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ENARM - México
Manual CTO
de Medicina y Cirugía
3.ª edición
Grupo CTO
Editorial
Manual CTO
de Medicina y Cirugía
3. ª edición
Revisores
Jesús Iván García Rivera
David Cal lejo Crespo
Autores
Luis Cabezón Gutiérrez
Lourdes Rexach Cano
Lain Hermes González Quarante
(traducción casos clínicos)
Grupo CTO
• • Editorial
NOTA
La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia
clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia
en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar
a su propio laboratorio para conocer los valores normales.
No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión
de ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro
y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.
Manual CTO
de Medicina y Cirugía
3. ª edición
Grupo CTO
• • Editorial
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02. Genética del cáncer ................................................................
2.1.
2.2.
2.3.
El cáncer como enfermedad genética _ __
Características de las células malignas _ __
Oncogenes y transformación celular _ __
6
6
6
7
e:: c:::2.. 2.4. Herencia del cáncer_ _ _ _ _ _ _ __ 7
o >-
03. Epidemiología de las neoplasias.. 9
3.1 . Generalidades _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ 9
01. Generalidades ...................................................................................... 1 3.2. Factores de riesgo,_ _ _ _ _ _ _ __ 9
1.1. Introducción _ _ _ __ _ _ _ _ __
1.2. Escalas en oncología _ _ _ _ _ _ _ __ 1
1.3. Marcadores tumorales _ _ _ _ _ _ __ 2
04. Tratamiento farmacológico
1.4. Criterios de respuesta _ _ _ _ _ _ __ 2 en oncología .............................................................................................. 11
1.5. Factores pronósticos y predictivos._ _ __ 2 4.1 . Introducción 11
1.6. Evaluación de resultados en oncología_ __ 2 4.2. Principios básicos de la quimioterapia 11
1.7. Tipos de tratamiento en oncología _ _ __ 3 4.3. Tipos de quimioterapia 12
1.8. Fundamentos de la radioterapi..__ _ __ 4 4.4. Tratamiento endocrino 15
4.5. Tratamiento biológico 17
,
Oncología médica y paciente terminal i In d iC e
05. Urgencias oncológicas ..... .......................................... 19 06. Tratamiento del paciente terminal.
5.1. Síndrome de compresión medular_ _ _ _ 19 Cuidados paliativos ................................................................... 27
5.2. Síndrome de vena cava superior (SVCS) _ _ 20 6.1 . Concepto de paciente terminal _ _ _ _ _ 27
5.3. Neutropenia febril _ _ _ _ _ _ _ _ _ 21 6.2. Agonía. Cuidados de la agonía 28
5.4. Hipercalcemia maligna _ _ _ _ _ _ _ _ 21 6.3. Tratamiento de las complicaciones
5.5. Síndrome de lisis tumoral 22 más frecuentes _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 28
Generalidades
1.3. Marcadores tumorales de las lesiones (puede traducir un aumento de la necrosis en el seno del
tumor como consecuencia del efecto del fármaco), pudiéndose utilizar en
estos casos otros criterios de respuesta, como son los criterios Choi.
Se consideran marcadores tumorales todas las sustancias producidas o
inducidas por la célula neoplásica (generalmente proteínas) que reflejan Es muy importante valorar la existencia o no de mejoría clínica, ya que
su crecimiento y/o actividad y que permitan conocer la presencia, la evo- una indicación de continuar con el tratamiento sería el caso de enfer-
lución o la respuesta terapéutica de un tumor maligno. La mayoría de los medad estable a nivel radiológico pero mejoría de la clínica (p. ej., dolor).
marcadores tumorales no son específicos de un tumor. Otra posible forma de valorar la respuesta al tratamiento sería con la de-
terminación de los marcadores tumorales, siempre que se encontrasen
Por sí solos no son diagnósticos, siendo necesaria la confirmación his- elevados al diagnóstico.
tológica. La sensibilidad de los marcadores tumorales varía en rela-
ción con el estadio tumoral: suele ser baja en los estadios iniciales, y Hay que recordar que aunque existen múltiples técnicas de imagen para
elevada en los estadios más avanzados. Estos datos sugieren que la estadificar y diagnosticar enfermedades tumorales, tales como la TC, RM,
mayoría de los marcadores tumorales no son excesivamente útiles en PET/TC, endoscopia, ecoendoscopia, etc., el diagnóstico de certeza úni-
el diagnóstico, pero sí en el pronóstico, diagnóstico precoz de recidiva camente lo proporciona el análisis anatomopatológico del tumor, consi-
y control evolutivo de un tumor (monitorización de la respuesta al guiéndose la muestra bien mediante punción-aspiración con aguja fina
tratamiento) (Tabla 3). (PMF), biopsia o resección quirúrgica.
1.4. Criterios de respuesta En los estudios clínicos oncológicos existe una gran variedad de resulta-
dos finales que son susceptibles de ser medidos y expresados, siendo los
más importantes los siguientes:
Los criterios más utilizados en oncología para valorar la respuesta anti- Supervivencia libre de enfermedad (SLE): también llamado inter-
tumoral a una determinada actuación terapéutica (principalmente a ci- valo libre de enfermedad; es el espacio de tiempo que media entre la
tostáticos, anticuerpos monoclonales, inhibidores de la tirosina-cinasa, erradicación clínica de un tumor por cualquier método terapéutico
radioterapia, etc.) son radiológicos. Los más utilizados son los criterios y su reaparición.
RECIST (Response Evaluation Criterio In So/id Tumors), fundamentados en la Supervivencia libre de progresión o intervalo libre de progre-
evaluación de lesiones medibles (Tabla 4). sión: es el espacio de tiempo transcurrido desde que se obtiene una
respuesta antitumoral hasta la progresión de la enfermedad. Se uti-
Con la aparición de los nuevos agentes antitumorales (anticuerpos mono- liza principalmente en la evaluación de fármacos en la fase metastá-
clonales e inhibidores de la tirosina-cinasa) se ha comprobado que estos sica de la enfermedad.
criterios pueden no ser los óptimos para valorar determinadas respuestas Supervivencia global: tiempo que transcurre desde que un indivi-
(como, por ejemplo, el tratamiento con imatinib en el del tumor de GIST), duo contrae la enfermedad hasta que fallece (por cualquier causa) o
ya que los criterios RECIST no tienen en cuenta la alteración en la densidad se demuestra su curación.
01 · Generalidades
Oncología médica y paciente terminal 1 01
Marcador Tumor Falsos positivos
Proteínas oncofetales
CEA Tubo digestivo Fumadores, EPOC
Otros: mama, pulmón, páncreas, estómago, ovario Enfermedad hepática
Enfermedad crónica intestinal
Cirugía inmediata
Antígenos tumorales
CA 125 Cáncer de ovario no mucinoso Embarazo. Endometriosis. Menstruación. Enfermedad hepática
Otros: endometrio, páncreas, pulmón, mama, Enfermedad de las serosas
colon
Enzimas
PSA Carcinoma de próstata t sensibilidad. ,1, especificidad. Elevación en toda la patología
prostática
Hormonas
Calcitonina Cáncer medular de tiroides Otros tumores. Enfermedades benignas
Cribado MEN-2
Insulina lnsulinoma
PIV Vlpoma
Glucagón Glucagonoma
Miscelánea
P2-microglobulina Mieloma. Linfomas Insuficiencia renal
5-HIAorina Carcinoide
Catecolaminas y Feocromocitomas
metanefrinas
Supervivencia cáncer específica: periodo que transcurre desde 1.7. Tipos de tratamiento en oncología
que un individuo contrae la neoplasia hasta que fallece por dicha
causa o se demuestra su curación.
Tasa de respuestas: porcentaje de pacientes cuyo tumor disminuye En función del objetivo del tratamiento oncológico, los tratamientos se
de tamaño o desaparece con el tratamiento. pueden dividir en los siguientes tipos:
Duración de la respuesta: tiempo en el que se mantiene la res- Neoadyuvante: es aquel tratamiento que se administra previo a una
puesta antitumoral. terapia locorregional definitiva (generalmente la cirugía) en aquellas
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
situaciones en las que la enfermedad es resecable de entrada, con la Convencional: antiguamente la planificación de la misma se
intención de mejorar los resultados del tratamiento en términos de realizaba con radiología convencional (2D), en la actualidad se
eficacia (márgenes negativos) y efectos secundarios (p. ej., evitar una puede realizar con TC (3D), PET/TC o incluso en 4D, en el que se
amputación o disminuir el riesgo de sangrado), sin comprometer la tiene en cuenta el tiempo (p. ej., se planifica el cambio de po-
supervivencia. sición del volumen a irradiar que se genera con el movimiento
A su vez aporta una información adicional muy valiosa, que es la sensi- de la respiración).
bilidad de la enfermedad al tratamiento oncológico específico, siendo Con intensidad modulada (IMRT): modalidad de alta preci-
un factor pronóstico el conseguir una respuesta completa patológica sión donde la dosis de radiación está diseñada para conformar-
(es decir, ausencia de tumor microscópico en la pieza quirúrgica). se a la estructura tridimensional del tumor, con el objetivo de
Suele emplearse en los tumores de cabeza y cuello, mama, pulmón, administrar una dosis más alta de radiación sobre la lesión y dis-
sarcomas y cáncer colorrectal. minuir la misma a los tejidos sanos.
De inducción: clásicamente se denominaba así también a la qui- Guiada por la imagen (IGRT): dentro de la que se encuentra la
mioterapia neoadyuvante (en muchos artículos y manuales sigue tomoterapia, que permite realizar un estudio de imagen antes de
siendo asO, reservándose este término, en la actualidad, al tratamien- dar cada sesión de radioterapia, adecuando diariamente el volu-
to administrado antes de realizar una terapia locorregional definitiva men planificado, ya que están ensamblados en el mismo gantry
por ser en ese momento imposible su realización (p. ej., metástasis (carcasa de la TC) de rotación un acelerador lineal y un sistema
hepáticas masivas en cáncer colorrectal). de detectores de radiación, que permiten adquirir una imagen TC
La meta principal de la quimioterapia de inducción es reducir al máxi- del paciente en la posición del tratamiento. Permite corregir las
mo posible un tumor avanzado, consiguiendo su resección quirúrgica modificaciones en cuanto a la forma del tumor, la posición del pa-
y/o su tratamiento definitivo con radioterapia a dosis radicales. ciente, movimientos fisiológicos, etc. El objetivo es alcanzar una
Suele emplearse en cáncer colorrectal y en tumores de cabeza y cue- máxima precisión en el volumen a tratar, realizando una escalada
llo. de dosis y disminuyendo la dosis en los tejidos circundantes.
Adyuvante: aquel que se administra después de un tratamiento lo- Radiocirugía estereotáxica (RTE): consiste en la administra-
corregional definitivo, con la intención de disminuir el riesgo de re- ción de una dosis única de irradiación, sobre un volumen tumo-
caída y de muerte por la enfermedad. Un claro ejemplo es el cáncer ral definido y localizado en los tres ejes del espacio mediante un
colorrectal, el de mama y el de ovario. marco de estereotáxica. Su principal indicación son las metásta-
Concomitante o concurrente: el administrado en combinación sis cerebrales (menos de tres lesiones y menores de 20 mm de
con la radioterapia. Suelen utilizarse fármacos radiosensibilizantes diámetro) y los astrocitomas de bajo grado mayores de 35 mm
(potencian el efecto de la misma) como el cisplatino o el 5-fluorou- residuales tras cirugía o RT convencional.
racilo o sus derivados.
Se emplea principalmente en el cáncer de cabeza y cuello, en el de Braquiterapia: técnica de tratamiento con radiaciones ionizantes
pulmón y en los ginecológicos. donde la fuente radiactiva se sitúa dentro o en la proximidad del
Paliativo: aquel que se utiliza en situaciones en las que no es posible volumen a tratar. Su principal ventaja es la rápida caída de dosis que
la curación de la enfermedad, con la intención de mejorar la calidad emiten las fuentes radiactivas en la zona que se quiere tratar, lo que
de vida (retrasar la aparición de síntomas y/o reducir su intensidad) permite administrar una gran dosis al volumen de tratamiento con
y prolongar la supervivencia, todo ello con una toxicidad razonable. una disminución de dosis en los tejidos de alrededor. Según la dosis,
se clasifican en baja, media o alta tasa de dosis (esta última no re-
quiere ingresos, es más rápida y con una dosimetría más fiable). Su
1.8. Fundamentos de la radioterapia colocación puede ser endocavitaria, superficial, intersticial o endo-
luminal en función del tejido a tratar. Suele utilizarse en los tumores
genitourinarios (cérvix, endometrio, próstata, etc.).
