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UNIVERSIDADNACIONALDELCENTRODELPERU

1 UNIVERSIDADNACIONALDELCENTRODELPERU FACULTAD DE MEDICINA HUMANA "CARACTERÍSTICAS CLfNICAS Y PREVALENCIA DE LA
1 UNIVERSIDADNACIONALDELCENTRODELPERU FACULTAD DE MEDICINA HUMANA "CARACTERÍSTICAS CLfNICAS Y PREVALENCIA DE LA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

"CARACTERÍSTICAS CLfNICAS Y PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA EN EL HOSPITAL NACIONAL RAMIRO PRIALÉ

PRIALÉ - ESSALUD- HUANCAYO 2012 "

RAMIRO PRIALÉ PRIALÉ - ESSALUD- HUANCAYO 2012 " TES XS PRESENTADA POR LOS BACHILLERES: DIAZ ALMEIDA
RAMIRO PRIALÉ PRIALÉ - ESSALUD- HUANCAYO 2012 " TES XS PRESENTADA POR LOS BACHILLERES: DIAZ ALMEIDA

TES XS

PRESENTADA POR LOS BACHILLERES:

DIAZ ALMEIDA GOODVIN JOHEL

MIRANDA BERAMENDI CRISTIHAM

PARA OPTAR EL TtTULO PROFESIONAL DE:

MÉDICO CIRUJANO

HUANCAVO - PERÚ

2013

ASESOR

Dr. RAMIRO HOSPINALVELASQUEZ.

JURADOS JURADOS DE SUSTENTACIÓN DE TESIS

MG. JULIO ENRIQUE HUAMÁN BERRIOS MG. SALOMÉ OCHOA SOSA

PRESIDENTE

SECRETARIA

M.C. WALTER CALDERÓN GERSTEIN

M.C. MARIO GUTIÉRREZ CASTILLO

M.C. CARLOS LA HOZ VERGARA

MG. LUIS ZUÑIGA VILLACRESIS GUTIÉRRES

AGRADECIMIENTOS:

En el presente trabajo de tesis nos gustaría agradecer a ti Dios por bendecimos para llegar hasta donde hemos llegado, porque hiciste realidad nuestro sueño anhelado de ser médico.

A nuestros padres, hermanos, familiares y amigos por su apoyo incondicional en todo el transcurso que seguimos día a día en nuestra carrera profesional.

A la UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERÚ por darnos la oportunidad de estudiar y ser un profesional.

También nos gustaría agradecer a nuestros docentes durante toda la carrera profesional porque todos han aportado con un granito de arena a nuestra formación, y en especial al Dr. Walter Calderón Gerstein, por sus consejos, su enseñanza y más que todo por su amistad, quien incentivo nuestro espíritu de investigación durante la realización de este estudio.

De igual manera agradecer a nuestro asesor de Investigación y de Tesis de Grado, Dr. Ramiro Hospinal Velasquez, por su visión crítica de muchos aspectos cotidianos de la vida, por su rectitud en su profesión como docente, por su experiencia, por sus consejos, que ayudan a formarnos como personas e investigadores.

Y por último al personal del Hospital Nacional "Ramiro Priale Priale" ESSALUD - Huancayo, cuya ayuda fue fundamental para la realización de este humilde trabajo.

LOS AUTORES

DEDICATORIA:

A Dios, quien me dio la fuerza necesaria para terminar la carrera universitaria

con éxito.

A mis padres, Claudia y Juana, por su apoyo incondicional y sus sabios consejos.

A una persona especial, mi abuela Carmela, que diariamente esta pendiente de

mí.

DEDICATORIA:

Goodvin Johel

A Dios, quien me dio la fe, la fortaleza, la salud y la esperanza en toda mi vida.

A mis queridos padres, Alfonso y Yolanda, por su apoyo incondicional, su

confianza y su inmenso amor que no dejaron que desmayara en conseguir mis objetivos.

A mis hermanos: Jorge, Felipe, Cesar, Carlos, Giro y Cancio, por apoyarme y

aconsejarme en todo este camino de esta hermosa profesión.

Cristiham

CONTENIDO

Pág.

RESUMEN

07

ABSTRACT

08

l.

INTRODUCCIÓN

09

Planteamiento del problema

10

Justificación de la tesis

11

Objetivos de la tesis

12

11.

MATERIALES Y MÉTODOS

29

111.

RESULTADOS

33

IV.

DISCUSIÓN

59

V.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

66

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ANEXOS

70

74

RESUMEN:

OBJETIVO: Determinar las características clínicas y prevalencia de la EPID, en el Hospital Nacional "Ramiro Priale Priale" ESSALUD - Huancayo 2011- 2012. DISEÑO: Es un estudio retrospectivo, observacional, analítico y transversal, donde se evaluaron a pacientes con EPID hospitalizados en el servicio de Medicina y atendidos por consultorios externos en el Hospital Nacional "Ramiro Priale Priale" ESSALUD - Huancayo - en este periodo. MATERIALES Y METODO: Los datos fueron extraídos manualmente, para tal fin se tomaron formatos especiales de Historias clínicas (anexo 1) de los pacientes con EPID, hospitalizados en el servicio de medicina y datos de pacientes atendidos por consultorios externos. Se registraron 158 pacientes hospitalizados con diagnóstico de EPID, de los cuales cumplieron los criterios de inclusión 149 historias clínicas durante este periodo. Durante el periodo 2011 - 2012 se registraron 3,158 atenciones en Consulta Externa por EPID, las que correspondieron a 1,189 pacientes. El 5.38% de las consultas ambulatorias del HNRPP fueron por EPID. El 26.89% de las atenciones del Servicio de Neumología correspondieron a EPI D. RESULTADO: La edad promedio fue de 74.11 años, con un máximo de 95 años y un mínimo de 41 años. La principal característica clínica fue la tos crónica con un 79.9%, seguido de disnea con un 79.2%, en tercer lugar los crepitantes con 70.5%. El factor de riesgo más frecuente fue el cocinar con leña con un 58.4% y en segundo lugar el trabajo en minería con un 25.5%. El motivo de ingreso principal fue el EPID exacerbado (55. 7%) seguido de la neumonía extrahospitalaria (34.23%). La insuficiencia cardiaca se encontró en el 16.78%. El 5.38% de las consultas ambulatorias del HNRPP fueron por EPID. El 26.89% de las atenciones del Servicio de Neumología correspondieron a EPID. CONCLUSIONES: Las principales características clínicas de la EPID fueron la tos crónica y la disnea. El factor de riesgo más frecuente fue el cocinar con leña y el trabajo en minería.

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ABSTRACT:

OBJECTIVE: To determine the prevalence and clinical characteristics of the EPID, National Hospital "Ramiro Priale Priale" ESSALUD - Huancayo 2011-2012. DESIGN: A retrospective, observational, analytical and cross, which evaluated patients with ILD hospitalized in the medicine service and served by outpatient at the National Hospital "Ramiro Priale Priale" ESSALUD- Huancayo - in this period. MATERIALS ANO METHODS:

Data were extracted manually, were taken for this purpose special forms of medical records (Annex 1) of patients with ILD, hospitalized in the medicine service and data of patients treated by outpatient. There were 158 patients hospitalized with a diagnosis of ILD, of which met the inclusion criteria 149 records during this period. During the period 2011 - 2012 there were 3.158 for outpatient care in EPID, which corresponded to 1.189 patients. The 5.38% of outpatient visits were by the EPID HNRPP. The 26.89% of the Pneumology Service attentions were for EPID. RESULTS: The mean age was 74.11 years, with a maximum of 95 years and a minimum of 41 years. The main clinical feature was chronic cough with 79.9%, followed by 79.2% with dyspnea, crackles third with 70.5%. The most common risk factor was cooking with firewood with a 58.4% and second mining work with a 25.5%. The main reason for admission was exacerbated ILD (55.7%) followed by community-acquired pneumonia (34.23%). Heart failure was found in 16.78%. The 5.38% of outpatient visits were by the EPID HNRPP. The 26.89% of the Pneumology Service attentions were for EPID. CONCLUSIONS: The main clinical characteristics of the EPID were chronic cough and dyspnea. The most common risk factor was cooking with firewood and mining work.

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CAPITULO 1

INTRODUCCIÓN

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:

La enfermedad pulmonar intersticial difusa es un problema de salud pública, ya que representa el problema más frecuente en pacientes mayores de 60 años. Esta enfermedad atenta contra su calidad de vida, en un principio; terminando muchas veces en consecuencias graves para su salud como insuficiencia respiratoria crónica. Esta información ha impulsado la realización del presente estudio, orientado a identificar los factores de riesgo y la presentación clínica de la Enfermedad pulmonar intersticial difusa en los pobladores de la altura, ya que los estudios enfocados a esta población son muy escasos a pesar de su relevancia clínica, teniendo en cuenta su connotación a nivel de salud pública debido al costo económico y sanitario que esta enfermedad conlleva tanto para el paciente como para la comunidad.

Considerando esta situación, el problema a plantear es el siguiente. ¿Cuáles son las características clínicas y la prevalencia de la

enfermedad pulmonar intersticial difusa en Ramiro Prialé Prialé Essalud - Huancayo?

el Hospital Nacional

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JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA:

Con los resultados del presente estudio se pretende conocer la presentación clínica de la enfermedad pulmonar intersticial difusa en una población de altura; así como determinar cuál es su prevalencia del EPID entre la patología general y entre otras enfermedades pulmonares crónicas en pacientes hospitalizados y atendidos por consultorios externos en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de Essalud de la ciudad de Huancayo. Con el conocimiento obtenido será posible establecer medidas preventivas más adecuadas a la realidad de la región. Se conoce que en ciudades de altura las patologías respiratorias no se comportan al igual que a nivel del mar, debido a la adaptación fisiológica que ocurre en sus pobladores. La hipoxia se asocia con una frecuencia respiratoria más elevada, mayores valores de hemoglobina y de hipertensión pulmonar, entre otras adaptaciones. Perú, un país con la cordillera de los andes, tiene muchas ciudades de altura siendo Huancayo, una de las más representativas. Huancayo es una ciudad ubicada a 3250 m.s.n.m en el valle del Mantaro, uno de los más poblados valles interandinos del Perú. Muchos pobladores en los distritos que circundan la ciudad aún utilizan leña o, inclusive, residuos orgánicos vegetales o estiércol para cocinar, siendo afectados negativamente en su fisiología pulmonar, lo que motiva la realización del presente estudio que a su vez permitirá conocer su comportamiento en la altura.

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OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

• Determinar las características clínicas y prevalencia de la enfermedad pulmonar intersticial difusa en la ciudad de Huancayo.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

• Describir la presentación clínica de la enfermedad pulmonar intersticial difusa en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé Essalud - Huancayo.

Identificar los grupos etáreos y el género más afectado.

