LA REVISTA DE BÚSQUEDA CLÍNICA Y APLICADA Y EDUCACIÓN VOLUMEN 41 | SUPLEMENTO

WWW.DIABETES.ORG/DIABETESCARE ENERO 2018

P L EM
P E
U
S N
T
1

Un M E R yo C Un N D yo Un B E T E S Un S S O C yo EN
yo O N

ESTÁNDARES DE
CUIDADO MÉDICO
EN DIABETES—2018
ISSN 0149-5992
Americano Diabetes Asociación
Estándares de
Cuidado Médico
en
Diabetesd2018
Enero 2018 Volumen 41, Suplemento 1

[T]Él Cuidado de palabra sencilla puede suffice para expresar [la revista's]
misión filosófica. La revista nueva está diseñada para promover cuidado
paciente mejor por servir el expandió necesidades de todos profesionales de
salud cometidos al cuidado
De pacientes con diabetes. Cuando tal, el americano Diabetes la asociación ve
Diabetes Cuidado como reaffirmation de Francis Weld Peabody's contienda
que
“El secreto del cuidado del paciente es en preocuparse para el paciente.”
—Norbert Freinkel, Diabetes Cuidado, enero-febrero 1978

EDITOR EN JEFE

Matthew C. Adivinanza, MD

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Steven E. Kahn, MB, ChB
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Judith Wylie-Rosett, EdD, RD
Vanita R. Aroda, MD
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John B. Buse, MD, PhD
Robert J. Chilton, , FACC, FAHA
Kenneth Cusi, MD, FACP, CARA
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Es para impedir y cura diabetes y para mejorar
Las vidas de todas las personas afectaron por
diabetes.

IMPRESIÓN ISSN 0149-5992
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mejor de personas con diabetes. Para conseguir estos objetivos, la revista publica
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Educación/de Cuidado/Clínica/ Búsqueda Psicosocial, Búsqueda/de Servicios de Salud
de Epidemiología, Emergiendo Tecnologías y Therapeutics, Complicaciones/de
Fisiopatología, y Riesgo Cardiovascular y Metabólico. La revista también publica ADA
declaraciones, informes de consenso, clínicamente artículos de revisión pertinente,
letras al editor, y la salud/médica noticioso o puntos de vista. Los temas cubrieron es de
interesar a clínicamente orientado physicians, investigadores, epidemiologists,
psicólogos, diabetes educadores, y otros profesionales de salud. Más información sobre
la revista puede ser encontrada on-line en care.diabetesjournals.org.
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 Enero 2018 Volumen 41, Suplemento 1

Estándares de Cuidado Médico en Diabetes—2018

S1 Introducción S86 9. Riesgo y Enfermedad
S3 Práctica Profesional Comité cardiovasculares Administración
S4 Resumen de Revisiones: Estándares de Control/de Presión de Sangre de hipertensión
Cuidado Médico en Diabetes—2018 Administración de lípido
S7 1. Mejorando Cuidado y Promoviendo Antiplatelet Agentes
Salud en Poblaciones Enfermedad de Corazón coronario
Diabetes Y Salud de Población S105 10. Microvascular Complicaciones y Cuidado de Pie
Tailoring Tratamiento para Contexto Diabetic Enfermedad de riñón
Social Diabetic Retinopatía
S13 2. Clasificación y Diagnosis de Diabetes Neuropathy
Clasificación Cuidado de pie
Pruebas de diagnóstico para Diabetes S119 11. Adultos más viejos
Categorías de Riesgo Aumentado para Diabetes
(Prediabetes) Neurocognitive Función
Tipo 1 Diabetes Hipoglucemia
Tipo 2 Diabetes Objetivos de tratamiento
Gestational Diabetes Mellitus Pharmacologic Terapia
Monogenic Diabetes Síndromes Cystic Tratamiento en Especializado Nursing
Fibrosis–Relacionados Diabetes Instalaciones
Posttransplantation Diabetes Mellitus Y Nursing Casas
Fin-de-Cuidado de Vida
S28 3. Evaluación Médica comprensible y
Valoración de Comorbidities S126 12. Niños y
Paciente-Centrado Collaborative Cuidado Adolescentes
Evaluación Médica comprensible Tipo 1 Diabetes
Valoración de Comorbidities Tipo 2 Diabetes
S38 4. Administración de estilo de vida Transición De Pediatric a Cuidado de Adulto
Diabetes Self-Educación de administración y Soporte S137 13. Administración de Diabetes en Embarazo
Terapia de nutrición Diabetes En Embarazo
Actividad física Preconception Counseling
Fumando Cese: Tabaco y e-Cigarrillos Objetivos glucémicos en Embarazo
Asuntos psicosociales Administración de Gestational Diabetes Mellitus
S51 5. Prevención o Retraso de Tipo 2 Diabetes Administración de Preexisting Tipo 1 Diabetes
Y Tipo 2 Diabetes en Embarazo
Intervenciones de estilo de vida Embarazo y Consideraciones de Fármaco
Pharmacologic Intervenciones Postpartum Cuidado
Prevención de Enfermedad Cardiovascular
Diabetes Self-Educación de administración y Soporte S144 14. Diabetes Cuidado en el Hospital
S55 6. Objetivos glucémicos Estándares de Entrega de Cuidado de
Valoración de Control Glucémico hospital Objetivos Glucémicos en
Un1C Testaje Hospitalized Pacientes Bedside Glucosa de
Unos1C Objetivos Sangre que Controla Antihyperglycemic
Hipoglucemia Agentes en Hospitalized Hipoglucemia de
Intercurrent Enfermedad Pacientes
S65 7. Administración de obesidad para el Terapia de Nutrición médica en el Hospital
Tratamiento de Tipo 2 Diabetes Self-administración en los Estándares de
Valoración Hospital para Transición de Situaciones
Dieta, Actividad Física, y Terapia Conductista Especiales Del Encuadre de Cuidado
Pharmacotherapy Agudo que Impide Admisiones y
Cirugía metabólica Readmissions
S73 8. Pharmacologic Aproximaciones a Tratamiento S152 15. Diabetes Advocacy
Glucémico
Advocacy Declaraciones de posición
Pharmacologic Terapia para Tipo 1 Diabetes
Tratamiento Quirúrgico para Tipo 1 Diabetes S154 Práctica Profesional Comité, Universidad americana de
Pharmacologic Terapia para Tipo 2 Diabetes Cardiology—Designó Representantes, y
americanos Diabetes Revelaciones de Personal
de la Asociación
S156 Índice
Este asunto es libremente accesible on-line en care.diabetesjournals.org.

Mantiene arriba con la información más tardía para Diabetes Cuidado y otra ADA títulos vía Facebook (/ADAJournals) y Twitter (@ADA_Revistas).
Diabetes Volumen de cuidado 41, Suplemento 1, enero 2018 S1

INTRODUCCIÓN
Introducción: Estándares de
Cuidado Médico en
Diabetesd2018
Diabetes Cuidado 2018;41(Suppl. 1):S1–S2 | https://doi.org/10.2337/dc18-sint01
asegurar que clini-cians, planes de salud, y
lata de fabricantes de la política

Diabetes Es un complejo, enfermedad Continúa confiar encima les tan el más au-thoritative y
crónica re-quiring cuidado médico continuo directrices actuales para dia-betes cuidado. Lectores
con mul-tifactorial riesgo-estrategias de quiénes desean comentar en los 2018 Estándares de
reducción allende control glucémico. Cuidado están invitados para hacer tan en
Paciente actual self-educación de professional.diabetes.org/soc.
administración y el soporte son críticos a
impedir complicaciones agudas y ADA ESTÁNDARES, DECLARACIONES,
reduciendo el riesgo de largo-plazo compli-
INFORMES, y REVISIONES
cationes. La evidencia significativa existe La ADA ha sido activamente implicada en el desarrollo y
aquello apoya una gama de intervenciones diseminación de diabe-tes estándares de cuidado,
a im-probar diabetes resultados. directrices, y relacionó documentos para encima 25 años.
El americano Diabetes la asociación es Las recomendaciones de práctica clínica de la ADA están
(ADA es) “Estándares de Cuidado Médico vistas como recursos importantes para profesionales de
en Diabetes,” referido a como los cuidado de la salud quiénes se preocupan para personas
Estándares de Cuidado, está pretendido con diabetes.
para proporcionar clinicians, pacientes, Estándares de Cuidado
investigadores, payers, y otro interesó Este documento es una posición de ADA del oficial , es
individual con el compo-nents de diabetes authored por la ADA, y proporciona todo de la práctica
cuidado, objetivos de tratamiento general, clínica actual de la ADA rec-ommendations. Para
y herramientas para evaluar la calidad de actualizar los Estándares de Cuidado, el comité de
cuidado. Los Estándares de Cuidado Práctica Profesional de la ADA (PPC) actúa un extenso
recommen-dations no es pretendido para clínico diabetes búsqueda de literatura, supple-mented
impedir clin-ical juicio y tiene que ser con entrada de ADA personal y la comunidad médica en
aplicado en el contexto de cuidado clínico grande. El PPC arriba-fechas los Estándares de
excelente, con ajustamientos para Preocuparse anualmente, o más frecuentemente on-line
preferencias individuales, comorbidities, y tener que el PPC determina que evidencia nueva o
otros factores pacientes. Para información regula-tory cambios (p. ej., aprobaciones de fármaco,
más detallada aproximadamente cambios de etiqueta) merece incorporación inmediata.
administración de diabetes, complacer Los Estándares de Preocuparse supersedes todo pre-
referir a Administración Médica de Tipo 1 vious ADA posición statementsdand las recomendaciones
Diabetes thereindon temas clínicos dentro del purview de la
(1) Y Administración Médica de Tipo Posición-ards de Cuidado; declaraciones de posición de
2 Diabetes (2). la ADA, mientras todavía conteniendo análisis valiosos,
Las recomendaciones incluyen pantalla- no tendría que ser considerado la ADA es
ing, diagnóstico, y acciones terapéuticas
que es sabido o creído a favorably afecta
resultados de salud de pacientes con di-
abetes. Muchos de estas intervenciones
también han sido mostradas para ser
costados-eficaces (3).
La ADA strives para mejorar y actualizar
los Estándares de Preocuparse para
 económico, o los asuntos opinión. La necesidad para un informe de
médicos relacionaron a consenso experto surge cuándo clini-
diabetes. ADA cians, científicos, reguladores, y/o guiaje
declaraciones experimenta de deseo de fabricantes de política y/o la
una revisión formal pro- claridad en un asunto médico o científico
cess, incluyendo una relacionó a diabetes para qué la evidencia
revisión por el comité es contradictoria, emergiendo, o
Posición actual. Los nacional apropiado, incompleto. Informes de consenso experto
Estándares de Cuidado personal de misión de la pueden también vacíos alto ligeros en
recibe revisión anual y ADA, y el Consejo de evidencia y proponer áreas de búsqueda
aprobación por la ADA administración. futura para dirigir estos vacíos. Un informe
Consejo de de consenso experto no es una ADA
administración. Informe de consenso posición y representa opinión experta sólo
Un informe de consenso
pero está producido bajo los auspicios de
ADA Declaración experto de un particu-lar el
la Asociación por invitó expertos. Un
Una ADA declaración es un tema contiene un
informe de consenso experto puede ser
punto de vista de ADA del comprensible ex-amination
devel-oped después de una ADA
oficial o creencia que no y es authored por un tablero
Búsqueda o Conferencia Clínicas
contiene clin-ical experto (i.e., tablero de
Simposio.
recomendaciones de consenso) y repre-sents el
práctica y puede ser emitido análisis colectivo del
en advocacy, política, tablero, eval-uation, y

“Estándares de Cuidado Médico en Diabetes” era originalmente aprobado en 1988.

© 2017 por el americano Diabetes Asociación. Los lectores pueden utilizar este artículo mientras el trabajo es correctamente citado, el
uso es educativo y no para beneficio, y el trabajo no es alterado. Más información es disponible en
http://www.diabetesjournals.org/content/license.
S2 Introducción
2018
Mesa 1—ADA evidencia-grading sistema para “Estándares de Cuidado Médico en
Diabetes”
Nivel de evidencia Descripción
Un Evidencia clara de bien-conducido, generalizable
randomized Controló pruebas que es
adecuadamente
powered, incluyendo
c Evidencia de un bien-conducido multicenter prueba
c Evidencia de un meta-análisis que incorporó
Índices de calidad en el análisis
Obligando nonexperimental evidencia, i.e., “todo o
ninguno”
La regla desarrollada por el Centro para
Evidencia-Basó
Medicina en la Universidad de Oxford
Supportive Evidencia de bien-conducido randomized
Controló pruebas que es adecuadamente powered,
incluyendo
c Evidencia de una prueba bien conducida en uno o
más
Instituciones
c Evidencia de un meta-análisis que incorporó
Índices de calidad en el análisis
B Supportive Evidencia de bien-conducido cohort estudios
c Evidencia de un bien-conducido probable cohort
Estudio o registro
c Evidencia de un bien-conducido meta-análisis de
cohort Estudios
Supportive Evidencia de un caso bien conducido-control
Estudio
C Supportive Evidencia de mal controlado o
Estudios incontrolados
c Evidencia de randomized pruebas clínicas con uno
o alquitrán de tratamiento diferente-consigue
Más importante o tres o más menor metodológico
Defectos que podría invalidar los resultados
c Evidencia de estudios observacionales con altos
Potencial para sesgo (como serie de caso con
comparación
Con controles históricos)
c Evidencia de serie de caso o informes de caso
Chocando evidencia con el peso de evidencia
Apoyando la recomendación
E Consenso experto o experiencia clínica
Revisión científica
Una revisión científica es una revisión GRADING DE EVIDENCIA
equilibrada y análisis de la literatura en CIENTÍFICA
un scien-tific o el tema médico relacionó Desde la ADA primero empezó
a diabetes. Una revisión científica no es publicar directrices de práctica,
una ADA posición y no contiene habido considerables
recomendaciones de práctica clínica
pero está producido un-der los
auspicios de la Asociación por invitó
expertos. La revisión científica puede
proporcionar un científico rationale para
clini-cal recomendaciones de práctica
en los Estándares de Cuidado. La
categoría también puede incluir fuerza
de tarea e informes de comité experto.
Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
B, o C , dependiendo de la calidad de evi-
dence. Opinión experta E es un gato
separado-egory para recomendaciones en
qué no hay ninguna evidencia de pruebas
clínicas, en qué pruebas clínicas pueden
ser poco prácticas, o en qué allí está
chocando evidencia.
Las recomendaciones con un Un
índice están basadas en grandes bien-
pruebas clínicas diseñadas o bien-
hechos meta-análisis. Generalmente,
estas recomendaciones tienen la
posibilidad mejor de mejorar resultados
cuándo ap-plied a la población al cual
son apropiados. Recomendaciones con
los niveles más bajos de evidencia
pueden ser igualmente importantes pero
no es también apoyado.
Naturalmente, la evidencia es sólo un
compo-nent de decisión clínica- haciendo.
Clini-cians Cuidado para pacientes, no
poblaciones; las directrices siempre tienen
que ser interpretadas con el paciente
individual en mente. Indi-vidual
Circunstancias, como comorbid y
conviviendo enfermedades, edad,
educación, incapacidad, y, sobre todo,
pacientes' val-ues y preferencias, tiene
que ser considerado y puede dirigir a
y estrategias. Además, con-ventional
jerarquías de evidencia, como el adaptado
por la ADA, puede perder los matices
importantes en diabetes cuidado. Por
ejemplo, a pesar de que hay excelente
evi-dence de las pruebas clínicas que
apoyan la importancia de conseguir control
de factor de riesgo múltiple, el optimal
manera de conseguir este resultado es
menos claro. Es difícil a tan-
Evolución en la evaluación de científico
evi-dence y en el desarrollo de evidencia-
basó directrices. En 2002, la ADA devel-
oped un sistema de clasificación a grado la
ha calidad de la evidencia científica que
apoya ADA recomendaciones. Un 2015
análisis de la evidencia citada en los
Estándares de Preocuparse mejora firme
encontrada en calidad sobre el anterior 10
años, con los 2014 Estándares de
Preocuparse por primera vez teniendo la
mayoría de bulleted recom-mendations
apoyado por Un - o B -evidencia de nivel
(4). Un grading sistema (Mesa 1)
desarrolló por la ADA y modeled después
de existir los métodos solió aclara y codify la
evidencia que formas la base para las
recomendaciones. ADA rec-ommendations es
asignó índices de Un ,
sess Cada componente de un
intervención tan compleja.
Referencias
1. Americano Diabetes Asociación.
Hombre médico-agement de Tipo 1
Diabetes. 7.º ed. Wang CC, Shah AC, Eds.
Alexandria, VA, americano Diabetes
Asociación, 2017
2. Americano Diabetes Asociación.
Hombre médico-agement de Tipo 2
Diabetes. 7.º ed. Burant CF, Young LA,
Eds. Alexandria, VA, americano Diabetes
Asociación, 2012
3. Li R, Zhang P, Barker LE, Chowdhury FM, Zhang
X. Coste-efectividad de intervenciones para impedir
y control diabetes mellitus: un sistemático re-vista.
Diabetes Cuidado 2010;33:1872–1894
4. Grant RW, Kirkman Señora Tendencias en el
evi-dence nivel para el americano Diabetes
Associ-ation “Estándares de Cuidado Médico en
Diabetes” de 2005 a 2014. Diabetes Cuidado
2015;38:
6–8

Diabetes Volumen de cuidado 41, Suplemento 1, enero 2018
Comité de Práctica profesional:
Estándares de Cuidado Médico en Diabetesd2018
Diabetes Cuidado 2018;41(Suppl. 1):S3 | https://doi.org/10.2337/dc18-sppc01
El Comité de Práctica Profesional (PPC)
del americano Diabetes Asso-ciation
(ADA) es responsable para los
“Estándares de Cuidado Médico en
Diabetes” declaración de posición, referido
a como los Estándares de Cuidado. El
PPC es un multidis-ciplinary el comité
experto comprendido de physicians,
diabetes educadores, regis-tered dietitians,
y otros quiénes tienen pericia en una gama
de áreas, incluyendo adulto y pediatric
endocrinología, epi-demiology, salud
pública, búsqueda de lípido, hipertensión,
preconception planificación, y cuidado de
embarazo. Cita al PPC está basado
encima excelencia en búsqueda y práctica
clínicas. A pesar de que el pri-mary
función del PPC es para revisar y
actualizar los Estándares de Cuidado,
también pueda ser implicado en ADA
declaraciones, re-puertos, y revisiones.
La ADA adhiere a la Academia
Nacional de Estándares de Medicina
para De-veloping Directrices de Práctica
Clínicas Fidedignas. Todos los
miembros del PPC está requerido para
revelar potencial con-flicts de interés
con industria y/u otras organizaciones
pertinentes. Estos dis-las clausuras
están habladas en la inicio de cada
Estándares de revisión de Cuidado
conocen-ing. Miembros del comité, sus
empresarios, y su reveló los conflictos
de interés están listados en las
“Revelaciones de Comité de Práctica
Profesionales” mesa
(Ve pp. S154–S155). La ADA financia
de-velopment de los Estándares de
Cuidado fuera de sus ingresos
generales y no utiliza en-dustry soporte
para este propósito.
Para la revisión actual, PPC los
miembros sistemáticamente buscados
MEDLINE para hu-estudios de hombre
relacionaron a cada sección y publicó
desde entonces 1 enero 2017. Recom-
mendations Era revisado basado en
evidencia nueva o, en algunos casos, para
aclarar la recomendación previa o
emparejar la fuerza del wording a la fuerza
de la evidencia. Una mesa que enlaza los
cambios en recomendaciones a nuevos
ev-idence puede ser revisado en
profesional
.diabetes.org/soc. Los Estándares de
Cuidado estuvo aprobado por el consejo
de administración de ADA, el cual
incluye profesionales de cuidado de la
salud, científicos, y poner personas.
Retroalimentación del más grande
clínico com-munity era valioso para la
2017 revisión de los Estándares de
Cuidado. Lectores quiénes desean
comentar en los 2018 Estándares de
Cuidado están invitados para hacer tan
en profesional .diabetes.org/soc.
El PPC gustaría dar las gracias a el
seguir-ing individual quién proporcionó su
exper-tise en revisar y/o consultando con
el comité: Pamela Allweiss, MD, MPH;
David D'Alessio, MD; Thomas Gardner,
MD, SEÑORA; William H. Herman, MD,
MPH; Felicia Cerro-Briggs, PhD; Nisa
Maruthur, MD, MHS; Alicia McAuliffe-
Fogarty, PhD,
COMITÉ de PRÁCTICA PROFESIONAL
S3
CPsychol; Jane Reusch, MD; y
Sharon Solomon, MD.
MIEMBROS DEL PPC
Rita R. Kalyani, MD, MHS, FACP (Silla)
Christopher P. Cañón, MD
Andrea L. Cherrington, MD,
MPH* Donald R. Coustan, MD
Ian H. de Boer, MD,
SEÑORA* Hope Feldman,
CRNP, FNP-BC Judith
Fradkin, MD David Maahs,
MD, PhD
Melinda Maryniuk, MEd, RD,
CDE Medha N. Munshi, MD*
Joshua J. Neumiller, PharmD, CDE,
FASCP Guillermo E. Umpierrez, MD,
CDE, CARA, FACP* *dirigentes de
Subgrupo
UNIVERSIDAD AMERICANA DE
CARDIOLOGY—DESIGNÓ
REPRESENTANTES (SECCIÓN 9)
Sandeep Das, MD, MPH, FACC
Mikhail Kosiborod, MD, FACC
ADA PERSONAL
Erika Gebel Berg, PhD
(Autor correspondiente: eberg@diabetes.org)
Tamara Darsow, PhD
Matthew P. Petersen
Sacha Uelmen, RDN, CDE
William T. Cefalu, MD
© 2017 por el americano Diabetes Asociación. Los lectores pueden utilizar este artículo mientras el trabajo es correctamente citado, el
uso es educativo y no para beneficio, y el trabajo no es alterado. Más información es disponible en
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 S4
2018
RESUMEN DE REVISIONES
Resumen de Revisiones: Estándares de Cuidado
Médico en Diabetesd2018
Diabetes Cuidado 2018;41(Suppl. 1):S4–S6 | https://doi.org/10.2337/dc18-srev01
CAMBIOS GENERALES
El campo de diabetes el cuidado rápidamente
está cambiando búsqueda tan nueva,
tecnología, y tratar-ments aquello puede
mejorar la salud y que es bien de personas
con diabetes continuar emerger. Con
actualizaciones anuales desde entonces
1989, el americanos Diabetes la asociación
es (ADA es) “Estándares de Cuidado Médico
en Diabetes” (Estándares de Cuidado) mucho
tiempo ha sido un dirigente en producir
directrices que captura el estado más actual
del campo. Empezando en 2018, la ADA
actualizará los Estándares de Preocuparse
aún más frecuentemente on-line tener que el
Comité de Práctica Profesional de-termine
que la evidencia nueva o los cambios
reguladores merecen incorporación inmediata
a los Estándares de Cuidado. Además, los
Estándares del cuidado ahora devendrá la
fuente única de la ADA de recomendaciones
de práctica clínica, superseding toda posición
previa y declaraciones científicas. El cambio
está pretendido para aclarar el Associa-tion
posiciones actuales por consolidar todas
recomendaciones de práctica clínicas a los
Estándares de Cuidado. Para más lejano
informa-tion en cambios a la clasificación y
definiciones de ADA Estándares de Cuidado,
declaraciones, informes, y revisiones, ver la
Introducción.
A pesar de que niveles de la evidencia
para varias recomendaciones ha sido
actualizada, estos cambios no son
dirigidos abajo como las recomendaciones
clínicas haber re-mained igual. Cambios
en evidencia nivel de, por ejemplo, E a C
no es notado abajo. Los 2018 Estándares
de Cuidado con-tains, además de mucho
menor cambia aquello aclara
recomendaciones o reflejar evidencia
nueva, el siguiendo más substan-tive
revisiones.
CAMBIOS de SECCIÓN
Sección 1. Mejorando Cuidado y
Promoviendo Salud en
Poblaciones
Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
Esta sección estuvo rebautizada
a captura mejor su asunto Una recomendación nueva estuvo
añadida aproximadamente utilizando
subject y estuvo reorganizado
dato fiable metrics para evaluar y
para claridad.
mejorar la calidad de diabetes
cuidado y reducir costes.
La discusión adicional estuvo
incluida en los determinantes sociales
de salud.
El texto estuvo añadido describiendo el
emerg-ing uso de telemedicine en diabetes
cuidado.
Sección 2. Clasificación y Diagnosis de
Diabetes
A raíz de la evidencia reciente que
describe limitaciones potenciales en
Una1C medida-ments debido a
variantes de hemoglobina, interferencia
de ensayo, y las condiciones asociaron
con facturación de célula de sangre
roja, las recomendaciones adicionales
estuvieron añadidas para aclarar el uso
apropiado del Una1C prueba gener-
aliado y en la diagnosis de diabetes en
estos casos especiales.
La recomendación para probar para
prediabetes y tipo 2 diabetes en los
niños y los adolescentes estuvo
cambiado, sugiriendo testaje para
juventud quiénes son overweight u
obesos y tener uno o riesgo más
adicional factores (Mesa 2.5).
A La aclaración estuvo añadida
que, mientras generalmente no
recomendado, commu-nity la
exploración puede ser considerada
en situaciones concretas donde un
adecuados referral el sistema para
pruebas positivas está establecido.
El detalle adicional estuvo añadido
con respecto a búsqueda actual en
antihyperglycemic tratamiento en
personas con posttransplan-tation
diabetes mellitus.
Sección 3. Evaluación Médica
comprensible y Valoración de
Comorbidities
La mesa que describe los componentes
de una evaluación médica comprensible
(Mesa 3.1) era sustancialmente
redesigned y re-organizado, incorporando información
sobre la frecuencia recomendable del compo-nents
de cuidado en ambos inicial y visitas de seguimiento.
© 2017 por el americano Diabetes Asociación. Los lectores pueden utilizar este artículo mientras el trabajo es correctamente citado, el
uso es educativo y no para beneficio, y el trabajo no es alterado. Más información es disponible en
http://www.diabetesjournals.org/content/license.
La sección de inmunización estuvo
actualizada para claridad a más
estrechamente alinear con rec-
ommendations de los Centros para Dis-
Control de facilidad y Prevención.
El texto estuvo añadido sobre la
importancia de elección de lengua
en paciente-comunicación centrada.
Pancreatitis Estuvo añadido a la sección
en comorbidities, incluyendo un nuevo
recom-mendation sobre la consideración
de islote autotransplantation para impedir
correo-quirúrgico diabetes en pacientes
con medi-cally refractarios crónicos
pancreatitis quiénes requieren totales
pancreatectomy.
Una recomendación estuvo añadida
para considerar comprobando
testosterona de suero en hombres
con diabetes y señales y symp-toms
de hypogonadism.
Sección 4. Administración de estilo de
vida
Una recomendación estuvo modificada
a en-clude individual y encuadres de
grupo así como tecnología-basó
plataformas para la entrega de eficaz
diabetes self-educación de
administración y soporte.
La explicación adicional estuvo añadida
a la sección de nutrición para aclarar las
recomendaciones de la ADA que hay no
univer-sal ideales macronutrient
distribución y que comiendo los planes
tendrían que ser individualized.
El texto estuvo añadido para
dirigir la función de dietas de
carbohidrato bajo en personas con
diabetes.
Sección 5. Prevención o Retraso
de Tipo 2 Diabetes
La recomendación con respecto al uso de
metformin en la prevención de prediabe-
tes era reworded a mejor reflejar el dato
del Diabetes Programa de Prevención.
Sección 6. Objetivos glucémicos
Basado en dato nuevo, la recomendación
para el uso de monitor de glucosa
continua-ing (CGM) en adultos con tipo 1
diabetes es ya no limitado a aquellos
envejece 25 y encima pero ha sido
expandido a todos los adultos
care.diabetesjournals.org
(18 y encima) quiénes no están
conociendo glyce-mic objetivos.
El texto adicional estuvo añadido sobre
un nuevo intermitente o “centellear” CGM
dispositivo que era recientemente
aprobado para uso de adulto.
Los detalles estuvieron añadidos
sobre nuevos CGM de-vicios que ya
no requerir confirmatory self-
controlando de glucosa de sangre
para tratar-ment decisiones.
Cuando en Sección 2, esta sección
ahora incluye una discusión expandida
de las limitaciones de Un1C en las
poblaciones seguras basaron en la
presencia de variantes de hemoglobina,
diferir-ences en facturación de célula de
sangre roja índices, eth-nicity, y edad.
Para aclarar la clasificación de
hypogly-cemia, nivel 1 hipoglucemia
estuvo rebautizada valor de alerta de
la hipoglucemia “” de “valor de alerta
de la glucosa.”
Sección 7. Administración de obesidad
Para el Tratamiento de Tipo 2 Diabetes
Para proporcionar un segundo conjunto
de costado informa-tion, la mesa de
medicaciones para el tratamiento de
obesidad (Mesa 7.2) era arriba-datado
para incluir Adquisición de Fármaco
Mediana Nacional Coste (NADAC)
precios.
Sección 8. Pharmacologic
Aproximaciones a Tratamiento
Glucémico
Recomendaciones nuevas para
antihyperglyce-mic terapia para adultos
con tipo 2 diabetes ha sido añadido para
reflejar reciente cardio-prueba de
resultados vasculares (CVOT) dato, indi-
cating que personas con atherosclerotic
enfermedad cardiovascular (ASCVD)
tendría que ser-ginebra con administración
de estilo de vida y metfor-min y
posteriormente incorporar un agente
probado para reducir acontecimientos
cardiovasculares adversos importantes y/o
cardiovascu-lar mortalidad después de
considerar fármaco-factores concretos y
pacientes.
El algoritmo para antihyperglycemic
tratamiento (Higo. 8.1) estuvo actualizado
a incor-porate el nuevo ASCVD
recomendación.
Una mesa nueva estuvo añadida (Mesa
8.1) a summarize fármaco-concreto y
paciente fac-tors de antihyperglycemic
agentes. Figura 8.1 y Mesa 8.1 está
significado para ser utilizado junto de guiar
la elección de antihy-perglycemic agentes
cuando parte de paciente– proveedor
decisión compartida-haciendo.
Mesa 8.2 estuvo modificado para
centrar en la farmacología y
mecanismos de avail-glucosa
capaz-bajando medicinas en los
EE.UU.
Para proporcionar un segundo
conjunto de costado infor-mation para
antihyperglycemic agentes, NADAC el
dato estuvo añadido a la información de
precios mayorista mediana en Mesa 8.3
y Mesa 8.4.
Resumen de Revisiones
S5
Sección 9. Riesgo y Enfermedad
cardiovasculares Administración
Una recomendación nueva estuvo añadida que todo
hypertensive pacientes con diabetes tendría que
controlar su presión de sangre en en casa para
ayudar identificar abrigo enmascarado o blanco
hipertensión, así como para mejorar comportamiento
que toma medicación.
Una figura nueva (Higo. 9.1) estuvo añadido
para ilustrar el recomendable antihyper-
tensive aproximación de tratamiento para
adultos con diabetes e hipertensión.
Una mesa nueva (Mesa 9.1) estuvo añadido
suma-marizing estudios de intensivos versus
stan-dard estrategias de tratamiento de la
hipertensión.
Una recomendación estuvo añadida para
considerar mineralocorticoid antagonista de receptor
ther-apy en pacientes con hipertensión resistente.
Las recomendaciones de administración del lípido
estuvieron modificadas para estratificar el riesgo
basó encima dos categorías anchas: aquellos con
documentados ASCVD y aquellos sin.
A causa de los estudios que sugieren similares
ben-efits en más viejos versus adultos de
mediana edad, recom-mendations estuvo
consolidado para pacientes con diabetes 40–75
años y .75 años de edad sin ASCVD para utilizar
moderado-intensidad statin.
Mesa 9.2 (“Recomendaciones para sta-lata
y tratamiento de combinación en adultos con
diabetes”) era actualizó basado en la
aproximación de estratificación de riesgo
nueva y edad consolidada-grupos.
Para acomodar dato reciente en clases
nuevas de medicaciones que bajan lípido, un
re-commendation estuvo modificado para
proporcionar guiaje adicional encima
añadiendo nonstatin LDL-bajando terapias
para pacientes con diabetes y ASCVD quiénes
tienen LDL choles-terol $70 mg/dL a pesar de
maximally toler-ated statin dosis.
Las mismas recomendaciones estuvieron
añadidas aquí tan en Sección 8 que personas con
tipo 2 diabetes y ASCVD tendría que empezar con
vida-administración de estilo y metformin y sub-
sequently incorporar un agente probado para reducir
acontecimientos cardiovasculares adversos
importantes y/o mortalidad cardiovascular después
de con-sidering fármaco-factores concretos y
pacientes.
El texto era sustancialmente modificado
para describir CVOT dato en nuevo diabetes
agentes y resultados en personas con tipo 2
diabe-tes, proporcionando soporte para el
nuevo ASCVD recomendaciones.
Una Mesa nueva 9.4 estuvo añadido a
summa-rize el CVOT estudios.
Sección 10. Microvascular
Complicaciones y Cuidado de Pie
Una mesa nueva estuvo añadida (Mesa El riesgo recomendable-basó cronometrar
10.1), re-colocando mesas anteriores de celiac exploraciones de enfermedad para
10.1 y 10.2, juventud y anuncio-olescents con tipo 1
Aquello combina información diabetes estuvo definido.
encima escenificando enfermedad A Recomendación con respecto a esti-
de riñón crónico y el appro-priate apareando glomerular filtration el índice
riñón-cuidado relacionado para cada era re-movido debido al rendimiento pobre
etapa. de la ecuación de estimar en juventud.
Una Mesa nueva 10.2 El tipo 2 diabetes en sección de
estuvo incluido describ-ing las niños era sustancialmente
complicaciones de expandida, con varias
enfermedad de riñón crónico y recomendaciones nuevas, basados
relacionado médico y labora- en un re-revisión de ADA del
tory evaluaciones. céntimo.
Una sección nueva en daño
de riñón agudo estuvo Sección 13. Administración de
incluida. Diabetes en Embarazo
El efecto de glucosa concreta- Una recomendación estuvo añadida a
bajando medicaciones en el retraso y empha-medida que la insulina es la agente
la progresión de enfermedad de riñón
preferida para
estuvo hablada, con ref-erence a
reciente CVOT pruebas que efectos
de riñón examinado como resultados
secundarios.
Una recomendación nueva
estuvo añadida en el noninferiority
del anti–vascular endo-thelial
tratamiento de factor del crecimiento
ranibizumab en reducir el riesgo de
pérdida de visión en pacientes con
proliferative diabetic la retinopatía
cuándo comparada con el
tradicional stan-dard tratamiento,
panretinal láser photoco-agulation
terapia.
Una sección nueva estuvo
añadida describiendo la
evidencia mixta en el uso de
hyper-baric terapia de oxígeno
en personas con dia-betic
úlceras de pie.

Sección 11. Adultos más viejos

Tres recomendaciones nuevas
estuvieron añadidas para destacar la
importancia de individualiz-ing
pharmacologic terapia en adultos más
viejos para reducir el riesgo de
hipoglucemia, evita encima-
tratamiento, y simplificar complejo
regimens si es posible mientras
manteniendo el Un1C objetivo.

Sección 12. Niños y Adolescentes

Para hacer la sección más
comprensible y para reflejar
emergiendo dato en diabetes
tecnologías, las recomendaciones
adicionales estuvieron añadidas en
el tratamiento de tipo 1 diabetes en
niños y consideración de
adolescentes-ing insulina intensiva
regimens, self-controlando de
glucosa de sangre, CGM, y
sistemas de entrega de insulina
automatizados.
S6 Resumen de Revisiones Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
2018

La administración de tipo 1 y tipo 2 Tipo 1 y tipo 2 diabetes para tomar Sección 14. Diabetes Cuidado en el
di-abetes en embarazo. abajo-aspirina de dosis que Hospital
Basado en evidencia nueva, un empieza al final del primer trimester Insulina degludec estuvo añadido a
recom-mendation estuvo añadido para bajar el riesgo de la insulina dosing para
para mujeres con preeclampsia. enteral/parenteral alimentaciones
(Mesa 14.1).
Diabetes Volumen de cuidado 41, Suplemento 1, enero 2018 S7

Americano Diabetes
1. Mejorando Cuidado y Asociación

Promoviendo
Salud en Poblaciones: Estándares
de
Cuidado médico en Diabetesd2018
Diabetes Cuidado 2018;41(Suppl. 1):S7–S12 | https://doi.org/10.2337/dc18-s001

SALUD
1. MEJORANDO CUIDADO Y PROMOVIENDO
El americano Diabetes Asociación (ADA) “Estándares de Cuidado Médico en
Diabetes” incluye recomendaciones de práctica clínicas actuales de ADA y está
pretendido para proporcionar los componentes de diabetes cuidado, objetivos de
tratamiento general y directrices, y herramientas para evaluar calidad de cuidado.
Miembros de la ADA Comité de Práctica Profesional, un multi-comité experto
disciplinario, es responsable para actualizar los Estándares de Preocuparse
anualmente, o más frecuentemente tan warranted. Para una descripción detallada
de ADA estándares, declaraciones, e informes, así como la evidencia-grading
sistema para las recomendaciones de práctica clínica de ADA, complacer referir a
los Estándares de Introducción de Cuidado. Lectores quiénes desean comentar en
los Estándares de Cuidado están invitados para hacer tan en
professional.diabetes.org/content/clinical-practice-recommendations.
bolic factores (ejercicio, dieta, Un1C, etc.) (1).
Recomendaciones de práctica clínica para proveedoras
DIABETES Y SALUD de POBLACIÓN
de cuidado de la salud son herramientas que finalmente
Recomendaciones puede mejorar salud a través de poblaciones; qué-nunca,
c Asegura decisiones de tratamiento son oportunas, confía encima para optimal resultados, diabetes el cuidado también
evidencia-basó directrices, y está hecho collaboratively con los tiene que ser individualized para cada paciente. Así,
pacientes basaron en preferencias individuales, pronósticos, y esfuerzos para mejorar salud de población requerirá una
comorbidities. B combinación de sistema-nivel y aproximaciones de nivel
c Alinea aproximaciones a diabetes administración con el Modelo de Cuidado paciente. Con tal una aproximación integrada en mente,
Crónico, em-phasizing interacciones productivas entre un preparados el americano Diabetes Asociación (ADA) destaca la
proactive equipo de cuidado y importancia de paciente-cuidado centrado, definido tan
Un informó paciente activado. Un cuidado que es respetuoso de y responsive a
c Sistemas de cuidado tendrían que facilitar equipo-cuidado basado, registros preferencias pacientes individuales, necesidades, y los
pacientes, decisión sup- valores y aquello asegura que los valores pacientes guían
Herramientas portuarias, e implicación comunitaria para conocer todas las decisiones clínicas (2). Clínico
necesidades pacientes. B
c Esfuerzos para evaluar la calidad de diabetes cuidado y crear estrategias de
mejora de la calidad tendrían que incorporar dato fiable metrics, para promover
mejorado procesa de cuidado y resultados de salud, con énfasis simultáneo en
costes. E

