ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA

La EPI es una infección de los órganos del aparato reproductor. Esta condición recibe
también el nombre de salpingitis aguda. Si bien puede abarcar todos los órganos, el más
importante, con o sin formación de abscesos, es la trompa de Falopio.
La importancia clínica de diagnosticar esta entidad nosológica subyace en las secuelas que
produce, que incluyen infertilidad por factor tubárico, embarazo ectópico y dolor pélvico
crónico.

Microbiología y patogenia

No es posible conocer con precisión los microorganismos patógenos que se encuentran en

las trompas de Falopio de cualquier mujer.

La salpingitis típica está muy relacionada con infecciones por N. gonorrhoeae (y en

ocasiones por C. trachomatis) y es secundaria a ellas. Otra especie que se encuentra a
menudo es T. vaginalis. En la flora del aparato reproductor inferior de mujeres con PID o
con vaginosis bacteriana predominan las especies anaeróbicas. Los cambios en el
microambiente producidos por la BV favorecen el ascenso de los microorganismos
causales de la PID.
Se cree que las infecciones de la región superior son provocadas por bacterias que
ascienden de los órganos reproductores inferiores. Por esta razón, ligaduras tubáricas
previas pueden evitar la progresión de infecciones en muchos casos. Se supone que el
ascenso de las bacterias hasta la parte superior se facilita durante la menstruación por la
pérdida de las barreras endocervicales.

El gonococo puede causar respuestas inflamatorias directas en el endocérvix, el

endometrio y las trompas de Falopio (es uno de los microorganismos patógenos
verdaderos de las células epiteliales de estas estructuras).
En contraste, C. trachomatis intracelular no produce una reacción inflamatoria tubárica
aguda y se genera poco daño permanente directo. Sin embargo, los mecanismos
inmunitarios mediados por células podrían ser los causantes de la lesión hística. En
particular, los antígenos persistentes contra clamidia pueden desencadenar una reacción
de hipersensibilidad con cicatrización y destrucción tubárica continua.

Diagnóstico
La enfermedad pélvica inflamatoria se puede clasificar en PID “asintomática” y PID; esta
última a su vez se puede subdividir en aguda y crónica.

Enfermedad pélvica inflamatoria asintomática

Se piensa que esta condición es consecuencia de infecciones múltiples, o leves pero
continuas, en mujeres asintomáticas. La PID asintomática no es un padecimiento clínico,
sino que es el diagnóstico final que se le da a una mujer con esterilidad por factor tubárico
que carece de antecedentes compatibles con infección de la porción superior del aparato
reproductor. Muchas de estas pacientes crean anticuerpos contra C. trachomatis o N.
gonorrhoeae, o ambas. En la laparoscopia o en la laparotomía se observan datos de una
infección tubárica previa, por ejemplo, adherencias, pero en general las trompas de
Falopio tienen un aspecto macroscópico normal. No obstante, en su interior aparecen
pliegues mucosos aplanados, pérdida extensa de los cilios y degeneración de las células
epiteliales secretoras.

Enfermedad pélvica inflamatoria aguda

Criterios para el diagnóstico de la enfermedad aguda.

En las mujeres con síntomas, éstos aparecen durante la menstruación o justo después de
la misma. Los criterios más recientes recomendados por los CDC son para mujeres
sexualmente activas con riesgo de padecer ETS que refieren dolor pélvico o abdominal, en
quienes se han excluido otras patologías. Su diagnóstico debe ser PID si se acompaña de
dolor a la palpación del útero, de los anexos o con la movilización del cuello uterino.

Uno o más de los datos siguientes aumentan la especificidad diagnóstica:

1) temperatura bucal >38.3°C
2) secreción vaginal o cervicouterina mucopurulenta
3) abundantes leucocitos en el examen microscópico de las secreciones cervicouterinas
4) velocidad de sedimentación globular, Proteína C reactiva elevada
5) presencia de N. Gonorrhoeae o C. trachomatis en el cuello uterino.

Por tanto, el diagnóstico de PID casi siempre se basa en los hallazgos clínicos.

Síntomas y exploración física.

Los síntomas comprenden dolor en la porción inferior del abdomen, dolor pélvico,
secreción vaginal amarillenta, menorragia, fiebre, escalofríos, anorexia, náusea, vómito,
diarrea, dismenorrea y dispareunia. En algunas pacientes también se acompaña de
síntomas de infección urinaria. Por desgracia, no existe un solo signo o síntoma
acompañado de un dato físico que sea específico para este diagnóstico. Por lo tanto, se
debe contemplar la posibilidad de otras causas del dolor pélvico agudo

En las mujeres con sospecha de PID aguda se debe realizar un estudio endocervical en
busca de N. gonorrhoeae y C. trachomatis.