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ANTECEDENTES DE TRABAJOS SIMILARES:

A nivel mundial la Organización Mundial de la Salud ha reconocido que la Enfermedad pulmonar intersticial difusa constituye un problema de salud pública fundamental; su prevalencia e incidencia aumentan a medida que las personas envejecen, por este motivo la situación puede incluso convertirse en un problema más apremiante a medida que la población envejece. La Enfermedad pulmonar intersticial difusa es frecuente entre los adultos mayores, tanto en el medio ambulatorio como en el hospitalario. Su incidencia varía con el sexo y la edad, aparte de otros factores que también influyen en su etiología. En un estudio epidemiológico realizado en la comunidad de Madrid publicado entre los años 2005 - 2006 utilizando como referencia el consenso ATS/ERS publicado en 2002, se halló una incidencia de EPID de 3 casos 1 100.000 habitantes por año, siendo las neumopatías intersticiales idiopáticas (NII) las más frecuentemente observadas (fibrosis pulmonar idiopática 29,5%, seguido de sarcoidosis [15,2%] y EPI O asociada a conectivopatías [13,3%]) 1 2 . En Europa se han realizado estudios epidemiológicos en el Reino Unido (1980), observándose una incidencia de 3-6 casos/100.000 habitantes. Los resultados de un estudio realizado en Finlandia mostraron una prevalencia de 16 a 18 casos 1 100.000 habitantes. El estudio realizado en el condado de Bernalillo (Nuevo Méjico) (EE.UU.) (1990), reveló una tasa de incidencia de 11 casos/1 00.000 habitantes para los varones y de

7 casos/100.000 habitantes para las mujeres 3 · 4 . En varios estudios se ha demostrado que algunos agentes ambientales tanto extra como intra domiciliarias podría ser un factor determinante en la génesis de EPID como son los polvos inorgánicos a neumoconiosis y los antígenos orgánicos a alveolitis extrínsecas alérgicas 5 · 6 · 7 . Dentro de esto, interesa en particular la contaminación de interiores, ya que en Costa Rica se demostró que el humo de leña es una fuente de contaminación de gran extensión principalmente en las zonas rurales, en donde la leña se utiliza como fuente de combustión domiciliaria. Por

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tanto el humo de leña es un factor importante en la génesis de la EPID 8

9

Restrepo 10 y colaboradores, en Colombia, con base en estudios histológicos en experimentos animales y en hallazgos clínicos y de biopsias pulmonares transbronquiales en seres humanos, comprobaron que el humo producido por la leña utilizada en la cocción, ocasiona en aquéllos una neumopatía del tipo de la neumoconiosis. Chacón 11 y colaboradores, en un estudio prospectivo realizado en Hospital de La Anexión, Guanacaste, Costa Rica, tuvo como población de estudio a 11 pacientes de sexo femenino con diagnostico de neumoconiosis en donde 1O de las pacientes continuaban cocinando con leña al momento del estudio. La exposición al humo de la leña había sido prolongada en todas las pacientes comprendiendo períodos de 36 a 64 años (promedio 54,2). Tres de las pacientes convivían con un cónyuge que fumaba (sólo uno en forma intensa). Ninguna de las pacientes fumaba al momento del estudio pero dos tenían el antecedente de tabaquismo prolongado (una de un puro diario por 33 años y otra de 5 cigarrillos diarios por 36 años). Los síntomas que presentaron las pacientes con mayor frecuencia son tos, disnea, cefalea y mareos. A la exploración física los hallazgos más frecuentes fueron la taquipnea y la presencia de crepitaciones pulmonares gruesas en un 45 y 64%,

respectivamente. En la radiografía de tórax, el hallazgo más consistente fue el aumento de la trama intersticial de predominio perihiliar y basal (8 de los pacientes) con grados variables de severidad, con tendencia a formar un patrón en panal de abeja en 5 de ellas.

el Hospital Félix que el 3% de la

Torrealva

población estudiada presentó fibrosis pulmonar idiopática (FPI) y el 94% presento NINE (neumonitis intersticial no específica). La sintomatología más frecuente fue: tos (100%) de los cuales el 9% presento tos productiva, disnea (81.8%). Los factores de riesgo más frecuentemente hallados fueron: 58.9 % eran cocinadores con leña, 28.6 % expuestos a químicos usados en la agricultura y sólo 5.4 % eran fumadores.

Escobedo 12 , en un estudio retrospectivo realizado en

Gutiérrez -EsSalud lea 2009-201 O, demostró

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ESTADO ACTUAL DE LOS CONOCIMIENTOS RELACIONADOS CON EL TEMA:

ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA

Las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) constituyen un grupo de afecciones con manifestaciones clínicas, radiológicas y funcionales respiratorias similares, en las que las principales alteraciones anatomopatológicas afectan las estructuras alveolointersticiales. El término EPID no describe en realidad el sustrato anatomopatológico de dichas entidades clínicas, puesto que éstas afectan no sólo las estructuras alveolointersticiales, sino también, en muchas ocasiones, las

pequeñas vías respiratorias, así como la vasculatura

pulmonar 13 · 14 .

1. EPIDEMIOLOGIA:

Existen pocos datos sobre la epidemiología de las EPID. En EE.UU. se calcula que las EPID originan más de 100 000 ingresos hospitalarios por año y que su prevalencia oscila alrededor de 1O casos por 100 000 habitantes. En España un grupo de neumólogos de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) han elaborado el Registro Español de EPID, que permite estimar una incidencia de 7,6 casos/1 00.000 habitantes/año. En la actualidad, se conocen cerca de 180 enfermedades diferentes que pueden producir EPID, aunque sólo en el 35% de ellas es posible identificar el agente causal. Es decir, en general, no se conoce la causa (son idiopáticas). En el Registro Español de EPID, la enfermedad más frecuente fue la fibrosis pulmonar idiopática (FPI) (38,6% de los casos), seguida de la sarcoidosis (15%). Así pues, la FPI es la más frecuente de las EPID, con una prevalencia estimada de 20 casos 1 100.000 habitantes en varones y 13 casos /100.000 habitantes en mujeres. Es la enfermedad intersticial de peor pronóstico, con una supervivencia a los 3-5 años del diagnóstico del 50%. En el momento de su aparición la mayoría de los pacientes con FPI tienen entre 50- 70 años. Otras EPID idiopáticas y

15

enfermedades granulomatosas, como la sarcoidosis, tienen, en general, mucho mejor pronóstico que la FPI.

2. FACTORES DE RIESGO:

Edad, sexo y hábito tabáquico: Algunas EPID son más frecuentes entre los 20-40 años de edad, como es el caso en la sarcoidosis, la granulomatosis de células de Langerhans (GCL), la bronquiolitis respiratoria asociada con enfermedad pulmonar intersticial (bronquiolitis respiratoria/EPID) y la linfangioleiomiomatosis (LAM). Por el contrario, la mayoría de los pacientes con una FPI tienen más de 55 años. La LAM ocurre exclusivamente en mujeres en edad fértil. La GCL, la neumonía intersticial descamativa, la bronquiolitis respiratoria 1 EPID y la proteinosis alveolar afectan con más frecuencia a los fumadores. Antecedentes familiares: La historia familiar proporciona información muy útil. Un 5% de los pacientes con FPI tienen algún otro miembro de la familia afecto (FPI familiar). La microlitiasis alveolar, la fibrosis quística, la esclerosis tuberosa, la neurofibromatosis y el síndrome de Hermansky Pudlak son otros ejemplos de infiltración pulmonar difusa con historia hereditaria 15 . Historia ocupacional y laboral: La búsqueda exhaustiva de una exposición ambiental a determinados agentes etiológicos es imprescindible y en algunos casos proporciona el diagnóstico 16 · 17 . Así sucede en las neumopatías intersticiales por inhalación de polvos inorgánicos (neumoconiosis) u orgánicos (alveolitis alérgicas extrínsecas). También debe preguntarse al enfermo acerca de la utilización de fármacos (amiodarona, nitrofurantoína, citostáticos) o de tratamientos que sean potencialmente tóxicos para el pulmón

(radioterapia). La historia laboral debe ser muy completa, porque algunas enfermedades ocupacionales aparecen mucho tiempo después de la exposición. El diagnóstico de la EPID de etiología ambiental y profesional habitualmente se logra con una detallada historia clínica. En ocasiones es necesaria una prueba de evitación o de provocación

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con

pulmonar.

Enfermedad pulmonar por biomasa:

Los productos de biomasa, tales como la leña, los restos agrícolas y los excrementos) son utilizados en las áreas rurales de nuestro país en la gran mayoría de los hogares 18 . En forma general, en Latinoamérica y el Caribe se calcula que aproximadamente la mitad de los hogares en las áreas urbanas pobres y rurales aún utilizan combustibles de biomasa para cocinar. Las cocinas a leña sólo emplean sólo 1O a 15% de la energía, y si no existe un adecuado sistema de ventilación, conduce a elevadas exposiciones al humo. Los niveles de exposición a substancias tóxicas en la combustión de biomasa superan en diez, veinte o más veces los niveles recomendados por la OMS 19 . En nuestro país, más de la mitad de los pacientes con bronquitis crónica niegan ser fumadores. Estos pacientes, habitualmente mujeres, tienen el antecedente común de haber sido expuestos crónicamente al humo de leña. Lo cual se repite en varios países del tercer mundo, en Latinoamérica y Asia 20 . Las mujeres expuestas a la combustión de biomasa están expuestas al equivalente a 20 cajetillas de cigarrillos al día en términos de concentración de contaminantes. La exposición crónica a humo de leña ha sido fuertemente asociada a EPOC, EPID y otras enfermedades crónicas tales como el cáncer, el cor pulmonale, el asma, las infecciones respiratorias, las alteraciones oculares e, inclusive, gestacionales. Según Accinelli 21 , la exposición crónica a humo de leña durante la niñez es la primera causa de enfermedad pulmonar obstructiva crónica en el Perú. Un estudio realizado en base a resultados de autopsias en Colombia 22 mostró que el 97% de los afectados eran mujeres. Los cambios histológicos principales fueron: enfermedad vascular hipertensiva, tromboembolismo pulmonar de vasos de pequeño y mediano calibre y antracosis peribronquial, perivascular e intersticial. El 33% de las pacientes tenía fibrosis pulmonar, porcentaje que se incrementaba

el

agente

causal

pero

raramente

es

necesaria

una

biopsia

17

hasta 44% si la exposición al humo de leña había durado 45 años o más. 3. PATOGENIA: Las enfermedades intersticiales difusas pueden estar confinadas exclusivamente al pulmón o ser parte de una patología sistémica multiorgánica (enfermedades colágenas, enfermedades crónicas intestinales, hepáticas o renales), a las cuales pueden, ocasionalmente, preceder. En ambas situaciones se combinan en grado variable tres mecanismos básicos: daño alveolar difuso, reacción inflamatoria y activación fibroblástica, que conducen a diferentes

INJURIA DAÑO ALV'EOLAR DlíFU5'0 REPARACION
INJURIA
DAÑO
ALV'EOLAR
DlíFU5'0
REPARACION

formas de reparación, remodelación o destrucción. Daño alveolar difuso: El agente causal, conocido o desconocido, llega a la pared alveolar por vía inhalatoria o por vía sanguínea. En contacto con el tejido pulmonar, produce un daño en sus células parenquimatosas y en el estroma, cuya extensión e intensidad es muy variable. Ordinariamente es enmascarado por las alteraciones que siguen. Reacción inflamatoria: La lesión inicial es seguida de una fase reactiva de variada intensidad y naturaleza. Aparecen células inflamatorias, que infiltran el intersticio y pueden ocupar el alvéolo, provenientes de la transformación y activación de células tisulares (histiocitos, plasmocitos, linfocitos) y de la atracción quimiotáctica de células circulantes (neutrófilos, eosinófilos, linfocitos, etc.). El

