RED TOXICOLÓGICA MEXICANA

Caso Clínico 4: “Paciente femenina

de 14 años, con dolor abdominal y
debilidad”.
Dr. Javier Álvaro Barriga
Centro de Información y Atención Toxicológica Del Hospital Civil Nuevo de Guadalajara
“Dr. Juan I. Menchaca”

www.retomex.org.mx
Octubre de 2014
Contenido
Presentación del paciente ................................................................................................................... 1
Motivo de ingreso ....................................................................................................................... 1
Principio y evolución del padecimiento actual ........................................................................... 1
Antecedentes personales y familiares ........................................................................................ 1
Exploración física ................................................................................................................................. 1
Reinterrogatorio (5 horas posteriores a su ingreso) ........................................................................... 1
Re exploración física (5horas posteriores a su ingreso) ...................................................................... 2
Evolución ............................................................................................................................................. 2
Laboratoriales...................................................................................................................................... 2
Radiografía de tórax ............................................................................................................................ 2
Comentarios ........................................................................................................................................ 3
Abordaje de acuerdo a metodología sugerida: ................................................................................... 4
Diagnóstico de envío a forense ........................................................................................................... 6
Resultado de forense .......................................................................................................................... 6
Bibliografía sugerida que puede apoyar el respecto .......................................................................... 7
Presentación del paciente

Motivo de ingreso
Derivación de Hospital.

Principio y evolución del padecimiento actual

R. P. H. Femenina de 14 años, a quien le encuentran por la tarde en el
solar de su casa, con dolor abdominal y debilidad, por lo que es llevada a Hospital
particular, de donde es derivada al H. Civil Viejo de Guadalajara “Fray Antonio
Alcalde”. En donde presenta paro cardiorrespiratorio, por lo que le administran,
aminas simpaticomiméticas, naloxona y cristaloides. Derivándola nuestro Hospital
Civil nuevo de Guadalajara Dr. “Juan I Menchaca. Se recibe por la madrugada
(aprox. 03 horas) paciente intubada, bajo ventilación mecánica con pupilas
dilatadas, cianosis periférica, con una gasometría con pH de 6.9, PCO2 de 20,
PO2 de 132, Bicarbonato de 4, glucosa de 0, y TA de 94/43 mmHg.

Antecedentes personales y familiares

Se desconocen antecedentes personales y familiares pues no hay
familiares presentes.

Exploración física
Peso: 65 Kg., FC: 50X min., FR: 18 X min., T: 35ºC, no se detecta TA.
Glasgow de 13. Llenado capilar de 2“, cianosis distal, pupilas midriáticas,
bradicardia, pulmones normales, extremidades con debilidad, pulsos disminuidos.
Responde a preguntas simples con movimientos oculares y de manos. Se
diagnostica: choque, postparo cardioplmonar, pb. intoxicacion por
cardiotóxicos.

Reinterrogatorio (5 horas posteriores a su ingreso)

Hay referencia por familiares del fallecimiento de un primo una semana
previa, con pensamientos suicidas. El padre refiere al interrogarle sobre tóxicos la
presencia solamente en el hogar de agroquímicos en casa incluyendo tabletas
fumigantes (ignora si se encuentran en su sitio y si pudo haberlas tomado la niña),
También refiere que la niña se encontraba previamente sana, regresando de la
secundaria mirándola bien 15 minutos antes de ir a la labor en donde le informaron
de la niña.

1
Re exploración física (5horas posteriores a su ingreso)
Se encuentran discretos crepitos difusos al final de la inspiración (re
exploración a 5 horas de ingreso), al preguntar si ha tomado diversos tóxicos lo
niega y cuando se cuestiona si ¿tomo alguna pastilla?, responde afirmativamente
con el índice y con los ojos.

Evolución
Se maneja con líquidos, aminas simpáticas, con mejoría parcial de la
hipotensión, atropina y anti arrítmicos pues presenta una variedad de arritmias
(TS, TSV, TV, EXTRASISTOLIAS, BLOQUEOS A-V, F. V...). Se coloca
marcapaso por bloqueo refractario a manejo farmacológico, bicarbonato de sodio
para tratar acidosis y como estrategia antitóxica. A las 11 de la mañana (16-19
horas aprox. del inicio de su problema) se declara como hora de su muerte, pues
cae en paro cardiaco que no responde a maniobras de resucitación
cardiopulmonar.
En Hoja de indicaciones médicas, se aprecia y aplica, diálisis
gastrointestinal con carbón activado, calcio y guagón como antídotos empíricos.
Se envía a Medicina Forense para autopsia Médico Legal

Laboratoriales
Leucocitosis con neutrofilia.
Trombocitopenia.
Hipernatremia, hiperkalemia.
PFH alteradas, función renal alterada.
CK altas, acidosis metabólica con oxemias de 66,224, 386.

Radiografía de tórax
Se presenta congestión hiliar bilateral con discreta hiperaereación
(tomada a su ingreso).

