncoaspiración, sin elim in a rlo por
com pleto. Adem ás, puede ser m uy d ifícil intubar la tráquea
m ediante laringoscopia directa cuando una vía aérea de
m últiples lúm enes está colocada, si bien todavía es posible.

C o m p lic a c io n e s de la s v ía s a é re a s a r t if ic ia le s
de m ú ltip le s lú m e n es
La co m p licació n m ás significativa del uso de vías aéreas a rti­
ficiales de m últiples lúm enes es el desplazam iento no iden­
tificado del tubo al esófago. (A u n q u e no hay problem a de
que el tubo esté colocado en el esófago, el param édico debe
darse cuenta de esto para ventilar de m anera eficaz.) P o r lo
tanto, las buenas habilidades de evaluación son esenciales
para co n firm ar de m anera apropiada la colocación del tubo,
y se deben usar técnicas de confirm ación m últiples después
de la inserción de estos dispositivos.
E l laringoespasm o, vó m ito e hip oventilación podrían
o c u rrir después de la inserción de estos dispositivos. A d e ­
más, la técnica inapropiada podría ocasionar traum atism o
faríngeo o esofágico.
La ventilación quizá se dificulte si el globo faríngeo des­
plaza la epiglotis sobre la apertura glólica. H an habido unos
cuantos casos de ventilación difícil con las vias aéreas de
m últiples lúmenes. Sin embargo, en todas las ocasiones se
facilitó la ventilación al retraer el dispositivo 2 a 4 cm.
T é c n ic a s de in s e rc ió n
El C om b itub e es un tubo con dos lúm enes, dos globos y dos
aditam entos de ventilación. U n a de los lúm enes está abierto
en su extrem o distal, y la otra está cerrada. Esta últim a tiene
hiMll/t-JL-l»! Ventilación con un C om bitube colocado.
boca del paciente y eleve la m andíbula. Esta acción
desplaza el hueso hioides hacia arriba y aleja la base
de la lengua de la pared faríngea posterior.
■ In s e rte e l d is p o s itiv o Siga la curvatura del tubo e
insene el dispositivo a ciegas en la faringe posterior. Insene
el C o m b itu b e hasta que los incisivos estén entre las
dos líneas negras estam padas en la sonda. Realice la
inserción con suavidad y detenga su avance si se topa
con resistencia.
■ El C om bitube tiene dos válvulas de insuflación inde­
pendientes, que deben insuflarse de m anera secuen-
cial. La prim era co m u n ica con el globo del tubo farín­
geo (tubo azul |n ° 11) y se insufla con 100 m L de aire.
La segunda vá lvu la sirve para insuflar el globo distal
del tubo traqueal (sonda transparente |n ° 2 ]) y se llena
con 15 m L de aire.
C o n firm a r la ventilación es crítico cuando se inserta
una vía aérea de m últiples lúm enes. Si ventila por el tubo

orificios laterales hacia el globo faríngeo. E l globo proxi- incorrecto, el paciente no recibirá ventilación p u lm o n a r y,

mal está diseñado para ser insuflado co n 100 m L de aire y de hecho, podría estar instilando directam ente el aire en el
estómago. Los pasos para la inserción de un C o m bitube se
b rind a sello faríngeo. E l globo distal es insuflado con 15 m L
enum eran aquí y se m uestran en ( ¡2 J 2 S 3 3 S 3 ;
de aire y proporciona sello herm ético con las paredes de la
tráquea (si su colocación es traqueal) u obturación esofágica
(en el caso de su colocación esofágica) J 2 3 J 3 3 E E I
A ntes de la inserción de una vía aérea de luces m ú lti­
ples, verifique y prepare el equipo. C om prueb e am bos m an­
1 . A p lique las precauciones estándar (guantes y protec­
guitos y asegúrese de que retengan el aire. Debe oxigenar
tor facial) Paso 1J.
al paciente antes de la inserción. La ventilación no se debe
2 . O xigene previam ente al paciente siem pre que sea
in terru m p ir por más de 30 s para insertar la v ía aérea. La
posible con dispositivo de bolsa-válvula-m ascarilla y
cabeza del paciente debería estar en posición anatóm ica
oxígeno al 1 0 0 % Paso 2
neutra para la inserción.
■ D e sp la c e la m a n d íb u la en d ire c c ió n a n te rio r C o n 3 . Reúna el equip o Paso 3
la cabeza del paciente en posición neutra, inserte el 4 . C oloq ue la cabeza del paciente en la posición anató­
pulgar de la mano no dom inante enguantada en la m ica neutra Paso 4
 Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación

5 . A bra la boca del paciente con la m aniobra de le van ­

tam iento c.e la lengua y m andíbula e inserte el Com-
bitube en la línea media de la boca. Introduzca el
tubo hasta que los incisivos o el borde alveolar estén
entre las dos marcas de referencia Paso 5
6 . Insufle el m anguito faríngeo con 100 m L de aire

7 . Insufle el m anguito distal con 15 m L de aire Paso 7

8 . Ventile al paciente primero por el tubo más largo (tubo
azul). E l ascenso torácico índica la colocación esofágica
de la punts distal; continúe la ventilación Paso 8
9 . La ausencia de ascenso torácico indica la colocación
traqueal (cam bie los puertos y ven tile) Paso 9
La vía aérea a rtific ia l de m ascarilla laríngea.
1 0 . C onfirm e la colocación al auscultar los ruidos respi­
ratorios y epigástricos, y conecte un m o n itor de cap-
nografía.
D espués de insuflar los globos, em piece la ventilación
del paciente. C o n el C om bitube, ventile prim ero a través del
tubo más largo (azul). O oserve en busca de ascenso torácico
y ausculte los ruidos respiratorios y epigástricos. S i no hay
ruidos respiratorios (o en caso de que haya ruidos epigás­
Esófago
tricos) y el tórax no asciende y desciende con cada v en tila ­
ción, cam bie de inm ediato al tubo más corto (transparente).
Asegúrese de vig.lar continuam ente la ventilación. Am bas
vías aéreas de m últiples lúm enes en general son seguras en
las vias aéreas gracias a los grandes globos faríngeos. Sin
em bargo, no deja de se- im portante fijar el dispositivo en
su sitio una vez confirm adas las ventilaciones. Se debe usar
la capnografía de forma de onda para co n firm ar la presencia
de dióxido de carbono exhalado, lo que confirm a la v en tila ­
ción apropiada.

D isp o sitivos de v ías a é re a s a rtific ia le s

s u p ra g ló tic a s
V ía aérea a r t if ic ia l de m a s c a rilla la rín g e a
La yi*i ;u n i ar iíid a | con m a s c a rilla la rín g e a ( l, M A )
( 2 H 2 E E Q I en un in ic io fue desarrollada para su uso en el
quirófano. C onst tuve una op ción viable en pacientes que
requieren más soporte de las vías aéreas y ventilatorio que el
posible con la ven tilación de bolsa-mascarilla, sin que nece­
siten la in tu b ació n ET.
La L M A está diseñada para servir com o un conducto
desde el orificio glótico hasta el disp ositivo de ventilación.
Rodea la apertura de la laringe con un m anguito insufla-
ble de Silicon que se coloca en la hipofaringe. C u a n d o se
inserta de manera aprop.ada. la apertura de la L M A se ubica
en la glotis y la punta se inserta en la porción proxim al del
esófago, las porciones laterales en las fosas piram idales y el
borde superior e r la base de la lengua. E l m anguito msufla-
ble se adapta al co n to m o de las vias aéreas y forma un sello
relativam ente herm ético Figura 9 -9 2
Ü Q 0 3 E E I C uando se coloca a p ropiadam ente, la a b e r­
tu ra de la vía aérea de m ascarilla laríng ea se ubica en la
glotis, la punta en la en trad a al esófago, las porciones la­
terales en las fosas piram idales y el borde superio r en la
base de la lengua.
Indicaciones y contraindicaciones de la LMA Se debe conside­
rar a la L M A com o una posible alternativa respecto a la ven ­
tilación con bolsa-válvula-mascarilla cuando no se puede
intubar al paciente.
La L M A es menos eficaz en pacientes obesos y no se
debe utilizar en personas con obesidad m órbida. Las em ba­
razadas y personas con hernia hiatal están en riesgo incre­
m entado de regurgitación y debe ser evaluadas cuidadosa­
mente si se considera el uso de la L M A . Ésta es ineficaz para
la ventilación de pacientes que requieren presiones p u lm o ­
nares altas (com o los que tienen E P O C o insuficiencia car­
diaca congestiva).
 Sección 3 Manejo de las vías aéreas

Destreza
Inserción del Combitube

_ Tom e las precauciones ---- IZTO xigene previam ente al L 3 J Reúna el equipo.
e stán d ar (guantes y p ro tec to r facial). paciente, siem pre que sea posible, con
dispositivo de bolsa-válvula-m ascari-
lla y oxígeno al 1 0 0 % .

Paso a Coloque la cabeza del Abra la boca del ________ 1 6 | Insufle el m anguito farín­
paciente en posición neutra. paciente con la m aniobra de elevación geo con 100 m L de aire.
de la lengua y m andíbula e inserte en
ella el C om bitube. en la línea m edia de
la boca. Introduzca el tu bo hasta que
los incisivos o el borde alveo lar estén
e n tre las dos m arcas de referen cia.

Insufle el m anguito distal P a s o 8 J V entile al paciente La ausencia de ascenso

con 15 mL de aire. prim ero por el tu bo más largo (tubo torácico indica la colocación traqueal;
azul). El ascenso torácico indica la cambie los puertos y ventile. Asegúrese
colocación esofágica de la punta de la colocación correcta con la capno-
distal; continúe la ventilación. grafía de form a de onda.
 Capitulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación

Ventajas y desventajas de la LMA La L M A tiene m uchas ven ­ tura del tubo previenen su oclusión. E l extrem o proxim al
tajas si se com para con la ventilación sin protección de las del tubo cuenta con un adaptador estándar de 15/22 m m .
vias aéreas con una m ascarilla. Se ha com probado que pro­ que es com patible con cu alq u ier disp ositivo de ventilación.
porciona m ejor ven tilación que el dispositivo de bolsa-vál­ El m anguito tiene una válvu la u nidireccion al y debe insu­
vula-m ascarilla y as vías aéreas artificiales orales o nasales, flarse con un volum en predeterm inado de aire, basado en el
adem ás de que la ventilación con ella no requiere el m ante­ tamafio de la vía aérea ( S O
nim ien to co n tin u o del sello de la m ascarilla. Si se com para El tubo E T de 6.0 m m se puede in tro d u cir p o r una L M A
con la intubación ET . la inserción de la L M A es más sencilla, de tam año 3 o 4, lo que perm ite la intubación. Las barras
ya que no se requiere la laringoscopia. Es significativam ente verticales están diseñadas para p e rm itir el paso directo de
m enor el riesgo de traum atism os de tejidos blandos, cuer­ una sonda bien lubricada, e investigaciones en el quirófano
das vocales, paree, traqueal y dientes que con la intubación han dem ostrado tasa alta de éxito de la intubación E T con
E T y otras formas de inti.b ación basadas en bloquear el esó­ esta técnica. La L M A Fasttrach está diseñada para guiar el
fago. La L M A brinda protección contra las secreciones de tubo E T a la tráquea y podría ser una alternativa viable res­
las vias aéreas superiores, adem ás de que su punta encajada pecto a la laringoscopia directa
en la porción prexim al del esófago con toda probabilidad
brinda algo de obturación. Técnica de inserción A ntes de la inserción, verifique y pre­
La desventaja p rin c pal de la L M A , especialmente en pare todo el equipo. Los pasos de la inserción de una L M A
situaciones de urgencia, es que no protege contra la broncoas­ se enum eran a co ntinuación y se m uestran en
piración; de hecho, increm enta el riesgo de broncoaspiración
si el paciente regu'gita, ya que es m u y probable que el conte­
nido gástrico se dirija a la tráquea.
Durante la ve ntilación prolongada con la L M A se podría
insuflar algo de aire en el estómago, ya que el sello en la vía
aérea n o es herm ético. E n virtu d del riesgo de broncoaspira-
ción, es poco pro )ablc que la L M A llegue a reem plazar a la
intubación E T en la atención prehospitalaria de urgencia. La
LM A no se debe considerar como vía aerea primaria en situacio­
nes de urgencia. Sin embargo, debe considerarse superior a la
ventilación con bolsa-vá vula-m asearilla en pacientes en los
que resulta im posible la titubación endotraqueal.

Complicaciones del uso de la LMA Las com plicaciones más

significativas relacionadas con el uso de la L M A abarcan la
regurgitación y la broncoaspiración subsiguiente. E n la lite­
ratura del producto se afirm a que la L M A se debe usar sólo Vía aérea de m ascarilla laríng ea con el m an ­
en pacientes que están en ayuno. Po r desgracia, esto e lim i­
guito insuflado.
naría a todos aquellos en situaciones de urgencia, en los que
siem pre se debe su poner que tienen el estómago lleno. Debe
po nderar el riesgo de broncoaspiración contra el de hipo-
ventilación con el disp ositivo de bolsa-'válvula-mascarilla en
el contexto de la situación clínica.
Se debe observar al paciente en busca de indicaciones
clínicas de ven tilación adecuada (es decir, ascenso torácico
y ruidos respiratorios) durante la ventilación con la L M A .
Tam bién puede o c u rrir la h ip oventilación de pacientes que
requieren presiones respiratorias altas, adem ás de que se ha
inform ado de unos cuantos casos de inflam ación de las vías
aéreas superiores.

Equipo para la LMA La L M A esta disponible en siete tamaños,

que se eligen con base en el peso del paciente. E l dispositivo
consiste en un tubo y un m anguito insuíláble de m ascarilla
l i i f f i r t Y Z i Vía a ére a de m ascarilla laríngea Fasttrach
El m anguito tiene un co lla r que coloca la abertura del tubo con tu bo endotraqueal de 6 .0 m m .
en la glotis al insuflarlo. Dos barras verticales en la aber­
0 Sección 3 Manejo de las vías aéreas

Destrezas

1. Tome las precauciones estándar. Verifique el manguito

de la L M A al insuflarlo con 5 0 % más de aire que el nece­
sario para el tamaño de la vía aérea que usará. Luego,
desinsufle por completo el manguito Paso 1 El m an­
guito dehe estar por com pleto desinsuflado, de modo
que no haya pliegues cerca de su punta. Se desinsu­
fla al presionar el dispositivo, con el m anguito hacia
abajo, sobre una superficie plana |2 J]J¡2 B E 3 |-
2 . Lu b riq u e el borde externo del dispositivo Paso 2
3 . O xigene al paciente antes de la inserción. N o debe
in terru m p ir la ventilación más de 30 s para la co lo ­ laN O T r.n E E l Presione la vía aérea de m ascarilla laríngea
cación de la vía aérea. C oloq ue al paciente en la posi­ con el m an guito hacia abajo contra una superficie plana
ción de olfateo Paso 3 para e lim in ar to do pliegue del m anguito.
y
4 . Inserte el dedo entre el m anguito y la sonda. La
inserción apropiada de la L M A depende de sujetar
adecuadam ente el dispositivo. C oloq ue el índice de
la m ano dom inante en la depresión que hay entre el
tubo y el m anguito. A b ra la boca del paciente Paso 4
5 . Inserte el tubo a lo largo del techo de la boca. La clave
para la inserción correcta es deslizar la superficie con­
vexa de la vía aérea a lo largo del techo de la boca. Use
el índice para em pujar la vía aérea contra el paladar
duro Paso 5 . U na vez insertada más allá de la lengua,
la L M A se m overá fácilmente a su posición.
6 . Insufle el m anguito con la cantidad de aire indicada
para el tam año de la vía aérea que use Paso 6 Si la
L M A está colocada apropiadam ente, se saldrá un
Figura 9-96 La King LT es una vía aérea de luz única que
poco (1 a 2 c m ) de las vías aéreas al moverse a su
se inserta a ciegas en el esófago.
posición. Esto es un buen in d ic io de que la L M A está
en la posición correcta.
7 . Inicie la ventilación del paciente. C onfirm e el ascenso
torácico y la presencia de a iid o s respiratorios. Vigile C o m u n ic a c ió n y d o c u m e n ta c ió n
de manera continua y minuciosa el estado del paciente
Paso 7
En caso de ocurrir eventos adversos con el uso de los
dispositivos de vías aéreas avanzadas, com o serían el
V ía aérea K in q LT sangrado o traum atism os, asegúrese de docum entarlos
La v ía aerea K in g 1 T es una desechable de lum en ú n ic o sin en el registro de atención prehospitalaria del paciente.
látex que se inserta a ciegas en el esófago ( 2 E E 0 E Q ) y se
puede usar para la ventilación a presión positiva en pacien­
tes apneicos y para m antener permeables las vias aéreas en
personas que respiran espontáneam ente y requieren m anejo de los pulm ones, una vez confirm ada la posición E n estu­
avanzado de las vías aéreas. La v ía aérea K in g LT está disp o­ dios se ha dem ostrado que la K in g LT se puede insertar más
nible en tam años adulto y pediátrico. fácil y ráp ido que el C om b itub e y que se puede usar con
El disp ositivo consiste en un tubo cu rvo con puertos de éxito com o dispositivo de rescate de las vías aéreas.
ventilación localizados entre dos m anguitos insullables, los Están d isp o n ib les dos tipos de v ía s aéreas K in g LT:
cuales son insuflados de manera sim ultánea con una sola la K in g LT-D y la K in g LTS-D . La p rim era se puede usar
válvula. C u a n d o la vía aérea se coloca apropiadam ente en en adultos y n iñ o s para la atención prehospitalaria, m ien ­
el esófago, el m anguito distal sella el esófago, y el m anguito tras que la segunda es sólo para adultos. Se cuenta con
proxim al, la orofaringe aberturas localiza­ cin c o tam años de cada tipo; éstos se basan en la estatura
das entre estos dos m anguitos proporcionan la ventilación o peso del paciente. C a d a tam año tiene conector proxim al

Inserción LMA
________ Tom e las precauciones
estándar. V erifique el m an guito de
la LM A al ins jfla r lo con 5 0 % más de
aire que el necesario para el tam año
de la vía a ére a que usará. Luego, des­
infle por com pleto el m anguito.
________ . Eleve la m andíbula con
una m ano e inicie la inserción del
dispositivo con la o tra m ano.
________ I * I Inicie la ventilación del
paciente. Confirm e ei ascenso torácico
y la presencia de ruicos respiratorios.
A segúrese de la colocación correcta
del tubo m ed iante la capnografía de
form a de onda. Vigile de m anera conti­
nua y m inuciosa el estado del paciente.
Manejo de las vías aéreas y la ventilación
Paso Lubrique el borde ________ 1 3 | Oxigene al paciente
e xte rn o del dispositivo antes de la inserción. No debe in te ­
rru m p ir la ventilación más de 3 0 s
para la colocación de la vía aérea.
Coloque al paciente en la posición de
olfateo.
Paso Inserte el tubo a lo largo Paso
t u Insufle el m anguito con
del techo de la boca. Use el índice la cantidad de aire indicada para el
para em p ujar la vía aére a contra el tam año de vía aérea que use.
paladar duro.
 Sección 3 Manejo de las vías aéreas

Cuadro 9-19 Tam año de la s v ía s a é re a s K in g

LT, c r ite r io s re la tiv o s al p a cie n te
y v o lú m e n e s de lo s m a n g u ito s
Tamaño Color del Criterios de Volúmenes de
conector estatura y los manguitos
peso
2 Verde 8 8 .9 a 114.3 cm 2 5 -3 5 mL*
o12 a 2 5 kg
2 .5 A naranjado 104.1 a 129.5 cm 3 0 -4 0 m L*
o 25 a 35 kg
3 A m arillo 122 a 152.5 cm LT-D (4 5 a 6 0 m L)
LTS-D (4 0 a 5 5 mL)
4 Rojo 152.5 a 183 cm LT-D (6 0 a 8 0 m L)
LTS-D (5 0 a 7 0 mL)
5 Púrpura > 183 cm LT-D (7 0 a 9 0 m L)
LTS-D (6 0 a 8 0 mL)
‘Los tamaños de 2 y 2.5 están disponibles sólo en la King LT-D.
c ü w r a a Colocación de la vía aérea King LT. Cuando
se la coloca c o rrectam en te, el m an guito distal sella el esó­
fago. y el proxim al, la orofaringe.
Contraindicaciones a la vía aérea King LT La vía aérea King LT
no elim ina el riesgo de vóm ito y broncoaspiración. Las pre­
de c o lo r d istinto y requiere presiones de in su flació n del siones altas en las vías aéreas pueden causar la fuga de aire
m anguito que tam bién son diferentes Los kits hacia el estómago o por la boca. Esta vía no debe usarse en
para S M U no están esterilizados y contienen una sola de pacientes con reflejo nauseoso intacto, enfermedad esofágica
estas vias aéreas (de u n o u otros tip o ), una je rin g a para confirm ada o que hayan ingerido una sustancia cáustica. Al
insuflación del m anguito, lub ricante hid rosolub le e ins­ igual que con otros dispositivos de vias aéreas avanzadas, la
tru cciones de uso. colocación correcta se confirm a mediante la observación del
La vía aérea K in g LT-D (vea la Figura 9-96) y la K in g ascenso torácico, auscultación de los pulm ones y el epigas­
LTS-D com parten m uchas características. A m b as tienen trio. y uso de la capnografia de forma de onda.
m anguitos faríngeos proxim al y distal. asi com o varios puer­
tos de ven tilación en la parte distal del tubo. E n ambas se Complicaciones de la vía aérea King LT A semejanza de los dis­
puede insertar un introdu ctor de tubo E T tun tubo endo­ positivos de vias aéreas de m últiples lúmenes, es razonable
traqueal elástico de ca u ch o ) a través del tubo, con salida suponer que podrían o c u riir laringoespasmo, vóm ito y posi­
en una “ ram p a” entre los m anguitos faríngeo y distal. Si ble hipoventilación. Puede resultar traum atism o com o resul­
es necesario insertar el tubo ET, sim plem ente se inserta el tado de la técnica de inserción inapropiada. L a ventilación
introductor del tubo a través de la vía aérea K in g LT hasta la podría dificultarse si el globo faríngeo desplaza la epiglotis
tráquea. Luego, se retira la vía aérea K ing LT y el tubo E T se contra la apertura glótica. E n caso de ocurrir este problema,
dirige a la tráquea p o r su introductor. retraiga suavemente el dispositivo, sin desinflar ninguno de
El extremo distal de la vía aérea LT-D está cerrado, m ien­ los manguitos, hasta que se facilite la ventilación.
tras que el de la v ía aérea LTS-D está abierto. Esta abertura
permite insenar un catéter de aspiración (hasta 18F) a través Técnica de inserción C o m o se analiza previam ente, la vía
de una luz de acceso gástrico en el extremo proxim al de la vía aérea K in g L T está disponible en cinco tamaños, cu yo uso se
aérea LTS-D, para descompresión gástrica l i n f f E K E i determ ina según la estatura y peso del paciente. Los pasos
para la inserción de la vía aérea K in g LT se enum eran aquí y
Indicaciones de la vía aérea King LT La vía aérea K in g LT es se m uestran en
una alternativa respecto a la ventilación con bolsa-válvula-
m ascarilla cuando se requiere un dispositivo de rescate de Destrezas 1FZT
las vías aéreas luego de un intento fallido de intubación.
Esta vía aérea tiene las mismas ventajas, desventajas, co m ­ 1. Tome las precauciones estándar (guantes y protector
plicaciones y consideraciones especiales que el C om bitube. facial) Paso 1
 Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación

2 . O xigene previam ente al paciente con un disposi­ m antiene separad os los tejid o s b lan d o s y p e rm ite la v e n ­
tivo de bolsa-válvula-mascarilla y oxígeno al 1 0 0 % tila ció n de la tráquea. La p u nta distal es pro x im al al esó­
fago y se asienta en la h ip o la rin g e . C u a n d o el m an g u ito
Paso 2
3 . Reúna el equip o necesario 'Paso 3 está in su flad o , eleva la leng ua y crea un sello re sp irato ­
rio que p e rm ite la v e n tila c ió n . La técnica de in serció n es
4 . Seleccione el tam año de la vía aérea K in g LT que
se n cilla , p o r lo que es frecuente que tenga éxito con ella
sea apropiado para el paciente. Pruebe la insufla­
personal co n m ín im a e x p e rie n cia , si acaso.
ción correcta de los manguitos. Asegúrese de extraer
todo el aire de los m anguitos antes de su inserción.
Lubriq ue la punta del dispositivo con un lubricante
hid rosolub le para facilitar su inserción y causar daño
m ínim o a las vias aéreas.
5 . C oloq ue a paciente en posición anatóm ica neutra, a
m enos que esté contraindicad a (use la m aniobra de
desplazam iento de la m andíbula si hay presunción
de traumat ism o). Sostenga la v ía aérea K in g LT por el
conector con la n a n o dom inante. U se la otra mano
para m antener abierta la boca del paciente mientras
le p o sic io ra la cabeza Paso 4
6 . Inserte la punta del disp ositivo po r la com isura labial
y co ntinúe avanzando hasta detrás de la base de la
lengua m ientras hace girar el dispositivo. C uand o
com plete la rotación, la línea azul del dispositivo
debe m irar hacia *1 m entón del paciente.
7 . C ontinúe avanzando con suavidad el dispositivo hasta
que la base del conector esté alineada con los dientes o
encías del pacienta. N o aplique fuerza excesiva.
8 . Insufle los m anguitos con el vo lu m e n de aire reco­
m endado o apenas lo suficiente para sellar el disposi­
Figura 9 - 9 8
tivo Pasos
9 . Conecte el tubo al dispositivo de bolsa-válvula-mas­
carilla y confirm e la colocación del tubo mediante
la auscultación sobre los p u lm o n es y el epigastrio,
así com o a capnografía de forma de onda Paso 6
Añ ad a aire a los m anguitos para op tim izar el sello
herm ético, si es necesario.
1 0 . U n a vez confirm ada la colocación, lije el tubo e inicie
la ventilación del paciente.

V ía aérea p e rila rín g e a Cobra

La \ jg a e re a p e iila r in g c a C o b r a (C .o h r a P L A ) lúe u t ili­
zada en un in ic io co m o d isp o sitiv o para v e n tila r a p a c ie n ­
tes con vias aéreas de d ifíc il m anejo. R ecib e su n o m b re
p o r la form a de 'co b ra ' de la parte distal de la v ía aérea
G B Z E E a . Esta form a p e rm ite que el d isp o sitiv o se
deslice fácilm en te p o r el p a lad a r d u ro y m an ten g a los
tejid o s b la n d o s lejos de la laring e (d e lo que se d e riva el
a d je tiv o " pe ri laring e a " ) una v ez co lo ca d o . E s un d isp o si­
tiv o su p ra g ló ticc con tub o para v e n tila c ió n y m a n g u ito
circu n fe re n c ia l (q u e se asienta en la h ip o fa rin g e , e n la
base de la le n g u a ) p ro x im a l a su extrem o distal, que es
la sa lid a de v e n tila c ió n . T am b ié n cu en ta con a d a p tad o r i f l f f r r g f l i V ía aére a perilaríngea Cobra.
está n d a r de 1.5/22 m m y extrem o distal en sa n ch a d o , que
 33 Sección 3 Manejo de las vías aéreas

. -___ , Tom e las precauciones O xigene previam ente al Paso l ü Reúna el equipo nece-
estándar (guantes y p ro tec to r facial). paciente con un dispositivo de bolsa- sario.
válvula-m ascarilla y oxígeno al 1 0 0 % .

Coloque al paciente en Avance la punta hasta ________ _ ± l C onecte el tubo al

posición anatóm ica neutra, a m enos
que esté contraindicada. Abra la boca
del paciente e inserte la vía aérea
King LT por ia com isura labial.
detrás de la base de la lengua m ientras dispositivo de bolsa-válvula-m ascarilla
hace girar el dispositivo hacia la línea y confirm e su colocación. V erifique la
media, de m odo que la línea azul del posición correcta con la capnografía
d isp o sitivo m ire hacia el m en tó n de form a de onda. Una vez confirm ada
del paciente. Continúe avanzando con la colocación, fije el tubo e inicie la
suavidad el dispositivo hasta que la ventilación del paciente.
base del conector esté alineada con
los dientes o encías del paciente. No
aplique fuerza excesiva. Insufle los
m anguitos con el volum en de aire
recom endado o apenas lo suficiente
para sellar el dispositivo.

La vía aérea C o b ra P L A está disponible en ocho tam a­ tricos. El dispositivo no protege contra la broncoaspiración,
ños; el apropiado depende del que entre de m anera confor­ por lo que se recom ienda usarlo sólo en pacientes que no
table en la boca del paciente. estén en nesgo de vom itar.

Indicaciones para la vía aérea CobraPLA La vía aérea Cobra- Contraindicaciones al uso de la CobraPLA Las con train d ica­
P L A se usa de manera sim ilar a otros dispositivos de vías ciones incluyen el riesgo de broncoaspi ración y el traum a­
aéreas supraglólicas y puede utilizarse en pacientes pediá­ tism o m asivo de la cavidad bucal.

Complicaciones dí‘ la CobraPLA Podría o c u rrir larm gospasm o
si el paciente tiene reflejo nauseoso intacto. S i la C o b ra ­
P L A no se inserta lo suficiente, la insuflación del m anguito
podría hacer que la lengua sobresalga de la boca, lo que obs­
taculiza el sello adecuado. E l uso del tam año apropiado es
de im p ortancia v.tal. ya que no se puede ven tilar al paciente
si el dispositivo es dem asiado pequeño y entra en la laringe.
S in embargo, en tales casos es posible extraerlo e insertar
otro tam año co n traum atism o bucofaríngeo m ínim o.
Técnica de inserción Los pasos de inserción de la C o b ra P L A
se enum eran aquí y se m uestran en la
1. Tome las precauciones estándar (guantes y protector
facial).
2 . O xigene previam ente al paciente siem pre que sea
posible con un dispositivo de bolsa-válvula-m ascari­
lla y oxigeno al 100%.
3 . Reúna e inspecc one el equipo
4 . Desinsufle p o r com pleto el m anguito de la C obraPla
y dóblelo contra el tubo de respiración.
5 . A p liq u e abundante lubricante hidrosoluble a las par­
tes posterior y anterior de la cabeza de la C o b ra P L A y
al m anguito.
6 . Coloque la cabeza del paciente en la posición de olfateo
7 . Use la m aniobra de tijera para a b rir la boca del
paciente con la m ano no dom inante y tire suave­
mente de la m andíbula hacia arriba Paso 1
8 . D irija el extrem o distal hacia atrás entre la lengua y el
paladar c uro con la m ano dom inante, m ientras eleva
la mandíbula con la otra mano. N o dirija la punta de la
C o b ra P L A contra el paladar duro.
9 . C o n tin ú e el avance de la C o b ra P L A hasta que se tope
con resis.encia m oderada cuando la punta del disp o­
sitivo llega a la glotis Paso 2
1 0 . Insufle el m anguito sólo con el aire suficiente para
lograr el sello adecuado Paso 3 Po r n in g ú n c o n ­
cepto insufle excesivam ente el m anguito. Se reco­
m ienda hacerlo con un vo lu m e n m e n o r que el
m áxim o hasta que no haya fugas con la ven tilación
a presión positiva.
11. Ventile al paciente para confirm ar la colocación
correcta y m ida la presión con la que ocurre una fuga
audible. C onfirm e la colocación m ediante la obser­
vació n del ascenso torácico y la auscultación sobre el
cuello, tórax y región epigástrica. C onecte el detector
de capnografia de forma de onda.
1 2 . Fije el tubo en su sitio.
Capitulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
■ C rico tiro to m ía q u irú rg ic a
y no q u irú rg ic a
E n m uchos casos el param édico puede lograr la perm eabili­
dad respiratoria del paciente con relativa facilidad mediante
el uso de m élodos básicos (dispo sitivo de bolsa-válvula-
m ascarilla o la cánula orofaringea) o avanzados (in tu b a ­
ción E T ). Sin embargo, en algunas situaciones el estado del
paciente u otros factores im piden el uso de técnicas co n ven ­
cionales de las vías aéreas y se debe aplicar una estrategia
más agresiva e invasiva para asegurar la perm eabilidad res­
piratoria y optim izar la supervivencia.
C u a n d o fracasan las técnicas y m étodos co n ven cio n a­
les, se pueden usar dos métodos para lograr la perm eabi­
lidad respiratoria: la cricotirotom ía abierta (q u irú rg ica) y
la ventilación con catéter translaríngeo (cricotiroto m ía no
quirúrgica o con aguja). Para realizar estos procedim ientos,
debe estar fam iliarizado con las marcas de referencia ana­
tóm icas clave que se ubican en la parte anterior del cuello
I2HBB3
Tam bién debe estar familiarizado con los importantes
vasos sanguíneos de esta área. Los vasos cricotiroideos supe­
riores tienen trayecto en ángulo transverso a través del tercio
superior de la mem brana cricotiroidea. Las venas yugulares
externas son de trayecto vertical y se ubican en plano lateral a
la m em brana cricotiroidea. Po r lo tanto, el paramédico debe
tener gran cuidado cuando incida la m em brana cricotiroidea.
C u a n d o realice la crico tiro tom ía debe esperar que ocu­
rra algo de sangrado leve de los vasos subcutáneos y los
pequeños vasos de la piel al in c id ir la m em brana cricotiroi-
dea. Este sangrado debe ser fácil de controlar con presión
leve después de haber insertado el tubo en la tráquea.
C rico tiro to m ía a b ie rta
La c ric o tir o to m ía a b ierta (q u irú rg ica ) consiste en in c id ir
la m em brana cricotiroidea con un bisturí e insertar el tubo
E T o tubo de traqueostom ía directam ente en el área subgló-
tica (entre las cuerdas vocales) de la tráquea. L t m em brana
cricotiroidea es el sitio ideal para realizar la incisión q u irú r­
gica en la tráquea, ya que no hay estructuras im portantes
entre la piel y las vias aéreas. E n este nivel, las vias aéreas
se ubican relativam ente cerca de la piel y es fácil penetrar la
delgada m em brana cricotiroidea. La pared posterior de las
vias aéreas en este nivel se forma con el resistente cartílago
cricoides, lo que ayud a a prevenir la perforación accidental
de la pared posterior de las vías aéreas hacia el esófago.
Existen varios tipos de crico tiro tom ía quirúrgica. C om o
se señaló, la cricotirotom ía abierta (q u irú rg ica ) com prende
la incisión de la piel y m em brana cricotiroidea del paciente
y la inserción de el tubo E T o el tubo de traqueostomía.
O tra variante es la cricotirotom ía m odificada. Existen varios
tipos de kits com erciales de cricotirotom ía m odificada, en
 Sección 3 Manejo de las vías aéreas
Destreza 9-23
Inserción de la vía aéirea perilaríngea Cobra (CobraPLA)
J1 lió m e las precauciones
estándar. Oxigene previam ente al
ESDu
CobraPLA hasta que se tope con resis­
paciente. Reúna, inspeccione y prepare tencia moderada.
el equipo. Desinsufle por com pleto el
m anguito de la CobraPla y dóblelo
contra el tubo de respiración. Aplique
abundante lubricante hidrosoluble
a las partes posterior y an te rio r de
la cabeza de la CobraPLA y al m an­
guito. Coloque la cabeza y el cuello
del paciente en la posición de olfateo.
Use la m aniobra de tijera para abrir
la boca del paciente con la m ano no
dom inante, tirando suavem ente de
la m andíbula hacia arriba. Dirija el
extrem o distal hacia atrás entre la
lengua y el paladar duro con la mano
dom inante, m ientras eleva la m andí­
bula con la otra.
m uchos de los cuales se utiliza una m od ificación de la téc­
n ica de S e ld in g e r para posibilitar la colocación de la vía
aérea artificial. E n esta técnica se usan una aguja y alam bre
guía, o se guía el catéter para la colocación del tubo en vasos
sanguíneos u otros órganos huecos l a M H r M M l . O tros d is­
positivos para realizar la cricotirotom ía, entre ellos los kits
Nu-Trake y Pertrach, son dispositivos de colocación de vías
aéreas artificiales fabricados com ercialm ente que se pueden
usar en la atención prehospitalaria. E n ellos no se utiliza la
técnica de Seldinger, sino u n dispositivo que funciona com o
introdu ctor y v ía aérea artificial ÍíSIUECBEH.
In d ica cio n e s y c o n tra in d ic a c io n e s
La cricotirotom ía abierta está indicada cuando no se puede
lograr la perm eabilidad respiratoria por m edios m ás c o n ­
vencionales. No es el método preferido para lograr inicialmente
Continúe el avance de la
__ I 3 (insufle el m anguito
únicam ente con el aire suficiente para
lograr el sello adecuado. Nunca insu­
fle el m an guito en exceso. V entile al
paciente para c o n firm a r la colocación
correcta y m ida la presión con la que
ocurre una fuga audible. C onfirm e la
colocación m ed iante la observación
del ascenso torácico y la ausculta­
ción sobre el cuello, tórax y región
epigástrica. C onecte el d e te cto r de
capnografía de fo rm a de onda. Fije el
tubo en su sitio.
la permeabilidad respiratoria del paciente. P o r ejem plo, si no
puede intubar a un paciente y sí le es posible brindarle ven ­
tilación eficaz con bolsa-mascarilla, la cricotirotom ía seria
inapropiada.
Las situaciones que podrían im p ed ir el m anejo con ven ­
cional de las vías aéreas incluyen las obstrucciones graves
de las vias aéreas superiores p o r cuerpos extraños que no
pueden ser extraídos con pinzas de M ag ill y la laringosco­
pia directa, obstrucciones de las vías aéreas po r inflam a­
ción (com o la epiglotitis, anafilaxia y quem aduras de las
\ias aéreas superiores), traum atism o m axilofacial m asivo e
im posibilidad de abrir la boca del paciente. Los pacientes
con traum atism o m axilofacial m asivo frecuen­
temente tienen fracturas m andibulares, lo que vuelve m uy
d ifícil m antener el sello efectivo de la m ascarilla con la cara
cuando se usa el dispositivo de bolsa-mascarilla. La intu-
 Capitule Manejo de las vías aéreas y la ventilación

especial si no se tienen recursos o pro­

tocolos para llevar a cabo la S IR . Por
añadidura, las lesiones craneoence-
fálicas, que com únm ente se acom ­
pañan de traum atism o facial, son
contraindicaciones a la intubación
nasotraqueal y a la colocación de
Cartílago Arterias una cánula nasofaríngea, en especial
tiroides carótidas si hay drenaje de liquido proveniente
de los oídos o nariz del paciente
UEaEBZl S i d ich o líquido es el
Músculo L C R . exisLe fractura craneal basilar
esternocleidomastoideo
o fractura de la lám ina cribosa. En
caso de intentar la intubación naso-
traqueal, el tubo E T o vía aérea a rti­
ficial nasal podrían term in ar en el
in terio r de la bóveda craneal.
C o m o se señaló, la c o n train d i­
cación principal a la cricotirotom ía
abierta es la capacidad de lograr

Tráquea la perm eabilidad respiratoria por

m edios menos invasivos. O tras
Cartílago cricoides Membrana cricotiroidea
contraindicaciones serian la im p o ­
sibilidad de identificar las marcas
de referencia anatóm icas correctas
m m A natom ía de la parte a n te rio r del cuello. (m em b rana crico tiro idea), lesiones
------ por aplastam iento de la laringe y
transección traqueal, anorm alid a­
des anatóm icas subyacentes (com o
traum atism os, tum ores o estenosis subglótica) y edad m enor
de ocho años. La laringe de niños pequeños, por lo general,
no liene cabida para un lubo de diám etro suficiente a fin de
lograr la ventilación eficaz sin causar daño a la laringe; la
cricotirotom ía con aguja (analizada m ás adelante en el ca p i­
tulo) sería más segura en niños de corta edad.
E n las situaciones en que la c n co tiro io m ia está contra­
indicada, el paciente debe ser transportado rápidam ente a
las instalaciones apropiadas más cercanas, donde se puede
realizar la traqueostom ía de urgencia.

m m n jr n m El kit de c a té te r de cricotirotom ía M elker
para cuidados intensivos de Cook.
b ació n en pacientes con estas lesiones tam bién seria sum a­
m ente difícil a causa de las laceraciones linguales posterio­
res con sangrado abundante. E n tales casos, la aspiración
[recuente para p reven ir la broncoaspiración dem oraría la
intubación y aum entaría la hipoxia.
En pacientes con lesión craneoencefálica y
(dientes apretados) se podría requerir la cricotirotom ía. en
V e n ta ja s y d e s v e n ta ja s
Se pu ed e efectu ar rá p id am en te la c ric o tiro to m ía abierta
y h acerlo sin m a n ip u la r la c o lu m n a verte b ra l c ervical.
Esto ú ltim o es en p a rtic u la r ventajoso po rque en m u c h o s
casos la c ric o tiro to m ía se realiza en pacientes con tra u ­
m atism o facial m asivo
Las desventajas de la crico tiro to m ía in c lu ye n las d ifi­
cultad es para realizar este proced im iento en n iñ o s m en o ­
res de ocho años de edad y en pacientes co n cu ello corto,
m usculoso o adiposo. E n contraste con la crico tiro to m ía
con aguja, la abierta es de más d ifícil ejecución; pero la
inserción de u n tub o de gran calibre (co m o el tubo E T o
un tubo de traq ueo stom ía) perm ite log rar m a y o r vo lu m e n
trism o de ve n tila c ió n pu lm onar, lo que facilita la oxigenación y
ven tila ció n más eficaces.
 S e c c iú .: Manejo de las vías aéreas
i
A. Kit Nu-Trake B. Kit P ertrach.
C o m p lic a c io n e s
Se debe esperar algo de sangrado leve cuando se lleva a
cabo la cricotirotom ía abierta. La presencia de sangrado más
grave usualm ente resulta de laceración de la vena yugular
externa. In c id ir la m em brana cricotiroidea de m anera ver­
tical. no h o rizonial. m inim izará el riesgo de esta posible
com p licación , así com o el de dañar a la glándula tiroides,
altam ente vascularizada. Después de efectuada la incisión,
insertar con suavidad el tubo m inim iza los riesgos de perfo­
ración del esófago y daño a los nervios laríngeos.
La cricotirotom ía abierta debe efectuarse con rapidez.
Tom ar demasiado tiempo para com pletarla dará por resul­
tado hipoxia innecesaria, lo que podría ocasionar disritmias
cardiacas, lesión cerebral permanente o paro cardiaco.
Se debe suponer la colocación incorrecta del tubo
cuando ocurre enfisem a subcutáneo después de efectuar
la cricotirotom ía. Existe enfisem a si el aire se infiltra en las
capas subcutáneas (adiposas) de tejido y se caracteriza por
una sensación de “crujid o* a la palpación.
Todo procedim iento invasivo realizado com o parte de la
atención prehospitalaria im plica el riesgo de infección en el
Los pacientes con traum atism o m axilofa­
cial masivo con frecuencia tienen fracturas m andibulares
o sangrado abundante en la orofaringe, factores que pue­
den volver sum am ente difíciles, si no es que imposibles, las
ventilaciones con bolsa-válvula-m ascarilla y la intubación.
Q 2 E E S H 1 La intubación endotraqueal podría ser im ­
posible en pacientes con lesión craneoencefálica y trism o.
Esta intubación está contraindicada en pacientes con le­
sión craneoencefálica y drenaje de líquido pro veniente de
los oídos o nariz.
paciente. Por lo tanto, se debe aplicar la técnica aséptica en
la medida posible para llevar a cabo la cricotirotom ía abierta.
Equipo
Si no se cuenta con un kit de cricotirotom ía de fabricación
com ercial, debe preparar el equip o e insum os siguientes:
■ Bisturí
■ Tubo E T o tubo de traqueostom ía (de 6 m m com o
m ín im o )
■ Dispositivo comercial (o cinta adhesiva) para lijar el tubo
■ Pinzas hemostáticas curvas

C o n s e jo s im p o r t a n t e s
La práctica frecuente en un cadáver, si se tiene, o un
m aniquí especial de cricotirotom ía, optim iza la capacidad
para efectuar rápidam ente la cricotirotom ía. En general,
las habilidades que no se ejecutan con frecuencia en el
cam po deben practicarse en form a rutinaria para m ante­
ner la capacidad y com petencia.
■ Aparato de aspiración
■ Cuadros de gasa estéril para controlar el sangrado
■ D ispositivo de bolsa-válvula-mascarilla acoplado con
oxígeno al . 0 0 %
T é cn ica de re a liza ció n de la c rico tiro to m ía abierta
U n a vez que ha determ inado que es necesaria la cricotiro-
tom ia abierta, debe proceder de manera rápida y cautelosa.
Identifique la m em brana cricotiroidea m ediante palpación
de la incisura en V del cartílago tiroides, que se siente com o
una protuberancia alta > angulosa. Estabilice la laringe entre
el pulgar y el cord ial, m ientras palpa con el índice. C uando
haya localizado la incisura en V, deslice el índ ice hacia abajo,
hasta la depresión que hay entre los cartílagos tiroides y c ri­
coides. la cual es la m em brana cricotiroidea.
M ientras localiza y prepara el sitio, su com pañero debe
preparar el equipo y asegurarse de que el m o n itor cardiaco y
el oxim etro de pulso estén conectados con el paciente.
A p liq u e la técnica aséptica al lim p iar el área con yodo
y, una vez lim pia, evite locarla. M ientras estabiliza la laringe
co n una m ano, realice una incisión vertical de 1 a 2 cm en
la m em brana crico tircidea. A lgunos expe n o s proponen
efectuar una incisión horizontal adicional de 1 cm en la
m em brana para facilitar la colocación del tubo. Si la lleva
a cabo, recuerde que la glándula tiroides y las venas y u g u ­
lares externas están en plano lateral al área y pueden sufrir
daños si la incisió n horizontal es dem asiado larga. U n a vez
efectuada la incisión, inserte las pinzas hemostáticas curvas
para separar los bordes Su com pañero debe estar listo para
controlar el sangrado que pueda ocurrir.
C on la tráquea expuesta, insene con suavidad el tubo E T
de 6 m m con manguito o un tubo de traqueostomía 6.0 (de
S h ile y ) y diríjalo hacía la tráquea. Después de colocar el tubo,
insufle el m anguito distal con el volum en apropiado de aire,
habitualm ente 5 a 10 m L. Conecte el dispositivo de bolsa-vál­
vula-mascarilla al adaptador estándar de 15/22 m m del tubo
o sonda y ventile al paciente mientras su com pañero ausculta
para asegurarse de la presencia de ruidos respiratorios claros
bilaterales y la ausencia de ruidos epigástricos. Si escucha
estos últimos, es probable que haya perforado la tráquea e
insertado el tubc- o sonda en el esófago.
E s p o sib le lograr la c o n firm a c ió n a d icio n a l de la
co lo c a c ió n co rrecta del tu b o m ed ian te la co n e x ió n de un
Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
de te cto r de E T C 0 2 entre el tu b o o sonda y el d isp o sitiv o
de bolsa-m ascarilla. D esp ués de c o n firm a r la co lo c a c ió n
a p ro p iad a d el tu b o o sonda, asegúrese de que se ha c o n ­
tro la d o c u a lq u ie r sang rad o leve, fije a d ecu ad am en te el
tu b o y c o n tin ú e la v e n tila c ió n d el p acie n te co n el ritm o
a p rop iad o.
Lo s pasos de realización de la cricotirotom ía abierta se
enum eran aquí y se m uestran en (¡¡estrezas 9-29
Destrezas 9 -2 9
1. Tome las precauciones estándar (guantes y protector
fa c ia l P asoi
2 . Verifique, reúna y prepare el equip o Paso 2
3 . C on la cabeza del paciente en posición neutra, palpe
y localice la m em brana cricotiroidea Paso 3
4 . L im p ie el área con una so lución que contenga yodo
Paso A
5 . Estabilice la laringe y realice una incisión vertical de
1 - 2 cm sobre la m em brana crico tiro idea Paso 5
6 . Perfore la m em brana cricotiroidea Paso 6
7 . Realice un corte horizontal de 1 cm en cada d ire c ­
ción desde la linea media. Separe los bordes de la
incisión con pinzas hemostáticas curvas Paso 7 ,
8 . Inserte el tubo o sonda en la tráquea Paso 8
9. A cop le un detector de E T C O , entre el tubo o sonda y
el dispositivo de bolsa-válvula-m ascarilla Paso 9
1 0 . C onfirm e la colocación correcta de el tubo o tubo
con la capnografia de forma de onda. A co p le el
detector de E T C O . al m onitor Paso 10
11. Ventile al paciente Paso 11
1 2 . Reconfirm e la colocación correcta del tubo m ediante
la auscultación sobre los ápices y bases de am bos
pulm ones y sobre el epigastrio Paso 12
1 3 . Fije el lu b o con un dispositivo com ercial o cinta
adhesiva. Reconfirm e la colocación correcta del tubo
y reanude las ventilaciones con el ritm o apropiado
Paso 13
C rico tiro to m ía con a g u ja
E n la c r ic o tir o to m ía con aguja tam bién se usa la m em brana
cricotiroidea com o p u n to de entrada a las vías aéreas. En
este procedim iento se introduce un catéter IV sobre la aguja
calibre 14 al 1 6 a través de la m em brana y hacia la tráquea.
Luego, se logran la oxigenación y ventilación adecuadas del
paciente m ediante la conexión de un ven tilad o r a chorro de
alta presión fíB W flK S P E I al extrem o del catéter. C o n o cid o
com o v e n tila c ió n con ca té te r t ran-1 a; g este proced i­
m iento se usa habitual mente com o m edida tem poral hasta
que se pueda lograr perm eabilidad respiratoria de manera
 Sección 3 Manejo de las vías aéreas

Ejecución de la cricotirotomía abierta

________ Tom e las precauciones --- I2J V erifique, reúna y Paso 3 | Con la cabeza del
e stán d ar (guantes y p ro tec to r facial). prepare el equipo. A quí se m uestra el paciente en posición neutra, palpe y
corte del tubo. localice la m em b rana cricotiroidea.

________ 1 « J Lim pie el área con una

solución que contenga yodo.
Paso
ÜJ E stab ilice la larin g e y
re alice una incisión v e rtic a l de 1 a
Paso
cricotiroidea.
Perfore la m em brana

2 cm sobre la m em brana cricotiroidea.

Paso
m Realice un corte S | inserte el tu bo o sonda -------------- \ ± ] Acople un detector de
horizontal de 1 cm en cada dirección en la tráquea. ETCO, entre el tubo o sonda y el disp dispo­
desde la línea m edia. S epare los b o r­ sitivo de bolsa-mascarilla.
des de la incisión con pinzas h em ostá­
ticas curvas.

Continúa
 Ejecució cricotirotomía abierta, c o n tin u a c ió n
Av i
_____________ la colocación
correcta del tu bo con la capnografía
EBSñj
de form a de onda. Acople el detector de
E T C 0 2 al m onitor.
1 3 [Fije el tubo con un
dispositivo comercial o cinta adhesiva.
Reconfirm e la colocación correcta del
tubo y reanude las ventilaciones con el
ritm o apropiado.
defin itiva (p o r ejem plo, con la cricotirotom ía abierta o tra-
queostom ia)
In d ica cio n e s y c o n tra in d ic a c io n e s
Las indicaciones de la cricotirotom ía con aguja y la ven tila­
ción con catéter translaringeo son esencialm ente las mismas
que con la crico t rotom ia abierta: la incapacidad de ventilar
al pacienie con o.ras técnicas menos invasivas, traum atism o
m axilofacial m asivo, incapacidad para a b n r la boca del
paciente y hem orragia orofaríngea no controlada.
La c ric o tiro to m ía con aguja está c o n tra in d ica d a en
pacientes con obstrucción grave de las vías aéreas en plano
s u p e rio r al sitio de in s e rc ió n el catéter. La e x h ala ció n no
Ventile al paciente. ________ 1 1 2 Jconfirm e la colocación
correcta del tubo m ediante la ausculta­
ción sobre los ápices y bases de ambos
pulmones y sobre el epigastrio.
es tan eficaz con un catéter de diám etro p e q u e ñ o com o
con un c o n d u cto de gran c a lib re (a saber, el tub o E T o
tub o de tra q u eo sto m ía). A d em ás, la e x h ala ció n a través
del o rific io g ló tico es im p o sib le, ya que las vias aéreas
están o b stru id a s p o r c o m p le to en p la n o su p e rio r al
sitio de in serció n del catéter. P o d ría n o c u rr ir hipercap-
nia e h ip o x ia co m o resu ltado de la exh ala ció n m ín im a c
ineficaz. E l v e n tila d o r de alta p resió n usado con la cri-
c o tiro to m ia co n aguja ca u sa ría a u m e n to de la presión
m trato rá cica , de lo c u a l resultan b a r o ir a u m a y po sib le
n eum otórax. E l b a ro tra u m a tam b ién pu ed e deberse a
la h ip e re x p a n sió n p u lm o n a r co n el v e n tila d o r a ch o rro ,
de m o d o qu e debe tenerse c u id a d o de a b rir la v á lv u la

de escape sólo hasta que a scien d a de m o d o a d e cu a d o el
tórax del paciente
Si el equipo necesario para la ven tilación con catéter
translaringeo no está disponible de inm ediato, debe proce­
der a la cricotirotom ía abierta.
V e n ta ja s y d e s v e n ta ja s
E n com paración con la cricotirotom ía abierta, la realizada
con aguja es de ejecución m ás rápida y técnicam ente más
sencilla. E n p articular se acom paña de m enor riesgo de ca u ­
sar daño a estructuras adyacentes, ya que se perfora la m e m ­
brana cricotiroidea con un catéter IV, en lugar de incidiría
con un bisturí. Adem ás, la cricotirotom ía con aguja permite
intentos de intubación subsiguientes porque se usa un caté­
ter de pequeño calibre, lo que perm ite in tro d u cir fácilm ente
el tubo E T ju n to a él. Esta ventaja podría ser en particular
beneficiosa si no se tienen el equipo o los protocolos para la
realización de la cricotirotom ía abierta. Por añadidura, este
procedim iento no requiere m a n ip u lar la colum n a cervical
del paciente.
Sin em bargo, la cricotirotom ía con aguja tiene desven­
tajas. El uso de u n co n d u cto de m enor calibre (co m o el
catéter I V sobre la aguja) para ventilar al paciente no pro­
tege contra la broncoaspiración com o lo harían el tubo E T
o lu b o de traqueostom ía durante la cricotirotom ía abierta
(u n con d u cto de gran calibre, com binado con el m anguito
distal» llenarían todo el diám etro de la tráquea, por lo que
la protegen contra la regurgitación esofágica). Adem ás, esta
técnica requiere un ventilad o r a chorro de alta presión espe­
cializado para b rind ar el volum en de ventilación p u lm onar
adecuado. Este ventilad o r a chorro consum e rápidam ente
grandes volúm enes de oxígeno.
C o m p lic a c io n e s
La colocación incorrecta del catéter puede ocasionar san­
grado grave por daño a estructuras adyacentes. Incluso si
C onsejos im portantes
Si no cuenta con los protocolos para realizar la cricoti­
rotom ía abierta o no tiene un ventilador a chorro en la
ambulancia, existe un m étodo alternativo, si bien es
menos eficaz, de ventilar al paciente m ediante la cricoti­
rotom ía con aguja. Acople un adaptador de sonda endo­
traqueal (ET) de 7 a 7.5 mm al cilindro de una jeringa de
10 mL. Luego, conecte la jeringa al catéter intravenoso
que ha sido insertado en la m em brana cricotiroidea.
Conecte el dispositivo de bolsa-válvula-m ascarilla al
adaptador del tubo ET e inicie las ventilaciones. Aunque
no podrá adm inistrar un volum en cercano al de ventila­
ción pulmonar, com o habría sido posible con el ventilador
a chorro, esta estrategia podría ser su única alternativa
de brindar cierta oxigenación y ventilación hasta que se
pueda lograr la perm eabilidad respiratoria más definitiva
en el servicio de urgencias.
el catéter es colocado correctam ente, la fuga excesiva de
aire alrededor del sitio de inserción es posible causa de e n fi­
sema subcutáneo, en especial si el paciente tiene traum a­
tism o laríngeo no detectado. Si se infiltra dem asiado aire en
el espacio subcutáneo, serian posibles la com presión de la
tráquea y su obstrucción ulterior.
Se debe tener m ucho cu id ad o en la ven tilación de un
paciente con el uso de un ven tilad o r a chorro. Se debe abrir
la válvu la de escape durante el tiem po apenas suficiente para
que ocurra el ascenso torácico adecuado. La hiperexpansión
de los pulm ones puede ocasionar baroiraum a, que im plica
el riesgo de neum otórax. A la inversa, a b rir la válvu la por un
lapso insuficiente podría causar hip oventilación, de lo que
resultan oxigenación y ven tilación inadecuadas.
Equipo
E l equipo siguiente es necesario para realizar la cricotiroio-
m ia con aguja y la ventilación con catéter:
■ Catéter IV de gran calibre (1 4 a 16)
■ Je rin g a de 10 m L
■ 3 m L de agua estéril o solución salina
■ Fuente de oxígeno (5 0 psi)
■ Ventilador chorro de alta presión y tubo para oxígeno
T écn ica de ejecución de ia c ric o tiro to m ía con aguja
C u a n d o prepare el equipo, extraiga aproxim adam ente 3 m L
de agua esiéril o solución salina en una jering a de 10 m L y
conéctela al catéter IV. Luego, coloque la cabeza del paciente
en posición neutra y localice la m em brana cricotiroidea. Si
el tiem po lo perm ite, lim pie el área con una solución que
contenga yodo.
Al m ism o tie m p o que estabiliza la laring e del
p aciente, inserte con c u id a d o la aguja en la lín ea m e d ia de
la m e m b ra n a c rico tiro id e a en á n g u lo de 4 5 ° h acia los pies
 Capítulo 9
(en se n tid o c a u d a l). D ebe se n tir un ch a sq u id o c u a n d o la
aguja penetre la m em brana. D e sp u és de se n tirlo , in tro ­
Destrezas
du zca la aguja ap ro x im a d a m e n te 1 cm m ás y luego aspire
co n ella. Si el catéter se ha co lo c a d o de m anera correcta,
debe serle po sib le a s p r a r aire con facilid a d y v e r que la
s o lu c ió n salina o agua b u rb u je an en la je rin g a . E n caso de
a sp ira r sangre o toparse c o n resistencia, debe re v a lu a r la
c o lo c a c ió n del catéter. ya que es probab le que esté fuera
de la tráquea.
Después de confirm ar la colocación correcta, avance el
catéter sobre la aguja hasta que el conector del catéter esté al
ras de la piel y luego retraiga la aguja y deséchela en un reci­
piente para m ateriales biopeligrosos a prueba de punción.
A continuación, conecte un extrem o del tubo de oxígeno al
catéter y el otro al ven tila d o r a chorro.
In icie las v en .ila cio n es al a b rir la vá lvu la de escape del
ven tila d o r a ch o rro y observe en busca de ascenso torá­
cico adecuado. La au scu ltación de los ruidos respirato­
rios y epigástricos co n firm a a d icio n alm en te la co lo cació n
correcta del catéter. A fin de p re v e n ir la expansión de los
pu lm ones y el barotrautna subsiguiente, cierre la vá lvu la
tan pronto vea el ascenso torácico. La exhalación o cu rrirá
de m anera pasiva por la glotis. V e n tile al paciente según lo
in d iq u e su estado clín ico .
Fije el catéter m ediante la c o lo c a c ió n de un cu a d ro de
gasa de 10 x 10 cm d o b la d o bajo el catéter y su fijación
co n c in ta a d h e s h a . C o n tin ú e las v e n tila c io n e s al m ism o
tie m p o que reeva úa cor. frecu e n cia al p acie n te en cu an to
a la id o n e id a d de las v e n tila c io n e s y posib les c o m p lic a ­
cio n e s (c o m o el enfisem a su b cu tá n eo p o r la c o lo ca ció n
in c o rre c ta ).
Los pasos para la realización de la crico tiro tom ía con
aSuj a y Ia ven tilación con catéter translaríngeo se enum eran
aquí y se muestran en
Manejo de las vías aéreas y la ventilación
9-30
1. Tome las precauciones estándar (guantes y protector
facial) Pasoi .
2 . C onecte un catéter IV calibre 14 a 16 con una jen n g a
de 10 m L que contenga aproxim adam ente 3 m L de
so lución salina o agua estéril Paso 2
3 . C o n la cabeza del paciente en posición neutra, palpe
para localizar la m em brana cricotiroidea iPaso 3
4 . Lim p ie el área con una so lu ció n que contenga yodo
Paso 4
5 . Estabilice la laringe e inserte la aguja en la m em brana
crico tiro idea en ángulo de 4 5 ° hacia los pies Paso 5
6 . Aspire con la jeringa para determ inar la colocación
correcta del catéter Paso 6
7 . Deslice el catéter fuera de la aguja hasta que el conec­
tor del catéter esté al ras de la piel del paciente Paso 7
8 . C oloq ue la jering a y aguja en un recipiente para
objetos punzocortanies Paso 8
9 . Conecte un extrem o del tubo de oxigeno al catéter y
el otro al ven tilad o r a chorro Paso 9
1 0 . A bra la válvu la de escape en el ventilad o r a chorro \
ajuste la presión según proceda para lograr el ascenso
torácico adecuado Paso io
11. A usculte sobre los ápices y bases de am bos p u lm o ­
nes y sobre el epigastrio para co n firm ar la colocación
correcta del catéter Paso 11
1 2 . Fije el catéter con un cuadro de gasa de 10 x 10 cm
y cinta adhesiva. C o n tin ú e las ventilaciones m ientras
reevalúa con frecuencia para identificar las ven tila­
ciones adecuadas y posibles com plicaciones Paso 12
 Sección 3 Manejo de las vías aéreas
Destreza 9 -3 0
Ejecución de la cricotirotomía con aguja y la ventilación con catéter
translaríngeo
Tom e las precauciones
está n d a r (guantes y pro tecto r facial).
Lim pie el area con una
solución que contenga yodo.
■ __________________
---- I2J C onecte un c até te r IV Paso m Con la cabeza del
paciente en posición neutra, palpe para
calibre 14 a 16 con una jeringa de 10 mL
que contenga aproxim adam ente 3 mL localizar la m em brana cricotiroidea.
de solución salina o agua estéril.
Paso
AJ Estabilice la laringe Í U Aspire con la jeringa
e inserte la aguja en la m em brana para d e term in ar la colocación correcta
cricotiroid ea en ángulo de 4 5 ° hacia del catéter.
los pies.
Continúa

7 | Deslice el c a té te r fuera
de la aguja h3sta que el conector
del c a té te r esté al ras de la piel del
paciente.
________ | w |Abra la válvula de
escape en el v en tila d o r a chorro y
ajuste la presión según proceda para
lograr el ascenso torácico adecuado.
______________________________________________________________________________________
Cap ítulo r* Manejo de las vías aéreas y la ventilación
--------------: 8 J Coloque la jering a y
aguja en un recipien te para objetos
p unzocortantes.
________ M jjA u s c u lt e sobre los
ápices y bases de am bos pulm ones y
sobre el epig astrio para c o n firm a r la
colocación correcta del catéter.
C onecte un extrem o
del tu bo de oxígeno al c a té te r y el
o tro al ven tilad o r a chorro. M antenga
la estabilización m anual del c a té te r
hasta que lo haya fijado en su sitio,
para e v ita r que se desplace con la
ventilación a chorro.
Fije el c a té te r con un
cuadro de gasa de 10 x 10 cm y cinta
adhesiva. Continúe las ventilaciones
m ientras revalúa frecuen tem ente para
identificar las ventilaciones adecuadas
y posibles complicaciones.
_ _ _ _ _ j
0 Sección 3 Manejo de las vías aéreas
SITUACIÓN
1. ¿Qué debería prever como su prioridad máxima al iniciar
el contacto con este paciente?
Después de garantizar su seguridad y la de su compañero,
y de aplicar las precauciones estándar apropiadas, su
primera prioridad cuando atienda a cualquier paciente,
en especial uno con problemas respiratorios, es lograr y
mantener la permeabilidad respiratoria. Los pacientes que
mantienen la conciencia y el estado de alerta, y hablan,
obviamente tienen vías aéreas permeables. Sin embargo,
aquéllos con disminución del nivel de conciencia tienen
control menos completo de sus vías aéreas y con frecuen­
cia requieren algún tipo de manejo de dichas vías.
En algunos pacientes sólo se requiere el posicionamiento
manual de la cabeza para mantener la permeabilidad respi­
ratoria, mientras que en otros se necesitan dicho posicio­
namiento y una vía aérea artificial auxiliar sencilla (a saber,
vía aérea oral o nasal). En caso de haber secreciones en la
boca del paciente, debe extraerlas de inmediato mediante
la aspiración. De acuerdo con su capacidad para mantener la
permeabilidad respiratoria del paciente con maniobras
sencillas, así como factores que incluyen el tiempo de
transporte hasta el hospital y el estado clínico del paciente,
podría ser necesario un dispositivo de vías aéreas artificia­
les avanzadas (como King. LMA. Combitube o tubo ET) para
mantener la permeabilidad respiratoria.
A falta de permeabilidad respiratoria, es imposible evaluar
la idoneidad de las respiraciones del paciente o tomar pasos
para garantizar la ventilación y oxigenación adecuadas.
2. ¿Cuál es la diferencia entre manejar las vías aéreas del
paciente y garantizar la ventilación y oxigenación adecuadas?
El manejo de las vías aéreas abarca intervenciones mecá­
nicas dirigidas a garantizar que las vías aéreas del paciente
se mantengan permeables y sin secreciones o cuerpos
extraños. Por ejemplo, las maniobras de inclinación de la
cabeza-elevación del mentón y de tracción mandibular,
ambas de manipulación mecánica, se usan para elevar
la lengua y separarla de la faringe posterior, además de
alinear las estructuras de las vías aéreas, con lo que se
proporciona un trayecto despejado para que el aire entre
y salga de los pulmones. En algunos casos, el simple hecho
de abrir las vías aéreas del paciente con una maniobra
manual permite que se restaure la respiración adecuada.
La inserción de una vía aérea artificial auxiliar sencilla (a
saber, cánula orofaríngea o nasofaríngea) es otro ejemplo
de manejo de las vías aéreas. Ju n to con el posicionamiento
manual, estas vías auxiliares mantienen permeables las
vías aéreas al evitar que la lengua ocluya el orificio glótico.
Algunos pacientes tienen secreciones, sangre o cuerpos
extraños en las vías aéreas, mismos que ponen en riesgo
inmediato la vida y deben ser tratados con rapidez con
aspiración o técnicas de extracción de obstrucciones de las
vías aéreas (como la maniobra de Heimlich, laringoscopia
y extracción de cuerpos extraños con pinzas de Magill). En
muchos casos, las técnicas básicas para abrir y mantener
permeables las vías aéreas permiten ventilar y oxigenar
adecuadamente al paciente. Sin embargo, en caso de que
las intervenciones básicas resulten ineficaces, se debe
insertar una vía aérea artificial avanzada (como King, LMA,
Combitube o tubo ET). Estos dispositivos están ideados
para evitar las estructuras de las vías aéreas superiores,
con lo que aíslan directa o indirectamente la tráquea y
permiten ventilar y oxigenar al paciente. Si no se manejan
apropiadamente las vías aéreas del paciente, es imposible
que ocurran los procesos de ventilación y oxigenación ade­
cuados. ¡Lo prim ero es co n tar con un tra yecto despejado
p ara que e l a ire en tre en los pulm ones!
Por ventilación adecuada se entiende que el paciente
pueda meter y sacar de manera espontánea (sin ayuda)
aire suficiente de los pulmones o que un paramédico pueda
hacerlo al proporcionar ventilación a presión positiva con
un dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla. una mascarilla
facial con reservorio o un dispositivo avanzado de vías
aéreas artificiales. A fin de oxigenar adecuadamente al
paciente, se debe establecer primero la ventilación apro­
piada. La oxigenación consiste en el aporte de oxigeno
suficiente al aparato circulatorio a través de los pulmones
y su unión subsiguiente con las moléculas de hemoglobina
de los glóbulos rojos para su distribución a los tejidos y
células de todo el cuerpo.
La ventilación es el simple acto de la entrada y salida de
aire de los pulmones, por lo que es posible ventilar sin
oxigenar. Un ejemplo de esto es la embolia pulmonar;
aunque se ventila al paciente, el bloqueo arterial pulmonar
impide el flujo sanguíneo desde el hemicardio derecho a los
pulmones, para su oxigenación. Sin embargo, es imposible
oxigenar sin ventilación adecuada: si el paciente no puede
tener ventilación, ¿cómo puede llevar aire a los pulmones
para la oxigenación?
En caso de que el paciente respire de manera adecuada,
administre oxígeno suplementario con una mascarilla no
recirculante o una cánula nasal. Por otra parte, si el paciente
no respira o lo hace de manera inadecuada (como ocurre
con la respiración superficial [reducción del volumen de
ventilación pulmonar], respiraciones demasiado rápidas o
lentas, o un patrón respiratorio francamente irregular), se
le debe proporcionar alguna forma de ventilación a presión
positiva y asegurarse de que esté conectado el oxígeno
suplementario al dispositivo usado para ventilar al paciente.
3. ¿E l paciente está manteniendo espontáneamente sus
vías aéreas?
Un "problema de las vías aéreas" es diferente de un
"problema de respiración". Una parte crítica del proceso
de evaluación es determinar si el paciente puede mantener de
manera espontánea sus vías aéreas o se debe intervenir
para mantenerlas. Si la persona está consciente y alerta,
puede hablar, no tiene ruidos respiratorios anormales
(como los ronquidos o gorgoteo) y puede expulsar cual­
quier secreción de la boca, sus vías aéreas están permea­
bles y pueden mantenerse solas.
El paciente parece mantener sus vías aéreas en este
momento, si bien no hay indicación de que podrá hacerlo
durante todo el tiempo que tendrá contacto con él. Está
claro que tiene un problema respiratorio, como lo eviden­
cian la dificultad respiratoria, uso de músculos auxiliares de
la respiración, el uso de posiciones preferidas e incapaci­
dad para emitir oraciones completas.
Nunca suponga que las vías aéreas continuarán estando
permeables por sí solas, especialmente en pacientes con
problemas respiratorios. Debe realizar evaluaciones fre­
cuentes y estar preparado para intervenir con rapidez. Por
ejemplo, si se empieza a deteriorar el nivel de conciencia
del paciente, el posicionamiento manual (como la maniobra
de inclinación de la cabeza-levantamiento del mentón) y
una vía aérea artificial auxiliar sencilla podrían ser necesa­
rias para ayudarle a mantener la permeabilidad respira­
toria. Si tal estrategia resulta ineficaz, será necesario el
manejo con vías aéreas artificiales avanzadas. Recuerde
que el deterioro de las vías aéreas no permite la ventila­
ción y oxigenación adecuadas; ¡observe al paciente!
 Capítulo 9
SITUACIOH
4. ¿Cómo debería proceder usted con su evaluación de este
paciente?
Después de identificar y corregir cualquier riesgo inmediato
para la vida (evaluación primaria), el paso siguiente en la
evaluación ce un paciente con dificultad respiratoria debe
ser una valoración rápida de todo el cuerpo para detectar
cualquier ot^a anormalidad y luego obtener información
adicional que pueda ayudarle a formarse una impresión de
campo y brindar tratamiento específico según el estado del
paciente (evaluaciór secundaria).
El uso de la clave nemotécnica OPQRST (del inglés Onset,
comienzo; P'ovocation/palliation, provocación/paliación; Qua-
lity, calidad; Radiation. radiación; Severity, gravedad y Time of
onset, momento de inicio) le ayudará a obtener más informa­
ción acerca del problema respiratorio del paciente. Por ejem­
plo, es clínicamente significativo que la dificultad respiratoria
haya tenido comienzo agudo. Esto hace menos probables
trastornos del tipo de la neumonía, si bien no imposibles, y
más probables padecimientos como el neumotórax espontá­
neo o embolia pulmonar, ambos de manifestación aguda.
La evaluación adicional del paciente con dificultad respirato­
ria incluye valorar la saturación de oxígeno (SpO.) y dióxido
de carbono 3l final de la espiración (ETC02), información
cuantitativa que le permitirá evaluar el grado de hipoxemia
e hipercapnia. respectivamente. Es importante recordar
que el oxígeno está ndicado en todo paciente con dificultad
respiratoria, sin importar los datos de la oximetría del pulso
y de la capnometría/capnografía.
Cuando se evalúa a jn paciente con dificultad respiratoria,
es importante determinar si su problema se origina en las
vías aéreas superiores o las inferiores. La auscultación de
los ruidos respiratorios del paciente ayuda a diferenciar un
problema de vías aéreas superiores de otro de vías aéreas
inferiores. Los ruidos adventicios, como las sibilancias, cre­
pitaciones o estertores roncos, indican un problema de vías
aéreas inferiores, mientras que el estridor refleja uno de
vías aéreas superiores.
El monitorec cardiaco también es fundamental en todo
paciente con un problema respiratorio. La hipoxemia puede
causar disritmias que pongan en riesgo la vida, especialmente
en pacientes con historial de enfermedades cardiacas. También
está indicado un ECG de 12 derivaciones; en algunos pacientes
la dificultad respiratoria aguda es el único síntoma que se mani­
fiesta en caso de síndrome coronario agudo.
5. ¿Qué información ha obtenido de los valores de ETC02 y
oximetría de pulso del paciente?
La saturación de oxígeno (SpOP) refleja el porcentaje de
oxígeno unido a la hemoglobina en la sangre. La SpO? en un
adulto sano y no fuñador debería ser mayor de 95%'cuando
respira aire ambiental. Que sea menor de 9 5 % indica hipoxe­
mia, mientras que sus valores de menos de 9 0 % reflejan
hipoxemia significativa y la necesidad de oxigenación inten­
siva. Además de este valor bajo de Sp02 ( 9 0 % con oxígeno
complementario), el paciente está ansioso y con taquicar­
dia, que también son indicadores clínicos importantes de
hipoxemia. Debe señalarse que hipoxemia e hipoxia no son
lo mismo. La hipoxemia es la disminución de la cantidad de
oxígeno en la sangro arterial, mientras que la hipoxia es un
estado riesgoso en el que hay aporte inadecuado de oxígeno
en el nivel celular. L¿j hipoxemia con frecuencia es reversible
con la simple admin stración de oxígeno complementario,
mientras que la hipoxia tal vez no se revierta con tanta facili­
dad al administrar e ( oxígeno complementario y con frecuen­
Manejo de las vías aéreas y la ventilación
cia requiere tratamiento más radical, como la ventilación
asistida. La oximetría de pulso es una herramienta útil en la
evaluación general de un paciente con dificultad respiratoria,
si bien no debe reemplazar al examen físico.
El dióxido de carbono teleespiratorio (ETC0?) es la cantidad
de CO, (en mm Hg) que se elimina del cuerpo por los pulmo­
nes. En un adulto sano debe ser de 35 a 45 mm Hg. Los valo­
res de menos de 35 mm Hg indican que el paciente elimina
C0: de manera excesiva (hipocapnia). Los valores bajos de
ETCO, en una persona que respira espontáneamente suelen
ocurrir con la hiperventilación y como respuesta del sistema
de amortiguadores respiratorios a la acidosis metabólica
(como en el caso de la cetoacidosis diabética y la sobredosis
de ácido acetilsalicílico). Sin embargo, que el ETCO, sea mayor de
45 mm Hg indica que el paciente retiene CO¿ (hipercapnia) a
causa de deterioro de la ventilación.
Al igual que la oximetría de pulso, la capnometría y capno-
grafía son métodos auxiliares de una evaluación completa
del paciente con dificultad respiratoria. Con base en sus
valores actuales (JS p 0 2 y TETCO,), junto con los resultados
del examen físico, debería llegar'a la conclusión de que el
paciente tiene hipoxemia e hipercapnia. Por lo tanto, debe
vigilar minuciosamente su estado; si el nivel de conciencia
empieza a deteriorarse, tal vez sea necesaria la asistencia
ventilatoria con oxígeno complementario.
6. ¿Existe correlación de los valores de ETC02 y PaC 0 2? Si
es así, ¿en qué consiste?
La presión parcial de dióxido de carbono en la sangre arte­
rial (PaCO,) se deriva de la cantidad de dióxido de carbono
disuelto en el plasma sanguíneo y se puede determinar úni­
camente con la medición de los gases sanguíneos arteriales
(GSA). En una persona sana, la PaCO, se debe ubicar entre
35 y 45 mm Hg.
Aunque tanto con el ETCO, como con la PaCO. se evalúa la
hipercapnia, son mediciones distintas del niveí del dióxido de
carbono. Con la PaCO, se analiza la sangre arterial, mientras
que con el ETCO? se determina el nivel durante la respiración,
de manera específica la exhalación. El ETCO* puede servir
como m edición aproxim ada de la PaCO. del paciente. Es habi­
tual que el ETCO. sea 2 a 5 mm Hg menor que la PaCO..
2. ¿P o r qué se deteriora el estado de este paciente pese al
flujo alto de oxígeno?
A pesar del flujo alto de oxígeno por una mascarilla sin rein­
halación, el estado del paciente se ha deteriorado significa­
tivamente. Su estado mental indica que ya no puede inhalar
oxígeno suficiente para mantener el flujo sanguíneo cerebral
adecuado. Durante el contacto inicial con el paciente, usted
observó que experimentaba dificultad respiratoria, y si bien la
SpO, y el ETCO. indicaron hipoxemia e hipercapnia, el hecho
de que estuviera consciente y alerta indicaban que todavía
podía compensar, a través de un mayor trabajo respiratorio,
para mantener el flujo sanguíneo cerebral adecuado.
El estado del paciente se ha deteriorado porque ya no
puede respirar adecuadamente por su cuenta. Además de
ser difíciles, sus respiraciones ahora son superficiales y su
frecuencia respiratoria ha disminuido de m anera sign ificativa
(de 26 resp/min a 8 resp/min), lo que es indicativo de que se
ha fatigado a causa de la hipoxia y del empeoramiento de la
hipercapnia. La respiración superficial (disminución del volu­
men de ventilación pulmonar [V,)) y la reducción considerable
de la frecuencia respiratoria dan por resultado ventilación
 Seccior s Manejo de las vías aéreas
SITUACION
alveolar por minuto (MVA) que se ve afectada por el V „ por la
frecuencia respiratoria o por ambos.
El oxígeno administrado de manera pasiva, a través de
una mascarilla no recirculante o una cánula nasal, puede
oxigenar adecuadamente un paciente, siempre que
tenga ventilación correcta, es decir, frecuencia y volumen
de ventilación pulmonar apropiados. Se requiere un cierto
volumen para respirar oxígeno del dispositivo de adminis­
tración. Cuando la ventilación se deteriora, la oxigenación
genera beneficio mínimo, si acaso.
8. ¿Cómo debe ajustar el tratamiento actual?
Cuando se deteriora el estado de un paciente, su prioridad es
repetir la evaluación primaria y corregir con rapidez cualquier
problema con los ABC. Si disminuye el nivel de conciencia del
paciente, usted debe suponer que ya no puede mantener las
vías aéreas. Logre manualmente la permeabilidad respiratoria,
evalúe la orofaringe en búsqueda de secreciones (con uso de
la aspiración en la medida necesaria) e inserte una vía aérea
artificial auxiliar sencilla. El paciente no está del todo incons­
ciente y es probable que conserve el reflejo nauseoso, por lo
que sería apropiada una vía aérea nasofaríngea. Recuerde que
debe corregir el problem a de las vías aéreas antes de que pueda
tratar un problem a de la respiración.
Luego de asegurar una vía aérea permeable, debe volver su
atención a la ventilación con rapidez. El esfuerzo respiratorio
propio ya no es suficiente, por lo tanto, requiere alguna forma
de asistencia de ventilación de presión positiva. Inicialmente,
esto se debe realizar con un dispositivo de mascarilla de bolsa
conectada al oxígeno suplementario, con el objetivo de restau­
rar el volumen tidal y una adecuada oxigenación.
Ventile al paciente con frecuencia de 10 a 12 resp/min, admi­
nistrando cada ventilación por 1s, justo lo suficiente para
producir el ascenso torácico visible. Vigile la SpOz, ETC02,
frecuencia del pulso y color de la piel del paciente mientras
lo ventila. Si las ventilaciones son eficaces, debe aumentar
la SpO?, disminuir el ETC02 y la frecuencia del pulso, y mejo­
rar el color de la piel. En caso de no observar estos signos
clínicos o que experimente dificultad para ventilarlo con un
dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla, debe proceder al
manejo con vías aéreas artificiales avanzadas.
9. ¿ P o r qué debe tener cautela al proporcionar la ventilación
a presión positiva?
Cuando administra ventilación a presión positiva a un
paciente cuyas vías aéreas no están protegidas con un
dispositivo avanzado, debe tener cautela para minimizar la
incidencia de distensión gástrica y los riesgos acompañan­
tes de regurgitación y broncoaspiración. Ventilar al paciente
con una frecuencia apropiada según su edad (10 a 12 resp/
min [una cada 5 a 6 s] en un adulto) y administrar cada
respiración durante 1s mientras observa el ascenso visible
del tórax es lo más efectivo.
Si la distensión gástrica obstaculiza su capacidad para venti­
lar eficazmente al paciente, debe realizar la descompre­
sión gástrica invasiva mediante la inserción de una sonda
nasogástrica (NG). La sonda NG habitualmente se inserta
después de proteger las vías aéreas con un dispositivo avan­
zado. Aunque las vías aéreas, la distensión gástrica ocurrida
durante la ventilación con bolsa-válvula-mascarilla podría
dificultar la ventilación adecuada del paciente después de
realizar la Intubación.
La ventilación a presión positiva también tiene efecto en el
gasto cardiaco. A diferencia de la respiración normal, que facilita
el retorno venoso al corazón (precarga) con la ventilación a
presión negativa (inhalar aire hacia los pulmones), la ventilación
a presión positiva (impulsar aire hacia los pulmones) puede
aumentar la presión intratorácica, con lo que es mayor la pre­
sión contra la cual el corazón debe bombear sangre (poscarga).
El incremento de la presión intratorácica puede obstaculizar la
precarga al comprimir, literalmente, el corazón. Como resultado
de esto, la ventilación a presión positiva puede reducir el gasto
cardiaco del paciente y causar hipotensión.
Por las razones explicadas, debe vigilar cuidadosamente
el estado hemodinámico (es decir, la tensión arterial y fre­
cuencia del pulso) de todo paciente que reciba ventilación a
presión positiva. No h ip e rven tile a l p acien te: hacerlo aumen­
tará el riesgo de deterioro hemodinámico, sin importar que
estén protegidas o no lo estén las vías aéreas del paciente
con un dispositivo avanzado.
10. ¿E s necesario ajustar el tratamiento actual? Si así fuera,
¿cóm o?
No obstante la ventilación asistida con flujo alto de oxígeno,
el estado del paciente no ha mejorado y, de hecho, se ha
deteriorado. Ahora no responde, está todavía cianótico y con
taquicardia, y no han mejorado sus valores de SpO, y ETCO,.
Antes de proceder al manejo avanzado de las vías aéreas,
debe evaluar los problemas con lo que hace actualmente.
Sin embargo, debe hacerlo rápido, ya que de lo contrario
el estado del paciente se deteriorará todavía más y podría
ocurrir el paro cardiopulmonar.
Una complicación habitual del uso del dispositivo de bolsa-
válvula-mascarilla es la imposibilidad de mantener el sello
efectivo de la mascarilla con la cara, en especial si un TUM
ventila al paciente, en cuyo caso debe mantener dicho
sello con una mano y comprimir la bolsa con la otra. Si
está disponible otro TUM, se debe proceder a la ventilación
con bolsa-válvula-mascarilla por dos personas. Revalúe la
posición de la cabeza del paciente: ¿es apropiada? ¿Ocurre
el ascenso torácico visible con cada ventilación? ¿Lo ventila
con la frecuencia apropiada? ¿Tiene secreciones en las vías
aéreas que sea necesario extraer con la aspiración? ¿Lo
está ventilando con oxígeno a flujo alto? En muchos casos,
el análisis básico de problemas permite identificar por qué el
estado del paciente no mejora o continúa su deterioro.
Si se determina que está ventilando adecuadamente al
paciente y todavía persiste su deterioro, será necesario
proteger las vías aéreas con un dispositivo avanzado.
Existen varios dispositivos que serían adecuados en este
paciente, como una vía aérea perilaríngea (incluida la
CobraPLA), una supraglótica (como la vía aérea de masca­
rilla laríngea [LM A]) o el tubo ET. Sin embargo, los dispo­
sitivos que se insertan en el esófago, como la King LT o el
Combitube. están contraindicados en este paciente por su
historial de cáncer esofágico.
En algunos casos, la vía aérea artificial avanzada que escoja se
basará en el protocolo local vigente; es habitual que los direc­
tores médicos indiquen a los paramédicos que inserten una
CobraPLA o una LMA antes de intentar la intubación ET. Sea
como fuere, debe actuar rápidamente para proteger las vías
aéreas del paciente y restaurar la ventilación y oxigenación.
11. ¿Debería extubar a este paciente? ¿P o r qué sí o no?
iNo! La extubación, el proceso de extraer un tubo de un paciente
intubado, pocas veces se realiza en la atención prehospitalaria.
En general, la única razón para considerarla en el campo es

SITUACION
que el paciente sea excesivam ente intolerante al tubo ET (muy
combativo, con náusea o con arcadas). En este caso, el paciente
mueve la cabeza y su comportamiento es levem ente combativo,
lo que no constituye intolerancia excesiva.
El riesgo más evidente relacionado con la extubación es
sobreestimar la capacidad del paciente para proteger sus
vías aéreas. Por añadidura, cuando se realiza la extubación
en pacientes conscientes o semiconscientes, existe el riesgo
de laringoespasmo. y muchos experimentan cierto grado de
inflamación ce las vías aéreas superiores debido al trauma­
tismo relacionado con tener un tubo en la tráquea. Estos dos
hechos, junte con el riesgo omnipresente de vómito, hacen
que la reintubación e:<itosa sea difícil, si no es que imposible.
Si no está ab solutam ente seguro de que puede reintubar
al paciente, no retire el tubo. La extubación de campo está
contraindicada cuando existe riesgo de insuficiencia respi*
ratoria recurrente o :»i no tiene certeza de que el paciente
puede mantener espontáneamente sus vías aéreas.
Su paciente no tiene intolerancia excesiva al tubo, por lo que
sería mucho más prudente administrar sedación. Las benzo-
diacepinas, como el midazolam. lorazepam y diazepam, son
de uso habitual para la sedación de pacientes intubados que
"luchan contra la sonda” . Además de los efectos sedantes
de las benzodiacepinas, éstas inducen amnesia, lo cual signi­
fica que es probable que el paciente no recuerde haber sido
intubado. De conformidad con el protocolo local, también
se podría considerar un agente de bloqueo neuromuscular
(paralítico), si bien esta intervención depende en gran parte
del tiempo de transporte.
12. ¿Cuáles son algunas posibles causas de la disminución del
ETCO., y de a altura de la forma de onda en el paciente?
¿Oué debe hacer para determinar la causa?
Cualquier cambio en el ETCO-, en especial uno de naturaleza
aguda, d e b ela llevar a la reváluación inmediata de la colo­
cación del tubo ET. Si ésta se desplaza fuera de la tráquea
hacia el esófago, notará una disminución aguda y consi­
derable del ETCO (que llega hasta la pérdida completa del
ETCO;) y la reducción acelerada de la amplitud de la forma
de onda, que en ultima instancia se vuelve plana. Recuerde
que no existe dióxido de carbono en el estómago, lo que
explica la pérdida repentina del ETCO,; no hay dióxido de
carbono que medir, de modo que el capnógrafo simplemente
no muestra una cifré. Por supuesto, la desconexión del tubo
de capnografia del monitor cardiaco también causará la
pérdida repentina del ETCO? y de la forma de onda de la
capnografia; verifique el equipo.
Si la capnog'afía de forma de onda hace pensar en desaco­
modo de el tubo ET. observe de inmediato en búsqueda de
ascenso y descenso torácicos simétricos y ausculte una vez
más sobre e epigastrio y los campos pulmonares. Si se escu­
chan ruidos respiratorios y no hay ruidos sobre el epigas­
trio. use otro dispositivo de confirmación de la intubación,
como el capnógrafo colorimétrico o un dispositivo detector
esofágico. E> importante recordar que ningún método de
confirmación de la ubicación del tubo ET es infalible; debe
usar varias técnicas de evaluación. Si no escucha ruidos
respiratorios pero sí escucha un gorgoteo sobre el epigas­
trio, retire de inmediato el tubo ET, inserte una vía aérea
auxiliar bási:a y reanude las ventilaciones con el dispositivo
de bolsa-váUula-mascarilla.
Si confirma cue todavía es correcta la intubación del paciente,
dirija su atención a la frecuencia con que se asisten las ventila­
ciones del paciente. L3 frecuencia ventilatoria demasiado rápida
(hiperventilación) disminuye el ETCO. del paciente (y produce
Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
■
una forma de onda menor), ya que se elimina mucho dióxido de
carbono de los pulmones. Para corregir este problema, asegú­
rese de que se ventila al paciente con la frecuencia apropiada, de
10 a 12 resp/min. La mejor guía de la frecuencia de ventilación en 1
un paciente intubado es la capnografia. con el objetivo de man­
tener el ETCO., entre 3 5 y 4 5 mm Hg. En muchos pacientes es
posible mantener valores terapéuticos del ETCO, con variaciones 1
apenas mínimas en la frecuencia ventilatoria.
Otras causas de disminución del ETCOj son la menor produc­
ción de dióxido de carbono (como ocurre en la hipotermia,
sedación, parálisis y acidosis) y la disminución del aporte de
dióxido de carbono a los pulmones por reducción del gasto
cardiaco (como en el caso de pérdida hemática y choque car­
diogénico). La hiperventilación puede obstaculizar la precarga ]
y también causar reducción del gasto cardiaco.
13. ¿Cuáles esperaría que fueran el ETC 02 y forma de onda del
paciente si no estuviera ventilando adecuadamente?
Si un paciente con perfusión espontánea (es decir, con
pulso) no recibe ventilación adecuada, usted debe esperar
aumento en sus valores de ETCO. y en la altura de la forma
de onda capnográfica. Esto en general es indicación de que
el paciente no está siendo ventilado con rapidez suficiente
(hipoventilación), de lo cual se deriva retención de dióxido
de carbono pulmonar. Recuerde que cu alq u ier cambio en el
ETCO. debe llevar a la revaluación inm ed iata de la coloca­
ción del tubo ET con los métodos descritos previamente.
Después de confirmar la colocación correcta de la sonda,
evalúe de nuevo en la frecuencia con la que se ventila al
paciente. Siempre y cuando tenga pulso y el tubo ET todavía
esté en la tráquea, debe serle posible restaurar valores tera­
péuticos de ETCO, al aumentar en concordancia la frecuen­
cia de ventilación.^
14. ¿Q ué impacto tiene la ventilación inadecuada o ausente en
la respiración?
Como se comentó previamente, la ventilación es la entrada
y salida de aire de los pulmones. Durante la respiración
normal (sin asistencia), la ventilación ocurre cuando se con­
traen el diafragma y los músculos intercostales, lo que causa
el incremento de las dimensiones verticales y horizontales
de la cavidad torácica. Como resultado de esto, la presión
intratorácica se vuelve menor que la atmosférica y el aire
entra en los pulmones (ventilación a presión negativa). En
contraste, la ventilación con presión positiva, consistente
en impulsar o forzar la entrada de aire en los pulmones, es
proporcionada por el socorrista con un dispositivo de bolsa-
válvula-mascarilla u otro de ventilación.
La respiración es el intercambio de gases (oxígeno y dióxido
de carbono) entre el cuerpo y el ambiente. La respiración
pulmonar (externa) consiste en dicho intercambio en los
pulmones, mientras que la respiración celular (interna) es
el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en el nivel
celular. Ambas formas de respiración se basan en los proce­
sos críticos de ventilación y oxigenación.
Si la ventilación es inadecuada o está ausente, también lo
está la oxigenación. Recuerde que la oxigenación es imposible
sin ventilación. Durante ésta (a presión positiva o negativa),
llega oxígeno a los pulmones, desde donde se difunde a
través de la membrana alveolocapilar hacia los alveolos. Al
mismo tiempo, el dióxido de carbono proveniente de la mitad
derecha del corazón se difunde desde los alveolos y se eli­
mina del cuerpo durante la exhalación. Después del intercam­
bio de oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones (respira­
 Manejo de las vías aéreas
SITUACION RESUMEN continúa
ción pulmonar [externa]), el oxígeno se une a la hemoglobina,
regresa a la mitad izquierda del corazón y se distribuye a los
tejidos y células. Si no se tiene un mecanismo para llevar el
oxígeno a los pulmones (a saber, la ventilación), no se puede
unir a las moléculas de hemoglobina de los glóbulos rojos en
el aparato circulatorio y el cuerpo retiene dióxido de carbono.
La respiración celular (interna) es imposible sin la respiración
pulmonar (externa). En ausencia de oxígeno, las células pasan
del metabolismo aeróbico (con oxígeno) al anaeróbico (sin
oxígeno). Los productos secundarios del metabolismo aeró­
bico son el dióxido de carbono y agua, y los del metabolismo
anaeróbico, los ácidos láctico y pirúvico. La acidosis puede
prevenirse al garantizar la ventilación / oxigenación adecua­
das. Si no se restauran rápidamente estas últimas, mueren las
células y. finalmente, el organismo (o sea. el paciente).
15. ¿ S e requiere tratamiento adicional de este paciente en
este momento?
En comparación con evaluaciones previas, el estado clínico
del paciente ha mejorado de manera considerable. Sin
embargo, no se ha identificado la causa subyacente de su
problema respiratorio y tal vez su estado se deteriorará a
falta del tratamiento que le proporciona. Por lo tanto, conti­
núe lo que está haciendo y vigile estrechamente su estado
mental, signos vitales, ECG, SpO, y ETCO,.
16. ¿Cuáles acciones debería emprender para solucionar el
deterioro agudo del estado de un paciente intubado?
Nunca está de demás subrayar la importancia de la revalua­
ción frecu en te de un paciente Intubado. No baje la guardia
cuando el estado clínico de éste parezca mejorar; puede
deteriorarse con mucha rapidez y debe ser capaz de identifi­
car y corregir rápidamente el problema.
Sin duda alguna, la complicación más letal que puede ocurrir en
un paciente intubado es el desacomodo inadvertido del tubo ET.
En la parte posterior de una ambulancia en movimiento, podría
ser difícil escuchar los ruidos respiratorios, además de que facto­
res como la obesidad y ciertas enfermedades respiratorias que
causan "pulmones rígidos" (como las EPOC) pueden hacer que
el ascenso torácico sea menos evidente, incluso si el paciente
fue intubado de manera correcta. Por lo tanto, la capnografía
de forma de onda cuantitativa es absolutamente primordial y el
método recomendado para la confirmación y vigilancia conti­
nuas de la colocación del tubo ET. Si observa la pérdida repentina
del valor numérico del ETC02y la forma de onda capnográfica se
vuelve plana, asegúrese de que el tubo del capnógrafo en línea
no se haya desconectado del monitor cardiaco. Si se desconectó.
R e g is t r o d e A t e n c ió n P r e h o s p it a la r ia ( R A P ) - S M U
Fecha; r -02-11 Núm. de incidente: 1011150* Naturalezadelallamada: DAcuitad resp irato ria
Hora de despacho: 6 :20 Encamino: 16:21 En la escena: 16:26
Información del paciente
Edad: 5 6 Alergias: Codeína, m edio de c o n tra s te
Sexo: M Medicamentos: Llsinopri!, furo&em lda. cloruro de potasio, dígoxina y c\oy\doq,rt
Peso (en kg [Ib]: 77 kg (171 Ib) Historial médico: CC, HTA5. ¡MA, Ca eso fág ico
Molestia principal: "No puedo respirar”
el simple hecho de conectarlo de nuevo debe restaurar un valor
numérico del ETCO? y la forma de onda.
Si el estado clínico de un paciente intubado se deteriora de
manera aguda (por ejemplo, con cianosis, aumento de la
frecuencia del pulso o disminución de la SpO?). observe de
inmediato el valor numérico del ETCO. y la forma de onda
capnográfica. Si advierte la pérdida dél valor numérico del
ETCO, y la forma de onda, debe retirar inmediatamente el
tubo ET, insertar una vía aérea artificial auxiliar sencilla y
reanudar las ventilaciones con un dispositivo de bolsa-vál­
vula-mascarilla. Continuar la ventilación del paciente a tra­
vés de el tubo ET y auscultar los ruidos respiratorios, lo que
podría ser difícil de escuchar con el ruido del motor de la
ambulancia, es una pérdida de tiempo que priva al paciente
de oxígeno. Si observa contenido gástrico en el tubo, debe
proceder a la extubación. Si está en el sitio de los hechos
y tranquilo, sería hasta cierto punto razonable auscultar de
nuevo sobre los campos pulmonares y el epigastrio. Se ha
demostrado que reviste valor limitado el uso de dispositivos
cualitativos, como el dispositivo detector esofágico y el
capnógrafo colorimétrico; siga los protocolos locales en lo
relativo al uso de estos dispositivos.
La clave nemotécnica "DONE" es una herramienta excelente
para resolver el deterioro agudo del estado de un paciente
intubado. Corresponde a desplazamiento/desacomodo, obs­
trucción, neumotórax y equipo.
Se ha comentado ya la evaluación del desacomodo de la
sonda. Si hay secreciones pulmonares espesas en el tubo
ET, podría advertir distensibilidad reducida (aumento de la
resistencia) durante la ventilación y es frecuente que pueda
escuchar el gorgoteo en el tubo. En caso de ocurrir esto,
instile 3 a 5 mL de solución salina por el tubo ET e introduzca
un catéter de aspiración flexible por el tubo, para extraer las
secreciones. Si el catéter de aspiración pasa fácilmente y no
recupera secreción alguna, observe la simetría del tórax y
ausculte de nuevo los ruidos respiratorios. Los movimientos
torácicos asimétricos y la disminución o ausencia de los
ruidos respiratorios en un lado del tórax deben alertarlo sobre
la posibilidad de neumotórax. Otros signos de este último
incluyen la distensibilidad ventilatoria reducida, hipotensión,
taquicardia y cianosis. El tratamiento del neumotórax consiste
en la descompresión con aguja del lado afectado del tórax.
Por último, verifique el estado del equipo. ¿Están acoplados
el oxígeno a flujo alto y el reservorio de oxígeno al dispo­
sitivo de bolsa-mascarilla? ¿Está defectuoso el dispositivo
de bolsa-mascarilla? ¿S e ha agotado la fuente de oxígeno?
Realice la verificación de "paciente a tanque" para asegu­
rarse de que la causa del deterioro en el estado del paciente
no sea una falla del equipo.
Ubicación: Calle Orar-.ada O te. N* 201
Transporte: 16:45 Enel hospital: 7:02 En el servicio: 17:20
 Capitulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación

Signos vitales

Hora: 16:31 TA: \2bS10 Pulso: ’20 Respiraciones: 2.6 SpO,: 90% ETCO,: 49 ECG: r aquicardia sinusal

Hora: 16:34 TA: 116/60 Pulso: 130 Respiraciones: 3 SpO,: 3 0 7c ETCO,: 53 EC6: Taquicardia sinusa'

Hora: 16:37 TA: 110/50 Pulso: '23 Respiraciones: 5* SpO,: 34% ETCO; 56 EC6: ^aquicardia sinusal

Hora: 16:41 TA: 116/60 Pulso: H2 Respiraciones: 2 SpO,: 94% ETCO,: ¿7 ECG: Taquicardia sinusal

Hora: '6 :4 6 TA: 122/64 Pulso: 104 Respiraciones: '0 SpO,: 997o ETCO,: 23 ECG: raquicardla sinusa-’

Hora: 16:51 TA: ‘\3¡6Z Pulso: 90 Respiraciones: ‘0 SpO,: 997a ETCO,: 36 EC6: Ritmo sinusal normaI

Hora: '6 :5 6 TA: 126/70 Pulso: 34 Respiraciones: 10 SpO,: 1007o ETCO,: ¿ 0 ECG: Ritmo sinusal normal

Hora: 17:01 TA: ’24/65- Pulso: 30 Respiraciones: 10 SpO,: 1007* ETCO,: 39 ECG: Ritmo sinusal normal

Tratamiento de SMU (marque con un círculo todas las que correspondan)

Oxigeno _J5 L/min (circule una) Ventilación asistida Cánula nasofaríngea o cánula orofaringea RCP
NP NRM Disp. de bolsa-mascarilla

Desfibrilación Cor.ro! de sangrado Vendaje Férulas Otra: Tubo ET (diám. 7.5 mm) por
visualización directa, monitoreo
cardiaco, ECO de 12 derivaciones
Medicamento: Midazoiam
Hora: 16:47
Dosis: 5 mg
Via: 5o\o IV
Medicamento: ‘/lidazoiam
Hora: 16:55
Dosis: ó mg
Via: Bolo IV

Narrativa

Despacho del servicio .as urgencias para un paciente con “problemas respiratorios”. Llegamos al sitio de los hechos y encontramos a un
paciente masculino de 56 arlos, sentado en un sillón y reclinado para respirar. Estaba consciente y alerta. Sus vías aéreas no tenían
secreciones ni cuerpo?- extraños; pero su respiración era evidentemente difícil, podía emitir sóio oraciones bretes y usaba ios músculos
auxiliares de la respiración para respirar. Su piel estaba pálida y sudorosa, y sus pulsos radiales eran rápidos y débiles. Administra­
mos oxígeno ¿ flujo alto mediante mascarilla no recirculante y continuamos la evaluación. Los ruidos respiratorios están disminuidos
de manera bilateral, si bien Iguales, y los movimientos de la pared torácica eran simétricos. Se obtuvieron los signos vitales iniciales y
se evaluó ei ETCO- deí paciente (por capnografia), con valor de 49 mm Hg. Se aplicó el monitor cardiaco y reveló taquicardia sinusal sin
latidos ectópicos: el ECO de 12 derivaciones reveló lo mismo. La esposa del paciente afirma que su historial médico abarca insuficiencia
cardiaca congestiva (¡CC). Hipertensión, infarto agudo dei miocardio (2x) y cáncer esofágico. También sePíaia que acaba de terminar su
ultimo ciclo de quimioterapia y radiación dos días atrás y que había estado bien todo el día hasta que en forma repentina comenzó a
tener dificultad para respirar. 5u temperatura oral fue de 36.6 'C. El paciente no tiene antecedente conocido de provenías respiratorios
y no había experimentado ninguna exacerbación aguda de la ICC. En el curso de la evaluación, el estado del paciente se deterioró consi­
derablemente: disminuyeren su estado menta! y sus valores de SpO-, aumentaron los valores de ETCO, y ocurrió cianosis. Se posicionó
ae forma manual ia cabeza del paciente, se insertó una cánula nasofaríngea y se inició la ventilación asistida del paciente con ritmo de
12/min mediante ei dispositivo de bol6a-mascarilía. La revaluación indicó ausencia de mejoría y ei paciente ahora ya no respondía; por lo
tanto, se tomó la dec sión de emprender la intubación endotraqueal. Se Intubó de manera satisfactoria al paciente y se confirmó la colo­
cación del tubo ET mediante !a capnografia de forma de onda (valor de EfCO¿: 40 mm Hg), la presencia de ruidos respiratorios claros e
iguales (hora de auscultación: 16:33) y ausencia de ruidos epigástricos. Se Inició el transporte al hospital y se continuó el monitoreo
de su estado durante el transporte. Su estado clínico mejoró y se volvió hasta cierto punto Intolerante al tubo ET. Se estableció e'
acceso vascular y se administraron 5 mg de midazolam, con efecto positivo. Se obtuvo un segundo ECG de 12 derivaciones, e cual no
mostró cambios respecto al primer trazo. Durante el resto del transporte, continuó la mejoría de' estado del paciente: sus valores de
SpO,, ETCO.. y frecuencia cardiaca indicaron estabilidad hemcdinámica, además de que se observaron movimientos oculares espontá­
neos. Se administró midazolam adicional según necesidad para sedación. El monitoreo cardiaco reveló ritmo sinusal normal sin iatidos
ectópicos y los signos vitales dei paciente se mantuvieron estafes. El paciente fue entregado al persona'1de! servicio de urgencias y se
proporcionó el informe verbal al médico ••ecepi.or. 5e reconfirmó la colocación de\ tubo ET mediante capnografia de forma de onda (40 mm
Hg) y auscultación de los ruidos respiratorios, que fueron claros e iguales bllateralmente, y la ausencia de ruidos ep:gástrlcos. La línea
IV' se mantenía permeable al momento de la transferencia de ia atención del paciente. La unidad médica 3 ' dejó el nosprtal y regresó al
servicio a las 17:16. "F in del informe”

■ L isto p a ra la re v isió n
■ Las vías aéreas superiores consisten en todas las estruc­
turas situadas por arriba de las cuerdas vocales: laringe,
orofaringe. nasofaringe y lengua. Sus funciones inclu­
yen calentar, filtrar y humidificar el aire inhalado.
■ Las vías aéreas inferiores consisten en todas las estruc­
turas situadas por debajo de las cuerdas vocales: trá­
quea, bronquios principales, bronquiolos, capilares
pulmonares y alveolos. El intercambio gaseoso pulm o­
nar ocurre en el nivel de los alveolos, en los pulmones.
■ El diafragma es el músculo principal de la respiración
y tiene inervación de los nervios frénicos. Los múscu­
los intercostales, situados entre las costillas, cuentan
con inervación de los nervios intercostales. Los músculos
auxiliares de la respiración, que se usan durante perio­
dos de dificultad respiratoria, incluyen los músculos
esternocleidomastoideos. en el cuello.
■ Los aparatos respiratorio y cardiovascular funcionan
juntos para garantizar el aporte constante de oxígeno y
nuiriem cs a cada célula del cuerpo y que se extraigan
el dióxido de carbono y otros productos de desecho de
cada célula.
■ La ventilación, oxigenación y respiración son cruciales
para que los tejidos reciban los nutrientes que necesitan.
■ La ventilación es el acto de meter y sacar aire de los pul­
mones. A fin de que ocurra, el diafragma y los múscu­
los intercostales deben funcionar apropiadamente. La
difusión permite la transferencia de oxigeno prove­
niente del aire hacia los capilares.
■ Los cambios en la demanda de oxigeno están regu­
lados principalmente por el p H del liquido cefalo­
rraquídeo (L C R ). que se relaciona de manera directa
con la cantidad de dióxido de carbono disuelta en la
porción de plasma de la sangre (P a C O ,). Los centros
respiratorios bulbares del tallo encefálico controlan la
frecuencia, profundidad y ritmo de la respiración. Los
quimiorreceptores monitorean la composición quí­
mica de la sangre y proporcionan retroalimentación a
los centros respiratorios.
■ La ventilación a presión negativa es el ingreso de aire a
los pulmones debido a cambios en la presión intrato­
rácica. La ventilación a presión positiva de la entrada
forzada de aire en los pulmones proporcionada
mediante un dispositivo de bolsa-mascarilla, masca­
rilla de bolsa o dispositivo de ventilación mecánica a
pacientes que no respiran (apneicos) o que lo hacen de
manera inadecuada.
■ La oxigenación es el proceso de transferencia de las
moléculas de oxígeno a la hemoglobina en el torrente
sanguíneo La oxigenación no podría ocurrir si el
ambiente no tiene oxígeno o contiene monóxido de
carbono, el cual impide que el oxigeno se una a la
hemoglobina.
■ La respiración es el intercambio de oxigeno y dióxido
de carbono en los alveolos y los tejidos del cuerpo. Las
células normalmente usan la respiración aeróbica, que
convierte la glucosa en energía. A íalta de oxígeno, las
células usan el metabolismo anaeróbico, que no puede
satisfacer sus demandas metabólicas. En última ins­
tancia. el metabolismo anaeróbico lleva a la muerte
celular si la falta de oxígeno no se corrige.
■ El estímulo principal para la respiración en una per­
sona sana se basa en el aumento de los niveles arteria­
les de dióxido de carbono El impulso hipóxico, que
es un sistema de respaldo para respirar, se basa en la
dism inución de los niveles arteriales de oxígeno.
■ Los factores que pueden inhibir la capacidad del
cuerpo para aportar eficazmente oxígeno a las células
son numerosos. Con el desequilibrio del cociente de
ventilación/perfusión, la ventilación podría presentar
deterioro mientras que la perfusión continúa, lo que
lleva a la falla de difusión de oxigeno al torrente san­
guíneo, con lo que puede ocurrir hipoxemia grave.
■ Otros factores que impiden el apone de oxígeno a las
células son la inflamación de las vías aéreas, su obs­
trucción. medicamentos que deprimen el sistema ner­
vioso central. irastornos neuromusculares. enfermeda­
des respiratorias y cardiacas, hipoglucemia. deterioro
circulatorio, inmersión y traumatismos de la cabeza,
cuello, colum na vertebral o tórax.
■ La hipoventilación e hipen'eniilación, ju n io con la
hipoxia. pueder causar alteraciones del equilibrio
acidobásico en el cuerpo, las cuales podrían llevar
a deterioro rápido del estado del pariente y muerte.
Cuando hay exceso de ácidos en el cuerpo, la manera
más rápida de eliminarlos es a través del aparato res­
piratorio. El exceso de ácidos se puede expulsar por
los pulmones en la forma de dióxido de carbono. A la
inversa, c.esacelerar las respiraciones aumenta el nivel
de dióxic.o de carbono. La acidosis y alcalosis respi­
ratorias pueden resultar de diversos padecimientos y
poner en riesgo la vida.
■ La respiración es adecuada en adultos que tienen fre­
cuencia de 12 a 20 resp/min. profundidad adecuada
(volum er de v e rtila d ó n pulm onar), pairón regular de
inhalación y exhalación, ascenso torácico simétrico y
ruidos respiratorios claros e iguales bilateralmente.
■ La respiración inadecuada tiene frecuencia excesiva­
mente lenta (< 12 resp/min) o rápida (> 20 resp/min).
es superficial (reducción del volum en de ventilación
pulm onar) y tiene un patrón irregular de inhalación
y exhalación, movimientos torácicos asimétricos, mi-
dos respiratorios adventicios, cianosis y alteración del
estado mental.
■ Es importante ser capaz de reconocer los patrones res­
piratorios anormales cuando se evalúa a un paciente.
Entre ellos, se incluyen las respiraciones de Cheyne-
Stokes, respiraciones de Kussmaul. respiraciones de
Biot (atáxicas), respiraciones apnéusticas y suspiros
agónicos
■ A l evaluar la respiración, ausculte los ruidos respirato­
rios con el estetoscopio. Éstos representan el flujo de
aire a los alveolcs. Deben ser claros e iguales en ambos
lados del tórax (bilateralmente). en los planos anterior
y posterior. Los ruidos respiratorios anormales inclu­
yen las áibilancias. estertores roncos, crepitaciones,
estridor y roce de fricción pleural
■ Con el oximetro de pulso se mide el porcentaje de san­
gre que está saturada con oxígeno (SpO.1. Este tipo
de medic ión depende de la perfusión adecuada de los
lechos capilares y puede resultar impreciso cuando
el paciente tiene frío, está en choque o ha estado
expuesic al morioxido de carbono.
■ E l flujo espiratorio máximo es una evaluación razona­
blemente confiable de la gravedad de la broncocons-
tricción. También se usa para juzgar la efectividad del
tratamiento, por ejemplo, con los agonistas beta 2
inhalados (com o el albuterol).
■ Los monitores de dióxido de carbono al final de la
espiración (E T C C O detectan la presencia de dióxido
de carbono en el aire exhalado y son auxiliares impor­
tantes para determinar que la ventilación es adecuada.
Estos monitores permiten analizar muestras de aire de
un paciente que respira espontáneamente y también
se pueden usar cuando se ha insertado una vía aérea
artificial avanzada. La capnografía de forma de onda
cuantitativa es la “norma de referencia” y el método
más exacto para el monitoreo del E T C O :
■ Los pacienies con respiración inadecuada requieren
alguna forma de ventilación a presión positiva; en caso
de que haya respiración adecuada con presunción de
hipoxemia. se requiere de oxigeno complementario al
100% con una mascarilla no recirculante. Nunca se
debe abstener de administrar oxigeno a todo paciente
con presunción de hipoxemia.
■ La respiración inadecuada que pasa inadvertida lleva a
hipoxia. estado riesgoso en el que las células y tejidos del
cuerpo no reciben oxígeno en cantidades adecuadas.
■ Sin importar el estado del paciente, sus vías aéreas
deben mantenerse permeables en todo momento. El
primer paso en el manejo de las vías aéreas es el posi­
cionamiento del paciente; la posición de recuperación
consiste en colocarlo en decúbito lateral izquierdo. Es
la posición preferida para mantener las vias aéreas de
pacientes que respiran adecuadamente pero no res­
ponden y no tienen lesiones traumáticas.
■ Se debe posicionar apropiadamente la cabeza del
paciente. Las maniobras manuales de vías aéreas inclu­
yen las de inclinación de la cabeza-levantamiento del
mentón, iraccion mandibular (.con o sin inclinación de
la cabeza) y levantamiento de la lengua-mandíbula.
■ Aclarar las vias aéreas significa elim inar el material
obstructivo; m antener las vias aéreas significa conser­
var su perm eabilidad, manualmente o con dispositi­
vos auxiliares.
La aspiración orofaringea podría ser necesaria después
de restaurar la permeabilidad de las vias aéreas. Se pre­
fieren los catéteres rígidos (con punta lingual) para la
aspiración de la faringe. Los catéteres de plástico blan­
dos (.punta de silbato) se usan para aspirar secreciones
de la nariz y se pueden introducir por el tubo endotra­
queal para la aspiración de secreciones pulmonares.
La aspiración orofaringea se debe lim itar a 15 s en
adultos. 10 s en niños y 5 s en lactantes.
La obstrucción de las vías aéreas puede resultar de
ahogarse con alimentos (o. en niños, con juguetes),
epiglotitis, lesiones por inhalación, traumatismo de las
vías aéreas con inflamación, y anafilaxia. Es de impor­
tancia crítica diferenciar entre una obstrucción respi­
ratoria leve (parcial) y una grave (completa).
Las compresiones torácicas, extracción digital (sola­
mente si se puede ver y extraer fácilmente el objeto),
extracción manual del objeto e intentos de ventilación
conforman la secuencia recomendada de maniobras
para tratar de extraer un cuerpo extraño que obs­
truye las vías aéreas en un adulto que no responde.
La maniobra de Heim lich se debe intentar de manera
continúa en un adulto o niño consciente ante la pre­
sencia de obstrucción respiratoria, hasta que se alivie
la obstrucción o el pácteme pierda la conciencia.
Las vías aéreas artificiales básicas incluyen la cánula
orofaringea (oral) y nasofaríngea (nasal). La oral
mantiene la lengua alejada de la faringe posterior y
se usa sólo en personas inconscientes sin reflejo nau­
seoso. La cánula nasal es más tolerada por pacien­
tes con cambios del estado mental que tienen reflejo
nauseoso intacto.
Se debe administrar oxígeno complementario a cual­
quier paciente con posible hipoxia, sin importar su
aspecto clínico. Debe estar familiarizado con los tama­
ños de los cilindros de oxigeno y la duración de su
flujo, además de poner en práctica invariablemente las
precauciones de seguridad cuando use el oxigeno.
La mascarilla sin reinhalación es el dispositivo prefe­
rido para administrar oxígeno a pacientes que respiran
de manera adecuada en la atención prehospitalaria;
permite adm inistrar hasta 9 0 % de oxigeno cuando la
velocidad de flujo es de 15 L/min. La cánula nasal se
debe usar si el paciente no tolera la mascarilla sin rein­
halación; permite adm inistrar concentraciones de oxí­
geno de 24 a 4 4 % cuando el flujómetro se ajusta a 1 a
6 L/min. Otros tipos de dispositivos de administración
de oxigeno son la mascarilla de reinhalación parcial y
la de Venturi.
■ Los métodos para proporcionar ventilación adicio­
nal, en orden decreciente de preferencia, incluyen
la técnica de bolsa-válvula-mascarilla por dos per­
sonas. boca a mascarilla con válvula unidireccional
y oxigeno com plem entario conectado, dispositivo
de ventilación activado en forma manual y técnica de
bolsa-válvula-mascarilla por una persona. Aplique
precaución extrema con las de ventilación activada
manualmente y nunca la use en niños y pacientes con
lesiones torácicas.
■ Se ha demostrado clínicamente que la C PA P mejora la
respiración del paciente al forzar la salida de liquido
de los alveolos (en el caso de edema pulmonar) o dilatar
los bronquiolos (en las enfermedades pulmonares obs­
tructivas y el asma). Consiste en hacer que el paciente
respire contra una cierta cantidad de presión positiva
durante la exhalación. También se ha comprobado que
reduce la necesidad de intubación.
■ Verifique la presencia de prótesis dentales sueltas en
el paciente antes de proporcionarle ventilación artifi­
cial. Debe extraerlas para prevenir que obstruyan las
vías aéreas; las prótesis dentales bien ajustadas deben
dejarse colocadas durante la ventilación artificial.
■ Las prótesis dentales deben ser retiradas antes de intu­
bar a un paciente. Retirarlas luego de la intubación
podría ocasionar la extubación inadvertida.
■ Los pacientes con traumatismo maxi lo facial masivo
están en riesgo alto de deterioro de las vías aéreas a
causa de sangrado bucal. Proporcione ventilaciones
asistidas y. según sea necesario, aspiración bucal.
■ Ventilar al paciente con fuerza o rapidez excesivas
puede causar distensión gástrica, que a su vez puede
llevar a regurgitación y broncoaspiración. Adm inistrar
 las ventilaciones durante 1 s. justo lo suficiente para
lograr el ascenso torácico visible, reduce la incidencia
de distensión gástrica y los riesgos acompañantes de
regurgitación y broncoaspiración.
■ La descompresión gástnca invasiva consiste en la
inserción ele una sonda gástrica en el estómago La sonda
nasogástrica se lleva hasta el estómago por la nariz, m ien­
tras que la bucogástnca se inserta en el estómago por
la boca.
■ Los pacientes con un estoma traqueal o tubo de traqueos-
tomía podría requerir ventilación, aspiración o reposición
del tubo. La ventilación por un tubo de traqueostomía
implica conectar el dispositivo de bolsa-válvula-masca-
rilla al adaptador de 15/22 mm del tubo; la ventila­
ción de un paciente sin estoma ni tubo de traqueostomía
puede realizarse con tina mascarilla de bolsa o un dispo­
sitivo de bolsa-válvula-mascarilla. LJse mascarillas pediá­
tricas pan ventilar al paciente por un estoma.
■ Los pacientes inconscientes o que no pueden man­
tener sus vías aireas deben considerarse candidatos
idóneos para la '.titubación endotraqueal (E T ). que es
la inserción del tubo E T en la tráquea. En la intuba­
ción orotraqueal. el tubo se inserta en la tráquea por
la boca, y en la nasotraqueal (técnica a ciegas) por la
nariz. Otros métodos de intubación E T son el digital
(o táctil) retrógrado, cara a cara e intubación con el
uso de un estilete ilum inado (por transiluminación).
■ U n paso importante de la intubación es confirmar la
colocación del tubo. La capnografia de forma de onda
continúa, aunada a la evaluación clínica (como la aus­
cultación de los ruidos respiratorios y sobre el epigastrio,
además c.e la evaluación del ascenso torácico visible), es
considerada el método más confiable para confirmar y
monitorear la colocación correcta del tubo ET.
■ Si un intento de intubación no da por resultado satura­
ción aceptable de oxigeno, lleve a cabo las maniobras
básicas ele soporte vital con una cánula oral o nasal y
un dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla. además de
considerar el uso de cualquier otro dispositivo de vía
aérea artificial.
■ La aspiración traqueobronquial está indicada si el
estado de un paciente intubado se deteriora a causa de
la presencia de secreciones pulmonares en el tubo ET
■ N o se debe realizar la extubación en la atención pre­
hospitalaria, a menos que el paciente sea excesiva­
mente intolerante a la sonda. En general, es mejor
sedar al paciente intubado que se vuelve intolerante
al tubo ET.
■ En la intubación ET pediátrica se usa la misma técnica
que en adultos, si bien con equipo más pequeño.
■ La secuencia de intubación rápida (S IR ) consiste en el
uso de agentes farmacológicos para sedar y paralizar
a un paciente con el fin de facilitar la colocación del
tubo ET. Se debe considerar cuando una persona cons­
ciente o combativa requiere intubación y no tolera la
laringoscopia.
■ Los fármacos usados para la S IR incluyen los sedan­
tes, com o el diazepam y m idazolam , así com o los
bloqueadores neurom usculares (paralíticos) para
in d u c ir la parálisis com pleta. Estos últim os agentes
se clasifican en despolarizantes (su ccin ilco lin a ) y no
despolarizantes (com o el vecuronio. pancuronio y
rocuronio ).
■ Los dispositivos altemos de vias aéreas artificiales, que
se podrían usar si es imposible o fracasa la intubación
ET. incluyen el Combitube. vía aérea de mascarilla larín­
gea. \ia aérea King LT y vía aérea perilaríngea Cobra.
■ La cricotirotomía abiena (quirúrgica) consiste en
incidir la membrana cricotiroidea. insertar un tubo
de traqueostomía o tubo ET en la tráquea y ventilar
al paciente con un dispositivo de bolsa-mascarilla. La
cricotirotomía con aguja comprende insertar un caté­
ter sobre una aguja de calibre 14 a 16 a través de la
membrana cricotiroidea y ventilar al paciente con un
dispositivo de ventilación a chorro de alta presión.

V o cab u lario v ita l
•“ <t í U olinii (A i J Neurotransmisor quím ico del sisiema ner­
vioso parasimpálico.
ai u lo sis resp ira toria Estado patológico caracterizado por
pH sanguíneo m enor de 7.35 y debido a la acumulación
de ácidos en el cuerpo por una causa respiratoria.
a d ven ticio Anormal.
afonía Incapacidad para hablar.
agentes paralítico s Medicamentos que paralizan los m ús­
culos estriados; se usan en situaciones de emergencia
para facilitar la intubación, también llamados agentes
bloqueadores neuromusculares.
•iÍ o Üa'M " respiratoria Estado patológico que se caracienza
por pH sanguíneo mayor de 7.45 y que resulta de la
acumulación de bases en el cuerpo por una causa res­
piratoria.
alveolos Grupos de sacos aéreos semejantes a globos de una
sola capa que son el sitio funcional para el intercambio
de oxigeno y dióxido de carbono en los pulmones.
am ígdalas palatinas Par de estructuras de tejido linfático
situadas en las paredes laterales del arco glosopalatino y
por delante del arco faringopalatino.
am nesia an te rogradd Incapacidad para recordar eventos
después del comienzo ele la amnesia.
anoxid Ausencia de oxígeno.
a n sió lisis A livio de la ansiedad.
arco faringop alatino Estructura que marca el paso de la
boca a la garganta.
arco glosop a latino Borde posterior de la boca
a rtic ulación atlan to o ccip ital I_a que forma el atlas de la
colum na vertebral con el occipital, hueso del cráneo.
a sp irac ión traque oh; puquial Inserción de un catéler de
aspiración en el tubo endotraqueal para extraer secre­
ciones pulmonares.
aleje ct asi a Colapso de los alveolos.
hai b iitm e o s Medicamentos sedantes-hipnóticos; se inclu­
yen medicamentos como el tiopental (Pentothal, Trapa-
nal) y metohexital.
hm ilO Lum a Traumatismo resultante de presión excesiva.
benzodiacepinas Medicamentos sedantes-hipnóticos que
proporcionan relajación muscular y sedación leve: se
incluyen medicamentos como el diazepam y midazolam.
bloqueador neuromust u Ja r despola i izante Medicamento
que se une competitivamente con los sitios receptores de
acetilcolina, sin que se vea afectado tan rápido por la ace-
lilcolinesterasa; el único de este tipo es la succinilcolina.
h |oi [\ieadores n euro musculares no despolarizantes Medica­
mentos que se unen a los sitios receptores de acetilcolina:
no causan la despolarización de las fibras musculares: son
ejemplos el vecuronio (Norcuron) y pancuronio (Pavulon).
broncoaspi rae ion Entrada de líquidos o sólidos en la trá­
quea, los bronquios y pulmones.
b ronqu iolos Las ramas más pequeñas de los bronquios en
los pulmones; consisten en músculo liso y se dilatan y
contraen en respuesta a diversos estímulos.
b ronquios Las ramas principales de la tráquea: se subdivi-
den en bronquios más pequeños y bronquiolos, por los
que entra y sale aire de los pulmones.
bu tim fe n o n a s Sedantes potentes y eficaces, entre los cuales
se incluyen el haloperidol y droperidol.
canilla nasal Dispositivo que administra oxigeno por dos peque­
ñas puntas introducidas en las fosas nasales del paciente;
tiene velocidad de flujo de oxígeno de l a 6 L/min y permite
administrar concentración de oxígeno de 24 a 44%.
canula nasofarín gea (n asal) Tubo de caucho suave de unos
15 cm de longitud que se inserta por la nariz en la faringe
postenor, detrás de la lengua, lo que permite el paso de
aire desde la nariz hacia las vías aéreas inferiores.
canilla orofaríngea to ra l) Dispositivo de plástico duro y
forma curva tal que se ajusta sobre la pane postenor de
la lengua, con la punta en la faringe posterior.
cap acid ad de reserva fu n cional Cantidad de aire que
puede salir de manera forzada de los pulmones en una
sola exhalación.
capacidad pulmonar total Volumen total de aire que pue­
den contener los pulmones; casi 6 L en un hombre pro­
medio.
capacidad vital La cantidad máxima de aire que se puede
exhalar de manera forzada después de una inhalación
profunda; aproximadamente 4 800 mL en un hombre
promedio.
capnografia d ^- lorma dr onda Despliegue de forma de
onda de dióxido de carbono que se muestra en un
monitor/desfibrilador cardiaco portátil.
capnógrafo Dispositivo que se conecta entre el tubo endotra­
queal y el dispositivo de bolsa-mascarilla; proporciona
información gráfica sobre la presencia de CO, exhalado.
capnógrafo colori.mci.rico Dispositivo que se conecta entre
el tubo endotraqueal y el dispositivo de bolsa-mascari-
11a; utiliza un papel especial, que debe cambiar de púr­
pura a amarillo durante la exhalación para indicar la
presencia de C02 exhalado.
cajmo»ne!m D spositivo que realiza la misma función y se
conecta de la misma manera que el capnógrafo. si bien
proporciona un valor digital del CO. exhalado.
carhoxilnmoglobina (C O ljh J Hemoglobina que contiene
monóxido de carbono (CO).
carina Estructura a manera de borde del cartílago traqueal,
localizada donde la traquea se di\'ide en los bronquios
principales derecho e izquierdo.
cartílago cricuidcs Estructura que forma la porción más
inferior de la larirge; también llamado anillo cricoideo;
es el primer anillo de la tráquea y la Unica estructura de
las vías aéreas superiores que forma un anillo completo.
car lijado nm.de* Cartílago principal de soporte de la
laringe; estructura en forma de escudo formada por
dos placas que se unen para formar una “V" en sen­
tido anterior, que constituye la prominencia laríngea o
manzana ce Aclár
cartílagos ariicnoidi s Estructuras cartilaginosas pirami­
dales que forman la inserción posterior de las cuerdas
vocales.
catéter de pm gdalina Catéter de aspiración duro o
rígido, también llamado catéter de Yankauer.
catcUT elástico de caucho Dispositivo flexible que se
inserta en la glotis bajo laringoscopia directa; el tubo
endotraqueal se introduce por el dispositivo, lo que
facilita su entrada en la tráquea.
l aieterescon puntii.de silbato Catéteres no rígidos de plás­
tico blando; también llamados catéteres franceses.
células caliciform es Células productoras de moco que I
están presentes principalmente en el aparato respirato-
rio e intestinos.
i i.ano>K Piel azulosa o violácea; indica oxígeno insuficiente
en la sangre.
clasificación de Mallam paii Sistema para predecir la difi­
cultad relativa de la intubación con base en la cantidad
de estructuras bucofaringeas visibles en el paciente sen­
tado con la espalda erguida que puede abrir plenamente
la boca.
cloruro de succinilcolina Agente bloqueador neuromuscu­
lar despolarizante de uso frecuente como agente para­
lítico inicial durante la intubación de secuencia rápida;
causa fasciculaciones musculares.
CO-oximetro Dispositivo que mide la absorción en diversas
longitudes de onda para distinguir la oxihemoglobina
de la carboxihemoglobina.
cocíenle l/E Cociente inspiratorio/espiratorio; expresión
que compara la duración de la inspiración con la de la
espiración, que normalmente es de 1:2. lo cual significa I
que la espiración dura el doble que la inspiración (no se
mide en segundos).
C ombitube Dispositivo de vía aérea artificial de luces múl­
tiples que consiste en un solo tubo con dos luces, dos
globos y dos puertos de ventilación; es un dispositivo
alterno cuando la intubación endotraqueal es imposible
o ha fracasado.
comete^ Tres placas óseas que sobre­
salen de las paredes laterales de la cavidad nasal y se
extienden en las fosas nasales, paralelas al piso de ¡
la nariz; aumentan el área de superficie de la mucosa
nasal, con lo que mejoran el calentamiento, filtración y
humidificación del aire inhalado.
cortocircuito i ni ra pulmonar Circulación de sangre desoxi­
genada por alveolos no funcionales.
crepitaciones Ruidos respiratorios que se producen cuando
los alveolos llenos de líquido se dilatan con la presión
inspiratoria creciente; pueden ser finas o gruesas: antes
llamadas estertores.
crian no: rierü Incisión de emergencia de la mem­
brana cricotiroidea con un bisturí e inserción del tubo
endotraqueal o tubo de iraqueotomía directamente en
el área subglótica de la tráquea; también llamada cricoti-
rotomia quirúrgica.
11 iio iirotomia con aguja Inserción de un catéter IV (como
el Angiocath) sobre una aguja de calibre 14 a 16 a través
de la membrana cricotiroidea en la tráquea.
cuerdas vocales Bandas blancas de tejido resistente que son
los bordes laterales de la glotis.
d escqiul i b n o \;/Q El existente entre la cantidad de oxigeno
recibida en los alveolos y el volumen de sangre que
fluye por los capilares alveolares.
dision 1a Dificultad para hablar.
disnea Respiración difícil.
dispositivo di- bolsa %a lM ila -m asearilla Dispositivo manual
de ventilación que consiste en bolsa, mascarilla, reservo­
rio y entrada de oxígeno; permite administrar oxigeno
hasta a 100%.
dispositivo detector esofágico Perilla o jeringa que se
conecta con el extremo proximal de el tubo endotra-
queal (ET); se usa para confirmar la colocación correcta
de dicha sonda.
distensihilidad puIm anar Capacidad de los alveolos para
expandirse cuando se introduce aire en los pulmones
durante la ventilación a presión negativa o positiva.
distensión gastrica Ampliación o expansión del estómago,
frecuentemente con aire; puede ser una complicación
de ventilar el esófago en lugar de la tráquea.
1-piMÍoiis Estructura cartilaginosa en forma de hoja que sella
la tráquea durante la deglución.
espacio lisiologico muerto Espacio muerto adicional que
se crea como resultado de obstrucciones intrapulmona­
res o atelectasia.
estenosis Angostamiento. como el de un vaso sanguíneo o
estoma.
i/>UTtoi es roneos Ruido respiratorio continuo y de tonali­
dad grave; indica moco o líquido en las vías aéreas infe­
riores de gran calibre.
estilete En el contexto de la intubación, alambre semirrígido
que se inserta en el tubo endotraqueal para moldearla y
mantener la forma de la sonda.
estoma En el contexto de las vías aéreas, el orificio resul­
tante de una traqueostomía. que conecta la tráquea con
la atmósfera; localizado sobre la línea media en la parte
anterior del cuello.
estridor Ruido inspiratorios de tonalidad aguda que indica
el movimiento de aire por una obstrucción a la altura
del orificio glótico o inmediatamente arriba de éste.
etomidato Medicamento hipnótico-sedante que es no nar­
cótico y no barbitúrico.
exhalación Salida pasiva de aire de los pulmones; también
llamada espiración.
ext libación Proceso de extraer el tubo de un paciente intu­
bado.
faringe La garganta.
fasciculaciones Contracciones breves e incoordinadas
de pequeños grupos musculares en la cara, el cuello,
tronco y extremidades; pueden ocurrir después de la
administración del agente bloqueador neuromuscular
despolarizante (succinilcolina).
f1u|o espiratorio máximo Aproximación del grado de bron-
coconstricción; se usa para determinar si la terapia es
eficaz (.por ejemplo, con broncodilatadores inhalados).
•metro compensado por presión Flujómetro de oxí­
geno que incorpora una esfera flotante en un tubo cali­
brado de forma ahusada; la esfera asciende o desciende
de acuerdo con el flujo de gas en el tubo: es afectado por
la fuerza gravitacional y debe estar en posición vertical
para obtener valores precisos.
Ilujomeiro de calibrador de fíourdon Flujómetro de oxigeno
que se usa comúnmente porque no lo afecta la fuerza gra-
vitacional y se puede colocar en cualquier posición.
losas piramidales Par de bolsas de tejido en los bordes late­
rales de la laringe.
Iraceion de oxigeno inspirada (I iO. ) Porcentaje de oxí­
geno en el aire inhalado.
frecuencia respiran-ña Número de veces que una persona
respira en 1 min.
glotis Cuerdas vocales y la apertura que hay entre ellas.
grupo respiratorio dorsal Porción del bulbo raquídeo
donde se localiza el marcapaso respiratorio primario.
 -----------------------------------
£1 upo respira! yrjo veril ral Porción del bulbo raquídeo que
se encarga de modular la respiración durante el habla.
hemoglobina (H b ) Proteína de los glóbulos rojos que con­
tiene hierre y se combina con el oxígeno.
hemoglobina j educid aHemoglobina después de que el
oxígeno ha sido liberado a las células.
lidio Punto de entrada de los vasos sanguíneos, nervios y
bronquios en cada pulmón.
h ipercapnia Aumento del contenido de dióxido de carbono
en la sangre arteria .
hiperventilación listado en el que aumenta la cantidad de
aire que ent*a en los alveolos; la eliminación del dióxido
de carbono es mayor que su producción.
hipocapnia Disminución del contenido de dióxido de car­
bono en la sangre arterial.
hip_t»\enjuJaeion Estado en el que entra una cantidad de aire
disminuida en los alveolos: la producción de dióxido de
carbono es mayor que la capacidad del cuerpo para eli­
minarlo con la ventilación.
hipoxemia Disminución del nivel arterial de oxígeno.
hipoxia Falta de oxígeno en las células y tejidos.
hoja cm va de laringoscopio Hoja diseñada para encajar
en la vallécula, con lo que eleva de manera indirecta la
epiglotis y expone las cuerdas vocales: también llamada
hoja de Macintosh.
hoja de laringoscopio recia Hoja diseñada para elevar la
epiglotis y exponer Lis cuerdas vocales; también llamada
hoja de Miller.
hueso hioides Uno pequeño en forma de herradura, en el
cual se insertan la mandíbula, lengua, epiglotis y el car­
tílago tiroides
hamid i Picador d«* oxigeno Pequeño frasco con agua en el
que se humecta el oxigeno que sale del cilindro antes de
que llegue al paciente.
impulso hipoxuo Control secundario de la respiración
que la estimula con base en la disminución de los nive­
les de PaO;.
impulso respiratorio primario El estimulo normal para
respirar; se br.sa en las fluctuaciones de la PaCO, y del
pH del liquido cefalorraquídeo.
inhalación Proceso activo de introducir aire en los pulmo­
nes; también llamado inspiración o aspiración.
intubación ( ara a cara Realización de la intubación en el
mismo nivel de la cara del paciente; se usa cuando la
posición estándar es imposible. En esta posición el
proveedor de cuidados sostiene el laringoscopio con la
mano derecha y el lubo endotraqueal con la izquierda.
intubación digital Método de intubación que consiste en
palpar directamente las estructuras glóticas y elevar la
epiglotis con el cordial mientras se guía el tubo endotra­
queal a la tráquea mediante el tacto.
intubación endotraqueal Inserción del tubo endotraqueal
por el orificio glótico y sellado del lubo con manguito
insuflado contra la pared traqueal
intubación nasotraqueal Inserción del tubo endotraqueal
en la tráquea a través de la nariz.
intubación orotraqueal Inserción de cl tubo endotraqueal
en la tráquea por la boca,
intubación por transiiuminación Método de intubación en
el que se usa un estilete iluminado como guia del tubo
endotraqueal hacia la tráquea,
i ni libación retrograda Técnica en la que se coloca un alam­
bre en la tráquea y la boca con una aguja a través de la
membrana cricoidea; luego, se inserta el tubo endotra­
queal por el alambre y es guiado hasta la tráquea
laringe Estructura compleja que forman muchas estructu­
ras cartilaginosas independientes, las cuales funcionan
juntas; sitio donde terminan las vías aéreas superiores y
comienzan las inferiores.
laringecionna Procedimiento quirúrgico en el que se extirpa
la laringe.
laringectomia parcial Extracción quirúrgica de una pane
de la laringe
laringectomia total Extracción quirúrgica de toda la laringe,
laringoespasmo Cierre espasmódico de las cuerdas vocales,
laringoscopia directa Visualización de las vías aéreas con el
laringoscopio.
laringoscopio Dispositivo que se usa en conjunto con una hoja
de laringoscopio para realizar la laringoscopia directa,
ley de Boy le Afirma que la presión de un gas es inversa­
mente proporcional a su volumen
les de Hcnrv Ley de los gases según la cual la cantidad de
un gas en una solución varia de manera directamente
proporcional a la presión parcial del gas en la solución,
ligamento glosoepiglotu *>El que hay entre la lengua y la
epiglotis.
 icnto hiocj •' El que hay entre el hueso hiófdes
y la epiglotis.
ligam pionco Inserción del cartílago tiroides en
la epiglotis.
maniobra de compresión ahdonun.il (de Hdmífa h; Manio­
bra de compresión abdominal realizada para aliviar una
obstrucción de las vias aéreas por un cuerpo extraño.
maniobra de desplazamiento de la mandíbula Técnica
para abrir las vías aéreas mediante la colocación de los
dedos por debajo del ángulo de la mandíbula, seguido
del desplazamiento de ésta hacia adelante; se usa cuando
el paciente podría tener una lesión de la columna verte­
bral cervical.
maniobra de inclinación de la cabeza-lev am ainientu.dd
mentón Maniobra manual de las vías aéreas que con­
siste en inclinar la cabeza hacia atrás mientras se levanta
el mentón: se usa para abrir las vías aéreas en pacientes
no traumatizados que están inconscientes.
maniobra de levantamiento de la lengua y mandi-
h ü k Maniobra que incluye sujetar y elevar la lengua y
mandíbula, de uso común para aspirar las vias aéreas
y colocar ciertos dispositivos de vías aéreas artificiales.
maniobra PAAD i B I R P) La maniobra de presión posterior,
ascendente y a la derecha, usada durante la intubación
para mejorar la visualización laringoscópica del orificio
glótico y las cuerdas vocales; también llamada manipu­
lación laríngea externa,
mascarilla de reinhalacion parcial Una similar a la mas­
carilla sin reinhalación, pero desprovista de la válvula
unidireccional entre la mascarilla y el reservorio: no se
introduce aire ambiental con la inspiración: el aire espi­
rado residual se mezcla en la mascarilla y es reinhalado,
mascarilla de Vcnm ri Una provista de diversos adaptado­
res intercambiables que introduce aire en la mascarilla,
junto con el flujo de oxígeno; permite la administración
de concentraciones de oxígeno muy específicas,
m ascarilla reservorio no recirculante Sistema que com­
bina una mascarilla con bolsa de reservorio. en el que
el oxigeno llena una bolsa de reservorio conectada a la
mascarilla por una válvula unidireccional, la cual per­
mite que el paciente inhale de la bolsa de reservorio.
pero no que exhale en ella; con velocidad de (lujo de
15 L/min, permite administrar oxígeno inspirado al 90
a 100%.
membrana cricotiroidea Membrana superficial delgada que
se ubica entre los cartílagos tiroides y cricoides. es rela­
tivamente avascular y contiene pocos nervios; sitio de
acceso quirúrgico y no quirúrgico de emergencia a las
vías aéreas.
metabolismo aerobio» Metabolismo que sólo puede conti­
nuar con la presencia de oxígeno.
metabolismo anaerobico El que ocurre en ausencia de
oxigeno: su principal producto secundario es el ácido
láctico.
metabolismo Procesos químicos que proporcionan energía
a las células a partir de los nutrientes.
methemoglobina (m etHh) Compuesto que se forma por la
oxidación del hierro en la hemoglobina.
monitores de A O. leleespiraiorio U .TC O .) Dispositivos
que detectan la presencia de dióxido de carbono en el
aire exhalado.
movimiento asimétrico de la pared torácica Movimiento
desigual de los dos lados del tórax: indica disminución
del flujo de aire a un pulmón.
movimiento paradójico Movimiento hacia dentro del tórax
durante la inhalación y hacia afuera durante la exha­
lación; lo opuesto de los movimientos normales de la
pared torácica durante la respiración.
ixiliares de |a q un Los que no se
usan habitualmente durante la respiración normal;
incluyen los músculos esternocleidomastoideos del
cuello, los pectorales mayores del tórax y los múscu­
los abdominales.
nasofaringe. La cavidad nasal, formada por la unión de los
huesos faciales.
ojo de M urphv Abertura en un lado del tubo endotraqueal.
en su punta distal. que permite la ventilación incluso si
la punta queda obstruida por sangre, moco o la pared
traqueal.
opioides Analgésicos potentes con propiedades sedantes, de
lo que son ejemplos el fentanilo (Sublimaze) y alfenta­
nilo (Alienta); también llamados narcóticos.
orofaringe Pane postenor de la boca, delimitada en plano
superior por los paladares duro y blando, a los lados por
los carrillos y en plano inferior por la lengua.
ortopnea Disnea postural.
oiorrea cefalorraquídea Drenaje de líquido cefalorraquídeo
por los oídos.
o\ij^\nauon Proceso de añadir oxígeno, por ejemplo, para
su aporte a las células.
oxihemoglohi ia O JJlQ . Hemoglobina ocupada por el
oxigeno.
oximeito ilc j ujso Dispositivo que mide la saturación de
oxigeno (SpO.).
paladar F.struc.ura que forma el techo de la boca y separa a
la orofaringe de la nasofaringe.
pjjncunjnio Lf am lill?) Agente bloqueador neuromuscular
no despolarizante se usa para mantener la parálisis des­
pués de la intubación facilitada con la succinilcolina.
permeable Abierto, despejado.
pinzas de Magill Tipo especial de pinzas curvas, lo que per­
mite a los paramédicos maniobrarlas en las vías aéreas.
pleura panela) Delgada membrana que reviste el interior de
la cavidad ;orácic¿..
jüeur*».\ ¿se era I Delgada membrana que recubre a los pul­
mones.
poscarga El gradiente de presión contra la cual el corazón
debe bombear. El aumento de la poscarga puede dismi­
nuir el gasto cardiaco.
posicton de recuperación Posición de decúbito lateral
izquierdo; se usa en iodos los pacientes no traumatiza­
dos que no responden pero pueden mantener sus vías
aéreas en forma espontanea y respiran adecuadamente.
precarga La presión de la sangre que regresa al corazón
(retorno venoso).
presión parcial Cantidad de un gas en el aire o disuelto en
un liquido, como la sangre; se mide en milímetros de
mercurio (mm Hg) o torricelli (torr).
presión p< la espiración ( P F F P ) Manteni-
miento mecánico de la presión en las vias aéreas al final
de la inspiración para aumentar el volumen de gas resi­
dual en los pulmones.
presión positiva con» mía en la vía aerea (C PA P) Método
de ventilación usado principalmente en el tratamiento
de enfermos graves con dificultad respiratoria; puede
prevenir la necesidad de la intubación endotraqueal.
presión residual segura Presión a la que se debería reem­
plazar un cilindro de oxígeno con otro lleno; con fre­
cuencia es de 200 psi.
pulso paradójico Caída de la presión sanguínea sistólica de
10 mm Hg o más; es común en pacientes con tapona­
miento pericárdico o asma grave.
qu i mio n eecpAm.es Órganos detectores que vigilan los nive­
les de oxígeno y dióxido de carbono y el pH del LCR y la
sangre y que proporcionan retroalimentación a los cen­
tros respiratorios para modificar la frecuencia y profun­
didad de las respiraciones con base en las necesidades
del cuerpo en cualquier momento dado.
reflejo d e Hering-B r e u e r Mecanismo protector que inte­
rrumpe la inhalación, con lo que previene la hiperex-
pansión de los pulmones.
relíelo de__jiesjanco Contracción del párpado interior
cuando las pestañas del párpado superior: se percuten
suavemente es indicador razonablemente confiable de
la presencia o ausencia del reflejo nauseoso íntegro.
reflejo nauseoso Reacción automática cuando algo toca un
área de la parte posterior de la boca que ayuda a prote­
ger las vias aéreas infenores contra la broncoaspiración.
regla del 3-3-2 Método usado para predecir la intubación
difícil. Que la apertura de la boca tenga menos de la
anchura de tres dedos, la longitud de la mandíbula sea
menor que la anchura de tres dedos y la distancia del
hueso hioides a la incisura tiroidea sea menor que la
anchura de dos dedos indica posible intubación difícil.
regulador de terapia Dispositivo que se conecta al cilin­
dro de oxígeno y reduce la presión alta del gas hasta un
valor seguro (unas 50 psi).
respiración Proceso de intercambio de oxigeno y dióxido de
carbono.
respiración celular Proceso bioquímico que da por resul­
tado la producción de energía en la forma de adenosin-
trifosfato: también llamado metabolismo.
respiración externa Intercambio de gases entre los pulmo­
nes y las células sanguíneas en los capilares pulmonares;
también llamada respiración pulmonar.
respiración interna El intercambio de gases entre las células
de la sangre y los tejidos.
resp iraciones apneustiias Inspiraciones de suspiros pro­
longados seguidas de espiraciones inefectivas y suma­
mente breves; relacionadas con trastornos del tallo
encefálico.
 oncs de Biol Cataxi Respiraciones de patrón,
frecuencia y profundidad irregulares, con periodos
intermitentes de apnea: resultan de aumento de la pre­
sión intracraneal.
J respiraciones d« Aumento gradual de la
frecuencia y profundidad de la respiraciones seguido de
su disminución gradual con periodos intermitentes de
apnea; se relaciona con trastornos del tallo encefálico.
¡j respiraciones de Kussmaul Respiraciones profundas a
manera de suspiros; comunes en la cetoacádosis dia­
bética.
\ re traec i o n cs Hundimiento de la piel entre las costillas y
alrededor de éstas durante la inhalación; signo de difi­
cultad respiratoria.
| i morrea cefalorraquídea Drenaje de líquida cefalorraquí-
■ deo por la nariz.
\ iju e «K Irií c u>n .pleura! Resultado de una inflamación que
causa el engrasamiento de la pleura, con lo que dismi­
nuye el espacio pleural y se friccionan entre sí las capas
de la pleura.
rom ronio (Z cm u ron )Un agente bloqueador neuromus­
cular no despolarizante; se utiliza para mantener la
parálisis después de la intubación facilitada con suc­
cinilcolina.
|: ruidi - Combinación de ruidos respira
torios traqueales y vesiculares; se escuchan donde hay
vias aéreas y alveolos, o sea. en la parte superior del
esternón y entre los omóplatos.
ruidos respiratorios traqueales Los que se escuchan al
colocar el diafragma del estetoscopio sobre la tráquea
o el esternón; también llamados ruidos respiratorios
bronquiales.
ruidos respiratorios vesiculares Ruidos respiratorios sua­
ves y atenuados, en los que la fase espiratoria es apenas
audible.
secuencia de mtuba<ion rápida I.SIR.) Conjunto específico
de procedimientos, combinados en sucesión rápida,
para inducir sedación y parálisis e intubar rápidamenie
a un paciente.
sedación Reducción de la ansiedad del paciente, inducción
de amnesia y supresión del reflejo nauseoso, usual-
mente por medios farmacológicos.
senos para.nas_al.es Cavidades formadas por los huesos cra­
neales que atrapan contaminantes para evitar su entrada
en las vías aéreas y actúan como tributarios del flujo de
líquido entre ellos y las trompas de Eustaquio y los con­
ductos lagrimales.
senos paraivasales Los senos frontal y maxilar.
Shilc-N Un tipo de tubo de traqueotomía.
sibilam i as Ruidos de tonalidad aguda parecidos a un sil­
bido que se escuchan con la inspiración o espiración, o
ambas; indican movimiento de aire por vias aéreas infe­
riores constreñidas, como ocurre con el asma.
s o n d a gasifica Una que se inserta en el estómago para
extraer su contenido
Mmda naMij^strica (N G ) Sonda gástrica insertada en el
estómago a través de la nariz.
sonda oroeastru a (OCiJ Sonda gástrica insertada en el estó­
mago por la boca.
surfat tante Sustancia proteinácea que reviste los alveolos;
disminuye la tensión superficial alveolar y mantiene
expandidos los alveolos.
tabique nasal División rígida consistente en hueso y cartí­
lago. que separa la nasofaringe en dos fosas.
técnica de ScldingerTécnica que consiste en insertar una
aguja con una jeringa, luego un alambre guia en la
aguja, retirar la aguja, realizar una incisión e insertar un
catéter por el alambre guia, después de lo cual se retira
este último.
tejido adenoide Las amígdalas faríngeas, localizadas en la
pared nasofaríngea posterior.
traguea Conduelo para la entrada a los pulmones; estruc­
tura tubular de aproximadamente 10 a 12 cm de longi­
tud y consistente en una serie de anillos cartilaginosos
en forma de C.
11aqueostomia Abertura quirúrgica creada en la tráquea.
irismo Dientes apretados a causa de espasmos de los mús­
culos mandibulares.
tiibo de traqueostomía Tubo de plástico colocado en el sitio
de traqueostomía (estoma).
tubo endotraqueal ¡ I I Tubo que se inserta en la tráquea
para el mantenimiento definitivo de las vias aéreas;
cuenta con manguito distal. puerto de insuflación
 proximal, adaptador de 15/22 mm y marcas en centíme­
tros sobre un lado.
m ida Estructura de tejido blando en forma de saco de
boxeo, localizada en el extremo posterior de la boca,
junto a la base de la lengua.
\>iLUxula Espacio anatómico o "bolsa" que se localiza entre
la base de la lengua y la epiglotis; una marca de refe­
rencia ana óznica importante para la intubación endo­
traqueal.
\t Liironio Un agente bloqueador neuromuscular no despo­
larizante; se usa para mantener la parálisis después de la
intubación facilitada con la succinilcolina.
esión negativa Introducción de aire en
los pul mor es, el flujo de ai re de una región de mayor
presión (fuera del cuerpo) a otra de menor presión (los
pulmones); ocurre durante la respiración normal (no
asistida).
a pi positiva Entrada forzada de aire en
los pulmones.
£} .-Mi catutei ira Método usado
junto con la cricotirotomía con aguja para ventilar a
un paciente; requiere un ventilador a chorro de alta
presión.
ventilación Proceso de entrada y salida de aire de los pul­
mones.
t para transp V1J Ventilador
mecánico portátil conectado a una caja de control que
permite ajustar las variables de la ventilación (como la
frecuencia y volumen de ventilación pulmonar).
vía aérea artificial perilaríngea Cobra (C obraPLA ) Dis­
positivo de vía aérea artificial supraglótica cuya forma
permite que el dispositivo se deslice fácilmente por el
paladar blando y mantenga el tejido blando lejos del
orificio laríngeo.
v »a aerea con m ascarilla laríngea (1 M A ) Dispositivo
que rodea a la apertura de la laringe con un manguito
de silicones insufUble colocado en la hipofaringe;
un dispositivo alterno respecto a la ventilación con
bolsa-mascarilla.
\ia aerea King. I.T Vía aérea de una sola luz que se inserta
a ciegas en el esófago; cuando se coloca correctamente
en este último, un manguito sella el esófago, y otro, la
orofaringe.
y ias _aercas a ii iiu ;i aj.es de inu li i pies lúmenes Dispositivos
de vías aéreas con un solo tubo largo que se puede usar
para la obturación del esófago o la ventilación con tubo
endotraqueal, lo que depende del sitio donde se ubica el
dispositivo después de su colocación a ciegas
m s aereas superiores Consisten en todas las estructuras de
las vías aéreas anatómicas situadas en plano superior al
nivel de las cuerdas vocales.
volumen alyeojar Volumen de aire inhalado que llega a los
alveolos y participa en el intercambio gaseoso; equivale
al volumen de ventilación pulmonar menos el volumen
de espacio muerto y es de aproximadamente 350 mL
en un adulto promedio; también llamado ventilación
alveolar.
volumen de espac io muerto \V I)) Toda porción de las vías
aéreas que no contiene aire y no puede participar en el
intercambio gaseoso
volumen de reserva espiraiorio E l de aire que se puede
exhalar después de una exhalación normal; su prome­
dio es de unos l 200 mL.
m e n _d i resj piratona Cantidad de aire que
puede ser inhalada de manera adicional al volumen de
ventilación pulmonar normal.
volumen de vcm ilaeion pulmonar tV l :•Medición de la
profundidad de la respiración; el volumen de aire inha­
lado o exhalado durante un ciclo respiratorio.
volumen minuto (\ M ) Cantidad de aire que entra y sale de
las vías aéreas por minuto
volumen m inuto alveolar i VA) Cantidad de aire que llega
realmente a los alveolos por minuto y participa en el
intercambio gaseoso.
Lü umen it-siuu.! Aire que permanece en los pulmones des­
pués de una exhalación máxima.
 en J-ícciÓTi
s despachado junio con su compañero paramédico a una residencia donde hay una mujer

E con "problemas respiratorios”. Llega al sitio 4 min después de ser despachado y lo recibe en
la puerta el esposo de la paciente, quien le dice que su esposa, la cual padece insuficiencia cardiaca
congestiva, “no puede jalar suficiente aire". Su evaluación primaria revela que la mujer está cons­
ciente y alerta, si bien es evidente que tiene dificultad respiratoria. Sus respiraciones son rápidas y
difíciles, tiene pulso rápido y débil, y sangre seca en la boca. Su compañero le administra oxígeno a ílujo
alto mientras usted continúa su evaluación.

1. ¿Qué de lo siguiente no causaría deterioro de la 4. A l auscultar los ruidos respiratorios de la paciente,

respiración pulm onar?
A. Aum ento del surfactante
B. Atelectasia generalizada
C . Líquido en los alveolos
D. Aum ento de la tensión superficial alveolar
2. ¿Qué ocurriría si un adulto tuviera frecuencia res­
piratoria de 50 resp/min?
A. Aum ento del volum en de ventilación pulm onar
y del volum en m inuto
B. Aum ento del volum en de ventilación pulm onar
y dism inución del volum en m inuto
C . Dism inución del volum en de ventilación pul­
monar y aumento del volum en m inuto
D. Dism inución del volum en de ventilación pul­
monar y del volum en m inuto
3. En contrasie con la hipoxem ia. la hipoxia:
A. es tratada fácilmente con la adm inistración de
oxigeno com plem entario
B. se define como la deficiencia de oxígeno en el
nivel celular
C. se puede descartar en la atención prehospitala­
ria con la oxim etría de pulso
D. se define como la ausencia de oxigeno en el
cerebro y órganos vitales
escucha bilateralmente crepitaciones difusas en los
ápices y bases pulmonares. Este hallazgo indica:
A . colapso alveolar generalizado
B. acum ulación de liquido en las vías aéreas de
m ayor calibre
C. paso de aire por conductos respiratorios angostos
D . moco o líquido en las vías aéreas inferiores de
menor calibre
5. Uno de los propósitos de la presión positiva conti­
nua de la Nía aérea (C P A P ) es:
A. aum entar el volum en de ventilación pulm onar
B. mejorar la precarga cardiaca
C. forzar la salida de líquido de los alveolos
D. reducir la hipoxia durante la apnea
6. Por últim o, decide adm inistrar la CPAP a esta
paciente. Su estado clínico no parece mejorar, de
modo que considera que es posible que necesite
realizar la intubación de secuencia rápida. ¿Cuál de
los hallazgos siguientes es com patible con un ‘'2"
en la clasificación de vías aéreas de M allam pati?
A. Toda la faringe posterior está expuesta por completo
B. No se observan estructuras de la faringe posterior
C. La faringe posterior está expuesta parcialmente
D. No se puede observar la faringe posterior; es
visible la base de la m uía

■
 ■enMoción, con íín na ción
7. Entre los medicamentos usados expresamente
para el propósito de facilitar la intubación endo­
traqueal, se inclv.ye el:
A. bromuro de n curon io
B. sulfato de atropina
C . clorhic rato de midazolam
D. clorhic rato de lidocaína
8. Cualquier dispositivo de vía aérea artificial dise­
ñado para introducirlo en el esófago está contrain­
dicado en pacientes que:
A. están en paro cardiopulm onar
B. han ingerido una sustancia cáustica
C. requieren soporte ventilatorio a corto plazo
D. necesitan atención con una vía aérea artificial
definitiva
P re g u n ta s a d ic io n a le s
Usted y su compañero paramédico están tratando a una
mujer de 55 años que tiene dificultad respiratoria aguda.
También hay antecedente de insuficiencia cardiaca con­
gestiva. hipertensión y enfermedad arterial coronaria.
La paciente está muy inquieta y aguada, con dificultad
respiratoria considerable Su compañero le administra
oxigeno con una mascarilla sin reinhalación, que ella
retira rápidamente de su cara. La auscultación de los pul­
mones revela estenores roncos bilaterales difusos. Usted
aplica la CPAP a la paciente, pero una vez más ésta no
permite que se le coloque una mascarilla sobre la cara.
La paciente tiene signos de agotamiento físico, frecuencia
cardiaca rápida con pulso débil, y cianosis facial en evo­
lución. La SpO, es de 79% y el ETCO . por cánula nasal/
oral es de 60 mm Hg. Está aproximadamente a 40 km de
la institución médica apropiada más cercana.
9. ¿Cuál acción o acciones debe emprender para pre­
venir el paro respiratorio y el subsiguiente paro
cardiaco?
10. ¿Qué valores de ET C O , esperaría observar en una
paciente con paro cardíaco persistente, en com pa­
ración con una que tiene reanudación de la circu­
lación espontánea?
11. ¿En qué difiere la respiración externa de la interna?
12. En contraste con la ventilación a presión negativa,
¿cuáles son los efectos de la ventilación a presión
positiva sobre el gasto cardiaco?
C A P ÍT U L O
 Capítulo 10 Evaluación del paciente \

G arantizar la seguridad de la escen a

Determ inar el m ecanism o de lesión/la
naturaleza d e la enferm edad
Tomar precauciones estándar
Determ inar el número de pacientes
Considerar recursos adicionales/especializados

valuación primaria

Formarse una impresión general

Evaluar el nivel de conciencia
Evaluar las vías aéreas: identificar y tratar
amenazas para la vida
Evaluar la respiración: identificar y tratar amenazas
para la vida
Evaluar la circulación: identificar y tratar amenazas
para la vida
Realizar una revisión rápida
Determinar la prioridad de atención y transporte de
los pacientes

Investigar la molestia principal (antecedentes

de la enfermedad actual)
Obtener el historial SAMPLE

Evaluación secundaria: trauma

Evaluar signos vitales

Usar aparatos de vigilancia apropiados
Evaluación sistemática del paciente
Recorrido de todo el cuerpo, enfoque
dirigido, o ambos

Repetir la evaluación primaria

Revaluar los signos vitales
: Revaluar la molestia principal
! Revisar las intervenciones
| Identificar y tratar los cambios en el estado del
| paciente
Revaluar al paciente:
1 Pacientes inestables: cada 5 min
f l | Pacientes estables: cada 15 min
 Sección 4 Evaluación

■ Introducción

No se debe dejar de insistir en la importancia de la evalua­

ción de los pacientes. Los paramédicos deben dominar y
sentirse cómodos con este proceso que se usa, hasta cierto
grado, en cada individuo que se atiende. Los paramédicos
desarrollan y perfeccionan sus propias técnicas de evalua­
ción al concluir su instrucción y obtener experiencia en el
campo. En este capitulo se prov ee la estructura de respaldo
e información necesaria para que usted pueda compren­
der y realizar el proceso de evaluación del paciente, que se
divide en cinco partes principales:
1. Evaluación de la escena
2. Evaluación primaria
3. Obtención del historial
4 . Evaluación secundaria
5. Revaluación
Los pasos del proceso de evaluación representan un
abordaje lógico del estudio de un paciente, pero el orden en
que se realizan es dictado por su estado general. Los mismos
componentes de la evaluación usados para una persona con
un trastorno médico se utilizan para una con un trauma­
tismo; las diferencias yacen en los hallazgos y en cómo usted
atienda eficazmente a su paciente. Siempre que esté valo­
rando a alguien con un proceso médico o traumatismo, la
clave en ambas circunstancias es conservar la organización.
Un signo es un trastorno objetivo que usted puede
Fiqura 10-1 A. Un síntom a es una circunstancia subjetiva
observar en el paciente. Un s imonía es un trastorno subjetivo que el paciente percibe y m anifiesta. B. Un signo es
que el paciente percibe y le revela. Rara vez un signo o un un tras to rn o objetivo que usted puede observar en el
síntoma revelan el estado o problema subyacente del paciente paciente.
Más bien, es la combinación de muchos signos y
síntomas io que permite dilucidar el problema subyacente del
estado del paciente. Por lo tanto, es indispensable contar con trastornos con las mismas manifestaciones principales. En
una comprensión básica de las causas y los cuadros clínicos este ejemplo usted puede observar cómo es esencial recopi­
de las urgencias, de modo que usted sepa qué investigar. lar toda la información pertinente e interpretar la forma en
Por ejemplo, considere a un paciente que tiene un dolor que todas las piezas de información se ensamblan.
opresivo del tórax (un síntoma') que se irradia por el brazo El proceso de evaluación del paciente es el terreno donde
izquierdo y la mandíbula, acompañado de diaforesis y pali­ se fundan todos los niveles de instrucción del SM U y toda
dez (signos). Si el inicio de estos síntomas ocurrió cuando él atención médica. Los proveedores del SM U no pueden tratar
estaba paleando nieve y sus antecedentes médicos incluyen eficazmente a sus pacientes si no son capaces de valorarlos.
una operación de derivación coronaria, lo más probable es Un fundamento sólido en la evaluación del paciente le ayu­
que usted sospeche y trate un infarto miocárdico y no otros dará al proceso de salvar su vida.

SITUACION PARTE 1

Su a m b u la n c ia es e n via d a para asistir en una colisión d e trá fic o d e baja velocidad. C u an d o usted resp o n d e el des­
p a c h a d o r le m en cio n a que ya hay perso nal d e fu e rz a pública en el e s c e n a rio del c h o q u e de un a u to m ó v il c o n tra un
á rb o l, a a p ro x im a d a m e n te 15 k m /h . Tam bién se le in fo rm a q u e la p a c ie n te no responde.
1 . ¿ C u á le s son los c o m p o n e n te s d e e v a lu a c ió n d e la e s c e n a ?
2 . ¿ Q u é p u e d e h a c e r un p a ra m é d ic o p a ra g a r a n tiz a r la s e g u rid a d d e l e s c e n a rio ?

C onsejos jim pórtantes
Las personas llaman a los teléfonos de urgencias durante
algunos de los mom entos más difíciles de sus vidas. En algu­
nos casos lo hacen por una enferm edad o lesión grave. En
otros porque un paciente o fam iliar está atem orizado, ava­
sallado, o es incapaz de enfrentar un problem a m enor por
más tiem po. El paciente a m enudo se encuentra fatigado,
enferm o, asustado, molesto o triste, y la familia suele com ­
partir algunos o todos estos sentimientos. Al m argen de la
causa exacta de la llamada, el paciente, la familia y los obser­
vadores esperan que usted proporcione desahogo, control y
resolución de esos problemas emocionales y físicos.
En muchas form as les buenas destrezas de comunicación
son tan im portantes como la eficacia técnica, si no es que más.
Cada paso en el proceso de evaluación puede verse impe­
dido por una comunicación inadecuada, y favorecido por una
buena conexión entre usted, el paciente y los familiares. He
aquí cinco recomendaciones que pueden m ejorar mucho sus
destrezas de comunicación durante el proceso de evaluación:
1. Haga todo lo que usted pueda, con rapidez, para comodidad
de usted y del paciente. Los pacientes se sienten molestos
en la comunicación con alguien que está de pie frente a
ellos, paseando o mirando a otro sitio. Cuando el tiempo
lo permita, siéntese, ubiqúese cerca del paciente, o ambas
cosas, preséntese y pregúntele su nombre C E H 3 E 8 I
Esta simple acción señala al paciente que usted tiene
tiem po para hablar; abre los conductos de comunicación
como ninguna otra cosa lo puede hacer. Al mismo tiempo,
tenga en m ente el espacio personal del paciente. No se
mueva m uy rápidamente. Pregúntele si hay algo que usted
pueda hacer para que se sienta más cómodo. Los gestos
de atención y el lenguaje corporal son demostraciones
visibles de su cuidado y preocupación.
2. Escuche acrivam ente al paciente. En muchos casos, si
usted presta atención y en realidad lo escucha, éste podrá
fa W iV lN b -'l U biqúese cerca del paciente a nivel de sus
ojos, cuando sea posible, para e m p ezar a establecer
una relación.
Capítulo 10 Evaluación del paciente
decirle lo que ocurre. Usted puede usar varias destrezas
para escuchar activam ente, incluido el inclinarse hacia
adelante en dirección del paciente, tom ar notas selecti­
vas y, en form a periódica, repetir los puntos im portantes
para asegurar que le com prendió. La escucha activa tam ­
bién implica hacer algunas preguntas de seguim iento
relacionadas con la inform ación que el paciente le da;
a m enudo es más difícil de lo que parecería, porque los
escenarios suelen ser ruidosos y caóticos, y usted estará
recibiendo inform ación del paciente, la familia, su com ­
pañero de trabajo y otros SMU, personal de bomberos
y de fuerza pública en el escenario. Trate de sacarlos de
su vista durante unos minutos, de modo que en realidad
pueda escuchar al paciente.
3. Haga contacto visual con el paciente. Dicho contacto
señala que usted está escuchando, de m anera que
es más probable que el paciente se abra. Un beneficio
agregado es que usted observará las expresiones facia­
les del paciente, que en algunos casos comunican más
claram ente lo que ocurre que las palabras. Por ejemplo,
usted pudiese observar una m ueca facial de dolor o el
desvío de los ojos a otro lugar, lo que tal vez indique inco­
modidad. Note que en algunas culturas los pacientes se
sienten incómodos u ofendidos por el contacto ocular
directo. Asegúrese de estar al tanto del antecedente cul­
tural de las personas en su área de servicio.
4. Base sus p re g u n tas iniciales en las m o les tia s del
paciente. Nadie desea considerar que es “sólo otro paciente",
pero eso es lo que usted com unica si siem pre hace las
mism as preguntas a todos, sin tom ar en cuenta sus
m anifestaciones. Si usted le pide al paciente el núm ero
de seguro de gastos médicos m ientras él trata de
hablarle acerca de su dolor, usted está com unicando
que en realidad no le interesa su problem a. Hable en
prim er térm ino acerca del problem a del paciente;
después obtenga la inform ación dem ográfica, según las
necesidades.
5. A ntes de iniciar el tratam ien to , d eténgase un m om ento
y resum a m e n ta lm e n te lo que ha captado y lo que va
a hacer, y dígaselo al paciente. M ediante la provisión
de la inform ación necesaria al paciente y los fam iliares
usted ayuda a a liv ia r su ansiedad y tem or. Esto ta m ­
bién les dará una o p ortunidad de proporcionarle in fo r­
m ación adicional, si ha pasado por alto algo.
Usted debe pasar toda su c arrera de SMU afinan do
sus d estrezas de evaluación de los pacientes, porque
son la piedra an g u lar de la aten ción p reh o sp italaria de
alta calidad. Una evaluación inad ecuad a casi siem pre da
com o resultado una aten ció n in fe rio r a la e s tá n d a r para
el paciente. Por lo tanto , debe abordarse a cada paciente
con la m ism a evaluación exhaustiva. A m enos que usted
siga un abordaje sistem ático de evaluación del paciente,
ta m b ién de m an era sistem ática frac as ará en la detección
y el tra ta m ie n to de las a m enazas para la vida.
A segúrese de cen trar algo de su energía en la m ejora
del proceso de com unicación. Usted hará más fácil que los
pacientes se sientan cóm odos a su alrededor, lo que les
ayudará a contestar de m an era directa y veraz a sus p re ­
guntas. Com o resultado, o b ten d rá m ejor inform ación de
evaluación en m enos tiem po.
 Sección 4 Evaluación
de la e sc e n a

\ r r* ¡L
Evaluación

G a ra n tiz a r la se g u rid a d de la escena

D e te rm in a r lo s m e ca n ism o s de le s ió n /la
n a tu ra le z a de la e n fe rm e d a d
T om ar p re c a u c io n e s e s tá n d a r
D e te rm in a r el n ú m e ro de p a c ie n te s
C o n s id e ra r re c u rs o s a d ic io n a le s /e s p e c ia liz a d o s

valuación primaria

>

____________________

.valuación secundaria: m
mmmm valuación secunda

j
 Capítulo 10 Evaluación del paciente

sión de vehículos automotrices (C VA) que involucre a un

camión que transporta materiales peligrosos, o al escenario
de una sede industrial donde se producen sustancias quími­
Cuando se le alerta de una llamada de urgencia, su des­ cas, o incluso a una residencia privada donde hay un ani­
pachador le proveerá alguna información básica acerca de mal que constituye una amenaza También hay
una situación que requiere su participación. Su evaluación riesgos que se encuentran en cada escenario de CVA. Con­
de la escena empieza con la preparación para una situa­ sidere el tráfico cercano al escenario del choque. También
ción específica, con base en la información del despacha­ es probable que esten escurriendo líquidos de un vehículo.
dor. Desde el momento en que se le llama para actuar hasta El anticongelante, aceite y gasolina son productos químicos
que usted llega con su paciente, debe considerar una diver­ comunes que se encuentran en el escenario; su contacto
sidad de variables que tendrán impacto en su seguridad y con el camino puede convenirlo en una superficie muy res­
la calidad del cuidado de su paciente. La evaluación de la balosa, sobre la que usted y otros caminarán y pasarán en
escena incluye iniormac on de despacho y debe combinarse vehículos. Todos estos ejemplos pueden ser relativamente
con una inspección del escenario para ayudarle a identificar obvios, pero manténgase al tanto de los peligros que quizá
no sean tan aparentes.
riesgos, aspectos de seguridad y el número de pacientes que
Busque posibles nesgos conforme se acerca al esce­
usted atenderá, y a reconocer la necesidad de usar recursos
adicionales para proveer una atención segura y eficaz. nario y antes de que salga del vehículo. Observe en busca
de superficies inestables, pendientes, hielo, agua y pasto
húmedo. Recuerde, usted tiene que llegar al paciente, pero,
por lo general, la forma en que ingresa a un área es también
la misma en la que saldrá. Cuando usted salga, estará movi­
La evaluación de la seguridad del escenario antes de lizando una camilla de 54.5 kg. si es motorizada, y posible­
ingresar es la fo rm a aislada m ás im p o rtan te en que los
mente una persona que pesa 110 kg o más. Si su caminar se
rescatistas de urgencia atien d en a su propio bienestar.
Los signos sutiles de peligro no reconocidos y n e u tra li­ vio comprometido al entrar, va a tener dificultad para salir.
zados, o evitados en este punto, pueden a u m e n ta r hasta En ocasiones usted y su compañero no podrán entrar con
hacerse m ucho más am en azan tes sin que usted lo note, seguridad a un escenario. Si este último es inseguro, hagalo
una vez que desvía su aten ción a la evaluación y a ten ­ seguro. Si esto no es posible, no entre Espere hasta
ción de los pacientes. La evaluación inicial de la escena que un rescatista profesional (por ejemplo, bomberos, trabaja­
suele hacer la diferencia e n tre una segura y m anejable
dores de actividades múltiples, técnicos de materiales peligro­
y o tra que podría salirse de control peligrosam ente sin
a le rta rle antes.. sos o el personal de seguridad pública) haya hecho más seguro
el escenario. Si éste es sede potencial de un crimen, siga los
protocolos locales antes de entrar. Pida al personal de segun­
dad pública que lo acompañe cuando sea necesario.
G aran tizar la segu rid a d de la e scen a
El contexto prehospitalario no es un escenario controlado
y aislado; es impredecible, peligroso e incoercible. Lo que
parece seguro puede cambiar sin notificación previa. Cada
escenario prehosoitalario conlleva un potencial de lesión y
si usted y su compañero se hieren o incapacitan, no podrán
actuar en la urgencia, de manera que habrán desperdiciado
el recurso inicial que el paciente necesita.
Usted necesita garantizar primero su seguridad, la
de los otros rescatistas y la de los testigos no lesionados
en segundo lugar, y en tamo su paciente queda al último.
Por ejemplo, si usted está trabajando cerca de un camino
público, esto se inicia por el uso, como mínimo, de un cha­
leco de seguridad pública, con alta visibilidad.
Los riesgos varían y pueden incluir los de tráfico, agen­
tes químicos y biológicos, electricidad de lineas eléctricas o
rayos que cayeron, colapso secundario de estructuras o clel
terreno, caídas, agua, incendios, explosiones y la presencia
de monóxido de carbono. La información que puede ayudar
fif 'll'Ir T H E l Evalúe el escenario en cuanto a riesgos cuando
a determinar los riesgos potenciales puede ser provista por usted llegue.
el despachador. Por ejemplo, tal vez se le envíe a una coli­
 Sección 4 Evaluación
de la e sc e n a

Considere aspectos de seguridad del tráfico y aquéllos brados, observadores iracundos, pandillas y aglomeraciones
relacionados con la seguridad del escenario en un rescate revoltosas. Cuando entre a la casa de un paciente, revise la
vehicular. Su ambulancia puede ser un paraíso de seguridad zona circundante inmediata. ¿Hay armas visibles en la zona
uación

donde se atiende a los pacientes. Estacione su vehículo en a la que el paciente u otros pueden tener acceso? Las armas
un área bastante alejada, pero en un lugar que permita su tal vez no sean las usuales, como un cuchillo o una pistola,
rápido acceso al equipo y su paciente. también pueden ser artículos como un destornillador, un
Considere las condiciones ambientales en el escena­ martillo, o cosas simples sobre la mesa de la cocina o el
rio, en otras palabras, tome en cuenta que la localización buró al lado de la cama. Siempre observe tales objetos y si
de su paciente puede ser en exteriores, interiores o en un no están asegurados, ubíquese entre el paciente y el arma
lugar público, y así, estar sujeta a una amplia variedad de potencial, evitando así un posible acceso a ellos.
circunstancias. Usted está obligado a proveer protección al
paciente. ¿Hace frío, está nevando, lloviendo o húmedo?
¿Hay numerosos observadores externos en el escenario?
Algunas zonas se pueden cubrir de nieve y hielo durante
alguna época del año y otras pueden tener periodos per­
sistentes de lluvia durante varios meses. Usted tal vez esté
al tanto del clima y preparado, pero también considere el
terreno físico, como montañas, zonas boscosas, desfilade­
ros, cuerpos de agua, ríos, lagos, corrientes e islas. Las coli­
nas. montañas y la arena, presentan una buena posibilidad
de que usted enfrente un acceso y decisiones de entrada y
salida que constituyan un reto
Trabajar bajo condiciones desfavorables o sobre superfi­
cies inestables constituye una gran parte de la atención pre­
hospitalaria. Sin conocer el número infinito de situaciones
en las que usted puede verse involucrado, una buena regla
a seguir cuando enfrenta una amplia variedad de posibilida­
des es que cualquier acción que usted tome para protegerse
Figura 1 0-4 Si el escenario no es seguro, no e n tre
(por ejemplo, capas pesadas, ropa para lluvia, chalecos de hasta que se hayan to m ado m edidas para re m ed ia r el
rescate, vehículos con aire acondicionado o calefacción) problem a. Un vehículo volcado puede ser inestable y debe
debe considerarla también para el paciente. Si usted se está apuntalarse antes de te n e r acceso al paciente.
poniendo el equipo para enfrentar riesgos ambientales, pro­
vea al paciente del mismo o uno similar. Si usted se aleja
del escenario para cubrirse de un riesgo ambiental, lleve al
paciente consigo. Tomar su tiempo para mantenerse cen­
trado en lo que está haciendo le permitirá avanzar en la pre­
vención de lesiones de usted y sus pacientes.
En ocasiones tal vez ingrese a un escenario que parece
seguro, pero rápidamente cambia a inseguro. Si esta situa­
ción se presenta y usted tiene el entrenamiento y la instrucción
apropiados para lograr la seguridad del escenario, aplíque-
los. Si no, prepárese para liberarse junto con su paciente tan
pronto como sea posible, protegiéndose tanto como sea fac­
tible de lesiones adicionales.
Proteja a los observadores de convertirse en pacientes.
Muchos de ellos intentan ayudar durante una urgencia;
recuerde siempre que no están entrenados para manejar el
equipo complejo del SM U , tratar enfermedades o lesiones.
Cuídese de los escenarios que tienen potencial de vio­
lencia. Solicite la asistencia del personal de seguridad pública
si el escenario es inseguro, con potencial de violencia, y no laMHrKNB-1 En to do m om ento usted puede necesitar
entre hasta que dicho potencial sea eliminado. Usted encon­ tra n s p o rta r pacientes fu era de zonas de te rre n o inestables.
trará pacientes violentos, miembros de la familia desequili­

D eterm inar el m e ca n ism o de la lesió n o la
natu raleza de la en ferm edad
Uno de los grandes peligros en la realización de la evaluación
prehospitalaria es z\ de la tentación de clasificar a su paciente
de inmediato como traumatizado (lesionado-) o con un tras­
torno médico (enfermo) Algunos tendrán algún problema
que no tiene relación con un traumatismo y, por lo general,
se consideran pacientes médicos (por ejemplo, aquéllos con
dolor de tórax o dificultad para respirar). Otros habrán sido
lesionados en un incidente, como una caída, un choque auto­
movilístico, o disparos y. por lo general, se consideran pacien­
tes traumatológicos. Algunos entran en ambas categorías.
Considere al paciente involucrado en una colisión de vehí­
culos automotores porque tuvo un ataque cardiaco y perdió
el control del veh culo. Este paciente es uno de trauma que
también tiene un problema médico.
Considere a un horrbre que no responde y se encuen­
tra al pie de una escalera. ¿Cayó de la escalera, se golpeó la
cabeza y por ello perdió la capacidad de respuesta? O ¿expe­
rimentó un problema médico (como la hipoglucemia) que le
hizo caer de la escalera y después perder el estado de aleña.
En la etapa temprana de a evaluación puede ser difícil iden­
tificar con absoluta certeza si el problema es traumático o
medico. Recuerde que los fundamentos de la buena evalua­
ción de los pacientes no cambian, a pesar de los aspectos
exclusivos del trauma y La atención médica.
El considerar tempranamente el mecanismo de lesión
(M L) o la naturaleza de la enfermedad (N E ) le ayudará a pre­
pararse para el resto de su evaluación. Por ejemplo, cuando
usted empieza a buscar equipos en la unidad para tratar a
su paciente, podna colectar uno diferente para una persona
de edad avanzada que manifiesta dolor de tórax, que el que
usted necesitaría para un peaión golpeado por un vehículo.
Mecanismo de la lesión
El mecanismo de la lcsmn M J ) corresponde con la forma
en que se lesionó el paciente. La determinación del M L pro­
veerá muchas claves para encontrar lesiones ocultas y debe
ser la primera en este paciente potencial mente lesionado de
manera critica. Es más, conocer el M L contribuye con su deci­
sión en cuanto a si hacer una evaluación rápida o una explo­
ración lísica dirigida de su paciente. La evaluación rápida
y la exploración fsica dirigida se discuten más adelante en
este capítulo. Ante una lesión traumática, el cuerpo ha estado
expuesto a una fuerza o energía que produjo una herida tem­
poral, un daño permanente, o incluso la muerte,
Como usted podría esperar, cieñas partes del cuerpo
son más fáciles de lesionarse que otras. El cerebro y la
médula espinal son muy frágiles y fáciles de lesionar. Por
fonuna están protegidos por el cráneo, las vértebras y varias
capas de tejidos blandos. Los ojos también son fáciles de
lesionar. Incluso las pequeñas fuerzas ejercidas sobre el ojo
pueden causar lesiones .graves. Los huesos y cienos órga­
nos son más fuertes y pueden absorber pequeñas fuerzas sin
Capítulo 10 Evaluación del paciente
uación
sufrir lesión grave. El resultado neto de esta información es
lo que usted puede usar como M L a manera de guía para
predecir el potencial de una lesión grave al valorar tres fac­
de la
tores: la cantidad de fuerza aplicada al cuerpo, la duración
en que se aplicó y las zonas afectadas
Tenga en mente dos principios de la física. El primero, g
la fuerza que viaja en una línea recta hasta que recibe un
impulso externo que actúa sobre ella, tiene relación con el
cuerpo humano cuando ocurre el impacto. La fuerza externa
toma la forma de automóviles, el piso, o incluso órganos
corporales que impactan estructuras corporales internas. El
segundo principio, la energía no puede crearse o destruirse
sino cambiar, se relaciona con la fuerza o energía que se tra­
duce en daño corporal. Cuando una fuerza o energía entra
en contacto con el cuerpo, continúa en una línea recta hasta
que es competida a desviarse. En otras palabras, la energía
impacta a la estructura del cuerpo. Es en ese punto que la
energía se traduce en un daño corporal, con la forma de
fracturas o lesiones de órganos internos.
T r a u m a tis m o s co n tu s o s co n tra p e n e tra n te s
Usted con frecuencia escuchará las denominaciones trau­
matismo contuso y penetrante. En el primero, la fuerza de la
lesión ocurre sobre una zona amplia y la piel por lo general
no se rompe embargo, los tejidos y órganos
bajo la zona de impacto pueden estar lesionados. En los
traumatismos penetrantes, la fuerza de la lesión ocurre en
un punto pequeño de contacto entre la piel y el objeto, que
la perfora y crea una herida abierta que conlleva un elevado
potencial del daño de los órganos directamente subyacentes
y de infección La gravedad de la lesión depende
de las características del objeto penetrante, la cantidad de
fuerza o energía y la pane del cuerpo afectada.
C o lis io n e s d e v e h íc u lo s au to m o to res
En un CVA, la cantidad de fuerza que se aplica al cuerpo
tiene relación directa con la velocidad del impacto. La rela­
ción se expresa con la siguiente ecuación:
Energía cinética = (Vfc x M asa) x Velocidad2
o, EC = Vi m x v2
Conforme la velocidad de una colisión aumenta, las
fuerzas que se ejercen sobre el paciente también lo hacen.
Por lo tanto, debe evaluarse a los pacientes de acuerdo con la
superficie del cuerpo que con toda probabilidad se lesionó.
C onsejos im p o rtan tes
La posibilidad de un paciente de m orir es 2 5 veces
m ayor si es expulsado del vehículo.
 Sección 4 Evaluación
l a M t T M En las lesiones trau m á tica s el paciente ha
sido expuesto a una fo rm a de energía que dio origen a una
lesión o posiblem ente la m uerte. Usted puede ap ren d er
m ucho acerca de la fu erza sim plem ente evaluando el
m ecanism o de la lesión.
É a l'lffllT M En los traum atism o s no penetrantes la fu erza
de la lesión ocurre sobre una superficie am plia y la piel no
se rom pe. Los tejidos y órganos bajo el sitio de im pacto
pueden estar lesionados.
Su evaluación debe basarse también hasia cieno grado en la
posición del paciente dentro del vehículo, el uso de cinturo­
nes de seguridad, el despliegue de bolsas de aire y cómo su
cuerpo se movió durante el impacto. Los conductores por lo
general tienen mayor riesgo de lesiones graves que los pasa­
jeros por el potencial de golpearse el tórax, el abdomen o la
cabeza con el volante. Los pasajeros de los asientos frontales
también pueden lesionarse al golpear contra el tablero de
instrumentos o el parabrisas.
El nesgo de lesión grave también varia dependiendo de
que se usen cinturones de seguridad, de qué tipo sean y si
se usan de manera apropiada. Las victimas sin cinturón de
seguridad tienen un riesgo mucho mayor de varias lesiones,
porque se pueden catapultar al exterior desde el vehículo.
Conforme ellos “suben y giran” o “bajan", pueden golpearse
en los lados, el lecho, el piso, el tablero, el volante o el para­
brisas. Todavía peor, una víctim a no sujeta puede ser expul­
sada del vehículo, lo que aumenta notoriamente el riesgo de
lesión cefálica, de la médula espinal y de muerte.
C a íd a s
En las caídas el grado de fuerza que se aplica al cuerpo tiene
relación directa con la distancia, el tipo de superficie donde
aterriza el paciente y la zona del cuerpo que se impacta en
primer término. Sin embargo, es difícil predecir la zona del
cuerpo lesionada. Las caídas desde alturas significativas
son de alta fuerza y energía, y los pacientes deben valorarse
de manera acorde. Cualquier paciente que ha caído desde
más de tres veces su propia altura, o más de 5 a 7 m,
debe considerarse con riesgo de lesión de múltiples órga­
nos, aparatos y sistemas. En los niños, una caída de dos a
tres veces su altura, o aproximadamente de 3.5 m o más. es
potencialmente grave.
Si el estado del paciente es estable, usted debe intentar
determinar con exactitud qué produjo la caída; ¿la persona
simplemente se resbaló y cayó, o perdió el estado de vigi­
lia y después se cayó? Cuando sea posible, también debe
identificar con qué tipo de superficie entró en contacto el
paciente al llegar al piso y cómo lo hizo. Esta información,
que podría obtenerse del ambiente, el paciente, los obser­
vadores, o los tres, puede ayudarle a predecir qué zonas del
cuerpo pueden ser las más gravemente lesionadas.
y b la n c a s
L e s io n e s por a r m a s d e fu e g o
Las heridas penetrantes, a menudo resultantes del disparo
de un arma de fuego o la penetración por un arma blanca,
también son difíciles de evaluar porque a menudo hay muy
pocos datos externos respecto del daño real. El grado de
fuerza que se aplica al cuerpo en una herida por arma de
fuego tiene relación directa máxima con el calibre del arma
y su distancia respecto del cuerpo del paciente cuando se
disparó. Las heridas por arma blanca o una de fuego de gran
calibre son lesiones de alta velocidad. Por comparación, la
fuerza que se ejerce sobre el paciente en las lesiones pun­
zantes es mínima, aunque éstas, no obstante, pueden ser
incluso mortales.
La zona del cuerpo que en realidad participa en un
traumatismo penetrante puede ser difícil de predecir. En las
heridas por arma de fuego, los órganos internos que se lesio­
nan tal vez no tengan relación con el o rificio de entrada y
el orificio di Miljda. si éstos se encuentran, Es
importante recordar que los proyectiles pueden rebotar en
 Capítulo 10 Evaluación del paciente

dor, tanques de oxigeno o nebulizadores caseros. Puede

percibir un olor intenso inusual, como el de la pintura
fresca en un cuarto cerrado, el de la acetona y el nau­
seabundo vinculado con el sangrado del tubo digestivo.
Usted puede oír ruidos como silbidos cuando el paciente
respira. Tenga en mente estas observaciones del escenario
conforme empieza a valorar al paciente.

Tom ar p recau cio n es estándar

Es necesario considerar las precauciones estándar y el
equipo protector personal i l P P h y adaptarlos a la tarea
prehospitalaria que se realiza. En el EPP se incluyen las
ropas y los dispositivos especializados que proveen pro­
tección al usuario. El tipo de EP P usado depende de las
labores específicas requeridas durante una interacción con
los pacientes. Por ejemplo, los bomberos pueden usar EPP
como botas de acero, cascos, ropa de salida, guantes, ropa
En los traum atism o s penetrantes, un objeto ; resistente al calor y dispositivos respiratorios de autocon-
p erfora la piel y crea u ra herida a b ie rta. tención para respiración diseñados para protegerlos de
lesiones cuando realizan un ingreso forzado. Los técnicos
en materiales peligrosos pueden vestir un traje protector
huesos u órganos densos dentro del cuerpo, lo que hace casi
encapsulado diseñado para prevenir la contaminación por
imposible determinar su trayectoria exacta. Algunos proyec­
materiales de riesgo potencialmente letales.
tiles están diseñados para fragmentarse o “expandirse" des­
Las precauciones estándar son las medidas de protección
pués de que entran al cuerpo. Por lo tanto, se deben aplicar
que, por lo general, se
precauciones de columna vertebral ante cualquier lesión
han perfeccionado por los
por arma de fuego en la cabeza, el cuello o el tórax.
Centros de Control y Pre­
En otras heridas penetrantes, como las punzantes,
vención de Enfermedades
puede calcularse a zona del cuerpo que se afecta al observar
para usarse en el manejo
la localización del orificio de entrada y la longitud del arma,
de objetos, sangre, líquidos
si se conoce. Recuerde que usted sólo puede calcular el
corporales y otros materia­
grado de la lesión. En algunos casos de ataque, un asaltante
les de riesgo de exposición
puede haber movido el arma en avance y retroceso después
potencial a enfermedades
de que penetró al paciente.
contagiosas. Si usted
Naturaleza de la enfermedad tiene la responsabilidad
Como paramédico, usted posiblemente tenga que atender prim aria de la atención
a más pacientes de tipc médico que traumatológico. Para de pacientes necesitará
estos últim os, usted revisa el M L como parte de su eva­ seguir dichas precauciones
luación de la escena. Para los pacientes de tipo médico, cuando recibe una llamada
usted debe hac*r un esfuerzo por determ inar el tipo de auxilio; hacerlo es un
general de enfermedad o naturaleza de la en fermedad requerimiento estándar en
( N L ). que a menudo se describe de la mejor forma por la cada encuentro con todos
m olestia p rin cip al de' paciente, el motivo por el que se y cada uno de los pacien­
llamó al SM U y sus antecedentes médicos. Hay sim ilitu­ tes. Estas medidas tal vez
des entre el M L y la N E. Ambos requieren que usted bus­ no provean protección
que las claves acerca de cómo ocurrió el incidente. Para absoluta contra la expo­
determ inar rápidamente la N E, hable con el paciente, sus sición a enfermedades
fam iliares, testigos, o los tres, acerca del problema. Al infecciosas o microorga­
mismo tiempo utilice sus sentidos para revisar el esce­ nismos patógenos sanguí­ (2EE3EB a - O rificio de en­
neos, pero son la forma trada de un proyectil de arm a
nario en busca de eleves del posible problema. Usted
de fuego. B. O rificio de salida
puede observar recipientes de medicamentos abiertos o más eficaz de disminuir
de un proyectil de a rm a de
con escurrim ienio, sustancias venenosas, condiciones de el riesgo de exposición de fuego.
vida no sanitarias, alim entos abiertos sobre un mostra­ un proveedor de atención.
 0 Sección 4 Evaluación

El concepto de precauciones estándar asume que toda san­

gre, líquidos corporales (excepto sudor), piel no integra y
membranas mucosas pueden conllevar un riesgo sustancial
de infección. Recuerde el dicho en lo referente a líquidos
corporales y pacientes “si está mojado, es infeccioso”.
I Cuando usted sale del vehículo de SM U y antes del
contacto real con el paciente, debe haber tomado o in i­
ciado las precauciones estándar Después de
que usted entra en contacto con el paciente ya es muy
tarde para pensar acerca de qué precauciones se debie­
ron haber considerado. El uso de precauciones estándar
en el SM U , incluyendo lavado de manos consistente (con
jabón y agua o desinfectante), guantes, protección ocular,
una mascarilla y una bata, puede ser dictado por están­
dares o protocolos locales. Como m ínim o se debe colo­
car guantes antes del contacto con cualquier paciente;
recuerde que después de ello tal vez estén contaminados
por materiales infecciosos, por lo que debe considerar
este aspecto cuando maneje el equipo de SM U con estos
mismos guantes. Puede ser necesario usar protección
ocular durante las interacciones con los pacientes. Los
anteojos estándar tal vez no ofrezcan la suficiente pro­
tección, porque en su mayor parte no están diseñados
con coberturas de salpicaduras laterales y, por ese motivo,
las anteojeras de protección deben resguardarlo de expo­
Figura 1 0 -1 0 El equipo de protección apropiado es vital
siciones potenciales desde muchas direcciones. La san­
cuando usted es llam ado a un escenario donde puede es­
gre y los líquidos corporales que contienen materiales
ta r expuesto a sangre u otros líquidos corporales.
potencialmente infecciosos también pueden transpor­ ------------------ - - - - - - - ------------------------- J
tarse por aire, por lo que usted también debe considerar
usar una mascarilla. Ésta le proveerá protección contra logística, operaciones y planeación, se subordinan al
algunas enfermedades que se transmiten por vía aérea, director ante desastres. E l triag e es el proceso de elegir
pero el grado de protección dependerá del tipo de mas­ pacientes con base en la gravedad del estado de cada uno.
carilla. su ajuste apropiado, y su capacidad de ajustarla y por lo general una tarea para la que se asigna al para-
usarla apropiadamente. Usted debe tener la instrucción médico más experimentado en el escenario. Una vez que
apropiada en el uso de precauciones estándar, que debe todos los pacientes se han clasificado, usted puede empe­
incluir entrenamiento respecto de los muchos tipos de zar a establecer las prioridades de tratamiento y trans­
E P P usados en diferentes circunstancias. porte. Ese proceso le ayudará a proveer la atención más
eficaz a todo el mundo. Usted debe conocer el sistema de
D eterm inar el núm ero de p a cien tes atención de desastres y comprender sus protocolos. La
Como parte de la evaluación de la escena, identifique con función del director ante desastres se describe en el C apí­
precisión el número total de pacientes. Esta evaluación es tulo 35, Incidente con múltiples víctimas.
crítica para determinar su necesidad de recursos adiciona­
les, como bomberos, un grupo de rescate especializado, un Considerar recursos adicionales o especializados
equipo de materiales peligrosos o ambulancias adicionales. Algunas situaciones de trauma o médicas pueden requerir más
Cuando hay un gran número de pacientes, o m ayor del ambulancias, en tanto que otras pueden necesitar recursos
que su unidad de respuesta puede manejar con eficacia, especializados. Las unidades de soporte vital básico quizá sean
usted debe echar a andar su plan de desastres masivos lodo lo que se requiere para algunos pacientes; sin embargo,
con base en sus protocolos locales. Esto con toda pro­ debe solicitarse respaldo paramédico para aquéllos con lesio­
babilidad incluirá el establecer el sistem a de- comando nes graves o problemas médicos complejos, dependiendo de
de incidentes ( S C I), el llamado de unidades adiciona­ los recursos disponibles y los protocolos locales. El respaldo
les, y después, el inicio del triage JjE f f iE S M - ^1 sistema médico aéreo es otro buen recurso para el SVA.
de comando de incidentes se implementa para mane­ Los departamentos de bomberos y/o las unidades de
jar aquellos ordinarios y los que im plican mortalidad rescate especializado por lo general proveen recursos más
masiva, donde los jefes de sección, incluidas finanzas. allá de los de supresión del fuego, incluyendo rescate en

fflfflflíN'SllCon m últiples pacientes, usted debe utilizar
el sistem a de aten ción de desastres, pedir recursos adicio­
nales, y después e m p ezar la clasificación.
cumbres estrechas, manejo de materiales peligrosos, libera­
ción compleja de CVA y otros tipos de salvamentos espe­
cíficos, así como el rescate en corrientes de agua rápidas.
También se necesitarán equipo y ropajes especializados para
cada una de esas circunstancias.
Los equipos de búsqueda y rescate pueden ayudar a
encontrar, empaquetar y transportar pacientes a grandes
Capítulo 10 Evaluación del paciente
distancias y a través de terrenos sinuosos. Quizá también
se requiera personal de seguridad pública para controlar el
tráfico o intervenir en situaciones potencialmente violentas
En Estados Unidos, por ejemplo, muchos departamentos
de policía cuentan con oficiales entrenados como de res­
puesta inmediata; ellos saben de reanimación cardiopulmo-
nar (R C P ) y pueden llevar a cabo la desfibrilación extema
con un sistema automático (D A E). El personal de seguridad
pública debe ser el primero en ingresar a los escenarios de
transgresión de la ley y ambientes hostiles. Usted también
debe ubicarse con su vehículo a una distancia segura hasta
que se haya garantizado la seguridad del escenario.
C o n s e jo s i m p o r ta n te s
El propósito del tria g e es hacer el m ayor bien al m áxim o
núm ero de pacientes.
Para determinar si requiere recursos adicionales, debe
hacerse las siguientes preguntas:
■ ¿Cuántos pacientes hay?
■ ¿Cuál es la naturaleza de su estado general?
■ ¿Constituye el escenario un riesgo para usted, su
paciente u otros?
Considere la necesidad de respaldo por más paramé­
dicos, personal de segundad pública, el departamento de
bomberos, tripulaciones de servicio público, asistencia
para elevar objetos, equipos de rescate y otros servicios
especializados. Siempre debe pedir recursos adicionales
tan pronto como sea posible, antes de entrar en contacto
con los pacientes o empezar su clasificación. Nunca es
malo pedir ayuda, incluso si se tienen que regresar las uni­
dades sobrantes. Recuerde que, por naturaleza, usted es el
que con menor probabilidad pedirá ayuda después de que
empieza la atención de pacientes, porque en ese momento
ya es parte del escenario, en particular en una coalisión
de vehículos automotores, donde los pacientes requieren
inm ovilización de columna.
 Sección 4 Evaluación

i- f!