Salud de población está definida como “los resultados de salud de un grupo de individual,
incluyendo la distribución de resultados de salud dentro del grupo”; estos resultados
pueden ser medidos en plazos de resultados de salud (mortalidad, morbidity, salud, y
func-tional estado), carga de enfermedad (incidencia y prevalence), y conductista y meta-
Cita sugerida: americano Diabetes Associa-tion. 1. Mejorando cuidado y
promoviendo salud en poblaciones: Estándares de Cuidado Médico en
Diabetesd2018. Diabetes Cuidado 2018;41(Suppl. 1):S7–S12
© 2017 por el americano Diabetes Asociación. Los lectores pueden utilizar este
artículo mientras el trabajo es correctamente citado, el uso es educativo y no para
beneficio, y el trabajo no es alterado. Más infor-mation es disponible en
http://www.diabetesjournals .org/Licencia/de contenido.
S8 Mejorando Cuidado y Promoviendo Salud
2018
Recomendaciones de práctica, si basó
encima evidencia u opinión experta, está
pretendido para guiar un global ap-proach
para preocuparse. La ciencia y arte de la
medicina venida junto cuándo el clini-cian
está frente a hacer tratamiento rec-
ommendations para un paciente quiénes
no pueden conocer los criterios de
elegibilidad utilizaron en los estudios en
qué directrices están basados.
Reconociendo que una medida no cabe
todo, los estándares presentaron aquí
proporcionar guiaje para cuándo y cómo
para adaptar recom-mendations para un
individual.
Sistemas de Entrega del cuidado
Sobre el pasado 10 años, la proporción de
pacientes con diabetes quiénes consiguen
recom-mended Un1C, presión de sangre, y
LDL cho-lesterol los niveles ha aumentado
(3). El malo Un1C nacionalmente entre
personas con diabe-tes ha declinado de 7.6%
(60 mmol/mol) en 1999–2002 a 7.2% (55
mmol/mol) en 2007–2010 basado en la Salud
Nacional y Encuesta de Examen de la
Nutrición (NHANES), con adultos más
jóvenes menos probables de conocer
objetivos de tratamiento que adultos más
viejos (3). Esto ha sido acompañado por
mejorar-ments en resultados
cardiovasculares y ha dirigido a reducciones
sustanciales en fin-escenificar microvascular
complicaciones.
No obstante, 33–49% de los pacientes
todavía no conocen objetivos para
glucémicos, presión de sangre, o control
de colesterol, y sólo 14% conoce objetivos
para todo tres medidas mientras también
evitando fumando (3). La evidencia
sugiere que progreso en control de factor
de riesgo cardiovascular (particularmente
uso de tabaco) puede ser retrasar (3,4).
Seguro seg-ments de la población, como
pacientes y adultos jóvenes con complejos
comor-bidities, financieros u otro sociales
duros-barcos, y/o limitados ingleses
proficiency, cara retos particulares a
objetivo-cuidado basado (5–7). Incluso
después de ajustar para estos factores
pacientes, la variabilidad persistente en la
calidad de diabetes cuidado a través de
pro-viders y encuadres de práctica indica
que sistema sustancial-mejoras de nivel
son todavía necesitó.
Modelo de Cuidado crónico
Intervenciones numerosas para mejorar
anuncio-herence a los estándares
recomendables han sido implementados.
Aun así, un ma-jor barrera a optimal el
Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
cuidado es un sistema de entrega
que es a menudo fragmented,
carece de capacidades
información clínica, dupli-cates
servicios, y es mal diseñado para la
entrega coordinada de cuidado
crónico. El Modelo de Cuidado
Crónico (CCM) toma
de
Estos factores a consideración y es
un marco eficaz para mejorar la
calidad de diabetes cuidado (8).
Seis Elementos de Núcleo. El CCM
incluye seis elementos de núcleo para
optimizar el cuidado de pa-tients con
enfermedad crónica:
1. Diseño de sistema de la entrega
(moviendo de un reactivo a un
proactive sistema de entrega del
cuidado donde las visitas previstas son
coordi-nated a través de un equipo-
aproximación basada)
2. Self-Soporte de administración
3. Soporte de decisión (basando cuidado
encima evidencia-cuidado basado , eficaz
directrices)
4. Sistemas de información clínica
(utilizando regis-prueba que
puede proporcionar paciente-
concreto y población-soporte
basado al equipo de cuidado)
5. Políticas y recursos comunitarios
(identificando o recursos en
desarrollo para apoyar estilos de
vida sanos)
6. Sistemas de salud (para crear
una calidad-cultura orientada)
Redefiniendo las funciones del equipo
de entrega de cuidado de salud y
facultando paciente self-la
administración es fundamental a la
implementación exitosa del CCM (9).
Collaborative, los equipos
multidisciplinares son más convenidos
para proporcionar cuidado para
personas con condiciones crónicas
como diabetes y para facilitar pacientes'
self-administración (10–12).
Estrategias para Sistema-Mejora de Nivel
Optimal diabetes La administración
requiere una aproximación organizada,
sistemática y la implicación de un equipo
coordinado de profesionales de cuidado
de salud dedicados que trabajan en un
entorno donde paciente-centró alto-
cuidado de calidad es una prioridad
(7,13,14). Mientras muchos diabetes los
procesos de cuidado han mejorado
nacionalmente antiguamente década, la
calidad global de cuidado para pacientes
con diabetes restos subopti-mal (15).
Esfuerzos para aumentar la calidad de
diabetes el cuidado incluye proporcionar
cuidado que es concordant con evidencia-
basó directrices (16); expandiendo la
función de equipos para implementar más
intensivos dis-estrategias de
administración de la facilidad (7,17,18);
siguiendo comportamiento que toma medicación
en un nivel de sistemas (19); redesigning el orga-
nization de proceso de cuidado (20); implementa-
ing salud electrónica herramientas récord (21,22);
facultando y pacientes educadores (23,24);
sacando barreras financieras y reduciendo
pacientes fuera-de-costes de bolsillo para
diabetes educación, examenes de la vista, self-
controlando de glucosa de sangre, y Programa de Educación mantiene un
medicaciones necesarias (7); evaluando y
dirigiendo
Exitoso diabetes el cuidado también
requiere una aproximación sistemática a
pacientes de apoyo' esfuerzos de cambio del
Asuntos psicosociales (25,26); e comportamiento. Alto-calidad di-abetes self-
identificar-ing, desarrollando, y educación de administración y
comprometiendo recursos comunitarios y
políticas públicas que soporte estilos de
vida sanos (27). El Nacional Diabe-tes
recurso on-line (www.betterdiabetescare
.nih.gov) Para ayudar diseño de
profesionales de cuidado de salud e
implementar salud más eficaz
sistemas de entrega del cuidado
para aquellos con diabetes.
El equipo de cuidado, el cual incluye el
pa-tient, tendría que priorizar oportuno y
appro-priate intensificación de estilo de
vida y/o pharmacologic terapia para
pacientes quiénes no han conseguido los
objetivos metabólicos recomendables (28–
30). Las estrategias mostradas para
mejorar comportamiento de equipo del
cuidado y así catalyze reducciones en
Un1C, presión de sangre, y/o LDL
colesterol incluye comprometer en explícito
y collabo-rative encuadre de objetivo con
pacientes (31,32); identificando y
dirigiendo lengua, numeracy, o barreras
culturales para preocuparse (33–35);
integrando evidencia-basó directrices y
herramientas de información clínica al
proceso de cuidado (16,36,37); solic-iting
retroalimentación de rendimiento,
encuadre re-minders, y proporcionando
cuidado estructurado (p. ej., directrices, el
caso formal dirige-ment, y recursos de
educación paciente)
(7); e incorporando equipos de
administración del cuidado que incluyen
enfermeros, dietitians, pharma-cists, y
otros proveedores (17,38). Iniciativas como
el Pacientes-espectáculo de Casa Médico
Centrado promesa para mejorar resultados
de salud por fostering cuidado primario
comprensible y ofreciendo nuevo
opportuni-lazos para equipo-hombre de
enfermedad crónico basado-agement (39).
Para poblaciones rurales o aquellos con
lim-ited acceso físico a cuidado de salud,
teleme-dicine es una aproximación con un
cuerpo de crecer de evidencia para su
efectividad, particu-larly con
consideraciones a control glucémico
cuando medido por Un1C (40,41).
Telemedicine Está definido como el uso de
telecommunica-tions para facilitar entrega
remota de salud-relacionó servicios e
información clínica (42). Estrategias
interactivas que facilita comunicación entre
proveedores y pacientes, incluyendo el uso
de web-texto o portal basados messaging
y los que incorporan ajustamiento de
medicación ap-pera más eficaz. Allí está
limitado el dato disponible en el coste-
efectividad de estas estrategias.
care.diabetesjournals.org
Salud
Soporte (DSMES) ha sido mostrado a im-
probar paciente self-administración,
satisfac-tion, y resultados de glucosa.
Nacional DSMES los estándares piden
una aproximación integrada que incluye
habilidades y contenido clínicos,
estrategias conductistas (conjunto de
objetivo-ting, el problema que soluciona), y
compromiso con preocupaciones
psicosociales (26). Para más información
en DSMES, ve Sección 4 “Administración
de Estilo de vida.”
En ingeniar aproximaciones para
apoyar dis-facilidad self-administración, es
notable que en 23% de casos,
incontrolados Un1C, presión de sangre, o
los lípidos estuvo asociado con
medicación pobre-tomando
comportamientos (19). En un nivel de
sistema, “la medicación” adecuada que
toma está definido cuando 80% (calculado
como el número de las píldoras tomadas
por el paciente en un periodo de tiempo
dado dividido por el número de píldoras
prescribió por el physician en aquel
periodo de tiempo mismo) (19). Si
medicación tak-ing es 80% o encima y
objetivos de tratamiento no son conocidos,
entonces tratamiento intensifica-tion
tendría que ser considerado (p. ej., uptitra-
tion). Barreras a la medicación que toma
puede incluir factores pacientes
(recordando para obtener o tomar
medicaciones, miedo, depres-sion, o
creencias de salud), factores de
medicación (complejidad, múltiple diario
dosing, coste, o efectos de lado), y
factores de sistema (inad-equiparar
seguimiento o soporte). Éxito en vencer
barreras a la medicación que toma puede
ser conseguido si el paciente y pro-vider
está de acuerdo en una aproximación
apuntada para una barrera concreta (11).
El Acto de Cuidado Asequible ha
resultado en acceso aumentado para
preocuparse para muchos individ-uals con
diabetes con un énfasis encima promoción
de salud y prevención de enfermedad (43).
Cuando mandated por el Acto de Cuidado
Asequible, la Agencia para Healthcare la
búsqueda y La Calidad desarrollaron una
Estrategia de Calidad Nacional basada en
los objetivos triples que incluye mejorar la
salud de un popula-tion, calidad global y
paciente experi-ence de cuidado, y coste
per cápita (44,45). Cuando sistemas de
cuidado de la salud y las prácticas adaptan
al paisaje de cambiar de cuidado de salud,
sea importante de integrar tra-ditional
enfermedad-concreto metrics con medidas
de experiencia paciente, así como
costado, en evaluar la calidad de diabe-tes
cuidado (46,47). Información y guid-ance
concreto a mejora de calidad y
transformación de práctica para diabetes el
cuidado es disponible del Nacional Diabe-
tes práctica de Programa de la Educación
transfor-mation sitio web y el Instituto
Nacional para Diabetes y Digestivo e
informe de Enfermedades del Riñón en
diabetes cuidado y
Mejorando Cuidado y Promoviendo
S9
Calidad (48,49). Utilizando registros pacientes y
registros de salud electrónica, salud sys-tems
puede evaluar la calidad de diabetes el cuidado
que es entregado y actuar inter-vention ciclos
cuando la parte de calidad mejora-ment
estrategias (50). Crítico a estos esfuerzos es
adhesión de proveedor a recomendaciones de
práctica clínica y dato cuidadoso , fiable metrics
aquello incluye socio-variables demográficas para
examinar equidad de salud dentro y a través de
poblaciones (51).
Además de esfuerzos de mejora de la calidad,
otras estrategias que simulta-neously mejorar la
calidad de cuidado y potencialmente podría
reducir los costes están obteniendo momento e
incluir reimbursement estructuras que, en
contraste para visitar-basó enunciar, recompensa
la provisión de apropiado y alto-cuidado de
calidad para conseguir objetivos metabólicos (52)
e incentivos que accommo-datar objetivos de
cuidado personalizado (7,53).
TAILORING TRATAMIENTO PARA
CONTEXTO SOCIAL
Recomendaciones
c Los proveedores tendrían que evaluar
sociales con-texto, incluyendo comida
potencial insecu-rity, albergando
estabilidad, y barreras financieras, y aplicar
aquella información
A decisiones de tratamiento. Un
c Refiere pacientes a comunidad local
Los recursos cuándo disponibles. B
c Proporciona pacientes con self-soporte de
administración de poner entrenadores de
salud, exploradores, o trabajadores de
salud comunitaria cuándo disponibles. Un
Injusticias de salud relacionaron a diabetes y sus
complicaciones son bien documentadas y es
fuertemente influido por social disuadir-minants
de salud (54–58). Social determi-nants de la
salud está definida como el económico,
medioambiental, político, y social condi-tions en
qué personas vivas y es responsi-ble para una
parte importante de desigualdad de salud en todo
el mundo (59). La ADA reconoce la asociación
entre social y environ-factores mentales y la
prevención y tratamiento de diabetes y ha emitido
un pedir búsqueda que busca a mejor un-
derstand cómo estos comportamientos de
influencia de determinantes sociales y cómo la
relación-los barcos entre estas variables podrían
ser modificados para la prevención y dirigir-ment
de diabetes (60). Mientras un comprehen-sive
estrategia para reducir diabetes-injusticias de
salud relacionada en las poblaciones no ha sido
formalmente estudiados, general recommen-
dations de otros modelos de enfermedad
crónicos
 raciales, en-cluding americano
africano y Latino pop-ulations, en
casas de ingresos bajos, y en casas
Puede ser dibujado a para informar al mando de una madre sola. El
sistemas-estrategias de nivel en riesgo para tipo 2 diabetes está
diabetes. Por ejemplo, la Academia aumentado doble en aquellos con FI
Nacional de Medicina ha publicado (60). Riesgo para FI puede ser tan-
un marco para profesionales de sessed con un validado pantalla de
cuidado de salud educadores en el dos elementos-ing herramienta (65)
impor-tance de determinantes aquello incluye las declaraciones: 1)
sociales de salud. Piel-thermore, “Dentro del pasado 12 meses nos
hay recursos disponibles para la preocupamos si nuestra comida
inclusión de estandarizado correría fuera antes de que
sociodemo-variables gráficas en conseguíamos dinero para comprar
electrónicos médicos re-cordones más” y 2) “Dentro del pasado 12
para facilitar la medida de injusticias meses la comida compramos justo
de salud así como el impacto de no último y no tuvimos
intervenciones diseñó para reducir
aquellos en-equidades (61–63).
Determinantes sociales de la
salud no es siempre reconocido y a
menudo ir undis-cussed en el
encuentro clínico (57). Un estudio
por Piette et al. (64) encontró que
entre pacientes con enfermedades
crónicas, dos-tercios de quienes
informaron no tomando medi-
cationes cuando prescritos debido a
costados nunca compartió esto con
su physician. En un estudio más
reciente que utiliza dato de la
Encuesta de Entrevista de Salud
Nacional (NHIS), Patel et al. (57)
encontró que a medias de adultos
con diabetes informó tensión
financiera y un-quinta inseguridad
alimentaria informada (FI). Creando
sistemas-mecanismos de nivel a
pantalla para los determinantes
sociales de salud pueden ayudar
barra estructural vencida-riers y
vacíos de comunicación entre
pacientes y proveedores (57).
Además, escrito, herramientas de
exploración validada para algunos
determinantes sociales de salud
existen y podría facilitar discusión
alrededor de factores que
significativamente tratamiento de
impacto durante el encuentro
clínico. Abajo es una discusión de
valoración y tratamiento considera-
ations en el contexto de FI, falta de
vivienda, y limitado inglés
proficiency/alfabetización baja.

Inseguridad alimentaria
FI Es el unreliable disponibilidad de
nutri-tious comida y la incapacidad
a coherentemente obtener comida
sin recurrir a socialmente prácticas
inaceptables. Encima 14% (o uno
de cada siete personas) de los
EE.UU. popu-lation es alimentario
insecure. El índice es más alto en
algunos grupos/de minoría étnicos
S10 Mejorando Cuidado y Promoviendo Salud Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
2018
mental. Además, pacientes con diabe-
tes quiénes son homeless necesidad
sitios seguros para mantener su
Dinero para conseguir más.” Un diabetes suministros y re-frigerator Ser familiar con recursos o tener acceso a
afirmativo re-sponse a cualquier acceso a correctamente almacenar su trabajadores sociales que puede facilitar
declaración tuvo un sensi-tivity de 97% en-sulin y tomarlo encima un tem-porary alojamiento para sus pacientes
y especificidad de 83%. programa regular. El riesgo para falta como manera de mejorar diabetes
de vivienda puede ser constatado cuidado.
Consideraciones de tratamiento
utilizando una herramienta de
En aquellos con diabetes y FI, la prioridad Barreras de lengua
valoración de riesgo breve
está mitigando el riesgo aumentado para Proveedores quiénes se preocupan para
desarrollada y validado para uso entre
uncon-trolled hyperglycemia y severo no-ingleses hablar-ers tendría que
veteranos (67). Dado los retos
hypo-glycemia. Razones para el riesgo desarrollar u ofrecer materiales y
potenciales, proveedores quiénes se
aumentado de hyperglycemia incluir el programas educativos en múltiples lan-
preocupan para homeless el individual
consumo firme de carbohidrato guages con los objetivos concretos de
tienen que
económico-rico procesó comidas, binge impedir-ing diabetes y construyendo
comiendo, finan-cial constreñimientos al diabetes concienciación en personas
relleno de diabetes prescripciones de quiénes pueden no fácilmente leídos o
medicación, y depresión/ de ansiedad que escribir en inglés. El Stan Nacional-dards
dirige a pobre diabetes self- para Culturalmente y Lingüísticamente Ap-
comportamientos de cuidado. La propriate los servicios en Salud y Cuidado
hipoglucemia puede ocurrir a raíz de de Salud proporcionan guiaje encima
inadecuado o erratic consumo de cómo proveedores de cuidado de la salud
carbohidrato que sigue la administración pueden reducir barra de lengua-riers por
de sulfonylureas o insulina. mejorar su cultural compe-tency, dirigiendo
Si utilizando un sulfonylurea en alfabetización de salud, y asegurando
pacientes con FI, glipizide puede ser comunicación con asistencia de lengua
considerado debido a su relativamente (68). El sitio ofrece un número de recursos
corto medio-vida. Pueda ser tomado y materiales que puede soler mejorar la
inmediatamente antes de comidas, así calidad de cuidado deliv-ery a no-
obviating la necesidad de planear comidas pacientes que hablan ingleses.
a una extensión que puede ser
unreachable para aquellos con FI. Soporte comunitario
Para aquella insulina de necesitar, Identificación o desarrollo de commu-nity
rápido-equivalentes de insulina suplente, recursos para apoyar vida sana-los estilos es
preferentemente entregados por un un elemento de núcleo del CCM (8). Cuidado
bolígrafo, puede ser utilizado de salud las conexiones comunitarias son
inmediatamente después de que consumo receiv-ing atención creciente de la Asociación
de comida, siempre que alimentario Médica americana, la Agencia para Salud-
deviene disponible. Mientras tales Búsqueda de cuidado y Calidad, y otros como
equivalentes de insulina pueden ser medios de promover traducción de
costosos, muchos farmacéuticos com- recomendaciones clínicas para modificación
panies proporciona acceso para liberar de estilo de vida en real-encuadres mundiales
medicaciones a través de programas de (69). Trabajadores de salud comunitaria
asistencia paciente. Si rápido-equivalentes (CHWs) (70), peer sup-porteros (71,72), y
de insulina suplente no son op-tions para poner dirigentes (73) puede asistir en la
aquellos con FI quiénes necesitan terapia entrega de DSMES servicios (61),
de insulina, una dosis relativamente baja particularmente en underserved commu-
de un ultra-largo-equivalente de insulina nities. Un CHW está definido por la
suplente puede ser prescrito sencillamente Asociación de Salud Pública americana como
para impedir marcado hyperglycemia, “frontline trabajador de salud pública quién es
mientras reconociendo que el control un miembro confiado en de y/o tiene un
estanco no puede ser posible en tales inusualmente cierra entender del comunitario
casos. Los proveedores también tendrían servido” (74). CHWs Puede ser parte de un
que buscar recursos locales que podría coste-eficaz, evidencia-estrategia basada
ayudar pacientes con diabetes y sus para mejorar la administración de diabetes y
miembros familiares a más regularmente cardiovas-cular factores de riesgo en
obtener comida nutritiva (66). underserved commu-nities y sistemas de
cuidado de la salud (75).
Falta de vivienda
La falta de vivienda a menudo acompaña
muchos barreras adicionales a diabetes self-
administración, incluyendo FI, alfabetización y Referencias
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Americano Diabetes
2. ClassifiCatión y Diagnosis de Asociación

Diabetes: Estándares de Médicos

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Diabetes Cuidado 2018;41(Suppl. 1):S13–S27 | https://doi.org/10.2337/dc18-
s002
de polyuria/polydipsia, y approx-imately un-
tercer presente con diabetic ketoacidosis
(DKA) (2). La inicio de tipo 1 diabetes puede
ser más variable en adultos, y no pueden
presentar con los síntomas clásicos vistos en
niños. Ocasionalmente, pacientes con tipo 2
diabetes puede presentar con DKA,
particularmente minorías étnicas (3). A pesar
El americano Diabetes Asociación (ADA) “Estándares de Cuidado Médico en de que dificultades en distinguir
Diabetes” incluye recomendaciones de práctica clínicas actuales de ADA y está
pretendido para proporcionar los componentes de diabetes cuidado, objetivos de
tratamiento general y directrices, y herramientas para evaluar calidad de cuidado.
Miembros de la ADA Comité de Práctica Profesional, un comité experto
multidisciplinar, es responsable para actualizar los Estándares de Preocuparse
anualmente, o más frecuentemente tan warranted. Para una descripción detallada
de ADA estándares, declaraciones, e informes, así como la evidencia-grading
sistema para las recomendaciones de práctica clínica de ADA, complacer referir a
los Estándares de Cuidado Introduc-tion. Lectores quiénes desean comentar en los
Estándares de Cuidado están invitados para hacer tan en
professional.diabetes.org/soc.

CLASIFICACIÓN
Diabetes Puede ser clasificado a las categorías generales siguientes:
1. Tipo 1 diabetes (debido a autoimmune b-destrucción de célula,
normalmente dirigiendo a deficiencia de insulina absoluta)
2. Tipo 2 diabetes (debido a una pérdida progresiva de b-secreción de
insulina de la célula frecuentemente en el fondo de resistencia de
insulina)
3. Gestational diabetes mellitus (GDM) (diabetes Diagnosticado en el segundo o
tercer trimester de embarazo que no fue claramente overt diabetes con
anterioridad a gestación)
4. Tipos concretos de diabetes debido a otras causas, p. ej., monogenic diabetes
síndromes (como neonatales diabetes y madurez-inicio diabetes del joven
[MODY]), enfermedades del exocrine páncreas (como cystic fibrosis y
pancreatitis), y fármaco- o químico-inducido diabetes (como con uso de
glucocorticoide, en el tratar-ment de sida/de VIH, o después de que trasplante de
órgano)

Esta sección revisa formas más comunes de diabetes pero no es comprensible. C

Para información adicional, ver el americano Diabetes Asociación (ADA) coloca i
estatal-ment “Diagnosis y Clasificación de Diabetes Mellitus” (1). t
Tipo 1 diabetes y tipo 2 diabetes es enfermedades heterogéneas en qué presentación a
clínica y progresión de enfermedad pueden variar considerablemente. La clasificación es
s
importante para determinar terapia, pero algunos individual no pueden ser claramente u
clasificados cuando habiendo tipo 1 o tipo 2 diabetes en el tiempo de diagnosis. Los g
paradigmas tradicionales de tipo 2 diabetes ocurriendo sólo en adultos y tipo 1 diabetes e
sólo en los niños son ya no cuidadosos, cuando ambas enfermedades ocurren en ambas r
i
edad-grupos. Niños con tipo 1 diabe-tes típicamente presente con el hallmark síntomas
da: americano Diabetes Associa-tion. 2. Clasificación y diagnosis de diabetes:
Estándares de Cuidado Médico en Diabetesd2018. Diabetes Cuidado 2018;41(Suppl.
1):S13–S27
© 2017 por el americano Diabetes Asociación. Los lectores pueden utilizar este artículo mientras el
trabajo es correctamente citado, el uso es educativo y no para beneficio, y el trabajo no es alterado.

2. CLASIFICACIÓN Y DIAGNOSIS DE DIABETES

Más infor-mation es disponible en http://www.diabetesjournals .org/Licencia/de contenido.
S14 Clasificación y Diagnosis de Diabetes
2018
diabetes El tipo puede ocurrir en
toda edad-grupos en inicio, la
diagnosis cierta deviene más obvia
con el tiempo.
En ambos tipo 1 y tipo 2 diabetes,
varios genético y medioambiental fac-tors
puede resultar en la pérdida progresiva de
b-masa de célula y/o función que mani-
fests clínicamente tan hyperglycemia. Una
vez hyperglycemia ocurre, pacientes con
todas las formas de diabetes es en riesgo
para devel-oping las mismas
complicaciones crónicas, a pesar de que
los índices de progresión pueden diferir.
La identificación de individualized thera-
pasteles para diabetes en el futuro
requerirá caracterización mejor de los
muchos caminos a b-defunción de célula o
disfunción (4).
La caracterización de la fisiopatología
subyacente es más desarrollada en tipo 1
diabetes que en tipo 2 diabetes. Es ahora
aclarar de estudios de primer-parientes de
grado de pacientes con tipo 1 diabetes
que la presencia persistente de dos o más
autoantibodies es un casi seguro predictor
de clínico hyperglycemia y diabetes. El
índice de progresión es de-pendent en la
edad al principio detección de anticuerpo,
número de anticuerpos, especificidad de
anticuerpo, y anticuerpo titer. La glucosa y
Unos1C niveles aumentan bien antes de la
inicio clínica de diabetes, haciendo la
diagnosis factible bien antes de la inicio de
DKA. Tres etapas distintas de tipo 1
diabetes puede ser identificado (Mesa 2.1)
y servir como marco para búsqueda futura
y regu-latory que hace decisión (4,5).
Los caminos a b-defunción de célula y
dys-la función es menos bien definido en
tipo 2 diabetes, pero deficiente b-insulina
de célula se-cretion, frecuentemente en el
encuadre de resistencia de insulina,
aparece para ser el común de-nominator.
Caracterización de los subtipos de este
desorden heterogéneo han sido
desarrollados y validados en escandinavos
y poblaciones europeas Del norte pero no
ha sido confirmado en otros grupos étnicos
y raciales. Tipo 2 diabetes es pri-marily
asociado con insulina secretory
Mesa 2.1—Escenificando de tipo 1 diabetes
(4,5)
Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
Los defectos relacionaron a inflamación y
conocido-abolic tensión entre otros
colaboradores, incluyendo factores
genéticos. Futuro classi-fication esquemas
para diabetes probablemente foco en la
fisiopatología del un-derlying b-disfunción
de célula y la etapa de enfermedad cuando
indicado por estado de glucosa (normal,
impaired, o diabetes) (4).
PRUEBAS de DIAGNÓSTICO PARA
DIABETES
Diabetes Puede ser diagnosticó basado
encima criterios de glucosa del plasma,
cualquiera el fasting glucosa de plasma
(FPG) o el 2-h glucosa de plasma (2-h
PG) valor durante un 75-g prueba de
tolerancia de glucosa oral (OGTT), o
Un1C cri-teria (6) (Mesa 2.2).
Generalmente, FPG, 2-h PG durante
75-g OGTT, y Un1C es igualmente
apropiado para testaje de diagnóstico.
Tenga que ser notado que las pruebas
no necesariamente detectan diabetes en
los mismos individual. El ef-ficacy de
intervenciones para primarios pre-
vention de tipo 2 diabetes (7,8)
principalmente ha sido demostrado
entre en-dividuals quiénes han impaired
glucosa tol-erance (IGT) con o sin
elevado fasting glucosa, no para
individual con aislados impaired fasting
glucosa (IFG) o para aquellos con
prediabetes definido por Unos1C
criterios.
Las mismas pruebas pueden soler
pantalla para y diagnosticar diabetes y
para detectar individual con prediabetes.
Diabetes Puede ser identificado anywhere
a lo largo del espectro de escenarios
clínicos: en parecer-ingly abajo-individual
de riesgo quiénes pasan para tener testaje
de glucosa, en el individual probaron
basados en diabetes valoración de riesgo,
y en symptomatic pacientes.
Fasting Y Plasma de 2 Horas Glucosa
El FPG y 2-h PG puede soler di-agnose
diabetes (Mesa 2.2). El concor-baile entre
el FPG y 2-h PG las pruebas es
imperfectas, cuando es la concordancia
ser-tween Un1C y cualquier glucosa-
prueba basada. Los estudios numerosos
han confirmado
Aquello comparado con FPG y Un1C
corte puntos, el 2-h PG el valor
diagnostica más personas con
diabetes.
Un1C
Recomendaciones
c Para evitar misdiagnosis o diagnosis
perdida, el Una1C prueba tendría
que ser actuada utilizando un
método que está certificado por el
NGSP y estándar-ized al Diabetes
Control y
Prueba de complicaciones (DCCT)
ensayo. B
c Marcado discordance entre mea-
sured Un1C y niveles de glucosa del
plasma tendrían que levantar la
posibilidad de Un1C ensayo
interferencia debido a variantes de
hemoglobina (i.e., hemoglo-
binopathies) y consideración de
utilizar un ensayo sin interferencia o
sangre de plasma criterios de
glucosa a
Diagnostica diabetes. B
c En las condiciones asociaron con
en-célula de sangre roja arrugada
facturación, como enfermedad de
célula de la hoz, embarazo (segundo
y tercer trimesters), hemo-dialysis,
pérdida de sangre reciente o transfu-
sion, o erythropoietin terapia,
glucosa de sangre de plasma única
los criterios tendrían que soler
diagnosticar diabetes. B
El Una1C prueba tendría que ser actuada
utilizando un método que está certificado
por el NGSP (www.ngsp.org) y
estandarizado o localizable al Diabetes
Control y Prueba de Complicaciones
(DCCT) referencia tan-decir. A pesar de
que punto-de-preocuparse Unos1C
ensayos pueden ser NGSP certificados,
proficiency el testaje no es mandated para
actuar la prueba, así que uso de punto-de-
ensayos de cuidado para diagnos-
propósitos de tic no es recomendados
pero puede ser considerado en el futuro si
pro-ficiency el testaje está actuado,
documentado, y considerado aceptable.
El Un1C tiene varias ventajas com-
pared con el FPG y OGTT, incluyendo
comodidad más grande (fasting no
requerido),
 Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3
Características c Autoimmunity c Autoimmunity c Nuevo-inicio hyperglycemia
c Normoglycemia c Dysglycemia c Symptomatic
c Presymptomatic c Presymptomatic
Criterios de
diagnóstico c Múltiple autoantibodies c Múltiple autoantibodies c Síntomas clínicos
c Diabetes Por criterios
c Ningún IGT o IFG c Dysglycemia:IFG Y/o IGT estándares
c FPG 100–125 mg/dL (5.6–6.9 mmol/L)
c 2-h PG 140–199 mg/dL (7.8–11.0 mmol/L)
c Un1C 5.7–6.4% (39–47 mmol/mol) o $10% aumento en
Un1C
care.diabetesjournals.org Clasificación y Diagnosis de Diabetes S15

Mesa 2.2—Criterios para la diagnosis de diabetes

Confirmando la Diagnosis
FPG $126 mg/dL (7.0 mmol/L). Fasting Está definido como ningún caloric intake para al A no ser que hay una diagnosis clínica
menos 8 h.* clara (p. ej., paciente en un hyperglycemic
O crisis o con síntomas clásicos de
2-h PG $200 mg/dL (11.1 mmol/L) durante OGTT. La prueba tendría que ser actuada tan descrito por el hyperglyce-mia y una glucosa de plasma
QUIÉN, utilizando una carga de glucosa que contiene el equivalente de 75-g anhydrous la glucosa aleatoria $200 mg/dL [11.1 mmol/L]), una
disuelta en agua.* segunda prueba está requerida para
O confirmación. Es recom-mended que la
Un1C $6.5% (48 mmol/mol). La prueba tendría que ser actuada en un laboratorio misma prueba ser repetido o una prueba
que utiliza un método que es NGSP certificado y estandarizado al DCCT ensayo.* diferente ser actuado sin retrasa utilizar
O una muestra de sangre nueva para con-
En un paciente con síntomas clásicos de hyperglycemia o hyperglycemic crisis, firmation. Por ejemplo, si el Un1C es 7.0%
una glucosa de plasma aleatoria $200 mg/dL (11.1 mmol/L). (53 mmol/mol) y un repetir el resultado es
*En la ausencia de unequivocal hyperglycemia, los resultados tendrían que ser confirmados por 6.8% (51 mmol/mol), la diagnosis de
repetir testaje. diabetes está confirmado. Si dos pruebas
diferentes (tal
Más grande preanalytical estabilidad, y con-sideration que el Un1C ensayo no Facturación de célula de sangre roja, como
menos día-a-perturbaciones de día puede ser fiable para aquel individual. Para aquellos con la célula de hoz trait, un Un1C
durante tensión y enfermedad. Aun así, pacientes con una variante de ensayo con-fuera la interferencia de
estas ventajas pueden ser offset por la hemoglobina pero normal variantes de hemoglobina tendría que ser
sensibilidad más baja de Un1C en el punto utilizada. Una lista actualizada de Unos1C
de corte designado, coste más grande, ensayos con interferencias es disponibles
disponibilidad limitada de Un1C testaje en en www.ngsp.org/interf.asp.
regiones seguras del mundo en desarrollo, Americanos africanos heterozygous para la
y la correlación imperfecta entre Un1C y variante de hemoglobina común HbS puede tener,
glucosa mediana en seguro indi-viduals. para cualquier nivel dado de malo glycemia, baja
Nutrición y Salud nacionales Encuesta de Un1C por aproximadamente 0.3% que aquellos con-
Examen (NHANES) dato indi-cate que un fuera del trait (11). Otra variante genética, X-glucosa
Un1C corte punto de $6.5% (48 mmol/mol) enlazada-6-fosfato dehydro-genase G202Un, llevado
identifica un prevalence de undiagnosed por 11% de americanos africanos, estuvo asociado
diabetes aquello es un-tercer de aquella con una disminución en Un1C de aproximadamente
glucosa de utilizar criterios (9). 0.8% en hemizygous hombres y 0.7% en
Cuándo utilizando Un1C para homozygous mujeres com-pared con aquellos sin la
diagnosticar diabetes, es importante de variante (12).
reconocer que Un1C es una medida Incluso en la ausencia de variantes de
indirecta de niveles de glucosa de sangre hemoglobina, Unos1C niveles pueden variar con
medianos y para tomar otros factores a etnicidad/ de carrera independientemente de
consideración que puede impactar él- glycemia (13–15). Por ejemplo, los americanos
moglobin glycation independientemente de africanos pueden tener más altos Unos1C niveles
glycemia incluyendo edad, etnicidad/de que blancos no hispánicos con similares fasting y
carrera, y anemia/hemoglobinopathies. postglucose niveles de glucosa de la carga (16),
y Unos1C niveles pueden ser más altos para una
Edad concentración de glucosa mala dada cuándo
El epidemiological estudia aquello formó la medida con control de glucosa continua (17). Aun
base para recomendar Un1C a diag-nariz así chocando el dato existe, los americanos
diabetes adulto único incluido popula-tions. africanos también pueden tener niveles más altos
Por tanto, queda unclear si Un1C y el mismo de fructosamine y glycated albúmina y niveles
Un1C corte el punto tendría que soler más bajos de 1,5-anhydroglucitol, sugiriendo que
diagnosticar diabetes en niños y su carga glucémica (particularmente
adolescentes (ve p. S20 EXPLORACIÓN Y TESTAJE postprandially) puede ser más alto (18,19). La
PARA TIPO 2 DIABETES Y PREDIABETES EN asociación de Un1C con el riesgo para
NIÑOS Y ADOLESCENTES para complicaciones aparece para ser similar en
información adicional) (9,10). americanos africanos y blancos no hispánicos
Etnicidad/de carrera/Hemoglobinopathies (20,21).
Variantes de hemoglobina pueden
Facturación de Célula de Sangre roja
interferir con la medida de Un1C, a pesar
En las condiciones asociaron con célula de
de que la mayoría de ensayos en el uso en
sangre roja aumentada facturación, como
los EE.UU. es no afectado por las
enfermedad de célula de la hoz, embarazo
variantes más comunes. Marcado dis- (segundo y tercer trimesters), hemodialysis,
crepancies entre midió Un1C y niveles de pérdida de sangre reciente o transfusión, o
glucosa del plasma tendrían que incitar erythropoietin ther-apy, glucosa de sangre de
plasma única los criterios tendrían que
soler diagnosticar diabetes (22).
Como1C y FPG) es ambos por encima-peso u obeso (BMI $25
encima del di-umbral agnóstico, kg/m2
esto también confirma la diagnosis.
Por otro lado, si un pa-tient tiene
resultados discordantes de dos
pruebas diferentes, entonces la
prueba resulta aquello es por
encima del punto de corte del
diagnóstico tendría que ser repetido,
con consideración de la posibilidad
de Un1C ensayo interferencia. La
diagnosis está hecha en la base del
con-firmed prueba. Por ejemplo, si
un paciente conoce el diabetes
criterio del Un1C (dos resultados
$6.5% [48 mmol/mol]) pero no FPG
(,126 mg/dL [7.0 mmol/L]), aquello
por-el hijo no obstante tendría que
ser considerado para tener
diabetes.
Desde entonces todas las
pruebas haber preanalytic y
variabilidad analítica, es posible
que un resultado anormal (i.e., por
encima del umbral de diagnóstico),
cuándo repetido, producirá un valor
bajo el punto de corte del
diagnóstico. Este escenario
probablemente puede para FPG y
2-h PG si las muestras de glucosa
quedan en la habitación templa-
ature y no es centrifuged promptly.
Debido al potencial para preanalytic
variabilidad, es crítico que muestras
para glucosa de plasma ser girado y
separó inmediatamente después de
que están dibujados. Si pa-tients
tiene resultados de prueba se
acercan los márgenes del umbral de
diagnóstico, el profesional de
cuidado de la salud tendría que
seguir el paciente estrechamente y
repetir la prueba en 3–6 meses.
CATEGORÍAS DE RIESGO
AUMENTADO PARA DIABETES
(PREDIABETES)
Recomendaciones
c Exploración para
prediabetes y riesgo para
futuro diabetes con una
valoración informal de
factores de riesgo o vali-
dató las herramientas
tendrían que ser
consideradas
En asymptomatic adultos. B
c Testaje para prediabetes y
riesgo para futuro diabetes
en asymptomatic las
personas tendrían que ser
consideradas en
Adultos de cualquier
envejecer quiénes son
S16 Clasificación y Diagnosis de Diabetes
2018
O $23 kg/m2 en americanos
asiáticos) y quiénes tienen uno
o más addi-tional factores de
riesgo para diabetes (Mesa
2.3). B
c Para todas las personas, el
testaje tendría que empezar
En edad 45 años. B
c Si las pruebas son normales, repite
probar automovilístico-ried fuera en un
mínimo de 3-año en-
tervals Es razonable. C
c Para probar para prediabetes, fasting
glucosa de plasma, 2-h glucosa de
plasma durante 75-g prueba de
tolerancia de glucosa oral, y
Un1C es igualmente
apropiado. B
c En pacientes con prediabetes,
identifica y, si apropiado, tratar otro
automovilístico-
diovascular Factores de riesgo de
la enfermedad. B
c Testaje para prediabetes tendría
que ser
Considerado en niños y adoles-
Céntimos quiénes son overweight
u obesos
(BMI .85.º percentile para edad y
Sexo, peso para altura .85.º por-
centile, o peso .120% de ideal
Para altura) y quiénes tienen
adicionales
Factores de riesgo para diabetes
(Mesa 2.5). E
Descripción
“Prediabetes” Es el plazo utilizado para
individ-uals cuyos niveles de glucosa no
conocen los criterios para diabetes pero es
demasiado alto para ser considerado
normal (23,24). Pacientes con prediabetes
está definido por la presencia de IFG y/o
IGT y/o Un1C 5.7–6.4% (39–47 mmol/mol)
(Mesa 2.4). Prediabe-tes No tendría que
ser visto como entidad clínica en su propio
correcto sino cuando un riesgo aumentado
para diabetes y cardio-enfermedad
vascular (CVD). Criterios para probar para
diabetes o prediabetes en asymp-tomatic
los adultos está perfilado en Mesa 2.3.
Prediabetes Está asociado con obesidad
(es-pecially obesidad abdominal o Diabetes Programa de Prevención (DPP)
visceral), dyslipidemia con triglicéridos
altos y/o bajos HDL colesterol, e
hipertensión.
Diagnosis
IFG Está definido como FPG niveles entre
100 y 125 mg/dL (entre 5.6 y 6.9 mmol/L)
(24,25) e IGT cuando 2-h PG durante 75-g
OGTT niveles entre 140 y 199 mg/dL
Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
Mesa 2.3—Criterios para probar para diabetes o prediabetes en asymptomatic adultos
1. El testaje tendría que ser considerado en overweight u obeso (BMI $25 kg/m 2 o $23
kg/m2 en americanos asiáticos) adultos quiénes tienen uno o más de los factores de
riesgo siguientes:
c Primero-pariente de grado con diabetes
c Alto-etnicidad de carrera/del riesgo (p. ej., americano africano, Latino, americano Nativo,
americano asiático, Pacific Islander)
c Historia de CVD
c Hipertensión ($140/90 mmHg o encima terapia para hipertensión)
c HDL Nivel de colesterol ,35 mg/dL (0.90 mmol/L) y/o un nivel de triglicérido .250
mg/dL (2.82 mmol/L)
c Mujeres con polycystic síndrome de
ovario c inactividad Física
c Otras condiciones clínicas asociaron con resistencia de insulina (p. ej., obesidad
severa, acanthosis nigricans)
2. Pacientes con prediabetes (Un1C $5.7% [39 mmol/mol], IGT, o IFG) tendría que ser
probado anual.
3. Mujeres quién estuvo diagnosticado con GDM tener que haber lifelong probando al menos
cada 3 años.
4. Para todos otros pacientes, el testaje tendría que empezar en edad 45 años.
5. Si los resultados son normales, el testaje tendría que ser repetido en un mínimo de
intervalos de 3 años, con consideración de testaje más frecuente que depende de
riesgo y resultados iniciales estado.
(entre 7.8 y 11.0 mmol/L) (23). Revisión de 44,203 individual de 16 co-hort
Tenga que ser notado que la estudios con un intervalo de seguimiento
Organización Mundial de la Salud averaging 5.6 años (gama 2.8–12 años),
(QUIÉN) y numeroso otro diabetes aquellos con Un1C entre 5.5 y 6.0% (entre
las organizaciones definen el IFG 37 y 42 mmol/mol) tuvo un riesgo
cutoff en 110 mg/dL (6.1 mmol/L). sustancialmente aumentado de diabetes
Cuando con las medidas de (incidencia de 5 años de 9 a 25%).
glucosa, varios estudios probables Aquellos con un Una1C gama de 6.0–6.5%
que utilizó Un1C para pronosticar la (42– 48 mmol/mol) tuvo un riesgo de 5
progresión a diabetes tan definido por años de devel-oping diabetes entre 25 y
Unos1C criterios demostraron una 50% y un riesgo relativo 20 tiempo más
asociación fuerte, continua entre alto com-pared con Un1C de 5.0% (31
Un1C y subsiguiente diabetes. En un mmol/mol) (26). En un comunitario-estudio
sistemático basado de Afri-puede americano y no-
adultos blancos hispánicos sin diabetes,
baseline Un1C era un más fuerte predictor
de subsiguiente diabetes y
acontecimientos cardiovasculares que
fasting glucosa (27). Otros análisis
sugieren que Un1C de 5.7% (39
mmol/mol) o más alto está asociado con
un diabetes el riesgo similar a aquello de
los participantes de riesgo alto en el
(28), y Un1C en baseline era un fuerte
predictor del desarrollo de glucosa-definido
diabetes durante el DPP y su seguimiento
(29).
De ahí, es razonable de considerar un
Una1C gama de 5.7–6.4% (39–47
mmol/mol) cuando identificando individual
con prediabe-tes. Similar a aquellos con
IFG y/o IGT, individual con Un1C de 5.7–
6.4% (39–47 mmol/mol) tendría que ser informado
de su riesgo aumentado para diabetes y CVD y
counseled sobre estrategias eficaces para bajar
sus riesgos (ve Sec-tion 5 “Prevención o Retraso
de Tipo 2 Diabetes”). Similar a medida de
glucosa-ments, el continuum del riesgo es curvi-
lineal, tan como1C aumentos, el diabetes
aumentos de riesgo desproporcionadamente (26).
Agresivo
Intervenciones y vigilant el
seguimiento tendría que ser
perseguido para aquellos considerado
en riesgo muy alto (p. ej., aquellos
con Un1C .6.0% [42 mmol/mol]).
Mesa 2.4 summarizes las categorías de
prediabetes y Mesa 2.3 los criterios para
prediabetes testaje. La ADA diabetes
prueba de riesgo es una opción adicional
para pantalla-ing (Higo. 2.1)
(diabetes.org/socrisktest). Para adicional
de fondo considerando factores de riesgo y
exploración para prediabetes, ve
pp. S19–S20 (EXPLORACIÓN Y PROBANDO PARA TIPO 2
DIABETES Y PREDIABETES EN ASYMPTOMATIC ADULTOS

Y EXPLORACIÓN Y PROBANDO PARA TIPO 2

DIABETES Y PREDIABETES EN NIÑOS Y
ADOLESCENTES).

TIPO 1 DIABETES
Recomendaciones
c Glucosa de sangre del plasma más
que Un1C tendría que soler
diagnosticar la inicio aguda de tipo 1
diabetes en en-dividuals con
síntomas de hypergly-
cemia. E
c Exploración para tipo 1 diabetes con
un tablero de autoantibodies es
actualmente recomendado sólo en el
encuadre de una prueba de
búsqueda o en primer-grado
miembros familiares de un proband
con
Tipo 1 diabetes. B
c Persistencia de dos o más
autoan-tibodies pronostica
clínico diabetes y puede servir
como una indicación para
intervención en el encuadre de
un clin-ical prueba. B

Diagnosis
En un paciente con síntomas clásicos,
la medida de glucosa de plasma es suf-
ficient para diagnosticar diabetes
(síntomas
care.diabetesjournals.org Clasificación y Diagnosis de Diabetes S17

cohorts De Finlandia, Alemania, y los

Mesa 2.4—Categorías de riesgo aumentado para diabetes
(prediabetes)* FPG 100 mg/dL (5.6 mmol/L) a 125 mg/dL (6.9 EE.UU. De los 585 niños quién desarrolló
mmol/L) (IFG) más de dos autoantibodies, casi 70% tipo
O desarrollado 1 diabetes dentro 10 años y
2-h PG durante 75-g OGTT 140 mg/dL (7.8 mmol/L) a 199 mg/dL (11.0 mmol/L) (IGT) 84% dentro 15 años (31). Estos hallazgos
O son altamente significativos ser-causar
Un1C 5.7–6.4% (39–47 mmol/mol) mientras el grupo alemán era re-cruited de
descendencia de padres con tipo 1
*Para todo tres pruebas, el riesgo es continuo, extendiendo bajo el límite más bajo de
la gama y deviniendo desproporcionadamente más grande en el fin más alto de la diabetes, los grupos finlandeses y
gama. americanos eran recruited del general
De hyperglycemia o hyperglycemic crisis Inmune-mediado di-abetes generalmente También relacionado a factores
más una glucosa de plasma aleatoria $200 ocurre en niñez y adolescencia, pero medioambientales que es todavía mal definió. A
mg/ dL [11.1 mmol/L]). En estos casos, pueda ocurrir en cualquier edad, incluso en pesar de que pa-tients no es típicamente obeso
saber-ing el nivel de glucosa del plasma es el 8.º y 9.as décadas de vida. cuándo presentan con tipo 1 diabetes, la
crítico ser-causa, además de confirmar Autoimmune Destrucción de b-las obesidad no tendría que impedir la diagnosis. Pa-
que los síntomas se deben a diabetes, él células tiene predisposiciones genéticas tients Con tipo 1 diabetes es también prone a otro
en-decisiones de administración de la múltiples y es autoimmune desórdenes como Hashimoto
forma. Algunos pro-viders también puede thyroiditis, enfermedad de Tumbas, Addison
querer saber el Un1C para determinar enfermedad, celiac enfermedad, vitiligo,
cuánto tiempo un paciente ha tenido autoimmune hepatitis, myasthenia gravis, y
hyperglycemia. Los criterios para pernicious anemia (ve Sección 3 “Evaluación
diagnosticar diabetes está listado en Mesa Médica Comprensible y Valoración de
2.2. Comorbidities”).

Inmune-Mediado Diabetes Idiopathic Tipo 1 Diabetes

Esta forma, insulina llamada
“anteriormente-dependiente diabetes” o
“juvenil-inicio diabetes,” cuentas para 5–
10% de diabetes y se debe a celular-
mediado autoimmune destrucción del
pancreático b-células. Coche-los
marcadores inmunes incluyen coche de
célula del islote-anticuerpos
autoantibodies a GAD (GAD65), insulina,
el tyrosine phospha-tases IA-2 e IA-2b, y
ZnT8. Tipo 1 diabetes está definido por la
presencia de uno o más de estos
autoimmune marcadores. La enfermedad
tiene fuerte HLA asociaciones, con
conexión al DQA y DQB genes. Estos
HLA-DR./DQ los alelos pueden ser
cualquier predisposing o protectores.
El índice de b-destrucción de célula es
bastante variable, siendo rápido en
algunos individual (principalmente niños y
niños) y lentos en otros (principalmente
adultos). Niños y ado-lescents puede
presentar con DKA como la primera
manifestación de la enfermedad. Otros
tienen modestos fasting hyperglycemia
aquello rápidamente puede cambiar a
severo hyperglycemia y/o DKA con
infección u otra tensión. Los adultos
pueden retener suficientes b-función de
célula para impedir DKA desde hace
muchos años; tal en-dividuals finalmente
devenir dependiente encima insulina para
supervivencia y es en riesgo para DKA. En
esta etapa última de la enfermedad, hay
poco o ninguna secreción de insulina,
cuando manifestado por bajo
undetectable niveles de plasma C-péptido.
Algunas formas de tipo 1 diabetes tiene no
etiologías sabidas. Estos pacientes tienen
permanentes insulinopenia y es prone a DKA,
pero tener ninguna evidencia de b-célula
autoimmunity. A pesar de que sólo una minoría
de pacientes con tipo 1 diabetes caída a esta
categoría, de quienes hacen, la mayoría es de
y ascendencia africana o asiática. Individual con
esta forma de diabetes adolecer ep-isodic DKA y
la exposición que varía grados de deficiencia de
insulina entre episodios. Esta forma de diabetes
es fuertemente heredado y no es HLA asoció. Un
absoluto re-quirement para terapia de sustitución
de la insulina en afectó los pacientes pueden ser
intermitentes.
Testaje para Tipo 1 Diabetes Riesgo
La incidencia y prevalence de tipo 1 diabetes
está aumentando (30). Pacientes con tipo 1
diabetes a menudo presente con síntomas
agudos de diabetes y markedly elevó niveles de
glucosa de la sangre, y ap-proximately un-tercer
está diagnosticado con vida-amenazante DKA
(2). Varios estudios indican que midiendo islote
au-toantibodies en parientes de aquellos con tipo
1 diabetes puede identificar individual quiénes
son en riesgo para tipo en desarrollo 1 di-abetes
(5). Tal testaje, coupled con ed-ucation sobre
diabetes síntomas y seguimiento cercano, puede
habilitar más temprano iden-tification de tipo 1
diabetes inicio. Un estudio informó el riesgo de
progresión para escribir 1 diabetes del tiempo de
seroconversion a autoantibody positivity en tres
pediatric
o
Población. Extraordinariamente, los llevado a cabo en un mínimo
hallazgos en todo tres grupos eran de 3-año
igual, sug-gesting que la misma Los intervalos es razonables. C
secuencia de acontecimientos c Para probar para tipo 2
dirigió a enfermedad clínica en diabetes, fasting glucosa de
ambos “esporádico” y familial casos plasma, 2-h glucosa de plasma
de tipo 1 diabetes. En-acción, el durante 75-g prueba de
riesgo de tipo 1 diabetes aumentos tolerancia de glucosa oral, y
como el número de pertinente Un1C es igualmente apropiado.
autoantibodies detectó aumentos B
(32–34).
A pesar de que hay actualmente
una carencia de programas de
exploración aceptada, uno tendría
que considerar referir parientes de
aquellos con tipo 1 diabetes para
testaje de anticuerpo para
valoración de riesgo en el encuadre
de un estudio de búsqueda clínico
(www.diabetestrialnet
.org). Testaje clínico extendido de
asymp-tomatic abajo-individual de
riesgo no es actualmente
recomendados debido a carencia
de intervenciones terapéuticas
aprobadas. Individual quiénes
prueban positivos tendría que ser
counseled sobre el riesgo de en
desarrollo diabetes, diabetes
síntomas, y DKA prevención.
Numer-ous Los estudios clínicos
están siendo conducidos para
probar varios métodos de impedir
tipo 1 diabetes en aquellos con
evidencia de autoimmunity
(www.clinicaltrials.gov).

