Resumo – Patologia do Sistema Digestório P1 | Raquel Cordeiro | Turma 104

Resumo – Patologia do Sistema

Digestório P1

Esôfago

Obstrução esofágica
 Distúrbios motores do esôfago:
o Esôfago quebra-nozes: contrações esofágicas de alta amplitude, nas quais a
camada longitudinal externa de músculo liso se contai antes da camada circular
interna. Pode causa obstrução esofágica periódica de curta duração
o Espasmos esofágicos difusos: podem resultar em obstrução funcional e
formação de pequenos divertículos (pseudodivertículos)
 Divertículo de Zenker (faringoesofágico): acima do esfíncter esofágico superior
 Divertículo de tração: próximo ao ponto médio do esôfago
 Divertículo epifrênico: acima do esfíncter esofágico inferior
 Estenose esofágica: geralmente causado pelo espessamento fibroso da submucosa e
está associado à atrofia da muscular própria; muitas vezes decorrente de inflamação e
cicatrização, que podem ser causadas por refluxo gastroesofágico crônico, irradiação ou
injúrias cáusticas; disfagia (dor com a deglutição) geralmente progressiva
 Membranas de mucosa esofágicas: protrusões de mucosa incomuns, que podem causar
obstrução; mais comuns no esôfago superior; microscopicamente são compostas por
tecido conjuntivo fibrovascular e um epitélio sobrejacente; lesões semicircunferências
excêntricas
 Anéis esofágicos ou anéis de Schatzki: similares às membranas, porém circunferenciais
e mais espessos; quando presentes no esôfago distal são cobertos por mucosa escamosa

Acalasia
 Tônus aumentado do esfíncter esofágico inferior (EEI)
 Causa importante de obstrução esofágica
 Caracterizada pelo relaxamento incompleto do EEI, tônus aumentado do EEI e o
peristaltismo do esôfago
 Primária: falha dos neurônios inibitórios esofágicos distais (idiopática); alterações
degenerativas na inervação neural
 Secundária: doença de Chagas (destruição do plexo mioentérico, falha no peristaltismo
e dilatação esofágica)
 Tratamento: miotomia laparoscópica; dilatação por balão pneumático; injeção de
neurotoxina botulínica
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Esofagite
 Dilacerações de Mallory-Weiss: longitudinais no esôfago próximo à junção
gastroesofágica; frequentemente associadas a ânsias e vômitos gravez secundários à
intoxicação aguda por álcool
 Esofagite química: por álcool, ácidos e álcalis corrosivos, fluidos excessivamente
quentes e fumo intensivo; causa disfagia; tratamento com quimioterapia citotóxica,
terapia radioativa ou doença do enxerto-versus-hospedeiro
 Esofagite infecciosa: pelo vírus herpes simples, citomegalovírus ou organismos fúngicos
(candidíase, mucormicose, aspergilose); doenças descamativas como penfigoide
bolhoso e epidermólise bolhosa
o Aparência endoscópica geralmente
fornece uma pista sobre o agente
infeccioso na esofagite viral: herpes
vírus causam ulceras de saca-
bocados (A) com inclusões virai
nucleares dentro de um aro de
células epiteliais em degeneração
na borda da úlcera (B);
citomegalovírus causa ulcerações
superficiais e inclusões
citoplasmáticas e nucleares
características dente das células
endoteliais capilares e estromais (C)
o Morfologia para esofagites químicas e infecciosas: varia conforme a etiologia;
infiltrados densos de neutrófilos estão presentes na maioria dos casos; pode
ocorres necrose total da parede esofágica; quando presente, a ulceração é
acompanhada pela necrose superficial com tecido de granulação e fibrose
eventual
 Esofagite eosinofílica:
o Sintomas: impactação dos alimentos, disfagia e intolerância à alimentação ou
sintomas semelhantes a DRGE em crianças
o Histologia: grande número de eosinófilos intraepiteliais