F orm arse una im presión g e n eral

E valuar el nivel de conciencia
E valuar las vías a éreas: id e n tific a r y tr a tra r
a m e n a za s para la vida
E valuar la respiración: id e n tific a r y tr a ta r
a m e n a za s para la vida
E valuar la circulación: id e n tific a r y tr a ta r
a m e n a za s para la vida
R e a liza r una rá p id a revisión g e n eral
D e te rm in a r la p rio rid a d d e la aten ció n
y el tra n s p o rte de los pa cie n te s

Obtención del historial

valuación secundaria: m valuación secundaria: trauma

v

Durante la valoración de la escena, usted usó la información
del despachador y esta misma evaluación para empezar a
deierminar qué sucedió. También valoró los riesgos poten­
ciales o reales del escenario y las amenazas, se protegió al
igual que a su equipo y decidió si requería recursos adicio­
nales. Esos pasos son críticos en el inicio de la atención de
pacientes. La evaluación del paciente, sin embargo, se ini­
cia cuando usted lo saluda La l-\al nación prim aria tiene
una sola meta crítica muy importante: identificar e iniciar
de inmediato el tratamiento ante amenazas potenciales para
la vida. Los signos vitales del paciente, su nivel de concien­
cia (N D C ), las vías aéreas, la respiración y la circulación,
determinarán la extensión de sus medidas terapéuticas en
el escenario. Los s i g n o s vitales son puntos de referencia
clave que se usan para valorar el estado del paciente. Como
paramédico, usted siempre debe dar prioridad al NDC y los
A BC del paciente para asegurar el tratamiento que salve la
vida, independientemente de que pueda haber otras lesio­
nes U 2 2 E E E 3 - Después de abordar las amenazas para la
vida, usted podrá avanzar a la determinación de la prioridad
de transporte del paciente.
Los primeros pasos en la atención de cualquier paciente
se centran en detectar y tratar las enfermedades y lesiones
que más ponen en riesgo la vida. A través de todas las vías
posibles, usted necesita obtener respuestas a las siguientes
preguntas:
■ ¿Tiene el paciente una lesión potencial de la médula
espinal?
■ ¿Tiene el pac ente un N D C alterado?
■ ¿Tiene el pac ente obstrucción de las vías aéreas?
■ ¿Tiene el paciente una respiración inadecuada?
lil'llir iU ü r -j Se us3 una evaluación de las funciones v ita ­
les para establecer el estado general del paciente.
Capítulo 10 Evaluación del paciente
■ ¿Tiene el paciente una circulación inadecuada?
■ ¿Hay potencial de que ocurra cualquiera de esos pro­
blemas?
Si la respuesta a cualquiera de las preguntas es "sí",
usted necesita realizar acciones inmediatas para tratar o pre­
venir el estado que puso en riesgo la vida mediante la rea­
lización de una o más de las siguientes actividades: hacer
permeables las vías aéreas, asistir en la ventilación, suminis­
trar oxígeno complementario, controlar un sangrado grave,
Evaluación
realizar la inmovilización raquídea, proveer transporte o lla­
mar a una unidad de paramédicos para ayudarle o asumir la
responsabilidad de la atención del paciente.
p r im a r ia
Form arse una im p resió n gen era l
Siempre que usted conoce a alguien nuevo, se forma una impre­
sión general inicial de esa persona. Fonnarse una impresión
general inicial de su paciente es un proceso similar, pero le
ayuda a centrar su atención a los problemas que ponen en
nesgo su vida. La impresión general inicial, se basa en su eva­
luación inmediata del paciente, y ayuda a determinar la prio­
ridad de su atención. Esto incluye percatarse de cosas como la
edad, el sexo, el grado de alteración y el aspecto general de la
persona, cualquiera de ellos que le podría ayudar a anticiparse
a diferentes problemas. El dolor abdominal comunicado por
una mujer, por ejemplo, podría conllevar complicaciones mas
graves que en un hombre que habla de la misma molestia, por
la complejidad del aparato reproductor femenino.
Usted debe pensar de su impresión general inicial como
una evaluación visual en busca de información conforme
se aproxima al paciente. Al acercarse, asegúrese de que el
paciente lo vea llegar, para evitar sorprenderlo o hacer que
gire para verlo, lo que quizás empeoraría sus lesiones.
Conforme usted se acerca al escenario, observe la
posición del paciente, revise si éste se está moviendo o se
encuentra quieto, despierto o sin respuesta, con sangrado o
no. Busque el M L o la N E. Escuche al paciente y a los testi­
gos. Tome nota de los olores que sugieran riesgos químicos,
humo, o alcohol en la respiración del paciente. Usted puede
percibir pulso, dolor y deformidades cuando se acerca a él.
Si tiene respuesta, trate de obtener tanta información como
sea posible acerca de qué está mal, antes de que empiece su
exploración. En ese momento usted debe decir al paciente
su nombre, identificarse como paramédico y explicar que
está ahí para ayudarlo, asi como determinar la edad y moles­
tia principal, y continuar haciendo preguntas > hablando
durante toda su evaluación.
Usted debe responder las siguientes preguntas para
empezar a formarse una impresión general:
■ ¿Parece que el paciente presenta un trastorno que
ponga en riesgo la vida? Las claves pueden incluir falta
de respuesta, obstrucción de las vías aéreas, dificul­
tad respiratoria obvia, sangrado externo grave y piel
cianótica (azul) o muy pálida. Si usted sospecha un
trastorno que pone en riesgo la vicia, provea atención
y transporte de inmediato.
 Sección 4 Evaluación
■ ¿Se lesionó el paciente? En caso afirmativo, ¿cuál fue el
ML? Con base en él, ¿usted esperaría que el paciente
tuviera una lesión grave? En caso afirmativo, asuma lo
peor y empiece el tratamiento, incluida la inmoviliza­
ción raquídea.
■ ¿Parece el paciente coherente y capaz de responder a
las preguntas? En caso negativo, usted necesita con­
fiar más fuertemente en sus destrezas de exploración
física, la información que pueda obtener de otros indi­
viduos, o ambas cosas.
Cuando usted se acerca a su paciente, coloqúese en una
posición inferior con relación a la de él, de ser posible, para
mostrar respeto y ayudarlo a sentirse cómodo y menos amena­
zado cuando usted empiece su evaluación (2 E I3 Q B Í- Refié­
rase al paciente por su nombre. La impresión general inicial
continúa durante su presentación. Preséntese al paciente
declarando algo como “hola, soy Samuel, un paramédico
(con el departamento de bomberos) de la Cruz Roja y estoy
aquí para ayudarle” . ¿Es capaz el paciente de responder a
su saludo con facilidad y apropiadamente? Su respuesta
ía T W I'M f r l C onform e usted se acerca al paciente, fó rm e ­
se una im presión inicial de su estado general.
C o n se jo s im p o r ta n te s
Oue el paciente sea de tipo m édico o traum atológico
no tie n e que v er con la gravedad de su estado. No todo
paciente con un trau m a tism o se en cu en tra en estado
crítico, y no todo aquél de tipo m édico se encuentra
estable. Quien se tro p ieza con la raíz de un árbol y se
rom pe dos dedos del pie es un paciente de tra u m a to lo ­
gía, y quien e xp e rim en ta un in farto al m iocardio es un
paciente de tipo m édico. Clasifique a los pacientes com o
de "subir a la am bulancia y tra s la d a r” de acuerdo con
la gravedad de su estado, no porque sus lesiones sean
trau m á tica s o m édicas.
puede darle discernimiento de su NDC, la permeabilidad
de las vias aéreas, y el estado respiratorio, antes de que usted
empiece su exploración.
Después de presentarse, debe preguntarle al paciente su
molestia pnncipal. Usted no sólo está buscando información,
también puede determinar el estado de las vías aéreas. Perciba
la presencia de pulsos radiales y valore el color y estado de
la piel al inicio. Por ejemplo, ¿está la piel del paciente sonro­
sada, pálida, gris o cianótica? ¿Está seca, pegajosa o sudorosa?
El paciente puede enseñarle una herida en una extremidad
o señalarle ruidos anormales cuando respira que indican un
problema de las vías aéreas. Si se encuentra un problema que
ponga en peligro la vida, debe tratarse de inmediato. Deter­
mine si el estado de su paciente es estable, estable pero, poten­
cialmente inestable o inestable.
Recuerde que como paramédico. usted será llamado a
tratar un número casi infinito de diferentes problemas de
los pacientes. Si el problema primario parece ser traumático,
usted debe mantener un alto índice de sospecha y empe­
zar el tratamiento, incluida la inmovilización raquídea. Es
importante no tener una visión de túnel, sino estar alerta
a la posibilidad de que el evento traumático podría tener
un origen médico. Usted aprenderá que no suele ser fácil o
prudente etiquetar a los pacientes como médicos o trauma-
tológicos, hasta que usted haya terminado su evaluación. En
muchos casos las urgencias médicas y traumatológicas van
de la mano.
Esta evaluación general es más bien su oponunidad para
obtener “una impresión general" antes de que se centre en las
necesidades específicas del paciente, por lo que debe usar todos
sus sentidos para la inspección del escenario y el paciente.
Valore el n ivel de c o n cien cia
El NDC del paciente se considera como un signo vital, por­
que le puede decir mucho acerca de su estado neurológico
y fisiológico. El cerebro requiere un aporte constante de
oxígeno y glucosa para funcionar apropiadamente. En la
evaluación primaria, usted necesita precisar sólo el N D C en
forma burda al determinar cuáles de las categorías siguien­
tes se ajustan mejor a su paciente:
■ Con respuesta y N DC sin alteración
■ Con respuesta pero N D C alterado
■ Sin respuesta
Un NDC alterado en un paciente que responde puede
indicar que la perfusión y oxigenación inadecuadas están
afectando adversamente el cerebro y su capacidad funcio­
nal. La perfusión es la circulación de sangre dentro de un
órgano o tejido. Un NDC alterado en un paciente que res­
ponde puede también ser producto de medicamentos, dro­
gas, alcohol, envenenamiento y desequilibrios químicos o
problemas neurológicos.
Su evaluación de un paciente que no responde debe cen­
trarse al inicio en los problemas de vías aéreas, respiración y
circulación, que son amenazas críticas para la vida, y después,
identificar otro tipo de atención de urgencia que el paciente

quizá necesite. La falta de respuesta sostenida debe prevenirle
de que puede haber un proolema o déficit agudo respiratono,
circulatorio, o del sistema nervioso central y usted debe asumir
que tiene una lesión potenc.almente crítica o un problema que
pone en peligro su wda. Por lo tanto, después de valorar rápi­
damente al paciente y proveer tratamiento de urgencia, usted
debe prepararlo y proveerle transporte rápido al hospital.
Cuando usted valora a un paciente, debe determinar lo
apropiado de su respuesta, porque también muestra su com­
prensión y actividad mental, no porque también refleje su
definición de una conducta socialmente aceptable. El estado
mental y el NDC se pueden valorar en unos cuantos segun­
dos por el estudio de la capacidad de respuesta y orientación.
AVDI
La prueba de AVDI para la ea\ acidad di respuesta valora si
un paciente está alerta y qué tan bien responde a los estímu­
los externos, incluidos los verbales (sonido) y los dolorosos
(como al pinchar el lóbulo de su oreja).
La escala A\ DI es un método rápido de evaluación del
N DC del paciente utilizando la siguiente escala:
A Alerta en cuanto a tiem po, espacio y persona. Los
ojos del paciente se abren espontáneamente cuando
usted se acerca y el parece estar al tanto de usted y
con respuesta al ambiente. El paciente parece seguir
las indicaciones y sus ojos buscan personas y objetos.
V Responde a estím ulos Verbales. Los ojos del paciente
no se abren espontáneamente. Sin embargo, lo hacen
ante los estímulos verbales y él puede responder en
alguna forma significativa cuando se le habla.
D Responde a estím ulos Dolorosos. El paciente no
responde a sus preguntas, pero se mueve o se queja en
respuesta a un estimulo doloroso. Hay métodos apro­
piados e inapropiados para aplicar un estímulo dolo­
roso. con base en gran pane en la preferencia personal
I2 2 3 I2 E 1 - al tanto de que algunos métodos tal
vez no le den un resultado preciso en presencia de una
lesión de la médu'a espinal.
I Inconsciente, sin respuesta alguna. El paciente no
responde espontáneamente ante un estímulo verbal o
doloroso. Estos pacientes por lo general no presentan
reflejo tusígeno o nauseoso y carecen de la capacidad
de proteger sus vías aéreas. Si usted tiene duda de que
un paciente en realidad carezca de respuesta, asuma lo
peor y trátelo de manera apropiada.
Un paciente que no responde a su voz normal, pero que
lo hace cuando le habla en voz alta, está reaccionando ante un
estímulo verbal íuerte. Asegúrese de registrar cómo respondió.
En un paciente que tiene alteración auditiva, aplique [requerios
estímulos repetidamente con sus dedos. Si responde, entérese de
que tiene alteración auditiva pero responde al contacto digital.
Para deiem m ar si un paciente que no responde a los
estímulos verbales responderá a un estímulo doloroso, usted
debe pinchar su piel de manera suave pero firme. Las zonas
Capítulo 10 Evaluación del paciente
donde esta técnica funciona mejor son el pabellón auricular
o la cara posterior del brazo (tríceps). También es eficaz fro­
tar el esternón para determinar la respuesta al dolor. Frote
con firmeza sus nudillos contra el esternón del paciente en
un movimiento ascendente y descendente Un
paciente que gime o se retira está respondiendo al estímulo
doloroso. Asegúrese de anotar el tipo y localización del estí­
mulo y cómo respondió el paciente.
Si el paciente no responde a un estímulo doloroso en un
lado, trate de obtener una respuesta en el otro. Un paciente
que se mantiene flácido sin moverse o hacer ruidos, sin
indicios de que lo oiga, se considera sin respuesta.
Orientación
En un paciente que está alerta y responde a los estímulos ver­
bales, a continuación usted debe valorar su orientación. La
orientación prueba el estado mental al revisar la capacidad
de pensamiento y memoria del paciente. La prueba más fre­
cuente valora la capacidad del paciente en cuatro aspectos:
■ Persona. El paciente puede dar su nombre.
■ Lugar. El paciente puede identificarse o decir dónde
está ubicado.
■ Tiempo. El paciente puede decirle el año. el mes y la
fecha aproximada.
■ Evento. El paciente puede describir qué pasó (el VIL
o la N E).
Estas preguntas no fueron seleccionadas al azar. Valoran
la memoria a largo plazo (persona y lugar, si el paciente está
en casa), la memoria intermedia (lugar y tiempo cuando se
le pregunta año o mes) y la memoria a corto plazo (tiempo,
cuando se le pregunta la fecha aproximada del evento). Si
el paciente conoce estos hechos, se dice que está “alerta y
orientado por completo” , “alerta y orientado en persona,
lugar, tiempo y evento” ; o “alerta y orientado x 4". Un
paciente que no conoce estos hechos se considera menos
que completamente orientado.
Calificación de la escala de coma de Glasgow
El uso de la calificación de la escala de coma de Glasgow
(G C S) puede ser útil para proveer información adicio­
nal acerca del estado mental de un paciente. En la GCS se
utilizan parámetros que valoran la abertura de los ojos del
paciente, su mejor respuesta verbal y su mejor respuesta
motora, que proveen una calificación médica que define
la función cerebral del paciente T-EMál Esta informa­
ción provee datos basales del estado neurológico total
del paciente y puede ser un factor de predicción confiable del
resultado para uno con una lesión cerebral. Se usa una
GCS modificada para niños y laclantes, que responden de
manera diferente a los adultos. Cuando usted informe la
calificación de la G CS debe documentar cada sección (por
ejemplo, abertura de ojos, 3; respuesta verbal. 4; respuesta
motora, 5, y calificación total de GCS. 12, en este ejemplo)
para informar de la función basal en cada aspecto.
 I ■ ¿V
Sección 4 Evaluación

V alore las v ia s
aéreas
Conforme usted avan­
za en los pasos de la
evaluación primaria,
siempre debe estar
alerta de los signos de
obstrucción de las vías
aéreas. Independien­
temente de la causa,
una obstrucción leve o
grave de las vías aéreas
producirá un flujo
inadecuado o ausente
de aire al interior de los
pulmones y de salida.
Para prevenir un daño __________
Figura 10-15 O tro m étodo para e valu ar la capacidad de
permanente al cerebro, respuesta de un paciente a los estím ulos dolorosos se re a ­
el corazón y los pulmo­ liza m ed iante fricción del esternón.
nes, e incluso la muerte,
usted debe determinar
si las \1as aéreas están aéreas y el estado de su respiración. Por ejemplo, el ruido
de cstndor, un sonido metálico notorio en la inspiración,
M étodos de d e te r­ abiertas (permeables)
y son adecuadas; tam­ sugiere una oclusión leve de la vía aérea causada por edema.
m inación de la capacidad de
bién debe revaluar- Los ruidos de cacareo de tono alto pueden indicar una obs­
respuesta de un paciente a los
estím ulos dolorosos. A. Pelliz­ las de manera conti­ trucción leve de las vías aéreas por un cuerpo extraño. Un
que suave pero firm e m e n te el paciente que responde y no puede hablar o llorar, con toda
nua durante el resto
lóbulo de la oreja del paciente.
de la evaluación del probabilidad tiene una obstrucción grave de vías aéreas.
B. H aga presión sobre el hueso Si usted identifica algún problema de vías aéreas,
frontal por arriba de los ojos. paciente, su cuidado y
transpone. detenga el proceso de evaluación y asegure la permeabi­
lidad de las mismas. Esto puede ser tan simple como
ubicar al paciente de manera tal que el aire entre y salga,
por succión de líquidos de las vías aéreas o por retiro de
P oblaciones esp ec iales un cuerpo extraño obvio de su boca; puede ser tan com ­
plejo como requerir compresión abdominal para retirar
un cuerpo extraño de las vías aéreas. No continúe la eva­
El estado m en tal puede ser difícil de valorar en los
niños. P rim ero, d e te rm in e si el niño está a le rta . Incluso luación hasta que las vias aéreas estén permeables. Aun­
los lactantes deben estar ale rta s de su presencia y que los problemas de vias aéreas y respiratorios no son lo
seguirlo con los ojos (un proceso llam ado "búsqueda’'). mismo, sus signos y síntomas a menudo se superponen.
P regunte al fam iliar del paciente si el niño tiene una Si su paciente tiene signos de dificultad para respirar o no
conducta norm al, en p a rtic u lar con respecto al estado
lo está haciendo, usted de inmediato debe tomar acciones
de a le rta . Casi todos los niños m ayores de 2 años deben
saber su propio nom bre y los de sus padres y h e rm a ­ correctivas, utilizando las técnicas de tratamiento de las
nos. Valore el estado m en tal de los niños escolares p re ­ vías respiratorias apropiadas.
guntándoles acerca de días festivos, actividades escola­
res recientes o los nom bres de los m aestros. Pacientes que no responden
En un paciente que no responde o uno con disminución del
NDC, usted debe valorar de inmediato la permeabilidad de
las vias aéreas. Los pacientes que no responden deben con­
Pacientes conscientes siderarse como que experimentaron un evento traumático.
Los pacientes de cualquier edad que hablan o lloran están Si hay potencial de traumatismo, utilice la técnica modifi­
moviendo el aire, independientemente de la calidad de la cada de tracción mandibular para abrir las vias aéreas mien­
acción. Sin embargo, observar y escuchar cómo hablan, en tras mantiene la inmovilización cervical en forma manual.
particular aquéllos con problemas respiratorios, puede pro­ Si se puede confirmar que el paciente no experimentó un
veerle claves importantes acerca de lo adecuado de sus vias evento traumático, use la técnica de inclinación cefálica para
 Capítulo 10 Evaluación del paciente

Cuadro 10-1 C onsejos im p o rtan tes

Si hay an te ce d en te de trau m a tism o o su potencial pre­
A b ertu ra Espontánea sencia, utilice la tracción m an dibular m odificada para
de ojos A nte la voz ab rir las vías aéreas. Si no hay posibilidad de tra u m a ­
A nte el estím ulo doloroso tism o utilice la m an io bra de inclinación de cabeza y
Ninguna m andíbula.
Verbal Conversación o rien tad a

Evaluación
Conversación confusa
Palabras inapropiadas
Ruidos incom prensibles los de la lengua, que permite que el órgano se desplace
N inguna
hacia atrás de la garganta. Dentaduras, coágulos sanguíneos,
M otora O bedece órdenes vómito, moco, alimentos y otros cuerpos extraños también

Localiza el color
Se retira del dolor
Flexión anorm al (decorticación)
Extensión anorm al
(descerebración)
N inguno
Una calificación de 15 indica que no hay minusvalía neurológica.
Una calificación de 13 o 14 indica disfunción leve.
Una calificación de 9 312 Indica disfunción moderada.
Una calificación de 8 o menos indica disfunción grave.
r ■ Respiración extremadamente poco profunda o ausente
abrir y mantener permeables las vías aéreas. Ambas técnicas
se describen en el Capítulo 9. Manejo de las vías aéreas y la ven­
tilación. Otra causa de obstrucción de vias aéreas en un paciente
que no responde puede ser la relajación de los múscu-
p r im a r ia
pueden ocasionar una obstrucción. Elim ine de inmediato
cualquier obstrucción. Si las vías aéreas están permeables,
usted puede continuar su evaluación.
Los signos de obstrucción de las vías aéreas en un
paciente que no responde incluyen los siguientes:
■ Traumatismo, sangre u otra obstrucción, obvios.
■ Respiración ruidosa, como ronquidos, burbujas, gár­
garas, cacareo, u otros ruidos anormales (la respira­
ción normal no produce ruido).
(la obstrucción de las vías aéreas puede alterar la res­
piración).
Si cualquiera de los trastornos antes mencionados está
presente, se considera que las vias aéreas no están permea­
bles y usted debe abrirlas utilizando el método adecuado, la

SITUACIÓI' PARTE 2
___________________
A su a rrib o al e scen ario , usted n o ta q u e un v eh íc u lo se salió del c a m in o y se im p a c tó en un á rb o l. N o ve ningún
signo de líquidos q u e escapen; de hecho, no ve d año a lg u n o del veh ícu lo . Sin e m b a rg o , o b s erva a la c o n d u c to ra
e ch a d a sobre el v o la n te. Tan p ro n to c o m o su c o m p a ñ e ro ubica su v eh íc u lo en una lo ca liza ció n s egura, con c o b e r­
tu ra del esc en a rio , usted to m a su bolsa, s alta de la a m b u la n c ia y se a ce rca al veh ícu lo . U n ofic ial de po licía se le
a cerca y d e c la ra q u e no tie n e idea de q u é e s tá pasando, el c a rro no tie n e daños, ella no h u e le a a lco h o l p e ro no res­
pond e. C o n fo rm e usted se a ce rca a la p u e rta del c o n d u c to r n o ta q u e está a b ie rta y el p a ra b ris a s in ta cto , el v o la n te
no está d e fo rm a d o y la p a c ie n te aún tie n e pu esto su c in tu ró n de s e g u rid ad . E n c u e n tra un pulso ra d ial fu e rte y
p re g u n ta a la p a c ie n te si lo p u e d e oír, a lo q u e usted re c ib e una re sp u es ta confusa.

Tiempo di.' registro: 1 minuto

Aspecto M alo
Nivel de conciencia R espuesta a e s tím u lo s v e rb a le s
Vías aéreas P e rm e a b le s
R espiración No e la b o ra d a
Circulación Piel tibia, seca y sonrosada

3 . ¿ E s ta p a c ie n te se p re s e n ta m ás c o m o de p ro b le m a m é d ic o o tra u m a to ló g ic o ?

4 . ¿ Q u é tip o d e e q u ip o de p ro te c c ió n p e rs o n a l d e b e u s a r p a ra e s te s e rv ic io ?
 Sección 4 Evaluación
maniobra de inclinación de la cabeza y tracción mandibular,
aspiración según sea necesario y el uso de un adyuvante de
vías respiratorias, si se requiere. El cuerpo no será provisto
del oxígeno necesario para sobrevivir si las vías aéreas no
se tratan rápida y eficazmente. Recuerde que la posición de
las vías aéreas depende de la edad y las dimensiones de su
paciente. Para los traumatizados o aquellos con una enfer­
medad que se desconoce, usted debe inmovilizar manual­
mente la columna cervical mientras utiliza la maniobra de
p r im a r ia
tracción mandibular para abrir las vías aéreas.
E valu ació n de la respiración
El estado de la respiración del pacienie tiene relación directa
Evaluación
con lo adecuado de sus vías aéreas. Una vez que usted ha
verificado que dicha vías están permeables, asegúrese de
que su respiración esté presente y sea adecuada. Se dice que
un paciente que respira sin asistencia tiene i espiraciones
nianj-.tv. Cada respiración completa incluye dos fases
distintas: inspiración y espiración Durante la inspiración
(inhalación), el diafragma y los músculos intercostales se
contraen y el tórax se eleva y se expande, llevando aire oxi­
genado al interior de los pulmones. Durante la espiración
(exhalación), los músculos se relajan y el tórax retoma a su
posición original, liberando aire con una mayor concen­
tración de dióxido de carbono fuera de los pulmones. Los
procesos de inhalación y exhalación se presentan con un
cociente de 1:3; la fase de inhalación, activa, dura 33% del
tiempo de la fase de exhalación, pasiva.
La respiración es un proceso continuo donde cada ciclo
sigue al último sin interrupción notoria: es también un pro­
ceso normalmente espontáneo y automático que ocurre
sin participación de la conciencia, esfuerzo visible, ruidos
notorios o dolor. Usted valorará la respiración del paciente y
escuchará sus ruM< ' p.i rau con un estetoscopio en
ambos pulmones. La elevación del tórax y los ruidos respi­
ratorios deben ser equivalentes en ambos lados.
Cuando valore la respiración, usted debe obtener la
siguiente información:
■ Frecuencia respiratoria
■ Ritmo, regular o irregular
■ Calidad y características de la respiración
» Profundidad de la respiración
Conforme valora la respiración del paciente, debe
hacerse las siguientes preguntas:
■ ¿El paciente parece atragantado?
■ ¿Es su frecuencia respiratoria muy rápida o muy lenta?
■ ¿Son sus respiraciones poco o muy profundas?
■ ¿Está cianótico (azul)?
■ ¿Escucha usted ruidos anormales a la auscultación
pulmonar?
■ ¿El paciente está movilizando el aire al interior y exte­
rior de los pulmones en ambos lados?
Siempre debe administrarse oxigeno a los pacientes con
dificultad para respirar, pero también se puede proveer a
aquéllos que respiran adecuadamente. Deben utilizarse ven­
tilaciones a presión positiva en los pacientes con apnea o
cuya respiración es muy lenta o poco profunda.
Si un paciente parece desarrollar dificultad respiratoria
después de su evaluación primaria, usted debe revaluarlo de
inmediato. Si las vías aéreas están permeables y hay respira­
ción adecuada, se considerará administrar oxigeno comple­
mentario. Si hay respiración y es inadecuada (la frecuencia
normal es de 12 a 20 respiraciones/min en adultos) por ser
muy rápida (por lo general más de 20), muy poco profunda
o muy lenta (por lo general menos de 12), se debe admi­
nistrar oxigeno complementario. Cuando las respiraciones
rebasan 24/min o son menos de 8/min con signos de un
volumen tidal inadecuado, debe considerarse proveer ven­
tilaciones a presión positiva y el uso de un adyuvante de las
vías aéreas, si el paciente lo tolera. Recuerde que el inter­
cambio de aire es el aspecto critico, no simplemente el
número de las respiraciones.
C o n se jo s im p o r ta n te s
[
La respiración norm al (e u p n c a ) debe ser tranqu ila y no
m uy evidente. Si usted puede ver o escuchar respirar al
paciente, tal vez haya un problem a.
Frecuencia respiratoria
La frecuencia respiratoria normal en reposo varia am plia­
mente en los adultos, de 12 a 20 respiraciones/min. Los
niños respiran con frecuencias aún mayores. Con la prác­
tica usted podrá calcular la frecuencia y determinar si es
muy rápida o muy lenta. Cuente el número de respiraciones
durante su evaluación primaria si no se siente a gusto con
su cálculo.
Las respiraciones se determinan contando el número de
las que se presentan en un periodo de 30 s y m ultiplicán­
dolo por dos. El resultado equivale al número de respiracio­
nes por minuto. Para fines de precisión, usted debe contar
cada respiración en el mismo punto de su ciclo, lo que se
hace más fácilmente con cada elevación del tórax. Aun­
que usted puede observar el máximo aumento de volumen
del tórax, es más fácil colocar su mano sobre el tórax del
paciente y sentirlo. Sin embargo, acuérdese que un paciente
que responde sabe que usted está valorando su respiración
y a menudo rebasará la frecuencia y profundidad automá­
ticas al hacerlo más lenta y profundamente. Para prevenir
que esto suceda, usted debe verificar las respiraciones en
un paciente alerta con respuesta, sin que él se percate de lo
que usted está valorando. Esto se puede hacer fácilmente
tomando primero el pulso radial y después, sin retirar la
muñeca o sugerir un cambio desde otros puntos de vista,
contar la elevación del tórax que usted ve o percibe con-

forme el antebrazo del paciente sube y baja con el movi­
miento del tórax w n m m . Si el paciente tose, bosteza,
suspira, o habla durante el lapso de 30 s, usted debe esperar
unos cuantos segundos e iniciar de nuevo. En el -1
se muestra el rango normal de la frecuencia respiratoria de
los pacientes en reposo.
Ritm o respiratorio
Mientras cuenta las respiraciones del paciente, también
verifique el ritmo. Si el tiempo de una elevación máxima
del tórax a la siguiente es bastante consistente, se considera
que las respiraciones son regulares. Si varían o cambian con
frecuencia se consideran irregulares. Cuando usted registre
los signos vitales asegúrese de señalar si las respiraciones
del paciente eran regulares o irregulares.
Calidad de la respiración
Es útil escuchar con rapidez los ruidos respiratorios en
ambos lados del tórax di: su paciente al principio de la eva­
luación primaría. Usted puede ayudar a identificar la cali­
dad del movimiento de aire en ambos pulmones. La dis­
minución o ausencia de ruidos respiratorios en un lado del
tórax y el menor movim ento de aumento y descenso de un
lado indican una respiración inapropiada.
En el I se muestran cuatro formas con las que
se pueden describir la calidad o características de la respi­
ración. Usted puede determinar la calidad o el carácter de
las respiraciones cuando cuenta su número. Utilice su sen­
tido del oído para escuchar los ruidos respiratorios o use el
método preferido de au v u ku ióii, con un estetoscopio.
La respiración normal es silente o, en un ambiente muy
tranquilo, se acompaña sólo de los ruidos del movimiento
Evalúe la respiración de un paciente que res­
ponde to m ando p rim ero el pulso radial y después, sin libe­
rar su m uñeca, contando las elevaciones y descenso del
tórax d u ran te 3 0 s.
Capítulo 10 Evaluación del paciente
C u a d ro 1 0 -2 & & & - r¡ i_. M l r - i r .fjrt fjfjjrr
.Ti f'yi W
Adultos y adolescentes 12 a 2 0
Niños <1 a 12 años) 15 a 3 0
Lactantes 25 a 50
N ota: los rangos que se presentan en otros cursos pueden variar.
C u a d r o 1 0 -3 racterísticas de las
dones
N orm al (eupnea) La respiración no es poco profunda o
profunda
Ascenso y descenso equivalentes del
tórax
Sin uso de m úsculos accesorios
Poco profunda D ism inución del m ovim iento del tórax o
la pared abdom inal
Elaborada A um ento del esfu erzo respiratorio
Uso de m úsculos accesorios
Posible boqueo
E nsancham iento de las a b ertu ra s
nasales, retracciones supraclaviculares
e intercostales en lactantes y niños
Ruidosa A um ento en el ruido respiratorio,
incluidos ronquidos, sibilancias,
gorgoreo, cacareo, gruñido y estrid or
del aire al pasar por la nariz y boca. A través de un estetos­
copio, los ruidos respiratorios normales incluyen no sólo el
del movimiento del aire, sino también los de los bronquios,
acompañados por un soplo suave de tono bajo. La respira­
ción acompañada por otros ruidos indica un problema respi­
ratorio significativo. Cuando la vía aérea superior tiene una
obstrucción leve causada por un cuerpo extraño o edema,
usted puede escuchar un estridor. Si usted puede oír ester­
tores. burbujas o gorgoteo, el paciente probablemente tenga
liquido presente en las vías respiratorias. Usted debe aspi­
rar de inmediato al paciente para evitar que lleve el liquido
hacia los pulmones. Tal vez escuche otros ruidos, como sibi­
lancias o ronquido, o un sonido musical que indica una obs­
trucción leve de la vía aérea baja. Una obstrucción leve de la
vía aérea alta suele ser resultado del bloqueo por la lengua.
La presencia de cualquiera de estos ruidos indica que hay
un problema respiratorio grave. Ante una obstrucción grave
de vias aéreas, el paciente no podrá movilizar aire alguno
y tampoco toser o hablar. Los ruidos son causados por el
movimiento del aire o liquido a través de pequeños espa­
cios. Si usted no escucha ruidos, el paciente tal vez no esté
moviendo aire alguno.
 Sección 4 Evaluación

A continuación se describe cómo y dónde escuchar

para evaluar la respiración:
■ En primer término, recuerde que usted casi siempre
puede oír mejor los ruidos respiratorios del paciente
desde su espalda; por lo tanto; si ésta está accesible,
escuche ahí. Si usted ha estabilizado al paciente o si
éste se encuentra en posición supina, escuche desde el
frente y a los lados t m w m m
■ Ausculte sobre las parte superiores de los pulmones
p r im a r ia

(ápices), las partes inferiores (bases) y las vías aéreas

principales (líneas medioclavicular y medioaxilar).
■ Levante la ropa o deslice el estetoscopio por debajo.
Evaluación

Cuando usted escucha sobre la ropa, detecta princi­

palmente el ruido y deslizamiento del estetoscopio
sobre la tela, porque los ruidos respiratorios son obs­
truidos por la ropa.
■ Coloque el diafragma del estetoscopio firmemente
sobre la piel para escuchar los ruidos respiratorios.
Durante su evaluación, usted tal vez puede identificar
ruidos respiratorios normales o tnidos adventicios (anor­
males). Los ruidos adventicios incluyen los de estertores
(crepitaciones), roncus, estridor, sibilancias y fricción pleu­
' *T ; ^
ral. Los ruidos respiratorios se describen como sigue:
■ Ruidos respiratorios norm ales. Son claros y tranqui­
los durante la inspiración y espiración. Los ruidos tra­
queales (que se perciben sobre el esternón) son fuertes
y toscos. Los ruidos fuertes de tono alto y oquedad
T
que se perciben sobre el manubrio del esternón (sobre
el bronquio principal) se conocen como ruidos bron­
quiales. Los ruidos suaves, como de brisa, y de tono
menor en la linea medioclavicular se conocen como l i M A. Escuche los ruidos respiratorios desde la
ruidos Im m iovesiculares. Los ruidos respiratorios espalda del paciente, de ser posible, sobre los ápices y las
bases pulm onares y en las vías respiratorias principales.
más finos y algo más tenues que se perciben en la
B. Si el paciente está inm ovilizado o en posición supina,
pared lateral del tórax provienen de los bronquiolos escuche desde el fren te y a los lados.
más pequeños y los alvéolos y se conocen como m ur­
m ullo vesicular.
■ Sibilancias. Estos ruidos sugieren una obstrucción ciones son producidos por el paso del oxígeno a través
de la vía aérea baja. Las sibilancias corresponden a de la humedad en el sistema bronquioalveolar, o por la
un sonido de tono alto que es más notorio durante la abertura súbita de alvéolos cerrados.
espiración. Roncus. Los ruidos respiratorios congestionados o
Si las sibilancias son unilaterales, debe sospe­ roncus, son continuos, con un tono bajo y una calidad
charse la aspiración de un cuerpo extraño o infección; de sonaja, indicativos de la presencia de líquido en las
si son bilaterales, el problema puede ser causado por vías aéreas mayores dentro de los pulmones. Pueden
un irritante inhalado, como el cloro, o estados pato­ indicar la presencia de moco en los pulmones, por ejem­
lógicos. como las enfermedades reactivas de las vías plo, por una infección (como la neumonía) o inflama­
respiratorias, el asma u otras afecciones pulmonares ción (como en la bronquitis). Espere a escuchar los
menos comunes, como la asbestosis. ruidos de tono bajo, que son más prominentes en la
■ Estertores. Los ruidos respiratorios húmedos pueden espiración. El paciente a menudo señala una los pro­
indicar insuficiencia cardiaca o infección, en especial ductiva vinculada con estos ruidos. La aspiración de
en los niños muy pequeños. A menudo son difíciles liquido también puede causar roncus.
de oír. en especial en el compartimiento posterior Estridor. El estridor es un ruido como de cacareo
de una ambulancia en movimiento. Una crepitación metálico, que a menudo se escucha sin esteioscopio.
húmeda, por lo general durante la inspiración y espi­ Es causado por la estenosis, el edema o la obstrucción
ración. se denomina estertor. Los estertores y crepita- de las vías aéreas altas y puede indicar que el paciente
 Capítulo 10 Evaluación del paciente

tiene una obstrucción de la vía aérea en el cuello o
la parte alia del tórax. Tiene notoriedad máxima
en la inspiración. El estridor puede ser causado por
epiglotitis bacteriana, laringotraqueobronquitis viral,
edema por quemac.uras de vías aéreas altas u obstruc­
ción parcial de la vía aérea por un cuerpo extraño. El
estridor a menudo indica un problema que pone en
riesgo la vida, en especial en los niños. El inicio de
cacareo o estridor en presencia de fiebre o infección
de vías aéreas altas debe reconocerse corno potencial
amenaza para la vida.
■ Frote s de fricció n pleural. Estos ruidos son de rechi­
nido y se presentan cuando las membranas pleurales
se frotan en.re si. Si esto ocurre, las capas de la pleura
han perdido su lubricación, lo que con mayor frecuen­
cia es producto de una inflamación. Este trastorno ha
de vincularse con dolor a la inspiración. Los ruidos se
pueden oír en cualquier momento en que se desplaza
la pared del tórax, por lo tanto, se pueden percibir en
la inspiración, espiración, o en ambas.
Un paciente que tose y expulsa esputo espeso amari­
llo o verde (material proveniente de los pulmones) con toda
probabilidad tiene nnt infección respiratoria avanzada.
Aquél con una lesión del tórax puede toser con expulsión de
sangre o un esputo blanco, espumoso o rosado. Un paciente
con insuficiencia cardiaca congestiva también puede tener
un esputo espumoso. La presencia de cualquier sustancia,
al margen de su causa, indica un problema cardiovascular
y respiratorio po encialmente crítico urgente. El estado del
paciente se puede deteriorar con rapidez hasta un punto en
el que ya no pueda respirar
caracteriza por la posición del paciente, la concentración en
la respiración y el mayor esfuerzo y profundidad de cada
respiración.
Conforme la respiración se torna más elaborada, se usan
m usculos accesorios de tórax y cuello. Los músculos acce­
sorios incluyen a los del cuello (esternocleidomastoideo), el
pectoral mayor y los músculos abdominales. La presencia
de retí acciones (hundimientos por arriba de las clavículas
y en los espacios entre las costillas) también es signo de res­
piración inadecuada. Los pacientes pueden hacer ruidos de
gruñido con cada respiración. A veces, el paciente boquea.
El a leteo nasal y la respiración en vaivén de los pacientes
pediátricos son indicativos de un problema respiratorio.
El habla es un buen índice de si un paciente que res­
ponde tiene dificultad para respirar. Aquel que puede hablar
suavemente, sin pausas desusadas adicionales, está respi­
rando de manera normal. Un paciente que puede hablar
sólo dos o tres palabras sin hacer una pausa para respirar,
un trastorno que se conoce como disnea d e d o s a tres pala
liras, tiene un problema respiratorio grave.
Los pacientes con dificultad notoria para respirar asu­
mirán de manera instintiva una postura en la que les es
más fácil respirar. Hay dos posturas comunes que indican
que el paciente está tratando de aumentar el flujo de aire.
La primera se llama p o s ició n de tríp ode Q ¿2 3 B 5 E 8 ; en
ella, un paciente se sienta inclinado hacia adelante con los
brazos extendidos y la cabeza y el mentón ligeramente incli­
nados hacia adelante; se requiere un esfuerzo consciente

Profundidad de la respiración
La cantidad de aire que el paciente intercambia con el
ambiente depende de la frecuencia de la respiración y el volu­
men tidal, el cua. es un?, medida de la profundidad de la res­
piración y corresponde a la cantidad de aire en mililitros que
se moviliza al interior y fuera de los pulmones durante una
respiración. La profundidad de la respiración determina si el
volumen tidal es normal, menor o mayor que lo normal.
Observe cuánto esfuerzo se requiere para que el
paciente respire. Las respiraciones normales no suelen ser
excesivamente profundas o poco profundas. Las respira­
ciones p o c o profunda* se pueden identificar por el escaso
movimiento de la pared torácica (disminución del volumen
tidal) o un desplazamiento menor del tórax. Las respiracio­
nes profundas causan un aumento y descenso significativos
del tórax. Usted debe documentar cuando las respiraciones del
paciente son poco o muy profundas.
La respiración normal es un proceso sin esfuerzo que
no afecta el habla o la postura del paciente. La respira­
ción que se torna progresivamente más difícil requiere un
Un paciente en posición de tríp o d e se sentará
esfuerzo creciente. Cua ido usted puede ver el esfuerzo que inclinándose hacia ad ela n te con los brazos extendidos y la
el paciente realiza para respirar, a esto se le describe como cabeza y el m entón lig eram en te adelantados.
respiración la h o iio s a . Al inicio, la respiración laboriosa se
 Sección 4 Evaluación

significativo para respirar. La segunda posición se observa

más a menudo en los niños, llamada posición de o Ma­ j y ^ Z H S i g n o s de Inadecuación e
leo. El paciente se sienta erecto con la cabeza y el mentón | . insuficiencia respiratorias
ligeramente desplazados hacia adelante y parece olfatear Malestar Insuficiencia respiratoria
H S I E B 9 ' Aquellos pacientes que no pueden cambiar de respiratorio
posición para auxiliar a la respiración, a menudo se encuen­
A gitación, ansiedad. Letargo, dificultad para
tran en la fase más intensa de la insuficiencia. inquietud despertar
Los lactantes y niños pequeños pueden tener respira­
Estridor, sibilancias A um ento de las respiraciones
ción elaborada durante un periodo sostenido, y después
(taquipr ) con periodos
presentarán agotamiento. Finalmente, ya no tendrán la for­ de dism inución de las
taleza para obtener la energía necesaria para respirar. respiraciones ( )o
Ocurre m alestar respiratorio leve cuando una per­ respiraciones agónicas
sona tiene dificultad para ventilar; por lo tanto, aumenta su Uso de m úsculos Inadecuación de la elevación
trabajo respiratorio Por lo general, una persona con difi­ accesorios, retracciones del tó ra x /m a la excursión
cultad respiratoria acude con un aumento de su esfuerzo y intercostales, uso de
frecuencia respiratorios. La insuficiencia respiratoria ocurre m úsculos del cuello
cuando la sangre se oxigena inadecuadamente o la ventila­ (esternocleidom astoideo)
ción es insuficiente para cubrir las demandas de oxígeno A um ento de las Frecuencia o esfuerzo
del cuerpo y a menudo es producto de una combinación respiraciones (taqu ip nea) respiratorios inadecuados
de volumen tidal inadecuado, frecuencia respiratoria, obs­ Taquicardia leve D ism inución de la frecuencia
trucción de las vías aéreas, o las tres. El paro respiratorio es cardiaca (bradicardia)
el resultado final de la insuficiencia respiratoria si ésta no se E nsancham iento de D ism inución del to no m uscular
corrige 'jX Ü . las a b ertu ra s nasales,
respiración en vaivén,
E valu ació n de la circu lació n sacudidas de la cabeza
Evaluar la circulación le ayuda a determina que tan bien
circula la sangre hacia los órganos principales, incluidos j
cerebro, pulmones, corazón y riñones, así como el resto del
cuerpo. Una variedad de problemas puede alterar la circu­ pulso, su calidad y ritmo. Usted también necesitará identifi­
lación. incluida la pérdida sanguínea, el choque y los tras­ car sangrados externos y evaluar la piel.
tornos que afectan al corazón y los principales vasos sanguí­ E valu ació n del pulso
neos. La circulación se valora al determinar la frecuencia del Con cada latido cardiaco, los ventrículos se contraen y
expulsan de manera forzada sangre hacia las arterias. A
menudo conocido como latido cardiaco, el pulso es la onda
de presión que ocurre conforme el latido cardiaco produce
un impulso de sangre circulante a través de las arterias. El
pulso se percibe con mayor facilidad en un punto donde
una arteria importante yace bajo la superficie y se puede
comprimir suavemente sobre un hueso o un órgano sólido.

P oblaciones esp e c iale s

Usted puede percibir el pulso de un niño en la a rte ria

c arótida, al igual que en un adulto. Sin em bargo, palpar
este pulso en un lactan te puede constituir un problem a.
Puesto que su cuello a m enudo es m uy corto y adiposo
y el pulso suele ser bastante rápido, tal vez se le d ifi­
culte en co n tra r el pulso carotídeo. D ebido a la tráq u ea
suave e inm adura del lactante, la palpación de la a rte ria
c arótida puede causar lesiones. Por lo tanto, en un niño
m en or de 1 año, usted debe palpar la a rte ria hum eral
Un oaciente en la Dosición de olfateo se sien­
para d e te rm in a r el pulso.
ta erecto con la cabeza y el mentón ligeramente inclina­
dos hacia adelante.
 Capítulo 10 Evaluación del paciente

Su primera consideración cuando evalúe la circulación es producto de un paro cardiaco. Por lo tanto, nunca inicie
es determinar si el paciente tiene pulso. Para ello, mantenga RCP o use un DAE en un paciente que responde.
juntos sus dedos índice \ medio, y coloque sus puntas sobre Después de que ha determinado que hay un pulso pre­
un punto de detección del pulso, presionando suavemente sente. precise lo adecuado que es por evaluación de su fre­
sobre la arteria hasta que perciba pulsaciones intermitentes. cuencia. calidad y ritmo.
En los pacientes mayores de 1 año que responden, usted F r e c u e n c ia d e l p u lso
debe paipai (percibir por tacto) el pulso radial en la muñeca Para un adulto, la frecuencia normal del pulso en reposo
J | . En pacientes mayores de 1 año que no res­
debe ser entre 60 y 100 latidos/min y mantenerse en el
ponden. usted debe palpar el pulso carotídeo en el cuello
extremo más alto de lo normal en los pacientes geriátri-
Fiqura 1 0 -2 0 B cuando lo haga debe colocar las puntas de
cos. En los pacientes pediátricos, por lo general, mientras
sus dedos índice y medio sobre la arteria carótida en el surco
más pequeños, mayor la frecuencia del pulso. En atletas
entre la tráquea y el esternoclcidomastoideo. Palpe el pulso
bien acondicionados y en personas que toman medicamen­
carotídeo en el mismo lado del paciente en que se encuentra
tos para el corazón, como los bloqueadores p, la frecuen­
usted; palpar el lado opuesto puede llevar a una compresión
cia del pulso puede ser considerablemente menor. En el
indebida sobre el cuello que tal vez altere las respiraciones.
I 1.''':■r i o se muestran los rangos normales de frecuencia
Tenga precaución cuando palpe el pulso carotídeo en un
de pulso para adultos y niños.
paciente que no responce, en especial el de edad avanzada.
Para obtener la frecuencia de pulso, en la mayoría de los
Sólo debe usarse compresión suave en un lado del cuello.
pacientes debe contarse el número de impulsos que se per­
Nunca comprima las arterias carótidas en ambos lados del
ciben en un periodo de 30 s y multiplicarlo por 2. Un pulso
cuello al mismo tiempo pues el hacerlo puede disminuir la
clébil o difícil de palpar, irregular o extremadamente lento,
circulación al cerebro.
debe palparse y contarse durante todo 1 min. La frecuencia
En ocasiones usted Duede tener que deslizar las puntas
del pulso se determina
de sus dedos un poco a cada lado y comprimir de nuevo
como latidos por minuto;
hasta que perciba el pulso. Cuando palpe un pulso no uti­
sin embargo, cuando se
lice un pulgar, porque ustecl puede confundir el pulso fuerte
incluye su cifra en un
de este dedo con él del paciente.
informe, no es necesario
Palpe el pulso humeral, localizado en la parte medial
establecer o escribir “lati­
(interna) del brazo, en los niños menores de un 1 año
dos por minuto” después
Con el paciente en posición supina, usted
del número.
tiene acceso al palso humeral elevando un brazo sobre la
Si la frecuencia del
cabeza del lactante. Debido a que la mayoría de los lactantes
pulso se valora en un
tiene brazos voluminosos, usted necesita com prim ir firme­
paciente adulto, aque­
mente con las pv.ntas de sus dedos sobre la arteria hume­
lla que es mayor de
ral. que transcurre en forma paralela al eje longitudinal del
100 latidos/min se des­
brazo, para poder percibir el pulso
cribe como taquicardia,
Si usted no puede percibir el pulso en un paciente que
y la menor de 60 latidos/
no responde, inicie la RCR Si se dispone de un DAE. aplí-
min como bracj.it a relia.
quelo y siga las indicaciones por voz. de acuerdo con su pro­
tocolo local. Un DAE está indicado para usarse en pacientes C a lid a d d e l p u lso
que tienen al menos 8 años de edad, pesan más de 25 kg Usted debe informar la
y han sido valorados como sin respuesta, sin respiración y calidad del pulso siem­
sin pulso. Está iridicadc un DAE con cojinetes pediátricos pre que lo registre o U M i'rir»B -T1 A. P ara palp ar
especiales para usarse en los pacientes mayores de 1 año comunique. El pulso en el pulso radial, coloque las
puntas de sus prim ero s dos
pero menores de 3 años de edad, que han sido valorados sin general se palpa en las
dedos sobre la a rte ria ra ­
respuesta, respiración y pulso. Se dispone de mayor infor­ anerias radial o carótida, dial. haciendo com presión
mación al respecio en el Capítulo 11, Soporte vital básico de en los adultos, y en la suave hasta que perciba
reanimación. humeral en los lactantes, pulsaciones in te rm ite n te s .
Si el paciente tiene nulso pero no está respirando, pro­ debido a que normal­ B. P ara p alp ar el pulso ca­
vea ventilaciones a una frecuencia de al menos 10 por min mente es fuerte y fácil de rotídeo, coloque las puntas
de sus prim eros dos dedos
para adultos y 12 por min para un lactante o niño. Continúe palpar en esas localiza­
sobre la a rte ria caró tid a,
vigilando el pulso para valorar la eficacia de sus ventilacio­ ciones. Por lo tanto, si el con com presión suave hasta
nes. Si en cualquier memento se pierde el pulso, inicie la pulso se percibe de forta­ que perciba pulsaciones in ­
RCP y aplique el D AE, si está indicado. La ausencia apa­ leza normal, usted debe te rm ite n te s .
rente de un pulso palpable en un paciente que responde no describirlo como fuene.
 Sección 4 Evaluación

nico; sin embargo, si se encuentra un pulso irregular en un

paciente con signos y síntomas que sugieren un problema
cardiovascular, probablemente requiera evaluación cardiaca
avanzada y respaldo vital. Por lo tanto, dependiendo de sus
protocolos, usted deber pedir respaldo médico o iniciar el
transporte rápido a un centro de atención definitiva.
Con la práctica, usted, sin contar en realidad las pulsa­
ciones, podrá valorar si el pulso es muy lento, muy rápido o
irregular. Esto le ayudará a acelerar su evaluación de los ABC
p r im a r ia

y le permitirá centrarse en encontrar otros problemas que

potencialmente ponen en riesgo la vida. Una frecuencia del
pulso muy rápida o muy lenta puede cambiar las decisiones
Evaluación

con relación al transpone de su paciente. El pulso debe ser

fácilmente percibido en la arteria radial o la carótida y tener
un ritmo regular. Si el pulso es difícil de percibir o irregular,
G 2 H 3 E E 3 I Para palpar el pulso hum eral en un lactante, el paciente puede tener problemas con su circulación que
c om prim a firm e m en te a lo largo de la a rte ria hum eral en
quizás requieran evaluación adicional más adelante.
la cara interna del brazo.
---------------------- J La piel
La piel tiene muchas funciones. Ayuda a mantener el conte­
nido de agua del cuerpo, actúa como aislante y protección
Cuadro 10-5 angos normales de infecciones y como regulador de la temperatura corporal
e la frecuencia def pulso al cambiar la cantidad de sangre circulante a través de su
superficie.
Edad Rango (latidos/min)
La evaluación de la piel es una de las formas más impor­
Recién nacido: del nacim iento 120 a 160 tantes y accesibles de evaluar la circulación y perfusión, la
a 1 mes
concentración de oxigeno en sangre y la temperatura corpo­
Lactante: 1 m es a 1 año 100 a 160 ral. Un aparato circulatorio normalmente funcional riega la
Niños en edad de cam inar: 9 0 a 150 piel con sangre oxigenada. Una falta de perfusión, o hipo-
1 a 3 años perfusión, causará hipoxia cerebral, de pulmones, corazón
De edad preescolar: 3 a 6 años 8 0 a 140 y riñones. En casi todas las circunstancias la hipoperfusión
es causada por el choque. El grado de hipoperfusión y su
Escolares: 6 a 12 años 7 0 a 120
duración determinará si un paciente sufrirá daño perma­
Adolescentes: 12 a 18 años 6 0 a 100 nente relación a la hipoxia. La perfusión se evalúa según con
M ayores de 18 años: adultos 6 0 a 100 el color de la piel del paciente, su temperatura, humedad y el
llenado capilar.
C o lo r d e la p ie l

Aquel que es más fuene de lo normal debe describirlo como Valorar la piel le ayuda a determinar la perfusión, que
“saltón" y uno que es débil y difícil de percibir, “débir o cuando es adecuada cumple con las necesidades actuales de
“filiforme” . Con un poco de experiencia usted podrá hacer las células; cuando es inadecuada causa la muerte de células
las diferenciaciones necesarias con facilidad. y tejidos.
Muchos vasos sanguíneos yacen cerca de la superficie
R itm o d e l p u lso
de la piel. El color de la piel está determinado por la sangre
Cuando usted evalúa el pulso también debe determinar si
que circula a través de los vasos y la cantidad y tipo de pig­
su ritmo es regular o irregular. Cuando el intervalo entre
mento presente en ella. La sangre es rojo brillante cuando
cada contracción ventncular del corazón es breve, el pulso es
está adecuadamente saturada con oxigeno. Como resultado,
rápido. Cuando el intervalo es más prolongado, el pulso
la piel de las personas con pigmentación clara es de color
es más lento Independientemente de la frecuencia, el inter­
rosado. La pigmentación en la mayoría de las personas no
valo entre cada contracción debe ser el mismo y el pulso
oculta los cambios del color subyacente de la piel, al mar­
ocurrir con un ritmo constante y regular. Usted se referirá a
gen de la raza. En pacientes con piel muy pigmentada los
ese pulso como regular.
cambios de color pueden ser aparentes sólo en ciertas zonas
El ritmo se considera irregular si el corazón tiene perió­
como los lechos ungulares, las membranas mucosas de
dicamente un latido prematuro o tardío, o si éste se deja de
la boca, los labios, la cara interior del brazo y la palma de la
percibir. Algunas personas tienen un pulso irregular cró­
mano (que suelen tener menos pigmento), asi como la con-
 Capítulo 10 Evaluación del paciente

junliva ocular. La ^•-njmm es la delicada membrana que
reviste los párpados y cubre la superficie expuesta del ojo.
Además, deben valorarse las palmas de las manos y plantas
de los pies en lactantes y niños.
Una circulación periférica inadecuada causará que la piel
se vea pálida, blanca, ceniza o gris, tal vez con aspecto trans­
lúcido de cera, cono una vela blanca. La piel anormalmente
fría o congelada también puede tener ese efecto. Cuando la
sangre no está saturada de manera adecuada con oxígeno, se
y fría; en su evaluación primaria, éste es un buen índice de
hipoperfusión y función inadecuada del aparato circulato­
rio (choque). La piel se sentirá fría cuando el paciente esté
en choque profundo, tenga hipotermia o haya sufrido una
congelación.
La temperatura corporal normalmente se mide con un
termómetro en el hospital. Sin embargo, en la práctica clí­
nica suele ser adecuado tocar la frente del paciente con el
dorso de su mano para determinar si su temperatura está

Evaluación
observa de color azul. Por lo tanto, en un paciente con inter­ elevada o disminuida.
cambio insuficiente de aire y una concentración baja de oxí­ L a h u m e d a d d e la p ie l
geno en sangre, ésta y los vasos sanguíneos se toman azules, La piel seca es normal. La piel húmeda o demasiado seca
y los labios, mem aranas mucosas, lechos ungulares y la piel

p r im a r ia
y caliente sugiere un problema. En las etapas tempranas
sobre los vasos sanguíneos se observan de color azul o gris. El
del choque, la piel estará un poco húmeda. Cuando sólo
trastorno se llama oanosi gura 10 -2 2
__________
tiene ligera humedad pero no está cubierta en exceso se
La tensión ar.erial alta puede causar que la piel se note
describe como fría, húmeda y pegajosa. Cuando la piel
anormalmente irrigada y roja. En algunos pacientes con ten­
está bañada en sudor, como después de un ejercicio exte­
sión arterial en extremo alta todos los vasos sanguíneos esta­
nuante o cuando el paciente está en choque, se describe
rán tan dilatados que la piel parecerá de un color morado
como húmeda o diaforética.
rojizo oscuro. Un paciente con intoxicación por monóxido
Debido a que el color, la temperatura y la humedad de
de carbono o fiebre significativa, choque térmico, quema­
la piel a menudo son signos relacionados, usted debe consi­
dura solar, quemaduras térmicas leves u otros trastornos
derarlos juntos. Cuando registra su evaluación de la piel y la
donde el cuerpo no puede disipar de manera adecuada el
comunica, debe describir primero el color, después la tem­
calor también se observará con piel roja.
peratura y por último, si está seca, húmeda o empapada. Por
Los cambios en el color de la piel pueden ser producto
ejemplo, usted podría escribir, "piel: pálida, fría y pegajosa'
de una enfermecad crónica La enfermedad o disfunción
De nuevo, estas características son signos imponantes
hepática puede causar ij u n la, con el resultado que la piel
en su evaluación primaria, porque la hipoperfusión puede
y la esclerótica del paciente se vean amarillos. La t <<<iu a
llevar a consecuencias graves si el tratamiento se retrasa o
es la porción normalme ite blanca del ojo y puede mostrar
ignora.
cambios de color, incluso antes de que sean visibles los cam­
bios de color de la piel. L le n a d o c a p ila r
El llenado capilar se evalúa por la capacidad del aparato
T e m p e r a tu r a c u ’ an ea
circulatorio de restablecer la circulación de sangre al sistema
La piel normal se percibirá caliente al tacto (temperatura cor­
capilar. Cuando se evalúa en una extremidad sin lesiones,
poral normal 37 ’O- Las temperaturas anormales de la piel
el tiempo de llenado capilar (T LC ) puede proveer un índice
son caliente, fría, y helada.
del grado de perfusión del paciente. Debe tenerse en mente,
Se considera que la piel
sin embargo, que el llenado capilar puede ser afectado por
está pegajosa cua ido está
la temperatura corporal, la posición, los trastornos médi­
fría y húmeda. Cuando
cos previos y medicamentos que recibe el paciente. Otras
un paciente tiene fiebre
circunstancias no relacionadas con la circulación corporal
significativa, quemadura
también pueden mostrar llenado capilar lento e incluyen la
solar o hipenermia, la
exposición a un ambiente frío, hipotermia, congelación y
piel se percibe caliente
vasoi onstrh ^ion (estenosis de un vaso sanguíneo, como la
al tacto. Se sentirá fría
hipoperfusión o las extremidades irías). Las lesiones de hue­
cuando el paciente esté en
sos y músculos de las extremidades pueden causar compro­
la fase temprana del cho­
miso circulatorio local, con el resultado de hipoperfusión de
que. presente hipotermia
una extremidad, más que una hipoperfusión del cuerpo en
leve o tenga una perfu­
general. La edad del paciente también tiene relación con la
sión inadecuada. Con la
importancia del llenado capilar; éste es útil en niños y lac­
perfusión insuficiente, el
tantes, pero no se considera índice preciso de la perfusión
cuerpo lleva sangre lejos
Ocurre cianosis en los adultos.
de la superficie de la piel cuando un paciente tiene Para determinar el llenado capilar, coloque su pulgar
y la dirige al centro del una baja concentración de
sobre las uñas de los dedos de su paciente, con los propios
organismo. El resultado es oxígeno en sangre.
bajo la cara palmar de los del paciente y comprima suave­
una piel pegajosa pálida
 3 1 Sección 4 Evaluación

mente La sangre será forzada a alejarse de
los capilares en el lecho ungular. Retire la presión aplicada
contra la punta del dedo del paciente. El lecho de la uña se
mantendrá blanco durante un periodo breve. Conforme los
capilares subyacentes se llenan de sangre, el lecho ungular
restablecerá su color rosado normal.
El llenado capilar debe ser rápido y el color del lecho
ungular, rosado. Con una perfusión adecuada, el color
.2 en el lecho ungular puede restablecerse al rosado normal
en 2 s. o el tiempo que usted requiere para decir “llenado
capilar" a una frecuencia normal de habla I Fioura 1 0 -2 3 B
pru
mejorar el aporte de oxígeno a los tejidos. La aparente ausen­
cia de un pulso palpable en un paciente que responde es
índice de un estado de bajo gasto cardiaco, no de un paro
cardiaco. Sin embargo, si usted no puede percibir un pulso
en un adulto que no responde, debe iniciar la RCP si no está
disponible un DAE o un desfibrilador manual. Una vez que
se dispone de un DAE o un desfibrilador manual, valore de
inmediato la necesidad de desfibrilación. Recuerde seguir las
precauciones estándar, que pueden incluir el uso de un dis­
positivo de barrera para la ventilación, guantes y equipo de
protección ocular. La realización de RCP y el uso de un DAE

Usted debe registrar y documentar un TLC de 2 s o menos, en un paciente que no tiene pulso y no responde se discuten
Evaluación

como normal. También sospechará una circulación perifé­
rica deficiente cuando el llenado capilar requiera más de
2 s o cuando el lecho ungular se mantenga blanco. En esc
caso, debe informar y documentar el TLC como retardado
o mayor de 2 s.
Un color azul puede indicar que los capilares se están
llenando con sangre proveniente de las venas, más que con
sangre oxigenada de las arterias, lo que invalida la prueba.
Usted también debe considerar inválida la prueba de lle­
nado capilar si el paciente está o ha estado expuesto a un
ambiente frío o si es de edad avanzada. En ambas situacio­
nes un retraso del llenado capilar puede ser normal.
Para valorar el llenado capilar en los lactantes mayores
y niños menores de 6 años de edad, presione sobre la piel o
el lecho ungular y determine cuánto tiempo se requiere
para el retomo del color rosado. En recién nacidos y lactantes
menores, comprima
la frente, el mentón o
esternón, para deter­
minar el CRT. Como
en los adultos, el lle­
nado capilar normal
dura 2 s o menos. Sin
embargo, es un índice
mucho más confiable
del estado cardiovas­
cular en los niños que
en los adultos y debe
registrarse en todos
los pacientes pediá­
tricos.
Restablecimiento
de la circulación
Si un paciente pre­
Para probar el
i i f f l C T P g a A. senta una circulación
llenado capilar, com prim a sua­ inadecuada, usted
vem e n te la punta del dedo hasta
debe implementar las
que se to rn e blanca. B. Libere
la punta del dedo y cuente el acciones inmediatas
tiem p o transcu rrido hasta que para restablecerla o
re to rn e su color rosado norm al. mejorarla, controlar
un sangrado grave y
en el Capítulo 11, Soporte vital básico de reanimación.
Aunque el DAE no está indicado para pacientes con
paro cardiaco traumático o aquellos menores de 1 año de
edad, usted debe valorar el ritmo cardiaco de cualquier
paciente con paro cardiaco con un aparato cardiaco manual/
desfibrilador, sin tomar en cuenta traumatismos y edad.
La identificación del ritmo cardiaco del paciente le permi­
tirá administrar el medicamento más apropiado. Aunque
los pacientes con paro cardiaco traumático probablemente
requieran tratamiento de la pérdida sanguínea con solucio­
nes intravenosas, se necesitarán ciertos medicamentos para
tratar el paro cardiaco mismo.
La alteración continua de la circulación es devasta­
dora para las células corporales, porque las priva del vital
oxígeno necesario para su funcionamiento. La RC P y el
control del sangrado pretenden mantener la circulación.
El aporte de oxígeno mejora mediante la adm inistración
del gas com plem entario al 100%. Cualquier paciente con
alteración de la circulación debe recibir oxigeno a flujo
alto a través de una mascarilla unidireccional o por ven­
tilación asistida, para mejorar el aporte de oxigeno en el
ámbito celular.
E v a lu a c ió n y co n tro l d e un s a n g r a d o extern o
Haga una re v isión general rapida del paciente para
identificar cualquier sangrado externo importante. En
algunos casos la pérdida de sangre puede ser muy verti­
ginosa y rápidamente causar choque o incluso la muerte.
Por lo tanto, este paso requiere su inmediata atención.
Los signos de pérdida sanguínea incluyen sangrado
activo de heridas, pruebas de su presencia en la ropa o
cerca del paciente, o ambas cosas. El sangrado grave de
una gran vena se puede caracterizar por el riego sanguí­
neo constante. E l sangrado de una arteria se caracteriza
por un flujo de sangre a chorros. Cuando usted evalúa a
un paciente que no responde, haga un recorrido rápido
en forma ligera con sus manos enguantadas de cabeza a
pulgar en busca de sangre, haciendo una pausa periódica
si ve que sus guantes la presentan.
De inmediato controle cualquier sangrado externo. En
el Capítulo 24, Urgencias endocrinas y hemaiológicas, se pro­
vee más información acerca del control de sangrados y la
aplicación de un torniquete.

Identificar y trata r las amenazas para la vida
Muchos trastornos constituyen un riesgo inmediato para
la vida y es clave para su participación como paramédico
determinar si una de esas amenazas está presente y. en su
caso, abordarla con rapidez. En muchas circunstancias hay
un proceso que el cuerpo realiza cuando reacciona ante una
amenaza para la vida.
La primera observación que usted con toda probabi­
lidad hará es que hay u na pérdida de comunicación signi­
ficativa entre usted y el paciente. Una persona moribunda
está menos al tar to de su entorno y deja de hacer intentos
de comunicarse. Después de un periodo vanable ocurre
pérdida de la conciencia. El paciente se vuelve totalmente
ajeno a los estímulos externos y no responde. Los múscu­
los se relajan, entre ellos los de la mandíbula, lo que per­
mite que la lengua se desplace sobre la parte posterior de
la garganta. Ésta a su vez lleva muy rápido a la obstrucción
de las vías aéreas. Ya no puede pasar aire a los pulmones
y en unos minutos el paciente deja de respirar. El cora­
zón no puede continuar funcionando sin oxígeno y deja
de latir. En unos cuantos minutos empiezan a m orir cierto
número de células cerebrales, lo que lleva a un daño cere­
bral irreversible. Hay solo unas cuantas circunstancias que
pueden causar una muerte súbita: obstrucción de las vías
aéreas, paro respiratorio, paro cardiaco y sangrado grave.
A menudo estas circunstancias son reversibles, pero usted
tiene que poder reconocerlas con rapidez e implementar
los pasos inmediatos para corregirlas. Ese es el propósito
de la evaluación primaria.
Las intervenciones para salvar la vida empiezan cuando
usted abre las vías aéreas. La permeabilidad de éstas es su
prioridad número uno. Valore la respiración del paciente
e inicie ventilaciones en aquéllos en quienes es inade­
cuada o que presentan una frecuencia mayor de 24 o
menor de 8 respiracicnes/min. Aunque hay un rango de
frecuencias respiratorias “normales”, usted siempre debe
valorar el estado general de su paciente para decidir el tra­
tamiento apropiado. Es imponante evaluar la calidad de
las respiraciones., el estado mental, el color de la piel, su
aspecto y la elevación del tórax. Las respiraciones poco pro­
fundas no permiten ventilar y oxigenar de manera adecuada
al paciente. A continuación, evalúe el pulso Si el paciente
no tiene pulso, inicie compresiones torácicas externas. La
última intervención en el rescate de la vida es la detención
de un sangrado grave. El sangrado externo grave debe con­
trolarse utilizando las técnicas de compresión directa, eleva­
ción y uso de ur torniquete, si lo permite el protocolo local.
Realice un repaso rápido
Aunque la palabra “repaso" puede parecer sugerir un vis­
tazo rápido, en ¿l contexto de la evaluación de un paciente
incluye también palpar el cuerpo. Esta exploración debe ser
exhaustiva y sin embargo rápida. Usted necesitará invertir
60 a 90 s y hacer una revisión rápida del cuerpo del paciente
Capítulo 10 Evaluación del paciente
para identificar lesiones que deben tratarse, protegerse, o
ambas cosas, de inmediato. Esta es una revisión abreviada,
en contraposición a la exploración física dirigida que se rea­
lizará durante la evaluación secundaria. El repaso rápido se
usa para identificar lesiones que deben tratarse, protegerse,
o ambas cosas, antes y durante la preparación y el ingreso
del paciente a la ambulancia para su transporte
La exploración física que usted hace se basa en las nece­
sidades del paciente. Las siguientes son guias de cómo y qué
Evaluación
valorar durante una exploración física.
■ Inspección. Es simplemente la observación de su
paciente en busca de anomalías, que se hace inda­
gando cualquier cosa que pueda indicar un pro­
p r im a r ia
blema. Por ejemplo, el edema en una extremidad
pélvica puede indicar una lesión aguda o una enfer­
medad crónica.
■ Palpación. Describe el proceso de tocar al paciente
en busca de anomalías. En ocasiones la palpación es
suave y en otras más firme, y le ayudará a identificar
dónde se presenta dolor. Las puntas de sus dedos son
las mejor adaptadas para detectar la textura y consis­
tencia, en tanto el dorso de la mano es el mejor para
valorar la temperatura.
■ Auscultación. Es el proceso de escuchar con un estetos­
copio los midos que hace el cuerpo. Por ejemplo, cuando
se detennina la tensión anerial, usted escucha el flujo de
sangre en la aneria humeral con la cápsula del estetosco­
pio. Esa es la auscultación de una tensión arterial.
Las siglas DC A P-BLS (del inglés) le ayudarán a recor­
dar lo que observa y lo que debe buscar en cualquier
momento que realiza la inspección y palpación de diver­
sas regiones corporales. Cada región corporal se valora en
cuanto a lo siguiente:
■ Deformidades
■ Contusiones
■ Abrasiones
■ Punciones/penetraciones/movimientos paradójicos
■ Quemaduras
■ Sensibilidad al tacto
■ Laceraciones
■ Serosidad infiltrada o edema
Para realizar una revisión rápida del paciente, siga los
pasos señalados en Recuerde, ¡esto no debe
requerir más de 60 a 90 s!
Destrezas
1. Evalúe la cabeza, por inspección y palpación de
acuerdo con DCAP-BLS y crepitación (una sensación
de rechinido o fricción y un sonido como cuando se
frotan dos fragmentos de hueso entre sí) Paso 1 .
2. Evalúe el cuello, por inspección y palpación según
DCAP-BLS. distensión de la vena yugular, desvia-
 Sección 4 Evaluación
ción de la tráquea y crepitación Paso 2 En pacientes
traumatizados usted debe aplicar un dispositivo de
inmovilización raquídea cervical !Paso 3 . Es particu­
larmente imponante evaluar el cuello antes de prote­
gerlo con un collar.
3. Evalúe el tórax, por inspección y palpación de
acuerdo con DCAP-BLS, movimientos paradójicos y
crepitaciones. También debe escuchar los ruidos res­
p r im a r ia
piratorios en ambos lados del tórax Paso 4
4. Evalúe el abdomen, por inspección v palpación
según DCAP-BLS, rigidez (firme o blando) y disten­
Evaluación
sión Paso 5
Evalúe la cabeza. Haga I2J Evalúe el cuello.
que su com pañero m an tenga la esta­
bilización en línea si se sospecha un
traum atism o .
Evalúe el tórax. Escuche Paso J_5J Evalúe el abdom en.
los ruidos respiratorios en ambos lados.
■■■■■
5. Evalúe la pelvis de acuerdo con DCAP-BLS. Si no
hay dolor, comprima de forma suave hacia abajo y
adentro en busca de hipersensibilidad o inestabili­
dad Paso 6
6 . Evalúe las cuatro extremidades, por inspección y
palpación según DCAP-BLS. También busque pulsos
distales bilaterales y determine la función motora y
sensorial Paso 7
7. Evalúe el dorso y los glúteos, por inspección y palpa­
ción de DCAP-BLS. En todo paciente de traumatolo­
gía, usted debe mantener la estabilización lineal de la
columna mientras se hace girar al paciente sobre un
costado en un solo movimiento Paso 8 Si usted está
IJJ Aplique un dispositivo de
inmovilización de la colum na cervical
en los pacientes traum atizados.
Evalúe la pelvis. Si no
hay dolor, oprim a suavem ente hacia
abajo y adentro en busca de hipersen­
sibilidad e inestabilidad.
C ontinúa
 Evaluación
p r im a r ia
colocando al paciente sobre una tabla rígida, es parti­ Dolor de tórax
cularmente importante que revise la espalda antes de Piel pálida u otros signos de mala perfusión
terminar el giro cel cuerpo encima. Parto complicado
Sangrado no controlado
D eterm inar la prioridad de la atención Con respuesta, pero incapaz de seguir las órdenes
y el transporte d el pacien te Dolor intenso en cualquier parte del cueipo
Al concluir su evaluación primaria, usted necesitará tomar Incapacidad de movilizar cualquier pane del cuerpo
algunas decisiones en cuanto a la atención y el transporte
del paciente. La revisión rápida le ayudará a determinar la
prioridad del transporte (¡¿]3 3 B 2 U - Si usted no identifica
lesión alguna que requiera tratamiento o transporte rápidos
cuando concluye su evaluación de los ABC. tal vez encuentre
índices para un rápido iransporte durante su revisión rápida
del paciente. Por ejemplo, usted puede identificar una hemo­
rragia interna por la presencia de un abdomen distendido o
firme, o fracturas de fémur bilaterales. Estos tipos de circuns­
tancias serían indicaciones de un transpone rápido.
¿Consideraría usted a su paciente como con prioridad
alta, media o baja para transpone? Se usa la designación de
prioridad para determinar si el paciente necesita transporte
inmediato o tolerará permanecer unos cuantos minutos más
en el escenario. Aquéllos con cualquiera de las siguientes
circunstancias son ejemplo de un paciente de alta prioridad
y deben transportarse de inmediato:
■ Dificultad respiratoria
■ M L grave
■ Mal aspecto general
lalJH E l'H E g l Identificación de pacientes prioritarios.
■ Sin respuesta, con ausencia de reflejo nauseoso o tusígeno
 Sección 4 Evaluación

La protección de la columna del paciente y la identifi­

cación de fracturas en las extremidades son partes integrales
de su preparación para el transporte Si se sos­
El p e r i o d o d o r a d o
pecha una lesión raquídea o el M L es suficientemente signi­
Descubrimiento
ficativo para causar una posible lesión, considere la inm ovi­
lización raquídea temprana. Si usted no está seguro de que la
inmovilización raquídea sea necesaria, siempre equivóquese
en el lado de la precaución e inmovilice al paciente. Estas
lesiones pueden empeorar si usted descuida su evaluación y
tratamiento antes de movilizarlo. Reconocer la necesidad de
transpone de los pacientes con traumatismos graves es de
tal importancia que usted escuchará a sus colegas referirse
a el periodo clorado, que se refiere al lapso desde la lesión
hasta la atención definitiva, durante el cual debe realizarse el
tratamiento del choque y las lesiones traumáticas para que
el potencial de supervivencia sea mejor J2 3 E S H B 3 I ^es-
pues de los primeros 60 min, el cuerpo tiene dificultad cre­
"Los 10 min de platino"
ciente para compensar el choque y las lesiones traumáticas. Evaluación inicial, intervención
Por ese motivo, usted debe dedicar tan poco tiempo como y preparación para el traslado
sea posible en el escenario a los pacientes que han sufrido
traumatismos significativos o graves. El propósito es valorar,
estabilizar, preparar e iniciar el transporte hacia las instala­
u M W I M f o l El periodo dorado es aquel durante el cual el ,
ciones apropiadas en 10 nun (a menudo referidos como “los
tra ta m ie n to del choque o de lesiones trau m áticas es más
10 de platino") después del arribo al escenario, siempre que
crítico y el potencial de supervivencia es el mejor.
sea posible (obviamente una liberación difícil o compleja -------------- J
puede limitar las posibilidades).
Algunos pacientes pueden beneficiarse de mantenerse
no hay ya una unidad en ruta al escenario. Dependiendo de
en el escenario y recibir atención continua. Por ejemplo,
la distancia de viaje, se puede encontrar una unidad para-
uno de edad avanzada con dolor torácico puede ser aten­
médica mientras se transporta a un paciente en estado crí­
dido mejor en el escenario mediante la administración de
tico. Si se retrasa la asistencia por paramédicos o está lejos,
nitroglicerina y espera de respaldo médico que por el trans­
puede ser mejor encontrarse en el camino para un paciente
pone inmediato. Debe pedirse respaldo de paramédicos si
con alta prioridad. Su decisión de mantenerse en cl escena­
rio o transportar de inmediato al paciente se basará en su
estado, la disponibilidad de ayuda más avanzada, la distan­
cia que debe recorrer y los protocolos locales.
La identificación correcta de los pacientes con alta prio­
ridad es un aspecto esencial de la evaluación primaria y
ayuda a mejorar los resultados. Si bien el tratamiento inicial
es importante, es indispensable recordar que el transpone
inmediato es una de las claves para la supervivencia en cual-

C o n se jo s im p o r ta n tes

El "periodo dorado" antes se conocía com o la "hora

dorada". Sin em bargo, debido a que m uchos pacientes
lesionados requieren tra ta m ie n to definitivo en m enos
tm x m Si se sospecha una lesión raquídea o hubo de 1 h, en la actu alidad se utiliza la denom inación
un ML significativo, usted debe proveer inm ovilización de "periodo dorado".
la colum na v erteb ral.
 Capítulo 10 Evaluación del paciente 0

quier paciente de alta prioridad. El transpone debe iniciarse

tan pronto como sea práctico y posible.
Recuerde, el propósito de su evaluación primaria es iden­
tificar y tratar amenazas para la vida, incluyendo la atención
de las vías aéreas, la respiración y los problemas de circula­
ción, tan pronto como sea posible. La determinación de los
signos vitales se 'ogra con más exactitud durante la evalua­
ción secundaria (explicada más adelante), una vez que el
tiempo y las amenazas para la vida son menos importantes.
C o n se jo s im p o r ta n te s
Revalúe a m enudo los signos vitales en busca de te n ­
dencias, com o un estado m ental en deterioro, que pue­
den indicar que un paciente es incapaz de com pensar
una e n ferm ed ad o lesión. Suponga choque en cu al­
quier paciente con taquicardia y piel pálida, fría, pega­
josa. y tran s p ó rtelo de inm ediato.

Si el paciente se encuentra estable, usted debe revaluar
sus signos vitales cada 15 min hasta que arribe al servicio de
urgencias. Si el estado del paciente es inestable, debe reva­
luar sus signos vitales cada 5 min, o tan a menudo como la
Evaluación
dez, en especial en los niños. De hecho, esa tendencia de
los signos vitales de dism inuir rápidamente confonne el

situación lo permita, en busca de tendencias en el estado del
paciente y el tratamiento del choque.
No se aliente falsamente por unos signos vitales que
parecen normales, el cuerpo tiene capacidades sorpren­
dentes de compensación de lesiones o enfermedades gra­
ves, en especial en niños y adultos jóvenes. Incluso los
pacientes que han experimentado circunstancias médicas
o traumáticas graves pueden tener al inicio signos vitales
bastante normales. No obstante, el cuerpo en un momento
dado pierde su capacidad de compensación (choque des­
compensado) y los signos vitales se deterioran con rapi-
pri
cuerpo se descompensa es el motivo por el que es impor­
tante revisar con frecuencia los signos vitales y registrarlos.
El tratamiento del paciente en choque antes de que aparez­
can signos obvios, ayuda a dism inuir los efectos totales del
choque descompensado y. por lo tanto, aumenta la posibi­
lidad de sobrevivir de su paciente.
Reconsiderar el ML
Como parte de una evaluación de la escena, usted valoró el
M L antes de iniciar el tratamiento. En este punto del proceso
de evaluación debe buscar de nuevo el mecanismo para ase-

SITUACIÓI PARTE 3 1
. ■ n

In se g u ro d e lo q u e e s tá p a sa n d o con la p a c ie n te , u sted in fo rm a a u n o d e sus c o m p a ñ e ro s que m a n te n g a la in m o v i­

lizació n m a n u a l d e a c o lu m n a v e rte b ra l. Su im p re s ió n inicial de la p a c ie n te es m ala con base en el e s ta d o m e n ta l
a lte ra d o d e ésta ; hace una e v a lu a c ió n p rim a ria rá p id a y e n c u e n tra q u e no ha y a m e n a z a s in m e d ia ta s p a ra la vida;
sus vías a é re a s e s tá n p e rm e a b le s , re sp ira a d e c u a d a m e n te y no p re s e n ta s a n g ra d o visible. U sted c alcu la su c a lifi­
cació n en la e sc ala d e c o m a d e G lasgo w en 9 y re fie re al c a p itá n que d esea e x tra e r a la p a c ie n te del v e h íc u lo sobre
una ta b la larg a y h a c e r el re sto d e su e v a lu a c ió n u n a v ez q u e e s té a s e g u ra d a a ese d isp o sitiv o . D esp u és d e que
u sted ha c o lo ca d o con é x ito a su p a c ie n te en la ta b la v a lo ra sus ru id o s p u lm o n a re s , q u e son c la ro s en to d o s los
c am p o s . En un in te n to p o r o b te n e r c u a lq u ie r clave im p o rta n te d e los a n te c e d e n te s de la p a c ie n te u sted re vis a con
ra p id e z sus bra zo s en busca d e un b ra z a le te d e a le rta m éd ic a. Al no e n c o n tra rlo , re vis a su c u e llo y e n c u e n tra un
c o lla r q u e d ice "d ia b é tic a ".

Tiempo de registro: 10 minutos

Respiraciones 18 re sp ira cio n es /m in ; ruidos claros
Pulso 1 0 0 la tid o s /m in ; re g u la r
Piel T ib ia, seca y s o n ro s ad a
Tensión arterial 118/76 m m Hg
Saturación de oxígeno (SpOJ 9 9 % con o x íg e n o a 15 L /m in
Pupilas Iguales y re a c tiv a s

5 . ¿ C u á le s son los c o m p o n e n te s d e la c a lific a c ió n d e la e s c a la d e c o m a de G la sg o w ?

6 . ¿ C ó m o p u e d e u s te d d e s c a r ta r o c o n firm a r la d ia b e te s c o m o c a u s a d e su a lte ra c ió n d e l e s ta d o m e n ta l?
 Sección 4 Evaluación

gurar que no ha pasado por alto alguna información impór­

tame. Comprender el M L le ayuda a entender la gravedad Cuadro 10*6 Mecanismos significativos
potencial del problema del paciente y a proveer informa­
de lesión
ción valiosa al personal del hospital. Algunos pacientes han Grupo de edad Mecanismos
experimentado un M L significativo; otros claramente no.
Adultos ■ Expulsión desde un vehículo
El M L también servirá como guia para elegir la evaluación
■ M u e rte de otra persona en el
completa del cuerpo o una más dirigida. En el m ism o vehículo
se listan los M L significativos. ■ Caída desde m ás de 3 hasta 6 .5 m o
Los cinturones de seguridad y las bolsas de aire han tres veces la talla del paciente
disminuido de manera significativa las muertes e incapaci­ ■ Volcadura del vehículo
dades vinculadas con M VC. Sin embargo, usted debe saber ■ Colisión de vehículos a alta
velocidad te 5 3 k m /h )
que también pueden causar lesiones. Cuando valore a un
■ Colisión vehículo-peatón
paciente involucrado en una colisión, debe buscar lesiones
■ Colisión en m otocicleta
por los cinturones de seguridad, las bolsas de aire, o interro­
■ Sin respuesta o con alteración
gar al respecto. Durante su entrega de informe en el hospi­ del estado m en tal después de un
tal asegúrese de mencionar al personal si los cinturones de trau m atism o
seguridad estaban dañados y si las bolsas de aire se habían ■ Traum atism o p e n etra n te de cabeza,
desplegado. cuello o abdom en
Niños Todos los m ecanism os en la lista
precedente del adulto con las siguientes
adiciones o m odificaciones:
C o n se jo s im p o r ta n tes ■ Caída de más de 3 m o dos a tres
veces la talla del niño
Cuando evalúe a un paciente considere siem pre las lesio­ ■ Caída de m enos de 3 m con pérdida
de la conciencia
nes ocultas, que son aquéllas no visibles. Dichas lesiones
incluyen daño de órganos internos, com o una lacera­ ■ Colisión en vehículo de velocidad
ción hepática por un im pacto contra el volante de un m ediana a alta te 3 8 k m /h )
autom óvil. ■ Colisión en bicicleta
 Capítulo 10 Evaluación del paciente *

3
— / »
j _/ —¡I• l?—Ii -—
i-—i ^r-f'
^ -I p r p l r

primaria

Obtención
del h is to r ia l
In ve s tig u e ia m o les tia principal (a n te c e d e n te
de la e n fe rm e d a d a c tu a l)
O b te n g a un in te rro g a to rio S A M P LE
 Sección 4 Evaluación

■ O b te n c ió n d e l h isto r e r e
Aunque la J e l historial se lista después de la
evaluación primaria, es parte integral de la atención y debe
iniciarse en la escena, simultáneamente con otras tareas.
Usted y su compañero pueden hacer preguntas a las per­
sonas cercanas, mientras otros inician una evaluación. Es
importante obtener tanta información como sea posible de
familiares, amigos y testigos en el escenario, debido a que
ésta se puede perder para siempre si no se recupera en ese
momento. Si el paciente puede responder preguntas o se
transporta a un miembro de la familia dentro de la ambulan­
cia acompañándolo, cl interrogatorio se puede ampliar en el
trayecto. Algunas veces los antecedentes son esenciales para
determinar la enfermedad o lesión subyacente. Para pacien­
tes inestables no debe retrasarse el transporte.
El interrogatono provee detalles acerca de la molestia La respuesta inicial del paciente a la p re ­
gunta "¿qué sucede?” es la m olestia principal.
del h is to r ia l

principal del paciente y un recuento de sus signos y sínto­

mas. Es importante documentar toda la información obte­
nida durante esta fase del proceso de evaluación, incluidos
los datos demográficos, los antecedentes médicos y el estado pías palabras del paciente con respuestas simples como “me
de salud actual del paciente, junto con cualquier antecedente duele el tórax” o “me he estado sintiendo débir. Use el con­
Obtención

familiar pertinente y de viaje reciente, cuando sea relevante.
Asegúrese de documentar la siguiente información:
■ Fecha del incidente
■ Todos los momentos de evaluación e intervención
■ Edad del paciente
■ Sexo del paciente
■ Raza del paciente
■ Antecedentes médicos, incluyendo cualquier informa­
ción pertinente acerca del estado del paciente, como
problemas médicos, lesiones traumáticas e interven­
ciones quirúrgicas
■ El estado actual del paciente, incluyendo alimenta­
ción, medicamentos, uso de fármacos, ambiente vital
y riesgos, uso del tabaco, consultas al médico para
inmunizaciones o estudios y antecedentes familiares
In v e stig u e la m o le stia prin cipal (an teceden ­
tes de la en ferm edad actual)
La molestia principal del paciente es la más grave, por la que
está preocupado. Ese es el motivo por el que se llamó al seri-
vicio de urgencias ( ¡ ¡ ¡ S B X 9 . Para investigar la molestia
principal, empiece por hacer las presentaciones, haga sentir
cómodo al paciente y obtenga permiso para su tratamiento;
después puede empezar su investigación haciendo unas
cuantas preguntas simples abiertas. Refiérase al paciente por
señor, señora o señorita, utilizando su nombre. Evite usar
denominaciones como “cariño" y “querida o querido” . Las
preguntas como, “¿qué pasa? o “¿qué sucede hoy?" deben
producir una respuesta que le ayude a determinar la moles­
tia principal. Estas preguntas y otras pueden ayudarle a
obtener una respuesta que exprese la preocupación máxima
del paciente. La contestación suele mencionarse en las pro-
tacto ocular para alentarlo a continuar hablando, y repita
sus declaraciones para mostrar que comprende la situación.
Use el contacto visual, la posición corporal y el lenguaje
para mostrar que a usted le preocupa, y aliente al paciente para
continuar hablando. No interrumpa y sea empático respecto
de la situación. Como se discutió antes, los problemas o per­
cepciones del paciente son los síntomas. Éstos no pueden
percibirse u observarse por otros individuos. Los signos son
circunstancias objetivas que se pueden observar, oír, sentir,
oler o medir, por usted u otros
Usted debe considerar el amplio rango de grupos de eda­
des de los pacientes con quienes interactuará. La información
de lactantes y niños puede provenir de un padre o cuidador.
Los pacientes geriátricos quizá respondan lentamente o pre­
senten múltiples manifestaciones. Con el tiempo, cada para-
médico desarrollará su propia técnica o estilo particular para
indagar la molestia principal de un paciente.
Usted también buscará información acerca de dicha
molestia a partir de claves observables y de lo que le fue
mencionado en el despacho original. Si cl paciente no res­
ponde, se puede obtener información acerca de él. de sus
antecedentes médicos pertinentes y de claves en cuanto al
incidente inmediato, de los miembros de la familia presen­
tes. una persona que atestiguó la circunstancia o una joya de
alerta médica M Las claves observables pueden
incluir cosas como que el paciente no es capaz de responder
utilizando oraciones completas y que parece presentar alguna
alteración respiratoria. Esas claves pueden indicar la molestia
principal del paciente como “dificultad respiratoria” , o pue­
den ser pane de un trastorno más grande que tiene que ver
con el antecedente prolongado de problemas cardiacos.
 Capítulo 10 Evaluación del paciente

Por ejemplo, se le llama a la casa de un adulto mayor

que se cayó. La información la recibió del despachador y
usted puede usarla para ayudar a procesar todas las cla­
ves que pueden presentarse en lo que parece ser una sim­
ple caída. Usted encuentra al paciente tirado en la base de
las escaleras. ¿Cuántas escaleras hay ahí? ¿Están cubiertas
por alfombra? ¿El piso es de concreto, madera o mosaico?
Se usan claves observables adicionales para determinar una
molestia principal. Usted nota que el paciente tiene una defor­
midad obvia en su brazo derecho y sospecha una posible
fractura. ¿Es ésu. la molestia principal del paciente? o ¿es
resultado de otro problema? El paciente declara que se cayó,
que es la forma en que ocurrió la lesión y manifiesta dolor
en el brazo derecho. Sin embargo, ¿la caída fue resultado de
un tropiezo en un escalón? o ¿se relacionó con un problema
médico, como mareo, vértigo o una crisis de síncope, que
pudiese ser la causa? Es su responsabilidad buscar todas las
posibilidades y hacer las preguntas apropiadas para deter­ Si el paciente no responde, tra te de obtener

Obtención
minar la molestia principal del paciente. anteceden tes p e rtin en tes de fam iliares u observadores.
Buscar las claves desde el escenario mismo de la urgen­
cia. las molestias del paciente, sus signos y síntomas así

del h is to r ia l
como antecedentes médicos le ayudará a comprender la
causa de su problema y le permitirá tomar decisiones apro­
piadas y oportunas para su atención. Recuerde aprovechar a
los familiares, amigos, testigos presenciales y miembros del
personal del orden público, así como las alertas médicas,
para obtener información esencial acerca de los eventos que
llevaron al incidente < m E g a Los antecedentes le ayu­
darán a conjuntar sus datos desde la evaluación primaria.

O b te n g a un historial SAM PLE

Al obtener los antecedentes médicos y traumatológicos del
paciente, usted necesitará conocer algunas de las técnicas
estándar para la entrevista. Mediante la obtención de un his-
!_<\n:\j_S A M PLL, siglas utilizadas para indagar antecedentes
médicos o traumatológicos generales del paciente, usted
podrá indagar información importante. Use las siglas SAM ­
P LE para obtene" la siguiente información:
S Signos y síntomas. ¿Qué signos y síntomas ocu­ Figura 1 0 -2 9 Recursos de identificación m édica.
rrieron al inicio del incidente? ¿Manifiesta dolor el
paciente?
A Alergias. ¿Es alérgico el paciente a algún medica­
mento. alimento o alguna sustancia? ¿Qué reacciones
tuvo el paciente ante cualquiera de ellas? Si el paciente
C onsejos im portantes no tiene alergias farmacológicas conocidas, usted debe
anotar esto en su informe “sin alergia farmacológica
conocida” o “N KDA". por sus siglas en inglés.
La m olestia principal es el m otivo por el cual se le llam ó.
El problem a prim ario es qué o curre en realidad con el M Medicam entos. ¿De qué medicamento presenta pres­
paciente. Por ejem plo, usted podría ser llam ado para cripción el paciente? ¿Qué dosis le indicaron? ¿Qué tan
a te n d e r a un paciente con dificultad respiratoria. En la a menudo lo toma? ¿Qué preparados por prescripción,
evaluación, e n cuentra que presenta edem a pulm onar y de venta libre y de herbolaria ha lomado el paciente en
dolor torácico por insuficiencia cardiaca congestiva. La las últimas 12 h? Esto incluye aquellos medicamentos
m olestia principal es la "disnea", y el problem a p rim a ­ tomados para control natal, disfunción eréctil, y los
rio es "insuficiencia cardiaca congestiva".
de otras personas. ¿Cuánto tomó y cuándo? ¿Toma el
paciente fármacos recreativos o bebe alcohol?
 m Sección 4 Evaluación
P Inform ación pertinente de antecedentes médicos.
¿Tiene el paciente algún antecedente de problemas
médicos, quirúrgicos o traumatológicos? ¿Ha sufrido
una enfermedad o lesión, caída o golpe en la cabeza,
reciente? ¿Hay antecedentes familiares importantes
que deberían conocerse? ¿Alguna vez ha tenido este
problema antes? F.n caso afirmativo, ¿cómo se trató
entonces?
L La últim a ingestión oral o cl últim o ciclo mens­
trual. ¿Cuándo bebió o comió el paciente? ¿Qué
comió o bebió el paciente, y cuánto consumió? ¿Tomó
algún fármaco o bebió alcohol? ¿Ha habido alguna
otra ingestión oral en las últimas 4 h? Verifique la
fecha del último ciclo menstrual de la paciente; ésta es
una parte importante del interrogatorio de cualquier
mujer desde el inicio de la pubertad.
E Eventos que llevaron a la lesión o enfermedad.
del h is to r ia l
¿Cuáles son los eventos clave que llevaron a este inci­
dente? ¿Qué ocurrió entre el inicio del incidente y
su arribo? ¿Qué estaba haciendo el paciente cuando
se inició su enfermedad? ¿Qué estaba haciendo el
paciente cuando ocurrió esta lesión?
Obtención
OPQRSTI
Conforme usted se entera de la molestia principal, debe
ampliar su conocimiento para incluir las circunstancias que
la rodean.
Usted puede recordar las siete circunstancias más
importantes utilizando las siglas (del inglés") Q I’Q R S I I,
que se refieren a iniciO (Onset); factores de Provocación/
Paliación (Provoking/Palliaiing factors); Calidad del dolor
(Q uality of pain); Irradiación/dolor referido (Radiation/
Referred pain or discomfort); Intensidad (Severity); Tiempo
(Tim e) y cualquier intervención realizada antes de su arribo.
In ic io
Por inicio se hace referencia al momento en que empezó
el problema del paciente. Usted debe preguntarle cuándo
comenzó el problema o cuándo ocurrió el incidente y hace
cuánto tiempo lo notó por primera vez. Si el paciente señala
que el problema se inició hace mucho tiempo (días o sema­
nas). usted también debe preguntar “¿qué dio origen a su
llamada?” . En la mayor parte de los casos el paciente notará
un empeoramiento súbito del problema o un problema adi­
cional que complicó al primero. Por ejemplo, un paciente
que experimentó dificultad respiratoria en los últimos
tres días puede haberle llamado por el inicio de dolor de
tórax hace 1 h. Usted con frecuencia no se enterará de este
segundo problema, a menos que pregunte.
Para los pacientes con problemas traumatológicos,
puede haber un retraso entre el momento en que se lesio­
naron y cuando llamaron. De nuevo, pregúnteles por qué se
tardaron y qué los llevó a llamar hoy La información que le
den puede ser valiosa para usted y el personal hospitalario.
F a c to re s de p ro v o cació n y p a lia c ió n
Enterarse de los factores de provocación y paliación puede
ser muy útil para determinar la causa e intensidad del pro­
blema del paciente. Los factores de provocación incluyen
cualquier cosa que parezca incidir en el problema o que al
parecer lo empeore, como el aumento de la disnea durante
el ejercicio. Los factores paliativos incluyen cualquier cosa
que lleve al paciente a aliviarse del problema, como la toma
de un comprimido de nitroglicerina para el dolor de tórax.
Observe la posición en que se encuentra el paciente a su
arribo al SMU.
Las respuestas a estas preguntas a menudo ayudan a
identificar la causa potencial. Por ejemplo, la disnea que se
inició cuando cl paciente subía por las escaleras puede ser
de origen respiratorio o cardiaco. Sin embargo, aquella que
se inició cuando el paciente fue golpeado en el tórax por
una pelota de béisbol pudiese ser resultado de una fractura
costal o una lesión interna. Estas preguntas a menudo son
las claves de problemas médicos ocultos en incidentes trau­
matológicos, como un paciente que señala que se cayó de
las escaleras después de una crisis de mareo.
C a lid a d d e l d olor
La descripción del paciente de su dolor puede ser muy útil
para el personal hospitalario que trata de determinar la
causa del problema. Por ejemplo, los pacientes que están
presentando un ataque cardiaco describen, por lo general,
su dolor torácico como “aplastante" u “opresivo” , si bien
también pudiesen expresar cosas como "siento raro mi
tórax"’. Para aprender acerca de la calidad del dolor, pida
al paciente que lo describa o que explique cómo se siente.
Evite hacer preguntas que puedan responderse con si o no;
ese abordaje tal vez no le dé una descripción precisa de lo
que el paciente en realidad siente.
Los pacientes a menudo dicen de inicio “no sé” , o “es
difícil de describir”. Una vez más. la clave es que usted tenga
paciencia. Si espera, la mayoría finalmente describirá la cali­
dad de su dolor. Documente con cuidado las propias palabras
del paciente; pueden ser muy significativas para otros provee­
dores de atención que participen en sus cuidados. Algunos
pacientes tienen un vocabulario limitado en lo que se refiere
a su cuerpo; puede ser mejor dejar que señalen el sitio de su
dolor más que describirlo. Pida que señalen la zona adolo­
rida. describan la región afectada o el dolor que se relacione
con el problema en cualquier otro sitio. Si el paciente todavía
no puede describir el dolor o no puede hablar, usted puede
ofrecer varias descripciones del dolor y dejar que él decida.
Por ejemplo, usted puede preguntar, ¿cuál de las siguientes
palabras describe mejor su dolor: ¿agudo o sordo?, ¿ardo­
roso?, ¿punzante?, ¿opresivo?, ¿penetrante?
Usted puede aprender mucho acerca de los problemas
del paciente mediante estas preguntas. Por ejemplo, aquél
que señala un solo sitio de dolor tiene lo que se conoce
como i*»J(m jo. ! (¡2 2 3 B 3 E E D - Muchos problemas, como
las fracturas o las zonas de inflamación, por lo general pro­

ducen dolor (ocal. Sin embargo, algunos pacientes no pue­
den señalar una ocalización única. En su lugar, a menudo
mueven su dedo alrededor de un círculo cuando se les pide
que señalen el siiio del dolor. Estos pacientes están experi­
mentando un lI« I o í : Varios trastor­
nos, incluidos el ataque cardiaco y el sangrado interno, por
lo general, producen dolor difuso.
C o n se jo s im p o r ta n te s
Su docum entación de cualquier m anifestación
dolor debe incluir un3 descripción, en las palabras del
paciente, de sus hallazgos acerca de las otras p regun­
tas con relación a las siglas OPORST I. R egistre todas
las m anifestaciones de dolor con detalle. No todos
los síntom as dolorosos son "clásicos"; su descripción
exacta puede ayudar al personal del hospital a llegar
al diagnóstico correcto en caso de que no sean típicos.
Ir r a d ia c ió n /d o lo r r e fe r id o
Los pacientes a menudo pueden proveer claves acerca de la
causa de sus problemas al describir la región o localización
de cualquier d o b r o malestar. La n radúieion se refiere a la
zona del cuerpo desde la que se ha desplazado el dolor o
el malestar desde su origen « 8 2 3 ' La presencia de
Dolor
difuso
A . Dolor focal. B. Dolor difuso. C. Dolor irradiado.
Capítulo 10 Evaluación del paciente
0
irradiación del dolor no alterará mucho su tratamiento; sin
embargo, los médicos y enfermeras que atienden al paciente
en el hospital estarán muy interesados de oír acerca de las
zonas de irradiación. Por ejemplo, un paciente que tiene un
ataque cardiaco pudiese manifestar dolor torácico que se
irradia al brazo izquierdo y la mandíbula. Documente con
especial cuidado lo que escucha.
Tenga cuidado de cómo pregunta acerca de la irradia­
ción del dolor. La mayoría de los pacientes no compren­
derá si usted pregunta, “¿se irradia su dolor a cualquier
otro sitio?”. La mejor forma de hacer la pregunta es, “¿Tiene
dolor o malestar en otro sitio?” o “¿percibe usted como que
el dolor se desplaza?” .
El doloi u k rido es aquel que se encuentra en más de
un lugar, sin una “conexión” interpuesta. Por ejemplo, es
frecuente que un paciente con enfermedad vesicular mani­
fieste dolor en el cuadrante superior derecho abdominal y
el hombro derecho; sin embargo, no hay dolor entre ambas
Obtención
partes. También puede haber dolor sólo en una zona que no
es el origen del síntoma.
Intensidad
del h is to r ia l
Se refiere a la percepción del paciente de “qué tan malo” es el
incidente actual en comparación con otros. En algunos casos,
en particular cuando ha experimentado el problema antes, su
percepción provee información en extremo útil. Por ejemplo,
un paciente con asma puede dar información útil de compa­
ración de este episodio con ataques anteriores. Sin embargo.
o
 Sección 4 Evaluación
cuando el problema no ocurrió antes, la percepción de intensi­
dad del paciente tal vez no sea útil, excepto como guía de si el
problema empeora o mejora durante el transpone
Para valorar la intensidad usted puede hacer las siguien­
tes preguntas:
■ "¿Qué tan malo es este episodio en comparación con
los previos?” (si el problema es crónico o recurrente)
■ " ¿Qué pasó la última vez que tuvo un episodio tan malo
como éste?" (si el problema es crónico o recurrente)
■ “ ¿Cómo calificaría usted este problema en números, si
0 es normal (esto es, ausencia de dolor) y 10 es el peor
dolor o malestar que usted pueda imaginar?”
Para pacientes con problemas crónicos, es invaluable
obtener la respuesta a la pregunta “¿qué sucedió la última
vez que tuvo un episodio tan malo como éste?’*. En la mayor
parte de los casos, los pacientes son muy precisos en sus
autoevaluaciones de la intensidad. Por ejemplo, un paciente
con asma puede decirle que la última vez que tuvo un ata­
del h is to r ia l
que tan malo, estuvo intubado y permaneció dos semanas
en la unidad de cuidados intensivos. Los comentarios del
paciente le dicen que este episodio es en extremo grave y que
usted debe completar su ev aluación y proveer transporte de
Obtención
inmediato. En el otro extremo, el paciente puede decirle que
estuvo en el servicio de urgencias durante casi 1 h y después
fue dado de alta. Obviamente, estos dos episodios son muy
diferentes en cuanto a su urgencia, y usted puede ajustar sus
planes de tratamiento y transporte de manera acorde; tenga
en mente, no obstante, que tal vez no haya relación entre
la intensidad de los incidentes previos y el actual; trate al
paciente como se presenta en el momento y mantenga en
mente la información previa.
Otra forma de valorar los cambios en el estado del
paciente durante su tratamiento y transporte es usar un sis­
tema numérico de calificación. Por ejemplo, un paciente
con lo que parece ser una pierna rota puede inicialmente
decirle que el dolor corresponde a un 8 en una escala de
1 a 10. Después de que usted ha aplicado oxígeno, colo­
cado una férula en la pierna y empezado el transporte, debe
volver a revisar la percepción de dolor por el paciente. Si
ahora corresponde a un 9. podría considerar cambiar la
posición de la pierna, usar una compresa con hielo, o, si se
permite por el protocolo local, administrar analgésicos, como
el óxido nitroso. Sin embargo, si el dolor se informa como 5,
usted sabe que el tratamiento es eficaz, al menos por ahora.
Recuerde, los pacientes perciben el dolor en formas dife­
rentes. por lo que es inapropiado comparar la calificación
numérica de uno con la de otro.
T ie m p o
Las preguntas relacionadas con el tiempo proveen informa­
ción en cuanto a cuándo se inició el problema y si el paciente
lo ha experimentado en otras ocasiones. Usted puede desear
percatarse de si el problema ha sido constante o interm i­
tente. Si el paciente declara que el problema es intermitente,
pregúntele que pareció mejorarlo o empeorarlo.
Las respuestas a estas preguntas les ayudarán a usted
y a otros profesionales de atención a la salud involucrados
en los cuidados del paciente a entender la naturaleza del
problema. Algunas circunstancias, como aquellas que invo­
lucran a los órganos abdominales, conllevan clásicamente
un dolor intermitente. Otros problemas, como las fracturas,
por lo general se caracterizan por un dolor constante.
Intervenciones
Algunos pacientes pueden iratarse solos o automedicarse
antes de llamar al servicio de urgencias. Por ejemplo, alguien
que informa de dolor torácico puede haber tomado nitrogli­
cerina (o la de alguien más) o ácido acetilsalicílico antes de
que usted arribara. Incluso es factible que el paciente haya
sido “recetado” por alguien que no es médico. Las perso­
nas pueden tratar con una variedad de “curaciones” para
cualquier cosa que los afecte. Asegúrese de preguntar: ello
puede modificar el tratamiento que usted dará al paciente.
Identifique las respuestas negativas pertinentes
Mientras obtiene información en el proceso del interrogatorio,
usted debe documentar las respuestas negativas pertinentes.
Las respuestas negativas pertinentes son datos contrarios
a la afirmación que no garantizan la intervención o el cui­
dado. También pueden indicar que se hizo una exploración
y un interrogatorio exhaustivos. Estas respuestas variarán con
cada interacción con los pacientes. Por ejemplo, usted está
valorando a una persona con antecedente de asma. Su moles­
tia principal es mareo o vértigo, pero cuando le pregunta en
cuanto a problemas respiratorios, los niega categóricamente.
Otro ejemplo sería durante la evaluación de un paciente que
informa de dolor torácico. Él declara que es de tipo punzante
u opresivo, con un 9 en una escala de 1 al 10, pero niega irra­
diación hacia el brazo o la mandíbula.
C onsejos im portantes
C uando in te rro g a a un paciente es útil p re g u n tar
“¿qué m ed icam en to s to m a? " pues de o tra m an era
usted puede e n c o n tra r que niega c u alq u ie r a n te c e ­
d en te pero tie n e m últiples prescripciones. Por e je m ­
plo. cuando se le preg u n ta acerca de convulsiones,
puede n e g ar presen tarlas aunque haya prescripcio­
nes de m ed icam ento s anticonvulsivos con su nom bre.
La respuesta com ún cuando se le preg u n ta acerca del
m ed ic am e n to es, "No, no sufro convulsiones en ta n to
to m e mi m e d ic a m e n to ”.
Implementación del interrogatorio sobre tópicos
sensibles
A lc o h o l y d r o g a s
Los signos y síntomas que un paciente puede presentar
bajo la influencia del alcohol o drogas pueden ser confu­
 Capítulo 10 Evaluación del paciente

sos, ocultos, o disfrazados. Muchos pacientes que abusan
del alcohol, las drogas, o ambos, pueden negar el abuso.
Los familiares, amigos y colaboradores tal vez no estén al
tanto de que el pacienie presente problemas de drogas o
alcohol, porque este tipo de individuos a menudo oculta su
dependencia. Los motivos por los que los pacientes niegan
el uso de alcohol o drogas pueden variar mucho: el temor de
perder el emplee o la licencia de manejo, la preocupación
acerca de lo que os amigos y otros personajes, como el per­
sonal de atención de la salud, pueden pensar al respecto, y
la incomodidad o inseguridad en cuanto a su dependencia.
E l interrogatorio de un paciente con dependencia quí­
mica tal vez no sea confiable ÜHEB3E3I-
Si los pacientes no
están comunicando a las personas más allegadas que tienen
un problema, usted, un extraño, puede tener incluso menos
éxito para obtener información acerca de su dependencia
actual. Los signos y síntomas del uso de alcohol o drogas pue­
den enmascararse por el cuadro clínico del paciente. Utilice
puesta a una urgencia es pane de una situación de abuso
doméstico, llame al personal de fuerza pública de inmediato
Cuando participe en casos de abuso físico sea obser­
vador y abierto, tenga un elevado índice de sospecha y no
emita juicios. La documentación es muy importante en caso
de abuso y violencia doméstica. Su documentación debe ser
un informe objetivo de los hechos. Evite declaraciones sub­
jetivas que enjuician e incluya cualquier declaración per­
tinente hecha por el paciente u otros individuos presentes
entre interrogaciones. Recuerde que estas situaciones pre-
hospitalarias con toda probabilidad involucrarán algún tipo
de proceso legal más tarde Usted puede ser citado en una
fecha posterior para dar testimonio acerca de lo que pudo
haber pasado, lo que hace muy importante la documenta­
ción precisa y exhaustiva.

Obtención
todos sus sentidos cuando aborda su cuidado.
Establezca confianza con sus pacientes. No los juzgue
como que podrían teñe' una dependencia química y utilice

del h is to r ia l
un abordaje profesional. Sea sincero y abierto y, sobre todo,
asegure al paciente que la información recibida se manten­
drá confidencial. Después y sólo después, un paciente puede
abrirse a usted y proporcionarle información que puede ser
valiosa para su evaluación y tratamiento.
A b u so fís ic o o v io le n c ia
Todos los casos en que se sospecha abuso físico o violen­
cia doméstica deben comunicarse a las autoridades corres­
pondientes. Siga sus protocolos locales cuando enfrente
tales casos. Si usted sospecha que un paciente es víctima
de abuso físico o violencia doméstica, no acuse a persona Figura 10-31 M uchas colisiones de vehículos involucran el
alguna de ser responsable de la situación. En su lugar, haga uso de alcohol. En estos casos, el in te rro g ato rio del pa­
participar de inmediato a las fuerzas del orden. c iente tal vez no sea confiable.
Puesto que el abuso y la violencia física son circuns­
tancias sensibles, busque claves ocultas de su presencia. La
información buscada en el escenario, durante el proceso de
evaluación, y m entras se transporta a un paciente, puede
indicar violencia o abuso.
¿Qué debería usted buscar? Cuando haga un interroga­
torio, note si la información provista por el paciente y otros
presentes en el escenario es inconsistente. ¿Observa usted
múltiples lesiones en varias etapas de cicatrización? ¿Algu­
nos hematomas son rojos, negros, pardos, o incluso verdes?
En algunos casos, una víctima de abuso o violencia no le
dirá qué pasó por el temor a mayor violencia cuando no
haya personal de l SM U Las víctimas tal vez no respondan a
sus preguntas porque el agresor físico está presente; además,
el abusador puede responder algunas preguntas en lugar del
paciente. En estos casos, separe a las personas presentes y
entrevístelas acerca de la situación.
En casos de violencia doméstica, su intervención puede No atienda llamadas potencialm ente violentas
solo. Inform e de inm ediato al personal de orden público..
ser en extremo peligrosa. Si usted determina que la res­
 Sección 4 Evaluación
A n te c e d e n te s s e x u a le s
La obtención de información acerca de los antecedentes
sexuales de un paciente puede ser limitada por varios factores
que influyen en los detalles que éste puede revelar. Las creen­
cias religiosas, los estereotipos culturales y las expectativas de
la sociedad pueden tener una participación importante para
que los pacientes no revelen un aspecto muy personal de su
vida, incluyendo las prácticas consideradas por algunas per­
sonas como extrañas o exóticas. Además, algunos pacientes
encuentran muy incómodo compartir información acerca de
sus antecedentes sexuales con otras personas.
¿Cuándo se volvería importante la información acerca de
los antecedentes sexuales de un paciente? Como paramédico
se verá involucrado en la atención de mujeres que informan
dolor abdominal bajo. Usted debe considerar que todas las
mujeres en edad de procrear que informan de dolor abdo­
minal bajo están embarazadas, a menos que se descarte por
el interrogatorio u otra información. Hay varias preguntas a
hacer cuando se enfrenta este escenario prehospitalario:
■ ¿Cuándo fue su último periodo menstrual?
■ ¿Son nonnales sus periodos? (¿H ay alguna secreción
vaginal o sangrado no vinculados con un periodo
menstrual?)
■ ¿Tiene usted frecuencia o ardor urinanos?
■ ¿Cuál es la intensidad de los cólicos?
■ ¿Hay algún olor desagradable?
■ ¿Hay posibilidad de que esté embarazada?
■ ¿Toma usted pildoras anticonceptivas?
■ ¿Tiene más de un compañero sexual?
■ ¿Ha tenido un coito reciente?
Cuando trata a un paciente masculino, usted debe
inquirir en cuanto a síntomas urinarios:
■ ¿Hay dolor vinculado con la micción?
■ ¿Presenta usted alguna secreción, úlceras o aumento
del volumen de orina?
■ ¿Tiene usted ardor o dificultad para orinar?
■ ¿Ha habido algún traumatismo?
■ ¿Cuántas compañeras sexuales tiene?
■ ¿Ha usted tenido recientemente encuentros sexuales?
En la obtención de los antecedentes de cualquier
paciente, pregunte acerca del potencial de enfermedades de
transmisión sexual. Dar esta información puede ser difícil
e incómodo para el paciente. Nunca enjuicie en cuanto a
la respuesta a sus preguntas. Todos los pacientes esperan y
deben ser tratados con compasión y respeto. Toda informa­
ción obtenida de un paciente con el fin de determinar un
plan de tratamiento es confidencial y no debe compartirse
con otras personas, a menos que sea necesario en el proceso
de tratamiento de su estado médico o traumático.
Retos especiales para indagar los antecedentes
del paciente
Cada paciente representa un reto único de evaluación.
Aquéllos con limitaciones físicas o tendencias conductua­
les inusuales pueden mostrarse en particular difíciles de
comprender y, por lo tanto, de evaluar. Como resultado, un
paramédico puede perder información crítica o verse des­
alentado por su incapacidad de comunicarse con claridad.
Por lo tanto, es importante que usted desarrolle estrategias
que ayuden a buscar información pertinente, al mismo
tiempo que evita la frustración potencial que surge ante las
comunicaciones difíciles.
S ile n c io
El trato con pacientes que dicen muy poco o nada puede ser
difícil y frustrante. 1.a paciencia es en extremo importante
cuando usted trata con pacientes y sus crisis de urgencia.
Ellos pueden estar pensando acerca de cómo responderle,
dirigirse directamente a los hechos, o valorar a su tripula­
ción. para determinar si se sienten cómodos respondién­
dole. El uso de una pregunta de tipo cerrado, que requiere
una simple respuesta de sí o no. puede funcionar mejor.
Considere que el silencio es una clave de la molestia princi­
pal del paciente. También analice si algo acerca de su estilo
de comunicación puede estar incomodándolo y trate de
modificar la técnica para ser tan sensible, empático y profe­
sional como sea posible.
Siempre busque signos visuales en el ambiente del
paciente que puedan indicar por qué no se está comuni­
cando. Además, busque claves no verbales, incluidas las
expresiones faciales que puedan mostrar dolor o temor.
¿Está el paciente alterado o intimidado por su presen­
cia? ¿Cómo se encuentra, sentado o de pie? ¿Hay un pro­
blema de comunicación? ¿Hay un problema de lenguaje?
El número de motivos por los que un paciente puede estar
callado durante la entrevista prehospitalaria es intermina­
ble. Un buen paramédico continuará evaluando la situación
y determinará una forma de comunicación con el paciente.
D e m a s ia d o s o c ia b le
En el otro extremo del espectro están los pacientes que
hablan mucho y buscar detalles acerca de su estado
médico puede ser difícil si hablan mucho acerca de su
pregunta o usted tiene dificultad para enfocar la conver­
sación. Algunas posibles causas de por qué un paciente
está en extremo sociable pueden incluir el consumo exce­
sivo de cafeína, nerviosism o, e ingestión de cocaína crack
o metanfetaminas.
Una vez que usted ha dado al paciente que habla mucho
una oportunidad de expresarse, debe tener en mente el
enfoque de las preguntas hechas. Diríjalo para apegarse a los
hechos, resumiendo con frecuencia sus declaraciones y acla­
rándolas con el propósito de asegurar que la información
que obtiene es correcta. Recuerde que no hay nada como la
información abundante.
S ín to m a s m ú ltip le s
El grupo de edad geriátrica constituye una parte de la pobla­
ción en la cual usted puede esperar que la persona presente
síntomas múltiples durante un solo encuentro Esté pre­
parado para dedicar tiempo adicional a evaluar al paciente
debido a posibles problemas con la comunicación. Haga
prioritarias las molestias del paciente, como lo haría en la
clasificación; inicie con el problema más grave y Lermine
con el menos grave. Siempre busque información adicional
para determinar sor que se llamó al SM U.
Mantenga in a mente abierta, y no se centre en una
molestia o un detalle para determinar un plan terapéutico.
Siempre recuerde que puede haber varias causas médicas o
traumáticas posibles de la molestia principal de un paciente.
A n s ie d a d
Cuando alguien panicipa en una situación de urgencia,
es natural que parezca excitado o ansioso. Muchas perso­
nas no han enfrentado una urgencia real durante su vida y
sus reacciones pueden ser impredecibles. Los paramédicos
están entrenados, para manejar situaciones estresantes. Su
paciente o testigo puede estar nervioso, caminando, hablan­
tín. con pánico o. en algunos casos extremos, experimen­
tando una histeria completa. Es su responsabilidad tratar
no sólo la crisis de urgencia, sino también a las personas
presentes que tienen dificultades para enfrentar la situación.
Con frecuencia se pueden observar pacientes ansiosos en
escenarios de urgencia que involucran a un gran número
de individuos, como en un desastre. La ansiedad también
puede observarse o encontrarse durante una atención siste­
mática ante una llamada al SM U cuando los miembros de la
familia o pacientes no pueden enfrentar la situación.
Usted puede esperar que los pacientes ansiosos mues­
tren signos de choque psicológico, como palidez, diaforesis.
disnea, entumec miento de manos y pies, mareo o vértigo,
e incluso la pérdida del estado de vigilia. Algunas perso­
nas ansiosas pueden no tener una manifestación médica
real, sino estar ocultando algo, como tratar de evitar que
un miembro de la fanilia. amigo o empleado descubra
su dependencia de alcohol o drogas. El paciente también
puede haber participado en un abuso físico o una situación
doméstica que desea conservar oculta. En cualquier situa­
ción que involucre a un paciente ansioso, usted debe estar
al tanto de las ckves verbales y no ¿Tiene sentido lo que un
paciente expresa en una conversación? ¿Puede calmarse al
paciente o hay posibilidad de que necesite sujeción?
Durante une situación de crisis, aliente al paciente en
el sentido de que cualquier respuesta nerviosa o ansiosa es
normal, y que paede superarse. Es posible que usted con­
trole a un paciente ansioso con sólo sonreirle o usar un
contacto delicado si parece receptivo al tacto. Sea confidente
en su abordaje \ tenga una conducta positiva. En muchas
interacciones de atención con pacientes, su presencia tal vez
sea todo lo que se requiere para calmarlo.
Como con toda respuesta, la seguridad es una preocu­
pación capital. Esté al tanto de que las respuestas que invo­
lucran a pacientes ansiosos y posiblemente histéricos se
pueden volver violentas. Un paramédico confidente, pero
cauto, puede prevenir que una situación mala empeore, y
de manera profesional calma y controla a pacientes, am i­
gos y miembros de la familia ansiosos
Capítulo 10 Evaluación del paciente
0
P oblaciones e sp eciales
Cuando trate a pacientes pediátricos, asegúrese de
involucrarlos en sus cuidados. Dé opciones, pero evite
preguntas con respuestas "sí" o "no". Por ejem plo, no
pregunte "¿puedo tocar tu abdom en?" M ejor brinde
una opción: "necesito escuchar tu respiración y tam bién
tocar tu abdom en. ¿Oué querrías que hiciera prim ero?"
Esto perm ite la participación sin lim itar su atención.
Ira y h o s tilid a d
Todo encuentro con un paciente tiene el potencial de vio­
lencia y hostilidad, desde una situación que involucra a un
niño de 9 años de edad que fue golpeado por un vehículo,
hasta una abuela de 90 años que experimenta dolor torá­
cico. Algunas llamadas de urgencia tienen elevado potencial
Obtención
de violencia inesperada, porque las personas en una situa­
ción de urgencia pueden estar temerosas y dirigir su ira y
coraje contra usted. No tome esta ira y frustración como
del h is to r ia l
personal. Más importante aún: no se moleste, porque “la ira
alimenta a la ira” .
En el manejo de situaciones potencial mente violentas,
mantenga la calma, el aliento y sea gentil. Siempre debe ser
observador. Percátese de las claves no verbales, como la pos­
tura y las expresiones faciales. Vea al paciente y percátese de
cómo está ubicado. ¿Está rígido, con las manos cerradas y
los pies separados?
No es desusado que un paciente, miembro de la familia
o amigo exprese hostilidad a quienes responden a una lla­
mada al SM U. Si el escenario no es seguro, asegúrelo. Nunca
deje que un paciente potencialmente violento u hostil salga
del cuarto solo. Comprenda que todo lo que esté al alcance
de éste puede ser usado como arma.
In to x ic a c ió n
El número de llamadas al SM U que involucran a un paciente
intoxicado ha aumentado con el paso de los años. Cuando
usted intente obtener antecedentes de un paciente intoxi­
cado, esté al tanto de la información que tal vez no sea sólo
difícil de obtener, sino que también puede no ser confia­
ble. Un paciente intoxicado puede impacientarse con usted
cuando él está tratando de proveerle información. Con­
forme aumenta su impaciencia, lo hace también su grado de
ira. No ponga a este tipo de paciente en una posición donde
se sienta amenazado y sin salida. Como en oLros casos de
urgencia, el potencial de violencia y confrontación física es
alto cuando un paciente está intoxicado.
Durante la evaluación y el tratamiento del paciente
que ha consumido alcohol, sea usted aceptante, diplo­
mático, objetivo y no enjuicie. Debido a la intoxicación
el paciente tal vez no le diga todo lo que sabe acerca de
lo que siente. El alcohol embota los sentidos del paciente, lo
que hará difícil que. uno intoxicado le informe que algo es
 Sección 4 Evaluación
doloroso. Trate al paciente con dignidad y respeto a pesar
de su intoxicación. Nunca debe asumir que el estado de
un paciente es resultado del consumo de alcohol cuando
puede haber una causa médica o traumática subyacente de
su cuadro clínico.
L la n to
Un paciente que llora es uno que respira. Pero, ¿por qué
algunos pacientes lloran? En el contexto de una urgencia,
un paciente que llora puede esLar triste, adolorido, o emo­
cionalmente avasallado. Sin importar el motivo del llanto,
usted necesita mantener la calma y ser paciente, alentador y
confidente, y mantener una voz suave.
Su presencia puede hacer que un paciente que llora se
sienta más seguro. En algunos casos extremos, la diplomacia
e intervención verbal adicionales ayudarán a esta persona.
No importa cómo aborde usted a alguien que llora, como
con todos, sea indulgente y trátelo con respeto y dignidad.
D e p r e s ió n
La depresión es un motivo frecuente por el que los pacientes
llaman al SM U. De hecho, de acuerdo con la Organización
Mundial de la Salud, la depresión es de las causas lideres
mundiales de incapacidad. Algunos de los síntomas que un
paciente presentará cuando está deprimido incluyen tris­
teza, una percepción de desesperanza, desasosiego e irritabi­
lidad. El paciente puede también tener trastornos del sueño
y la alimentación, asi como un grado de energía disminuido.
La depresión es una respuesta humana normal, pero puede
llevar a una conducta lesiva, Cuando usted encuentre a un
paciente con depresión, actúe sin enjuiciar y de manera
compasiva en cuanto a sus sentimientos. El abordaje pre­
hospitalario más eficaz de la depresión de un paciente es ser
un buen escucha. A menudo, el paciente necesita alguien
con quien hablar o a quien escuchar.
C o n d u c ta o r e s p u e s ta c o n fu s a al in terro g a to rio
Los pacientes a veces proporcionan más información al per­
sonal del hospital que a un paramédico porque se sienten
incómodos o atemorizados en cuanto a referírsela a éste y
quizás estén más cómodos hablando con el personal hos­
pitalario. Cualquiera que sea la situación, hay causas médi­
cas, de las que usted debe estar al tanto, que pueden cau­
sar que un paciente informe de antecedentes confusos. Los
trastornos como hipoxia. evento vascular cerebral, diabetes,
traumatismo, medicamentos y otros preparados químicos
pueden alterar la explicación de los eventos por el paciente.
Una de las causas más comunes de confusión es la hipoxia.
Cuando usted responde a llamadas de pacientes geriátricos.
no es raro encontrar a uno con demencia, delirio o enferme­
dad de Alzheimer. Es importante verificar cl estado mental
usual de cada paciente. No asuma que porque uno es de
edad avanzada no presenta uno de estos trastornos, como
hipoxia o diabetes; al igual que cualquier otro paciente,
dichas enfermedades pueden ser la causa de una conducta
confusa en los ancianos.
Una conducta confusa no es una respuesta normal.
Después de que usted ha evaluado apropiadamente y tra­
tado cualquier amenaza vital, intente preguntar de nuevo al
paciente acerca de la molestia principal o inquiera a alguien
cercano a él. como los miembros de la familia o amigos, para
obtener detalles adicionales.
C a p a c id a d e s c o g n itiv a s lim ita d a s
Los pacientes con capacidades cognitivas limitadas se consi­
deran con minusvalía del desarrollo, que puede variar desde
aquella apenas reconocible hasta las que son muy graves.
Usted debe desarrollar un método habitual para entrevis­
tar a un paciente con capacidades cognitivas limitadas. En
primer término, asuma que usted puede hacer un interro­
gatorio adecuado. Mantenga sus preguntas simples y limite
de uso de términos médicos. Esté alerta de las respuestas
parciales y siga haciendo preguntas. En casos donde los
pacientes tienen funciones cognitivas muy limitadas, confíe
en la presencia de la familia, los cuidadores y amigos, para
proveer respuestas a sus preguntas.
B a rrera s d e l le n g u a je
Vivim os en un país que es habitado por personas de nacio­
nalidades diversas; no lodo el mundo habla el lenguaje local.
Por ejemplo, usted responde a una llamada de una mujer de
edad avanzada que se cayó en una residencia para ancianos.
La respuesta de urgencia parece bastante direcLa, hasta que
usted se da cuenta de que la paciente se encuentra en la uni­
dad de Alzheimer de la residencia. Cuando le pregunta qué
pasó, ella responde en francés. ¿Cómo le pediría usted a la
paciente que describa lo que sucedió y qué le duele?
La mejor respuesta es encontrar un intéqorete, pero esto
no siempre es tan simple. Primero, determine si la paciente
habla o comprende el idioma local, preguntándole o ella
a otros de los presentes. Inicie presentándose y usando
su nombre. Determine si la paciente comprende quién es
usted. Si puede responder dándole su nombre, tiene la
capacidad de comprender algo del idioma, pero, de mayor
importancia, tiene la capacidad cognitiva. que es la de com­
prender. Recuerde que elevar el volumen de sus preguntas
o su voz no aumentará la comprensión por la paciente de lo
que usted le está preguntando. Haga preguntas directas y
breves. Lo más simple es lo mejor. El uso de gesticulaciones
puede ser útil.
Manténgase al tanto de la diversidad del lenguaje en
su comunidad. En diferentes hospitales han establecido
dentro de la institución programas que identifican a varios
empleados que pueden hablar diferentes lenguas. Con anti­
cipación, avise al hospital que arribará un paciente que no
habla el idioma local: esto dará la oportunidad al personal
de hacer los arreglos para tener un intérprete.
P r o b le m a s d e a u d ic ió n
Las minusvalías auditivas de los pacientes pueden variar desde
leves hasta la sordera total. Los problemas de audición pueden
dificultar el proceso de obtención de un interrogatorio a fondo.

Cuando usted trate a un paciente con pérdida auditiva, pregún­
tele lenta y claramente. Td vez desee usar el estetoscopio como
auxiliar auditivo; llaga que el paciente coloque el estetoscopio
en sus oídos y hable a través de la campana del instrumento, lo
cual amplificará el sonido. La disminución del tono de su voz
también puede ayudar a que el paciente le escuche.
A menudo, un paciente que presenta minusvalía auditiva
desde hace algún tiempo habrá dominado la técnica de leer los
labios. Si él pona un auxiliar auditivo, pídale que lo use. Hable
lentamente, cara a cara. Algunos pacientes sordos intentarán
usar el lenguaje de signos para comunicarse, lo que tal vez para
otros sea difícil de comprender; por lo tanto, intentar apren­
der el lenguaje de signos simples durante su carrera le ayudará
al proceso de comunicación. Tal vez la forma más simple de
comunicarse con un paciente que tiene un déficit auditivo es
usar lápiz y papel. Escriba las preguntas sencillas que requieren
respuestas simples de sí o no. Si el paciente no puede ver clara­
mente o usa lentes, pídale que se los ponga.
A lte r a c io n e s v is u a le s
Cuando usted ingresa a la casa de un paciente con altera­
ción visual que ha llamado en busca de ayuda, identifiqúese
verbalmente. Al anunciarse cuando entra en una residen­
cia, usted está permitiendo que el paciente sepa que llegó la
ayuda y cualquier respuesta le puede auxiliar para localizar su
paradero. También es seguro hacerlo para que los pacientes
no se sorprendan de la aparición de un extraño en su casa.
Durante la evaluación y el tratamiento subsiguiente de
un paciente con alteración visual, es importante que usted
Capítulo 10 Evaluación del paciente
*
ponga todos los artículos que se han movido, de regreso a
su posición previa. Muchos pacientes con alteración visual
pueden moverse libremente en sus casas porque saben exac­
tamente donde está colocado todo. Si usted mueve algo,
regrése lo a donde estaba.
Durante el proceso de evaluación e interrogatorio
explique al paciente lo que está sucediendo. Mencione
que estará revisando sus signos vitales por percepción del
pulso, auscultación de ruidos respiratorios y aplicación
de un manguito de tensión arterial a su brazo. Recuerde,
usted es un extraño para el paciente y un vehículo de
SM U es un ambiente insólito Un poco de comunicación
puede avanzar mucho en la elim inación de la incertidum-
bre en un paciente con alteración visual. Si el paciente no
le puede proveer toda la información necesaria, trate de
encontrar alguien más que lo haga.
Obtención
C o n se jo s im p o r ta n te s
D urante su proceso de evaluación usted debe estar
del h is to r ia l
to m ando nota del estado m ental del paciente. Los
cam bios en este rubro serán el m ejor índice de m ejo ­
ría o deterioro general. En cualquier m om ento en que
ocurra d e te rio ro del estado o la función m entales, se
requiere su atención inm ed iata, y clasificar la intensi­
dad del estado de su paciente con un grado m ás alto.
 ^Evaluación secundaria: trauma

D e te rm in e los signos v itale s

U se a p a ra to s de v ig ila n cia apropiados
Evalúe s is te m á tic a m e n te al p a c ie n te
E valuación p or repaso c o rp o ral to ta l,
s e c u n d a r ia

en fo cad a, o am bas
Evaluación

¿éé ¡asm I
 Capítulo 10 Evaluación del paciente

E valú e los sign o s v ita le s u tilizan do el aparato

E v a lu a ció n s
Si el paciente se encuentra en condición estable y tiene una
manifestación aislada, puede hacerse la evaluación secun­
daria en el escenario. De lo contrario, se puede hacer en el
compartimiento posterior de la ambulancia en camino al
hospital. Sin embargo, habrá situaciones en la que usted
quizá no tenga tiempo de hacer una evaluación secundaria
en absoluto si tier.e que tratar continuamente amenazas para
la vida que se identifican durante la evaluación primaria. Asi
es como debe ser. Nada debe tomar prioridad respecto de
las vías aéreas, la respiración y la circulación.
El propósito de la e valuación secundaria es hacer una
exploración física detallada sistemática del paciente, de cabeza
a pies, con un recorrido de todo el cuerpo o una evaluación
sistemática que se centre en un área determinada o región, a
menudo basada en la molestia principal. Las circunstancias
dictarán qué aspeztos de la exploración física se usarán.
C o n se jo s im p o r ta n te s
Los pacientes se pueden sentir vulnerables y expues­
tos durante le exploración física. M uestre com pasión
durante este m o m en to difícil y explique a su paciente
lo que está haciendo. Es im p o rtan te p ro teg er su in tim i­
dad y m a n te n e r su te m p e ra tu ra corporal.
Como se explicó antes, la exploración física que usted
de v ig ila n c ia apropiado
El uso de aparatos de vigilancia en el contexto prehospita-
lario ha continuado expandiéndose. Los paramédicos de
todos los niveles utilizan una amplia variedad de ellos en la
vigilancia continua de los pacientes. Es importante recordar
que estos aparatos están fabricados y sujetos a limitaciones
y fallas. Siempre siga las instrucciones del fabricante res­
pecto de la función de cualquier aparato; éstos nunca deben
usarse para sustituir su evaluación amplia del paciente;
piense en ellos como simples adyuvantes en la evaluación
del tratamiento. El obtener y usar información de aparatos
de vigilancia de pacientes incluye los datos de oximetría de
pulso, vigilancia no invasiva de la tensión arterial, determi­
nación del dióxido de carbono ventilatorio terminal y la glu­
cosa sanguínea.
Oxim etría de pulso
La oxim ru ia de pulso es un recurso de evaluación para
indagar la eficacia de la oxigenación. El oxímctro de pulso
es un dispositivo fotoeléctrico que determina la saturación
de oxígeno de la hemoglobina (porción del eritrocito que
contiene hierro al que se une el oxigeno) en los lechos capi­
lares Las partes que constituyen el oximetro de
pulso incluyen una pantalla de vigilancia y una sonda
de detección, la cual se coloca sobre un dedo o un lóbulo
auricular por pinza. La fuente de luz debe carecer de obs­
trucciones en su acceso a un lecho capilar, por lo que debe
retirarse todo barniz de uñas. Los resultados se muestran
como porcentaje en la pantalla. Normalmente, los valores
del oximetro de pulso en

Evaluación
aire ambiental variarán
hará se basará en las necesidades del paciente. Recuerde
dependiendo de la altitud
que incluirá inspección palpación y auscultación. Las siglas
y, en su mayor parte, esta­
DCAP-BLS. antes revisadas le ayudarán a recordar qué busca
rán entre 95 y 100%.
cuando hace la i nspección y palpación de diversas regiones
El propósito de cual­

s e c u n d a r ia
corporales. Una parte integral de su exploración física es
quier oxigenoterapia es
comparar los hallazgos de un lado del cuerpo con los del
aumentar la saturación de
otro, cuando se.a posible. Por ejemplo, si su paciente se
oxigeno a un grado nor­
queja de una sensación de rechinido o fricción en su brazo
mal. Este dispositivo es un
y usted observa bajo la piel burbujas que le producen crepi­
recurso de evaluación útil
tación, revise el otro brazo para determinar si la sensación o
para determinar la eficacia
el ruido es causado por los extremos de un hueso roto o arti­
del oxígeno que da pie al
culaciones que se frotan (crepitación). Si un tobillo parece tratamiento con bronco-
inflamado, revise el otro. Si un hombro se siente “desarti­ dilatadores, y el uso de
culado” . perciba el otro para comparar. Cuando escuche los un dispositivo de bolsa en
ruidos respiratorios, hagalo en ambos lados del tórax. En Figura 10*33 El oximetro de
mascarilla en ciertas con­
algunas ocasiones puede ser útil usar su nariz durante una pulso es un dispositivo con el
diciones. Sin embargo, el que se mide la saturación de
exploración. Los olores pueden indicar algo acerca de infec­ oximetro de pulso no sus­ oxígeno en la sangre como por­
ciones. ciertos trastornos médicos o incluso amenazas para tituye las buenas destrezas centaje.
la seguridad en el escenario de evaluación y no debe
 21 Sección 4 Evaluación
impedir la aplicación de oxigeno a cualquier paciente que
manifieste dificultad respiratoria, al margen de la cifra de
oximetría de pulso que se observe en la pantalla.
Debido a que el aparato calcula la perfusión adecuada
y el número de eritrocitos, cualquier circunstancia que
cause vasoconstricción o pérdida de eritrocitos (como san­
grado o anemia) dará lugar a cifras imprecisas o erróneas.
El dispositivo también calcula la saturación de oxígeno de
la hemoglobina. Por lo tanto, cualquier sustancia química
que desplace al oxígeno (como el monóxido de carbono)
originará cifras erróneas.
El oximetro de pulso es un recurso útil en tanto usted
recuerde que se trata sólo de una herramienta, no un sus­
tituto de la buena evaluación. Este aparato no debe usarse
cuando se sabe que hay hipoperfusión o anemia, intoxica­
ción por monóxido de carbono o exposición a otros inha­
lantes tóxicos, o si las extremidades del paciente están frías.
Determinación no invasiva de ia tensión arterial
Se usa el esfigmomanómetro o manguito de tensión arterial
para determinar ese parámetro del paciente, un signo vital
sistemático que debe vigilarse de manera continua. Este
dispositivo consta de un manguito inflable, que ocluye el
riego sanguíneo, y un manómetro (m edidor de presión) que
se usa para determinar la tensión en las arterias en diver­
sos puntos de la exploración física. Estos dos componentes
están conectados por tubos. En los manguitos manuales,
un tubo separado se conecta a una bomba de inflado. El
método auscultatorio (de audición) es el más frecuente para
determinar la tensión arterial de un paciente con el uso de
un esfigmomanómetro.
s e c u n d a r ia
La medición oscilométrica o electrónica es otro método
para obtener lecturas de tensión arterial de los pacientes. En
un aparato electrónico se miden cambios de la tensión que
ocurren durante el desinflado del manguito y se relacionan
con las tensiones sistólica, media y diastólica. Se usan dos
uacion
tipos de dispositivos electrónicos en el contexto prehospita­
lario; el manguito de tensión arterial se desinfla de manera
> diferente en cada aparato. En el primer dispositivo se deter­
minan las lecturas con el uso del desinflado lineal y en el
segundo se hace lo propio con el uso del desinflado gra­
dual. Un manguito de tensión arterial electrónico que uti­
liza desinflado lineal permite una declinación uniforme de
la tensión arterial durante el desinflado. Por el contrario, el
desinflado gradual permite evacuar el aire del manguito en
pequeños pasos o intervalos. Aunque ambos aparatos son
precisos en el contexto prehospitalario. el desinflado gra­
dual tiende a ser más preciso en pacientes que se mueven y
en aquellos que pueden estar hipotensos. El desinflado por
pasos o gradual puede liberar la presión en el manguito a
intervalos de duración variable, lo que permite al sistema
detectar mejor las oscilaciones.
Dióxido de carbono al final de la exhalación
(tidal final)
La oximetría de pulso no puede determinar la cantidad
de oxígeno que se consume por las células de un paciente
durante el metabolismo celular. El metabolismo se refiere
a las reacciones químicas que ocurren en el cuerpo o sus
células para mantener la vida. Para determinar el consumo
de oxígeno usted necesitará medir el dióxido di- «..abono
k .o ., el cual es el producto terminal del metabolismo
aerobio celular y refleja la cantidad de oxigeno que se con­
sume durante el proceso. La < .»11u es un método no
invasivo que provee de manera rápida y eficaz información
acerca del estado ventilatorio de un paciente, su circulación
y metabolismo. Se puede usar como recurso secundario,
como la confirmación de la intubación endotraqueal o de la
eficacia de una RC P en proceso.
El ( v' tul.il I m.il_ es la presión parcial o máxima concen­
tración de CO , al final de la exhalación, que se expresa como
porcentaje de C O . o milímetros de mercurio. El rango normal
es 35 a 45 mm Hg, o 5 a 6% de CO. Cuando no hay CO.
que se mida por capnografia. puede indicar que el tubo endo­
traqueal está en una posición errónea o que hay ausencia o
decrcmento en la concentración de CO, en los pulmones, tal
vez por paro cardiaco, RCP ineficaz o choque. Cuando el gasto
cardiaco aumenta, la determinación de CO, tidal final proveerá
información de lo adecuado de la ventilación y circulación.
E l CO., tidal final se mide o detecta por capnometria
colorimétrica y aparatos de capnografia. Los disjv»Hii\_ov>
io Io i im» 11 " ' ,s se fabrican en diferentes formas y tamaños,
pero proveen vigilancia tidal final continua al mostrar uno
de tres colores « s i . El morado indica una concen­
tración de C 0 2 menor de 0.5%, con un rango de 0.5 a 2% ,
y el amarillo una cifra mayor de 2% . Una lectura amarilla
indica circulación adecuada. Recuerde revisar estos dis­
positivos de manera regular en cuanto a daños, fisuras y
obstrucciones causadas por secreciones gástricas, porque
dichos procesos afectarán la precisión de las lecturas.
La y la capnografia proporcionan una lec­
tura digital y de la forma de onda del dióxido de carbono
tidal final. La imagen digital del CO, tidal final se expresa en
milímetros de mercurio o como porcentaje de gas exhalado
6 E H 3 E E 3 . Las cifras normales deben estar en el rango
de 35 a 45 mm Hg en estos dispositivos, que se usan por lo
general en el contexto prehospitalario como medio secunda­
rio para determinar la colocación de la sonda endotraqueal
para llevar al máximo el estado ventilatorio de un paciente y
evitar la hiperventilación inadvertida de aquellos con lesiones
cefálicas, lo que se ha vinculado con malos resultados.
Determinación de la glucosa sanguínea
El glucómetro se utiliza para valorar la cifra de glucosa san­
guínea. Las revisiones repetidas permiten evaluar el impacto

m a r e a Capnógrefos colorim étricos.
« a Un capnóm etro.
de las iniervenciones, como la administración de solución
glucosada al 50%. Si bien determinar las cifras de glucosa
es en gran parte sistemático en la evaluación de un paciente,
sus indicaciones incluyen diabetes conocida en aquellos con
un decremento de N D C o cuando éste es de origen desco­
nocido en cualquiera.
Casi lodos os glu^ómetros funcionarán de la misma
manera; sin embargo, refiérase a las instrucciones del fabri­
cante del aparate utilizado. Limpie- el sitio de aplicación (por
lo general, la yema de cualquier dedo) con alcohol y déjelo
secar. Utilice una lanceta o aguja para puncionar el dedo y
obtener una gota de sangre, a colocar sobre la tira reactiva.
Deseche rápidamente los instrumentos punzantes en el reci­
piente adecuado. Hay sólo una pequeña diferencia en los
resultados de la glucosa sanguínea cuando se toman muestras
de fuentes capilares o venosas. Las muestras se pueden obte­
Capítulo 10 Evaluación del paciente
ner del catéter intravenoso cuando es insertado, más que por
punción del dedo del paciente. Una lectura normal de glu­
cosa es de 80 a 120 mg/dL. Refiérase al Capitulo 24, Urgen­
cias endocrinas y kemawlógicas, para mayor información
sobre el tratamiento y diagnóstico de problemas endocrinos.
Como casi todos los dispositivos médicos, el glucó-
metro puede fallar. La falta de calibración es un problema
frecuente en las lecturas incorrectas y funcionamiento
deficiente del aparato. Los glucómetros también tienen un
límite establecido y sólo señalarán “ H f (del inglés, alto) por
arnba de ciertas concentraciones. Infórmese del manual
de usuario del dispositivo que está usando y refiérase a él
cuando sea necesario.
E valú e siste m á ticam en te al pacientc?-
repaso de todo el cuerpo
El repaso de todo el cuerpo es una evaluación sistemática de
cabeza a pies. Como el repaso rápido, el de todo el cuerpo
incluye inspección y palpación. La meta del proceso es
identificar lesiones ocultas o causas que tal vez no se han
encontrado durante el recorrido rápido de 60 a 90 s que se
realizó durante la evaluación primaria. Cualquier paciente
que haya sufrido un M L significativo, no tenga respuesta o
esté en estado crítico, debe ser objeto de este tipo de explo­
ración. Un paciente que no responde no le puede decir que
esta mal; por lo tanto, este tipo de exploración Lal vez le dé
claves para identificar el problema presente
Para hacer un repaso corporal total de un paciente sin sos­
pecha de lesiones raquídeas, siga los pasos en
Para hacer un repaso corporal total en un paciente que ha sufrido
traumatismos significativos, asegure la inmovilización raquídea y
siga los pasos de Destreza 10-2.
>uacion
Destrezas 10-2 I
s e c u n d a r ia
1. Busque laceraciones, hematomas y deformidades
obvios Pasoi .
2. Haga inspección de la zona alrededor de ojos y pár­
pados Paso 2
3. Revise los ojos en cuanto a enrojecimiento y en busca
de lentes de contacto. Valore las pupilas utilizando
una lámpara de mano (Paso 3
4. Busque detrás de los oídos del paciente y valore
hematomas (signo de Battle) iPaso 4
5. Utilice la lámpara de mano en busca de escurrí -
miento de líquido cefalorraquídeo o sangre de los
oídos Paso 5
6 . Busque hematomas y laceraciones cerca de la cabeza.
Palpe en cuanto a hipersensibilidad. depresiones y
deformidades del cráneo Paso 6
7. Palpe las apófisis cigomáticas en busca de hipersen­
sibilidad e inestabilidad 'Paso 7
 Sección 4 Evaluación

8 . Palpe los maxilares Paso 8
9 . Revise la nariz en cuanto a la presencia de sangre y
secreciones Paso 9
1 0 . Palpe la mandíbula Paso 10
11. Evalúe boca y nariz en busca de cianosis, cuerpos
extraños (incluidos dientes o dentaduras sueltos),
sangrado, laceraciones y deformidades Paso 11
1 2 . Revise en cuanto a olores inusuales en la respiración
del paciente Paso 12
1 3 . Busque laceraciones, hematomas, equimosis y defor­
midades en el cuello. Observ e la distensión de la vena
yugular, la desviación de la tráquea, o ambas Paso 13
1 4 . Palpe la parte anterior y dorsal del cuello en busca de
hipersensibilidad y deformidad Paso 14
1 5 . Revise el tórax en busca de signos obvios de daño
antes de iniciar la palpación. Asegúrese de observar
el movimiento del tórax con la respiración paso 1 5
1 6 . Palpe con suavidad sobre las costillas en busca de
hipersensibilidad. Evite com prim ir sobre equimosis
y fracturas obvias Paso 16
1 7 . Escuche los ruidos respiratorios sobre las líneas
medioaxilar y medioclavicular Paso 17
1 8 . Escuche las bases y los ápices de los pulmones
Paso 18
1 9 . Observe el abdomen y la pelvis en busca de lacera­
ciones, equimosis y deformidades obvias. Palpe sua­
vemente el abdomen en busca de hipersensibilidad.
Si éste está inusualmente tenso, debe describirlo
como rígido Paso 19
2 0 . Comprima suavemente la pelvis a ambos lados para
valorar la hipersensibilidad paso 2 0
2 1 . Comprima suavemente las crestas iliacas en busca de
inestabilidad, hipersensibilidad, crepitación, o estas
dos últimas Paso 2 1
2 2 . Revise las cuatro extremidades en busca de lacera­
ciones. equimosis, edema, deformidades y pulseras o
brazaletes de alerta médica. También valore los pul­
sos distales, así como la función motora y sensorial
en todas las extremidades Paso 2 2
2 3 . Valore la espalda en cuanto a hipersensibilidad y defor­
midades. Recuerde que si usted sospecha una lesión de
médula ósea debe utilizar las precauciones raquídeas,
como el giro del paciente sobre su eje .Paso 2 3

SITUACIÓN :
_ _ _ _ _ _ _ _
U sted o b tie n e una le c tu ra de glucosa s an g u ín e a d e 8 0 m g /d L . Con el c o n o c im ie n to d e q u e é s te es el e x tre m o
in fe rio r d e lo " n o r m a r , c o n tin ú a su e v a lu a c ió n con la e s p e ra n z a de q u e la a m b u la n c ia d e tra n s p o rte a rrib e p ro n to .
s e c u n d a r ia

P ro c ed e a su re p as o c o rp o ra l to ta l s is te m á tic a m e n te , b u s ca n d o c u a lq u ie r lesión q u e h a ya p asad o p o r a lto en la

e v a lu a c ió n p rim a ria . D espués de c o n c lu ir la e v a lu a c ió n c o rp o ra l to ta l le s o rp re n d e no h a b e r e n c o n tra d o a lg o que
usted c o n s id e re cau sa el e s ta d o m e n ta l a lte ra d o d e la p a c ie n te . A la d istan cia, p u e d e o ír las s iren as de las a m b u ­
lan c ias q u e a c u d e n . C o n fo rm e u sted e s p e ra su a rrib o , h a ce v a lo ra c io n e s , re vis a los signos v ita le s d e la p a c ie n te y
las in te rv e n c io n e s . C u an d o llega el p a ra m é d ic o d e la a m b u la n c ia , usted le in fo rm a de sus h a lla zg o s y a y u d a a la
Evaluación

trip u la c ió n a c o lo ca r a la p a c ie n te en el c o m p a rtim ie n to p o s te rio r del m e d io d e tra n s p o rte p a ra su e n vío al s erv icio

de u rg e n c ia s local.

Tiempo de registro: 15 minutos

Respiraciones 16 re sp ira cio n es /m in ; ruidos claros
Pulso 8 8 la tid o s /m in
Piel T ib ia, seca y s o n ro s ad a
Tensión a r te ria l 1 1 6 /8 4 m m Hg
Sp02 9 9 % con o x íg e n o a 15 L /m in
Pupilas Ig u a le s y re a c tiv a s

7 . ¿ O u é ta n a m e n u d o d e b e n los p a ra m é d ic o s re v a lu a r a sus p a c ie n te s ?
8 . ¿ P o r q u é es ta n im p o rta n te el p e n s a m ie n to c rític o p a ra los p a ra m é d ic o s ?

_______________________
 Capítulo 10 Evaluación del paciente

___________________
U l O bserve la cara, Revise la zona p e rio r ________ I | Revise los ojos en
bicular. cuanto a enrojecim iento y lentes de
contacto. V erifiq u e la función de las
pupilas.

Evaluación
--- &J Busque d etrás de los --- ¡5J Revise los oídos en [ 6 J Observe y palpe la
oídos el signo de Battle. cuanto a drenaje de sangre.

s e c u n d a r ia

Pa pe las apófisis cigo- los m axilares Revise la nariz en busca

máticas. superiores. de sangre y drenaje.

Continúa
Realización del repaso corporal total, c o n tin u a c ió n

Palpe la mandíbula. ________ . Revise olores inusuales

de la respiración.

_ Revise el cuello. Observe JEJ Palpe las caras frontal y ________ Revise el tórax y observe
en cuanto a distensión de la vena dorsal del cuello. los movimientos respiratorios.
yugular, desviación de la tráquea, o
ambas.

Paso ü ü Palpe suavemente sobre Paso Escuche los ruidos res­ Paso | 1 8 j Escuche los ruidos respi­
las costillas. piratorios anteriores (líneas medioaxi- ratorios posteriores (en las bases y los
lar, medioclavicular). ápices pulmonares).

C ontinúa
 Capítulo 10 Evaluación del paciente 0

Dest 10-2
Realización del repaso corporal totalv c o n tin u a c ió n

Observe y después 20 ] Comprima suavemente

______________ |
Comprima suavemente
palpe el abdomen y la pelvis. la pelvis a ambos lados. las crestas iliacas.

Evaluación
| 2 2 j Inspeccione las extre I23 J Haga girar al paciente
midades; valore la circulación distal y sobre su eje e inspeccione el dorso.
la función motora y sensorial.

Evalúe de m anera sistem ática al paciente -
evaluación dirigida.
U n a o a J lL i» !±iü OjrliluL-i se hace en general en pacien­
tes que han su frid o M L insignificantes y en aquellos con
respuesta. Este tip o de exploración se basa en la m oles­
tia p rin c ip a l. Poi ejem plo, en una persona que inform a
cefalea, usted debe eva lu a r cu id ad osa y sistem áticam ente
la cabeza, el sistem a neurológico, o am bos. U n a persona
con una laceración en el brazo puede requerir sólo que
se revise ese brazo. E l propósito de una eva lu a ció n d ir i­
gida es cen trar su atención en el problem a inm ediato. E l
- i in clu ye ejem plos de las m olestias princip ales
y su correspond iente e va lu a ció n d irig id a
s e c u n d a r ia
Aparato respiratorio
C u a n d o la molestia princip al de un paciente se centra en
el aparato respiratorio, usted debe haber id entificado y tra­
tado amenazas para la vid a durante la evaluación prim aria.
D urante la evaluación secundaria, usted hará una explo­
ración dirigida para obtener claves que puedan in d icar las
causas de los síntom as respiratorios.
Busque de n uevo signos de obstrucción de vías respira­
torias y traum a de cuello, tórax, o ambos. Exponga el tórax
del paciente y haga inspección en cuanto a su sim etría total.
¿Se observa el lado derecho del tórax sim ilar al izquierdo?
Escuche con especial cu id ad o los ruidos respiratorios y
anote cu alq u ier anom alía. D eterm ine la frecuencia respira-
 Sección 4 Evaluación
a i Principales manifestaciones
comunes y valoraciones dirigidas
Molestia Evaluación dirigida
principal
Dolor de tórax Evaluar piel, pulso y tensión arterial.
Buscar datos de traumatismos de tórax,
revisar las venas yugulares externas
y escuchar los ruidos respiratorios.
Determinar edema de pies/partes
declives
Dolor abdominal Evaluar piel, pulso y tensión arterial.
Buscar signos de traumatismo
abdominal y palpar el abdomen en
cuanto a hipersensibilidad o rigidez
Falta de aire Evaluar piel, pulso, tensión arterial,
así como frecuencia y profundidad
de las respiraciones. Evaluar
obstrucción de las vías aéreas.
Escuchar cuidadosamente los ruidos
respiratorios y valorar en cuanto a
hipoxemia (esto es, usar oximetro de
pulso). Determinar edema de pies/
partes declives
Mareo Evaluar piel, pulso, tensión arterial y lo
adecuado de las respiraciones. Vigilar
el grado de conciencia y orientación
cuidadosamente. Revisar la cabeza en
cuanto a signos de traumatismos. Buscar
signos de evento vascular cerebral,
incluidas la inclinación facial, el habla
incoordinada y la debilidad unilateral
Cualquier dolor Evaluar piel, pulso, movimiento y
vinculado sensaciones adyacentes y distales a la
con huesos o zona afectada
articulaciones
m m am m
tona, la elevación y el descenso del tórax (para el volum en
tid al) y el esfuerzo. Busque retracciones. Si el paciente está
usando m úsculos accesorios para a yu d a r con la respiración,
¿h a y algún aum ento del esfuerzo respiratorio?
Debido a que la localización de esta molestia es el tórax,
revalore con cuidado la frecuencia del pulso, así com o la
tensión arterial y la piel (descritos en la siguiente sección).
Haga inspección y palpación de las clavículas al hom bro, el
abdom en, y revalúe los ruidos respiratorios. Anote cualquier
anomalía encontrada y docum ente estos hallazgos en el regis­
tro de atención prehospitalaria. Con esta inform ación usted
puede desarrollar un plan de tratamiento y dar p riond ad a los
procedim ientos de transpone.
Aparato cardiovascular
C uand o la m olestia princip al de un paciente se vin cu la con
d o lo r de tórax, una exploración física debe in c lu ir buscar,
auscultar y percibir anom alías en la región torácica. B u s­
que traum atism os del tórax. Revalúe el pulso y la tensión
arterial. Preste particular atención a la frecuencia, calidad
y el ritm o del pulso. Revalúe la piel. Revise y com pare los
pulsos distales para determ inar cu alq u ier diferencia entre
los lados derecho e izquierdo. Considere la auscultación de
ruidos cardiacos anorm ales; sin em bargo, tenga en m ente
que ob tener tal inform ación puede ser d ifícil en un contexto
prehospitalario ruidoso.
T e n s ió n ar te r ia l
Es necesaria la tensión arterial adecuada para m antener una
circulación y perfusión apropiadas de los órganos vitales. La
t e n s ión u n i-ría i es la presión de la sangre circulante contra
las paredes de las arterias. U n decrem ento en la tensión arte­
rial puede in d ica r algo de lo siguiente:
■ Pérdida de sangre o sus com ponentes líquidos.
■ Pérdida del tono vascular y la constricción arterial
suficientes para m antener la presión necesaria, incluso
sin una pérdida de líq u id o s o sanguínea real.
■ U n problem a en la bom ba cardiaca.
C uand o ocurre cualquiera de estas circunstancias, y da
com o resultado un decrem ento de la circulación, se activan
los m ecanism os com pensadores del cuerpo, con el resultado
de una m ayor frecuencia cardiaca y la constricción arterial.
Se mantiene la tensión arterial norm al y por dism inución
del riego sanguíneo a la piel y las extrem idades, el volum en
sanguíneo disponible se redirige tem poralm ente a los órga­
nos vitales, de m anera que se mantengan con una adecuada
perfusión. Sin embargo, conform e el choque avanza, y los
m ecanism os de defensa corporales ya no pueden co m p e n ­
sar los cam bios, la tensión arterial descenderá. La tensión
arterial d ism inuid a es signo tardío de choque e indica que
se ha iniciado una lase de descom pensación crítica. C u a l­
qu ier paciente con una tensión arterial notoriam ente baja
tiene una inadecuada capacidad para m antener una perfu­
sión apropiada en todos los órganos vitales y necesita el res­
tablecim iento inm ediato de su tensión arterial y perfusión a
las cifras normales.
C u a n d o la tensión arterial aum enta, las defensas del
cuerpo actúan para dism inuirla. A lgunas personas tienen
una tensión arterial crónicam ente elevada po r estenosis pro­
gresiva de las arterias que ocurre con la edad, y durante una
crisis aguda, su tensión arterial puede aum entar incluso a
cifras mayores. U n a lesión cefálica o varios otros trastor­
nos pueden tam bién causar que la tensión arterial aum ente
hasta cifras m u y altas. U n a tensión arterial anorm alm ente
alta puede causar rotura o daño critico de otro tipo en el
sistema arterial.
La tensión arterial tienen dos com ponentes clave: sis­
tólica y diastólica. La t e n s i ó n ^istolicii es aquella que se
produce en las arterias con cada contracció n (sístole) de los
ventrículo s y la onda de pulso consecutiva. La : nsi ,¡ ;
lo lk a es aquella residual en las arierias durante la fase de
relajación del ciclo cardiaco (diástole), cuando el ventrículo
 Capítulo 10 Evaluación del paciente

izquierdo está en reposo La tensión sistólica representa la
cifra m áxim a a la que se someten las arterias y la diastólica
representa la cifra m ínim a, que está siempre presente en
ellas
Los prim eros aparatos de determ inación de la tensión
arterial contenían una colu m n a de m ercurio y u n a escala
lineal graduada en m ilím etros. A u n q u e en la actualidad se
usan aparatos diferentes, la tensión arterial aún se m ide en
m ilím etros de m ercurio (m m H g ) y se com u n ica com o un
cocienie de la cifra sistól ca sobre la diastólica. Po r lo tanto,
si la presión sistó ica es de 120 y la diastólica de 78, usted
registraría “ T A 120/78 m m H g ” . Verbalm ente usted hablaría
de la tensión arterial com o “ la T A es de 120 sobre 78” .
Evite tom ar la tensión arterial de un brazo donde el
paciente presente un catéter intravenoso, un catéter central
o un sitio de ingreso vascular; com o una fístula para diálisis;
cuando ha sido objeto de m astectom ía en ese lado; o tiene
una lesión de ese brazo. Usted puede preguntar al paciente
si presenta cualq uiera de estas circunstancias, aunque no
sean visibles, por ejem plo, una mastectomía. Si un paciente
tiene insuficiencia renal crónica y se está som etiendo a d iá­
lisis. usted puede preguntarle si tiene algún dispositivo de
ingreso arterial.
U n m anguito de tensión arterial contiene los siguientes
com ponentes
■ U n m anguito ancho externo diseñado para sujetarse
estrechamente alrededor del brazo o la pierna.
■ U n globo ancho inflable cosido a una porción del
m anguito.
■ U n a bom ba de esfera con válvu la u nidireccion al que
perm ite al aire ingresar sin retom o, o. cuando está
C asi todas las agencias cuentan con al menos tres tam a­
ños de m anguitos de tensión arterial (esfigm om anóm etros):
para adulto, para m uslo y pediátrica jj¡ 3 ¡ £ | 2 g 3 | . Usted
debe asegurarse de seleccionar el del tam año apropiado;
uno m u y pequeño puede dar lecturas falsamente altas m ien ­
tras que uno m uy grande puede dar lecturas falsamente
bajas. Se señala que el tam año de m anguito norm al es aquel
que rodea al brazo de l a 1.5 veces y ocupa casi 6 6 % de
la longitud desde la axila hasta el pliegue del codo en la
m ayoría de los adultos. Use un m anguito para m uslo en los
pacientes con obesidad o m úsculos del brazo excepcional­
mente bien desarrollados, y para tom ar la tensión arterial a
los pacientes con lesiones de am bos brazos. Use un pequeño
m anguito pediátrico en los niños y los adultos excepcional-
mente pequeños. U sted debe determ in ar la tensión arterial
de todas las personas m ayores de 3 años de edad.
El m étodo auscultatorio (de a u d ició n ) es el m edio
más frecuente de determ inación de la tensión arterial de
un paciente. Se aplica un m anguito de tensión arterial a su

Evaluación
abierta, petm ite liberar el aire del m anguito a una
velocidad controlada.
■ U n a bom ba de presión calibrada en m ilím etros de
m ercurio que ind ica la presión dentro del m anguito
aplicado sobre la arteria.

s e c u n d a r ia
Un esfigmomanómetro.

Cuadro 10-8

Hombres Agregar 100 a la Adultos y adolescentes

adultos edad del paciente, masculinos: 90 mm Hg
hasta 150 mm Hg o menos
Mujeres Agregar 90 a la Adultos y adolescentes
adultas edad del paciente, femeninos: 80 mm Hg
hasta 150 mm Hg o menos
Niños Edad (en años) x 2 70 mm Hg o menos
+70 (límite inferior
de lo normal) Tres tamaños de manguitos de tensión arte­
rial: de muslo, de adulto y pediátrico.
 Sección 4 Evaluación

brazo, lo que perm ite la com presión de la arteria hum eral
cuando está inflado. Esta com presión crea turbulencia y
vibraciones arteriales que hacen que con el uso de un este­
toscopio se escuchen ruidos. D ichos sonidos se conocen
com o ruidos de KorotkoíT. A l desinflar el m anguito, la san­
gre retorna a la arteria y se escuchan los ruidos de Koro tkoff
que denotan la tensión sistólica. La desapanción de los ru i­
dos de Koro tkoff indica la lectura de tensión diastólica.
Siga ios pasos en c m para la m edición de ten­
sión arterial por auscultación:
Destrezas T Ü ^ 3 l
1. Sig a las p re c a u c io n e s estándar. E x p liq u e el p ro ­
c e d im ie n to al p a cie n te . R evise s in o s de ingreso
a rte ria l, catéteres c e n tra le s, m a ste cto m ía , fístu la
de d iá lis is o le sio n e s d el brazo. Si h a y a lg u n a de
ellas, use el oLro brazo.
2 . C o n el brazo del paciente expuesto, extendido, y con
la palm a de la m ano hacia arriba, coloque el m an­
guito de tam año apropiado de m anera que cubra la
parte alta del brazo y se localice con su borde distal
2.5 cm po r arriba del pliegue del codo o el surco en
la cara interna del codo. Asegúrese de que el cen ­
tro del m anguito infiable, que suele marcarse con
una flecha se encuentre sobre la arteria hum eral. A
co n tin u ació n , adose los extrem os de m anera que cl
m anguito rodee a la parte alta del brazo suavem ente
pero sin apretar. Asegure el m anguito con la cinta
s e c u n d a r ia
com o la lectura donde por prim era vez se pueden
escuchar claram ente los ‘‘chasquidos” o "golpes” de
las ondas del pulso. C onform e la presión dentro del
m anguito se hace d ism in u ir de manera progresiva,
los ruidos del pulso continuarán po r un tiem po,
pero súbitam ente desaparecerán. Registre la tensión
arterial diastólica del paciente en la lectura del cali­
brador donde se interrum pen los ruidos Paso 4
6. Tan pronto com o cesen los ru id o s del pulso, abra la
v á lv u la y libere el aire restante con rapidez. U n a vez
que usted ha term in ad o de m e d ir la tensión arte­
rial, debe d o cu m en ta r sus hallazgos y la hora a la
que hizo la m edición. La tensión arterial se deter­
m ina co n frecuencia m áx im a p o r auscultación con
el paciente en una posición sentada o sem isentada.
Asegúrese de an otar si se u tilizó u n m étodo o po si­
ción diferentes. E n ocasiones, c u a n d o la tensión
arterial de un paciente es m u y baja, usted c o n ti­
nuará e scuchando ruidos del pulso desde la lectura
a la que se in ició hasta que la bom ba ha alcanzado
el 0 del calib rador. C u a n d o esto ocurre, usted debe
registrar la tensión diastólica com o “ 0 ” o "co n todo
el recorrid o descendente" para in d ic a r que los r u i­
dos del pulso se e scucharon hasta alcanzar la lec­
tura de “ 0 " del ca lib rad o r Paso 5
La obtención de la tensión arterial po r auscultación en
ocasiones puede ser difícil. Los ambientes ruidosos, el m ovi­
m iento del paciente por temblores o convulsiones, las vibra­
ciones externas de un vehículo de S M U y los ruidos excesivos
pueden producir sonidos que sim ulen los ruidos Korotkoff
y dar lecturas imprecisas.

de velero adherida a él y pase su m ano sobre toda la O tras variables que pue­
superficie donde están en contacto los dos lados de den hacer casi imposible
la cinta P a so i obtener una lectura precisa
3. U n a vez que el m anguito ha sido bien asegurado las constituyen los adultos
alrededor del brazo, este debe m antenerse al m ism o que no cooperan, los lac­
Evaluación

nivel que el corazón C o n su m ano no dom inante tantes y niños, así com o los
palpe la arteria hum eral (en la fosa precubital. la cara pacientes con hipotensión
anterior del cod o ) para determ in ar dónde colocar el o m ala perfusión. En estos
estetoscopio Paso 2 casos, determ ine la tensión
4 . C oloq ue la cam pana del estetoscopio (si hay una) arterial por palpación.
sobre la arteria, y sosténgala firm em ente sobre ella E l m étodo de palpa­
con los dedos de su m ano no dom inante. Sujete la ció n (tacto) no depende
pera de goma en la palm a de su otra m ano entre su de su capacidad de o ír
pulgar y prim er dedo Paso 3 ruidos y debe usarse en
5. C ierre la válvu la con fuerza y op rim a la bom ba de estos casos para obte­
goma en forma seriada hasta que ya no pueda oír los n er la tensión arterial del
ruidos cardiacos del pulso. C o n tin ú e bom beando paciente jg B H H SE l. Si Fiqura 10-38 Cuando se usa
para aumentar la presión del manguito por 30 m m H g es posible, es preferible el método de palpación, us­
adicionales. A continuación, gire con suavidad la que usted obtenga p ri­ ted debe colocar las puntas
válvu la abriéndola para que se escape el aire del mero una tensión arterial de sus dedos sobre la arte­
m anguito y usted vea que la aguja del calib rado r des­ auscultatoria basal.
ria radial, de manera que
perciba el pulso.
ciende lentam ente. Vigile la bom ba y escuche con Para m e d ir la tensión
cuid ado. Registre la tensión sistólica del paciente arterial por palpación
 Capítulo 10 Evaluación del paciente

Toma de ál tensión arterial por auscultación

Paso Paso
r ip s iq a las precauciones Ü I Sostenga el brazo I3J Coloque el estetoscopio
estándar. Revise en busca de sitios expuesto a la altura del corazón. sobre la arteria humeral y sujete la
de Ingreso arterial, catéteres centra­ Palpe la arteria humeral. pera de goma y la válvula de control
les, mastectomía, fístula de diálisis de inflado.
y lesiones del brazo. Si alguna está
presente, utilice el otro brazo. Aplique
el manguito cómodamente. El borde
inferior del manguito debe estar
2.5 cm por arriba del pliegue del codo.

E S E Cierre la válvula y _______ 15 | Abra la válvula y libere

oprima en forma seriada la pera hasta rápidamente el aire restante.
30 mm Hg por arriba c’el punto en
que deja de escuchar los ruidos del
pulso. Anote las tensiones sistólica
y diastólica conforme ceja escapar
lentamente el aire.

asegúrese de usar el m angu ito de tam año a p ro p iad o a lre ­
dedo r del brazo del paciente en la forma antes descrita.
C on su m ano no d o m in an te palpe el pulso hum eral del
p aciente en el m ism o brazo que el m anguito, sin m o ver sus
dedos una vez que lo haya localizado, hasta que co n clu y a
la tom a de la tensión arterial.
M ientras sujeta la pera de goma en su otra mano, cie­
rre la valvula giratoria e in f e poco a poco el m anguito hasta
que desaparezca el pulso, y después coniinúe inflando por
otros 30 mm Kg. Conform e se infla el manguito, usted ya
no percibirá el pulso en las puntas de sus dedos. Abra la
válvula giratoria de modo que el aire escape lentamente del
m anguito y observe con cuidado el calibrador. C uando usted
pueda percibir de nuevo el pulso radial observe el calibra­
dor. Al volver a percibir el pulso radial bajo las puntas de sus
dedos, debe registrar la lectura en el calibrador com o tensión
 m Sección 4 Evaluación

arterial sistólica del paciente. Usted no podrá determ inar la responde, evalúe el lenguaje en cuanto a su claridad, v e lo ­
tensión anerial diastólica con este método. A continuación, cidad, organización y lógica. C u a n d o se evalúe el lenguaje,
abra la válvula aún más y desinfle po r com pleto el manguito. determ ine el proceso de pensam iento del paciente y si
Docum ente sus hallazgos, incluyendo la hora, y anote que puede o no tener ideas delirantes o un razonam iento des­
la tensión se tomó por palpación. E n su registro de atención usado. C onsidere las siguientes preguntas para valorar el
prehospitalaria usted puede registrar la tensión arterial com o sistema neurológico del paciente:
“ 120/P* y expresarla com o “ 120 po r palpación*. ■ ¿C u á l es su grado de activid ad ?
■ ¿Cuáles son los contenidos del talante y el pensamiento?
T e n s ió n a r te r ia l n o rm al
■ ¿Q ué le dicen las expresiones faciales del paciente? ¿Está
Las cifras de tensión arterial varían con la edad y el sexo.
molesto, temeroso, deprim ido, ansioso o inquieto?
El C 'il'Zyá sirve com o guía de los rangos de tensión
■ ¿Parece incóm o do?
arterial norm al.
■ ¿H ace declaraciones incom prensibles?
U n paciente tiene h ip o te n sió n cuando la tensión arte­
■ ¿Está afectada su m em oria?
rial es más baja que el rango norm al, e h ip e rte n s ió n cuando
■ ¿R ecuerda quiénes son los m iem bros de su fam ilia?
ésta es m ayor que el rango norm al.
■ ¿C uál es su percepción o punto de vista de lo que está
Po r lo general, usted valorará m enos niñ os que adultos;
sucediendo?
por lo tanto, tal vez no recuerde los rangos norm ales para
Revise la cabeza en busca de traum atism os. Los cam ­
los diversos grupos de edad. Es una buena idea llevar con
bios del pulso, la tensión arterial y la piel pueden indicar
usted una tarjeta donde se enliste el rango de tensión arte­
hipoperfusión cerebral.
rial norm al y otros signos vitales.
También es im portante la evaluación de las pupilas
Cuando se valora la circulación general de un paciente,
cuando se determ ina el estado neurológico 10-10
no deben determinarse tensión arterial, pulso, temperatura
El diámetro y la reactividad de las pupilas del paciente ante
cutánea y llenado capilar en una extremidad lesionada. Sin
la luz reflejan el estado de perfusión, oxigenación y las con­
embargo, una vez que ha obtenido estos signos vitales de una
diciones cerebrales. La pupila es una abertura circular en el
extremidad no lesionada, tal vez desee com parar la tempera­
centro del iris ocular, pigmentado. Las pupilas norm ales son
tura cutánea distal, la calidad del pulso distal, T L C , o los tres,
en la extremidad lesionada con aquellos encontrados en el lado
sin lesión. Esta información es útil para valorar si la lesión pudo
haber comprometido la circulación en la extremidad lesionada. Cuadro 10-10 Rango de la tensión arterial
diastólica normal
Sistema neurolóqico Aspecto Posibles causas
Siem pre debe hacerse u n a evaluación neurológica en cu a l­
Redondas y de Condiciones normales
qu ier m om ento que se atienda a un paciente con cam bios
tamaño equivalente
•3 en el estado m ental, una posible lesión cefálica, estupor,
Fijas sin reacción a Disminución de la función
3 som nolencia, m areo o síncope. U n a evaluación neurológica la luz cerebral (lesión o evento vascular
3» se inicia incluso sin tocar al paciente Puede ser tan sim-
cerebrales)
.§ pie com o hablar con él. hacerle preguntas y evaluar la res-
Dilatadas por Aumento de la presión intracraneal
‘3 puesta. Esto se puede hacer durante la evaluación prim aria,
completo y fijas
ü Evalú e el N D C y la orientación para determ in ar la capa-
(pupila abierta)
£ cidad de pensar del paciente. U tilic e la escala AVD1, si es
Dilatadas con luz Disminución de la función cerebral
apropiado. D eterm ine el estado mental del paciente. ¿Res­
brillante, constreñidas
ponde éste a estím ulos verbales o dolorosos? S i el paciente con luz baja
Constreñidas Drogas (opiáceos) o luz brillante
Dilatadas Drogas (barbitúricos) o luz tenue
Cuadro 10*9 Rango de la tensión arterial Reacción lenta Aumento grave de la presión
diastólica normal
intracraneal
Edad Rango (mm Hg) Tamaño no Disminución en la función cerebral
Adultos 90 a 140 equivalente Uso de medicamentos en un ojo
Lesión o trastornos oculares
Niños (1 a 8 años) 80 a 110 Anisocoria congénita*
Lactantes (recién 50 a 95 * Aproximadamente 2 0 % de la población tiene pupilas no equivalentes de
nacidos hasta el año de manera normal, un trastorno llamado anisocoria. En tales casos, las pupilas
edad) suelen diferir por menos de l mm en tamaño.

m m m m ............. ■

redondas, de tamaño casi igual y se ajustan dependiendo de
la luz disponible en un cuarto con luz normal
tienen un tamaño interm edio. C on menos luz se dilatan y
permiten que entre más luz al ojo y hacen posible observar
incluso con una lu:: tenue. C on demasiada luz o cuando se
introduce súbitamente una luz intensa, las pupilas se cons­
triñen de inmediato, lo que permite que ingrese menos luz y
protege de lesiones a los sensibles receptores en el interior del
ojo |¡jE333SÍZ3. Cuando se introduce una luz más brillante
en un ojo (o ingresan cifras mayores de luz sólo a uno), ambas
pupilas deben constreñirse equivalentem ente hasta el tamaño
adecuado para la que recibe la m ayor parte de la luz.
Po r lo regular, el tam año de la pu pila se ajusta de
m anera instantánea ante cu alq u ie r cam bio del grado de ilu ­
m inación. E n ausencia de luz, las pupilas se relajarán por
com pleto y se dilatarán C u a n d o se introduce
luz, cada ojo envía señales sensoriales al cerebro que indican
el grado de ilu m in ació n que recibe. El tam año p u p ilar se
regula por una serie de órdenes m otoras continuas que el
cerebro envía autom áticam ente a través de los nervios ocu-
Valore el tamaño, la forma y la reactividad
de las pupilas del paciente.
Capítulo 10 Evaluación del paciente
lom otores a cada ojo, haciendo que ambas pupilas se cons­
triñan hasta el tam año equivalente apropiado.
L-n pequeño núm ero de personas tiene pupilas no e q u i­
valentes (a m s o c o ria ). lo que suele ser un proceso congé-
nito. Si el paciente o m iem bro de la fam ilia no puede con­
firm ar la presencia del trastorno, usted debe asum ir que
presenta depresión de la función cerebral com o resultado
de una depresión o lesión del sistema nervioso si las pupilas
reaccionan en cualquiera de las siguientes formas:
» Se vuelven fijas sin reacción a la luz
■ Se dilatan con la introdu cción con una luz brillante y
se constriñen cuando se retira la luz
■ Lentam ente en lugar de en una forma rápida
■ Ad quieren un tam año no equivalente l i C T B I T B M i l
■ Se vuelven no equivalentes en cuanto al tamaño cuando
se introduce una luz brillante a u n ojo o se retira de él
La depresión de la función cerebral puede ser causada
por las siguientes circunstancias:
■ Lesión del cerebro o tallo cerebral
■ Traum atism o
■ Ev e n to vascular cerebral
■ Tum or cerebral
■ Perfusión de oxigenación inadecuada
■ Fárm acos o toxinas (depresores del sistema nervioso
central)
Los opioides, una categoría de depresores del sistema
nervioso central, provocan que las pupilas, sin tom ar en
cuenta la luz. se constriñan tan significativam ente que se
tornan tan pequeñas que se pueden describir com o punti-
formes. La presión intracraneal po r sangrado puede causar
suficiente presión sobre el n e n io o cu lo m otor en un lado,
que ya no pueden pasar órdenes del cerebro a ese ojo.
Evaluación
C u a n d o esto ocurre, el ojo ya no recibe órdenes de cons­
tricció n y la pupila se dilata por com pleto y se fija. Esto se
conoce com o una pupila ''estallada”
Las siglas P IR R L (del inglés) sirven com o una guía útil
s e c u n d a r ia
para valorar las pupilas y se refieren a lo siguiente:
P Pupilas
1 Iguales
R Redondas
R Regulares en tam año
L C o n reacción ante la Luz
 Sección 4 Evaluación

E n co m p a ració n con los pacientes con p u p ila s n o r­ excepto cuando hay do lor y sangrado. En las m ujeres es
males. usted puede in fo rm ar “ las pupilas son equivalentes im portante determ inar si el sangrado proviene de la aber­
y redondas, de tam año regular co n reacción apropiad a a tura vaginal, la uretra, los genitales externos o el recto; en los
la luz" o “ p u p ilas = P IR R L ". D escriba c u a lq u ie r hallazgo hom bres se debe defin ir si proviene de la uretra o el recto.
anorm al u tiliz a n d o la form a más prolongada, co m o , “ las
E x tr e m id a d e s
p u pilas son equivalentes y redondas, la izquierda está fija
Haga inspección de cada extrem idad respecto de D C A P-
y dilatada y la derecha es de tam año regular con reacción
BTLS ( ¡ B E S E ! Tam bién palpe cada extrem idad en
a la luz".
busca de deform idades. Pregunte al paciente acerca de cu a l­
Tam bién haga una evaluación m anual para determ in ar
q u ier hipersensibilidad o dolor. C onform e evalúa las extre­
la respuesta motora. ¿C ó m o se m ueve el paciente? Revise la
m idades, revise pulsos, funciones m otora y sensorial;
fortaleza y debilidad m usculares a am bos lados. C om plete
■ Pu lso . Revise los pulsos distales del pie (arterias pedia o
una evaluación sensorial exhaustiva. Haga pruebas de dolor,
tibial posterior) I M I Í K I 2 J así com o en
sensibilidad y posición, y com pare las respuestas m otora y
la muñeca. Evalúe los pulsos en las extremidades pélvi-
sensorial distal y proxim al. así com o un lado con el otro.
Recuerde que una exploración física que aborda una m oles­
tia princip al determ inada se puede hacer en forma directa
para evaluar la región específica de preocupación.

Sistema musculoesquelético
Po r lo general se hace una evaluación del sistema muscu-
loesquelético en el paciente con una m anifestación p rin ­
cip al vin cu lad a con algún tipo de traum atism o. ¿Parecen
todas las extrem idades en posición apropiada y con función
norm al? Evalúe la posición cuando el pacicnte está de pie
y revise el rango de m ovim iento de las articulaciones. Esto
debe hacerse preguntando al paciente cuánto puede m over
su extrem idad o articulación. N u n ca fuerce una articu la­
ción dolorosa a m overse. Siem pre com pare el lado derecho
con el izquierdo, en busca de debilidad o atrofia, y valore
la calidad de la fuerza del puño al cerrarse. Busque trau­
m atism os en cl abdom en así com o signos de distensión.
Palpe el abdom en en busca de hipersensibilidad, rigidez y
d e fe nsa del pacicnte. Exp onga el sitio y valore el pu lso y la { ¡m a s a Inspeccione la pelvis en cuanto a cualquier
signo de lesión, sangrado o deformidad.
función m otora y sensorial adyacente a la zona afectada y
po r debajo. - - ------------ ---- ------------ /

Pelvis
Revise la pelvis en cuanto a sim etría, inestabilidad, dolor,
hipersensibilidad, crepitación, sangrado, deform idad y cu a l­
q u ier signo o b vio de lesión, todos pueden ind icar una pelvis
fracturada y ser m anifestación potencial de una hem orragia
interna grave y choque. Si el paciente inform a que no hay
dolor, com prim a suavem ente en dirección ascendente y al
interior sobre los huesos de la pelvis N o gire la
pelvis; esa acción puede p ro d u cir torsión de la colu m n a ver­
tebral y causar una m ayor lesión. Si usted percibe cualq uier
m ovim iento o crepitación o el paciente le inform a de do lor
o hipersensibilidad. tal vez haya una lesión grave. Las lesio­
nes de la pelvis y el abdom en circundante pueden sangrar
profusam ente, por lo que se debe con tin u a r la vigilancia del
c o lo r de la piel y los signos vitales del paciente y asegurarse
de ad m inistrar oxígeno com plem entario para red u cir al
m ín im o los efectos del choque. « r a r a Inspeccione cada extremidad de acuerdo con
La inspección de la región pélvica, in clu yen d o los DCAP-BTLS.
genitales, no suele hacerse en casos de urgencias m édicas.
 Capítulo 10 Evaluación del paciente

cas en cuanto a frecuencia, calidad y ritmo. ¿E l pulso es La evaluación de las m anos y los pies, en particular los
rápido, lento o irregular? ¿Es débil, filiforme o saltón? lechos ungulares, puede dar claves acerca de lo adecuado
C om pare los pulsos entre sí (radial, femoral y pedio). de la perfusión y oxigenación. O bserve el co lo r de los dedos
Una diferencia de un lado respecto del otro sugiere alte­ y los lechos ungulares. Se puede ver cianosis: un inicio
ración unilateral del riego sanguíneo arterial. También tem prano de ésta puede causar que los lechos ungulares se
revise la circu.ación. Valore el color y la temperatura de oscurezcan y tengan color gris.
la piel en las manos y pies. ¿Son norm ales? ¿C óm o se
com paran con el color de la piel y la temperatura en las
otras extremidades? U na piel pálida o cianótica puede
indicar mala circulación en esa extremidad.
■ F u n c ió n m o to ra. Pida al paciente que m ueva con
rapidez sus dedos y anejos. Su incapacidad de m over
una sola extrem idad puede ser resultado de una lesión
ósea, m uscu lar o nerviosa. La incapacidad para m over
varias extrem idades puede ser signo de una anom alía
cerebral o lesión de la m edula espinal. Verifique que
continúen las precauciones raquídeas.
■ F u n c ió n s e n s o ria ' . E v a lú e la fu n ció n sensorial en
la e x trem id ad al p e d ir al paciente que cierre sus La espalda
ojos. C o m p rim a o p u n c io n e su avem ente un dedo Revise el dorso respecto de D C A P - B L S ( f Q B E X E B S . Palpe
o artejo y p id a al paciente qu e id e n tifiq u e lo que con cuid ado la colum n a vertebral desde el cu ello hasta la pel­
usted está haciendo. La in c a p a c id a d de p e rc ib ir vis en busca de hipersensibilidad y deform idades. C uand o
sensaciones en u n a ex tre m id a d puede in d ic a r una se coloca el paciente sobre una tabla es m uy im portante que
lesión de u n n e rv io local. La in c a p a c id a d de per­
usted revise su espalda conform e lo hace girar sobre su eje.
c e p c ió n en varia s extrem idades puede ser u n signo
Asegúrese de que mantiene la colu m n a vertebral en línea
de lesión de la m é d u la e sp in a l. Asegúrese de que se
en todo m om ento al hacer girar al paciente sobre su cos­
m antenga la in m o v iliz a c ió n raquídea.
tado. N o retire la m ano que da respaldo al hom bro porque
Revise la tem peratura
esto pudiera causar torsión de la colu m n a y crear una m ayor
de los pies y las piernas e
lesión. Palpe cuidadosam ente la co lu m n a vertebral desde el
intente palpar edem a en
cuello a la pelvis con la otra m ano, en busca de hipersen-
estas últim as. Para hacerlo,
sibilidad o deform idad y de lesiones obvias, que incluyen

Evaluación
presione con el pulgar sobre
equim osis y sangrado. Adem ás, valore la presencia de un
el dorso del pie y sobre la
sangrado rectal.
cara anterior de la tibia,
m anteniendo el pulgar con

ial.mm.g:*! Püsodela
arteria pedia.
(¡T’I f f illi & a P-Jlsode a
arterial tibial posterior.
s e c u n d a r ia
una presión firm e y suave
durante al menos 5 s. El
edem a declive bilateral
es ind icativo de trastor­
nos com o la insuficiencia
cardiaca derecha, si bien
ocurre edem a unilateral
po r circunstancias locales,
com o la oclusión de una
vena profunda.
Preste especial aten­
ción al color de las manos y
los brazos en comparación
de ambos lados. U n color lil'ilírMg-fcl Revise la espalda en cuanto a hipersensibili-
rojizo en un brazo sugiere dad, deformidad y heridas abiertas. Palpe cuidadosamen­
obstrucción del retorno ve­ te la columna vertebral desde el cuello hasta la pelvis en
busca de hipersensibilidad y deformidad. Revise bajo la
noso, en tanto el edema con
ropa en cuanto a lesiones obvias, incluyendo equimosis y
fóvea sugiere la obstrucción
sangrado.
del sistema linfático.
 Sección 4 Evaluación

se sospecha lesión raquídea, inspeccione las venas yu g u la­

C o n s e jo s i m p o r ta n te s
Se puede usar una prueba de Babinski para verifi­
car la sensibilidad en un paciente que no responde, lo
que se hace estimulando la planta del pie por el frote
de una pluma u otro objeto. Una reacción normal en
niños pequeños y lactantes es la flexión del pulgar
hacia la parte alta del pie y la extensión de los otros.
Sin embargo, esta es una reacción anormal en niños
mayores y adultos. No haga una prueba de Babinski en
un paciente con lesiones de las extremidades pélvicas,
pues puede causar que lleve la pierna hacia atrás pro­
vocando con ello dolor.
res m uy notorias o distendidas en posición sentada con un
ángulo de 4 5 °. Este es un hallazgo norm al en una persona
en decúbito dorsal fa M - .f T r g M . sin em bargo, la distensión
de la vena yu g u la r en un paciente sentado sugiere un p ro ­
blem a del retorno venoso al corazón. Inform e cuidadosa­
m ente de los datos encontrados y regístrelos.
Tórax
A continuación palpe la región del tórax en busca de lesio­
nes o signos de traum atism os, in clu id o s equim osis, hiper-
sensibilidad y edema. O bserve la elevación y el descenso
del tórax con la respiración. La respiración norm al debe
ser sim étrica, donde am bos lados del tórax se elevan y des-

Regiones anatómicas
C a b e z a , c u e llo y c o lu m n a c e r v ic a l
Revise en busca de anom alías de la cabeza, el cuello y la
co lu m n a cervical. Palpe cuidadosam ente el cuero cabelludo
y el cráneo en busca de cu alq u ie r dolor, deform idad, hiper-
sensibilidad, crepitación y sangrado tfaOTCTfcffifll- Pregunte
al paciente que responde si percibe algún do lor o hiper-
sensibilidad. Véalo a la cara. ¿E s sim étrica?, ¿hay datos de
traum atism os, com o equim osis o hem atom as? ¿Tiene el
paciente alguna expresión facial, com o sonrisa o m ueca?
Tam bién busque en cu alq u ie r lugar de la cara la presencia
de exantem a y petequias. que sugieren un proceso infec­
cioso y deben alertar de la necesidad de uso de m ascarilla y
anteojeras. Revise los ojos del paciente y evalúe la función,
forma y respuesta p u pilar adecuadas. ¿Tienen las pupilas un
tam año equivalente y reaccionan a la luz. o están constre­
ñidas, dilatadas o no son equivalentes? Revise el c o lo r de __________
Fiqura 10-46 Palpe suavemente la cabeza en cuanto a
s e c u n d a r ia

la esclerótica. Busque cuerpos extraños y sangre en un ojo, cualquier dolor, deformidad, hipersensibilidad, crepitación
así com o equim osis o decoloración alrededor de los ojos y y sangrado.
detrás de las orejas; signos que pueden vincularse con un
traum atism o cefálico. Evalú e los huesos de los carrillos del
Evaluación

paciente (m alares) po r posibles lesiones. Revise los oídos y

la nariz en busca de líquidos. A continuación, antes de abrir
la boca, revise el m axilar superior y la m andíbula. U n a vez
que se han valorado la m andíbula y los maxilares y se ha
determ inado por m ovim iento que no hay do lor adicional o
lesión, abra la boca del paciente en busca de cu alq u ie r diente
rolo o fallante. La sangre y las secreciones que alteran las
vías aéreas deben haberse corregido durante la evaluación
prim aria. Antes de pasar al cuello, detecte cualq uier o lo r
desusado que pueda estar presente en la boca del paciente.
Los olores, com o los intensos a alcohol o frutas, sugieren la
necesidad de revisión de la cifra de glucosa sanguínea.
A co ntinuación revise el cuello en cuanto a signos de
edem a y sangrado. Pálp elo en busca de signos de traum a,
com o deform idades, quem aduras, edem a, equim osis y san­
grado y en cuanto al c ru jid o producido por la presencia de
burbujas de aire bajo la piel, proceso conocid o com o « nh-
faffllíAlEgiri Palpe suavemente el cuello.
sem a s u b c u tá n e o En pacientes en quienes no
 Capítulo 10 Evaluación del paciente

cienden ju n io s. Busque signos de respiración anorm al, que

incluyen retracciones (cu a n d o la piel se hunde alrededor de
las costillas durante la inspiración) y el m o v i m i e n t o p ara
dófi-i». o (cuando una sección desciende con la inspiración en
tanto el resto del tórax se eleva).
Las retracciones indican que el paciente tiene algún
trastorno que le silera el flujo de aire de ingreso y salida
de los pulm ones. El m ovim iento paradójico se vin cu la con
una fractura de varias costillas (tórax inestable), que causa
que la sección afectada se m ueva en forma independiente
al resto del tórax. Cuanc.o se palpe el tórax, consígnese si
h ay alguna crepitación, que es índice de fractura costal. N o
busque causar crepitación a propósito, porque esa acción
pudiese p rod u cir m ayor lesión al paciente. Palpe el tórax en
cuanto a enfisem a subcutáneo, en especial en casos de trau­
m atism o im portante no penetrante.
A usculte los raidos respiratorios para valorar el m o v i­
m iento del aire al in te rio r y fuera de los pu lm ones y d eterm i­ a z u z o Distensión de la vena yugular.
nar la d ism in u ció n o ausencia unilateral de ruidos respirato­
rios. La técnica de auscultación de los ruidos respiratorios se
revisó en la secciór de evaluación prim aria. Usted puede o ír
ruidos respiratorios norm ales o adventicios (estertores, sibi-
lancias. roncus. estridor, o frote pleural). Recuerde que los
ruidos resp irato no5 son más fáciles de o ír desde la espalda
del paciente; coloque el estetoscopio bajo su ropa y asegú­
rese de com parar un lado con el otro, escuchando sobre la
parte alta (ápices) y la parte baja (bases) de los pulm ones,
así com o las vías respiratorias princip ales (lineas m edioda-
v ic u la r y m edioaxilar).

Abdomen
Realice una in sp ecció n y p alp a ció n del abdom en en
busca de c u a lq u ie r lesión ob via, equim osis y sangrado
Figura 10-49 | . Haga inspección visu al del abd om en en
busca de eq u im o sis u otra d eco lo ració n , sangrado, h in ch a ­
zón, masas y pu lsacion es .iónicas (latid o s causados p o r un
aneurism a a b d o m in a l de la arteria aorta, una urgencia que
pone en nesgo la v id a ). Las equim o sis en el flanco sugieren
co lecció n de sangre en el espacio retro pe ritoneal y p u e ­
den o c u rrir po r traum atism os o rotura de u n órgano, com o
la aorta o el riñ ó n , o que presenta “ escape” de líquidos.
La asim etría puede sugerir la presencia de un órgano h in ­ tru cción, com o la intestinal; o la infección, com o en algunos
chad o ju sto bajo la región. La asim etría que se nota con casos de s jLÚmi.LM.
m ayor frecuencia es resultado de un hígado inflam ado en Asegúrese de palpar el frente y el dorso del abdom en,
pacientes con cirrosis o hepatitis. La com presión suave en con evaluación de sim etría, tum ores, hipersensibilidad y
la zona a m enudo p ro d u ce distensión de la vena yug ular, sangrado. C o n fo n n e usted palpa el abdom en use los térm i­
que tal vez no sea u n aparente. T am bién consigne los ca m ­ nos ‘‘firm e", “ blando", “ hipersensible" o “ distendido” (ede-
bios si la paciente está em barazada. m atizado) para co m u n ica r sus hallazgos. Si el paciente se
Es im portante que se inform e al personal del hospital encuentra despierto y alerta, pregúntele en cuanto a do lor
receptor qué tan rápido cc u rrió la distensión abdom inal, confonn e usted hace la exploración. El abdom en se divide
que cuando es grave puede ser causada po r la presencia de en cuatro cuadrantes: su perior izquierdo, inferior izquierdo,
líq u id o en el espacio peritoneal, com o sucede en la a M iú s ; superior derecho e inferior derecho. Siem pre inicie la pal­
cuando escapa sangre lentam ente po r una rotura; la obs- pación del abdom en en el cuadrante más alejado del sitio
 Sección 4 Evaluación
C o n s e jo s i m p o r ta n te s
Valore el abdomen en cuando a lo siguiente:
■ Hipersensibilidad
■ Rigidez
■ Edema
■ Defensa
■ Distensión
■ Hipersensibilidad de rebote
de do lor del paciente. N o palpe lesiones de tejidos blandos
obvias y tenga cuid ado de no hacerlo con m ucha Fuerza.
Valore la presencia de hip< s e n s ib ili L&. Se
trata del d o lo r que el paciente percibe cuando se libera la
presión, en contrap osición a cuando se aplica, y es carac­
terística del vin cu la d o con la apendicitis. La evaluación de
la sensibilidad de rebote se puede hacer aplicando presión
suave constante sobre el abdom en, liberándola después
rápidam ente. Ex p liq u e al paciente antes de que usted pre­
tenda hacerlo, para que pueda obtener inform ación valiosa.
P o r ejem plo, dígale, “v o y a apretar su abdom en y m antener
la presión durante un par de segundos y después la liberaré.
Necesito que usted me diga si el d o lo r es peor cuando se
aplica o cuando se libera la presión” . La m ism a evaluación
se puede hacer determ inand o si se produce d o lo r a b d o m i­
nal cuando se hace toser al paciente o se golpea el talón de
su pie en el lado afectado. O bserve la posición en la que el
paciente está más cóm odo.
g Evaluaciones físicas adicionales
g Después de que usted ha hecho la evaluación secundaria.
§ si el tiem po lo perm ite durante el transporte, tal vez decida
hacer la exploración de cada órgano, aparato o sistema cor­
poral (inclu id as regiones que inicialm ente n o valoró). En
m uchos casos, usted no tendrá tiem po para una exploración
física detallada, pero cuando el tiem po lo perm ita puede
obtener inform ación adicional de la m olestia del paciente
realizándola.
C u a n d o usted tiene tiem po de hacer una evaluación
secundaria de todo órgano, aparato o sistem a, em piece
haciéndose dos preguntas: “ ¿q ué problem as a d icio n a ­
les se pueden id en tifica r p o r una ex p loración física deta­
llad a?" y “ ¿có m o cam biarán estos hallazgos m is opciones
terapéuticas?” . Estas exploraciones le proveerán in fo rm a ­
ción a dicional que le p erm itirá reconocer los patrones de
respuesta, en p a rticu la r los m ecanism os com pensadores,
y le ayu d a rá n a c o m p ren d er más acerca de la naturaleza
del problem a del paciente. Las acciones que usted puede
re q u erir realizar com o resultado de los datos que e n cu e n ­
tre in c lu y e n las siguientes:
■ A b ord ar cualq uier trastorno identificado que potencial­
mente ponga en riesgo la vida. (Esto es poco probable,
pero posible, en la fase avanzada de la exploración.).
■ Realizar inm o vilización raquídea si hay d o lo r o ano­
malía de cuello o espalda en cuanto a sensibilidad o
m ovim iento en relación con traum atism o. (Es to es
poco probable pero pudiese ocurrir, especialm ente en
el caso de una contusión de la m édula espinal en un
paciente pediátrico o geriátrico.).
■ M o d ificar cualq uier tratam iento en proceso con base
en la nueva inform ación.
■ In icia r el tratam iento por problem as adicionales id en­
tificados durante la exploración.
■ M o d ificar decisiones de traslado a instalaciones más
apropiadas, si el estado del paciente se deteriora o se
encuentran amenazas potenciales para la vida.
 Capítulo 10 Evaluación del paciente

r*

ca
^ ü l í i s i
- v - ■ V

y
V
 Sección 4 Evaluación
Se hace una ¡-evaluación a intervalos regulares durante el
proceso de estudio, y su propósito es identificar y tratar
cam bios en el estado general del paciente.
C o n s e jo s i m p o r ta n te s
Revalúe a los pacientes en condiciones estables cada
15 min y a aquellos en condiciones inestables cada 5 min.
R e p e t ir la e v a lu a c ió n p r im a r ia
E l procedim iento de revaluación es sim plem ente repetir la
evaluación prim aria para identificar y tratar cam bios en el
estado del paciente.
Revaluar los signos vitales
Revalúe y registre los signos vitales. C om pare los signos
vitales basales obtenidos durante la evaluación p rim aria con
cualquiera de todos los signos vitales subsiguientes. Busque
tendencias. ¿H a n cam biado los signos vitales, m ejorado,
declinado, o se m antuvieron iguales? R evalúe el estado
m ental, las vias aéreas, la respiración y la circulación. Vigile
el co lo r y la tem peratura de la piel.
R e v a lu a r la m o le s t ia p r in c ip a l
Revalúe la molestia principal del paciente a la luz de los trata­
mientos proMstos hasta ahora. Pregunte y responda las siguien­
tes interrogantes acerca de la molestia principal del paciente:
■ ¿Está m ejorando el estado del paciente por el trata­
m iento actual?
■ ¿H a m ejorado ya el problem a que se identificó?
■ ¿Se ha identificado algún problem a que em peoró?
■ ¿C u á l es la naturaleza de cualq uier nuevo problem a
identificado?
Revisar las intervenciones
E n el proceso de revaluación usted debe revaluar todo lo
que se haya hecho hasta este punto en el proceso de estu­
dio del paciente. Revise todas las intervenciones. Las más
im portantes son los A B C . Adem ás, ¿están en su lugar y son
ap rop iad os para el transporte los vend ajes, d isp o sitivo s
de inm o vilización , equip o de extracción e instrum entos de
aseguram iento del paciente? Asegure el tratam iento del san­
grado. G arantice lo adecuado de las otras intervenciones y
R e v a lu a c ió n
considere la necesidad de algunas nuevas.
Identifique y trate cam bios en el estado del
paciente
N o im porta cuál sea la condición del paciente antes de
su arribo, qué intervenciones se usaron o qué decisiones
sobre prioridades terapéuticas o de transporte se tom aron,
se requiere una revaluación para a yu d a r a vig ilar Jos cam-
bios en el estado general del paciente. Si su estado m ejora,
sim plem ente continúe cu alq u ie r tratam iento que se esté
proporcionando. S i su estado se deteriora, prepárese para
m odificar el tratam iento de m anera acorde. D ocum ente
cualq uier cam bio, ya sea positivo o negativo.
Revalorar al paciente
C óm o y cuándo realizar una revaluación depende del estado
del paciente. Aquél en condición inestable debe revaluarse
cada 5 min, en tanto uno en condición estable cada 15 min.
T om a d e d e c isio n e s c lin ic a s
y p e n sa m ie n to c rític o
La tom a de decisiones clínicas eficaces depende de su capa­
cidad de obtener y evaluar la inform ación del paciente,
hacerse una idea de su problem a con base en la inform a­
ció n obtenida y el cuadro clín ico , y form ular una im presión
de cam po sobre lo que dará fundam ento al plan terapéutico
apropiado del paciente.
U n contexto prehospitalario puede ser el de un caos
controlado; algunas fuentes de inform ación pueden ser ava­
salladoras o m uy limitadas. Usted debe ser capaz de “clasifi­
car m entalm ente" esta inform ación en un tiem po m uy breve,
separar datos importantes de los no im ponantes y proveer la
atención m ás adecuada para el paciente. Éstas son las piedras
angulares de un proveedor del S M U eficaz.
La obtención, el análisis y la síntesis correcta de la infor­
m ación acerca de un paciente cu lm in arán en un plan tera­
péutico apropiado. Este proceso requiere com prensión de la
lesión o enferm edad del paciente y el im pacto que su aten­
ción tendrá sobre él. Usted desarrollará las destrezas de un
pensam iento crítico necesario a través de experiencia en el
cam po po r la atención de m últiples pacientes y problem as
variados. E n toda evaluación que usted haga, practique los
siguientes pasos críticos de reflexión:
■ .Asegúrese de que cuenta con un fondo adecuado de cono­
cimientos. Esto se refiere a su preparación y comprensión
de cómo las lesiones y enfermedades podrían afectar al
paciente. El conocimiento se adquiere por el entrena­
miento inicial, la instrucción continua y la experiencia.
■ Céntrese en elementos específicos y m últiples de datos.
Deben obtenerse cantidades m últiples de datos especí­
ficos cruciales, a m enudo de fuentes variadas, para d iri­
gir su evaluación y el tratamiento subsiguiente.
■ Identifique y organice datos y fórmese conceptos. Su
com prensión total de la situación y el tratam iento que
usted provea al paciente son sólo tan buenos com o la
cantidad y calidad de los datos que usted obtenga.
■ Diferencie entre datos im portantes e irrelevantes, las
fuentes de inform ación pueden ser avasalladoras o
m uy limitadas. Usted debe poder determ inar qué datos
son im ponantes para su evaluación y el cuidado de
su paciente. Los datos irrelevantes o extraños pueden
desviar su interpretación de la situación total, lo que
potencialmente lleva a un tratamiento inapropiado.

