PRESENTACION

La Escuela Nacional de Salud Pública, por indicaciones precisas del Ministro, ha venido
trabajando en el desarrollo del Sistema de Capacitación Gerencial (SCG) que tiene como
propósito “elevar conocimientos y habilidades de los Directivos del Sistema Nacional de
Salud a sus diferentes niveles e instancias, a fin de perfeccionar la gestión a ellas
encomendadas y con ello, garantizar la elevación constante del Estado de Salud de la
Sociedad Cubana.

Este SCG tiene en todo momento como premisa y base de sustentación las Estrategias del
MINSAP, que claramente están definidas en la Carpeta Metodológica, documento rector del
Sistema de Salud.

Con este fin el Centro de Perfeccionamiento de la Escuela Nacional de Salud tiene, entre
sus objetivos fundamentales, trabajar en función del proceso capacitante de los diferentes
cuadros de dirección del SNS. Para ello, cuenta con un gran número de docentes,
investigadores y funcionarios que, desde sus puestos de trabajo específicos, contribuyen a
la diseminación de conocimientos gerenciales en el ámbito nacional. En este empeño
contribuyen, en gran medida, todas las direcciones del nivel central, provincial y municipal,
así como de todas las facultades de Ciencias Médicas del país. El Sistema de Capacitación
Gerencial (S.C.G.) cuenta como pilares fundamentales para su cumplimiento y desarrollo
con la colaboración imprescindible de los cuerpos docentes que integran los Dptos. de
Salud de las diferentes facultades de Ciencias Médicas y los equipos que integran los
Puntos Focales MINSAP/OPS en los territorios oriental, central y occidental. Sin su eficaz
y efectivo apoyo, el proceso capacitante de los cuadros del SNS y sus reservas no sería
posible.

Sin embargo, uno de los aspectos que más inciden negativamente, en el desarrollo del
S.C.G. es la falta de bibliografía actualizada en materia gerencial, tanto para los cuadros
que se deben capacitar como para los propios docentes y facilitadores que conducen y
apoyan esta importante actividad. Este texto es un primer intento de solucionar, aunque sea
muy someramente, el problema planteado, que se hace más difícil dada la situación
económica vigente en nuestro país.

La selección de temas ha sido realizada por el Dr. Cs. Emilio Fernández Caballero, profesor
principal y responsable del desarrollo gerencial de nuestro Centro. En el texto se incluyen
capítulos de diferentes obras, monografías y temas de interés para el desarrollo y
perfeccionamiento de la gerencia de los servicios de salud, en las condiciones actuales del
SNS en la República de Cuba. Los trabajos seleccionados corresponden a autores
nacionales y extranjeros, sin comentarios al margen, a fin de dejar en libertad al lector de
evaluar críticamente cada uno de ellos y que puedan llegar a conclusiones, con relación a
su posible aplicación en el campo donde desarrollan sus actividades.

En general la temática puede agruparse en tres partes: Enfoques Gerenciales de carácter

general (temas 1, 2 y 3); Calidad en los Servicios de Salud (temas 5 y 6) y Vigilancia en
Salud (temas 8 y 9). En próximos volúmenes se recogerán otros temas que complementan
los conocimientos sobre la Gerencia y Economía de la Salud.

Si la lectura y estudio de los temas anteriores despiertan su interés y lo estimulan a seguir

profundizando en la materia, hemos logrado nuestro objetivo.

Ciudad de La Habana, diciembre 1997

Dr. Pastor Castell-Florit Serrate Ms. Espec. 2do. Grado

Profesor Coordinador del Centro de Perfeccionamiento

2
 INDICE DETALLADO
1. SISTEMA DE CAPACITACION GERENCIAL
PROF. DR. Cs EMILIO FDEZ. CABALLERO, DR. PASTOR CASTELL-
FLORIT SERRATE Ms S.P., DR. JORGE HADAD HADAD

Introducción
Premisas del S.C.G.
Organización Metodológica del S.C.G.
Conceptos básicos acerca de la estructura modular
La enseñanza de la Informática como problema principal
Monitoreo y evaluación del S.C.G.
Acreditación

EL PROCESO DE CAMBIO GERENCIAL EN EL SECTOR SALUD

PROF. EMILIO FDEZ. CABALLERO DR. CS.

Introducción 1
El Cambio Organizacional 2
El Cambio Gerencial en el Sector Salud 8
. Análisis de la situación existente
. Concepción y diseño de las estrategias de intervención 11
. Implantación 17
Nuevos enfoques y teorías gerenciales 19
. Enfoque contingencial EC 19
. Desarrollo organizacional 19
. Administración por objetivos 20
. Gestión estratégica 22
. La calidad de la gestión 23
. La reingeniería 26
Resumen 28
Bibliografía 29

EL CAMINO HACIA EL ALTO DESEMPEÑO. UN ENFOQUE GERENCIAL

PROF. ORLANDO CARNOTA LAUZÁN

Introducción 31
El cambio como el escenario natural de los negocios 33
Algunas historias espeluznantes ¿Titulares en el mural o cambios
reales? 34
Modelo estructural del cambio ¿Balancearse o saltar? 36
¿Cambiaron los paradigmas? ¿Cuándo? ¿Cómo? Un adelanto
al asunto 37
El cambio, los clientes, la calidad 41
Cambios en el entorno 42

3
Cambios en los clientes 44
Cambios en los conceptos de calidad 45
Pero... ¿los empleados son también clientes? 47
La creación de ventajas competitivas 48
El valor cliente 49
La tecnología de la información como promotora del cambio 51
Cambios más significativos en la tecnología de la información 52
Los sistemas informativos en red. El gran promotor 57
Cambios en la gestión promovidos por la informática en red 60
No se embulle. La tecnología de la información no lo resuelve
todo 60
Hacia un nuevo modelo organizativo. Las organizaciones
De alto desempeño 65
Evolución hacia la nueva empresa ¿Cuál es la historia? 67
¿Cómo denominar este nuevo modelo? 69
Facetas identificables en la organización de alto desempeño 70
Los equipos de alto desempeño 71
Integración interna 75
Integración extendida 80
El achatamiento de niveles 84
El conocimiento como ventaja competitiva 85
La creación de valores en las personas 89
Una nota final 91
Lista de ilustraciones 92
Bibliografía 93

LA DIRECCIÓN POR OBJETIVOS EN EL SECTOR SALUD

PROF. EMILIO FERNÁNDEZ CABALLERO, DR. CS.

Introducción 95
Nuevas tendencias de la gerencia 97
El proceso dialéctico e interactivo de los objetivos 100
Carácter subjetivo de los objetivos 104
. Los objetivos individuales 105
. Los objetivos institucionales 106
Marco conceptual de la dirección por objetivos 107
La participación colectiva en la elaboración del sistema de objetivos 109
Definición de la dirección por objetivo 111
Premisas fundamentales de la DPO 115
Requisitos que deben cumplir los objetivos 118
El proceso de la dirección por objetivos 122
. Etapa de preparación 125
. Etapa de elaboración de objetivos 127
. Etapa de puesta en marcha del sistema DPO 129
Resumen 130

GERENCIA DE CALIDAD TOTAL EN SALUD (SELECCIÓN DE TEMAS)

4
K. VANORMELINGEN, H. PINEDA, F. SALAZAR Y OTROS

¿Qué es la calidad? 132

El costo de la falta de calidad 134
Estilos gerenciales 137
La Gerencia y los Sistema Locales de Salud 141
Enfoque de la Gerencia de la calidad total para los servicios de salud 142
Estrategia de implantación de la calidad total 144
Filosofía gerencial 148
Estrategia a largo plazo 149
Prácticas gerenciales 156
El microproyecto 179
Anexos 184
. Definiciones necesarias en calidad total 184
. Filosofías clásicas de la calidad 185

SEMINARIO SOBRE CALIDAD

COORDINADOR: M.B.A. JOSÉ LUIS ISIDRO CASTRO

Conceptualización de la calidad 187

Gestión de la Calidad: un enfoque profesional 192
La importancia de conocer a los clientes y a los consumidores 196
Normalización, verificación y certificación: modelo de calidad del
siglo XXI 202
Los enfoque clásicos de la calidad 209

GERENCIA DE LA CALIDAD (SELECCIÓN DE TEMAS)

CAROL GILMORE Y HUMBERTO DE MORAES NOVAES

Introducción 211
La implementación de un programa de mejoramiento de la calidad 219
El trabajo en equipo en el mejoramiento de la calidad 230
La programación de procesos: pasos iniciales para el monitoreo de
la calidad 238
A título de conclusión: ¿estarán ya en fase de reingeniería los hospita-
les de América Latina y del Caribe? 248

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA (SELECCIÓN DE TEMAS)

JORGE D. LEMUS Y COLABORADORES

Epidemiología de la infección intrahospitalaria 258

Organización y responsabilidades para la prevención y control de
las infecciones intrahospitalarias 266
Concepto, objetivos, características, etapas y modalidades
operacionales de la vigilancia epidemiológica 274
Evaluación del sistema de vigilancia 283
Bibliografía consultada 295

5
Indicadores seleccionados más utilizados 298

LA PRÁCTICA DE LA VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA. UN NUEVO

ENFOQUE EN LA REPÚBLICA DE CUBA.
DRES. A. RAMÍREZ, D. RODRÍGUEZ, G. MESA, E. ZACCA Y OTROS

Introducción 307
La práctica de la vigilancia en Salud Pública en Cuba 308
El desarrollo de la automatización 314
El sistema de vigilancia en salud, la investigación y la capacitación 315
Contribución al desarrollo de los sistemas de vigilancia en nuestro país 316
Consideraciones finales 318

6
 SISTEMA DE CAPACITACION GERENCIAL DEL S.N.S.
INTRODUCCION

El siglo XX ha sido el escenario de un desarrollo científico técnico de proporciones

inimaginables en períodos anteriores de la humanidad. El nivel alcanzado por la
tecnología de la información y las comunicaciones ha tenido una repercusión sin
precedentes en el campo de la gerencia de instituciones productivas y de servicio, ya sean
estas de carácter remunerativo o gratuito.

La dinámica del mercado internacional, abierto y competitivo, la necesaria introducción de

tecnología de avanzada y la obsolescencia de paradigmas tradicionales exigen, a la gerencia
moderna, cambios trascendentales de sus estructuras, procesos de trabajo e incluso de los
propios enfoques, estilos y formas de actuar y dirigir.

La gerencia de calidad constituye la base para el uso eficiente de los recursos y la

contención de costos. La misma responde a una preocupación mundial que ha devenido en
un reto común a alcanzar, por los diferentes sistemas de salud, así como por muchas otras
instituciones vinculadas a este sector.

La organización de la red de servicios de salud, representa un complejo sistema de alta

significación social. De ahí, la necesidad de garantizar una gerencia que destaque su
impacto sobre los resultados de salud, sin dejar de considerar la eficiencia económica.

El desarrollo de las Ciencias Administrativas ha tropezado con múltiples dificultades a lo

largo de todo el proceso revolucionario, especialmente a partir del derrumbamiento del
campo socialista de Europa del Este y el transcurso del llamado “período especial”, con el
recrudecimiento del bloqueo norteamericano y la escasez de recursos materiales y
financieros.

La Salud Pública, como sector de la economía nacional, no ha escapado a tales dificultades

y su repercusión en la gerencia de los servicios de salud es evidente, donde la mayoría de
los dirigentes de las diferentes instituciones de salud carecen de los conocimientos básicos
necesarios para enfrentar las tareas a ellos encomendadas. Sólo una pequeña minoría posee
conocimientos sobre Técnicas de Dirección, Economía, Contabilidad, Finanzas y
Computación.

A pesar de lo anteriormente expuesto, el desarrollo de la Salud Pública en Cuba, no se ha

detenido, en la medida de lo posible se han introducido nuevas tecnologías y se han
introducido concepciones organizacionales verdaderamente revolucionarias, como lo es el
modelo de atención del Médico de la Familia.

Para abordar los problemas actuales, el MINSAP ha elaborado estrategias, que para su
realización exitosa se hace necesario consolidar una efectiva descentralización del SNS,
que eleve la eficiencia de sus servicios, apoyados en un pilar básico que es la atención al
hombre y el perfeccionamiento de los recursos humanos conductores y ejecutores de la
estrategia.

7
En ese sentido el Ministro de Salud Pública, ha encargado a la Escuela Nacional de Salud
Pública (ENSAP), la organización de la capacitación de todos los cuadros dirigentes del
SNS, aprovechando para ello los recursos disponibles, a fin de desarrollar el proceso
capacitante en los diferentes territorios, niveles de dirección e instituciones del sector. Para
dar cumplimiento a esta decisión se programan un conjunto de actividades, como la
impartición de cursos relacionados con la Gerencia en el ámbito de los equipos de dirección
priorizados dentro del SNS, la orientación de investigaciones de servicios, participación de
seminarios, talleres y otros eventos, etc.

La situación antes comentada en el campo de la Gerencia en el SNS y el aseguramiento que

demanda las estrategias trazadas, hace impostergable la materialización de acciones
capacitantes, que ofrezcan mayores garantías para la solución de los problemas que
precisamente, han motivado su creación y evitar los errores de la falta de sistematicidad de
otros proyectos anteriores, que no han sido todo lo exitoso que se esperaba.

La formación y perfeccionamiento de los cuadros de dirección del SNS constituye una

premisa “sin equanom” para la concepción y ejecución de los cambios que requieren las
nuevas condiciones socioeconómicas del sector salud y del país. En tal sentido, el Sistema
de Capacitación Gerencial (SCG) tiene como propósito: “elevar conocimientos y
habilidades de los directivos del SNS a sus diferentes niveles e instancias, a fin de
perfeccionar la gestión a ella encomendada y con ello, garantizar la elevación
constante del Estado de Salud de la sociedad cubana”.

PREMISAS DEL S.C.G.

El desarrollo eficaz, efectivo y eficiente del SCG, requiere del cumplimiento de un

conjunto de condiciones y requerimientos, que son de gran importancia para alcanzar el
éxito requerido. A continuación se señalan las premisas de mayor significación:

 Comprensión de la necesidad del cambio por parte de todos los involucrados. Aquí
se encuentran, en primer lugar, los dirigentes, funcionarios y trabajadores del SNS. En
segundo término, no menos importante, es la aceptación y apoyo de los dirigentes y
funcionarios del Partido y el Gobierno, a sus diferentes instancias, así como del resto de
los organismos y organizaciones de masas, que de forma directa o indirecta, están
relacionados con el SNS.

 Correspondencia del SCG con las políticas de Gobierno y las Estrategias y

programas priorizados del MINSAP. El objetivo básico del SCG está en función
directa con la del SNS, que es su verdadera razón de ser. El MINSAP es el organismo
de la Administración Central del Estado que jerarquiza y dirige metodológicamente las
actividades que se relacionan con la salud pública.

Para el cumplimiento de las misiones encomendadas al MINSAP, el Organismo tiene la

responsabilidad de cumplir con las políticas, directivas y demás disposiciones legales
que emanan de los niveles superiores del Partido, Estado y Gobierno. Como ejemplo de
ello pueden citarse, la instrumentación de la Dirección por Objetivos a escala nacional y
el perfeccionamiento de los cuadros de dirección en materias especializadas, tales

8
 como: Gerencia, Contabilidad, Finanzas, Costos e Informática, así como su necesaria
preparación político ideológica.

Por su parte, el MINSAP emite sus propios instrumentos oficiales, a fin de garantizar el
éxito de su gestión. En este contexto se encuentran las Estrategias: Priorización de la
Atención Primaria, Revitalización Hospitalaria, Desarrollo de la Tecnología de Punta,
Medicamentos y Medicina Natural y Tradicional; así como las prioridades vinculadas a
la Estomatología, Optica, Asistencia Social y Transporte Sanitario, y se priorizan los
programas Materno-Infantil, Adulto Mayor, Enfermedades Transmisibles y las no
Transmisibles.

 Determinación de necesidades de aprendizaje. El SCG comprende a todos los

cuadros de dirección el SNS que incluye las diversas esferas socioeconómicas, tales
como: servicios, producción, comercialización y distribución. Dentro de cada una
existen diferentes actividades y servicios: empresas de medicamentos, hospitales,
policlínicos, clínicas estomatológicas, unidades de higiene y epidemiología, hogares de
ancianos y otras. En cada una de estas instituciones ocupan cargos de dirección
especialistas en Economía, Finanzas, Servicios Médicos, Higiene, Laboratorios,
Abastecimientos y muchos otros más.

Además, dentro de cada especialidad o función, existen diferencias notables en cuanto a

conocimientos y habilidades en el campo de la gerencia. Por lo que no puede
concebirse un SCG que, desde un determinado nivel o institución, prepare planes y
programas comunes a todos los cuadros de dirección del SNS. De ahí, la necesidad de
identificar cuáles son las deficiencias y lagunas de conocimientos y habilidades
gerenciales, para cada grupo de dirigentes que realizan funciones semejantes, en un
determinado nivel jerárquico.

A partir de la fase de preparación básica grupal, se deberán desarrollar planes

individuales de desarrollo, atendiendo a las necesidades específicas de los cuadros de
dirección y sus reservas.

 El jefe de cada nivel e institución es el máximo responsable de la capacitación

gerencial y la formación político ideológica de su equipo de dirección. Las unidades
organizativas que atienden la actividad de cuadros o docencia, la ENSAP y los
Departamentos de Salud de las Facultades de Ciencias Médicas elaboran, coordinan
planes y programas de capacitación y apoyan en su ejecución, pero son los directores,
jefes de departamentos y unidades los que asumen la máxima responsabilidad por el
desarrollo de su personal subordinado.

 Los cuadros de dirección que participen en cursos y otros eventos del SCG deben
convertirse en “Facilitadores”, para su reproducción, en el nivel en que ejercen sus
funciones. El SNS por su magnitud e importancia social, cuenta con una inmensa
cantidad de cuadros de dirección y sus reservas, por lo que se necesitaría mucho tiempo
para que todos pudieran pasar un curso específico de Gerencia, que por demás, estará
desactualizado si se toma en cuenta la dinámica del desarrollo científico técnico. Esta
“reproducción en cascada” cuenta con el apoyo e intervención directa de los docentes

9
 de los departamentos de salud de las Facultades de Ciencias Médicas del país, así como
el asesoramiento de la ENSAP.

 El SCG es un proceso integrado por cursos y otros eventos de carácter docente

investigativo, en estrecha relación con la práctica de la Salud Pública. La unidad
teoría-práctica es parte esencial del SCG donde, se pretende el desarrollo y
perfeccionamiento de los directivos, en el propio ejercicio de las actividades que
realizan, de forma que exista la necesaria retroalimentación entre uno y otro factor.

 La selección de nuevos cuadros para ocupar cargos de dirección o para su

promoción otro superior debe ir precedida por un análisis de sus capacidades,
conocimientos y habilidades gerenciales. El SCG debe estar preparado para asimilar
la formación básica y el desarrollo posterior de los dirigentes, especialistas y
funcionarios que conforman la “Cantera de Cuadros del SNS”, tanto para aquellos que
se van a iniciar en las funciones de la Gerencia, como los que de acuerdo a una correcta
“política de promoción”, deban asumir tareas de mayor responsabilidad. Se debe
considerar el “reclutamiento” de cuadros jóvenes, que se destacan por sus condiciones
técnicas y de liderazgo, como estudiantes de pregrado o posteriormente, en su trabajo
profesional. Una vez identificados y seleccionados pasan a integrar la “cantera de
cuadros” y deben incorporarse al SCG.

 La formación en economía, contabilidad e informática son partes inseparables del

proceso de preparación y desarrollo de los cuadros. La responsabilidad de los
directivos en materia de eficiencia, calidad, control de costos, desarrollo creciente de su
organización y capacidad para competir en el mercado internacional, en el caso que sea
necesario, exigen de éstos una preparación en materia de Economía, Contabilidad,
Finanzas e Informática que les permita comprender los fenómenos que manejan, tomar
decisiones acertadas y conducir con éxito su actividad.

 Contar con la base material de estudio y la tecnología que facilite el proceso

capacitante con la calidad necesaria. Los cursos y demás eventos docente-
investigativos deben contar con los recursos mínimos indispensables, para garantizar
una alta asimilación y aplicación de los conocimientos y habilidades que se desarrollen
al efecto.

Uno de los aspectos de mayor relevancia es el perfeccionamiento y actualización del

personal docente, que debe intervenir en el proceso capacitante de la gerencia, sobre
todo los profesores de la ENSAP y de los departamentos de salud de las Facultades de
Ciencias Médicas, sobre los que recae la responsabilidad docente metodológica del
SCG.

El otro aspecto de gran interés, es el disponer de una bibliografía amplia y bien

actualizada en las materias relacionadas con la Gerencia y de la tecnología de
enseñanza y de apoyo a la enseñanza requerida. La ENSAP asume la responsabilidad
de divulgar monografías y artículos de interés, para apoyar a los directivos para su
perfeccionamiento constante y sistemático en la actividad gerencial.

10
ORGANIZACIÓN METODOLOGÍCA DEL SCG

Todos los cursos que integran el SCG se imparten en forma eminentemente práctica, a fin
de cumplir el principio de “aprender haciendo”. De ahí, que las conferencias
magistrales, se sustituyan por breves intervenciones que promuevan la participación
activa de todos los integrantes del grupo objeto de la capacitación.

La participación colectiva permite el aprendizaje a través del proceso de interacción y la

llamada memoria de grupo, a la vez que dota de habilidades para el “trabajo en equipo”,
elementos imprescindibles para la gerencia en las condiciones complejas actuales. Esta
metodología se constituye en una técnica insustituible para lograr, el necesario intercambio
de experiencias entre los participantes y la retroalimentación de los docentes que
intervienen en el proceso.

Los cursos, talleres, encuentros, estancias y otros eventos, que integran el SCG se
desarrollan en cortos períodos de tiempo, preferiblemente de una o dos semanas, y sé
priorizan las actividades de ejercitación práctica en el terreno, a través de investigaciones
operacionales, que se requieran ejecutar en el ámbito del trabajo de los propios
participantes.

Los cursos que conforman el SCG están organizados en módulos y unidades modulares,
que a su vez, integran los planes de estudios para optar por títulos de Diplomados y
Maestrías en diferentes especialidades de la gerencia. La estructura modular otorga una
gran flexibilidad y posibilidades de operación al Sistema.

El Sistema de Capacitación General requiere alcanzar una extensión, que le permita cubrir
todo el territorio nacional y una conducción con capacidad para mantener la gobernabilidad
de un sistema necesariamente complejo y amplio como el que nos ocupa.

Los recursos actuales y los históricos existentes, en los Centros de Educación Médica
Superior (CEMS), están ubicados de forma que cubren todas las provincias y el Municipio
Especial Isla de la Juventud.

Los Departamentos de Salud de los CEMS, atienden disciplinas integrantes del campo de la
Gerencia en Servicios de Salud y cuentan con personal docente de experiencia y
conocimientos suficientes para asegurar el cumplimiento del SCG, en coordinación con la
Dirección Provincial de Salud correspondiente, bajo la dirección metodológica de la
ENSAP, por la misión y ubicación que tiene dentro del SNS.

11
 DIRECCIÓN MAESTRIAS, RESIDENCIAS,
METODOLOGICA ENSAP CURSOS DE
ESPECIALIZACION, ETC.

PUNTOS FOCALES CENTRO DPTOS. SALUD

MINSAP/OPS PERFECCIONAMIENTO FACULTADES DE
CIENCIAS MEDICAS

CURSOS, DIPLOMATURAS, MAESTRIAS, INVESTIGACIONES,

ETC.

DIRECCIONES PROVINCIALES
Y MUNICIPALES

Ilustración 1. Funcionabilidad del SCG

Por la significación que tiene para el SNS, corresponde al Consejo de Dirección del
Ministro de Salud Pública el conocer, impulsar y evaluar el comportamiento y desarrollo
del SCG en el ámbito nacional, que incluye al propio Consejo, los directores de las
unidades de subordinación nacional y equipos de dirección provinciales.

MAESTRIAS,
DIRECCION RESIDENCIAS, CURSOS DE
METODOLOGICA ESPECIALIZACION, ETC.

12

CURSOS, DIPLOMATURAS, MAESTRIAS, INVESTIGACIONES, ETC.

En el ámbito territorial la responsabilidad máxima del SCG recae en los Consejos de
Dirección Provinciales conjuntamente, con el rector, decanos y jefes de departamentos de
salud de los CEMS correspondientes.

CONCEPTOS BÁSICOS ACERCA DE LA ESTRUCTURA MODULAR

El programa en su totalidad está formado por un sistema de cursos relativamente

independientes que se identifican como módulos. Cada módulo tiene su evaluación propia
y su certificado de participación o aprobación, según sea el caso.

Los módulos pueden recibirse siguiendo cualesquiera de estas posibilidades:

 Un plan de desarrollo individual del directivo, que no conduce a una titulación

específica, pero lo mantiene dentro de un sistema de superación.
 El interés de recibir uno o varios módulos sin obedecer a un plan, sino más bien para
completar una formación que ya se posee.
 Llevando a cabo una combinación tal de módulos, que conduzca a una titulación,
generalmente una diplomatura o maestría.

La relación entre módulos y diplomaturas y maestrías se comporta del modo siguiente:

 Para cada diplomatura o maestría hay un número mínimo de módulos obligatorios y una
cantidad importante de combinaciones que pueden hacerse dentro de la misma
titulación. Esto se hace para posibilitar una adecuación mayor del plan de estudio, a las
necesidades y conveniencias del individuo o de la institución.
 Ciertos módulos, por su importancia, son comunes a cualquier diplomatura o a un grupo
de ellas, de hecho pueden integrar el plan de estudio de una maestría.
 Un módulo puede constituir una disciplina básica para una diplomatura y ser, al mismo
tiempo, de especialización para otra. Lo mismo ocurre en el caso de las maestrías.
 La secuencia a seguir en la recepción de los módulos por parte del directivo, es
relativamente libre y está condicionada solamente, por las relaciones de precedencia
que puedan haber en algunos casos.
 Para que una combinación dada de módulos conduzca a una diplomatura o maestría se
requiere que:

- La combinación sea reconocida como adecuada por el Consejo Científico de la

ENSAP y aprobada por las autoridades competentes.
- Se haya completado el número de créditos previstos para dicha diplomatura o
maestría.
- Todos los módulos hayan sido recibidos y aprobados dentro de un plazo no mayor
de tres años.
- Se produzca la presentación y defensa del trabajo de grado y sea aprobado por un
tribunal designado por la Dirección de la ENSAP o el Decanato de una de los
CEMS.

13
Ejemplos del modo de operar del programa

 Módulos comunes a cualquier diplomatura: Gerencia en Salud, Fundamentos de la

Tecnología Informática y Economía de la Salud.
 Módulos que poseen precedencia: Gestión hospitalaria automatizada tiene como
precedencia los módulos WINDOWS y MSOFFICE avanzados, así como Gerencia de
los Servicios de Salud y Gerencia con Calidad en instituciones hospitalarias.
 Módulos obligatorios para determinadas diplomaturas: Contabilidad y
Administración Financiera son obligatorias para las Diplomaturas de Gerencia y
Economía de la Salud.
 Diferente ubicación de un mismo módulo según el plan de estudios: Evaluación
económica financiera es un módulo básico dentro de la Diplomatura en Economía de la
Salud, pero constituye un módulo de especialización para la Diplomatura en Gerencia
de Servicios de Salud (importante para los directores que atienden hospitales donde los
servicios a extranjeros tiene un peso significativo).

Los cuadros que terminen la diplomatura y sean seleccionados por sus respectivas
direcciones nacional, provincial o municipal del SNS, continúan su perfeccionamiento
mediante cursos y otras actividades de mayor especialización, pudiendo optar por el título
científico de Maestro en cualesquiera de las especialidades de la Salud Pública, una vez
obtenidos los créditos necesarios y presentada, discutida y aprobada su tesis ante un
Tribunal designado por la autoridad competente.

14
 DOCTORADO
CIENCIAS DE LA SALUD

MAESTRIAS  SALUD PUBLICA

 ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD
 GERENCIA Y ECONOMIA DE LA SALUD

DIPLOMADO GERENCIA EN ECONOMIA

SERVICIOS DE DE LA OTROS
SALUD SALUD

MODULOS
GERENCIA CALIDAD EFICIENCIA MARKETING OTROS
ECONOMICA EVENTOS

COMBINACION DE MODULOS Y UNIDADES MODULARES

Ilustración 2. Integración del SCG.

Las tesis de maestrías serán orientadas por los tutores que se asignen al efecto, sobre la base
de temas de interés del SNS. La aprobación de los temas de tesis se hará por la ENSAP o
por los Dptos. de Salud de las Facultades de Ciencias Médicas, en coordinación con la
dirección nacional, provincial o municipal del SNS que corresponda.

El SCG debe aprovechar, al máximo posible, las potencialidades que le ofrece el SNS tales
como: directivos, funcionarios, investigadores y docentes de alta preparación profesional,
científica y académica, instalaciones docentes disponibles para asumir la capacitación
gerencial con aulas especializadas y recursos materiales y medios de enseñanzas en todo el
país y red de servicios de salud e instalaciones de diferente nivel y complejidad, que
facilitan la interacción de la teoría y la práctica en el proceso capacitante.

Por otra parte, se debe tomar en consideración las posibilidades de otras instituciones
docentes que están fuera del sector salud, pero que ofrecen sus servicios especializados de
docencia, asesoría, consultoría y otras modalidades que son de gran interés en la formación
gerencial. Tal es el caso de los Centros de Técnicas de Dirección de la Facultad de
Economía de la Universidad de La Habana y del Instituto Superior Tecnológico “José. A.
Echevarría”, así como los diferentes Centros de Educación Superior radicados en todo el
país.

En cuanto a la formación político ideológica de los cuadros de dirección, hay que

aprovechar la experiencia acumulada por la Escuela Nacional del PCC “Ñico López” y las

15
diferentes Escuelas Provinciales del PCC e incorporarlas creativamente a este proceso.
Asimismo se deben incorporar a esta información las cátedras militares existentes en el
marco del SNS, con el objetivo de vincularlas a la preparación para la defensa.

LA ENSEÑANZA DE LA INFORMATICA COMO PROBLEMA PRINCIPAL

Como ya se ha planteado en diferentes documentos del Gobierno, la tecnología informática

se ha convertido en una necesidad fundamental para el trabajo de los profesionales y los
directivos y una condición imprescindible para la comprensión del mundo actual, su modo
de operar, las relaciones con profesionales, científicos, investigadores, hombres de negocios
e instituciones de otros países, y en definitiva, para el éxito de cualquier organización ya
sea lucrativa o no.

Las políticas y estrategias para la reanimación y el perfeccionamiento del sistema cubano

de salud, tienen un pilar fundamental en la introducción y generalización acelerada de la
tecnología de la informática, que en todos los terrenos de este servicio, incluyendo la
investigación científica, el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes, la
introducción de sistemas integrales de operación en las instituciones hospitalarias y en las
empresas, la toma de decisiones tanto médicas como gerenciales, el acceso e intercambio
internacional de información directa y personal por profesionales y directivos, el uso más
racional de fármacos, el control y reducción consecuente de costos, la interconexión directa
con otras instituciones nacionales y extranjeras, y una reducción significativa del trabajo no
técnico a favor de una concentración mayor en la proyección y el análisis.

La adquisición de medios técnicos es relativamente fácil y rápida si se dispone de los

fondos para ello, pero resulta compleja la asimilación por parte del personal y en su
capacidad para comprender los cambios, hacerlos suyos y dominar la tecnología. Esto hace
necesario iniciar de forma inmediata la preparación del personal en esta esfera y sobre todo
de los directivos. Para ello, es necesario disponer en la mayor brevedad posible de aulas,
laboratorios de informática que garanticen una capacitación rápida, efectiva y actualizada.
Al mismo tiempo, se requiere un programa de informatización de directivos y profesionales
que, apoyado en estos laboratorios y con un enfoque práctico y racional, permita introducir
de forma masiva esta enseñanza en un breve plazo, creando de esta forma, las condiciones
para los cambios que necesariamente deben abordarse.

ACREDITACION

La responsabilidad de la acreditación del cumplimiento de los requisitos que exige el SCG

recae en la Comisión nacional integrada por la ENSAP, la Dirección de Cuadros y la
Dirección de Docencia Médica Superior a fin de evaluar, en primer lugar, si los centros
docentes en donde se celebrarán los eventos que integran el SCG del nivel central y
provincial, reúnen los requisitos necesarios en cuanto a:

- condiciones del local

- medios auxiliares de docencia
- base material de estudios
- docentes con los conocimientos y experiencias que exige la preparación de cuadros.

16
Anualmente la Comisión revisará el cumplimiento de los requisitos establecidos al efecto, a
fin de mantener o retirar la acreditación concedida. En el ámbito provincial se formarán
comisiones integradas por el Jefe del Dpto. de Salud de la Facultad de Ciencias Médicas,
Jefe de Cuadros de la provincia y Vice-Director Docente de ésta, procediendo de la misma
forma que la Comisión nacional, para la acreditación de los centros que se habiliten al
efecto, en instituciones y municipios del territorio.

Periódicamente y no menos de dos veces al año se celebrarán talleres nacionales

organizados por la ENSAP, con la participación de los Jefes de Departamentos de Salud de
las Facultades de Ciencias Médicas y personal docente seleccionado, para orientar el
trabajo del SCG e intercambiar conocimientos y experiencias entre los participantes.

En el ámbito provincial las Facultades de Ciencias Médicas en coordinación con la

Dirección Provincial de Salud, procederán a celebrar eventos semejantes con la
participación de los cuadros docentes y facilitadores, que estén trabajando en el proceso
capacitante, para la elevación del nivel gerencial de los cuadros de dirección del SNS y sus
reservas.

MONITOREO Y EVALUACION DEL S.C.G.

El S.C.G. está dirigido fundamentalmente elevar el nivel de conocimientos y habilidades

de los directivos del SNS, a fin de perfeccionar sus mecanismos de gestión y con ello,
mejorar el estado de salud de la población cubana. De ahí, la necesidad de ir monitoreando
el desempeño de los dirigentes que reciben cursos o participan en otros eventos y
actividades de capacitación, con el propósito de retroalimentar el SCG en cuanto a sus
aciertos e inconvenientes, así como, la evaluación de su impacto en la gestión de salud. A
tal efecto, se debe diseñar un sistema de monitoreo y evaluación que permita medir
cuantitativa y cualitativamente, la influencia del SCG en el desarrollo gerencial del SNS.
Entre los instrumentos básicos para este proceso se tienen: “la evaluación del desempeño
individual de los cuadros de dirección”, que se debe realizar periódicamente, así como la
“evaluación del desempeño institucional”, a través de sus resultados, desde el punto de
vista de su eficacia, efectividad y eficiencia, es decir, su impacto técnico, social y
económico.

17
INTRODUCCION

Los sistemas organizacionales se crean con el objetivo de satisfacer determinadas

necesidades y sólo son capaces de subsistir, si sus productos o servicios mantienen esa
condición. No importa el tamaño, experiencia, antigüedad o cualquiera otra de las virtudes
que puedan caracterizar una institución, si ésta no satisface las necesidades de los
consumidores, su fracaso es inevitable. Pero ¿cómo se puede alcanzar este objetivo, en un
mundo que cambia día a día y con ello, las motivaciones e intereses de las personas
individuales y de las colectividades humanas?

La “revolución industrial” en la segunda mitad del siglo XVIII, impuso cambios

sustanciales en las formas organizacionales que le precedieron. Se iniciaba una nueva era
en cuanto a la concepción, diseño y ejecución de las empresas industriales y
comercializadoras. Inmediatamente, este desarrollo obligó a las instituciones estatales y al
resto de la esfera de los servicios a reestructurar sus sistemas organizativos.

En el siglo XIX comienzan a aparecer estudios e investigaciones sobre actividades

relacionadas con la dirección de empresas, tales como “Alocución a superintendentes de
fábricas” de Robert Owen en 1825; “Sobre la división del trabajo” de Charles Barbage en
1932; “El costo de producción y la administración de establecimientos públicos y privados”
de Henry Metcalfe en 1885; “Administración científica”, “Estudio del tiempo, trabajo a
destajo y el obrero destacado” y “Los principios de la administración científica” de
Frederick W. Taylor, entre 1890 y 1912.

En el primer tercio del presente siglo comienzan a proliferar las investigaciones y

publicaciones sobre la Gerencia, pero aún con un enfoque bastante rígido en cuanto a la
concepción de estructuras verticales y departamentalizaciones formales, es la época de los
clásicos con sus teorías empíricas, analizadas por Taylor, Henry Fayol, Frank B. Gilbreth,
Mary Parker Foilett, Elton Mayo y otros.

A partir de la 2da. Guerra Mundial, con el desarrollo de la industria armamentista se da

inicio a la llamada “Segunda Revolución Industrial” con características bien diferenciadas
por su alta tecnología y su gran dinamicidad. La aparición de computadoras cada vez más
veloces y de mayor uso en la actividad gerencial, ha caracterizado la segunda mitad del
siglo XX, donde los cambios tecnológicos se producen, en breves períodos de tiempo.

Como resultado de ese desarrollo acelerado se han multiplicado las investigaciones

gerenciales, trayendo como consecuencia nuevas teorías, enfoques, técnicas y métodos de
dirección, tales como: el enfoque sistémico, el desarrollo organizacional, el enfoque
contingencial, la administración por objetivos, la dirección estratégica, el mejoramiento
contínuo de la calidad, la excelencia, la organización virtual y la reingeniería, por citar los
más importantes.

Cada teoría plantea varias formas organizacionales y por tanto, esgrimen con vigor la
necesidad del “cambio”, como único medio de adaptación a las condiciones imperantes en
cada momento que, por demás, son cada vez más cambiantes, valga la redundancia.

18
EL CAMBIO ORGANIZACIONAL

“La teoría y la ciencia de la administración no defienden a la única-mejor forma de hacer

las cosas a la luz de cada situación, más de lo que hacen las ciencias de la astrofísica o de la
química, las cuales son mucho más exactas que la administración.”

El cambio es un proceso de ajuste, de adaptación, modificación, reemplazo o renovación de

algo que existe por otra cosa que anhelamos y estamos en condiciones de adquirir. Cuando
el cambio se produce conscientemente, presupone una mejora encaminada a satisfacer
determinadas necesidades que, en las condiciones anteriores al cambio, no se puede
alcanzar o tendrían que utilizarse más esfuerzos, recursos y tiempo. Lo anterior es
perfectamente aplicable al “cambio organizacional”, con elementos tales como:

 Situación existente (realidad objetiva)

 Situación anhelada (necesidad)
 Estrategias de cambio (medio)
 Resultados (satisfacción)

Todo ello se efectúa mediante un proceso en el que intervienen diferentes escenarios y

actores, donde hay que definir qué, quiénes, cómo, cuándo y dónde se va efectuar el cambio
para que produzca la satisfacción a las necesidades sentidas.

a) ¿Qué quiere cambiarse?

En el marco de los sistemas organizacionales existen innumerables escenarios que

requieren renovación y ajuste ya sea un departamento, una función, un nivel jerárquico, un
territorio, una institución, la combinación de cualesquiera de éstos e incluso todo el sistema.

Es necesario que se definan con claridad los objetivos que persigue el cambio, el por qué de
su necesidad y para qué se realiza la transformación en términos de resultados, ya sea:
reducción de los costos, disminución del tiempo laboral, incremento de las utilidades,
brindar un mejor producto o servicio y con ello, una mayor satisfacción del cliente, etc.

b) ¿Quiénes intervienen en el proceso de cambio?

Independientemente de quién o de dónde proviene la idea del cambio en el sistema

organizacional, existe un principio que es válido en cualquier situación de lugar, tiempo y
personas, “lo nuevo niega a lo viejo” de ahí, que el ser humano se ha revestido con una
coraza invisible pero que ejerce un efecto negativo de gran efectividad. Lo viejo rechaza lo
nuevo, lo que se conoce como “resistencia al cambio”.

Mientras más tiempo una persona realiza un proceso o actividad de determinada forma, más
se apega a su experiencia. Aunque esta sea una verdad irrefutable no es la barrera más
infranqueable, no debe olvidarse que los procesos y las funciones se realizan por personas
que ocupan determinados cargos, con las remuneraciones correspondientes y, en ocasiones,
le otorgan status y privilegios que no están dispuestos a renunciar ante el advenimiento de

19
un cambio que, será muy bueno para el sistema organizacional, pero puede lesionar sus
intereses y aspiraciones individuales.

En la práctica, se generan dogmas que tienden a generalizar esquemas de inamovilidad, por

ejemplo, no es difícil escuchar frases como estas: eso está bien, pero en mi empresa es
inaplicable; si no fuera por nuestra especificidad, tendría éxito en esta organización; con
otras condiciones puede ser de gran valor pero aquí es imposible, etc.

Otra barrera que consolida la “resistencia al cambio” está vinculada a que los individuos se
niegan conscientes o inconscientemente a aceptar ideas que modifican su quehacer diario,
sin que se haya tomado en consideración sus criterios, porque nadie les ha preguntado
siquiera, que opinan de esta u otra forma de mejorar el proceso.

En realidad, muchas veces, el “agente de cambio” es importado desde fuera de la

organización. Se contratan los servicios de un consultor para que proponga cambios al
sistema, sin estar preparado para ello al menos, la alta dirección. Aquí aparece un segundo
principio para que el “cambio organizacional” cumpla sus objetivos, lo que puede
resumirse en el enunciado siguiente: “el principal agente de cambio debe ser el máximo
responsable de la organización”. Cuando la “alta dirección” no está permeada de la
necesidad del cambio, todos los intentos pasarán a la historia como “buenas intenciones”
que jamás pudieron aplicarse.

El consultor o especialista no es más que otro “agente de cambio” que brinda sus
conocimientos y experiencias a la gerencia del sistema dado, para facilitar el proceso de
cambio mediante técnicas, métodos y procedimientos adecuados. No debe olvidarse que él
es un “facilitador” no un “jefe”.

El tercer principio a considerar para que un proceso de cambio organizacional tenga éxito
es: “asegurar la participación de todos los involucrados”, es decir, de todas las personas que
directas o indirectamente están relacionadas con el proceso, función o actividad objeto de
cambio. La participación debe ser activa y consciente, desde el mismo momento en que se
conciba la renovación, modificación o ajuste, de forma tal, que gerentes, funcionarios,
empleados y obreros se sientan parte de la concepción, diseño e implantación del cambio
organizacional. (Ver Ilustración 1).

c) ¿Cómo debe efectuarse el cambio?

Al analizar la Ilustración 1 se pone de manifiesto que la premisa para el cambio

organizacional es la identificación de tal necesidad. En cualquier sistema productor de
bienes o servicios, la satisfacción del cliente constituye el elemento fundamental de la
organización, ya que de ello depende su sobrevivencia y desarrollo. El cliente compra
aquello que es capaz de satisfacer alguna de sus necesidades, incluso en la utilización de
servicios gratuitos él es capaz de seleccionar cuál se aviene más y mejor a sus expectativas,
cuándo tiene más de una opción. Así el cliente o usuario se convierte en el juez del
sistema productor, quien verá incrementada o disminuida la demanda a criterio de aquél.

20
 SISTEMA
ORGANIZACIONAL

RESISTENCIA AL CAMBIO

N Hábitos y experiencia
E
C
Insatisfacción del cliente
E
S Dogmas
I
D
A
Status
Insatisfacción gerencial D
E
S
Intereses individuales

FACTORES FACILITADORES

Conciencia social de Alta dirección

CAMBIO
la necesidad Líder del proceso

Participación de todos Compromiso

PERFECCIONAMIENT
O DEL SISTEMA
ORGANIZACIONAL

Ilustración 1. Obstáculos y propulsores del cambio organizacional.

La gerencia del sistema se convierte en la contraparte de la demanda, analiza las

posibilidades de incrementarla y con ello, las utilidades del sistema. En los servicios
públicos de carácter gratuito también se requiere la evaluación de la demanda y las
posibilidades de incrementar el beneficio social y la satisfacción de la población.

21
Por otra parte, la gerencia está contínuamente controlando las entradas, procesos y
resultados del sistema que dirige; vela por el aprovechamiento del tiempo; requiere reducir
sus costos e incrementar la productividad; busca una mayor motivación de los
colaboradores; mejora las relaciones inter y extra sistema; trata de alcanzar resultados que
impacten en los aspectos técnicos, sociales y económicos, etc. Es decir, la gerencia debe
percibir la necesidad del cambio y hacerlo viable.

Una vez identificada la necesidad del cambio es preciso evaluar su factibilidad no sólo en
términos de recursos sino también en cuanto al factor humano y su posible “resistencia al
cambio”. De ahí, que debe instrumentarse un período de capacitación a todo el personal de
la organización que pueda estar involucrado en el proceso, priorizando los eslabones de
mando, quiénes a su vez, servirán como entrenadores de sus respectivos equipos.

El siguiente paso está relacionado con los enfoques, métodos y técnicas gerenciales que
harán posible el cambio. Evaluar cuidadosamente qué utilizar en cada lugar y en cada
momento en la etapa de diseño. Por último, programar el período de implantación de las
medidas de cambio el cual debe efectuarse en el marco de un cronograma de ejecución bien
definido, acompañada ésta de un control dinámico y eficiente a fin de evitar a tiempo,
comportamientos no deseados y garantizar el perfeccionamiento contínuo de la
organización.

d) ¿Cuándo y dónde hay que cambiar?

Los “agentes de cambio” deben definir y esclarecer, con toda precisión, las condiciones de
tiempo y lugar para desarrollar el proceso de cambio organizacional. No se puede cambiar
la concepción completa de un proceso industrial, si previamente no se adquieren
maquinarias y equipos con la tecnología requerida para ello. De igual forma, puede decirse
en cuanto a la preparación del personal para asumir la nueva tecnología o de la
construcción de la infraestructura necesaria. El tiempo es una limitante que no puede
soslayarse y hay que planificarlo sobre la base de las restricciones que impone al efecto.
De igual forma, hay que considerar el espacio donde se precisa el cambio, incluso partiendo
de la premisa de que es necesario un cambio radical en todo el sistema organizacional,
habría que definir en qué medida corresponde a un determinado lugar, atendiendo a sus
condiciones específicas dentro de cada proceso. No debe olvidarse que la “especificidad”
en la gerencia constituye una regla, no una excepción.

EL CAMBIO GERENCIA EN EL SECTOR SALUD

El sector salud está enmarcado fundamentalmente, dentro de la esfera de servicios, aunque

en algunos países como Cuba, incluye también las esferas industrial y comercial al asimilar
la producción de medicamentos, equipos e instrumental médico y la comercialización de
servicios y productos. Al igual que en el resto de los sectores y ramas económico-sociales,
la gerencia de los servicios de salud se ve afectada constantemente, por el desarrollo
científico-técnico, la competencia nacional e internacional y otros factores de carácter
contingencial. Por tal motivo, su estructura debe ser lo suficientemente flexible para
adaptarse a las nuevas condiciones imperantes, donde lo viejo dejó de ser lo que existía en

22
el decenio o el lustro pasado para convertirse en lo que era la semana pasada o el día de
ayer. Tal adaptación sólo puede lograrse a través del “cambio organizacional”.

La gerencia en el sector salud, a todas sus instancias y niveles jerárquicos tiene que estar
preparada para el “cambio futuro”, el cual sería imposible en el marco de estructuras rígidas
y anticuadas. Entonces, ¿cómo actuar en cada momento o ante situaciones cambiantes?
Tal pregunta no tiene, ni puede tener una misma respuesta o soluciones estandarizadas.
Cada problema debe ser analizado casuísticamente, a la luz de las características
institucionales y las condiciones de tiempo y lugar. Por tal motivo, es preferible referirse al
proceso de cambio en la gestión de los servicios de salud, por medio de un algoritmo que
muestra los pasos o etapas más significativas, las que pueden resumirse en: a) análisis de la
situación existente; b) concepción y diseño de las estrategias de intervención y; c)
implantación. (Ver Figura 2).

En el diagrama aparece, como base del proceso de cambio, el “enfoque sistémico-

epidemiológico” y “el estilo de dirección”. En estos factores se sustenta no sólo el proceso
del cambio gerencial, sino toda la actividad del sector salud.

El enfoque sistémico-epidemiológico constituye el principio metodológico fundamental y

distintivo de la gerencia sanitaria que implica una forma de concebir, de pensar y de hacer,
es algo que se debe interiorizar, de tal forma, que todo pensamiento, acción y decisión en el
sector salud, debe incluir de forma espontánea y casi inconsciente. No se concibe una
dirección eficiente, en cualquiera de las instituciones de salud, sino existe un análisis e
interpretación del todo y sus partes, su interrelación y su relación con el medio, la
necesidad de respetar el principio de subordinación de los sistemas, el carácter complejo y
dinámico de los mismos y la forma en que se manifiesta la retroalimentación como fuente
de control y desarrollo de los sistemas.

Si bien lo anterior es válido para cualquier tipo de organización, el enfoque sistémico es

sólo parte del fenómeno para el sector salud, donde su concepción se extiende a la
interpretación epidemiológica de los problemas, su análisis causal, la definición de
prioridades, el enfoque acertado de riesgos, la necesidad de un sistema de vigilancia
epidemiológica, etc. “La utilización de la epidemiología en el abordaje de los problemas de
salud, del entendimiento de los procesos de enfermar o de pérdida de la salud o del
planteamiento de investigaciones para llegar a aquel, sí que es preciso y fundamental y
podemos decir que resulta una condición sine que non cuando el sujeto no es el individuo
sino el grupo social.” Ambos conceptos “sistémico y epidemiológico” se interrelacionan y
se funden en un solo y decisivo enfoque, que sirve de herramienta al gerente de los
servicios de salud para definir e interpretar los fenómenos del medio que lo rodea,
proyectarse hacia un futuro mejor y actuar consecuentemente.

El otro aspecto no menos importante, en el proceso de cambio gerencial en el sector salud

es el “estilo de dirección”, entendiendo como tal, la forma de actuar del gerente ante las
diferentes situaciones que se le presentan en el quehacer diario. Es autoritario o
paternalista, se deja llevar por las emociones o es calculador y reservado, utiliza las órdenes
como vía de comunicación con sus subordinados o busca su cooperación a través de la
discusión, el análisis y la persuasión, es líder del grupo que dirige o es simplemente su jefe

23
nominal, etc. Claro está que en la dirección de los sistemas sociales, las cosas no son tan
claras: blanco o negro. Cada situación requiere de matices entre uno y otro color, lo
importante es saber manejar con eficacia y efectividad cada problema. La solución
depende, en buena medida, del estilo de dirección, donde el gerente sea capaz de
convertirse en “líder” de su organización, reconocido por todos y, al mismo tiempo, sepa
utilizar el “trabajo en equipo”, aprovechando al máximo el “cerebro colectivo”.

a) Análisis de la situación existente

La evaluación de la realidad objetiva es el punto de partida del “agente de cambio”, ya sea

éste, gerente, especialista o simple trabajador del sistema de que se trate. El sector salud
está inmerso en el mundo real, del cual requiere, al mismo tiempo que le oferta: productos,
servicios y colaboración.

Al efectuar esa evaluación se ponen de manifiesto una serie de incongruencias y

desavenencias, que deben resolverse si no se quiere someter al sistema en un estancamiento
o peor aún, en una involución de su desarrollo. Aquí es preciso comparar lo que sucede en
la realidad con lo que se quiere alcanzar, para así identificar la brecha existente y evaluar la
posibilidad de reducirla, a través de estudios de factibilidad y viabilidad.

Esta primera etapa del proceso de cambio, es una verdadera investigación en servicios de
salud, donde se analizan las potencialidades del sistema: fortalezas internas y oportunidades
que le brinda el medio externo, y por otra parte sus puntos más frágiles o debilidades del
propio sistema y las amenazas o restricciones que le impone el medio.

Los estudios de factibilidad y viabilidad constituyen un requisito indispensable para el éxito

de las estrategias de cambio. La brecha entre la realidad y lo que quisiera alcanzarse, no
siempre es posible de eliminar en un breve período de tiempo, ya sea por su magnitud, la
escasez de recursos, poca preparación del personal necesario, imposibilidad de modificar
radicalmente las amenazas planteadas por el medio, etc.

La imagen objetivo debe basarse en las posibilidades reales de alcanzar y no en meros

“buenos propósitos” impregnados de idealismo irrealizable. Lo anterior no quiere decir, de
modo alguno, que el “agente de cambio” no se trace metas osadas que requieran de grandes
esfuerzos y proezas para enfrentar la “resistencia al cambio” y demás barreras que se
interponen en el camino del éxito. La meta debe ser ambiciosa pero realizable. Debe
reducirse al máximo posible, la brecha entre la realidad actual y la imagen objetivo, para
ello, habrá que incrementar las fortalezas de los sistemas y las oportunidades que le puede
brindar el medio, de igual forma habrá que trabajar en la eliminación o reducción sustancial
de las debilidades reconocidas del sector y, en la medida de lo posible, las amenazas que le
impone el propio medio. En la etapa de “análisis de la situación existente” son de gran
importancia aspectos tales como: reconocimiento de la necesidad del cambio, apoyo de la
alta gerencia, diagnóstico del problema y el establecimiento de objetivos.

El reconocimiento de la necesidad del cambio puede surgir en cualquier parte del sector
salud e incluso fuera de él, por ejemplo, a instancias de la propia comunidad que demanda
sus servicios. Sin embargo, no basta un reconocimiento o sugerencia aislada, para que el

24
sistema se decida a cambiar, para ello es necesario que el problema exista o pueda llegar a
existir y que haya una conciencia generalizada de la necesidad del cambio.

En un área de salud o en un hospital pueden haber problemas que afectan el servicio a la

población, pero si éstos no son debidamente identificados por la gerencia como causales
que atentan contra los objetivos de la organización difícilmente se podrá trabajar en su
erradicación. Por el contrario, cuando la gerencia toma conciencia del fenómeno se genera
una motivación espontánea hacia el cambio, como medio de aliviar y resolver la situación
existente.

El reconocimiento de la necesidad del cambio por parte de los ejecutivos del sector salud,
abona el terreno para obtener el apoyo de la alta gerencia en todo el proceso de cambio
organizacional. No debe olvidarse que una de las premisas para que el cambio se convierta
en realidad, es la de hacer que el máximo responsable del sistema se convierta en el
máximo líder de los “agentes de cambio” y mientras más sean éstos, mayores serán las
posibilidades de éxito.

El diagnóstico del problema y el establecimiento de objetivos constituyen la culminación de

esta primera etapa de “análisis de la situación existente”. El diagnóstico sólo es posible
mediante la obtención de información oportuna y fidedigna, así como su procesamiento
adecuado. En ocasiones, la evaluación de la información pone al descubierto problemas
que aparentemente no existían y sobre los que es necesario actuar. Asimismo, el
diagnóstico debe reflejar la posibilidad real de solucionar el o los problemas, por lo que
incluye los análisis de factibilidad y viabilidad del cambio.

La gerencia, al igual que el resto de los “agentes de cambio”, deben trazarse objetivos
comunes en cuanto a la forma de actuar y el fin que se pretende alcanzar en el proceso del
cambio. Aquí se presentarán con seguridad, manifestaciones más o menos abiertas de
“resistencia al cambio”, por lo que todos deben estar prevenidos y decididos a vencer las
barreras que se interpongan en el camino hacia el perfeccionamiento del sistema. (Ver
Ilustración 3).
Gerencia
Trabajadores Alta gerencia
Clientes Identificación Reconocimiento Gerentes intermedios
Colaboradores del problema necesidad de Trabajadores
externos cambio

DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

Ilustración 3. Etapa 1. “Análisis de la Situación Existente”

25
¿En qué consiste la identificación del problema? En el sector salud, la finalidad del sistema
está indisolublemente ligada al mejoramiento contínuo del bienestar de las personas, la
familia y la comunidad. El pleno goce de sus facultades físicas, psíquicas, económicas y
sociales constituyen la base en que sustenta su bienestar y desarrollo y con ello, su propia
salud. De ahí, que los problemas a identificar están siempre en función de esa finalidad y
los objetivos que la complementan. Sin embargo, el eje fundamental para que, en primer
lugar, no existan o se prevengan problemas, o de existir, que se detecten oportunamente y
se les dé la mejor solución, es responsabilidad máxima de la gerencia del sector, en
cualquiera de sus niveles e instituciones.

Claro está que en una gerencia de calidad, se sobre entiende una alta participación social,
donde todos los trabajadores del sector, sus clientes o usuarios y sus colaboradores
externos, mantienen una estrecha vigilancia sobre la salud y todo lo que la pueda promover
o perjudicar, es decir, todos se convierten en “actores sociales” o sujetos de dirección y no
simplemente, objetos de ésta, que actúan cuando se les requiere y no activamente, en todo
el proceso de gestión de la salud.

Esto quiere decir que, la participación social debe estar presente en la identificación del
problema, la elaboración del diagnóstico y la definición de los objetivos que se tracen, para
producir el “cambio necesario”, encaminado al perfeccionamiento del sistema de salud.

b) Concepción y diseño de las estrategias de intervención

A partir del “análisis de la situación existente”, los “agentes de cambio” cuentan con la
información necesaria para iniciar la segunda etapa del proceso: “cómo actuar”, “qué
instrumentos a utilizar” y “qué medidas a instrumentar” en el marco de un cronograma de
trabajo que debió trazarse en la primera etapa, con el compromiso de la alta gerencia y
demás actores sociales.

En el “cómo actuar” se establece el procedimiento específico en que se desarrollará esta

etapa de trabajo, asegurándose que todos han comprendido la necesidad del cambio y
además, están dispuestos a colaborar en su consecución. En la primera etapa se trató de
sensibilizar y concientizar a los “actores sociales” sobre la existencia de problemas de salud
y la necesidad de darles solución, ya fuere previniéndolos, erradicándolos o disminuyendo
el daño que pudieran producir. Aquí se trata de preparar a todo aquél que sea capaz de
aportar algo práctico, en la consecución de los objetivos.

El proceso de preparación del recurso humano requiere de un análisis evaluativo de sus

conocimientos y experiencias, con relación a lo que se pretende que debe conocer y hacer
para ser un eficiente “agente de cambio”. La diferencia entre ambos polos es la “brecha”
sobre la cual hay que trabajar de inmediato.

Al hablar de “qué instrumentos a utilizar”, el “agente de cambio” debe estar preparado para
manejar siempre varias alternativas e incluso, el saber combinar unas con otras, en
dependencia de las condiciones concretas de espacio y tiempo.

26
En el campo de la gerencia existen un gran número de enfoques, técnicas y métodos a
emplear, según sea el tamaño y complejidad del sistema, la experiencia de que se dispone,
el conocimiento de sus gerentes, especialistas y trabajadores, la tecnología utilizada o a
utilizar, el tipo de clientes y suministradores, características del territorio donde debe actuar,
desarrollo de sus competidores actuales o posibles, momento en que se desarrolla el análisis
o la acción, etc., es decir, intervienen un número de variables que, por sí solas, constituyen
un problema serio a enfrentar pero, en la práctica de la gerencia, tales características se
presentan al unísono con un surtido numeroso de matices y combinaciones.

El casarse con un solo enfoque, teoría, técnica o método es caer en el “dogmatismo” y

“esquematismo” por muy novedosa o reciente que sea su aparición en la palestra pública.

En la Ilustración 2 al mostrar las “estrategias de cambio” se señalan un número de enfoques

y teorías que se han utilizado y utilizan en la gestión moderna, las que se han desarrollado
sobre todo en la segunda mitad de este siglo que está a punto de concluir.

Antes de la década de los 80, se promovieron enfoques y teorías conocidas como: enfoque
contingencial (EC), desarrollo organizacional (DO) y la dirección por objetivos (DPO). En
los años 80 aparecieron la gestión estratégica y teorías vinculadas a la calidad, tales como:
calidad total, mejoramiento contínuo de la calidad y garantía de la calidad. Más
recientemente en la década de los 90 se habla de organización virtual y reingeniería.

Conjuntamente, con los avances teóricos y prácticos de la gerencia, se han continuado

desarrollando teorías, técnicas y métodos que existían desde el primer o segundo cuarto del
siglo XX. Así se sigue profundizando en la existencia de “principios que rigen la dirección
o la gerencia”, cómo se comporta el “ciclo administrativo”, la técnica de reuniones, los
estilos de dirección, el perfeccionamiento de las funciones gerenciales, etc. Todos estos
instrumentos fueron analizados y planteados inicialmente por la llamada “escuela clásica de
la Dirección” que surgió a finales del siglo XIX y se consolidó en la primera mitad del
presente siglo. El desarrollo de la alta tecnología y, fundamentalmente, de la computación
han revolucionado las ciencias gerenciales, obligando a sus teóricos y los propios gerentes a
reformular sus concepciones anteriores para incorporar las ventajas que le ofrece la
“informática” en cuanto a veracidad y oportunidad de la información, el procesamiento y
análisis de la misma y, por supuesto, su incidencia en la calidad de la toma de decisiones.

c) Implantación

En esta etapa se ponen en funcionamiento los cambios previstos, ya sean en forma

experimental o definitiva. En ocasiones las etapas de concepción y diseño e implantación
se superponen, pues no es necesario terminar todos los cambios, ajustes o renovaciones que
se necesiten para comenzar probar partes o procesos concluidos. En efecto, el cambio
puede referirse a una parte del proceso, a todo el proceso, a varios de ellos e incluso a toda
la organización. De ahí, que en la práctica se puede y muchas veces es verdaderamente
aconsejable, ir implantando cambios gradualmente sin que se requiere haber terminado la
concepción y diseño de todos los aspectos objetos de cambio, identificados en la etapa de
“análisis de la situación existente”.

27
La implantación de un nuevo sistema o la reestructuración de un proceso e incluso de un
simple ajuste o modificación de lo que se ha venido haciendo, requieren de un tiempo de
preparación del personal que se verá afectado por el cambio y, de un tiempo de prueba
donde se evalúen los resultados que realmente aporta al proceso o institución en que se
realiza.

La preparación del recurso humano no incluye sólo su capacitación o adiestramiento, aquí

es necesario trabajar en el alcance de la motivación que deben tener gerentes, funcionarios
y trabajadores en general para desarrollar sus actividades con la eficacia, efectividad y
eficiencia esperada. Si en las etapas anteriores se ha logrado involucrar todo ese personal
en la identificación de los problemas organizacionales y han colaborado en la búsqueda de
las soluciones pertinentes, el interés de que el cambio sea exitoso, será mucho mayor y la
comprensión para realizarlo se logrará en un plazo mucho menor.

El otro aspecto que está presente en la etapa de implantación es el control sistemático en la

introducción y funcionamiento de los cambios de que se trate. Aquí se identifican dos
actividades de gran importancia: el monitoreo y la evaluación.

El “monitoreo” garantiza que se detecte oportunamente, cualquier afectación al proceso ya

sea positiva o negativa. En el primer caso se tratará de generalizar la acción o actuación
identificada. En el segundo caso, se tratará de corregir la deficiencia detectada antes de que
provoque un desajuste en el sistema.

La “evaluación” se debe efectuar periódicamente, durante el período de prueba y culminar

con una valoración definitiva de este proceso, estableciendo las recomendaciones que se
requieran al efecto.

Una vez implantado el cambio, se debe mantener un control sistemático sobre su

funcionamiento y desarrollo, por lo que aquí también se establecerá un sistema de
“monitoreo” y “evaluación” que contribuyan al perfeccionamiento contínuo del sistema.

NUEVOS ENFOQUES Y TEORIAS GERENCIALES

Al hacer referencia alas estrategias de cambio organizacional aparecen un conjunto de

enfoques y teorías gerenciales modernas, que al aplicarlas debidamente puedan contribuir al
éxito esperado. Sin pretender desarrollar sus concepciones y preceptos, se muestran a
continuación los aspectos esenciales en que se sustentan algunos de estos pensamientos.