La radioterapia (RT) es una modalidad terapéutica cuya acción biológi- Radioterapia intraoperatoria (RIO): técnica de radioterapia exter-
ca se basa en las radiaciones ionizantes que presentan la capacidad de na que se realiza en el mismo acto quirúrgico, administrándose la
producir radicales libres al interaccionar con la materia y ceder la energía dosis de radiación directamente sobre el lecho tumoral, aumentan-
que vehiculizan, produciendo roturas de enlaces en moléculas biológi- do de esa forma la precisión, pudiendo concentrar la dosis y dismi-
cas, siendo la más sensible el ADN. nuir los efectos colaterales en órganos adyacentes. En la actualidad
tiene su principal aplicación en sarcomas, aunque también es posi-
Si ocasionan inactivación celular se denomina daño letal, y si producen ble realizarla en tumores de páncreas, de recto y de mama.
lesiones más o menos reparables se denomina daño subletal. La unidad
de medida empleada es el Gray, que equivale a 100 rads (antigua medi- Efectos secundarios
da). El objetivo es liberar una dosis de radiación a un volumen de tumor
definido, con el mínimo daño posible a los tejidos circundantes. Los efectos secundarios de la radioterapia se clasifican en:
Precoces: debidos a reacciones inflamatorias agudas de los órganos
Tipos de radioterapia irradiados (epitelitis, mucositis, neumonitis, etc.) y cursan con la sin-
tomatología característica (disfagia, disnea, diarrea).
Los tipos de radioterapia son los siguientes: Tardíos: son más graves (por ser irreversibles) e infrecuentes, como
Radiación externa: administrada mediante un acelerador lineal ex- la xerostomía, fibrosis pulmonar, estenosis intestinal, rectitis y cistitis
terno. crónica, segundas neoplasias, etc.
01 · Generalidades
Oncología médica y paciente terminal 1 01
" Un factor predictivo aporta información relacionada con la pro-
Ideas clave _,, babilidad de respuesta a un tratamiento determinado y es dis-
tinto a un factor pronóstico.
" El performance status o escala ECOG es uno de los factores pro-
nósticos fundamentales en oncolog ía y de vital importancia a la " La radioterapia es un arma fundamental en oncología, ya que
hora de planificar o no un tratamiento. consigue dirigir su acción sobre el tumor con escasa toxicidad
a nivel sistémico, siendo posible su combinación con agentes
" Los marcadores tumorales no son diagnósticos de cáncer. Son citostáticos para mejorar los resultados.
útiles para monitorizar la respuesta al tratamiento y descartar
recidivas. Los más usados en la práctica clínica habitual son:
PSA, a-fetoproteína, LDH, tiroglobulina, ~-HCG, CEA y CA 19.9,
CA 125 y CA 15.3.
Oncología médica
aciente terminal
,
Genética del cancer
Es quizá el más importante de estas señales, existen tres estrategias moleculares que implican la
genética
Esta alteración puede ser tan sutil corno una simple mutación en una
base en un único gen (p. ej., K-RAS), o ser tan evidente corno una poliploi-
día (células con 90 cromosomas).
Atendiendo al mecanismo de acción de las proteínas por ellos codifica- El cáncer no se hereda en el sentido clásico (mendeliano). La patología
das, se puede clasificar a es.tos genes en cuatro grupos: oncológica que se va a encontrar en la práctica médica es de origen ad-
Control de la entrada en ciclo celular: la existencia de una proteí- quirido, aunque pueden existir situaciones con una predisposición gené-
na codificada por un oncogén haría que la célula entrase en ciclo, sin tica. Se estima que, de forma global, el 5-10% de los tumores son heredi-
que nadie le hubiese dado la orden para ello, y una vez originadas tarios. El caso mejor estudiado de herencia de cáncer es el del cáncer de
dos células hijas, volverían ambas a entrar en ciclo. Es el mecanismo colon, donde se ha comprobado que, además del gen predisponente,
por el que malignizan las proteínas de los primeros oncogenes des- son necesarias una serie de mutaciones en otros genes que tienen lugar
critos, como el SRC; por ejemplo, SRC, RAS, HER2 y MYC. a lo largo de la vida, siguiendo las leyes del azar. La única diferencia entre
Control de la salida del ciclo celular: a los genes normales (no al- un sujeto que hereda el gen predisponente y otro normal es que, en el
terados) que codifican moléculas encargadas de desmontar la ma- primero, el camino que tiene que realizar una célula para llegar a ser ma-
quinaria de división celular, cuando fueron descubiertos se les llamó ligna es más corto.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
La pérdida de función de los factores supresores precisa la alteración de largo de la vida. Los t umores que padecen con mayor frecuencia son los
los dos genes situados en ambos cromosomas homólogos. Existen suje- de colon, los de mama y los de piel.
tos heterocigotos que heredan de sus progenitores un cromosoma con
una copia alterada (oncogén recesivo) y otro con una copia sana. Este Otro ejemplo clásico de cáncer hereditario son las mutaciones en los ge-
último se comporta de modo dominante, por lo que no manifestarán la nes BRCA 1 y BRCA 2. Dichos genes se encargan de la reparación de la
enfermedad. En est os sujetos es probable que, según avanzan los años, doble hélice del ADN (hay que recordar que agentes citostáticos, como
alguna de sus células pierda o mute la copia del gen sano y pase a tener, el cisplatino y las rad iaciones ionizantes, se encargan de romper dichos
por tanto, dos oncogenes. Este t ipo de mecanismo de oncogénesis apa- enlaces). En aquellos pacientes con m utación en algUno de estos genes,
rece, generalmente, en personas de más de 50 años. la probabilidad de acumular errores en el ADN es mayor, y con ello la
incidencia de tumores, siendo los más frecuentes el de mama y el de
La situación de heterocigoto se producirá en fam ilias que presentan ovario (mayor si la m utación es en BRCA 1). A su vez presentan diferencias
una alta incidencia de tumores. El mecanismo de herencia, aunque apa- clínico-epidemiológicas comparado con pacientes con cáncer de mama
rentemente dominante, en realidad es recesivo, pero modificado por la sin la m utación de BRCA: edad de presentación más temprana, tendencia
influencia del ambiente (mutágenos químicos, radiaciones, etc.). El sín- a la bilateralidad, mayor sensibilidad de la enfermedad a los platinos, etc.
d ro me de Li-Fraumeni es el cáncer familiar mejor conocido y se debe a
la herencia, en heterocigosis, de una copia alterada del gen P53 (el más Existen múltiples estudios en marcha sobre el papel de fármacos inhi-
frecuentemente alterado en patología tumoral humana) situado en el bidores de la PARP (poliadenosina-difosfato ribosa polimerasa) como el
cromosoma 17. Se t rata de fami lias donde son muy frecuentes los tumo- iniparib en el cáncer de mama, habiéndose demostrado altamente efec-
res, pudiendo padecer un mismo individuo varios tumores diferentes a lo t ivos en aquellos casos con mutaciones en los genes BRCA I o BRCA 2.
" Las células malignas surgen de alteraciones genéticas. " Rb y P53 son genes que codifican la salida del ciclo celular (on-
cogenes recesivos).
" Se denomina oncogén al gen que, alterado o desregulado, co-
difica una proteína capaz de malignizar la célula. Puede haber " Src, Ras, Her2 y Myc son genes que codifican la entrada al ciclo
oncogenes dominantes (malignizan, aunque la copia de su ale- celular.
lo sea normal) y recesivos o factores supresores (no malignizan,
funcionan con una copia sana). " HER2 (también llamado c-erb-b2), EGFR, VEGFR, son dianas de
d iversos fármacos utilizados en múltiples tumores.
" La base genética de la mayoría de síndromes de cáncer familiar
es la mutación en la línea germinal de un alelo de un gen supre- " Bcl-2, Fas son genes que controlan la apoptosis; su alteración
sor de tumores e inactivación somática del segundo alelo por también puede generar una neoplasia.
agentes ambientales.
" Las células malignas tienen un fenotipo especial: no se inhiben
" El gen diana que más frecuentemente se altera en las neoplasias por contacto, poseen una relación núcleo-citoplasma a favor
humanas es el p53 (el síndrome de cáncer familiar que origina del núcleo, no envejecen, se desdiferencian y expresan sustan-
se denomina Li-Fraumeni). La proteína p53 es un sistema de re- · cias que sirven para seguimiento.
estima que, de forma global, entre un 5-10% de todos los tumores son
Se desarrollarán únicamente
aspectos de la epidemiología. hereditarios.
Especial importancia del tabaco
como carcinogénico. Existen también enfermedades genéticas y alteraciones cromosómicas
que predisponen al cáncer, como los síndromes de inmunodeficiencia o las
facomatosis, y en algunos tumores se han encontrado alteraciones genéti-
cas como el tumor de Wilms y el cáncer vesical (cromosoma 11 ), el cáncer
3.1. Generalidades de riñón y pulmón (cromosoma 3), el cáncer colorrectal (cromosoma 5), el
cáncer de mama (cromosoma 13) y el retinoblastoma (cromosoma 1).
El cáncer es una de las causas de muerte con mayor relevancia en los Radiaciones
países desarrollados.
La proporción de tumores debidos a exposición a radiaciones es menor
En estos países, el más frecuente es el de pulmón, seg uido del colorrecta l, del 3%. Casi todos los tejidos son sensibles a la inducción tumoral por
mientras que en los países en vías de desarrollo el más habitual es el de radiaciones ionizantes, siendo especialmente vulnerables la médula ósea,
cérvix. El cáncer de pulmón es el de mayor incidencia a nivel mundial. la mama y el tiroides. La radiación solar es el principal factor de riesgo
para el cáncer de piel, por lo que es también un factor de riesgo para el
En las mujeres está ocurriendo un hecho importante en relación con mela noma. La fracción ultravioleta tipo Bes la que puede alterar el ADN y,
el consumo de tabaco. En algun os países como Estados Unidos, el por tanto, la que tiene capacidad oncogénica. Debe tenerse en cuenta la
cáncer de pulmón está sobrepasando al de mama como el más fre- posibilidad, que si bien es baja no es despreciable, de segundas neopla-
cuente. sias tras el tratamiento con radioterapia (sobre todo en aquellos casos de
manejo adyuvante en los que la probabilidad de largas supervivencias es
Aunque las técnicas de cribado se comentan específicamente dentro de alta, como en el caso del cáncer de mama, recto y próstata).
cada tipo de tumor, es necesario recordar de forma global que las citadas
técnicas que han demostrado su eficacia en la reducción de la mortalidad Tabaco
son la citología para el cáncer de cérvix y la mamografía para el cáncer
de mama. El principal carcinógeno ambiental es la inhalación del humo del tabaco. Es
responsable de un tercio de todos los tumores en varones y de un 10% de
los que aparecen en mujeres. Se ha demostrado relación con el tabaco y el
3.2. Factores de riesgo cáncer de cavidad oral, de labio, de faringe, de laringe, de esófago, de pul-
món, de páncreas, de hígado, de estómago, de riñón, de vejiga y de cérvix.
Los factores de riesgo del cáncer son los que se desarrollan en los apar- Se considera que la forma de consumo menos peligrosa del tabaco es fu-
tad os siguientes. mar en pipa, mientras que la más peligrosa son los cigarrillos (el cáncer de
labio es, sin embargo, más frecuente en los que fuman en pipa). La relación
Factores genéticos entre el tabaco y el cáncer sigue una relación lineal, de forma que a mayor
consumo, mayor frecuencia de cáncer. Los fumadores pasivos muestran
El riesgo de cáncer en la fami lia de un paciente que lo padece es bajo, si también un riesgo mayor de cáncer que los no convivientes con fumadores
bien existe agregación familiar para algunos tipos de cáncer, como los (un 25% más en el cáncer de pu lmón respecto a los sujetos no fumadores).
síndromes de neoplasia endocrina múltiple 1, lla y llb o el tumor de Wilms, Cuando se produce el abandono del hábito tabáquico, se reduce el riesgo
que se heredan de forma autosómica dominante, aunque con una pene- de forma importante después de 10-15 años. Es tema de controversia si lle-
trancia variable, y el neuroblastoma, que se hereda de forma recesiva. Se ga a igualarse el riesgo de contraer cáncer de pulmón de un no fumador.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
El alcohol actúa como cocarcinógeno del tabaco en los casos de cáncer Dietilestilbestrol (embarazo): cáncer de células claras vaginal (hi-
de boca, faringe, laringe y esófago. También se asocia a hepatocarcinoma jas).
y a cáncer de mama. Embarazo: disminuye el riesgo de cáncer de ovario y si se produce
en edades tempranas, también el de mama.
Dieta Menopausia tardía y menarquia precoz: cáncer de mama, endo-
metrio y ovario.
Los factores que influyen en la dieta son los siguientes: Multiparidad y relaciones sexuales promiscuas: cáncer de cérvix.
Grasas: las grasas saturadas se han relacionado fundamentalmente Andrógenos: cáncer de próstata.
con el cáncer colorrectal y con el cáncer de mama. Estrógenos posmenopáusicos (terapia sustitutiva sin progestáge-
Vitaminas: la vitaminas A, C. y E se han mostrado como protectoras nos): cáncer de útero.
frente a las neoplasias. Se ha encontrado que el efecto del tabaco
sobre el desarrollo de cáncer de pulmón es antagonizado por la vi- Fármacos
tamina A. Parece también que los retinoides podrían disminuir el nú-
mero de segundas neoplasias después de haber tratado un cáncer Agentes alquilantes: LMA y cáncer de vegiga.
de cabeza o de cuello. No obstante, no existe una evidencia cientí- lnmunosupresores como la ciclosporina o los corticoides: LNH (lin-
fica sólida que demuestre el efecto protector de dichas vitaminas. foma no Hodgkin).