A n alice y com pare situaciones sim ilares. A u nque n in ­
gún paciente se presenta de la m ism a forma exacta,
usted debe ser capaz de integrar la inform ación obte­
n id a acerca del incidente actual con situaciones y
experiencias similares. Esto aum entará su co m p ren ­
sión total de la circunstancia actual y le preparará para
abordar sitia c io n e s futuras.
Recuerde situaciones contrarias. E l recuento y apren­
dizaje a p a r ir de experiencias malas aum enta su capa­
cidad de m anejo d ? la situación actual.
Articule decisiones basadas en la evaluación y construya
sus argumentos. Usted puede respaldar sus acciones y
justificar las decisiones en que basó su tratamiento.
SITUACIO
1. ¿Cuáles son los componentes de la evaluación de la escena?
Los componentes de una evaluación de la escena incluyen
la información qu? usted recibe de su despachador y otras
agencias /a en el escenario combinada con la inspección
visual del mismo en un intento por identificar cualquier
riesgo de seguridad potencial para su tripulación, el
paciente o los tesrigos, y la obtención de una confirmación
respecto del número de pacientes para garantizar que
usted cuente con los recursos adecuados para su atención.
2. ¿Oué puede hacer un paramédico para garantizar la
seguridad del escenario?
Usted debe reconocer que los peligros vienen en muchas
formas y tamaños diferentes. Los riesgos químicos y
biológicos, la electricidad de líneas del alumbrado público
o los rayos, los riesgos por agua, incendios, explosio­
nes y ambientes potencialmente tóxicos que contienen
monóxide de carbono son algunos ejemplos. La informa­
ción inicial obtenida por su despachador puede alertarle
de estos posibles riesgos.
Hay riesgos en cada escenario de colisión de vehículos
automoteres. Ubique de manera estratégica su vehículo de
urgencias de tal forma que disminuya al mínimo el riesgo
para quienes acuden. También los líquidos que escurren de
un vehículo que chocó pueden ser en extremo resbalosos
cuando entran en contacto con la superficie del camino.
Identifique posibles riesgos conforme se acerca al esce­
nario y antes de bajar del vehículo. Observe superficies
inestables, hielo, desniveles, agua y pasto húmedo.
Considere la localización de su paciente y las condiciones
presentes. Usted está obligado a proveerle protección.
En ocasiones usted y su compañero no podrán entrar con
seguridad a un escenario; si éste no es seguro, hágalo
seguro. 5 esto nc es posible, no entre. Si el riesgo repre­
senta un oeligro sustancial para su salud y seguridad,
debe solicitar asistencia apropiada. Si el escenario es uno
potencial de un delito, siga los protocolos locales antes de
ingresar. Pida personal de seguridad pública para que lo
acompañe cuando sea necesario.
¿E s ta pariente se presenta más como un problema
médico o traumatológico?
Uno de los grandes riesgos de la evaluación prehospitala­
ria es clasificar a un paciente de inmediato como con un
Capítulo 10 Evaluación del paciente
El cum plim iento de sus obligaciones será puesto cons­
tantemente en reto por el am biente en el que usted necesita
actuar. E l tiem po es tal vez su m áxim o desafío, en especial
cuando trata a u n paciente críticam ente grave o lesionado.
Los factores que pueden obstaculizar su capacidad de aten­
ción de un paciente, com o aglomeraciones, escenas volátiles,
mal alum brado, extremos de calor, clim a, am bulancias abo­
lladas. por lo general no existen en otros contextos médicos.
Su capacidad de improvisar, adaptar y superar estos obstácu­
los únicos, y aún proveer la atención apropiada al paciente, lo
convertirán en un tom ador de decisiones clínicas eficaz y un
real profesional prehospitalario. Siem pre base sus decisiones
de tratamiento o transpone en una evaluación completa.
trastorno médico o traumatológico (lesionado). Algunos
tendrán algún trastorno sin relación con trauma, que
por lo general se consideran pacientes con un problema
médico. Otros habrán sido lesionados en un accidente,
como una caída, un CVA, o disparos por arma de fuego y
suelen considerarse pacientes de traumatología.
Sin embargo, reflexione sobre la paciente en este escenario.
¿Golpeó al árbol y perdió el estado de alerta? ¿O experimentó
un problema médico que le provocó chocar con el árbol? En
etapas tempranas de la evaluación puede ser difícil identificar
con certeza absoluta si el problema es traumático o médico.
Recuerde, los fundamentos de una buena evaluación de los
pacientes no cambian, a pesar de los aspectos exclusivos de la
atención médica y la traumatológica.
4. ¿Oué tipo de equipo de protección personal debe usted
usar para este servicio?
Es necesario considerar y adaptar las precauciones
estándar y el equipo protector personal (E P P ) a la tarea
prehospitalaria en mano. Incluidos en el E P P están la
ropa o el equipo especializado que provee protección al
usuario. El tipo de E P P requerido depende de las tareas
laborales específicas necesarias durante la interacción con
el paciente para su atención.
Las precauciones estándar son medidas de protección que
por lo general se han perfeccionado por los Centers for
Disease Control and Prevention de Estados Unidos para
usarse en el abordaje de objetos, sangre, líquidos corporales
y otros riesgos de exposición potencial a enfermedades
transmisibles. Si usted tiene la responsabilidad primaria de la
atención de un paciente, necesitará seguir las precauciones
estándar y debe también hacerlo con cada uno que atienda.
Estas medidas tal vez no provean protección absoluta contra
la exposición a enfermedades infecciosas o microorganismos
patógenos de transmisión sanguínea, pero son la forma más
eficaz de disminuir el riesgo de exposición del proveedor.
5. ¿Cuáles son los componentes de la calificación de la
escala de coma de Glasgow?
En la escala de coma de Glasgow (GCS) se usan paráme­
tros que estudian la abertura ocular, la mejor respuesta
verbal y la mejor respuesta motora de un paciente, que
proveen una calificación numérica que define la gravedad
de la disfunción cerebral del paciente. Esta información
provee datos basales del estado neurológico total del
 Sección 4 Evaluación

SITUACION
paciente y pueden ser factores de predicción confiables
del resultado de uno con una lesión cerebral. Cuando
comunique la calificación del GCS, debe documentar o
informar de cada sección (p. ej., abertura ocular, 3; res­
puesta verbal, 2; respuesta motora, 4: calificación de GCS,
9) para documentar la función basal en cada aspecto.
crítico cada t5 min. La realización de valoraciones a esos
intervalos provee un método para que usted reconozca
cualquier mejoría o deterioro del estado del paciente.
¿P o r qué es tan importante el pensamiento crítico para
los paramédicos?

6. ¿Cómo puede usted descartar o confirmar la diabetes
como causa de su alteración del estado m ental?
Se usa el glucómetro para valorar la cifra de glucosa san­
guínea, lo que le puede ayudar a determinar si la diabetes
es la causa de la alteración del estado mental del paciente.
Si bien la determinación de la cifra de la glucosa es en
gran parte sistemática en la evaluación de los pacientes,
sus indicaciones incluyen la diabetes conocida en aquellos
con disminución del NDC y dicha disminución de origen
desconocido en cualquier persona. La de 80 a 120 mg/dL
es una lectura normal de la glucosa sanguínea.
2. ¿Qué tan a menudo deben los paramédicos revaluar a
sus pacientes?
Usted debe revaluar a sus pacientes en estado crítico o
inestable cada 5 min y a aquéllos en estado estable o no
El contexto prehospitalario puede ser uno de caos con­
trolado; sus fuentes de información pueden ser avasa­
lladoras o muy limitadas. Usted debe poder "clasificar
mentalmente" esta información en un tiempo muy breve,
separar los datos relevantes de los irrelevantes y proveer
la atención más apropiada para el paciente. Estos son las
piedras angulares de un SMU eficaz.
La búsqueda, el análisis y la síntesis correctos de la
información del paciente culminan en un plan terapéutico
apropiado. Este proceso requiere una comprensión de la
lesión o enfermedad del paciente y el impacto que tendrá
su atención en él. Usted desarrollará las destrezas de pen­
samiento crítico necesarias a través de su experiencia en
la atención de múltiples pacientes con problemas variados
en el campo.

R egistro de Atención P reh o sp ita laria (R A P) - SMU

Pecha: 10 - 9 -12 Núm. de incidente: 10 -65 - 9 Naturaleza de la llamada: CVA Dirección: Paseo de 1a Reform a 654

Despacho: 1142 En ruta: 1143 Enel escenario: 11óO Transporte: N/A Enel hospital: NJ/A Enservicio: 1214

Información del paciente

Edad: 35 aPíos Alergias: d esconocidas

Sexo: F Medicamentos: ?>e desconocen
Peso (en kg [Ib]): 5 0 <g (111 Ib) Antecedentes médicos: se desconocen
Molestia principal: alteración del estado menta

Signos vitales

Hora: 1152 TA: no se obtuvo Pulso: no se obtuvo Respiraciones: no elaboradas Spof: no se obtuvo
Hora: 1202 TA: 1*6/76 Pulso: 100 Respiraciones: '6> Spo,: 99%

Hora: 1207 TA: 1:6/64 Pulso: b b Respiraciones: 16 Spo,: 99%

Tratamiento prehospitalario (circule todo lo aplicable)

Oxígeno •# 15 l/min a través de (circule uno): Ventilación asistida Cánula nasofaríngea uorofaríngea RCP
HC C Ñ R ÍP dispositivo de bolsa y mascarilla

Oesfibrilación Control del sangrado Vendaje Férula Otra: inmovilización

raquídea

Narrativa

S e despachó la ambulancia 17-1 a un MVC de baja velocidad en e\ 6 5 4 de P a seo de Ia Reform a. Por despacho, ya había per s e ­
ñal de fuerza pública en el escenario, vehículo único c o n tra árbol a muy baja velocidad, la con d u cto ra no responde. Al arribo la
inspección de I vehículo m u estra p a ra b risa s In ta cto , volante nc deformado, con d u cto ra que actualmente no responde con su
cinturón de seguridad colocado. S e percibe un puiso radial fuerte. S e obtiene inmovilización manual de ¡a cabeza. A 3 C de a
paciente '« ta c to s , G C S 9 (E3V2M 4), Al no e n co n tra r am enazas para ¡a vi da, sobre una tabla larga se liberó del vehículo a \a
paciente. Los ruidos pulmonares son claro s, equivalentes en to d o s los cam pos. S e observa un collar ae alerta médica donde
se lee “diabética” . El resultado de la glucosa sanguínea capilar obtenido es de & 0 mg/dL.
El resto de los d atos de exploración carecen de im portancia, sin anomalías. A su llegada a la unidad médica s e cede la aten ­
ción y el informe a d o cto r Maldonado, sin incidentes. " F in del informe"*

■ ■ ■

M L isto p ^ ra la rev isió n
■ E l proceso de evaluación se inicia con la evaluación
de la escena, que permite identificar riesgos reales y
potenciales. N o debe abordarse a los pacientes hasta
que se hsyah tratado estos riesgos en una forma que
los elimine o dism inuya al m ínim o para el paramédico
y los pacientes.
■ Se hace la evaluación primaria en todos los pacientes.
Incluye formarse una impresión general inicial, que
abarca el grado de conciencia y la identificación de
cualquier trastorno que ponga en riesgo la vida por la
evaluación de AE>C.
- La escala AVD1 es una prueba de la capacidad de
respuesta. Permite valorar qué tan bien responde
un paciente ¿ los estímulos externos, donde se le
clasifica como despierto y alerta, con respuesta a
estímalos verbales, con respuesta al dolor o sin
respuesta.
- Pruebas de orientación del estado mental del
paciente por revisión de su memoria y capacidad
de pensamiento. La orientación se valora por su
capacidad para declarar con precisión acerca de
persona, lugar, hora y evento.
** La calificación de la Escala de Coma de Glasgow
(C C S ) puede ser útil para proveer información
adicional sobre pacientes con cambios en el estado
mental. E n ella se califica la abertura ocular del
paciente, su nejor respuesta verbal y su mejor res­
puesta motora, que juntas definen la gravedad de
la dis unción cerebral.
- Despaés de formarse una im presión general
rápida, realice una revisión resuella para a yu ­
dar í . la priorización del tiem po y m odo de
transporte. 5e valoran vías aéreas, respiración
y circulación para precisar el estado general del
paciente. C u alq u ie r amenaza identificada para la
vida debe tratarse antes de avanzar al siguiente
paso en la evaluación.
■ E l historial S A V tP L E incluye investigar la moles-
lia p rin cip al del paciente o los aniecedenies de la
enferm edad presente. Esta inform ación debe obte­
nerse de los pacientes, sus familiares, amigos, testi­
gos. o todos ellos.
“ Por lo general se realiza un historial S A M P L E
durante este paso del proceso de evaluación.
Mediante la formulación de varias preguntas
importantes usted podrá determinar los signos y
síntomas del paciente, sus alergias, medicamentos,
antecedentes pertinentes, última ingestión oral y
los eventos que llevaron al incidente.
- O P Q R S T son siglas de palabras en inglés para
recordar qué preguntar acerca de la principal
manifestación. Se refieren a inicio, factores de pro­
vocación o paliación, calidad, irradiación/referen­
cia del dolor, intensidad, hora e intervenciones.
■ A veces necesitará preguntar a los pacientes
acerca de temas sensibles, com o el abuso de alco­
hol o fármacos, el abuso o la violencia físicas o
los antecedentes sexuales. Debe conocer técnicas
para interrogar con éxito a los pacientes acerca de
estos temas.
■ La evaluación secundaria es un estudio físico siste­
mático del paciente. La exploración Física puede ser
un recorrido sistemático de cabeza a pies, uno de
todo el cuerpo, o una evaluación sistemática que se
enfoque en cierta región del cuerpo, a m enudo deter­
minada por la molestia principal. Las circunstancias
dictarán qué aspectos de la exploración física se usa­
rán. Esta evaluación se realiza en el escenario o en
el com partim iento posterior de la am bulancia en el
trayecto al hospital.
■ En algunas ocasiones tal vez no tenga tiempo para
realizar una evaluación secundaria en absoluto si el
paciente presenta amenazas graves para la vida. O,
usted puede centrarse primero en el área de la molestia
principal, y después, proceder a la evaluación de todos
los demás sistemas corporales si el uempo lo permite
■ La revaluación en todos los pacientes le da una opor­
tunidad de revisar la molestia principal y las interven­
ciones para asegurar que aún son eficaces. Se puede
usar la información de la revaluación para identificar y
tratar cambios en cl estado del paciente.
■ Un paciente en condición esiable debe ser revaluado
cada 15 m in, en tanto uno en un estado inestable, cada
5 min.
■ Las destrezas de pensamiento crítico ayudará a un
paramédico a tomar decisiones clínicas eficaces y eva­
luar con precisión al paciente. Aprenda y practique los
elementos clave del pensamiento crítico, de manera
que pueda usted aplicarlos en el campo.
■ El proceso de evaluación es sistemático y dinámico.
Cada evaluación que usted haga será ligeramenie dife­
rente. dependiendo de las necesidades del paciente.
El resultado será un proceso que le permita identifi­
car y atender con rapidez las necesidades de todos los
pacientes, de tipo médico y traumatológico, en una
forma que cum pla con sus características específicas.

■ V o cab u lario v ita l
alcteo n as al Ensanchamiento de las narinas que indica obs­
trucción de las vías respiratorias.
anisoconu Pupilas no equivalentes que son normales más
que causadas por un trastorno médico: se presentan en
casi 2 0 % de la población.
a s u lis Acumulación de líquido seroso en la cavidad pentoneal.
aspiración Extracción por succión: puede aplicarse en los pul­
mones cuando un paciente no puede mantener sus propias
vías aéreas o cuando hay sangre o liquido en la boca.
auscu.luu ion Uso de un estetoscopio para escuchar los rui­
dos dentro de un órgano.
h r a d i e a r d í a Frecuencia cardiaca por debajo del límite nor­
mal del paciente.
bradipnea Frecuencia respiratoria baja.
capacidad de respuesta La forma en que un paciente res­
ponde a los estímulos externos, que incluyen los verba­
les (ruido), los táctiles (tacto) y los dolorosos.
capnogral'ia Método no invasivo que puede rápida y eficaz­
mente proveer información del estado ventilatorio de
un paciente, su circulación y metabolismo.
capno n ie m a Uso de un capnómetro, un aparato que mide
la cantidad de dióxido de carbono espirado
i «anosis C olor gris azulado de la piel causado por una con­
centración dism inuida de oxígeno en la sangre.
t O , lid al final Cantidad de dióxido de carbono presente en
l a exhalación.
v o n ju m iv a Delicada membrana que reviste a los párpados y
cubre la superficie expuesta del globo ocular.
c u p ita u o n Sensación de rechinido o frote causada por los
extremos de huesos fracturados o articulaciones que
rozan: también, burbujas de aire bajo la piel que produ­
cen crepitación o una sensación crujiente.
P ( A P - B T L S Siglas de evaluación donde se califica cada
zona del cuerpo para deformidades, contusiones, abra­
siones. punciones/penetraciones, quemaduras, hiper­
sensibilidad, laceraciones y serosidad acumulada o
edema.
defensa Contracción m uscular involuntaria (espasm o) de
la pared abdom inal en un esfuerzo por proteger un
abdomen lesionado o inflamado; puede ser signo de
peritonitis.
diaforético Caracterizado por sudación profusa.
d ¡ o x i d o de- carbono u O : Componente del aire que por
lo general constituye 0 .3 % al nivel del mar; también un
producto de desecho exhalado por el aparato respirato­
rio durante la espiración.
d isnea de dos a tres palab ras Problema respiratorio grave
donde el paciente puede hablar sólo dos o tres palabras
a la vez sin pausar para respirar.
d is p o s itiv o s col orí m étricos Los capnómetros y detectores
del dióxido de carbono tidal final son aparatos que usan
una reacción química para detectar la cantidad de dió­
xido de carbono presente en los gases espirados por cam­
bios de color (medición cualitativa más que cuantitativa).
do lor difuso Aquel que no se identifica como específico de
un solo sitio, sino que se disemina en una región del
cuerpo o se percibe en la totalidad de éste
do lor local Aquel fácil de identificar como específico de una
localización exclusiva del cuerpo.
d o lo r releí ido Aquel en dos localizaciones separadas del
cuerpo sin un “ trayecto de conexión” entre las dos, per­
cibido en una región que no es la fuente del dolor.
en fisema subcutáneo Presencia de aire en los tejidos blan­
dos que causa una sensación crepitante característica a
la palpación.
equip o protector personal ( I T P ) Ropas o equipo especiali­
zado que proveen protección a quien lo usa.
esc aja \ Y D l Método para valorar el grado de conciencia por
la determinación de si el paciente está despierto y alerta,
responde a estímulos verbales o dolor, o no responde.
esclerótica La porción blanca del ojo; la cubierta externa
que da protección a la delicada capa interna sensible a
la luz.
estertores Ruido crepitante que indica la presencia de
líquido en los espacios aéreos del pulmón; también lla­
mado crepitación.
estrid or Ruido espiratorio de cacareo de alto tono áspero,
como el que suele percibirse en la obstrucción laríngea
aguda (vías respiratorias altas); puede sonar como caca­
reo y ser audible sin estetoscopio.
d ip n e a Término usado para referirse a la respiración normal.
evaluación del escenario Paso en el proceso de evalua­
ción que implica una revisión rápida del escenario y
su entorno para proveer información en cuanto a su
seguridad y el mecanismo de lesión o la naturaleza de la
enfermedad, antes de entrar y empezar la atención de
los pacientes.
evaluación d ir igida Tipo de evaluación física que se hace
por lo general en los pacientes con mecanismos de
lesión insignificantes sostenidos o en pacientes médicos
no responsivos. Este tipo de exploración se basa en la
molestia principal y se centra en un sólo sistema o seg­
mento corporal.
e sa liia c ió n p ri in a ria Paso en el proceso de estudio de un
paciente en el que se identifica e inicia el tratamiento de
las amenazas potenciales inmediatas para la vida.
ev a l u a ci ón secunda.! ja Paso en el estudio del paciente
donde se hace una exploración física sistemática. Ésta
puede ser un recorrido corporal total sistemático o
una evaluación que se centra en cierta zona o región
del cuerpo, a m enudo determ inada por la molestia
principal.
lu n e s p leu ra les Ruidos de rechinido o roce que ocurren
cuando las hojas pleurales se deslizan una sobre otra,
y pudiesen escucharse en la inspiración, espiración, o
ambas: por o general causados por inflamación pleural.
h ip e rsenstb ilid id de relim e Dolor que el paciente percibe
cuando se libera la presión, en contraposición a cuándo
se aplica; característica de la apendicitis.
h ip e rtensión Tensión arterial que es mayor que el rango
normal.
hipotensión Tensión arterial que es menor que el rango normal.
historial S A M P L E Antecedente breve del estado de un
paciente para determinar signos y síntomas, alergias,
medicamentos, antecedentes pertinentes, última inges­
tión oral y eventos que llevaron a la enfermedad o lesión.
ictericia Piel o escleróticas amarillas por enfermedad o dis­
función hepática.
im p resión general Impresión inicial total que determina la
prioridad de la atención de un paciente; con base en su
entorno, el mecanismo de lesión, sus signos y síntomas
y la molestia principal.
in su ficien cia i espiratoria Estado clínico de oxigenación,
ventilación, o ambas, inadecuadas.
irra d ia ción E n el contexto del dolor, una continuación de
una zona de dolor o malestar distal al sitio de origen;
da la sensación dt que el dolor se está moviendo (irra­
diando) lejos del origen.
lle n ado cap ila r Retorno de sangre a una zona, como el
lecho ungular, después de que se com prim e y libera la
presión; la velocidad del retorno de la sangre se puede
usar para valorar la función circulatoria distal.
m alestar re s p r a io ii > Estado clínico caracterizado por
aumento ce la frecuencia, el esfuerzo, el trabajo, respi­
ratorios. o los tres.
Form a en que se presentan las
lesiones traumáticas; las fuerzas que actúan sobre el
cuerpo para causar darto.
m olestia p r in c ipal El motivo por el que se llamó para aten­
der a un paciente; también su respuesta a preguntas
como; “¿qué sucede?" o “¿qué pasó?"
m o v im iento para d ó jico Aquel de la pared de un tórax
inestable; el m ovimiento es exactamente el opuesto al
normal durante la respiración (eslo es, durante la inha­
lación. al interior, y durante la exhalación, al exterior).
m u rm u llo vesicu lar Aquel que se escucha en un pulmón
normal.
m usculos accesorio? Músculos secúndanos de la respira­
ción, que incluyen a los del cuello (esternocleidomas-
toideo). el pectoral mayor del tórax y los abdominales.
naturaleza ii« La_enjcrnicdad «,M 1El tipo general de enfer­
medad que un paciente está experimentando.
obtención del historial U n paso en el proceso de evaluación
del paciente que provee detalles en cuanto a la molestia
principal y que incluye los signos y síntomas del paciente.
O PQ R S T - 1 Siglas clave del inglés usadas para valorar el
dolor de un paciente: corresponden a inicio, provoca­
ción o paliación, calidad, región/irradiación, gravedad,
horario del dolor e intervenciones.
orien tación Estado mental de un paciente determinado
por la memoria (nombre propio), el lugar (localización
actual), la hora (año. mes y fecha actual aproximada) y
el evento (qué sucedió).
o rific io de entrada El punto donde un objeto penetrante
ingresa al cuerpo.
o n lii i o de sa lida Punto donde el objeto penetranie aban­
dona el cuerpo.
ox imetr ía de pulso Recurso de evaluación de la saturación
de oxigeno de la hemoglobina en los lechos capilares.
p alpación Exploración por tacto.
p e rfusión Circulación de sangre dentro de un órgano o
tejido.
Perio do dorado Tiempo transcurrido desde la lesión hasta
la atención definitiva, en el que debería ocurrir el trata­
miento del choque y las lesiones traumáticas porque el
potencial de supervivencia es el máximo.
posición d e boqueo Posición erecta en donde la cabeza del
pácteme y su mentón se impulsan ligeramente hacia
adelante para mantener la vía aérea abierta.
p o sición de tríp ode Posición erecta donde el paciente se
inclina hacia adelante sobre sus dos brazos extendidos
hacia el frente y dirige la cabeza y el mentón hacia ade­
lante.
p recau ciones estándar Medidas de protección que se han
desarrollado por el Centers for Disease Control and Pre-
vention de Estados Unidos para usarse en el abordaje
de objetos, sangre, líquidos corporales y otros riesgos
de exposición potencial a enfermedades comunicables.
pulso La onda de presión que ocurre con cada latido y que
causa un impulso de la sangre circulante a través de las
arterias.
repaso de todo el cuerpo Exploración sistemática de cabeza
a pies que se hace durante la evaluación secundaria de
un paciente que sufrió un m ecanism o significativo
de lesión, no responde o se encuentra en un estado critico.
resp iración elaborada Aquella que requiere un esfuerzo
visiblemente aumentado, caracterizado por gruñidos,
estridor y uso de músculos accesorios.
resp ira c ión poco profunda Aquella que se caracteriza por
poco m ovimiento de la pared (dism inución del volu­
men tidal) o una mala excursión del tórax.
re sp iraciones espon tancas Aquellas que ocurren sin asis­
tencia.
respuestas negativas pertm entes Datos negativos im por­
tantes que garantizan la no atención o intervención
retracciones Movimientos donde la piel se hunde alrededor
de las costillas durante la inspiración.
re v a lu ació n Paso en el proceso de estudio del paciente que
se hace a intervalos regulares. Su propósito es identifi­
car y tratar cambios en su estado general. El paciente
en condición inestable debe revaluarse cada 5 min. en
tanto aquél en un estado estable, cada 15 min
r e u nión ge neral rápida Una revisión de 60 a 90 s de dura­
ción no sistemática del cuerpo del paciente para identifi­
car lesiones que se deben tratar o proteger de inmediato;
se hace durante la evaluación primaria y corresponde a
las siglas DCAP-BTL5.
m neus Ruidos respiratorios rudos de tono bajo que se escu­
chan en pacientes con presencia de moco crónico en las
vías respiratorias altas.
ruidos adventicios Ruidos respiratorios anormales en esta
categoría incluyen estertores, roncus, sibilancias. estri­
dor y frote pleural.
ru id o s b ro n co v csicu liu cs Se refieren a los ruidos de los
bronquios y alveolos, en especial interm edios entre
los bronquiales y traqueales y los alveolares.
ruidos n spuatoru'v. índice del m ovim iento de aire dentro
de los pulmones, por lo general valorados por un este­
toscopio.
septicem ia Diseminación de una infección desde el sitio in i­
cial hacia la corriente sanguínea.
s ib ila n c ia s Ruidos de vías respiratorias como de silbido,
causados por el aire que pasa a través de los bronquiolos
con un calibre disminuido; un signo de obstrucción de
vías respiratorias bajas.
signo Dato objetivo que se puede ver, oír, sentir, oler o
medir.
s ignos v itales Aquellos que se usan para valorar el estado
general del paciente e incluyen respiraciones, pulso,
tensión arterial, grado de conciencia y características
cutáneas.
sin io n w Dato subjetivo que el paciente percibe pero que
sólo él puede identificar.
s istem a d e co m a n d o d e in c id entes (SC 1} Sistema
implementaclo para m anejar desastres e incidentes
con muertes masivas o m últiples, donde los jefes de
sección, incluid os los de finanzas, logística, operacio­
nes y planeación. se com unican con el director del
desastre; tam bién referido com o sistema de ad m in is­
tración de desastres.
taquicardia Frecuencia cardiaca por arriba del límite normal
para el paciente.
la quipnea Aum ento de las respiraciones.
tensión a rte ria l Presión de la sangre circulante contra las
paredes de las arterias.
tensión d iastólica La presión que persiste en las arterias
durante la fase de relajación del ciclo cardiaco (diás-
tole). cuando el ventrículo izquierdo está en reposo.
tensión sistólica La mayor presión en una arteria con cada
contracción de los ventrículos (sístole).
triage Proceso del establecimiento de prioridades de trata­
miento y transporte, de acuerdo con la gravedad de una
lesión y la necesidad médica.
vasoco n stricción Dism inución de calibre de un vaso san­
guíneo.
v o lu men tid al Cantidad de aire (en mililitros) que entra y
sale de los pulmones durante una respiración
 u am bulancia es despachada po r el inform e de un ataque de asma. A su arribo, usted de

S inm ediato hace su evaluación prim aria y el interrogatorio del paciente, qu ien declara que
tiene antecedente m édico de asma, que casi siem pre se resuelve en casa con u n inh alador de
rescate. Declara que su inh alador ahora está vacio y que es el m o tivo por el que llam ó al servi­
cio de urgencias.

1. ¿C u á l de los siguientes co m p o n e n te s n o se in c lu ye Preguntas adicionales

en la e va lu a c ió n p rim a ria ?
5. Los pacientes con intoxicación po r m onóxido de car­
A. F o rm a r u n a im p re sió n general
b o no tendrán cifras de oxim etría de pulso normales.
B. V alo rar el g rad o de c o n c ie n c ia
A . V erd ad ero
C. In v e stig a r la m olestia p rin c ip a l
B. Fa lso
D. D e te rm in a r la p rio rid a d de a te n ció n y tra n s­
po rte del paciente 6. E l rango norm al del dióxid o de carbo no exhalado es:
A . 15 a 25 m m H g
2. ¿E n qu é paso del proceso de e v a lu a c ió n usted
B. 25 a 35 m m H g
o b tien e los signos vita le s in ic ia lm e n te ?
C . 35 a 45 m m H g
A. E v a lu a c ió n p rim a ria
B . In te rro g a to rio
D. 45 a 55 m m H g

C. E v a lu a c ió n se cu n d a ria 7. U n a p u p ila d ila ta d a y fija p o r c o m p le to p o sib le ­

D. R e v a lu a c ió n m ente in d iq u e :
A . A u m e n to de la presión in tra cra n ea l
3. ¿Q u é ru id o s resp irato rio s esp eraría p e rc ib ir e n un
B. A u m e n to de la fu n c ió n n e u ro ló g ica
paciente c u e señala u n ataque de asm a?
C . Ing estión de op iáceos
A. Estertores
D. In g estió n de b a rb itu ric o s
B. R o n c u s
C. S ib ila n c ia s 8. C u a n d o se v a lo ra n las e x tre m id a d es torácicas,
D. Es trid o re s usted debe d e te rm in a r tod o lo siguiente, excepto:
A . P u ls o
4. Las sib ila r cias en un paciente con asm a c o n s titu y e n :
B. F u n c ió n m o to ra
A. U n signo
C . F u n c ió n sensorial
B. U n sín to m a
D. Fo rtalez a de su je ció n co n el p u ñ o
C. U n signo y u n sín to m a
D. N i u n signo rii un sín to m a
 S EC C IÓ N

11 Sopojrte jrital b á sic o de re a n im a c ió n

12 E sta e ch o q u e. R e sp u e sta al código en el c am p o

m m
 Capítulo 11 Soporte vital básico de reanimación

In tro d u cc ió n
Los princip ios del soporte vital básico (S V B ) fueron in tro d u ­
cidos en 1960. Desde entonces, las técnicas especificas han
sido revisadas y m odificadas cada 5 a 6 años. Los lin c a m ie n ­
tos actualizados se publican en revistas de revisión paritaria.
Circulación en Estados U n id o s y Resuscitation en Europa. Las
actualizaciones m ás recientes ocurrieron com o resultado de
la C onferencia de Reanim ación C a rd io p u lm o n a r y C u id a ­
dos Cardiacos de Em ergencia ( Conference on Cardiopulmo-
nary Resuscitation and Emergency Cardiac Care) de 2010. La
inform ación de este capítulo corresponde a los lincam ientos
de 2010 y presenta una revisión del S V B .
Este capitulo com ienza con la definición y a n áli­
sis general del S V B . Luego, se describen los m étodos para
proporcionar circulación artificial a una persona sin pulso,
lograr la perm eabilidad respiratoria y m antenerla, dar v e n ­
tilación artificial a una persona que no respira y e lim in ar
una obstrucción respiratoria por cuerpos extraños. Cada una de
estas secciones va seguida de una revisión de los cambios de la
técnica que son necesarios para tratar a lactantes y niños.
U n análisis de los m étodos para prevenir la transm isión de
enferm edades infecciosas durante la reanim ación card io p u l­
m o n a r ( R C P ) se proporciona en el C ap ítu lo 2, Bienestar y
seguridad de la fuerza de trabajo. E l análisis de la anatom ía
y fisiología del aparato respiratorio y el sistema cardiovascu­
lar se presenta en el C a p ítu lo 5 , El cuerpo humano.
E lem en to s d el SVB
E l so p o rte v it a l basten <S V B ) consiste en cuidados de
emergencia que salvan la vida en forma no invasiva (sin la
penetración del cu erp o que ocurre en las intervenciones
quirúrgicas o el uso de una aguja hip odérm ica) y se usa para
tratar enferm edades médicas, incluidas la obstrucción respi­
ratoria. el paro respiratorio y paro cardiaco. Estos cuidados
se centran en lo que con frecuencia se denom ina los A B C :
A: vías respiratorias ( Ainvay , ob stru cción); B: respiración
S e g u r id a d
Aunque son muy bajas las probabilidades de que con­
traiga una enfermedad mientras proporciona la RCP.
el sentido común y los lineamientos de la Occupational
Safety and Health Administration (OSHA) requieren
que aplique precauciones razonables para prevenir la
exposición innecesaria a enfermedades infecciosas. Al
aplicar las precauciones estándar, el riesgo de verse
expuesto a una enfermedad infecciosa es muy bajo, por
lo que no tendrá que estar ansioso durante la ejecución
de su trabajo.
(,Breathing, paro respiratorio) y C: circulación ( Circulación.
paro cardiaco o sangrado grave), si bien c l orden en el que
se realizan estas acciones difiere en el caso de pacientes con
paro cardiaco ( ¡ ¡ 5 S E X ÍE I E n el S V B se sigue una secuencia
específica en adultos y otra en lactantes y niños. Lo ideal es
que transcurran sólo segundos entre el m om ento en que se
reconoce que un paciente necesita el S V B y el inicio del tra­
tam iento. Recuerde, las células cerebrales m ueren con cada
segundo que se ven privadas de oxígeno. P o d ría haber daño
cerebral perm anente si el cerebro está sin oxígeno durante
4 a 6 m m . Después de 6 m in sin oxigeno, es casi un hecho
que ocurra algo de daño cerebral H 2 E E 3
S i un paciente no respira bien o no lo hace en abso­
luto, es posible que baste lograr la perm eabilidad respirato­
ria. C o n frecuencia, esto ayuda a que el paciente respire de
nuevo en forma norm al. Sin embargo, en caso de que éste
no tenga pulso, usted debe co m b in a r la ventilación a rtifi­
cial con la circulación artificial e in icia r las compresiones.
Si la respiración se detiene antes de que lo haga el co ra­
zón, el paciente tendrá oxigeno suficiente en los pulm ones
para co n tin u ar v iv o durante varios m inutos. S in embargo,
cuando ocurre prim ero el paro cardiaco, el corazón y el
cerebro dejan de recibir inm ediatam ente oxígeno.
La re a n im a c ió n c a rd io p u lm o n a r i'U C P ) se usa para
establecer la ventilación y circu lació n artificiales en un

A las 9:45 p.m„ aproximadamente 15 min antes de que termine su turno, su ambulancia es despachada para atender a
un niño de 4 años que no responde. Llega con su compañero al sitio de los hechos en unos 6 min. Cuando llega al sitio,
la madre frenética lo dirige hacia la sala, donde el padre del paciente le está proporcionando reanimación cardiopulmo*
nar (RCP). Después de verificar la ausencia del pulso, usted inicia las compresiones torácicas mientras su compañero
obtiene información concerniente al evento y solicita apoyo adicional.

1. ¿Cómo debe colocar las manos cuando administre las compresiones torácicas a un niño de 4 años de edad?

2. ¿Cuál es la causa más común de paro cardiaco en niños?

3. ¿Durante cuánto tiempo debe aplicar la reanimación cardiopulmonar (R C P) antes de proceder con el desfi­
brilador automatizado externo (D AE)?
 S Sección 5 Reanimación y estado de choque
I 2 H 3 B I Los ABC del SVB. A. Vías respiratorias (Airway). B. Respiración (Breathing). C. Circulación ( Circulation).
¡E L T IE M P O E S V IT A L !
0 -1 min: irritabilidad cardiaca
0 - 4 min: lesión cerebral
min: probable lesión cerebral
6 -1 0 min: lesión cerebral
muy probable
M ás de 10 min: lesión
cerebral irreversible
Fiqura 11-2 El tiempo es crítico para los pacientes que no ¡
están respirando. Si el encéfalo es privado de oxígeno de 4 |
a 6 minutos es probable que se produzca daño encefálico.
-------
paciente que no respira ni tiene pulso. Los pasos de la R C P
son los siguientes:
1. Prim ero, restaure la circu la ció n m ediante com presio­
nes torácicas para que la sangre circule po r todo el
cuerpo.
2. Después de tres realizar 30 com presiones de buena
calidad, de al m enos 5 cm de profundidad en un
adulto con una frecuencia de no m enos de 100/min,
abra las vías respiratorias con las m aniobras de despla­
zam iento de la m andíbula o in clin ació n de la cabeza-
levantam iento de la m and íb ula
3. Por últim o, restaure la respiración m ediante respira­
ción artificial (ven tilación de boca a boca o de boca
a nariz, o con el uso de dispositivos de ventilación
m ecánica).
A fin de que la R C P sea eficaz, debe ser posible id en ti­
ficar fácilm ente a los pacientes que tienen paro respirato-
rio o cardiaco e in icia r de inm ediato las m edidas de S V B
E l S V B difiere del so p o rte v ita l a va n z a d o ( S V A ) . que
incluye procedim ientos avanzados para salvar la vida, com o
el m o n iio reo cardiaco, adm inistración de líquidos y m edica­
m entos por vía intravenosa e inserción de vías aéreas artifi­
ciales avanzadas (es decir, L M A , K ing o C om bitube po r un
param édico o intubación endotraqueal por un param édico).
C u a n d o se realiza correctam ente, el S V B perm ite m antener
la vid a por un breve lapso, hasta que se puedan iniciar las
medidas del SVA. La efectividad de este ú liim o depende del
S V B de alta calidad e iniciad o con prontitud. E n algunos
casos, com o los de asfixia, inm ersión o lesiones por rayos,
las m edidas de S V B realizadas prontam ente podría ser lo
único necesario para restaurar el pulso y respiraciones del
paciente. Por supuesto, tam bién se requiere el transporte de
estos pacientes al hospital para su evaluación.
Las m edidas de S V B son tan eficaces com o la persona
que las realiza. Sus habilidades deben ser m u y buenas in m e­
diatam ente después de recib ir la capacitación. Sin embargo,
^ al paso del tiem po se deteriorarán, a m enos que las practi­
que con regularidad.
■ La c a d e n a de su p e rv iv e n c ia
Pocas personas que experim entan un paro cardiaco fuera
de un hospital sobreviven, a m enos que tenga lugar una
secuencia rápida de eventos. La A m erican H e a n Associa-
tion ha determ inado una secuencia ideal, llam ada cadena de
supervivencia, que al ser usada puede m ejorar las probabi­
lidades de reanim ación exitosa de un paciente en el que ha
o cu rrid o paro cardiaco súbito Q 3 Ü 3 B 3 - ^os cmc0 eslabo­
nes de la cadena de su pervivencia son los siguientes:
■ A cce so o p o rtu n o . Este eslabón requiere educación del
p úblico y la conciencia del reconocim iento de los signos
de advertencia iniciales de una emergencia cardiaca y la
activación inm ediata de los S M U . E l prim er paso en la
cadena es "tener acceso a los S M U con una llam ada", de
modo que los rescatistas de emergencia sean despacha­
dos rápidamente al sitio de los hechos, lo que permite
que ocurran los demás eslabones de la cadena. Además,
las instrucciones telefónicas del servicio m édico previas
a la llegada al sitio pueden incluirse en la notificación,
de m odo que el despachador de emergencia pueda
 Capítulo 11 Soporte vital básico de reanimación

■ C u id a d o s ava n z a d o s o p o rtu n o s . E l soporte vital car­

Debe identificar rápidamente a los pacientes
que tienen paro respiratorio o cardiaco, de modo que se
puedan iniciar sin demora las medidas de SVB.
— j
indicar a la persona que llam a cóm o realizar las com ­
presiones de la R C P según sea necesario.
R C P op o rtu n a. La R C P inm ediata por los testigos es
fundamental para la reanimación exitosa de una per­
sona que sufre un paro cardiaco; mantiene el flujo de
sangre y. po r lo tanto, de oxígeno, a los órganos vita­
les, lo que los m antiene con vida hasta que estén dis­
ponibles los demas com ponentes de la cadena. Entre
mas personas en una com unidad estén capacitadas en
RCP. mayores son las probabilidades de que ésta se pro­
porcione rápidamente a alguien que tiene un paro car­
diaco avanzado incluye la colocación de vías aéreas
artificiales avanzadas, desfibrilación m anual, accesos
intravenoso ( I V ) o intraóseo ( ÍO ) y adm inistración de
m edicam entos, lo que en conjunto aum enta las proba­
bilidades de que la reanim ación sea satisfactoria.
■ C u id a d o s p o ste rio re s al p aro in teg ra d o s. E l eslabón
final de la cadena de su pervivencia corresponde a los
cuidados posteriores al paro integrados. Esto se refiere
a controlar la tem peratura para op tim izar la recupe­
ración neurológica en el cam po y m antener los n iv e ­
les de glucosa en pacientes con hipoglucem ia. Tam ­
bién abarca el soporte card io p u lm o n ar y neurológico
en el hospital, intervenciones coronarias percutáneas
cuando estén indicadas y electroencefalografía para
detectar la activid ad convulsiva.
S i falla cualquiera de los eslabones de la cadena, es más
probable que el paciente fallezca. P o r ejem plo, pocos sobre­
viven al paro cardiaco si no se adm inistra R C P en los prim e­
ros m inutos que siguen al com ienzo del paro. De manera
sim ilar, si el tiem po desde que ocurre el paro cardiaco hasta
la desfibrilación es m ayor de 10 m in . las probabilidades
de su p erviven cia son m ínim as. Estas últim as se optim izan
cuando todos los eslabones de la cadena son fuenes.
En la U 2 E 0 B 5 1 x muestra un algoritm o con los co m ­
ponentes de soporte vital cardiaco avanzado a un paciente
en paro cardiaco, lo que in clu ye la desfibrilación, la RCP. el
acceso IV / IO y los cuidados cardiacos posteriores al paro.
E n el resto de este capitulo se analizan dichos com ponentes
a profundidad.

diaco. En investigaciones se ha demostrado que el in i­

cio rápido de la R C P puede du p licar o hasta triplicar las D e sfib rila ció n a u to m a tiz a d a e x te rn a
probabilidades de que sobreviva. El público en general
y los socorristas de emergencia deben recibir capacita­ M uchos paros cardiacos extrahospitalarios ocurren com o

ción en R C P Además, todos los m iem bros de las fam i­ resultado de una alteración súbita del ritm o cardiaco (a rrit­

lias deberían estar capacitados y preparados para pro­ m ia). com o la fibrilación v e n tric u la r ( F V ) o la taquicardia
porcionar R C P si surge la necesidad, ya que 7 5 % de los v en tricu la r (T V ) sin pulso. De conform id ad con la A m erican
casos de paro cardiaco súbito ocurre en el hogar. Heart Association. la R C P op ortuna que in clu ya compresio-
D esfib rila ció n oportuna.
De todos los eslab o­
n es, la d e s f ib r ila c ió n
o p o rtu n a se aco m p añ a
de las m ejores o p o rtu ­
n id a d e s de lo g ra r un
desenlace satisfactorio
en el paciente. Los des-
fib rila d o r e s a u to m a ti­
zados ex ternos (D A E )
ya están d isp o n ib le s en Acceso oportuno RCP oportuna Desfibrilación >?P
oportuna oporlunos al p«
paro
m u c h a s e s c u e la s , c l u ­
bes de bienestar, locales
para co n c ie rto s , arenas m a m LOS cinco eslabones de la cadena de supervivencia.
d e p o rtiv a s y e d ific io s Fuente: American Heart Association.
g ub ernam entales.
 Sección 5 Reanimación y estado de choque

El diseño sencillo de los D A E

hace fácil que los utilicen el personal

Acceso a los SMU mediante una llamada a servicios de urgencias

de S M U , socorristas de emergencia y
público en general; se requiere m u y
poca capacitación. Si presencia el paro
i cardiaco en el paciente, inicie la R C P
(RC P de alta calidad Iniciar la RCP con compresiones torácicas y aplique el
en ciclos de 30:2 con compresiones torácicas D A E tan pronto com o esté disponible.
con alternancia cada 2 min
de los socorristas que administran Administrar oxígeno
Sin embargo, en caso de que no haya
la compresión e interrupciones presenciado el paro cardiaco, en par­
de 10 s como máximo) Conectar el desfibrilador ticular si el intervalo entre la llamada
y el m om ento de llegada es m ayor de
5 m in, la Am erican Heart Association
recomienda llevar a cabo cinco ciclos
(de unos 2 m in cada u n o) de R C P antes
de aplicar cl D A E . El fundam ento de
Verificar el ritmo cardiaco.
Si hay FWTV. aplicar el choque esta recom endación consiste en que
es más probable que el corazón res­
Proporcionar R C P continua y de alta calidad ponda a la desfibrilación en los prim e­
en ciclos de 2 min hasta que se coloque una via aerea artificial avanzada, ros m inutos que siguen al com ienzo de
y luego las compresiones son continuas, no menos de 100/min.
y las ventilaciones son asincrónicas, 8 a 10/min la fibrilación ventricular. Sin embargo,
cuando se prolonga el intervalo desde
el inicio del paro, se acum ulan produc­
Establecer el acceso IV/IO
tos de desecho metabólicos en el cora­
Considerar una via aérea artificial avanzada zón, se agotan rápidam ente las reservas
(capnografia de forma de onda cuantitativa) de energía y se reducen las probabili­
dades de desfibrilación satisfactoria.
Tratar causas reversibles'
Por lo tanto, en pacientes con paro car­
diaco prolongado (periodo m ayor de
4 a 5 m m ) es ú til a p licar la R C P por
2 m in antes de proceder con el D A E
r para “ cebar la bom ba", con lo que se
Reanudación de la circulación restaura el flujo de oxígeno al cora­
espontánea (RCE) zón. se e lim inan los productos de
Dar por terminada la RCP.
según instrucciones
desecho m etabólicos y se aum entan
L de control médico las probabilidades de desfibrilación
Cuidados posteriores satisfactoria. Si está en un lugar donde
al paro cardiaco integrados se tengan unidades de D A E d isp o n i­
bles de inm ediato, debe proceder sin
dem ora a la R C P y luego usar el D A E
tan pronto esté disponible. El uso
Algoritmo para proporcionar el soporte vital cardiaco avanzado. del D A E se detalla en el C ap ítu lo 22,
*Las causas reversibles en adultos que pueden ser tratadas por paramédico inclu­ Urgencias cardiovasculares.
yen las "H” y "T": hipovolemia, hipoxia, hidrogeniones (acidosis), hipotermia, neu­
motórax a tensión y trombosis pulmonar y coronaria. En pacientes pediátricos, la
hipoglucemia también es una causa reversible. Uso de DAE en niñ o s
Los D A E pueden usarse de m anera
segura en ntños con parches pediátri­
nes torácicas de alta calidad com binadas con la desfibrila­ cos y un sistema de atenuación de dosis (red u cto r de ener­
ción oportuna son los enlaces de la cadena de su pervivencia gía). S in embargo, a falta de estas unidades, se debe usar un
con m ayores probabilidades de m ejorar las tasas de super­ D A E de adultos. Durante la RCP, se debe aplicar el D A E al
vivencia. Po r cada m in u to que persisten la F V o la TV’ sin lactante o n iñ o después de haber com pletado los prim eros
pulso en el paciente, las probabilidades de supervivencia cin co ciclo s de R C P E l paro cardiaco en niños usualm ente
d ism in u yen en 7 a 1 0 % . resulta de insuficiencia respiratoria, po r lo que la oxigena-

ción y ventilación son ele vital im portancia. Luego de los
prim eros cinco ciclos de RCP, se debe utilizar el D A E para
adm inistrar choques de la m ism a m anera que en pacientes
adultos.
Si el paciente pediátrico liene de 1 mes a 1 año de edad
(lactante), se prefiere el desfibrilador manual sobre el D A E; pero
el uso del primero es una actividad propia de paramédicos. Por
lo tanto, solicite de inm ediato el apoyo de paramédicos si
supone que un lactante podría tener paro cardiaco. E n caso
de no contar con el apoyo de param édicos que tengan des-
fibrilador m anual, lo preferible es un D A E equipado con un
atenuador de dosis pediátricas. Si no está disponible n in ­
guno de los dos, se podría usar un D A E sin atenuador de
dosis pediátricas La reanim ación neonatal, en pacientes
menores de 1 mes de edad, se analiza en el C apítu lo 31.
Cuidados neonatales.
S itu acio nes e s p e c ia le s de uso d e l DAE
Su seguridad, la de otros en el sitio de los hechos y la del
paciente siempre deben ser prioritarias. Por lo tanto, es impor­
tante tener en cuenta algu nos factores cuando se usa un D A E.
Marcapaso
Podría estar ante un paciente que tenga un desfibrilador o
marcapasos implantados que adm inistren directam ente ch o ­
ques al corazón si es necesario. Estos pacientes por lo regular
están en alto riesgo de m uerte cardiaca súbita. Es fácil recono­
cer estos dispositivos p e r la presencia de una protuberancia
dura bajo la piel en la parte superior del tórax, cerca del cora­
zón. Si coloca directamente los parches de electrodos sobre
tales dispositivos, éstos podrían bloquear cualquier choque
que adm inistre el D A E. ,\sí pues, sí identifica el desfibrilador
o marcapasos im plantados, debe colocar los electrodos del
D A E cuando m e ro s a 2.5 cm de tales dispositivos.
En ocasiones el dispositivo im plantado adm inistra c h o ­
ques al paciente. S i observa contracciones de los m úsculos
del paciente, com o si acabara de recib ir un choque, espere
30 a 60 s antes de adm inistrar un choque del D A E.
Pacientes mojados
E l agua es un buen condu cto r de la electricidad, por lo
que no se debe utilizar el D A E en el agua. Si el tórax del
paciente está cubierto con este líquido, la corriente eléctrica
podría desplazarse por la piel, no entre los electrodos hacia
el corazón del paciente. S i él está dentro del agua, sáquelo y
séquele con rapidez la piel antes de colocar los electrodos.
E n caso de c[ue el paciente esté en un pequeño charco de agua
o en la nieve, se puede usar el D A E con la condición de que el
tórax del paciente esté seco.
Parches tranüdérmicos de medicamentos
Tam bién podría estar ante un paciente que reciba m edica­
m entos po r u n uarche transdérm ico. Estos m edicam entos
se absorben a través de la piel. El parche podría bloquear
Capítulo 11 Soporte vital básico de reanimación
la corriente eléctrica hacia el corazón y causar una quem a­
dura de la piel. Para prevenir tal situación, retire el parche
teniendo cu id ad o de no contam inarse y lim pie la piel para
elim in a r el residuo de m edicam ento antes de aplicar los par­
ches del D A E .
■ E v alu ació n d e la n e c e s id a d d e l SVB
C om o siem pre, em piece po r evaluar el sitio de lo s hechos.
¿E s seguro? ¿C u á l es el núm ero de pacientes? ¿C u á l es su
im presión inicial de los m ism os? ¿H a y testigos que puedan
proporcionar inform ación? ¿Sup one que existe traum a­
tism o? Si fue despachado al sitio de los hechos, ¿corres­
ponde la inform ación del despacho a lo que está viendo?
Dada la necesidad urgente de iniciar la R C P en un
paciente que no responde, no tiene pulso y no respira, debe
com pletar la evaluación prim aria tan pronto sea posible y
com enzar la R C P con las compresiones torácicas. E l prim er
paso es determ inar la falta de respuesta Q Q Q y Q I - O b v ia ­
mente. un paciente que responde no necesita la RCP, mientras
que una persona que no responde podría necesitar la R C P de
conform idad con su evaluación adicional. Para determ inar la
falta de respuesta, toque de manera suave al paciente en el
hom b ro y pregúntele co n voz fuerte “ ¿está usted b ie n ?” . Si
el paciente no responde a la estim ulación verbal o física, es un
paciente sin respuesta.
E n caso de suponer una lesión de la colu m n a verte­
bral cervical, debe proteger la m édula espinal de una lesión
m ayor a m edida que realiza la RCP. E n caso de que exista
incluso la posibilidad rem ota de este tipo de lesión, debe
em pezar por la aplicación de las precauciones apropiadas
durante la evaluación prim aria.
Los p n n eip io s básicos del SYrB son los m ism os en lac­
tantes, n iñ o s y adultos. Para los propósitos del S\/TB, se
considera com o lactante a toda persona m enor de 1 año de
i ’if'W-lTMI Evalúe inicialmente a un paciente que no res­
ponde tratando de hacer que lo haga.
 Sección 5 Reanimación y estado de choque

edad. U n n iñ o es alguien que tiene desde 1 año de edad
hasta el com ienzo de la pubertad (1 2 a 14 años de edad). U n
adulto es toda persona a partir del com ienzo de la pubertad.
Lo s niños varían en su tamaño. Lo m ejor seria tratar
com o lactantes a algunos niños pequeños, m ientras que se
podría tratar com o adultos a algunos niñ os grandes. Ex is­
ten dos diferencias básicas al adm inistrar la R C P a lactantes,
niños y adultos. La prim era es que las emergencias en que se
requiere R C P en lactantes y niños usualm ente tienen causas
subyacentes distintas. La segunda corresponde a las diferen­
cias anatóm icas entre adultos, niños y lactantes. P o r ejem ­
plo, los lactantes y niños tienen vias respiratorias de m enor
diám etro que los adultos.
A unque el paro cardiaco en adultos usualmente ocurre
antes que el respiratorio, lo opuesto es cierto en lactantes y
niños. E n la m ayoría de los casos, el paro cardiaco en niños se
debe a paro respiratorio. A falta de tratamiento, el paro respira­
torio lleva rápidamente al paro cardiaco y muene. El paro res­
piratorio en lactantes y niños tiene causas diversas, entre ellas la
broncoaspiración de cuerpos extraños en las vias respiratorias,
com o serían las panes de hot dogs, cacahuates, caramelos o
juguetes pequeños; infecciones de las vías respiratorias, como
el garrotillo y epiglotitis; conatos de ahogamiento o electrocu­
ción, y síndrome de m uene súbita infantil (SMS1).
■ P o sicio n am ien to d e l p a c ie n te
E l paso siguiente al proporcionar la R C P es posicionar al
paciente para asegurarse de que las vías respiratorias estén
perm eables (abiertas). Para que la R C P sea eficaz, el paciente
debe estar boca arriba sobre una superficie firme, con espa­
cio libre suficiente en to m o al paciente para que dos resca-
tistas lleven a cabo la R C P Si el paciente está colapsado o
boca abajo, es necesario cam biar su posición. Los escasos
segundos dedicados a posicionar de m anera apropiada al
paciente m ejoran m uchísim o la adm inistración y efectivi­
dad de la RCP.
Siga los pasos de para cam biar la posición
de un adulto que no responde para el m anejo de sus vías
respiratorias:
Destrezas TFT1
1. Arrodíllese a un lado del paciente. Estírele las extre­
m idades para que sea fácil girarlo. Usted y su co m ­
pañero deben situarse a distancia suficiente para que
el paciente^al girarlo hacia usted, no quede sobre su
regazo Paso i
2 . C oloq ue sus manos detrás de la cabeza, cuello y
espalda del paciente para protegerle la colum na ver­
tebral cervical si supone que hay lesión raquídea. Su
com pañero debe colocar sus m anos detrás d el h o m ­
bro y cadera correspondiente a su lado Paso 2
3. Su com pañero gira al paciente hacia usted, al tirar del
hom bro y cadera distantes. Se controlan la cabeza y
el cuello de m odo que se m uevan com o una unidad

SITUACION
Mientras lleva a cabo la RCP, los familiares mencionan que el niño tiene antecedente de epilepsia. Antes de su llegada,
el paciente tuvo un episodio de convulsiones tónico-clónicas generalizadas y dejó de respirar. Su compañero conecta el
dispositivo de bolsa-mascarilla y empieza a administrar ventilaciones a los intervalos apropiados. Después de casi 2 min
de RCP, usted conecta el DAE y analiza al paciente. Luego de recibir el mensaje se recomienda choque del dispositivo, se
asegura de que todo mundo esté a distancia prudente del paciente y lo desfibrila, con reanudación inmediata de la RCP.

T iem p o de re g is tro : 1 m inuto

A sp e cto Cianótico
N ivel de co ncie ncia Sin respuesta
V ías re sp ira to ria s Permeables; apnea
R espiración Ventilado, con 20 respiraciones/min
C ircula ció n Sin pulso; piel moteada

4. ¿Con cuál ritmo aplicará la desfibrilación el DAE?

5. ¿S e debe tratar a este paciente como a un traumatizado e inmovilizarlo por completo?

 Capítulo 11 Soporte vital básico de reanimación

JJJ Arrodíllese a un lado del
paciente, dejando espacio suficiente
para girarlo hacia usted; estírele las
extremidades para que esto sea más
fácil. Estabilice la columna vertebral
cervical según sea apropiado.
2J Sujete al paciente del Paso __j Mueva la cabeza y el
hombro y la cadera en preparación cuello como una unidad con el tronco
para girarlo. Mantenga la estabiliza­ mientras su compañero tira del hom­
ción de la columna vertebral cervical. bro y cadera distantes.

________Coloque al paciente
boca arriba, con las piernas estiradas y
ambos brazos a los cos tados.

con el resto del tronco. Este m ovim iento ú n ico per­
m ite que la cabeza, el cuello y la espalda se m anten­
gan en el m ism o p lano vertical y m inim iza el agrava­
m iento de cu alq u ie r lesión raquídea Paso 3
4. C oloque al paciente boca arriba, con las piernas esti­ para su atención, será necesario que evalúe con rapidez su
radas y am bos brazos a los costados Paso 4
Si es posible, coloque al paciente sobre un tablero largo
mientras lo posiciona para la R C R Este dispositivo le pro­
porcionará apoyo durante el transporte y la atención en el
servicio de urgencias. U na vez que el paciente está posi-
cionad o apropiadam ente, se pueden evaluar con facilidad
sus vías respiratorias, respiración y circulación, así com o la
necesidad de desfibrilación. e in ic ia r la R C P si es necesaria.
■ B ú sq u e d a d e l p u lso
U n a vez que haya determ inado que el paciente no responde
n i respira y que lo haya colocado en la posición apropiada
pulso e inicie las com presiones torácicas.
El paro cardiaco se determ ina por la ausencia de pulso
palpable en la arteria carótida. Palpe esta arteria al localizar
la laringe en la parte anterior del cuello y luego deslice los
dos dedos hacia un lado (el lado más cercano a usted). E l
pulso se siente en la depresión que hay entre la laringe y el
m úsculo esternocleidom astoideo, con la yem a del índ ice y
cordial uno ju n to al otro Basta aplicar presión
 Sección 5 Reanimación y estado de choque
S C S I Palpe la arteria carótida al localizar la laringe
y luego deslice los dos dedos hacia un lado. Puede sentir el
pulso en la depresión que hay entre la laringe y el músculo
esternocleidomastoideo.
leve para palpar el pulso. M íd alo cu an d o m enos durante 5 s
y no más de 10; si no puede sentir el pulso, inicie las co m ­
presiones torácicas.
Si el paciente tiene pulso, pero no respira, proporcione
respiraciones de rescate (descritas más adelante en el capí­
tu lo ), con ritm o de 10 a 12 resp/min o cada 5 s en adultos y
cada 3 s en lactantes y niños.
■ E jecu ció n d e la s c o m p re sio n e s
to rá c ic a s e x te rn a s
Las com presiones torácicas se adm inistran mediante la a p li­
cación de presión y relajación rítm icas a la m itad inferior
del esternón. El corazón se localiza un poco a la derecha del
centro del tórax, entre el esternón y la colum n a vertebral
Las com presiones '‘e xp rim en " el corazón, con
lo que actúan com o una bom ba para que circule la sangre.
Al proporcionar la ventilación artificial, la sangre que cir­
cula por los pulm ones gracias a las com presiones torácicas
Consejos im portantes
Realizar la RCP en el campo es una experiencia distinta
a efectuarla en el aula y requiere preparativos espe­
ciales. Usted y su compañero deben practicarla anti­
cipadamente para estar seguros de que aprovecharán
al máximo sus habilidades, el equipo y el personal dis­
ponible para asistirlos. A fin de mejorar todavía más la
atención de los pacientes, practiquen cómo desplegar el
equipo, asignar funciones y mover a los pacientes con
cuadrillas del cuerpo de bomberos que responderían
para apoyarlos.
f g f f lf f r f f l El corazón se localiza un poco a la izquierda del
centro del tórax, entre el esternón y la columna vertebral.
probablem ente recibirá oxígeno adecuado para m antener la
perfusión de los tejidos. S in embargo, incluso si se realizan
las com presiones torácicas externas con la m ayor com pe­
tencia posible, hacen que circule apenas una tercera parte
de la sangre que norm alm ente bom bea el corazón, p o r lo
que es m u y im portante realizar en form a apropiada las co m ­
presiones.
Recuerde que antes de adm inistrar las com presiones
torácicas hay que colocar al paciente boca arriba sobre una
superficie firme y plana. Las com presiones torácicas no p u e ­
den realizarse adecuadam ente sobre una cama, por lo que si
el paciente está en un lecho debe ser transferido al piso o se
le debe colocar u n tablero bajo la espalda.
P o sició n c o rre c ta de las m an o s
La posición correcta de las manos se establece al colocar la
base de la palm a de la m ano sobre el esternón (centro del
tórax), entre los pezones (m itad in ferio r del esternón). Siga
los pasos de
Destrezas T FT 1
1. C oloq ue la base de la palm a de una m ano sobre el
esternón, entre los pezones Paso 1
2 . C oloq ue la base de la palm a de la otra m ano sobre la
prim era m ano Paso 2
3. Con los brazos en extensión, evite flexionar los
codos y coloque los hom bros directam ente sobre
las manos. Su técnica podría m ejorar o serle más
cóm oda si entrelaza los dedos de la m ano situada
abajo con los de la que está arriba; com o sea. los
 Capítulo 11 Soporte vital básico de reanimación

Realizaci las compresiones torácicas

------ULJ Coloque la base de la
palma de una mane sobre el esternón,
entre los pezones.
Paso I 2 J Coloque la base de la
palma de la otra mano sobre la pri­
mera mano.
_ Con los brazos en exten­
sión, evite flexionar los codos y coloque
los hombros directamente sobre las
manos. Comprima el esternón de modo
que descienda cuando menos 5 cm
(en adultos) con uso de un movimiento
descendente directo. Permita al tórax
regresar a su posición normal. La com­
presión y relajación debe tener igual
duración.

dedos de am bas manos no deben tener contacto con

el tórax del paciente.
4 . C om prim a el esternón de m odo que descienda
cuando menos 5 cm (en adultos) con uso de un
m ovim iento descendente directo y luego permita que
ascienda suavemente Paso 3 Es im portante que per­
mita al tórax regresar a su posición norm al. La com ­
presión y relajación deben tener igual duración.
T é c n ic a de c o m p re sió n a p ro p ia d a
Las com plicaciones derivadas de las com presiones torácicas
son poco frecuentes, si bien pueden in c lu ir costillas fractu­
radas, desgarro del hígado y fractura del esternón. A u nque
no se pueden evitar po r com pleto estas lesiones, es posible
m inim izar las probabilidades de que ocurran si se aplica una
buena técnica, realizada de m anera uniform e, con la coloca­
ción apropiada ce las rranos.
Las compresiones adecuadas com ienzan al no flexionar
los codos y posicionar los hombros directam ente arriba de las
manos, de m odc que la fuerza de cada com presión se ejerza
de manera directa hacia abajo sobre el esternón Haga que
éste descienda cuando menos 5 cm en adultos, evite m ovi­
m ientos oscilatorios y te rm ita que ascienda con suavidad.
Poblaciones especiales
La posición apropiada de las manos y la profundidad de
la compresión, que siempre tienen importancia, adquie­
ren prioridad adicional en pacientes geriátricos, en los
que es probable que haya huesos y cartílagos torácicos
frágiles. No hay forma de garantizar que no se causen
lesiones de estos tejidos, por lo que debe realizar ade­
cuadamente las compresiones para brindar perfusión
apropiada a órganos vitales. Sin embargo, prestar aten- j
don especial a la técnica de compresión ayuda a reducir
las lesiones evitables.
Este m ovim iento posibilita aplicar verticalmente la presión
desde los hombros. La presión venical descendente permite
lograr una com presión que debe ir seguida de inm ediato de
un periodo igual de relajación. La proporción de tiempo d e d i­
cada a la com presión y relajación debe ser 1:1.
Los m ovim ientos reales deben ser uniform es, rítm icos
e in in terru m p id o s Las com presiones breves y
con golpes son ineficaces para p ro d u cir el flujo artificial de
sangre N o retire la base de la palm a de la m ano del tórax
d el paciente durante la relajación: pero asegúrese de inte-
 Sección 5 Reanimación y estado de choque

rru m p ir por com pleto la presión sobre el esternón, de m odo

que pueda regresar a su posición de reposo norm al entre las Poblaciones especiales
com presiones Figura 11-9B

Cuando atienda a pacientes de edad avanzada, que

E v alu ació n de la s v ía s re s p ira to ria s podrían tener dentaduras postizas, el levantamiento del
y la re s p ira c ió n mentón tiene la ventaja adicional de mantenerlas en su
sitio, con lo que es menos probable la obstrucción por
los labios. La ventilación es mucho más sencilla cuando
las dentaduras postizas están en su sitio. Sin embargo,
Logro de la p e rm e a b ilid a d re s p ira to ria debe retirar toda dentadura que no se mantenga en su
en ad u lto s sitio. Las dentaduras postizas parciales (placas) podrían
aflojarse como resultado de un accidente o mientras
A falta de perm eabilidad de las vías respiratorias, la respira­ proporciona los cuidados, de modo que verifíquelas
ción de rescate será ineficaz. C o m o se analiza en el C apitu lo periódicamente.
9, Manejo de las vías respiratorias y la ventilación, son dos las
técnicas para lograr la perm eabilid ad respiratoria en a d u l­
tos: la m aniobra de inclinación de la cabeza y levantam iento
respiración. Si la m aniobra de desplazam iento de la m an­
del m entón y la m aniobra de desplazam iento de la m a n d í­
díbula no perm ite lograr la perm eabilidad respiratoria, se
bula. Logre la perm eabilidad respiratoria con la m aniobra
debe usar la m aniobra de inclinación de la cabeza y levan­
de in clinación de la cabeza y levantam iento del m entón
tam iento del m entón para lograr la perm eabilidad respira­
si no hay datos indicativos de lesión raquídea. E n caso de
toria. Esta últim a es un objetivo prim ordial en la atención
su p oner esta últim a, use la m aniob ra de desplazam iento
de pacientes traum atizados y se la debe lograr para m ejorar
de la m andíbula.
la supervivencia. La realización de la m aniobra de d esplaza-
Lograr la permeabilidad de las vías respiratorias para ali­
m iento de la m andíbula se m uestra en la
viar una obstrucción causada por la relajación de la lengua por
lo general se puede lograr rápida y fácilmente con la m an iobra
V erificación de la re s p ira c ió n
de in c lin a c ió n de la cabeza y le van tam ien to del m entón
l i b M f ü B f i En pacientes que no han sufrido traumatismos, Después de lograr la perm eabilidad respiratoria, verifique
esta sencilla m aniobra a veces es lo único necesario para que se la respiración. La falta de oxigeno, com binada con el exceso
reanuden las respiraciones del paciente. Si éste tiene matenal de dióxido de carbono en la sangre, es m ortal. Para corregir
extraño o vóm ito en la boca, usted debe extraerlo con rapi­ d ich o estado, debe proporcionar ventilaciones lentas y d e li­
dez. Lim pie cualquier material líquido de la boca con un paño beradas con du ración de 1 s. Este m étodo suave y lento de
sujetado con los dedos índice y m edio; use
el índice en forma de gancho para extraer
cualquier material sólido. E n la fa O T IT im i
, se revisa cóm o llevar a cabo la m anio­
bra de in clinación de la cabeza y levanta­
i
m iento del m entón en adultos.
La m aniobra de in clin ación de la
cabeza y desplazam iento del m entón es
eficaz para lograr la perm eabilidad res­ La mano continúa
piratoria en la m ayoría de los pacien­ Esternón sobre el esternón

tes. E n personas con presunta lesión de

Corazón. ^
la colum n a vertebral cervical, conviene
Pulmórk^^r
m inim izar los m ovim ientos del cuello del
paciente. E n tal caso, realice la m aniobra
d e d e sp lazam iento de la m a n d íb u la .É s ta
se logra al colocar los dedos entre los ángu­
los de la m andíbula y luego m overla hacia
arriba. M antenga la cabeza en la posición
anatóm ica neutra al m ism o tiem po que
desplaza la m andíbula hacia arriba y abre IiMIMWEJ a . La compresión y relajación deben ser rítmicas y de igual du­
la boca. Si la boca del paciente perm anece ración. B. La presión ejercida sobre el esternón se debe interrumpir para que
éste pueda regresar a su posición de reposo normal entre las compresiones. Sin
cerrada, usted puede usar los pulgares
embargo, no retire la base de la palma de las manos del esternón.
para separar el labio in ferio r y p e rm itir la

Lengua que bloquea las vias respiratorias
V ias resoiratorias
I M E I T r o i a . La relajación de la lengua hacia atrás, en
la garganta, causa obstrucción respiratoria. B. En la ma­
niobra de inclinación de la cabeza y levantamiento del
mentón, se combinan dos movimientos para lograr la per- ,
meabilidad respirator a.
- m J
ventilación del paciente previene el paso forzado de aire al
estómago.
P o sició n de re c u p e ra c ió n
Si el pacicnte respira por su propia cuenta y no tiene signos
de traum atism o, debe colocarlo en la p o s ic ió n de recupo
ra c ió n . Ésta ayud a a m antener despejadas las vías respira­
torias en pacientes con d ism in u ció n del n ive l de co n cie n ­
cia que no han sufrido lesiones traum áticas y q u e respiran
adecuadam ente por su propia cuenta fc iT 'M ifr k l Tam bién
perm ite el drenaje de vóm ito presente en la boca. G ire al
paciente sobre un costado, de m od o que la cabeza, h o m ­
bros y torso se m uevan com o una sola unidad, sin torcerse.
Luego, coloque las manos del paciente bajo las m ejillas del
propio paciente. P o r ningún concepto coloque en la po si­
ción de recuperación a alguien que ha sufrido lesiones de la
cabeza o colu m n a vertebral, ya que es im posible m antener
la alineación raquídea en esta posición y podrían ocasio­
narse lesiones í^dicionales de la m édula espinal.
Capítulo 11 Soporte vital básico de reanimación
Fiqura 11-11 Para realizar la maniobra de inclinación de
la cabeza y levantamiento del mentón, coloque una mano
sobre la frente del paciente y aplique presión firme hacia
atrás para inclinar la cabeza en tal dirección. Luego, colo- j
que las yemas de los dedos de la otra mano bajo la mandí­
bula, cerca de la parte ósea del mentón. Levantar el men­
tón hacia adelante, moviendo con esto toda la mandíbula,
ayuda a inclinar la cabeza hacia atrás.
A d m in istra ció n de v e n tila c io n e s
a rtific ia le s
U n o o dos proveedores de S M U pueden proporcionar las ven­
tilaciones. Se debe utilizar un dispositivo de barrera al adm inis­
trar la ventilación. En el contexto prehospitalario, es de rutina
proporcionar la ventilación con un dispositivo de barrera,
com o una m ascarilla de bolso o un dispositivo de bolso-
m ascarilla. Estos dispositivos cuentan con una barrera de
plástico que cubre la boca y nariz del paciente, así com o
un a válvu la u n id ireccio n al para prevenir la exposición a
secreciones y contam inantes exhalados Ade­
más, b rind an control de infecciones adecuado. Si no se
cuenta con una m ascarilla, se debe usar un protector facial
o algún otro tip o de barrera física. Se deben proporcionar
las ventilaciones sin un disp ositivo de barrera solam ente en
condiciones extremas. Siem pre que sea posible debe usar
dispositivos que adm inistren oxígeno com plem entario.
Los dispositivos que cuentan con un reservorio de oxígeno
adm inistran porcentajes más altos de este gas al paciente. Sin
im portar que ventile al paciente con o sin oxígeno com ple­
mentan©, debe observar en busca del ascenso torácico ade­
cuado para evaluar la efectividad de las ventilaciones.
Es necesario proporcionar las ventilaciones con frecuencia
y profundidad que no sean excesivas, a fin de no increm en­
tar la presión intratorácica. Q u e esta últim a esté incrementada
im pide el retom o venoso a la m itad derecha del corazón, con
lo que dism inuye la efectividad de la R C P porque se reduce
 a Sección 5 Reanimación y estado de choque
Para realizar la maniobra de desplazamiento
de la mandíbula, mantenga la cabeza en la posición anató­
mica neutra y use los dedos índice y medio para desplazar
la mandíbula hacia arriba.
Se usa la posición de recuperación para man-
tener permeables las vías respiratorias en pacientes que
respiran adecuadamente, con disminución del nivel de
conciencia y que no tienen lesiones traumáticas. Esta po-
sición permite el drenaje de vómito, sangre y otras secre-
ciones presentes en la boca.
el flujo sanguíneo general, con lo que el cerebro y el corazón
reciben menores cantidades de oxígeno.
Debe proporcionar la respiración de rescate en a d u l­
tos con un dispositivo de barrera sencilla, de la m anera
siguiente
1. A bra las vías respiratorias con la m aniobra de in c li­
nación de la cabeza y levantam iento del m entón (en
pacientes no traum atizados).
2. Flexione la frente para m antener la in clinación de
la cabeza hacia atrás. O clu ya las fosas nasales del
paciente entre el pulgar y el índice.
3. Desplace en sentido caudal el labio inferior con el p u l­
gar de la m ano con la que levanta el m entón. Esto a yu ­
dará a m antener abierta la boca del paciente
Fioura n -1 4 Se usa un dispositivo de barrera al adminis- 1
trar la ventilación porque previene la exposición a saliva, \
sangre y vómito.
4. Abra bien la boca del paciente y coloque el dispositivo
de barrera sobre la boca y nariz del paciente.
5. Inhale profundam ente y luego forme un sello herm é­
tico con la boca sobre el dispositivo de barrera. A d m i­
nistre con lentitud dos respiraciones de rescate, cada
una con d u ración de 1 s.
6. Retire su boca y perm ita que el paciente exhale pasiva­
mente. G ire un poco su cabeza para observar el m o v i­
m iento del tórax del paciente.
C u an d o use la m aniobra de desplazam iento de la m an­
d íb u la para abrir las vías respiratorias (en caso de presunta
lesión del cuello o la colu m n a vertebral), colocarse a la
cabeza del paciente facilita re alizar en form a sim u ltán ea
j la estabilización de la colum n a vertebral cervical y la ven ti­
: lación adecuada. M antenga abierta la boca del paciente con
: am bos pulgares y selle la nariz al colocar su m ejilla contra
; las fosas nasales del paciente t i l W l i f l m Tenga en cuenta
i que esta m aniobra es hasta cierto punto d ifícil; practicarla
con un m aniq uí le ayudará a fam iliarizarse con esta técnica.
Ventilación por un estoma
Los pacientes que han sido som etidos a la extracción q u i­
rúrgica de la laringe con frecuencia tienen un estoma tra­
queal perm anente en la línea m edia del cuello. E n tal caso,
el estoma es un orificio que conecta directam ente la tráquea
con la piel h i- n ic k ia n Dada su posición en la línea media,
el estoma es la única abertura po r lo que entra aire a los
pulm ones del paciente; debe hacer caso om iso de cualq uier
otro orificio. Los pacientes con estoma deben ser ventilados
con un dispositivo de bolsa-mascarilla o uno de m ascarilla
de bolsa directam ente en el estoma, com o se describe en el
C a p itu lo 9, Manejo de las vías respiratorias y la ventilación.
N o todos los estomas están desconectados de la nariz
y boca. E n caso de que una fuga de aire po r la nariz y boca
interfiera en la ventilación p o r el estoma, cubra la nariz y
 Capítulo 11 Soporte vital básico de reanimación

G E H E C B 3 A fin de proporcionar las ventilaciones, ase- !

gúrese de formar un sello hermético de la boca con el dis- I
positivo de barrera y luego administre dos respiraciones I
de manera suave y lenta, cada una con duración de 1s.
--------------------------------- -------------^

boca con la m ano. U se una m ascarilla pediátrica o infantil

para la ventilación p o r el estoma.

Distensión gástrica
La ventilación artificial podría ocasionar que el estómago se
llene de aire, lo que se conoce com o d is te n s ió n g a M ric a .
A u nque ocurre más fácilm ente en niños, con frecuencia
tam bién tiene lugar en adultos. La distensión gástrica es
probable cuando se ventila con rapidez o presión excesi­ A. Si usa la maniobra de desplazamiento
vas. S i se adm inistra aire excesivo o las vias respiratorias del la mandíbula para abrir las vías respiratorias, mantenga
paciente no están abiertas adecuadam ente, el exceso de gas
abierta la boca del paciente con ambos pulgares al mover­
se desde arriba de la cabeza del paciente hacia un lado.
abre el esófago, que está aplan ad o, lo que perm ite que el
B. Selle la nariz del paciente al colocar su mejilla contra
gas entre al estómago. Po r lo tanto, es im portante adm inis­ las fosas nasales del paciente.
trar las respiraciones de m anera lenta y suave. H acerlo asi
tam bién es m ás eficaz para ven tila r los pulm ones. La in su ­
flación significar va del estómago es riesgosa, ya que puede
h acer que el paciente vom ite durante la R C P Adem ás,
puede reducir el volum en p u lm o n ar al elevar el diafragma. C uand o proporciona por si solo la RCP, debe adm inistrar las
E n caso de que la distensión gástrica m asiva interfiera ventilaciones artificiales y las com presiones torácicas en una
en la ventilación adecuada, debe ponerse en contacto con proporción de com presiones sobre ventilaciones de 30:2. A
control m édico. Verifique de nuevo la via aérea artificial y fin de b rin d ar la R C P por un solo rescatista a un adulto, siga
reposicione al paciente, busque el ascenso y descenso del los pasos de íg T f S T T f f g l:
tórax, )• evite adm inistrar respiraciones con fuerza. Si la dis­
tensión gástrica m posibilita v e n tila r al paciente y no hay a
la mano otros param édicos que realicen la descom presión
con sondas nasogástrica o bucogástrica, control m édico
podría indicarle que gire al paciente sobre un costado y a p li­ 1. D eterm ine la ausencia de respuesta y luego solicite
que presión m anual suave al abdom en para expulsar el aire apoyo ad icional Paso i
del estómago. Tenga disponible el equipo de aspiración y 2 . Posicione al paciente apropiadam ente (boca arriba)
esté preparado para grandes cantidades de vóm ito. sobre una superficie firme.
 Sección 5 Reanimación y estado de choque

3. Determ ine la ausencia del pulso en la arteria carótida

Paso 2 . Si no hay pulso, cuenta con un D A E y cree
que el tiem po de paro es de unos cuantos m inutos,
aplique el D A E . S i el tiem po de paro fue m ayor de 4
a 5 m in, inicie las com presiones torácicas po r 2 m in
y luego aplique el D A E .
4. Si no hay pulso y no cuenta con un D A E , inicie las
compresiones Paso 3 Coloque las manos en la posi­
ción apropiada para proporcionar las compresiones
torácicas externas, com o se describe anteriormente.
5. Proporcione 30 com presiones con ritm o de cuando
m enos 100 po r m in en adultos. C ada conjunto de 30
com presiones debe tardar unos 20 s. C o n un m o v i­
m iento rítm ico, aplique presión vertical desde los
hom bros hacia abajo con los brazos para d e p rim ir el
esternón cuando menos 5 cm en un adulto, y luego
perm ita que ascienda de manera suave y com pleta.
Cuente en voz alta las com presiones.
6 . A bra las vías respiratorias de conform idad con la
presunción de lesión raquídea Paso 4
7. Determ ine la ausencia de respiraciones. Si el paciente
n o responde, pero respira adecuadam ente, colóquelo
en la posición de recuperación y m antenga perm ea­
bles las vías respiratorias.
8 . Si el paciente no respira, inicie la respiración de res­
cate m ediante la adm inistración de dos respiraciones
de 1 s cada una Paso 5
9. Verifique la posición apropiada e inicie otro ciclo de com ­
presiones torácicas. Lleve a cabo cinco ciclos de compre­
siones y ventilaciones.
A. Este estoma conecta directamente a la
tráquea con la piel. B. Use un dispositivo de bolsa-masca­
10. Después de cinco ciclo s de com presiones y ventila­ rilla o uno de mascarilla de bolso para ventilar a pacientes
ciones, evalúe de nuevo al paciente durante no más con un estoma.
de 10 s. Si no hay cam bios, reanude la R C P Si el ____________________________________________________ J
paciente respira de m anera adecuada y sigue sin res­
ponder, colóquelo en la posición de recuperación y agregar fácilm ente otros socorristas. Antes de ayud ar con la
vigile estrecham ente su estado. RCP, el segundo rescatista debe aplicar el D A E y luego pre­

11. Si el paciente no respira espontáneam ente después parar las vías aéreas artificiales auxiliares, lo que incluye el

de cinco ciclos, considere el transporte al hospital dispositivo de bolsa-mascarilla y el equipo de aspiración, así

m ientras continúa la RCP. E n caso de ser posible, com o insertar una vía aérea artificial oral. Si la R C P ya está

encuéntrese con param édicos más especializados de
cam ino al hospital.
■ RCP e n a d u lto s p o r dos re s c a tis ta s
en proceso, el segundo socorrista debe integrarse al proced i­
m iento después de un ciclo de 30 com presiones y dos v en ­
tilaciones. A fin de proporcionar la R C P por dos rescatistas,
siga los pasos indicados en | ¡ ¡ 2 ¡ 5 £ l í í | :

Usted y su equip o deben estar capacitados para proporcio­ Destrezas W 4 ~ ]

nar con facilidad la R C P por uno y p o r dos rescatistas. La
R C P por dos rescatistas siem pre es preferible, ya que resulta
m enos cansada y facilita proporcionar com presiones torá­
cicas eficaces. De hecho, el abordaje de equip o de la R C P y
uso del D A E es m u y su perior a la técnica po r un solo resca-
tista. U n a vez iniciad a la R C P po r un rescatista, se pueden
1. A l m ism o tiem po que m ueve la cabeza del paciente,
confirm e la ausencia de respuesta m ientras su co m ­
pañero se m ueve a u n lado del paciente con el fin de
estar listo para proporcionar las com presiones torá­
cicas Paso 1 .
 Capítulo 11 Soporte vital básico de reanimación

Dest
Ejecución RCP en adultos por un rescatista

Determine la ausencia de _________ Busque el pulso carotí­ ___ Si no hay pulso y no

respuesta y solicite apoyo.
deo. Si no lo identifica, tiene un DAE
y piensa que el tiempo en paro es de
unos cuantos minutos, aplique el DAE.
Si ei tiempo en paro es mayor de 4 a
5 min. inicie las compresiones toráci­
cas por 2 min y luego aplique el DAE.
tiene un DAE, coloque las manos en la
posición correcta para las compresio­
nes torácicas. Administre 30 compre­
siones con ritmo de cuando menos 100
por minuto.

Abra las vías respira­ Administre dos ventila­

torias. Si la respirac ón es adecuada,
coloque al paciente en la posición de
recuperación y vigilólo. Si no hay respi­
ración, administre dos respiraciones de
rescate de 1s cada una.
ciones de 1s cada una. Realice cinco
ciclos de compresiones torácicas
y ventilaciones, y luego revalúe al
paciente. De conformidad con el estado
del paciente, continúe la RCP, continúe
únicamente la respiración de rescate
o coloque al paciente en la posición de
recuperación y vigile las respiraciones
y el pulso.

2 , Si el paciente no responde, determ ine la ausencia del com presiones continuas cu yo ritm o no sea m enor de
pulso m ediante su evaluación en la arteria carótida. 100 por m inuto.
S i el paciente no tiene pulso y está disponible un 4 . Posicione al paciente para a b rir las vías respiratorias
D A E . úselo ahora Paso 2 Paso 4

3. Si no cuenta cc-n un D A E o el tiem po transcurrido
desde el colapso es m ayor de 4 a 5 m in, inicíe las
compresiones torácicas con proporción 30:2 Paso 3 .
U n a vez insertada una via aérea artificial avanzada,
los socoiTistas deben cam biar de ciclos de R C P con
5. A dm inistre las respiraciones de rescate con ritm o de
8 a 10 resp/min Paso 5
6 . Después de 2 min de RCP, el rescatista que propor­
ciona las compresiones debe ser sustituido. E n caso
de haber un tercer socorrista, se debe colocar al lado
 Sección 5 Reanimación y estado de choque

Destreza 11-4
Ejecución de la RCP en adultos por dos rescatistas

Paso
ÍJJ Determine la falta de res-
puesta y COlOiquense en las posiciones
Busque el pulso carotí­
deo. Si no hay pulso y cuenta con el
I S J U Si no hay pulso y no
cuenta con el DAE o el tiempo transcu­
apropiadas. DAE, úselo ahora. rrido desde el colapso es mayor de 4 a
5 min, inicie las compresiones toráci­
cas en proporción 30:2. Una vez inser­
tada la vía aérea artificial avanzada,
los rescatistas deben cambiar de ciclos
de RCP a compresiones continuas con
ritmo no menor de 100 por minuto.

__ I | Abra las vías respirato­

rias. Verifique si hay respiración. Si la
respiración es adecuada, coloque al
paciente en la posición de recuperación
y vigílelo.
Paso
tu Si no hay respiración,
administre dos respiraciones de 1s cada
una. Después de 2 min, cambie de posi­
ción con su compañero para minimizar
la fatiga. Mantenga el tiempo de cambio
de posición en no más de 5 a 10 s. De
conformidad con el estado del paciente,
continúe la RCP, prosiga únicamente
con las ventilaciones o coloque al
paciente en la posición de recuperación
y vigile la respiración y el pulso.

del tórax contrario al de quien adm inistra las com pre­
siones. La sustitución se realiza cuando am bos resca-
tistas estén listos, m inim izando el tiem po de sustitu­
ción hasta donde sea posible (5 a 10 s). E n caso de
que haya solo dos rescatistas, la sustitución se realiza a
mediados del ciclo, durante las compresiones.
7. Revalúe al paciente a intervalos de unos cuantos
m inutos. Cada evaluación no debe du rar más de 10 s.
De conform id ad con el estado del paciente, continúe
la RCP, prosiga únicam ente con las respiraciones de
rescate o coloque al paciente en la posición de recu­
peración y vigile su pulso y respiraciones.
 Capítulo 11 Soporte vital básico de reanimación

C am b io de p o sic io n e s hasta que se llegue a la marca de 2 m m , m om ento en que el

proceso de cam bio se repite.
E l cam bio de posición c e los rescatistas es útil durante la
R C P para la calidad de las com presiones adm inistradas al
paciente. Después de 2 m in de RCP. el rescatista que p ro ­
■ D ispositivos a u x ilia re s
porciona las com presiones em pezará a cansarse y la calidad
p a ra la c irc u la c ió n
de las com presiones dism inuirá. P o r lo tanto, se recom ienda
el cam bio del socorrista que lleva a cabo las com presiones
La eficacia de la R C P depende de la cantidad de sangre que
cada 2 min. Si sólo hay dos rescatistas, éstos cam biarán
circula por el cu erp o com o resultado de las com presiones
de posición. Si h a y más, se requiere alternar cada 2 m in el
torácicas. Sin embargo, incluso en condiciones ideales las
socorrista que proporciona las com presiones. Durante los
com presiones torácicas m anuales no pueden ig ualar el gasto
cam bios, h ay quz esforzarse en m in im iz a r el tiem po en
cardiaco norm al. Adem ás, factores com o la fatiga de los res-
que no se adm inistran compresiones. Éste debe ser de unos
catistas o la profundidad o frecuencia inadecuadas de las
5 s a no más de 10 de in terru p ció n del ciclo com presiones
com presiones pueden obstaculizar adicionalm ente el pro­
durante el cam bio.
E l cam bio d* posiciones de ios rescatistas se puede ceso de reanim ación.

lograr fácilmente. U n socorrista debe finalizar el c iclo de 30 Hoy, se tienen varios dispositivos m ecánicos para a y u ­

com presiones m ientras el otro se m ueve al lado opuesto del dar a los socorristas de em ergencia en la adm inistración de

tórax en la posición necesaria para in iciar las com presiones.
E l p rim e r rescatista debe adm inistrar dos respiraciones de
rescate y luego el segundo debe encargarse de las com p re­
siones con la adm inistración de 30 com presiones torácicas.
A continuación, el prim er rescatista adm inistra dos ventila­
ciones,1y
/ los ciclos de R C P continúan en la m edida necesaria
com presiones m ejoradas cuando proporcionan la R C P A u n ­
que todavía no se han docum entad o resultados m ejorados
en los pacientes, se podrían considerar estos dispositivos
com o auxiliares de la R C P cuando los usa personal debi­
dam ente capacitado en pacientes con paro cardiaco com o
pane de la atención prehospitalaria u hospitalaria.

PARTE 3

Mientras usted realiza las compresiones, su compañero mide e inserta una vía aérea artificial de tamaño apropiado,
además de continuar las ventilaciones. Cuando llega el personal del cuerpo de bomberos, les pide que saquen la
camilla y un tablero largo de la ambulancia mientras usted continúa la RCP. Luego de otros 2 min, el DAE analiza al
paciente y le recom enda administrar un choque. Reanuda las compresiones de la RCP justo después de la des­
fibrilación. Una vez que los bomberos regresan con el equipo, usted coloca al niño sobre la camilla e indica a los
bomberos que continúen la RCP mientras usted sube al paciente a la ambulancia. Usted indica a su compañero que
transporte el paciente a una institución receptora apropiada. En el trayecto, mientras los bomberos llevan a cabo la
RCP, usted opta por establecer el acceso IV.

Tiempo de registro: 8 minutos

R espiraciones 20 resp/min, asistidas
Pulso Sin pulso
Piel Moteada
Tensión a rte ria l No se obtuvo
S aturación de oxígeno (Sp02) No se obtuvo
Pupilas Fijas y dilatadas

6. ¿Cuál es el número máximo de veces que se debe desfibrilar a este paciente?

7. ¿A dónde se debería transportar a este paciente, a un centro de especialidades pediátricas o al hospital

comunitario local?

8. ¿Cuáles son sus opciones si no puede lograr el acceso IV ?

 Sección 5 Reanimación y estado de choque

D ispositivo de u m b ra l de im p e d a n c ia
El i h s p o siiiv o de um bral de im pedancia ( D I I ) es uno de vál­
vula colocado entre la sonda endotraqueal y un dispositivo de
bolsa-mascarilla. Está diseñado para limitar en la entrada de aire
a los pulm ones durante la fase de expansión entre las compresio­
nes torácicas Esto da por resultado presión intrato-
rácica negativa, que lleva más sangre hacia el corazón, lo que en
última instancia genera llenado cardiaco y circulación mejorados
durante cada compresión torácica. Se ha demostrado que mejora
la supervivencia a cono plazo en adultos cuando se combina con
otros dispositivos auxiliares de la circulación en el manejo del
paro cardiaco. N o se ha comprobado que mejore la superviven­
cia a largo plazo o ei estado neurológico del paciente.
Los estudios hacen pensar que el D U l podría ser usado
con una m ascarilla facial en pacientes no intubados; pero
es fundam ental el sello herm ético para lograr el efecto
deseado. A u nque no se ha com probado aum ento de las tasas
de supervivencia, el uso de los D U l podría m ejorar la efec­
tivid ad de la R C P cuando los usan socorristas capacitados.

D ispositivo de p istó n m e c á n ic o
le p sió n me cá n ico es uno que causa el des­ Q 3 E B B 3 Dispositivo de pistón mecánico.
censo del esternón mediante un émbolo operado con gas com ­
p rim id o y m ontado sobre un tablero HMW-.HBE1. Se coloca
manual. Luego, se fija
al paciente boca arnba sobre el tablero, con el pistón arriba del
el dispositivo al tablero.
paciente de modo que el ém bolo esté centrado sobre su tórax
El dispositivo per­
de la misma manera que las manos en la compresión torácica
mite a los rescatistas
configurar la profun­
didad y frecuencia de
las compresiones, de lo
que resulta su adm i­
n is tra c ió n u niform e.
Esto libera al rescatista
para llevar a cabo otras
tareas y elim ina la fatiga
que resulta de la adm i­
nistración continua de
las compresiones torá­
cicas manuales. Estos
dispositivos han exis­
tido desde hace m uchos años. Las versiones más recientes
brindan al proveedor de cuidados la opción de adm inistrar
las compresiones con uso de una batería, en lugar de un sis­
tema de oxígeno o aire com prim ido, con lo que se elim inan
los tanques y mangueras.

RCP de b a n d a de d istrib u c ió n d e c a rg a
o RCP de c h alec o
La b an d a de d is trib u c ió n de carga ( B D O es un dispositivo
de com presión torácica circunferencial consistente en una
11
banda constrictora y un tablero El dispositivo

Fiqura 11-18 Dispositivo de umbral de impedancia. es de funcionam iento eléctrico o neum ático y com prim e el
------------- J corazón al aplicar presión hacia adentro sobre el tórax.
 Capítulo 11 Soporte vital básico de reanimación

A l igual que el dispositivo de pistón mecánico, su uso
libera al rescatista para llevar a cabo otras tareas. Es más ligero
que la versión inicial de los dispositivos de pistón m ecánico
y de más fácil aplicación Se supone que el resultado final es
la hem odinám ica mejorada en el paciente cuando lo utiliza
m ia cardiacas. Los niños consumen del doble al triple de oxí­
geno que los adultos. Por lo tanto, usted debe concentrarse pri­
mero en abrir las vías respiratorias y proporcionar ventilación
artificial. Es frecuente que esto baste para perm itir que el niño
reanude la respiración espontánea y. de tal suene, se prevenga

personal de emergencia bien capacitado, aunque en estudios
se ha com probado ausencia de m ejoría de la supervivencia a
corto plazo y pronóstico neurológico em peorado cuando se
usa el dispositivo. Se requieren estudios adicionales.
RCP e n la c ta n te s y niños
En la mayoría de los casos, el paro cardiaco en lactantes y niños
sigue al paro respiratorio, lo que desencadena hipoxia e isque­
el paro cardiaco. Por lo tanto, las vías respiratonas y la respira­
ción son el centro de atención en el S V B pediátrico
Los problem as respiratorios que llevan al paro cardio-
p u lm o n ar en niños pueden deberse a causas m u y distintas,
entre ellas:
■ Lesiones, tanto penetrantes com o no penetrantes.
■ Infecciones de vías respiratorias o de otro sistema o
aparato.
■ U n cuerpo extraño en las vías respiratorias.
■ Inm ersión.

Cuadro 11-1
Procedimient

Verificación del pulso Arteria humeral Arterias carótida o femoral

Área de compresión
Anchura de compresión
Profundidad de compresión
Frecuencia de compresiones
Razón de compresiones/
ventilaciones (hasta que se inserta
una vía aérea artificial avanzada)
Obstrucción por cuerpos extraños
Justo bajo la línea del pezón
Técnica de 2 dedos o 2 pulgares
que rodean a las manos
No menos de un tercio del
diámetro anteroposterior (unos
3.75 cm)
No menos de 100/min
30:2 (un rescatista); 15:2 (dos
rescatistas)
Paciente que responde: palmadas
en la espalda y maniobra de
compresión torácica
En el centro del tórax, entre los pezones
Base de la palma de una o ambas manos
No menos de un tercio del diámetro anteroposterior
(unos 5 cm)
No menos de 100/min
30:2 (un rescatista); 15:2 (dos rescatistas)'
Paciente que responde: maniobra de Heimlich
Paciente que no responde: RCP

Vías respiratorias
Inclinación de la cabeza y Inclinación de la cabeza y levantamiento del mentón;
levantamiento del mentón; desplazamiento de la mandíbula si hay presunción de
desplazamiento de la mandíbula si lesión raquídea
hay presunción de lesión raquídea
Respiración
Ventilaciones con vías aéreas 1respiración cada 6 a 8 s (8 a 10 1respiración cada 6 a 8 s (8 a 10 resp/min)
artificiales avanzadas resp/min) Asincrónicas con las compresiones torácicas. Casi 1s
Asincrónicas con las compresiones por respiración. Ascenso torácico visible
torácicas. Casi 1s por respiración.
Ascenso torácico visible
" la AHA define a los pacientes neonatales como la edad que va desde el nacimiento hasta 1 mes, y a los lactantes, como los de i mes a J año de edad. La reanimación
neonatal es tema de; Capítulo 31, Cuidados neonatales.
'E l comienzo de la pubertad ocurre hacia los 12 a 14 años de edad, según se define por las características sexuales secundarias <p. ej., desarrollo mamario en mujeres
y vello axilar en hombres).
Pausa en las compresiones para administrar las ventilaciones.
 Sección 5 Reanimación y estado de choque
■ Electrocución.
■ En venenam iento o sobredosis de m edicam entos.
■ Sínd rom e de m uerte infantil súbita.
E l S V B se puede d iv id ir en cuatro pasos:
1. D eterm inar la respuesta.
2. C irculación.
3. V ía s respiratorias.
4. Respiración.
Tome en cuenta que los pacientes neonatales abarcan
desde el nacim iento hasta 1 mes de edad, y los lactantes, desde
1 mes hasta 1 año de edad. La reanim ación neonatal es tema
del C ap ítu lo 31, Cuidados neonatales.
D e te rm in a c ió n de la re s p u e s ta
N u n ca sacuda a un niño para determ in ar si responde o no,
en especial si existe la posibilidad de una lesión del cuello
o espalda. E n vez de ello, tóquele suavem ente el hom b ro
y háblele con voz fuerte Si el n iñ o le responde y
tiene dificultades para respirar, perm ita que continúe en la
posición que le resulte m ás cóm oda.
En caso de estar frente a un niñ o que no responde, con
apnea y sin pulso mientras está solo y fuera del ámbito labo­
ral, lleve a cabo la R C P empezando por compresiones torácicas
durante unos 2 min y luego llame al S M U . ¿Por qué no llamar
de inmediato, como se haría con un adulto? Porque, com o se
m enciona antes, el paro cardiopulm onar en niños con más fre­
cuencia se debe a insuficiencia respiratoria, en lugar de ser un
evento cardiaco primario. Por consiguiente, requiere la restau­
ración inmediata de la oxigenación, ventilación y circulación,
que puede lograrse sin demora con la ejecución inmediata de
cinco ciclos (unos 2 m in) de R C P antes de activar al S M U .
C ircu lac ió n
Después de determ inar la respuesta, necesita evaluar la circu ­
lación. A l igual que en adultos, prim ero debe verificar el pulso
Fiaura 11-21 Nunca sacuda a un niño para determinar si
responde. En su lugar, tóquele con suavidad el hombro (en
un niño) o las plantas de los pies (en un lactante) y háblele
con voz fuerte.
palpable en una aneria central de gran calibre. La ausencia
de pulso palpable en una arteria central grande significa que
debe in ic ia r las com presiones torácicas externas. Es usual
que pueda palpar el pulso carotídeo o femoral en niños m ayo­
res de 1 año, mientras que resulta difícil en lactantes. Po r lo
tanto, en estos últim os palpe la arteria hum eral, localizada
en la cara interna del brazo a la m itad de la distancia entre
el codo y el hombro. C oloque el pulgar sobre la superficie
interna del brazo, en el pum o indicado. Luego, coloque las
yemas del índice y cordial sobre el bíceps, en la cara interna,
y presione levemente hacia el hueso Evalúe el
pulso durante no menos de 5 s y no más de 10. Si el laclante
o niño no respira, es frecuente que el pulso sea m uy lento
(m eno r de 60 latidos/min) o esté ausente por com pleto, en
cuyo caso se requiere la R C P
A l igual que en adultos, el lactante o niño debe estar
acostado sobre una superficie dura para que las compresiones
torácicas sean efectivas. Si necesita cargar a un lactante m ien­
tras le proporciona la RCP, el antebrazo y mano pueden servir
com o esa superficie plana. Debe apoyar la cabeza del lactante
en la palm a de su mano. De esta manera, se elevan los hom ­
bros del laclante y la cabeza está inclinada levemente hacia
atrás, en una posición que mantiene abiertas las vías respi­
ratorias. Sin embargo, debe asegurarse de que la cabeza del
laclante no esté más arriba que el resto del cuerpo.
La técnica para las com presiones torácicas en lactantes y
niños es distinta debido a varias diferencias anatómicas, entre
ellas la posición del corazón, el tamaño del tórax y la fragilidad
de los órganos del niño. E l hígado es relativamente grande,
se ubica justo bajo el lado derecho del diafragma y es m uy
frágil, sobre todo en lactantes. E l bazo, en el lado izquierdo,
es m ucho más pequeño y m ucho más frágil en niños que
en adultos. Estos órganos sufren lesiones con facilidad si no
se tiene cuidado al ejecutar las compresiones torácicas, por
I S f lllr l lF H Para evaluar la circulación en un lactante,
palpe la arteria humeral en la cara interna del brazo, a la
mitad de la distancia entre el codo y el hombro.

lo que debe asegurarse de que la posición de las manos sea
correcta antes de comenzar. E l tórax de los lactantes es más
pequeño y flexible que el de niños mayores o adultos, por lo
que debe usar sólc dos dedos para com prim irlo. E n niños, en
especial los mayores de 8 años de edad, se puede usar la base
de la palm a de una o ambas manos para co m p rim ir el tórax.
Siga los pasos, siguientes para realizar las com presiones
torácicas en lactantes j j g j j g j j f f i l *
1. C oloq ue al lactante sobre una superficie firme y use
una m ano para m antener su cabeza en la posición
que abre las vías respiratorias. Tam bién puede u ti­
lizar un acojinam iento o cuña bajo los hom bros y la
parte superior de cuerpo para evitar que la cabeza se
incline hacia adelante.
2 . Trace una linea im aginaria entre los pezones. Coloque
dos dedos en el centro del esternón, unos 1.25 cm
p o r debajo de esa linea im ag inaria (u n a a n ch u ra de
d e d o ) PasD 1
Capítulo 11 Soporte vital básico de reanimación
3. Use dos dedos para com prim ir el esternón no menos de
un tercio del diámetro anteroposterior del tórax (unos
3.75 cm en la mayoría de los lactantes). C om prim a el
tórax con ritmo de cuando menos 100 por minuto.
4 . Después de cada com presión, perm ita que el ester­
nón regrese brevem ente a su posición norm al. D e d i­
que el m ism o tiem po a la com prensión y relajación
del tórax. N o retire los dedos del esternón y evite los
m ovim ientos brusco? Paso 2
C oordine las compresiones y ventilaciones rápidas en
proporción 30:2 si trabaja solo, y 15:2 si lo hace con otro pro­
veedor de cuidados de la salud, asegurándose de que el tórax
del laclante se expanda plenamente entre las compresiones y
que ocurra el ascenso torácico visible con cada ventilación.
Resultará más fácil hacerlo si utiliza la mano libre para m an­
tener la cabeza en la posición que abre las vías respiratorias.
Si no hay ascenso torácico, o es apenas m ínim o, use el levan­
tamiento del mentón para abrir las vías respiratorias. Revalüe
al lactante en búsqueda de signos de respiración espontánea
después de cinco ciclos (unos 2 m in ) de R C P
 9 Sección 5 Reanimación y estado de choque

se m uestran los pasos para realizar la
R C P en n iñ o s desde 1 año de e d ad hasta el c o m ie n z o de
la pubertad:
n -t, i___________________________
1. C oloque al niñ o sobre una superficie firme Paso 1
secreciones de la boca ( 2 3 B 0 E 1 - N o use esta posición
si supone una lesión raquídea, salvo que pueda proteger al
n iñ o en un tablero que se pueda in clin a r hacia un lado. N o
intente a b rir las vías respiratorias en absoluto si el niñ o res­
p onde y respira, aunque sea con dificultad. E n vez de ello,
transpórtelo de inm ediato al hospital más cercano.
A b rir las vías respiratorias en un lactante o niño es algo

2 . Coloque la palma de una o las dos manos en el centro que se realiza con las mismas técnicas que en adultos. Sin

del tórax, entre los pezones. Evite com prim ir la punta embargo, el cuello de los niños es m u y flexible, por lo que

inferior del esternón, llamada apófisis xifoides Paso 2
3 . C o m p rim a el tórax al m enos en un tercio de su diá­
m etro anteroposterior (unos 5 cm en la m ayoría de
los niñ os) con ritm o no m enor de 100 por m inuto.
C o n las pausas para la ventilación, el núm ero real
de com presiones adm inistrado será de unas 80 por
m inuto. Perm ita que el tórax se expanda plenam ente
entre las com presiones. Use m ovim ientos uniform es.
M antenga los dedos en contacto con las costillas del
niño y la base de la palm a de la mano o las manos
sobre el esternón.
4 . C oord ine com presiones y ventilaciones rápidas en
p roporción 30:2 si es un rescatista y 15:2 si son dos,
asegurándose del ascenso del tórax con cada ven tila­
ción. A l final de cada ciclo, haga una pausa para dos
ventilaciones Paso 3
5 . C ontin úe los ciclos de com presiones y ventilaciones
hasta que esté disponible u n D A E , se hagan cargo
proveedores del S M U de más alto nivel o el paciente
tenga signos de respiración espontánea.
6 . Si se reanuda la respiración eficaz en el paciente,
colóquelo en una posición que perm ita la revalua­
ció n frecuente de las vías respiratorias y signos vita­
les durante el transporte paso 4
El cam bio de posiciones de los rescatistas es el m ism o
en niños que en adultos, cada 2 m in de R C P
Recuerde que si el paciente ya pasó la pubertad debe usar
la secuencia de R C P para adultos, incluido el uso del D A E.
se deben m odificar levemente las técnicas. La maniobra de
desplazamiento de la m andíbula sin inclinación de la cabeza
es el m ejor método que puede usar cuando supone una lesión
de la colum na vertebral en un niño. E n caso de estar presente
un segundo socorrista, éste debe inm ovilizar la colum na ver­
tebral cervical del paciente. Si no hay presunción de lesión
raquídea, use la m aniobra de inclinación de la cabeza y levan­
tamiento del m entón; pero m odificada de m odo que al in c li­
nar la cabeza hacia atrás la m ueva únicam ente a la posición
anatómica neutra o a una de extensión m ínim a
Maniobra de inclinación de la cabeza
y levantamiento del mentón
Realice la técnica de in clin ació n de la cabeza y levanta­
m iento del m entón en un n iñ o de la m anera siguiente:
1. C oloq ue una m ano sobre la frente del niño e inclínele
con suavidad la cabeza hacia atrás, con el cuello en
extensión leve.
2. Coloque dos o tres dedos (sin in c lu ir el pulgar) de la
otra m ano bajo el m entón del niño y eleve la m andíbula
hacia arriba y afuera. N o le cierre la boca ni em puje bajo
el m entón; cualquiera de estos m ovim ientos podría
obstruir, en lugar de abrir, las vias respiratorias.
3. Extraiga cu alq u ie r cuerpo extraño o vóm ito visibles.
Maniobra de desplazamiento de la mandíbula
Realice la m aniobra de desplazam iento de la m andíbula en
un niño del m odo siguiente:
1. C oloq ue dos o tres dedos bajo cada ángulo de la m an ­
díbula y eleve esta últim a hacia arriba y afuera.

Vias re s p ira to ria s

Los niños (lactantes y niños pequeños) con frecuencia se
llevan a la boca juguetes y otros objetos, además de los a li­
m entos, po r lo que la obstrucción de las vias respiratorias
superiores p o r cuerpos extraños es com ún. Debe asegurarse
de que las vías respiratorias superiores estén despejadas
cuando atienda emergencias respiratorias o paro cardiopul-
m onar pediátricos. Si el niño no responde y está acostado
boca arriba, las vías respiratorias podrían obstruirse cuando
la lengua y los m úsculos de la garganta se relajen y la lengua
se desplace hacia atrás.
Si el n iñ o no responde pero respira, colóquelo en la Figura 11-23 Un niño que no responde pero respira, debe
ser colocado en la posición de recuperación para permitir
posición de recuperación para m antener abiertas las vías
el drenaje de saliva o vómito de la boca.
respiratorias y perm itir el drenaje de saliva, vó m ito u otras
 Capítulo 11 Soporte vital básico de reanimación

Dest 11-6
Ejecución RCP en un niño

ÜJ Coloquial niño sobre Comprima el tórax al ___ Coordine las compresio­

una superficie firme. Coloque la palma
de una o las dos manos en el centro
del tórax, entre los pezones, evitando
comprimir la apófisis xifoides.
menos en un tercio de su diámetro
anteroposterior con ritmo no menor
de 100 veces por minuto.
nes y ventilaciones rápidas en propor­
ción 30:2 (un rescatista) y 15:2 (dos
rescatistas) con una pausa para las ven­
tilaciones. Abra las vías respiratorias y
administre respiraciones de rescate.

K aso Si se reanuda la respira­

ción eficaz en el paciente, colóquelo en
una posición que permita la revaluación
frecuente de las vías respiratorias y
signos vitales durante el transporte.

2. Si el desplazamiento de la m andíbula no basta para abrir
las vías respiratorias y la lesión de la colum na vertebral
cervical no es un factor a considerar, incline levemente
la cabeza. E n caso de suponer lesión de la colum na ver­
tebral cervical, se requiere un segundo socorrista para
inm ovilizar dicha porción de la colum na vertebral.
Recuerde que la cabeza de u n lactante o niñ o pequeño es
desproporcionadam ente grande en com paración con el tórax
y los hombros. C o m o resultado de ello, cuando el niño está
acostado boca arriba, en especial sobre u n tablero, la cabeza
se flexiona (h ip erlle x ió n ' contra la parte superior del tórax.
Esta posición puede ob stru ir parcial o totalm ente las vías
respiratorias superiores. A fin de prevenir tal posibilidad,
coloque una cuña o acojinam iento bajo la porción superior
del tórax y los hom bros del niño (torso).
R e sp irac ió n
U na vez que las vías respiratorias están permeables, dedique
n o m enos de 5 s y no m ás de 1 0 a determ inar si el n iñ o res­
pira de manera espontánea J 2 J J 3 S E E B
Si el lactante o niño pequeño respira, transpórtelo de
inm ediato. U n a vez más, se debe perm itir que un n iñ o que
tiene dificultad respiratoria perm anezca en la posición que
 Sección 5 Reanimación y estado de choque
La maniobra de inclinación de la cabeza y le­
vantamiento del mentón en niños se modifica levemente:
al inclinar la cabeza hacia atrás, se la mueve apenas a la
posición anatómica neutra o a una de extensión leve.
le resulte más cóm oda. Los niños grandes que no responden
y que respiran con dificultad debe mantenerse en la posi­
ción de recuperación, si es posible.
Si un laclante o un niño no respira, proporciónele res­
piración de rescate m ientras mantiene permeables las vías
respiratorias. Si usa la reanim ación de boca a boca con un
lactante, coloque su boca sobre la boca y nariz del lactante
para form ar el sello herm ético. E n caso de utilizar un disp o­
sitivo de bolsa-mascarilla para asistencia de las ventilaciones
en un lactante, use la m ascarilla de tam año apropiado y la
técnica antes descrita.
En el caso de un n iñ o con tubos de traqueostom ía (res­
p ira c ió n ) en el cuello, retire la m ascarilla del disp ositivo
de bolsa-mascarilla y conéctela directam ente con el tubo de
iraqueotom ía para ventilar al niño. Si no cuenta con tal d is­
positivo, puede usar una m ascarilla, dispositivo de barrera
o su boca aplicada directam ente al sitio de traqueostomía.
A p liq u e con firm eza la m ano a la boca y nariz del paciente
para p reve n ir que las respiraciones artificiales escapen por
las vías respiratorias superiores.
■ In te rru p c ió n de la RCP
La R C P es una medida de atención im ponante que propor­
ciona circulación y ventilación m ínim a hasta que el paciente
pueda recibir atención definitiva en la forma de desfibrilación o
de atención adicional en el hospital. Sin embargo, la R C P pocas
veces basta para salvar la vida de un paciente, sin im portar qué
tan bien se realice. Si no se tiene el apoyo de paramédicos en el
sitio de los hechos, debe proporcionar el transpone con base en
los protocolos locales y continuar la R C P en el camino. Durante
G K E E 2 S Después de abrir las vías respiratorias, de- !
termine si el niño respira espontáneamente.
el transpone al hospital, debe considerar la posibilidad de soli­
citar la coordinación con una ambulancia que cuente con para-
médicos, si es posible; esto permite brindar con m ayor pron­
titud el SVA al paciente, lo que mejora sus probabilidades de
sobrevivir. Sin embargo, tome nota de que no todos los S M U
cuentan con el apoyo de paramédicos a su disponibilidad,
especialmente en entornos rurales
Trate de no in te rru m p ir la R C P p o r m ás de unos cu an ­
tos segundos, excepto cuando sea absolutam ente necesario.
Po r ejem plo, si tiene que bajar o su bir escaleras al m over a
un paciente, debe co n tin u ar la R C P hasta que llegue a las
escaleras, in terru m p irla con una señal previam ente acor­
dada y m overse co n rapidez hasta el n iv e l siguiente, donde
pueda reanudar la RCP. N o m ueva al paciente hasta que se
hagan lodos los arreglos de transporte, de m odo que pueda
m in im iz ar las interrupciones de la R C P
■ C uán d o no in ic ia r e l SVB
C o m o param édico, es su responsabilidad iniciar la R C P en
todos los pacientes que tengan paro cardíaco, salvo en dos
excepciones generales.
La prim era de estas excepciones es que no debe in iciar
la R C P si hay signos evidentes de m uerte en el paciente,
com o la ausencia de pulso y respiración aunada a cualquiera
de lo siguientes:
■ Rigidez cadavérica: la presente en el cuerpo después
de la m uerte.
■ Lividez de partes declives (livid ez cadavérica): m an­
chas que aparecen en la piel a causa de la acum ulación
de sangre Figura 11-26
■ Putrefacción: la descom posición del cuerpo.
■ Ev id e n c ia de lesiones no com patibles con la vida,
com o la decapitación, desm em bram iento o q u em adu­
ras que im piden la identificación de la persona.
 Capítulo 11 Soporte vital básico de reanimación

Consejos im portantes
El manejo correcto de situaciones en las que decide
no iniciar la RCP en un paciente con paro cardiaco se
inicia con el cumplimiento de los protocolos y termina
con la documentación detallada. En particular, registre
los signos del examen físico que lo llevaron a su deci­
sión y haga referencia al protocolo en el que se afirma
que estos signos son una razón para no iniciar la RCP.
Si existen circunstancias que impidieron los intentos de
reanimación, como el tratamiento físico, regístrelas con
detalle. Estas decisiones a veces originan preguntas que
en general se pueden responder de inmediato mediante
la consulta de un informe bien escrito.

La lividez de partes declives es un signo evi­

dente de muerte y se debe a la acumulación de sangre en ;
las áreas del cuerpo que no están en contacto firme con el i
suelo. La lividez en esta ilustración se observa como man­
chas purpúreas de la espalda, excepto en las áreas que tie­
nen contacto firme con el suelo (omóplatos y glúteos).
La rigidez y la lividez cadavéricas surgen después de
que el paciente ha estado m uerto durante un largo periodo.
La segunda excepción es que no debe in icia r la R C P si el
paciente o su m édico han acordado previam ente las órdenes
de no reanim ación (O N R ). Esto se aplicaría sólo a situacio­
nes en que se sabe que el paciente está en la etapa term inal
de u n a enferm edad incurable. E n tal situación, la R C P sólo
sirve para prolongar la agonía del paciente. Sin embargo,
este puede ser un problem a com plicado. Las directrices
anticipadas, com o los testamentos vitales, podrían expre­
sar los deseos del paciente; pero es posible que los fam ilia­
res o cu id a d o r del paciente m ism o no puedan m ostrar de
inm ediato estos docum entos. E n tales casos, la manera más
segura de proceder es su poner que existe una emergencia
e in icia r la R C P conform e a las reglas del consentim iento
explícito, y luego ponerse en contacto con control m édico
para recib ir instrucciones adicionales. A la inversa, si se

S IT U A C IÓ I
Después de un intento fracasado de acceso IV, usted decide emprender el acceso intraóseo (IO). Luego de iden­
tificar la meseta tibial, inserta la aguja IO sin dificultad. Mientras conecta una bolsa de solución salina normal al
puerto, el bombero a cargo de las ventilaciones afirma que al parecer el paciente tiene pulso. Usted ordena que se
interrumpa la RCP y palpa en busca del pulso carotídeo. Encuentra que éste es fuerte, sin ventilaciones espontá­
neas, por lo que indica que se reanuden las ventilaciones sin compresiones. Al llegar al servicio de urgencias del
hospital comunitario local, transfiere la atención al médico receptor. Mientras se limpia la ambulancia, una enfer­
mera se acerca y le informa que ahora el paciente respira por su propia cuenta.

Tiempo de registn): 16 minutos

Respiraciones 20 resp/min, asistidas
Pulso Fuerte e irregular, de 121 latidos/min
Piel Caliente, seca y rosada
Tensión arterial No se obtuvo
Sp02 No se obtuvo
Pupilas Fijas y dilatadas
J
9. ¿Cómo debe posicionar a un paciente que ha experimentado paro cardiaco y ahora tiene pulso?
 Sección 5 Reanimación y estado de choque
muestra una O N R o testam ento vital válidos, no se em pren­
derían los esfuerzos de reanim ación. C onozca las leyes esta­
tales y los protocolos locales, así com o las norm as de su sis­
tema para el tratam iento de enfennos term inales, adem ás de
consultar en el C a p ítu lo 3, Temas médicos, legales y éticos, un
análisis a dicional de las directrices anticipadas de cuidados
de salud. A lgunos S M U cuentan con notas en las com p u ta­
doras sobre pacientes registrados previam ente en el sistema,
en las cuales se especifican la cantidad y a m plitud del trata­
m iento deseado. En otros estados se tienen formas de O N R
específicas de los S M U , que perm iten a los proveedores de
este servicio no adm inistrar cuidados cuando el paciente, su
fam ilia y el m édico han acordado anticipadam ente que esa
sería la manera más apropiada de proceder. Re\riste im p or­
tancia critica que conozca los protocolos locales y las restric­
ciones especificas que im p lican estas directrices anticipadas.
En todos los demás casos debe iniciar la R C P en cualquier
persona que tenga paro cardiaco. Es usual que sea imposible
saber cuánto tiempo han estado sin oxigeno el cerebro y los órga­
nos vitales del paciente, a menos que haya presenciado el paro
cardiaco. Factores como la temperatura ambiental y el estado
básico de salud de los tejidos y órganos del paciente pueden afec­
tar su capacidad para sobrevivir. Por lo tanto, muchos conseje­
ros legales recomiendan que, ante la duda, siempre es preferible
administrar cuidados excesivos que cuidados insuficientes. Debe
comenzar invariablemente la R C P en caso de duda.
■ C u án d o in te rru m p ir e l SVB
U n a vez que inicie la R C P en el cam po, no debe in terru m ­
pirla hasta que ocurra u n o de los eventos siguientes:
S El paciente em pieza ( stars) a respirar y tiene pulso
(re a n u d a c ió n d e la c ir c u la c ió n e sp o n tánea. R C F ) .
T El paciente es transferido (transjerred) a otro provee­
d o r de cuidados de salud con capacitación idéntica o
más avanzada.
O Se queda po r com pleto sin fuerza ni energía (ouí) y ya
le es im posible físicam ente realizar la R C P
P U n m édico ( physician) que está presente o propor­
ciona instrucciones m édicas en linea asum e la respon­
sabilidad del paciente e im parte las instrucciones de
detener los esfuerzos de reanim ación.
En resum en, siem pre debe co n tin u ar la R C P hasta que
transfiera la atención del paciente a un m édico o a una auto­
ridad m édica de nivel más alto en el cam po. E n algunos
casos, el director m édico o un m édico designado po r con­
trol m édico podrían ordenarle que detenga la R C P con base
en el estado del paciente. C ada S M U debe tener órdenes
vigentes claras o protocolos que proporcionen lin cam ien ­
tos para in icia r e in terru m p ir la RCP. Su director m édico y
el consejero legal de su sistema deben estar de acuerdo en
estos protocolos, los cuales deben ser adm inistrados y revi­
sados de cerca por su director m édico.
Los lincamientos de 2010 de la A H A incluyen una sección
que trata sobre interrum pir los esfuerzos de reanimación en
adultos con paro cardiaco prehospitalano. De manera especí­
fica en un paciente que recibe únicamente el SV B, la regla de
tenninación del S V B de la reanimación fue establecida para
considerar la interrupción del S V B antes del transpone en la
am bulancia si se satisfacen todos los criterios siguientes:
1. E l paro no fue presenciado po r el proveedor del S M U
o el socorrista m édico de emergencia.
2. N o h ay R C E después de tres rondas com pletas de R C P
y análisis del D A E.
3. N o se adm inistraron choques del D A E .
E n las situaciones en que hay personal de SV A presente
para b rin d ar atención a un adulto con paro cardiaco prehos-
pitalario, se estableció la regla de term inación de la reanim a­
ción con S V A para considerar la interrupción de los esfuer­
zos de reanim ación antes del transporte en am bulancia si se
cum plen todos los criterios siguientes:
1. N o hay ningún testigo que haya presenciado el paro
cardiaco.
2. N in g ú n testigo proporcionó la RCP.
3. N o hay R C E después del S V A com pleto en el cam po.
4 . N o se adm inistraron choques del D A E .
Po r supuesto, estas decisiones las debe tom ar control
m édico, adem ás de que se deben hacer los arreglos para el
transporte del paciente al lugar más apropiado (es decir, a la
morgue o a una funeraria después de que se em ita el certifi­
cado de defunción).
■ O b stru c c ió n re s p ira to ria
p o r c u e rp o s e x trañ o s
La obstrucción respiratoria puede deberse a m uchos tactores,
incluida la relajación de los músculos de la garganta en un
paciente que no responde, vóm ito o regurgitación del con­
tenido del estómago, un coágulo sanguíneo, tejido dañado
después de una lesión, dentaduras postizas o cuerpos extra­
ños. E n ocasiones, ocurre la aspiración de un cuerpo extraño
grande y obstruye las vías respiratorias superiores.
Los objetos grandes que no pueden ser retirados de las vías
respiratorias con aspiración, com o las dentaduras sueltas, gran­
des trozos de alimento vomitado o coágulos sanguíneos, deben
ser extraídos con el dedo enguantado o una vía aérea anificial
bucofaringea. Luego, se puede usar la aspiración, en la medida
necesaria, para mantener las vias respiratorias libres de secre­
ciones menos espesas, como sangre, vóm ito y moco.
R eco n o cim ien to de la o b stru c ció n
p o r c u e rp o s e x trañ o s
La obstrucción respiratoria po r un cuerpo extraño en un
adulto usualm ente ocurre durante una com ida. E n niños, es
habitual que tenga lugar a la hora de la com ida o del juego,
ya que ellos pueden asfixiarse con cacahuates, bocados
grandes de un hot dog o juguetes pequeños. Las infeccio­
nes. com o el garrotillo o la epiglotitis, tam bién son una posi­
ble causa de obstrucción respiratoria en lactantes y niños.
 Capítulo 11 Soporte vital básico de reanimación

en quienes ocasionan hinchazón y angostam iento de las vias

respiratorias. Debe tratar de identificar tan pronto com o sea
posible la causa de la obstrucción. E n pacientes con signos
y síntom as de una infección respiratoria, no debe desper­
diciar tiem po en tratar de extraer un cuerpo extraño; estos
pacientes necesitan oxigeno al 1 0 0 % con una m ascarilla sin
reinhalación y transporte inm ediato al servicio de urgencias.
Si un cuerpo extraño no es extraído rápidamente, los pul­
mones agotan su abasto de oxígeno; esto seguido de falta de res­
puesta y muene. El tratamiento se basa en el tipo de obstrucción
respiratona que exp*nmenia el paciente, ya sea leve o grave.

Obstrucción respiratoria leve

Los pacientes con obstrucción respiratoria leve (parcial) pue­
den respirar aire en cantidades adecuadas, pese a lo cual toda­
vía tienen signos de dificultad respiratoria. Es posible que la
respiración sea ruidosa; pero el paciente suele tener tos fuerte Llevarse las manos a la garganta es el signo i
y eficaz. ¡Es innecesario el tratamiento de estos pacientes! Su universal para indicar la asfixia.
- -
preocupación principal es prevenir que una obstrucción res­
piratoria leve se lo m e grave. La maniobra de H eim lich no está
de que estén permeables y no obstruidas, antes de verificar el
indicada en pacientes con obstrucción respiratoria leve.
pulso y atender oíros problemas, com o el paro cardiaco.
En caso de una obstrucción respiratoria leve, debe alen­
Debe suponer que h ay obstrucción respiratoria si las
tar al paciente para que tosa o continúe tosiendo si es que ya
m aniobras estándar para despejar las vias respiratorias y
lo hace. N o interfiera en los esfuerzos del paciente por expul­
ventilar los pulm ones resultan ineficaces. E n caso de toparse
sar el cuerpo extraño. E n vez de ello, adminístrele oxigeno al
con resistencia al soplar aire hacia los pulm ones del paciente
1 0 0 % con una mascarilla sin reinhalación y transpórtelo de
o de que la presión se acum ule en su propia boca, lo más
inm ediato al hospital. Vigilelo estrechamente y busque signos
probable es que el paciente tenga algún tipo de obstrucción.
de obstrucción respiratoria grave (p. ej., tos débil o ausente,
dism inución del r ivel de conciencia o cianosis).
E lim in a ció n de u n a o b stru c ció n por
Pacientes que responden cu erp o ex trañ o en p a c ie n te s m a y o re s
Es usual que una obstR^cción respiratoria grave y repentina de 1 año de e d ad
sea fácil de reconocer en alguien que está com iendo o acaba
La m ai bdom m al (maniobra de Hei-
de comer. La persona súbitamente no puede hablar o toser, se
m ilich), recomendada para eliminar obstrucciones respiratorias
lleva las manos a la garganta, se vuelve cianótica y hace esfuer­
graves, se realiza de la misma manera en un adulto que responde
zos exagerados para respirar. El aire no entra y sale de sus vías
y un niño mayor de 1 año de edad (la técnica en lactantes se
respiratorias o el m ovim iento de aire es m ínim o a tal punto que
analiza más adelante en este capítulo). La técnica de compresión
resulta mdetectable. A l principio, el paciente responde y puede
abdominal crea una tos artificial al causar el aumento repentino
indicarle con claridad la naturaleza del problema. Pregunte
de la presión intratorácica cuando se aplica la compresión a la
al paciente: "¿Se está asfixiando?" Usualmente asentirá con
región subdiafragmática; es una manera m uy eficaz de extraer
la cabeza. También es posible que use el signo universal para
un cuerpo extraño que obstruye las vías respiratorias.
indicar la obstrucción ele las vías respiratorias | Figura 11-27
E n caso de haber m ovim iento m ín im o de aire, es posi­ Pacientes que responden
ble que escuche u n ruido de tonalidad aguda llam ado estri­
Maniobra de compresión abdominal Con esta maniobra, el aire
dor. Este ú ltim o ocurre cuando el objeto no ocluye po r
residual siempre presente en los pulmones, es com prim ido
com pleto las vías respiratorias; pero el pequeño volum en de
hacia am ba y se usa para expulsar el objeto. En pacientes con
aire que entra en los pulm ones es insuficiente para sostener
una obstrucción respiratoria grave que responden, debe repe­
la vida y el paciente tarde o lem prano pierde la conciencia si
no se alivia la obstrucción. tir la compresión abdominal hasta que se expulse el cuerpo
extraño o el paciente deje de responder. Cada compresión debe
Pacientes que no responden ser deliberada, con la intención de aliviar la obstrucción. En
C uando esté ante un paciente que no responde, el prim er niños aplique menos fuerza al realizar la compresión abdom i­
paso es determ inar si riene respiración y pulso. La falta de nal; no la aplique a las costillas inferiores o al esternón.
respuesta podría deberse a una obstrucción respiratoria, paro 1. Para realizar la m aniobra de com presión abd om inal en
cardiaco o m uenos otros problemas. Recuerde que prim ero un adulto o n iñ o m ayor de 1 año de edad que res­
debe despejar las vías respiratorias del paciente, asegurándose ponde, use la técnica siguiente (|£ Q ¡3 ¡Z E U |: párese
 Sección 5 Reanimación y estado de choque

detrás del paciente y rodéele el abdom en con los bra­

zos. Separe sus piernas po r fuera de las piernas del
paciente. Esto le perm itirá deslizado fácilm ente al
suelo en caso de que deje de responder.
2. Form e el pu ño con una mano y sujételo con la otra
m ano. C oloq ue el lado del pulgar del pu ño contra el
abdom en del paciente, justo arriba del om bligo y a
distancia de la apófisis xifoides.
3. Presione el abdomen del paciente con un rápido m o vi­
miento de com presión hacia arriba y adentro del puño.
4. C o n tin ú e las com presiones abdom inales hasta que
sea expulsado del objeto de las vías respiratorias o el
paciente deje de responder.

Compresiones torácicas Puede realizar la m aniobra de co m ­

presión abdom inal de m anera segura en adultos y niños
m ayores de 1 año de edad. S in embargo, de m anera prefe­
rente debe usar la c o m p rc s io n lo r a n c a en m ujeres en eta­
pas avanzadas del em barazo y pacientes obesos.
Para realizar la com presión torácica en un adulto que
responde, use la técnica siguiente
1. Párese detrás del paciente, con los brazos directamente
bajo las axilas del mismo, y rodee el tórax con los brazos.
2. Form e u n pu ño con una m ano y sujételo con la otra.
C oloq ue el lado del pulgar del pu ño contra el esternón
del paciente, teniendo cuidado de evitar la apófisis
xifoides y el borde de la caja torácica.
lii.in u n E ia Expulsión de una obstrucción por cuerpo
3. Presione el tórax del paciente con el p u ñ o m ediante
extraño en un adulto que responde mediante el uso de la
com presiones hacia atrás, hasta que el objeto sea compresión torácica. Párese detrás del paciente y rodéele
expulsado o el paciente deje de responder el tórax con los brazos. Coloque el lado del pulgar de un
Si el paciente deja de responder, debe in iciar la R C P puño contra el tórax mientras sujeta el puño con la otra
yg¡Q¡QB3|' mano. Presione el tórax del paciente con movimientos ha­
cia atrás del puño.

Pacientes que responden y dejan de responder

Si u n paciente con una obstrucción respiratoria que respon­
día deja de responder, la técnica C A B requeriría cuidados
adicionales, que se inician con las com presiones torácicas.
Saber que el paciente tiene una obstrucción debe hacer que
le abra las vias respiratorias y las observe en busca de la obs­
trucción antes de tratar de ventilarlo. Use los pasos siguien­
tes en la atención del paciente
1. S i el paciente deja de responder, em piece con 30 com ­
presiones torácicas.
2. A b ra las vias respiratorias del paciente y busque un
cuerpo extraño que sea fácil de extraer.
3. Evalú e la respiración.
Fiaura 11*28 Maniobra de compresión abdominal en un 4. Si el paciente no respira, trate de adm inistrarle una
adulto que responde. Párese detrás del paciente y rodéele ventilación. Si el aire no entra, cam bie la posición de
el abdomen con los brazos. Presione el abdomen del pa­ la cabeza del paciente e intente una ventilación más.
ciente con el puño, comprimiendo rápidamente hacia arri- j
5. Si el aire todavía no entra, proporcione 30 com presio­
ba y adentro.
nes torácicas.

larfjffffiBBcM Un pacierte que no responde y podría estar
sufriendo asfixia requiere RCP.
6. Busque en la boca del paciente para ver si puede
observar el objeto. Si lo ve, extráigalo. Si no lo ve,
m iente de nuevo la ventilación.
7. C o n iin ú e les pasos 4 y 5 hasta que el objeto sea expul­
sado y se establezca el flujo de aire. U n a vez que logre
ven tilar al paciente, evalúe el pulso. Si no hay pulso,
inicie la R C P con com presiones.
Pacientes que no responden
C uando un paciente no responde, es poco probable que
pueda averiguar la causa del problema. Com ience con los
pasos de la R C P ai determ inar la falla de respuesta e iniciar las
compresiones torácicas. Adm inistre 30 compresiones toráci­
cas. abra las vias respiratorias y observe la boca. Si hay un
objeto visible, trate de extraerlo. Nunca introduzca los dedos a
ciegas en ningún paciente; hacerlo podría empujar el cuerpo obs­
tructor a partes más profundas de las vías respiratorias. Des­
pués de abrir las vias respiratorias y ver dentro de la boca,
intente ventilar de nuevo al paciente. C ontinúe las com pre­
siones torácicas, abra las vías respiratorias y vea dentro de la
boca, y luego intente ventilar hasta que las vias respiratorias
estén despejadas o llegue la ayuda de personal de SVA.
■ O b stru c c ió n re s p ira to ria p o r c u e rp o s
extraño^ e n la c ta n te s
U n lactante previamente sano que está comiendo, jugando con
juguetes pequeños o gateando y de pronto experimenta dificul­
tades para respirar probablemente aspiró un cuerpo extraño.
Este podría ocasionar una obstrucción respiratoria leve o grave.
E n caso de una obstrucción respiratoria leve, el paciente
puede toser cori fuerza, si bien podría haber sibilancias
Capítulo 11 Soporte vital básico de reanimación
Fiqura 11-31 A. Administre rápidamente cinco palmad
en la espalda, entre los omóplatos, con la base de la palma
de la mano. B. Administre rápidamente cinco compresio­
nes torácicas con dos dedos colocados sobre la mitad in­
ferior del esternón.
intercaladas. Siem pre y cuando el lactante pueda respirar,
toser o hablar, no debe interferir en sus intentos por e x p u l­
sar el cuerpo extraño y debe perm itir que continúe tosiendo.
A d m inistre oxigeno al 1 0 0 % con una m ascarilla sin reinha­
lación (si es tolerada) y transpórtelo al hospital.
Debe in terven ir únicam ente si aparecen signos de obs­
trucción respiratoria grave, com o la tos débil e ineficaz, cia­
nosis. ausencia de m o vim ien to de aire o dism in u ció n del
nivel de conciencia.
E x tracció n de un c u e rp o extrañ o
que o b stru y e las v ía s re s p ira to ria s
en la c ta n te s
Lactantes que responden
N o se debe usar la m aniobra de com presión abdom inal en
lactantes, ya que podría causar lesiones al hígado u otros
órganos abdom inales. E n vez de ello, dele palm adas en la
espalda y realice las com presiones torácicas para tratar de
corregir una obstrucción respiratoria grave en un lactante
que responde, com o sigue
1. Sostenga al lactante boca abajo, con el cuerpo ap o ­
yado sobre su antebrazo. A p o ye la m andíbula y cara
 Sección 5 Reanimación y estado de choque
del laclante en la m ano y mantenga la cabeza en nivel
inferior al del resto del cuerpo.
2. Dele rápidam ente cinco palm adas en la espalda, entre
los om óplatos, con la base de la palm a de la m ano.
3. C oloq ue la m ano libre detrás de la cabeza y espalda del
laclante y luego póngalo boca arriba sobre su m uslo, a
m odo de sostenerlo entre sus dos m anos y brazos. La
cabeza del lactante debe continuar en nivel inferior al
del cuerpo.
4. Adm inistre rápidam ente cinco compresiones toráci­
cas sobre el esternón, en el m ism o sitio y de la misma
manera que las compresiones torácicas habituales, con
dos dedos colocados sobre la mitad inferior del ester­
nón. E n el caso de lactantes más grandes o de que sus
manos sean pequeñas, podría ser necesario que coloque
al laclante sobre su regazo y le gire todo el cuerpo com o
unidad entre las palmadas en la espalda y las com pre­
siones torácicas.
SITUACION f/fi R E S U M EN
1. ¿Cómo debe colocar las manos cuando realice las compre­
siones torácicas a un niño de 4 años de edad?
La posición correcta se establece al colocar la palma de una
mano sobre el esternón (centro del tórax), entre los pezones
del paciente (mitad inferior del esternón).
2. ¿Cuál es la causa más común de paro cardiaco en niños?
En la mayoría de los casos, el paro cardiaco en lactantes y
niños sigue al paro respiratorio, que desencadena hipoxia e
isquemia del corazón. Los niños consumen del doble al triple
de oxígeno que los adultos. Por lo tanto, primero debe abrir
las vías respiratorias y proporcionar ventilación artificial.
Es frecuente que esto baste para que el niño recupere la
respiración espontánea y, de tal suerte, se prevenga el paro
cardiaco. Por lo tanto, las vías respiratorias y la respiración
son el centro de la atención de SV B en pediatría.
3. ¿Durante cuánto tiempo debe aplicar la reanimación car-
diopulmonar (R C P ) antes de proceder con el desfibrilador
automatizado externo (D A E)?
Si presencia el paro cardiaco en el paciente, inicie la RCP
y aplique el DAE tan pronto esté disponible. Sin embargo,
en caso de que no haya atestiguado el paro cardiaco del
paciente, en especial si el intervalo entre la llamada y la lle­
gada al sitio de los hechos es mayor de 4 a 5 min, la American
Heart Association recomienda proceder con cinco ciclos (unos
2 min) de RCP antes de aplicar el DAE.
4. ¿Con cuál ritmo aplicaría la desfibrilación el D AE?
Los DAE están diseñados para administrar choques contra la
fibrilación ventricular (FV) y la taquicardia ventricular (TV)
5. Verifique las vias respiratorias. Si puede ver ahora el cuerpo
extraño, extráigalo. E n caso contrario, repita el ciclo con la
frecuencia que sea necesaria.
6. Si el lactante deja de responder, inicie la R C P con
com presiones, sin olvidarse de ve r las vías respirato­
rias cada vez antes de las ventilaciones.
A l igual que en adultos y niños, si el lactante pierde la con­
ciencia mire dentro de la boca. Si ve el objeto, extráigalo. E n
caso contrario, inicie la R C P con 30 compresiones torácicas.
Además, en ausencia de pulso o si éste es m enor de 60 latidos
por minuto, también inicie la R C P C oniinúe con el proceso de
compresiones, observación de la boca e intentos de ventilación
hasta que se alivie la obstrucción y luego evalúe el pulso.
Lactantes que no responden
E n el caso de un lactante que no responde y tiene ob stru c­
ción respiratoria, debe lle v a ra cabo la RCP, con un paso ad i­
cional: m irar dentro de las vias respiratorias cada vez antes
de ventilar y extraer el objeto si lo observa.
sin pulso. Es importante recordar que el DAE no administra
el choque contra todos los ritmos cardiacos, sino únicamente
contra los ritmos ventriculares mortales.
5. ¿ S e debe tratar a este paciente como a uno traumatizado e
inmovilizarlo por completo?
La cuestión de si se debería tratar a este paciente como a uno
traumatizado e inmovilizarlo por completo depende de infor­
mación obtenida en la escena. Por medio del interrogatorio a
los padres que atestiguaron el ataque convulsivo, debe serle
posible determinar si ocurrió una lesión traumática antes del
episodio convulsivo o durante éste. Si el paciente experi­
mentó tal lesión, debe aplicar la inmovilización completa de
la columna vertebral. Las precauciones raquídeas no están
indicadas a falta de lesión traumática.
6. ¿Cuál es el número máximo de veces que se debe desfibrilar
a este paciente?
Actualmente no existe límite en cuanto al número de veces
que se debería desfibrilar a un paciente. Si persiste en éste
un ritmo al que se pueda aplicar el choque, debe continuar la
desfibrilación. Se recomienda que los parches de desfibrila­
ción sean reemplazados cada 50 choques.
7. ¿A dónde se debería tran sp o rtar a este paciente, a un
centro especialidades pediátricas o al hospital com uni­
tario lo cal?
Este paciente debería ser transportado al hospital más
cercano que sea apropiado. En muchas regiones no se cuenta
con un centro de especialidades pediátricas, de modo que un
hospital comunitario debe ser el sitio de destino.
 Capítulo 11 Soporte vital básico de reanimación

SITUACIÓN RESUMEN continúa

I f

¿Cuales son sus opciones s¡ no puede lograr el acceso IV ?
Son limitadas las opcicnes de acceso si fracasa en el logro del
acceso IV. En el contexto del paro cardiaco pediátrico, debe
limitarse a dos intentos de acceso IV antes de proceder al
acceso intraóseo (10).
9. ¿Cómo debe posicionar a un paciente que ha experimentado
paro cardiaco y ahora tiene pulso?
En esta situación, el paciente tiene pulso sin que respire
por su propia cuenta. For lo tanto, debe continuar acostado
boca arriba mientras se le administran las ventilaciones.
Esto permite al proveedor de atención el uso de la maniobra
de inclinación de la cateza y levantamiento del mentón o la
maniobra de desplazamiento de la mandíbula modificada para
mantener abiertas las vías respiratorias; también posibilita el
uso eficaz de una vía aérea artificial auxiliar y hace posible el uso
eficaz de un dispositivo de bolsa-mascarilla para ayudar en las
ventilaciones.
Los pacientes que respiran por su propia cuenta y no tienen
signos de traumatismo deben colocarse en la posición de
recuperación. Esta última ayuda a mantener despejadas las
vías respiratorias en pacientes con disminución del nivel de
conciencia que no han sufrido lesiones traumáticas y que
respiran adecuadamente por sí solos. Además, permite el
drenaje de vómito proveniente de la boca. Nunca coloque en
la posición de recuperación a un paciente que ha sufrido una
lesión de la cabeza o columna vertebral, ya que el manteni­
miento de la alineación raquídea en esta posición es imposible
y podría agravar la lesión de la médula espinal.

R eg istro de Atención Pre h o sp ita la ria (R A P ) - S M U

fecha: 7-7-10 Núm. de incidente: 2007176 Naturaleza de la llamada: No responde Ubicación: Calis Consulado 176
Hora de despacho: 2 :4 5 En ruta: 21:46 En la escena: 21:52 Transporte: 22:04 En el hospital: 22:’O En el servicio: 22:32

Información del paciente

Edad: 4 Alergias: Ninguna

Sexo: M Medicamentos: r.’iiantin
Peso (en kg [Ib]): 17 kg (3 6 ib) Historial médico: Epilepsia
Molestia principal: Ausencia de pulsoiapnea

Signos vitales

Hora: 21:53 TA: No se obtuvo Pulso: O Respiraciones: C SpO; No se obtuvo

Hora: 22:0’ TA: No se obtuvo Pulso: O Respiraciones: 20, a s is t ía s SpO,: Nc se obtuvo
Hora: 22:09 TA: Nc se obtuvo Pulso: *2' Respiraciones: 20. a sistid a s SpO?: No se obtuvo
Tratamiento de SMU (marque con un círculo todas las que correspondan)

O, I 15 l/min (oirculeuflaj_______________ Ventilación asistida Cánula nasofaríngea u orofaringea: OPA ® )

NP NRM CDisp. le bolsa-mascarilla

Desfibrilación: y 2 Control de sangrado Vendaje férulas Otra

Narrativa
despacho del S\M a la d ic c ió n arriba s e r ia d a por un niPio de 4 afíos de edad oue no respondía. Al llegar, el padre estaba reali­
zando la RCP en la sala. Se confirmó la ausencia de puiso y se continuó la RCP, Según ios familiares, el paciente tiene historial de
epilepsia y tuvo convulsiones de tipo grar ma¡ de duración aproximada de 2 min y dejó de respirar. El tiempo estim ado de colapso
fue de 5 min antes de nuestra llegada. Se proporcionaron ventilaciones con e dispositivo de bolsa-m ascarilla conectado a oxígeno
a 100%. Después de 2 min, se aplicó eí DAE y se adm inistró el choque. 5e reanudó la RCP. Se insertó una cánula orofaringea y ia
ventilación proccdió sin dificultad. El examen físico reveló la ausencia de signos de traum atism o. Se procedió a a segunda desfl'
brilación. Se colocó al paciente en el tablero, se le subió a la ambuiancia y se le tra n sp o rtó como emergencia a¡ Hospital General.
Durante el trasporte: la RCP/ventilaciones fueron continuadas por Tomás Ram írez. un elemento del cuerdo de bomberos volunta­
rios. El acceso IV fracasó en un intento. Se estableció ei acceso IO en la tibia derecha con adm inistración de un boio ae líquido ae
250 mL, y el paciente presentó signos de movimiento y puiso carotídeo fuerte. Se Interrumpieron las compresiones. Persistió ¡a
apnea en e. oacientey se continuaron as ventilaciones con ritmo de 2 0 resp/min. A la llegada ai Hospital Genera' se transfirieron
a atención y e¡ ;rforme ¿!i persona! doi servicio de urgencias sin ningún incidente. “ Fin ael informe*’

______ _____________________

■ L isto p a ra la rev isió n
■ El soporte vital básico (S V B ), como la reanimación car-
diopulm onar (R C P ), es un conjunto de procedim ien­
tos no invasivos de emergencia que salvan la vida y
se realizan para tratar la obstrucción respiratoria, paro
respiratorio y cardiaco. Conocido comúnmente como
reanimación cardiopulmonar, es un método para brin­
dar circulación y ventilación artificiales.
■ La efectividad del S V B depende del reconocimiento
oportuno del paro respiratorio o cardiaco y el
comienzo inmediato del tratamiento. Se espera que
pueda reconocer sin dificultades el paro cardiaco o
respiratorio y emprender rápidamente las medidas
apropiadas de SVB.
■ El S V B puede ser administrado por uno o dos soco­
rristas, paramédicos o por testigos que estén atentos y
bien capacitados. N o se requiere ningún equipo; pero
se debe utilizar un dispositivo de barrera para propor­
cionar la respiración de rescate.
■ Los principios básicos del S V B son los mismos en lac­
tantes, niños y adultos. De conformidad con la Am e­
rican Heart Association (A H A ), se considera como lac­
tante a toda persona de 1 mes a 1 año de edad, como
niño a una persona de 1 año de edad hasta la puber­
tad (12 a l 4 años de edad), y como adulto a partir del
comienzo de la pubertad.
■ Prim ero se debe evaluar la circulación del paciente. Si
no hay pulso, se proporciona circulación artificial ini­
ciando las compresiones torácicas con la frecuencia y
profundidad apropiadas para la edad del paciente.
■ Si se cuenta con un desfibrilador automatizado
externo (D A E ). se le conecta de inmediato al paciente
y se proporciona la desfibrilación según esté indicada.
El D A E está indicado en pacientes con paro cardiaco
no traumático de 1 mes de edad o más. Si se usa el
D A E en niños de 1 a 8 años de edad, en caso de con­
tar con él. se deben utilizar parches pediátricos y un
sistema de atenuación de closis (reductor de energía).
■ En niños de 1 mes a 1 año de edad se solicita el apoyo
de paramédicos para que procedan a la desfibrilación
manual. E n caso de no contar con el respaldo de para-
médicos. se usa en D A E equipado con un atenuador
de dosis pediátrica. A falta de este último, se podría
utilizar un D A E sin atenuador de dosis pediátrica.
■ Recuerde que el paciente debe estar sobre una super­
ficie firme y plana para que las compresiones torácicas
sean efectivas. La posición apropiada de las manos y la
técnica de compresión adecuada son esenciales para
que la circulación artificial resulte eficaz.
■ Pueden realizar la R C P uno o dos rescatistas. La R C P
con dos socorristas o en equipo es siempre la opción
preferida. Cuando un rescatista lleva a cabo la R C P en
adultos, solo o con otro socorrista, el cociente de com ­
presiones sobre ventilaciones es de 30:2.
■ Ciertos dispositivos pueden ser usados como auxi­
liares de la circulación para ayudar al mejoramiento
de la calidad de las compresiones cuando se propor­
ciona la R C P Entre ellos, se incluyen el dispositivo de
umbral de impedancia. el dispositivo de pistón mecá­
nico y la banda de distribución de carga.
■ E n lactantes y niños, el cociente de compresiones sobre
ventilaciones es de 30:2 si lo proporciona un rescatista y
de 15:2 si lo administran dos. En la R C P infantil por un
socorrista, se comprime el tórax con la técnica de dos
dedos; se deben usar los dos pulgares rodeando el tórax
en la R C P infantil por dos socorristas. En cuanto a la RCP
en niños, se comprime el tórax con la base de la palma
de una o ambas manos, lo que depende del tamaño del
niño. En lactantes, se debe com prim ir el tórax a una
profundidad de un tercio del diámetro anteroposterior
(unos 3.75 cm) con frecuencia no menor de 100/min.
En niños, se debe comprimir el tórax no menos de un
tercio de su diámetro anteroposterior (unos 5 cm ) con
frecuencia de 100/min o más.
■ La R C P no debe interrumpirse por más de unos cuan­
tos segundos, excepto cuando sea absolutamente
necesario.
■ Existen varios m éod os para abrir las vías respirato­
rias y proporcionar la respiración de rescate. Cada uno
tiene aplicaciones específicas en pacientes que respon­
den o no responden, con o sin lesión de la cabeza o
colum na vertebral La maniobra de inclinación de la
cabeza y levantamiento del mentón es eficaz para abrir
las vías respiratorias en la mayoría de los pacientes. Sin
embargo, la maniobra de desplazamiento de la man­
díbula está indicada en pacientes con presunta lesión
raquídea.
■ A veces, la respiración de rescate hace que se fuerce
el paso excesivo de aire al estómago. El estado resul­
tante se llama distensión gástrica. Un paciente con
distensión gástrica podría vomitar durante la RCP. Si
la distensión gástrica interfiere en la capacidad para
proporcionar la ventilación efectiva, control médico
podría ordenarle que gire al paciente sobre su costado
y aplique presión leve al abdomen para aliviarla. Ase­
gúrese de tener equipo de aspiración disponible de
inmediato.
■ Si en un paciente se reanuda la respiración eficaz des­
pués de la respiración de rescate, lo debe colocar en
la posición de recuperación. Ésta ayuda a mantener
despejadas las vías respiratorias en pacientes con dis­
minución del nivel de conciencia que no han sufrido
lesiones traumáticas y respiran adecuadamente por su
propia cuenta
■ La terminación de os esfuerzos de reanimación en un
adulto con paro cardiaco prehospitalario debe seguir
la regla de terminación de la reanimación del S V B o de
SVA, lo que depende de cuál personal (de S V B o SVA )
esté disponible en la escena.
■ Se deben usar técnicas específicas para extraer cuerpos
extraños que obstruyen las vias respiratonas. La obs­
trucción podría deberse a muchas cosas, lo que incluye
la relajación de la lengua en un paciente que no res­
ponde (lo más com ún), vóm ito o regurgitación del
contenido del estómago, un coágulo sanguíneo, tejido
dañado después de una lesión, dentaduras postizas o
un cuerpo extraño en las vías respiratorias. Revisten
importancia crítica del reconocimiento de la obstruc­
ción y la intervención oponuna.
■ Las maniobras manuales recomendadas para extraer
un cuerpo extraño que causa obstrucción respiratoria
son la maniobra de compresión abdominal (maniobra
de H eim lich) y la compresión torácica
■ En laclantes y niños, la causa de la obstrucción res-
piratona podna ser infecciosa. Por lo tanto, debería
tratar de identificar tan pronto sea posible la causa de
la obstrucción. En lactantes y niños con tales infeccio­
nes, se requiere el transporte inmediato al hospital y
no se beneficiarán de los intentos de extracción de un
cuerpo extraño que causa obstrucción respiratoria.
■ V ocabulario v ital
banda de d is m in u id Dispositivo cir­
cunferencial de compresión torácica consistente en
una banda constrictora y un tablero, operado eléctrica
o neumáticamente para com prim ir el corazón al ejercer
presión hacia adentro en el tórax.
com presión torácica Método para extraer la causa de una
obstrucción respiratoria grave en lactantes, mujeres en
etapa avanzada del embarazo y personas obesas.
livo |)iM on mecánico U n o que com prim e el
esternón mediante un émbolo operado con gas com pri­
m ido y montado en un tablero.
le u m b ra l de im p ^ a n c ia Dispositivo
con válvula colocado entre la sonda endotraqueal y un
dispositivo de bolsa-mascarilla que limita la cantidad de
aire que entra en los pulmones duranie la fase de expan­
sión entre las compresiones torácicas.
d istensión ^ asm ca Estado en el que el estómago se llena de
aire como resultado de presión y volum en altos o de una
obstrucción respiratoria durante la ventilación artificial.
m aniobra de com presión abdom inal Método preferido
para extraer la causa de una obstrucción respiratoria
grave en adultos y niños; también llamada maniobra de
Heim lich.
maniobra de desplazam iento de la m andíbula Técnica para
abrir las vías respiratorias mediante la colocación de los
dedos bajo los ángulos de la mandíbula del paciente y el
movimiento forzado de la mandíbula hacia adelante: se
puede realizar con o sin inclinación de la cabeza.
m aniob ra de in c lin ació n de la cabeza \ levan tam ien to
d e l m entón Técnica para abrir las vías respiratorias que
combina la inclinación de la frente hacia atrás y el levan­
tamiento del mentón.
■ : l na que ayuda a mantener des­
pejadas las vías respiratorias en un paciente con dism i­
nución del nivel de conciencia que no tiene lesiones
traumáticas y respira por su propia cuenta.
reanim ación ca rd io p u lm o nar [ R C P ) Com binación de res­
piraciones de rescate y compresiones torácicas usada
para establecer la circulación y ventilación adecuadas en
un paciente que no respira ni tiene pulso.
reanudación de la circu lació n espontánea t R C H Tér­
m ino usado cuando un paciente que tuvo paro cardiaco
empieza a respirar, toser o moverse, o se recuperan el
pulso palpable o la tensión sanguínea arterial medible:
indica que se debe interm m pir la R C P y se deberían ini­
ciar los cuidados posteriores al paro cardiaco.
soporte \ n al a va nzado (S N A ) Procedimientos avanzados
que salvan la vida, como el monitoreo cardiaco, adm i­
nistración de líquidos y medicamentos intravenosos y
uso de vías aéreas artificiales avanzadas.
sosten v ital básico ( S V B ) Atención de emergencia no inva­
siva que salva la vida y se usa para tratar la obstrucción
respiratoria, paro respiratorio y cardiaco. Aunque este
termino abarca una amplia variedad de procedimientos
que llevan a cabo los paramédicos, en este capítulo se le
usa como sinónimo de R C P
.

en A cción
U
sted y su com pañero están disfrutando un agradable alm uerzo en el cuerpo de bom be­
ros de la localidad cuando uno de ellos empieza a toser con fuerza. C reyend o que está
brom eando, le pregunta en tono jocoso si se está ahogando, ante lo cual él sacude frenética­
mente la cabeza para decir " s f y usa el signo universal de asfixia.

1. ¿Q u é tip o de o b stru cc ió n tiene este paciente? 5. S i n o p u ede v e r la o b stru cc ió n , debe re alizar la

A. Le ve . e x p lo ra c ió n d ig ita l a ciegas c o m o un esfuerzo para
B. M o d era d a . p a lp a r la o b stru cció n .
C. G ra ve . A . V erdad ero
D. N in g u n a de las anteriores B . Falso

2. ¿C ó m o se debería aliv ia r esta o b stru cc ió n ? Preguntas adicionales

A. C o n co m p resio n e s torácicas.
B. C o n p alm ad as en la espalda. 6. D e b e c a m b ia r de p o sic ió n co n su c o m p a ñ e ro cada
C. C o n co m p resio n e s a b d o m in ales. m in u to s d u ra n te la R C P
A. 1
D . X in g u n a de las a nteriores
B. 2
3. S i esta o b stru cc ió n leve avanza a o b stru cc ió n re sp i­ C. 3
ratoria co m p le ta , usted debe: D. 5
A. in ic ia r la R C P con co m p resio n e s torácicas.
B. procede r a las c o m p resio n e s ab d o m in a le s. 7. ¿ E n presencia de qu é de lo siguiente no d eb ería
in ic ia r la R C P ?
C. d arle p alm ad a s en la espalda.
D. procede r co n todas las anteriores. A . R ig id ez ca d avérica.
B . L iv id e z ca d avérica.
4. S i el p a c ie r te deja de resp onder, debe h a c e r to d o lo C . Pu tre fa cció n .
siguiente, excepto:
D . Todas las anteriores.
A. a b rir las v ía s respiratorias.
B. proporcionar ventilaciones artificiales.
C. tratar de o b s e rv a r la o b stru cció n .
D. darle p alm ad as en la espalda.
 Capítulo 12 Estado de choque. Respuesta al código en el campo

Se estudiarán los planes de reanimación, o "código de campo” ,

■ In tro d u c c ió n
A comienzos de la década de 1970 la técnica de la reanima­
ción cardiopulmo lar (RCP) estaba apenas en su segunda
década. Un paro cardiaco súbito prehospitalario era un evento
terminal al que pocos sobrevivían. A mediados de esa década,
comenzaron a circular noticias sobre el éxito de programas
como el de capacitación en RCP de Seaule y de Medie One
del King County. Estos programas llevaron al público el entre­
namiento en RCP a través de escuelas, estaciones de bombero
y por correspondencia. Los programas de educación repre­
sentaron un cambio de paradigma de las expectativas de la
década de 1970 respecto de que la mayoría de los paros car­
diacos causaría la muerte posterior a 2010 para la expectativa
de un r e t o r n o cspontaiun di la circ ulac ión (R E C ).
En la actualidad, los sistemas de SMU dedican tiempo
a enseñar al público la RCP y han colocado en sitios públi­
cos deslibriladores automáticos externos (DAE). con lo que
han alcanzado un éxito t norme en el REC. No es inusitado
ver comunidades con una tasa de REC de hasta 40%. Los
equipos de rescate ya no se sorprenden cuando logran recu­
perar el pulso de an pac.ente; ¡esperan que regrese! Esto es
cierto sobre todo en las comunidades que se han esforzado
por implantar todos los detalles de la guia vigente sobre Cuida­
dos Cardiovasculares de Urgencia (CCU). Está claro que el
tratamiento del paro cardiaco súbito es una disciplina que
requiere atención a todos los detalles, asi como la participa­
ción de toda la comunidad.
En este capítulo se exploran las fornias en que la práctica
y la planeacion pueden aumentar el éxito de la reanimación.
y qué acciones desempeña el líder del equipo de codigo y
los miembros dcl equipo de codigo. Como dijo un sabio:
uNo planear es planear para fracasar". Esta frase en ningún
lugar es más notoria que en la reanimación de un paciente
que sufrió un paro cardiaco súbito. La American Heart
Association y el Comité de Enlace Internacional sobre
Reanimación se reúnen para revisar las guias de CCU y
RCP cada cinco años. En este capitulo se describe cómo
usted, su equipo y su institución pueden incorporar las
últimas guias al manejo de los códigos de campo de adul­
tos, niños y lactantes. El cuidado de neonatos y lactantes
se estudia en el Capítulo 31. Cuidados neonatales.
■ M e jo ra d e la re s p u e s ta
al p a ro c a rd ia c o
La c a d e n a d e su p e rv iv e n c ia
Para tener éxito en la evaluación y manejo de un paciente con
paro cardiaco en campo, todos los eslabones de la Cadena
de Supervivencia deben estar bien soldados
preciso reconocer una urgencia cardiaca, llamar de inme­
diato a los servicios de urgencia, recibir pronto RCP de cali­
dad de la gente o los rescatistas, efectuar una desfibrilación
oportuna, bnndar soporte vital avanzado y trasladar a un
hospital que ofrezca cuidados posreanimatorios de alta tec­
nología (es decir, hipotermia, electroencefalograma IEEGI
continuo o vigilancia de las ondas cerebrales, cateterización
coronaría y control de convulsiones). Se necesita un equipo

SITUACIÓN i l l
A las 4:15 p.m . lo e n vía n a un c a m p o de g o lf s itu a d o en u n a c o m u n id a d isleñ a p riv a d a . T a m bién e n v ia ro n a los
re s c a tis ta s v o lu n ta rio s de la lo c a lid a d . Le e x p lica n q u e re s p o n d e a un h o m b re de 5 4 años q u e se d e rru m b ó m ie n ­
tra s ju g a b a g o lf. Se in fo rm a q u e no tie n e p u ls o y e stá a p n e ico , co n RCP de m a n o s en c u rso . U ste d s o lic ita q u e la
s u p e rv is o ra de c a m p o a c u d a a la lla m a d a . Al llegar, ve q u e p ra c tic a n RCP a un h o m b re q u e yace en el suelo. El
p a c ie n te lleva c o lo c a d o un DAE. Se a ce rca un h o m b re q u e le d ic e q u e su a m ig o se q u e jó de "in d ig e s tió n " d espués
d e l a lm u e rz o , c u a n d o e m p e z a ro n a ju g a r. G racias a un c u rs o re c ie n te de RCP en la c o m u n id a d , se in ic ia ro n las
c o m p re s io n e s de in m e d ia to . El te s tig o n o co n o c e el h is to ria l m é d ic o ni los m e d ic a m e n to s q u e to m e re g u la rm e n te
su a m ig o . E xo lica que fu e ro n a re c o g e r a la esposa del p a c ie n te a su casa d e n tro de la c o m u n id a d .
Los rescatistas locales llegan para a y u d a rlo a usted y su com p a ñ e ro param éd ico e inician una RCP de dos rescatistas
y v e n tila n al paciente con la m ascarilla. Le in fo rm a n que la RCP está en curso desde hace a p ro xim a d a m e n te 6 m in. Antes
de que usted llegara, lleva ron el DAE y a p licaron una descarga. U sted conecta el m o n ito r cardiaco y analiza el ECG. El
ritm o del paciente es de fib rila c ió n v en tricular. U sted sabe que es un ritm o m o rta l, pero que se presta para una descarga
y se prepara para d e s fib rila r m ie n tra s los rescatistas co n tin ú a n las com presiones de calidad a 100 p o r m in u to y su co m ­
p añe ro s u m ir istra v e ntilacio n es con oxígeno de a lta concentración. U sted asum e su papel com o líder del equipo.

1. ¿O ué e s la b o n e s d e la C a de n a d e S u p e rv iv e n c ia e s tá n p re s e n te s y lo h a c e n s e n tirs e o p tim is ta s o b re
e l p o te n c ia l de u na REC?
2 . D ado lo q u e a c o n te c ió a n te s de su lle g a d a y p o r su a n á lis is d e l ECG, ¿ c u á le s so n su s p a s o s s ig u ie n te s
c o m o líd e r d e l e q u ip o ?
 Sección 5 Reanimación y estado de choque
Íi('W r-ih¿h Los cinco eslabones de la Cadena de S upervivencia
ft/e n fe : A m e rica n H eart A ssoclation.
de personas competentes, empezando con los miembros de
la comunidad que hayan aprendido la RCP, los primeros res-
catistas que se presentan con un desfibrilador automático
externo (DAE), los TUM y paramédicos bien entrenados en
RCP de calidad y códigos simulados practicados con fre­
cuencia. El equipo prehospitalario debe practicar el trabajo
en colaboración, con los movimientos coordinados por un
líder del equipo de códigos.
O b jetiv o s de u n p ro g ra m a
p re h o sp ita la rio : e l m étodo SMART
Al establecer un programa comunitario para aumentar la
supervivencia de los pacientes de paro cardiaco prehospi­
talario, piense en adoptar las siglas de gestión SM ART que
describen los objetivos del programa: específico, medible.
asequible y alcanzable, realista y relevante, y oportuno.
Veamos algunas preguntas que las comunidades progresis­
tas tienen que preguntarse para mejorar su respuesta:
■ ¿Hay un número telefónico universal (como el 9-1-
1) y los miembros de la comunidad saben cómo y
cuándo usarlo?
■ ¿Todos los despachadores y comunicadores están
entrenados para ofrecer instrucciones prácticas
telefónicas sobre RCP? ¿El director médico del cen­
tro de comunicaciones revisa la totalidad de los
paros cardiacos para analizar los tiempos y escucha
las cintas para determinar si se cumple con los pro­
tocolos del despacho médico?
■ ¿Se ofrece un programa comunitario de RCP en
todos los horarios del día y todos los días de la
semana, barato o gratuito para los ciudadanos? Si
se tiene este programa, ¿el público lo sabe? ¿Está
entrenada 10 a 20% de la población? (En parte, este
objetivo se puede lograr convenciendo a la gente
de que tome el método de autoayuda de capacita­
ción en RCP que ofrece el programa de 30 min CPR
Anvtime [RCP en todo momento]).
■ ¿Aprender a realizar la RCP es un requisito para
concluir la preparatoria? Si no lo es. ¿cómo puede
hacerse?
■ ¿Todos los que atienden urgencias
(policía, bomberos. SMU) están entre­
nados en la RCP y el uso de los DAE?
¿Ha>- DAE y personal calificado capa­
citado en el uso de estos aparatos en
todos los lugares en que se reúnan más
de 500 personas o en lugares arries­
gados (como campos de golf, canchas
deportivas, salas de concierto, asilos)?
¿Todas las escuelas tienen DAE y está
al alcance en iodos los encuentros
deportivos?
■ ¿Tienen los gimnasios personal capa­
citado en la RCP y DAE disponibles?
■ ¿Cuánto se tarda el primer rescatista en llegar al escena-
no?, ¿cuánto se tardan los paramédicos en llegar?, ¿estos
datos se difunden periódicamente? Si no se “mide", es
difícil mejorarlo.
■ ¿Participa el director médico de la dependencia de SMU
en la revisión de todos los paros cardiacos y hace mejo­
ras a la calidad del sistema de respuesta de los SMU?
■ ¿Los eventos de paro cardiaco se declaran según los
lincamientos recomendados para infonnar datos de
paro cardiaco fuera de hospital, “El estilo Utstein”
(aprobado por la American Heart Association y el Con­
sejo Europeo de Reanimación en 1991), de modo que
los datos de su comunidad puedan compararse con los
datos de otras comunidades progresistas?
■ ¿Todos los hospitales a los que usted hace traslados
participan en la serie de mejora de la calidad Gei With
The Guidelines® (“Siga los lincamientos”) de la Amen-
can Heart Association (llamada antes sistema de datos
del Registro Nacional de Reanimación Cardiopulmo-
nar)? Este es el único registro nacional de eventos de
reanimación en hospitales.
■ ¿Los equipos de códigos prehospitalarios y hospi­
talarios practican periódicamente su respuesta con
pacientes simulados? Estos ejercicios con los códigos
deben centrarse en el trabajo en equipo, seguir los
lineamientos vigentes y garantizar las menos interrup­
ciones de la RCP de calidad.
Si usted respondió de forma negativa a alguna de las
preguntas, significa que queda trabajo por hacer en su
comunidad. Si respondió afirmativamente a lodas las pre­
guntas. ¡comparta sus mejores prácticas con las comunida­
des vecinas para ayudarlas a mejorar!
C a p a c ita c ió n con sim u la c io n e s
o “código ficticio ”
Antes, la capacitación como simulaciones o con “código fic­
ticio" en la medicina consistía en usar "pacientes simulados”
en un aula: los estudiantes evaluaban a personas aleccionadas
para manifestar los síntomas de diversas dolencias. En cambio,
la tecnología actual ha ayudado a modernizar el método con
 Capítulo 12
módulos de simulación. I:n todo sector económico o tipo de
capacitación, siem bre surge la pregunta sobre cómo capacitar
al personal para situaciones raras pero riesgosas. Por ejemplo,
¿cómo se capacita al TUM para que reconozca una intersección
peligrosa? ¿Cómo se capacita al paramédico para que reco­
nozca y maneje una condición médica grave (amtmía mortal,
paro cardiaco, trauma multisistémico)?
En nuestros días la tecnología de simulación pennite
adquirir conocimientos sobre situaciones reales en un mundo
virtual en el que no hay daños si se cometen errores. Mediante
maniquíes de "alta fidelidad" y videos que imitan el código para
revisarlo y analizarlo, esta capacitación es invaluable, porque
las acciones y los resultados quedan grabados para criticarlas,
rev isarlos y aprender de ellos. Los maniquíes de alta fidelidad
integran un simulador computarizado y tienen la capacidad de
reproducir escenarios programados con alteraciones de los sig­
nos vitales, electrocardiogramas (ECG). SpO,. dióxido de car­
bono de final de la espiración ( fítoo,) y otros parámetros.
Muchos servicios pasan tiempo en centros de simulación
para practicar sus códigos y liderazgo de equipo. Con esto se
llena el vacío por la falta de trabajo real con pacientes.
C onsejos ¿mpórtantes
Se calcula que 7 0 % de todos los paros cardiacos prehos-
p italarios o cu rre en casa; el restante o curre en lugares
públicos. ¿Sus fam iliares y com pañeros de trab ajo saben
cóm o llam ar a los SMU y cóm o p ractica r la RCP?
N uevos lin c a m ie n to s de RCP
Énfasis en la F!CP di? calidad
En la década de 1990. se perdió el énfasis en la RCP de cali­
dad pues los especialistas se concentraban en la intubación,
administración de fármacos, desfibrilación y otros aspectos
del manejo de los códigos de campo. En estudios difundi­
dos en publicaciones médicas, que estimularon la elabora­
ción de los lincamientos de CCU de 2005. se mostró que
la calidad de la RCP era mala en contextos hospitalarios y
prehospitalarios. La prolundidad de las compresiones era
inadecuada, la tasa de compresión era demasiado lenta, la
mitad del tiempo no se hacían compresiones, la ventilación
era demasiado rápida y pocas veces se permitía que el pecho
se volviera a expandir. En el mejor de los casos, en los estu­
dios en que se investigaba el valor de la intubación y el uso
de fármacos en la reanimación no se llegaba a ninguna con­
clusión. pero se determinaba que realizar la RCP era impor­
tante antes y justo después de la desfibrilaeión. Además, se
determinó que la RCP inmediata duplica o triplica la tasa de
supervivencia de un paciente que sufre fibrilación vernacu­
lar o paro cardiaco súbito.
Estado de choque. Respuesta al código en el campo
Medicinas
Tubo ET, LMA,
Combitube
Ventilaciones
(tasa apropiada y elevación
visible del tórax)
D e sca rg a única en fib rila ció n
y ta q u ic a rd ia ve n tric u la r
C o m p re s io n e s de calid ad
(rápidas, p rofun das, re cu p e ra ció n c o m p le ta )
H f i M f t h M Pirám ide de la reanimación.
En los lincamientos de RCP de 2005 y 2010 se subraya
la importancia de proporcionar RCP de calidad empezando
con las compresiones (opresión firme y rápida y dejar que el
pecho retroceda). De hecho, la "pirámide de la reanimación"
se levanta sobre una base de RCP de calidad que comienza
con compresiones, como se muestra en la J J J 2 B B 3 Cuando
usted llega al lugar de un paciente en paro cardiaco, tiene
que entender que el éxito de la reanimación no depende
de una linea IV, un tubo endotraqueal (ET), un coadyu­
vante de la circulación ni de las medicinas que lleve en su
botiquín. Su mejor posibilidad de conseguir la reanimación
depende de aplicar compresiones de RCP continuas, ininte­
rrumpidas y de calidad
Manejo de las vías aéreas
Si compara la literatura previa de este libro sobre el manejo de
paro cardiaco, una diferencia obvia seria el cambio de acento
de “asegurar" las vías aéreas del paciente con la práctica
común de la técnica de intubación endotraqueal. Es evidente
que el aire no es menos importante hoy que lince tres déca­
das. Sin embargo, como las investigaciones muestran que las
compresiones de calidad pueden duplicar o incluso triplicar
las posibilidades de sobrevivir si se administran de forma opor­
tuna, el enfoque lia pasado a las intervenciones que marcan
una diferencia palpable en la supervivencia (es decir, la desfi-
brilación). Si las vías aéreas pueden despejarse y se consigue
la ventilación con los coadyuvantes básicos, como la cánula
orofaringea o nasofaríngea y la bolsa-válvula-mascarilla, no
es una prioridad insertar un tubo ET. En la actualidad, a los
paramédicos se les enseña a considerar el uso de dispositivos
de vías aéreas avanzadas durante el código de campo si una
cánula básica no es la adecuada o si las vías respiratorias tie­
nen que protegerse mejor, como en el caso de un paciente que
vomita. Los paramédicos deben estar entrenados para colocar
estos dispositivos avanzadas con la menor interrupción de las
 Sección 5 Reanimación y estado de choque
compresiones torácicas (menos de 10 s). Si no se consigue, una
alternativa aceptable puede ser un dispositivo alternativo King
LTD o Combitube.
Otra consideración respecto al manejo de las \ias aéreas
y la colocación de coadyuvantes es el control del volumen y la
tasa de ventilación. En un código de campo, las ventilaciones
deben administrarse con duración de 1s y sólo con el volumen
suficiente para que haya un ascenso visible del tórax. No hiper-
ventile al paciente, pues puede causar distensión gastrica o
regurgitación. Es muy imponante no hiperventilar al paciente
porque se ha demostrado que el exceso de gas en el pecho
reduce significativamente la perfusión de la arteria coronaria.
Algunos directores médicos de SMU alientan a los paramédicos
a usar un dispositivo de umbral de impedancia (RcsQPOD). el
cual se coloca en el circuito de ventilación entre la mascarilla
o el ventilador de transporte automático (ATV). El dispositivo
está diseñado para mejorar las compresiones creando un vacío
en el pecho que haga que fluya mas sangre al corazón y el cere­
bro. El dispositivo tiene también un aviso para que la persona
que aplica las ventilaciones vigile la tasa de éstas para que no
excedan las cifras recomendadas (dos ventilaciones cada 30
compresiones O BIEN una ventilación cada 6 a 8 s, cuando se
inserta una cánula avanzada).
Otra consideración que debe tener en cuenta al usar dis­
positivos para el manejo de la vía aérea avanzados al comienzo
del tratamiento del código de campo es que si todos los esla­
bones de la Cadena de Supervivencia están puestos "en su
lugar", los estudios han demostrado que hay una probabi­
lidad de 40% de REC en el paciente. Si éste no despierta y
es candidato a terapia de hipotermia después dcl paro, quizá
ahora sería necesario entubarlo y administrar medicamentos
para evitar que tenga escalofríos. Es un buen ejemplo que
muestra que Ln decisión de colocar una vía aérea en el código
de campo debe basarse en la situación del paciente y no reali­
zarse automáticamente como se hacía antes.
Aporte sanguíneo durante la RCP
Las teorías sobre el aporte de sangre durante la RCP han
evolucionado al paso de los años. Uno de los primeros con­
ceptos es la “teoría de la bomba cardiaca”, en la cual el cora­
zón se exprime de forma directa por compresión entre el
esternón y la columna. La presión aumenta en las cámaras
cardiacas y la sangre fluye de las cámaras de mayor presión
a los vasos y órganos de menor presión. Sin embargo, las
válvulas cardiacas tienen que estar en buen funcionamiento
para que la sangre fluya en la dirección correcta y para
impedir su movimiento retrógrado.
La siguiente idea sobre cómo Huye la sangre en la RCP
fue la "teoría de la bomba torácica”, en la que la compre­
sión del esternón eleva la presión de toda la cavidad torá­
cica. Como la presión de los espacios extratorácicos sigue
siendo baja, se establece un gradiente de presión en el que
el colapso de las venas impide el retomo de la sangre y la
sangre Huye del tórax por las arterias abiertas. Se piensa que
la administración de epinefrina y otros vasopresores tiene el
beneficio de ayudar a mantener abiertas esas arterias esen­
ciales. Al abundar en los conceptos de estas dos teorías, los
investigadores han encontrado el éxito con el uso de com­
presiones más firmes y rapidas que aumenten la presión
en mayor medida. Sin embargo, todo este movimiento de
la sangre cesa cuando se interrumpen las compresiones, asi
que el interés actual está en las compresiones torácicas con­
tinuas, con pocas interrupciones o ninguna.
Por último, las teorías actuales sobre el aporte de san­
gre durante la RCP consideran la importancia de la presión
intratorácica negativa. Como los pacientes en paro cardiaco
no respiran por su cuenta, no producen presión inspiratoria
negativa que contribuya al aporte de sangre del sistema
circulatorio, en particular de las arterias coronarias. Durante
la RCP se produce alguna presión en el tórax cuando el ester­
nón y las costillas vuelven a su posición normal durante la
fase de descompresión o relajación. De hecho, los investiga­
dores han observado que en estudios de cerdos con disposi­
tivos de tipo Thumper para realizar las compresiones torá­
cicas de la RCP. es esencial asegurar que la almohadilla del
compresor libere completamente la presión sobre la pared
torácica o el aporte sanguíneo a la arteria coronaria es poco
o ninguno. Así, la observación de la "recuperación com­
pleta del tórax” se introdujo en los lincamientos de 2005.
Cuando se consigue una mayor presión negativa en el tórax
(presionar de manera firme y rápida y dejar que el pecho
regrese por completo), un volumen mayor de sangre vuelve
al corazón. Luego, en la siguiente compresión, más sangre
es obligada a circular por las arterias coronarias y el resto de
los órganos vitales. Observe que el concepto de un disposi­
tivo (como el dispositivo de impedancia transtoracica o Res-
C onsejos im portantes
Cuando el corazón deja de contraerse, la sangre deja de
circular y ya no es posible llevar o retirar sangre, oxígeno y
sustratos esenciales de las células. El organismo no puede
sobrevivir si el corazón se detiene porque los daños orgá­
nicos comienzan con rapidez al suspenderse la circulación.
De todos los órganos, el cerebro es el más sensible a la falta
de aporte sanguíneo y oxígeno. El daño cerebral comienza de
4 a 6 min después de que un paciente sufre paro cardiaco.
El paro se considera irreversible a los 8 a 10 min. Para la REC
es esencial la reperfusión del cerebro con sangre oxigenada.
El corazón deja de la tir por m uchas causas, pero las
principales son m u e rte súbita por una a rritm ia fatal
(com o fib rila c ió n v e n tric u la r o taquicardia v e n tric u la r),
enferm ed ad cardiaca, d e se q u ilib rio de los e le c tro lito s y
tra u m a tis m o grave. Las urgencias m édicas com o asma,
an a fila xia y re c ib ir un golpe en el pecho en un mal
m om ento del ciclo cardiaco (es decir, c o m m o tio cordis)
tam bién pueden p ro d u c ir un paro cardiaco. En niños y
lactantes es usual que o curra la espiral descendente de
tensión re s p ira to ria a in s uficiencia re sp ira to ria , paro
re s p ira to rio y, por últim o, paro cardiaco.
 Capítulo 12 Estado de choque. Respuesta al código en el campo

QPOD) sirve para mejorar este gradiente de presión nega­

tiva. Conforme progresan las teorías sobre la mejor manera
¿Responde?
de reanimar a un paciente gracias a la continuación de las
investigaciones, es evidente que proporcionar la mayor cali­ i
dad de RCP de Ibrma oportuna, con interrupciones o sin U a m e al teléfono
de urgencias
ellas, es la mejor oportunidad que tiene un paciente de REC.

RCP d e ad u lto s Inicíe RCP

:P irinmediata
(por lo menos 100 óómprestones/minuto)

Los pasos iniciales para manejar al paciente adulto en paro

cardiaco siguen >\ algoritmo de SVB del prestador de aten­ C ontinúe R C P otros 2 min
ción médica Los pasos se desglosan detallada­
mente en el Capitulo 22, Urgencias cardiovasculares y aquí
f
Sin Sin respuesta, abra vías
se resumen. Como ya se dijo, los avances de la investiga­ Pulso
pulso
y aplique dos ventilaciones,
ción muestran que la clave para un buen resultado de los revise el pulso
pacientes con pa'o cardiaco es la velocidad a la que se ini­ * i
cian las compresiones. Según los lincamientos, después de 30 compresiones 8 a 10
torácicas respiraciones/min
establecer la falta de respuesta y de respiración “normal"
(es decir, respiraciones agónicas o falta de respiración), i
no debe perder más de 10 s en determinar la ausencia de 2 respiraciones

pulso. Si no hay pulso, comience la RCP y continúe 2 min

I
o cinco ciclos de 30 compresiones y dos ventilaciones. Repita hasta que llegue el DAE
Siempre debe llevar su DAE o desfibrilador/monitor con
un paciente en toda llamada con posible paro cardiaco.
H u m a r a Algoritm o de SV B para adulto.

SITUACION
-----
Su s u p e rv is o r de c a m p o lle g a c u a n d o u ste d se pre p a ra para d e s fib rila r. C uando el d e s fib rila d o r q ueda cargado, usted
a n u n cia : “ ¡D espejen al p a c ie n te !". Al c o n firm a r que el p a c ie n te e stá d e sp e ja d o y que le q u ita ro n la m a s c a rilla , usted
a p lica una desca rga b ifá sica de 2 0 0 J. La RCP se reanud a de in m e d ia to y su s u p e rv is o ra de ca m p o se pre p a ra para
a b rir acceso venoso. D espués de d e le g a r la p re p a ra c ió n del m e d ic a m e n to , tie n e 4 0 un id a d e s de va so p re sin a listas
para a d m in is tra r p o r la línea IV, m ie n tra s los re s c a tis ta s c o m p le ta n sus cinco ciclos de c o m p re sio n e s. U sted revisa el
ritm o del p a c ie n te y ve en el m o n ito r qu e p re s e n ta ta q u ic a rd ia v e n tric u la r. C o n firm a q u e el p a c ie n te no tie n e pulso
y c o m p le ta la e v a lu a ció n en m e no s de 10 s. La va so p re sin a se a d m in is tra y u ste d está lis to para d e s fib rila r de nueva
c u e n ta . C uando los re s c a tis ta s c o m p le ta n el q u in to ciclo, u ste d a n u n cia : "¡D espejen al p a c ie n te !". A l c o n firm a r que
el p a c ie n te está desp eja do , a p lica o tra descarga de 2 0 0 J. Su s u p e rv is o ra de ca m p o p re p a ró a h o ra 1.5 m g /k g de
lid o caína pare a d m in is tra c ió n IV. D espués de a d m in is tra rla , p re p a ra el e q u ip o de in tu b a c ió n para su co m p a ñ e ro , que
sig u e v e n tila n d o al p a c ie n te con la m a sca rilla .

Tiempo de egistro: 1 m inuto

Aspecto: Pálido m anchado
Grado de conciencie: No responde
Vías respiratorias: Perm eables
Ventilación: Apneico, ve n tila c ió n s u m inistrada a 10 re spiraciones/m in m ediante m ascarilla
Circulación: Sin pulso con RCP en curso, piel fría
,

4. ¿ Q u é otros me d i c a m e n t o s e s t án indicados para fibrilación ventricular/taquicardia ventricular

y en qué dosis?
5. Si el ritmo se analizó c o m o to r s ad e de pointes, ¿ q u é m e d i c a m e n t o sería benéfico y en qué dosis?
 Sección 5 Reanimación y estado de choque
En todos los pacientes, inicie la RCP y conecte el DAE en
cuanto pueda. En algunos casos es posible que hayan ini­
ciado la RCP antes de su llegada.
Para aprender, recordar y ejecutar de la manera más
fácil la RCP al público en general (o a los "rescatistas
legos") se les enseña a aplicar RCP puramente manual o
puramente de compresión. En algunos casos es proba­
ble que los testigos hayan tomado un curso tradicional
de RCP. que enseña una razón de 30:2 de compresión a
ventilación. En general, no se le enseña a todo el público
a tomar el pulso, realizar respiración de rescate ni a prac­
ticar una RCP de dos personas. Por desgracia, en los estu­
dios se ha demostrado que la RCP se realiza solo en un
tercio o menos de los paros cardiacos con testigos, y nor­
malmente es mal realizada. Los testigos que se entrena­
ron en RCP son reacios a iniciar el procedimiento por los
motivos siguientes:
■ Los pasos de la RCP pueden haber sido muy compli­
cados y demasiados para recordarlos. Sin embargo, en
las nuevas guias se ha hecho un gran esfuerzo por sim­
plificar los pasos que se enseñan al público, poniendo
el énfasis en la RCP puramente de manos, centrada en
las compresiones.
■ Los métodos de enseñanza fueron inadecuados y la
retención de la habilidad disminuye con rapidez al
terminar un curso. Este problema está en estudio para
tratar de determinar qué métodos de capacitación
producirán la mayor retención de la habilidad. En
muchos cursos se ha incorporado un método práctico
en video, en lugar de uno teórico que luego se aplica.
■ Algunas personas tienen miedo de contagiarse alguna
enfermedad y, por lo tanto, son reacias a realizar la
Consejos im portantes
Su RCP siem pre debe ser “ RCP de ca lid ad ", lo cual con­
siste en lo siguiente:
■ Tasa de com presión de por lo menos 100 por m inuto
■ Profundidad de com presión de por lo menos 5 cm
para adultos o un tercio de la profundidad del tórax para
la ctan te s y niños
■ D ejar que el tó ra x regrese com p le ta m e n te tras cada
com presión
■ R educir al m ínim o las in te rru p c io n e s de las
com presiones torácicas
■ E vita r la v e n tila c ió n excesiva
En estudios se ha m ostra d o que aun las in te rru p c io n e s
breves pueden d is m in u ir de m anera sig n ific a tiv a la p re ­
sión de p e rfu sió n de la a rte ria co ro n a ria . En la re a n i­
m ación, las com presiones se aplican a una tasa de por
lo m enos 100 p o r m inuto, m ien tras el equipo de código
agrega ventila cio n es, m edicam entos IV/IO, y vía aérea
avanzada. Sin em bargo, el código te rm in a en cua nto se
in te rru m p e n las com presiones.
reanimación de boca a boca. Aunque en los linea-
mientos se recalca que el riesgo de transmisión de
una infección es bajo, las personas preocupadas por
las enfermedades pueden usar barreras de protección.
Además, la técnica de RCP sólo de manos y compre­
sión se recomienda para esas personas que se niegan
a practicar ventilaciones y para la instrucción en RCP
dirigida por el despachador.
■ Por último, muchos testigos que recibieron el entrena­
miento pero que no ayudan cuando se enfrentan a un
paro cardiaco dicen que tenían miedo de hacer algo mal.
RCP de dos o m á s re s c a tis ta s
Siempre es preferible la RCP de dos o más rescatistas porque
es menos cansada y facilita las compresiones torácicas. De
hecho, un método en equipo de RCP y uso de DAE es mucho
mejor que el método de un rescatista. Si ya se inició la RCP de
un rescatista, es fácil que se sumen otros. Antes de ayudar con
la RCP, el segundo rescatista debe aplicar el DAE y disponer
los coadyuvantes para vías aéreas, incluyendo una mascarilla
y succión y debe insertar una cánula oral. Si la RCP está en
marcha, el segundo rescatista debe sumarse al procedimiento
después de un ciclo de 30 compresiones y dos ventilaciones.
Cuando tenga dos o más rescatistas. rote al compresor
cada 2 min. Para esto, sitúe un tercer rescatista de modo que
se arrodille del otro lado del tórax del paciente respecto del
rescatista que realiza las compresiones en el momento. Así
se tiene un compresor en activo y otro '*en guardia”, listo
para el relevo después de cinco ciclos o intervalos de 2 min.
En estudios de fatiga de rescatistas se ha visto que el com­
presor se cansa en 2 a 5 min y que la calidad de las compre­
siones se reduce si no se cambia al compresor.
Para realizar una RCP de un adulto con dos rescatistas.
siga los pasos en el apartado |» £ 2 J2 2 IS !
Destrezas 12=T
1. Al moverse hacia la cabeza del paciente, determine la
falta de respuesta mientras su compañero se coloca
a un lado del paciente y se prepara para aplicar las
compresiones torácicas Paso 1
2 . Si el paciente no responde, determine si no hay pulso
verificándolo en la carótida (un máximo de 10 s). Si
el paciente no tiene pulso y se cuenta con un DAE,
apliquelo ahora Paso 2
3 . Si no se cuenta con un DAE o el tiempo transcurrido
desde el colapso es de más de 4 o 5 min. comience
las compresiones torácicas a una razón de 30:2. En
cuanto se haya insertado una cánula orofaríngea. los
rescatistas deben intercambiar ciclos de RCP para
realizar de forma constante las compresiones a una
tasa de 100 por min Paso 3
 Capítulo 12 Estado de choque. Respuesta al código en el campo

D eterm ne que P aso | V e rifiq u e el pulso Si no hay pulso

el paciente no re s p o rd e y ocupen
sus puestos.
en la ca ró tid a (m áxim o, 10 s). Si no
hay pulso pero tie n e n un DAE,
a plíquelo ahora.
y no tie n e n DAE o el tie m p o que
ha tra n s c u rrid o desde el colapso es
de m ás de 4 a 5 m in, com ience las
com presiones to rá cica s a una razón
de 30:2. Después de in s e rta r una vía
aérea avanzada, los rescatistas deben
in te rc a m b ia r co n sta n te m e n te ciclos
de RCP a una tasa de por lo m enos
100/m in.

________ . Abra las vías aéreas. Si no respira, adm inistre

Revise la respiración. Si es adecuada,
coloque al paciente en posición de
re cupera ción y vigílelo.
dos ventilaciones de 1 s cada una.
Después de 2 min, los rescatistas cam ­
bian de posición para am inorar
la fatiga. No se deben pasar de 5 a 10 s
de tiem po de cam bio. Según la condi­
ción del paciente, prosigan con la RCP,
las v e ntilacion es solas o coloquen
en posición de recupera ción y vigilen
la respiración y el pulso.

4 . Coloque al paciente en una posición que despeje las
\ias aéreas Paso A Si la respiración es adecuada, colo­
que al paciente en posición de recuperación y vigile.
5 . Si no respira, aplique respiraciones de rescate a una
tasa de 8 a 10 respiraciones por minuto Paso 5
6. Después de 2 min de RCP, el rescaiista que aplica
las compresiones debe ser reemplazado. Si hay un
tercer rescatista, colóquelo a la altura del tórax,
del lado opuesto al compresor. Haga el cambio
cuando los dos rescatistas estén listos. El tiempo
* Sección 5 Reanimación y estado de choque
de cambio debe ser el más breve posible (5 a 10 s).
Si sólo hay dos rescatistas, haga al cambio a medio
ciclo durante las compresiones.
7. Evalúe al paciente cada pocos minutos. Cada eva­
luación debe durar no más de 10 s. Dependiendo
de la condición del paciente, continúe la RCP, con­
tinúe la respiración de rescate sola o coloque al
paciente en posición de recuperación y vigile la
respiración y el pulso.
Nota: después de insertar una vía aérea avanzada, las
compresiones y ventilaciones ya no se hacen en ciclos. Más
bien, son asincronas: el compresor aplica no menos de 100
por minuto sin pausas para respirar y el ventilador aplica 8 a
10 respiraciones por minuto (cada 6 a 8 s). Como es inevita­
ble que el compresor se canse, cambie los compresores cada
2 min con pausas de no más de 10 s, si acaso.
Consejos im portantes
En los cam bios de tu rn o , deben hacerse todos los
esfuerzos p o r re d u c ir al m ínim o el tie m p o en que no se
aplican com presiones. La pausa e n tre ciclos de c o m p re ­
siones debe ser de a p ro xim ad am en te 5 s, no más de 10.
Es fácil hacer el cam bio e n tre dos rescatistas. El res­
catista uno debe te rm in a r el ciclo de 3 0 com presiones
m ie ntra s el rescatista dos se coloca en el lado opuesto
del tó ra x, en posición de em pezar a c o m p rim irlo . El
rescatista uno debe s u m in istra r dos respiraciones y a
co n tin u a ció n el rescatista dos releva las com presiones,
de las cuales aplica 30. Luego, el re scatista uno aplica
dos v e ntila cio n e s y el ciclo de RCP co n tin ú a según se
necesite hasta lle g a r a la sig uien te m arca de los 2 m in.
cuando se re p ite la m aniobra.
RCP p a ra n iñ o s y la c ta n te s
Una pregunta frecuente se refiere a qué edad deíine a un
niño, para los propósitos de la reanimación. Muchos pedia­
tras dicen que si el paciente parece niño, es niño; y si parece
adulto, es adulto. En los lincamientos se establecen las
siguientes definiciones de grupos de edad para fines de reani­
mación.
■ Recién nacido: en las primeras horas después del
nacimiento
■ Neonato: en el primer mes de vida
■ Lactante: de un mes a un año
■ Niño: de un año a la adolescencia (signos de la puber­
tad o desarrollo de características sexuales secundarias)
■ Adulto: adolescente en adelante
En muchos casos, el paro cardiaco de lactantes y niños
sigue al paro respiratorio, que desencadena hipoxia e
isquemia del corazón. Los niños consumen oxigeno de dos
a tres veces más rápido que los adultos; por consiguiente,
debe abrir las vías respiratorias y proporcionar ventilación
artificial. Muchas veces, esto basta para que el niño recu­
pere la respiración espontánea y así se evita el paro car­
diaco. Por eso, en SVB pediátrico el enfoque es en las vías
respiratorias y la respiración
Los problemas respiratorios que llevan a un paro car-
diopuimonar en niños tienen varias causas, como las
siguientes:
■ Lesión contusa o penetrante
■ Infecciones de vías respiratorias u otro aparato
■ Cuerpo extraño en las vías aéreas
■ Sumersión
■ Electrocución
■ Intoxicación o sobredosis de un fármaco
■ Síndrome de muerte súbita infantil
El SVB pediátrico se divide en cuatro pasos
1. Determinar la respuesta
2. Circulación
3. Vías aéreas
4. Respiración
Observe que los pacientes neonatales se definen como
del nacimiento a un mes de edad y los lactantes de un mes a
un año. La reanimación neonatal se trata en el Capítulo 31,
Cuidados neonatales.
T é c n ic a p a ra niños
La técnica de RCP para niños tiene algunas variaciones res­
pecto de la técnica de los adultos
Destrezas 12-2
1. Coloque al niño en una superficie firme.
2 . Prepárese para poner la base de la palma de una o
dos manos en el centro del tórax, entre los pezones.
No comprima en la punta inferior del esternón, que
se llama proceso de la xifoides Paso 1
3 . Comprima el tórax por lo menos a un tercio del diá­
metro anteroposterior de éste (que en la mayor parte
de los niños es de alrededor de 5 cm) a una tasa de
por lo menos 100/min Paso 2 Con las pausas para
ventilación, el número real de compresiones debe ser
de alrededor de 80 por minuto. Entre las compresio­
nes, permita que el tórax se recupere completamente.
El tiempo de compresión y relajación debe durar lo
mismo. Aplique movimientos suaves. Aparte los
dedos de las costillas del niño y mantenga la base de la
mano en el esternón.
4 . Coordine las compresiones y ventilaciones rápidas
en proporción de 30:2 para un rescatista y 15:2 para
dos, cerciorándose de que el tórax se eleva con cada

Cuadro 12*1 lón de los procedimientos pediátricos
Procedimiento
Revisión del pulso
Área de com presión
A n cho de com presión
P rofundidad de la com presión
Tasa de compresión
Razón de com presión a ve n tila ció n
(hasta que se in se rte la vía aérea
avanzada)
O bstrucció n de objetos extraños
V entilaciones con vía aérea avanzada
" La A m e rica n H e a rt A sso cia tio n d e fin e a los pacientes neonatales com o del n a cim ie n to a un m es y la cta nte s de un m es a un año. La rea n im a ció n n e o na ta l se cubre
en el C a pítulo 31, C uidados neonatales.
3 El in icio de la p u b ertad es hacia los 12 a 14 años, d e fin id a p o r las ca ra cte rística s se cundarlas (com o d e sa rro llo de las m am as e n las niñas y v e llo a xila r en los niños).
: D etenga las com presiones para a p lica r las ventilaciones.
ventilación Al final de cada ciclo, haga una pausa
breve para dos ventilaciones [Paso 3
5 . Continúe los ciclos de compresiones y ventilaciones
hasta que cuente con un DAE o el paciente muestre
signos de respiración espontánea.
6 . Si el niño recupera la respiración espontánea, coló-
quelo en una posición que permita evaluar con fre­
cuencia las vías aéreas y los signos vitales durante el
traslado Paso 4
El intercambio de posiciones con el rescatista es el mismo
en niños que en adultos: cada 2 min de RCP Recuerde que si
el niño pasó del inicio de la pubertad, hay que usar la secuen­
cia de RCP para adultos, incluyendo la aplicación del DAE.
Capítulo 12 Estado de choque. Respuesta al código en el campo
Lactantes (entre un mes Niños
y un año de edad*) (Un año al inicio de la pubertad6)
Circulación
A rte ria braquial A rte ria c a ró tid a o fem oral
Debajo de la línea de los pezones En el c e n tro del pecho, e n tre los pezones
Técnica de dos dedos o dos m anos Base de una o dos palm as
y dos pulgares
Por lo m enos un te rc io del d iá m e tro Por lo m enos un te rc io del d iá m e tro
a n te ro p o s te rio r (alrededo r de 4 cm) a n te ro p o s te rio r (alrededo r de 5 cm )
Por lo menos 100/min Por lo menos 100/min
30:2 (un rescatista): 15:2 3 0:2 (un rescatista): 15:2
(dos rescatistas)c (dos rescatistas)c
Si responde: palmadas en la espalda y Si responde: presión en el abdom en
presión en tórax. Si no responde: RCP Si no responde: RCP
Vías aéreas
Incline la cabeza y la m andíbula: Incline la cabeza y la m andíbula: traccione
tra ccio n e la m andíbula si sospecha la m andíbula si sospecha lesión en colum na
lesión en colum na
Ventilación
Una respiración cada 6 a 8 s (8 Una respiración cada 6 a 8 s (8 a 10
a 10 respiraciones p o r m inuto). v e ntilacion es p o r m inuto). A sin c ró n ic o con
A sin cró n ico con las com presiones las com presiones torácicas. A lre d e d o r de 1
torácicas. A lre d e d o r de 1 s por p or respiración. Elevación visible del tórax.
respiración. Elevación visible del
tó ra x.
Nota: después de insertar una cánula avanzada, las
compresiones y ventilaciones ya no se hacen en ciclos.
Más bien, son asincronas: el compresor aplica no menos
de 100 por minuto sin pausas para respirar y el ventila­
dor aplica 8 a 10 respiraciones por minuto (cada 6 a 8
s). Como es inevitable que el compresor se canse, cam­
bie los compresores cada 2 min con pausas de no más
de 10 s, si acaso.
T é c n ic a p a ra la c ta n te s
La técnica de RCP para lactantes tiene ligeras variaciones de
las técnicas de adulto y niño, como se muestra en la sección
rezas 12-3
 Sección 5 Reanimación y estado de choque

Destreza 1
1 2 - 2

Ejecución de la RCP e¡n un niño

Paso IJJ C oloque al niño sobre
una s u p e rfic ie firm e . Prepárese para
coloca r la base de la palm a de una
o dos m anos en el c e n tro del tórax,
e n tre los pezones, e vita n d o el ap én ­
dice xifoides.
Paso 2 j C om prim a el tórax a
un tercio del diám etro anteroposterior
a una velocidad de 100 por m inuto.
________l 3 | Coordine las compresiones
con ve n tila ció n a una razón de 30:2
(un rescatista) o 15:2 (dos rescatistas).
Al final de cada ciclo, deténgase para
a plica r dos ventilaciones.

Paso JAI Continúe los ciclos de

compresión y ventilación hasta que tenga
un DAE o el paciente dé signos de respi­
ración espontánea. Si el niño recupera
la respiración eficaz, colóquelo en una
posición que permita una evaluación
frecuente de las vías aéreas y los signos
vitales durante el traslado.

2 . Imagine una línea entre los pezones (intermamaria).