2
Comentarios
Comentarios en relación a historia clínica toxicológica subida a la red de
parte del CIATJIM, del hospital civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”, por el
Dr. Javier A. Barriga Marín, correspondiente al mes de septiembre-octubre del año
en curso:
1. La historia clínica como muchas en toxicológica, son a veces breves y
carentes de la información que uno desearía, al menos esta no es la típica
¿Llego y se murió, qué tiene?, aunque muchas historias fatales en
toxicología así lo son.
2. Agradezco las preguntas y espero que hayan sido de utilidad, son todas
atinadas y las respuestas apegadas a la realidad.
3. Me hubiera gustado que realizaran el ejercicio propuesto, estaré receptivo a
críticas, porque planteo proponerlo como un ejercicio clínico ante cualquier
caso toxico actual o bajo análisis de historia clínica (como el presente).
4. Solo un comentarista fue asertivo en el diagnóstico, pero me hubiera
gustado, la realización del ejercicio como fundamentalización del mismo.
5. Como parte del ejercicio clínico, me queda como pregunta pendiente a su
participación, algo que me llamo la atención: ¿Por qué siempre se presenta
como paciente cianótica y tiene una gasometría con saturación de oxígeno
al 100% e hiperoxemia?, en su expediente encuentro otras dos gasometrías
similares, y aunque forense no hace diagnóstico, resalta sangre arterial y
venosa oscura “no lo menciona como hallazgo anormal”, pero a mí me
parece de importancia.
6. Hare el abordaje de acuerdo a la metodología sugerida, y hace citaciones
bibliográficas tratando de soportar mi comentario diagnóstico, el cual está
sujeto a discusión, independientemente del resultado de la autopsia.
7. Por supuesto estaré abierto a futuras preguntas y comentarios.
8. Anexo historia clínica subida a la red, por si alguien no la hubiere recibido.

3
Abordaje de acuerdo a metodología sugerida:
1. ¿Se sospecha intoxicación?
Sí, porque la paciente de encontraba previamente sana y súbitamente
presenta un cuadro clínico difícil de explicar.
2. ¿Hay antecedente de exposición a algún toxico?
No.
3. ¿Existen factores de riesgo para que se dé una intoxicación?:
Si, adolescente que cursaba con una aflicción piscoafectiva (la muerte de
un primo).
4. Se conforma un toxíndome:
Si: un toxíndome cardiotóxico y un toxíindome metahemoglobinopático.
5. Afectación a órganos y sistemas:
Afectación multisistémica: cardiocirculatorio, respiratorio, hematológico,
gastrointestinal, neurológico, metabólico…
6. ¿Existe correlación entre el toxico en sospecha y el cuadro de la paciente?
Para este caso, a posteriori a su muerte y al resultado de forense, si
7. Existe un examen laboratorial específico.
No, Instituto de Ciencias Forenses en la actualidad si cuenta con el pero
no en la práctica clínica
8. Existe alguna prueba terapéutica que oriente al diagnóstico (antídoto de
respuesta rápida):
No
9. Cometarios en relación al laboratorio y el tratamiento:
Me parece que la afectación pulmonar clínica y radiológica, el fallo
multiorgánico, las alteraciones metabólicas, la metahemoglobinemia clínica y el
síndrome cardiotóxico apoyan el diagnostico final. El tratamiento me parece el
correcto para un síndrome cardiotóxico del cual se desconoce la causa no
sabemos qué evolución hubiera seguido de haberse aplicado azul de metileno
para revertir la methahemoglobinemia.

4
 Abordado de la manera anterior habría que citar algunas causas de
toxíndrome cardiotóxico y en este caso en particular asociado a
metahemoglobinemia.
Las causas de síndrome cardiotóxico son numerosas y variadas:
Digitálicos.
Estrofantos.
Nerrium olander.
Tevetia peruviana.
Mercurio.
Rubidio hidrocarburos.
Aconitina.
Veratradina.
Veneno de escorpión.
Veneno de celentéreos.
Grayanotoxina.
Batracotoxina.
Alcoholes.
Tetradotoxina.
Saxitoxina.
Anestésicos locales.
Quinidina.
DDT.
Mg, Cadmio, Cobalto, Níquel, Bario, Cesio.
Calcios antagonistas.
Amino glucósidos.
Betabloqueantes.
Aminas simpáticas.
Xantinas.
Fenotiazinas.
Antidepresivos cíclicos.
Dextropoxifeno.
Cocaína y anfetaminas.
Etc.
Muchos de ellos son venenos de animales y de plantas o elementos, y
sustancias difíciles de estar al alcance de la paciente y además de explicar el
cuadro.
Obviamente, haciendo un análisis de entorno, el escenario en que se da
esta intoxicación tendríamos que enfocarnos en los más probables:
Medicamentos: Digitálicos, calcio antagonistas, betabloqueantes,
neurolépticos, cocaína y anfetaminas, dextropropoxifeno, antidepresivos y
plaguicidas debido al entorno rural como, anticolinesterasicos, fluoracetato de
sodio, fosfuro de aluminio o de zinc, cianuro, alcoholes.

5
 Reitero:
Me parece que la afectación pulmonar clínica y radiológica, el fallo
multiorganico, las alteraciones metabólicas, la metahemoglobinemia* clínica y el
síndrome cardiotoxico apoyan el diagnostico final: intoxicación por fosfuro de
aluminio (fosfuro de zinc sería igual, pero no se encontraba en su entorno), los
demás diferenciales tendrían particularidades que permitirían su exclusión.
Metahemoglobinemia, es propia de intoxicación por gas fosfina, pero no se
presenta en la totalidad de los pacientes.

Diagnóstico de envío a forense

Intoxicación por fosfuro de aluminio.

Resultado de forense
Solo datos ambiguos de hipoxia, congestión de órganos, neumonía,
petequias subendocárdicas causa de la muerte: intoxicación por fosfuro de
aluminio (al parecer solo bajo bases clínicas, no hay diagnostico laboratorial),
forense no hiso alusión a la metahemoglobinemia que presenta la paciente

6
Bibliografía sugerida que puede apoyar el respecto
Proudfoot A T. Aluminium and zinc phosphide poisoning. Clinical
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Mehrpour O, Jafarzadeh M, Abdollahi. M. A systematic review of
aluminium.
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