Enfoque Contingencial (EC)

Según el diccionario de la lengua española lo contingente es algo que puede o no suceder.

Esto, lejos de ser una excepción es casi regla en la gerencia actual, donde los factores
contingenciales están presentes en cada momento, en cada plan, en cada acción. La
contingencia está en la aparición constante de tecnologías cada vez más avanzadas, en el
gusto cambiante del consumidor, en el costo de los equipos y materiales que se requieren,
en el desarrollo de la competencia, etc.

28
Según el EC la gerencia debe estar preparada para actuar ante cualquier situación, donde
cada una de ellas requiere de diferentes técnicas, métodos y actitudes. “No existe tal única
forma para planear, ni para dirigir, o para organizar un grupo, y ni siquiera para controlar
las actividades de una organización. Los mejores conceptos y técnicas pueden ser
seleccionados únicamente después de conocer y estar conscientes de las circunstancias
particulares a las cuales uno se enfrenta”.

En realidad, el “enfoque contingencial” es de gran utilidad en la situación actual de la

gerencia, sin embargo, la aplicación específica de sus preceptos debe ser objeto de un
análisis casuístico, apoyándose en su propia concepción básica.

Desarrollo Organizacional (DO)

Este vocablo se ha utilizado frecuentemente con diversos significados sin que pueda decirse
que en la actualidad haya consenso en cuanto a una definición específica.
Jennings Partin agrupa en dos grandes escuelas de pensamiento sobre lo que es y lo que no
es el DO: una relaciona la organización con su medio ambiente. Un sistema eficiente es
aquel que sea capaz de adaptarse al medio, autoregulándose y utilizando eficazmente sus
recursos para alcanzar sus objetivos. La segunda escuela pone énfasis en la puesta en
práctica de las políticas, programas y procedimientos establecidos por la gerencia. En la
obra de Jennings Partin, trata de unificar ambas escuelas, aprovechando lo mejor de cada
una de ellas.

En general el DO se basa en las “teorías del comportamiento”, cuyos ideólogos surgieron

entre los años 1920 y 1940, como respuesta necesaria a la administración clásica autoritaria
y despótica, que ya no podía continuar en las nuevas condiciones socioeconómicas.

El DO ha sido desarrollado fundamentalmente por psicólogos y sociólogos especializados

en el análisis del desempeño y comportamiento de las personas y grupos sociales, en los
sistemas organizacionales. En general, su punto focal es el sistema, su objetivo es el
mejoramiento de la eficacia organizacional y sus estrategias de intervención están basadas
en las ciencias del comportamiento.

En el sector salud, donde el factor recurso humano constituye su eslabón principalísimo,

aún en condiciones de alta tecnología, el conocimiento y aplicación del DO, puede ser de
gran utilidad cuando se quiere cambiar no sólo los procesos técnicos sino también las
actitudes y aptitudes de los actores sociales.

La Dirección por Objetivos. DPO

La DPO es una filosofía gerencial que se fundamenta en medir la eficiencia del sistema
organizacional en términos de resultados, sin llegar a afirmar que “el fin justifica los
medios”.

En una primera aproximación a su significado actual pudiera decirse que: “La DPO es un
enfoque de la administración (gerencia), mediante el cual el sujeto y el objeto de dirección,
conjuntamente, definen y estructuran los objetivos del sistema y establecen las áreas de

29
responsabilidad de cada cual, como base para la medición y evaluación de los resultados a
alcanzar”.

Uno de los aspectos más sobresalientes de la DPO es la necesaria participación de todos los
integrantes del sistema de que se trate, al momento de fijar los objetivos institucionales,
departamentales o de grupos y las metas individuales. Estos mismos actores son los
principales controladores de su materialización y, en caso de desviaciones, son los que
proponen las medidas correctivas que se requieran al efecto.

La implantación de la DPO en el sector salud reviste gran importancia, al convertir al

propio ejecutor de base, en responsable de los objetivos institucionales en su nivel de
acción y de elaborar sus propias metas, acorde al estado de salud de la población, que afecta
a un territorio o institución determinados. (Ver Ilustración 4).

GERENCIA OBJETIVOS OTROS ACTORES

ESPECIFICOS SOCIALES

OBJETIVOS
COMUNES

ELEVAR EL ESTADO DE SALUD

DE LA POBLACION

DESARROLLO
DEL SECTOR
SALUD

Ilustración 4. Marco conceptual de la APO en el Sector Salud

Una combinación racional del enfoque sistémico-epidemiológico, el desarrollo

organizacional y la dirección por objetivos puede ser verdaderamente eficaz, para alcanzar
una mayor comprensión en la necesidad de convertir los objetivos específicos de diferentes
actores sociales, en objetivos comunes que tiendan al cumplimiento de la finalidad que
persigue el sistema de salud y con ello, a su contínuo y pleno desarrollo.

Gestión Estratégica

30
El enfoque estratégico en la gestión sanitaria surge en la planificación, al comenzar a
sustituir su carácter periódico y fragmentado por métodos más flexibles y dinámicos, que le
permitiesen al gerente una mayor capacidad de respuesta ante situaciones contingenciales.
Esta afirmación no es sólo válida para la planificación, ya que, en todos los escenarios
donde la gerencia debe intervenir tendrá que adecuar lo que tiene a lo que en realidad se
necesita. De ahí, que en la actualidad, se habla de la “gestión estratégica” con un enfoque
de mayor amplitud abarcando todo su espectro, es decir, tanto la programación como la
ejecución de las acciones, incluyendo todas las funciones de la dirección, desde la
planificación hasta el control y de las decisiones, su puesta en marcha y los resultados
obtenidos.

La gestión de los servicios de salud está contínuamente amenazada por factores internos y
externos que aconsejan la aplicación de un enfoque estratégico consecuente, entre otros
pueden mencionarse:

 Restricciones externas: legislación vigente, hábitos, costumbres, ética moral,

condiciones del medio, etc.
 Cambios tecnológicos acelerados: donde el descubrimiento de hoy puede ser obsoleto
en un período sorprendentemente corto. Aquí se incluye el propio desarrollo de las
comunicaciones y la información.
 Barreras auto-impuestas: las actitudes dogmáticas y conservadoras de la gerencia,
funcionarios y de los propios trabajadores. La “resistencia al cambio” es una de sus
manifestaciones más acabadas.
 Insatisfacción: de los usuarios y prestadores de servicios: en el sector salud la búsqueda
del mayor grado de satisfacción posible de las personas, las familias y la comunidad,
constituye un reto permanente. Por otro lado, es difícil satisfacer a los usuarios, cuando
el que presta el servicio o fabrica el producto no está lo suficientemente motivado para
hacerlo.

El balance adecuado entre “tareas” y “recursos” precedido por un profundo análisis

situacional, constituyen la piedra angular de la gestión estratégica en salud.

La Calidad de la Gestión

¿Qué es la calidad? Con seguridad la respuesta va a estar condicionada a la percepción de

cada persona, sobre todo si ésta es parte de la oferta o de la demanda. En efecto, el
fabricante de un producto o el prestador de un servicio pueden llegar al convencimiento de
haber llegado a un grado de calidad esperado y, sin embargo, sus clientes o usuarios quedan
insatisfechos. Entonces ¿ha habido realmente una calidad aceptable? En la práctica, el
verdadero juez es el cliente.

No debe olvidarse que el cliente busca siempre la satisfacción de alguna necesidad y

cuando el producto o servicio no logra este objetivo, dejará de continuar demandándolo o
peor aún, se convertirá en un propagandista negativo, aumentado el grado de insatisfacción
social.

31
En torno al concepto de calidad se han desarrollado diversas teorías gerenciales que, en
mayor o menor grado, han penetrado en el sector salud. A partir de la segunda mitad del
presente siglo, comienzan a aparecer diversos estudios e investigaciones sobre la calidad de
los servicios médicos, sobre todo de la atención hospitalaria. Uno de los autores más
relevantes ha sido, sin lugar a dudas, Avedis Donabedian, quien propugnó el paradigma de
la trilogía en el análisis de la calidad de la atención médica (CAM): estructura, procesos y
resultados.

Los servicios de salud deben ser cada vez más eficaces, efectivos y eficientes. La gerencia
debe luchar constantemente contra la ineptitud, falta de ética, maltrato, indiferencia,
intransigencia, etc. Al mismo tiempo, debe luchar porque sus acciones alcancen un impacto
social de mayor alcance en el marco de recursos humanos, materiales y financieros, cada
vez más escasos. Todo esto sólo se logra, a través de una calidad gerencial, tanto en la
producción de equipos, instrumental y material médico-farmacéutico, como en la prestación
de los servicios sanitarios.

En el marco de las diferentes teorías sobre este tema, merece destacarse la que se refiere al
“mejoramiento contínuo de la calidad”. Aquí no se trata de cambiar todo a la vez, sino de ir
mejorando poco a poco, pero con la firmeza necesaria para alcanzar la “excelencia”. Pero
¿puede llegar a materializarse esta meta? La calidad y la excelencia son términos relativos,
que dependen siempre del patrón que se tome para medirlas. Una determinada “calidad”
puede catalogarse de magnífica para uno y, sin embargo, de mediocre o mala para otros,
porque en cada caso hay que analizar el escenario en que se efectúa la evaluación. Un
hospital rural con escasos recursos puede llegar a alcanzar un nivel de calidad encomiable,
pero si se trata de un hospital tecnológicamente desarrollado, con suficientes recursos, su
medida de calidad debe ser mucho más exigente.

Lo mismo ocurre con la “excelencia”, entendiendo como tal, el máximo impacto a alcanzar
desde los puntos de vista técnico, social y económico, en el marco de determinadas
condiciones de espacio y tiempo. La importancia radica en que la meta sea lo
suficientemente temeraria y compulsiva para que obligue a las personas e instituciones a
seguir desarrollándose y perfeccionándose. Por tal motivo, los patrones de calidad y
excelencia no pueden ser inamovibles y rígidos. La “imagen objetivo del sector salud”
debe ser aquella que es capaz de brindar el mayor grado de satisfacción a la población.
Para ello, la gerencia debe luchar por la “excelencia” a través de un proceso que la
conduzca a un “mejoramiento contínuo de la calidad”. (Ver Figura 5).

GRUPOS DE TRABAJO
32
 JEFES

LIDERES TRABAJO EN EQUIPO

M D
E E
OBJETIVOS J
O L
R A
A
PROCESOS M C
I A
E L
N I
RESULTADOS T D
O A
D
C
O
IMPACTO
N
T
I
N
TECNICO SOCIAL ECONOMICO U
O

EXCELENCIA

Figura 5. El camino a la excelencia

El convertir los jefes nominales en líderes del grupo que dirigen y hacer de éstos un
verdadero “trabajo en equipo” constituye el primer paso en el camino hacia una gerencia de
calidad. A partir de aquí, todo el proceso debe ir ajustándose mediante un programa de
“mejoramiento contínuo de la calidad” que convierta las políticas objetivos, planes y
programas institucionales en resultados concretos, cada vez de mayor alcance, para así irse
aproximando a la “imagen objetivo”, es decir, la excelencia. Una vez aquí, hay que
trazarse nuevas metas, mucho más ambiciosas, para concebir una imagen objetivo que sea
capaz de brindar mayor satisfacción y así, indefinidamente.

La Reingeniería

Esta teoría alcanza su mayor auge en 1993, a raíz de la publicación del libro “Reingeniería”
de Michael Hammer y James Champy, donde la definen como “el proceso de los procesos”.
Su concepción fundamental es en extremo novedosa, porque sugiere que para lograr un
cambio organizacional verdaderamente genuino, debe partirse de cero. Plantea que la

33
reingeniería consiste en la revisión completa y el rediseño radical de los procesos a fin de:
reducir los costos, mejorar el producto o servicio, incrementar la calidad integralmente,
reducir los tiempos de ejecución, alcanzar niveles superiores de productividad y eficiencia,
etc. Para ello, la “reingeniería” se apoya en el desarrollo de la informática, como
instrumento básico en las estrategias de cambio.

En la citada obra de Hammer y Champy se clasifican las empresas que requieren

reingeniería, en 3 grandes categorías: las que necesitan una renovación total e inmediata
porque su situación es desesperada, por ejemplo quiebra inminente; las que están
aparentemente bien, pero se puede vislumbrar una época de estancamiento o crisis y; las
que gozan de una magnífica demanda con las correspondientes posibilidades de oferta pero,
aspiran a un futuro mucho mejor con el triunfo completo sobre sus competidores.

¿Se encuentra el sector salud en alguna de las categorías anteriores? Aquí la generalización
quizás resulte exagerada, sin embargo, si se analizan los sistemas y subsistemas que lo
integran y dentro de éstos, se profundiza en los procesos que intervienen en su
funcionamiento y desarrollo, la respuesta de seguro será afirmativa para muchos de sus
componentes. Lo mismo ocurre al analizar el comportamiento de diferentes instituciones
del sector, como pueden ser: fábricas de medicamentos, hospitales, policlínicos, centros de
rehabilitación, comercialización, transporte, almacenaje, turismo de salud, etc.

La “reingeniería” ha demostrado su eficacia en muchas de las organizaciones que han

decidido su intervención, en un período relativamente corto. No obstante, hay que también
considerar las veces en que tal empeño ha culminado en el fracaso. En cada caso hay que
evaluar las ventajas y desventajas que puede ofrecer esta teoría y sus métodos, ante
situaciones diversas y específicas.

Otro de los aspectos relevantes de la reingeniería es la atención que presta a la satisfacción

del cliente o usuario. Ya al mencionar la calidad se situaba a aquél como su juez, a tal
punto, que en la esfera productiva se puede llegar a un producto con una inmejorable
calidad técnica y en comercialización esté muy por debajo de lo que se pensaba, porque no
tiene aceptación dentro de los posibles consumidores.

En la esfera de los servicios la situación es mucho más confusa, es decir, no se puede

precisar con tanta evidencia, el gusto del consumidor. ¿Por qué preferimos consultarnos
con este especialista y no con otro? ¿Por qué acudimos al cuerpo de guardia de un hospital
lejano si existe un servicio de urgencia en la propia área de salud donde residimos? Lo más
probable es que el análisis de tales cuestionamientos aglutine aspectos multicausales, unos
de orden objetivo como puede ser el desarrollo tecnológico y otros caen en el campo
subjetivo, por ejemplo, demoras en la atención, maltrato, inexperiencia, etc.

En el proceso de “reingeniería” se combinan diferentes enfoques, teorías y métodos de

gerencia aprovechando al máximo la experiencia acumulada, pero desechando toda
concepción preconcebida, las ideas conservadoras y dogmáticas y los paradigmas estáticos.
Por el contrario se promueve la innovación, la creatividad, el multioficio, el trabajo en
equipo, el autocontrol, la reducción al máximo de los niveles jerárquicos y llevando la

34
decisión a aquel que tiene la responsabilidad de la materialización de los objetivos del
sistema organizacional de que se trate.

Independientemente, de los procesos del sector salud que requieran reingeniería debe
aplicarse permanentemente, un programa de “mejoramiento contínuo de la calidad”, que
garantice la elevación constante del estado de salud de la población y la satisfacción de
ésta, así como del resto de los actores sociales que intervienen en los diferentes procesos
para su realización.

RESUMEN

El objetivo de todo sistema organizacional debe ir encaminado a satisfacer alguna

necesidad de su posible cliente o usuario. Sólo se producen bienes materiales o servicios si
son de utilidad para alguien, de lo contrario su existencia no tendría razón de ser. Sin
embargo, las necesidades cambian de un lugar a otro, de un tiempo a otro, por lo que se
hace de imperiosa necesidad el “cambio organizacional”. Entendiendo como tal, el proceso
de ajuste, adaptación, reemplazo o renovación de algo por otra cosa que anhelamos y
estamos en condiciones de adquirir. En el proceso de cambio organizacional, debe
considerarse: qué debe cambiar, quiénes lo hacen, cómo lograrlo, cuándo y dónde hacerlo.

El sector salud, por su gran dinamicidad y alta responsabilidad social, no escapa a la

necesidad de adaptarse a las nuevas condiciones que le impone el medio, donde intervienen
un gran número de factores contingenciales. La gerencia del sector y de cada uno de los
sistemas y subsistemas que lo integran deben convertirse en los “agentes de cambio”
fundamentales, más aún, sus verdaderos líderes.

El cambio gerencial en el sector salud es un proceso que se renueva contínuamente, a través

de estrategias cuidadosamente seleccionadas. En este proceso se combinan los enfoques,
teorías, técnicas y métodos de gestión que brindan mayores y mejores oportunidades a los
“agentes de cambio” para alcanzar sus propósitos. En tal sentido se destacan el Desarrollo
Organizacional, el Enfoque Contingencial, la Dirección por Objetivos, la Gestión
Estratégica, el Mejoramiento Contínuo de la Calidad y la Reingeniería, por mencionar los
de mayor actualidad.

La “imagen objetivo” del cambio organizacional debe reflejar la “excelencia” que pretende
alcanzar en el cumplimiento de la finalidad del sector, es decir, el mayor nivel posible de
salud, dada determinadas condiciones de carácter objetivo y subjetivo. Los resultados del
sector salud deben mostrar un impacto técnico, social y económico que responda a las
exigencias de una gerencia que trabaja por la “excelencia”.

BIBLIOGRAFÍA

1. Harwood F. Merril. Clásicos en Administración. Ed. Limusa. México, 1982.

2. Koontz/O’Donnel. Curso de Administración Moderna. Cap. 1, pág. 25. Mc. Graw-Hill.
México, 1984.
3. Partin, Jennings. Perspectivas del desarrollo organizacional. Pág. 18 a 23. Fondo
Educativo Interamericano, S.A. Bogotá, Colombia, 1977.

35
4. Fernández Caballero, Emilio. La dirección estratégica en la Atención Primaria de Salud.
Facultad de Salud Pública. Ciudad de La Habana, 1993.
5. Lisquel, L. y Lane Irving. Psicología de las organizaciones industriales. Cap. 17. Cía.
Editorial Continental. México, 1980.
6. Nájera, Enrique y otros. Epidemiología y problemas de salud. Pág. 6. Facultad de Salud
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7. Howard, L. Carlisle. Situational Management contingency approach to Leadship.
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8. Partin, Jennings. Obra cit. Cap. 1
9. Fernández Caballero, Emilio. La Administración por objetivos. Facultad de Salud
Pública. Ciudad de La Habana, 1990.
10. Donabedian, Avedis. Calidad de la Atención Médica. Cap. 1 y 2. Editorial Científica. La
Prensa Mexicana, 1984.
11. Vanormalingen, Pineda y otros. La Gerencia de Calidad en Salud. Curso de Gerencia
para las Maestrías de Salud Pública y Administración de Salud. Ecuador, 1995.
12. Hammer M. y Champy J. Reingeniería. Cap. 1, 2 y 3. Editorial Norma. España, 1993.

36
INTRODUCCION

Toda persona natural o jurídica siempre pretende alcanzar algún objetivo, satisfacer un
deseo o una necesidad. Esta aseveración es también válida para un grupo humano informal,
como puede ser el buscar un entretenimiento, intercambiar experiencias, hacer deportes,
etc. Sin embargo, cada persona y cada grupo presentan intereses específicos, individuales.
En tal sentido, se presentan algunos interrogantes: ¿en el ámbito institucional es posible que
la organización y sus trabajadores alcancen ambos, los objetivos que pretenden? Sus
necesidades se verían satisfechas, no obstante partir de objetivos diferentes.

Para responder a las preguntas anteriores habría que analizar, en primer lugar, las
convergencias y contradicciones entre los que dirigen (sujeto) y los dirigidos o
subordinados (objeto). Aquí no es posible establecer dogmas ni recetas ya que, en cada
caso, deben analizarse diferentes variables relacionadas con: el tipo de financiación (estatal
o privada): el tipo de institución (producción, servicio, comercialización, deportiva,
cultural, etc.); nivel de especialización tecnológica, calificación de su personal y muchas
otras.

Corresponde a la gerencia, a sus diferentes niveles, el tratar de compatibilizar los intereses

institucionales con los objetivos individuales de los miembros que la integran. El proceso
de medir y evaluar es algo intrínseco a la gestión directiva, que requiere como premisa, el
establecimiento de normas, reglas y metas. La fijación de objetivos es un procedimiento
para decidir lo que se quiere alcanzar. La "Dirección o Administración por Objetivos"
(DPO) trata de dar una respuesta metodológica y organizada al establecimiento y definición
de los objetivos, su medición y evaluación sistemática y oportuna.

La DPO es un sistema probado en la práctica de diferentes sistemas organizacionales y

niveles de desarrollo desiguales. Desde mediados del presente siglo se viene implantando
en distintas empresas, instituciones públicas e incluso organizaciones sociales.

En la evaluación de dirigentes y subordinados, la DPO constituye un instrumento de

dirección de gran aplicación, siempre y cuando se parta del principio de que la actuación
del hombre, desde el punto de vista gerencial, hay que medirla en términos de resultados, es
decir, por lo que realmente obtenga y no por la mayor o menor cantidad de esfuerzo físico y
mental consumidos en el proceso de trabajo.

Un buen presidente de una corporación industrial es aquel que alcanza niveles de utilidad,
que están por encima de la media que se prevé, para el tipo de negocios de que se trate.
Igual podría decirse del directivo de una institución sanitaria no comercial, sólo que aquí la
utilidad no se mide en términos monetarios sino de beneficio social. Para evaluar el trabajo
del director de un hospital o de un área de salud, tendrían que conocerse previamente, los
indicadores de salud que se pretendían alcanzar en un período dado y medir la actuación de
aquél, en función de los resultados obtenidos.

La DPO, como todo sistema gerencial, en las actuales condiciones de complejidad y de

desarrollo científico-técnico, utiliza métodos y técnicas sofisticadas, sin embargo, su

37
generalización dentro de cualquier estructura organizacional, requiere de su simplificación,
a fin de que sus miembros, desde el máximo nivel jerárquico al inferior, se identifiquen con
su introducción, aplicación, perfeccionamiento y control.

Por otra parte, la DPO introduce nuevas posibilidades de desarrollo al trabajo de la

gerencia, evitando con ello, que se pierda la motivación en las actividades que realizan
tanto los jefes como los subordinados. No debe olvidarse lo que en cierta ocasión afirmara
un destacado filósofo:

"Todos los que han adquirido alguna habilidad gozan con su ejercicio hasta que se convierte
en rutina, o hasta que ya no pueden perfeccionarla." (1)

1. NUEVAS TENDENCIAS DE LA GERENCIA.

Al analizar el desarrollo gerencial, desde la aparición del capitalismo hasta la actualidad, se

pueden observar cambios sustanciales en los métodos técnicos y estilos de dirección, que
transcurren en un período relativamente breve, si se compara con la propia existencia de la
humanidad.

La dirección ha sufrido cambios esenciales y dinámicos, en diferentes regímenes

socioeconómicos y ello es producto de diferentes factores, donde uno de los fundamentales
es la aceleración vertiginosa del desarrollo económico y científico-técnico.

En el desarrollo del sistema de libre empresa se reflejan cambios notorios en cuanto al

papel unipersonal del directivo, que algunos autores reconocen como la vitalidad del
espíritu empresarial. Sin lugar a dudas, que tal vitalidad ha decrecido, en la misma medida
que el propietario del negocio se aleja, cada vez más, de la dirección de su negocio. En la
primera etapa del capitalismo hasta el primer cuarto del presente siglo, el dueño de la
industria o del comercio dedicaba todo su esfuerzo y tiempo, al incremento de su capital,
mediante la actuación personal que ejecutaba como máximo dirigente de su propio negocio.

Con la aparición de los grandes monopolios y el desarrollo tecnológico, se ha ido

complejizando el trabajo de dirección a tal punto, que ya no es posible que una sola persona
pueda conducir eficientemente, una empresa moderna. Por otra parte, los herederos de los
grandes capitales ya no están interesados en dedicar toda su vida al negocio, sobre todo
cuando el mercado de profesionales de la gerencia le ofrece una fuerza de trabajo altamente
calificada en las tareas de dirección, capaz de representar sus intereses y de garantizar una
eficiente gestión empresarial.

Otra de las características de la dirección actual es la necesidad de ajuste constante, que le

permita a la empresa o sociedad, adaptarse a las condiciones cambiantes del mercado, del
proceso tecnológico, la introducción de métodos y técnicas de mayor complejidad, etc.

La actividad gerencial de cualquier empresa u organización social debe estar siempre en

disposición de adaptarse al medio, a condiciones cambiantes, a través de métodos, técnicas

38
y estilos de dirección, en dependencia del nivel de consolidación del sistema organizacional
de que se trate.

La DPO ofrece nuevas posibilidades a la dirección de las esferas económica, política y

social, independientemente del sistema socioeconómico donde funcione y el nivel de
desarrollo en que se encuentre. ¿Qué condiciones y cualidades debe poseer un dirigente
para enfrentar las dificultades que plantea la gerencia en las condiciones actuales?.

Desde hace más de cinco décadas un grupo de sociólogos de la Universidad Estatal de

Michigan (2) encabezados por el profesor Lloyd Warnes, estuvo estudiando este problema
y ya a fines de los años 70 habían arribado a las conclusiones siguientes:

a) La capacidad es más importante que la clase social. Del total de 8 000 altos ejecutivos
estudiados más del 75 % eran universitarios y más del 20 % habían cursado estudios de
postgrado. Era notorio además, que en su mayoría, se habían educado en las mejores
universidades de los Estados Unidos de América. En el estudio se hace notar que, cada vez
más acude a las aulas universitarias un número mayor de personas de las capas sociales de
menor poder adquisitivo. De ahí, que este grupo de sociólogos haya llegado a la conclusión
de que los directivos (managers) son escogidos más por su capacidad que por su
procedencia social.

b) El nuevo modelo de directivo se hace cada vez más complejo. Esto es lógico, si se trata
del criterio de que la complejidad es una variable constante de los sistemas
organizacionales y más aún, en las condiciones de desarrollo acelerado de la ciencia y la
técnica y su aplicación a la administración moderna.

c) Visión amplia, Ya que se enfrenta a problemas que escapan a cualquier especialidad

individual. La dirección de hoy exige del sujeto de dirección un conjunto de condiciones y
cualidades que van más allá de las que se requieren para un especialista en medicina,
economía, sociología, psicología, ingeniería o cualquier otra profesión en particular. El
dirigente debe saber utilizar a todos sus colaboradores ya sean profesionales, técnicos,
obreros calificados, oficinistas, etc., en función de los objetivos generales del sistema o
subsistema organizativo que esté bajo su responsabilidad, así como adaptar sus propias
cualidades a las condiciones objetivas y subjetivas, que exige cada momento y lugar.

d) Especialista en Gerencia. Por las razones anteriormente expuestas, la dirección moderna

plantea como una necesidad ineludible, un perfil profesional específico, alejándose cada
definitivamente, de los tiempos en que se acudían a algunas especialidades universitarias
para asignarles tareas de alta dirección, tales como: contadores, abogados, ingenieros,
cirujanos u otros. En la medida que se asciende en la escala jerárquica se hace más
relevante la necesidad de contar con un verdadero especialista en gerencia. Desde luego,
que una variante recomendable sería la especialización del dirigente en conocimientos
afines a su cargo, a partir de un nivel profesional acorde a las actividades que deberán
enfrentar, por ejemplo, ingenieros civiles para empresas constructoras, educadores para
dirigir centros de enseñanzas, médicos para dirigir hospitales, etc.

39
e) Reaccionar oportunamente ante los acontecimientos. El ejecutivo se encuentra
constantemente ante problemas y situaciones que debe resolver. Sus decisiones en
particular y su gestión en sentido general, dependerán en buena medida de su capacidad.
Sin embargo, la mejor decisión teórica se hace ineficiente si se aplica inoportunamente. El
dirigente no es un historiador, más bien es un transformador de la historia de la
administración de un determinado sistema organizacional y para ello, debe reaccionar y
actuar con responsabilidad y eficiencia. El gerente o dirigente de salud debe ser también un
especialista, con un perfil de trabajo bien definido, que lo convierte en el sujeto de
dirección de las unidades sanitarias de diferentes tipos y niveles y por tanto, su agente de
cambio fundamental.

2. EL PROCESO DIALECTICO E INTERACTUANTE DE LOS OBJETIVOS.

En el vocablo objetivo se incluyen todas las categorías, que de una un otra forma, expresan
lo que se quiere o pretende alcanzar por una sociedad, un ministerio, una empresa, una
unidad organizativa cualquiera, un grupo formal o informal dentro de determinada
institución e incluso, los intereses particulares y específicos de cada miembro del sistema
de que se trate. En la práctica administrativa es necesario utilizar, diferentes categorías que
expresan con claridad el nivel de generalización o especificidad de lo que se quiere obtener,
tales como: finalidad, política, estrategia, objetivos (generales, particulares o específicos y
metas).

En cada nivel jerárquico y en cada unidad, consideradas como sistema, se dan las diferentes
categorías de objetivos, de ahí la necesidad de definir claramente, cual es el sistema objeto
ya sea sector, ministerio, territorio o unidad.
Ilustración 1 Interacción de los objetivos
P
R FINALIDAD
O
B POLITICAS
L
E
M ESTRATEGIAS OBJETIVOS
A GENERALES
S

D
E OBJETIVOS
PARTICULARES
S
A
L OBJETIVOS
U ESPECIFICOS
D

RECURSOS METAS INDIVIDUALES O

NECESARIOS GRUPALES

40
Por regla general, las políticas, estrategias y objetivos generales se formulan en el nivel
superior del sistema dado, los objetivos particulares en el nivel táctico y los específicos y
las metas en la base o nivel operativo.

a) Finalidad. Esta categoría se refiere al objetivo más general y fundamental del sistema de
que se trate. Para una fábrica de conservas será producir bienes alimentarios en cierta
cantidad y calidad para satisfacer las necesidades de sus clientes. Para las instituciones de
salud es el mejoramiento contínuo del estado de salud de la comunidad que atiende.

b) Políticas y estrategias. Constituyen una guía para la acción a seguir en función de la

finalidad del sistema de que se trate. A tal efecto se requiere de un cuerpo de políticas
apoyadas por las correspondientes estrategias que orienten a los diferentes niveles
jerárquicos y unidades organizativas, en la materialización de la finalidad del sistema.

La meta que se ha trazado la Organización Mundial de la Salud de SPT-2000 es en sí, su

finalidad estratégica, pero sólo será realizable, en la medida que los diferentes países
orienten sus políticas y acciones a su consecución, acorde a las condiciones objetivas y
subjetivas existentes en cada caso.

c) Objetivos generales. Están referidos a los logros que se pretende alcanzar por el sistema
en su conjunto, en un período determinado. Para un hospital, por ejemplo, los objetivos
para el próximo año podrían ser los siguientes:

 Reducir la infección intra-hospitalaria en un 30 %.

 Incrementar el índice ocupacional de camas en un 20 %.
 Construir una sala para unidad de cuidados intensivos con capacidad para atender cinco
pacientes a la vez.
 Aumentar en 50 capacidades la cantidad de alumnos de medicina a prepararse en el
hospital.

Para alcanzar los objetivos generales, se precisa del concurso y esfuerzo de todas las
unidades organizacionales o al menos de una buena parte de ellas.

d) Objetivos particulares. Por lo general se refieren a aquéllos que deben alcanzar los
diferentes subsistemas de la organización, siempre y cuando estén en función de los
objetivos generales, comunes o institucionales. Así, dentro del hospital existen diferentes
áreas de trabajo, tales como: servicios médicos, servicios técnicos de diagnóstico,
enfermería, aseguramiento material, contabilidad, etc.

Cada una de esas áreas deberá cumplir con un grupo de objetivos específicos, sin que ello
quiera decir que siempre a cada área se le atribuya un determinado objetivo ya que, en
múltiples ocasiones, varias áreas y departamentos tendrán que trabajar en su consecución.
Por ejemplo, la unidad de docencia se propone promover el 10 % de los estudiantes del
último año de la carrera de medicina que pasarán su internado en el hospital. ¿Cómo el
área de docencia podría lograr tal objetivo sin la participación activa de las áreas de
servicios médicos, de diagnóstico, enfermería o incluso de las otras actividades de apoyo?.

41
e) Objetivos específicos. Al igual que los objetivos generales, y particulares tienen un
carácter institucional, pero con un mayor grado de concreción al estar referidos a aquéllos
que deben materializar la finalidad del sistema dado. Son los llamados objetivos de las
unidades de base, por ejemplo, en el ejemplo del hospital a que se hizo referencia en los
párrafos anteriores, podrían ver los equipos de cirugía: general, oftalmología, ortopedia
angiología, etc.; en docencia: pregrado, postgrado y superación de técnicos medios, etc.
Si el sistema objeto de estudio tiene un nivel más abarcador como pudiera ser el Sector
Salud, los objetivos institucionales se enmarcarían en otra escala de valores como pudiera
ser: para los objetivos generales, aquéllos que se refieren a todo el sistema sanitario de un
país determinado; objetivos particulares, los que se relacionan con una determinada área de
responsabilidad: atención primaria, servicios hospitalarios, higiene y epidemiología, etc.
Desde el punto de vista territorial, podrían clasificarse como tales objetivos, los que se trace
una provincia, distrito, región o municipio; en este sistema los objetivos específicos
comprometen a las unidades de base, tales como: hospitales, policlínicos o áreas de salud,
hogares de ancianos y otras instituciones sanitarias.

Metas individuales o grupales. Aquí se incluyen los objetivos que deben alcanzar cada uno
de los individuos o grupos de ellos, que integran el sistema. En el manual de organización
o de puestos de trabajo, se detallan las funciones, actividades y tareas de cada unidad
organizativa y de cada individuo, sin embargo, en este contexto no se especifican metas
concretas, ya que las mismas deben variar de un período a otro e incluso, entre dos puestos
de trabajo semejantes de la misma unidad organizativa. Por supuesto, que en tales
manuales, tampoco aparecen los grupos o equipos que se crean eventualmente, para cubrir
determinadas necesidades del sistema, apareciendo nuevos o diferentes objetivos.

3. CARACTER SUBJETIVO DE LOS OBJETIVOS.

Los objetivos de un sistema organizacional siempre reflejan los criterios y opiniones de

quién o quiénes los determinan. Son enunciados que expresan un carácter subjetivo y no
deben confundirse con las leyes y principios que rigen a una ciencia cualquiera, en tal caso,
estas regularidades tienen un carácter objetivo, es decir que existen independientemente a la
voluntad de los hombres. Por tal motivo y paradójicamente, los objetivos organizacionales
mantienen una alta dosis de subjetivismo que la gerencia debe tratar de reducir, en la
medida de lo posible.

En la práctica no resulta fácil que los objetivos institucionales coincidan con los objetivos
de sus trabajadores. ¿Es qué acaso pueden conciliarse los intereses del objeto y el sujeto de
dirección?

Para responder la pregunta anterior sólo basta identificar a los dos grandes elementos del
sistema, donde el sujeto está compuesto por los dirigentes y del otro lado, el objeto de
dirección, que lo conforman los subordinados. La contradicción lógica entre ambos grupos
hace compleja la identificación de los objetivos institucionales con los individuales, sin
embargo, constantemente las ciencias administrativas tratan de descubrir y encontrar vías
de acercamiento que permitan alcanzar resultados más exitosos.

42
Es lógico suponer que se presentan contradicciones entre la individualidad de cada
dirigente y los propios objetivos institucionales. De ahí, la importancia de que la gerencia
encuentre los puntos de concordancia y divergencia entre los objetivos institucionales, y los
individuales, a fin de trabajar conscientemente en su correspondencia.

El estado, los ministerios, las empresas no fijan objetivos, son las personas que estudian y
enjuician las necesidades que deben satisfacer y a partir de entonces, elaboran la finalidad
de cada sistema organizacional, sus políticas y diferentes niveles de objetivos. En la
medida que este proceso adquiere un mejor y mayor grado de preparación, participación y
responsabilidad se irá produciendo la despersonalización de los objetivos expresando, cada
vez más, intereses sociales o colectivos.

3.1 Los objetivos individuales.

Todo hombre se plantea siempre el propósito de llegar a ser algo o alguien en la vida, unos
pretenden ser profesionales, otros técnicos, otros obreros calificados, dentro de ellos existen
los que aspiran a ser directivos, otros simplemente tratan de elevar su calificación para
obtener una mayor remuneración salarial, etc. Puede afirmarse que el propósito del hombre
encuentra su expresión en el logro de los objetivos individuales.

Por supuesto, que este razonamiento psicológico, tiene dstinta significación en diferentes
sistemas organizacionales y aún dentro de éstos, está en dependencia del nivel cultural,
formación técnica o profesional, valores morales, integración a la institución, etc.

Mediante el trabajo, el hombre tiene la oportunidad de conocerse a sí mismo, lo que

pretende alcanzar y por lo cual está motivado. Es probable que tres trabajadores de la salud
del mismo perfil profesional, mantengan objetivos individuales bien diferenciados, si uno
trabaja en un centro de salud rural, otro en un hospital nacional y otro se limita a ejercer la
práctica privada.

3.2 Los objetivos institucionales.

Independientemente de que estos objetivos son elaborados y determinados también por los
hombres, su alcance es mucho mayor, ya que están referidos a un sistema organizacional
determinado y en función de su finalidad. Es por ello, que la definición clara de esta
última, constituye el punto de partida para la fijación de los objetivos institucionales.

Así mismo, la determinación y esclarecimiento de los objetivos más generales constituyen

la base de los objetivos subordinados, ya sean estos particulares, específicos, o metas
detalladas en el ámbito de cada puesto de trabajo o colectivo laboral.

Al hablar de objetivos institucionales es preciso la necesaria correspondencia, que dentro

del sector salud, debe existir entre lo que pretende la dirección del sistema, los trabajadores
de éste y la sociedad. Lograr alcanzar esta unidad dentro de la especificidad de cada
elemento, es un reto al que no puede renunciar el dirigente sanitario.

43
4. MARCO CONCEPTUAL DE LA DIRECCION POR OBJETIVOS

De acuerdo a lo anteriormente expresado, la DPO es algo más que un conjunto de normas,

procedimientos, o un método específico, más bien es una forma particular de pensar y
actuar en el trabajo de dirección, independientemente del nivel jerárquico que se ocupe en
el sistema organizacional.

El objetivo fundamental de la administración es lograr el desarrollo del sistema para el cual

trabaja y para ello, se deben alcanzar los resultados que satisfagan su finalidad (Ver
Ilustración 2).

SUJETO DE
DIRECCION
F
I
DESARROLLO DE LA
OBJETIVOS OBJETIVOS N
ORGANIZACION
INDIVIDUALES COMUNES A
L
I
D
A
D
OBJETOS DE
DIRECCION

Ilustración 2. Marco conceptual de la DPO

La DPO debe hacer funcionar la estructura organizativa, mediante una mayor participación
de todos sus integrantes en la consecución de sus objetivos comunes ya sean generales,
particulares o específicos. Para ello, tanto el sujeto como el objeto de dirección deberán
estar verdaderamente motivados y esto es sólo posible, en la medida que sus objetivos
individuales se logran identificar con los objetivos institucionales.

La DPO se ocupa del desarrollo organizacional mediante la especificación de lo que se

espera de cada cual, así como la medición y evaluación individual y colectiva, en términos
de resultados realmente alcanzados.

Por otra parte, el desarrollo organizacional retroalimenta e incentiva constantemente, al

sujeto y al objeto de dirección a fin de ajustar la estructura del sistema a las condiciones
cambiantes del medio en que actúa, definiendo, eliminando, o modificando los objetivos
individuales y comunes cuando fuese necesario. Para ello, deben coincidir entre otros, los
factores siguientes:

 mayor productividad y racionalidad;

44
 desburocratización;
 descentralización de autoridad y recursos

No se concibe el desarrollo del sistema sin un incremento de la productividad expresada en

términos de resultados, ya sean estos productos o servicios. La productividad se mide sobre
la base de unidades de tiempo y trabajo, por tanto, para hablar de incremento habría que
obtenerse: igual cantidad de bienes o servicios con más calidad; o con la misma calidad
pero con menor desgaste físico ya sea en hombres o en tiempo; o combinando las
condiciones anteriores. La racionalidad en la utilización de los recursos humanos,
materiales y financieros es base esencial de la productividad, al definirse como el alcance
de obtener el máximo de resultados con el mínimo de costos posible.

El desarrollo organizacional debe lograrse, al mismo tiempo que se desburocratice la

administración, haciéndola más dinámica, oportuna y eficiente. La clara definición de los
objetivos y metas pone al descubierto las acciones, cargos e individuos que no se enmarcan
en el contexto de la finalidad del sistema, lo que permite a la gerencia tomar las decisiones
que requiere cada caso, según las condiciones de espacio y tiempo.

El desarrollo implica incremento de actividades y complejidad de funcionamiento del

sistema. Para resolver esta problemática la dirección recurre a la descentralización de
funciones, mediante una adecuada delegación de actividades y la consecuente asignación de
recursos, estableciendo nuevas áreas de responsabilidad.

5. LA PARTICIPACION COLECTIVA EN LA ELABORACION DEL SISTEMA DE

OBJETIVOS.

El punto de partida de la planificación es la definición de políticas y objetivos sobre la base

de las necesidades que debe satisfacer. Las concepciones autocráticas o excesivamente
burocráticas del proceso de planificación convierten al plan en un instrumento formal,
donde todo el personal cumple con su elaboración y entrega el nivel superior que lo exige,
pero que pocos respetan. En tal caso, la ejecución no se corresponde con el plan y habría
que cuestionarse si satisface las necesidades que dieron origen a la finalidad del sistema
dado.

En el proceso de planificación, incluyendo la determinación y fijación de objetivos, hay que

lograr la participación de todos los que, de alguna forma, van a contribuir en su
consecución y, en este caso, están todos los trabajadores ya sean dirigentes o subordinados.
La participación activa y total, en la concepción de lo que ha de hacerse, cómo, quién,
cuándo, dónde y con qué medios, crea un clima de motivación y comportamiento que no es
sustituible con órdenes y orientaciones, por muy bien que se conciban y transmitan.

Desde luego, que la participación de los trabajadores, en cada etapa del proceso, debe estar
perfectamente organizada y dirigida, a fin de evitar repeticiones u omisiones de objetivos o
que se introduzcan tendencias que puedan atentar contra la consecución de la finalidad del
sistema.

45
En primer lugar, habría que darle un orden jerárquico a la determinación de objetivos,
comenzando por la elaboración de políticas en el nivel superior y terminando con la fijación
de metas de cada trabajador (Ver Ilustración 3).

FINALIDAD

PROCESO DE FIJACION DE
PLANIFICACION OBJETIVOS

DIRECTIVAS POLITICAS

PLANES OBJETIVOS
GLOBALES GENERALES

PLANES DES- OBJETIVOS

CENTRALIZADOS PARTICULARES

PLANES OBJETIVOS
OPERATIVOS ESPECIFICOS

PLANES INDIVIDUALES METAS POR

O DE EQUIPOS DE TRABAJADOR O EQUIPO
TRABAJO LABORAL

RESULTADO

Ilustración 3 Subordinación de planes y objetivos

La subordinación del sistema de planes y objetivos está vinculada a la necesidad de que el

nivel inferior, elabore sus propuestas tomando como base los intereses planteados por el
nivel superior, con un grado de flexibilidad tal, que permita su adaptación a las condiciones
concretas en que deberán ejecutarse.

Por otra parte, los planes y objetivos deben ser revisados y compatibilizados en el nivel
inmediato superior de que se trate. En esta fase se pueden producir cambios y ajustes de los

46
planes y objetivos previamente concebidos, como resultado del análisis de las propuestas
elaboradas por los subordinados.

Una vez aprobados los planes y objetivos del sistema, estos se convierten en parámetros
para la medición de la actuación de las unidades organizativas, sus directivos y de cada
trabajador. No se trata aquí, de la simple supervisión del trabajo del hombre, de las
acciones que realiza cada cual, sino el por qué lo hace. No es el análisis de las tareas
ejecutadas, sino de los resultados alcanzados en función de los objetivos planificados.

6. DEFINICION DE LA DIRECCION POR OBJETIVOS.

No está de más insistir que toda definición es siempre un reflejo pálido del verdadero
contenido de un concepto, sobre todo cuando éste se refiere a un problema de alta
complejidad y dinamismo, como la propia administración.

Según Dale O.Mc. Conkey:

"La Administración por objetivos es una filosofía de dirección que consiste en la
evaluación de la gestión de un dirigente, empresa o sistema mayor, sobre la base de los
resultados obtenidos de acuerdo a los objetivos planificados". (3)

Por su parte George S. Odiorne define la DPO como:

"El proceso mediante el cual los jefes y subordinados de una organización, conjuntamente,
identifican sus metas comunes, definen las áreas principales de responsabilidad de cada
individuo, en términos de los resultados que de él se esperan y, emplean estas medidas
como guías para el manejo de la unidad y para evaluar la contribución de cada cual". (4)

Estos autores al igual que otros estudiosos de la materia, coinciden en que la esencia de esta
teoría o enfoque, parte de la base, sobre la cual se sustentan y desarrollan los sistemas
organizacionales, destacándose los aspectos siguientes:

 Necesaria interrelación entre el objeto y el sujeto dirección.

 Responsabilidad del sujeto de dirección de identificar y definir las políticas y objetivos
institucionales o generales del sistema.
 Obligada participación del objeto de dirección en el proceso de definición de objetivos
a todos los niveles del sistema.
 El sistema organizacional lo integran un conjunto de objetivos que constituyen su razón
de ser. Para el alcance de esos objetivos se establece una red de subsistemas o unidades
organizativas que tienen a su vez, objetivos específicos a alcanzar, los cuales deben
estar en función de la finalidad y los objetivos generales del sistema.
 Establecimiento de las áreas de responsabilidad, a fin de esclarecer el alcance de la
autoridad de cada cual y su grado de compromiso con los resultados esperados.
 Cada individuo, integrante de un sistema organizacional, debe conocer lo que se espera
de él, es decir, su participación en la materialización de los resultados a alcanzar.

En las condiciones actuales de desarrollo de las ciencias administrativa, la DPO puede

definirse como:

47
“UN ENFOQUE GERENCIAL, MEDIANTE EL CUAL EL SUJETO Y EL OBJETO DE
DIRECCION CONJUNTAMENTE, DEFINEN Y ESTRUCTURAN LOS OBJETIVOS DEL
SISTEMA Y ESTABLECEN LAS AREAS DE RESPONSABILIDAD DE CADA CUAL,
COMO BASE PARA LA MEDICION Y EVALUACION DE LOS RESULTADOS A
ALCANZAR".

El nivel de especificación y consecución de los objetivos es directamente proporcional al

nivel jerárquico de que se trata, en un determinado sistema organizacional. En el nivel
superior se sintetizan y generalizan y en los niveles inferiores se van concretando hasta
convertirse en metas individuales con un grado de detalle tal, que permita la evaluación
individual de los resultados.

La no aplicación de la DPO es una de las debilidades de algunos sistemas organizacionales,

sobre todo en los países en vías de desarrollo, donde los dirigentes no han interiorizado su
importancia en el perfeccionamiento gerencial. Esto trae como consecuencia que se repitan
esfuerzos, se dejen de materializar objetivos y se distraigan recursos en actividades y tareas
que no están relacionados a la finalidad del sistema.

La implantación de la DPO no es una tarea fácil, ya que los objetivos no surgen

espontáneamente, sino que es necesario trabajar en su formación correcta y en su
integración sistémica.

Para aquéllos que trabajan en la esfera de la producción material, la definición y

establecimiento de objetivos es algo imprescindible. La meta es tan concreta como la de
diseñar un puente o un sistema de desagüe para una comunidad urbana. En cambio, para el
dirigente que tiene que materializar la construcción de tales diseños, los objetivos no se
presentan con tanta claridad y, en ocasiones, la vorágine del trabajo operativo lo distrae de
aspectos esenciales a resolver, por falta de un conocimiento profundo de las metas que debe
alcanzar cada cual, en las diferentes etapas del proceso constructivo.

El dirigente actúa sobre un sistema artificial, con características diferentes a aquéllos sobre
los cuales trabajan otros profesionales, pero con algo común que consiste en que la
finalidad de todo sistema sólo puede alcanzarse a través de los objetivos que de ella se
derivan. Esta afirmación es válida también para todos y cada uno de los subsistemas que
integran la estructura organizacional. Los objetivos determinan la forma y el contenido que
ese componente debe asumir, así como el estado dentro del cual deben mantenerse y
desarrollarse.

En las condiciones actuales de desarrollo de las organizaciones sociales, el incremento de

su complejidad y el dinamismo de sus cambios, requieren de métodos y técnicos de
dirección capaces de mantener el equilibrio necesario del sistema, mediante una gestión
cada vez más eficiente. En tal sentido, la DPO es una forma de enfocar y acometer el
trabajo de dirección. Es una herramienta de gran utilidad en la etapa de programación y en
la supervisión y evaluación de resultados.
La esencia de la DPO como enfoque gerencial consiste, en primer lugar, en utilizar los
objetivos del sistema organizacional como criterio evaluativo fundamental de los resultados

48
que alcanza cada uno de sus elementos y, en segundo término, como criterio para el diseño,
mantenimiento y perfeccionamiento de la estructura interna del sistema.

7. PREMISAS FUNDAMENTALES DE LA DPO.

La implantación de la DPO requiere de la concepción de su importancia en la gestión

administrativa, la voluntad política del sujeto de dirección de llevarla a cabo y el
conocimiento por parte de todos y cada uno de los individuos que integran el sistema
organizacional, de sus tareas y metas.

Sin embargo, el funcionamiento y desarrollo exitoso de la DPO necesita, además, del

cumplimiento de otras premisas básicas, las cuales se detallan a continuación:

a) No debe complejizar el trabajo de dirección. No se trata de incrementar las tareas de

dirigentes y subordinados, ni de introducir métodos y técnicas de alta sofisticación, que
requieren una más alta calificación y mayores esfuerzos para el cumplimiento de las
funciones y actividades de la estructura organizativa. La DPO es simplemente una forma
de hacer las cosas, una manera de pensar y actuar o, como dicen muchos, es una filosofía
un enfoque gerencial, de gran utilidad para el sistema organizacional en que se aplica y
debe instrumentarse de forma sencilla y clara, al alcance de la comprensión de todos.

b) Aplicación consciente del enfoque sistémico. Al definir la DPO se consideró a ésta

como un enfoque de la gerencia moderna. En tal sentido, su implantación, funcionamiento
y control llevan implícitos la aplicación paralela del enfoque sistémico.

La fijación de objetivos requiere una clara definición de los elementos y características de

los sistemas: finalidad, relaciones, subordinación, organicidad, totalidad, medio en que se
desenvuelve, dinamicidad, complejidad y autocontrol o retroalimentación.

Un enfoque dialéctico y sistémico de los objetivos obliga al ejecutivo a analizar cada parte,
en función de la totalidad, expresada en la finalidad del sistema. La compleja red de
interacciones entre sus diferentes objetivos requiere de un análisis que escapa a las
posibilidades que brindan los métodos heurísticos, y sólo puede llegarse a una solución
aceptable a través de técnicas de investigación operacional más sofisticadas, que requieren
la intervención de la informática de gestión. El árbol de objetivos es sólo un modelo
simbólico de la jerarquización e interacción de objetivos, metas y recursos de los sistemas
organizacionales.

c) Definición de la responsabilidad individual y colectiva. La complejidad y dinamismo

de los sistemas organizacionales exige una clara determinación de las funciones,
actividades y tareas encaminadas a la consecución de sus objetivos. No se trata aquí de
estructuras rígidas con nomenclatura de cargos preconcebidos.

La delegación de autoridad y el establecimiento de la responsabilidad de cada uno de los

miembros del sistema, de acuerdo a los objetivos y metas que se tracen, se convierte en un
requisito indispensable para el funcionamiento adecuado de la DPO.

49
e) El desempeño grupal e individual debe evaluarse en términos de resultados. La
aplicación de este enfoque requiere la revisión del sistema de evaluación de los recursos
humanos, independientemente de su categoría ocupacional. Si bien es cierto que hay
aspectos que deben valorarse en la conducta del hombre, tales como conocimientos
técnicos, experiencia práctica, salud física y mental, personalidad, carácter, etc., es
mucho más importante para el desarrollo institucional, los resultados que alcanza y su
compatibilidad con los objetivos y metas previamente establecidos.

De lo anterior se deduce que la evaluación del desempeño, ya sea de un grupo o

individuo, en un sistema organizacional cualquiera, debe medirse fundamentalmente, por
los resultados alcanzados, sin que dejen de tener importancia los otros factores
mencionados, ya que no siempre el fin justifica los medios.

e) Participación colectiva. No se concibe la DPO, sin la participación activa y consciente

del objeto y el sujeto de dirección, es decir dirigentes y subordinados, desde el primer nivel
de la escala jerárquica hasta el último.

En el proceso de fijación de objetivos, tanto generales como particulares, específicos, o en

las metas individuales o de grupos, se requiere el aporte de los diferentes colectivos de
trabajo y de cada persona. Esta participación genera una alta motivación en la consecución
de los objetivos y crea un sistema de compromiso, en el ámbito de áreas de responsabilidad,
perfectamente estructurado.

En el caso del sector salud esta participación adquiere un alcance social ya que la
población, a la cual va dirigida la acción del sistema, tiene que tomar conciencia de su
estado de salud y trabajar en función de su mejoramiento contínuo. De ahí, la necesidad de
que sus instituciones y funcionarios trabajen al unísono con la comunidad para identificar
sus problemas sanitarios y trazarse los objetivos a alcanzar en un periodo determinado,
para alcanzar niveles superiores de salud

f) El dirigente debe saber enfrentase a contingencias. El proceso gerencial transcurre en

medio de múltiples y diferentes situaciones problemáticas, las cuales se definen mejor en la
medida que se identifica con áreas de responsabilidad concretas, en la estructura de que se
trate.

El poder enmarca una situación problemática en un área determinada, o en varias de ellas,

posibilita identificar los objetivos conque se relaciona y, en tal sentido, demandar las
actitudes que tienden a su solución. No debe olvidarse que toda situación refleja algún
propósito y requiere de un comportamiento que lo satisfaga.

8. REQUISITOS QUE DEBEN CUMPLIR LOS OBJETIVOS.

Dentro del vocablo de objetivo se incluyen un grupo de categorías, que pueden ir desde un
concepto de gran generalidad como es el caso de "finalidad" hasta uno de concreta

50
especificidad como el de "meta", en el ámbito de un equipo de trabajo e incluso de un
individuo. Muchas veces se plasman como objetivos, enunciados que más bien se refieren a
"buenos propósitos". En la práctica, no es raro encontrarse con documentos oficiales de
una respetable institución de salud, donde aparezcan como objetivos, planteamientos como
los siguientes:

 "mejorar el estado de salud de la comunidad";

 "reducir los costos en las intervenciones quirúrgicas";
 "hacer mayores esfuerzos por elevar la calidad de las consultas médicas";
 "disminuir el consumo de combustible"; etc.

Nadie sería capaz de negar la justeza de tales propósitos, sin embargo, sería muy difícil para
la gerencia, la medición de su comportamiento y más aún de sus resultados. Al no existir
parámetros de comparación, el control se hace irrealizable, ya que cada cual se tendría que
basar en sus propios patrones y no siempre serían justos ni aceptables por los demás.

Al hablar de "objetivos sanitarios" tendría que considerarse, entre otros aspectos, ¿qué
concretamente se quiere alcanzar? ¿quién o quiénes serán los protagonistas de su
materialización? ¿cuándo y dónde se ejecutarán las acciones para lograrlo? ¿qué recursos
se necesitan para ello y de cuántos disponemos? ¿cómo se realizarían las actividades de
ejecución, monitoreo y evaluación? La respuesta a estas y otras interrogantes requieren del
cumplimiento de un conjunto de requisitos a tomar en consideración, en el proceso de
formulación de los objetivos. Así, se tiene que estos deben ser pertinentes, medibles,
factibles, aceptables, flexibles, motivadores, comprensibles y comprometedores.

Pertinentes. Que están en función de la finalidad del sistema y apoyan su materialización,

así como de las políticas, directivas y estrategias que emanan de la gerencia superior. En tal
sentido, no puede haber incompatibilidad entre los resultados que se esperan alcanzar con el
objetivo y las expectativas del sistema.

Medibles. Siempre que sea posible el objetivo debe expresarse en términos cuantitativos,
por ejemplo, "ampliar en 20 camas el servicio de ...", "reducir los costos de transportación
en un 20 % con relación al año anterior"; "duplicar el número de consultas especializadas";
etc. En tales casos, la gerencia puede ir monitoreando y evaluando parcialmente, el
cumplimiento de tales objetivos a fin de tomar las decisiones oportunas que se requieran al
efecto.

Sin embargo, en el sector salud, no siempre es posible cuantificar los objetivos que se
aspiran a lograr y, en estas circunstancias, habría que expresar con toda claridad, los
parámetros cualitativos que servirán de base a la gerencia para controlar su proceso e
impacto correspondiente. Por ejemplo, si se pretende "mejorar la calidad de las consultas
del servicio X" tendrían que esclarecerse: los requisitos que debe cumplir este tipo de
consulta médica, su grado de cumplimiento en la actualidad y los factores y acciones que
requieren incorporarse o simplemente perfeccionarse.

Factibles. No todo lo que se necesita se puede lograr en un período o lugar determinados.

El balance adecuado entre necesidad y posibilidad, así como entre tareas y recursos

51
disponibles constituye un instrumento de gran utilidad para la gerencia, que no debe ni
puede soslayarse. La correcta evaluación entre las necesidades de salud y las posibilidades
reales de satisfacerlas por las instituciones que correspondan es uno de los primeros pasos
en la estrategia de un proceso de planificación con visión realista.

La factibilidad no sólo se relaciona a los recursos existentes y disponibles. En ocasiones, la

realización de una obra, actividad o tarea está estrechamente vinculada a factores
subjetivos, como voluntad política, priorización que le otorga el nivel que jerarquiza el
problema, si realmente es una necesidad sentida o no, etc.

Aceptables. Los objetivos deben satisfacer, las expectativas y valores de todos aquéllos
que, de forma directa y muchas veces indirecta, están interesados en la materialización de
los resultados que se pretenden alcanzar.

En primer lugar, los objetivos deben ser aceptados por los responsables de su ejecución. Al
mismo tiempo, la gerencia a sus diferentes niveles debe dar su necesaria aprobación y su
apoyo. Por último, y no menos importante, es la aceptación del objetivo por parte de los
beneficiarios de su cumplimiento.

Flexibles. En el marco de los objetivos se incluyen normas y metas específicas que, al

mismo tiempo, no deben tener un carácter rígido o dogmático, ni tan flexible que cualquiera
pueda modificarlos a su conveniencia. La DPO no plantea recetas pre-elaboradas, los
objetivos no son una "camisa de fuerza" porque ello negaría el desarrollo dinámico de los
sistemas organizacionales y su necesidad de adaptación a las condiciones cambiantes, que
impone el medio en que se desarrolla.

En el sector salud, más que en cualquier otro sistema no caben métodos ni decisiones
esquemáticas, sin que ello signifique que en el ámbito de una red de servicios
regionalizados no debe basarse en planes y programas de salud, con objetivos bien
definidos y concretos, pero, ¿si el cuadro higiénico-epidemiológico cambia por factores
contingenciales?, un desastre o una epidemia, por ejemplo, ¿se mantendrían incólumes sus
planes, programas y objetivos? Un cambio de condiciones, un nuevo problema o una
modificación de estos, requiere de nuevas medidas de intervención a fin de darle solución a
la situación cambiante, es decir, surgen nuevos o diferentes objetivos sin que se haya
cambiado un ápice la finalidad del sistema. Por supuesto, que la flexibilidad no debe
convertirse en tolerancia ilimitada al cambio de objetivos y metas. Cada modificación debe
estar plenamente justificada y seguir un procedimiento similar al establecido para la
formulación de los objetivos inicialmente aprobados.

Motivadores. La participación colectiva en la identificación de problemas de salud y en la

formulación de los objetivos para darle la debida solución es en sí, un factor motivacional
de gran importancia para los actores sociales que intervienen en este proceso, más aún si
son ellos los que deben materializar los resultados que se esperan alcanzar.

Cuando el responsable de la ejecución de una tarea participa en la concepción de su

necesidad, lo hace sentir más útil y satisfecho con la labor que realiza. Pero esto sólo no

52
basta, es necesario que el individuo llegue al convencimiento de que al cumplir con los
objetivos institucionales realiza parte de sus aspiraciones como persona.

Comprensibles. Su formulación debe ser fácilmente entendible por todos los que están
vinculados a su concepción y ejecución. En el sector salud incluye a prestatarios y usuarios
del servicio. A tal efecto, deben estar redactados en forma clara y sencilla a fin de evitar
interpretaciones erróneas que dificulten su cumplimiento.

Comprometedores. El objetivo debe identificarse con una determinada área de

responsabilidad e incluso, con los propios individuos que deben ejecutar las acciones
necesarias para su realización. Cada objetivo, una vez aprobado, es de obligatorio
cumplimiento y sirve de base para evaluar a sus ejecutores, en término de resultados.

9. EL PROCESO DE LA DIRECCION POR OBJETIVOS.

La puesta en marcha de la DP0 requiere, como cualquier otro método de la voluntad de los
niveles superiores de dirección de llevarlo a cabo, sin embargo, no basta con la decisión
administrativa. El éxito de la DPO depende, en gran medida, del estilo de dirección, donde
exista una amplia comprensión de la necesidad de que el colectivo de trabajo, participe
activamente en la toma de decisiones, lo que conlleva una sensata delegación de autoridad.
En la gerencia moderna se hace cada vez más obsoleto el estilo de dirección centralizador,
sustituyéndose por métodos más participativos, donde cada nivel, cada eslabón de la
dirección debe tener un marco determinado de autoridad que le permita establecer sus
propios objetivos organizacionales, en función de la finalidad del sistema para el cual
trabaja.

La dirección individual va cediendo paso al trabajo en equipo, en el que cada miembro de

la organización conoce sus deberes y atribuciones, al mismo tiempo que es capaz de
trazarse sus metas individuales para la consecución de los objetivos específicos,
particulares y generales.

En el método tradicional de dirección por controles, el individuo conoce sus tareas, las
cuales están descriptas en un "Manual de cargos o puestos de trabajo". Todo lo que debe
hacer y cómo hacerlo le viene dado y él sólo debe cumplir, estrictamente, con sus
obligaciones, las cuales son debidamente controladas por los niveles superiores.

El interés del individuo está centrado en las tareas que debe cumplir y los medios que
requiere para ello. A su vez, los resultados de su trabajo se mantienen permanentemente,
bajo control del jefe correspondiente. (Ver Ilustración 4)

PUESTOS DE TRABAJO ¿QUÉ HACE? RESULTADOS

DIRIGENTE 1ER.NIVEL DESCRIPCION VERIFICACION PERIODICA

DE LA EJECUCION

DE PUESTOS MEDIOS PARA

DIRIGENTE 2DO.NIVEL 53 CONTROL SISTEMATICO DE
LA EJECUCION
DE TRABAJO CUMPLE CON LOLOGRARLO
SUPERVISION
JEFE
EMPLEADO
ESTABLECIDO DE
PERMANENTE
GRUPO
 Ilustración 4. Objetivos del puesto de trabajo

En tal situación es lógico que el nivel de motivación hacia el trabajo vaya decayendo, en la
misma medida, en que las acciones se convierten en rutina. Su conducta organizacional está
perfectamente delimitada por otros dirigentes y especialistas; a su vez, el cumplimiento de
esa conducta es controlado permanentemente, al trabajador sólo le resta hacer lo que está
establecido por otros.

En cambio, la filosofía de la DPO pretende sustituir los estereotipos anteriormente

expuestos, despertando en los individuos intereses de mayor alcance y desarrollo. Su
conducta se centra en objetivos individuales, que él mismo se traza y que deben
corresponder, con otros más generales para conseguir la finalidad del sistema dado. De esta
forma, el propio individuo realiza un monitoreo y evaluación sistemática de los resultados
parciales que se van alcanzando al medirlos sobre la base de los objetivos que él mismo se
propuso.