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fenómeno inflamatorio puede ser auto limitado o seguir progresando, por persistencia del agente causal o por efecto de las enzimas y los mediadores liberados por las propias células inflamatorias, que incrementan el daño alveolar. Esta nueva destrucción provoca mayor reacción inflamatoria, originando un círculo vicioso que explica la progresión observada en muchos casos después de que la noxa causal habría dejado de actuar. En algunos casos el tejido pulmonar inicialmente alterado puede no ser reconocido por el organismo y comportarse como un antígeno que provoca la formación de auto- anticuerpos que aumentan el daño y mantienen la inflamación. La multiplicidad de agentes causales, vías de contacto y diferencias individuales de reactividad explica la amplia gama de variantes que pueden presentarse. El carácter difuso del proceso puede deberse tanto a que la noxa afecta de partida a todo o a la mayor parte del pulmón como a la suma de focos sucesivos. El primer mecanismo conduce a lesiones histológicas homogéneas, mientras que el segundo lleva a la coexistencia de zonas normales con otras en diferentes etapas de reacción y reparación. La evolución temporal de los procesos descritos puede también variar ampliamente desde formas agudas, que en semanas mejoran, se detienen o llevan a la muerte, a formas crónicas de hasta 15 o más años de evolución, con todas las formas intermedias posibles. Activación fibroblástica: La proliferación y activación fibroblástica aparece en algunos casos como una consecuencia de la inflamación y en otros sería un fenómeno primario con focos fibroblásticos, independientemente del grado previo de inflamación. En ambos casos el resultado es una fibrosis progresiva. Los efectos de este fenómeno son también variados: cuando la membrana basal del epitelio alveolar queda relativamente indemne, se puede producir una reparación que puede ser íntegra o con daño funcional de nula o leve expresión clínica. En el otro extremo, si la fibrosis es intensa y extensa los neumocitos tipo 11 proliferados engloban células y detritus intraalveolares y los incorporan a los tabiques alveolares, con lo que la arquitectura resulta fuertemente distorsionada.

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4. FISIOPATOLOGIA:

No existe un cuadro fisiopatológico único, pero hay algunos elementos comunes suficientemente frecuentes como para delinear una fisonomía básica característica. Variando de acuerdo a la extensión, duración e intensidad de la afección, las principales alteraciones funcionales producidas por la infiltración intersticial difusa son:

Disminución de la distensibilidad pulmonar: debida tanto a un aumento de la rigidez del intersticio como ala obliteración de alvéolos. La necesidad de generar mayores presiones negativas para ventilar el pulmón significa un aumento del trabajo respiratorio, que explica la disnea de estos pacientes. Además, hay un aumento de reflejos propioceptivos que se traduce por taquipnea con reducción del volumen corriente. Las alteraciones de la distensibilidad también determinan una restricción, frecuentemente progresiva, de los volúmenes pulmonares, con relación VEF1 /CVF normal o aumentada. Generalmente no hay elementos obstructivos, pero en algunas afecciones se comprometen también los bronquios finos. La tos se debería también a la mayor rigidez con estimulación de receptores propioceptivos. Hipoxemia: se debe a múltiples mecanismos. Por una parte las áreas menos distensibles reciben menos ventilación, con disminución regional de la relación /Q que es la alteración preponderante. Por otra, áreas obliteradas, colapsadas o con relleno alveolar actúan como cortocircuitos y, finalmente, existen trastornos de difusión debido a la interposición de infiltrado inflamatorio y/o fibrosis entre alvéolos y capilares. En la medida que estas alteraciones se extienden, se produce primero un aumento de la diferencia alvéolo-arterial de 02 en ejercicio y luego en reposo, apareciendo más adelante hipoxemia. Por la alta difusibilidad del co2 y la eficacia de la hiperventilación compensatoria para su remoción, la retención de este gas solo se presenta en etapas terminales. Hipertensión pulmonar y corazón pulmonar: que se desarrollan por compromiso anatómico de los vasos pulmonares y por

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vasoconstricción hipoxémica. Se exteriorizan primero en ejercicio para establecerse en reposo en los casos extensos y avanzados.

5. ETIOLOGÍA: En cuanto a su etiología, actualmente hay descritas más de 150 causas de enfermedad pulmonar intersticial, aunque el diagnóstico etiológico sólo es posible en el 35% de los casos. Recientemente se ha elaborado un documento consensuado por la American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS) en base al cual se distinguen tres grupos de enfermedades pulmonares intersticiales: las neumonías intersticiales idiopáticas, las EPID de causa conocida o asociadas a entidades bien definidas, y un tercer grupo que incluye enfermedades con una clínica e histología bien definidas. Tabla 1. Etiología de la Enfermedades Pulmonares Intersticiales Difusas

NeumoRías intersticiales idiopá,ticas.

 

Fibrosis pulmonar idiopática (FPI)

Neumonía intersticial aguda (NIA)

Neumonía intersticial no específica (NINE)

Bronqu.iolitis respiratoria con enfermedad pulmonar inteJ"Sticial (BRIEPlD)

Neumonía intersticial descamativa (NID)

Neumonía organizada críptogenética (NOC)

Neumonía interstídallinfocítica (NIL)

De causa conocida o asociadas

 

Asociadas a enfermedades del co.lágeno

 

Causadas por polvos inorgánicos (neumoconiosis)

Inducidas por fármacos y radioterapia

Causadas por polvos orgánicos (alveolitis alé~icasextJínsecas)

Asociadas a enfennedades hereditarias (enfermedad de Her- mansky-Pudlak, etc.)

Primarias o asociadas a otros procesos no bien definidos

Sarcoidosis

 

Proteinosis alveolar

Microlitiasis alveolar

Linfangioleiomiomatosis

EosinofiJias pu[monares

Histiocitosis X (granulomatosis de células de Langerhans)

Amiloidosis

Otras EPID

21

Dentro de esta clasificación, las EPID idiopáticas constituyen un grupo de entidades claramente diferenciadas unas de otras, de etiología desconocida, que afectan de forma difusa el intersticio pulmonar con diferentes grados de inflamación y fibrosis. Según el consenso ATS- ERS, las EPID idiopáticas incluyen las entidades clínico patológicas de fibrosis pulmonar idiopática (FPI), neumonía intersticial aguda (NIA), bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial (BR-EPI), neumonía intersticial descamativa (NID), neumonía organizada criptogenética (NOC), neumonía intersticial no específica (NINE) y neumonía intersticiallinfocítica (NIL).

6. ANATOMIA PATOLOGICA:

Se han descrito algunos patrones histológicos definidos, pero, por no ser exclusivos o específicos de una sola entidad clínico - patológica, no siempre permiten por sí solos fundamentar el diagnóstico final. Este

sólo puede plantearse a partir del análisis conjunto de la histología con los datos aportados por el clínico y por el radiólogo, siendo obvio que la visión morfológica aislada de una biopsia, a pesar de su alto valor, no puede decir si existen factores causales clínicamente identificables o se trata de una forma idiopática o criptogénica; si la enfermedad está confinada al pulmón o es parte de una enfermedad sistémica y cuál es la distribución y extensión de las lesiones en ambos pulmones. Los diferentes patrones incluyen combinaciones variables de:

Efectos directos de la lesión, representados por daño del epitelio alveolar o alteraciones de la pared capilar. Cuando el agente causal es microbiano o particulado, puede constatarse su presencia en el examen histológico o se pueden detectar embolias, agregados plaquetarios, lípidos, etc. Usualmente los procesos reaccionales ocultan esta fase inicial de la afección. Inflamación que se desarrolla preponderantemente en el intersticio, pero pueden extenderse a los espacios alveolares y comprometer bronquiolos y vasos pulmonares. Los tipos de células inflamatorias varían según la entidad patológica y pueden disponerse en forma difusa o formar granulomas. Usualmente hay edema y en

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algunas pueden encontrarse membranas hialinas formadas por exudados proteináceos y fibrina. Proliferación fibroblástica que puede ser consecuencia de la inflamación previa o presentarse como focos fibroblásticos con escasa inflamación. En ambos casos se asiste a grados variables de fibrosis que, en los casos extremos oblitera espacios alveolares y tracciona las paredes de los bronquíolos, con formación de cavidades quísticas. Este conjunto constituye la etapa terminal, llamada panal de abejas, con pérdida total de la capacidad funcional. Entre ambos extremos es posible encontrar todo tipo de combinaciones intermedias. Diversos grados de hiperplasia e hipertrofia de fibras musculares lisas.

7. MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Las EPID se caracterizan por presentar rasgos clínicos comunes. Los síntomas más frecuentes son la disnea (fatiga, asfixia o ahogo) y la tos seca. El cuadro clínico suele comenzar de forma insidiosa, frecuentemente los pacientes presentan disnea con el esfuerzo, es decir, dificultad para respirar cuando hacen algún tipo de ejercicio que antes realizaban sin dificultad. La disnea aumenta de forma lenta y progresiva a medida que avanza la enfermedad, presentándose, en las fases avanzadas, incluso en reposo. La tos suele ser seca y persistente. En ocasiones, Jos pacientes presentan dolor torácico agudo debido a la existencia de complicaciones como el neumotórax, que aparece en algunos casos de histiocitosis X o linfangioleiomiomatosis. En Jos casos de EPJD asociada a otras enfermedades conocidas, los pacientes pre-sentarán los síntomas característicos de estas enfermedades, como, por ejemplo, las artritis en caso de asociarse a enfermedades del tejido conectivo.

23

 

'

Síntomas

Enfermedad

Afectación

Eritema Nudoso Neurofibromas y manchas "café con teche" Nódulos subcutáneos Exantema Heliotropo Albinismo

Sarooidosis, Enfermedades del colágeno Neurofibromatosis Al11'iitis reumatoide, neurofibromatosis, sarcoidosís Dermatomiositis Slndrome de Hermans!5Y-Pudlak

dérmica

Afectación

Escleritis Queratoconjuntfvitls seca Uvems Aumento de la gtandufa lagrimal

Lupus, esclerodermia, sarcoidosis srndrome de Sjéigren Sarooidosis Sarooidosis

ocular

Afectación

Miositis

Enfermedades del colágeno Sarcoídosis, enfermedades del colageno HisUocitosis X, sarcoidosis Sarcoidosis, neurofibromatosis, esclerosis tuberosa, enfermedades del colágeno

músculo-

Artritis

esquelética

Afectación ósea Afectación neurotógica

 
 

Afectación

Angiomiolipomas

Linfangioleiomiomatosis Amiloidosis, lupus Eenferrnedades del colágeno

renal

Sindrome netrotfco

Glomerutonefrltls:

Afectacíón

Hepatosplenomegalia

Sarooidosis, histiocUosis X, enfermedades del colágeno, amiloidosis Enfermedad inftamatorta intestinal Esclerosis sistémica, dermatomiositis 1 polimiosltis

digestiva

Diarrea crónica

Dfsfagfa

Afectacíón

Miocardio

Sarcoidosis Enfermedades del colágeno

cardiaca

Pericardio

Afectacíón

Diabetes inslpfda

Sarcoldosis, histiocitosis X

endocrina

Cuando la enfermedad está muy evolucionada, pueden aparecer síntomas de insuficiencia cardíaca derecha, como edemas en las extremidades inferiores, hepatomegalia e ingurgitación yugular. Los signos clínicos que con más frecuencia se detectan en la exploración física son los estertores crepitantes en la auscultación pulmonar, siendo también importante la presencia de acropaquias o dedos en palillo de tambor.