Destrezas T 2 ^ n
1. Coloque al lactante sobre una superficie firme,
usando una mano para mantener la cabeza en posi­
ción de despejar las vías respiratorias. También
puede usar una almohadilla o cuña bajo los hombros
y la parte superior del cuerpo para que no incline la
cabeza al Irente Paso 1
Coloque dos dedos en la mitad del esternón, a poco
más de 1 cm debajo del nivel de la línea imaginaria
(el ancho de un dedo).
3 . Con dos dedos, comprima el esternón por lo menos a
un tercio del diámetro anteroposterior del tórax (a unos
4 cm en la mayoría de los lactantes). Comprima el tórax
a una tasa de por lo menos 100/nun.
 Capítulo 12 Estado de choque. Respuesta al código en el campo
#

12-3

IJJ C oloque al lacta nte Ponga dos dedos

en una posic ón fir r r e m an teniendo
despejadas las vías aéreas.
a la m itad del este rn ó n debajo de la
línea in te rm a m a ria . C om prim a
el tórax con dos dedos a un te rcio
del d iá m e tro a n te rio r-p o s te rio r a una
tasa de por lo m enos 100/m in. Deje
que el esternón recupere su posición
n orm al e n tre com presiones.
paso
I3J C oordine las com presio­
nes con las ventilaciones en una razón
de 30:2 (un rescatista) o 15:2 (dos
rescatistas), haciendo una pausa para
dos ventilaciones al final de cada ciclo.
C ontinúe con los ciclos de com presio­
nes y ventilaciones hasta que tenga
un DAE o el lactante dé m uestras de
respiración espontánea.

4 . Después ele cada compresión, deje que el esternón

vuelva un momento a su posición normal. Mida
tiempos iguales para la compresión y relajación del
tórax. No quite los dedos del esternón y evite las
sacudidas Paso 2
5 . Coordine las compresiones y ventilaciones rápidas
en proporción de 30.2 para un rescatista y 15:2 para
dos, cerciorándose de que el tórax se eleva con cada
ventilación. Al final de cada ciclo, haga una pausa
breve parí, dos ventilaciones.
6 . Continúe los ciclos de compresiones y ventilaciones
hasta que cuente con un DAE o el lactante muestre
signos de respiración espontánea iPaso 3
7. Si el lactante recupera la respiración espontánea,
colóquelo en una posición que permita evaluar con
frecuencia las vías aéreas y los signos vitales durante
el traslade.
Si hay dos rescatistas, las compresiones también se pue­
den realizar con la técnica de circulación de manos y dos
pulgares ( 2 J E E O Si Pccho no se eleva o se eleva poco,
use un elevador mandibular para abrir las vías aéreas. Eva­
lúe si el lactante da signos de respiración espontánea des­
pués de cinco ciclos (alrededor de 2 min) of RCR
Controversias
En los lin eam ientos actuales se resta im p o rta n c ia al uso
de d ispositivos de vías aéreas avanzadas, en p a rtic u la r
el tu b o endo tra q u e a l (ET), que antes se consideraba la
n orm a. En m anos de rescatistas com petentes, la bolsa-
válvula-m ascarilla con oxígeno s u p le m e n ta rio puede
ser tan eficaz com o el tu b o ET en té rm in o s de oxige­
nación. ve n tila c ió n y p rotección de aspiraciones para
tie m p o s de tra sla d o breves.
M uchos d ire cto re s de servicios m édicos se sienten
reacios a enseñar a sus TUM la destreza de la in tu b a ­
ción endotraqueal, en v irtu d de los resultados m a r­
ginales si la destreza no se practica a m enudo. Antes,
ocu rría con dem asiada fre cu e n cia que pasaban sin
a d v e rtirs e los desplazam ientos del d isp o sitivo o las
in tubaciones esofágicas m al hechas. En un estudio de
param édicos en in tubaciones pe d iá trica s en cam po
se vio que 8 % de los pacientes llegaban al se rvicio de
urgencia con un tubo en el esófago. En o tro estudio de un
g ru p o grande de adultos en paro cardiaco se vio que
2 5 % de los tubos fu e ro n m al colocados por los param é­
dicos. Como consecuencia, la opción de las vías aéreas
avanzadas actuales favorece el uso de aparatos que se
in serten fá c ilm e n te (como, LMA, C om bitube o King LT).
 Sección 5 Reanimación y estado de choque

ia ffflr W flg j La técnica de dos m anos y dos pulgares para
com presiones to rá cicas puede usarse con dos rescatistas.
D esfib rilació n
Cuando un paciente que no responde recibe RCP, el DAE
es probablemente uno de los primeros equipos que saque
de la ambulancia. La desfibrilación es la aplicación de una
corriente de energía eléctrica al corazón. Como paramédico,
es probable que tenga que administrar electricidad a un
paciente en una de tres maneras: desfibrilación, cardiover-
sión o estimulación transcutánea (.ETC), también conocido
como marcapasos trancutáneo (M IC ). En el contexto de un
paciente que está en paro cardiaco, la desfibrilación es apro­
piada cuando el paciente está en fibrilación ventricular o
taquicardia ventricular sin pulso. La eardioversión y la ETC
se reservan para pacientes que todavía no están en paro y se
estudian a fondo en el Capítulo 22, Urgendas cardiovascula-
tvs. Ocasionalmente usted será el primero que acuda, como
en el caso de un paro cardiaco en un lugar público, por ejem-

SITUACIÓN PARTE 3

Después de 2 m in de com presiones, ve rifica el ritm o del paciente. Éste co n tin ú a en taquicardia ventricular. M ientras los
rescatistas prosiguen la RCP y la supervisora ayuda a su com pañero con la intubación, usted les recuerda que esta acción
no puede d e m o ra r las com presiones m ás de 10 s. La intubación se com pleta y m ientras la colocación del tu b o se c o n firm a
por visualización de las cuerdas vocales, auscultació n y vigilancia del de dió xid o de c arbono al final de la expiración ( e t c o 2),
usted se prepara para a d m in is tra r 1 m g de e p in efrina al paciente. La supervisora prepara una segunda dosis de lidocaína
de 1.5 m g /k g para el paciente cuando usted a d v ie rte que el e t c o 2 es de 37 m m Hg y aparecen las ondas correctas. Los
rescatistas com p leta n o tro s cinco ciclos de RCP y usted verifica^que el paciente sigue en taquicardia ventricular. Se prepara
para e n tre g a r la tercera descarga de 2 0 0 J. Vuelve a anunciar y a ve rifica r que el paciente esté despejado y lo desfibrila. Las
com presiones se reanudan y se a d m in istra la siguiente dosis de lidocaína.
La esposa del paciente llega y usted aprovecha la op o rtu n id a d para recabar un historial SAMPLE. Ella le dice que su esposo
se ha quejado de indigestión ocasional en la sem ana y que fin a lm e n te llam ó al m édico en la m añana. Estaba program ado
para una prueba de esfuerzo m añana. Los m edicam entos actuales se lim itan a productos de venta libre, com o antiácidos y
analgésicos. No sabe que tenga ninguna alergia y le dice que hasta ese m om ento pensaba que su esposo estaba sano, porque
hacía ejercicio y controlaba su dieta. Cree que alm orzó con sus am igos justo antes de la ronda de golf. Usted le anuncia que la
condición de su m arido es extrem adam en te crítica pero que le están prestando la m ejor atención posible.

Tiempo de re gistro : 6 m inutos

Respiración 10 re s p ira c io n e s /m in u to m e d ia n te v e n tila c io n e s p o r tu b o ET
Pulso Sin pulso con RCP en m archa a 100 com presiones por m in
Piel P á lida y fría
Tensión arterial N o se o b tie n e
Saturación de oxígeno (Sp02) No se o b tie n e
Pupilas Iguales, re d o n d a s, n o re s p o n d e n a la luz
Dióxido de carbono al final de la espiración (etco ) 37 m m Hg

5 . ¿ P o r q u é la in tu b a c ió n no es una c o n s id e ra c ió n de in te rv e n c ió n te m p ra n a en e l p a c ie n te
de p a ro c a rd ia c o ?

6. ¿C uál es la im p o rta n c ia de v ig ila r el etco ., en el p a c ie n te de p a ro c a rd ia c o ?

2 . Si lo s e s fu e rz o s de re a n im a c ió n al fin a l rin d e n fru to s , ¿ c u á l es la im p o rta n c ia d e tra s la d a r al p a c ie n te de

p a ro c a rd ia c o a in s ta la c io n e s q u e p o s e a n la c a p a c id a d de p re s ta r a te n c ió n c a rd ia c a a v a n z a d a ?
 Capítulo 12
pío una escuela en la que usted juega en la liga comunita­
ria de baloncesto o en un gimnasio. En estas situaciones, es
probable que use un DAE en lugar del desíibrilador manual
que lleva en su unidad de paramédico. En muchas comuni­
dades se han colocado DAE en lugares públicos, como gim­
nasios. albercas públicas, salas de concierto, encuentros
deportivos, aeropuertos, escuelas y edificios gubernamenta­
les. Se ha demostrado que un DAE es un tratamiento eficaz
para salvar la vida de adultos, niños y lactantes. Siga estos
lincamientos pan usar el DAE:
■ Adultos: use una unidad DAE estándar para adultos.
■ Niños (de un año al inicio de la pubertad): use un
DAE con atenuación para dosis pediátrica, si lo tiene
fff.flffUHEl. Si no lo tiene, use el DAE para adulto.
■ Lactantes (de un mes a un año): debe usarse un desfibri-
lador manual, si se tiene. Si no se tiene, use un atenuador
para dosis pediátrica. Si tampoco se tiene, use un DAE
estándar para adulto con las almohadillas en posición A/R
■ Recién nacidos (hasta un mes de edad): concentre su
atención en la RCP poniendo el acento en la ventilación.
t i H a s a Sistem a a te n u a d o r de dosis p e diátrico.
A. A lm oh ad illas de a te n ua ció n en uso. B. A lm ohadillas de
a tenu ación em pacadas
Estado de choque. Respuesta al código en el campo
La desíibnlación tiene que efectuarse cuanto antes sea posi­
ble en dos ritmos (fibrilación ventricular y taquicardia ven­
tricular sin pulso) porque la probabilidad de éxito se reduce
rápidamente al paso del tiempo. Si usted atestigua el paro
cardiaco de un paciente, inicie la RCP empezando por las
compresiones torácicas y aplique el DAE en cuanto lo tenga.
Sin embargo, si no hay testigos del paro cardiaco y, en par­
ticular, si el tiempo de llegada es de más de 4 min, debe
realizar cinco ciclos de RCP (alrededor de 2 min) antes de
aplicar el DAE. La explicación está en que es más probable
que el corazón responda a la desfibrilación en los primeros
minutos del inicio de la fibrilación ventricular. En cambio,
si el tiempo del paro es prolongado, se acumulan en el cora­
zón productos de desecho metabólicos, las reservas de ener­
gía se agotan rápidamente y se reduce la probabilidad de que
sirva la desfibrilación. Por tanto. 2 min de RCP antes de aplicar
el DAE a pacientes con paro cardiaco prolongado (más de 4
a 5 min) puede ‘purgar la bomba" y restituir el oxigeno al
corazón, eliminar los productos de desecho y aumentar la
probabilidad de que la desfibrilación funcione.
Si el paro cardiaco no tuvo testigos y no se ha empren­
dido la RCP. inicíela de inmediato y continúe 2 min antes de
aplicar la primera descarga. Si el ritmo del paciente se con­
viene en fibrilación ventricular o en taquicardia ventricular
sin pulso y el desfibrilador ya está colocado, realice la RCP
únicamente el tiempo suficiente para cargar el desfibrilador y
aplique. La desfibrilación no es útil en asístele, porque no hay
evidencias de que las células del miocardio se despolaricen
espontáneamente. Es poco probable que la desfibrilación de
asístele sea benéfica, y es perjudicial debido a la interrupción
innecesaria de las compresiones. Así. si no está seguro sobre
el sístole después de revisar en más de un punto, reanude la
RCP y siga la \ía del asístele del algoritmo de paro sin pulso
hasta la siguiente revisión del pulso y ritmo.
D e sñ b rila c ió n m a n u a l
Algunos desfibriladores son unidades de combinación que
pueden realizar desfibrilación manual o automática. En la
mía! se interpreta la frecuencia cardiaca
y se determina si se necesita desfibrilar. En las unidades
de desfibrilación manual se selecciona la dosis apropiada.
Normalmente se toma el parámetro de fábrica de 200 J: sin
embargo, los parámetros pueden variar de 120 a 200J, depen­
diendo de las especificaciones del fabricante. Por razones
de simplicidad, usaremos el parámetro de fábrica de 200 J.
Después de aplicar una descarga, es importante iniciar de
inmediato las compresiones para un ciclo de 2 min y vol­
ver a evaluar el paciente para verificar si regresa el pulso y
cambia la frecuencia. Si su unidad tiene modalidad manual
y DAE. es más rápido utilizarla en modalidad manual, por­
que se interpreta la frecuencia antes de lo que tarda el DAE
en interpretar la frecuencia y los cambios.
En la sección se resumen los procedi­
mientos de la desfibrilación manual en el adulto:
 Sección 5 Reanimación y estado de choque

Destreza ‘ 2-4
Proceso de desfibrilación manual en un adulto

P aso
LU Tome las precauciones
habituales. Prepare la piel. Coloque
las a lm ohadillas adhesivas de des­
fib rila c ió n en el pecho del paciente,
com o se indica en el em paque. Si usa
e le ctro d o s de contacto, lubríquelos
con gel conductor.
P aso I2J Encienda el in te rru p to r
de c o rrie n te . Fije los pa rá m e tro s de
energía del desfibrilador. Cargue el
de sfib rilador. Si usa e le ctro d o s de
contacto, ejerza presión firm e para
que adhieran bien a la piel. Vea que
nadie toca al paciente.
J3J Despeje el área. Anuncie:
"¡Despejen!" O prim a el botón de la
máquina si usa un sistema de manos
libres; en caso contrario, descargue
el desfibrilador oprim iendo sim ultá­
neam ente el botón de ambos mangos.
Observe la contracción de los músculos
del paciente. Reanude la RCP de form a
inmediata. Continúe 2 min o cinco ciclos
y haga una pausa para revisar el pulso y
volver a evaluar el tiempo. Si en algún
mom ento ve en el m onitor un ritm o orga­
nizado, busque un pulso (máximo de 10 s).

9 . Oprima el botón de la máquina si usa un sistema de

1. Tome las precauciones habituales
2 . Prepare la piel para colocar las almohadillas de des­
fibrilación, si es necesario. Ponga las almohadillas
adhesivas de desfibrilación en el tórax del paciente
según las instrucciones del empaque Paso i Si usa
electrodos de contacto, lubríquelos con gel conductor.
3 . Encienda el interruptor de corriente principal.
4 . Fije el nivel de energía en 200 J (en los aparatos bifási­
cos) o siga las recomendaciones del fabricante dej des­
fibrilador sobre el nivel de energía apropiado Paso 2
Los desfibriladores monofásicos deben fijarse en 360 J
para la primera descarga y todas las sucesivas.
5 . Cargue el desfibrilador
6 . Si usa electrodos de contacto, ejerza una presión
firme (10 a 12 kg) sobre cada uno para que hagan
buen contacto con la piel.
7. Vea que nadie toca al paciente. Recuerde no desfibri­
lar a un paciente que esté sobre un charco de agua.
Vea que el paciente no toca nada de metal.
8. Despeje el área. Anuncie, “¡Despejen!'
manos libres; en caso contrario, descargue el desfi­
brilador oprimiendo el botón en cada mango simul­
táneamente Paso 3
10 . Observe la contracción de los músculos torácicos del
paciente. Si no ve ninguna contracción, verifique el
desfibrilador para cerciorarse de que el interruptor
de sincronización está apagado y la batería cargada.
11. Reinicie la RCP de inmediato. Continúela durante
2 min o cinco ciclos y haga una pausa para verificar
el pulso y volver a evaluar la frecuencia. Si en algún
momento ve un ritmo organizado en el monitor,
verifique si hay pulso (máximo 10 s).
Siga esos pasos para realizar la desfibrilación manual en un
lactante o niño:
1. Tome las precauciones habituales. Confirme que no
hay respuesta, que falta el pulso y que hay apnea.
2 . Comience la RCP si no se cuenta de inmediato con un
desfibrilador.
3 . Use las almohadillas de desfibrilación para el sistema
de manos libres (o seleccione el tamaño adecuado de
electrodos de contacto, si los usa) Si uti­
liza electrodos de contacto, apliqueles gel conductor.
 Capítulo 12 Estado de choque. Respuesta al código en el campo

' '■"■I —" *----- —
Cuadro 14-2^amaiñbs de almohadillas
ediá tricak de desfibrilación
Edad / Peso Tamaño
1
Más de un año > 10 kg A lm o ha d illas de 8 cm (adulto)
Hasta un año <1C kg Alm ohadillas de 4.5 cm (pediátricas)
4 . Coloque una almohadilla en la parte anterior de la pared
torácica a la dereclia del esternón, abajo de la clavícula;
coloque la otra almohadilla en la linea media de la cla­
vicula izquierda al nivel del apéndice xiloides. Aplique
una presión firme
5 . Para niños de menos de un año o que pesen menos
de 10 kg, puede usar la colocación antenor-posterior
fli.niM E sa.
6 . Evalúe el ri.mo cardiaco para confirmar la presencia de
fibrilación \entricu ar o taquicardia ventricular sin pulso.
m a Posición en pa 'ed torácica anterior de los lactantes.
< 7. Seleccione el parámetro de energía apropiado y cargue
el desfibrilador.
8 . De palabra y visualmente, asegúrese de que nadie esté en
contacto con el paciente: detenga la RCP si está en curso.
9 . Aplique la descaiga con el parámetro de energía apropiado.
1 0 . Realice cinco ciclos de RCP (aproximadamente 2 min).
11. Vuelva a evaluar el ritmo.
12. Si persiste un ritmo en el que se pueda hacer una descaiga
aplique otra descaiga a la misma o mayor energía y remice
de inmediato la RCP
13. Establezca el acceso IV/IO y comience el tratamiento
medicamentoso como esté indicado. Considere una
vía aérea avanzada. Repita la desfibrilación después de
cinco ciclos de RCP (aproximadamente 2 min) si per­
sisten de manera refractaria la fibrilación ventricular o
taquicardia ventricular sin pulso.
Casi todos los sistemas de SMU usan almohadillas
para desfibrilador con gel. en lugar de electrodos de con­
tacto. De hecho, es difícil encontrar que se use en el campo
y que tenga todavía electrodos de contacto. Si su sistema
usa almohadillas de desfibrilación. colóquelas en el mismo
lugar en que las pondría si usara un DAE. Cuando aplique
las almohadillas, asegúrese de que no hay bolsas de aire en
el contacto entre las almohadillas y la piel, porque podrían
causar quemaduras y reducir la eficacia de la desfibrilación.
La cifra inicial de energía para la desfibrilación de pacientes
pediátricos es de 2 J/kg. Si este nivel no funciona, repita la desfi-
bnlación a 4 J/kg. Una desfibrilación adicional se daría a 4 J/kg,
después de ciclos de RCP según fuera necesario. Con la RCP en
curso, recuerde buscar y tratar causas reversibles (las H y las T).
No aplique epinelrina antes de haber administrado dos descar­
gas, duplicando la dosis en el segundo intento.
Consulte a su director médico, control médico o los
protocolos locales para conocer la decisión sobre cuándo y
dónde trasladar pacientes que estén en paro cardiopulmo-
nar. Un REC oportuno (en menos de 5 min) y fibrilación
ventricular o taquicardia ventricular como ritmo presente se
asocian con un mejor resultado neurológico para los sobre­
vivientes de paro cardiopulmonar pediátrico.

í - V . J , D esfib rilació n e x te rn a a u to m á tic a

Como se discutió antes, los paramédicos suelen realizar
Y Ü la desfibrilación manual, pero como paramédico es posi­
v v \ A i- ble que encuentre que hay un DAE cuando responda a un
l . M
escenario en el que personal policiaco y otros prestadores
U , de SMU ya colocaron dicho aparato en el paciente; por lo
tanto, debe saber cómo usar los DAE.
y?
Un desfibrilador automái ico externo ( DA I:) interpreta el
ritmo cardiaco y determina si se requiere desfibrilación. Las uni­
dades de DAE las el personal que no está capacitado para inter­
pretar el ritmo ECG. Los DAE evalúan el ritmo del paciente y
(si ha>- fibrilación ventricular o taquicardia ventricular) cargan
f a M 'in h k * Posición a n te ro p o s te rio r para niños de menos
las almohadillas \ avisan al rescatista para que aplique una
de un año que pesan m enos de 10 kg.
contradescarga, sin que éste intervenga en absoluto. Los DAE
 ju Sección 5 Reanimación y estado de choque
también pueden programarse de modo que el usuario no tenga
que seleccionar una dosis. Algunos DAE son automáticos por
completo, aunque ahora son raros. Un DAE semiauiomático
detecta la fibrilación ventricular y la taquicardia ventricu­
lar rápida y un anuncio de voz dice: “Anuncio de descarga.
Oprima para descargar”. El rescatista debe oprimir el botón de
descarga para desfibrilar al paciente.
Recuerde aplicar las medidas de seguridad. Guarde dis­
tancia del paciente. No desfibrile a un paciente que está en
un charco de agua. No desfibrile a un paciente que toca un
metal. Si el paciente lleva un parche de nitroglicerina en el
pecho, retírelo y limpie la zona con una toalla seca antes de la
desfibrilación para evitar que el parche, se prenda en llamas
Para revisar los pasos de uso de un DAE, véase el Capitulo 22,
Urgencias cardiovasculares.
El cuidado del paciente después de que el DAE aplica
una descarga depende de su ubicación y del sistema de
SMU; por tanto, debe seguir los protocolos locales. Al termi­
nar el protocolo del DAE, es probable que se produzca uno
de los siguientes resultados:
■ Se recupera el pulso.
■ El pulso no se recupera y el DAE indica que no es
aconsejable aplicar otra descarga.
■ El pulso no se recupera y el DAE indica que se reco­
mienda otra descarga.
Para cada uno de estos escenarios, la secuencia de com­
presiones y desfibrilación es la misma que se describió más
antes en la sección sobre desfibrilación manual, con la única
diferencia de que el DAE determina si el ritmo cardiaco se
presta para recibir una descarga.
R itm os ECG que se p re s ta n p a ra re c ib ir
u n a d e s c a rg a
Los dos ritmos ECG que se prestan para recibir una descarga
son la íibrilación ventricular y la taquicardia ventricular sin
pulso. Cuando un paciente está en un ritmo de descarga, el
corazón se estremece, pero no bombea sangre. La desfibrila­
ción paraliza momentáneamente al corazón y permite que el
sistema normal de conducción del paciente reasuma el con­
trol. Si el paciente no se desfibrila, la íibrilación ventricular
acaba por deteriorar en asístele o línea plana.
En los primeros momentos del paro cardiaco, cuando
el paciente está en fibrilación ventricular o taquicardia ven­
tricular. el corazón está oxigenado y “listo*’ para recibir una
descarga. Esto explica por qué el rescatista debe empezar
los pasos de RCP y colocar el DAE cuanto antes. Si se reco­
mienda una descarga en estas circunstancias, apliquéis de
inmediato, pues las posibilidades de que la desfibrilación
funcione caen de 7 a 10% con cada minuto que pasa.
Ahora bien, cuando la fibrilación ventncular o la taqui­
cardia ventricular no son recientes, una descarga rápida no
siempre es el mejor tratamiento inicial. Cuando un paciente
está en paro cardiaco 4 o 5 min o más. aun si el ECG ini­
cial muestra un ritmo que se presta a recibir una descarga, la
tasa de éxito es baja, porque el corazón ya no está “listo" para
la descarga. Entonces, se necesitan primero una perfusión y
oxigenación. En los lincamientos se establece que seria más
apropiado comenzar los pasos de la RCP con cinco ciclos de
aproximadamente 2 min de 30 compresiones con dos venti­
laciones y luego analizar el ECG del paciente. Si en este punto
el paciente todavía está en fibrilación ventncular o taquicar­
dia ventricular, está listo para una dosis de electricidad.
C onsejos im portantes
Los ritm os que no son de paro com prenden bradicardia y
taquicardia. Véase el Capítulo 22, Urgencias cardiovascu­
lares para m anejar estas condiciones.
¿Prim ero la descarga o las com presiones?
La decisión de aplicar primero una descarga o la RCP atañe
a las normas de control médico locales. Muchos directores
médicos establecen una norma como la siguiente:
■ Si el prestador del SMU atestigua el paro cardiaco,
comience la RCP con compresiones de pecho y colo­
que el DAE en cuanto sea posible.
■ Si el prestador del SMU no atestigua el paro cardiaco,
debe practicar cinco ciclos (2 mm) de RCP antes de
aplicar el DAE.
■ La decisión sobre si tomar en cuenta la RCP prestada por
un testigo como los primeros 2 min es cuestión de buen
sentido. Si usted llega al lugar y observa compresiones
de calidad (a la profundidad adecuada y con plena recu­
peración del tórax), probablemente lo más sensato es
dejar que el testigo termine los 2 min, salvo que se haya
cansado, y aplicar los electrodos alrededor de esta per­
sona. Luego, en el punto de los 2 min. usted estará listo
para analizar y. si se recomienda, aplicar la descarga.
La tasa de éxito de la dosis bifásica es excelente (de más de
93%) si el corazón está listo para recibir la descarga. La serie
de tres descargas que se enseñaba hasta antes de 2005 ya no se
usa; equivalía a demorar las compresiones en aras de aplicar otras
dos descargas que en ese momento no beneficiarían al paciente.
Si la descarga no funciona, el paciente necesita 2 min de RCP de
calidad. A continuación, usted puede volver a analizar el ritmo y,
si el dispositivo lo recomienda, aplicar la descarga.
D e sc a rg a s e ñ c a c e s
y c irc u n s ta n c ia s e sp e c ia le s
Cuando una descarga es eficaz, ocasionalmente el paciente
despierta. Sin embargo, la mayor parte de las desíibrilacio-
nes eficaces tardan alrededor de 1 min en producir un buen
retomo de la circulación. En realidad, la desfibrilación pasma
el corazón a modo de permitir que el marcapasos comience
a latir. Esto puede no ser suficiente para que un latido pro­
duzca ya un pulso. Por este motivo, en cuanto desfibrile al
paciente, debe comenzar de inmediato las compresiones. No
 Capítulo 12 Estado de choque. Respuesta al código en el campo

se sorprenda si el pacienta comienza a moverse más o menos

después de 1 min Después de un ciclo de 2 min de RCP, es
aceptable detenerse 10 s para verificar el pulso y revisar el
ritmo. Si hay REC puede suspender las compresiones y veri­
ficar el pulso, la respiración y la tensión arterial.
Como las almohadillas o electrodos del desfibrilador son
más seguros, ya casi no se usan electrodos de contacto. Más
bien, el ECG del pacientes se vigila y muestra durante todo el
paro, no sólo cuardo se echa “una vista rápida" o cuando se
le indica al DAE que analice el ritmo. Asi, es posible observar
la fibrilación ventricular o la taquicardia ventricular mientras
se realizan las compresiones y se comienza a cargar la unidad.
Cuando el DAE es:á cargado por completo, el operador debe
retirar a los demás rescatistas y aplicar la descarga. Con este
método, las compresiones se aplican mientras la unidad se
carga, lo que reduce al mínimo las interrupciones.
El miembro del equipo de código que aplica las descargas
debe distanciarse Jel paciente primero. También se reco­
mienda retirar del paciente el aparato de ventilación o sepa­
rarlo de la vía aérea avanzada para evitar que pase oxigeno
por el tórax del paciente cuando se aplica la descarga, porque
esta administración simultánea presenta un riesgo de fuego.
Revise las circunstancias particulares de la deslibrila-
ción y entienda las soluciones o modificaciones del procedi­
miento. si acontecieran:
■ El paciente es un lactante. Use las almohadillas
pediátricas adecuadas y. si lo tiene, un atenuador.
■ El paciente tiene vello en el pecho y los electrodos
no se pegan. Rasúrelo rápidamente, como haría si
fuera a tomar un ECG de 12 derivaciones.
■ El paciente está sumergido en agua o empapado.
Aléjelo de la lluvia y páselo rápidamente a la ambulan-
En cie rto s contextos, se piensa que LMA, C om bitube o
King LT son m ejores a la ventilación con bolsa-válvula-
m ascarilla y oxigenación. Sorprendentem ente, en las
investigaciones se m uestra que estos dispositivos son
equivalentes al tubo ET en el paciente adulto. Además,
el C om bitube y King LT ofrecen protección de aspiración
en pulm ones del contenido del estóm ago. Los aparatos
LMA, C om bitube y King LT tienen varios parecidos:
■ Son vías aéreas avanzadas que se in se rta n a ciegas
■ Se colocan p o r vía oral y se hacen pasar más allá del
espacio hipofaríng eo
■ Son fáciles de usar y no requieren m ucha
capacitació n en laringoscopia
Si capacita a algunos rescatistas de SMU en el uso de
estos aparatos, su servicio puede expandir el acceso a
las vías aéreas avanzadas. Los detalles sobre cóm o usar
estos aparatos se encuentran en el Capítulo 9. M anejo de
las vías aéreas y la ventilación.
cía o retírelo dcl charco y séquelo antes de poner los
electrodos o aplicar una descarga.
■ El paciente lleva implantado un desfibrilador cardio-
versor (D C V) o marcapasos. Aléjese unos centímetros
de esos aparatos cuando coloque los electrodos.
■ El paciente tiene un parche de un medicamento trans-
dérmico en el pecho. Quite con rapidez el parche y
seque el pecho. Debe usar guantes desechables cuando
retire el parche para no absorber nitroglicerina con la piel.
En el x hace una comparación entre los prin­
cipales elementos de la RCP para adultos, niños y lactantes.

Cuadro 12*3 IS k . . >ales elementos de la RCP en adultos, niños y
Procedimiento
R econocim iento
R evisión del pulso
U bicación
de las com presiones
Área de com presión
P rofundidad
de la com presión
Tasa de com presión
In te rru p cio n e s
lactantes, lineamientos 2010
9 años a adulto 1a 8 años Menos de un año*
Circulación
No responde ni respira o respiraciones agónicas
A rte ria ca ró tida A rte ria ca ró tid a A rte ria braquial
En el c e n tro del tórax, En el c e n tro del tórax, e n tre D ebajo de la línea de los pezones
e n tre los pezones los pezones
Base de am bas palm as Base de una o dos palm as Dos dedos o técnica de dos m anos
y dos pulgares
Por lo m enos Por lo m enos un te rc io de Por lo m enos un te rcio
5 cm profun dida d to rá cica ; alre d e d o r de la p ro fu n d id a d torácica;
de 5 cm a lre d e d o r de 4 cm
Por lo m enos 100/m in
Lim ite las interrupciones en la aplicación de las com presiones a menos de 10 s

i ;
C ontinúa
 Sección 5 Reanimación y estado de choque

W f TFT.m 'r#! ^rinclpafes elementos de la RCP en adultos, niños y lactantes, lincam ientos 2010, continuación

Procedimiento 9 años a adulto 1 a 8 años Menos de un año*

Razón de com presiones 30 :2 (uno o dos 30:2 (un rescatista); 15:2 (dos rescatistas profesionales)
a v e n tilacion es (hasta rescatistas)
que se in serte la cánula
avanzada)
Vías aéreas
M aniobra de in c lina ció n de cabeza y barbilla: m aniobra de im pulso de la m andíbula si se sospecha
lesión de colum na
Ventilación
Rescatista sin capacidad Sólo com presiones
V entilaciones sin cánula Dos v e n tila cio n e s con una d u ración de 1 s cada una, con su ficie n te volum en para p ro d u cir
avanzada una elevación del pecho13
V entilaciones con cánula Una v e n tila c ió n cada 6 a 8 s (8 a 10/m in)
avanzada A sincronas con las com presiones torácicas. D uración de 1 s cada una, con s u fic ie n te volum en
para p ro d u c ir una elevación del pecho
R espiraciones Una respiración cada Una respiración cada 3 s Una respiración cada 3 s
de rescate 5 s (12 ventilaciones/m in) (2 0 re sp iraciones/m in) (2 0 re sp iraciones/m in)
Desfibrilación
A parato DAE para a d u lto U nidad con a te n u a d o r de dosis Use d e s fib rila d o r m anual; si no se
pediátrica, si se tiene; si no se tiene, use unidad con a te n u a d o r de
tiene, unidad para a d u lto dosis p e diátrica; si ta m poco se tiene,
use unidad para a d u lto
P ro ce dim ien to C oloque el DAE en cu an to lo tenga. Si hay dos rescatistas, uno debe in icia r de in m e d ia to la RCP,
m ie n tra s que el segundo tom a y aplica el DAE. Reduzca al m ínim o las in te rru p c io n e s de la RCP.
Reinicie la RCP de in m e d ia to después de la descarga, em pezando con com presiones torácicas

Obstrucción de vías aéreas

O bstrucció n p o r cuerpos Consciente: presión Consciente: presión abdom inal C onsciente: palm adas en la espalda
extraños a bdo m ina l y presión to rá cica
Inconsciente: RCP
; Se excluye a los recién nacidos, en los que el p a ro suele ser el re su lta do de a sfixia y re q u ie re ve n tila ció n de rescate.
: D etenga las com presiones para a p lica r las ven tila cio n es.
: Busque objetos en la boca antes de a d m in is tra r las v e n tila cio n e s a un p a cien te con o b stru c ció n conocida de vías aéreas.

están sujetos a una descarga (asístole o actividad eléctrica

■ A lgoritm o d e l so p o rte v ita l
c a rd ia c o av an zad o
El Algoritmo del soporte vital cardiaco avanzado (SVCA) que
se usa para manejar a un adulto en paro cardiaco parle del
algoritmo de SVB del prestador de atención medica visto antes
en la liM fM kfl:! Después de asegurarse de que el paciente
tiene oxígeno suplementario, se usa el monitor o el des­
fibrilador para determinar si el paciente todavía tiene un
ritmo que se preste a una descarga eléctrica. El algoritmo
SVCA separa el enfoque del tratamiento en dos rutas bási­
cas: ritmos que se prestan a recibir una descarga (fibrila­
ción ventricular o taquicardia ventricular) o ritmos que no
sin pulso).
La principal diferencia en el manejo de los enfoques ante-
nores es que se hace alguna planeación previa de modo que
los medicamentos se disponen y están listos para adminis­
trarse antes de las verificaciones del ritmo. Los medicamentos
se administran durante la RCP y no es necesario detener las
compresiones para este tratamiento.
Mientras el paciente tenga una cánula SVB eficaz y esté
bien ventilado, la colocación de una vía aérea avanzada (LMA,
Combitube. King LT, o tubo ET), aunque es útil, no debe tener
mayor prioridad que la aplicación de compresiones de calidad
o. cuando se necesite, una descarga. Practique sus técnicas de
intubación para que pueda insenar el tubo ET con una inte­
 Capítulo 12 Estado de choque. Respuesta al código en el campo

rrupción de no más de 10 s de las compresiones torácicas.
Consulte el Capítulo 9, Manejo de las vías aéreas y ¡a ventilación
para más información sobre las vías aéreas avanzadas.
M an ejo de p a c ie n te s con fib rilació n
v e n tric u la r o ta q u ic a rd ia v e n tric u la r
Los pacientes con fibrilación ventncular o taquicardia veniricu-
lar son los que tienen más probabilidades de ser reanimados
si reciben un tratamiento correcto y oponuno. Según el algo­
ritmo SVCA, debe- continuar con la RCP de calidad y hacer una
revisión rítmica cada 2 min. Si el paciente tiene un ritmo que
se presta a una descarga eléctrica, aplique una y comience de
inmediato las compresiones. Si hay tres rescatistas realizando
la RCP (.ventilador, compresor activo y compresor de relevo), y
se ha colocado una vía aérea avanzada, las compresiones y ven­
tilaciones pueden ser asincronas. Deben prepararse y adminis­
trarse medicamentos mientras se realiza la RCP Un cronome­
trista puede recordar al líder del equipo de códigos que debe
seguir en los 30 s siguiente, en los 15 s, etc.
La terapia farmacológica de la íibrilación ventncular o la
taquicardia ventricular comprende vasopresores (.epinefrina o
vasopresina). La epinefrina (1:10 000) se da como 1 mg IV;
esta dosis debe repetirse cada 3 a 5 min mientras falte el pulso.
La vasopresina se administra como 40 unidades IV una sola
vez. Una dosis única de 40 unidades de vasopresina IV o IO se

SITUACIO PARTE 4

Usted vuelve a evaluar al paciente y ve que la piel parece te n e r m ás color, así que se apresura a buscar un pulso. D etecta
un pulso c a ró tid o de 6 8 pulsaciones p o r m in uto. El d ispositivo de com presión se d e tu vo y usted analiza el ritm o del
paciente. D etecta una elevación clara del seg m ento ST y com ienza a o b te n e r un ECG de 12 derivaciones. Identifica la p re ­
sencia de in fa rto de m iocardio con elevación de ST (IMEST); su com pañero tra n s m ite el ECG al hospital. Usted se prepara
para e n tre g a ' su in fo rm e a las instalaciones receptoras m ientras su com pañero to m a los signos vitales. A unque el paciente
no da signos de que recupere la conciencia, ustedes están satisfechos de te n e r una REC. Después de co m p le ta r el inform e
de radio, el hospital avisa que re cib ió su tra nsm isión del ECG y que el paciente debe ser llevado al la b o ra to rio de procedi­
m ientos cardiacos cuando llegue, sin detenerse en el servicio de urgencias.
Usted y su eq uipo pasan a la p a rte tra sera de la am bulancia con el paciente subido y asegurado a una cam illa. Su com pa­
ñero ta m b ié n colocó un collarín para asegurar el tu b o endotraqueal. Su com pañero sigue aplicando ventilaciones m ientras
la supervisora de cam po prepara el v e n tila d o r a u to m á tic o de tra n sp o rte . El paciente está conectado y la supervisora dice
que los llevará al hospital. El tie m p o de trasla do se calcula en alre d e d o r de 10 m in.
U sted tom a o tra serie de signos vitales antes de llegar al hospital. Al llegar, baja al paciente con ayuda de su com pañero
y del supervisor. Su s u p e rviso r va a ubicar a la esposa del paciente para indicarle en qué p a rte del hospital se encuentra.
M ientras usted tra n s fie re a su paciente al personal del laboratorio, e ntreg a un in fo rm e para la cam a y pone al c o rrie n te a
la e n fe rm e ra y el c a rdiólo go sobre los resultados de su evaluación. Vuelve a la estación del SMU del servicio de urgencias
para co n clu ir su in fo rm e de atención del paciente. Usted e n tie n d e la im p o rta n c ia de te n e r docum e n ta ció n precisa y co n ­
creta de esta reanim ación en cam po para el acopio e in fo rm e de datos de paros cardiacos.

Tiempo di registro 16 minutos

Respiración 10 re s p ira c io n e s /m in m e d ia n te v e n tila c io n e s p o r tu b o ET con
v e n tila d o r a u to m á tic o de tra n s p o rte
Pulso 6 8 p u ls a c io n e s /m in
Piel Rosa, fría y seca
Tensión arterial 8 8 /5 4 m m Hg
Saturación de oxígeno (Sp02) 9 9 % s o b re 1 0 0 % F io2
Pupilas Iguales, re d o n d a s y le n ta s, p e ro re s p o n d e n a la luz
Dióxido de carbono al final de la espiración (nco2) 3 8 m m Hg

8 . ¿C uál es la im p o rta n c ia de c o m p le ta r lo s c u id a d o s de s o p o rte v ita l a v a n z a d o a n te s d e l tra s la d o ?

9 . ¿ C uál es la im p o rta n c ia de d o c u m e n ta r b ie n el a u m e n to de la s u p e rv iv e n c ia en los p a ro s c a rd ia c o s
p re h o s p ita la rio s ?
 Sección 5 Reanimación y estado de choque

Si el paciente tiene torsa-

des de pointes, piense en admi­
-Confirmar falta de respuesta y pedir ayuda
-Confirmar paro cardiaco y comenzar R C P (CAB) nistrar magnesio (dosis de carga
-Colocar monitor cardiaco/desfibrilador de 1 a 2 g IV o IO). Después de
administrar cada fármaco, deje
que circule y vuelva a analizar al
2 Fibrilación o taquicardia ventricular 9 Asístole
tole o A E S P
paciente en el siguiente cone de
♦
Descarga x 1 10 R C P x 2 min
2 min. Si el paciente tiene toda­
vía un ritmo que se presta a una
• Acceso IV o IO descarga, adminístrela y piense en
* • Epinefrina cada 3 a 5 min otras causas tratables (es decir, las
R C P x 2 min • Piense en una vía aérea avanzada
H y las T) 1 . Consulte
Acceso IV o IO • Capnografía de longitudes de onda
en el Capítulo 22, Urgencias car­

i
¿Ritmo para descarga? ¡ NO' ¿Ritmo para descarga? ■ Si
diovasculares, infonnación más
detallada sobre los pasos concre­

*
Sí
i
NO
tos para el manejo de la fibrila-
ción ventricular y la taquicardia
ventricular sin pulso.

♦
Descarga x 1 11
♦
R C P x 2 min M a n e jo
♦ •Trate causas reversibles

i
d e p a c ie n te s en
a s is to le o a c tiv id a d
R C P x 2 min
NO ¿Ritmo para descarga? Sí e lé c tr ic a s in p u lso
Epinefrina cada 3 a 5 min
Piense en una vía aérea avanzada El término actividad eléctrica sin
Capnografía de longitudes de onda
pulso (AEP) se refiere a un ritmo
Pase al recuadro cardiaco oi^ganizado en el moni­
i 5o7 tor (diferente de la taquicardia
ventricular) que no viene acom­
f pañado con un pulso detectable.
Sí Debe continuar con la RCP de cali­

í
Descarga x 1
12 • Si no hay signos de REC, pase al recuadro 10 u 11
• Si R EC . pase a cuidados posteriores al paro
dad y hacer una revisión del ritmo
cada 2 min. Si el paciente está
en un ritmo que no se presta a la
administración de descargas, como
en asístole o AER debe tenerse en
R C P x 2 min
Amiodarona cuenta la causa potencial (las H y
Trate causas reversibles las T). Algunos de estos problemas
pueden manejarse en el campo;
otros requieren la intervención del
A lg o ritm o de s o p o rte v ita l cardiaco avanzado (S\/C/4) para paro cardiaco servicio de urgencias.
(adulto o pediátrico) Si hay tres rescatistas reali­
zando la RCP (ventilador, com­
presor activo y compresor de
puede sustituir por la primera o la segunda dosis de norepine- relevo) y se ha colocado una cánula avanzada, las compresio­
frina (pero no por las dos). nes y ventilaciones pueden ser asincronas. Deben prepararse
Después de la tercera descarga, es posible que decida admi­ y administrarse medicamentos mientras se realiza la RCP Un
nistrar un antiamtmico, como la amiodarona. que se da como cronometrista puede recordar al líder del equipo de códigos
bolo de 300 mg durante la RCP La amiodarona puede repetirse que debe seguir en los 30 s siguientes, en los 15 s, etc.
una vez a 150 mg 3 a 5 min después de la dosis inicial. Si no La terapia farmacológica de AESP o asistole com­
prende vasopresores (epinefrina o vasopresina). La epine­
tiene amiodarona. puede administrar lidocaína (1 a 1.5 mg/kg
frina (1:10 000) se da como 1 mg IV; esta dosis debe repe­
IV luego 0.5 a 0.75 mg'kg, hasta un máximo de tres dosis o
tirse cada 3 a 5 min mientras falte el pulso. La vasopresina
3 mg/kg). No combine estos dos antiarrítmicos y siga siempre se administra como 40 unidades IV una sola vez. Una
el protocolo local. dosis única de 40 unidades de vasopresina IV o IO puede
 Capítulo 12 Estado de choque. Respuesta al código en el campo

C onsejos im portantes C a u s a s p o s ib le s y t r a t a m ie n to de
r itm o s d e p a ro c a rd ia c o
La Am erican H eart Association d e fin ió el SVCA para un C a u s a posible I ndi ci os Tratamiento
paciente en paro cardiaco (o un paciente en riesgo inm e­ de A E S P d e la c a u s a (además
d iato de paro cardiaco) com o com puesto po r los siguien­ p ar a c o n s i d e r a r de manejar
tes elem entos: e n el p ar o el paro)
■ C om presión to rá cica eficaz y con las m enos
in te rru p c io n e s H ipovolem ia A ntecedentes del Infusión de
■ Uso de eq uip o coadyuvante de v e n tila ció n y paciente volum en
circu la ció n
Hipoxia Cianosis, Intubación y
■ M o n ito r cardiaco para re c o n o c im ie n to y c o n tro l
problem as en ventilación con
de d is ritm ia
vías aéreas oxígeno a 100%
■ E stab lecim ien to y m a n te n im ie n to de una línea
de infu sió n IV H ipoglucem ia N ivel de glucosa D extrosa al 5 0 %
■ Adm inistración de terapia definitiva, con desfibrilación en sangre < 6 0 en agua, 25 g
y m edicam entos, para: m g/dL
1. P reve nir el paro cardiaco
H ipoterm ia A ntecedentes de Véase el a lg o ritm o
2. C o n trib u ir a establecer un buen ritm o cardiaco y
exposición al frío de h ip o te rm ia
circu la ció n , cuantío o c u rre un paro
3. E stabilizar la co n dició n del paciente en el C apítulo
■ A d m in istra ció n de terapia de h ip o te rm ia para 20, U rgencias
pacientes que están en com a después de REC am bientales
■ Trasladar a las instalacion es apropiadas, que H iperpotasiem ia, A ntecedentes, Traslado
estén preparadas para o fre c e r un tra ta m ie n to de hipopotasiemia, cam bios en el inm ediato. Piense
rean im a ció n conveniente iones de ECG en bica rb o n a to
■ Trasladar con vig ilan cia co ntin u a hidró g e n o de sodio si está
(acidosis) seguro de la
acidosis
N eum otórax a A ntecedentes, Aguja de
C onsejos im portantes tensión sin pulso con descom presión
RCP, ruidos en el lado afectado
re sp ira to rio s del tó ra x
Cuando a d m inistre un m edicam ento por la línea IV p e ri­ desiguales con
férica en una RCP, continúe de inm ediato con bolo de 20 hiperresona ncia
a 3 0 m L de líquidos IV y eleve la extrem idad para fa c ilita r a la percusión del
el paso del m edicam ento a la circula ción central (lo que lado afectado
puede to m a r 1 o 2 m in). O bserve que la a dm inistración IO
tiene el m ism o efecto en la circulación central. T aponam iento Antecedentes, Pericardiocentesis
cardiaco sin pulso con (traslado
RCP, distensión inm ediato)
de yugular
sustituirse por la primera o la segunda dosis de epinefrina
O tros: sobredosis. A ntecedentes Piense en la
(pero no por las dos).
tra u m a tism o , necesidad de
Piense en las causas reversibles y abórdelas (las H y las T). in fa rto m asivo, tra sla d o in m e d ia to
Si el paciente pasa a fibrilación ventricular o taquicardia ven­ em bolia pulm onar
tricular en cualquier momento o cuando revise el ritmo cada
cinco ciclos de RCP (más o menos cada 2 min), regrese al lado
del algoritmo de las descargas eléctricas. Después de admi­
nistrar los fármacos, deje que circulen y vuelva a analizar al
paciente en el corte de los 2 min. Consulte en el Capítulo 22. La siguiente información NO es un algoritmo, sino más
Uqpncias cardiovasculares información más detallada sobre los bien los pumos principales cuando se maneja un paciente en
pasos concretos para manejar AESP y asístole. paro cardiaco:
Los paramédicos están capacitados para seguir los algorit­ ■ Realice una RCP de alta calidad; empiece con las
mos vigentes y aplicar el buen sentido médico. Para tener éxito compresiones y reduzca al mínimo las interrupcio­
debe practicar. Las simulaciones pueden ser útiles porque los nes desde el comienzo hasta la conclusión del código.
actuales simuladores de alta fidelidad proporcionan excelen­ Organice el código en ciclos de 2 min de 30:2 (com­
tes oportunidades de aprendizaje para urgencias infrecuentes, presiones a ventilaciones) y vuelva a las compresio­
riesgosas o de alto impacto, como el paciente en paro cardiaco. nes y a analizar el ritmo. Si se inserta una vía aérea
 Sección 5 Reanimación y estado de choque

avanzada, cambie a compresiones asincronas de por
lo menos 100 por min y ventile cada 6 a 8 (que da una
lasa de 8 a 10 por min).
■ Si se identifica un ritmo propio para aplicar una des­
carga, continúe las compresiones hasta que se cargue el
desfibnlador en la dosis apropiada; entonces, deténgase,
despeje, aplique la descarga y comience de inmediato las
compresiones a menos que el paciente despierte
■ Sin interrumpir la RCP. obtenga acceso 1V/10 y admi­
nistre epinefnna cada 3 a 5 min mientras dure el código
(siempre que el paciente no se encuenire hipotérmico).
Después de un ciclo de RCP y descarga, si es necesario,
administre un antiarrítmico para la fibrilación ventricu-
lar/taquicardia ventricular (amiodarona de 300 mg, que
puede repetirse en 150 mg).
■ En asístole o AESP no aplique descargas.
■ En los demás paros, independientemente del ritmo, piense
en las causas reversibles y trátelas conforme sea apropiado
■ Si decide insertar una vía aérea avanzada (supraglótica
o tubo ET). coníirme y vigile con capnografía de onda
y cambie a compresiones y ventilaciones asincronas.
Nunca hiperveniile al paciente, pues esto causa un
restricción mortal en la perfusión coronaria.
■ Si el paciente experimenta una REC, las lecturas del cap-
nógrafo pueden mostrar un aumento sustancial de ETCO2
(por lo regular mayor o igual a 40 mm Hg). Dirija la aten­
ción a los signos vitales, tome un ECG de 12 derivaciones
y prepárese para trasladar al paciente a las instalaciones más
convenientes en las que se presten cuidados después de la
reanimación (es decir, hipotennia. vigilancia por ECG,
laboratorio de cateterización coronaria).
al tórax, lo que maximiza el vacío en la fase de recupera­
ción de la compresión. Esto da por resultado que se mejore
el regreso de la sangre, lo cual aumenta la producción car­
diaca, la tensión arterial y la perfusión a órganos vitales y, en
última instancia, mejora las tasas de supervivencia. Así, el
uso de un DUI mejora la circulación durante la RCP c incre­
menta el REC en pacientes con paro cardiaco. Este disposi­
tivo fue objeto de una viva recomendación (una calificación
de Clase lia) por parte de la American Heart Association en
sus lincamientos de 2005, debido a la solidez de los datos
que se tienen sobre esta materia. Ahora bien, cuando regresa
el pulso del paciente, el DUI debe retirarse del sistema de
ventilación porque está diseñado para usarse con las com­
presiones.
B anda p a ra RCP d istrib u id o ra
de la c a rg a o d ispositivo
o c h alec o de RCP
El AutoPulse está diseñado para suministrar compresiones
torácicas constantes e ininterrumpidas a un adulto y, por
consiguiente, a mejorar la hemodinámica durante el paro
cardiaco lii'W IM if»! Este aparato automático y portátil es
un aparato LifcBand que oprime todo el tórax, con lo que
refuerza el aporte de sangre al corazón y el cerebro durante
el paro cardiaco. Sirve también para descargar a los rescatis­
tas de modo que se concentren en otras actividades de sal­
vamento y se elimina la fatiga de realizar las compresiones
torácicas de la RCP

M Coadyuvantes m ecánicos de la circulación

Se cuenta con diversos aparatos que ofrecen información
inmediata a los rescatistas sobre la calidad de sus compre­
siones (velocidad, profundidad y recuperación del tórax).
En la actualidad no hay investigaciones que respalden el uso
de estos aparatos; sin embargo, cuatro dispositivos prometen
mejorar la calidad y la constancia de las compresiones, ade­
más de fortalecer el apone de sangre en la RCP; el dispositivo ResQ PO D*
de umbrales de impedancia (D U I) y tres coadyuvantes mecá­
nicos de la compresión (AutoPulse, Thumper. Lucas 2).

D ispositivo de u m b ra le s de im p e d a n c ia
El dispositivo de umbrales de impedancia (DUO se vende
como ResQPOD en Estados Unidos Ü flli¿ lim . Se ha
demostrado que mejora el vacio en el tórax de adulto que
se forma en la fase de recuperación de la RCP. Imagínese
un fuelle con el que se abanica un fogón. Cuando el fue­
lle se abre a toda su capacidad, succiona aire. Ocurre algo
parecido cuando la pared torácica se expande: el vacío que
fífiT fíS IK ffi El ResQPOD, un a p a rato de um bral
resulta de llevar aire a los pulmones y sangre al corazón. de im pedancia, m ejora la p e rfu sió n d u rante la RCP.
Un DUI evita de forma selectiva que entre aire innecesano
 Capítulo 12 Estado de choque. Respuesta al código en el campo

Antes, algunos servicios reservaban el uso del Thumper

para traslados al hospital. Dado que la calidad de las com­
presiones son imponantes para lograr la reanimación, es más
lógico que el equipo de códigos practique códigos simulados
para asegurarse de que pueden aplicar el Thumper lo más
pronto posible sin interrumpir la RCP manual.

P istó n m e c á n ic o
Un pistón mecánico es un dispositivo que opnme el esternón
del adulto por medio de un émbolo de gas montado en un res­
paldo faTOTflfcSEl. Este aparato es parecido al Thumper con
un pistón que comprime el tórax, pero no está diseñado para
ofrecer el componente de ventilación porque muchos servicios
usan para este fin un ventilador automático para traslados. El
íM ffr t'E g r n Banda de d is trib u c ió n de carga AutoPulse. aparato es portátil y fácil de preparar; una placa posterior se
ajusta tras el paciente para que el pistón se oriente directamente
sobre esa pane. El Lucas 2 funciona con una pequeña pila en
la parle alta el pistón, con lo que se eliminan las mangueras de
El Auto Pulse puede integrarse a un código como sigue:
aire del Thumper y de la versión antenor del Lucas.
1. Asegúrese de que la RCP está en marcha y que se apli­
can compresiones eficaces y de calidad.
2 . Alinee al paciente en la plataforma del AutoPulse.
3 . Cierre la banda del LifeBand sobre el pecho del paciente.
4 . Oprima el botón de inicio (AutoPulse realiza las com­
presiones do forma automática).
5 . Suministre ventilación por mascarilla a una tasa de
dos ventilaciones por cada 30 compresiones. Cada
ventilación debe darse durante l s, para que haya un
aumento vi sible del tórax.
6 . Si se colocó una vía aérea avanzada (LMA. Combitube.
King LT o tabo ET), ya no hay ciclos de compresiones
y ventilaciones. La tasa de compresión es continua
(por lo meros 100 por minuto) y la tasa de ventilación
es de 8 a 10 por minuto.
7 . Después de 2 min de RCP. vuelva a evaluar el pulso y
el ritmo adecuado para aplicar una descarga (con una Q E f f l g H l l Sistem a de RCP Thum per.
interrupción máxima de 10 s).

A parato ele RCP T h u m p e r

El Thumper es un coadyuvante de la RCP del adulto que
proporciona compresiones torácicas continuas (por lo
menos 100 por minuto) y ventilaciones H M frlK Jíl Puede
usarse con una mascarilla de bolsillo o una vía aérea avan­
zada. Como este aparato funciona con oxigeno y adminis­
tra oxigeno cuaido ventila, pasa por un volumen cuan­
tioso de oxígeno. Si usa un Thumper, prevea llevar tanques
portátiles adicionales equipados con mangueras adapta-
doras de presión para acelerar la transferencia del gas. Use
estos adaptadores en la ambulancia y téngalos a la mano en
el servicio de urgencias si se usa el Thumper para trasladar
al paciente a la sala de urgencias. El Thumper ha resultado
especialmente útil en paros prolongados (por ejemplo, paro
por hipotermia), porque puede producir excelentes com­ n n n a r a i P istón m ecánico Lucas.
presiones de RCP durante largo tiempo.
 Sección 5 Reanimación y estado de choque
Cuando use cualquiera de los coadyuvantes de la circula­
ción, es importante que se preparen de manera fácil sin inte­
rrumpir las compresiones manuales de RCP de calidad. Si
no es fácil prepararlo, no se usarán al comienzo dcl código
de campo. Si su dependencia compra un coadyuvante de la
circulación, practiquen con el aparato de modo que todos
los miembros del servicio puedan prepararlo y llevarlo al
escenario cuanto antes sea posible en un código de campo.
C onsejos im portantes
Los lineam ientos para CCU incluyen recom endaciones
sobre la c o nfirm a ció n de la colocación del tubo y la vigi­
lancia con tinu a de su posición para e vita r que sea des­
plazado. Para asegurarse de que el tu bo se inserta en el
lugar correcto, después de verlo pasar por las cuerdas
vocales y de ve rifica r su posición p or expansión y auscul­
tación del tórax durante la ventilación de presión posi­
tiva, debe recabar m ayor co n firm ación de la colocación
p o r m edio de e t c o 2 de lo ng itud de onda continua (capno­
grafía). Ninguna c o nfirm a ció n p o r separado, incluidos
los signos clínicos o la presencia de vapor en el tubo, es
com pletam ente confiable. Sus prim eras técnicas de v e ri­
ficación deben in c lu ir las m edidas siguientes:
■ V isualización d ire cta del tubo al pasar las cuerdas
vocales
■ Exploración física de la colocación del tubo
■ Expansión bilateral del tórax
■ A u scultación de cinco puntos (dos en cada pulm ón
y el epigastrio)
■ Condensación en el tubo
■ Vigilancia inicial de e t c o 2 (capnografía de longitud
de onda)
Asegúrese de vig ila r de fo rm a continua el e t c o 2
duran te el código de cam po y de observar y responder á
los cam bios. El e t c o ., info rm a si el tu b o está mal colocado,
adem ás de que tam bién da indicaciones de REC.
M C u id ad o s p o ste rio re s a la re a n im a c ió n
Los cuidados posteriores a la reanimación son un com­
ponente importante de la atención de los pacientes en
paro cardiaco. Si en el campo se restituye un ritmo car­
diaco eficiente debe hacer el traslado de inmediato, por­
que el paciente requiere la vigilancia atenta y la terapia
titulada que se presta mejor en una unidad de cuidados
intensivos. Sin embargo, si el paciente está comatoso
después del REC. comience enseguida el tratamiento de
hipotermia.
A continuación se resumen los cuidados posteriores a la
reanimación:
1. Estabilice el ritmo cardiaco (administre un antia-
rrítmico después de fibrilación ventricular y taqui­
cardia ventricular; administre atropina o conecte
un marcapasos transcutáneo para bradicardia sin­
tomática).
2. Normalice la tensión arterial (administre una infusión
de dopamina o norepinefnna para aumentar la pre­
sión sistólica por lo menos a 100 mm Hg).
3 . Eleve la cabeza del paciente a 30° si lo permite la ten­
sión arterial.
M C uándo iniciar y cuándo d etener la RCP
Como paramédico, es su responsabilidad iniciar la RCP en todos
los pacientes que estén en paro cardiaco, salvo por dos excepcio­
nes generales.
En primer lugar, no debe iniciar la RCP si el paciente
tiene signos evidentes de muerte, como falta de pulso y
aliento, junto con cualquiera de los siguientes hallazgos:
■ Rigor monis: endurecimiento del cuerpo después de la
muerte.
■ Lividez dependiente (livor mortis): decoloración de la
piel causada por el estancamiento de la sangre.
■ Putrefacción: descomposición del cuerpo.
■ Evidencias de lesión monal. como decapitación, desmem­
bramiento o quemaduras que impiden el reconocimiento.
El rigor mortis y la lividez dependiente aparecen cuando
el paciente tiene tiempo de haber muerto.
En segundo lugar, no debe iniciar la RCP si el paciente
y su médico habían acordado no reanimarlo. Esto se apli­
caría sólo en situaciones en que el paciente sabe que está
en la fase terminal de una enfermedad incurable. En esta
situación, la RCP sirve apenas para prolongar la muerte del
paciente. De cualquier manera es un tema complicado. Los
formularios con órdenes de no reanimación (ONR) y con
ordenes médicas de tratamiento de soporte vital (OM TSV) y
las instrucciones hechas con antelación, como el testamento
en vida, bien pueden expresar los deseos del paciente; sin
embargo, puede ser que la familia o el responsable no mues­
tren los documentos de buena gana. En tales casos, lo más
seguro es suponer que hay una emergencia y empezar la
RCP bajo la regla del consentimiento implícito y póngase en
contacto con control médico para que lo guie. Por otro lado,
si muestran un formato de ONR, OMTSV o testamento en
vida, se retiran los esfuerzos de reanimación. Aprenda
las leyes de su entidad y los protocolos locales, así como las
normas de su sistema para tratar a los pacientes con enfer­
medades terminales y consulte el Capítulo 3, Temas médicos,
legales y ¿ticos para mayor información sobre instrucciones
avanzadas de atención. Algunos sistemas de SMU tienen
notas computarizadas de pacientes registrados de antemano
con la especificación del grado y monto del tratamiento que
desean. En otros estados tienen formatos específicos de NR
para SMU en que autorizan a los prestadores de SMU a sus­
pender la atención si el paciente, la familia y el médico acor­
daron previamente que tal es el comportamiento más apro­
 Capítulo 12
piado. Es crucial que usted entienda los protocolos locales
y que se haga consciente de las restricciones específicas que
implican estas directivas avanzadas.
En todos otros los casos, debe empezar la RCP en quien
quiera que esté en paro cardiaco. Normalmente es imposi­
ble saber cuánto tiempo ha estado un paciente sin aporte
de oxígeno al cerebro y los órganos vi tales, salvo que haya
atestiguado el paro cardiaco. Factores como la temperatura
ambiental y el estado básico de salud de tejidos y órganos
del paciente afectan su capacidad de sobrevivir. Por consi­
guiente, casi todos los asesores legales recomiendan que.
en caso de duda, siempre es mejor dar más cuidados que
menos. Si hay dudas, siempre inicie la RCP.
Una vez que empiece la RCP en el campo, no se detenga
hasta que ocurra uno de los siguientes eventos:
■ El paciente comienza a respirar y tiene pulso (REC).
■ El paciente es transferido a otro especialista con la
misma o superior capacitación.
■ Usted agotó por completo su fuerza y energía y ya no
es físicamente capaz de realizar la RCP.
■ Un médico presente o que presta instrucciones médi­
cas en línea asume la responsabilidad por el paciente y
da órdenes de concluir los esfuerzos de reanimación.
En pocas palabras, la RCP debe continuarse siempre
hasta que la atención del paciente se transfiera a un médico
o autoridad médica superior en el campo. En algunos casos,
su director médico o ur médico de control designado pue­
den ordenarle que detenga la RCP dada la condición del
paciente. Todo sistema de SMU debe tener órdenes perma­
nentes claras o protocolos que guien el inicio y fin de la RCP.
Su director médico y el consejero legal de su sistema deben
ponerse de acuerdo con estos protocolos, que su director
médico debe administrar y revisar rigurosamente.
C o n clu sió n de los e sfu erzo s
d e re a n im a c ió n
Los lincamientos 2010 de la American Heart Association
indican lo siguiente sobre la extensión de los esfuerzos de
reanimación y el raslado de los pacientes en paro cardiaco:
■ Hay casos que requieren trasladar a un paciente de
paro cardiaco no traumático en quien no ha tenido
éxito el esfuerzo c e animación SVCA prehospitalario
ejecutado a un servicio de urgencias para continuar las
actividades de reanimación.
■ Sin factores mitigantes, es poco probable que la pro­
longación de los esfuerzos de reanimación rindan fru­
tos. No obstante, í i se produce una REC de cualquier
duración, seria aoropiado pensar en extender los
esfuerzos de reanimación.
■ Entre las raras excepciones se cuentan la hipotermia
prehospitalaria intensa (por ejemplo, por inmersión
en agua helada) y una sobredosis. Una reanimación
prehospitalana bien ejecutada incluye un “estudio
adecuado" de SVB y SVA.
Estado de choque. Respuesta al código en el campo
Por lo regular no es apropiado trasladar un paciente
fallecido refractario a SVB y SVA apropiados. Hay que
establecer protocolos para declarar el estado de muerte y
para el traslado apropiado del cuerpo en vehículos que no
sean SMU
Los rescatistas que inician un SVB aprenden que tie ­
nen que c o n tin u a r hasta que o curra uno de los sucesos
siguientes:
■ Se re s titu y e n la circu la ció n y ve n tila ció n
espontáneas eficaces
■ El cuidado se tra n s fie re a un pre sta d o r de nivel
superior, que puede d e te rm in a r que el paciente no
responde a los in te n to s de reanim ación
■ C rite rio s confiables que indican la s ituació n de
m u e rte irre ve rsib le
■ El re s c a tis ta no puede c o n tin u a r p o r a g o ta m ie n to
o hay p e lig ro s a m b ie n ta le s o si c o n tin u a r los
e s fu e rz o s de re a n im a c ió n pone en p e lig ro o tra s
vidas
■ Se m uestra a los rescatistas una ONR o un fo rm a to
de OMTSP
R eg la s de su sp e n sió n
Según los lincamientos 2010 de la American Heart Asso-
ciation, la calidad de la RCP se pone en riesgo durante el
traslado y la supervivencia está vinculada a la mejor aten­
ción en el escenario, más que a simplemente apresurarse a
llegar al hospital. En concreto, para un paciente que sólo
recibe SVB. la regla de suspensión de la reanimación en
SVB se estableció para dar por concluido el SVB antes del
traslado en ambulancia si se cumplen todos los criterios
siguientes:
1. Nadie atestiguó el paro.
2 . No se produjo una REC después de tres rondas de
RCP y análisis DAE.
3 . No se aplicaron descargas con el DAE.
En las situaciones en que se encuentra presente per­
sonal de SVA para atender a un adulto con paro cardiaco
prehospitalario, se estableció la regla de suspensión de
la reanimación SVA para considerar el fin de los esfuer­
zos de reanimación antes del traslado en la ambulancia si se
cumplen todos los criterios siguientes:
1. Nadie atestiguó el paro.
2. No hubo RCP de testigos.
3 . No se produjo una REC después de los cuidados
completos de SVA en el campo.
4. No se aplicaron descargas con el DAE
Desde luego, la decisión local sobre el traslado debe aten­
der a los planes previos de los directores médicos regionales
y del servicio.
^2^ Sección 5 Reanimación y estado de choque
C o re o g ra fía en e l e sc e n a rio
y tra b a jo e n eq u ip o
Durante la reanimación hay que ejecutar muchas tareas y ahí es
donde entra el trabajo en equipo. El trabajo en equipo divide
las tareas y a la vez multiplica las posibilidades de lograr una
reanimación. Hay una función para cada rescatista comprome­
tido a cumplir con su papel. Los equipos que practican juntos
tienen mayor éxito en sus intentos de reanimación.
Piense en la siguiente analogía del mundo de los deportes.
De 1999 a 2005, Lance Armstrong y su equipo internacional
de ciclistas establecieron un récord sin precedentes al ganar
el Tour de Francia siete veces consecutivas El Tour
es una ingente carrera de bicicleta en 21 etapas en las que se
recorren 3 607 km por las montañas más altas y los pueblos
más pequeños hasta llegar a París. El ciclismo es un deporte de
conjunto. Cada miembro del equipo tiene una función especí­
fica para mantener el ritmo, bloquear el viento, recoger botellas
de agua y bolsas de comida y contribuir al triunfo del equipo.
Todos los miembros deben estar completamente comprometi­
dos con la victoria del equipo y no con sus logros personales.
La intensa preparación y el trabajo de equipo que carac­
teriza a los deportes de conjunto de alto rendimiento enseña
pertinentes lecciones a los miembros de un equipo de códigos:
■ Los deportistas no sobresalen por su cuenta. Necesitan
el apoyo de su equipo y su entrenador.
■ El entrenador ayuda a los miembros del equipo a enten­
der las reglas del juego y a prepararse para sus desafíos.
■ El entrenador ejercita a los atletas con rutinas o juegos
y les da realimentación constante y llena de oportuni­
dades de practicar para medir sus avances.
■ El equipo entrena con los mejores implementos, toma
comidas nutritivas, cultiva una actitud mental positiva
Fiaura 12-13 Aunque Lance A rm stro n g (playera a m a rilla )
es el n o m b re re c o n o c id o de este g ru p o , su d e p o rte es
de conjunto.
acerca del triunfo y descansa mucho después de un
ejercicio riguroso y con exigencias físicas y mentales.
■ Al llegar la hora de competir los miembros dcl equipo
están bien preparados, a tiempo y listos para partir.
El entrenador los apoya entre bambalinas y les envía
señales y los dirige o, en algunos deportes, les indica
jugadas, pero no puede competir con el equipo.
Los miembros de un equipo de código que están des­
cansados, en buenas condiciones y bien nutridos, y los que
aportan una actitud positiva a su trabajo, practican sus habi­
lidades, conocen las "jugadas” y colaboran como equipo
están en lo alto de la tabla. Están listos para reanimar pacien­
tes. Para tener éxito su equipo debe seguir estos pasos:
■ Saber las jugadas a la perfección y tenerlas automatiza­
das. Esto necesita mucha práctica. Si hay preguntas, haga
carteles y tarjetas de bolsillo para explicar y preparar.
■ Escuche a sus “entrenadores”. Piensan en lo mejor
para los pacientes y. también, en lo mejor para usted.
■ Tenga una “ética práctica” Saque los maniquíes y prac­
tiquen códigos ficticios o simulaciones con frecuencia.
Reúna datos sobre el tiempo acumulado de interrupción
de las compresiones para que el equipo tenga reiroalimen-
tación y trabaje en mejorar su desempeño. ¿Cuánto se tar­
dan en realizar cada procedimiento? Si lo mide y propor­
ciona realimentación, puede mejorar el desempeño.
■ Recuerde que el éxito es igual a la práctica, una actitud
mental positiva, jugadas bien diseñadas (es decir, algorit­
mos) y excelente dirección técnica.
■ Entienda que la eficacia del equipo no se refiere a
usted, sino a tener éxito como grupo. Los pacientes y
su familia cuentan con que ustedes hagan lo correcto,
asi que ¡prepárense!
F unciones del m ie m b ro y e l líd e r
del equipo de códigos
Al margen de que sea miembro o líder de un equipo de códi­
gos, debe conocer su propia función y la de otros miembros
de su equipo en un intento de reanimación. Esto le servirá
para prever qué pasos siguen y ver que su función es una
parte esencial del intento de reanimación. Cualesquiera que
sean las habilidades en que está capacitado y autorizado, es
esencial para el éxito de la reanimación que esté preparado,
practique a menudo, domine los algoritmos y que esté com­
prometido con el éxito.
F u n c io n e s del m ie m b r o del eq u ip o d e c ó d ig o s
El miembro de un equipo de códigos puede ser llamado
a ejecutar las siguientes funciones (y otras más):
■ Ventilador. Maneja las vías aéreas. Los deberes del
miembro de este equipo consisten en succionar al
paciente, ventilarlo con una BVM o VAT. insertar una
vía aérea avanzada (como, LMA. Combitube. King LT
o tubo ET) y mantener inmovilizada manualmente la
línea de cabeza y cuello.
 Capítulo 12
■ Compresor activo. Aplica compresiones torácicas de
calidad. La responsabilidad de este miembro es com­
primir 2 min y quedar de relevo 2 min.
■ Compresor de relevo. En el corte de los 2 min, este
miembro de equipo tiene que estar listo para relevar
al compreso* sin interrumpir las compresiones. Otras
funciones son ayudar en la aplicación de un dispositivo
coadyuvante de la RCP isi se tiene), comprobar los sig­
nos vitales y preparar al paciente para trasladarlo.
■ Otro personal de apoyo. Se encargan de analizar el ECG
y aplicar las descargas eléctricas, preparar el acceso venoso
(IV o 10), si.minisuar la documentación para el infonne
de atención del paciente y brindar apoyo a los familiares.
F u n c i o n e s d e l líder d e l e q u i p o d e c ó d i g o s
Todo equipo de reanimación necesita un líder que organice
los esfuerzos del ^rupo. Es evidente que el líder del equipo
de códigos debe poseer todas las habilidades concretas y ser
capaz de ejecutarlas con pericia; en ocasiones, el líder del
equipo de códigos funge como respaldo para un miembro
que tenga dificultades para insertar un tubo o preparar el
acceso 1V/I0. El líder del equipo de códigos suele ser res­
ponsable de ver que se cumpla con todo en el momento
oportuno y de la forma correcta.
Las funciones del lider del equipo de códigos son las
siguientes:
■ Recabar los antecedentes del paciente y realizar el examen
físico
■ Interpretar el ECG
■ Controlare! tiempo
■ Tomar decisiones sobre medicamentos siguiendo
el algoritmo
■ Delegar inequívocamente las tareas a los miembros
del equipo
■ Reunir la documentación después del intento
de reanimación
■ Hablar con control medico
■ Controlar el escenario de reanimación
Los líderes del equipo de códigos también deben ser
modelos de conducta y de las habilidades de liderazgo
ante su equipo y otras personas que participen en la reani­
mación. El lider del equipo de códigos debe ayudar a capa­
citar líderes fu.uros, tratar de acrecentar la eficacia del
equipo por medio de la mejora continua de la calidad y
practicar después de la reanimación en preparación para el
siguiente código.
M El p lan p ara un código
El siguiente plan es apenas un ejemplo y no la "única manera";
como es obvio, las comunidades tienen distintos recursos que
llegan en diferentes mementos y de variadas maneras. Lo que
importa es que usted necesita un plan y tiene que practicarlo
a conciencia.
Estado de choque. Respuesta al código en el campo
Este ejemplo se centra en la respuesta de una dependencia
de SMU prehospitalario a un paro cardiaco en un domicilio par­
ticular y se supone que un equipo de cinco personas en ranas
unidades (por ejemplo, la unidad TUM, la unidad de parame*
dicos, el supervisor de campo del SMU con un Thumper u otro
dispositivo mecánico para RCP) llega por separado en los prime­
ros minutos. Las funciones en un escenano de paciente adulto
son Compresor 1, Compresor 2. Ventilador, Líder del equipo de
códigos y Supervisor de campo de SMU.
■ Compresor 1. Es responsable de realizar compresio­
nes torácicas de calidad (por lo menos 100 por min,
presión firme y rápida y recuperación completa del
pecho). Se mantiene en su posición y comprime 2
min y a continuación descansa 2 (durante el tiempo
que el paciente no tenga pulso). Puede ayudar con
la aplicación del Thumper u otro coadyuvante de la
circulación (siempre que el Compresor 2 reLome sin
interrupción las compresiones).
■ Compresor 2. Es responsabilidad de realizar com­
presiones torácicas de calidad (por lo menos 100 por
min, presión (irme y rápida y recuperación completa
del pecho). Se mantiene en su posición y comprime 2
min y a continuación descansa dos (durante el tiempo
que el paciente no tenga pulso). Puede ayudar con
la aplicación del Thumper u otro coadyuvante de la
circulación (siempre que el Compresor 1 retome sin
interrupción las compresiones).
■ Ventilador. Se encarga de suministrar ventilación (mas­
carilla, cánula orofaringea. oxígeno) a razón de 30:2.
cerciorándose de que hay una elevación visible del tórax
con cada ventilación (de 1 s de duración). Es posible
que tenga que succionar brevemente al paciente, según
sea necesario, y cambiar luego por el VAT. Ayudará con
la transición de la vía aérea de SBV por una avanzada
(no tiene una prioridad elevada). Después de colocar
la vía aérea avanzada, ventila 8 a 10 veces/min consi­
guiendo una elevación \isible del tórax durante un
segundo en cada ventilación.
■ Líder del equipo de códigos. Es responsable del aná­
lisis inicial del ECG y la desfibnlación con una única
descarga (200 J). Es responsable del manejo del tiempo
general del código y de hacer una evaluación a los 2
min de ciclos de RCP. sin que la interrupción pase de
10 s. Después de la descarga inicial (o de comprobar
que el ritmo no se presta a recibir una descarga), pro­
cede a establecer el acceso IV o 10 (sin medicamentos
por el conducto). Luego, comienza la administración
de un vasopresor cada 3 a 5 min (1 mg de epinefrina
1:10 000. con vasopresina como sustituto aceptable
de la primera o segunda dosis de epinefrina (pero no
de ambas). Ayuda a la transición de la vía aérea de SVB
a avanzada (tubo ET, Combitube, King LT o LMA)
y continúa con descargas únicas cada 2 min, si el
paciente sigue en taquicardia ventricular o fibrilación
 Sección 5 Reanimación y estado de choque
ventricular. Toma la decisión, con aportaciones del equipo
y de control médico, de dar por terminada la reanimación
si no hay REC en los primeros 15 min. Si hay REC. admi­
nistra el antiarrítmico apropiado (como amiodarona, lido­
caína); se asegura de que las ventilaciones son apropiadas
y ayuda al equipo a preparar el traslado.
Supervisor de campo del SM U. Lleva el Thumper u
otro coadyuvante de la circulación y colabora con uno
de los compresores para hacer la transición del paciente
a compresiones mecánicas con la menor interrupción.
Ayuda al paramédico con la preparación IV o IO, colo­
SITUACION^ RESUM EN
___________________ _____
1. ¿Oué eslabones de la Cadena de Supervivencia están
presentes y lo hacen sentirse optimista sobre el potencial
de una R EC ?
La llamada oportuna al número de urgencias médicas
después de atestiguar el paro contribuyó a una respuesta
inmediata de una unidad de soporte vital avanzado. Una
persona que completó recientemente su capacitación
practicó una RCP inicial en la escena. Se aplicó pronto una
desfibrilación porque había en las vecindades del campo de
golf un desfibrilador automático externo (DAE)
2. Dado lo que aconteció antes de su llegada y por su análisis
del ECG, ¿cuáles son sus pasos siguientes como líder del equipo?
Por los resultados de la RCP en curso, usted sabe que por
lo menos se han realizado cinco ciclos de 2 min de compre­
siones desde que el DAE aplicó una descarga al paciente.
Usted encontró al paciente con un ritmo apto para recibir
una descarga, así que es apropiado aplicar otra. Cuando
tenga recursos de soporte vital avanzado, puede delegar la
preparación de los medicamentos para que los administren.
También tiene que manejar el tiempo durante el incidente,
realizar intervenciones y evaluar los resultados.
3. ¿Oué otros medicamentos están indicados para fibrila­
ción ventricular/taquicardia ventricular y en qué dosis?
Puede darse amiodarona de 300 mg en bolo IV. en 20 a
30 mL de salina normal en lugar de lidocaína como antia­
rrítmico. También puede emplearse 1 mg de epinefrina en
concentración de 1:10 000 en lugar de vasopresina, como
vasopresor durante el paro. La vasopresina sólo puede
administrarse una vez.
4. Si el ritmo se analizó como torsade de pointes, ¿qué medi­
camento sería benéfico y en qué dosis?
Para un paciente con torsades de pointes, sería útil administrar
1a 2 g IV de magnesio durante 1a 2 min. Está indicado en fibri­
lación ventricular refractaria y taquicardia ventricular sin pulso,
en especial torsades de pointes. La hipomagnesemia puede
causar estos tipos de arritmias cardiacas.
cación de la \ ia aérea avanzada y preparación de los
medicamentos, y se pone en contacto con control
médico, según los protocolos locales.
Manejar el código de campo es complicado, pero no
imposible. Tenga confianza y espere que los pacientes sobre­
vivan si al llegar al escenario ya alguien practica la RCR
Recuerde que el paradigma ha cambiado desde los primeros
dias del SMU y de la literatura previa. En la actualidad, con
todos ios eslabones de la Cadena de Supervivencia puestos
en su lugar, cabe esperar que los pacientes sobrevivan más de
40% de las veces.
5. ¿P o r qué la intubación no es una consideración de inter­
vención temprana en el paciente de paro cardiaco?
Los estudios en que se evalúa la importancia de la intuba­
ción no arrojan conclusiones. Las compresiones de calidad
con interrupciones mínimas deben tener la prioridad
durante la reanimación. Puede administrarse oxígeno con
una mascarilla. El deterioro de las habilidades afecta la
capacidad del paramédico de intubar de manera correcta y
rápida. Varios intentos o intentos prolongados por entubar
pueden alterar la eficacia de las compresiones y reducir la
posibilidad de una REC. Debe pensarse en otras opciones de
vías aéreas avanzadas si está en duda que se pueda hacer
una intubación rápida.
6. ¿Cuál es la importancia de vigilar el e tc o 2
en el paciente de paro cardiaco?
Los niveles de dióxido de carbono aumentan en el paro car­
diaco debido al metabolismo anaerobio. Mientras se aplica la
RCR estos niveles pueden empezar a normalizarse y ayudan a
vigilar la eficacia de la RCP. En el entorno prehospitalario,
la posibilidad de que se desplaze un tubo ET con el movimiento
y la transferencia del paciente es elevada. Vigilar los niveles de
rrco, y la capnografía de longitudes de onda permite detectar
pronto si el tubo está bien o mal colocado, además de posibles
obstrucciones del tubo, como secreciones o bien la desco­
nexión de los ventiladores automáticos de transporte.
7. Si los esfuerzos de reanimación al final rinden frutos,
¿cuál es la importancia de trasladar al paciente de paro
cardiaco a instalaciones que posean la capacidad de prestar
atención cardiaca avanzada?
Si se piensa en los eslabones de la Cadena de Supervivencia,
el objetivo es insistir en la búsqueda del mejor resultado
para un paciente. A partir del historial médico reciente
del paciente, puede haber un evento cardiaco que haya sido
el origen del paro. Suponiendo que logran la reanimación con
REC, unas instalaciones con capacidad de realizar procedimientos
de intervención cardiaca ofrecen un tratamiento más especia­
lizado, si es el caso.
__________________
 Capítulo 12
SITUACIO
8. ¿Cuál es la importancia de completar los cuidados
de soporte? vital avanzado antes del traslado?
La supervivencia al paro cardiaco está vinculada con la mejor
atención en el escenario. La preparación para trasladar y
mover el paciente a la ambulancia puede poner en gran
peligro la calidad de la RCP que se aplica. Al prestar en el sitio
un SVA completo, usted se asegura de que las compresiones
de calidad se admiristran con las menores interrupciones
en el momento en que el corazón es más receptivo a la
reanimacicn. También estará en mejor posición para asegurar
la cánula, óbrir el acceso IV y preparar y administrar los medi­
camentos «je primera línea, según se indique. Casi todas estas
intervenciones son más difíciles de realizar en los confines de
la ambularcia y ha'/ menos espacio para que otro personal
ayude con los esfuerzos de reanimación.
9. ¿C u ál es a Im portancia de docum entar bien
el aum ento de la superviven cia en los paros
cardiacos prehospitalarios?
La recopilación de informes para fines de investigación
y de mejorar la ca idad para pacientes con paro cardiaco
Estado de choque. Respuesta al código en el campo
4
incluye la información que usted asiente en su informe de
atención del paciente. Quizá el hospital receptor participa
en el programa "Siga los lineamientos" de la American
Heart Association (llamada anteriormente sistema de
datos del Registro Nacional de Reanimación Cardiopulmo-
nar [RNRC]). Se recomiendan guías para informar los datos
de un paro cardiaco prehospitalario. Al participar, su comu­
nidad puede comparar estos datos con otras comunidades
progresistas. La mejora de la calidad y la revisión médica
confieren la capacidad de optimizar el rendimiento de su
equipo en el manejo de estos pacientes. Al tener en cuenta
las siglas de manejo SMART se suministran datos especí­
ficos y mensurables para que el sistema y la comunidad
tracen programas con metas asequibles y viables. Estas
metas también deben ser realistas y pertinentes, según las
limitaciones y los potenciales de su comunidad y el sistema
de respuesta de urgencia. El acopio oportuno y la revisión
de los datos aumentan la probabilidad de establecer pro­
gramas que tengan posibilidades de marcar una diferencia
en la vida de los pacientes.
 Sección 5 Reanimación y estado de choque

SITUACION 9 RESUM EN continúa

R e g is t r o d e A t e n c ió n P r e h o s p it a la r ia ( R A P ) - S M U
Fecha: 06-26-10 Núm. de incidente: 2 0 1 0 3 2 5 9 1 Naturaleza de la llamada: P a ro cardiaco localización: Club de o,o\f

Despacho: ^4 1 5 Encamino: '4 1 6 En la escena:1420 Transporte: '4 4 6 En el hospital: En servicio: 1 5 2 5

Información del paciente

Edad:54 Alergias: Ninguna alergia conocida a fármacos

Sexo: M Medicamentos: Antiácidos y analgésicos de venta :bre
Peso (en kg [Ib]): 73.2 kg (1721b) Historial médico anterior: r.¿igestiór.. según ¡a esposa
Molestia principal: ?aro cardiaco

Signos vitales

Hora: 1 4 2 6 TA: N o se o b tie n e Pulso: O Respiraciones: O SpO; n o se obtiene

Hora: 1 4 3 2 TA: No se obtiene Pulso:C Respiraciones: SPO,: no se obtiene

Hora: 1 4 3 6 TA: Pulso: Respiraciones: SpO,: no se obtiene

Hora: 1441 TA: 6 6 / 6 0 Pulso: 6 0 Respiraciones: l O SpO,: no se obtiene

Hora: I447 TA: 66/54 Pulso: 6 6 Respiraciones: ‘O SpO,: 9 6 %

Hora: 1 4 5 3 TA: 1 0 0 / 6 6 Pulso: 7 2 Respiraciones: 10 SpO.: 9 9 %

Tratamiento del SMU (encierre en un círculo todo lo que se aplique)

Oxigeno a 15 l/n jin vja (señale uno): Ránula nasofaríngea,^

CN [MRN] d i s positivo de mascarilla ^ b o ls ¿ > Cánula orofaríngea

desfibrilación" Control de sangrado: Vendajes Férulas Otros: Vasopre­

sina, epinefrina
y lidocaína

Narrativa

5MU solicitado en la ubicación Indicada para un hombre que no respira ni tiene pulso. Al llegar, se encuentra paciente en
posición supina en ei suelo con RCP en marcha. Vanos testigos y re s ca tista s de urgencias en el lugar, con D AE puesto en el
paciente. Paciente confirmado en fibrilación ventricular. RCP continúa con ventilación asistida con mascarilla, con oxígeno de
alta concentración a 10/min. Paciente desflorado con 2 0 0 J a ias 1423. 5e estableció IV de cai'bre 16 en AC izquierdo. Vaso­
presina 4 0 U administrada IV a las 1427. Ritmo confirmado en taquicardia ventncular y paciente deeftbrWa&o con 200 J a las
1427. Lidocaína 1.5 mg/kg (117 mg) administrada IV a las 1429. Ritmo confirmado en taquicardia ventriculary paciente desfi-
brilado con 2 0 0 J a las 1431. Paciente intubado con tubo ET de 7.5 E T por vía oral er el primer intento a las 1433. Colocación
confirmada por visualización de cuerdas, auscultación y etcc, de onda. Tubo afianzado en la marca de 27 cm con el accesorio de
sostén. Epinefrina 1 mg IV adm inistrada a 1433. Ritmo confirmado en taquicardia ventricular y paciente desfibrilado con 2 0 0 J
a las 1434. Lidocaína 1.5 mg/kg (117 mg) administrada IV a 1439. Paciente tuvo REC a las 1440. Ventiaciones continuaron por ATV
a las 1441. SM U asesoró a esposa de paciente sobre las instalaciones receptoras. Paciente será trasladado para evaluación
y tratam iento. Paciente ¿¡valuado en ruta cc* cambios. Informe transmitido a servicio de urgencia an tes de la ¡legada con
condición actual del pacientey ETA. Transmisión de ECG de 12 derivaciones que muestra IM E55T. Control médico aconseja
traslad a r directamente ai laboratorio de procedimientos cardiacos. Al liegar. paciente transferido a camilla de procedimientos
cardiacos e informe entregado a enfermería y cardiólogo. S e recabó la ñrma del médico por los medicamentos administrados,
según el protocolo 5VCA. " F i n del informe **
M Listo p a ra la revisión
■ Tome los eslabones de la Cadena de Supervivencia
como guia para manejar el paro cardiaco: reconocer
una urgencia cardiaca, llamar pronto a los servi­
cios de urgencia, recibir pronto RCP de calidad de
la gente o los rescatistas, efectuar una desfibrilación
oportuna, brindar soporte vital avanzado y trasladar
a un hospital que ofrezca cuidados posreanimatorios
de alta tecnología
■ Tanto los linearr ientos sobre RCP de 2005 como de
2010 subrayan la importancia de proporcionar una
RCP de calidad empezando con compresiones (pre­
sión firme y rápida y dejar que el tórax se recupere
por completo).
■ Las vías aéreas avanzadas sólo se consideran en el
código de campo si una cánula básica no es ade­
cuada o si hay que protegerla mejor porque el
paciente vomita. El centro de la atención debe
ponerse en la RCP con compresiones de calidad.
■ Los principios del SVB son los mismos para lactan­
tes. niños y adultos. Según la American Heart Asso­
ciation. se considera infante al paciente entre un
mes y un año. U n niño está entre un año y la puber­
tad. La adultez sa toma del inicio de la pubertad en
adelante.
■ Primero hay que evaluar la circulación del paciente.
Si el paciente no tiene pulso, hay que proporcionar
circulación artificial comenzando con las compre­
siones torácicas a una tasa y profundidad apropiadas
para la edad del paciente.
■ La RCP paede ser realizada por uno o dos rescatis­
tas. El método de dos rescatistas o un equipo de RCP
es siempre la primera elección. Cuando un rescatista
practica RCP de adulto solo o con otro rescatista.
la razón de compresiones a ventilación es de 30:2.
■ 1-adesfibn ación tiene que realizarse en cuanto sea posi­
ble si hay dos ritmos: fibrilación ventricular y taqui­
cardia ventricular sin pulso, porque la probabilidad de
éxito aminora con rapidez con el paso del tiempo.
■ Cuando se usa un desfibrilador manual, se inter­
preta el ritmo cardiaco y se determina si se necesita
desfibrilación. Un desfibrilador automático extemo
interpreta el ritmo cardiaco y determina si está indi­
cada la desfibrilación.
■ La desfibrilación está indicada para pacientes de
paro cardiaco no traumático que tienen más de un
mes de edad. Si usa un desfibrilador automático
externo en un niño entre un año y el inicio de la
pubertad si tiene, use almohadillas de tamaño
pediátrico y un sistema de atenuación de la dosis
(reductor de energía).
■ El algoritmo SVCA separa el enfoque de tratamiento
en dos rutas básicas: ritmos que se prestan para apli­
car una descarga (fibrilación ventricular o taquicar­
dia ventricular) o ritmos que no se prestan (asístole
o actividad eléctrica sin pulso).
■ En todos los paros, independientemente del ritmo,
debe considerar las causas reversibles y tratarlas
según convenga.
■ Para asístole o actividad eléctrica sin pulso, no apli­
que descargas.
■ Pueden usarse ciertos dispositivos como coadyu­
vantes para la circulación que mejoran la calidad
de las compresiones al aplicar RCP Estos dispositi­
vos son el aparato de umbral de impedancia, pistón
mecánico y la banda de distribución de la carga.
■ Para los cuidados posteriores a la reanimación, si se
restituye un ritmo cardiaco eficaz en el campo, tras­
lade de inmediato. Pero si el paciente está comatoso
después de la REC, piense en tratamiento de hipo­
termia. dependiendo del protocolo.
■ Para suspender los esfuerzos de reanimación en un
adulto con paro cardiaco prehospitalario, debe seguir
la regla de terminación de reanimación de SVA.
■ En el trabajo en equipo se dividen las tareas y se multi­
plican las posibilidades de conseguir una reanimación.
■ Al margen de que sea miembro o líder de un equipo
de códigos, debe conocer su función y las de los
demás miembros en un intento de reanimación.
 dico interpreta el ritmo cardiaco y determina sí la desfi­
V ocabulario vital brilación está indicada (en lugar de que el aparato haga
la determinación).
líder del equipo de coditos Miembro del equipo de códi­
asincrono En la RCP, cuando dos rescatistas realizan venti­
gos que tiene la responsabilidad de dirigir a los rescatis­
laciones y compresiones de Forma individual sin coordi­
tas o miembros del equipo durante un paro cardiaco, así
narse ni esperar a que el otro rescatista se detenga.
como de coordinar los esfuerzos del grupo.
íksfihnlaiion Aplicación de una descarga corriente eléc­
' Uro del Miembro del equipo de
trica directa no sincronizada para detener la fibrilación
reanimación que trata de revivir a un paciente.
ventricular o la taquicardia ventricular.
Recuperación
dcsíi briLuloi amomat ico_ex ie rno 11).\ I ' Desfibrilador
del latido espontáneo y de la tensión arterial durante la
'inteligente" que analiza el ritmo ECG del paciente y
reanimación de un paciente en paro cardiaco.
determina si necesita una descarga de desfibrilación
SAI ART Siglas que describen los objetivos de un programa
desfibrilación mauual Modalidad disponible de los des-
prehospitalario: específico, medible, asequible y alcan-
fibriladores automáticos externos en la que el paramé-
zable, realista y relevante, y oportuno.
 r -*38 t^ a

sL üj v u i . M t í t & /J_ L

en Acción
A las 3:10 a.m. lo envían a una residencia unifamiliar. La información del despacha­
dor indica que responde a una mujer de 82 años que no respira ni tiene pulso. El
despachador solicitó también la ayuda de los bomberos y del supervisor de campo. Los
rescatistas calculan que estarán en el escenario en 6 min y tienen la capacidad de aplicar un trata­
miento de SVB mientras que el tiempo de respuesta de usted y su unidad de SVA es de alrededor
de 8 min. Usted empieza a considerar el posible resultado de esta paciente. El despachador le avisa
que están dando instrucciones de RCP práctica por teléíono a los testigos. Al llegar, observa que el
camión de bomberos está en el lugar y que el supervisor de campo viene detrás de usted. Lo recibe en la
puena una mujer que dice que es la hija de la paciente. Le explica que cuando regresó hacia las 3:00 a.m..
encontró a su madre er el sofá sin respirar. Llamó con rapidez al teléfono de urgencias, pero no aplicó la RCP que le pidió el
despachador, dijo, por miedo de lastimar a su madre. Usted evalúa el escenario y ve que dos rescatistas practican RCP de calidad
en una anciana tendida en el suelo de la sala. Hay conectado un DAE. Como líder del equipo de código que ha practicado esta
situación, comienza a delegar tareas para asegurarse de que lodos los esfuerzos están coordinados y que las interrupciones de
las compresiones sean mínimas. Le indica a su compañero, que también es paramédico, que asuma las funciones del ventilador
mientras el supeivisor de campo se ocupa de conectar el monitor cardiaco. Le pide a los rescatistas que continúen con las com­
presiones mientras recaba los antecedentes de la paciente y comienza a llevar los tiempos. La hija de la paciente le dice que una
semana antes su madre tuvo una cirugía de cadera y que toma 81 mg de aspirina todos los días, 10 mg de hidrocodona/parace-
tamol (Lorcet) cada 4 h para el dolor y 0.5 mg de levotiroxina (Synthroid) todos los dias. Su supervisor observa que el ritmo de
la paciente es asístole y tue los rescatistas ya tuvieron un mensaje “No se indica descarga” del DAE cuando analizaron el ritmo.

1. ¿Cuál de lo siguieme no es un componente de una
RCP de calidad?
A. Iniubar pronto.
B. Dejar que el tórax se recupere por completo des­
pués de cada compresión.
C. Profundidad de la compresión de por lo menos 5 cm.
D. Tasa de co npresión de al menos 100 por min
2 . Es importante rotar de compresor cada 2 min o
después de cinco ciclos de compresiones.
A. Verdadero.
B. Falso.
3. ¿Qué factor influiría para que el rescatista aplicara
una descarga antes de iniciar las compresiones?
A. Cuando llegó, la hija de la paciente dijo que su
madre "dejó de respirar".
B. El despachador anuncia que la RCP estaba en
marcha mientras usted iba de camino.
C. Usted atest.gua el paro de la paciente después de
conectar el monitor cardiaco/desfibrilador.
D. La paciente tiene un desfibrilador cardioversor
automático implantable.
4. ¿Qué de lo siguiente es una contraindicación de la
desfibrilación en un paciente de paro cardiaco?
A. El paciente está sumergido en el agua o húmedo.
B. El paciente tiene un marcapasos o un desfibrila-
dor cardioversor automático implantable.
C. El paciente es niño o laclante.
D. Nada de lo anterior.
5. El ritmo del paciente debe analizarse y hay que revisar
el pulso inmediatamente después de la fibrilación.
A. Verdadero.
B. Falso
6. ¿Cuál de las siguientes intervenciones no es apropiada
para el paciente en asistole o en actividad eléctrica sin
pulso?
A. Administración de un vasopresor.
B. RCP de calidad
C. Desfibrilación.
D. Consideración de las posibles causas.
7. Dado el historial médico reciente de la paciente, y
considerando las H y las T, ¿cuál habría sido la causa
potencial del paro cardiaco?
A. Hiperpotasiemia.
B. Neumotorax por tensión.
C. Embolia pulmonar.
D. Hipotermia.
P re gu n ta s adicionales
8. Durante la reanimación, ¿por qué la coordinación en
el escenario y el trabajo en equipo mejora las posibi­
lidades de lograr una reanimación?
9. Los lincamientos actuales comprenden una “regla
de suspensión de SVB" y una "regla de suspensión de
SVA". Considerando las reglas y sus hallazgos en esta
paciente, ¿qué pasos y qué decisiones debe tomar?
 Capítulo 13 Visión general de trauma

■ In tro d u c c ió n crearse ni destruirse: sólo convertirse o transformarse. No

Según National In¡titutes oj Health, en Estados Unidos las
lesiones traumatológicas sen la principal causa de muerte y dis­
capacidad entre niños y adultos jóvenes (entre 1 y 40 años de
edad). La evaluación y atención prehospitalarias apropiadas
pueden ayudar a minimizar el sufrimiento, la discapacidad
a Lirgo plazo y la muerte oor traumatismos. La comprensión
de los conceptos físicos básicos que dictan cómo ocurren las
lesiones y cómo afectan al cuerpo humano permitirá la eva­
luación de un accidente y utilizar la información como una
parte vital de la evaluación de un paciente.
Este capítulo inicia con una explicación básica sobre
energía y traumatismo. Después, se explican los diversos
tipos de traumatismos contusos y penetrantes y su impacto
sobre el organismo. La evaluación de los mecanismos de
lesión para el paciente traumatológico proporcionará al
paramédico un índice de sospecha para las lesiones serias
subyacentes. El índice d. sospecha es la preocupación del
paramédico por lesiones subyacentes potencialmente serias
que no se observan. Cienos patrones de lesión ocurren con
determinados tipos de eventos lesivos. La cantidad de ener­
gía intercambiada, asi como las estructuras anatómicas que
pueden estar afectadas, también tienen un papel importante
en la gravedad de las lesiones. Todos estos factores influyen
sobre la estrategia para evaluar y manejar pacientes trauma-
tológicos en el campo.
■ E n erg ía y tra u m a tism o
La lesión traumática ocu*re cuando los tejidos corporales se
exponen a cierto grado de energía más allá de su tolerancia.
El mecanismo de lesión (M L ) es la manera en que ocurren
las lesiones traumáticas; describe las fuerzas (o transmisión
de energía) que actúan sobre el cuerpo y ocasionan lesión.
De manera tradicional, ires conceptos de energía (que no
incluyen la energía térmica, que provoca quemaduras) se
relacionan con la lesión: la energía potencial, la energía ciné­
tica y el trabajo. Al considerar los efectos de la energía sobre el
cuerpo humano, es importante recordar que ésta no puede
es el objetivo de esta sección ayudar a reconstruir la escena
de un accidente por vehículo automotor. Por el contrario,
debe tenerse en consideración el efecto del trabajo sobre el
cuerpo y comprender, en un sentido amplio, cómo el tra­
bajo se relaciona con la energía potencial y cinética. Por
ejemplo, cuando se evalúa a un paciente que ha caído, no es
necesano calcular a qué velocidad cayó. Lo que sí es impor­
tante es calcular la altura desde la cual cayó la persona para
apreciar el potencial de lesión de la caída.
El trabajo se define como la fuerza que actúa sobre una
distancia. Por ejemplo, la fuerza necesaria para doblar el metal
multiplicada por la distancia sobre la cual el metal se dobla es
el trabajo que aplasta el extremo frontal de un automóvil impli­
cado en un impacto de frente. De manera similar, las fuerzas
que aplastan, tiran o comprimen los tejidos más allá de sus
límites inherentes provocan el trabajo que ocasiona la lesión.
La energía contenida en un objeto en movimiento se
conoce como energía cinética, la cual refleja la relación
entre la masa (peso) de un objeto y la velocidad a la cual
viaja. La energía cinética se expresa como:
Energía cin é tica = 0/2 x masa) x velo cid a d 2
o EC =V2 m x vz
Recuerde que la energía no puede crearse ni destruirse,
sólo transformarse. En el caso de un choque de vehículo
automotor, la energía cinética del vehículo en movimiento
se convierte en el trabajo para detenerlo, por lo general al
aplastar el exterior del vehículo De modo simi­
lar. los pasajeros del vehículo tienen energía cinética debido
a que viajan a la misma velocidad que éste. Su energía ciné­
tica se convierte en el trabajo de lograr que se detengan. Este
trabajo sobre los pasajeros provoca la lesión. Observe que,
según la ecuación para la energía cinética, la energía dis­
ponible para provocar una lesión se duplica cuando el peso
de un objeto es del doble, pero se cuadruplica cuando su
velocidad se duplica. Cuando la velocidad de un vehículo

SITUACIÓN
_________________
La a m b u la n c ia en la q ue v iaja a cud e a la lla m a d a p o r un c h o q u e de ve h íc u lo a u to m o to r en las a fu e ra s de la ciudad.
M ie n tra s avisa q u e ¿acudirá al sitio , se le c o m e n ta que el in c id e n te es re s u lta d o de una p e rs e c u c ió n p o licia ca a gran
v e lo c id a d y c u e el ve h íc u lo p e rs e g u id o c h o c ó c o n tra la p a rte tra s e ra de una c a m io n e ta en una señal de a lto . Los o fi­
ciales se ñ ala n que el im p a c to o c u rrió e n tre 137 y 145 k m /h , y que c re e n q u e el c o n d u c to r del a u to de la pe rse cu ció n
ha m u e rto .
1. Con base en la in fo rm a c ió n p ro p o rc io n a d a , ¿ cuáles son alg u n a s de las p o sib le s lesio nes que p o d ría e n c o n tra r?

2 . En el e n te n d id o de q u e es m u y p ro b a b le q u e los p a c ie n te s en la e sc e n a se e n c u e n tre n g ra v e s , ¿ c u á n to
tie m p o d e b e rá p e rm a n e c e r en la e sce n a ?
 Sección 6 Trauma
C onsejos im portantes
P rim e ra ley de N ew ton
La p rim e ra ley de N ew ton e s ta b le c e qu e los o b je to s
en reposo tienden a perm anecer así y que los objetos en
m ovim ien to tienden a m antenerse en m o vim ie n to a menos
que se les aplique una fuerza externa. Un ejem plo de la
prim era p arte de la ley es una lata de refresco vacía que
no se m overá de m anera espontánea a m enos que alguna
fuerza, com o una ráfaga de viento, actúe sobre ella. Un
ejem plo de la segunda p a rte podría ser, en un vehículo que
viaja a 8 0 .5 km /h que golpea una barre ra de concreto y
se detiene, los pasajeros continúan viajando a 8 0 .5 km /h.
Perm anecen en m o vim ie n to hasta que una fuerza externa
actúa sobre ellos, con m ayor probabilidad el c in tu ró n de
seguridad, el parabrisas, el volante o el tablero. Lo m ism o
sucede con los órganos del conductor, sobre los cuales
actúan el esternón, la caja torácica u o tra s estructuras
corporales. Esta situación ilustra las tres colisiones que se
relacionan con tra u m a tism o s contusos.
Segunda ley de N ew ton
La segunda ley de N ew ton establece que la fu e rz a (F)
es igual a la masa (M) m ultiplicada por la aceleración (A), es
decir. F = M x A. en que la aceleración es el cam bio de velo­
cidad que o curre con el tiem po. Este cam bio puede ser posi­
tiv o (aceleración) o negativo (desaceleración). Por lo tanto,
masa x aceleración = fuerza = masa x desaceleración.
A un vehículo que viaja a 4 8 k m /h le tom a alrededor de 3 s
dism in uir su velocidad de 4 8 a 0 k m /h cuando el c onductor
aplica los frenos con suavidad. Si se le restrin ge por un cin­
tu ró n de seguridad bien ajustado, el cond u cto r desacelera
a la m ism a velocidad que el vehículo. Sin em bargo, si el ve­
hículo se detiene al chocar con tra un árbo l grande y el con­
du c to r no está sujeto, su cuerpo c o ntin ua rá en m o vim ien to a
4 8 k m /h hasta que se detenga p o r una fuerza externa — en
este caso, el volante. Aunque el cam bio de la velocidad del
cuerpo es la m ism a que cuando el vehículo frenaba con sua­
vidad dura nte 3 s (de 4 8 a 0 km /h), ese cam bio tom a alre­
dedor de 0.05. Debido a que el periodo de desaceleración
es 3 0 0 veces menor, la fuerza prom edio de im pacto es 3 0 0
veces mayor. Esto significa que la fuerza es casi 150 veces la
fuerza de la gravedad. Im agine una fuerza 150 veces su peso
corporal que aplasta el tórax.
Ahora considere el m ism o vehículo que choca contra el
m ism o árbol, pero esta vez el c o n d u cto r cuenta con un c in ­
tu ró n de seguridad sobre el hom bro y el regazo. En esen­
cia, el c on d ucto r está atado al vehículo y se detiene durante
el m ism o pe riodo que le tom a al vehículo detenerse. Este
ú ltim o se detiene en cerca de 0 .0 5 s. El cam bio en la veloci­
se incrementa de 80.5 a 112.5 km/h, la energía disponible
para causar lesión se duplica. Este punto es aún mas claro
cuando se consideran heridas de bala. La velocidad de la
bala (alta velocidad en comparación con baja velocidad)
tiene un mayor impacto sobre la producción de una lesión
que la masa (tamaño) de la bala. Esta es la razón por la cual
es tan importante informar al hospital el tipo de arma de
fuego utilizada en el tiroteo. La cantidad de energía cinética
dad del c o n d u cto r es la m isma (4 8 a 0 km /h). pero el periodo
más prolongado de desaceleración provoca una fuerza g de
sólo 3 0 veces la de la gravedad. Aún es una fuerza sustan­
cial, pero es m ucho m enor que la fuerza experim entada por
el c onductor sin c in tu ró n . Es más, podría sobrevivir.
En un ú ltim o ejem plo, el vehículo y el conductor, com o
antes, viajan a 4 8 km /h, y el c o n d u c to r p o rta el c in tu ró n
de seguridad de tres puntos. No obstante, en este caso,
el vehículo tam bién está equipado con una bolsa de aire.
C uando el vehículo choca c o n tra el á rb o l y se d e tie n e de
fo rm a súbita, la región s u p e rio r del c u e rp o al in icio co n ­
tin ú a a 4 8 k m /h . El c uerpo desacelera por el c in tu ró n que
abarca el regazo y el hom bro, pero al fin a l se d e tie n e por
la bolsa de aire. La región s u p e rio r del cuerpo c o m p rim e la
bolsa de aire, la cual d e tie n e el m o v im ie n to hacia delante
del c u e rp o en a lre d e d o r de 0.1 s. De este m odo, la bolsa de
aire extiende la d u ración del im p a cto 0 .0 5 s, lo cual ahorra
al c uerpo más tiem po, y la fuerza sobre la región s u perior
del c uerpo d ism in uye casi 15 veces la de la gravedad.
La bolsa de aire tiene otra ventaja que. aunada al increm ento
de la duración del impacto, produce lesiones menos graves. La
fuerza de este im pacto se aplica sobre un área m ucho mayor
que aquella afectada por el volante o el cinturón al hombro,
lo que acorta la fuerza por unidad de área. Este punto puede
ilustrarse m ediante una analogía. Una persona de pie sobre
un dedo sobre un trozo de hielo aplica una carga concentrada
sobre un área m uy pequeña, lo cual rom pe el hielo y cae a tra ­
vés de él. Si la persona se recuesta sobre el hielo, expande en
gran medida su área de contacto y dism inuye la tensión sobre
el hielo, lo que hace menos probable que se rompa.
Tercera ley de N ew ton
La tercera ley de Newton establece que para cada acción,
existe una reacción igual y opuesta. Por lo tanto, si em puja
una puerta, la puerta em puja en contra (reacciona) con una
fuerza igual, pero en dirección opuesta. En el caso de un pilar
A dentado de la carrocería, la fuerza de la cabeza del conduc­
to r fue suficiente para m ellar el fu e rte m etal. Sin embargo,
en térm inos de evaluación del paciente, un punto más im por­
tante es la fuerza de reacción del pilar sobre la cabeza. En té r­
minos de la tercera ley de Newton, en esencia la cabeza recibe
un golpe por el pilar A que viaja a 4 8 km /h. De m odo similar,
tom a una fuerza sustancial colapsar un volante. Cuando se
observa un volante colapsado durante la evaluación de la
escena, debe sospecharse la presencia de lesiones torácicas,
incluso si el conductor no m uestra signos visibles iniciales de
lesiones en el pecho.
que se conviene para realizar el trabajo sobre el cuerpo dicta la
gravedad de la lesión. Es frecuente que las lesiones de alta
energía produzcan un daño tan intenso que sólo el traslado
inmediato a un hospital adecuado pueda salvar al paciente.
La energía potenc ial es el producto de la masa (peso),
la fuerza de gravedad y la altura, y con mucha frecuencia se
relaciona con la energía de objetos que caen. Un trabajador
en un andamio tiene cierta energía potencial debido a que

se encuentra a cierta altura del piso. Si el trabajador cae, la
energía potencial se conviene en energía cinética. Mientras el
trabajador golpea el suelo, la energía cinética se convierte
en trabajo; es decir, el trabajo de detener el cuerpo y, con ello,
fracturar los huesos y lesionar los tejidos.
C o n s e jo s i m p o r ta n te s
Debe re alizar una "evaluación del veh ículo " si las c ir­
cunstancias de la escena lo p e rm ite n . Puede haber
tie m p o para que el param édico rodee el vehículo y evalúe
el daño m ie n tra s o tro param édico com ienza la evalua­
ción del paciente.
P e rfile s de m e c a n ism o s d e le sió n
Diferentes tipos de M L producirán muchos tipos de lesiones.
Algunas implicarán un sistema corporal aislado; muchos
provocarán lesiones a más de un sistema orgánico. Las lesio­
nes de los pacientes traumatológicos pueden ser resultado
de caídas, choques de vehículos automotores, vehículos
contra peatones (o ciclis.as). heridas por arma de luego y
punzocortantes. Estos son algunos de los tipos frecuentes
de patrones de ML a los cuales el paramédico responderá
para proporcionar atención y tratamiento al paciente. Si uno
o más sistemas corporales están afectados, un paramédico
debe mantener un alto índice de sospecha en busca de lesio­
nes serias que no se observan. El ^sla ML signifi­
cativos tratados en este capítulo.
En una colisión de un vehículo au tom otor, la
energía cinética del vehículo en m ovim iento se convierte en
tra b a jo al deten e rlo , po r lo genera l al a p la sta r el e x te rio r
del m ism o.
Capitulo 13 Visión general de trauma
Cuadro 13-1 Mecanismos de lesión
significativos
Edad Mee:anismo
A dulto s ■ Eyección de un vehículo
■ M uerte de o tra persona en el m ism o
vehículo
■ Caída m ayor de 4 .5 a 9 m o tre s veces la
es tatura del paciente
■ V olcadura por vehículo a u to m o to r
■ C olisión de vehículo a u to m o to r por alta
velocidad (5 6 km /h )
■ C olisión e n tre vehículo a u to m o to r y peatón
■ C hoque de m oto cicle ta
■ Estado m ental a lte ra d o o sin respuesta
después de un tra u m a tis m o
• T raum atism o p e n e tra n te cefálico, to rá c ic o
o abdom inal
N iños ■ Todos los m ecanism os en la lista
anterior, con los siguientes agregados o
m odificaciones:
■ Caída m ayor de 3 m o dos a tre s veces la
es tatura del niño
■ Caída m enor de 3 m con pérdida del estado
de a le rta
■ C olisión de vehículo de m o to r p o r velocidad
alta o m oderada > 64.75 k m /h (> 25 m ph)
■ C hoque de b icicleta
T ra u m a tism o s co n tu so s
y p e n e tra n te s
Las lesiones traumatológicas pueden describirse en dos
categorías: traumatismos contusos y traumatismos pcng-
trames. Cualquier tipo de traumatismo puede ocurrir a partir
de una variedad de M L Es importante que con cualquier
tipo de traumatismo el paramédico considere tanto las lesio­
nes obvias visibles como las que no lo son. El traumatismo
contuso es el resultado de una fuerza (o transmisión de
energía) al cuerpo que provoca una lesión principalmente
sin penetración de los tejidos blandos u órganos y cavidades
internos. Debido a que la piel no se rompe, no se observa
sangrado. El traumatismo penetrante provoca lesión por
objetos que perforan y penetran la superficie del organismo
y ocasionan daño de los tejidos blandos, órganos internos y
cavidades corporales.
T ra u m a tism o contuso
El traumatismo contuso por fuerza es resultado de un objeto
que hace contacto con el cuerpo. Los choques de vehículos
automotores y las caídas son dos de los ML más frecuentes
de traumatismo contuso. Cualquier objeto, por ejemplo un
bate de béisbol, puede provocar un traumatismo contuso si
 Sección 6 Trauma

se mueve con la velocidad suficiente. El paramédico debe

estar alerta sobre signos de cambios de coloración de la piel
o quejas de dolor, ya que pueden ser los únicos signos de
traumatismo contuso; asimismo, debe mantener un alto
índice de sospecha durante la evaluación del paciente con
traumatismo contuso en busca de lesiones ocultas.

Colisiones vehiculares
Comúnmente los choques de vehículos automotores se
clasifican como frontales, traseros, laterales, volcaduras y
rotatorios (giratorios). La principal diferencia entre estos
tipos de colisiones es la dirección de la fuerza del impacto;
además, en los rotatorios y volcaduras, existe la posibilidad
de impactos múltiples. Las colisiones de vehículo automo­
tor; por lo general, consisten en una serie de tres colisiones.
La comprensión de los eventos que ocurren durante cada La p rim e ra c o lis ió n en un im p a c to típ ic o es
colisión ayudará a estar alerta en busca de ciertos tipos de la del vehículo c o n tra o tro o b je to (en este caso, un pos­
te). La a p a rie n c ia del veh ícu lo puede p ro p o rc io n a r in fo r­
patrones de lesión. Las tres colisiones en un impacto frontal
m ación c rític a sobre la gravedad del choque. A m ayor
son las siguientes: daño del vehículo, m ayor energía im plicada.
1. La colisión del vehículo contra otro vehículo, un árbol
o algún otro objeto. Quizás el daño del vehículo sea la
parte más dramática de la colisión, pero no afecta direc­
tamente la atención del paciente, excepto si dificulta
la extracción U 3 3 3 3 3 . Sin embargo, sí proporciona
información sobre la gravedad de la colisión, y por ello,
tiene un efecto indirecto sobre la atención del paciente.
A mayor daño del vehículo, mayor la energía impli­
cada y, con ella, mayor potencial de causar lesiones al
paciente. Al evaluar el cuerpo del vehículo impactado,
con frecuencia puede determinarse el ML, el cual puede
permitir la predicción de las lesiones que pudieron
ocuiTir a los pasajeros al momento del impacto según
las fuerzas que actuaron sobre sus cuerpos. Cuando
llegue a la escena de un choque y realice la evaluación
de la misma, inspeccione con rapidez la gravedad del
daño de los vehículos. Si éste es significativo, su índice
de sospecha para la presencia de lesiones que ponen
en riesgo la vida debe incrementarse de manera auto­
mática. Se requiere una gran cantidad de fuerza para
1'aM'ffTIWcflcl La segunda colisión en un im pacto fro n ta l es
aplastar y deformar un vehículo, causar la intrusión en la del pasajero contra el in te rio r del vehículo. Exam inar el
el compartimiento del pasajero, desprender los asientos in te rio r del vehículo puede pro p o rcio n a r claves sobre lesio­
de sus montaduras y colapsar el volante. Dicho daño nes ocultas.
sugiere la presencia de traumatismos de alta energía y
lesiones serias.
2. La colisión del pasajero contra el interior del vehículo. evaluación primaria. Las lesiones frecuentes incluyen
Justo mientras la energía cinética producida por la fracturas de extremidades inferiores (las rodillas con­
masa y velocidad del vehículo se convierte en trabajo tra el tablero), tórax inestable (la caja torácica contra
al detener el vehículo, la energía cinética producida el volante) y traumatismo cefálico (la cabeza contra el
por la masa y velocidad del pasajero se convierte en parabrisas). Dichas lesiones ocurren con mayor fre­
el trabajo de detener su cuerpo fifflfi£IFj&l Del mismo cuencia en el pasajero que no porta el cinturón de
modo que el daño obvio del exterior del vehículo, las seguridad. Incluso cuando el pasajero sí lo ajusta
lesiones ocasionadas con frecuencia son dramáticas de manera apropiada pueden ocurrir lesiones, en
y por lo general se observan de inmediato durante la especial en impactos laterales o rotatorios.
 Capitulo 13 Visión general de trauma

3 . La colisión de los órganos iniemos del pasajero contra
las estructuras sólidas del cuerpo. Las lesiones que ocu­
rren durante la tercera colisión pueden no ser tan obvias
como las externas, pero con frecuencia son las que
ponen en mayor riesgo la vida. Por ejemplo, mientras la
cabeza del pasajero choca contra el parabrisas, el cere­
bro continúa en movimiento hacia delante hasta que se
detiene al chocar centro del cráneo. Esto ocasiona una
lesión por compresión (o hematoma) de la porción ante­
rior del cerebro y estiramiento (o desgarro) de la porción
postenor del cerebro Recuerde que para
cada acción hay una reacción igual y opuesta. Mientras
el cerebro choca contra la región frontal del cráneo, el
cuerpo comienza su reiroceso. La cabeza cae hacia atrás
contra el respaldo del asiento, y el cerebro choca con­
tra la región posterior del cráneo. El daño se produce
tanto en la región anterior como posterior del cerebro.
Este tipo de lesión se conoce como lesión de latigazo o
golpc-i oniragolp r. El mismo tipo de lesión puede ocu­
rrir en lados opuestos del cerebro en una colisión lateral.
De manera similar, en la caja torácica, el corazón puede
chocar contra el esternón, y en ocasiones esto rompe la
aona y provoca sangrado fatal.
Comprender la relación entre las tres colisiones le
auxiliará a realizar conexiones entre la cantidad de daño
del exterior del vehículo y la lesión potencial del pasajero.
Por ejemplo, en un choque a alta velocidad que provoca
un daño masivo del vehículo, debe sospecharse la pre­
sencia de lesioies serias a los pasajeros, incluso si éstas
no son aparentes. Pueden desarrollarse varios problemas
físicos como resultado de las lesiones traumatologías. Su
evaluación primaria rápida del paciente y la evaluación del
mecanismo de lesión pueden ayudar a dirigir la atención
para salvar la vida y proporcionar información crítica al
personal hospitalario. Por lo tanto, si observa una contu­
sión en la frente del paciente y el parabrisas está estrellado
hacia el exterior, sospeche una lesión cerebral. Después de
informar al control médico sobre el parabrisas, el perso­
nal hospitalario puede preparar al paciente para un rastreo
por tomografia axial computada (TAC) del cerebro. Sin
esta información, el médico también podría encontrar la
lesión cerebral, pero esto podría ocurrir hasta que el cere­
bro se inflamase lo suficiente para provocar signos clínicos
de la lesión. Siempre que exista un impacto significativo de
la cabeza, también sospeche una lesión de médula espinal.
La cantidad de daño que se considera significativo varía
según el tipo de colisión, pero cualquier deformidad sus­
tancial del vehículo debe ser una causa suficiente para con­
siderar el traslado del paciente a un centro de trauma. Los
mecanismos de lesión significativos incluyen los siguientes:
■ Muene de un ocupante del vehículo
■ Deformidades graves del vehículo o intrusión en otro
vehículo
- Deformidades graves de la región frontal del vehículo,
con o sin intrusión en el compartimiento del
pasajero
- Intrusiones moderadas por un accidente lateral
- Daño grave desde atrás
- Colisiones en las cuales la rotación está implicada
(volcaduras o giros)

SITUACIO PARTE 2

C uando lle ca a la escena, e n c u e n tra un a u to m ó v il in id e n tific a b le con daño s ig n ific a tiv o desde el fre n te hasta la p a rte
tra s e ra y una ca m io n e ta pequeña con un gran daño en la re g ió n posterior. De in m e d ia to asigna a su com p a ñ e ra al
pa cien te en la ca m io n e ta m ie n tra s usted evalúa al que está en el a u to m ó v il. E n cue ntra al p a c ie n te sin c in tu ró n de segu­
ridad, sin pulso, apneico, con tra u m a tis m o facial grave y m a te ria c e rebral expuesta p o r el im p a c to c o n tra el parabrisas.
Coloca una e tiq u e ta en "n e g ro " al p a cie n te según los p ro to c o lo s de triaqe e in fo rm a a los o ficia le s que está m u e rto .
M ie n tra s se re ú n e co n su c o m p a ñ e ra , e lla le in fo rm a q u e el p a c ie n te e stá a tra p a d o y tie n e una p u n tu a c ió n de la
escala d e co m a de G lasg ow de 4 (0-1, V-2, M-1). S o lic ita al d e p a rta m e n to de b o m b e ro s para la e x tra c c ió n y un s e rv i­
c io a é re o lo c a l pa ra la e v a c u a c ió n a e ro m é d ic a .

Tiempo Je reg istro: 1 minuto

Apariencia M ala
Nivel de conciencia Sin re s p u e s ta , g im e al d o lo r
Vía aérea P e rm e a b le
Ventilación 8 re s p ira c io n e s /m in , s u p e rfic ia l
Circulación Frío, p á lid o y p e g a jo s o

3 . ¿ C óm o se c a lc u la la p u n tu a c ió n de la e s c a la de c o m a de G la s g o w ?
4 . ¿A q u é t ip o de h o s p ita l d e b e tra s la d a rs e a e s te p a c ie n te ?
 Sección 6 Trauma
i í M I M k g J La terce ra colisión en un im p acto típ ico es la
de los órgano s in te rn o s del pasajero c o n tra las e s tru c tu ­
ras sólidas del organism o. En esta ilu stra ció n , el cerebro
co n tin ú a su m o v im ie n to hacia delante y choca co ntra el
in te rio r del cráneo, lo cual provoca una lesión por c o m p re ­
sión de la reg ió n a n te rio r del cerebro y e s tira m ie n to de la
región posterior.
C onsejos im portantes
C uando un paciente ha fa lle c id o en un vehículo, o tro s
en el m ism o pueden estar m uy alterados p o r la m u e rte
y no ser conscientes sobre sus propias lesiones. Como
con to do s los pacientes, debe a segurar la evaluación
detallada de los m ism os.
El daño del vehículo que estuvo implicado y la infor­
mación obtenida de la evaluación del paciente no sólo son
claves sobre la gravedad del choque. Es claro que si uno o
más de los pasajeros están muertos, debe sospechar que los
demás ocupantes presentan lesiones serias, incluso si éstas
no son obvias. Por lo tanto, la evaluación debe enfocarse
en busca de lesiones que ponen en riesgo la vida para su
tratamiento y en proporcionar transporte a un centro
de trauma, debido a que es posible que estos pasajeros pre­
senten la misma cantidad de fuerza que provocó la muerte
de los otros. Las fotografías de la escena del accidente tam­
bién pueden proporcionar información valiosa al personal
médico del centro de trauma.
Colisiones frontales La comprensión del ML después de una
colisión frontal primero implica la evaluación del sistema
complementario de sujeción, incluidos los cinturones de
seguridad y las bolsas de aire. Debe determinar si el pasajero
utilizaba un cinturón apropiado y completo de tres puntos.
Además, debe determinarse si la bolsa de aire se activó. Iden­
C onsejos im portantes
Cuando evalúe incidentes traum atológicos, el mecanism o
de lesión es un elem ento crucial en la historia clínica.
Preste atención a la extensión del daño del in te rio r y exte­
rio r de los vehículos im plicados en choques. Use estas
observaciones para obtener un cuadro de la escena para
los siguientes encargados del caso en una com unicación
verbal y escrita.
C onsejos im portantes
C ualquier m u e rte en el c o m p a rtim ie n to del pasajero
re sultado de una colisión es una indicación de un m eca­
nism o de lesión im p o rta n te .
tificar los tipos de sujeción utilizados y si las bolsas de aire se
activaron ayudará a identificar patrones de lesión relaciona­
dos con los sistemas complementarios de sujeción.
Cuando se utiliza de manera apropiada, el cinturón de
seguridad sujeta con éxito a los pasajeros en un vehículo y pre­
viene una segunda colisión dentro del mismo. Además, dismi­
nuye la gravedad de la tercera colisión, en la que los órganos de
los pasajeros chocan contra la pared torácica o abdominal. Las
bolsas de aire proporcionan el último punto de captura de los
pasajeros y disminuyen la gravedad de las lesiones por dcsai-e.-
leración al permitir que los cinturones de seguridad sean más
distensibles y al acojinar al ocupante mientras se mueve hacia
delante y el cuerpo se mueve más lento, o desacelera.
Recuerde que las bolsas de aire disminuyen con mucha
eficacia las lesiones en cara, tórax y cabeza. Sin embargo,
aun debe sospechar que hayan ocurrido otras lesiones serias
en las extremidades (resultado de la segunda colisión) y en
los órganos internos (consecuencia de la tercera colisión).
En Estados Unidos la mayoria de los vehículos automo­
tores se fabrican con sistemas de seguridad de bolsas de aire.
Estos dispositivos refuerzan la seguridad y supervivencia de
los ocupantes proyectados hacia el frente dentro del vehículo
durante una colisión. Al aplicar los frenos de emergencia, o en
caso de colisión, la bolsa de aire se infla con mucha rapidez.
Debido a que el asiento dirigido hacia atrás del automóvil está
S e g u r id a d
Nunca debe colocarse al paciente o al personal fre n te
a una bolsa de aire sin activar. Incluso si los cables de
la batería están desconectados, puede m antenerse una
carga en el cable que p e rm ita que la bolsa de aire se
a ctive en un m om e n to posterior, con el pote n cia l de p ro ­
vocar lesiones graves.
 Capítulo 13 Visión general de trauma

muy cerca del tablero, el inflado rápido de la bolsa de aire

puede provocar lesiones serias o muerte en un lactante. Todos Cuadro 13-; P a tro n e s de le s ió n e n c o lis io n e s
los niños con talla nenor de 1 45 m deben viajar en el asiento fr o n ta le s
trasero o. en el caso de una camioneta de carga u otro vehículo Lesiones hacia Lesiones cefálicas
con un solo asiento, la bolsa de aire debe desactivarse. a rrib a y afuera Lesiones vertebrales
Cuando brinde atenc ón a un ocupante dentro de un ve­ Lesiones torácicas
hículo de motor, es importante recordar que si el sistema de ■ Fracturas costales o tórax
bolsas de aire no se infló puede activarse durante la extrac­ inestable
■ N eum otorax
ción. Si esto ocurre, puede lesionarse de manera seria o incluso
■ H em otórax
morir. Tenga mucha precaución al extraer a un paciente en un
■ C ontusiones
vehículo con una bolsa de aire que no se ha activado.
■ Lesión de los grandes vasos
Además, recuerde que los sistemas de sujeción com­
Vena cava
plementarios podrían provocar daño ya sea que se utilicen
A o rta
de manera apropiada o inapropiada. Por ejemplo, algunos Lesiones abdom inales
modelos más antiguos tienen cinturones de seguridad que se ■ Ó rganos sólidos
activan de manera automática en el hombro, pero requieren ■ Ó rganos huecos
que los pasajeros ajusten la porción del regazo, esto puede » D iafragm a
ocasionar que el cuerpo se deslice como submarino hacia Fractura de pelvis
delante y debajo de la porción sujeta del hombro cuando
Lesiones hacia Luxaciones p o ste rio re s de rod illa y
la porción del regazo no está ajustada. Este movimiento del cadera
abajo y a d entro
cuerpo puede provocar que las extremidades inferiores y la Fracturas fem orales
pelvis choquen contra el tablero debido a que esa parte del Fracturas de extrem idades in fe rio re s
cuerpo no está sujeta. Además, las personas de corta esta­ Fracturas pélvicas y acetabulares
tura pueden presentar lesiones significativas en el cuello y la
cara, incluida decapitación, debidas a los sistemas de cintu­
rones de seguridad cuando el torso inferior no está sujeto.
Si un pacieme que no está sujeto sufre una colisión
frontal, puede ser lanzado hacia arriba y sobre el volante,
y la cabeza choca contra el parabrisas, el techo o el espejo
retrovisor. El tórax puede hacer contacto con la columna de
la dirección o el tablero, y el abdomen también puede gol­
pear estos mismos objetos. Si el paciente es el conductor, los
fémures o la pelvis pueden presentar lesiones significativas
mientras tienen contacto con el extremo inferior del volante, ' < 1 * .
lista patrones adicionales de lesión.
Los cinturones de segundad también pueden causar
lesiones no observables, en particular en pacientes pediá­
tricos; están diseñados para utilizarse sobre las crestas ilía­
cas de la pelvis para distribuir la fuerza sobre la superficie
ósea. Las luxaciones de cadera pueden ser resultado del uso
de los cinturones de seguridad demasiado abajo. Pueden
ocurrir lesiones internas cuando el cinturón se utiliza dema­
El c in tu ró n de seguridad puede provocar le­
siado alto, lo cual provoca daño de los órganos abdominales siones si se utiliza dem asiado alto o bajo alrededor de la
(2H 2Í3Q I. Las fracturas de la columna lumbar también son cintura.
posibles, en particular en pacientes de edad avanzada.
Cuando los pasajeros viajan en vehículos equipados con
bolsas de aire, pero no están sujetos por cinturones de segu­ didos contra la bolsa de aire cuando se activa. Debe buscar
ridad, con frecuencia son lanzados hacia delante al aplicar abrasiones o lesiones tipo tracción en la cara, la parte infe­
los frenos de emergencia. Como resultado, tienen contacto rior del cuello y el tórax fiWirüfriM
con la bolsa de aire y/o las puertas al momento de su acti­ Con frecuencia, los puntos de contacto sori obvios a la
vación. Este M L también es responsable de algunas lesio­ evaluación rápida y simple del interior del vehículo. Si no
nes graves en niños que viajan sin sujeción en los asientos hay intrusión, usted podría observar que un pasajero sin
delanteros del vehículo. Además, algunos pasajeros pueden sujeción en el asiento delantero en una colisión frontal hará
ser lanzados antes del impacto, y pueden encontrarse ten- contacto con el tablero o el panel de instrumentación en
 Sección 6 Trauma

Las bolsas de aire pueden pro vo car lesiones Q

en colisiones fro n ta le s, de m odo específico, lesiones abra­
sivas y tip o tra cció n en la cara, el c u ello y el tórax.

las rodillas y se transferiría energía desde ellas a través del

fémur a la pelvis y la articulación de la cadera íM rlfcCr/1
El tórax o el abdomen también pueden golpear el volante
H1W 1FW 1 Además, es frecuente que la cara del pasajero
golpee el volante o puede lanzarse hacia delante y arriba,
y golpear el parabrisas o el techo en el área de los visores
Los signos de la mayoría de esias lesiones pue­
den encontrarse con una inspección simple del interior del
vehículo durante la extracción del paciente.

Colisiones del extremo posterior Se sabe que los impactos en

el extremo posterior causan lesiones tipo latigazo, en particu­
lar cuando la cabeza o el cuello no están sujetos por un res­
paldo colocado de manera apropiada ÉiTfflfIEB"!. Al impacto,
el asiento empuja el cuerpo y el torso hacia delante. Todas
las partes del cuerpo en contacto con el asiento se mueven,
y aquellas que no están en contacto con él se arrastran junto
con el torso. Mientras el cuerpo se impulsa hacia delante, la
cabeza y el cuello quedan detrás debido a que el respaldo
cefálico no está sujeto a ellos, y parecen latiguear dejados
atrás en relación con el torso. Mientras el vehículo se detiene,
el pasajero sin sujeción se mueve hacia delante y golpea el
tablero. En este tipo de colisión, la columna cervical y el área
circundante pueden lesionarse. La columna cervical es menos
Lolerante al daño cuando está extendida. Otras partes de la
columna venebral y la pelvis también pueden estar en riesgo
de lesión. Además, el paciente puede presentar una lesión
tipo aceleración en el cerebro, es decir, la tercera colisión del El m ecanism o de lesión y la condición del in te ­
rio r del vehículo pueden sugerir áreas probables de lesión.
cerebro dentro del cráneo. Los pasajeros en el asiento trasero
A. La rodilla puede golpear el ta blero y provocar una fra c tu ­
que sólo utilizan un cinturón de regazo tienen mayor inciden­ ra o luxación de cadera. B. Golpear el volante puede producir
cia de lesiones en la columna torácica y lumbar. lesiones serias en el tó ra x y el abdom en. C. Las lesiones ce­
fálicas y vertebrales pueden ser resultado del choque de la
Colisiones laterales Los impactos laterales o de costado (llama­ cara y la cabeza contra el parabrisas.
dos con frecuencia colisiones en T-bone) ahora son, con pro-

habilidad, la causa núme ro uno de muene relacionada con
choques de vehículos automotores. Cuando un vehículo pre­
senta un choque lateral, es típico que el choque se encuentre
por encima de su centro de gravedad y gire lejos del sitio del
impacto. El vehículo se mueve hacia el cuerpo. Esto produce
una lesión por lat.gazo lateral El movimiento es
en el costado, y los hombros y la cabeza del pasajero latiguean
hacia el vehículo intrusivo. Esta acción puede golpear contra la
Los im pactos sobre la parte trasera del a u to ­
m óvil con frecuencia ocasionan lesiones tip o latigazo, en
p a rtic u la r cuando la cabeza o el cuello no están asegurados
p or un respaldo adecuado.
En una colisión lateral es típico que el vehículo
choque sobre su c e n tro de gravedad y com ience a m o ve r­
se lejos del s itio del im pacto. Esto produce un tip o de la ti­
gazo la tera l en e cual les hom bros y la cabeza del pasaje­
ro la tiguean hacia el vehículo del choque.
Capitulo 13 Visión general de trauma
puena o la ventanilla el hombro, el tórax, la extremidad supe­
rior y, más imponante, el cráneo. El paciente podría presen­
tar rotación del cuello, flexión lateral o una combinación de
ambas. Debido a que la columna cervical es relativamente ines­
table, tiene poca tolerancia a la flexión lateral.
Si hay una intrusión sustancial al compartimiento del
pasajero, debe sospechar lesiones torácicas y abdominales
laterales del lado del impacto, así como posibles fracturas
de las extremidades inferiores, pelvis y costillas. Además, los
órganos dentro del abdomen están en riesgo debido a una
posible tercera colisión. Alrededor de 25% de todas las lesio­
nes graves de la aona que ocurren en choques por vehículo
automotor son consecuencia de colisiones laterales.
Choques con volcadura Cienos vehículos, como las camionetas
grandes y algunos deportivos, son más propensos a volcaduras
debido a su alto centro de gravedad Los patrones de lesión que
se relacionan con frecuencia con choques por volcadura difie­
ren, según si el pasajero está sujeto. Los impactos en el cuerpo
son difíciles de predecir. Un pasajero sin sujeción puede pre­
sentar múlúples golpes dentro del interior del vehículo mien­
tras rueda una o más veces. El patrón de lesiones es muy difícil
de predecir debido a que el ocupante sin sujeción puede gol­
pear todas las partes del vehículo. El evento más frecuente que
pone en peligro la vida en una volcadura es la eyección com-
pleta o parcial del pasajero desde el vehículo iM n tE fiM Los
pasajeros que hayan sido eyectados pueden haber golpeado
el interior del vehículo muchas veces antes de la eyección. El
pasajero también pudo haber golpeado varios objetos, como
árboles, cercas o el exterior del vehículo, antes de aterrizar Los
pasajeros que han sido eyectados de manera parcial, pueden
haber golpeado tanto el interior como el exterior del vehículo
y haber sido aplastados entre el exterior del vehículo y el suelo
mientras el vehículo rodaba. La eyección parcial o completa
son M L significativos; en estas circunstancias, debe prepararse
la atención para lesiones que ponen en riesgo la vida.
Incluso cuando están sujetos, los pasajeros pueden pre­
sentar lesiones graves durante un choque con volcadura,
aunque los patrones de lesión Lienden a ser más predecibles.
Cuando se utiliza de manera apropiada, el sistema de suje­
ción previene la eyección del vehículo. En una volcadura, un
pasajero del lado sobre el cual el vehículo rueda está en alto
riesgo de lesiones debido a la fuerza centrífuga (el paciente
gira contra la puerta del vehículo). Cuando el lecho golpea
contra el suelo durante una volcadura, un pasajero sujeto
puede aún moverse la distancia suficiente hacia el techo para
tener contacto y presentar lesiones de la médula espinal.
Si la fuerza es tal en una volcadura y el ocupante no está
sujeto, entonces la eyección es posible Las lesiones importan­
tes ocurren dentro del vehículo y en su camino a la eyección,
no después del impacto contra el suelo o algún otro objeto.
Debido a que la mayor parte de las lesiones ocurre hacia afuera,
un paramédico puede predecir mejor las lesiones al enfocarse
en la primera parte de la colisión y no en la porción ulterior.
 *■ Sección 6 Trauma
l i L l M r l k d l - Los pasajeros que han salido disparados o
casi disparados pueden haber chocado contra el in te rio r :
del vehículo varias veces antes de la eyección.
------- ------------- ------------- J
Así, los choques con volcadura son en particular peligrosos
para los pasajeros sujetos pero, en mayor grado, para aquellos
sin sujeción debido a que presentan múltiples posibilidades
para segundas y terceras colisiones. Además de las lesiones pre­
sentadas antes de la eyección, el riesgo de muerte es 25 veces
mayor si el ocupante sale eyectado del vehículo.
Colisiones rotatorias Las colisiones rotatorias o giratorias son
conceptualmente similares a las volcaduras. La rotación del
vehículo mientras gira da oportunidad para que el vehículo
golpee objetos como postes. Parte del vehículo se detiene
mientras el resto sigue en movimiento. Las lesiones son
resultado de una combinación de impactos frontales y late­
rales. Por ejemplo, mientras un vehículo gira y golpea un
poste, los pasajeros no sólo presentan movimientos rotato­
rios, sino además un impacto lateral.
Vehículo contra peatón
En choques que afectan a los peatones, hay tres fases de
impacto. Al inicio, ocurre el impacto del vehículo contra el
peatón, éste rota hacia el cofre y luego se desliza hacia abajo
hasta el suelo. El patrón de lesión depende de la estatura del
peatón y del área corporal que enfrenta el impacto.
Las colisiones entre vehículo y peatón con frecuencia
provocan que el paciente tenga lesiones aparentes y evi­
dentes, como huesos fracturados; sin embargo, este lipo de
accidente puede ocasionar en los sistemas corporales sub­
yacentes lesiones serias que no son visibles. Por lo tanto,
usted debe mantener un alto índice de sospecha para lesio­
nes no observables. Una evaluación detallada del ML es crí­
tica. El primer paso es estimar la velocidad del vehículo que
golpeó al paciente; luego determine si éste fue lanzado al
aire y a qué distancia o si se golpeó y rodó bajo el vehículo.
Debe evaluar el vehículo que golpeó al paciente en busca de
daño estructural que podría indicar puntos de contacto con
el paciente y alertar sobre lesiones potenciales. Las lesiones
multisistémicas son frecuentes después de este tipo de even­
tos. El refuerzo paramédico debe convocarse para cualquier
paciente que se piensa ha sido objeto de un ML significativo.
P oblacion es esp e c ia le s
Debido a su e s tru c tu ra c o rp o ra l y e statura m ás peque­
ñas, por lo general los pacientes p e diátricos presentan
más lesiones en las áreas abdom inal y torácica en el
im p a cto inicial en com paración con los adultos. Debido
a que sus huesos son más flexibles, debe m antenerse un
a lto índice de sospecha acerca de lesiones de los ó rg a ­
nos subyacentes en ausencia de fra ctu ra s.
Vehículo contra bicicleta
En una colisión entre un vehículo y una bicicleta, debe eva­
luarse el M L casi del mismo modo que las colisiones entre
vehículos y peatones. Sin embargo, está justificada la eva­
luación adicional del daño y la posición de la bicicleta. Si el
paciente utiliza un casco, debe inspeccionarse el mismo en
busca de daño y sospechar lesiones potenciales de la cabeza
|2QÜQB2¡|. Suponga que el paciente presenta lesiones de
la columna vertebral o la médula espinal hasta que se pruebe
lo contrario en el hospital. La estabilización vertebral debe
comenzarse y mantenerse durante el encuentro. Cuando sea
práctico, el paciente debe rotarse sobre su costado para permi­
tir una evaluación apropiada de la parte posterior del cuerpo.
Colisiones de motocicleta
Las colisiones de motocicleta son en especial peligrosas
debido a que el conductor no cuenta con algo para prote­
gerse excepto los accesorios que utilice; es decir, el casco,
la vestimenta de cuero o resistente a abrasiones y las botas.
Hay un incremento de 300% de lesión cerebral en aque­
llos que no utilizan casco. Los cascos están diseñados para
proteger la cabeza contra fuerzas de impacto, pero transmi­
ten cualquier impacto a la columna cervical; es decir, no
protegen a esta última contra lesiones graves. Los trajes de
cuero protegen en mayor medida contra la abrasión de la
carretera, pero no ofrecen protección contra traumatismos
contusos t 2 E E 5 3 . La mejor protección para cualquier
conductor es mantenerse alerta sobre peligros potenciales y
manejar siempre de manera segura.
Cuando se valora la escena de un choque de motocicleta,
debe prestarse atención a la deformidad de la misma, el lado de
mayor daño, la distancia de derrape en el camino, la deformi­
dad de objetos estacionarios u otros vehículos y la extensión y
localización de deformidades en el casco. Estos hallazgos pue-
 Capítulo 13 Visión general de trauma

■ Eyección: el conductor viaja a gran velocidad hasta que

se detiene por un objeto estacionario, otro vehículo o
un bache. Pueden ocurrir lesiones graves por abrasión
(escoriaciones de carretera) hasta el hueso por el arras­
tre. Puede encontrarse una combinación impredecible
de lesiones contusas por colisiones secundanas.
■ Choque controlado: una técnica utilizada para sepa­
rar al conductor del cuerpo de la motocicleta y el
objeto a golpear se conoce como tender la moto. Se
desarrolló por corredores de motocicleta y se adaptó a
los motociclistas callejeros como un medio para lograr
un choque controlado. Mientras se aproxima la colisión,
la motocicleta se inclina a un plano paralelo al piso a
90° en dirección al viaje de tal modo que una pierna
cae sobre el pasto o asfalto. Esto desacelera con mayor
Fiqura 13-11 Si el casco del paciente está dañado, deben
rapidez al ocupante que la motocicleta, lo cual permite
sospecharse lesiones cefálicas y vertebrales.
al conductor separarse de la motocicleta. Si el paciente
cuenta con la protección adecuada con trajes resis­
tentes a la abrasión de cuero o material sintético, las
lesiones deben limitarse a aquéllas por deslizamiento
sobre el pavimento y cualquier colisión secundaria
que pudiese ocurrir. Cuando se ejecuta de manera
apropiada, esta maniobra previene que el conductor
quede atrapado entre la motocicleta y el objeto. No
obstante, un conductor incapaz de desprenderse de la
motocicleta continuará en el vehículo, con frecuencia
con resultados devastadores.

P oblacion es e sp e c ia le s

Para evaluar el m ecanism o de lesión cua ndo el paciente

es un niño, debe recordarse que: las ca idas m ayores a
tre s veces la e sta tu ra del niño Indican un m ecanism o
de lesión sig n ific a tiv o . Adem ás debe se¡ñaiarse que los
niños pequeños son pesados y p o r ello tienden a caer
Fiqura 13-12 Abrasiones por una colisión de m otocicleta. sobre su cabeza inclu so en caídas p e q i ieñas de a ltu ra
m ínim a.

den ser útiles para estimar la extensión del traumatismo en un

paciente. Existen cuatro tipos de impactos de motocicleta.
■ Colisión cefálica: la motocicleta choca contra otro
objeto y detiene su movimiento frontal mientras el
P oblacion es esp e c ia le s
conductor continua hacia delante hasta que se detiene
M uchos pacientes g e riá tric o s presentan lesiones im p o r­
por una fuerza externa, como el arrastre del suelo u
tantes por las caídas. Evalúe p o r com pleto al paciente
otro objeto. También algunas partes de la motocicleta de edad avanzada en busca de cu a lq u ie r lesión posible,
pueden haberse roto y salir proyectadas hacia al frente. incluso en caídas de bajo im pacto.
■ Colisión angular: la motocicleta golpea un objeto en un
ángulo de tal manera que el conductor presenta lesiones
por aplastamiento directo en la extremidad inferior entre
el objeto y la motocicleta. Las piernas atrapadas pueden Caídas
fracturarse o luxarse. Por lo general se encuentran frac­ La lesión potencial de una caída se relaciona con la altura de
turas graves abiertas y conminutas de las extremidades la cual cayó el paciente, la superficie del impacto, los objetos
inferiores con compromiso neurovascular. que con fre­ golpeados durante la caída y la parte del cuerpo del primer
cuencia requieren amputación quirúrgica. impacto. A mayor la altura de la caída, mayor el potencial de
 Sección 6 Trauma

lesión. Una caída desde una altura de 4.5 m o tres veces la

estatura del paciente se considera significativa. El paciente
aterriza sobre la superficie justo como un pasajero sin suje­
ción choca contra el interior de un vehículo. Los órganos
internos viajan a la velocidad del cuerpo del pacienLe antes de
chocar contra el piso y detenerse al aplastar la porción interna
del cuerpo. De nuevo, como en un choque por vehículo auto­
motor. estas lesiones internas, que son las menos obvias en
la evaluación, constituyen el mayor riesgo para la vida. Por
lo tanto, debe sospechar la presencia de lesiones internas en
un paciente que ha caído desde una altura significativa, como
haría en caso de un paciente involucrado en un choque de
vehículo de motor a alta velocidad. Siempre considere sín­
cope u otra causa médica subyacente para la caída.
Los pacientes que caen y aterrizan sobre sus pies pueden
tener lesiones internas menos graves debido a que sus pier-
nas pueden haber absorbido mucha de la energía de la caída
(¡S2 2 E5 EI- Como resultado, pueden tener lesiones muy
serias en las extremidades inferiores, así como lesiones pélvicas
y vertebrales por la energía que las piernas no absorbieron.
Los pacientes que caen sobre su cabeza, como los niños
Calcáneo
o las victimas de accidentes por clavados, tienen mayor pro­
babilidad de presentar lesiones cefálicas o espinales serias.
En cualquier caso, una caída desde una altura significativa
es un evento serio con gran potencial lesivo, y el paciente U I.H Ij-.lic & k l Cuando un paciente cae y a terriza sobre sus
debe ser evaluado de manera detallada. Tome en cuenta los pies, la energía se tra n sm ite a la colum na vertebral, y en
siguientes factores: ocasiones produce una lesión de m édula espinal, así com o
■ La altura de la caída lesiones en las piernas y la pelvis.
■ La superficie golpeada

SITUACION
M ie n tra s el e q u ip o de b o m b e ro s lleg a y c o m ie n z a la e x tra c c ió n , u ste d in s tru y e a los o fic ia le s de p o lic ía para que
e s ta b le z c a un a zona de a te rriz a je p ara el h e lic ó p te ro . M ie n tra s p re p a ra el e q u ip o de vía a é rea y los s u m in is tro s
in tra v e n o s o s , escu ch a a su c o m p a ñ e ra g rita r q u e ya se p u e d e re tira r al p a c ie n te . Con ra p id e z a p lic a un c o lla rín c e r­
vica l, co lo c a al p a c ie n te s o b re una ta b la ríg id a la rg a y lo re tira a la re g ió n p o s te rio r de la a m b u la n c ia . Al e n c o n tra r
re s p ira c io n e s in a d e c u a d a s , co lo c a un d is p o s itiv o de vía a é re a de d o b le lu m e n y c o m e n ta a su c o m p a ñ e ra pa ra que
v e n tile a una fre c u e n c ia y p ro fu n d id a d a p ro p ia d a s . C on ra p id e z e s ta b le c e vías in tra v e n o s a s b ila te ra le s e in fu n d e
1 0 0 0 m L de s o lu c ió n sa lin a n o rm a l en un in te n to p o r in c re m e n ta r la te n s ió n a rte ria l de l p a c ie n te .

Tiempo de registro: 14 minutos

Respiración 8 re s p ira c io n e s /m in , a s is tid a en 12 re s p ira c io n e s /m in
Pulso No se o b tie n e ra d ia l; 140 la tid o s /m in en la a rte ria c a ró tid a
Piel P á lida fría y pe g a jo sa
Tensión arterial In cap az de o b te n e r a la p a lp a c ió n
Saturación de oxígeno (Spo2) In cap az de o b te n e r
Pupilas No re a c c io n a n

5 . ¿ C u ále s so n los c r ite r io s p a ra un p a c ie n te tra u m a to ló g ic o n iv e l I y, los s a tis fa c e e s te p a c ie n te ?

6 . ¿ C u áles so n los c r ite r io s p a ra e v a c u a c ió n a e ro m é d ic a y, los s a tis fa c e e s te p a c ie n te ?
 Capítulo 13 Visión general de trauma

■ Cualquier objeto go.peado durante la caída su trayectoria. Con frecuencia hay daño adicional causado
■ La parte del cuerpo que golpea primero, seguida del por el objeto en movimiento dentro del cuerpo y no a lo
trayecto del desplazamiento de energía largo de la trayectoria sospechada. Este fenómeno, llamado
Algunos textos señalan las caídas como la forma más <-avjtacion. puede ocasionar lesiones serias de los órganos
frecuente de traumatismos. Muchas de ellas, en especial las internos distantes a la ruta real del proyectil y iffflE IS & 'E l. Se
de las personas de edad avanzada, no se consideran trauma­ produce una cavidad temporal por el estiramiento del tejido
tismos “verdaderos", a pesar de que los huesos pueden estar circundante al punto de impacto. Ocurre daño permanente
rotos. Con frecuencia, estas caídas ocurren como resultado mientras el tejido se aplasta. La lesión es visible cuando
de una fractura patológica. Es frecuente que las personas de el intercambio de energía se ha completado y el tejido no
edad avanzada tengan osteoporosis, un padecimiento en el regresa a su estado normal. El área dañada por proyectiles de
cual el sistema musculoesquelético puede ceder a una ten­ mediana y alta velocidad puede ser varias veces mayor que
sión relativamente pequeña. Debido a esta enfermedad, un el diámetro del proyectil mismo Esta es una
paciente de edad avanzada puede presentar una fractura de las razones por las cuales las heridas de salida son más
mientras está de pie y luego, en consecuencia, caer. Por lo grandes que las de entrada. Debe prestar atención durante
tanto, en realidad un pacie nte de edad avanzada pudo haber la evaluación debido a que los pacientes presentan signos y
presentado una fractura antes de caer. Estas circunstancias síntomas diversos según los órganos afectados.
no constituyen traumatismos de alta energía a menos que el Como en los choques de vehículo automotor, la ener­
paciente caiga desde una altura importante. gía disponible para que un proyectil ocasione daño es más
una función de su velocidad que de su masa (peso). Si la
T ra u m a tism o p e n e tra n te masa de la bala se duplica, la energía disponible para pro­
ducir daño se duplica. Si la velocidad de la bala se duplica,
Los traumatismos penetrantes son la segunda causa de muene
la energía disponible para causar lesiones se cuadruplica.
en Estados Unidos, después de un traumatismo contuso; se
clasifican como de baja, media y alta energía. Los traumatismos
penetrantes de baja energía pueden ser provocados accidental­
mente al clavarse algún objeto o de manera intencional por un
cuchillo, picahielo i otra anua ÉaM IftlESEi. En muchas oca­
siones es difícil determinar las heridas por entrada y salida
de proyectiles en uria situación prehospitalaria (a menos que
usted pueda determinar una herida obvia de salida). Debe
determinar la cantidad de lesiones penetrantes y combinarla
con la información importante que ya se conoce sobre la
ruta potencial de los proyectiles penetrantes para formar un
índice de sospecha sobre lesiones no observables que ponen
en riesgo la vida. En las penetraciones de baja energía, las
lesiones son resultado de los bordes afilados del objeto que
se mueve a través del cueroo y. por ello, se acercan a la ruta
del objeto. Sin embargo, las armas como cuchillos, pueden
moverse de manera deliberada internamente, y provocar Las lesiones por penetraciones de baja e n e r­
mayor daño que lo que la herida externa podría sugerir. gía, com o las heridas punzocortantes, son resultado de los
En los traumatismos penetrantes de mediana y alta bordes afilados del objeto al m overse a través del cuerpo.
velocidad, la ruta del objeto (por lo general una bala) puede
no predecirse con tanta facilidad. Esto se debe a que la bala
puede aplanarse, rodar e incluso rebotar dentro del cuerpo
antes de salir. La ruia que loma el proyectil se conoce como C a v id a d te m p o ra l

trayectoria. La fragmentación, en especial de las balas frá­

giles diseñadas para desintegrarse en panículas pequeñas al
impacto, incrementará el daño mientras los múltiples frag­
mentos incrementan la probabilidad de lesiones en varios C a vid a d p e rm a n e n te
R e fo rm a c ió n
órganos y vasos. Debido a su tendencia a pasar a través de p o r te jid o e lá s tico
los tejidos del cuerpo, las balas de casco metálico com­
pleto producen menor daño que los proyectiles fragmenta­ Fiqura 13-15 Hay dos tipos de cavitaciones, tem porales y
dos. Además, debico a la velocidad del proyectil, emanan perm anentes.
ondas de presión de la bala, que provocan daño remoto a
 Sección 6 Trauma
* -Á
l i i m i E B U El área lesionada po r proyectiles de alta velo­
cidad, com o las balas, puede en m uchas ocasiones ser más
grande que el d iá m etro del proyectil.
Por esta razón, es importante intentar determinar el tipo de
arma utilizada. A pesar de que no es necesario, o siempre
posible, distinguir entre lesiones de mediana o alta velo­
cidad, cualquier información respecto al tipo de arma uti­
lizada debe notificarse al control médico. La policía en la
escena puede ser un recurso útil de información respecto al
calibre del arma.
Los órganos lesionados en una herida por arma de fuego
varían según la trayectoria del proyectil. Hay una herida de
entrada y si la bala atraviesa el cuerpo por completo, una
herida de salida. La herida de entrada se caracteriza por un
agujero redondo u ovalado que se aplasta hacia dentro. Por
lo general, el anillo tiene una anchura de 1 a 2 mm y un
color negruzco debido a la grasa u otra sustancia en el pro­
yectil. Si el extremo del arma se encuentra a una distancia
entre 10 y 15 cm de la piel, también puede haber quemadu­
ras por la flama emitida por el barril. En contraste, la henda
de salida empuja hacia fuera y, en lugar de ser redondeada,
puede tener forma estrellada o una hendidura.
El resume cómo reconocer problemas en
desarrollo en pacientes traumatológicos.
L e s io n e s p o r o n d a e x p a n s iv a
Aunque en general se relacionan con conflictos militares,
las lesiones por onda i xpansisa también se observan en
la práctica civil en sitios industriales como minas, astilleros
y fábricas de químicos. También son más frecuentes hoy en
día debido al uso incrementado de explosivos como herra­
mientas para terrorismo urbano y por explosiones de labo­
ratorios de metanfetaminas. Pese a que las lesiones civiles
por onda expansiva en la industria o minería en su mayoría
se caracterizaban por lesiones por onda expansiva y que­
maduras. las bombas terroristas con frecuencia contienen
C onsejos im portantes
Un o b je to c o n tu n d e n te que tie n e c o n ta c to con un área
de s u p e rfic ie m ínim a (com o una espiga de m adera com ­
p rim id a c o n tra el antebrazo ) crea un daño sim ila r a un
tra u m a tis m o penetrante, pero sin ro m p e r la piel.
metralla. Como paramédico, usted, otros prestadores de
servicios médicos de urgencias y el personal de servicios
traumatológicos deben estar capacitados en su totalidad y
ser conscientes de qué deben esperar en estas situaciones.
Las personas dañadas por explosiones pueden lesio­
narse por cualquiera de los siguientes cuatro mecanismos
■ Lesiones primarias por onda expansiva. Estas lesio­
nes se deben por completo a la onda, es decir, el daño
al organismo es consecuencia de la onda de presión
generada por la explosión. Cuando la víctima está
cerca de la explosión, la onda expansiva produce dis-
rupción de los vasos sanguíneos más grandes y rotura
de órganos importantes. Las visceras huecas son las
más susceptibles a la onda de presión.
■ Lesiones secundarias por onda expansiva. El daño
del organismo es resultado del choque de detritos lan­
zados, como metralla por el dispositivo, vidrio o asti­
llas, que se ponen en movimiento por la explosión.
Los objetos son impulsados por la fuerza de la onda
expansiva y golpean a la víctima, lo que provoca la
lesión. Estos objetos pueden viajar grandes distancias
e impulsarse a velocidades tremendas, de hasta 4 800
km/h para explosivos militares convencionales.
■ Lesiones terciarias por onda expansiva. Estas lesio­
nes ocurren cuando el paciente es arrojado por la fuerza
de la explosión contra un objeto estacionario. Un
“viento expansivo” también ocasiona el lanzamiento del
paciente, lo que produce lesiones adicionales. Este des­
plazamiento físico del cuerpo también se conoce como i
choque terrestre cuando el cuerpo impacta contra el
piso. En algunos casos, las lesiones por \iento pueden
amputar extremidades.
■ Otras lesiones diversas por onda expansiva. Estas
lesiones incluyen quemaduras por gases calientes o
incendios comenzados por la onda expansiva, lesiones
pulmonares por inhalación de gases tóxicos y lesio­
nes por aplastamiento debidas al colapso de edificios,
entre otros.
La mayoría de los pacientes que sobreviven a una explo­
sión tendrán una combinación de los cuatro tipos de lesiones
mencionadas. La discusión se confinará a las lesiones prima­
rias por onda expansiva debido a que estas lesiones son las
que se omiten con mayor facilidad.
i
 Capítulo 13 Visión general de trauma

Cuadro 13*3 o de problemas en desarrollo en pacientes traumatológicos

ísión Lesiones o alteraciones potenciales Signos y síntomas

T ra um a tism o p e n e tra n te o
c o n tu so en el cuello
T ra um a tism o s ig n ific a tiv o
p e n e tra n te o co n tu so en el
tó ra x
T ra um a tism o s ig n ific a tiv o
p e n e tra n te o contuso en el
tó ra x, abdom en o ngle
Golpe en la cabeza
(tra u m a tis m o con tuso por
fuerza o caída)
T raum atism o contuso
p o r fuerza s ig nificativo,
tra u m a tis m o p e n e tra n te o
caída de a ltu ra im p o rta n te
O bstrucció n de vía aérea (p o r sangrado,
secreciones o cuerpos extraños en las
vías aéreas s up erio res o in fe rio re s)
Problem as re spiratorios, con tu sió n
cardiaca o pulm onar, neum o to ra x o
h e m o tó ra x, co stillas rotas
Pérdida oculta de sangre, lesión de
grandes vasos
Lesión cerebral
Lesión de colum na v e rte b ra l (de las
v é rte b ra s o de la m édula espinal)
R espiración ruidosa o laboriosa
Inflam ación de la cara o el cuello
D olor im p o rta n te del tó ra x
D ificu lta d re sp ira to ria
M o vim ien to a s im é tric o de la pared torácica
T raum a tism o p e n e tra n te del tórax
M oretones, enro je cim ie n to , abrasiones o
tra u m a tis m o s obvios del abdom en o la pelvis
D istensión o rigidez abdom inal
H ipersensibilidad a la palpación g e n til de la pelvis
A ntece dente de pérdida del estado de alerta,
estado m ental alterado, incapacidad para
re co rd a r los eventos, a c titu d com bativa o
cam bios en los patron es del lenguaje
D ificu lta d para m over las extrem idades
Cefalea intensa, en especial si se acom paña de
náusea y vó m ito
D olor intenso del cu ello o la espalda
D ificu lta d para m over o s e n tir las extrem idades
Pérdida de la sensación u horm ig u e o en las
extrem idades

T ejid o s en riesg o
Los órganos que contienen aire, como el oído medio, los
pulmonares y el tracto gastrointestinal, son más suscepti­
bles a lesionarse. El oído es el sistema orgánico más sensible
a lesiones por onda expansiva. La membrana timpamea
evolucionó para detectar cambios mínimos en la presión y
se rompe a 5 a 7 psi (libras por pulgada-, o 0.35 a 0.49 kg/
cm2) por encima de la presión atmosférica. De esta manera, la
membrana timpánica es un indicador sensible que puede uti­
lizarse para ayudar a determinar la posible presencia de otras
lesiones por onda expansiva. El paciente puede informar un
zumbido en los oídos, dolor de oídos o cierta pérdida de la
audición, y puede observarse sangre en el conducto auditivo.
Puede ocurrir la luxación de los componentes estructurales
del oído, como los osículos que conforman el oído interno.
También es posible la pérdida auditiva permanente.
Las uJÜmyna - - gsü onda expansiva son
definidas como un traumatismo pulmonar (que consiste
en contusiones y hemorragias) resultado de la exposición
de corto alcance a la detonación de explosivos. Cuando
la explosión ocurre en un espacio abierto, el costado del
paciente orientado a la explosión, por lo general se lesiona,
pero la lesión puede ser bilateral cuando la víctima se loca­ M i H E i a n M ecanism os de lesiones explosivas.
liza en un espacio confinado. El paciente puede quejarse de
 Sección 6 Trauma
S e g u r id a d
La seguridad personal y la de sus com pañeros son p ri­
mero. No puede proporciona r atención a un paciente si
usted se lesiona. Siem pre debe evaluar con cuidado el
entorno desde la am bulancia m ientras se aproxim a a la
escena y con tin ua r la evaluación de la misma m ientras
se acerca al paciente. Una escena es dinám ica; tiene el
potencial de cam biar de m anera continua, y usted debe
estar alerta para protegerse a sí mismo. Busque vehículos
que pasan y pudieran "distraerse con el accidente", peli­
gros en la escena, am bientes hostiles, personas u objetos
sospechosos, escenas de crim en sin asegurar y pacientes
suicidas que pudieran convertirse en homicidas.
sensación de opresión o dolor en el pecho y puede toser
sangre y tener taquipnea u otros signos de dificultad respi­
ratoria. El enfisema subcutáneo (crepitación debajo de la piel)
puede detectarse sobre el tórax a través de la palpación e indica
aire libre en el tórax. El neumotorax es una lesión frecuente y
puede requerir que usted realice una descompresión de emer­
gencia en el campo para que el paciente sobreviva. El edema
pulmonar puede establecerse con rapidez. Si hay alguna
razón para sospechar alguna lesión pulmonar en una vic­
tima por onda expansiva (incluso en presencia de un tím­
pano roto), debe administrarse oxigeno. Debe evitarse la
administración de oxigeno bajo presión positiva, es decir,
por válvula a demanda, debido a que incrementa el daño
pulmonar. Debe tener precaución con la administración IV
de líquido, que puede tolerarse poco en pacientes con este
tipo de lesión pulmonar y provocar edema pulmonar.
Una de las lesiones pulmonares por onda expansiva más
preocupantes es la embolia aerea ;utunal, la cual ocurre
por la disrupción alveolar con la formación subsecuente de
émbolos de aire hacia la vasculatura pulmonar. Incluso pue­
den entrar pequeñas burbujas de aire a una arteria coronaria
y causar una lesión miocárdica. Las embolias aéreas al sistema
vascular cerebral pueden producir alteraciones en la visión,
cambios de comportamiento, en el estado de conciencia y
una variedad de otros signos neurológicos.
Las lesiones neurológicas y los traumatismos cefálicos
son las causas más frecuentes de muerte por lesiones por
onda expansiva. Pueden ocurrir concusiones, sangrado
intracerebral o embolia aérea. La bradicardia y la hipoten­
sión son comunes después de una onda de presión intensa
por una explosión.
Las lesiones en las extremidades, incluidas las ampu­
taciones traumatológicas, son frecuentes. Otras lesiones se
relacionan con ondas expansivas terciarias. Los pacientes
con amputación traumatológica por viento posonda expan­
siva tienen mayor probabilidad de presentar heridas fata­
les por la onda. Incluso si los pacientes visten armaduras
corporales y sobreviven a las lesiones por onda expansiva
por heridas de metralla en el torso, pueden presentar graves
lesiones ortopédicas y de las extremidades.
No debe d e s a rro lla r una visión en tú n e l m ientras se
aproxim a a la escena. C orrer hacia un paciente que
g rita a trapa do en un vehículo puede ocasionar una
lesión potencial en el a u x ilia r si la escena no es segura.
Las lesiones visibles pueden no p oner en riesgo la vida.
Las lesiones ocu lta s com o un tra u m a tis m o cerrado
to rá c ic o o abdom inal tie n e n potencial de m ayor m o rta ­
lidad que una lesión en una e x trem idad aislada.
■ T ra u m a tism o m u ltisisté m ic o
El traumatismo m ulnsistcm uo es un término que des­
cribe la condición de una persona que ha sido objeto de
múltiples lesiones traumatológicas que afectan a más de un
sistema corporal, como traumatismos cefálicos y verte­
brales, torácicos y abdominales o torácicos y de múltiples
extremidades. Usted debe reconocer a los pacientes a quie­
nes se aplica esta clasificación y proporcionar tratamiento
y transporte rápido, además de alertar al control médico
sobre la naturaleza de las lesiones del paciente para que
el centro de trauma se prepare antes de su llegada. Los
pacientes con traumatismos multisistémicos tienen un alto
grado de morbilidad y mortalidad; por lo tanto, requieren
equipos de médicos para tratar.
P rin c ip io s p re h o s p ita la rio s d o rad o s
en los c u id a d o s de tra u m a
Como en cualquier llamada de urgencias, la prioridad en
el manejo de traumatismos multisistémicos es asegurar
su seguridad, la del equipo de rescate y la del paciente.
Después, debe determinarse la necesidad de personal o
equipo adicional, evaluar la cinemática de los mecanismos
de lesión e identificar y manejar de manera apropiada los
peligros para la vida. Una vez completados estos pasos,
puede enfocarse en la atención al paciente. La alevalua-
ción y el manejo debe iniciarse con la \ia aérea, incluido el
soporte ventilatorio y el oxígeno de alto flujo mientras se
mantiene la estabilización de la columna cervical. Asegú­
rese de que la lerapia básica de choque, así como el control
de las hemorragias y la detención del sangrado arterial, se
complete. Si el sangrado no puede controlarse con rapi­
dez mediante presión directa, debe considerarse el uso de
un torniquete. Si el paciente presenta sangrado profuso,
debe controlarse para asegurar la perfusión suficiente de
los órganos y tejidos.
 Capítulo 13 Visión general de trauma

Una vez que los riesgos de ABC están corregidos, se
coloca al paciente en ur.a tabla rígida larga y se traslada de
inmediato. Si el paciente está atrapado, debe considerarse
el uso de técnicas de extracción rápida. En la mayoría de
los pacientes con traumatismos multisistémicos, la atención
definitiva requiere intervención quirúrgica; por lo tanto, el
tiempo en escena debe limitarse a 10 min o menos. Se deno­
mina como los “ 10 minutos de platino’1. Durante el traslado
debe obtener una historia clínica SAMPLE y completar una
evaluación secundaria. La mayoría de los cuidados pueden
C onsejos im portantes
Debe p ro p o rc o n a r una d o c u m e n ta c ió n de la escena,
a sí com o de la e va lua ció n y a te n c ió n del p a cie n te con
gran d e ta lle . Com o p ro v e e d o r de a te n c ió n p re h o sp ita -
la ria , usted es los ojos y oídos del m édico. Debe p ro ­
p o rc io n a r un cuadro para los m édicos que a te n d e rá n
a su pa cie n te en el h osp ita l para m a n te n e r un índice
a p ro p ia d o de sospecha sobre el paciente. Las cám a­
ras proporcionan una cantidad invaluable de inform ación
para los c iru ja n o s tra u m a tó lo g o s , pe ro la a te n c ió n
del p a cien te no debe re tra s a rse a la espera de la tom a
de fo to g ra fía s . La c in e m á tica de los tra u m a tis m o s y
los m ecanism os de lesión son im p o rta n te s para los
equipos traum atológicos. Además, recuerde reevaluar y
d o c u m e n ta r los signos vitales. Las pautas pueden ser
v ita le s para d irig ir la a ten ción a propiada del paciente.
proporcionarse durante el traslado. Sin embargo, mantenga
en su mente que el paciente presentó traumatismos multi-
sistémicos y el orden en que. por lo general se proporciona
el tratamiento y la atención puede requerir ajustes según
las necesidades del paciente, incluido mantener la vía aérea
permeable, asegurar una ventilación adecuada y controlar
las hemorragias. Para pacientes con lesiones críticas, debe
considerarse el traslado médico aéreo. Sin importar el modo
de transporte, debe asegurarse de que el paciente se traslade
a un sitio apropiado y que éste sea notificado lo más pronto
posible. Los estándares de atención específicos respecto a los
traumatismos multisistémicos se explicará con detalle en
los capítulos respectivos.
E v alu ació n d e l p a c ie n te
Identificar lo más pronto posible enfermedades y lesiones
que ponen en peligro la vida ha probado mejorar la evo­
lución del paciente. Como paramédico, debe aplicar este
conocimiento, asi como las habilidades de evaluación
apropiadas para evaluación, triage, manejo y transporte de
pacientes con lesiones traumatologías al sitio más apropiado.
Los componentes importantes en la evaluación del paciente
incluyen:
■ Evaluación de la escena
■ Evaluación primaria
■ Toma del historial
■ Evaluación secundaria
■ Reevaluación

SITUACIO!
M ie n tra s usted rea liza la e v a lu a ció n del p aciente, el e q u ip o de v u e lo lla m a p o r ra d io para a v is a r que e stá n a 10 m in
de a te rriz a r en la escena. C o n firm a la tra n s m is ió n y se e n fo ca en la e va lu a ció n . M ie n tra s exam ina el cu e llo , n o ta
un s o n id o c re p ita n te en la p o rc ió n in fe rio r del c u e llo a la p a lp a ció n . Los halla zg o s de la e x p lo ra c ió n del tó ra x no
p ro p o rc io n a n in fo rm a c ió n p a to ló g ic a , p e ro a la p a lp a c ió n del a b d o m e n se e n c u e n tra d is te n d id o y rígido. M ie n tra s
c o m p le ta el re s to de la e valua ció n, el e q u ip o de v u e lo a te rriz a y llega a la a m b u la n c ia . P ro p o rc io n a un in fo rm e
rá p id o y les a siste sn la p re p a ra c ió n del p a c ie n te para el vuelo. A lre d e d o r de 5 m in después, el p a c ie n te ha d e sp e ­
g ad o ca m in o al c e n tro de tra u m a local.

Tiempo de reg istro : 14 m inutos

Respiración A s is tid a en 12 re s p ira c io n e s /m in
Pulso 120 la tid o s /m in en la a rte ria c a ró tid a , se d e b ilita ra d ia l
Piel P á lida o, fría y p egajosa
Tensión arterial Incapaz de o b te n e r
Saturación de oxígeno (Spo2) Incapaz de o b te n e r
Pupilas No re a c c io n a n

7 . ¿Q ué es e l s o lid o c r e p ita n te e s c u c h a d o en el c u e llo y c u á l es su ca u sa ?

8 . A h o ra q u e e l o a c ie n te c rític o ha p a rtid o d e la e sc e n a , ¿ q u é d e b e h a c e r co n el p a c ie n te fa lle c id o ?
 Sección 6 Trauma
Cuando se atiende a un paciente que ha experimentado
un ML significativo y se le considera en condición crítica
o grave, debe realizarse un rastreo rápido de cuerpo com­
pleto o una exploración rápida de la cabeza a los pies. Cual­
quier paciente objeto de un \1L no significativo debe recibir
una evaluación enfocada en la molestia principal. El cuerpo
humano se divide en áreas (o sistemas) con base en la fun­
ción corporal y sus órganos internos son objeto de lesio­
nes no observables cuando se aplica una fuerza al cuerpo.
Por ejemplo, el cerebro, el corazón y los pulmones pueden
presentar lesiones o sangrado no visible, y los órganos del
abdomen pueden tener sangrado que pone en riesgo la vida.
Las siguientes secciones explican la evaluación de diversos
sistemas corporales.
L esio n es en la c a b e z a
El cerebro se encuentra bien protegido dentro del cráneo.
Sin embargo, cuando la cabeza se lesiona por un trauma­
tismo. pueden ocurrir discapacidad y lesiones no observa­
bles en el cerebro. Éste, por sí mismo, puede desgarrarse o
lacerarse, lo que produce sangrado. Los vasos sanguíneos
alrededor del cerebro también pueden desgarrarse y produ­
cir sangrado. La tumefacción o el sangrado dentro del crá­
neo por lesiones cerebrales con frecuencia ponen en peligro
la vida; por lo tanto, la evaluación debe incluir exploracio­
nes neurológicas frecuentes. Algunos pacientes no presenta­
rán signos o síntomas obvios, como cambios en el tamaño y
reactividad pupilar. por lesiones cerebrales no observables
hasta minutos u horas después de ocurrida la lesión.
L esio n es en el c u ello y la g a rg a n ta
El cuello y la garganta contienen muchas estructuras que son
susceptibles a lesionarse por traumatismos que podrían ser
serios o monales para los pacientes. En esta región del cuerpo
humano, la tráquea puede romperse o inflamarse después de
una lesión en el cuello o desviarse después de una lesión en
los pulmones. Estos tipos de lesiones pueden ocasionar en las
vías aéreas problemas que podrían poner en riesgo la vida con
rapidez debido a que interfieren con la capacidad del paciente
para respirar; por ello, su evaluación debe incluir exploracio­
nes físicas frecuentes en busca de DCAP-BLS en la región del
cuello. Además, también debe valorar en busca de distención
de las venas yugulares y desviación traqueal.
El cuello también contiene grandes vasos sanguíneos
que suministran al cerebro sangre rica en oxígeno. Cuando
ocurre una lesión en el cuello, la tumefacción puede evitar
el flujo sanguíneo al cerebro y ocasiona lesión del sistema
nervioso central, a pesar de que el cerebro puede no haberse
afectado de manera directa por la fuerza inicial que ocasionó
la lesión en el cuello. Si una lesión penetrante en el cuello
produce una herida abiena, el paciente puede tener san­
grado significativo o puede filtrarse aire al sistema circulato­
rio. Si entra aire a las venas, esto puede causar una embolia
de aire, la cual puede provocar paro cardiaco si entra aire al
corazón. Una lesión por aplastamiento en la región supe­
rior del cuello puede propiciar que los cartílagos de las vías
aéreas superiores y la laringe se fracturen. Esto puede oca­
sionar una fuga de aire hacia los tejidos blandos del cuello.
Cuando el aire queda atrapado en el tejido subcutáneo, pro­
duce un sonido crepitante llamado enfisema subcutáneo. Ya
sea aire en la circulación o una fractura de cartílago respira­
torio pueden ocasionar la muerte con rapidez.
L esio n es en el tórax
El tórax contiene al corazón, los pulmonares y los grandes
vasos sanguíneos del cuerpo. Cuando ocurre una lesión en
esta zona del cuerpo pueden presentarse muchas lesiones
que ponen en riesgo la vida. Por ejemplo, los traumatismos
contusos en el tórax pueden fracturar las costillas o el ester­
nón. Cuando se rompen las costillas y la pared torácica no
se expande de manera natural durante la respiración, esto
interfiere con la capacidad del cuerpo para obtener suficiente
cantidad de oxigeno para las células. Pueden presentarse lace­
raciones en el corazón y producir un latido cardiaco irregular.
Dependiendo de la gravedad del traumatismo, los grandes
vasos del corazón pueden desgarrarse dentro del tórax y cau­
sar un sangrado masivo no observable que puede acabar con la
\ida del paciente con rapidez. En algunas lesiones torácicas
los pulmones se lastiman, lo que interfiere con el intercambio
normal de oxígeno en el cuerpo.
Algunas lesiones de tórax provocan que se acumule aire
entre el tejido pulmonar y la caja torácica. Mientras el aire se
acumula en este espacio, el tejido pulmonar se comprime, y
de nuevo interfiere con la capacidad del cuerpo para inter­
cambiar oxígeno de manera eficaz. Esta lesión se conoce
como neumotórax. Si se deja sin tratamiento o no se reco­
noce. el tejido pulmonar se estrecha bajo la presión hasta
que el corazón también se comprime y ya no puede bom­
bear sangre. Esta condición se conoce como neumotórax a
tensión y es una emergencia que pone en peligro la vida. En
algunos pacientes se desarrolla sangrado en esta parte del
tórax. En lugar de que se acumule aire en este espacio, se
acumula sangre y provoca interferencia con la respiración.
Este padecimiento se conoce como hemotórax y también
representa un peligro para la vida del paciente.
Una penetración o perforación de la integridad del
tórax se denomina herida abierta en tórax. Mientras el
aire entra a la cavidad torácica, el equilibrio natural de
la presión dentro de la cavidad torácica ya no es igual. Si
se deja sin tratamiento, se produce choque o la muerte.
Sin importar la lesión particular, es imperativo revalorar
la región torácica del paciente traumatológico cada 5 min.
La evaluación debe incluir DCAP-BLS, ruidos pulmonares
y la elevación y descenso del tórax. Algunos pacientes no
muestran signos o síntomas obvios como la ausencia de
ruidos respiratorios o dificultad respiratoria de inmediato.
 Capítulo 13 Visión general de trauma

L esio n es e n el a b d o m e n al paciente para el traslado. Como ya se ha mencionado, el

El abdomen es un área del cuerpo humano que contiene
muchos órganos vitales para las funciones corporales. Estos
órganos también requieren una gran cantidad de flujo san­
guíneo de tal modo que puedan llevar a cabo las funciones
necesarias para la vida. Les órganos del abdomen y el retro-
peritoneo (el espacio inmediato detrás del abdomen verda­
dero) pueden clasificarse en dos categorías simples: sólidos
y huecos. Los órganos sólidos incluyen el hígado, el bazo, el
páncreas y los riñones. Los órganos huecos incluyen el estó­
mago, los intestines delgado y grueso y la vejiga.
Cuando ocuren lesiones por traumatismos en esta
región del cuerpo, pueden presentarse problemas serios y
que ponen en riesgo la vida. Los órganos sólidos pueden
lacerarse, desgarrarse o fracturarse. Esto ocasiona en el
abdomen sangrado profuso que puede provocar la muerte
con rapidez. Debe prestar atención a un paciente traumato­
logía) que se que a de dolor abdominal, puede ser un sín­
toma de sangrado en el abdomen. También debe estar alerta
a los signos vitales que comienzan a empeorar; esto puede
ser un signo de sangrado grave no observable dentro de la
región abdominal del cuerpo.
Cuando los órganos huecos del cuerpo se han lesio­
nado, pueden romperse y fugar químicos parecidos a áci­
dos utilizados para la digestión dentro del abdomen. Esto
no sólo produce dolor, sino que, con el tiempo, el paciente
puede desarrollar una infección que pone en peligro la vida.
El abdomen también contiene grandes vasos sanguí­
neos que riegan los órganos de esta región y las extremi­
dades inferiores con sangre rica en oxígeno. En ocasiones,
estos vasos se rompen o desgarran y causan sangrado pro­
fuso no observable que puede provocar la muerte. Algunos
pacientes, en particular los adultos jóvenes saludables, son
capaces de compensar más que otros la pérdida de sangre;
por lo tanto, siempre debe mantenerse un alto índice de sos­
pecha cuando el mecanismo de lesión sugiere lesión en la
región abdominal. Esto se logra mejor al reevaluar la región
abdominal mediante DCAP-BLS.
tiempo en escena para pacientes con lesiones críticas debe
ser menor de 10 min, los “ 10 minutos de platino", Los
siguientes criterios ayudarán a identificar un paciente con
lesiones críticas:
■ M L peligroso
■ Estado de conciencia disminuido
■ Cualquier riesgo para la vía aérea, la respiración o la
circulación
Los pacientes que presentan estos criterios o que son
muy jóvenes o muy viejos, o tienen enfermedades cróni­
cas también deben considerarse de alto riesgo, por lo que
requieren tratamiento y transporte con rapidez.
Tipo de tra n sp o rte
Los modos de transpone se clasifican en una de dos categorías:
terrestres o aéreos. Las unidades de transporte terrestres de
emergencias, por lo general cuentan con el personal paramé­
dico tradicional. Las unidades de transpone de urgencia o las
unidades de transporte con cuidados críticos por lo general
cuentan con profesionales en el transporte de pacientes que
requieren terapia intensiva, como enfermeras y paramédicos
en cuidados intensivos m s m M -
Association qf Air Medical Services (AAMS) y MedEvac
Foundation International identifican los siguientes criterios
en la publicación Air Medicine: Accessi?ig the Future qf Health­
care, para el uso apropiado de sen-icios médicos aéreos de
emergencia para pacientes traumatológicos.
■ Es necesario un penodo prolongado para tener acceso a
un paciente, ya sea que esté atrapado (p. ej., en un cho­
que automovilístico) o en un sitio remoto Cp.ej., excur­
siones. motonieves, botes) que agota el tiempo para
trasladar al paciente a un centro de trauma por tierra.

M M anejof tra n s p o rte y d estin o

La atención de relim as de lesiones traumatológicas requiere
una comprensión sólida del sistema de trauma. Usted nece­
sita tener un buen conocimiento funcional de los recursos
disponibles, incluidos los métodos óptimos de transporte
rápido )•centros traumatológicos que proporcionan la mejor
atención definitiva.

T iem p o en la e sc e n a
Debido a que la supervivencia de los pacientes traumatoló­
gicos con lesiones críticas depende del tiempo, debe limi­
n r .n r r iE g E i Puede utilizarse un helicóptero para tra sla ­
tarse el tiempo en la escena a la cantidad mínima necesaria dar pacientes con rapidez a un centro de traum a.
para corregir lesiones que ponen en peligro la vida y ajustar
 Sección 6 Trauma

Cuadro 13 E le m e n to s c la v e p a ra los c e n tro s tra u m a to ló g ic o s

Nivel Definición Elementos clave

Nivel Un recurso regional
co m p leto que es un
s itio de atención
te rc ia ria ; capaz de
p ro p o rcio n a r a te nción
to ta l para cada
a specto lesivo - desde
p revención hasta
re h a b ilita ció n
Nivel Capaz de in ic ia r los
cuidados d e fin itiv o s
para todos los
pacientes lesionados
N ivel III Capacidad para
p ro p o rcio n a r una
p ro n ta evaluación,
reanim ación y
e stab iliza ción de
pacientes lesionados
y operaciones de
urgencia
Nivel IV Capacidad para
p ro p o rcio n a r
m edidas de so po rte
v ita l avanzado en
tra u m a (SVAT) antes
de tra n s fe rir a los
pacientes a centros
tra u m a to ló g ic o s de
m ayor nivel
1. C ob ertu ra d u ra n te las 24 horas por ciru ja n o s generales
2. C apacidad de atención especializada com o cirugía o rtopé dica, neurocirugía , a nestesio­
logía, m edicina de urgencia, radiología, m edicina in te rn a y cuidados intensivos
3. Debe in clu ir cirugía cardiaca, de mano, pediátrica y m icrovascular, así com o hem odiálisis
4. P ro po rcio n a liderazgo en prevención, educación pública y educación co n tin u a a los
m iem bros del equipo tra u m a to ló g ic o
5. C o m prom etido con la m ejora co n tin u a a través de program as de evaluación com pleta
de la calidad e in vestig ación organizada para a yudar a d irig ir nuevas innovaciones en la
ate n ció n tra u m a to ló g ic a
1. C ob e rtura d u ra n te las 24 horas p o r ciru ja n o s generales
2. Capacidad de atención especializada com o cirugía o rto p é d ica , neurocirugía , anestesio­
logía, m edicina de urgencia, radiología y cuidados intensivos
3. Las necesidades de ate n ció n te rc ia ria com o cirugía cardiaca, hem odiálisis y cirugía
m icro vascular pueden re fe rirs e a un c e n tro de tra u m a de N ivel I
4. C om prom e tido con la prevención y educación co n tin u a de los m iem bros del equipo
tra u m a to ló g ic o
5. P roporciona una m ejora co n tin u a en la a tención tra u m a to ló g ic a m e diante un program a
de evaluación co m p le to de calidad
1. C ob ertu ra las 24 horas p o r m édicos urgenciólogos y p ro n ta d isp o n ib ilid a d de cirujanos
y anestesiólogos
2. P rogram a dedicado a la m ejora co n tin u a en a tención tra u m a to ló g ic a m ediante un p ro ­
gram a co m p le to de evaluación de la calidad
3. Ha d e sa rro lla d o acuerdos de tra n sfe re n cia de pacientes que requieren a tención más
com pleta en un c e n tro de traum a N ivel I o N ivel II
4. C o m prom e tido con la educación co n tin u a de enferm eras y personal de salud o el equipo
tra u m a to ló g ic o
5. Debe e sta r in volucrado con la prevención y c o n ta r con un program a a ctiv o de alcance
para sus com unidades de referencia
1. Incluye las instalacion es básicas de un d e p a rta m e n to de urgencias para im p le m e n ta r
p ro to co lo s de SVAT y c o b e rtu ra de la b o ra to rio las 24 horas
2. La tra n sfe re n cia a centros tra u m a to ló g ic o s de m ayor nivel sigue los lineam ientos seña­
lados en acuerdos fo rm a le s de tra n sfe re n cia
3. C o m p ro m e tido con la m ejora co n tin u a de estas activid a d e s de a tención tra u m a to ló g ic a
m ed ia nte un program a de evaluación fo rm a l de la calidad
4. Involucrado en la prevención, alcance y educación d e n tro de su com unidad

La distancia al centro de trauma es mayor de 32 a 40 km.
El paciente necesita atención médica y estabiliza­
ción en el nivel SVA, y no se dispone de un servicio
de ambulancias terrestres nivel SVA en un tiempo
razonable.
Las condiciones de tránsito o la disponibilidad hospi­
talaria hacen poco probable que el paciente llegue a un
centro de trauma mediante una ambulancia terrestre
en un periodo ideal para una mejor evolución clínica.
Hay muchos pacientes que agotan los recursos en los
centros traumatológicos disponibles por tierra en un
periodo razonable.
■ Los SM U requieren trasladar al paciente al hospital
más cercano para una evaluación y estabilización
inicial, en lugar de derivarlo a estas instalaciones y
dirigirse directamente a un centro de trauma. Esto
puede agregar retrasos a la atención quirúrgica defi­
nitiva y necesitar transporte aéreo para mitigar el
impacto del retraso.
■ Se presenta un desastre masivo.
Estas recomendaciones no son para comprenderse ni
abarcarse, sino para servir como guía en la toma de decisio­
nes y el desarrollo de protocolos completos para la utiliza­
ción del transporte médico aéreo. Siempre deben seguirse

los protocolos locales al determinar qué tipo de transporte
del paciente es apropiado.
E lecció n d el d estin o
Con frecuencia requerirá asistencia en accidentes para tras­
ladar pacientes traumatológicos muy graves a centros de
atención definitiva. Por esta razón, es importante familiari­
zarse con la clasificación de atención traumatológica como los
del Comité en Trauma del American College qf Surgeons. Los
centros traumatológicos se clasifican en niveles I a IV, en que
el nivel l tiene la mayoría de los recursos, seguido de los
niveles TI. til y IV. respectivamente V.'
Un sitio nivel l es un centro regional con recursos y por
10 general proporciona atención a ciudades grandes o áreas
muy pobladas. Lí.s instalaciones nivel l deben ser capaces
de proporcionar todo aspecto de atención traumatológi­
ca desde prevención hasta rehabilitación; por lo tanto, las
instalaciones deben contar con el personal y equipo ade­
cuados. Debido a los requerimientos extensos, la mayoría
de los sitios nivel l son hospitales de enseñanza asociados a
universidades.
Un sitio nivel II, por lo general se localiza en áreas con
menor densidad de población. Se espera que los centros
nivel II proporcionen atención definitiva inicial, sin impor­
tar la gravedad ce la lesión. Estas instalaciones pueden ser
instituciones académicas u hospitales comunitarios públi­
cos o privados. Debido a su localización y recursos, un cen­
tro de trauma puede no ser capaz de proporcionar la misma
atención completa que un centro de trauma nivel I.
Los centros nivel III proporcionan atención a comuni­
dades que no tienen acceso a sitios nivel l o II. Las instala­
ciones nivel 111 brindan evaluación, reanimación, atención de
urgencias y estabilización. L*n centro nivel III clebe contar con
acuerdos de transferencia con un centro de trauma nivel I o
11y contar con protocolos en el sitio para la transferencia de
pacientes cuyas necesidades exceden los recursos del centro.
Los centro*. nivel IV por lo general se encuentran en
áreas remotas donde la atención de mayor nivel no está
disponible. Estas instalaciones proporcionan soporte vital
traumatológico avanzado antes de transferir al paciente a un
centro de trauma de mayor nivel. Dichas instalaciones pue­
den ser clínicas de atención en urgencias, con o sin médico.
A pesar de que i.n sistema traumatológico incluyente
no debe dejar de lado ningún centro sin asociación con un
sitio nivel I o II. se espera que todos los centros proporcio­
nen la misma buena calidad de atención inicial sin importar
el nivel de clasificación.
Capítulo 13 Visión general de trauma
Los centros traumatológicos se clasifican como centros
traumatológicos para adultos o para niños, pero no necesana-
mente ambos. Los centros traumatológicos pediátncos no son
tan comunes como los centros para adultos. Cuando trans­
porte un paciente pediátrico, debe asegurarse de su traslado a
un centro de trauma pediátrico si existe alguno en el área; no
debe cometerse el error de trasladarlo a un centro de trauma
para adultos cuando se dispone de uno pediátrico.
El Comité Traumatológico de American College of Surgeons
proporciona criterios para la clasificación del paciente trauma­
tológico nivel I Cuando se encuentra uno o más
de los criterios listados en el Cuadro en un paciente traumatolo­
gía), se clasifica como un paciente traumatológico nivel I.
Aunque el Comité en Trauma del American College of
Surgeons no cita los criterios requeridos para un paciente
nivel II. sí proporcionan recomendaciones, las cuales se lis­
tan en el ________i
Cuadro 13-5
m
Tensión a rte ria l co n firm a d a m enor de 9 0 m m Hg en
cu a lq u ie r m om e n to para adultos, e h ip otensión específica
para la edad en niños
C om prom iso, o b s tru c c ió n y/o in tu b a c ió n re sp ira to rio s
Recibe sangre para m a n te n e r los signos vitales
A d iscreción del m édico de urgencias
P u ntuació n de la escala de com a de Glasgow de 8 o menos
con el m ecanism o de lesión a trib u id o a un tra u m a tis m o
H erida por arm a de fuego en el abdom en, el cuello o el tórax
m f " 9 ■ 4 Ü
P oblacion es e sp e c ia le s
Debido a que las lesiones traum ato lóg icas son variadas,
com o los m ecanism os que las ocasionan, es casi im po­
sible prepararse para toda posible situación a e n fre n ta r
durante su carrera. En todas las situaciones debe m ante­
ner la calma, realizar una evaluación com pleta y o rgani­
zada, co rre g ir las lesiones que ponen en riesgo la vida y
no dañar. Nunca debe dudar acerca de c o n ta cta r re fu e r­
zos param édicos o co n tro l m édico en busca de guía.
 Sección 6 Trauma

Cuadro 13-6
C aracterística del
p a cie n te /in d ica d o re s
de la a lteración
Indicadores del
m ecanism o de lesión
1. P u ntuació n de la escala de com a de Glasgow m e n o r de 14 en relación con un tra u m a tis m o
2. Frecuencia re s p ira to ria m e n o r de 10 o m ás de 29 re s piraciones/m in (m enos de 2 0 re spiraciones/m in
en lacta nte s m enores de 1 año de edad) en relación con un tra u m a tis m o
3. H eridas pe n etran tes (d is tin ta s a heridas p o r arm as de fuego) en la cabeza, cuello, to rso y próxim a*
les al codo y la rod illa en las extrem idades
4. Tórax inestable
5. C om binación de tra u m a tis m o s con quem aduras
6. Dos o más fra c tu ra s proxim ales de huesos largos
7. Fracturas pélvicas
8. Parálisis de extre m id a de s y/o lesión de m édula espinal
9. A m pu ta ción proxim al a la m uñeca y/o el to b illo
1. C olisión p o r vehículo a alta velocidad
■ Velocidad in icial m ayor de 6 4 k m /h
■ D eform idad im p o rta n te del vehículo
■ In tru s ió n al c o m p a rtim ie n to del pasajero
2. Eyección del vehículo
3. M uerte en el m ism o c o m p a rtim ie n to del pasajero
4. Tiem po de e xtra cció n m ayor de 2 0 m in
5. Caídas de más de 6 m o caídas sig n ific a tiv a s en niños o personas de edad avanzada
6. Volcadura de un vehículo
7. Im pacto de a u to m ó v il sobre peatón o a u to m ó v il sobre bicicleta a más de 8 km /h
0. C hoque de vehículo to d o te rre n o (VTT) o m o to c ic le ta a más de 32 k m /h o separación del co n d u c to r
del VTT o la m oto cicle ta

Los indicadores pe d iá trico s incluyen:

1. Caídas de m ás de 3 m sin pérdida de conciencia
2. Caídas de m enos de 3 m con pérdida del estado de a le rta
3. C olisión de vehículo a alta o m ediana velocidad (> 4 0 km /h )
C onsiderar la 1. Edad m enor de cinco años o m ayor de 5 5 años
cla sifica ció n de Nivel 2. E nferm edad cardiaca o re sp ira to ria
II con las siguientes
3. D iabetes m e llitu s tip o 1, cirro s is hepática u obesidad m órbida
condiciones
preexistentes 4. Em barazo
5. Inm unosupresión
6. Pacientes con alte racion es del sangrado o bajo tra ta m ie n to con anticoagulantes
 Capítulo 13 Visión general de trauma

C o n s e jo s im p o irta n te s
Es im p e ra tiv o que el param édico com prenda del to d o la ju m la evaluación de estos c rite rio s ; en su lugar, se u tiliza la p u n ­
lita c ión tra u m a u i"¿ u v . que calcula un nú m e ro de 1 a 16, en tu a ció n tra u m a to ló g ic a revisada (RTS).
que 16 es la m e jo r p u n tu a ció n posible. Toma en cuenta la pjy. Puntuación traumatológica revisada
. la fre cu e n ­ La p u ntuación num érica de los pacientes tra u m a to ló g ico s
cia re sp ira to ria , la e x p a rs ió n re sp ira to ria , la tensión arterial para d e te rm in a r la gravedad de sus lesiones es la práctica
sistólica y el llenado capilar ; i La GCS es una h e rra ­ habitual en la profesión de a tención a la salud. C uando se
m ie nta de evaluación u ti izada para d e te rm in a r el estado de crearon los diversos sistem as de calificación, se pensó que la
a lerta , la cual valora y asigna valores en puntos para la a b e r­ im p lem entación del sistem a de p u n tu a ció n auxiliaría a id e n ti­
tu ra ocular, la respuesta verbal y la respuesta m otora; estas fica r con rapidez la gravedad de las lesiones de los pacientes.
p u ntu acion e s se su m an y a yud an a p re d e c ir con e fic a c ia la Existen varios sistem as de pu n tu a ció n tra u m a to ló g ic a d ife ­
e v o lu c ió n del p a cie n te . La c a lific a c ió n tra u m a to ló g ic a se rentes. El más com ún u tiliz a d o para pacientes con lesiones
re la c io n a con la pro b ab ilid ad de supe rviven cia del paciente. tra u m a to ló g ica s es la P a m u
Sin em bargo, este sistem a no predice con precisión la posi­ porque es el más ponderado para com pensar las lesio­
bilid ad de supervivencia en pacientes con lesiones cefálicas nes cefálicas graves sin una lesión en m ú ltip le s sistem as o
graves debido a q je los d é fic it m o tore s y verbales d ific u lta n cam bios fisio ló g ico s im p o rta n te s.
La RTS es un sistem a de p u ntuación fisio ló g ica que ta m ­
bién se u tiliz a para evaluar la gravedad de las lesiones de un
Cuadro 13-7 paciente tra u m a to ló g ic o . Los datos o b je tivo s u tiliza d o s para
calcular la RTS inclu yen la p u n tu a ció n de la escala de com a
de Glasgow (GCS), la tensión a rte ria l sistó lica y la frecuencia
re s p ira to ria (FR). Adem ás de e valuar la gravedad de la lesión,
A b e rtu ra Espontánea 4 la RTS tam bién ha dem o stra d o ser confiable para predecir
ocu lar A la voz 3 la su p ervivencia en pacientes con lesiones graves. La pun­
A la estim u la ció n d olorosa 2 tu a ció n RTS más elevada que puede re c ib ir un paciente es
N inguna 1 12 y la m enor es 0. La RTS se calcula com o se m uestra en el
Verbal C onversación o rie n ta d a 5
Conversación confusa 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incom prensibles 2 Cuadro 13-8 : Ic u lo de la u n tu a c ió n I
N inguna 1 , a u m a to ló q i 3 re v is a d a
M otora Obedece in stru ccio n e s 6
m
Localiza el d o lo r 5
Se re tira del estím u lo 4 13 a 15 > 8 9 m m Hg 10 a 29 4
respiraciones/m in
doloroso
Flexión a n o rm a l 3 9 a 12 76 a 8 9 m m Hg >29 3
(decorticad o) re spiraciones/m in
Extensión an o rm a l 2
(descerebrado) 6 a8 5 0 a 75 m m Hg 6a9 2
N inguna 1 respiraciones/m in
P un tu a ció n: 15 indica que no la y a lte ra cio n e s neurológicas. 4 a5 1 a 4 9 m m Hg 1a 5 1
P un tu a ció n: 13 a 14 puede in d ica r d is fu n c ió n leve. re spiraciones/m in
P un tu a ció n: 9 a 12 puede in d ica r d is fu n c ió n m oderada.
P un tu a ció n: 8 o m enos Indican d isfu n ció n grave. 3 0 0 0

SITUACION
1. Con base en la información proporcionada, ¿Cuáles son
algunas de les lesiones posibles que podría encontrar?
Se sabe que los impactos traseros provocan lesiones tipo
latigazo, en particular cuando la cabeza o el cuello no están
apoyados por un respaldo colocado de manera adecuada.
Durante el impacto, e asiento empuja el cuerpo y el torso
hacia delante. Todas las partes del cuerpo en contacto con el
asiento se mueven, y aquellas que no están en contacto con
el mismo se arrastrar junto con el torso. Mientras el cuerpo
se impulsa hacia delante, la cabeza y el cuello permanecen
detrás debido a que el soporte cefálico no les brinda soporte,
y parecen latiguear hacia atrás respecto al torso. Mientras el
UMEN
vehículo se detiene, el pasajero sin soporte se mueve hacia
delante y golpea el tablero.
En este tipo de colisión, la columna cervical y el área cir­
cundante pueden lesionarse. La columna cervical es menos
tolerante al daño cuando está extendida. Otras partes de
la columna y la pelvis también pueden estar en riesgo de
lesión. Además, el paciente puede presentar una lesión tipo
aceleración en el cerebro, es decir, la tercera colisión del
cerebro dentro del cráneo. Los pasajeros en el asiento tra­
sero que sólo utilizan un cinturón en el regazo pueden tener
una mayor incidencia de lesiones de la columna torácica y
lumbar.
 J Sección 6 Trauma
SITUACION RESU M EN continúa
-------------------------
2. En el entendido de que es muy probable que los pacientes
en la escena se encuentren graves, ¿Cuánto tiempo deberá
permanecer en la escena?
En la mayoría de los multisistemas traumatológicos. la atención
definitiva requiere intervención quirúrgica; por lo tanto, el
tiempo en la escena debe limitarse a 10 min o menos. Esta ven­
tana de tiempo se conoce como los "10 minutos de platino” .
3. ¿Cómo se calcula la puntuación de la escala de coma de
Glasgow?
La escala de coma de Glasgow es una herramienta de eva­
luación para determinar el estado de alerta, la cual valora
y asigna valores en puntos (calificaciones) para la abertura
ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora; estas pun­
tuaciones se suman y ayudan a predecir de manera eficaz la
evolución del paciente.
4. ¿A qué tipo de hospital debe trasladarse a este paciente?
Con base en el mecanismo de lesión del paciente y el trauma­
tismo obvio, debe trasladarse a un centro de trauma nivel I; sin
embargo, muchas jurisdicciones no disponen con tanta facilidad
de centros traumatológicos. Si no se dispone de un centro de
trauma, debe trasladarse al sitio más cercano y apropiado,
según los protocolos vigentes.
5. ¿Cuáles son los criterios para un paciente traumatológico
nivel I, y los satisface este paciente?
Este paciente satisface los criterios del centro de trauma con
base en su puntuación de la escala de coma de Glasgow y la
presencia de hipotensión. Los criterios típicos para un centro
de trauma nivel I para pacientes con lesión traumatológica
incluyen cualquiera de los siguientes:
• Tensión arterial confirmada menor de 90 mm Hg en
cualquier momento en adultos e hipotensión específica
para la edad en niños
• Compromiso, obstrucción y/o intubación respiratorios
• A discreción del médico de urgencias
• Puntuación de la escala de coma de Glasgow de 8 o menos
con el mecanismo de lesión atribuido a un traumatismo
• Herida por arma de fuego en el abdomen, cuello o tórax
6. ¿Cuáles son los criterios para evacuación aeromédica, y los
satisface este paciente?
Este paciente satisface los criterios para evacuación aeromé­
dica con base en el tiempo de extracción prologado sospe­
chado, y la cantidad de tiempo que tomaría llegar al centro
de trauma. El siguiente es un resumen de los criterios para
evacuación aeromédica identificados por Associaíion of Air
Medical Services y MedEvac Foundation International:
• Un periodo prolongado requerido para tener acceso o extraer
a un paciente remoto o atrapado que agota el tiempo para
trasladar al paciente al centro de trauma por tierra.
• La distancia al centro traumatológico es mayor de 32 a
40 km.
• El paciente requiere atención médica y estabilización en
el nivel SVA, y no se dispone de un servicio de ambulan­
cia terrestre nivel SVA en un tiempo razonable.
• Las condiciones de tránsito o la disponibilidad de hospita­
les hace poco probable que el paciente sea trasladado a
un centro de trauma mediante ambulancia terrestre en un
marco de tiempo ideal para una mejor evolución clínica.
• Hay demasiados pacientes que saturarán los recursos en
los centros traumatológicos disponibles por tierra dentro
del marco de tiempo.
• Los SMU requieren el traslado de un paciente al hospital
más cercano para una evaluación Inicial y estabilización
en lugar de derivarlos a aquellas instalaciones y dirigirse
directamente a un centro de trauma. Esto puede agregar
retrasos a la atención quirúrgica definitiva y requerir
transporte aéreo para mitigar el impacto de dicho retraso.
• Hay un desastre masivo.
Estas recomendaciones son llneamientos para los encargados
de tomar decisiones locales y desarrollar protocolos más
completos para la utilización del transporte médico aéreo.
Siempre deben seguirse los protocolos locales al determinar
el traslado adecuado de los pacientes.
¿Oué es el sonido crepitante escuchado en el cuello y cuál
es su causa?
Una lesión aplastante de la región superior del cuello puede
provocar que el cartílago de las vías aéreas superiores y la
laringe se fracturen, lo cual puede causar la fuga de aire hacia
los tejidos blandos del cuello. Cuando el aire queda atra­
pado en el tejido subcutáneo produce un sonido crepitante
llamado enfisema subcutáneo. Tanto el aire en la circulación
como una fractura del cartílago de las vías aéreas pueden
provocar la muerte con rapidez.
Ahora que el paciente en estado crítico ha partido de la
escena. ¿Oué debe hacer con el paciente fallecido?
Los procedimientos apropiados para el manejo de pacientes
fallecidos dependen de sus protocolos locales. Si la policía
jurisdiccional y sus procedimientos requieren que el personal
de ambulancia traslade los cuerpos a la funeraria o al servicio
forense, debe consultarse con el personal policiaco para ase­
gurar la viabilidad para comenzar su traslado. SI las costum­
bres locales no permiten el transporte de los fallecidos, debe
acercarse al personal policiaco para averiguar si existe alguna
información adicional necesaria para su servicio, o si tiene
permiso para retirarse de la escena.
 Capítulo 13 Visión general de trauma

SITUACIÓN 4

R e g is t r o d e A t e n c ió n P r e h o s p it a la r ia ( R A P ) - S M U
Fecha: 10-6-'4 Incidente Núm.: 20103752-2 Naturaleza de la llamada: CVM Ubicación: Av. insurgentes '5 6 6

Despacho: 1622 En camino: 1623 En la escena: 1626 Transporte: Enel hospital: En servicio: ‘726

Información del paciente

Edad: Alrededor de ¿ 5 ¿i 5 0 a*.os Alergias: Deeconcc ¡das

Sexo: F Medicamentos: Desconocidos
Peso (en kg [Ib)): 72 kg (160 Ib} Historial médico anterior:Desconocido
Queja principal: Traum a multisistémico

Signos vitales

Tiempo: 6 3 3 TA: Sin obtener Pulso: Sin obtener Respiraciones: b Spo?: Sin obtener

Tiempo: 1647 TA: Incapaz de obtener Pulso: ‘4Q carotídeo Respiraciones: 2 asistida Spo¿ Incapaz de obtener

Tiempo: '6 5 3 TA: rc a p a z de obtener Pulso: 120 carot'\deo Respiraciones: I?. asistida SpOy Incapaz de obtener

Tratamiento del SMU

(encierre en uncírculo todo lo que se aplique)

Oxígeno ® 15 l/mir vía (circule una): NCNRMDispositivo mascarilla con Ventilación asistida: Adyuvante para vía aérea: CPR
bolsa Sí Vía aérea de doble lumen

Desfibrilación Control de sangrado Vendaje Férula Otro

Narrativa

El equipo de urgencia? partió a la averida Insurgentes 1566» por colisión por vehículo automotor (CVA). El control en ruta com enta
que la CVA es resultado de una persecución policiaca a a lta velocidad, el vehículo chocó c o n tra otro por detrás a casi 137 a 145
km/h. Los oficiales piensan que el paciente en el vehículo de ia persecución ha fallecido. S e realiza tria g e a la llegada. E : conductor
del vehículo #2 se etiqueta en negro (véase 20106752-1). Ei paciente #2 se encontró en una camioneta pequeña con daño
grave en el extremo poste-ior, sin sujeción, a tra p a d o con una puntuación O C S de 4 (0-1, V-2, M-1). Ferson al del departamento de
bomberos en la es cera pa-a extracción. S e sc'icita un helicóptero. Una vez que se libera de los escombros al paciente, se aplica un
collarín cervical, se asegura sobre tabla rígida larga. El paciente presenta respiración disminuida. S e inserta una vía aérea de doble
lumen sin dificultad, se ventila a 12 respiraciones/min. S e establecen vías Intravenosas bilaterales calibre 14 con la infuslór de un
bolo de 1 0 0 0 mL de solución salina normal para tr a ta r la hipotensión. La exploración física revela enfisema subcutáneo en la base
del cue'io. El 3bdomen se observa distendido y rígido. A !a !legada del equipo aéreo se entrega un reporte. S e a siste en la tran sfe­
rencia dei paciente a helicóptero. 5e entrega el cuidado al equipo aéreo ein más Incidentes. **F;n de inform e"
M L isto p a ra la re v isió n
■ El mecanismo de lesión es la manera en que ocurren
las lesiones traumatológicas; describe las fuerzas (o
transmisión de energía) que actúan sobre el cuerpo y
provocan la lesión.
■ Obtener información sobre el mecanismo de lesión,
es decir, cómo ocurrieron las lesiones y cuáles fuerzas
posibles estuvieron implicadas, puede ser tan impor­
tante como obtener los signos vitales en la evaluación
del paciente. Esta información puede ayudar al equipo
hospitalario a enfocar su atención sobre el daño que
puede no ser obvio de inmediato.
■ Los mecanismos de lesión significativos para adultos
incluyen la eyección de un vehículo; la muerte de otra
persona en el mismo vehículo; una caída mayor de 4.5
a 6 m o tres veces la estatura del paciente; la volcadura
de un vehículo: la colisión de un vehículo a alta velo­
cidad (£ 56 km/h), colisión entre vehículo y peatón;
choque de motocicleta; estado mental alterado o que
no responde después de un traumatismo; y trauma­
tismo penetrante de la cabeza, el tórax o el abdomen.
■ El índice de sospecha es la preocupación de un para-
médico acerca de lesiones serias subyacentes no obser­
vables. El índice de sospecha debe basarse de manera
parcial en el mecanismo de lesión.
■ Si está implicado un sistema corporal o más de uno,
un paramédico debe mantener un alto índice de sos­
pecha acerca de lesiones no observables.
■ En todo choque hay tres colisiones: la colisión del
vehículo contra otro vehículo o algún otro objeto, la
colisión del pasajero contra el interior del vehículo y la
colisión de los órganos internos del pasajero contra
las estructuras sólidas del cuerpo.
■ Hay varios tipos de colisiones, frontales, traseras, late­
rales, por volcadura y rotatorias. Cada tipo provocará
ciertos patrones de lesión y puede ocasionar trauma­
tismos contusos, penetrantes o ambos. Debe recordar
determinar si el pasajero estaba sujeto y observar si la
bolsa de aire se activó.
■ En colisiones que implican un vehículo y un pea­
tón, es probable que éste tenga lesiones no observa­
bles. Calcule la velocidad del vehículo que atropelló
al paciente Debe determinarse si el paciente fue lan­
zado al aire y a qué distancia o si el paciente chocó y
fue arrollado por el vehículo. También debe evaluar el
vehículo en busca de daño estructural que podría indi­
car puntos de contacto con el paciente.
■ En una colisión de vehículo contra bicicleta, debe eva­
luar el mecanismo de lesión como se realizaría de modo
habitual, el daño y la posición de la bicicleta. Asuma
lesión de médula espinal. Si hay daño en el casco del
conductor, sospeche lesión potencial de la cabeza.
■ Cuando valore la escena de un choque de motocicleta,
note cualquier deformidad de la motocicleta, el lado
con mayor daño, la distancia de derrape en el camino,
la deformidad de objetos estacionarios u otros vehícu­
los, y la extensión y localización de la deformidad en
el casco.
La lesión potencial de una caída se relaciona con
la altura de la cual cae el paciente, la superficie del
impacto, los objetos golpeados durante la caída y la
parte corporal del primer impacto. A mayor altura de
la caída, mayor potencial de lesión.
El traumatismo penetrante se clasifica como de baja
energía, d i mediana energía o de alta energía. Un pro­
yectil con un impacto sobre el cuerpo puede fragmen­
tarse y ocasionar cavitación — un daño adicional cau­
sado por el objeto en movimiento dentro del cuerpo y
no a lo largo de la Rita sospechada.
Debe sospechar acerca de lesiones serias en pasaje­
ros que han estado involucrados en un choque a gran
velocidad que p'ovoca un daño masivo al vehículo.
Esto también es cieno para un paciente que ha caído
desde una altura significativa, ha sostenido una lesión
penetrante a alta velocidad o es víctima de una explo­
sión u onda expansiva.
El traumatismo nultisistémico es un término que des­
cribe la condición de una persona que ha sido objeto
de múltiples lesiones traumatológicas que afectan más de
un sistema corporal como los traumatismos cefálicos y
vertebrales, torácicos y abdominales, o torácicos y de
múltiples extremidades. Debe reconocer a los pacien­
tes con traumatismos multisistémicos y proporcionar
tratamiento y traslados con rapidez
■ El tiempo en la escena debe limitarse a la cantidad
mínima necesana para corregir lesiones que ponen
en riesgo la vida y trasladar al paciente. El tiempo en
la escena para pacientes con lesiones críticas debe ser
menor de 10 min.
■ El tipo de transporte necesario varía según la condi­
ción del paciente. Las opciones incluyen transporte
terrestre estándar en vehículo de emergencia, trans­
porte con cuidados intensivos, que pueden llevarse a
cabo por tierra o aire en una ambulancia o helicóptero
especializados, respectivamente.
■ Como paramédico, es necesario que determine el des­
tino más apropiado para los pacientes traumatológicos
con base en los protocolos locales. En Estados Unidos,
por ejemplo, existen cuatro niveles de centros trauma­
tológicos: los niveles 1. II. III y IV. Los requerimientos
extensivos son aplicables a las instalaciones nivel 1.
que deben ser capaces de proporcionar todo aspecto
de la atención traumatológica. desde prevención hasta
rehabilitación. Las instalaciones nivel IV por lo general
se encuentran en áreas remotas donde no se dispone
de sitios con atención de mayor nivel.
 ■ V o cab u lario v ita l
ka\j t<k ionFormación de una cavidad temporal que ocurre
mientras el intercambio de energía produce el movi­
miento de partículas y estira el tejido alrededor del
punto de impacto, por ejemplo, cuando la velocidad
causa que un proyectil genere ondas de presión, lo que
ocasiona daño distante de la ruta misma.
th N.ic clcracion Velocidad descendente de un objeto.
in.buluLii<‘l e a _aj u n al Burbujas de aire en los vasos sanguí­
neos arteriales.
energía rinetic a Energía de un objeto en movimiento.
energía potencial Producto de la masa, la gravedad y la
altura, que se convierte en energía cinética y provoca
una lesión, como por una caída.
" h I k í' A m 's ju 'i ha Conciencia del paramédico de que pue­
den existir lesiones no observables que ponen en riesgo
la vida al determinar el mecanismo de lesión.
kMon de lanzazo o golpe -contragolpe- Daño en ambas caras
de un órgano mientras el cuerpo se desplaza primero en
una dirección y luego en la dirección contraria.
lesiono por oiula^xpajisiv ;i Lesiones resultantes de una
explosión; las posibles lesiones incluyen lesiones inter­
nas causadas por la presión de la onda, traumatismos
penetrantes por metralla o por haber sido lanzados,
traumatismo contuso por lanzamiento y quemaduras.
legiones pulmonares por .nula expansiva Traumatismo
pulmonar resultante de la exposición de corto alcance a
la detonación de explosivos.
mismo de lesión MI Manera en que ocurren las
lesiones traumatológicas: las fuerzas que actúan sobre el
cuerpo para provocar daño.
membrana n mpanic.i El tímpano; una membrana delgada y
semitransparente en el oído medio que transmite vibra­
ciones sonoras al oído interno mediante los osículos
auditivos.
Puntuación de la escala de coma de Glasgow (GC.S) Herra­
mienta de evaluación utilizada para determinar el grado
del estado de aleña, que valora y asigna una califica­
ción para abertura ocular, respuesta verbal y respuesta
motora, que luego se suman; es eficaz como auxiliar en
la predicción de la evolución del paciente.
puntuación traumatologí a Calificación que relaciona
la probabilidad de supervivencia de un paciente con
excepción de una lesión cefálica grave. Se calcula
como un número de 1a 16. en que 16 es la mejor pun­
tuación posible lomando en cuenta la puntuación de la
escala de coma de Glasgow, la frecuencia respiratoria,
la expansión respiratoria, la tensión arterial sistólica y
el llenado capilar.
puntuación traum eterna de califi­
cación utilizado para pacientes con traumatismo cefálico.
trabajo El producto de la fuerza multiplicada por la distancia.
traumatismo contuso Impacto de objetos sobre el cuerpo
que provocan lesión sin penetrar los tejidos blandos o
los órganos y cavidades internos.
traumatismo m ultisisiem ico Término que describe la con­
dición de una persona que ha sido objeto de múltiples
lesiones traumatológicas que afectan a más de un sis­
tema orgánico; estos pacientes tienen un alto grado de
morbilidad y mortalidad.
traumatismo penetrante Lesión causada por objetos, como
cuchillos o proyectiles, que perforan la superficie del
cuerpo y dañan tejidos y órganos internos.
trayectoria Ruta que toma un proyectil una vez que es pro­
pulsado.
 cude a una fábrica local de químicos por un reporte de explosión. Se encuentra con el

A capataz de la planta, quien comenta que hubo un incendio tipo fogonazo y una explo­
sión causados por gasolina. Menciona que ha sido capaz de contar a todos sus empleados
y después de la inspección, sólo un empleado presenta lesiones. Mientras usted evalúa al
paciente, lo encuentra alerta y orientado, se queja de dolor abdominal y se observa una lacera­
ción en el brazo derecho, con sordera parcial en el oído izquierdo.

