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RESUMEN
ABSTRACT
Medical files in fact public documents, although paradoxically they must secret for reasons of
professional ethics. This can lead to conflict of interest among physicians, patiens and society, mainly if
such aspects as malpractice and epidemilogy are inovolved. Current technology has turned the medical
file into a “shared secret” in wich tha patient must be one of the informed parts.
1.- Introducción
les para la protección de los derechos del
paciente.
El manejo del expediente clínico produce en
la práctica conflictos reales de intereses y
Una persona tiene pleno derecho a solicitar
derechos entre pacientes y trabajadores de la
que se realice una epicrisis para el uso de su
salud o entre éstos y otro tipo de instituciones
propio interés, como lo puede ser por ejemplo
o personas. Puede presentarse, por ejemplo,
que lo haga con el fin de obtener una pensión
el conflicto por una parte, entre el derecho de
por invalidez, para obtener una incapacidad
la protección de la vida privada del paciente
laboral si fuera necesario o para una
como un derecho humano fundamental frente
indemnización por daños y perjuicios con
al deber del secreto de las actuaciones
ocasión de un accidente de tránsito o un
médicas.
riesgo laboral. Puede suceder que en estos
casos no se pueda realizar la epicrisis o ésta
Puede suceder que el incorrecto manejo
sea incompleta por cuanto faltan datos o
del expediente clínico produzca daños a
estos nunca se hicieron constar. El daño
los pacientes cuando éstos requieran ya
podría ser más serio frente a casos de mala
no tener acceso al documento, sino cuando
práctica médica.
éste no revela toda la información de los
diagnósticos, sea omiso en las indicaciones
La pérdida o destrucción de documentos, el
que los trabajadores de la salud realizan
estudio de la historia clínica por otras perso-
o simplemente no aparecen dentro del
nas sin autorización ni derecho constituyen
expediente documentos o elementos esencia-
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Carlos Valerio – Juan Ugalde / Uso correcto del expediente clínico
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Carlos Valerio – Juan Ugalde / Uso correcto del expediente clínico
b.-Deber de los jefes de clínica de pasar visita “Toda la información médica que se obtenga
en compañía de los Asistentes de Servicio en la atención del paciente deberá quedar
con el fin de revisar la historia clínica de cada registrada en la historia clínica.”
caso en sus aspectos de diagnóstico,
evolución y terapéutica, así como revisar y El médico o el equipo de turno deberá dejar
rectificar el resumen médico de pacientes constancia escrita de todas sus actuaciones
una vez dados de alta o después de haber en los registros correspondiente (historias
fallecido. clínicas, protocolos quirúrgicos, registros
obstétricos y registros de urgencia)
c.-Corresponde a los médicos asistentes
revisar la historia clínica y exploración física En las Salas de Operaciones se exige que
del paciente con el objeto de determinar su todo paciente que vaya a ser operado vaya
corrección antes de que se le considere acompañado de la historia clínica completa,
definitiva, discutir con sus subalternos, como que se lleve a cabo la anotación estadística
práctica de orientación y enseñanza sobre la de la labor realizada en la sala, y dar cuenta
discrepancias de criterio y la deficiencias de la diariamente al Departamento o Servicio de
información de la historia clínica, revisar las Estadística y Documentos Médicos de las
anotaciones de evolución clínica y intervenciones efectuadas en las salas de
recomendar la terapéutica y los estudios de operaciones.
laboratorio y gabinete que se deban practicar
y finalmente hacer el resumen de estancia, El artículo 323 señala como base para la
evolución clínica, diagnóstico y terapéutica supervigilancia técnica que todo
empleados en los pacientes dados de alta o establecimiento de atención médica deberá
que hayan fallecido. mantener un expediente clínico de cada
paciente que contendrá la información
d.-Por su parte a los médicos residentes mínima siguiente:
corresponderá discutir con sus superiores
jerárquicos, especialmente con el médico a.-Datos sociológicos del paciente.
asistente, como práctica de orientación y
enseñanza, sobre las discrepancias de criterio b.-Datos médicos, tales como causa del
y las deficiencias de información de la internamiento, anamnesis, examen físico,
historia clínica, revisar y completar las nota de evolución y órdenes del médico y
historias clínicas y completar los exámenes otros informes tales como exámenes de
de gabinete rutinarios y/o de emergencia que laboratorio, radiología, Interconsultas,
se deben practicar y hacer las anotaciones operación, anestesia, etc. Además se deberá
registrar el diagnóstico de ingreso y egreso,
condición de salida y epicrisis.
Revista Latinoamericana de Derecho Médico y Medicina Legal
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