8. DIAGNÓSTICO: El primer paso en la búsqueda diagnóstica y, sin duda, uno de los más importantes, es la realización de una correcta anamnesis que recoja de forma sistematizada datos sobre los antecedentes laborales y de exposición a sustancias medio ambientales (historia de un trabajo de riesgo como granjero, minero, trabajadores con granito, yeso, trabajadores de astilleros, etc.) del paciente, sobre la ingesta de determinados fármacos (quimioterápicos y citotóxicos, antiarrítmicos, antibióticos,antiinflamatorios, antidepresivos, etc.), su edad, sexo, hábito

24

tabáquico, y antecedentes familiares. Nos basaremos en 3 puntos cardinales para el diagnostico:

Cuadro clínico compatible (tos seca, disnea de esfuerzo y crepitantes

basales). Pruebas funcionales respiratorias que nos confirmen nuestras sospechas clínicas y que muestren un patrón restrictivo con disminución de la capacidad de difusión. Imágenes radiológicas pulmonares de patrón intersticial, objetivadas con radiografía de tórax o TAC torácico de alta resolución. Patrón reticular, micronodular, reticulonodular, alveolar, nodular o en panal de miel que caracterizan a este grupo de enfermedades. Una vez tenemos la convicción de que estamos ante una enfermedad intersticial pulmonar, intentaremos diagnosticar el tipo de patología en concreto. Para ello, valoraremos en primer lugar otros síntomas asociados que nos puedan ayudar al diagnóstico. Posteriormente pediremos pruebas analíticas que en ocasiones nos pueden servir de orientación diagnóstica.

Alteración anal1itica

Enfel"!medad

 

Eosinofilla

Eosinofilias pulmonar,es

 

Aumento de LDH

Proteinosls allveolar v otras EPIO

 

!:!!.Qercalciuria

hlpercalcemia

 

Sarooidosis

 

Enzimas musculares_(CPK aldolasa)

Dennatomiositis1Po1 imiositis

 

Anticuerpo anti Jo-1

Dennatomiosltis pdlimloslrtls

 

Factor reumatoide

Artritis Reumatoide

 

Anticuerpos antitisulares

Lupus Eritematoso Sistémico

 

Anticuerpos anti-ENA, Scl-70, anticentr:ómero

 

Esclerosis sistémica

 

1

Preclpitlnas séricas

. ~-

-

Allveolitís Alérgica Extrfnseca

En caso de no llegar a un diagnóstico con las técnicas anteriores citadas, el siguiente paso consistirá en realizar pruebas invasivas cuya función es la de conseguir material adecuado para ser valorado desde el punto de vista citológico y/o anatómico patológico. Dos pruebas son fundamentales:

25

Fibrobroncoscopia: Técnica que consiste en introducir a nivel bronquial un instrumento flexible con una luz fría en su extremo distal con el objetivo de realizar dos técnicas:

);> Lavado bronco alveolar (BAL}: Consiste en lavar un segmento bronquial con 100-150 ce de suero fisiológico para luego recuperarlo. El líquido recuperado es representativo del tipo de celularidad que existe en el intersticio-alveolo de la zona lavada. En raras ocasiones el BAL por si mismo puede ser diagnóstico. Esto puede ocurrir en enfermedad como la Histiocitosis X, Proteinosis alveolar, Neumoconiosis y Eosinofilias Pulmonares. );> Biopsia transbronquial (BTB}: Consiste en realizar una biopsia pulmonar a través del fibrobroncoscopio, introduciendo la pinza de biopsia hasta la periferia pulmonar a ciegas o bien guiados por RX con el objetivo de conseguir tejido pulmonar. Esta técnica no es rentable para muchas de las enfermedades intersticiales dado que el tamaño de la muestra es pequeño e insuficiente para un diagnostico. Sin embargo hay diversas enfermedades que pueden ser diagnosticadas por esta técnica: Sarcoidosis, Alveolitos Alérgica Extrínseca, Histiocitosis X, Amiloidosis, Proteinosis Alveolar, Neumonía Organizativa Criptogenética (NOC), Eosinofilia pulmonar y algunas Neumoconiosis.

Biopsia pulmonar por minitoracotomia o videotoracoscopia. Son 2 técnicas quirúrgicas que consiguen material pulmonar suficiente para diagnóstico. La minitoracotomia en general consigue tejido de língula y puede tener el inconveniente de no ser diagnóstico si la enfermedad es de distribución heterogénea y la língula no está muy afectada, por el contrario la videotoracoscopia permite visualizar toda la cavidad torácica y ver la zona biopsiada, ya que consiste en introducir un tubo rígido en el tórax con una luz fría distal. Técnicas de imagen nos pueden servir de ayuda en elegir la zona que vamos a biopsiar.

26

9. TRATAMIENTO:

En general, la falta de resultados claramente beneficiosos en los ensayos clínicos realizados e pacientes con EPID impiden tener un esquema universalmente aceptado. Los corticoides siguen siendo el tratamiento de elección en la mayor parte de los pacientes, aunque tienen importantes efectos secundarios y escaso beneficio. La alternativa a los esteroidesson los agentes citostáticos. Actualmente se utilizan tres en el tratamiento de las EPID: la azatioprina, la ciclofosfamida y el micofenolato, por sus propiedades antiinflamatorias y antiproliferativas. En la bronquiolitis respiratoria asociada a EPID, la neumonía intersticial descamativa y la histiocitosis X, el tratamiento de elección es el abandono del tabaco o de la exposición al humo de la biomasa o leña. En la neumonitis por hipersensibilidad es fundamental evitar la exposición, y en las EPID secundarias a fármacos, suspender el medicamento causal. Se encuentra en estudio el uso del factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos para las neumoconiosis. En el caso de la fibrosis pulmonar udiopática, ningún fármaco ha demostrado alterar su historia natural. En cualquier caso, las guías actuales proponen la terapia combinada de prednisona más azatioprina o ciclofosfamida. La adición de N-acetilcisteína parece aportar beneficios adicionales. El tratamiento debe iniciarse tan pronto como haya evidencia clínica o fisiológica de deterioro, antes de que la fibrosis esté definitivamente establecida. Trasplante pulmonar: El trasplante pulmonar es la última opción terapéutica para las EPID que progresan a fibrosis y causan insuficiencia respiratoria.

27

FORMULACIÓN DE HIPÓTESIS

Hipótesis nula:

• La principal característica clínica de la enfermedad pulmonar intersticial difusa en la altura no es la tos, disnea, crépitos.

• La prevalencia en pacientes hospitalizados y atendidos por consultorios externos con diagnóstico de enfermedad pulmonar intersticial difusa en la altura no es más del 5%.

Hipótesis alternativa:

• La principal característica clínica de la enfermedad pulmonar intersticial difusa en la altura es la tos, disnea, crépitos.

• La prevalencia en pacientes hospitalizados y atendidos por consultorios externos con diagnóstico de enfermedad pulmonar intersticial difusa en la altura es más del 5%.

28

CAPITULO 11

MATERIALES Y MÉTODOS

29

METODOLOGÍA DEL TRABAJO

DISEÑO DEL ESTUDIO:

El presente estudio es de tipo retrospectivo, observacional, analítico y transversal realizado el año 2012, en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé EsSalud- Huancayo.

METODOLOGÍA Y PROCEDIMIENTOS QUE SE VA A UTILIZAR EN LA INVESTIGACIÓN:

Se revisó las historias clínicas, las radiografías de tórax y las tomografías de tórax de los pacientes hospitalizados en el servicio de medicina y atendidos por consultorios externos con el diagnóstico de Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa, en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé Essalud durante el año 2011 - 2012.

MATERIALES QUE SE VAN A UTILIZAR EN EL PROCESO:

Los datos fueron extraídos manualmente. Se elaboró una ficha para cada paciente con Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa que cuenta con los siguientes parámetros: sexo, edad del paciente, antecedentes, factores de riesgo, características clínicas, lugar de procedencia, ocupación, radiografía de tórax y tomografía torácica.

PROCESO DE ANÁLISIS ESTADÍSTICO E INTERPRETACIÓN DE LA INFORMACIÓN:

Se utilizó la prueba de chi cuadrado en caso de variables categóricas y ANOVA para las variables continuas. Un valor p<0.05 será considerado significativo. Se utilizó Excel y el programa SPSS 15 para el análisis

estadístico.

30

POBLACIÓN O MUESTRA CON LA QUE VA A TRABAJAR:

Pacientes hospitalizados y atendidos por consultorios externos en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé - Essalud con el diagnóstico de Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa, durante el año 2011 - 2012.

UNIDAD DE ANÁLISIS:

El elemento de la población objeto de estudio del presente proyecto es el paciente con diagnóstico de Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa.

DESCRIPCIÓN DE VARIABLES Y ESCALA DE MEDICIÓN:

Las

proyecto son:

variables

de

estudio

que

se

consideraran

en

el

presente

VARIABLE

TIPO

ESCALA DE

MEDICIÓN

Edad

Numérica

De razón

Continua

Procedencia

Categórica

Nominal

Factores de riesgo

Categórica

Nominal

Características

Categórica

Nominal

clínicas

Resultados de espirometría, radiografía de tórax y de la tomografía torácica

Categórica

Nominal

dicotómica

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Todo paciente mayor de 18 años con diagnóstico de Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa que fue hospitalizado en el servicio de medicina y atendidos por consultorios externos del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé - Essalud durante el periodo 2011 - 2012.

31

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

v"

Pacientes con registros incompletos.

v"

Pacientes

que no cumplen criterios de EPI D.

32

CAPÍTULO 111

RESULTADOS

Fueron incluidos en el estudio 149 pacientes con EPID hospitalizados en el

Servicio de Medicina del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé durante el año

2011 - 2012 y 1189 pacientes atendidos por consultorios externos en este

periodo. De los pacientes hospitalizados todos tenían radiografía de tórax que

mostraba la presencia de un infiltrado intersticial bilateral bibasal. Un total de

36 pacientes (24.2%) tenían tomografía de tórax confirmatoria del diagnóstico.

Tabla N° 1 Edad de pacientes hospitalizados con diagnóstico de EPID.

 

Media

Mínimo

Máximo

Edad

74.11

41

95

Tabla N° 2 Edad de pacientes atendidos por consultorios externos.

Consultorio

Consultas

Edad

   

Externo

atendidas

Promedio

Edad

Edad

EPID

Mínima

Máxima

GERIATRIA

205

80.7

62

96

MEDIC.GENERAL

708

80.96

62

96

MEDIC. INTERNA

339

77.47

55

98

NEUMOLOGIA

1906

70.07

41

94

34

GRÁFICO N° 1

EDAD

EDAD Edad

Edad

IJ Media •Mínimo CJ Máximo

IJ Media

•Mínimo

CJ Máximo

IJ Media •Mínimo CJ Máximo

El gráfico N° 1 muestra que la edad en los pacientes en estudio tuvo una media de 74.11, con un máximo de 95 y un mínimo de 41.