Esofagite de refluxo
 Refluxo de conteúdos gástricos no esôfago inferior é a causa mais frequente de
esofagite
 Condição clínica: doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
 Patogenia: condições que diminuem o tônus do EEI ou aumentam a pressão abdominal
contribuem para a DRGE e incluem álcool, tabaco, obesidade, depressivos do sistema
nervosos central, gravidez, hérnia de hiato, atraso no esvaziamento gástrico e volume
gástrico aumentado
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 Morfologia: hiperemia na endoscopia;

histologia da mucosa é quase sempre
aparentemente normal, porém pode
haver recrutamento de eosinófilos (A e
B) e neutrófilos em doença mais grave,
e hiperplasia da zona basal e
alongamento das papilas da lâmina
própria
 Características clínicas: DRGE é mais
comum em adultos acima dos 40 anos;
sintomas incluem disfagia, azia e regurgitação perceptível de conteúdos gástricos
 Complicações: ulceração esofágica, hematêmese, melena, desenvolvimento de
estrangulamento e esôfago de Barrett
 Hérnia de hiato> separação da crura diafragmática e protrusão do estômago para
dentro do tórax; sintomas incluem azia e regurgitação de sucos gástricos, similares à
DRGE

Esôfago de Barrett
 Complicação da DRGE crônica
 Metaplasia intestinal dentro da mucosa
escamosa esofágica
 Confere grande risco de adenocarninoma
esofágico
 Morfologia: várias manchas vermelhas de
mucosa aveludada se estendendo para cima a
partir da junção gastroesofágica, alternando-
se com uma mucosa escamosa lisa e pálida
(esofágica)
 Classificação:
o Segmento longo: 3cm ou mais do
esôfago estão envolvidos
o Segmento curto: menos que 3cm do esôfago estão envolvidos
 Células caliciformes, que apresentam vacúolos mucosos distintos que se coram em azul
pálido em H&E definem a metaplasia intestinal
 Displasia: proliferação epitelial aumentada,
arquitetura de glândulas caracterizada por
brotamento, formas irregulares e
aglomerações de células
o Baixo grau (A)
o Alto grau (B): exibe alterações mais
graves na citologia e na arquitetura
 Características clínicas: diagnóstico por
endoscopia e biópsia; tratamento para carcinomas intramucosos e displasia multifocal
de alto grau incluem ressecção cirúrgica (esofagectomia), terapia fotodinâmica, ablação
por laser, mucosectomia endoscópica
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Varizes esofágicas
 Causa importante de sangramento no esôfago
 Hipertensão portal leva ao desenvolvimento de
varizes esofágicas, resultando no desenvolvimento
de canais colaterais nos locais onde os sistemas
portal e caval se comunicam
 Desenvolvem-se em 90% dos pacientes cirróticos,
mais comumente associadas a doença hepática
alcoólica
 Veias dilatadas tortuosas localizadas
principalmente na submucosa do esôfago distal e
do estômago proximal
 Características clínicas: quando rompidas, por
erosão inflamatória da mucosa sobrejacente
reduzida, tensão aumentada nas veias progressivamente dilatadas e a pressão
hidrostática vascular aumentada associada ao vômito, causam hematêmese massiva

Tumores esofágicos
 Adenocarcinoma (A):
o Surge em segundo plano do
esôfago de Barrett e da DRGE de
longa duração
o Progressão ocorre durante longo
período, com aquisição gradual de
alterações genéticas e epigenéticas
o Normalmente ocorre no terço
distal do esôfago e pode invadir a
cárdia gástrica adjacente
o Inicialmente aparece como
manchas chatas ou elevadas na
mucosa, e grandes massas podem
se desenvolver; também podem
infiltrar difusamente ou ulcerar
o Produzem mucina e formam
glândulas, geralmente com
morfologia semelhante ao tipo
intestinal
o Características clínicas: dor, dificuldade de deglutição, perda de peso
progressiva, hematêmese, dor torácica ou vômitos
 Carcinoma de células escamosas (B):
o Metade ocorre no terço médio d esôfago
o Inicia-se como uma lesão in situ chamada de displasia escamosa; lesões iniciais
aparecem como espessamentos pequenos, acinzentados, semelhantes a placas
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que, ao longo dos anos, se tornam massas tumorais polipoides ou exofíticas que
se projetam para dento do lúmen
o Características clínicas: sintomas incluem disfagia, odinofagia (dor na deglutição),
obstrução, perda de peso extrema, debilitação, hemorragia e sepse (na ulceração
do tumor)