La implantación de la DPO no se logra con la simple voluntad política de establecerla. Su

puesta en marcha requiere de un proceso complejo y necesario, que transcurre desde su
concepción hasta el propio control de su ejecución. Por supuesto, que el punto de partida es
la decisión de la dirección superior de introducir su práctica en la organización.

Al hablar del proceso de la DPO, se entiende que existe una serie de pasos o fases por los
que hay que transitar, sin que esto se convierta en una camisa de fuerza. La correcta
aplicación de una metodología consecuente, evita al fracaso de la gestión directiva o al
menos, a errores y retrasos en el desarrollo de la organización.

En general, el proceso de concepción e implantación de la DPO puede agruparse en tres

grandes etapas: preparación, elaboración de objetivos y puesta en marcha del sistema (Ver
Ilustración 5).

ETAPAS PROCEDIMIENTOS CONTENIDO

*Políticas y objetivos institucionales
Análisis de Información *Prioridades del sistema
*Restricciones
*Condiciones externas

I. Elaboración Determinación de áreas de *Identificación de las áreas

responsabilidad *Definición de autoridad y respon-
sabilidad individual

*Solidez del sistema

Evaluación existente *Necesidades y posibilidades
*Priorización de tareas
*Informe evaluativo
*Importancia y clasificación de
Formulación objetivos

54
 *Requisitos que deben cumplir
II. Elaboración
de objetivos Programación *Integración en planes y programas
*Diseño del sistema DPO

Asignación de recursos *Balance tarea-recursos

*Distribución de recursos
*Dirigente-dirigente
Coordinación *Dirigente-subordinado
III. Puesta en *Subordinado-subordinado
marcha del *Relaciones externas
sistema
*Areas de monitoreo y evaluación
Ejecución y control *Decisiones y ejecución
*Evaluación de resultados
*Ajustes y rectificaciones

Ilustración 5. Proceso de la DPO

9.1 Etapa de preparación.

La primera etapa para la implantación de la Dirección por Objetivos (DPO) es la de

preparación. Aquí se analizan las condiciones objetivas y subjetivas del sistema
organizacional, donde se plantea la introducción de este enfoque de gerencial. Para ello, se
requiere de un estudio previo de factibilidad, donde se deben esclarecer las posibilidades
materiales de su aplicación y la voluntad y decisión de la alta dirección del sistema dado,
para llevarlo a vías de hecho.

Esta etapa comprende tres fases o pasos que tienen un carácter secuencial, aunque en
determinado momento pudieran ejecutarse paralelamente. Estas fases son:
 Análisis de la información
 Determinación de las áreas de responsabilidad
 Evaluación de la situación existente.

El análisis de la información permite al personal designado para la introducción de la DPO,

una visión más completa del sistema organizacional objeto de estudio, su finalidad y
objetivos generales. Para ello, debe estudiar profundamente las políticas y objetivos
institucionales que definen el marco de acción del sistema, así como sus prioridades,
restricciones y condiciones externas. El análisis a través del método DAFO puede ser de
gran ayuda para tener una visión más clara de la institución de que se trate.

El análisis de la información constituye una premisa ineludible, para determinar el área de

responsabilidad de cada cual, dentro del sistema organizacional. En esta fase se identifica,
en primer lugar, cada unidad organizativa, grupo o cargo, a fin de esclarecer el área de
responsabilidad que le compete y dentro de ésta, sus funciones principales, el ámbito de su
alcance administrativo y la autoridad que institucionalmente se le ha conferido.

55
Las dos fases anteriores permiten la evaluación de la situación existente, en que se
encuentra el sistema objeto de estudio, sus posibilidades de desarrollo y los factores a tener
en consideración para la introducción efectiva de la DPO. En esta fase evaluativa de la
estructura se analizan: la validez del mismo, sus necesidades y posibilidades, así como el
régimen de priorización en que deben acometerse las tareas. Previamente, se ha debido
investigar y evaluar la factibilidad de introducción del método en las condiciones existentes
del sistema objeto, así como el respaldo de la alta dirección del mismo.

Por último, la evaluación se debe plasmar en un informe escrito donde se destaquen los
aspectos fundamentales detectados y las recomendaciones pertinentes, para la implantación
de la DPO.

9.2 Etapa de elaboración de objetivos.

Una vez terminada la etapa de preparación, la gerencia está en condiciones de iniciar la fase
de elaboración de los objetivos que debe alcanzar el sistema organizacional, en un período
determinado y en función de la finalidad para la cual fue concebido. El objetivo debe
responder al qué debe hacerse, dónde y cuándo lograrlo y quién se responsabiliza con su
ejecución. Su formulación debe expresar claramente, tales requerimientos y evitar con ello,
vaguedades y malas interpretaciones. Por ejemplo, si el objetivo se describe como sigue:

"LOGRAR MEJORES INDICADORE S DE SALUD"

¿Cuáles serían los parámetros para su evaluación? Tal formulación deja un margen
demasiado amplio para que cada cual dentro o fuera del sistema, establezca su propio
criterio de comparación y evaluación. Por el contrario si el objetivo se expresara
explícitamente, por ejemplo, "reducir la mortalidad infantil en 0,2 por mil nacidos vivos
para el próximo año" y se tiene que la tasa de mortalidad actual es de 9, no cabe lugar a
dudas que para el próximo año se pretende reducir a 8,8 %.

En la elaboración de los objetivos hay que considerar tanto la formulación de éstos, como la
programación y la asignación de los recursos que se requieren, para alcanzar los resultados
esperados.

Al formular los objetivos se establecen la importancia, priorización y clasificación de los

mismos. Desde el punto de vista jerárquico-funcional, la importancia de los objetivos es
mayor, en la medida que el nivel de decisión de su asimilación por el sistema, se acerque
más a la cúspide de la estructura organizacional. Son los objetivos estratégicos y generales,
según corresponda.

Otro elemento a considerar en la formulación de los objetivos está vinculado a las

exigencias o requisitos que deben cumplir, tales como: posibilidad de medición y control,
flexibilidad, compatibilidad, objetividad y participación colectiva.

La programación de los objetivos conlleva su necesaria integración a los planes y

programas establecidos por el sistema ya que constituyen la base en que se originan los

56
mismos. En efecto, tanto el plan como el programa se elaboran a partir de la definición de
los objetivos del sistema.

La correcta formulación e integración de los objetivos a los planes y programas

organizacionales, permiten a la gerencia diseñar el sistema DPO acorde a sus propias
características y condiciones. En este diseño hay que contemplar la disponibilidad de
recursos humanos materiales y financieros, para establecer un adecuado balance entre éstos
y las expectativas organizacionales, expresadas en objetivos concretos.

Una vez realizados los ajustes pertinentes entre tareas y recursos, se procede a la
distribución de éstos, sobre la base del régimen de prioridades establecido por las
necesidades a satisfacer y la decisión política de la dirección superior del sistema.

9.3 Etapa de puesta en marcha del sistema DPO.

La tercera y última etapa del proceso de la DPO es su puesta en marcha, que comprende la
coordinación de los diferentes individuos, grupos e instituciones que deben participar
activamente en su implantación, la ejecución de la decisión superior y el control de su
comportamiento en la práctica.

Una vez definidas las zonas y niveles donde se decida introducir la DPO, se deben
establecer las coordinaciones necesarias entre todos los elementos que asumen la
responsabilidad de su materialización: entre los diferentes dirigentes, entre éstos y sus
subordinados, entre los diferentes subordinados y entre las unidades del sistema y otros
sistemas (relaciones externas). En el caso del sector salud no debe olvidarse la
participación social que se expresa en la necesaria relación entre los agentes sanitarios y la
comunidad.

La ejecución y el control constituyen el elemento dinámico de la decisión de introducir la

DPO y la necesaria retroalimentación, que requiere la gerencia para medir y evaluar los
resultados de su implementación. Aquí, se determinan y definen las áreas de monitoreo y
evaluación, las decisiones y su ejecución, así como la evaluación de los resultados sobre la
base de los objetivos elaborados, a fin de detectar posibles incongruencias o dificultades y
realizar las modificaciones y ajustes que sean necesarios.

10. RESUMEN

Todo sistema organizacional existe para cumplir una determinada finalidad, la que sólo
puede alcanzarse con el concurso de sus diferentes elementos institucionales o unidades
organizativas y de todos y cada uno de los individuos que la integran. Esta conjunción de
subsistemas y personas representan a su vez, diferentes intereses y motivaciones que es
necesario conciliar en función de la finalidad integradora.

La gerencia moderna pone al servicio del personal de dirección diferentes métodos y

técnicas que facilitan su trabajo. A principios de los años 50 aparece, por primera vez, una
concepción estructurada de un sistema de dirección que trata de resolver el problema
planteado sobre la necesidad de conciliar e integrar los intereses de los individuos, de las

57
dependencias institucionales y de toda la organización: la Dirección por Objetivos (DPO).
Se entiende por objetivo aquello que se pretende obtener o alcanzar por cualquier
individuo, grupo o sistema. En este vocablo se incluyen: finalidad (objetivo básico del
sistema), políticas, objetivos institucionales (generales, particulares y específicos), así como
metas individuales ya sean de un grupo de trabajo o de una persona en particular.

Todas las categorías de objetivos mantienen un carácter dialéctico, interactuante y, al

mismo tiempo subjetivo, ya que su definición es siempre la expresión o voluntad de
personas. La DPO trata constantemente, de reducir los aspectos negativos del subjetivismo,
buscando métodos y formas que contribuyen a la objetivización de tales definiciones.

Uno de los factores que contribuyen con más fuerza a la despersonalización de los
objetivos, es la participación colectiva en la elaboración y formulación ejecución y control
de los mismos, por parte de todas las personas que están involucradas en su materialización
como resultados. Esta participación debe estar perfectamente estructurada a fin de evitar
tendencias que atenten contra la finalidad del sistema. Para el sector salud esta
participación adquiere una significación social, donde la comunidad debe convertirse en
agente de cambio de su propio bienestar.

La Dirección por Objetivos (DPO) es un enfoque de la gerencia que, en primer lugar

utiliza, los objetivos del sistema organizacional como sistema evaluativo fundamental, de
los resultados que cada uno de sus elementos debe alcanzar y, en segundo término, como
criterio para el diseño, mantenimiento y perfeccionamiento de la estructura interna del
sistema.

El funcionamiento de la DPO requiere del cumplimiento de algunas premisas: no debe

complejizar el trabajo de dirección, ser flexible, aplicar el enfoque sistémico, los objetivos
deben ser identificables, definir la responsabilidad individual y colectiva, medir la conducta
en términos de resultados, participación colectiva y la buena conducción del dirigente ante
los problemas y contingencias que se le presentan.

La DPO no es un sistema estático o de ejecución momentánea, es un proceso que requiere

del cumplimiento de diferentes etapas, desde su concepción inicial hasta su puesta en
marcha, donde la evaluación de su comportamiento en la práctica, representa la necesaria
retroalimentación que garantiza el perfeccionamiento de la dirección. Las acciones para
implantar la "Dirección por Objetivos" pueden agruparse en tres: preparación, elaboración
de objetivos y puesta en marcha del sistema.

Cada una de estas etapas requieren del cumplimiento de diferentes pasos o acciones, más o
menos, secuenciales que permiten a la gerencia introducir y consolidar la DPO de una
forma ordenada y racional. La necesidad de su aplicación en la dirección de los servicios
de salud se hace cada vez más evidente, dada la importancia y complejidad de los objetivos
que se pretenden alcanzar en este importante sector de la esfera socioeconómica.

BIBLIOGRAFÍA
(Referencias)

58
1. Mc Conkey Dale D. Administración por Resultados (Alusión a una frase de Bertrand
Russel). Editado en México. 1981.
2. Warnes, Lloyd. El ejecutivo de los años 70. Apuntes Investigación. Univ. De Michigan,
USA. 1972.
3. Mc Conkey, Dale O. Obra Citada.
4. Odiorne, George S. Administración por objetivos. Edit. Limusa. México. 1980.
5. Chandler, Clay y Paul Ingra ssia. “Just as U.S. firms Try Japanes Management. Honda
is Centralizing. “The Wall Street Journal”, 11 de abril, 1991.
6. Conway, William e. The quality secret. Nashua, Conway Quality, Inc. WA, 1992
7. Drucker, Peter. El líder del futuro. Sao Paolo. Brasil. Ed. Futura, 1980
8. Dumaine, Brian. The Bureaucracy Busters. Fortune, 17 junio 1991
9. Reyes Ponce. Administración por Objetivos. Ed. Limusa. México 1996

¿QUÉ ES LA CALIDAD EN LOS

SERVICIOS DE SALUD? La calidad es la satisfacción
¿QUÉ ES LA CALIDAD EN LOS
SERVICIOS DE SALUD? de las necesidades razonables
de los usuarios, con soluciones
técnicamente óptimas

En los servicios de salud hay dos tipos de calidad:

- Técnica: es la atención mediante la cual se espera poder proporcionar al paciente el

máximo y más completo bienestar, después de haber tomado en cuenta el balance de
las ganancias y pérdidas esperadas que acompañan el proceso de la atención en todas
sus partes Esta calidad recoge el pensamiento técnico de quienes la aplican (médicos,
enfermeras, administradores, etc.) con su cosmovisión y formación académica.

59
- Sentida: está en la subjetividad de los usuarios y debe ser explicada y expresada por
ellos, corresponde la satisfacción razonable de su necesidad, luego de la utilización
de los servicios.

Relaciona la entrega cortés y respetuosa de los servicios con un contenido técnico óptimo.
Así, se puede tener un producto óptimo como la vacuna, pero no se logra un buen impacto
porque el servicio no está preparado para captar al niño cualquiera que sea su situación y se
deja en manos de la madre el vencer las dificultades. Por ejemplo:

Para lograr que una madre vacune a su niño tiene que vencer los siguientes obstáculos: el
niño está enfermo y debe regresar en otra fecha, se acabaron las vacunas, sólo se vacuna los
miércoles y la madre debe estar pendiente de su llegada o se realiza una campaña entre
Navidad y fin de año para cumplir con las metas (cuando todo el mundo está interesado en
otra cosa), etc.

Igualmente se puede tener un producto deficiente Cada usuario descontento le

con un servicio excelente, como en la siguiente contará a 11 personas, cada
experiencia: usuario satisfecho le contará
sólo a 3.
J. Horovitz

Mi comadre tiene 4 hijos, la última de 11 meses, fue una hija no deseada, quiso hacerse una
ligadura en la maternidad, no le atendieron porque no podían prestar ese servicio por falta
de materiales y tiempo. En una fundación sin fines de lucro conocieron su caso
rápidamente, por un costo mínimo, pero le dijeron que no le podían hacer una ligadura
porque sólo tenía 32 años, pidió otro método de contracepción y la respuesta fue que no era
necesario porque estaba todavía amamantado a su última niña (a pesar del antecedente de
que los intervalos intergenéticos en sus embarazos previos fue de 16 meses y que todos sus
hijos fueron amamantados hasta la venida del próximo niño) ¡¡Resultado!! Está embarazada
de 4 meses.

La situación más crítica se presenta cuando uno tiene un producto deficiente y un servicio
ineficiente. Esta es la situación en muchos de los servicios del MSP. Por ejemplo:

En un cantón de la costa, la gente no quiere ser referida al hospital porque si hacen el

esfuerzo de ir, no pueden ser atendidos porque no hay medicamentos y el personal es de
muy mal genio. La gestión de los familiares termina con el pariente en la casa, donde se
muere de todos modos.

Entonces, calidad es el cumplimiento de las normas técnicas, pero también de las

necesidades sentidas del usuario. Por tanto, el impacto sobre la salud es el resultado de la
calidad técnica de la atención y de la calidad en la entrega del servicio:

60
 CALIDAD TOTAL = Calidad de atención + Calidad de servicio

Mejorar la calidad implica implantar un proceso de búsqueda de los medios que modifiquen
la calidad técnica de la atención y aumenten la satisfacción de las necesidades sentidas de
los usuarios.

1. EL COSTO DE LA FALTA DE CALIDAD

Los servicios de salud en su diario transitar, se encuentran al frente de problemas, de los

cuales solamente una parte son visible, así: el desperdicio de insumos, los trámites
complicados y el papeleo, la sub-utilización de personal, equipos e infraestructura, la
mortalidad altas, etc. Sin embargo, todas estas situaciones tienen un componente no
visible, como la ineficiencia de los procesos, la obsolencia de los equipos, la pérdida de
imagen, etc., que explica la situación inicial identificada.
Salud
R
V Desperdicio de insumos E
I Repetición de procesos G
S Sub-utilización e recursos I
I Maltrato del usuario S
Todos viajamos en el mismo barco B Burocracia T
L INEFICIENCIA DE PROCESOS R
N E
O PERDIDA DE IMAGEN O
OBSOLESCENCIA DE EQUIPOS
V MAL MANEJO DE INVENTARIOS C
I AUSENTISMO O
S N
I T
B A
PERDIDA DEL USUARIO B
L
E L
E

Ilustración 1. El Costo de la Falta de calidad, adaptado de Procalidad, Curso INEN, Cuenca

1991

Cada uno de estos problemas origina un perjuicio al usuario y tiene costo monetario para la
institución. Además de que la ausencia de calidad origina un círculo vicioso del cual es
muy difícil salir.

61
 SELECCIÓN PROBLEMA

TIEMPO

Evaluación
Descripción
Ejecución v
Análisis i
s
Programación i
Selección ó
n

CALIDAD
Asignación presupuestaria baja
Insuficiente recuperación de costos
Faltan suministros
Falla en equipos
Bajas remuneraciones

Baja cobertura
Baja producción

Desmotivación del personal

Insatisfacción
usuario

Atención de salud de baja calidad

Bajo rendimiento

Ilustración 2. Círculo vicioso de la falta de calidad

La interrupción de este círculo de la falta de calidad pasa por el mejoramiento de la

capacidad gerencial del personal de salud.

62
 Mejorar la calidad origina una reacción en cadena (ver Ilustración 3) que reduce costos, lo
cual mejora la productividad, reduciendo los precios, aumentando la participación del
usuario: originando la superación institucional con el consiguiente aumento de rentabilidad.

Mejorar la
calidad Reducir los
costos

Mejorar la
productividad

Aumentar
cobertura
Aumentar la
participación

Superación
institucional

Impacto
social

Ilustración 3. La Reacción en Cadena de Deming.

Fuente: Deming, Calidad, Productividad y Competitividad. Legis Colombia, 1989.

Para lograr este cambio, se deben aumentar las habilidades gerenciales del personal de
salud, con lo que mejora la calidad técnica del servicio que logra satisfacer las necesidades
sentidas de los usuarios.

ESTILOS GERENCIALES

El Gerente

La gerencia es la organización de los recursos de una organización (humanos, materiales,

financieros, información y tiempo) para producir bienes o servicios. La gerencia puede
definirse también como la formulación, ejecución y evaluación de acciones que permitan
que una organización logre sus objetivos.

Entonces el gerente puede definirse de la siguiente manera:

El gerente desempeña el papel de autor, compositor y director de orquesta de la acción

empresarial. Como autor, el gerente es responsable de la definición de los ejes estratégicos
de la empresa, es decir, de la determinación de sus objetivos y los medios necesarios para
lograrlos. Como compositor, el gerente marca las pautas para la obtención y el uso de los
recursos de la empresa conforme a un plan y organiza las tareas de los otros actores dentro
de una estructura. Como director de orquesta, el gerente coordina y controla el desarrollo

63
de las operaciones según el plan y revisa la estrategia y las estructuras de la empresa, en
respuesta a imprevistos que pueden ser externos a la empresa (ejemplo: crisis energética) o
internos (ejemplos: huelgas).

ESTRATEGIAS

ESTRUCTURAS

PERSONAS

Ilustración 4. El campo de acción del gerente, adaptado de J.P. Sallenave

La Ilustración 4 esquematiza el campo de acción del gerente. En el centro: las personas,

actores de la empresa, colaboradores dóciles o reticentes, que el gerente dirige y con los
cuales a veces tiene que “arreglárselas”.

64
El trabajo de los actores de la empresa es organizado, codificado y jerarquizado según una
estructura que dicta las reglas del juego, es decir, los límites de responsabilidad y de
autoridad de cada uno. Sin embargo, el gerente puede ser llevado a modificar las reglas del
juego, si la estrategia de la empresa lo requiere. Él dirige no solamente las personas, sino la
organización de las personas, o sea, la estructura de la empresa.

Los estilos de gerencia

Existen varios tipos de gerencia, entre los cuales podemos destacar:

 Gerencia estratégica
 Gerencia por resultados
 Gerencia por resolución de problemas
 Gerencia de calidad total

Los fundamentos más importantes son:

Gerencia Estratégica

Es la administración del tiempo y de las personas para lograr los objetivos a largo plazo
de la institución.

1. Para la formulación de las estrategias institucionales debe considerarse el conjunto de

relaciones entre el medio ambiente interno y el medio externo a la institución que
facilita o impide la consecución de los objetivos.
2. Para definir las estrategias además debe considerarse a los diversos “actores”
(individuos, grupos o instituciones que están involucrados en la estrategia).
3. La institución debe fijar su visión (debe ser futuro), su misión (razón de ser), establecer
objetivos y metas a largo plazo y considerar estrategias alternativas en caso de
presentarse contingencias.

Gerencia por Resultados o Normativa

Se preocupa esencialmente de la cantidad del producto que se quiere producir (medida

por la cobertura y las metas numéricas).

1. Como su preocupación fundamental es la cantidad de producto, permite fijar claramente

los objetivos y los recursos necesarios.
2. Sin embargo, implica un proceso de administración piramidal, normativo de productos
y servicios y centralizado.
3. Tiene problemas inherentes al método como enfoque a corto plazo, sin dirección que
origina conflictos internos.
4. Cuando se utiliza de manera descentralizada, puede ser muy motivador a que el
personal fije sus propias metas.

Gerencia por Resolución de Problemas

65
Mejora el servicio resolviendo los problemas a medida que aparecen o en función de su
importancia y su vulnerabilidad.

1. Parte de los problemas de la institución.

2. Selecciona problemas y se los va resolviendo poco a poco mediante un método.
3. Luego de solucionar problemas pequeños y viables, ataca a problemas cada vez más
grandes y difíciles.

Gerencia de Calidad Total

Tiene por objeto aumentar la demanda de los servicios de salud a través del
mejoramiento del proceso y del servicio al usuario.

1. Sólo se puede vender un producto o servicio si existe una necesidad sentida del usuario.
2. Aumenta el consumo cuando mejora la calidad percibida por el usuario.
3. Si el producto ha sido bien diseñado y aumenta el consumo, se producirá un aumento
del impacto.
4. Si no existe la necesidad sentida, pero técnicamente se ha determinado que es necesario
el producto para mejorar la calidad de vida del usuario, es posible usar el mercadeo
para vender la idea y la calidad del servicio para estimular la demanda.

Cada uno de estos estilos gerenciales tiene sus ventajas. Depende de la situación en la cual
se encuentra la institución, el momento que está atravesando, los problemas que
enfrenta, ...el decidir el tipo de gerencia que resulta más exitoso para la institución es uno
de los primeros retos a sortear.

En la presente publicación, combinamos los diferentes enfoques, dando mayor énfasis a la

gerencia de calidad total y a la resolución de problemas.

4. LA GERENCIA Y LOS SISTEMAS LOCALES DE SALUD

En los últimos años, en diferentes países en desarrollo se ha venido implantando el enfoque

de la Calidad Total en los servicios de salud, como una alternativa que reoriente las
estrategias de atención de salud, considerando no solamente las necesidades de ampliar la
cobertura, sino implantar mecanismos que aseguren una prestación de servicios de óptimo
nivel.

En el caso ecuatoriano, el sistema de salud está constituido de servicios de salud públicos,

de la seguridad social, de organizaciones privadas con y sin fines de lucro y de proveedores
privados. En el marco de este sistema, las unidades del Ministerio de Salud Pública (MSP),
se organizan como una red de diferentes niveles de complejidad. Se hace necesario aplicar
un enfoque gerencial común en el ámbito de las áreas de salud y de los hospitales.

66

La gerencia de calidad total
pone énfasis en el cómo y en el
qué hacer, antes que en el
cuánto.
En la medida en que se va implantando la
regionalización funcional y la descentralización
técnico-administrativa en el MSP, los servicios
de salud atienden una población específica
(usuario), deben administrar sus propios recursos
(autogestión) y “competir en el mercado” con
otras instituciones que cobran por sus servicios
(autofinanciamiento parcial).

Por tanto, las áreas de salud y los hospitales de segundo y tercer nivel deben funcionar
como una (pequeña) empresa, que necesita herramientas gerenciales sencillas pero eficaces,
que permitan mejorar la calidad de sus servicios.

El proceso de desarrollo de los Sistemas Locales de Salud (SILOS) considera la

organización descentralizada de la red de servicios, tanto públicos como privados, para
atender los principales problemas de una población geográficamente definida, con la
participación social por medio de la conformación de comités interinstitucionales en las
áreas. De ahí, surge la necesidad de combinar la gerencia diaria de los servicios con el
enfoque estratégico, para ubicar el mejoramiento de los servicios en un proceso de más
largo plazo.

Por la especialidad social del usuario preferido de los servicios de salud, tanto del MSP, del
IESS o de las organizaciones no gubernamentales (ONG’s) sin fines de lucro, se ha
considerado también necesario integrar herramientas de gerencia por resolución de
problemas, epidemiología aplicada y programación por objetivos junto a instrumentos
de administración de servicios de salud.

ENFOQUE DE LA GERENCIA DE LA CALIDAD TOTAL PARA SERVICIOS DE

SALUD

En este manual utilizaremos el enfoque representado por el triángulo siguiente:

67
 COMPROMISO GERENCIAL

USUARIOS

Ilustración 5. El Triángulo de Calidad Total

Este gráfico representa la relación interdependiente que hay entre los cuatro componentes
vitales para la existencia de la calidad total en una institución.

TECNOLOGIA DE EQUIPO DE TRABAJO

LA CALIDAD MOTIVADO

Para que exista el mejoramiento contínuo de los servicios se necesita un buen sustento
técnico de calidad, llevado adelante por equipos de trabajo motivados, con un compromiso
activo del nivel gerencial para apoyar al proceso.

El equipo, junto con las herramientas científicas de resolución de los problemas, se ubica en
la base del triángulo porque representa a la parte en contacto diario con el usuario. Si falla
esta base será difícil mejorar nuestro servicio.

El tope del triángulo está representado por el compromiso gerencial, no por ser
jerárquicamente más importante, sino porque sin su apoyo constante, el cambio no será
posible.

Como se puede observar, los tres componentes deben estar orientados hacia las necesidades
del usuario, porque son sus apreciaciones y necesidades las que definen lo que es calidad.
Son estas necesidades las que debe satisfacer la institución y las que deben orientar el
trabajo del servicio y se constituyen en la razón de ser del mismo.

ESTRATEGIA DE IMPLANTACION DE LA CALIDAD TOTAL

Para implantar la gerencia de calidad total, se necesita trabajar por etapas, documentando
cada una de ellas e involucrando a todos los usuarios (tanto internos como externos).
También es necesario que se den algunas condiciones previas o supuestos iniciales.

- ¿Existe un deseo de cambio y de crecimiento de la organización?

68
- ¿La alta gerencia ha aprobado el proceso y está dispuesta a implementar los cambios
necesarios?
- ¿Existe descentralización en la toma de decisiones y se respetan las mismas?
- ¿Está dispuesta la gerencia a permitir una flexibilidad en el proceso de implantación y
de cambio de los pasos administrativos?

Como poner en marcha el programa En el ámbito de un área o de un

- Probar el deseo de cambio hospital, el personal de salud no
- Asegurar aprobación gerencial tiene control sobre estos
- Identificar microproyectos vitales supuestos. Sin embargo, si puede
- Seleccionar un equipo de calidad tomar en cuenta los siguientes
- Organizar el mejoramiento pasos en la implantación del
- Describir el problema modelo en el ámbito de una
- Remediar el problema institución:
- Controlar el nuevo nivel
- Repetir el proceso a mayor escala

Probar el deseo del cambio de mentalidad y crear una actitud favorable para iniciar un
programa efectivo. Sólo si la gerencia está convencida que han fracasado otras
metodologías gerenciales o considera que por lo menos son insuficientes, se puede pensar
en proponer un método alternativo.

Empezar analizando en qué partes del servicio de salud se debe comenzar, cuáles son los
recursos disponibles para los proyectos iniciales y cómo los obtendrá, con qué personas se
cuenta para la asignación de responsabilidades.

En este paso, la alta gerencia debe definir claramente la visión futura del servicio (debe ser)
y la misión del servicio para servir a sus usuarios (razón de ser).

Asegurar la aprobación gerencial que garantice recursos, crear un sistema de

comunicación, información y mercadeo hacia los otros departamentos y documentar todas
las etapas del proceso de cambio para vender el método a los demás.

Identificar microproyectos vitales (proyectos de calidad) que justifiquen el esfuerzo para

mejorar, que sean demostrativos, que tengan un impacto directo en los usuarios externos y
que sean relativamente sencillos de ejecutar: ¡Los primeros proyectos de calidad no pueden
fracasar!

CALIDAD TOTAL: UNA NUEVA Seleccionar un equipo de calidad: El

FORMA DE GERENCIAR personal más motivado, en contacto
- UNA INSTITUCION directo con los usuarios, tienen que
- UN HOSITAL
- UN SERVICIO liderear el proceso y ser catalizadores del
cambio. En función de los problemas
prioritarios y de los equipos, se pueden
definir los primeros microproyectos.

69
 Organizar el mejoramiento, no trabajar sin plan. Se necesita saber a dónde ir, en caso
contrario nunca se llegará. Las necesidades de los usuarios tienen que orientar el
mejoramiento y el cambio institucional.

La razón de ser de una organización es servir a sus usuarios. Los servicios de Apoyo
Administrativo y Financiero sólo se justifican en función del servicio al usuario. Entonces
el cambio de las estructuras y procesos administrativos tiene que ser lidereado por los
cambios en la entrega del servicio. Allí reside la diferencia entre mejoramiento de procesos
basado en el usuario y la reestructuración, basada solamente en criterios “técnicos”.

Describir el problema, hay que ir del síntoma al remedio pasando por el análisis de las
causas, caso contrario se puede ir a la caza de las causas de un problema. Si uno no tiene
claridad sobre las causas fundamentales de los problemas, puede ir de arreglo en arreglo,
sin tener éxito. En este paso, se requiere la participación de todos los usuarios (internos y
externos), lo que implica la utilización de herramientas sencillas e interactivas.

Remediar el problema, ir de la causa al

remedio, enfrentando la resistencia al cambio.
Es la parte clave: se ha pensado en los La calidad es la satisfacción de las
problemas, se han seleccionado las causas necesidades razonables de los
fundamentales y claves, se ha seleccionado la usuarios, con soluciones
mejor estrategia de control, pero la técnicamente óptimas
implementación puede fracasar por falta de
constancia en el propósito, por resistencia de la
gerencia o de los involucrados, por falta de
recursos, por medio o desmotivación, etc.

Controlar el nuevo nivel, previniendo cambios adversos. Ahí reside uno de los problemas
más serios. Se ha implementado todas las etapas de proceso de cambio, se logran
resultados, pero por falta de constancia en el propósito, por cambios en la alta gerencia, por
cambios de personal de ejecución, por falta de recursos, etc. se pierden los logros.

Repetir el proceso a mayor escala (en otras áreas, departamentos u hospitales) en los
mismos procesos, aprovechando la experiencia o aprovechando la experiencia adquirida
por el equipo del proyecto para mejorar otros procesos.

EL DESARROLLO GERENCIAL EN EL SERVICIO DE SALUD

Para implantar el proceso de calidad total y de mejoramiento del servicio es necesario que
el gerente tenga claro a dónde quiere llegar la institución y sobre el papel de ésta en el
“mercado”. Además tiene que desarrollar sus habilidades de conducción, de comunicación
y de análisis.

Para esto, en este capítulo abarca, en una primera parte, el estudio de lo que se ha
denominado filosofía gerencial, que corresponde a la descripción de las tendencias
administrativas que se propone utilizar para el desarrollo gerencial.

70
En una segunda parte, se establecen las pautas básicas de la estrategia a largo plazo,
fundada en la visión de los usuarios y en la misión de la institución. Finalmente
concentramos la atención en las 5 habilidades que los directivos de un servicio de salud
deben practicar.

Filosofía Gerencial

El mejoramiento contínuo de la calidad de los servicios está basado en la renovación o

cambio de los procesos. Consiste en seleccionar aquellos procesos relacionados
directamente con la entrega de los servicios al usuario y resolver los problemas por orden
de importancia. Se trata de mejorar los servicios, dando prioridad a aquellos aspectos más
importantes (impacto sobre la salud) o más valorados por el usuario (momentos de verdad),
de manera progresiva, ya que no se puede mejorar todos los procesos al mismo tiempo.

El personal en contacto directo con el usuario, actuando como equipo, está lidereando el
proceso de mejoramiento, ya que en muchos casos él conoce mejor las preocupaciones del
usuario, y es él quién entregará el servicio mejorado. El trabajo se realiza en equipos
multifuncionales y multidisciplinarios, constantemente capacitados, asesorados y
supervisados. Esta estrategia de cambio implica que exista un deseo de invertir la pirámide
organizacional por parte de las autoridades. En efecto, los cambios propuestos por los
equipos de calidad o de proyecto tienen que tener acogida en las esferas gerenciales para
que se pueda pasar a la implantación del mejoramiento.

Estos cambios: el trabajo en equipo y el empoderamiento del personal en contacto directo

con el usuario, no son fáciles de conseguir ya que van en contra de las corrientes
centralizadoras tradicionales, pero se inscriben en el proceso de descentralización y
desconcentración de los servicios de salud. Están en la base de la filosofía de los Sistemas
Locales de Salud como ente funcional del sistema nacional de salud.

Además, si se acepta que el mejoramiento contínuo parte de las bases y está orientado hacia
las prioridades de los usuarios, es lógico que los cambios de procesos conduzcan a los
cambios en los sistemas administrativos de apoyo y no a la inversa. En efecto, se quiere
hacer transparente los procesos de apoyo, decisión y administración para los usuarios, ya
que a ellos les importa los servicios que demandan y no los “trámites” pedidos por la
administración interna. En esto difiere el mejoramiento de los procesos de la
reestructuración, ya que éste último consiste en reordenar los pasos de un proceso desde el
escritorio, sin tomar en cuenta las necesidades del usuario.

Entonces, el proceso de mejoramiento contínuo, se basa en la resolución de problemas, con

enfoque de prioridad según el punto de vista de los usuarios, lidereado por las bases, pero
con una visión clara del sistema de salud en el cual se enmarca.

Estrategia a largo plazo

Como se mencionó anteriormente, no debe diluirse la acción gerencial en acciones con

efectos únicamente a corto plazo, sino que debe mantenerse la convicción de que sólo

71
 planificando a largo plazo, para tener claro el panorama de hacia dónde viaja la institución,
el éxito es más seguro de alcanzar. Para esto se plantea la necesidad de construir la visión y
la misión de las unidades de salud con las consiguientes ventajas.

Visión

Todos los empleados de la unidad deben conocer

la visión y la misión de la unidad o servicio VISION = DEBER SER
porque esto nos asegura que sepan hacia dónde
va la institución y hacia dónde está encaminado MISION = RAZON DE SER
su trabajo.

Visión de los usuarios preferidos

La visión sirve para dar una dirección a todas las actividades de los servicios de salud y
sirve fundamentalmente de base para la unidad de pensamiento de los trabajadores.

La Visión es el sueño alcanzable a largo plazo, el futuro aspirado por el usuario

En la filosofía de la Calidad total, la visión del usuario externo, quién es el destinatario final
de nuestro trabajo, es la más importante. A ella deben incorporarse las aspiraciones de los
usuarios internos (quienes median entre nuestro trabajo y el usuario externo). La visión
debe constituir un ideal alcanzable, no debe contener sueños irrealizables.

Para comprender mejor lo dicho, revisemos algunos ejemplos sobre el particular:

Visión de la Dirección de Salud Comunitaria y áreas de salud del MSP. “La población de
mayor riesgo, con escasos recursos económicos y sin acceso al Seguro Social, a la consulta
privada o a otro proveedor de servicios de salud, tendrá acceso a servicios de salud públicos
que sean de buena calidad, en el momento que lo necesite, en los que se practiquen métodos
y técnicas científicas apropiadas; además tendrá capacidad para resolver problemas que no
necesitan solución profesional”.

Visión del Centro de Salud de Azogues. “Unidad dirigida a los niños, personal suficiente,
tiempo completo de atención, gratuidad de medicamentos y atención, horario flexible,
asistencia y puntualidad, botica completa, atención odontológica a todos los grupos.
Espacio más amplio y remodelado y una permanente ética médica”.

Visión del Hospital Homero Castanier, de Azogues. “Un hospital muy promocionado, con
personal profesional las 24 horas, que disfrute de un ambiente agradable, con buenas
relaciones humanas, cordialidad, respeto mutuo, trabajo coordinado, educación contínua,
que disponga de todas las especialidades, con distribución adecuada de recursos”.

Plantear la visión de los usuarios, es decir cómo ellos quieren ver nuestra institución,
permitirá definir en gran medida lo que ésta debe ser y a partir de esto será posible definir
los objetivos, propósitos y cómo lograrlo. Recordemos siempre que el fin fundamental de

72
nuestros esfuerzos como institución de salud son los usuarios. Sin embargo, lo que interesa
son los “usuarios preferidos” de la institución.

Es conveniente definir a quiénes, de todos los que requieren servicios de salud, nos
habremos de dedicar. Pretender trabajar con “toda la población”, a más de ser pretencioso,
no permitirá ser eficaces y sobre todo utilizar de manera eficiente los escasos recursos.

No hay que entender que se trata de un procedimiento selectivo elitista. Ocurre que cuanto
más definido sea el “grupo blanco” (o “grupo en riesgo”) al que dirijamos nuestros
esfuerzos, crece la oportunidad de brindarles un mejor y más eficaz servicio. El resultado
brindará por igual, satisfacción a quienes brindan el servicio como a quienes lo reciben,
aumentando el impacto sobre la salud.

Entonces, existe una coherencia entre la filosofía gerencial que nos impone seleccionar los
“usuarios preferidos” y las estrategias de salud pública, que nos sugiere concentrar los
esfuerzos en los “grupos de riesgo”.

Elaboración de la visión

Para elaborar la visión de los usuarios preferidos lo más conveniente es usar la “técnica del
sueño”. Para lo que se necesita seleccionar un grupo de trabajo (“grupo focal”) y proceder
del modo que se detalla a continuación.

Como trabajar con un Grupo Focal

- Se seleccionará un grupo de usuarios preferidos de los servicios, que posean
características homogéneas (por ejemplo: indígenas, mestizos, madres, varones, etc.) y
demás características similares de sus integrantes. Los grupos se conforman con 6 a 12
personas, quienes se constituyen en un “grupo focal”.
- Cuando sea necesario se seleccionarán varios grupos focales para ampliar el
conocimiento que queremos tener.
- El o los grupos focales conformados serán convocados a una reunión de trabajo, para la
cual es preferible escoger un lugar agradable, fecha y hora conveniente, sin informarles
en detalle el asunto a tratar.
- Previamente se debe elaborar una guía de discusión que contemple los puntos a tratar,
en un orden lógico predefinido.
- Para iniciar la sesión, el moderador saluda a los participantes con el fin de establecer un
contacto amistoso y crear armonía. Etiquetas o tarjetas con los nombres de los
participantes ayudan a establecer una buena atmósfera y apoyan el reconocimiento
personal. De ser posible, debería servirse algún refrigerio sencillo.
- Una vez instalados los participantes, el moderador explica la razón por la cual se ha
integrado el grupo y la necesidad de que los integrantes cooperen. El moderador anima
a todos los participantes a expresar libre y espontáneamente sus puntos de vista,
experiencias y sentimientos, haciendo hincapié sobre el carácter confidencial de la
discusión (cuando fuere apropiado), el hecho de que nadie será identificado en el
análisis de los resultados.

73
Técnica del Sueño

En el grupo focal, se procede a indicar a los participantes que cierren los ojos e imaginen
cómo querrían que fuese su comunidad después de 10 años, en lo referente a salud. Luego
de un lapso de tiempo apropiado y en silencio, el moderador abre el diálogo y escribe en un
papelógrafo o pizarra las opiniones de los presentes, en el caso de que las ideas coincidan,
se va complementando la idea principal. Por ejemplo:

“Doña Sarita dice que quisiera que las calles fueran asfaltadas para que no haya polvo ni
estén sucias”. “Don José añade que sería bueno también un parque para que los niños y
jóvenes jueguen y haya árboles para que purifiquen el aire”, finalmente Don Pedro añade
“que también sería bueno unos bancos para que los viejos conversen y jueguen cartas”.

Así, sucesivamente, se va construyendo y registrando la visión de los usuarios externos, la

misma que constituye la base fundamental de la visión de la institución. Esta técnica se
utiliza para imaginar un futuro preferido y alcanzable en el que están manifestadas las
aspiraciones realizables y positivas de los usuarios.

El hecho de recoger la visión o el sueño de la comunidad, no implica aceptar que la

institución tenga que satisfacer todas estas necesidades sentidas, ya que puede ser que no
sean factibles o no correspondan a su razón de ser. Pero es importante conocer las
necesidades para orientar el servicio en el futuro.

Si es clara la visión de los usuarios externos, como paso siguiente se debe elaborar la visión
del servicio. En esta visión se combinará el futuro preferido de los usuarios externos con el
deber ser de la institución en el marco de los SILOS.

Ejercicio. Elaboración de la visión

1. Los asistentes deben organizar un grupo focal con usuarios externos (de no ser posible,
hágase una simulación). Con la técnica del sueño, se pedirá a todos lo usuarios del
grupo que imaginen como quisieran que sea la unidad en 10 años; con las ideas se
construye la visión de los usuarios externos: (comunidad a la que se sirve).
2. Se organiza igualmente una reunión de usuarios internos y se pide que imaginen como
quisieran que sea en 10 años su unidad de salud, de igual manera se construye la visión
de los usuarios internos (personal de la institución).
3. Se procederá a construir la idea principal sobre la base de los sueños factibles de los
usuarios externos, a lo que se incorporarán las aspiraciones de los usuarios internos y
así se obtendrá la visión del servicio de salud.
4. Comprobar que la visión construida cumpla con los siguientes requisitos:
. Recoge los sueños
. No recoge ni analiza problemas
. Los sueños son sólo positivos, no pesadillas
. No establece compromisos con la comunidad

El que todos los empleados tengan clara la visión de la unidad, permite que haya espíritu de
equipo y unidad de objetivos. De esa manera la unidad o servicio, sus dirigentes y

74
empleados, saben que sus decisiones y acciones están bien encaminadas, porque tienen una
meta hacia donde dirigirse.

Misión institucional

La misión como razón de ser

Si la misión es. el sueño, el deber ser de la institución, la misión es la razón de ser de la

institución

La misión justifica la existencia de la institución ante los ojos de los usuarios, y representa
las cualidades y prioridades que el servicio de salud debe considerar para satisfacer sus
necesidades. Constituye los objetivos a largo plazo que tiene la institución.

Si la visión es el deber ser futuro, el ideal que queremos alcanzar, la misión nos da las
pautas que debe seguir la institución. Para comprender mejor lo expuesto revisemos
algunos ejemplos.

Misión construida por la Dirección de Salud Comunitaria y Areas de Salud sobre las
unidades:

“La unidad de salud buscará el mejoramiento de

La misión justifica la existencia
de la institución ante los ojos de
los usuarios
las condiciones de salud a través de la prestación
de servicios de la mejor calidad posible a toda la
población de su área de influencia, que no está
cubierta por otro servicio de salud, tomando en
cuenta los recursos disponibles, aplicando la
tecnología más adecuada y conforme al riesgo
epidemiológico de los diferentes grupos”.

Misión del Centro de Salud de Azogues. “Brindar atención integral y de calidad a todos los
usuarios, con criterio de riesgo (preferencia a niños, embarazadas, urbanomarginales y
rurales), estableciendo horarios flexibles, con metas del 100% de cobertura en programas
preventivos, propiciando la participación comunitaria y la autogestión”.

Misión del Hospital Homero Castanier de Azogues. “El hospital brindará a las familias de
la provincia, referida por las unidades de atención ambulatoria, atención de calidad,
oportuna, permanente, libre de riesgo, con criterio de prioridad a los grupos vulnerables,
con buen trato, eficiencia, personal con capacitación actualizada, motivado, que disponga
de medicamentos indispensables”.

¿Por qué una misión?

- Clarifica lo que la institución quiere ser, a quién y cómo servir.

75
 - Suministra a los gerentes una unidad de dirección que trasciende las necesidades
individuales, locales y transitorias.
- Fomenta un sentimiento de expectativas compartidas en todos los niveles y
generaciones de empleados.
- Consolida valores más allá del tiempo y de los grupos de interés.
- Por último, afirma el compromiso de la organización con acciones que responden a las
demandas esenciales de las personas vinculadas con la organización.

Pero el tener planteado la visión y la misión de la unidad, solamente clarifica a los

miembros del servicio la direccionalidad de éste. Esto no define las estrategias a utilizar.
Estas surgen luego de realizar un análisis de la situación de la unidad, reconociendo cuál es
la problemática que la rodea, definiendo sobre cuáles problemas se va a actuar, cuál es su
causalidad y cuáles causas se van a controlar.

Los pasos anteriores, no orientan definir qué alternativas de intervención se tienen y cuáles
son las más idóneas, y sólo en el momento que se haga una combinación de éstas se tendrá
definida una estrategia de intervención.

Para reafirmar lo aprendido, planteamos como ejercicio la misión del AREA y de la

UNIDAD de salud, utilizando la técnica de afinidades, siguiendo el instructivo que se
presenta a continuación.

PRACTICAS GERENCIALES

El enfoque de Calidad Total para servicios de salud plantea que uno de sus puntos clave es
el desarrollo de la gerencia. Esto implica que los directivos apliquen conocimiento de 5
prácticas fundamentales, las que facilitarán el camino para la implantación del modelo en la
institución.

- El sentido de compromiso por parte de la gerencia

- La capacidad de liderazgo activo hacia la calidad total en la institución
- La responsabilidad de mejoramiento compartido entre todos los integrantes de la
institución
- La capacidad de tomar decisiones en situación de incertidumbre
- La habilidad de delegar acciones y toma de decisiones

El compromiso de la gerencia

5 PRACTICAS GERENCIALES
Es una realidad que cualquier innovación que se
pretenda implantar en la unidad, si se desea que tenga - COMPROMISO
éxito, debe contar con el apoyo de quienes dirigen la - LIDERAZGO
institución. A esta generalización no escapará la - RESPONSABILIDAD
Calidad Total como doctrina y práctica. - TOMA DE DECISIONES
- DELEGACIÓN

76
Lamentablemente mucha de las personas que integran la Alta Dirección de diferentes
organizaciones, aunque expresan su interés en ser activos partícipes de esta nueva forma de
gerenciar y enfocar la realidad, no gustan o no entienden el alcance de la Calidad Total.

Podría tratarse de temor a perder o a compartir poder, pues se entiende mal la delegación de
funciones. El natural miedo al cambio también hace que los directivos se resistan al
cambio, porque no es fácil cursionar en lo nuevo.

La dirección del hospital, del área o de cualquier servicio de salud, debe tomar conciencia y
conocimiento de la Calidad Total de modo tal que cuente con pleno respaldo en su
instauración dentro de la institución. Esta es una tarea clave que demanda el empleo de
estrategias bien estructuradas por quienes son directivos.

Es necesario que los niveles gerenciales tengan presente que el camino hacia la Calidad
Total es largo, que los éxitos que se esperan son a largo plazo y deben apoyar a los
empleados para que tengan constancia en sus propósitos de mejoramiento contínuo; así
mismo, el gerente debe tomar sus decisiones en coherencia con esta situación, para que los
objetivos a corto plazo no distorsionen la visión ni resulten incongruentes con la misión de
la unidad de salud.

Los directivos deben impulsar y promover el esfuerzo hacia la Calidad Total y los equipos
de calidad deben desarrollar el modelo en sí. A los trabajadores les corresponde participar,
conformando equipos de trabajo, analizando casos concretos, planteando alternativas de
solución y ser partícipes activos de las que resultaren ser las seleccionadas.

Las autoridades jerárquicas deben estar inmersas en el proceso, ya que sin su compromiso
difícilmente podría darse este cambio en el ámbito local. Por autoridades se implica los
responsables de la Planta Central del MSP, de las Direcciones Provinciales de Salud y los
directores de los hospitales.

Los Actores

Para conseguir el compromiso gerencial para implantar la Calidad Total, tres grandes
actores influyen en el proceso (Figura 1):

- Los directivos (de los hospitales o áreas) llamado también equipo guía.
- Los líderes de los equipos que corresponden a directores de unidades pequeñas o jefes
de servicio.
- El asesor de calidad, quien por su experiencia y el asesoramiento que brinde, hará más
sencillo el que los equipos de calidad y las autoridades compatibilicen su accionar.

77
 Revisamos a continuación las
tareas de los tres actores: Equipo
dirección, líder de equipo y guía
Líder
asesor de calidad. El cuarto
actor, el equipo de trabajo, se
USUARIOS
analizará posteriormente.
Personal
Asesor

Ilustración 6. El equipo de calidad

La Dirección (equipo guía)

Corresponde al jefe del área de salud o al director del hospital, cuya función es buscar el
apoyo financiero y político para el proceso de mejoramiento. Debe preocuparse en este
sentido de:

- Conseguir y mantener el apoyo político y financiero de los funcionarios y directivos del

nivel provincial y nacional. Para esto se debe enfatizar en las ventajas que representan
para las autoridades, por cuanto:
. Ganan imagen, en lo institucional y en lo personal.
. Mejorarán la rentabilidad de los recursos encargados a su gestión.

Es preciso que desarrollen y apliquen convenientemente un:

. Plan de mercadeo que les permita vender la idea a los niveles decisorios superiores.
. Plan de comunicación, aplicando coherente, constante y oportunamente la
comunicación externa.
. Plan de monitoreo que permita disponer de adecuada, objetiva y oportuna
retroinformación sobre logros, dificultades y resultados.

- El nivel directivo superior del hospital o del área, cuando adquiere el compromiso
gerencial con la Calidad Total, debe entre otras actividades trascendentes:
. Conformar equipos de trabajo y apoyar sus reuniones periódicas.
. Planear procedimientos de motivación y estímulo para los equipos de trabajo
conformados.
. Proporcionar medios suficientes para capacitar y motivar al personal involucrado.
. Establecer y mantener procedimientos de retroinformación efectivos.
. Desarrollar y mantener canales de comunicación eficientes entre los empleados y
la Alta Dirección.

78
El líder del equipo o la dirección intermedia

Los niveles de dirección intermedia, Jefes de Servicios y departamentos, son muy

importantes en su ubicación organizacional estratégica. A ellos les corresponde efectuar el
seguimiento directo del desarrollo de proyectos de Calidad Total para poder reportarlos a la
Dirección, con sus avances y resultados.

- Concretamente para conseguir la constancia en el propósito y la motivación hacia el

cambio por parte de los directivos del área de salud, pueden enfatizarse como ventajas
las siguientes:
. Satisfacción en el trabajo (menos problemas).
. Estabilidad (menor rotación de personal).
. Mejoramiento del impacto de los servicios.
. Aumento de las posibilidades de financiamiento ya que la voluntad de pago de los
usuarios aumenta por la mejor atención.

- Los líderes de equipo tienen como responsabilidad propia:

. Iniciar proyectos de calidad con alta probabilidad de éxito.
. Fijar metas claras.
. Elaborar y coordinar calendarios para capacitación.
. Buscar asesoramiento idóneo.
. Desarrollar y mejorar la comunicación interna.
. Estimular la aplicación coherente de las herramientas del método científico para la
Calidad Total.
. Promover y coordinar actividades tendientes al intercambio de experiencias.
. Aplicar el esquema de resolución de problemas que permitan el establecimiento de
la Calidad Total.
. Promover y dar soporte a medios de difusión y comunicación.

El Asesor de Calidad

Los equipos de proyectos de calidad funcionarán mejor si cuentan con el asesoramiento de

una persona con capacitación en administración de proyectos, procesos de grupo,
estadística y herramientas del método, éstos son los “asesores de calidad”.

El asesor será un apoyo al líder del equipo y en un inicio será quien más destaque en la
construcción del modelo pero, con el avance del mismo, el líder de grupo irá asumiendo las
obligaciones que tenía el asesor y podrá ir compartiéndolas con otros miembros del equipo.
Las funciones típicas del asesor de calidad son:

- Ayudar a los miembros del equipo a descubrir por sí mismos cuáles son los problemas y
las soluciones.
- Atender las reuniones de los equipos, sin ser ni líder ni miembros de éstos.
- Evaluar el funcionamiento del equipo, concentrándose en el proceso más que en el
producto.
- Enseñar a los miembros del equipo la tecnología de la Calidad Total.
- Asistir técnicamente al equipo, cuando éste lo requiera.

79
- Asesorar al líder del equipo en la programación de actividades, reuniones y en la
revisión de los planes, incorporando las sugerencias de los miembros del equipo.
- Enseñar al equipo cómo seleccionar, recoger, analizar y presentar datos que apoyen la
toma de decisiones.

CANTIDAD DE LIDERAZGO DE
LIDER DE EQUIPO Estas funciones serán
asumidas progresivamente
por el líder del equipo.
Idealmente, el líder se
convertirá también en
asesor de calidad (interno)
CANTIDAD DE LIDERAZGO para futuros equipos de
DEL ASESOR
calidad de la institución.

INICIO FIN

Ilustración 7 Fuente: El Manual del Equipo, Scholtes,

EUA 1991

Cómo conseguir el Compromiso Gerencial

En el camino hacia el cambio, van a encontrar problemas tanto en el manejo del equipo,
como en la relación con sus colegas y superiores de la misma institución, con las otras
instituciones y con el mismo usuario. ¡El camino es cuesta arriba! ¡No es suficiente tener
buenas ideas para que sean aceptadas por todo el mundo!

Para lograr el apoyo gerencial a los proyectos de mejoramiento contínuo de la calidad es

necesario preparar un plan de mercadeo, basado en la comunicación.

El objetivo del mercadeo es:

vencer la resistencia al cambio

La resistencia se debe a varios factores: el miedo de una situación desconocida, la pérdida

de poder, la desmotivación que provoca el tener que cambiar hábitos, la pérdida de ventajas
de la situación actual, entre otros no menos importantes.

80
 Para aumentar la probabilidad de éxito de un proyecto y vencer la resistencia al cambio
existen dos métodos: la planificación estratégica y el mercadeo. Utilizaremos el primero
en la búsqueda de alternativas que consideren las fuerzas (positivas o negativas) presentes.
Las herramientas que se pueden utilizar son la matriz DOFA o el campo de fuerzas. Este
método nos permite planificar la estrategia a largo plazo. Periódicamente tendremos que
revisar las estrategias previstas para adaptarlas al cambio de las fuerzas presentes.

En el nivel táctico, es decir, en el ámbito de las actividades a realizar a corto o mediano

plazo, utilizaremos las herramientas del ámbito del mercadeo social. En este caso, se trata
de vender el concepto de mejoramiento contínuo y los cambios propuestos, a todos los
implicados en los proyectos de calidad.

Para implantar el concepto de proyecto de calidad, tenemos que vender las ideas, las
nuevas formas de ver los procesos, las maneras de realizar las actividades, otras maneras de
controlar la calidad de los servicios, en fin, fomentar cambios de comportamiento, ya sea
en los usuarios externos, en el personal del área, en nuestros superiores jerárquicos y en
nuestros proveedores, es decir, en los diferentes públicos.

Estos cambios siempre tienen un precio, representado por la pérdida de poder, el cambio de
hábitos, el suplemento de trabajo. Pero al mismo tiempo implican un beneficio que varía
según el público o grupo. Los beneficios pueden consistir, por ejemplo, en la disminución
del tiempo de espera para los usuarios externos, el orgullo por el trabajo bien realizado y el
status del personal en la comunidad, la disminución de la carga de trabajo para los
superiores, etc.

Sólo logramos vender el concepto si el precio que implica las desventajas inherentes al
cambio de comportamiento sea inferior al beneficio esperado.

Para lograr vender el concepto, tendremos que enfatizar los beneficios esperados en los
mensajes que diseñaremos para convencer a los diferentes públicos para que cambien de
comportamiento. Finalmente, estos mensajes serán transmitidos por diferentes medios
(según el público) y a diferentes momentos (lugar y tiempo).

Para elaborar el plan de mercadeo de nuestro proyecto seguiremos los siguientes pasos:

- Definir los Públicos.

- ¿Cuál es el Precio del cambio?
- Diseñar el Producto o el mensaje.
- Elaborar la estrategia de Promoción.

Liderazgo

Los directivos de los servicios deben 5 PRACTICAS GERENCIALES

impulsar el liderazgo de calidad, el
mismo enfatiza los resultados al controlar - COMPROMISO
los métodos, lo que permite resolver los - LIDERAZGO
problemas y no solamente encubrirlos. - RESPONSABILIDAD
- TOMA DE DECISIONES
- DELEGACIÓN
81
Aunque el liderazgo se una cualidad innata y por este motivo incumbe a la alta dirección
escoger bien los líderes del equipo y los directivos de los servicios, se puede especificar las
principales características de un buen líder.

- Una visión guiadora: el líder tiene una idea clara de qué es lo que quiere y no quiere
hacer y la fortaleza para perseverar a pesar de los contratiempos y de los fracasos.
- La pasión: el líder ama lo que hace y le encanta hacerlo. Al comunicar su pasión, da
esperanza e inspiración a otros.
- La integridad: el líder se conoce a sí mismo (con sus defectos y sus puntos fuertes), es
sincero en sus principios y tiene experiencia.
- La confianza: el líder inspira la confianza de los demás porque se lo ha ganado.
- La curiosidad y la audacia: el líder se interesa por todo, quiere aprender todo lo que
pueda, está dispuesto a arriesgarse, experimentar, ensayar, cosas nuevas.

A continuación presentamos una serie de recomendaciones que es necesario tener en cuenta

para no ser el JEFE quien ordena a sus empleados, pero si el LIDER, quien guía a su equipo
de trabajo en la dirección establecida por la visión y la misión.

SER JEFE: SER LIDER

- El jefe administra - El líder innova.

- El jefe es una copia
- El jefe conserva
- El jefe se concentra en sistema y
estructura
- El jefe se vale del control
- El jefe tiene una visión a corto plazo
- El jefe pregunta cómo y cuándo
- El jefe acepta el statu quo
- El jefe hace las cosas bien
- El líder es original
- El líder desarrolla
- El líder se concentra en las personas
- El líder inspira confianza
- El líder tiene perspectiva a largo plazo
- El líder pregunta qué y por qué
- El líder lo desafía
- El líder hace lo que debe hacer

82
 Responsabilidad
Todos los empleados de un servicio de salud, 5 PRACTICAS GERENCIALES
empezando por el director, tienen - COMPROMISO
funciones y responsabilidades. - LIDERAZGO
Sabemos que en el mismo hay - RESPONSABILIDAD
diferentes funciones: la dirección, - TOMA DE DECISIONES
jefes departamentales o de servicio - DELEGACION
y empleados.
Vemos en la Ilustración 8 que la responsabilidad principal del director es desarrollar
creativamente la institución. La principal responsabilidad de los jefes de servicio, o
directores de unidad, es mejorar los procesos y de los empleados mantener el sistema
institucional.

Pero en general, directores, jefes y empleados, todos son responsables del mejoramiento de
los procesos.

FUNCION RESPONSABILIDAD

GERENTE DESARROLLAR

LIDER DEL EQUIPO MEJORAR

PERSONAL EJECUTAR

0% 100%

Ilustración 8. Responsabilidades según la función. Adaptado de Inst. Técnológico de Monterrey,

Curso de Gerencia en Calidad Total, INEN, OEA, GTZ, Quito, nov. 91

83
 Al hablar de responsabilidad no podemos
dejar de mencionar la causa de las fallas.
En el sistema actual de gerencia por
resultados, el 85% de falles es
responsabilidad de la gerencia (normas de
proceso) y el 15% de fallas se originan por
culpa de los empleados (ver Ilustración 9).
Es así que la gran mayoría de los
problemas pueden ser corregidos
solamente cambiando los procesos. Como
el procedimiento es
Responsabilidad de los directivos, está
bajo su responsabilidad disminuir las
fallas, cambiando el sistema administrativo
o logístico.

Como se explicó en la filosofía gerencial, en la propuesta de calidad total, todos son

responsables del mejoramiento contínuo de los procesos, (Ilustración 8), aunque con mayor
responsabilidad para los líderes de equipos y el gerente. Si se invierte la pirámide
organizacional, el gerente, los líderes de equipos y todo el personal se responsabilizan de
revisar los procesos, mejorarlos y fijar sus estándares de calidad para controlarse a ellos
mismos. Por ejemplo:

Un paciente con traumatismo cráneo encefálico acude a emergencia donde el médico del
servicio pide una placa de rayos X, el paciente va sin compañía a la sala de RX pero cae
en el pasillo. El médico culpa del problema a las enfermeras.

Para que este problema, que afectó al usuario no se repita, debemos hacer un análisis del
proceso de producción del servicio de radiología a fin de encontrar la falla y el responsable.
Para esto usamos una plantilla, que consta de dos columnas:

- En la primera columna, se escribe la lista de tipos de personal que existen relacionados

con el proceso de producción del servicio en el cual se presentó el problema.
- En la segunda columna, se ponen las responsabilidades que tiene cada tipo de
empleado, en el proceso relacionado con la falla.

Luego se procede a revisar el proceso buscando el origen de la falla. Para este ejemplo, la
plantilla de análisis de fallas quedaría elaborada de la siguiente manera:

84
 PROCESO

PERSONAL RESPONSABILIDAD (NORMAS)

Médico de emergencia - Encontrar la necesidad de un examen del servicio de
Radiología.
- Solicitar el examen en formulario 00x.
Enfermera del servicio - Mantener existencia de formularios 00x en el servicio.
- Indicar al paciente donde es el servicio de Radiología.
Auxiliar del servicio - Acompañar en camilla o silla de ruedas a los pacientes que
no pueden mantenerse en pie, hasta el servicio de
Radiología y de regreso a Emergencia.
- Regresar al servicio de Emergencia con el informe de la placa.
Técnico de Rayos X - Ayudar al paciente a adoptar la posición necesaria.
- Tomar la placa.
- Revelar la placa y pasarla al radiólogo.
Radiólogo - Analizar la placa y revisar si está bien tomada.
- Ordenar que se repita la placa si no fue bien tomada.
- Emitir el informe y entregarlo.

Ilustración 9. Plantilla de análisis de fallas

Como se ve en este caso, nadie es responsable de llevar pacientes que pueden mantenerse
de pie, siendo una falla del sistema el hecho que el paciente haya caído al suelo.

Sólo al analizar el proceso, con sus funciones y responsabilidades, podemos tener una
visión completa, así:

- En el caso de que hubiera una actividad normada que no se cumplió y ello originó
problema, éste sería responsabilidad del trabajador.
- Si a pesar de cumplir con las normas se originan fallas, no constituye responsabilidad
del trabajador, pero sí de quien diseñó el proceso.
Para evitar la repetición de fallas es necesario, entonces analizar el sistema y asegurarse que
cada uno de los empleados conozca perfectamente la visión y la misión del servicio de
salud y fundamentalmente las actividades que corresponden a la función que desempeñan.