GRÁFICO N° 2

~.O.MEDJO EDAO_CC•.EE

8.0 1 i.JlLOJ_ nr.B-~7-:47- ,;' o - - L-- L -- 1----
8.0 1
i.JlLOJ_
nr.B-~7-:47-
,;'
o
-
-
L--
L
--
1----
i.JlLOJ_ nr.B-~7-:47- ,;' o - - L-- L -- 1---- • Consultas atendidas • Edad Promedio

• Consultas atendidas

• Edad Promedio

• Edad Mínima

• Edad Máxima

El gráfico N° 2 muestra que la edad promedio de los pacientes con EPID atendidos por consultorios externos fue superior a la edad del resto de la población. En consultorio externo de Neumología los pacientes tenían una edad promedio de 70 años, a diferencia del promedio general el cual era de 61.6 años. La excepción a esta diferencia se presentó en el Servicio de Geriatría, en el cual la edad promedio es de 79.7 años y los pacientes con EPID tenían una media de 80.7 años.

35

Tabla No 3 Distribución por sexo de pacientes hospitalizados con diagnóstico de EPID

 

Frecuencia

Porcentaje

Válidos

F

53

35.6

M

96

64.4

Total

149

100.0

GRÁFICO No 3

DISTRIBUCIÓN POR SEXO

Total 149 100.0 GRÁFICO No 3 DISTRIBUCIÓN POR SEXO FEMENINO MASCULINO • Frecuencia • Porcentaje ··-

FEMENINO

MASCULINO

• Frecuencia

• Porcentaje

··- ---------------------

La tabla No 3 muestra la distribución de los pacientes del estudio según sexo.

Observándose que la mayoría fueron de sexo masculino con 64.4% (n=96)

seguido de las mujeres con 35.6% (n=53).

36

TABLA N° 4 Distribución por sexo de pacientes atendidos por consultorios externos.

Género

 

Masculino

Femenino

Consultorio

Consultas

No

%

NO

%

Externo

atendidas

GERIATRIA

205

102

49.76

103

50.24

MEDIC.GENERAL

708

381

53.81

327

46.19

MEDIC. INTERNA

339

90

26.55

249

73.45

NEUMOLOGIA

1906

1273

66.79

633

33.21

TOTAL*

3158

1846

58.45

1312

41.55

*Incluye a pacientes con EPID atend1dos en otros serv1c1os.

GRÁFICO N° 4

1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200

• Género Pacientes

atendidos

• Masculino

• Masculino %

• Femenino Nº

o ~~!!!!!!;~!!~!!!!~ !!!!!!!!!!!!!!!!;::::!!!!!~~

• Masculino Nº • Masculino % • Femenino Nº o ~~!!!!!!;~!!~!!!!~ !!!!!!!!!!!!!!!!;::::!!!!!~~ •Femenino%

•Femenino%

La tabla N° 4 muestra que la mayoría de atenciones por EPID se realizaron en

Neumología (1906 atenciones - aproximadamente 711 pacientes) y Medicina

General (708 atenciones). A excepción de Medicina Interna y Geriatría, en

Neumología y Medicina General predominó el sexo masculino.

37

Tabla No 5 Ocupación de pacientes hospitalizados con diagnóstico de EPID

 

Frecuencia

Porcentaje

Ama de casa

43

28.86

Otras

29

19.46

Minero

28

18.79

Maestro

23

15.44

Trabajo de oficina

7

4.70

Obrero de

   

construcción

3

2.01

Subtotal

133

89.26

Desconocido

16

10.74

TOTAL

149

100

GRÁFICO No 5

OCUPACION DE LOS PACIENTES

OCUPACION DE LOS PACIENTES • Frecuencia • Porcentaje

• Frecuencia

• Porcentaje

La tabla No 5 muestra la ocupación de los pacientes en estudio. Siendo en las

mujeres amas de casa la mayor prevalencia con un 28.86% {n=43), en

segundo lugar los mineros con 18.79% (n=28), en tercer lugar los maestros con

15.44% (n=23), en cuarto lugar el trabajo en oficina con 4.7% {n=7), otras

ocupaciones en un 19.46 (n=29) y desconocidos 10.74% {n=16).

38

Tabla No 6 Trabajo en Socavón o Superficie de pacientes hospitalizados con diagnóstico de EPID

TRABAJÓ EN Frecuencia Porcentaje válido En socavón 19 54.2 En superficie 16 45.8 Total 35
TRABAJÓ EN
Frecuencia
Porcentaje válido
En socavón
19
54.2
En superficie
16
45.8
Total
35
100.0
GRÁFICO No 6
60
50
40
• Frecuencia
30
Porcentaje válido
20
10
o
En socavón
En superficie

La tabla No 6 muestra que la mayoría de los pacientes del estudio trabajaron

en socavón en un 54.2% (n=19) y en segundo lugar los que trabajaron en

superficie con 45.8% (n=16).

39

Tabla No 7 lugar de procedencia de pacientes hospitalizados con diagnóstico de EPID

 

Frecuencia

Porcentaje

Desconocido

10

6.7

Selva Central

4

2.6

HUANCAYO

109

73.1

La Oroya

4

2.6

Huancavelica

5

3.3

Valle del Mantaro

17

11

TOTAL

149

100%

GRÁFICO No 7

120

100

80

60

40

20

2.6 3.3
2.6
3.3

• Frecuencia

• Porcentaje

o~~~~~~~~~~~~

120 100 80 60 40 20 2.6 3.3 • Frecuencia • Porcentaje o~~~~~~~~~~~~ ------------------
120 100 80 60 40 20 2.6 3.3 • Frecuencia • Porcentaje o~~~~~~~~~~~~ ------------------

------------------

La tabla No 7 muestra que la mayoría de pacientes procedía de la ciudad de

Huancayo en un 73.1% (n=1 09), seguido de distritos del Valle del Mantaro en

un 11% (n=17), en tercer lugar de Huancavelica con un 3.3% (n=5), seguido de

zonas de Selva Central y La Oroya en un 2.6% (n=4). Cabe mencionar que se

desconoce el lugar de procedencia en el 6. 7% (n=1 0).

40

TABLA N° 8 Valores antropométricos de pacientes hospitalizados con diagnóstico de EPID

 

Media

Mínimo

 

Máximo

Peso

58.93

33

 

93

talla cm

156.7

140

.

180

IMC

24.84.

15.6

.

39.7

GRÁFICO N° 8

VALORES ANTROPOMÉTRICOS

15.6 . 39.7 GRÁFICO N° 8 VALORES ANTROPOMÉTRICOS Peso talla cm IMC mMedia •Mínimo O Máximo

Peso

talla cm

IMC

mMedia •Mínimo O Máximo
mMedia
•Mínimo
O Máximo

La tabla N° 8 muestra los valores antropométricos en los pacientes del estudio.

El peso tuvo una media de 58.93 Kg con un máximo 93 y un mínimo de 33. La

talla tuvo una media de 156.7 cm con un máximo 180 y un mínimo de 140. El

IMC tuvo una media de 24.84 con un máximo 39.7 y un mínimo de 15.6.

41

Tabla No 9 Factores de riesgo para EPID de pacientes hospitalizados con diagnóstico de EPI O

FACTORES DE

FRECUENCIA

PORCENTAJE

RIESGO

Cocinaba con

87

58.4

leña

Trabajo en

38

25.5

minería

GRÁFICO No 9

FACTORES DE RIESGO EN EPI O 90 80 70 60 • FRECUENCIA 50 40 •
FACTORES DE RIESGO EN EPI O
90
80
70
60
• FRECUENCIA
50
40
• PORCENTAJE
30
20
10
o ~------------,-------------~
Cocinabaconleña
Trabajo en minería

La tabla No 9 muestra los factores de riesgo para EPID, notándose que el

factor de riesgo más frecuente fue el cocinar con el leña con un 58.4% (n=87) y

en segundo lugar el trabajo en minería con 25.5% (n=38).

42

Tabla N° 10 Factores de riesgo para EPID 2 de pacientes hospitalizados con diagnóstico de EPID

FACTORES DE RIESGO

Media

Mínimo

Máximo

ANOS EN MINA

35.32

1

70

ANOS COCINANDO CON LEÑA

26.83

o

40

ANOS CON TBC

1

o

3

GRÁFICO N° 1o

FACTORES DE RIESGO

CON TBC 1 o 3 GRÁFICO N° 1 o FACTORES DE RIESGO AÑOS EN MINA AÑOS

AÑOS EN MINA

AÑOS COCINANDO

CON LEÑA

AÑOS CONTBC

I:!Media

•Mínimo

o Máximo

La tabla N° 1O muestra los factores los factores de riesgo en el paciente con

EPID. Con respecto a los años trabajados en mina se encontró una media de

35.32 años con un máximo de 70 y un mínimo de 1. Con respecto a los años

cocinando con leña se encontró que tuvo una media de 26.83 años con un

máximo de 40 y un mínimo de O. Respecto a los años con TBC se encontró

que tuvo una media de 1 año con un máximo de 3 y un mínimo de O.Respecto

a la presencia de úlceras de decúbito se encontró que tuvo una media de 1.71

con un máximo de 3 y un mínimo de 1.

43

Tabla N° 11 Diferencias en Factores de Riesgo de EPID y Comorbilidades por género

Factor de Riesgo

Sexo

Sexo

Valor p

Valor chi

Masculino

Femenino

cuadrado

%

%

1nsuficiencia

17.8

62.5

0.000

16.164

cardiaca

Tabaquismo

27.5

8.3

0.052 *

3.554

Cocinar con leña

67.7

95.6

0.000

12.483

Trabajar en mina

63.3

o

0.000

23.186

GRÁFICO N° 11

DIFERENCIAS EN FACTOR DE RIESGO V COMORBILIDADES POR GÉNERO 100 90 80 70 60 liil
DIFERENCIAS EN FACTOR DE RIESGO V
COMORBILIDADES POR GÉNERO
100
90
80
70
60
liil Sexo Masculino
50
liil Sexo Femenino
40
30
liii Valor p
20
!~~~~~~~~~~~~~~~~~
Insuficiencia
Tabaquismo
Cocinar con
Trabajar en
cardiaca
leña
mina

La tabla N° 11 muestra la diferencia entre los factores de riesgo y

comorbilidades en el paciente con EPID por género. La insuficiencia cardíaca

se presentó en mayor frecuencia en el grupo de las mujeres con 62.5% frente

al grupo de los varones con 17.8% (p=O.OOO). El tabaquismo se presentó en

mayor frecuencia en el grupo de los varones con 27.5% frente al grupo de las

mujeres con 8.3% (p=0.052). El cocinar con leña se presentó en mayor

frecuencia en el grupo de las mujeres con 95.6% frente al grupo de los varones

con 67.7% (p=O.OOO). El trabajar en mina se presentó en mayor frecuencia en

el grupo de los varones con 63.3% frente al grupo de las mujeres con 0%

(p=O.OOO).