TIPO 2 DIABETES
Recomendaciones
c Exploración para tipo 2
diabetes con una valoración
informal de riesgo fac-tors o
validó las herramientas
tendrían que ser
Considerado en asymptomatic
adultos. B
c Testaje para tipo 2 diabetes
en asymp-tomatic las
personas tendrían que ser
consid-ered en adultos de
cualquier envejecer quiénes
son
overweight U obeso (BMI
$25 kg/m2 o $23 kg/m2
en asiático Amer-icans) y
quiénes tienen uno o
riesgo más adicional
factores para diabetes
(Mesa 2.3). B
c Para todas las personas, el testaje
tendría que empezar
En edad 45 años. B
c Si las pruebas son
normales, repite probar
S18 Clasificación y Diagnosis de Diabetes Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
2018

Figura 2.1—ADA riesgo prueba (diabetes.org/socrisktest).

care.diabetesjournals.org
c En pacientes con diabetes,
identifica y tratar otro
cardiovascular dis-
Factores de riesgo de la
facilidad. B
c Testaje para tipo 2 diabetes
tendría que ser considerado en
niños y ado-lescents quiénes son
overweight u obesos (BMI .85.º
percentile para edad y sexo, peso
para altura
.85.º percentile, o peso .120% de
ideal para altura) y quiénes tienen
factores de riesgo adicional para
diabetes (Mesa 2.5). E
Descripción
Tipo 2 diabetes, anteriormente referido
a tan “noninsulin-dependiente diabetes”
o “adulto-inicio diabetes,” cuentas para
90– 95% de todo diabetes. Esta forma
encom-individual de pases quiénes
tienen pariente (más que absoluto)
deficiencia de insulina y tener
resistencia de insulina periférica. Al
menos inicialmente, y a menudo
durante su lifetime, estos individual no
pueden necesitar tratamiento de
insulina para sobrevivir.
Hay varias causas de tipo 2 di-abetes. A
pesar de que las etiologías concretas no
son sabidas, autoimmune destrucción de
b-las células no ocurre y los pacientes no
tienen cualquiera de las otras causas
sabidas de diabetes. La mayoría pero no
todos los pacientes con tipo 2 diabetes es
overweight u obeso. Peso sobrante él
causa algún grado de resistencia de
insulina. Pacientes quiénes no son obesos
u overweight por criterios de peso
tradicional pueden tener un aumentados
por ciento-la edad de grasa de cuerpo
distribuyó predominantemente en la región
abdominal.
DKA Raramente ocurre
espontáneamente en tipo 2 diabetes;
cuándo visto, normalmente surge en
asociación con la tensión de un-otra
enfermedad como infección o con el uso
de fármacos seguros (p. ej.,
corticosteroids, atípicos antipsychotics, y
sodio– glucosa cotransporter 2 inhibitors)
(35,
Mesa 2.5—Riesgo-exploración basada para tipo 2 diabetes o prediabetes en
asymptomatic niños y adolescentes en un encuadre clínico*
Criterios
c Overweight
(BMI .85.º percentile para edad y sexo, peso para altura .85.º percentile, o
peso .120% de ideal para altura) Un
Plus un o riesgo más adicional los factores basaron en la fuerza de su asociación con
diabetes cuando indicado por grados de evidencia:
36). Tipo 2 diabetes frecuentemente va un-
diagnosticó desde hace muchos años
porque hy-perglycemia desarrolla
gradualmente y, en etapas más
tempranas, es a menudo no bastante
severo para el paciente de notar el clas-sic
diabetes síntomas. No obstante, incluso
undiagnosed los pacientes son en en-
riesgo arrugado de en desarrollo
macrovascular y microvascular
complicaciones.
Mientras que pacientes con tipo 2
diabetes puede tener la insulina nivela
aquello aparece ni-mal o elevado, los
niveles de glucosa de sangre más altos en
estos pacientes serían esperados para
resultar en incluso valores de insulina más
alta tuvieron su b-la célula funciona sido
normal. Así, secreción de insulina es
defectuosa en estos pa-tients e insuficiente
de compensar para resistencia de insulina.
Resistencia de insulina puede mejorar con
reducción de peso y/o pharmacologic
tratamiento de hyperglyce-mia pero es
raramente restaurado a normal.
El riesgo de tipo en desarrollo 2
diabe-tes aumentos con edad, obesidad,
y carencia de actividad física. Ocurre
más fre-quently en mujeres con previos
GDM, en aquellos con hipertensión o
dyslipidemia, y en subgrupos/étnicos
raciales seguros (americano africano,
indio americano, hispano/Latino, y
americano asiático). Es a menudo
asociado con una predisposición
genética fuerte o historia familiar en
primer-parientes de grado, más tan que
tipo 1 di-abetes. Aun así, la genética de
tipo 2 diabetes es mal entendió. En
adultos sin factores de riesgo tradicional
para tipo 2 diabetes y/o edad más joven,
considera anticuerpo probando para
excluir la diagnosis de tipo 1 diabetes
(i.e., GAD).
Exploración y Probando para Tipo
2 Diabetes y Prediabetes en
Asymptomatic Adultos
Exploración para prediabetes y tipo 2 di-
abetes a través de una valoración
informal de factores de riesgo (Mesa
2.3) o con un
Clasificación y Diagnosis de Diabetes S19
Herramienta de valoración, como la prueba
de riesgo de la ADA (Higo. 2.1)
(diabetes.org/socrisktest), está recomendado
para guiar proveedores encima si actuando
una prueba de diagnóstico (Mesa 2.2) es
apropiado. Prediabetes Y tipo 2 diabetes
conoce criterios para con-ditions en qué
detección temprana es appro-priate. Ambas
condiciones son comunes e imponer salud
clínica y pública significativa cargas. hay a
menudo un largo pre-symptomatic fase antes
de la diagnosis de tipo 2 diabetes. Pruebas
sencillas para detectar preclinical la
enfermedad es fácilmente disponible. La
duración de carga glucémica es un fuerte
predictor de resultados adversos. Hay
intervenciones eficaces que impide pro-
gression de prediabetes a diabetes (ve
Sección 5 “Prevención o Retraso de Tipo 2
Diabetes”) y reducir el riesgo de diabetes
complicaciones (ve Sección 9 “Cardiovas-
cular Enfermedad y Administración de
Riesgo” y Sección 10 “Microvascular
Complicaciones y Cuidado de Pie”).
Aproximadamente un-trimestre de
personas con diabetes en los EE.UU. y
casi a medias de asiáticos e
hispanoamericanos con di-abetes es
undiagnosed (37,38). A pesar de que
exploración de asymptomatic individual
para identificar aquellos con prediabetes o
diabe-tes podría parecer razonable,
riguroso clin-ical pruebas para probar la
efectividad de tal exploración no ha sido
conducida y probablemente no puede
ocurrir.
Un europeo grande randomized con-
trolled La prueba comparó el impacto de
Exploración para diabetes e intensivo
multifactorial Intervención con aquel de
Exploración y cuidado rutinario (39). General
Pacientes de práctica entre las edades de
40 y 69 años eran screened para diabe-
tes Y aleatoriamente asignado por practicar a
Tratamiento intensivo de riesgo múltiple fac-
tors O rutinario diabetes cuidado. Después
de que 5.3
Años de seguimiento, CVD factores de riesgo
eran
Modestamente pero significativamente
mejorado con
El tratamiento intensivo comparado con rou-
tine Cuidado, pero la incidencia de primer
CVD
c Historiamaternal de
diabetes o GDM durante la
gestación del niño Un c
historia Familiar de tipo 2
diabetes en primer- o
segundo-pariente de grado
Un
c Etnicidad/de carrera (americano Nativo, americano
africano, Latino, americano asiático, Pacific Islander) Un
 c Señales de resistencia de insulina o las condiciones asociaron con resistencia de insulina (acanthosis Los acontecimientos o la mortalidad no fue
nigricans, hipertensión, dyslipidemia, polycystic síndrome de ovario, o pequeño-para-gestational-peso significativamente
de nacimiento de la edad) B
Diferente entre los grupos (39). El
*Las personas envejecieron ,18 años. El cuidado excelente proporcionado a
pacientes en
El grupo de cuidado rutinario y la carencia
de
Un unscreened brazo de control limitó el
Autores' capacidad de determinar si
La exploración y el tratamiento temprano
mejoraron
Los resultados compararon sin exploración
Y tratamiento más tardío después de clínico
diag-
Narices. Modeling de simulacro del
ordenador
Los estudios sugieren que los beneficios
importantes son
Probablemente para acumular de la diagnosis
temprana
Y tratamiento de hyperglycemia y
S20 Clasificación y Diagnosis de Diabetes
2018
Factores de riesgo cardiovascular en
tipo 2 diabetes (40); además,
exploración, ser-ginning en edad 30 o
45 años e indepen-abolladura de
factores de riesgo, puede ser
costado-eficaz (,$11,000 por calidad-
vida ajustada-el año obtenido) (41).
Las consideraciones adicionales
que consideran testaje para tipo 2
diabetes y prediabe-tes en
asymptomatic los pacientes
incluyen el siguientes.
Edad
La edad es un factor de riesgo
importante para diabetes. El testaje
tendría que empezar en edad 45 años
para todos los pacientes. La
exploración tendría que ser consid-
ered en overweight o adultos obesos
de cualquier edad con uno o más
factores de riesgo para diabetes.
BMI Y Etnicidad
En general, BMI $25 kg/m2 es un factor de
riesgo para diabetes. Aun así, el dato
sugiere que el BMI punto de corte tendría
que ser más bajo para la población
americana asiática (42,43). El BMI puntos
de corte caen coherentemente ser-tween
23 y 24 kg/m2 (sensibilidad de 80%) para
casi todo americano asiático sub-grupos
(con los niveles ligeramente bajan para
Jap-anese americanos). Esto hace un
punto de corte redondeado de 23 kg/m 2
práctico. Un argu-ment puede ser hecho
para empujar el BMI punto de corte para
bajar que 23 kg/m2 a favor de sensibilidad
aumentada; aun así, esto dirigiría a una
especificidad inaceptablemente baja
(13.1%). Dato del QUIÉN también sugiere
que un BMI de $23 kg/m2 tendría que
soler definir riesgo aumentado en asiático
Ameri-latas (44). El encontrando que a
medias de diabetes en los americanos
asiáticos es undiagnosed sug-gests que el
testaje no está ocurriendo en más bajo
BMI umbrales (37,38).
La evidencia también sugiere que otro
pop-ulations puede beneficiar de más bajo
BMI puntos de corte. Por ejemplo, en un
grande multiethnic cohort estudio, para un
índice de incidencia equivalente de
diabetes, un BMI de 30 kg/m 2 en blancos
no hispánicos era equivalentes a un BMI
de 26 kg/m2 en americanos africanos (45).
Medicaciones
Medicaciones seguras, como glucocorti-
coids, thiazide diuretics, y atípicos un-
tipsychotics (46), es sabido de aumentar el
riesgo de diabetes y tendría que ser
Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
consid-ered cuándo decidiendo si a
pantalla.
Probando Intervalo
El intervalo apropiado entre
pantalla-ing las pruebas no es
sabidas (47). El rationale para el
intervalo de 3 años es que con este
en-terval, el número de falso-
pruebas positivas que requiere
confirmatory el testaje será
Reducido e individual con falsos-las pruebas
negativas serán retested antes de tiempo
sustancial elapses y las complicaciones
desarrollan (47).
Exploración comunitaria
Idealmente, el testaje tendría que ser
llevado a cabo dentro de un encuadre
de cuidado de la salud debido a la
necesidad para seguimiento y
tratamiento. La exploración comunitaria
fuera de un encuadre de cuidado de la
salud es generalmente no recom-
mended porque personas con las
pruebas positivas no pueden buscar, o
tener acceso a, testaje de seguimiento
apropiado y cuidado. Aun así, en
situaciones concretas donde un
adecuados referral el sistema está
establecido por adelantado para
pruebas positivas, la exploración
comunitaria puede ser considerada.
Commu-nity El testaje también puede
ser mal apuntó; i.e., pueda fallar para
lograr los grupos la mayoría de en
riesgo e inappropriately prueba aquellos
en riesgo muy bajo o incluso quienes ya
han sido diagnosticados (48).
Exploración en Prácticas Dentales
Porque periodontal la enfermedad está
asociada con diabetes, la utilidad de
exploración en un encuadre dental y
referral a cuidado primario como medios
para mejorar la diagnosis de prediabetes y
diabetes ha sido ex-plored (49–51), con
uno estudia estimar que 30% de pacientes
$30 años de envejecer visto en general las
prácticas dentales hubieron dys-glycemia
(51). La búsqueda más lejana está
necesitada para demostrar la viabilidad,
eficaz-ness, y coste-efectividad de
exploración en este encuadre.
Exploración y Probando para Tipo 2
Diabetes y Prediabetes en Niños y
Adolescentes
En la última década, la incidencia y prev-
alence de tipo 2 diabetes en los
adolescentes ha aumentado
dramáticamente, especialmente en
minoría racial y étnica poblaciones (30).
Ve Mesa 2.5 para recomendaciones
encima riesgo-exploración basada para
tipo 2 diabe-tes o prediabetes en
asymptomatic chil-dren y adolescentes en
un encuadre clínico. Ve Sección 12 “Niños
y Adolescentes” para información adicional
encima tipo 2 diabetes en niños y
adolescentes.
Algunos estudios cuestionan la validez
de Un1C en el pediatric población,
especialmente entre etnicidades seguras, y
sugerir OGTT o FPG tan más adecuado diagnos-
pruebas de tic (52). Aun así, muchos de estos
estudios no reconocen que diabetes di-los
criterios agnósticos están basados en resultados
de salud de plazo largo, y las validaciones no son
actualmente disponibles en el pediatric popu-
lation (53). La ADA reconoce el
mujeres embarazadas con undiagnosed
tipo 2 diabetes,
Es razonable de probar mujeres con
El dato limitado que apoya Un1C para factores de riesgo para tipo 2 diabetes
diag-tipo de cantonera 2 diabetes en niños (Mesa 2.3) en su inicial prenatal visita,
y adolescentes. A pesar de que Un1C no utilizando estándar
es recom-mended para diagnosis de
diabetes en chil-dren con cystic fibrosis o
los síntomas sugestivos de inicio aguda de
tipo 1 diabe-tes y sólo Unos1C ensayos sin
interfer-ence es apropiado para niños con
hemoglobinopathies, la ADA continúa
recomendar Un1C para diagnosis de tipo 2
diabetes en este cohort (54,55).
GESTATIONAL DIABETES MELLITUS
Recomendaciones
c Prueba para undiagnosed diabetes
en el primer prenatal visita en
aquellos con factores de riesgo,
utilizando estándares di-
Criterios agnósticos. B
c Prueba para gestational diabetes
melli-tus en 24–28 semanas de
gestación en mujeres
embarazadas no anteriormente
Sabido de tener diabetes. Un
c Mujeres de prueba con gestational
diabe-tes mellitus para persistentes
diabetes en 4–12 semanas
postpartum, utilizando la prueba de
tolerancia de glucosa oral y
clínicamente apropiado
nonpregnancy
Criterios de diagnóstico. E
c Mujeres con una historia de gesta-
tional diabetes mellitus tendría que
tener lifelong exploración para el
de-velopment de diabetes o
prediabe-
tes Al menos cada 3 años. B
c Mujeres con una historia de gesta-
tional diabetes mellitus encontrado
para tener prediabetes tendría que
recibir en-tensive intervenciones
de estilo de vida o metformin para
impedir diabetes. Un
Definición
Desde hace muchos años, GDM estuvo
definido como cualquier grado de
intolerancia de glucosa que era primero
reconocido durante embarazo (23), re-
gardless de si la condición puede haber
predated el embarazo o persistido después
del embarazo. Esta definición facili-tated
una estrategia uniforme para detección y
clasificación de GDM, pero esté limitado
por imprecisión.
La epidemia actual de obesidad y
diabetes ha dirigido a más tipo 2 diabetes
en mujeres de childbearing edad, con un
en-arrugar en el número de mujeres
embarazadas con undiagnosed tipo 2
diabetes (56). Debido al número de
care.diabetesjournals.org
Criterios de diagnóstico (Mesa 2.2). Mujeres
di-agnosed con diabetes por estándares diag-
nostic criterios en el primer trimester tendría
que ser clasificado cuando habiendo
preexisting preges-tational diabetes (tipo 2
diabetes o, muy raramente, tipo 1 diabetes o
monogenic dia-betes). GDM Es diabetes
aquello es primer diag-nosed en el segundo o
tercer trimester de embarazo que no es
claramente cualquier preex-isting tipo 1 o tipo
2 diabetes (ve Sección
13 “Administración de Diabetes en
Preg-nancy”). La Asociación
Internacional del Diabetes y Grupos de
Estudio del Embarazo (IADPSG) GDM
criterios de diagnóstico para el 75-g
OGTT así como el GDM exploración y
criterios de diagnóstico utilizaron en la
aproximación de dos pasos no fue
derivada de datos en la primera mitad
de embarazo, así que la diagnosis de
GDM en embarazo temprano por
cualquier FPG u OGTT los valores no
es evi-dence basados (57).
Porque GDM confiere riesgo
aumentado para el desarrollo de tipo 2
diabetes después de que entrega
(58,59) y porque effec-tive
intervenciones de prevención son avail-
capaces (60,61), las mujeres
diagnosticaron con GDM tendría que
recibir lifelong exploración para
prediabetes y tipo 2 diabetes.
Diagnosis
GDM Lleva riesgos para la madre y ne-
onate. No todos los resultados adversos
son de importancia clínica igual. El
Hypergly-cemia y Resultado de Embarazo
Adverso (HAPO) estudio (62), un grande-
escala multina-tional cohort el estudio
completado por más de 23,000 mujeres
embarazadas, demonio-strated que riesgo
de adverso maternal, fe-tal, y los
resultados neonatales continuamente
aumentados como función de maternal
glyce-mia en 24–28 semanas de
gestación, incluso dentro de las gamas
anteriormente consideradas ni-mal para
embarazo. Para más complicaciones, no
había ningún umbral para riesgo. Estos re-
sults ha dirigido a prudente reconsideration
de los criterios de diagnóstico para GDM.
GDM di-agnosis (Mesa 2.6) puede ser
cumplido con cualquier de dos estrategias:
1. “Uno-paso” 75-g OGTT o
2. “Aproximación” de dos pasos con un
50-g (no-fasting) la pantalla seguida
por un 100-g OGTT para quienes la
pantalla positiva
Criterios de diagnóstico diferente
identificarán grados diferentes de
maternales hypergly-cemia
riesgo/fetal maternal, dirigiendo
algunos expertos para debatir, y
discrepar encima, optimal estrategias
para la diagnosis de GDM.
Clasificación y Diagnosis de Diabetes S21
y
Uno-Estrategia de Paso
El IADPSG puntos a favor de corte de
diagnóstico definidos GDM como el medianos
fasting, 1-h, y 2-h PG valores durante un 75-g
OGTT en mujeres en 24–28 semanas de
gestación quién participó en el HAPO estudio en
qué odds para los resultados adversos lograron
1.75 tiempo el estimado odds de estos resultados
en el malos fasting, 1-h, y 2-h PG niveles de la
población de estudio. Esto estrategia de un
pasos estuvo anticipada a significativamente
aumentar la incidencia de GDM (de 5–6% a 15–
20%), principalmente porque sólo uno valor
anormal, no dos, devenía suficiente de hacer el
di-agnosis (63). El aumento anticipado en la
incidencia de GDM podría tener un sub-stantial
impacto en costes y médicos en-frastructure
necesidades y tiene el potencial a “medicalize”
embarazos anteriormente categorized tan
normales. No obstante, la ADA recomienda estos
criterios de diagnóstico con el intent de optimizar
gestational resultados porque estos cri-teria era
el único unos basados en preg-nancy resultados
más que puntos de fin como predicción de
subsiguiente mater-nal diabetes.
El esperado beneficia a la descendencia está
inferida de pruebas de intervención que
centrados en mujeres con niveles más bajos de
hyperglycemia que identificó utilizar más viejo
GDM criterios de diagnóstico. Aquellas pruebas
los beneficios modestos encontrados que
incluyen redujo índices de grandes-para-
gestational-nacimientos de edad y preeclampsia
(64,65). Es importante de notar que 80–90% de
las mujeres que son tratados para suaves GDM
en dos randomized controló las pruebas podrían
ser dirigidas con terapia de estilo de vida sólo. El
OGTT glucosa cutoffs en estas dos pruebas
superpuestas con los umbrales recomendados
por el IADPSG, y en una prueba (65), el 2-h PG
umbral (140 mg/dL [7.8 mmol/L]) era más bajo
que el cutoff recomendado por el IADPSG (153
mg/dL [8.5 mmol/L]). Ningún randomized controló
pruebas de identi-fying y tratando GDM utilizando
el IADPSG criterios versus los criterios más
viejos han sido publicados para datar. El dato
también está careciendo de encima cómo el
tratamiento de niveles más bajos de
hyperglycemia afecta el riesgo futuro de una
madre para el desarrollo de tipo 2 diabe-tes y el
riesgo de su descendencia para obesidad,
diabetes, y otros desórdenes metabólicos.
Adicional bien-los estudios clínicos diseñados
están necesitados para determinar el optimal en-
tensity de controlar y tratamiento de mujeres con
GDM diagnosticados por el-estrategia de paso
(66,67).
 gestational-nacimientos de edad (72),
y hombro dystocia, sin creciente
pequeño-para-gestational-nacimientos
Estrategia de dos Pasos de edad. ACOG Actualmente apoya el
En 2013, los Institutos Nacionales dos-paso ap-proach (69) pero más
de Salud (NIH) convened un recientemente notó que uno valor
consenso desarrolla-ment elevado, cuando opposed a dos,
conferencia para considerar puede ser utilizado para la diagnosis
criterios de diagnóstico para de GDM. Si esta aproximación está
diagnosticar GDM (68). El tablero implementada, la incidencia de GDM
de 15 miembros tuvo por la estrategia de dos pasos
representantes de probablemente en-arrugar markedly.
obstetricias/gynecology, ACOG Recomienda cualquiera de dos
maternales-medicina fetal, conjuntos de umbrales de diagnóstico
pediatría, diabetes re-búsqueda, para el 3-h 100-g OGTT (73,74). Cada
biostatistics, y otro relacionó cual está basado en conversiones
campos. El tablero recomendado matemáticas diferentes de los
una aproximación de dos pasos a umbrales recomendables originales,
exploración que utilizó un 1-h
glucosa de 50 g prueba de carga
(GLT) siguió por un 3-h 100-g
OGTT para quienes screened
positivos. La Universidad americana
de Ob-stetricians y Gynecologists
(ACOG) rec-ommends cualquiera
del generalmente utilizó umbrales
de 130, 135, o 140 mg/dL para el 1-
h 50-g GLT (69). Una revisión
sistemática para los EE.UU. Fuerza
de Tarea de Servicios Preventiva
comparó GLT cutoffs de 130 mg/dL
(7.2 mmol/L) y 140 mg/dL (7.8
mmol/L) (70). El más alto cutoff
sensibilidad cedida de 70–88% y
especificidad de 69–89%, mientras
el más bajo cutoff era 88–99%
sensi-tive y 66–77% concreto. Dato
con respecto a un cutoff de 135
mg/dL está limitado. En cuanto a
otras pruebas de exploración,
elección de un cutoff está basado al
comercio-fuera entre sen-sitivity y
especificidad. El uso de Un1C en
24–28 semanas de gestación como
prueba de exploración para GDM
no funciona así como el GLT (71).

Los factores claves citaron por el

NIH tablero en su proceso que hace
decisión era la carencia de dato de
prueba clínica que demuestra los
beneficios del-estrategia de paso y las
consecuencias negativas potenciales
de identificar un grupo grande de
mujeres con GDM, incluyendo
medicalization de embarazo con
cuidado de salud aumentada uti-
lization y costes. Además, exploración
con un 50-g GLT no requiere fasting y
es por tanto más fácil de cumplir para
muchas mujeres. Tratamiento de más
alto-el umbral maternal
hyperglycemia, cuando identificado
por la aproximación de dos pasos,
reduce índices de neona-tal
macrosomia, grandes-para-
S22 Clasificación y Diagnosis de Diabetes Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
2018

Mesa 2.6—Exploración para y diagnosis de GDM

Uno-estrategia de paso
Actuar un 75-g OGTT, con medida de glucosa del plasma cuándo paciente es fasting y en 1 y 2 h, en 24–28 semanas de gestación
en mujeres no anteriormente diagnosticados con overt diabetes.
El OGTT tendría que ser actuado por la mañana después de un por la noche rápidamente de al menos 8 h.
La diagnosis de GDM está hecho cuándo cualesquiera de los valores de glucosa de plasma siguientes están conocidos o superó:
c Fasting: 92 mg/dL (5.1 mmol/L)
c1 h: 180 mg/dL (10.0 mmol/L)
c 2 h: 153 mg/dL (8.5 mmol/L)
Estrategia de dos pasos
Paso 1: Actuar un 50-g GLT (nonfasting), con medida de glucosa del plasma en 1 h, en 24–28 semanas de gestación en mujeres
no anteriormente diagnosticados con overt diabetes.
Si el nivel de glucosa del plasma midió 1 h después de la carga es $130 mg/dL, 135 mg/dL, o 140 mg/dL (7.2 mmol/L, 7.5 mmol/L,
o 7.8 mmol/L), procede a un 100-g OGTT.
Paso 2: El 100-g OGTT tendría que ser actuado cuándo el paciente es fasting.
La diagnosis de GDM está hecho si al menos dos* del siguiente cuatro glucosa de plasma niveles (medidos fasting y 1 h, 2 h, 3 h
durante OGTT) está conocido o superó:
Carpintero-Coustan (73) O NDDG (74)
c Fasting 95 mg/dL (5.3 mmol/L) 105 mg/dL (5.8 mmol/L)
c1h 180 mg/dL (10.0 mmol/L) 190 mg/dL (10.6 mmol/L)
c2h 155 mg/dL (8.6 mmol/L) 165 mg/dL (9.2 mmol/L)
c3h 140 mg/dL (7.8 mmol/L) 145 mg/dL (8.0 mmol/L)
NDDG, Nacional Diabetes Grupo de Dato. *ACOG Recientemente notó que alternativamente uno el valor elevado puede ser utilizado
para diagnosis.
Cuando el IADPSG criterios (“un-
paso strat-egy”) ha sido adoptado
Qué sangre entera utilizada y internacionalmente, la evidencia Resultados con uno-paso versus
nonenzymatic métodos para determinación más lejana ha emergido para aproximaciones de dos pasos han sido
de glucosa. Un re-céntimo análisis apoyar resultados de embarazo inconsistent para datar (78,79). Además,
secundario de datos de un corrió-domized mejorado con costar ahorros (77) y embarazos compli-cated por GDM por el
prueba clínica de identificación y puede ser el preferido ap-proach. El IADPSG criterios, pero no reconocidos
tratamiento de suaves GDM (75) demonio- dato que compara población-ancho como tal, tiene los resultados comparables
strated que el tratamiento era de modo a embarazos diagnosticaron tan GDM por
parecido ben-eficial en los pacientes que el más stringent dos-paso crite-ria (80,81).
conocen sólo los umbrales más bajos (73) Allí queda fuerte consen-sus que
y en aquella reunión sólo los umbrales estableciendo una aproximación uniforme
más altos (74). Si la aproximación de dos a diagnosticar GDM beneficiará pacientes,
pasos está utilizada, aparezca advan- caregivers, y fabricantes de política.
tageous para utilizar el diagnóstico más Estudios de resultado de plazo largo son
bajo thresh-olds cuando mostrado en paso actualmente en marcha.
2 en Mesa 2.6.

Consideraciones futuras MONOGENIC DIABETES

Las recomendaciones de chocar de SÍNDROMES
grupos expertos underscore el hecho que
Recomendaciones
hay dato para apoyar cada estrategia. Un
c Todos los niños diagnosticaron
coste-valoración de beneficio que compara
con diabe-tes en los primeros 6
las dos estrategias concluyeron que el-
meses de vida tendrían que tener
aproximación de paso está costada-eficaz
inmediatos genéticos
sólo si pacientes con GDM recibir
Testaje para neonatal diabetes.
postdelivery counseling y cuidado para
Un
impedir tipo 2 di-abetes (76). La decisión
c Niños y adultos, diagnosticados en
del cual estrategia para implementar
edad adulta temprana, quiénes han
mosto por tanto ser hizo basado en los
diabetes no característicos de tipo 1
valores relativos colocados en fac-tors
o tipo 2 diabetes aquello ocurre en
aquello haber todavía para ser medido (p.
generaciones sucesivas (sugestivos
ej., disposición para cambiar la práctica
de un coche-somal patrón
basó encima estudios de correlación más
dominante de inheri-tance) tendría
que resultados de prueba de la
que tener testaje genético para
intervención, infraestructura disponible, e
madurez-inicio diabetes del
importancia de costar consideraciones).
Joven. Un
c En ambos casos, consulta con un centro
que especializa en diabe-tes la genética
está recomendada para entender la
importancia de estas mutaciones y qué Aproximación evaluación más
más a lejana, tratar-ment, y genético
counseling. E

Monogenic Deserta que causa b-célula

dys-función, como neonatal diabetes y
MODY, representar una fracción
pequeña de pa-tients con diabetes
(,5%). Mesa 2.7 describe las causas
más comunes de monogenic diabetes.
Para un comprehen-sive lista de causas,
ve Diagnosis Genética de Desórdenes
Endocrinos (82).

Neonatal Diabetes
Diabetes Ocurriendo debajo 6 meses de edad
está denominado “neonatales” o “congénitos”
di-abetes, y aproximadamente 80–85% de los
casos pueden ser encontrados para tener un
subyacente monogenic causa (83). Neonatal
diabetes ocurre mucho menos a menudo
después de que 6 meses de edad, mientras
que autoimmune tipo 1 diabetes raramente
ocurre antes 6 meses de edad. Neonatal
diabetes tampoco puede ser transitorio o
permanente. Tran-sient diabetes Es más a
menudo debido a encima-expresión de genes
encima cromosoma 6q24, es recurrente en
sobre medio de casos, y puede ser tratable
con medicaciones otro que insulina.
Permanente neonatal diabetes es más
generalmente debido a autosomal domi-nant
mutaciones en los genes que codifican el
Kir6.2 subunit (KCNJ11) y SUR1 subunit
(ABCC8) del b-célula Kcanal de ATP. La
diagnosis correcta tiene implicaciones críticas
porque la mayoría de pacientes con KATP-
relacionado neonatal diabetes exhibirá el
control glucémico mejorado cuándo tratado
con alto-la dosis oral
care.diabetesjournals.org Clasificación y Diagnosis de Diabetes S23

Mesa 2.7—causas Más comunes de monogenic diabetes (82)

Gen Herencia Características clínicas
MODY
GCK ANUNCIO GCK-MODY: Estable, nonprogressive elevó fasting sangre
Glucosa; típicamente no requiere tratamiento;
microvascular Las complicaciones son raras; aumento
pequeño en 2-h PG
Nivel en OGTT (,54 mg/dL [3 mmol/L])
HNF1Un ANUNCIO HNF1Un-MODY: insulina progresiva secretory defecto con
Presentación en adolescencia o edad adulta temprana;
bajado
Umbral renal para glucosuria; aumento grande en 2-h PG
nivel encima
OGTT (.90 mg/dL [5 mmol/L]); sensible a sulfonylureas
HNF4Un ANUNCIO HNF4Un-MODY: insulina progresiva secretory defecto con
Presentación en adolescencia o edad adulta temprana;
puede tener
Peso de nacimiento grande e hipoglucemia neonatal
transitoria;
Sensible a sulfonylureas
HNF1B ANUNCIO HNF1B-MODY: enfermedad renal del desarrollo (típicamente
cystic); genitourinary Anormalidades; atrofia del
Páncreas; hyperuricemia; gout
Neonatal diabetes
KCNJ11 ANUNCIO Permanente o transitorio: IUGR; retraso del desarrollo posible
Y seizure; responsive a sulfonylureas
INS ANUNCIO Permanente: IUGR; la insulina que requiere
Transitorio o permanente: IUGR; raramente retraso del
ABCC8 ANUNCIO desarrollo;
responsive A sulfonylureas
ANUNCIO para duplicaciones
6q24 (PLAGL1, HYMA1) paternales Transitorio: IUGR; macroglossia; hernia umbilical;
Los mecanismos incluyen UPD6, duplicación paternal o
Maternal methylation defecto; puede ser tratable con
Medicaciones otro que insulina
Permanente: hipoplasia pancreática; malformaciones
GATA6 ANUNCIO cardíacas;
Pancreático exocrine insuficiencia; la insulina que requiere
EIF2AK3 AR Permanente: Wolcott-Rallison síndrome: epiphyseal
Displasia; pancreático exocrine insuficiencia; insulina
Requiriendo
FOXP3 X-enlazó Permanente: immunodysregulation, polyendocrinopathy,
enteropathy X-enlazado (IPEX) síndrome: autoimmune
diabetes; autoimmune Enfermedad tiroides; exfoliative
dermatitis; La insulina que requiere
ANUNCIO, autosomal dominante; AR, autosomal recessive; IUGR, intrauterine restricción de crecimiento.

sulfonylureas En vez de insulina. Gen de
insulina (INS) las mutaciones son el
segundo más com-mon causa de
permanente neonatal dia-betes, y,
mientras el tratamiento actualmente es
administración de insulina intensiva, hay
consideraciones genéticas importantes,
cuando la mayoría de las mutaciones que
causa diabetes es dominantly heredó.
Madurez-Inicio Diabetes del Young
MODY Es frecuentemente caracterizado
por encima-
Puesto de hyperglycemia en una edad
temprana (clas-
sically Antes de que edad 25 años, a
pesar de que
(MODY2), HNF1Un-MODY Terapia para GCK-MODY; sulfonylureas
(MODY3), y HNF4Un-MODY tan primero-terapia de línea para
(MODY1). HNF1Un-MODY y HNF4Un-MODY).
Clínicamente, pacientes con GCK- Además, la diagnosis puede dirigir a
MODY ex-hibit suaves, establo, fasting identificación de otros miembros
hyperglycemia y no requiere familiares afectados.
antihyperglycemic la terapia exceptúa a Una diagnosis de MODY tendría que
veces durante preg-nancy. Pacientes con ser consid-ered en individual quiénes
HNF1Un- o HNF4Un-MODY normalmente tienen atípicos di-abetes y miembros
responder bien a dosis bajas de familiares múltiples con diabetes no
sulfonylureas, los cuales están característicos de tipo 1 o tipo 2 diabetes,
considerados primero-terapia de línea. a pesar de que ciertamente “atyp-
Mutaciones o deletions en
HNF1B está asociado con quistes renales La diagnosis puede ocurrir en edades Formas raras d
y más viejas). a
Malformaciones uterinas (quistes renales MODY Está caracterizado por impaired Implicar otros
y di- insu- transcripción e
abetes [RCAD] Síndrome). Otro lin Secreción con mínimo o ningún
extremadamente defecto en cluding PDX
Acción de insulina (en la ausencia de ical diabetes” está deviniendo cada vez
coexis- más difícil a precisamente definir en la
Obesidad de tienda). Está heredado en ausencia de un conjunto definitivo de
un autoso- Diagnosis pruebas para cualquier tipo de diabetes.
mal Patrón dominante con En más casos, la presencia de
anormalidades Una diagnosis de uno del tres más com- autoantibodies para tipo 1 diabetes pre-
En al menos 13 genes en diferentes mon Formas de MODY incluyendo cludes testaje más lejano para monogenic
chromo- GCK- dia-betes, pero la presencia de
somes Identificó para datar. El más autoantibodies en pacientes con
com- MODY, HNF1Un-MODY, y HNF4Un-MODY
monogenic diabetes ha sido informado
monly Informó las formas son GCK-
(84). Individual en quien monogenic
MODY Deja para más coste-terapia eficaz (núm
diabetes está sospechado tendría que ser
referido a un especialista para más lejano
eval-uation si disponible, y la consulta es
S24 Clasificación y Diagnosis de Diabetes
2018
Disponible de varios centros. Fácilmente
testaje genético comercial disponible fol-
lowing los criterios listaron abajo ahora
habilita un coste-eficaz (85), a menudo
que salva costado, diagnosis genética que
es increas-ingly apoyado por seguro de
salud. Un biomarker exploración pathway
como la combinación de urinario C-
péptido/creatinine proporción y exploración
de anticuerpo pueden ayuda en determinar
quién tendría que conseguir testaje
genético para MODY (86). Es crítico a
cor-rectly diagnostica uno del monogenic
formas de diabetes porque estos pa-tients
puede ser incorrectamente diagnosticado
con tipo 1 o tipo 2 diabetes, dirigiendo a
suboptimal, incluso potencialmente nocivo,
tratar-ment regimens y retrasos en
diagnosticar otros miembros familiares
(87). El correcto di-agnosis es
especialmente crítico para aquellos con
GCK-MODY mutaciones donde los
estudios múltiples han mostrado que
ninguna complicación ensue en la
ausencia de terapia que baja glucosa (88).
Genético counseling es rec-ommended
para asegurar aquello afectó individ-uals
entender los patrones de herencia y la
importancia de una diagnosis correcta.
La diagnosis de monogenic diabetes
tendría que ser considerado en los
niños y los adultos diagnosticaron con
diabetes en edad adulta temprana con
los hallazgos siguientes:
○ Diabetes Diagnosticó dentro de los
primeros 6 meses de vida (con los
casos ocasionales que presentan
más tarde, mayoritariamente INS y
ABCC8 mutaciones) (83,89)
○ Diabetes Sin características típicas
de tipo 1 o tipo 2 diabetes (negativo
di-abetes-asociado autoantibodies,
nonobese, careciendo de otro
metabólico fea-tures, especialmente
con historia familiar fuerte de
diabetes)
○ Estable, suave fasting
hyperglycemia (100–150 mg/dL
[5.5–8.5 mmol/L]), establo Un1C
entre 5.6 y 7.6% (ser-tween 38 y 60
mmol/mol), espe-cially si nonobese
CYSTIC FIBROSIS–
RELACIONADO DIABETES
Recomendaciones
c Exploración anual para cystic
fibrosis– relacionado diabetes con
prueba de tolerancia de glucosa oral
tendría que empezar por edad 10
años en todos los pacientes con
Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
cystic fi-brosis no
anteriormente diagnosticados
con
cystic fibrosis–Relacionado c Pacientes con cystic fibrosis–
diabetes. B
relacionó diabetes tendría que ser
c Un1C no es tratado con en-sulin para lograr
recomendado como
individualized glyce-
prueba de exploración
para cystic fibrosis– mic Objetivos. Un
c Principio 5 años después de la
relacionado diabetes. B
diagnosis de cystic fibrosis–
relacionado diabetes, control anual
para complicaciones de diabetes
está recomendado. E
Cystic fibrosis–Relacionado diabetes
(CFRD) es el más común comorbidity en
personas con cystic fibrosis, ocurriendo en
aproximadamente 20% de adolescentes y
40–50% de adultos. Diabetes En esta
población, comparado con individual con
tipo 1 o tipo 2 di-abetes, está asociado con
peor nutri-tional estado, más severo
inflammatory enfermedad de pulmón, y
mortalidad más grande. Insu-lin La
insuficiencia es el defecto primario en
CFRD. Genéticamente determinado b-
célula func-tion y resistencia de insulina
asociada con la infección y la inflamación
pueden también con-tributo al desarrollo
de CFRD. Las anormalidades más suaves
de tolerancia de glucosa son aún más
comunes y ocurrir en oreja-lier edades que
CFRD. Si individual con IGT tendría que
ser tratado con sustitución de insulina no
ha sido actualmente de-termined. A pesar
de que exploración para diabe-tes antes
de la edad de 10 años puede identificar
riesgo para progresión a CFRD en
aquellos con tolerancia de glucosa
anormal, ningún beneficio ha sido
establecido con respetar a peso, altura,
BMI, o función de pulmón. Control de
glucosa continua u HOMA de b-función de
célula (90) puede ser más sen-sitive que
OGT T para detectar riesgo para pro-
gression a CFRD; aun así, la evidencia
que enlaza estos resultados a mucho
tiempo-denominar fuera-viene está
careciendo de, y estas pruebas no son
recomendadas para exploración (91).
CFRD La mortalidad ha
significativamente de-arrugó con el tiempo,
y el vacío en mortal-ity entre cystic fibrosis
pacientes con y sin diabetes
considerablemente ha angostado (92). Allí
está limitado dato de prueba clínica
encima terapia para CFRD. El estudio más
grande comparó tres regimens: premeal
insulina aspart, repaglinide, o placebo oral
en cystic fibrosis pacientes con diabetes o
tolerancia de glucosa anormal.
Participantes todo tuvo pérdida de peso en
el año preced-ing tratamiento; aun así, en
la insulina-grupo tratado, este patrón estuvo
invertido, y los pacientes obtuvieron 0.39 (6 0.21)
BMI unidades (P 5 0.02). El repaglinide-el grupo
tratado tuvo beneficio de peso inicial, pero esto no
fue sostenido por 6 meses. El grupo de placebo
continuó perder peso (93).
Hyperglycemia Es muy común
durante el temprano posttransplant
periodo, con ;90% de riñón allograft
La insulina queda el más terapia recipients ex-hibiting hyperglycemia en
utilizada ampliamente para CFRD el primeras pocas semanas que siguen
(94). trasplanta (97–100). En más casos, tal
Recursos adicionales para la tensión- o esteroide-inducido
administración clínica de CFRD puede hyperglycemia resuelve por el tiempo de
ser encontrado en la declaración de caudal (100,101). A pesar de que
posición “Directrices de Cuidado Clínico
para Cystic Fibrosis–Relacionados Di-
abetes: Una Declaración de Posición del
americano Diabetes Asociación y un
Clin-ical Directriz de Práctica del Cystic
Fibro-sis Fundación, Aprobado por el
Pediatric Sociedad Endocrina” (95) y en
el Interna-tional Sociedad para Pediatric
y Adoles-céntimo Diabetes 2014
práctica clínica directrices de consenso
(96).

POSTTRANSPLANTATION
DIABETES MELLITUS

Recomendaciones
c Los pacientes tendrían que ser
screened después de que trasplante
de órgano para hypergly-cemia, con
una diagnosis formal de
posttransplantation diabetes melli-tus
el ser más hecho una vez un
paciente es establo en un
immunosuppressive regimen y en la
ausencia de un
Infección aguda. E
c La prueba de tolerancia de glucosa
oral es la prueba preferida para
hacer un diag-nosis de
posttransplantation diabe-
tes mellitus. B
c Immunosuppressive regimens
Mostrado para proporcionar los
resultados mejores para pa-tient y graft
la supervivencia tendría que ser
utilizada, irrespective de
posttransplanta-tion diabetes mellitus
riesgo. E

Varios plazos están utilizados en la

literatura para describir la presencia de
diabetes seguir-ing trasplante de órgano.
“Nuevo-inicio di-abetes después de que
trasplante” (NODAT) es uno tal
señalamiento que describe indi-viduals
quiénes desarrollan nuevos-inicio diabetes
siguiendo trasplanta. NODAT Excluye pa-
tients con pretransplant diabetes aquello
era undiagnosed así como posttrans-
plantar hyperglycemia aquello resuelve por
el tiempo de caudal (97). Otro plazo,
“posttransplantation diabetes mellitus”
(PTDM) (97,98), describe la presencia de
diabetes en el posttransplant encuadre
irrespective del cronometrando de diabetes
inicio.
care.diabetesjournals.org
El uso de immunosuppressive las terapias
es una colaboradora importante al
desarrollo de PTDM, los riesgos de
trasplantar rechazo outweigh los riesgos
de PTDM y la función del diabetes
proveedor de cuidado es para tratar
hyperglycemia apropiadamente
consideración-menos del tipo de
inmunosupresión (97). Factores de riesgo
para PTDM incluir ambos general diabetes
riesgos (como edad, fam-ily historia de
diabetes, etc.) así como trasplanta-
factores concretos, como uso de
immunosuppressant agentes (102).
Mientras que posttransplantation
hyperglyce-mia es un factor de riesgo
importante para subse-quent PTDM, una
diagnosis formal de PTDM es optimally
hizo una vez el paciente es sta-ble encima
inmunosupresión de mantenimiento y en la
ausencia de infección aguda (100–102). El
OGTT está considerado la prueba de
patrón oro para la diagnosis de PTDM
(97,98,103,104). Aun así, pantalla-ing los
pacientes que utilizan fasting glucosa y/o
Un1C puede identificar alto-pacientes de
riesgo requir-ing valoración más lejana y
puede reducir el número de global OGTTs
requirió.
Pocos randomized controló los
estudios han informado en el cortos- y
mucho tiempo-uso de plazo de
antihyperglycemic agentes en el
encuadre de PTDM (102,105,106). La
mayoría de estudios han informado
aquello trasplanta pa-tients con
hyperglycemia y PTDM af-ter el
trasplante tiene índices más altos de
rechazo, infección, y rehospitalization
(100,102,107).
Terapia de insulina es la agente de
elección para la administración de
hyperglycemia y diabetes en el encuadre
de hospital. Después de que caudal,
pacientes con preexisting dia-betes podría
volver en su pretransplant regimen si eran
en control bueno ser-fore trasplante.
Aquellos con previ-ously control pobre o
con persistente hyperglycemia tendría que
continuar insulina con casa frecuente self-
controlando de glucosa de sangre para
determinar cuándo reducciones de dosis
de la insulina pueden ser necesitadas y
cuándo pueda ser apropiado de cambiar a
noninsulin agentes.
Ningún estudio a fecha ha
establecido qué noninsulin los agentes
son más seguros o más efficacious en
PTDM. La elección de agente es
normalmente hizo basado en el perfil de
efecto del lado de la medicación y pos-
sible interacciones con el paciente im-
munosuppression regimen (102).
Ajustamientos de dosis del fármaco
pueden ser requeridos ser-causa de
disminuciones en el glomerular filtration
índice, un relativamente común com-
plication en trasplantar pacientes. Un
pequeño corto-denominar el estudio
piloto informó que
Clasificación y Diagnosis de Diabetes S25
metformin Era seguro de utilizar en renal trans-
planta recipients (108), pero su seguridad no ha
sido determinada en otros tipos de órgano
trasplantan. Thiazolidinediones Ha sido utilizado
exitosamente en los pacientes con hígado y riñón
trasplanta, pero efectos de lado incluyen
retención fluida, fallo cardíaco, y osteopenia
(109,110). Dipep-tidyl peptidase 4 inhibitors no
interacciona con immunosuppressant fármacos y
ha demostrado seguridad en pruebas clínicas
pequeñas (111,112). Intervención bien diseñada
tri-als examinando la eficacia y seguridad de
estos y otro antihyperglycemic agentes en
pacientes con PTDM está necesitado.
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 S28 Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
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Americano Diabetes
3. Comprensible Médico Asociación

Evaluación y Valoración
De Comorbidities: Estándares de
Cuidado médico en
Diabetesd2018
Diabetes Cuidado 2018;41(Suppl. 1):S28–S37 | https://doi.org/10.2337/dc18-
s003
Objetivos de tratamiento y los planes
tendrían que ser creados con los
pacientes basaron en su indi-vidual
preferencias, valores, y objetivos. El
plan de administración tendría que tener
3. EVALUACIÓN MÉDICA Y COMORBIDITIES

en cuenta la edad del paciente,

capacidades cognitivas, programa/de
trabajo escolar y condiciones, creencias
de salud, sistemas de soporte,
El americano Diabetes Asociación (ADA) “Estándares de Cuidado Médico en comiendo patrones, actividad física,
Diabetes” incluye recomendaciones de práctica clínicas actuales de ADA y está situación social, finan-cial
pretendido para proporcionar los componentes de diabetes cuidado, objetivos de preocupaciones, factores culturales,
tratamiento general y directrices, y herramientas para evaluar calidad de cuidado. alfabetización y numeracy
Miembros de la ADA Comité de Práctica Profesional, un comité experto (alfabetización matemática), diabetes
multidisciplinar, es responsable para actualizar los Estándares de Preocuparse complicaciones y duración de
anualmente, o más frecuentemente tan warranted. Para una descripción detallada enfermedad, comorbidities, prioridades
de ADA estándares, declaraciones, e informes, así como la evidencia-grading de salud, otras condiciones médicas,
sistema para las recomendaciones de práctica clínica de ADA, complacer referir a preferencias para cuidado, y
los Estándares de Cuidado En-troduction. Lectores quiénes desean comentar en los expectación de vida. Varios
Estándares de Cuidado están invitados para hacer tan en
professional.diabetes.org/soc.

