HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

1. DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Apellidos y nombres Cama Historia clínica Nº

Sexo Fecha de nacimiento Edad completa

Masc Fem Día Mes Año A M D H
Lugar de nacimiento Procedencia Informante : Nombres y apellidos ,
parentesco, escolaridad. Responsabilidad
Nombre y apellidos del padre Nombre y apellidos de la madre

Condición de usuario : Ingreso por el Servicio de :

EsSalud SIS sin ningún seguro

Fecha / Hora de ingreso :

Fecha de elaboración de la historia

Día Mes Año Hora/ min Referido de :

2. ENFERMEDAD ACTUAL.-
 MOTIVO DE CONSULTA :
 SINTOMAS PRINCIPALES :
-Tiempo de enfermedad:
- Forma de inicio:
- Curso :
 HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.- ( relato cronológico)

- Datos negativos importantes

- Estudios complementarios efectuados y Medicación recibida durante la enfermedad actual.
- - Motivo de referencia ( si la hay )

 FUNCIONES BIOLÓGICAS.-

1era. REVISIÓN DE SISTEMAS.- (ES UN RECORDATORIO: SI ENCUENTRA DATOS POSITIVOS,

ACTUALES, INCORPORARLOS A LA ENF.EACTUAL DONDE LES CORRESPONDE).

3. ANTECEDENTES PERSONALES.-
INCORPORELOS EN ORDEN EN EL RELATO DE LA ENFERMEDAD ACTUAL)
3.1. ANTECEDENTES PERINATALES
Embarazo controlado Embarazo normal Parto normal
Si No Donde : Si No Qué problemas? Si No No sabe Dónde?
Qué problemas?
Peso al nacer Talla al nacer Neonato sano
gr cm Si No No sabe
Observaciones : Reanimación y Apgar
Inicio de LM
Periodo Neonatal: ictericia, infecciones, onfalitis, etc.
3.2. ANTECEDENTES NUTRICIONALES
Lactancia materna Duración de la lactancia materna Edad de inicio de la alimentación
Si No No sabe exclusiva complementaria
meses meses
Biberón actualmente Fórmula actualmente
Si No Si No No sabe
Cuál, frec. , volúmenes
Alimentación complementaria y alimentación actual: Describa que alimentos consume de acuerdo a los tipos,
n° de comidas al día y cantidad, Recordatorio de 24 horas ó frecuencia de los principales alimentos durante
la semana.

3.3. CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Control cefálico Sonrisa social Girar (supino-prono) Sedestación sin apoyo
meses meses meses meses
Gateo Marcha sin apoyo Primeros dientes Control esfínteres
meses meses meses meses
Sonidos y vocalización Disílabos Palabras completas Frases completas
meses meses meses meses
Juego :
Evolución del peso, talla y PC hasta el momento actual.- (datos fidedignos del carné u hoja de control medic)
Comportamiento. Cómo és, que hace cómo juega ¿?:
Escolaridad/ Rendimiento :
Escolar y adolescente: Enfatizar conductas. Hobbies, deportes, amigos, malos hábitos, drogas. Cómo es? :

3.4. INMUNIZACIONES (Marque y anote la fecha. Actualizar según último esquema de inmunizaciones)
BCG – Hep B /RN 1ª. DPT – Polio 1ª. Hib Triple viral :
1ª. Hep. B 2ª. DPT – Polio 2ª. Hib (Sarampión-Paperas- Rubeola)
2ª. Hep. B 3ª. DPT – Polio 3ª. Hib
Rotavirus 1a 2a Neumococo 1a 2ª Influenza 1ª. 2ª. . Fiebre Amarilla
3a.
Ref. triple viral Ref. DPT Ref. Polio
Ref. influenza
OTRAS :
3.5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS (En caso que hubieran, descríbalos antes de pasar al sgte.
numeral ) Ordenar de acuerdo a la edad en que ocurrieron.
1. Patológicos Si No
2. Hospitalarios Si No
3. Quirúrgicos Si No
4. Traumáticos Si No
5. Tóxicos Si No
6. Alérgicos Si No
7. Farmacológicos Si No
8. Transfusionales Si No
9. GO: Menarquia años Ciclos: FUR: Día Mes Año
10. Observaciones:
2da.REVISION DE SISTEMAS.- ES UN RECORDATORIO: SI ENCUENTRA DATOS POSITIVOS,
INCORPORALOS A LOS ANTECEDENTES DONDE CORRESPONDEN
Ojos
ORL
Cardiovascular
Respiratorio
Digestivo
Genito-urinario
Endocrino
Hematológico - inmunológico
Piel
Neurológico – mental – psicológico, otros