44

Tabla N° 12 Presentación Clínica del EPID de pacientes hospitalizados con diagnóstico de EPID

Signos

Número

%

Tos crónica

119

79,9

Dinea

118

79,2

Crepitantes

105

70.5

Expectoración

103

69,1

Fiebre

55

36,9

Dolor torácico

47

31.5

GRÁFICO No 12

PRESENTACIÓN CLÍNICA

PRESENTACIÓN CLÍNICA 120 100 80 60 40 20 o ~~~~~~~~~~~~~~~~~~ •Número

120

100

80

60

40

20

o ~~~~~~~~~~~~~~~~~~

PRESENTACIÓN CLÍNICA 120 100 80 60 40 20 o ~~~~~~~~~~~~~~~~~~ •Número
PRESENTACIÓN CLÍNICA 120 100 80 60 40 20 o ~~~~~~~~~~~~~~~~~~ •Número

•Número

El gráfico N° 12 muestra la presentación clínica de los pacientes con EPID, el

síntoma más frecuente fue la Tos crónica con un 79.9% (n=119), en segundo

lugar la disnea con un 79.2% (n=118), en tercer lugar los crepitantes con un

70.5% (n=1 05), en cuarto lugar la expectoración en un 69.1% (n=1 03), en

quinto lugar la fiebre con 36.9% (n=55) y en último lugar el dolor torácico en un

31.5% (n=47).

45

Tabla N° 13 Diferencias en Presentación Clínica de

EPI O por género de

pacientes hospitalizados con diagnóstico de EPID.

Característica

Sexo

Sexo

Valor p

Valor chi

clínica

Masculino

Femenino

cuadrado

%

%

Fiebre

34.2

60.9

0.003

8.406

Compromiso multilobar alveolar

77.8

22.2

0.002

9.441

Atelectasia

10.5

25.7

0.054 *

3.66

Tejido esponjoso subungueal

80.6

19.4

0.001

11.764

Hipocratismo

85.7

14.3

0.005

1.846

digital

Hiperemia

50.0

13.0

0.023

7.509

conjuntiva!

GRÁFICO N° 13.1

DIFERENCIAS EN PRESENTACIÓN CLÍNICA POR GÉNERO 80 70 60 50 iil Masculino 40 11 Femenino
DIFERENCIAS EN PRESENTACIÓN CLÍNICA
POR GÉNERO
80
70
60
50
iil Masculino
40
11 Femenino
30
ii Valor p
20
10
o ~~--~~--~~~~~--~--~~~~~
Fiebre
Compromiso
Atelectasia
multilobar alveolar

La tabla N° 13 muestra las diferencias en la presentación clínica de EPID por

género. En este gráfico observamos que la fiebre se presentó en mayor

frecuencia en el grupo de las mujeres con 60.9% frente al grupo de los varones

con 34.2% (p=0.003). El compromiso multilobar alveolar se presentó en mayor

frecuencia en el grupo de los varones con 77.8% frente al grupo de las mujeres

con 22.2% (p=0.002). La atelectasia se presentó en mayor frecuencia en el

grupo de las mujeres con 25.7% frente al grupo de los varones con 10.5%

(p=0.054).

46

GRÁFICO N° 13.2

DIFERENCIAS EN PRESENTACIÓN CLÍNICA POR GÉNERO

90

80

70

60

50

40

30

20

10

CLÍNICA POR GÉNERO 90 80 70 60 50 40 30 20 10 ii Masculino a Femenino

ii Masculino

a Femenino

iil Valor p

o f------------r----------~------------~

Tejido esponjoso

Hipocralismo digital

Hiperemia

subungueal

conjuntiva!

f------------r----------~------------~ Tejido esponjoso Hipocralismo digital Hiperemia subungueal conjuntiva!

El gráfico N° 13.2 muestra que la presencia de Tejido esponjoso subungueal se presentó en mayor frecuencia en el grupo de los varones con 80.6% frente al grupo de las mujeres con 19.4% (p=0.001 ). El hipocratismo digital se presentó en mayor frecuencia en el grupo de los varones con 85.7% frente al grupo de las mujeres con 14.3% (p=0.005). La hiperemia conjuntiva! se presentó en mayor frecuencia en el grupo de los varones con 50% frente al grupo de las mujeres con 13% (p=0.023).

47

TABLA N° 14 F-unciones vitales de pacientes hospitalizados con diagnóstico de

EPI D.

 

Media

Mínimo

Máximo

F. Resp. EMG

25.54

13

48

PA Sistolica

113.25

60

193

PA Diastolica

62.26

40

110

FrecCardEmg

93.24

42

146

Temp 0 Ingreso

37.19

36

40

GRÁFICO N° 14

FUNCIONES VITALES

FUNCIONES VITALES 200 150 100 50 o ~~==~-=~=-~~~,_~~~~~~ liJ Media 11 Mínimo liiil Máximo F. Resp.

200

150

100

50

o ~~==~-=~=-~~~,_~~~~~~

liJ Media

11 Mínimo

liiil Máximo

F. Resp.

PA

PA

Free Card

Temp2

EMG

Sistolica

Diastolica

Emg

Ingreso

La tabla No 14 muestra las funciones vitales en los pacientes del estudio. La frecuencia respiratoria tuvo una media de 25.24 con un máximo de 48 y un mínimo de 13. La presión arterial sistólica tuvo una media de 113.25 con un máximo de 193 y un mínimo de 60. La presión arterial diastólica tuvo una media de 62.26 con un máximo de 110 y un mínimo de 40. La frecuencia cardíaca tuvo una media de 93.24 con un máximo de 146 y un mínimo de 42. La temperatura tuvo una media de 37.19 con un máximo de 40 y un mínimo de

36.

48

Tabla N° 15 Análisis de Gases Arteriales de pacientes hospitalizados con diagnóstico de EPID.

AGA

MEDIA

MINIMO

MAXIMO

P02

65.47

32.2

175.3

Fi02

28.69

21

50

PC02

29.87

12.1

52.6

Sat02

87

6

99.4

Pa02/Fi02

212.4

87.1

351

GRÁFICO No 15

ANÁLISIS DE GASES ARTERIALES

400

350

300

250

200

150

100

so

o

DE GASES ARTERIALES 400 350 300 250 200 150 100 so o P02 Fi02 PC02 Sat02

P02

Fi02

PC02

Sat02

Pa02/Fi02

lil MEDIA

lil MÍNIMO

iiiiMÁXIMO

------------------~

La tabla No 15 muestra los valores de gases arteriales. La P02 tuvo una media

de 65.47 con un máximo 175.3 y un mínimo de 32.2. El Fi02 tuvo una media

de 28.69 con un máximo 50 y un mínimo de 21. El PC02 tuvo una media de

29.87 con un máximo 52.6 y un mínimo de 12.1. La Sat 02 tuvo una media de

87 con un máximo 99.4 y un mínimo de 60. La Pa02/Fi02 tuvo una media de

212.4 con un máximo 351 y un mínimo de 87.1.

49

Tabla N° 16 Espirometría en el paciente con EPID de pacientes hospitalizados con diagnóstico de EPID.

Prueba

Promedio

Mínimo

Máximo

Capacidad vital

66.8%

33%

88%

Capacidad vital forzada

54.67%

34%

80%

Volumen Espiratorio forzado al 1erseg

58.22%

44%

89%

lndice de

     

Tiffeneau

99.5%

68%

122%

GRÁFICO N° 16

140.00% 120.00% 100.00% 80.00% • Promedio 60.00% • Mínimo 40.00% • Máximo 20.00% Capacidad Capacidad
140.00%
120.00%
100.00%
80.00%
• Promedio
60.00%
• Mínimo
40.00%
• Máximo
20.00%
Capacidad
Capacidad
Volumen
lndice de
vital
vital
Espiratorio
Tiffeneau
forzada
forzado al
1erseg

El gráfico N° 16 muestra que el 28.1% de los pacientes (n=39) tuvo resultados

de espirometría, los cuales mostraron disminución de la capacidad vital,

capacidad vital forzada y VEF, así como un índice de Tiffeneau alrededor de

100%, hallazgos. compatibles con un patrón restrictivo.

50

Tabla No 17 Días de hospitalización en pacientes con diagnóstico de EPID.

OlAS

PROMEDIO

MAXIMO

MINIMO

HOSPITALIZACION

12.33

38

3

GRÁFICO No 17

DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN

DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN 40 30 20 10 0+-----------r HOSPITALIZACION (días) liiiPROMEOIO liiiMÁXIMO iil MÍNIMO

40

30

20

10

0+-----------r

HOSPITALIZACION (días)

liiiPROMEOIO

liiiMÁXIMO

iil MÍNIMO

La tabla No 17 muestra que el promedio de hospitalización fue de 12.33 días con un máximo de 38 y un mínimo de 3 días.

51

Tabla N° 18 Principales comorbilidades de pacientes hospitalizados con diagnóstico de EPID.

Comorbilidades

Número

%

EPID previo

128

85.91

Bronquitis crónica

47

31.54

ICC

29

19.46

Fumador

16

10.74

TBC

15

10.07

DCV

14

9.40

Enfisema

13

8.72

1

1

140

120

100

80

60

40

20

o

128

5.91

EPIOprevio

GRÁFICO No 18

COMORBILIDADES

47

.

li54 ••.

Bronquitis

crónica

ICC

 

1

 

.

¡

 

•Número

a%

14 9.4
14 9.4

14 9.4

••

Fumador

DCV

Enfisema

La tabla N° 18 muestra las principales comorbilidades en los pacientes del

estudio. La principal comorbilidad fue el EPI O previo en un 85.91% (n=128), en

segundo lugar la Bronquitis crónica con 31.54% (n=47), en tercer lugar la ICC

con 19.46% (n=29), seguido de los pacientes fumadores con 10.74% (n=16),

en quinto lugar la TBC con 10.7% (n=15), seguido del DCV con un 9.4% (n=14)

y finalmente el enfisema con 8.72%(n=13).

52

Tabla N° 19 Comorbilidades en pacientes hospitalizados con diagnóstico de

EPID -11.

Comorbilidades

Número

%

IRC

10

6.71

Asma

9

6.04

Fumador pasivo

9

6.04

DM2

8

5.37

Hepatopatía crónica

3

2.01

Neoplasia antigua

3

2.01

HTA

3

2.01

Neoplasia actual

2

1.34

Silicosis

2

1.34

GRÁFICO No 19

COMORBILIDADES EN PACIENTES CON EPID

COMORBILIDADES EN PACIENTES CON EPID • Número -···--···----- --·--------------

• Número

-···--···-----

--·--------------

La tabla No 19 muestra las comorbilidades menos frecuentes halladas en los pacientes con EPID. La IRC se encontró en un 6.71% (n=10), seguido del Asma y el fumador pasivo con 6.04% (n=9}, también la Diabetes Mellitus tipo 2 con 5.37% (n=8}, en menor frecuencia la hepatopatía crónica, la neoplasia antigua y la HTA con 2.01% (n=3) y finalmente la silicosis y la neoplasia actual con 1.34% (n=2).

53

Tabla N° 20 Diagnósticos de Alta de pacientes hospitalizados con diagnóstico de EPID.

Diagnóstico de alta

Número

Porcentaje

EPID

exacerbado

83

55.70

Neumonía extrahospitalaria

51

34.23

Insuficiencia respiratoria aguda

37

24.83

Insuficiencia cardiaca

25

16.78

EPOC

15

10.07

Hipertensión arterial

9

6.04

Insuficiencia renal crónica

9

6.04

Encefalopatía metabólica

9

6.04

COR

pulmonar

7

4.70

Anemia crónica

7

4.70

Fibrilación auricular

7

4.70

Derrame pleural

6

4.03

Neumonía nosocomial

5

3.36

Asma bronquial

5

3.36

Hemorragia digestiva alta

5

3.36

Sepsis

5

3.36

Neumoconiosis

5

3.36

DCV

isquémico

4

2.68

Enfermedad de Monge

3

2.01

Silicosis

3

2.01

Diabetes Mellitus descompensada

3

2.01

Hipotiroidismo

2

1.34

GRÁFICO N° 20

Porcentaje

Porcentaje • EPIO exacerbado • Neumonía extrahospitalaria • Insuficiencia respiratoria aguda • Insuficiencia

• EPIO exacerbado

• Neumonía

extrahospitalaria

• Insuficiencia respiratoria aguda

• Insuficiencia cardiaca

•EPOC

• Hipertensión arterial

La tabla N° 20 muestra diagnósticos de Alta de pacientes hospitalizados con diagnóstico de EPID que se detalla en los gráficos siguientes.