Estômago

 Cárdia e antro: revestidos por células foveolares secretoras de mucina que formam
pequenas glândulas; glândulas antrais também contém células endócrinas, como as
células G, que liberam gastrina
 Corpo e fundo: contém células parietais que secretam ácido e são estimuladas pela
gastrina, e células principais que produzem e secretam enzimas digestivas, como a
pepsina

Gastrite aguda
 Processo inflamatório da mucosa transitória
 Gastrite crônica pode ocorrer pelo rompimento de um dos mecanismos protetores, que
são:
o Camada fina de muco criada pela mucina que evita que partículas grandes de
comida toquem diretamente o epitélio
o Camada de muco promove a formação de uma camada “inerte” de fluido sobre
o epitélio que protege a mucosa e tem pH neutro (secreção de bicarbonato)
o Liberação de oxigênio, bicarbonato e nutriente pelo suprimento vascular da
mucosa gástrica, enquanto remove o ácido
 Morfologia: lâmina própria apresenta edema moderado e congestão vascular leve;
abundância de linfócitos ou de plasmócitos sugerem uma doença crônica; neutrófilos
acima da membrana basal em contato direto com células epiteliais sugere inflamação
ativa; com danos mucosos mais graves, erosões e hemorragia se desenvolvem (gastrite
hemorrágica erosiva aguda)
 Ulceração gástrica aguda:
o Úlceras de estresse: comuns em indivíduos com choque, sepse ou trauma grave
o Úlceras de Curling: ocorrem no duodeno proximal e estão associadas a
queimaduras graves ou traumas
o Úlceras de Cushing: gástricas, duodenais e esofágicas em pessoa com doença
intracraniana
o Patogenia: complexa. Inibição da ciclooxigenase, o que inibe a síntese de
prostaglandinas, que acentuam a secreção de bicarbonato, inibem a secreção
de ácido, promovem a síntese de mucina e aumentam a perfusão vascular
o Morfologia: variam de erosões superficiais até lesões profundas; úlceras agudas
são redondas, com base corada de marrom a preto, encontradas em qualquer
parte do estômago, geralmente múltiplas, sem margens endurecidas
o Complicações podem incluir hemorragia e perfuração
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Gastrite crônica
 Sintomas menos graves e mais persistentes, como náusea, desconforto abdominal
superior e vômitos
 Causa mais comum: infecção por Helicobacter pylori
 Gastrite autoimune: tipo mais comum de gastrite atrófica

Gastrite por Helicobacter pylori

 Organismos presentes em 90% dos indivíduos com gastrite crônica afetando o anto
 Gastrite predominantemente antral com alta produção de ácido, a despeito da
hipogastrinemia, com ruptura dos mecanismos de proteção das mucosas gástrica e
duodenal normais
 Risco de úlcera duodenal aumentado
 Virulência do H. pylori:
o Flagelos
o Urease (eleva pH gástrico local)
o Adesinas
o Toxinas(CagA)
 Gastrite antral crônica pode progredir para uma pangastrite, resultando em gastrite
atrófica multifocal
 Morfologia: H. pylori está concentrado no muco superficial, sendo sua distribuição
irregular, com áreas de colonização pesada adjacente àquelas com poucos organismos;
pode estar presente em focos de metaplasia pilórica no duodeno ou na mucosa tipo
gástrica no esôfago de Barrett; geralmente encontrados no antro, cuja mucosa é
geralmente eritematosa, com infiltrado inflamatório que inclui números variáveis de
neutrófilos dentro da lâmina própria ou intraepiteliais (abcessos de criptas), além de
plasmócitos subepiteliais
 Características clínicas: tratamentos incluem combinações de antibióticos e inibidores
de bombas de prótons; doença da úlcera péptica é uma complicação da gastrite crônica
por H. pylori