Toma de decisiones

Muchas personas con posiciones 5 PRACTICAS GERENCIALES

gerenciales no se sienten seguras cuando
toman decisiones, aunque ésta es - COMPROMISO
probablemente la práctica más importante - LIDERAZGO
de su trabajo. Resulta por tanto, - RESPONSABILIDAD
indispensable que se sepa cómo proceder - TOMA DE DECISIONES
para lograr decisiones acertadas. - DELEGACION

Cualquier decisión que se tome debe considerar un mínimo de aspectos críticos, tales como:

85
- Ser tomada en forma serena, racional y con razonable rapidez.
- Ser tomada en el nivel más cercano al área donde ha de ejecutarse.
- Debe evitarse, cuando corresponda, transferir la toma de decisión a una autoridad
superior, ya que esto va en desmedro de la autoridad que no tomó la decisión y porque
recarga inútilmente al nivel superior en este sentido.
- Tener una buena justificación que respalde la decisión tomada.
- Estar técnicamente al tanto de los efectos y consecuencias de ésta.

Antes de tomar una decisión importante conviene preguntarse:

- Es la decisión compatible con la misión, la política y las normas de la institución.

- Ha participado en la decisión el personal autorizado e interesado.
- La decisión está basada en la experiencia y es coherente con la misión de la institución.
- Se considera con la decisión, el riesgo implícito y lo valora.
- Si se ha considerado la programación de la decisión adoptada. Es ésta óptima.
- Es la decisión clara y atinada, constituye la mejor opción, deja preguntas sin resolver.
- Se presentarán problemas al ejecutar la decisión.
- La decisión será aceptada por los involucrados en ella, están preparados para ello.

Si encontramos que la decisión que se va a tomar no incluye algunos de estos factores, o

sus respuestas no son muy claras, convendrá reconsiderarla antes de adoptarla.

Conviene tener muy presente que no decidir, es también una forma de decidir, por lo que
esta “decisión” debe merecer un análisis detenido. Un directivo, más aún un líder que no
sea capaz de adoptar decisiones, aquellas que son de su incumbencia y correspondan a su
ámbito de responsabilidad, corre el serio riesgo de ejercer una suerte de autoridad endeble,
poco o nada motivadora.

Obviamente que cuando se trate de decidir sobre asuntos con alto componente técnico, es
preciso asesorarse apropiadamente, sin que ello implique dilación en la toma de decisiones.
Ocurre que son por igual no recomendables el decidir obviando, cuando es preciso el
asesoramiento idóneo, como el diluir la oportunidad de la decisión en un sin fin de
consultas y asesoramientos.

Decidir tiene de arte: conocimiento y experiencia, por lo que siendo una cualidad
fundamental de un directivo o líder, debe éste dedicarle especial esfuerzo a optimizar su
bagaje y dominio de este aspecto.

Decisiones programadas y no programadas

Las decisiones pueden ser de dos tipos: programadas cuando corresponden a situaciones
previstas dentro del plan estratégico y decisiones no programadas, las que deben adoptarse
frente a situaciones tácticas.

Las decisiones programadas, indudablemente están prefijadas en cuanto a las alternativas

de la decisión en sí, cuando se dispone de un plan estratégico. Corresponden hechos que

86
por presentarse en el entorno, requieren un juicio objetivo y la correlación de éste con los
planes a largo plazo de la institución.

El llevar a la práctica un plan, demanda de la adopción de decisiones no programadas

para situaciones no estructuradas, novedosas o mal definidas, que a menudo se originan en
el interior de la institución, con la aplicación de un juicio subjetivo que deberá considerar
con oportunidad y celeridad, los impactos en el corto plazo de la decisión adoptada.

Por regla general, las decisiones no son completamente programadas o no programadas. La

combinación de estas categorías suele ser mucho más común de lo que se pudiera pensar.
Sin embargo, las decisiones no programadas deben ser adoptadas por la alta dirección, por
corresponder a hechos no estructurados. En tanto que los hechos rutinarios y bien
estructurados, como objeto de toma de decisiones, corresponden a los niveles inferiores de
la organización.

Evaluación de la Importancia de una Decisión

Los directivos no sólo deben tomar decisiones correctas sino tienen que adoptarlas cuando
sea necesario, del modo más económico posible y con la mayor precisión. Todo esto deben
hacerlo con frecuencia, de ahí que sea necesario conocer pautas relativas a la importancia
de las decisiones.

Las decisiones de menor importancia no requieren análisis o investigaciones completas,

inclusive pueden encomendarse sin poner en peligro la responsabilidad básica de quien
delega. La importancia de una decisión también depende del alcance de la responsabilidad,
esto es que aquel hecho que carece de importancia para el director del hospital suelen ser
sumamente importante para el jefe de un servicio.

Algunos planes pueden cambiarse fácilmente, otros tienen incluida la posibilidad de un

cambio futuro y otros implican una acción en la que es difícil volver atrás. Obviamente las
decisiones que implican cursos inflexibles de acción deben evaluarse más cuidadosamente
que aquella que eventualmente pudieran cambiarse con facilidad.

Cuando las premisas y las metas ofrecen gran certidumbre, una decisión que se apoya en
éstas tiende a ser menos difícil, requiere menos juicio y análisis respecto a aquellas en las
que hay gran incertidumbre.

Si las metas, insumos, restricciones y variables pueden medirse con precisión y todo lo
demás permanece constante, la decisión que deba adoptarse suele ser más simple.

Cuando el impacto de una decisión es grande en las personas involucradas, su importancia

es elevada, requiere de conocimientos, experiencia y fundamentalmente de análisis y
evaluaciones previas, tal es el caso de la decisión que debe adoptar un cirujano durante una
intervención.

Otros factores en la Toma de Decisiones

87
- Valores personales y cultura organizacional. Dentro de la planeación estratégica, una
variable importante que influye en la dirección de la institución está referida a los
valores personales, fundamentalmente de los directivos de alto nivel. Sin embargo, los
valores influyen en la toma de decisiones a todos los niveles de la organización. Lo que
es válido para quienes constituyen una institución también es válido para la
organización y ello influye en las decisiones que se adopten dentro de ésta.

- Toma de decisiones en grupo. Contrariamente al estilo de dirección individualista

clásico, las organizaciones modernas promueven la toma de decisiones a través de
grupos de funcionarios suficientemente calificados. La gerencia de calidad total por
principio promueve y respalda la toma de decisiones en grupo, esto es a través de los
equipos de calidad, de este modo se está involucrando a los líderes de las áreas
vinculadas con una decisión en su mejor cumplimiento. Esta responsabilidad
compartida reduce grandemente el factor riesgo personal en la toma de decisiones y
acrecienta la objetividad y mejor elección.

- Creatividad e innovación. La toma de decisiones eficaz requiere de creatividad e

innovación conducente a hacer más eficiente este proceso. Considérese que rara vez las
decisiones exitosas del pasado pueden reeditarse en el futuro. Cada circunstancia
constituye un reto a la imaginación y la innovación debe actualizar toda la experiencia
de que se disponga para la toma de una decisión cuyas consecuencias operarán en el
futuro.

Delegación
Algunos directivos de unidades de salud se 5 PRACTICAS GERENCIALES
empeñan en hacer la mayor parte del trabajo de
sus subalternos. - COMPROMISOS
- LIDERAZGO
Esto resulta muy costoso por dos razones: su - RESPONSABILIDAD
tiempo es más caro del que puede hacer y no - TOMA DE DECISIONES
hace el trabajo por el cual se le paga. - DELEGACION

Si el director se concentra en los muchos problemas triviales descuida los pocos

problemas vitales. El estar inmerso en los trámites prohibe tener clara una visión
estratégica de la institución.

Además, el no delegar desmotiva al personal, porque creen que no se confía en ellos como
personas capaces, se debe recordar que el directivo debe administrar y no hacer las cosas,
para esto cuanta con técnicos y personal subalterno que deben ser permanentemente
capacitado.

Delegar significa compartir autoridad. Esta práctica le brinda a usted varias ventajas:

88
- Tiene más tiempo para actividades que SOLO USTED puede hacer.
- Gana el prestigio de saber utilizar los recursos humanos a su disposición en todo su
potencial.
- Realiza más trabajo, ya que coordina un equipo de trabajo y no se ve enfrascado en
actividades que pueden hacerlas empleados a los cuales pueden delegarse éstas.
- Refuerza la confianza de los empleados, ya que saben que se confía en ellos.

Como garantizar los resultados esperados de una delegación:

Fijar y especificar las metas a su delegado.

Determinar previamente los canales de comunicación

con tiempos usar con su delegado.

Si Ud. delegó un trabajo y el empleado le pide apoyo,

debe estar dispuesto a brindarle.

Tome en cuenta la capacitación, el interés y el tiempo

que disponen sus empleados al momento de delegar.
UNO PUEDE DELEGAR LA
Si no dispone en ese momento de la persona ideal, AUTORIDAD PERO NO LA
fórmela. RESPONSABILIDAD

Si delegar es nuevo en su institución, hágalo paso a

paso.

Si es posible, delegue un trabajo de principio a fin.

El trabajo “fastidioso” y el trabajo “fácil” distribúyalo

entre todos sus empleados.

Cuando delegue, otórguele a su empleado, el poder que

necesita para cumplir con éxito lo encomendado.

QUIERE Y NO PUEDE PUEDE Y QUIERE

CAPACITACION DELEGACION

NO PUEDE Y NO QUIERE
A Quien Delegar: PUEDE Y NO QUIERE

REUBICACION MOTIVACION

89
Ilustración 10. Fuente: Weiss, W.H. Guía práctica para la Toma de
Decisiones, Editorial Norma, Colombia, 1991
Cuando se ha decidido delegar, lo común es que se delegue a la persona de mayor
confianza (¿amistad?). Esto no es lo más recomendable, porque el grupo de trabajo puede
tener personas con cualidades más acordes con la tarea encomendada sin ser
necesariamente nuestros “amigos”.

Además si se concentra la delegación en pocas personas, el resto se siente aislado y esto

genera resistencia y desmotivación. Para evitar esto, sugerimos que se utilice una plantilla
de decisión por delegación, la que permite escoger la persona más idónea y que además
asegura la delegación.

A B C
CANDIDATO HABILIDADES INDISPENSABLES CALIFICACION DE
CUALIDADES
XXX XXX XXX XXX XXX XXX
A
B
C
D
Z

Ilustración 11. Plantilla de decisión de a quién delegar

Fuente: Weiss, W.H. “Guía práctica para la Toma de Decisiones”, Editorial Norma,
Colombia, 1991.

- En la primera columna (Sección A) se listan los candidatos.

- En las columnas de la Sección B, que pueden ser una o varias, se coloca una X en el
casillero del candidato que cumple con el requisito, sólo los candidatos que tengan una
X en todos los casilleros de esta Sección, podrán ser calificados de 1 a 10 en la Sección
C.
- En la Sección C constan las cualidades que necesitará la persona para desarrollar el
trabajo a delegarse.

90
EL MICROPROYECTO

Secuencia Lógica

Corresponde en este epígrafe estudiar la utilización de las herramientas de calidad total,

utilizando herramientas del método científico.

Estas herramientas, por razón de simplicidad, se presentan en el proceso de gerencia del

mejoramiento contínuo como una secuencia lógica, en base a la hélice de la gerencia
(Ilustración 12).

Tiempo
SELECCIÓN PROBLEMA

Evaluación

Descripción
Ejecución

Análisis

Programación
SELECCION

Ilustración 12. Hélice de resolución de problemas: Secuencia de un proyecto de mejoramiento

contínuo.

- Cada vuelta de la hélice representa un ciclo completo y pasa por las 6 etapas del
proceso gerencial: recolección de datos o descripción, análisis del problema, selección
de estrategias de solución progresiva del problema, programación de las actividades,
ejecución y evaluación del proceso y de los resultados.
- Se basa en la resolución de un problema vulnerable, visible e importante. Empieza con
un proyecto pequeño orientado al problema prioritario, con alta probabilidad de éxito,
que sirve de proceso de aprendizaje y de catalizador del cambio.
- Cada vuelta de la hélice es más amplia que la anterior por el aumento de la amplitud del
proceso, por la inclusión de nuevas actividades en el proceso y por el crecimiento de la
organización.

91
- La dirección general de la hélice no es arbitraria, corresponde a la visión y a las
estrategias a largo plazo de la organización (están representadas por las flechas que
delimitan el esquema).
- La visión de largo plazo del proceso, no es un punto preciso en el futuro, por los varios
escenarios posibles, en el ámbito social, político o económico, es un espacio posible que
puede ser ocupado (se representa como el espacio entre las dos flechas).

Pasos del mejoramiento contínuo:

0 Selección del problema: mejoramiento del problema. Para cada

A través del diagnóstico interactivo de los
problemas de salud y de los servicios más
trascendentes. Se utiliza una matriz de
priorización de problemas en grupos focales,
que conducirá a seleccionar un problema con
criterios de los usuarios externos e internos.
Para aumentar la probabilidad de éxito y
servir de catalizador al mejoramiento se
seleccionará un problema muy vulnerable,
importante para los usuarios y desde el punto
de vista epidemiológico.
1. Descripción del problema:
Los indicadores son las herramientas básicas
para realizar un diagnóstico, por lo tanto el
equipo tiene que adquirir la capacidad
necesaria para construirlos. Se utilizarán los
flujogramas para describir los procesos. La
información se analizará por medio de la
descripción matemática (promedio y rango)
y gráfica: el diagrama de tendencia, el
histograma, los gráficos de barras y de
dispersión.
resultado esperado se formularán varias
alternativas de solución. Estas serán
generadas por el análisis de campos de
fuerza. Para poder seleccionar las estrategias
(o combinación de actividades para lograr un
mismo objetivo) se necesita estudiar la
factibilidad económica y la eficacia de las
varias alternativas.
4. Cuantificación de metas y recursos: La
programación por objetivos es la herramienta
más ágil y sencilla para operacionalizar las
metas de las actividades propuestas.
Cuantificar los recursos humanos, materiales
y financieros necesarios. Realizar la
programación de manera descentralizada,
con el equipo de salud responsable de la
ejecución es una herramienta potente de
motivación del personal. Esto se completará
con la utilización del diagrama de GANTT
(cronograma) para programar el tiempo y las
responsabilidades de los miembros del
equipo.

2. Análisis del problema: 5.Ejecución de las acciones: Luego de

El diagrama de causa-efecto o espina de
pescado, servirá para sistematizar el análisis
de los factores causales del problema
prioritario, con el fin de orientar el proceso
de mejoramiento hacia el origen del
problema. Para orientar la acción y aumentar
la factibilidad y probabilidad de éxito, se
necesita realizar una selección de los
factores causales más importantes y
ulnerables (los pocos vitales). Esta selección
se realizará en taller por medio del análisis
de Pareto y se completará con la
programadas las acciones deben ser
ejecutadas. Caso contrario, el proceso
quedará en un bonito ejercicio. Para
garantizar la calidad de la ejecución se
necesita supervisar las actividades y resolver
los problemas.
6.Evaluación de las acciones: Al confrontar
la programación con la realidad, será
necesario monitorear constantemente el
proceso y los resultados por medio de
indicadores y de herramientas gráficas. En

92
observación. esta fase se utilizará el gráfico de control
para construir los estándares de calidad.
3. Selección de estrategias de
mejoramiento: Luego de haber
seleccionado los factores causales más
importantes se podrán formular de manera
cualitativa los resultados esperados de

CONCEPTUALIZACION DE LA CALIDAD

93
Para comprender el concepto de calidad, es necesario haber una breve reseña histórica de
las etapas por las que han atravesado los enfoques, con los que las empresas han tratado de
asegurarse o garantizar el cumplimiento de las características, propiedad y “calidad” de sus
productos y servicios.

En una primera etapa, el único control, era a posteriori, de la calidad era el consumidor,
usuario o cliente. Este certificada su aceptación (o no) de los niveles recibidos de calidad
con su rechazo, devoluciones, reclamaciones, quejas, etc. este enfoque se mantuvo durante
siglos debido en especial, a que la demanda de productos y servicios era muy superior a la
oferta y, al mismo tiempo, ésta última era muy poco variada. El resultado final era que los
consumidores y usuarios estaban obligados a aceptar los relativamente pocos productos y
servicios que se ponían a su disposición.

El gran peligro de este primer enfoque radicaba en que, ante una “mala” calidad, los
consumidores, usuarios o clientes siempre tenían la opción de recurrir a un sustituto o,
definitivamente, podían optar por no consumir o utilizar la categoría del producto/servicio.

Por ello, puede decirse que la calidad tuvo su origen aún antes de la misma revolución
industrial, cuando ésta fue responsabilidad de los artesanos quienes fabricaban los
productos de acuerdo a su propio diseño o al de sus clientes.

Posteriormente, cuando los operarios son encomendados a la fabricación de productos

similares y en grandes cantidades, la calidad se consideró como una responsabilidad del
capataz o supervisor, quien era seleccionado entre un gran número de trabajadores por su
experiencia y autoridad.

Posteriormente, el inicio de la competencia, tanto nacional como internacional, provocó que

las empresas comenzasen a preocuparse por mantener un cierto nivel de imagen de calidad,
con el fin de asegurarse la lealtad y aceptación de los consumidores. Con ello, el enfoque
de la calidad buscaba en ese entonces, controlar la producción final antes de ser despachada
al mercado. De esta forma las empresas se aseguraban de eliminar o descartar los productos
que tenían defectos, aún cuando este enfoque presentó a final de cuentas un importante
inconveniente: el alto costo que representaba para las empresas, ya que se veían obligadas a
descartar productos/servicios completamente elaborados.

En los años 30, con el inicio de la fabricación de componentes intercambiables, las

empresas empezaron a establecer sus departamentos de inspección, los cuales tenían como
función principal separar los productos malos de los buenos, pero a medida que la
producción se iba realizando. Estos departamentos constituyeron entonces, la separación
de las funciones de calidad y producción y trajeron a escena a los inspectores
especializados y a los equipos sofisticados de pruebas. De esa forma, se producían
rechazos durante el proceso de producción, con lo que los costos por pérdidas eran
menores.

Durante la década de los 40, con el incremento dramático de los volúmenes de producción
debido a la guerra, fueron introducidas técnicas estadísticas de control de calidad, con la
finalidad de reducir los costos de inspección.

94
A finales de los 50, las industrias manufactureras crearon los departamentos de control de
calidad. Las actividades de estos departamentos usualmente abarcaban técnicas
operacionales encaminadas al logro de la calidad, que se apoyaban en actividades de
supervisión e implantación de acciones correctivas.

En los 60, en la industria aeroespacial (con la finalidad de salvaguardar la integridad de la

tripulación de las naves espaciales), se desarrolló la filosofía de aseguramiento de calidad
cuyo objetivo va más allá que la de control de calidad, ya que ésta trata no sólo de detectar
los componentes defectuosos sino prevenir su recurrencia, puesto que introduce a sus
implantadores en una espiral de depuración del sistema de calidad, realimentándolo por
medio de auditorías técnicas. Paralelo a ello, algunas empresas se dieron cuenta de que los
problemas de calidad se originaban en los propios procesos utilizados y que éstos eran,
causantes de muchos de los defectos que se detectaban.

En consecuencia, el concepto de control de calidad se amplió para incorporar el desarrollo

de procesos y sistemas productivos capaces de asegurar la calidad final del
producto/servicio.

Más tarde, la industria nuclear adoptó las reglamentaciones y normativas de esas industrias
(militar y espacial) y fue mejorándolas en forma continua, hasta que la NRC (Nuclear
Regulatory Commission) emitió los documentos 10 CFR 50 Ap.A “General Design Criteria
for Nuclear Power Plants” y el 10 CFR 50 Ap.B “Quality Assurance Program Requirements
for Nuclear Power Plants” que hablaban ya de normas para asegurar la calidad y contenía
8 criterios de Garantía de Calidad.

En la siguiente fase se dan dos pasos de avance: primero, se comienza a percibir y a

considerar la importancia que tiene la incidencia del factor humano en el proceso de
aseguramiento de la calidad; y segundo, los procesos de control de calidad comienzan a
verse desde la óptica de los consumidores.

Hasta aquí, la atención y preocupación del control de la calidad se centraba en los aspectos
puramente técnicos. En ellos, la calidad se definía como “la adecuación de la producción a
las especificaciones y estándares técnicos establecidos internamente”.

Esta concepción era resultado de la extrema “visión hacia adentro” que predominaba en la
mayoría de las empresas. La “visión hacia adentro” comienza a cambiar cuando las
empresas se dan cuenta de que, en el fondo, todo cuanto hacen tiene, en realidad, un único
propósito: satisfacer las necesidades y expectativas de los consumidores”.

Más tarde, las empresas más preocupadas por la calidad hacen otro “descubrimiento”: parte
de los problemas de calidad se inician, en realidad, en el diseño del producto/servicio. En
consecuencia se dice: la calidad está en el diseño y se plantea la necesidad de diseñar,
desde un principio, productos y servicios de calidad”.
Pero al mismo tiempo, se llega a otro convencimiento: una empresa no puede realizar
diseños de calidad si en la organización no existe una cultura empresarial orientada, con

95
toda claridad, a la calidad en la que toda la empresa está decidida y claramente orientada a
la calidad.

Tiempo después, ante el interés creciente por parte de los demandantes de bienes y
servicios en lo referente los sistemas de calidad de las empresas, aparecen normas
particulares de calidad, situación que tuvo especial aplicación en el caso de los grandes
compradores de bienes y componentes, como fue el caso de la industria automotriz.
Durante eta etapa, se inició entonces el control de las materias primas e insumos recibidos
en las empresas, ya que también de ello dependía el nivel de calidad final de los productos
y/o servicios.

Esta tendencia originó una dificultad adicional para el desarrollo e implantación de los
sistemas de calidad por parte de los proveedores, referida a la necesidad de satisfacer en
muchas ocasiones requerimientos de calidad paralelos pero no iguales, dados los requisitos
específicos de cada uno de los diferentes compradores.

Ante este hecho, hubo necesidad de establecer una norma de aseguramiento de calidad que
satisficiera a todos los usuarios independientemente de sus particularidades. Inglaterra y
Canadá fueron los primeros países en desarrollar tales normas, aunque hasta entonces sólo
de aplicación en sus respectivas naciones.

Como consecuencia del éxito de esas normas y de las propuestas que sobre ellas empezaron
a realizar otros países, ISO constituyó el Comité Técnico 176 para desarrollar de forma
particular la normativa para el aseguramiento de calidad que produjo como resultado la
emisión de las normas ISO 9000, que hasta la fecha son aceptadas en más de 102 países
como normas nacionales propias.

La familia de normas ISO serie 9000 describen lo que una organización (incluyendo las
turísticas) tiene que hacer para asegurar que sus productos cumplan con requisitos/normas
contractuales, pero sobre todo, con la calidad definida por la empresa misma.

Con base a estas premisas, la Calidad es definida actualmente como el conjunto de

características de un elemento que le confieren la aptitud para satisfacer necesidades
implícitas o explícitas.

Desde esta perspectiva, es conveniente precisar que hay cuatro facetas que con
contribuyentes clave para la calidad del producto:

a) La primera faceta es la calidad debida a la definición y a la actualización de las

necesidades del producto, para cumplir los requisitos y oportunidades del
mercado.
b) La segunda faceta es la calidad debida al diseño del producto, de acuerdo a las
características que le permitan satisfacer los requisitos y oportunidades del
mercado, así como para proporcionar valor a los clientes y a otros interesados. De
manera precia, la calidad debida al diseño del producto es el conjunto de características
que se integran al producto y que influyen en el desempeño esperado dentro de un

96
 grado dado, más las características del diseño del producto que influyen en la robustez
del desempeño del producto bajo las condiciones variables de producción y uso.
c) La tercera faceta es la calidad debida a mantener día a día la consistencia del
producto, en conformidad con el diseño del producto y para proporcionar las
características y los valores diseñados para los clientes y otros interesados.
d) La cuarta faceta es la calidad debida al soporte del producto a través de su ciclo de
vida, tal como sea necesario, para proporcionar las características y los valores
diseñados para los clientes y otros interesados.

Para algunos productos, las características importantes de calidad incluyen la seguridad

funcional (es decir, de confiabilidad, facilidad de mantenimiento y disponibilidad) misma,
que puede estar influenciada por las cuatro facetas de la calidad del producto referidas
anteriormente.

GESTION DE LA CALIDAD: UN ENFOQUE PROFESIONAL

La Gestión de Calidad se desarrolló en primer lugar en la industria manufacturera. Los

administradores aspiraban a servir a los clientes productos y servicios que se ajustasen a
cumplir con las especificaciones predefinidas. Una conciencia creciente de que la
aplicación de las disciplinas de Gestión de Calidad a todas las actividades produciría una
mejora notable de la eficiencia, condujo al desarrollo de la Gestión de Calidad Total (TQM:
Total Quality Management). La GCT se ha convertido rápidamente en la filosofía
empresarial de los años 90.

La CGT exige un replanteamiento radical del modo en que se ejecuta cada una de las
operaciones dentro de una empresa dada, pero sobre todo, se esfuerza por cumplirle al
cliente lo ofrecido en cuanto a las características de los productos o servicios producidos
por la organización.

Muchos directivos de empresas de servicios y de manufactura reconocen la rentabilidad de

las repercusiones de los métodos de Gestión de Calidad sobre la competitividad y sobre el
grado de satisfacción de los clientes. Este efecto ha fomentado el interés por el tema, que
crece con rapidez.

La GCT puede parecer confusa por toda la jerga que utiliza y por la aparente dificultad de
encontrar pruebas tangibles que demuestren las ventajas de implantar un programa de
mejora continua de la calidad. En realidad, sus conceptos generales son muy sencillos y
lógicos.

El objetivo de la Gestión de Calidad es satisfacer las necesidades del cliente de una manera
tan eficiente y tan rentable como sea posible, a través de garantizar que la calidad de sus
productos cumpla con los requisitos especificados por la organización y por el cliente.

La GCT es un planteamiento sistemático y probado de la planificación y de la gestión de

actividades. Puede aplicarse con éxito a cualquier tipo de organización.

Los conceptos fundamentales en que se basa la GCT son muy sencillos:

97
1. El éxito de una empresa depende de hacer a sus clientes ventas rentables para él y para
la misma organización. Una empresa sólo conservará el apoyo de su base actual de
clientes y sólo atraerá a clientes nuevos si elabora productos (ya se trate de bienes o
servicios) que se ajusten a los requisitos de sus clientes, a través de incorporar en las
características de los productos, las necesidades explícitas o implícitas de los
consumidores.
2. La empresa sólo será capaz de satisfacer los requisitos de los clientes si identifica sus
necesidades y elabora productos que se ajusten a estos requisitos.
3. La empresa sólo será capaz de maximizar sus beneficios si elabora sus productos
eficientemente. Para conseguirlo, la empresa debe orientar todas sus actividades hacia
la elaboración del producto necesario con costos mínimos. Esto se puede conseguir:
a) garantizando que el diseño de los procesos tenga como resultado productos que se
ajusten a los requisitos de los clientes, y que se puedan producir con eficiencia de
costos;
b) minimizando, al producir bienes o servicios, las no conformidades tales como
rechazos, retrabajos, etc. y;
c) revisando todas las actividades para garantizar que estén orientadas a satisfacer los
requisitos de los clientes externos. Si no lo están deberá estudiarse la posibilidad de
cesar esas actividades.

En suma, la GCT implica las siguientes cinco fases:

1. Comprender a los clientes internos y externos.

2. Comprender la actividad que realiza la organización a través del análisis funcional y de
los costos de la calidad (de prevención, de evaluación y costos por fallas).
3. Implantación de Sistemas de Aseguramiento de la Calidad (ISO 9000).
4. Mejora contínua de la calidad (comités de gestión, participación del trabajador,
educación, trabajo en equipo, mediciones y prevención de errores).
5. Utilización de herramientas para la calidad (control de procesos, despliegue de la
función de calidad, comparación de desempeños y resolución de problemas).

En la Ilustración 1 se ilustran los requisitos fundamentales de una cultura de GCT, junto

con los métodos que permiten conseguir estos objetivos. Se trata de un Plan de Acción
necesario para las empresas que quieren conseguir una cultura real orientada a la calidad.

REQUISITO FUNDAMENTAL MEDIDAS POSIBLES

98
1. Conozca a sus clientes  Estudios de clientes
 quiénes son  Análisis funcional
 sus necesidades actuales  Análisis de costos de calidad
 sus necesidades futuras  Despliegue de la función de calidad
 reacciones a los cambios de las necesidades de
los clientes
2. Conozca a sus competidores  Estudios de clientes
 Análisis de competidores
 Benchmarking
3. Conozca sus costos por fallas de ajuste  Análisis de costos de calidad
 Análisis funcional
4. Mida su actuación ante parámetros clave  Estudios de clientes
impulsados por los clientes.  Análisis de competidores
 Benchmarking
5. Asegúrese de que cada trabajador comprende la  Análisis funcional
política y los objetivos de calidad de la empresa y  Educación y formación
de que se compromete con ellos  Comunicación
 Motivación
6. Compromiso de la Dirección con la mejora  Análisis de costos de calidad
continua de la calidad  Análisis funcional
 Educación y formación
 Comunicación
 Motivación
7. Definir el objetivo de cada departamento y  Análisis funcional
actividad en cuanto a la satisfacción de las
necesidades de los clientes externos o internos
8. Permitir a los trabajadores cumplir su  Análisis funcional
compromiso con la calidad influyendo sobre el  Comunicación
programa de mejora continua  Destacamentos especiales de medidas correctivas
 Sistemas de eliminación de causas de error
 Resolución de problemas
 Control estadístico de procesos
 Reconocimiento de la actuación
9. Sustituir las técnicas de inspección y de  Análisis de costos de calidad
corrección para controlar la calidad de la  Análisis funcional
producción con medidas preventivas.  Administración de la calidad
 Sistemas de medidas preventivas y correctivas

10. No aceptar nunca producción que no se ajuste a  Análisis de costos de calidad

las necesidades, en forma de productos o  Análisis funcional
servicios, para clientes internos o externos  Educación y formación
 Comunicación
11. Planificar con eficacia antes de emprender  Equipo de mejora de la calidad
medidas
12. Asegurar los requisitos especificados para la  Modelos de aseguramiento de la calidad
calidad

Ilustración 1. Requisitos y métodos de una cultura de GCT.

LA IMPORTANCIA DE CONOCER A LOS CLIENTES Y A LOS COMPETIDORES

99
¿Qué es lo único sin lo que no puede vivir un negocio? Los clientes, y la manera más
rápida de perderlos es con un mal servicio. Los empresarios exitosos de hoy saben que
permanecer y sobresalir en un ambiente de negocios competido y tener clientes asiduos es
fundamental. El valor en el tiempo de un cliente asiduo representa mucho más que el valor
de su primera compra.

Para que sus clientes vuelvan a comprarle una y otra vez, necesita más que un producto de
calidad a un precio razonable: requiere un excelente servicio al cliente.

¿Pero quiénes son sus clientes? Simple y llanamente el cliente es definido como el receptor
de un producto suministrado por el proveedor.

Una relación cliente/proveedor se establece cada vez que una empresa compra bienes o
servicios a otra y cada vez que una persona solicita a otra que realice una actividad. Los
ejemplos siguientes ilustran los dos tipos principales de clientes, a saber:

1. Clientes externos. Son quienes pagan las facturas que emite la organización. Las
empresas sólo sobreviven gracias a su capacidad de cubrir las necesidades de sus
clientes externos.
2. Clientes internos. En cualquier empresa, cada transacción es consecuencia de una serie
de relaciones entre proveedores y clientes internos. El equipo de ventas cierra la venta,
especifica al área de operaciones las características y requerimientos requeridos, el
personal de contacto y los operarios “entregan” el servicio, y el departamento financiero
prepara la facturación de la transacción. Cada uno de estos equipos se basa en entradas
de sus colegas que les permiten completar sus procesos correctamente. Sin duda, sólo
satisfaciendo las especificaciones (internas) de estos procesos, se pueden cubrir las
necesidades del cliente.

Pero también, nadie puede negar la importancia que el cliente externo representa para la
organización y su propio entorno. Esto parece ser una paradoja con la que muchas
empresas se enfrentan a menudo, pues ello lleva a reconocer que hay y debe haber calidad
interna y calidad externa, pero ¿en realidad adónde nos lleva esta duplicidad?

Los compradores no sólo desean y esperan productos y servicios de la más alta calidad
técnica (es decir, que funcionen perfectamente con el fin de satisfacer las necesidades para
los que fueron diseñados), sino que además, y por el deseo de elevar el valor de uso, desean
y esperan productos y servicios que:

- les sean entregados a tiempo y cuando los necesiten (no cuando puede y quiere la
empresa)
- con cortesía
- en circunstancias y condiciones que respondan a las necesidades específicas de cada
comprador cada segmento de demanda
- con profesionalismo
- amparados con suficientes garantías de devolución, reparación y/o servicio post venta.

100
Este es un problema que incide, especialmente en las empresas turísticas que ofrecen en su
servicio un componente tangible y que piensan que los consumidores sólo se preocupan por
el nivel de calidad técnica de los mismos y, en consecuencia, muchas veces descuidan los
aspectos relacionados con el valor de uso.

Si en su empresa se deciden por implantar programas y planes que tengan como objetivo
final mejorar o perfeccionar la calidad, tanto interna como externa de sus productos o
servicios, posiblemente la mejor actitud será de la de impregnar a toda la organización con
la imagen del cliente que asemeje a un verdadero crítico, que tiene como características
principales:

- hambre infinita
- un poco infantil
- despiadado
- entrometido
- exigente
- transformista
- un poco tímido
- egocéntrico
- vengativo
- nuestro patrón

Como puede observarse, cada una de estas características pretende despertar en la

organización una “acción por doble reacción”. La primera se refiere a la idea de “odiar” al
crítico y desentenderse de él. La segunda, que es la correcta, radica en:

- aceptar que estamos ante un “crítico” que no nos perdonará y que posee suficiente
poder para hacernos desaparecer del “mundo empresarial”
- en consecuencia, el objetivo debe ser el de “no despertar la ira del crítico”, a sabiendas
de cuáles podrían ser los resultados de nuestro error.

Si logramos esto último, llegaremos a “adorar” a un crítico, que cuando está satisfecho es
capaz de “entregarse a nosotros” y apoyarnos y respaldarnos con todo su poder.

EL CLIENTE CRITICO

101
Hambre infinita Los clientes poseen un hambre infinita de productos nuevos;
una vez que ha destrozado uno, el crítico quiere otro distinto:
exige una renovación constante, cada vez más acelerada.
Despiadado El crítico no mira a nadie a la cara; si no somos capaces de
satisfacerle como él quiere, nos ignora.
Exigente El crítico nos exige un esfuerzo contínuo para ofrecerle
productos cada vez mejores, no tolera que nos distraigamos ni
un momento.
Un poco tímido La timidez del crítico se muestra en dos vertientes: (a) cuando
no nos dice lo que en realidad desea, y somos nosotros quienes
debemos descubrir e interpretar sus deseos; (b) cuando le
damos algo que no le gusta, el crítico no nos lo dice, no se
queja: nos abandona y nos ignora para siempre.
Vengativo También la venganza del crítico se muestra en dos formas: (a)
si no le satisfacemos, se lamenta abiertamente ante otros
críticos; y además (b) no vuelve a nosotros, sino que va a otro
proveedor, olvidando todo o que hicimos por él en el pasado.
Un poco infantil Cuando descubre algo nuevo, el crítico se entusiasma
inmediatamente, y es capaz de olvidar una relación de años por
el deslumbramiento de una oferta novedosa.
Entrometido El crítico quiere estar presente en cada punto de la empresa, en
todas partes, vigilando y “destrozando” cada actividad.
Transformista Al querer estar presente en cada punto de la empresa, el crítico
se camufla de mil maneras y con mil máscaras.
Egocéntrico Cada crítico al que servimos quiere ser considerado único,
distinto de los demás, cada uno de ellos quiere ser satisfecho
de forma especial, y no le importan las exigencias de los
demás.
Nuestro patrón Tiene poder para la vida y la muerte para nosotros. Se dice
que los accionistas son los patrones de la empresa, pero el
auténtico propietario es aquel que tiene el poder de la vida y la
muerte sobre la empresa, es decir: el crítico-cliente.

Ilustración 2. El cliente crítico

Quince sugerencias para dar un mejor servicio al cliente.

1. Escuche a sus clientes. Una de las mejores maneras de tener contentos a los clientes es
supervisar continuamente la satisfacción en el servicio. Ponga a disposición del cliente
“boletas de calificaciones” para que éste las llene cada vez que llegue a su negocio,
reciba un pedido o acepte un envío. Debe entonces utilizar los comentarios para
mejorar continuamente el servicio que les brinda.
2. Envíe cartas a sus clientes constantemente. Manténgase siempre en contacto con sus
clientes, y no sólo cuando les quiera ofrecer su producto. Muchas veces los
empresarios se comunican con sus clientes sólo cuando quieren venderles algo, ¿ por

102
 qué no enviarles una notica dando las gracias por su preferencia y aprovechar para
ponerlos al tanto de los avances de su empresa?
3. Fomente la retroalimentación negativa. Agradezca a los clientes incluso si le
proporcionan información negativa. De hecho, debe estar especialmente agradecido por
estos comentarios. Obtener crítica constructiva de la gente a la que atiende es la única
manera de mejorar. Las quejas le proporcionan las mejores oportunidades para tener
clientes verdaderamente satisfechos, y la oportunidad de aprender más sobre sus
productos y servicios no desde la perspectiva de Ud., sino de la del usuario.
4. Aprenda a manejar el estrés de la organización. Cuando se está tenso, Ud. o los
miembros de la organización se ponen irritables y, cuando esto sucede, no se trata a los
clientes con la amabilidad debida. Afortunadamente hay en el mercado un sinnúmero
de libros e incluso cintas que le ayudarán a Ud. y a sus empleados manejar y a
reaccionar ante situaciones de tensión. Saber manejar su estrés le ayudará a tratar a sus
clientes con paciencia, amabilidad y tolerancia.
5. Asegúrese de que su sistema para procesar pedidos sea implacable. Recuerde
siempre que el pedido proviene del cliente. ¿Lo maneja con eficiencia y cuidado, o sin
darle el menor cuidado?
6. Vea más allá de la venta. Generar nuevas ventas en fantástico, pero si Ud. no se ha
tomado el tiempo para planear adecuadamente las ventas y asegurarse de que todos los
involucrados en esta área de la empresa puedan manejarlas, el servicio al cliente puede
volverse una verdadera pesadilla.
7. Elija bien a sus vendedores. Simplemente basta decir que la conducta, actitud y
preparación de sus vendedores es siempre el reflejo de su organización.
8. Asegúrese de que los registros de sus clientes estén perfectamente correctos.
Parece un asunto sin importancia, pero cuando se trata del servicio al cliente, las cosas
pequeñas suelen desembocar en grandes problemas. Verifique cuantas veces sea
necesario que los datos de sus clientes sean los correctos. A nadie le gusta recibir
cartas, facturas u otra correspondencia con errores en el nombre o en la dirección. Los
errores en cosas pequeñas generan dudas respecto a su capacidad para manejar asuntos
más grandes... o sea, que ¡cuidado!
9. Precise al cliente con exactitud cuál es el compromiso de su empresa para con él.
Haga saber con exactitud al cliente que es lo que Ud. y su organización pueden
ofrecerle, pero sobre todo, lo que verdaderamente pueden cumplirle.
10. Piense siempre en el cliente. Prevenga, suponga, interprete lo que suponemos desea
nuestro cliente. Adelantarnos a sus necesidades y expectativas siempre redunda en
beneficios para ellos y para nosotros.
11. Siempre esté a disposición del cliente. ¿Cómo pueden los clientes comunicarse con
Ud.? ¿Ofrece un número telefónico para llamadas por cobrar? Si dispone de este
servicio, ¿tiene suficientes líneas? ¿pueden los clientes localizarlo fácilmente o siempre
se topan con un número equivocado?
12. Contrate siempre a lo mejor. ¿Tiene personal bien capacitado para atender al cliente
durante todas las etapas de contacto? Además necesita darle a su gente capacidad de
decisión para desempeñarse con eficiencia.
13. Dé prioridad al mejoramiento de la calidad. Los empresarios de éxito saben que
nunca pueden “irla llevando”. Las mejoras continuas son la clave para seguir teniendo
éxito. Lleve un registro de los problemas de servicio al cliente y analícelos
periódicamente para definir tendencias o áreas susceptibles de mejoría.

103
14. Sea organizado. Asegúrese de que Ud. y sus empleados se mantengan siempre al tanto
de cambios en el precio, ofertas especiales y demás. Vea que su personal tenga a mano
toda la información que necesita para responder a las preguntas y quejas de los clientes.

En los noventa, el servicio al cliente es esencial para el éxito. Intente estas sugerencias y
sus clientes notarán las diferencias y, por supuesto, Ud. también.

NORMALIZACION, VERIFICACION Y CERTIFICACION: MODELO DE

CALIDAD DEL SIGLO XXI

NORMALIZACION

La normalización es una actividad que día a día adquiere mayor interés mundial, ya que se
considera como un paso indispensable para que la humanidad alcance mejores niveles de
vida a través del desarrollo de las sociedades.

Si se considera que una norma es el establecimiento de reglas unificadas para el

comportamiento y desarrollo del hombre, es fácil comprender que estas normas no son de
ninguna manera un descubrimiento de la sociedad industrial; la utilización de ellas es tan
antigua como el comportamiento social del género humano ya que los lenguajes, signos de
escritura o las unidades de medida, son diferentes tipos de normas. Sin embargo, lo que sí
se considera relativamente reciente acerca de la normalización es el enfoque que se ha
desarrollado en este siglo sobre la materia. En un mundo en el que se requieren mejores
sistemas de comunicación, con un creciente comercio internacional y una insaciable
demanda de bienes manufacturados y de servicios cada vez más complejos, la
normalización sistemática se ha convertido en una actividad clave que debe ser llevada a
cabo, si es que se desea disfrutar de los bienes y servicios que se están demandando.

Se puede decir que la normalización es el proceso de formulación y aplicación de reglas,

dirigido a crear orden en actividades específicas para beneficio y con la colaboración de
todos los interesados y, en particular, para promover en beneficio de la comunidad y de una
economía óptima considerando debidamente las condiciones funcionales y los requisitos de
seguridad. Con esto se busca hacer la operación de la organización más fácil, barata y
segura.

ISO define una norma como la especificación técnica u otro documento disponible para el
público, formulado con la cooperación y consenso o aprobación general de todos los
sectores afectados por ella, basada en los resultados consolidados de la ciencia, tecnología y
la experiencia dirigidos a la promoción de los beneficios óptimos de la comunidad y
aprobada por un organismo de normalización.

Como complemento a la definición anterior, se entiende como especificación técnica un

documento que establece las características de un producto o servicio, tales como niveles
aceptables de calidad, comportamiento, seguridad o dimensiones. Puede incluir o tratar
exclusivamente con aspectos de terminología, símbolos, determinaciones o requerimientos
de métodos de prueba, de operación o de funcionamiento.

104
A través del establecimiento de especificaciones técnicas por consenso de los sectores
participantes, la normalización es una herramienta técnica que permite en lo interno; alentar
el desarrollo tecnológico, fortalecer la estructura productiva de la industria, propiciar orden
en el comercio y brindar una adecuada protección del consumidor. En lo externo, coadyuva
a hacer competitivos y aceptables los productos y servicios, permitiendo que las
transacciones comerciales se realicen bajo condiciones equitativas.

Etapas de la Normalización. Las etapas del desarrollo de las normas son las siguientes:

a) Formulación: actividad que puede llevar a cabo cualquier persona o grupo de

personas, a partir de sus conocimientos, experiencias, investigaciones, revisiones
bibliográficas, o bien que surge de otro u otros documentos ya existentes. Lo importante
es que el documento incorpore los elementos deseables para la actividad que está
destinado y sea sometido a revisión por todos los sectores que van a estar relacionados
con su aplicación.
b) Aprobación: esta etapa debe llevarse a cabo por consenso entre todos los sectores
relacionados con su aplicación, de tal forma que se asegure que el documento es
aplicable, valioso y que podrá ser utilizado como referencia industrial o comercial.
c) Emisión: se refiere a su publicación, de tal forma que sea accesible a los sectores
relacionados con su aplicación. Esta actividad es llevada por un organismo de
normalización y es sumamente importante porque con esta etapa se busca que la norma
esté al alcance de los usuarios en modo, tiempo, lugar y costo.
d) Aplicación: es la etapa más importante del proceso de normalización ya que significa
que después de haber sido formulada, aprobada y emitida, por fin llega a disponibilidad
de la empresa para utilizar los elementos técnicos o requisitos incorporados en ella.
e) Verificación: consiste en constatar de manera confiable la correcta aplicación de los
elementos que incorpora la norma emitida.
f) Certificación: es la última etapa del desarrollo de la norma y se da cuando una entidad
reconocida como independiente de las partes interesadas, manifiesta que se dispone de
la confianza adecuada de que un producto, proceso o servicio debidamente identificado,
es conforme a una norma u otro documento normativo.

Las normas pueden ser emitidas a diferentes niveles, dependiendo de su ámbito de

aplicación:

a) Nivel internacional: cuando resultan de la cooperación y acuerdo entre un gran

número de países con intereses comunes y se consideran de aplicación mundial. Como
ejemplos de estas normas están las de la Organización Internacional de Normalización
(ISO), las de la Comisión Electrotécnica Internacional (IEC) y las de la Comisión del
Codex Alimentarius (CAC).
b) Nivel regional: cuando son elaboradas por un grupo limitado de países para su mutuo
beneficio. Como ejemplos están las de la Comisión Panamericana de Normas Técnicas
(COPANT) y las de la Comisión Europea de Normalización (CEN).
c) Nivel nacional: cuando son promulgadas a través de un organismo nacional de
normalización, el cual es reconocido para la emisión de tales normas.

105
d) Nivel de empresas: normas emitidas por una empresa individual (o en algunos casos
por un grupo de ellas), preparadas por acuerdo entre varios departamentos de la o de las
mismas empresas para guiar sus compras, producción, ventas u otras operaciones.

Así también, la normalización se desarrolla en diferentes ramas industriales, a lo que se

denomina dominios, como por ejemplo, la industria eléctrica, alimentaria, de construcción
turismo, etc.

Organización Internacional de Normalización (ISO)

La Organización Internacional de Normalización, cuyo nombre proviene del griego isos:

igual es una federación formada por organismos nacionales de normalización de 120 países
y 500 organizaciones internacionales.

Su misión es promover en el ámbito mundial el desarrollo de la normalización y las

actividades relacionadas con ella, intentando facilitar el intercambio de bienes y servicios y
fomentar la cooperación en el ámbito económico, intelectual, científico y tecnológico.

ISO es un conjunto de normas de administración y aseguramiento que puede utilizarse para

implantar un sistema de calidad en cualquier tipo y giro de empresa.

ISO es una agencia especializada en normalización en el ámbito internacional con sede en

Ginebra, constituida por 213 comités, cuyos miembros son los organismos nacionales de
normalización de 120 países, a febrero de 1997. A esta fecha ISO ha emitido un total de
10,189 normas que cubren todos los sectores de las actividades industriales y económicas y
se estima que para fines de 1996, más de 100,000 empresas de todo el mundo han logrado
la certificación sólo con base en l familia de normas ISO 9000.

El trabajo técnico ISO abarca todos los campos de normalización, a excepción de los de
ingeniería eléctrica y electrónica que son responsabilidad de la IEC.

La creación de la ISO fue motivada debido a la disparidad de criterios que en materia de

normativa existía en los diferentes países. Se comenzó a finales de la primera guerra
mundial la celebración de reuniones entre comités de distintas naciones con el objetivo de
establecer acuerdos sobre unificación de conceptos y procedimientos en la elaboración de la
normativa. Así, en 1926 se creó la International Federation of the National Standardizing
Association (ISA) con la participación de 14 países, declinando su actividad tras el inicio
de la segunda guerra mundial.

Hacia 1945, se creó el Comité Coordinador de Normas de las Naciones Unidas (UNSCC)
con 18 países socios. Posteriormente, este comité junto con ISA y varias delegaciones de
otros países decidieron en una reunión celebrada en Londres en 1946, la creación de la
International Organization for Standardization (ISO), con un número inicial de 25 países
asociados que fue ampliándose posteriormente. Su fundación ocurrió en el año 1947.

La ISO está estrechamente asociada con la IEC; ambas organizaciones operan como un
sistema de servicio único para facilitar el desarrollo de un consenso global sobre normas

106
internacionales. ISO e IEC son organizaciones no gubernamentales y las normas que
emiten son de carácter voluntario, no forman parte de las Naciones Unidas pero tienen gran
alcance técnico con las agencias especializadas de esa organización.

Actualmente, el proceso de normalización internacional ISO/IEC opera con

aproximadamente 900 comités y subcomités técnicos especializados, cuyos elementos están
constituidos por las delegaciones de los países miembros. Del trabajo de estos comités y
subcomités, resulta la edición anual de aproximadamente 800 normas internacionales
(emisiones nuevas o revisiones).

El objetivo de ISO es favorecer el desarrollo de la normalización en el mundo, facilitar los

cambios de mercancías y prestaciones de servicios entre las naciones y lograr un
entendimiento mutuo en los dominios intelectuales, científicos, técnicos y económicos. En
1979 en el Reino Unido, el British Standard Institute (BSI) sugiere una propuesta formal a
ISO: “Debe ser formado un nuevo comité técnico para preparar normas internacionales
relacionadas con técnicas y prácticas de aseguramiento de calidad”.

Como respuesta fue aprobado y nombrado el comité ISO/TEC-176 integrado por expertos
de todo el mundo, con el objeto de formalizar una normativa sobre sistemas de
aseguramiento de calidad.

Cuando este nuevo comité fue establecido, 20 países miembros decidieron ser participantes
activos y otros 40 optaron por participar como observadores. Una vez que el nuevo comité
queda establecido, usualmente le toma la mayor parte del año recibir a cada uno de los
organizadores para empezar a discutir la comisión que necesita ser resuelta para la norma
internacional de que se trate.

Las negociaciones para la edición de normas de sistemas de calidad pueden también tomar
un largo período de tiempo, dependiendo de la tecnología, sector del mercado, producto o
servicio involucrado.

La mayor parte de las normas necesitan una revisión periódica por diversas causas,
evolución de las técnicas, nuevos métodos y materiales, nuevas prescripciones de calidad y
seguridad, etc.. por lo que se ha establecido en ISO que se efectúe una revisión de las
normas cada 5 años, salvo que exista una solicitud explícita para realizarla antes.

Para completar esta pequeña revisión histórica, es conveniente citar que el primer juego de
normas ISO serie 9000 fue terminado en 1986 y publicado a principios de 1987. Se
comenzó la revisión No. 1 en 1992, pero fue emitida hasta 1994 (última revisión a la fecha)
y se considera una segunda etapa para 1999. Sin embargo una nueva revisión y/o emisión
podría realizarse antes si existe una solicitud explícita para hacerlo. La serie ISO 9000
realmente ha llegado a ser mundialmente reconocida como la norma aplicable a los
Sistemas de Calidad, pero como norma, carece de sentido sino es verificada y certificada
para garantizar confianza, credibilidad y reconocimiento.

Por verificación se entiende la confirmación de los requisitos especificados por medio del
examen y la evidencia objetiva.

107
Por certificación, debemos entender la constancia de conformidad con los requisitos
especificados para demostrar que la organización cumple, desde una óptica imparcial,
independiente y libre de intereses, que actúa como verdadera tercera parte, con actividades
cien por cien orientadas a la calidad.

LOS ENFOQUES CLASICOS DE LA CALIDAD

La “calidad” es un planteamiento sistemático de la planificación de la calidad y de

administración de la calidad. Los conceptos fundamentales del mismo fueron concebidos
por primera vez en los Estados Unidos a finales de los años 40, por expertos en la calidad
tales como W.E. Deming y J. Juran. Después de la Segunda Guerra Mundial, estos
principios fueron abrazados rápidamente por los japoneses mientras reconstruían su
industria. En esta época, algunos gurúes estadounidenses de la calidad pasaron bastante
tiempo en el Japón enseñando la filosofía y las técnicas del control de la calidad.

Durante este período, la demanda de consumo en Occidente era tan elevado que la calidad
el producto no parecía especialmente importante, de modo que no se abordó claramente en
la industria. No obstante, en los años 60 y 70, la industria estadounidense comenzó a
concentrar su atención cada vez más en cuestiones de calidad. El impulso de esta
revolución de la calidad surgió, principalmente de las exigencias de los militares y de otros
clientes relacionados con éstos. Sólo más tarde se transmitieron los principios a los
productos para los consumidores.

La labor de los gurúes de la calidad

Un grupo relativamente de expertos estadounidenses y japoneses en calidad han

desarrollado una serie de conceptos y de metodologías que han tenido una repercusión
profunda sobre el modo en que las empresas abordan y administran la calidad. Se suele
llamar a estos expertos “gurúes de la calidad”. Además de desarrollar su propia filosofía
sobre la calidad, que depende en parte de sus antecedentes empresariales o profesionales.
Aunque existen diferencias, los respectivos planteamientos de los gurúes también tienen
mucho en común. Entre los compromisos comunes de todos ellos se cuentan los siguientes:

1. La calidad es la clave para el éxito de una empresa. Una atención inadecuada a la

calidad conducirá a largo plazo al fracaso de la organización.
2. Las mejoras de la calidad requieren el compromiso pleno de la dirección para tener
éxito. Este compromiso con la calidad debe ser contínuo. Una vez establecido, pronto
se verá que carece de valor si, por ejemplo, se envían productos que no se ajustan a las
necesidades.
3. La mejora de la calidad es un trabajo duro. No existen atajos ni arreglos rápidos. La
mejora de la calidad con éxito suele exigir un cambio de la cultura de toda
organización.
4. La mejora de la calidad siempre exige una formación extensiva.
5. El éxito de la mejora de la calidad requiere la participación activa de todos los
trabajadores y un compromiso absoluto por parte de la alta dirección.

108
Las metodologías de casi todos los gurúes se centran en una filosofía básica, así como en
una serie de herramientas y de medidas para conseguir la mejora de la calidad. Algunos
expertos se centran en herramientas determinadas para la mejora de la calidad en áreas
concretas, mientras que otros estudian la empresa en su conjunto.

PRIMERA PARTE

INTRODUCCION

109
Ya hace años que se está hablando de mejorar la calidad de la atención médica, pero la
diferencia en los años 90 es la existencia de sistemas y métodos superiores para asistir a las
diferentes instituciones en dicha tarea. Además, en la presente década este mejoramiento se
ha convertido en una obligación. Casi todos los pacientes y profesionales de salud saben
que la atención médica podría ser mejor, lo que ha llevado muchos países a lanzar
iniciativas de reforma de sus sistemas sanitarios.

Entre los factores que han contribuido a esta necesidad están:

- Una mayor concientización por parte de los pacientes como usuarios de los servicios de
salud.
- Mayor atención a la calidad en todas las ramas de la economía, al reconocer que esta es
la clave para el éxito a largo plazo.
- La necesidad de controlar los costos de salud.

La reforma del sistema de salud sólo puede considerarse como un éxito, si la

calidad de la atención médica mejora como resultado de los cambios, ya que la
mayoría de las personas consideraría a la reforma un fracaso si la calidad
empeorara aunque los costos bajaran.

En un discurso frente a profesionales de la calidad en la salud, Dennis O’Leary, Presidente

de la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Salud de los Estados
Unidos expresó: “la reforma al sistema de salud de los Estados Unidos de América será un
experimento enorme, caro y riesgoso. Tendremos que saber si las reformas que aprobemos
están teniendo los efectos deseados, para que podamos hacer correcciones a mitad de
camino”, y aseveró que “el debate en el ámbito nacional sobre la reforma al sistema de
salud se ha concentrado principalmente en su costo y accesibilidad, que son aspectos
vitales, pero ni se acercan al problema en general. Debemos prestarle igual atención al
problema de la calidad”.

Los hospitales y redes de atención de salud (sistemas locales de salud o SILOS), en

realidad, pueden no tener “pacientes cautivos” en el futuro, ya que habrá más opciones.
Las autoridades y trabajadores de los SILOS deben darse cuenta que tendrán que ganarse su
puesto de ser el “profesional escogido” con cada paciente. Es decir, hacer que ese paciente
vuelva a la misma institución aunque tenga la opción de hacerse atender en otra.

No hay muchos profesionales de salud que puedan hacer caso omiso de las necesidades de
sus instituciones y redes sanitarias y afortunadamente estos profesionales, por la naturaleza
misma de su trabajo y capacitación, por lo general quieren mejorar los resultados y
satisfacer a sus pacientes.

El desafío para los líderes del sector sanitario es idear e instrumentar, de

manera exitosa, sistemas que fomenten el deseo que tienen los
profesionales de mejorar los servicios y, al mismo tiempo, satisfacer las
exigencias de los pacientes y demás usuarios por mayores informes sobre
la calidad de la atención médica. 110
Definición de calidad

La calidad es el concepto clave hoy en día para los servicios de salud y la Organización
Mundial de la Salud la define como:

 Un alto nivel de excelencia profesional

 Uso eficiente de los recursos
 Un mínimo de riesgos para el paciente
 Un alto grado de satisfacción por parte del paciente
 Impacto final en la salud

Uno de los problemas con la palabra calidad, aunque haya sido definida de la manera
mencionada, es que todavía no queda del todo clara dado que calidad significa algo distinto
para cada persona:

 Para un cirujano, una operación de cadera puede ser de alta calidad cuando todo sale sin
mayores sobresaltos en la sala de operaciones, el paciente se recupera y es dado de alta
puntualmente y sin ninguna infección grave.
 Un profesional de terapia física puede ver el mismo caso como de alta calidad si el
paciente puede caminar con casi un 100% de capacidad normal después del
tratamiento.
 El paciente seguramente considerará su capacidad de caminar, pero también si está
totalmente libre de dolor.
 El administrador de un hospital podrá considerar un procedimiento como exitoso, si
éste se lleva a cabo dentro de los límites económicos establecidos por el paciente y no
incluye complicaciones costosas.

Todas son consideraciones válidas, porque si la atención médica es de alta calidad o no

depende mucho del criterio de quién la analiza.

Cuando se utiliza la palabra calidad, en realidad, el usuario por lo general considera

características típicas de la atención médica, como eficiencia, cuidados y eficacia. Los
programas de calidad, en realidad pretenden además mejorar el desempeño, los resultados y
otros aspectos, así como reducir los costos de la institución.

La Comisión Conjunta de los Estados Unidos utiliza el concepto de “desempeño

institucional”, que es más preciso que la palabra calidad sola. La información sobre el
desempeño institucional se puede utilizar para juzgar la calidad y la Comisión Conjunta
ofrece definiciones sobre las dimensiones de dicho desempeño.

DEFINICIONES DE LAS DIMENSIONES DEL DESEMPEÑO

Hacer lo correcto

 La eficacia del procedimiento o tratamiento con relación a la condición del paciente:

111
 El grado al que la atención/intervención para el paciente ha demostrado lograr el
resultado deseado/programado.

 La adecuación de una prueba, procedimiento o servicio específico para satisfacer las

necesidades del paciente:
El grado al que la atención/intervención proporcionada es relevante a las necesidades
clínicas del paciente, dado el nivel actual de conocimiento.

Hacer lo correcto correctamente

 La disponibilidad de una prueba, procedimiento, tratamiento o servicio para el paciente

que lo necesita:
El grado al que la atención/intervención adecuada está disponible para satisfacer las
necesidades del paciente.

 La puntualidad con que una prueba, procedimiento, tratamiento o servicio necesario es

proporcionado al paciente:
El grado al que se proporciona la atención al paciente en el momento más beneficioso o
necesario.

 La efectividad con que las pruebas, procedimientos, tratamiento y servicios son

proporcionados:
El grado al que la atención/intervención para el paciente es coordinada entre los
médicos, instituciones y con el tiempo.

 La seguridad del paciente (y otros) a quienes se proporcionan los servicios:

El grado al que el riesgo de una intervención y el riesgo en el entorno es reducido para
el paciente y otros, incluyendo al médico.

 La eficiencia con la que se proporcionan los servicios:

La relación entre los resultados (de la atención) y los recursos utilizados para prestar
servicios al paciente.

 El respeto y cuidado con que se prestan los servicios:

El grado al que el paciente o un apoderado participa en las decisiones sobre su atención
y el nivel de sensibilidad y respeto hacia las necesidades, expectativas y diferencias
individuales por parte de los que prestan el servicio.

Las definiciones de la Organización Mundial de la Salud/Organización Panamericana de la

Salud y de la Comisión Conjunta son sólo dos de muchas definiciones sobre calidad y
desempeño, aunque la mayoría de ellas tienen algo en común. La calidad no se limita a un
aspecto, sino que incluye la satisfacción del paciente, la eficiencia y los resultados clínicos.
Las definiciones son útiles para que se puedan tener marcos de referencia en común cuando
se discutan los temas de calidad y desempeño institucional.

112
Las definiciones por sí solas, sin embargo, no le sirven ni a la persona ni a la institución, ni
a la red de salud para mejorar la calidad, pero antes de ahondar en el tema, sería
conveniente recordar algunos antecedentes sobre la calidad en la salud.

ANTECEDENTES EN LA GESTION DE CALIDAD

Las prácticas contemporáneas para mejorar la calidad en las instituciones sanitarias, tienen
tres orígenes generales:

 El método científico
 Las asociaciones de profesionales
 Los modelos industriales

Estas tres áreas tienen influencia sobre los programas de gestión de calidad, cuyos métodos
asocian:

 El método científico tradicional utilizado por profesionales de la salud.

 Con actividades de garantía y control de calidad definidas por los profesionales de la
salud.
 Con modelos que surgieron de la industria manufacturera.

La medicina moderna ha utilizado el método científico para llevar a cabo sus

investigaciones. Los fabricantes de productos farmacéuticos, por ejemplo, dependen del
método científico para determinar la eficacia de los medicamentos. Los médicos utilizan
estos métodos para su investigación, evaluar la documentación relacionada a sus casos,
seleccionar opciones de tratamiento y evaluar el éxito de su decisión. El método científico
consiste en:

 Definir un área de estudio

 Observar y determinar qué se conoce
 Generar hipótesis (sobre las causas)
 Probar hipótesis/recopilar datos
 Utilizar los resultados para actuar

Los profesionales de la salud, como científicos que son, están capacitados para elaborar
hipótesis y probarlas. Cuando su investigación demuestra que los cambios en las prácticas
y procedimientos son adecuados, entonces los médicos y hospitales adoptan los nuevos
métodos.

Esta tradición del método científico crea una marco óptimo para el mejoramiento de la
calidad, dado que el personal clínico de un hospital ha estado expuesto a los métodos para
analizar, probar y documentar como parte de su formación profesional.

Se conoce como el “modelo industrial” a un nuevo componente de los programas de

evaluación de calidad y mejoramiento de la salud, debido a que surgió de las industrias
manufactureras como la del acero y la de productos electrónicos.

113
La Gestión de Calidad Total (GCT) o el Mejoramiento Contínuo de Calidad (MCC) son
ejemplos de modelos industriales. Los profesionales de la salud de los Estados Unidos
comenzaron a utilizar estos modelos en los años ochenta y continúan haciéndolo cada vez
más.

Las asociaciones de profesionales e la salud también contribuyen con los métodos

contemporáneos de mejoramiento de la calidad. Las organizaciones como la Comisión
Conjunta, establecieron hace muchos años la expectativa de que las instituciones de salud y
los médicos particulares realicen esfuerzos para mejorar la calidad de los servicios. El
trabajo de los principales teóricos, como Avedis Donabedian, y los clínicos más conocidos,
también ha contribuido al mismo propósito.

El marco actual de la Comisión Conjunta para el mejoramiento de la calidad incluye a los

más destacados método científicos y modelos industriales. Cuando una organización como
la Comisión Conjunta requiere, por medio de sus estándares y sondeos de acreditación, que
los proveedores sanitarios posean programas de control de calidad, su influencia es muy
grande.