PACIENTE-CENTRADO COLLABORATIVE CUIDADO

Recomendación
c Un paciente-estilo de comunicación centrada que persona de usos-centrado y
fuerza-lengua basada, activo escuchando, elicits creencias y preferencias
pacientes, y evalúa alfabetización, numeracy, y las barreras potenciales a
cuidado tendrían que soler optimizar resultados de salud paciente y salud-
calidad relacionada de vida. B

Una evaluación médica exitosa depende de interacciones beneficiosas entre el pa-

tient y el equipo de cuidado. El Modelo de Cuidado Crónico (1–3) (ve Sección 1
“Mejorando Cuidado y Promoviendo Salud en Poblaciones”) es un paciente-
aproximación centrada para preocuparse aquello requiere una relación laborable
cercana entre el paciente y clinicians implicó en tratar-ment planificación. Personas
con diabetes tendría que recibir cuidado de salud de un equipo interdisciplinario que
puede incluir physicians, practicantes de enfermero, physician ayudantes,
enfermeros, dietitians, especialistas de ejercicio, pharmacists, dentistas, podólogos,
y profesionales de salud mental. Individual con diabetes tiene que suponer una
función activa en su cuidado. El paciente, familia o personas de soporte, physician,
y equipo de cuidado de la salud tiene que junto formular el plan de administración, el
cual incluye administración de estilo de vida (ve Sección 4 “Administración de Estilo
de vida”).
 ico en Diabetesd2018. Diabetes Cuidado 2018;41(Suppl. 1): S28–S37
© 2017 por el americano Diabetes Asociación. Los lectores pueden utilizar este artículo mientras el
trabajo es correctamente citado, el uso es educativo y no para beneficio, y el trabajo no es alterado.
Más infor-mation es disponible en http://www.diabetesjournals .org/Licencia/de contenido.

Cita
suge
rida:
amer
ican
o
Diab
etes
Asoc
iació
n.
3. E
valu
ació
n
méd
ica
com
pren
sibl
e y
eval
uar-
men
t de
com
orbi
ditie
s:
Está
ndar
es
de
Cui
dad
o
Méd
care.diabetesjournals.org
Las estrategias y las técnicas tendrían
que soler pacientes de soporte' self-
esfuerzos de administración, incluyendo
proporcionando educación encima
habilidades que solucionan problema
para todos los aspectos de diabetes
administración.
Comunicaciones de proveedor con
familias/ de pacientes tendrían que
reconocer que los factores múltiples
impactan administración glucémica, pero
también enfatizar que collaboratively de-
veloped planes de tratamiento y un estilo
de vida sano significativamente pueden
mejorar dis-resultados de facilidad y bien-
ser (4–7). Así, el objetivo de proveedor-
paciente com-munication es para
establecer un collaborative relación y para
evaluar y dirección self-barreras de
administración sin culpar pacientes para
“noncompliance” o “nonad-herence”
cuándo los resultados de self-la
administración no es optimal (8). Los
plazos familiares “noncompliance” y “no-la
adhesión” denota una función pasiva,
obediente para una persona con diabetes
en “seguir-ing los órdenes del doctor” que
es en odds con las personas de función
activas con diabetes tomar en dirigir el día-
a-decisión de día-haciendo, planificación,
control, evaluación, y que soluciona
problema implicado en diabetes self-
administración. Utilizando un nonjudgmen-
tal aproximación que normaliza lapsos
periódicos en self-la administración puede
ayudar minimizar pa-tients' resistencia a
informar problemas con self-
administración. Empathizing Y utilizando
activo escuchando técnicas, como
abiertos-acabó cuestiones, reflectantes
estatales-ments, y summarizing lo que el
paciente dijo, puede ayudar facilitar
comunicación. Pacientes' percepciones
sobre su propios abil-ity, o self-eficacia, a
self-dirigir dia-betes es uno el factor
psicosocial importante relacionó a Visitas de seguimiento del intervalo tendrían que
mejorado diabetes self-administración y
resultados de tratamiento en diabetes (9–
13) y tendría que ser un objetivo de
valoración actual, educación paciente, y
planificación de tratamiento.
EVALUACIÓN MÉDICA
COMPRENSIBLE
Recomendaciones
c Una evaluación médica
completa tendría que ser
actuada en la visita inicial a:
○ Confirmar la diagnosis y
clasificar diabetes. B
Evaluación Médica comprensible y Valoración de Comorbidities S29
○ Evalúa para diabetes complicaciones
y potenciales comorbid condiciones.
E
○ Revisión riesgo y tratamiento ○ Empieza compromiso paciente en la
anteriores control de factor en formulación de un plan de
pacientes con es-tablished administración del cuidado. B
diabetes. E
○ Desarrollar un plan para continuar
cuidado. B c Una visita de seguimiento
tendría que incluir más componentes del
iniciales com-prehensive evaluación
médica en-cluding: intervalo historia
médica; valoración de que toma
medicación ser-havior y efectos/de lado de
la intolerancia; examen físico; evaluación
de laboratorio como apropiado de evaluar
logro de Un1C y alquitrán metabólico-
consigue; y valoración de riesgo para com-
plications, diabetes self-comportamientos
de administración, nutrición, salud
psicosocial, y la necesidad para referrals,
inmunizaciones, u otra exploración de
mantenimiento de salud rutinaria. B
La evaluación médica comprensible incluye el
inicial y seguimiento evalua-tions, valoración de
complicaciones, psy-chosocial valoración,
administración de comorbid condiciones, y
compromiso del paciente durante el proceso.
Mientras una lista comprensible está
proporcionada en Mesa 3.1, en práctica clínica, el
pro-vider puede necesitar priorizar el compo-
nents de la evaluación médica dada los recursos
disponibles y tiempo. El objetivo es para
proporcionar la información de equipo de cuidado
de salud a optimally apoya un paciente. Además
de la historia médica, físico examina-tion, y
pruebas de laboratorio, los proveedores tendrían
que evaluar diabetes self-administración behav-
iors, nutrición, y salud psicosocial (ve Sección 4
“Administración de Estilo de vida”) y dar guiaje en
rutinario immuniza-tions. La valoración de patrón
de sueño y la duración tendrían que ser
considerados; un reciente meta-el análisis
encontrado que calidad de sueño pobre, sueño
corto, y el sueño largo estuvo asociado con más
alto Un1C en personas con tipo 2 di-abetes (14).
ocurrir al menos cada 3–6 meses, individuales-
ized al paciente, y entonces anualmente.
Administración de estilo de vida y el cuidado
psicosocial son el cornerstones de diabetes hombre-
agement. Los pacientes tendrían que ser referidos
para diabetes self-educación de administración y
soporte (DSMES), terapia de nutrición médica
(MNT), y preocupaciones/de salud emocionales
psicosociales si indicó. Los pacientes tendrían que
recibir servicios de cuidado preventivos
recomendados (p. ej., inmunizaciones, exploración
de cáncer, etc.); fumando cese counseling; y
ophthal-mological, dental, y podiatric referrals.
 en www.cdc.gov/vaccines/
programas/hcp/imz/adulto.html.
Estos im-munization los programas
Adicional referrals tendría que ser incluyen programas de vacunación
arreglado tan nec-essary (Mesa 3.2). específicamente para niños, adoles-
Clinicians Tendría que asegurar que céntimos, y adultos con diabetes.
individual con diabetes es appropri- Personas con diabetes es en riesgo
ately screened para complicaciones y más alto para hepatitis B infección y es
comor-bidities. Hablando e más probablemente para desarrollar
implementando una aproximación al complicaciones de influenza y
control glucémico con el paciente es pneumococcal enfermedad. Los Centros
una parte, no el objetivo único, de para Control de Enfermedad y
cuidado. Prevención (CDC) Comité Aconsejable
encima Inmunización Prac-tices (ACIP)
Inmunización recomienda influenza, pneumo-coccal, y
hepatitis B vacunaciones
Recomendaciones
específicamente para personas con
c Proporciona routinely
diabetes. Vacunación contra tetanus-
vacunaciones recomendables
difteria-pertussis, measles-mumps-
para niños y adultos
Con diabetes por edad. C
c Vacunación anual en contra la
influenza está recomendada
para todas las personas $6
meses de edad, incluyendo
aquellos con
diabetes. C
c Vacunación contra
pneumococcal enfermedad,
incluyendo pneumococcal
neumonía, con 13-valent
pneumo-coccal conjugate
vacuna (PCV13) está
recomendado para niños antes
de que edad 2 años. Personas
con diabetes edades 2 a través
de 64 años también tendrían
que recibir 23-valent
pneumococcal vacuna de
polisacárido (PPSV23). En
envejecer $65 años, a toda
costa de vacci-historia de
nación, adicional PPSV23
La vacunación es necesaria. C
c Administra serie de 3 dosis de
hepatitis B vacuna a
unvaccinated adultos con
diabetes Envejece 19 a través de 59
años. C
c Considera administrar 3-
dosis se-ries de hepatitis
B vacuna a unvac-
cinated adultos con
diabetes edades $60
años. C

Niños y adultos con diabetes

tendría que recibir vacunaciones
según edad-recomendaciones
concretas (15,16). El niño y
programa de vacunación
adolescente es disponibles en
www.cdc.gov/vaccines/
programas/hcp/imz/niño-
adolescente. html, y el programa de
vacunación del adulto es disponible
S30 Evaluación Médica Comprensible y Valoración de Comorbidities Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
2018

Continuado en p.
S31
care.diabetesjournals.org Evaluación Médica comprensible y Valoración de Comorbidities S31
S32 Evaluación Médica Comprensible y Valoración de Comorbidities Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
2018
VALORACIÓN DE
COMORBIDITIES
Además evaluando diabetes-
relacionado com-plications, Necesidad de ser consciente de común
Mesa 3.2—Referrals para
administración de cuidado inicial comorbidities aquello afecta personas con
clinicians y sus pacientes
c Profesional de cuidado del ojo para diabetes y puede complicar administración
examen de la vista dilatado anual (19–23). Diabetes comorbidities Es
c Planificación familiar para condiciona aquello afecta personas con
mujeres de edad diabetes más a menudo que edad-
reproductiva
emparejó personas sin diabetes. La lista
c Registró dietitian para MNT
abajo incluye muchos del comunes comor-
c DSMES
bidities observados en pacientes con
c Dentistapara comprensible dental y
periodontal examen diabetes pero no es necesariamente
c Profesional de salud mental, si indicó
inclusive de todo el con-ditions aquello ha
sido informado.

Rubeola, humano papillomavirus, y shin-gles Autoimmune Enfermedades

es también importante para adultos con
Recomendación
diabe-tes, cuando son para la población
c Considera pacientes de
general.
exploración con tipo 1 diabetes
Influenza para autoimmune enfermedad
La influenza es un común, evitable infec-tious tiroides y celiac enfermedad
la enfermedad asociada con mortalidad alta y pronto después de que
morbidity en poblaciones vulnerables en- diagnosis. B
cluding el jóvenes y el ancianos y personas
con enfermedades crónicas. Vacunación de Personas con tipo 1 diabetes es en en-riesgo
influenza en personas con diabetes ha sido arrugado para otro autoimmune dis-las
encontrado a significativamente reducir facilidades que incluyen enfermedad tiroides,
influenza y diabetes-admisiones de hospital primario adrenal insuficiencia, celiac
relacionado (17). enfermedad, coche-inmune gastritis,
autoimmune hepatitis, dermatomyositis, y
Pneumococcal Neumonía
Gusta influenza, pneumococcal la neumonía es myasthenia gravis (24–26). Tipo 1 diabetes
una enfermedad común, evitable . Personas con también puede ocurrir con otro autoimmune
diabetes puede ser en riesgo aumentado para el enfermedades en el contexto de desórdenes
bacteremic forma de pneumococcal infec-tion y genéticos concretos o pol-yglandular
ha sido informado para tener un riesgo alto de autoimmune síndromes (27). En autoimmune
nosocomial bacteremia, con un mortal-ity índice enfermedades, el inmunes sys-tem falla para
tan alto cuando 50% (18). El americano Diabetes mantener self-tolerancia a spe-cific péptidos
Asociación (ADA) aprueba recom-mendations dentro órganos de objetivo. Probablemente
del CDC ACIP que edad de adultos $65 años, puede que mucho gatillo de factores
quiénes son en riesgo más alto para autoimmune dis-facilidad; aun así, común
pneumococcal enfermedad, recibir un adicional provocando los factores son sabidos para
23-valent pneumococcal vacuna de polisacárido únicos algún autoimmune con-ditions (i.e.,
(PPSV23), a toda costa de previo pneumo- gliadin péptidos en celiac enfermedad) (ve
coccal historia de vacunación. Ve detallado rec- Sección 12 “Niños y Adolescentes”).
ommendations en www.cdc.gov/vaccines/
hcp/acip-recs/vacc-concreto/pneumo.html. Cáncer
Diabetes Está asociado con riesgo
Hepatitis B
aumentado de cánceres del hígado,
Comparado con la población general,
páncreas, endometrio, recto/de colon, pecho,
personas con tipo 1 o tipo 2 diabetes tiene
y vejiga (28). La asociación puede resultar de
índices más altos de hepatitis B. Esto se
riesgo compartido fac-tors entre tipo 2
puede deber a contacto con sangre infectada
diabetes y cáncer (edad más vieja, obesidad,
o a través de uso de equipamiento impropio
e inactividad física) pero también se puede
(la glucosa que controla dispositivos o infectó
deber a diabetes-relacionó factores (29),
agujas). Ser-causa del más alto likelihood de
como fisiología de enfermedad subyacente o
transmis-sion, hepatitis B la vacuna está
diabetes tratamientos, al-aunque la evidencia
recomendada para adultos con diabetes edad
para estos enlaces es escasa. Pacientes con
,60 años. Para edad de adultos $60 años,
diabetes tendría que ser encour-envejecido
hepatitis B la vacuna puede ser administrada
para experimentar edad recomendable- y
en la discreción del tratando clinician basado
sexo-exploraciones de cáncer apropiado y
en el paciente es gusta-lihood de adquirir
para reducir sus factores de riesgo de cáncer
hepatitis B infección.
modificables (obesidad, inactividad física, y
fumando).

Demencia de Empeoramiento/cognitivo
Recomendación
c En personas con una historia de demencia
A remediate déficits. El
de empeoramiento/cognitivo, control de
tratamiento tendría que ser
glucosa intensiva no puede ser esperado tailored para evitar signifi-cant
hipoglucemia. B
en riesgo de demencia (37). Así mismo, la
prueba de ACUERDO encontrada que
función tan cognitiva de-arrugado, el
riesgo de la hipoglucemia severa
aumentada (38). Tailoring Terapia
glucémica

Diabetes Está asociado con un riesgo

significativamente aumentado y índice de
disminución cognitiva y un riesgo
aumentado de demencia (30,31). Un
reciente meta-análisis de probable ob-
servational estudios en personas con
diabe-tes mostró 73% riesgo aumentado
de todos los tipos de demencia, 56%
riesgo aumentado de Alz-heimer
demencia, y 127% riesgo aumentado de la
demencia vascular comparada con
individual sin diabetes (32). El re-el verso
es también cierto: las personas con
demencia de Alzheimer son más
probablemente para desarrollar di-abetes
que personas sin demencia de Alzheimer.
En un 15-año estudio probable de
personas que moran comunitarias .60 años
de edad, la presencia de diabetes en base-
tachar significativamente aumentó la edad-
y sexo-incidencia ajustada de todo-causa
de-mentia, enfermedad de Alzheimer, y la
demencia vascular comparada con índices
en aquellos con tolerancia de glucosa
normal (33).

Hyperglycemia
En aquellos con tipo 2 diabetes, el grado y
duración de hyperglycemia es re-lated a
demencia. Más rápido la disminución
cognitiva está asociada con ambos
aumentado Un1C y duración más larga de
diabetes (34). La Acción para Controlar
Riesgo Cardiovascular en Diabetes
(ACUERDO) estudia encontrado que cada
cual 1% más alto Un1C nivel estuvo
asociado con función cognitiva más baja
en individu-als con tipo 2 diabetes (35).
Aun así, el estudio de ACUERDO
encontrado ninguna diferencia en los
resultados cognitivos en participantes
corrieron-domly asignados a intensivos y
control glucémico estándar, apoyando el
recom-mendation que control de glucosa
intensiva no tendría que ser aconsejado
para el mejorar-ment de función cognitiva
en individual con tipo 2 diabetes (36).
Hipoglucemia
En tipo 2 diabetes, la hipoglucemia severa
está asociada con reducido cognitivo func-
tion, y aquellos con pobres cognitivos func-
tion tiene hipoglucemia más severa. En un
estudio de plazo largo de pacientes más
viejos con tipo 2 diabetes, individual con
uno o episodio más grabado de severo
hypo-glycemia tuvo un stepwise aumento
care.diabetesjournals.org
Puede ayudar para impedir
hipoglucemia en en-dividuals con
disfunción cognitiva.
Nutrición
En uno estudia, adhesión al Mediter-
ranean la dieta correlativa con función
cognitiva mejorada (39). Aun así, un
reciente Cochrane la revisión
encontrada insuficiente ev-idence para
recomendar cualquier cambio dietético
para la prevención o tratamiento de
cogni-tive disfunción (40).
Statins
Una revisión sistemática ha informado que
el dato no apoya un efecto adverso de
statins encima cognición (41). La Comida
de EE.UU. y Administración de Fármaco
(FDA) correo-bases de datos de vigilancia
del marketing haber también reveló un
bajo informando índice para cog-nitive-
acontecimientos adversos relacionados,
incluyendo demencia o disfunción
cognitivas, con statin terapia, similar a los
índices vistos con otras medicaciones
cardiovasculares generalmente prescritas
(41). Por tanto, miedo de cog-nitive la
disminución no tendría que ser una barrera
a statin uso en individual con diabetes y un
riesgo alto para enfermedad
cardiovascular.
Fatty Enfermedad de hígado
Diabetes Está asociado con el desarrollar-
ment de nonalcoholic enfermedad de
hígado crónico y con hepatocellular
carcinoma (42). Elevaciones de hepáticos
transaminase con-centrations está
asociado con más alto BMI, circunferencia
de cintura, y triglycer-ide niveles y más
bajos HDL colesterol lev-els.
Intervenciones que mejora anormalidades
metabólicas en pacientes con diabetes
(pérdida de peso, control glucémico, y
tratar-ment con fármacos concretos para
hyperglyce-mia o dyslipidemia) es también
beneficioso para fatty enfermedad de
hígado (43,44).
Pancreatitis
Recomendación
c Islote autotransplantation tendría
que ser considerado para los
pacientes que requieren totales
pancreatectomy para
médicamente refractarios crónicos
pancreatitis para impedir
postsurgical diabetes. C
Diabetes Está enlazado a enfermedades
del exo-crine páncreas como pancreatitis,
los cuales pueden interrumpir la
Evaluación Médica comprensible y Valoración de Comorbidities
arquitectura global o fisiología del
páncreas, a menudo resultado-ing en
ambos exocrine y disfunción endocrina.
Hasta medio de pacientes con di-abetes
poder haber impaired exocrine cacerola-
creas función (45). Personas con diabetes
es en un riesgo más alto aproximadamente
doble de en desarrollo agudo pancreatitis
(46).
S33
En cambio, prediabetes y/o diabetes ha sido
encontrado para desarrollar en approxi-mately
un-tercer de pacientes después de un epi-sode
de agudos pancreatitis (47), por ello la relación
probablemente puede bidireccional. Postpan-
creatitis diabetes Puede incluir cualquier
enfermedad de inicio nueva o anteriormente
unrecognized diabetes (48). Los estudios de
pacientes trataron con incretin-basó terapias para
diabetes haber también informó que pancreatitis
puede ocurrir más frecuentemente con estos
medica-tions, pero los resultados han sido
mezclados (49,50).
Islote autotransplantation tendría que ser con-
sidered para los pacientes que requieren totales
pancre-atectomy para médicamente refractarios
crónicos pancreatitis para impedir postsurgical
diabe-tes. Aproximadamente un-tercer de los
pacientes que experimentan totales
pancreatectomy con es-dejado
autotransplantation es la insulina libre un año
postoperatively, y estudios observacionales de
centros diferentes haber dem-onstrated islote
graft función hasta un de-cade después de la
cirugía en algunos pacientes (51–55). Ambos
paciente y factores de enfermedad tendrían que
ser cuidadosamente considerados cuándo de-
ciding las indicaciones y cronometrando de esta
cirugía. Las cirugías tendrían que ser actuadas
en instalaciones especializadas que ha
demostrado pericia en islote autotransplantation.
Fracturas
Edad-riesgo de fractura de cadera concreto es
signifi-cantly aumentado en personas con ambos
tipo 1 (riesgo relativo 6.3) y tipo 2 (riesgo relativo
1.7) diabetes en ambos sexos (56). Tipo 1
diabetes está asociado con osteoporosis, pero en
tipo 2 diabetes, un riesgo aumentado de fractura
de cadera está visto a pesar de hueso más alto
densidad mineral (BMD) (57). En tres estudios
observacionales grandes de adultos más viejos,
femoral cuello BMD T la puntuación y el Riesgo
de Fractura de la Organización Mundial de la
Salud Evalúan-ment Herramienta (FRAX) la
puntuación estuvo asociada con cadera y
nonspine fracturas. Riesgo de fractura era más
alto en participantes con dia-betes comparados
con aquellos sin dia-betes para un dados T
puntuación y edad o para un dados FRAX
puntuación (58). Los proveedores tendrían que
evaluar historia de fractura y factores de riesgo
en pacientes más viejos con diabetes y recom-
mend medida de BMD si appro-priate para la
edad y el sexo del paciente. Estrategias de
prevención de la fractura para personas con
diabetes es igual en cuanto a la población
general e incluir vitamina D suplementación. Para
pacientes con tipo 2 diabetes con factores de
riesgo de la fractura, thiazolidinediones (59) y
sodio– glucosa cotransporter 2 inhibitors (60)
tendría que ser utilizado con amonestación.
 pacientes con VIH y diabetes,
cuidado de salud preventiva que
utiliza una aproximación similar a
Oyendo Empeoramiento aquel utilizado en pa-tients sin
Oyendo empeoramiento, ambos en VIH es crítico de reducir los
altos-frecuencia y bajo/mid-gamas de riesgos de microvascular y
frecuencia, es más común en macrovas-cular complicaciones.
personas con diabetes que en Para pacientes con VIH y ARV-
aquellos sin, quizás debido a asociado hyperglycemia, pueda ser
neuropathy y/o enfermedad vascular. apropiado de considerar
En una Salud Nacional y Encuesta de interrumpiendo el problemático ARV
Examen de la Nutrición (NHANES) agentes si alternativas seguras y
análisis, oído impair-ment era eficaces son disponibles (65). Antes
aproximadamente dos veces tan de hacer ARV sub-stitutions,
prevalent en peo-ple con diabetes cuidadosamente considerar el posible
comparado con aquellos sin, después
de ajustar para edad y otros factores
de riesgo para oír empeoramiento
(61).

VIH
Recomendación
c Los pacientes con VIH tendrían
que ser screened para diabetes
y prediabetes con un fasting la
glucosa nivela cada 6–12
meses antes de empezar
antiretrovi-ral terapia y 3 meses
después de empezar o
cambiando antiretroviral terapia.
Si resultados de exploración
inicial son normales,
comprobando fasting glu-cose
cada año está aconsejado. E

Diabetes El riesgo está aumentado

con seguro protease inhibitors (PIs)
y revés de nucleósido transcriptase
inhibitors (NRTIs). Nuevo-inicio
diabetes está estimado a oc-cur en
más de 5% de los pacientes
infectaron con VIH en PIs, mientras
que más de 15% puede tener
prediabetes (62). PIs Es asso-ciated
con resistencia de insulina y
también puede dirigir a apoptosis de
pancreático b-células. NRTIs
También afectar distribución gorda
(ambos labio-ohypertrophy y
lipoatrophy), el cual está asociado
con resistencia de insulina.
El Individual con VIH son en
riesgo más alto para en desarrollo
prediabetes y diabe-tes en
antiretroviral (ARV) terapias, así
que un protocolo de exploración
está recomendado (63). El Una1C
prueba underestimates glyce-mia
en personas con VIH y no es
recom-mended para diagnosis y
puede presentar retos para
control (64). En aquellos con
prediabetes, pérdida de peso a
través de la nutrición sana y la
actividad física pueden reducir la
progresión hacia dia-betes. Entre
S34 Evaluación Médica Comprensible y Valoración de Comorbidities Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
2018
electrodomésticos orales, y cirugía)
significativamente mejora calidad
de vida y presión de sangre control.
Efecto encima VIH virological control y los La evidencia para un tratamiento diabetes Que en aquellos sin (74,75). La
efectos adversos potenciales de nuevos ef-fect en el control glucémico está evidencia actual sugiere que periodon-tal
ARV agentes. En algunos casos, mezclado (73). la enfermedad adversamente afecta
antihyperglycemic los agentes todavía diabetes fuera-viene, a pesar de que la
Periodontal Enfermedad
pueden ser necesarios. evidencia para beneficios de tratamiento
Periodontal La enfermedad es
queda polémica (23).
Testosterona baja en Hombres más severa, y puede ser más
prevalent, en pacientes con
Recomendación Desórdenes/Emocionales psicosociales
c En hombres con diabetes quiénes Prevalence De clínicamente significativo
tienen síntomas o señales de psycho-diagnosis de patología es
hypogonadism como decreased considerablemente más común en
deseo sexual (libido) o actividad, o personas con diabetes que en aquellos sin
erectile dys-función, considera la enfermedad (76). Síntomas, ambos
exploración con un nivel de clínicos y subclinical, aquello interfiere con
testosterona de suero de mañana. B la capacidad de llevar a cabo de la
persona diario diabetes self-dirigir-ment las
Los niveles malos de testosterona son más tareas tienen que ser dirigidas. Los
bajos en hombres con diabetes comparados proveedores tendrían que considerar una
con edad-emparejó hombres sin diabetes, valoración de symp-toms de depresión,
pero la obesidad es un importante ansiedad, y disor-dered comiendo, y de las
confounder (66,67). Tratamiento en capacidades cognitivas que utilizan
asymptomatic los hombres es polémicos. pacientes-apropiados estandarizó/ validó
Sustitución de testosterona en hombres con herramientas en la visita inicial, en peri-
symptomatic hypogonadism poder haber ben- odic intervalos, y cuándo hay un cambio
efits incluyendo función sexual mejorada, en enfermedad, tratamiento, o vida circum-
bien siendo, masa de músculo y fuerza, y stance. Incluyendo caregivers y los
densidad de hueso. (68). En hombres con miembros familiares en esta valoración es
diabetes quiénes tienen síntomas o señales recom-mended. Diabetes La aflicción está
de bajos testos-terone (hypogonadism), una dirigida en Sección 4 “Administración de
mañana la testosterona total tendría que ser Estilo de vida,” cuando este estado es muy
medida utilizando un ensayo cuidadoso y común y distinto de los desórdenes
fiable. Libre o bioavail-niveles de testosterona psicológicos dis-cussed abajo (77).
capaz también tendrían que ser mea-sured
Desórdenes de ansiedad
en hombres con diabetes quiénes tienen
niveles de testosterona total cierran al límite Recomendaciones
más bajo, dado esperó disminuciones en c Considera exploración para
hormona de sexo– globulina obligatoria con ansiedad en las personas que
diabetes. Testaje más lejano (como exhiben ansiedad o preocupaciones
luteinizing hormona y folículo-niveles de con respecto a diabetes
hormona estimulante) puede ser necesitado complicaciones, inyecciones de
para distinguir entre pri-mary y secundario insulina o infusión, tomando
hypogonadism. medicaciones, y/o hipoglucemia que
interfiere con self-comportamientos
Apnea de Sueño obstructivo
de administración y quienes
Edad-ajustó índices de apnea de sueño
expresan miedo, pavor, o
obstructivo, un factor de riesgo para
pensamientos irracionales y/o
enfermedad cardiovascular, es
síntomas de ansiedad del
significativamente más alto (4- a 10-
espectáculo como comportamientos
pliegue) con obesidad, especialmente con
de evitación, exces-sive
cen-tral obesidad (69). El prevalence de
comportamientos repetitivos, o
ob-structive apnea de sueño en la
retirada social. Refiere para
población con tipo 2 diabetes puede ser
tratamiento si
tan alto cuando 23%, y el prevalence de
La ansiedad es presente. B
cualquier sueño dis-la respiración
c Personas con la hipoglucemia
ordenada puede ser tan alto cuando 58%
inconsciente-ness, los cuales
(70,71). En los participantes obesos
pueden co-ocurrir con miedo de
matricularon en la Acción para Salud en
hipoglucemia, tendría que ser
Diabetes (Mirada ADELANTE) prueba,
tratado nos-ing formación de
supere 80% (72). Tratamiento de apnea
concienciación de glucosa de
del sueño (modificación de estilo de vida,
sangre (u otra evidencia-basado
continuo positivo airway presión,
interven-tion) para ayudar
 restablecer concienciación de hipoglucemia interpersonal, u otro evi-dence-
y reducir miedo de hipoglucemia. Un aproximaciones de tratamiento
basado conjuntamente con
Síntomas de ansiedad y diagnosable disor-ders La Vigilancia de Factor de Riesgo Conductista collaborative cuidado con el paciente
(p. ej., desorden de ansiedad generalizada, Sistema (BRFSS) estimó el lifetime diabetes equipo de tratamiento. Un
cuerpo dysmorphic desorden, trastorno obsesivo- prevalence de desorden de ansiedad
compulsivo, fobias concretas, y posttraumatic generalizada para ser 19.5% en personas con
desorden de tensión) es común en personas con cualquier tipo 1 o tipo 2 diabetes (79). Común
diabetes (78). diabetes-las preocupaciones concretas
incluyen los miedos relacionaron a
hipoglucemia (80,81), no conociendo
objetivos de glucosa de la sangre (78), e
inyecciones de insulina o infusión (82). La
inicio de complicaciones presenta otro punto
crítico cuándo la ansiedad puede ocurrir (83).
Personas con dia-betes quiénes exhiben
excesivos diabetes self-comportamientos de
administración bien allende qué está prescrito
o necesitado para conseguir los objetivos
glucémicos pueden ser experimentar
síntomas de trastorno obsesivo-compulsivo
(84).
La ansiedad general es un predictor de
inyección-ansiedad relacionada y asociado
con miedo de hipoglucemia (81,85). Miedo
de hy-poglycemia y la hipoglucemia
inconsciente-ness a menudo co-ocurrir, y
las intervenciones apuntaron en tratar un a
menudo beneficiar ambos (86). El miedo
de hipoglucemia puede explicar la
evitación de comportamientos asoció con
bajar glucosa como creciente en-sulin
dosis o frecuencia de controlar. Si el miedo
de hipoglucemia está identificado y una
persona no tiene síntomas de
hipoglucemia, un programa estructurado,
formación de concienciación de glucosa de
sangre, deliv-ered en práctica clínica
rutinaria, puede im-probar Un1C, reducir el
índice de hipoglucemia severa, y restaurar
concienciación de hipoglucemia (87,88).

Depresión

Recomendaciones
c Los proveedores tendrían que
considerar exploración anual de todos
los pacientes con diabetes,
especialmente aquellos con un self-
historia informada de depresión, para
depressive síntomas con edad-
apropiado de-pression medidas de
exploración, recog-nizing que la
evaluación más lejana será necesaria
para individual quiénes tienen un
Pantalla positiva. B
c Principio en diagnosis de complica-
tions o cuándo hay cambios
significativos en estado médico,
considera
Valoración para depresión. B
c Referrals Para tratamiento de
depres-sion tendría que ser hecho a
proveedores de salud mental con
experimentarnos-ing terapia
conductista cognitiva, terapia
care.diabetesjournals.org
Historia de depresión, depresión actual, y
uso de medicación antidepresiva es
factores de riesgo para el desarrollo de
tipo 2 diabetes, especialmente si el
individual tiene otros factores de riesgo
como obesidad e historia familiar de tipo 2
diabetes (89–91). Elevado depressive
síntomas y depressive los desórdenes
afectan uno en cuatro pacientes con tipo 1
o tipo 2 diabe-tes (92). Así, exploración
rutinaria para de-pressive los síntomas
está indicado en esta población de riesgo
alto que incluye personas con tipo 1 o tipo
2 diabetes, gestational diabetes mellitus, y
postpartum diabe-tes. A toda costa de
diabetes tipo, mujeres haber
significativamente índices más altos de
depres-sion que hombres (93).
Control rutinario con paciente-apropiado
validó las medidas pueden ayudar para
identificar si referral es warranted.
Pacientes de adulto con una historia de
depressive síntomas o necesidad de
desorden control actual de depresión
recurrence dentro del contexto de cuidado
rutinario (88). Integrando salud mental y
física el cuidado puede mejorar resultados.
Cuándo un paciente es en terapia
psicológica (terapia de charla), el
proveedor de salud mental tendría que ser
incorporado al diabetes equipo de
tratamiento (94).
Desordenado Comiendo Comportamiento
Recomendaciones
c Los proveedores tendrían que
considerar reevalu-ating el
tratamiento regimen de personas
con diabetes quiénes presentan
con síntomas de desordenados
comer-ing comportamiento, un
desorden de comer,
O interrumpió patrones de comer.
B enfermedad mental seria. B
c Considera exploración para
desordenado o interrumpió comer
utilizando medidas de exploración
validada cuándo hypergly-cemia y
pérdida de peso es unex-plained
basado en self-informó los
comportamientos relacionaron a
medicación dosing, plan de
comida, y físico ac-tivity. Además,
una revisión del médico regimen
está recomendado para identificar
tratamiento potencial-relacionó
efectos encima hambre/caloric
intake. B
Estimado prevalence de desordenado
comiendo comportamientos y diagnosable
Evaluación Médica comprensible y Valoración de Comorbidities
comiendo desórdenes en personas con
diabetes varía (95–97). Para personas con
tipo 1 diabetes, omisión de insulina que
causa glycosuria en o-der para perder el
peso es el más generalmente informado
desordenado comiendo comportamiento
S35
(98,99); en personas con tipo 2 diabetes,
bingeing (excesivo alimentario intake con un
sentido acompañante de pérdida de control)
es más generalmente informó. Para personas
con tipo 2 diabetes tratado con insulina, la
omisión intencionada es también
frecuentemente re-ported (100). Personas con
diabetes y diagnosable comiendo desórdenes
haber alto índices de comorbid desórdenes
psiquiátricos (101). Personas con tipo 1
diabetes y comiendo desórdenes haber alto
índices de diabe-tes aflicción y miedo de
hipoglucemia (102).
Cuándo evaluando síntomas de disor-dered o
interrumpió comer en personas con diabetes, la
etiología y la motivación para el comportamiento
tendrían que ser consideradas (97,103).
Adjunctive Medicación como glucagon-gustar
péptido 1 receptor agonists (104) puede ayudar
individual no sólo para conocer objetivos
glucémicos pero también para regular hambre y
alimentario intake, por ello habiendo el potencial
de reducir uncontrollable hambre y bu-limic
síntomas.
Enfermedad Mental seria
Recomendaciones
c Anualmente personas de pantalla
quiénes están prescritos atípicos
antipsychotic medicaciones para
prediabetes o di-
abetes. B
c Si un segundo-generación antipsy-chotic la
medicación está prescrita para
adolescentes o adultos con diabetes,
cambios en peso, glucémico con-trol, y
niveles de colesterol tendrían que ser
cuidadosamente controlados y el
tratamiento regimen tendría que ser reas-
sessed. C
c Incorpora controlar de diabetes self-
actividades de cuidado a objetivos de
tratamiento en personas con diabetes y
Estudios de individual con enfermedad mental
seria, particularmente esquizofrenia y otros
desórdenes de pensamiento, espectáculo signifi-
cantly aumentó índices de tipo 2 diabetes (105).
Las personas con esquizofrenia tendrían que ser
controladas para tipo 2 diabetes debido al sabido
comorbidity. Juicio y pensamiento desordenados
pueden ser esperados para hacerlo difícil de
comprometer en comportamientos que reduce
factores de riesgo para tipo 2 diabe-tes, como
restrained comiendo para administración de
peso. Administración coordinada de diabetes o
prediabetes y la enfermedad mental seria está
recomendada para conseguir diabetes objetivos
de tratamiento. Además,

Aquellos tomando segundo-
generación (atípico) antipsychotics
como olanzapine requerir control
más grande debido a un aumento
en riesgo de tipo 2 diabetes
asociado con esta medicación
(106).
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De cuidado rutinario. C
c Eficaz diabetes self-educación de
administración y el soporte
tendrían que ser pacientes
centrados, puede ser dado en
grupo o encuadres individuales o
utilizando tecnología, y
El americano Diabetes Asociación (ADA) “Estándares de Cuidado Médico en
Tendría que ayudar guía
Diabetes” incluye recomendaciones de práctica clínicas actuales de ADA y está decisiones clínicas. Un
pretendido para proporcionar los componentes de diabetes cuidado, objetivos de
c Porque diabetes self-
4. ADMINISTRACIÓN de

tratamiento general y directrices, y herramientas para evaluar calidad de cuidado. educación de administración y
Miembros de la ADA Comité de Práctica Profesional, un comité experto el soporte pueden mejorar
ESTILO DE VIDA

multidisciplinar, es responsable para actualizar los Estándares de Preocuparse fuera-viene y reducir costes B,
anualmente, o más frecuentemente tan warranted. Para una descripción detallada adecuados reimbursement por
de ADA estándares, declaraciones, e informes, así como la evidencia-grading tercer-partido payers está
sistema para las recomendaciones de práctica clínica de ADA, complacer referir a recomendado. E
los Estándares de Introducción de Cuidado. Lectores quiénes desean comentar en
los Estándares de Cuidado están invitados para hacer tan en
professional.diabetes.org/soc.

Administración de estilo de vida es un aspecto fundamental de diabetes

cuidado e incluye diabetes self-educación de administración y soporte
(DSMES), terapia de nutrición médica (MNT), actividad física, fumando
cese counseling, y cuidado psicosocial. Pacientes y proveedores de
cuidado tendrían que centrar juntos encima cómo para optimizar estilo de
vida del tiempo de la evaluación médica comprensible inicial, a través de-
fuera todas las evaluaciones subsiguientes y seguimiento, y durante la
valoración de complicaciones y administración de comorbid condiciones
para realzar di-abetes cuidado.

DIABETES SELF-EDUCACIÓN de ADMINISTRACIÓN Y SOPORTE

Recomendaciones
c De acuerdo con los estándares nacionales para diabetes self-administración
edu-catión y soporte, todas las personas con diabetes tendría que participar
en diabetes self-educación de administración para facilitar el conocimiento,
habilidades, y la capacidad necesaria para diabetes self-cuidado y en diabetes
self-soporte de administración para asistir con implementar y sosteniendo las
habilidades y los comportamientos necesitaron para actuales self-
Administración. B
c Hay cuatro tiempo crítico para evaluar la necesidad para diabetes self-
educación de administración y soporte: en diagnosis, anualmente, cuándo
complicando los factores surgen,
Y cuándo las transiciones en cuidado ocurren. E
c Facilitando apropiado diabetes self-administración y mejorando resultados
clínicos, estado de salud, y la calidad de vida es objetivos claves de diabetes
self-educación de administración y soporte para ser medido y controlado tan
parte
 en Diabetesd2018. Diabetes Cuidado 2018;41(Suppl. 1):S38–S50
© 2017 por el americano Diabetes Asociación. Los lectores pueden utilizar este artículo mientras el
trabajo es correctamente citado, el uso es educativo y no para beneficio, y el trabajo no es alterado.
Más infor-mation es disponible en http://www.diabetesjournals .org/Licencia/de contenido.

Cita
sug
erid
a:
ame
rica
no
Diab
etes
Ass
ocia
-
tion.
4.
Adm
inist
raci
ón
de
estil
o de
vida
:
Está
ndar
es
de
Cuid
ado
Méd
ico
care.diabetesjournals.org
de vida
DSMES Los servicios facilitan
conocimiento, habilidades, y las capacidades
necesarias para optimal di-abetes
cuidado e incorporar las necesidades,
objetivos, y experiencias de vida de la
persona con diabetes. Los objetivos globales
de DSMES es para apoyar decisión
informada-haciendo, self-comportamientos de
cuidado, problema solv-ing, y colaboración
activa con el equipo de cuidado de la salud
para mejorar resultados clínicos, estado de
salud, y calidad de vida en un coste-manera
eficaz (1). Los proveedores son encour-
envejecidos para considerar la carga de
tratamiento y el nivel del paciente de
confianza/self-eficacia para comportamientos
de administración así como el nivel de
soporte social y familiar
proporcionando DSMES. Además, en re-
sponse a la literatura de crecer que tan-
sociates potencialmente judgmental palabras
a aumentó sentimientos de vergüenza y guilt,
los proveedores están animados
considerar el impacto que la lengua ha
encima construyendo relaciones terapéuticas
y para escoger positivo, fuerza-basó palabras
y frases que pone personas primero (2).
Paciente perfor-mance de
comportamientos de administración así como
los factores psicosociales que impactan la
persona self-la administración tendría que
ser controlada.
DSMES Y el actual nacional stan-dards
guiándolo (1,3) está basado en evi-dence
de beneficio. Específicamente, DSMES
ayuda personas con diabetes para
identificar e implementar eficaz self-
estrategias de administración y soportar
diabetes en el cuatro tiempo crítico puntos
(descritos abajo)
(1). Actual DSMES personas de ayudas con
diabe-tes para mantener eficaz
administración durante un lifetime
diabetes cuando afrontan retos nuevos y tan
avances en tratar-ment devenido disponible
(4).
Cuatro tiempo crítico los puntos
han sido de-multados cuándo la
necesidad para DSMES es para ser
evaluado por el proveedor de cuidado
médico y/o equipo multidisciplinar,
con referir-rals hecho tan necesitado
(1):
1. En diagnosis
2. Anualmente para valoración de
educación, nutrición, y necesidades
emocionales
Administración de estilo
S39
3. Cuándo nuevo complicando factores
(condiciones de salud, limitaciones
físicas, emo-tional factores, o
el necesidades vivientes básicas) surge Persona con diabetes y suyo o su familia en el
que influencia self-administración centro del modelo de cuidado, trabajando en
self- 4. Cuándo las transiciones en colaboración con profesionales de cuidado de la
cuidado ocurren salud. Paciente-el cuidado centrado es respetuoso
de y responsive a preferencias pacientes
DSMES Foco en paciente de apoyo em- individuales, necesidades, y valores. Asegura que
powerment por proporcionar personas con los valores pacientes guían toda decisión que hace
diabetes las herramientas para hacer (6).
informadas self-decisiones de
administración (5). Diabetes El cuidado ha Evidencia para los Beneficios
cambiado a una aproximación que sitios el Los estudios han encontrado que DSMES es
associ-ated con mejorado diabetes conocimiento
y self-comportamientos de cuidado (7), baja
Un1C (6, 8–10), más bajo self-peso informado
(11,12), calidad mejorada de vida (9,13), redujo
todo-riesgo de mortalidad de la causa (14), sano
cop-ing (15,16), y costes de cuidado de salud
cuándo reducidos (17–19). Los resultados mejores
estuvieron informados para DSMES
intervenciones que era encima 10 h en duración
total (10), incluido ongo-ing soporte (4,20), era
culturalmente (21,22) y envejecer apropiado
para (23,24), era tailored a preferencias y necesidades
individuales, y asuntos psicosociales dirigidos e
incor-porated estrategias conductistas (5,15,25,
26). Individual y aproximaciones de grupo son
eficaces (12,27), con un beneficio leve dado
self- cuenta por quienes comprometen en ambos (10).
Emergiendo la evidencia demuestra el ben-efit de
Internet-basado DSMES servicios para diabetes
prevención y la administración de tipo 2 diabetes
(28–30). Tecnología-habilitado diabetes self-
administración tan-lutions mejorar Un1C más
eficazmente cuándo hay comunicación de dos
maneras entre el paciente y el equipo de cuidado
de la salud, indivi-dualized retroalimentación, uso
de paciente-dato de salud generada, y educación
(30). Allí está creciendo evidencia para la función
de commu-nity trabajadores de salud (31), así
como peer (31–33) y poner dirigentes (34), en
proporcionar soporte actual.
DSMES Está asociado con un uso aumentado
de cuidado primario y preventivo ser-vicios
self- (17,35,36) y menos uso frecuente de cuidado
de agudo e inpatient servicios de hospital (11).
Pacientes quiénes participan en DSMES es más
probablemente para seguir recomendaciones de
tratamiento de práctica mejores, particularmente
entre el Medicare población, y tener más bajo
Medicare y costes de reclamación del seguro
(18,35). A pesar de estos beneficios, re-los
puertos indican que sólo 5–7% de individu-als
elegibles para DSMES a través de Medicare o un
plan de seguro privado de hecho lo recibe
(37,38). Esta participación baja se puede deber a
carencia de referral u otro identificó barreras
como asuntos logísticos (cronometrando, costes)
y la carencia de un beneficio percibido (39). Así,
además de educador referir-proveedores de
anillo sobre los beneficios de
 de 1.0–1.9% para personas con tipo 1
diabe-
tes (43–46) y 0.3–2% para
DSMES Y el tiempo crítico personas con tipo 2 diabetes (46–
para referir (1), alternativa y 50). Ve Mesa 4.1 para
modelos innovadores de recomendaciones de nutrición
DSMES necesidad de entrega concreta.
para ser explorado y evaluó. Para referencias y discusión
completas, ver la Nutrición de
Reimbursement
declaración de posición “de ADA
Medicare reimburses DSMES
Cuándo aquel servicio conoce los Recomendaciones de Terapia para el
estándares nacionales (7) y está Hombre-agement de Adultos Con
reconocido por el americano Diabe- Diabetes” (42).
tes Asociación (ADA) u otros
Objetivos de Terapia de
cuerpos de aprobación. DSMES Es Nutrición para Adultos Con
también cubierto por la mayoría de Diabetes
planes de seguro de la salud. El 1. Para promover y soporte
soporte actual ha sido mostrado healthful comer-ing patrones,
para ser instrumental para mejorar enfatizando una variedad de
resultados cuándo es imple- nutriente-comidas densas en
mented después de la conclusión apropiados
de servicios de educación. DSMES
Es frecuentemente reimbursed
cuándo actuado en persona. Aun
así, al-aunque DSMES también
puede ser proporcionado vía
llamadas de teléfono y telehealth,
estas versiones remotas pueden no
siempre ser reimbursed. Cambios
en reimbursement políticas que
aumento DSMES el acceso y la
utilización resultarán en un impacto
positivo a benefi-ciaries' resultados
clínicos, calidad de vida, utilización
de cuidado de la salud, y costes
(40).