54

GRÁFICO No 20.1

DIAGNÓSTICOS DE ALTA 90 80 70 60 50 40 30 20 lil Número 1~ ~~~~~~~~~~~~~~~~~~
DIAGNÓSTICOS DE ALTA
90
80
70
60
50
40
30
20
lil Número
1~ ~~~~~~~~~~~~~~~~~~
lil Porcentaje

El gráfico N° 20.1 muestra el diagnóstico al alta de los pacientes con EPID. El diagnóstico más frecuente fue el EPID exacerbado con 55.7% de los casos (n=83), en segundo lugar la Neumonía extrahospitalaria con 34.23% (n=51 ), en tercer lugar la Insuficiencia respiratoria aguda 24.83% (n=37), en cuarto lugar la Insuficiencia cardíaca con 16.78% (n=25), en quinto lugar el EPOC con 10.07% (n=15), en sexto lugar la Hipertensión arterial, Insuficiencia renal crónica y la Encefalopatía metabólica con 6.04% (n=9).

55

GRÁFICO N° 20.2

DIAGNÓSTICOS DE ALTA 11

7 6 5 4 3 2 1 o
7
6
5
4
3
2
1
o

• Número

• Porcentaje

El gráfico No 20.2 muestra el diagnóstico de alta del paciente con EPID, en este gráfico observamos los menos frecuentes. El Corpulmonale, la anemia crónica y la fibrilación auricular se presentaron en un 4.7% (n=7), seguido del Derrame pleural con 4.03% (n=6), seguido de la Neumonía nosocomial, Asma bronquial, Hemorragia digestiva alta, la Sepsis y la Neumoconiosis con 3.36% (n=5), el DCV isquémico con 2.68% (n=4), la enfermedad de Monge, la silicosis y la DM descompensada con 2.01% (n=3) y el hipotiroidismo con 1.34% (n=2).

56

PREVALENCIA DE EPID EN PACIENTES HOSPITALIZADOS EN EL HOSPITAL NACIONAL RAMIRO PRIALÉ PRIALÉ DE ESSALUD - HUANCAYO

Durante el año 2012 se hospitalizaron 80 pacientes con el diagnóstico de EPID. Durante el año 2011 se hospitalizaron 78 pacientes. El total de pacientes hospitalizados para el periodo 2011 - 2012 fue de 158 pacientes. De éstos, 9 no tenían datos completos o la historia clínica no pudo ser hallada, por lo que fueron retirados del estudio, el cual estuvo integrado por 149 pacientes. Durante el año 2012 se hospitalizaron 2,235 pacientes en el Servicio de Medicina del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé, un total de 1156 (51.7%) eran varones y 1079 (48.3%) eran de sexo femenino, siendo la prevalencia de EPID entre los pacientes hospitalizados de 3.57%.

Tabla N° 21 Prevalencia de EPID en pacientes hospitalizados

Sexo

Hospitalizados

Prevalencia

Varones

64.4%

4.42%

mujeres

35.6%

3.92%

PREVALENCIA DE LA EPID EN CONSULTA EXTERNA EN EL HOSPITAL NACIONAL RAMIRO PRIALÉ PRIALÉ DE ESSALUD- HUANCAYO.

Durante el periodo 2011 - 2012 se registraron 3,158 atenciones en Consulta

Externa por EPI D. Estas atenciones correspondieron a 1,189 pacientes.

promedio de atenciones por paciente fue de 2.68 bianual o 1.34 anual. El promedio de pacientes con EPID atendidos en Consultorio Externo por año fue de 592.

El

Tabla N° 22 Prevalencia de EPID entre las atenciones en Consulta Externa 2011 - 2012 en el HNRPP. ESSALUD, Huancayo.

 

Número de Pacientes atendidos

Porcentaje

   

Con

 

Consultorio

diagnóstico

Externo

Total

de EPID

%

GERIATRIA

3584

205

5.72

MEDIC.GENERAL

25622

708

2.76

MEDIC. INTERNA

22398

339

1.51

NEUMOLOGIA

7088

1906

26.89

TOTAL*

58692

3158

5.38

*Incluye a pacientes con EPID atendidos en otros servicios.

57

GRÁFICO N° 21

70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00%
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%

Hospitalizados

Prevalencia

• Varones

• mujeres

El gráfico No 21 muestra que la proporción entre varones y mujeres fue diferente en el presente estudio, en el cual los varones constituyeron el 64.4% y las mujeres el 35.6% del total de casos de EPID. La prevalencia de EPID entre varones hospitalizados fue de 4.42% y en mujeres fue de 3.92%.

GRÁFICO N° 22

30000 25000 20000 15000 •Total 10000 • Porcentaje % 5000 o ~~----~~~~--~~~--~--~
30000
25000
20000
15000
•Total
10000
• Porcentaje %
5000
o ~~----~~~~--~~~--~--~

El gráfico N° 22 muestra que el 5.38% de las consultas ambulatorias del HNRPP son por EPID. Este porcentaje se incrementa en forma marcada en el Servicio de Neumología, en el cual el 26.89% de las atenciones son por EPID. Otros servicios atienden a pacientes con EPID en un porcentaje inferior al promedio.

58

CAPÍTULO IV

DISCUSIÓN

La población evaluada estuvo conformada en su mayoría por adultos mayores. La edad promedio fue 74.11 años con una edad máxima de 95 años, encontrándose un paciente de 41 años. El promedio de edad hallado es claramente superior al reportado por Dueñas y colaboradores 23 en Colombia, quienes presentaron una edad promedio de 41.7 años. En el mencionado estudio, en el que participaron 60 pacientes, el diagnóstico por biopsia más común fue la alveolitos alérgica extrínseca (20%), seguido de la silicosis (18.3%). En nuestra población fue mucho más alta la prevalencia de factores

de riesgo ocupacionales y la edad avanzada. En relación a la exposición a partículas contaminantes se encontró que en la mayoría de los casos había antecedentes de exposición al humo de leña o de trabajo en mina. En cuanto a trabajo en mina el promedio de años de trabajo en mina fue de 35 años con un máximo de 45 años y en cuanto al hábito de cocinar con leña el máximo fue de 40 años. Se presentaron tres casos de tuberculosis con un promedio de tres años de enfermedad. En la serie colombiana los pacientes con silicosis tenían una exposición promedio de sólo

29 meses 23

Respecto a la presentación clínica de los pacientes con EPID, el síntoma más frecuente fue la tos crónica con un 79.9%, en segundo lugar la disnea con un 79.2%, en tercer lugar los crepitantes con un 70.5%, en cuarto lugar la expectoración en un 69.1 %, en quinto lugar la fiebre con 36.9% y en último lugar el dolor torácico en un 31.5%, encontrándose diferencias respecto a sintomatología generalmente descrita. En la población de Bogotá con EPID la tos también fue el síntoma cardinal, aunque con mayor frecuencia (91.6%), seguida por la disnea (86.6%), la expectoración (61.6%) y la pérdida de peso

(58.3%).

En cuanto a las diferencias de la presentación clínica por géneros se observo que la fiebre se hizo presente en un mayor porcentaje en las mujeres a comparación de los varones en una proporción de 2 a 1. El infiltrado multilobar alveolar, es decir aquellos pacientes con EPID que desarrollaron neumonía multilobar fueron predominantemente varones con un 77.8% a diferencia del 22.2% de las mujeres. La presencia de hipocratismo digital, tejido esponjoso

subungueal e hiperemia conjuntiva! fueron más frecuentes en los varones. El hipocratismo digital y la deformidad del lecho ungueal son características de

60

hipoxia crónica que son más frecuentes en EPID; en los casos de EPID. La hiperemia conjuntiva! está en relación a la plétora facial que se ve en el paciente con mal de montaña. Estos datos nos indican que las formas clásicas de EPID y la presencia de mal de montaña serían más frecuentes en varones. Por otro lado las mujeres tuvieron un mayor porcentaje de atelectasias con un 25% a diferencia del 10% en los varones. Esto estaría en relación que la mayoría de mujeres tuvieron un EPID secundario a cocinar con humo de leña. Esta forma de EPID es conocida como enfermedad pulmonar por biomasa y en los estudios anatomopatológicos de Pérez y colaboradores en Colombia encontraron que las atelectasias y las micro embolias son características de esta enfermedad. De tal forma que la mayor prevalencia de atelectasias en mujeres sería explicable por el tipo de enfermedad pulmonar que este subgrupo desarrolla, el cual es la enfermedad pulmonar por biomasa secundaria a cocinar con leña.

Se observaron diferencias importantes en cuanto a los factores de riesgo para EPID por género. Como ya se había mencionado anteriormente que cocinar con leña es un factor de riesgo especialmente para el sexo femenino y se observo en el 95.6% de las pacientes. Sin embargo los varones también señalaron en un alto porcentaje el haber estado expuestos al humo de leña con un 67.7%. Se requieren estudios prospectivos detallados para comparar cuanto mayor es el tiempo, la calidad y la forma de exposición al humo de leña en mujeres a diferencia de los varones. Esta diferencia fue estadísticamente significativa. Del mismo modo, el 63.3% de los varones tenían antecedentes de trabajo en mina a diferencia de ninguna en el sexo femenino.

En relación a las funciones vitales, la mayoría de pacientes presentaron taquipnea con una frecuencia respiratoria promedio de 25 respiraciones por minuto. La frecuencia respiratoria mínima fue de 13 y la máxima de 48. La presión arterial sistólica y diastólica estuvo entre los promedios esperados al igual que la frecuencia cardiaca. A diferencia de las poblaciones a nivel del mar los pacientes de la altura presentan una frecuencia respiratoria más elevada para tratar de compensar por hipoxia. Es por esta razón que la mínima

61

frecuencia respiratoria fue 13 y la mayoría de pacientes tuvieron más de 20 respiraciones por minuto.