LOS MODELOS DE MEJORAMIENTO DE CALIDD EN USO ACTUALMENTE

La mayoría de las instituciones sanitarias en Estados Unidos utilizan un enfoque global

para mejorar la calidad de sus servicios, basándose en modelos usados en otras ramas de la
economía y adaptándolo al ambiente de salud.

La calidad, por supuesto, puede mejorarse de varias maneras, como un nuevo director
exigente, un supervisor muy amable o nuevo equipo, pero estos son cambios temporales y
dependen un tanto de la suerte. El uso de modelos para mejorar el desempeño institucional
aumenta la probabilidad de un éxito duradero.

Por otra parte, un programa de gestión de calidad, no puede sustituir a otros

procesos y estructuras básicos necesarios para el funcionamiento de un sistema de
salud.

Sahney ha dicho que “aunque exista un programa de gestión total de calidad, esto
no es un antídoto contra el exceso de decisiones o conductas equivocadas por parte
de la administración central, sea cual fuera su filosofía.”

Un programa de gestión de calidad que exista más por escrito que en la práctica, dará pocos
resultados y será considerado por los empleados como otro capricho de los administradores.

La premisa básica del mejoramiento de la calidad es que todo es un proceso, o una serie de
pasos y el propósito es analizar y mejorar dichos procesos. La garantía de calidad es
importante para medir el verdadero desempeño en el ámbito individual y de sistema. Una
distinción importante entre la garantía de calidad y el mejoramiento de la misma, es esa
concentración en los procesos en lugar de en los individuos.

114
Es importante que los administradores examinen los problemas del sistema con tanto o más
vigor que lo hacen con el desempeño individual. Después de todo, ¿qué parte del resultado
para el paciente depende de todos los sistemas y procesos y cuánto depende de la capacidad
real del médico? En los capítulos siguientes se explorarán los diferentes enfoques para la
gestión de calidad y se responderán preguntas como esta.

EL FUTURO

Las acciones de gestión de calidad, en el futuro, harán cada vez más hincapié en los
indicadores, mediciones, recopilación y análisis de datos y bases de datos comparativos,
campos todos que han sido objeto de muchos debates en la actualidad, Kelman escribe en
el New England Journal of Medicine:

“Ni Canadá ni los Estados Unidos, ni ningún otro país, según mi conocimiento, han
progresado mucho en la elaboración y aplicación de medidas rigurosas para el control de
calidad y efectividad en el ámbito nacional. Hasta que invirtamos mucho más en la
evaluación de la tecnología y la medición de la calidad de la atención, no podremos evaluar
la efectividad médica de ningún sistema de salud, sin importar cuán organizado y bien
financiado esté.”

Uno de los aspectos en los que aquellos interesados en la reforma del sistema de salud en
Estados Unidos están de acuerdo, es que se necesita un enfoque más amplio, nacional o
provincial o estatal, hacia la información sobre el desempeño.

En el futuro existirán una o más bases de datos nacionales a las que los profesionales
e instituciones enviarán información sobre los resultados para los pacientes y de las
que los profesionales recibirán informes detallados sobre su desempeño con relación
a otros en la base de datos. Los pacientes quizás tengan un “boletín de
calificaciones” con la lista de instituciones para facilitar sus decisiones sobre cuál
elegir.

La gestión de calidad en el futuro también incluirá la “reingeniería” que, como la gestión

total de calidad, se originó en la industria y es la última metodología que ha sido adoptada
en los hospitales de Estados Unidos para mejorar sus operaciones.

Algunos expertos lo ven como un programa de mejoramiento de calidad bien elaborado,

mientras que otros lo ven como un proceso totalmente nuevo.
En la reingeniería se incluye el uso de métodos, instrumentos, principios y análisis de datos
para responder a la pregunta, “si estableciéramos este negocio hoy ¿cómo sería?” y luego
para implementar la respuesta. Se puede sustituir la palabra negocio por SILOS, clínica u
hospital. Los partidarios de la reingeniería creen que los modelos de mejoramiento de
calidad limitan a las instituciones a mejorar lo que ya existe y que la reingeniería conlleva a
la creación de mejores sistemas para hacer las cosas.

115
Además, en Estados Unidos se está descubriendo que no hay un modelo en particular que
funcione para la gestión de calidad. Se necesita, en el sector salud, un control de calidad
básico, una garantía de calidad para monitorear el desempeño, programas de mejoramiento
de calidad y la reingeniería par rediseñar completamente las funciones.

Los modelos particulares de iniciativas de calidad que funcionen mejor en una institución,
se relacionarán directamente a los cambios que esté tratando de realizar.

Richard Thompson pregunta: “¿Estamos de acuerdo en que el concepto hacer

coincidir cuestiones de calidad a iniciativas de calidad específicas ayuda a aclarar la
confusión causada por la coexistencia de programas de Mejoramiento Contínuo de
Calidad, Gestión Total de Calidad, Evaluación de Calidad y Mejoramiento de
Calidad, obtención de credenciales, evaluaciones de colegas, los catorce (14) puntos
de Deming, la trilogía de Juran, el premio Malcolm Baldrige, la Agenda de la
Comisión Conjunta Para el Cambio (Comisión Conjunta de Acreditación de
Organizaciones de Salud de los Estados Unidos), el uso de datos de resultados,
investigación sobre la eficacia y la efectividad, pautas prácticas, indicadores de
desempeño y otros intereses sobre la calidad?”

La observación del Dr. Thompson es que no existe un modelo de iniciativa de calidad en

particular que sea el apropiado para toda pregunta o problema.

Un problema en la distribución de medicamentos o en su abastecimiento puede ser tratado

mejor por medio de una iniciativa de Gestión Total de Calidad. Una pregunta sobre el
diagnóstico y el curso de tratamiento de los pacientes con un conjunto particular de
problemas médicos, puede ser tratada con el uso de pautas o protocolos clínicos prácticos.

En el futuro, por lo tanto, se espera contar con la recopilación y comparación de datos,

reingeniería y el uso de iniciativas de calidad específicas para solucionar el problema
particular de ese momento. Este manual se concentrará en las principales acciones actuales
en la elaboración de programas de gestión de calidad.

EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD: LA PARTICIPACION EXTERNA

Dado que hay diferentes partes que participan en el sistema de atención médica, existen
distintos tipos de presión sobre el sistema para garantizar la calidad del servicio. Aquí nos
concentraremos en tres grupos de organismos fuera de las instituciones sanitarias que tratan
de monitorear o promover la calidad.

El Estado y la garantía de calidad

El Estado es la primera de las entidades que sirven como guardián público de la salud de la
población. Una de las maneras básicas en las que el Estado garantiza que los servicios
sanitarios sean prestados de manera competente, es por medio de los otorgamientos de
licencias o certificados de habilitación.

116
En la mayoría de los países, un hospital o institución sanitaria, tanto como los profesionales
de la salud (médicos y enfermeros), deben poseer una licencia del Estado, que les permite
prestar servicios de salud a los solicitantes que hayan obtenido un mínimo de competencia
que garantice la protección de la salud pública, seguridad y bienestar. Esta es, sin embargo,
una medida limitada, ya que la licencia por lo general se otorga de por vida, puede ser
renovada fácilmente y muy pocas veces es anulada.

En algunos países, el Estado toma otras medidas para garantizar la calidad de la atención
médica que subvenciona, es decir, para los pobres y los ancianos. El gobierno federal, en
los Estados Unidos y algunos otros países, depende de organismos de acreditación para
evaluar la competencia de hospitales y otras instituciones sanitarias que proporcionan dicha
atención y también contrata a organizaciones que evalúan a colegas para garantizar que la
atención médica se rija por los estándares reconocidos en el ámbito profesional.

Las organizaciones de evaluación de colegas, colegios o consejos médicos, tienen la

autoridad para identificar problemas de calidad e intervenir cuando sea necesario dando
asesoramiento, sanciones o multas a los hospitales y a los médicos.

Organismos de Acreditación

La segunda fuerza externa importante que pretende promover la calidad en la salud es la de

los organismos que acreditan a las instituciones sanitarias. Uno de los más antiguos y
reconocidos de estos organismos es la Comisión Conjunta que hemos mencionado
anteriormente, y que ha servido como modelo para muchos entes similares tanto en los
Estados Unidos como en otros países. En la actualidad, la comisión norteamericana
acredita hospitales, asilos de ancianos, agencias de atención médica a domicilio, hospitales
psiquiátricos, consultorios, laboratorios y redes sanitarias.

Los evaluadores de la Comisión Conjunta periódicamente evalúan el cumplimiento de

diferentes instalaciones con sus estándares, al revisar la documentación, conducir

LA IMPLEMENTACION DE UN PROGRAMA DE MEJORAMIENTO DE

CALIDAD

En los capítulos anteriores se discutieron las razones por las que una institución debe
establecer un programa de mejoramiento de la calidad y el papel crucial que debe tener la
dirección en ese proceso.

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Una vez que exista el compromiso, se deberán realizar las mediciones acordes a los
objetivos del hospital. Se puede utilizar el plan estratégico del hospital para diseñar la
evaluación que respalde esas metas.

La pregunta que se debe hacer en los hospitales es “¿quiénes son los clientes (pacientes,
familiares, instituciones gubernamentales, compañías de seguro-salud, la propia
comunidad, otros)?” y la institución debe preguntarles: “¿cómo se pueden mejorar los
servicios?” En este capítulo pasaremos a la implementación del programa.

Diseño del enfoque de la organización para el mejoramiento de la calidad

Se debe recordar que cualquiera sea el diseño al principio, luego será cambiado,
tal vez muchas veces. Como mínimo, este proceso de diseño deberá incluir los
objetivos de la institución para un programa de mejoramiento de la calidad.

También deberá incluir un plan para la formación de dirigentes, concientizando a todo el

personal sobre los conceptos, la capacitación a fondo de algunos que se convertirán en
facilitadores del proceso, o algunas ideas de implementación y métodos y modelos de
selección.

Se deberán considerar todas las notificaciones y permisos necesarios. ¿Necesitarán los

equipos la aprobación del consejo de calidad en etapas específicas del trabajo del equipo?
Gran parte del trabajo de diseño deberán llevarlo a cabo los líderes cuando estén
aprendiendo sobre el mejoramiento de calidad. Los dirigentes deberán asumir la
responsabilidad de definir objetivos específicos para ser logrados en períodos de tiempo
predeterminados.

Concentración en PROCESOS y NO en el DESEMPEÑO INDIVIDUAL.

Este es un concepto crucial, ya que se les debe recordar continuamente a los

dirigentes, administradores y personal de la institución que lo importante es los
resultados del proceso y no el desempeño individual.

Por lo general, en el pasado, para controlar la calidad, se concentraban los esfuerzos en

encontrar casos que cayeran fuera de las expectativas y luego, la atención se concentraba en
el desempeño de un profesional que era el responsable de ese caso.
Actualmente los programas tienen menos énfasis en el desempeño individual y casos (pese
a que en algunas situaciones éstos son necesarios) y están enfocando principalmente los
procesos.

El desempeño individual es crítico, pero debe evaluarse en un contexto donde se

pregunte: “¿Cómo está funcionando el sistema?” en lugar de “¿Quién tiene la
culpa?”

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El objetivo más importante es concentrar la atención en la información y la medición de
sistemas que puedan respaldar los esfuerzos para ser productivos el día de mañana, en lugar
de culpar por lo que pasó ayer.

Las instituciones sanitarias, no obstante, deben asegurar que los médicos y demás
profesionales posean sus certificados para trabajar en sus respectivas áreas.
Cuando se identifique a una de estas personas como incompetente, se necesitará
corregir el problema. Además, es un indicio de que tal vez el proceso tuvo fallas,
porque una persona está ocupando una posición que requería más cualidades que
las que poseía.

Esta concentración en el proceso o “¿Cómo está funcionando el sistema?” en lugar de

“¿Quién tiene la culpa?”, existe porque esta es la causa de la mayoría de los problemas de
calidad. Deming y Juran son partidarios de la regla 85-15, la que propone que alrededor del
85% de las fallas en cualquier institución se debe a los sistemas y no al desempeño
individual.

Además, si se hace hincapié en el desempeño individual, encontrando simplemente a quién

se debe culpar por los problemas, la raíz del problema por lo general no se identifica y
corrige, por lo que el mismo problema puede ocurrir otra vez.

Por eso se puede avanzar si nos concentramos en los procesos, ya que todo lo que lleva a
cabo en el campo de la salud es un proceso que tiene una variante. Las acciones
relacionadas con la calidad se alejarán cada vez más de la revisión individual, para
concentrarse en el nivel de desempeño continuo y agregado.

Resumiendo, la ciencia del mejoramiento de los procesos, trata de identificar y reducir las
fuentes de variaciones en los mismos. En otras palabras, el mejoramiento de los procesos
busca distinguir lo que es realmente vital para el trabajo, tomando los pasos adicionales
necesarios que resulten de las imperfecciones, aunque no todas las variaciones sean
negativas.

Cada paciente requiere planes de tratamiento diseñados para sus necesidades físicas o
psicosociales. Además, los médicos por lo general se apoyan en juicios simples para
decidir lo que deben hacer, lo que demuestra el criterio profesional de los clínicos y demás.
Otros tipos de variaciones presentan más problemas. Las diferencias regionales en los
costos de hospitalización, las características de tratamiento de los médicos y el uso y
proporción de éxito de procedimientos específicos son todos ejemplos de un sistema repleto
de variaciones sin atención, que son reducidas por el mejoramiento sistemático de procesos.

Areas específicas para mejorar

Es importante saber que es mejor concentrarse en los procesos en lugar de en el desempeño

de los individuos, antes de seleccionar un área para mejorar y dicha área deberá ser un
proceso, como por ejemplo, “16% de los pacientes que toman antibióticos no reciben su

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dosis nocturna”, en lugar de “los enfermeros cometen demasiados errores con la
medicación”.

Las razones por las que los pacientes no están recibiendo sus medicamentos, tal vez varíen
y se deban a diferentes causas como: los enfermeros del turno de la noche tienen
demasiadas tareas al mismo tiempo, el turno de la noche en la farmacia no prepara la dosis
apropiadas, los pacientes se resisten a despertarse para tomar los medicamentos, etc.

Las áreas seleccionadas para el trabajo de mejoramiento deben estar basadas en el objetivo
y estrategia de la institución. Además, la organización deberá considerar toda información
disponible del personal y pacientes, como por ejemplo, la opinión de los pacientes y
familias sobre sus servicios.

¿Dónde han surgido problemas de “calidad”?

¿Son tan importantes como para afectar los resultados para los pacientes?
¿Esta área también afecta directamente las finanzas del hospital o del SILOS?

Por ejemplo, un patrón de resultados de pruebas de laboratorio retrasados o perdidos puede

alargar el período de hospitalización, lo que al mismo tiempo puede aumentar los costos
por encima de los límites de reembolso. Según la experiencia, también es aconsejable
comenzar con proyectos que sean factibles, lo que significa que si existen opciones, no se
deben tomar los proyectos de mayor envergadura, tales como la completa reorganización de
la administración de información para el primer proyecto de mejoramiento de calidad.

La sugerencia de ideas o “tempestad cerebral” es uno de los métodos, instrumentos o

herramientas que son útiles para generar una lista de posibles áreas para mejorar la calidad.
Para esto se debe seleccionar un tema específico y pedirle al público que haga sugerencias
sobre el mismo. Se podría comenzar con preguntas como: “¿qué problemas de procesos o
sistemas existen en nuestra institución, que afecten negativamente los resultados para los
pacientes?”.

Se debe alentar a la gente a pensar en lo que parecen procesos simples, como por ejemplo,
que los enfermeros no saben cómo contactarse con ciertos médicos en horas de la noche, y
procesos más complicados, como la adquisición y distribución de medicamentos.

“Tempestad cerebral”

¿Cuándo se usa?
Háganse sugerencias en cualquier etapa del proceso de mejoramiento de calidad, para
generar listas de temas para evaluar, componentes de procesos, datos para recopilar,
problemas o posibles soluciones.

¿Cómo?

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 Definir el tema de la sesión de sugerencias.
 Tomar un poco de tiempo para pensar sobre el tema.
 Establecer un límite de tiempo para hacer sugerencias.
 Hacer que cada participante diga su idea en un momento determinado, pero ni los
líderes ni los miembros de equipos deben comentar sobre las ideas en este momento. El
líder o miembro debe escribir ideas en una pizarra o en algo que todos puedan ver.
 Cuando se termine el período para hacer sugerencias, se deben clarificar las ideas vagas
o ambiguas, pero no debe haber críticas en ese momento.

Beneficios
El hacer sugerencias estimula la creatividad, proporciona muchas perspectivas y ayuda a
los equipos a llegar a un consenso.

Se debe invitar a los empleados y pacientes o familias una reunión con algunos de los
dirigentes principales, donde un facilitador capacitado les informe que el propósito de la
reunión es identificar todas las áreas posibles donde se pueda mejorar la calidad,
asegurándose de aclarar cuál será el resultado de la reunión. Se podría presentar una lista
de ideas por ejemplo, y la posibilidad de sí alguna de ellas continuará siendo útil. Tal vez
sea buena idea repasar los objetivos de la institución con el grupo.

Se le puede pedir al grupo que haga sugerencias sobre una lista de todos los problemas de
calidad en la institución. ¿Dónde ven ellos que esa calidad pueda ser mejor? Las reglas
para hacer sugerencias son importantes porque cada participante necesita saber que puede
hablar sin que otro participante critique sus comentarios, y el facilitador necesita hacer
cumplir las reglas de manera amable pero firme. El propósito de hacer sugerencias es
presentar todas las ideas que haya, aunque parezcan tontas, y es de esperar que el grupo
logre una larga lista de veinte o más temas.

¿Qué hacer ahora con la lista de problemas? Se debe verificar con los participantes que lo
que está escrito es realmente lo que quisieron decir. ¿Queda claro el significado para todos
los participantes? El facilitador debe encontrar los temas que estén repetidos o sean
parecidos en la lista. ¿Están de acuerdo los que hicieron esas sugerencias en que éstas
pueden integrarse juntas? Se deben eliminar al máximo las duplicaciones, tratar de
quedarse con ocho temas o menos y ponerle números a la lista final. Si se está usando una
pizarra, hay que asegurarse de que alguien escriba la lista final en papel y la distribuya
todos los participantes.

Es obvio que algunos de los temas serán fáciles de tratar, mientras que otros estarán fuera
del control del grupo. Se debe informar al grupo sobre lo que se espera, ya que uno de los
instrumentos explicados más adelante ayudará con la selección de las áreas más
importantes.

Selección de áreas prioritarias

Puede ser difícil decidir qué áreas deben ser de prioridad. Tal vez los médicos clínicos
quieran concentrarse en el área clínica y los administradores en el área financiero, pero se
debe recordar que existen instrumentos para el mejoramiento de la calidad que se deben

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usar para que ayuden en este difícil proceso. El beneficio de usar técnicas en el proceso de
tomar decisiones es que éstas pueden proporcionar una estructura para la discusión y el
debate. El uso de técnicas o herramientas, también puede reducir la influencia
desproporcionada que ciertos miembros del equipo puedan tener debido a su posición o
status.

En este proceso se puede utilizar una matriz de prioridades, que es un método para
seleccionar una de varias posibilidades y por la que se deciden los requisitos que son
importantes y se le usa como una base para alcanzar una decisión aceptable. Este método
es útil porque cuando se termina, el equipo puede estar satisfecho de que el tema que
seleccionó está basado en requisitos considerados cuidadosamente, como el costo o el
impacto para los resultados de los pacientes.

Matriz de prioridades

¿Cuándo se usa?
Por lo general se usa para seleccionar prioridades de problemas y oportunidades para el
mejoramiento que deben ser tratados y soluciones para ser implementadas (véase el Cuadro
7).

¿Cómo usarla?
 Comience con la lista de opciones (más de ocho hará el cuadro bastante complicado).
 Decida cuál será el requisito para seleccionar las opciones, sistema de puntaje para cada
uno y el puntaje deseado para cada requisito. Tal vez desee considerar los requisitos
según la importancia que tendrán al hacer la selección.
 Dibuje el cuadro con el requisito y puntaje de manera horizontal, y la lista de opciones
de forma vertical.
 Considere cada opción con relación al requisito y escriba el puntaje en el cuadro.

Cuando el cuadro ya haya sido completado, al evaluar los resultados pregúntese:

 ¿Hay alguna opción que encaje en todos los requisitos?

 ¿Hay más de una opción para considerar porque se satisfacen ciertos requisitos?
 ¿Está claro que se han eliminado algunas opciones?
 Si una opción reúne los requisitos, pero no todos ¿todavía vale la pena considerarla?

Si todas o la mayoría de las opciones consideradas reúnen la mayoría de los requisitos, tal
vez exista la necesidad de determinar otros criterios para tomar la decisión.

Otra técnica, para ir consolidando una larga lista de ideas es una lista con las más
importantes, es la votación múltiple que usa, junto a la sugerencia de ideas para
identificarlos pocos temas que merecen una atención inmediata. Esto no incluye el
determinar requisitos y sólo se evalúan los temas basados en su propia opinión o cuán
importante es el tema.

Una vez que se haya definido el área de prioridad, los resultados deben ser presentados al
consejo de calidad, grupo de dirigentes o miembros del directorio, para la aprobación de un

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equipo de proyecto que le dará seguimiento al tema que resultó del proceso de determinar
prioridades.

Selección de miembros del equipo

Los miembros del equipo deberán representar aquellas áreas que se relacionen al tema
seleccionado, lo que incluye la participación de empleados claves. Por ejemplo, en el caso
de la adquisición de medicamentos y problemas de distribución, sería conveniente incluir a
un abastecedor, farmacéutico, técnico de farmacia, representante del departamento de
adquisiciones, interno, enfermero y paciente en la medida de lo posible.

Ilustración 1. Ejemplo de una matriz de prioridades para el mejoramiento 

TEMAS Y MEJOR MAYOR MEJORA REDUCE TOTAL

REQUISITOS CALIDAD SATISFAC- LA MORAL LOS
DEL CION DEL DEL COSTOS
SERVICIO PACIENTE PERSONAL
Tema 1 Sí = 6 Sí = 3 Sí = 7 Sí = 0 Sí = 16
No = 4 No = 7 No = 3 No = 10 No =24
Tema 2 Sí = 5 Sí = 3 Sí = 4 Sí = 10 Sí = 22
No = 5 No = 7 No = 6 No = 0 No = 18
Tema 3 Sí = 2 Sí = 5 Sí = 6 Sí = 2 Sí = 15
No = 8 No = 5 No = 4 No = 8 No = 25
Tema 4 Sí = 7 Sí = 6 Sí = 2 Sí = 6 Sí = 21
No = 3 No = 4 No = 8 No = 4 No = 19
Tema 5 Sí = 10 Sí = 8 Sí = 7 Sí = 6 Sí = 31
No = 0 No = 2 No = 3 No = 4 No = 9
Tema 6 Sí = 4 Sí = 2 Sí = 8 Sí = 8 Sí = 22
No = 6 No = 8 No = 2 No = 2 No = 18

Ilustración 1. Ejemplo de una matriz de prioridades para el mejoramiento 

Sí y No representan el número de votos afirmativos y negativos. El tema número cinco
sería la prioridad para el equipo en este ejemplo.

Los participantes del personal deberán ser individuos que hayan demostrado
trabajar bien en equipo, tener interés por su trabajo, terminar sus labores a
tiempo e interesarse por los problemas. La persona escogida para ser el líder del
equipo deberá ser alguien con un interés especial en el tema y que pueda ayudar al
equipo a salir de estancamientos.

Por lo general es bueno solicitar voluntarios de áreas claves identificadas previamente, pero
los voluntarios deberán entender que no serán escogidos sólo porque se ofrecieron a
hacerlo, ya que los líderes deberán asegurarse que éstos sean las personas idóneas para el
trabajo. Además, el líder del equipo deberá seleccionarse entre los dirigentes de la
institución, siempre y cuando esta persona no trate de guiar al equipo hacia donde él o ella
quiera.

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Formación y capacitación de los miembros del equipo

Los miembros del equipo deberán ser capacitados para manejar los
instrumentos/herramientas de mejoramiento de calidad y métodos cuantitativos, recibiendo
primero una orientación. Luego de este primer paso, deberán recibir capacitación adicional
a medida que se necesite, lo que se llama “capacitación puntual”.

Cuando el equipo esté, por ejemplo, al punto en que necesite recopilar información sobre la
adquisición y distribución de medicamentos actual del hospital, deberá recibir capacitación
y formación sobre el proceso, las fuentes de datos y su recopilación y técnicas de análisis
de procesos (flujogramas). Se puede capacitar al equipo sobre la identificación y selección
de soluciones cuando esté en esa etapa del proyecto.

Mayor definición

El equipo deberá definir cómo va a trabajar; fechas de reuniones, plazos, deberes de los
miembros del equipo; quién va a preparar las agendas, tomar actas, fijar reuniones, papel
del líder y del facilitador.

También deberá evaluar cuidadosamente el tema escogido y estar seguro de que cada
miembro tenga claro cuál es el problema con el que trabajará el equipo, para tener una clara
definición del problema, ya que cuanto más específicamente se pueda identificar, mejor.
Pero hay que tener cuidado porque si el equipo altera la definición del problema de manera
significativa a este punto, la nueva versión deberá ser presentada a la administración para
confirmar que el tema sigue siendo una prioridad.

Recopilación de datos

Las necesidades de datos dependen del tema que esté siendo evaluado. El tema tal vez sea
que los laboratorios tardan demasiado en obtener resultados y que muchas veces éstos se
pierden, pero es importante especificar ¿cuánto tardan? ¿ocurre con todos los resultados?
¿cuántos se pierden? En algunos casos se necesita un análisis de las operaciones actuales
para identificarlos pasos y círculos en el proceso y el tiempo que se tarda con cada paso. En
este paso se deberán incluir las revisiones de todos los documentos escritos relacionados al
proceso, observación y documentación de la situación real y entrevistas, para luego elaborar
el flujograma.

Análisis de datos

El análisis convierte a los datos en información. Los datos que se recopilan pueden ser
presentados de varias maneras, que deberán determinarse según la naturaleza de los
mismos. El Cuadro 8 muestra algunos de los varios tipos de presentación de datos.

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 Causa y efecto

Organigrama Cuadro de Barras

Tipo
Cuadro de Tendencia Histograma

Causa
Y
efecto

Tiempo ----------------
Medición

Cuadro de Control Diagrama de Puntos

UCL

C Variable
2
LCL
Tiempo de Medición
Variable 1

Ilustración 2. Tipos de presentación de datos

El equipo necesitaría, en este momento, información comparativa como por ejemplo, el
índice de cesáreas de su hospital tal vez sea 16% y Ud. quizás piense que es alto, pero ¿sabe
Ud. cuál es el índice de los hospitales de la zona? Puede ser que basándose en los
estándares actuales, su índice esté bajo los límites normales.

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De ser así, Ud. tal vez decida que lo que creía ser un problema en realidad no lo es o tal vez
continúe prestándole atención, porque piensa que a pesar de los índices de otros hospitales,
su índice puede ser mejor que el actual. ¿Cómo es en otros países? Los datos se deben
observar de varias maneras. Si se establece la tendencia de cesáreas por día de la semana,
tal vez encuentre que el índice es más alto los viernes. ¿Cuál podría ser la causa de esto?

Encontrar las causas de fondo

Nosotros podemos adivinar cuál podría ser la causa de una situación, pero ¿esta conclusión
está respaldada por los datos? Es importante tratar de identificar las causas de fondo
utilizando datos. Por supuesto que los administradores experimentados pueden adivinar y
muchas veces tienen razón. Pero no hace falta adivinar cuando cierto análisis por parte de
aquellos involucrados en el proceso es muy posible que identifique las causas adicionales,
clarifique las razones de la causa y ayude a comprender para que puedan contribuir más a
encontrar una solución.

Si los datos no pueden ser recopilados, el personal puede hacer sugerencias sobre las causas
o entrevistar a los expertos sobre las mismas. Al final, sin embargo, el equipo debe estar
seguro que está trabajando para resolver las causas de fondo y no los síntomas del
problema.

También vale la pena calcular el costo directo e indirecto del problema. Esto es importante
porque más tarde se querrá saber si se han hecho ahorros gracias al nuevo proceso.

Encontrar soluciones

Se deben buscar maneras de eliminar pasos en un proceso, capacitar al personal

para las diversas tareas y mejorar esa capacitación y la comunicación.

Este es el momento para poner en tela de juicio las estructuras actuales. La creatividad, el
conocimiento y experiencia sobre las diferentes maneras de realizar los procesos son
importantes en este momento. En lugar de sólo restringir el acceso al sistema de
suministros médicos, pregúntele al equipo qué ocurriría si se cambiara a un solo
abastecedor que mantuviera el suministro e hiciera entregas diarias. Tal vez no funcione,
pero la misma discusión puede llevar a mejores soluciones, por lo que hasta las ideas más
descabelladas deben considerarse seriamente.

También pueden ser muy útiles en esta etapa las técnicas como la realización de
sugerencias (“tempestades cerebrales”) y la matriz de prioridades descritas en la sección de
identificación de problemas.

Vale la pena visitar otras organizaciones que estén llevando a cabo el mismo proceso y que
no necesariamente estén en el mismo rubro. Si se trata del sistema de abastecimiento de
suministros médicos, se deben estudiar los casos de hospitales en otros países que tengan
una buena reputación por sus sistemas y los métodos que usan los hoteles o fabricantes para
administrar los suyos.

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Es importante calcular el costo directo e indirecto, a largo y a corto plazo de la solución. Si
el costo de la solución es más alto que si el problema continuase, el equipo deberá
considerar sus recomendaciones cuidadosamente.

Probar las soluciones seleccionadas

Antes de poder estar seguro sobre las mejores soluciones, se deberá probar por lo menos
una de ellas. ¿Funcionará esta buena idea en la práctica? ¿Producirá los resultados
esperados? La implementación de un nuevo proceso sin llevar a cabo pruebas previas es
muy riesgosa, especialmente en el sector de salud. Luego de la primera, es muy probable
que el nuevo proceso necesite de revisión y más pruebas.

Planificar la transición

Es importante tener un plan paso por paso para implementar el nuevo proceso e interrumpir
el anterior. En este momento también se debe identificar qué tipo de capacitación se
necesitará para el personal en la implementación.

Identificar “resultados exitosos” y monitorear

¿Cómo se podrá saber que el proceso está funcionando? ¿Si los resultados del laboratorio
se obtienen en seis horas, si los suministros médicos no urgentes son recibidos en una hora,
si los errores en la medicación se han reducido más allá de un nivel específico? Tal vez Ud.
pueda basar sus resultados exitosos en los que Ud. considere mejor.

Por ejemplo, si el Hospital General tiene un índice de cesáreas de 3% y su hospital tiene un

índice de 15%, Ud. ha introducido cambios en los protocolos y prácticas para las cesáreas,
por lo que su nueva meta es de 3%, pero sea cual fuere su objetivo, tendrá que medirlo a
medida que pase el tiempo para saber si está mejorando o empeorando.

Informes

Mantenga a sus superiores informados a lo largo de este proceso. Los directores y juntas de
directivas de hospitales y redes de los SILOS se interesarán por este tipo de trabajo.
Infórmelos sobre el estado del proyecto, las lecciones aprendidas, los próximo pasos y los
resultados del monitoreo continuo.

Resumen

Entre las iniciativas de su institución para mejorar la calidad, se deberán incluir:

 Compromiso y participación de los dirigentes

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 Un plan de calidad para la institución y un consejo de calidad
 Concentrarse en las prioridades relacionadas al plan estratégico de la organización
 Concientización de todo el personal, formación a fondo de los dirigentes y capacitación
de los facilitadores y participantes de equipos a medida que se necesite
 Selección y establecimiento de un equipo para trabajar en las áreas de prioridad
 Recopilación de datos
 Análisis de datos
 Encontrar las causas de fondo
 Encontrar, probar y seleccionar soluciones
 Un plan de transición de antiguos a nuevos procesos
 Identificar medidas
 Publicar informes periódicamente

EL TRABAJO DE EQUIPO EN EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

El uso de equipos para mejorar la eficiencia y efectividad en una institución es una técnica
muy antigua. Los equipos han sido utilizados en la industria y están siendo introducidos
ampliamente en las instituciones sanitarias. En este capítulo se tratará con el rol de los
equipos en el mejoramiento de la calidad en el sistema de atención médica. Primero, se
analizará el concepto de equipos y se hará hincapié en el rol de los equipos de proyectos en
el mejoramiento de la calidad y luego se analizará el funcionamiento de uno de ellos: cómo
se desarrolla, cuáles son sus roles y tareas y cómo funciona.

El concepto de trabajo de equipo

El concepto de equipo es diferente al de comisión, ya que una comisión tradicional, sea

permanente o ad hoc, por lo general ha significado un grupo de gente con un propósito
definido y casi siempre estático. Un equipo, por otra parte, es un grupo bien integrado que
trabaja con el propósito de lograr un objetivo bien definido.

De los muchos tipos de equipos que trabajan en organizaciones, se deben distinguir dos:
equipos autodirigidos y de proyecto. Los equipos autodirigidos, que a veces son llamados
autoadministrados, se están haciendo más populares en la industria en general y en algunas
instituciones sanitarias. Los equipos autodirigidos son una alternativa para organizar y
administrar una institución.
Un equipo autodirigido tendrá una estructura descentralizada en lugar de
vertical, enfatizará menos el aspecto de supervisión y exigirá más responsabilidad
por parte del personal.

Por lo general es permanente, representa un departamento o función en una institución e

incluye a todos los miembros de ese departamento o función en el equipo. Ese equipo
establece su propio plan dentro del objetivo colectivo de la institución y lo implementa;
trata de concentrarse en lo que necesita el paciente y mejorar la eficiencia y calidad de su
servicio o producto. Los elementos claves en un equipo autodirigido son darle al mismo la
autoridad de tomar las decisiones importantes, respetar su autonomía, ser flexible en el

128
enfoque y capacitar a los miembros en todas las funciones. La autoridad del equipo
aumenta a medida que esté madura y se desarrolla y la necesidad de supervisión externa va
desapareciendo.

Las instituciones que han adoptado el método de equipos autodirigidos han tenido que
hacer cambios significativos en su estructura organizativa, estilo administrativo y cultura
institucional. Si bien se ha probado que los equipos autodirigidos han mejorado
dramáticamente la moral de los trabajadores, la productividad y la calidad de los servicios,
no todas las organizaciones pueden lidiar con los cambios estructurales necesarios para
cambiar de estilo administrativo hacia los equipos autodirigidos.

En este capítulo no nos concentramos en los equipos autodirigidos, sino en los equipos de
proyecto. Al contrario de los primeros, los equipos de proyectos por lo general pueden
abarcar a varios departamentos o pertenecer sólo a uno y únicamente los representantes de
departamentos o unidad están incluidos. En lugar de abarcar todo el trabajo, los miembros
de los equipos de proyectos sólo se concentran en el mejoramiento de un proceso
específico, y cuando lo completan se pueden desarticular o continuar para tratar con otro
proceso. El equipo de proyecto, por lo general, tiene menos autoridad que el equipo
autodirigido, y los miembros son supervisados a diario en su trabajo, aunque tal vez no
tengan el poder de implementar sus propias decisiones.

Los equipos de proyectos son cruciales para el éxito de cualquier sistema de monitoreo y
mejoramiento de calidad. Por lo general, una sola persona no posee suficientes
conocimientos o experiencia para entender todo lo que ocurre en un proceso de monitoreo
de calidad. Los mejores resultados casi siempre se obtienen de los equipos cuyos
miembros reúnen sus habilidades, talentos y conocimientos, ya que idean soluciones
efectivas y permanentes para los problemas crónicos de calidad.

Los trabajadores en el terreno son los expertos que ven primero los obstáculos para la
calidad y al involucrarlos directamente en un proceso se aprovecha su talento en la
institución.

El participar en un equipo le da a los empleados mayor control en la tarea de mejorar la

calidad, lo que lleva a una mayor satisfacción, motivación y eficiencia. También le resta
importancia a los secretos y competencia dentro de una organización y reduce el nivel de
enajenación.

El apoyo mutuo entre los miembros de equipos se desarrolla cuando el entusiasmo de una
persona se deteriora durante un proyecto largo. El espíritu de trabajo de equipo puede ser
un ejemplo para otros, al permear a otros sectores de la organización y alentar a todo el
personal a que participe en el programa de mejoramiento de calidad, para entender su
naturaleza, propósito y dirección.

El funcionamiento de un equipo de mejoramiento de calidad

Etapas de desarrollo

129
Un equipo, como cualquier otro grupo, se desarrolla en sus propias etapas.

 La etapa inicial es la de formación y los miembros exploran cuidadosamente sus roles,

status y relación con el dirigente. Es posible que los miembros estén entusiasmados por
su cuenta y tengan optimismo o tengan sospechas y temor. En esta etapa el grupo trata
con temas generales y a veces abstractos. Sus esfuerzos inciertos de exploración tal vez
puedan lograr poco que los acerque al objetivo del proyecto.

 La segunda etapa podría ser difícil para un equipo, porque sus miembros pueden
comenzar a darse cuenta que su tarea será más complicada de lo que esperaban, que no
manejan muy bien el enfoque científico para la calidad y que no es fácil trabajar en
equipo. Esto puede llevar al desaliento y actitudes defensivas.

 La tercera etapa trae cierta estabilidad. Los miembros superan las diferencias con
respecto a sus intereses y responsabilidades, aceptan las reglas del juego para el equipo
y las idiosincrasias individuales. Se logra la cooperación al darse cuenta que los
objetivos del proyecto son posibles de lograr y a medida que se desarrolla una actitud
amistosa, invierten más tiempo y energía en el proyecto y comienzan a progresar
significativamente.

 En la cuarta etapa, el equipo ha establecido sus relaciones y expectativas y comienzan

a cooperar y concentrarse en sus tareas de diagnosticar y resolver problemas. Ya es un
grupo sólido que disfruta del trabajo que realizan de manera constructiva.

Es importante que un equipo comprenda que todo grupo humano pasa por estas etapas,
aunque las características varíen. Los miembros del equipo deben aceptar los altibajos del
proyecto como algo natural. Puede haber períodos de desaliento cuando se descubren los
errores en las diferentes etapas de un proyecto cuantitativo de monitoreo de calidad, pero a
medida que el equipo aprende con la experiencia, éste se recupera y progresa.

Roles en un proyecto de equipo

Si bien un proyecto de monitoreo y mejoramiento de calidad debería afectar las vidas de

mucha gente en la institución, los roles más importantes son los de los participantes activos
del equipo de proyecto.

 Los administradores. Es el grupo de gerentes o dirigentes claves en la institución, que

supervisan y dan su apoyo a las acciones del equipo de proyecto. Son personas con
diversas habilidades y experiencias que tienen un interés personal en el éxito del
proyecto y la autoridad para hacer cambios y proporcionar los recursos necesarios para
la tarea, pero que no dirigen el proyecto en sí.

Seleccionan a los miembros del equipo de proyecto, los guían y apoyan y le

proporcionan recursos. Se reúnen con el equipo de manera regular, mantienen
informada al resto de la organización sobre el progreso del equipo y tienen la
responsabilidad principal de proporcionar los recursos necesarios para implementar las
recomendaciones del equipo.

130
 El líder del equipo. Esta persona facilita o administra las operaciones del equipo:
organiza las reuniones, las preside, se ocupa de los detalles administrativos, coordina
las acciones del equipo y supervisa la preparación y presentación de informes.

El líder está en contacto con el equipo administrador y crea y mantiene vías de

comunicación dentro y fuera del equipo. Los líderes efectivos comparten las
responsabilidades con otros miembros y crean las oportunidades para que todos
participen y se destaquen. El líder del equipo debe tener calificaciones administrativas
y personales para tratar con los demás miembros.

 Experto en calidad/facilitador. Un experto en calidad es alguien que se especializa en

el enfoque científico para la evaluación y mejoramiento de calidad y que posee
aptitudes didácticas. Si no es un miembro del equipo, el experto deberá asistir a las
reuniones, no para dirigirlas, sino para observar e instruir al equipo sobre sus aspectos
técnicos de monitoreo de la calidad. Fuera de las reuniones, el experto de calidad puede
ayudar con la recopilación de datos, su análisis, interpretación y presentación de
resultados.

 Miembros del equipo. La naturaleza del proyecto puede determinar a quiénes se

selecciona para formar parte del equipo. Las personas por lo general están
estrechamente relacionadas con el tema y deberán representar a los diferentes niveles,
profesiones y categorías. Todos los miembros participarán en las reuniones,
desempeñarán tareas específicas en el proyecto y contribuirán con su experiencia y
conocimiento.

Es esencial que todos los miembros se sientan como parte del proyecto, que debe verse
como una prioridad y no como un estorbo para el trabajo de cada uno. Las otras tareas del
equipo, como quién se encargará de tomar las actas, establecer el temario, redactar el
resumen, conseguir documentos, etc. pueden rotarse entre los diferentes miembros.

Tareas de un equipo de proyecto

El equipo, con la asistencia de la administración, deberá lograr varios objetivos.

 Identificar las metas del proyecto. ¿Qué es lo que se espera del proyecto? ¿Cuál es el
plazo? ¿Qué cambios se pueden esperar?

 Preparar la explicación del proyecto. ¿Cuáles son los límites del proyecto? Definir los
propósitos, roles, límites y estructura y líneas de autoridad.

 Determinar los recursos. Lo que se necesita en términos de presupuesto, equipo,

asesoramiento de expertos, apoyo, etc.

 Seleccionar al líder del equipo. Seleccionar a un líder, utilizando un proceso adecuado,

que esté bien informado, esté interesado y tenga la capacidad de desempeñar la tarea.

131
 Asignar a un experto en calidad. Elegir a un asesor sobre calidad que conozca bien lo
referente a evaluación y mejoramiento de la misma, y sobre capacitación.

 Establecer las reglas del juego. ¿Cómo se establecerá el temario? ¿Cuál será el sistema
para tomar las actas? ¿Cuáles son las reglas para la asistencia, puntualidad, lugar y
fecha de reunión, participación, asignaciones, formación, etc.?

Dinámicas del equipo

El líder y los miembros deberán, para fomentar el funcionamiento efectivo del equipo,
recordar algunos consejos que siguen los equipos exitosos:

 Se comunican de manera abierta y no defensiva, y escuchan atentamente.

 Se respetan, tienen confianza y apoyan unos a otros.

 Alientan la participación equitativa y la expresión de opiniones disidentes; solicitan y

comparten ideas.

 Afrontan las disputas, desacuerdos y problemas de manera constructiva. El líder y

miembros del equipo, además deberán recordar las técnicas que hacen más efectivas las
discusiones.

 No dan cátedra, pero inician discusiones y solicitan información y opiniones.

 Evitan las conversaciones simultáneas y que los oradores dominantes monopolicen la

reunión y tratan de hacer hablar a los introvertidos.

 Evitan que la conversación se vaya por la tangente.

 Buscan el consenso, resuelven diferencias y logran acuerdos.

 Cierran las discusiones resumiendo las conclusiones principales.

Técnicas para tomar decisiones de grupo

El equipo de proyecto utilizará todos o algunos de los instrumentos científicos y

cuantitativos para recopilar e interpretar datos y tomar decisiones. En otros capítulos
cubrimos dichos instrumentos, pero hay algunas técnicas que un equipo puede utilizar
durante la mayoría de las reuniones. Estas técnicas no estadísticas ayudan a los miembros a
explorar ideas y a tomar decisiones. Las tres técnicas siguientes podrán ser adoptadas por
cada equipo.

 Técnica de grupo nominal. Este es un enfoque más estructurado para generar una lista
de opiniones y luego reducirla. Con esta técnica, existe un bajo nivel de interacción en
el grupo y es particularmente efectiva cuando los miembros del equipo recién se
conocen. También es apropiada para temas muy polémicos.

132
 El líder introduce y aclara el problema. Es bueno escribirlo en un lugar donde todos
puedan leerlo y luego se le pide a los miembros que hagan sugerencias. Primero
escriben sus ideas en silencio, sin hablar o distraerse.

Cuando todos hayan terminado, el líder le pedirá a cada miembro que lea una idea de su
lista y la escribe en una pizarra. Se repite el mismo proceso hasta que todos hayan
terminado con su lista. En esta etapa no se permite discusión o aclaración.

Cuando la lista esté completa, el líder preguntará si hace falta alguna aclaración. Una
vez terminado con las aclaraciones, el facilitador, con la cooperación del equipo,
condensará la lista, combinando temas si fuese necesario.

La segunda parte sigue el formato de votación múltiple, pero de manera más formal.
Digamos que el líder reparte tres tarjetas a cada miembro, para que estos luego escriban
un tema en cada tarjeta y le asignen un puntaje, con el más alto para el más importante.
Luego se colectan las tarjetas y se cuentan los votos y el tema que haya sacado la mayor
cantidad de votos será la primera selección del grupo. Los miembros luego revisan y
discuten los resultados y acuerdan en seleccionar entre los temas que recibieron más
votos.

El mejoramiento de la calidad se lleva a cabo eficientemente con el uso de equipos de

proyecto, los que tienen un rol más amplio en el monitoreo y mejoramiento de la calidad.
Un equipo, sin embargo, tiene su propio sistema de desarrollo que deben conocer sus
miembros.

De la misma manera, los equipos deben conocer la dinámica normal, técnicas y procesos
para tomar decisiones de un equipo de mejoramiento de la calidad.

INDICADORES, NORMAS PARA LAS PRACTICAS Y CAMINOS CRITICOS

El enfoque tradicional para el monitoreo de calidad ha sido el de evaluar las estructuras

clínicas e institucionales dentro de las cuales se prestan los servicios, tanto como el proceso
utilizado.

Esta perspectiva ahora está siendo suplementada haciendo mayor hincapié en los resultados
de la atención médica, y a medida que aumenta la supervisión externa (estado, compañía de
seguros y agencias de acreditación), existe una mayor preocupación de medir los resultados
del desempeño como un importante indicador de calidad. Las instituciones sanitarias han
comenzado a instrumentar un monitoreo sistemático de su desempeño basándose en la
recopilación y análisis de datos, y su uso para mejorar la calidad.

Por lo general, los intentos de garantizar la calidad han utilizado métodos de observación de
caso por caso (auditoría médica). Una de las desventajas de este enfoque es que la
coordinación e integración de los resultados se hace más difícil, los problemas sistemáticos
no son detectados fácilmente y no se puede lograr la comparación objetiva de los resultados
dentro de una institución y entre las diferentes instalaciones. Del énfasis en casos

133
individuales, ahora se está cambiando a un examen sistemático y global de las tendencias,
utilizando análisis cuantitativos que lleven a conclusiones válidas y significativas.

En este capítulo, primero nos concentraremos en los indicadores de resultados, para luego
pasar a discutir el sistema para recopilar datos objetivos y significativos, el método de
analizar e interpretar los datos y maneras de incorporarlo dentro de un sistema de
mejoramiento de calidad.

Características de los indicadores de resultados

Los indicadores, como ya hemos mencionado, son medidas cuantitativas de calidad

relacionadas a la estructura, proceso y resultado de la atención médica. Aquí nos
concentraremos en los indicadores de resultados de la atención, los que tienen varias
características.

 Primero, los indicadores de resultados no evalúan directamente la calidad de la

atención, sino que simplemente permiten deducir sobre el proceso y la estructura del
servicio. La confianza que uno tiene en esa inferencia depende del vínculo de causa
entre la estructura, proceso y resultado; los buenos resultados se pueden obtener a pesar
de procesos y estructura inadecuadas.

 Segundo, la relación de causa entre el proceso de la atención y su resultado, depende de

la interacción de otros factores, como la mezcla de casos y la gravedad de la
enfermedad (“case mix”). Cuando normalizamos el efecto de riesgo, por lo tanto,
aumenta nuestra confianza en la medición del resultado.

 Tercero, un número suficientemente grande de casos debe ser recopilado, para deducir
si se están prestando buenos servicios. La atención puede ser muy buena aunque muera
el paciente.

SEGUNDA PARTE
Autor Responsable: Humberto de Moraes Novaes
OPS/OMS
Washington, D.C. E.U.A.

En esta segunda etapa son tratados temas específicos desarrollados para América Latina y
el Caribe, tales como la propuesta de implementación de programas nacionales de
acreditación de hospitales como estrategia para la mejoría de la calidad en los
establecimientos de salud equipados con camas. Pese a los avances de esta región en

134
materia de salud, sus 15,000 hospitales presentan significativos grados de deterioro, ya sea
en sus aspectos físicos o en su funcionalidad. Es entonces de extrema necesidad, sin dejar
de considerar todas las técnicas mencionadas en la primera parte de este manual, fijarnos
estándares mínimos, apoyados por indicadores de bajo costo, para que todos los hospitales
de América Latina y el Caribe puedan ser acreditados en un futuro no muy lejano, o sea,
transmitan plena confianza en la atención a la salud que ofrecen a sus clientes internos y
externos.

En los Estados Unidos, como vimos en la primera parte, se persiguen estos mismos
objetivos hace más de cincuenta años y actualmente son muy raros los ejemplos de
hospitales en ese país que no alcancen estándares máximos de estructura y de procesos o
que no hayan sido superados. Ahora buscan la implementación de estándares de
resultados, ya mencionados anteriormente, como el de la “agenda para el cambio” de la
Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Salud. Debemos en nuestros
países observar los avances alcanzados en materia de calidad de la atención en este país,
pero también sus fracasos, ya que las extraordinarias inversiones en salud no crearon
todavía condiciones para ofrecer la misma calidad a la totalidad de su población.

Tenemos que avanzar cuidadosamente para alcanzar las metas que deseamos. En la
primera parte, se puede constatar la importancia de la revisión de los procesos, ya sea por
los enfoques de “calidad total”, “monitoreo permanente de la calidad”, “reingeniería” u
otros. Para definir o redefinir procesos, tenemos primeramente que describir lo que
estamos haciendo y sobre este tema en el próximo capítulo sugerimos algunas ideas. (La
programación de procesos: Pasos iniciales para el monitoreo de la calidad).

Por otro lado, los países de América Latina y el Caribe descuidaron en los últimos años la
formación de administradores profesionales de servicios de salud. Serán necesarios varios
años para tener un número suficiente de egresados en gerencia de hospitales con sólida
formación de postgrado. Así, para asesorar la gerencia, recomendamos la utilización de
otros especialistas poco conocidos en el área de la salud, como son los ingenieros
industriales. Sobre este tema hacemos algunas reflexiones más adelante. (El ingeniero
gerencial: “Nuevo recurso para los hospitales de América Latina y el Caribe).

En el último capítulo de este manual y su anexo, se complementan informaciones sobre

otros aspectos del tema calidad, como viene siendo enfocado en América Latina y el
Caribe. Concluye esta segunda parte con un glosario de términos empleados en la
discusión de este tema.

La programación de procesos: Pasos iniciales para el monitoreo de la calidad

135
 Independientemente de sí el método adoptado para implementación de la
CALIDAD en los servicios de salud es el de “Gerencia total de la calidad”,
“Monitoreo continuo de la calidad”, “Reingeniería”, “Atención centrada en el
paciente” o “Acreditación” y otros, hay necesidad preliminar de describir los
PROCESOS y los pasos básicos de cómo funciona la institución: sus normas,
rutinas operacionales, procedimientos y perfiles de cargos (como se describe más
adelante), y así conocer:

 ¿Dónde y cómo estamos?

Y definir:

 ¿Para qué?
 ¿Cómo?
 ¿Hacia donde vamos?

En el “Manual de Organización y Procedimientos Hospitalarios”, afirmábamos que “los

hospitales son, de todas las empresas públicas o privadas, las instituciones más complejas
para administrar”. Existen identificados más de trescientos empleos diferentes, distribuidos
en una diversidad de unidades o departamentos, en general independientes, los cuales si no
están bien conducidos transforman estos servicios de salud en verdaderas “Torres de
Babel”. Los esfuerzos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y de otras
organizaciones internacionales públicas o privadas no han sido suficientes en América
Latina y el Caribe para estimular la formación permanente de administradores hospitalarios
capacitados para programar las operaciones de estas instituciones con calidad.

Pese a las semejanzas aparentes entre los más de quince mil hospitales de América Latina y
el Caribe, sus programaciones internas son distintas, así como sus procedimientos. Las
diferentes raíces históricas de cada institución, así como los valores y tradiciones culturales,
las características de cada comunidad, la formación particular del cuerpo médico, etc. hacen
imposible la construcción de una guía universal que cubra las necesidades básicas para la
gerencia de la calidad de cualquier hospital.

El objetivo de este modelo de programación, ya aplicado con éxito en varios hospitales de

América Latina y el Caribe, es especificar y operacionalizar las estrategias y tácticas de
implementación de la gerencia de la calidad y servir de apoyo a todos aquellos que no están
conformes con el funcionamiento actual del hospital en el que trabajan y que sienten la
necesidad del cambio.

El primer paso para la elaboración de una programación operacional hospitalaria, es vencer

la barrera de la inercia por el cuerpo directivo, que debe asumir el compromiso institucional
y motivacional de “querer hacerla”, estableciendo el “grupo de tarea” o “grupo de trabajo”
multiprofesional, que será el núcleo para coordinar la elaboración/revisión de los procesos,

136
indispensables para la interpretación y traducción de los diversos “idiomas nasocomiales”
hablados en cada departamento, servicio o unidad.

Tomemos como base las siguientes observaciones generales:

 La programación operacional en la red hospitalaria es una técnica que consiste en

construir una colección sistematizada de informaciones e instrucciones que a manera de
guía estandarizada sirva, básicamente, como referencia para la acción.

 Las programaciones operacionales intervienen en aspectos organizacionales, porque

incluyen no solamente temas de la estructura básica de las unidades hospitalarias
(personal, equipamientos, área física) sino su dinámica y procedimientos. Esta
programación contribuye para que la administración se transforme, progresivamente, de
empírica o doméstica en una gerencia profesional.

 Las programaciones de los procesos son también instrumentos para consulta o

evaluación y deben describir de manera clara, las diferentes tareas ejecutadas por el
hospital y por las unidades que éste apoya dentro de la comunidad, buscando interpretar
todos los mecanismos de comunicación técnico-administrativa. Todas las herramientas
modernas para administración de la calidad, como vimos en la primera parte, buscan
mejorar o cambiar completamente (en el caso de la reingeniería) los procesos.

 Estas programaciones no están destinadas específicamente a la capacitación inicial del

personal, al adiestramiento en servicio o a la educación continuada, pero representan
uno de los más importantes instrumentos para todos aquellos que capacitan o evalúan
recursos humanos en las respectivas áreas o departamentos.

 En la elaboración de los instrumentos, la principal preocupación debe ser dirigida a la

homogeneidad de los procesos administrativos o técnicos, con miras a una rápida y
eficaz comunicación burocrática entre las diferentes unidades institucionales
independientes del equipo de turno y facilitar su permanente actualización.

Estas recomendaciones deben tomarse siempre como subsidio preliminar para los
departamentos o servicios del hospital que pretenden elaborar este instrumento de trabajo.

Grupo de trabajo coordinador para la elaboración (o actualización) de las

programaciones operacionales

Selección del coordinador-facilitador y miembros del grupo

Como ya se ha mencionado, son pocas las industrias con la complejidad de un hospital,

complejidad que se ve dificultada por las especiales relaciones orgánicas y funcionales con
los otros servicios de salud de una comunidad, como es el caso de la red de servicios de
salud en los sistemas locales (SILOS).

Así, para la elaboración de las programaciones, es imprescindible la presencia permanente

de profesionales en el grupo de trabajo representando a las distintas áreas, tales como:

137
cuerpo médico, enfermería, nutrición, trabajo social, registro y estadística médica, farmacia,
áreas de apoyo clínico-quirúrgico (anestesia, laboratorio o patología, radiología o
diagnóstico por imágenes, banco de sangre o transfusión) y demás áreas administrativas, así
como, también, con representantes (el deseable sería el propio jefe) de los departamentos,
de los servicios, de las unidades o de los centros de salud periféricos o satélites, con el cual
el hospital se interrelaciona de forma integral.

Los trabajadores de las distintas áreas, pese a que laboran mayormente juntos, en general
poco conocen del espectro de actividad de sus pares y con frecuencia no están
familiarizados con todo el escenario hospitalario. Por tanto, es competencia del cuerpo
directivo del hospital estar plenamente comprometido con las tareas y hacer la sugerencia
para elegir un coordinador/facilitador de este grupo de trabajo, alguien quien sea líder, con
conocimientos, habilidades y aptitudes muy especiales.

La elaboración de la programación hospitalaria NO puede ser una tarea de tiempo parcial,

producto de la improvisación, sino una función a tiempo completo y especializada.

El coordinador/facilitador debe tener experiencia para escuchar opiniones diversas,

compatibilizar intereses opuestos, capacidad de organización, facilidad para redactar y
editar documentos y, principalmente, gran apoyo y delegación de autoridad por parte de
este mismo cuerpo directivo que lo ha designado para coordinar la difícil tarea.

Esta recomendación que enfatiza la figura del coordinador/facilitador tiene como base, que
el propio “proceso” de preparación o revisión de las actividades es tan importante como la
producción del documento final o el “producto” del esfuerzo colectivo, pues durante las
numerosas reuniones y discusiones sobre el ¿para qué? ¿qué hacer? ¿cómo hacer? ¿con
qué hacer?, los distintos profesionales empiezan durante este proceso a comprender el
funcionamiento del hospital y nacen de este diálogo, ideas de cómo mejorarlo, casi siempre
sin aumentar su costo de operación.

El coordinador del grupo tiene responsabilidades precisas en cuanto a:

 Revisar y proponer nuevas políticas del hospital al cuerpo directivo.

 Elegir métodos para la evaluación o el monitoreo de las políticas y procedimientos.

 Establecer una estrecha relación con todos los participantes del comité (sin afiliarse a
grupos específicos de la administración, del grupo médico o de las enfermeras).

 Mantener una relación independiente pero permanente, con especialistas del área
administrativa, de mantenimiento, personal auxiliar o técnicos de todos los niveles, para
obtener la ayuda que se requiera, cuando sea necesario.

 Conservar un archivo de reglamentos, normas y sugerencias; así como, el documento

maestro, para incorporar y divulgar los nuevos programas y procedimientos
recomendados, siempre que la situación lo exija. Los procesos operativos deben ser

138
 revisados por lo menos una vez al año, mantenerlos actualizados en función de la
introducción de nuevas tecnologías o de personal nuevo especializado en el hospital.

 Convocar reuniones con los participantes permanente y ad hoc. Asignar tareas a

miembros del grupo de trabajo y nombrar subcomités. Estos subcomités evaluarán o
revisarán políticas y procedimientos especializados, orientando la toma de decisiones
para el comité principal.

 Corregir la redacción (o edición) de normas, procedimientos, rutinas, formatos e

impresos pertinentes.

 Aplicar técnicas de trabajo grupal (dinámica de grupo), tipo de “círculos de calidad” u

otras, para que los profesionales ejecuten las tareas eficientemente y en conjunto.

Son muy frecuentes y normales, en estas situaciones, las luchas internas, los conflictos
personales, las malas interpretaciones; y si bien, por un lado, a través de estos
confrontamientos surgen nuevas ideas, por otro, deben ser controladas por el
coordinador/facilitador para que no afecten los resultados y plazos establecidos.

 Establecer reglas básicas y transparentes para las reuniones, tales como: periodicidad y
horario de los encuentros, divulgación abierta de las conclusiones con recomendaciones
útiles que orienten al grupo para un trabajo productivo.

 No se puede olvidar que los hospitales son organizaciones muy tradicionales y los
cambios de programación son resistidos con gran intensidad, pues, casi siempre,
conllevan la alteración de los centros de poder dentro de la institución. Esta alteración
toca tanto a los niveles del personal auxiliar (auxiliar de enfermería, lavandería, áreas
técnicas) como a los de más alta categoría (médicos, enfermeras con grado
universitario), quienes luchan por mantener el status quo y resisten el cambio, ya que se
puede poner en riesgo el poder adquirido durante varios años de vida intra-hospitalaria.

 Estimular (o presionar) para que los miembros del grupo de trabajo o subcomités
revisen las políticas, estándares, normas o pautas, criterios y procedimientos de sus
respectivos departamentos o servicios y los discutan con los demás participantes.

Organización de la tarea

La selección de las programaciones operacionales empiezan por:

 Un listado nominal de tareas o actividades desarrolladas por un departamento o unidad,

de acuerdo a la organización del hospital y la red de servicios.

Una “requisición de exámenes laboratoriales de la urgencia”, por ejemplo, exige, para

cada tarea o actividad “agentes” (quién la hace o la ejecuta) - el médico, la enfermera, el
técnico de laboratorio, la secretaria, el mensajero – y “operaciones” (cómo lo hace o
qué hace). Estos caminos críticos o análisis del flujo de los procesos son los que

139
 llamamos “rutinas operacionales”. Las rutinas operacionales traducen por escrito todos
los flujos que ocurren dentro o fuera del hospital.

Es la base de la “ingeniería gerencial” (sobre el tema véase el próximo capítulo de este

Manual) de la institución o de su proceso de producción. A través de numerosas rutinas se
puede, por su análisis, observar los puntos de “cuello de botella”, las relaciones de causa-
efecto, las necesidades de cambio en el área física, la obligatoriedad de usos de formatos
más sencillos, la observación de cambios necesarios en las funciones del personal.

 A partir de las rutinas también se pueden extraer las normas o pautas, y detallarse los
procedimientos técnicos o administrativos. Por ejemplo, veamos el caso de una rutina
para tratamiento radio-terapéutico. De esta rutina sale la necesidad de una norma (o
ley) para la necesidad de confección de máscaras protectoras de irradiaciones y el
respectivo procedimiento específico (¿cómo hacerlo en detalle?)

Las normas son las leyes que deben ser obedecidas con disciplina y responsabilidad,
pueden ser utilizadas, no sólo para punición, sino para control de negligencias o
impericias, cuando la calidad de la atención médica está en riesgo. Los
procedimientos, por su parte, describen en gran detalle la “operación” de una
determinada “rutina”, de manera que sea siempre la misma técnica utilizada,
independientemente del funcionario o personal de turno.

 Los plazos de entrega de las programaciones operativas (rutinas, normas,

procedimientos) por el grupo-tarea son siempre escasos. En este proceso de
interconsulta multiprofesional, los plazos son en general muy cortos y compete a los
miembros del grupo de trabajo cooperar para apresurar la presentación de los
documentos-borradores en el menor tiempo posible.

Así, los grupos de trabajo no deben de tener menos de tres personas y no más de nueve
participantes (multiprofesionales), reunidos frecuentemente y de preferencia en la
misma oficina, en días y horas establecidos y, cuando sea posible, siempre los mismos,
de modo de crear un condicionamiento humanos permanente de motivación y
responsabilidad por la tarea.

Los miembros de los subcomités, deben estar atentos para que en la elaboración de las
rutinas programáticas, todos los agentes (personal) deben ser con frecuencia
consultados para verificar y confirmar si hay consenso en las operaciones que les toque
ejecutar y si son las mismas descritas en la programación. El grupo de trabajo,
seguidamente aprobará las normas y solicitará a los subcomités especializados, la
elaboración y descripción de los procedimientos técnicos o administrativos pertinentes.

 La suma de las operaciones o actividades (presentadas resumidamente en las rutinas)

ejecutadas por los agentes (personal o funcionario), delinearán los perfiles del cargo o
“descripción de la función” de un profesional, de un auxiliar de mando inferior, etc.
estas descripciones de función son también instrumentos para definir las calificaciones
del personal para la admisión en el trabajo o para la formación o capacitación del
personal, de acuerdo al perfil exacto de su cargo.