Ahumados: se han relacionado con el cáncer de estómago. Aspirina: parece disminuir el riesgo de cáncer de colon y mama.
Dieta rica en calcio: podría disminuir el riesgo de cáncer de colon.
Obesidad: se ha relacionado con un aumento en el número de cán- Agentes biológicos
ceres de vesícula biliar, colon, endometrio y con los posmenopáusi-
cosde mama. VEB: linfoma de Burkitt, cáncer de cavum.
VHB y VHC: hepatocarcinoma.
Exposición ocupacional Papilomavirus: cáncer de cérvix, vulva, ano y tumores de cabeza y
cuello. Principalmente los tipos 16 y 18 (ocasionan el 70-75% de los
Cloruro de vinilo: angiosarcoma hepático. tumores de cérvix).
Aminas aromáticas: vejiga. HTLV-1: leucemia de células T del adulto.
Benceno: LMA (leucemia mielocítica aguda). VIH: LNH, sarcoma de Kaposi.
Asbesto: pulmón, mesotelioma. H. pylori: cáncer de estómago.
Polvo de madera: fosas nasales. Schistosoma haematobium: adenocarcinoma vesical.
Hidrocarburos aromáticos: escroto. Clonorchis sinensis: colangiocarcinoma.
Tratamiento farmacológico
en oncología
celular crece (es decir, presenta un crecimiento inicial elevado para ir dis-
Importancia de los nuevos
agentes antitumorales. La minuyendo según aumenta su tamaño).
herramienta fundamental deben
ser los Desgloses. El objetivo principal de la quimioterapia es la destrucción de las células
rápidamente proliferativas mediante diferentes mecanismos como la al-
teración de procesos metabólicos, del ADN, del ARN y de la síntesis pro-
teica. Debido a esta acción general poco específica, se ocasiona la muerte
4. 1. Introducción de aquellas células sanas con un alto índice de proliferación (epitelios,
folículos pilosos, células hematopoyéticas, etc.).
En la última década, el arsenal terapéutico en oncología ha experimenta- A causa de los diferentes mecanismos de acción de los citostáticos, exis-
do un importante avance debido, en gran medida, al mejor conocimiento ten múltiples esquemas de poliquimioterapia que incluyen varias fases
de la biología molecular y de las vías de señalización celular encargadas del ciclo celular, con la intención de abarcar el mayor número posible
de la proliferación, apoptosis, neoangiogénesis y otros procesos vitales de células tumorales, puesto que la destrucción celular por parte de di-
en el desarrollo neoplásico. chos agentes sigue una cinética de primer orden, es decir, destruye un
porcentaje fijo de células, pero no todas. La mayor parte de los agentes
Se cuenta con más armas terapéuticas con diferente perfil de toxicidad y antineoplásicos son más eficaces sobre las células que se están dividien-
distinto mecanismo, lo que ha permitido su combinación, alterando en un do que sobre las que están en reposo. Existe una relación inversa entre el
número no despreciable de neoplasias su curso natural, incluso llegando a número inicial de células (masa tumoral) y la curabilidad.
convertir a algunas de ellas en enfermedades crónicas (un claro ejemplo es la
leucemia mieloide crónica [LMC] Philadelphia positiva y el uso de imatinib). Fases del ciclo celular
A lo largo de todo este capítulo se van a desarrollar brevemente los fár- Las fases del ciclo celular son las siguientes (Figura 1):
macos más importantes de cada grupo farmacológico, de forma que Fase G1 : periodo posmitótico en el que cada célula comienza su
permitan tener una idea global de los elementos con los que cuenta el crecimiento. Tiene lugar la síntesis de ARN y de proteínas. Se encuen-
oncólogo en su práctica clínica habitual. tra en equilibrio con la fase de reposo GO.
Fase S: se sintetiza el ADN.
Estos fármacos se pueden dividir de la siguiente manera: Fase G2: periodo premitótico, en el que continúa la síntesis de ARN
Quimioterápicos o citostáticos. y de proteínas.
Terapias hormonales. Fase M:fase de la mitosis, es la que al final tiene lugar la división celular.
Terapias biológicas.
La duración del ciclo celular varía, de un tipo celular a otro, en un amplio
No se debe olvidar que un pilar fundamental en la terapia oncológica es rango que oscila entre 16 y 260 horas.
la radioterapia, comentada de forma somera en el Capítulo 1, Apartado
1.8. Fundamentos de la radioterapia, centrándose ahora exclusivamente en Los fármacos quimioterápicos se pueden dividir, según sea su actividad
el tratamiento farmacológico. sobre la cinética celular, en los siguientes tipos: fase-específicos (actúan
únicamente sobre una fase determinada) o no específicos de fase (ac-
túan, por tanto, sobre un mayor número de células).
4.2. Principios básicos
La principal limitación de la dosis y del intervalo de administración de la
de la quimioterapia quimioterapia es la toxicidad sistémica. Existen esquemas de dosis densas
(acortan el intervalo entre dosis) y altas en determinados tumores y pacien-
Las células tumorales no siguen un crecimiento exponencial sino gom- tes (en general jóvenes, con una buena situación basal, sin comorbilidades)
pertziano, en el que la razón de crecimiento declina tanto como la masa que han demostrado ser más eficaces que los esquemas tradicionales. Es
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
@ Mostazas nitrogenadas
Ciclofosfamida: es un antineoplá-
sico de muy amplio espectro, sien-
do utilizado en el tratamiento de:
Mitosis Comienzo del ciclo
neoplasias hematológicas (tanto
(La célula se divide)
leucemias como linfomas), cáncer
de mama, cáncer microcítico de
@ La célula se agranda
y fabrica nuevas proteínas
pulmón, sarcomas, neuroblastoma
y retinoblastoma, así como en el
acondicionamiento de determina-
Gl
La célula dos trasplantes de médula ósea.
se prepara
para dividirse
@ La célula
se detiene
GO
Como agente inmunosupresor, es
de elección en el lupus, en las vascu-
litis necrotizantes, en el rechazo de
trasplantes, en la artritis reumatoide
y en las citopenias inmunitarias.
Su efecto secundario más carac-
Punto de restricción terístico es la cistitis hemorrágica
La célula decide si debe
o no seguir el ciclo (S-10%) que se previene con hi-
La célula
replica celular perhidratación y con la adminis-
suADN tración de MESNA; además de
Figura 1. Fases del ciclo celular la mielosupresión, otros efectos
son la pigmentación cutánea y
importante, a su vez, entender el concepto (en tumores sólidos) de las altas de uñas, la alopecia y la estomatitis, la insuficiencia gonadal y el sín-
dosis de quimioterapia con posterior trasplante autólogo de médula ósea drome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. Se puede
(utilizado principalmente en tumores de células germinales y sarcomas re- administrar por vía oral (biodisponibilidad del 90%) y por vía venosa.
fractarios a varias líneas de tratamiento), en los que la realización del tras-
plante no es por un defecto en la médula, sino para superar antes la fase
de aplasia mantenida que generarían unas dosis tan altas de citostáticos.
La ciclofosfamida se utiliza muy frecuentemente para
la granulomatosis de Wegener.
4.3. Tipos de quimioterapia
lfosfamida: es un análogo del fármaco anterior que se emplea en neo-
Los diferentes tipos de quimioterapia están estructurados en función del plasias testiculares (germinales) y sarcomas. Es neurotóxico (de forma
agente quimioterápico que se paute en cada ocasión. A continuación se reversible) y más urotóxico (cistitis hemorrágica) que la ciclofosfamida.
describen estos agentes. Mecloretamina: indicada en la enfermedad de Hodgkin (forma par-
te del MOPP), en la micosis fungoide (de uso tópico) y como agente
Agentes alquilantes esclerosante intrapleural. Está contraindicada en el embarazo. Es un
fármaco que provoca la aparición de vesículas si se extravasa y es
Consituyen el grupo de anti neoplásicos más utilizados. Se unen mediante mielosupresor. En desuso en la actualidad.
enlace covalente al nitrógeno de la guanina del ADN, alterando la trans-
cripción y la replicación del mismo. Por este mecanismo, son citotóxicos,
carcinogénicos y mutagénicos. Afectan a células que están en cualquier
Tanto la LLC como la macroglobulinemia de Wal-
fase del ciclo celular. denstrom producen adenopatías, a diferencia del
mieloma múltiple.
A largo plazo pueden producir azoospermia y amenorrea por atrofia ová-
rica en las mujeres, asimismo, inducen la aparición de leucemias mielo-
blásticas en el 2% de los casos, cifra que aumenta si se añade radioterapia Clorambucilo: posee biodisponibilidad oral del 100%. Se emplea
al tratamiento. El principal efecto adverso es la mielosupresión, dosis-de- en el tratamiento de síndromes linfoproliferativos como la leucemia
pendiente. Son muy emetógenos. linfática crónica o la macroglobulinemia de Waldenstróm. Puede
producir: erupción cutánea, neumonitis intersticial, neuropatía pe-
Los agentes alquilantes se dividen en cinco fam ilias, que son: riférica y hepatoxicidad, además del resto de efectos secundarios de
Mostazas nitrogenadas: ciclofosfamida, ifosfamida, mecloretami- los agentes alquilantes. Es hepatotóxico.
na, clorambucilo y melfalán. Melfalán: utilizado en el tratamiento del mieloma múltiple, y en el
Etilaminas: tiotepa. acondicionamiento de trasplantes de médula para neoplasias sóli-
Alquilsulfonatos: busulfán. das. Tiene toxicidad acumulada en las células pluripotenciales (stem)
Nitrosureas: carmustina, lomustina, estreptozocina. y es el que con mayor frecuencia produce leucemias secundarias y
Hidrazinas y triazinas: temozolomida. síndromes mielodisplásicos.
Busulfán: su uso principal son los síndromes mieloproliferativos eró- Todos los compuestos de platino son mielosupresores.
nicos y el acondicionamiento para el trasplante medular en la leu-
cemia y el mieloma. En su toxicidad destaca la aplasia medular (por Antimetabolitos
daño a la célula madre), la fibrosis pulmonar progresiva, el síndrome
pseudoaddison, las cataratas y las convulsiones. Los antimetabolitos son sustancias que, debido a su similitud con com-
puestos naturales, actúan como falsos sustratos, interfiriendo en el meta-
Nitrosureas bolismo celular. Son activas en la fase S (síntesis de ADN) del ciclo celular.
Los compuestos de platino son los únicos metales pesados que se utili- Análogos de las pirimidinas
zan como antitumorales. Se unen mediante enlace covalente al ADN y a ( citara bina, 5-fluorouracilo, capecitabina,
las proteínas nucleares. Sus indicaciones son múltiples (cáncer testicular,
gemcitabina)
pulmonar, de mama, digestivos, genitourinarios, linfomas, etc.), empleán-
dose en casi todos los tipos tumorales en alguna de sus líneas. Dentro de
sus efectos secundarios se puede destacar: Citarabina (ARA-C): su indicación principal son las leucemias mieloi-
El cisplatino se acumula en las células tubulares renales producien- des agudas. También se utiliza en las leucemias linfoblásticas agudas
do un fracaso renal agudo. Para evitarlo, se hidrata abundantemente y como segunda línea en linfomas. La mielosupresión, los vómitos y
al paciente y se le administra manitol para forzar la diuresis. También la estomatitis son importantes. Además es neurotóxico (cerebelo y
puede provocar insuficiencia renal crónica (por lo que es funda- neuropatía periférica) y hepatotóxico (ictericia colestásica).
mental medir el aclaramiento de creatina antes de su uso). Además, 5-fluorouracilo (5-FU): interfiere la síntesis de timidilato. Su princi-
produce sordera, neuropatía periférica y tubulopatía renal. Es el anti- pal indicación es el cáncer colorrectal. En el gástrico, esofágico y en
neoplásico más emetógeno, siendo característica la emesis retarda- el de mama, también se utiliza. El ácido folínico aumenta su activi-
da que puede durar hasta cinco o seis días desde su administración. dad. Existe comercializado un profármaco oral llamado capecitabina,
Desde hace unos años, se dispone de un nuevo fármaco antagonista de amplio uso en la práctica clínica por la mayor comodidad en su
de los receptores de la neurocinina 1 (involucrados en la patogenia administración.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
En cuanto a su toxicidad, produce mielosupresión y toxicidad gas- La vinorrelbina se utiliza en el cáncer de mama, de pulmón y de ovario.
trointestinal, con estomatitis y diarrea. Se ha descrito un síndrome de La vinflunina es el alcaloide de la vinca más moderno, empleándose en la
isquemia miocárdica y ataxia cerebelosa. La capecitabina presenta actualidad en el cáncer de vejiga.