1. ¿Por qué tipo de lesión por onda expansiva es más Preguntas adicionales
probable cue ocurriera la laceración del brazo
6. ¿Qué tipo de energía está contenida en un objeto
derecho del paciente?
en m ovim iento?
A. Lesión prim aria por onda expansiva
B. Lesión secundaria por onda expansiva
A. Masa
B. Velocidad
C. Lesión terciaria por onda expansiva
C . Energía cinética
D. Otra lesión por onda expansiva
D. Energía potencial
2. ¿A qué tipo de lesión por onda expansiva puede
atribuirse la sordera del paciente? 7. ¿Cuál de los siguientes incluye un mecanismo de
lesión significativo?
A. Lesión prim aria por onda expansiva
B. Lesión secundaria por onda expansiva
A. Muerte de un ocupante del vehículo
B. Deformidad grave del vehículo
C . Lesión terciaria por onda expansiva
C . Intrusión al vehículo
D. Otra lesión por onda expansiva
D. Todas las anteriores
3. ¿Qué órganos son más susceptibles a lesionarse
durante uria explosión? 8. Si la bolsa de aire del vehículo no se activó durante
el incidente, es seguro trabajar dentro del vehículo.
A. Hígado
B. Riñones
A. Verdadero
B. Falso
C. Pulmones
D . Oídos 9. En colisiones frontales hay dos rulas para las lesio­
nes, la ruta hacia arriba y encim a y la ruta hacia
4. ¿Cuál es una de las causas más frecuentes de
abajo y debajo. ¿Cuál de las siguientes lesiones
muerte por lesiones por onda expansiva?
sería más probable que se presentara por la ruta
A. Fracturas de huesos largos abajo y debajo?
B. Traumatismo cefálico
A. Lesiones vertebrales
C. Laceraciones iraqueales B. Lesiones abdominales
D. Hipoxia C . Lesiones torácicas
5. Las lesiones terciarias son resultado del choque del D. Lesiones pélvicas
paciente contra un objeto.
10. Una caída significativa se considera a 3 m o dos
A. Verdadero veces la estatura del paciente.
B. Falso
A. Verdadero
B. Falso
 Capitulo 14 Lesiones de tejidos blandos

■ In tro d u cc ió n por ejemplo, puede prevenir lesiones de la piel Las medidas

La piel es la primera línea de defensa del cuerpo contra fuer­
zas externas y, aunque es relativamente resistente, es muy
susceptible a sufrir lesiones. Las lesiones del tejido blando
varían entre simples magulladuras o abrasiones hasta lacera­
ciones serias, amputaciones y quemaduras. La lesión puede
producir la pérdida del tejido blando y dejar expuestas las
estructuras profundas, como los vasos sanguíneos, nervios
y huesos. En todos los casos es necesario controlar el san­
grado, prevenir la contaminación y proteger la herida de
otros daños mediante la aplicación de apósitos y vendajes.
Los tejidos blandos del organismo pueden lesionarse por
diversos mecanismos. Una lesión contusa ocurre cuando el
intercambio de energía entre el paciente y un objeto es mayor
de lo que los tej dos pueden tolerar, como podría ocurrir
cuando una pelota de béisbol golpea el antebrazo. Una lesión
penetrante tiene lugar cuando un objeto, como una bala o
cuchillo, traspasa la piel y penetra en el cuerpo. Las quema­
duras también prcducen lesiones en los tejidos blandos.
La principal brma de lesión de los tejidos blandos es
el traumatismo, -as heridas abiertas representan aproxi­
madamente 6.5 millones de visitas al servicio médico de
urgencias (SM U ), y casi 5 millones de pacientes presentan
contusiones. De hecho, el cuidado de heridas es uno de los
procedimientos que se 'ealizan con mayor frecuencia en
los servicios de urgencias.
La muerte a causa ele las lesiones del tejido blando a
menudo se relaciona con hemorragia e infección. Una
hemorragia sin control puede causar rápidamente un estado
de choque y la muerte. Cuando se traspasa la barrera de la
piel, los agentes patógenos invasores (bacterias, hongos y
virus) causan infección local o sistémica, y pueden poner
en riesgo la \ida o alguna de las extremidades, en especial en
personas que tienen función inmunológica o perfusión defi­
cientes, como los enfermos de diabetes.
Para prevenir las lesiones del tejido blando y sus compli­
caciones asociadas se requieren medidas de protección senci­
llas. El uso de guantes para trabajar con materiales abrasivos,
de seguridad en el trabajo que tienen el propósito de redu­
cir las lesiones incluyen el uso de dispositivos de seguridad
para impedir la interacción de partes mecánicas y corporales.
Enseñar a los niños a no usar objetos afilados (o pedir ayuda
cuando los utilizan) también contribuye a prevenir lesiones.
Este capítulo empieza con una exposición de anatomía y
fisiología. Luego se di\ide en dos panes: en primer lugar se tra­
tan las lesiones abienas y cerradas así como su evaluación y
manejo. En otra sección se explica la evaluación y el manejo de
quemaduras ya que difieren de otras lesiones del tejido blando.
M A n ato m ía y fisiología
La piel, o sistema tegumentario, es el órgano más grande
del cuerpo. Varía en grosor, dependiendo de la edad y su
localización. Por ejemplo, la piel de niños muy pequeños y
personas muy ancianas es más delgada que la de un adulto
joven. La piel que cubre el cuero cabelludo, la espalda y las
plantas de los pies es bastante gruesa, en tanto que la piel de
los párpados, labios y orejases muy delgada. La piel delgada
se daña con más facilidad que la gruesa.
La piel tiene dos capas principales: la epiderm is y la der­
mis ¡ J I J E E S ® 1La epidermis es la capa externa resistente que
forma la cubierta hermética del cuerpo: está compuesta, a su
vez. de varias capas Las células de la capa superficial están
sujetas a abrasión constante y se sustituyen con otras que se
desplazan hacia la superficie cuando se forman nuevas célu­
las en la capa germinal en la base de la epidermis. Las células
más profundas de la capa germinal contienen granulos pig­
mentarios (melanina) que, en combinación con los vasos san­
guíneos de la dermis, producen el color de la piel
La derm is es la capa interna de la piel que está situada
debajo de las células germinales de la epidermis. Contiene
las estructuras que dan a la piel su apariencia característica:
los folículos pilosos, las glándulas sudoríparas y las glándu­
las sebáceas. Las glándulas sudoríparas ayudan a enfriar el
cuerpo. Descargan sudor en la superficie de la piel a través
de los poros, que son conductos pequeños que atraviesan la

SITUACIÓN ¡ £ 9 1

A las 4 :0 2 p m , ju s to después de pre se n ta rse a su tu rn o , su a m b ulancia recibe la o rd e n de atender, ju n to con el d e p a rta ­

m e n to de b o m o e ro s de la zona, una explosión re p o rta d a en el Lago de G uadalupe. De cam ino, el d espachador in fo rm a
q ue se tra ta de un jo ve n de 19 años q ue estaba p o n ie n d o gasolina a un a sador cuando un fla m a z o le p ro d u jo q u e m a d u ­
ras que cub re n to d o el espesor de la piel. Los espectadores dicen que el jo v e n "está m u y q u e m a d o ". C uando usted llega
al lu g a r de los hechos, e n c u e n tra al p acie n te a costado en el suelo, quejándose de d o lo r y con la ropa todavía a rd ie n d o
sobre el c ue rp o. O bserva q ue m a du ras de te rc e r g ra d o en el tó ra x, am bos brazos y p ie rn a s así co m o en la ingle. De m ila ­
gro, el ro s tro parece h ab er q u ed a d o ileso. E stim a que el peso del m u c h a c h o es de 8 0 kg (178 Ib).
1. ¿ C ó m o c a lc u la e p o rc e n ta je d el á re a q u e m a d a ?
2 . ¿A q u é c la s ific a c ió n c o rre s p o n d e n las q u e m a d u ra s q u e tie n e e s te p a c ie n te ?
 Sección 6 Trauma
epidermis. Las glándulas sebáceas producen sebo, el material
grasoso que impermeabiliza la piel y la mantiene flexible. El
sebo llega a la superficie de la piel a través de la columna de los
folículos pilosos adyacentes. Éstos son órganos pequeños que
producen pelo. Hay un folículo por cada cabello, y cada uno
está conectado a una glándula sebácea y a un músculo muy
pequeño, llamado músculo erector del pelo, que hace que
éste se erice (dándole a la piel el aspecto peculiar de “carne de
gallina”) siempre que una persona tiene frío o miedo.
Los vasos sanguíneos de la dermis aportan nutnentes y
oxígeno a la piel. Hay ramas pequeñas que llegan hasta las
células germinales, pero ningún vaso sanguíneo penetra más
profundamente en la epidermis. En la dermis también hay ter­
minaciones nerviosas especializadas.
La piel cubre todas las superficies externas del cuerpo. Los
diversos orificios corporales, como boca, nariz, ano y vagina,
no están cubiertos por piel, sino recubiertos de m e m ta ia s
[nivosas. Éstas son semejantes a la piel, pues también ofre­
cen una barrera protectora contra invasión de agentes noci­
vos, pero difieren de ella porque secretan una sustancia acuosa
que lubrica los orificios. Por lo tanto, las membranas mucosas
están húmedas, mientras que la piel está seca.
La piel cumple muchas funciones. Protege el organismo
porque evita que lo invadan agentes nocivos y mantiene el
agua dentro. Los nervios de la piel informan al cerebro sobre
el medio ambiente y sobre muchas sensaciones. La piel es
también el principal órgano que regula la temperatura corpo­
ral. En un medio frío, los vasos sanguíneos de la piel se con­
traen, desvian la sangre de la piel y reducen la cantidad de calor
que irradia de la superficie corporal. En un medio caliente,
dichos vasos se dilatan, la piel se ruboriza, es decir, enrojece,
y la superficie corporal irradia calor. Las glándulas sudorípa-
— Poro
— Capa germinal
EPID ERM IS
DERM IS
T EJID O SUBCUTÁNEO
J2 3 1 E ÍE 5 1 La piel se com pone de una capa e xte rn a resistente que se llam a
ep ide rm is y una capa in te rn a vascula r llam ada derm is.
ras secretan sudor que se evapora de la superficie de la piel y
reduce la temperatura corporal. Toda rotura de la piel permite,
en potencia, que penetren agentes infecciosos y aumenta las
posibilidades de sufrir infección, pérdida de líquidos y pérdida
del control de la temperatura. Cualquiera de estos problemas
puede causar enfermedades graves e incluso la muerte.
L esio n es c e rra d a s y a b ie rta s
F isio p ato lo g ía
Los tejidos blandos se lesionan con frecuencia porque están
expuestos al medio ambiente. Hay tres tipos principales de
lesiones del tejido blando:
■ I esión cerrada, en la que el daño en el tejido blando
ocurre debajo de la piel o la membrana mucosa, pero
la superficie queda intacta.
■ Lesión abierta, en la que se produce una rotura de
la superficie de la piel o la membrana mucosa y esto
expone el tejido profundo a posible contaminación.
■ Quemaduras, en las que el tejido blando recibe más
energía de la que puede absorber sin lastimarse. La fuente
de energía puede ser calor térmico, calor friccional, sus­
tancias químicas tóxicas, electricidad o radiación nuclear.
Lesiones cerradas
Las lesiones cerradas del tejido blando se caracterizan por
antecedentes de traumatismo contuso, dolor en el lugar de
la lesión, inflamación debajo de la piel y decoloración. Estas
lesiones varían de leves a muy graves.
Una contusión, o magulladura, es producto de una
fuerza contundente que golpea el cuerpo. La epidermis queda
intacta, pero las células de la dermis se dañan
y los pequeños vasos sanguíneos se desga­
rran casi siempre. La profundidad de la lesión
varía, según la cantidad de energía absorbida.
Cuando hay filtraciones de líquido y sangre en
Pelo
la zona dañada, el paciente puede tener infla­
mación y dolor. La acumulación de sangre pro­
de la epidermis duce una decoloración característica violácea o
Glándula sebácea negra llamada equimosis í g n e a
Músculo Un hematoma es sangre que se ha acu­
erector del pelo
mulado dentro del teiido
:i tejid o adañado
ai o en una
Nervio (sensorial)
Glándula cavidad corporal faMfrpíEÜEi Ocurre siem­
sudorípara pre que un vaso sanguíneo grande se daña y
Folículo piloso
sangra con rapidez. Por lo general se asocia
Vaso sanguíneo con daño extenso en el tejido. U n hematoma
Grasa subcutánea
puede ser resultado de una lesión del tejido
Fascia
Músculo
blando, una fractura o cualquier otro tipo de
lesión en un vaso sanguíneo grande. En casos
graves, como un seccionamiento aórtico
transversal (rotura de la aorta) o una fractura
pélvica, el hematoma puede contener más de
1 L de sangre.

Una lesión por aplastamiento ocurre cuando se aplica
una gran cantidad de fuerza a una pane del cuerpo durante
un periodo largo La magnitud del daño depende
de la duración del periodo. Además de causar algunos daños
directos en el tejido blando. la compresión prolongada de
estos tejidos corta la circulación sanguínea y produce mayor
destrucción del tejido; en estos casos se puede desarrollar el
i a M B E B l Las contusiones, más co m ú nm ente c onoci­
das com o m agulladuras, o cu rre n com o re sultado de una
fuerza c o n tu n d e n te que golpea el cuerpo. La acum ulación
de sangre pro du ce una d e colora ción ca racterística v io lá ­
cea o negra (equim osis).
Figura 14-3 Un hem atom a o c u rre siem pre que un vaso •
sanguíneo se daña y sangra considerablem ente.
------- -----
Capítulo 14 Lesiones de tejidos blandos
síndrome de aplastam iento. Por ejemplo, si las piernas de
un paciente quedan atrapadas debajo de un montón de pie­
dras, el daño en los tejidos de las piernas continuará hasta
que se retiren las piedras. En el síndrome de aplastamiento
sobreviene la necrosis tisular que produce la liberación de
productos nocivos en el torrente sanguíneo cuando se elimina
la presión del aplastamiento sobre las piernas; este proceso se
conoce como rabdomiólisis. El paciente puede sufrir un paro
cardiaco casi al instante cuando se liberan las extremidades.
La insuficiencia renal es otra complicación grave que puede
presentarse después de la liberación, ya que los nñones inten­
tan filtrar los productos nocivos. También pueden sobrevenir
arritmias que ponen en peligro la vida.
Otra forma de compresión puede ser resultado del
hinchazón que ocurre siempre que los tejidos se lesionan.
Las células lesionadas derraman líquido intracelular en los
espacios intercelulares. Si el hinchazón es excesivo u ocurre
dentro de un espacio reducido, como el cráneo, la presión
sobre el tejido aumenta a niveles peligrosos. La presión del
líquido puede ser tan grande que comprime el tejido y causa
mayores daños, en especial si los vasos sanguíneos quedan
comprimidos y se corta la circulación de sangre que llega al
tejido. Esta situación se conoce como síndrom e de com ­
partim iento o síndrom e eompartim ental. La característica
distintiva del síndrome de compartimiento es el dolor des­
proporcionado en relación con la lesión.
Lesiones abiertas
Las lesiones abiertas difieren de las cerradas en que la capa
protectora de la piel se daña. Esto puede producir sangrado
más profuso. Una rotura de la capa protectora de la piel o la
membrana mucosa significa que la herida está contaminada y
puede infectarse. Por contaminación se entiende que organis-
Figura 14-4 El daño relacionado con una lesión por aplas­
ta m ie n to o com presión varía depend ien do del daño d ire c ­
to en el te jid o blando y el tie m p o que dure la in te rru p c ió n
de la c ircu la ció n sanguínea en el tejido.
J
 Sección 6 Trauma
mos infecciosos o cuerpos extraños, como tierra, grava o metal,
están presentes. Usted debe resolver estos dos problemas en su
tratamiento de las heridas abienas del tejido blando.
Como paramédico debe estar preparado para tratar varios
tipos de heridas abienas del tejido blando, entre ellas, abrasio­
nes, laceraciones, avulsiones, amputaciones, heridas penetran­
tes, heridas de mordidas y lesiones por explosiones.
Una abrasión es una herida en la capa superficial de la
piel causada por fricción cuando una parte del cuerpo roza
o se desliza con fuerza sobre una superficie dura o irregu­
lar. Una abrasión casi nunca penetra por completo hasta la
dermis, pero los vasos capilares lesionados de ésta pueden
rezumar sangre. Aunque, con frecuencia las abrasiones no
producen pérdida considerable de volumen, la pérdida de
líquidos puede ser significativa cuando resultan afectadas
zonas grandes. Conocidas con diversos nombres como ras­
pones, rasguños, ulceraciones y arañazos, las abrasiones
pueden ser sumamente dolorosas Aun cuando
por lo general son superficiales, su ubicación puede indi­
car posibles lesiones subyacentes. No debe pasar por alto la
Las abrasiones casi nunca pen etra n por com ­
p leto hasta la derm is, pero los vasos capilares pueden re- ,
z um ar sangre. Típicam ente, estas h eridas son su p e rfic ia - i
les y se producen a causa de la fric c ió n o roce v io le n to con
una s u p e rfic ie dura.
posibilidad de que las lesiones en las zonas de los costados
puedan ser la única señal de un posible daño renal.
Una laceración (o incisión) es una cortadura de bordes
regulares o irregulares ocasionada por un objeto afilado o una
fuerza contundente que desgarra el tejido. La profundidad de
la herida puede variar y extenderse por la piel y el tejido sub­
cutáneo y penetrar incluso hasta los músculos suby acentes y
los nervios y vasos sanguíneos adyacentes Una
laceración puede ser lineal (en forma de línea) o estelar (en
forma de estrella) y producirse junto con otros tipos de lesio­
nes del tejido blando. Las laceraciones que afectan arterias o
venas pueden producir un grave sangrado.
Una avulsión es una lesión que separa varias capas del
tejido blando (por lo general, entre la capa subcutánea y
la fascia) de modo que quedan completamente desprendi­
das o colgando como una lengüeta Q ¡¿E ¡3 B Q En general,
sangran profusamente. La avulsión completa de una parte
corporal se considera una am putación. Normalmente se
piensa que las amputaciones sólo implican las extremidades
superiores e inferiores, pero también se pueden amputar
fá fffllU E 'g -l Las laceraciones varían en profu n d id a d y
pueden extenderse por la piel y el te jid o subcutáneo has­
ta los m úsculos, nervios y vasos sanguíneos subyacentes.
Estas heridas pueden te n e r bordes regulares o irregulares
a consecuencia de una c o rta d u ra con un o b je to a fila d o o
una fuerza co n tu n d e n te que desgarra el tejido.
 Capítulo 14 Lesiones de tejidos blandos

otras partes del cuerpo (p. ej.? el cuero cabelludo, orejas, Una herid.-i p* nci i ante es la que causa un objeto afilado
nariz, pene y labios). y puntiagudo, como un cuchillo, un picahielos o una astilla,
Muchas personas que sufren mordidas de animales no o que provoca un objeto de punta roma que se desplaza a
informan del incidente a su médico, porque creen que estas velocidad suficientemente alta, como una bala disparada
mordidas no son serias. Sin embargo, pueden llegar a ser
muy graves. El hocico de los perros y gatos está muy conta­
minado con bacterias virulentas. Es preciso considerar que
todas estas mordidas son heridas contaminadas y posible­
mente infectadas que pueden requerir antibióticos, profi­
laxis contra el télanos y suturas «Mur-aEra En ocasiones,
las mordidas de los perros producen heridas y mutilaciones
complejas que requieren "eparación quirúrgica.
La boca humana, mucho más que la de los perros y gatos,
contiene una variedad excepcionalmente grande de virus y
bacterias virulentas. Por esta razón, toda mordida humana
que haya penetrado la piel debe considerarse una lesión muy
seria. Del mismo modo, toda laceración causada por dientes
humanos puede producir una infección grave y extendida

Ü a K llta ¿ g :i Las m ordeduras de anim ales pequeños deben

exam inarse en el hospital porque las heridas están m uy con­
tam inadas con bacterias virulentas. A. M ordida de perro. B.
Mordida de gato.

Las m ordidas hum anas pueden p ro d u c ir in ­

I2 J C E IB 3 Las avulsiones son lesiones que se caracterizan fecciones que se propagan a gran velocidad. Los pacien­
porque desprenden el tejido por com pleto o lo dejan colgan­ tes que tie n e n estas lesiones deben ser evaluados en el
do com o una lengüeta. Es com ún que sangren profusam ente. se rvicio m édico de urgencias.
 Sección 6 Trauma
por una pistola, un palo o una varilla de metal. Dichos obje­
tos dejan heridas de entrada relativamente pequeñas, por lo
que puede haber poco sangrado fcanJlr-ikani. Sin embargo,
pueden dañar estructuras profundas dentro del cuerpo. Si
la herida es en el pecho o el abdomen, puede provocar una
hemorragia rápida y mortal.
Una herida abierta en la cavidad abdominal deja al des­
cubierto los órganos internos. En algunos casos, es posible
incluso que los órganos salgan por la herida: este tipo de
lesión se llama evisee ración f im r r g n Una lesión abierta
en el cuello también puede poner en peligro la vida, ya que
si las venas del cuello quedan expuestas al medio ambiente
pueden succionar aire, lo que produce un em bolismo de
aire(¡¡¡¡H ESS Si una cantidad suficiente de aire entra en
el vaso sanguíneo, puede llegar a bloquear el flujo de sangre
en los pulmones y provocar un paro cardiaco al paciente.
Como ocurre con las heridas cerradas que provocan las
lesiones por aplastamiento, las heridas abiertas que causa
el aplastamiento pueden causar daños en órganos inter­
nos o huesos fracturados, así como daños extensos en el
tejido blando lifUIr-lLaki Aunque el sangrado externo sea
mínimo, interno puede ser grave e incluso poner en peligro
___________
Fiqura 14-10 Las heridas penetrantes a m enudo causan
m uy poco sangrado externo, pero pueden dañar las e s tru c ­
turas profundas del cuerpo.
la vida. La fuerza del aplastamiento daña los tejidos blan­
dos. los vasos sanguíneos y los nervios. Con frecuencia esto
produce una zona dolorosa, inflamada y deformada.
Las lesiones por explosión, como se explicó en el Capi­
tulo 13, Visión general de trauma, a menudo provocan múl­
tiples lesiones penetrantes. El mecanismo de lesión (M L) de
una explosión se relaciona por lo general con tres factores:
■ Lesión prim aria por explosión: el daño se debe ente­
ramente a la explosión; la causa de las heridas en el
cuerpo es la presión generada por la propia explosión.
Las quemaduras por fogonazos también se conside­
ran parte del patrón de lesiones primarias (además del
exceso de presión).
Í iW I ¿ lk E a f Una evisceración abdom inal es una herida
a b ie rta en el abdom en por la cual salen las visceras.
___________
Fiqura 14-12 Las heridas a b ie rta s en el cuello pueden ser
m uy peligrosas. Si las venas quedan expuestas al entorn o,
pueden succionar aire, lo que provoca una s ituació n p o ­
te n c ia lm e n te m o rta l llam ada em bolism o de aire.

Figura 14-13 Una herida a b ie rta causada p o r aplasta­
m ie n to se cara cte riza 3or daños tisu la re s extensos y de­
fo rm id a d , m ism os que suelen ir acom pañados de edem a
y d o lo r atroz.
■ Lesión secundaria por explosión: daños que produ­
cen los golpes que sufre la víctim a por los escombros
que salen despedidos, impulsados por la fuerza de la
explosión (lesiones penetrantes causadas por fragmen­
tos sin forma o preformados y desechos ambientales).
■ Lesión terciaria por explosión: la fuerza de la explo­
sión arroja o estrella violentamente a la víctima contra
un objeto o contra el suelo (lesiones contusas o por
aplastamiento).
Es imperativo que el paramédico realice evaluaciones
primarias y secundarias completas a fin de determinar el o
los tipos de lesiones sufridas a causa de la explosión y tratar­
las apropiadamen.e.
■ E v alu ació n d e le s io n e s c e rra d a s
y a b ie rta s d e los p a c ie n te s
La evaluación de las lesiones cerradas es mucho más difícil
que la de las lesiones abiertas. Por lo tanto, cada vez que
observe magullad aras, inflamación o deformidad o que el
paciente informe tener dolor, debe lomar en consideración
la posibilidad de una lesión cerrada.
Por lo general, la evaluación de una lesión abiena es más
sencilla que la de una lesión cerrada porque la lesión se puede
ver. Las heridas abienas se definen como una lesión en la que
hay una rotura de la superficie de la piel o la membrana mucosa,
que deja expuestos los tejidos profundos a posible contamina­
ción. Debe tener precaución y no permitir que una lesión que
no pone en peligre la vida, por más grotesca que parezca, lo
distraiga e impida que se do cuenta de que el paciente tiene otra
lesión que sí puede poner en peligro la vida.
S eg u rid ad de la e sc e n a
El primer aspecto que debe tomar en cuenta en cualquier
escenario es la seguridad. Observe con cuidado el lugar para
Capítulo 14 Lesiones de tejidos blandos
ver si no hay peligros o amenazas a la seguridad del personal,
testigos y pacientes. Evalúe el efecto de los riesgos en la aten­
ción del paciente, y tómelos en cuenta. Evalúe el potencial
de violencia y los nesgos ambientales. Si está respondiendo
a un accidente automovilístico, asegúrese de que el tránsito
esté controlado y que el personal trabaje con las medidas
de protección requeridas, lo cual incluye seguir las disposi­
ciones federales sobre el uso de chalecos de seguridad. Ase­
gúrese de que usted y su equipo hayan tomado las medidas
de precaución estándar, que incluyen como mínimo uso de
guantes y protección ocular. Las lesiones abiertas del tejido
blando pueden ser muy sucias. El control de la sangre y otros
contaminanies ensangrentados es difícil si no tiene cuidado
con qué y dónde toca. Aplique precauciones estándar antes
de acercarse a la escena para reducir al mínimo la exposición
directa a líquidos corporales. Debido al color de la sangre y a
la forma en que mancha la ropa, a menudo es fácil identifi­
car a los pacientes que tienen una lesión abierta al acercarse
a la escena. Sin embargo, también puede haber sangre oculta
debajo de ropa gruesa, como la de mezclilla y cuero. La ropa
de color oscuro también dificulta reconocer la presencia de
sangre. Los ojos pueden exponerse a salpicaduras o gotas
en una escena ajetreada. Se requiere usar protección ocu­
lar para tratar las lesiones abienas. Coloque varios pares de
guantes en el bolsillo para tener fácil acceso a ellos en caso
de sus guantes se rompan o haya varios pacientes ensan­
grentados. Determine el número de pacientes y considere si
necesita recursos adicionales o especializados en la escena.
M ec a n ism o de lesió n / n a tu ra le z a
d e la e n fe rm e d a d
Una vez que haya determinado que no hay riesgos mayores
en el lugar, empiece a evaluar el mecanismo de lesión (M L).
Mantenga un nivel elevado de sospecha siempre que advierta
la presencia de un M L importante, aunque las lesiones externas
parezcan menores. Considere detenidamente las fuerzas impli­
cadas cuando determine la probabilidad de daños internos.
Determine cuántos pacientes hay Busque con d ili­
gencia pacientes que podrían haber salido despedidos del
vehículo en colisiones aparatosas, en especial cuando se
trata de volcaduras.
Cuando hay traumatismos graves, las lesiones del tejido blando
tienen menos prioridad que el control de la vía aérea, la insu­
ficiencia respiratoria y el sangrado. No pennita que las lesiones
del tejido blando lo distraigan de las amenazas que ponen en
riesgo la vida, pero que tal vez no se aprecien a primera vista.
F ó rm e se u n a im p re sió n g e n e ra l
Después de asegurarse de no correr riesgos en la escena y
de haber tomado las precauciones estándar, determine si
hay amenazas para la vida. Fórmese una impresión general
 Sección 6 Trauma
cuando se acerque al paciente. Es posible obtener mucha
información con sólo mirar con atención al paciente y los
alrededores inmediatos. Por ejemplo, es evidente que un
paciente tirado boca abajo en el suelo en medio de un charco
grande de sangre se encuentra en peores condiciones que uno
que lo recibe en la puena con una conadura en el dedo.
Muchos pacientes tienen lesiones potenciales en el
cuello o la colum na vertebral. En tales casos es necesario
asignar a un integrante del equipo para que inm ovilice
manualmente la cabeza y el cuello. Este paso es im por­
tante, porque determinará las maniobras que se utiliza­
rán para abrir la vía aérea. Compruebe la capacidad de
respuesta con la escala AVD1 (A de Alerta en cuanto a
tiempo, espacio y persona; V de Verbal responde a estí­
mulos verbales; D de Dolor, responde a estímulos dolorosos;
1 de Inconsciente, sin respuesta alguna). Esta evaluación
puede revelar una posible lesión cerebral a pesar de que
el paciente tenga una lesión aparentemente inocua en la
cabeza. Debe adm inistrar Rujo alto de oxígeno por medio
de una m ascarilla no recirculante o un dispositivo de
bolsa-válvula-mascarilla a todos los pacientes cuyo nivel
de conciencia sea inferior a alerta y orientado y trasladar­
los de inm ediato al SM U.
Via a é re a y re s p ira c ió n
Evalúe la vía aérea en cuanto llegue al lado del paciente;
debido a que hubo traumatismo, protéjalo de sufnr una
lesión espinal mientras usted se ocupa de la vía aérea; para
ello, inmovilice la cabeza y el torso. Si el paciente no res­
ponde o tiene un nivel de conciencia considerablemente
alterado, considere la posibilidad de insertar una via aérea
orofaríngea o nasofaríngea. Recuerde que las vías aéreas
nasofaríngeas están contraindicadas si existe sospecha de
fractura del cráneo.
Determine si el aire pasa de la nariz, boca o estoma. En
caso de detectar presencia de sangre, vómito o cualquier
otra sustancia en la via aérea, succiónela de inmediato. Si la
vía aérea sufrió algún traumatismo directo, éste puede com­
prometerla gravemente. Las lesiones del tejido blando que
producen flujo de sangre en la via aérea también pueden ser
muy complicadas. Corrija de inmediato todo lo que bloquee
la vía aérea; si no está despejada, la muerte del paciente
puede sobrevenir muy rápidamente. Apresúrese a solicitar
asistencia de los médicos.
Valore la respiración del paciente y durante la evalua­
ción primaria determine si es anormalmente lenta o rápida,
o profunda o superficial en exceso. Corrija toda alteración
significativa de la respiración adm inistrando oxígeno a
15 L/min por medio de una mascarilla no recirculante o
un dispositivo de mascarilla y bolsa y oxígeno suplementa­
rio. Se deben tomar medidas inmediatas cuando se detecta
profundidad o velocidad inadecuadas que provocan respi­
ración comprometida. Es posible que se necesite manejo
avanzado de la via aérea.
Circulación
Palpe el pulso. En un adulto inconsciente, tome el pulso en la
carótida; en un paciente que responde, tome el pulso radial.
Si no hay pulso, aplique medidas de reanimación. Cuando
palpe el pulso, determine si es anormalmente rápido o lento.
Palpe e inspeccione la piel para comprobar color, tem­
peratura y condición. La piel pálida o ceniza indica perfu­
sión inadecuada. La piel fría y húmeda es uno de los primeros
indicadores de choque. Las lesiones cerradas del tejido
blando no siempre tienen señales visibles de sangrado.
Debido a que la mayor parte del sangrado tiene lugar en el
interior del cuerpo, es posible que el paciente se encuentre
en estado de choque. Su evaluación del pulso y la piel le
dará una indicación de la intensidad del tratamiento de cho­
que que requiere el paciente.
Si se observa sangrado considerable, es preciso iniciar
los pasos necesarios para controlar el sangrado; uno abun­
dante es una amenaza inmediata para la vida y debe con­
trolarse con rapidez usando los métodos apropiados. En
ambientes oscuros puede ser difícil ver la sangre a causa de
su color. La ropa gruesa también puede ocultar el sangrado.
Después de considerar el M L y hacer conjeturas en cuanto
a dónde puede estar ocurriendo el sangrado, descubra esa
parte del cuerpo. La sangre que fluye libremente de las
venas en una herida profunda puede ser tan amenazadora
como la que brota a chorros de una arteria.
Es conveniente preguntarse si es mejor controlar el san­
grado antes de administrar oxigeno al paciente. Después de
determinar qué lesiones tiene el paciente, usted debe deci­
dir qué es lo más importante. Por ejemplo, la sangre que
rezuma de los vasos capilares dañados en una abrasión
puede controlarse después, si se detecta la presencia de pro­
blemas más importantes.
Si es probable que un traumatismo grande haya afectado
varios sistemas, descubra al paciente y empiece con una explo­
ración rápida para asegurarse de haber localizado todos los
problemas y lesiones. Una exploración rápida de 60 a 90 s.
De duración puede identificar factores que le ayudarán
a determinar si un paciente necesita ser trasladado de inme­
diato. Comience con la cabeza y el cuello, mientras sostiene
la cabeza manualmente. Cuando termine, aplique un dispo­
sitivo de inmovilización de la columna cervical, si aún no lo
ha hecho. Si identifica condiciones que tienen el potencial de
volverse inestables, como el abdomen distendido o una frac­
tura de fémur, el paciente requiere traslado inmediato.
D ecisió n so b re e l tra sla d o
Cuando termine la evaluación primaria, tendrá que tomar
la importantísima decisión de preparar al paciente para
transportarlo rápidamente o estabilizarlo y atenderlo en el
lugar de los hechos. Los pacientes muy traumatizados (M L
significativo) deben ser trasladados con rapidez, de acuerdo
con el principio de la “hora de oro” . Recuerde que el tiempo
óptimo en la escena es de menos de 10 min (lapso que se

conoce como ‘los 10 de platino"), y toda intervención que
pueda hacerse en el camino debe posponerse hasta estar en
la ambulancia. Con frecuencia, los pacientes con lesiones
aisladas (sin M L significativo) se manejan mejor si se les pro­
porciona tratamiento cuidadoso en el lugar de los hechos.
Aunque muchos pacientes no requieren traslado inme­
diato. existen ciertas lesiones cuyo tratamiento en el campo
es limitado y. por lo tanto, el traslado inmediato es la mejor
opción. La siguiente lista lo guiará en la determinación de las
detecciones en los pacientes que necesitan traslado inmediato:
■ Mala impresión general inicial
■ N ivel alterado de conciencia
■ Disnea
■ Signos vitales anormales
■ Choque
■ Dolor intenso
Cuando los pacientes tienen síntomas de sangrado
interno grave o sangrado visible considerable que no se
puede controlar, su estado puede desestabilizarse con rapi­
dez. El tratamiento debe orientarse a resolver las amenazas
inmediatas para la vida y proporcionar traslado rápido al
hospital apropiaco más cercano. Los síntomas como taqui­
cardia, taquipnea, pulso débil y piel iría, húmeda y pálida
son indicativos de hipoperfusión e implican la necesidad de
traslado rápido. En todo paciente que tenga un M L signifi­
cativo. el índice de sospecha de lesiones internas y choque
debe ser alto, y los pacientes deben ser trasladados cuanto
antes. No espere a que se presenten síntomas de choque,
mantenga un índice alto de sospecha y revalúe sus priorida­
des y decisión sobre el traslado según sea necesario.
Cuando los protocolos locales lo permitan, algunos
pacientes pueden recibir tratamiento en el lugar de los hechos
y ser dados de alta. Por ejemplo, un paciente que sufrió una
laceración menor en un concierto de rock y tiene pulsos
distales, respuesta motora y sensación adecuadas, asi como
antecedentes recientes de haber recibido la vacuna contra el téta­
nos podría ser dado de alta y entregado a un adulto sobrio.
Algunos sistemas han es:ablecido un medio para enviar a los
pacientes a recibir atención adicional en una clínica de urgen­
cias de la localidad u otro centro médico apropiado. Es pre­
ferible dar de alta o derivar a un paciente que tiene lesiones
relativamente menores, como una laceración o abrasión sim­
ple. Sin embargo, los proveedores deben ofrecerle atención
básica, como colocación de apósitos y vendajes.
P E E S E S E S IS E r
In v e stig u e la m o le s tia p rin c ip a l
Un paso importante para determinar cómo se lesionó el
paciente consiste en reunir información. ¿Hubo algún fac­
tor precipitante? Por ejemplo, ¿el paciente se cayó porque
se mareó o porque se tropezó con el gato? Puede haber un
motivo médico que causó el traumatismo. Haga preguntas
Capítulo 14 Lesiones de tejidos blandos
al paciente (si está alerta y puede responder) o a los familia­
res y testigos sobre la lesión; por ejemplo:
■ ¿El paciente llevaba abrochado el cinturón de seguridad?
■ ¿A qué velocidad iba el vehículo?
■ ¿Qué altura tiene el lugar desde el que se cayó el
paciente?
■ ¿Perdió la conciencia?
■ ¿Qué tipo de arma se utilizó?
Cuando el tiempo y el estado del paciente lo permi­
tan, determine cuándo fue la última vez que le pusieron un
refuerzo de la vacuna contra el tétanos. Registre la informa­
ción en el expediente del paciente y comuníquela durante
su traslado al hospital.
H isto rial SAMPLE
Haga todo lo posible por obtener un historial SAM PLE del
paciente. (SA M PLE corresponde a las siglas del inglés: S de
Signos y síntomas; A de Alergias: M de Medicamentos, P de
Past medical history = antecedentes médicos; L de Last oral
intake = último alimento ingerido y E de Eventos relaciona­
dos). El uso del método OPQ RST (Onset. inicio; Provocation
or pallation, provocación o cuidados paliativos; Quality, cali­
dad: Radiation, radiación. Severity gravedad;Time of onset.
tiempo u hora de inicio) puede proporcionar cierta informa­
ción sobre las lesiones aisladas en las extremidades. Usted
tendrá la oportunidad de entrevistar al paciente mucho antes
que el médico del servicio de urgencias lo examine. Toda la
información que recopile será muy valiosa en caso de que el
paciente pierde la conciencia.
Si el paciente está inconsciente, y los testigos o fami­
liares no pueden proporcionar información, la escena y los
objetos de advertencia médica pueden ser las únicas fuentes
de información para elaborar un historial SAM PLE.
C onsejos im portantes
Los pacientes que sufren lesiones del te jid o blando
necesitan tam bién atención em ocional. Es probable
que les preocupe el aspecto que te n d rá n después las
m agulladuras y cica trices. O frezca apoyo psicológico.
E v alu ació n s
La evaluación secundaria es un examen más sistemático o
enfocado de la cabeza a los pies del paciente, que se realiza
para descubrir lesiones que pueden haberse pasado por alto
en la evaluación primaria. En algunos casos, como cuando
un paciente tiene lesiones criticas o el tiempo de traslado es
corto, es posible que usted no tenga tiempo de realizar una
evaluación secundaria. En otros casos, puede realizarse de
camino al SM U.
 m Sección 6 Trauma

E x ám en es físicos ■ Respuesta motora.

Por lo general, los exámenes físicos se realizan de camino
al hospital, y deben dar por resultado la reconsideración o
confirmación de la decisión inicial de traslado.
La evaluación del aparato respiratorio debe incluir la
búsqueda de síntomas de problemas en las vías respirato­
rias. Observe al paciente y hágase las siguientes preguntas:
1. ¿El paciente se encuentra en posición de trípode?
2. ¿Qué color y condición tiene la piel?
3. ¿Hay señales de mayor esfuerzo para respirar, como
retracciones, aleteo nasal, respiración con los labios
fruncidos o utilización de los músculos accesorios de
la respiración?
A continuación, compruebe si hay circulación de aire
en la boca o nariz del paciente. Luego escuche los sonidos
de la respiración con el estetoscopio. Los sonidos respira­
torios deben ser claros e iguales bilateralmentc. tanto en la
parte anterior como en la posterior. Determine la frecuencia
y la calidad de la respiración del paciente. Por último, com­
pruebe si no hay movimiento asimétrico de la pared torácica
y palpe para detectar crepitaciones o enfisema subcutáneo.
Debe ser capaz de evaluar con rapidez la frecuencia y la
calidad del pulso, determinar la condición, color y tempera­
tura de la piel, y medir el tiempo de llenado capilar.
Evalúe el sistema neurológico para reunir datos básicos
sobre el paciente. Este examen debe incluir lo siguiente:
■ Nivel de conciencia; use A V D I.
■ Tamaño y reactividad de las pupilas.
■ Respuesta sensorial.
Realice una exploración detallada de todo el cuerpo
para evaluar el aparato muscular y óseo. Busque DCAP-
BTLS (Deformidades. Contusiones, Abrasiones, Perforaciones
o penetraciones, B quemaduras. T dolor con la palpación,
Laceraciones y S edema). Examine el pecho, abdomen y
extremidades para delectar sangrado y lesiones ocultas.
Ruede al paciente para colocarlo boca abajo y evalúe el torso
posterior para ver si hay lesiones. Una vez que haya eva­
luado la espalda, vuelva a rodar al paciente para colocarlo
boca arriba en una tabla larga y seguir con una estabilización
espinal completa. Para rodar y asegurar al paciente en una
tabla larga, u otro dispositivo de estabilización de cuerpo
completo, tome en consideración las lesiones encontradas
durante la evaluación primaria.
Evalúe todas las regiones anatómicas en busca de las
siguientes señales y síntomas:
■ Ojos de mapache. signo de Battle o escurrimiento de
sangre o líquido de las orejas o nariz.
■ Distensión de la vena yugular y desviación de la trá­
quea (tenga cuidado con pacientes que tienen un
estoma o traqueotomía).
■ Inestabilidad pélvica (ejerza presión medial antes de
hacerlo en dirección posterior. Si no lo hace así, puede
provocar una fractura de libro abierto. Observe el ros­
tro del paciente mientras palpa para detectar inestabi­
lidad. Si observa una mueca de dolor o inestabilidad

SITUACION i y It f iM lr i PARTE 2

Usted se apresura a re tira r la ropa hu m ea n te del paciente para tra ta r de re d u cir el proceso de quem adura, m ientras que
su com pañero se com unica con la ce n tral y solicita el envío de un h e licóptero de rescate. A p licando la regla de los nueves,
usted de te rm in a que el paciente tiene quem aduras graves en a p roxim adam ente 5 5 % del área de su p e rficie corporal
(ASC). El paciente está consciente, a le rta y orien tad o, y se queja de m ucho d o lo r (10 en una escala de 10 puntos) en todo
el cuerpo. Niega h ab e r p erdido la conciencia y sólo pide algo para el dolor. Su com pañero se com unica de nuevo con la
centra l para o b te n e r una e stim ación de la hora de llegada del helicóptero, pero le com unican que todavía no la tienen.

R e g is tro de tie m p o : 1 m in u to

A p arien cia A n sio so

Nivel de conciencia A le rta y o rie n ta d o co n re s p e c to a p e rso n a s, lugar, tie m p o y e v e n to
Vía aérea P e rm e a b le , sin e s trid o r
Ven tilación S in e s fu e rz o ; 2 8 re s p ira c io n e s /m in
C irculación Fu erte , p u ls o s ra d ia le s rá p id o s , p ie l tib ia , seca y rosada

3 . ¿Q ué tr a ta m ie n to in m e d ia to re q u ie re e s te p a c ie n te ?

4 . D e b id o a q u e e l p a c ie n te se q u e ja de m u c h o d o lo r, ¿ d e b e a p lic a r a p ó s ito s h ú m e d o s p a ra tr a ta r
e l á re a q u e m a d a ?

durante la palpación medial, no continúe con la pal­
pación posterior de las crestas ilíacas.)
■ Distensión abdominal, edema, contracción muscular,
dolor con la palpación o rigidez en cualquiera de los
cuatro cuadrantes (si hay dolor abdominal con la pal­
pación, espere sangrado interno).
Además de evaluar los signos y síntomas anteriores,
revise las extremidades y registre el pulso y las funciones
motora y sensorial.
Observe si tiene sangre en los guantes. Por ejemplo, el
pelo puede ocultar una hemorragia, pero si aparece sangre
en los guantes durante su examen de la cabeza, habrá iden­
tificado una lesión.
Signos v ita le s
Los pacientes que tienen lesiones ocultas debajo de una
lesión cerrada del tejido blando pueden tener sangrado
interno y su estaco puede desestabilizarse muy rápido. Es
importante revah.ar los signos vitales para identificar la
rapidez con que cambia el estado de un paciente. Las seña­
les como taquicardia, taquipnea, tensión arterial baja, pulso
débil y piel fría, húmeda y pálida indican hipoperfusión e
implican la necesidad de tratamiento rápido en el hospital.
Recuerde que las lesiones del tejido blando, aun sin un M L
considerable, pueden provocar un estado de choque. La
revaluación de los signos vitales del paciente le ayudará a
entender cabalmente cómo está tolerando la lesión.
D ispositivos de m o n ito riza c ió n
Además de la evaluación practica, debe utilizar dispositi­
vos de monitorización para cuantiíicar la oxigenación del
paciente y el estado de la circulación. También puede usar
métodos no invasivos para monitorizar la tensión arterial.
5e recomienda que siempre evalúe la tensión arterial del
paciente de manera manual la primera vez con un esfig-
momanómetro (conocido también como baumanómetro)
y estetoscopio.
Deben realizarse revaluaciones frecuentes del estado del
paciente de camino al hospital y en combinación con las inter­
venciones que sean necesarias. Es necesario volver a evaluar a
un paciente en condición estable cada 15 min, un estado más
grave requiere un nuevo examen cada 5 min. Como parte de
esta evaluación deben obtenerse y evaluarse los signos vitales,
revasar las intervenciones y monitorear el estado del paciente.
Repita la evaluación primaria. Vuelva a tomar los sig­
nos vitales y revalúe la molestia principal. ¿La vía aérea,
la respiración y la circulación siguen siendo adecuadas?
Vuelva a revisar las intervenciones del paciente. ¿Los tra­
tamientos que proporcionó para los problemas con ABC
aún son eficaces? Es muy importante volver a evaluar a
un paciente con lesiones del tejido blando, en especial si
usted no aplicó los apósitos y vendajes en las lesiones. Con
Capítulo 14 Lesiones de tejidos blandos
frecuencia, otro personal del servicio medico de urgencias
puede haber lim piado y cubierto la herida antes de su lle­
gada. Es posible que necesite poner otros apósitos sobre
los vendajes o gasas originales. Evalúe todos los vendajes
con frecuencia. Si sigue saliendo sangre a través de ellos,
use otros métodos para controlar el sangrado, como se
explicó antes en este capítulo. ¿Cómo mejora el estado
del paciente con las intervenciones? Identifique y trate los
cambios en el estado del paciente.
In te rv e n c io n e s
Las lesiones cerradas del tejido blando pueden poner en
peligro la vida si no se tratan adecuadamente. Evalúe y
trate todas las amenazas a la vía aérea, respiración y circu­
lación del paciente. Todos aquellos que tienen una lesión
cerrada deben recibir oxígeno por medio de una máscara
no recirculante.
Aunque la mayor parte de las lesiones abienas del tejido
blando no son serias, si no se tratan como corresponde pue­
den producir una pérdida considerable de sangre e incluso
un estado de choque. El tratamiento adecuado de las lesiones
abienas del tejido blando permite reducir las complicacio­
nes comunes, como sangrado, choque, dolor e infección.
Debe exponer todas las heridas, lim piar la superficie de
la herida, controlar el sangrado y prepararse para tratar al
paciente por choque
Debe colocar una férula en las extremidades adolori­
das, hinchadas o deformadas. Cuando coloque una férula
en estos tipos de lesiones recuerde evaluar el pulso del
paciente asi como las funciones motora y sensorial antes
de aplicarla. No olvide documentar la presencia o ausencia de
pulsos y cambios.
C o m u n ic a c ió n y d o c u m e n ta c ió n
Su comunicación y documentación deben incluir una des­
cripción del M L y la posición en la que encontro al paciente
cuando llegó al lugar de los hechos. En pacientes que tienen
heridas abiertas con sangrado exterior fuerte, es importante
reconocer, estimar y reportar la cantidad de sangre perdida
que haya ocurrido y la rapidez o cuánto tiempo ha pasado
desde que se inició el sangrado. Esto es difícil, en especial
si la superficie está mojada, absorbe líquidos o está oscuro.
Debe tratar de informar de la pérdida de sangre utilizando
términos con los que se sienta cómodo y que el personal
pueda entender con facilidad. Por ejemplo, puede decir
uel paciente perdió aproximadamente 1 L” o “la sangre ha
empapado tres vendajes para trauma". No es tan impor­
tante cómo lo describa, sino que lo diga con precisión. Debe
incluir la ubicación y descripción de las lesiones del tejido
blando u otras heridas que haya encontrado y tratado. Des­
criba el tamaño y la profundidad de la herida. Ofrezca un
relato fiel de cómo trató estas lesiones. Su capacidad para
comunicarse y documentar los hechos con claridad y preci­
sión permitirá a los médicos y enfermeras del hospital conti­
nuar brindando atención de calidad.
 Sección 6 Trauma
■ C u id ad o s m é d ic o s d e u rg e n c ia p a ra
le s io n e s c e rra d a s y a b ie rta s
L esio n es c e rra d a s
Las contusiones cerradas no requieren ningún cuidado
médico especial de urgencia. Las lesiones cerradas más exten­
sas pueden incluir edema y sangrado considerable debajo de
la piel, lo que podría producir choque hipovolémico. Antes
de tratar una lesión cerrada, asegúrese de tomar precauciones
estandar y de usar guantes para trabajar con el paciente.
Las lesiones cerradas graves también pueden dañar los
órganos internos. Cuanto mayor sea la cantidad de energía
absorbida de la fuerza contundente, mayor será el riesgo de
lesión en las estructuras profundas. Por lo tanto, debe eva­
luar a todos los pacientes que tengan lesiones cerradas para
ver si no tienen lesiones ocultas más serias. Preste atención
a las señales de choque o sangrado interno e inicie el trata­
miento de estas situaciones si es necesario.
Trate una lesión cerrada del tejido blando aplicando
la regla mnemotécnica R IC ES (Rest |Reposo), lee |Hielol,
Compression [Compresión], Elevation [Elevación) y Splin-
ting [Colocación de férula]):
■ Reposo. Mantenga al paciente tan quieto y cómodo
como sea posible. Esto ayuda a prevenir el dolor y
reduce el sangrado.
■ H ielo (o compresa fría). El hielo hace más lento el
sangrado porque causa vasoconstricción y también
reduce el dolor.
■ Com presión. Aplicar compresión sobre la herida dis­
minuye el sangrado porque comprime los vasos san­
guíneos.
» Elevación de la parte lastimada por encima del nivel
del corazón del paciente reduce el edema.
■ Colocación de férula. Reduce el sangrado y también
el dolor al inmovilizar la lesión del tejido blando o la
extremidad lesionada.
Además de aplicar estas medidas para controlar el san­
grado y el edema, también debe estar atento para detectar
síntomas de choque, entre ellos, taquicardia, taquipnea, piel
fría y húmeda y una señal posterior, la hipotensión. Todas y
cada una de estas señales pueden indicar hemorragia interna
de las lesiones en los órganos inLernos. Si el paciente parece
entrar en estado de choque, debe colocarlo en la posición
para el choque que índica el protocolo local, iniciar terapia
intravenosa, administrar oxigeno de (lujo alto y trasladar de
inmediato al hospital más cercano.
C onsejos im portantes
Colocar una fé ru la en una lesión, aunque no haya señales
de fra ctu ra , ayuda a c o n tro la r la hem orragia y el dolor.
L e sio n e s a b ierta s
Antes de empezar a atender a un paciente con una herida
abierta, debe asegurarse de seguir las precauciones estándar
para protegerse. Use guantes, protección ocular y bata, si es
necesario. Recuerde que debe cerciorarse de que la vía aérea
del paciente esté abierta; administre oxígeno a flujo alto
según sea necesario. Si observa sangrado que pone en peli­
gro la vida, asigne a uno de los miembros del equipo para
que aplique presión directa a fin de controlar el sangrado.
Luego evalúe la gravedad de la herida, si es en el pecho o
la pane superior del abdomen, coloque un apósito oclusivo
en la herida. Recuerde también tomar en consideración la
posibilidad de choque. Coloque al paciente en la posición
apropiada usando protección de la columna cervical, si así
está indicado, y cúbralo para mantenerlo abrigado.
Las prioridades del tratamiento son la evaluación prima­
ria e iniciar intervenciones para salvar la vida del paciente.
Éstas incluyen controlar el sangrado, que puede ser extenso
y grave. Existen varios métodos para controlar las heridas
abiertas o el sangrado externo. Empiece con los que se utili­
zan más comúnmente, los cuales incluyen:
■ Presión directa y uniforme y elevación.
■ Presión sobre apósitos y/o férulas.
■ Torniquetes.
A menudo es útil combinar estos métodos.
En el Capítulo 24, Urgencias endocrinas y hematológícas,
se explican los pasos para controlar el sangrado en las Des­
trezas 24-1 y Destrezas 24-2. Siga esos mismos pasos para
controlar el sangrado de una extremidad.
Debe suponer que todas las heridas abiertas están con­
taminadas y presentan riesgo de infección. Aplique gasas
esterilizadas para reducir el riesgo de mayor contaminación.
Esto evita que material extraño, como pelo, ropa y tierra, se
introduzcan en la herida y disminuye el riesgo de infección
secundaria. Sin embargo, no trate de sacar material de una
herida abierta, sin importar lo sucia que pueda estar. Tallar,
frotar o lavar una herida abierta sólo causa más sangrado y
dolor innecesario. En el hospital limpiarán la herida. Para
evitar que ésta se seque, aplique apósitos estériles hume­
decidos con solución salina estéril, de ser posible, y luego
cubra la herida con un apósito seco y estéril.
A menudo, el sangrado de las heridas abienas del tejido
blando puede controlarse mejor si se coloca una férula en
la extremidad, aunque no haya fractura. La férula también
C onsejos im portantes
Recuerde que un paciente que sangra m ucho de una
herida a bierta está en riesgo de s u frir choque hipovolé­
mico. Debe estar a tento a esta posibilidad y proporciona r
tra ta m ie n to según sea necesario.

ayuda a mantener tranquilo e inm óvil al paciente, porque
por lo general reduce el dolor. Además, la férula mantiene
los apósitos estériles en su lugar, reduce el daño a una extre­
midad ya lastimada y facilita mover al paciente. Las técnicas
de colocación de férulas se cubren en detalle en el Capitulo
19. Lesiones ortopédicas.
Avulsión
Si hay tejido con avulsión que cuelgue de un pequeño
pedazo de piel, es posible que la circulación por el colgajo
esté en riesgo. Si puede, reacomode en su lugar el tejido
que sufnó la avulsión. Si la avulsión es total, debe envolver
el tejido cercenado en una gasa estéril y llevarla consigo al
SMU. Este tipo de avulsión suele presentar problemas serios
de infección. Nunca retire el colgajo de piel de una avulsión,
sin importar el tamaño que tenga.
Amputación
Es fácil controlar el sangrado de algunas amputaciones,
por ejemplo, las de los dedos, con vendajes de presión. Sin
embargo, si una amputación abarca una zona grande de
masa muscular. :om o el muslo, puede haber un sangrado
muy fuerte. En esta situación, es necesano tratar al paciente
por choque hipcvolémico. Siga los métodos descritos en el
Capítulo 24, Urgencias endocrinas y hematológicas, como un
torniquete. Considere la posibilidad de inflar una prenda
neumática anticioque (conocida por las siglas en inglés
como PNA y MAST, por pantalón neumático antichoque)
para controlar el sangrado, de acuerdo con lo dispuesto en
el protocolo local (vea Destrezas 24-3 en el Capítulo 24).
En la actualidad los cirujanos pueden, en ocasiones,
reimplantar la parte amputada liMM-.lgBgl. Sin embargo, la
atención prehospitalaria correcta de la parte amputada es
vital para poder reimplantarla. En el caso de las amputacio­
Figura 14-14 Con frecuencia, las p a rtes am putadas pue­
den reim plan ta rse , p o ' lo que debe hacer to d o lo posible
por e n c o n tra r la p a rte am pu tad a y tra n s p o rta rla al s e rv i­
cio de urgencias ju n to con el paciente.
Capítulo 14 Lesiones de tejidos blandos
nes parciales, asegúrese de inmovilizar la parte con venda­
jes voluminosos de compresión y colocar una férula para
prevenir más daños. No separe las amputaciones parciales,
porque esto imposibilita la reimplantación de la parte.
Si una amputación es total, envuelva la parte en un apó­
sito estéril y colóquelo en una bolsa de plástico. Siga las indi­
caciones de los protocolos locales sobre cómo preservar las
partes amputadas. En algunas áreas se recomienda usar apó­
sitos secos y estériles para envolver dichas partes; en otras,
se prefiere usar apósitos humedecidos con solución salina
estéril. Guarde la bolsa en un contenedor frió lleno de agua
helada. El objetivo es mantener fría la parte sin que se con­
gele. La parte amputada debe transportarse con el paciente.
C o n s e jo s i m p o r ta n te s
Nunca coloque la parte am putada d irectam ente sobre
hielo, porque esto puede causar congelación e im posibili­
ta r la reim plantación.
Heridas de mordidas
En el caso de mordida de un animal, coloque un apósito seco
y estéril sobre la herida y traslade rápidamente al paciente
al SM U. Si hay contaminación evidente puede considerar la
irrigación de la herida con agua estéril antes de colocar el
apósito. Si la lesión es en el brazo o la pierna, coloque una
férula en dicha extremidad. A menudo el paciente estará
sumamente asustado y alterado, situación que exige sereni­
dad de su parte para tranquilizarlo.
Un riesgo muy importante de las mordidas de perro es
el contagio de rabia, una infección viral aguda y mortal del
sistema nervioso central que puede afectar a todos los ani­
males de sangre caliente. Aunque en la actualidad la rabia es
sumamente rara, en particular con la inoculación generali­
zada de las mascotas, todavía existe. Una vez que una per­
sona muestra síntomas de infección de rabia, la enfermedad
casi siempre es monal. Los perros callejeros que no han sido
vacunados pueden ser portadores de la enfermedad, al igual
que cualquier otro mamífero (por ejemplo, ardillas, murciéla­
gos, zorros, zorrillos y mapaches). El virus se encuentra en la
saliva del animal rabioso o infectado y se transmite cuando
el animal muerde o lame una herida abierta. Sólo se puede
prevenir la infección en una persona que ha sido mordida
por un animal enfermo mediante una serie de inyecciones
de una vacuna especial, las cuales deben iniciarse tan pronto
como sea posible después de la mordida. Puesto que los ani­
males rabiosos no siempre lo demuestran inmediatamente en
su conducta, la única posibilidad de que la persona evite la
vacuna es encontrar al animal y entregarlo al centro sanitario
correspondiente para observación, pruebas, o ambas cosas.
 Sección 6 Trauma

Consulte los procedimientos locales de

control de animales.
Los perros pueden henr de gravedad
o incluso matar a los niños, en especial
si son muy pequeños. Los perros no son
siempre agresivos o rabiosos; a veces,
sin querer, el niño provoca al animal.
Sin embargo, usted debe suponer que el
perro puede atacarlo a usted también. Por
lo tanto, no entre en el lugar sino hasta
que la policía o un oficial del centro de
control de animales haya sometido al ani­
o
mal. Entonces podrá llevar a cabo los cui­
dados de urgencia necesarios y trasladar
al niño al SMU. Por ley se requiere que Fiqura 14-15 A. La herida de e ntrad a de una bala puede te n e r quem aduras a lre d e ­
los paramédicos reporten todas las mor­ d o r de los bordes. B. A m enudo una h erida de salida es más grande y se asocia con
m ayor daño a la piel que la rodea.
didas de animales a la autoridad compe­
tente. que por lo general es el médico del
servicio de urgencias. de bala crean múltiples trayectorias y dañan un área superficial
El tratamiento de urgencia para mordidas humanas mayor de tejido. Sin embargo, no debe perder tiempo valioso
consta de los siguientes pasos: tratando de determinar el calibre del arma. La atención del
1. Controle de inmediato el sangrado y aplique un apó­ paciente es la prioridad más importante.
sito estéril seco.
2. Inm ovilice el área con una férula o vendaje. Heridas abdominales
3. Proporcione transporte al servicio médico de urgen­ Si los órganos internos se proyectan por una herida abierta,
cias para que se realice una limpieza quirúrgica de la no toque ni mueva los órganos expuestos. Cubra la herida
herida y se administre terapia con antibióticos. con compresas de gasas estériles humedecidas en solución
La ley establece que el paramédico debe reportar todas salina estéril, y asegure las compresas húmedas con un
las mordidas a las autoridades locales. Siga los protocolos apósito estéril seco tiníur-ibbi.'i. Debido a que el abdomen
locales sobre los casos que es necesario reportar. abierto irradia el calor corporal muy eficazmente y a que
los órganos expuestos pierden líquido con rapidez, debe
Heridas penetrantes mantenerlos húmedos y tibios. Si no tiene compresas de
La evaluación de los daños que ha causado una herida pun- gasas, puede usar apósitos estériles húmedos y cubrirlos y
zocortante es muy difícil y debe reservarse para el médico en asegurarlos con un vendaje seco y cinta. No utilice ningún
el hospital. Sin embargo, debido a que las puñaladas y dispa­ material adherente o que pierda su sustancia al mojarse,
ros a menudo producen múltiples lesiones penetrantes, usted como papel de baño, pañuelos faciales desechables, toa­
debe evaluar a los pacientes con cuidado para identificar llas de papel o algodón absorbente. Si las piernas y rodillas
todas las heridas. Un objeto penetrante puede traspasar por del paciente no sufrieron heridas, flexiónelas para aliviar la
completo el cuerpo: por consiguiente, siempre debe contar presión sobre el abdomen. La mayoría de los pacientes con
el número de heridas penetrantes (u orificios), en especial heridas abdominales requieren traslado inmediato a un cen­
cuando se trata de heridas de bala. Las heridas de entrada y tro de trauma, dependiendo del protocolo local.
salida son difíciles de distinguir en un medio prehospitalario,
en especial por los diferentes tipos de municiones; es mejor Objeto empalado
contar la cantidad de heridas penetrantes y dejar la diferencia- De vez en cuando un paciente tiene un objeto, como un
ción de las heridas de entrada y salida al personal del hospital cuchillo, anzuelo de pescar, astilla de madera, o fragmento
No obstante, si encuentra una herida de entrada de vidrio, empalado en el cuerpo. Para tratar estas heridas
o una sola herida abierta, busque siempre otras heridas. siga los pasos que se indican en el apartado |¡¡¡2 2 2 3 0 ííl
Las heridas de bala tienen algunas características únicas
que requieren atención especial. El grado de daños causados Destrezas w r
por una bala está directamente relacionado con su velocidad. Por
lo tanto, es importante averiguar el calibre de la pistola que se 1. No intente mover ni sacar el objeto a menos que atra­
usó en el tiroteo. En ocasiones, el paciente o los testigos podrán viese la mejilla y cause obstrucción de la via aérea, o
decirle cuántas rondas se dispararon. Esta información ayudará si está en el tórax e interfiere con la reanimación car-
al personal del hospital a atender mejor al paciente. Las heridas diopulmonar (R C P). En la mayoría de los casos, un

a. c ubra los órganos expuestos con soporte
presas de gasas estériles hum edecidas en so lución salina
e sté ril. B. Coloque un a pó sito seco sobre las com presas y
fíje lo con cinta autoadhesiva po r los c u a tro lados.
cirujano tendrá que extraer el objeto; la extracción
en el campo puede causar más sangrado o dañar los
nervios, vasos sanguíneos o músculos que abarca la
herida. Estebilice la parte corporal empalada Í^Paso i
2. Quite toda la ropa que cubre la herida. Controle el
sangrado y aplique un apósito voluminoso para esta­
bilizar el objeto. Alguna combinación de apósitos
suaves, gasas y cinta puede ser eficaz, dependien­
do de La ubicación y el tamaño del objeto. Para no
causar más lesiones, asegure manualmente el objeto
incorporándolo en el vendaje Paso 2
3. Proteja el oojeto empalado para que no se mueva o
golpee durante el transporte; para ello, adhiera con
cinta un objeto rígido, como un vaso de plástico, una
sección de una boiella de plástico o el recipiente de
algún suministro, sobre el objeto estabilizado y el
vendaje Paso 3
Si el objeto es muy largo, corte (haga más corta) la
parte expuesta, pe 'o primero asegure el objeto para redu­
cir al mínimo el movimiento y. por consiguiente, los daños
internos y el dolor. Una vez que el objeto esté asegurado
y que el sangrado se encuentre bajo control, traslade de
inmediato al paciente.
Capítulo 14 Lesiones de tejidos blandos
Consejos im portantes
Una buena regla para recordar es que todo lo que n o r­
m alm ente se encuentra d e ntro del cuerpo necesita m an­
tenerse húm edo. Cubra las evisceraciones con apósitos
estériles húm edos.
Heridas abiertas en el cuello
Una herida abierta en el cuello puede poner en peligro la
vida. Si las venas del cuello están abiertas al medio ambiente
pueden absorber aire y posiblemente causar un embolismo
de aire y paro cardiaco. Para controlar el sangrado y preve­
nir la posibilidad de un embolismo de aire, cubra la herida
con un vendaje oclusivo. Aplique presión manual, pero no
compríma las arterias carótidas al mismo tiempo; si lo hace
afectará la circulación al cerebro Para asegurar
el vendaje de presión sobre la herida, envuelva el cuello con
gasa, sin apretar, y después pase el vendaje con firmeza por
la axila opuesta.
Apósitos y vendajes
Todas las heridas requieren vendajes. En la mayoría de los
casos las férulas ayudan a controlar el sangrado y ofrecen
com ­ firme al vendaje. Hay muchos tipos de apósitos y
vendajes Debe familiarizarse con la función y
aplicación correcta de cada uno de ellos.
En general, los apósitos y vendajes tienen tres funciones
principales;
■ Controlar el sangrado.
■ Proteger la henda contra mayores daños.
■ Evitar la contaminación y la infección.
Apósitos estériles
Los apósitos universales, las gasas convencionales de 10 cm
x 10 cm (4” x 4") y 10 cm x 20 cm (4" x 8"), los diversos
apósitos pequeños de tipo autoadhesivo y los vendajes suaves
en rollo, autoadhesivos, cubren casi todas las heridas. El apó­
sito universal, que mide 22.8 cm x 91.4 cm (9" x 36") y está
hecho de material grueso y absorbente, es ideal para cubrir
hendas abiertas grandes. También sirve como almohadilla
eficiente para las férulas rígidas. Estos apósitos y vendajes se
venden en paquetes comerciales estériles y compactos.
Las gasas son apropiadas para heridas pequeñas, y los
apósitos autoadhesivos para heridas menores. Los apositos
oclusivos (hechos de gasa con vaselina, papel aluminio o plás­
tico) impiden que el aire y los líquidos entren o salgan de la
herida. Se usan para cubnr las hendas abienas en el pecho, las
evisceraciones abdominales y las hendas abiertas en el cuello.
Vendajes
Para evitar que los apósitos se muevan durante el transpone,
puede usar vendajes suaves en rollos, rollos de gasa, vendajes
 Sección 6 Trauma

Destreza 14-1
___ ___ ____ ____________________ - ____ - - - -___ ___________ _ _ ______ -- -_—«

Estabilización de un cibjeto empalado

P a s o _ l No in te n te m over ni
________ ______ [ 2 | C ontrole el sangrado Adhiera con cinta un
sacar el objeto. y estabilice el o b je to con apósitos objeto rígido sobre el objeto estabi­
suaves, gasas y cinta. lizado para protegerlo y que no se
mueva durante el transporte.

Consejos im portantes

Se puede confeccionar un apósito oclusivo con cualquier

m aterial que pueda sellarse herm é ticam e n te y no sea
poroso. Por ejem plo, se puede u tiliz a r envo ltura de plás­
tic o de o tro s sum inistros, envoltura de alum inio de las
gasas con vaselina y las alm ohadillas de desfib rilación y
marcapasos.

triangulares o cinta adhesiva. Los vendajes suaves autoadhe-

sivos son probablemente los más fáciles de usar. Son ligera­
mente elásticos, lo que facilita su aplicación, y el extremo del
rollo se puede introducir en una capa interior para asegurar el
vendaje. Las capas se adhieren más o menos, pero no deben
aplicarse demasiado apretadas unas con otras.
La cinta adhesiva mantiene los apósitos pequeños en
su lugar y ayuda a fijar los apósitos grandes. Si tiene un
paciente con una alergia conocida a la cinta adhesiva, en
lugar de ésta use cinta de papel o plástico.
Todo vendaje que se usa para asegurar los apósitos
tiene el potencial de actuar como torniquete si la lesión se
inflama. Revalúe todas las intervenciones con frecuencia; si
la lesión se inflama, el vendaje puede actuar como torni­
quete y causar más daño. Todo vendaje aplicado incorrecta­
mente que afecte la circulación puede causar daños tisulares
adicionales o incluso la pérdida de la extremidad. Por esta
razón, siempre debe revisar el miembro distal a un vendaje
para detectar señales de circulación afectada o pérdida de
___________
Fiqura 14-17 C ubra las heridas en el cuello con un ap ó si­
to h e rm é tic o y aplique presión m anual. Asegúrese de no
co m p rim ir las a rte ria s ca ró tid a s al m ism o tiem po, porque
esto puede a fe c ta r la circu la ció n al cerebro.
sensación, antes, durante y después de la aplicación del
vendaje. Las férulas de aire son útiles para estabilizar extre­
midades fracturadas y se pueden usar con los apósitos para
controlar el sangrado de las lesiones del tejido blando.
Como se explica en el Capítulo 24, Urgencias endocrinas
y hematológicas, si una herida continúa sangrando a pesar de
haber aplicado presión directa, proceda rápidamente a usar

fiEPBIEBFJ A. Muchos tipos de apósitos e stériles se u tili­
zan para c u b rir las heridas abiertas, e n tre otros: apósitos
universales, gasas, apósitos adhesivos y apósitos oclusivos.
B. Los vendajes m antienen los apósitos en su lugar e inclu­
yen los vendajes suaves en rollo, los vendajes triangulares
y la cinta adhesiva. Las férulas tam bién pueden usarse
para asegurar los apósitos en su lugar.
un torniquete. Los estudios realizados de la guerra de Irak
nos han enseñado» que el uso de un torniquete rara vez es
tan peijudicial para el paciente como alguna vez se pensó. El
uso de un torniquete no siempre causa la amputación de un
miembro, incluso sí la intervención quirúrgica se retrasa hasta
4 o 6 h después de la aplicación del torniquete. Si no puede
controlar el sangrado de un vaso mayor en una extremidad,
un torniquete correctamente aplicado puede salvar la vida del
paciente. En específico, e torniquete es útil si el paciente está
sangrando mucho de una amputación parcial o completa.
■ Q u e m a d u ra s
▼
Cada año en Estados Unidos aproximadamente 4500 per­
sonas mueren a causa de quemaduras y más de 10000 por
infecciones relacionadas con quemaduras. Éstas también se
Capítulo 14 Lesiones de tejidos blandos
cuentan entre las lesiones más graves y dolorosas que exis­
ten. Una quemadura ocurre cuando el cuerpo, o una parte
del mismo, recibe más energía de la que puede absorber
sin lastimarse. Las posibles fuentes de esta energía incluyen
calor, electricidad (incluidos los rayos), química y radiación.
F isio p a to lo g ía
Las quemaduras crean respuestas locales y sistémicas. Al
principio se produce una liberación de catecolaminas (epi-
neírina y norepinefrina) en respuesta al dolor y el estrés de
la situación. Debido a la vasoconstricción general, hay una
disminución del flujo de sangre que irriga el área lesionada.
En las horas siguientes tiene lugar una fase de desplaza­
miento de líquidos que por lo general no se observa en el
medio prehospitalario. Las células dañadas del área liberan
sustancias vasoactivas que crean una respuesta antiinflama­
toria y aumentan la permeabilidad de los capilares. El resultado
del desplazamiento de líquidos del espacio intravascular al
espacio extravascular es un edema masivo. El sodio se intro­
duce en las células lesionadas y crea una pérdida de líquido
aún mayor conforme aumenta la presión osmótica. Esto
también ocasiona pérdida de electrolitos y puede provocar
hipovolemia.
E l daño tisular reduce la capacidad del organismo para
regular su temperatura básica. E l liquido se filtra en el área
lastimada, donde queda expuesto al aire de la superficie;
esto causa evaporación y pérdida de calor. En quemaduras
graves esto puede provocar hipotermia rápidamente.
A medida que el volumen de líquido disminuye hay
menos oxígeno que se trasporta a los tejidos y órganos, lo
cual causa hipoxia, acidosis y, posiblemente, anoxia. La hipo­
volemia provoca una reducción del rendimiento cardiaco
y produce hipotensión. Con el propósito de mantener la
homeostasia, el organismo responde con vasoconstricción
en un esfuerzo por elevar la tensión arterial e incrementar la
perfusión de órganos vitales, y con taquipnea para compen­
sar la acidosis metabólica e hipoxia. El proceso de quemadura
puede provocar insuficiencia renal, insuficiencia hepática,
arritmias e insuficiencia cardiaca.
A medida que la quemadura destruye la piel, se forma
una sustancia dura y correosa conocida como escara, la
cual no es flexible como la piel normal. Cuando el edema
aumenta, ejerce presión en las estructuras subyacentes. Una
escara circunferencial alrededor de una extremidad puede
causar compromiso circulatorio y requerir una escarotomía
(una incisión quirúrgica para aliviar la presión y restablecer
la circulación) una vez que el paciente llegue al SM U. Una
quemadura circunferencial puede producir síndrome de
compartimiento. La piel no puede estirarse, lo cual provoca
a la larga compresión y circulación d ism in u id a o a u sen te en
los tejidos subyacentes. Si la quemadura es en el tórax, el
volumen corriente (también conocido como volumen tidal)
y la compliansa torácica pueden reducirse drásticamente
 Sección 6 Trauma

por la formación de escaras, lo que provoca insuficiencia
ventilatoria.
C o m p lic ac io n e s de la s q u e m a d u ra s
Hay varias complicaciones que pueden presentarse a causa
de una quemadura; todas ellas ponen en peligro la vida. La
piel sirve como barrera entre el medio ambiente y el orga­
nismo. Cuando una persona se quema, esta barrera se des­
truye; la víctima corre entonces un alto riesgo de infección,
hipotermia, hipovolemia y choque. Las quemaduras de la via
aérea son de importancia crucial porque la mucosa suelta de
la hipofaringe puede inflamarse y obstruir por completo la
via aérea. Las quemaduras circunferenciales del tórax pueden
afectar la respiración. Las quemaduras circunferenciales de
una extremidad pueden provocar compromiso neurovascular
y daños irreversibles si no se tratan adecuadamente.
P ro fu n d id ad de la s q u e m a d u ra s
Las quemaduras se clasifican en primer lugar de acuerdo
con su profundidad (2 H 3 E S 3 Debe ser capaz de identifi­
car los siguientes tres tipos de quemaduras:
■ Quem aduras superficiales (p rim er grado): afectan
sólo la capa superior de la piel, es decir, la epider­
mis. La piel se pone roja, pero no salen ampollas ni
se quema hasta la dermis. El sitio de la quemadura es
doloroso. Las quemaduras de sol son un buen ejemplo
de quemadura superficial.
Quemaduras de espesor parcial (segundo grado):
afectan la epidermis y parte de la dermis. Estas quema­
duras no destruyen todo el espesor de la piel ni lesionan
el tejido subcutáneo. Típicamente, la piel está húmeda
y aparecen manchas blancas o rojas. Las ampollas son
comunes. Estas quemaduras causan dolor intenso.
Quem aduras de espesor jola} (.tercer grad o): se
extienden a todas las capas de la piel y pueden incluir
el tejido subcutáneo, músculo, huesos y órganos
internos. La zona quemada está seca, tiene aspecto de
cuero y puede verse blanca, marrón oscuro o incluso
carbonizada. Esta área áspera se conoce como escara.
Algunas quemaduras de espesor completo se sienten
duras al tacto Los vasos sanguíneos obstruidos o el
tejido subcutáneo pueden verse debajo de la piel que­
mada. Si se destruyeron las terminaciones nerviosas,
puede no haber sensación en una zona muy quemada.
Sin embargo, las áreas circundantes, menos quema­
das, pueden causar dolor atroz.
Consejos im portantes
Sospeche quem aduras considerables en la vía aérea,
si hay pelo quem ado d e n tro de las fosas nasales, hollín
alrededor de la nariz y la boca, ronquera, o hipoxia.

SITUACION

Usted explica al paciente que no hay h e licó p te ro disponible. Lo tra n q u iliza y le dice que está haciendo to d o lo posible por
a yud arlo y que lo tra sla d a rá al hospital tan p ro n to com o sea posible. Usted y su com pañero colocan al paciente en la ca m i­
lla y lo aseguran en la p a rte p o s te rio r de la am bulancia. M ientras que su com pañero o btiene los signos vitales y adm inistra
al paciente oxígeno al 1 0 0% p o r m e dio de una m áscara no recirculante, usted in te n ta establecer acceso intravenoso.

Registro de tiem po: 8 minutos

Respiraciones N o rm a l; 2 6 re s p ira c io n e s /m in
Pulso F u e rte y rá p id o ; 137 p u ls a c io n e s /m in
Piel T ib ia , seca y rosada
Tensión arterial 1 0 2 /6 4 m m Hg
Spo2 1 0 0 % de o x íg e n o p o r m e d io de m á scara n o re c irc u la n te a 15 L /m in
Pupilas Ig ua le s y re a c tiv a s a la luz

5 . ¿ D eb e in te n ta r o b te n e r a c c e s o in tra v e n o s o a tra v é s d el á re a q u e m a d a ?

6 . ¿ C ó m o c a lc u la ría la c a n tid a d de líq u id o q u e e l p a c ie n te n e c e s ita ?

 Capítulo 14 Lesiones de tejidos blandos

1. ¿Qué profundidad tiene la que­

madura?
2. ¿Qué extensión tiene la quema­
dura?
3. ¿Hay áreas críticas (rostro, vía aérea
superior, manos, pies, genitales')
afectados? También se incluyen en
las áreas críticas las quemaduras
circunferenciales, que son aquellas
que describen una vuelta completa
alrededor de una pane del cuerpo,
como un brazo, pie o tórax.
4. ¿Existe alguna enfermedad preexis­
Superficial (primor gradol Espesor total (tercer grado)
tente u otras lesiones que podrían
complicarse por la quemadura?
5. ¿El paciente tiene menos de cinco
años o más de 55 años?
Si la respuesta a cualquiera de
estas tres últimas preguntas es sí. debe
aumentar la clasificación de la quema­
dura
Recuerde que las quemaduras en
la cara revisten importancia especial
debido al potencial de involucramiento
de la vía aérea. Las quemaduras en
fi'IT O T l'g r i C lasificación de las quem aduras. A. Las quem aduras su perficiales j
o de p rim e r grado afe ctan sólo la epiderm is. La piel se pone roja, pero no salen manos o pies o en las aniculaciones
am pollas ni se quem a hasta la derm is. B. Las quem aduras de espesor parcial o de también se consideran serias debido
segundo g rado a fe cta n p a rte de la derm is, pero no d e stru ye n el espesor com pleto al potencial de pérdida de la función a
de la piel. Aparecen m anchas blancas y rojas en la piel y a m enudo salen am pollas. consecuencia de la cicatrización.
C. Las quem aduras de espesor to ta l o de te rc e r grado se extienden a todas las capas
de la piel y pueden a fe c ta r el te jid o sub cutá ne o y los m úsculos. La piel está seca,
tie n e aspecto de cuero, y a m enudo se ve blanca o carbonizada. E xtensión de las
q u e m a d u ra s
Una manera sencilla de estimar el área
Una quemadura de espesor total pura es m uy rara.
Las quemaduras graves sor. casi siempre una combinación de de la superficie corporal que ha sufndo quemaduras es com­
quemaduras superficiales, de espesor parcial y de espesor pararla con tamaño de la palma del paciente, que es aproxi­
total. Las quemaduras superficiales sanan bien sin cicatri­ madamente igual a 1% del ASC. Esto se conoce como la reo la
zación. Las quemaduras pequeñas de espesor parcial tam­ de las palm as. Este método es especialmente útil con que­
bién sanan sin cicatrización. Sin embargo, las profundas de maduras de forma irregular. Otro sistema de medición útil es
espesor parcial y tedas las quemaduras de espesor total se la regla de los n u e v es, que divide el cuerpo en secciones,
manejan mejor por medios quirúrgicos. cada una de las cuales representa aproximadamente 9 % del
Puede ser imposible estimar con precisión la profundi­ área total de superficie corporal Recuerde que
dad de una quemadura en particular. Incluso los especialis­ la cabeza de un bebé o niño es más grande en relación con el
tas experimentados a veces subestiman o, más comúnmente,
cuerpo que la cabeza de un adulto, y las piernas son relativa­
sobrestiman la profundidad de una quemadura especifica.
mente más pequeñas.

G ra v ed a d d e las q u e m a d u ra s
Para evaluar una quemadura hay que tomar en consideración
su gravedad ya que ésta puede influir en la selección de un cen­
tro de tratamiento para control médico. Las siguientes cinco
preguntas son útiles para determinar la gravedad de una que­
madura (las dos primeras son las más importantes: después de
evaluar las quemaduras, hágase las siguientes preguntas):
■ E v alu ació n d e la s q u e m a d u ra s
d e l p a c ie n te
Aunque una quemadura puede ser la lesión más e\idente del
paciente, siempre es necesario realizar una evaluación com­
pleta para determinar si hay otras lesiones más graves. Al eva-
0 Sección 6 Trauma

Cuadro 14-1 Clasificación de las quemaduras P oblacion es e sp e c ia le s

en adultos
Quemaduras graves
Q uem aduras de espesor to ta l que a fe cta n m anos, pies,
rostro, vía aérea s u p e rio r o genitales, o bien, quem aduras
circu n fe re n cia le s de o tra s áreas.
Q uem aduras de espesor to ta l que abarcan más de 10% del
área to ta l de s u p e rfic ie corp ora l.
Q uem aduras de espesor parcial que abarcan m ás de 3 0 %
del área to ta l de su p e rficie corp ora l.
Q uem aduras relacionadas con lesiones re sp ira to ria s
(inhala ció n de hum o o lesión p o r inhalación).
Q uem aduras com plicadas p o r fra ctu ra s.
Quemaduras en pacientes m enores de 5 años o mayores de 55
años que se clasificarían com o “ m oderadas'' en adultos jóvenes.
Quemaduras moderadas
Q uem aduras de espesor to ta l que abarcan e n tre 2 y 10%
del área to ta l de s u p e rfic ie c o rpo ra l (excluyendo m anos,
pies, rostro, g en itales y vía aérea su p e rio r).
Q uem aduras de espesor parcial que abarcan e n tre 15 y
3 0 % del área to ta l de s u p e rfic ie corp oral.
Q uem aduras s u p erficiale s que abarcan más de 5 0 % del
área to ta l de s u p e rfic ie corpo ra l.
Al tra ta r pacientes geriátricos con quem aduras es im por­
tante estar atento a la posibilidad de m altrato. Aquellos
que están internados en una institución, parecen des­
orientados o son incapaces de establecer com unicación
clara son especialm ente susceptibles al m altrato.
Las señales de m a ltra to en pacientes g e riá trico s inclu­
yen indicios de m últiples lesiones en diversas etapas de
curación (por ejem plo, m últiples m agulladuras de d ife ­
rentes colores o fracturas nuevas y viejas en más de una
extrem idad), lesiones que no parecen corresponder al
h isto ria l proporcionado por los cuidadores y quem adu­
ras con antecedentes sospechosos del incidente.
Las quem aduras que dan la im presión de seguir un
"p a tró n " d e s piertan sospechas de lesiones in te n c io ­
nales. Varias quem aduras circula res y pequeñas pue­
den in d ic a r lesiones producidas p o r c ig a rrillo s o puros.
O tros patron es pueden in d ica r planchas, p a rrilla s de
estufa u o tra s superficies calientes que no se producen
fá c ilm e n te por accidente. Las escaldaduras en m anos
y pies tam bién pueden ind ica r m a ltra to . Es im p o rta n te
re co rd a r que estas lesiones se in flig e n a veces en áreas
que no son visibles de inm ediato. Si la situ a ció n des­
p ie rta sospecha de m a ltra to del anciano, asegúrese de
exam inar por com pleto al paciente debajo de la ropa
para d e te c ta r señales de m a ltra to . Com o siem pre, el
apoyo y tra sla d o del paciente, de m anera o p o rtu n a y
apropiada, siguen siendo la prin cip a l p rio rid a d .

Quemaduras menores
Q uem aduras de espesor to ta l que abarcan m enos de 2%
del área to ta l de s u p e rfic ie corporal.
Q uem aduras de espesor parcial que abarcan m enos de 15%
del área to ta l de s u p e rfic ie corpo ra l.
Q uem aduras sup erficiales que abarcan m enos de 5 0 % del
área to ta l de s u p e rfic ie corp oral.

Espanta 18
luar una quemadura, es preciso clasificarla para determinar
su gravedad. La evaluación de un paciente con quemaduras
es, en esencia, igual que la que se realiza con cualquier otro
paciente de trauma. Una vez más, es indispensable tomar
las debidas precauciones para evitar que las impresionantes
lesiones que causan las quemaduras lo distraigan y, en con­
secuencia, pase por alto otras posibles amenazas a la vida
que requieren tratamiento.

í i i m i Z S M La regla de los nueves es una m anera rá p i­

S eg u rid ad de la e sc e n a
En cuanto llegue al lugar de los hechos, observe la escena
para detectar riesgos y amenazas a la seguridad de usted y su
equipo, testigos y el paciente. Asegúrese de que los factores que
da de e s tim a r la cantidad de área de s u p e rfic ie c o rporal
que ha s u frid o quem aduras. D ivide el cuerpo en seccio­
nes, cada una de aproxim adam ente 9 % del área to ta l de
su p e rfic ie corporal.

Las quem aduras en los niños por lo g enera l se consi­
deran más graves que en los ad u lto s j. Esto
se debe a que los la ctan te s y niños lle n e n m ás área
su p e rfic ia l en re la ció n con la m asa c o rp o ra l to ta l, lo que
im plica m ayor pérdida de líquidos y calor. Adem ás, los
niños no to le ra n las quem aduras com o los adultos, y
son más propensos a s u frir choque, h ip o te rm ia y p ro ­
blem as de la vía aérea por las d ife re ncia s propias de su
edad y anatom ía.
Algunas quem aduras en lactantes y niños son producto
del m a ltra to infantil. La quem adura clásica que resulta de
inm ersión deliberada incluye las manos y muñecas, así
com o los pies, parte in fe rio r de las piernas y las nalgas.
Del m ism o modo, las quem aduras en los genitales y m úl­
tiples quem aduras de c g a rrillo deben considerarse como
posible m altrato. Debe dar parte de todos los presuntos
casos de m altra to a las autoridades com petentes (ver el
Capítulo 32, Urgencias pediátricas).
m *
Cuadro 14*2 Cía
dui
1 Fórmese una im presión general
graves
Toda quem adura de espesor to ta l
Q uem aduras de espesor parcial que abarcan más de
2 0 % del área to ta l de s u p e rfic ie c o rp o ral
Quem aduras moderadas
Q uem aduras de espesor parcial que abarcan e n tre 10
y 2 0 % del área to ta l de s u p e rfic ie c o rpo ra l
Quemadurasí menores
Q uem aduras de espesor parcial que abarcan menos
de 10 % del área to ta l de su p e rficie corporal.
condujeron a la lesión por quemadura del paciente no presen­
ten ningún riesgo para usted y su equipo. ¿Se ha desconectado
la corriente eléctrica? ¿La fuga química se ha asegurado? ¿Se ha
extinguido el fuego? ¿Existe potencial de violencia?
M ecanism o de lesión / naturaleza
de la enferm edad
Siempre que sea pcsible. trate de determinar el tipo de que­
madura que ha sufrido el paciente y el ML. Los pacientes
con quemaduras pueden ser muy difíciles de tratar tanto en
lo físico como en lo emocional. Es fácil sentirse abrumado
por la apariencia, ruidos y olores de las víctimas quemadas.
Evalúe los riesgos ambientales que pudieran estar pre­
sentes en la escena. Si el paciente fue victim a de un rayo,
¿el tiempo sigue siendo una amenaza para su seguridad?
Capítulo 14 Lesiones de tejidos blandos
Debe prever que necesitará usar guantes y protección ocu­
lar con cualquier paciente con quemaduras, y batas cuando
espere lesiones graves. Determine el número de pacientes; la
posibilidad de que haya varios aumenta si usted responde a
una descarga por rayos o a una colisión vehicular. En esta
última, asegúrese de que no haya cables energizados o fugas
de combustible en el área donde va a trabajar. Si determina
que es necesaria la intervención de la compañía de luz, el
departamento de bomberos, o más unidades de soporte vital
avanzado (SVA), llame cuanto antes para solicitar recursos
adicionales. Recuerde que un paciente con quemaduras es un
paciente de trauma. Tome en cuenta el potencial de lesiones en
la columna vertebral, lesiones por inhalación y de otros tipos.
La evaluación primaria incluye una exploración rápida
del paciente para identificar y manejar los problemas que
ponen en riesgo la vida y para fundamentar las decisiones
de traslado. La evaluación primaria comienza cuando usted
se acerca al paciente y se forma una impresión general.
Al aproximarse a un paciente quemado, algunas simples
señales le ayudarán a identificar la gravedad de las lesiones
y a decidir la prontitud con que necesita evaluarlo y tratarlo.
Un paciente que lo saluda con voz ronca o que, según el
informe, haya estado un espacio cerrado durante un incen­
dio o cerca de una fuente de calor intenso, tiene indicacio­
nes de M L importante. Del mismo modo, si el paciente tiene
pelo facial, cejas o pelo nasal quemados, la impresión gene­
ral inicial puede ser que tenga algún posible problema de la
vía aérea o de respiración. Si la quemadura se relaciona con
una caída, explosión u otro traumatismo, el paciente tam­
bién podría presentar lesiones musculares y óseas.
El maltrato a niños o ancianos plantea situaciones difí­
ciles de manejar. Por desgracia, se trata a menudo de situa­
ciones que incluyen quemaduras. Cuando entre en un lugar
donde ocurrieron quemaduras, preste atención a las posi­
bles señales que podrían indicar maltrato.
Es posible que un paciente quemado presente lesiones
grotescas; sin embargo, no debe permitir que lo distraigan
de la evaluación pnmana. Cuando inicie la evaluación pri­
maria, siempre tome en cuenta la necesidad de estabiliza­
ción manual de la columna vertebral.
Compruebe la capacidad de respuesta con la escala
AVD l. Por lo general, es fácil evaluar el estado mental de
un paciente, lo que puede hacerse preguntándole cuál es
la molestia principal. Si el paciente está alerta, esto ayu­
dará a orientarlo hacia las amenazas aparentes que ponen
en riesgo la vida; si no lo está, determine si responde a
estímulos verbales o dolorosos, o si está inconsciente. La
inconsciencia del paciente puede indicar un problema que
pone en peligro la vida. A todos los pacientes cuyo nivel
 Sección 6 Trauma
de conciencia sea inferior a alerta y orientado debe adm i­
nistrarles oxigeno de flujo alto por medio de una máscara
recirculante o insertar alguna sonda de respiración y pro­
porcionar ventilación con presión positiva por medio de
un dispositivo de bolsa y mascarilla. Arregle el traslado
inmediato al SM U.
Via a é re a y re s p ira c ió n
Asegúrese de que la vía aérea del paciente sea permeable
y esté despejada. Si el paciente está inconsciente o tiene
un nivel de conciencia sensiblemente alterado, considere
la posibilidad de insertar una via aérea orofaríngea o naso­
faríngea de dimensiones adecuadas. Preste atención a las
señales que indican que el paciente ha inhalado gases o
vapores calientes, como pelo facial quemado u hollín pre­
sente en o alrededor de la via aérea. Las secreciones copiosas
y la tos frecuente también pueden indicar quemaduras en
las vías respiratorias. Un paciente con síntomas y señales de
quemaduras en la via aérea puede perder rápidamente la
permeabilidad a consecuencia del hinchazón de los teji­
dos. Solicite la colaboración de paramédicos capaces de
realizar intubación u otras intervenciones tan pronto como
sea posible, y preste atención a las señales de cierre inm i­
nente de la vía aérea.
También debe evaluar de inmediato si el paciente res­
pira bien. Inspeccione y palpe la pared torácica para detectar
DCAP-BTLS. Compruebe que haya sonidos de respiración
simétricos y despejados, y administre oxígeno de flujo alto o
ventilación asistida con un dispositivo de bolsa y mascarilla
según sea necesario, dependiendo del nivel de conciencia
y la frecuencia y calidad de la respiración del paciente. Los
pacientes quemados son pacientes traumatizados. Evalúe-
los y trátelos simultáneamente para lesiones de la columna
y problemas de la vía aérea. La manera en que abra la via
aérea dependerá de si existen sospechas de una lesión en el
cuello. ¿Pudo haberse caído el paciente? ¿Las circunstancias
que rodean el M L indican una posible lesión de la columna?
C irc u la c ió n
Debe evaluar sin tardanza la frecuencia y la calidad del pulso
cardiaco y determinar la perfusión con base en la condición,
color y temperatura de la piel, así como el tiempo de llenado
capilar. Si observa sangrado considerable, debe tomar las
medidas necesarias para controlarlo. U n sangrado impor­
tante es una amenaza inmediata para la vida. Si el paciente
tiene sangrado que evidentemente pone en peligro la vida
debe controlarlo de inmediato. A menudo los pacientes que­
mados se encuentran en estado de choque. Trate al paciente
en choque de conformidad con lo que dispone el protocolo
local. También debe prevenir la pérdida de calor para tra­
tar al paciente en choque. Esto es muy importante, porque
la piel dañada sólo tiene capacidad limitada para regular la
temperatura corporal.
Decisión sobre el traslado
Si el paciente que está tratando tiene algún problema respi­
ratorio o de la vía aérea, lesiones importantes por quema­
duras, sangrado externo considerable, o señales y síntomas
de sangrado interno, deberá tomar con rapidez la decisión
de trasladarlo al hospital para que empiece a recibir trata­
miento. Un encuentro de colaboración con los proveedores
de sopone vital avanzado (SVA) puede ser apropiado en el
caso de pacientes con quemaduras moderadas o graves y que­
maduras de la via aérea o los pulmones. Como proveedor de
SVA usted puede tratar a los pacientes con intubación endo­
traqueal y líquidos por via intravenosa para atender proble­
mas de la vía aérea, respiración y circulación (choque). Estos
problemas pueden agravarse tan rápido que la ayuda inmediata
de SVA puede marcar la diferencia entre la vida y la muerte.
■ O b te n c ió n d e l h is t
In v e s tig a r la m o le s tia p rin c ip a l
Investigue cuál es la molestia principal o los antecedentes
de la enfermedad actual. La primera molestia de un paciente
con quemaduras es, por lo general, dolor en el sitio lesio­
nado. En seguida, preste atención a las señales o síntomas
de otras lesiones debidas al ML.
Debe obtener el historial médico y prestar atención a las
señales y síntomas específicos de lesión, así como a las indi­
caciones negativas pertinentes, como ausencia de dolor. Las
señales típicas de una quemadura son enrojecimiento, edema,
ampollas y piel carbonizada. En general, los síntomas inclu­
yen dolor o ardor en el sitio lesionado. Independientemente
del tipo de lesión por quemadura, es imponante que usted
detenga el proceso de quemadura, aplique apósitos para pre­
venir la contaminación y trate al paciente por choque.
H isto rial SAMPLE
Será necesario obtener el historial SA M PLE del paciente.
Además, asegúrese de hacer las siguientes preguntas a un
paciente quemado:
■ ¿Tiene dificultad para respirar?
■ ¿Tiene dificultad para tragar?
■ ¿Tiene dolor?
Cuando evalúe a un paciente con quemaduras, revise si
tiene algún dispositivo de identificación de urgencia médica
(una taijeta de bolsillo, collar o pulsera) o pregunte al
paciente o a un pariente, porque las enfermedades preexis­
tentes pueden aumentar las probabilidades de obtener un
resultado insatisfactorio. Recuerde que el entorno, los testi­
gos y los dispositivos de identificación médica pueden pro­
porcionarle pistas importantes sobre el estado del paciente.
■ E v alu ació n s e c assssfc
La evaluación secundaria es un examen más detallado,
extenso o enfocado del paciente que se realiza para des­

cubrir lesiones que pueden haberse pasado por alto en la
evaluación primaria. En algunos casos, como cuando el
paciente tiene lesiones críticas o el tiempo de traslado es
corto, es posible que usted no tenga tiempo de realizar una
evaluación secundaria. En otros casos, la evaluación secun­
daria puede realizarse de camino al SMU.
E x ám en es físicos
Después de terminar la evaluación primaria, realice una
exploración de todo el cuerpo. Evalúe con rapidez al
paciente de la cabeza a los pies en busca de DCAP-BTLS para
asegurarse de haber detectado todos los problemas y lesio­
nes. Realice una estimación aproximada, usando la regla de
los nueves, de la extensión del área quemada para informar
al control médicc. Determine la clasificación de las quema­
duras que sufrió la víctima. Las quemaduras superficiales sólo
afectan la epidermis y se caracterizan por enrojecimiento de
la piel, edema y dolor. Un ejemplo es una quemadura de sol.
Las quemaduras de espesor parcial afectan la epidermis y la
dermis y se caracterizan por mucho dolor, enrojecimiento,
ampollas y aspecto manchado o moteado. Las quemaduras
de espesor total afectan todas las capas de la piel y se carac­
terizan por áreas carbonizadas de la piel que están secas
y son de color blanco o marrón oscuro. Es posible que el
paciente se queje o no de dolor, dependiendo del grado de
daño en los nervios. Antes de preparar a su paciente, deter­
mine la gravedad de las quemaduras que sufrió. La grave­
dad se calcula con base en lo que causó la quemadura, la
región corporal quemada, la profundidad y extensión de la
quemadura, la edad del paciente y las lesiones o enferme­
dades preexistentes. Debe seguir los protocolos locales que
indican los criterios de traslado a una unidad de quemados.
Prepare al paciente para el traslado con base en sus conclu­
siones. Recuerde estabilizar al paciente por si tiene lesiones
en la columna según corresponda.
La evaluación del aparato respiratorio requiere obser­
var, escuchar y palpar. Un paciente que está consciente,
alerta y habla no tiene problemas respiratorios inmediatos
o de la vía aérea. Al evaluar el aparato respiratorio de un
paciente quemado busque específicamente lo siguiente:
1. Hollín alrededor de la boca
2. Hollín alrededor de la nariz
3. Pelo nasal quemado
A continuació*i, escuche los sonidos de la respiración
con un estetoscopio. Los sonidos de la respiración deben
ser claros e iguales bilateralmente, tanto en la parte anterior
como en la posterior. Determine la frecuencia y calidad de
la respiración del paciente. Por último, evalúe el tórax para
detectar DCAP-BTLS y movimiento asimétrico de la pared
torácica. Debe considerar que los pacientes con quemaduras
que presentan cualquier tipo de problema de la vía aérea se
encuentran en estado crítico.
Debe evaluar con prontitud la frecuencia y la calidad del
pulso; determine la condición, color y temperatura de la piel;
Capítulo 14 Lesiones de tejidos blandos
y medir el tiempo de llenado capilar. Si observa sangrado
considerable, debe iniciar los pasos necesarios para contro­
larlo. Un sangrado importante, interno o extemo, representa
una amenaza inmediata para la vida. Si el paciente tiene san­
grado que de manera evidente pone en peligro la vida, debe
controlar éste rápidamente e iniciar tratamiento de choque lo
más pronto posible. Si es necesario, después, durante su eva­
luación, puede atender el sangrado que no pone en riesgo la
vida, como el que provocan las abrasiones.
Evalúe el sistema neurológico del paciente para formu­
lar los datos de base para tomar decisiones después sobre el
control del paciente. Este examen debe incluir la evaluación
de lo siguiente:
■ Nivel de conciencia; use AVD1
■ Tamaño y reactividad de las pupilas
■ Respuesta motora
■ Respuesta sensorial
Para evaluar el sistema óseo y muscular realice un exa­
men detallado de la cabeza a los pies. Evalúe todas las regio­
nes anatómicas en busca de DCAP-BTLS. En concreto, busque
las siguientes características:
■ En la cabeza, preste atención a los ojos de mapache, el
signo de Battle, o escurrimiento de sangre o líquido de
las orejas o la nariz.
■ En el cuello, revise si hay distensión de la vena yugular
y desviación de la tráquea. Preste especial atención a
pacientes que tienen estoma o traqueotomía.
■ En el abdomen, palpe los cuatro cuadrantes para ver
si hay dolor o rigidez. Si hay dolor en el abdomen,
espere sangrado interno.
■ En la pelvis, revise la estabilidad.
■ En las extremidades, registre el pulso y las funciones
motora y sensorial.
Signos v ita le s
Un examen sistemático le ayudará a entender lo que le ha
ocurrido al paciente en el exterior; los signos vitales son
una buena indicación de cómo se encuentra por dentro. La
determinación temprana de los signos vitales le ayudará a
saber cómo tolerará el paciente las lesiones de camino al
hospital y puede realizarla en la ambulancia durante el tras­
lado, lo que reducirá la tardanza en proporcionar atención
definitiva al paciente con quemaduras de moderadas a gra­
ves. Debido a que el estado de choque puede ser pronun­
ciado en un paciente quemado, es muy importante evaluar
la tensión arterial, el pulso y la perfusión de la piel.
D ispositivos de m o n ito riza c ió n
Además de la evaluación práctica, debe utilizar dispositi­
vos de monitorización para cuantificar la oxigenación del
paciente y el estado de la circulación. También puede usar
métodos no invasivos para medir y monitorizar la tensión
arterial. Se recomienda que siempre evalúe la tensión arte­
rial del paciente de manera manual la primera vez con un
esfigmomanómetro y estetoscopio.
 Sección 6 Trauma
p C S S Z S S S Q K i'
Repita la evaluación primaria y vuelva a tomar los signos
vitales del paciente. Revalúe la molestia principal lo mismo
que las intervenciones y el tratamiento proporcionado, en
particular lo que se usó para tratar el choque. Identifique y
trate los cambios en el estado del paciente.
In t e r v e n c io n e s
Los objetivos del tratamiento de los pacientes quemados
son detener el proceso de quemadura, evaluar y tratar la
respiración, apoyar la circulación y proporcionar traslado
rápido. Debido a que también pueden ser pacientes trau­
matizados, estabilice por completo la columna vertebral si
tiene sospechas de lesiones espinales. El oxígeno es obliga­
torio en casos de quemaduras por inhalación, pero también
es útil para quienes tienen quemaduras menos graves. Si el
paciente tiene síntomas de hipoperfusión, proporcione tra­
tamiento activo para choque y trasládelo de inmediato al
hospital que corresponda. Cubra todas las quemaduras de
conformidad con lo dispuesto en los protocolos locales. El
nesgo de infección es muy alto y puede reducirse si cubre
las áreas quemadas más grandes con mantas estériles para
quemados o sábanas limpias. No retrase el traslado de un
paciente herido de gravedad por completar en el campo tra­
tamientos que no contribuyen a salvar la vida, como colocar
férulas en fracturas de las extremidades: realice estos tipos
de tratamiento de camino al hospital.
C o m u n ic a c ió n y d o c u m e n ta c ió n
Proporcione al personal del hospital una descripción de
cómo ocurrió la quemadura. Muchas veces, el personal del
SM U puede determinar el diluyeme apropiado para quema­
duras químicas o calcular los tratamientos que correspon­
dan para otros tipos de quemaduras si se les proporciona
aviso con la anticipación suficiente. Su informe y documen­
tación deben incluir la extensión de las quemaduras. Esto
incluye la cantidad de ASC quemada, la profundidad de
la quemadura y su ubicación. Por ejemplo, puede indicar
10% de quemaduras de espesor completo. 15% de quemadu­
ras de espesor parcial y 25% de quemaduras superficiales en
el tórax, abdomen y extremidad inferior izquierda. Si hay
áreas especiales afectadas (como los genitales, pies, manos o
rostro, o quemaduras circunferenciales) debe mencionarlas
y documentarlas específicamente.
■ C u id ad o s m é d ic o s d e u rg e n c ia
p a ra q u e m a d u ra s
Los cuidados médicos de urgencia para una quemadura
pueden aumentar las probabilidades de supervivencia del
paciente y reducir el riesgo o la duración de una discapa­
cidad a largo plazo. La primera responsabilidad que tiene
usted es detener el proceso de quemadura y prevenir lesio­
nes adicionales. El apañado Q 2 2 2 3 1 2 J presenta los pasos
que debe seguir para atender a un paciente quemado:
Destrezas 14= 21
1. Siga las precauciones estándar. Debido a que una
quemadura destruye la capa protectora de la piel,
use siempre guantes y protección ocular y aplique
técnica estéril para tratar a un paciente quemado.
2 . Aleje al paciente del área quemada. Si alguna prenda
de vestir está ardiendo todavía, envuelva al paciente
en una manta o siga los lineamientos específicos que
indica el protocolo del depanamento de bomberos
de la localidad para apagar las llamas y luego retire la
ropa o joyas humeantes.
3 . Si el protocolo local lo permite, sumerja el área en
agua o solución salina estéril y fria. o cúbrala con
un apósito limpio, húmedo y frío, si la piel o la ropa
están calientes. Esto no sólo detiene el proceso de
quemadura, sino que también alivia el dolor. Sin
embargo, la inmersión prolongada aumenta el riesgo
de infección e hipotermia. Por este motivo no debe
mantener la pane afectada en agua más de 10 min.
Puede utilizar apósitos y vendajes húmedos y estéri­
les si una quemadura cubre menos de 10% del ASC.
Si la quemadura se detuvo antes de que usted lle­
gara, no sumeija la pane afectada. Como alternativa
a la inmersión, irrigue el área quemada hasta que el
proceso de quemadura se detenga y continúe con la
aplicación de vendajes esténles paso 1
4 . Administre oxígeno de flujo alto. Proporcione asis­
tencia para la vía aérea y la ventilación según sea
necesario y revalúe constantemente la via aérea del
paciente. Recuerde que más víctimas de incendios
mueren por inhalar humo que por las quemaduras
de la piel. Se pueden presentar dificultades respi­
ratorias en un paciente que tiene quemaduras en el
rostro o que ha inhalado humo o emanaciones de
gases. Por consiguiente, debe administrar oxígeno
de flujo alto. Tenga presente que un paciente que en
un principio da la impresión de respirar bien puede
sufrir de pronto dificultades respiratorias graves. Por
lo tanto debe evaluar continuamente la vía aérea para
detectar posibles problemas Paso 2
5 . Calcule con rapidez la gravedad de la quemadura.
Luego cubra el área quemada con vendajes estéri­
les secos para prevenir mayor contaminación. Las
gasas estériles son lo mejor si el área no es dema­
siado grande. Las áreas grandes pueden cubrirse con
una sábana blanca limpia. Lo más importante es no
poner nada más en el área quemada. Use sólo ven­
dajes estériles secos, una manta estéril para quemados
o una sábana blanca limpia. Nunca use ungüentos,
lociones o antisépticos de ningún tipo, porque estos
 Capítulo 14 Lesiones de tejidos blandos

productos sólo aumentan el riesgo de infección y

en el hospital tendrán que quitarlos. Además, no C onsejos im portantes

reviente imenci oralmente ninguna ampolla.
6. Revise si hay lesiones traumáticas u otros padeci­
mientos médicos que pueden representar un peligro
más inmediato para la vida. Muchos pacientes que
han sufrido quemaduras tienen signos vitales nor­
males y pueden comunicarse en un principio, lo que
facilita la evaluación Paso 3
7 . Cubra la camilla con una manta para quemados antes
de colocar al paciente en ella.
8. Trate de choque al paciente si es necesario. Propor­
ciónele apoyo circulatorio, lo cual incluye establecer
acceso intravenoso usando una solución cristaloide
isotónica. posicicnamiento correcto y mantenerlo
abrigado Paso 4
9 . Una quemadura extensa puede producir hipotermia
(pérdida de calor corporal). Evite una mayor pérdida de
calor cubriendo al paciente con mantas abrigadoras.
10. Proporcione transporte rápido de acuerdo con lo que
señala el protocolo local. No retrase el traslado para
realizar una evaluación prolongada o para cubrir las
quemaduras en uri paciente quemado o lesionado de
gravedad. Traslade al centro médico más cercano y
apropiado en la modalidad adecuada con base en el
estado del pacien.e. Proporcione apoyo psicológico
durante el camino Paso 5
[
Q uite las joyas al paciente antes de que haya edem a. El
edem a que im pide q uitarlas afecta la circulación.
Recuerde que el tratamiento de una lesión grave por
quemadura tiene el propósito de proporcionar cuidado asis-
tencial para choque hipovolémico. Si actúa con decisión y
proporciona resucitación con líquidos y cuidados genera­
les de las heridas, las probabilidades de supervivencia del
paciente pueden aumentar de forma significativa. Considere
la posibilidad de proporcionar manejo definitivo de la via
aérea (por ejemplo, intubación endotraqueal) y control del
dolor. Traslade al paciente al centro médico más cercano y
apropiado para que le proporcionen atención definitiva.
C onsejos im portantes
Separe los dedos quem ados de las manos y los pies con
gasa estéril seca para im pedir que se peguen.

SITUACIÓN
___
U tiliza la fó rm u la de Parkland para calcular que el paciente requiere 1 7 6 0 0 m L de líquidos d u rante las prim eras 24 h y
8 8 0 0 m L d u ra n te las prim eras ocho. C om o no encuentra venas fá c ilm e n te identif¡cables en las áreas no quem adas, esta­
blece en cada fosa cu b ita l vías intravenosas bilaterales calibre 14. Con un tie m p o e s tim a d o de tra s la d o de 2 0 m in, a d m in is ­
tra 5 0 0 m L de bolo e r cada IV. Indica a su co m pañero que este paciente requiere tra sla d o de urgencia y p a rten ru m b o al
hospital. Al lleg ar al SMU, usted e n treg a su in fo rm e al m édico que los recibe.

Registro de :iempo: 12 m inutos

Respiraciones 2 6 re s p ira c io n e s /m in ; n o rm a l
Pulso F u e rte y n o rm a l; 130 p u ls a c io n e s /m in
Piel T ib ia , seca y rosada
Tensión a r te ria l 9 8 /5 8 m m Hg
S p 02 1 0 0 % de o x íg e n o p o r m e d io de m á scara no re c irc u la n te a 15 L /m in
Pupilas Iguales y re a c tiv a s a la luz

7 . ¿ C u áles son a lg u n a s de las p o s ib le s c o m p lic a c io n e s q u e se p u e d e n e n c o n tra r co n una le s ió n p o r q u e m a d u ra

ta n g ra v e c o m o é s ta ?

8 . ¿ P o r q u é es im p o rta n te e v a lu a r si h a y q u e m a d u ra s c irc u n fe re n c ia le s en los p a c ie n te s co n le s io n e s p o r

q u e m a d u ra s ?

___________ I
 Sección 6 Trauma

Destreza “J 4 - 2

Cuidado de quemaduras

P aso
HT Siga las precauciones
estándar para prevenir infecciones.
A d m in is tre oxígeno de
flu jo a lto y co n tin ú e evaluando la vía
P a s o G H Estim e la gravedad de
la quem adura y luego cubra el área
Si puede hacerlo sin peligro, saque al aérea. con vendajes estériles secos o con una
paciente del área incendiada y extinga sábana lim pia. Evalúe otras lesiones
o re tire la ropa y las joyas calientes. Si del paciente, si las tiene, y trátelas.
las heridas siguen quem ándose o están
calientes, sum erja el área caliente en
agua estéril fría, o cubra con un vendaje
m ojado y frío.

Prepare al paciente para Paso Cubra al paciente con

trasladarlo. Cubra la cam illa con una m antas para im pedir la pérdida de calor
m anta para quem ados antes de colo­ corporal. Trasládelo sin tardanza.
carlo en ella. Proporcione tra tam ien to
para choque.

quemado líquidos por vía intravenosa con base en la fór­

C o n s e jo s i m p o r ta n te s m ula cK Parkhm d. la cual recomienda adm inistrar 4 mL
de solución salina normal por cada kilogramo (2.2 Ib )
de peso corporal, m ultiplicado por el porcentaje de ASC
Para prevenir la hipoterm ia, nunca aplique vendajes
húm edos a un paciente que tenga más de 10% del área de quemada:
sup e rficie c o rp ora l quem ada, a m enos que el proceso
de quem adura no se haya detenido.

4 m L x Peso del paciente (kg) x ASC quem ada

= Total de líquidos en 24 h
Durante periodos largos de transporte (más de 1 h con­
trol médico puede ordenarle que adm inistre al paciente

Por consiguiente, para un paciente de 75 kg (165 Ib) con
45% de ASC quemada, e cálculo es como sigue:
4 (m L) x 75 (kg) x 4 5 (ASC)
= 13 5 0 0 m L d u ran te las prim e ra s 24 h
La fórmula de Parkland establece, además, que el
paciente debe recibir la mitad de esta cantidad de líquidos en
las primeras 8 h después de haberse quemado. Por lo tanto,
usando el ejemplo anterior, el paciente recibiría 6750 mL
durante las primeras 8 h (aproximadamente 850 m l/h).
Sin embargo, cabe destacar que un paciente quemado
que muestra síntomas de perfusión insuficiente (por ejem­
plo. en estado de choqué) debe recibir bolos de 20 mL/kg
de solución crista oide isotónica. según sea necesario, para
mantener un nivel adecuado de perfusión.
Q u e m a d u ra s esp ec ífic as
Quemaduras térmicas
Una quemadura i.T m u a se llama en ocasiones traumatismo
por fuego: sin embargo, la energía térmica puede transmi­
tirse por otros mecios, además del fuego. Aunque la causa de
todas las quemaduras térmicas es el calor (en comparación
con electricidad, sustancias químicas o radiación), muchas
situaciones diferentes pueden causar quemaduras térmicas y
presentar riesgos para la segundad de los paramédicos.
Más comúnmente, las quemaduras térmicas son cau­
sadas por fuego. Una quem adnra por fuego es a menudo
muy profunda, en especial si la ropa de la persona se prende.
Cuando la víctim a corre, el aire atiza el fuego; por eso, en las
escuela se enseña que ha)’ que “detenerse, echarse al suelo y
rodar”. También st puede envolver al paciente en una manta
u otro material para sofocar las llamas. Las quemaduras por
fuego también se asocian con lesiones por inhalación.
Los líquidos calientes producen escaldaduras. Las
escaldaduras se observan más comúnmente en niños y adul­
tos discapacitados, pero cualquiera puede sufrir este tipo
de quemaduras, en especial al cocinar. Las escaldaduras a
menudo abarcan áreas superficiales grandes porque los
líquidos se extienden ccn rapidez. Los líquidos calientes
mojan la ropa y continúan quemando hasta que la víctima
se quita la ropa. Algunos líquidos calientes, como el aceite y
la grasa, se adhieren a la piel y provocan escaldaduras muy
profundas. Cada año, aproximadamente 100000 quema­
duras de este tipo son consecuencia de derramamientos de
comidas y bebidas calientes.
Una quemadura ptu i.onuu u> se produce cuando la piel
entra en contacto con objetos calientes. Por lo regular, los refle­
jos protegen a una Dersoiu contra las exposición prolongada a
un objeto muy caliente, por lo que las quemaduras por contacto
rara vez son profundas, a menos que el paciente no pueda apar­
Capítulo 14 Lesiones de tejidos blandos
tarse del objeto caliente (por ejemplo, si el paciente estuviera
inconsciente, intoxicado, alado o impedido). Sin embargo,
el contacto prolongado con algo que está moderadamente
caliente puede producir con el tiempo una quemadura grave
Un paciente que sufre un ataque de apoplejía y se cae sobre un
radiador doméstico puede terminar con quemaduras graves.
P oblacion es e sp e c ia le s
Las escaldaduras y quem aduras por contacto a veces se
asocian con m a ltra to a niños o ancianos. Las quem adu­
ras en los niños, personas m ayores y discapacitadas pue­
den ser señales de m altrato. Aquellas que tienen form as
definidas o que siguen patrones fuera de lo com ún y las
quem aduras en lugares atípicos, com o los genitales, nal­
gas y muslos, a m enudo son señales de m altrato.
Una quemadura pm vapor puede producir una que­
madura tópica (escaldadura). Las quemaduras menores por
vapor son comunes al calentar comida tapada con película
plástica en el homo de microondas. Cuando se quita el plás­
tico, el vapor caliente escapa directamente sobre la mano de
la persona. El vapor (agua en estado gaseoso) también puede
provocar quemaduras en la vía aérea. La inhalación de otros
gases calientes puede causar traumatismos en la via aérea
superior, pero rara vez causa quemaduras en las vías respira­
torias inferiores. El vapor de agua es el único que puede oca­
sionar lesiones considerables en la vía aérea inferior debido a
que las partículas de agua caliente son muy pequeñas.
Una causa relativamente rara de quemaduras térmicas
es el fogonazo que produce una explosión, que puede expo­
ner brevemente a la persona a un calor muy intenso. Una
causa común de quemadura por fogonazo ocurre cuando
el paciente prende carbón que se ha humedecido con un
liquido más ligero, lo que por lo general produce pelo cha­
muscado y quemaduras superficiales en la cara y los brazos.
Los rayos provocan quemaduras di arco. Estas lesiones son
generalmente menores en comparación con el potencial de
trauma que presenta lo que haya causado el fogonazo.
Quemaduras por inhalación
Una lesión por inhala* io n está presente en 60 a 70% de
todos los pacientes quemados que mueren. En general, esto
es producto de la toxicidad del monóxido de carbono o del
cianuro. Otra causa de muerte es la infección secundaria,
debido a que la barrera de protección que ofrece la piel
intacta se destruye. Los agentes patógenos invaden la herida
poco después de la quemadura y pueden seguir hacién­
dolo hasta que el área sane. La prevención de la infección es
importante en los pacientes con quemaduras.
 Sección 6 Trauma
Las quemaduras por inhalación pueden causar rápida­
mente compromiso grave de la vía aérea. El calor es irritante
para los pulmones y la vía aérea y provoca tos, resuello e infla­
mación rápida o edema de la mucosa que reviste los tejidos
de la vía aérea superior, lo que a menudo se evidencia con
estridor. Los daños en la vía aérea superior con frecuencia se
relacionan con la inhalación de gases excesivamente calientes
y los de la via aérea inferior, con la inhalación de sustancias
químicas (por ejemplo, ácidos y aldehidos) y partículas en
suspensión. Cuando trate lesiones por inhalación es proba­
ble que se tope con inflamación aguda de la via aérea superior
que requiere intervención inmediata después de una que­
madura grave, aunque este problema no se manifieste sino
hasta el transporte. Debe considerar la posibilidad de solici­
tar apoyo médico si el paciente tiene señales o síntomas de
edema, como voz ronca, pelo nasal o facial quemado, quema­
duras en la cara o partículas de carbón en el esputo.
1.a aplicación de terapia de rocío húmedo o aerosol puede
ayudar a reducir el edema menor. La solución salina colocada
en un nebulizador también proporciona aire humidificado.
Las toxinas en el humo aumentan en gran medida el riesgo de
morbilidad y mortalidad. En virtud de que el fuego consume
el oxígeno en un espacio cerrado, el paciente respira toxinas,
como el monóxido de carbono. Debido a que el monóxido de
carbono se une a la hemoglobina 200 veces más rápido que el
oxígeno, no tardan en presentarse síntomas de hipoxia en
el paciente. Los órganos, entre ellos el cerebro, pueden sufrir
daños permanentes si no se rescata al paciente y se le propor­
ciona tratamiento con prontitud.
Debe tomar en consideración la intoxicación por
monóxido de carbono siempre que todas las personas que
se encuentran en un mismo lugar se quejan de dolor de
cabeza o náusea (una caldera que funciona mal o el escape
de un automóvil que succiona el sistema de circulación de
aire pueden causar intoxicación por monóxido de carbono
en grupos de personas). Del mismo modo, debe sospechar
cuando alguien se queja de que se siente mal en su casa,
pero no en el trabajo o la escuela.
Los pacientes que sufren de intoxicación grave por
monóxido de carbono por lo general tienen un nivel de
saturación de oxígeno que es normal o mejor. Por esta
razón, debe sospechar de las lecturas de los medidores de
saturación de oxígeno cuando trate a un paciente que pre­
suntamente sufre de envenenamiento por monóxido de car­
bono. En ocasiones se usan los nuevos dispositivos que pueden
medir el nivel de monóxido de carbono del paciente en el
cuidado prehospitalario; éstos permiten descubrir y tratar la
intoxicación por monóxido de carbono de bajo nivel mucho
más pronto que cualquier otro método disponible en el
medio prehospitalario.
La forma gaseosa del cianuro es el cianuro de hidró­
geno, que está presente en el humo de ciertas sustancias,
como la madera y cienos plásticos, cuando se queman. Tam­
bién está presente en el escape de los vehículos. El cianuro
de hidrógeno es incoloro y huele a almendras amargas; sin
embargo es difícil de detectar en el lugar de un incendio. El
diagnóstico prehospitalario de envenenamiento por cianuro
de hidrógeno es difícil porque se necesitan estudios de labo­
ratorio. Las señales y síntomas se relacionan con el sistema
nervioso central y los aparatos respiratorio y cardiovascular
del organismo e incluyen debilidad, ansiedad, signos vitales
anormales, dolor de cabeza, convulsiones, parálisis y coma.
Las señales y síntomas de lesiones en la vía aérea infe­
rior por lo general se observan después que los que afectan
la vía aérea superior. El paciente puede parecer ileso y morir
horas después por complicaciones pulmonares. Es impor­
tante mantener un índice elevado de sospecha cuando se
trata de pacientes expuestos a un entorno en llamas.
El cuidado prehospitalario de un paciente con lesiones
por inhalación es el mismo que se proporciona a cualquier
otro paciente quemado, pero se presta atención específica a
la via aérea. El reconocimiento y tratamiento tempranos de
un paciente con lesiones por inhalación son clave para la
supervivencia. Considere proporcionar tratamiento defini­
tivo de la vía aérea a un paciente con estado mental alterado,
antes de que el edema lo haga prácticamente imposible. El
traslado oportuno al centro médico más apropiado y cercano
es imperativo. Esto puede incluir el transporte a una unidad
con acceso a una cámara hiperbárica para pacientes de quie­
nes se sospecha intoxicación por monóxido de carbono. Los
pacientes que están hipóxicos pueden mostrarse ansiosos o
agitados. Ofrezca apoyo psicológico durante el camino.
Quemaduras químicas
Una quemadura química ocurre cuando una sustancia
tóxica entra en contacto con el cuerpo. Los ácidos y los
álcalis (bases) fuertes causan la mayoria de las quemaduras
químicas. Tanto los ácidos como las bases son cáusticos y
ocasionan daños tisulares importantes por contacto. Los
ojos son especialmente vulnerables a las quemaduras quí­
micas A veces, simplemente las emanaciones
de sustancias químicas fuertes pueden causar quemaduras,
en especial en el tracto respiratorio.
Para prevenir la exposición a materiales peligrosos debe
usar el equipo de protección personal que corresponda
(como guantes y protección ocular) siempre que atienda a
un paciente con una quemadura química. Tenga cuidado
especial de que ningún químico, seco o líquido, caiga sobre
usted o su uniforme; considere usar una bata protectora
cuando sea posible. Recuerde que el nesgo de exposición
también está presente durante la limpieza después de aten­
der al paciente, tn casos de quemaduras químicas graves o
exposición, considere la movilización del equipo de mate­
riales peligrosos, si corresponde.
La gravedad de una quemadura química se relaciona
con diversos factores, como los siguientes:
■ El pH del agente
■ La concentración del agente
 Capítulo 14 Lesiones de tejidos blandos

secos de la piel y la ropa antes de enjuagar al paciente con

agua Retire la ropa del paciente, incluidos los
zapatos, calcetines y guantes, porque puede haber cantida­
des pequeñas de la sustancia química en los pliegues. Las
quemaduras químicas se evalúan de la misma manera que
las térmicas para clasificar la profundidad o el ASC.
Después de cepillar el químico, empiece a enjuagar el área
quemada con grandes cantidades de agua pero
tenga cuidado de no contaminar áreas no lesionadas o causar
hipotermia al paciente. Esto debe integrarse con la evalua­
ción primaria del paciente. Nunca dirija el chorro fuerte de
agua de una manguera al paciente; la presión extrema de ésta
puede lesionar mecánicamente la piel quemada. Continúe
bañando el área con cantidades copiosas de agua entre 15 y

Fiqura 14-21 Los ojos son p a rtic u la rm e n te vulnerables a

las quem aduras quím icas.

C o n s e jo s i m p o r ta n te s

Muchos sitios industriales cuentan con especialistas en

la escena que brindan asistencia con las exposiciones.

■ El tiempo que el paciente estuvo expuesto al agente

■ El volumen del agente
■ La forma física del agente
La ingestión de agentes sólidos, como píldoras, pro­ C B E E a C epille los quím icos secos del paciente an­
tes de e n juagar el área quem ada con agua.
duce un tiempo de exposición más largo mientras la sus­
tancia nociva se desplaza por el aparato digestivo. Además,
las formas concentradas de algunos ácidos y bases generan
mucho calor cuando se diluyen, lo que produce lesiones
térmicas y cáusticas. Debido a que los accidentes indus­
triales son los tipos más frecuentes de exposición química,
considere también el ML.
El tratamiento de las quemaduras químicas es específico
para el agente químico en cuestión. Cuando el incidente haya
ocurrido en un m ’dio industrial, solicite al empleador copias
de las hojas de datos de seguridad de los materiales. Si están
disponibles, lea Lodas las etiquetas del agente químico. Tam­
bién puede comunicarse con el control de intoxicaciones para
solicitar ayuda si no está seguro de cómo responder a un inci­
dente relacionado con ur químico en particular. No se arries­
gue a exponerse mientras trata de reunir información sobre la
sustancia química.
Para detener el proceso de la quemadura, elimine Enjuague el área quem ada con grandes
del paciente todo el agente químico. Es crucial recordar cantidades de agua e n tre 15 y 2 0 m inutos después de que
que un químico seco que se activa por contacto con agua el paciente le diga que el d o lo r y a rd o r de la quem adura
puede dañar más la piel cuando está mojado que cuando han desaparecido. Tenga cuidado de no c o n ta m in a r las
áreas no lesionadas.
está seco. Por lo tanto, siempre debe cepillar los químicos
 a Sección 6 Trauma
C o n s e jo s i m p o r ta n te s
Si un paciente ha su frid o una exposición quím ica, nunca
saque la cam iseta del paciente por la cabeza. Esto podría
causar que la sustancia quím ica rozara la boca, la nariz
o los ojos.
20 min después de que el paciente le diga que el dolor y ardor
de la quemadura han desaparecido. Continúe enjuagando el
área contaminada de camino al hospital. No use ningún antí­
doto o agente neutralizante. La reacción química del antídoto
o agente neutralizante con el contaminante puede causar aún
más daños. Trate todas exposiciones químicas de conformi­
dad con lo dispuesto en los protocolos locales.Cuando trate
quemaduras químicas, preste especial atención a los ojos; los
químicos cáusticos que se introducen en ellos producen que­
maduras semejantes a las térmicas. Si no se eliminan pronto,
el proceso de quemadura continuará atravesando las diversas
capas del ojo. Las lesiones químicas en los ojos pueden ser
resultado de ácidos, bases, gas lacrimógeno, gas pimienta u
otros irritantes.
Si el paciente se quemó los ojos, abra el párpado y bañe
el ojo con un chorro suave de agua f l W f f l E K l . Lave los
ojos de las comisuras interiores hacia fuera para prevenir
la contam inación cruzada. Si sólo un ojo está afectado,
gire la cabeza del paciente hacia ese lado y enjuague. Si los
dos ojos están afectados, considere utilizar una cánula nasal
conectada a una bolsa de solución salina para lavar ambos
ojos al mismo tiempo. Coloque la horquilla sobre el puente
de la nariz para enjuagar de las comisuras interiores de los
Figura 14-24 Bañe el ojo a fe cta d o con un c h o rro suave
de agua. M antenga a b ie rto s los párpados de la víctim a.
Tenga cuidado de im p e d ir que la sustancia quím ica entre
en el o tro ojo d u ra n te el lavado.
ojos a las comisuras exteriores. Continúe lavando el área
contaminada durante el trayecto al hospital.
Irrigue el ojo durante por lo menos 5 min. Si una base o
ácido fuerte causó la quemadura, debe irrigar el ojo durante
20 min. Después de terminar la irrigación, aplique un apó­
sito limpio y seco para cubrir el ojo y traslade al paciente
al hospital lo más pronto posible para que siga recibiendo
atención. Si la irrigación puede llevarse a cabo satisfactoria­
mente en la ambulancia, debe realizarla durante el traslado
para ahorrar tiempo.
Quemaduras eléctricas
Las quemaduras eléctricas pueden ser resultado del con­
tacto con electricidad de alto o bajo voltaje. Las quemaduras
de alto voltaje pueden ocurrir cuando los trabajadores de la
compañía de luz entran en contacto directo con los cables
de alta tensión. La corriente doméstica común es suficiente­
mente potente para causar quemaduras graves.
Para que la electricidad fluya, tiene que haber un cir­
cuito completo entre la fuente de energía y el suelo. Toda
sustancia que impide que este circuito se complete, como el
caucho, se llama aislante. Toda sustancia que permite que la
corriente fluya se llama conductor. El cuerpo humano, que
está compuesto sobre todo de agua, es un buen conductor.
Por lo tanto, las quemaduras eléctricas ocurren cuando el
cuerpo, o una parte de éste, completan un circuito y conecta
una fuente de energía a tierra
El calor que genera el flujo de corriente eléctrica que
atraviesa los tejidos produce lesiones térmicas directas.
También puede causar lesiones vasculares, lesiones renales
y síndrome de compartimiento.
Una quemadura eléctrica produce dos lesiones: una en
el punto donde la electricidad entró en el cuerpo (herida
de entrada) y otra donde salió (herida de salida). La herida de
entrada puede ser muy pequeña pero la de salida
suele ser extensa y profunda Busque siempre las
heridas de entrada y de salida.
Hay dos peligros que se relacionan específicamente
con las quemaduras eléctricas. Primero, puede haber una
gran cantidad de lesiones tisulares profundas. Las quema­
duras eléctricas son siempre más graves que lo que indi­
can las señales exteriores. El paciente puede tener sólo una
pequeña quemadura en la piel, pero daño extenso en los
tejidos más profundos Segundo, el paciente
puede entrar en paro cardiaco a causa del choque eléctrico.
Cuando el trayecto que describe la electricidad va de una
mano a otra, por lo general pasa por el corazón y afecta el
funcionamiento normal del sistema de conducción cardiaca.
Su seguridad es de especial importancia cuando lo lla­
men a la escena de una urgencia médica relacionada con la
electricidad. Como es lógico, entrar en contacto directo con
cables de alta tensión puede causar lesiones mortales; sin
embargo, es importante recordar que tocar a un paciente
que sigue en contacto con un cable energizado o cualquier

a m ig a El cue rp o hum ano es buen c o n d u c to r de
e le ctricid a d . Una quem adura e lé c tric a o c u rre por lo gene­
ral cuando el cuerpo, a ctu a n d o com o conductor, com pleta
un circu ito .
oirá fuente de electricidad, puede ser monal para usted tam­
bién. Por esta razón, nunca debe tratar de apartar a nadie
de una fuente de electricidad, a menos que haya recibido
capacitación especial para hacerlo. Asimismo, nunca debe
mover un cable de electricidad caído, a menos que cuente
con la capacitación especial y el equipo necesario para el
trabajo, o que esté absolutamente seguro de que el cable no
está energizado. Avise a su despachador para que solicite la
ayuda de la com pañía ce luz. Antes de acercarse siquiera a
alguien que puede estar aún en contacto con un cable de
energía eléctrica o un aparato electrodoméstico, asegúrese
de que la corriente esté desconectada. Suponga siempre que
todo cable caído está energizado.
No todas las lesiones que causa la electricidad son igua­
les. Determine el voltaje y tipo de corriente si es posible.
Identifique si la lesión fue breve o sostenida y el tiempo
aproximado de contacto. Observe si el paciente está mojado
o cerca del agua: esto inHuye en la cantidad de energía trans­
ferida. Además, pregunte si hubo pérdida de conciencia y si
el paciente tiene alguna enfermedad preexistente que pueda
exacerbar el problema \ dificultar la resucitación eficaz.
Como ocurre con las quemaduras térmicas, considere
administrar cuanto antes atención definitiva de la via aérea
si el paciente no puede respirar. Considere solicitar apoyo
Capítulo 14 Lesiones de tejidos blandos
ISEEE3 Las quem aduras eléctricas, com o las herí- ,
das de arm a de fuego, tie n e n heridas de e ntrad a y salida.
A. La herida de e ntrad a suele ser pequeña. B. La herida de
salida es casi siem pre más extensa.
de los médicos para la intubación temprana de los pacientes
que no pueden mantener su vía aérea.
Cuando evalúe la circulación, preste atención a los sínto­
mas de hipoperfusión y mida la frecuencia cardiaca para evaluar
específicamente la regularidad y detectar arritmias que pueden
poner en peligro la vida. Como se mencionó antes, las arritmias
cardiacas son comunes con las quemaduras eléctncas. Si está
indicado, inicie la reanimación cardiopulmonar y aplique un
monitor-desfibnlador cardiaco. Aunque es posible que el pro­
ceso de reanimación cardiopulmonar sea bastante prolongado
en casos de quemaduras eléctricas, tiene un alto índice de éxito
si se inicia cuanto antes. Debe estar preparado para desfibrilar si
es necesario. Si ni la RCP ni la desfibrilación están indicadas,
administre oxigeno suplementano de flujo alto y observe con
atención al paciente por si entra en paro respiratorio o cardiaco.
Establezca acceso intravenoso usando una solución cnstaloide
isotónica, y administre un bolo de 20 mL/kg. Esto ayudará a
mantener una producción adecuada de orina de 1 mlVkg por
hora y perfusión renal apropiada, de igual forma trate farmaco­
lógicamente las arritmias cardiacas según sea necesario.
 Sección 6 Trauma

atmósfera de la Tierra nos protege de

casi toda la radiación solar.
Los tres tipos más comunes de
radiación ionizante son las partícu­
las alfa, las partículas beta y los rayos
gamma. La inhalación, ingesta y ex­
Piel
posición directa son las tres formas
básicas en que la gente se expone a la
Músculo radiación. La cantidad y duración de
la exposición afectan la gravedad o el
tipo de efecto en la salud.
La exposición aguda a la radiación
Daño produce quemaduras, enfennedades y
tisular envenenamiento. La enfermedad por
radiación puede causar envejecimiento
prematuro e incluso la muene. Si la
dosis es fatal, la muene ocurre por lo
general en menos de dos meses. Los
Piel I I
síntomas de la enfermedad por radia­
Herida de salida
ción incluyen náusea, debilidad, pér­
dida del cabello, quemaduras en la piel
Las señales externas de una quem adura e lé c tric a son engañosas. La y función disminuida de los órganos.
herida de e n trad a puede ser una quem adura pequeña, pero el daño en los tejidos Las quemaduras por radiación
m ás p ro fun d os puede ser m uy extenso.
requieren técnicas de rescate espe­
ciales que van más allá de la capa­
citación inicial de los paramédicos.
Si usted no cuenta con la capacita­
Traslade de inmediato al paciente al centro médico apro­ ción adecuada, manténgase a prudente distancia y espere
piado más cercano; todas las quemaduras eléctricas son a que el equipo de materiales peligrosos descontamine
graves en potencia y requieren tratamiento en el hospital. al paciente ames de iniciar la atención. Siga los proto­
Recuerde que los pacientes muy ancianos y muy pequeños, colos locales. Establezca acceso intravenoso y adm inistre
así como los que tienen enfermedades preexistentes, corren líquido con base en la presentación del paciente. Si hay
mayor riesgo de morbilidad y mortalidad. síntomas de choque, adm inistre un bolo de 20 mL/kg de
una solución cristaloide isotónica y vuelva a evaluar al
Quemaduras por radiación paciente.
Las lesiones por radiación son causadas por radiación ioni­
zante que emiten fuentes como el sol, los rayos X y otras
máquinas de diagnóstico, las camas bronceacloras y los ele­ Seguridad
mentos radiactivos liberados en accidentes de centrales
nucleares, así como la detonación de armas nucleares durante No trate de aparta r a nadie de una fuente de energía eléc­
guerras y actos de terrorismo. La radiación ionizante está for­ trica ni mueva un cable de energía caído, a menos que esté
mada por panículas subatómicas que contienen una enorme especialm ente capacitado y equipado para hacerlo. Antes
cantidad de energía que se emite a la atmósfera en ciertas de acercarse a alguien que puede seguir en contacto con
circunstancias que crean radiación. Estas partículas cargadas un cable energizado o un aparato eléctrico, asegúrese de
(iones) causan daños moleculares, celulares y tisulares. Cual­ que la corriente esté desconectada.
quier cantidad de radiación ionizante produce cieno daño.
La radiación se encuentra en todas panes; sin embargo, la
SITUACIÓr|
1. ¿Cómo so calcula el porcentaje de área quemada?
Para calcular las quemaduras se usa la regla de los nueves
o la de las palmas. La primera divide el cuerpo en seccio­
nes, cada una de las cuales representa aproximadamente
9 % del área total de superficie corporal. La regla de las
palmas es una forma rápida de estimar el área superficial
quemada; para usarla, compare el área quemada con el
tamaño d-2 la palma del paciente, que es aproximadamente
igual a 1% del área total de superficie corporal de éste.
Este métedo es especialmente útil con quemaduras de
forma irregular.
2. ¿A qué clasificación corresponden las quemaduras que
tiene este paciente?
Las quemaduras de este paciente corresponden a la cla­
sificación je graves, con base en las de espesor completo
que presenta, incluidas las de espesor completo en los
genitales. Además las quemaduras abarcan más de 10%
del área total de superficie corporal del paciente.
3. ¿Oué tratamiento inmediato requiere este paciente?
El tratamiento inmediato para este paciente incluye dete­
ner el proceso de ciuemadura mediante la eliminación de
materiales que siguen ardiendo y evaluar la vía aérea para
detectar posibles quemaduras. Como éstas pueden ser
sumamente dolorosas. debe darse manejo al dolor.
4. Debido a que el paciente se queja de dolor, ¿debe aplicar
apósitos húmedos para tratar de refrescar el área quemada?
Los vendajes y apósitos húmedos deben evitarse en este
paciente por el alte porcentaje de área quemada que pre­
senta. La aolicación de vendajes húmedos podría precipitar
la hipoterrria. En cambio, debe cubrir las quemaduras con
apósitos estériles sacos para reducir la introducción de
bacterias en el áreó' quemada.
5. ¿Debe intentar obtener acceso intravenoso a través del
área quemada?
Aunque no es lo óptimo, el acceso intravenoso es crucial
en un paciente quemado. En consecuencia, debe inten­
tar primero abrir el acceso intravenoso en un área no
quemada, pero si no es posible localizar ahí una vena, es
aceptable obtener acceso a través de un área quemada.
6. ¿Cómo calcularía la cantidad de líquido que necesita el
paciente?
La sustitución de líquidos en un paciente quemado se cal­
cula con la fórmula de Parkland. Ésta se obtiene así: el peso
del paciente en kilogramos se multiplica por 4 mL y esto, a
su vez, se multiplica por el área total de superficie corporal
quemada. En este caso es 80 kg x 4 mL x 5 5 % . que es igual
a 17600 mL de líquido que es necesario administrar en las
primeras 24 h. aunque la mitad de dicha cantidad (88 00 mL)
debe administrarse en las primeras 8 h.
7. ¿Cuáles son algunas de las posibles complicaciones que
se pueden encontrar con una lesión por quemadura tan
grave como ésta?
Algunas posibles complicaciones que podrían presentarse
son: posible obstrucción de la vía aérea debido al edema,
choque por hipovolemia. hipotermia y síndrome de com­
partimiento.
8. ¿P o r qué es importante evaluar si hay quemaduras
circunferenciales en los pacientes con lesiones por que­
maduras?
A medida que la quemadura destruye la piel se forma
una sustancia dura y correosa conocida como escara, la
cual no es flexible como la piel normal. Cuando el edema
aumenta, ejerce presión en las estructuras subyacentes.
Una escara circunferencial alrededor de una extremi­
dad puede causar compromiso circulatorio y requerir
una escarotomía (una incisión quirúrgica para aliviar
la presión y restablecer la circulación) una vez que el
paciente llegue al SMU. Una quemadura circunferencial
puede producir síndrome de compartimiento. La piel
no puede estirarse, lo cual provoca a la larga compre­
sión y circulación disminuida o ausente en los tejidos
subyacentes. Si la quemadura es en el tórax, el volumen
corriente (también conocido como volumen tidal) y la
compliansa torácica pueden reducirse drásticamente
por la formación de escaras, lo que provoca insuficiencia
ventilatoria.
 Sección 6 Trauma

SITUACIÓN RESUMEN continúa

R eg istro de Atención P re h o sp ita la ria (R A P ) - SM U

Fecha: 10-06-10 Núm. de incidente: 4067521733 Naturaleza de la llamada: Explosión Localización: Lago de Guadalupe

Despacho: 1602 Encamino: '6 0 4 En la escena: 16‘4 Transporte: ‘522 En el hospital: 1644- En servicio: *713

Información del paciente

Edad: 19 Alergias: Ninguna

Sexo: M Medicamentos: Ninguno
Peso (en kg [Ib]): b O kg (173 Ib) Historial médico anterior: Ninguno
Molestia principal: Quemaduras, doler

Signos vitales

Hora: 1615 Tfc — Pulso: Respiraciones: 23 SpOf:

Hora: 1623 TA: 102/64 Pulso: 137 Respiraciones: 26 SpO.: 0 0 %

Hora: !627 TA: 90/50 Pulso: 130 Respiraciones: 26 SpO?: *00%

Tratamiento del SMU

(encierre en un circulo todo lo que aplique)

Oxígeno a 15_l/min vía (señale uno): Ventilación asistida Sonda de respiración, cánula naso­ RCP
CN CSSÑD* Oispositivo de mascarilla y bolsa faríngea y cánula orofaríngea

Desfibrilación Control de sangrado: Vendajes Férulas Otros

Narrativa

Despacho de SM U al Lago de G u ad alup e para a te n d e r e\ informe de una explosión. Al llegar se encontró a p aciente con mucho
doior acostado en ei suelo. _os testig o s dicen que él estaba vertiendo gasolina en una parrilla para a s a r cuando se produjo
“ un flamazo". Ei paciente es A0x4; A 3C intactas. S e observó ropa humeante en el pecho, se retiró. Quemaduras de espesor
completo en tórax, brazos y piernas por los dos lados e ingle. S e estima 557» de A SC to ta l quemada. S e solicitó apoyo de
helicóptero de rescate, pero no estuvo disponible. El paciente niega o tras iesiones, pero se queja de doior de 10/10. S e le colocó
en camilla, se le aseguró y trasladó de urgencia a Centro Médico Siglo XXI. En camino: se establecieron IV bilaterales, calii?re
14, bolo 5 0 0 mL S N en cada IV. S e calculó fórmula de Paridand en 17.6 L en 24 h. S e cubrió al paciente con apósitos estéri­
les secos. Cien por ciento de oxígeno a 15 L/min aplicado por mascarilla no reclrcuiante. Al llegar al C en tro M édico se entregó
informe de atención al pereonai de urgencias sin incidentes. “ Fin del Informe**
 — J
■ Listo p a ra lajrev isió n
■ Los tejidos blandos del cuerpo se pueden lesionar por
varios mecanismos, como traumatismo contuso, trau­
matismo penetrante y quemaduras.
■ La muerte ocasionada por lesiones del tejido blando a
menudo se relaciona con hemorragia o infección.
■ La piel tiene dos capas principales: la capa externa
resistente, llamada epidermis, y la interna, llamada
dermis, que contiene folículos pilosos, glándulas
sudoríparas y glándulas sebáceas
■ Las funciones de la piel son impedir la entrada de bac­
terias y agua al organismo, informar al cerebro sobre el
medio ambiente y las sensaciones, asi como regular la
temperatura corporal.
■ Hay tres tipos de esiones del tejido blando*
- Lesiones cerradas cel daño en el tejido blando ocu­
rre debajo de la piel o la membrana mucosa, pero
la superficie queda intacta).
- Lesiones abienas (se produce una rotura en la
superficie de la piel o la membrana mucosa que
deja expuesto el tejido profundo a posible conta­
minación).
- Quemaduras (el tejido blando recibe más energía
de la que puede absorber sin lastimarse; la fuente de
esta energía puede ser térmica, sustancias quími­
cas tóxicas, electricidad o radiación).
■ Las lesiores cerradas incluyen contusiones, hemato­
mas y lesiones por aplastamiento.
■ Las lesiores abienas producen más sangrado que las
cerradas) pueden infectarse.
■ Los tipos de lesiones abiertas incluyen abrasiones,
laceraciones, heridas de mordidas, avulsiones, heridas
penetrantes y les ones por explosión.
■ Debido a que las lesiones de la piel casi siempre presentan
nesgo de exposición a sangre y otros líquidos corporales,
la evaluac ón de la escena debe incluir procedimientos de
control de infecciones y precauciones estándar.
■ La evaluación de una lesión abiena por lo general es
más fácil que la de una cerrada, porque la lesión está
a la vista.
■ Las lesiones del tejido blando pueden comprometer
gravemeric la vía aérea. Cornja de inmediato cualquier
cosa que interfiera con la permeabilidad de la vía aérea.
■ Preste atención a los síntomas de choque en todos los
pacientes con lesiones del tejido blando, pero en espe­
cial a los que tienen lesiones cerradas. Evalúe el pulso
y la piel para diterminar el grado de intensidad del
tratamiento para choque
■ Los problemas que ponen en peligro la vida deben
controlarse en primer termino; un sangrado no siem­
pre es la condición de mayor riesgo para la vida. Sin
embargo, un sangrado importante representa una .
amenaza inmediata para la vida y debe controlarse con
rapidez mediante los métodos apropiados.
■ Después de la evaluación primaria debe tomar la dcci- i
sión prioritaria de preparar al paciente y trasladarlo
con rapidez o estabilizarlo y tratarlo en el lugar de los
hechos.
■ Las lesiones cerradas del tejido blando se caracterizan
por antecedentes de traumatismo contuso, dolor en el
lugar de la lesión, edema debajo de la piel v decolora­
ción. Para tratar estas lesiones siga la regla mnemotéc-
nica RICES (iniciales en inglés de Rest (Reposo), lee
(Hielo), Compression (.Compresión). Elevation (Ele­
vación) y Splinting (Colocación de férula).
■ Para tratar las lesiones abienas, primero controle el
sangrado. Use un apósito estéril seco, cubra con un
vendaje en rollo, aplique un segundo apósito de pre­
sión (si es necesario) y una férula. No trate de limpiar
una herida abierta.
■ Los apósitos y vendajes tienen el propósito de contro­
lar el sangrado, proteger la herida contra otros daños y
prevenir la contaminación e infección
■ Para tratar las avulsiones, coloque el colgajo en su posi­
ción onginal. Si la avulsión es completa, envuelva el
tejido separado en una gasa estéril y llévelo consigo al ser­
vicio médico de urgencias. Nunca separe un colgajo de
piel de una avulsión, sin imponar el tamaño que tenga.
■ Controle el sangrado de las amputaciones con apósi­
tos de presión y otros métodos según sea necesario.
Con amputaciones parciales, asegúrese de inmovilizar
la parte con apósitos de compresión voluminosos y F
una férula para prevenir mayores daños. Nunca separe
las amputaciones parciales. En el caso de amputacio­
nes completas, envuelva la parte en un apósito estéril,
guárdela en una bolsa de plástico y siga las indicacio­
nes de los protocolos locales.
■ Las mordidas de animales y seres humanos pueden
causar infecciones graves y deben ser tratadas por |
un médico. Los perros y gatos pueden ser portadores
de la rabia, una infección viral mortal presente en la
saliva. Por ley. todas las mordidas de animales deben
denunciarse a las autoridades competentes.
■ Las heridas penetrantes pueden tener orificios de
entrada y salida, por ejemplo si la causa íue un arma
de fuego. Averigüe el calibre del arma, si es posible.
■ Si los órganos internos sobresalen de una herida abierta,
no toque ni mueva los órganos expuestos. Cubra la
herida con compresas de gasas esténles humedecidas en
solución salina estéril y asegure las compresas húmedas
en su lugar con un apósiio esléril seco.
En el caso de un objeio empalado, no trate de sacarlo.
Estabilícelo con un vendaje voluminoso y protéjalo del
movimiento durante el transpone.
Una herida abierta en el cuello puede poner en peligro
la vida. El control del sangrado es crucial. Coloque un
apósito de presión sobre la herida.
Las quemaduras son una de las lesiones más graves
y dolorosas del tejido blando. Pueden ser a causa del
calor (térmicas), sustancias químicas, electricidad y
radiación.
Las quemaduras se clasifican principalmente por su
profundidad y extensión y el área corporal que abar­
can; son superficiales, de espesor parcial o de espesor
completo. La regla de las palmas y la de los nueves se
usan para estimar el área total de superficie corporal
quemada.
Aunque una quemadura puede ser la lesión más evi­
dente del paciente, siempre debe realizar una evalua­
ción completa para determinar si hay otras lesiones
más graves.
Cuando proporcione cuidados de urgencia para que­
maduras. haga lo siguiente:
- Tome precauciones estándar para protegerse con­
tra líquidos corporales potencialmente contami­
nados y para proteger al paciente de una posible
infección.
- Asegúrese de enfriar el área quemada para prevenir
más daños celulares.
- Retire las joyas y la ropa ceñida del paciente; nunca
intente quitar material sintético que se haya denc-
tido sobre la piel quemada.
- Asegúrese de que el paciente tenga la vía aerea
abierta y despejada, administre oxigeno de flujo
alto y preste mucha atención a las señales y sínto­
mas de lesiones por inhalación, como dificultades
para respirar, estridor o resuello.
- Siga siempre los protocolos locales para interven­
ciones invasivas y farmacológicas.
- Coloque apósitos estériles sobre las áreas quemadas;
para prevenir la hipotermia, cubra al paciente con
una manta limpia. Proporcione traslado inmediato.
■ Existen varios tipos de quemaduras. Una quemadura
térmica es causada por calor, comúnmente por fuego.
Los tipos de quemaduras térmicas incluyen escaldadu­
ras, quemaduras por contacto, por vapor y por fogo­
nazo. Siga la evaluación habitual y el proceso de trata­
miento indicado para quemaduras.
» Las quemaduras por inhalación pueden provocar con
rapidez compromiso grave de la vía aérea y causar tos.
resuello e hinchazón rápida o edema de la mucosa
que cubre los tejidos de la via aérea superior, lo que a
menudo se evidencia por estridor. Considere la posibi­
lidad de solicitar apoyo médico si el paciente tiene voz
ronca, vello nasal o facial quemado, quemaduras en la
cara o panículas de carbón en el esputo.
■ Una quemadura química puede ocurrir siempre que
una sustancia tóxica entra en contacto con el cuerpo.
Es posible que necesite esperar a que el personal de
materiales peligrosos actúe antes de tratar al paciente.
Use equipo protector. Debe cepillar una sustancia
química seca de la piel y la ropa antes de enjuagar al
paciente con agua. Retire la ropa del paciente antes de
lavarlo con agua. Para tratar las quemaduras químicas
en los ojos, lave con cantidades copiosas de agua o una
solución salina estéril para irrigar. Evite contaminar las
áreas, como el oiro ojo, que no se han expuesto toda­
vía a la sustancia química.
■ I^as quemaduras eléctricas pueden causar lesiones
térmicas, vasculares y renales, síndrome de compar­
timiento y posible paro cardiaco. Siempre hay una
herida de entrada y otra de salida. No toque los cables
energizados. Nunca intente apartar a nadie de una
fuente eléctrica, a menos que haya recibido capaci­
tación especial para hacerlo. Considere realizar una
intubación temprana.
■ Las lesiones por radiación son causadas por radiación
ionizante emitida por ciertas fuentes. La exposición
aguda a la radiación produce quemaduras, enfermedad
y envenenamiento por radiación. Los síntomas de la
enfermedad por radiación incluyen náusea, debilidad,
pérdida del cabello, quemaduras en la piel o función
disminuida de los órganos. Las quemaduras por radia­
ción requieren técnicas de rescate especial que van más
allá de la capacitación inicial de los paramédicos.
 ■ V o cab ulario v ita l
abrasión Pérdida o daño de la capa superficial de la piel cau­
sada por fricción cuando una parte del cuerpo roza o se
desliza con fuerza sobre una superficie dura o irregular.
amputación Desprendimiento de una parte del cuerpo
(avulsión completa).
apósitos o d usi os Apósitos hechos de gasa con vaselina,
papel aluminio o plástico que impiden que el aire y los
líquidos entren o salgan de la herida.
avulsión Lesión en la que el tejido blando se desprende por
completo o queda colgando como una lengüeta.
contaminación Presencia de organismos infecciosos o cuer­
pos extraños, como i ierra, grava o metal en la herida
contusión Magu ladura sin rotura de la piel.
derm is Capa interna de la piel que contiene folículos pilo­
sos, glándulas sudoríparas, terminaciones nerviosas y
vasos sanguíneos.
embolismo de a re Obstrucción que se produce cuando las
venas del cuello que dan expuestas al medio ambiente y
succionan aire.
epidermis La ca Da externa de la piel que actúa como una
cubierta hermética protectora.
equimosis Desccloración asociada con una herida cerrada,
significa sangrado.
e±ciddaduj.1 Quemadura producida por líquidos calientes.
esc ara Costra o esfacelo grueso, coagulado de piel correosa
que aparece después de una quemadura.
evist.crac ion El desplazamiento de órganos hacia fuera del
cuerpo.
formu la dr Pai k and Fórmula que recomienda administrar
4 mL de solución salina normal por cada kilogramo de
peso corpora ,, multiplicado por el porcentaje de área de
superficie corporal cuemada durante las primeras 24 h
Después de la quemadura; la mitad del volumen se
administra en las primeras 8 h y la otra mitad en las
siguientes 16 h; en ocasiones se usa durante trayectos
prolongados de transporte.
hematoma Sangre acumulada dentro de los tejidos o en una
cavidad corporal.
herida p end ía nle Lesión que penetra la piel causada por
un objeto afilado y puntiagudo o uno contundente que
viaja a velocidad suficiente, como una bala.
laceración Herida abierta de bordes regulares o irregulares.
lesión abierta Lesión en la que se produce una rotura en la
superficie de la piel o la membrana mucosa que deja
expuesto el tejido más profundo a posible contaminación.
lesión cerrada Lesión en la que el daño ocurre debajo de
la piel o la membrana mucosa, pero la superficie queda
intacta.
lesión por in halación Lesión en la vía aérea causada por la
inhalación de humo y sustancias químicas tóxicas en los
pulmones y vía aérea.
' y is mucosas Revestimiento dé las cavidades \
pasajes corporales que están en contacto directo con el
medio ambiente exterior.
quemadura Lesión en la que el tejido blando recibe más
energía de la que puede absorber sin lesionarse a causa
de calor térmico, calor friccional. sustancias químicas
tóxicas, electricidad o radiación nuclear.
quemadura de arco Lesión elcctrotérmica causada por arco
de corriente eléctrica.
quemadura por contacto Quemadura producida por tocar
un objeto caliente.
quemadura por luego Quemadura térmica causada por lla­
mas que tocan la piel.
quemadura por vapor Quemadura causada por la exposi­
ción directa a un escape de vapor caliente, como una
tubería rota.
míe madura icrm ica Quemadura causada por calor, por lo
general, por fuego.
quemaduras d» g>¡vM>r completo (tercer grado>Quema­
duras que afectan todas las capas de la piel y pueden
afectar las capas subcutáneas, músculos, huesos y órga­
nos internos, dejando el área seca, con aspecto de cuero
y blanca, marrón oscuro o carbonizada.
quemaduras de espesor parcial (s<*:nndo grado) Quema­
duras que afectan la epidermis y una parte de la dermis,
pero no el tejido subcutáneo; se caracterizan por la apa­
rición de ampollas y piel de color blanco a rojo, húmeda
y manchada.
quemaduras supet fin ales (prim er grado >Quemaduras que
afectan sólo la epidermis; se caracterizan por piel enroje­
cida, pero sin ampollas o quemaduras que la traspasen.
i ahioso Describe a un animal infectado de rabia.
regla de las palmas Sistema que estima el área total de
superficie corporal quemada mediante la comparación
del área afectada con el tamaño de la palma del paciente,
que es aproximadamente igual a 1 % del área total de su
superficie corporal,
regla de lo* nueves Sistema que asigna porcentajes a sec­
ciones del cuerpo y así permite calcular la cantidad de
superficie de la piel que abarca el área quemada
síndrome de aplastamiento Trastorno metabólico impor­
tante que puede producir insuficiencia renal y muerte.
Se presenta cuando las extremidades u otras panes del
cuerpo aplastadas se quedan atrapadas durante perio­
dos prolongados.
síndrome de compartimiento Edema en un lugar reducido
que produce presión peligrosa; puede cortar la circula­
ción de la sangre o dañar tejidos delicados.
 e a M c c ié n
o envían a un taller de reparación de automóviles en la zona para atender a un hombre

L de 33 años que está sangrando. Al llegar, le indican que vaya al baño, donde encuentra
agachado sobre el lavabo a un hombre que sangra profusamente de una laceración en el ante­
brazo derecho. Dice que estaba esmerilando una parte y se le resbaló, lo que causó que el brazo
entrara en contacto con el esmeril.

¿Qué tipo de lesión tiene este paciente? Preguntas adicionales

A . Abierta
6. U n(a) _______ es sangre acum ulada dentro del
B. Cerrada
tejido dañado o en una cavidad corporal.
C . Quem adura
A. abrasión
D. Ninguna de las anteriores
B. laceración
¿Cóm o debe intentar controlar el abundante san­ C. avulsión
grado? D. hematoma
A. Presión directa y uniforme
7. L a _________es la capa interna de la piel que se
B . Apósitos de presión y/o férula
encuentra debajo de las células germinales de la
C . Torniquetes
epidermis.
D. Todo lo anterior A. dermis
Debe tratar de lim piar la tierra y otras sustancias B. fascia
extrañas, si las tiene a la vista. C . tejido graso subcutáneo
A. Verdadero D. m úsculo erector del pelo
B. Falso
8. Para tratar una lesión cerrada del tejido blando se
¿Qué tipo de tratamiento puede ayudar a controlar aplica la regla mnemotécnica R IC ES. La T ' significa:
el sangrado, aun cuando no hay ninguna fractura? A. inm ovilización
A. Férula B. hielo
B. Cabestrillo C . inyección
C . Venda D. aislamiento
D. Ninguna de k s anteriores
9. S i los órganos internos sobresalen por una herida
¿Cuál es el propósito principal de los apósitos y abierta, debe tratar de volver a acomodarlos dentro
vendajes? de la cavidad corporal.
A. Controlar el sangrado A. Verdadero
B. Proteger la herida B. Falso
C . Preven r la contam inación e infección
D. Todo lo anterior
 Capítulo 15 Lesiones de cara y cuello

■ In tro d u cció n ■ Lesiones de la columna vertebral, sin incluir las de la

Como paramédico, con frecuencia se encontrará con pacien­
tes que tienen lesiones >n la cara y el cuello. Por ejemplo,
casi 70 % de quienes sobreviven a colisiones de vehículos
automotores experimenta traumatismos faciales. Además
de estas situaciones, la violencia es una causa común de esLe
tipo de lesiones. Las medidas preventivas, como el uso de
bolsas de aire v la creación de leyes relativas a limites
de velocidad, uso del cinturón de seguridad y conducción
bajo la influencia de sustancias, han ayudado dism inuir las
fracturas de huesos faciales que resultan de colisiones de
vehículos automotores.
Los traumatismos faciales varían en su gravedad desde
una fractura de la nariz hasta la penetración de los grandes
vasos del cuello. Por ser de las regiones más expuestas del
cuerpo, la cara y el cuello con frecuencia están sujetos a fuer­
zas traumáticas que vari desde simples caídas y agresiones
hasta fuerzas no penetrantes directas en un accidente vehicu­
lar. Mientras que otras regiones del cuerpo en general están
cubiertas con ropa y equipo protector, la cara y el cuello no
tienen este mismo nivel de protección. Las lesiones en esta
región suelen ser as primeras que verá cuando llegue a donde
está el paciente; además, son de las más impresionantes. Debe
tener cuidado de no enfocarse sólo en estas lesiones distrae-
toras y correr el nesgo de pasar por alto otras que pongan en
riesgo la vida.
En este capítulo se presenta una revisión detallada de la
anatomía y fisiología de La cara y el cuello. También se comen­
tan las lesiones de estas panes, lo que incluye sus signos y
síntomas respectivos y su atención prehospitalaria apropia­
da. Los temas incluidos en este capítulo son los siguientes:
■ Lesiones de tejidos blandos en la región
■ Lesiones maxilofaciales
■ Lesiones oculares
■ Lesiones de los oídos
■ Lesiones de la boca y dientes
■ Lesiones de la pane anterior del cuello, incluidas las
penetrantes
médula espinal
En el capitulo 16, Lesiones de la cabeza y columna verte­
bral, se analizan lesiones especificas de la cabeza, la columna
vertebral y médula espinal. Es frecuente que ocurran junto
con los traumatismos faciales. Las lesiones que se analizan
en dicho capítulo incluyen las lesiones cerebrales traumáti­
cas, fracturas craneales y fracturas de la columna vertebral.
M A natom ía y fisiología
Los h u e so s fa c ia le s
Los huesos frontal y etmoides forman parte de la bóveda
craneal y la cara. Los 14 huesos faciales conforman la
estructura de la cara, sin que contribuyan a la bóveda cra­
neal. Esto incluye ambos maxilares, vómer, cornetes nasales
inferiores y los huesos cigomático. palatino, nasal y lagrimal
Los huesos faciales protegen a los ojos, nariz y lengua,
además de ser puntos de inserción para los músculos de la
masticación. La apófisis cigomática del temporal y la apó­
fisis temporal del cigomático forman el arco cigomático,
Figura 1 5 -2 que da forma a las mejillas.
Dos nervios importantes proporcionan la inervación sen­
sorial y motora de la cara: el trigémino (quinto par craneal) y
el facial (séptimo par craneal). El Lrigémino se ramifica en los
nervios oftálmico, maxilar y mandibular. El nerv io oftálm ico
(sensorial) se distribuye en la piel de la frente y párpado supe­
rior y en la conjuntiva. El nervio maxil.u (también sensorial
inerva la piel de la pane posterior de los lados de la nariz, pár­
pado inferior, mejillas y labio superior. El m-m» mandihiihn
(sensorial y motor) se distribuye en los músculos de la mas­
ticación y la piel del labio inferior, mentón, región temporal
y una parte del oído externo. El nei vjo Jai iaj se encarga de
inervar los músculos de la expresión facial.
El flujo sanguíneo a la cara proviene principalmente de
la arteria carótida externa, que se ramifica en las arterias tem­
poral, mandibular y maxilar. La cara está muy vasculanzada.

SITUACIÓ

Su a m b u la n c ia es c e s p a c h a d a c o m o u na se g u n d a u n id a d a un a c c id e n te v e h ic u la r. La p rim e ra e n lle g a r al s itio de

los h e ch o s le in fo rm a q u e tie n e n a dos p a c ie n te s tra u m a tiz a d o s en e s ta d o c rític o . Su u n id a d s e rá re s p o n s a b le
d e una m u je r de 21 años co n le sio n e s fa cia le s. C uando lle g a al s itio de los hechos, es d irig id o ha cia su p a cie n te . El
o tro e q u ip o le in fo rm a q ue la p a c ie n te v ia ja b a en la p a rte p o s te rio r de una c a m io n e ta tip o p ic k -u p c u a n d o el c o n ­
d u c to r p e rd ió el c o n tro l y se e s tre lló de fre n te c o n tra un á rb o l. La p a c ie n te no e s ta b a s u je ta de n in g u n a m a n e ra y
fu e lan za d a h a cia la ca b in a con la cara p o r d e la n te . Los p rim e ro s re s c a tis ta s han a p lic a d o las p re c a u c io n e s ra q u í­
d eas a n te s de su lle g a d a y la p a c ie n te e stá en d e c ú b ito d o rs a l s o b re la c a m illa ríg id a . T ie n e n u m e ro s a s c o rta d u ra s
y c o n tu s io n e s en la cara. No resp o n d e , tie n e re s p ira c io n e s ru id o s a s , y le sale s a n g re de la boca.
1. ¿C uál e s su p re o c u p a c ió n p rin c ip a l d e s p u é s de e s ta b le c e r la s e g u rid a d en el e s c e n a rio ?
2 . ¿C uál es el p rim e r p a so p a ra c o n tr o la r las v ía s a é re a s d e la p a c ie n te ?
 Sección 6 Trauma

por lo que tiende a sangrar abundantemente cuando sufre hueso. Luego de ella, la sangre y grasa pueden filtrarse libre­
lesiones. mente al seno maxilar.

Órbitas
Las órbitas son fosas cónicas que envuelven y protegen a los
ojos. Además del globo ocular y los músculos que los mue­
ven, la órbita contiene vasos sanguíneos, nervios y grasa.
Un golpe a un ojo puede causar una fractura del piso de
la órbita, ya que el hueso es muy delgado y se fractura fácil­
mente. Una fractura por estallido Ü H E B da por resul­
tado la transmisión de fuerzas desde el globo ocular mismo al
Parietal
La nariz
La nariz es uno de los dos puntos de entrada principales de
aire rico en oxigeno al cuerpo. E l tabique nasal, que divide
a las fosas nasales, se localiza en la línea media. Es frecuente
que esté desviado levemente hacia un lado u otro. La por­
ción externa de la nariz se forma principalmente de cartí­
lago.
Varios huesos relacionados con la nariz contienen cavida­
des llamadas s e n o s paranusale^ ( J l f f i l S Q ^stas porciones
huecas de hueso, revestidas de mucosa, disminuyen el peso
del cráneo y funcionan como cajas de resonancia para la voz;
su contenido drena en la cavidad nasal.

Frontal

Esfenoides
Globo
Huesos Temporal ocular
nasales
Lagrimal
C igom ático Fractura en
Vóm er el piso de
C om etes (conchas) la órbita
M axilares nasales m edio e inferior

M andíbula
(m axilar Inferior)
c a n a a Fractura por esta llid o de la ó rb ita izquierda.

El cráneo y sus com ponentes (vista fro n ta l).

Frontal

Etmoidal

Maxilar Esfenoidal
(profundo)

Apófisis cigomática
del temporal

Apófisis
del cigomático

A rco cigo m á tico . h i i 'i i i r á ^ A Senos paranasales.


Mandíbula y articulación temporomandibular
La mandíbula (maxilar inferior) es el gran hueso móvil de
la parte inferior de la cara y contiene los dientes inferiores.
Numerosos músculos de la masticación se insertan en la
mandíbula y sus tamos. El cóndilo posterior de la mandí­
bula se articula con el temporal en la articulación tempo­
rom andibular (A l N I). lo que permite el movimiento de la
mandíbula
Hioides
El hioides es un hueso semicircular que “ ilota" en la cara
anterior del cuello, justo bajo la mandíbula. Aunque en
realidad no es pane de la cara o el cráneo, brinda sostén y
estabiliza a la laringe, además de ser punió de inserción de
numerosos músculos importantes del cuello y la lengua.
C RANEO
Frontal
I Órbita
| Nasal
Cigomático
CARA— {
Maxilar
(superbr)
Mandíbula
I (maxilc.r inferior)
Las células aéreas m astoideas se localizan en la apófisis m astoi*
des. J u s to en plano a n te rio r a ésta, se localiza el o rific io a u d itiv o externo, que
conduce al co n d u cto au ditivo.
O jo s , o íd o s , c lie n te s y b o c a
Los ojos
El globo ocular es ura estructura esférica de aproximada­
mente 2.5 cm de diámetro que se localiza dentro de la órbita.
Los ojos se mantienen en su sitio gracias a tejido conectivo
laxo y varios músculos, que también controlan sus m ovi­
mientos. El nprvjn moto P iu la r común (tercer par cra­
neal) inerva los músculos de los que depende el movimiento
de los globos oculares y parpados superiores. También con­
tiene fibras nerviosas tarasímpáticas que causan la constric­
ción de la pup'la y la acomodación del cristalino. El nervio
óptico (segundo par craneal) proporciona el sentido de la
visión la¡<VlrVLif|
Las estructuras del ojo IfflflE IH fl incluyen las si­
guientes:
Capítulo 15 Lesiones de cara y cuello
figura 1 5 -6 N ervio óptico.
Esclerótica, la parte blanca del ojo. es
Parietal una cubierta resistente y fibrosa que
ayuda a mantener la forma del ojo y pro­
teger su contenido. En algunas enferme­
Temporal dades. como la hepatitis, la esclerótica
Occipital se vuelve amarilla (ictérica) debido a su
Orificio auditivo externo coloración por pigmentos biliares.
Apófisis mastcides
C ornea, la porción transparente ante­
Articulación temporomandibular rior del ojo situada sobre el iris y
la pupila. La opacidad de la córnea
durante el envejecimiento origina el
Vértebras cervicales trastorno llamado cataratas.
C on ju ntiva, delgada mucosa que recu­
bre a la esclerótica y la cara interna de
los párpados, sin que cubra al iris. La
cianosis se puede detectar en la conjun­
tiva cuando no resulta fácil evaluarla en
la piel de personas de piel oscura
■ Iris, la parte pigmentada del ojo que rodea a la pupila.
Consiste en músculos y vasos sanguíneos que se con­
traen y expanden para regular el tamaño de la pupila.
■ Pupila, el orificio circular ajustable del iris por el cual
pasa la luz hacia el cristalino. La pupila normal se dilata
con la luz tenue para permitir la entrada de más luz al
ojo y se constriñe con la luz brillante para disminuir la
cantidad de luz que entra en el ojo.
■ Cristalino, estructura transparente situada detrás de la
pupila y el iris que puede modificar su grosor para enfo­
car la luz en la retina, en la pane posterior del ojo.
■ Reúna, que se sitúa en la cara posterior del globo ocular
y es una estructura delicada de 10 capas de tejido ner­
vioso que se extienden desde el nervio óptico. Recibe
los impulsos luminosos y los convierte en impulsos
nerviosos, que se conducen por el nervio óptico al cere­
bro y se interpretan como visión.
 Sección 6 Trauma

La cámara posterior es la por­

ción del globo ocular situada entre
el iris y el cristalino que está llena
Compartimiento anterior lleno Compartimiento posterior
de humor acuoso lleno de humor vitreo del humor vitreo, sustancia gelati­
nosa que mantiene la forma del globo
Fóvea ocular. Si se pierde humor vitreo, es
imposible su reposición y el resultado
podría ser la ceguera.
Vena
Los rayos luminosos entran en
los ojos por las pupilas y luego se
Córnea enfocan en el cristalino. La imagen
formada por el cristalino se proyecta
Pupila en la retina, donde fibras sensoriales
forman el nervio óptico. Éste trans­
Cristalino Arteria
mite la imagen al cerebro, donde se
Ligamento Nervio óptico
convierte en imágenes conscientes en
suspensorio la corteza visual.
Retina Existen dos tipos de visión: cen­
Músculo ciliar
tral y periférica. La visión cení ral
Coroides
facilita ver objetos situados directa­
Esclerótica mente frente a la persona y se procesa
i en la mácula, que es la porción cen-
tfifflia U M E stru ctu ra s del ojo. i tral de la retina. El resto de la retina
procesa la v isión periférica, que per­
mite ver objetos laterales mientras la
mirada está dingida hacia delante.
I I aparato lagrimal secreta y drena las lágrimas. Éstas,
Glándula lagrimal
producidas en las glándulas lagrimales, drenan en los con­
ductos lagrimales y luego en sacos lagrimales, que se comuni­
can con la cavidad nasal a través del conducto nasoLt
Las lágrimas humedecen la conjuntiva lif f lf g l’P g l

U T r lE ffl El sistem a la g rim a l consiste en las glándulas
y conductos lagrim ales. Las lágrim as a ctúa n com o lu b ri­
cantes y e vita n la resequedad de la s u p e rfic ie a n te rio r de
los ojos.
La cám ara anterior es la porción del globo ocular
situada entre el cristalino y la córnea. Está llena del humor
acuoso, líquido transparente de consistencia acuosa. Si se
pierde humor acuoso durante una lesión ocular penetrante,
es repuesto gradualmente.
Oído
El oído se divide en tres partes anatómicas: oído externo,
medio e interno ia f llir im . El oído. c\u;jno consiste en el
pabellón de la oreja, conducto auditivo externo y porción
exterior del tímpano. El oído medio se conforma de la por­
ción interior del tímpano y los huesecillos del oído. El oído
interno consiste en el caracol y conductos semicirculares.
Las ondas sonoras entran en el oído por el pabellón d»
la oreja, que es la porción cartilaginosa externa y grande
del oído. Luego, recorren el conducto
hasta el tím pano. La vibración del sonido contra el tímpano
genera la vibración de los huesecillr tres peque­
ños huesos en la cara interna del tímpano. Estas vibraciones
se transmiten al conducto coclear en la sem ana oval, el
orificio entre el oído medio y el vestíbulo. El movimiento
de la ventana oval causa la vibración del liquido que con­
tiene la co d ea, una estructura en forma de concha en el
oído interno. En el caracol está el órgano de (. o rti. cuya
vibración estimula el movimiento de vellosidades que for­
man los impulsos nerviosos y éstos viajan al cerebro por el
nervio auditivo. Luego, el cerebro convierte estos impulsos
en sonidos.

OÍDO MEDIO
Conducto
auditivo Tímpano
externo
Martillo Yunque Estribo
E stru ctu ras del oído.
— - - ----- - --------------- ------
Dientes
En adultos, la boca normalmente contiene 32 dientes per­
manentes. Los dientes primarios o deciduos son los que se
caen durante la niñez. Los dientes permanentes están dis­
tribuidos en los arcos maxilar y mandibular. Los dientes en
cada uno de los lados del arco son imágenes especulares de
lo correspondiente al lado opuesto y forman cuatro cua­
drantes: superior derecho, superior izquierdo, inferior dere­
cho e inferior izquierdo. Cada cuadrante incluye un incisivo
central, un incisivo lateral, un canino, dos premolares y tres
molares Los terceros molares, o muelas del
juicio, aparecen ya avanzada la adolescencia.
La porción superior de los dientes, situada de manera
externa a la encía, es la tonina,, que tiene una o más cús­
pides. Bajo ella, están el cuello y la raíz o raíces. La cavi­
dad pulpar llena el centro del diente y contiene vasos san­
guíneos, nervios y tejido conectivo especializado, llamado
pulpa. La dentina y el esmalte rodean a la cavidad pulpar y
protegen al diente contra daños. La dentina, a la que corres­
ponde la mayor parte de la masa del diente, es mucho más
densa y resistente que el hueso. Las cavidades óseas para los
dientes se localizan en la mandíbula y maxilar superior y se
llaman alveolos. Los rebordes entre los dientes, llamados
rebordes alveoh res, están cubiertos por la e n c ía . que con­
siste en tejido conectivo engrosado y epitelio. Los dientes
Capítulo 15 Lesiones de cara y cuello
OÍDO INTERNO
Conductos
semicirculares
Ventana oval
Nervio
vestibular
Nervio
coclear
Caracol
Vestíbulo
Ventana redonda
Trompa de
Eustaquio
------ - ----J
se insertan en el hueso alveolar por medio de la membrana
periodontal
Boca
La digestión se inicia en la boca con la mastic ación de los ali­
mentos con los dientes. Durante la masticación los alimentos
se mezclan con secreciones ele las glándulas salivales.
La lengua, estructura muscular situada en el piso de la
boca, es el órgano gustativo pnncipal. además de ser parte
imponante en la emisión del habla y en la masticación y
deglución de los alimentos; se inserta en la mandíbula e hioi-
des, está cubierta por mucosa y se extiende desde la pane
posterior de la boca hacia arriba y adelante, hasta los labios
m ir a »
Los nervios hipogloso, glosofaríngeo, trigémino y
facial inervan la boca y sus estructuras. El n e rv io hipo
gloso (decimosegundo par craneal) proporciona la función
motora a los músculos de la lengua. El nervio glosofarin-
¿eo (noveno par craneal) proporciona sensaciones gusta­
tivas a las porciones posteriores de la lengua y tiene fibras
parasimpáticas para las glándulas salivales a ambos lados de
la cara. El nervio mandibular, rama del nervio trigém ino
(quinto par craneal) proporciona inervación motora a los
músculos de la masticación. El nervio facial (séptimo par
craneal) contiene fibras para la sensaciones gustativas de
 Sección 6 Trauma

Conducto
parotídeo

Glándula
parótida
Molares
Músculos
másete ros
Premolares

Canino Conducto

o Incisivos
submandibular

Glándula
Glándula sublingual submandibular

Esmalte
Dentina Corona liU ldiJU I G lándulas y m úsculos de la boca.
Membrana periodontal

Pulpa con nervios y

vasos sanguíneos

Conducto radicular,
que combina nervios - Raíz
y vasos sanguíneos
Cartílago Arterias
tiroides carótidas

Músculo
esternocleido-
mastoideo
Dientes y boca en el adulto. A . Los incisivos
se usan para m order. Los caninos, para de sg arra r los a li­
m entos. Los prem olares y m olares se u tiliz a n para tritu ra r
y aplastar. B. Cada d ie n te con tien e nervios y vasos san­
guíneos.
Traquea
Cartílago cricoides Membrana cricotiroidea

los dos tercios anteriores de la lengua y para las sensaciones
cutáneas de la lengua y paladar, además de proporcionar
fibras motoras para la activ idad de todos los músculos de la
expresión facial.
C a r a a n t e r i o r d e l c u e llo
Las estructuras principales de la cara anterior del cuello inclu­
yen los cartílagos tiroides y cricoides, tráquea y numerosos
músculos y nervios Los vasos sanguíneos prin­
cipales de esta área son las arterias carótidas internas y exter­
nas y las venas yugulares externas J2 B É B D E I
Las arterias vertebrales tienen trayecto lateral a las vértebras
cervicales en la pane posterior del cuello.
l.as arterias principales del cuello, las carótidas y verte­
brales. proporcionan directamente sangre oxigenada al ce-
o n A natom ía de la cara a n te rio r del cuello.
rebro. Por lo tanto, además de causar sangrado masivo y
choque hemorrágico, la lesión de cualquiera de estos gran-
Poblaciones esp ecia les
Las personas de edad m uy c o rta y las de edad avanzada
son más propensas a las caídas, p o r lo que tam bién
están en m ayor riesgo de s u frir lesiones. A sim ism o, los
tra u m a tis m o s no accidentales son un fa c to r de riesgo
im p o rta n te en ancianos y en la población pediátrica.

Facial
Carótida interna
Carótida
S e n o carotideo externa
Tiroidea
superior
Vertebral
Carótida
primitiva
Subclavia --- Tronco arterial
braquiocefálico
lilfflg fE fliK l A rte ria s del cuello.
des vasos puede m xlucir hipoxia cerebral, infarto, embolia
gaseosa o déficit neurológico permanente.
Otras estructuras clave de la cara anterior del cuello que
podrían sufrir lesiones por mecanismos penetrantes o no
penetrantes son el nervio vago, conducto torácico, esófago,
tiroides y glándulas paratiroides. nervios craneales infe­
riores, plexo braquial (del que depende la función de los
brazos y manos) tejidos blandos y aponeurosis, y diversos
músculos.
La cantidad p ro p o rcio n a lm e n te m ayo r de área de
s u p e rfic ie c o rpo ra l en la cabeza y el cu ero cabelludo
de lactantes y niños que em piezan a ca m inar in c re ­
m enta las probab ilidades de lesiones en la cara y el
cu ero cabelludo, de m odo que la pérdida de sangre
re su lta n te en este g ru p o de edad puede volverse signi­
fic a tiva con gran rapidez.
El primer aspecto del que debe encargarse en el escenario
es la seguridad. Evalúe el impacto de peligros sobre la aten­
ción del padenie y encargúese de ellos. También evalúe el
potencial de videncia. Si está respondiendo a un accidente
vehicular, asegúrese de que el tráfico esté controlado y que
Capítulo 15 Lesiones de cara y cuello
Retromandibular
Yugular interna
Yugular externa Facial
Yugular interna
Subclavia Tiroidea superior
Tronco venoso
braquiocefálico superior
derecho
Venas del cuello.
haya en operación personal con medidas protectoras imple-
mentadas. que incluyan el uso de vestimenta de seguridad
conforme a los requisitos legales.
Asegúrese de que usted y su equipo tomen las precau­
ciones estándar, con los guantes y protección ocular como
mínimo. Aplique dichas precauciones antes de acercarse al
escenario para minimizar su exposición directa a líquidos
corporales. El color de la sangre y la forma en que se la apre­
cia a través de la ropa frecuentemente permite identificar a
pacientes con una lesión abierta cuando se acerca al escena­
rio. Determine el número de pacientes y considere si necesita
recursos adicionales o especializados en el sitio.
Una vez que haya determinado que el escenario es
seguro, empiece por evaluar el mecanismo de lesión (M L).
Preste mucha atención siempre que haya un M L significativo.
Determine cuantos pacientes están afectados.
V aloración p rim a ria
Cuando hay traumatismos graves, las lesiones de tejidos
blandos tienen menor prioridad que el control de las vías
aéreas, la ventilación inadecuada y la hemorragia. No per­
mita que las lesiones de tejidos blandos lo distraigan de proble­
mas que pongan en riesgo la vida y que podrían no ser evidentes
de inmediato.
F o rm arse u n a im p re sió n g e n e ra l
Una vez asegurada la escena y que se hayan aplicado las pre­
cauciones estándar, determine rápidamente si hay proble­
mas que pongan en riesgo la vida. Fórmese una impresión
general a medida que se acerca al paciente. Si éste podría
tener una lesión del cuello o la columna vertebral, asigne a
un miembro de su equipo para que realice la inmovilización
manual. Verifique la respuesta incluso cuando el paciente
tenga una lesión de tejidos blandos aparentemente inocua
en la cabeza. Administre oxigeno en llujo alto a todos los
pacientes cuyo nivel de conciencia esté alterado, además de
transportarlos de inmediato
 Sección 6 Trauma

Vías a é re a s y v e n tila ció n Circulación

Evalúe las vías aéreas tan pronto esté junto al paciente.
Continúe protegiéndolo contra lesiones raquídeas adicio­
nales. Si el paciente no responde o tiene alteración signifi­
cativa del nivel de conciencia, considere la inserción de una
vía aérea artificial bucofaríngea o nasofaríngea. Recuerde
que las vías aéreas nasofaríngeas están contraindicadas
en caso de presunción de fractura craneal basilar o de la
lámina cribosa.
Determine si hay movimiento de aire por la nariz, boca
o estoma. Cuando estén presentes, aspire de inmediato la
sangre, el vómito u otra sustancia de las vías aéreas. En caso
de traumatismo directo de las vías aéreas, éstas podrían
verse afectadas gravemente. Las lesiones de tejidos blandos
que ocasionan flujo de sangre hacia las vías aéreas también
pueden ser muy difíciles de controlar. Corrija de inmediato
cualquier factor que interfiera en la permeabilidad respirato­
ria; que el paciente no tenga permeables las vías aéreas puede
llevarlo a la muerte con rapidez.
Evalúe la ventilación del paciente. Determine si es
anormalmente lenta o rápida, o demasiado profunda o
superficial. Enfrente la alteración significativa de la ventila­
ción mediante el uso de una mascarilla sin reinhalación con
oxígeno a 15 L/min o un dispositivo de bolsa-mascarilla
con oxígeno complementario. La frecuencia o profundi­
dad respiratorias inadecuadas que ponen en entredicho la
ventilación deben hacer que actúe de inmediato. Podría ser
necesario el manejo avanzado de las vías aéreas.
Palpe el pulso y evalúe el color, la temperatura y el estado
de la piel. En ausencia del pulso, emprenda las medidas de
reanimación. Cuando palpe el pulso, determine si es anor­
malmente rápido o lento. Palpe e inspeccione la piel en
cuanto a color, temperatura y estado. La piel pálida o lívida
apunta a perfusión inadecuada, mientras que la piel fría y
húmeda es indicador temprano de choque.
En caso de haber sangrado significativo visible, debe
comenzar de inmediato las medidas necesarias para con­
trolarlo ya que éste pone en riesgo inmediato la vida y se
debe controlar rápidamente con los métodos apropiados.
Después de considerar el M L y formarse una idea en cuanto
al posible origen del sangrado, exponga la parte corporal
respectiva.
Si un traumatismo significativo probablemente ha
afectado varios sistemas o aparatos corporales, exponga al
paciente y realice un examen rápido para asegurarse de que
ha identificado todos los problemas y lesiones. Un examen
rápido de 60 a 90 s podría permitir la identificación de fac­
tores que le ayuden a determinar si se requiere el transporte
rápido del paciente. Empiece por la cabeza y el cuello mien­
tras inmoviliza manualmente la cabeza. Cuando termine,
aplique un dispositivo de inmovilización de la columna ver­
tebral cervical, si todavía no lo ha hecho. En caso de iden­
tificar problemas que podrían volverse inestables, como la
distensión abdominal o una fractura femoral, se requiere el
transporte rápido e inmediato del paciente.

s it u a c ió iS H I
Su co m pa ñ ero prepara el equipo de aspiración p o r tá til y cuando abre la boca de la paciente para in s e rta r la sonda de aspi­
ración, le in fo rm a que siente cre p ita ció n y al parecer el m a xila r s u p e rio r se m ueve. Adem ás, a d v ie rte sangre y un líquido
tra n sp a re n te que p roviene de la nariz de la paciente.