En relación a la evaluación gasométrica, el examen de gases arteriales reveló una hipoxia en la mayoría de pacientes con un promedio de 65.47 mmHg de 02 sanguíneo arterial. Este valor esta dentro del rango normal para una población que viva entre los 3000 a3500 m.s.n.m. Sin embargo hay que considerar que muchos pacientes se encontraban en el momento de la evaluación con oxigeno por cánula binasal siendo el promedio de Fi02 recibido de 28.6 con un máximo

de Fi0 2 de 80% con máscara de reservorio. Por esta razón es importante sobre todo guiarse de la relación entre el P0 2 y el Fi0 2 . El valor promedio de esta relación fue de 225 revelando una insuficiencia respiratoria severa. Los valores normales a nivel del mar superan los 400 en la relación P0 2 sobre Fi02. siendo solamente de 300 a nivel de altura. Un valor de 200 o menos es criterio diagnostico de síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA). Los valores hallados en nuestros pacientes con EPID se acercan de forma significativa a los reportados en pacientes con SDRA. Los pacientes en altura según estudios realizados en décadas pasadas son capaces de tolerar la hipoxia debido a una disminución de la sensibilidad del seno carotídeo ocasionada por la exposición continua a un medio poco oxigenado. Por esta razón es posible encontrar pacientes que tienen saturación baja de oxígeno o valores bajos de P02 que

el estudio colombiano 23 el valor promedio de

refieren estar asintomáticos. En

p02 fue de 48.9 mmHg, aunque en este grupo los pacientes no recibían oxígeno ni se calculó el valor del pa02/Fi02. En cuanto a los valores de PC02. el promedio hallado fue de 29.87 mmHg, un valor inferior al promedio que se encuentra en nuestra población en condiciones normales. El valor normal de PC0 2 promedio a nivel del mar es de 40 mmHg. Estudios realizados en la ciudad de Huancayo revelaron que el valor promedio en la población sana es de 35 mmHg. El valor hallado revela que los pacientes se encuentran en alcalosis respiratoria por la enfermedad pulmonar intersticial difusa o podría estar en relación también a una infección pulmonar sobreagregada que motivó la hospitalización. Por otro lado se encontraron algunos pacientes con PC0 2 elevado siendo el valor máximo de 52.6 mmHg. Esto revela que existieron pacientes con combinación de fibrosis pulmonar y

62

EPOC. Esta situación es posible de ser observada en pacientes que presentan neumoconiosis o enfermedad pulmonar por biomasa, quienes suelen desarrollar enfermedad pulmonar obstructiva y restrictiva. El pC02 promedio en los pacientes con EPID de Bogotá (2,600 m.sn.m) fue de 30.9 23 , muy similar al de Huancayo, aunque tuvieron un 20% de pacientes con hipercapnea. En relación a la duración de la hospitalización, ésta fue superior al promedio de la mayoría de patologías. En el Servicio de medicina del Hospital Nacional Ramiro Prialé, la estancia hospitalaria es prolongada, siendo de aproximadamente de diez días. El valor promedio hallado en nuestra población es de 12.3 días lo cual supera el promedio y estaría en relación a la necesidad de conseguir oxigeno domiciliario para el alta del paciente. En relación a los diagnósticos de alta se puede observar que el diagnostico más común fue el de EPID exacerbado, encontrado en el 55.7% de los pacientes. Si bien es cierto es común encontrar el concepto diagnostico de EPOC exacerbado, algunos autores señalan que pueden definir el EPID exacerbado como un paciente con EPID que presenta un incremento súbito en la disnea con aumento de secreciones o sensación de alza térmica, es decir un equivalente al EPOC exacerbado; de tal modo que el paciente que tenga EPID exacerbado tendría una infección respiratoria baja que está descompensando su EPID. Este concepto es aceptado en muchas escuelas médicas. Como segundo diagnóstico se encontró a la neumonía extrahospitalaria en un 34.23%. Aquellos pacientes que no tenían infiltrado nuevo en la radiografía de tórax fueron descartados del grupo de neumonía. La presentación clínica tanto de la EPID, como del EPOC exacerbado y de la neumonía son muy similares; las tres enfermedades tienen un súbito aumento de las infecciones bronquiales, de la disnea, del cambio de la calidad del esputo y la fiebre. La única forma de distinguirla es por medio de la radiografía de tórax la cual al demostrar un infiltrado alveolar confirmaría la neumonía. Si las radiografías de tórax no cambian en el paciente de EPID ni en el paciente con neumonía esta serian cuadros de exacerbación de sus respectivos diagnósticos. La insuficiencia respiratoria aguda fue el diagnóstico en 24.83% de los pacientes y en forma significativa se notó que el 16.7% presentó insuficiencia cardiaca así como el 10% tuvo diagnostico de EPOC. La insuficiencia cardiaca, especialmente la insuficiencia cardiaca derecha es mas prevalente en

63

pacientes que tienen problemas respiratorios crónicos, debido a que la hipoxia produce hipertensión pulmonar y la hipertensión pulmonar trasmite esa presión a las cavidades derechas del corazón, provocando su crecimiento y posterior insuficiencia. Sin embargo el diagnóstico definitivo de corpulmonale se observó solamente en 4. 7% de los casos. El diagnóstico de alta incluyeron condiciones tales como la enfermedad del Monge o mal de montaña crónico, la silicosis, la neumoconiosis, la fibrilación auricular y en cinco casos la neumonía nosocomial. Algo ciertamente importante es el hecho que la mayoría de casos de insuficiencia cardiaca se observaron en el sexo femenino con un 62.5% a diferencia del sexo masculino en el cual se encontró solo un 17.8%. Esto indicaría que la insuficiencia cardiaca podría estar más relacionada con la enfermedad pulmonar por biomasa o quizá existen otros factores en el sexo femenino que pudieran hacer que esta enfermedad sea mucho más prevalente en esta población que en los varones. Finalmente el tabaquismo fue más frecuente entre varones que en las mujeres. Los resultados claramente han mostrado que existen varias etiologías para el EPID, no reportándose casos de EPID idiopático. El perfil de los pacientes afectados con EPID difiere tanto en varones como en mujeres. La paciente de sexo femenino con EPID suele ser un ama de casa con antecedente de haber cocinado con leña por más de 30 años y que suele tener insuficiencia cardiaca. Acude al hospital por presentar fiebre y disnea y ocasionalmente se encuentra atelectasia en su radiografía de tórax. A diferencia de este patrón el paciente varón con EPID tiene el antecedente de haber trabajado en mina, ocasionalmente el hábito de fumar tabaco, suele tener hipocratismo digital y con alta frecuencia un valor de hemoglobina elevado. Este tipo de pacientes tienen fiebre solo en un tercio de los casos y con frecuencia tienen coexistencia del EPID con neumonía severa adquirida en la comunidad de tipo multilobar. Estos pacientes varones rara vez tienen insuficiencia cardiaca.

Los resultados del estudio concuerdan con los hallazgos del director general del Hospital General de México de la Secretaría de Salud, Francisco Pascual Navarro 24 quien señala que "la fibrosis pulmonar afecta principalmente a

debido al contacto constante con algunos materiales

mineros y campesinos

64

como el cemento, carbón, arena y polvo, así como con excremento de

". Una revisión reciente realizada por Moisés Selman del Instituto

Nacional de Enfermedades Respiratorias y Annie Pardo de la Universidad Nacional Autónoma de México publicada en la revista Lancet2 5 reveló que la EPID es una enfermedad que aparece como consecuencia de repetidas agresiones al pulmón, como la exposición a partículas inorgánicas como el sílice y el asbesto, o a partículas orgánicas como las proteínas de aves. De igual manera, algunas enfermedades reumatológicas como la artritis reumatoide o la esclerodermia pueden causar EPID, del cual existen más de 200 tipos. La teoría de Selman y Pardo actualmente es utilizada para guiar los protocolos terapéuticos de las diferentes variedades de EPID. Según la hipótesis de los investigadores mexicanos, la activación anormal de las células epiteliales alveolares (CEAs) induciría la formación de fibroblastos a partir de las células

animales

mesenquimales, con la consiguiente producción de un exceso de matriz extracelular, destrucción y fibrosis del parénquima pulmonar2 5 . La activación anormal de las CEAs estaría relacionada con la exposición del paciente a las sustancias ambientales arriba mencionadas, a las que podría agregarse el humo de leña, el cual a probado ser agente agresor y causante de fibrosis en exposiciones agudas masivas.

65

CAPÍTULO V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

66

• La población con EPID estuvo formada en su mayoría por adultos mayores. La edad promedio fue 74.11 años.

• Entre las alteraciones al examen físico, la principal fue la taquipnea, presentando los pacientes una frecuencia respiratoria promedio de 25 respiraciones por minuto.

• En la mayoría de los casos de EPID había antecedentes de exposición al humo de leña o de trabajo en mina. En cuanto a trabajo en mina el promedio de años de trabajo en mina fue de 35 años con un máximo de 45 años y en cuanto al hábito de cocinar con leña el máximo fue de 40 años.

• Un elevado porcentaje de pacientes con EPID tuvieron disfunción renal; la creatinina promedio fue de 1.39 mg/dl.

• El estado nutricional de la mayoría de pacientes con EPID fue inadecuado el promedio de albumina fue de 3.09 mg/dl.

• La mayoría de pacientes presentó hipoxia con un promedio de 65.47 mmHg de 02 sanguíneo arterial.

• El valor promedio de la relación entre el pa02 y la fracción de inspiración de 02 fue de 225 revelando una insuficiencia respiratoria severa.

• La estancia hospitalaria promedio fue de 12.3 días

• La neumonía extrahospitalaria se presentó en forma conjunta en el 34.23% de los casos de EPI D.

• La presencia de hipocratismo digital, tejido esponjoso subungueal e hiperemia conjuntiva! fueron más frecuentes en los varones.

• En mujeres se halló atelectasia en un 25% a diferencia del 10% en varones.

• Cocinar con leña fue el factor de riesgo principal para el sexo femenino y se observo en el 95.6% de las pacientes.

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• El 63.3% de los varones con EPID tenían antecedentes de trabajo en mina

• La mayoría de casos de insuficiencia cardiaca se observaron en el sexo femenino con un 62.5% a diferencia del sexo masculino en el cual se encontró solo un 17.8%.

• La mayor cantidad de pacientes con diagnóstico de EPID se observó en la atención por consultorios externos, siendo el servicio de Neumología el que más pacientes registró.

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RECOMENDACIONES

• Realizar un estudio prospectivo sobre los factores de riesgo y las características clínicas de la enfermedad pulmonar por biomasa.

• Realizar una investigación prospectiva en relación a las consecuencias y complicaciones del hábito de cocinar con leña.

• Realizar un estudio prospectivo sobre la relación entre la insuficiencia cardiaca y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el EPID en pacientes del sexo masculino y femenino.

• Difundir los resultados del estudio a la población general para tratar de concientizarla con respecto a los riesgos de utilizar materia orgánica para cocinar.

• Realizar una investigación radiológica, sistemático y randomizado para presentar las características clínicas del EPID y de la enfermedad pulmonar por biomasa en pobladores de altura.

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. American Thoracic Society/European Respiratory Society. lnternational Multidisciplinary Consensus Classification Of The ldiopathic lnterstitial Pneumonias. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 165: 227-304.

2. Linares MJ, Jareño J, Almonacid C, Casanova A, Flandes J, Jurestschke MA, et al. lnterstitial Lung Diseases lncidence in Guadalajara and Madrid Community. XVII European Respiratory Society. Annual Congress. Stockholm 2007 (Sweden).

3. Scott J, Johnton 1, Britton J. What causes cryptogenic fibrosing alveolitis? A case-control study of environmental exposure to dust. Br Med J. 1990; 301: 1015-21.

4. Coultas DB, Zumwalt RE, Black WC, Sobonya RE. The epidemiology of interstitial lung diseases. Am J Respir Crit Care Med. 1994; 150:

967-72.

5. Samet JM., Marbury MC., Spengler JD. «Respiratory effects of indoor air pollution" J. Allergy and Clinicallnmunology. 1987, 79:685-700.

6. Tuthill RW. "Woodstoves,