como efecto característico el síndrome mano-pie (dolor, hinchazón,
adormecimiento, cosquilleo o enrojecimiento, e incluso lesiones am- La principal toxicidad de la vincristina es la neuropatía periférica y auto-
pollosas). nómica. Además puede provocar síndrome de secreción inadecuada de
Gemcitabina: hay que destacar su toxicidad hematológica (princi- ADH y mielotoxicidad. La vinblastina ocasiona hepatotoxicidad y fotosen-
palmente en forma de trom bopenia). Muy utilizada en combinación sibilidad, aunque es menos neurotóxica.
o en monoterapia en cáncer de pulmón, páncreas, ovario, vía biliar
y linfomas. Taxanos ( docetaxel y paclitaxel)
Análogos de las purinas Los taxanos alteran los microtúbulos (los fijan). Ampliamente utilizados
(fludarabina, pentostatina, cladribina, en oncología, destacando su uso en el cáncer de pulmón, de ovario y de
mama. Entre sus efectos adversos destacan las reacciones de hipersensi-
6-mercaptopurina, tioguanina)
bilidad, la neuropatía periférica (sobre todo con el paclitaxel), las arritmias
cardíacas (bloqueo A-V y taquicardia ventricular), la mielotoxicidad, los
Fludarabina: análogo de la adenosina, derivado del antiviral vida- edemas en miembros inferiores (docetaxel) y el síndrome de fuga capilar
rabina (ARA-A). Se emplea en síndromes linfoproliferativos crónicos (docetaxel). Recientemente se ha comercializado una forma de paclita-
(leucem ia linfática crónica, linfoma no Hodgkin de bajo grado) y la xel unido a la albúmina (nab-paclitaxel) que muestra mayor efectividad y
macroglobulinemia de Waldenst rom. Es neurotóxico (20%), mie- presenta menor toxicidad.
lotóxico e inmunosupresor, aumentando el riesgo de infecciones
oportunistas. Puede provocar anemia hemolítica autoinmunitaria. lnhibidores de la topoisomerasa
Pentostatina (2-desoxicoformicina): análogo de la adenosina. Es
inhibidor de la adenosindesaminasa. Sus principales indicaciones Epipodofilotoxinas ( etopósido, tenopósido)
son la tricoleucemia y los síndromes linfoproliferativos crónicos T
(linfomas y leucemias). Es un potente inmunosupresor. Es hepato- Estos fármacos inhiben la topoisomerasa 11, enzima que repara el ADN.
tóxico y provoca toxicidad gastrointestinal.
Cladribina (2-clorodesoxiadenosina, 2-CDA): se emplea en el tra- El etopósido (VP-16) se emplea en linfomas no Hodgkin, en el cáncer tes-
ta miento de la tricoleucemia. ticular, de ovario, de pulmón y en las leucemias mieloides. El tenopósido
6-mercaptopurina: interfiere en la formación de ácidos guanílico y se utiliza en el tratamiento de leucemias linfoblásticas. Producen intensa
adenílico. Se utiliza en las fases de mantenimiento del t ratamiento leucopenia y reacciones de fiebre, hipotensión y broncospasmo.
de la leucemia linfoblástica aguda y de la leucemia promielocítica.
Produce hepatotoxicidad (necrosis celular y colestasis intrahepática), Antraciclinas ( doxorrubicina, daunorrubicina,
eosinofilia y pancreatitis. idarrubicina, epirrubicina)
6-tioguanina: se utiliza en el tratamiento de las leucemias agudas.
Tiene la misma toxicidad que la 6-mercaptopurina.
Se clasifican también como antibióticos antitumorales. Actúan inhibien-
Pemetrexed do la topoisomerasa 11. Se emplean en neoplasias hematológicas y en
otros muchos tumores (p. ej., cáncer de mama, sarcoma, cáncer de ova-
Se comporta como una antifolato multidiana que ejerce su acción me- rio).
diante la inhibición de múltiples enzimas, entre las que se encuentra la
timidilato-sintetasa. Su vía de ad ministración es la endovenosa. Se em- Su principal efecto adverso es la cardiotoxicidad, que puede ser aguda
plea principalmente en combinación con platino o en monoterapia en (arritmias, pericarditis, miositis) o crónica irreversible (dependiente de la
el cáncer de pulmón. Como toxicidades más frecuentes destacan las si- dosis acumulada) con insuficiencia cardíaca refractaria, que se potencia
g uientes: la hemotológica, la digestiva y la astenia. Es necesario adminis- con la ciclofosfamida, la radioterapia y el trastuzumab. Además producen
trar, durante su ut ilización, tratamiento con ácido fólico y vitamina B12• mielosupresión, estomatitis y alopecia intensa. Son fármacos muy vesi-
cantes; con la extravasación pueden producir necrosis cutáneas. Existen
Alcaloides de origen vegetal formas liposomales que disminuyen en parte la toxicidad del fármaco.
El uso de este fármaco ha quedado relegado a los tumores del canal anal. Amsacrina
Como efecto secundario, presenta síndrome hemolítico urémico (con
fracaso renal y anemia microangiopática). Es un fármaco de segunda línea en las leucemias mieloblásticas.
Mitotano
En las anemias microangiopáticas es de esperar la Agente tóxico para las mitocondrias, que se emplea en la suprarrenalec-
presencia de esquistocitos en el frotis. tomía médica en el carcinoma suprarrenal y en el síndrome de Cushing
ectópico.
Se ha empleado en la hipercalcemia tumoral porque bloquea la acción Este fármaco induce a la diferenciación y maduración de células tu-
de la PTH sobre los osteoclastos. Es muy tóxica (medular, renal, hepática ...). morales. Provoca remisiones cortas en leucemia promielocítica aguda
(LAM M3). Como efecto secundario más llamativo presenta el llamado
Otros agentes síndrome de fuga capilar (fiebre, infiltrados pulmonares y edema cu-
táneo).
Hidroxiurea
les con edema vasogénico, astenia tumoral, síndrome de vena cava páusicas, habiéndose demostrado más eficaces que el tamoxifeno.
superior, compresión medular, carcinomatosis peritoneal, etc. Como principales efectos secundarios hay que destacar que provocan
osteoporosis (al contrario del tamoxifeno que protege el hueso), ar-
Entre sus efectos secundarios más frecuentes se encuentran el síndro- tralgias, mialgias y sofocos.
me de Cushing, inmunosupresión, osteoporosis, y retención hidrosa-
lina. Agonistas de la hormona liberadora
de gonadotropinas (goserelina,
Antiandrógenos (bicalutamida, flutamida)
leuprorelina)
Estos fármacos bloquean los receptores de los andrógenos en tejidos pe-
riféricos. Están indicados en el tratamiento del cáncer de próstata metas-
tásico, junto con análogos de las gonadotropinas. Se utilizan en el tratamiento del cáncer de próstata metastásico, ya que
disminuyen los niveles de andrógenos con o sin antiandrógenos (es ne-
Estrógenos ( dietilestilbestrol cesario asociarlos, al menos, una semana para evitar el efecto estimulante
que puede tener sobre la secreción de testosterona durante los primeros
y etinilestradiol)
días). También se emplean en la adyuvancia del cáncer de mama hormo-
nosensible, junto con el tamoxifeno, en mujeres premenopáusicas que
Se utilizan como antiandrógenos en el cáncer de próstata diseminado y no se quedan amenorreicas tras el tratamiento con quimioterapia. Como
como tratamiento paliativo en el de mama. Pueden favorecer la aparición efectos secundarios más frecuentes se distinguen los sofocos, la impo-
de cardiopatía isquémica y de tromboembolismo venoso. tencia, la sudoración, la cefalea y la depresión.
El principio activo se une al receptor de los estrógenos y trabaja como Análogos de la somatostatina ( octreótida)
un agonista/antagonista débil en función del tejido en el que se en-
cuentren (antagonista en mama y hueso y agonista a nivel endome- Se emplean en el tratamiento sintomático de los pacientes con tumor
tria!). Debido a que la forma activa del tamoxifeno es su metabolito, el carcinoide metastásico o con tumores secretores de péptido intestinal
endoxifeno, y que se requiere para ello un metabolismo hepático, se vasoactivo, y en los tumores neuroendocrinos con captación positiva en
ha demostrado que los fármacos inhibidores de la recaptación de la el octreoscan (técnica de medicina nuclear que detecta aquellas zonas
serotonina (sobre todo, la paroxetina) alteran su metabolismo, dismi- con gran cantidad de receptores de somatostatina). Suprimen la libera-
nuyendo su eficacia. ción de péptidos gástricos y pancreáticos. Puede aparecer hiperglucemia
como efecto indeseable.
Puede causar amenorrea, aumenta el riesgo de tromboembolismos y de
padecer carcinoma de endometrio. Reduce el riesgo de muerte de causa Ketoconazol
cardiovascular y evita la osteoporosis.
Es un derivado imidazólico no estrogénico con actividad antifúngica. Se
Progestágenos ( acetato de megestrol emplea en oncología por la propiedad que tiene de bloquear la actividad
y medroxiprogesterona) de varias enzimas dependientes del citocromo P-450, tanto a nivel testi-
cular como suprarrenal, disminuyendo de un modo rápido (en menos de
24 horas) la síntesis de testosterona. Se utiliza como segunda o sucesivas
Se utilizan en el tratamiento del cáncer de mama, de endometrio y, sobre líneas hormonales en el cáncer de próstata avanzado hormonosensible,
todo, como agentes estimulantes del apetito. solo o en combinación con antiandrógenos.
lnhibidores de la aromatasa ( anastrozol, Como toxicidades destacan las náuseas, los vómitos, la ginecomastia, la
diarrea, la hepatotoxicidad y la insuficiencia suprarrenal (es necesario ad-
letrozol y exemestano)
ministrar corticoides sustitutivos durante el tratamiento).
Existen tres generaciones de este grupo de fármacos, siendo los de Acetato de abiraterona
tercera generación los utilizados realmente en la clínica; a su vez se
dividen en esteroideos (exemestano) y no esteroideos (anastrozol y Es una pequeña molécula que inhibe de forma irreversible el citocro-
letrozol). mo CYPl 7 (inclu ida la 17,20-liasa y la 17 a-hidroxilasa) que bloquea la
síntesis de esteroides a nivel suprarrenal. Todavía no ha sido aprobado
Inhiben la vía enzimática, que convierte los andrógenos en estrógenos su uso (se encuentra pendiente de resultados de estudios fase 111) pero
en los tejidos periféricos, principal fuente de estrógenos en la mujer parece tener una importante actividad en pacientes con cáncer de
posmenopáusica. Están indicados en la adyuvancia y en la fase metas- próstata avanzado que han progresado a múltiples maniobras hormo-
tásica del cáncer de mama hormonosensible en mujeres posmeno- nales.
lnhibidores de la cinasa
\
rentes puntos, en función de los fármacos. Muchos de ellos actúan sobre
múltiples dianas, impidiendo la proliferación celular y la angiogénesis. Al-
gunos de ellos se combinan con anticuerpos monoclonales para conse-
guir una inhibición completa de la vía (p. ej., trastuzumab con lapatinib).
Los más importantes son los siguientes:
/ t Sunitinib: inhibidor multicinasa (IMK) del VEGFR 1-3, PDGFR (recep-
Proliferación
Supervivencia angiogénesis tor del factor de crecimiento derivado de las plaquetas), e-kit, FLT3
y RET. Indicado para el tratam iento de tumores malignos no rese-
Figura 2. Mecanismo de acción de los nuevos fármacos en oncología cables y/o metastásicos del estroma gastrointestinal (GIST) después
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
del fracaso del tratamiento con mesilato de imatinib, y en primera sico con mutación del EGFR positivo, o otras fallo de una línea de
línea de cáncer renal metastásico en pacientes de buen e intermedio tratamiento anterior, y en cáncer de páncreas metastásico en com-
pronóstico. Toxicidad más importante: hipotiroidismo, HTA, diarrea, binación con gemcitabina. Toxicidad: cutánea (rash acneiforme,
náuseas, astenia, mucositis, cardiopatía isquémica, despigmenta- sequedad), ocular, diarrea, vómitos, neumonitis intersticial, tos, etc.
ción cutánea, mielotoxicidad, hemorragias, etc. Gefitinib: igual que el erlotinib pero sin la aprobación para el cáncer
lmatinib: IMK de las proteínas BCR-ABL, e-kit y PDGFR. Utilizado en de páncreas.
la leucemia mieloide crónica (LMC), leucemia linfática aguda (LLA),
síndromes mielodisplásicos y en los GIST. Toxicidad más frecuente: lnhibidores de mTOR
náuseas, diarrea, edemas (son típicas las "ojeras"), mielotoxicidad y
hepatotoxicidad. Actúan inhibiendo mTOR (diana de la rapamicina en mamíferos que con-
Sorafenib: IMK de VEGFR 2 y 3, PDGFR, e-kit, FTL3 y Raf. Indicado en trola la división celular), provocando la detención del ciclo de división ce-
el hepatocarcinoma y en el carcinoma renal metastásico. Toxicidad: lular de las células tumorales tratadas en Gl por la interrupción selectiva
eritrodisestesia palmoplantar (síndrome mano-pie), HTA, isque- de la traducción de ciertas proteínas reguladoras del ciclo celular. Existen
mia cardíaca, hemorragias, etc. los dos tipos que se citan a continuación:
Lapatinib: es un inhibidor de la tirosina-cinasa (ITK) acoplada a los Temsirolimus: es un inhibidor selectivo de mTOR. Está aprobado su
receptores del factor de crecimiento epidérmico EGFR (ErbBl ) y uso en primera línea de cáncer renal metastásico de pobre o mal
HER2 (ErbB2). Aprobado su uso en combinación con capecitabina en pronóstico. Toxicidad más frecuente: anemia, náuseas, exantema,
cáncer de mama metastásico HER2 positivo. Toxicidad: astenia, náu- edema y astenia e hiperglucemia, hiperlipidemia, etc.
seas, diarrea, alteraciones cutáneas y cardiotoxicidad. Everolimus: otro inhibidor de mTOR con similar mecanismo de ac-
Erlotinib: ITK del EGFR que bloquea la transducción de señales del ción y toxicidad. Aprobado su uso en el tratamiento del cáncer renal
mismo. Indicado en primera línea de cáncer de pulmón metastá- metastásico tras fallo de un inhibidor del VEGF (bevacizumab o un m<).