Tiempo de re gistro : 1 m inuto

Aspecto I (no responde), tra u m a tis m o facial
Nivel de conciencia No responde
Vía aérea O bstruidas p o r sangre
Ventilación R onquidos
Circulación D ism inuida

3 . ¿O ué tip o d e fra c tu ra fa c ia l p o d ría te n e r e s ta p a c ie n te ?

4 . ¿D e q u é m o d o e s te tip o de fra c tu ra fa c ia l a fe c ta la s e le c c ió n de un d is p o s itiv o de v ía s a é re a s a r tific ia le s

a p ro p ia d o ?

D ecisión de tra n s p o rte
Los pacientes con traumatismo significativo (M L signifi­
cativo) deben ser transportados rápidamente. El tiempo
óptimo en la escer.a es menor de 10 minutos (los llamados
“ 10 de platino") y toda intervención que pueda realizarse en
el transporte se debe postergar hasta que esté en la ambu­
lancia. Los pacientes con lesiones aisladas (sin M L signifi­
cativo) por lo general pueden ser manejados de manera
óptima mediante el tratamiento cuidadoso de las lesiones
en la escena.
Aunque con la mayoría de los pacientes no se requiere
subirlos de inmediato a la ambulancia y transportarlos, exis­
ten ciertos trastornos para los cuales el tratamiento es lim i­
tado en el campo y, por consiguiente, el transporte inme­
diato es la mejor opción. La lista siguiente ayuda como guía
para determinar los hallazgos en pacientes en que se nece­
sita el transporte inmediato:
■ Impresión general inicial desfavorable
■ Alteración del nivel de conciencia
■ Disnea
■ Signos vitales anormales
■ Choque
■ Dolor intenso
Consulte el esquena de decisión de clasificación de
campo del American College o f Surgeons Committe on
Trauma, que se analiza en el capítulo 13, Visitó general de
trauma.
Cuando los pacientes tienen signos de sangrado interno
significativo o no se puede controlar el sangrado significa­
tivo visible, su estado rápidamente puede volverse inesta­
ble. El tratamiento debe ser dirigido a controlar con pronti­
tud los factores que ponen en riesgo la vida y proporcionar
transporte rápido. Signos como taquicardia, taquipnea,
pulso débil y piel fría, húmeda y pálida implican la necesi­
dad de transpone rápido. En cualquier paciente con un M L
significativo, deie haber presunción de lesiones internas y
choque, y se le debe transportar con prontitud. No espere a
que aparezcan los signos de choque, preste mucha atención
al estado del paciente y revalúe sus prioridades y decisión
de transporte en la medida necesaria.
^]IE^SS¿2«EEE!!!K2!25L,■
Obtener información es un paso importante para determi­
nar cómo se lesionó el paciente. ¿Hubo algún factor des­
encadenante? I ’or ejemplo, ¿se cayó el paciente porque se
mareó o porque tropezó con un gato? Podría haber razones
médicas que lleven al traumatismo. Pregunte al paciente (si
éste conserva el estado de alerta y puede responder) o a sus
familiares o tesagos ac erca de la lesión, por ejemplo:
Capítulo 15 Lesiones de cara y cuello
■ ¿Tenía el paciente puesto el cinturón de seguridad?
■ ¿A qué velocidad viajaba el vehículo?
■ ¿Qué tan alto es el sitio desde el cual cayó el paciente?
■ ¿Perdió la conciencia?
■ ¿Qué tipo de arma se usó?
Anote la información en el registro de atención prehos-
pitalaria y úsela durante la transferencia del paciente al
hospital.
Hay que esforzarse al máximo en obtener un interroga-
tono SAM PLE del paciente. El uso de O PQ RST podría brin­
darle algo de información sobre lesiones aisladas de las extre­
midades. Usted tiene la oportunidad de interrogar al paciente
mucho antes del examen físico en el servicio de urgencias.
Toda información que obtenga será valiosa si el paciente
pierde el sentido.
Cuando el paciente no responde y los testigos o familia­
res no pueden aportar información, un brazalete o collar de
alerta médica podría ser su única fuente de información para
un interrogatorio SAM PLE.
■ E valuación s
1.a evaluación secundaria es un examen más sistemático de
cabeza a dedos de los pies o dirigido y se usa para iden­
tificar lesiones que podrían haber sido pasadas por alto
durante la evaluación primaria. En algunos casos, como un
paciente con lesiones graves o cuando el tiempo de trans­
porte es corto, podría no tener tiempo suficiente para la
evaluación secundaria. En otros, dicha evaluación podría
tener lugar de camino al servicio de urgencias.
El examen físico en general se realiza de camino al hospi­
tal y debe hacer que reconsidere o reconíirme su decisión de
transporte inicial.
La evaluación del aparato respiratorio debe incluir la
observación y escucha en búsqueda de signos de problemas
de las vías aéreas. Mire al paciente y hágase las preguntas
siguientes:
1. ¿Está el paciente en la posición de trípode?
2. ¿Cuáles son el color y estado de la piel?
3. ¿Hay signos de aumento del esfuerzo respiratorio,
como retracciones, aleteo nasal, respiración con los
labios fruncidos o uso de los músculos auxiliares de
la respiración?
A continuación, escuche el movimiento de aire en la
boca y nariz del paciente. Luego, ausculte los ruidos respi­
ratorios con el estetoscopio; deben ser claros e iguales bila­
teral, anterior y posteriormente. Determine la frecuencia y
calidad de las respiraciones del paciente. Por último, evalúe
en búsqueda de movimientos asimétricos de la pared torá­
cica y trate de identificar las crepitaciones o enfisema sub­
cutáneo.
 31 Sección 6 Trauma
Debe serle posible evaluar con rapidez la frecuencia y
calidad del pulso; determinar el estado, color y temperatura
de la piel, y evaluar el tiempo de llenado capilar.
Evalúe el sistema nervioso para recopilar datos iniciales
acerca de su paciente. Este examen debe incluir lo siguiente:
■ Nivel de conciencia: use AVDI
■ Tamaño y reactividad pupilares
■ Respuesta motora
■ Respuesta sensorial
Evalúe el sistema musculoesquelético mediante la rea­
lización de un examen detallado de todo el cuerpo. Busque
DG\P-BLS. Evalúe el tórax, el abdomen y las extremidades
en busca de sangrado oculto y lesiones. Gire el cuerpo del
paciente como unidad y evalúe la cara posterior del torso en
búsqueda de lesiones. Una vez evaluada la espalda, puede
girar de nuevo el cuerpo del paciente y ponerlo boca arriba
sobre una camilla rígida, esto seguido de estabilización raquí­
dea completa. Al girar el cuerpo del paciente y fijarlo a una
camilla rígida u otro dispositivo de estabilización de todo el
cuerpo, debe tomar en consideración las lesiones identifica­
das durante la evaluación primaria.
Evalúe todas las regiones anatómicas en busca de los sig­
nos y síntomas siguientes:
■ Ojos de mapache, signo de Battle o drenaje de sangre
u otro liquido por los oídos o la nariz.
■ Distensión de venas yugulares y desviación de la
tráquea. (Preste atención especial en pacientes con
estoma o traqueostomía.)
■ Inestabilidad pélvica. (Vea la cara del paciente mien­
tras palpa en búsqueda de inestabilidad. Si advierte un
gesto o inestabilidad durante la palpación en la linea
media, no continúe con la palpación posterior de las
crestas iliacas.)
■ Distensión, hinchazón, reflejo protector, hipersensibi-
lidad o rigidez en cualquiera de los cuatro cuadrantes
del abdomen. (Si el abdomen está hipersensible, cabe
esperar sangrado interno.)
Además de evaluar en búsqueda de los signos y síntomas
precedentes, verifique las extremidades y registre el pulso y la
¡unción motora y sensorial. Preste atención especial a la apa­
rición de sangre en sus guantes.
Es importante evaluar de nuevo los signos vitales para
identificar si la condición del paciente se vuelve inestable.
Recuerde que las lesiones de tejidos blandos pueden causar
choque, incluso sin un M L significativo. La revaluación de los
signos vitales del paciente le permite entender qué tan bien o
mal tolera éste la lesión.
Debe revaluar frecuentemente el estado del paciente de
camino al hospital, esto de manera conjunta con cualquier
intervención necesaria. Un paciente en condición estable
debe ser revaluado cada 15 min, mientras que se justifica
repetir el examen cada 5 min en casos más graves. Como
parte de esta evaluación debe medir y evaluar los signos
vitales, verificar cualquier intervención y vigilar el estado
del paciente.
Repita la evaluación primaria y confirme si todavía es
eficaz el tratamiento que proporcionó. Identifique y trate los
cambios en el estado del paciente. Es muy importante reva-
luar a un paciente con una lesión abierta de tejidos blandos.
Es frecuente que otro personal de servicios de emergencia
haya cubierto y vendado una herida antes de su llegada. Por
lo tanto, debe revaluar la lesión con regularidad; es posible
que necesite aplicar apósitos adicionales sobre los apósitos o
vendajes iniciales.
Poblaciones esp ecia les
En pacientes g e riá tric o s , la escasa ton icid a d de la piel y
la pérdida de grasa c o rp o ra l pueden p ro d u c ir lesiones
sig n ific a tiv a s de tejidos blandos incluso en presencia
de un ML sencillo. La terapia con antico a g u la n te s en
pacientes m ayores puede llevar a pérdida sanguínea
s ig n ific a tiv a con lesiones m enores. Adem ás, hallazgos
físicos n o rm a lm e n te insig nificantes, com o los m o re to ­
nes y laceraciones m enores, pueden ser in dicativos de
tra u m a tis m o grave subyacente, com o las lesiones cere­
brales traum áticas.
Su comunicación y documentación deben incluir una
descripción del ML, la posición en la que encontró al paciente,
la ubicación y descripción de lesiones, y una narración exacta
de cómo trató estas lesiones. En pacientes con lesiones abier­
tas y sangrado externo grave, es importante reconocer, calcu­
lar e informar la cantidad de sangre perdida y con qué rapidez
se perdió.
Poblaciones esp ecia les
Los adolescentes que exp e rim e n ta n tra u m a tis m o s
faciales p ro bab lem e nte tengan m iedo a la d e s fig u ra ­
ción. Es im p o rta n te que tenga un plan para m anejar
esto con ellos.
A te n c ió n m é d ic a d e u r g e n c ia
La atención de urgencia general de lesiones de la cara y el
cuello debe enfocarse en la protección de las vías aeras. Los
problemas de las vías aéreas son el resultado más peligroso
de las lesiones de la cara y el cuello.
 Capítulo 15 Lesiones de cara y cuello

Evalúe de manera frecuente iodos los vendajes. Si la san­

gre continúa empapando los vendajes, use métodos adiciona­
les de control del sangrado, que se analizan más adelante en
el capitulo.
Aunque la mayoría de las lesiones de tejidos blandos no
es grave, a falla de tratamiento apropiado pueden causar pér­
dida sanguínea considerable e incluso choque. El tratamiento
apropiado de las lesiones abienas de tejidos blandos permite
minimizar las complicaciones comunes, como sangrado, cho­
que, dolor e infección. Debe exponer todas las heridas, con­
trolar el sangrado y estar preparado para tratar el choque en
el paciente.
Las lesiones cerradas de tejidos blandos pueden poner
en riesgo la vida a falta de tratamiento apropiado. Evalúe y
maneje todo lo qae ponga en riesgo las vías aéreas, ventila­
ciones y circulación del paciente. Todos los pacientes con
lesiones cerradas imponentes de tejidos blandos deben reci­
bir oxígeno con una mas:arilla sin reinhalación.
Las lesiones cerradas de te jid o s blandos en la
Se deben inmovilizar las extremidades adoloridas, hin­ cara podrían indicar lesiones subyacentes más graves.
chadas o deformadas. Al inmovilizar este tipo de lesiones,
recuerde evaluar los pulsos y la función motora y sensorial
del paciente antes y después de aplicar la inmovilización. No
se olvide de doct mentar la presencia o ausencia de pulsos y Aunque estos objetos pueden dañar los nervios faciales,
cualquier cambio. el riesgo de deterioro de las vías aéreas es de consecuen­
En las secciones siguientes, se cubren la evaluación cias mucho más graves. Esto resulta especialmente válido
y el tratamiento de lesiones específicas, si bien se deben cuando el objeto se incrusta en la mejilla, ya que el sangrado
manejar constantemente las vías aéreas de cualquier bucofaringeo masivo puede originar obstrucción de vías
paciente con lesiones de la cara o el cuello, sin importar el aéreas, broncoaspiración y problemas ventilatorios. Ade­
tipo de lesión. más, la sangre es un irritante gástrico. La deglución de unas
cuantas cucharadas de sangre puede hacer que un paciente
vomite, lo que aumenta todavía más las probabilidades de
F is io p a to lo g ia , e v a lu a c ió n y m a n e jo broncoaspiración.

d e le s io n e s f a c ia le s

F isio p ato lo g ia
Lesiones de tejidos blandos
Aunque las lesiones de tejidos blandos de la cara (laceracio­
nes, abrasiones y avulsiones) pocas veces ponen en riesgo la
vida por sí solas, su presencia, en especial después de un M L
significativo, apunta a la posibilidad de lesiones más graves
(p. ej., lesión crc.neoencefálica cerrada o lesión raquídea cer­
vical). Además, las lesiones masivas de tejidos blandos de la
cara, en especial si se acompañan de traumatismo bucofa-
ríngeo y sangrado, pueden comprometer las vías aéreas del
paciente y llevat a problemas ventilatorios.
Debe estar muy atento cuando un paciente tiene lesio­
nes cerradas de tejidos blandos de la cara, como las con­
tusiones y hematomas Estos indicadores de
traumatismo por fuerzas no penetrantes apuntan a la posibi­
lidad de lesiones subyacentes más graves.
Podría haber objetos que se incrusten en los tejidos
blandos o huesos de la cara en caso de traumatismo facial.
C o n s e jo s im p o r ta n te s
Tenga cuidado cuando evalúe a un paciente con lesio­
nes de te jidos blandos de la cara, en especial si ha
e xp e rim e n ta d o un m ecanism o de lesión sig n ific a tiv o .
A unque las laceraciones y avulsiones faciales con fre ­
cuencia son m uy evidentes e im presionantes, no siem ­
pre son la lesión que más pone en riesgo la vida del
paciente.
Fracturas maxilofaciales
Es común que ocurran fracturas maxilofaciales cuando los
huesos faciales absorben la energía de un impacto fuerte.
Las fuerzas aplicadas podrían ser de consideración. Por
ejemplo, se requiere una fuerza de 150 g (g = aceleración
del cuerpo debida a la fuerza gravitacional) para fracturar
el maxilar superior; una fuerza de tal magnitud probable­
mente causará también lesiones cerebrales traumáticas y
 Sección 6 Trauma
lesiones raquídeas cervicales. Por lo tanto, cuando evalúe
a un paciente con presunta fractura maxilofacial, debe pro­
teger la columna vertebral cervical y vigilar los signos neu-
rológicos del paciente, de manera específica su nivel de
conciencia.
El prim er indicio de la presencia de una fractura
maxilofacial suele ser una equimosis, por lo que una man­
cha de color azul y negro en la cara debe alertarlo res­
pecto a esta posibilidad. De igual modo, una laceración
facial profunda debe aumentar la presunción de que el
hueso subyacente pueda estar fracturado, además de que
el dolor sobre un hueso tiende a sustentar la presunción
de fractura. Los signos y síntomas generales de las fractu­
ras maxilofaciales incluyen equimosis, hinchazón, dolor a
la palpación, crepitación, maloclusión dental, deformida­
des o asimetrías faciales, inestabilidad de los huesos facia­
les, deterioro de los movimientos oculares y trastornos
visuales.
Fracturas nasales Los huesos nasales no son estructural-
mente tan resistentes como los otros huesos de la cara, de
modo que las fracturas nasales son las más comunes en la
cara y se caracterizan por hinchazón, hipersensibilidad y
crepitación cuando se palpan los huesos nasales. La defor­
midad de la nariz, si la hay, en general consiste en desplaza­
miento lateral del hueso nasal respecto a su posición normal
en la linea media.
Las fracturas nasales, al igual que cualquier otra fractura
maxilofacial. con frecuencia se complican con la presen­
cia de sangrado nasal (ep istaxis) anterior o postenor, que
puede poner en riesgo las vías aéreas del paciente.
Fracturas y luxaciones mandibulares En segiAdo lugar de
frecuencia, detrás de las fracturas nasales, las fracturas
de la mandíbula por lo regular resultan de traumatismo
por fuerzas masivas no penetrantes al tercio inferior de la
cara; son particularmente comunes después de una lesión
por agresión. Debido a la forma de la mandíbula y la
fuerza necesaria para fracturarla, es posible que se frac­
ture en varios lugares y, por lo tanto, sea inestable a la pal­
pación. El sitio de fractura más común es el ángulo de la
mandíbula.
Debe suponer fracturas mandibulares en pacientes
con historial de traumatismo por fuerzas no penetrantes
en el tercio inferior de la cara que también tengan malo-
c lu sion dental (alineación inadecuada de los dientes),
entum ecim iento del mentón e im posibilidad para abrir la
boca. Otros signos son la hinchazón y equimosis sobre
el sitio de la fractura (por ejemplo, en el piso de la boca)
y la avulsión parcial o completa de dientes. Cuando el
paciente mueve la mandíbula para tratar de hablar y res­
ponder sus preguntas, tome nota de los síntomas de dolor,
como la dism inución del movimiento mandibular normal.
Podría haber casos en los que provoque hipersensibilidad.
por ejemplo, al palpar sitios específicos de la mandíbula,
como cerca de las articulaciones o en puntos de impacto
específicos. Esta así llamada “ hipersensibilidad puntual” y
dolor con el movimiento permiten identificar lesiones que
los pacientes podrían no señalar porque los distraen otras
lesiones.
La luxación de la articulación temporomandibular
(ATM ) podría ocurrir como resultado de traumatismos por
fuerzas no penetrantes en el tercio inferior de la cara, si bien
esto no es frecuente. Lo más usual es que estas luxaciones
resulten de bostezos exagerados u otras acciones con las que
se abre ampliamente la boca. El paciente siente un “chas­
quido” y no puede cerrar la boca, que queda bloqueada en
una posición muy abierta. Los músculos de la mandíbula
tarde o temprano experimentan espasmos, lo que causa
dolor intenso.
Fracturas maxilares Las fracturas del maxilar superior
son las más comunes relacionadas con mecanismos que
producen traumatismo facial masivo no penetrante, como
los accidentes vehiculares, caídas y agresiones. Producen
hinchazón facial masiva, inestabilidad de los huesos cen­
trales de la cara, maloclusión y aspecto alargado de la cara
del paciente. Las estructuras centrales de la cara incluyen
el maxilar superior, cigomático, piso de la órbita y nariz.
Las frac tinas de l e Io n faiifllf.iKflkfc se clasifican en tres
categorías;
■ F ractura de Le Fort I. Una fractura horizontal del maxi­
lar superior que abarca el paladar duro y la pane infe­
rior del maxilar superior, que quedan separados del
resto del cráneo
■ F ra ctu ra de Le F ort II. Fractura de forma piramidal,
que abarca el hueso nasal y porción inferior del maxi­
lar superior
■ F ra ctu ra de Le F ort III (disyunción crancofaciaO.
Fractura de los huesos del centro de la cara, que los
separa en su totalidad del cráneo
Las fracturas de Le Fort pueden ocurrir como fracturas
aisladas (Le Fon I) o en combinación (Le Fon l y II), lo que
depende de la ubicación del impacto y la magnitud del trau­
matismo.
Fracturas de la órbita Un paciente con una fractura de
la órbita (como una fractura por estallido IFigura 15-31)
podría informar de visión doble (d ip lo p ia) y pérdida
de sensaciones por arriba de la ceja o sobre la m ejilla de
manera secundaria al daño nervioso correspondiente. La
lesión aislada usualmente se debe a la aplicación de pre­
sión al globo ocular por objetos con radio cuya curvatura
es de 5 cm o menos. Esto habitualmente sería un objeto
que golpea la región durante actividades deportivas, como
una pelota de béisbol o el disco del hockey sobre hielo.

Fracturas je Le Fort. A . Le Fort I. B. Le Fort II. j
C. Le Fort III.
L.a lesión podría hacer que el paciente tenga reducción de
las sensaciones en áreas que inerva el n en io infraorbitario.
Esta área se exLiende desde la punta de la nariz, incluye las
fosas nasales y sigue el borde del maxilar superior, para
luego trazar una cu n a y llegar a la sien. Este sínioma se
conoce como hipocstesia infraorbitaria. Además, el globo
ocular podría estar reí raído posteriormente, al espacio
creado al agrandarse la órbita, lo que se llama enoftalmos
traumático.
Es posible que haya escurrimiento nasal masivo, ade­
más de que con frecuencia ocurre el deterioro visual. Las
fracturas de la órbita inferior son el tipo más común y pue­
den causar parálisis de la vista ascendente (el ojo lesionado
no puede seguir el dedo del examinador hacia arriba en la
línea media).
Fracturas cigomáticas Las fracturas del cigomático, el
hueso del pómulo, por o general resultan de traumatismo
no penetrante secundar.o a accidentes vehiculares y agre-
Capítulo 15 Lesiones de cara y cuello
C onsejos im portantes
Evalúe los m ovim ientos oculares en todos los planos en
í pacientes con posible fra c tu ra facial.
sienes. Cuando hay fractura del cigomático. el lado corres­
pondiente de la cara del paciente parece aplanado y hay-
pérdida de sensaciones sobre la mejilla, nariz y labio supe­
rior; también podría haber pérdida de la vista ascendente.
Otras lesiones relacionadas comunmente con las fracturas
cigomáticas son las fracturas orbitarias, lesiones oculares y
epistaxis.
C onsejos im portantes
Todo paciente con una lesión craneoencefá lica s ig n ifi­
cativa tam bién tie n e lesión raquídea cervical, hasta que
se dem uestre lo co n tra rio .
E v a lu a c ió n
En el se resumen las características de diver­
sas fracturas maxilofaciales. No es importante distinguir
entre ellas en la atención prehospitalaria; esta determina­
ción requiere evaluación radiográfica, usualmcnte con TAC
(tomografía axial computarizada), en el senMcio de urgen­
cias. Son consideraciones mucho más importantes la eva­
luación rápida del paciente, atención a trastornos que pon­
gan en riesgo la vida, precauciones raquídeas completas y
transporte con prontitud.
Es d ifícil evaluar esta parte del cuerpo sin estudios
radiológicos y las estructuras subyacentes pueden dañarse
con facilidad, de modo que la evaluación es sobre todo c lí­
nica, lo cual significa que usará sus habilidades de obser­
vación visuales y táctiles, no equipo de diagnóstico. Preste
atención especial a la hinchazón, deformidad, inestabili­
dad y pérdida de sangre. Evalúe la función de los nenrios
craneales, ya que signos sutiles pueden ayudarle a deter­
m inar la magnitud de la lesión. Asegúrese de inspeccionar
visualmente la bucofaringe en busca de signos de epistaxis
posterior. Esto incluye la presencia franca de sangre que
continúa escurriendo por la parte posterior de la garganta
después de haber controlado la epistaxis anterior sencilla.
Puede ser casi imposible controlar la epistaxis posterior
en la atención prehospitalaria, por lo que debe alertar al
servicio de urgencias respecto a esta situación, de modo
que se tenga equipo de manejo avanzado de vías aéreas
listo a su llegada.
 Sección 6 Trauma

deben realizarse con suma cautela y con aprobación de

Cuadro 15-1 Resumen de fracturas la dirección médica. Después de establecer y mantener la
maxilofaciales permeabilidad de las vías aéreas, evalúe la respiración del
Signos y síntomas pacienLe e intervenga según sea apropiado. Administre oxí­
Lesión
geno al 100% con una mascarilla sin reinhalación en caso
Fracturas m ú ltip le s ■ H inchazón facial m asiva de que el paciente respire de forma adecuada. Los pacien­
de huesos faciales ■ M aloclusión dental tes que respiran inadecuadamente (es decir, frecuencia
■ D eform idades palpables muy rápida o muy lenta, volumen de ventilación pulmonar
■ Epistaxis a n te rio r o p o s te rio r inadecuado [ventilación superficial) o patrón irregular de
Fracturas ■ Pérdida de sensaciones en plano inhalaciones y exhalaciones) deben recibir ventilación por
cigom ática s in fe rio r a la ó rb ita dispositivo de bolsa-mascarilla con oxigeno al 100%. Man­
y o rb ita ria s ■ A p la n a m ie n to de la m ejilla tenga la saturación de oxígeno del paciente en más de 95 % .
■ Parálisis de la vista ascendente El manejo de las vías aéreas puede ser especialmente difícil
en pacientes con lesiones faciales masivas | Figura 15-17
Fracturas nasales ■ C repita ción e inestabilida d
sangrado bucolaríngeo implica riesgo inmediato para las
■ H inchazón, h ip erse n sibilid a d y
d espla zam ie nto lateral vías aéreas y la inestabilidad de los huesos faciales puede
■ Epistaxis a n te rio r o p o s te rio r obstaculizar la capacidad para mantener el sello eficaz de
la mascarilla con la cara durante la ventilación con bolsa-
Fracturas ■ M ovilidad del c e n tro de la cara mascarilla. Por lo tanto, realice la intubación endotraqueal
m axilares ■ M aloclusión dental (E T ) de pacientes con traumatismo facial, en especial los
(de Le Fort) ■ H inchazón facial que no responden, para proteger sus vías aéreas contra la
Fracturas ■ M aloclusión den tal broncoaspi ración y garantizar la oxigenación y ventilación
m andibulares ■ Inestabilidad m a n d ib ular adecuadas Recuerde que las fuerzas que producen la lesión
en la victim a suelen transmitirse a la columna vertebral,
por lo que es imperativo que proporcione restricción de
los movimientos de la columna vertebral cervical en alinea­
ción mientras intenta la intubación ET. Podría requerirse
M a n e jo la cricotirotomía (quirúrgica o con aguja) en personas con
lesiones maxilofaciales extensas cuando la intubación ET
El manejo de pacientes con traumatismo facial comienza
es muy difícil o imposible (es decir, en pacientes con hue­
por proteger la columna vertebral cervical. Muchas lesiones
sos faciales inestables, hinchazón masiva o sangrado bucal
faciales graves se complican con lesiones raquídeas, por lo
grave).
que se debe suponer la presencia de estas últimas.
Si el paciente no responde, abra las vías aéreas con la
Lesiones de tejidos blandos
maniobra de desplazamiento de la mandíbula al mismo
Trate las laceraciones y avulsiones faciales como lo haría
tiempo que mantiene la estabilización manual de la cabeza en
con cualquier otra lesión de tejidos blandos. Controle el
la posición anatómica neutra, a menos que el paciente señale
dolor o malestar intensos con los movimientos. Si ocurre esto
último, debe inmovilizar la cabeza y el cuello en la posición
en la que encuentre al paciente. Inspeccione la boca en bús­
queda de fragmentos de dientes, dentaduras artificiales u
otros cuerpos extraños que podrían obstruir las vías aéreas
y retírelos de inmediato. Aspire la bucofaringe en la medida
necesaria para mantener las vías aéreas libres de sangre y
otros líquidos.
Inserte una vía aérea auxiliar en la medida necesaria
para mantener la permeabilidad respiratoria. Sin embargo,
recuerde que la intubación nasotraqueal a ciegas está relativa­
mente contraindicada en presencia de traumatismo facial cen­
tral. Esto significa que dicha maniobra, o la inserción de
una vía aérea nasofaríngea, no se debe efectuar en pacien­
tes con presunta fractura nasal, escurrimiento de líquido
cefalorraquídeo (LC R ) o sangre de la nariz, o cualquier __________
FiQura 1 5 -1 7 El m anejo de las vías aéreas puede ser en
otro dalo de traumatismo facial central, a menos que sea pecial d ifíc il en pacientes con lesiones faciales m asivas.
absolutamente necesaria. Si se requieren, tales maniobras

sangrado con presión directa y aplique apósitos estériles.
Si supone una fractura facial subyacente, aplique apenas
la presión suficiente para controlar el sangrado. Deje los
objetos incrustados en la cara en su sitio actual y estabilí­
celos apropiadamente, a menos que im pliquen un riesgo
para las vías aéreas (como un objeto que atraviesa la m eji­
lla). Cuando ret re un objeto de la m ejilla, hágalo con
cuidado, de preferencia desde el mismo lado por donde
entró. Luego, cubra el interior de la m ejilla con un apósito
estéril y aplique contrapresión con un apósito y vendaje
aplicados con firmeza al lado externo de la herida. Si con­
tinúa el sangrado abundante, coloque al paciente sobre su
costado, al mismo tiempo que mantiene la estabilización
de la columna ve nebral cervical, para facilitar el drenaje de
secreciones de la boca, y aspire las vias aéreas en la medida
necesaria.
En caso de sangrado bucofaríngeo grave en pacientes
con ventilación inadecuada, aspire las vías aéreas durante
15 s y proporcione asistencia ventilatoria por 2 min; conti­
núe esta succión y ventilación alternadas hasta que las vías
aéreas ya no tengan sangre o estén protegidas con una sonda
ET. Vigilar el oxímetro de pulso durante este proceso tam­
bién ayuda a evitar que el paciente se vuelva hipóxico.
La epistaxis después de traumatismos faciales puede ser
grave y se la controla más eficazmente con la aplicación de
presión directa a las fosas nasales. Si el paciente responde
y no hay presunción de lesión raquídea, indíquele que se
siente e incline el tronco mientras le pellizca ambas fosas
nasales. Los pacientes que no responden deben ser coloca­
dos sobre un costado, a menos que esté contraindicado por
una lesión raquídea. El posicionamiento apropiado de los
pacientes con epistaxis es importante para evitar que la san­
gre drene hacia la garganta y ponga en riesgo las vías aéreas,
ya sea por oclusión o por vómito seguido de broncoaspi­
ración del contenido gástrico. Si un paciente que responde
con epistaxis grave es inmovilizado sobre una camilla rígida,
debe considerar la intubación asistida farmacológicamente
(p. ej., secuencia de intubación rápida |S1R|) para lograr el
control definitivo de las vias aéreas.
Aunque las laceraciones y avulsiones faciales pue­
den contribuir al choque hemorrágico, pocas veces son la
única causa de este problema en adultos. Sin embargo,
la epistaxis grave puede causar pérdida sanguínea signifi­
cativa. A fin de contrarrestar este problema, se debe eva­
luar cuidadosamente ú paciente en busca de signos de
choque hemorrágico y adm inistrar bolos de soluciones
cristaloides IV en la medida necesaria para mantener la
perfusión adecuada.
Fracturas maxilofaciales
En caso de que la fractura facial se acompañe de hin­
chazón y equimosis, las compresas frías quizás ayuden a
minimizar la hirchazón ulterior y aliviar el dolor. No apli­
que compresas al globo ocular si supone que ha sufrido
Capítulo 15 Lesiones de cara y cuello
lesión después de una fractura de la órbita; hacerlo podria
aumentar la presión intraocular (F IO ) y causar daño adi­
cional al ojo. Más allá de proteger las vías aéreas, es poco lo
que se puede hacer para tratar la inestabilidad que resulta
de fracturas faciales.
Después de atender todas las lesiones y trastornos que
pongan en riesgo la vida, debe hacer preguntas para infor­
marse acerca de los eventos que precedieron a la lesión y
determinar si el paciente tiene algún problema médico sig­
nificativo. El incidente que provocó la lesión podría haber
ido precedido de la exacerbación de un trastorno médico
subyacente (como la hipoglucemia aguda, arritmias car­
díacas o convulsiones) En pacientes que no responden,
los medicamentos que toman podrían aportar información
acerca de su historial médico. Determine la hora aproxi­
mada en que ocurrió la lesión y haga preguntas acerca de
alergias a medicamentos y la última ingestión de alimentos
durante su interrogatorio SAM PLE.
P oblaciones esp e c ia le s
En co n tra s te con adultos más jóvenes y sanos, las
personas de edad avanzada están en a lto riesgo de
epistaxis grave después de lesiones faciales incluso
m enores, en especial los pacientes con antecedentes
de h ip e rte n s ió n o uso de antico a g u la n te s (com o la war-
fa rin a ). Es fre c u e n te que esta h e m o rra g ia se o rig in e
en la nasofaringe p o s te rio r y podría no ser in m e d ia ta ­
m ente e vidente hasta que vea el in te rio r de la boca del
paciente.
■ F is io p a to lo g ia , e v a lu a c ió n y m a n e jo
d e le s io n e s o c u la r e s
Cada año, tan sólo en Estados Unidos ocurren aproxima­
damente 1 500 000 lesiones oculares, de las cuales 50 000
ocasionan algún grado de pérdida visual. Dado que los trau­
matismos de los ojos son tan comunes y sus posibles conse­
cuencias son tan graves, debe saber cómo evaluar y manejar
las lesiones oculares.
Los traumatismos no penetrantes, traumatismos pe­
netrantes o quemaduras son causa frecuente de lesiones
oculares. Entre los M L no penetrantes, podrían incluirse
los accidentes vehiculares, entre ellos los de motocicleta, así
como las caídas y agresiones. Las lesiones penetrantes sue­
len ser secundarias a cuerpos extraños en la superficie del
ojo (como la arena) o un objeto que penetra el globo ocu­
lar. Las quemaduras de los ojos pueden resultar de diversas
sustancias químicas corrosivas u ocurrir durante accidentes
industriales (como las quemaduras por soldadura).
 *
Sección 6 Trauma

F is io p a to lo g ía

Laceraciones, cuerpos extraños y objetos

incrustados
Las laceraciones de los párpados requieren la reparación
meticulosa para restaurar el aspecto y función. Si hay lace­
ración del globo ocular en si no aplique presión al ojo; la com­
presión puede interferir en el flujo sanguíneo a la parte
posterior del ojo y dar por resultado pérdida de visión
por daño a la reúna. Además, la presión podría com pri­
mir el humor vitreo, iris, cristalino o incluso la retina hacia
fuera del globo ocular y causar daño irreparable o ceguera
Éai.nifik-ai:»
t.a órbita protectora impide que objetos grandes pe­
netren en los ojos. Sin embargo, los objetos extraños peque­
ños y de tamaño moderado pueden penetrar los ojos y,
cuando están sobre la superficie del ojo, producir irrita­
ción grave H 2 E E E 5 3 ^ conjuntiva se inflama y enrojece
(trastorno llamado con|u n iiviijs) casi de inmediato y el ojo
empieza a producir lágrimas como una reacción para expul­
sar el objeto Íai<WrÍK54»i. La irritación de la córnea o conjun­
tiva causa dolor intenso. El paciente podría tener dificultades
para mantener abiertos los párpados porque la irritación se
agrava todavía más con la luz brillante.
Cuerpos extraños que varían en su tamaño, desde un
lápiz hasta una rebaba de metal, podrían incrustarse en los
ojos Un médico debe extraerlos. Figura 15-18 Las laceraciones oculares son lesiones g ra ­
ves que requieren tra n s p o rte inm ediato. A . Aunque el
sangrado puede ser abundante, nunca aplique presión al
ojo. B. La presión puede c o m p rim ir el h u m o r v itre o , Iris,
c ris ta lin o o re tin a hacia fu e ra del globo ocular.
SITUACION P A R TE 3

Usted c o n fig u ró el equipo en preparación para rea lizar la intubación e ndotraqueal en esta paciente. Su com pañero tra ta
de in s e rta r una cánula orofa rín ge a que no se asienta de m anera apropiada debido a la lesión m a xila r que flo ta librem ente.
Usted indica a uno de los p rim eros socorristas que inicie la ve n tila ció n de la paciente con un d ispositivo de bolsa-válvula-
m ascarilla. Su com pa ñe ro reanuda la aspiración de sangre de las vías aéreas.

Tiempo de re gistro : 5 minutos

Ventilación 8 re spiraciones/m in
Pulso 130 la tid o s /m in
Piel Fría, pálida y húm eda
Tensión a rte ria l 9 0 /6 0 m m Hg
Saturación de oxígeno (S p 02) 9 2 % con aire am biental
Pupilas Iguales y de reacción lenta

5 . ¿O ué d ific u lta d e s se p re s e n ta n co n las fr a c tu ra s fa c ia le s d u ra n te la v e n tila c ió n c o n un d is p o s itiv o de b o lsa -

m a s c a rilla ?

6 . ¿O ué p re c a u c io n e s s e rá n e c e s a rio to m a r c u a n d o in te n te la in tu b a c ió n e n d o tra q u e a l?
 Capítulo 15 Lesiones de cara y cuello

es el sangrado en la cámara anterior del ojo que opaca la

C o n s e jo s im p o r t a n t e s visión parcial o totalmente f i M i H K k Es frecuente que
siga a traumatismos no penetrantes y puede deteriorar gra­
vemente la visión. Un 2 5 % de los casos de hifema se rela­
Los cuerpos e xtrañ os grandes y pequeños, en p a rtic u ­
la r los fra g m e n to s pequeños de m etal, pueden quedar cionan con lesiones del globo ocular.
in cru stad os p o r co m p le to en el g lo b o ocular. Es posible En el caso de fracturas de la órbita por estallido, los
que el paciente ni siquiera conozca la causa del p ro ­ fragmentos de hueso fracturado pueden pellizcar algunos
blem a. Se debe sup on er tal lesión cuando el in te rro ­
g a to rio m uestra que tra ba ja con m etales (com o alisar
m etal a m a rtillazo s, exposición a rebabas, e sm e rila r o
lim a r) y cuando observe signos de lesión o c u la r (com o
e n ro je cim ie n to , irrita c ió n e inflam ació n).

Lesiones oculares no penetrantes

Los traumatismos no penetrantes pueden causar lesiones
oculares graves, que varían desde la hinchazón y equimo­
sis hasta la rotura del globo ocular. El hifema

Fiqura 15-19 C uerpo e xtra ñ o sobre la s u p e rfic ie del ojo.

i— ■■
■■ — ..............................................J

Son m uy diversos los objetos que pueden in- !

g eeesd La c o n ju n tiv itis guarda re la ció n fre c u e n te crustarse en los ojos. A . Anzuelo. B. Rebaba m etálica filo - j
con la presencia de un cuerpo e xtra ñ o en el ojo. sa. C. Hoja de cuchillo.
--- J
 Sección 6 Trauma

de los músculos que controlan los movimientos ocula­

res y causar visión doble (diplopia) faMTOfcfrEl. En todo
paciente que señale dolor, visión doble o dism inución de
la visión después de una lesión no penetrante en la zona
ocular se debe suponer una fractura por estallido y se le
debe transportar de inmediato a un centro de traumatolo­
gía apropiado.
Otro posible resultado del traumatismo ocular no
penetrante es el desprendim iento de ja retin a, es decir, la
separación entre las capas internas de la retina y la coroi­
des subyacente (membrana vascular que nutre a la retina).
Este desprendimiento es frecuente en lesiones deportivas,
especialmente en el boxeo. Se trata de un trastorno indo­
loro que produce luces parpadeantes, manchas o “luces
flotantes” en el campo visual y una opacidad o sombra
sobre la visión del paciente. Puede causar daño devastador
a la visión, por lo que es una emergencia ocular y requiere
atención médica urgente.

Quemaduras oculares
Sustancias químicas, calor y rayos luminosos pueden que­
mar los delicados tejidos oculares y, con frecuencia, causar
daño permanente. Su función es delener el proceso de que­
madura y prevenir daños adicionales.
Las quemaduras químicas, que en general se deben a
soluciones ácidas o alcalinas, requieren atención médica
de urgencia llW M iK S 4 J. Irrigue el ojo con agua o solución
salina estéril. Si no cuenta con esta última, puede usar agua El hifem a, cara cte riza d o p o r sangrado en la
limpia. Las técnicas específicas de irrigación de los ojos se cám ara a n te rio r del ojo, puede o c u rrir después de tra u ­
analizan más adelante en esta sección. m atism os oculares no penetrantes. Este tra s to rn o debe
Ocurren quemaduras térmicas cuando el paciente se ser considerado com o una urgencia que pone en riesgo la
quema la cara durante un incendio, incluso si cierra rápida­ visión. A . H ifem a real. B. Dibujo.
mente los ojos a causa del calor. Esta reacción es un reflejo
natural para proteger los ojos contra lesiones adicionales. Sin

<\ . ‘I ,

'' • • '

( a M lir lL B ^ I En un paciente con fra c tu ra p o r estallido, es

posible que los ojos no se m uevan ju n to s por pellizcam ien-
La h inchazón y equim osis son signos c a rd i­ to de m úsculos, de m odo que el paciente ve im ágenes d o ­
nales del tra u m a tis m o o c u la r no pe netrante. bles de cu a lq u ie r objeto.
J
 Capítulo 15 Lesiones de cara y cuello

En ocasiones las quem aduras té rm ic a s cau­

san daño s ig n ific a tiv o a los párpados. A . Las flechas apun­
ta n a algunas quem aduras de espesor com pleto. B. Las
Fiqura 1 5 -2 5 A . Las quem aduras quím icas usualm en­
quem aduras de los párpados requieren ate n ció n h o s p ita ­
te ocu rre n con las salpicaduras de ácidos o álcalis en los
laria inm ediata.
ojos. B. Q uem adura quím ica p o r la lejía, que es una s olu­
ción alcalina.

embargo, los párpados siguen expuestos y es frecuente que se E va lu a c ió n

quemen g j J JE IS B S
La luz infrarroja, la luz de los eclipses (si el paciente mira
directo al Sol) y las quemaduras por láser pueden causar daño
significativo a la? células sensoriales de los ojos cuando los
rayos luminosos se enfocan en la retina. Las lesiones de la
retina que se deben a la exposición a la luz muy brillante por
lo general son indoloras, si bien pueden causar daño visual
permanente.
Las quemaduras superficiales de los ojos pueden
resultar de la luz ultravioleta de una soldadora, exposi­
ción prolongada a una lámpara solar o luz reflejada de un
área cubierta c o i nieve (ceguera por nieve). Aunque este
tipo de quemadura no suele causar dolor inicialm ente, lo
produce unas 3 a 5 h después, cuando la córnea dañada
responde a la lesión. Es usual que ocurra conjuntivitis
grave, junto con enrojecim iento, hinchazón y lagrimeo
excesivo.
El primer paso en la evaluación de un paciente con una
lesión ocular es tomar nota del M L (es decir, traumatismo
no penetrante o penetrante, o quemadura). Si dicho meca­
nismo índica la posibilidad de una lesión raquídea, aplique
las precauciones de restricción de los movimientos de la
columna vertebral. Asegúrese de que las vías aéreas estén
permeables y la respiración sea adecuada, además de con­
trolar lodo sangrado externo. Si el M L es significativo o el
estado clínico del paciente lo indica, lleve a cabo un examen
rápido.
Cuando obtenga el interrogatorio, determine cómo y
cuándo ocurrió la lesión, cuándo comenzaron los síntomas
y cuáles son estos últimos. ¿Resultaron afectados ambos
ojos? ¿Tiene el paciente enfermedades o trastornos ocula­
res subyacentes (como el glaucoma)? ¿Usa el paciente algún
medicamento oftálmico?
 a Sección 6 Trauma
Diversos síntomas podrían indicar una lesión ocular
grave:
■ El déficit visual que no mejora cuando el paciente par­
padea es el síntoma más importante de una lesión
ocular. Podría indicar daño al globo ocular o al nenio
óptico
■ La visión doble usualmente apunta a un traumatismo
de los músculos extraoculares, como una fractura de
la órbita
■ El dolor ocular intenso es síntoma de una lesión ocular
significativa
■ La sensación de cuerpo extraño usualmente indica una
lesión superficial de la córnea, con presencia de un
cuerpo extraño detrás de los párpados
Durante el examen físico de los ojos, evalúe cada una de
las estructuras oculares visibles y la función ocular:
■ Reborde orbitario: busque equimosis, hinchazón,
laceraciones e hipersensibilidad
■ Párpado: busque equimosis, hinchazón y laceraciones
■ Córnea: busque cuerpos extraños
■ Conjuntiva: busque enrojecimiento, pus, inflamación y
cuerpos extraños
■ Globo ocular: busque enrojecimiento, pigmentación
anormal y laceraciones
■ Pupilas: evalúe su tamaño, forma, igualdad y reacción
a la luz
■ Movimientos oculares en todas las direcciones: bus­
que parálisis de la vista o falta de coordinación de los
movimientos de los dos ojos (visión no conjugada)
■ Agudeza visual: realice su evaluación general al pedir
al paciente que lea un periódico o de un canelón de
agudeza visual portátil. Evalúe cada ojo por separado
y documente los resultados.
El tratamiento de lesiones oculares especificas empieza
con el examen completo para determinar la extensión y natu­
raleza del daño. Siempre realice el examen con aplicación de
las precauciones estándar y teniendo mucho cuidado de no
agravar la lesión.
Aunque las lesiones oculares aisladas no suelen poner en
riesgo la vida, las debe evaluar un médico. Las lesiones ocu­
lares más graves frecuentemente requieren evaluación y trata­
miento por un oftalmólogo.
M anejo
Laceraciones y traum atism os no penetrantes
Las lesiones de los párpados (laceraciones, abrasiones y
contusiones) requieren muy poco en lo que se refiere a la
atención prehospitalaria, más allá del control del sangrado
y de parchar con suavidad el ojo afectado. Sin embargo,
ninguna de estas lesiones es insignificante, de modo que
todos los pacientes con traumatismo de los párpados
deben ser transportados a un hospital. El sangrado de
laceraciones de los tejidos blandos de los ojos, como los
C o n s e jo s i m p o r t a n t e s
La .m i sor oria, tra sto rn o en que las pupilas no tienen igual
tam año, es un hallazgo significativo en pacientes con
lesiones oculares o con lesiones cerebrales traum áticas.
Sin embargo, la anisocoria sencilla o fisiológica ocurre en
casi 2 0 % de la población. Es usual que las pupilas difieran
en su tam año menos de 1 mm; pero cerca de 4 % de las
personas tienen pupilas con tam año que difiere más de
1 mm. Esto no es un hallazgo clínico significativo.
La cirugía de cataratas u n ila te ra l ta m b ié n puede
causar desigualdad del tam año pupilar. La pupila del
ojo a fectado p o r las ca taratas no reaccionará a la luz.
R ecuerde siem pre c o n sid e ra r el tam año de las pupilas
una en relación con la o tra en el c o n te xto del estado
general del paciente.
párpados, podría ser abundante, si bien es usual que se
controle con la aplicación suave de presión manual. Acuér­
dese de no aplicar presión al globo ocular cuando intenta
controlar el sangrado de los tejidos blandos que lo rodean,
ya que en caso de aplicarla podría ocasionar en última ins­
tancia pérdida visual.
La mayoría de las lesiones del globo ocular, incluidas las
contusiones, laceraciones, cuerpos extraños y abrasiones, se
tratan de manera óptima en el servicio de urgencias, donde
se cuenta con equipo especializado. Los protectores oculares
de aluminio (no parches de gasa) aplicados a ambos ojos son
generalmente lo único necesario en el campo. Aplique los
tres lineamtentos importantes que siguen en el tratamiento
de lesiones oculares penetrantes:
4. N'uncu ejerza presión sobre el globo ocular lesionado ni
lo manipule de cualquier otra manera.
5. Si una parte del globo ocular está expuesta, aplique
con suavidad un apósito húmedo y estéril para evitar
la pérdida de humedad.
6. Cubra el ojo lesionado con un protector ocular metá­
lico, copa de aspiración o apósito estéril. Aplique apó­
sitos suaves a ambos ojos y transpone de inmediato el
paciente al hospital.
En caso de suponer hifema o rotura del globo ocular,
aplique las precauciones de restricción de los movimientos de
la columna vertebral. Tales lesiones indican que se aplicó una
fuerza significativa a la cara y, por lo tanto, podrían incluir
una lesión raquídea. Eleve la cabecera de la camilla rígida
unos 40° para disminuir la presión intraocular (P IO ) y pida al
paciente que evite, en lo posible, toda actividad que aumente
la PIO (p. ej., toser).
En contados casos, después de una lesión grave el
globo ocular podría estar desplazado (por avulsión) fuera
de la órbita ¡No intente manipularlo ni repo-

sidonarlo de ninguna manera! Cubra el ojo afectado con
un apósito estéril húmedo y estabilícelo junto con el ojo no
afectado para evitar los nun mucntos oculares sim páticos,
que son los movimientos al unísono de ambos ojos. Colo­
que al paciente acostado boca arriba para evitar la pérdida
adicional de liquido del ojo y transpórtelo de inmediato al
hospital.
Cuerpos extraños y objetos incrustados
Cuando un cuerpo extraño esté incrustado en el globo
ocular, ¡no intente extraerlo! Su atención prehospitalana
consiste en estabi.izar el objeto y preparar al paciente para
el transporte. Cuanto mayor sea la longitud del cuerpo
extraño que sobresale del ojo, tanto más importante es la
estabilización para evitar daño adicional. Cubra el ojo con
un apósito estéril húmedo; coloque una copa de aspiración
u otro objeto protector sobre el objeto incrustado, y fije este
último en su sitio con u.i apósito voluminoso
No in te n te m a n ip u la r o re p o sicionar un globo
o c u la r desplazado (p o r avulsión) fu e ra de la ó rb ita .
Figura 1 5 -2 8 Fije un c b je to in cru sta d o en el ojo con una .
b a rre ra p ro te c :o ra y un ap ó sito volum inoso.
Capítulo 15 Lesiones de cara y cuello
Cubra el ojo no afectado para prevenir el daño adicional
que podría ocurrir con los movimientos cuando el paciente
intente usar el ojo no lesionado para compensar la visión
disminuida o perdida del ojo lesionado. Transpórtelo de
inmediato al hospital.
C o n s e jo s im p o r t a n t e s
Tan p ro n to cubra los ojos del paciente, éste ya no podrá
ver. Por lo tanto, usted se c o n v e rtirá en sus ojos y te n ­
drá que tra n q u iliz a rlo co n sta n te m e n te y m a n te n e rlo
o rie n ta d o en cu a n to a dónde está y qué hace usted.
Quemaduras oculares
Las quemaduras de los ojos debidas a la luz ultravioleta se
tratan más eficazmente si se cubre el ojo con un apósito
estéril húmedo y un protector ocular. Aplicar suavemente
compresas frías sobre el ojo podría brindar cierto alivio al
paciente cuando el dolor es intenso. Colóquelo acostado
boca arriba durante el transporte y protéjalo contra la expo­
sición adicional a la luz brillante.
Las quemaduras químicas de los ojos, por ácidos o
álcalis, pueden llevar con rapidez a la ceguera total si no
se tratan de inmediato. El tratamiento prehospitalario más
importante en tales casos es comenzar la irrigación inme­
diata con agua o solución salina estéril. Nunca use ningún
antídoto químico (como el vinagre o el bicarbonato de sodio)
para irrigar el ojo del paciente; hágalo únicamente con agua o
solución salina estéril.
La meta de la irrigación ocular es dirigir la mayor can­
tidad de solución o agua posible hacia el ojo con la mayor
suavidad posible. La apertura espontánea del ojo puede cau­
sar dolor al paciente, por lo que tal vez deba abrirle los ojos a
la fuerza para irrigarlos de manera adecuada. En teoría debe
usar una perilla de irrigación, cánula nasal u otro disposi­
tivo que le permita controlar el ílujo En algu­
nas circunstancias es posible que deba verter agua en el ojo
poniendo la cabeza del paciente bajo un grifo. Puede hacer
que sumerja la cara en una olla grande o lavamanos y par­
padee rápidamente con el ojo afectado. Si sólo un ojo está
lesionado, tenga cuidado de evitar que el agua contaminada
llegue al ojo no alectado.
Irrigue el ojo cuando menos por 5 min. Si la quema­
dura se debe a un álcali o ácido fuerte, irrigue constante­
mente el ojo por 20 min, ya que estas sustancias pueden
penetrar muy profundo. Un tipo de lesión ocular con el
que podría toparse es el debido al uso de amoniaco anhi­
dro, que se utiliza en la preparación de metanfetaminas.
Si no se irrigan de manera pronta y eficaz los ojos del
paciente, es probable que haya daño permanente. Cuando
 Sección 6 Trauma
__________
gura 1 5 -2 9 C uatro m aneras de irrig a r e ficazm en te los ojos. A . Cánula nasal. B. Llave de regadera. C. Frasco de agua. D. Lava­
m anos. P roteja siem pre el o jo no lesionado de la so lución de irrig a c ió n para p re ve n ir su exposición a la sustancia.
irrigue el o los ojos, continúe con el proceso de camino al
hospital, si es posible.
La irrigación con solución salina estéril frecuentemente
hace que se desprendan pequeños cuerpos extraños pre­
sentes en la superficie ocular. Irrigue siempre desde el lado
de la nariz hacia el extremo opuesto del ojo. para evitar
que el material desplazado entre al otro ojo. Después de que
sale del ojo, es frecuente que un cuerpo extraño deje una
pequeña abrasión en la superficie de la conjuntiva, lo cual
produce irritación continua; por esta razón, debe transpor­
tar el paciente al hospital para su evaluación y tratamiento
adicionales.
La irrigación suave no suele desplazar cuerpos extraños
que están incrustados en la córnea o situados bajo el párpado
superior.
Para examinar la superficie interna del párpado superior,
tire de éste hacia arriba y adelante. Si identifica un cuerpo
extraño en la superficie del párpado, es posible que pueda
retirarlo con un aplicador con punta de algodón estéril hume­
decida. Nunca trate de extraer un cuerpo extraño incrustado en
la córnea.
F isiopatologia, ev alu ació n y m an ejo
de lesio n e s de los oídos
Las lesiones de los oídos pueden ocurrir de manera aislada o
con otras de la cabeza o de la cara. Aunque las lesiones óti­
cas aisladas no suelen poner en riesgo la vida, pueden cau­
sar deterioro sensorial y desfiguración permanente.
F is io p a to lo g ia
Lesiones de tejidos blandos
Las laceraciones, convulsiones y contusiones del oído exter­
no puedan ocurrir después de traumatismos no penetrantes
o penetrantes. Son posibles la contusión, laceración o avul­
sión parcial o completa del pabellón de la oreja. El trau­
matismo del lóbulo de la oreja puede ocasionar lesiones
similares.
El pabellón de la oreja tiene riego sanguíneo inherente­
mente escaso, de modo que tiende a cicatrizar con lentitud.
La cicatrización del pabellón de la oreja cartilaginoso frecuen­
temente se complica con infecciones.
 Capítulo 15 Lesiones de cara y cuello

C o n s e jo s iim p ó rt& n tes

Existen tres tipos de lentes de contacto: duros, rígidos per­
m eables al gas y blandos (h id ró filos). Los lentes de contacto
duros son pequeños y usualm ente tie n en tinte, lo que hace
re lativam ente fácil v e ro s ; los blandos son grandes y tra n s­
parentes, y puede ser d ifícil verlos, incluso si "flo ta n " bajo un
párpado.
En general, no debe tra ta r de e xtrae r los lentes de contacto
de un paciente que tiene una lesión ocular, ya que al hacerlo
podría agravarla; la única indicación para extraerlos en la
atención prehospitalaria es una quem adura quím ica ocular.
En esta situación, el lente podría re te n e r la sustancia química
y d ific u lta r la irrigación, con lo que se agrava la lesión.
Para extraer un lente de contacto duro, use una pequeña
copa de aspiración, con su extrem o humedecido con solución
salina Para extraer un lente de contacto blando,
aplique dos gotas de solución salina al ojo suíe'
te suavemente el lente entre el pulgar e índice enguantados y
levántelo de la superficie del ojo É ü a E S E i Luego, colo­
que el lente en un recipiente con solución salina estéril. Inform e
siempre al personal del servicio de urgencias si el paciente usa
lentes de contacto.
En ocasiones, es posible que atienda un paciente que usa
una prótesis ocular (ojo a rtific ia l). Debe suponer que el ojo
es a rtific ia l si no responde a la luz, no se mueve de m anera
concertada con el ojo del o tro lado o no parece idéntico a
este últim o. Si no tiene la seguridad de si el paciente usa una
prótesis ocular, pregún tele al respecto. Aunque b rin d a r aten­
ción a un ojo a rtific ia l no puede causar daño, com o ocu rriría
con un ojo norm al, es necesario que entienda claram ente el
funcionam iento de los ojos del paciente.

/
O

l a m i E g g El re tiro de lentes de co n ta cto debe lim ita rse a pacientes con quem aduras quím icas oculares. A . Para re­
tira r un le n te de co n ta c to duro, u tilic e una copa de aspiración especializada, hum edecida con solución salina esté ril. B.
Para re tira r un lente de co n ta c to blando, a p lique 1 o 2 gotas de solución salina al ojo. C. Sujete el lente con el p u lg a r e
índice enguantados.
 Sección 6 Trauma

Rotura del tímpano

La perforación (rotura) del tímpano puede resultar de gol­
pes directos, cuerpos extraños en el oído o lesiones relacio­
nadas con la presión, como aquéllas por onda expansiva
que resultan de una explosión, o de lesiones relacionadas
con la inmersión que producen barotrauma del oído. Los
signos y síntomas de la perforación del tímpano incluyen
la pérdida de la audición y drenaje sanguinolento del oído
(otorrea hemorrágica). Aunque la lesión es muy dolorosa
para el paciente, el tímpano habitualmente cicatriza por sí
solo y sin complicaciones. No obstante, se debe realizar la
evaluación minuciosa para detectar y tratar otras lesiones,
algunas de las cuales pueden poner en riesgo la vida.

E v a lu a c ió n y m a n e jo
La evaluación y el manejo de pacientes con lesiones óticas
comienza por asegurarse de la permeabilidad respiratoria
y de que la respiración sea adecuada. Si el M L indica una
posible lesión de la columna vertebral, se aplica la restric­
ción completa de los movimientos de la columna vertebral.
La evaluación adecuada del conducto auditivo externo
y el oído medio no puede ser realizada en el campo. Por lo
general, el escaso riego sanguíneo de los oídos limita el volu­
men del sangrado externo. Si la presión manual directa no
controla este sangrado, coloque primero un apósito acojinado
suave entre el oído y el cuero cabelludo, ya que vendar la oreja
contra el cuero cabelludo sensible puede ser muy doloroso.
Luego, aplique un vendaje en rollo para fijar el apósito en su
__________
Figura 15-31 A . Laceración im p o rta n te del oído. B. C olo­
sitio Una compresa de hielo también ayuda a
que un ap ó sito e s té ril suave detrás del oído, e n tre éste y el
reducir la hinchazón y el dolor.
cuero cabelludo. Luego, envuelva la cabeza con un vendaje
En caso de avulsión parcial del pabellón de la oreja, con de ro llo de gasa (es decir, Kling o Kerlex) a m odo de in c lu ir
cuidado alinéelo de nuevo en su posición normal y aplique la oreja en su to ta lid a d .
suavemente un vendaje con acojinamiento suficiente y que
lia sido humedecido levemente con solución salina normal.
Si la avulsión del pabellón es completa, trate de recuperar
la parte que sufrió la avulsión para su reimplantación en el Las lesiones óticas aisladas no suelen poner en riesgo la
hospital; si obtiene dicha parte, trátela como a cualquier otro vida, por lo que debe realizar una evaluación minuciosa para
miembro amputado; colóquela en gasa humedecida con solu­ detectar o descartar lesiones posiblemente más gras es. Luego,
ción salina, métala en una bolsa de plástico y ponga la bolsa puede proceder con la atención específica del oído, brindar
en hielo. apoyo emocional y transportar al paciente a una institución
En caso de usar una compresa de hielo química, se médica apropiada.
recomienda proteger la parte que sufrió la avulsión con
varios cuadros de gasa de 10 X 10 cm para difundir el frío, ■ F isiopatología, e v alu ació n y m an ejo
ya que las compresas de hielo químicas son realmente más de lesio n es b u c a le s y d e n ta le s
frías que el hielo y puede ocurrir la congelación acciden­
tal de la parte en cuestión. En caso de observar sangre o Las lesiones bucales y dentales guardan relación frecuente
drenaje de LCR, aplique un apósito laxo sobre el oído, con traumatismos faciales. Los mecanismos no penetrantes
teniendo cuidado de no detener el flujo sanguíneo, y eva­ por lo general resultan de accidentes vehiculares o golpes
lúe al paciente en busca de otros signos de fractura craneal directos a la boca o el mentón. Los mecanismos penetrantes
basilar. suelen guardar relación con heridas por proyectiles de amia
No retire un objeto incrustado en el oído. En vez de ello, de fuego, laceraciones y punciones.
estabilícelo y cubra el oído para prevenir su movimiento y El principal riesgo que se relaciona con las lesiones
minimizar el riesgo de contaminación del oído interno. bucales y dentales es que comprometan las vías aéreas por

sangrado bucofaingeo, oclusión por una prótesis dental
desplazada (como un puente o placa parcial) o, tal vez, la
broncoaspiración de dientes fracturados o que han sufrido
avulsión Todo paciente con traumatismo facial significativo
debe ser evaluado cuidadosamente en cuanto a lesiones de
la boca y dientes.
F is io p a to lo g ia
Lesiones de tejidos blandos
Las laceraciones y avulsiones en la boca y sus alrededores se
relacionan con el riesgo de hemorragia intrabucal y el sub­
siguiente deterioro de las vias aéreas. Por lo tanto, la eva­
luación de cualquier paciente con traumatismo facial debe
incluir el examen minucioso de la boca, incluidos los dien­
tes. La fractura o avulsión de éstos y las laceraciones de la
lengua pueden causar sangrado abundante hacia las vías
aéreas superiores Un paciente con sangrado
bucal grave que rio ha perdido el sentido con frecuencia no
puede hablar, a menos cue se encorve, posición que facilita
el drenaje de sangre de la boca.
El paciente podría tragar sangre proveniente de lace­
raciones en el interior de la boca, de modo que es posible
que el sangrado no sea evidente al inicio. La sangre irrita
el revestimiento gástrico, de modo que es significativo el
riesgo de vómito y broncoaspiración. Los objetos incrusta­
dos o que atraviesan los tejidos blandos de la boca (como la
m ejilla) también oueder causar sangrado abundante y, una
vez más, el riesgo de vón ito y broncoaspiración.
Lesiones dentales
La fractura y avulsión de los dientes, en especial los ante­
riores, son comunes después de traumatismos faciales. Las
lesiones dentales pueden guardar relación con mecanismos
que causan traumatismo maxilofacial grave (como los acci­
Las lesiones de te jid o blando a lre d e d o r de la
boca pueden estar asociadas con un sangrado p rofuso oral
y co m p ro m e te r la vía aerea.
Capítulo 15 Lesiones de cara y cuello
dentes vehiculares) u ocurrir de manera aislada (como un
golpe directo a la boca en una agresión).
Debe evaluar invariablemente la boca del paciente en
caso de una lesión facial, en especial cuando hay fractura
o avulsión de dientes. Los fragmentos dentales (o incluso
los dientes enteros) pueden causar obstrucción de las vías
aéreas y deben ser extraídos de inmediato de la boca del
paciente.
C onsejos im portantes
C uando evalúe a un paciente con fra c tu ra o avulsión de
dientes después de una agresión, tam bién debería eva­
lu a r al agresor, en caso de que sea seguro hacerlo. La
boca hum ana está llena de b a cterias y o tro s m ic ro o r­
ganism os, de m odo que las laceraciones en los nudillos
u o tra s partes de la m ano de la persona pueden in fe c­
tarse fá c ilm e n te a fa lta de cuidados apropiados. En
algunos casos, podría e n c o n tra r fra g m e n to s de dientes
in crustados en los nudillos del agresor.
E v a lu a c ió n y m a n e jo
Asegurarse de la permeabilidad respiratoria y de la venti­
lación adecuada es la prioridad en la atención de pacientes
con traumatismos bucales o dentales. Aspire la bucofaringe
en la medida necesaria y extraiga los fragmentos de dien­
tes fracturados para prevenir el deterioro de las vias aéreas.
Aplique las precauciones de restricción de los movimientos
raquídeos, según esté indicado por el ML. En caso de que
haya sangrado abundante de la boca y que el paciente no
pueda mantener espontáneamente sus propias vias aéreas
(como ocurre con la disminución del nivel de conciencia),
podría ser necesaria la intubación con asistencia farmacoló­
gica (como la ISR).
Los objetos incrustados en los tejidos blandos de la boca
deben ser estabilizados en su sitio, a menos que interfieran
en la ventilación del paciente o en su propia capacidad para
manejar las vías aéreas del paciente. En tales casos, retire el
objeto incrustado desde la dirección en la que entró, si es
posible, y controle el sangrado con la aplicación de presión
directa.
Un diente que ha sufrido avulsión podria ser reimplan-
tado con éxito incluso si ha estado fuera de la boca hasta
por espacio de 1 h. En algunos casos, control médico podria
pedirle que reimplame el diente en su alveolo. Coloque con
cuidado el diente en el alveolo y sosténgalo en su sitio
con los dedos o haga que el paciente muerda con suavi­
dad. Si es imposible la reimplantación prehospitalaria de
un diente, siga los lincamientos que establecen la American
Association of Endodontists y la American Dental Associa­
tion .»:• •' •%!-' 1
 Sección 6 Trauma

Cuadro 15-2 Cuidados de un diente que ha
sufrido avulsión
M aneje el d ie n te po r la corona; evite to c a r la raíz.
Enjuague suavem ente el die nte con solución salina e sté ril
o agua. Evite el uso de ja b ón o com puestos quím icos y no
fro te el diente.
No p e rm ita que el d ie n te se seque. C olóquelo en uno de los
siguientes;
■ Un sistem a de preservación den tal de em ergencia; un
re cip ie n te de a lm a cen am ien to re siste nte a ro tu ra s con
paredes in te rn a s suaves y solución con pH balanceado
que n u tra y preserve al diente
■ Leche e n tera fría
■ S olución salina e s té ril (para period o s de
alm ace n am ien to m enores de 1 hora)
Transporte el d ie n te con el paciente y n o tifiq u e al hospital
sobre la situación.
La recuperación y reimplantación o almacenamiento
de un diente que ha sufrido avulsión es de baja prioridad si La
condición del paciente es clínicamente inestable (como
el deterioro de las vías aéreas o choque). En tales casos,
obviamente son más importantes el manejo intensivo de
las vías aéreas, las precauciones raquídeas y el transpor­
te rápido del paciente, mientras que el problema dental
puede ser atendido más adelante.
■ F is io p a to lo g ía , e v a lu a c ió n y m a n e jo d e
le s io n e s d e la c a r a a n te r io r d e l c u e llo
El cuello es una parte vulnerable de la anatomía porque con­
tiene una porción crítica de las vías aéreas (laringe y tráquea),
los vasos principales que transportan sangre hacia y desde
la cabeza, y la médula espinal. Otras estructuras contenidas
en el cuello que también son vulnerables a lesiones incluyen
partes de la porción superior del aparato digestivo, como el
esófago, además de otros músculos, nervios y glándulas loca­
lizadas en la región. Cualquier lesión de la cara anterior del
cuello, penetrante o no, debe considerarse crítica hasta que se
demuestre lo contrario.
F isio p ato lo g ía
Lesiones de tejidos blandos
Los tejidos blandos de la parte anterior del cuello y las
estaicturas relacionadas con ellos pueden sufrir daños por
mecanismos penetrantes y no penetrantes. En ambos casos
clebe estar atento a la posibilidad de lesión de la columna
vertebral cervical y deterioro de las vías aéreas.
Los mecanismos comunes de traumatismo no penetran­
te incluyen los accidentes vehiculares, traumatismos cervi­
cales directos (la llamada lesión de '‘tendedero”) y ahorca­
miento. Es frecuente que estas lesiones produzcan hincha­
zón y edema; lesión de diversas estructuras, como tráquea,
laringe, epiglotis o esófago, o lesión de la columna vertebral
cervical. Menos comúnmente, las lesiones no penetrantes
pueden dañar la musculatura de la parte anterior del cue-

SITUACION PARTE 4

Su c o m p a ñ e ro a yu d a al p rim e r re s c a tis ta con la su je c ió n de la m a s c a rilla del d is p o s itiv o de b o ls a -v á lv u la -m a s ca rilla

en su s itio m ie n tra s él c o m p rim e la bolsa. C uando usted e stá lis to para in tubar, indica a su c o m p a ñ e ro que sostenga
con sua vid a d la m a n d íb u la y lados de la cara de la p a c ie n te para e s ta b iliz a rla . U sted eleva co n suavidad el la rin g o s c o ­
pio y o b se rva las c u e rd a s vocales. L uego, ve c ó m o la tu b o e n d o tra q u e a l (ET) se desliza e n tre las c u e rd a s vocales.

Tiempo de reg istro: 10 minutos

Ventilación 12 respiraciones/m in, asistidas
Pulso 126 la tid o s /m in
Piel Fría, pálida y húm eda
Tensión arterial 9 0 /6 0 m m Hg
Saturación de oxígeno (Sp02) 9 5 % . 15 L/m in con d ispositivo de bolsa-m ascarilla
Pupilas Iguales y de reacción lenta

7 . D e s c rib a lo s p a s o s p a ra d e te r m in a r la c o lo c a c ió n c o rre c ta de la s o n d a ET.

8 . ¿ C ó m o fija la s o n d a ET en su s itio co n e s te tip o de fra c tu ra fa c ia l?

lio. El traumatismo no penetrante clel cuello se acompaña de
incidencia alta de deterioro de las vías aéreas y ventilación
inadecuada, por lo que se debe evaluar minuciosamente al
paciente y estar preparado para iniciar el tratamiento inten­
sivo.
Los mecanismos comunes de los traumatismos pe­
netrantes incluyen las heridas por proyectil de arma de
fuego, apuñalanuento y objetos incrustados. Las lacera­
ciones o heridas por punción podrían ser superficiales y
abarcar sólo la aponeurosis o tejido adiposo del cuello, o
ser profundas e incluir lesiones de laringe, tráquea, esófago,
nervios o vasos sanguíneos importantes. Los riesgos princi­
pales de los traumatismos cervicales penetrantes son el san­
grado masivo por lesión de vasos sanguíneos importantes
y el deterioro de las vías aéreas por la hinchazón de tejidos
blandos o por daño directo a la laringe o tráquea.
Un riesgo especial de las lesiones abiertas del cuello
es la posibilidad de embolia gaseosa mortal. Si las venas
yugulares en el cuello están expuestas al ambiente, pueden
succionar aire y .ocluir el flujo de sangre a los pulmones
« ¿ i n g a Las lesiones abiertas del cuello deben sellarse
de inmediato con un apósito oclusivo. Hágalo con cautela
para no constreñi r los vasos y estructuras del cuello, ade­
más de estar atento a la hinchazón y hematomas en expan­
sión, los cuales pueden convertir el apósito oclusivo en una
banda constrictora.
Los objetos incrustados en el cuello pueden causar
diversos problemas que ponen en riesgo la vida del paciente,
a saber, lesión de vasos sanguíneos importantes con hemo­
rragia masiva o daño de la laringe, tráquea, esófago o
columna vertebral cervcal u » No debe extraer
estos objetos incrustados, sino estabilizarlos en su posición
actual y protegerlos con.ra su movimiento. La única excep­
ción es que el ob eto obstruya las vías aéreas o le imposibi-
íiM 'lrk E -£ * i Las lesiones a b ierta s en el cuello pueden
ser peligrosas. Si las venas están expuestas al am biente,
pueden a sp ira r el aire, dando com o resulta d o una em bolia
( j » p o te n c ía te le letal.
Capítulo 15 Lesiones de cara y cuello
lá f'ffllE IH H ll Los objetos in crustados en el cu ello pueden
causar sangrado abunda nte si hay daño a vasos sanguí­
neos im p o rta n te s, adem ás de lesión d ire c ta de la laringe,
tráque a, esófago o colum na v e rte b ra l cervical.
lite el manejo eficaz de las mismas. En algunos casos podría
ser necesaria la cricotirotomia de urgencia para establecer y
mantener la permeabilidad respiratoria.
Lesiones de la laringe, la tráquea y el esófago
Pueden ocurrir diversas lesiones que pongan en riesgo la
vida con el aplastamiento de estructuras de la cara anterior
del cuello contra la columna vertebral cervical después de
traumatismos no penetrantes o si dichas estructuras son
penetradas por un cuchillo u otro objeto similar. La laringe
y sus estructuras de sostén (es decir, el hueso hioides, car­
tílago tiroides y anillo cricoideo) podrían sufrir fracturas, la
tráquea podria ser separada de la laringe (transección na
queal) o podria ocurrir la perforación del esófago. Muchas
lesiones de la laringe, tráquea y esófago son ocultas y. al no
ser tan evidentes e impresionantes como las lesiones cer­
vicales penetrantes, es fácil pasarlas por alto. Por lo tanto,
debe tenerlas en mente y realizar la evaluación minuciosa
de todo paciente con traumatismo no penetrante de la cara
anterior del cuello. Las lesiones significativas de la laringe
o tráquea implican el riesgo inmedíalo de deterioro de las
vias aéreas por alteración del flujo normal de aire, hincha­
zón de tejidos blandos o broncoaspiración de sangre hacia
los pulmones. Además, la perforación esofágica es posible
causa de m ediastim tis. que es la inílamación del medias­
tino debida frecuentemente al paso de contenido gástrico
hacia la cavidad torácica. Esta inflamación se acompaña de
tasa de mortalidad muy alta, en particular a falta de trata­
miento quirúrgico con prontitud. Los pacientes con lesiones
de la cara anterior del cuello también podrían tener fractu­
ras maxilofaciales concomitantes, las cuales pueden dificul­
tar la ventilación con bolsa-mascarilla (usualmente, a causa
de sello inadecuado de la mascarilla con la cara). De igual
modo, podria ser m uy problem ática \a intubación ET. si no
 Sección 6 Trauma

es que imposible, debido a la deformación de las estructu­

ras anatómicas normales de las vías aéreas superiores. En Cuadro 15-3 Siqnos y síntom as de lesiones
caso de que fracasen o sean imposibles las técnicas básicas de la cara anterior del cuello
y avanzadas de protección de las vías aéreas del paciente, Lesión Signos y síntomas
la cricotirotomia quirúrgica o con aguja podría ser la única
forma de establecer la permeabilidad respiratoria y garanti­ Fractura laríngea R espiración d ifíc il o reducción del
o transección m o v im ie n to de aire
zar la oxigenación y ventilación adecuadas. Antes de deci­
traque al E strid o r
dirse por esta opción quirúrgica, el uso de un estilete o un
R onquera o cam bios de la voz
bougie podria permitir que proteja las vias aéreas de manera
H e m o p tis is (expectoración de
oportuna al mismo tiempo que evita procedimientos más sangre)
riesgosos. Enfisem a subcutáneo
H inchazón y edem a
E v a lu a c ió n Irregu larida des de e stru ctu ra s
Las equimosis, el enrojecimiento de la piel suprayacente Lesión vascular Sangrado e xte rn o franco
y la hipersensibilidad a la palpación son signos comunes Signos de choque
de todas las lesiones de la cara anterior del cuello. En el H em atom a, hinchazón y edem a
se resumen los signos y síntomas de lesiones D éficit del pulso
especificas.
P erforación D is fa g ia (d ific u lta d para d e g lu tir)
esofágica H em atem esis
H em optisis (indica
C onsejos im portantes broncoaspiración de sangre)
D eterioro Signos de evento vascular cerebral
n e u rológico (apunta a em bolia gaseosa o
Toda fue rza s u ficie n te para lesio nar la laringe, tr á ­
in fa rto cerebral)
quea o esófago tam bién lo es para lesionar la colum na
v e rte bral cervical, p or lo que reviste im po rta ncia el uso Parálisis o parestesias
de las precauciones de restricció n de los m ovim ientos D éficit de ne rvio s craneales
raquídeos. Evalúe cuidadosam ente al paciente en bús­ Signos de choque neurogénico
queda de signos de lesión raquídea: deform idade s v e rte ­
brales (escalonam iento), parálisis, parestesias y signos
de choque ne urog énico (hipo ten sión , fre cue ncia del
pulso n o rm a l o lenta, o ausencia de diaforesis). Incluso aéreas del paciente con la maniobra de desplazamiento de la
un g ru ñ id o o gem ido, o la re tra cció n de una p a rte por
mandíbula si la persona está inconsciente. Use la aspiración
el paciente d urante la palpación, deben considerarse
com o signos positivos, po r lo que se deben im plem en- en la medida necesaria para extraer la sangre u otros líqui­
ta r las precauciones de re s tric c ió n de los m o vim ien tos dos presentes en las vias aéreas. Evalúe la ventilación del
raquídeos. paciente en cuanto a frecuencia, regularidad y profundidad,
e intervenga de inmediato. Si el paciente respira adecuada­
mente, aplique una mascarilla sin reinhalación con volumen
de 15 L/min. En caso de ventilación inadecuada (es decir,
Empiece su evaluación tomando nota del M L y consi­ reducción del volumen de ventilación pulmonar o respira­
dere posible la lesión raquídea, en especial si el paciente ha ciones rápidas o lentas), aplique la ventilación con disposi­
experimentado traumatismo penetrante o no penetrante de tivo de bolsa-mascarilla y oxígeno al 100%.
la porción superior del tórax y de la cabeza. Las fracturas
de la primera costilla se acompañan de mortalidad cercana al M a n e jo
50 no a causa de la fractura costal, sino porque se requiere
tanta fuerza para fracturar un hueso tan corto y resistente que En la atención de un paciente, siempre debe enfocarse prin­
es frecuente que también haya traumatismos significativos cipalmente en las lesiones que puedan causar la muerte más
de la cara, cabeza y cuello. Recuerde que las lesiones de teji­ rápidamente. El fallecimiento después de traumatismos de la
dos blandos evidentes e impresionantes podrían opacar las cara anterior del cuello suele resultar de deterioro de las vias
lesiones de la laringe, tráquea o esófago. Además, es posible aéreas o sangrado masivo, de modo que la atención inten­
que el paciente haya experimentado traumatismo de diver­ siva de las vías aéreas y el control del sangrado externo son
sos sistemas o aparatos corporales, en especial después de las prioridades de atención máximas. Después de atender
un M L significativo. Cuando inicie la evaluación primaria, problemas que pongan en riesgo la vida u otros graves con
estabilice manualmente la cabeza del paciente en la posi­ los ABC durante la evaluación primaria, podria llevar a cabo
ción anatómica neutra y al mismo tiempo abra las vías un examen rápido para detectar y tratar otras lesiones. Para

En cu alqu ie r llam ada a los SMU siem pre debe asegu­
rarse de que el escenario es seguro antes de e n tra r en
él. Si la lesión del paciente es re su lta d o de una agresión,
debe te n e r en cu en ta que el a ta can te todavía podría
e sta r en la escena. Establezca c o n ta c to p or radio con
un o ficia l del orden publico que esté en el s itio de los
hechos y no e n tre en este ú ltim o hasta que él le indique
que es seguro hacerlo.
controlar el sangrado de una herida abierta del cuello y pre­
venir la embolia gaseosa, cubra de inmediato la herida con
un apósito oclusivo. Si la herida o heridas son pequeñas,
usar los parches del ECG podría ser una manera rápida y
eficaz de sellar uno o más orificios pequeños. Aplique pre­
sión manual directa sobre el apósito oclusivo con un apósito
voluminoso. Como últirr o recurso, puede fijar un apósiio de
presión sobre la herida al envolver laxamente el cuello con
un rollo de gasa y luego pasarlo con firmeza por la axila con­
trastera l iififrrrrag E i No aplique circunferencialmente ven­
dajes alrededor del cuel o para fijar un apósito en su sitio.
Está contraindicado y podria ser incluso mortal al deteriorar
la perfusión cerebral por oclusión de ambas arterias caróti­
das o interferir en la respiración del paciente. Vigile el pulso
de la persona en búsqueda de bradicardia refleja, la cual
indica estimulación del sistema nervioso parasimpático a
causa de presión excesiva sobre las arterias carótidas.
ffljT ff.U l-ftE I Cubra las heridas a b ie rta s del c u ello con un
a p ó sito oclusivo y apliqu e presión m anual para c o n tro la r
el sangrado. No c o m p rim a de m anera sim ultá nea am bas
a rte ria s carótidas, ya que esto podría lim ita r la p e rfu sió n
cerebral.
Capítulo 15 Lesiones de cara y cuello
Siempre que reconozca o tenga presunción de una lesión
en la cara anterior del cuello (en particular, de la laringe), es
prudente aconsejar al paciente que no hable, para permitir que
las cuerdas vocales descansen y se recuperen. Ello requiere
hacer preguntas que se puedan responder simplemente con
“sí” o “no”. Como una alternativa, podría pedir al paciente que
escriba las respuestas. Tenga en cuenta que en caso de lesión
de la laringe es relativamente alta la incidencia de afección de
la columna vertebral cervical, por lo que el paciente no debería
mover la cabeza para responder.
C onsejos im portantes
Nunca use un d is p o s itiv o de ve n tila c ió n de flu jo re s trin ­
gido y operado con oxígeno (es decir, un v e n tila d o r a c ti­
vado m anualm ente) en un paciente con tra u m a tis m o de
la cara a n te rio r del cuello y signos de lesión laríngea o
tra q u e a l. La alta presión que ad m in istra n estos disp o ­
sitivos puede causar b a ro tra u m a y posiblem ente exa­
ce rb a r la lesión del paciente. Si es necesario el sostén
v e n tila to rio , re cu rra a la ve n tila c ió n con el dispositivo
de bolsa-m ascarilla.
En caso de haber signos de choque, mantenga caliente al
paciente, establezca el acceso vascular al menos con un caté­
ter IV de gran calibre de camino al hospital (si es posible) o
en los sitios de los hechos (si está indicado) e infunda una
solución cristaloide isotónica (como la de Ringer con lactato
o la salina normal) en la medida necesaria para mantener la
perfusión adecuada.
Muchos pacientes con traumatismo laríngeo grave tie­
nen obstrucción de las vias aéreas y en ellos se podría reque­
rir una vía aérea artificial quirúrgica o percutánea. Consulte
los protocolos locales en lo relativo a si estos procedimien­
tos deben realizarlos los paramédicos en su área. La intu­
bación ET podria ser riesgosa en estos pacientes, ya que no
se puede ver la punta del tubo ET una vez que cruza las
cuerdas vocales; podría pasar directamente a través de una
perforación en la pared laríngea o traqueal, u ocasionar la
transsección traqueal completa. Los signos de esta com pli­
cación incluyen el aumento de la hinchazón del cuello y el
agravamiento del enfisema subcutáneo durante la ventila­
ción asistida.
Si el paciente ha experimentado una herida traqueal
abierta, es posible que pueda insertar directamente un tubo
ET con manguito a través de la herida para establecer una vía
aérea artificial permeable. Sin embargo, debe hacerlo con cau­
tela, ya que podria haber perforación anterior y posterior de
la tráquea, con lo que aumenta el riesgo de la inserción falsa
del tubo ET, fuera de la tráquea. Es de importancia crítica uti­
lizar varias técnicas para confirmar la inserción correcta del
tubo ET. Monitoree con frecuencia los ruidos respiratorios,
 Sección 6 Trauma
mida directamente el dióxido de carbono exhalado (se prefiere
la capnografía de forma de onda), evalúe el ascenso torácico
adecuado y observe la niebla de vapor en el tubo ET durante
la exhalación.
■ F is io p a to lo g ía , e v a lu a c ió n y m a n e jo
d e lo s tr a u m a tis m o s r a q u íd e o s
F is io p a to lo g ía
E l cuello está expuesto a lesiones que no necesariamente
ocasionan lesiones óseas específicas, como las fracturas o
luxaciones, dada su exposición relativa a fuerzas aplicadas
directa e indirectamente. Estas lesiones no penetrantes se
clasifican sobre todo como distensiones y esguinces.
Un esguince es el estiramiento o rotura de ligamentos,
las bandas resistentes de tejido fibroso que conectan a los
huesos entre sí. La respuesta a estas lesiones es la contracción
Controversias
El a q m d c a s se considera un tem a
c o n tro v e rtid o en la atención p rehospitalaria y requiere
capacitación, com petencia y supervisión considerables.
Esta frase se re fie re al hecho de declarar que, con base en
sus hallazgos, no hay una lesión raquídea. En Estados Uni­
dos, los protocolos no perm ite n desca rta r lesiones raquí­
deas en el cam po o sólo auto rizan que los param édicos las
descarten en pacientes que conservan la conciencia y están
alertas. En ellos, las podría d escartar con base en el in te rro ­
ga to rio y el exam en físico. En todos los dem ás pacientes,
las debe d escartar o tro personal m édico (po r ejem plo) en la
in stitu ció n receptora m ediante el uso de estudios ra d io ló g i­
cos, incluidas las placas sim ples, tom ografía com putarizada
e im ágenes de resonancia m agnética.
En el caso de que un paciente no tenga signos o sín to ­
mas que lo im pidan y que su sistem a y la dirección m édica
lo perm itan , puede aplicar los proce dim ie nto s de descarte
de lesiones raquídeas de con form id ad con diversos c rite ­
rios establecidos. En los c rite rio s NEXUS Clinical C riteria,
se usa lo siguiente para d e fin ir una posible lesión raquídea:
1. H ipersensibilidad en la línea m edia p o s te rio r de la
colum na v e rte b ra l cervica l
2. D éficit n e u ro ló g ico focal
3. D ism inución del nivel de a le rta
4. Evidencia de in to xica ció n con sustancias
5. D olor clínico e vid en te que podría d is tra e r al paciente
del d o lo r que acom paña a una lesión raquídea cervical.
Podría tra ta rs e de una fra c tu ra de un hueso largo, una
laceración p rofun d a o quem adura s ig n ifica tiva .
La presencia de cu a lquiera de los hallazgos preceden­
tes se considera com o evidencia clínica de que un paciente
está en riesg o in cre m e n ta d o de una lesión raquídea c e rv i­
cal y se req uiere su evaluación rad io gráfica .
muscular. Los músculos intentan brindar sostén al cuello. Se
cree que esta respuesta es el resultado de la lesión de las cari­
llas articulares. Puede resultar difícil, si no es que imposible,
identificar esta lesión en la atención prehospitalaria. Por ello,
siempre debe estar atento a la posible afección cervical y brin­
dar estabilización de la columna vertebral cervical.
Una distensión es el estiramiento o rotura de un
músculo o tendón. La forma más frecuente de distensión
cervical es la llamada lesión por latigazo y podría dificul­
tarse su diferenciación respecto a lesiones que afectan las
estructuras óseas. Se calcula, por ejemplo, que cada año se
informa en Estados Unidos de más de un millón de casos de
lesión por latigazo resultantes de choques vehiculares, lo que
equivale a casi 3.8 por cada 1 000 habitantes. Muchos de
los choques que producen lesiones ocurren a velocidades
de 16 kph o más. También se puede dificultar la diferen­
ciación entre la lesión por latigazo y la fractura o luxación
raquídeas inestables. Si el alcance de sus servicios incluye
En fo rm a a lte rn a tiv a , se puede d e sca rta r la región raquí­
dea en el cam po con la regla canadiense Canadian C-Spine
Rule. Es innecesario to ca r al paciente cuando se usa esta
regla. En ella, se hacen tre s pregun tas principales:
1. ¿Existe un fa c to r de riesgo alto? Son ejem plos la edad
del paciente de 6 5 años o más, ML de a lto riesgo o
parestesias (sensación de h o rm ig u e o o cam bios senso­
riales) en las extrem idades. En estos casos, es necesa­
ria la radiografía.
2. ¿Existe un fa c to r de riesgo bajo? En estos casos, es
seguro evaluar el rango de m ovim ientos. Son e je m ­
plos de esto las colisiones vehiculares posteriores, un
paciente que cam ina en cu a lq u ie r m o m e n to desde que
o c u rrió la lesión, el com ienzo ta rd ío del d o lo r cervica l
o la ausencia de hipersensibilidad de la colum na v e rte ­
bral cervica l en la línea m edia.
3. ¿Puede el paciente g ira r a c tiv a m e n te su cu ello 45° a la
izquierda y a la derecha?
El descarte m anual de lesiones raquídeas se realiza
com o sigue: m ientras su com pañero brinda estabilización
m anual de la colum na ve rte b ra l, palpe las apófisis e spi­
nosas de las v é rte b ra s cervicales una por una, d e te n ié n ­
dose cada vez que haya dolor. Si no hay dolor, co n tin ú e
la evaluación de cada una de las v é rte b ra s hasta C7, que
es la gran p ro m inencia en la base de la cara p o s te rio r del
cuello. Luego, palpe uno a uno los m úsculos del c u ello y
deténgase si se topa con hipersensibilidad o dolor. Como
uno de los pasos finales de la evaluación cervical, haga
que el paciente se resista a sus in te n to s de g ira rle cau­
telosam ente la cabeza uno a uno hacia los lados, y luego
in te n te la extensión y la flexión, de nuevo una cada vez.
Por últim o , com prim a con suavidad el cuello al aplica r pre­
sión a la p orción s u p e rio r de la cabeza (coronilla).

descartar una posible lesión raquídea, es frecuente que los
hallazgos de hipeisensibilidad y dolor puntuales con los mo­
vimientos impidan “descartar" una lesión raquídea, en cuyo
caso debe emprender las precauciones cervicales y mante­
nerlas durante todo el contacto y transporte. Mientras que la
lesión por latigazo pocas veces causa la muerte, en ocasiones
puede dar origen a morbilidad en la forma de dolor cervi­
cal persistente y crónico, además de que algunos pacientes
experimentan espasmos y exacerbaciones prolongadas. Por
fortuna estos casos son inusuales y habitualmente se rela­
cionan con posibles ganancias secundarias, como pagos de
seguros de gastos médicos o de incapacidad.
E v alu ación
I-a evaluación del dolor cervical puede ser d ifícil, por lo
que se recomienda transportar al paciente al servicio de
urgencias para estudios radiológicos. Realice una ins­
pección visual en busca de signos de lesiones de tejidos
blandos, que podrían indicar la lesión muscular y ósea. Si
el paciente está sintomático, con dolor (ya sea con o sin
movimientos y palpación), mantenga la estabilización
raquídea. En caso de que el M L indique el uso del proto­
colo para descargar lesiones raquídeas (consulte el recua­
dro Controversias) y el examen produzca dolor o resisten­
cia, en muchos protocolos se requiere que el proveedor de
SM U interrumpa el examen, mantenga la estabilización
raquídea y transporte al paciente para su evaluación adi­
cional en el servicio de urgencias.
M anejo
Dado el riesgo de lesiones ortopédicas y del sistema ner­
vioso central, muchos especialistas recomiendan la evalua­
ción en el servicio de urgencias de pacientes que señalan
dolor cervical después de sufrir una lesión. Debe encargarse
del control de las vías aéreas, ventilación y oxigenación,
además de asegu*arse de que no haya deterioro circulatorio
importante. La atención prehospitalaria se debe enfocar en
prevenir lesiones adicionales al proporcionar la restricción
de movimientos, usualmente con la aplicación de un colla­
Capítulo 15 Lesiones de cara y cuello
rín de extracción y la colocación del paciente en una cami­
lla rígida larga o una colchón de vacío. En pacientes cuyo
estado es crítico podría ser necesario realizar de manera
simultánea estas tareas. Si se requiere el control avanzado
de las vias aéreas, es aceptable abrir el collarín mientras se
proporciona estabilización en línea para facilitar la intuba­
ción. Durante la aplicación de una camilla rígida larga o
un colchón de vacío, como en cualquier procedimiento de
inmovilización, es indispensable que verifique la circulación
distal y la función sensorial y motora antes y después de la
inmovilización de todo el cuerpo (en la camilla rígida larga
o el colchón de vacío) y que documente los hallazgos en su
registro de atención prehospitalaria. Si su examen y el inte­
rrogatorio de la persona no revelan un M L evidente, debe
considerar el tratamiento de la presunta distensión, como
lo haría con cualquier otra distensión muscular. Esto puede
incluir reposo, hielo y elevación. El collarín de extracción
puede proporcionar beneficios similares limitados. Se reco­
mienda que los pacientes que señalan dolor cervical sean
evaluados en cuanto a posibles lesiones ocultas y para la
prevención de consecuencias a largo plazo.
■ P r e v e n c ió n d e le s io n e s
Las lesiones de la cara y el cuello en todos sus grados
variables pueden alterar la vida de la persona y ser per­
manentes, de modo que se han hecho muchas mejoras y
avances en brindar protecciones a estas partes anatómicas.
Esto reviste validez especial en el área de eventos organiza­
dos, como los deportes de contacto y los vehiculares. Los
cascos, protectores faciales, protectores bucales y gafas de
seguridad ayudan a prevenir lesiones durante actividades
en las que es proporcionalmente alto el riesgo de ser gol­
peado por objetos en movimiento. Lo mismo resulta válido
para los avances en la seguridad de vehículos automoto­
res. Las mejoras en los cinturones de segundad y las bolsas
de aire ayudan a prevenir el contacto con el interior del
vehículo, mientras que las correspondientes a los reposa-
cabezas, si se usan correctamente, disminuyen el número
de distensiones cervicales.
0 Sección 6 Trauma

RESUMEN

1. ¿Cuál es su preocupación p rincipal después de establecer el proceso con las fracturas faciales inestables. En caso de
la seguridad en el escenario? contar con un número adecuado de rescatistas se podría
usar a dos de ellos para operar el dispositivo de bolsa-
El estado de las vías aéreas de la paciente es su preocupa­
válvula-mascarilla. El que se encargue de aplicarla debe
ción inm ediata. Ella no responde y tiene respiraciones con
hacerlo con suma cautela, para no presionar hacia adentro
ronquidos. Sin necesidad de ninguna evaluación adicional,
con el fin de mantener el sello. También debe tenerse cui­
sabe que la paciente tiene deterioro de las vías aéreas y
dado de no mover lateralmente la mascarilla.
necesita atención inmediata.

6. ¿Oué precauciones será necesario tom a r cuando intente

2. ¿Cuál es el prim e r paso para c o n tro la r las vías aéreas de
la paciente?
Sabe que la paciente sufrió un impacto significativo en
la cara, si bien desconoce la m agnitud del daño en este
momento. Puede aspirarla para extraer la sangre mientras
inicia la evaluación de las estructuras faciales.
3. ¿Oué tip o de fra ctu ra facial podría ten er esta paciente?
La crepitación, la sensación de que el m axilar superior
flota librem ente y el líquido transparente que proviene
de la nariz llevan a suponer una fractura de Le Fort. Si es
de tipo I, II o III es algo que se determ inará en el entorno
clínico. Lo im portante para usted es entender que una
fractura de Le Fort es una fractura facial inestable. Esta
inestabilidad requerirá cautela adicional cuando ventile
a la paciente o use técnicas de vías aéreas artificiales
invasivas.
4. ¿De qué modo afecta este tip o de fra ctu ra la selección
de un m étodo de vías aéreas a rtific ia le s apropiado?
Como se mencionó, las fracturas de Le Fort son inestables
y se mueven con la m anipulación. Su m ovim iento causa
lesión adicional, lo que a su vez provoca más daño e h in­
chazón. Es necesario colocar de inm ediato una vía aérea
artificia l definitiva. En este caso, la intubación endotra­
queal. si es posible, sería la m ejor opción.
S. ¿Oué dificultades im plican las fracturas faciales durante la
ventilación con un dispositivo de bolsa-válvula-m ascarilla?
Si toma en cuenta el método usado para realizar la ven­
tilación con bolsa-válvula-mascarilla en un paciente con
estado normal de la cara, podrá imaginar cómo se complica
la intubación endotraqueal?
Se detectó ya la presencia de sangre en las vías aéreas
superiores de la paciente, por lo que hay que estar listo
para realizar la aspiración cuando se inserte el laringosco­
pio. Podría haber más sangre, tejidos, hueso o dientes en
las vías aéreas al momento de la visualización. Tenga a la
mano las pinzas, por si las necesita. Haga que un segundo
rescatista sostenga con suavidad la cara de la paciente
para estabilizarla m ientras usted visualiza e inserta la vía
aérea a rtificial.
7. Describa los pasos para d eterm inar la colocación
corre cta del tub o ET.
La colocación correcta del tubo ET empieza con observar
su punta que cruza las cuerdas vocales. Si no ve la sonda,
no puede tener la certeza de dónde está. Después de
insuflar el m anguito (si lo hay), inicie la auscultación del
epigastrio. Si escucha m ovim iento de aire, la sonda no está
en la tráquea. En ausencia de m ovim iento de aire en el
estómago, ausculte ambos pulmones para asegurarse de
que su insuflación es igual. Repita el proceso de auscul­
tación después de fija r el tubo ET en su sitio. Por último,
aplique la capnografía y m onitoree los valores.
8. ¿Cómo fija el tubo ET en su s itio con este tipo
de fra ctu ra facial?
Al igual que con el dispositivo de bolsa-mascarilla, puede
dificultarse la fijación de la sonda ET debido a la lesión del
maxilar superior. Todavía podrían funcionar los dispositivos
comerciales existentes, siempre y cuando tenga cautela
al ajustar las correas. Una alternativa sería usar cinta
adhesiva.
 Capítulo 15 Lesiones de cara y cuello

SITUACIÓI RESUMEN continúa

R e g istro de A te n ció n P re h o s p ita la ria (R AP ) - SMU

Fecha: 27-3-12 Núm. de incidente: 23542 Naturaleza de la llamada: CVM Ubicación: Carretera 12/Camiro de< Rio
Hora de despecho: En ruta: 1116 En el escenario: Transporte: 1135 En el hospital: 114-2 En el servicio: 1200
1115 1121

In fo rm a c ió n del p a c ie n te
Edad: 21 Alergias: Desconocido
Sexo: F Medicamentos: Desconocido
Peso (en kg [Ib]: 5 5 (120 ib) Historial médico: desconocido
M o le s tia p rin c ip a l: Traumatismo ^acial
S ign o s v ita le s
Hora: 1126 TA: 9 0/6 0 Pulso: 130 Respiraciones: £> SpO¿ 9 2 % RA
Hora: 1131 TA: 90/60 Pulso: 126 Respiraciones: 12 SpOjí 92%, dispositivo de
bolsa-mascarilla

Hora: TA: Pulso: Respiraciones: SpO¿

T ra ta m ie n to de SMU
(m a rq u e con un c írc u lo to d a s la s que c o rre sp o n d a n )
Oxígeno @ 15 L/rnin (circule una) Ventilación asistida Cánula nasofarínegea u RCP
NP NRM Dispositivo de bolsa-mascarilla orofaríngea
Desfibrilación: Control de sangrado Vendaje Férulas Otra:
Inmovüización raquídea,
aspiración, IV

N a rra tiv a
Al llegar, encontram os a j na m ujer de 21 a?íos que viajaba en la parte posterior ae una cam ioneta pick-up que chocó de frente
contra un árbol. La paciente no estab a su jeta en form a alguna y fue proyectada hacia adelante, por lo que se golpeó la cara
contra la cabina. A ntes c e nuestra legada, e! equipo del camión de bomberos 2 ' aplicó la s precauciones raquídeas. La paciente
no responde, con respiraciones con ronquidos. S e intentó una vía aérea artificial bucal sin áxito. La paciente tiene lo que parece
ser e! m axiUr que flo ta libremente, con sangre y líquido transparente provenientes de la nariz. S e ap\icó ia aspiración y se usó el
dispositivo de bolsa-válvula-mascarllia, apWcado por do6 re s ca tista s pa^a no ejercer presión sobre el max^ar superior. 5 e insertó
un tubo ET de 7.5 mm con visualización de la misma a su paso por las cuerdas vocales. No Hubo ruidos epigástricos y s í ruidos
respiratorios Iguales cor ia ventilación adm inistrada por el tubo ET. S e fijó la sonda con un dispositivo com ercial y se evaluó de
nuevo su colocación. 5e aplicó la cap no^rafía. S e estableció S S N ÍV con aguja calibre 14 colocada AC. Transporte de urgencia sin
incidentes al c e n tro de traum atología, sin cambio en el estado de la paciente. r ransferida al Pr. S e rra t a ¡a llegada al cen tro.
"F in de¡ inform e"

_____________
M L isto p a r a l a r e v is ió n
■ Los conocimientos de trabajo sólidos de anatomía y
fisiología de la cara, la cabeza y el cerebro son funda­
mentales para evaluar y manejar con exactitud a los
pacientes con lesiones de estas panes.
■ Su seguridad personal es su preocupación primaria
inicial en el tratamiento de pacientes con traumatis­
mos de la cabeza o cara; nunca entre al lugar de los
hechos que sea inseguro.
■ Los traumatismos de la cabeza y cara resultan más fre­
cuentemente de traumatismos directos o de fuerzas de
desaceleración rápida
■ Un traumatismo de la cara puede variar desde una
fractura de la nariz hasta lesiones más graves, lo que
incluye traumatismos masivos de tejidos blandos,
fracturas maxilofaciales, traumatismos orales o denta­
les y lesiones oculares.
■ Su preocupación pnncipal al evaluar y atender a un
paciente con traumatismo facial consiste en asegurar
la permeabilidad de las vías aéreas y mantener la oxi­
genación y ventilación adecuadas. Los traumatismos
de la cara o el cuello pueden poner en riesgo las vías
aéreas del paciente. El manejo de éstas es crucial en la
atención de tales lesiones.
■ En todo paciente con traumatismo de la cabeza o cara
debe suponerse una lesión raquídea. Aplique las pre­
cauciones de restricción de ios movimientos raquídeos
según estén indicados.
■ La intubación nasotraqueal a ciegas está relativamente
contraindicada en presencia de fractura facial central;
dicha maniobra, asi como la inserción de una vía aérea
artificial nasofaríngea, no se debe emprender a menos
que sean absolutamente necesarias y con la aproba­
ción de control médico.
■ Retire objetos incrustados en la cara o garganta sólo
si obstaculizan la permeabilidad de las vías aéreas o
la respiración, o si interfieren en su capacidad para el
manejo efectivo de las vías aéreas. En cualquier otro
caso, estabilícelos y protéjalos contra su movimiento
adicional.
■ Las lesiones de los ojos pueden ser variadas e inclu­
yen las laceraciones, traumatismos no penetrantes,
objetos incrustados o quemaduras. Nunca ejerza pre­
sión sobre un globo ocular lesionado ni lo manipule
en forma alguna.
■ Nunca retire objetos incrustados de un ojo; estabi­
lícelos y aplique un cono protector (como una copa
de aspiración) sobre el objeto para prevenir su movi­
miento accidental. También debe vendar el ojo no
afectado para prevenir los movimientos oculares sim­
páticos.
■ Las quemaduras químicas de los ojos deben tratarse
mediante irrigación suave con solución salina o agua
estéril.
■ Las lesiones óticas deben ser realineadas y vendadas.
En caso de avulsión de una pane de la oreja, trans­
pórtela con el paciente, si es posible. Si un objeto está
incrustado en el oído, estabilícelo.
■ El riesgo principal con los traumatismos vocales o
dentales corresponde al sangrado bucofaríngeo y la
broncoaspiración de sangre o dientes fracturados.
Mantenga despejadas las Mas aéreas y asegúrese de la
oxigenación y ventilación adecuadas. Podria ser nece­
saria la intubación endotraqueal
■ Brinde atención intensiva de lesiones de la cara ante­
rior del cuello, asegurándose de que el manejo de las
vías aéreas y el control del sangrado externo sean
las prioridades máximas. Trate el choque si se presen­
tan sus signos y transporte rápidamente al paciente.
■ La columna vertebral puede sufrir traumatismos que
no producen fractura o luxación de la columna verte­
bral; estos traumatismos se clasifican como esguinces
o distensiones. En tales casos, se debe transportar al
paciente para su evaluación adicional en el servicio de
urgencias.
 M V ocab u lario vital
alveolos Pequeñas depresiones o concavidades, como los
huecos donde encajan los dientes.
anism m ;a Estado en el que las pupilas no tienen igual
tamafio.
a para 10 laumnal Estructuras que secretan y drenan las
lágrimas.
i i.r.'■■■¡•..'v. iwn;iiLtiiluií.i! i. VI M La que hay entre
el temporal y el cóndilo posterior de la mandíbula,
que permite los movimientos de ésta.
i ani.ii t .mu i mi Parte anterior del globo ocular, entre el
cristalino y la córnea, que contiene el humor acuoso.
cámara postenot El área posterior del globo ocular, entre
el cristalino y el iris.
. ai_.u-.oi Estructura en forma de caracol en el oído interno,
que contiene el órgano de Corti.
conducto audilho exlc 110 Area en la que se reciben las
ondas sonoras provenientes del pabellón de la oreja
antes de su llegada al tímpano.
i o m í n e l o c o c j c a i L’no en el interior del caracol que recibe
vibraciones de los huesecillos del oído.
comí Uno poi el que las lagrimas dre­
nan de los sacos lagrimales a la nariz.
; onjuin i i Membrana transparente y delgada que recubre
a la esclerótica y la cara interna de los párpados.
im qunjjy \_\k Inflamación de la conjuntiva que usual­
mente se debe a bacterias, virus, alergias o cuerpos
extraños; debe ser considerada muy contagiosa si
es de origen infeccioso; también llamada enrojeci­
miento ocular.
i oí m a Porción transparente anterior del ojo que cubre al
iris y la pupila.
t orón;- Parte del diente no cubierta por la encía.
ot i:\-a isuaj Parte del cerebro donde los impulsos prove­
nientes del n en io óptico se convierten en imágenes.
•M aliiu Estructura transparente en el globo ocular en la
que se enfocan los rayos luminosos.
i-nspulc Punta en la corona de un diente.
>mina Masa principal del diente, consistente en un mate­
rial mucho más denso y resistente que el hueso.
i' Je le>; nes i.i.juuie • Acto de declarar que no
hay lesiones raquídeas.
Separación entre las capas
internas de la retina y la coroides subyacente, mem­
brana vascular que nutre a la retina.
diplopia Visión doble.
disjagia Deglución difícil.
d i st e n si ón Estiramiento o rotura de un músculo o tendón.
:ncion crancofacial Fractura de Le Fort III en la que se
fracturan todos los huesos faciales centrales, con lo que
toda la parte central de la cara se separa del cráneo.
epistaxis Sangrado nasal.
csi lcroj n a Parte blanca del ojo.
esj¿miu e Estiramiento o rotura de ligamentos.
¡.'.[ tma p e s ta llid o Una del piso de la órbita, usual­
mente debida a un golpe al ojo.
I tac tu ras de i c L_ot i Fracturas maxilares que se clasifican
en tres categorías con base en su ubicación anatómica.
¿Jj>ho ocular E l ojo propiamente dicho.
h em o lisis Expectoración de sangre.
Sangrado en la cámara anterior del ojo que resulta
h ife m a
de traumatismo ocular directo.
Iy|(.)>(les Hueso situado en la base de la lengua que brinda
sostén a la lengua y sus músculos.
Tres pequeños huesos en el oído
h u e s e c illo s d el o íd o
medio que transmiten vibraciones al conducto coclear
en la ventana oval.
Líquido acuoso y transparente de la cámara
hu m o r a Lito** o
anterior del globo ocular.
hum oi M tie o Sustancia gelatinosa presente en el com­
partimiento posterior del ojo, entre el cristalino y la
retina.
i!is La porción de color de los ojos.
le>ion n i lat igazo Lesión del cuello en la que ocurre hipe-
rextensión como resultado del movimiento repentino
de la cabeza hacia ciclante o atrás; puede ser difícil su
diferenciación de las lesiones que afectan a las estruc­
turas óseas cervicales y la columna vertebral.
majoc Lus.ion Falta de alineación de los dientes.
mandíbula El maxilar inferior, hueso móvil de la boca.
ijiastjcjK u n El proceso de masticar con los dientes.
un d ta s iin it is Inflamación del mediastino, frecuentemente
como resultado del paso del contenido gástrico a la
cavidad torácica luego de perforación esofágica.
[• ijiovinm iiiU'1
' ul.ires simpai t<.os Movimiento de ambos
ojos al unísono.
! <j \ 10 facial El séptimo nenio (par) craneal: proporciona
actividad motora a todos los músculos de la expresión
facial y los dos tercios anteriores de la lengua, además
de relacionarse con el sentido del gusto y las sensacio­
nes cutáneas del oído externo, lengua y paladar.
I Noveno nervio (par) craneal: pro­
n e n i o d o s o fa r ín g e o
porciona fibras motoras a los músculos faríngeos, sen­
saciones gustativas a la porcion posterior de la lengua
y fibras parasimpáticas a la glándula parótida.
nenio Decimosegundo nervio (par) craneal:
proporciona función motora a los músculos de la len­
gua y garganta.
\ n en io mandibulai Nervio sensorial y motor que se distri­
buye en los músculos de la masticación y en la piel del
labio inferior, mentón, región temporal y una parte
del oído externo.
» mimo maxilar N enio sensorial que se distribuye en la piel
de la parte posterior de la pared lateral de la nariz, así
como en el páq'jado inferior, mejillas y labio superior.
nervio motor oc nlar . orrnin Tercer nervio (par) craneal:
inerva los músculos de los que dependen los movi­
mientos de los globos oculares y parpados superiores.
nen o ftá lm ic o Nervio sensorial que se distribuye en la
piel de la frente, parpado superior y conjuntiva.
n<n io opiieo Segundo nenio (par) craneal, que entra en
plano posterior al globo ocular, a través del agujero
óptico.
¡j nenio tii¿M 1111110 Quinto nervio (par) craneal: propor­
ciona sensaciones al cuero cabelludo, frente, cara y
mandíbula, además de inervar los músculos de la mas­
ticación, la garganta y el oído interno.
>M(ii' Memo Una de las tres partes anatómicas del oído:
incluye el pabellón de la oreja, conducto auditivo y
porción externa del tímpano.
i oído in.LvJ.llo Una de las tres partes anatómicas del oído;
consiste en el caracol y los conductos semicirculares.
E oído medio Una de las tres partes anatómicas del oído:
consiste en la porción interna del tímpano y los hue-
secillos del oído.
órbitas Cavidades óseas en la parte frontal del cráneo que
envuelven y protegen a los ojos.
orpano de C or ti Estructura localizada en el caracol, la cual
contiene vellosidades que son estimuladas por vibra­
ciones para formar impulsos nerviosos que viajan al
cerebro y son percibidos como sonidos.
p a b e llón de. la o re ja
La gran porción externa del oído, por
la cual entran las ondas sonoras al oído mismo. Tam­
bién llamado aurículo.
paladar Juro Porción ósea anterior del paladar, que forma
el techo de la boca.
p u l] a Tejido conectivo especializado del interior de los
dientes.
pupila Abertura circular en el centro de los ojos por la cual
pasa la luz al cristalino.
re b o rd e s a lv e o la re s Los que existen entre los dientes,
cubiertos con tejido conectivo engrosado y epitelio.
re tin a Delgada estructura de tejido nenioso de 10 capas
localizada en la parte posterior del interior del globo
ocular, que recibe la luz y genera impulsos nerviosos,
los cuales se transmiten al cerebro a través del nervio
óptico.
sen o s p a r a n a s a le *» Porciones
huecas del hueso en la parte
anterior de la cabeza, revestidas con mucosa y que
drenan en la nariz.
ta b ique n asal La pared que separa las fosas nasales dere­
cha e izquierda.
Lim p a n o Delgada membrana que separa al oído medio del
oído externo y transmite vibraciones a los huesecillos
del oído.
uraasei u o ii L L ^neaJ Separación traumática de la tráquea
y la laringe.
v e n ta n a o va l Abertura de forma oval entre el oído medio
y el vestíbulo.
VisjoijLt entral La de los objetos que están situados directa­
mente frente a la persona.
Parálisis de la vista o falta de coordi­
\ ís io n n o c o n ju gada
nación entre los movimientos de los ojos.
visión periférica Visualización de objetos situados de
manera lateral mientras se mira hacia adelante.
 & í n iA - i * y

i o n
u unidad es despachada a un campo de béisbol local, donde un jugador fue golpeado por

S un bale. Cuando llega al sitio de los hechos, es llevado hacia un hombre que fue golpeado
en el cuello por un bate roto. El paciente mantiene la conciencia y está alerta y orientado.
Señala dificultad para tragar y su voz suena rasposa. Aunque no se observa sangrado hay un
hematoma creciente en el lado derecho del cuello.

1. ¿Q ué cartílago es conocido comúnmente como B. Obligar al paciente a que cumpla con los proto­
“manzana de Adán”? colos en vigor.
A. Cricoides. C. Proporcionar la estabilización con una camilla
B. Tiroides. rígida corta o un chaleco de extracción para
C. Hioides. permitir al paciente sentarse erguido y que con­
D. Laríngeo. trole sus vías aéreas.
2. Si siente una sensación de crepitación en los dedos
D. Proporcionar la intubación nasotraqueal para
al palpar el cuello del paciente, ¿cuál podria ser el evitar la fractura laríngea.
problema presente? 7. Si el paciente tiene un cueqx) extraño incrustado en
A. Enfisema subcutáneo. el globo ocular, ¿qué tipo de apósito debe aplicar?
B. Hemoptisis. A. Apósito voluminoso con vendaje laxo en ambos
C. Hipoxia. ojos.
D. Em bolia gaseosa. B. Apósito voluminoso con vendaje apretado en el
3. La vena gruesa con trayecto lateral en ambos lados ojo afectado.
del cuello es la vena: C. Apósito estéril húmedo y copa de aspiración
A . Carótida. protectora en el ojo afectado.
B. Tiroidea. D . Apósito estéril húmedo; copa de aspiración
C. Yugular. protectora en el ojo afectado, y vendaje del ojo
D. Esofágica. no afectado.
4. Si un paciente tier.e una lesión penetrante del cue­ 8. ¿Cual es el término médico usado para personas
llo, ¿qué tipo de apósito debe aplicar? con pupilas normalmente desiguales?
A. Apósito volum inoso con vendaje laxo. A. No conjugadas.
B. Apósito volum inoso con vendaje apretado. B. Glaucoma.
C. Apósito oclusivo sellado en todos los lados. C. Anisocoria.
D. Apósito oclusivo sellado en tres lados. D . Diplopía.

5. ¿Q ué debe considerar también en este paciente
como resultado de los síntomas y el mecanismo?
A. Obstrucción respiratoria parcial.
B. Hinchazón de las vías aéreas inferiores.
C. Lesión de la colum na vertebral cervical.
D. E l paciente es un fumador crónico.
6. Em pieza a aplicar la restricción de los m ovim ientos
raquídeos al paciente con uso de un collarín cervi­
cal y una cam illa rígida larga. El paciente no tolera
estar boca arriba y señala que siente cada vez más
falta de aire. ¿C uál seria el tratamiento alternativo
más adecuac o?
A . Adm inistrar oxígeno com plem entario y elevar
la cabecera de la cam illa para facilitar la respi­
ración.
9. ¿Cuándo se debe usar un dispositivo de ventila­
ción de (lujo restringido operado por oxigeno en
un paciente con traumatismo de cuello?
A. Solamente si el paciente mantiene la conciencia.
B. Solamente cuando se ventila a través de un tubo
endotraqueal.
C. Solamente después de haber aplicado apósitos
oclusivos.
D. Nunca.
Pregunta adicional
10. ¿Cómo manejaría una herida abierta en una de las
arterias carótidas?

En este capítulo se estudiaran las lesiones del sistema ner­
vioso central. El sistema n r \ io so (.cu tral (s \ Q está for­
mado por el encélalo y la médula espinal, que se encuentran
dentro una estructura osea que los protege. El encela lo .
localizado dentro de la cavidad craneana, es el componente
más grande del SNC. Contiene miles de millones de neuro­
nas que cumplen una gran variedad de funciones vitales. Es
indispensable que entienda la forma y función de la anato­
mía espinal, además de tener un alto nivel de sospecha de
lesión de la médula espinal iL M E ) para descifrar las mani­
festaciones, a menudo sutiles, que se asocian con una posi­
ble LM E.
Las dos divisiones principales de daño son las lesio­
nes de cabeza, que con frecuencia se subdividen en fractu­
ras de cráneo y lesión encefálica traumática, y las lesiones
de la médula espinal Es importante que usted comprenda
que aunque estos temas se tratan por separado, la cabeza y
la columna vertebral tienen relación mutua. Esto no quiere
decir que no existan casos aislados de lesiones de cada una,
pero siempre debe estar atento a la posibilidad de que haya
lesiones coexistentes.
A natom ía y fisiología
El cu ero cab e llu d o
El encéfalo, el órgano más importante del cuerpo, requiere
máxima protección comra lesiones. El cuerpo humano
garantiza que el encéfalo reciba esta protección, pues lo ha
alojado dentro de varias capas suaves y rígidas.
Empezando desde el exterior y procediendo hacia el inte­
rior del encéfalo, la primera capa protectora es el cuero cabe­
lludo, que consta a su ver. de las siguientes capas, en orden
descendente:
■ Piel, con cabello.
■ Tejido subcutáneo cue contiene las principales venas
del cuero cabelludo, las cuales sangran de manera pro­
fusa cuando sufren laceraciones.
■ Galea aponeurótica. también conocida como aponeu-
rosis epicraneal, es una expansión tendinosa que conecta
los músculos frontales y occipitales del cráneo.
II!
SITUACI
Es la 1:30 de la m a d ru g a d a c u a n d o lo e n vía n a una p is c in a p ú b lic a . De c a m in o al lu g a r de los hechos, el o p e ra d o r
le in d ic a q u e un v e c in o lla m ó a la p o lic ía de sp u é s de o ír g rito s . A l llegar, e n c u e n tra a un a d o le s c e n te tira d o boca
a rrib a al la d o de la p isc in a . A p e sa r de q u e hay poca luz, u s te d n o ta de in m e d ia to q u e el c h ic o tie n e d ific u lta d para
re sp ira r.
1. En v is ta d e la in fo rm a c ió n a c tu a liz a d a , ¿ q u é c o n s id e ra q u e d e b e ría te n e r?
2 . ¿Q ué p ro b le m a s de s e g u rid a d se p re s e n ta n ?
Capítulo 16 Lesiones de cabeza y columna vertebral
■ Tejido conectivo suelto (tejido alveolar) que se separa
con facilidad de la capa que tiene debajo en lesiones
en las que se “arranca" el cuero cabelludo. La holgura
de la capa de tejido alveolar también proporciona
espacio para que la sangre se acumule entre el cuero
cabelludo y el hueso del cráneo (hematoma subgaleal)
después de traumatismo contuso.
■ Periostio, la membrana densa y fibrosa que cubre la
superficie de los huesos.
El c rá n e o
En la parte superior del esqueleto axial se encuentra el cía
neo, el cual está formado por 28 huesos divididos en tres
grupos anatómicos: los huesecillos del oído, el cráneo y la
cara. Los seis huesecillos del oíd» funcionan en la audi­
ción y se localizan, tres a cada lado de la cabeza, dentro de
las cavidades del hueso temporal. Los 22 huesos restantes
constituyen el cráneo y la cara ( g J J J B Q I
La bóveda craneana consta de ocho huesos que encie­
rran y protegen el encéfalo: los huesos parietal, tempo­
ral, frontal, occipital, esfenoides y etmoides. El encéfalo se
conecta con la médula espinal por medio de una gran aber­
tura en la base del cráneo llamada loramen magno, o agujero
occipital.
Los huesos del cráneo se conectan en uniones espe­
ciales conocidas como suturas ( ¡ 2 J 3 S 3 . Los dos huesos
parietales se unen en la sutura sapital. Los huesos parieta­
les alrededor del hueso frontal se unen en la sutura co r o ­
n al. El hueso occipital se une a los huesos parietales en la
sutura lam bdoidi a. Tejidos fibrosos, llamados lontanclas.
que son blandas en los bebés, unen las suturas. Los teji­
dos que se sienten a través de las fontanelas son capas de
cuero cabelludo y membranas gruesas que recubren el encé­
falo. En condiciones normales no se puede palpar el en­
céfalo a través de las fontanelas. Más o menos cuando un
niño tiene 18 meses de edad, las suturas se habrán solidifi­
cado y las fontanelas se habrán cerrado.
En la base de cada hueso temporal hay una sección ósea
en forma de cono conocida como apófisis m astoides. Esta
área es un punto importante de unión de varios músculos.
Además, una parte de la apófisis mastoides está llena de
células mastoideas huecas que contienen aire f í f f lt f lf E f f j.
 m Sección 6 Trauma

La base de la bóveda craneana
Vista desde arriba, la base de la bóveda craneana se divide
en tres compartimientos: la fosa anterior, la fosa media y
la fosa postenor la íffir T fT g l. La apófisis i rista galli forma
una prolongación ósea prominente en el centro de la fosa
anterior y es el punto de unión de las meninges, que son
las tres capas de membranas que rodean el encéfalo y la
médula espinal. Del otro lado de la crista galli se encuen­
tra la lám ina crih osa del hueso etmoides, una lámina ósea
horizontal que contiene múltiples orificios (fo rámenes) que
permiten el paso de los filamentos del nervio olfatorio de
la cavidad nasal. Los n ervios olfatorios, que son los ner­
Hueso parietal
vios craneales del sentido del olfato, envían proyecciones a
través de la foramina en la lámina cribosa hacia la c avidad
n a siL que es la cámara dentro de la nariz situada en la base
del cráneo y el paladar.
La base del cráneo
Cuando se retira la mandíbula, la base del cráneo parece
sorprendentemente compleja, con numerosos agujeros
visibles llfflftlMl. Los i iuIiIms occipital» - en el hueso
occipital, que son los puntos de articulación entre el crá­
neo y la columna vertebral, están situados a cada lado del
foramen magno. Partes del maxilar y el h u e s o palatino, que
es el hueso de forma irregular situado en la cavidad nasal
posterior, forman el paladar duro, que es la parte anterior
ósea del paladar o techo de la boca. El a n o cioon^iai ico es el
hueso que se extiende a lo largo del frente del cráneo debajo
de la órbita.

Hueso frontal El encéfalo

Hueso El encéfalo, que ocupa 80 % de la bóveda craneana, contiene
esfenoides
miles de millones de neuronas (células nerviosas) que cum ­
Huesos Hueso lemporal plen una amplia variedad de funciones vitales |Figura 16-6
nasales
Hueso lagrimal Las principales regiones del encéfalo son: cerebro, diencé­
Hueso Hueso falo (tálamo e hipotálamo), tallo cerebral (bulbo raquídeo,
etmoides cigomático
o malar protuberancia anular [puente de VarolioJ y mesencéfalo
Hueso
vámer
[mesencéfalo]) y cerebelo. El contenido intracraneal res­
Cornetes nasales
medio e Inferior tante incluye la sangre cerebral (1 2 % ) y el liquido cefalorra­
Maxilar
quídeo (8 % ).
El encéfalo representa sólo 2 % del peso total del cuerpo;
sin embargo, es el órgano más activo metabólicamente y sen­
sible a la perfusión El encéfalo metaboliza 25% de la glucosa
del organismo de la cual quema aproximadamente 60 mg/

M a xila r

Anterior
P alatino
C ráneo n o rm al del recién nacido

H u e so e sfe n o id e s

H u e so vó m e r

Hueso occipital

i f l f f r I W l El c rá ne o y sus com ponentes. A . Vista fro n ta l.

B. Vista inferior. M í a Suturas del cráneo de un recién nacido.
 Capítulo 16 Lesiones de cabeza y columna vertebral

El cerebro
CRÁNEO La parte más grande del
encéfalo es el cerebro, que
es responsable de las fun­
Hueso frontal Hueso parietal ciones superiores, como el
razonamiento. El cerebro
se divide en los hemisferios
derecho e izquierdo por
Órbita (cuerea del ojo) Hueso temporal una fisura longitudinal. Los
Hueso nasal Hueso occipital hemisferios del cerebro no
Huego cigomático Meato acústico externo tienen funciones totalmente
(malar) equivalentes. En una per­
CARA— Apófisis mastoides
M axilar sona diestra, por ejemplo, el
Articulación temporomandibular
centro del habla se localiza
por lo general en el hemis­
M andíbula ferio cerebral izquierdo,
Vértebras cervicales
el cual se conoce entonces
como el hemisferio domi-
nante.
La mayor parte del cere­
Las células aéreas m astoideas están localizadas en la apófisis m astoides. Frente a bro está formada por la cor­
la m astoides se encuentra el m eato acú stico externo, que se conecta con el canal auditivo.
teza cerebral, que regula el
movimiento voluntario del
mm, y consume 20% del oxígeno total del organismo (45 a esqueleto y el nivel de con­
50 IVmin). Debida a que el encéfalo no posee un mecanismo ciencia. Las lesiones de la corteza cerebral pueden causar pares­
para almacenar oxígeno o glucosa, depende por completo de tesia, debilidad y parálisis de las extremidades.
Cada hemisferio cerebral se divide funcionalmente en
una fuente constante de ambos combustibles que aporta la
irrigación sanguínea cerebral proporcionada por la carótida y áreas especializadas llamadas lóbulos liffW H E B l. El lobnk
las arterias verteb rales. En consecuencia, el cerebro manipula frontal es importante para los movimientos voluntarios y los
continuamente la fisiología, según sea necesario, para garan­ rasgos de la personalidad. Las lesiones del lóbulo frontal pue­
tizar la disponibil dad de un suministro suficiente de oxígeno den provocar convulsiones o reacciones placenteras (afecto
y glucosa. Además, una pérdida de irrigación sanguínea del
cerebro que dure entre 5 y 10 s produce inconciencia.

Maxilar

Hueso Paladar
palatino duro
Crista galli
Lámina
cribosa Arco
Hueso
cigomático
frontal Fosa
Hueso
anterior
esfenoides
Cóndilo Canal
Foramen
occipital carotideo
óptico
w / " H ueso
Silla Foramen
temporal Fosa
turca yugular
media
Canal
carotideo '7 \ S S
Foramen
yugular Fosa
H jeso occipital posterior
Foramen Protuberancia
magno occipital externa

Figura 16-4 Base de la válvu la craneal y su anatom ía. o m a s a Base del cráneo vista desde abajo.
 Sección 6 Trauma

plano). El lobulo parietal controla las funciones motoras y
sensoriales somáticas o voluntarias del lado contrario (contra-
lateral) del cuerpo, asi como la memoria y las emociones; está
separado del lóbulo frontal por la cisura central. En la pane
D IE N C É FA LO
______I______
Hipotálamo
CEREBRO
posterior, el lobulo occipital, en el cual se origina el nervio
óptico, es responsable de procesar la información visual. Des­
pués de un golpe en la nuca, una persona puede “ver estrelli-
tas’' (fosfenos), una consecuencia de cuando el lóbulo occipital
del cerebro (donde se encuentran los
centros de la visión) se golpean contra
la pane postenor del cráneo.
El centro del habla se localiza en
Tálamo el lóbulo tempora l. En aproximada­
mente 85% de la población, el centro
del habla se localiza del lado izquier­
Meninges do del lóbulo temporal. Este último
también controla la memoria de largo
plazo, el oído, el gusto y el olfato. Está
calloso separado del resto del cerebro por una
cisura lateral.

Cráneo El diencéfalo
El dicncefalo. que se localiza entre
el tallo cerebral y el cerebro, inclu­
TALLO ye el tálamo, subtálamo, hipotá-
Mesencéfalo
CEREBRAL lamo y epitálamo liMHV-.lf’- flJ. El
tálamo procesa la mayoría de los
CEREBELO
estímulos sensoriales e influye en
el estado de ánimo y el movimiento
corporal en general, en especial los
movimientos que se asocian con el
Médula
Protuberancia anular Bulbo raquídeo espinal miedo y la ira. El subtalamo controla
las funciones motoras. Las funciones
del epitálamo no se conocen con cer­
Figura 16-6 L a s p rin cip a le s re g io n e s del en céfalo. teza. La parte inferior del diencéfalo,
el h i pótalam o. es vital para el con­
trol de muchas funciones corporales,
como la frecuencia cardiaca, la diges­
L Ó B U LO FRO N TAL
LÓ B U LO PARIETAL tión, el desarrollo sexual, la regula­
ción de la temperatura, las emocio­
nes, el hambre, la sed, el vómito y la
regulación del ciclo de sueño.

El cerebelo
El cérchelo se localiza debajo de los
hemisferios cerebrales en la parte
inferoposterior del encéfalo. A veces
se denomina “cerebro del atleta” por­
que es responsable de mantener la
postura, el equilibrio y la coordina­
ción de los movimientos complejos.

El tallo cerebral
Olfato El tallo cerebral consta del mes-
L Ó B U LO O CCIPITAL encéfalo, la protuberancia anular o
LÓBULO TEM PO R AL
puente de Varolio y el bulbo raquí­
deo. Se localiza en la base del cere­
bro, conecta la médula espinal con
m n m L ó b u lo s del cerebro.
J el resto del cerebro y alberga muchas
 Capítulo 16 Lesiones de cabeza y columna vertebral

estructuras que son fundamentales para mantener de las

funciones vitales. En la parte alta del tallo cerebral, por
S istem a lím bico
ejemplo, se encuentra el si Me m a de activación reticular
(S A R ). que es responsable del mantenimiento de la con­
ciencia, en específico, del estado de vigilia. Los centros que
controlan las funciones esenciales, pero críticas (frecuencia
cardiaca, tensión arterial y respiración) se localizan en la
parte inferior del tallo cerebral. Los daños en este sitio pue­
den ocasionar fácilmente alteraciones cardiovasculares, paro
respiratorio o la muerte.
El mesencéfalo está situado justo debajo del dien­
céfalo y es la reg.ón más pequeña del tallo cerebral. En la
parte interna del cerebro, el diencéfalo y el mesencéfalo se
encuentran los m í d e o s h a s .)l e s , que desempeñan una fun­
ción importante en la coordinación de los movimientos y la
postura. Partes del cerebro y el diencéfalo constituyen el sis-
tema Innbico. el cual influye en las emociones, motivación,
estado de ánimo y sensaciones de dolor y placer { jjJ JjjJ J J E l
El nervio motor ocular común (tercer nervio craneal) tiene
su origen en el mesencéfalo; controla el tamaño de las pupi­
las y su reactividad. ( ¡ n a En el sistem a lím bico se co n tro la n las e m o ­
La prohíbe» aneia anilla i o puente de Varolio, que se ciones, los in s tin to s y o tra s funciones.
localiza debajo del mesencéfalo y encima del bulbo raquí­
deo. contiene numerosas fibras nerviosas importantes, entre
ellas, las que regulan el sueño, la respiración y el centro res­ L as m e n in g e s
piratorio del bulbo raqu deo.
Las meninge-- son capas protectoras que rodean y envuel­
En la parle irferior del mesencéfalo, el bulbo raquídeo
ven todo el SN C. en especifico el encéfalo y la médula espi­
es continuación de la médula espinal (ver figura 16-6). Sirve
como vía de conducción de los haces nerviosos ascenden­ nal e m e m i La capa externa es una envoltura fuerte
tes y descendenies. También coordina la frecuencia car­ y fibrosa llamada duram adre (del latín dura mater, pro­
diaca, el diámetro de les vasos sanguíneos, la respiración, piamente “ madre dura”) que cubre todo el encéfalo y se
la deglución, el vómito, la tos y los estornudos. El nervio pliega para formar el tentó rio, una estructura que separa
vago (décimo nervio craneal), un haz de fibras nerviosas los hemisferios cerebrales del cerebelo y el tallo cerebral. La
que inerva, sobre todo, el sistema nervioso parasimpático, duramadre está estrechamente unida a la pared interna del
se origina en el bulbo raquídeo. cráneo. Justo debajo de las líneas de sutura del cráneo, la
duramadre se divide en dos superficies y forma senos veno­
sos. Cuando éstos se rompen en una lesión de cabeza, la

Fascia
Musculo

Cráneo:
Tabla extema
Tabla interna
Duramadre
Aracnoides
Líquido
cefalorraquídeo
V aso ___ ______
Piamadre

Figura 16-8 El diencéfalo. Las m eninges.

j
 Sección 6 Trauma

sangre se acumula debajo de la duramadre para formar un

hematoma subdural.
La segunda capa meníngea es una membrana delicada
y transparente llamada «trac no ides. Se llama asi porque los
vasos sanguíneos que contiene se parecen a una telaraña. La
tercera membrana meníngea es la piamadre ("madre suave”),
una membrana delgada, translúcida y sumamente vascular
que se adhiere con firmeza directamente a la superficie del
encéfalo.

C onsejos im portantes
Lumbares (5)
Una sugerencia para re co rd a r los nom bres de las capas
m eníngeas es pensar en el a cró n im o "P AD ", que re p re ­
senta el no m bre de las m eninges de d e n tro hacia fuera.
La capa in te rn a de PAD es la piam adre (p); la capa in te r­
m edia es la aracnoides (A); y la capa e xte rn a es la d u ra ­
m adre (D).

f a i'^ r ![-&>■ La colum na vertebral está form ada por 33

Las arterias meníngeas se localizan enire la duramadre
huesos divididos en cinco secciones. Cada vé rte b ra está nu­
m erada y se denom ina por una letra que corresponde a la
y el cráneo. Cuando una de estas arterias (por lo general, la
sección de la colum na donde se localiza, seguida de su nú­
meníngea media) se rompe, el sangrado ocurre por encima de m ero. Por ejem plo, la quinta vértebra torácica se llama T5.
la duramadre y produce un hematoma epidural.
Las meninges se suspenden en el liquido cefalorraqu í­
deo (L C R ). que se produce en los ventrículos del cerebro. t e a s a . comparten las mismas características estructu­
El liquido cefaloraquideo fluye en el espacio snbaracnoideo. rales básicas.
localizado entre la piamadre y la aracnoides. El borde inferior de cada pedículo contiene una hen­
Las células dentro del plexo coroidco en los ventrícu­ didura que forma el agujero intervertebral. Este espacio en
los producen el LCR; estas células son áreas huecas de alma­
cenamiento en el encéfalo. Normalmente, estas áreas están
interconectadas y el LCR fluye libremente entre ellas. Dicho Posterior
líquido es parecido en composición al plasma. Las meninges
y el LCR forman un saco lleno de liquido que amortigua y ARCO Ó SEO
protege el encéfalo y la médula espinal.
Apófisis espinosa
Apófisis Lámina
La c o lu m n a v e rte b ra l transversa

La columna vertebral está formada por 33 huesos irregulares

(vértebras) que se articulan para formar la columna vertebral, Pedículo
que es el componente estmctural más importante del esque­ Médula espinal
leto axial I2 H 3 S D - Los ligamentos y músculos estabilizan
estos componentes óseos, que en conjunto soportan y pro­
tegen elementos neurales. al tiempo que permiten el movi­ Cuerpo
------ Raíz
miento fluido y la postura erguida. nerviosa espinal
De acuerdo con su ubicación, las vénebras se identifi­
Anterior
can como cervicales, torácicas, lumbares, sacras y coccígeas.
El cuerpo vertebral, estructura anterior que soporta el peso,
está conformada de hueso que proporciona soporte y estabi­ Las v é rte b ra s hum anas. Las v é rte b ra s de las
lidad. Los componentes de las vértebras incluyen láminas,
d ife re n te s secciones de la colum na v e rtic a l tie n e n form a
variable; ésta es una repre sen tación general. El espacio a
pedículos y apófisis espinosas Cada vértebra es
través del cual pasa la m édula espinal se llam a co nducto
única en apanencia y, con excepción de la primera y segunda raquídeo o co n d u cto m e d u la r y aquél p o r el que pasan las
cervicales, llamada atlas y axis, respectivamente (C1 y C2) raíces nerviosas se llam a a g ujero espinal.

C1: Atlas
E stru ctu ra de las v é rte b ra s atlas y axis.
medio de las vértebras permite la salida de las raíces nerviosas
periféricas y la vena espinal, asi como la entrada de la arteria
espinal por ambos lados de cada unión vertebral.
Las apólisis espinosas transversas comprenden la
unión de cada pedículo y lámina a cada lado de la vértebra.
Se proyectan en dirección lateral y posterior y forman puntos
de sujeción para los músculos y los ligamentos. La apól isis
espinosa posterior está formada por la fusión de la lámina
posterior y sirve como punto de sujeción para los músculos y
los ligamentos.
La columna cervical incluye los primeros siete huesos en
la columna vertebral y sus estructuras de soporte. Además de
proteger la vital médula espinal cervical, la columna cervical
sostiene el peso de la cabeza y permite un alto grado de movi­
lidad en múltiples planos Las vértebras atlas (C 1) y axis (C2)
son ideales para permitir el movimiento giratorio del cráneo
La columna torácica consta de 12 vértebras, además de
los músculos y ligamentos de soporte que se encuentran en
la columna vertebral; se estabiliza, además, porque está sujeta
a las costillas. Las apófisis espinosas son ligeramente más
grandes, lo que refleja su función como puntos de sujeción
para los músculos que mantienen erguida la parte superior
del cuerpo y ayudan en e movimiento de la cavidad torácica
durante la respiración.
C o n s e jo s Im p o r ta n te s
La colum na lu rr b ar es _in s itio com ún de lesión. Muchas
de estas lesiones provocan espasm os m usculares y no
am enazan la in te g rid a d de la m édula espinal y sus raí­
ces. No obstante, el d o lo r de la p a rte baja de la espalda
es un problem a com ún, así com o una de las principales
causas de discapacidad e invalidez.
Capítulo 16 Lesiones de cabeza y columna vertebral
La columna lum-
C2: Axis bar incluye los cinco
huesos más grandes de
la columna vertebral y
forma parte integral del
sistema de soporte de
una gran parte del peso
del cuerpo. La columna
lumbar es especialmente
propensa a sufrir lesiones
debido a su capacidad de
soportar peso.
El sacro está formado
por la unión de cinco
vértebras que forman la
placa posterior de la pel­
vis. El cóccix se compone
j de tres a cinco vértebras
pequeñas fusionadas. Las
lesiones del coxis, aun­
que a menudo son muy dolorosas, en el aspecto neurológico
casi siempre son insignificantes.
Cada vértebra está separada y acojinada por discos inter­
vertebrales que limitan el desgaste óseo y actúan como amor­
tiguadores A medida que el cuerpo envejece, los discos pier­
den su contenido de agua y se vuelven más delgados, lo que
provoca pérdida de estatura asociada con el envejecimiento.
El estrés sobre la columna vertebral puede causar hernias de
disco en el conducto raquídeo, que producen lesiones en la
médula espinal o una lesión de raíz nervuda
Los nervios también pueden lesionarse a nivel periférico (es
decir, en cualquier parte del cuerpo fuera de la médula espi­
nal); esto se llama lesión, rierv josa pe rile rica.
Los músculos, tendones y ligamentos que conectan
las vértebras permiten un grado de flexión y extensión a la
columna vertebral limitado sólo hasta cierto punto debido a
la estabilización que deben proporcionar a la columna verte­
bral. la cual es capaz de tolerar flexión y extensión normal de
60% a 70% sin ejercer presión sobre la medula espinal. La fle­
xión o extensión más allá de estos limites daña los ligamentos
estructurales y permite movimiento vertebral excesivo que
puede exponer a la médula espinal a una lesión.
La médula espinal
La m e jilla e sp in al transmite los impulsos nerviosos éntre el
cerebro y el resto del cuerpo. Localizada en la base del encé­
lalo, representa la continuación del SNC. Este haz de fibras
nerviosas sale del cráneo a través de una abertura grande en
la base que se llama foramen magno. La médula espinal se
extiende desde la base del cráneo hasta la vértebra L2: ahi
se separa formando la « anda eqiuna, o cola de caballo, un
grupo de raíces nerviosas individuales. Treinta y un pares de
nervios raquídeos parten de los diferentes segmentos de la
médula espinal; cada par recibe su nombre del segmento en
el que se localiza.
 Sección 6 Trauma

nal y reciben su nombre por la región vertebral y el nivel

Fibrocartílago Tejido desde los cuales emergen. Las ocho raíces cervicales desem­
peñan funciones diferentes en el cuero cabelludo, cuello,
hombros y brazos. Las 12 raíces nerviosas torácicas tienen
diversas funciones; los nervios torácicos superiores inervan
los músculos del tórax que ayudan en la respiración y la tos,
mientras que los nervios torácicos inferiores proporcionan
Vértebra control a los músculos abdominales y contienen nervios
del sistema nervioso simpático. Las cinco raíces nerv iosas
Médula espinal n|/j Vértebra lumbares inervan los músculos flexores de la cadera y los
O músculos de las piernas, además de proporcionar sensi­
bilidad a la región anterior de las piernas. Los cinco ner­
Tejido amortiguador
vios sacros proporcionan control del intestino y la vejiga,
Disco Disco herniado
intervertebral comprime la
la función sexual y la sensibilidad en la parte posterior de
nerviosa las piernas y el recto. El cóccix tiene una sola raíz nerviosa.
Las raíces nerviosas convergen de vez en cuando en un
Vértebra
grupo de nervios llamado plexo que permite que las raíces
Nervios
nerviosas periféricas se reúnan y funcionen como un grupo
Por ejemplo, el plexo cervical incluye las vérte­
Vértebra bras C1 a C5. el nervio frénico (C3 a C5) se origina de este
Disco
herniado Médula espinal plexo e inerva el diafragma. El plexo branquial (C5-T1) se
O une a los nervios que controlan las extremidades superiores;
los nervios más importantes que se originan de este plexo
Disco v e rte b ra l n orm al, sin lesión. B. Dis­ son el axilar, el mediano, el musculocutáneo, el radial y el
co herniado. cubital. El plexo lumbar (L1 a L4) inerva la piel y los múscu­
- — " — — ----------------------------------------------- — ---------------------— •
los de la pared abdom inal los genitales externos y parte
de las extremidades inferiores. El plexo sacro (L4 a S4) da

En un corte transversal de la
médula espinal j ¿ ¡ Íf f iB S 3 se °^ '
serva un núcleo central, en forma de
Vértebra
mariposa, formado de sustancia gris
compuesta por cuerpos celulares neu- central
rales y sinapsis. Esta sustancia gris se gris
divide en un asta posterior (dorsal) que Sustancia blanca
transmite los estímulos sensoriales y espinal
un asta anterior (ventrales) que inerva
Piamadre
el nervio motor de dicho segmento.
Dispuestas alrededor y a cada lado de Espacio subaracnoideo
Piamadre
la sustancia gris, hay tres columnas Aracnoides
Médula espinal
de sustancia blanca periférica com­
puestas de cordones fibrosos mielíni-
cos ascendentes y descendentes. Los aiz ventral

mensajes se transmiten a y del cerebro de la raiz dorsal

por medio de estos haces espinales.
Los grupos específicos de ner­
vios se nombran según con su origen :io subdural
y punto de terminación. Los haces
Duramadre
ascendentes transportan informa­
-Nervio raquídeo
ción al cerebro y los descendentes lo
hacen al resto del cuerpo 1.

Nervios raquídeos
Los 31 pares de nervios raquídeos l l M r - l t S t l La m édula espinal y sus capas. Las m eninges cubren el encéfalo y la
salen de cada lado de la médula espi- m édula espinal.
 Capítulo 16 Lesiones de cabeza y columna vertebral

inotrópicos en las células del miocardio. El sistema nervioso

Cuadro 16-1 ; simpático también es responsable de la sudoración, la dila­
tación de las pupilas y la regulación de la temperatura, asi
como de la derivación de la sangre de la periferia al centro,
Haces Transm iten sensación del ta c to y de las respuestas de “lucha o escape".
espinotalám ícos p resión al cerebro Las lesiones de la médula espinal en o por encima del
a n te rio re s
nivel de T6 pueden interrumpir el flujo de la comunica­
(ascendentes)
ción simpática. La pérdida de estimulación simpática afecta
Haces Tran spo rtan im pulsos de d o lo r y la homeostasis y deja al organismo en desequilibrio para
esp in ota lám ico s te m p e ra tu ra hacer frente a los cambios en el ambiente. La estimulación
laterales de los nervios simpáticos, sin estimulación parasimpática,
(ascendentes)
causa sobreestimulación simpática, que a su vez produce
Haces C oordinan los im pulsos necesarios disreflexia autónoma: esta complicación de las lesiones de
espinocerebelosos para los m o vim ie n to s m usculares, la médula espinal se explica más adelante en este capitulo.
(ascendentes) ya que tra n s m ite n im pulsos de los
m úsculos de las piernas y el tro n c o al El sistem a nervioso parasimpático
cerebelo El sistema nervioso parasim patieo incluye fibras que
Haces P roducen m o vim ie n to s v o lu n ta rio s salen del tallo cerebral y la parte superior de la médula
corticoe spina le s espinal para llevar señales a los órganos del abdomen, cora­
(descendentes) zón, pulmones y la piel por arriba de la cintura. El ner­
Haces Regulan el to n o m u scula r y la vio vago viaja desde su origen fuera del bulbo raquídeo al
reticu lo esp in ale s a ctivid a d de las glándulas sudoríparas corazón a través de las arterias carótidas; por consiguiente,
(descendentes) el tono vagal permanece intacto después de una lesión en
Haces Tono m uscular la columna vertebral. Cuando los nervios simpáticos se
rubro espinales
(descendentes)
Haces espinales posteriores
Fascículo g rá cil y P ro p io ce p ció n , vibración, roce,
cu n e ifo rm e presión profunda, d iscrim in a ció n En pacientes g e riá tric o s , las lesiones de la m édula espi­
de dos puntos y estereogn osis nal pueden producirse incluso en presencia de caídas
(re co n o cim ie n to de ob jeto s p o r ta cto ) ap a re n te m e n te inocuas. Esto se debe a la d ism in ución
de la densidad ósea u osteoporosis, a rtritis y el d e b ili­
ta m ie n to general de los ligam entos y m usculatura del
cuello. Por ejem plo, una caída p o r un tra m o pequeño de
escalones puede ser s u ficie n te para causar una lesión
origen a los n enies pudendos y ciáticos c inerva los glúteos, im p o rta n te en la colum na ve rte b ra l.
Del m ism o m odo, los bebés y los niños pequeños son
el periné y la mayor parit de las extremidades inferiores.
más propensos a s u frir lesión c e rebral d ire c ta debido
a la fo rm a c ió n in co m p le ta del cráneo a lo largo de las
El sistem a nervioso sim pático líneas de s u tu ra d u ra n te el d e sa rro llo . Esta fle x ib ilid a d
Los nervios sensoriales (aferentes) y motores (eferentes) son ta m b ié n puede o c u lta r lesiones que serían evidentes
responsables de las funciones somáticas de la médula espi­ en niños m ayores y en pacientes adultos. Una fuerza
nal y a menudo regulan la función de la médula espinal en que co m p rim e el c rá n e o de un a d u lto y lo fra c tu ra con
el sistema nervioso autónomo involuntario El hipotálamo fa c ilid a d no necesariam ente causa una fra c tu ra en el
ubicado en el encéfalo controla el si Mema nervioso sim- c rá n e o p e d iá tric o ; debido a las suturas, esa m ism a
fu e rza podría c o m p rim ir el en cé fa lo p e d iá tric o sin cau­
liaijko. La información del cerebro se transmite a través del sar fa ctu ra .
tallo cerebral y la médula espinal cervical, y posteriormente
sale a los niveles torácico y lumbar de la columna para llegar
a las estructuras deseadas. El sistema toracolumbar propor­
ciona estim ulador simpática a la periferia, sobre todo a tra­
vés de receptores alfa y beta. La estimulación de receptores estimulan y producen disreflexia autónoma, los nervios
alfa induce la contracción de los músculos lisos de los vasos parasimpáticos intentan controlar la tensión arterial que
sanguíneos y los bronqu oíos. Los receptores beta respon­ aumenta con rapidez reduciendo la frecuencia cardiaca.
den con relajación de los músculos lisos de los vasos san­ Los nervios parasimpáticos que inervan los órganos repro­
guíneos y los bronquiolos, y tienen efectos cronotrópicos e ductivos, la pelvis y las piernas empiezan a nivel del sacro
 Sección 6 Trauma

Las colisiones automovilísticas,

los golpes directos, las caídas desde
lugares altos, las agresiones y lesiones
relacionadas con deportes son cau­
sas comunes de lesiones de la cabe­
za y traumatismos craneoencefálicos.
Cuando el paciente haya experimen­
tado alguno de estos eventos, usted
Plexo cervical (C1-C5)- debe elevar de inmediato el índice de
inerva el diafragma sospecha e iniciar la búsqueda de sig­
nos y síntomas de estos tipos de lesión.
Plexo braquial (C5-T1): Un parabnsas deformado o estrellado
controla las extremidades superiores
o un casco agrietado indican un golpe
fuerte en la cabeza
Los siguientes mecanismos de
lesión son de alto riesgo, presentan una
alta probabilidad de lesión medular e
indican que debe aplicarse la restricción
completa de movimiento de la columna
vertebral, a menos que exista una con­
traindicación para no hacerlo:
■ Colisión a alta velocidad (más de
Plexo lumbar (L1-L4): 65 km/h) con daños graves en el
inerva la piel y los músculos de
la pared abdominal, los genitales
vehículo.
externos y parte de las extremidades ■ Ocupante sin cinturón de seguridad
inferiores en una colisión vehicular a veloci­
dad moderada o alta velocidad.
■ Daños vehiculares con penetración
Plexo sacro (L4-S4): (30 cm) de objetos en el espacio
inerva los glúteos, periné y la mayor ocupado por el paciente.
parte de las extremidades inferiores
■ Caída desde una altura del triple
de la estatura del paciente.
■ Traumatismo penetrante cerca de
la columna vertebral.
■ Eyección desde un vehículo en
movimiento.
■ Colisión en motocicleta a más de
□ Las raíces nerviosas que se o riginan de grupos de vértebras a lo largo de
30 km/h con separación del con­
la colum na v e rteb ra l convergen en los plexos, que les perm iten fu n c io n a r com o g ru p o . ^
ductor y el vehículo.
■ Lesión secundaria a clavado (na­
(S2-S4). La interrupción de los nervios parasimpáticos tación).
inferiores en el sacro ocasiona la pérdida del tono intestinal ■ Colisión entre automóvil y peatón o automóvil y bici­
y vesical y la función sexual. cleta a más de 8 km/h.
■ Muerte de algún ocupante en el mismo comparti­
miento de pasajeros.
E valuación d e l p a cien te
■ Colisión con volcadura (sin cinturón de seguridad).
Los mecanismos de lesión de riesgo incieno para la
columna vertebral incluyen los siguientes eventos:
Después de tomar las precauciones estándar, el paso inicial ■ Colisión vehicular a velocidad de moderada o baja
de toda evaluación es determinar la seguridad de la escena (menos de 65 km/h).
y considerar la necesidad de recursos adicionales. Decida si ■ Paciente en una colisión vehicular, con lesión de
debe activar la alerta de trauma (por ejemplo, traslado aéreo cabeza aislada sin detectar en la evaluación, lesión
del paciente a un centro de trauma nivel 1). de la médula espinal.

« k m La clásica ''te la ra ñ a " en el parabrisas des­
pués de una colisión ve h icu la r es un in d ica d o r s ig n ific a ­
tiv o de lesión. Preste atención a los signos y síntom as de
lesión en la cabeza y la colum na cervical.
■ Lesión menor aislada de la cabeza, sin mecanismo de
lesión espinal positivo.
■ Síncope en el cual el paciente ya estaba sentado o en
posición supina.
■ Sincope en el cual el paciente fue auxiliado por un tes­
tigo que lo colocó en posición supina.
C onsejos Importantes
l I
Debe in fe rirs e que to d o paciente con una lesión im p o r­
I
ta n te en la cabeza tam bién tie n e lesión de la colum na
cervica l hasta que se de m ue stre lo co n tra rio .
Im p re s ió n g e n e ra l
Tenga en cuenta a edac y sexo del paciente. Observe la
posición en la que lo encontró y determine si su estado pone
en riesgo la vida.
Los pacientes con lesiones en la cabeza a menudo tienen
también lesiones de la columna cervical. Por lo tanto, cuando
comience la evaluación primaria de un paciente con lesión
en la cabeza, estabilice manualmente la columna cervical en
posición neutral. Mientras mantiene la cabeza y el cuello
en posición neutral por medio de la estabilización manual,
determine el nivel de conciencia. Puede colocar un collarín
cervical en cuanto lermine la evaluación de las vías aéreas y la
pane anterior y posterior del cuello. Evite mover el cuello de
manera innecesaria, y continúe con la estabilización manual
hasta que aplique medidas preventivas de restricción total
Capítulo 16 Lesiones de cabeza y columna vertebral
del movimiento espinal. Es posible que se requieran proce­
dimientos de sedación o intubación de secuencia rápida (ISR )
en un paciente combativo, dependiendo de los protocolos
locales, para asegurar la protección del paciente y la estabili­
zación de la columna.
Vía a é re a y re s p ira c ió n
Después de confirmar la seguridad de la escena y determinar
el estado mental del paciente, la siguiente prioridad es asegu­
rar la permeabilidad de la vía aérea. La ventilación ruidosa,
por lo general, indica problemas de posición, mientras aque­
lla con gorgoteo suele indicar la necesidad de aspiración. La
orofannge puede estar obstruida por la lengua, secreciones,
sangre, vómito, cuerpos extraños o dispositivos para asegu­
rar la vía aérea insertados de manera incorrecta. Un hema­
toma reirofaríngeo asociado a lesión de la columna cervical
superior (C 2) también puede comprometer la via aérea.
Mientras mantiene la cabeza y el cuello en alineación
neutral, despeje la boca y con cuidado, pero con rapidez,
aspire si es necesario. Los pacientes con lesión de cabeza a
menudo vomitan (en especial los niños). Por lo tanto, des­
pués de abrir la boca debe prepararse para colocar al paciente
de costado, pero manteniendo la estabilización espinal para
evitar broncoaspiración. Si no hay peligro en hacerlo, intro­
duzca un dedo enguantado en la boca del paciente para
retirar de forma manual cualquier obstrucción grande que
pudiera tener el paciente en la boca Aplique succión para
retirar las secreciones, como sangre o secreciones líquidas de
la orofaringe. La mortalidad aumenta de manera considerable si
se presenta broncoaspiración.
Abra la via aérea con la maniobra de tracción mandibu­
lar si el paciente está inconsciente o si no puede mantener la
vía aérea permeable. Si esta técnica tiene éxito, inserte una vía
aérea orofaríngea o nasofaríngea, según corresponda. Si el
reflejo nauseoso está presente es una contraindicación para
la colocación de una cánula orofaríngea, porque el vómito
aumenta la probabilidad de compromiso de la via aérea y el
riesgo de broncoaspiración. Las fracturas faciales asi como
hallazgos clínicos o sospecha de fractura de base de cráneo son
una contraindicación relativa de colocación de cánula naso­
faríngea. 5i el protocolo local permite insertar una cánula nasal,
tenga precaución si hay presencia de LCR o nnorrea sanguinolenta,
o si se sospecha de una fractura nasal. Si se topa con resistencia en
cualquier punto durante la inserción, es recomendable desistir del
intento y establecer control mediante otros métodos.
En un paciente con lesión espinal, una vía aérea defini­
tiva con un dispositivo avanzado debe seguir a la colocación
de cualquier dispositivo temporal. Si el paciente esta des­
pierto y tiene compromiso de la vía aérea o una calificación
baja en la escala de coma de Glasgow (C C S) (de 8 o menos),
considere la colocación de un dispositivo avanzado de la \1a
aérea asistido por fármacos con dirección médica (es decir.
ISR). Coloque al paciente en decúbito lateral para que la
gravedad ayude en la evacuación de la via aérea, pero asegú­
relo a la tabla rígida manteniendo la estabilización en línea
 TTm Sección 6 Trauma
de la cabeza y el cuello. Dé seguimiento con aspiración para
extraer las secreciones. Los protocolos locales pueden incluir
sedación o 1SR.
Por otra parte, el manejo avanzado de la vía aérea de un
paciente con lesión en la cabeza requiere precauciones espe­
ciales. ya que puede precipitar el aumento de la presión intra­
craneal (P IO . Si se requiere la intubación del paciente (por
ejemplo, si está inconsciente, o no es posible realizar con efi­
cacia a la ventilación con dispositivo de bolsa y mascarilla),
observe las siguientes normas:
1. Preoxigene con oxigeno a 100% durante por lo
menos 2 o 3 min, o a un nivel de saturación de 100%.
2. Administre 1 a 1.5 mg/kg de lidocaína por inyec­
ción intravenosa. Se ha demostrado que la lidocaína
detiene un aumento agudo de la presión intracraneal
que puede ocurrir durante la intubación.
3. Realice la intubación con la cabeza del paciente en
posición neutral. La intubación de un paciente con
lesión en la cabeza o de uno con traumatismo con­
siderable debe realizarse por dos personas: una para
mantener la estabilización manual de la cabeza del
paciente y la otra para intubar.
Si un paciente con lesión en la cabeza requiere intuba­
ción. pero no tolera una laringoscopia o la colocación de
una sonda endotraqueal (E T ) (por ejemplo, debido a una
actitud agresiva o dientes apretados lirism o ]), realice
una intubación asistida por fármacos (es decir. ISR ). Este
procedimiento requiere utilizar un fármaco sedante hip­
nótico (como midazolam) y un fármaco de bloqueo neu-
romuscular (como el bromuro de vecuronio o el bromuro
de rocuronio) para facilitar la colocación de la sonda ET.
(Consulte el capítulo 9. Manejo de la vía aérea y la ventilación,
donde encontrará más información sobre la intubación asis­
tida por fármacos.)
Después de haber despejado la vía aérea, evalúe el
estado de la ventilación del paciente. Evalúe la respiración
del paciente, tomando en cuenta frecuencia, profundidad
y simetría de cada respiración. Vigile muy atentamente la
saturación de oxigeno del paciente (Sp O ,) y manténgala en
95 % o más. El edema cerebral y la presión intracraneal se
agravan por la hipoxia y la hipercarpnia; por lo tanto, debe
asegurar constantemente la oxigenación y ventilación ade­
cuadas en todo paciente que tenga una lesión en la cabeza.
Administre oxígeno a 100% por medio de una mascarilla
no recirculante si el paciente respira bien (es decir, tiene
frecuencia y profundidad adecuadas Ivolumcn tidal), pausa
respiratoria regular). Un cerebro lesionado es aún menos
tolerante a la hipoxia que uno sano, y la investigación lia
demostrado que la administración rápida y oportuna de
oxigeno suplementario reduce el grado de daño cerebral y
mejora el resultado neurológico.
Si el centro respiratorio del cerebro (puente de Varolio.
bulbo raquídeo) está lesionado, la frecuencia, profundidad
o regularidad de la respiración pueden ser ineficaces. La
ventilación también puede afectarse por las lesiones toráci­
cas concomitantes o, si hay lesión de la médula espinal, por
la parálisis de algunos o todos de los músculos respirato­
rios. Los pacientes con ventilación inadecuada, en especial
si ésta se asocia con un nivel de conciencia alterado, deben
recibir ventilación por BVM y oxígeno a 100%. Ventile a un
adulto con lesión encefálica a una velocidad de 10 respira-
ciones/min o como lo indiquen los protocolos locales. Evite
la hiperventilación, como medida rutinaria, de los /yacientes con
lesión encefálica. Aunque la hiperventilación causa vasocons­
tricción cerebral que desvia la sangre del cráneo y dismi­
nuye la presión intracraneal, este resultado genera espacio
adicional para que el cerebro lesionado se inflame o para
que se acumule mayor cantidad de sangre dentro del crá­
neo. Lo más importante es que la vasoconstricción cerebral
desvia el oxígeno del cerebro y provoca un descenso en la
presión de perfusión cerebral (PPC ) e isquemia cerebral. La
Asociación de Trauma Craneoencefálico (BTF, por sus siglas
en inglés) recomienda hiperventilación (20 respiraciones
por minuto para adultos) sólo si hay signos de herniación
cerebral . . • '• J . En estos pacientes con lesión cerebral,
los periodos breves de hiperventilación pueden ser benéfi­
cos. Si es posible, el dióxido de carbono al íinal de la espira­
ción (E T C O ,) debe monitorearse con capnografía digital. Lo
óptimo es ventilar al paciente para mantener el ETC O , (una
aproximación de la PaCO , arterial) entre 30 y 40 mm Hg.
En ninguna circunstancia debe permitirse que la PaCO.,
disminuya por debajo de 25 mm Hg porque la vasocons­
tricción subsecuente provocará la muerte cerebral debido
a hipoxia.
El diafragma está inervado por el nervio frénico (C3-C5).
En consecuencia, las lesiones que ocurren en o por encima
de C3-C4 pueden producir parálisis diafragmática. que se
observa clínicamente como respiración abdominal con el uso
de los músculos accesorios del cuello. Una lesión que afecta la
médula espinal al final de las vértebras cervicales y principio
de las torácicas (T2) puede provocar parálisis de los múscu­
los intercostales, lo que genera que el paciente dependa del
diafragma y los músculos accesonos del cuello para respirar.
La respiración inadecuada con o sin datos clínicos de hipoxia
requiere ventilación asistida con un dispositivo de BVM, con
12 a 15 L/min de oxígeno suplementario fluyendo a 10 o 12
ventilaciones por minuto. Si se sospecha de una lesión en la
Cuadro 16*2 'iqnos de hernia cerebral
Paciente inconscien te con las siguientes dos
m anifestaciones:
■ Pupilas asim é trica s (desiguales) o b ila te ra lm e n te fijas y
dilatadas
■ P ostura de descerebración (extensora) o ausencia to ta l
de respuesta m o to ra a estím ulos dolorosos

cabeza, pero no existen ciatos clínicos de herniación cerebral,
use el monitoreo de ETCO . para mantener los niveles de C O :
entre 35 y 45 mm Hg.
C irc u la ció n
Después de haber asegurado la via aérea del paciente y la oxi­
genación y ventilaciones adecuadas, debe prestar atención a
apoyar la circulación del paciente. En ausencia de pulso, ini­
cie de inmediato la reanimación cardiopulmonar.
Controle las hemorragias con compresión directa, pero
tenga cuidado de no aplicar demasiada presión a las lace­
raciones del cuero cabelludo en las que esté presente o se
sospeche una fractura subyacente. Cuando aplique presión
directa con los dedos a lesiones que sospeche una fractura
deprimida, puede ser necesario aplicarla de manera circun­
ferencial alrededor del sitio donde se sospecha la fractura, en
lugar de hacerlo en el propio sitio de la lesión ||¡¿¡J|3 ES3 -
sangrado activo agrava la hipoxia. además de reducir la pre­
sión de perfusión cerebral, debido a que reduce el número de
glóbulos rojos que transponan oxígeno.
Para evaluar la perlusión. compare el pulso radial y el
pulso carotideo para comprobar su presencia, frecuencia,
calidad, regularidad e igualdad y examine el color y la tem­
peratura de la p el del paciente. Los pacientes que nenen
perdida sensitiva importante a causa de una lesión en la
médula espinal pueden igualar la temperatura del entorno
circundante debido a la ausencia de estímulo de la periferia
para controlar la temperatura. En el choque neurogénico,
por lo general la piel está tibia, seca y enrojecida debido a la
vasodilatación y la ausencia de sudor. Estos hallazgos deben
correlacionarse con el estado mental del paciente.
Puede ser necesario aplicar reanimación con líquidos en
pacientes con pu^so ausente o disminuido, en especial en un
entorno de politraumat smo sistémico con choque hipovo-
lémico. Una lesión cerrada de cabeza aislada no causa cho­
que hipovolémico en un adulto, porque el cráneo no tiene
C onsejos im portantes
C uando evalúe y tra t? a un a d u lto con lesión grave en
la cabeza, recuerde \¿ "re g la 9 0 -9 0 -9 " de la Asociación
de Traum a C réneoencefálico:
■ Una sola dism inuc ón de la s aturació n de oxígeno
del paciente (S p 0 2) a m enos de 9 0 % duplica las
probab ilidades de m u erte
■ Una sola dism inuc ón de la tensión sistó lica
del paciente a m enos de 9 0 m m Hg duplica las
probab ilidades de m u erte
■ Una sola dism in uc ón de la c a lifica ció n de la GCS del
paciente a m enos de 9 duplica sus probab ilidades
de m uerte. Una d ism in ución de la c a lifica ción de la
GCS de dos o más puntos, en cu a lq u ie r m om ento,
tam bién duplica la m o rta lid a d
Capítulo 16 Lesiones de cabeza y columna vertebral
C uando sospeche de una fra c tu ra craneal
deprim ida, no aplique presión excesiva a la fra c tu ra para
c o n tro la r la hem orra gia ; m e jo r aplique presión d ire cta de
m odo circu n fe re n cia l a lre d e d o r del s itio donde se sospe­
cha que hay fra c tu ra .
espacio suficiente para almacenar a grandes volúmenes
de sangre. Si se observan manifestaciones de choque (por
ejemplo, hipotensión persistente, taquicardia, diaforesis),
evalúe cuidadosamente al paciente para valorar la posibili­
dad de lesiones cerradas, como hemorragia intraabdominal
o intratorácica.
Establezca por lo menos una línea intravenosa de gran
calibre con solución salina o solución de Ringer con lactato.
No administre soluciones que contengan dextrosa (por ejem­
plo, 5 % de dextrosa en agua |DAV|). porque pueden exacer­
bar el edema cerebral. La única indicación para administrar
glucosa a un paciente con lesión de cabeza es la hipoglucemia
confirmada (es decir, cuando se cuenta con una lectura de
glucómetro de menos de 70 mg/dL).
Los pacientes con una lesión cerrada grave en la cabeza
a menudo están hipertensos. un signo de la respuesta auto­
rreguladora del organismo. Restrinja el uso de líquidos
intravenosos en estos pacientes para reducir al mínimo el
edema cerebral y la presión intracraneal, típicamente a una
velocidad de 25 a 50 mL/h. Sin embargo, si se presenta
hipotensión, infunda líquidos según sea necesario, por lo
general bolos de 20 mL/kg o según lo indique el control
médico, para maniener una tensión arterial sistólica de por
lo menos 110 o 120 mm Hg en pacientes con lesión ence­
fálica traumática (L E T ) cerrada y una calificación ele la GCS
ele menos de 9. La hipotensión en un paciente con lesión
cerebral puede ser mortal, porque reduce la presión de per­
fusión cerebral y provoca isquemia cerebral, daño perma­
nente y muerte.
Los pacientes con lesión de la médula espinal en cho­
que neurogénico puro tal vez no requieran grandes canti­
dades de reanimación con líquidos, pero pueden necesitar
fármacos anticolinérgicos (por ejemplo, atropina) y vaso-
presores (como dopamina) para invertir la estimulación
 3 Sección 6 Trauma
vagal no inhibida y el bloqueo de receptores alfa asociado
con este tipo de choque.
Por ultimo, las lesiones graves de la cabeza, en especial si
afectan la base del tallo cerebral, pueden producir una varie­
dad de trastornos del ritmo cardiaco; por lo tanto, use un
monitor cardiaco con todos los pacientes que tengan lesiones
críticas. El uso de un monitor cardiaco también permite vigi­
lar al paciente para valorar si se presentan cambios agudos de
la frecuencia cardiaca. Si se presenta el paro cardiaco, siga el
algoritmo para paro cardiaco del soporte vital cardiaco avan­
zado (SVCA).
D ecisió n de tra sla d o
Desde el principio de la evaluación primaria debe valorar la
posibilidad de obtener el historial médico y realizar la eva­
luación secundaria en la escena o trasladar al paciente de
inmediato y realizar las intervenciones necesarias de camino
al hospital. El paciente en estado inestable, o potencial-
mente inestable, debe ser trasladado en cuanto sea posible
al hospital más apropiado según las normas de trauma loca­
les o las instrucciones de control médico en línea.
El traslado inmediato a un centro de cuidados definitivo
(es decir, un centro de trauma) es crucial para la sobreviven­
cia de un paciente con lesión encefálica. Si está disponible,
considere el transpone aéreo cuando el trayecto de traslado
sea prolongado. Si va a trasladar a un paciente por vía terres­
tre, hágalo de manera inmediata, pero con precaución; el uso
de las luces y la sirena podrían precipitar convulsiones y exa­
cerbar la presión intracraneal.
Muchos pacientes que sufren lesiones cerebrales graves
y tienen aumento de la presión intracraneal requieren inter­
SITUACION
M ie n tra s u s te d e m p ie z a a tr a ta r las vías a é re a s y las v e n tila c io n e s del p a c ie n te , su c o m p a ñ e ro p re g u n ta a los te s ­
tig o s qué o c u rrió . U na jo v e n re la ta q u e e s ta b a n b e b ie n d o c u a n d o d e c id ie ro n ir a la p is c in a para n a d a r d e sn u d o s . El
jo v e n se la n z ó a la p is c in a y no salió . V a rio s de sus a m ig o s se tira ro n al a g u a y lo s a ca ro n .
Tiempo de registro; 1minuto
Apariencia M ojado, desnudo y acostado boca a rrib a
Nivel de conciencia I (inconscie nte)
Vía aérea R onquidos
Ventilación Rápida y s u p erficial
Circulación Lenta, pulso radial débil
3 . ¿D e q u é le s io n e s s o s p e c h a ?
4 . ¿Q ué in te rv e n c io n e s se re q u ie re n ?
vención neuroquirúrgica El tiempo adicional que se necesita
para trasladar al paciente de un hospital a otro podría signi­
ficar la diferencia entre la vida y la muerte. Por lo tanto, tras­
lade al paciente di redámente a un centro de trauma que tenga
capacidades de neurocirugia, aun si esto implica no ir al hos­
pital más cercano.
Un historial fidedigno y un examen físico completo son cru­
ciales para decidir el tratamiento de pacientes con posibles
lesiones de la médula espinal. El historial de la enfermedad
actual típicamente proporciona casi toda la información
necesaria para establecer el diagnóstico.
La veracidad del paciente como relator del historial
siempre debe evaluarse antes de realizar una evaluación
secundaria. El paciente debe parecer tranquilo, colaborador
y no incapacitado; además, debe ser capaz de realizar funcio­
nes cognitivas de manera apropiada. Los pacientes que pre­
sentan una reacción de estrés aguda, lesiones que distraen
(por ejemplo, fracturas de los huesos largos, de las costillas,
pélvicas o dolor abdominal clínicamente significativo), o una
alteración de su estado mental debido a una lesión encefá­
lica o intoxicación por drogas o alcohol deben considerarse
poco confiables en la exploración neurológica. Estos pacien­
tes deben tener protección continua de la columna vertebral
hasta que pueda excluirse de forma radiográfica la presencia
de una lesión en el hospital receptor.
Se debe mantener un elevado índice de sospecha con
cualquier paciente cuyo mecanismo de lesión indique la posi­
bilidad de una lesión de la médula espinal. Las lesiones aso-

ciadas, en especial las que reflejan el impacto de fuerzas de
alta energía, también pueden proporcionar indicios de la pre­
sencia de LM E. Trate a quienes tengan politraumatismo o se
encuentren inconscientes después de un traumatismo como
si tuvieran lesión espinal, porque la mayoría de las lesiones
de la columna vertebral se asocian con lesión en la cabeza.
Los pacientes con datos c e traumatismo mayor por encima de
la clavicula deben considerarse en riesgo de sufrir una lesión
asociada de la columna vertebral.
Obtenga un historial SAM PLE. Determine con la mayor
precisión posible las circunstancias del incidente y los tipos
de energía que aíectaror al paciente, incluso el grado de la
fuerza y la velocidad y trayectoria del impacto. ¿Hubo trau­
matismo contuso o penetrante? ¿Fue una lesión de (lexión,
como en el clásico accidente de inmersión? ¿Hubo hiperex-
tensión del cuellc? En el caso de una caída, calcule la altura
y detennine si el m iente se golpeó con algo al caer, cómo y
en qué cayó. En las colisiones vehiculares, tome nota del uso
y la posición de los cinturones de seguridad, la posición del
paciente en el vehículo y la magnitud del daño sufrido por el
vehículo. Averigüe la hora exacta en que se produjo la lesión
inicial y registre las horas y los cambios en la presentación del
paciente a lo largo de la fase prehospitalaria.
C o n tro v e rs ia !
En varios estados de Estados U nidos se han adop­
tad o p ro to co lo s a nivel estatal para descartar le s ió n
espinal en el e n to rn o pre h o sp ita la rio , que es el acto
de d e cla ra r q je , c o r base en los hallazgos clínicos,
no existe presencia de lesión espinal. Esta prá ctica es
c o n tro v e rtid a y se analiza m ás a fo nd o en el capítulo
15, Lesiones de cara y cu e llo . Si hay alguna duda, el
paciente debe ser inm ovilizado. Com o siem pre, siga los
p ro tocolos locales.
■ E valuac
La evaluación secundaria debe comenzar con la obtención
de un conjunto completo de signos vitales que sirva como
línea base. Modifique el examen físico de todo paciente con
probable lesión de la médula espinal con base en el nivel de
coherencia del paciente, fiabilidad de sus respuestas y meca­
nismo de lesión. En casos de mecanismos de riesgo alto o
intermedio, siempre que sea posible realice el examen físico
del paciente en una postura neutral, sin movimiento de la
columna vertebral Aplique inmobilización manual y pida al
paciente que no se mueva, a menos que usted se lo indique
específicamente. El cuello y el tronco no deben estar flexio-
nados, extendidos o girados
En caso de probable lesión de la columna vertebral,
el examen debe incluir una inspección rápida y palpación
Capítulo 16 Lesiones de cabeza y columna vertebral
de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis, extremida­
des y espalda, para detectar lesiones. Use la mnemotecnia
DCAP-BLS-T1C (Deformidades, Contusiones, Abrasiones,
Punciones/penetraciones, B quemaduras. Laceración y S
edema; Sensibilidad al Tacto, Inestabilidad. Crepitación)
para que le ayude a recordar puntos específicos. Una evalua­
ción de la integridad neurovascular debe incluir PM S distal
(Pulso, función Motora y función Sensorial; también cono­
cida como CM S, por Circulación, función Motora y función
Sensorial) en las cuatro extremidades Todas las deficien­
cias observadas en el examen neurológico deben anotarse y
moni torearse.
Será necesario descubrir al paciente durante la explo­
ración. Corte la ropa del mismo para reducir al mínimo el
movimiento de la columna vertebral durante la evaluación
o tratamiento. Observe directamente la espalda y evalúe si
hay traumatismo penetrante. Palpe la columna para eva­
luar si hay deformidad o luxación de los cuerpos vertebra­
les. Una vez finalizado la exploración, cubra al paciente
con una manta para mantener la temperatura corporal
normal. La hipotermia ocasiona que el oxígeno no pueda
difundir de la hemoglobina hacia os tejidos y aumenta el
riesgo de mortalidad y morbilidad. En climas fríos, tras­
lade al paciente a un entorno más cálido, por ejemplo,
dentro de la ambulancia, con la mayor rapidez posible sin
comprometer más la columna vertebral.
Poblaciones e sp ecia les
Las indicaciones para la in m o viliza ció n espinal de
bebés y niños pequeños en la tabla rígida se descono­
cen. Ellos no pueden c om unicar de m anera verbal sín­
tom as com o debilidad, parestesias o dolor, p o r lo que
el nivel de in m o viliza ció n debe ser m e n o r que para los
niños m ayores y los adultos. Sin em bargo, in m o v iliz a r a
un niño conscie nte en una tabla rígida a m enudo p ro ­
voca d o lo r y agitación. T ranquilice a los niños nerviosos
y explíqueles que la in m o viliza ció n es necesaria, pero
sólo te m p o ra l. Intente usar técnicas de d istracción .
C o lo cació n en la ta b la rig id a
Antes de inmovilizar al paciente, asegúrese de haber docu­
mentado la evaluación hasta ese momento. También será
importante documentar sus hallazgos después de haberlo
inmovilizado.
Casi siempre se puede lateralizar a los pacientes para
colocarlos de costado y v isualizar deformidades o lesiones,
asi como para palpar cada una de las apófisis espinosas con
el fin de detectar dolor, deformidad o luxación. La ausen­
cia de dolor o hipersensibilidad en la columna vertebral,
acompañada de un examen neurológico normal y un meca­
nismo de lesión de bajo riesgo, puede eliminar la necesidad
 Sección 6 Trauma

de la inmovilización manual de la columna vertebral. En

contraste, las extremidades paralizadas siempre deben pro­ E sto s compañero© necesitan oír
tegerse con inmovilización adecuada en la tabla rígida y ¡Ay. me duele '
la conferencia del Jefe sobre “ M olestias del
paciente y dolor por presión" durante la
camilla. mucho el trasero! _ evaluación de la calidad. ^
Los pacientes que tienen dolor intenso requieren otro
método de traslado en lugar de una tabla rígida. El uso de
una camilla espinal a menudo produce menos movimiento
del paciente. Una vez que la camilla espinal esté en su lugar, t a i n
otro miembro del equipo puede deslizar la tabla rígida, col­ L
chón de aire o colchón de vacio debajo del paciente. Aunque

P
es posible palpar al paciente con este método, la incapacidad P £y
de realizar una inspección visual del área es una desventaja de
este procedimiento. h L
El tiempo que el paciente pase en la tabla rígida debe
reducirse al mínimo para evitar lesiones de la piel, que es
una complicación importante de la LM E l if f lf H I E f ik l. Este
problema se presenta como resultado de la presión excesiva
sobre los huesos de los glúteos, los rebordes escapulares y la
base del occipital. Estas cinco áreas son los puntos prima­
rios de presión del peso del paciente. Las etapas iniciales de
las lesiones por presión pueden presentarse en cuestión
de horas; 32% de los pacientes con lesión de la médula espi­
nal presenta una lesión cutánea dentro de las 24 h poste­
riores a la lesión. La distribución sanguínea se desplaza a
la piel y los tejidos subcutáneos, y la disminución del tono
muscular y la sensibilidad predisponen al paciente de LM E
a estas lesiones.
Se han inventado varios dispositivos para mejorar la
comodidad del paciente. Si usted tiene fuertes sospechas
de lesión espinal o el tiempo de traslado es largo, consi­
dere usar un colchón de vacío para ayudar a prevenir la
formación de úlceras por presión. El uso de este colchón
también puede ser prudente si el paciente tiene respiración
diafragmática, o si usted nota cambios dermatológicos; en
estos casos, el paciente debe permanecer inmovilizado más
tiempo hasta que un neurocirujano lo examine. Back Raft es
un dispositivo que quita la presión de áreas especificas de
la espalda y llena los huecos que de otro modo permitirían
el movimiento del paciente. Este colchón de aire y de bajo
perfil se introduce por debajo de los hombros del paciente,
desde los hombros hasta la cintura l¿W ln k !k » j. Es conve­
niente flexionar ligeramente las rodillas con toallas enro­
lladas o una manta y separar un poco las piernas con una Figura 16-20 D ispositivo Back Raft.
almohada o manta, ya que esto aumenta la comodidad del
paciente y reduce la probabilidad de que se presenten pro­
blemas posteriores a la inmovilización, sin afectar la inmo­
vilización adecuada del paciente Las tablas cón­
cavas también se ajustan mejor a la anatomía del paciente
C o n s e jo s im p o r ta n te s
que las planas. Deben usarse tres correas para inmovilizar
correctamente al paciente.
El examen físico completo de un paciente traumati­ S iem pre palpe las a p ófisis espinosas antes de co n c lu ir
zado con mecanismo de lesión importante debe tener lugar que el paciente "n o tie n e d o lo r en el cu e llo ". Debe
de camino al hospital. Examine minuciosamente cabeza, realizar un exam en físico y no lim ita rse a p re g u n ta r al
paciente.
cuello, tórax, abdomen, pelvis, extremidades, espalda y
glúteos. Un examen detallado de cabeza a pies suele revelar

__ 16-21 U tilice toallas o m antas enro lla d as para acol­
Figura
ch a r la tabla rígida y a u m e n ta r la com odidad del paciente;
esto puede re d u c ir los problem as que causa la in m o v iliz a ­
ción en el paciente g e riá tric o .
hallazgos significativos, en especial en pacientes con histo­
rial médico dudoso, mecanismos poco claros o politrauma-
tismo sistémico.
Evalúe detenidamente la cabeza y el cuello, porque
muchos pacientes con lesión de la médula espinal tienen
lesiones asociadas en la cabeza y la cara; la pesencia de dolor
es un buen pronosucador de una lesión espinal. El examen
del cuello debe inc uir palpación suave de la columna cervi­
cal para detectar dolor, deformidad o luxación.
Evalúe el tórax y el abdomen para identificar lesiones
internas y externas, bis fracturas de las costillas, esternón,
clavicula, escápulas o pelvis a menudo se asocian con lesio­
nes de la médula espinal en pacientes con politraumaiismo
sistémico. La inspección y la palpación son los pilares de
esia evaluación. Tenga presente que el examen físico del
paciente con lesión de médula espinal puede tener algún
Capítulo 16 Lesiones de cabeza y columna vertebral
sesgo debido a la potencial reducción de la sensibilidad por
debajo del nivel de la lesión espinal. Evalúe visualmente la
parecí torácica para comprobar la simetría del movimiento
de ésta, el esfuerzo respiratorio y el uso de músculos acceso­
rios. La auscultación para evaluar los sonidos respiratorios
puede revelar una fase inspiratoria más corta de lo normal.
La ventilación insuficiente, el uso de músculos accesorios, o
la respiración paradójica pueden indicar afectación diafrag-
mática debido a LM E.
Monitoree de forma continua el aparato cardiovascular
para descubrir signos de choque. El choque neurogénico
puecle requenr tratamiento farmacológico, sustitución de
líquidos y/o estimulación cardiaca transcutánea
El examen del aparato gastrointestinal puede ser poco
confiable en presencia de déficit neurológico En primer
lugar, inspeccione el abdomen para valorar indicios de
traumatismo; sobre todo, observe el entorno. La disten­
sión gástrica aguda afecta la respiración y las vías respira­
torias debido al vómito. Palpe los cuatro cuadrantes para
ver si hay dolor, hipersensibilidad ante estímulos doloro­
sos o rigidez, pero recuerde que los pacientes pueden estar
insensibles al dolor y no presentar abdomen rígido por la
ausencia de tono muscular. 1.a distensión de la parte baja
del abdomen, con o sin hipersensibilidad suprapúbica
puede asociarse a retención urinaria. En los hombres, eva­
lúe el meato ureteral para ver si hay indicios de sangre y
edema o equimosis escrotal, que pueden presentarse con
fracturas pélvicas. Observe también si hay priapismo.
Inspeccione todas las extremidades para valorar la pre­
sencia de deformidad, contusión, abrasiones, perforaciones,
laceraciones y edema. Palpe para detectar deformidad, dolor,
inestabilidad o crepitación. Busque posturas anormales y eva­
lúe si el paciente tiene posibles fracturas de los huesos largos u
: otras lesiones dolorosas que representan distracciones impor­
tantes y pueden ocultar una posible lesión de la columna o la
médula espinal.
Finalmente, si es posible, obtenga el nivel de glucosa
de los pacientes que muestren signos de alteraciones en la
sensibilidad.
C o m u n ic a c ió n y d o c u m e n ta c i
Una sola evaluación de la pu n tu a ció n en la escala de
com a de Glasgow del paciente no indica fie lm e n te su
progreso clínico. O btenga una p u n tu a ció n base de la
escala de Glasgow y vuelva a evaluar con frecuencia
(p o r lo m enos cada 5 m in si es posible) al paciente con
lesión en la cabeza. D ocum ente en el re p o rte de a te n ­
ción p re h o s p ita la ria todas las puntuaciones de esta
escala y las horas a las que las o btuvo. El m édico com ­
parará su evaluación neurológica con la que usted rea­
lizó en el cam po.
 Sección 6 Trauma

N ivel d e c o n c ie n c ia es un signo relativamente precoz de aumento de la pre­

Además de evaluar el nivel de conciencia con la escala AVDI sión intracraneal; una pupila lenta también puede indicar
durante la evaluación primaria, también debe obtener una hipoxia cerebral. Las pupilas desiguales o fijas y dilatadas
puntuación de la escala de coma de Glasgow, porque esta bilateralmente son manifestaciones posteriores, de aumento
última proporciona información clínica más específica. de la presión intracraneal, y en el contexto de otras manifes­
LJn cambio en el nivel de conciencia es la observación más taciones de lesión encefálica traumática grave, indican pre­
importante en la evaluación de la gravedad de una lesión sión sobre uno o ambos nervios oculomotores
encefálica. E l nivel de conciencia indica, por lo general, el
E v alu ació n d e la p re s ió n in tra c ra n e a l
grado de disfunción cerebral. Siempre que sospeche de una
Aunque la PIC no puede cuantificarse (es decir, no se le
lesión encefálica, debe realizar una evaluación neurológica
puede asignar un valor numérico) en el entorno prehospi-
básica usando la escala AVDI (paciente Alerta en cuanto
talario, la gravedad del aumento puede estimarse con base
tiempo, espacio y persona; responde a estímulos Verbales;
en la presentación clínica del paciente ¿ ¡¡¡¡x K JQ . Las deci­
responde a estímulos Dolorosos; está Inconsciente) y regis­
siones de tratamiento críticas para los pacientes con trauma­
trar la hora.
tismo craneoencefálico se basan en la presencia o ausencia
Use la escala de coma de Glasgow (G C S ) más deta­
de ciertas detecciones fundamentales, en concreto, postura,
llada cuando realice evaluaciones neurológicas en serie de
hipotensión o hipertensión y anormalidades pupilares. Rea­
un paciente con lesión en la cabeza Esta escala,
lice evaluaciones en serie de las calificaciones de la escala de
que es un método generalmente aceptado para evaluar el
nivel de conciencia, se basa en tres medidas independien­ coma de Glasgow del paciente y las pupilas como indicado­
tes: apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora. La res del aumento de la PIC.
puntuación de la G CS se utiliza para clasificar la gravedad
de la lesión encefálica del paciente y es un indicador confia­
ble del resultado del paciente con lesión encefálica. Tenga
en cuenta que hay un sistema de calificación de la GSC Cuadro 16*3 Escala de coma de Glasgow
adaptado para bebés y niños que se muestra en el capitulo
32, Urgencias pediátricas. Prueba Respuesta Calificación
A p e rtu ra de E spontánea 4
ojos Al o ír la voz 3
Poblaciones esp ecia les Estím ulo d o loroso 2
Sin respuesta 1
En el síndrom e del niño m a ltra ta d o puede e n c o n tra r a
un niño con aspecto anorm al, pero sin señales e x te r­ V erbal C onversación 5
nas de lesión. En tales casos, el n iño su fre una lesión j o rie n ta d a
encefálica grave cuando un a d u lto lo sacude con v io ­ C onversación 4
lencia. lo que o cu rre a m enudo cuando el niño llora de confusa
m anera inconsolable. Dado que pocas personas a d m i­ Palabras 3
tiría n h aber lastim a d o a un bebé, preste a te n ció n a inapropiadas
los deta lle s rela ta d os que no sean co m pa tibles con el Sonidos 2
cua dro clínico. Adem ás, note si el bebé tie n e h e m o rra ­ incom prensibles
gias petequiales. Éstas consisten en puntos pequeños
rojos en la e scle ró tica del ojo y re pre sen tan la ro tu ra de Sin respuesta 1
vasos m uy pequeños. Esta detección indica que el bebé M otora Obedece órdenes 6
fue sacudido, aunque esta m a n ife sta ció n puede no
Localiza estím ulos 5
estar presente en todos los casos del síndrom e del bebé j
dolorosos
m a ltra ta d o . Asegúrese de d o c u m e n ta r la presencia o
ausencia de esta detección; esta in fo rm a c ió n podría ser Se re tira ante el d o lo r 4
m uy im p o rta n te si la policía investiga el caso. Flexión a n orm al 3
(de co rtica ció n )
Flexión a n orm al 2
(descerebración)
Sin respuesta ]
E v alu ació n de la s p u p ila s
Calificación: 15 indica que no hay discapacidad neurológica.
Vigile con frecuencia el tamaño, simetría y reactividad de las
Calificación: 13 a 14 puede indicar disfunción leve.
pupilas del paciente. Los nervios que controlan la dilatación
Calificación: 9 a 12 puede indicar disfunción moderada.
y constricción de las pupilas son sensibles a la presión intra­ Calificación: 8 o menos indica disfunción grave.
craneal Cuando pase una luz por el ojo. la pupila debe con­
traerse de inmediato. Una pupila que tarda en contraerse F..............................
 Capítulo 16 Lesiones de cabeza y columna vertebral

C onsejos impbrtantes Cuadro 16*4

Elevación leve A u m e nto de la tensión a rte ria l;
El a specto m ás im p o rta n te de la evaluación neurológica d ism in ución de la frecuencia cardiaca
es si las m anifestaciones del paciente cam bian y en qué Pupilas todavía reactivas
dirección. A segúrese de d o c u m e n ta r las áreas en las
R e sp ira ció n de C h e y n e -S to k e s
que dism in uya la ca lifica ció n de la GCS del paciente.
(respiración rápida que luego se
vuelve lenta, con periodos a lte rn a n te s
de apnea)
Inicialm ente, el paciente in te n ta
E xam en neu ro ló g ico lo calizar y e v ita r estím ulos dolorosos;
La evaluación neurológica enfocada en el campo nene el pro­ esto va seguido por re tiro y extensión
pósito de establecer un nivel base de la lesión para compa­ V ó m ito (a m enudo sin náusea)
raciones posteriores; es decir, para determina* la extensión D olor de cabeza
de la lesión e identificar síndromes medulares si la lesión N ivel de conciencia a lterado
es incompleta. Un examen neurológico normal no descarta C onvulsiones
la posibilidad de una LM E. Se sabe de casos en los que los Efectos que son reversibles con
pacientes que sufren traumatismos en accidentes automo­ tratamiento oportuno
vilísticos se alejan caminando de la colisión y quedan total­
Elevación Presión ensanchada del pulso y
mente paralizados horas después cuando un simple movi­
m oderada bradicardia
miento de cabeza opri ne la columna vertebral inestable (indica Pupilas lentas o no reactivas
contra la médula espina:. En consecuencia, cuando el meca­ a fe c ta c ió n de la H ip e rv e n tila c ió n n e u ro q é n ica
nismo de lesión indica que el paciente podría haber sufrido p a rte m edia del c e n tra l (respiración p rofun da y
una lesión de la médula espinal, trátelo como tuviera una ta llo cerebral) rápida; parecida a Kussm aul, pero sin
lesión espinal sin importar lo que indiquen los resultados que el a lie n to huela a acetona)
del examen neurológico. La evaluación neurológica tiene la Postura de descerebración
finalidad no sólo de determinar si el paciente debe ser inmo­ La supervivencia es posible, pero no
vilizado. sino también de proporcionar datos al hospital sin d é fic it n e u rológico perm ane nte
sobre la presentación inicial precisa del paciente para que el
Elevación P u pilar u n ila te ra lm e n te fijas y
personal del centro hospitalario pueda evaluar los cambios m arcada (indica dilatadas
en el estado del paciente y determinar si es necesario ope­ a fectación Respiración atáxica (re s p ira c ió n de
rarlo de inmediato. de la p arte B io t; cara cte riza d a por irre g u la rid a d
El paso inicial de toda evaluación neurológica es deter­ in fe rio r del ta llo en la frecuencia, pauta y volum en
minar el nivel de conciencia. En primer lugar, obtenga la cali­ cerebral o el de la respiración con periodos
bulbo raquídeo) in te rm ite n te s de apnea) o respiración
ficación AVDI del paciente en la evaluación primaria y luego
ocúpese del nivel de la escala de coma de Glasgow durante ausente
la evaluación secundaria. Cuando asigne la calificación de la Parálisis flácida
Frecuencia irre g u la r del pulso
Cam bios en el com plejo QRS, el
segm ento ST o la onda T
Fluctuación de la tensión a rte ria l;
hip otensión com ún
Casi ningún paciente sobrevive a este
nivel de PIC

escala de coma de Glasgow, no califique al paciente como si

no tuviera respuesta motora si tiene las extremidades para-

C onsejos im portantes
I jf lf lr V ik W Las pupilas desiguales (com o se m uestra en
esta fo to g ra fía ) o b ila te ra lm e n te fijas y dilatadas en un
paciente con Traum atism o encefálico son señales carac­ Un exam en n e u rológico n orm al no descarta la p o s ib ili­
terís tic a s e indican un aum en to considerable de la presión dad de lesión de la m édula espinal.
in tracran ea l.
 Sección 6 Trauma
lizadas. Pídale que parpadee o mueva algún músculo facial
que esté inervado por un nenio craneal. Recuerde que un
paciente inconsciente siempre corre el riesgo de tener una
lesión espinal.
Los componentes motores de los nervios espinales iner­
van tejidos y músculos del cuerpo en regiones llamadas mio-
tmnas El examen de éstos debe tener lugar, de la
manera típica, de cabeza a pies, empezando con una evalua­
ción de los nervios craneales, cuya evaluación reviste especial
importancia en circunstancias que apuntan a una lesión en
la columna cervical alta. Observe al paciente para ver si no
tiene el párpado superior caído y pupila pequeña (síndrome
de Horner) que indicarían una lesión en C3.
Evalúe bilateralmente cada grupo motor principal de la
cabeza a los pies para identificar el segmento espinal más bajo
asociado con la función motora voluntaria normal. Debido a
la posibilidad de que haya lesiones incompletas de la médula
espinal, es importante determinar el grado de función en los
segmentos por debajo de este nivel. Examine con cuidado
para detectar posibles lesiones ascendentes y preste aten­
ción especial a las alteraciones en los patrones respiratorios
cuando existan lesiones cervicales.
Pida al paciente que flexione (C 5) y extienda (C7) los
codos y luego las muñecas (C6). Pídale que haga un movi­
miento abductor con los dedos y los mantenga abiertos
contra resistencia; posteriormente, solicítele que haga un
movimiento aductor con los dedos y trate de cerrarlos con­
tra resistencia (T I) Como maniobra alternativa,
pida al paciente que engarruñe los cuatro dedos mientras que
el examinador tira en sentido contrario con los dedos para
determinar la fuerza contra la resistencia. Esto probará los
músculos flexores de los dedos (C8).
Para evaluar las extremidades inferiores, pida al paciente
que flexione y extienda las rodillas y en seguida, que ílexione
las plantas de los pies y los tobillos como si estuviera pisando
Cuadro 16-5 Miotomas fundamentales
Raíz nerviosa Grupo muscular
C3 a C5 D iafragm a
C5 Flexores de los codos: bíceps, braquiales,
b ra q uio rra diale s
C6 Extensores de la m uñeca
C7 E xtensores de los codos: tríceps
C8 Flexores de los dedos: fle x o r d ig ito ru m
p ro fu n do s al dedo m edio
TI Intrínsecos de la m ano: interóseos,
a bductores del dedo m eñique
T2 a T7 M úsculos intercostales
con fuerza el acelerador de un automóvil (S1-S2) y que haga
una dorsiflexión de los dedos contra gravedad y resistencia
(L5) ( 2 2 0 0 2 1
La evaluación de la integridad motora en un paciente
inconsciente se basa sobre lodo en la respuesta del pacien­
te al estímulo doloroso. Es probable que haya una lesión
espinal con pérdida de función motora si un paciente
inconsciente hace muecas, vocaliza o abre los ojos ante un
estímulo doloroso en un punto por encima del nivel del
déficit neurológico, pero no mueve las extremidades. La
respuesta al dolor debe probarse en varios lugares antes
de suponer ausencia de respuesta. Si el examen motor no
puede realizarse debido a la lesión local, la evaluación se
considerará poco confiable y será necesario restringir el
movimiento de la columna vertebral.
Los componentes sensoriales de los nervios espinales
inervan áreas específicas y diferentes de la superficie corpo­
ral llamadas dermatomas |Figura 16-25
de probar la pérdida general de sensibilidad, pregunte al
paciente si tiene sensaciones anormales en estas áreas, como
hormigueo, descarga eléctrica o dolor hiperagudo al tacto
(h iperestesia). Al igual que con el examen motor, la integri­
dad sensorial debe evaluarse bilateralmente, pero de los pies a
la cabeza. Determine el nivel más bajo de sensibilidad normal
y las áreas de sensibilidad intacta o “salvada" por debajo de
este nivel. En el paciente consciente, una evaluación minu­
ciosa incluirá la percepción del roce, temperatura y posición
(propiocepción).
Por lo general, los reflejos no se evalúan en el campo,
pero pueden proporcionar información valiosa sobre el
estímulo sensorial, en especial en el paciente inconsciente.
En lesiones graves de la médula espinal, los reflejos casi
siempre están ausentes, pero vuelven entre varias horas y
varias semanas después de la lesión. Si los reflejos están
intactos, es probable que se conserve la actividad motora y
Raíz nerviosa Grupo muscular
L2 Flexores de la cadera; iliopsoas
L3 Extensores de las rodillas: cuadríceps
L4 D orsiflexores de los tobillos: tib ia lis a n te rio r
L5 Extensores largos del dedo gordo: extensor
hallucis longus
S1 Flexores plantares de los to billos
(gastroenem io, soleus)
S4 a S5 Ano, in te s tin o grueso, vejiga
 Capítulo 16 Lesiones de cabeza y columna vertebral

Evaluación neuroló g ica de las extrem idades superiores. Pida al paciente que fle xio n e (A ) y luego extienda (B ) los
codos. Oue fle xio n e (C) y luego extienda (D) las m uñecas. Pídale que haga un m o v im ie n to a b d u c to r con los dedos y que
los m antenga a b ie rto s co n tra resistencia (E). S olicítele que tra te de e n g a rru ñ a r los c u a tro dedos c o n tra resistencia (F).

sensorial en los mismos segmentos de la

médula espinal. Un retk jo de ttahmski
positivo ocurre cuando los dedos se
mueven hacia arriba en respuesta a la
estimulación de la planta del pie. En
circunstancias normales, los dedos se
mueven hacia abajo.