TERAPIA de NUTRICIÓN
Para muchos individual con diabetes,
la mayoría de parte desafiante del
plan de tratamiento está determinando
qué para comer y seguir-ing un plan
de comida. no hay un un-medida-
acceso-todo comiendo patrón para
individual con diabetes, y planificación
de comida tendría que ser
individualized. Terapia de nutrición
tiene una función integral en global
diabetes administración, y cada
persona con diabetes tendría que ser
activamente en-gaged en educación,
self-administración, y planificación de
tratamiento con su o su equipo de
cuidado de la salud, incluyendo el
collaborative de-velopment de un
individualized comiendo plan (41,42).
Todos los individual con diabetes
tendría que ser ofrecido un referral
para individu-alized MNT,
preferentemente proporcionado por un
reg-istered dietitian quién es enterado
y especializado en proporcionar
diabetes-concreto MNT. MNT Entregó
por un registrado di-etitian está
asociado con Unas1C disminuciones
 Diabetes Volumen de cuidado 41, Suplemento 1, enero
S40 Administración de Estilo de vida 2018

Mesa 4.1—MNT recomendaciones

Índice de
Tema Recomendaciones evidencia
c Un individualized MNT programa, preferentemente proporcionado por un
Efectividad de terapia de nutrición registrado dietitian, es Un
Recomendado para todas las personas con tipo 1 o tipo 2 diabetes o
gestational
diabetes mellitus.
c Una aproximación sencilla y eficaz a glycemia y administración de peso B
Enfatizando control de porción y las elecciones alimentarias sanas pueden
ser considerados para
Aquellos con tipo 2 diabetes quiénes no están tomando insulina, quiénes han
limitado salud
Alfabetización o numeracy, o quiénes son más viejos y prone a
hipoglucemia.
c Porque diabetes terapia de nutrición puede resultar en costar ahorros B y
mejoró B, Un, E
Resultados (p. ej., Una1C reducción) Un, MNT tendría que ser
adecuadamente reimbursed por
Seguro y otro payers. E
c Pérdida de peso (.5%) achievable por la combinación de reducción de caloría
Equilibrio de energía intake Un
Y beneficios de modificación del estilo de vida overweight o adultos
obesos con tipo 2
diabetes Y también aquellos con prediabetes. Programas de intervención
para facilitar
Pérdida de peso está recomendada.
Comiendo patrones y macronutrient distribución c hay no distribución dietética ideal sola de calorías entre carbohidratos, E
Grasas, y proteínas para personas con diabetes; por tanto, macronutrient
distribución
Tendría que ser individualized mientras manteniendo caloría total y objetivos
metabólicos en mente.
c Una variedad de comer los patrones son aceptables para la administración
de tipo 2 B
diabetes Y prediabetes.
Carbohidratos c Carbohidrato intake de vegetales, frutas, legumbres, granos enteros, y lácteos B
Productos, con un énfasis en las comidas más altas en fibra y bajar en carga
glucémica,
Está preferido sobre otras fuentes, especialmente aquellos conteniendo
añadió azúcares.
c Para personas con tipo 1 diabetes y aquellos con tipo 2 diabetes quiénes
son Un
Prescrito un programa de terapia de insulina flexible, educación
encima cómo para utilizar
El carbohidrato que cuenta y en alguna grasa de casos y valoración de
gramo de la proteína a
Determina mealtime insulina dosing está recomendado para mejorar
glucémico
Control.
c Para individual cuya insulina diaria dosing está fijado, un patrón compatible
de B
Carbohidrato intake con respetar para cronometrar y la cantidad puede ser
recomendada a
Mejora control glucémico y reducir el riesgo de hipoglucemia.
c Personascon diabetes y aquellos en riesgo tendrían que evitar azúcar-
sweetened beverages B, Un
Para peso de control y reducir su riesgo para CVD y fatty hígado B y
Tendría que minimizar el consumo de comidas con azúcar añadido que
tiene el
Capacidad de desplazar más sana, más nutriente-elecciones
alimentarias densas. Un
c En individual con tipo 2 diabetes, ingested la proteína aparece para aumentar
Proteína insulina B
Respuesta sin concentraciones de glucosa de plasma crecientes. Por
tanto,
Fuentes de carbohidrato alto en la proteína tendría que ser evitada cuándo
intentando tratar o
Impide hipoglucemia.
c Dato en el ideal contenido gordo dietético total para personas con diabetes
Grasa dietética es B
inconclusive, así que un plan de comer que enfatiza elementos de un
mediterráneos-estilo
La dieta rica en monounsaturated y polyunsaturated las grasas pueden ser
consideradas a
 Mejora metabolismo de glucosa y más bajo CVD riesgo y puede ser un
eficaz
Alternativo a una dieta abajo en grasa total pero relativamente alto en
carbohidratos.
c Comiendolas comidas ricas en largos-cadena n-3 fatty ácidos, como fatty pez
(EPA y DHA) B, Un
Y frutos secos y semillas (ALA), está recomendado para impedir o tratar CVD B;
aun así,
La evidencia no apoya una función beneficiosa para el uso rutinario de n-3
dietético
Suplementos. Un
Micronutrients Y herbal suplementos c hay no evidencia clara que suplementación dietética con vitaminas, minerales, C
Hierbas, o las especias pueden mejorar resultados en personas con diabetes
quiénes no tienen
Deficiencias subyacentes, y no es generalmente recomendado. puede
haber
Preocupaciones de seguridad con respecto al uso de plazo largo de
suplementos antioxidantes como
Vitaminas E y C y carotene.
c Adultos
con diabetes quiénes beben el alcohol tendría que hacer tan en
Alcohol moderación (ningún más C
Que uno bebe por día para mujeres de adulto y no más de dos bebidas por día
para
Hombres de adulto).
c Consumo de alcohol puede colocar personas con diabetes en riesgo
aumentado para B
Hipoglucemia, especialmente si tomando insulina o insulina secretagogues.
Educación
Y concienciación con respecto al reconocimiento y administración de
retrasó
La hipoglucemia es warranted.
c En cuanto a la población general, personas con diabetes tendría que
Sodio limitar sodio B
Consumo a ,2,300 mg/día, a pesar de que la restricción más lejana puede
ser indicada
Para aquellos con ambos diabetes e hipertensión.

Continuado en p. S41

care.diabetesjournals.org
Mesa 4.1—Continuó
Tema
Nonnutritive Endulzantes
Medidas de porción, para
mejorar salud global y:
○ Consigue y mantener objetivos
de peso del cuerpo
○ Logra individualized
glucémico, presión de sangre,
y objetivos de lípido
○ Retraso o impedir las
complicaciones de diabetes
2. Para dirigir necesidades de nutrición
individual basaron en personales y
culturales preferir-ences, alfabetización
de salud y numeracy, acceso a
healthful comidas, disposición y
capacidad para hacer cambios
conductistas, y barreras para cambiar
3. Para mantener el placer de comer
por proporcionar nonjudgmental
mensajes sobre elecciones
alimentarias
4. Para proporcionar un individual con
diabetes las herramientas prácticas
para en desarrollo sanos comiendo
patrones más que fo-cusing en
individuales macronutrients,
micronutrients, o comidas solas
Comiendo Patrones,
Macronutrient Distribución, y
Planificación de Comida
La evidencia sugiere que no hay un
porcentaje ideal de calorías de carbohidrato,
proteína, y grasa para todas las
con diabe-tes. Por tanto, macronutrient la
distribución tendría que ser basada en un
individualized tan-sessment de
comiendo patrones, pref-erences, y objetivos
metabólicos. Considera preferencias
personales (p. ej., tradición, cul-ture, religión,
creencias de salud y objetivos, eco-nomics)
así como objetivos metabólicos
trabajando con individual para determinar el
mejores comiendo patrón para ellos (42,51).
Es importante que cada miembro del equipo
de cuidado de la salud ser
aproximadamente principios de terapia de la
nutrición para personas con todos los tipos
de diabetes y ser supportive
implementación. El énfasis tendría que ser en
healthful comer-ing los patrones
Administración de estilo de
vida S41
Recomendaciones Índice de evidencia
c Eluso de nonnutritive los endulzantes pueden tener el potenciales de
reducir en general B
Caloría y carbohidrato intake si sustituidos para caloric (azúcar) endulzantes y
Sin compensación por intake de calorías adicionales de otras fuentes
alimentarias.
Nonnutritive Los endulzantes son generalmente seguros de utilizar dentro del
definidos aceptables
Diario intake niveles.
contienen nutriente-comidas densas con
menos foco en nutrientes concretos (52). Una Comiendo patrones que ha mostrado
variedad de comer los patrones son resultados positivos en búsqueda, pero
aceptables para la administración de diabetes individualized planificación de comida tendría
(51,53). El mediterráneo (54,55), que centrar en preferencias personales,
Aproximaciones Dietéticas para Parar Hyper- necesidades, y objetivos.
tensión (PIZCA) (56–58), y planta-basó dietas El diabetes método de plato es com-monly
(59,60) es todos los ejemplos de healthful utilizado para proporcionar plan de comida
básica-ning guiaje (61) cuando proporciona
una guía visual que muestra cómo para
controlar calorías (por presentar un plato más
pequeño) y carbohy-drates (por limitativo les a
lo que acceso en uno-trimestre del plato) y
pone un em-phasis en bajo-carbohidrato (o
no-starchy) vegetales.
Administración de peso
La administración y la reducción de peso es
importantes para overweight y obesos peo-ple
con tipo 1 y tipo 2 diabetes. Vida-programas de
intervención del estilo tendrían que ser intensivos
y tener seguimiento frecuente para conseguir
reducciones significativas en peso de cuerpo
sobrante y mejorar clínico indica-tors. hay fuerte
y compatible evi-dence que pérdida de peso
persistente modesta puede retrasar la progresión
de prediabetes para escribir 2 diabetes (51,62,63)
(ve Sección 5 “Prevención o Retraso de Tipo 2
Diabetes”) y es beneficioso a la administración de
tipo 2 diabetes (ve Sección 7 “Administración de
Obesidad para el Tratamiento de Tipo 2
Diabetes”).
Estudios de espectáculo de intervenciones de
personas caloría reducido reducciones en Un1C de 0.3% a
2.0% en adultos con tipo 2 diabetes, así como im-
provements en dosis de medicación y calidad de
actual vida (51). Sosteniendo pérdida de peso puede ser
desafiante (64) pero ha mucho tiempo-plazo bene-
acceso; manteniendo pérdida de peso para 5 años
está asociada con sostuvo mejoras en Un1C y
niveles de lípido (65). Pérdida de peso puede ser
cuándo lograda con el estilo de vida programa aquello
consigue un 500–750 kcal/déficit de energía del día
o proporcionar ;1,200–1,500 kcal/día para mujeres y
1,500–1,800 kcal/día para hombres, ajustados para
enterado la base del individual-peso de cuerpo de la línea.
Para muchos obesos indi-viduals con tipo 2
diabetes, pérdida de peso .5% está necesitado para
de su producir resultados beneficiosos en control
glucémico, lípidos, y presión de sangre, y pérdida de
que peso sostenido de $7% es optimal (64).
 Los planes de comida a menudo La mayoría de individual con
utilizados en administración de estilo diabetes informe un moderado
de vida intensivo para pérdida de peso intake de carbohidrato (44–46% de
puede diferir en los tipos de comidas calorías totales) (51). Esfuerzos
restringen (p. ej., alto-gordos vs. alto- para modificar
comidas de carbohidrato), pero su
énfasis tendría que ser encima
nutriente-comidas densas, como
vegetales, frutas, legumbres, abajo-
carnes lácteas , flacas gordas, frutos
secos, semillas, y granos enteros, así
como en achiev-ing el déficit de
energía deseado (66–69). La
aproximación a planificación de
comida tendría que ser basada en los
pacientes' estado de salud y
preferencias.

Carbohidratos
Los estudios que examinan la
cantidad ideal de carbohidrato intake
para personas con dia-betes es
inconclusive, a pesar de que monitor-
ing carbohidrato intake y considerando
la respuesta de glucosa de la sangre a
dietético automovilístico-bohydrate es
llave para mejorar postprandial control
de glucosa (70,71). La literatura con-
cerning índice glucémico y carga
glucémica en individual con diabetes
es complejo a menudo cediendo
resultados mixtos, aun así en algunos
estudia bajar la carga glucémica de
consumió los carbohidratos tiene
demonio-strated Unas1C reducciones
de –0.2% a –0.5% (72,73). Los
estudios más largos que 12 semanas
re-portuarios no influencia significativa
de índice glucémico o la carga
glucémica independiente de pérdida
de peso en Un1C; aun así, mezclado
re-sults ha sido informado para fasting
glu-cose niveles y niveles de insulina
endógena.
La función de dietas de
carbohidrato bajo en pa-tients con
diabetes restos unclear (72). La parte
de la confusión se debe a la gama
ancha de definiciones para una dieta
de carbohidrato bajo (73,74). Mientras
beneficios a abajo-dietas de
carbohidrato han sido descritas, las
mejoras tienden para ser a corto plazo
y, con el tiempo, estos efectos no son
mantenidos (74–77). Mientras algunos
estudios han mostrado beneficios
modestos de muy abajo–carbohidrato
o ketogenic dietas (menos de 50-g
carbo-hidrato por día) (78,79), esta
aproximación sólo puede ser
apropiada para implementación de
plazo corto (hasta 3–4 meses) si de-
sired por el paciente, tan hay poco
mucho tiempo-búsqueda de plazo que
cita beneficios o daño.
S42 Administración de Estilo de vida
2018
habitual Comiendo los patrones son a
menudo unsuc-cessful en el plazo largo;
las personas generalmente vuelven a su
habituales macronutrient dis-tribution
(51). Así, la aproximación recomendable
es a individualize planes de comida
para conocer caloric objetivos con un
macronutri-ent distribución que es más
compatible con el individual habitual
intake para aumentar el likelihood para
mantenimiento de plazo largo.
En cuanto a todos los americanos,
ambos niños y adultos con diabetes
está animado para reducir intake de
refined carbohidratos y añadió azúcares
y en cambio foco en carbohidratos de
vegetales, le-gumes, frutas, lácteos
(leche y yogurt), y granos enteros. El
consumo de azúcar-sweetened
beverages y pro-cessed “abajo-gordo” o
“nonfat” comida prod-ucts con
cantidades altas de refined granos y
añadió los azúcares es fuertemente
desalentados (80–82).
Individual con tipo 1 o tipo 2 diabe-tes
tomando insulina en mealtime tendría que
ser ofrecido educación intensiva y actual
en la necesidad a insulina de par
administra-tion con carbohidrato intake.
Para personas cuyos programas de
comida o consumo de carbohidrato es
consejo variable , regular-ing para
ayudarles entender el com-plex relación
entre carbohidrato intake y necesidades de
insulina es importantes. Además,
educación encima utilizando la insulina-a-
proporciones de carbohidrato para
planificación de comida les pueden asistir
con eficazmente modificando insu-lin
dosing de comida a comida e improv-ing
control glucémico (44,51,70,83–85).
Individual quiénes consumen comidas con-
taining más proteína y gordo que habitual
también puede necesitar hacer mealtime
ajustamientos de dosis de la insulina para
compensar para de-layed postprandial
excursiones glucémicas (86–88). Para
individual en un programa de insulina
diario fijo, planificación de comida tendría
que enfatizar un relativamente fijado
carbohy-drate patrón de consumo con
respetar a ambos tiempo y cantidad (42).
Por con-trast, un más sencillo diabetes
aproximación de planificación de la comida
que enfatiza control de porción y healthful
las elecciones alimentarias pueden ser
apostadas-ter convenidos para algunos
individual más viejos, aquellos con
disfunción cognitiva, y aquellos para quien
hay preocupaciones encima alfabetización
de salud y numeracy (42–44,47,70,83). El
Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
método de plato modificado (cuál
utiliza medir tazas para asistir con
medida de porción) puede ser una
alternativa eficaz al carbohidrato
que cuenta para algunos pacientes
para mejorar glycemia (61).
Proteína
no hay ninguna evidencia que ajustando el
nivel diario de proteína intake (típicamente
1– 1.5 kg/de g día de peso/del cuerpo o
15–20% calorías totales) mejorará salud
en individual sin diabetic enfermedad de
riñón, y re-la búsqueda es inconclusive
con respecto a la cantidad ideal de
proteína dietética para optimizar ei-ther
control glucémico o enfermedad
cardiovascular (CVD) riesgo (72). Por
tanto, proteína intake los objetivos tendrían
que ser individualized basados en actuales
comiendo patrones. Alguna búsqueda ha
encontrado exitosa dirigir-ment de tipo 2
diabetes con la comida planea incluir
ligeramente niveles más altos de proteína
(20–30%), los cuales pueden contribuir a
en-saciedad arrugada (57).
Para aquellos con diabetic enfermedad
de riñón (con albuminuria y/o reducido
esti-apareado glomerular filtration índice),
la proteína dietética tendría que ser
mantenida en el rec-ommended pensión
diaria de 0.8 kg/de g día de peso/del
cuerpo. Reduciendo la cantidad de
proteína dietética bajo la pensión diaria
recomendable no es recomendada ser-
causa no altera medidas glucémicas,
medidas de riesgo cardiovascular, o el
índice en qué glomerular filtration
disminuciones de índice (89,90).
En individual con tipo 2 diabetes,
pro-tein intake puede realzar o
aumentar la respuesta de insulina a
carbohidratos dietéticos (91). Por
tanto, fuentes de carbohidrato alto en
la proteína no tendría que soler tratar
o impedir hipoglucemia debido al po-
tential aumento concurrente en
insulina endógena.
Grasas
La cantidad ideal de grasa dietética para
indi-viduals con diabetes es polémico. La
Academia Nacional de Medicina ha de-
multó un aceptable macronutrient distri-
bution para grasa total para todos adultos
para ser 20–35% de caloría total intake
(92). El tipo de grasas consumió es más
importante que cantidad total de gordo
cuándo mirando en objetivos metabólicos
y CVD riesgo, y está recomendado que el
porcentaje de a-tal las calorías de grasas
saturadas tendrían que ser limitadas (93–
97). Múltiple randomized con-trolled las
pruebas que incluyen pacientes con tipo 2
diabetes ha informado que un
mediterráneo-el estilo que come patrón
(93,98–103), rico en polyunsaturated y
monounsaturated grasas, puede mejorar
ambos control glucémico y lípidos de sangre. Aun
así, los suplementos no parecen para tener los
mismos efectos como su enteros alimentarios
counterparts. Una revisión sistemática concluyó
que suplementos dietéticos
Alcohol moderado intake no tiene
importante detrimental efectos en
glucosa de sangre de plazo largo
Con n-3 fatty los ácidos no mejoraron control en personas con
control glucémico en individual con tipo 2
diabetes (72). Randomized Controló las
pruebas también no apoyan
recomendando n-3 supple-ments para
prevención primaria o secundaria de CVD
(104–108). Personas con diabetes tendría
que ser aconsejado para seguir las
directrices para la población general para
el recom-mended intakes de grasa
saturada, colesterol dietético, y trans grasa
(94). En general, trans las grasas tendrían
que ser evitadas. Además, grasas tan
saturadas son progresivamente de-
arrugados en la dieta, tendrían que ser re-
colocados con unsaturated grasas y no
con refined carbohidratos (102).
Sodio
En cuanto a la población general, personas
con diabetes está aconsejado para limitar
su consumo de sodio a ,2,300 mg/día (42).
Abajo-ering sodio intake (i.e., 1,500
mg/día) puede mejorar presión de sangre
en circunstancias seguras (109,110). Aun
así, otros estudios (111,112) sugiere
amonestación para uni-versal restricción
de sodio a 1,500 mg en personas con
diabetes. Sodio intake rec-ommendations
tendría que tener en cuenta palatability,
disponibilidad, affordability, y la dificultad
de conseguir abajo-sodio rec-
ommendations en un nutritionally dieta
adecuada (113).
Micronutrients Y Suplementos
Allí continúa ser ninguna evidencia clara
de beneficio de herbal o nonherbal (i.e.,
vitamina o mineral) suplementación para
personas con diabetes sin deficiencias
subyacentes (42). Metformin Está asociado
con vitamina B12 deficiencia, con un
informe reciente del Diabetes Prevención
Pro-Estudio de Resultados del gramo
(DPPOS) sugiere-ing que testaje periódico
de vitamina B12 niveles tendrían que ser
considerados en los pacientes que toman
metformin, particularmente en aquellos con
anemia o periférico neuropathy (114).
Suplementación rutinaria con un-tioxidants,
como vitaminas E y C y carotene, no es
aconsejado debido a carencia de evidencia
de eficacia y preocuparse relacionado a
mucho tiempo-seguridad de plazo.
Además, hay evidencia insuficiente para
apoyar el rou-tine uso de herbals y
micronutrients, como canela (115) y
vitamina D (116), para mejorar control
glucémico en peo-ple con diabetes
(42,117).
Alcohol
care.diabetesjournals.org
de vida
diabetes. Los riesgos asociaron con
consumo de alcohol incluye hipoglucemia
(par-ticularly para aquella insulina de
utilizar o insulina secretagogue terapias),
beneficio de peso, y hyperglycemia (para
aquellos consumiendo ex-cessive
cantidades) (42,117). Personas con
diabetes puede seguir las mismas
directrices cuando aquellos sin diabetes si
escogen beber. Para mujeres, no más de
uno bebe por día; para hombres, no más
de dos bebidas por día está recomendada
(una bebida es igual a un 12-oz cerveza,
5-oz vaso de vino, o 1.5-oz destiló
espíritus).
Nonnutritive Endulzantes
Para algunas personas con diabetes
quiénes están acostumbrados a azúcar-
sweetened prod-ucts, nonnutritive
endulzantes (conteniendo pocos o ninguna
caloría) puede ser un sustituto aceptable
para nutritive endulzantes (aquellas
calorías de contener como azúcar, miel,
jarabe de agave) cuándo consumido en
moder-ation. Mientras uso de nonnutritive
los endulzantes no aparece para tener un
efecto significativo en control glucémico
(118), pueden reducir carbohidrato y
caloría globales intake (51). La mayoría de
revisiones sistemáticas y meta-beneficios
de espectáculo de los análisis para
nonnutritive uso de endulzante en pérdida
de peso (119,120); aun así, alguna
búsqueda sugiere un tan-sociation con
beneficio de peso (121). Reg-ulatory Las
agencias puestas aceptables diarios intake
niveles para cada nonnutritive dulces-ener,
definidos como la cantidad que puede ser
sin incidentes consumido sobre una
persona lifetime (42,110).
ACTIVIDAD FÍSICA
Recomendaciones
c Niños y adolescentes con tipo 1 o
tipo 2 diabetes o predi-abetes
tendría que comprometer en 60
min/día o más de moderado- o
enérgico-intensidad actividad
aeróbica, con vig-orous que
fortalece músculo y actividades que
fortalecen hueso al menos 3
semana/de días. C
c La mayoría de adultos con tipo 1
C y tipo 2 B diabetes tendría que
comprometer en 150 min o más
de moderado-a-intensidad
enérgica actividad aeróbica por
semana, extendido encima al
menos 3 semana/de días, sin más
de 2 días consecutivos sin
Administración de estilo
S43
actividad. Duraciones más cortas
(mínimo 75 min/ semana) de
enérgico-intensidad o inter-val la
formación puede ser suficiente c Adultos con tipo 1 C y tipo 2 B diabetes
para más joven y más físicamente tendría que comprometer en 2–3
caber individual. semana/de sesiones de resistencia exer-
cise en nonconsecutive días.
c Todos los adultos, y particularmente
aquellos con tipo 2 diabetes, tener que
de-arrugar la cantidad de cronometrar
gastado en comportamiento sedentario
diario. B Pro-longed Sentando tendría
que ser interrumpido cada 30 min para
glucosa de sangre ben-efits,
particularmente en adultos con tipo 2
diabetes. C
c Formación de flexibilidad y formación de
equilibrio son recomendables 2–3
semana/de tiempo para adultos más viejos
con diabetes. Yoga y tai chi puede ser
incluido basado en individual preferir-ences
para aumentar flexibilidad, muscu-lar
fuerza, y equilibrio. C
La actividad física es un plazo general que
incluye todo movimiento que uso de energía
de los aumentos y es una parte importante del
diabetes plan de administración. El ejercicio es
una forma más concreta de físico activ-ity
aquello está estructurado y diseñado para
mejorar forma física física. Ambas actividad
física y el ejercicio son importantes. Ex-ercise
ha sido mostrado para mejorar control de
glucosa de la sangre, reduce factores de
riesgo cardiovascular, contribuye a pérdida de
peso, y mejorar que es bien. Físico activ-ity es
tan importante para aquellos con tipo 1
diabetes cuando es para el general popula-
tion, pero su función concreta en el preven-
tion de diabetes complicaciones y la
administración de glucosa de sangre no es tan
clara cuando es para aquellos con tipo 2
diabetes.
Intervenciones de ejercicio estructurado de al
menos 8 semanas' la duración ha sido mostrada
para bajar Un1C por una media de 0.66% en
personas con tipo 2 diabetes, incluso con-fuera
de un cambio significativo en BMI (122). hay
también dato considerable para los beneficios de
salud (p. ej., aumentados cardiovas-cular forma
física, fuerza de músculo más grande, im-
sensibilidad de insulina probada, etc.) de ejercicio
regular para aquellos con tipo 1 diabetes (123).
Los niveles más altos de intensidad de ejercicio
están asociados con más grandes mejorar-ments
en Un1C y en forma física (124). Otros beneficios
incluyen retrasar la disminución en movilidad
entre overweight pacientes con diabetes (125).
La declaración de posición de la ADA “Ejercicio
de Actividad/Física y Diabetes” revisa la
evidencia para los beneficios de ejercicio en
personas con diabetes (126).
 actividades de diarios viviendo
durante la vida abarca.
La evidencia reciente apoya
Ejercicio y Niños que todo indi-viduals, incluyendo
Todos los niños, incluyendo niños aquellos con diabetes, tendría que
con diabe-tes o prediabetes, tendría ser animado para reducir la
que ser animado para comprometer cantidad de tiempo gastó ser
en actividad física regular. Chil-dren sedentaria (p. ej., trabajando en
Tendría que comprometer en al un ordenador, mirando televisión)
menos 60 min de moderado-a- por romper arriba de bouts de
actividad aeróbica enérgica todos actividad sedentaria (.30 min) por
los días con músculo- y actividades brevemente estando,
que fortalecen hueso para al menos excursionismo, o actuando otro
3 días por semana (127). En ligero physi-cal actividades
general, juventud con tipo 1 (133,134). Evitando ex-los
diabetes beneficio de ser periodos sedentarios tendidos
físicamente activo, y un estilo de pueden ayudar impedir tipo 2
vida activo tendría que ser recom- diabetes para aquellos en riesgo y
mended a todo (128). poder también ayuda en control
glucémico para aquellos con
Frecuencia y Tipo de diabetes.
Actividad Física
Personas con diabetes tendría que
actuar aer-obic y ejercicio de
resistencia regularmente (126).
Actividad aeróbica bouts tener que
ide-aliado último al menos 10 min,
con el objetivo de ;30 min/día o
más, más días de la semana para
adultos con tipo 2 diabetes.
Ejercicio diario, o al menos no
dejando más de 2 días a elapse
entre ex-ercise sesiones, está
recomendado a de-arrugar
resistencia de insulina, a toda costa
de diabetes tipo (129,130). Con el
tiempo, activ-ities tendría que
progresar en intensidad, frecuencia,
y/o duración a al menos 150
min/semana de ejercicio de
intensidad moderada. Adultos
capaces de correr en 6 millas/h (9.7
km/h) para al menos 25 min puede
beneficiar suficientemente de más
corto-duración actividad de
intensidad enérgica (75 min/
semana). Muchos adultos,
incluyendo más con tipo 2 diabetes,
sería incapaz o unwill-ing para
participar en tal ejercicio intenso y
tendría que comprometer en
ejercicio moderado para la duración
recomendable. Adultos con
diabetes tendría que comprometer
en 223 semana/ de sesiones de
ejercicio de resistencia en noncon-
secutive días (131). A pesar de que
más pesado re-sistance formación
con peso y pesos libres las
máquinas pueden mejorar fuerza y
control glucémicos (132), formación
de resistencia de cualquier
intensidad está recomendada para
mejorar fuerza, equilibrio, y la
capacidad de comprometer en
S44 Administración de Estilo de vida
2018
Actividad física y Control Glucémico
Las pruebas clínicas han proporcionado
fuertes evi-dence para el Un1C-bajando
valor de re-sistance formación en
adultos más viejos con tipo 2 diabetes
(135) y para un beneficio aditivo de
combinado aeróbico y resis-tance
ejercicio en adultos con tipo 2 diabe-tes
(136). Si no contraindicated, pacientes
con tipo 2 diabetes tendría que ser
encour-envejecido para hacer al menos
dos sesiones semanales de ejercicio de
resistencia (ejercicio con peso o pesos
libres máquinas), con cada sesión que
consta de al menos uno pone (grupo de
movimientos de ejercicio repetitivos
consecutivos) de cinco o más diferentes
resis-tance los ejercicios que implican
los grupos de músculo grandes (135).
Para tipo 1 diabetes, a pesar de que el
ejercicio en general está asociado con
mejorar-ment en estado de enfermedad,
necesidades de cuidado para ser tomados
en titrating ejercicio con respetar a
administración glucémica. Cada individual
con tipo 1 diabetes tiene un variable glyce-
mic respuesta para ejercitar. Esta
variabilidad tendría que ser tomada a
consideración cuándo recomendando el
tipo y duración de ejercicio para un
individual dado (123).
Mujeres con preexisting diabetes, par-
ticularly tipo 2 diabetes, y aquellos en riesgo
para o presentando con gestational diabetes
mellitus tendría que ser aconsejado para
comprometer en reg-ular actividad física
moderada con anterioridad a y durante sus
embarazos cuando tolerados (126).
Pre-Evaluación de ejercicio
Cuando hablado más plenamente en
Sección 9 “Enfermedad Cardiovascular y
Hombre de Riesgo-agement,” el protocolo
mejor para evaluar asymptomatic
pacientes con diabetes para restos de
enfermedad de arteria coronarios unclear.
La Exploración de informe de consenso
“de ADA para Enfermedad de Arteria
Coronaria en Pacientes Con Diabetes”
(137) concluyó que el testaje rutinario no
es recomendado. Aun así, los proveedores
tendrían que actuar un prudentes su-tory,
evalúa factores de riesgo cardiovascular, y
ser conscientes de la presentación atípica
de enfermedad de arteria coronaria en
pacientes con diabetes. Ciertamente, alto-
pacientes de riesgo tendrían que ser
animados para empezar periodos cortos
de ejercicio de intensidad baja y despacio
aumentar la intensidad y duración cuando
toleró. Los proveedores tendrían que
Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
evaluar pa-tients para condiciones
que poder contrain-dicate tipos
seguros de ejercicio o predispose a
daño, como hipertensión
incontrolada, untreated proliferative
reti-nopathy, autonómico
neuropathy, periph-eral neuropathy,
y una historia de úlceras de pies o
Charcot pie. La edad del paciente
Y nivel de actividad físico anterior
tendría que ser considerado. El
proveedor tiene que cus-tomize el
ejercicio regimen al indi-vidual
necesidades. Aquellos con
complicaciones pueden requerir una
evaluación más minuciosa con
anterioridad a empezar un programa
de ejercicio (123).
Hipoglucemia
En el individual que toman insulina y/o
insulina secretagogues, la actividad física
puede causar hipoglucemia si la dosis de
medicación o consumo de carbohidrato no
es alterados. Individual en estos thera-los
pasteles pueden necesitar a ingest
algunos añadieron automovilísticos-
bohydrate si pre-niveles de glucosa del
ejercicio son ,100 mg/dL (5.6 mmol/L),
dependiendo de si son capaces de bajar
dosis de insulina durante el workout (como
con una bomba de insulina o reducido pre-
ejercicio en-sulin dosificación), el tiempo
de ejercicio de día está hecho, y la
intensidad y duración de la actividad
(123,126). En algunos pacientes,
hipoglucemia después de que el ejercicio
puede ocurrir y último para varias horas
debido a sensibilidad de insulina
aumentada. La hipoglucemia es menos
común en pacientes con diabetes quiénes
no son tratados con insulina o insulina se-
cretagogues, y no las medidas preventivas
rutinarias para hipoglucemia son
normalmente aconsejados en estos casos.
Las actividades intensas de hecho pueden
levantar niveles de glucosa de la sangre
en-stead de bajarles, especialmente si pre-
niveles de glucosa del ejercicio están
elevados (138).
Ejercicio en la Presencia de
Complicaciones de plazo Largo
Concretas de Diabetes
Retinopatía
Si proliferative diabetic retinopatía o se-
vere nonproliferative diabetic la retinopatía
es presente, entonces enérgico-la
intensidad aeróbica o ejercicio de
resistencia puede ser contraindi-cated
debido al riesgo de provocar vit-reous
hemorrhage o retinal destacamento (139).
Consulta con un ophthalmolo-gist con
anterioridad a comprometer en un intenso
exer-cise regimen puede ser apropiado.
Periférico Neuropathy
Decreased Dolor sensation y un umbral de
dolor más alto en el resultado de
extremidades en un riesgo aumentado de
desglose de piel, infección, y Charcot
destrucción de junta con algunas formas de
ejercicio. Por tanto, una valoración minuciosa
tendría que ser hecha para asegurar que
neuropathy no altera kinesthetic o proprioceptive
sensation durante actividad física, particularmente
en aquellos con más severo neuropathy. Los
estudios han mostrado que moderados-inten-sity
el excursionismo no puede dirigir a un aumentado
espectáculo de dato reciente el uso es
más alto entre adultos con condiciones
crónicas (145). Fumadores con diabetes (y
Riesgo de úlceras de pies o reulceration en personas con diabetes expuestos a sec-
aquellos con periféricos neuropathy quiénes ondhand humo) tiene un riesgo aumentado
utilizan calzado apropiado (140). Además,
150 min/la semana de ejercicio moderado
estuvo informada a im-probar resultados en
pacientes con prediabetic neuropathy (141).
Todos los individual con pe-ripheral
neuropathy tendría que llevar calzado
apropiado y examinar sus pies diariamente
para detectar lesions temprano. Cualquiera
con un daño de pie o la llaga abierta tendrían
que ser restringidos a no–actividades que
aguantan peso.
Autonómico Neuropathy
Autonómico neuropathy puede aumentar el
riesgo de ejercicio-daño inducido o
acontecimientos adversos a través de
decreased cardíacos respon-siveness para
ejercitar, postural hipotensión, impaired
thermoregulation, impaired visión de noche
debido a impaired papilar re-acción, y
susceptibilidad más grande a hypo-
glycemia (142). Cardiovascular autonómico
neuropathy es también un factor de riesgo
independiente para muerte cardiovascular
y silencioso myocardial ischemia (143). Por
tanto, individual con diabetic autonómicos
neu-ropathy tendría que experimentar
cardíaco investi-gation antes de empezar
actividad física más intenso que aquello al
cual están acostumbrados.
Diabetic Enfermedad de riñón
La actividad física puede profundamente
aumento uri-nary excreción de albúmina.
Aun así, no hay ninguna evidencia que
enérgico-intensidad exer-cise aumenta el
índice de progresión de diabetic
enfermedad de riñón, y allí ap-peras para
ser ninguna necesidad para restricciones
de ejercicio concreto para personas con
diabetic niño-ney enfermedad en general
(139).
FUMANDO CESE: TABACO Y e-
CIGARRILLOS
Recomendaciones
c Aconsejar todos los pacientes no
para utilizar ciga-rettes y otros
productos de tabaco
Un o e-cigarrillos. E
c Incluye fumar consejo de cese-
ing y otras formas de
tratamiento como componente
rutinario de diabetes cuidado.
B
Resultados de epidemiological, caso-
control, y cohort los estudios proporcionan
convencer evidencia para apoyar el enlace
causal ser-tween el cigarrillo que fuma y
riesgos de salud (144). Tabaco de
care.diabetesjournals.org Administración de estilo
de vida S45
disponibles (financieros, sociales, y
emocionales), y psiquiátricos su-tory. E

De CVD, muerte prematura, y microvas-

c Los proveedores tendrían que considerar
cular complicaciones. Fumando puede
evaluar-ment para síntomas de diabetes
tener una función en el desarrollo de
aflicción, depresión, ansiedad, disor-dered
tipo 2 diabe-tes (146,147).
comiendo, y cognitivo ca-pacities utilizando
La valoración rutinaria y minuciosa de uso
paciente-apropiado estandarizado y validó
de tabaco es esencial de impedir fumando o
herramientas en la visita inicial, en intervalos
animar cese. Numer-ous Grande randomized
periódicos, y cuándo hay un cambio en dis-
las pruebas clínicas han demostrado la
facilidad, tratamiento, o circunstancia de vida.
eficacia y coste-efectividad de breve
Incluyendo caregivers y familiar mem-bers en
counseling en smok-ing cese, incluyendo el
esta valoración es recom-
uso de telefónico dejar líneas, en reducir uso
de tabaco. Para el paciente motivado para
mended. B
dejar, la adición de pharmacologic terapia a c Considera exploración adultos más
counseling es más eficaz que cualquier
viejos (envejecidos $65 años) con
tratamiento sólo (148). Las consideraciones
diabetes para empeoramiento
cognitivo y de-pression. B
especiales tendrían que incluir valoración de
nivel de dependencia de nicotina, el cual está
Complacer referir a la ADA coloca estatal-
asociado con dif-ficulty en quitting y recaída
ment “Cuidado Psicosocial para Personas
(149). Al-aunque algunos pacientes pueden
Con Diabetes” para una lista de
obtener peso en el periodo poco después
herramientas de valoración y detalles
fumando cese (150), la búsqueda reciente ha
adicionales (156).
demostrado que este beneficio de peso no
Complejo medioambiental, social, behav-ioral,
disminuye el sustancial CVD beneficio dado
y factores emocionales, sabidos como psy-
cuenta de fumar cese (151). Uno estudia en
chosocial factores, la influencia que vive con
fumadores con tipo diagnosticado
diabetes, ambos tipo 1 y tipo 2, y consiguiendo
nuevamente 2 diabetes encontrado que
resultados médicos satisfactorios y psicológicos
fumando el cese estuvo asociado con
que son bien. Así, indi-viduals con diabetes y sus
amelioration de conocido-abolic parámetros y
familias están desafiadas con complejos,
presión de sangre reducida y albuminuria en
multifaceted asuntos cuándo integrando diabetes
1 año (152).
cuidado a vida diaria.
Emocional que es bien es una parte importante
Nonsmokers Tendría que ser
de diabetes cuidado y self-administración.
aconsejado no para utilizar e-cigarrillos.
Problemas psicológicos y sociales pueden im-par
hay no riguroso estudia aquello ha
el individual es (157–159) o la familia es
demostrado que e-los cigarrillos son una
(160) Capacidad de llevar a cabo diabetes
alternativa más sana a fumar o que e-los
tareas de cuidado y por tanto potencialmente
cigarrillos pueden facili-tate fumando cese.
compro-mise estado de salud. hay opportuni-
Búsqueda más extensa de su corto- y
lazos para el clinician a routinely evalúa
mucho tiempo-plazo ef-fects está
estado psicosocial en un oportuno y effi-cient
necesitado para determinar su seguridad y
manera para referral a servicios apropiados.
su cardiopulmonary efectos en com-
Una revisión sistemática y meta-el análisis
parison con fumar y estándar ap-proaches
mostró que psicosocial en-terventions
a fumar cese (153–155).
modestamente pero significativamente mejoró
Un1C (estandarizado malo diferir-ence –
ASUNTOS PSICOSOCIALES
0.29%) y salud mental fuera-viene (161). Aun
Recomendaciones así, había una asociación limitada entre los
c El cuidado psicosocial tendría que ser efectos en Un1C y salud mental, y no inter-
inte-rallado con un collaborative, vention características beneficio pronosticado
paciente-aproximación centrada y en ambos resultados.
proporcionado a todas las personas
con diabetes, con los objetivos de
optimizar resultados de salud y Exploración
Las oportunidades claves para exploración
Salud-calidad relacionada de
vida. Un psicosocial ocurren en diabetes diagnosis,
c Seguimiento y exploración durante administración planificada
psicosociales pueden incluir, pero no regularmente visitas, durante
es limitado a, actitudes sobre diabetes, hospitalizaciones, con inicio nueva de
expecta-tions para resultados y complicaciones, o cuándo prob-lems con
administración médicos, afecta o control de glucosa, calidad de vida,
humor, general y diabetes-calidad
relacionada de vida, recursos
 de DD (163). El prevalence de DD
está informado para ser 18– 45%
con una incidencia de 38–48%
O self-la administración está encima 18 meses (165). En el
identificada (1). Pa-tients segundo Diabetes Actitudes,
Probablemente puede exhibir Deseos y Necesidades
vulnerabilidad psicológica en (ALBOREA2) estudio, significativo
diagnosis, cuándo sus cambios DD estuvo informado por 45% de
de estado médicos (p. ej., fin del los participantes, pero sólo 24% re-
periodo de luna de miel), cuándo ported que sus equipos de cuidado
la necesidad para tratamiento de la salud les preguntaron cómo
intensificado es evidente, y diabetes afectó sus vidas
cuándo las complicaciones están (162) . Niveles altos de DD
descubiertas. significativamente medicación de
Los proveedores pueden impacto-tomando comportamientos
empezar con informales verbales y está enlazado a más alto Un1C,
inquires, por ejemplo, por preguntar más bajo self-eficacia, y más pobre
si ha habido cambios en humor dietético y ejercicio
durante el pasado 2 semanas o
desde su última visita. Pro-viders
Tendría que considerar preguntar si
hay barreras nuevas o diferentes a
tratamiento y self-administración,
como sentir encima-whelmed o
acentuado por diabetes u otra vida
stressors. Estandarizado y validó
herramientas para control
psicosocial y tan-sessment también
puede ser utilizado por proveedores
(156), con los hallazgos positivos
que dirigen a re-ferral a un
proveedor de salud mental
especial-izing en diabetes para
evaluación comprensible, diagnosis,
y tratamiento.

Diabetes Aflicción

Recomendación
c Routinely Personas de
monitor con dia-betes para
diabetes aflicción, particu-
larly cuándo objetivos de
tratamiento no son
conocidos y/o en la inicio de
di-abetes complicaciones. B

Diabetes Aflicción (DD) es muy

común y es distinto de otros
desórdenes psicológicos (162–164).
DD refiere a signifi-cant reacciones
psicológicas negativas re-lated a
cargas emocionales y se preocupa
concreto a la experiencia de un
individual en teniendo que dirigir un
severo, complicado, y enfermedad
crónica exigente como diabetes
(163–165). El constante behav-ioral
demandas (medicación dosing, fre-
quency, y titration; controlando
glucosa de sangre, comida intake,
comiendo patrones, y actividad
física) de diabetes self-
administración y el potencial o real-
ity de progresión de enfermedad es
directamente asociada con informes
S46 Administración de Estilo de vida Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
2018

Mesa 4.2—Situaciones que warrant referral de una persona con diabetes a un proveedor de salud mental para evaluación y
tratamiento c Si self-restos de cuidado impaired en una persona con DD después de que tailored diabetes educación
c Si una persona tiene una pantalla positiva en una herramienta de exploración validada para depressive síntomas
c En la presencia de síntomas o sospechas de desordenados comiendo comportamiento, un desorden de comer, o
interrumpió patrones de comer c Si omisión intencionada de insulina o medicación oral para causar pérdida de peso
está identificada c Si una persona tiene una pantalla positiva para ansiedad o miedo de hipoglucemia
c Si una enfermedad mental seria está sospechada
c En juventud y familias con conductistas self-dificultades de cuidado, repitió hospitalizaciones para diabetic ketoacidosis, o
aflicción significativa c Si unas pantallas de persona positivas para empeoramiento cognitivo
c Decreciente o impaired capacidad de actuar diabetes self-comportamientos de cuidado
c Antes de experimentar bariatric o cirugía metabólica y después de que cirugía si la valoración revela una necesidad actual para soporte de
ajustamiento
valoración psicosocial corporativa y
tratamiento a cuidado rutinario más
Comportamientos (16,163,165). DSMES que esperando a un problema Proveedores, idealmente quienes son
Ha sido mostrado para reducir DD (16). concreto o deterio-ración en knowl-edgeable sobre diabetes
Pueda ser ayuda -ful para proporcionar metabólico o psicológico sta-tus tratamiento y los aspectos psicosociales
counseling con respecto a ex-pected para ocurrir (25,162). Los de diabetes, a quien pueden referir
diabetes-relacionado versus generalizó proveedores tendrían que pacientes. La ADA proporciona una lista
aflicción psicológica en diagnosis y identificar salud conductista y de proveedores de salud mental
cuándo estado de enfermedad o mental quiénes han recibido educación
cambios de tratamiento (166). adicional en diabetes en la ADA
DD Tendría que ser routinely controlado Directorio de Proveedor de Salud
(167) utilizando paciente-apropiado validado Mental (profesional.diabetes
mea-sures (156). Si DD está identificado, la .org/ada-Mental-salud-proveedor-
persona tendría que ser referida para directorio). Idealmente, proveedores de
concreto diabetes educación para dirigir cuidado psicosocial tendrían que ser
áreas de diabetes self-preocuparse aquello embedded en diabetes conjunto de
es más pertinente al paciente e impactar cuidado-tings. A pesar de que el clinician
administración clínica. Personas cuyo self- no puede sentir cualificado para tratar
restos de cuidado impaired después de tai- problemas psicológicos (169), optimizando
lored diabetes la educación tendría que ser el pacientes-proveedor re-lationship como
referida por su equipo de cuidado a un la fundación puede aumentar el likelihood
proveedor de salud conductista para del paciente aceptando re-ferral para otros
evaluación y tratamiento. servicios. Collaborative Intervenciones de
Otros asuntos psicosociales sabidos a cuidado y una aproximación de equipo han
af-fect self-administración y salud fuera- demostrado eficacia en diabetes self-
viene incluir actitudes sobre la administración y psicosocial func-tioning
enfermedad, expectativas para resultados (16).
y administración médicos, recursos
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Americano Diabetes
5. Prevención o Retraso de Tipo 2 Asociación

Diabetes: Estándares de Médicos

Cuidado en Diabetesd2018
Diabetes Cuidado 2018;41(Suppl. 1):S51–S54 | https://doi.org/10.2337/dc18-
s005

5. PREVENCIÓN O RETRASO DE TIPO 2 DIABETES

El americano Diabetes Asociación (ADA) “Estándares de Cuidado Médico en
Diabetes” incluye recomendaciones de práctica clínicas actuales de ADA y está
pretendido para proporcionar los componentes de diabetes cuidado, objetivos de
tratamiento general y directrices, y herramientas para evaluar calidad de cuidado.
Miembros de la ADA Comité de Práctica Profesional, un comité experto
multidisciplinar, es responsable para actualizar los Estándares de Preocuparse
anualmente, o más frecuentemente tan warranted. Para una descripción detallada
de ADA estándares, declaraciones, e informes, así como la evidencia-grading
sistema para las recomendaciones de práctica clínica de ADA, complacer referir a
los Estándares de Introducción de Cuidado. Lectores quiénes desean comentar en
los Estándares de Cuidado están invitados para hacer tan en
professional.diabetes.org/soc.

