Lic. en Psic. Damara A.

Contreras Cortés
Psicoterapeuta Infantil

Fecha de elaboración: ________________________________

Entrevistador: __________________________________________

Ficha de Identificación

Nombre del niño: ________________________________________________________________________

Sexo: (M) (H) Edad: ___________
Fecha y lugar de nacimiento: ____________________________________________________________________
Escolaridad __________ grado ____ grupo________
Nombre de la escuela: ______________________________________________________________
Religión:___________________
Domicilio:___________________________________________________________________________________
Teléfono__________________ Celular __________________________
Remitido por: ________________________________ Motivo de consulta _____________________________________
Lugar que ocupa el niño en la familia________________ Es hijo adoptivo o natural: _________________ Lateralidad___________
Padecimiento actual:
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Situación actual:
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Núcleo Familiar

Padre
Nombre
Edad
Estado civil
Escolaridad
Dirección/ tel.
Dirección del trabajo / tel.
Ingreso aprox.

Madre
Nombre
Edad
Estado civil
Escolaridad
Dirección/ tel.
Dirección del trabajo / tel.
Ingreso aprox.
 Hermanos

Nombre
Edad Nombre (s)
Estado civil Edad
Escolaridad Estado civil
Dirección Escolaridad

Nombre
Edad
Estado civil
Escolaridad
Dirección

HISTORIA DEL DESARROLLO:

Antecedentes Prenatales:

Número de embarazo (incluyendo abortos): ________________

Embarazo deseado: Si ( ) No ( ) El embarazo fue: Normal ( ) Con complicaciones ( )
Describir complicaciones:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
enfermedades o problemas físicos de la madre durante el embarazo:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Medicamentos ingeridos durante el embarazo: ___________________________________________________________
Presencia de Consumo de Tabaco ( ) Alcohol ( ) Náuseas ( ) Vómitos ( )
Describir la alimentación de la madre: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Tiempo de Gestación: ______________________ Tipo de parto: _______________________________
Tipo de atención durante el parto (médico, partera, etc): ___________________________________________________
Posición fetal: ____________ uso de Fórceps o instrumental: _______________________________________________
Tipo de anestesia durante el parto: General ( ) Bloqueo ( ) ninguna ( )
¿Se presentó sufrimiento fetal durante el nacimiento? Describir: _____________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Problemas en el niño al nacer. Describir: _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Permaneció en incubadora: Si ( ) No ( ) Tiempo ______________
Peso del niño al nacer _______________ Talla ________________ calificación Apgar __________________

Desarrollo Motriz

Edad aproximada en la que realizó las siguientes competencias:

Sostener la cabeza ______________________sentarse ________________________ gatear _____________________
Pararse en 2 pies_____________________ caminar ____________________________________

El niño es: Diestro ( ) Zurdo ( ) Ambidiestro ( )

Actividades que el niño realiza correctamente:
Correr ( ) saltar ( ) Alternar los pies al subir la escalera ( )
Muestra torpeza al: Tomar objetos ( ) Recortar ( ) Lanzar Objetos ( )
¿Se tropieza frecuentemente? _________________________________________________________________________
Edad hasta la que requirió ayuda para:
Comer: _______________________ Bañarse: ____________________ Vestirse: _________________________________
¿Considera que el desarrollo de su hijo fue normal? ________ ¿por qué? _______________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Edad en que se inició el entrenamiento para ir al baño: _____________________________________________________
Después del entrenamiento, el niño controló totalmente sus esfínteres: Si ( ) No ( )
Una vez que el niño avisó para ir al baño ¿Volvió a mojar u obrar en su ropa? ___________________________________
Edad: ____________ ¿A qué se atribuye este retroceso? ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Actualmente se orina o defeca en la cama: Si ( ) No ( )
Reacción de los padres: ______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Lenguaje

Edad aproximada en la que:

Comenzó a balbucear: ____________ Dijo sus primeras palabras: _____________________
Empezó a nombrar las cosas: _____________ Dijo frases completas: ___________________
Su vocabulario actual es : Amplio ( ) Regular ( ) Escaso ( )
Cambios recientes en el lenguaje del niño: SI ( ) NO ( ) Describir __________________________________
__________________________________________________________________________________________
El niño presenta alguna dificultad para:
Hablar ( ) Entender el lenguaje ( ) Escuchar ( ) Atender sonidos normales ( )
Señale si actualmente existe alguna de las siguientes condiciones:
Retardo en el desarrollo del lenguaje ( ) Omite palabras o letras ( )
Invierte la posición de letras y / o números ( ) Sigue el mismo renglón al escribir ( )
Dificultad para expresarse ( ) Se le entiende cuando habla ( )