Durante la exploración pélvica bimanual, las mujeres con enfermedad pélvica inflamatoria
aguda manifiestan dolor a la palpación de los órganos pélvicos.
Se manifiesta dolor con la movilización del cuello uterino al desplazarlo con rapidez en
sentido lateral con los dedos. Esto refleja peritonitis pélvica y puede considerarse un signo
“de rebote” vaginal. Si se ha excluido la posibilidad de peritonitis pélvica secundaria a
restos bacterianos y pus provenientes de las fimbrias de las trompas de Falopio, este
movimiento peritoneal rápido provoca una respuesta dolorosa acentuada. Asimismo, la
palpación del fondo de saco con los dedos proporciona información similar. Esta maniobra
es menos dolorosa puesto que se manipula menos peritoneo inflamado.

Pruebas de laboratorio.

En las mujeres con dolor abdominal inferior se eligen pruebas para diagnosticar infección
pélvica y excluir otras causas de dolor. Las complicaciones del embarazo pueden
identificarse con la prueba de gonadotropina coriónica humana-β sérica o urinaria. Se
solicita una biometría hemática completa como análisis inicial para descartar que un
hemoperitoneo sea la causa de los síntomas y para confirmar la presencia de leucocitosis.

En pacientes con náusea intensa y vómito o con síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, los valores
de las enzimas hepáticas pueden ser normales o un poco elevados. Si la muestra se
recolecta en forma adecuada, los resultados del análisis urinario deben señalar ausencia
de infección. La preparación salina de la secreción cervicouterina o vaginal casi siempre
muestra láminas de leucocitos. En las mujeres con sospecha de PID es necesario realizar
pruebas para N. gonorrhoeae y C. trachomatis, como se des cribió antes. También debe
incorporarse la detección de otras enfermedades de transmisión sexual.

Laparoscopia

El diagnóstico se confirma al observar hiperemia de la serosa tubárica, edema en las

paredes de las trompas y un exudado purulento proveniente de las fimbrias (condición
conocida como piosalpinge) que se acumula en el fondo de saco.

Hadgu et al. (1986) establecieron ciertos criterios para pronosticar enfermedad pélvica
inflamatoria aguda en el periodo preoperatorio y evaluaron su validez según los resultados
de la laparoscopia.
Estos criterios incluyen:
1) estado civil
2) presencia de tumoraciones anexiales
3) edad menor de 25 años
4) temperatura >38°C
5) N. gonorrhoeae en el cuello uterino
6) secreción vaginal purulenta
7) velocidad de sedimentación globular ≥15 mm/h.

El diagnóstico clínico preoperatorio de PID tuvo una precisión de 97% cuando la mujer
satisfacía los siete criterios, evitando así la cirugía. Sin embargo, debido al costo de la
laparoscopia, es razonable prescribir un tratamiento antimicrobiano basado en el
diagnóstico clínico en pacientes con antecedentes y hallazgos físicos sugestivos de PID
aguda.

Ultrasonografía

Infección aguda. La ecografía pélvica es un estudio habitual en las mujeres con salpingitis
aguda, pero no existen estudios extensos que valoren su sensibilidad, especificidad y
utilidad global.
Al principio de la infección, la anatomía muchas veces es normal. Al avanzar, aparecen
algunos datos inespecíficos como líquido pélvico libre, engrosamiento endometrial,
distensión de la cavidad uterina por líquido o gas y bordes mal definidos del útero y de los
ovarios.
Los hallazgos característicos incluyen:
1) trompas ovoides y distendidas llenas de líquido anecoico o ecógeno
2) engrosamiento de las paredes tubáricas
3) tabiques incompletos
4) apariencia de “rueda dentada” cuando se obtiene una imagen transversal de las
trompas de Falopio

Absceso tuboovárico

Cuando se infectan, las trompas de Falopio inflamadas y supurativas pueden adherirse a

los ovarios. Si se pueden identificar ambas estructuras en la ecografía, se usa el término
complejo tuboovárico. Si la inflamación avanza y se pierden los planos de los tejidos
volviéndose inidentificables, entonces se aplica el término absceso tuboovárico. Éste casi
siempre es unilateral y también afecta estructuras adyacentes que incluyen al intestino,
vejiga y los anexos contralaterales.
Si el absceso progresa, el debilitamiento adicional de los tejidos puede provocar rotura del
absceso y peritonitis subsiguiente capaz de poner en peligro la vida. Aunque la PID es una
causa importante de TOA, éstos también pueden ser consecuencia de apendicitis,
diverticulitis, enfermedad intestinal inflamatoria o una intervención quirúrgica.