Para las directrices relacionaron a exploración para riesgo aumentado para tipo 2
diabetes (prediabetes), complacer referir a Sección 2 “Clasificación y Diagnosis de
Diabetes.”
Recomendaciones Aquellos determinaron para ser en riesgo alto para
c Al menos control anual para el desarrollo de diabetes en aquellos con pre- tipo 2 diabetes, incluyendo personas con Un1C 5.7–
diabetes Está sugerido. E 6.4% (39–47 mmol/mol), im-paired tolerancia de
c Pacientes con prediabetes tendría que ser referido a una intervención de estilo glucosa, o impaired fasting glucosa, es candidatos
de vida conductista intensiva programa modeled en el Diabetes Programa de ideales para diabetes esfuerzos de prevención.
Prevención para conseguir y mantener 7% pérdida de peso de cuerpo inicial y Utilizando Un1C a pantalla para prediabetes puede
aumentar moderado-intensidad ser problema-atic en la presencia de seguro
Actividad física (como brisk excursionismo) a al menos 150 hemoglobinopathies o condiciona aquello afecta
min/semana. Un facturación de célula de sangre roja. Ve Sección 2
c Tecnología-asistió herramientas incluyendo Internet-redes sociales basadas, “Clasificación y Diagnosis de Diabetes” y
aprendizaje de distancia, y aplicaciones móviles que incorpora bidireccional
communi-el catión puede ser elementos útiles de modificación de estilo de
vida eficaz para impedir
diabetes. B
c Dado el coste-efectividad de diabetes prevención, tales programas de
intervención tendrían que ser cubiertos por tercer-partido payers. B

Exploración para prediabetes y tipo 2 diabetes riesgo a través de un informal

evaluar-ment de factores de riesgo (Mesa 2.3) o con una herramienta de valoración,
como el americano Diabetes prueba de riesgo de la Asociación (Higo. 2.1), está
recomendado para guiar proveedores encima si actuando una prueba de
diagnóstico para prediabetes (Mesa 2.4) y previ-ously undiagnosed tipo 2 diabetes
(Mesa 2.2) es apropiado (ve Sección 2 “Clasificación y Diagnosis de Diabetes”).
Cita sugerida: americano Diabetes Asociación.
5. Prevención o retraso de tipo 2 diabetes: Estándares de Cuidado Médico en
Diabetesd2018. Diabetes Cuidado 2018;41(Suppl. 1):S51–S54
© 2017 por el americano Diabetes Asociación. Los lectores pueden utilizar este
artículo mientras el trabajo es correctamente citado, el uso es educativo y no para
beneficio, y el trabajo no es alterado. Más infor-mation es disponible en
http://www.diabetesjournals .org/Licencia/de contenido.
S52 Prevención o Retraso de Tipo 2 Diabetes
2018
Sección 6 “Objetivos Glucémicos”
para addi-tional detalles en el uso
apropiado del Una1C prueba.
Al menos control anual para el
de-velopment de diabetes en
aquellos con pre-diabetes está
sugerido.
INTERVENCIONES de ESTILO DE
VIDA
El Diabetes Programa de Prevención
La evidencia más fuerte para diabetes
preven-tion proviene el Diabetes Programa
de Prevención (DPP) (1). El DPP demostró
que una intervención de estilo de vida
intensiva podría reducir la incidencia de tipo 2
di-abetes por 58% encima 3 años.
Seguimiento de tres estudios grandes de
estilo de vida interven-tion para diabetes la
prevención ha mostrado reducción sostenida
en el índice de conver-sion para escribir 2
diabetes: 43% reducción en 20 años en el Da
Qing estudio (2), 43% reducción en 7 años en
el finlandeses Diabetes Estudio de
Prevención (DPS) (3), y 34% reduc-tion en 10
años (4) y 27% reducción en 15 años (5) en
los EE.UU. Diabetes Preven-tion Estudio de
Resultados del Programa (DPPOS).
Los dos objetivos importantes del DPP
inten-sive, conductistas, intervención de
estilo de vida era para conseguir y
mantener un mínimo de 7% pérdida de
peso y 150 min de actividad física por la
semana similar en intensidad a brisk
excursionismo. El DPP estilo de vida
interven-tion era un objetivo-intervención
basada: todos los participantes estuvieron
dados la misma pérdida de peso y
objetivos de actividad física, pero indi-
vidualization era permitted en los métodos
concretos utilizaron para conseguir los
objetivos (6).
La 7% pérdida de peso el objetivo estuvo
seleccionado ser-causarlo era factible de
conseguir y mantener y probablemente para
menoscabar el riesgo de en desarrollo
diabetes. Los participantes estuvieron
animados para conseguir la 7% pérdida de
peso durante los primeros 6 meses de la
intervención. El recom-mended el paso de
pérdida de peso era 1–2 lb/semana.
Objetivos de caloría estuvieron calculados
por estimar las calorías diarias necesitaron
mantener el peso inicial del participante y
restando 500–1,000 día/de calorías
(dependiendo de peso de cuerpo inicial). El
foco inicial encima reducía grasa dietética
total. Después de varias semanas, el
concepto de equilibrio de caloría y la
Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
necesidad de restringir calorías así
como la grasa estuvo introducida (6).
El objetivo para actividad física
estuvo seleccionado para aproximar
al menos 700 kcal/gasto de semana
de actividad física. Para facilidad de
traducción, este objetivo estuvo
descrito tan al menos 150 min de
moderado-intensidad actividad física
por la semana similar en inten-sity a
brisk excursionismo. Los participantes
eran
Animado para distribuir su actividad durante
la semana con un mínimo fre-quency de tres
tiempo por semana con al menos 10 min por
sesión. Un máximo de 75 min de formación
de fuerza podría ser aplicada hacia el total
150 min/semana objetivo de actividad física
(6).
Para implementar la pérdida de peso y
objetivos de actividad física, el DPP utilizó
un en-dividual modelo de tratamiento más
que un grupo-aproximación basada. Esta
elección estuvo basada en un deseo de
intervenir antes de par-ticipants tuvo la
posibilidad de en desarrollo diabetes o
perdiendo interés en el programa. La
aproximación individual también dejada
para tailoring de intervenciones para
reflejar el di-versity de la población (6).
El DPP la intervención estuvo
administrada como currículum de núcleo
estructurado seguido por un
mantenimiento más flexible programa de
sesiones individuales, clases de grupo,
moti-vational campañas, y retomar
opportuni-lazos. El núcleo de 16 sesiones
el currículum estuvo completado dentro de
las primeras 24 semanas del programa y
secciones incluidas en bajos-ering
calorías, aumentando actividad física, self-
controlando, manteniendo vida sana-
comportamientos de estilo, y psicológicos,
sociales, y retos motivacionales. Para más
lejano de-colas en las sesiones de
currículum del núcleo, refiere a ref. 6.
Nutrición
Reduciendo caloric intake es de primordial
im-portance para aquellos en riesgo alto para
desarrollar-ing tipo 2 diabetes, aun así la
evidencia reciente sugiere que la calidad de
grasas consumió en la dieta es más
importante que la cantidad total de grasa
dietética (7–9). Por ejemplo, la dieta
mediterránea, el cual es relativo-ly alto en
monounsaturated grasas, puede ayudar para
impedir tipo 2 diabetes (10–12).
Mientras que en general sano bajo-la
caloría que come los patrones tendrían
que ser animados, hay también alguna
evidencia que particu-lar los componentes
dietéticos impactan diabetes riesgo. Más
alto intakes de frutos secos (13), bayas
(14), yogurt (15), café, y té (16) es tan-
sociated con reducido diabetes riesgo.
Con-versely, azúcar y carnes rojos-
sweetened beverages está asociado con
un en-riesgo arrugado de tipo 2 diabetes
(8).
Cuando es el caso para aquellos con
diabetes, individualized terapia de
nutrición médica (ve Sección 4
“Administración de Estilo de vida” para
información más detallada) es eficaz en bajar
Un1C en el individual diagnosticaron con
prediabetes (17).
Actividad física
Tan 150 min/semana de moderado-intensidad
actividad física, como brisk excursionismo,
A Coste-modelo de efectividad sugirió que
la intervención de estilo de vida utilizada
en el DPP estuvo costado-eficaz (33).
Efectos beneficiosos mostrados en Dato de coste real del DPP y DPPOS con-
aquellos con pre-diabetes (1), moderados- firmed esto (34). Entrega de grupo de DPP
intensidad la actividad física ha sido contenido conventualmente o encuadres
mostrada para mejorar insu-lin sensibilidad de cuidado primario tiene el potenciales de
y reducir grasa abdominal en niños y reducir encima-todos programan costes
adultos jóvenes (18,19). En la base de mientras todavía produciendo
estos hallazgos, los proveedores son en-
couraged para promover un DPP-estilo
pro-gramo, incluyendo su foco en actividad
física, a todos los individual que han sido
identificados para ser en un riesgo
aumentado de tipo 2 diabetes. Además de
actividad aeróbica, un ejercicio regimen
diseñó para impedir diabetes puede incluir
formación de resistencia (6,20). Ruptura
arriba de los tiempos sedentarios
prolongados también pueden ser
animados, cuando está asociado con
moderadamente bajar postprandial niveles
de glucosa (21,22). El preventative los
efectos de ejercicio aparecen para
extender a la prevención de gestational
diabetes mellitus (GDM) (23).
Asistencia de tecnología para
Entregar Intervenciones de Estilo
de vida
Plataformas de tecnología de la
información eficazmente pueden entregar
los componentes de núcleo del DPP (24–
26), bajando peso, reduc-ing riesgo para
diabetes y enfermedad cardiovascular, y
consiguiendo ahorros de coste (27,28).
Contenido de soporte de estudios reciente
entrega a través de grupos pequeños
virtuales
(29) , Internet-redes sociales conducidas
(30,31), teléfonos celulares, y otro móviles
de-vicios. Aplicaciones móviles para
pérdida de peso y diabetes la prevención
ha sido vali-datado para su capacidad de
reducir Un1C en el encuadre de
prediabetes (31). El Cen-ters para Control
de Enfermedad y Prevención (CDC)
Diabetes Programa de Reconocimiento de
la Prevención (DPRP) (http://www.cdc.gov/
diabetes/índice/de reconocimiento/de la
prevención
.htm) Ha empezado para certificar salud
electrónica y móvil-basó modalidades
como effec-tive vehículos para DPP-basó
intervenciones que puede ser considerado
al lado más tradicional presencial y
entrenador-conducido programa. Un
estudio reciente mostró que un todo-
aproximación móvil a administrar DPP el
contenido puede ser eficaz como
herramienta de prevención, al menos
sobre el plazo corto, en encima-peso e
individual obesos en riesgo alto para
diabetes (32).
Coste-efectividad
care.diabetesjournals.org
Pérdida de peso y diabetes reducción de
riesgo (35–37). El uso de trabajadores de
salud comunitaria para apoyar DPP los
esfuerzos ha sido mostrados para ser
eficaces con costar ahorros
(38) (Ve Sección 1 “Mejorando Cuidado y
Promoviendo Salud en Poblaciones” para
más información). Las CDC ayudas a
coordi-nate el Nacionales Diabetes
Programa de Prevención (Nacional DPP),
un recurso de-firmado para traer
evidencia-programas de cambio de estilo
de vida basados para impedir tipo 2
diabetes a comunidades (http://www
.cdc.gov/diabetes/prevention/index.htm).
Resultados tempranos del CDC Nacional
DPP durante los primeros 4 años de
implementación están prometiendo (39). El
7 de julio de 2016, los Centros para
Medicare y Medicaid Ser-vicios (CMS)
propuso expandido Medi-preocuparse
reimbursement cobertura para DPP
programas en un esfuerzo para expandir
los servicios preventivos que utilizan un
coste-modelo eficaz con implementación
propuesta en 2018 (https://
innovation.cms.gov/initiatives/medicare-
diabetes-prevención-programa/).
PHARMACOLOGIC
INTERVENCIONES
Recomendaciones
c Metformin Terapia para prevención
de tipo 2 diabetes tendría que ser
consid-
ered En aquellos con prediabetes,
espe-cially para aquellos con BMI $35
kg/m2, aquellos envejecieron ,60 años,
y mujeres con previos gestational
diabetes
mellitus. Un
c Mucho tiempo-uso de plazo de
metformin puede ser asociado con
vitamina bioquímica B12 deficiencia, y
periódico mea-surement de vitamina
B12 niveles tendrían que ser
considerados en metformin-trató
pacientes, especialmente en aquellos
con ane-mia o periféricos neuropathy.
B apropiados
Pharmacologic Los agentes que incluyen
metfor-min, un-glucosidase inhibitors,
orlistat, glucagon-gustar péptido 1 (GLP-1)
receptor agonists, y thiazolidinediones
tiene cada cual sido mostrado a incidente
de disminución di-abetes a varios grados
en aquellos con prediabetes en estudios
de búsqueda (1,40–45), aunque ninguno
está aprobado por la Comida de EE.UU. y
Administración de Fármaco
específicamente para diabetes prevención.
Uno tiene que bal-ance el beneficio/de
riesgo de cada medicación. Metformin
Tiene la base de evidencia más fuerte y
demostró mucho tiempo-seguridad de
plazo como pharmacologic terapia para
diabetes prevención (45). Para otros
fármacos, coste, efectos de lado, y la
eficacia duradera requiere consideración.
Prevención o Retraso de Tipo 2 Diabetes
S53
Metformin Era en general menos eficaz que
modificación de estilo de vida en el DPP y
DPPOS, aunque diferencias de grupo de-
clined con el tiempo (5) y metformin puede ser
que salva costado sobre un periodo de 10
años (34). Sea tan eficaz cuando modificación
de estilo de vida en participantes con BMI $35
kg/m2 pero no significativamente mejor que
placebo en aquellos encima 60 años de edad
(1). En el DPP, para mujeres con historia de
GDM, metformin y estilo de vida intensivo
mod-ification dirigido a un equivalente 50%
reduc-tion en diabetes riesgo (46), y ambas
intervenciones quedaron altamente eficaces
durante un seguimiento de 10 años periodo
(47). Metformin Tendría que ser recomendado
como una opción para individual de riesgo alto
(p. ej., aquellos con una historia de GDM o
aquellos con BMI $35). Considera controlar
B12 niveles en aquellos tomando metformin
chronically para comprobar para posible defi-
ciency (ve Sección 8 “Pharmacologic
Aproximaciones a Tratamiento Glucémico”
para más detalles).
PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
Recomendación
c Exploración para y tratamiento de
factores de riesgo modificable para
cardio-la enfermedad vascular está
sugerida para aquellos con
prediabetes. B
Personas con prediabetes a menudo tener otros
factores de riesgo cardiovasculares, incluyendo
hyper-tensión y dyslipidemia, y es en en-riesgo
arrugado para enfermedad cardiovascular (48). A
pesar de que objetivos de tratamiento para
personas con prediabetes es igual en cuanto a la
población general (49), aumentado vigi-lance es
warranted para identificar y tratar estos y otro
riesgo cardiovascular fac-tors (p. ej., fumando).
DIABETES SELF-EDUCACIÓN de
ADMINISTRACIÓN Y SOPORTE
Recomendación
c Diabetes self-Administración educa-tion y
programas de soporte pueden ser locales
para personas con prediabetes
para recibir educación y soporte para
desarrollar y mantener comportamientos que
puede impedir o retrasar el desarrollo de tipo
2 diabetes. B
En cuanto a aquellos con establecido diabetes,
los estándares para diabetes self-educación de
administración y soporte (ve Sección 4
“Administración de Estilo de vida”) también puede
aplicar

A personas con prediabetes.
Actualmente, hay barreras
significativas al pro-visión de
educación y soporte a aquellos con
prediabetes. Aun así, el strate-gies
para cambio de comportamiento
exitoso de apoyo y los
comportamientos sanos recom-
mended para personas con
prediabetes es comparable a
aquellos para diabetes. Al-aunque
reimbursement queda una barrera,
los estudios muestran que
proveedores de diabetes self-
educación de administración y el
soporte son particularmente bien
equipado para asistir personas con
prediabetes en en desarrollo y
manteniendo comportamientos que
puede pre-ventilación o retrasar el
desarrollo de diabe-tes (17,50).
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Diabetes Volumen de cuidado 41, Suplemento 1, enero 2018 S55

Americano Diabetes
6. Objetivos glucémicos: Asociación

Estándares de
Cuidado médico en Diabetesd2018
Diabetes Cuidado 2018;41(Suppl. 1):S55–S64 | https://doi.org/10.2337/dc18-
s006
c Cuándo utilizado correctamente,
control de glucosa continua (CGM)
conjuntamente con insulina intensiva
regimens es una herramienta útil
para bajar Un1C en adultos con tipo
1
diabetes Quiénes no están
conociendo objetivos glucémicos.
Un
c CGM Puede ser una herramienta útil
El americano Diabetes Asociación (ADA) “Estándares de Cuidado Médico en en aquellos con hipoglucemia
Diabetes” incluye recomendaciones de práctica clínicas actuales de ADA y está unawareness y/o
pretendido para proporcionar los componentes de diabetes cuidado, objetivos de Frecuente hypoglycemic
tratamiento general y directrices, y herramientas para evaluar calidad de cuidado. episodios. C
Miembros de la ADA Comité de Práctica Profesional, un comité experto c Dado la adhesión variable a
multidisciplinar, es responsable para actualizar los Estándares de Preocuparse CGM, evalúa individual
anualmente, o más frecuentemente tan warranted. Para una descripción detallada
readiness para continuar CGM
uso con anterioridad a prescribir.
de ADA estándares, declaraciones, e informes, así como la evidencia-grading
E
sistema para las recomendaciones de práctica clínica de ADA, complacer referir a
los Estándares de Introducción de Cuidado. Lectores quiénes desean comentar en
los Estándares de Cuidado están invitados para hacer tan en
professional.diabetes.org/soc.

VALORACIÓN DE CONTROL GLUCÉMICO

Paciente self-controlando de glucosa de sangre (SMBG) y Un1C es
disponible a proveedores de cuidado de la salud y pacientes para evaluar
la efectividad y seguridad de un dirigir-ment plan en control glucémico.
Control de glucosa continua (CGM) también tiene una función importante
en evaluar la efectividad y seguridad de tratamiento en sub-grupos de
pacientes con tipo 1 diabetes y en seleccionó pacientes con tipo 2 di-
abetes. El dato indica similar Un1C y seguridad con el uso de CGM
comparado con SMBG (1).

Recomendaciones
c La mayoría de pacientes utilizando insulina intensiva regimens (insulina de
dosis múltiple o en-sulin terapia de bomba) tendría que actuar self-controlando
de glucosa de sangre (SMBG) con anterioridad a comidas y bocados, en
bedtime, ocasionalmente postprandially, con anterioridad a ejercicio, cuándo
sospechan glucosa de sangre baja, después de tratar glucosa de sangre baja
hasta que son normoglycemic, y con anterioridad a tareas críticas como
Conducción. B
c Cuándo prescrito tan parte de un programa educativo ancho, SMBG puede
ayudar para guiar decisiones de tratamiento y/o self-administración para los C
i
pacientes que toman menos fre-
t
quent Inyecciones de insulina B o noninsulin terapias. E a
c Cuándo prescribiendo SMBG, asegura que los pacientes reciben
instrucción actual y evaluación regular de SMBG técnica, SMBG s
resultados, y su capacidad de utilizar SMBG dato para ajustar terapia. u
g
E e
rida: americano Diabetes Associa-tion. 6. Objetivos glucémicos: Estándares de Cuidado
Médico en Diabetesd2018. Diabetes Cuidado 2018; 41(Suppl. 1):S55–S64
© 2017 por el americano Diabetes Asociación. Los lectores pueden utilizar este artículo mientras el
trabajo es correctamente citado, el uso es educativo y no para beneficio, y el trabajo no es alterado.
Más infor-mation es disponible en http://www.diabetesjournals .org/Licencia/de contenido.

GLUCÉMICOS
6. OBJETIVOS
S56 Objetivos Glucémicos
2018
conseguir objetivos concretos. La
necesidad actual para y frecuencia
de SMBG tendría que ser
reevaluated en cada visita rutinaria
c Cuándo prescribiendo CGM, robusto
para evitar overuse (5–7). SMBG
di-abetes educación, formación, y
Es especialmente importante para
sup-portuario está requerido para
insulina-trató
optimal CGM
controlar
Implementación y uso actual. E
asymptomatic
c Personas que han sido
hyperglycemia. Pacientes
exitosamente utilizando CGM
tendría que haber continuado
acceso después de que giran
65 años de edad. E
Self-Controlando de Glucosa de Sangre
Pruebas clínicas importantes de insulina-
tratado pa-tients ha incluido SMBG tan
parte de multifactorial intervenciones a
demonio-strate el beneficio de control
glucémico intensivo en diabetes
complicaciones. SMBG Es así un
componente integral de terapia eficaz (2).
SMBG Deja pacientes a eval-uate su
respuesta individual a terapia y evaluar si
los objetivos glucémicos están siendo
consiguió. Integrando SMBG resultados a
diabetes la administración puede ser una
herramienta útil para guiar terapia de
nutrición médica y actividad física,
impidiendo hipoglucemia, y ajustando
medicaciones (particularmente prandial
dosis de insulina). Entre pacientes con tipo
1 diabetes, hay una correlación entre más
grande SMBG fre-quency y bajar Un1C
(3). Los objetivos y necesidades concretos
del paciente tendrían que dictar SMBG
frecuencia y cronometrando.
Optimización
SMBG La exactitud es dependiente en el
instru-ment y usuario, así que es
importante a evalu-comió la técnica de
control de cada paciente, tanto
inicialmente y en intervalos regulares
después. Optimal Uso de SMBG requiere
interpretación y revisión apropiadas del
dato, por ambos el paciente y el pro-vider.
Entre pacientes quiénes comprueban su
glucosa de sangre al menos una vez
diariamente, muchos no informan tomar
ninguna acción cuándo los resultados son
alto o abajo. En un yearlong estudio de
insulina-naive pacientes con suboptimal
control glucémico inicial, un grupo
entrenado en struc-tured SMBG (una
herramienta de papel estuvo utilizada al
menos trimestral de recoger e interpretar
7-señalar SMBG los perfiles apechugados
con 3 consec-utive días) redujo su Un1C
por 0.3 por-centage puntos más del grupo
de control (4). Los pacientes tendrían que
ser enseñados cómo para utilizar SMBG
dato para ajustar comida en-tomar,
ejercicio, o pharmacologic terapia para
Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
Tendría que ser aconsejado en contra
adquiriendo o reselling preowned o cintas
de prueba de segunda mano, cuando
pacientes para estos pueden dar incorrect resultados.
para e impedir Único unopened vials de cintas de prueba
hipoglucemia y de la glucosa tendrían que soler asegurar
SMBG exactitud.
Para Pacientes en Insulina Intensiva
Regimens
La mayoría de pacientes utilizando insulina
intensiva regimens (insulina de dosis
múltiple o terapia de bomba de la insulina)
tendría que actuar SMBG con anterioridad
a comidas y bocados, en bedtime, oc-
casionally postprandially, con anterioridad
a ejercicio, cuándo sospechan glucosa de
sangre baja, af-ter tratando glucosa de
sangre baja hasta que son
normoglycemic, y con anterioridad a tareas
críticas como conducir. Para muchos
pacientes, esto requerirá probar 6–10 (o
más) cronometra diariamente, a pesar de
que las necesidades individuales pueden
variar. Un estudio de base de datos de
casi 27,000 niños y adolescentes con tipo
1 diabetes mostró que, después ajustar-
ment para múltiple confounders,
frecuencia diaria aumentada de SMBG era
significativamente asociado con más bajo
Un1C (–0.2% por anuncio-ditional prueba
por día) y con menos complicaciones
agudas (8).
Para los pacientes que Utilizan Insulina Basal
y/o Agentes Orales
La evidencia es insuficiente
considerando cuándo para prescribir
SMBG y qué a menudo probando está
necesitado para pacientes que no
utilizan insulina intensiva regimens,
como aquellos con tipo 2 diabetes
utilizando agentes orales y/o insulina
basal. Para los pacientes que utilizan
insulina basal, evaluando fasting
glucosa con SMBG para informar
ajustamientos de dosis para conseguir
resultados de objetivos de glucosa de
sangre en más bajos Un1Cs (9,10).
Para individual con tipo 2 diabetes
encima menos terapia de insulina
intensiva, más fre-quent SMBG (p. ej.,
fasting, antes de que/después de
comidas) puede ser útil, cuando
aumentado fre-quency está asociado
con conocer Unos1C objetivos (11).
Varios randomized las pruebas han
llamado a cuestionar la utilidad clínica y
coste-efectividad de rutinario SMBG en
noninsu-lin-trató pacientes (12–15). Meta-
Los análisis han sugerido que SMBG
puede reducir Un1C por 0.25–0.3% en 6
meses (16,17), pero el efecto estuvo atenuado en
12 meses en un análisis (16). Una consideración
clave es que actuando SMBG sólo no baja niveles
de glucosa de la sangre. Para ser útil, la
información tiene que ser integrada a clínico y
self-planes de administración.
Control de Glucosa continua
CGM Mide interstitial glucosa (cuál correlates bien
con glucosa de plasma), y
Un estudio de registro de 17,317
participantes confirmó que más frecuente
CGM el uso está asociado con más bajo
La mayoría de CGM los dispositivos Un1C (26), mientras que otro estudio
incluyen alarmas para hypo-y mostró que niños con .70% uso de sensor
hyperglycemic excursiones. El inter-mittent (i.e., $5 días por
o “centellear” CGM dispositivo, muy re-
cently aprobado para uso de adulto sólo
(18), difiere de anterior CGM dispositivos.
Spe-cifically, no tiene alarmas, no requiere
calibración con SMBG, y no comunica
continuamente (sólo encima demanda).
Está informado para tener un coste más
bajo que sistemas tradicionales. Un
estudio en adultos con tipo bien controlado
1 diabe-tes encontrado aquello centellea
CGM los usuarios gastaron menos tiempo
en hipoglucemia que aquellos utilizando
SMBG (19). Aun así, debido a diferencias
significativas entre centellear CGM y otro
CGM dispositivos, más la discusión está
necesitada en resultados y con respecto a
concretos rec-ommendations.
Para más CGM sistemas, confirmatory
SMBG está requerido para hacer
tratamiento de-cisions, aunque un
randomized la prueba controlada de 226
adultas sugirió que un en-hanced CGM el
dispositivo podría ser utilizado sin
incidentes y eficazmente sin regular
confirma-tory SMBG en pacientes con tipo
bien controlado 1 diabetes en riesgo bajo
de severo hy-poglycemia (1). Dos CGM los
dispositivos son ahora aprobados por la
Comida de EE.UU. y Anuncio de Fármaco-
ministration (FDA) para hacer decisiones
de tratamiento sin SMBG confirmación
(18,20), incluyendo el centellear CGM
dispositivo.
A pesar de que actuado con más viejo
gener-ation CGM dispositivos, un 26-la
semana aleatoria-ized prueba de 322
pacientes con tipo 1 diabetes mostró que
los adultos envejecieron $25 años que
utilizan terapia de insulina intensiva y CGM
experimentó una 0.5% reducción en Un1C
(de ;7.6% a 7.1% [;60 mmol/mol a 54
mmol/mol]) comparó con aquellos
utilizando terapia de insulina intensiva con
SMBG (21). El más grande predictor de
Un1C más bajo-ing para toda edad-los
grupos era frecuencia de uso de sensor, el
cual era más alto en aquellos envejecido
$25 años y bajar en edad más joven-
grupos. Dos pruebas clínicas en adultos
con tipo 1 diabetes no conociendo Unos1C
objetivos y utilizando las inyecciones
diarias múltiples también encontradas que
el uso de CGM comparado con el cuidado
habitual resultado en más bajo Unos1C
niveles que SMBG encima 24–26 semanas
(22,23). Otro pequeño, estudios de plazo
corto han demostrado similares Unas1C
reducciones nos-ing CGM comparados con
SMBG en adultos con Unos1C niveles
$7% (53 mmol/mol) (24,25).
care.diabetesjournals.org
Semana) perdió menos días escolares
(27). Pequeño randomized controló
pruebas en adultos y niños con baseline
Un1C ,7.0–7.5% (53–58 mmol/mol) ha
con-firmed los resultados favorables que
incluyen una frecuencia reducida de
hipoglucemia (de-multado como nivel de
glucosa de la sangre ,70 mg/dL [3.9
mmol/L]) y manteniendo Un1C ,7% (53
mmol/mol) durante el periodo de estudio
en los grupos que utilizan CGM, sugiriendo
que CGM puede proporcionar beneficio
más lejano para individu-als con tipo 1
diabetes quién ya tiene control glucémico
bueno (28–30).
A meta-El análisis sugiere que com-
pared con SMBG, CGM está asociado con
corto-denominar Un1C bajando de ;0.26%
en insulina-trató pacientes (31). La
efectividad de plazo largo de CGM
necesidades de ser determinadas. Esta
tecnología puede ser par-ticularly útil en
insulina-trató pacientes con hipoglucemia
unawareness y/o frecuente hypoglycemic
episodios, a pesar de que los estudios no
han mostrado compatibles reduc-tions en
hipoglucemia severa (31–33). Un CGM el
dispositivo equipado con una glucosa baja
automática suspende la característica ha
sido aprobada por el FDA. La
Automatización para Simular Respuesta
de Insulina Pancreática (ASPIRA) prueba
de 247 pacientes con tipo 1 diabetes y
documentado nocturno hypo-glycemia
mostró que sensor-terapia de bomba de
insulina aumentada con una glucosa baja
suspende función significativamente
hipoglucemia nocturna reducida encima 3
meses sin crecientes Unos1C niveles (34).
Estos dispositivos pueden ofrecer la
oportunidad de reducir hipoglucemia para
aquellos con una historia de hipoglucemia
nocturna. El FDA ha también aprobó el
primer híbrido sistema de bucle cerrado.
La seguridad de sistemas de bucle cerrado
híbridos ha sido sup-ported en la literatura
(35) y puede tener ventajas encima
sensor-terapia de bomba aumentada en
poblaciones concretas, como mujeres
embarazadas con tipo 1 diabetes (36).
Debido a adhesión variable, optimal
CGM el uso requiere una valoración de
indi-vidual readiness para la tecnología
así como educación inicial y actual y
soporte (26,37). Además, pro-viders
necesidad de proporcionar robusta
diabetes educación, formación, y
soporte para opti-mal CGM
implementación y uso actual. Cuando
personas con tipo 1 o tipo 2 diabetes
está viviendo vidas más largas , más
sanas, individual que han sido
exitosamente utilizando CGM tendría
que haber continuado acceso a estos
dispositivos después de que giran 65
años de edad (38).
Objetivos glucémicos
S57
Un1C TESTAJE
Recomendaciones
c Actuar el Una1C prueba al menos dos
tiempo un año en pacientes quiénes
están conociendo objetivos de
tratamiento (y que
Tiene control glucémico estable). E
c Actuar el Una1C prueba trimestral en
pacientes cuya terapia ha cambiado o
quiénes no están conociendo glucémicos
Objetivos. E
c Punto-de-se preocupa probar para Un1C
proporciona la oportunidad para
tratamiento más oportuno cambios. E
Un1C refleja mediano glycemia encima
aproximadamente 3 meses y tiene valor
predictivo fuerte para diabetes complica-tions
(39,40). Así, Un1C testaje tendría que ser
actuado routinely en todos los pacientes con
diabetesdat valoración inicial y tan parte de
continuar cuidado. Medida aproximadamente
cada 3 meses disuaden-minas si pacientes' los
objetivos glucémicos han sido logrados y
mantuvo. La frecuencia de Un1C testaje tendría
que depender de la situación clínica, el
tratamiento regimen, y el clinician juicio. El uso
de punto-de-preocuparse Un1C testaje puede
proporcionar una oportunidad para tratamiento
más oportuno cambios durante encuentros ser-
tween pacientes y proveedores. Pacientes con
tipo 2 diabetes con estable glycemia bien dentro
el objetivo puede hacer bien con Un1C probando
sólo dos veces por año. Inestable o intensively
dirigió pacientes (p. ej., preg-nant mujeres con
tipo 1 diabetes) puede requerir probar más
frecuentemente que cada 3 meses (41).
Unas1C Limitaciones
El Una1C prueba es una medida indirecta de
mediano glycemia y, cuando tal, es subject a
limitaciones. Cuando con cualquier prueba de
laboratorio, hay variabilidad en la medida de
Un1C. A pesar de que tal variabilidad es menos
en un intraindividual base que que de medidas de
glucosa de la sangre, clinicians tendría que
ejercitar juicio cuándo utilizando Un1C cuando la
base única para evaluar control glucémico,
particularmente si el resultado es cercano al
umbral que podría incitar un cambio en terapia de
medicación. Condiciones que afecta facturación
de célula de sangre roja (hemolytic y otras
anemias, transfusión de sangre reciente, uso de
fármacos que estimula erythropo-esis, fin-
enfermedad de riñón de la etapa, y embarazo)
puede resultar en discrepancias entre el Un1C
resultado y el pa-tient cierto malo glycemia.
Variantes de hemoglobina tienen que ser
consideradas, particularmente
 números de glucosa de plasma
malos en la mesa están basados
encima ;2,700 lecturas por Un1C en
Cuándo el Un1C resultado no el ADAG prueba. En un informe
correlate con el paciente SMBG reciente, la glucosa mala medida
niveles. Opciones para controlar con CGM versus central labo-
incluye más frecuente y/ o ratory–midió Un1C en 387
diferente cronometrando de participantes en tres randomized las
SMBG o CGM uso. Otras pruebas demostraron que Un1C
medidas de medianos glycemia poder underestimate u overesti-
como fructosamine y 1,5- aparear glucosa mala. Así, cuando
anhydroglucitol es disponible, sugerido, un paciente CGM el perfil
pero su traducción a niveles de tiene potencial considerable para
glucosa mediana y su prog-nostic optimizar suyo o su glyce-mic
la importancia no es tan clara en administración (42).
cuanto a Un1C. Aunque alguna
variabilidad existe entre individual
diferente, generalmente la
asociación entre glucosa mala y
Un1C dentro de un individual
correlates con el tiempo (42).
Un1C no proporciona una
medida de hipoglucemia o
variabilidad glucémicas. Para
pacientes prone a variabilidad
glucémica, especialmente pacientes
con tipo 1 diabetes o tipo 2 diabetes
con insulina severa de-ficiency, el
control glucémico es más evalu-
ated por la combinación de
resultados de Un1C y SMBG o
CGM. Un1C también puede
confirmar la exactitud de la paciente
soy-ter (o el paciente está
informado SMBG re-sults) y el
adequacy del SMBG programa de
testaje.

Un1C y Glucosa Mala

Mesa 6.1 espectáculos la
correlación entre Unos1C niveles y
niveles de glucosa mala basaron
encima dos estudios: el
internacional Un1C-Glucosa
Mediana Derivada (ADAG) estudio,
el cual evaluó la correlación entre
Un1C y frecuente SMBG y CGM en
507 Adultos (83% blancos no
hispánicos) con tipo 1, tipo 2, y
ningún diabetes (43), y un estudio
empírico de los niveles de glucosa
de sangre medianos en premeal,
correo-comida, y bedtime asoció
con spec-ified Unos1C niveles que
utilizan dato del ADAG prueba (37).
El americano Diabetes Asociación
(ADA) y el americano Tan-sociation
para la química Clínica ha de-
termined que la correlación (r
50.92) en el ADAG la prueba es
bastante fuerte para justificar
informando tanto el Un1C resultado
y el es-timated glucosa mediana
(eAG) resultado cuándo un clinician
ordena el Una1C prueba. Clini-
cians Tendría que notar que los
S58 Objetivos Glucémicos Diabetes Volumen de cuidado 41, Suplemento 1, enero
2018

Unas1C Diferencias en Niños y

Poblaciones Étnicos

–0919348398.8.5(6469)178(164192)9.(9.10.7)179(167191)9.(9.10.6)206(195217)11.(10.12.0)222(197248)12.(10.13.8)
–7.7.49(5358)152(143162)8.(7.9.0)152(147157)8.(8.8.7)176(170183)9.(9.10.2)177(166188)9.(9.10.4)049428482
–5376250707.7.99(5864)167(157177)9.(8.9.8)155(148161)8.(8.8.9)189(180197)10.(10.10.9)175(163188)9.(9.10.4)
Significa bedtime glucosa

–5.6.49(3747)122(117127)6.(6.7.0)118(115121)6.(6.6.7)144(139148)8.(7.8.2)136(131141)7.(7.7.8)585540753
–5957418506.6.99(4753)142(135150)7.(7.8.3)139(134144)7.(7.8.0)164(159169)9.(8.9.4)153(145161)8.(8.8.9)
En el ADAG estudio, había no signif-icant
diferencias entre grupos raciales y étnicos
en las líneas de regresión entre Un1C y
glucosa mala, a pesar de que el estudio
era underpowered para detectar una
diferencia y había una tendencia hacia
una diferencia entre el americano/africano
africano y blanco no hispánico co-horts,
con más alto Unos1C valores observaron
en Africans/los americanos africanos
Significa postmeal la glucosa

compararon con blancos no hispánicos

mmol/L

para una glucosa mala dada. Otros

estudios también han demostrado más
altos Unos1C niveles en americanos
africanos que en blancos en una
mg/dL

concentración de glucosa mala dada

(44,45). Además, americanos africanos
heterozygous para la variante de
hemoglobina común HbS puede tener,
para cualquier nivel de malo glycemia,
mmol/L

baja Un1C por aproximadamente 0.3

puntos de porcentaje que aquellos sin el
El dato en paréntesis representa 95% CI, a no ser que otherwise notó. Una calculadora para convertir Unos1C resultados a eAG, en cualquier mg/dL o mmol/L, es disponible en http://professional.diabetes.org/eag. *Estas estimaciones
Significa premeal la glucosa

trait (46). Otra variante genética, X-glucosa

enlazada-6-fosfato dehydrogenase
mg/dL

G202Un, llevado por 11% de americanos

africanos, estuvo asociado con una
disminución en Un1C de
aproximadamente 0.8% en hemi-zygous
mmol/L

son;basedonADAGdataof2,700glucosemeasurementsover3monthsperA1Cmeasurementin507adultswithtype1,tipo2,andnodiabetes.ThecorrelationbetweenA1Candaverageglucosewas0.92(43).

hombres y 0.7% en homozygous las

–
–

mujeres compararon a aquellos sin el trait

–

(47).
Un estudio pequeño que compara
mg/dL

–
–

–
–

Un1C a CGM dato en niños con tipo 1

–
Significa fasting la glucosa

diabetes encontrado un altamente

statistically significativo cor-relación
—Mesa6.1glucosa Mala niveles para speci ed Unos1C niveles (37,43)fi

–
–

–
–

entre Un1C y sangre mala glu-cose, a

–
mmol/L

pesar de que la correlación (r 5 0.7) era

significativamente más bajo que en el
–
–

–
–

ADAG prueba (48). Si hay clínicamente

–

malo-ingful diferencias en cómo Un1C

mg/dL

relaciona a glucosa mediana en niños o

–
–

–
–

en las etnicidades diferentes es una

–12(108)298(240347)16.(13.319.3)5
–410(86)240(193282)13.(10.715.7)
–11(97)269(217314)14.(12.017.5)9

área para estudio más lejano

–9(75)212(170249)11.(9.413.9)8
–06(42)126(100152)7.(5.58.5)

–67(53)154(123185)8.(6.810.3)

(44,49,50). Hasta la evidencia más

plasma Malo la glucosa*

–
–

–
–

–
mmol/L

lejana es avail-capaz, parece prudent

para establecer Unos1C objetivos en
––217)10.(8.12.1)218(64)183(147
–
–

estas poblaciones con considerar-ation

–

de ambos individualized SMBG y

Unos1C resultados.
mg/dL

Unos1C OBJETIVOS
Para objetivos glucémicos en niños,
complacer referir a Sección 12 “Niños y
% (mmol/mol)

Adolescentes.” Para objetivos glucémicos

en mujeres embarazadas, complacer
–
–

–
–
Un1C

– –

referir a Sección 13 “Administración de

–

–
–
–
–
–
–

–
–

Diabetes en Embarazo.”