Alimentación
Alimentación con pecho materno SI ( ) NO ( ) ¿Hasta qué edad? ___________________________
Edad en que se le dio alimentos sólidos ________________________________________________________
Problemas en su alimentación: ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Describir su alimentación actual: _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Realiza 3 comidas diarias: SI ( ) NO ( ) ¿En qué consisten? _______________________________________
Algún aspecto extraño en su alimentación
__________________________________________________________________________________________
¿Existen periodos en que come mucho y otros que casi no consume alimentos?________________________

Patrones de sueño
Su sueño es: Tranquilo ( ) Intranquilo ( ) Motivos: _____________________________________________
Actualmente duerme: Solo ( ) Acompañado ( ) ¿de quién? _____________________________________
Señalar si actualmente padece alguna de las siguientes condiciones durante el sueño:
Miedo a dormir solo ( ) Miedo a la oscuridad ( ) Pesadillas ( ) Sonambulismo ( )
Dificultad para quedarse dormido ( ) Llanto nocturno ( ) Terrores Nocturnos ( )
Habla dormido ( ) Duerme poco ( )
Describir cualquier otro problema de sueño (actual o anterior): _____________________________________
__________________________________________________________________________________________
Necesita algún estímulo para dormirse ¿Cuál? ___________________________________________________
Promedio de horas que duerme el niño actualmente: _____________________________________________
Desarrollo sexual:

Edad en que notó las diferencias de sexo: _______________________________________________________

Curiosidad acerca del nacimiento de los niños y cómo fue manejada la información por los padres: ________
__________________________________________________________________________________________
Masturbación, juegos sexuales, manejo al respecto: ______________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Salud

Vacunas aplicadas (señalar si faltón alguna): ___________________________________________________

________________________________________________________________________________________
Alérgico a: Alimentos ( ) ¿cuáles? _____________ Medicamentos ( ) ¿cuáles? _____________________
Señale si padece alguna de las siguientes condiciones y qué tan frecuentes son:
Enfermedades h
Hereditarias ( ) ¿cuáles? _______________________________________________________
Enfermedades infecciosas ( ) ¿cuáles __________________________________________________________
Diarreas frecuentes ( ) ______________ Dermatitis ( ) ____________________________________________
Enfermedades del corazón ( ) ____________ Enfermedades digestivas ( ) ___________________________
Asma ( )_________________________ Bronquitis ( ) _____________________________________________
Enfermedades renales ( ) _______________________ Epilepsia ( ) _________________________________
Enfermedades músculo- esqueléticas ( ) Temperatura alta y convulsiones ( ) ________________________
Usa anteojos ( ) Escucha con dificultad ( )
Accidentes de importancia: _____________________________________________________________
Especificar tipo, gravedad, edad y diagnóstico médico: _____________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Enfermedades prolongadas o graves: ___________________________________________________________
Intervenciones quirúrgicas y motivos: ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Chequeos realizados: Neurológico ( ) Oftalmológico ( ) Ortopédico ( ) Óptico ( )
Estado de salud actual: _______________________________________________________________________

Desarrollo de la Personalidad
Presencia de juguetes preferidos “que no podía dejar” Describir _____________________________________
__________________________________________________________________________________________
Actividades que le gusta realizar: _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Actividades que no le gusta realizar: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Objetos que más le atraen: ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
¿Es ordenado con sus cosas? __________________________________________________________________________
¿Deja frecuentemente tareas inconclusas? _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
¿Presenta berrinches, agresiones o enfermedades frecuentemente? Describir __________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
¿Qué medidas se toman al respecto? ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
¿Cambia frecuentemente de humor?_______________ ¿En qué momento?_____________________________________
¿Cómo reacciona ante el fracaso? ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
El carácter del niño podría definirse como: EL niño:
AGRESIVO Es muy inquieto
INDIFERENTE
TÍMIDO Permanece poco tiempo en un
MIEDOSO lugar o con una actividad
ALEGRE Se muerde las uñas
IRRITABLE Se chupa el dedo
NERVIOSO
DÓCIL Tiene tics
DOMINANTE Es nervioso
REBELDE
EXTROVERTIDO
INTROVERTIDO
OBEDIENTE
OTRO