" Los alquilantes actúan en cualquier parte del ciclo celular. Pue- " La bleomicina produce neumonitis intersticial.
den producir segundas neoplasias, esterilidad y mielosupresión.
" La vincristina, el oxaliplatino y el paclitaxel, característicamente
" La ciclofosfamida es un tóxico urotelial, que puede producir cis- producen neurotoxicidad.
titis hemorrágica y carcinomas uroteliales.
" Las antraciclinas y el trastuzumab son cardiotóxicos.
" El melfalán es el alquilante más leucemógeno. Se utiliza en el
mieloma múltiple asociado a prednisona. " Los nuevos tratamientos biológicos pueden utilizarse en combi-
nación con la quimioterapia por presentar un perfil de toxicidad
" El cisplatino es el alquilante más nefrotóxico y emetógeno. diferente. Están revolucionando el mundo de la oncología.
Urgencias oncológicas
Es un tema secundario dentro La causa más frecuente son las metástasis óseas con afectación vertebral.
de la Sección de Oncología El tumor primitivo que la presenta con mayor incidencia es el de pulmón
médica y paciente terminal. (15% de los casos), siendo el segmento dorsal donde con más frecuencia
Hay que leer las Ideas Clave asienta la compresión (70%).
y no emplear más tiempo
del debido.
El diagnóstico clínico es de sospecha:
Dolor persistente y localizado, por lo general, a nivel del segmento
afectado, que aumenta con la maniobra de Valsalva (primer sín-
Existen varias urgencias médicas en pacientes terminales (véase la Figura toma).
1) que se exponen a continuación. Pérdida progresiva de fuerza en miembros inferiores.
Parestesias e hipoestesia en territorio afectado.
5.1. Síndrome
de compresión
medular
.
dencia a producir metástasis óseas
y compresión medular depende del
tipo de tumor. El más frecuente es tca 2
+ - •-> ~
Pérdida de control esfinteriano cuando el cuadro está muy avanza- La clínica suele ser progresiva y gradual, siendo el síntoma más frecuente
do, con el consiguiente mal pronóstico. y precoz la disnea seguida de hinchazón facial y de miembros superio-
La RM es el método diagnóstico de elección. res; y como signos clínicos más habituales se encuentran la ingurgita-
ción venosa yugular y la presencia de circulación colateral en tórax. La
Es esencial hacer un diagnóstico clínico precoz (Figura 2), ya que la evo- tríada clásica se define como edema en esclavina (cara, cuello y ambas
lución futura depende del tiempo transcurrido entre el inicio del cuadro regiones supraclaviculares) (Figura 3), circulación colateral toracobraquial
y la actuación. y cianosis en cara y extremidades superiores. Otros síntomas habituales
son: somnolencia, cefalea, vértigo, acúfenos, alucinaciones y convulsio-
nes. Suele aparecer empeoramiento de la clínica cuando el paciente se
Sospecha de compres1on medular inclina hace delante, en decúbito o con la maniobra de Valsalva.
t
_::±11:·ue±!!::__ El diagnóstico es clínico, objetivándose en la radiografía de tórax una
masa en el mediastino superior derecho (85% de los casos) y en un 25%
Normal Alterada derrame pleural derecho. Entre el 2-4% de los pacientes con carcinoma
t broncogénico presentan una obstrucción de la vena cava superior a lo
Rx Dexametasona largo de su evolución. La principal prueba diagnóstica es la TC torácica.
de columna en altas dosis
~ t
Normal Anormal--------- RM
t
RT
Figura 2. Manejo clínico-terapéutico de la compresión medular
Tratamiento
De la rapidez de instauración del tratamiento va a depender, en gran me-
dida, que el cuadro sea o no irreversible. Ante la más mínima sospecha
clínica, se iniciará tratamiento con corticoides (dexametasona [DXM]) a
dosis altas.
Las cuatro T del mediastino anterior son: Tiroides, Ti- Tratamiento específico:
moma, Teratoma y el Terrible linfoma. Radioterapia: en la actualidad, el SVCS rara vez constituye una ur-
gencia radioterápica, sólo en determinados casos, como en aquellos
05 · Urgencias oncológicas
Oncología médica y paciente terminal 1 05
en los exista deterioro clínico grave del paciente con alteraciones de cidar si el origen de la bacteriemia es del catéter), urocultivo, coprocultivo (si
consciencia o compromiso respiratorio, es preciso administrar ra- existe diarrea) y radiografía de tórax. En caso de mala evolución en 48-72 h, se
dioterapia de forma urgente sin un diagnóstico histológico previo. deberán repetir los cultivos. Si la evolución es tórpida en una o dos semanas
Quimioterapia: es el tratamiento de elección en tumores qui- y en función de la clínica, se ha de valorar la realización de una TC para des-
miosensibles (linfomas, cáncer microcítico de pu lmón, tumor cartar abscesos o un proceso fúngico sistémico (aspergilosis o candidiasis
de células germinales, etc.). Se debe instaurar en función del hepatoesplénica). Se debe evaluar la conveniencia de solicitar otros cultivos
tipo histológico. en función de la clínica (esputo, exudado de herida, líquido ascítico, etc.).
Tratamiento
5.3. Neutropenia febril
La neutropenia febril es una situación de gravedad que conlleva una
elevada morta lidad. Por ese motivo, se debe iniciar un tratamiento an-
La neutropenia febril es un evento frecuente en los pacientes oncológi- tibiótico empírico de amplio espectro. Actualmente se recomienda el
cos en tratamiento quimioterápico, que se asocia a una morbimorta lidad tratamiento en monoterapia con un antibiótico de amplio espectro con
elevada que requiere una actuación tanto diagnóstica como terapéutica actividad antipseudomona (de elección un carbapenem, pero podría uti-
precoz que, en la mayoría de los casos, es empírica (Tabla 5). lizarse ceftazidima o cefepime). En aquellos casos que cursan con shock
séptico, sería recomendable la asociación de un P-lactámico junto con
un aminoglucósido.
Gravedad
Grado 1: entre 1.500-1 .999 Leve: entre 500-1.000 Existe un grupo de pacientes de bajo riesgo que pueden tratarse de for-
Grado 11: entre 1.000- 1.499 Moderada: entre 100-499 ma ambu latoria (P-lactámico asociado a quinolona) si cumplen una serie
de requisitos (ausencia de foco infeccioso salvo si procede de un catéter
Grado 111: entre 500-999 Grave: < 100
o de las vías urinarias, carencia de criterios de sepsis grave, condiciones
Grado IV: menor de 500 sociales del paciente que permitan realizar el tratamiento ambulatorio y
Tabla 5. Clasificación de la neutropenia una buena evolución tras llevar a cabo tratamiento antibiótico intraveno-
so tras 24 horas en observación).
Los pacientes neutropénicos tienen un riesgo elevado de sufrir infecciones
graves junto con alteraciones en la respuesta inflamatoria que puede dificul- La Figura 4 (en la página siguiente) resume el procedimiento de actua-
tar la detección de la infección. La causa de la neutropenia suele ser múltiple: ción ante la neutropenia febril.
corticoterapia, quimioterapia, radioterapia y alteración de los mecanismos
de defensa, tanto humorales como celulares, inherentes al propio tumor (so- Uso de factores estimulantes de colonias
bre todo en linfomas, leucemias y mielomas). (G-CSF o GM-CSF)
Etiología Profilaxis primaria: siempre que el esquema quimioterapéutico
utilizado tenga un riesgo de producir neutropenia superior al 20%.
Es importante destacar que hasta en el 20-50% de los casos de neutro- Profilaxis secundaria: indicada en pacientes que experimentan
penia febril la etiología es desconocida. La causa más frecuente son los complicaciones neutropénicas después del primer ciclo de quimio-
gérmenes grampositivos (destacando el Staphylococcus epidermidis, Sta- terapia (que no recibieron profilaxis primaria con factores estimulan-
phy/ococcus aureus, Streptococcus viridans), aunque en los últimos años tes) en los que disminuir la dosis de quimioterapia comprometería la
se está objetivando un rebrote de los gérmenes gramnegativos (los más evolución de la supervivencia.
habituales son: Pseudomona aeruginosa y Escherichia co/i). Presentan una Tratamiento de la neutropenia febril: indicado en los siguientes
incidencia aumentada de microorganismos multirresistentes y de etio- casos:
logía fúngica respecto a otros subgrupos de pacientes (debida al uso de Hipotensión, shock o fracaso multiorgánico.
antibióticos profilácticos, corticoides, catéteres, nutrición parenteral, etc.). Neutropenia > 100/mm 3•
Neutropenia prolongada (> 1Odías).
Diagnóstico Infección fúngica.
Neumonía.
Es importante destacar que en el paciente neutropénico son frecuentes las Debut febril estando hospitalizado.
manifestaciones atípicas como la falta de pus y, en ocasiones, una extensa
necrosis tisular. Es fundamental tener en cuenta la existencia de un posible Neutropenia afebril: en este caso NO está indicado.
foco infeccioso (tos, síndrome miccional, celul itis, diarrea, etc.) y la presencia
o no de un proceso neoplásico con ruptura de barreras fisiológicas.
5.4. Hipercalcemia maligna
Las infecciones más frecuentes son la septicemia, la infección pulmonar, la
relacionada con catéteres y la que afecta a boca y orofaringe. Por tanto, apar-
te de una anamnesis y de una exploración física rigurosa, se debe solicitar La hipercalcemia mal igna es la urgencia metabólica más frecuente en on-
una analítica de sangre completa con gasometría venosa (para conocer el cología, con una incidencia global del 15-20%, pudiendo aparecer hasta
pH y el lactato), pedir si es posible la PCR y la procalcitonina (marcadores de en un tercio de los pacientes con cáncer, mostrándose con mayor inci-
una posible bacteriemia y de la evolución posterior de la misma), hemoculti- dencia en el mieloma, en el cáncer de mama y en el carcinoma epider-
vos diferenciales (extracción de vía periférica y del catéter para intentar dilu- moide de pu lmón.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
Profilaxis
cesario un alto grado de sospecha.
previa
con quinolona La somnolencia ocurre en el 50% de
los pacientes. Otros síntomas inclu-
~·~.t'~.,_--... ~\-.'ÍJ.~
yen: sed, poliuria, vómitos, anorexia,
estreñimiento, dolor abdominal y cua-
dro confusional.
La tríada «somno-
lencia-sed-poliuria»
obliga a descartar
una hipercalcemia.