140
 En el proceso de elaboración de las programaciones operativas (o su revisión anual) los
participantes motivados por el coordinador/facilitador, deben estar compenetrados en el
desafío de la misión y estimulados por la “mística” de la tarea, para mejorar la calidad
de la atención médica en el hospital, objetivo final del esfuerzo.

Mientras tanto, en las oficinas del grupo de trabajo (y de los subcomités) deben tener,
fijados en la pared, un croquis, diseño de la planta física o copia de los propios diseños
arquitectónicos para que, constantemente, el grupo de trabajo esté al tanto de la
circulación del personal, de los enfermos, de los familiares, del material, muestras
biológicas, exámenes, alimentos, ropa; en una palabra, visualizar la compleja red de
flujo de cosas y personas que circulan por los corredores nosocomiales.

Este ejercicio de análisis “funcional” con el “físico”, es un desafío que contribuye a la

propia comprensión del grupo multiprofesional dentro de la complejidad de operaciones
del hospital. Recuerde siempre que “La función viene antes que la forma”.

 Son puntos esenciales, el tener en todos los subcomités la presencia de, por lo menos,
una enfermera, pues el servicio de enfermeras en el hospital representa más del 50% del
personal, están presentes 24 horas al día, los 365 días del año y son de todos los
funcionarios, las que más dominan aspectos de la gerencia de la calidad en gran parte de
las tareas.

 En la redacción de las programaciones, es importante que:

 Sean escritas con exactitud.

 Sean preparadas para el lector.
 Contengan todos los asuntos de las distintas tareas.
 Tengan lenguaje claro y breve.
 Sean realistas y no de tipo personal.
 Eviten discursos innecesarios sin aplicaciones prácticas.

 La programación operacional del hospital, al no ser un libro, sino una carpeta de

trabajo, debe estar revestida de plástico, con un dispositivo interno que facilite agregar
o sustituir páginas, con contenidos actualizados de las rutinas, normas, procedimientos,
estructuras y perfiles funcionales de personal. Su distribución debe ser amplia, de
manera que todos los servicios, departamentos o unidades tengan una copia o ejemplar.
En la medida que vayan siendo producidos nuevos documentos, éstos deberán ser
inmediatamente comunicados y distribuidos por el comité.

CONTENIDO DE LA PROGRAMACIÓN

El contenido de la programación operacional es establecido por el grupo de redacción en

función de las características del hospital. De manera general proponemos el siguiente
índice provisional:

141
Introducción

Debe suministrar información general sobre el contenido de la programación, la cual

servirá de guía al usuario. Comprende el enunciado de la misión de la institución, las metas
y objetivos de los departamentos o servicios, los aspectos administrativos, procedimientos
generales estandarizados, etc. En la introducción se puede incluir toda la información
esencial relativa a los departamentos o servicios.

Cuando se describen los objetivos, debe tenerse presente que estos sirvan para comunicar,
documentar, instruir, coordinar y establecer normas observadas por la institución de la cual
el hospital, departamento o servicio forman parte. Por otro lado, se debe apoyar la idea que
los objetivos sean “mensurables” y realistas o, en otras palabras, que puedan ser apreciados
o evaluados en los informes o relatorios anuales de manera que se pueda medir si fueron
alcanzados o no.

Organización

Por organización se comprende el establecimiento de un conjunto de actividades

programadas con la finalidad de hacer que la institución alcance los objetivos propuestos
dentro de una estructura, en un determinado período. En este subcapítulo destacamos la
participación de cada departamento o servicio del hospital en la “estructura institucional”.

Podremos encontrar en su contenido los siguientes ítems:

Organigrama: La representación gráfica y esquemática de la estructura jerárquica del

hospital en un momento dado y tiene un valor relativo cuando no está actualizado (situación
comúnmente encontrada)

Posición: Es el vínculo de subordinación de la unidad, en el contexto de la estructura

institucional. Define la coordinación y subordinación del servicio o departamento, con
relación a la estructura general. Establece las relaciones interdepartamentales e
interservicios, dentro y fuera del hospital.

Localización: Orienta la disposición del área física del departamento, servicio o unidad,
dentro del contexto.

Competencia: Es la atribución específica y exclusiva de un órgano de decisiones o

ejecución. Puede ser del departamento, servicio, unidad (sección, sector o según las
denominaciones adoptadas).

Se deben utilizar siempre palabras que denoten acción, tales como: cumplir (ejecutar una
orden), realizar, observar, practicar, etc.

Descripción de cargo, funciones o puestos: Es la relación de tareas y deberes atribuidos a

un individuo, para el cual se exigen “conocimientos, habilidades o destrezas, aptitudes,
responsabilidades y requisitos mínimos”. Se puede subdividir en:

142
 Denominación de la función (cargo, puesto o tarea)
 Descripción sumaria de la función (observar que esta descripción se extrae de las
“rutinas operacionales”, o sea, qué hace el agente)
 Actividades típicas y deberes (utilizar el verbo en infinitivo)
 Requisitos para llenar puestos vacantes
 Posición jerárquica en la institución

Flujogramas: Descripción de lo que entra y sale del departamento o servicio. Se pueden

trazar líneas con distintos colores, ejemplificando la circulación de personas, materiales,
familiares, medicamentos, lavandería, alimentos, etc. Las rutinas operacionales son las
bases para el diseño de los flujogramas.

Normas (o pautas): Son las reglas generales para situaciones cotidianas que afectan las
funciones del hospital. Ninguna actividad administrativa puede procesarse sin el
establecimiento de leyes, códigos o reglas, que sirvan de guías para decidir, monitorear y
actuar. Son las resoluciones firmadas por los cuerpos directivos u otras fuentes auténticas,
destinadas a determinar o fijar, en líneas generales, la ejecución de una o más normas
relacionadas con asuntos de interés de la institución. Las normas se refieren al:

 Pacientes
 Personal/funcionarios
 Materiales
 otros

Deben redactarse en lenguaje explícito, en forma positiva, expresado con claridad, para
transmitir lo que realmente se pretende, evitando interpretaciones individuales.

Las normas reglamentan de manera clara las políticas generales del hospital y la red de
servicios y conllevan la obligación de su cumplimiento exacto. Enuncian la posición oficial
del hospital en cuanto a su finalidad y práctica. Por tanto, las normas no deben estar en
conflicto con los aspectos jurídicos o éticos de la institución señalados en su reglamento
original. Los principios normativos son para todo el personal y las excepciones deben estar
explícitamente justificadas y expresadas por sí solas, como por ejemplo: “No se permitirán
visitas sin orden médica”.

Las normas pueden ser redactadas genéricamente y requerir un gran número de

procedimientos para llevarlas a cabo. Por ejemplo: “La central de esterilización prepara,
almacena, distribuye equipos quirúrgicos, utilizados por el personal para atención
ambulatoria, enfermería, centros de salud satélites (de la comunidad)”. Para la ejecución de
esta norma, tendremos procedimientos redactados para cada etapa del proceso, tales como;
(1) recepción, (2) ordenamiento, (3) limpieza, (4) desinfección, (5) inspección, (6)
ensamble, (7) etiquetaje, (8) esterilización, (9) control, (10) distribución.

Las normas departamentales o de servicios son para satisfacer las necesidades de estos
mismos departamentos o servicios, pero no deben contradecir las normas generales de la
institución. Cada jefe debe revisar y aprobar todas las nuevas normas administrativas y

143
transmitirlas al coordinador del grupo de redacción. Muchas veces, normas establecidas
por un servicio interfieren y afectan más a un departamento, debiéndose por eso coordinar
la forma más apropiada de aplicación de la ley, antes de ponerse en vigor.

Con frecuencia, cabe al grupo de trabajo considerar aspectos jurídicos, éticos, de seguridad,
reglamentos nacionales; su tarea llega hasta conseguir un consenso entre partes e intereses,
par la aprobación de una norma.

Rutinas operacionales

Como ya comentamos, este es el punto básico de la programación. Describe las diversas

etapas del “proceso de producción” hospitalario. Necesitan siempre agentes y operaciones,
buscando frases cortas que definan con exactitud lo que se hace en determinado momento.
Se pregunta: ¿Quién lo hace? (agente) y ¿Qué hace? (operación).

Las rutinas operacionales pueden estar referidas al paciente, personal o material. Su

redacción es sencilla, concisa, precisa, breve. Son el análisis del flujo de una actividad u
operación dentro de un sendero, donde participan individuos o agentes en el hospital.

A través de las rutinas operacionales podremos observar si las descripciones de puestos son
realmente auténticas, cuáles son los procedimientos que faltan para redactar y aprobar;
además, son el instrumento indispensable para las reformas, adaptaciones o ampliaciones
del área física del hospital, ya que son la propia programación funcional de la institución.
Sin ellas no podemos ni pensar en iniciar un enfoque más complejo de gerencia de calidad,
pues no sabemos exactamente lo que estamos haciendo. Cuando no sabemos dónde
estamos, ciertamente no sabremos dónde pretendemos llegar.

Procedimientos

Son la descripción estandarizada y en mayor detalle de una actividad u operación. Son las
guías para ejecución permanente de una misma tareas y que por sus características
especiales, necesitan de otras explicaciones de “cómo es hecho en la práctica diaria”.
Pueden estar relacionados a los aspectos:

 Técnicos
 Administrativos
 De enfermería
 De atención médica
 Otros

Los procedimientos especializados para el manejo de equipos (lavandería, laboratorio,

radiología, anestesia, etc.), de atención de enfermería, de atención médica, de control de
riesgo, etc., pueden constituirse en procedimientos separados de las actividades generales
para su fácil consulta por los departamentos o servicios a que se destinan, respondiendo a
las necesidades durante las 24 horas del día, independientemente de la persona o equipo de
turno.

144
Anexos

Los principales anexos de los manuales de programaciones operacionales son los modelos
de formatos y documentos utilizados por los departamentos y servicios que circulan en el
hospital.

La complejidad de la estructura burocrática del hospital, exige un número muy elevado de

formatos, registros y documentos, los cuales deben ser constantemente revisados para su
simplificación e incorporados a la programación operativa diaria.

Estos formatos, además de sus títulos y divisiones deben al final de la página indicar: año
de edición, número de copias o ejemplares y número del formato.

Por ejemplo: modelo “Censo de Pacientes” 1991/10.000 copias/Enfermería No. 33 (u otro

número del formato).

Otros anexos pueden ser, de acuerdo al caso, las macro-políticas de la institución, su

reglamento general, la legislación de personal, la planta física del hospital, etc.

Aplicación de las programaciones

El grupo de trabajo (o de redacción) y los subcomités deben estar siempre abiertos a toda la
“familia” hospitalaria. La introducción de una nueva programación o su actualización
anual conlleva siempre cambios, a veces bruscos. Así, para minimizar situaciones de
resentimiento, discordia o conflictos, el personal debe estar suficientemente informado para
mantener la motivación para las nuevas propuestas.

Algunos puntos importantes que deben tenerse presentes son:

 Las programaciones de procesos son los marcos de referencia para las comunicaciones
y para la evaluación de la calidad; las comunicaciones deben ser ampliamente
distribuidas, de acuerdo con su volumen y contenido, a todos lo servicios o
departamentos del hospital, así como a los centros de salud satélites en la comunidad,
recomendando a los respectivos jefes que realicen reuniones grupales frecuentes (como
si fueran verdaderos “círculos de calidad” o grupos de personal del servicio o
departamento) para discutir abiertamente las nuevas rutinas y procedimientos.

 Los suplementos, memorándums u órdenes de servicio que cambian normas, rutinas y

procedimientos anteriores, deben ser enviados a través de una lista maestra de
distribución, para ser anexados, durante el transcurso del año, a la programación
operativa en uso, para más tarde ser definitivamente incorporados en la programación
anual final.

 Para la introducción de nuevas rutinas y procedimientos se deben utilizar técnicas

pedagógicas modernas, de “dinámicas grupales”, con demostraciones reales de las
nuevas metodologías y operaciones, reforzando el proceso de aprendizaje por la
observación de los distintos pasos.

145
 La calidad de la atención médica puede bajar, si cada uno desempeña funciones a su
manera. La aplicación eficiente de las programaciones operativas evita conflictos que
no son necesarios, aumenta el rendimiento hospitalario y la motivación del personal.

 El uso racional de los instrumentos facilita las investigaciones médicas (o clínicas), la

elaboración de protocolos clínicos (ver pautas o normas clínicas en la primera parte de
este Manual), investigaciones del área de enfermería, o de “ingeniería gerencial”
hospitalaria. El establecimiento de normas o rutinas (clínicas, de enfermería u
operativas) estandarizadas conllevan a una observación científica futura (retrospectiva o
prospectiva), con obtención de datos para trabajos o publicaciones técnicas y para la
propia retroalimentación funcional del hospital y, principalmente, la medida
comparativa precisa de la calidad.

Las normas, rutinas y procedimientos pueden ser evaluados no sólo para eliminar
actividades superfluas, superpuestas o duplicadas, sino para la propia reducción de los
costos de las operaciones hospitalarias.

Por fin, el control permanente de la programación operacional del hospital a través de

grupos de trabajo o de tareas, representan la principal condición para el desarrollo y mejoría
de la calidad de la atención médica en nuestros países.

Conclusión

Las programaciones operativas ofrecen orientaciones y directrices uniformes para todos

aquellos que trabajan en los servicios de salud. En el momento que la Organización
Panamericana de la Salud (OPS) se esfuerza por implementar en todos los países de la
Región, una nueva política de desarrollo de los sistemas locales de salud (SILOS), con
descentralización local (en el ámbito de distritos de salud) con integración de la atención
médica preventiva y curativa, estas programaciones pasan a ser instrumentos
indispensables, no solamente para el funcionamiento del hospital, sino para toda la red
integrada de servicios de una comunidad dada.

El hospital, además de ser receptivo a los cambios de las políticas nacionales de salud, debe
también tener una eficiente gerencia de sus propios departamentos y servicios, estar
preparado para responder a necesidades de sus clientes internos, así como a las de los
servicios de salud satélites que necesitarán apoyo, dentro del enfoque de sistemas locales de
salud.

Un SILOS no puede existir o funcionar sin el apoyo de un hospital de referencia

bien gerenciado.

La permanente actualización de la organización y de los procesos operacionales

hospitalarios, obliga a la institución a acompañar los adelantos de la medicina, a adaptarse a
los frecuentes cambios de personal y equipos, en el dinámico y conturbado ambiente
exterior que siempre exigirá mayor eficiencia en las estrategias y tácticas para la
adaptación, y al mismo tiempo, ofrecer una mejor calidad de los servicios médicos.

146
Los nuevos trabajadores de servicios de salud, así como el personal más experimentado,
deben estar familiarizado con las políticas, normas, rutinas y procedimientos y, por tanto,
necesitarán actualizarse constantemente.

Las programaciones de procesos operacionales para la organización y sus instrumentos

(procedimientos, rutinas, etc.) son todavía poco utilizadas en la mayoría de las instituciones
hospitalarias de salud latinoamericanas. El retraso gerencial de los servicios en nuestra
Región, tiene que caminar a pasos largos para superar los muchos años de abandono
administrativo. No hay ninguna otra alternativa al desarrollo gerencial de los hospitales y
demás servicios de salud para la implementación de modelos de monitoreo continuo de la
calidad que sustituya el esfuerzo colectivo del personal de salud local para implementar sus
propias programaciones.

Ninguna consultoría contratada privada o con apoyo de organismos

internacionales o no, puede reemplazar el esfuerzo local de médicos,
administradores, enfermeras, trabajadores sociales, nutricionistas, farmacéuticos,
estadísticos, fisioterapistas, técnicos de laboratorios, radiología o archivo médico y
de todos los demás integrantes de esta compleja “familia”, conformada como
equipo cohesionado y que trabaje en la superación de sus propias dificultades.

La simple adaptación local de programas importados de monitoreo de la calidad no

soluciona la mayoría de los problemas, pues, repetimos, es durante el propio proceso de
revisiones o elaboraciones de las normas, rutinas y procedimientos, por el equipo local
multidisciplinario, en el que se disipan las dudas y nacen las soluciones apropiadas para
cada realidad social e institucional.

El presente instructivo no es solamente una guía de orientación, sino principalmente un

estímulo para aquellos que todavía creen en la mejora de las condiciones de atención
médica de nuestros hospitales y de los demás servicios de salud de América Latina y el
Caribe.

A TITULO DE CONCLUSION: ¿ESTARAN YA EN LA FASE DE REINGENIERIA

LOS HOSPITALES DE AMERICA LATINA Y DEL CARIBE?

El desafío de la calidad

En los últimos años, surgieron en los Estados Unidos una serie de movimientos para
mejorar la calidad de los procesos de sus productos industriales mediante varios métodos.
La competencia con los mercados europeos y asiáticos llevó a este país a establecer
incentivos para el control de la calidad de sus productos, inicialmente en las industrias
manufactureras, como la del acero y la de productos electrónicos, y más tarde en otros
sectores.

Como ejemplo anecdótico de la desorganización en algunas áreas, no sólo en las industrias

norteamericanas mencionadas sino también en otras, está el caso de una distribuidora

147
central y una distribuidora regional de una misma compañía, que estaban en el mismo
edificio y en el mismo piso, ¡tomaba 11 días para procesar una orden de la central a la
regional! Otro ejemplo, es el del gerente del aeropuerto A que tenía un avión varado que
valía varios millones de dólares estadounidenses, y el gerente del aeropuerto B que se negó
a mandar al mecánico porque tenía que desembolsar los gastos de hotel de su propio
presupuesto. Asimismo, la compañía Ford tenía 500 empleados y la compañía Mazda sólo
5 para desempeñar la misma tarea. En la editora Hallmark, un nuevo diseño gráfico pasaba
por las manos de 25 personas antes que se considerara listo para publicación. En un
mercado altamente competitivo, esta situación se volvió insoportable.

La industria de la salud de este país incorporó rápidamente esta preocupación por la calidad
de los procesos y pasó a considerar el “modelo industrial” como un nuevo componente de
los programas de evaluación de la calidad y el mejoramiento de la salud.

Poco a poco, en los últimos años, estos mismos incentivos industriales fomentaron el
establecimiento de una plétora de enfoques en los Estados Unidos, que en lugar de aclarar
las cuestiones, muchas veces las confunden para el sector de la salud por la variedad de
conceptos sobre “cuestiones de calidad” o “iniciativas de calidad” debido a la coexistencia
de programas como el Mejoramiento Continuo de la Calidad (CQI), la Gestión total de la
Calidad (TQM), el ISO-9000, la Evaluación de la Calidad o el Mejoramiento de la Calidad,
Exigencias de Credenciales, las Evaluaciones o las Auditorías por Colegas, los 14 Puntos
de Deming, la Trilogía de Juran, el Premio Malcolm Baldridge, Programas “Para la
Transformación” de la Comisión Conjunta (Comisión Conjunta para la Acreditación de las
Instituciones Sanitarias de los EUA), el uso de Datos Referentes a los Resultados, la
Investigación sobre la Eficacia y la Eficiencia, las Pautas o los Protocolos de Prácticas
Clínicas, los Indicadores de Desempeño, el “Benchmarking”, el “Just in Time” y otros
enfoques sobre la calidad, como el de la reingeniería, que es el más reciente.

La Gestión de la Calidad Total (TQM) y el Mejoramiento Continuo de la Calidad (CQI),

como se mencionan en la primera parte de este Manual, son ejemplos de los modelos
industriales más difundidos. Los profesionales de la salud de los Estados Unidos
comenzaron a utilizar estos modelos en los años 80. Algunos de los nombres claves de esa
fase son W. Edward Deming, Joseph M. Juran y Philip Crosby. Hay muchos otros
especialistas que contribuyeron a esta teoría del mejoramiento de la calidad, pero nos
limitaremos a mencionar estos tres.

W. Edward Deming hizo una importante contribución a la industria manufacturera japonesa

después de la Segunda Guerra Mundial. Deming admitía que el control de la calidad
mediante estadísticas era la base de la calidad de gestión y pensaba que la calidad podía
mejorar si utilizáramos estas mismas técnicas para analizar los procesos y las relaciones
entre los procesos.

Joseph M. Juran, otro líder del movimiento para el mejoramiento de la calidad, se

concentró en las responsabilidades administrativas. Su filosofía incluía la “Trilogía de
Juran”, que consistía en la planificación de la calidad, el control de la calidad y el
mejoramiento de la calidad.

148
La propuesta de calidad de Philip B. Crosby consiste en el establecimiento de patrones para
lograr la ausencia total de defectos. Admitía que las instituciones deben establecer
objetivos claros para sus esfuerzos de mejoramiento de calidad.

Los métodos industriales también pueden aplicarse en el sector de la salud, porque la

mayoría de los errores de la asistencia médica ocurren como resultado de problemas que
provienen de las relaciones entre los procesos, problemas de las especialidades de los
departamentos, los cuales también son situaciones institucionales comunes y de los
sistemas de cualquier organización.-

En los Estados Unidos se está considerando actualmente, que no existe un método único o
particular que sea el mejor para la gestión de la calidad. La calidad depende del desempeño
de las personas y de las estructuras, los sistemas o los procesos y de los recursos
disponibles para respaldar dicho desempeño. En el sector de la salud también se necesita
un control de la calidad de los patrones o estándares básicos, como garantía de la calidad
para el desempeño de los programas de mejoramiento permanente de la calidad de la
atención médica y, a la larga, de una “reingeniería” para rediseñar por completo las
funciones, como veremos más adelante. En el futuro se espera contar con la recopilación y
comparación electrónica de datos, ya que el 37,3% de los 15,000 hospitales
latinoamericanos y del Caribe ya tienen computadoras en funcionamiento y podrán, dentro
de poco, utilizar y comparar todas estas iniciativas de calidad, específicas para solucionar
un problema en particular, en un momento dado.

Independientemente del enfoque, el establecimiento de un programa para

mejorar el desempeño de hospitales debe tener los siguientes principios:

 El apoyo transferible de los (líderes) dirigentes para las futuras decisiones

relacionadas con la calidad de los servicios.
 Contar con el ejemplo de dichos dirigentes, para también suponer que
todos son responsables de la calidad.
 Relacionar las prioridades institucionales inmediatas con la misión y el
plan estratégico del hospital.
 Proporcionar educación (responde a la pregunta: ¿por qué?) y
capacitación (responde a la pregunta: ¿cómo?) para todo el personal
hospitalario.
 Incluir el estudio, por parte de los dirigentes de la teoría, los principios y
los métodos cuantitativos y cualitativos de las medidas de calidad en
materia de salud.
 Ofrecer capacitación a los facilitadores del proceso para mejorar el
desempeño del personal.
 Estimular el trabajo en equipo, otorgando el poder de decisión, la
responsabilidad y los recursos necesarios para esta delegación.

149
La reingeniería

Al mismo tiempo que todos estos movimientos respecto a la calidad, hace pocos años
(1993), aparece como “best seller” 92Xdns EUA el libro “Manifiesto para la Revolución
de los Negocios” o la “Reingeniería de las Corporaciones”, del cual se vendieron 500,000
ejemplares hasta 1994. Quizás sea el movimiento más influyente de estas diferentes teorías
a finales de este siglo, que ha tenido consecuencias significativas en las industrias
norteamericanas y de otros países.

La gestión de la calidad en el futuro también deberá incluir la “reingeniería” en algunas

situaciones particulares de los hospitales latinoamericanos y, por consiguiente, es
conveniente examinar rápidamente los aspectos más importantes de este enfoque. Como
vimos, la reingeniería, como la gestión total de la calidad, se originó en la industria para
mejorar la operación de las compañías y es una de las últimas metodologías que se
adaptaron en los hospitales de los Estados Unidos.

La reingeniería emplea métodos, instrumentos o principios para analizar datos para

responder a una sola pregunta: “si empezáramos esta compañía hoy, ¿cómo sería? Los
partidarios de la reingeniería son del parecer que los otros modelos de mejoramiento de la
calidad limitan a las instituciones a mejorar sólo lo que ya existe, y la reingeniería presiona
para que se elaboren procesos y sistemas nuevos y mejores.

La reingeniería contradice casi todas las propuestas de Max Weber (1864-1920). Weber
definía la autoridad como un instrumento legal, tradicional y carismático de las
organizaciones. Por medio de estudios empíricos explicó, en el siglo pasado, con fuertes
repercusiones en el siglo XX, su percepción de la evolución, las modificaciones y las
innovaciones de las políticas sociales y sus relaciones entre las estrategias de la
racionalización administrativa y la puesta en práctica de nuevas políticas gerenciales.

La burocracia, según Weber, era el instrumento de organización funcional que permitía la

formación del carácter objetivo de la instancia de poder y autoridad del Estado o de otras
organizaciones. Weber es racional, impersonal, jerárquico. Propone directrices de
autoridad y responsabilidad bien definidas; la selección de personal basada en la
cualificación o la especialización técnica; normas y reglamentos para las acciones oficiales;
la seguridad en el cargo, con la observación de normas rígidas de accesibilidad a las
carreras; hace énfasis en el derecho administrativo, en la eficiencia, la rapidez y en la
separación de lo público y lo privado y de lo político y lo administrativo. Establece una
combinación óptima de recursos y beneficios en la organización de la administración
pública y privada. Mantiene el dominio tradicional, feudal, carismático, relacionando la
ética protestante (la religión) con el capitalismo (la economía).

La reingeniería, por su parte, pone en tela de juicio muchas de estas propuestas weberianas;
de allí la influencia en el mundo comercial de este “Manifiesto Revolucionario:
Reingeniería de las Corporaciones”.

150
La reingeniería enfoca procesos, no funciones. Un proceso es el conjunto de actividades
que emplea una o más clases de “inputs” (insumos) y crean “outputs” (productos,
resultados), que tienen valor para el cliente. También es un grupo de actividades que,
juntas, producen un resultado de valor para el cliente, por ejemplo, un nuevo producto.
Mientras tanto, el enfoque de la reingeniería no está en el producto, sino en el proceso que
crea el producto en tanto que responsable del éxito, a largo plazo, de la compañía. La
automatización de los procesos sólo sirve para realizar la tarea con mayor rapidez, no para
realizarla mejor. En lugar de “reparar” las partes, hay que rediseñar todo el proceso. Según
los “zares” de la reingeniería, algunas teorías organizaciones (Z, M.B.O., etc.) sólo
sirvieron para deteriorar los negocios en los EUA y para distraer a los gerentes de la
verdadera tarea.

La organización piramidal, por ejemplo, es buena para el crecimiento, el control, la

planificación; sin embargo, exige poca capacitación porque las tareas están muy
fraccionadas. Con el crecimiento de las empresas surgirá un gran número de gerentes
intermediarios, pero esto contribuye a separar a los gerentes principales de los usuarios, de
los productos finales y de los servicios. La reingeniería lleva a una organización más
horizontal. Hace énfasis en que los problemas no son de estructura, sino de estructura de
los procesos.

En los Estados Unidos, con mucha más intensidad que en América Latina, el
ambiente comercial es extremadamente dinámico, no es fácilmente predecible y
hay tres fuerzas principales ( o “Ces”) que orientan a las compañías de este
país:

C = cliente
C = competencia
C = cambios

En el campo de la salud también intervienen otros factores:

C = costo (exigiendo nuevos modelos)

C = capacitación (pago por los servicios)
C = coaliciones (alianzas para formar redes locales)

Aproximadamente el 95% de las empresas comerciales medianas están poniendo en

práctica alguna forma de reingeniería en los Estados Unidos. También en el sector de la
salud, el “Wall Street Journal” presentaba datos alarmantes, 5,500 hospitales que
representan un 42% de los gastos de salud de este país, tenían 925.00 camas desocupadas
en una noche típica, lo cual demuestra una gran capacidad de desocupación. Por
consiguiente, surgió la introducción de los métodos de la reingeniería para tratar de corregir
los errores, a pesar de que sólo el 30% de los hospitales sometidos a los procesos de la
reingeniería demostraron una reducción de los costos y, según la revista “Modern
Healthcare” (1993) sólo el 27% de los hospitales “reingenierados” redujeron el personal.

151
La reingeniería en realidad consiste en la reformulación fundamental de la pregunta: ¿por
qué lo hacemos? Consiste en un rediseño radical o de las raíces de los procesos de los
negocios, ya que es el proceso el que cambia y no los pasos individuales, para lograr
mejoras notables en las medidas críticas contemporáneas de desempeño de los servicios,
tales como costo, calidad y rapidez. Para que se justifique el uso de este método, las
mejoras nunca deben ser de menos del 10%, pues cuando se pretende operar pequeños
cambios, no se necesita la reingeniería. Son los procesos y no la organización los que
constituyen el objeto de la reingeniería.

El método se aplica de arriba abajo, sustituyendo procesos con cambios integrales, ya que
la TQM sólo mejora o aumenta los procesos que ya existen. Su puesta en práctica toma de
2 a 4 años y la automatización es fundamental.

Se combinan varios empleos o tareas, con lo cual se crean los nuevos “trabajadores de
casos” o “equipos de casos”. En los hospitales prevalece el estímulo para la
multidimensionalidad de las acciones, con multicapacidades y multifuncionalidades del
personal. Un generalista puede hacer el trabajo de un especialista. Por ejemplo, varios
funcionarios tienen acceso a los registros, responden a llamadas, comunican información,
saben cómo usar una computadora, realizan resucitaciones cardiopulmonares, sirven
alimentos, se encargan de las medidas de seguridad relativas a la electricidad, los incendios,
los desechos contaminados y el control de las infecciones nosocomiales. Se puede ampliar
y utilizar la labor de los médicos internos/residentes, después de recibir la capacitación
apropiada, para una variada serie de actividades.

En cuanto a los médicos en general, es indispensable que participen desde el principio.

Hay que explicarles con detalle la forma en que la reingeniería podrá mejorar sus prácticas
respectivas. Se debe tratar de hacerlos participar en los equipos, se deben proporcionar
datos lógicos que justifiquen las acciones futuras y que informen acerca de las necesidades
de los nuevos modelos gerenciales. Los materiales didácticos, como los audiovisuales son
útiles para instruir a estos profesionales, caracterizados por la frase “time is money” (el
tiempo es dinero).

Siempre es importante elegir a un médico para que sea el “encargado o capitán” del equipo,
de manera que participe en las distintas actividades de grupo y que participe directamente
en la preparación de protocolos, mapas clínicos o de los “procesos” de atención médica
estandarizados par enfermedades específicas, como instrumentos de racionalización de las
actividades de estos profesionales. En las salas de hospital se ha recomendado la adición de
camas para pacientes que tengan las mismas enfermedades o de camas de pacientes de un
mismo médico.

Dentro de la nueva estructura, se pueden ofrecer ciertos servicios auxiliares en las mismas
salas, tales como los servicios de laboratorio, farmacia, radiología, admisión de pacientes,
sistemas de información, etc. También en la propia habitación, como por ejemplo con la
ropa, los instrumentos y los medicamentos. Las actividades de las enfermeras/los
enfermeros se amplían, de modo que éstos desempeñen labores clínicas y administrativas.
Estos son los “nuevos” gerentes-enfermeras.

152
Cuando se trata de los prontuarios, los registros médicos o la evolución clínica del paciente,
también se introducen novedades, como las de anotar sólo las excepciones o usar códigos y
protocolos o pautas clínicas estandarizadas.
Pueden crearse los “asociados” de la asistencia, los “asociados clínicos” como los técnicos,
los farmacéuticos, los radiólogos o los “asociados del servicio” y los “asociados
comerciales”, que hacen un poco de todo, incluso se encargan de la admisión, de los
registros de seguros de salud o de las compañías que se encargan de pagos anticipados.

Después de recibir capacitación, los trabajadores podrán tomar decisiones. El personal se

ocupa de las actividades horizontal y verticalmente, eliminando la jerarquía y trabajando en
equipos. Así se rompe con la tradición de la revolución industrial de jerarquizar las
decisiones, porque reciben con anticipación los instrumentos para tomar esas mismas
decisiones.

Los procesos pueden tener versiones múltiples, en función de una “selección” inicial, que
sirve para determinar cuál de ellos debe adoptarse. Se pone fin a la estandarización única
puesto que pueden realizarse adaptaciones locales y el trabajo se puede realizar donde tiene
más sentido realizarlo. Los pasos de un proceso no se dan en un orden natural; por
ejemplo, la tarea No. 2 comienza al mismo tiempo que la tarea No. 1. Es la “alineación”
del trabajo.

Las verificaciones y los controles se reducen. Por ejemplo, la compra por “caja chica” se
realiza con tarjeta de crédito hasta un valor determinado. El costo de la verificación del
abuso es mayor que el propio abuso. En la reingeniería, las medidas están más dirigidas
hacia el resultado operacional, que hacia el financiero. Un buen ejemplo es la búsqueda de
una “conciliación” entre las empresas, ya que el control de las existencias puede realizarlo
el propio proveedor, evitándose el esfuerzo para verificar el momento de los pedidos ya que
éstos los realiza esta empresa, que es responsable de la información cuando necesita hacer
pedidos para ella misma o estableciendo un sistema de aprovisionamiento continuo según la
necesidad. El “gerente de caso” es el único punto de contacto.

Con la reingeniería prevalece un modelo híbrido de centralización y descentralización para

evitar, por ejemplo, un caso como el de un banco que le dio una línea de crédito de 20
millones a un cliente, al tiempo que todas las otras agencias del banco también le dieron al
mismo cliente 20 millones de crédito. Se trata de examinar los puntos positivos de la
descentralización con flexibilidad, “se hace a la medida del cliente” y se ofrecen respuestas
rápidas. Esto se puede lograr por un costo determinado y con un control menor. Por otra
parte, determinadas compras pueden continuar dentro de un sistema controlado
centralmente para beneficiarse de las ventajas de las economías de escala.

Las unidades de trabajo se transforman de departamentos funcionales en equipos de

procesos, y esos equipos reemplazan a las antiguas divisiones. Algunos equipos son
“virtuales” puesto que sólo se reúnen para llevar a cabo una labor o trabajos
multidimensionales y luego se deshacen.

El papel del personal pasa de controlado a “empowered”. “Empowered” tiene la

connotación de transferencia de poderes a los niveles operacionales, de manera que el

153
personal pueda pensar, interactuar, juzgar y tomar decisiones. Necesita, por lo tanto,
medios para ese mismo “empowerment”, y entre ellos están los procesos de preparación
para el trabajo, que de capacitación pasa a las formas de educación permanente. La
educación enseña el “por qué”.

También se hace énfasis en las medidas de desempeño y las compensaciones se revisan de

modo que se orienten hacia las actividades relacionadas con los resultados, como los bonos,
en vez de los aumentos automáticos de salarios. Los criterios de ascenso se basan más en el
desempeño y la capacidad que en el tiempo de servicio.

Los valores dejan de enfocarse en el aspecto protector y se enfocan en el aspecto

productivo. El papel de los gerentes pasa del de supervisor al de técnicos de equipos
deportivos. Estos necesitan tener capacidad para el manejo de relaciones interpersonales y
para el trabajo en equipo. Un supervisor clásico puede observar a siete personas, mientras
que un “técnico” o “entrenador” puede observar hasta a treinta personas. En esta situación,
las estructuras dejan de ser jerárquicas y se hacen estructuras planas, y los ejecutivos dejan
de ser “marcadores de puntos” y se transforman en líderes del equipo.

La reingeniería trata de observar la manera en que se realiza todo el proceso de transición:

elaboración del trabajo y su estructura, la gerencia de sus sistemas de evaluación y la
cultura (como los valores y las creencias) del establecimiento. La implantación del nuevo
modelo destruye las antiguas relaciones de trabajo y los vínculos de tradición y cultura
institucional. Ello puede dar lugar a situaciones de estrés, tensión y caos, por lo cual se
necesita una fuerte participación y liderazgo de los gerentes principales.

El método obliga a pensar inductivamente, es decir, primero se identifica una solución y

luego se piensa en el problema que ésta puede resolver. Es como la Ley de Say (Jean
Baptiste Say, economista francés del siglo XIX) “la oferta crea su propia demanda. Exp.
WALKMAN de la Sony.

Puesto que actualmente la información puede aparecer simultáneamente en varios lugares,

se pueden eliminar casi completamente las oficinas o las unidades externas y el personal
envía y recibe información de donde está situado y los planes pueden examinarse
instantáneamente. Es como en los juegos: el jugador se dirige al lugar donde la pelota va a
llegar y no al lugar donde la pelota se encuentra en ese momento. Se podrán economizar
varios millones con la introducción de nuevas tecnologías como la admisión por correo
electrónico, el “E-mail”, en las salas de exámenes, las “superhighways”, el acceso a 500
canales de televisión.

¿Quién pondrá en práctica la reingeniería?

Líderes: Son los ejecutivos principales, que autorizan y motivan al ofrecer un sentido de la
misión, cualitativo y cuantitativo, o una visión, puesto que confían en lo que quieren lograr.
Es como si fuesen los “abanderados” que mantienen alta la moral de la tropa y hacen que el
grupo haga lo que ellos quieren.

 Misión: ¿quiénes somos? ¿cuál es nuestro propósito?

154
 Visión: ¿para dónde vamos?
 Valores: ¿en qué creemos?

Comisión “Steering” (Directiva o de Dirección): Es opcional y está compuesta por un

cuerpo de gerentes principales que toman decisiones políticas, escuchan y resuelven
conflictos.

Dirigente del proceso: Es en el encargado de un proceso específico.

Equipo de reingeniería: Es un grupo pequeño, de 5 a 10 personas, dedicadas a un proceso

en particular. Es el que reinventa el negocio, con el apoyo de los “insiders” (los que están
adentro) y de los “outsiders” (los que están afuera), en una relación de 2 ó 3: 1. El
“capitán” del grupo será un “primus inter paris”. El equipo trabaja dedicando como
mínimo, el 75% de su tiempo al proceso, ningún miembro trabaja a tiempo parcial y
permanecen juntos hasta la implementación piloto.

Zar de la reingeniería: Es el encargado de poner en práctica las técnicas y los instrumentos

y de lograr sinergismo entre los proyectos. Tiene que contar con todo el apoyo del personal
para realizar su actividad de coordinación.

Criterios por los que se puede comenzar:

 ¿Cuál proceso tiene más problemas?

 ¿Cuál proceso tendrá mayores repercusiones?
 ¿Cuál proceso tendrá más éxito con el nuevo diseño?

Como ejemplo de esas estrategias está empezar por el inventario de materiales, cambiando
el sistema a “just in time” o “just in case”, de modo que los proveedores y los clientes
planifiquen un esquema de trabajo común.

Otro medio sería observar la forma en que el cliente se comporta (¿qué? ¿por qué?) y no
hacer lo que se acostumbra tradicionalmente. Los enfoques siempre giran más en torno al
consumidor que a los deseos del gerente del establecimiento. Se debe tratar de aprender
observando al que es mejor entre sus competidores, o sea, lo que llama “benchmarking”.

Fases de la reingeniería:

 Movilización y enfoque: establecen realidades, compromisos y las

prioridades institucionales.
 Rediseño y pruebas: es el mapa viario para el cambio.
 Puesta en práctica: elabora y ejecuta nuevos proyectos y sistemas de
información.

155
Obstáculos para la reingeniería

 Falta de fe en el proyecto o en el liderazgo.

 Miedo a la pérdida o al cambio en el trabajo.
 Miedo a perder la “antigüedad” o la identidad en el trabajo.
 Miedo al costo de los cambios físicos, al costo de los consultores externos y al “costo”
de los problemas emocionales.
 Resistencia (“backlash” o “boomerang”) de los médicos.
 “Backlash” de las enfermeras.
 Aprendizaje muy difícil para un tiempo tan limitado.
 Un proyecto de TQM anterior puede sofocar la propuesta de la reingeniería.

Recomendaciones sugeridas

 Los compromisos van de arriba abajo, y se reflejan en toda la organización.

 La planificación de los recursos humanos debe ir a la par con los nuevos diseños de los
procesos.
 Se debe establecer un plano inicial de compensaciones e incentivos.
 No se deben valorar sólo a los consultores externos.
 Es indispensable contar con la cooperación de los médicos.
 Utilizar técnicas de “brainstorming” (lluvia de ideas), manteniendo constante la
comunicación.
 Flexibilidad en las acciones.

El caso de América Latina y el Caribe

Todas estas nuevas modalidades de evaluación de la calidad industrial, también se pueden

aplicar en los hospitales latinoamericanos y el Caribe. Mientras tanto, en los países de esta
región, aproximadamente el 70% de sus hospitales tienen menos de 70 camas. Los datos
obtenidos por el Catálogo Latinoamericano de Hospitales, de 15,000 establecimientos con
camas, revelaron la inexistencia de medidas sencillas de control de infecciones
nosocomiales que constituyen uno de los indicadores de calidad más sensibles, como
también de medidas básicas de evaluación de la asistencia médica.

Asimismo, aproximadamente el 80% de estas instituciones funciona con un número

insuficiente de personal, no cuenta con procedimientos, normas o rutinas descritas en
manuales y sus procesos tampoco han sido diseñados, ni presentan las bases mínimas de
procedimiento indispensables para la implantación de técnicas de reingeniería u otras de las
técnicas mencionadas anteriormente.

Si bien es cierto que existen grandes centros médicos públicos o privados, comparables con
los más avanzados de cualquier otro continente, un número considerable de estos hospitales
no podría salir triunfante de una evaluación mínima para garantizar una calidad
permanente. En general, lo que se observa con frecuencia es la falta de homogeneidad
entre los distintos servicios hospitalarios. En muchas ocasiones una unidad hospitalaria,

156
por ejemplo la de laparoscopía, mantiene un patrón de calidad de alto nivel, mientras que la
lavandería es responsable constantemente del cierre de las operaciones. O el servicio de
cirugía mantiene elevados estándares, mientras que las historias clínicas son ilegibles.

El método de evaluación de la calidad, basado en la teoría de sistemas, propuesto por

Avedis Donabedian, consta de tres partes para la evaluación: la estructura, el proceso y el
resultado. La información que sirve para juzgar la calidad, según Donabedian, puede
clasificarse mediante esas tres categorías.

La propuesta de evaluación de la calidad de hospitales anteriormente mencionada en este

Manual, adoptó la misma clasificación de Donabedian, y trabaja con estándares para cada
servicio hospitalario, los cuales se utilizan para evaluar casi todos los aspectos de las
operaciones y los servicios clínicos de las instalaciones de salud con camas (ver anexo del
Manual). Esos estándares se aceptaron como razonables, válidos y susceptibles de ser
objeto de numerosos seminarios organizados por la OPS, y fueron reconocidos como
estándares nacionales para la prestación de servicios al paciente y para la gestión de los
establecimientos en varios países latinoamericanos.

Los estándares se formulan, revisan y perfeccionan continuamente, en respuesta a los

cambios en el campo de la salud en cada país, de modo que el modelo de acreditación
hospitalario sea apropiado para las características de esta región y lo suficientemente
flexible para que se adapte a las marcadas diferencias entre un área y otra.

No cabe duda de que una serie considerable de hospitales terciarios de América Latina
podría ser objeto de un proceso de reingeniería para agilizar sus actividades en beneficio de
los clientes. Sin embargo, la gran mayoría de los millares de hospitales de esta región no
cuentan con un mínimo de procesos establecidos y además, desgraciadamente, están en una
fase de “prereingeniería”. Lo que se ha recomendado para esta fase es establecer primero
una verdadera “ingeniería funcional”, indispensable en cualquier paso para las futuras
mejoras.

El modelo del Manual de Acreditación para América Latina y el Caribe cubre con ejemplos
de estándares, todos los servicios de un hospital general para el tratamiento de casos agudos
(anexo). El objetivo de su redacción no fue establecer paradigmas sino ofrecer una guía
que sirviera de ilustración a las comisiones de acreditación multiinstitucionales nacionales
cuando elaboraran sus propios instrumentos de evaluación.

Como vimos, se establecieron “patrones” para cada servicio hospitalario, o sea, el nivel de
atención, práctica o método óptimo esperado, definido por especialistas o asociaciones de
profesionales. En cada situación, el patrón inicial es el límite mínimo de calidad exigido.
Se espera que ningún hospital del país se sitúe por debajo de dicho nivel al cabo de un
período de dos años, por ejemplo. A medida que se alcanzan esos patrones iniciales, se
pasa al patrón (o estándar) siguiente, es decir, cuando el estándar o patrón mínimo (nivel 1)
se logra, el paso siguiente es alcanzar los niveles 2, 3 y así sucesivamente.

Puesto que un hospital no consta de servicios independientes y aislados, es necesario, a fin

de que sea acreditado y gane la consiguiente reputación de tener buena calidad de atención

157
médica, que sus servicios, desde la lavandería hasta la unidad quirúrgica; desde el servicio
de personal hasta la unidad de tratamiento intensivo, hayan alcanzado, por lo menos, los
estándares del nivel 1.

El problema principal de los grandes hospitales, como los de remisión nacional o los
universitarios, no está en los servicios de alta tecnología, sino en los de baja tecnología,
como los servicios de lavandería, las calderas, las cocinas, la limpieza o el saneamiento, la
cortesía con los pacientes y sus familiares, etc. por otra parte, como vimos, la mayoría de
los hospitales son pequeños establecimientos sin ninguna programación establecida para la
mayoría de sus actividades, ya sean clínicas o administrativas. La ausencia de algún
empleado es motivo de paralización total del servicio respectivo.

Con la propuesta del establecimiento de estándares o patrones en los hospitales, repetimos,

éstos podrán ser acreditados cuando presenten indicadores satisfactorios. No se “acredita”
un servicio aislado. Incluso si una unidad del hospital está plenamente establecida y es de
calidad excepcional, por ejemplo con niveles 3 ó 4 de satisfacción, la institución continuará
acreditada en el primer nivel si los demás servicios no pasan del primer escalón.

El objetivo de este método es reforzar el hecho de que las estructuras y los procesos del
hospital están tan interrelacionados que el mal funcionamiento de un componente interfiere
en todo el conjunto y en el resultado final. Por consiguiente, el hospital “se acredita” o “no
se acredita”. No se establecen niveles de acreditación distintos para cada uno de los
servicios.

La acreditación es un método de consenso, racionalización y ordenamiento de los

hospitales. El primer instrumento de evaluación técnica, explícita y objetiva de la calidad
son los patrones (o estándares) descritos en el Manual de Acreditación; y el segundo, de
gran importancia, es la Comisión de Acreditación, que deberá ser apolítica y
multirepresentativa y realizará su labor silenciosa y periódicamente.

Cuando esta Comisión se encuentra exclusivamente bajo la tutela del gobierno sufre
frecuentes distorsiones, debido a las innumerables presiones políticas a las que se somete a
los gobernantes y, como resultado de ello, los hospitales o no se someten al proceso de
acreditación o no toman las medidas correctivas que aconseja la Comisión de Acreditación.
Principalmente en nuestro medio, es casi imposible que una sola institución sirva de juez,
jurado y promotor público.

Conclusiones

En la primera parte del presente documento tratamos de describir, en forma resumida, los
enfoques actuales acerca de la calidad de los servicios, y al final, especialmente la
reingeniería. Este último modelo, a pesar de su novedad, representa la aplicación del
sentido común, la gerencia profesional y la educación permanente del personal. Cualquier
propuesta de calidad que se base en estas tres premisas tenderá al éxito.

158
Por otra parte, para hacer frente a las crisis estructural y financiera actual de los hospitales
latinoamericanos y del Caribe y los enormes desafíos del futuro, existen técnicas de mayor
prioridad que la propuesta de reingeniería para mejorar esos hospitales.
También conviene comenzar a aplicar, y en conjunto, las siguientes estrategias:

 Descentralización efectiva de los hospitales públicos.

 Capacitación de los recursos humanos.
 Integración del hospital en el modelo local de atención de salud.
 Incorporación de los esquemas de garantía de la calidad y de la acreditación de
hospitales.
 Incorporación racional de nuevas tecnologías de alto costo y rescate de las capacidades
establecidas actuales.
 Utilización de mecanismos de inversión junto con el sector privado (joint ventures).

Descentralización efectiva de los hospitales públicos

La descentralización de los hospitales públicos es la estrategia principal de cualquier

programa para la transformación verdadera de las instituciones de salud. Requiere, en
primer lugar, la elaboración de un sistema de información para la gestión técnico-
financiera, además de la capacitación continua de los organismos de dirección encargados
de la gerencia de tales instituciones. Estos deben utilizar su liderazgo para establecer
normas y patrones respecto a las actividades de la institución. Las estructuras deberán
transformarse en estructuras dinámicas, flexibles y capaces de generar relaciones internas
armoniosas entre las distintas disciplinas que interactúan en el hospital.

La descentralización efectiva significa la transferencia completa de los recursos financieros

públicos disponibles para la gerencia, tanto de los gastos de funcionamiento como los de
remuneraciones e inversiones. Estos supone la definición y el establecimiento de métodos
de reembolso a los hospitales que empleen la práctica de auto-administración
descentralizada del hospital público y, al mismo tiempo, incentivos claros y definidos para
la eficiencia y la calidad.

Esa estrategia requiere el respaldo de la legislación de los reglamentos vigentes en los

diferentes países de América Latina. Esas nuevas leyes y reglamentos deben ser precisos,
claros y continuos en el tiempo, y promover verdaderamente la autonomía financiera-
administrativa de los hospitales públicos.

Educación de los recursos humanos

La capacitación continua de los recursos humanos, en el ámbito de los organismos

directivos, todavía incipiente en América Latina y el Caribe, debe abordar la siguiente
temática, con el fin de favorecer la gestión:

 Uso de información para la toma de decisiones

 Manejo de los recursos humanos en situaciones normales y de conflicto

159
 Manejo de las tecnologías en materia de salud: selección, mantenimiento, evaluación de
los dispositivos
 Formas de organización hospitalaria: su relación con el entorno, sus posibilidades de
adaptación y cambio
 Marcos legales de gestión directiva: derechos, obligaciones y responsabilidades.
 Gestión económico-financiera del hospital: presupuestos y elaboración de proyectos
para financiamientos nacionales e internacionales.

La educación se debe extender a todo el personal hospitalario, tanto en la promoción del

perfeccionamiento técnico como en el desarrollo integral de los potenciales, fomentando su
inserción y participación activa en la organización. La capacitación debe ir notablemente
acompañada de una mayor remuneración económica, en forma diferenciada, vinculada a
una mejor calidad de la atención, a la eficiencia y a mejores calificaciones técnicas.

Integración del hospital en el modelo local de la atención de salud

Los hospitales deben estar integrados en un sistema donde estén bien definidos los niveles
de atención ambulatoria, satélite, con los de internamiento, de complejidad progresiva, ya
se trate de la atención de emergencia como de la electiva; es decir, deben integrarse en una
red de servicios locales para ofrecer un mejor funcionamiento de la atención. Este sistema
permitirá el uso equilibrado de los recursos disponibles, optimizando con ello el uso de los
recursos humanos especializados y las tecnologías.

Como ejemplo de lo anterior, el uso del hospital deberá limitarse a las enfermedades que
requieran internamiento para su tratamiento. Se deberá racionalizar el uso de los servicios
de emergencia, para evitar que éstos sustituyan las actividades de salud del nivel primario.
Entre otros aspectos se debe considerar la promoción del uso de servicios ambulatorios, con
hospitalización transitoria para cirugía y otros procedimientos diagnósticos y terapéuticos
que lo permitan. Por último, debe existir un sistema de remisión y contra-remisión
adecuado de pacientes, dentro de los sistemas locales.

Incorporación de esquemas de acreditación

La incorporación de este concepto requiere el establecimiento de organismos

intermediarios, independientes, encargados de definir y ejecutar la acreditación, mediante
evaluadores excepcionalmente bien capacitados, con el objeto de garantizar la calidad de la
atención por medio del establecimiento y la observación de estándares e indicadores para
cada uno de los servicios del hospital, como se explicó anteriormente. La acreditación no
debe ser punitiva, debe ser continua en el tiempo y educativa.

Incorporación racional de nuevas tecnologías de alto costo y recuperación de la

capacidad establecida actual

En primer lugar, deberá rescatarse la capacidad establecida mediante estudios de

normalización y de equipos. Deberán establecerse mecanismos de diagnósticos de las

160
necesidades reales para la selección de tecnología, del uso racional de ésta y de la
evaluación de sus repercusiones.

Se recomienda establecer centros de diagnóstico multicéntricos, que concentren las

tecnologías de alta complejidad y alto costo, así como su mantenimiento, para que varios
hospitales, públicos y privados, puedan compartirlas, situación que rara vez se observa en
América Latina y el Caribe.

Utilización de mecanismos de inversiones conjuntas con el sector privado

El sector público debería unirse al sector privado, incluidas las ONG (Organizaciones No
Gubernamentales) para abordar proyectos conjuntos de inversión hospitalaria.

En el mundo actual, con un sector privado en crecimiento en los países de América Latina,
la utilización de “joint ventures” podrá evitar la dimensionalidad excesiva y la duplicación
de inversiones en la infraestructura terciaria. Esta asociación conjunta podrá permitir la
concretización de objetivos diferentes, pero no contradictorios, entre ambos sectores.

Esas iniciativas no se limitan sólo a las nuevas inversiones, sino que incluyen también
asociaciones en compañías o cooperativas para la calibración y el mantenimiento de los
equipos, como ya existen en Medellín, Colombia.

Como vemos, los 15,000 hospitales de América Latina y el Caribe tienen un largo camino
que recorrer y tienen que enfrentar serios desafíos en el próximo siglo. Algunos podrán
optar por cualquiera de los modelos posibles de gerencia de la calidad arriba sugeridos,
pero es inadmisible que mantengamos hasta hoy situaciones que podrían corregirse
fácilmente para lograr patrones mínimos de calidad.

Por último, hay que hacer énfasis en que la imagen del equipo multiprofesional de
evaluadores para la acreditación de los hospitales tiene gran importancia en este proceso, ya
que esos evaluadores deberán ser los verdaderos consultores especialistas en
administración, que visitan los hospitales y que además de comparar con patrones
preestablecidos la calidad de los servicios hospitalarios ofrecidos a los clientes, deberán
ofrecer respuestas a los problemas observados y sugerir qué instrumentos son necesarios
para resolverlos.

161
EPIDEMIOLOGIA DE LA INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA

Los hospitales de América Latina enfrentan un sinnúmero de problemas, tantos que en

ocasiones parecen insolubles. Las deficiencias presupuestales y la creciente demanda de
servicios nos abruma y nos preguntamos: ¿qué podemos hacer para mejorar esta situación?
La respuesta no es sencilla, pero imaginemos un programa de trabajo que con poca
inversión económica disminuya los riesgos de complicaciones de los pacientes. Un
programa que tenga como objetivo cuantificar y calificar las complicaciones y proponer
medidas simples para evitarlas. De eso se trata en este manual, de reconocer riesgos y
proponer alternativas para disminuirlos, de medir los resultados y continuamente vigilar el
cumplimiento de las políticas. No se pretende modificar los hospitales, sino crear una
organización interna que permita una mejor atención y, eso es, un programa de control de
infecciones.

Para poder llevar a cabo esta formidable tarea requerimos de algunos conceptos básicos de
epidemiología que son los que a continuación se describen.

La epidemiología es el estudio de las cosas que le ocurren a la gente. Históricamente está

estrechamente ligada al estudio de las epidemias, porque precisamente, estas ocurren de
forma extraordinaria en grupos de personas. Cuando hablamos de epidemiología de
infecciones intrahospitalarias o nosocomiales nos referimos al estudio activo y dinámico de
la ocurrencia, determinantes y distribución de este grupo de enfermedades, las infecciones
nosocomiales, en pacientes hospitalizados.

La epidemiología permite establecer los riesgos para enfermar de la población en cuestión y

en el proceso analiza tasas y reconoce las características inherentes de los agentes
etiológicos.

Este formato de estudio ha llevado a que los responsables de las áreas de epidemiología
amplíen su horizonte de acción involucrándose en el estudio de enfermedades nosocomiales
no infecciosas. Actualmente puede afirmarse que la tendencia es hacia organizar
departamentos de epidemiología hospitalaria responsables del control de infecciones como
tales y también de la vigilancia y control de complicaciones no infecciosas (control de la
calidad de la atención médica). De la misma forma en que se han estudiado las infecciones
de vías urinarias o las bacteremias, se estudian actualmente fracturas, paros cardíacos,
reacciones a drogas y las otras muchas posibles complicaciones que ocurren en los
pacientes hospitalizados.

MÉTODOS EPIDEMIOLOGICOS

La epidemiología puede ser dividida esquemáticamente en: epidemiología descriptiva,

epidemiología analítica y epidemiología experimental. Para los fines de este manual, la

162
descriptiva tiene una particular importancia, porque su metodología proporciona las
herramientas para el trabajo cotidiano en control de infecciones.

La epidemiología descriptiva describe los eventos a estudiar, en este caso infecciones

nosocomiales, a partir de tres parámetros: tiempo, lugar y persona.
Tiempo

Responder en qué momento y por qué período ocurre alguna infección resulta
imprescindible para estudiarla y comprenderla. Hay diferentes referencias de tiempo que
han de considerarse.

Tendencias longitudinales (seculares) que se refieren a las variaciones de una enfermedad a

lo largo de un período de varios años o décadas. Por ejemplo, las tendencias de la epidemia
de SIDA en la última década, o la continua disminución de la tuberculosis en los EUA en
las últimas décadas, hasta 1985 cuando se identificó su notable incremento.

Tendencias periódicas que son interrupciones temporales de las tendencias longitudinales

como podrían ser las epidemias de rubéola.

Tendencias estacionales que tienen que ver con las características de los cambios asociados
a las estaciones del año, como por ejemplo la elevada frecuencia de infecciones entericas en
los meses de lluvias o las de infecciones respiratorias en el invierno y que repercuten en la
frecuencia de infecciones nosocomiales.

Finalmente, la presentación abrupta y/súbita que ha sido denominada aguda, de una

enfermedad y que es las características de las epidemias. Un brote de casos de neumonía
por Pseudomonas aeruginosa en una unidad de terapia intensiva se calificará como una
presentación temporal aguda.

Lugar

Por lugar entendemos el sitio en donde le paciente estaba al momento de diagnosticarse con
una infección nosocomial, pero también habrá que inquirir sobre dónde ocurrió el contacto
con el agente causal y también, si la transmisión ocurrió por algún vehículo o fuente, se
deberá determinar el sitio en donde ocurrió la contaminación. De esta manera, en un brote
de diarrea por Salmonella enteridis en trabajadores del hospital, el sitio es precisamente el
hospital. Después se determinará donde ocurrió la infección, que puede ser el comedor del
hospital, y finalmente, dónde se contaminó el huevo que puede haberse demostrado como
el alimento contaminado, y que puede haber sido en la propia cocina (manipulador de
alimentos portador asintomático de Salmonella) o haber venido infectado de la granja.

Persona

Por persona entendemos a quién le ocurrió determinada complicación, ¿cuáles son sus
características y con quiénes la comparte? Así, las características de las personas deberán
ser descritas con detalle. La edad, sexo, raza, enfermedades subyacentes, procedimientos

163
diagnósticos o terapéuticos y, en general, cualquier condición que predisponga el desarrollo
de una enfermedad deberá ser descrito.

Los factores que efectivamente aumentan la posibilidad de adquirir la infección se conocen

como factores de riesgo.

Un ejemplo común son las bacteremias primarias que pueden presentarse en forma
epidémica y con frecuencia en nuestro medio son consecuencia de líneas intravasculares
cuidadas inapropiadamente; el factor de riesgo es recibir soluciones intravenosas por un
catéter. Otro ejemplo son las diferentes tasas de infección en diferentes edades y así,
neonatos pre-término y ancianos tienen, en general, un mayor riesgo de infección que otros
grupos de edad.

TRANSMISIÓN

Las infecciones resultan de la interacción del hospedero (paciente anfitrión) y el agente

infeccioso. La forma en que agente y hospedero se relacionan se denomina transmisión.
En conjunto, gente, mecanismos de transmisión y hospedero, representan los eslabones de
la cadena de la infección. Modificaciones en algunos de estos eslabones podrán interrumpir
la cadena y en consecuencia la infección.

Agente

Los agentes causantes de infección nosocomial son bacterias, hongos, virus y parásitos. La
frecuencia con la que participan variará de acuerdo a las características de las poblaciones
estudiadas, aunque en general, puede afirmarse que son las bacterias las responsables de la
gran mayoría de infecciones. Conviene destacar la creciente importancia de los hongos
como agentes etiológicos cada vez más frecuentes y la participación de los virus, que tendrá
un papel muy importante en los años por venir.

La capacidad de los organismos para producir enfermedad se denomina patogenicidad y

tiene dos componentes: la virulencia y la invasividad. La virulencia es la capacidad para
ocasionar enfermedad (a mayor virulencia la enfermedad será más grave), y la invasividad
se refiere a la capacidad para invadir los tejidos. Un factor importante relacionado al
agente, es la cantidad del inóculo o dosis del agente infectante, que se refiere al número de
organismos requeridos para ocasionar enfermedad; hay organismos que requieren de un
gran inóculo, mientras que para otros, basta con unos pocos para causarla.

Transmisión

La transmisión es la forma en que el agente y el hospedero entran en contacto y puede

ocurrir por cuatro diferentes caminos: por contacto, por un vehículo común, por vía aérea y
por vectores. En el caso de infecciones nosocomiales la transmisión por contacto es desde
luego la más importante. Debe quedar claro que un mismo agente puede ser transmitido
por más de una forma.

Contacto

164
El contacto puede ser directo, indirecto, o por gotas. Es directo como en el caso de
contaminación de las conexiones de líneas intravenosas, al manipularlas; o la
contaminación fecal de las manos al cambiar pañales en el cunero y transmitir
enteropatógenos de un niño a otro. Puede también ser indirecto, cuando participan objetos
inanimados, como es el caso de endoscopios que se contaminan y pueden entonces
transmitir la infección al siguiente paciente si no son desinfectados apropiadamente. Otro
tipo de transmisión por contacto es por gotas, como es el caso del sarampión o la faringitis
por estreptococo. Las gotas son expelidas al toser o hablar.

Vehículo común

En el caso de transmisión por un vehículo común, un vehículo funciona como el vector para
la transmisión del agente infeccioso a diversos individuos. El vector puede ser activo o
pasivo. En el primer caso los organismos pueden multiplicarse en el vehículo; es el caso de
huevos u otros tipos de alimentos contaminados con Salmonella o la contaminación de
medicamentos o soluciones, como sería el caso del propofol, un popular agente anestésico
que permite el crecimiento de bacilos gramnegativos. Si el vector es pasivo, únicamente
implica el acarreo del organismo, como por ejemplo puede ocurrir con los termómetros
rectales.

Vía aérea

Este tipo de transmisión se refiere a aquella que ocurre a una distancia de algunos metros
entre la fuente (paciente infectado) y el nuevo hospedero. Pequeñísimas gotas o partículas
de polvo que contienen en su interior microorganismos permanecen por largo tiempo en el
aire y se desplazan incluso a grandes distancias. Este es el caso de la tuberculosis, en
donde el paciente que tose expulsa gran cantidad de pequeñas gotas con algunas
microbacterias en su interior y que permanecen flotando por largos períodos. El actual
repunte de la tuberculosis nos ha obligado a mantener un especial cuidado en los hospitales
para detener este tipo de transmisión, colocando a los pacientes en cuartos con un sistema
de ventilación adecuado y en aislamiento respiratorio.

Vectores

La transmisión por vectores, que pueden ser moscas, mosquitos o cucarachas, entre otros,
puede en Latinoamérica tener una gran importancia dadas las características ambientales de
grandes áreas de la región y por las deficientes condiciones de limpieza de muchos centros
hospitalarios. Por esta vía, pueden ser transmitidas enterobacterias, paludismo, dengue o
incluso Yersinia pestis.

Todo lo anterior en el caso de una infección nosocomial se relaciona de una manera

particular dentro del hospital. De esta forma, el agente con sus propiedades características
de virulencia e invasividad, el ambiente que proporciona los mecanismos de transmisión
descritos y el hospedero que pone a funcionar sus mecanismos de defensa (habitualmente
disminuidos por las enfermedades subyacentes o brincados por los dispositivos utilizados

165
para su diagnóstico y tratamiento), se relacionan en forma de una ecuación que resultará o
no en un episodio de infección.