Las revaloraciones frecuentes son nece­

sarias para ayudarle a determinar si el
paciente se esta estabilizando, mejo­
rando o deteriorando. Los signos vita­
les deben evaluarse cada 5 min (en
pacientes inestables) o cada 15 min
(en pacientes estables), prestando aten­
ción especial a su estado cardiovascu­
lar. Esté pendiente por si se presenta
hipotensión sin otras manifestaciones
de choque. La combinación de hipoten­
sión con un pulso normal o lento y piel
tibia es ahamen:e sugestiva de choque
neurogénico. La LM E responsable del
a g n r n g a Evaluación neurológica de las extrem idades in feriores. Pida al pa­
choque neurogénico también produce, cie n te que fle x io n e (A ) y luego extienda (B ) las rodillas. Oue flexione los pies y
por lo general parálisis flácida y pérdida to b illo s hacia abajo (C) y luego fle xio n e los dedos hacia a rrib a (D).
completa de sensibilidad por debajo
0 Sección 6 Trauma

Cuadro 16-6 Miotomas fundamentales

Raíz nerviosa Ubicación anatómica Raíz nerviosa Ubicación anatómica
C2 P ro tub eran cia occipita l T10 O m bligo
C3 Fosa s u pracla vicular L1 Región inguinal
C5 P arte la tera l de la fosa a n te c u b ita l L2 Parte m edia a n te rio r del m uslo
C6 P u lgar hacia a rrib a y dedo índice L3 Aspecto m edial de la rod illa
a p u n tan do (a m odo de pistola)
C7 Dedo m edio L5 Dorso del pie
C8 Dedo m eñique S1 a S3 P arte p o s te rio r de la pierna
12 Ápex de la axila S4 a S5 Á rea perineal
T4 N ivel de los pezones

del nivel de la lesión. A diferencia del choque neurogénico,
el choque hipovolémico se asocia con piel pálida, fría y
húmeda y taquicardia.
Revise las intervenciones, como el flujo de oxigeno y la
inmovilización espinal, para asegurar que sigan siendo efica­
ces. En algunos sistemas de SMU se pueden administrar anti­
eméticos o corticoesteroides por órdenes del control médico.
Repita el examen físico y vuelva a priorizar al paciente, según
sea necesario.
En caso de sospecha de lesión de médula espinal, asegú­
rese de documentarla señalando el área involucrada, la sensa­
ción. dermatomas, la función motora y las áreas de debilidad.
■ F isiopatología, ev alu ació n
y tratam ien to de tra u m a s
c ra n e a le s
Un traumatismo craneal es un accidente trau­
mático en la cabeza que puede ocasionar lesiones
del tejido blando, las estructuras óseas o el cere­
bro. En Estados Unidos, aproximadamente cuatro
millones de personas sufren traumatismos cra­
neales de diversos niveles de gravedad cada año.
De acuerdo con la Asociación de Trauma Cra-
neoencefálico (BTF, por sus siglas en inglés), cada
año ocurren 52 000 muertes como consecuencia
de traumatismos craneales graves. Más de 50% de
todas las muertes por traumatismo son resultado
de una lesión en la cabeza. Cuando estos trauma­
tismos son mortales, la causa se asocia de manera
invariable con una lesión cerebral.
Las colisiones de vehículos automotores son el
mecanismo de lesión más común, y más de dos ter­
ceras panes de las personas que se ven envueltas en
un accidente automovilístico sufren una lesión
en la cabeza. Los traumatismos craneales también
se observan por lo regular en las victimas de un ata­
que o agresión, cuando personas ancianas sufren
una caída, durante accidentes deportivos y en una
gran variedad de accidentes relacionados con niños.
Existen dos tipos generales de traumatismos
craneales: abieno y cerrado. Un traumatismo cra­
neal cerrado (el tipo más común) es secundario a

una contusión. Aunque la duramadre permanece intacta y el
tejido encefálico no queda expuesto al medio ambiente, los
traumatismos craneales cerrados pueden provocar fracturas
de cráneo y lesiones cerebrales focales o difusas. Además,
estas lesiones a menudo se complican por el aumento de la
presión intracraneal.
Con un traumatismo craneal abierto, la duramadre y el
contenido craneal sufren penetración y el tejido encefálico
queda expuesto al medio ambiente. Las heridas por arma
ele fuego, que son el mecanismo de lesión penetrante más
común, tienen un elevado índice de mortalidad, y quienes
sobreviven, casi siempre tienen déficit neurológico considera­
ble y deterioro importante en la calidad de vida.
F ra c tu ra de crá n eo
Se distinguen cuatro tipos de fracturas de cráneo: lineal,
con hundimiento, base del cráneo y abierta faí*flirII3EEi. La
importancia de i na fractura de cráneo se relaciona directa­
mente con el tipo de fractura, la cantidad de fuerza aplicada y
el área de la cabeza que s jfn ó el golpe. Las fracturas de cráneo
se observan comúnmente después de accidentes de tránsito
y caídas desde alturas considerables. Pueden o no asociarse
con lesiones de tejidos blandos y el cuero cabelludo. Las posi­
bles complicaciones de cualquier fractura de cráneo incluyen
hemorragia intracraneal, daño cerebral y daño de los nervios
craneales, entre otros.
Fracturas lineales de cráneo
Las fractura*» lineales de raneo (fracturas sin desplaza­
miento de huesos craneales) representan cerca de 80% de
todas las fracturas de cráneo; más o menos 50% de las frac­
turas lineales ocurre en la región temporal-parietal del cráneo
(ver Se requiere evaluación radiográfica para
diagnosticar una fractura lineal de cráneo porque a menudo
no hay manifestaciones físicas evidentes (como deformidad,
hundimiento). Si el cerebro no se lesiona y el cuero cabelludo
Fiqura 16-26 Tipos de fra c tu ra de cráneo. A. Lineal. B. Con hundim iento. C. Basilar. D. A b ie rta .
Capítulo 16 Lesiones de cabeza y columna vertebral
está intacto, las fracturas lineales son relativamente benignas
Sin embargo, si una laceración del cuero cabelludo ocurre
conjuntamente con una fractura lineal, se convierte en una
fractura abierta, y existe el riesgo de infección. En consecuen­
cia, si la fractura ocurre en la región temporal del cráneo, la
lesión en la arteria meníngea media puede ocasionar hemo­
rragia epidural.
Fracturas con hundimiento de cráneo
Las fracturas con ln^ndim^cn^^, de ■tañen son resultado
de un traumatismo directo de alta energía en un área super­
ficial pequeña de la cabeza causado por un objeto contuso
(como el golpe de un bate de béisbol en la cabeza) (ver
M C I T U 1 Las regiones frontal y parietal del cráneo
son las más susceptibles a estos tipos de fractura, porque
los huesos de estas áreas, en comparación con los demás
huesos del cráneo, son relativamente delgados. Como con­
secuencia, los fragmentos de hueso pueden incrustarse en
el cerebro y causar una lesión subyacente. El cuero cabellu­
do que cubre la lesión puede o no quedar intacto. Los pa­
cientes que sufren fraciuras con hundimiento de cráneo a
menudo presentan manifestaciones neurológicas (como
pérdida de conciencia).
Fracturas de la base del cráneo
Las i nti tul as de l.\Just d eU :\\u\yy también se asocian con
traumatismo de alta energía, pero casi siempre ocurren des­
pués de un impacto difuso en la cabeza (por ejemplo, caí­
das, colisiones de vehículos automotores). En general, estas
lesiones son resultado de la extensión de una fractura lineal
hacia la base del cráneo y pueden ser difíciles de diagnosti­
car con radiografías (rayos X ) (ver ( 2 E 0 B E 3 -
Los signos de una fractura de la base del cráneo incluyen
salida del líquido cefalorraquídeo por los oídos (2 E 3 D 3 S I1
lo cual indica rotura de la membrana timpánica con ello el
líquido cefalorraquídeo que Huye libremente a través del
 Sección 6 Trauma

oído. Los pacientes que tienen salida de LC R corren el riesgo

de contraer meningitis bacteriana.
Otros signos de fractura de la base del cráneo incluyen
equimosis periorb ita m . que aparece debajo o alrededor de
los ojos, lo cual también se conoce como ojos de mapache
i o equimosis detrás de la oreja sobre la apófi­
sis mastoides, conocida como signo de Battle |Figura 16-28B
Dependiendo del grado del daño, los ojos de mapache y el
signo de Battle pueden aparecer relativamente rápido, pero
en muchos casos lo hacen hasta 24 h después de la lesión, por
lo que su ausencia en el entorno prehospitalario no descarta
una fractura de la base del cráneo.

Fracturas de cráneo abiertas

Las fracturas abiertas de la bóveda craneal se producen
cuando varias fuerzas se aplican a la cabeza y a menudo se
asocian con politraumatismo sistémico (ver Q ¡Q 2EEB22I-
El tejido cerebral puede quedar expuesto al medio ambiente,
lo que aumenta de manera muy importante el riesgo de una
infección bacteriana (como la meningitis bacteriana). Las
fracturas abiertas de la bóveda craneal tienen un alto índice
de mortalidad.

T ra u m a tism o c ra n e o e n c e fá lic o
La National Head Injury Foundation define un traum atismo
ira n ctn-iucfalico (T C E l como "un accidente traumático
en el cerebro capaz de producir cambios físicos, intelec­
tuales, emocionales, sociales y vocales". Los traumatismos
craneoencefálicos se clasifican en dos categorías generales:
traumatismo primario (directo) y traumatismo secundario
(indirecto). El traumatismo crancoencetalico p rimario es
una lesión del cerebro y sus estructuras asociadas, que resulta
al instante por un impacto en la cabeza. El •.raumaiisnu ■ . ;.
neoencelálico sccu:. se refiere a los “efectos posteriores"
del traumatismo primario; incluye procesos anormales, como
edema cerebral, hemorragia intracraneal, aumento de la pre-
El e s c u rrim ie n to de sangre o líquido ce fa lo ­
rraquídeo por el oído después de un tra u m a tis m o craneal
indica una fra c tu ra de la base del cráneo.
Fiqura 16-28 Sospeche de una fra c tu ra de la base del crá- j
neo si un paciente con tra u m a tis m o craneal tie n e equim o- i
sis. A. Equim osis debajo o alre d e d o r de los ojos (ojos de
m apache). B. Equim osis d e trá s de la oreja por encim a
de la apófisis m astoides (signo de B attle). J
sión intracraneal, isquemia e hipoxia cerebral e infección.
El traumatismo craneoencefálico secundario puede ocurrir
desde unos minutos después de la lesión inicial hasta varios
días después.
Un objeto penetrante, como una bala, cuchillo u otro
objeto afilado, puede lesionar directamente el cerebro.
Lo más común es que estas lesiones ocurran de manera
indirecta, como resultado de fuerzas externas ejercidas
sobre el cráneo. Considere los accidentes automovilísticos
como la causa más común de traumatismo craneoencefá­
lico. Cuando la cabeza del pasajero golpea el parabrisas al
estrellarse en un objeto fijo, el cerebro continúa movién­
dose hacia delante hasta que se detiene de manera brusca
cuando golpea el interior del cráneo. Esta desaceleración
rápida produce una lesión por contusión (o hematoma)
de la parte anterior del encéfalo junto con el estiramiento
o desgarre de la parte posterior del cerebro « r a g a
Cuando el cerebro golpea la parte frontal del cráneo, el cuerpo
comienza a moverse hacia atrás. La cabeza gopea contra el
respaldo o el asiento y el cerebro se golpea en la pane poste­
rior de la bóveda craneal. Este tipo de lesión anterior y pos­
terior se conoce como lesión polpe-contragolpe. El mismo

tipo de lesión puede ocurrir en lados opuestos del cerebro en
una colisión lateral.
El cerebro lesionado comienza a inflamarse, al pnncipio
debido a la Vasod latación cerebral. Un aumento del líqido en
el cerebro (edem; en ebral) contribuye a inflamarlo aún más.
Sin embargo, el edema cerebral puede no presentarse sino
hasta varias horas después de la lesión inicial.
Presión intracraneal
En los adultos, el cráneo es una bóveda rígida e inflexible
que permite poca expansión, si acaso, del contenido intra­
craneal. También proporciona una superficie dura, más o
menos irregular, contra la cual los tejidos cerebrales y los
vasos sanguíneos pueden lesionarse cuando la cabeza sufre
un traumatismo.
Las acumulaciones de sangre dentro del cráneo o la
inflamación del cerebro pueden producir rápidamente un
aumento en la piesion intracraneal ( P IO , es decir, la pre­
sión dentro de la bóveda craneal. El aumento de la PIC oprime
el cerebro contra las prominencias óseas dentro del cráneo.
La presión intracraneal normal en los adultos varía entre 0 y
15 mm Hg. Un ai.mento de la presión intracraneal (por ejem­
plo, a causa de edema cerebral o hemorragia intracraneal) dis­
minuye la presión de perfusión cerebral y la irrigación sanguí­
nea del encéfalo. La presáán de perfusión cerebral (F P C ).
es decir, la presión del flujo sanguíneo a través del cerebro, es
la diferencia entre la ten>ion arterial media ( T A M ). que es la
tensión promedie (o media) contra la pared anerial durante
el ciclo cardiaco > la P IC (PPC = TAM - PIC). Como es evi­
dente, una disminución de la irrigación sanguínea del cerebro
es una catástrofe en potencia, porque el cerebro depende de
Fíqura 16-29 En un accidente a u to m o vilístico , cuando la
víctim a que no lleva puesto el c in tu ró n de seguridad se
golpea la cabeza, el cereb ro co n tin ú a su m o v im ie n to hacia
delante y se golpea en el in te rio r del cráneo; esto produce
una lesión po r con tusió n en la p a rte a n te rio r del cerebro y
e s tira m ie n to de la p a rte posterior.
ia a i a a B a ia B l la B M IIia H M IIlM ilt ia a iM a a a ia B H ia g H M
Capítulo 16 Lesiones de cabeza y columna vertebral
irrigación sanguínea constante que le proporciona el oxigeno
y la glucosa que necesita para sobrevivir.
El umbral critico m ínim o, o PPC mínima requerida
para perfundir adecuadamente el cerebro, es de 60 mm Hg
en el adulto. Una PPC inferior a 60 mm Hg produce isque­
mia cerebral y, en potencia, daño neurológico permanente o
incluso la muerte. De hecho, según la BTF; una sola caída de
la PPC por debajo de 60 mm Hg duplica las probabilidades
de morir del paciente con lesión craneoencefálica.
El cuerpo responde a una disminución de la PPC con
un aumento de la TAM; esto causa vasodilatación cerebral y
aumenta la irrigación sanguínea; este proceso se llama auto
rregulación. Sin embargo, un aumento de la irrigación san­
guínea cerebral incrementa aún más la presión intracraneal. A
medida que la PIC continúa aumentando, se expulsa líquido
cefalorraquídeo del cráneo hacia la médula espinal.
Como es evidente, el paciente con PIC elevada está atra­
pado en medio de un círculo vicioso. A medida que aumenta
la PIC, la irrigación sanguínea cerebral aumenta también
debido a la autorregulación, lo que a su vez conduce a un
aumento potencialmente mortal de la presión intracraneal.
Por el contrario, si la irrigación sanguínea cerebral disminuye,
la PPC se reduce lambién y el cerebro se vuelve isquémico.
La PPC no se puede calcular en el entorno prehospitala-
no. Por lo tanto, el tratamiento en el campo debe centrarse
en mantener la PPC (y la irrigación sanguínea cerebral) y en
mitigar la PIC tanto como sea posible, un equilibrio muy difí­
cil de mantener.
Si el aumento de la PIC no se trata de manera oportuna
en un entorno de atención definitiva, puede producir una
herniación cerebral. En una herniacion. la presión desplaza
el cerebro fuera de sus límites normales dentro de la válvula
craneal, ya sea a través del foramen magno o a través del tento-
rio. El tipo más común de herniación cerebral ocurre cuando
una parte del lóbulo temporal se desplaza (hernia transtento-
rial o del uncus) y comprime el nenio craneal III, el mesen­
céfalo y la arteria cerebral posterior. La herniación transtento-
rial típicamente causa coma y paro respiratorio. Otro tipo de
herniación cerebral ocurre cuando parte del cerebelo se des­
plaza a través del foramen magno (herniación amigdalina).
Esto comprime el tallo cerebral y produce la destrucción del
centro respiratorio, con ello apnea y disminución de la perfu­
sión del resto del cerebro y muerte. Estos pacientes requieren
cirugía inmediata para instalar un drenaje para que extraiga la
sangre y los líquidos acumulados y disminuir la presión intra­
craneal. Otras áreas del cerebro pueden sufrir hemiaciones.
aunque estas lesiones ocurren con mucha menor frecuencia
que la herniación transtentorial o la del foramen magno.
Debe vigilar con mucha atención al paciente con
trauma craneoencefálico para detectar signos y síntomas
de aumento de la presión intracraneal. Las manifestaciones
clínicas exactas dependen de la cantidad de presión dentro
del cerebro y el grado de compromiso del tallo cerebral. Los
primeros signos y síntomas incluyen vómito (a menudo sin
a M M M M a náusea), cefalea, nivel de conciencia alterado y convulsio­
 Sección 6 Trauma

nes. Después, se presentan otros signos más graves, como
la hipertensión (con tensión elevada del pulso), bradicardia
y patrón respiratorio alterado (n . i de . u . n . J , además
de, pupilas anisocóricas e hiporreíleciicas (causado por
compresión del nervio oculomotor), coma y postura anor­
mal. La , ..r. • • m u : se caracteriza por
(lexión de los brazos y extensión de las piernas; la ;v- tura
se caracteriza por extensión
de los brazos y las piernas Figura 16-30
Lesiones cerebrales difusas
Los traumatismos craneoencefálicos se clasifican en general
como difusos o focales. Un traum atism o eraneoeii L c fa lk o
difuso es una lesión que afecta todo el cerebro. Estas lesio­
nes incluyen conmoción cerebral y lesión axonal difusa.
Conmoción cerebral Una l onmodon cerebral ocurre cuando
el cerebro se sacude dentro del cráneo. Por lo general, la causa
de este tipo de lesión cerebral leve es la acción de fuerzas
rápidas de aceleración y desaceleración (golpe-contragolpe)
como las que se observan después de accidentes de tránsito
o caídas.
Una conmoción cerebral produce disfunción temporal
de la corteza cerebral: normalmente su resolución es espon­
tánea y rápida y no se asocia con daño estructural o déficit
neurológico permanente. Las manifestaciones de una con­
moción cerebral varían entre confusión y desorientación
momentánea y confusión que puede durar varios minutos.
La pérdida de conciencia puede ocurrir o no. La amnesia
reno-jada, que es la pérdida de la memoria relativa a los
sucesos que ocurrieron antes de la lesión, o la amnesia
antero^rada (postiaum atiea ). la pérdida de la memoria
relacionada con los acontecimientos que ocurrieron des­
pués de la lesión, pueden presentarse después de una con­
moción cerebral.
Lesión axonal difusa Una lesión axonal difusa vl AD se
asocia con una conmoción cerebral o es similar a ésta. Sin
embargo, a diferencia de una conmoción cerebral, esta
lesión encefálica difusa más grave a menudo se asocia con
un pronóstico malo. La LAD es consecuencia del sobresti-
ramiento, pinzamiento o desgarre de la fibras nerviosas con
el subsiguiente daño axonal. Un a\on es una extensión del­
gada y larga de una neurona (célula nerviosa) que conduce
impulsos eléctricos desde el soma neurona! (cuerpo celu­
lar) en el cerebro hacia otras células.
Con frecuencia la LAD es resultado de fuerzas de ace­
leración y desaceleración rápidas, a alta velocidad (como
en las colisiones automovilísticas y caídas desde alturas
considerables). La gravedad y, por consiguiente, el pro­
nóstico de LAD dependen del grado de daño axonal (es
decir, estiramiento frente a pinzamiento de desgarre); la
clasificación de LAD consiste en leve, moderada o grave
asMüiíi
Lesiones cerebrales
focales
Una lesión cerebral focal es
una lesión encefálica especí­
fica y observable macroscópi­
camente (es decir, puede verse
en una tomografía computada).
Tales lesiones incluyen contu­
siones cerebrales y hemorragia
intracraneal.

Contusión cerebral En una

contusión cereb ral, el tejido
cerebral sufre lesión y daños
en un área focal. Debido a que
esta contusión se relaciona
con daño físico al cerebro, se
observan déficits neurológicos
mayores (como confusión pro­
longada, pérdida de concien­
cia) con mayor frecuencia que
con una conmoción cerebral.
Los mismos mecanismos de
lesión que causan las conmo­
Figura 16-30 La postura ano rm a l indica a um e n to de la presión in tra cra n e a l considerable. ciones cerebrales (fuerzas de
A. P ostura (flexora) de d e co rtica ció n . Para re co rd a r esta postura, piense en que el pacien­ aceleración y desaceleración y
te lleva los brazos al “ c e n tro ” del cuerpo. B. Postura (extensora) de descerebración.
 Capítulo 16 Lesiones de cabeza y columna vertebral

traumatismo craneal contuso directo) provocan las contu­
siones cerebrales
El área del cerebro cue más afecta una contusión cere­
bral es el lóbulo frontal, aunque pueden ocurrir múltiples
áreas de contusión, en especial después de lesiones de
golpe-contragolpe. Como ocurre con cualquier contusión,
la reacción del tejido lesionado será edematizarse, lo cual
inevitablemente produce aumento de la presión intracraneal
y las consecuencias negativas que la acompañan.
Consejos im portantes
Por lo general no es posible, ni necesario, d is tin g u ir
e n tre una co n tu sió n cerebral y una h em o rra gia in tra ­
craneal en el e n to rn o prehosp ita lario. En cam bio, usted
debe reco no ce r los signos de a u m e nto de la PIC y
e n te n d e r que repre sen tan a un paciente en estado
c rític o que necesita tra ta m ie n to in m e d ia to y traslado
rá pido al hospital adecuado.
Hemorragia intracraneal La bóveda cerrada del cráneo no
tiene espado extra para acumular sangre, por lo que las
hemorragias den;ro del cráneo también aumentan la PIC.
El sangrado puede ocurrir entre el cráneo y la duramadre,
debajo de ella, pero fuera del cerebro, dentro del parén-
quima (tejido) del propio cerebro (espacio intracerebral) o
en el LCR (espacio subaracnoicleo).
Un hematoma epidural es la acumulación de san­
gre entre el cráneo y la duramadre; ocurre aproximada­
mente entre 0.5 y 1% de todos los traumatismos cranea­
les f flf ff r f ly T l. Casi siempre es resultado de un golpe a la
cabeza que produce una fractura lineal del hueso temporal,
que es muy delgado. La arteria meníngea media transcurre a
lo largo de una hendidura en ese hueso, por lo que está pro­
pensa a sufrir rotura cuando el hueso temporal se fractura. En
tal caso, la sangre arterial fluye con rapidez hacia el espacio
epidural y causa síntomas que progresan a gran velocidad.
A menudo, el paciente pierde la conciencia de inmediato
después de la lesión; esto va seguido con frecuencia por un
breve periodo de conciencia (“intervalo lúcido"), después del
cual el paciente vuelve a caer en la inconsciencia. Mientras
tanto, conforme aumenta la PIC. el nenio oculomotor (tercer
nervio craneal) se comprime contra el tentorio y la pupila que
se encuentra del lado del hematoma se dilata y queda fija. Sin
una cirugía para evacuar el hematoma la muerte sobreviene
muy pronto.
Un hematoma subdural es la acumulación de sangre
debajo de la duramadre, pero fuera del cerebro
Por lo general ocurre después de caídas o lesiones relacio­
nadas con fuerzas de desaceleración violentas y representa
aproximadamente 5 % de todos los traumatismos craneales.
Los hematomas subdurales son más comunes que los epidu-
rales y pueden estar asociados o no con una fractura de crá-

SITUACIÓN

En po co s m in u to s , os b o m b e ro s lle g a n a p re s ta r a yu d a a d ic io n a l. M ie n tra s u s te d se o c u p a d e la vía aérea, los

b o m b e ro s c o lo c a n un c o lla rín c e rv ic a l y m o v iliz a n al p a c ie n te a la ta b la ríg id a ; su c o m p a ñ e ro re a liz a un e xam en
rá p id o de ca be za a pies. Le in fo rm a que, al parecer, el p a c ie n te n o tie n e m o v ilid a d ni s e n s ib ilid a d en las e x tre m id a ­
des y q u e ha p e rd id o el c o n tro l de e s fín te re s .

Tiempo df registro: 5 m inutos

Ven tilación S u perficial y dificu lto sa , asistida por ve n tila c ió n de bolsa y m ascarilla
Pulso 5 0 pulsaciones/m in
Piel H úm eda y enrojecida
Tensión a r te ria l Aún no se ha o b te n id o
S atu ració n de oxígeno (S p 0 2) 86%

Pupilas Iguales, redondas y reactivas (lentas)

5 . ¿ P o r q u é e l p a c ie n te e s tá b ra d ic á rd ic o e h ip o te n s o ?

6 . ¿ C ó m o tr a ta r ía e s to s s ig n o s v ita le s ?
 Sección 6 Trauma

Cuadro 16-7 Lesión axonal difusa

Tipo de LAD Fisiopatología
LAD leve D isfunción neuronal
tem po ra l; daño axonal
m ínim o
LAD Daño axonal y
m oderada m icro h e m o rra g ia s
petequiales en el te jid o
cerebral; a m enudo
asociada con fra c tu ra de
la base del cráneo
LAD grave In te rru p c ió n m ecánica
grave de m uchos axones
en los dos hem isferio s
cerebrales con
e xtensión hacia el ta llo
cerebral; antes conocida
com o "tra u m a tis m o del
ta llo ce re b ra l"
Incidencia Signos y síntomas Pronóstico
R esultado m ás com ún P érdida de conciencia Daño neurológico
de tra u m a tis m o craneal (breve, si acaso); confusión, m ínim o o no
contuso; la conm oción d eso rie n ta ció n , am nesia p erm ane nte
es un ejem plo (re tró g ra d a y/o a n teró grada)
2 0 % de todos P érdida in m ediata de S upervivencia
los tra u m a tis m o s conciencia, derivada de la probable, pero los
craneales graves; 4 5 % afección de la corteza cerebral daños neurológicos
de todas las lesiones o el sistem a de activación p erm anentes son
axonales difusas re tic u la r del ta llo cerebral. com unes
E fectos residuales: confusión
y d e s o rientación persistentes;
a lteraciones c o gnitivas
(por ejem plo, incapacidad
de concentrarse; periodos
fre cu e n te s de ansiedad;
cam bios poco característicos
del estado de ánim o; d é fic it
sensorial o m o to r (com o
alteraciones del sentido del
gusto o del o lfato)
16% de todos los Pérdida de conciencia S upervivencia
tra u m a tis m o s in m ediata y prolongada; im probable; la m ayoría
craneales graves; 3 6 % postura a n o rm a l y o tro s signos de los pacientes que
de todas las lesiones de a u m ento de la PIC llegan a sobrevivir
axonales difusas nunca recuperan la
conciencia, sino que
perm anecen en estado
v e g e ta tiv o persistente

neo. La hemorragia dentro del espacio subdural casi siempre
es consecuencia de la rotura de las venas que unen la corteza
cerebral y la duramadre.
Un hematoma subdural se asocia con sangrado venoso,
por lo que este tipo de hematoma (y los signos de aumento de
la PIC ) típicamente progresa más despacio que un hematoma
epidural. El paciente con hematoma subdural suele tener
fluctuaciones del nivel de conciencia, signos neurológicos
focales (como hemiparesia unilateral) o disauria (no lograr
anicular las palabras).

Línea de fractura
Seno sagital
Arteria meníngea superior
media

Duramadre
Duramadre
Hematoma
Hematoma

r ~ t

Figura 16-31 Un hem atom a epidural casi siem pre es re su l­

tado de un golpe a la cabeza que produce una fra c tu ra En un hem atom a subdural se produce he­
lineal del hueso te m p o ra l y daña la a rte ria m eníngea m e­ m o rra g ia venosa debajo de la duram adre, pero fu e ra del
dia. La sangre se acum ula e n tre la d uram ad re y el cráneo. cerebro.

Los hematomas subdurales se clasifican como agudos
(manifestaciones clínicas que aparecen en las 24 h siguientes a
la lesión) o crónicos (los síntomas pueden aparecer hasta des­
pués de dos semanas). L.os hematomas subdurales crónicos
son más comunes en pacientes ancianos, con alcoholismo,
con diátesis hemerrágica (como la hemofilia) y aquéllos que
toman anticoagulantes (como warfarina).
Un hematoma m iracercbral causa sangrado dentro
del propio tejido encefáLco Este tipo de lesión
puede ocurrir después de una herida penetrante en la cabeza
o a consecuencia de fuerzas de desaceleración rápida.
Muchas hemorragias intracerebrales pequeñas, pero
profundas, se asocian con otras lesiones encefálicas, como
LAD. El progreso Je l aumento de la PIC y el déficit neuroló­
gico dependen de varios factores, como la presencia de otras
lesiones cerebrales, la reg ón afectada del cerebro (los lóbulos
frontal y temporal son les más comunes) y el tamaño de la
hemorragia. Una vez que los síntomas aparecen, el estado del
paciente suele deteriorarse con rapidez, l.os hematomas intra-
cerebrales tienen i n elevado índice de mortalidad, a pesar de
que se evacúen en una intervención quirúrgica.
En una hemorragia subaracnoidca el sangrado ocu­
rre en el espacio subaracnoideo donde circula el LCR. Esto
produce LCR sanguinolento y signos de irritación meníngea
(como rigidez de la nuca y dolor de cabeza). Las causas comu­
nes de un hematoma subaracnoideo incluyen traumatismos,
rotura de un aneurisma o mallormación arteriovenosa.
El paciente con hematoma subaracnoideo típicamente
presenta dolor de cabeza intenso y repentino. Este dolor es
local en un principio, pe*o posteriormente se vuelve difuso
secundario a irritación meníngea. A medida que aumenta el
sangrado en el espacio subaracnoideo, el paciente empieza a
manifestar signos y síntomas de aumento de la presión intra­
craneal: nivel de ccncienc a alterado, cambios pupilares, pos­
turas anormales, vomito y convulsiones. Un hematoma suba­
racnoideo súbito y grave casi siempre produce la muerte. Las
personas que sobreviven a menudo quedan con daños neuro-
lógicos permanentes.
iiia m Un hem atom a in tra ce re b ra l provoca sangra*
do d e n tro del p ro p io te jid o encefálico.
Capítulo 16 Lesiones de cabeza y columna vertebral
Por último, el sangrado entre el periostio del cráneo y la
galea aponeurótica (o aponeurosis epicraneal) se llama hemo­
rragia subgalcal. Se observa en combinación con lesiones
craneales y del cuero cabelludo. Es difícil de apreciar debido a
la gran cantidad de sangre que se extiende por toda la super­
ficie del cráneo. En la población de recién nacidos y bebés
puede producir pérdida de sangre en cantidad suficiente para
precipitar hipovolemia. En este grupo de edad, la acumu­
lación de sangre hace difícil o imposible localizar las fonta­
nelas y suturas del cráneo. A menudo se describe como una
masa uniforme que se mueve y comprime con la palpación.
En contraste, el hematoma supragaleal se define como una
masa nodular firme y de vez en cuando se describe como un
“huevo".
E v alu ació n y tra ta m ie n to
Los signos y sintonías de traumatismo craneal se presentan
en el La evaluación y tratamiento del paciente
con traumatismo craneal en el entorno prehospitalario debe
guiarse por factores como la gravedad de la lesión y el nivel
de conciencia del paciente. Como con cualquier paciente,
las prioridades del tratamiento deben basarse en lo que
puede matar primero al paciente.
C o n s e jo s im p o r ta n te s
El signo m ás im p o rta n te en la evaluación de un paciente
con tra u m a tis m o craneal es el estado de conciencia
flu c tu a n te .
Tratamiento térm ico
No permita la hipertermia Aquellos pacientes con trau­
matismo craneal, a diferencia de los que están en estado de
choque, pueden tener temperatura corporal alta (h ip erter
m ía), que a su vez empeora el estado del encéfalo. No cubra
al paciente con mantas si la temperatura ambiente es de
21 °C o más alta.
C o n tr o v e r s ia s
En ocasiones se ha pensado que la h ip o te rm ia lo c a li­
zada puede b e n e fic ia r a los pacientes con tra u m a tis m o
craneal agudo, porque la h ip o te rm ia aum enta la presión
in tracraneal. Sin em bargo, m ú ltip le s estudios y ensa­
yos clínicos de pacientes con tra u m a tis m o craneal han
de m o stra d o que la te ra p ia h ip o té rm ic a no m ejora los
resultados y que el re ca le n ta m ie n to de los pacientes
puede crear problem as adicionales.
 Sección 6 Trauma

indicada en pacientes con traumatismo craneoencefálico en el

Cuadro 16-: Signos y síntom as del entorno prehospitalario. Sin embargo, si el tiempo de traslado
traum atism o craneal será prolongado, el control médico puede indicar la adminis­
tración de cienos medicamentos, como manitol o furosemida
Laceraciones, contusio n es o hem atom as del cuero
cabelludo para reducir el edema cerebral o la presión intracraneal.
Las convulsiones en el paciente con traumatismo cra-
Se observa un área blanda o hundida al palpar el cuero neoencefálico deben detenerse tan pronto como sea posible,
cabelludo
porque provocan mayor aumento de la presión intracraneal
Fracturas o de form id ad e s visibles del cráneo o la temperatura corporal. Deben utilizarse benzodiacepi-
nas. como el diazepam o lorazepam para controlar la activi­
Signo de B a ttle u ojos de m apache
dad convulsiva en los pacientes con traumatismo craneoen-
R inorrea u o to rre a de LCR cefálico. Siga los protocolos locales o comuniqúese con el
Anom alías pupilares control médico para preguntar por las dosis correctas de
estos fármacos.
■ Tam año desigual de las pupilas
Una vez en el hospital, hay agentes neuroprotectores que
■ Pupilas lentas o no reactivas puede recibir el paciente con traumatismo craneoencefálico.
P erio do de inconcie ncia Por ahora, dichos agentes no se administran en el entorno
prehospitalario, pero esto podria cambiar en el futuro.
C onfusión o d e s o rie n ta ción
H acer una y o tra vez las m ism as preg u n ta s (perseverancia) ■ F isiopatología, ev alu ació n
Am nesia (re tró g ra d a y/o a n te ró grad a)
y tratam ien to d e lac e ra c io n e s
d el cu ero c ab ellu d o
C om batividad u o tro c o m p o rta m ie n to an orm a l
Las laceraciones del cuero cabelludo pueden variar entre
E n tu m e cim ie n to u h o rm ig u e o en las e xtrem idades
menores y graves. Debido a la abundante irrigación san­
Pérdida de sensibilidad o de la fu n c ió n m otora guínea del cuero cabelludo, incluso las laceraciones peque­
D éficit n e u ro ló gico focal ñas pueden producir una pérdida considerable de sangre
Debido a que por lo general son lesiones muy
C onvulsiones aparatosas, que sangran mucho, asegúrese de realizar una
Tríada de Cushing: hipe rten sió n, brad ica rd ia y p atrón evaluación minuciosa y no se enfoque demasiado ni demerite
re s p ira to rio a lte rad o la lesión del cuero cabelludo a riesgo de pasar por alto una
lesión subyacente más importante. Las laceraciones del cuero
Mareo
cabelludo, por sí solas, rara vez causan choque hipovolémico
A ltera cion es visuales, visión borro sa o d oble visión en los adultos; esto ocurre con mayor frecuencia en los niños.
(diplopfa) Sin embargo, el sangrado del cuero cabelludo puede contri -
Fosfénos

Náusea o vó m ito
Postura a n o rm a l (de d e co rtica ció n o descerebración)

Tratamiento de lesiones asociadas

Si el paciente tiene una fractura craneal abierta por la que
sale tejido encefálico, cúbrala ligeramente con un apósito
estéril humedecido con solución salina estéril. Asimismo,
en el caso de salida de LCR de los oídos o la nanz, aplique
apósitos estériles sin apretar, sólo para mantener limpia el
área. Los objetos empalados en el cráneo deben estabilizarse
y protegerse para evitar que se muevan.

Terapia farmacológica fiMffEIMScEl El cuero cabelludo tie n e irrig a c ió n sanguínea

La terapia farmacológica, aparte de utilizarse para facilitar la abundante, por lo que inclu so una laceración pequeña pue­
de p ro d u c ir una pérdida considerable de sangre.
intubación o tratar las convulsiones, por lo general no está

huir a la hipovole nia en cualquier paciente, en especial uno
con múltiples lesiones. Si el paciente adulto muestra signos
de choque hipovolémico y éste persiste después de atender
la laceración del cuero cabelludo, continúe buscando otras
causas posibles de la pérdida de volumen. Además, como las
laceraciones del cuero cabelludo casi siempre son resultado
de golpes directos a la cabeza, a menudo indican traumatis­
mos más profundos y graves.
E v alu ació n y tra ta m ie n to
Cuando evalúe la laceración, considere el mecanismo
como uno de los elementos clave para decidir cómo proce­
der mejor en el tratamiento. Si aplica presión directa a una
laceración que se encuentra encima de una fractura craneal
en la cual el extremo del hueso puede moverse, la lesión
resultante en el cerebro o las meninges podría ser catas­
trófica y tener consecuencias a largo plazo. Inspeccione la
laceración para ver si hay indicaciones de tejido fallante
(avulsiones) y posibles objetos empalados o residuos con­
taminantes. Tenga presente que los hematomas subgaleales
y supragaleales pueden ocultar la presencia de una fractura
con hundimiento de crlneo; por lo tanto, la determinación
del mecanismo reviste suma importancia. Evalúe la herida y
observe si hay signos de sangrado continuo y vuelva a eva­
luarla con frecuencia a medida que los signos vitales regre­
san a la linea base normal, porque el sangrado puede volver
a presentarse cuando la estimulación simpática ha cedido. Si
la determinación del mecanismo primario es imposible, es
mejor suponer la presencia de compromiso craneal.
En lacerado íes aisladas que no se relacionan con pre­
suntas fracturas del cráneo, la primera medida que debe
tomar es detener el sangrado. La aplicación de presión
directa es el mejor procedimiento para las lesiones de leves
a moderadas. E r presencia de laceraciones importantes, la
presión directa puede no ser suficiente para controlar la pér­
dida de sangre. Quizás se requieran apósitos de presión y
agentes hemostáticos para controlar el sangrado. Cuando
sospeche que su paciente tiene inestabilidad craneal, el
protocolo tal vez le permita pasar directamente al uso de
agentes hemostáticos. En el entorno prehospitalario, si el
tiempo y otras lesiones no lo impiden, una limpieza rápida,
de preferencia con solución salina estéril, ayuda a reducir la
incidencia de infección seria. No se recomienda explorar
la lesión, porque esto puede causar alteración en la coagula­
ción y reiniciar el sangrado: además, puede mover fragmen­
tos de hueso en pacientes con compromiso craneal.
F isiopatología, ev alu ació n
y tratam ien to d e lesio n es
4e la columna veitetol
Pc una de las lesiones
Capítulo 16 Lesiones de cabeza y columna vertebral
pitalarios. Por desgracia, las opciones de tratamiento de las
lesiones de la médula espinal son limitadas en la actualidad,
y la terapia depende mucho de la rehabilitación después de
una intervención intensiva. Las medidas preventivas orien­
tadas a reducir la incidencia de LM E primarias y secundarias
son la mejor opción de los proveedores de atención médica
para reducir la morbilidad y mortalidad asociadas con la
lesiones de la médula espinal.
En Estados Unidos se estima que ocurren 11 000 nue­
vos casos de lesiones de médula espinal cada año. La pre-
valencia (casos existentes) de LM E en Estados Unidos es
de 183 000 por cada 2.30 000 personas. La edad promedio
en el momento de sufrir la lesión es de 32 1 años; 80 % de
los pacientes es menor de 40 años y 55% tiene entre 16 y
30 años de edad. La National Spinal Cord Injury Database
reconoce 38 causas distintas de lesión que se clasifican en
cinco categorías principales: accidentes automovilísticos
(35 a 4 0 % ); actos de violencia (2 4 .5 % ); caídas, en especial
de ancianos (2 1 .8 % ); actividades recreativas o deportivas,
en especial los clavados (7 .2 % ); y otras causas, que incluyen
enfermedades como poliomielitis, espina bífida y ataxia de
Friedreich.
El índice de mortalidad general en los hospitales es de
7 % en el caso de una LM E aislada. En los primeros meses
después de la lesión, el índice de mortalidad llega hasta 20%
y aumenta con la edad. Las principales causas de muerte de
pacientes con LM E que son dados de alta del hospital son
neumonía, embolia pulmonar y septicemia.
C onsejos im portantes
Los pacientes con lesión de la m édula espinal e n fre n ta n
cam bios m uy drásticos en su e s tilo de vida. Una sim ­
ple cam inata en el parque, una ida al c e n tro com ercial
o el viaje de ida y vu e lta al tra b a jo se vuelven m ucho
más difíciles. El cuidado del paciente con una lesión de
m édula espinal tam bién conlleva costos financieros sig­
n ificativos.
M e ca n ism o de lesió n
Las lesiones agudas de la columna vertebral se clasifican
de acuerdo al mecanismo de lesión asociado, ubicación y
estabilidad de la lesión. Las fracturas vertebrales ocurren
con o sin lesión asociada de la médula espinal. Las fractu­
ras estables plantean menos riesgos para la médula espinal.
Los traumatismos inestables afectan múltiples partes de la
columna vertebral y a menudo se asocian con daños en las
vértebras y los ligamentos que protegen directam ente la
médula espinal y las raíces nerviosas. Las lesiones inesiables
riesgo de Va y ci p ro c e s o
en la lesión sin iratam.ento adecuado.
 Sección 6 Trauma

Lesiones por flexión

Las lesiones por flexión son resultado del movimiento
hacia delante de la cabeza, típicamente a consecuencia de
una fuerza de desaceleración rápida (por ejemplo, en un
accidente automovilístico) o de un golpe directo en la región
occipital Al nivel de C1-C2, estas fuerzas pue­
den producir una luxación inestable con o sin fractura aso­
ciada. Una luxación puede ser completa o parcial; cuando
es parcial se conoce como sublnxaeion. En la parte baja de
la columna vertebral, las fuerzas de flexión se transmiten
hacia la pane anterior a través de los cuerpos vertebrales y
pueden producir una fractura en cuña. Dependiendo de la
gravedad, las fracturas en cuña pueden ser estables o ines­
tables. La pérdida de más de la mitad del tamaño original
del cuerpo vertebral o múltiples niveles de lesión indican
inestabilidad relativamente creciente.
Las lesiones por hiperllexión provocada por una fuerza
mayor producen fracturas en lágrima, es decir, fracturas con
avulsión del borde anterior-inferior del cuerpo vertebral.
u m ir e ia R otación con lesión p o r flexión.
Las lesiones en los ligamentos asociadas con las fracturas en
lágrima hacen pensar en una posible LM E y se consideran
fracturas inestables. La flexión intensa también puede pro­ por el lado opuesto. Con la flexión lateral, el paciente experi­
ducir una luxación potencialmente inestable de las articu­ menta el mismo tipo de lesión, pero de izquierda a derecha,
laciones vertebrales. Esta situación no implica fractura, pero en lugar del frente hacia atrás.
lesiona gravemente los ligamentos. Las fuerzas violentas pro­
ducen el desplazamiento hacia la parte antenor de las ¡y tu.u_- Rotación con flexión
1aciones vertebrales. Una luxación bilateral de una carilla La única área de la columna vertebral que permite rotación
vertebral es una lesión sumamente inestable considerable es C1-C2. l.as lesiones en esta área se conside­
Los pacientes también pueden experimentar flexión late­ ran inestables debido a su ubicación cervical alta y escaso
ral, que es similar a la lesión por flexión y extensión, en la soporte óseo y de tejido blando. Las lesiones por rotación
cual la cabeza del paciente se mueve del frente hacia atrás y se s flexión a menudo son resultado de fuerzas de aceleración
estira en exceso por un lado mientras se comprime en exceso muy rápidas. La rotación con flexión abrupta produce una
luxación estable de la columna cervical (J3 3 3 E E 3
columna toracolumbar, las fuerzas de rotación y flexión típi­
camente causan fractura en lugar de luxación.

iM in / T E s a Lesión por flexión.
-------
Compresión vertical
Las fuerzas de compresión vertical se transmiten por los
cuerpos vertebrales y se dirigen hada abajo desde el crá­
neo o hacia arriba desde la pelvis o los pies. Por lo general,
son consecuencia de un golpe directo en el cráneo (región
parietal) o de la fuerza de desaceleración rápida de una
caída que se transmite a través de los pies, las piernas y la
pelvis. Las fuerzas transmitidas a través del cuerpo vertebral
causan fracturas y. en última instancia, el hueso se astilla
y '‘revienta” , lo que se conoce como fractura por compre­
sión sin lesión asociada de la médula espinal
Las fuerzas de compresión pueden causar hernia del disco,
compresión subsiguiente de la médula espinal y las raíces
nerviosas y fragmentación hacia el conducto raquídeo.
Aunque casi todas las fracturas que resultan de estas
lesiones son estables, la lesión primaria de la médula espinal
puede ocurrir cuando el cuerpo vertebral se astilla y los frag­
---------- ------ > mentos de hueso se incrustan en la médula. Algunas lesiones

por compresión st asocian con edema retrofaríngeo conside­
rable y el compromiso imponante de la via aérea es algo que
debe tomarse en consideración.
Hiperextensión
La lii pen:\i cnsi(Mi de la cabeza y el cuello produce frac­
turas y traumatismo ligamentario de estabilidad variable
l7flTTfln'-gc!"1. La fractura del ahorcado (C 2), o distracción,
es consecuencia de la hiperextensión causada por la rápida
desaceleración del cráneo y las vértebras atlas y axis como
una sola unidad La fractura bilateral resultante de los
Fractura por com presión.
m Fra ctu ra p or h ip erex ten sió n .
Capítulo 16 Lesiones de cabeza y columna vertebral
pedículos vertebrales de C2 es una fractura inestable, pero
rara vez se asocia con LEM . Lina fractura en lágrima del
borde anterior-inferior del cuerpo vertebral es resultado
de la hiperextensión que produce rotura o desgarre del
ligamento longitudinal anterior. La lesión es estable con la
cabeza y el cuello en flexión, pero es inestable en extensión
debido a la pérdida de soporte estructural.
C a te g o ría s de la s le sio n e s
de la m é d u la e sp in a l
Lesión primaria de la médula espinal
La lesión p rim aria de la médula espinal es la que ocu­
rre en el momento del impacto. Por lo general, un trauma­
tismo penetrante produce un corte transversal ele elementos
neurales no regenerativos y lesiones completas. Un trauma­
tismo contuso puede desplazar los ligamentos y fragmen­
tos de hueso y producir compresión de ciertos puntos de la
médula espinal o una luxación incompleta del cuerpo ver­
tebral. La hipoperfusión y la isquemia también pueden ser
consecuencia de este tipo de lesión en la vasculatura espi­
nal. La necrosis causada por isquemia prolongada provoca
la pérdida permanente de la función.
Una conmocion de la médula espinal, que se caracteriza
por disfunción temporal que dura entre 24 y 48 h, representa
3 a 4 % de todas las LM E. Una conmoción espinal se consi­
dera una lesión incompleta que se presenta en pacientes con
fracturas simples por compresión o en aquellos con eviden­
cia radiológica de fractura. La disfunción temporal puede
deberse a un choque de corta duración o a una onda de pre­
sión dentro de la médula espinal.
Las contusiones de la médula espinal son causadas por
fracturas, luxaciones, o traumatismo directo. Se asocian con
edema, dafio tisular y hemorragias. La alteración hemorrágica
puede causar pérdida temporal o permanente de la función, a
pesar de que las radiografías se vean normales.
La laceración de la médula espinal ocurre, por lo general
cuando un proyectil o hueso entra en el conducto espinal.
Es muy probable que una lesión de esta naturaleza produzca
hemorragia y edema del tejido de la médula espinal o sec­
cione alguna parte de la médula espinal y sus vías de comuni­
cación asociadas.
Lesión secundaria de la médula espinal
Una lesión secundaria de la medula r si-1 ocurre
cuando varios factores permiten el progreso de la LM E pri­
maria; la cascada resultante de respuestas inflamatorias pro­
duce aún más deterioro. Estos efectos se exacerban por la
exposición de los elementos neurales a hipoxia, hipogluce-
mia e hipotermia. Aunque algunas LM E son inevitables, el
paramédico debe reducir en lo posible la lesión por medio
de su estabilización; es decir, por medio de restricción del
movimiento espinal y alineación neutral. Además, los ele­
mentos clave del cuidado de un paciente con una posible
 Sección 6 Trauma
LM E son reducir al mínimo la pérdida de calor y mantener
la oxigenación y perfusión.
Independientemente del mecanismo de lesión, todas
las LM E se clasifican como completas o incompletas según
el grado de daño sufrido. En una lesión completa de la
medula espinal todos los tractos de la médula espinal que­
dan seccionados por completo, con pérdida permanente de
todas las funciones mediadas por la médula por debajo del
nivel del corte transversal. El paciente no tendrá sensibilidad,
dolor ni movimiento por debajo del sitio de la lesión. Cuando
la lesión afecta al paciente en la pane alta de la columna cer­
vical causa euadriplejia. Una lesión similar en el área torá­
cica alia produce parapleiia. En una lesió mpleia de
la m e du l a espinal, el paciente conserva cierto grado de
función mediada por la médula. El grado de la LM E se deter­
mina mejor 24 h después de la lesión inicial. La disfunción
inicial puede ser temporal y hay cieñas probabilidades de
recuperación.
El síndrome del cordon antenoi es resultado del des­
plazamiento de fragmentos óseos hacia la pane anterior de
la médula espinal, a menudo debido a lesiones por flexión
o fracturas. La arteria espinal anterior irriga las dos terceras
partes anteriores de la médula espinal; la interrupción de la
circulación sanguínea de esta anena se presenta como sín­
drome del cordón anterior. Las consecuencias físicas incluyen
parálisis por debajo del nivel de la lesión con pérdida de sen­
sibilidad al dolor, temperatura y tacto.
En el síndrome del cordon central, las lesiones por
hiperextensión en el área cervical se presentan con hemorra­
gia o edema en los segmentos cervicales centrales. Este tipo
de daño rara vez se asocia con fracturas o cortes de hueso,
pero con mucha frecuencia ocurre conjuntamente con frac­
turas en lágrima del ligamento longitudinal anterior. El sín­
drome del cordón central se observa a menudo en pacien­
tes mayores, que tal vez ya tenian un grado considerable de
espondilosis y estenosis cervical a causa de cambios articu­
lares. Un breve episodio de hiperextensión ejerce presión
sobre la médula espinal dentro del conducto raquídeo rela­
tivamente disminuido. Dentro del cordón central, las fibras
motoras (eferentes) se distribuyen de manera única, con más
tractos motores y sensoriales cervicales y torácicos que en la
periferia de la médula. El paciente con síndrome del cordón
central presenta mayor pérdida de función en las extremida­
des superiores que en las inferiores, con pérdidas variables
de sensibilidad al dolor y la temperatura. El paciente también
puede tener disfunción del intestino y la vejiga. El pronós­
tico del síndrome del cordón central por lo general es bueno;
los pacientes recuperan por completo la función motora o les
queda sólo cieña debilidad residual en las manos.
1:1 síndrom e del cordón posterioi se asocia con lesio­
nes por extensión. Este síndrome relativamente raro pro­
duce disfunción de la columna dorsal, y se presenta como
sensibilidad disminuida al roce, propiocepción (capacidad
de percibir la posición y el movimiento del propio cuerpo)
y vibración, mientras que casi todas las demás funciones
motoras y sensoriales quedan intactas. La recuperación de
la función es menos prevalente que con el síndrome del cor­
dón central, pero el pronóstico general es bueno con terapia
y rehabilitación.
El síndrome de cauda equina se define como la com­
presión del haz de raíces nerviosas que se parece a una cola
de caballo, o cauda equinc en latín, localizado al final de
la médula espinal. Esta región se encuentra en la pane baja
de la espalda y técnicamente en una posición inferior a la
médula espinal, que termina en L1 como el cono medular.
En presencia de traumatismo, el edema después del impacto,
objetos penetrantes, fragmentos de hueso o un hetnaLoma en
expansión dentro de la columna vertebral en la región lumbar
son las causas del síndrome de cauda equina. Éste produce
los siguientes síntomas:
■ Dolor intenso en la parte baja de la espalda.
■ Mialgias. parestesias o miastenia en una o ambas piernas.
■ Pérdida de sensibilidad, o sensibilidad alterada en
piernas, glúteos, pane interna de los muslos, parte
posterior de las piernas o en los pies, que son graves
o empeoran. El paciente puede quejarse de dificultad
para sentir cualquier estímulo en las áreas del cuerpo
que se posarian en una silla de montar (alteración
conocida como anestesia en silla de montar).
■ Disfunción aguda de la vejiga o el intestino grueso,
como retención o incontinencia, que indica anestesia
perianal, es un elemento clínico para el diagnóstico del
síndrome de cauda equina. En el entorno del centro de
trauma, se evalúa el tono rectal digital para determinar
la inervación de toda la médula espinal La ausencia
de tono rectal en este examen indica una lesión de la
médula espinal o síndrome de cauda equina
El síndrom e de Brovvn-Scquard ocurre típicamente
después de un traumatismo penetrante y va acompaña­
do de hemisección funcional de la médula y daño completo
de todos los tractos espinales del lado afectado. Un trauma­
tismo en los tractos motores corticoespinales causa pérdida
motora del mismo lado de la lesión, pero por debajo del
nivel donde se encuentra la lesión. El daño en la columna
dorsal causa pérdida de sensibilidad al roce, propiocepción
y vibración del mismo lado de la lesión (debajo de ella). La
sección de los tractos espinotalámicos causa pérdida de sen­
sibilidad al dolor y la temperatura del lado opuesto de la
lesión, por debajo de ésta.
( h o q ue espinal se refiere al estado neurológico tempo­
ral localizado que ocurre justo después de un traumatismo
espinal. La inflamación y edema de la médula espinal apare­
cen aproximadamente 30 min después del accidente inicial
y pueden causar una transección fisiológica, que interrumpe
mecánicamente todos los conductos nerviosos distales a la
lesión. El paciente puede presentar grados variables de trau­
matismo espinal agudo, potencialmente con parálisis fiácida,
esfínteres flácidos y reflejos ausentes. La función sensorial
por debajo del nivel de la lesión se pierde, lo mismo que la

termorregulación y la sensibilidad visceral por debajo de la
lesión, lo cual produce distensión intestinal por la pérdida
de peristalsis. F.l choque espinal por lo general desaparece en
horas o semanas, según la gravedad de la lesión.
El c hoque ik uropénú o es resultado de la pérdida tem­
poral de la Fundó i autónoma, que a su vez controla la fun­
ción cardiovascular, al nivel de la lesión. Se observan efectos
hemodinámicos > sistémicos muy evidentes: ocurre hipo­
tensión debido a la disminución del tono vascular periférico
« V ^ __1__
i ™es pe& ale s
Poblacion és J piel está libia, ruborizada y seca por debajo del nivel de la
En los niños se observan lesiones de la m édula espi­
nal sin anom alías ra d io g rá fica s (LM E/SAR), debido a
que las v é rte b 'a s in fa n tile s son más planas y, por ese
m o tivo, están situadas más ju n ta s unas de otras; en los
ad u ltos las v é rte b ra s son más curvas. Las vérte b ra s de
un niño pueden dislo carse con fa cilida d y reubicarse
de nuevo ráp id a m e n te en su posición n orm al. La ra d io ­
grafía de un n ño que ha s u frid o una LM E/SAR puede
no m o s tra r ind icios de la fra c tu ra y m o s tra r la colum na
ve rte b ra l p e rfe c ta m e n te alineada; sin em bargo, la
m édula se ha co m p rim id o o seccionado a lo ancho.
Una LM E/SAR no se puede d ia g n o stica r en el e n to rn o
p re h o sp ita la rio . Incluso en el se rvicio de urgencias,
se necesitan estudios avanzados, com o im ágenes por
resonancia m agnética f il- l'I E if lS a .
Cabe destacar que los pacientes con síndrom e de
Down son más propensos a LM E/SAR porq ue están p re ­
dispuestos a inestabilida d a tla n to a x ia l (IA A); 13% de
las personas con síndrom e de Down tie n e n IAA asinto-
m ática y 2 % :¡enen com presión de la m édula espinal
de bid o a este tra sto rn o . La IAA se defin e com o la m o v i­
lidad excesiva je la a rtic u la c ió n de la v é rte b ra atlas (C1)
y la v é rte b ra 3xis (C2). Esto puede provo car subluxa-
ción de la colum na cervical. Es necesario to m a r ra d io ­
grafías para estab le cer el diagnóstico.
Capítulo 16 Lesiones de cabeza y columna vertebral
con la pérdida de estimulación de los receptores alfa; acumu­
lación de sangre en el espacio vascular dilatado, que causa
hipovolemia relativa y vuelve al paciente sumamente sensi­
ble a los cambios repentinos de posición; y la precarga car­
diaca disminuye, produciendo una reducción del volumen de
eyección sistólica y del gasto cardiaco. También se presenta
bradicardia. La glándula suprarrenal pierde la estimulación
simpática y no produce adrenalina ni noradrenalina. También
se observa hipotermia y ausencia de sucloración debido a la
pérdida de estimulación simpática. El caso clásico de choque
neurogénico es un paciente hipotenso y bradicárdico, cuya
lesión espinal. El paciente también puede tener íleo paralí­
tico. es decir, parálisis del intestino delgado. En ese caso, el
paciente tendrá ruidos intestinales hipoactivos (lentos). Si
detecta esto en su exploración, incluyalo en su informe para
el hospital receptor y en su documentación.
Poblaciones esp ecia les
C uando tra te pacientes con posible lesión espinal,
recuerde las consideraciones generales para pacientes
pediátricos, g e riá tric o s y b a riá tric o s que se explicaron
en el capítulo 34, Pacientes con necesidades especia­
les. Por ejem plo, los pacientes obesos tie n e n problem as
especiales relacionados con el m anejo de la vía aérea y
el traslado, m ie n tra s que los pacientes g e riá tric o s pue­
den s u frir lesiones c a ta s tró fic a s p o r tra u m a tis m o s que
serían re la tiv a m e n te m enores en un paciente adulto. En
los tres grupos, es d ifíc il d e te rm in a r la ubicación exacta
del d o lo r: los pacientes g e riá tric o s tienen sensibilidad
d ism in uida al d o lo r; los pe d iá trico s no siem pre pueden
m a n ife s ta r ve rb a lm e n te dónde les duele y, en el caso de
los pacientes b a riá trico s, es difíc il palpar áreas donde
hay m ás tejido.
E valuación y tra ta m ie n to
Uno de los principales objetivos del tratamiento prehospi­
talario de las LM E secundarias es limitar su avance. Por ello
debe familiarizarse con las circunstancias que comúnmente
producen lesiones de la médula espinal y tratar de deter­
minar. con base en el historial y el examen de la escena, si
alguna de estas circunstancias existe.
Como se explicó antes en la sección de evaluación del
paciente, la colocación en la tabla rígida y el examen neuroló­
gico son pasos importantes en el proceso de evaluación de un
paciente con LME.
Los principios actuales del tratamiento de trauma­
tismos espinales incluyen el reconocimiento de lesiones
potenciales o reales, inmovilización apropiada (es decir,
restricción del movimiento espinal) y reducción o pre­
vención de la incidencia de la lesión secundaria. El prin­
 Sección 6 Trauma

cipal objetivo de la inmovilización espinal es prevenir más

lesiones. Por desgracia, los estudios han demostrado que Poblaciones esp ecia les
la inmovilización espinal completa es dolorosa, en especial
en los puntos de presión del occipital y las áreas lumbar y C uando inm ovilice a una paciente em barazada, incline
la tabla rígida e n tre 4 0 y 5 0 cm a la izquierda, u tili­
sacra, y puede restringir la ventilación. La restricción del
zando una alm ohada o m antas.
movimiento espinal también aumenta el nesgo de aspira­
ción. Se cree que los collarines cervicales rígidos contribu­
yen a elevar la presión intracraneal. Los tiempos prolonga­
dos en la escena también pueden ser problemáticos, como
asegurándolo en una tabla rígida larga. El procedimiento
sucede con todo paciente traumatizado. El objetivo de
ideal para mover un paciente del suelo a una tabla rígida
lodos los proveedores del SM U , sin importar el nivel, debe
larga consiste en que cuatro personas lo giren como un
ser no pasar más de 10 rnin en la escena antes de trasladar
tronco y debe realizarse siempre que existan sospechas de
al paciente al hospital más apropiado, a menos que tenga
una lesión de la columna vertebral. En otros casos, puede
lugar un rescate prolongado o que el equipo deba esperar
evacuación por aire elegir entre deslizar al paciente a la tabla rígida o usar una
Aunque todavía no se ha establecido un protocolo de camilla espinal tipo espátula. El estado del paciente, la
tratamiento clínico prehospitalario de la columna vertebral, escena y los recursos disponibles determinarán el método
las prácticas vigentes reflejan los principios de los mode­ que elija. De manera ideal, el equipo debe girar al paciente
los basados en el hospital. La eficacia de los criterios espe­ en dirección opuesta al lado de la lesión. Otra técnica que
cíficos para determinar si es necesaria la inmovilización limita el movimiento de la columna venebral es el uso de
completa debe ser evaluada por la dirección médica. Si el una camilla espinal tipo espátula para levantar al paciente
paciente no tiene déficit neurológico, no se encuentra bajo algunos centímetros del piso o el suelo, mientras los miem­
los efectos del alcohol, drogas o medicamentos: no tiene bros del equipo deslizan una tabla rígida larga debajo del
lesiones distractoras, no tiene déficit motor o sensorial; y paciente.
tampoco tiene dolor o hipersensibilidad al movimiento o Su trabajo consiste en asegurar que la cabeza, el torso y
la palpación, es posible que no requiera inmovilización. Si la pelvis se muevan como una sola unidad, mientras sus com­
hay alguna duda, el paciente debe ser inmovilizado. Como pañeros de equipo controlan los movimientos del cueq^o. Si
siempre, sigan los protocolos locales según lo determine la es necesario, puede reclutar a curiosos para que ayuden al
dirección médica. equipo, pero asegúrese de darles instrucciones claras y com­
pletas antes de mover al paciente.
Procedim ientos Para inmovilizar a un paciente en una tabla rígida larga,
para colocar siga estos pasos:
férulas 1. Tome precauciones estándar y luego póngase de
espinales rodillas al lado del paciente y comience la estabi­
Para efectos de colo­ lización manual en línea desde la cabeza. Sujete la
cación de fémlas, cabeza firmemente con las dos manos. El paramé-
la columna venebral dico que se encuentre al lado de la cabeza dirige la
debe considerarse un movilización del paciente.
hueso largo que se 2. Sujete la mandíbula inferior con los dedos índice
anicula con la ca­ y medio y sostenga la cabeza con las palmas. Si la
beza y la pelvis en sus cabeza del paciente no está viendo al frente, mué­
extremos. Por con­ vala con cuidado hasta que los ojos del paciente vean
siguiente, no se pue­ directamente al frente y la cabeza y el torso estén
de aislar e inmo­
vilizar la columna
venebral en un solo
nivel; simplemente
Poblaciones esp ecia les
no existe la inmovili­
En la m ayoría de los casos se puede in m o v iliz a r a un
zación espinal parcial.
bebé o niño pequeño en un asiento in fa n til para el a u to ­
m óvil. Si es necesario co lo ca r al niño y al asiento en
______16-40 No pase más de 10 min
Figura Pacientes supinos posición supina, debe sacarlo del asiento del a u to m ó v il
en la escena, a menos que se esté Un paciente que para e v ita r ap lica r presión adicional sobre el abdom en
llevando a cabo un rescate p ro ­ está en posición su­
longado o esté esperando evacua­ y re d u c ir la expansión de los pulm ones.
pina puede inmovi­
ción aérea.
lizarse eficazmente.

en linea (alineación neutral). Nunca gire, flexione
o extienda excesivamente la cabeza o el cuello. No
separe las nanos de la cabeza del paciente hasta que
este se encuentre bien asegurado a una tabla rígida y
la cabeza haya quedado inmovilizada.
3. Evalúe el pulso, función motora y sensibilidad distal
en cada ex'remidad.
4. Coloque un collarín cervical del tamaño apropiado.
Éste se utiliza además (y no en lugar) de la inm ovili­
zación manual en línea de la columna cervical (tam­
bién conocida como columna C). Seleccione el colla­
rín de acuerdo con las especificaciones del fabricante
)• asegúrese de que ajuste correctamente. Un dispo­
sitivo de inmovilización que no sea del tamaño que
requiere el paciente puede causar más lesiones. Si
no cuenta con el tamaño correcto, utilice una toalla
enrollada; adhiérala con cinta a la tabla rígida alrede­
dor de la cabeza del paciente y proporcione soporte
manual continuo. Coloque lacinia de inmovilización,
de manera ajustada, pero sin apretar debajo del men­
tón. M ienras mantiene la estabilización manual en
linea, coloque el collarín alrededor del cuello y ase­
gúrelo en el extremo lejano de la cinta. Compruebe
de nuevo que el paciente se encuentre en posición
neutral en línea.
5. Los otros miembros del equipo deben posicionar el
dispositivo de inmovilización (la tabla rígida larga) y
colocar las manos en el extremo alejado del paciente
para aumentar su superficie de sujeción. Indique -
les que usen el peso corporal y los musculos de los
hombros y espalda para asegurar un movimiento
suave y coordinado, concentrando el movimiento de
sujeción er las partes más pesadas del cuerpo del
paciente fiflfllEIBfrW m
6. A la orden del paramédico que se encuentra junto a
la cabeza del paciente, los socorristas deben girar al
paciente hacia ellos. Un socorrista examinará rápida­
mente la espalda, mientras gira de lado al paciente, y
luego deslizará la labia rígida por detrás y debajo de
éste. El equipo girará al paciente de vuelta a la tabla,
evitando la rotacion de la cabeza, los hombros y la
pelvis ( 2 J 2 I B 2 E I
7. Asegúrese de que el paciente esté centrado en la
camilla t S H E B a > e i a a 2 0 - Por otra parte,
se puede mover al paciente hacia la tabla rígida con
sólo dos movimientos: primero se lo coloca sobre la
tabla y luego se tira de él hacia arriba para centrarlo
en la camilla.
8. Asegure la parte superior del torso a la tabla rígida
una vez que el paciente esté centrado en la tabla
rígida.
9. Asegure la pelvis y la parte superior de las piernas,
rellene espacios m í enos use acojinamiento según sea
Capítulo 16 Lesiones de cabeza y columna vertebral
necesario. Para la pelvis, use correas sobre las crestas
iliacas o bandas de las ingles (correas de las piernas).
10. Inm ovilice la cabeza en la tabla; coloque un disposi­
tivo de inmovilización comercial o toallas enrolladas.
Asegure la cabeza a la tabla sólo después de que haya
asegurado el lorso con la araña o algo similar. Si ase­
gura primero la cabeza y el cuerpo se mueve, puede
lesionar la columna vertebral. Si asegura primero la
mayor parte del peso corporal, ofrecerá mejor pro­
tección al paciente.
11. Para asegurar la cabeza, coloque cinta adhesiva en
el dispositivo de inmovilización de la cabeza para
fijarlo a la frenie. Para evitar problemas de la via
aérea y mantener el acceso a ella, no coloque la cinta
sobre la garganta o el mentón. En cambio, pase la
cinta a través del collarín cervical sin tapar la aber­
tura la'ETff¿ll.-gUal.
12. Rellene los huecos ( 2 H 2 3 B 3
13. Revise y reajuste las correas según sea necesario para
garantizar que todo el cuerpo esté bien sujeto y no
se vaya a deslizar durante el movimiento de la tabla
rígida o el traslado del paciente.
14. Vuelva a evaluar el pulso, la función motora y la
sensibilidad distal en cada extremidad y continúe
haciéndolo periódicamente.
No fuerce la cabeza para acomodarla en posición neutral
en linea si el paciente tiene espasmos musculares en el cuello;
siente más dolor con el movimiento (es decir, las articulacio­
nes vertebrales están bloqueadas); adormecimiento, hormi­
gueo o debilidad; o via aérea o ventilación comprometidas.
En estas situaciones, inmovilice al paciente en la posición en
la que lo encontró.
El paciente debe mantenerse en posición neutral a
menos que el dolor o la resistencia al movimiento lo im pi­
dan. en cuyo caso deberá mantenerlo en la posición en la
que lo encontró. La posición neutral proporciona el máximo
espacio para la médula espinal y puede reducir hipoxia de
la misma y presión excesiva sobre el tejido. No coloque
almohadas debajo de la cabeza del paciente. Sin embargo,
estudios de IRM han revelado que el conducto raquídeo
cervical del adulto se alinea anatómicamente si la cabeza
se levanta con acojinamiento debajo del occipital con una
toalla doblada o almohadilla. Aproximadamente 8 0 % de los
Poblaciones e sp e cia le s
No acepte los tam años etiq u e ta d o s ("p e d iá tric o " o
"in fa n til") de los co lla rin e s cervicales. Mida a cada
paciente en lo individu al. Nunca coloque c inta adhe­
siva a través del cu ello de un niño; puede o b s tru ir la vía
aérea. Adem ás, recuerde agrega r a co jin a m ie n to para
que el niño ocupe to d o lo ancho de la tabla rígida.
 Sección 6 Trauma

m . i i m r g n In m o viliza ción de un paciente en una tabla rígida larga. A . Coloque las m anos en el lado alejado del paciente.
B . Ruede al paciente y exam ine la espalda. C . Ruede al paciente sobre la tabla rígida. D . Mueva y c e n tre al paciente en la tabla
rígida. E . Asegure la p a rte s u p e rio r e in fe rio r del to rso y rellene los huecos. F. Asegure la cabeza.

pacientes adultos colocados en posición horizontal sobre la
tabla digital larga estará en extensión y requerirá de 2.5 a
5 cm de acojinamiento para lograr la posición neutral. Los
pacientes pediátricos tienen cabezas relativamente grandes,
por lo que necesitan acojinamiento debajo del torso para
mantener la alineación e impedir la flexión del cuello si los
inmovilizan en una tabla rígida para adultos. Las tablas rígi­
das pediátricas nuevas incluyen una parte hundida donde se
acomoda el acojinamiento para la cabeza o el torso.
Los pacientes que se encuentran en posición prona o de
costado deben girarse para colocarlos en posición supina con
la cabeza y el cuello estabilizados manualmente en la posi-

SITUACION

De c a m in o al h o s p ita l in tu b a al p a c ie n te m ie n tra s su c o m p a ñ e ro e s ta b le c e d o s líneas in tra v e n o s a s d e g ra n c a lib re

y e m p ie z a a a d m in is tra r re a n im a c ió n con líq u id o s . En la a m b u la n c ia p u e d e d is tin g u ir m e jo r q u e la p ie l e stá e n ro je ­
c id a y q u e el p a c ie n te ta m b ié n tie n e u na a b ra s ió n del la d o d e re c h o de la fre n te d o n d e c o m ie n z a el c a b e llo . No se
e n c u e n tra n o tra s lesio n es e v id e n te s . Se o b s e rv a b ra d ic a rd ia s in u sa l en el m o n ito r.

Tiempo de re q istro: 17 minutos

R espiración A sistida p o r BMV y tu b o e ndotraqueal
Pulso 42 pulsaciones/m in
Piel E nrojecida
Tensión a r te ria l 7 O/o
S atu ració n de oxígeno (S p 0 2) No se ha podido o b te n e r
Pupilas Iguales, redondas y reactivas (lentas)

7 . ¿Q ué o tro s tr a ta m ie n to s in m e d ia to s se re q u ie re n ?
8 . C on b a se en los a c o n te c im ie n to s , ¿ q u é fa c to re s a d ic io n a le s p o d ría n c o m p lic a r la e v o lu c ió n d e l p a c ie n te ?
 Capítulo 16
ción en la que se encontraban y luego hay que inmovilizarlos
como se describió antes. Un rescatista debe asumir el control
de la columna cen ical usando una posición de manos entre­
cruzadas para girar al paciente. El segundo rescatista debe
colocarse al lado del torso con toda la ayuda adicional en la
pelvis y las pierna?. El rescatista que se encuentra a la cabeza
cuenta y los demás giran al paciente como una unidad para
colocarlo en posición supina. La evaluación e inmovilización
deben continuar como de costumbre.
Pacientes sentados Los pacientes que se encuentran sen­
tados (por ejemplo, después de un accidente automovilís­
tico) y no tienen compromiso cardiorrespiratorio, pero que
requieren inm óvilizaciór de la columna vertebral también
deben tratarse con estabilización manual de la cabeza y el
cuello. Es necesario medir un collarín cervical rígido y colo­
carlo correctamente; además, debe usarse un dispositivo
corto de inmovilización tipo chaleco para facilitar el traslado
del paciente a una tabla rígida larga. Lis excepciones a esta
regla incluyen las siguientes situaciones en las que no hay
tiempo para asegurar primero al paciente a la tabla corta:
■ Usled o el paciente están en peligro.
■ Necesita obtener acceso inmediato a otros pacientes.
■ Las lesiones del paciente justifican un traslado inme­
diato.
antes
No re tire la e sta biliza ció n m anual en línea del cuello
sino hasta que toda la colum na v e rte b ra l del paciente
esté adecuadam e nte inm ovilizada, es decir, hasta que
se asegura firm e m e n te la in m o viliza ció n la teral. Los
co lla rin e s cervicales no e lim in a n el m o v im ie n to del
cuello po r com pleto. El colla rín sólo les recuerda al
paciente y al pro ve e d o r de SMU que hay un posible p ro ­
blem a v e rte b ra l o espinal y que deben te n e r precaución
especial.
En estas situaciones, su equipo debe bajar ai paciente
directamente a una tabla rigida larga, usando la técnica de
extracción rápida que se explica más adelante en este capí­
tulo. Proporcione estabilización manual de la columna cer­
vical mientras mueve al paciente. 1.a extracción rápida se
indica sólo en casos de lesiones que ponen en peligro la vida
o alguna de las extremidades. En todos los demás casos, siga
estos pasos para inmovilizar a un paciente sentado:
1. Estabilice la cabeza y luego mantenga estabilización
manual en línea hasta que asegure al paciente en la
tabla rígida larga.
2. Evalúe el pulso, función motora y sensibilidad dis­
tal en cada extremidad.
Lesiones de cabeza y columna vertebral
3. Coloque el collarín cervical rígido. Debido a que el
collarín cervical no proporciona estabilización total
de la columna cervical, continúe con la estabiliza­
ción manual de la cabeza y el cuello del paciente
hasta inmovilizarlo por completo en una tabla
rígida larga.
4. Inserte una tabla corta entre la parte superior de la
espalda del paciente y el respaldo del asiento.
5. Abra las aletas laterales de la tabla (si las hay), coló-
quelas alrededor del torso del paciente y ajústelas
en las axilas
6. Una vez que el dispositivo se ha colocado correcta­
mente, asegure las correas de la parte superior del
torso.
7. Posicione y ajuste las dos bandas de las ingles
(correas de las piernas). Acojine las ingles según
sea necesario. Verifique tocias las correas del torso
y asegúrese de que estén firmes. Haga los ajustes
necesarios sin movimiento excesivo del paciente.
8. Acojine los espacios que haya entre la cabeza del
paciente y el dispositivo.
9. Asegure la correa de la frente o fije firmemente la
cabeza con cinta adhesiva y luego ajuste la correa
de la parte inferior de la cabeza al collarín cervical
rígido
10. Coloque la tabla rígida larga al lado de los glúteos
del paciente, en dirección perpendicular al tronco.
11. Gire al paciente para que quede en posición para­
lela a la tabla larga y, poco a poco, bájelo a la tabla.
Poblaciones esp ecia les
La osteoporosis en la colum na to rá c ic a y lu m b a r co n ­
trib u y e a un elevado índice de lesiones en pacientes
ancianos. Hay tre s tip o s de fra c tu ra s que com únm ente
se encu e n tra n en ellos:
■ Fracturas por com presión: lesiones estables que a
m enudo son p ro d u c to de tra u m a tis m o m ínim o; por
ejem plo, s im ple m e nte p o r agacharse, levantarse de
una silla o sentarse con fuerza
■ Fracturas por a p lastam iento: fra c tu ra s inestables
que casi siem pre son re sultado de un m ecanism o de
lesión de a lta energía, com o una colisión de vehícu­
los a u to m o to re s o una caída desde una a ltu ra con­
siderable. Pueden p ro d u c ir lesión neurológica d e ri­
vada del desplazam iento de las v é rte b ra s con daño
de la m édula espinal
■ Fracturas tip o c in tu ró n de seguridad: im plican fle ­
xión y causan fra c tu ra de to d o el c uerpo v e rte b ra l y
arco óseo. Por lo general, estas lesiones se observan
en personas que salen despedidas del vehículo o que
sólo llevaban puesto un c in tu ró n de seguridad en la
c in tu ra sin c orrea para el hom bro
 Sección 6 Trauma

12. Levante al paciente ju n to con el chaleco de extrac­ aproxim adam ente 2 m in. Debe a p licar esta técnica en las
ción, com o una unidad (sin g irarlo) y deslice la siguientes situaciones:
tabla rígida larga debajo del paciente y del disposi- ■ El veh ícu lo o la escena presentan riesgos.
tiv o 1Figura 1 6 -4 2 C
■ N o se puede evaluar bien al paciente si no lo sacan del
13. Suelte las correas de las piernas y afloje la correa
autom óvil.
del tórax para p e rm itir que las piernas se endere­
■ El paciente necesita intervención inm ediata que
cen y d a r espacio al pecho para que se expanda por
requiere posición supina.
com pleto.
■ El estado del paciente requiere traslado inm ediato al
14. Asegure la tabla corta y la tabla rígida larga c o n ­
hospital.
juntam ente. N o retire del paciente el chaleco de
■ E l paciente bloquea el acceso a otro paciente herid o de
extracción.
gravedad.
15. Vuelva a evaluar el pulso, función motora y sensibilidad
distal de las cuatro extremidades. Anote sus obser­ E n tales casos, el retraso que causa la aplicación de una
vaciones en el registro de atención prehospitalaria y tabla cona o tipo chaleco está contraindicado y es inacepta­
prepare al paciente para el transpone ( ¡ ¡ ¿ 2 3 2 E 2 3 ble. Po r desgracia, el sopone t* inm ovilización que se pro­
porcionan al ejecutar la técnica de extracción rápida conlleva
Extracción rápida C o n la técnica de extracción rápida, un m ayor riesgo de m ovim iento de la colum na venebral. N o
se puede m over al paciente sentado en un autom óvil para debe usar la técnica de extracción rápido si la situación no es
colocarlo en posición supina sobre la tabla rígida larga en urgente.

U H 'ItlU bJ Inm ovilización de un paciente que se en cu en tra sentado. A. Coloque el dispositivo de inm ovilización alre d e d o r del
torso del paciente. B. A segure las correas de la cabeza. C. Baje al paciente a la tabla rígida larga. D. A segure los dispositivos de
inm ovilización.
 Capítulo 16
Para inm oviliza- a pacientes con cifosis es posible que se
requieran varias mantas, alm ohadas y férulas de vacío
para proporcionar soporte a la cabeza y la parte alta de
la espalda. Asegúrese de acojinar los espacios vacíos
debajo de las rcdillas o la colum na lum bar del paciente.
La técnica de extracción rápida requiere un equipo de
tres proveedores expertos que conozcan bien el procedi­
miento. Siga estos pasos:
1. El prim er rescatista proporciona estabilización
m anual en línea de la cabeza y colum n a cervical
del paciente desde atrás. Se puede aplicar soporte
desde un lado, si es necesario, introdu ciend o el
brazo p o r la puerta del conductor.
2. E l segundo rescatista actúa com o líder del equip o y
da las órdenes para co o rd in ar los m ovim ientos del
equipo hasta colocar al paciente en posición supina
en la tabla rígida larga. D ebido a que es él quien
levanta ) gira el torso del paciente, debe ser físi­
cam ente capaz de m overlo. E l segundo rescatista
trabaja desde la puerta del conductor. Si el prim ero
tam bién tiene que trabajar de ese lado, el segundo
se debe colocarse cerca de las bisagras de la puerta
viendo hacia el el frente del vehículo. El segundo
rescatista coloca un collarín cervical rígido y realiza
la evaluación prim aria.
3. E l segundo rescatista proporciona soporte continuo
del torso del paciente hasta que éste se encuentre
en posición supina en la tabla rígida. U n a vez que
el segundo rescatista asume el control clel torso, po r
lo general en la forma de un abrazo corporal, no
debe soltar al paciente p o r n in g ú n m otivo. Algún
tipo de sujeción cruzando el brazo desde el hom ­
bro p o r lo general funciona bien, pero debe deci­
d ir qué m étodo funcionará m ejor para un paciente
determ inado. N o puede sim plem ente in tro d u cir
el brazo al autom óvil y sujetar al paciente, porque
esto m ovilizaría el torso del paciente. Debe girar al
paciente com o una unidad.
4. El tercer rescatista trabaja desde el asiento d e la n ­
tero del pasajero y gira las piernas y los pies del
paciente a m edida que el torso gira, asegurando
que no se atoren con los pedales o alguna otra obs­
trucción. El tercer socorrista debe m over pn m ero
con cu id ad o la 3ierna m ás cercana del paciente en
seniido lateral, sin girar la p e lvis y la parte baja de la
colu m n a verteb al del paciente. L a pelvis y la parte
baja de la colum n a vertebral deben g irar sólo hasta
que el tercer rescatista m ueva la segunda pierna
en el siguiente paso. M o v e r prim ero la pierna más
Lesiones de cabeza y columna vertebral
cercana facilita m ucho m over la otra con el resto
del cuerpo. C u a n d o el tercer rescatista m ueva las
piernas del paciente conjuntam ente, debe hacerlo
com o si fueran una unidad
5. Se gira al paciente 9 0 ° para que la espalda quede
hacia fuera de la puerta del autom óvil y los pies
se encuentren en el asiento delantero del pasajero.
Este m ovim iento coordinado se realiza en tres o
cuatro giros cortos y rápidos, de un octavo a un
cuarto de am p litud . E l segundo rescatista coordina
la secuencia de los m ovim ientos y el prim ero dirige
cada giro rápido diciendo: “ Listos, giren" o "Listos,
m uévanlo” . Los cam bios de posición de las manos
deben hacerse entre uno y otro m ovim iento.
6. E n la m ayoría de los casos, el prim er rescatista traba­
jará desde el asiento posterior. E n algún m om ento,
ya sea porque el poste de la puerta estorba o por­
que no puede estirarse más desde el asiento pos­
terior. no podrá seguir la rotación del torso. En
ese m om ento, el tercer rescatista debe asum ir la
estabilización m anual en linea tem poral hasta que
el prim ero recupere el control de la cabeza desde el
exterior del veh ícu lo. Si hay un cuarto rescatista.
debe colocarse al lado del segundo. E l cuarto resca­
tista asum e el control de la cabeza y el cuello desde
el extenor del vehícu lo sin que intervenga el tercer
rescatista. En cuanto se realice el cam bio, la rota­
ción podrá continuar
7. Después de girar por com pleto al paciente, la
tabla rígida larga se coloca ju n to a los glúteos del
paciente en el asiento. N o trate de in trodu cir la
tabla debajo del paciente. S i sólo hay tres rescatis-
tas, coloque la tabla rígida al alcance de la puerta
del co n d u cto r antes de realizar el m ovim iento para
poder em pujar la tabla y acom odarla cuando sea
necesario: el extrem o lejano de la tabla rígida se
puede apoyar en el suelo. C uand o se cuenta con
un cuarto rescatista, el prim ero baja de la parte
posterior del veh ícu lo , apoya la tabla rígida en los
glúteos del paciente y mantiene la presión hacia
el vehícu lo desde el extrem o lejano de la tabla.
C u a n d o la abertura de la puerta lo perm ite, algu­
nos rescatistas prefieren in sertarla tabla rígida en el
asiento del autom óvil antes de girar al paciente.
8. A l term inar de girar al paciente y en cuanto se
coloca la tabla rígida en su lugar, el segundo y el
tercer rescatistas bajan al paciente a la tabla, m ie n ­
tras dan soporte a la cabeza y el torso para m ante­
ner la alineación neutral. E l prim er rescatista sujeta
la tabla rígida hasta que el paciente queda bien ase-
gurado tifrU U lt- g m i.
9. E l tercer rescatista se desplaza al asiento delantero
para colocarse en posición al nivel de la cadera
del paciente. Si se queda al nivel de las rodillas o
 Sección 6 Trauma
los pies del paciente no podrá actuar con eficacia
para m over el peso corporal. Las rodillas y los pies
se m ueven después que la cadera.
10. E l cuarto rescatista mantiene el soporte en linea de
la cabeza y se hace cargo de dar las órdenes. Si no
se cuenta con un cuarto rescatista, se puede solici­
tar la ayuda de un voluntario. E l segundo rescatista
mantiene la dirección de la extracción; se coloca de
espaldas a la puerta, viendo hacia la parte postenor
del vehículo. La tabla rígida debe estar justo delan­
te del tercer rescatista. E l segundo rescatista sujeta al
paciente de los hombros o las axilas. A l oír la orden,
el segundo y el tercer rescatistas deslizan al paciente
unos 20 o 25 cm hacia la tabla y repiten este desliza­
m iento hasta que la cadera del paciente se encuentre
firme sobre la tabla rígida.
1 L. E l tercer rescatista baja del vehícu lo y se dirige al
lado opuesto de la tabla rígida, frente al segundo
Fiaura 1 6 -4 3 Técnica de extracción rápida. A . M ueva las piernas del paciente sin m over la pelvis o la colum na vertebral. B. Gire
al paciente com o una unidad. C. Coloque la tabla rígida larga en el asiento. D. Deslice al paciente en la tabla.
rescatista, asume el control de los hom bros y el
segundo toma el control de la cadera. A l o ír la orden
los dos rescatistas trasladan al paciente a la tabla en
deslizamientos de 20 a 25 cm hasta que el paciente
quede com pletam ente en la tabla
12. E l prim ero (o cuarto) rescatista continúa m ante­
niend o el soporte m anual en linea de la cabeza del
paciente. E l segundo y tercer rescatistas sujetan la
tabla a cada lado, la levantan y se llevan al paciente
del veh ícu lo para colocarlo en una cam illa prepa­
rada en un punto cercano.
E n algunos casos podrá apoyar la cabecera de la tabla
rígida en la cam illa m ientras colocan al paciente en la ta­
bla rígida; en otros, esto no es posible. Después de colocar
la tabla rígida y al paciente sobre la cam illa, debe in ic ia r de
inm ediato el tratam iento para salvarle la vida. Si tuvo que
usar la técnica de extracción rápida porque la escena era
peligrosa, usted y su equip o deben trasladar de inm ediato la

En ocasiones los pacientes que acaban de sufrir una
probable lesión espinal y se en cu en tran de pie en el
lugar del accidente necesitan ser inm ovilizados. Se
recom ienda a rrp lia m e n te el uso de la técnica de des­
censo desde una posición de pie. La inm ovilización en
la tabla rígida no se realiza m ientras los pacientes están
de pie porque m uchos de ellos no se quedan quietos
el tiem po necesario para co m p letar la inm ovilización.
Algunos se m arean, se sienten débiles o están intoxi­
cados. Aquéllos que han sufrido trau m a tism o craneal
pueden te n e r varias lesiones. Adem ás, si se aplica la
tabla rígida larga y luego se coloca al paciente en posi­
ción supina, las correas y acojinam iento se pueden a flo ­
ja r al recostarlo.
cam illa a un lugat seguro a distancia prudente del vehícu lo
antes de evaluar o tratar al paciente.
Los pasos de la técnica de extracción rápida deben con­
siderarse un procedim iento general que puede adaptarse
según sea necesario. C ada situación será distinta: un auto­
m óvil diferente, un paciente de tamaño y prioridad diferentes
y un equipo de rcscatistas diferente. Su ingenio y capacidad
de adaptación son elementos necesarios de una extracción
rápida.
Inm ovilización de un paciente que se encuentra de pie. A. Los rescatistas se colocan a cada lado de la
tabla rígida. B. Se preparan para bajar al paciente. C. Bajan al paciente al suelo. Una vez que la cabeza del paciente
esté apoyada en la :abla, ino la levante de la tabla!
Capítulo 16 Lesiones de cabeza y columna vertebral
Pacientes de pie Los pacientes am bulatorios que e n cu en ­
tre en la escena pueden requerir inm o vilización después de
la evaluación y la determ inación del m ecanism o de lesión
y fiabilidad Si sospecha que puede haber lesiones subya­
centes de cabeza, cuello o colum n a vertebral, in m o vilíce al
paciente siguiendo la técnica de descenso desde una po si­
ción de pie (que se describe a co n tin u a ció n ) en una tabla
rígida larga. Esto requerirá un m ín im o de tres rescatistas que
lleven a cabo los siguientes pasos:
1. Establezca estabilización manual en linea: coloque
un collarín cervical rígido e indique al paciente que no se
mueva.
2. C oloq ue la tabla rígida en posición vertical, directa­
m ente detrás del paciente.
3. Dos rescatistas se colocan a cada lado del paciente;
el tercero se posiciona directam ente detrás de él para
m antener la inm ovilización.
4. D os rescatistas tom an las agarraderas a nivel de los
hom bros, o un poco m ás arriba, alcanzando debajo de
los brazos del paciente m ientras están parados a cada
la d o Q B s a s m __________
5. Prepárese para bajar al paciente al suelo
6. Baje cuidadosam ente al paciente, com o una unidad,
bajo la dirección del rescatista que se encuentra a la
cabeza, quien tendrá que asegurar que la cabeza del
paciente perm anezca apoyada en la tabla y luego
deberá girar las m anos m ientras bajan al paciente
 Sección 6 Trauma

para m antener la estabilización m anual en linea S i se sospecha paro respiratorio, puede adm inistrarse
ven tilación aun dentro del agua; sin embargo, en caso de
paro cardiaco, el rescatista debe evaluar con rapidez el
m ecanism o de lesión. Si la lesión en la colum n a vertebral
Preparación y extracción del aqua
no es evidente, saque de inm ediato al paciente del agua e
de pacientes lesionados
inicie R C P P o r el contrario, si hay alguna indicación de una
A l margen del tipo de accidente de que se trate, los p rin c i­
lesión espinal, siga estos pasos para estabilizar al paciente en
pios de preparación y extracción son los mismos: m antener
el agua.
la cabeza, el cuello y tronco alineados. C u a n d o el paciente
haya sufrido una lesión espinal en un accidente de inm er­ 1. Si el paciente se e n cu en tra boca abajo en el agua,

sión confirm ado, la inm o vilización de la colum n a vertebral acerqúese a él po r el lado de la cabeza y coloq ue

debe iniciarse antes de sacarlo del agua. E n los siguientes el brazo debajo del cu erp o de m odo que la cabeza

casos debe su poner que el paciente tiene una lesión espinal queda apoyada en su brazo y el pecho en su m ano.

y proceder a in m o vilizar la colum n a vertebral: C o lo q u e el otro brazo sobre la cabeza y la espalda

para in m o viliz a r la cabeza y el c u ello entre sus
■ Lesión de inm ersión
brazos. S in dejar de so portar la cabeza y el c u ello de
■ Lesión de navegación
esta m anera, dé un paso hacia atrás y con cu id a d o
■ Lesión en veh ícu lo acuático
gire al paciente para co lo ca rlo en posición su p ina
■ C aídas de alturas considerables, com o acantilados o
íil.'l'H r .lE g E f .l
puentes

Estabilización de una presunta lesión de la colum na v erteb ral en el agua. A. Gire al paciente a la posición supina
en el agua. B. A dm inistre ventilación artificial. C . A segure al paciente a la tabla rígida. D. Proporcione tra ta m ie n to una vez que
se e n cu e n tren fu era del agua.

Po r lo general, se requieren dos rescatistas para
girar al paciente sin peligro, pero en algunos casos
basta con u n o solc. Siem pre gire la parte su perior
com pleta del cu erp o del paciente com o una sola u n i­
dad. S i gira sólo la cabeza, po r ejem plo, puede agra­
var la lesión «Je la c o lu m n a cervical.
2. A b ra la v ia aérea y com ience a adm inistrar ventilación.
La ven tilación inm ediata es el tratam iento prim ario de
todos los pacientes ñ or ahogam iento o inm ersión. Tan
pronto com o el paciente se encuentre boca arriba en
el agua, utilice una m ascarilla de bolsillo si está dis­
ponible. Pida al otro rescatista que so p o n e la cabeza y
el tronco com o una unidad m ientras usted abre la via
aérea e inicia la ventilación asistida
3. Coloque una tabla rígida flotante por debajo del pacien­
te mientras continúa adm inistrando ventilaciones.
4. Asegure la cabeza y ei tronco a la tabla rígida para
im p e d ir el m ovim iento de la colum n a cervical. N o
saque al paciente del agua sino hasta después de reali­
zar este paso
5. Saque al paciente d d agua, en la tabla rígida.
6. Retire la ropa m ojada y cubra al paciente con una
manta. Adm inistre oxigeno suplem entario si el paciente
respira bien adm inistre ventilación con presión posi­
tiva si este ti¿ne apnea o dificultad para respirar. Inicie
el procedim ento de RC.P si no hay pulso. N o se pue­
den a p licar com presiones torácicas eficaces m ientras
el paciente esté en el agua
7. Considere c uso de un dispositivo de vía aérea avan­
zada para mantener la via aérea si es necesario. C onecte
al paciente a un m onitor cardiaco y trate las arritm ias
de acuerdo con los algoritm os de S V C A (que se e x p li­
can en otros capítulos).
Pacientes que usan cascos
Los cascos son u n equip o relativam ente co m ú n que se
observa en lesiones relacionadas con accidentes de v e h ícu ­
los m otorizados y depones. Se ha dem ostrado que el uso
de casco reduce tanto la in cid en cia com o la gravedad de las
lesiones cerebrales asociadas con traum atism o, y su uso se
recom ienda am pliam ente. Casi lodos los cascos tienen una
capa interior de espum a de poliuretano rodeada po r una co­
raza durable de plástico. Los cascos evitan la exposición
total del paciente y pueden entorpecer los esfuerzos para
tratar la vía aérea y estabilizar la colum n a vertebral. Po r des­
gracia. para q u itar m uchos tipos de casos se requiere cierto
m ovim iento de la colum n a vertebral, aun en las mejores
circunstancias. Sin embargo, un casco bien ajustado puede
ofrecer c ie n o grado de estabilización y. en las circunstancias
apropiadas, en realidad ayud a a m antener la colum n a verte­
bral en posición neutral.
La Inter-Association Task Forcé for the Appropriate Care
of the Spine-lnju *ed A tU e te (form ada en 1999) recom ienda
quitar el casco en las siguientes situaciones:
Capítulo 16 Lesiones de cabeza y columna vertebral
■ E l casco y la correa del m entón no soportan la cabeza
con firmeza; por ejem plo, un casco que le queda
grande a la persona.
■ El diseño del casco y la correa del m entón im p id en el
control adecuado de la via aérea, incluso después de
qu itar la careta o visera
■ N o se puede q u itar un casco con careta o visera des­
pués de un tiem po razonable.
■ E l casco im pide la inm o vilización adecuada para el
transporte.
Sólo los proveedores que conocen el procedim iento
deben tratar de retirar el casco. U n solo rescatista no debe
intentar quitar el casco, porque la m aniobra requiere dos
proveedores:
1. C o lo q ú ese de ro d illas frente a la cabeza d el paciente.
Deje espacio su ficiente entre las ro d illa s y el casco
para po der retira rlo . S u co m p a ñ e ro debe a rro d i­
llarse a un lado del paciente a n iv e l del área de los
h om bros.
2. Para estabilizar el casco, coloque las manos a cada
lado del casco con los dedos en la m andíbula inferior
del paciente para prevenir el m ovim iento de la cabeza.
U n a vez que las m anos estén en posición, su co m p a­
ñero podrá aflojar la correa de la cara.
3. Su com pañero debe a b rir la careta, si la hay, y evaluar
la via aérea y ventilación del paciente. Retire los ante­
ojos, si el paciente los lleva puestos.
4. Después de aflojar la correa, su com pañero debe
colocar una m ano sobre la m andíbula inferior del
paciente, en ángulo con la m andíbula, y la otra detrás
de la cabeza, en la parte posterior del casco. Proceda
entonces a qu itar el casco por los lados para retirarlo
de la cabeza del paciente |Figura 1 6 -4 6 A
5. C on cuid ado, deslice parcialm ente el casco de la
cabeza del paciente y deténgase cuando el casco llegue
más o menos a la m itad de la cabeza.
6. Su com pañero deslizará entonces la mano de la parte
posterior del casco al occipital, evitando que la cabeza
caiga hacia atrás una vez que el casco se retire por
com pleto
7. U n a vez que su com pañero haya colocado la m ano
en la posición correcta, retire el casco y proporcione
estabilización m anual en linea de la co lu m n a cervical
8. A p liq u e un collarín cervical rígido y asegure al pa­
ciente a la tabla rígida larga.
9. E n el caso de cascos grandes o pacientes pequeños, es
posible que necesite agregar acojinam iento debajo de
los hom bros para im p ed ir la flexión del cuello. Si el
paciente lleva hom breras o una chaqueta pesada, es
posible que tenga que acojin ar detrás de la cabeza para
im p e d ir la extensión del cuello.
 Sección 6 Trauma

N o es necesario retirar el casco si se puede obtener

acceso a la vía aérea del paciente, la cabeza está protegida
dentro del casco y éste se puede asegurar a un dispositivo
de inm o vilización . Si el paciente usa algún relleno, recuerde
que ju n to con el casco funciona para proporcionar alinea­
ción de la colu m n a vertebral. Si retira uno y deja el otro,
puede, sin querer, causar una desalineación. Si puede retirar
la careta del casco para controlar la v ía aérea y el relleno
posterior no im pide el tratam iento, es m ejor dejar estos
dos dispositivos de protección en su lugar hasta después
de haber descartado una lesión en la colu m n a venebral po r
m edio de radiografías.

C onsejos im portantes

Cuando en cu e n tre a un paciente que lleva puesto un

casco, observe si lleva un dispositivo especial de retiro
en el m ism o, com o un sistem a de expulsión. Este dis­
positivo contiene una pequeña bolsa de aire colocada
den tro de la p a rte superior del casco. Un tu bo de aire
desciende de la bolsa por el lado derecho del casco.
En caso de que el proveedor del servicio de urgencias
necesite q u ita r el casco, prim e ro debe c o rta r la correa
del m en tó n y re tira r los anteojos o goggles del paciente.
El proveedor conectará el bulbo inflador al conector del
tubo de expulsión e inflará despacio la bolsa para levan­
ta r el casco de la cabeza del paciente.

T e r a p ia f a r m a c o ló g ic a d e u n a le s i ó n
d e la m é d u l a e s p in a l
Se recom ien d an sedantes reversibles de acción corta y
ráp ida para el paciente agitado agudo después de haber
descartado una causa de agitación susceptible de correg ir
(p o r ejem p lo , h ip o x ia). E l riesgo de u n a lesión secundaria
deb id o al m o vim ien to causado po r la agitación aguda debe
equilib rarse con el posible com p ro m iso de la v ía aérea y
la v en tila ció n así com o con un exam en neurológico c o n ­
fiable. Es posible que tam bién sea necesario ad m in istra r
analgésicos.
Los corticoesteroides son agentes antiinflam atorios que
en ocasiones se siguen utilizando en la fase aguda de una
L M E . Sin embargo, m uchos protocolos recientes evitan su
uso. ya que tienen más probabilidades de causar com plicacio­
nes considerables que de m ejorar la evolución, en p anicular
en casos de traum atism o penetrante.

laMUrtmir-i R etiro de un casco. A. A bra el casco para C o m p lic a c io n e s d e la s le s io n e s

despejar las orejas m ientras el otro rescatista estabiliza el
cuello. B. R etire el caso con cuidado de no go lp ear la nariz.
C. Asum a el control de la estabilización m anual en línea de
la colum na cervical.
d e la m é d u l a e s p in a l
Las com plicaciones de una lesión de la m édula espinal son
causa constante de m orbilidad y m ortalidad, adem ás del

Controve Irsiasj
1 1
Existe m ucha controversia en to rno de re tira r los cas­
cos en el cam po. Las consideraciones fu n d am en tales se
reducen a la urgencia del tra ta m ie n to de la vía aérea,
el ajuste del casco y las m anos m ejor capacitadas para
retirarlo.
excesivo costo financiero asociado con este tipo de lesión.
M u ch as de las com plicaciones de la lesión de la m édula
espinal en su fase aguda ya se han m encionado en este ca p i­
tulo, com o el riesgo de aspiración o paro respiratorio* en
especial con lesiones cervicales altas. Las lesiones cervicales
bajas pueden preservar el diafragm a, pero la pérdida de los
m úsculos intercostales im pide toser y respirar de manera
profunda, lo que predispone al paciente a atelectasia y n e u ­
m onía. La trom bosis venosa profunda y la em bolia p u lm o ­
nar son com plicaciones cardias provocadas por la in m o v ili­
dad y ponen en riesgo la vida.
»
La ... Lambién llam ad a hiperre-
ílexia autónom a, es p o * lo general una co m p lic a c ió n de
la L M E , pero puede ser aguda. Esta urgencia, que puede
po n er en nesgo la v id a, ocurre más c o m ú n m e n te con
lesiones p o r arriba de T4-T6 y es resultado de la pérdida
de estim ulación parasim pática. La presentación c lín ic a de
los pacientes m uestra datos de u n a respuesta ca rd io vascu ­
lar im p ortante, sin in h ib ic ió n ni com pensación, debida
a la estim ulación del sistem a nervioso sim pático por
debajo del nivel de la lesión E l área afectada
e n vía una señal que no llega al cerebro y. en consecuencia,
la estim u la ció n constante del sistem a n ervio so sim pático
produce vasocon stricció n , com o lo e vid e n cia n las extre­
m idades pálidas y frías, tensiones sistólicas superiores a
200 m m Hg, y tensiones diastólicas de 130 m m H g o más.
L a hip erten sió n produce estim ulación parasim pática po r la
activa ció n del ce u r o vaso m o to r en el bu lbo raquídeo. La
com p en sación del n e rv io vago provoca b radicard ia y vaso-
d ilatación de los vasos periféricos y viscerales po r arriba
del n ivel de la lesión, a unqu e los vasos sanguíneos p o r d e ­
bajo de la L M E siguen estrechados. La vaso d ilatació n se­
lectiva produce piel enrojecid a y diaforética y congestión
de los vasos nasofaríngeos.
C u a lq u ie r estím ulo nocivo po r debajo de una L M E cer­
vical o torácica alta puede precipitar la disreflexia autónom a.
Los factores com unes de precipitación in c lu y e n lesiones de
la piel, com o picaduras de insectos, ropa apretada u objetos
afilados que com p rim en la piel. Los objetos afilados deben
retirarse de los bolsillos o los cojines del asiento. Las heri­
das localizadas, com o las laceraciones, abrasiones, escaras
po r decúbito o uñas encarnadas, a m enudo son el origen de
la estim ulación. La irritación de la lesiones de la piel debe
Capítulo 16 Lesiones de cabeza y columna vertebral
H ipertensión
Dolor de cabeza
Congestión nasal
D ilatación de las pupilas
A nsiedad
Bradicardia
H ipotensión secundaria
E ritem a y sudoración por arrib a de la LME
Piloerección por arriba de la LME
Escalofrío sin fiebre
Broncoespasm o
Convulsiones, evento cerebral vascular y m uerte
reducirse con com presas frías. Debe sospechar de distensión
de la vejiga causada por la salida obstruida de la orina por
espasmos o catéteres internos torcidos, así com o infección
de la vejiga, estreñim iento o im p acción fecal. Es necesario
irrigar los catéteres y quitar las obstrucciones. E n los h o m ­
bres, los catéteres tipo condón apretados pueden pellizcar
los genitales y deben revisarse y retirarse en caso necesario.
E n las mujeres, los cólicos m enstruales o el embarazo son
causa de estim ulación.
El tratamiento de la que disreflexia autónom a casi nunca
es una intervención en el entorno prehospitalario. Si no es
posible encontrar la causa o reducirla en una m edida que
sea eficaz, puede ser necesario reducir la tensión arterial con
vasodilatadores.
Controversias
El conocim iento clásico sostiene que los discos inter-
vertebrales no tienen fibras nerviosas sensoriales. En
realidad, los nervios sensoriales se extienden hacia el
disco y cubren por lo m enos una tercera p arte del radio
del borde exterior, el anillo fibroso. En el e n to rn o clínico
es im posible distinguir si el dolor de la p arte baja de la
espalda se debe ú nicam ente a la irritació n de estos n e r­
vios. Sin em bargo, esta etiología siem pre es una posibi­
lidad, aunque los estudios de IRM y to m o g rafía com pu­
tada no m uestren daños. La lesiones en estos nervios
o curren a nivel m icroscópico y no se pueden d e te ctar
con pruebas estándares.
 Sección 6 Trauma

■ T r a s to r n o s n o tr a u m á tic o s sas de soporte sin lesión im portante en los elem entos ner­
d e l a c o lu m n a v e r te b r a l viosos. Los pacientes m ayores (en especial las m ujeres) con
antecedentes de osteoporosis tienen m ayor riesgo de sufrir
fracturas espontáneas po r com presión de la colum n a ver­
El clolor de espalda es una de las quejas más com u n es en
tebral; estas fracturas, típicam ente estables, no se asocian
los servicios m édicos de urgencias. Se estim a, po r ejem plo,
con L M E . Adem ás, los tum ores de la colum n a vertebral
que entre 60 y 9 0 % de la p o blación estadounidense sufre
d erivados de una variedad de carcinom as metastásicos pue­
de alguna form a de d o lo r en la p a n e baja de la espalda.
den causar fracturas espinales patológicas, con extensión de
Los gastos relacionad os con el d o lo r de espalda son ele­
fragmentos óseos o el propio tum or en el condu cto raquí­
vados deb id o a los num erosos y altos costos de la terapia
deo que provocan lesiones de la m édula espinal.
y los salarios perd id os po r los días que el paciente falta a
trabajar La postura erguida im p lica que la c o lu m n a lu m ­
bar debe so portar una cantid ad considerable de peso.
Específicam ente en L4 y L5 . donde la c u rva tu ra natural de
C onsejos im portantes
la c o lu m n a verteb ral cam bia. C o m o consecuencia, m uchas
personas son propensas a lesiones o enferm edades degene­
La espondilólisis es un defecto e structural de la
rativas. Los tum ores de la c o lu m n a vertebral ta m b ién son
colum na vertebral que afec ta la lám ina o arco v e rte ­
causa de d o lo r y debilid ad. Las ocupacio nes que requie­
bral. Por lo general o curre e n tre las carillas articu lares
ren levantar repetidam ente objetos pesados, la exposición s uperior e inferior. En la m ayoría de las personas es
a vib racio n es de v eh ícu lo s o m aquinaria in d u strial y las congénita y, por lo tanto, crónica. Se necesita una radio­
enferm edades degenerativas, com o la osteoporosis, son grafía para co n firm ar la espondilólisis.
factores de riesgo de d o lo r lum bar. La m ayoría de los casos
de d o lo r lu m b a r son id iop áticos, po r lo que es d ifícil esta­
blecer un diagnóstico preciso.
C u a n d o evalúe el d o lo r de espalda no traum ático es
La enfermedad degenerativa de los discos es una entidad
im portante considerar los procesos de enferm edad que
com ún en pacientes mayores de 50 años. C on el tiempo, las
pueden provocar lesiones considerablem ente debilitantes,
alteraciones biom ecánicas del disco intervertebral producen
com o la L M E E n ausencia de traum atism o, el
pérdida de estatura y reducen el efecto am ortiguador del
paciente que se queja de d o lo r en la parte baja de la espalda
disco. E l estrechamiento considerable puede provocar estabi­
debe ser evaluado teniendo en mente la anatom ía y neurofi-
lidad variable del segmento.
siología de la colum n a vertebral y la m édula espinal. Preste
C ierto grado de traumatismo causa hernias de disco en
especial atención a los m edicam entos que toma el paciente,
los pacientes con degeneración discal preexistente. Por lo
porque los que tienen d o lo r de espalda crónico y tum ores
general, las hernias de disco afectan a los hom bres entre 30
requieren niveles altos de narcóticos para controlar el dolor
y 50 años y en ocasiones son resultado del uso de técnicas
intenso.
deficientes para levantar objetos. Las hermas ocurren sobre
E l d o lo r puede ser resultado de d is te n sió n o esg uince
todo entre L 4 y L5 y entre L5 y S I , pero también pueden pre­
de los m úsculos paravertebrales y las estructuras ligamento-
sentarse entre C 5 y C 6 y C 6 y C7. Los pacientes se quejan de
dolor, por lo general al hacer un esfuerzo; pueden tener hiper­
sensibilidad de la colum na vertebral y a m enudo tienen rango

Cuadro 16*10 Causas comunes de dolor lumbar lim itado de m ovim iento. Las alteraciones en la sensibilidad y
la función motora tam bién pueden presentarse. Las hernias
Distensión de m úsculos o ligam entos cervicales provocan dolor en las extremidades superiores o
parestesias que em peoran con el m ovim iento del cuello. La
Fracturas
debilidad m otora también puede deberse a com presión de la
O steom ielitis (infección ósea) m édula espinal.
El diagnóstico defin itivo del d o lo r de espalda requiere
E nferm edad d eg en erativa de articu lacion es o discos
m últiples m odalidades de imágenes radiográficas. E l tra­
Espondilolisis tam iento prehospitalario del d o lo r en la parte baja de la
espalda en ausencia de traum atism o es principalm ente
Bursitis o sinovitis
paliativo y tiene el propósito de d ism in u ir el d o lo r o la m o­
H ernia de disco lestia con el m ovim iento. Los pacientes que tienen do lor
intenso con el m o vim ien to o déficit neurológico se bene­
Tum or
fician de la in m o vilización de la colu m n a vertebral para
r prevenir irritación de los elem entos neurales. Sin embargo,

lenga en cuenta que la in m o vilizació n puede asociarse con
m ayor d o lo r de espalda.
C onsejos ¡importantes
Algunos pacientes con espasm o lum bar agudo te x tu a l­
m en te se paralizan d9 dolor. Para m overlos, use una
cam illa m etálica "tip o espátula" que pueda in tro d u c ir­
se por debajo del paciente. La adm inistración de diaze-
pam por vía intravenosa puede a yudar m ucho a aliviar
el espasm o m uscular intenso.
Capítulo 16 Lesiones de cabeza y columna vertebral
P r e v e n c ió n d e le s io n e s
La prevención de traum atism os craneoencefálicos y espina­
les in clu ye m edidas de seguridad generales que reducen el
riesgo global de lesión. C o n d u c ir con precaución reduce la
probabilidad de sufrir una lesión en la colum n a vertebral,
num erosas otras lesiones y la muerte. Dos personas no
deben ir en la m ism a m otocicleta o veh ícu lo todoterreno;
sólo debe ir un conductor. Por últim o, respetar los letreros
de advertencia, com o los que se relacionan con la forma
segura de lanzarse a una piscina, tam bién pueden ayud ar a
reducir la ocurrencia de lesiones.
 Sección 6 Trauma
SITU ACIÓ N
1. En vista de la información actualizada, ¿qué considera
que debería hacer?
Si aún no lo ha hecho, sería conveniente solicitar recur­
sos adicionales, porque el estado del paciente es crítico
y requerirá medidas de precaución para inmovilizar la
columna vertebral.
2. ¿Qué problemas de seguridad se presentan?
Son causas de preocupación: la iluminación tenue, las
superficies resbalosas y la piscina. En presencia de testigos
afectados emocionalmente debe mantener conciencia
de la situación. Aunque la policía ha determinado que la
escena no ofrece peligros, es responsabilidad de usted y de
su compañero estar al pendiente de sus alrededores.
3. ¿D e qué lesiones sospecha?
Dada la naturaleza de la escena y la evaluación primaria
del paciente, es muy probable que tenga una fractura en la
parte alta de la columna cervical.
4. ¿Oué intervenciones se requieren?
Las indicaciones inmediatas son la estabilización de la vía
aérea e inmovilizar la columna vertebral como medida de
precaución. Además, si el paciente no puede oxigenarse
bien, se justifica el uso de un dispositivo de bolsa reservo*
rio o BMV con oxígeno de alto flujo y métodos mecánicos
de vía aérea. Como con cualquier llamada, empiece por lo
básico.
5. ¿P o r qué el paciente está bradicárdico e hipotenso?
El paciente está en estado de choque neurogénico. La
lesión de la médula espinal cervical ha interrumpido la
comunicación entre el cerebro y el cuerpo. El sistema
nervioso simpático está inhibido, lo cual produce vasodila-
tación y bradicardia.
6. ¿Cómo trataría estos signos vitales?
Establezca acceso intravenoso con dos catéteres de gran
calibre y administre un bolo de 20 mL/kg de cristaloi­
des. como la solución salina normal o solución de Ringer
con lactato. No le sorprenda si esto no mejora la tensión
arterial del paciente, porque es probable que este tipo
de pacientes requieran vasopresores, como dopamina o
norepinefrina. Para mejorar los efectos cardiacos, consi­
dere administrar atropina o realizar estimulación cardiaca
transcutánea. El uso rutinario de glucocorticoides por vía
intravenosa, como metilprednisolona es controvertido y,
como con todas las intervenciones, deben observarse los
protocolos locales.
7. ¿Oué otros tratamientos inmediatos se requieren?
El paciente corre alto riesgo de hipotermia, no sólo porque
los vasos sanguíneos están dilatados debido a la ausencia
de tono simpático, sino también porque está mojado y
desnudo. Séquelo. cúbralo con mantas y asegúrese de que
la ambulancia tenga un ambiente cálido. La hipotermia
afecta la saturación de oxígeno, lo cual empeora la condi­
ción del paciente.
8. Con base en los acontecimientos, ¿qué factores adiciona­
les podrían complicar la evolución del paciente?
La presencia de alcohol y posiblemente drogas no sólo
altera el juicio del paciente, sino que hace más difícil que se
dé cuenta de todas las lesiones. Por lo tanto, la información
que obtenga del historial médico del paciente probable­
mente sea muy poco confiable. Además, con todos los inci­
dentes de inmersión en aguas superficiales, los traumatis­
mos craneales y espinales deben tomarse en consideración.
 Capítulo 16 Lesiones de cabeza y columna vertebral

SITUACIÓ

R egistro de Atención Prehospitalaria (R A P) - SMU

Fecha: 01-05-11 Núm. de incidente: 772b Naturaleza de la llamada: _esión de Localización: Piscina de; club León
inmersión
Despacho: 0130 En camino: O‘33 En la escena: T ransporte: 0152 En el hospital: 0207 En servicio: 0222
0135
In form ació n del paciente
Edad: 19 Alergias: Se desconoce si tiene alergia- a medicamentos
Sexo:M Medicamentos: Ninguno
Peso (en kg [Ib]): Historial médico anterior: Vnguno
Queja principal: inconsciente
Signos vita le s
Hora: 0135 TA: Pulso: 50 Respiraciones: Káp.oa SpO •
Hora: 0140 TA: ?0/p Pulso: 42 Respiraciones: SpO * Ninguna
Hora: 0152 TA: n2ip Pulso: 40 Respiraciones: SpO Ninguna
Hora: 0145 Pulso: 42 Respiraciones: SpO,: ‘.inguna
T ra ta m ie n to del SM U (en cierre en un c írcu lo todo lo que aplique)
Oxígeno I» ¡5 L/min vía (señale uno) Ventilación asistida: S í Cánula nasofaríngea u RCP
CN [MRN] EVM o Mascarilla reservorio orofaríngea:
. Con oágeno de flujo alto OPA seguida por ETI
Desfibrilación: Control de sangrado: Vendajes: Férulas: Otros
No se observó hemorragia 4 x 4en abrasan en labiarígida langa
extema cabeza
N a rra tiv a
Nos enviaron a atender un incidente desconocido en 'a piscina del club León. Al llegar, encontramos a un joven de 19 arios,
acostado bo.;a arriba, a lado de la piscina con dificultad evidente para respirar. Oe acuerdo con los testigos, el paciente se
lanzó de cabeza a la Piscina; estuvo bajo ei agua aproximadamente 30 s: testigos lo sacaron del agua: según ellos, el paciente
consumió **ur par de cervezas” aproximadamente a ¡as 2400 horas: se desconocen alergias a medicamentos, se desconoce
historial médico.
Paciente Inconsciente. pie¡ mojada y enrojecida. Se administraron AdCcon inmovilización de la columna cervical como precaución.
5e sospecha de posible traumatismo craneoencefálico con lesión de la columna cervical y choque neurogénico. Se solicitó más
apoyo.
COONG: abrasión del tamaño de una cuarta parte de la frente del lado derecho, no se observa hemorragia importante, por lo
demás atraumátlco. Pupilas iguales y redondas, reactivas a ¡a luz (lentas) 4 mm: no se observa desviación traqueal ni disten­
sión venosa yugular. Con uso de músculos accesorios presente. ruldos respiratorios disminuidos bllateralmente, excursión igua¡,
sin trauma aparente; abdomen blando, sin distensión ni rigidez: pelvis estable; pérdida de control de esfínteres: no hay función
motora o reflejos prei*entes en las extremidades superiores o Inferiores, pulsos débiles y lentos presentes sólo en extremidades
superiores: no se observan lesiones evidentes en espalda.
Se inmovilizó en LS5 son p/m/s evaluados antes y después sin cambios. Se trasladó a la ambulancia. Signos vitales como se
apuntó anteriormente. ETI con &.0 mm ETT profundidad de 21 en los dientes. Se administraron dos IV de gran calibre con bolos
de 1500 mL áe solución salina. Órdenes de dopamina 15 mcg/kg/mln. Se entrega a¡ personal de) centro de trauma. "F in del
informe

M L isto p a r a la r e v is ió n
■ El cráneo es una bóveda rígida y dura que no permite
edema del cerebro o acum ulación de sangre.
■ Familiarícese con los mecanismos de lesión de alto
riesgo que pueden causar traumatismo craneal, lesión
cerebral y lesión de la médula espinal, como los acci­
dentes automovilísticos, caídas y traumatismos pene­
trantes. Debe aplicar restricción total del movimiento
espinal a menos que exista una razón de peso para no
hacerlo.
■ La vía aérea es la prioridad; mantenga la cabeza y el
cuello en alineación neutral mientras aspira y realiza
el manejo de la vía aérea. Considere la intubación
endotraqueal en pacientes con lesiones espinales, pero
recuerde que ésta requiere medidas especiales de pre­
caución en pacientes con traumatismo craneoencefá-
lico, porque puede precipitar un aumento importante
de la presión intracraneal.
■ Controle el sangrado importante sin ejercer presión
sobre una posible fractura subyacente. Proporcione
reanimación con líquidos, pero restrinja el uso de
líquidos intravenosos en pacientes con traumatismo
craneal cerrado grave a fin de reducir al m ínim o el
edema cerebral; sin embargo, evite la hipotensión.
■ Traslade a los pacientes con lesiones graves lo más
pronto posible a un centro de trauma. Use las luces y la
sirena con precaución; el ulular de la sirena puede pre­
cipitar convulsiones y exacerbar la presión intracraneal.
■ Debe evaluar continuamente el nivel de conciencia;
realice una evaluación continua de la calificación de
la escala de coma de Glasgow y las pupilas. La eva­
luación secundaria puede incluir un examen corporal
completo y un examen neurológico.
■ Las lesiones de la cabeza incluyen fracturas de cráneo
(lineales, con hundimiento, de la base del cráneo y
abiertas) y traumatismos encefálicos (conm oción cere­
bral, lesión axonal difusa, contusión cerebral y hemo­
rragia intracraneal).
■ La presión intracraneal normal es de 0 a 15 mm Hg en
los adultos. Un aumento en ella puede comprimir el cere­
bro en el interior de la bóveda craneal o aplastarlo contra
los bordes irregulares dentro del cráneo. Si un aumento
pronunciado de la presión intracraneal no se atiende con
prontitud, se produce una herniación cerebral.
■ La presión de perfusión cerebral es la presión de la
sangre que irriga el cerebro; es la diferencia entre
la tensión arterial media y la presión intracraneal.
■ Si la presión de perfusión cerebral se reduce a menos
de 60 mm Hg en el adulto, es probable que ocurra
isquemia cerebral, que aumenta el riesgo de sufrir
daños cerebrales permanentes o la muerte.
■ Los primeros pasos del tratamiento de un paciente
con traumatismo craneal consisten en estabilizar la
columna cervical, abrir la vía aérea con la maniobra de
tracción mandibular y evaluar el A BC .
■ Todos los pacientes con traumatismo craneal deben
recibir oxígeno a 100% lo más pronto posible. Si el
paciente respira adecuadamente, aplique una mascari-
11a no recirculante ajustada a 15 L/min; si respira con
dificultad, apoye en la ventilación y considere la intu­
bación.
■ Ventile al adulto con traumatismo craneoencefálico a
una frecuencia de 10 ventilaciones/min. Evite la hiper­
ventilación rutinaria a menos que observe signos de
herniación cerebral. La hiperventilación en un adulto
con lesión cerebral se define como una frecuencia ven-
tilatoria de 20 respiraciones/min.
■ Restrinja los líquidos intravenosos en el paciente con
traumatismo craneal a menos que esté hipotenso (ten­
sión arterial sistóhca m fenor a 90 mm Hg). La hipo­
tensión en un paciente con lesión cerebral debe tra­
tarse con bolos de solución cristaloide en cantidad
suficiente para mantener la tensión anerial sistólica en
por lo menos 90 mm Hg.
■ Vigile con frecuencia el nivel de conciencia del paciente
con traumatismo craneal y documente sus observacio­
nes. La escala de coma de Glasgow es una herramienta
eficaz y confiable. La evaluación basada en esta escala
debe repetirse con frecuencia si la calificación es un
indicador confiable de la evolución clínica del paciente.
■ l-a intubación de un paciente con traumatismo craneal
puede requerir apoyo farmacológico (como sedación y
fármacos de bloqueo neuromuscular).
■ El paciente con traumatismo craneoencefálico puede
presentar convulsiones que agravan la presión intra­
craneal y causan o empeoran la isquemia cerebral.
Trate las convulsiones con una benzodiacepina.
■ La supervivencia de un paciente con traumatismo
craneoencefálico depende del reconocimiento de la
 lesión, la atención prehospiialaria oportuna e intensiva
y el traslado rápido a un centro de trauma que cuente
con equipo de neurocirugia. Considere el transporte
aéreo si el traslado terrestre toma mucho tiempo.
■ No se distraiga con las laceraciones del cuero cabe­
lludo. Una vez atendidas las amenazas para la vida,
evalúe la herida para ver si sigue sangrando. En el
caso de fracturas aisladas que no despiertan sospecha
de fractura de cráneo, aplique presión directa y use un
apósito de presión o agente hemostático, si se requiere.
■ Las lesiores de la médula espinal figuran entre las
más graves que encuentran los proveedores prehos-
pitalarios. Para identificar las lesiones a menudo suti­
les asociadas con una lesión de la médula espinal, es
necesario que usted entienda la forma y función de la
anatomía Je la columna vertebral.
■ Las lesiones aguc.as de la columna vertebral se clasifi­
can de acuerdo con el mecanismo de lesión asociado,
ubicación y estabilidad de la lesión.
■ Las fracturas vertebrales pueden ocurrir con o sin
lesión asociada de la médula espinal.
■ Las fracturas estables por lo general abarcan una sola
Vertebra y plantean un menor riesgo para la médula
espinal.
■ La lesión primaria de la médula espinal ocurre en
el momento del impacto. La lesión secundaria de la
médula espinal ocurre cuando múltiples factores per­
miten la evolución de la lesión primaria. La cascada
subsiguiente de respuestas inflamatorias produce
mayor deterioro.
■ Lim itar la evolución de la lesión secundaria de la
médula espinal es uno de los principales objetivos
del tratamiento prehospitalano de las lesiones de la
médula espinal.
■ Los principios actuales de tratamiento del traumatismo
espinal incluyen el reconocimiento de la lesión posible
o real, la inmovilización apropiada y la reducción o pre­
vención de la incidencia de la lesión secundaria.
■ Se recomienda administrar sedantes reversibles de
acción corta y rápida al paciente agudo después
de haber descartado las causas de agitación suscepti­
bles de corregirse.
■ El uso de corticoesteroides en la fase aguda de la lesión
de la médula espinal es m uy controvertido.
■ Las complicaciones de la lesión de la medula espinal
son una causa constante de morbilidad y mortalidad
asociadas con este tipo de lesión.
■ E l dolor de espalda es una de las quejas físicas más
comunes que se presentan en los serv icios médicos de
urgencias. Muchos casos de dolor en la pane baja de la
espalda son idiopácicos y difíciles de diagnosticar con
precisión.

V ocabu lario v ita l
am nesia retrograda Pérdida de la m em oria relacionada
con acontecim ientos que ocurrieron antes de la lesión.
Pérdida de m em o­
ria relacionada con los acontecim ientos que ocurrie­
ron después de la lesión.
apófisis_c>pino>a jjo s jm o r Se forma por la fusión de la
lám ina posterior, se trata de un sitio de unión entre
m úsculos y ligamentos.
apófisis espinosa transversa U n ió n de cada pedículo y
lám ina a cada lado de una vértebra; se proyecta en
sentido lateral y posterior, y forma puntos de unión
entre m úsculos y ligamentos.
,ijH)!isi> n u is io iik s Sección en forma de cono del hueso
que se encuentra en la base del hueso temporal.
a ra c n o id is M em brana interm edia de las tres meninges
que rodea el cerebro y la m édula espinal.
arco r¡g o m atico Hueso que se extiende a lo largo de la
parte frontal del cráneo por debajo de la órbita.
articu la cio n e s vertebrales A rticu lació n en la que cada vér­
tebra se articula con las vértebras adyacentes.
autoi ¡ i ¿ iil.it io n A u m ento de la tensión arterial media para
com pensar una reducción de la presión de perfusión
cerebral; respuesta com pensatoria del organismo para
enviar sangre al cerebro; se manifiesta clínicam ente
com o hipertensión.
.tM 'ii Extensión delgada y larga de una neurona (célula
nerviosa) que conduce im pulsos eléctricos desde el
soma neuronal.
bóveda craneal Huesos que encierran y protegen el en­
céfalo, los cuales incluyen los huesos parietal, tem po­
ral, frontal, occipital, esfenoides y etmoides: también
llam ada cráneo.
bulbo raquídeo Po r la parte inferior su continuación es la
m édula espinal; sirve com o vía de conducción de los
haces nerviosos ascendentes y descendentes.
i uda e q u in a Punto donde se separa la m édula espinal,
com puesta de raíces nerviosas.
<a> i.ilad nasa! Cám ara dentro de la nariz que está situada
entre el piso del cráneo y el techo de la boca.
<
. ere be Lo La región del encéfalo esencial para coordinar los
m ovim ientos m usculares del cuerpo; también cono­
cido com o cerebro del atleta.
cerebro La parte más grande del encéfalo; es responsable
de las funciones superiores, com o el razonamiento;
se divide en los hem isferios (o m itades) derecho e
izquierdo.
choque espinal Estado neurológico local temporal
que ocurre justo después de un traum atism o de la
colum na vertebral; justo después de la lesión aparecen
hinchazón y edema de la m édula espinal, con dolor
intenso y posible parálisis.
ch o q ue neurogenico C hoque causado por una gran vaso-
dilatación y acum ulación de sangre en los vasos pe­
riféricos al grado que ya no puede mantenerse la
perfusión adecuada.
com presión \ertn !¡ Tipo de lesión que. por lo general, es
consecuencia de un golpe directo en el casquete cra­
neal o de la fuerza de desaceleración rápida de una
caída que se transm ite a través de los pies, las piernas
y la pelvis, que posiblem ente causa una fractura por
estallido o hernia de disco.
eondilos oc c ip itales Superficies articulares del hueso o cci­
pital en las que el cráneo se articula con la vértebra
atlas de la colum na vertebral.
•'cia*lV“ ÍA\n.vcf.cbi a : O curre cuando el cerebro se sacude
dentro del cráneo; lesión cerebral difusa leve que no
causa daños estructurales ni discapacidad neurológica
permanente.
co n tu sión cerebral Lesión cerebral focal en la cual el
tejido cerebral se golpea y daña en un área definida.
c on_e_::a ce ic.br aI La parte más grande del cerebro; regula el
m ovim iento esquelético voluntario y el nivel de con­
ciencia.
^ raneo Estructura en la parte superior del esqueleto axial
que alberga el encéfalo y consta de 28 huesos que
incluyen los huesecillos del oído, la bóveda craneal y
la cara.
.v.n>_i a Prolongación ósea prom inente en el centro de
la fosa anterior y punto de unión de las meninges.
t uerpo \ c n ebral Estructura anterior que soporta peso en
la colum na vertebral, compuesta por hueso esponjoso
y rodeada por una capa de hueso duro y com pacto que
proporciona soporte y estabilidad.
der nuitomas Areas del cuerpo inervadas por com ponentes
sensitivos de los nervios espinales.
descartar lesión espinal Acto de declarar que no hay pre­
sencia de lesión espinal.
rh e n c e la ! o La parle del encéfalo enire el tallo cerebral y
el cerebro que incluye el tálamo, subtálamo e hipotá-
lamo.
d is re flexia autonom a C om plicación tardía de una lesión
de la m édula espinal que puede poner en riesgo la
vida, en la cual ocurre una respuesta cardiovascular
masiva sin inh ibición y sin com pensación debido a
la estim ulación del sistema nervioso sim pático por
debajo del nivel de la lesión; también se conoce com o
hip erreflexü autónom a.
d is tensión Estiram iento o desgarramiento del m úsculo o
tendón.
duram adre Capa exterior de las tres meninges que envuel­
ven el encéfalo y la m edula espinal; es la capa m enín­
gea más resistente.
edema n e b ra l Agua en el cerebro; causa o contribuye al
aum ento de volum en del cerebro.
en< i >j Parte del sistema nervioso central localizado den­
tro del cráneo; contiene miles de m illones de neuro­
nas que cum plen m uchas funciones vitales.
equi ¡ ¡o rb ita ria M ancha lívida que aparece debajo
o alrededor de las órbitas, que com únm ente se observa
después de una fractura basilar de cráneo; también se
conoce com o ojos de mapache.
M étodo am pliam ente
aceptado para evaluar el nivel de conciencia que se
basa en tres medidas independientes: apertura de
ojos, respuesta veibal y respuesta motora.
est»unu e Estiram iento o desgarramiento de los ligamentos.
espacio su ha i a no j di Espacio localizado entre la piam a­
dre y la aracnoides.
íon iaiu i., Los puntos blandos del cráneo de recién naci­
dos y bebés, donde las suturas del cráneo todavía no
se unen.
foramen maun La abertura grande en la base del cráneo
por la que a m édula espina sale del encéfalo.
101 am e n e s Aberturas,perforaciones u orificios naturales
pequeños, com o os de los huesos de la bóveda cra­
neal; plural de foramen.
Suelen ocurrir después de
un im pacto difuso en la cabeza (com o caídas, acciden­
tes autom ovilísticos); en general, son producto de la
extensión de una fractura lineal hacia la base del crá­
neo y son difíciles de diagnosticar con una radiografía
(rayos X ).
hundim Son resultado dé
traum atism o directo de alta energía en un área super­
ficial pequeña de la cabeza con un objeto contuso
(com o cuando un bate de béisbol golpea la cabeza);
com únm ente producen fragmentos óseos que se
incrustan en el cerebro y causan lesión.
u ras lineales d- < Representan 8 0 % de las frac­
turas craneales; también se conocen como fracturas
de cráneo sin desplazamiento; ocurren com únm ente
en la región temporal-parietal del cráneo; no se aso­
cian con deform idades del cráneo.
¿alea aponeurotica Tam bién conocida com o aponeurosis
epicraneal. es una capa tendinosa resistente del cuero
cabelludo.
hem atoma e p id iira] A cu m u lació n de sangre entre el crá­
neo y la duramadre.
Sangrado dentro del tejido cere­
bral (parénqu im a): también se conoce como hem a­
toma iniraparenquim atoso.
hem atom a su hdural A cu m u lació n de sangre debajo de la
duramadre, pero fuera del encéfalo.
hem a Sangrado entre el área subgaleal
del cráneo y la galea aponeurotica.
hem o rra g ia su h aracnoidea Sangrado en el espacio suba­
racnoideo donde circula el liquido cefalorraquídeo.
h e m o rra g ia M ii^ a le a J Sangrado entre el periostio del crá­
neo y la galea aponeurotica.
h erniación Proceso en el cual el tejido se desplaza de su
posición norm al, com o cuando la presión desplaza el
cerebro fuera de sus lím ites normales dentro de la vál­
vula craneal, ya sea a través del foramen magno o a
través del tem orio.
h ip e ie s ie s ia D olor agudo al tacto.
i: p r ir M r iis io it Extensión de una extremidad u otra pane
corporal más allá de su rango norm al de m ovim iento.
In pcrtci m ía Temperatura corporal elevada.
h ip e n cni ilación neurogenica c en tral Respiración pro­
funda y rápida; parecida a Kussm aul. pero sin el olor a
cetonas en el aliento; com únm ente se observa después
de una lesión del tallo cerebral.
bu\u.udamo Parte inferior del diencéfalo; es responsable
del control de m uchas funciones corporales, entre
ellas, la frecuencia cardiaca, la digestión, el desarrollo
sexual, la regulación de la temperatura, las em ocio­
nes, el hambre, la sed y el ciclo de sueño.
iu - illos de-i .>ido H uesos que funcionan en el oído y
se localizan en lo profundo de las cavidades del hueso
temporal.
hueso p alau m » Hueso de forma irregular que se encuentra
en la parte posterior de la cavidad nasal.
l a m in a ■ -a Hueso horizontal perforado con num e­
rosas fenestraciones para perm itir el paso de los fila­
mentos del nervio olfativo de la cavidad nasal.
lamina^ Parten de los pedículos posteriores y se fusionan
para form ar las apófisis espinosas posteriores.
W -m j i a x o n al di lu sa
I \ D J Lesión encefálica difusa cau­
sada por estiram iento, pinzam iento o desgarre de la
fibras nerviosas con el subsiguiente daño axonal.
!i sjon <.rrcbra] ¡o cal Lesión encefálica específica y obser­
vable macroscópicamente.
in cd u la_rs{)jn < il Sección total de
le s ión c o m p leta de j a
todos los tractos de la m édula espinal, con pérdida
permanente de todas las funciones mediadas por la
m édula por debajo del nivel de la sección.
IrMon de nci\ io_pt n íe i ico Lesión de un nervio en cualquier
parte del cuerpo que esté fuera de la médula espinal.
Lesión de un nervio a nivel de la
m édula espinal.
C u a lq u ie r lesión que afecta todo
el encéfalo.
D cncclali» a p n m a n a Lesión del encéfalo y sus
estructuras asociadas que es consecuencia directa de
un im pacto en la cabeza.
Lo.n "efectos posteriores” de
la lesión prim aria; incluye procesos anorm ales como
edema cerebral, aum ento de la presión intracraneal,
isquemia e hipoxia cerebral, e infección; la aparición a
m enudo se retrasa después de la lesión encefálica p ri­
maria.
D golpe Im pacto doble del cerebro den­
tro del cráneo; la lesión de golpe ocurre en el punto
de impacto. La lesión de contragolpe ocurre del lado
contrario del impacto, cuando el cerebro rebota.
lesión incom pleta d t la m édula e sp inal Lesión de la
m édula espinal en la que hay cierto grado de función
m ediada por la médula; la disfunción inicial puede ser
temporal y hay posibilidades de recuperación.
lesión p o r iiexion Tipo de lesión que produce el m ovi­
m iento hacia delante de la cabeza, típicam ente como
resultado de desaceleración rápida, como en una c o li­
sión entre vehículos autom otores o un golpe directo a
la región occipital.
le s ió np o r ro ta c io n v íic\: Tipo ole lesión que típica­
mente producen fuerzas de alta aceleración; puede
causar una dislocación unilateral estable de la carilla
vertebral en la colum na cervical.
lesión p rim aria de la med u la e sp inal Lesión de la médula
espinal que es resultado directo de un traumatismo;
por ejemplo, transección de la m édula espinal a causa
de un traum atism o penetrante o desplazamiento de
los ligamentos y fragmentos óseos que com prim en la
médula espinal.
lesión sci unciat ia de la meti Lesión de la
médula espinal que. según se cree, es producto de
m últiples factores que provocan una sucesión de res­
puestas inflam atorias de la lesión prim aria de la mé­
dula espinal.
I íquido produc
ventrículos del cerebro que fluye en el espacio suba-
racnoideo y lubrica las meninges.
ló b u lof u r n i a l Parte del encéfalo que es im portante en las
acciones motoras voluntarias y los rasgos de la perso­
nalidad.
lobnjv occip ital Parte del encéfalo que es responsable de
procesar la inform ación visual.
lobiiiu |».tr . n ! Parte del encéfalo que es el sitio de recep­
ción y evaluación de la m ayoría de la inform ación sen­
sorial, excepto el olfato, el oído y la vista.
lo lu d o ic m p o r: I Parte del encélalo que tiene una función
im portante en el oído y la memoria.
m ed ula ^ ¡ m u Parte del sistema nervioso central que se
extiende hacia abajo desde el encéfalo pasando por el
foramen magno y está protegida por la colum na ver­
tebral, coordina la frecuencia cardiaca, el diám etro de
los vasos sanguíneos, la respiración, la deglución, el
vóm ito, la ios y los estornudos.
i i k i iinn-s C onjunto de tres membranas resistentes: la
duramadre, la aracnoides y la piamadre. que envuel­
ven todo el encéfalo y la m édula espinal.
n n o io nias Regiones del cuerpo inervadas por los com po­
nentes motores de los nerv ios espinales.
n r n i o '. i lat t\ »>. N ervios que regulan la transm isión de
im pulsos olfativos.
(íui Ic os In c a l o Estructuras localizadas en el centro del
cerebro, diencéfalo y el mesencéfalo que tienen una
función im portante en la coordinación de los m o vi­
mientos y la postura.
ojo*. map.'c lu M anchas lívidas que aparecen debajo o
alrededor de las órbitas, que com unm ente se observan
después de una fractura basilar de cráneo: también
llamada equim osis periorbital.
paladar timo Parte anterior ósea del paladar o techo de la
boca.
pedu u lo *» Porciones oseas laterales y gruesas que conec­
tan el cuerpo venebral con las apófisis espinosas y
transversa y forman las partes lateral y posterior del
foramen espinal.
pi.iiu.idu M eninge interna, la más delgada de las tres que
envuelven el encéfalo y la m édula espinal; está situada
directam ente sobre el encéfalo y la m édula espinal.
pjcxo <o m ideo C élulas especializadas dentro de las áreas
huecas de los ventrículos del cerebro que producen el
líquido cefalorraquídeo.
plt ..« G ru p o de raíces nerviosas que perm iten que las raí­
ces nerviosas periféricas se reúnan y funcionen como
grupo.
postura (extensora'i d e de- r« . Postura anorm al
caracterizada por la extensión de los brazos y piernas:
ind ica presión sobre el tallo cerebral.
postura (fle x o ra) de d . Postura anorm al carac­
terizada por flexión de los brazos y extensión de las
piernas; indica presión sobre el tallo cerebral.
PP( Presión del llujo san­
guíneo a través del cerebro, la diferencia entre la tensión
arterial media (T A M ) y la presión intracraneal (P IC ).
presión i Presión dentro de la bóveda
craneal: norm alm ente de 0 a 15 mm Hg en los adultos.
propim j»v ion Capacidad de percibir la posición y m o vi­
m iento del propio cuerpo y extremidades.
priMulHT.uu-u a n u lar o puente de \_arolio Está situada
debajo del mesencéfalo y encim a del bulbo raquídeo
y contiene numerosas fibras nerviosas importantes,
entre ellas, las que controlan el sueño, la respiración y
el centro respiratorio en el bulbo raquídeo.
n i 1c i>>di Bahinski C uando los dedos de los pies se m ue­
ven hacia abajo en respuesta a un estím ulo en la
planta del pie. E n circunstancias norm ales los dedos
se m ueven hacia arriba.
i espií ai ion i. bios Se caracterizan por frecuencia, patrón
y volum en de respiración irregular con periodos inter­
mitentes de apnea; también se llam an respiraciones
atáxicas.
ion de ( he vi - Respiraciones que son
rápidas y luego se vuelven lentas, con periodos inter­
calados de apnea; com únm ente se observ a después de
una lesión del tallo cerebral.
si Mi, de ta i i le Eq uim osis que aparece sobre el hueso mas-
toides detrás de la oreja, que com únm ente se observa
después de una fractura de la base del cráneo; también
se llam a equim osis retroauricular.
de Brovvn-Scquard A lteración asociada con
traum atism o penetrante con hcm isección de la
m édula espinal y daño com pleto en todos los tractos
espinales del lado afectado.
"indiorne d< i.i ida ¡. ' Alternación neurológica cau­
sada por com presión de las raíces nerviosas que se
localiza al final de la m edula espinal.
síndrom e del cordon a m e rioi A lteració n que ocurre con
lesiones por flexión o fracturas y produce el desplaza­
m iento de fragmentos óseos hacia la parte anterior de
la m edula espinal; las consecuencias incluyen paráli­
sis por debajo del nivel de la lesión y perdida de sensi­
bilidad al dolor, tem peratura y tacto.
síndrom e del cordón central A lteración producida po r
lesiones de hiperextensión hacia el área cervical, que
causa daños con hem orragia o edema en los segmen­
tos cervicales centrales: las consecuencias incluyen
una m ayor pérdida de función en las extremidades
superiores, con pérdida sensorial variable al dolor y la
temperatura.
síndrom e d e l cordón posterior Alteración asociada con
lesiones de extensión con herida aislada en la colum na
dorsal; se presenta com o sensibilidad dism inuid a al
roce, propiocepción y vibración, pero deja casi todas
las demás funciones motoras y sensoriales intactas.
sistem a de activación reticu lar ( S A R I Se localiza en la
pane superior del tallo cerebral: es responsable del
m antenim iento de la conciencia, en específico del es­
tado de vigilia.
sisti nía hnihjco Estructuras dentro del cerebro y el d ien­
céfalo que influyen en las em ociones, m otivación, el
estado de ánim o y sensaciones de do lor y placer.
¡na nervioso cen tra l t s \ ( Sistema que contiene el
encéfalo y la m édula espinal.
Subd ivisión del sistema
nervioso autónom o; participa en el control de las fun­
ciones vegetativas involuntarias, mediadas en gran
medida por el nervio vago, po r m edio de la sustancia
q uím ica acetilcolina.
sistem a nervioso sim pa tic . Subd ivisión del sistema ner­
vioso autónom o que gobierna las reacciones de lucha
o escape del cuerpo, induciendo contracción del m ús­
culo liso o relajación de los vasos sanguíneos y los
bronquiolos.
s o m a iH - iiio lía ! C uerpo de una neurona (célu la nerviosa).
suhluxai ion Dislocación parcial.
su hi a lamo Parte del diencéfalo que participa en el control
de las funciones motoras.
s u m í a c o i - m a l Punto donde se unen los huesos parietales
con el hueso frontal.
s u tu ia lam hoidca Punto donde los huesos occipitales se
unen a los huesos parietales.
su tu r a s a p ta Punto del cráneo donde se unen los huesos
parietales.
'alam o Parte del diencéfalo que procesa la m ayoría de los
estím ulos sensoriales e influye en el estado de ánim o y
los m ovim ientos generales del cuerpo, en especial los
asociados con miedo o ira.
t a J l o i c r e h r a j El mesencéfalo. la protuberancia anular o
puente de Varolio y el bulbo raquídeo, conjuntam ente.
! Tensión promedio (6
m edia) contra la pared arterial durante el ciclo car­
diaco.
lento rio Estructura que separa los hem isferios cerebrales
del cerebelo y el tallo cerebral.
¡ a iM.ii o n- anca i Accidente traum ático en la cabeza
que puede lesionar el tejido blando, las estructuras
óseas o el encéfalo.
traum atism o i Accidente trauma-
tico del cerebro capaz de producir cam bios físicos,
intelectuales, emocionales, sociales y vocacionales.
t r i a d a d e C n s h m n Hipertensión (con presión del pulso
a m p lia), bradicardia y respiración irregular: triada clá­
sica de manifestaciones asociadas con un aum ento de
la presión intracraneal.
tnsm.i R echinar o apretar los dientes debido a espasmo de
los m úsculos mandibulares.
um b ral . n u c o m ínim o Presión de perfusión c e r e b r a l
m ínim a que se requiere para perfundir adecuada­
mente el cerebro: 60 mm Hg en el adulto.
ut ■>ulo> Áreas huecas especializadas del cerebro.
 ' V ~5 *i ■ ^ r j T \

en Acción
S on las 8:45 de la m añana cuando lo envían a atender una urgencia en el num ero 310 de
* A venida C hapultepec. Llega a una residencia segura sin ind icio s de estar ocupada. Ya ha
estado ahí varias veces por “ falsas alarm as” y después de tocar la puerta y asomarse por todas
las ventanas, no ve a nadie y supone que se trata de otra falsa alarma. C u an d o va a dar aviso a
la central, una persona de la fam ilia, preocupada, llega corriendo y le dice: “ ¡Sé que está ahí! Me
llam a todas las m añanas a las ocho en punto y hoy no he tenido noticias de ella".
C o m o usted no puede irru m p ir po r la fuerza en la casa, llam a para solicitar asistencia de la policía.
C u a n d o llega la policía, un oficial rompe una ventana cerrada y obtiene acceso a la casa. C u a n d o usted y su com pañero entran,
oyen gritos de ayuda. En cu e n tran en el baño de la planta alta a una anciana con un hem atom a en la frente y sin ninguna otra
herida evidente. Les dice que se resbaló y se golpeó la frente con la tina. A h o ra no puede lograr que “ los brazos le respondan".

1. ¿C u á l de los sig u ien tes sín d ro m e s m uestra su 5. E l p ro n ó stico de la lesión de la paciente in c lu y e

p acien te? A . p arálisis co m p leta .
A. S ín d ro m e del c o rd ó n anterior. B. m uerte.
B . S ín d ro m e d el c o rd ó n central. C . d e b ilid a d en las m anos.
C. S ín d ro m e d el co rd ó n posterior. D. debilidad en los pies.
D. S ín d ro m e de B ro w n - S é q u a rd .
6. Este tipo de lesión se observa típicamente en:
2. ¿Q u é otros signos y sín to m a s p u ede p resentar la A . fracturas cervicales o torácicas.
p a cie n te ? B. subluxaciones.
A. P é rd id a d el co n tro l de esfínteres. C . desgarres de los lig am en to s de soporte.
B . P é rd id a de se n s ib ilid a d al dolor. D. pacientes jóvenes.
C. P é rd id a de se n sib ilid a d a la tem p eratu ra.
D. T odo lo an te r or. Preguntas adicionales
3. ¿Q u é antecedentes p u ede tener esa p a cie n te que 1. ¿ P o r qu é las lla m ad a s de ru tin a co lo c a n en riesgo a
p o d ría n h a b e r exacerb ad o la lesió n ? p ro vee d o res y pacientes?
A . In fa rto a g u d o de m io card io .
2. ¿Cuáles son las repercusiones legales de irrumpir
B . D iabetes tip o 1. sin autorización en una casa?
C. D iab etes tip o 2.
D . Es p o n d ilo sis . 3. Cuando aplique precauciones espinales a esta pa­
ciente anciana, ¿qué consideraciones debe tener en
4 . L a qu eja d e la paciente sobre los brazos se puede cuenta?
a trib u ir a una alte ra ció n de las:
A . lib ras m otoras.
B . fibras eferentes.
C. T an to A c o m o B.
D . N i A n i B.
 Capítulo 17 Lesiones en tórax

ta m O l ° s traum atism os de tórax dan lugar a m ás de

Los traum atism os del tórax no constituyen una afección de
la sociedad m oderna. Desde que los seres hum anos han sido
capaces de caerse o lesionarse uno al otro, el daño de la c a vi­
dad torácica ha constituido u n a preocup ación significativa
en el tratam iento del paciente traum atizado. C onform e evo­
lucionan form as más rápidas de transporte y arm as letales,
no es posible que la in cid e n cia y gravedad de los traum a­
tismos torácicos dism inuyan, y tam poco la necesidad de su
rápida valoración y tratam iento.
H o y los traum atism os torácicos contribuyen con un n ú ­
mero significativo de lesiones graves y muertes. De acuerdo
con los Centers lor Diseasc C o n tro l and Prevention (C D C )
700 000 atenciones p o r servicios de urgencia y m ás de 18 000
m uertes en Estados U n id o s cada año. E l Banco de Datos
de Traum atism os N acional ( N T D B ) de ese país inform ó de
135 733 incidentes traum áticos que afectaron la región
torácica en el año 2010, lo que representa 1 0 .7 % de todos
los casos de traum atism os reportados. Sólo las lesiones cere­
brales traum áticas contribuyen con más m uertes en las v ic ­
tim as de traum atism os. Se calcula que una de cada cuatro
muertes po r traum atism os se debe directam ente a lesiones
torácicas, y estas últim as constituyen un factor co n trib u ­
yente a otro 2 5 % de pacientes traum atizados que mueren
po r sus lesiones.
Dados los órganos específicos alojados en la ca\idad
torácica, no es de sorprender que estas lesiones sean tan peli­
grosas. Además, su m ecanism o de producción a m enudo
involucra una gran fuerza transm itida al cuerpo.

C onsejos im portantes

Las lesiones torácicas, ya sea graves o al parecer m en o ­

res. a m enudo dan lugar a datos elusivos gue son disfra­
zados por otras lesiones relacionadas.

Hoy los traum atism o s torácicos contribuyen
con un núm ero significativo de lesiones graves y m uertes.
Anatomía
El tórax consta de una caja ósea que cubre algunos de los
órganos m ás vitales del cuerpo hum ano. Las dim ensiones
del tórax son lim itadas en la pane posterior p o r las vértebras
torácicas y las costillas, en la inferior por el diafragm a y en
la anterior y a los lados po r las costillas, en tanto en la parte
su p e rio r por la e n tra d a to ia r ic a Q ¡ 2 Q ¡ S 3 -
Las dim ensiones de esta región corporal son de gran
im portancia para la evaluación física del paciente. A unque
la cavidad torácica se extiende en la pane posterior hasta la
doceava costilla, el diafragma se inserta en la pared anterior

SITUACIO
Se de sp a ch a a su u n idad p a ra re u n irs e con p e rs o n a l d e s e g u rid a d p ú b lica en el e s c e n a rio d e un p a c ie n te a p u ñ a ­
lado. C u an d o u s te d llega, un o fic ia l se a c e rc a y lo c o n d u c e h a cia el p a c ie n te . C o n fo rm e u s te d se a c e rc a , o b s e rv a un
h o m b re q u e p a re c e de a lre d e d o r d e 4 0 años de ed ad . E stá s e n ta d o en fo rm a e re c ta , con su esp a ld a so b re la p a red
y c o n sc ien te. El o fic ial le d ice q u e el p a c ie n te e s tá en e x tre m o in to x ica d o . H a y un p u ñ al q u e p ro tru y e de su p a red
to rá c ic a a n te rio r a p e n a s d e b a jo de la m ita d de la c la v íc u la . El p a c ie n te e s tá tra ta n d o a c tiv a m e n te d e e x tra e r el
a rm a , con poco éxito.
1 . ¿ C u ál es su p rin c ip a l p re o c u p a c ió n con e s te p a c ie n te ?
2 . D e a c u e rd o con la p o s ició n del p u ñ a l, ¿ q u é e s tr u c tu ra s a n a tó m ic a s p o d ría n e s ta r d a ñ a d a s ?

_____
 Sección 6 Trauma

Entrada torácica A n te rio r P o s te rio r

Clavícula

- C uerpo del esternón

A péndice xifoides
Pericardio Corazón
Costillas
Pulmón
Pleura

D iafragm a intercostal

Vistas a n te rio r y posterior del tórax

---- —----------- ---------— ............... ..... ............ — - — - ^

n a l; la unión del manubrio

con el cuerpo del esternón
se conoce como ángulo de
L o u is .
La c la v ic u la es un
hueso elongado, con forma
de S, que se conecta con el
m anubrio esternal en la par­
te medial y cubre a la prim e­
ra costilla conforme avanza
hacia el hombro. Detrás de
la clavícula yacen la arte­
ria y vena subclavias. A los
lados, cada clavícula se
articula con la apófisis acro-
mial de la escápula corres­
pondiente, el hueso trian­
gular que cubre la parte alta
de la cara posterior de la
caja torácica.
Cada uno de los 12
pares de costillas se une
por detrás de las 12 vérte­
de la caja torácica apenas debajo de la cuarta o quinta costi­ bras torácicas. En la parle anterior, siete pares de costillas
llas. Con el m ovim iento del diafragma durante la respiración, se unen directam ente al esternón a través de los cartílagos
el tamaño y las dim ensiones de la cavidad torácica varían, lo costales, los cuales se continúan después hacia abajo desde
que puede a su vez afectar los órganos o cavidades (torácica la séptim a costilla y proveen una conexión indirecta entre
vs. abdom inal) en caso de una lesión contusa o penetrante las partes anteriores de la octava, novena y décim a costi­
íiT’lllrl'ñfcl llas y el esternón. Las costillas onceava y doceava no tienen
Las estructuras óseas del tórax incluyen al esternón, las conexión anterior y, por lo tanto, se conocen com o “costillas
claviculas. escápulas, vértebras torácicas y 12 pares de costi­ Hotantes” .
llas. El esternón tiene tres partes. La superior o m a n u b rio , la Entre cada par de costillas hay un espacio in tercostal,
central o cuerpo y la inferior o a péndice xifoid es. El espacio cada uno que se num era de acuerdo con la costilla superior
superior al manubrio se conoce com o esa nadara su p r. (p. ej., el espacio entre la segunda y tercera costillas es el

segundo espacio irtercostal). E n estos espacios se encuentran
los m úsculos intercostales y el haz n e u ro v a s c u la r, el cual
consta de una arteria, una vena y un n e n io , que transcurren
por la parte baja de cada costilla individual.
La región central del tórax es el m e d ia s tin o , el cual
contiene el corazón, los grandes vasos, el esófago, los co n ­
ductos linfáticos, la tráquea, los bronquios principales y los
nervios pares vago y frénico. El corazón reside dentro de un
saco fibroso resistente llam ado p e ric a rd io . A semejanza de
la pleura, el pericardio tiene dos caras, la interna o visceral,
que se adhiere al corazón y forma el epicardio, y la externa
o parietal, que constituye el saco mismo. E l pericardio que
cubre la cara inferior del corazón está directam ente u nido
al diafragm a. E l corazón está ubicado de m anera que su
parte más anterior corresponde al ven trícu lo derecho, con
paredes relativarrente d-igadas de sus cámaras. La presión
dentro del ven trícu lo derecho es de casi 25 % de la corres­
pondiente del izcuierdo. G ran parte del corazón está prote­
gida anteriorm em e po r t i esternón. C o n cada latido, el ápice
cardiaco se puede percibir en el qu into espacio intercostal
sobre la linea m edioclav .cular, un fenóm eno conocid o com o
im p ulso cardiaco. E l gasto cardiaco prom edio de un adulto
(frecuencia cardiaca por vo lu m e n sistólico) es de 70 X 70 =
4 900 m L/m in, aunque varía dependiendo del tam año del
paciente.
La aorta es la arteria más grande del cuerpo. A su salida
del ven trícu lo izquierdo, asciende hacia el hom bro dere­
cho antes de girar a la izquierda y avanzar hacia abajo en
dirección del abdom en. Esta arteria tiene tres puntos de
inserción, el añil o en su origen, en la válvu la aórtica, el liga­
m ento arterioso y el hiato aórtico. Esas inserciones repre­
sentan sitios de potencial lesión cuando el vaso se sujeta
a fuerzas de desgarro significativas, com o las que ocurren
durante m ecanism os de desaceleración súbita.
Los pulm ones ocupan la m a yo r parte del espacio d e n ­
tro de la cavidad torácica. C o m o el pericardio, los pulm ones
Pectoral
Esternccleidomastoideo menor
Dorsal
ancho
Pectoral mayor
lim a r a í Los músculos de la cavidad to rácica incluyen trapecio, dorsal ancho, rom boides, pectoral m ayor y esternocleido-
m astoideo.
Capítulo 17 Lesiones en tórax
son cubiertos po r una doble capa de tejido conectivo co­
nocida com o p le u r a . L a pleura parietal cubre la pared inte­
rior de cada lado de la cavidad torácica. La pleura visceral
cubre la parte externa de cada pulm ón.
U n a pequeña cantidad de líquido viscoso separa las dos
capas de la pleura, lo que perm ite que éstas se desplacen
una sobre la otra sin fricción o dolor. Se crea una tensión
superficial que m antiene las capas ju n ta s, lo que así im pide
que el p u lm ón se colapse cuando se aleja de la pared torá­
cica durante la exhalación. Si este espacio se llena de aire,
sangre u otros líquidos, la tensión superficial se pierde y el
pulm ón se colapsa.
El d ia fra g m a , el m úsculo princip al de la respiración,
forma una barrera entre las cavidades torácica y abdom inal.
A ctú a en co n ju n ció n con los m úsculos intercostales para
aum entar las dim ensiones de la cavidad toracica durante la
inspiración, creando la presión negativa que hace ingresar
el aire a través de la tráquea. En situaciones de estrés, este
esfuerzo respiratorio puede ayudarse de otros m úsculos
accesorios de la cavidad torácica, que in clu yen al trapecio,
el dorsal ancho, el rom boides, el pectoral m ayor y el ester-
nocieidom astoideo ía l'W r iíS - l
Poblaciones esp ecia les
Los pacientes pediátricos y geriátricos tienen d iferen ­
cias anatóm icas y fisiológicas. Por ejem plo, la incidencia
de fracturas costales varía con la edad. Las costillas de
los niños son plegables, por lo que aún sin fracturarse
pueden lesionar estructuras subyacentes. En los pacien­
tes de edad avanzada, la naturaleza frágil de los huesos
hace más probable que se fracturen las costillas.
Trapecio
Romboides menor
mayor
 Sección 6 Trauma
■ F is io lo g ía
La princip al función fisiológica del tórax y su contenid o es
m antener la oxigenación y ventilación, y (a través del cora­
zón) la circulación.
E l proceso de respiración in clu ye tanto el aporte de
oxigeno ( O , ) com o la e lim in a ció n de d ió x id o de carbo no
(C O ,). Si bien esos intercam b ios o cu rren sim u ltá n e a ­
m ente. de hech o so n diferentes aspectos de la fu n ció n res­
piratoria.
En prim er térm ino, el cerebro debe estim ular a la per­
sona para que respire, lo que ocurre a través de los quimiorre-
ceptores localizados en el seno carotídeo y el arco aórtico. E n
dichos quim iorreceptores se analiza la sangre arterial. C uando
la concentración de C 0 2 en la sangre aum enta m ucho, los
receptores envían un mensaje al cerebro, que responde
aum entando la frecuencia respiratoria en un esfuerzo por
"elim inar el C O ,” . Algunos pacientes con enfermedad p u l­
m onar obstructiva crónica ( E P O C ) en etapa term inal pue­
den em plear un mecanismo secundario llam ado im pulso
hipóxico para esta función, debido a que retienen un exceso
de C O , en forma crónica.
C onform e el diafragm a se contrae y desciende, los
m úsculos intercostales y accesorios im p ulsan la pared torá­
cica hacia afuera en d ire cció n opuesta al centro del cuerpo.
La presión negativa resultante dentro de la cavidad torá­
cica hace ingresar aire a través de la boca y nariz en d irec­
ción de la tráquea, que pasa a través de bronqu ios cada vez
m ás pequeños y, finalm ente, llega a los espacios alveolares.
E l aire n u e vo se m ezcla con el contam inad o dentro de los
alvéolos y lo sustituye.
Conform e ocurre la respiración, se dirige sangre a través
de la circulación pulm onar hacia los capilares que son adya­
centes a los alvéolos. Esa sangre ha retornado al corazón des­
pués de atravesar el cuerpo y liberar su oxigeno a las células
y retirar de ellas productos de desecho, com o el C O ,. C om o
resultado, la sangre que ingresa a los capilares adyacentes
a los alvéolos tiene baja concentración de O , y una elevada
concentración de C 0 2.
El proceso de oxigenación incluye el aporte de O , del aire
a la sangre, de donde se transporta a las células y tejidos den­
tro del cueqx> Debido a que el aire que ingresa a los alvéolos
contiene una m ayor concentración de O , (que varia de 21 %
en aire am biental hasta casi 1 0 0 % en una mascarilla u n id i­
reccional o una mascarilla con bolsa reservona, bajo circuns­
tancias ideales) que la sangre en los capilares cercanos, el O ,
fluirá de acuerdo con su gradiente de concentración e ingre­
sará a la sangre. G ran parte del O , se une a la hemoglobina
dentro de los eritrocitos y retom a al corazón con la sangre,
que es bombeada hacia el resto del cuerpo.
La ventilación es un proceso por el que el C 0 2 se retira
del cuerpo. El aire ambiental contiene poco C O , (0.033 % ) .
C om o resultado, cuando el aire ingresa a los alvéolos, con­
tiene poco CO-,, en com paración con la sangre de los capilares
cercanos. E l CC>2 se difunde según su gradiente de concentra­
ción. abandona la sangre e ingresa al aire presente dentro de
los alvéolos.
Conform e el diafragma y la pared torácica se relajan, se
crea una presión positiva dentro del tórax El aire del que
se absorbió el 0 2 y hasta el cual se difundió el C 0 2 se exhala
entonces. C on cada ventilación subsiguiente (inhalación y
exhalación) el proceso se repite.
Es indispensable el funcionam iento apropiado del cora­
zón para proporcionar sangre a los tejidos corporales. C o n ­
forme la sangre retom a del resto del cuerpo a través de las
vena cavas superior e inferior, es bombeada desde el lado
derecho del corazón hacia los pulm ones, donde ocurren los
procesos de oxigenación y ventilación. Conform e la sangre
oxigenada regresa de los pulm ones ingresa al lado izquierdo
del corazón, y después, se bombea al resto del cuerpo.
La capacidad de im p u lsar la sangre depende de contar
con una bom ba funcional (el corazón), u n volum en ade­
cuado de sangre y una falla de resistencia al m ecanism o de
bom beo (poscarga), factores que colectivam ente determ inan
el gasto cardiaco, el cual corresponde al volum en de san­
gre im pulsada hacia el cuerpo en 1 m m . D ich o vo lu m e n se
identifica contando el núm ero de veces que late el corazón
en i m in (frecuencia cardiaca) y determ in and o la cantidad
de sangre im pulsada hacia el cuerpo con cada latido lv o lu ­
m en sislólico). A sí, el gasto cardiaco equivale a la frecuencia
cardiaca (latidos/m in) m ultiplicada por el volum en sislólico
(m ililitro s de sangre por latido). C u a lq u ie r lesión que lim ite
la capacidad de bom beo del corazón, la llegada de sangre al
órgano, la capacidad de la sangre de abandonarlo o la fre­
cuencia cardiaca m odificará el gasto cardiaco.
M F is io p a to lo g ia
Las lesiones traumáticas del tórax conllevan la posibilidad
de afectar la ventilación, oxigenación o circulación. Si tales
lesiones se pasan por alto o se tratan inapropiadam ente, pu e­
den contribuir de manera significativa a la m orbilidad del
paciente o incluso causar su muerte
H a y dos m ecanism os de lesión ( M L ) en los traum a­
tism os del tórax: contusos y penetrantes. E l realizar una
evaluación exhaustiva de la escena le ayud ará a determ in ar
las fuerzas involucradas. Tam bién hay dos patrones bási­
cos de lesión torácica: abierto y cerrado. C o m o su n o m ­
bre im p lica, una lesión torácica cerrada es aquella en que
la piel suprayacente se m antiene tniacta. Ese lip o de lesión
en general es causada p o r traum atism os contusos, com o
cu a n d o u n c o n d u cto r se golpea con el volante en una c o li­
sión a u tom ovilística o es golpeado po r un objeto que se
cae. La fuerza se distribu ye sobre una gran superficie. O c u ­
rren lesiones viscerales por desaceleración, fuerzas de des­
garro. com presión o rotura. E n una lesión de tórax abiena.
la pared torácica es penetrada por algún objeto, com o un
c u c h illo , una bala o un fragm ento de metal. Las lesiones
penetrantes distribu yen las fuerzas sobre una su p e rfi­
cie m ás pequeña; sin em bargo, la trayectoria de una bala

a m enudo es im p redecible y todas las estructuras del tórax
están en riesgo.
E n un traum atism o no penetrante, un golpe al tórax
puede fracturar las costillas, el esternón, o partes com pletas
de la pared torácica; causar equim osis de pulm ones y co ra­
zón; e incluso dañar la aorta. A u n q u e la piel y la pared torá­
cica n o son penetradas por una lesión cerrada, las costillas
rotas pueden lacerar los órganos intratorácicos. De hecho,
los órganos vitales pueden en realidad perder su inserción a
la cavidad torácica sin ninguna rotura de la piel.
Las lesiones x>r estallamiento se clasifican com o contu­
sas o penetrantes. l_a onda de choque durante la explosión
prim aria com prim e los Organos de manera sim ilar a un trau­
matismo contuso y, durante la segunda fase, puede arrojar
objetos que penetran al cuerpo.
_ »
Los pacientes pediátricos y geriátricos tien en d ife re n ­
cias a considerar durante el proceso de valoración. Por
ejem plo, la m anifestaciones de neum otó rax o hem o tó -
rax en p ed iatría a m enudo son sutiles y usted tal vez
no d e te cte signos de distensión venosa yugular, com o
o c u rriría en un adulto. Un paciente g e riátrico que expe­
rim en ta un trau m a tism o no p e n etra n te te n d rá tasas
de m orbilidad y m ortalidad considerablem ente m ayo­
res que otras poblaciones. C onsidere tales diferencias
d u ran te la eva uación de diversos pacientes.
Los traumatismos torácicos pueden alterar el gasto car­
diaco, dism inuir la tensión arterial y la perfusión de los órga­
nos vitales. Considerando el contenido de la cavidad torá­
cica, cualquier lesión del tórax tiene el potencial de ser letal.
E l traumatismo puede causar pérdida sanguínea, cambios de
presión, daño de órganos vitales, o cualquiera de sus com bi­
naciones. El sangrado dentro de la cavidad torácica aumenta
significativamente la posibilidad de que ocurra hipovolem ia e
hipoxia. El aum ento de la presión intrapleural no sólo dism i­
nuye el volum en pulm onar y la oxigenación, sino que también
altera la capacidad del co 'azón de bom bear en forma eficaz. La
presencia de sangre en e saco pericárdico com prim e al cora­
zón y potencialmente lo puede detener. E l daño de las válvulas
cardiacas por traumatismos puede alterar el llenado ventricu-
lar, lo que permite el flujo de retom o a las aurículas y dism i­
nuye aún más el gasto cardiaco. También puede ocurrir rotura
vascular com o resultado de un traumatismo. La pérdida de
continuidad de un vaso principal puede llevar a una pérdida
sanguínea fatal, e incluso un pequeño desgarro u obstrucción
pueden causar falta de oxigenación e isquemia tisular. Usted
debe tener una buena com prensión de las estructuras subya­
centes porque aum enta sus capacidades de valoración y puede
increm entar la posibilidad de sobrevivir del paciente.
Capítulo 17 Lesiones en tórax
Adem ás de la pérdida sanguínea masiva, las alteraciones
en la eficacia ventilatoria pueden tam bién ser rápidam ente
fatales. C u alq u ie r lesión que com prom eta el efecto de fuelle
del tórax, dism inuye el intercam bio de aire y la oxigenación
subsiguiente. U n paciente que experim enta do lor torácico
intenso tiende a respirar de manera poco profunda, en un
intento para d ism in u ir el malestar creado po r el m ovim iento
Esto dism inuye aún más el volum en p o r m inuto, es decir, el
de intercam bio de aire entre los pulm ones y el am biente en
1 m in. E l aire que ingresa al espacio pleural com o resultado
de un neum otórax abierto o cerrado, un desgarro traqueal u
otro daño, com prim e los pulm ones y dism inuye el volum en
de tidal. EsLe problem a también ocurre cuando se acum ula
sangre en la cavidad torácica e im p id e la expansión com pleta
de los pulm ones. Diversas lesiones causadas por traum atis­
mos del tórax, com o las fracturas costales y la lesión diafrag-
m ática, producen cam bios de dism inución de la presión y.
por lo tanto, m enor m ovim iento del aire, lo que dism inuye
todavía más la cantidad de oxigeno disponible para el inter­
cam bio de gases.
O tras com plicaciones también pueden alterar el inter­
cam bio de gases. La .m icc la sia es el colapso alveolar que
! im pide el uso de una porción del pulm ón para la veni ilación
j y oxigenación, y dism inuye significativam ente la superficie
disponible para el intercambio de gases. Mientras más alvéo­
los se dañen, m enor intercam bio de gases ocurrirá. E l tejido
pu lm onar contundido puede originar hipoxem ia significa­
tiva, conforme se acum ula liquido y se altera el intercambio
de gases. La alteración del aparato respiratorio que ocurre por
la rotura o desgarro de cualquiera de sus estructuras im pide
que el 0 2 alcance los alvéolos, lo que altera adicionalm ente el
intercam bio de gases.
M E v a lu a c ió n d e l p a c ie n te
C u a n d o usted llega a la escena, su prim era responsabilidad
es garantizar la seguridad propia y de su com pañero. Veri­
fique que el ingreso a la escenasea seguro y siga las precau­
ciones estándar, utilizando el eq u ip o de protección personal
apropiado. Después de que usted identifique el núm ero de
pacientes, selecciónelos y solicite los recursos ad iciona­
les necesarios, trate de determ inar el M L. Recuerde que las
lesiones de tórax son frecuentes en colisiones a u tom ovilísti­
cas, caídas y asaltos.
F ó rm ese u n a im p re s ió n g e n e ra l
C onform e usted se acerca al paciente, se formará una im p re­
sión general de su estado. E s im portante valorar su nivel de
conciencia utilizando A V D l. Los pacientes con capacidad de
 Sección 6 Trauma
respuesta pueden expresarle su m olestia principal. Ponga
atención no sólo a lo que le dicen, sino tam bién la forma en
que lo hacen.
La dificultad para hablar puede indicar varios problemas,
y una lesión torácica es uno importante. Realice una revisión
rápida del paciente. Busque lesiones obvias, la presencia de
sangre y dificultad respiratoria. Esté alerta para cianosis, res­
piración irregular, así com o la elevación y descenso del tórax
sólo en un lado. Observe el cuello en busca del uso de m ús­
culos accesorios de la respiración y también note si hay exten­
sión o ingurgitación de las venas yugulares externas. Si no
se observan problemas obvios, empiece a abordar los A B C .
La im presión general inicial ayudará a desarrollar un índice
de sospecha de lesiones graves y determ inar su percepción
de la urgencia de intervención médica. U n a buena pregunta
a hacerse es, "¿qué tan mal está este paciente?” . Aquellos
con lesiones torácicas significativas se "verán" enferm os y a
m enudo estarán atemorizados o ansiosos. Tenga en mente
que usted está buscando rápidamente amenazas contra la vida
y que repetirá la exploración física en una forma detallada
más adelante en el proceso de evaluación, si el tiem po y el
estado del paciente lo permiten.
Vía a é re a y v e n tila ció n
Eva lú e el estado de la vía aérea del paciente m ientras le
inm o viliza la colu m n a cervical alineada en forma m anual.
Evalú e las lesiones que pudiesen causar obstrucción o alte­
ración de la vía aérea; la causa más frecuente de obstrucción
de ésta es el desplazam iento posterior de la lengua en el
contexto de un estado m ental alterado. O tros cuerpos extra­
ños que pueden obstruirla incluyen los dientes del paciente,
dentaduras postizas, sangre, m oco o vóm ito. Adem ás, el
traum atism o pudiese haber lesionado directam ente la vía
aérea o causado una obstrucción secundaria por inflam a­
ción o edema.
Los pacientes con una afección de la vía aérea pueden
presentar una variedad de cuadros clínicos, dependiendo de
la gravedad de la alteración, su duración y otras lesiones rela­
cionadas. La ia aérea m ism a puede presentar signos de obs­
trucción, por ejem plo, estridor, ronquera u otros cam bios de
la voz, respiraciones com o de ronquido, gorgoteo, o tos. Los
pacientes tam bién pueden mostrar signos de hipoxia o hiper-
carbia. Las alteraciones del estado mental varían de ansiedad
a estupor y falta de respuesta. Los datos respiratorios anorm a­
les pueden incluir taquipnea. tos. hemoptisis, uso de m úscu­
los accesorios y retracciones intercostales.
C u a n d o un paciente presenta alteración de la via aérea
usted debe lom ar acciones inm ediatas para rem ediar la
situación. Debe suponer que cu alq u ier paciente con un
problem a de la vía aérea tiene una lesión sim ultánea de la
colu m n a cervical y debe ser inm o vilizad o en form a m anual.
D ebido al potencial de afectar la colu m n a cervical, se e vi­
tará la m aniobra de inclinación de cabeza y levantam iento
del m entón en favor de la de tracción m andibular. Se u tili­
zarán dispositivos básicos de la via aérea (p. ej., cánulaso-
rofaríngeas o nasofaríngeas), dispositivos avanzados (p. ej.,
intubación endotraqueal, K in g LT. m ascarilla laríngea o un
C o m b itu b e ), así com o el tratam iento quirúrgico, según sea
necesario, para asegurar la perm eabilidad adecuada de la vía
aéreay su protección.
C onsejos im portantes
Una respiración ruidosa significa una obstrucción respi­
ratoria.
U n a vez que se han evaluado y tratado apropiadamente
la vía aérea, su siguiente paso es evaluar la respiración del
paciente La meta aquí es identificar y tratar cualquier altera­
ción de la oxigenación y ventilación. Tales problemas pueden
ser producto de deficiencias en la difusión o lesiones p u lm o ­
nares, enfermedades previas o deficiencias en el desplaza­
m iento del aire por alteraciones pulmonares, musculoesque-
léticas y neurológicas.
Para evaluar de manera adecuada la respiración del
paciente, deberán retirarse sus ropas para exponer la c a vi­
dad torácica. E l usar un abordaje sistemático de la evaluación
le ayudará a usted a identificar tanto lesiones o alteraciones
obvias com o las sutiles.
Em piece con una inspección del tórax del paciente. C o n ­
sidere el contorno, el aspecto y la sim etría de la pared torá­
cica. Los signos de lesión de tejidos blandos (contusiones,
abrasiones, laceraciones o deform idad) sugieren la posibili­
dad de una lesión subyacente. El m ovim iento paradójico de
una sección de la pared torácica, las retracciones, la presen­
cia de aire o edema subcutáneo, los objetos incrustados, o las
lesiones penetrantes, también sugieren una lesión subyacente
con el potencial de com prom eter la respiración del paciente.
Si usted determ ina que tiene m ovim iento paradójico de la
pared torácica o un traumatismo penetrante, trate de inm e­
diato esa amenaza contra la vida. C uando se puede aplicar
apósitos, usted debe colocar uno oclusivo a toda herida pene­
trante del tórax. El siguiente tratamiento de esos tipos de
lesiones a m enudo dependerá de los protocolos locales
Considere si la ventilación y oxigenación son adecuadas.
Para evaluar la ventilación, revise la frecuencia respiratoria
del paciente, la profundidad y el esfuerzo de la respiración. El
uso de músculos accesorios o los dalos com o el aleteo nasal
sugieren com prom iso ventilatorio. Se puede inferir una oxi­
genación inadecuada por datos com o la cianosis o alteración
del estado mental.
Aplique O , a 15 IVm in con una mascarilla unidireccio­
nal con bolsa reservorio. Proporcione ventilaciones a presión
positiva con O , al 1 0 0 % si la respiración es inadecuada con
base en el n ivel de conciencia del paciente, su frecuencia res­
piratoria y la calidad de la ventilación. C om o nota precautoria,
recuerde que cuando usted provee ventilación a presión posi­

tiva está sobrepasando las funciones fisiológicas norm ales y si
su paciente tiene un hemotórax (pulm ón colapsado), pudiese
exacerbar con rapidez la esión. Sea diligente en la ausculta­
ción de los ruidos respira.orios y evalúe la eficacia de su res­
paldo ventilatorio de acuerdo con los signos de circulación
en la piel. Esté pendiente de cifras decrecientes de saturación
de O , (S p O ,) porque pueden indicar la aparición de hipoxia.
Vigile los signos de un he notórax a tensión inm inente, como
la mala distensibilidad creciente durante la ventilación.
Los pasos finales en la evaluación de la respiración del
paciente incluyen palpación, percusión y auscultación del tórax.
M ientras usted palpa el tórax, determ ine cu alq u ier dato de
hipersensibilidad en un punto, inestabilidad ósea, c r e p i­
ta c ión . e n fisem a s u b c u ia n c o , edem a, y la posición de la
tráquea. La percusión puede ayud ar a identificar una hipe-
rresonancia (que sugiere un aum ento del contenid o de aire
dentro de la cavid ad ) o m atidez (que sugiere la presencia de
sangre en la cavidad). La auscultación incluye la evaluación
usual de los cam pos pulm onares (p. ej., sibilancias, ester­
tores o crepitaciones, roncus) más la confirm ación de que
están presentes los. ruidos pulm onares en todos los campos.
La tensión arterial de un paciente puede servir como
guía clínica para su evaluación y tratamiento. La hipo­
tensión sola o en combinación con taquicardia sugiere
hipovolemia. En un paciente con traumatismo de tórax,
sin embargo, debe considerarse tanto a un neumotórax a
tensión como el taponamiento pericárdico como fuentes
de ese dato clínico. Al margen de la causa de la hipoten­
sión, su hallazgo sugiere que se trata de un paciente crí­
ticamente lesionado que necesita transporte inmediato,
de manera idea a un centro de trauma.
C irc u la ció n
E l siguiente paso en la evaluación in clu ye la determ inación
del estado circulatorio del paciente. La prim era determ ina­
ción de lo adecuado de la circulación del paciente es a través
de su estado m ental. U n a vez que usted ha corregido cu a l­
qu ier hipoxia o problem a ventilatoria que lleve a la altera-
ción del estado m ental, debe sospecharse de una alteración
circulatoria cuando su paciente esté inquieto, agitado, c o n ­
fuso. irracional o en un estado comatoso. Si está oxigenando
bien y ventila de m anera adecuada, estos signos pueden
in d icar una perfusión cerebral insuficiente.
U n a rápida evaluación de los pulsos del paciente puede
proporcionar m ucha inform ación acerca del estado circula­
torio. Po r ejem plo, la ausencia de pulsos periféricos sugiere
que la tensión arterial está baja. Deben evaluarse los pulsos en
cuanto a su frecuencia, calidad, ritmo, localización y cam bios
inducidos por la respiración.
Capítulo 17 Lesiones en tórax
A unque la taquicardia muchas veces se relaciona con
hipovolem ia. éste no siempre es el caso. E l dolor, la hipoxia.
el estrés psicológico relacionado con el incidente y otros fac­
tores. pueden manifestarse con taquicardia. U n a frecuencia
cardiaca baja no descarta la posibilidad de hipovolem ia o
choque. El choque neurogénico, la hipoxia grave, el reflejo de
Cushing, el uso de bloqueaclores beta y la lesión miocárdica
pueden también causar bradicardia y enmascarar una h ip o­
volemia. De manera similar, mientras un pulso ‘filiform e’' o
"débil” puede sugerir una pérdida de volum en, su presencia
no garantiza tal estado y su ausencia no lo descarta.
U n pulso irregular indica la posibilidad de una actividad
ectópica. que sugiere hipoxia o hipoperfusión; uno perci­
bido durante la evaluación prim aria debe hacerle sospechar
lesiones subyacentes graves o un estado de choque. A unque
puede aplicarse un m onitor de E C G para evaluar el ritm o
en ese m om ento, este paso se recomienda sólo si no causa
retraso alguno en la conclusión de la evaluación prim aria (p.
ej., su com pañero pudiese realizar esta tarea mientras usted
continúa dicha ev aluación).
La d is te n s ió n ven osa y u g u la r ( D V V ) sugiere un a u ­
m ento de la presión venosa, tal vez resultado de un hem otó­
rax a tensión, sobrecarga de volu m en , insuficiencia cardiaca
derecha o taponam iento cardiaco íaMl!7l'fZ-l D ebido a que
esta distensión se determ ina con el paciente en una posi­
ción de s e m iF o w le r de 4 5 °. puede ser d ifícil evaluarla una
vez que se han im plem entado las precauciones de colum n a
cervical. N o obstante, una ausencia de D V Y en posición
supina, en com binación con otros datos físicos (p. ej., taqui­
cardia, alteración del estado m ental, pulso filiform e, m ala
perfusión cutánea), puede sugerir un estado de hip ovolem ia
m m a
La auscultación de los ruidos cardiacos es otra pane
im ponante de la evaluación circulatoria. Para los pacientes
con lesiones intratorácicas potenciales, determ ine si sus mi-
dos cardiacos son fáciles de oír o si se notan amortiguados. La
_ _ _ _ _
Distensión venosa yugular,
.................................. ....... .............. —
 Sección 6 Trauma
realización de tal evaluación puede ser difícil en el habitáculo
posterior de una am bulancia en m ovim iento o por la presen­
cia de otros ruidos en el escenario. N o obstante, la presencia
de ruidos cardiacos am ortiguados es una clave im portante de
diagnóstico respecto de la presencia de un hemotórax a ten­
sión Cpor la desviación resultante del m ediastino) o un tapo­
nam iento cardiaco.
Incluso si la evaluación del estado circulatorio del paciente
sugiere un choque hipovolémico, usted debe reconocer que la
causa de su estado tal vez no está en el tórax. Sólo uno de cada
cuatro pacientes con una combinación de traumatismo torácico
y choque presentará hemorragia significativa intratorácica. Por
tal motivo, después de concluir la evaluación primaria, tratar
cualquier trastorno que ponga en riesgo la vida de manera inme­
diata y determinar la pnondad del paciente, usted debe hacer su
interrogatorio y una exploración física completa para idenüíicar
otras lesiones significativas.
C onsejos im portantes
! No es necesario hacer un diagnóstico específico para
percatarse de que el paciente tiene una lesión crítica.
D ecisió n de tra n s p o rte
Los pacientes prioritarios son aquellos que presentan un
problem a de via aérea, respiración, circulación, o una com ­
binación de las tres. A veces la prioridad es obvia, y la deci­
sión de transporte rápido tam bién es fácil. E n otras oca­
siones, lo que ocurre fuera del cuerpo puede no dar pistas
obvias de la gravedad de lo que sucede en su interior. Preste
atención a signos y síntom as sutiles, com o el aspecto de la
Figura 17-6
piel, el nivel de conciencia o la percepción de una amenaza
inm inente po r el paciente. Estos síntom as no son tan espec­
taculares com o una gran cuchillada en el tórax o la aspira­
ció n de aire hacia su interior; sin embargo, pueden ser ín d i­
ces de la m ism a im portancia de u n trastorno que pone en
riesgo la vida. C u a n d o usted encuentra signos de perfusión o
respiración inadecuadas, transporte con rapidez al paciente
y haga un recordatorio de su evaluación en el trayecto al
hospital. U n retraso en la escenapara hacer una evaluación
prolongada d ism inuirá la po sibilidad de su pervivencia de
su paciente; ante lesiones del tórax, cuando tenga duda,
transpórtelo rápidam ente a un hospital. E n el IqTf/ffjB'ygl se
enlista la "docena trágica" de lesiones de tórax.
O b te n c ió n d e l
Dependiendo de la gravedad de las lesiones identificadas
hasta este punto, tal vez se requiera to m ar el historial en el
trayecto al hospital.
Debe hacerse un interrogatorio del paciente, in clu ­
yendo un historial S A M P L E . Haga las preguntas usuales
relacionadas con los síntom as, las alergias, los m edicam en­
tos, los antecedentes m édicos y la ingestión del últim o ali­
mento. Las preguntas acerca de los eventos relacionados
con el incidente deben centrarse en el M L: la velocidad del
veh ícu lo o la altura de la caída, el uso del equipo de segu­
ridad (casco, bolsa de aire, cinturón de seguridad, chaleco
salvavidas, etc.), el tipo de arm a usada, el núm ero de heri­
das penetrantes, y así sucesivamente.
C onsejos im portantes
[ Cualquier lesión por debajo del nivel de los pezones debe
suponerse com o abdom inal y torácica.
E v a lu a c ió n
La evaluación secundaria, que se puede realizar en cam ino
al hospital en los pacientes con un M L significativo, debe
in c lu ir una evaluación com pleta de cabeza a pies. Esta
exploración le perm ite id entificar cu alq u ier lesión física,
así com o revaluar las lesiones identificadas en la evaluación
prim aria E n el paciente con traum atism o de tórax, preste
particular atención a su co lu m n a cervical, el torso y el a b d o ­
m en, asi com o la función neurológica y circulatoria de las
extremidades.
Busque lesiones con el potencial de afectar los ABC., a
saber, cortes transversales de la aorta, lesiones de vasos m ayo­
res, roturas bronquiales, contusiones m iocárdicas o p u lm o n a­
res, neumotorax sim ple, fracturas costales y del esternón. Si
 Capítulo 17 Lesiones en tórax

cualquier tendencia descendente que indique que el estado

Cuadro 17-1 del paciente empeora.
E n un paciente que presenta una lesión aislada del tórax
Las lesiones del tórax que ponen en riesgo la vida deben con un M L lim itado, com o una herida punzante, usted debe
de te ctars e y tra ta rs e de inm ed iato durante la evaluación centrar su evaluación en dicha lesión, las manifestaciones y
prim aria: la región corporal afectada. Sin embargo, es im portante en
1. O bstrucción de la vía aérea aquellos con una lesión torácica no centrarse tan sólo en su
2. R otura bronquial herida del tórax. A nte un traumatismo significativo, usted
3. D esgarro d ia Jragm á:ico debe evaluar con rapidez al paciente de cabeza a pies. M ien ­
4. Lesión esofágica tras usted evalúa la piel, busque equim osis y otros datos de
5. N eum otórax 3bierto traumatismo. Asegúrese de identificar las lesiones y contro­
6. N eum otórax 3 tensión lar la hemorragia. Observe la localización y extensión de la
7. H em otórax
lesión. Evalúe los aparatos y sistemas subyacentes. Revise las
8. Tórax inestable
caras anterior y posterior de la pared torácica, y esté alerta
9. Taponam iento cardiaco
de los cam bios en la capacidad del paciente en m antener una
Lesiones del tórax potencialm en te letales que pueden respiración adecuada.
identificarse d u ran te la evaluación secundaria: Si hay un traum atism o significativo (com o u n o contuso
10. Rotura a órtica trau m á tica o una herida po r arm a de fuego) que posiblem ente afecte
11. Contusión m iocárdica m últiples aparatos y sistemas, haga una revisión com pleta
12. Contusión pulm onar
del cuerpo utilizando D C A P - B L S para determ in ar la natura­
leza y extensión de la lesión torácica. Esa revisión le ayudará
a precisar todas las lesiones y su extensión. La inspección o
visualización de la región en busca de deform idades, com o
no lo ha hecho aún. determine los signos vitales completos, la asim etría de los lados derecho e izquierdo del tórax o de la
incluyendo frecuencia cardiaca, tensión arterial, respiracio­ articulación del hom bro, puede revelar la presencia de m ú l­
nes. saturación de O , y estado mental. El uso de un equipo tiples fracturas costales, lesiones por aplastam iento o una
de monitoreo. com o un capnografo y un oxím etro de pulso, lesión significativa de la pared del tórax. La identificación de
puede ayudar a la evaluación Es aconsejable usar el oxime- zonas bien definidas de contusión o abrasión puede seña­
tro de pulso en cualquier paciente con una lesión de tórax lar el punto específico de im pacto. La presencia de heridas
para establecer una determ inación basal y ayudar a reconocer punzantes u otras de tip o penetrante ind ican una posible

SITU ACIÓ N PARTE 2

■
— ----

Usted observa que el paciente tie n e una respiración poco profunda y laboriosa. Le pide al oficial de seguridad pública que
le ayude a su jetar las n a n o s del paciente m ientras usted y su com pañero realizan la evaluación prim aria. Su com pañero
palpa el pulso radial y señala que es rápido y débil. No hay sangre proveniente de la herida.

Tiempo de registro: 1 minuto

Aspecto D espierto
Nivel de conciencia D esorientado
Vía aérea P erm eable
Ventilación Laboriosa y poco profunda
Circulación Inadecuada

3 . ¿ O u é tr a ta m ie n to in m e d ia to n e c e s ita p ro v e e r a e s te p a c ie n te ?

4 . ¿ O u é p asos to m a r á p a ra su e v a lu a c ió n a d ic io n a l?

___________________
 Sección 6 Trauma
lesión de tórax abierta, que debe tratarse de m anera ade­
cuada. Esté alerta en cuanto a quem aduras vinculadas, que
pueden alterar el m ecanism o respiratorio. Palpe en busca de
hipersensibilidad para localizar la lesión y la presencia de
fracturas. Busque laceraciones y edem a local. La aplicación
de esie m étodo sistem ático a la evaluación del paciente dis­
m inuye al m ín im o la posibilidad de pasar por alio lesiones
significativas.
C u an d o está revaluando a un paciente con un traum atism o
de tórax, haga estim aciones repelidas de sus signos vitales,
oxigenación y estado circulatorio, así com o de los ruidos
respiratorios. D ebido a que el avance de un neum otórax y
su variante a tensión puede o cu rrir rápidam ente, todos los
pacientes con diagnóstico diferencial de neum otórax deben
ser considerados en estado inestable y ser revaluados al
m enos cada 5 m in en cuanto a em peoram iento de la disnea,
taquicardia y la aparición de DVY. De m anera sim ilar, otras
lesiones del tórax pueden sugerir la presencia de trastornos
patológicos subyacentes m ás graves. Puesto que esas lesio­
nes pueden haber sido pasadas por alto durante la evalua­
ción prim aria, usted necesita m antener un elevado grado de
sospecha clín ica durante el tratam iento en la escena y trans­
portar a estos pacientes.
M A te n c ió n m é d i c a d e u r g e n c ia
C o m o con cu alq u ie r paciente traum atológico, el trata­
m iento de aquellos con lesiones de tórax idem ificables debe
centrarse en m antener la vía aérea, asegurar la oxigenación
y ventilación, apoyar el estado circulatorio y transportar con
rapidez al paciente a instalaciones apropiadas
C o n una excepción, el tratam iento de la via aérea de
personas con traum atism o de tórax debe ser igual al de
cu alq u ier otro paciente traum atológico. Se usará la m an io ­
bra de tracción m an d ib u lar más que la de in clin ación de
cabeza y levantam iento del m entón, debido a que la prim era
lim ita m ejor el m ovim iento de la colu m n a cervical. Deben
evitarse las cánulas respiratorias nasofaríngeas en pacien­
tes con signos de lesión facial. E n su lugar se realizará la
intubación endotraqueal m ientras se m antiene la in m o v ili­
zación m anual de la co lu m n a cervical alineada. C u a n d o un
paciente co n traum atism o de tórax tiene una probable lesión
traqueal, no obstante, debe reconsiderarse la intubación
endotraqueal. C on un desgarro traqueal parcial usted corre
el riesgo de em peorarlo cuando introduce el tubo endotra­
queal, una co m p licació n que puede dar com o resultado una
vía aérea más d ifícil aún. E n consecuencia, cuando usted
sospeche que su paciente tiene u n desgarro traqueal parcial,
debe usar la técnica de via aérea menos invasiva posible.
C o m o parte del m anejo de la via aérea usted debe ase­
gurarse de que el paciente m antenga la oxigenación y v e n ti­
lació n adecuadas. La oxigenación se logra al proporcionar a
los pacientes O , a altos flujos con una m ascarilla u n id ire c ­
cional o, si es necesario, con una bolsa válvu la m ascarilla
para la ven tila ció n . La ventilación es un tema más delicado
a la luz de las potenciales com p licaciones que pueden sur­
g ir por la presencia de lesiones torácicas subyacentes; por
lo tanto, debe proveer asistencia v en tila to n a en form a m u y
vigilante. La provisión de presión positiva podría acelerar
la expansión de un neum otorax, co n vertirlo a su variedad
a tensión, o aum entar la disección a través de una lesión
traqueobronquial por el aire. S in em bargo, la ventilación a
presión p o sitiva no debe evitarse, más bien, debe proveerse
de una forma que dism in u ya al m ín im o el grado de pre­
sión usada. V ig ile m eticulosam ente el tórax de su paciente,
usted está en busca de su elevación visible ¡sin sobreinliarlo
excesivam ente!
La evaluación de la capacidad del aparato circulatorio
de proveer oxigeno a los tejidos corporales es el siguiente
paso en el tratam iento de cu alq u ier paciente traum atoló­
gico. Aquel cu yo estado circulatorio está com prom etido
(com o se evidencia po r taquicardia, hipotensión o disfun­
ció n de órgano term in al) requiere m edidas de apoyo hasta
que se pueda proveer el tratam iento definitivo. E l colocar
al paciente en una posición supina o de Trendelenburg pro­
veerá sangre, que de otra forma se m antendría en el sistema
venoso de las extrem idades pélvicas, hacia la circulación
central. La provisión de soluciones intravenosas en forma
correcta tam bién ayudará a expandir el vo lu m e n intravascu-
lar, m ientras conserva la capacidad de transpone de oxigeno
de la sangre.
Los agentes farmacológicos tienen utilidad lim itada en el
tratam iento de un paciente con un traumatismo. C o n excep­
ción de aquellos m edicam entos necesarios para asegurar un
tratam iento apropiado de la vía aérea, los únicos fármacos
actualm ente usados son los analgésicos. Los analgésicos,
narcóticos y no, son com ponentes indispensables del trata­
m iento apropiado y com pasivo de cualq uier paciente trau­
matizado. C o m o param édico responsable, usted lom ará los
pasos apropiados para d ism in u ir al m ínim o el do lor de sus
pacientes, aunque pudiese a m enudo verse lim itado po r los
protocolos locales, los tiem pos breves de transporte en co n ­
textos más urbanos y el estado clínico del paciente ^incluida
la preocupación adecuada acerca de la supresión del im pulso
respiratorio por los narcóticos en pacientes con traum atis­
mos torácicos). Los tratam ientos no farm acéuticos pueden
in clu ir el uso de férulas, la aplicación de compresas frías y el
m anejo cuidadoso.
C onsejos im portantes
El tratam ien to del dolor y la ansiedad puede ayudar con
el em p aquetam iento y transporte del paciente, lo cual
dism inuye al m ínim o las lesiones secundarias.