¿Cómo expresa sus sentimientos? ______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Disciplina
Describir los métodos más frecuentes para educar al niño: __________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Reacción del niño a los métodos disciplinarios: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
¿En qué ocasiones se le premia? _______________________________________________________________________
¿En qué ocasiones se le castiga? _______________________________________________________________________
Describir los castigos _________________________________________________________________________________
¿Quién impone los castigos? __________________________________________________________________________
Cumplen generalmente los castigos que ofrecen SI ( ) NO ( )

Medidas disciplinarias que emplean

PADRE MADRE
REGAÑOS REGAÑOS
AMENAZAS AMENAZAS
PLATICAS PLATICAS
PREMIOS PREMIOS
CASTIGO FÍSICO CASTIGO FÍSICO
ELOGIOS ELOGIOS
OTROS OTROS
Es necesario una orden para que obedezca? ___________________________________________________________
¿Qué hace o dice el niño cuando no acata las órdenes? ___________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Esfera Familiar

Referir los miembros de la familia en orden cronológico

NOMBRE EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIÓN PARENTESCO SEXO

Número de personas que viven en la misma casa: _________________

Religión _______________
Recreaciones Familiares _________________________
Uso del tiempo libre _________________________________________________________________________________
Intereses comunes __________________________________________________________________________________
Describir la relación afectiva entre los padres _____________________________________________________________
Actividades que realizan juntos los padres ________________________________________________________________
Actividades que realiza el niño con:
Padre: ____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Madre: ____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Sus Hermanos ______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
¿A cuál de sus hermanos prefiere? ______________________________ ¿Por qué? ______________________________
__________________________________________________________________________________________________
¿A quién no prefiere? ________________________ ¿Por qué?_______________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Escribir la relación del niño con sus padres _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
¿A cuál padre prefiere y por qué? ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Antecedentes familiares:
Señalar si alguien de la familia ha padecido alguno de los siguientes problemas. Especifique quién:
Enfermedades familiares LM LP Enfermedades LM LP
familiares
Alcoholismo Enfermedad mental
Sífilis Hipertiroidismo
Diabetes Dific. Lenguaje
Drogadicción Dific. Visuales
Alergias Dific. Auditiva
Epilepsia Dific. Escritura
Hipotiroidismo Dific. Cálculo
Problemas de conducta Farmacodependencia
Otras ______________________________________________________________________

Señalar si algún familiar ha tenido alguno de los siguientes problemas de aprendizaje. Especifique quién:
Lectura ( ) Escritura ( ) Aritmética ( ) Lenguaje ( ) Coordinación Motriz ( )
Quien: _________________________________________

Eventos familiares significativos:

Eventos que hayan afectado el desarrollo del niño durante los primeros 3 años de edad (por ejemplo, separaciones,
muerte, cambios de casas, de ciudad, de escuela, etc).
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Reacción del niño ante estos eventos: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
ESFERA SOCIAL
¿Cómo se relacionaba de pequeño con los adultos desconocidos?
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
 En su primer año de vida, el niño era:
Tranquilo
Berrinchudo
De llanto fácil
Serio
Sonriente
Inquieto
Sociable
Tímido

Actualmente el niño es:

Dependiente Ensimoso Inconsciente
Celoso Miedoso Flojo
Atento Mandón Lento
Rencoroso Extrovertido Expresivo
Activo Consciente Independiente
Rebelde Tenso Cariñoso
Hiperactivo Inseguro Introvertido
Distraído Exigente Berrinchudo
comedido sociable

Se relaciona mejor con:

Niños de su edad____ niños mayores________ adultos_____ niños más pequeños______
Actualmente prefiere relacionarse con niños de: Su mismo sexo _____ Del sexo opuesto _____
Actualmente prefiere estar: SOLO ____ CON OTROS NIÑOS______
Tiene amigos SI ____ NO _____
Cuáles son sus preferencias: juguetes: __________________________________________________________________
Actividades: ________________________________________________________________
Dulces o alimentos: __________________________________________________________
Es agredido por sus compañeros: _______________________________________________________________________
Arremete verbal o físicamente a otros: __________________________________________________________________
Respeta reglas establecidas: ___________________________________________________________________________
Se reúne con frecuencia para jugar SI____ NO____
Frecuenta o invita a amigos a la casa ___________________________________________________________________
Al convivir con niños muestra:
Agresividad Indiferencia
Alegría Nerviosismo
Extroversión Timidez
Cordialidad Dominancia
Irritabilidad Miedo
introversión docilidad

Muestra independencia al:

Comer ____ vestir_____ jugar_____ resolver problemas ______ realizar trabajos escolares_____
Tiene responsabilidades diarias en casa ¿cuáles? ¿Las cumple? _______________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Descripción de la rutina del niño a lo largo de la semana ____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Historia Escolar
Escuelas Particular u Oficial Grados Edad

Edad de ingreso a la escuela:_________ Grado al que ingreso_______

Facilidad o dificultad para adaptarse a la escuela: __________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Cambios de escuela NO ( ) SI ( ) Motivos: _____________________________________________________________
Repetición de año escolar: NO ( ) SI ( ) Motivos: ______________________________________________________
Rendimiento escolar actual: ___________________________________________________________________________
Materias que se le dificultan: __________________________________________________________________________
Tiempo diario asignado al estudio: _____________________ Lugar de estudio: __________________________________

¿Presenta alguno de estos problemas?

Falta de atención Problemas en matemáticas
Agresión en escuela Memoria disminuida
Dificultad para escribir Rechazo de actividades físicas
Problemas de conducta Problemas de lectura
Dificultad para concentrarse Dificultad para asimilar

Describir los problemas: ______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Señalar si:
Cumple satisfactoriamente con las tareas escolares ( ) ____________________________________________________
Requiere ayuda para hacer sus tareas ( ) _______________________________________________________________
Hay problemas en relación a la tarea escolar ( ) __________________________________________________________
Pierde los útiles escolares ( ) __________________________________________________________________________
Olvida frecuentemente el material escolar ( ) ____________________________________________________________
Asiste a la escuela con puntualidad y regularidad ( ) _______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

______________________________________________
Nombre y firma
Lic. en Psicología
 Lic. en Psic. Damara A. Contreras Cortés
Psicoterapeuta Infantil

REGLAMENTO DE USUARIOS
1. Asistir puntualmente en el horario asignado, si pasan despues de 10 minuos no será
atendido, y deberá reagendar cita.
2. En caso de no poder asistir a su sesión, avisar con un mínimo de 1 día de anticipación.
3. Traer Carnet de citas para llevar un mejor control.
4. Cuidar el material y las instalaciones.
5. En el caso de niños, deberá de presentarse acompañados de un asulto y esperar en la
sala hasta que termine la sesión
6. Por ninguna razón se podrá interrumpir la sesión, solo en caso de fuerza mayor.

Gracias
Atentamente
Lic. en Psic. Damara A. Contreras Cortés

Nombre y Firma del padre o tutor ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Lic. en Psic. Damara A. Contreras Cortés

Psicoterapeuta Infantil

REGLAMENTO DE USUARIOS
7. Asistir puntualmente en el horario asignado, si pasan despues de 10 minuos no será
atendido, y deberá reagendar cita.
8. En caso de no poder asistir a su sesión, avisar con un mínimo de 1 día de anticipación.
9. Traer Carnet de citas para llevar un mejor control.
10. Cuidar el material y las instalaciones.
11. En el caso de niños, deberá de presentarse acompañados de un asulto y esperar en la
sala hasta que termine la sesión
12. Por ninguna razón se podrá interrumpir la sesión, solo en caso de fuerza mayor.

Gracias
Atentamente
Lic. en Psic. Damara A. Contreras Cortés

Nombre y Firma del padre o tutor ____________________________________________________________

 Lic. en Psic. Damara A. Contreras Cortés
Psicoterapeuta Infantil

Registro de sesiones
Nombre ________________________________________
Edad____ sexo_____ años___ Escolaridad___________________
Fecha N° de sesión Registro de Observaciones
Fecha N° de sesión Registro de Observaciones