4. ANTECEDENTES FAMILIARES (Marque con X e indique el parentesco). Descríbalos si los hay

miembros Diabetes Congénitos
Edad Cáncer Epilepsia
Hipertensión Tuberculosis
Cardiovascular Tabaquismo
Asma Alcoholismo
Alergias Drogadicción
Otros :
Anotar por orden cronológico

5. ANTECEDENTES SOCIO - ECONÓMICOS

Ocupación del padre Ocupación de la madre Persona que cuida al niño

Padres viven juntos Tipo de vivienda: Casa Dpto. N°. dormitorios Camas
Si No Dinámica familiar: Habitación Otro Si No
agua potable: Electricidad Alcantarillado Teléfono Animales
Si No Si No Si No Si No Si No
Cuáles :
OBSERVACIONES DEL ENTORNO AMBIENTAL Y SOCIAL

6. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS.-

7. EXAMEN FISICO.-
7.1. SOMATOMETRÍA:
Peso kg Talla cm PC cm PA cm
Percentiles puede anotar IMC
FC / min FR / min TA / - Temp. °C Axi Rec Or
mmHg
7.2. INSPECCIÓN GENERAL.- ________________________________________________

IMPRESIÓN VISUAL acerca del:

ESTADO GENERAL, ASPECTO, ACTITUD, FACIES, IM PRESIÓN DEL ESTADO
NUTRICIONAL, ESTADO DE CONCIENCIA, HIDRATACIÓN GENERAL, SIGNOS
7.3 . EXAMEN REGIONAL o POR SISTEMAS .-
VISUAL ES DE DIFICULTAD RESPIRATORIA . OTRAS CARACTERÍSTICAS
VISUAL ES DEL ASPECTO GENERAL .
 7.3 . EXAMEN REGIONAL O POR SISTEMAS.-
SISTEMA Normal Anormal DESCRIPCION ( Describa los hallazgos, clara y concisamente)
1. Piel / faneras

2. Cabeza
3. Cara
4. Ojos
5. Oídos
6. Nariz
7. Orofaringe
8. Boca
9. Cuello
10. Tórax
11. Corazón
12. Pulmones
13. Abdomen
14. Genitourinario
15. Periné / ano
16. Osteoarticular
17. Caderas
18. Neurológico
19. Desarrollo

10. HIPOTESIS DIAGNÓSTICA (S): (Enumerar y luego aparte, se debe fundamentar)

10.1. DE LA PATOLOGÍA. –
1.
2.
3.
4.
10.2. INCLUIR EL Dx. del CRECIMIENTO, DESARROLLO Y ESTADO DE NUTRICION

1.
2.
3.

11. PLAN DE ESTUDIO /COMPROBACIÓN DEL DIAGNÓSTICO.-

12. PLAN DE MANEJO INICIAL. – (Priorizar)

13. IDENTIFICACIÓN DEL MÉDICO (o INTERNO o ESTUDIANTE) QUE ELABORÓ LA HC.-

Nombres y apellidos del médico : Firma y sello :

Si es elaborada por el interno o el estudiante, la HC debe ser refrendada ( Identificación

y firma ) por el Médico Residente o el Asistente del Servicio a cargo del paciente.