SI. Amoxicilina-ácido clavulánico No. Tratamiento combinado
+/- ciprofloxacino o monoterapia de amplio espectro
t
Reevaluación a las 72 h Tratamiento
La intensidad del tratamiento depen-
de de la gravedad de los síntomas y
t
Reevaluar dlnica, realizar nuevos cultivos del estadio de la enfermedad. No
Cuantificar
neutrófilos y al\adir un glucopéptido siempre hay que tratar a todos los
+/- clprofloxacino pacientes con hipercalcemia mode-
t t t rada-intensa (calcio corregido mayor
Si > 500, mantener Si < 500, dejar Reevaluación de 12 mg/dl). Es improbable que el
el antibiótico hasta el antibiótico hasta a los 5-7 días tratamiento aumente la supervivencia
completar 7 días que superen esa cifra
en hipercalcemias graves; en estos ca-
t t sos, algunos autores defienden única-
ldt§il Miiiil mente el sintomático.
t
Reevaluar clínica, realizar nuevos cultivos El procedimiento de actuación co-
y aliadir un antffúnglco mienza con la administración de
suero salino fisiológico (es la me-
Figura 4. Algoritmo terapéutico de la neutropenia febril dida más importante) junto con
f urosemida tras corregir el déficit
Aunque la causa más habitual de hipercalcemia es el hiperparatiroidismo de volumen existente. Los bifosfonatos (pamidronato, zolendronato)
primario, en los pacientes hospitalizados la causa más frecuente es el cáncer. asociados reducen de forma eficaz y rápida el calcio sérico sin apenas
efectos secundarios (es necesario vigilar la función renal). Los corti-
coides pueden ser útiles (sobre todo, en tumores como los linfomas
y mielomas) pero su mecanismo de acción es lento (entre 5 y 7 días)
La causa más frecuente de hipercalcemia en un pa-
ciente ambulatorio es el hiperparatiroidismo prima- por lo que no son eficaces en la fase aguda. La calcitonina es el hi-
rio. En un paciente ingresado, es el cáncer. pocalcemiante más rápido que existe, siendo útil cuando hay que
reducir de forma rápida los niveles de calcio, o cuando la hidratación
enérgica y los diuréticos están contraindicados (insuficiencia renal o
Los mecanismos por los que un tumor puede provocar hipercalcemia cardíacas graves).
son los siguientes:
Humoral: 80% de casos. Por secreción del péptido relacionado con
la hormona paratiroidea (PTHrP). s.s. Síndrome de lisis tumoral
Osteólisis: 15-20%. Por reabsorción ósea por parte de osteoclastos.
Producción de vitamina D: sobre todo, en linfomas.
Producción de PTH: raro en tumores distintos a los adenomas pa- El tratamiento quimioterápico eficaz de los tumores puede precipitar la
ratiroideos. liberación de potasio, fosfato, ácido úrico y otros productos de degrada-
ción de las células.
Factores potenciadores son la inmovilidad, la deshidratación y la insufi-
ciencia rena l prerrenal. Asimismo, los tratamientos hormonales (estróge- Las manifestaciones clínicas se derivan de los trastornos electrolíticos
nos, antiestrógenos, andrógenos), diuréticos tiacídicos y el tratamiento producidos; estas manifestaciones son las siguientes:
con vitamina D o calcio. La clínica depende más de la velocidad del au- Hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia y acidosis láctica.
mento de la calcemia que de la cifra final. Los síntomas son con frecuencia Hipocalcemia secundaria a la hiperfosfatemia, produciendo tetania e
de inicio insidioso, inespecíficos y difíciles de distinguir de los debidos a la irritabilidad muscular intensa.
05 · Urgencias oncológicas
Oncología médica y paciente terminal 1 05
El síndrome de lisis tumoral se produce con frecuencia en el linfoma de En general, hay que pensar en obstrucción intestinal
Burkitt, en la leucemia linfoblástica aguda y en otros linfomas de alta ma- ante la presencia de: dolor tipo cólico + vómitos +
lignidad, como el carcinoma de pulmón de células pequeñas. Aparece estreñimiento con ausencia o disminución en la ex-
pulsión de gases + distensión abdominal.
entre el primer y quinto día después de concluida la quimioterapia.
Tratamiento Puede faltar alguno de estos síntomas, sobre todo si es un cuadro subo-
clusivo, situación más habitual en pacientes oncológicos terminales.
Es fundamental la prevención de dicho síndrome, sobre todo en aquellas
neoplasias altamente replicativas muy sensibles al tratamiento, y en aque- El diagnóstico se basa en la clínica y en la radiografía de abdomen (si es
llas situaciones con elevada carga tumoral. Esto se consigue con hidrata- posible en bipedestación) (Tabla 1 y Figura 6). Otras pruebas útiles son
ción abundante con suero salino, alopurinol y alcalinización de la orina el tránsito baritado, el enema opaco y la TC abdominal (es la técnica más
con bicarbonato (para mantener un pH urinario superior a 7). La rasburi- precisa ya que se localiza el punto y la causa de la obstrucción).
casa es una enzima urato-oxidasa recombinante que transforma el ácido
úrico en alantoína, que a su vez es hidrosoluble y se elimina fácilmente por
la orina, disminuyendo los niveles de ácido úrico en 3-4 horas. Se suele re- Intestino delgado Intestino grueso
servar para los casos en los que no es suficiente con las medidas anteriores. Completa Incompleta Válvula ileocecal Válvula
competente ileocecal
incompetente
, Desh,dratac,on
• • Catecolaminas
• Ac,dos,s metabolicas
• H1poventilac1on
• Alteraciones h1droelectrol1t1cas
• Compres,on vena cava
• • Catecolaminas
.,.
Figura S. Fisiopatología de la obstrucción intestinal Figura 6. Radiografía de un paciente con obstrucción intestinal completa
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
El tratamiento se basa en dos pilares: ginecológicos, vías urinarias, rena l, vesical, etc.), ya sea uretral (tumor de
Cirugía. En general, se recomienda intervenir si la esperanza de próstata, vejiga, cérvix, endometrio...). Las manifestaciones clínicas de-
vida del paciente es superior a dos meses, y si ha existido cirugía penden de la localización de la obstrucción:
desobstructiva previa y esta ha sido efectiva durante más de seis Tracto urinario inferior: retraso para iniciar la micción, disminu-
meses. ción de la fuerza y del tamaño del chorro, goteo terminal, escozor
El tratamiento quirúrgico de la obstrucción intestinal en el paciente al orinar, retención aguda de orina con presencia de globo vesical.
terminal presenta una alta mortalidad (15-30%), alto riesgo de fístu- Tracto urinario superior: dolor en flanco y fosa lumbar unilateral o
las, malos resultados y supervivencia corta. bilateral según sea la obstrucción, con irradiación a genitales o sín-
Tratamiento farmacológico. Basado en dieta absoluta, reposición drome miccional.
hidroelectrolítica, SNG con aspiración (en función de la clínica del
paciente), nutrición parenteral, analgésicos, antieméticos (de elec- El diagnóstico se basa en la anamnesis: exploración física, analítica (es-
ción, los setrones), corticoides, antisecretores y espasmolíticos. pecial atención al perfil renal y excreción fracciona! de sodio) y radioló-
gico (la técnica de elección es la ecografía, siendo la TC una prueba más
Si la causa es un fecaloma, es preciso intentar la extracción manual del sensible para detectar la etiología de la obstrucción).
mismo. Se debe tener precaución con el empleo de laxantes por vía rec-
tal, debido al riesgo de complicaciones que presentan. El tratamiento se fundamenta en dos bases:
Espasmolíticos (hioscina). Médico: lo primero que hay que hacer es colocar un sondaje uri-
Haloperidol. nario, obligado en caso de anuria. Si el paciente comienza a orinar
Esteroides: dexametasona. tras dicha maniobra, el problema obstructivo tendrá su origen en
el tracto urinario inferior. Es preciso evitar el uso de agentes nefro-
Si no ceden los vómitos, se debería valorar el sondaje nasogástrico co- tóxicos o que disminuyan la tasa de filtrado glomerular (los más
nectado a una bolsa para vaciamiento gástrico por gravedad, e indicar usados son los AINE y los IECA). La radioterapia y la quimioterapia
d ieta absoluta. El tratamiento antiemético de elección en la obstrucción se podrán plantear una vez resuelto el cuadro en función de la
intestinal maligna completa refractaria es el octreótido. tumoración primaria. La hormonoterapia puede ser de utilidad en
el cáncer de próstata.
Obstrucción biliar Técnicas de derivación urinaria:
Quirúrgicas: están indicadas en los casos de t ratarse de la
La causa de obstrucción biliar más frecuente en pacientes oncológicos manifestación inicial de la enfermedad en un tumor reseca-
es mecánica, secundaria a cáncer de páncreas, de vía biliar, ampulomas, ble.
hepáticos y por metástasis ganglionares. Clínicamente, lo más habitual No quirúrgicas: son el tratamiento de elección en los ca-
es la presencia de ictericia con o sin coluria, con o sin acolia. Si el cuadro sos de obstrucciones completas en las que la integridad fun-
evoluciona o si los niveles de bilirrubina son altos, no es infrecuente que cional de los riñones se ve amenazada por la hidronefrosis
aparezca prurito, pérdida de peso y diarrea por malabsorción secundaria secundaria con el consecutivo daño renal irreversible. Si la
a déficit de sales biliares. obstrucción es baja, puede realizarse una cistostomía supra-
púbica o catéter uretral, mientras que si es alta, se llevará a
El diagnóstico se basa en la clínica: analítica (destacar el aumento de la cabo una nefrostomía percutánea o colocación de endopró-
fosfatasa alcalina y GGT, aunque también pueden elevarse la bilirrubina tesis ureterales internas.
directa y las transaminasas), técnicas radiológicas (ecografía [es la técnica
de .elección], TC con contraste y RM) y técnicas radiológicas-terapéuticas:
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y colangiografía 5.7. Dolor
transparieto-hepática (CTPH).
El tratamiento se fundamenta en dos bases: Es una de las urgencias oncológicas más frecuentes. Véase Dolor, en 6.3.
Médico: si hay prurito, se pautan antihistamínicos; es necesario valo- Tratamiento de las complicaciones más frecuentes.
rar los desaturantes de la bilis como el ácido ursodesoxicólico. Si apa-
rece liebre, se debe iniciar antibioterapia empírica con piperacilina-
tazobactam. Hay que emplear analgésicos si el paciente refiere dolor. 5.8. Mucositis
La quimioterapia puede plantearse una vez resuelta la obstrucción
en caso de buen estado general, y si el tumor es quimiosensible.
Técnicas de derivación biliar: En oncología, el término mucositis engloba todas las alteraciones que
Quirúrgica: es la técnica de elección en aquellos casos (los mí- se producen sobre las mucosas corporales (desde la orolabial hasta
nimos) en los que la cirugía tenga fines curativos. la anogenita l) como consecuencia del tratamiento quimioterápico y
Endoprótesis: técnica de elección debido a su carácter míni- radioterápico.
mamente invasivo y resolutivo. Pueden colocarse mediante
CPRE o CTPH. La mucositis que aparece en los labios, lengua, encías, paladar y faringe
se denomina estomatitis (es la que se va a tratar en este Capítulo). Se pro-
Obstrucción urinaria duce en un 30-50% de los pacientes en tratamiento con quimioterapia
(los más tóxicos serían el metotrexato, 5-fluorouracilo, citarabina y doxo-
La causa más habitual de obstrucción de la vía urinaria en pacientes on- rrubicina) y hasta en el 90-100% de los que reciben radioterapia sobre la
cológicos es debida a la compresión tumoral, ya sea ureteral (tumores cavidad oral. Disminuye la calidad de vida del paciente oncológico debi-
05 · Urgencias oncológicas
Oncología médica y paciente terminal 1 05
do al dolor, la malnutrición, el retraso - No mucositis
en la administración del tratamiento, la
estancia hospitalaria más prolongada 1 0
- - ;~:::::~e::::~/:i:::r:~ dolorosas que permiten la ingesta oral
y, en algunos pacientes, el riesgo de
una infección potencialmente mortal. Eritema, edema y/o úlceras dolorosas que no permiten la ingesta de sólidos
En función de su gravedad, se clasifica - Necesidad de soporte enteral o parenteral (no tolerancia de líquidos)
en diferentes grados (Tabla 7).
- Exitus
(National Cancer lnstitute Common Toxicity Criteria, versión 3.0, 2003)
Supone la atrofia del epitelio junto con
eritema y edema, y suele cursar clíni- Tabla 7. Grados de mucositis según su gravedad
camente con sensación de sequedad
de boca y de quemazón, odinofagia,
Medidas ge ne ra les
sensación de lengua "algodonosa", que H1q1<•11(• Ol,11 f)IOtl'SIS HCO.
C'llJU,H]lll'S ',',
....
anaerobios, etc.) y una analítica si se Bueno lngesta
supone neutropenia (Figura 7).
t t ! ! Control dolor
! ! 111 . .
higiénico-dietéticas (correcta hidra- hidratación
1) Se debería realizar una resonancia magnética y biopsia de la le- 1) Sería conveniente realizar una re-
sión antes de tomar cualquier decisión. sonancia magnética.
2) Se debería realizar una resonancia magnética para complemen- 2) Se debe iniciar tratamiento con
tar el estudio e iniciar tratamiento radioterápico urgente. corticoides (dexametasona) de
3) Se debería realizar una tomografía axial computarizada del tó- forma urgente.
rax e iniciar tratamiento con esteroides a altas dosis y radiotera- 3) Se debe avisar a radioterapia para
pia urgente. que valoren un inicio precoz de tratamiento.
4) Se debería realizar una prueba diagnóstica radiológica para 4) Todas son correctas.
completar el estudio (resonancia magnética o tomografía axial
computarizada).
Case Study
A recent bone gammagraphy of a 62-year-old patient revealed
various lesions in the dorsal vertebrae, 3rd and 4th ribs, sacrum
and ileopubic bones. Recently, he has started to present halluci-
nations and agitation. Mark the correct answer:
05 · Urgencias oncológicas
Oncología médica
y paciente terminal - -- --.