Recomendaciones
c Un razonable Un1C objetivo para muchos nonpregnant los
adultos es ,7% (53
mmol/mol). Un
c Los proveedores razonablemente podrían sugerir más stringent
Unos1C objetivos (como ,6.5% [48 mmol/mol]) para se-lected
pacientes individuales si esto
care.diabetesjournals.org
Por tanto, consiguiendo Unos1C
objetivos de ,7% (53 mmol/mol) ha sido
mostrado para reducir microvascular
complicaciones
Puede ser conseguido sin
Epidemiological Análisis del DCCT (2) y
hipoglucemia significativa u otro
UKPDS (57) demuestra un
adverso ef-fects de tratamiento (i.e.,
polyphar-macy). Los pacientes
apropiados podrían incluir aquellos
con duración corta de diabetes, tipo
2 diabetes tratado con estilo de vida
o metformin sólo, expectación de
vida larga, o no signifi-cant
enfermedad cardiovascular. C
c Menos stringent Unos1C objetivos
(como ,8% [64 mmol/mol]) puede ser
ap-propriate para pacientes con una
historia de hipoglucemia severa,
expectación de vida limitada,
adelantado microvascu-lar o
macrovascular complicaciones,
extensos comorbid condiciones, o
que están mucho tiempo diabetes en
quien el objetivo es difícil de
conseguir de-despecho diabetes
self-educación de administración,
control de glucosa apropiada, y
dosis eficaces de glucosa múltiple-
bajando los agentes que incluyen
insulina. B
Un1C y Microvascular Complicaciones
Hyperglycemia Define diabetes, y gly-
cemic el control es fundamental a diabetes
administración. El Diabetes Control y
Prueba de Complicaciones (DCCT) (2), un
prospec-tive randomized prueba
controlada de inten-sive versus control
glucémico estándar en pacientes con tipo
1 diabetes, mostrado de-finitively que el
control glucémico mejor está asociado con
significativamente decreased índices de
desarrollo y progresión de microvascular
(retinopatía [51], neurop-athy, y diabetic
enfermedad de riñón) compli-cationes.
Seguimiento del DCCT cohorts en la
Epidemiología de Diabetes Interven-tions y
Complicaciones (EDIC) estudio
(52) Persistencia demostrada de estos
microvascular beneficios a pesar del
hecho que la separación glucémica
entre el tratamiento agrupa disminuida y
dis-aparecido durante seguimiento.
El Kumamoto Estudio (53) y Reino
Unido Pro-spective Diabetes Estudio
(UKPDS) (54,55) confirmó que control
glucémico intensivo significativamente
decreased índices de microvas-cular
complicaciones en pacientes con tipo 2
diabetes. Mucho tiempo-seguimiento de
plazo del UKPDS cohorts mostró soportar
efectos de control glucémico temprano
encima más micro-complicaciones
vasculares (56).
Objetivos glucémicos
S59
de diabetes. Relación curvilínea entre Un1C y microvascular
complicaciones. Tal anal-yses sugiere que, en un
nivel de población, el número más grande de
complicaciones será evitado por tomar pacientes
de control muy pobre a control/bueno justo. Estos
analiza también sugerir que más allá más bajo-
ing de Un1C de 7% a 6% [53 mmol/mol a 42
mmol/mol] está asociado con piel-ther reducción
en el riesgo de microvascular complicaciones, a
pesar de que las reducciones de riesgo absolutas
devienen mucho más pequeños. Dado el riesgo
sustancialmente aumentado de hypo-glycemia en
tipo 1 diabetes pruebas y con polypharmacy en
tipo 2 diabetes, los riesgos de objetivos
glucémicos más bajos fuera-pesar los beneficios
potenciales en microvas-cular complicaciones.
ACUERDO, AVANCE, y VADT
Tres pruebas de hito (Acción para Controlar Riesgo
Cardiovascular en Diabetes [ACUERDO], Acción en
Diabetes y Enfermedad Vascular: Preterax y
Diamicron SEÑOR Evaluación Controlada
[AVANCE], y Veteranos Af-ferias Diabetes Prueba
[VADT]) mostró que más bajo Unos1C niveles
estuvieron asociados con re-duced inicio o
progresión de algún micro-complicaciones
vasculares (58–60).
La mortalidad de preocupar hallazgos en la
prueba de ACUERDO (61), hablado abajo, y los
esfuerzos relativamente intensos requirieron para
conseguir cercano-euglycemia también tendría
que ser considerado cuándo poniendo alquitrán
glucémico-consigue. Aun así, en la base de
physician juicio y preferencias pacientes,
seleccionar pacientes, especialmente aquellos
con pequeños co-morbidity y expectación de vida
larga, puede beneficiar de adoptar más intensivo
gly-cemic objetivos (p. ej., Un1C objetivo ,6.5%
[48 mmol/mol]) mientras significativo hy-
poglycemia no deviene una barrera.
Un1C y Resultados de Enfermedad
Cardiovascular
Tipo y Enfermedad cardiovasculares 1 Diabetes
Enfermedad cardiovascular (CVD) es una causa más
común de muerte que microvascular complicaciones
en poblaciones con diabetes. Hay evidencia para un
cardiovascular ben-efit de control glucémico
intensivo después de seguimiento de plazo largo de
cohorts trató temprano en el curso de tipo 1
diabetes. En el DCCT, había una tendencia hacia
riesgo más bajo de CVD acontecimientos con control
intensivo. En el correo de 9 años-DCCT seguimiento
del EDIC cohort, participantes anteriormente
randomized al brazo intensivo tuvo un significativo
57% reduc-tion en el riesgo de nonfatal myocardial
en-farction (MI), golpe, o cardiovascular
 ACUERDO, 6.5% vs. 7.3% (48
mmol/mol vs. 56 mmol/mol) por
adelantado, y 6.9% vs. 8.4% (52
La muerte comparada con aquellos mmol/mol vs. 68 mmol/mol) en
anteriormente corrió-domized al VADT. Los detalles de estos
brazo estándar (62). El beneficio de estudios son re-vio extensamente
control glucémico intensivo en este en “Control Glucémico Intensivo y la
cohort con tipo 1 diabetes ha sido Prevención de Cardiovas-cular
mostrado para persistir para varias Acontecimientos: Implicaciones del
décadas ACUERDO, AVANCE, y VA
(63) Y para ser asociado con una Diabetes Pruebas” (65).
reducción modesta en todo- La comparación de control
mortalidad de causa (64). glucémica en ACUERDO estuvo
Tipo y Enfermedad cardiovasculares 2
parada temprano debido a un en-
Diabetes índice de mortalidad arrugada en el
En tipo 2 diabetes, hay evidencia intensivo comparado con el brazo
que tratamiento más intensivo de de tratamiento estándar (1.41% vs.
glycemia en nuevamente 1.14% por año; hazard ra-tio 1.22
diagnosticó los pacientes pueden [95% CI 1.01–1.46]), con un
reducir mucho tiempo-plazo CVD aumento similar en muertes
índices. Durante el UKPDS, había cardiovasculares. Análisis
una 16% reducción en CVD
acontecimientos (combinados
fatales o nonfatal MI y sud-den
muerte) en el intensivo glucémico
con-trol brazo que no logró
importancia estadística (P 5 0.052),
y no había ninguna sugerencia de
beneficio en otros CVD resultados
(p. ej., golpe). Aun así, después de
que 10 años de seguimiento
observacional, aquellos
originalmente randomized a
intensivos glyce-mic el control tuvo
significativo largo-plazo re-ductions
en MI (15% con sulfonylurea o
insulina como inicial
pharmacotherapy, 33% con
metformin como inicial
pharmacother-apy) y en todo-
mortalidad de causa (13% y 27%,
respectivamente) (56).
ACUERDO, AVANCE, y VADT
sug-gested ninguna reducción
significativa en CVD resultados con
el control glucémico intensivo en
participantes siguió para 3.5–5.6
años quién más había adelantado
tipo 2 diabetes que UKPDS
participantes. Todo tres pruebas
estuvieron conducidas en
relativamente más viejos partic-
ipants con duración sabida más
larga de di-abetes (duración mala
8–11 años) y cualquiera CVD o
factores de riesgo cardiovasculares
múltiples. El objetivo Un1C entre
temas de control intensivo era ,6%
(42 mmol/mol) en ACUERDO,
,6.5% (48 mmol/mol) por
adelantado, y una 1.5% reducción
en Un1C comparado con temas de
control en VADT, con consiguió
Un1C de 6.4% vs. 7.5% (46
mmol/mol vs. 58 mmol/mol) en
S60 Objetivos Glucémicos Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
2018

Ha sido asociado con aumentado

Mesa 6.2—Resumen de recomendaciones glucémicas para muchos nonpregnant
adultos con diabetes automovilístico-diovascular el riesgo
Un1C <7.0% (53 mmol/mol)* independiente de fasting glucosa de plasma
Preprandial capillary Glucosa de plasma 80–130 mg/dL* (4.4–7.2 mmol/L) en algún epidemiological estudios, pero
Cumbre postprandial capillary glucosa de pruebas de intervención no han mostrado
plasma† <180 mg/dL* (10.0 mmol/L) postprandial glucosa para ser un cardio-factor
*Más o menos stringent los objetivos glucémicos pueden ser apropiados para pacientes de riesgo vascular independiente de Un1C.
individuales. Los objetivos tendrían que ser individualized basó encima duración de diabetes, En temas con diabetes, surrogate medidas
expectación/de vida de la edad, comorbid condiciones, sabidos CVD o adelantados microvascular de patología vascular, como endothelial
complicaciones, hipoglucemia unawareness, y consideraciones pacientes individuales.
†Postprandial La glucosa puede ser apuntada si Unos1C objetivos no son conocidos a pesar de disfunción, es negativamente afectado por
lograr preprandial objetivos de glucosa. Postprandial Medidas de glucosa tendrían que ser hechas correo-prandial hyperglycemia. Es claro que
1–2 h después del principio de la comida, generalmente niveles de cumbre en pacientes con correo-prandial hyperglycemia, como
diabetes.
preprandial hyperglycemia, contribuye a
elevado
Del dato de ACUERDO no identificó una catión para la modificación de Propone optimal objetivos, pero cada
explicación clara para la mortalidad tratamiento regimens, incluyendo objetivo tiene que ser individualized a las
sobrante en el brazo de tratamiento poniendo objetivos glucémicos más necesidades de cada pacientes y suyos o
intensivo (61). altos. sus factores de enfermedad.
Seguimiento de plazo largo ha Muchos factores, incluyendo el Cuándo posible, tales decisiones
mostrado ningún ev-idence de daño o paciente prefiere-ences, tendría tendrían que ser hechas con el paciente,
beneficio cardiovasculares en la prueba de que ser tenido en cuenta cuando reflejando suyo o sus preferencias,
AVANCE (66). El fin-etapa re-nal índice de Desarrollando un paciente necesidades, y valores. Higo. 6.1 no es
enfermedad era más bajo en el grupo de individualized objetivos (Mesa diseñado para ser aplicado rigidly pero
tratamiento intensivo encima seguimiento. 6.2). para ser utilizado como ancho construye
Aun así, seguimiento de 10 años del VADT para guiar decisión clínica-haciendo (72),
cohort en ambos tipo 1 y tipo 2 diabetes.
(67) Mostrado una reducción en el riesgo Objetivos glucémicos recomendables
de automovilístico-diovascular para muchos nonpregnant los adultos
acontecimientos (52.7 [grupo de control] están mostrados en Mesa 6.2. Las
vs. 44.1 [grupo de intervención] recomendaciones incluyen glucosa de
acontecimientos por 1,000 persona-años) sangre nivela aquello aparece a corre-
sin beneficio en mortalidad cardiovascular tardío con consecución de un Un1C de
o global. Hetero-geneity De efectos de ,7% (53 mmol/mol). El asunto de
mortalidad a través de estudios estuvo preprandial versus postprandial SMBG los
notado, los cuales pueden reflejar objetivos es com-plex (73). Elevado
diferencias en objetivos glucémicos, postchallenge (2-h prueba de tolerancia de
aproximaciones terapéuticas, y glucosa oral) valores de glucosa
características de población (68).
Hallazgos de mortalidad en ACUERDO
(61) y análisis de subgrupo de VADT (69)
sugiere que los riesgos potenciales de
intensivos glyce-mic el control puede
outweigh sus beneficios en pacientes de
riesgo alto. En todo tres pruebas, se-vere
la hipoglucemia era significativamente más
probablemente en participantes quién era
aleatoriamente asignado al brazo de
control glucémico intensivo. Aquellos
pacientes con duración larga de diabetes,
una historia sabida de hypoglyce-mia,
adelantado atherosclerosis, o anuncio-
vanced edad/frailty puede beneficiar de
menos objetivos agresivos (70,71).
Los proveedores tendrían que ser
vigilant en impedir hipoglucemia y tener
que no agresivamente intentar para
conseguir cercano-normal Unos1C niveles
en pacientes en quien tales objetivos no
pueden ser sin incidentes y
razonablemente consiguió. Hipoglucemia
severa o frecuente es un absoluto indi-
Unos1C niveles, con su contribución relativa ser-ing
más grande en Unos1C niveles que es más cercano
a 7% (53 mmol/mol). Aun así, estudios de resultado
claramente han mostrado Un1C para ser el primario
predictor de complicaciones, y pruebas de hito de
control glucémico como el DCCT y UKPDS confió
overwhelmingly en preprandial SMBG. Además, un
corrió-domized prueba controlada en pacientes con
sabidos CVD encontrados ningún CVD beneficio de
insulina regimens apuntando postprandial la glucosa
comparada con aquellos apuntando preprandial
glucosa (74). Por tanto, es razonable para
postprandial testaje para ser recomendado para
individual quiénes han premeal valores de glucosa
dentro objetivo pero tener Unos1C valores encima
objetivo. Midiendo postprandial glucosa de plasma 1–
2 h después del inicio de una comida y utilizando los
tratamientos apuntaron en

Un1C y Objetivos Glucémicos Figura 6.1—Descrito es paciente y factores de enfermedad utilizaron para determinar optimal
Los aspectos numerosos tienen que ser Unos1C objetivos. Características y predicaments hacia el a la izquierda justificar más stringent
considerados cuándo poniendo esfuerzos para bajar Un1C; aquellos hacia el correctos sugiere menos stringent esfuerzos.
objetivos glucémicos. La ADA Adaptado con permiso de Inzucchi et al. (72).

care.diabetesjournals.org
Mesa 6.3—Clasificación de hipoglucemia*
Nivel Criterios glucémicos
Valor de alerta de la hipoglucemia
(nivel 1) #70 mg/dL (3.9 mmol/L)
Clínicamente hipoglucemia significativa
(nivel 2) ,54 mg/dL (3.0 mmol/L)
Ningún umbral de glucosa
Hipoglucemia severa (nivel 3) concreto
*Adaptado de ref. 75.
Reduciendo postprandial glucosa
de plasma val-ues a ,180 mg/dL
(10.0 mmol/L) puede ayudar para
bajar Un1C.
Un análisis de datos de 470 participantes
en el ADAG estudio (237 con tipo 1 diabe-tes
y 147 con tipo 2 diabetes) encontró que
niveles de glucosa medianos reales associ-
ated con convencionales Unos1C objetivos
eran más altos que más viejos DCCT y ADA
objetivos (Mesa 6.1) (37,39). Estos hallazgos
apoyan que premeal objetivos de glucosa
pueden ser relajados sin socavar global
glucémico con-trol cuando medido por Un1C.
Este dato promp-ted la revisión en la ADA-
recomendable premeal objetivo de glucosa a
80–130 mg/dL (4.4–7.2 mmol/L) pero no
afectó la definición de hipoglucemia.
HIPOGLUCEMIA
Recomendaciones
c Individual en el riesgo para
hipoglucemia tendría que ser
preguntado aproximadamente
síntoma-atic y asymptomatic
hypoglyce-
mia En cada encuentro. C
c Glucosa (15–20 g) es el tratamiento
preferido para el consciente individ-
ual con glucosa de sangre #70
mg/dL [3.9 mmol/L]), a pesar de que
cualquier forma de carbohidrato que
contiene la glucosa puede ser
utilizada. Quince minutos después
de que tratamiento, si SMBG
espectáculos contin-ued
hipoglucemia, el tratamiento tendría
que ser repetido. Una vez SMBG
regresos a normales, el individual
tendría que consumir una comida o
bocado a
Impide recurrence de hipoglucemia. E
c Glucagon Tendría que ser prescrito
para todos los individual en riesgo
aumentado de clínicamente
hipoglucemia significativa, definido
tan glucosa de sangre ,54 mg/dL
(3.0 mmol/L), así que es disponible
Objetivos glucémicos
S61
Descripción
Suficientemente abajo para tratamiento con carbohidrato de acción
rápida y dosis
Ajustamiento de terapia que baja glucosa
Suficientemente abajo para indicar serio, clínicamente hipoglucemia
importante
La hipoglucemia asociada con el empeoramiento cognitivo severo que
requiere
Asistencia externa para recuperación
tenerlo que ser necesitado.
Caregivers, personal escolar, o los
miembros familiares de estos c Hipoglucemia unawareness o uno o más
individual tendrían que saber donde episodios de severos hypo-glycemia
es y cuándo y cómo para tendría que provocar reevalua-
administrarlo. Glucagon administra-
tion Del tratamiento regimen. E
tion No es limitado a profesionales c Insulina-trató pacientes con hy-poglycemia
de cuidado de la salud. E unawareness o un episodio de
clínicamente significativo hy-poglycemia
tendría que ser aconsejado para levantar
sus objetivos glucémicos a estrictamente
evitar hipoglucemia para al menos varias
semanas para par-tially hipoglucemia
inversa un-concienciación y reducir riesgo
de futuro
Episodios. Un
c La valoración actual de función cognitiva
está sugerida con aumentado vigilance
para hipoglucemia por el clinician,
paciente, y caregivers si la cognición baja o
la cognición decreciente está encontrada.
B
La hipoglucemia es el factor limitativo importante
en la administración glucémica de tipo 1 y tipo 2
diabetes. Recomendaciones del Grupo de
Estudio de Hipoglucemia Internacional con
respecto a la clasificación de hypo-glycemia en
las pruebas clínicas están perfiladas en Ta-ble
6.3 (75). De nota, este esquema de clasificación
considera una glucosa de sangre ,54 mg/dL (3.0
mmol/L) detectó por SMBG, CGM (para al menos
20 min), o medida de laboratorio de glucosa de
plasma como suffi-ciently bajo de indicar
clínicamente hipoglucemia significativa que
tendría que ser incluido en informes de pruebas
clínicas de fármacos que bajan glucosa para el
tratamiento de diabetes (75). Aun así, un valor de
alerta de la hipoglucemia de #70 mg/dL (3.9
mmol/L) puede ser impor-tant para ajustamiento
de dosis terapéutica de fármacos que bajan
glucosa en cuidado clínico y es a menudo
relacionado a symptomatic hypogly-cemia. La
hipoglucemia severa está definida como el
empeoramiento cognitivo severo que requiere
tan-sistance de otra persona para recov-ery (76).
Los síntomas de hipoglucemia incluyen,
pero no es limitado a, shakiness, irritabil-ity,
confusión, tachycardia, y hambre.
 educación, intervención dietética (p.
ej., bedtime bocado para impedir
La hipoglucemia puede ser por la noche hypo-glycemia cuándo
inconveniente o asustando a específicamente necesitado para
pacientes con diabetes. Se-vere La tratar
hipoglucemia puede ser reconocida
o unrecognized y puede progresar a
pérdida de consciencia, seizure,
coma, o muerte. Está invertido por
administración de rápido-glucosa
suplente o glucagon. Clínicamente
la hipoglucemia significativa puede
causar daño agudo a la persona
con diabetes u otros, espe-cially si
causa caídas, vehículo de motor
acci-abolladuras, u otro daño. Un
grande cohort el estudio sugirió que
entre adultos más viejos con tipo 2
diabetes, una historia de severo
hypo-glycemia estuvo asociado con
riesgo más grande de demencia
(77). En cambio, en un sub-estudio
de la prueba de ACUERDO,
empeoramiento cognitivo en
baseline o disminución en cog-nitive
la función durante la prueba era sig-
nificantly asociado con episodios
subsiguientes de hipoglucemia
severa (78). Ev-idence De
DCCT/EDIC, el cual implicó
adolescentes y adultos más jóvenes
con tipo 1 diabetes, encontrado
ninguna asociación ser-tween
frecuencia de hipoglucemia severa
y disminución cognitiva (79),
cuando hablado en Sección 12
“Niños y Adolescentes.”
La hipoglucemia severa estuvo
asociada con mortalidad en
participantes en ambos el
estándares y el intensivos glycemia
armas de la prueba de ACUERDO,
pero las relaciones entre
hipoglucemia, consiguió Un1C, e
intensidad de tratamiento no fue
directamente-adelante. Una
asociación de severo hypo-glycemia
con la mortalidad era también
encontrada en la prueba de
AVANCE (80). Una asociación entre
self-informado severo hypoglyce-
mia y mortalidad de 5 años también
ha sido informada en práctica
clínica (81).
Young niños con tipo 1 diabetes
y el anciano, incluyendo aquellos
con tipo 1 y tipo 2 diabetes (77,82),
está notado tan par-ticularly
vulnerable a clínicamente
hipoglucemia significativa debido a
su capacidad reducida de reconocer
hypoglycemic symp-toms y
eficazmente comunicar sus
necesidades. Individualized
Objetivos de glucosa, pa-tient
S62 Objetivos Glucémicos
2018
Glucosa de sangre baja), administración
de ejercicio, ajustamiento de medicación,
monitor de glucosa-ing, y la vigilancia
clínica rutinaria puede mejorar resultados
pacientes (76). CGM Con la glucosa baja
automatizada suspende ha sido mostrado
para ser eficaz en reducir hypogly-cemia
en tipo 1 diabetes (34). Para pacientes con
tipo 1 diabetes con severo hypogly-cemia
e hipoglucemia unawareness aquello
persiste a pesar de tratamiento médico,
trasplante de islote humano puede ser un
op-tion, pero los restos de aproximación
experimen-tal (83,84).
En 2015, la ADA cambió su prepran-dial
objetivo glucémico de 70–130 mg/dL (3.9–
7.2 mmol/L) a 80–130 mg/dL (4.4– 7.2
mmol/L). Este cambio refleja los resultados
del ADAG estudio, el cual demostró que
los objetivos glucémicos más altos
correspondieron a Unos1C objetivos (37).
Un objetivo adicional de levantar la gama
más baja del objetivo glucémico era para
limitar overtreatment y proporcionar un
margen de seguridad en pacientes titrat-
ing fármacos que bajan glucosa como
insulina a objetivos glucémicos.
Tratamiento de hipoglucemia
Los proveedores tendrían que continuar
aconsejar pacientes para tratar
hipoglucemia con carbohidratos de acción
rápida en el valor de alerta de la
hipoglucemia de 70 mg/dL (3.9 mmol/L) o
menos. Tratamiento de hipoglucemia
requiere ingestión de glucosa- o comidas
que contienen carbohidrato. El agudo
glucémico re-sponse correlates mejor con
el contenido de glucosa de alimentario que
con el carbohy-drate contenido de
alimentario. La glucosa pura es el
tratamiento preferido , pero cualquier
forma de carbohidrato que contiene la
glucosa levantará glucosa de sangre. La
grasa añadida puede atrasar y entonces
prolongar el agudo glyce-mic respuesta.
En tipo 2 diabetes, ingested la proteína
puede aumentar respuesta de insulina sin
glucosa de plasma creciente con-
centrations (85). Por tanto, fuentes de
carbohidrato alto en la proteína no tendría
que soler tratar o impedir hipoglucemia.
Actividad de insulina actual o insulina
secreta-gogues puede dirigir a recurrente
hypoglyce-mia a no ser que la comida más
lejana es ingested después de que
recuperación. Una vez los regresos de
glucosa a normales, el individual tendría
que ser coun-seled para comer una
comida o bocado para impedir
hipoglucemia recurrente.
Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
Glucagon
El uso de glucagon está indicado
para el tratamiento
hipoglucemia en personas un-
capaces o poco dispuestos de
consumir carbohy-drates por
boca. Aquellos en contacto
cercano con, o teniendo custodial
cuidado de, personas
de
Con hipoglucemia-prone diabetes (fam-ily
miembros, roommates, persona escolar-
nel, proveedores de cuidado del niño,
correctional personal de institución, o
coworkers) tendría que ser instruido en el
uso de glucagon cajas en-cluding donde la
caja es y cuándo y cómo para administrar
glucagon. Un individual no necesita para
ser un cuidado de salud pro-fessional a sin
incidentes administrar glucagon. El
cuidado tendría que ser tomado para
asegurar que glu-cagon las cajas no son
expiradas.
Prevención de hipoglucemia
Prevención de hipoglucemia es un crítico
com-ponent de diabetes administración.
SMBG Y, para algunos pacientes, CGM es
herramientas esenciales para evaluar
terapia y detectar incipient hipoglucemia.
Los pacientes tendrían que entender
situaciones que aumento su riesgo de
hypo-glycemia, como fasting para pruebas
o pro-cedures, retrasó comidas, durante o
después de ejercicio intenso, y durante
sueño. Hypo-glycemia Puede aumentar el
riesgo de hacer daño a self u otros, como
con conducir. Enseña-ing personas con
diabetes para equilibrar uso de insulina y
carbohidrato intake y el ejercicio es
necesario, pero estas estrategias no son
siempre suficientes para prevención.
En tipo 1 diabetes y severamente insulina-
tipo deficiente 2 diabetes, hipoglucemia
unawareness (o hipoglucemia-fracaso
autonómico asociado) puede severamente
com-promesa stringent diabetes control y
calidad de vida. Este síndrome está
caracterizado por de-ficient counterregulatory
liberación de hormona, especialmente en
adultos más viejos, y una respuesta
autonómica disminuida, el cual ambos son
riesgo fac-tors para, y causados por,
hipoglucemia. Un cor-ollary a este “ciclo
vicioso” es que varias semanas de la
evitación de hipoglucemia ha sido
demostrada para mejorar counterregu-lation y
concienciación de hipoglucemia en muchos
pacientes (86). De ahí, pacientes con uno o
más episodios de clínicamente significativos
hy-poglycemia puede beneficiar de al menos
relajación de plazo corto de objetivos
glucémicos.
INTERCURRENT ENFERMEDAD
Para información más lejana encima
administración de pacientes con
hyperglycemia en el hos-pital,
complacer referir a Sección 14
“Diabetes Cuidado en el Hospital.”
Acontecimientos estresandos (p. ej.,
enfermedad, trauma, sur-gery, etc.) puede
empeorar control glucémico y precipitar diabetic
ketoacidosis o nonke-totic hyperosmolar estado, vida-
condiciones amenazantes que requiere cuidado
médico inmediato para impedir complicaciones y
muerte. Cualquier condición que dirige a deterioro en
control glucémico necessitates más fre-quent control
de glucosa de sangre; ketosis-
8. Ziegler R, Heidtmann B, Hilgard D, Hofer S,
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alteración en el nivel de consciencia, semana,
marcado hyper-glycemia requiere
ajustamiento provisional del tratamiento
regimen e inmediato en-teraction con el
diabetes equipo de cuidado. El paciente
tratado con noninsulin las terapias o
terapia de nutrición médica sólo pueden
tem-porarily requiere insulina. Fluido
adecuado y caloric intake tiene que ser
asegurado. La infección o la
deshidratación es más probablemente a
necessitate hospitalización de la persona
con diabetes que la persona sin diabetes.
Un physician con pericias en diabetes la
administración tendría que tratar el
hospital-ized paciente. Para información
más lejana en la administración de diabetic
ketoacidosis y el hyperglycemic nonketotic
hyper-osmolar estado, complacer referir a
la ADA con-sensus informe
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emptor. Diabetes Cuidado 2016;39:1072–1074
85. Layman DK, Clifton P, Gannon MC,
Krauss RM, Nuttall FQ. Proteína en
optimal salud: enfermedad de corazón y
tipo 2 diabetes. Soy J Clin Nutr 2008;
87:1571S–1575S
86. Cryer PE. Causas diversas de
hipoglucemia-fracaso autonómico asociado
en diabetes. N Engl J Med 2004;350:2272–
2279
Diabetes Volumen de cuidado 41, Suplemento 1, enero 2018 S65

En cada encuentro paciente rutinario, BMI

tendría que ser calculado tan el peso
dividido por la altura cuadrada (kg/m2)
(12). BMI Tendría que ser clasificado para
determinar la presencia de overweight u
obesidad, hablado con el paciente, y
7. Administración de obesidad documentado en el registro paciente. En
americanos asiáticos, el BMI cutoff puntos
A
m
e
para el Tratamiento de Tipo 2 para definir overweight y la obesidad es
más baja que en otras poblaciones (Mesa ri
c
7.1) (13,14). Los proveedores tendrían que
Diabetes: Estándares de aconsejar encima-peso y pacientes
a
n
obesos que, en general, más altos BMIs
Cuidado Médico en aumentar el riesgo de
o
D
ia
Diabetesd2018 b
e
Diabetes Cuidado 2018;41(Suppl. 1):S65–S72 | https://doi.org/10.2337/dc18- t
s007 e
s
A
s
o
ci
a
ci
ó
n
El americano Diabetes Asociación (ADA) “Estándares de Cuidado Médico en
Diabetes” incluye recomendaciones de práctica clínicas actuales de ADA y está
pretendido para proporcionar los componentes de diabetes cuidado, objetivos de
tratamiento general y directrices, y herramientas para evaluar calidad de cuidado.
Miembros de la ADA Comité de Práctica Profesional, un comité experto
multidisciplinar, es responsable para actualizar los Estándares de Preocuparse
anualmente, o más frecuentemente tan warranted. Para una descripción detallada
de ADA estándares, declaraciones, e informes, así como la evidencia-grading
sistema para las recomendaciones de práctica clínica de ADA, complacer referir a
los Estándares de Introducción de Cuidado. Lectores quiénes desean comentar en
los Estándares de Cuidado están invitados para hacer tan en
professional.diabetes.org/soc.

Hay evidencia fuerte y compatible que administración de obesidad puede retrasar la

progresión de prediabetes para escribir 2 diabetes (1,2) y puede ser beneficioso en el
tratamiento de tipo 2 diabetes (3–8). En overweight y pacientes obesos con tipo 2
diabetes, peso modesto y sostenido la pérdida ha sido mostrada para mejorar control
glucémico y para reducir la necesidad para medicaciones que bajan glucosa (3–5). Los
estudios pequeños han demostrado que en pacientes obesos con tipo 2 diabetes más
extremo restricción de energía dietética con muy-dietas de caloría baja pueden reducir
Un1C a ,6.5% (48 mmol/mol) y fasting glucosa a ,126 mg/dL (7.0 mmol/L) en la ausencia
de pharmacologic terapia o procedimientos actuales (7,9,10). Pérdida de peso–indujo
mejoras en glycemia es más probablemente para ocurrir temprano en la historia natural
de tipo 2 diabetes cuándo obesidad-resistencia de insulina asociada ha causado
reversible b-disfunción de célula pero insulina secretory capacidad re-mains
relativamente preservado (5,8,10,11).El objetivo de esta sección es para proporcionar
evidencia-basó recomendaciones para dietéticos, pharmacologic, e intervenciones
quirúrgicas para administración de obesidad como tratamientos para hyperglycemia en
tipo 2 diabetes.

VALORACIÓN
Recomendación
c En cada encuentro paciente, BMI tendría que ser calculado y
documentado en el registro médico. B
Cita sugerida: americano Diabetes Associa-tion. 7. Administración de obesidad para el
tratamiento de tipo 2 diabetes: Estándares de Cuidado Médico en Diabetesd2018. Diabetes
Cuidado 2018;41(Suppl. 1): S65–S72
© 2017 por el americano Diabetes Asociación. Los lectores pueden utilizar este artículo mientras el
trabajo es correctamente citado, el uso es educativo y no para beneficio, y el trabajo no es alterado.
Más infor-mation es disponible en http://www.diabetesjournals .org/Licencia/de contenido.

DIABETES
7. ADMINISTRACIÓN de OBESIDAD PARA EL TRATAMIENTO DE TIPO 2
S66 Administración de Obesidad para el Tratamiento de Tipo 2
Diabetes
Mesa 7.1—opciones de Tratamiento para overweight y obesidad en tipo 2
diabetes
Tratamiento
Dieta, actividad física, y terapia conductista
Pharmacotherapy
Cirugía metabólica
*Cutoff Puntos a favor individual americanos asiáticos. †El tratamiento puede ser indicado para seleccionó motivó pacientes.
Enfermedad cardiovascular y todo-causa
mor-tality. Los proveedores tendrían que
evaluar cada pa-tient readiness para
conseguir pérdida de peso y
conjuntamente determinar objetivos de
pérdida del peso y estrategias de
intervención. Estrategias en-clude dieta,
actividad física, terapia conductista,
pharmacologic terapia, y conocido-abolic
cirugía (Mesa 7.1). El último dos
estrategias pueden ser prescritas para
cuidadosamente seleccionó pacientes
como adjuncts a dieta, actividad física, y
terapia conductista.
DIETA, ACTIVIDAD FÍSICA, Y
TERAPIA CONDUCTISTA
Recomendaciones
c Dieta, actividad física, y peso más grandes incluso más grandes
comportamiento-al la terapia diseñó
para conseguir .5% pérdida de peso
tendría que ser prescrita para
overweight y pacientes obesos con
tipo 2 diabetes preparado de
conseguir
Pérdida de peso. Un
c Tales intervenciones tendrían que
ser intensidad alta ($16 sesiones en
6 meses) y foco encima dieta,
actividad física, y estrategias
conductistas para conseguir
Un 500–750 kcal/déficit de energía
del día. Un
c Las dietas tendrían que ser
individualized, cuando los que
proporcionan el mismo caloric
restricción pero diferir en proteína,
carbo-hidrato, y el contenido gordo
es igualmente
Eficaz en conseguir pérdida de
peso. Un
c Para pacientes quiénes consiguen
peso de plazo corto-objetivos de
pérdida, mucho tiempo-plazo ($1
año) programas de mantenimiento
de peso comprensibles tendrían que
ser prescritos. Tales programas
tendrían que proporcionar al menos
contacto mensual y animar control
Diabetes Volumen de cuidado 41, Suplemento 1, enero
2018
BMI Categoría
(kg/m2)
25.0–26.9 27.0–29.9 30.0–34.9
(O 23.0–26.9*) (O 27.5–32.4*)
† †
† †
actual de peso de cuerpo
(semanal o más fre-quently),
consumo continuado de una
dieta de caloría reducida, y
par-ticipation en niveles altos
de físicos
Actividad (200–300
min/semana). Un
c Para conseguir pérdida de
peso de .5%, corto-plazo (3-
mes) intervenciones que
uso muy-dietas de caloría
baja (#800 kcal/día) y
comida total re-placements
puede ser prescrito para
35.0–39.9 $40
(O 32.5–37.4*) (O $37.5*)
† † †
† †
† † †
Cuidadosamente seleccionó
pacientes por entrenó practicantes
en encuadres de cuidado médico
con control médico cercano. Para
mantener pérdida de peso, tales
programas tienen que incorpo-
valorar mucho tiempo-denominar
mantenimiento de peso
comprensible counseling. B
Entre overweight o pacientes obesos con
tipo 2 diabetes e inadecuado glucémico,
presión de sangre, y control de lípido y/u
otra obesidad-condiciones médicas
relacionadas, el estilo de vida cambia que
resultado en peso modesto y sostenido
producto de pérdida clini-cally reducciones
significativas en sangre glu-cose, Un1C, y
triglicéridos (3–5). Productos de pérdida de
bene-acceso, incluyendo reducciones en
sangre pres-seguro, mejoras en LDL y
HDL colesterol, y reducciones en la
necesidad para medicaciones para
controlar glucosa de sangre, presión de
sangre, y lípidos (3–5).
Mirada ADELANTE Prueba
A pesar de que la Acción para Salud en
Diabe-tes (Mirada ADELANTE) la prueba
no mostró que una intervención de estilo
de vida intensiva redujo acontecimientos
cardiovasculares en overweight o adultos
obesos con tipo 2 diabetes (15), muestre
la viabilidad de conseguir y manteniendo
mucho tiempo-pérdida de peso del plazo
en pa-tients con tipo 2 diabetes. En la
Mirada ADELANTE grupo de intervención
de estilo de vida intensivo, pérdida de
peso malo era 4.7% en 8 años (16).
Aproximadamente 50% de inten-sive
participantes de intervención del estilo de
vida perdieron $5%, y 27% perdió $10%
de su peso de cuerpo inicial en 8 años
(16). Partic-ipants Aleatoriamente
asignado al grupo de estilo de vida
intensivo consiguió control de factor de
riesgo equivalente pero requerido menos
glucosa-, presión de sangre–, y que baja
lípido med-ications que aquellos aleatoriamente
asignados a cuidado estándar. Análisis
secundarios de la Mirada ADELANTE prueba y
otro grande cardio-estudios de resultado vascular
documentan otros beneficios de pérdida de peso
en pacientes con tipo 2 diabetes, incluyendo
mejora-ments en movilidad, físico y sexual
Funcionamiento, y salud-calidad
relacionada de vida (17). Un correo hoc
análisis de la Mirada ADELANTE el estudio
sugiere que hetero-geneous efectos de
tratamiento pueden haber sido presentes.
Participantes quién hubo mod-erately o
mal controlado diabetes (Un1C 6.8% o
más alto) así como ambos aquellos con
bien-controlados diabetes (Un1C menos
de 6.8%) y bueno self-la salud informada
estuvo encontrada para tener
significativamente acontecimientos
cardiovasculares reducidos con vida
intensiva-intervención de estilo durante
seguimiento (18).
Intervenciones de estilo de vida
Pérdida de peso puede ser lograda con el
estilo de vida programa aquello consigue
un 500–750 kcal/déficit de energía del día
o proporcionar aproximadamente 1,200–
1,500 kcal/día para mujeres y 1,500–1,800
kcal/día para hombres, ajustados para el
individual baseline peso de cuerpo. A
pesar de que los beneficios pueden ser
vistos con tan poco cuando 5% pérdida de
peso (19), pérdida de peso sostenido de
$7% es optimal.
Estas dietas pueden diferir en los tipos
de comidas restringen (como altos-gordos
o alto-comidas de carbohidrato) pero es
effec-tive si crean el déficit de energía
necesario (12,20–22). El uso de comida
reemplaza-ment los planes prescribieron
por entrenados practi-tioners, con control
paciente cercano, puede ser beneficioso.
Dentro del grupo de intervención de estilo
de vida intensivo de la Mirada ADELANTE
prueba, por ejemplo, el uso de un plan de
sustitución de comida parcial estuvo
asociado con mejoras en calidad de dieta
(23). La elección de dieta tendría que ser
basada en el estado de salud del paciente
y preferencias.
Estilo de vida conductista intensivo
interven-tions tendría que incluir $16
sesiones en 6 meses y foco encima
dieta, físico ac-tivity, y estrategias
conductistas para conseguir un ;500–
750 kcal/déficit de energía del día. En-
terventions tendría que ser
proporcionado por entrenado
interventionists en cualquier individual o
sesiones de grupo (19).
Overweight Y pacientes obesos con
tipo 2 diabetes quiénes han perdido
peso durante el 6-mes intervención de
estilo de vida conductista intensiva
tendría que ser matriculada en largo-
plazo ($1 año) comprensible
care.diabetesjournals.org
Diabetes
Mantenimiento de pérdida del peso
programa aquello proporciona al menos
contacto mensual con un entrenado
interventionist y foco encima control que
va encima de peso de cuerpo (semanal
o más frecuentemente), continuado
consump-tion de una dieta de caloría
reducida, y partic-ipation en niveles
altos de actividad física (200–300
min/semana [24]). Algunos com-mercial
y pérdida de peso propietario pro-los
gramos han mostrado resultados de
pérdida de peso prometedores (25).
Cuándo proporcionado por entrenó
practicantes en encuadres de cuidado
médico con control médico cercano, corto-
plazo (3-mes) inter-ventions aquello utiliza
muy-dietas de caloría baja (definidos
cuando #800 kcal/día) y sustituciones de
comida total pueden conseguir más
grandes pérdida de peso de plazo corto
(10–15%) que en-tensive intervenciones
de estilo de vida conductista que
típicamente conseguir 5% pérdida de
peso. Aun así, el peso recupera seguir el
ces-sation de muy-dietas de caloría baja
es más grandes que siguiendo vida
conductista intensiva-intervenciones de
estilo a no ser que un largos-denominar
mantenimiento de pérdida de peso
comprensible el programa está
proporcionado (26,27).
PHARMACOTHERAPY
Recomendaciones
c Cuándo escogiendo medicaciones
que bajan glucosa para overweight o
pacientes obesos con tipo 2
diabetes, con-
sider Su efecto encima peso. E
c Siempre que posible, minimizar las
medicaciones para comorbid
condiciones
Aquello está asociado con beneficio
de peso. E
c Medicaciones de pérdida del peso
pueden ser ef-fective como adjuncts a
dieta, físico ac-tivity, y conductista
counseling para
Seleccionó pacientes con tipo
diabetes y BMI $27 kg/m2. Potencial
ben-efits tiene que ser pesado contra el
Riesgos potenciales de las
medicaciones. Un
c Si la respuesta de un paciente a
medicaciones de pérdida del peso
es ,5% pérdida de peso af-ter 3
meses o si hay cualquier seguridad
o tolerability asuntos en cualquier
tiempo, la medicación tendría que
ser dis-continuado y alternativo
Administración de obesidad para el Tratamiento de Tipo 2
S67
medica-tions o aproximaciones de
tratamiento tendrían que ser
consideradas. Un
Promueve pérdida de peso o para ser peso neu-
tral. Los agentes asociaron con pérdida de peso
Antihyperglycemic Terapia
incluye metformin, un-glucosidase inhibi-tors,
Cuándo evaluando pharmacologic
sodio–glucosa cotransporter 2 en-hibitors,
tratar-ments para overweight o
glucagon-gustar péptido 1 agonists, y amylin
pacientes obesos con tipo 2 diabetes,
mimetics. Dipeptidyl peptidase 4 inhibitors
los proveedores primero tendrían que
aparece para ser el peso neutro. A diferencia de
considerar su elección de medicaciones
estos agentes, insulina secretagogues,
que bajan glucosa. Siempre que possi-
thiazolidinediones, y la insulina a menudo ha sido
ble, las medicaciones tendrían que ser
asociada con beneficio de peso (ve Sección 8.
escogidas a
Pharmacologic Aproximaciones a Tratamiento
Glucémico”).
Un reciente meta-análisis de 227 aleatorio-ized
controló pruebas de antihyperglycemic
tratamientos en tipo 2 diabetes encontrado que
Unos1C cambios no fueron asociados con
baseline BMI, indicando que obesos pa-tients
puede beneficiar de los mismos tipos de
tratamientos para diabetes como pacientes de
peso normal (28).
Medicaciones concomitantes
Los proveedores cuidadosamente tendrían
que revisar el pa-tient medicaciones
concomitantes y, siempre que posibles,
minimiza o proporcionar alternativas para
medicaciones que pro-mote beneficio de peso.
Medicaciones associ-ated con beneficio de
peso incluye atípico antipsychotics (p. ej.,
clozapine, olanza-pino, risperidone, etc.) y
antidepres-sants (p. ej., tricyclic
antidepressants, serotonina selectiva reuptake
inhibitors, y monoamine oxidase inhibitors),
glu-cocorticoids, anticonceptivos orales que
contiene progestins, anticonvulsants en-
cluding gabapentin, y un número de un-
tihistamines y anticholinergics.
Medicaciones de Pérdida de Peso aprobadas
La Comida de EE.UU. y Administración de
Fármaco (FDA) tiene aprobó medicaciones para
ambos cortos-plazo y mucho tiempo-
administración de peso del plazo. Phentermine
Está indicado como corto-plazo (unas cuantas
semanas) adjunct conjuntamente con estilo de
vida e intervenciones de pérdida de peso
conductistas (29). Cinco pérdida de peso
medicaciones (o medicaciones de combinación)
es FDA-aprobado para uso de plazo largo (más
de unas cuantas semanas) por pacientes con
2
BMI $27 kg/m2 con uno o más obesidad-
asociado comorbid condiciones (p. ej., tipo 2
diabetes, hyperten-sion, y dyslipidemia) y por
pacientes con BMI $30 kg/m 2 quiénes están
motivados para perder peso (30–34).
Medicaciones ap-probados por el FDA para el
tratamiento de obesidad y sus ventajas y disad-
vantages es summarized en Mesa 7.2. El
rationale para medicaciones de pérdida del peso
es para ayudar pacientes a más coherentemente
 como una opción para
adultos con
Tipo 2 diabetes y BMI 30.0–
Adhiere a abajo-dietas de caloría y a
34.9 kg/m2 (27.5–32.4 kg/m2
rienda-estilo de vida de fuerza cambia
en americanos asiáticos) si
incluir actividad física. Los hyperglycemia es
proveedores tendrían que ser inadequately controlado a
conocimiento -capaces sobre la pesar de optimal control
etiqueta de producto y tendría que médico por cualquier oral o
equilibrar los beneficios potenciales de injectable medicaciones (en-
éxito-ful pérdida de peso contra los cluding Insulina). B
riesgos potenciales de la medicación c La cirugía metabólica
para cada paciente. Estas tendría que ser por-formado
medicaciones son contraindicated en en centros de volumen alto
mujeres quiénes son o puede devenir con equipos
embarazada. Las mujeres en sus multidisciplinares que
años reproductivos tienen que ser entiende y está
cautioned para utilizar un método experimentado en la
fiable de contracepción. administración de diabetes y
gastrointestinal Cirugía. C
Evaluando Eficacia y Seguridad
c Mucho tiempo-soporte de
La eficacia y la seguridad
estilo de vida del plazo y
tendrían que ser evaluadas al
rou-tine control de
menos mensuales para los
micronutrient
primeros 3 meses de tratamiento.
Si la respuesta de un paciente
está considerada insuffi-cient
(pérdida de peso ,5%) después
de que 3 meses o si hay
cualquier seguridad o tolerability
es-demanda en cualquier tiempo,
la medicación tendría que ser
interrumpida y alternativa medica-
tions o aproximaciones de
tratamiento tendrían que ser
consideradas.
En general, pharmacologic el
tratamiento de obesidad ha sido
limitado por adhesión baja, eficacia
modesta, efectos adversos, y el peso
recupera después de que cese de
medicación (30).

CIRUGÍA METABÓLICA
Recomendaciones
c La cirugía metabólica tendría
que ser recom-mended como
una opción para tratar tipo 2
diabetes En candidatos
quirúrgicos apropiados con
BMI $40 kg/m2 (BMI $37.5
kg/m2 en asiático Ameri-
latas), a toda costa del nivel
de gly-cemic control o
complejidad de
Que baja glucosa regimens, y
en adultos con BMI 35.0–39.9
kg/m2 (32.5–37.4 kg/m2 en
asiático Ameri-latas) cuándo
hyperglycemia es inade-
quately controlado a pesar de
estilo de vida y optimal terapia
médica. Un
c La cirugía metabólica
tendría que ser con-sidered
 liberac

Tabula
Mesa 7.2—Medicaciones aprobaron por el FDA para el tratamiento de obesidad
Peso de 1 Años estado de
Nombre de fármaco Fármaco Mediano cambio1–4
genérico nacional Sympath
(Nombre propietario[s]), Adulto habitual Coste de adquisición Pérdida de peso Efectos adversos1,5–12
dosificación, dosing Mediano al por mayor (por mediano % Pacientes con $5% Phente
Pérdida de baseline
Fuerza, y forma Frecuencia Precio (por mes)13 Mes)14 Relativo a placebo peso Común6 Serio6 ER (Q
Tratamiento de plazo corto (unas cuantas
semanas) 23 mg
Dolor de cabeza, sangre 46 mg
Phentermine (Lomaira) 37.5mg q.d.or8mg t.i.d. $5-$76 (37.5 mg); $3-$60 (37.5 mg); N/Un* N/Un* elevada Disnea, angina pectoris, mg/
$52 (8 mg) Inutilizable (8 mg) Presión, elevó syncope, severo 69 mg
Ritmo cardíaco, 92 mg
insomnia, Hipertensión
Boca seca, C
Estreñimiento, o
ansiedad,
nt
palpitations
in
Mucho tiempo-tratamiento de plazo (más de unas
cuantas semanas) u
Lipasa inhibitor
a
Orlistat (Alli) 60 mg Fracaso de hígado y d
gorras 60 mg o 120 mg t.i.d. $41–82 (60 mg); $42 (60 mg); 2.5 kg (60 mg); 35–73% Dolor abdominal/ oxalate o
Incomodidad, grasiento e
U orlistat (Xenical) (Durante o hasta 1 h $703 (120 mg) $556 (120 mg) 3.4 kg (120 mg) spotting/ nephropathy n
Después de un bajo- Taburete, fecal p.
120 mg gorras comida gorda) urgencia, S
Flatulencia, 6
malabsorption De gordo 9
Vitaminas solubles (Un,
D, E,
K) Y medicaciones (p.
ej.,
cyclosporine, tiroides
Sustitución de
hormona,
O anticonvulsants),
potentiation Del
Efectos de warfarin
Serotonina selectiva (5-HT) 5-HT2C receptor
agonist
Hipoglucemia, dolor de Síndrome de serotonina
Lorcaserin (Belviq) 10 mg 10 mg b.i.d. $289 $230 3.2 kg 38–48% cabeza, o
Tabuladores Fatiga NMS-Como reacciones,
Ideación suicida,
corazón
Desorden de válvula
(,2.4%),
Bradicardia
Hipoglucemia, dolor de Síndrome de serotonina
Lorcaserin (Belviq XR) 20 mg q.d. $289 $232 3.2 kg 38–48% cabeza, o
20 mg extendido- Fatiga NMS-Como reacciones,
S68 Administración de Obesidad para el Tratamiento de Tipo 2 Diabetes Volumen de cuidado 41, Suplemento 1, enero
Diabetes 2018
 1
0
Mesa 7.2—Continuó D
a
Peso de 1 Años estado de t
Nombre de fármaco Fármaco Mediano cambio1–4 o
genérico nacional s
(Nombre propietario[s]), Adulto habitual Coste de adquisición Pérdida de peso Efectos adversos1,5–12 d
dosificación, dosing Mediano al por mayor (por mediano % Pacientes con $5% e
Pérdida de baseline e
Fuerza, y forma Frecuencia Precio (por mes)13 Mes)14 Relativo a placebo peso Común6 Serio6 f
e
Opioid Antagonista/aminoketone combinación antidepresiva c
Náusea, t
Naltrexone/bupropion Dosis máxima: dos $290 (dosis máxima) $231 (dosis máxima) 2.0–4.1 kg 36–57% estreñimiento, Depresión, precipitación de o
Pastillas de Dolor de cabeza, Manía, contraindicated s
a
(Contrave) 8 mg/90 mg Contrave (32 mg/360 mg) vomitando en d
b.i.d. Para un total v
Tabuladores diariamente Pacientes con un seizure e
Dosificación de r
s
naltrexone Desorden o
32 mg/bupropion s
360 mg c
o
Glucagon-Gustar péptido 1 receptor agonist m
Dosis de Pancreatitis, tiroides C- u
Liraglutide (Saxenda) mantenimiento: $1,385 $1,105 5.8–5.9 kg 51–73% Hipoglucemia, náusea, célula n
6 mg/mL prefilled e
bolígrafo 3 mg s.c. q.d. Vomitando, diarrea, Tumores en roedores, s
p
Estreñimiento, dolor de a
cabeza contraindicated En r
Pacientes con a
personales/
C
Historia familiar de MTC o o
HOMBRES2, agudos n
renales t
r
Fracaso a
Todas las medicaciones son contraindicated en mujeres quiénes son o puede devenir embarazada. Las mujeres en sus años reproductivos tienen que ser cautioned para utilizar un método fiable de
v
e
contracepción. Gorras, cápsulas; ER, liberación extendida; HOMBRES2, tipo de neoplasia endocrino múltiple 2; MTC, carcinoma tiroides medular; N/Un, no aplicable; NMS, neuroleptic síndrome
maligno; s.c., subcutaneous; tabuladores, pastillas. *Phentermine Es FDA-aprobado como corto-plazo adjunct (unas cuantas semanas) en un regimen de reducción de peso basó encima ejercicio, e
modificación conductista, y caloric restricción. s
1Physicians' Referencia de Escritorio. PDR Red, LLC (versión electrónica). Truven Salud Analytics, Greenwood Pueblo, CO. t
u
2Yanovski SZ, Yanovski JA. Mucho tiempo-tratamiento de fármaco del plazo para obesidad: una revisión sistemática y clínica. JAMA 2014;311:74–86 (30). v
3Astrup Un, Carraro R, más Bueno N, et al.; NN8022–1807 Detectives. Seguridad, tolerability y pérdida de peso sostenido encima 2 años con el humano una vez diario GLP-1 equivalente, liraglutide. Int J Obes (Lond)
o
2012;36:843–854. d
4Wadden TA, Hollander P, Klein S, et al.; NN8022–1923 Detectives. Mantenimiento de peso y pérdida de peso adicional con liraglutide después de bajo-caloría-dieta-pérdida de peso inducido: el Mantenimiento de ESCALA e
r
randomized estudio. i
Int J Obes (Lond) 2013;37:1443–1451. v
5DrugPoints Sistema (versión electrónica). Truven Salud Analytics, Greenwood Pueblo, CO. a
6Selectivo común (definido como una incidencia de .5%) y los efectos adversos serios están notados. Refiere al paquete de medicación inserta para información llena sobre efectos adversos, amonestaciones, y
d
o
contraindicaciones.
7Datos de efectos adversos comunes para Xenical estuvo derivado de siete doble-ciego, placebo-pruebas clínicas controladas en poblaciones de estudio de tipo mixto (i.e., pacientes con o d
e
sin tipo 2 diabetes), pero el porcentaje de pacientes con tipo 2 diabetes no fue informado. En pruebas clínicas en pacientes obesos con diabetes, hipoglucemia y abdominal distension era
también observó. c
8Datos de efectos adversos comunes para Belviq estuvo derivado de placebo-pruebas clínicas controladas en pacientes con tipo 2 diabetes. i
9Datos de efectos adversos comunes para Qsymia estuvo derivado de cuatro pruebas clínicas en poblaciones de estudio de tipo mixto (i.e., pacientes con o sin tipo 2 diabetes); 13% tuvo n
c
tipo 2 diabetes. o
doble-ciego, placebo-pruebas clínicas controladas en poblaciones de estudio de tipo mixto (i.e., pacientes con o sin tipo 2 diabetes); 13% tuvo tipo 2 diabetes.

care.diabetesjournals.org
11Datos de efectos adversos comunes para Saxenda estuvo derivado de pruebas clínicas en poblaciones de estudio de tipo mixto (i.e., pacientes con o sin tipo 2 diabetes). Porcentaje de
pacientes con tipo 2 diabetes no fue informado.
12Phentermine. FDA Prescribiendo información, efectos de lado y usos [Internet], 2017. Disponible de https://www.drugs.com/pro/phentermine.html. Accedido 22 septiembre 2017 (29).