Los microorganismos que se observan con frecuencia en los cultivos incluyen E. coli,
Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. y especies aeróbicas de Streptococcus. La
mayoría de las mujeres responde al tratamiento con antibióticos por vía IV y no es
necesario el drenaje. Estos medicamentos incluyen cefalosporinas de segunda y tercera
generaciones (cefoxitina, cefotetán, cefotaxima y ceftizoxima) y ciertas penicilinas
(piperacilina, ampicilina/sulbactam y piperacilina/tazobactam).
Es de esperar que los regímenes antibióticos combinados tengan más éxito. Los más
frecuentes son los de clindamicina/gentamicina, con o sin ampicilina, o
ampicilina/gentamicina/metronidazol. El tratamiento de una paciente con un absceso
debe incluir antibióticos parenterales hasta que permanezca sin fiebre durante al menos
un día, de preferencia de 48 a 72 h.
El drenaje más tratamiento antibiótico pueden considerarse como régimen inicial si el
absceso es grande (≥8 cm). En este caso, la evacuación del TOA puede realizarse con o sin
cirugía. El drenaje con asistencia radiográfica conlleva una invasión mínima y puede evitar
los riesgos propios de la anestesia general y de la cirugía. En general, las colecciones
pélvicas pueden vaciarse por vía transabdominal, transvaginal, transglútea o transrectal,
con analgesia adecuada y orientación con CT o ecografía.

Según el tamaño y las características del absceso, el contenido puede aspirarse con una
aguja o drenarse a corto plazo con un catéter. En casos resistentes o no susceptibles a
medidas más conservadoras, casi siempre se indica una laparoscopia o una laparotomía
exploradora. Las pacientes con TOA rotos necesitan intervención quirúrgica de
emergencia. Los objetivos del procedimiento incluyen drenaje del absceso, escisión de
tejidos necróticos e irrigación de la cavidad peritoneal.

Aunque tal vez resulte tentadora en la laparotomía, la extirpación del absceso no es

necesaria, a menos que esté afectado el parénquima ovárico; esto es raro.

TRATAMINETO

Los objetivos principales son erradicar las bacterias, aliviar los síntomas y prevenir
secuelas. El daño o la oclusión de las trompas de Falopio secundarios a la infección
originan esterilidad. La frecuencia de esta complicación después de un episodio es cercana
al 15%; después de dos sucesos es de 35% y después de tres o más incidentes es de 75%

Asimismo, la probabilidad de embarazo ectópico aumenta de seis a 10 veces y el riesgo

puede ser del 10% en mujeres que llegan a concebir. Otras secuelas son dolor pélvico
crónico (del 15 al 20%), infecciones recurrentes (del 20 al 25%) y formación de abscesos
(del 5 al 15%).

En mujeres con un cuadro leve o moderado el tratamiento ambulatorio

Tratamiento parenteral

Se ha demostrado que cualquiera de las cefalosporinas enumeradas, sin doxiciclina,

produce curación clínica. Es por esta razón que la doxiciclina se puede reservar hasta que
la paciente pueda recibir tratamiento por vía oral. La recomendación es prolongar la
terapia parenteral hasta 24 h después de que la paciente mejore desde el punto de vista
clínico y luego se continúa con doxiciclina por vía oral hasta completar 14 días de
tratamiento. De forma alternativa, si la razón principal para administrar dicho fármaco es
erradicar una infección por C. Trachomatis una dosis oral de 1 g de azitromicina en el
hospital también logrará cumplir con dicho objetivo.
o Williams GINECOLOGÍA - SEGUNDA EDICIÓN- Barbara L. Hoffman, MD John O.
Schorge, MD
o Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Inflamatoria
Pélvica en Mujeres Mayores de 14 Años con Vida Sexual Activa Evidencias y
Recomendaciones Catalogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS07208

o Enfermedad pélvica inflamatoria: análisis retrospectivo - Álvarez-Pabón Y,

Sepúlveda-Agudelo J, Díaz- Martínez LA. Ginecol Obstet Mex. 2017 Jul.