Gran parte se dedica ejemplo, la mejor manera de tratar la disnea de la insuficiencia car-
a farmacología (A/NE y opiáceos). díaca es optimiza r el tratamiento de esta última . La sustitución del
Como en el anterior, tratamiento específico por el tratamiento paliativo puro es una ex-
bastacon conocer muy bien cepción justificada sólo en situaciones de proximidad de la muerte.
las Ideas Clave. Es fácil Asimismo, en estos pacientes se habla de pronóstico vital limitado sin
de estudiar ya que en muchos
especificar tiempo.
casos es aplicar el sentido común.
Se define la agon ía (o situación de últimos días) como el estado que pre- Generalidades
cede a la muerte en las enfermedades en las que la vida se extingue gradual-
mente o, periodo de transición entre la vida y la muerte, que aparece en la fase Entre un 50-75% de pacientes con cáncer tendrán dolor a lo largo de
final de muchas enfermedades. su enfermedad, aumentando estas cifras según avanza el estadio y en el
paciente terminal. Además, constituye un motivo frecuente de consulta
El paciente se encuentra próximo a la muerte (horas o días), siendo la en las urgencias oncológicas.
situación general del paciente muy mala, estando encamado, estuporoso
y/o desorientado, y suele haber una imposibilidad para ingerir líquidos La causa más común es la invasión tumoral, destacando la ósea. La obstruc-
y/o medicación. ción de vísceras huecas, la compresión nerviosa y la vascular y la alteración
de mucosas son otras causas frecuentes de dolor por invasión tumoral.
El objetivo en esta fase es mantener al paciente en las condiciones más
confortables posibles, prevenir las crisis de síntomas (dolor, disnea, etc.), Cabe destacar que hasta en un 20% de los casos, el dolor oncológico es cau-
así como el recuerdo doloroso. La intervención con la familia se centra en sado por el tratamiento antitumoral (cirugía, quimioterapia o radioterapia).
disminuir la ansiedad y la angustia ante la inminencia de la muerte, y en-
señar qué hacer ante las situaciones previsibles que se puedan producir. Tipos de dolor
En esta fase, los síntomas más frecuentes son los siguientes: dolor, agita- El dolor se puede clasificar según su mecanismo fisiopatológico, su secuen-
ción, disnea, náuseas y vóm itos, respiración ruidosa y deshidratación (Ta- cia temporal, su intensidad y según los síndromes dolorosos específicos.
bla 1). En general, la hidratación y/o la nutrición parenterales no aportan
beneficio al paciente agonizante. La clasificación más útil es la fisiopatológica por sus implicaciones far-
macoterapéuticas en dos tipos fundamentales de dolor: el neuropático
Si el paciente está tratado con opiáceos potentes y aparece dolor, se ajus- y el nociceptivo. Las fibras nerviosas que llevan ambos tipos de dolor, al
tará la dosis subiendo un 50%. No se debe interrumpir bruscamente un tra- llegar a la médula espinal procedentes de las raíces dorsales, atraviesan
tamiento con opiáceos, requiriéndose, en general, el aumento de su dosis. la línea media, alcanzando el cordón lateral opuesto, y ascienden por el
La morfina y la oxicodona se pueden administrar por vía subcutánea cada fascículo espinotalámico lateral. En este momento, se distinguen dos vías
cuatro horas. La metadona se puede administrar también por vía subcutá- de ascenso (Figura 1):
nea cada 12 horas, pero tiene una vida media muy larga y diferente de unos Haz neoespinotalámico, que termina en la corteza parietal y se en-
pacientes a otros, lo que hace complicada su dosificación, a no ser que se carga de los aspectos sensitivo-discriminativos del dolor (localiza-
disponga de amplia experiencia en el manejo de este fármaco. ción e intensidad).
Haz paleoespinotalámico, cuyos axones terminan de manera difusa
En el tratamiento de los "estertores de la agonía" está indicada la adminis- por la corteza cerebral, especialmente en la zona orbital frontal, y
tración de anticolinérgicos para disminuir el volumen de las secreciones. que provoca el componente afectivo del dolor.
Haz neoespinotalámico El dolor es siempre una experiencia subjetiva y, por tanto, el dolor que
(comp. sensitivo-discriminativo) refiere el paciente es el que tiene (no se debe utilizar placebo para
va lo rar el componente psicológico del dolor). Todo dolor crónico debe
ser concretado según su loca lización (Figura 2), su intensidad, el tiem-
po de evolución, el tipo temporal, los factores exacerbadores y mitiga-
dores, las alteraciones funcionales que produce en las actividades dia-
rias (sueño, aseo persona l, deambu lación, socialización ... ), el impacto
en el estado de ánimo del paciente y la respuesta a analgésicos previos
y actua les.
Actividades básicas Los principios básicos del tratamiento del dolor son los siguien-
1. Comer tes:
2. Vestirse El tratamiento debe ser pautado: se recomienda utilizar la
3. Asearse escalera analgésica, al tratarse de un método sencillo, eficaz
y validado. El concepto es muy simple: en el primer escalón,
4. Continencia de esfínteres
se recomienda el uso de un AINE (al paracetarnol se le saca
5. Ir al servicio
de este grupo, pudiéndolo combinar con cualquier AINE), y
6. Levantarse de la cama y de una silla
cuando este falle en el control del dolor, se añade un opiáceo
Actividades instrumentales débil (segundo escalón). Cuando esta combinación deja de
Uso del teléfono ser efectiva, el opiáceo débil es reemplazado por uno potente
Compras (tercer escalón), manteniendo el tratamiento del primer esca-
Preparación de la comida lón.
Cuidado de la casa No debe utilizarse dos analgésicos del mismo grupo simultánea-
Lavado de la ropa mente. No necesariamente hay que empezar en el primer esca-
lón; según sea la intensidad del dolor y el estado físico del pa-
Uso de medios de transporte
ciente, se puede iniciar el tratamiento por el segundo o el tercer
Manejo de su medicación
escalón.
Manejo de sus asuntos económicos Los analgésicos coadyuvantes, definidos corno fármacos que ali-
Tabla 2. Actividades de la vida diaria básicas (AVO básicas) e instrumentales vian el dolor en situaciones específicas, sin ser considerados analgé-
sicos estandarizados, pueden ser útiles en cualquier escalón si el tipo
La medida de la intensidad del dolor tiene utilidad para el seguimiento y de dolor lo precisa. Se incluyen los antidepresivos, los anticorniciales,
la valoración de la respuesta al tratamiento analgésico, y se puede hacer los anestésicos locales, las benzodiacepinas, los corticoides, los anta-
mediante una escala validada. Se puede utilizar una escala categorico- gonistas de los receptores glutarnatérgicos (NMDA), los bifosfonatos
verbal con adjetivos sencillos (leve-moderado-grave-muy grave), escalas y los psicoestirnulantes.
numéricas (por ej., escala de O a 10) o escalas visuales analógicas que La administración debe ser ·reloj en mano·: la dosis siguiente tiene
permitan evaluar la respuesta al tratamiento analgésico. El cuestionario que administrarse antes de que desaparezca el efecto de la anterior,
específico Brief Pain lnventory (BPI) o cuestionario breve del dolor (CBD) evitando el uso de analgésicos a demanda.
en pacientes con dolor de causa neoplásica se encuentra validado en Se ha de utilizar, preferentemente, la vía oral.
castellano.
Antiinflamatorios no esteroideos (Tabla 3)
Una de las más utilizadas es la escala visual analógica (EVA), graduada
del O(no le duele nada) al 1O(el peor dolor que pueda imaginarse), per-
mitiendo además evaluar la respuesta al tratamiento analgésico, aunque Principio activo Dosisyvia Intervalo
existen otras muchas escalas también válidas.
Paracetamol 500-1.000 mg V.O. 4-6h
L 1++ ;leee_j
Si es necesario,
es limitada debido a la presencia de techo terapéutico, esto es, el au-
terapia "en ascensor" mento de las dosis no mejora el control del dolor, y sí eleva el riesgo
de efectos adversos. No producen ni tolerancia ni dependencia física
Figura 3. Escala analgésica de la OMS (modificada) (Tabla 4).
Paraaminofenoles Paracetamol
Acciones farmacológicas
El paracetamol sigue siendo el fármaco de elección Acción analgésica: actúan en los tejidos inflamados impidiendo la
del grupo del primer escalón por su seguridad. síntesis de prostaglandinas y el papel sensibilizador de las mismas;
también en el sistema nervioso central, inhibiendo las respuestas
mediadas por aminoácidos excitadores.
Mecanismo de acción Son eficaces en dolores leves y moderados.
La mayoría de sus acciones terapéuticas y de sus efectos secundarios es- En la actualidad, los AINE se usan principalmente:
tán relacionados con la inhibición de la actividad de las ciclooxigenasas Como tratamiento de base del dolor crónico, solos o asociados
y la consiguiente inhibición de la síntesis de prostaglandinas (PG) y trom- a analgésicos opiáceos.
boxanos, que participan en grado diferente en la patogenia de la inflama- Como tratamiento específico del dolor provocado por las me-
ción, el dolor y la fiebre, así como en otros muchos procesos fisiológicos tástasis óseas.
(Figura 4). Como tratamiento ocasional en el manejo de episodios de do-
lor agudo incidental.
Se sabe que existen, al menos, dos ciclooxigenasas con acciones dife-
rentes (COX- 1 y COX-2). La COX-1, la isoforma constitutiva, está presente Acción antipirética: se utiliza el AAS, el paracetamol, el meti-
en concentraciones estables en muchos tejidos y es responsable de la mazol y la indometacina (fiebre tumoral). La fiebre se produce
producción continua de PG para funciones fisiológicas, como la regula- cuando los pirógenos (citocinas, toxinas, etc.) provocan la sínte-
ción del flujo sanguíneo renal, la excreción de sodio o la protección de sis de prostaglandinas en regiones hipotalámicas específicas. El
la mucosa gástrica. La isoforma COX-2 es inducida en células migratorias efecto antipirético se debe a la inhibición de estas prostaglan-
(monocitos y macrófagos), células sinoviales y condrocitos por citocinas dinas.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
Acción antiinflamatoria: no se conoce bien el mecanismo. Podrían existe un riesgo adicional, que son los que tienen antecedentes
actuar sobre diversos mediadores. personales de úlcera, hemorragia digestiva o perforación relacio-
Acción antiagregante plaquetaria: únicamente es significativa en nada con el consumo de AINE, los mayores de 60 años, los que
el caso del AAS, que acetila irreversiblemente la COX-1 plaqueta ria e consumen AINE en dosis altas o de acción prolongada, y los que
impide la formación del TXA2, que es un mediador importante de la consumen simultáneamente anticoagulantes orales o corticoi-
agregación plaquetaria. des.
Acción uricosúrica: es consecuencia de la inhibición competitiva De acuerdo a todo lo indicado anteriormente, las recomendaciones
(comparten un mismo sistema) del transporte de ácido úrico desde actuales son:
la luz del túbulo renal al espacio intersticial. Sólo ocurre con deter- Siempre que sea posible, se evitará la utilización de AINE. El
minados AINE (dosis elevadas de salicilatos, fenilbutazona y diclo- paracetamol es el tratamiento de elección en el dolor leve-
fenaco) que, por ello, son útiles para favorecer la excreción urinaria moderado sin componente inflamatorio importante. El ibu-
de acido úrico. profeno en dosis analgésica y administrado durante el menor
tiempo posible, es el AINE menos gastrolesivo y, por ese mo-
Farmacocinética tivo, es una buena alternativa al paracetamol.
Se absorben casi completamente por vía oral. En pacientes de alto riesgo (edad superior a 60 años, antece-
Son escasamente afectados por el primer paso hepático, aunque dentes de úlcera péptica, uso concomitante de anticoagu-
posteriormente son intensamente metabolizados. lantes o corticoides) en los que la utilización de un AINE sea
Se fijan en proporción elevada a las proteínas y presentan bajos vo- imprescindible, se recomienda la utilización profiláctica de
lúmenes de distribución. misoprostol (análogo de la PGE 2) o inhibidores de la bomba
Su eliminación es fundamentalmente rena l. de protones (omeprazol) durante el tiempo que dure la ad-
ministración del AINE.