Por últim o, la evaluación y el tratamiento completos de
los pacientes con traumatismos de tórax incluyen determ inar
las instalaciones apropiadas a las que se les debe transportar.
Los centros de traumatología designados para proveer evalua­
ción de órganos, aparatos y sistemas m últiples y el tratamiento
de pacientes traumatológicos deben ser la primera opción para
la mayoría de aquellos con traumatismos de tórax, en parti­
cular quienes tienen lesiones que potencialmente pongan en
riesgo la vida. N o obstan Le. a veces tales instalaciones no estén
disponibles o quizá se encuentren m u y distantes para perm itir
el transporte oportuno (p. ej.. en un ám bito airaO.
El principio del Periodo Dorado es aquel tiempo durante
el cual el tratamiento de as lesiones traumáticas o el estado de
choque es más critico y el potencial de supervivencia es mejor
Hay pocas lesiones que usted debe ser capaz de identificar
rápidam ente y tratar durante la evaluación de la respira­
ción del pacierte, a excepción de, el neum otórax abierto y
el neum otórax a tensión. Esas lesiones, cuando se pasan
por alto, pueden c o s ta ie la vida.
F is io p a to lo g ía , e v a lu a c ió n y
tr a ta m ie n to d e l a s le s i o n e s
d e la p a r e d to r á c ic a
T ó ra x in e s t a b le
El tórax in e stab le , una lesión im portante de la pared torá­
cica. puede ser resultado de una variedad de m ecanism os
contundentes, com o caídas, colisiones autom ovilísticas y
asaltos (2333Q5S1 Se presenta en hasta 2 0 % de los pacien­
tes traum atológicos inglesados al hospital. Las tasas de m or­
talidad vinculad as varían desde 5 0 % hasta cifras todavía
m ayores en los pacientes de más de 60 años de edad. Las tasas
de m ortalidad tienen relación directa con las lesiones subya­
centes y relacionadas. Los pacientes tienen más probabilidad
de sufrir una lesión mortal si son de edad avanzada, presen­
tan siete o más fracturas costales, o tres o más lesiones vin cu ­
ladas, están en choque o sufrieron un traum atism o cefálico
relacionado.
Se define a un tórax inestable por la presencia de dos o
más costillas adyacentes fracturadas en dos o más lugares.
El segmento entre estos dos sinos de fractura se separa de la
pared del tórax circundante, dejándola libre para someterse
a las presiones subyacentes, de ahí el nombre de “segmento
de libre flotación” . Tanto la localización com o el tamaño del
segmento pueden m odificar el grado hasta el que el seg­
mento inestable altera ( i m ovim iento de la pared torácica y
el subsiguiente de aire. En un esternón inestable (el caso más
Capítulo 17 Lesiones en tórax
Cartílago
costal Fracturas
costales
Costilla _ Segmento
inestable
Separación
costocondral
Figura 17-7 En las lesiones de tó rax inestable se fra c tu ­
ran dos o más costillas adyacentes en dos o más lugares.
Un segm ento libre se m overá de m an era paradójica cuan­
do el paciente respira.
extremo), el hueso se encuentra por com pleto separado de las
costillas por fracturas o rotura de los cartílagos costales. Este
tipo de lesión causa una disfunción mecánica en am bos lados
del tórax y una alteración respiratoria más grave.
U n a vez que se ha presentado un segmento inestable, las
presiones fisiológicas subyacentes causan m ovim iento para­
dójico del fragmento, en com paración con el resto de la pared
torácica. La expansión de ésta durante la inspiración produce
una presión negativa dentro de la cavidad torácica que a su
vez lleva el segmento inestable al centro del tórax. Conform e
el tórax se relaja o se contrae activamente (dependiendo del
grado de disnea), la presión positiva resultante fuerza el aire
desde los pulmones, y también al segmento inestable, lejos
de la cavidad torácica. Debido a estos m ovim ientos, el tejido
pu lm onar bajo el segmento inestable no se ventila de manera
adecuada. U n segmento inestable puede rápidamente con­
vertirse en una amenaza contra la vida, por lo cual se trata
durante la evaluación prim aria del paciente. La identificación
inicial del segmento inestable puede no ser inmediata, por­
que los músculos intercostales actúan a manera de “ férula” en
la región, lo que convierte al m ovim iento paradójico en un
signo tardío del tórax inestable. La evaluación apropiada de
esta región incluye la palpación del sitio de lesión en busca de
fracturas de la caja torácica y de la presencia de crepitaciones
C onsejos im portantes
[
La contusión pulm onar es la principal causa de hipoxe-
m ia en las lesiones de tórax inestable.
 Sección 6 Trauma
(extremos óseos que se frotan). El tratamiento usual im plica
el uso de ventilación a presión positiva, asi com o una presión
espiratoria terminal positiva ( P E E P ) cuando usted ayuda a las
ventilaciones del paciente.
E l traum atism o contundente cu ya fuerza origina al
segmento inestable puede tam bién p ro d u cir una c o n tu ­
sión p u lm o n a r, lesión del tejido p u lm onar subyacente
que inhibe la difusión norm al de 0 2 y C O ,
Tres m ecanism os físicos contribuyen a la form ación de una
contusión pu lm onar: im plosión, inercia y el efecto Spal-
ding. En el efecto de im plosión, la presión positiva creada
po r el traum atism o com prim e los gases dentro del pu lm ón,
que rápidam ente se reexpande. Si esta reexpansión es m uy
im portante, el tejido p u lm o n ar sufrirá una lesión po r im p lo ­
sión. Los efectos de la inercia son creados por diferencias de
la densidad tisular entre los alvéolos y los bronquiolos más
grandes. Estos tejidos se aceleran y desaceleran a velocid a­
des diferentes, lo que les causa desgarros y hem orragia. C on
el efecto de Spalding, las ondas de presión generadas por
traum atism os penetrantes o contusos alteran la continuidad
de la m em brana alvéolar capilar y causan hem orragia.
Si la fuerza contundente que fractura las costillas impulsa
los fragmentos óseos al interior del cuerpo, puede resultar
en un neum otórax o hemotórax. Adem ás, el dolor vinculado
con las fracturas puede im pedir que el paciente cuente con
un volum en tidal adecuado, debido a que conscientemente
trata de dism inuir al m ínim o el m ovim iento de ese segmento
torácico. Esta acción de "autoférula" hace uso de los músculos
intercostales y lim ita a propósito el m ovim iento de la pared
torácica para dism inuir al m ínim o el dolor. Desafortunada­
mente, esa acción lim ita aún más la capacidad del aparato res­
piratorio de com pensar la lesión.
Lesión
pulmonar
Figura 17-8 Una contusión pulm onar es una lesión del te ji­
do pulm onar subyacente que inhibe la difusión.
Evaluación y tratamiento
La exploración física es la clave para id en tifica ra un paciente
con un segmento inestable. A l in icia r su inspección general
del tórax, usted notará datos de lesión de tejidos blandos.
En una evaluación adicional, puede observar el m ovim iento
paradójico de la pared torácica, aunque los esfuerzos del
paciente po r com pensar la lesión pueden p reven ir su detec­
ción visual.
A la palpación puede percibirse crepitación e hipersen-
sibilidad en el sitio, y la disección de los tejidos po r el aire
deben hacer surgir su sospecha clínica de esta lesión y un
neum otórax subyacente. La auscultación revelará d ism in u ­
ción, o incluso ausencia de ruidos respiratorios en el lado
afectado, dependiendo del grado de lesión subyacente, feru-
lización y neum otórax.
C onform e la lesión em pieza a afectar la fisiología del
paciente, los signos y síntom as esperados de hipoxia, hiper-
carbia y d o lo r se harán visibles, y con toda probabilidad
presentará uno o más de los siguientes datos vinculados:
m anifestación de dolor, hipersensibilidad a la palpación,
ferulización, respiración poco profunda, agitación/ansiedad
(h ip o x ia ) o letargo (hip ercarbia), taquicardia y cianosis.
C onsejos im portantes
i
Si un paciente requiere apoyo ventilatorio, es m ucho
más seguro aplicarlo “profilácticam ente", antes de que
aparezca una insuficiencia ventilatoria real.
Los segmentos inestables conllevan una amenaza para
la capacidad del paciente de respirar y deben tratarse de
inmediato. C uando presenta una insuficiencia respirato­
ria progresiva, está indicada la intubación y la ventilación a
presión positiva que se usa com o m edio de expansión de los
alvéolos colapsados. Esa porción del parénquim a pulm onar
puede entonces contribuir a la oxigenación y ventilación del
paciente.
S i no se requiere intubación, usted debe proveer al
paciente 0 2 suplem entario a altos flujos a través de una
m ascarilla unidireccion al, acción que increm entará la pre­
sión parcial de O-, su m inistrado a partes funcionales del
pu lm ón, lo que asi aum enta la distribución de O , al cuerpo
com o un todo.
La estabilización de un segmento inestable es un tema
m otivo de controversia. E n las pautas actuales se sugiere que
la p ro visió n de ventilación a presión positiva brinda estabi­
lización interna y aum enta la oxigenación y ventilación en el
tratam iento de una contusión pulm onar. S in embargo, algu­
nos estudios recientes han m ostrado que los pacientes se
benefician de la estabilización quirúrgica tem prana, que tal

vez puede d ism in u ir las com plicaciones agudas adicionales.
Guíese por los protocolos locales.
F r a c t u r a s c o s ta le s
Las fracturas costales, las lesiones torácicas más com unes,
se observan en más de la mitad de los pacientes de traum a­
tismos de tórax. Incluso cuando el paciente no experim enta
lesión subyacente o vinculada, el do lor producido po r la
costilla rota puede causar m orbilidad significativa, porque
contribuye a una ventilación inadecuada, la autoferulización,
atelectasia y la pcsibilidad de infección (n eu m o n ía) por una
respiración inadecuada.
C u a n d o usted revisa el tórax de un paciente que sufrió
una lesión contusa o penetrante, palpe en busca de enfisema
subcutáneo (aire bajo la piel), que puede in d icar un posi­
ble neum otórax. Se ha descrito com o la sensación de "chas­
quido. crujid o, c eto n a ció n " bajo la piel, o com o lo que se
percibe cuando se rom pen por aplastam iento las burbujas
de plástico de las envoh uras usadas para proteger artículos
frágiles durante su transporte.
E n los traum atism os contusos la fuerza aplicada a la caja
torácica produce una fractura costal en una de tres zonas: el
p unto de im pacto, el borde del objeto, o el ángulo posterior
de la costilla (p u n to débil). D ebido a que están m enos pro­
tegidas po r otras estructuras óseas y m usculares, las costillas
4 a 9 son las más frecuentem ente fracturadas.
Las costillas form an parte de un an illo que ayuda a
ex pandir y contraer la cavidad torácica. D ebido a que la
fractura de una o más costillas destruye la integridad de ese
anillo, la capacidad de ventilación adecuada del paciente
d ism in u ye. De im p ortancia semejante, el paciente intentará
lim itar el d o lo r causado por esas lesiones utilizando una res­
piración poco profunda. Esta tendencia causa atelectasia y
puede llevar a la hip oxia o neum onía.
La presencia de fracturas costales debe tam bién hacerle
sospechar otras lesiones vinculadas. C u an d o la exploración
clín ica sugiere una fractura costal de las costillas 4 a 9, usted
debe preocuparse acerca de lesiones aórticas, traqueobron-
quiales, neum otórax, lesión vascular u otras más graves v in ­
culadas. De manera sim ilar, las fracturas de las costillas infe­
riores (9 a 11) d^ben ha cer surgir la sospecha de una lesión
intra-abclominal v in cu lacla.
Evaluación y tratamiento
Los pacientes con fracturas costales por lo general m an i­
fiestan do lor p leu riticc de la pared torácica y disnea leve.
La exploración ‘isica puede revelar hipersensibilidad de la
pared torácica y lesión de los tejidos blandos subyacentes.
Tam bién pueden observarse crepitación y enfisem a su b cu­
táneo. C u a n d o evalúa lo adecuado del esfuerzo respiratorio
del paciente, determ ine las ventilaciones son poco profun­
das m ientras él m ienta a lim itar el m ovim iento de la zona
afectada de la caja torácica y tam bién pudiese inclinarse
Capítulo 17 Lesiones en tórax
hacia el sitio de la lesión para d ism in u ir la tensión m uscular
sobre la(s) fractura(s).
El tratam iento de las fracturas costales se centra en los
A B C y la evaluación de otras lesiones más letales. A dm inistre
O , com plem entario y sujete la pared torácica del paciente
haciéndolo sostener una alm ohada o lienzo sobre la zona,
lo cual le perm itirá hacer inspiraciones más profundas, algo
que usted debe incitar, a pesar del dolor. Los analgésicos
intravenosos tam bién pueden ayud ar al respecto.
F r a c tu r a s d e l e s te r n ó n
A proxim adam ente u n o de cada 20 pacientes con traum a­
tism o contuso del tórax sufrirá una fractura esternal. A u n ­
que esa lesión po r si m ism a tiene pocas consecuencias, se
relaciona con otras que causan que más de 2 5 % de esos
pacientes muera. E n específico, los dalos de contusión mio-
cárdica. inestabilidad del esternón, contusión pulm onar,
lesiones cefálicas e intraabdom inales, y la rotura del m iocar­
dio. aum entan la probabilidad de un desenlace fatal.
C onsejos im portantes
El esternón es un hueso grueso. Si el tórax recibe sufi­
ciente fuerza para fractu rar el esternón, usted debe asu­
m ir que la m ism a se transm itió al corazón, los grandes
vasos, los pulm ones y el diafragm a.
Evaluación y tratamiento
A la exploración, el paciente con una fractura del esternón
manifestará d o lo r sobre la cara anterior del tórax. La palpa­
ción de la región puede revelar hipersensibilidad, deform i­
dad. crepitación, lesión de los tejidos blandos suprayacentes
y la posibilidad de un segmento inestable. D ad o el riesgo
de una contusión m iocárdica subvacenie, debe hacerse un
análisis del n im o po r un E C G .
El tratam iento de las fracturas del esternón es sólo de
apoyo. Valore los A B C del paciente y trate las lesiones v in c u ­
ladas de m anera acorde. Los analgésicos en dosis suficientes
para proporcionar alivio del d o lo r sin su p rim ir el im pulso
respiratorio pueden ayu d ar a los esfuerzos ventilatorios del
paciente.
C onsejos im portantes
Esté a lerta para la aparición de neum otórax en un
paciente con una fractura esternal.
 Sección 6 Trauma
F r a c tu r a s d e c la v íc u la
La clavícula es uno de los huesos del cuerpo de fractura más
frecuente; ocurre más a m enudo en los niños, cu an d o se
caen sobre una m ano extendida, y tam bién son frecuentes
en colisiones de bicicletas y durante el deporte esquiar. Se
presentan tam bién en lesiones por aplastam iento del tórax.
Evaluación y tratamiento
U n paciente con una fractura de clavicu la manifestará do lor
en el hom bro y, por lo general, m antendrá el brazo cruzado
por el frente de su cuerpo. U n niño pequeño a m enudo
refiere d o lo r en lodo el brazo y no desea usar ninguna parte
de éste. Esas manifestaciones pueden hacer difícil localizar
el punto de lesión, pero, en general, el edem a y la hiper-
sensibilidad en un punto se presentan sobre la clavícula.
D ebido a que ésta es subcutánea, la piel en ocasiones “se
distiende’' sobre el fragmento fracturado "a m anera de pabe­
lló n ". La clavicula está ubicada directam ente sobre arterias,
venas y nervios im portantes; p o r ello, su fractura puede lle ­
v a r a un com prom iso neurovascular.
Las fracturas de clavícula y escápula, asi com o las separa­
ciones acrom ioclaviculares, pueden ser objeto de fertilización
eficaz con un cabestrillo y vendaje. U n cabestrillo es cual­
qu ier banda o material que ayude a sostener el peso de una
extrem idad torácica lesionada, aliviando el em puje descen­
dente de la gravedad sobre el sitio afectado. Para ser eficaz,
un cabestrillo debe brindar soporte ascendente suave al ole-
cranon del cubito (en el codo). El nudo del cabestrillo debe
atarse a un lado del cuello, de m odo que no com prim a en
forma incóm oda la colum na cervical.
■ F is io p a to lo g ía , v a lo r a c ió n y
tr a ta m ie n to d e la s le s io n e s p u lm o n a r e s
N e u m o tó r a x s im p le
Los pequeños neum otórax que no se encuentran bajo ten­
sión son un fenóm eno frecuente en el paciente con trau m a­
tism o contuso, y se presentan en casi la m itad de aquéllos
con traum atism os torácicos. Los pacientes con traum atis­
m os penetrantes del tórax casi siempre tienen n e u m o to rax,
esto es, la acum ulación de aire o gas en la cavidad pleural
E n ese trastorno, el aire ingresa a través de un
orificio en la pared del tórax (que se sella sólo después de
que ingresó aire a la cavidad pleural) o la superficie del p u l­
m ón, conform e el paciente intenta respirar, lo que causa que
el p u lm ón en ese lado se colapse cuando em pieza a a u m e n ­
tar la presión dentro de la cavidad pleural.
D ependiendo del tamaño del orificio y la velocidad a la
que ingresa aire a la cavidad, el pulm ón se puede colapsar en
unos cuantos segundos, en unas horas, o nunca. Si el orificio
de la pared torácica es de al menos 6 0 % del tamaño de la
tráquea, entrará más aire desde la atmósfera, lo que creará un
ruido de aspiración. M ientras más grande sea el orificio, más
rápido se colapsará el pulm ón. El tratamiento tardío o inapro­
piado de un neumotórax simple puede llevar a un neum o­
tórax a tensión. Algunas lesiones con baja velocidad pueden
autosellarse, lo que remedia el problema.
Evaluación y tratamiento
El cuadro clínico y los datos físicos en un paciente con neum o­
tórax simple dependen del tamaño de la lesióny el grado del
compromiso pulm onar resultante. Con un pequeño neum otó­
rax, el paciente puede mencionar sólo leve disnea y dolor torá­
cico pleurítico en el lado afectado, y en los jóvenes y personas
físicamente acondicionadas, el neumotórax simple puede ser
bien tolerado sin necesidad de descompresión del tórax. Los
ruidos respiratorios dism inuidos o disparejos se pueden perci­
bir por auscultación, de la cual se obtienen mejores resultados
al realizarla en la pane anterior del cuerpo del paciente cuando
este se encuentra en decúbito supino, o en los ápices pulm ona­
res si está en posición erecta (el aire se acumulará en el punto
más alto y dism inuirá los ruidos pulmonares en esa región).
También se encuentra hiperresonancia en el lado afectado.
Conform e el neumotórax aumenta en sus dimensiones, el
grado de afección también incremente de manera similar. Los
pacientes con los neumotórax más grandes manifestarán dis­
nea creciente y mostrarán signos de afección respiratoria más
grave e hipoxia; agitación, alteración del estado mental, taquip-
nea, taquicardia, cianosis, lecturas dism inuidas en la oximetría
de pulso, pu lso pa ra d ó jico (una caída de la tensión arterial
durante la inspiración) y ausencia de ruidos cardiacos en el
lado afectado.
E l tratamiento del paciente con un neumotórax simple
se inicia cuando usted cubre las heridas abiertas grandes de
Pleura parietal----
Aire en el ----
espacio pleural
Sitio de
la lesión Pulmón
Pulmón
Corazón
Pleura
visceral
f i i m g O curre un neum otó rax cuando ingresa aire
a! espacio e n tre las caras pleurales por una a b e rtu ra en el
tórax o la superficie del pulm ón. Éste se colapsa conform e
el aire llena el espacio pleural
 Capítulo 17 Lesiones en tórax

inm ediato con un apósito no poroso, asegurado en tres lados.

Trate los A B C y provea C 2 a altos flujos. E l 0 2 suplem entario
ayuda al paciente a superar cualquier grado de hipoxia que
pudiese haber. La ventilación a presión positiva agravará el
trastorno, tal vez con el resultado de un neumotórax a ten­
sión. La intervención más crítica para estos pacientes es que
usted realice evaluaciones repetidas para asegurarse de que la
lesión n o lia avanzado a un neum otórax a tensión; si esto ocu­
rre, puede requerirse “ liberar el aire", o retirar el apósito para
perm itir el escape del aire atrapado dentro de la cavidad torá­
cica. Casi lodos los neum otórax son producto de una lesión
pulm onar pequeña que se sella por sí misma, evitando así la
m ayor pérdida de aire. E n aquellos que avanzan, no obstante,
su rápido identificación y tratamiento puede salvar la vida del
paciente.

N e u m o to r a x a b ie r to
O cu rre un n e u m o to ra x a b ie rto cuando un defecto en la
pared torácica perm ite que ingrese aire a la cavidad torá­
cica. M uchas veces es resultado de u n traum atism o torá­
cico penetrante, por ejem plo, heridas po r arm a de fuego o
blanca u otros objetos incrustados. La lesión penetrante crea
una conexión entre el a n b ie n ie externo y el espacio pleural.
C o n cada inspiración, la presión negativa creada dentro de
la c a vid a d torácica lleva mas aire hacia el espacio pleural,
con el resultado de un neum otórax. C onform e el neum o­
tórax aum enta de volu m en , el p u lm ón del lado afectado
pierde su capacidad de expansión. Tam bién si el uorificio v
es m ayor que la abertura glótica, es más probable que el aire
ingrese a la pared torácica que a través de la tráquea. C om o
consecuencia, el esfuerzo respiraiorio m oviliza aire a través
de la herida del tórax, más fácilm ente que por el pu lm ón, y
crea una "herida de succión del tórax” |Figura 17-10
El colapso del pulm ón afectado crea un desequilibrio
entre ventilación y perfusión. Si usted asume que la vascu-
latura pulm onar en el h d o afectado se conserva íntegra, el
corazón continuará la perfusión del pulm ón afectado, pero
el neumotórax im pide h ventilación adecuada. E l resultado
es una incapacidad de proporcionar O- al pu lm ón afectado
(hipoxia) y la incapacidad de elim inar el C O , (hipercarbia).
Evaluación y tratamiento
En la exploración física de un paciente con neumotórax
abierto, la exposición de ese segmento corporal revelará un
defecto en su pared o un objeto introducido. Si se está jalando
aire al interior del tórax por la presión inspiratoria negativa, se
puede escuchar un “sonido de succión". Si se está forzando aire
hacia afuera del tórax con la presión positiva de la espiración,
el resultado puede ser un sonido burbujeante. El movimiento
de aire al interior y exter or de la herida puede también causar
disección del tejido baje la piel, con el resultado de un enfi­
sema subcutáneo
Ante cualquier lesión que tenga potencial de violar la
iniegridad de la cavidad torácica, su evaluación debe cen-
í M r U i f f i l Con una lesión to rácica que aspira, el aire
pasa del e x te rio r al espacio pleural y de retorno al e xterio r
con cada respiración, lo que crea un sonido de succión. El
ta m añ o del defecto no requiere ser grande para com pro­
m e te r la ventilación.
------------ -----------------J
trarse en buscar la presencia de un neumotórax. Debido a su
menor capacidad de oxigenar y ventilar, el paciente experi­
mentará taquicardia, taquipnea e inquietud. Estos síntomas
pueden ser simplemente una manifestación del dolor de la
herida, pero otros datos pueden conlirm ar el neumotórax
subyacente.
Conform e aumenta el aire dentro del espacio interpleu-
ral (neum otórax), los ruidos respiratorios del paciente dis­
m inuirán en el lado afectado. D ebido a que esc volum en en
expansión consta de aire, la percusión del tórax ayudará a la
valoración al mostrar un sonido con hiperresonancia. Estos
datos físicos deben confirm an la sospecha de un neumotórax
abierto.
Los ruidos torácicos de succión deben tratarse de in m e ­
diato La lesión debe en princip io convertirse en
una de tipo cerrado, para prevenir la expansión adicional
del neumotórax. Para lograrlo, coloque de inm ediato su
mano enguantada sobre la lesión y después sustituyala por
un apósito oclusivo o un sello de tórax com ercial, com o el
Asherm an Chest Seal. D ebido a la posibilidad de que una
lesión p u lm o n ar subyacente continúe contribuyend o al
neum otórax, ese dispositivo debe asegurarse en tres lados
para facilitar la liberación del aum ento de presión, en caso
de que se presente.
Todos los pacientes con neumotórax abierto, indepen­
dientemente de su estado de oxigenación, según la lectura de
 Sección 6 Trauma
Una herida torácica con succión se puede cu- !
brir con un gran apósito herm ético que sella en tres sitios,
donde el cuarto se deja a b ie rto com o una válvula unidirec­
cional. Tam bién puede usarse un sello de tórax com ercial
para c erra r la a b e rtu ra en este sitio.
----------------- - - - - - ---------------------
oxim etría de pulso, deben recibir O , suplementario a altos
flujos a través de una mascarilla unidireccional. Si la oxigena­
ción o ventilación sigue siendo inadecuada puede requerirse
intubación endotraqueal. Usted puede utilizar sedación o
un bloqueo neurom uscular para facilitar el proceso, depen­
diendo de sus protocolos locales.
U n neum otórax abierto rara vez avanza a uno a tensión.
Si lo hace, usted debe retirar del paciente el apósito oclusivo
o el sello torácico comercial para perm itir que el neumotórax
“se desfogue" a través de la abenura en la cavidad torácica. Si
s itu a c ió n I^ B I
Su com pañero colocó una m ascarilla unidireccional a 15 L/m in al paciente. Usted escucha los cam pos pulm onares y los
nota ausentes en el lóbulo superior izquierdo, con estertores en la base izquierda. Los ruidos pulm onares derechos están
d en tro de los límites norm ales.
Tiempo de registro: 5 minutos
V en tilac ió n
Pulso
Piel
Tensión a rte ria l
S atu ració n de oxígeno (S p 0 2)
Pupilas
5 . ¿ R e tira u s te d el a rm a o lo v e n d a e n la e s c e n a ?
6 . ¿ O u é d a to s a d ic io n a le s b u s c a ría u s te d en la e v a lu a c ió n e n fo c a d a d e l tó ra x ?
esa m edida no alivia este trastorno que pone en riesgo la vida,
el tratamiento debe avanzar com o se describe en la siguiente
sección.
N e u m o tó r a x a te n s ió n
iim o ió ia x a te n s ió n es un trastorno que pone en
peligro la vid a derivado de la acum ulación continua de aire
dentro del espacio interpleural U n neumotó-
rax a tensión puede ser resultado de una lesión abierta o
cerrada. E l aire tal vez ingrese al espacio pleural desde una
lesión torácica abierta, una lesión en el parénquim a p u lm o ­
nar po r un traum atism o contuso (la causa más frecuente de
neum otórax a tensión), el barotraum atism o po r ventilación
a presión positiva, o lesiones traqueobronquiales po r fuer­
zas de desgarro. A u n q u e se desconoce la incidencia exacta
de esta lesión, m uchos pacientes transponados a centros de
traum atología regional de nivel l en paro cardiaco reciben
--------------- J tratam iento urgente del trastorno, secundario a u n traum a­
tism o no penetrante.
U n a lesión del pulm ón puede causar que se forme una v ál­
vula unidireccional y pennita al aire ingresar al saco pleural,
pero no salir. Conform e el aire continúa acumulándose, ejerce
presión creciente sobre los tejidos circundantes. La presión cre­
ciente com prim e al pulm ón afectado, dism inuyendo su capaci­
dad de oxigenar la sangre o eliminarle el C O ,. En un momento
dado, el aumento de presión hace que el pulm ón se colapse
en el lado afectado y el mediastino se desvíe al lado contrario.
El colapso pulm onar lleva a una derivación intrapulm onar de
derecha a izquierda e hipoxia. O curre una dism inución del
te 3
2 4 respiraciones/m in
120 latidos/m in, débil
Fría, pálida, húm eda
9 2 /7 0 m m Hg
De 9 5 % a 15 L/m in a través de una m ascarilla unidireccional
Igual en ta m añ o y reactivas an te la luz

gasto cardiaco conforme la presión iniratorácia aumentada
com prim e el corazón y la vena cava, dism inuyendo la precarga
debido al decremento del retorno venoso al corazón
Este aum ento de presión puede incluso rebasar la pre­
sión dentro de las estructuras venosas mayores, lo que dism i­
nuye el retom o venoso a! corazón, dism inuye la precarga y.
en un m om ento di'.do. causa un estado de choque. Conform e
dism inuye el retorno venoso, el cuerpo del paciente trata de
com pensar aum entando la frecuencia cardiaca, en un intento
por m antener el gesto cardiaco.
, Lesión pulmonar
/ Acumulación de aire
/ po r arriba de la clavícula. Esta ev aluación se hace de manera
Corazón
comprimido
Figura 17-12 En un neum otó rax a tensión se acum ula aire
en el espacio pleural, y, en un m om ento dado, causa com - J
presión del corazón y los grandes vasos.
Evaluación y tratamiento
Los signos clásicos de un neumotórax a tensión son: ausen­
cia de ruidos respiratorios en el lado afectado, elevación dis­
pareja del tórax, pulso paradójico, taquicardia y disrritmias,
com o el avance a la taquicardia y la fibrilación ventricular,
D V Y presión estrecha del pulso, y desviación traqueal. Si bien
la taquicardia tal vez no sea un dato exclusivo del paciente de
traumatología, el neumotorax a tensión induce ese cam bio,
no po r un estado hipovolem ico, sino más bien por la inca­
pacidad de la sangre de retom ar fácilmente al corazón desde
el sistema venoso. La presión creciente dentro de la cavidad
torácica lleva a la acum ulación de sangre al interior de los
grandes vasos, apenas ’uera de esta cavidad. Conform e la pre­
sión se transporta al interior de las más superficiales de estas
venas, las yugulares, éstas se distienden con sangre. La DVY
norm alm ente es un sigilo tardío de un neum otorax a tensión.
Durante la inspiración norm al, la presión negativa dentro
del tórax dism inuye el retom o venoso, en particular desde
las piernas si e ¿ paciente está de pie, hacia el corazón, lo que
así dism inuye la precarga y ligeramente la tensión arterial
sistólica (p o r lo general. 10 m m H g menos). Ante trastornos
Capítulo 17 Lesiones en tórax
patológicos com o el neum otórax a tensión o el taponamiento
cardiaco, donde el ventrículo derecho está funcionalm ente
com prim ido, el efecto de la precarga en la inspiración se mag­
nifica y es más pronunciado un descenso en la tensión anerial
vinculad o con la creación de la presión intratorácica negativa.
Este trastorno se conoce com o pulso paradójico. En muchos
casos, el pulso radial en realidad será palpable durante la
espiración y no palpable durante la inspiración, a pesar de
pruebas irrefutables de la presencia de contracción cardiaca,
de acuerdo con la exploración con estetoscopio o el E C G .
Las venas yugulares, que salen de la cavidad torácica
detrás de las claviculas y atraviesan el m úsculo esternoclei-
dom astoideo conform e se extienden hacia arriba. se conside­
ran distendidas cuando se ingurgitan a un nivel de l a 2 cm
correcta con el paciente en una posición de F o w le r a 4 5 °; sin
embargo, esto es algo que no siempre puede lograrse durante
la evaluación prim aria del paciente en el campo.
D ebido a la desviación del mediastino causada por la pre­
sión creciente, la palpación o afección de la tráquea puede
manifestarse por una desviación traqueal lejos del sitio afec­
tado. Sin embargo, este dato tardío en u n neum otórax a ten­
sión puede no estar presente a pesar de la descompensación
rápida del estado clínico del paciente. Po r ese motivo, usted
debe ser \igilante de los dalos cardiopulm onares relacionados
con un neumotórax a tensión, y no esperar a la presencia de
todos los datos físicos clásicos para hacer el diagnóstico
La acum ulación de aire dentro del espacio pleural dis­
m inuye el volum en pulm onar y los ruidos respiratorios en el
lado afectado cuando usted realiza la auscultación. Debido a
que el aire causa pérdida de los ruidos respiratorios en ese
lado, el tórax será resonante (com o una cam pana) cuando se
percute, en contraposición a la percepción mate que se espera
por la presencia de líquido o sangre.
A consecuencia de la lesión y el pu lm ón colapsado, un
paciente con un neum otórax a tensión a m enudo maniftesta
dolor torácico pleurítico y disnea. La hipoxia resultante
puede causar que presente ansiedad, taquicardia, taquipnea,
e incluso cianosis.
N o debe usarse la hipotensión, un dato tardío del neum o­
tórax a tensión, para confirm ar o descartar su probabilidad.
Su presencia puede sugerir que el neum otórax ha producido
una presión tan significativa com o para im p ed ir la precarga,
o pudiese representar un estado de choque sim ultáneo por
otras lesiones. La tensión anerial norm al sugiere que cuando
están presentes otros signos de un neum otórax a tensión, el
C onsejos im portantes
El estado de choque (un signo tardío), la disminución de
los ruidos respiratorios y la hiperresonancia a la percu­
sión en el mismo lado del tórax significan que hay un neu­
m otorax a tensión, hasta que se dem uestre lo contrario.
 Sección 6 Trauma

corazón está com pensando adecuadamente la dism inución

del retorno venoso.
Todos los pacientes que se encuentran con signos de
neumotórax a tensión deben de inm ediato recibir O , suple­
m entario a altos flujos (12 a 15 L/m in) a través de una mas­
carilla unidireccional. Inspeccione el tórax y cubra las heridas
abiertas con un apósito no poroso, u oclusivo. Si hay signos
de tensión, eleve una esquina del apósito para perm itir que
escape el aire.
En un paciente con un neumotórax a tensión cerrado y
dalos clínicos que sugieren que se necesita alivio inm ediato
de las presiones elevadas, usted puede lograrlo a través de
una desc o m p re sió n con aguja, también conocida com o
toracocentesis o descompresión pleural con aguja. Los pasos
para realizar una descompresión del tórax con aguja se des­
criben en | ¡ 2 í rezas 174

D estrezas T M l
1. Eva lú e al paciente para asegurarse de que su cuadro
clín ico corresponde al de un neum otorax a tensión Colocación correcta de la aguja para la des­
Paso ÍQ: com presión. Se m uestran las posiciones de nervios, a rte ­
rias y venas en relación con las costillas.
■ Ventilación difícil a pesar de una vía aérea permeable
■ Distensión de la vena yu g u lar (tal vez no esté pre­
sente ante una hem orragia)
5. Lim p ie la región apropiada utilizando una técnica
■ R uidos respiratorios ausentes o d ism inuid os en el
aséptica Paso 4
lado afectado
■ H iperresonancia a la percusión en el lado afectado 6 . Haga una válvu la u nidireccion al, po r inserción del

■ Desviación traqueal lejos del sitio afectado (este catéter a través de la punta cortada del dedo de un
signo es tardío y no siempre está presente) guante de exploración Paso 5 O use un dispositivo

■ P u lso paradójico com ercial.

■ Taquicardia 7. Inserte la aguja en un ángulo de 9 0 ° y escuche la

2 . Prepare y ensam ble todo el equip o necesario: liberación del aire paso 6 . Insértela apenas arriba de
■ U n catéter I V de gran calibre, preferentemente la tercera costilla, en la linea m edio clavicular o ape­

# 10 a 14 y de al m enos 5 cm de longitud nas arriba de la sexta costilla, en la línea media ax i­

■ A lco h o l o yo d op o vid ona lar. (Lo s nervios, arterias y venas transcurren po r el

■ U n a válvu la unidireccional: corle un dedo de un borde inferior de cada costilla.)

guante para usarlo com o sustituto si n o cuenta
con el dispositivo com ercial.
■ C inta adhesiva
3. Obtenga órdenes del control m édico si se requiere de
acuerdo con sus protocolos de servicio locales Paso 2 10. Vigile al paciente de cerca en cuanto a la recurrencia
4 . Localice el sitio adecuado f if f f R F iS E l Paso 3 U bique
la segunda o tercera costillas, porque usted necesi­
tará insertar la aguja apenas arriba de la tercera en el
espacio intercostal, en la línea m edia cla vicu la r del
lado afectado. Si hay traum atism o significativo de la
po rción anterior del tórax, use el espacio intercos­
tal entre la cuarta y quinta costillas en la linea media
axilar del lado afectado. Sin embargo, el m étodo por
la línea m e d io clavicu lar se prefiere debido a que n or­
m alm ente es más fácil el acceso, con m enor probabi­
lidad de desalojar la aguja.
8 . Retire la aguja y colóquela en el recipiente de objetos
cortantes Paso 7
9. Asegure el catéter en su lugar de la m ism a form a que
lo haría con un objeto incrustado.
del neum otorax a tensión Paso 8 Tal vez se requiera
repetir este procedim iento varias veces antes del
arribo al hospital.
La descompresión con aguja no carece de riesgos; si ésta
no se coloca de manera adecuada (p. ej.. no se inserta por
arriba de la costilla), puede causar una lesión de los vasos
intercostales con hemorragia significativa. De manera similar,
la introducción de la aguja al lórax puede lesionar el parén-
quim a pulmonar. Sin embargo, el no tratar un hemotórax a
tensión puede causar que el paciente avance a una actividad
eléctrica sin pulso y al paro cardiopulm onar.
 Capitulo 17 Lesiones en tórax

Dest
Descompresión con aguja (toracocentesis) de un neumotórax a tensión

JJ Evalúe al paciente. Paso lAJ P repare y ensam ble I U Localice el sitio a p ro ­

todo el equipo necesario. O btenga las piado e n tre la segunda y tercera
órdenes de control m édico. costillas.

Paso Lim pie la región ap ro ­ H aga una válvula unidi­ Paso Inserte la aguja en un
piada con técnica aséptica. reccional. ángulo de 9 0 ° y escuche la liberación
de aire.

Paso J U R etire a aguja. Desé­ Paso 8J A segure el c a té te r

chela de m anera apropiada en el en su lugar. M onitorea al paciente
recipien te de objetos cortantes. m eticulosam ente en cuanto a la a p a ­
rición del neum otó rax a tensión
 Sección 6 Trauma

C onsejos im portantes

Los pacientes con neum otórax, neum otórax a tensión, discontinuar la aspiración durante el transporte; si no,
hem otórax o hem oneum otórax pueden requerir la inser­ conéctelo a un sistema de aspiración portátil.
ción de un tubo en el tórax. Un tubo torácico es un tubo » Los tubos deben m an ten erse enrollados para prevenir
de plástico flexible que se inserta a través de un lado del arrugas o asas dependientes.
tórax en la cavidad pleural para re tira r de ella aire, líquido ■ Valore y docum en te el burbujeo en el sello de agua (no
o pus « a r a n Tradicíonalm ente se unía a un sello bajo tien e que ser continuo: cualquier escape de la cám ara
el agua para crear un sistema unidireccional que perm itía de colección y su tipo [p. ej., sangre]).
al aire o líquido drenar fuera del tórax con cada exhalación, ■ No pince los tubos para el transporte. Esto puede
restableciendo la presión interpleural negativa y el rein- causar un neum otó rax a tensión.
flado del pulm ón. Los sistemas m odernos ya no usan una ■ El burbujeo continuo puede ser un signo de laceración
cám ara de agua, pero tienen el m ism o efecto. traqueobronquial. El drenaje de grandes cantidades de
Si bien la inserción de un tubo en el tórax no está por lo m aterial sanguinolento necesita com pensarse con una
general dentro de los alcances de la práctica profesional de transfusión sanguínea.
un paramédico, el m onitoreo el transporte de un paciente
con un tubo en el tórax si están dentro de los estándares
nacionales.
Cuando se m onito rea y tran s p o rta a un paciente con un
tubo to rácico en su lugar:
■ A segúrese que todos los conectores están tapados
o cubiertos con cinta con a lam b re para prevenir su
separación accidental. Espacio
■ Asegúrese de que el apósito sobre el sitio de inserción fe / pleural
Sonda torácica
esté asegurado con cinta y sea oclusivo. Utilice un
m arcador de percepción de la punta para señalar
Líquido
la profundidad del tubo. Sí hay m arcas anote la
profundidad del tubo en la carta de transporte. Pulmón
Asegúrese de que el tubo esté suturado, asegure con Y
alam bre o con cinta, de m odo que no pueda extraerse
accidentalm ente.
■ M antenga la unidad de drenaje bajo en nivel del tórax en
todo m om ento durante el transporte. Muchas unidades
cuentan con trípodes de cabecera, de m anera que la
unidad se pueda colgar en la camilla. Si hay algo en
la unidad, m anténgala vertical en todo m om ento. Si está G r u i a i a Se inserta una sonda torácica a través de
unida a un dispositivo de aspiración, averigüe si se puede la cara lateral del tórax en el espacio pleural.

H e m o tó ra x
O curre un h e m o tó rax cuando existe un acceso al espacio
Espacio pleural
potencial entre la pleura parietal y visceral y em pieza a acu ­ lleno de sangre
mularse sangre en su interior O cu rre hem otó­
rax en casi 2 5 % de los pacientes con traum atism o torácico. Sitio de la herida

A u n q u e con m ayor frecuencia es causado por desgarros Pulmón

Pleura panetal
del parénq uim a pulm onar, puede tam bién ser resultado de
Pulmón Corazón
heridas penetrantes que pu ncionan el corazón o los p rin c i­
colapsado
pales vasos dentro del m ediastino, o por traum atism o co n ­
tuso con desgarro de los vasos principales por deceleración. Pleura
visceral
Las fracturas costales y las lesiones del parénquim a p u lm o ­
nar son las fuentes más com unes de daño en el caso de un
hem otórax. O tras causas in clu yen la lesión de hígado, bazo,
f i n u g n z a Un hem o tó rax es una colección de sangre en
aorta, arterias m am arias internas, arterias intercostales (que
el espacio pleural producida por un sangrado den tro del
pueden perder hasta 50 m L de sangre por m in u to ) y otros
tórax.
vasos intratorácicos. D ebido a la localización de esas lesio- j

Aire en el —
espacio pleural
Sitio de la
herida
Sangre e n -----
el espacio pleural
f i n u a m i En un hem oneu m otórax están presentes
sangre y aire den tro del espacio pleural.
nes, el control del sangrado será im posible con la práctica
usual y la cantidad de sangre circulante puede d ism in u ir
m ucho, causando un choque hipovolém ico.
La colección de sangre dentro del espacio pleural com ­
prim e al pulm ón que circunda y lo desplaza, lim itando la
capacidad del paciente de ventilar y oxigenarse en forma
adecuada. A diferencia d ?l neumotórax, esia lesión tiene un
potencial agregado de causar hipovolem ia. O curre un hemo-
ne.iim g ió ra x cuando se encuentra sangre y aire en el espacio
pleural
U n hem otórax m asivo se define com o la acum ulación
de más de 1 500 m L de sangre dentro del espacio pleural.
Para el adulto, esto representa casi 25 a 3 0 % de pérdida
del volum en sanguíneo, lo que significa que el estado del
paciente habrá avanzado hasta un choque descom pensado.
D ebido a que ca ck p u lm ón puede contener hasta 3 000 m L.
es posible que un paciente se desangre po r com pleto hacia
la cavidad torácica.
Evaluación y tratamiento
La evaluación física de un hem otórax m asivo revelará signos
de insuficiencia ventilatoria (hip oxia, agitación, ansiedad,
taquipnea, disnea) y choque hip ovolém ico (taquicardia,
hipotensión, piel pálida y húm eda). Los datos físicos que
ayudan a diferenciar este hem otórax de otras lesiones in c lu ­
yen ausencia de desviación traqueal, posible esputo sangui­
nolento (hem o ptisis), y m atidez, que puede percibirse a la
percusión del lado afectado del lórax. Las venas del cuello se
m antendrán planas con l i hip ovolem ia vinculad a, y disten­
didas si hay aum ento de la presión intratorácica.
El tratamiento prehospitalario de un paciente con sospe­
cha de hemotórax es de apoyo, con transpone rápido a las
instalaciones apropiadas. Si la vía aérea no requiere interven­
ción, coloque al paciente con 0 2 suplem entario a altos flujos
a través de una m ascarifa unidireccional. Inicie dos veno-
ciisis periféricas de gran calibre, con reanim ación con solu­
ciones, guiada por los protocolos locales y dirigida a lim itar
la duración de la hipotensión. El choque hipovolém ico con
hipotensión que persiste durante más de 30 m in aum enta la
Capítulo 17 Lesiones en tórax 0
C onsejos im portantes
¡
El principal problem a después de que o cu rre un h e m o ­
tó rax m asivo es la aparición de un estado de choque
hipovolém ico y com prom iso respiratorio.
m ortalidad de 1 e n 10 hasta 1 de cada 2 pacientes. Para los
pacientes mayores de 65 años, el riesgo aum enta de manera
impresionante hasta 9 de cada 10 pacientes.
C o n tu s ió n p u lm o n a r
La posición de los pu lm ones apenas debajo de la caja torá­
cica significa un riesgo aum entado para lesiones ante trau ­
m atism os torácicos. C onform e el tejido p u lm o n ar se c o m ­
prim e contra el tórax, por la fuerza o p o r presión positiva
en su in terio r durante una lesión, ocurre daño alveolar o
capilar. Ese traum atism o puede afectar a los pu lm ones en
una región localizada, com o un paciente con una lesión
penetrante, o una región difusa, com o en el caso de un
paciente que sufrió un traum atism o contuso fuerte en el
tórax. Se produce de inm ediato una pérdida de líq u id o y
sangre hacia los tejidos in vo lu crad o s, seguida po r m igra­
ción de los leucocitos hacia la región y, en un m om ento
dado, edem a nsu la r local.
Esta lesión tisular y edem a local d ilu y e n el surfactante
local en los alvéolos, d ism inuyendo su distensibilidad y ca u ­
sando su colapso (atelectasia). E l edem a tam bién dism inuye
el aporte de O , a través de la interfaz capilar-alveolar, con el
resultado de una hipoxia. la cual después em peora la situa­
ción po r espesam iento del m oco producido Esto puede, a
su vez. llevar a la obstrucción bronquiolar, atrapam iento de
aire, o un aum ento del espacio m uerto fisiológico y m ayor
atelectasia.
Si la contusión es grande, el cuerpo com pensa m ediante
vasoconstricción en el terriiorio p u lm o n ar y aum enio
del gasto cardiaco, en un intento por desviar sangre de la
región lesionada y aum entar su aporte al tejido pu lm onar
que pudiese ser capaz de oxigenarla. Esta derivació n p u lm o ­
nar d ism in u ye la capacidad de reserva funcional y lleva al
retorno de sangre venosa m ixta al corazón, lo que em peora
la hipoxem ia.
Evaluación y tratamiento
La evaluación del paciente con una contusión pu lm onar tal
vez al inicio no revele la presencia o gravedad de la lesión,
porque pueden pasar hasta 24 h antes de que se haga clín i­
camente evidente. Debido a que no todo paciente de trau­
m atología acude de inm ediato para tratam iento médico (p.
ej., casos de violencia dom éstica, asaltos, lesiones que ocu­
rren bajo intoxicación, pacientes en zonas remotas que no se
localizan de inm ediato, o en operaciones de búsqueda y res­
cate), es im pórtam e conocer el cuadro clín ico de esta lesión.
 Sección 6 Trauma
Corazón normal
laffflr.lVAirJ El tapo n am ien to cardiaco es un tras to rn o potencialm en te fatal donde se acum ula líquido den tro del saco pericár-
dico, com prim iendo las cám aras cardiacas y a lteran d o de m anera evidente la capacidad de bom beo de sangre.
La hipoxia y la retención de C O , llevan a insuficiencia res­
piratoria, disnea, taquipnea, agitación e inquietud. Debido a la
lesión capilar y la hemorragia hacia el parénquima pulmonar,
el paciente puede presentar hemoptisis (tos con sangre). Las
pruebas de una lesión pueden incluir contusiones, hipersensi-
bilidad, crepitación o m ovimiento paradójico suprayacente. La
auscultación puede revelar sibilancias, roncus. estertores o dis­
m inución de los ruidos pulmonares en la región afectada. En
casos graves se encontrará cianosis y una baja saturación de O ,.
El tratamiento de la contusión pulm onar se inicia con la
evaluación y, según se requiera, el tratamiento de las vías aéreas
del paciente. Se pueden usar tanto O , a elevada concentración
como ventilación a presión positiva para contrarrestar los cam­
bios patológicos antes descritos. Debido a que el edema puede
exacerbar la lesión, tenga precaución cuando administre solu­
ciones IV; su uso debe ser controlado con dosis súbitas peque­
ñas en un momento para mejorar el gasto cardiaco; la sobre-
hidratación está contraindicada en este contexto. E n algunos
casos, la administración de pequeñas cantidades de analgésicos
puede ayudar al paciente a llevar al máximo la función ventila-
tona, sin suprim ir el impulso respiratorio, por la dism inución
del dolor relacionado con esta lesión.
■ F is io p a to lo g ía , e v a lu a c ió n y
tr a ta m ie n to d e le s io n e s m io c á r d ic a s
T a p o n a m ie n to c a r d ia c o
El ta p o n a m ie nto c a rd ia co se define com o la presen­
cia excesiva de liquido en el saco p e ric á rd ic o . que causa
com presión del corazón y dism inución del gasto cardiaco
íiM ICTVZfrJ: puede también denom inarse taponam iento
Taponamiento
pericárdico
pericárdico. Los efectos hem odinám icos de este tapona­
m iento están determ inados por el tam año de la perforación
en el pericardio, la velocidad de la hem orragia desde la herida
cardiaca (dependiendo de tipo de vaso, arteria o vena), y la
cámara cardiaca afectada (el ventrículo derecho se penetra
más a m enudo por su posición anatóm ica). La lesión es cau­
sada más com únm ente po r mecanismos penetrantes, pero
tam bién por lesiones contusas del tórax. Pocos pacientes con
traum atism o torácico no penetrante experim entan tapona­
m iento cardiaco, mientras en casi todos aquellos con heridas
punzantes cardiacas presentan el trastorno.
La m ortalidad vinculada con el taponam iento varia,
donde las lesiones de alta velocidad (p o r arma de fuego) con­
llevan un m ayor riesgo de muerte que las de baja velocidad
(heridas punzantes). Si el taponam iento cardiaco es la única
lesión, la m ortalidad dism inuye m ucho
Puede ocurrir taponamiento cardiaco en pacientes m édi­
cos y de traumatología. En el contexto m édico, los procesos
inflam atorios (p. ej., pericarditis, uremia, infarto al m iocar­
d io) llevan a la lenta colección de líquido dentro del saco
pericárdico y la distensión gradual del pericardio parietal. A
través de ese proceso se pueden acum ular de i 000 a I 500
m L de líquido en el saco pericárdico. Por el contrario, el san­
grado en el paciente de traumatología es rápido, con pér­
dida de sangre desde la vasculatura coronaria o el miocardio
m ism o, que rápidamente se acum ula entre el pericardio vis­
ceral y parietal. Debido a que el pericardio parietal no puede
distenderse con rapidez por su tejido fibroso, la acum ulación
de tan poco com o 50 m L de sangre puede causar una d ism i­
nución del gasto cardiaco.
Conform e el pericardio se llena, el sangrado continuo
aum enta la presión en su interior. Las estructuras más ple­
gables dentro del pericardio, a saber, las aurículas y la vena
 Capítulo 17 Lesiones en tórax

cava, se com prim en, lo que dism inuye rápidamente la pre- El tratamiento del paciente con taponamiento cardiaco
carga cardiaca y, po r lo lanto. el volum en sistólico. A l inicio se inicia por la evaluación y tratamiento de los A B C . asegu­
el corazón intenta com pensar esta dism inución de la precarga ramiento de apone adecuado de O , y establecimiento de
por aum ento de la frecuencia cardiaca. Ese intento por m an­ una venoeüsis. Provea una carga rápida de soluciones para
tener el gasto cardiaco es temporal porque el sangrado co n ti­ mantener el gasto cardiaco. La administración de soluciones
nuo restringirá todavía más la precarga y el llenado diastólico. IV puede hacer más lento el deterioro del paciente por incre­
La presión dentro del saco pericárdico también dism inuirá la mento momentáneo de la precarga. El tratamiento definitivo
perfusión del m iocardio, con el resultado de una disfuneión del taponamiento cardiaco es la p e ric a rd io c c n ie s is . que
m iocárdica total. La com binación de estos dos procesos lleva im plica insertar una aguja acoplada a una jeringa dentro del
a la aparición de hipotensión tórax lo suficientemente profundo para penetrar el pericardio
y extraer el líquido liM lr - ir^ k i. El paciente cori un tapona­
Evaluación y tratamiento miento cardiaco debe transportarse con rapidez a un centro de
La tríada de Beck es la com binación clásica de datos físicos trauma para la pericardiocentesis. El tratamiento definitivo se
que se encuentra en 3 0 % de los pacientes con diagnóstico hace en el quirófano, a manos de un cirujano cardiotorácico.
de taponam iento cardiaco. Inclu ye ruidos cardiacos apaga­
dos. hipotensión y DVY.
O tro dato clásico del taponamiento cardiaco (si bien no Datos físicos de taponamiento
siempre está presente) es el hallazgo de alternancia eléctrica cardiaco vs. neumotórax a.tensión
por EC G . Confonne se acum ula líquido en el saco pericár-
dico, el corazón empieza a oscilar con cada latido. Conform e Dato físico Taponamiento Neumotórax a
el corazón retrocede y ava nza dentro del pencardio su eje eléc­ cardiaco tensión
trico cam bia Las alternancias eléctricas no se observan por Signo/síntom a de Estado de choque Insuficiencia
lo general en el taponamiento cardiaco agudo y deben dife­ presentación respiratoria
renciarse de la ectopia bigeminal, pero constituyen un signo
Venas yugulares Distendidas Distendidas
clásico de taponamiento cardiaco. El gasto cardiaco se afecta
por un aumento de la presión diastólica y conform e avanza el Tráquea En la línea media Desviada
trastorno, ocurrirá dism inución de la presión del pulso. Ruidos Equivalentes en Disminuidos o
respiratorios ambos lados ausentes en el lado
de la lesión
C onsejos im portantes Percusión del Normal Hiperresonantes
tórax en el lado de la
lesión
La hipotensión y las venas distendidas en el cuello en
presencia de ruidos pulm onares norm ales (lo que des­ Ruidos cardiacos Apagados Por lo general
carta un neum otórax), en com binación con un in te rro ­ normales
gatorio apropiado, sugieren un ta p o n a m ien to cardiaco.

El m enor gasto cardiaco, la hipoperfusión y la hipoten­

sión observados en el taponam iento cardiaco, producen los
datos típicos de un paciente en choque: debilidad o ausencia
de pulsos periféricos, dia:oresis, disnea, cianosis, alteración
del estado mental, taquicardia, taquipnea y agitación. A u n ­
que estos síntomas por si m ismos no sugieren ni descartan
la presencia de un taponam iento cardiaco, su identificación
puede aportar detalles a la evaluación física.
Los datos físicos en un paciente con taponam iento car­
diaco no son significativam ente diferentes de los de un neu­
motorax a tensión a saber, hipotensión, DVY* taquicardia,
alteración del estado niem.al y signos de hipoperfusión tisu-
lar. U n a forma de diferenciar entre los dos procesos es recor­
d a r que en el taponam iento cardiaco los ruidos respiratorios
serán norm ales y la tráquea estará en la linea m edia, debido a
que los pulm ones no se afectan. E n el i ____ 1 se com pa­ n m m A spiración de un tap o n a m ien to cardiaco con •
aguja.
ran los datos físicos de estas dos urgencias.
------------- . ____ ______ J
 Sección 6 Trauma
C o n tu s ió n m io c á r d ic a
La posición anterior y no protegida del corazón, apenas
detrás del esternón, lo ubica en un sitio potencialm ente
frágil ante un m ecanism o contuso de fuerza. A v elo cid a­
des m ayores de 30 a 50 km/h, la deceleración súbita de la
pared torácica puede causar que el corazón se m ueva hacia
adelante hasta chocar co n la cara posterior del esternón, lo
que produce una lesión cardiaca no penetrante conocida
com o c o n tu s io n m io c á r d ica. Este tipo de lesión se caracte­
riza po r m agulladura del tejido local y hem orragia, edem a y
daño celu lar dentro del m iocardio afectado. E l daño directo
de los vasos epicárdicos (arterias y venas coronarias) puede
com prom eter el riego sanguíneo del corazón. El daño del
tejido m iocárdico en el ám bito celular puede causar a ctivi­
dad ectópica, vías de reingreso y arritmias.
Las com plicaciones de las contusiones miocárdicas son
similares a las observadas en los pacientes que experim entan
un infarto al m iocardio. C on esto en mente, usted necesita
obtener rápidamente un E C G de 12 o 15 derivaciones para
determ inar el grado de disfunción cardiaca. Pueden ocurrir
disrritm ias (aunque son raras en los niños) por lesión de la
m em brana celular y cam bios en potencial de acción del m io­
cardio. Los cam bios estructurales pueden incluir la aparición
de un defecto septal ventricular, la rotura del miocardio o la
formación de un aneurisma, asi com o la oclusión de las arte­
rias coronarias.
Evaluación y tratamiento
E l d o lo r torácico agudo retroesternal es la manifestación
más frecuente en los pacientes con contusión m iocárdica. La
inspección de la región puede revelar lesión de tejidos b lan­
dos u ósea. Se pueden percibir estertores gruesos o finos
(p o r edem a p u lm onar secundario a la disfun ción ventricu-
lar izquierda) p o r auscultación.
El E C G en un paciente con contusión m iocárdica a
m enudo es anorm al y la anom alía más frecuente es la taqui­
cardia sinusal. Los cam bios adicionales por E C G pueden
in clu ir la fibrilación o el aleteo auriculares, las contraccio­
nes auriculares prematuras (P A C ) o las contracciones ven-
triculares prematuras (P V C ), un nuevo bloqueo de rama del
haz de H is derecho, bloqueos AY’ cam bios mespecificos
del segmento S T y la onda T. y taquicardia o fibrilación ven-
triculares. E n el caso de una lesión de anerias coronarias (pro-
C onsejos im portantes
Muchos pacientes con contusión m iocárdica cursan
re la tiv am e n te asintom áticos, al m enos al inicio. Las
lesiones acom pañantes pueden presentarse de m anera
m ás im presionante. Son signos útiles a buscar los c am ­
bios de ECG y la taquicardia sinusal persistente sin
hipovolem ia obvia.
bablemente la arteria coronaria derecha), también pueden
presentarse cam bios isquémicos com patibles con los observa­
dos en el infarto m iocárdico.
C onsejos im portantes
Si los m ecanism os de lesión sugieren contusión pulm o­
nar, sea cauto con la cantidad de líquidos IV que a d m i­
nistra, a m enos que haya signos de choque.
E l tratam iento de los pacientes con posible contusión
m iocárdica se inicia con cuid ados de apoyo inespecíficos,
que incluyen adm inistración de 0 2, evaluación frecuente
de los signos vitales, m onitoreo cardiaco y establecim iento
de venoclisis. La reanim ación con soluciones se puede rea­
lizar, según se requiera, para m a n te n erla tensión arterial del
paciente. A m enos que lo perm itan los protocolos locales,
la consulta con control m édico en linea debe preceder a la
adm inistración de agentes an tiarrítm ico s a los pacientes con
traumatismos.
R o tu ra d e l m io c a r d io
La ro tu ra d el m io c a rd io es una perforación aguda de los
ventrículos, las aurículas, el tabique interventricular, el tabi­
que intraauricular, las cuerdas tendinosas, los m úsculos
papilares o las válvulas. La aplicación de una fuerza contusa
im portante al tórax com prim e el corazón entre el esternón
y las vértebras, lo que puede rom per el m iocardio. E n los
traum atism os penetrantes, un objeto extraño o un frag­
m ento óseo pueden im pulsarse al in terio r del corazón, con
el resultado de una laceración de la pared m iocárdica. Ya
sea que esto ocurra por una lesión penetrante o un traum a­
tism o contuso, un m iocardio roto es u n trastorno que pone
en riesgo la vida.
Evaluación y tratamiento
Recuerde que la rotura del m iocardio pone en riesgo la vida.
Los pacientes p u eden presentar edem a p u lm o n ar agudo o
signos de taponam iento cardiaco. A m enos que se presente
este ú ltim o y se haga una pericardiocentesis, los pacientes
con rotura del m iocardio deben recibir cuid ados de apoyo
y transportarse rápidam ente a instalaciones donde se pueda
hacer una toracotom ia
C o n m o c ió n c a r d i a c a
Si él tórax recibe un golpe directo durante una porción c ri­
tica de su penod o de repolarización, el resultado puede ser
un paro cardiaco inm ediato. La c o n m o c ió n c a rd ia ca es el
resultado de un im pacto en la pared torácica directam ente
sobre el corazón, en especial sobre el ven trícu lo izquierdo.
 Capítulo 17 Lesiones en tórax

Los im pactos en t i tórax que no son directos sobre el co ra­
zón no producirán conm oción cardiaca.
La conm oción cardiaca suele ocurrir en niños de raza
blanca entre los 4 y 16 años y es la segunda causa más fre­
cuente de muerte cardiaca súbita en los atletas m asculinos
jóvenes. Aproxim adam ente 5 0 % de los casos com unicados
o c u m ó durante com petencias deportivas, en tanto otros se
presentaron com o resultado de accidentes com unes o colisio­
nes autom ovilísiticas que im plicaron im pactos directos en el
tórax. De acuerde con e N ational C om m otio C ordis Regis-
try de Estados U nid os, la m ayoría de los atletas era de 10 a
25 años de edad: 2 6 % menores de 10. y 9 % mayores de 25
Se ha docum entado este fenómeno después de traumatismos
contusos o no penetrantes de la cara anterior del tórax. Puede
o cu rn r conm oción cardiaca en los deportes donde hay con­
tacto con objetos de alta velocidad, incluidos softbol. béisbol,
vilorta, polo, rugbi, boxeo, fútbol, o hockey, o artículos com o
bates, bolas de nieve, puñetazos, e incluso patadas durante el
kickboxing, boxeo o karate.
Evaluación y tratamiento
Lo s pacientes que no responden, apneicos y sin pulso, pue­
den estar experim entando una conm oció n cardiaca. M uchos
de ellos están ciar.oticos y en otros son evidentes las c o n v u l­
siones de tipo tónico clónico (gran m al). Son tam bién signos
del proceso, las contusiones de la pared torácica y las e q u i­
m osis localizadas que corresponden al sitio del im pacto
Debido a la m ayor vigilancia de ese trastorno y la pre­
paración para la R C P y el uso de desñbriladores extemos
autom áticos (D A E ) accesibles en los eventos deportivos, las
tasas de supervivencia han aum entado hasta casi 3 5 % en el
últim o decenio en Estados U nid os (N ational C om m otio C o r­
dis Registry). Los retrasos de más de 3 m m en la R C P y el
acceso a D A E dism inuirán las tasas de supervivencia de 3 a
5 % . Los tratamientos de S V A deben seguir las pautas de SVA
estándar para el paro cardiaco súbito y debe iniciarse tem pra­
namente el tratamiento del ritm o subyacente para lograr una
reanimación exitosa. El conocim iento por el público, la R C P y
el acceso a D A E y los equipos protectores son aspectos nece­
sarios para dism inuir la presentación de este tipo de eventos y
m ejorar la supervivencia.
F is io p a to lo g ía , e v a lu a c ió n y
tr a ta m ie n to d e la s le s io n e s v a s c u la r e s
R o tu ra a ó r t i c a t r a u m á t i c a
La disección o rotura de la aorta, tam bién llam ada ro tu ra
aó rtic a tra u m a tic e o disección aórtica, se presenta más a
m enudo en los traum atism os no penetrantes resultado de
colisiones autom ovilísticas y caídas. U n a de cada cinco
muertes po r un traum atism o no penetrante incluye el corte
transversal de la aorta; sus causas m ás frecuentes son c o li­
siones autom ovilísticas a alta velocidad y caídas desde cierta
altura. C ada año mueren de 5 000 a 8 000 personas en Esta­
dos U n id o s com o resultado de una rotura de la aorta o de
otro gran vaso sanguíneo. Dado que el volum en sanguíneo
total del cuerpo pasa po r esta arteria, no es de sorprender la
elevada m ortalidad vin cu lad a con tal lesión. De los p a cie n ­
tes que experim entan una lesión aórtica, sólo unos cuan-

SITU ACIÓ N PARTE 4

Usted y su com pañero colocan al paciente bajo precauciones cervicales com pletas, vendan el a rm a en su lugar y lo
trasladan ala am bulancia para su evaluación secundaria, que no revela signos de enfisem a subcutáneo ruidos cardiacos
apagados o fracturas costales. Usted aplica el m onito r cardiaco y encuentra una taquicardia sinusal sin ectopias, con una
frecuencia de 120 latidos/m in.

Tiempo de registro: 10 minutos

Ven tilación 2 4 ventilaciones/m in
Pulso Débil, de 120 latidos/m in
Piel Fría, pálida, húm eda
Tensión a rte ria l 9 2 /7 0 mm Hg
S atu ració n de oxígeno (S p 0 2) De 9 6 % a 15 L /m in por m ascarilla unidireccional

Pupilas Igual en ta m añ o y reactivas a la luz

5 . ¿C u ál es el s ig u ie n te tr a t a m ie n t o q u e d e b e c o n s id e ra r en e s te p a c ie n te ?

6 . ¿ O u é ta n a m e n u d o d e b e re v a lo ra rlo ?
 Sección 6 Trauma

tir. Posiblem ente se

escuche un soplo ru ­
do po r la turbulencia
creada al paso de la
sangre por el sitio de
Intima
la lesión de la intim a
aórtica.
M edia La identificación
de una rotura aórtica
traumática a menudo
Adventicia es resultado de un ele­
vado índice de sospe­
cha con base en el M L ,
debido a que un alto
porcentaje de los pa­
cientes no presenta sig­
nos de traumatismo to­
rácico extemo. La eva­
luación de los pulsos
H M i m a a El arco aórtico, la a o rta descendente y sus capas. í del paciente en todas
las extremidades es
una clave importante
tos sobrevivirán hasta que arriben las unidades de S M U ; para la identificación de estas lesiones. C om o la rotura co m ­
la m ayor parte de aquellos con quienes llega el personal prim e la aorta y progresa por sus ramas, el riego sanguíneo
de S M U puede so b revivir con un tratam iento rápido, que a las extrem idades puede verse com prom etido. Este fenó­
incluye la intervención quirúrgica. m eno hace que dism inuyan los pulsos distales en co m p a­
La teoría más aceptada de cóm o evoluciona esta lesión ración co n los más cercanos al sitio de lesión. A la explo­
sostiene que la aorta se lesiona en sus puntos fijos po r fuerzas ración usted notará un pulso más fuerte (y una tensión
de desgarro. Los impactos a alta velocidad y de alta energía arterial m ayo r) en el brazo derecho que en el izquierdo o las
que causan estas lesiones hacen que el arco aórtico se des­ extrem idades pélvicas. Puede haber hipotensión y signos de
place hacia adelante. La tensión resultante, ju n to con la rota­ choque.
ción y torsión de la zona, causa que la aorta descendente se D e b id o a la elevada energía in v o lu c ra d a en las lesio­
rom pa en ese punto de inserción a la pared torácica posterior nes aórticas, son de esperar las lesiones v in c u la d a s que
« r a n a . p ueden in c lu ir m ú ltip le s fracturas costales, un segm ento
La aorta tiene tres capas: la íntim a, la media y la a d ven ­ inestable, una fractura del esternón o la escápula, el ta p o ­
ticia. Si la lesión desgarra la íntim a, la elevada presión den­ n am ien to cardiaco , neum otórax o hem otórax y fractura
tro del vaso sanguíneo perm ite que la sangre diseque los de cla v íc u la .
tejidos a lo largo de la media. Las lesiones más graves dañan El tratam iento prehospitalario de las lesiones aórticas
las tres capas, lo que perm ite que la sangre se escurra hacia potenciales es sintom ático. Después de la evaluación y el tra­
los tejidos circundantes. Si esos tejidos no pueden detener tam iento de los A B C , el paciente debe recibir hidratación IV
el sangrado, el paciente puede so b revivir sólo con una inter­ gradual para tratar la hipotensión. La adm inistración inten­
vención rápida. De otra m anera, la lesión será fatal. siva de soluciones puede causar cam bios súbitos en la pre­
sión intraaórtica, que pueden em peoren la lesión. N o se usen
Evaluación y tratamiento
D ependiendo de la naturaleza exacta de la lesión, los sínto­
mas y datos ele exploración física en casos de rotura traum á­
tica de la aorta o su corte transversal variarán de los de un Controversias
paciente en cond ición inestable a uno sin m anifestaciones
físicas. S in em bargo, la m ayoría com u n icará un d o lo r des­ Se ha enseñado durante m ucho tiem po que la presen­
garrador detrás del esternón o bajo la escápula. O tros datos cia de fracturas de la prim era o segunda costillas (que
pueden in c lu ir signos de choque h ip o vo lém ico , disnea
a m enudo son hallazgos radiográficos m ás bien que de
exploración física) sugiere que hay una m ayor pro ba­
y alteración del estado m ental. Si se forma un hem atom a
bilidad de lesiones aórticas, pero a últim as fechas este
en la zona del esófago, la tráquea o la laringe, el paciente vínculo se ha puesto en duda.
puede presentar con disfagia. estridor y ronquera, respec­
tivam ente; tam bién puede presentar dificultad para deg lu­

agentes presores. Es indispensable el transporte rápido del
paciente a un centro traum atológico con un cirujano cardio-
torácico disponible.
L e s io n e s d e g r a n d e s v a s o s
C o n la excepción de la aorta, los grandes vasos se locali­
zan en zonas que lienen protección por las estructuras óseas
adyacentes y otros tejidos. C o m o consecuencia, la lesión
a esos vasos es m ucho más probable en los traum atism os
penetrantes. E n casos raros, un traum atism o contundente
puede dañar las estructuras suprayacentes o producir una
lesión rotativa grave (com o la causada por m aquinaria).
Algunas lesiones de los grandes vasos pueden causar
oclusión o espasmo de la arteria involucrada. Estas lesiones
se presentan con cam bios isquém icos (dolor, palidez, pares­
tesias, ausencia de pulso, parálisis) en zonas donde el riego
sanguíneo proviene de la arteria afectada.
Evaluación y tratamiento
Si el vaso no esu> dañado de m anera tal que se im pida el
sangrado, el paciente con una lesión de uno de los grandes
vasos presentará con signos y síntom as de choque hip o vo ­
lém ico, hem otórax o taponam iento cardiaco. Si el sangrado
causa la form ación de un hem atom a, la com presión de
estructuras adyacentes (p. ej., esófago, tráquea) puede pro­
d u cir signos y sin ornas adicionales.
El tratamiento de las lesiones potenciales de los grandes
vasos no es diferente del de cualquier otra form a de pérdida
sanguínea aguda. Establezca una linea IV para proveer hidra-
tación en cam ino al centro de trauma y trate el taponam iento
pericárdico de inm ediato, si se encuentra. N o use un traje
neum ático contra el choque, porque aumentará las presiones
dentro de los vasos involucrados y puede contribuir a una
m ayor pérdida sanguínea.
F is io p a to lo g ía , e v a lu a c ió n y
tr a ta m ie n to d e o tr a s le s io n e s to r á c ic a s
L e s io n e s d ia f r a g m á tic a s
O cu rre n lesiones diafragm áticas en un porcentaje rela­
tivam ente pequeño de pacientes de traum atología y, sin
embargo, el potencial de esta lesión ha dado lugar a un cam ­
bio en el tratam iento de los traum atism os penetrantes en
Capítulo 17 Lesiones en tórax
C onsejos im portantes
Las roturas del diafrag m a por lesiones no penetrantes
suelen vincularse con herniación de todo o p a rte del
hígado hacia el lado derecho del tórax, y el estóm ago
hacia el lado izquierdo. El hiato esofágico es el punto
más débil y las hernias hiatales son frecuentes.
los años recientes. Por ejem plo, algunos cirujanos tratan los
traum atism os penetrantes entre las lineas axilares medias,
por debajo de la clavícula y arriba de las crestas iliacas, por
exploración quirúrgica para asegurarse que el diafragma
esté intacto. Este m étodo conservador refleja la posibilidad
de que una lesión diafragm áiica pasada por alto pueda c a u ­
sar com plicaciones significativas en los años siguientes.
La lesión del diafragma puede ser resultado de lesiones
penetrantes directas o traum atism os por fuerzas contund en­
tes que llevan a su rotura Debido a que el diafragma está pro­
tegido por el hígado en el lado derecho, casi todas sus lesio­
nes (en particular aquellas por traumas contusos) ocurren en
el lado izquierdo. U n a vez que el diafragma se ha lesionado, el
proceso de cicatrización se inhibe por las diferencias de pre­
sión naturales entre las cavidades abdom inal y torácica.
La lesión del diafragma y los datos de exploración física
relacionados se han separado en tres fases: aguda, latente y
obstructiva. La fase aguda se inicia en el m om ento de la lesión
y term ina con la recuperación de otras lesiones (que pueden
verse disfrazadas por la lesión diafragmáiica y sirven para
explicar por qué menos de 2 5 % de estas lesiones se iden­
tifica durante la fase aguda). E n la fase latente, el paciente
experimenta do lor abdom inal intermitente por herniación
periódica o atrapam iento del contenido abdom inal dentro del
defecto. La fase obstructiva se presenta cuando cualquier con­
tenido abdom inal se hernia a través del defecto e interrum pe
su riego sanguíneo (.infarto) durante el proceso.
U n a com plicación rara pero final de una lesión diafrag-
mática es la herniación de suficiente contenido abdom inal
hacia el tórax, con el resultado de un aum ento de la presión
intratorácica que com pn m e el pulm ón en el lado afectado
y com prom ete la función circulatoria; este proceso se deno­
m ina gastrotórax a tensión.
Evaluación y tratamiento
A u nque no es probable que se identifiquen las lesiones
diafragm áticas en el contexto prehospitalario. usted debe
m antener la sospecha clín ica al respecto iSM flIEIV&M Usted
con m a yo r probabilidad atenderá al paciente durante la fase
aguda, pero tam bién son posibles las presentaciones tardías
en la fase obstructiva.
E n la fase aguda, el paciente puede presentar hipoten­
sión, taquipnea, ruidos intestinales en el tórax, do lor torácico
o ausencia de ruidos respiratorios en el lado afectado. Estos
 Sección 6 Trauma
Figura 17-20 Radiografía de una ro tu ra del diafragm a. La
som bra m uestra el estó m ago herniad o a través de la ro tu ­
ra diafragm ática.
signos indican una gran lesión diafragmática, que puede ser
seguida por la herniación del contenido abdom inal hacia la
cavidad torácica.
E n la fase obstructiva, conform e se com prom ete el riego
sanguíneo de los órganos herniados, los síntomas incluirán
náusea, vóm ito, do lor abdom inal, estreñimiento, disnea y
distensión abdom inal. E n m uchos casos, estos síntomas son
graves y difíciles de aliviar incoercibles. Los datos más graves
pueden ser com patibles con un gastrotórax a tensión.
E n am bas fases, aguda y obstructiva, el tratam iento de
la lesión diafragm ática se centra en m antener una oxigena­
ción adecuada y proveer un rápido transporte al hospital.
E lev e la cabecera de la cam illa para m antener el contenid o
del abdom en en la cavidad abd om inal, y provea v en tila ­
ción positiva para la h ip o ven tilació n . E n los sistemas pre-
C onsejos im portantes
El uso de óxido nitroso debe evitarse en los pacientes
con una posible lesión d iafra g m átic a, dado que puede
a u m e n ta r m ucho el volum en de gas d e n tro de las visce­
ras atrapadas.
hospitalarios que perm iten tales procedim ientos, la co lo ­
cación de una sonda nasogástrica puede m ejorar el estado
del paciente al d e sco m p rim ir los órganos gastrointestinales
involucrados.
L e s io n e s e s o f á g ic a s
Las lesiones del esofago son de las del tubo digestivo más rápi­
damente fatales, en panicular si no se hace el diagnóstico tem­
prano. Por fortuna, incluso con traumatismos penetrantes,
tales lesiones son raras. Debido a la localización del esófago, sin
embargo, a menudo se vinculan con otras lesiones significativas.
Evaluación y tratamiento
Las lesiones esofágicas m uchas veces se presentan ju n to con
otras torácicas y raquídeas por la localización del esófago
dentro del tórax. E l paciente puede experim entar do lor
torácico pleurítico y particularm ente uno que em peora
con la deglución o la flexión cervical. Puede o cu rrir en fi­
sema subcutáneo, pero más de la mitad de los pacientes con
lesión esofágica que lo presenta tiene una lesión traqueal
relacionada.
N o es posible el tratamiento específico de las lesiones
esofágicas en el contexto prehospitalario. Los cuidados defi­
nitivos se aplican una vez que el paciente es valorado en el
hospital y se hace una interconsulla quirúrgica apropiada.
Mientras lanto. usted debe asegurar que el paciente no reciba
nada por vía oral para ayudar a dism inuir al m ínim o las co m ­
plicaciones relacionadas con la lesión.
L e s io n e s t r a q u e o b r o n q u i a le s
Las lesiones de las vías respiratorias principales son raras.
E n la m ayor parte de los casos son causadas por lesiones
penetrantes, pero en ocasiones pueden observarse en aque­
llas po r desaceleración grave. Las lesiones traqueobronquia-
les conllevan una elevada tasa de m ortalidad po r la obstruc­
ción vin cu lad a de la vía aérea.
C o m o con las lesiones aórticas, el sitio de la lesión tra-
queobronquial a m enudo está cerca de su punto de inserción,
a saber, la carina. El daño de la tráquea o un bronquio prin­
cipal permite el rápido m ovim iento de aire hacia el espacio
pleural, con el resultado de un neumotórax. Conform e esta
lesión avanza hacia un neumotórax a tensión, a m enudo es
insuficiente la toracocentesis con aguja por la velocidad de
ingreso de aire al espacio pleural, que rebasa a aquélla a la que
puede escapar a través del catéter insertado.
Evaluación y tratamiento
E l cuadro clín ico de las lesiones traqueobronquiales puede
variar de levem ente sintom ático a una afección respiratoria
grave. Los datos físicos esperados incluyen ronquera, disnea
y taquipnea, insuficiencia respiratoria y hemoptisis. Busque
datos de neum otórax o neum otórax a tensión.
El tratamiento de un paciente con sospecha de una lesión
traqueobronquial se centra en la evaluación adecuada y el

antes
Los pacientes que han sido sujetados de m an era vio*
lenta e inapropiada por el personal de seguridad
pública, del SMU o e r una situación de un altercado,
pueden exp e rim en tar asfixia trau m ática.
tratamiento de los A B C . Aquel con respiración débil o lenta
pueden tratarse p o r ventilación con bolsa válvula mascarilla
y no debe intubarse, debi J o a que la introducción de un tubo
endotraqueal puede convertir una lesión traqueal parcial a
una com pleta y causar una obstrucción com pleta de la vía
aérea. De manera sim ilar debido a la rápida pérdida de aire
hacia el espacio pleural, deben evitarse las presiones ventila-
torias elevadas cuando se proporciona ventilación a presión
positiva (realícela de m anera suave y lenta con B V M ).
A s ñ x ia t r a u m á t i c a
Las lesiones traumáticas que de manera súbita y forzada com ­
prim en la cavidad torácica pueden producir a sfix ia iran-
m aiK.a lif f f lr lf lK il. com o cuando un conductor no sujeto
se golpea con el volante o un peatón es aplastado entre un
vehículo y la pared. La com presión súbita del tórax causa que
la presión se transm ita a las principales venas de la cabeza, el
cuello >• los riñones. Este aum ento masivo de la presión pasa
entonces a los lechos capilares y produce su rotura.
Evaluación y t-atamiento
La asfixia traum ática se caracteriza p o r u n a serie de datos
de exploración física significativos. Los pacientes presenta­
rán cianosis de la cara, las extrem idades torácicas y el torso
po r arriba del n iv e l de la com presión. Puede o cu rrir hem o ­
rragia ocular leve com o sangrado hacia la cara anterior del
ojo ( en U mía sulx m ju m iv a l). o en casos extremos.
Capítulo 17 Lesiones en tórax
Asfixia trau m ática.
que hacen que los ojos protruyan de su posición norm al
(e x o fta lm o s ). O tras estructuras faciales, incluidas lengua y
labios, tam bién pueden tornarse dram áticam ente cianóticas
y edematizadas.
A unque el térm ino “asfixia'5 im plica un resultado fatal
para los pacientes, no siempre ocurre así. Dada la fuerza sig­
nificativa requerida para producir una asfixia traumática, sin
embargo, la sospecha de lesiones relacionadas por usted debe
ser m u y alta. N o deje que los hallazgos físicos impresionantes
en la cabeza y cuello le distraigan de aquellas lesiones que de
inm ediato ponen en riesgo la vida.
Después de que se tratan otras lesiones de alto riesgo, el
tratam iento de los pacientes que presentan asfixia traumática
es relativam ente breve. En ausencia de intubación, propor­
ciona O , suplem entario a alios flujos a través de una mas­
carilla unidireccional. Tome las precauciones de colum na
cervical, in clu yen d o la inm ovilización. Debe obtener un
acceso IV con dos catéteres de gran calibre. Transporte al
paciente al centro de traum atología apropiado más cercano.
 Sección 6 Trauma
SITU ACIÓ N I S i RESUMEN
1. ¿Cuál es su principal preocupación primaria con este
paciente?
La preocupación inmediata es el cuadro clínico total. Su
evaluación rápida revela cualquier amenaza vital obvia?
¿Está consciente? ¿Tiene dificultad respiratoria o datos
de lesión obvios? ¿S e encuentra pálido, cianótico, rojo o
gris? ¿Está alerta y orientado o confundido? Usted ya sabe
la causa de la lesión y que el paciente está intoxicado. Lo
que no sabe es qué daño se haya producido y cómo esté
afectando al paciente.
2. De acuerdo con la posición del arma, ¿qué estructuras
anatómicas podrían estar dañadas?
Las estructuras localizadas en la vecindad de la hoja del
arma son el pulmón derecho, el corazón, la aorta y pleura.
Usted no debe asumir que la longitud de la hoja del arma
sea corta o larga ni que no esté dañada alguna estructura
aislada en la vecindad de la herida.
3. ¿Oué tratamiento inmediato necesita proveer a este
paciente?
El tratamiento inmediato se centra en mantener su vía
aérea y proveer oxígeno. Usted puede razonablemente
inferir que hay daño del aparato respiratorio por la locali­
zación del arma. Necesitará hacer una evaluación efocada
para determinar la extensión del daño.
4. ¿Oué pasos tomará para su evaluación secundaria?
La evaluación de la respiración se inicia con la inspección
del tórax. Considere el contorno, aspecto y la simetría de
la pared torácica. Los signos de lesión de tejidos blandos
(contusiones, abrasiones, laceraciones o deformidad)
sugieren la posibilidad de una lesión subyacente. El movi­
miento paradójico de una sección de la pared del tórax, las
retracciones, la presencia de aire o edema subcutáneos,
los objetos incrustados, o las lesiones penetrantes, tam­
bién sugieren una lesión subyacente, con el potencial
de comprometer la respiración. Considere lo adecuado de
la ventilación y oxigenación. Para evaluar la ventilación,
determine la frecuencia respiratoria del paciente, la
profundidad y el esfuerzo respiratorios. Los pasos finales
en la evaluación de la respiración del paciente incluyen la
palpación, perfusión y auscultación del tórax. La auscul­
tación de los ruidos cardiacos es otra parte importante de
la evaluación circulatoria. En los pacientes con lesiones
intratorácicas potenciales, verifique si los ruidos cardiacos
se escuchan fácilmente o si se encuentran apagados. El
hacer tal evaluación puede resultar difícil en una ambu­
lancia en movimiento, o por otros ruidos en la escena. No
obstante, la presencia de ruidos cardiacos apagados es
una clave importante para el diagnóstico de neumotórax a
tensión (debido a su desviación mediastínica resultante) o
un taponamiento cardiaco.
5. ¿R etira usted el arma o lo venda en la escena?
La mejor de forma de tratamiento es dejar el arma dentro
del tórax y vendarlo ahí. Usted no sabe qué estructuras
pudieran dañarse al extraerlo.
6. ¿Oué datos adicionales buscaría usted para una evalúa*
ción enfocada del tórax?
Los pasos finales en la evaluación de la respiración del
paciente incluyen palpación, percusión y auscultación
del tórax. Mientras palpa el tórax, evalúe cualquier dato
de hipersensibilidad en un punto, inestabilidad ósea,
crepitación, enfisema subcutáneo, edema, y la posición
de la tráquea. La percusión puede ayudar a identificar
hiperresonancia (que sugiere aumento del aire dentro de
la cavidad) o matidez (que sugiere la presencia de sangre
dentro de la cavidad).
7. ¿Cuál es el siguiente tratamiento que debe considerar en
este paciente?
El paciente cuyo estado circulatorio está comprometido
(como se evidencia por la presencia de taquicardia, hipo­
tensión y disfunción de órgano terminal) requiere medidas
de apoyo hasta que se le pueda proveer el tratamiento
definitivo. El colocar al paciente en posición supina o de
Trendelenburg llevará hacia la circulación central la sangre
que de otra forma sería retenida en el sistema venoso de
las extremidades pélvicas. La provisión de soluciones IV
en forma adecuada puede también ayudar a expandir el
volumen intravascular mientras se conserva la capacidad
de acarreo de oxígeno de la sangre.
8. ¿Oué tan a menudo debe revaluarlo?
En su revaluación del paciente con traumatismo torácico,
revise repetidamente los signos vitales, la oxigenación,
el estado circulatorio y los ruidos respiratorios. Debido a
que puede ocurrir bastante rápido el avance de neumo­
tórax a neumotórax a tensión, todos los pacientes con un
diagnóstico diferencial de neumotórax deben considerarse
en estado inestable y revaluarse al menos cada 5 min en
cuanto a empeoramiento de disnea, taquicardia y aparición
de distensión de las venas yugulares.
 Capítulo 17 Lesiones en tórax

SIT U A C IÓ ftjj RESUMEN continúa

R egistro de Atención Prehospitalaria (R AP) - SMU

Fecha: 05-22-11 Núm. de incidente: 73577 Naturaleza de la llamada: Ubicación: insurgentes 1040
lesión por arma blanca

Despacho: 01’5 En trayecto: 0116 En el escenario: Transporte: 0135 En el hospital: 0142 En el servicio: 0200
0121
Información del paciente

Edad: 40 aPícs Alergias: desconocidas

Sexo:M Medicamentos: desconoceos
Peso (en kg [Ib]: 91 kg (20 0 Ib) Historial médico: desconocidos
Molestia principal: lesión por ar^.a bianca e i la parte or der?sia del tórax

Signos vitales

Hora: 0226 TA: 92/70 Pulso: !20 Respiraciones: 24 Sp02: 957o

Hora: 0131 TA: 30/72 Pulso: 120 Respiraciones: 24 Sp02: 9 6 %

Hora: 1207 TA: Pulso: Respiraciones: Sp02:

Tratamiento de SMU
(marque con un círculo todas las que correspondan)

Oxígeno @ 15 L/min (circule una) Ventilación asistida Cánula nasofaríngea u RCP

NP MNR BVM orofaringea

Desfibrilación: Control de sangrado Vendaje Férulas Otra:

inmovilización cervical;
línea !V con soiución
fisiológica

N a rra tiv a
S e arribó a sitio y se encontró a un Hombre de aproximadamente 4 0 aflos de edad con un arma blanca introducida en el hemo­
tórax derecho 2 cm ?or debajo de la porción media de la clavícula. Sólo se observa el mango dei arma. E stán presentes repre­
sentantes oe seguridad pública y serfalan que el paciente e stá intoxicado. S e le encontró consciente y desorientado, tratando
a ctiva m en te de retirar el arma. El oficial ayudó a sujetar las m ano s del paciente h asta poder hacer la evaluación. S e aplicó oxí­
geno a través de un-a mascar; a unidirecciona a 15 L/min. La parea torácica de' paciente e stá íntegra, sin s angrado observable
de ia herida, hay ausenc s de ruidos pulmonares en el lóbulo superior derecho y estertores en ‘os campos inferiores derechos.
lo s ruidos pulmonares izquierdos están d en tro d e límites normales. El arm a se aseguró en su lugar con un vendaje voluminoso.
b e colocó al paciente a una cabía rígida con precaucionen cervicales. S e estableció ia administración de soiución fisiológica
norma\ IV con un c atéter de calibre 16 en una vena antecubital izquierda, se transportó a! paciente al centro de traum a sin
cambios en su estado. S e Informó ai Dr. Martínez ai arribo. *“ Fin del Informe**

L isto p a r a la r e v is ió n
El lórax contiene a las costillas, las vértebras torácicas,
las clavículas, las escápulas, el esternón, el corazón, los
pulmones, el diafragma, los grandes vasos (incluida la
aorta), el esófago, los conductos linfáticos, la tráquea, los
bronquios principales y nervios.
Dentro del tórax ocurren la oxigenación y ventilación
(apone de oxigeno y retiro de dióxido de carbono), asi
como algunos aspectos de la circulación.
Las lesiones torácicas pueden causar ingreso de aire o
sangre a los pulmones, o pueden evitar que los órganos
se desplacen de manera apropiada, lo que dificulta la oxi­
genación y ventilación.
Inicie la evaluación de un paciente con traumatismo
torácico como lo haría con cualquier otro, con la evalua­
ción de la escena y los A B C
Cuando usted valora la respiración, busque cualquier
signo de lesión del tórax que pudiese indicar lesiones
subyacentes adicionales. Busque movimientos paradóji­
cos. retracciones, enfisema subcutáneo, objetos incrusta­
dos o lesiones penetrantes.
Considere lo adecuado de la ventilación y oxigenación.
Busque signos de hipoxia, pulso irregular, cambios de la
tensión arterial y distensión venosa yugular.
Debido a que el mecanismo de lesión que causó el pro­
blema torácico puede haber sido traumático, siempre
considere la estabilización de la columna cervical en tales
casos.
Varios tipos de lesiones torácicas como hipoxia, dolor,
taquicardia, cianosis y choque pueden conllevar signos
y síntomas similares. E l tratamiento de diversas lesio­
nes torácicas implica varios pasos comunes: mantener la
via aérea, asegurar la oxigenación y ventilación, apoyar
el estado circulatorio y transportar al paciente rápida­
mente. El aprender las sutiles diferencias entre las diver­
sas lesiones torácicas le ayudará a tratarlas de manera
más específica.
Las lesiones de la pared torácica incluyen tórax inestable,
fracturas costales, de esternón y de clavicula.
En el lórax inestable hay dos o más costillas con fracturas
en dos o más lugares, lo que puede causar un segmento
de libre flotación; las costillas fracturadas se mueven de
manera paradójica en comparación con el resto de la
pared torácica. Com o resultado, el lejido pulmonar bajo
el segmento inestable no se ventila adecuadamente.
El tratamiento del tórax inestable incluye el manejo de
la via aérea y posiblemente la ventilación a presión posi­
tiva. si el paciente experimenta insuficiencia respirato­
ria. También puede ser necesaria una intubación endo­
traqueal.
Las fracturas costales producen dolor significativo y pue­
den evitar la ventilación adecuada; las de esternón y cla­
vícula también son problemáticas porque suelen vincu­
larse con otras lesiones graves.
El traiam ienio de las fracluras costales debe centrarse en
los A B C y la ferulización suave del tórax del paciente al
hacerle sostener una almohada o sábana plegada sobre la
región.
Las lesiones pulmonares incluyen el neumotórax sim ­
ple, el neumotórax abierto, el neumotórax a tensión, el
hemotórax, y la contusión pulmonar.
Un neumotórax ocurre cuando escapa aire hacia el espa­
cio entre las superficies pleurales desde una abertura en
el tórax o la superficie del pulmón. El pulmón se colapsa
conforme el aire llena el espacio pleural. El resultado es
un desequilibrio enire la ventilación y la perfusión.
El tratamiento de un neumotórax se inicia con los A B C y
la administración de oxígeno a alta concentración. Cubra
una herida torácica que presenta succión con un vendaje
no poroso.
U n neumotórax a tensión es un trastorno que pone en
riesgo la vida, resultante de la colección de aire en el
espacio pleural. El aire ejerce una presión creciente sobre
los tejidos circundantes al acumularse, lo que com pro­
mete la ventilación, la oxigenación y la circulación.
Los pacientes con un neumotórax a tensión deben reci­
bir oxigeno suplementario a altos flujos a través de una
mascarilla unidireccional. Cubra las heridas abiertas
con un vendaje no poroso u oclusivo. Si se encuentran
signos de tensión, eleve una esquina del apósito para
perm itir que el aire escape. En el caso de un neum otó­
rax a tensión cerrado, debe lograrse el alivio inmediato
de las presiones elevadas mediante la inserción de una
aguja.
U n hemotórax es la acumulación de sangre entre las
pleuras parietal y visceral, que produce compresión de
estructuras alrededor de la colección de sangre y com ­
promete \i ventilación, la oxigenación y la circulación.
Si la vía aérea de un paciente con hemotórax no
requiere intervención, adminístrele oxígeno suple­
mentario í . altos flujos a través de una mascarilla u n i­
direccional. Inicie dos venoclisis periféricas con catéter
de gran calibre y guíe la reanimación por soluciones de
acuerdo con los protocolos locales, dirigida a lim itar la
duración de la hipotensión.
Un hemoneumotorax es la colección de sangre y aire
en el espacio pleural.
Ocurre una con.usión pulm onar por compresión
del pulmón y causa daño alveolar y capilar, edema e
hipoxia.
Para pacientes con contusión pulmonar o tapona­
miento cardiaco, ' alore y trate a los A B C y considere
administra * soluciones IV
Las lesiones miocárdicas incluyen taponamiento car­
diaco, contusión miocárdica, rotura del miocardio y
conmoción cardiaca.
O curre taponamiento cardiaco cuando se acumula un
exceso de 1quido en el saco pericárdico. E l corazón se
com prim e y el volumen sistólico se compromete.
E l tratamiento del naciente con taponamiento cardiaco
se inicia tratando los A B C . asegurando un aporte ade­
cuado de oxigeno y estableciendo un acceso IV Provea
una carga rápida de soluciones para mantener el gasto
cardiaco. La pericardiocentesis es la última opción
para el tratamiento de este trastorno, una técnica ries­
gosa que ra a vez realizan los paramédicos.
La contusión miocárdica es esencialmente un trauma­
tismo no penetrante del corazón. Ocurren hemorragia,
edema y daño celul ar y pueden presentarse arritmias.
E l tratamiento de los pacientes con una contusión
miocárdica debe ser de apoyo, pero también incluye
monuoreo cardiaca y el establecimiento de un acceso
IV La reanimación con soluciones debe realizarse,
según se requiera, para mantener la tensión arterial del
paciente. La ínterconsulta con control médico en línea
puede preceder a la administración de agentes contra I
las disrritmias
■ Puede ocurrir rotura del miocardio y la perforación
de uno o más elementos de la anatomía del corazón,
como los ventrículos, las aurículas o las válvulas, por
traumatismo contuso o penetrante.
■ Los pacientes con rotura miocárdica deben recibir
cuidados de apoyo y ser transportados con rapidez a
un centro traumatológico donde se pueda realizar una
toracotomía.
■ Ocurre conmoción del corazón por un golpe directo al
tórax durante un periodo crítico de su repolarización,
con el resultado de un posible paro cardiaco.
■ Los tratamientos de SVA para la conmoción cardiaca J
deben seguir las guías de SVA estándar para el paro ]
cardiaco súbito y debe iniciarse tempranamente el tra­
tamiento del ritmo subyacente para lograr una reani­
mación exitosa.
■ Las lesiones vasculares incluyen la rotura traumática
de la aorta y las lesiones de grandes vasos.
■ La rotura traumática de la aorta es literalmente su des­
garro. Las lesiones de otros grandes vasos pueden cau- j
sar problemas similares y potencialmente una hemo­
rragia fatal.
■ El cuidado de pacientes con rotura aórtica traumática I
se centra en el control de los síntomas. Después de
la valoración y el tratamiento de los A B C , el paciente
debe recibir hidratación IV gradual para corregir la
hipotensión. El tratamiento de los pacientes con lesio­
nes de grandes vasos no es diferente del de aquellos
con perdida aguda de sangre.
■ Otras lesiones torácicas incluyen las del diafragma (el
contenido abdominal se puede hermar a través de la
lesión e interrum pir el riego sanguíneo); lesiones eso­
fágicas que pueden ser rápidamente fatales; lesiones
traqueobronquiales (lesiones de vías respiratorias); y
asfixia traumática (compresión súbita del tórax que
lleva a un aumento de la presión de cabeza, cuello y
riñones y hace que se rompan los lechos capilares).
•V

V o c a b u la rio v ita l
a n ¿ u ]od é 1 5>»i i " Prom inencia del esternón que se ubica
frente al segundo espacio intercostal
a p e n d u i \ i l ó a l e s Segmento anterior del esternón, a m enu­
do usado com o punto de referencia para la reanim ación
cardiopulm onar.
—': \ia i raum ai n . Patrón de lesiones que se o b se d a cuando
se aplica una fuerza im portante al tórax, forzando san­
gre desde los grandes vasos y de retorno hacia la cabeza
y el cuello.
aiclec tasja Colapso alveolar que previene el uso de esa por­
ción de los pulm ones para ventilación y oxigenación.
J . i\ i. uja Hueso con forma de S, que se articula en su porción
m edial con el esternón y en lateral con el húmero.
( onmot i o n , ai d i a c a Evento en el que se produce una a rrit­
mia cardiaca, a m enudo fatal, por un golpe súbito a la
cavidad torácica.
i u n t u s m n u .> < a r d u a Lesión por una fuerza contundente
sobre el corazón que causa daño capilar, sangrado
intersticial y daño celular en la región.
. o i i j i N i M i p u l m o n a r Lesión del parenquim a pu lm onar que
produce hem orragia capilar hacia el tejido.
1repita<ion Sensación de rechinido que ocurre cuando dos
piezas de hueso roto se frotan o se palpa enfisema sub­
cutáneo.
m con aguja Tam bién conocida como tor.i-
cocentesis con aguja. E n este procedim iento se intro­
duce una aguja o un catéter en el espacio pleural, en un
intento por aliviar el neumotórax a tensión.
d ia fra g m a G ran m úsculo esquelético que tiene participa­
ción im portante en la respiración y separa la cavidad
torácica de la abdom inal.
Prom inencia de las \ enas
yugulares por aum ento de volum en o de la presión en
el sistema venoso central o la cavidad torácica.
Dato tísico por la presencia de aire
dentro del tejido subcutáneo.
« m i a d a touu.li a C ara superior de la cavidad torácica, aber­
tura anular creada por las prim eras vértebras, la p ri­
mera costilla, las clavículas y el m anubrio esternal.
c s ia p u laHueso grande, plano, triangular, ubicado en la
cara posterior del tórax, que se articula con la clavícula
y el húmero.
ra su prai Identación formada p o r el borde
superior del m anubrio y las claviculas, a m enudo usada
com o punto de referencia para procedim ientos como el
acceso a una vena subclavia.
e s p a c io mu-iT-ovia! Espacio entre dos costillas, nombrado
según el sitio de la costilla superior que contiene los
m úsculos intercostales y el haz neuromuscular.
esternón Estructura ósea en la línea media del tórax que pro­
vee un punto de inserción anterior a la caja torácica.
exohalm ia Protrusión de los ojos fuera de su posición nor­
mal dentro de las cuencas.
haz m.ur>nu s iu lai G ru p o estrechamente com pactado de
arteria, vena y nervio, que se encuentra bajo el borde
inferior de una costilla.
h e m a iu m a su bconpint iv a ! C olección de sangre dentro de la
esclerótica ocular, que se presenta com o un parche rojo
brillante de sangre en la esclerótica, pero sin afectar a
la córnea.
licm oncm noiorax C olección de sangre y aire en la cavidad
pleural.
h em oioiax C olección de sangre dentro del espacio pleural,
norm alm ente cerrado.
marnibi io Porción superior del esternón, su borde inferior
define el ángulo de Louis.
m e d ia s n n o Espacio dentro del tórax que contiene al cora­
zón. los vasos sanguíneos principales, el nervio vago, la
tráquea y el esófago; localizado entre los dos pulmones.
m ijmi!!i>ra\ C olección de aire dentro del espacio pleural,
norm alm ente cerrado.
C o le cció n de aire dentro en el espa­
cio pleural que pone en riesgo la vida; el volum en y
la presión hacen colapsar al pulm ón afectado y cau­
san desviación de las estructuras m ediastínicas hacia
el lado opuesto.
neumotorax ahic.fjo Resultado de un defecto en la pared
torácica que permite que entre aire al espacio torácico.
p e r icard io Saco de doble capa que contiene al corazón y los
orígenes de la vena cava superior, la vena cava inferior
y la arteria pulmonar.
perica rd io ceii t_c>i.s Procedim iento en el que se introduce
una aguja o un catéter en el saco pericárdico para a li­
via r el taponam iento cardiaco.
pleura M em brana que cubre la cara externa de los pu lm o­
nes (pleura visceral), la cara interna de la pared torá­
cica y la cara torácica del diafragma (pleura parietal).
pu lso paradójico Descenso de la tensión arterial sistólica de
10 m m Hg o más durante la inspiración: com únm ente
observado en los pacientes con taponam iento cardiaco
o asma grave.
ro tu ra aórtica traum ática D isección o rotura de la aorta.
rimu/a del.m un ardió U na perforación traum ática aguda de
los ventrículos, las aurículas, el tabique intervcntricu-
lar. el tabique interauricular, las cuerdas tendinosas, los
músculos papilares o las válvulas.
síh o p e n c a r d m i Espacio potencial entre las capas del peri­
cardio.
tapón Irastorno en el que la aurícula \ el
ven trícu lo derecho se colapsan por una colección de
sangre u otro liquido dentro del saco pericárdico, con
el resultado de un m enor gasto cardiaco.
tor.ix Segmento del cuerpo entre el cuello y el diafragma,
rodeado por las costillas.
tórax m esiahle El resultante de una lesión que afecta dos o
más costillas adyacentes fracturadas en dos o más luga­
res y perm ite que el segmento de la fractura se m ueva
independientem ente del resto de la caja torácica.
 e despacha su un id ad a un cam po local de fuibol por un ju g a d o r que se cayó. C uand o

S usted arriba a la escena un hom bre de aproxim adam ente 30 años parece presentar m ucho
dolor. Está consciente, en decúbito supino, sobre el piso, con las manos sobre el tórax. El
entrenador declara que el paciente fue golpeado en el tórax por un ju g ad o r del equip o opuesto
con la cabeza, cayó al piso, pero no perdió el conocim iento.

1. ¿C u á l es la lesión to rácica m ás p ro b a b le ? 4. L a p resen cia de aire en la c a vid a d p leu ra l se c o n o ­

A . C o n tu s ió n p u lm on ar. ce com o:
B. F ra ctu ra s costales. A . H e m o tó rax .
C . Tórax inestable. B . C o n tu s ió n cardiaca.
D . T ra u m a tism o penetrante. C . C o n tu s ió n p u lm o n a r.
D . N e u m o tó ra x .
2. C u a n d o u s ie d eva lú a a este paciente e n cu e n tra que
su frecu en cia reso ira to ria es rá p id a y p o co p ro ­ 5. ¿C u á l es la form a m ás eficaz de e stab ilizar las frac­
funda. So sp ech a qu e h ay lim ita c ió n de su e x p a n ­ turas costales e n un p acie n te c o n scien te y c o o p e ­
sión to rácica p o r d o lo r. S i el p acie n te c o n tin ú a con ra d o r?
este patrón resp irato rio , ¿q u é tra sto rn o p u ed e p re­ A . A p re ta r las cin tas d el tablero sobre el tórax del
sentarse? paciente.
A . C o n tu s ió n p u lm o n a r B . V e n d a r el tórax d el paciente.
B. E n fise m a su b cu tán eo . C . A p lic a c ió n de u n a bolsa de arena.
C . A telecia sia . D . A u to fe ru liz a ció n .
D . C o n tu s ió n cardiaca.
Preguntas adicionales
3. C u a n d o usted e va lú a el tórax del paciente e n c u e n ­
tra e q u im o sis extensa e in e stab ilid a d so bre las co s­ 6. D e scrib a el m e ca n ism o p o r el qu e u n barotrau-
tillas d e re c ia s . ¿Q u e otro tip o de lesión puede m atism o p ro d u ce neu m o tó rax .
usted co n s id e ra r?
7. D e scrib a los pasos de la e v a lu a c ió n de la d is­
A . Lesio nes a b d o m in ales.
tensión ven osa yug ular.
B. C o n tu s io n cardiaca.
C . Lesio nes pélvicas.
D . U n seg m ento inestable.
 Capítulo 18 Lesiones abdominales y genitourinarias

■ In trod ucción bien acondicionados, pueden ayudar a d ism in u ir el daño

La abdom inal es la cavidad más grande del cuerpo. Puesto
que se extiende desde el diafragm a hasta la pelvis, la eva­
luación y el tratam iento de los pacientes con traum atism os
abdom inales pueden co n stitu ir un reto. H a y una gran varia­
bilid ad en el cuadro clín ico de los trastornos, que rara vez
se resuelven en el contexto prehospitalario. Las lesiones
abdom inales pueden poner en riesgo la vida; por lo tanto,
la evaluación del paciente debe ser rápida, de m od o que se
pueda in icia r el tratam iento y el transporte a las instalacio­
nes apropiadas.
La cavidad abdom inal contiene varios aparatos orgánicos
vitales, com o el digestivo, el urinario y el reproductor, que
son vulnerables a los traumatismos en parte debido a su loca­
lización, pero también carecen de algunas de las estructuras
de protección que provee el sistema esquelético. Los trau­
matismos abdom inales pueden ser secundarios a una fuerza
contundente o penetrante y varían desde lesiones menores
de un solo sistema hasta las potencial mente m ás complejas
y devastadoras de órganos, aparatos y sistemas múltiples. Las
lesiones abdom inales son difíciles de prevenir porque no se
puede elim inar el i iesgo de las personas involucradas en co li­
siones de vehículos y en otras formas de traumatismos. Los
factores, com o una vejiga vacía y los m úsculos abdom inales
potencial en caso de un traum atism o abdom inal.
Debido al am plio espectro de las lesiones abdominales,
la evaluación y las intervenciones deben hacerse con rapi­
dez y precaución. Los retrasos en el reconocim iento y el tra­
tamiento de las lesiones abdom inales pueden tener conse­
cuencias desastrosas. Las evaluaciones en el cam po pueden
ser difíciles por la presencia de lesiones de otros sistemas que
pueden llevar a cam bios en el estado mental y las sensacio­
nes del paciente. Po r ejem plo, aquel que no responde o uno
que no percibe do lor después de un traumatismo raquídeo,
tal vez no sea capaz de com unicarse, dejando la determ ina­
ción de las lesiones existentes con base sólo en los signos de
presentación y el mecanism o de lesión (M L ). A veces es difícil
hacer una evaluación apropiada en un paciente intoxicado,
que usó fármacos ilícitos, presenta lesión cerebral o de la
m édula espinal, o ha sufrido lesión de estructuras adyacentes,
com o la pelvis o las costillas.
De acuerdo con el National C erner for In ju ry Prevention
and Control de Estados U nidos, los traumatismos constitu­
yen la principal causa de muerte en personas de 1 a 44 años
de edad. Los traumatismos contusos abdom inales son la prin­
cipal causa de m orbilidad y m ortalidad en todos los grupos
de edad. E n años recientes ha habido un esfuerzo concertado
por d ism in u ir la m orbilidad y m ortalidad resultantes de los

SITU ACIÓ N
U sted c o rre s p o n d e a la s eg u n d a u n id a d d e s p a c h a d a a la e sc en a d e una colisión d e vehículo s a u to m o to re s . A su
a rrib o o b s erva q u e el v e h íc u lo s u frió d a ñ o en su e x tre m o fro n ta l al c h o c a r con un p o s te q u e se in c ru s tó a p ro x im a ­
d a m e n te 5 0 cm . El c o n d u c to r y el p a s a je ro en la p a rte p o s te rio r del m ism o lad o e s tá n a ú n en el veh íc u lo . U sted
o b s e rv a q u e la bolsa d e a ire la te ra l del lado del c o n d u c to r se d esp le g ó . El p rim e r g ru p o d e re s c a tis ta s a rrib ó
s egun dos a n te s q u e js te d al e s c e n a rio y e s tá e n c a rg á n d o s e d e la a te n c ió n del c o n d u cto r. Su trip u la c ió n e s tá a s ig ­
n a d a p a ra la a te n c ió n del p a s a je ro del a s ie n to tra s e ro .
Su p a c ie n te es un niño d e 5 años q u e no se e n c o n tra b a s u je to al a u to m ó v il en un a s ie n to d e s e g u rid a d in fa n til,
p e ro usaba un c in tu ró n d e s e g u rid a d d e a d u lto . C o n fo rm e se a ce rca a él, lo e n c u e n tra c a b iz b a jo en el a s ie n to tr a ­
sero, a le rta y llo ran d o . Se m u e s tra p á lid o y e s p a n ta d o y u sted o b s erva las m u e ca s q u e hace.

Tiempo de registro: 1 minuto

Aspecto Ojos abiertos; cabizbajo en el asiento (deslizado parcialm ente bajo el cinturón
de seguridad)
Nivel de conciencia A lerta y llorando
Vías respiratorias Perm eables, el paciente llora
Respiración Rápida y poco profunda
Circulación Pulso radial rápido

1. ¿ C u á le s son sus p re o c u p a c io n e s in m e d ia ta s ?

!. ÍCuilK son sus orioriíades terapéuticas t a c a t a s ?

3. £ C o á le s sa n so s p l.n e s d e co m u n ica ció n » tra n s p o rte te m p ra n o s .
 Sección 6 Trauma

traumatismos abdominales. Este proceso ha tom ado forma en vedado que separa la cavidad torácica del abdom en hasta
varios ám bitos diferentes. La instrucción de los proveedores el borde pélvico, el cual se extiende en un ángulo desde los
hospitalarios para el reconocim iento de la necesidad de un discos intervertebrales L5 y S I hasta la sínfisis del pubis.
transporte rápido ha logrado una dism inución significativa E l abdom en se divide en tres secciones: la anterior, los
en el tiem po que transcurre desde que se presenta la lesión flancos y la posterior o dorsal E l lím ite externo
hasta el tratamiento definitivo. Los avances en la atención de la cavidad abdom inal es la pared frontal del cuerpo y
hospitalaria, com o un m ejor equipo de diagnóstico (p. ej.. la superficie peritoneal del dorso. E l abdom en se extiende
ultrasonografía, técnicas quirúrgicas y cuidados posoperato- hacia arriba hasta la parte inferior del tórax, casi al nivel de
rios), tam bién han mejorado los resultados de los pacientes.
Es más. el desarrollo de sistemas de traumatología ha tenido
una participación im portante en la provisión de intervencio­
nes avanzadas y la detección de lesiones traumáticas. Diafragma
Los traumatismos del aparato genitourinario ( G U ) , com o
riñones, uréteres, vejiga y órganos reproductivos m asculi­
nos y femeninos, pueden ser contusos o penetrantes. Tales
Cavidad
lesiones se encuentran en 10 a 2 0 % de los pacientes con un torácica
traumatismo m ayor y 2 a 5 % de todos los traumatizados. El
80 % de las lesiones al aparato G U afecta a los riñones. Usted TO RSO— i
debe considerar el traumatismo del sistema G U siempre que
un paciente haya sufrido lesiones de la porción baja de la caja Cavidad
costal, el abdom en, la pelvis, o la parte superior de las extre­ abdominal
Pared
midades pélvicas. abdominal
Plano del
sacro a la
C onsejos im portantes Sacro
sinfisis
del pubis

Las lesiones abdom inales no detectadas siguen siendo Pubis

causa d e m u e rte s prevenibles después de tra u m a tis ­
mos del tronco. O
Diafragm a

E l propósito de este capitulo es proveer la inform ación Cavidad

necesaria para que usted valore e inicie el tratamiento del torácica
paciente traumatológico tan rápido y con tanta confianza
com o sea posible; le provee los conceptos y el vocabulario
para la com prensión eficaz y la com unicación de datos crí­
ticos que mejorarán la evaluación del m ecanism o del trau­ Pared
m atismo. Su descripción de cam po del escenario es la única abdom inal
TO RSO — I anterior
fuente de inform ación que ayudará a m édicos y cirujanos a
com prender los eventos del mecanism o que llevó al cuadro C olum na Cavidad
vertebral abdom inal
clínico traumatológico. Esta inform ación es crítica para visua­
lizar y buscar lesiones que tal vez no sean obviam ente visibles Plano del
a la exploración física, com o ocurre a m enudo en los traum a­ sacro a
tismos abdominales. la sinfisis
del pubis

A n a to m ía y fis io lo g ía

R e g io n e s a n a tó m ic a s
E l conocim iento de los lim ites anatóm icos es im portante
cuando usted busca patrones de lesión potenciales, com o
las de órganos huecos, vasculares, de órganos sólidos o las
de la región retroperitoneal. La cavidad abdom inal de forma
oval se extiende desde el diafragm a, un gran m úsculo abo­
É 'r f f liy iT g l El abdom en en su p a rte externa consta de la
pared anterior, los flancos y el dorso (región re tro p e rito ­
neal). Los lím ites del abdom en son las paredes a b d o m in a­
les a n te rio r y posterior, el diafrag m a y un plano im agina­
rio que va de la sínfisis del pubis al sacro. A . Vista anterior.
B. V ista lateral.
 Capítulo 18 Lesiones abdominales y genitourinarias

Arco
Diafragma
Hígado Estómago

Peritoneo Bazo
Cuadrante Cuadrante
superior superior Colon
Ombligo derecho izquierdo transverso
Colon
Cresta iliaca----- Espina i ascendente
Cuadrante Cuadrante
inferior inferior — — iliaca
derecho izquierdo anterosuperior
------ Ligamento
crural
del pubis %
Vena cava

El abdom en a m enudo se divide en cuadrantes.

Aorta

Páncreas
|
los pezones o el c uarto espacio intercostal. La parte anterior
Duodeno
del abdom en se localiza bajo el diafragm a, una delgada hoja
de m úscu lo, y está cubierta por las costillas inferiores. E l
- Riñón
Rirtón---
abdom en se extiende hacia abajo desde los pezones hasta
los ligam entos crurales y la siniisis del pubis, y a los lados
Colon descendente
hasta la linea axilar a n te rio r Los flancos in clu yen las regio­ Uréteres —
nes entre las líneas axilar anterior y posterior desde el sexto
espacio intercostal hasta la cresta iliaca. E l dorso se extiende
po r la cara posterior entre las lineas axilares posteriores,
desde la punta de la escápula hasta las crestas iliacas. Los
flancos y el dorso están protegidos po r los gruesos m úsculos
de la pared abd om inal que protegen la región de traum atis­ Q
mos penetrantes de baja velocidad
Para describir la localización en el abdomen, o una fuente
de dolor que us;ed detecta cuando hace su evaluación, en
general se usa el sistema de cuadrantes Si usted
colocase un signo V ’ imaginario grande con el centro directo
en el ombligo y el eje vertical extendiéndose desde la sínfisis
del pubis hasta el apéne ice xifoides, en tanto el horizontal se
extiende hacia ambos flancos, observaría los cuatro cuadran­
tes o regiones siguientes: cuadrante superior derecho (C S D ),
cuadrante inferior derecho (C ID ), cuadrante inferior izquierdo
(C IO y cuadrante superior izquierdo (CS1). La zona que cir­ Vasos iliacos
cunda al ombligo se conoce com o región p e n u m b ilic al.
La cavidad abdom inal está revestida po r una membrana Ú te ro ----
Colon sigmoides
llam ada pe rito n e o . simi lar a la pleura que reviste a la cavidad
Vejiga
torácica. El m e s -nterm es un pliegue doble de tejido m em ­ Recto
branoso en el abdomen que une a varios órganos a la pared
del cuerpo. La cavidad abdom inal está dividida estructural­ O
m ente en tres regiones: el espacio peritoneal, el espacio retro-
peritoneal y la pelvis
fiM IIE E K B cl Los d iferentes órganos del abdom en están
contenidos d en tro del p e ritoneo (A ), el espacio retro p eri-
E l esp acio p e r iio;ie a l se describe a veces com o una
toneal (B ) y la pelvis (C).
división de dos partes, alta y baja. La cavidad peritoneal alta. MÉ — t— M W — a— ■■■ i i
 Sección 6 Trauma

también conocida com o com ponente toracoabdom inal del Ó rg a n o s a b d o m in a le s y v a s o s v ita le s

abdom en, es cubierta por la pane inferior del tórax, y usted
E l abdom en contiene m uchos órganos, incluid os aquellos
encontrará aquí localizados el diafragma, el hígado, el bazo, el
que pertenecen al aparato digestivo. Los órganos sólidos
estómago, la vesícula biliar y el colon transverso. E n el punto
son: hígado, bazo, páncreas y riñones; los órganos huecos
m áxim o de una espiración completa el diafragma se eleva
del abdom en incluyen estómago, vesícula biliar, vejiga e
hasta el cuarto espacio intercostal. La cavidad peritoneal baja
intestinos delgado y grueso. P o r últim o, el abdom en incluye
contiene al intestino delgado, el colon sigmoides, segmen­
tos del colon descendente y ascendente, y en las mujeres, los m uchos vasos sanguíneos vitales, com o la aorta a b d o m i­

órganos internos de la reproducción. Todas esas estructuras nal, las arterias mesentéricas superior e inferior, la renal y

están rodeadas por el peritoneo.
E l espacio re» ro p c riio n e a l es la zona posterior al reves­
tim iento peritoneal del abdom en y contiene la aorta abdom i­
nal. la vena cava inferior, el páncreas, los riñones, los uréteres
y la m ayor parte del duodeno, asi com o las caras posterio­
res del colon descendente y ascendente y los com ponentes
retroperitoneales de la cavidad pélvica. El recto, los uréteres,
la vejiga, los vasos iliacos, el plexo vascular pélvico, las estruc­
turas vasculares mayores y las esqueléticas pélvicas, así como
los órganos de la reproducción, yacen en la pelvis.
las gonadales, la gástrica, la esplénica, la hepática, las iliacas
prim itivas, el sistema porta hepático y la vena cava inferior.
fiEfffólfEgl.
Órganos sólidos
E l hígado es un órgano sólido, el más grande del abdomen.
Yace en el cuadrante superior derecho (se extiende hasta el
epigastrio), por arriba y po r delante de la vesícula biliar y los
conductos hepático y cístico, y arriba del estómago. Tiene un
riego sanguíneo significativo provisto por la arteria hepática y
la vena porta hepática. El hígado contiene casi 1 3 % del riego
sanguíneo corporal; por lo tanto, conlleva un potencial de
pérdida sanguínea grande cuando se lesiona el abdomen. La

Tronco Ramas hemorragia del hígado es difícil de controlar, incluso qu irúr­

celiaco viscerales gicamente; por lo tanto, a m enudo se requiere una transfu­
torácicas
sión sanguínea en los pacientes con lesiones hepáticas.
Arteria
hepática Arteria Las funciones del hígado son múltiples. Purifica la sangre
gástrica
al retirar fármacos y otras sustancias venenosas, com o el am o­
izquierda
Arteria niaco, que convierte en urea y se excreta después por la orina.
gástrica Esplénica
Tiene funciones relacionadas con la sangre, incluido el proce­
derecha Renal samiento de la hem oglobina antes de que se almacene o use,
Mesentórica y la regulación de la coagulación sanguínea. Tiene función
superior Mesentórica
inferior inm unitaria; produce factores inm unitarios y elim ina bacte­
Vena rias de la corriente sanguínea. Por últim o, tiene participación
cava inferior Arterias
gonadales en la regulación de las grasas: produce bilis (que es necesaria
para la degradación de las grasas ingeridas), co leste rol y pro­
Arterias
iliacas teínas que transportan grasas por todo el cuerpo, para final­
primitivas mente drenar hacia el intestino delgado.
C om o el hígado, el bazo es un órgano sólido dentro del
peritoneo, altamente vascularizado que yace en el cuadrante
Vena cava inferior
superior izquierdo, detrás del estómago y bajo el diafragma,
Venas Estómago
hepáticas y está protegido de manera parcial por la caja costal inferior
Bazo izquierda. Su forma sim ula un guante de receptor de béisbol
Duodeno
Vena y tiene casi 12.5 cm de longitud, 7.5 c m de ancho y 4 cm
Vena porta esplénica
hepática de grosor. U n bazo prom edio saludable pesa casi 180 g y sus

Colon Páncreas funciones incluyen el filtrado y alm acenam iento de sangre.

descendente Los eritrocitos malformados. viejos o dañados, se filtran y
Colon
Vena son fragmentados por los macrófagos. El hierro se almacena
descendente
mesentérica
superior Vena en el bazo hasta que retorna a la m édula ósea para la pro­
mesentérica ducción de hemoglobina. C uando el cuerpo necesita sangre
Ileon — inferior
Apéndice adicional, po r ejemplo, después de un traumatismo, el bazo
puede proveerla al sistema circulatorio. E l bazo también tiene
participación im portante en el sistema inm u nitario al detec­
O tar microorganismos potencialmente patógenos y, ju n to con
A . A rterias del abdom en. B. Venas del los ganglios linfáticos, producir linfocitos que sintetizan anti­
abdom en.
cuerpos que debilitan o elim inan a las bacterias.

Esfínter
esofágico interior
Esófago
Abertura de cardias
Duodeno
El estómago.
El páncreas es un órgano localizado en el espacio retro-
perítoneal a la mitad del abdomen, bajo el hígado y detrás
del estómago. Las células de los acinos constituyen la porción
exocrina del páncreas, que produce y secreta enzimas hacia el
duodeno, que ayudan a la digestión junto con la bilis prove­
niente de la vesícula. El páncreas también secreta la hormona
insulina de los islotes de Langerhans, encargada del ingreso
de la glucosa a la célula.
Ó rganos huecos
El estómago es un órgano hueco intraperitoneal que yace en
el cuadrante superior izquierdo abdominal y la región epi­
gástrica. Es cóncavo (curvatura menor) en el lado derecho y
convexo (curvatura mayor) en el lado izquierdo. El esófago
pasa a través del diafragma y se abre a través del cardias en
el estómago. l_a parte más alta del estómago se denomina
fondo y puede adaptarse a cantidades diversas de alimento.
Es aquí también donde surgen burbujas de gas. en particu­
lar después de una corr ida. La porción más grande del estó­
mago se conoce como cuerpo y sirve sobre todo como zona
de almacenamiento de los alimentos y líquidos ingeridos.
La parte inferior del estómago se conoce como antro y tiene
forma de embudo, con su exLremo estrecho conectado al
conducto pilórico. que se vacía en el duodeno.
La pared del estomago Liene tres capas laíifTffTEM. La
capa externa, llamada músculo longitudinal, se continúa con
la correspondiente del esófago. Esas fibras musculares se divi­
den en el cardias en dos bandas anchas. La capa media o circu­
lar, la más fuerte de las tres, cubre por completo al estómago.
Este músculo circular se vuelve significativamente más grueso
Capitulo 18 Lesiones abdominales y genitourinarias
para formar el esfínter pilórico. La capa
interna u oblicua es la más fuerte en la
región de fondo y se va tornando mas
débil hacia el piloro. Se provee sangre
al estómago a través del tronco celiaco,
que nace de la porción abdominal de la
aorta. La sangre del estómago retoma al
sistema venoso a través de la vena porta,
que lleva sangre al hígado. La inervación
es provista por las divisiones simpática
(plexo celiaco o solar) y parasimpática
Estóm ago (nervio vago o décimo par craneal) del
sistema nervioso autónomo. El estó­
mago secreta un ácido que ayuda al
proceso de la digestión. El jugo gástrico
secretado es una mezcla de agua, ácido
clorhídrico (suficientemente fuerte para
disolver el metal) y con un pH de 1.5 a
3. sustancias orgánicas (moco, pepsina y
proteínas) y electrólitos (potasio, sodio,
bicarbonato, sulfato y fosfato).
La vesícula biliar es un órgano sacu­
lar localizado en la cava inferior del
hígado que actúa como reservorio de
la bilis, uno de los productos digestivos
del hígado. El hígado secreta de manera continua bilis y la
vesícula almacena 50 mL, donde se concentra hasta que se
libera a través del conducto cístico hacia el duodeno durante
el proceso de la digestión.
Los intestinos delgado y grueso transcurren desde el final
del estómago hasta el ano. La mayor parte del intestino está
en la región intraperitoneal, donde se digieren y absorben
agua y nutrimentos. La primera parte del intestino delgado,
el duodeno, es retroperitoneal. Este intestino tiene casi 3 m
de longitud y forma una curva en C alrededor de la cabeza
del páncreas. El bulbo duodenal es la parte más amplia del
intestino delgado. Conforme su contenido pasa a través del
estómago, se mueve en dirección del piloro. un músculo
circunferencial en el extremo distal del estómago que actúa
como válvula entre éste y el duodeno. El ciego es una bolsa
en la unión del intestino delgado y el grueso. En los ancestros
humanos el ciego era mayor, pero ha disminuido de tamaño a
través de la evolución para formar el apéndice.
El intestino grueso, también llamado colon, recibe casi
10 L de agua al día, 1.5 L que provienen de los alimentos
y 8.5 L de secreciones. Aproximadamente 95% de esa agua
se resorbe. El intestino grueso también absorbe sodio (N a')
y otros iones, y excreta iones metálicos en las heces. Si no
se absorbe el agua puede ocurrir diarrea, lo que causa deshi-
dratación y pérdida de iones. El intestino también absorbe la
vitamina K producida por las bacterias del colon. Los últimos
20 cm del intestino gaieso constituyen el recto. Finalmente,
las heces pasan a través del recto y se expulsan del cuerpo a
través del ano. Las heces están constituidas por casi 75% de
agua y 25% de elementos sólidos. Alrededor de 33% de los
 ;V M Sección 6 Trauma
sólidos corresponde a bacterias intestinales y 66% a materia­
les no digeridos.
Ó rganos d el aparato g en itou rin ario
El abdomen también contiene órganos del aparato urinario.
Los riñones están localizados en el espacio retroperitoneal,
filtran sangre y excretan los residuos corporales en forma de
orina. Los riñones se discuten con mayor detalle en el capí­
tulo 26, Ucencias gastrointestinales y urológicas. La vejiga, un
saco muscular hueco situado en la línea media de la pel­
vis. almacena la orina hasta que se excreta. Los uréteres son
un par de tubos huecos de pared gruesa que transportan la
orina de los riñones a la vejiga.
El abdomen también contiene órganos del aparato repro­
ductor. El aparato reproductor femenino Jg jU E IE Q contiene
el útero, un órgano piriforme localizado en la línea media de
la pane inferior del abdomen, que permite la implantación,
el crecimiento y la nutrición del feto durante el embarazo. El
aparato reproductor femenino también contiene los ovarios
(órganos de la reproducción) localizados uno en cada lado de
los cuadrantes abdominales infenores que producen los pre­
cursores de los óvulos maduros y las hormonas que regulan la
función del aparato reproductor femenino. Estos órganos tam­
bién pueden lesionarse por fuerzas de aplastamiento o com­
presión, así como lesiones de desgarro, que pueden ocurrir
cuando un dispositivo de sujeción, como un cinturón de segu­
ridad abdominal o de hombro, se usa en forma inadecuada.
El aparato reproductor masculino jjJjE E H jJjJ contiene al
pene, órgano externo de la copulación, así como los testícu­
los. Los testículos producen espermatozoides y secretan hor­
monas masculinas, como la testosterona. Tienen dos capas
de cobertura, la túnica albugínea y la vaginal, y se mantienen
VISTA A N T ER IO R
Trompas uterinas (de Falopio)
Útero
— Endometrio
Ovario
Conducto - —
cervicouterino
Cuello
uterino
Aparato reproductor femenino.
fuera del cuerpo dentro del saco escrotal. Los testículos se
pueden retraer a una posición de mayor protección por con­
tracción del músculo cremaster.
El d iafragm a
UnaestrucLuraadicionaldelabdomencseldiafragma, múscu­
lo abovedado que separa la cavidad torácica de la abdomi­
nal. Se encorva desde su punto de inserción en los flancos a
nivel de la doceava costilla y alcanza su punto más alto en el
centro del cuarto espacio intercostal.
F isio lo g ía
Cuando ocurre un traumatismo abdominal, las localizacio­
nes corporales internas donde se puede perder sangre sufi­
ciente para causar un choque incluyen abdomen, espacio
retroperitoneal, y compartimientos musculares de la porción
proximal de las extremidades pélvicas (así como la superfi­
cie que rodea al paciente como resultado de heridas abier­
tas) fiMMl-lki. Puesto que el abdomen y el retroperuoneo
pueden alojar grandes cantidades de sangre, el sangrado
quizá produzca pocos signos y síntomas de traumatismo.
Incluso los signos vitales del paciente y la exploración física
tal vez no indiquen la extensión de sangrado.
Los órganos que con mayor frecuencia se lesionan des­
pués de un traumatismo contundente son el bazo (en aproxi­
madamente 50% de los casos), seguido por el hígado (en un
40 % ). Debido a su tamaño, el hígado es el órgano que con
mayor frecuencia se lesiona en los traumas penetrantes. Los
órganos sólidos, como el hígado o el bazo, pueden aplastarse
con facilidad por traumas externos contundentes. Ambos tie­
nen un gran riego sanguíneo y pueden sangrar profusamente.
VISTA LA T E R A L
Vejiga
Uretra
Pubis
Clítoris
Labios
j
 Capítulo 18 Lesiones abdominales y genitourinarias

VISTA A N T ER IO R

Uréter

Vejiga urinaria VISTA LA T E R A L

Conducto
deferente
Vesícula
seminal

Próstata

Pubis
Glándula
bulbouretral
Cuerpos Próstata
cavernosos

Uretra
Uretra

Epididimo
Cuerpo
Testículo cavernoso

Pene

Glande Escroto

t i m a Los genita es masculinos incluyen testículos, conductos deferentes, vesículas seminales, uretra y pene.

Si un paciente traumatizado presenta

sintonías no explicados de choque,
usted debe sospechar un traumatismo
abdominal.
Los órganos huecos son más resis­
tentes a los traumatismos contundentes
y tienen menor probabilidad de lesión
por el proceso, a menos que se encuen­
tren llenos. Sin embargo, cuando un
órgano hueco está lleno posiblemente
se lesione y tal vez estallé, de la misma
forma que una compresa fría química
se rompe cuando aplica usted presión
a la bolsa externa. El riesgo deJ estalla-
miento de los organos huecos es que
contienen toxinas (como orina, heces,
bilis o ácidos gástricos) que pueden
escurrirse al interior de la cavidad abdo­
minal, lo que puede causar peritonitis,
una inflamación del revestimiento del abdomen (peritoneo). riana, causada, por ejemplo, por el escape de heces al interior
La peritonitis es una infección que pone en riesgo la vida; hay del abdomen, se puede presentar más lentamente, durante
dos tipos: química y bacteriana. La peritonitis química, por varias horas. La peritonitis también se puede clasificar como
ejemplo, causada por la liberación de ácido gástrico hacia el primaria o secundaria. La primaria ocurre cuando la infec­
abdomen, pued* tener un inicio súbito. La peritonitis bacte­ ción pasa de la sangre o los ganglios linfáticos al peritoneo. La
 Sección 6 Trauma

secundaria se presenta cuando la infección pasa desde el tubo T ra u m a tism o s con tu n d en tes
digestivo o las vías biliares hacia el peritoneo. De las dos, la
Al menos 66% de las lesiones abdominales implican trau­
periionitis secundaria es mucho más frecuente.
matismos contundentes, la mayor parte de los cuales ocu­
El tratamiento de los traumatismos en el hospital ha
rre durante colisiones de vehículos automotores
cambiado sustancialmente en los últimos artos, con más de
95% de los pacientes que se somete a uno de tipo no quirúr­ con una tasa de mortalidad resultante de casi 5 % . Un golpe
gico. Usted debe tener un elevado índice de sospecha y una directo al abdomen, como el contacto del borde inferior del
comprensión clara del mecanismo de lesión (M L) al que su
paciente traumatizado estuvo expuesto.

M eca n ism o de la le sió n

El traumatismo es una causa significativa de muerte en
adultos y es la principal en pacientes de 1 a 44 años, y de
acuerdo con el National Vital Statistics System of the Cerner
for Disease Control and Prevention de Estados Unidos es
la quinta causa de muerte de individuos de todas las eda­
des. Casi 80% de los traumatismos significativos involucra
al abdomen; sin embargo, no es clara la definición exacta
del término “significativo” en las publicaciones, donde la
mayor parte de las estadísticas de traumatismos proviene de
centros de trauma regional. El traumatismo abdominal no
detectado es la principal causa de muerte no esperada, por­ hmmr-lkari Ocurren traumatismos contusos con mayor
que origina un retraso de la intervención quirúrgica. Otras frecuencia en colisiones vehiculares y, por lo general, lle­
causas de traumatismos incluyen lesiones de peatones al ser van a una lesión abdominal cerrada, donde los órganos in­
golpeados por un vehículo automotor, y los asaltos. ternos se lesionan pero la piel se mantiene intacta.

SITUACIO N
El paciente está alerta, llorando y con dificultad para consolarlo. Le dice que no está seguro de "qué sucedió"
pero puede responder a las preguntas de manera apropiada para su edad. Su piel esta fría, pálida y ligeramente
húmeda.
Antes de mover a su paciente, usted hace una evaluación primaria y una rápida del traumatismo y encuentra que
está protegiendo su abdomen. Llora fuertemente cuando usted palpa su cuadrante superior izquierdo.

Tiempo de registro: 1minuto

Nivel de conciencia Alerta, llorando, con respuesta verbal apropiada

Piel Fría, pálida y ligeramente húmeda
Pulso 155 latidos/min; débil y regular
Tensión arterial 82/55 mm Hg
Ventilación 40 ventilaciones/min
Saturación de oxígeno (Sp02) 9 8 % mientras recibe 12 L/min de 02 a través de una mascarilla unidireccional

4. ¿Oué le indican estos signos?

5. ¿Oué suele indicar el reflejo de defensa abdominal?
6. ¿Oué puede usted concluir de los signos vitales del paciente?
 Capitulo 18 Lesiones abdominales y genitourinarias

volante o una puerta que se incrusta hacia el espacio del puede causar rotura del intestino delgado o el diafragma. La
pasajero en una colisión de vehículos automotores, puede rotura de los órganos puede llevar a una hemorragia incon­
causar lesiones por compresión y aplastamiento. Tales fuer­ trolable y peritonitis.
zas pueden deformar los órganos sólidos y causar la rotura
de los huecos, con escape de su contenido hacia la cavidad T rau m atism os p en etran tes
abdominal y un mayor riesgo de infección resultante. Los
Un 11 aumatismo penetrante ocurre con mayor frecuencia
traumatismos contundentes del abdomen son resultado de
por hendas de baja velocidad (< 60 rn/s). heridas por arma de
fuerzas de compresión o desaceleración y a menudo pue­
fuego o blanca, con el resultado de daño tisular por laceración
den llevar a una le s ió n abdominal cerrada, aquella en la
o corte. Un traumatismo penetrante causa una les i ó n abdo­
que ocurre daño de tejidos blandos dentro del cuerpo, pero
minal abierta, aquella en la que la superficie de la piel o una
con una piel íntegra. Cuando usted valora la región abdo­
membrana mucosa expone tejidos más profundos a la poten­
minal de un paciente que sufrió un traumatismo contun­
cial contaminación. En general las heridas por arma de fuego
dente, considere .res M L frecuente: desgarro, aplastamiento
causan más daño que las de arma blanca, porque los proyecti­
y compresión. En la rápida desaceleración de un paciente
les viajan profundamente en el cuerpo y tienen mayor energía
durante una colisión en un vehículo automotor o una caída
cinética, lo que aumenta el daño colateral a la trayectoria de la
desde una altura se puecle crear una fuerza de desgarro con­
bala, por cavitación temporal. Las heridas por arma de fuego
forme los órganos continúan su movimiento de avance. Esto
con gran frecuencia involucran lesiones del intestino delgado,
hace que los órgc.nos ht ecos, sólidos y viscerales, así como
las estructuras vasculares, se desunan, en especial en sus el colon, el hígado y las esimciuras vasculares; la extensión de
puntos de inserción a la pared abdominal. Los órganos que la lesión es menos predecible que la de las causadas por arma
se desunen o desgarran incluyen hígado, riñones, intestino blanca, debido a que las heridas por arma de fuego dependen
delgado y grueso y el bazo. En colisiones de vehículos auto­ en gran parte de las características del amia y del proyectil.
motores este VIL se ha descrito como tercera colisión (como En un traumatismo penetrante por arma blanca, los órganos
la del automóvil en la pared, el paciente en la columna de la afectados con más frecuencia son el hígado, el intestino del­
dirección y los órganos internos en la caja torácica del gado, el diafragma y el colon.
paciente). Considere el sangrado abdominal si el paciente El grado de daño por un traumatismo penetrante a
informa de dolor en el abdomen y usted lo observa rígido menudo es función de la energía que se ha ejercido sobre el
durante su evaluación. Otros signos que pueden indicar un cuerpo. Recuerde la siguiente ecuación:
sangrado intraabdominal después de un traumatismo con­
tundente incluyen dolor referido al hombro o hipotensión Energía cinética = Masa x Velocidad2
no explicada. Sospeche un sangrado intraabdominal ante
traumatismos múltiples, en especial si no se explica una 0
hipotensión.
Las lesiones ñor aplastamiento son producto de factores
externos en el momento del impacto; difieren de las ocum-
das por desaceleración, que son previas al impacto. Cuando
el contenido abdominal se comprime entre la pared abdomi­
nal anterior y la columna vertebral (u otras estructuras poste­ Por lo tanto, la lesión permanente así como la temporal
riores), ocurre aplastamiento. Los órganos sólidos, como los por la trayectoria del proyectil pueden ser considerables en
riñones, el hígado y el bazo, tienen el máximo riesgo de lesión
por este mecanismo. La aplicación directa de fuerzas de aplas­
tamiento al abdomen pudiese provenir de objetos como el C onsejos im portantes
tablero de instannentos. el cofre de un vehículo (en un acci­
dente vehículo-peatón) o por objetos que caen. De manera
Siempre recuerde el concepto de las lesiones vincula­
adicional, estas lesiones pueden ser causadas por un dispo­
das. Con base en el ML, algunos de los siguientes proce­
sitivo de sujeciór que no se ha acoplado o usado adecuada­
sos son frecuentes:
mente, o por el \oíante que golpea la cavidad abdominal de
■ Fracturas de la porción inferior de la caja costal
un conductor no sujeto por el cinturón de seguridad, cuando -* sospeche lesiones de bazo, hígado, o ambos
es impulsado hacia adelante. ■ Lesiones abdominales altas -> sospeche un trau­
El último M L a considerar es la lesión por compresión matismo torácico
resultante de un golpe directo o un aplastamiento externo ■ Facturas pélvicas -* sospeche un traumatismo
por un objeto fije» (come» un cinturón abdominal o una bolsa intraabdominal (laceración vesical)
de aire). Estas fuerzas compresivas deformarán los órga­ ■ Heridas penetrantes o bajo la línea del pezón
-* sospeche lesión intraabdominal
nos huecos con aumento de la presión dentro de la cavidad
abdominal. Este cambio notorio en la presión abdominal
 Sección 6 Trauma

las penetraciones de alta velocidad. La velocidad del trau­

matismo penetrante por lo general se divide en tres ámbitos:
Ubicación incorrecta
velocidad baja (menos de 60 m/s), como con un cuchillo, un
picahielos o una pistola; velocidad intermedia (60 a 600 m/s),
como de una pistola de 9 mm o escopeta; y de alta velocidad
(más de 600 m/s) como de un riíle deportivo de alta potencia
o un arma militar. La trayectoria o dirección y la distancia que
recorrió el proyectil, así como su perfil, pueden contribuir en
forma considerable a la extensión de la lesión.

C o lisio n e s en v e h íc u lo s au tom otores

En las colisiones de vehículos motores hay cinco patrones
típicos de impacto (frontal, lateral, posterior, rotativo y de o Ubicación correcta
volcadura). Cada uno de esos diferentes mecanismos, con
excepción del impacto posterior, tiene el potencial de causar
lesión significativa de los órganos abdominales. En una coli­
sión de impacto posterior es menos probable que el indi­
viduo sufra una lesión del abdomen si ha estado sujeto de
manera adecuada. Sin embargo, cuando se colocan mal los
cinturones o no se usan, el potencial de lesión es grande.
Los impactos de volcadura conllevan el máximo poten­
cial de causar lesiones letales. Los ocupantes no sujetos pue­
den cambiar de dirección vanas veces, con un riesgo cre­
ciente de expulsión del vehículo. Aquéllos que participan O
en una volcadura pueden chocar entre si, así como con el
interior del vehículo, produciendo una amplia variedad de
posibles lesiones. Si está presente cualquiera de las siguien­ m a r g a a y B muestran ubicaciones inadecuadas de
tes circunstancias, considere el transporte del paciente a un los cinturones de seguridad. La ubicación apropiada para
centro de trauma: un cinturón de seguridad es bajo las espinas iliacas ante­
rosuperiores de la pelvis y sobre las articulaciones de la
■ Expulsión de cualquier vehículo (automóvil, motoci­ cadera, como se muestra en C.
cleta o todo terreno). - .... ......................................................... J
■ Muerte de otra persona dentro del mismo vehículo.
■ Caídas de más de 3 a 4.5 m, o 3 veces la talla del paciente. C aíd as o c o lis io n e s de m o to cicleta
■ Volcadura del vehículo con conductor u ocupantes no
Con la popularidad de las motocicletas y la producción de
sujetos.
bicicletas de carreras de alto desempeño, que son más atrac­
■ Colisión vehicular a alta velocidad (53 km o más por
tivas para los jóvenes y ciclistas inexpertos, las colisiones en
hora).
ellas siguen aumentando. En una colisión de motocicleta
■ Colisión vehículo-peatón.
no existe protección estructural alguna por un habitáculo
■ Colisión de motocicleta.
de acero, como en el caso de un automóvil. La única pro­
■ Heridas penetrantes de cabeza, tórax o abdomen.
tección del motociclista la constituyen aquellos dispositivos
Los cinturones de seguridad han evitado muchas miles que usa el conductor, como el casco y los pantalones de piel
de lesiones y salvado muchas vidas, incluyendo la de las o resistentes a la abrasión, los guantes, chamarra y botas. Si
personas que de otra manera se hubieran expulsado del bien los cascos están diseñados para proteger la cabeza con­
vehículo. Sin embargo, estos cinturones en ocasiones causan tra el impacto, lo trasmiten a la columna cervical, de manera
lesiones contusas de los órganos abdominales. Cuando son que no protegen contra las lesiones cervicales graves. Usted
usados adecuadamente, los cinturones de seguridad yacen debe considerar el transporte a un centro de trauma ante
debajo de las espinas iliacas anterosuperiores de la pelvis y colisiones a velocidades mayores de 30 km/h o con separa­
se apoyan en las articulaciones de la cadera. Si el cinturón se ción del conductor y la motocicleta.
encuentra muy alto puede comprimir los órganos abdomina­
les o los grandes vasos contra la columna vertebral cuando un
C aíd as d e sd e lo alto
automóvil súbitamente se desacelera o detiene
En ocasiones se han comunicado fracturas de la columna Cuando un adulto cae desde una altura, el accidente suele
lumbar. ocurrir en el contexto de actividad criminal, intento de sui­
 Capítulo 18 Lesiones abdominales y genitourinarias

cidio o intoxicación. La posición u orientación del cuerpo
en el momento del impacto determinarán el tipo de lesiones
sufridas y la capacidad de supervivencia. La superficie sobre
la que una persona ha caído y el grado hasta el cual ésta
se puede deformar (plasticidad) bajo la fuerza del cuerpo
que cae, pueden ayudar a disipar las fuerzas de decelera­
ción súbita. Recuerde que una caída produce aceleración
descendente a 9.8 m/s2; si una persona cae durante 2 s la
velocidad es de casi 20 m/s de impacto. Una persona que
cae de un segundo piso (8 m) alcanzará una velocidad de
12 m por segundo (m/s) y experimentará una fuerza de 95 g
de impacto. La altura más la distancia de la detención pre­
dicen la magnitud de la fuerza de desaceleración. Considere
el transporte inmediato del paciente a un centro de trauma
ante caldas mayores de 6 m.
L esio n es por esta lla m ie n to
Aunque se vinculan con más frecuencia con conflictos mili­
tares, las lesiones por estallamiento también ocurren en el
ámbito civil en minas, astilleros, plantas químicas y, cada vez
más, en relación con actividades terroristas. Las lesiones por
estallamiento, en particular las de armas diseñadas específi­
camente para esos efectos contra las personas (como minas
o granadas), pueden generar fragmentos que viajan a velo­
cidades de 1359 m/s, casi del doble que la de un proyectil
que un rifle de alta velocidad. Cualquier energía transmitida
por un fragmento en un estallido causará daño extenso y
rotura tisular. Las personas que se lesionan en una explosión
pueden corresponder a cualquiera de cuatro mecanismos
diferentes: primario, secundario, terciario y cuaternario. La
lesión primaria por estallamiento es aquella por los efectos
directos de la onda de presión y tiene máxima intensidad en
los órganos que contienen gases. La membrana timpánica es
la estructura de máxima vulnerabilidad a los efectos del esta­
llido primario: si la presión de la onda es mayor de 2 atmós­
feras, se puede romper. El tejido pulmonar puede presentar
datos de contusión, edema y rotura. La rotura de las venas
pulmonares conlleva el potencial de embolia aérea y muerte
súbita. La hemorragia intraocular y el desprendimiento de
retina son manifestaciones frecuentes. La lesión secundaria
por estallamiento es causada por detritos o fragmentos de la

ftlJl
SITUACK
Como precaución, usted inicia la inmovilización raquídea utilizando un equipo pediátrico especializado. La oxi­
genación se realiza mediante la administración de oxígeno a 12 L/min a través de una mascarilla unidireccional.
Usted notifica a la madre del niño (conductor) su plan de transporte a un centro de trauma pediátrico.
En el trayecto usted instala un catéter IV de gran calibre y consulta a la dirección médica en cuanto a la reanima­
ción con soluciones, concluye su evaluación secundaria y conserva la sospecha en cuanto al dolor de cuadrante
abdominal superior izquierdo y el reflejo de defensa. Usted observa una contusión de 15 x 5 cm tal vez por un
cinturón de seguricad inapropiadamente ubicado sobre el cuadrante superior izquierdo abdominal del paciente
que también informa de dolor en el hombro izquierdo. No se observan otras lesiones traumáticas durante su eva­
luación secundaria.

Tiempo de registro: 10 minutos

Nivel de conciencia Alerta con respuestas verbales apropiadas para su edad
Piel Fría, pálida y ligeramente húmeda
Pulso 165 latidos/min: débil y regular
Tensión arterial 60/35 mm Hg
Ventilación 42 ventilaciones/min
Saturación de oxígeno (Sp02) De 9 8 % mientras recibe 02 a 12 L/min a través de una mascarilla
unidireccional
Pupilas PEARRL

7. ¿Oue sugiere la hipersensibilidad del cuadrante superior izquierdo?

8. ¿Po r qué debería transportarse a este paciente a un centro de trauma pediátrico?
9. ¿Qué puede indicar el dolor del hombro izquierdo?
 Sección 6 Trauma

explosión que golpean a la persona. La lesión terciaria por

E va lu a ció n d el p a cien te
estallamiemo se produce cuando una persona es impulsada
a través del aire y golpea a otro objeto. Las lesiones secunda­ Durante la evaluación de h cavidad abdominal usted debe
ria y terciaria por estallamiento pueden causar traumatismos buscar datos de hemorragia (choque) o escape del contenido
similares a los de los mecanismos penetrantes y contusos, intestinal (dolor o hipersensibilidad hacia el espacio abdomi­
respectivamente. También hay lesiones llamadas cuaterna­ nal). Usted debe tener un elevado índice de sospecha y com­
rias por estallamiento o diversas, que incluyen quemaduras prender que las lesiones intraabdominales posiblemente con­
y lesiones respiratorias por la inhalación de gases calientes o lleven traumatismos de tórax o abdomen. Sus prioridades en
substancias químicas y la exacerbación de trastornos previos la reanimación empiezan con la provisión de una perfusión
como el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tisular adecuada y la administración de oxigeno. En 10% de las
la hipertensión, la angina de pecho y la hiperglucemia. muertes después de un traumatismo se demuestra que la lesión
abdominal fue la causa primaria; sin embargo, en un número
sustancial de casos no se define la causa exacta de la muene.
Consejos im portantes La evaluación de un paciente con traumatismo abdo­
minal debe ser sistemática, teniendo en mente su totalidad
y dando prioridad a las lesiones de manera acorde. Casi
20% de los pacientes con lu mopeiitoneo significativo,
colección de sangre en la cavidad abdominal, presenta una
exploración abdominal sin dalos de alarma en la primera
evaluación. Deberá revisarse el abdomen estrechamente en
F isio p a to lo g ia g en era l busca de equimosis, exantema por fricción, edema locali­
zado, laceraciones, distensión o dolor Las claves
La hemorragia es una preocupación importante en los
de los traumatismos intraabdominales incluirán síntomas de
pacientes con traumatismo abdominal. Puede ocurrir
choque no proporcionales con los datos externos obvios o la
cuando hay una pérdida sanguínea externa o interna.
Cuando usted atiende a pacientes con traumatismos abdo­
minales, en especial los de tipos contuso, es difícil calcular
el volumen de sangre perdida. Los signos y síntomas varían
mucho dependiendo del volumen de pérdida sanguínea y la
velocidad a la que ocurre en el cuerpo. Los índices clave de
choque hemorrágico se harán aparentes en la evaluación
de los sistemas neurológico y cardiovascular.
Conforme aumenta la hipovolemia, el paciente tendrá
agitación y confusión en un principio. El corazón compensa
tempranamente la pérdida con un aumento de su frecuencia
(taquicardia) y del volumen sistólico. Conforme continúa la
hipoperfusión, las arterias coronarias ya no pueden cubrir las
demandas aumentadas del miocardio, lo que lleva a la isque­
mia y la insuficiencia cardiacas. Los síntomas de disfunción
cardiaca se muestran con la presencia de dolor del tórax,
taquipnea con ruidos pulmonares adventicios (anormales) y
arritmias cardiacas. Sin tratamiento, la hipoperfusión causará
un metabolismo anaerobio y acidosis.
Las lesiones de órganos huecos o sólidos pueden pro­
ducir escurrimiento de su contenido hacia la cavidad abdo­
minal. Cuando escapan enzimas, ácidos o bacterias de los
órganos huecos hacia el espacio peritoneal o retroperitoneal,
se produce irritación de terminaciones nerviosas. Dichas ter­
minaciones se encuentran en las aponeurosis de los tejidos
circundantes. Conforme la inflamación afecta terminaciones
nerv iosas más profundas (como la de los nervios aferentes),
ocurrirá dolor localizado. El dolor es localizado si la exten­
sión de la contaminación está confinada; el dolor se vuelve Figura 18-11 Revise el abdomen de manera exhaustiva en
busca de equimosis, quemaduras por fricción, edema lo­
generalizado si se afecta toda la cavidad peritoneal.
calizado, laceraciones, distensión y dolor.

pérdida sanguínea calculada. Puede haber hemorragia retro-
pentoneal por daño muscular, laceración o avulsión renales,
y lesiones de los vasos del mesenterio de sostén. Todos los
órganos abdominales tienen un riego sanguíneo abundante,
lo que los hace susceptibles de hemorragia significativa como
resultado de fuerzas no penetrantes, que causan una lesión
de tipo desgarro. Una lesión del abdomen puede ser monal
principalmente per la hemorragia. La lesión puede avanzar
en forma lenta y ser sutil y difícil de localizar y precisar.
Por último, cuando usted valora una lesión genitourina­
ria, hay potencial de incomodar al paciente. Conserve una
presencia profesional en todo momento cuando evalúe y
trate estas lesiones. Recuerde proveer privacidad al paciente
durante el proceso de evaluación. En primer término busque
sangre en su ropa y sólo revise los genitales externos cuando
él señale dolor o haya signos extemos de lesión.
Como con todos los otros aspectos de los cuidados pre-
hospualarios, la seguridad del escenario sigue siendo una
prioridad antes ele proveer cualquier atención al paciente.
Siempre es importante recordar que si un paciente presenta
traumatismo penetrante o contuso, alguna fuerza externa
causó la lesión (como un arma de fuego, un cuchillo o ¡un
bate de béisbol en una esquina del cuarto!). Estas situacio­
nes también pueden ser potencialmente peligrosas para el
paramédico.
Fórmese una impresión general
Evalúe con rapidez el estado del paciente con una inspec­
ción simple, observando la forma en que yace su cuerpo. El
movimiento del cuerpo o los órganos abdominales irrita al
peritoneo inflamado y causa dolor adicional. Para disminuir
al mínimo ese dolor, los pacientes pueden mantenerse quie­
tos, por lo general con las rodillas flexionadas, y respirar de
manera rápida y superficial. Por el mismo motivo, pueden
contraer los músculos abdominales (reílejo de defensa). Por
lo tanto, los pacientes inmóviles pueden presentar lesiones
graves, en tanto uno que se está moviendo tiene menos pro­
babilidad de sulrir peritonitis.
Vía aérea y ventilación
Una vez que usted determina que el escenario es seguro y se
forma una impresión general, las prioridades principales del
paciente son las de la evaluación primaria: estado mental,
via aérea, ventilación y circulación. Conforme usted avanza
en su evaluación primaria, tenga en mente que a menudo se
descubren signos y síntomas más sutiles durante el interro­
gatorio y la evaluación secundaria.
Recuerde mantener la vía aérea limpia de vómito, de
modo que no se aspire hacia los pulmones, en especial en un
Capítulo 18 Lesiones abdominales y genitourinarias
paciente sin respuesta o que tiene un grado alterado de con­
ciencia. Gire al paciente sobre un costado, utilizando precau­
ciones raquídeas, si es necesario, y trate de limpiar cualquier
material presente en la garganta y boca. Anote la naturaleza
del vómito: alimentos no digeridos, sangre, moco o bilis.
Evalúe rápidamente al paciente en cuanto a una venti­
lación adecuada. Un abdomen distendido por la presencia
de dolor puede evitar la inhalación adecuada. Cuando estas
ventilaciones de defensa refleja disminuyen la eficacia de la
respiración del paciente, la provisión de oxigeno complemen­
tario con una mascarilla unidireccional ayudará a mejorar su
oxigenación. Si el nivel de conciencia del paciente está dismi­
nuido y las ventilaciones son poco profundas, considere com­
plementarlas con un dispositivo de bolsa y mascarilla. Utilice
los adyuvantes de la via aérea según sean necesarios para ase­
gurar su permeabilidad y asistir en la ventilación.
Circulación
Las lesiones abdominales superficiales por lo general no pro­
ducen sangrado externo significativo. El sangrado interno
de lesiones abdominales abiertas o cerradas, sin embargo,
puede ser intenso. Los traumatismos de riñones, hígado y
bazo pueden causar hemorragia interna significativa. Valore
el pulso y el color de la piel del paciente, su temperatura
y estado general, para determinar la etapa del choque. Si
usted sospecha un choque, trate al paciente de acuerdo con
sus protocolos. Las heridas deben cubrirse > el sangrado
controlarse tan rápido como sea posible.
Cuando atiende a un paciente con una urgencia genitou­
rinaria potencial recuerde que el aparato genitourinario está
muy vascularizado y puede ser una fuente significativa de san­
grado. Evalúe con rapidez la frecuencia del pulso del paciente
y su calidad; cletennine el estado de la piel, su color y tempera­
tura; y revise el tiempo de llenado capilar. Estas evaluaciones
le ayudarán a determinar la presencia de problemas circu­
latorios o choque. Las lesiones cerradas no presentan signos
visibles de sangrado. Debido a que hay sangrado dentro del
cuerpo, quizás haya un estado de choque. Su evaluación
del pulso y la piel le dará un índice de qué tan intensivamente
necesita tratar a su paciente en cuanto al choque.
Si se encuentra sangrado significativo visible, usted debe
iniciar los pasos necesarios para controlarlo. El sangrado
significativo es un riesgo inmediato para la vida y debe con­
trolarse con rapidez utilizando los métodos apropiados. En
ambientes de poca iluminación, el sangrado puede ser difí­
cil de percibir. Las ropas gruesas también pueden ocultarlo.
Después de que usted considere el ML y tenga sospecha en
cuanto a dónde puede ocurrir una sangrado, exponga esa
pane del cuerpo.
D ecisión de transporte
Debido a la naturaleza de las lesiones abdominales, en
general está indicado un tiempo breve en el escenario y el
transporte rápido al hospital. El dolor abdominal junto con
un MI que sugiere lesión de la región o un flanco es buena
 Sección 6 Trauma
indicación de transporte rápido. Debido a que no es posible
diagnosticar la rotura de órganos en el campo, no retrase el
transporte cuando haya posibilidad de lesiones internas. El
estado de un paciente con sangrado significativo visible o
signos de su variante interna puede rápidamente tornarse
inestable. El tratamiento debe dirigirse al abordaje rápido
de las amenazas para la vida y la provisión de un transporte
rápido al hospital apropiado más cercano.
Los pacientes con lesiones abdominales deben ser eva­
luados en el centro de trauma de más alto nivel disponible,
debido a la naturaleza oculta de la mayor parte de las lesio­
nes abdominales. Está indicado el transporte a un centro de
trauma para cualquier paciente con un ML que origine un
elevado índice de sospecha o que presente cualquier trau­
matismo significativo, ya sea contuso o penetrante. Siga los
protocolos locales cuando considere un nivel de atención
menor, como sedes y clínicas de atención aguda. Sólo debe
considerarse el más bajo a nivel de ML elegible para ese tipo
de instalaciones.
Un paciente con una lesión genitourinaria debe ser lle­
vado a un centro de trauma para su evaluación y tratamiento.
Cualquier lesión de este aparato puede alterar la vida, y a
menudo requiere un especialista médico para proveer su
atención. Cuando sea posible, y si los protocolos lo permiten,
transpone al paciente a instalaciones con capacidad de trata­
miento de este subgrupo de lesiones.
C onsejos im p o rtan tes
El retraso en la detección de lesiones intraabdominales
o pélvicas lleva a la muerte temprana por hemorragia, o
tardía por lesión visceral. Las lesiones pélvicas pueden
incluir fracturas, pero los desgarros ligamentosos tam­
bién pueden vincularse con un sangrado que ponga en
riesgo la vida.
Obtención del
Trate de obtener tantos detalles acerca de una lesión como
sea posible, teniendo en mente que los pacientes de trauma­
tología deben ser trasportados al hospital con rapidez. En
otras palabras, además de obtener información acerca del
paciente (como el historial SAM PLE), es importante indagar
detalles de cómo ocurrió la lesión, ya sea con el paciente, un
testigo, la policía o proveedores de SMU.
Cuando un paciente presenta traumatismo no penetran­
te por una colisión en un vehículo automotor, determine
los tipos de vehículos involucrados, la velocidad a la que se
movían y cómo chocaron. Debe también tratar de encontrar
otra información acerca del evento, como el uso de cinturo­
nes de seguridad, el despliegue de bolsas de aire y la posición
del paciente dentro del vehículo.
Cuando un paciente ha sufrido traumatismo penetrante
es útil identificar el tipo de arma usada; sin embargo, esto
suele ser imposible porque los asaltantes por lo general huyen
con su arma. En el caso de un arma de fuego, determine el
tipo y el número de disparos, de ser posible. También trate de
precisar una distancia calculada entre la victima y el asaltante,
siempre que sea posible. En pacientes con heridas por arma
blanca determine el tipo de cuchillo, el posible ángulo de la
herida de entrada y el número de puñaladas. La atención del
paciente, sin embargo, siempre sigue siendo prioritaria.
£
El primer paso durante la exploración física es la inspección
del abdomen, que resulta critica. Esto significa que usted
necesita exponer el abdomen y buscar signos de trauma­
tismo (como DCAP-BLS). A menudo la lesión del abdomen
implica equimosis, abrasiones o laceraciones. Cuando usted
retira la ropa del paciente, anote si hay presencia de san­
gre proveniente de la vagina o el recto. Si se observa sangre,
asegúrese de hacer inspección más estrecha de esas zonas
durante su exploración física.
La sangre, el contenido gastrointestinal y la orina que
escapan hacia el peritoneo pueden producir pentonitis. con
el posible resultado de disminución o ausencia de los ruidos
abdominales. La auscultación de los ruidos intestinales no
es un recurso de evaluación en el contexto prehospitalario,
pero puede usarse para confirmar la presencia o ausencia de
estos ruidos, información que será de utilidad en el hospital
que recibe al paciente. Los siguientes pasos en la exploración
abdominal son percusión y palpación. Con estas maniobras,
busque hipersensibilidad y signos de peritonitis (como el
paciente que protege su abdomen o experimenta dolor mien­
tras se le mueve con suavidad a la camilla). La defensa muscu­
lar involuntaria es un signo confiable de irritación perito­
neal. Palpe con cuidado todo el abdomen, con inicio en el
cuadrante más alejado de la lesión, mientras determina la res­
puesta del paciente y percibe tumoraciones o deformidades
abdominales La exploración de las estaicturas pélvicas se
dificulta por los huesos que las cubren.
Durante su exploración física también indague si el
paciente tiene hematuria (.presencia de sangre en la orina), un
signo cardinal de lesión renal o de vías urinarias que puede
presentarse cuando se rompen vasos sanguíneos renales o
urinarios, o cuando la sangre penetra a la orina durante la
filtración glomerular. Señale el color de la onna; uno pardo
u oscuro sugiere sangrado de vías urinarias altas, en tanto es
muy probable que uno rojo brillante se deba a sangrado de la
porción inferior de las vías urinarias.
Debe determinarse también la presencia de un útero ges­
tante. Las lesiones traumáticas de las embarazadas pueden
complicarse de manera adicional por los cambios fisiológicos

que experimentan, algunos de los cuales pueden simular un
choque Por ejemplo, la frecuencia cardiaca de la embarazada
puede aumentar tanto como 20 latidos/min, el volumen san­
guíneo se incrementa 50% durante la fase intermedia de la
gestación y la madre puede experimentar una anemia relativa
por hemodilución. Debido al aumento del negó sanguíneo
del útero, el riesgo de sangrado masivo aumenta mucho con
los traumatismos de la pelvis ósea. Al término de la gestación,
la placenta y el útero pueden presentar una perfusión de casi
600 a 800 mL de sangre por minuto.
Controversias*
Tal vez no sea útil auscultar los ruidos intestinales en el
campo. Para hacerlo de manera apropiada es necesario
escuchar durante varios minutos, lo que no es práctico
en el campo, y el ruico ambiental puede ser muy alto
para determinar su presencia o ausencia.
El tratamiento de las embarazadas siempre debe iniciarse
con los ABC. Hay mayor riesgo de aspiración y aumento de
la acidez gástrica. Todas las embarazadas deben recibir oxi­
genación máxima debido al aumento del consumo de oxige­
no y disminución de la reserva. La hipoxia puede causar una
disminución de 30% del riesgo sanguíneo uterino. Se ha
demostrado que una solución de Ringer laclado tibia puede
restablecer la oxigenación fetal mejor que otras soluciones
cristaloides. También recuerde que si la embarazada presenta
más de 20 semanas de gestación, debe inclinarse al menos 15
grados a su izquierda para prevenir el síndrome de la vena
cava. Si la paciente está asegurada a un tablero largo, se pue­
den colocar rollos de toalla debajo para lograr la inclinación.
Por último, son útiles vanas tecnologías recientes cuando
se evalúan traumatismos abdominales en el ambiente prehos­
pitalario El uso d> aparatos de ultrasonografía portátiles ha
sido estudiado durante varios años, y una exploración FAST.
que se refiere a la detección dirigida de traumatismos por ese
medio, también se puede usar tempranamente en la evalua­
ción del paciente. Se ha demostrado que disminuye el tiempo
en el escenario, los costos de tratamiento y la duración de la
estancia hospitalaria.
C onsejos im p o rtan tes
Siempre revise la espalda del paciente con tanto cui­
dado como lo hace con la parte frontal del cuerpo. Las
heridas por arma de fuego o puñal pueden fácilmente
pasarse por alto por la presencia de pliegues corpora­
les, en especial si el paciente presenta obesidad o gran­
des cantidades de vellc.
Capítulo 18 Lesiones abdominales y genitourinarias
Otra tecnología que ingresa al ámbito de la atención pre­
hospitalaria es la telemedicina, que permite a los médicos de
zonas remotas (como centros médicos regionales) recibir y
revisar imágenes y datos de diagnóstico de proveedores de
SMU rurales en el escenario o en trayecto.
Un concepto erróneo frecuente es que los pacientes sin
dolor abdominal o signos vitales anormales tienen poca pro­
babilidad de sufrir lesiones intraabdominales graves. Tenga
en mente que la peritonitis puede requerir horas a días para
evolucionar. De manera similar, los síntomas inespecíficos,
como hipotensión, taquicardia y confusión, tal vez no se pre­
senten hasta que el paciente haya perdido más de 40% de su
volumen sanguíneo circulante. Siempre mantenga un elevado
índice de sospecha en cualquier paciente con un ML com­
patible con un traumatismo abdominal, independientemente
de los datos de exploración. La distensión abdominal es un
índice tardío de traumatismo abdominal. Es necesario que
ingrese un volumen significativo de sangre a la cavidad abdo­
minal de los pacientes para llenarla y producir distensión.
Poblaciones esp eciales
Debido a que las personas de mayor edad suelen tener
un abdomen con una pared más flácida (que contiene
menos músculo y más grasa) que los jóvenes, aplique
una mayor presión cuando palpe su abdomen al fin
de evaluar lesiones. Debe sospechar que cualquier
paciente de traumatología de edad avanzada que
informa de dolor abdominal presenta una lesión de un
órgano interno.
Como pane de la exploración física de un paciente trau­
matizado. usted puede enfrentar varios retos vinculados con
los traumatismos abdominales. Quizá descubra la presen­
cia de una evisecración abdominal, desplazamiento de un
órgano fuera del cuerpo, o un objeto incrustado. El trata­
miento de estas circunstancias se discutirá más adelante en
este capítulo.
Si usted sospecha una lesión del diafragma, céntrese en la
via aérea, la ventilación y el estado circulatorio del paciente.
Recuerde que el diafragma tiene una participación impor­
tante en el proceso mecánico de la ventilación. Los signos y
síntomas de una rotura diafragmáiica pueden incluir dolor
abdominal, insuficiencia respiratoria aguda, disminución de
los ruidos respiratorios, presencia de ruidos abdominales en
el tórax, enfisema subcutáneo y un abdomen hundido o que
parece vacío. Revise el cuello y el tórax del paciente prestando
panicular atención a la tráquea (viraje traqueal por desviación
mediastínica), la simetría del tórax durante su expansión y la
ausencia de ruidos respiratorios.
Valore el dolor del paciente. Hay dos tipos: somático y
visceral El d o lo r somático proviene de la piel y los múscu­
los, así como de articulaciones, ligamentos y tendones. A
 Sección 6 Trauma
menudo se describe como agudo y localizado en la región
afeciada. Puede haber sangrado, edema y cólicos en presencia
de dolor somático, que suele responder bien a los medica­
mentos. como los opioides y antiinflamatorios no esteroideos.
El dolor sisee ral proviene de los órganos con lesión o
enfermedad dentro del cuerpo. Este tipo de dolor viaja a tra­
vés de receptores del dolor en los nervios corporales, los cua­
les transfieren la información al cerebro, donde se percibe el
síntoma. El dolor visceral se puede irradiar a otras localizacio­
nes, como la espalda y el tórax. Hay tres regiones principales
donde se percibe dolor visceral: tórax, abdomen y pelvis. Los
receptores en esas cavidades responden ante la distención,
privación de oxigeno y edema. El dolor visceral a menudo se
describe como profundo, de tipo cólico; los opioides son los
fármacos más eficaces para aliviarlo.
C onsejos im p o rtan tes
El signo de Cullen es una decoloración negra y azul
(equimosis en la región umbilical) causada por san­
grado peritoneal. El signo de Grey Turner se refiere a
la equimosis presente en la región abdominal baja y los
flancos. Ambos son causados por una hemorragia intra­
abdominal que se encuentra 12 a 24 h después de la
lesión inicial. La presencia de estos signos es útil, pero
su ausencia no descarta una hemorragia abdominal
que ponga en riesgo la vida.
Hasta este punto usted habrá concluido la evaluación
primaria, así como la exploración rápida. El siguiente paso
es hacer una exploración completa de todo el cuerpo (explo­
ración física de cabeza a pies) cuando usted atiende a un
paciente con un traumatismo abdominal y un ML signifi­
cativo. Sin embargo, esta exploración física de cabeza a pies
debe hacerse en ruta al servicio de urgencias para evitar cual­
quier retraso innecesario. Básicamente, en una exploración
completa del cuerpo se valoran las mismas estructuras que
en la exploración rápida* excepto que se hace de manera más
metódica. La exploración completa puede descubrir datos
adicionales que no se captaron durante la exploración rápida,
o que sólo ahora empiezan a aparecer (como hematomas,
equimosis o zonas hipersensibles). En tanto usted pueda ase­
gurar que los problemas encontrados en la ev aluación prima­
C onsejos im p o rtan tes
Una lesión del tórax debajo de los pezones también
debe considerarse abdominal.
ria se han resuelto, y cuente con tiempo en el trayecto, haga
una exploración exhaustiva de su paciente.
La revaloración incluye repetir la evaluación primaria, asi
como volver a tomar los signos vitales y revisar las interven­
ciones realizadas en el paciente.
La documentación pertinente de la evaluación del trau­
matismo abdominal en el campo debe incluir lo siguiente: si
se usaban o no cinturones de seguridad, su tipo y posición
en el paciente, la localización, intensidad y calidad del dolor;
si hay náusea o vómito presente; el contorno del abdomen;
cualquier equimosis en zonas abiertas a la inspección de teji­
dos blandos; la presencia o ausencia de hipersensibilidad de
rebote, la defensa voluntaria; la rigidez, el espasmo o el dolor
localizado; cualquier cambio en el nivel de conciencia y los
signos vitales, en forma seriada; otras lesiones encontradas;
presencia o ausencia de alcohol, narcóticos o cualquier tipo
de analgésico; así como los resultados de su revaloración.
A tención m é d ic a de u rgen cia
En general el tratamiento prehospitalario de los pacientes
con traumatismo abdominal es directo. Como siempre, el
primer paso es asegurar una vía aérea permeable, mientras
se Loman precauciones raquídeas. Administre oxigeno a
concentración elevada al paciente a través de una mascari­
lla unidireccional. Establezca el acceso IV con dos catéteres
de gran calibre e inicie la restitución de líquidos con solu­
ción de Ringer laclado o salina normal, para mantener una
tensión arterial de 90 a 100 mm Hg (la solución de Rin­
ger laclado es la de tipo cristaloide preferida). No retrase el
transporte por iniciar el tratamiento IV; establezca las veno-
clisis. siempre que sea posible, durante el traslado. Dismi­
nuya al mínimo la hemorragia externa aplicando apósitos
a presión. Aplique un monitor cardiaco y un oxímetro de
pulsos, asi como un capnógrafo. si es posible. Transporte al
paciente al hospital o ceniro de trauma regional apropiado,
según sus protocolos de transporte locales. Noie que la eva­
luación tampoco debe retrasar la atención y el transpone
del paciente. Las exploraciones abdominales repetidas son
la clave para descubrir el empeoramiento del paciente anies
de que cambien los signos vitales.
C onsejos im p o rtan tes
Un abdomen distendido e hipersensible después de
una lesión indica que hay sangrado interno y pérdida
significativa de sangre. Trate el choque y transporte al
paciente de inmediato.
 Capítulo 18 Lesiones abdominales y genitourinarias

La administración de medicamentos analgésicos es algo al paciente para mantener su temperatura. Transpórtelo de

controvertida, porque pueden enmascarar los síndromes y
a menudo están contraindicados por la hipotensión. En la
mayor parte de los casos puede ser apropiado consultar a
la dirección médic a en trayecto al hospital para discutir acerca
de la analgesia. Si bien históricamente se consideró mejor
no enmascarar el dolor hasta que el paciente fuese objeto
del diagnóstico en el SU. hoy muchos directores médicos
consideran que el tratamiento del dolor es un abordaje más
humano y ordenarán un analgésico, como el fentanilo.
E v iscera ció n
Una evisceración es la protrusión, que puede ser grande o
pequeña, de órganos abdominales a través de una herida
en la pared del abdomen lifilllj-.lUBKI. En general, hay poco
dolor vinculado con esie tipo de lesión; no aplique nin­
gún material que se adhiera a las estructuras abdominales.
No intente colocar el órgano de regreso al cuerpo. Aplique
una compresa estéril humedecida con solución salina nor­
mal sobre la parte alta del material de evisceración. Cubra
inmediato al hospital apropiado más cercano. La estran­
gulación del intestino por la pared abdominal causa dis­
minución del riego sanguíneo a la parte que protruye y
puede producir la muerte de ese segmento intestinal. Los
síntomas tempranos son dolor localizado, náusea y vómito.
El paciente también puede experimentar peritonitis si el
intestino escurre líquidos hacia la cavidad abdominal. Los
pacientes pueden sentirse más cómodos con sus rodillas
flexionadas. Pídale no toser o pujar y considere proveerle
analgésicos.
O bjetos in cru stad os
Usted puede encontrar un paciente con un objeto incrus­
tado lilfflj& ttk filc i Estabilice el objeto y transporte al paciente
en la posición en que se encontró. La estabilización de un

liMllr-lhdkk Uncí evisceración abdominal es la protrusión

de órganos internos o grasa a través de una herida abdo­
minal abierta. Fiqura 18-13 Un objeto incrustado en el abdomen.

SITUACION
Al arribo al hospital, el estado del paciente es de inmediato evaluado por el equipo de traumatología y se hace una
CT de abdomen, cabeza, cuello, tórax y columna vertebral. De acuerdo con el médico a cargo no hay lesión de la
cabeza, el tórax, el cuello o la columna vertebral, pero en el abdomen se revela presencia de hemorragia prove­
niente del bazo. El paciente es valorado por el equipo de traumatología y llevado de urgencia al quirófano para
extirpar el bazo sangrante.

10. ¿Por qué es Importante transportar a los pacientes traumatizados (en especial aquellos con afección abdo­
minal) a centros de traumatología?
 Sección 6 Trauma
objeto incrustado puede ser poco práctica bajo algunas con­
diciones del terreno, pero su fijación eficaz y el transporte
seguro pueden ayudar a disminuir el daño tisular grave. Ade­
más, a menudo ocurre infección significativa en este tipo de
lesión, por lo que debe emplearse una intervención temprana
con técnicas estériles.
F isiopatología, evalu ación y
tratam iento de la s le sio n e s esp ecifica s
F isio p a to lo g ía
Los traumatismos abdominales pueden poner en riesgo la
vida. Las lesiones de los órganos abdominales, en especial
los de la región retroperitoneal. pueden sangrar de manera
profusa y retener una gran cantidad de sangre. Los órganos
sólidos, como riñones e hígado, pueden sangrar profusa­
mente cuando son lacerados o cortados, al igual que los
vasos sanguíneos principales que transcurren por la cavidad
abdominal.
Las lesiones de órganos huecos, como el estómago, aun­
que probablemente no causen choque, conllevan un riesgo
grave de infección. El intestino puede derramar su conte­
nido hacia la cavidad abdominal y causar peritonitis e infec­
ción sistémica. Las principales causas de muerte resultantes
de los traumatismos abdominales son hemorragia e infec­
ción sistémica.
Lesiones de órganos abdominales sólidos
Los órganos sólidos del abdomen incluyen hígado, bazo,
riñones y páncreas. Cuando uno de ellos se lesiona durante
un traumatismo contuso o penetrante, libera sangre hacia
la cavidad peritoneal. Esto puede causar signos inespecífi-
cos, como taquicardia e hipotensión. Los hallazgos tienen
relación con el tamaño de la lesión y el tiempo trascurrido
desde que ocurrió.
Lesiones hepáticas El hígado es el órgano más grande de
la cavidad abdominal y el más vascularizado; recibe 25%
del gasto cardiaco. Debido a su tamaño y localización, es el
órgano más vulnerable en el abdomen. El borde superior del
hígado puede estar tan alto como los pezones del paciente,
por lo que debe sospecharse una lesión hepática en todos
aquellos que sufren un traumatismo del hemitórax derecho,
así como abdominal. Sospeche de tal lesión si se encuen­
tran fracturas de la séptima a novena costillas, que cubren
al hígado. También el ligamento enfrente del hígado (liga­
mento redondo) puede rebanar al órgano en situaciones que
implican una desaceleración súbita. El 5 % de los pacien­
tes adultos traumatizados que ingresan al departamento
de urgencias presenta lesiones hepáticas, que constituyen
las más frecuentes en los niños que lo hacen. El hígado se
puede contundir o lacerar y quizá se forme un hematoma.
Sospeche una laceración hepática cuando un traumatismo
penetrante afecte la porción superior derecha del abdomen
o la inferior derecha del tórax.
Lesiones del bazo Las caídas y las colisiones en vehícu­
los automotores pueden lesionar al bazo. Sin embargo los
patrones de lesión menos obvios en actividades como
los deportes (como el tacleo en el fútbol americano o el blo­
queo en la vilorta o lacrosse), pueden también causar lesio­
nes del bazo. Es el órgano lesionado con mayor frecuencia
en los traumatismos abdominales contusos de adultos y
el segundo órgano abdominal lesionado más frecuente en
los niños. Hay informes de casos de pacientes que sufrie­
ron rotura del bazo, aunque el contacto fue relativamente
menor. Esto es en especial válido cuando el bazo está cre­
cido, por la presencia de mononucleosis infecciosa u otra
enfermedad subyacente. Casi 5 % de la sangre circulante se
filtra a través del bazo cada minuto. Obtiene riego vascu­
lar directo de la aorta y su drenaje se dirige hacia la vena
cava inferior en forma directa. Cuando el bazo se rompe,
la sangre se escurre al peritoneo y puede causar choque y la
muerte. El bazo, al igual que el hígado, puede sangrar profu­
samente. Un bazo roto puede constituir una amenaza para la
vida. A diferencia del hígado, los traumatismos penetrantes
no representan una amenaza inmediata de choque, a menos
que se lacere un vaso importante que irrigue al bazo. Sos­
peche laceraciones del bazo cuando se encuentren fracturas
de la novena o décima costilla en el lado izquierdo o cuando
el paciente manifieste hipersensibilidad del cuadrante supe­
rior izquierdo, hipotensión y taquicardia. Es frecuente que
él señale tener dolor del lado izquierdo, pero este signo no
aparece hasta después de 1 o 2 h de la lesión.
Lesiones del páncreas Ocurre lesión del páncreas en menos
de 5 % de los traumatismos abdominales mayores. Debido a
la posición anatómica del páncreas en el retroperitoneo, está
relativamente bien protegido. Por lo general se requiere una
fuerza de alta energía para dañarlo, y casi siempre es pro­
ducto de traumatismos penetrantes (por ejemplo, una bala),
pero también pueden serlo de un traumatismo contuso
(como con el volante de un automóvil o el manubrio de una
C onsejos im p o rtan tes
El abordaje quirúrgico de una lesión isquémica ha cam­
biado de forma radical en años recientes. El bazo pro­
vee una función inmunitaria importante; en su ausencia
las personas son susceptibles a infecciones que ponen
en riesgo la vida por microorganismos que desde otros
puntos de vista no constituirían el problema. El método
más frecuente de conservación del bazo es usar una
angiografía para producir embolización del vaso san­
grante del órgano, al que se inyecta un gel o un asa
directamente para ocluirlo y detener el sangrado.

motocicleta). En los traumatismos contusos, un conduc­
tor no sujeto que se golpea en la columna del volante o un
ciclista que se golpea en .-1 manubrio tienen riesgo de lesión
pancreática. Los pacientes tienden a presentar dolor alto y
medio abdominal vago que se puede irradiar a la espalda.
Quizá presenten irritación peritoneal horas después de la
lesión, lo que revela la presencia de una pancreatitis trau­
mática. Se sabe de pacientes que desarrollaron una forma
de diabetes después de sufrir una lesión grave del páncreas.
Lesiones del diafragma El diafragma tiene una participa­
ción primordial en el proceso de ventilación del paciente.
Cualquier lesión del diafragma causará signos y síntomas de
afección ventilatoria. Las lesiones o roturas del diafragma no
son incidentes aislados; los pacientes a menudo presentan
lesiones torácicas, abdominales, cefálicas y de extremidades
vinculadas.
Las lesiones del diafragma son raras y provienen de trau­
matismos coniusos (por lo general colisiones de vehículos
motores a alta velocidac) y traumatismos penetrantes. El
impacto lateral durante una colisión en un vehículo automo­
tor puede causar una rotu'a del diafragma por el giro o distor­
sión de la pared torácica que lo puede desgarrar. En colisiones
frontales de vehículos automotores el paciente puede golpear
el volante o su colamna, lo que causa cambios significativos
en la presión abdominal, que también pueden desgarrar el
diafragma.
Lesiones de órganos intraperitoneales huecos
Los órganos huecos del abdomen incluyen intestino del­
gado y grueso, estómago y vejiga. Las lesiones viscerales de
órganos huecos producen la mayor pane de sus síntomas
por contaminador peritoneal. Cuando se lesiona un órgano
hueco. como el estómago o intestino, vacía su contenido
hacia la cavidad abdominal. Su contenido puede irritar el
abdomen y produc ir síntomas. Cuando el paciente presenta
el signo del cinturón de seguridad, una contusión moderada
en la parte baja del abdomen, por lo general significa que
también sufre lesiones intraperitoneales.
C onsejos im p o rtan tes
Durante una colisión, los cinturones de seguridad cau­
san compresión, lo que potencialmente da como resul­
tado la rotura del intest no delgado o grueso.
Lesiones de los intestinos delgado y grueso El intestino es
el órgano de más frecuente lesión por un traumaiismo pe­
netrante, si bien se puede lesionar también por traumatis­
Capítulo 18 Lesiones abdominales y genitourinarias
mos contusos importantes. Cuando está roto, el intestino
descarga su contenido (que contiene materia fecal y una
gran cantidad de bacterias) hacia las cavidades peritoneal
y retroperitoneal, con el resultado de una peritonitis. El
traumatismo contuso de la pared abdominal suele produ­
cir lesión del duodeno, por su localización e inserción liga­
mentosa, y se puede manifestar con dolor dorsal. El trau­
matismo penetrante causará lesión del intestino delgado, y
después, del estómago y el intestino grueso. La causa más
frecuente es el cinturón de seguridad, debido a que la banda
de la cintura se ubica en el cuadrante inferior de la cavidad
abdominal Los síntomas serán producto del contenido más
bien que de la pérdida sanguínea. La rotura del estómago
causa un rápido dolor epigástrico ardoroso, rigidez e hiper­
sensibilidad de rebote. Las lesiones de intestino delgado y
colon pueden presentarse con sólo dolor generalizado.
Lesiones del estómago La mayor parte de las lesiones del
estómago proviene de traumatismos penetrantes; el órgano
rara vez se lesiona por un traumatismo contuso. Cuando
ocurre rotura del estómago después de un traumatismo
contuso, suele vincularse con una comida reciente o el uso
inapropiado de un cinturón de seguridad El traumatismo
gástnco con frecuencia causa el escape de material ácido
hacia el espacio peritoneal, que crea irritación química que
produce dolor abdominal y signos peritoneales con relativa
rapidez, si bien los pacientes que toman medicamentos anti­
ácidos pueden presentar signos tardíos.
C onsejos im p o rtan tes
Debe asumirse que todo paciente lesionado tiene un
estómago y una vejiga llenos.
Lesiones retroperitoneales
Las estructuras contenidas dentro de la cavidad retroperi­
toneal son páncreas, riñones, vasos sanguíneos y parte del
intestino delgado. Las lesiones confinadas al retroperito-
neo pueden ser de muy difícil diagnóstico. En general se
encuentran en una zona remota para la exploración física
y una lesión inicialmente no se presenta con signos y sínto­
mas de peritonitis.
Debido a que la sangre y otros contaminantes se mantie­
nen en el espacio retroperitoneal, no es frecuente que causen
signos peritoneales. dolor o distensión abdominales. En oca­
siones el sangrado retroperitoneal puede llevar a la equimosis
de los flancos (signo de Grey Tumer) o alrededor del ombligo
(signo de Cullcn). Esta equimosis por lo general se retrasa de
 Sección 6 Trauma
horas a días, no obstante, y no es confiable en el contexto
prehospitalario.
Lesiones vasculares
Además de los riñones, las estructuras vasculares que se
encuentran en el espacio retroperitoneal incluyen la aorta
descendente (y sus ramas), las arterias diafragmáticas poste-
rosuperior e inferior, la vena cava infenor y los vasos mesen-
téricos. Las lesiones a estas estructuras ocurren tanto con
traumatismos contusos como penetrantes, pero los últimos
son los más frecuentes. Los traumatismos penetrantes que
causan lesión de los grandes vasos del abdomen también se
vinculan con lesiones de múltiples órganos intraabdomina-
les. Un traumatismo contuso puede causar lesiones de las
estructuras vasculares en el espacio intraperitoneal, porque
se desprenden de sus puntos de inserción. Las lesiones vascu­
lares a menudo son enmascaradas por las de otros tipos.
La importancia de una lesión depende de cuántos vasos se
hayan dañado y el tiempo que haya trascurrido desde que
se presentó. El sangrado que proviene de las venas tal vez sea
más grave que la de las arterias, pues puede obstruir su luz.
El paciente puede tener un aneurisma aórtico abdominal
que se desarrolló y empeoró como resultado del traumatismo
abdominal. Los aspectos específicos del aneurisma aórtico
abdominal se discuten en el capítulo 22, Urgencias cardio­
vasculares.
C onsejos im p o rtan tes
I Una lesión abdominal contusa puede ser mucho más
grave de lo que parece. ¡No pierda tiempo en la escena!
Lesiones duodenales
En un traumatismo abdominal se puede romper el duo­
deno y verter su contenido hacia el retroperitoneo, por lo
general en forma secundaria a lesiones con desaceleración
de alta velocidad. La contaminación del retroperitoneo con
el contenido duodenal puede finalmente producir dolor
abdominal o fiebre, si bien los síntomas no se desarrolla­
rán durante horas a días. El dolor abdominal, la náusea y el
vómito quizás aparezcan, aunque en forma tardía. Debido a
la presentación tardía y los síntomas variables, debe tenerse
un elevado grado de sospecha de lesiones duodenales ante
cualquier traumatismo abdominal, pero especialmente en
condiciones con desaceleración desde una alta velocidad.
Como resultado de la proximidad estrecha del duodeno a
múltiples órganos, es poco probable que se lesione por si
mismo. Debe sospecharse una lesión duodenal en los niños
que se caen de una bicicleta o que golpean su abdomen con
el manubrio.
Lesiones renales
Ocurre traumatismo renal en menos de 5 % de los pacien­
tes traumatizados, pero en casi 75% de los casos afecta a
los menores de 45 años. Las lesiones renales por lo general
involucran fuerzas importantes, por ejemplo, caídas desde
una altura considerable, colisiones en vehículos automoto­
res de alta velocidad o en lesiones deponivas. Sospeche una
lesión renal ante fracturas de la onceava y doceava costillas o
hipersensibilidad de un flanco.
El traumatismo renal contuso ocurre cuando el riñón se
comprime contra las costillas inferiores o la columna lumbar
(como en lesiones deportivas, también conocidas como gol­
pes renales) o cuando se comprime la porción superior del
abdomen apenas debajo de la caja costal (.como cuando un
niño es atropellado por un automóvil). Los deportes de con­
tacto, como fútbol americano, fútbol soccer, hockey, boxeo
y rugbi son algunas de las principales causas de lesión renal
iM K ltt& E l Una rotura renal por lo general se presenta con
dolor a la inspiración en el abdomen y los flancos. Casi siem­
pre habrá hematuria macroscópica.
Los traumatismos renales penetrantes pueden ocurrir
por armas de fuego o lesiones punzantes en el abdomen o la
parte inferior del tórax. Debe tenerse una elevada sospecha
de una lesión significativa independientemente del sitio de
entrada de la herida. Los traumatismos renales penetrantes
con mayor probabilidad se vinculan con lesiones de hígado,
pulmón y bazo. Por ejemplo, un movimiento ascendente de
IfflfflEITEgn Una tadeada en el fútbol americano causa
traumatismo contundente en la caja torácica inferior o el
flanco y puede producir lesión renal.
 Capítulo 16 Lesiones abdominales y genitourinarias

una puñalada puede causar laceración renal, asi como neu­ E valu ación
motórax. Una herida por arma de luego puede causar lesión
Debido a que los signos, como taquicardia o hipotensión,
directa del riñón, pero produce mayor destrucción de los teji­
tal vez no aparezcan hasta que el paciente haya perdido un
dos circundantes por la cavidad expansiva creada por el pro­
yectil en su trayectoria. volumen significativo de sangre, los signos vitales normales
no descartan la posibilidad de que haya una lesión intraab-
dominal significativa. El sangrado hacia la cavidad perito­
neal desde una lesión de un órgano sólido puede también
C o n s e jo s im p o r ta n te s producir hipersensibilidad o distensión abdominales, aun­
que esta última tal vez no sea evidente hasta que el paciente
La atención prehospitalaria de las lesiones renales haya perdido casi toda la sangre hacia la cavidad abdominal.
depende de los aspectos básicos de los traumatismos La palpación del abdomen puede revelar hipersensibilidad
abdominales. Debe aoordarse cualquier hemorragia localizada o generalizada, rigidez, o hipersensibilidad de
abdominal externa obvia. Si la hemorragia no es fácil­ rebote, las cuales sugieren una lesión peritoneal.
mente aparente pero el paciente presenta una gran
equimosis abdominal en la región de los riñones o hipo­
Cuando se lesiona el hígado, este libera sangre y bilis
tensión, usted debe asumir que sufre una hemorragia hacia la cavidad peritoneal. La pérdida sanguínea puede ser
interna significativa y empezar la hidratación intrave­ masiva y causar distensión abdominal, hipotensión, taquicar­
nosa en el campo, por protocolo. dia. choque, e incluso la muerte. Además, el escape de bilis
hacia el peritoneo puede causar dolor abdominal y peritoni­
tis, junto con el signo de Kchr tdolor en el hombro por la
presencia de sangre y otros irritantes en la cavidad peritoneal)
conforme se acumula sangre alrededor del diafragma.
Lesiones uretrales Como con otras lesiones de órganos iniraabdomina-
Son difíciles, cuando no imposibles de identificar, en el les, los signos y síntomas de la rotura espiénica son ines-
contexto prehospitalario. Sin embargo, rara vez llevan a un peeíficos, y hasta 40% de los pacientes cursa asintomático.
Algunos manifiestan sólo dolor en el hombro izquierdo
estado que ponga en riesgo la v ida de inmediato. No obs­
(signo de Kehr) de tipo referido por irritación diafragmáiica
tante, debe tenerse también un alto índice de sospecha.
lillllff.liaH
Lesiones de vejiga y uretra
El traumatismo de vejiga o uretra a menudo se vincula con
otras lesiones significativas. Por ejemplo, 27 % de las lesiones
uretrales ocurre en conjunción con otras intraabdommales.
Una lesión contusa o penetrante de la vejiga puede cau­
sar la rotura del órgano o su laceración, por lo general como
resultado del traumatismo. La posibilidad de una lesión
vesical varía con la gravedad del mecanismo, pero también
por el grado de distensión del órgano. Mientras más llena
esté la vejiga mayor la posibilidad de que se lesione. Un cin­
turón de seguridad que causa contusiones en la parte baja
del abdomen puede también producir traumatismo vesical.
Este tipo de lesionas se observa más a menudo en conducto­
res alcoholizados, que ccn mayor probabilidad presentarán
una vejiga llena.
I_as lesiones vesicales suelen relacionarse con lab pélvicas
por colisiones de vehículos automotores, caídas desde altu­
ras y agresiones físicas en la parte baja del abdomen. Este ML
puede producir una fractura pélvica que perfore la vejiga.
La rotura vesical se relaciona con una elevada lasa de
mortalidad, debido a que el traumatismo requerido para
lesionar la vejiga a menudo daña otros órganos o estructu­
El dolor del hombro izquierdo después de uno lesión
ras vasculares. Si ana rotura vesical es producto de fuerzas deportiva puede significar una lesión del bazo.
de desaceleración súbitas, como las que ocurren en colisio­
nes en vehículos automo ores, se puede escurrir orina hacia
cualquier parte de la cavidad abdominal, y la rotura puede ser Fiqura 18-15
intrapentoneal. exi.raperitoneal o retroperitoneal.
 M Sección 6 Trauma
Las lesiones del páncreas incluyen signos sutiles y sín­
tomas o su ausencia inicial mente y deben sospecharse ante
cualquier traumatismo por desaceleración rápida. Durante el
trascurso de horas a días, las lesiones pancreáticas producen
escape de enzimas hacia el espacio retroperitoneal. que dañan
las estructuras circundantes y llevan a la infección y el abs­
ceso retroperitoneales. La lesión debe sospecharse después
de un golpe localizado en la parte media del abdomen. Estos
pacientes suelen experimentar dolor abdominal vago medio y
alto, que se irradia a la espalda. Se desarrollan signos perito-
neales varias horas después de la lesión.
Los hallazgos de evaluación en un paciente con lesiones
vasculares dependen de que el sangrado esté contenido o no
(un hematoma) o de que sea activo. En la hemorragia activa
el paciente presentará hipotensión significativa, taquicardia
y choque.
El cuadro clínico más frecuente de un traumatismo renal
contuso es de dolor de flanco y hcmatuna (presencia de san­
gre en la orina), que por lo general no se detectan hasta la
evaluación en el SU. La sospecha de lesiones renales debe ser
alta siempre que un paciente presente hematomas o equimo­
sis obvios sobre la parte alta del abdomen, las caras laterales
o la porción media de la espalda, o la porción infenor de la
caja costal. Las fracturas de las costillas inferiores deben hacer
surgir la sospecha de traumatismo renal.
Debe sospecharse lesión vesical en cualquier paciente
con traumatismo de la porción baja del abdomen o la pelvis.
También debe sospecharse en el contexto prehospitalario
si el paciente manifiesta imposibilidad de orinar, presenta
hipersensibilidad a la palpación en la región suprapúbica o
se observa sangre en la abertura del pene durante el interro­
gatorio y la evaluación secundaria. Los signos y síntomas de
las lesiones vesicales por lo general son inespecíficos, pero
pueden presentarse con hematuria macroscópica, dolor e
hipersensibilidad suprapúbicos. dificultad miccional y dis­
tensión abdominal, reflejo de defensa o hipersensibilidad
de rebote. La presencia de signos de irritación peritoneal
también puede indicar la posibilidad de una rotura vesical
intraperitoneal.
Por último, cada vez se usa más ampliamente la ultraso-
nografía en el SU y puede ser útil en el campo bajo circuns­
tancias limitadas.
T ratam iento
Como se mencionó antes, es crucial que usted tenga un ele­
vado índice de sospecha cuando el ML sugiere un posible
daño abdominal interno. El tratamiento de las lesiones de
órganos sólidos incluye un transporte rápido, con vigilancia
estrecha de los cambios de signos vitales y del estado gene­
ral del paciente.
Los cuidados ante las lesiones de vejiga y uretra siguen
principios básicos de traumatología: asegurar la vía aérea,
abordar aspectos de la ventilación, respaldar al aparato circu­
latorio e inmovilizar la columna vertebral, si es necesario.
■ F isiop atología, evalu ación
y tratam iento d e la s le sio n e s
de lo s g en ita les m a scu lin o s
F isio p a to lo g ía
Lesiones de los testículos o de la bolsa escrotal
Son raras las lesiones graves de los testículos, por su movi­
lidad y posición naturales. Aunque la pérdida de la fecun­
didad es la principal preocupación cuando el paciente sufre
una lesión testicular. el resultado exacto depende de que el
órgano se pueda conservar a través de un tratamiento defi­
nitivo en el contexto hospitalario.
Pueden ocurrir traumatismos contusos de los tes­
tículos o de la bolsa escrotal en colisiones de vehículos
automotores, agresiones físicas o lesiones deportivas. Los
traumatismos no penetrantes de los testículos pueden cau­
sar contusiones simples, rotura y, en raros casos, torsión
del órgano. Más de la mitad de todas las roturas testtcula-
res ocurren al participar en deportes. Las lesiones testicu-
lares frecuentemente se presentan después de traumatis­
mos de los muslos, las nalgas, el pene, la porción baja del
abdomen y la pelvis.
Los traumatismos penetrantes de los testículos o la bolsa
escrotal pueden ser producto de lesiones por arma blanca,
arma de fuego, estallamiento o mordeduras de animales.
Usted debe tener una elevada sospecha de otras lesiones
vinculadas en los casos de cualquier traumatismo penetrante
obvio.
Lesiones del pene
El pene es un órgano vital tanto para la micción adecuada
como para la función sexual. Las lesiones en él pueden ser
producto de traumatismos contusos o penetrantes, pero
también por conductas sexuales o automutilación. Fisio­
lógicamente, el pene se toma erecto cuando se llenan de
sangre los cuerpos cavernosos. El pnapismo, una erección
dolorosa hipersensible persistente, puede tener causas no
traumáticas, como la drepanocitemia.
Puede ocurrir fractura del pene cuando en erección, se
impacta de forma accidental contra la sínfisis del pubis de
la pareja, o cuando se ílexiona demasiado por automani-
pulación.
Los traumatismos penetrantes del pene casi siempre
son resultado de heridas por arma de fuego. También hay
descripciones de automutilación o amputación del pene en
informes de las publicaciones médicas Por lo general, ese
tipo de lesión ocurre en pacientes con trastornos psiquiátri­
cos significativos.
E valu ación
Las contusiones de los testículos o la bolsa escrotal produ­
cen hematomas dolorosos que pueden responder a la apli-

Catión de compresas heladas. Es difícil identificar la rotura
del testículo en e contexto prehospitalario, si bien el edema
escrotal hipersensible saele ser una manifestación de pre­
sentación De manera similar, usted no podrá determinar si
un traumatismo contus:? particular ha causado torsión del
testículo. Aunque son raras las lesiones graves de los tes­
tículos, no requieren mucha fuerza para causar sangrado
intraescrotal. Si ocurre sangrado o edema concomitante
suficiente, puede ocurnr necrosis por compresión (.muerte
tisular). Por ese motivo jsted no debe ignorar las manifesta­
ciones testiculares, incluso ante otros traumatismos, y debe
comunicar esta preocupación al personal del SU.
En el caso de una fractura del pene, la pared de los cuer­
pos cavernosos pierde su continuidad; el dolor y un gran
hematoma son signos y síntomas de presentación.
Cuando hay un traumatismo penetrante del pene debe
prestarse atención al control de la hemorragia y la evaluación
del paciente respecto de otras lesiones vinculadas.
I En la población pediátrica se han comunicado contu-
I siones de pene cuando un asiento de escusado ¡nes*
I peradamente se cae y comprime el órgano del niño.
I Las compresas heladas pueden ayudar a disminuir el
I edema. Considere que un traumatismo del pene en un
I niño puede se* signo de abuso y quizás esté justificada
I la evaluación de otras lesiones.
T ratam iento
Las laceraciones o avulsiones escrotales deben tratarse con
atención apropiada a cualquier hemorragia o evisceración
testicular. La compresión suave y la aplicación de compresas
heladas pueden ayudar i disminuir la hemorragia, el edema
y el dolor. Provea alivio del dolor, así como respaldo emo­
cional.
Una laceración escrotal puede servir como pueno de
entrada a través del cual ingresen las bacterias al escroto o
peritoneo. La infección resultante, llamada gangrena de Four-
nier, causa necrosis de músculos y otros tejidos subcutáneos
dentro del escroto. El escroto puede percibirse como espon­
joso y la acumulación de gas en el saco escrotal producirá los
ruidos distintivos de la crepitación. Los tejidos escrotales se
tomarán de color grisáceo a negro, ocurrirá drenaje en el sitio
de la herida y se presentara fiebre y dolor escrotal. Esto es una
urgencia real y está indicado el transporte rápido al hospital.
Sin tratamiento, la infección puede ingresar a la corriente san­
guínea y causar una septicemia.
En el caso de una amputación, debe hacerse todo intento
por recuperar el pene mutilado, porque a menudo es posible
su reparación quirúrgica.
Capítulo 18 Lesiones abdominales y genitourinarias
Se han descrito varios informes de personas que colo­
caron objetos alrededor del pene, los testículos, o ambos. La
imposibilidad de retirar el objeto puede causar la encarcela­
ción del órgano, con la muerte lisular como la consecuen­
cia más temida. No debe hacerse intento alguno por retirar
el objeto en el campo. En su lugar, se trasladará al paciente
al hospital para su evaluación y tratamiento apropiados, que
quizá requieran el uso de dispositivos de corte o la aspiración
del edema distal.
■ F isiop atología, evalu ación
y tratam iento d e la s le sio n e s
de lo s g en ita les fem en in o s
F isio p a to lo g ía
Los traumatismos vaginales pueden ser producto de golpes
contusos o penetrantes, o por autolesión. Los traumatismos
contusos quizás resulten de colisiones en vehículos moto­
res, donde los impactos de alta energía causan traumatismos
significativos, abdominales y pélvicos, o lesiones del tipo en
silla de montar, por ejemplo, la caída sobre el manubrio de
una bicicleta. Pueden presentarse laceraciones de la pared
vaginal, asi como la rotura uterina o contusión ovárica. Los
traumatismos de los genitales externos pueden causar con­
tusiones de los labios vulvares.
El traumatismo penetrante de los órganos de la repro­
ducción pude ser producto de lesiones por arma blanca de la
parte baja de la pelvis y heridas por arma de fuego. Debido a
que no se puede predecir la trayectoria de un proyectil a par­
tir sólo de la herida de entrada, cualquier lesión del abdomen
o la pane alta de las extremidades pélvicas puede también
haber dañado los órganos de la reproducción.
Se ha comunicado iraumatismo por autolesión en niñas y
pacientes psiquiátricas, que insertan cuerpos extraños en sus
genitales.
E valuación
Los signos de traumatismos pueden incluir hematomas y
equimosis en la región pélvica baja o en los genitales exter­
nos femeninos, sangrado vaginal e hipersensibilidad a la pal­
pación de la porción baja de la pelvis. La evaluación puede
revelar claves de un ataque sexual; dicho tema se cubre en el
capítulo 29, Urgencias ginecológicas.
T ratam iento
Use compresión para hacer frente a cualquier hemorragia
externa y administre soluciones de reposición para tratar la
hipotensión. Use cualquier analgésico con extrema precau­
ción en la paciente hipotensa.
En ocasiones, las mujeres de edad reproductiva pueden
causarse laceraciones vaginales por el uso de dispositivos o
 Sección 6 Trauma
herramientas para retirar tampones, toallas sanitarias y otros
productos que tal vez no puedan extraer de manera digi­
tal del conducto vaginal. No intente retirar objeto alguno;
transporte de inmediato a la paciente para su tratamiento en
el hospital. Finalmente, recuerde las consideraciones emo­
cionales y esté al tanto de su requerimiento de informe en
cuanto una agresión.
SITU ACIÓ N ¿ S K I
¿Cuáles son sus preocupaciones inm ediatas?
Pueden incluir lesiones de la médula espinal, traum atism o
abdom inal agudo y lesiones de la vía aérea. El paciente
se deslizó bajo el cinturón de seguridad de adulto, lo que
potencialm ente causó un traum atism o por una fuerza con­
tundente en su abdomen, y traum atism o de tórax y cuello.
2. ¿Cuáles son sus prioridades terapéuticas inm ediatas?
Incluyen precauciones raquídeas y respaldo de la vía aérea
y la ventilación.
3. ¿Cuáles son sus planes de com unicación y tra nspo rte
tem pranos?
La comunicación temprana eficaz con el personal de las
instalaciones donde recibirán al paciente y su transporte a
un centro de traum a pediátrico m ejorarán el pronóstico de
este paciente. Dependiendo de su localización, usted puede
considerar el transporte aéreo.
4. ¿Oué le indican estos signos?
Su piel fría, pálida y húmeda puede ser producto de d e ri­
vación vascular periférica, como ocurre en las etapas tem ­
pranas del choque. Cuando el sistema nervioso simpático
estim ula la secreción de adrenalina y noradrenalina de las
glándulas suprarrenales, ocurre vasoconstricción p erifé ­
rica y las glándulas sudoríparas se abren.
5. ¿Oué suele indicar el re flejo de defensa abdom inal?
La presencia de dolor abdominal y defensa sugiere un
traum atism o abdominal oculto.
6. ¿Oué puede usted concluir a p a rtir de los signos vitales
del paciente?
La tensión arterial del paciente está en el rango norm al
bajo y la frecuencia del pulso es rápida para su edad. La
taquicardia puede ser producto del intento de compensa­
C onsejos im p o rtan tes
Pueden ocurrir fracturas pélvicas por un traumatismo
contuso en colisiones de vehículos automotores, moto­
cicletas o atropellamientos de peatones. Las fracturas
pélvicas por lo general se vinculan con lesiones abdo­
minales internas; los signos y síntomas incluyen dolor
pélvico, de ingle o cadera; hematomas o contusiones de
la región pélvica; hemorragia externa obvia; o hipoten­
sión sin sangrado externo obvio. Las fracturas pélvicas
se incluyen en el capítulo 19. Lesiones ortopédicas.
ción del cuerpo del paciente. Considerando los hallazgos
de exploración abdominal, la taquicardia puede ser un
signo de choque en este paciente.
7. ¿Oué sugiere la hipersensibilidad del cuadrante superior
izquierdo?
Puede indicar una lesión del bazo, el diafragm a, el pán­
creas o el estómago.
8. ¿Por qué debería tra nspo rta rse a este paciente a un
centro de traum a pediátrico?
Los pacientes traum atizados de todos los grupos de edad
se benefician de su transporte a los centros de traum a.
El correspondiente de este paciente a un centro de
traum a pediátrico m ejorará su probabilidad de sobrevivir.
Dependiendo de su localización, usted puede considerar el
transporte aéreo.
9. ¿Oué puede indicar el dolor del hom bro izquierdo?
Pudiese corresponder al signo de Kehr, un dolor referido
índice de una lesión esplénica. Sin embargo, también
puede sólo indicar una lesión musculoesquelética, como
una distensión o un esguince.
10. ¿P or qué es im portante transportar a los pacientes
traum atizados (en especial aquellos con afección del
abdomen) a centros de traum atología?
Los centros de traum atología cuentan con el personal
especializado, el equipo (p. ej.. aparatos de obtención de
imágenes) y los recursos para proveer la mejor atención a
estos pacientes. Se ha dem ostrado que los pacientes tra u ­
matizados tienen m ayor probabilidad de sobrevivir cuando
se tratan en esos centros. El hospital más cercano tal vez
no cuente con los aparatos apropiados para la obtención
de imágenes y el personal listo para su diagnóstico y
tratam iento.
 Capítulo 18 Lesiones abdominales y genitourinarias

SITUACI RESUMEN continúa

R e g istro de A te n ció n P re h o s p ita la ria (R A P ) - SM U

Fecha: 10-2C-11 Núm. de incidente: 126 Naturaleza de la llamada: MVC Ubicación: Pino y Circuito interior
Despacho: "5DA- En ruta: ‘305 En el escenario: Transporte: 1321 En el hospital: 1336 En el servicio: 1406
1311
In fo rm a c ió n del p a c ie n te
Edad: 5 Alergias: ninguna conocida
Sexo:M Medicamentos: ninguno
Peso (en kg [!bj: ‘7 kg (34 Ib) Historial médico: ninguno
Molestia principal: dolor abdominal del cuadrante superior izquierdo
S ignos v ita le s
Hora: 1316 TA: 22/55 Pulso: '5 5 Respiraciones: 40 Sp02: 9 a %
Hora: ;322 TA: 60/35 Pulso: 165 Respiraciones: 42 Sp02: 9 5 %
Hora: TA: Pulso: Respiraciones: Sp02:

T ra ta m ie n to de SMU
(c irc u le to d o lo a p lic a b le )
Oxígeno '2 L/uin a través de (circule una) Ventilación asistida Cánula nasofaríngea u RCP
NP NRM Dispositivo de bolsa y mascarilla orofaríngea
Desfibrilación Control de sangrado Vendaje Férulas Otra:
Inmovilización raquí-
dea, NS1V \ock<3A
20 AC izquierdo
N a rra tiv a
El paciente es un niño de cinco aflos, pasajero deI asiento trasero de un vehículo involucrado en un MVC contra un poste. Al
arribo el vehículo muestra incrustación deI poste de casi 5