Gastrite autoimune
 Tipicamente poupa o antro e inclui uma hipergastrinemia
 Características:
o Anticorpos para células parietais e fatores intrínsecos que podem ser
detectados no soro e nas secreções gástricas
o Concentração sérica de pepsinogênio I reduzida: pela destruição das células
principais (ocorre em virtude da destruição das glândulas gástricas durante o
ataque autoimune às células parietais)
o Hiperplasia de células endócrinas antrais
o Deficiência de vitamina B12: por falta de fator intrínseco para absorção ileal da
vitamina
o Secreção defeituosa de ácido gástrico (aclorídria)
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 Ausência da produção de ácido gástrico estimula a liberação de gastrina, resultando na

hipergastrinemia e hiperplasia das células G antrais produtoras de gastrina
 Morfologia: dano mucoso difuso da mucosa oxíntica dentro do corpo e do fundo, com
atrofia difusa e perda das pregas rugosas; infiltrado inflamatório frequentemente
composto de linfócitos, macrófagos e plasmócitos, com reação inflamatória geralmente
mais profunda e centralizada nas glândulas gástricas; pequenas elevações da superfície
podem estar presentes, se correlacionando com áreas de metaplasia intestinal;
hiperplasia de células endócrinas antrais (resposta fisiológica à produção reduzida de
ácido)
 Características clínicas: anemia é vista somente em alguns pacientes; pacientes são
diagnosticados somente após terem sido afetados por muitos anos, devido ao seu início
lento e à progressão variável; associada a outras doenças autoimunes, como tireoidite de
Hashimoto e diabetes melitus tipo I; deficiência de vitamina B12 pode causar glossite
atrófica, neuropatia periférica (parestesia e entorpecimento), lesões da medula espinal e
disfunção cerebral

Formas raras de gastrite

 Gastropatia reativa: hiperplasia foveolar, mudanças regenerativas glandulares e edema
da mucosa; causas são injúria química, uso de DAINEs, refluxo biliar e trauma mucoso
consequente de prolapso; estômago em melancia (listras longitudinais de mucosa
eritematosa edematosa que se alteram com mucosa menos gravemente afetada)
 Gastrite eosinofílica: dano tecidual associado a densos infiltrados de eosinófilos na
mucosa e na muscular, geralmente nas regiões antral e pilórica
 Gastrite linfocítica: aparência endoscópica de pregas espessadas cobertas por pequenos
nódulos com ulceração aftosa central; o estômago inteiro é afetado; aumento de
linfócitos T CD8+ nas regiões da superfície e dos istmos
 Gastrite granulomatosa: qualquer gastrite que contenha granulomas ou agregados de
histiócitos epitelioides; doença de Crohn e sarcoidose são as causas específicas mais
comuns

Complicações da gastrite crônica

Doença ulcerosa péptica (DUP)

 Mais associada à gastrite crônica hiperclorídrica
induzida por H. pylori
 Pode ocorrer em qualquer porção do trato
gastrointestinal exposto aos sucos acídicos
gástricos, mas é mais comum no antro gástrico e
na primeira porção do duodeno
 Os desequilíbrios das defesas mucosas e as
forças danificadoras que causam a gastrite
crônica também são responsáveis ela DUP
 Infecção por H. pylori e o uso de DAINEs são as
principais causas subjacentes da DUP
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 Hiperacidez gástrica pode ser causada por infecção por H. pylori, hiperplasia das células
parietais, respostas secretórias excessivas ou inibição prejudicada de mecanismos
estimulatórios (secreção de gastrina)
 Morfologia: úlceras duodenais ocorrem a poucos centímetros da valva pilórica e
envolvem a parede duodenal anterior; úlceras gástricas são localizadas junto à curvatura
menor próxima à interface do corpo e do antro; úlcera péptica é solitária, arredondada
a oval, com margens niveladas com a mucosa circundante, base lisa e limpa, com vasos
sanguíneos evidentes; base da úlcera com tecido de granulação ativo infiltrado com
leucócitos mononucleares e uma cicatriz fibrosa ou colagenosa; hemorragia e deposição
de fibrina estão frequentemente presentes na serosa gástrica; perfuração de úlcera é
perceptível por presença de ar livre abaixo do diafragma em radiografias
 Características clínicas: cicatrização pode ocorrer com ou sem terapia, porém a
tendência de desenvolver úlcera péptica permanece; queimação epigástrica ou dor
forte 1 a 3 horas após as refeições durante o dia; anemia por deficiência de ferro,
hemorragia franca ou perfuração; terapias atuais tem como objetivo a erradicação de
H. pylori e a neutralização do ácido gástrico