La importancia de reconocer lo anterior estriba en la posibilidad de romper con la cadena

de infección en su sitio más débil. Es claro que el sitio más débil de esta cadena es el
eslabón que corresponde precisamente a la transmisión. Poco podemos hacer para
modificar las debilidades del paciente y, de hecho, esperaremos para el futuro inmediato
que las intervenciones de diagnóstico y tratamiento sean todavía más agresivas. También
es poco lo que puede hacerse con el ambiente (lugar) puesto que rebasa con mucho nuestra
capacidad de decisión, aunque nunca está de más insistir en lograr modificaciones
estructurales que impliquen menos riesgos.

Con lo anterior no se quiere decir que no es importante mantener una adecuada higiene en
el hospital, o la realización de fumigaciones para impedir la presencia de moscas y otros
insectos que evitará la transmisión de infecciones por éstos. O, que como en el caso de la
tuberculosis, actualmente es de fundamental importancia reconocer al momento del ingreso
a los pacientes con sospecha de esta enfermedad y colocarlos en el ambiente y las
precauciones adecuados. Lo mismo podemos decir de los medicamentos y alimentos
contaminados y la importancia del lavado de manos. El punto fundamental es enfatizar que
nuestra mejor alternativa es evitar la transmisión.

Medir el problema

La epidemiología nos permite, además, medir la frecuencia con la que ocurren las
infecciones, situación esencial para reconocer brotes epidémicos, cambios en las tendencias
endémicas, y comparar los resultados de nuestra intervención, o comparar tasas entre
servicios o entre hospitales. El uso de tasas y razones nos permite conocer numéricamente
la frecuencia en grupos específicos de las infecciones nosocomiales en general.

Es de particular importancia reconocer que las epidemias son eventos muy frecuentes en el
ámbito hospitalario, aunque su detección es muy pobre. Las circunstancias hospitalarias
son un terreno muy favorable para la presentación epidémica de diversas infecciones
adquiridas en este sitio: hacinamiento, insuficiencia de personal, pacientes con infecciones
fácilmente transmisibles o con deficiencias inmunitarias que los hacen altamente
susceptibles, son el marco en el que las epidemias ocurren.

Más frecuentemente, estas epidemias involucran unos pocos pacientes, quizás no más de 5
ó 10 pacientes, pero en ocasiones pueden ser muchos los pacientes o los trabajadores del
hospital que son afectados. Habitualmente el reconocimiento de la epidemia se hace por
comentarios en los servicios, cuando al ocurrir 2 ó 3 casos con características comunes el
personal alerta la posibilidad y se avisa a los responsables; también el laboratorio de
microbiología puede alertar inicialmente al detectar aislamientos poco habituales.

Las áreas con mayor riesgo de epidemias son las unidades de cuidado intensivo, los
servicios de urgencias y hemodiálisis, pero su presentación puede ocurrir en cualquier sitio.
Es nuestra experiencia que las epidemias más frecuentes involucran infecciones
bacterémicas, cuyo origen puede ser trazado a un manejo inadecuado de líneas

166
intravasculares y, por tanto, se trata de bacteremias primarias; también a neumonías en
pacientes con apoyo ventilatorio, o por errores en el manejo adecuado del equipo.

Otra situación frecuente en hospitales de Latinoamérica son brotes epidémicos de

infecciones, asociados a procedimientos endoscópicos, especialmente canulaciones de vías
biliares y, desde luego, diarreas y enfermedades exantemáticas, estas últimas en áreas de
pediatría. El reconocimiento de estos brotes es relativamente simple si existe el sistema
apropiado, esto es, un servicio de control de infecciones, pues basta revisar resultados de
laboratorio o acudir a los servicios clínicos para enterarse. Este es el caso de infecciones
por un germen único (neumonías por Pseudomonas aeruginosa en cuidados intensivos o
bacteremias por Pseudomonas cepacia en las áreas de hospitalización); también es fácil
detectar algunas entidades clínicas como varicela, diarreas en neonatos, etc.

En cualquier caso, la detección de un brote implica enfrentar una multitud de problemas

que han de ser resueltos sobre la marcha y que se detallan en un capítulo aparte, pero
conviene señalar que toda la información debe ser manejada con tacto y suavidad para no
presionar en exceso al personal involucrado. El objetivo fundamental es interrumpir la
transmisión del brote y sentar las bases para que no ocurra de nueva cuenta y no buscar
culpables.

En otras situaciones se requiere de un sistema de vigilancia que funcione muy

bien para detectar pequeños incrementos que, correspondiendo a una epidemia,
pudieran pasar desapercibidos, como sería el caso de un pequeño brote de
bacteremias primarias por diversos agentes etiológicos.

La epidemiología analítica evalúa los determinantes de la infección analizando las posibles

relaciones causales. Para determinar las posibles causas se utilizan dos diferentes métodos
de estudio: estudios de casos y controles y estudios de cohortes. Este abordaje es
fundamental en el estudio de epidemias.

La epidemiología experimental es el método con el que se trata de probar o de descartar una

hipótesis. Su utilidad será creciente conforme crezca el interés en los aspectos de control
de la calidad de la atención médica.

Por lo anterior es evidente la importancia de recordar algunos conceptos elementales de

medición de frecuencias.

Una tasa es la frecuencia de una enfermedad expresada por unidad de tamaño de la

población o del grupo en que se observa la infección. El tiempo durante el cual se
estudian los casos es otra especificación indispensable. De esta manera, la tasa de
frecuencia de infecciones nosocomiales se expresa como el número de casos de infección
nosocomial sobre el número de admisiones al hospital en un determinado período. La tasa
puede ser calculada específicamente para cualquier grupo de pacientes internados, por
ejemplo, en cuidados intensivos o en pediatría, o a partir de infecciones nosocomiales
específicas como neumonías o bacteremias.

167
Para los fines de este manual conviene definir brevemente algunas medidas de frecuencia,
como son incidencia y prevalencia, ya que son tasas que se usan rutinariamente para la
elaboración de informes y para el estudio rutinario de los episodios de infección
nosocomial, así como durante el estudio de epidemias intrahospitalarias.

Incidencia de una enfermedad es el número de casos de dicha enfermedad, en este

contexto, pacientes con infección intrahospitalaria, que aparecen durante un período
especificado. La incidencia significa la frecuencia de eventos de infección nosocomial
durante un período. De esta forma la incidencia de infecciones de herida postoperatoria en
cirugías limpias en el período del último semestre es el número de pacientes que
desarrollaron dicha infección con relación al número total de pacientes que se sometieron a
procedimientos quirúrgicos limpios en esos seis meses.

La prevalencia puede ser puntual o instantánea o la correspondiente a un período. La

prevalencia puntual es la frecuencia de infecciones en un punto designado en el tiempo y
considera a todos los individuos infectados presentes en ese instante; el ejemplo puede ser
el número de pacientes con infección urinaria internados el día de hoy, y el total se expresa
con relación al número total de pacientes internados. La prevalencia en un período o
lápsica expresa el número total de casos con la infección en ese período de tiempo y
corresponde a la suma de la prevalencia instantánea y la incidencia.

Conviene señalar que estas mediciones pueden ser usadas especificando el tiempo de
riesgo, esto es, se puede calcular el tiempo de internamiento de los grupos estudiados en
meses o años/paciente. Esta forma de análisis facilita comparaciones intra e interhospitales.
Idealmente, deberá también colectarse la información sobre el número de pacientes en
riesgos particulares para tener medidas más específicas. Por ejemplo, conocer el número de
pacientes en ventilador y su relación con número de neumonías, el número de pacientes con
sonda urinaria y la ocurrencia en estos de infección urinaria, etc.

Finalmente, el responsable de elaborar y analizar los informes puede optar por diseñar un
sencillo programa de cómputo, que le permita obtener estos datos rápidamente. Esto
facilitará la elaboración de los informes periódicos. En cualquier caso debe reconocerse la
importancia de conocer y comprender los conceptos esbozados previamente para poder
resolver los continuos cambios que ocurren en la epidemiología hospitalaria.

Un último punto que debe ser señalado es la eventual participación del equipo de control de
infecciones en actividades de vigilancia y control de complicaciones no infecciosas.

Existe actualmente una profunda preocupación por la calidad de la atención médica, tema
prácticamente poco explorado en Latinoamérica y el Caribe, que requiere de sistemas de
vigilancia y control como los que se utilizan en control de infecciones. El control de la
calidad de la atención médica es sin dudas un problema de mucha mayor complejidad, por
su extensión, que el control de infecciones y de hecho este último es parte fundamental del
primero.

Organizar un adecuado programa de control de infecciones puede ser considerado el primer

paso para organizar un sistema de control más amplio, cuyas bases, definiciones y objetivos

168
quedan para ser establecidos en un futuro próximo. La OPS ha publicado una
aproximación inicial, “La Garantía de Calidad: Acreditación de Hospitales para América
latina y el Caribe” (HSD/SILOS-13, 1992). En esta publicación se describen los elementos
necesarios para calificar y acreditar hospitales y se pueden inferir algunas mediciones que
manifestarán la calidad de los servicios.

El epidemiólogo hospitalario

Existe actualmente gran interés en nuestro medio sobre las funciones y responsabilidades
del Epidemiólogo Hospitalario, término con el que desde hace poco tiempo se designa al
responsable del área. Idealmente, el Epidemiólogo Hospitalario deberá entrenarse como
tal, pero eso no es práctico ni posible para la mayoría de los hospitales. Un internista,
cirujano, una enfermera o un microbiólogo pueden asumir la responsabilidad y su actividad
y tiempo dedicado al programa dependerá del tamaño y complejidad del hospital.
Conviene señalar que sugerimos a médicos, enfermeras o químicos como posibles
coordinadores del programa y el mensaje es que deben conocer y estar familiarizados con el
funcionamiento del hospital.

Este señalamiento obedece a que no es raro que se nombre a algún epidemiólogo sin
conocimiento de hospitales como responsable o coordinador del programa y los resultados
son pobres si no existe la comprensión cabal de las funciones del hospital y de los objetivos
del programa de control de infecciones. Las responsabilidades son: organizar un programa
de control que debe incluir un sistema de vigilancia continua, un sistema de informes
periódicos, y coordinar las actividades del comité de control de infecciones, quien será la
autoridad hospitalaria máxima que determine las políticas encaminadas a disminuir los
riesgos de infección.

Además, organizará un programa de vigilancia de la salud de los trabajadores del hospital

que permita reconocer accidentes y enfermedades transmisibles en el ambiente hospitalario
(Hepatitis B y C, Tuberculosis y Virus de Inmunodeficiencia Humana) y su prevención.
Sus funciones incluyen la consultoría en casos específicos y la evaluación de las medidas
propuestas. Es una función primordial coordinar todas las actividades de una manera
suave, evitando fricciones y enfrentamientos y negociando los cambios necesarios.

En la época actual es impensable suponer que un hospital, por pequeño que sea, funcione
sin un programa de control de infecciones, pero existen y es nuestra tarea cambiar esta
abrumadora realidad.

ORGANIZACIÓN Y RESPONSABILIDADES PARA LA PREVENCIÓN Y

CONTROL DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

Organizar un programa de control de infecciones es siempre una tarea delicada que requiere
de tacto y mucho empeño. Los hospitales, grandes o pequeños, son organizaciones
extraordinariamente complejas y la incorporación de cualquier sistema requiere de un
amplio apoyo político y administrativo y de una muy clara exposición de los objetivos. Los
trabajadores médicos, administrativos y paramédicos deberán comprender con claridad las

169
metas finales del programa, por lo que se deben evitar explicaciones demasiado técnicas y
el uso de un vocabulario demasiado especializado.

Las principales normas para la implementación de un programa de prevención y control de

infecciones nosocomiales incluyen: administración, entrenamiento en servicio, vigilancia,
supervisión y resolución efectiva de los problemas.

El éxito de esta implementación depende de una organización correcta de los

conocimientos y de la creatividad y disposición del equipo de salud. debido a que los
recursos siempre serán limitados es necesario planear cuidadosamente un sistema que
permita asegurar el abastecimiento del personal, los materiales y equipos esenciales.

En un principio es importante identificar y reunir individuos clave dentro del hospital,

trabajadores de diferentes áreas, las más importantes, reconocidos por su calidad técnica y
humana y por su interés para participar en un proyecto como este. El objetivo de este grupo
será implementar y apoyar la utilización de las prácticas recomendadas de prevención de
infecciones y analizar de manera periódica y continua los problemas que eventualmente
continuarán presentándose.

El principal objetivo de un programa de control de esta clase es disminuir el riesgo de que

ocurra una infección durante la hospitalización. Esta es una empresa que requiere la
intervención e interacciones de gran variedad de personas y todas ellas deberán reconocer
las necesidades de cambiar algunas actitudes. Para lograrlo se requiere de paciencia, tacto
y mucho trabajo.

Es importante reconocer también que cada hospital tiene su propia individualidad. Cada
hospital es único, aunque existan similitudes en categoría, número de camas, especialidades
o servicios. Estas peculiaridades deben ser reconocidas y respetadas en la organización del
programa. De esta forma debe quedar claro que no se trata de imponer reglas generales
sino de adaptar a la realidad particular de cada hospital las recomendaciones, con el fin de
hacerlas posibles.

Los fundamentos del programa de control

Los tres elementos fundamentales del programa de control de infecciones son:

 Un sistema de vigilancia eficiente.

 El establecimiento de regulaciones y políticas para reducir los riesgos de adquirir una
infección intrahospitalaria.
 La organización y mantenimiento de un programa de educación continua para el
personal del hospital.

La organización del sistema de vigilancia es el paso inicial para comenzar un programa, ya

que de esta forma se tendrá una visión de los problemas particulares y de las necesidades
subsecuentes. Esta información, además es fundamental para justificar los cambios y el
apoyo político y económico que será requerido.

170
Existen diferentes opciones sobre cómo realizar la vigilancia y para decidir entre éstas debe
considerarse el tamaño y características del hospital y la disponibilidad de personal para
realizar estas actividades. De esta forma, si el hospital es pequeño (menos de 50 camas) la
vigilancia puede realizarse en todos los pacientes; si el hospital es grande, la vigilancia
puede ser realizada solo en las áreas de más alto riesgo, como son unidades de cuidados
intensivos, sin embargo, debe realizarse una evaluación inicial del hospital en su totalidad
para definir precisamente cuáles son las áreas de más alto riesgo y luego decidir en cuáles
se centrará la vigilancia.

Ante cualquier decisión siempre deberá estudiarse cuidadosamente su factibilidad y todas

las recomendaciones del programa deberán estar basadas en la capacidad real del hospital y
su personal para realizarlas. Proponer regulaciones que no puedan ser instrumentadas es
altamente riesgoso, dado que ponen en duda la credibilidad completa del programa,
presentándolo como impracticable. El personal del hospital sólo estará dispuesto a
colaborar con un programa si están convencidos de que es práctico.

Si bien la educación continua debe incluir a todos los trabajadores del hospital, es
conveniente, inicialmente al menos, empezar por un programa de educación para las
enfermeras. Este abordaje tiene diversas ventajas: una es la participación de las enfermeras
en todos los procedimientos con riesgo; además, son ellas quienes más contacto físico
tienen con el paciente, con el consecuente riesgo de transmisión de microorganismos y,
finalmente, el grupo de enfermería es uno de los más receptivos y entusiastas para adoptar
las medidas de control, como puede ser deducido de los estudios de apego al lavado de
manos.

Recomendaciones específicas

Un aspecto que debe ser atendido de manera especial cuando se pretende coordinar un
programa de control es la relación con el personal del hospital. El responsable del grupo de
control de infecciones y el grupo en conjunto, frecuentemente estarán involucrados en
situaciones en las que los trabajadores pueden sentirse amenazados. Por ejemplo, la
investigación de una epidemia en un área específica puede causar temores en ese servicio
de ser acusados como culpables de lo que ocurre.

Es responsabilidad del grupo de control de infecciones y en particular del epidemiólogo

hospitalario que esto no ocurra así, estableciendo comunicación con los grupos para dejar
en claro que no se buscan culpables sino solucionar los problemas y prevenir su
recurrencia, con la colaboración del grupo. En el caso contrario, si se tiene una actitud
agresiva hacia el personal de las áreas clínicas, el epidemiólogo puede perder la
oportunidad de resolver e incluso reconocer múltiples problemas; la desconfianza fundada
en el miedo llevará a los trabajadores a esconder situaciones que en otras circunstancias
comunicarían con facilidad e interés. Una de las metas del grupo de control de infecciones
y de su coordinador es convencer y ganarse la confianza del personal del hospital.

Aspectos financieros

171
La organización de un programa necesita apoyo económico que debe ser proporcionado por
la administración del propio hospital. El hospital tiene que ser responsable de todos los
gastos derivados del departamento de control de infecciones y de la inversión que se
requiera para implementar las modificaciones propuestas por el comité de control de
infecciones. Sin embargo, para lograr este apoyo se debe convencer a los administradores
de los beneficios del programa y demostrarles que el programa de control de infecciones es
uno de los más eficientes en términos económicos dentro de la salud pública.
La mejor manera de hacerlo es presentar el impacto en términos de morbilidad, mortalidad
y sufrimiento y cuantificar el impacto económico. Esta información puede ser obtenida de
estudios publicados en la literatura. Una mejor alternativa es calcular el problema del
propio hospital en los términos señalados y plantear, también sobre la base de estudios
publicados sobre la eficacia de estos programas, el beneficio humano y económico que
puede ser obtenido. Deberá enfatizarse claramente que se trata de un problema que puede
ser modificado favorablemente y con beneficios económicos evidentes, aunque no es
conveniente comprometerse a cambios inmediatos y dramáticos.

En diversos países la regulación sanitaria establece la obligatoriedad de mantener estos

programas, por lo que los puntos anteriores pudieran parecer inútiles, pero no es así, puesto
que de cualquier forma las autoridades deberán entender los beneficios del programa y su
importancia.

Apoyo político

Otro aspecto importante para el correcto funcionamiento y desarrollo del programa es el

apoyo de personas que sean destacadas políticamente en el hospital. El mejor camino para
obtener su apoyo es invitándolos a participar como consejeros o asesores, e inclusive como
miembros del comité de control de infecciones. Una vez que se les convence de participar
se convertirán en aliados naturales y su apoyo será esencial.

Selección de personal

Los mejores elementos para trabajar en el programa de control de infecciones son aquellas
personas que voluntariamente expresen su interés por hacerlo así. De otra manera, si el
personal es adscrito sin considerar su opinión, en poco tiempo puede abandonar el
programa, después de haberse invertido una considerable cuota de esfuerzo y tiempo en su
preparación.

Las enfermeras seleccionadas idealmente deberán ser sensibles y corteses, con un nivel de
preparación por arriba del promedio. Este último punto es particularmente relevante, dado
que la enfermera del grupo de control de infecciones deberá mantener una relación con los
médicos, que le permita discutir y confrontar opiniones en ocasiones opuestas o por lo
menos divergentes.

Los integrantes del comité de control de infecciones deberán ser personajes realmente
interesados en el problema y con posibilidades de asistir y cumplir con sus obligaciones,
sean muy atareados, como son los jefes de servicio de cirugía, trasplantes, etc., porque de

172
otra forma su ausencia será frecuente, obstruyendo el desarrollo regular de acuerdos e
incluso la realización de las sesiones.

Integración del programa de control de infecciones

Cuando se organiza un programa de control de infecciones, una de las tareas más difíciles
es integrar las diferentes actividades, de una manera que permita establecer un sistema de
retroalimentación continuo. En la Ilustración 1, se muestran esquemáticamente las
diferentes actividades y la forma en que pueden ser enlazadas. En un sistema organizado
de esta manera existe la posibilidad de que cada actividad sea supervisada por las otras
áreas.

Vigilancia

Notificación

COMITÉ DE CONTROL
de infecciones

Educación continua Regulaciones y INVESTIGACION

políticas

SERVICIOS CLINICOS

Disminución del riesgo

Vigilancia

Ilustración 1. Esquema de actividades del programa de control de infecciones.

El epidemiólogo hospitalario o coordinador del programa de control de infecciones es el

responsable directo del mantenimiento y la supervisión del programa, aunque todos y cada
uno de los miembros compartirán esta responsabilidad. El coordinador deberá establecer,
junto con las enfermeras de epidemiología, el sistema de vigilancia, siendo la enfermera la
responsable directa de la detección de los episodios de infección, de su registro y de su
notificación. Los casos detectados son discutidos e informados al comité de control de

173
infecciones de manera periódica. Los resultados de la vigilancia son informados por el
coordinador y las enfermeras, en forma clara, al comité de control de infecciones,
destacando los problemas presentes y los potenciales.

En la reunión del comité se deberán presentar alternativas para resolver o mitigar los
problemas de común acuerdo. Las resoluciones aprobadas en el comité deberán ser
instrumentadas por cada una de las áreas responsables y su seguimiento es responsabilidad
del coordinador del programa. La eficacia de las medidas instrumentadas deberán
reflejarse en cambios en la tasa de infecciones, esto es, el propio sistema de vigilancia
detectará los cambios.

El impulso generado por la propia vigilancia y por las políticas y regulaciones (lavado de
manos, aislamiento de pacientes, uso apropiado y correcto de procedimientos invasivos,
etc.), es dirigido a modificar cambios en la conducta del personal que trabaja en los
servicios clínicos. El solo establecimiento del sistema de vigilancia ocasionará
modificaciones en el comportamiento del personal (efecto Hawthorne), pero esto no quiere
decir que los cambios de hábitos sean fáciles. En la Figura 2 se muestra como la
interacción de la vigilancia y la supervisión de procedimientos, interaccionan con los
servicios clínicos que tienen una inercia propia, una resistencia intrínseca al cambio y de la
suma entre impulso e inercia, resultan los cambios en las prácticas que llevarán en último
término, a disminuir los riesgos de infección.

La organización propuesta implica entonces que el programa se evalúa a sí mismo de

manera continua. La actividad se inicia con la vigilancia, se evalúan y se aplican las
modificaciones, se vigila el cumplimiento de las regulaciones y se obtienen resultados en la
vigilancia, cerrándose el círculo, como se mostró en la Ilustración 2.

EFECTO
Hawthorne

Vigilancia
Riesgo de Servicios
infección clínicos

Políticas y
regulaciones

INERCIA

174
Ilustración 2. Interacción de actividades de un programa de control de infecciones

Investigación

La investigación podría formar parte de las actividades del programa y es deseable que así
sea. Dependiendo de las características de cada hospital, diversas actividades de
investigación pueden ser diseñadas. Aún en hospitales pequeños pueden elaborarse
protocolos para evaluar muy diversas intervenciones, para reconocer factores de riesgo y en
general tratar de responder algunas de las innumerables preguntas que surgen en las
actividades cotidianas. Si bien el desarrollo tecnológico es deslumbrante y vertiginoso, no
es imprescindible contar con un gran apoyo de laboratorio para realizar una investigación
impecable en el área de epidemiología hospitalaria.

Por otra parte, hay que reconocer a la investigación en esta área, como una muy útil
herramienta para solucionar problemas muy particulares. Por ejemplo, si el hospital tiene
un problema con tasas muy altas de infección de heridas quirúrgicas, puede realizarse una
investigación para reconocer los factores de riesgo que inciden en esa elevada tasa y
simultáneamente elaborar un protocolo que evalúe un esquema de profilaxis antimicrobiana
en un determinado grupo de pacientes sometidos a un tipo de intervención. La
participación del grupo de cirujanos y del personal de quirófano en la realización del
protocolo favorecerá el cumplimiento de otras medidas que pueden resultar en una
disminución de la frecuencia de infección en las heridas.

La ocurrencia de brotes epidémicos es otra oportunidad para realizar investigación. Las

epidemias son eventos comunes en los hospitales, más frecuentes de lo que se supone en
general, aunque es poco lo que se ha descrito al respecto. El estudio del brote en sí mismo,
de las medidas implementadas para su control y sus consecuencias, son elementos que
pueden ser analizados y descritos.

Conviene destacar que es muy poco lo que conocemos en Latinoamérica sobre las
características regionales de la epidemiología y eficacia, factibilidad y costos de las
infecciones intrahospitalarias, endémicas y epidémicas, por lo que la investigación que se
realice en este sentido será de gran utilidad para la región.

Educación

Las actividades de educación continua deberán programarse conjuntamente con los

servicios de enfermería, medicina y enseñanza, enfatizando la atención en los
procedimientos comunes más frecuentemente asociados a infecciones nosocomiales, como
son la instrumentación de vías urinarias (cateterización vesical), instalación y cuidados de
líneas intravasculares, los procedimientos de apoyo ventilatorio (inhaloterapia, ventilación
asistida en cirugía y especialmente en terapia intensiva), profilaxis, antimicrobiana y
cuidado de heridas quirúrgicas.

175
Especial atención debe ponerse a la higiene del personal (lavado de manos), a la limpieza
de las áreas, cuidando de no recomendar procedimientos y compuestos costosos y en
ocasiones poco útiles, y a los procedimientos de desinfección y esterilización. Las técnicas
de aislamiento de pacientes deberán ser bien conocidas por todo el personal de las áreas
clínicas, y también los procedimientos que limitan el riesgo de los trabajadores del hospital
para adquirir infecciones en su ámbito de trabajo (Hepatitis B y C, Tuberculosis y Virus de
Inmunodeficiencia Humana-VIH).

Los cursos deberán ser periódicos y dirigidos a los grupos específicos, como son
enfermería, internos, médicos adscritos, intendencia, cocina, lavandería y personal de
laboratorios, en el nivel adecuado.

Prevención de infecciones del trabajador del hospital

Otra área que debe ser incluida en la organización del programa es la referente a los
programas de prevención de accidentes e infecciones en los trabajadores de la salud. Con
este fin se iniciará un programa de vacunación de Hepatitis B en todo el personal con
riesgo, se establecerá un sistema de detección de accidentes (punzo-cortantes y
salpicaduras) con evaluación serológica basal (al momento del accidente) y del seguimiento
(a los 3, 6 y 12 meses) de VIH, Hepatitis B (en caso de que no hubiera sido vacunado
previamente) y Hepatitis C. Se iniciará además un programa de vigilancia de infección y
enfermedad tuberculosa en los trabajadores con la aplicación periódica de PPD y vigilancia
de contactos de enfermos con Tuberculosis.

Estas actividades serán organizadas por el coordinador y el comité de control de

infecciones, para ser implementadas por las enfermeras de epidemiología hospitalaria.

El control de infecciones intrahospitalarias, ha sido descrito por Richard Wenzel como un

arte, una ciencia y un negocio, y todo eso es. En la actualidad los hospitales son más
complejos que nunca y lo serán más.

Esta complejidad implica riesgos, y las intervenciones de diagnóstico y tratamiento son

también cada vez más riesgosas, los pacientes cada vez más débiles y los costos cada vez
más altos. La diversidad de los hospitales latinoamericanos y las restricciones económicas
presentan un complejo panorama en esta área. Mantener los riesgos y las complicaciones
en su más bajo límite deberá ser nuestro arte, nuestra ciencia y nuestro negocio.

CONCEPTO, OBJETIVOS, CARACTERISTICAS, ETAPAS Y MODALIDADES

OPERACIONES DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

Concepto

En el aspecto individual y clínico, el término vigilancia implica un estado de alerta

responsable, con observaciones sistemáticas y tomando las acciones que correspondan en
cada caso, cuando están indicadas.

176
En la esfera correspondiente a la población, el concepto recibe el nombre de vigilancia
epidemiológica y fue introducido inicialmente en 1955 por el Centro de Enfermedades
Transmisibles del Servicio de Salud Pública en los Estados Unidos, en reemplazo de
inteligencia epidemiológica, y definido como el conjunto de actividades que permite reunir
la información indispensable para conocer en todo momento la conducta o historia natural
de la enfermedad (o los problemas o eventos de salud), detectar o prever cualquier cambio
que pueda ocurrir por alteraciones de factores condicionantes, con el fin de recomendar
oportunamente, sobre bases firmes, las medidas indicadas, eficientes, que lleven a la
prevención y el control de la enfermedad (o de los problemas o eventos de salud).

Más recientemente, el uso del término vigilancia en salud pública (VSP) ha venido en
ascenso. Esto es debido a que este término es más global e incorpora no solamente a la
vigilancia epidemiológica sino a otros componentes que necesariamente deben ser vigilados
en el campo de la salud pública, ya sea por ser parte del sistema o porque son elementos
inherentes al estado de salud de la población y por tanto, su monitoreo es parte
fundamental.

Propósitos y usos de los datos de vigilancia en salud pública

Los datos de la VSP son utilizados como insumos para:

 Contribuir a mejorar el nivel de salud de la población

 Definir prioridades de salud pública
 Evaluar programas
 Conducir investigaciones

En la práctica, ambos conceptos (vigilancia epidemiológica y vigilancia en salud pública),

requieren de un trabajo multidisciplinario activo e implica control y evaluación permanente
de todas las acciones en salud. Tienen un ámbito intersectorial en la medida en que la
evaluación y control de los riesgos de enfermar y morir en la población requieren de
acciones que comprometen a todos los sectores.

Vigilancia epidemiológica

El proceso de la vigilancia epidemiológica se inicia en la percepción que la población tiene

de sus problemas y se hace más eficaz en la medida en que la misma población participa en
la evaluación y control de los mismos.

Vigilancia epidemiológica:

Es un proceso lógico y práctico de observación sistemática, activa y prolongada y

de evaluación permanente, de la tendencia y distribución de casos y defunciones y
de la situación de salud de la población. Permite utilizar la información para
tomar decisiones de intervención mediante el seguimiento de aquellos eventos o
factores determinantes o condicionantes que puedan modificar el riesgo de
ocurrencia, a fin de iniciar y completar oportunamente las medidas de control
necesarias.

177
Objetivos

 Actualizar de forma permanente el conocimiento del comportamiento de las

enfermedades en un país, región o localidad.
 Establecer la susceptibilidad y el riesgo de la población a las enfermedades bajo
vigilancia.
 Plantear las medidas de control adecuadas a cada nivel de resolución y evaluar su
impacto.
 Apoyar la planificación y prestación de los servicios de salud.
 Determinar necesidades de investigación en salud.

La vigilancia epidemiológica no es más que una de las aplicaciones del método

epidemiológico y de un conjunto de técnicas y estudios en la práctica rutinaria de los
servicios de salud y pasó a ser definida como información para la acción, un proceso
integral de conocimiento de la problemática sanitaria, indispensable para la optimización de
las acciones de salud, incrementándose más sus relaciones con los sistemas de información
y, por su propio carácter de elemento básico en la descripción y análisis de la situación de
salud, imprescindible en el planeamiento y programación local e institucional. Si bien su
objetivo sigue relacionado con la enfermedad, amplía su campo hacia el conjunto de las
determinaciones de los procesos, de una manera más integrada e integral.

Para optimizar estos objetivos la vigilancia epidemiológica debe contemplar:

 El establecimiento de problemas de salud prioritarios.

 El uso racional de los recursos disponibles.
 Una mejor coordinación de los diversos niveles de prestación de servicios.

Características

Para el establecimiento inicial de la vigilancia epidemiológica se utilizan los datos

existentes:

 Datos de morbilidad, de mortalidad

 Información demográfica de la población en estudio
 En casos necesarios, se determinarán otras fuentes

Son características a considerar para la información de la vigilancia epidemiológica:

 Validez: grado en que una condición observada refleja la situación real. Sus
componentes son:
 Sensibilidad: probabilidad de identificar correctamente aquellos sujetos que han
padecido una determinada enfermedad.
 Especificidad: probabilidad para identificar correctamente a aquellos sujetos que no
han sufrido una patología determinada o en estudio.

178
  Oportunidad: para que sea útil la información debe estar disponible en el momento
preciso, ya que las medidas de acción deben tomarse sobre datos actualizados.
 Integridad: debe contener todos los datos y variables necesarias para cumplir con la
finalidad de la vigilancia epidemiológica.
 Comparabilidad: debe permitir la confrontación actual, pasada y su proyección al
futuro. Debe ser comparable con otros datos similares tanto en el ámbito nacional,
regional, local como internacional.

 Métodos de análisis: existen diversas metodologías para el análisis cualitativo y

cuantitativo, sugiriéndose dos técnicas sencillas de análisis y evaluación.
 Análisis de problemas: metodología del por qué y el cómo.
 Estudio y análisis de casos o procesos: mediante la utilización del método
deductivo, donde a partir de un problema se definen sus causas, efectos y
soluciones.

 Análisis de la situación epidemiológica:

 Construcción de tendencias: representación gráfica de la presentación de un evento
a través de un período de tiempo, con el objeto de evaluar su comportamiento en
términos de frecuencia. La unidad de tiempo varía con el suceso a vigilar o los
objetivos de la vigilancia.
 Elaboración de mapas de riesgo: permiten a través de una rápida visualización,
evaluar y comparar la distribución espacial del evento a vigilar. El espacio puede
variar desde territorios delimitados hasta países, continentes.

 Fuentes de información:
 Registro de antecedentes demográficos: son los datos del registro civil y
comprenden los nacimientos, defunciones, matrimonios, etc. Presentan limitaciones
en sus coberturas ya que su funcionamiento no es satisfactorio en la mayoría de los
países, lo que hace que deban buscarse otras fuentes complementarias.
 Censos de población y vivienda: su utilidad para la vigilancia es limitada ya que los
censos se realizan cada 10 años. Se puede ajustar la información para actualizarla,
utilizándose otras fuentes de información.
 Registros de los servicios de salud: son útiles para ayudar a determinar la
morbilidad y mortalidad y se obtienen de los registros de actividades desarrolladas
por los programas. En muchos casos, es incompleta y su utilización es muy pobre
ya que el volumen de datos es grande, el personal es poco y está poco adiestrado y
no hay control de su calidad.
 Encuestas por muestreos o encuestas en la comunidad (sitios centinela): se utilizan
para complementar información de los servicios de salud especialmente de la
comunidad que no accede a los servicios. El hogar suele ser la unidad de
observación y puede ser realizada por miembros de la misma comunidad.
 Registros de enfermedades: sirven para calcular la prevalencia e incidencia de
enfermedades consideradas importantes y estudiar su evolución.

 Recolección de la información: esto implica un proceso de notificación, la existencia de

canales de comunicación y un sistema de registro para la información, a los diferentes

179
 niveles resolutivos del sistema de salud. Debe considerarse no solamente la
información del propio sistema de salud, sino de otras fuentes o instituciones que
contribuyan a su integralidad.

Es importante la existencia de buena comunicación entre el sitio donde se produce el

dato o evento epidemiológico y el del procesamiento del dato, su elaboración y toma de
decisión. El dato debe producir información suficientes para el nivel donde se tomarán
las medidas de intervención.

 Análisis e interpretación de la información: es utilizado básicamente para

 Investigación de brotes.
 Estudios epidemiológicos de las principales patologías.
 Investigaciones operativas, para establecer medidas de control así como para su
evaluación.
 Alerta frente a situaciones especiales de endemicidad o epidémicas.
 Formulación de políticas, planes y programas.
 Implementación de medidas de acción.

 Flujo de información: debe transmitirse desde el nivel local, al nivel regional y al nivel
nacional, utilizándose en cada nivel la información útil para la toma de decisiones.
Cada una de estas instancias procesa según la finalidad requerida y según sus recursos.

En el nivel local se realiza el análisis correspondiente, mientras que la información que

llega al nivel nacional debe ser consolidada, analizada e interpretada con fines de
conocimiento para el país y reajustar las políticas a implementar. Debe haber un doble
flujo de información desde el nivel local hasta el central para su consolidación y
procesamiento y de regreso al nivel local para su conocimiento y comparabilidad con
otros lugares.

Los organismos encargados del sistema de vigilancia epidemiológica tienen tres

grupos de actividades definidas:

 La vigilancia epidemiológica propiamente dicha.

 La evaluación de las actividades de control de los programas de salud.
 El control del funcionamiento del sistema de vigilancia epidemiológica.

Etapas

 Búsqueda y recolección de datos actualizados: esta información debe ser precisa,

completa, oportuna y recibirse con una regularidad y continuidad determinada. En esta
etapa, se deben describir los criterios de diagnósticos estandarizados con el fin de que la
información a recolectar pueda ser interpretada de manera uniforme por diferente
personal en diferentes circunstancias de tiempo y lugar. Es importante tener en cuenta
que las fuentes de información son múltiples, tanto al interior del sector salud como las

180
 procedentes de otros sectores o de la comunidad. La unidad de vigilancia
epidemiológica debe:

 Seleccionar los datos necesarios para cada una de las enfermedades a vigilar.
 Definir la periodicidad de recolección de los datos y sus mecanismos.
 Identificar las fuentes de información.
 Recibir las notificaciones e informes previamente establecidos con los criterios
antes señalados.
 Realizar investigaciones especiales complementarias que contribuyan al problema
en estudio.
 Reunir toda la información disponible, para el análisis e interpretación del problema
en estudio, incorporando nuevos indicadores que amplíen la capacidad de análisis
de cada situación y sus posibles determinantes.
 Reunir los datos necesarios para coordinar y controlar el funcionamiento del sistema
de información.

 Procesamiento de la información: comprende la tabulación, consolidación e integración

de los datos. Esta etapa comprende:

 Elaboración de tablas y gráficos.

 Cálculo de tasas y otro tipo de indicadores.
 Establecimiento de patrones de comparación.
 Análisis de la información y comparación con los patrones establecidos para su
debida interpretación.
 Redacción, presentación y difusión a las diferentes instancias de informes que
reúnan todos los elementos de juicio de la situación en estudio, los problemas
identificados y su interpretación.

 Políticas de acción: el producto de un sistema de vigilancia epidemiológica no es un

indicador en sí mismo, sino el cambio logrado en la situación de salud con relación al
problema vigilado.

La vigilancia debe proporcionar información continua y acumulada sobre la situación

de salud de la población y los factores que en ella influyen. Esa información debe
servir de base para las decisiones, definiéndose y operativizándose las acciones de
acuerdo a los recursos disponibles, lo que implica que existen diferentes niveles de
intervención según la complejidad del problema y, por tanto, la responsabilidad de su
ejecución podrá ser en el ámbito local o de otras instancias a niveles superiores. En esta
etapa deben considerarse:

 Actualización y evaluación de la situación epidemiológica, para medir el impacto de

las acciones según los objetivos y metas propuestas.
 Evaluación de la eficacia y eficiencia del sistema a través de indicadores de calidad
de atención y de costo beneficio.
 Ajustes necesarios a los objetivos, metas y estrategias y a las medidas de
intervención.

181
Modalidades operacionales

Estructura: la implementación de los sistemas de vigilancia epidemiológica se relaciona

con la infraestructura de salud en cada país, por lo que las estrategias serán diferentes de
acuerdo a la estructuración de los servicios de salud, del grado de desarrollo alcanzado, de
las enfermedades sometidas a vigilancia, y del tipo y acciones de control que puedan ser
utilizadas.

De manera global, se definen las diferentes funciones para cada uno de los siguientes
niveles: local, regional y nacional.

 Nivel local: es responsable de la recolección de datos, su procesamiento, interpretación

y análisis, adopción de medidas, medición de su impacto y evaluación. Efectúa las
actividades de salud necesarias dentro de las posibilidades de su alcance técnico y
remite la información a su nivel superior, para consolidación y procesamiento. Es el
nivel más estrechamente vinculado a la comunidad y el encargado de tomar las acciones
acordes al momento y de su evaluación posterior.

 Nivel regional: es intermedio entre la localidad y el nivel central o nacional. Además

de recibir información de las unidades de salud operativas y de apoyo, funciona como
organismo de apoyo, para confirmar y consolidar el diagnóstico de la situación, analiza
los datos y los interpreta. Colabora en la ejecución de las medidas decididas en el nivel
superior. Supervisa el nivel local e informa al nivel central de todas sus acciones.

Para los niveles anteriores, es necesario adiestrar a los equipos de salud para obtener de
ellos la capacidad de ordenación e interpretación de los datos y de las posibilidades de
acción.

 Nivel central o nacional: establece las normas y pautas técnicas del sistema, las normas
para el control del sistema y los distintos niveles de responsabilidades con las funciones
y actividades correspondientes. Complementa las acciones de control, apoyando a los
niveles inferiores. La información recibida a este nivel es condensada, procesada y
analizada para tener la información rápida de la evaluación de salud del país. El
resultado de esta evaluación define y ajusta las políticas para ciertos problemas de salud
pública.

A este nivel, la información es útil para:

 Analizar la situación del país con relación a la vigilancia epidemiológica y mantener

actualizado el conocimiento sobre la estructura de morbilidad y mortalidad.
 Normar sobre los procedimientos generales de la vigilancia epidemiológica.
 Establecer prioridades en el abordaje de los principales problemas de salud del país.
 Fortalecer y orientar la investigación en todos los niveles.
 Establecer los mecanismos de comunicación para divulgar la información a todos los
niveles.

182
 Informar a otras instituciones del país y organismos internacionales sobre la situación
de salud del país y sus prioridades de atención.

La información suministrada por el sistema de vigilancia puede ser de utilidad en los

distintos niveles en función de las circunstancias locales. De aquí, que lo importante de la
estructura de los servicios de salud permita una descentralización y que la información esté
a disposición de las autoridades para que puedan tomar las decisiones correspondientes y de
manera oportuna.

Definición de caso:

Con el objeto de obtener información estandarizad, una de las definiciones de importancia

fundamental es la definición de caso. Esta puede basarse en los síntomas, en los resultados
de laboratorio o en ambos.

Confirmación del diagnóstico y utilidad del laboratorio:

La estructuración de una red de laboratorios a diferentes niveles organizativos es

fundamental y permite integrar y coordinar las actividades del diseño de sistemas. La red
de laboratorios debe permitir la confirmación diagnóstica, contribuir a la identificación de
las fuentes de infección, el desarrollo investigativo y el estudio de brotes y epidemias, y
debe responder a las necesidades del sistema de vigilancia epidemiológica establecido por
el país.

Dirección de brotes:

Un sistema de vigilancia epidemiológica permite detectar la presencia de un brote

epidémico. Debe tenerse en cuenta que el estado epidémico es un momento de la historia
natural de la enfermedad en una comunidad, o sea, es una situación dinámica y transitoria
aunque su duración pueda ser prolongada.

Dicho estado se caracteriza por la existencia de un número elevado, inusual, de casos en un

momento y lugar determinados. Los aspectos frecuencia, tiempo, lugar, agente y factores
de riesgo son esenciales y sin su consideración no puede establecerse en forma fidedigna la
presencia de un brote.

El poder establecer el carácter desusado de la frecuencia de casos en tiempo y lugar

determinados, exige el conocimiento habitual (recolección y análisis de datos) de los
mismos casos y de la tendencia en el pasado en el mismo lugar.

Investigación de brotes:

La investigación epidemiológica de campo se constituye en uno de los elementos de mayor

dinamismo dentro del sistema de vigilancia epidemiológica. La investigación oportuna de
los primeros casos en una epidemia puede permitir identificar y corregir tempranamente el
problema.

183
El establecimiento de la siguiente secuencia en la investigación epidemiológica contribuye
al conocimiento y toma medidas de intervención adecuadas:

Investigación de brotes:

 Verificación de la alerta
 Confirmación de la existencia de la epidemia
 Definición de caso
 Búsqueda activa de casos
 Análisis de la situación en términos de persona, lugar y tiempo
 Definición y confirmación de hipótesis de trabajo
 Medidas de intervención
 Informe final y divulgación de resultados

 Verificación de la alerta: para confirmar la información proveniente de las distintas

fuentes (comunidad, medios de información, sector salud), y corroborar si realmente
amerita una investigación.

 Confirmación de la existencia de la epidemia: de acuerdo a la información disponible,

evaluar si el número de casos observados supera el número de casos esperados.

 Definición de caso: al confirmarse la epidemia, elaborar un diagnóstico lo más

específico posible, combinando los criterios clínico-epidemiológico para su definición.

 Búsqueda activa de casos: conlleva mecanismos de interrelación entre diferentes

instituciones, centros de salud, laboratorios, sector salud privado, seguridad social, para
conocer la magnitud de la epidemia y su etiología, a fin de establecer las medidas de
control y prevención adecuadas.

 Análisis de la situación en términos de persona, tiempo, lugar: con relación a los casos,
analizar variables como sexo, edad, ocupación, residencia, hábitos alimenticios y
calcular la tasa de ataque frente a la posible expansión. Esto permite determinar
quiénes tienen o han tenido mayor riesgo de enfermar.

El análisis de tiempo incluye la elaboración de la curva epidémica y facilita el cálculo

de períodos de incubación, duración y distribución de los casos.

Para las variables de lugar, es útil la elaboración de un mapa de la zona para ubicar los
casos y las áreas más afectadas.

184
 Definición y confirmación de hipótesis de trabajo: la información recolectada sirve de
base para el análisis y se formula una hipótesis de trabajo definiendo el tipo de
enfermedad que ocasiona la epidemia, factores de riesgo existentes, posible fuente,
modo y momento de exposición, mecanismo de transmisión, población expuestas y
medidas para el control.

 Medidas de intervención: de acuerdo a las hipótesis de trabajo definidas, se establecen

las medidas de intervención. Estas pueden ser a corto, mediano o a largo plazo, según
la viabilidad y factibilidad de las mismas.

 Informe final y divulgación de resultados: es el paso final de la investigación y deben

divulgarse los hallazgos encontrados, sus conclusiones y recomendaciones a todos los
niveles, incluyendo la comunidad.

Otros elementos de apoyo para la gestión administrativa de la vigilancia epidemiológica:

 Unidades de vigilancia epidemiológica: tienen la responsabilidad de establecer y

actualizar normas, pautas y procedimientos:

 Del sistema de vigilancia

 De las medidas de control
 De la evaluación de esas medidas
 De la medición del impacto de las intervenciones sobre los problemas de salud
priorizados

Esta instancia promueve el análisis y discusión para la toma de decisiones, basados en

los cambios experimentados en la situación analizada y que permite reformular la
gestión. Aporta elementos para la integración de la epidemiología a la administración
de los servicios de salud.

 Protocolos de vigilancia epidemiológica: estos conforman un conjunto de pautas de

acción y orientación para los equipos de salud, sobre el quehacer frente a una
determinada situación particular. No son de aplicación rígida y se orientan de acuerdo a
la oportuna realización de acciones de prevención y control.

 Disposiciones legales: es de gran importancia contar con un marco legal que fortalezca
aquellas decisiones relacionadas con actos administrativos que deben adoptarse para el
cumplimiento de las normas sanitarias vinculadas con la vigilancia y el control
epidemiológico.

 Boletines epidemiológicos: es un instrumento mediante el cual, el sistema de vigilancia

epidemiológica disemina su información sobre la situación de salud a todos los
servicios de salud, otras instituciones involucradas y organismos internacionales. Su
contenido debe orientarse a servir como fuente de información y referencia y como
mecanismo de educación continua. Su presentación y periodicidad dependerá de los
recursos disponibles.

185
 Vigilancia comunitaria: como parte integral para el fortalecimiento de la vigilancia
epidemiológica. Permite vincular a la comunidad con el sistema de salud. Este vínculo
puede ser más efectivo a través del uso de criterios diagnósticos simples y
estandarizados, que puedan ser usados como guías para el informe simplificado
elaborado por los miembros de la comunidad, utilizando su lenguaje local.
EVALUACION DEL SISTEMA DE VIGILANCIA

La evaluación de los sistemas de vigilancia epidemiológica tiene como propósito, promover

el mejor uso de los recursos de salud pública a través del desarrollo de sistemas de
vigilancia eficientes y efectivos. Ello puede servir como una guía para aquellas personas
que realizan su primera evaluación y como una referencia para aquellos que ya estén
familiarizados con el proceso de evaluación.

La evaluación de los sistemas de vigilancia debe promover el mejor uso de los recursos de
salud pública, asegurando que estén bajo vigilancia solo los programas importantes y que
los sistemas funcionen eficientemente.

En la medida de lo posible, la evaluación de los sistemas de vigilancia debe incluir

recomendaciones para mejorar la calidad y la eficiencia, por ejemplo, eliminando la
duplicidad innecesaria. Aún más importante, la evaluación debe valorar si el sistema está
desempeñando una función útil para la salud pública y si está cumpliendo sus objetivos.

Debido a que los sistemas de vigilancia varían ampliamente en cuanto a metodología,

alcance y objetivos, las características que son importantes para un sistema pueden ser
menos importantes para otro.

Los esfuerzos para mejorar ciertos atributos, tales como la capacidad de un sistema para
detectar un evento de salud (sensibilidad), pueden disminuir otros, como por ejemplo, la
simplicidad o la oportunidad. Así, el éxito de un sistema de vigilancia individual depende
del propio balance de las características y la fuerza de la evaluación depende de la habilidad
del evaluador para valorar dichas características con respecto a los requerimientos del
sistema.

En un esfuerzo por ajustarse a estos objetivos, cualquier enfoque de evaluación debe ser
flexible. Con estos elementos, los lineamientos que se presentan a continuación describen
muchas medidas que pueden ser aplicadas a los sistemas de vigilancia, con la clara
comprensión de que todas las medidas no serán adecuadas para los sistemas.

Tareas para la evaluación de un sistema de vigilancia de la salud

Tarea. Describir la importancia del evento para la salud pública.

Definición. La importancia de un evento para la salud pública y la necesidad de su

vigilancia puede ser descrita de diversas maneras. Los eventos de salud que afectan a
muchas personas requieren grandes gastos de recursos que claramente tienen importancia
para la salud pública. Sin embargo, los eventos que afectan relativamente a pocas personas

186
también pueden ser importantes, especialmente si se agrupan en tiempo y espacio, por
ejemplo, un brote limitado de una enfermedad severa.

En otras ocasiones, las preocupaciones de la población pueden dirigir la atención hacia un

evento de salud particular, creando o elevando el sentido de su importancia. Las
enfermedades que actualmente son raras, por las medidas de control que han sido exitosas,
pueden ser percibidas como no importantes, pero debe ser valorado su nivel de importancia
a la luz de su potencial para resurgir. Finalmente, la importancia para la salud pública de
un evento de salud está influenciada por la posibilidad de su prevención.

Medidas. Los parámetros para medir la importancia de un evento de salud, y por

consiguiente del sistema de vigilancia mediante el cual es monitoreado, incluye:

Parámetros:

1. Número total de casos, incidencia y prevalencia

2. Indices de severidad, por ejemplo, la letalidad
3. Tasa de mortalidad
4. Indice de productividad perdida, por ejemplo, días de incapacidad en cama
5. Indice de mortalidad prematura, (años de vida potencialmente perdidos,
AVPP)
6. Costos médicos
7. Evitabilidad o posibilidad de prevención

Estas importantes mediciones no toman en cuenta el efecto de las medidas de control

existentes. Por ejemplo: el número de casos de enfermedades prevenibles por vacunas ha
disminuido después de la implementación de leyes de inmunización en las escuelas y la
importancia de estas enfermedades para la salud pública se subestimaría si se considerara
solamente el número de casos. En tales circunstancias, puede ser posible estimar el número
de casos que se esperarían en ausencia de los programas de control.

La posibilidad de prevenir puede definirse a diversos niveles, desde la prevención de la

ocurrencia de la enfermedad (prevención primaria), hasta la detección precoz y la
intervención con el objetivo de revertirla, detenerla o al menos retardar el progreso de una
condición (prevención secundaria) o minimizar los efectos de la enfermedad y la
incapacidad entre aquellos ya enfermos (prevención terciaria).

Desde las perspectivas de la vigilancia, la evitabilidad o posibilidad de prevención expresa

el potencial para la intervención efectiva de salud pública a cualquiera de estos niveles.

Se han hecho intentos para cuantificar la importancia de varias enfermedades y condiciones

de salud para la salud pública. Dean y colaboradores, describen este enfoque utilizando un
puntaje que toma en cuenta las tasas de mortalidad y morbilidad por grupos de edad, así
como los costos de la atención médica.

Descripción del sistema

187
Tareas

 Enunciar los objetivos del sistema

 Describir los eventos de salud bajo vigilancia
 Establecer la definición de caso para cada evento
 Describir los componentes y la operación del sistema
 Trazar el diagrama del flujo del sistema

Métodos. Los objetivos pueden incluir la detección o monitoreo de los brotes, monitoreo
de las tendencias, identificación de contactos y administración de profilaxis, inclusión de
casos en un estudio y la generación de hipótesis sobre una etiología. Los objetivos del
sistema definen un marco para evaluar los componentes específicos.

La próxima tarea consiste en describir los componentes de un sistema de vigilancia. Esto

puede realizarse al responder a las siguientes preguntas:

 ¿Qué población está bajo vigilancia?

 ¿Qué período de tiempo abarca los datos recogidos?
 ¿Qué información se recoge?
 ¿Quién suministra la información de vigilancia, cuál es la fuente de los datos?
 ¿Cómo se transfiere la información?
 ¿Cómo se guarda la información?
 ¿Quién analiza los datos?
 ¿Cómo son analizados los datos y con qué frecuencia?
 ¿Se realizan tabulaciones preliminares y finales, análisis e informes?
 ¿Con qué frecuencia se envían los informes?
 ¿A quiénes se les distribuyen los informes?
 ¿Cómo son distribuidos los informes?

Con frecuencia resulta útil señalar los pasos dados por el sistema para el procesamiento de
los informes y luego representar estos pasos en un diagrama de flujo.

Nivel de utilidad

Tareas:

 Describir las acciones que se han tomado como resultado de los datos del sistema de
vigilancia
 Describir quién ha utilizado los datos para la toma de decisiones y acciones
 Enumerar otros usos esperados de los datos

Definición. Un sistema de vigilancia es de utilidad, si contribuye a la prevención y control

de los eventos adversos a la salud, incluyendo una mejor comprensión de las implicaciones
de dichos eventos para la salud pública. También puede ser útil si ayuda a determinar que
un evento adverso a la salud, que previamente haya sido considerado como no importante,
actualmente sí lo sea.

188
Método. La valoración de la utilidad de un sistema de vigilancia debe comenzar con una
revisión de los objetivos del sistema y considerar la dependencia de las decisiones políticas
y las medidas de control sobre la vigilancia. Dependiendo de los objetivos de un sistema
particular de vigilancia, este puede ser considerado útil si de manera satisfactoria responde

al menos una de las siguientes preguntas: Puede el sistema:

 ¿Detectar las tendencias que señalan los cambios en la ocurrencia de la enfermedad?
 ¿Detectar epidemias?
 ¿Proporcionar estimados de la magnitud de la morbilidad y mortalidad relacionadas con
el problema de salud bajo vigilancia?
 ¿Estimular las investigaciones epidemiológicas con probabilidad de conducir al control
o la prevención?
 ¿Identificar los factores de riesgo que están asociados con la ocurrencia de la
enfermedad?
 ¿Evaluar los efectos de las medidas de control?
 ¿Conducir el perfeccionamiento de la práctica clínica por los proveedores de la atención
médica, quienes son componentes del sistema de vigilancia?

Discusión. La utilidad puede ser afectada por todos los atributos de la vigilancia. La
sensibilidad incrementada puede proporcionar una mayor oportunidad para poder
identificar epidemias que surjan y comprender el curso natural de un evento adverso para la
salud en una comunidad. La oportunidad en el sistema permite que las actividades de
control y prevención sean iniciadas más precozmente.

El incremento en el valor predictivo positivo posibilita que los funcionarios de salud

pública centren su atención en actividades productivas. Un sistema de vigilancia
representativa mejorará la caracterización epidemiológica de un evento de salud en una
población definida. Los sistemas que son simples, flexibles y aceptables también tienden a
ser más útiles.

Atributos del sistema

Tarea:

Evaluar el sistema para uno de los siguientes atributos:

 Simplicidad
 Flexibilidad
 Aceptabilidad
 Sensibilidad
 Valor predictivo positivo
 Representatividad
 Oportunidad

189
Simplicidad

Definición. La simplicidad de un sistema de vigilancia se refiere tanto a su estructura como

a la facilidad de la operación. Los sistemas de vigilancia deben ser tan simples como sea
posible, en tanto alcancen sus objetivos.

Métodos. Un diagrama que describa el flujo de información y las líneas de respuesta en un

sistema de vigilancia puede ayudar a valorar la simplicidad o la complejidad del mismo.

Las siguientes medidas pudieran ser consideradas para evaluar la simplicidad de un

sistema:

 Cantidad y tipo de información necesaria para establecer el diagnóstico.

 Número y tipos de fuentes de información.
 Métodos de transmisión de datos e información de casos.
 Número de organizaciones participantes en la recepción de la notificación de casos.
 Requerimientos para el entrenamiento del personal.
 Tipo y extensión del análisis de los datos.
 Número y tipo de los usuarios de la información.
 Método de distribución de los informes o de la información de casos a estos usuarios.
 Tiempo dedicado a las siguientes tareas:
- mantenimiento del sistema
- recolección de información
- transmisión de la información
- análisis de la información
- preparación y distribución de los informes de vigilancia

Discusión. Puede ser útil pensar en la simplicidad de un sistema de vigilancia desde dos
perspectivas: el diseño del sistema y el tamaño del sistema. Un ejemplo de un sistema
simple en cuanto a diseño es aquel cuya definición de caso sea fácil de aplicar y en el cual
la persona que identifica el caso sea también la que analice y utilice la información.

Un sistema más complejo pudiera incluir algunos de los siguientes aspectos:

 Pruebas especiales de laboratorio para confirmar el caso.

 Contacto telefónico o visitas a las casas por enfermeras para recolectar información
detallada.
 Niveles múltiples de información (por ejemplo, con el sistema de informe de
enfermedades notificables de los Estados Unidos, la notificación de casos suele
comenzar por el médico que hace el diagnóstico y pasa por el condado y por los
departamentos de salud de los estados antes de ser enviada a los centros para el control
de enfermedades).

La simplicidad está estrechamente relacionada con la oportunidad y afectará la cantidad de

recursos requeridos para poner en funcionamiento el sistema.

Flexibilidad

190
Definición. Un sistema de vigilancia flexible puede adaptarse a las necesidades de
información cambiantes o a las condiciones de operaciones con bajo costo adicional en
tiempo, en personal o en fondos asignados. Los sistemas flexibles pueden ajustarse a
nuevas enfermedades y condiciones de salud, a los cambios que se produzcan en las
definiciones de casos y a las variaciones en las fuentes de información.
Métodos. La flexibilidad probablemente es mejor juzgada de forma retrospectiva al
observar cómo un sistema ha respondido a una nueva demanda. Por ejemplo, cuando
surgió el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en 1981, el sistema existente de
información para las enfermedades notificables de los departamentos de salud de los
estados fue utilizado para notificar casos. Luego la vigilancia del SIDA ha sido adaptada al
conocimiento de la enfermedad, que avanza rápidamente, su diagnóstico y sus factores de
riesgo.

Otro ejemplo es la capacidad del sistema de vigilancia de gonorrea para ajustarle un sistema
de vigilancia especial para neisseria gonorrehae productora de penicilinasa.

Discusión. A menos que se hayan hecho esfuerzos para adaptar un sistema a otra
enfermedad, puede resultar difícil valorar la flexibilidad de ese sistema. En ausencia de
experiencia práctica uno puede observar el diseño y el funcionamiento de un sistema. Por
lo general, los sistemas más simples serán más flexibles y se necesitará modificar menos
componentes cuando se adapte el sistema para emplearlo con otra enfermedad.

Aceptabilidad

Definición. La aceptabilidad refleja la voluntad de los individuos y de las organizaciones

para participar en el sistema de vigilancia.

Métodos. En términos de evaluación de un sistema de vigilancia, la aceptabilidad se refiere

al interés de utilizar el sistema por:

 Personas fuera de la entidad patrocinadora, por ejemplo aquellos a quienes se les pide
que hagan algo para el sistema.
 Personas en la entidad patrocinadora que opera el sistema.

Para evaluar la aceptabilidad deben considerarse los puntos de interacción entre el sistema
y sus participantes, incluyendo las personas con la condición y aquellos que constituyen
casos notificados. Los indicadores cuantitativos de la aceptabilidad incluyen:

 Tasas de participación de la entidad o de los sujetos.

 Si la participación es alta, con qué rapidez se logró.
 Tasas de entrevistas completadas.
 Modelos de informes completados y tasa de rechazo de las preguntas (sí el sistema
incluye entrevistas con sujetos).
 Tasas de informes sobre los médicos, laboratorios u hospitales e instalaciones.
 Oportunidad de los informes.

191
Algunas de estas medidas pueden obtenerse a partir de una revisión de los modelos de
informes de vigilancia, mientras que otras requerirán de estudios o encuestas especiales.

Discusión. La aceptabilidad constituye un atributo, subjetivo en gran medida, que abarca la

voluntad de personas de las cuales el sistema depende para proporcionar datos exactos,
consistentes, completos y oportunos. Algunos factores que influyen en la aceptabilidad de
un sistema particular son:

 La importancia del evento para la salud pública.

 Reconocimiento por el sistema de la contribución de las personas.
 Respuesta del sistema a las sugerencias o comentarios.
 Carga de tiempo con respecto al tiempo disponible.
 Restricciones legislativas estatales y federales sobre la recolección de datos y la
seguridad de la confidencialidad.
 Requerimientos legislativos estatales y federales para notificar.

Sensibilidad

Definición. La sensibilidad de un sistema de vigilancia puede ser considerada en dos

niveles.

Primero: a nivel de notificación de casos puede evaluarse la proporción de casos de una

enfermedad o condición de salud detectada por el sistema de vigilancia.

Segundo: el sistema puede ser evaluado por su habilidad para detectar epidemias.

Métodos. La sensibilidad de un sistema de vigilancia es afectada por la probabilidad de

que:

 Personas con ciertas enfermedades o condiciones de salud busquen atención médica.

 Las enfermedades o condiciones de salud sean diagnosticadas, reflejando la habilidad
de los proveedores de salud y la sensibilidad de las pruebas diagnósticas.
 El caso sea notificado al sistema una vez realizado el diagnóstico.

Estas tres condiciones pueden extenderse por analogía a los sistemas de vigilancia que no
se ajustan al modelo tradicional de atención a las enfermedades. Por ejemplo, la
sensibilidad de un sistema de vigilancia de la morbilidad o factores de riesgo, basado en la
vía telefónica es afectada por:

 El número de personas que poseen teléfonos, quienes se encuentran en casa cuando se

realice la llamada y que están de acuerdo en participar.
 La habilidad de las personas para comprender las preguntas e identificar correctamente
su estado.
 La voluntad de los que responden a las preguntas para informar su estado o condición.

192
El grado en que estos aspectos son explorados, depende del sistema y de los recursos
disponibles para la evaluación. La medición de la sensibilidad de un sistema de vigilancia
requiere:

 La validación de la información recolectada por el sistema.

 La recolección de información externa al sistema para determinar la frecuencia de la
condición en una comunidad.
Desde un punto de vista práctico, el énfasis primario al valorar la sensibilidad, asumiendo
que la mayoría de los casos notificados han sido correctamente clasificados, consiste en
estimar la proporción del número total de casos en la comunidad detectados por el sistema.

Discusión. Un sistema de vigilancia que no tenga alta sensibilidad puede aún ser útil en el
monitoreo de las tendencias en la medida en que la sensibilidad permanezca constante.

Las preocupaciones relacionadas con la sensibilidad en los sistemas de vigilancia, la

mayoría de las veces, surgen cuando se observan cambios en la ocurrencia de la
enfermedad. Los cambios en la sensibilidad pueden precipitarse por acontecimientos tales
como una elevación en el grado de conciencia sobre una enfermedad determinada, la
introducción de nuevas pruebas diagnósticas y los cambios en la forma de conducir la
vigilancia. La búsqueda de tales artefactos en la vigilancia, con frecuencia constituye un
paso inicial en las investigaciones de brotes.