Reacciones adversas En los pacientes de bajo riesgo (los demás pacientes no in-
Los AINE se asocian con diferentes efectos adversos, cuya prevalencia au- cluidos en el apartado de "alto riesgo") no está indicada la
menta con la edad. utilización de misoprostol, ya que su uso se asocia a un bajo
Alteraciones gastrointestinales. Las más frecuentes (30-40%) son beneficio potencial y, sin embargo, a un alto coste. En estos
efectos menores: pirosis, dispepsia, gastritis, epigastralgia, y altera- pacientes en los que la dispepsia es el efecto secundario
ción del ritmo intestinal. Aunque la dispepsia es un factor limitante más frecuente, su aparición puede prevenirse y/o tratarse
para el uso de AINE, se sabe que su presencia no predice la existencia con un antiácido o un fármaco anti-H2 tipo ranitidina o fa-
de lesión en la mucosa gástrica, visualizada endoscópicamente. Sin motidina.
duda, el efecto adverso que más preocupa y el que limita más el
empleo de los AINE es su capacidad para lesionar la mucosa gástri- Renales. Toxicidad aguda: en situaciones de compromiso de la
ca (15%) y duodenal (5%), causando erosiones y úlceras. Existen dos perfusión renal, aumenta la síntesis de prostag landinas, cuyo
mecanismos lesionales: papel es esencial para asegurar una velocidad de filtración y un
Un efecto local, dependiente del pH y del preparado que se flujo renal adecuados. Los AINE pueden desencadenar diversas
utilice, que produce una lesión superficial aguda que suele ser nefropatías de carácter agudo, por disminución del flujo renal
asintomática y puede resolverse aún con la toma crónica de (síndrome nefrótico, nefritis intersticial, vascu litis, hipoperfu-
AINE, y que puede minimizarse usando preparaciones con cu- sión renal). Además, los AINE favorecen la retención de sodio
bierta entérica, profármacos, o reduciendo la acidez del medio y potasio, por lo que pueden provocar edemas, agravar una
con antagonistas de los receptores H2 o inhibidores de la bom- insuficiencia cardíaca o una hipertensión. Toxicidad crónica: el
ba de protones. consumo prolongado de AINE puede producir una nefropatía
Un efecto sistémico, que se produce por medio de la inhibición intersticial crónica, que desemboca en una necrosis papilar e
de la síntesis de PG, que se encargan de proteger la mucosa insuficiencia renal crónica (nefropatía por analgésicos), obser-
gastroduodenal estimulando la liberación de moco y bicarbo- vándose, sobre todo, con la asociación prolongada de parace-
nato y que son vasodilatadoras, lo que da lugar a una dismi- tamol más AAS. Los AINE más nefrotóxicos son la indometacina
nución del flujo sanguíneo mucoso y puede producir úlceras y el fenoprofeno.
gastroduodenales profundas y crónicas, que pueden, a su vez, Por hipersensibilidad (1-2%). Rinitis alérgica, edema angioneuró-
sangrar y perforarse. Esto quiere decir que, aunque un AINE se tico, erupciones maculopapulosas, urticaria, síndrome de Stevens-
administre por vía parenteral, también puede producir úlceras Johnson, púrpura, síndrome de Lyell, asma bronquial o shock ana-
gastroduodenales y sus complicaciones, especialmente cuando filáctico.
se administra de forma crónica. Hematológicas. Anemia aplásica, trombopenia, agranulocitosis,
anemia hemolítica. Son raras e idiosincrásicas. Los medicamentos
El ibuprofeno, el diclofenaco y el meloxicam son los menos gastrole- que más lo producen son: feni lbutazona y metamizol.
sivos; el AAS, el sulindac, el naproxeno y la indometacina se sitúan en Neurológicas. Tinnitus, sordera, vértigo, cefalea.
un nivel intermedio; el ketorolaco, el ketoprofeno y el piroxicam son Hepáticas. Aumento transitorio de las transaminasas, citólisis, coles-
los más gastrolesivos. tasis, hepatitis.
En los pacientes que toman AINE, el riesgo de desarrollar reaccio-
nes adversas graves (sangrado o perforación) asociadas a estos Algunas de las reacciones adversas mencionadas son no dosis-depen-
medicamentos es aproximadamente tres veces mayor que para dientes. Son reacciones idiosincrásicas que se producen a nivel cutáneo,
los que no toman AINE, estimándose que su frecuencia es del hematológico, sistema nervioso central (SNC), hígado y del sistema in-
1-5%. Asimismo, hay varios subgrupos de pacientes para los que munitario.
Analgésicos opiáceos
Los opiáceos son agonistas (algunos agonistas parcia les o antagon is-
Principio activo
Codeína 60 mgv.o.
Dosis y vía
Mfflhfiii-1
4h
tas) de receptores opiáceos µ, K y cr localizados principalmente en el
Tramado\ 50-100 mg v.o. o 100 mg i.v/i.m. 6-12 h
sistema nervioso central y en el músculo liso digestivo, pupilar y vas-
o 12-24 mg en infusión i.v. continua
cular (en el músculo liso produce relajación), con las siguientes fun-
ciones (Tabla 5): Tabla 6. Principales opiáceos débiles
Receptores mu(µ), cuya estimulación determina analgesia supraes-
pinal potente, euforia, miosis y depresión respiratoria. El principal uso de estos fármacos es el tratamiento del dolor mode-
Receptores kappa (K), responsables de una acción analgésica menos rado. Se incluyen dentro del segundo escalón analgésico de la OMS.
potente, miosis y sedación. Opiáceos potentes (Tabla 7): son los analgésicos más potentes co-
Receptores sigma (cr), cuya estimulación produce alucinaciones, dis- nocidos. Su acción farmacológica va a depender de la estimulación
foria y estimulación psicomotora (para algunos autores no son ver- de receptores específicos situados fundamentalmente en el SNC; di-
daderos receptores opiáceos, dado que sus acciones no son reverti- cha estimulación está relacionada con la capacidad del fármaco para
das por la naloxona). unirse al receptor (afinidad) y con la capacidad de generar acciones
farmacológicas (actividad intrínseca). Otras indicaciones terapéuticas
El más importante de estos receptores es el µ. de los opiáceos son como antitusígenos y para el control de la disnea.
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Hígado metastásico
Dexametasona Por supuesto, si la causa de la disnea
Cefaleas por metástasis
se puede revertir, no hay ninguna
razón para no hacerlo. Los pacientes
Antihistamínicos Hidroxicina Dolor somático y visceral Antiemético y sedante
terminales no están excluidos de pa-
Potencia la acción
decer disnea por causas reversibles
de los opiáceos
(cardiológicas, broncospasmos, ane-
Bifosfonatos Zolendronato Dolor secundario Controlar posible mia, TEP, etcétera).
y pamidronato a metástasis óseas hipocalcemia
y osteonecrosis mandibular
Si la disnea está en relación con la pro-
Tabla 9. Principales fármacos adyuvantes gresión de la enfermedad cancerosa
Ansiedad
El efecto secundario más frecuente de los opiáceos es Es una respuesta ante la incertidumbre, que surge cuando se ve amena-
el estreñimiento. zada la propia sensación de integridad, de coherencia, de continuidad o
la sensación de ser agente activo. Esta respuesta suele provocar un esta-
do emocional en el que el paciente se siente tenso, nervioso, preocupa-
Tratamiento do o atemorizado. Esta puede ser adaptativa o funcional (proporcional
a la amenaza que supone el diagnóstico de cáncer) o desadaptativa o
Cuando se puede identificar una causa específica, debería ser tratada, disfuncional (desproporciona!). Su prevalencia en pacientes oncológicos
mientras que cuando se utilizan laxantes, se está actuando únicamente se estima en torno al 25%, presentando un 20% de ellos trastornos adap-
sobre el síntoma. tativos con ansiedad. El diagnóstico se establece según los criterios de la
clasificación DSM-IV-TR.
Los fármacos más utilizados son los osmóticos (lactitol y lactulosa) y los
estimulantes del tránsito (senósidos). En caso de no deposición en 48-72 En cuanto a su tratamiento, hay que destacar la utilidad de la psicote-
h, deberá administrarse un enema siempre que no esté contraindicado. rapia y de medidas farmacológicas, siendo los fármacos más usados las
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benzodiacepinas (principalmente lorazepam y alprazolam). Si se asocia Su diagnóstico es exclusivamente clínico (siguiendo los criterios
un componente depresivo, se puede utilizar antidepresivos (de elección DSM-IV):
ISRS) y si se asocia con delirium, haloperidol o clorpromazina. Alteración de la consciencia y de la atención.
Alteraciones cognitivas o perceptivas no asociadas a un síndro-
Síndrome confusional o delirium me demencial establecido. Estas alteraciones se instauran en
un periodo corto de tiempo (horas-días) y tiende a fluctuar a lo
Se define como un estado confusional agudo que está ocasionado por largo del día.
una disfunción orgánica cerebral difusa y se caracteriza por alteraciones Existe una causa orgánica subyacente, trastorno médico gene-
en el nivel de consciencia y en la atención, asociándose alteraciones cog- ral, medicamentos o combinaciones de varios factores.
nitivas y de la percepción. Su frecuencia en pacientes oncológicos varía
entre un 30-50% en el momento del ingreso, siendo aproximadamente El tratamiento consta de medidas no farmacológicas (proporcionar un
del 90% en los últimos días de vida. En cuanto a su etiología, no suele ambiente tranquilo, evitar excesivos estímulos, eludir restricciones físicas,
existir una causa única responsable, sino que el origen suele ser multi- etc.) y farmacológicas. Dentro de estas, es importante intentar identificar
factorial, estando implicados tanto factores predisponentes (edad, déficit factores potencialmente causantes del cuadro y corregirlos.
cognitivo, deshidratación, alteraciones metabólicas, enfermedad orgáni-
ca cerebral, polifarmacia, opiáceos, benzodiacepinas, aislamiento social, Los fármacos de elección son los neurolépticos, siendo el patrón de refe-
déficit sensorial, cambio de entorno, etc.) como factores desencadenan- rencia el haloperidol, pudiéndose utilizar los atípicos una vez controlada
tes (lesiones cerebrales, insuficiencia cardíaca, renal, hepática, respirato- la fase aguda (como tratamiento de mantenimiento). En caso de refrac-
ria, psicotropos, AINE, etcétera.). tariedad a varias dosis de haloperidol, se puede emplear clorpromazina
y, si no cede, midazolam (existen preparados parenterales de estos tres
Clínicamente puede cursar de varias formas: fármacos).
Hiperactivo: el paciente se encuentra agitado, hipervigilante y con
activación psicomotriz. Es importante valorar al paciente para descartar que presente un globo
Hipoactivo: el paciente se muestra apático, somnoliento, enlente- vesical y/o un fecaloma (los opiáceos favorecen ambos procesos), ya que
cido y con marcada disminución de la atención y del nivel de alerta. es una de las causas de agitación con una solución específica.
" Los síntomas más frecuentes en el paciente terminal son: la de- " El efecto secundario más frecuente de los opiáceos y frente al
bilidad, el dolor, la ansiedad, el estreñimiento y la anorexia. que no se genera tolerancia es el estreñimiento.
" El dolor es el síntoma más frecuente en la evolución del pacien- " La disnea del paciente terminal se trata con opiáceos, salvo si
te oncológico. existe un gran componente ansioso (benzodiacepinas).
" El dolor nociceptivo responde a los opiáceos y a los AINE. " Los bifosfonatos (el más usado es el zolendronato) se utilizan
para el control del dolor óseo por metástasis, para evitar fractu-
" El dolor neuropático mejora con antidepresivos y anticonvulsivos. ras patológicas y para la hipercalcemia tumoral.
" El tratamiento del dolor debe ser pautado, evitándose los anal-
gésicos a demanda, y por vía oral siempre que sea posible.
La siguiente tabla:
Fecha
1) Es un mini-ESAS.
2) Es un método útil para realizar un Síntomas
repaso diario de los síntomas del Dolor
paciente.
Disnea
3) Los huecos en blanco de la pri-
mera columna se complemen- Náuseas
tarán con otros síntomas impor-
tantes para el paciente. 1) El paciente parece que va a fallecer en pocas horas y ya no nece-
4) Todas son ciertas. sita tratamiento con morfina.
2) Se debe mantener el tratamiento con morfina administrándolo
por una vía subcutánea, como la que se muestra en la Imagen,
en una dosis equivalente a la que se le estaba dando por vía oral.
Varón de 83 años que presenta una cardiopatía isquémica no re- 3) Como el paciente está estuporoso y la morfina puede disminuir
vascularizable a consecuencia de la cual presenta una fracción aún más su nivel de consciencia, se deberá calcular la dosis de
de eyección inferior al 20%. Lleva implantado un desfibrilador. morfina subcutánea con una reducción respecto a la dosis oral
Ingresa por disnea severa de reposo, dolor en el pecho y intran- que tomaba previamente.
quilidad severa. Se ha hecho una optimización del tratamiento 4) Se debe mantener el tratamiento con morfina administrándolo
cardiológico pese a lo cual la situación del paciente ha empeora- por una vía subcutánea como la que se muestra en la imagen
do, presentando una disminución del nivel de consciencia y un en una dosis que se calcula como 1/2 de la dosis que se estaba
aumento de la disnea. ¿Qué actitud propondría? administrando por vía oral a la que se realizará un incremento
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de 1/3 de la dosis total diaria ya que el control del dolor no era Pese a la analgesia pautada, la paciente sigue con dolor. La estra-
bueno. tegia a seguir será:
1) Duloxetina.
2) Morfina.
3) Pregabalina.
4) Ketorolaco.
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