Atrofia da mucosa e metaplasia intestinal

 Perda significativa da massa de células parietais
 Metaplasia intestinal é reconhecida pela presença de células caliciformes
 Fortemente associada ao risco aumentado de adenocarcinoma gástrico (maior na
gastrite autoimune)

Displasia
 Lesões in situ pré-invasivas
 Devido ao acúmulo de alterações genéticas, já que na gastrite crônica as células
recebem estímulos proliferativos
 Morfologia: variações no tamanho, forma e orientação do epitélio juntamente com a
textura grosseira da cromatina, hipercromasia e hipertrofia nuclear

Gastrite cística
 Proliferação epitelial reativa exuberante associada ao aprisionamento de cistos
delineados pelo epitélio
 Podem ser encontrados dentro da submucosa (gastrite cística poliposa) ou em camadas
mais profundas (gastrite cística profunda)

Gastropatias hipertróficas
 Hipertrofia cerebriforme gigante das pregas rugosas em função da hiperplasia epitelial sem
inflamação
 Liberação excessiva de fator de crescimento
 Exemplos: doença de Ménétriet e síndrome de Zollinger-Ellison
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Pólipos e tumores gástricos

Pólipos inflamatórios e hiperplásicos

 Geralmente se desenvolvem em associação com a gastrite crônica
 Risco de displasia de correlaciona com o tamanho
 Morfologia: maioria menor que 1cm de diâmetro, frequentemente múltiplos, ovoides,
com superfície lisa; microscopicamente tem glândulas foveolares alongadas, irregulares
e cisticamente dilatadas; lâmina própria é edematosa, com graus variáveis de
inflamação aguda e crônica

Pólipos de glândula fúndica

 Ocorrem esporadicamente e em indivíduos com polipose adenomatosa familiar (PAF)
 Podem ser assintomáticos ou associados a náusea, vômito ou dor epigástrica
 Morfologia: ocorrem no corpo e no fundo gástrico; lesões bem circunscritas com uma
superfície lisa; podem ser solitários ou múltiplos; glândulas cisticamente dilatadas,
irregulares, delineadas por células parietais e principais achatadas, sem inflamação

Adenoma gástrico
 Pacientes entre 50 e 60 anos, mais prevalente em homens e em indivíduos com PAF
 Quase sempre ocorrem em segundo plano em relação à gastrite crônica com atrofia e
metaplasia intestinal
 Risco de adenocarcinoma está relacionado a lesões maiores que 2cm de diâmetro
 Carcinoma pode estar presente em mais de 30% dos adenomas gástricos
 Morfologia: localizados no antro; maioria composta de epitélio colunar do tipo
intestinal; todos têm displasia epitelial de baixo ou alto grau (brotamento glandular e
estruturas de glândula-dentro-de-glândula)

Adenocarcinoma gástrico
 Malignidade mais comum do estômago (90% dos cânceres gástricos)
 Sintomas iniciais: dispepsia, disfagia e náusea
 Epidemiologia: incidência varia conforme geografia (mais presentes em países com
dietas com mais sal, geralmente usado na preservação de alimentos) e está diminuindo;
mais comum em grupos socioeconômicos baixos e em indivíduos com atrofia mucosa
multifocal e metaplasia intestinal; incidência de câncer da cárdia gástrica está
aumentado, provavelmente relacionado ao esôfago de Barrett
 Patogenia: mutações identificadas no câncer gástrico familiar (mutação em CDH1, que
codifica caderina-E, sendo que a perda da função desta parece ser um passo chave no
desenvolvimento do câncer gástrico difuso); variantes genéticas dos genes pró-
inflamatórios e da resposta imunológica estão associadas a riscos elevados de câncer
gástrico quando acompanhados pela infecção por H. pylori
 Morfologia: classificados de acordo com sua localização no estômago e com a
morfologia macroscópica e histológica; maioria envolve o antro e a pequena curvatura;
morfologia intestinal formam tumores volumosos compostos de estruturas glandulares;
crescimento infiltrativo difuso é composto de células em anel de sinete; crescem
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formando amplas massas exofíticas ou tumores ulcerados;