Valor predictivo positivo

Definición. El valor predictivo positivo (VPP) es la proporción de personas identificadas

como casos que realmente tienen la condición bajo vigilancia.

Métodos. Al valor el VPP, se hace un énfasis inicial primario en la confirmación de casos

informados a través del sistema de vigilancia. Su efecto sobre el uso de los recursos de
salud pública puede ser considerado en dos niveles. A nivel de un caso individual el VPP
afecta la cantidad de recursos utilizados para las investigaciones de casos.

Por ejemplo, en algunos estados cada caso notificado de Hepatitis tipo A es investigado
rápidamente por una enfermera de salud pública, y los miembros de la familia en riesgo es
remitido para tratamiento profiláctico con inmunoglobulina. Un sistema de vigilancia con
bajo VPP y por consiguiente con informes frecuentes de falsos positivos conducirán a
malgastar recursos.

El otro nivel consiste en la detección de la epidemia. Una alta tasa de informes de casos
erróneos puede provocar una investigación de brote inadecuada. Por consiguiente, la
proporción de epidemias identificadas por el sistema de vigilancia como verdaderas
epidemias resulta necesario para evaluar este atributo.

Calcular el VPP puede requerir que se mantengan los registros de todas las intervenciones
iniciadas a causa de la información obtenida del sistema de vigilancia. Un registro del
número de investigaciones de casos realizado y la proporción de personas que realmente
tuvieron la condición bajo vigilancia, permitiría calcular el VPP a nivel de detección de

193
casos. Los informes de actividad personal, los registros de viaje y los diarios telefónicos
pueden ser útiles para estimar el VPP a nivel de detección de epidemia.

Discusión. El VPP es importante porque un valor bajo significa que:

 Los no-casos están siendo investigados

 Pueden identificarse epidemias equivocadamente
Los informes de falsos positivos pueden conducir a una intervención innecesaria y, además,
las falsas epidemias detectadas pueden conducir a investigaciones costosas y a una
preocupación indebida de la comunidad.

Un sistema de vigilancia con alto VPP conducirá a menor número de acciones de salud
innecesarias y despilfarro de recursos.

Un ejemplo de evaluación de vigilancia que examinó el VPP fue dado a conocer por Barker
y colaboradores. Ellos revisaron los gráficos del hospital con vistas a determinar la
proporción de personas ingresadas con diagnóstico de ataque cardíaco y a las cuales se les
confirmó el diagnóstico. De 1604 pacientes ingresados en siete hospitales, que cuentan con
atención de urgencia, con diagnóstico relacionado con un ataque cardíaco, 903 (VPP =
56%) fueron posteriormente confirmados con la enfermedad.

El VPP para un evento de salud está estrechamente relacionado con la claridad y

especificidad de la definición del caso. La buena comunicación entre las personas que
informan casos y la entidad que las recibe también puede mejorar el VPP.

El VPP refleja la sensitividad y la especificidad de la definición del caso y la prevalencia de

la condición en la población. El VPP aumenta con el incremento de la especificidad y la
prevalencia.

Representatividad

Definición. Un sistema de vigilancia que sea representativo describe de manera exacta:

 La ocurrencia de un evento de salud en el tiempo.

 Su distribución en la población según lugar y persona.

Métodos. La representatividad es valorada por la comparación de las características de los

eventos informados con todos los eventos reales. Aunque por lo general la última
información no es conocida, resulta posible establecer algún juicio sobre la
representatividad de los datos de vigilancia, basado en el conocimiento de:

 Características de la población (ejemplo: edad, situación socioeconómica, ubicación

geográfica).
 Historia natural de la condición (ejemplo: período de latencia, modo de transmisión,
resultados fatales).
 Prácticas médicas prevalecientes (ejemplo: lugares para realizar pruebas diagnósticas,
patrones médicos de referencia).

194
 Fuentes múltiples de datos (ejemplo: tasas de mortalidad para comparar con los datos
de incidencia, informes de laboratorio para comparar con los informes médicos).

La representatividad puede ser analizada a través de estudios especiales dirigidos a

identificar una muestra probabilística de todos los casos.

La calidad de los datos es una parte importante de la representatividad. Una gran parte de
la discusión en este documento está dirigida a la identificación y clasificación de casos. Sin
embargo, la mayoría de los sistemas de vigilancia dependen de algo más que simple conteo
de casos.

La información comúnmente recogida incluye las características demográficas de las

personas afectadas, los detalles sobre eventos de salud y la notificación de la presencia o
ausencia de factores de riesgo potencial. La calidad, utilidad y representatividad de esta
información dependen de que sea completa y válida.

La calidad de los datos está influenciada por la claridad en los modelos para la vigilancia, la
calidad del entrenamiento y supervisión de las personas que llenan dichos modelos y el
cuidado ejercido en el manejo de los datos.

Una revisión de estas facetas del sistema de vigilancia brinda una medida indirecta de la
calidad de los datos. Es preciso examinar el porcentaje de respuestas desconocidas o en
blanco en los modelos de vigilancia. La evaluación de la confiabilidad y la validez de las
respuestas requeriría estudios especiales como revisiones de los gráficos o reentrevistas a
los encuestados.

Discusión. Con el objetivo de generalizar los hallazgos a partir de los datos de la vigilancia
a toda la población, los datos del sistema de vigilancia deben reflejar las características de
la población que son importantes para sus fines y objetivos. Estas características por lo
general están relacionadas con el tiempo, el lugar y la persona.

Un resultado importante de la evaluación de la representatividad de un sistema de

vigilancia es la identificación de los subgrupos de la población que pueden ser
sistemáticamente excluidos del sistema de informe. Este proceso permite la modificación
adecuada en la recolección de datos y una proyección más exacta de la incidencia del
evento de salud en la población objeto.

Por ejemplo, una evaluación del informe de hepatitis en un condado del estado de
Washington, EUA, sugirió que había subregistro de casos de Hepatitis tipo B entre
homosexuales masculinos y de casos de Hepatitis No A-No B entre personas que habían
recibido transfusiones de sangre. La importancia de estos factores de riesgo como
contribuyente en la ocurrencia de estas enfermedades aparentemente estaba subestimada
por el subregistro selectivo de ciertos tipos de casos de Hepatitis.

En cualquier etapa de un sistema de vigilancia pueden aparecer errores y sesgos. Debido a

que los datos de vigilancia son utilizados para identificar grupos de alto riesgo y para

195
identificar y evaluar las intervenciones, resulta importante estar conscientes de las ventajas
y limitaciones de la información en el sistema.

Hasta aquí, la discusión de los atributos ha estado dirigida a la información recolectada para
los casos, pero en muchos sistemas de vigilancia son calculadas tasas de morbilidad y
mortalidad.

Los denominadores para estos cálculos con frecuencia se obtienen de un sistema de datos
completamente independiente y mantenido por otra entidad, por ejemplo la oficina de
censos.

Debe pensarse en la comparabilidad de las categorías (por ejemplo: raza, edad, residencia)
en las cuales se basan los numeradores y los denominadores para los cálculos de tasas.

Oportunidad

Definición. La oportunidad refleja la velocidad o demora entre los pasos de un sistema de

vigilancia.

Métodos. En un sistema de control y vigilancia, el primer intervalo considerado es el

tiempo entre la aparición de un evento adverso para la salud y su notificación a la agencia
de salud pública responsable de implementar las medidas de control y prevención.

Otro aspecto de la oportunidad es el tiempo requerido para la identificación de las

tendencias, los brotes o el efecto de las medidas de control. Con las enfermedades agudas
es común emplear el comienzo de los síntomas; algunas veces se utilizan las fechas de
exposición. Con las enfermedades crónicas puede ser más provechoso observar el tiempo
transcurrido desde el diagnóstico en lugar de estimar una fecha de comienza.

Discusión. La oportunidad de un sistema de vigilancia debe ser evaluada en términos de

disponibilidad de información para el control de la enfermedad, ya sea mediante esfuerzos
para el control inmediato o por la planificación de un programa a largo plazo.

Por ejemplo, un estudio de un sistema de vigilancia para las infecciones por Shigella indicó
que el capo típico de Shigellosis llamó la atención de los funcionarios de salud once días
después de aparecer los síntomas, un período suficiente para la aparición de la transmisión
secundaria y terciaria. Esto sugiere que el nivel de oportunidad no fue realmente
satisfactorio para el control de la enfermedad.

En contraste, cuando existe un largo período de latencia entre la exposición y la aparición

de la enfermedad, la identificación rápida de casos puede que no sea tan importante como la
rápida disponibilidad de datos de exposición que suministren una base para interrumpir o
prevenir la exposición que conduciría a la enfermedad.

La necesidad de una rápida respuesta en un sistema de vigilancia, depende de la naturaleza

del problema de salud bajo vigilancia, y de los objetivos del sistema. Recientemente, ha

196
sido integrada la tecnología de la computación a los sistemas de vigilancia, lo que puede
promover una mayor oportunidad.

Recursos para operación del sistema

Tareas. Describir los recursos que son utilizados para operar el sistema (costos directos).

Definiciones. Este documento abarca solamente los recursos que se requieren directamente
para operar un sistema de vigilancia. En ocasiones estos son considerados costos directos e
incluyen los recursos humanos y financieros empleados en la recolección, procesamiento,
análisis y diseminación de los datos de vigilancia.

Métodos. Para estimar estos recursos debe considerarse lo siguiente:

 Requerimientos del personal. Un primer paso consiste en estimar el tiempo que toma
operar el sistema (por ejemplo, el tiempo-persona utilizado por año de operación). Si se
desea, estas medidas pueden ser estimadas en cifras monetarias al multiplicar el tiempo-
persona por los datos apropiados de salario y costos.
 Otros recursos. Estos pueden incluir el costo de viaje, entrenamiento, suministros,
equipamiento y servicios (por ejemplo correos, teléfono y tiempo de computación).

Debe considerarse la aplicación de estos recursos en todos los niveles del sistema de salud
pública, desde el que brinda la atención médica local hasta las agencias de salud
municipales, de condados, de estados, federales.

Discusión. Este enfoque de evaluar recursos incluye solamente aquellos recursos humanos
y materiales necesarios para las operaciones de la vigilancia y excluye una definición de
costos más amplia que pudiera ser considerada en una evaluación más general.

Estimar los costos generales de un sistema de vigilancia puede ser un proceso complejo, los
cálculos pueden incluir la estimación de:

 Costos indirectos, tales como las pruebas de laboratorio para seguimiento o el

tratamiento realizado como resultado de la vigilancia.
 Costos de las fuentes de datos secundarios (por ejemplo estadísticas vitales o datos de
encuestas).
 Costos evitados (beneficios) por la vigilancia.

Los costos son relacionados frecuentemente con los beneficios, pero son pocas las
evaluaciones de los sistemas de vigilancia que incluyen un análisis formal de costo-
beneficio y tales análisis van más allá del alcance de este documento.

En algunas ocasiones es posible estimar los beneficios (por ejemplo los ahorros que
resultan de la prevención de la morbilidad por los datos de vigilancia), aunque este enfoque
no tiene en cuenta todo el espectro de beneficios que pudieran resultar de los sistemas de
vigilancia. De modo más realista, los costos deben ser relacionados con los objetivos y la
utilidad de un sistema de vigilancia.

197
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Tareas. Al enunciar las conclusiones y recomendaciones, estas deben plantear si el sistema

está enfocándose hacia un problema importante de la salud y si está cumpliendo sus
objetivos. Las recomendaciones deben expresar la necesidad de la continuación y/o
modificación del sistema de vigilancia.
Discusión. Los atributos y costos de un sistema de vigilancia son interdependiente. Antes
de recomendar cambios en un sistema, deben considerarse las interacciones entre los
atributos y los costos para asegurar que los beneficios resultantes del fortalecimiento de un
atributo no afecten de manera adversa a otro.

Los esfuerzos para incrementar la sensibilidad, el valor predictivo positivo (VPP), la

oportunidad y la representatividad tienden a aumentar el costo de un sistema de vigilancia,
aunque los ahorros en la eficiencia con la automatización pueden compensar algunos de
estos costos.

Mientras la sensibilidad y el VPP se acerquen al 100%, un sistema de vigilancia tiene más

probabilidad de ser representativo de la población que es monitoreada. Sin embargo,
cuando la sensibilidad se incrementa, el VPP puede decrecer.

Los esfuerzos para incrementar la sensibilidad y el VPP tienden a ser más complejos que el
sistema de vigilancia, decreciendo potencialmente su aceptabilidad, oportunidad y
flexibilidad. Por ejemplo, un estudio comparando vigilancia (activa) iniciada por el
departamento de salud y la vigilancia (pasiva) iniciada por un proveedor de salud no mejoró
la oportunidad, a pesar del aumento de la sensibilidad.

198
  Importancia para la salud pública: Describa la importancia para la salud
pública del evento de salud. Las tres categorías más importantes a considerar
son:
. número total de casos, incidencia y prevalencia
. índice de severidad como la mortalidad o letalidad
. prevención

 Objetivos y utilidad: Explique claramente los objetivos del sistema y los eventos
de salud que están siendo monitoreados (definición de caso). Describa las
acciones que deben ser tomadas como resultado de los datos del sistema de
vigilancia. Describa quienes deberían usar los datos para la toma de decisiones.
Mencione otros usos de los datos.

 Sistema de operaciones: Describa la población bajo vigilancia, el período de

tiempo de recolección de los datos, la información que ha sido recolectada, quién
brinda la información, cómo la información es referida y con qué frecuencia,
cómo son analizados los datos. Incluir un informe de la simplicidad, flexibilidad
y aceptabilidad del sistema.

 Atributos cuantitativos: Incluir una evaluación de la sensitividad, valor

predictivo positivo, representatividad y oportunidad del sistema.

 Costos operativos del sistema de vigilancia: Estimación de los costos directos e

indirectos y, si es posible, un análisis de costo-beneficio.

 Conclusiones y recomendaciones: Incluir si el sistema es acorde con los objetivos

y si es posible direccionar los resultados, ya sea para continuar o modificar el
sistema de vigilancia.

Ilustración 3. Modelo de Informe de Evaluación de la Vigilancia

RESUMEN

Evaluar sistemas de vigilancia no resulta fácil. No existe un sistema perfecto, siempre

deben realizarse intercambios. Cada sistema es único y, por consiguiente, requiere de un
balance de los esfuerzos y los recursos puestos en cada uno de sus componentes si se quiere
lograr el objetivo deseado.

Estas guías, no absolutas, para la evaluación de los sistemas de vigilancia, describen

atributos que pueden ser examinados y analizados en la evaluación de la capacidad de un
sistema para lograr los objetivos para los cuales fue diseñado y tratan de contribuir a
realizar el proceso de evaluación más explícito y objetivo.

199
BIBLIOGRAFÍA

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13. Klaucke, D., Buehler, J., et al and the surveillance coordination group. Guías para
evaluar los sistemas de vigilancia. CDC, Atlanta.
14. Lemus, J.D. y Col. Análisis epidemiológico de la satisfacción de los pacientes en un
hospital general. IV Reunión Científica de la Sociedad Argentina de Administración
Hospitalaria y Atención Médica – Capítulo de Epidemiología y Areas Programáticas.
Buenos Aires, 1991.
15. Lemus, J.D. y Col. El raciocinio epidemiológico en la administración sanitaria. Anales
del 1er. Congreso Panamericano de Epidemiología y Atención de la Salud.
SADAHAM, AMA. Buenos Aires, 1991.
16. López Acuña, D. y Romero, A. Perspectivas de la investigación epidemiológica para el
control y vigilancia de las enfermedades, usos y perspectivas de la epidemiología. Pub.
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17. Loureiro, S. La formación académica en epidemiología. La formación en epidemiología
para el desarrollo de los servicios de salud. Pub. No. 88, OPS/OMS. 1987.
18. MCBA/SCV. Metodología de la investigación en epidemiología y salud pública (modif.
de Paganini, J.M. y Stuhlman, L. 4 (1-4) 1976 Med. Adm.) Buenos Aires, 1993.
19. MCBA/SCV. Manual de trabajos prácticos de epidemiología básica. Buenos Aires,
1990.
20. Murray, C.J.L. Quantifying the burden of disease: the technical basis for disability-
adjusted life years. In Murray, C.J.L. y López, A.D. (eds.) Global Comparative
Assessments in the Health Sector. Disease burden, expenditures intervention packages.
Organización Mundial de la Salud, 1994.

200
21. Najera, E. Usos y perspectivas de la epidemiología en la investigación. Usos y
perspectivas de la epidemiología. OPS/OMS Pub. No. PNSP 84-47, 1987.
22. Novaes, H. de Moraes y Paganini, J.M. Estándares e indicadores para la acreditación de
hospitales en América Latina y el Caribe. OPS/HSS/94.05, 1994.
23. OPS/OMS. Desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud. La
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24. OPS/OMS. Federación Latinoamericana de Hospitales. La garantía de
calidad/Acreditación de hospitales para América Latina y el Caribe. Ed. J.M. Paganini y
H.M. Novaes, 1992.
25. OPS/OMS. Usos y perspectivas de la epidemiología. Documentos del Seminario.
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26. Protocolos de Vigilancia Epidemiológica, 1994. Dirección Seccional de Salud
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27. Protocolos de Vigilancia Epidemiológica. Dirección Seccional de Salud de Antioquía.
Oficina de Epidemiología. Colombia, 1994.
28. Ruiz de Adana, R. ¿Qué es Método Estadístico? Atención Primaria, 9 (8) 447-451,
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29. Saiz Sánchez, C. y Col. Indicadores de salud de población. N Arch Fac Med 43 (7-8)
365-370, 1985.
30. Smud, R.E. La formación en epidemiología para la vigilancia y control de las
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31. Teustch, S.M. Churchill, R.E. Epidemiology Program Office, CDC, Atlanta. Principles
and Practice of Public Health Surveillance. New York, Oxford University Press, 1994.
32. Varela Pedragosa, J. y Col. Los sistemas de información en la atención primaria.
Atención Primaria, 5 (10) 31-35, 1989.
33. Vázquez, P.V. Uso de la epidemiología en la vigilancia y control de las enfermedades en
general, usos y perspectivas de la epidemiología. Pub. 84-87, OPS/OMS, 1984.
34. Vincentg, P. Usos de la epidemiología en la vigilancia y control de las enfermedades en
general.
35. White, K.L. La epidemiología contemporánea: perspectivas y usos. Seminario usos y
perspectivas de la epidemiología. Buenos Aires, 7-10 de noviembre de 1983.

201
ANEXOS

INDICADORES SELECCIONADOS MAS UTILIZADOS

De situación de salud:
 tasa bruta de natalidad
 esperanza de vida al nacer
 distribución urbano-rural
 tasa global de fecundidad
 tasa de fecundidad
 tasa de crecimiento anual
 tasa de migración
 tasa de mortalidad
 estructura de la pirámide poblacional
 incidencia de morbilidad
 coberturas de prestación de servicios
 tasa de letalidad
 índice de malnutrición
 indicadores socio-culturales:
- ingreso per cápita
- índice de analfabetismo
- índice de actividad económica
- estilos de vida
- condiciones de trabajo, empleo y seguridad social
- hábitos y costumbres

 indicadores ambientales:
- presencia de agentes, reservorios y vectores potencialmente nocivos
- condiciones de la vivienda
- infraestructura de servicios públicos
- condiciones climáticas

 indicadores de la estructura del sector:

- disponibilidad de recursos humanos, técnicos y financieros
- calidad de los recursos
- distribución de los recursos

De evaluación de eficacia y eficiencia

 índices de precisión diagnóstica
 índice de complicaciones y letalidad
 índice de continuidad en intervenciones
 índice de curación
 coberturas de atención
 porcentajes ocupacionales
 promedio días de hospitalización
 índice de deserción
 porcentajes de pérdida

202
 índices de pertinencia en diagnósticos y tratamientos
 porcentajes de casos investigados
 incidencia de recidivas
 intervalo entre captación-notificación e intervención
 tasas de ataque secundario

De evaluación de impacto
 ausencia de casos
 disminución de discapacidades
 aumento de coberturas
 disminución de años de vida perdidos
 disminución en el índice de hospitalización
 aumento en la calificación del recurso humano
 cambios en estilos de vida negativos
 aumento de las fuentes de información comunitaria
 disminución en la tasa de morbi-mortalidad
 disminución de demanda insatisfecha
 índice de satisfacción del usuario
 incremento en la consulta precoz
 mejoramiento en las condiciones de vida

DESCRIPCION DE ALGUNOS INDICADORES MAS FRECUENTEMENTE

USADOS
Medidas de frecuencia en morbilidad
MEDIDA NUMERADOR DENOMINADOR UNIDAD
POBLACIONAL
(10)
Tasa de No. casos de enfermedad en Población promedio 1.000 ó 100.000
incidencia un período determinado de durante ese período
tiempo
Tasa incidencia No. casos presentados en un Población expuesta al 1.000 ó 100.000
acumulada período determinado de riesgo al inicio del
tiempo período de estudio
Tasa de ataque No. casos nuevos de Población al inicio del 1.000
enfermedad en un período período epidémico
epidémico
Tasa de ataque No. casos nuevos de Población de contactos 1.000
secundario enfermedad en contacto de a riesgo
casos conocidos
Tasa de No. casos nuevos y viejos de Población expuesta al 1.000 ó 100.000
prevalencia una enfermedad en un riesgo en el mismo
período determinado período determinado

203
 Medidas de frecuencia en mortalidad
MEDIDA NUMERADOR DENOMINADOR UNIDAD
POBLACIONAL
(10)
Tasa de Muertes durante un período Población entre los que 1.000 ó 100.000
mortalidad de tiempo ocurrieron las muertes
Tasa cruda de No. muertes asignadas a una Población a mitad del 1.000 ó 100.000
mortalidad causa específica durante un período
período
Tasa de No. muertes asignadas a una Población a mitad de 100.000
mortalidad por causa específica durante un período
causas período
Mortalidad No. muertes asignadas a una No. total muertes por 100 ó1.000
proporcional causa específica durante un todas las causas
período durante el mismo
período
Tasa de No. total de muertes por No. nacidos vivos 1.000
mortalidad debajo de 28 días de edad durante el mismo
neonatal durante un período período
Tasa No. muertes por debajo de 1 No. nacidos vivos 1.000
mortalidad año (no incluidos) durante un durante el mismo
posneonatal período período
Tasa No. muertes por debajo de 1 No. nacidos vivos 1.000
mortalidad año de edad durante un durante el mismo
infantil período período
Tasa No. muertes asignadas a No. nacidos vivos 100.000
mortalidad causas relacionadas con el durante el mismo
materna embarazo, parto y puerperio período

Medidas de frecuencia en natalidad

MEDIDA NUMERADOR DENOMINADOR UNIDAD
POBLACIONAL
(10)
Tasa cruda de No. nacidos vivos en un Población estimada a 1.000
nacimientos intervalo de tiempo mitad de intervalo
Tasa cruda de No. nacidos vivos en un No. estimado de 1.000
fertilidad intervalo de tiempo mujeres entre 15 y 44
años a mitad de
intervalo
Tasa cruda de No. nacidos vivos menos No. Población total 1.000
crecimiento de muertes en un intervalo de estimada a mitad de
natural tiempo período
Razón de No. nacidos con peso por No. nacidos vivos 1.000
nacidos bajo debajo de 2.500 grs en un notificados en el
peso intervalo de tiempo mismo intervalo

204
 Otras medidas

No. de muertes por una enfermedad en un período determinado

Letalidad (%) = ------------------------------------------------------------------------------- x 100
No. de casos diagnosticados de la enfermedad en el mismo período

Razón de riesgo:

 Una razón de riesgo o riesgo relativo, compara el riesgo de algunos eventos

relacionados con la salud tales como enfermedad o muerte, en dos grupos.
 Los dos grupos son típicamente diferentes por factores demográficos tales como sexo
(hombres vs mujeres) o por exposición a un supuesto factor de riesgo.
 A menudo se denomina expuesto al grupo de interés primario, y al de comparación, se
le denomina “no expuestos”.
 El grupo de interés primario se ubica en el numerador y el de comparación en el
denominador.
 Los valores usados para el numerador y el denominador deben tomar en cuenta el
tamaño de la población donde se obtienen.
 Para medidas de frecuencia, las tasas de incidencia y de ataque pueden ser usadas en
cada grupo.
 Se usa 1 como el valor de 10.
 Una razón de riesgo de 1,0 indica idéntico riesgo en los dos grupos.
 Una razón de riesgo mayor que 1,0 indica un riesgo incrementado para el grupo del
numerador, mientras que uno menor que 1,0 indica un riesgo disminuido para ese
grupo (quizás muestra un efecto protector del factor en el grupo expuesto del
numerador).

“Odds ratio”

Es otra medida de asociación que cuantifica la relación entre una exposición y una
consecuencia en salud desde un estudio comparativo. Se calcula de la siguiente manera:

Odds ratio = ad/bc a = No. personas expuestas

b= No. personas no enfermas y expuestas
c= No. personas enfermas y no expuestas
d= No. personas no enfermas y no expuestas
a+c= total No. personas con enfermedad (casos)
b+d= total No. personas sin enfermedad (controles)

205
Proporción atribuible

También conocido como “porcentaje de riesgo atribuible” es otra medida de impacto de un

factor causal sobre la salud pública. Representa la reducción esperada en la enfermedad si
la exposición pudiera ser removida.

(riesgo para expuestos) – (riesgo para no expuestos)

Proporción atribuible = -------------------------------------------------------------- x 100%
riesgo para expuestos

Para calcularla asumimos que la ocurrencia de enfermedad en un grupo no expuesto a un

factor bajo estudio, representa el riesgo esperado basal para esa enfermedad; aquí se
atribuye a su exposición cualquier riesgo por encima de ese nivel en el grupo expuesto.

Años de vida potencial perdida

Son una medida del impacto de la mortalidad prematura sobre una población. Se calcula
sumando las diferencias entre algunos puntos finales predeterminados y la edad de
muerte para aquellos que murieron antes de ese punto. Los dos puntos finales más
comúnmente usados son la edad de 65 años y la esperanza de vida. En razón de la forma
en que se calcula los AVPP, esta medida da más peso a la muerte ocurrida temprano.

La tasa de años de vida potencial perdida representa este valor por 1.000 personas
menores de 65 años (o debajo de la esperanza de vida). Estas tasas pueden ser usadas
para comparar mortalidad prematura en diferentes poblacionales, ya que los AVPP no
toman en cuenta diferencias en el tamaño de las poblaciones.

AVPP
Tasa de AVPP = ------------------------------------------ x 10
Población menor de 65 años

Diferencia de riesgo

También llamada “riesgo atribuible” (en los expuestos), exceso de riesgo o riesgo
absoluto, es la diferencia de las tasas de ocurrencia entre los grupos expuestos y no
expuestos. Es una medida útil de la magnitud de un problema de salud pública causado
por la exposición.

206
Fracción atribuible (en los expuestos)

O fracción etiológica (en los expuestos) se determina dividiendo la diferencia de riesgo

por la tasa de ocurrencia entre población expuesta.

Riesgo atribuible poblacional

O fracción atribuible (en la población) cuantifica el exceso de tasa de enfermedad

atribuible a la exposición en el conjunto de la población en estudio. Esta medida es útil
para determinar la importancia relativa de la exposición para la población en conjunto y
puede definirse como la proporción en la que se reduciría la tasa de incidencia de la
enfermedad en el conjunto de la población si se eliminara la exposición. Se calcula
mediante la fórmula:

I - I
FA=-----------------------
I
En la que I es la tasa de incidencia de enfermedad en la población e I es la tasa de
incidencia de enfermedad en los no expuestos.

Esperanza de vida

Es otra estadística descriptiva muy utilizada del estado de salud de la población. Se

define como el promedio de años que cabe esperar, que viva una persona de una edad
determinada si se mantienen las tasas de mortalidad actuales. No siempre es fácil
interpretar las razones que subyacen a las diferencias de esperanza de vida entre unos
países y otros, según las medidas que se utilicen, pueden surgir patrones diferentes.

Tasas estandarizadas

Una tasa de mortalidad estandarizada según la edad (o tasa ajustada por edad) es una
medida integrada de la tasa de mortalidad que una población tendría si su estructura por
edades fuera estándar. La estandarización de las tasas por edades elimina la influencia de
la distinta distribución por edades sobre las tasas de morbilidad y mortalidad objeto de la
comparación.

207
 Ventajas y desventajas de la utilización de las tasas brutas, específicas y ajustadas
como indicadores del estado de salud

INDICADORES VENTAJAS DESVENTAJAS

Tasas brutas Fácil de calcular. Tasas resumen. Muy Las diferencias en las tasas
frecuentemente utilizadas en las brutas no pueden ser
comparaciones internacionales (a interpretadas directamente,
pesar de ciertas limitaciones) dado que la población varía en
edad, sexo, raza, etc.
Tasas específicas Aplicables a subgrupos homogéneos. Si dos o más poblaciones se
Las tasas detalladas son útiles a los dividen en muchos subgrupos,
efectos de la epidemiología y la salud las comparaciones resultarán
pública engorrosas
Tasas ajustadas Representan una tasa resumen. Se No son tasas reales (ficticias).
analizan las diferencias en la La magnitud de las tasas
composición de los grupos, depende de la población
permitiendo una comparación estándar elegida. No suelen
indicar las tendencias de los
subgrupos

208
LA PRACTICA DE LA VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA. UN NUEVO
ENFOQUE EN LA REPUBLICA DE CUBA

INTRODUCCION

El desarrollo alcanzado por la salud pública cubana a inicios del actual decenio brindó
posibilidades objetivas a nuestro país para continuar perfeccionando la estrategia de
enfrentamiento integral a los problemas de salud y a las necesidades de salud de la
población.

Con tales propósitos en 1992 el Ministerio de Salud Pública definió un conjunto de

acciones de intervención dirigidas a consolidar y mejorar los niveles de salud de la madre y
el niño, disminuir la mortalidad y morbilidad de las enfermedades no transmisibles y de
otros daños a la salud que constituían las principales causas de enfermedad y muerte en el
adulto, así como mantener y mejorar los indicadores alcanzados en las enfermedades
infecciosas y parasitarias y enfatizar en aquellas que no podían resolverse mediante la
aplicación de inmunobiológicos, estrategia recogida en el documento programático
“Objetivos, Propósitos y Directrices para incrementar la salud de la población cubana hasta
el año 2000 (OPD/2000)”.

La transición en los perfiles de riesgo, morbilidad y mortalidad que se venía observando

con mayor relevancia hacia las enfermedades no transmisibles, se acompañó de nuevos
comportamientos en algunas enfermedades transmisibles ya controladas así como de la
aparición de nuevas emergencias como la epidemia de Neuropatía en el país, y más
recientemente, el Síndrome de Guillaín-Barré en Ciudad de La Habana, todo lo cual hizo
ostensible la necesidad de fortalecer y desarrollar el conocimiento y la práctica de la
Epidemiología en todos los niveles del Sistema Nacional de Salud.

En este contexto, a partir del primer semestre de 1993 se definió un grupo de estrategias por
el área de Higiene y Epidemiología del MINSAP, con el objetivo central de dar una
respuesta mucho más eficiente a la situación sanitaria del país, una de cuyas prioridades fue
dirigida al establecimiento de un sistema de vigilancia en salud que permitiera “una mayor
integración de la información de la vigilancia y un mayor nivel de análisis y utilización de
la información que ella genera, en consonancia con el conocimiento existente sobre
vigilancia en el ámbito internacional y en aras de lograr un mayor beneficio para la toma de
decisiones, con base científica a los diferentes niveles, acorde con la política de
descentralización de las instancias de gobierno”.

Surge entonces un proyecto cuya base teórica fue sustentada en la revisión de la literatura
especializada en el ámbito internacional sobre vigilancia en salud pública, y en el
intercambio con un grupo de especialistas de instituciones como el Centro para el Control y
Prevención de Enfermedades (C.D.C.) de Atlanta, el Grupo Europeo de Expertos en
Epidemiología Práctica (EPICENTRE) de París, el Departamento de Estadísticas y
Epidemiología de la Escuela de Medicina Tropical de Liverpool, el Programa HST de la
OPS/Washington, el Centro Panamericano de Ecología Humana y Salud (ECO/OPS), el
Instituto Nacional de Salud Pública de México, el Instituto de Nutrición de Centroamérica y
Panamá (INCAP) de Guatemala, la Dirección de Epidemiología de la Secretaría de Salud

209
de México y, en el proceso de conceptualización y asesoría metodológica tuvo, asimismo,
el privilegio de contar desde sus primeros pasos con el irrestricto apoyo de la Organización
Panamericana de la Salud (OPS/OMS) y la Oficina del Fondo de Naciones Unidas para la
Infancia (UNICEF).

La práctica de la vigilancia en Salud Publica en Cuba

En su definición como: “el seguimiento, recolección sistemática, análisis e interpretación

de datos sobre eventos de salud o condiciones relacionadas para ser utilizados en la
planificación, implementación y evaluación de programas de salud pública, incluyendo
como elemento básico la diseminación de dicha información a los que necesitan
conocerla”, asumimos la ampliación del campo de la vigilancia epidemiológica hacia la
Vigilancia en Salud Pública con la inclusión de los siguientes elementos principales: (a) la
vigilancia demográfica, (b) la vigilancia de eventos de salud, (c) la vigilancia del sistema de
salud y (d) la vigilancia de la opinión de la población y su grado de satisfacción.

En la estructura y dinámica de la población en la cual ocurren los fenómenos, son

considerados los factores poblacionales cuya variación influyen en los cambios del estado
de salud, tales como el tamaño poblacional, la tasa de crecimiento demográfico, la densidad
poblacional, la distribución por edad, la distribución por sexos y la distribución espacial, e
incluye asimismo el tamaño y composición de las familias, como factores que influyen en
los resultados de salud.

Los eventos de salud son vistos desde el ángulo de la ocurrencia de enfermedades y daños a
la salud, incapacidad y muerte, así como de los factores de riesgo del ambiente físico,
biológicos, de estilo de vida y de conducta y socioeconómicos.

En los servicios de salud se han tenido en cuenta hasta el momento algunos problemas que
afectan su calidad, utilización y accesibilidad, debiéndose incorporar paulatinamente otros
como los recursos humanos, el costo-efectividad y las políticas de salud. Dado que las
condiciones de salud tienen múltiples determinantes y estos en la práctica son abordados de
uno u otro modo por los diversos sectores de la sociedad, deberá tomarse en consideración
los servicios e instituciones que ejerzan influencia sobre la salud, independientemente que
estén o no bajo el control directo del sistema de salud. Ello implicará la participación de
aquellos programas cuyos objetivos primarios persiguen otros fines en la sociedad, como es
el caso de la educación comunitaria.

Un último elemento lo constituye la percepción de la población sobre su salud y sobre los

servicios de salud y, junto a ello, la respuesta social o prácticas de salud vinculada a ella. A
través de la vigilancia en salud se ha puesto énfasis especial en el desarrollo de la vigilancia
de la opinión de la población acerca de su salud y sobre los servicios de salud, la que parte
de la información obtenida en el ámbito de la atención primaria y como resultado de
estudios especiales llevados a cabo por el sector salud, junto a otras fuentes procedentes de
las instancias de gobierno, organizaciones políticas y de masas y de organismos
extrasectoriales, que ha dotado al sistema de salud de una información útil para la toma de
decisiones por los niveles locales de dirección. Más recientemente se propone trabajar, en
colaboración con la Oficina Nacional de Estadísticas, en el diseño y estructuración de un

210
sistema de encuestas que permita mantener un monitoreo sistemático de la satisfacción de
la población.

En el sistema de vigilancia no se consideran las acciones inmutables; su diseño ha estado

preparado para ajustarse a los nuevos cambios, patrones de salud y necesidades políticas, lo
que exige dinamismo y flexibilidad. Se parte del criterio de que son los resultados del
análisis, la vigilancia en salud debe generar propuestas o alternativas de solución que
apoyen la toma de decisiones por el máximo nivel de dirección para la intervención en las
áreas correspondientes. Es decir, es la vigilancia para emprender acciones de control, de
prevención y de promoción de salud.

Para la implementación de la Vigilancia en Salud en nuestro país se han tenido en cuenta

las premisas básicas siguientes:

 No duplicar, sino utilizar los subsistemas actuales y la información necesaria.

 Promover el perfeccionamiento de los subsistemas de información y de vigilancia
epidemiológica existentes, así como el establecimiento de los nuevos subsistemas que
sean necesarios.
 Movilizar los recursos técnicos disponibles en función del análisis y la respuesta
oportuna y eficiente.
 Vinculación estrecha con la política y el proceso de investigación y de formación y
capacitación de los recursos humanos.
 Realizar el análisis periódico de la información procedente de otros sectores en función
de la salud.
 Promover una integración adecuada de los aspectos de promoción de salud, condiciones
y estilos de vida.
 Establecer el intercambio permanente de información seleccionada con otros sistemas o
subsistemas nacionales y lograr la intercomunicación con otros sistemas de vigilancia
sanitaria o epidemiológica en el ámbito internacional.
 Dotar de métodos rápidos de evaluación epidemiológica y metodología para enfrentar
situaciones agudas a los profesionales responsables de la respuesta a todos los niveles.

El mismo se ha estructurado sobre la base de tres componentes básicos: (a) componente

táctico o a corto plazo; (b) componente estratégico o a largo plazo y (c) componente de
evaluación, y se crearon Unidades de Análisis y Tendencias en Salud (UATS) a nivel
central, en provincias y progresivamente en municipios, como instancia integradora de la
misma y como un órgano de asesoría directa subordinada al nivel de dirección, encargadas
de generar el conocimiento oportuno para los niveles ejecutivos de dirección a partir de la
información existente, y de mantener una visión integradora en el análisis de la situación de
salud.

A tales fines, el sistema de vigilancia en salud se nutre de fuentes del sector salud
provenientes de los sistemas de información estadística del MINSAP (sistemas de
información estadística de mortalidad, de enfermedades de declaración obligatoria (EDO),
de información directa (SID), de información de vacunación, de información de obstetricia
y neonatología, de información de letalidad, de vigilancia nutricional y otros), así como de
los resultados de investigaciones realizadas, los informes de los programas de salud, los

211
subsistemas de vigilancia existentes, los informes de países y organismo internacionales, la
aplicación de técnicas de búsqueda activa de información para la vigilancia (encuestas,
sitios centinelas, técnicas de evaluación rápida), y de la opinión de la población. Asimismo
se nutre de la información proveniente de sectores como Hidroeconomía, Educación,
Meteorología y Veterinaria, entre otros, cuya actividad se vincula a la salud de la población.

Una de las primeras tareas del sistema de vigilancia en salud en nuestro país fue la creación
de la infraestructura nacional y local necesaria para implantar sistemas de alerta temprana y
de respuesta rápida a las amenazas que planteaban algunos problemas en el cuadro de
salud. Con este propósito el 3 de enero de 1994 nació el Sistema de Alerta-Acción el que,
como parte del componente táctico constituye el núcleo central de la vigilancia en salud,
habiendo desempeñado un importante papel en el proceso de perfeccionamiento de la
identificación y detección activa de las enfermedades, daños y factores de riesgo, y ha sido
un elemento catalizador del contínuo perfeccionamiento de la capacidad de respuesta por el
sistema de salud.

Su concepción lleva implícita el establecimiento de un sistema sostenible y actualizado de

información como consecuencia del análisis a cada nivel de la organización, que brinda el
conocimiento oportuno de aquellos eventos agudos y relevantes que requieren una solución
inmediata para la toma de decisiones, a través de la emisión de informes de situación de
salud con periodicidad diaria y semanal.

El sistema de alerta-acción ha permitido detectar y coordinar las respuestas iniciales ante

situaciones agudas inusuales o no esperadas del tipo epidemiológico, dar respuestas ante el
incremento a corto plazo de enfermedades hasta entonces controladas, ejecutar acciones de
control por situaciones ambientales de riesgo y promover la solución de aquellos problemas
vinculados con afectaciones en los servicios de salud.

Dentro del componente táctico, también se ha venido empleando paulatinamente el término

vigilancia activa, para incluir el empleo de procedimientos y técnicas dirigidas hacia la
búsqueda activa de información para la acción, que permita identificar problemas por el
sistema de salud y actuar rápidamente y en consecuencia.

Con ese propósito se ha extendido el uso de técnicas de evaluación epidemiológicas rápidas

(RAP) por el nivel central y los niveles locales, con un enfoque explorativo de actitudes,
prácticas, conductas y de factores causales vinculados a problemas de salud, de amplia
difusión en el país, como metodologías para la evaluación y planificación de programas
relacionados con la salud.

La implementación de la metodología de comunidades centinelas para la vigilancia en salud

ha tenido su primera experiencia en el ámbito nacional en el seguimiento y monitoreo del
programa de medicina tradicional y natural, lo que constituyó un instrumento de gran
aceptación y utilidad a los niveles locales de dirección para la toma de decisiones en la
extensión del programa a la población.

Igualmente se ha trabajado en la ejecución de estudios especiales de casos y en la

realización de estudios en pequeñas áreas con el uso de las técnicas de estratificación

212
geográfica para le país y para cada provincia y la aplicación de los Sistemas de Información
Geográfica (SIG). Con vistas a ello se están creando las bases cartográficas en el ámbito de
la nación, por provincias y municipios y, en algunas de ellas, por Areas de Salud, las que
han permitido la identificación, detección y seguimiento temprano de los eventos en la
población con un enfoque de salud pública y a su vez ha propiciado la difusión de estas
herramientas metodológicas al resto del sistema de salud.

Un elemento en desarrollo dentro del componente táctico lo constituye el establecimiento

de un sistema de vigilancia internacional que brinde información actualizadas y oportuna
al sistema de salud acerca de las incidencias relevantes en el ámbito mundial, basados en su
trascendencia, peligro de introducción en el país y a otras características. En dicho sistema
se concede un particular interés la vigilancia de los eventos agudos suscitados en los países
de la Región de Las Américas, en particular los del Caribe y Centroamérica, dado su
creciente vínculo y cercanía con nuestro país. Asimismo, esta vigilancia deberá nutrirse de
las informaciones periódicas e informes de países y de organismos internacionales para su
empleo ulterior en la vigilancia a mediano y largo plazo.

Como forma cualitativamente superior de la vigilancia en salud se ha establecido la

vigilancia intensiva con vistas al monitoreo, a plazos cortos, de las acciones relacionadas
con los problemas que por su trascendencia constituyen situaciones relevantes o que
demanden acciones prioritarias en nuestro país, lo cual está en consonancia con el plan
regional de acción propuesto por la Organización Panamericana de la Salud para la
prevención y el control de enfermedades nuevas, emergentes y reemergentes.

En este sentido las experiencias muestran los esfuerzos mancomunados, dirigidos no sólo a
la identificación y descripción del problema, sino también al seguimiento del mismo y al
empleo del método epidemiológico en el esclarecimiento e identificación de las causas que
lo originan, en cuya labor ha sido un factor decisivo el trabajo en equipo multidisciplinario
e intersectorial, con la movilización de los recursos humanos de más alta calificación
científica, en función de la problemática existente.

Actualmente se trabaja en la sistematización y extensión de las reuniones técnicas

periódicas y el análisis de los principales problemas emergentes y reemergentes bajo
vigilancia intensiva en el país en conjunto con instituciones de los servicios higiénico-
epidemiológicos, instituciones docentes e instituciones de alto nivel científico, con vistas a
dar una mayor utilización a la información que genera la vigilancia en salud, profundizar en
los análisis epidemiológicos y brindar alternativas de solución con una base más científica a
los niveles ejecutivos para la toma de decisiones.

El componente estratégico centra su trabajo en el análisis, síntesis e interpretación de la

información sobre los perfiles de salud y enfermedad, en el contexto no sólo del aspecto
médico de los problemas, sino integrando diversos tipos de información demográfica,
social, económica, de enfermedades, condiciones higiénico-sanitarias y otros riesgos, así
como del propio sistema de salud.

A través del mismo se coordina la ejecución de estudios especiales que emanen de la

demanda política o de necesidades técnicas, con la elaboración de informes que apoyen la

213
toma de decisiones. Por su parte, se establece la realización de estudios de tendencias, a
mediano y largo plazo, de los daños a la salud y sus determinantes así como la emisión de
pronósticos y la introducción de técnicas para la construcción de futuros escenarios, que
apoyen la emisión de pronóstico en las situaciones de salud, ajustados a las condiciones de
cada territorio, con vistas a brindar alternativas para la definición de prioridades de
intervención.

Basado en este componente se ha venido realizando el análisis sistemático de los Objetivos,

Propósitos y Directrices hasta el año 2000 (OPD), de los cuales se han derivado
importantes decisiones por los niveles ejecutivos.

En la incesante búsqueda e introducción de nuevas técnicas para el análisis de la

información de vigilancia, se desarrolla una metodología de normalización y
ponderación de variables que resultará de utilidad lograr uniformidad en los análisis de
dichos indicadores en las diferentes provinciales y se diseña un sistema de encuestas de
salud.

Para el análisis de la información a mediano y largo plazo se introducen metodologías y

técnicas estadístico-matemáticas y epidemiológicas, con estructuración de bases de datos en
cada nivel del sistema, descripción de variables en tiempo, lugar, personas y sus
interacciones, análisis exploratorio de datos, métodos de análisis de series cronológicas con
modelación matemática y sistemas gráficos de presentación de datos, entre otros. Estas
técnicas y procedimientos están siendo difundidos para su empleo a los niveles locales y al
resto del sistema de salud.

La evaluación de la efectividad de las medidas preventivas y el impacto de dichas acciones

es un tópico que más recientemente fue iniciado y aún es joven en su concepción. A partir
de los requerimientos del sistema de salud fue establecida una propuesta, en desarrollo,
tomando en consideración el principio de que la efectividad de la vigilancia es medida
por los resultados. Con este propósito se promueve la evaluación de las acciones que se
implementan por el sistema de salud para la solución y prevención de problemas, en
términos de impacto, cobertura y costo-efectividad.

En el abordaje de la problemática de salud actual en el país, el MINSAP ha elaborado un

grupo de estrategias dirigidas a la reorientación del sistema de atención primaria, la
recuperación de la vitalidad de los hospitales, la consolidación del programa nacional de
medicamentos y el desarrollo de la medicina tradicional y natural, entre otras prioridades,
en cuya evaluación la vigilancia en salud deberá jugar un activo papel, de modo que sus
resultados contribuyan a la toma de decisiones por la máxima instancia del Ministerio.

La información resultante de la vigilancia requiere de un proceso de diseminación a los

niveles políticos, científico-técnicos y comunitarios, pues ella constituye una herramienta
importante de trabajo para la toma de decisiones, tanto dentro del sector salud, como fuera
del mismo.

De los análisis e interpretación de la información recolectada, el sistema de vigilancia en

salud genera una amplia gama de publicaciones e informes que abarca: (a) Informe diario

214
por territorios de las principales incidencias ocurridas en salud y medidas tomadas para su
control; (b) Boletín semanal de los principales problemas, con el seguimiento de las
acciones tomadas y la disponibilidad de recursos para su solución; (c) Comunicaciones
especiales sobre eventos de extrema prioridad en salud; (d) Análisis de situación de salud;
(e) Análisis de indicadores de Objetivos, Propósitos y Directrices OPD/2000; (f) Informes
técnicos y Síntesis ejecutivas de estudios especiales; (g) Actualizaciones e informaciones en
salud pública; (h) Listas de discusión sobre diversos temas de vigilancia e informática
aplicada mediante el uso del correo electrónico, entre otros.

Estas informaciones son diseñadas en formatos accesibles para su difusión y son destinadas
a la máxima autoridad de salud a cada nivel del sistema y a usuarios del sector salud, que
incluye Viceministros, Direcciones Nacionales, Directores de Centros de Higiene y
Epidemiología y otras dependencias seleccionadas en cada nivel; cuenta además con
usuarios extrasectoriales, particularmente los órganos de gobierno, organizaciones políticas,
órganos de defensa, organismos e instituciones relacionadas con salud y organizaciones de
masas.

Por su parte, la información sirve de base para la retroalimentación al personal de salud

vinculado a la vigilancia en el nivel local, siendo la población su destino final, la cual
participa activamente en la ejecución de las acciones de control y prevención de los
problemas y de promoción de salud.

En la actualidad se trabaja en los aspectos de comunicación social para la vigilancia,

renglón que cobra cada día más importancia dada la heterogeneidad de los usuarios, su
creciente interés por la información que de ella resulta y en aras de lograr un mejor uso de
la información a todos los niveles.

El Desarrollo de la Automatización

La introducción del equipamiento y los programas de computación en el ámbito

internacional ha proveído la capacidad de obtener resultados en vigilancia mucho más
eficientes a los profesionales de la Salud Pública en condiciones ordinarias y ha dado
autoridad a los profesionales de la salud pública e incrementado su habilidad para
organizar, comunicar, tabular y analizar datos. Su uso ha incrementado, por su parte, la
oportunidad en la recolección y análisis de datos y ha disminuido la dependencia de los
epidemiólogos sobre los programadores y bioestadísticos para el análisis e interpretación de
datos.

Dada la voluntad política y la necesidad de asegurar la calidad y operatividad en el

procesamiento y análisis de la información así como garantizar el intercambio estable y de
forma confiable y oportuna entre las diversas unidades del sistema nacional de salud que
intervienen en la vigilancia, se estableció una Red Nacional de Vigilancia en Salud, que
con más de 20 meses de establecida está logrando un decisivo vuelco en el uso y
explotación de la Informática y la Telemática por el Sistema Nacional de Salud.

Esta Red ha operado a partir de la instalación de la red de computadoras en la Unidad

Central de Análisis y Tendencias en Salud, que cuenta con estaciones de trabajo en las

215
principales Direcciones Nacionales del Area de Higiene y Epidemiología y la Dirección de
Estadísticas del MINSAP. A la misma se conectan todas las unidades provinciales del país,
y en la actualidad se amplía hacia algunos municipios, como nodos principales de
comunicación, algunos de los Institutos de investigaciones relacionados con el área de
Higiene y Epidemiología, así como el resto de las unidades de alud integradas a la Red
Nacional de Intercambio de Información de Salud.

Lograr una adecuada y homogénea explotación de los recursos de computación en todo el

país constituyó desde el principio una premisa fundamental en la implementación del
sistema. Para ello se distribuyó una metodología de trabajo y un gran volumen de
programas y paquetes computacionales de actualidad y amplio uso en el trabajo
epidemiológico en el ámbito internacional, los utilitarios de uso general y la bibliografía
correspondiente y se impartieron cursos a los especialistas responsables de su explotación.

En la actualidad se han fortalecido de forma decisiva la estructura en el ámbito provincial,

con la instalación de redes locales en los Centros Provinciales de Higiene y Epidemiología,
que permiten vincular armónicamente las subdirecciones que las integran y brindan la
posibilidad de ampliarse hacia algunos municipios del país, lo que considerablemente
incrementará la cobertura de la red nacional que constituye el soporte para el
procesamiento, análisis y transmisión de la información para la acción.

Otro aspecto en el cual se trabaja es la culminación del diseño y programación del Sistema
Automatizado de Vigilancia en Salud (EpiAlert) para la recolección y transmisión de la
información, que permita viabilizar todas las acciones que se realizan en el sistema alerta-
acción a cada uno de los niveles, fuentes de información del sistema, y vincule las etapas de
recolección, transmisión, procesamiento y análisis de la información con la generación de
salidas del sistema en forma cualitativa (textos) y gráfica, incluyendo mapas, así como su
retroalimentación. Esto permitirá una mayor efectividad en las acciones de la vigilancia a
cada nivel del sistema.

El desarrollo alcanzado en esta esfera en este período ha permitido más que automatizar
simplemente una tarea o un grupo de operaciones manuales, lograr cambios en los métodos
de análisis por los profesionales epidemiológos en general, dando una respuesta a las
necesidades propias que el sistema de salud reclama a cada nivel, y ello ha constituido una
incuestionable ventaja para el mismo.

Sin embargo, debe trabajarse por lograr el adecuado balance entre la confidencialidad y el
libre acceso a la base de datos con propósitos de Salud Pública, la habilidad de los
profesionales de la vigilancia para trabajar con datos preliminares o incompletos y
sobrepasar la barrera de la necesaria “limpieza de datos”, la falta de preparación de algunos
profesionales no informáticos sobre el manejo de los softwares y la racionalidad en el
empleo de métodos para el manejo de información cuantitativa y cualitativa así como la
unificación de datos con diversos formatos, limitaciones que se enfrentan en el ámbito
internacional y que en cierta medida van apareciendo en el ámbito nacional.

El Sistema de Vigilancia en Salud, la Investigación y la Capacitación

216
La contribución de la vigilancia en salud a la actividad de investigación ha sido una
premisa fundamental en todo su proceso de desarrollo. Como la vigilancia es parte de la
práctica de la Salud Pública, ella está íntimamente vinculada a la investigación con
propuestas permanentes de nuevas hipótesis y el estímulo a la investigación
epidemiológica, siendo capaz de movilizar los recursos técnicos necesarios en función del
análisis y de la respuesta más oportuna y eficiente.

En la concepción de la vigilancia se promueve la participación de los Institutos de

Investigaciones y de otras instituciones nacionales de excelencia como elementos
esenciales en el proceso de análisis, de investigación epidemiológica y de formulación de
recomendaciones y alternativas, en función de la respuesta más oportuna y eficiente para la
toma de decisiones.

Por su parte, la vigilancia brinda información útil para el establecimiento de las políticas y
programas de salud y el logro de una vinculación estrecha con el proceso de formación y
capacitación de los recursos humanos para su desarrollo, con especial énfasis en los
recursos vinculados a la atención primaria.

Contribución al desarrollo de los Sistemas de Vigilancia en nuestro país

El sistema de vigilancia en salud ha estado promoviendo el perfeccionamiento de la

información y la actividad de vigilancia de otros subsistemas junto al establecimiento de los
nuevos, acorde con las necesidades propias del sistema de salud. A partir del Taller
Nacional de Vigilancia en Salud celebrado el pasado año en nuestro país, se inició un
proceso de fortalecimiento de los diversos subsistemas existentes con el propósito de
alcanzar una mayor calidad y oportunidad en las 4 principales áreas: Enfermedades
transmisibles, Enfermedades no transmisibles, Salud Ambiental y Servicios de Salud, con
énfasis en la Atención Primaria de Salud.

Este proceso ha tenido un seguimiento en el que se observa la continuidad de su desarrollo,

con resultados positivos en el campo de la vigilancia de las enfermedades transmisibles,
cuyo centro coordinador lo constituye el Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí” y la
Dirección Nacional de Epidemiología del MINSAP. En el mismo, la identificación y
seguimiento de los fenómenos epidemiológicos se ha visto acompañado de un incremento
en el nivel de análisis a los niveles locales de salud y de una mayor respuesta por parte del
sistema, al establecer acciones oportunas de control y prevención de enfermedades y de
promoción de salud.

Como resultado del interés y la necesidad de incrementar la capacidad y calidad en los

análisis epidemiológicos y, en consecuencia, de alcanzar una mayor agilidad y oportunidad
en la detección de los problemas y un mayor grado de respuesta en toda la problemática de
salud, fue establecido un sistema de encuestas que recoge, de forma automatizada, la
información contenida en las historias epidemiológicas de las enfermedades transmisibles
que son objeto de vigilancia, lo cual opera desde el nivel local y es analizado hasta el nivel
central. Ello ha reportado un conocimiento más oportuno por la instancia del área de
Epidemiología y permite una más oportuna toma de decisiones.

217
Internacionalmente la vigilancia en el campo de la Salud Ambiental incluye tanto las
exposiciones ambientales peligrosas y de riesgo como el monitoreo de los efectos sobre la
salud. En nuestro país se han venido dando pasos para el perfeccionamiento del Sistema de
Vigilancia en Salud Ambiental que incluye la vigilancia ambiental o comunal, la vigilancia
alimentaria y nutricional, la salud escolar y la salud ocupacional. Aunque este campo se ha
visto afectado de algún modo por las limitaciones en recursos de laboratorios para apoyar el
monitoreo ambiental y biológico, se han logrado avances tales como el establecimiento del
sistema alerta-acción en el área de la vigilancia comunal y escolar, las propuestas de un
Sistema de alerta nutricional para dar respuesta a corto plazo sobre las modificaciones
ocurridas en un grupo de indicadores del estado alimentario y nutricional de la población
cubana y el cual, coordinado por el Instituto de Higiene de los Alimentos y Nutrición
(INHA), permite continuar perfeccionando el sistema de vigilancia alimentaria y
nutricional establecido (SISVAN); y un subsistema de alerta-acción en la vigilancia
epidemiológica de la salud de los trabajadores, coordinado por el Instituto de Medicina
del Trabajo (IMT), en respuesta a la demanda de los niveles ejecutivos de contar con una
información oportuna y confiable que oriente y recomiende, sobre bases objetivas y
científicas, las medidas de acción a diferentes plazos para el control y prevención de
enfermedades y la promoción de salud en estas áreas tan importantes por el nivel de
afectación que han presentado en estos últimos años y el nivel de influencia real y potencial
en el cuadro de salud del país.

El área de la vigilancia en salud ambiental con su carácter multidisciplinario y su

interrelación con otros sectores que influyen en el proceso ambiente-salud comunitaria,
constituye una prioridad inobjetable y decisiva para la actual etapa de la dinámica
epidemiológica del país. Se trata de que los Institutos del área de Higiene y Epidemiología
perfeccionen y asuman su función como Centros rectores de la vigilancia en el área de
trabajo, en conjunto con las Direcciones Nacionales correspondientes.

En cuanto a las Enfermedades no transmisibles se cuenta con una Encuesta Nacional de

Factores de Riesgo coordinada por el Instituto Nacional de Higiene y Epidemiología
(INHEM), actualmente en fase de procesamiento de datos y análisis, la que influirá de
manera determinante en la vigilancia de los riesgos vinculados a dichas enfermedades con
vistas a la toma de decisiones. Se dan los primeros pasos para la implementación de un
sistema de monitoreo y vigilancia de salud bucal.

Además se está trabajando en las recomendaciones del Taller de Vigilancia relacionadas

con el cáncer, las enfermedades cardiovasculares, la diabetes mellitus, los accidentes y la
violencia en el Instituto de Oncología y Radiobiología (INOR), Instituto de Cirugía
Cardiovascular (ICCV), Instituto de Endocrinología y Enfermedades Metabólicas (INEM)
y el Instituto de Medicina Legal, centros rectores de estas actividades respectivamente.

Recientemente concluyó el Taller Nacional que marcó el inicio de la implementación de un

Sistema de Vigilancia de los Programas Provinciales de Acción como respuesta a los
acuerdos de la Cumbre Mundial de la Infancia en el marco del Programa Nacional
Materno-Infantil. Bajo este rubro se ha establecido el monitoreo y evaluación sistemáticos
a corto, mediano y largo plazo, de un grupo de indicadores del estado de salud materno-
infantil y de educación comunitaria, como resultado del cual se espera identificar acciones

218
que logren cambios en los indicadores con resultados desfavorables, mediante la
participación de la comunidad y de los órganos de gobierno en los niveles locales.

Actualmente se encuentra en fase de conceptualización y estructuración del Sistema de

Vigilancia en la Atención Primaria con el propósito de contribuir al conocimiento de las
incidencias agudas y relevantes y al análisis de la situación de salud en la población
atendida por los consultorios médicos, en el territorio atendido por los Grupos Básico de
Trabajo y a nivel de área de salud.

La actividad de vigilancia en la atención primaria opera básicamente a partir de la que

realiza el médico y enfermera de la familia como “Guardianes de la Salud”, junto a la que
ejecutan los demás miembros del grupo básico de trabajo y del área de salud (psicólogos,
estomatólogos, técnicos de higiene y epidemiología, trabajadoras sociales, los activistas de
salud, líderes formales e informales de la comunidad y la población) con el análisis
sistemático de la situación de salud a través del diagnóstico en su comunidad. En este
proceso, que parte del diagnóstico a nivel del consultorio médico de la familia y en el
ámbito de las poblaciones enmarcadas en los Consejos Populares y áreas de salud, la
vigilancia estará representada por el monitoreo y evaluación del proceso del diagnóstico y
su plan de acción, teniendo en cuenta el impacto de las acciones mediante la modificación
del cuadro de salud y los riesgos, viéndose reflejada igualmente en el seguimiento de los
problemas identificados por la dispensarización y en la actividad de terreno.

En esta dimensión cobra singular importancia el surgimiento de los Consejos de Salud a

las diferentes instancias quienes podrán abordar el análisis de los aspectos identificados en
el diagnóstico de la situación de salud y trazarse planes de acción intersectorial para dar
soluciones según las prioridades identificadas y en esto se fundamenta la estrategia de
municipios por la salud que parte del criterio de que la localidad esté consciente de la
salud y se esfuerce y participe en su mejoramiento.

Dado que la salud es “un estado de bienestar físico, mental y social y la habilidad para
realizar las funciones, y no meramente la ausencia de enfermedad” se reconoce la
existencia de diversas gradaciones que deben ser vistas en sus aspectos subjetivos, así como
en lo referente a los aspectos funcionales de los individuos.

En ese contexto resulta de vital importancia la implementación del monitoreo de la salud de

las comunidades con el enfoque de la Vigilancia de la Salud, vista en términos de
indicadores subjetivos o de bienestar y de indicadores objetivos o de habilidades para el
funcionamiento, crecimiento y desarrollo; o lo que es lo mismo, el monitoreo de los
indicadores positivos de salud, el confort y la vitalidad humana. Ello redundaría en el
fortalecimiento de las actividades de promoción de salud en el nivel primario de atención,
con la acción coordinada de todos los organismos y organizaciones sociales de cada
territorio, la propia comunidad y la familia, para que de forma efectiva trabajen a favor de
la salud.

CONSIDERACIONES FINALES

219
Surgida al calor de las necesidades de la Salud Pública Cubana y a casi dos años de su
implementación, la Vigilancia en Salud ha contribuido al fortalecimiento de las capacidades
a nivel central y de las provincias para la utilización más efectiva de la información
epidemiológica y del análisis, así como del seguimiento y control de los problemas
vinculados a la salud. Con ello, el proceso de la toma de decisiones se ha visto beneficiado
con una mayor oportunidad y eficiencia en la prevención y el control.

La introducción de nuevas metodologías y herramientas para el enfoque de la vigilancia ha

permitido generar conocimientos y lograr cambios favorables en el estilo de trabajo y en la
actitud de los profesionales de la Salud Pública hacia la vigilancia, aún en aquellos que
desde fuera del sector salud trabajan por mantener y mejorar los niveles alcanzados.

En el contínuo proceso de perfeccionamiento impulsado por la demanda del propio sistema

de salud, se requiere el fortalecimiento de la actividad de inteligencia que en el orden
táctico realiza la vigilancia en salud, el desarrollo de las potencialidades que ella brinda con
el alerta a mediano y largo plazo, el impulso al desarrollo de la evaluación en apoyo a los
niveles de dirección, materializar el sistema de monitoreo del grado de satisfacción de la
población, el logro de un mayor vínculo con la investigación y la capacitación y el
perfeccionamiento del proceso de comunicación de la vigilancia. Se precisa entonces una
mayor identificación de la vigilancia con la actividad de la prevención y la promoción de
salud a nivel de la atención primaria, y la incorporación de los elementos positivos de la
salud, de manera que la vigilancia se convierta, más que en una labor profesional, en una
actitud de cada médico, cada enfermera, cada profesional del grupo básico de trabajo y cada
uno de los miembros del equipo de salud de la atención primaria como guardianes de la
salud de la población.

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12. Colectivo de Autores: Dr. A. Ramírez, Dr. D. Rodríguez, Dr. G. mesa, Dr. E. Zacca, Ing.
S. Hernández, Ing. D. Salgado. Lic. A.M. Clúa, Dr. J.M. Varela, Dra. I. Ceballos, Dr. F.
Pedroso, Lic. A. Gay, Lic. R. González, TSE B. Suárez.

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