células neoplásicas contêm vacúolos apicais de mucina que
expandem o citoplasma e empurram o núcleo para a periferia
(célula em anel de sinete, imagem B); aparência de cantil de
couro (linite plástica)
 Características clínicas: a queda marcante na incidência de
câncer gástrico se aplica somente ao tipo intestinal; a
profundidade da invasão e da extensão da metástase linfonodal
e distante no momento do diagnóstico permanecem como
indicadores de prognóstico mais poderosos para o câncer
gástrico; metástase para linfonodos de Virchow; amputação
cirúrgica permanece como o tratamento preferido

Linfoma
 No intestino: linfomas de tecido linfoide
associado à mucosa (MALT) (B e C)
 No estômago: MALToma gástrico
 Patogenia: linfomas de células B da zona
marginal extranodal geralmente surgem em
locais de inflamação crônica; causa mais
comum da inflamação “pró-linfomatosa” no
estômago é a infecção crônica por H. pylori
o Ativação constitutiva do NF-kB, um
fator de transcrição que promove o
crescimento e a sobrevivência das
células B
 Morfologia: infiltrado linfocítico denso na
lâmina própria; linfócitos neoplásicos se
infiltram nas glândulas gástricas focalmente
para criar lesões linfoepiteliais diagnósticas
(A); mudança “monocitoide” (acúmulo de
citoplasma pálido nas células tumorais)
 Características clínicas: sintomas incluem dispepsia, dor epigástrica, hematêmese,
melena e perda de peso; MALTomas gástricos e gastrite por H. pylori coexistem, com
sintomas e aparência endoscópica sobrepostos

Tumor carcinoide
 Surgem de componentes difusos do sistema endócrino, que liberam peptídeos e
hormônios não peptídicos para coordenar a função do intestino
 Podem estar associados a hiperplasia de células endócrinas, gastrite atrófica crônica e
síndrome de Zollinger-Ellison
 Morfologia: massas intramurais ou submucosas que criam pequenas lesões polipoides,
sendo amarelos ou castanhos e muito firmes; compostos de ilhas, trabéculas, cordões,
glândulas ou folhas de células uniformes com citoplasma granular rosado escasso e um
núcleo pontilhado, de redondo a oval
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 Características clínicas: sintomas são determinados pelos hormônios produzidos

 Localização:
o Tumores carcinoides do intestino anterior: encontrados no estômago, duodeno
próximo ao ligamento de Treitz e esôfago
o Tumores carcinoides do intestino médio: encontrados no jejuno e íleo, são
frequentemente múltiplos e tendem a ser agressivos
o Carcinomas do intestino inferior: encontrados no apêndice, cólon e reto, são
quase uniformemente benignos

Tumor estromal gastrointestinal

 Tumor mesenquimal mais comum do abdome, sendo que mais da metade ocorre no
estômago
 Parecem partilhar uma célula-tronco comum ou surgir das células intersticiais do Cajal,
que estão localizadas na muscular própria e servem como células marca-passo para o
peristaltismo intestinal
 Morfologia: podem ter até 30cm de diâmetro, formando uma massa corpulenta, bem
circunscrita e solitária, coberta por mucosa intacta ou ulcerada; tipo celular fusiforme
(células delgadas e alongadas) e tipo epitelioide (células aparentemente epiteliais)
 TEGIs gástricos são um pouco menos agressivos do que aqueles que surgem no intestino
médio