14Fármaco Mediano Nacional dato de Coste de la Adquisición disponible en: https://data.medicaid.gov/. Accedido 19 julio 2017.

S69
Administración de obesidad para el Tratamiento de Tipo 2 Diabetes
S70 Administración de Obesidad para el Tratamiento de Tipo 2 Diabetes
2018
Y el estado nutritivo tiene que ser pro-
vided a pacientes después de que
cirugía, acuerdo-ing a directrices para
postoperative administración de cirugía
metabólica por nacional e internacional
profes-sional sociedades. C
c Las personas que presentan para la
cirugía metabólica tendría que recibir
un compre-hensive valoración de salud
mental. B La cirugía tendría que ser
aplazada en pacientes con historias de
alcohol o abuso de sustancia,
significativos depres-sion, ideación
suicida, u otras condiciones de salud
mentales hasta estos condi-
tions Ha sido plenamente dirigió.
E
c Personas quiénes experimentan
metabólicos sur-gery tendría que ser
evaluado para evaluar la necesidad
para servicios de salud mentales
actuales para ayudarles ajustar a
cambios médicos y psicosociales
después de que cirugía. C
Varios gastrointestinal (GI) las operaciones
que incluyen parciales gastrectomies y
bari-atric procedimientos (35) promueve
mejora dramática y duradera de tipo 2
diabe-tes. Dado la magnitud y rapidez del
efecto de GI cirugía en hyperglycemia, y
evidencia experimental que rearrange-
ments de GI la anatomía similar a aquellos
en algunos procedimientos metabólicos
directamente afectan homeostasis de
glucosa (36), GI las intervenciones han
sido sugeridas como tratamientos para tipo
2 diabetes, y en aquel contexto está
denominado cirugía metabólica “.”
Un cuerpo sustancial de la evidencia
ahora ha acumulado, incluyendo dato de
numer-ous randomized pruebas clínicas
controladas, demostrando que la cirugía
metabólica consigue control glucémico
superior y re-duction de factores de riesgo
cardiovascular en pacientes obesos con
tipo 2 diabetes com-pared con varios estilo
de vida/médico inter-ventions (35).
Mejoras en micro- y macrovascular
complicaciones de diabetes, enfermedad
cardiovascular, y el cáncer ha sido
observado sólo en nonrandomized
estudios observacionales (37–46). Cohort
Estudia intentar para emparejar quirúrgico
y nonsurgical los temas sugieren que el
procedimiento puede reducir mortalidad de
plazo largo (38).
En la base de esta evidencia de montura,
varias organizaciones y agencias de gobierno
han recomendado expandiendo las
Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
indicaciones para cirugía metabólica
para incluir pacientes con
inadequately tipo controlado
diabetes y BMI tan abajo cuando 30
kg/m2 (27.5 kg/m2 para americanos
asiáticos) (47–50).
2
Complacer referir a “Cirugía
Metabólica en el Algoritmo de
Tratamiento para Tipo 2 Diabe-tes:
Una Declaración de Junta por
Internacional Diabetes
Organizaciones” para una revisión
minuciosa (35).
Randomized Controló pruebas con
postoperative seguir arriba variando de 1 a
5 años han documentado sostenidos
diabetes remission en 30–63% de
pacientes (35). Los datos disponibles
sugieren una erosión de diabetes
remission con el tiempo (51): 35– 50% o
más de pacientes quién inicialmente
consigue remission de diabetes finalmente
experiencia recurrence. Aun así, el me-
dian enfermedad-periodo libre entre tal en-
dividuals siguiente Roux-en-Y gástrico
bypass (RYGB) es 8.3 años (52,53). Con o
sin diabetes recaída, la mayoría de
pacientes quiénes experimentan la cirugía
principal-tain mejora sustancial de control
glucémico de baseline para al menos 5
(54,55) a 15 (38,39,53,56–58) años.
Edad más joven, duración más corta
de diabe-tes (p. ej., ,8 años) (59),
nonuse de insulina, y el control
glucémico mejor es consis-tently
asociado con índices más altos de di-
abetes remission y/o riesgo más bajo de
recidivism (38,57,59). Más grande
baseline el área gorda visceral también
puede ayudar para pronosticar mejor
postoperative resultados, espe-cially
entre pacientes americanos asiáticos
con tipo 2 diabetes, quién típicamente
tiene grasa más visceral comparada con
Caucasians con diabetes del mismo
BMI (60).
Más allá mejorando glycemia, la cirugía
metabólica ha sido mostrada para conferir
addi-tional beneficios de salud en
randomized con-trolled pruebas,
incluyendo reducciones más grandes en
factores de riesgo de enfermedad
cardiovasculares (35) y trucajes en calidad
de vida (54,59,61).
La seguridad de cirugía metabólica
ha im-probó significativamente sobre el
pasado dos de-cades, con refinamiento
continuado de minimally invasive
aproximaciones (laparo-scopic cirugía),
formación realzada y credentialing, e
implicación de multi-equipos
disciplinarios. Índices de mortalidad con
operaciones metabólicas son
típicamente 0.1– 0.5%, similares a
cholecystectomy o hys-terectomy (62–
66). Morbidity También ha declinado
dramáticamente con laparoscopic
aproximaciones. Índices de complicaciones
importantes son 2–6%, con complicaciones
menores en hasta 15% (62–70), comparando
favorably con otras operaciones electivas
generalmente actuadas (66). El dato empírico
sugiere que proficiency del cirujano operativo
es un factor importante para determinar
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ha sido mostrada para mejorar los
perfiles metabólicos de morbidly
pacientes obesos con tipo 1 diabetes,
estableciendo la función de meta-bolic
la cirugía en tales pacientes requerirá
estudios más grandes y más largos (72).
Modeling y análisis retrospectivos los
estudios sugieren que la cirugía
metabólica puede ser costada-eficaz o
incluso que salva costado para pacientes
con tipo 2 diabetes, pero los resultados
son en gran parte dependientes en
assump-tions sobre la efectividad de plazo
largo y seguridad de los procedimientos
(73,74).

Efectos adversos
La cirugía metabólica es costosa y ha associ-
ated riesgos. Preocupaciones de plazo largo
incluyen verter síndrome (náusea, cólico,
diarrea), vitamina y deficiencias minerales,
anemia, osteoporosis, y, raramente (75),
severo hypo-glycemia de insulina
hypersecretion. Mucho tiempo-denominar
nutritivo y micronutrient deficiencias y
relacionó complicaciones oc-cur con la
frecuencia variable que depende de el tipo de
procedimiento y requerir lifelong
vitamina/suplementación nutritiva (76,77).
Postprandial La hipoglucemia es más
probablemente para ocurrir con RYGB
(77,78). El exacto prevalence de symptomatic
hy-poglycemia es desconocido. En uno
estudia, afecte 11% de 450 pacientes quién
hubo un-dergone RYGB o manga vertical
gastrectomy (75). Pacientes quiénes
experimentan metabólicos sur-gery puede ser
en riesgo aumentado para sub-stance uso,
incluyendo fármaco y uso de alcohol y el
cigarrillo que fuma (79).
Personas con diabetes presentando para
la cirugía metabólica también ha aumentado
valora de depresión y otros desórdenes
psiquiátricos importantes (80). Candidatos
para cirugía metabólica con historias de
alcohol o sub-stance abuso, depresión
significativa, sui-cidal ideación, u otras
condiciones de salud mentales tienen que por
tanto primero ser tan-sessed por un
profesional de salud mental con pericias en
administración de obesidad con anterioridad a
consideración para cirugía (81). Individu-als
Con preoperative psychopathology tendría
que ser evaluado regularmente siguiendo
cirugía metabólica para optimizar
administración de salud mental y para
asegurar psy-chiatric los síntomas no
interfieren con pérdida de peso y cambios de
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Geliebter Un. Uso de sustancia que sigue bariatric cirugía de
pérdida del peso. JAMA Surg 2013;148:145–
150
80. Young-Hyman D, Peyrot M. Cuidado psicosocial
para Personas con Diabetes. 1.º ed. Virginia, Ameri-lata
Diabetes Asociación, 2012, p. 240
81. Greenberg Yo, Sogg S, M Perna F. Cuidado
conductista y psicológico en cirugía de pérdida
del peso: actualización de práctica mejor.
Obesidad (Primavera de Plata) 2009;17: 880–884
Diabetes Volumen de cuidado 41, Suplemento 1, enero 2018 S73

con las dosis que varían de 0.4 a 1.0

kg/de unidades/día de la insulina total
con cantidades más altas requirió
durante pubertad. El americano
Diabetes Asociación/JDRF Tipo 1
Diabetes Sourcebook nota 0.5 kg/de
8. Pharmacologic Aproximaciones unidades/día como típico empezando
dosis en pacientes con tipo 1 diabetes
A
m
e
a quiénes son metabolically establo,
con peso más alto-basado dosing
ri
c
requirió inmediatamente siguiendo
Tratamiento glucémico: presentación con ketoacidosis (1), y
a
n
proporciona información detallada o
Estándares de Cuidado Médico en encima intensificación de terapia para D
conocer individualized necesidades. ia
Diabetesd2018 El americano Diabetes Asociación
(ADA) Tipo de declaración “de la
b
e
Diabetes Cuidado 2018;41(Suppl. 1):S73–S85 | https://doi.org/10.2337/dc18- t
posición 1 Diabetes la administración
s008 e
A través de la Vida Abarca” además
s
proporciona una visión general
A
minuciosa de tipo 1 diabetes s
tratamiento (2). o
ci
a
ci
ó
n

El americano Diabetes Asociación (ADA) “Estándares de Cuidado Médico en

Diabetes” incluye recomendaciones de práctica clínicas actuales de ADA y está
pretendido para proporcionar los componentes de diabetes cuidado, objetivos de
tratamiento general y directrices, y herramientas para evaluar calidad de cuidado.
Miembros de la ADA Comité de Práctica Profesional, un comité experto
multidisciplinar, es responsable para actualizar los Estándares de Preocuparse
anualmente, o más frecuentemente tan warranted. Para una descripción detallada
de ADA estándares, declaraciones, e informes, así como la evidencia-grading
sistema para las recomendaciones de práctica clínica de ADA, complacer referir a
los Estándares de Introducción de Cuidado. Lectores quiénes desean comentar en
los Estándares de Cuidado están invitados para hacer tan en
professional.diabetes.org/soc.

PHARMACOLOGIC TERAPIA PARA TIPO 1 DIABETES

Recomendaciones
c La mayoría de personas con tipo 1 diabetes tendría que ser tratado con
múltiple diariamente en-jections de prandial insulina e insulina basal o
continuo subcutaneous
Infusión de insulina. Un
c La mayoría de individual con tipo 1 diabetes tendría que utilizar rápido-
equivalentes de insulina suplente a
Reduce riesgo de hipoglucemia. Un
c Considera educar individual con tipo 1 diabetes encima emparejando prandial dosis
de insulina a carbohidrato intake, premeal niveles de glucosa de la sangre, y
anticipó
Actividad física. E
c Individual con tipo 1 diabetes quiénes han sido exitosamente
utilizando continuos subcutaneous infusión de insulina tendría que
haber continuado acceso a esta terapia después de que giran 65
años de edad. E

Terapia de insulina
La insulina es el puntal de terapia para individual con tipo 1 diabetes.
Generalmente, la insulina de empezar la dosis está basada encima peso,
Cita sugerida: americano Diabetes Associ-ation. 8. Pharmacologic Aproximaciones a glyce-
mic tratamiento: Estándares de Cuidado Médico en Diabetesd2018. Diabetes Cuidado
2018;41(Suppl. 1): S73–S85
© 2017 por el americano Diabetes Asociación. Los lectores pueden utilizar este artículo mientras el
trabajo es correctamente citado, el uso es educativo y no para beneficio, y el trabajo no es alterado.
Más infor-mation es disponible en http://www.diabetesjournals .org/Licencia/de contenido.

GLUCÉMICO
8. PHARMACOLOGIC APROXIMACIONES A TRATAMIENTO
S74 Pharmacologic Aproximaciones a Tratamiento Glucémico
2018
La educación que considera
emparejando prandial insulina dosing a
carbohidrato intake, premeal niveles de
glucosa, y la actividad anticipada tendría
que ser considerada, y se-lected individual
quiénes han mastered el carbohidrato que
cuenta tendría que ser edu-cated en gordo
y valoración de gramo de la proteína (3–5).
A pesar de que la mayoría de estudios de
inyecciones diarias múltiples versus
continuos subcu-taneous infusión de
insulina (CSII) ha sido pequeño y de
duración corta, una revisión sistemática y
meta-el análisis concluyó que hay
diferencias mínimas entre las dos formas
de terapia de insulina intensiva en Un1C
(combinado malo entre-diferencia de grupo
que favorece terapia de bomba de la
insulina
–0.30% [95% CI –0.58 a –0.02]) y se-vere
índices de hipoglucemia en niños y adultos
(6). Un 3-mes randomized prueba en
pacientes con tipo 1 diabetes con noctur-
nal la hipoglucemia informó que sensor-
terapia de bomba de insulina aumentada
con el umbral suspende la característica
redujo hipoglucemia nocturna sin increas-
ing glycated niveles de hemoglobina (7).
La Comida de EE.UU. y Administración de
Fármaco (FDA) ha también aprobó el
primer híbrido bomba de sistema de bucle
cerrado. La seguridad y effi-cacy de
sistemas de bucle cerrado híbridos se ha
mantenido en la literatura en ado-lescents
y adultos con tipo 1 diabetes (8,9).
La administración intensiva que
utiliza CSII y control de glucosa
continua tendría que ser animado
en seleccionó los pacientes cuándo
allí es familia paciente/activa
participa-tion (10–12).
El Diabetes Control y Complica-tions
Prueba (DCCT) claramente mostró que en-
tensive terapia con inyecciones diarias
múltiples o CSII entregó por multidisci-plinary
equipos de physicians, enfermeros, dieti-
tians, y los científicos conductistas mejoraron
glycemia y resultados en resultados de plazo
largo mejores (13–15). El estudio estuvo
llevado a cabo con corto-suplente e Metformin
intermedio-insulinas humanas suplentes. A
pesar de mejor mi-crovascular,
macrovascular, y todo-resultados de
mortalidad de la causa, la terapia intensiva
estuvo asociada con un índice alto de
hipoglucemia severa (61 episodios por 100
pacientes-años de terapia). Desde el DCCT,
un número de rápido-suplente e insulina
mucho tiempo suplente un-alogs ha sido
desarrollado. Estos equivalentes están
Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
asociados con menos hipoglucemia,
menos beneficio de peso, y bajar
Un1C que insulinas humanas en
personas con tipo 1 diabetes (16–18).
Más largo-equivalentes basales
suplentes (U-300 glargine o degludec)
poder addi-tionally transportar
riesgo de hipoglucemia más bajo
Comparado con U-100 glargine en
pacientes con tipo 1 diabetes (19,20).
Rápido-la insulina inhalada suplente
un utilizó ser-fore comidas en pacientes con
tipo 1 diabe-tes estuvo mostrado para ser
noninferior cuándo comparado con aspart
insulina para Un1C bajo-ering, con menos
hipoglucemia observado con terapia de
insulina inhalada (21). Qué-nunca, la
reducción mala en Un1C era más grande
con aspart (–0.21% vs. –0.40%,
satisfaciendo el noninferiority margen de
0.4%), y más pacientes en la insulina
aspart el grupo consiguió Unos1C
objetivos de
#7.0% (53 mmol/mol) y #6.5% (48
mmol/mol). Porque coche de insulina
inhalada-tridges es sólo disponible en 4-
, 8-, y dosis de 12 unidades, limitados
dosing increments para afinar prandial
dosis de insulina en tipo 1 diabetes es
una limitación potencial.
Postprandial Excursiones de glucosa
pueden ser mejores controlados por
ajustar el tim-ing de prandial (bolus) dosis
de insulina admin-istration. El optimal
tiempo para administrar prandial la insulina
varía, basado en el tipo de la insulina
utilizada (regular, rápido-suplente ana-
registro, inhalado, etc.), nivel de glucosa
de sangre medido, cronometrando de
comidas, y consumo de carbohidrato.
Recomendaciones para pran-
administración de dosis de insulina de dial
por tanto tendría que ser individualized.
Pramlintide
Pramlintide, un amylin equivalente, es un
agente que los retrasos gástricos
emptying, embota cacerola-creatic
secreción de glucagon, y en-hances
saciedad. Es FDA-aprobado para uso en
adultos con tipo 1 diabetes. Ha sido
mostrado para inducir pérdida de peso y
bajar en-sulin dosis. Reducción
concurrente de pran-insulina de dial dosing
está requerido para reducir el riesgo de
hipoglucemia severa.
Investigational Agentes
Añadiendo metformin a terapia de insulina
puede reducir requisitos de insulina y
mejorar control metabólico en pacientes
con tipo 1 diabetes. En uno estudia,
metformin estuvo encontrado para reducir
requisitos de insulina (6.6 día/de unidades,
P , 0.001), y dirigido a reducciones
pequeñas en peso y total y LDL colesterol
pero no a mejorado gly-cemic control
(absoluto Una1C reducción 0.11%, P 5
0.42) (22). Un randomized clin-ical la prueba de
modo parecido encontrada que, entre encima-
adolescentes de peso con tipo 1 diabetes, la
adición de metformin a la insulina no mejoró
control glucémico y en-riesgo arrugado para
gastrointestinal acontecimientos adversos
después de que 6 meses compararon con
Páncreas y trasplante de islote han sido
mostrados para normalizar niveles de
glucosa
Placebo (23). El Reduciendo Con
Metformin Vascular Adverso Lesions en
Tipo 1 Diabetes (EXTRACCIÓN) la prueba
investigó la adición de metformin terapia a
titrated terapia de insulina en adultos con
tipo 1 diabetes en riesgo aumentado para
enfermedad cardiovascular y encontrado
que metformin no signifi-cantly mejora
control glucémico allende los primeros 3
meses de tratamiento y que progresión de
atherosclerosis (medido por carotid arteria
intima-grosor de medios de comunicación)
no fue significativamente reducido, a pesar
de que otros factores de riesgo
cardiovasculares como peso de cuerpo y
LDL colesterol im-probado (24). Metformin
No es FDA-aprobado para uso en
pacientes con tipo 1 diabetes.
Incretin-Basó Terapias
Debido a su protección potencial de b-masa
de célula y supresión de glucagon liberación,
glucagon-gustar péptido 1 (GLP-1) receptor
agonists (25) y dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4)
inhibitors (26) está siendo estudiado en
pacientes con tipo 1 diabetes pero no es
actualmente FDA-aprobado para uso en pa-
tients con tipo 1 diabetes.
Sodio–Glucosa Cotransporter 2 Inhibitors
Sodio–glucosa cotransporter 2 (SGLT2)
inhibitors proporcionar insulina-la glucosa
independiente que baja por glucosa
bloqueadora re-absorción en el túbulo
renal proximal por inhibir SGLT2. Estos
agentes proporcionan pérdida de peso
modesto y reducción de presión de la
sangre en tipo 2 diabetes. hay tres FDA-
aprobó agentes para pacientes con tipo 2
diabetes, pero ninguno es FDA-aprobado
para el tratamiento de pacientes con tipo 1
diabetes (2). SGLT2 inhibitors puede tener
beneficios glucémicos en pacientes con
tipo 1 o tipo 2 diabetes encima terapia de
insulina (27). El FDA emitió un aviso sobre
el riesgo de ketoacidosis ocurriendo en la
ausencia de significativo hyperglyce-mia
(euglycemic diabetic ketoacidosis) en
pacientes con tipo 1 o tipo 2 diabe-tes
tratado con SGLT2 inhibitors. Síntomas de
ketoacidosis incluir dysp-nea, náusea,
vomitando, y dolor abdominal. Los
pacientes tendrían que ser instruidos para
parar tomando SGLT2 inhibitors y buscar
atención médica inmediatamente si tienen
síntomas o señales de ketoacidosis (28).
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO PARA TIPO 1
DIABETES
Páncreas y Trasplante de Islote
care.diabetesjournals.org
Glucémico
Pero requerir vida-inmunosupresión
larga para impedir graft rechazo y
recurrence de autoimmune destrucción
de islote. Dado los efectos adversos
potenciales de immuno-suppressive
terapia, páncreas transplan-tation
tendría que ser reservado para
pacientes con tipo 1 diabetes
experimentando simulta-neous
trasplante renal, siguiendo re-nal
trasplante, o para aquellos con
recurrente ketoacidosis o severo
hypogly-cemia a pesar de hombre
glucémico intensivo-agement (29).
PHARMACOLOGIC TERAPIA
PARA TIPO 2 DIABETES
Recomendaciones
c Metformin, si no contraindicated y
si tolerado, es el preferido ini-tial
pharmacologic agente para el
Tratamiento de tipo 2 diabetes.
Un
c Mucho tiempo-uso de plazo
metformin puede ser asociado con
vitamina bioquímica B12 deficiencia, y
periódico mea-surement de vitamina
B12 niveles tendrían que
considerados en metformin-trató
pacientes, especialmente en aquellos
con ane-mia o periféricos neuropathy.
B
c Considera iniciar terapia de
insulina (con o sin agentes
adicionales) en pacientes con tipo
diagnosticado nuevamente 2 concretas para niños y adolescentes con tipo 2
diabetes quiénes son síntoma -
atic y/o tener Un1C $10% (86
mmol/mol) y/o glucosa de sangre
Niveles $300 mg/dL (16.7 mmol/L).
E consideraciones
c Considera iniciar terapia dual en
pacientes con tipo diagnosticado
nuevamente 2 diabetes quiénes
tienen Un1C $9% (75
mmol/mol). E
c En pacientes sin atherosclerotic
enfermedad cardiovascular, si
mono-la terapia o la terapia dual
no consigue o mantener el Un1C
objetivo encima 3 meses, añadir
un adicional antihyperglycemic el
agente basó encima fármaco-
factores concretos y pacientes
(Mesa 8.1). Un
c Un paciente-la aproximación
centrada tendría que soler guiar la
elección de pharmacologic agentes.
Considera-ations incluye eficacia,
hypoglyce-mia riesgo, historia de
atherosclerotic enfermedad
Pharmacologic Aproximaciones a Tratamiento
S75
cardiovascular, impacto encima
peso, efectos de lado potencial, re-
nal efectos, método de entrega (oral
versus subcutaneous), coste, y La terapia tendría que empezar con
Preferencias pacientes. E administración de estilo de vida y
c En pacientes con tipo 2 diabetes y metformin y posteriormente incorporar un
establecido atherosclerotic cardio- agente probado para reducir importante
enfermedad vascular, adverso automovilístico-diovascular
antihyperglycemic acontecimientos y cardiovascu-lar
mortalidad (actualmente empagliflozin y
liraglutide), después de considerar
Fármaco-factores concretos y
pacientes (Mesa 8.1). Un*
c En pacientes con tipo 2 diabetes y establecido
atherosclerotic cardiovascu-lar enfermedad,
después de que administración de estilo de vida y
metformin, el antihyperglycemic agente
canagliflozin puede ser considerado para reducir
acontecimientos cardiovasculares adversos
importantes, basó encima fármaco-concreto y pa-
tient Factores (Mesa 8.1). C*
c Continuo reevaluation del med-ication
regimen y ajustamiento cuando necesitado
para incorporar paciente fac-tors (Mesa
8.1) y regimen com-
de
plexity Está recomendado. E
c Para pacientes con tipo 2 diabetes quiénes no
están consiguiendo objetivos glucémicos,
intensificación de fármaco, incluyendo consid-
eration de terapia de insulina, tener que no
ser
Ser retrasado. B
c Metformin Tendría que ser continuado
cuándo utilizado en combinación con otros
agentes, incluyendo insulina, si no contra-
indicado y si toleró. Un
Ve Sección 12 para las recomendaciones
diabetes. El uso de metfor-min cuando primer-
terapia de línea se mantuvo con hallazgos de un
grandes meta-análisis, con selección de
segundo-terapias de línea basaron en pacientes-
concretas (30). Una
ADA/Asociación europea para el Estudio de
Diabetes declaración de posición “Dirige-ment de
Hyperglycemia en Tipo 2 Diabe-tes, 2015: Un
Paciente-Aproximación Centrada”
(31) Recomendado un paciente-centrado ap-proach,
incluyendo valoración de eficacia, riesgo de
hipoglucemia, impacto encima peso, efectos de lado,
costes, y preferencias pacientes. Re-nal Los efectos
también pueden ser considerados cuándo
seleccionando medicaciones que bajan glucosa para
pacientes individuales. Modificaciones de estilo de
vida que mejora salud (ve Sección 4 “Administración
de Estilo de vida”) tendría que ser enfatizado junto
con cualquier pharmacologic terapia.
Terapia inicial
Metformin monotherapy Tendría que ser
empezado en diagnosis de tipo 2 diabetes un-
menos hay contraindicaciones. Metfor-min Es
eficaz y seguro, es económico,
 Terapia de combinación
A pesar de que hay pruebas
Y puede reducir riesgo de muerte numerosas comparando terapia
y acontecimientos dual con metformin sólo, pocos
cardiovasculares (32). directamente comparan fármacos
Comparado con sulfonylureas, cuando añade-encima terapia. Una
metformin tan primero-terapia de efectividad comparativa meta-
línea tiene efectos beneficiosos análisis (36) sugiere que cada clase
en Un1C, peso, y mortalidad nueva de noninsulin los agentes
cardiovascular (33). Metformin añadieron a la terapia inicial
Puede ser sin incidentes utilizado generalmente baja Un1C ap-
en pacientes con estimados proximately 0.7–1.0%. Si el Un1C
glomerular filtra-tion índice
objetivo no es conseguido después
(eGFR) cuando abajo cuando 30
de que aproximadamente 3 meses y
mL/min/ 1.73 m2, y el FDA el paciente no tiene atherosclerotic
recientemente revisado la enfermedad cardiovascular
etiqueta para metformin para (ASCVD), considerar una
reflejar su seguridad en pacientes combinación de metformin y
con eGFR $30 mL/ min/1.73 m2 cualquiera del preferido seis
(34). Los pacientes tendrían que opciones de tratamiento:
ser anuncio -vised para parar la sulfonylurea, thiazolidinedione,
medicación en casos de náusea, DPP-4
vomitando, o deshidratación.
Conocido-formin está asociado
con vitamina B12 deficiencia, con
un informe reciente del Diabetes
Estudio de Resultados de
Programa de Prevención
(DPPOS) sugiriendo que testaje
periódico de vitamina B12 niveles
tendrían que ser considerados en
metformin-tratados pa-tients,
especialmente en aquellos con
anemia o periférico neuropathy
(35).
En pacientes con metformin
contrain-dications o intolerancia,
considerar un ini-tial fármaco de
otra clase descrita en Higo. 8.1 bajo
“Terapia Dual” y pro-ceed
consiguientemente. Cuándo Un1C
es $9% (75 mmol/mol), considera
iniciar dual com-bination terapia
(Higo. 8.1) a más expe-ditiously
conseguir el objetivo Un1C nivel. La
insulina tiene la ventaja de ser
effec-tive donde otros agentes no
pueden ser y tendría que ser
considerado tan parte de cualquier
com-bination regimen cuándo
hyperglycemia es severo,
especialmente si catabolic
características (pérdida de peso,
ketosis) es presente. Con-sider
Iniciando insulina de combinación
en-jectable terapia (Higo. 8.2)
cuándo glucosa de sangre es $300
mg/dL (16.7 mmol/L) o Un1C es
$10% (86 mmol/mol) o si el pa-tient
tiene síntomas de hyperglycemia
(i.e., polyuria o polydipsia). Cuando
el pa-tient toxicidad de glucosa
resuelve, el regi-los hombres
pueden, potencialmente, ser
simplificados.
S76 Pharmacologic Aproximaciones a Tratamiento Glucémico Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
2018

Figura 8.1—Antihyperglycemic terapia en tipo 2 diabetes: recomendaciones generales. *Si el paciente no tolera o tiene contraindicaciones a
metformin, considerar agentes de otra clase en Mesa 8.1. #GLP-1 receptor agonists y DPP-4 inhibitors no tendría que ser prescrito en
combinación. Si un paciente con ASCVD no es todavía en un agente con evidencia de reducción de riesgo cardiovascular, considera añadir.

Segundo agente con evidencia de Terapia dual, procede a un tres-

inhibitor, SGLT2 inhibitor, GLP-1 receptor cardiovas- fármaco
agonist, o insulina basal (Higo. 8.1); la cular Reducción de riesgo después de Combinación (Higo. 8.1). Otra vez, si
elección que consideración de Un1C objetivo
Del cual agente para añadir está Fármaco-factores concretos y pacientes (ve No es conseguido después de que ;3
basado encima fármaco- p. S77 meses de triples
Efectos concretos y factores pacientes PRUEBAS de RESULTADOS CARDIOVASCULARES ). Si
(Mesa Un1C objetivo Terapia, procede a combinación injectable
8.1). Para pacientes con ASCVD, Es todavía no conseguido después Terapia (Higo. 8.2). Elección de fármaco
añadir un de que ;3 meses de está basada encima
Pharmacologic Aproximaciones a Tratamiento Glucémico

Mesa 8.1—Fármaco-factores concretos y pacientes para considerar cuándo seleccionando antihyperglycemic tratamiento en adultos con tipo 2 diabetes
S77 care.diabetesjournals.org

*Ve ref. 31 para descripción de eficacia. †FDA Aprobó para CVD beneficio. CVD, enfermedad cardiovascular; DKA, diabetic ketoacidosis; DKD, diabetic enfermedad de
riñón; NASH, nonalcoholic steatohepatitis; RAs, receptor agonists; SQ, subcutaneous; T2DM, tipo 2 diabetes.
S78 Pharmacologic Aproximaciones a Tratamiento Glucémico Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
2018

Figura 8.2—Combinación injectable terapia para tipo 2 diabetes. FBG, fasting glucosa de sangre; hypo, hipoglucemia. Adaptado con
permiso de Inzucchi et al. (31).
consid-ered en pacientes con
ASCVD más allá
Preferencias pacientes (37), así como Terapia dual, con continuo reevalu-
varios paciente, enfermedad, y ation de factores pacientes para
características de fármaco, con el objetivo guiar tratar-ment (Mesa 8.1).
de reducir niveles de glucosa de la sangre Mesa 8.2 listas droga generalmente
mientras minimizando efectos de lado, utilizadas en el Coste de EE.UU.-modelos
espe-cially hipoglucemia. Si no ya en- de efectividad de los agentes más nuevos
cluded en el tratamiento regimen, adición basaron en utilidad clínica y
de un agente con evidencia de cardiovas- El efecto glucémico ha sido informado
cular reducción de riesgo tendría que ser (38). Mesa 8.3 proporciona información
costada para actualmente aprobado noninsulin
terapias.
De nota, tasa listado es precios de venta
entera medianos (AWP) (39) y Nacionales
Aver-Costes de Adquisición de Fármaco
de edad (NADAC) (40) y no cuenta para
descuentos, re-bates, u otros
ajustamientos de precio a menudo
implicados en ventas de prescripción que
afecta el coste real incurrido por el
paciente. Mientras hay alternativo significa
a esti-precios de medicación del
compañero, AWP y NADAC
 care.diabetesjournals.org
Mesa 8.2—Farmacología de glucosa disponible-bajando agentes en los EE.UU. para el tratamiento de tipo 2
diabetes
Clase Compuesto(s) Mecanismo celular(s) Acción fisiológica primaria(s) Renal dosing recomendaciones (63–66)*
Biguanides c Metformin Activa AMP kinase (? Otro) ↓ Producción de glucosa hepática c Ningún ajustamiento de dosis si eGFR .45;
No inicia O evaluar beneficio/de riesgo si actualmente en metformin si eGFR
30–45;
Interrumpir si eGFR ,30
Cierra Kcanales de ATP en b-
Sulfonylureas (2.º c Glyburide célula ↑ Secreción de insulina c Evita uso en pacientes con empeoramiento renal
Generación) c Glipizide Membranas de plasma c Inicia conservatively en 2.5 mg diario de evitar hipoglucemia
c Glimepiride c Inicia conservatively en 1 mg diario de evitar hipoglucemia
Cierra Kcanales de ATP en b-
Meglitinides c Repaglinide célula ↑ Secreción de insulina c Inicia conservatively en 0.5 mg con comidas si eGFR ,30
(glinides) c Nateglinide Membranas de plasma c Inicia conservatively en 60 mg con comidas si eGFR ,30
Thiazolidinediones c Pioglitazone Activa el nuclear ↑ Sensibilidad de insulina c Ningún ajustamiento de dosis requirió
c Rosiglitazone§ Factor de transcripción PPAR-g c Ningún ajustamiento de dosis requirió
Un-Glucosidase c Acarbose Inhibe intestinal un-glucosidase Retrasa carbohidrato intestinal c Evita si eGFR ,30
inhibitors c Miglitol Absorción/de digestión c Evita si eGFR ,25
DPP-4 inhibitors c Sitagliptin Inhibe DPP-4 actividad, ↑ Secreción de insulina (glucosa c 100 mg diariamente si eGFR .50;
Creciente postprandial incretin Dependiente); 50 mg diariamente si eGFR 30–50;
(GLP-1, GIP) ↓ Glucagon Secreción (glucosa 25 mg diariamente si eGFR ,30
concentraciones Dependiente)
c5 mg diariamente si eGFR .50;
c Saxagliptin 2.5 mg diariamente si eGFR #50
c Ningún ajustamiento de dosis requirió
c Linagliptin
c 25 mg diariamente si eGFR .60;
c Alogliptin 12.5 mg diariamente si eGFR 30–60;
6.25 mg diariamente si eGFR ,30
? ↓ Producción de glucosa
Ácido de bilis c Colesevelam Ata ácidos de bilis en intestinales hepática; c Ningún ajustamiento de dosis concreto recomendado por fabricante
Tramo, aumentando bilis
sequestrants hepática ? ↑ Incretin Niveles
Producción de ácido
c Bromocriptine
Dopamina-2 (Rápidamente Activa dopaminergic receptores Modula hypothalamic control c Ningún ajustamiento de dosis concreto recomendado por fabricante
agonists Liberación)§ De metabolismo;
↑ Sensibilidad de insulina
Glucosa de bloques reabsorption
SGLT2 inhibitors c Canagliflozin Inhibe SGLT2 en el proximal por el c Ningún ajustamiento de dosis requerido si eGFR $60;
nephron Riñón, aumentando glucosuria 100 mg diariamente si eGFR 45–59;
Evita uso e interrumpir en pacientes con eGFR persistently ,45
c Dapagliflozin c Evita iniciar si eGFR ,60;
No recomendado con eGFR 30–60;
contraindicated Con eGFR ,30
c Empagliflozin c Contraindicated Con eGFR ,30
GLP-1 receptor c Exenatide Activa GLP-1 ↑ Secreción de insulina (glucosa c No recomendado con eGFR ,30
agonists c Exenatide Extendió Receptores Dependiente) c No recomendado con eGFR ,30
Liberación
Continuado en p.
S80
Pharmacologic Aproximaciones a Tratamiento Glucémico
S79
 Glucémico
S80 Pharmacologic Aproximaciones a Tratamiento
Mesa 8.2—Continuó
Clase Compuesto(s) Mecanismo celular(s) Acción fisiológica primaria(s) Renal dosing recomendaciones (63–66)*
c Ningún ajustamiento de dosis concreto recomendado por el fabricante;
c Liraglutide ↓ Glucagon Secreción (glucosa limitado
Dependiente); Experiencia en pacientes con empeoramiento renal severo
c Ningún ajustamiento de dosis requerido para eGFR 15–89 por fabricante;
c Albiglutide Retrasa gástrico emptying; limitado
↑ Saciedad Experiencia en pacientes con empeoramiento renal severo
c Lixisenatide c Ningún ajustamiento de dosis requerido para eGFR 60–89;
Ningún ajustamiento de dosis requerido para eGFR 30–59, pero los
pacientes tendrían que ser
Controlado para cambios y efectos adversos en función de riñón;
La experiencia clínica está limitada con eGFR 15–29; los pacientes tendrían
que ser controlados
Para cambios y efectos adversos en función de riñón;
Evitar si eGFR ,15
c Ningún ajustamiento de dosis concreto recomendado por el fabricante;
c Dulaglutide limitado
Experiencia en pacientes con empeoramiento renal severo
Amylin mimetics c Pramlintide§ Activa amylin receptores ↓ Glucagon Secreción; c Ningún ajustamiento de dosis concreto recomendado por fabricante
Retrasa gástrico emptying;
↑ Saciedad
Insulinas c Rápidos-los equivalentes suplentes Activa c Dosis de insulina más baja requirieron con una disminución en eGFR;
receptores de insulina ↑ Eliminación de glucosa; titrate por clínico
Lispro ↓ Producción de glucosa
Aspart hepática; Respuesta
Glulisine Suprime ketogenesis
Insulina inhalada
c Corto-equivalentes suplentes

Suplemento
Diabetes Volumen de cuidado 41,
Humano Regular
c Intermedio-equivalentes suplentes
Humano NPH
c Equivalentes de insulina basal
Glargine
Detemir
Degludec
c Premixed Productos de insulina
NPH/Regular 70/30
70/30 aspart mezcla
75/25 lispro mezcla
50/50 lispro mezcla
2
*eGFR Está dado en mL/min/1.73 m . §No autorizado en Europa para tipo 2 diabetes. GIP, glucosa-dependiente insulinotropic péptido; PPAR-g, peroxisome proliferator–g de receptor activado.
1, enero 2018
care.diabetesjournals.org Pharmacologic Aproximaciones a Tratamiento
Glucémico S81

Mesa 8.3—Median coste mensual de dosis diaria aprobada máxima de noninsulin agentes que bajan glucosa en los EE.UU.
Producto de fuerza/de la
dosificación Median AWP Median NADAC El máximo aprobó
Clase Compuesto(s) (Si aplicable) (min, max)† (min, max)† Dosis diaria*
Biguanides c Metformin 500 mg (IR) $84 ($4, $93) $2 2,000 mg
850 mg (IR) $108 ($6, $109) $3 2,550 mg
1,000 mg (IR) $87 ($4, $88) $2 2,000 mg
500 mg (ER) $89 ($82, $6,671) $5 ($5, $3,630) 2,000 mg
750 mg (ER) $72 ($65, $92) $5 1,500 mg
1,000 mg (ER) $1,028 ($1,028, $539 ($539, $5,189) 2,000 mg
$7,214)
Sulfonylureas c Glyburide 5 mg $93 ($63, $103) $17 20 mg
(2.ª generación) 6 mg (micronized) $50 ($48, $71) $12 12 mg (micronized)
c Glipizide 10 mg (IR) $75 ($67, $97) $4 40 mg (IR)
10 mg (XL) $48 $16 20 mg (XL)
c Glimepiride 4 mg $71 ($71, $198) $7 8 mg
Meglitinides (glinides) c Repaglinide 2 mg $659 ($122, $673) $40 16 mg
c Nateglinide 120 mg $155 $56 360 mg
Thiazolidinediones c Pioglitazone 45 mg $348 ($283, $349) $5 45 mg
c Rosiglitazone 4 mg $387 $314 8 mg
Un-Glucosidase c Acarbose 100 mg $104 ($104, $106) $25 300 mg
inhibitors c Miglitol 100 mg $241 N/Un†† 300 mg
DPP-4 inhibitors c Sitagliptin 100 mg $477 $382 100 mg
c Saxagliptin 5 mg $462 $370 5 mg
c Linagliptin 5 mg $457 $367 5 mg
c Alogliptin 25 mg $449 $357 25 mg
Ácido de bilis
sequestrants c Colesevelam 625 mg tabuladores $713 $570 3.75 g
1.875 suspensión de g $1,426 $572 3.75 g
Dopamina-2 agonists c Bromocriptine 0.8 mg $784 $629 4.8 mg
SGLT2 inhibitors c Canagliflozin 300 mg $512 $411 300 mg
c Dapagliflozin 10 mg $517 $413 10 mg
c Empagliflozin 25 mg $517 $415 25 mg
GLP-1 receptor c Exenatide 10 mg bolígrafo $802 $642 20 mg
agonists c Lixisenatide 20 mg bolígrafo $669 N/Un†† 20 mg
c Liraglutide 18 mg/3 mL bolígrafo $968 $775 1.8 mg
c Exenatide
(Extendido 2 mg polvo para $747 $600 2 mg**
Suspensión o
Liberación) bolígrafo
c Albiglutide 50 mg bolígrafo $626 $500 50 mg**
c Dulaglutide 1.5/0.5 mL bolígrafo $811 $648 1.5 mg**
Amylin mimetics c Pramlintide 120 mg bolígrafo $2,336 N/Un†† 120 mg/inyección†††
ER Y XL, liberación extendida; IR, liberación inmediata. †Calculado para suministro de 30 días (AWP o NADAC precio de unidad 3
número de dosis requirió para proporcionar dosis diaria aprobada máxima 3 30 días); median AWP o NADAC listó sólo cuándo sólo
un producto y/o precio. *Utilizado para calcular median AWP y NADAC (min, max); los precios genéricos utilizaron, si disponibles
comercialmente. ††No aplicable; el dato no disponible. **Administrado una vez semanalmente. †††AWP Y NADAC calculó basado
encima 120 mg tres tiempo diariamente.
Rápido-suplente secretagogues
(meglitinides) puede ser utilizado en vez de
Estuvo utilizado para proporcionar dos sulfonylureas en pacientes con sulfa alergias Tardío postprandial hipoglucemia cuándo
separado mea-sures para dejar para una o programas de comida irregular o en quienes tomando un sulfonylurea. Otros fármacos no
comparación de precios de fármaco con el desarrollan mostrados en Mesa 8.1 (p. ej., insulina inhalada,
objetivo primario de destacar la importancia un-glucosidase inhibitors, colesevelam, bro-
de costar consideraciones cuándo mocriptine, y pramlintide) puede ser probado en
prescribiendo antihyperglycemic tratar-ments. las situaciones concretas pero las
El actual Glycemia Aproximaciones de consideraciones incluyen eficacia modesta en
Reducción en Diabetes: Un Comparativo Ef- tipo 2 diabetes, frecuencia de administración,
fectiveness Estudio (GRADO) comparará potencial para interacciones de fármaco, coste,
cuatro clases de fármaco (sulfonylurea, DPP- y/o efectos de lado.
4 en-hibitor, GLP-1 receptor agonist, e
insulina basal) cuándo añadido a metformin Pruebas de Resultados cardiovasculares
terapia encima 4 años en control glucémico y hay ahora tres grande randomized controló
otro médico, psicosocial, y salud resultados pruebas informando statistically sig-nificant
económicos (41). reducciones en acontecimientos cardiovasculares
para dos SGLT2 inhibitors (empagliflozin y
canagliflozin) y un GLP-1 receptor agonist
(liraglutide) dónde la mayoría, si no todos
los pacientes, en la prueba hubo ASCVD.
El empagliflozin y liraglutide las
pruebas demostraron reducciones
significativas en muerte
cardiovascular. Exenatide Una vez-
semanal no tuvo statistically sig-
nificant reducciones en
acontecimientos cardiovasculares
adversos importantes o
cardiovascu-lar mortalidad pero tuvo
una reducción significativa en todo-
mortalidad de causa. En con-trast,
otro GLP-1 receptor agonists no ha
mostrado reducciones similares en
acontecimientos cardiovasculares
(Mesa 9.4). Si los beneficios de
GLP-1 receptor agonists es unos
restos de efecto de la clase para ser
definitivamente estableció. Ve
ANTIHYPERGLYCEMIC TERAPIAS Y
RESULTADOS CARDIOVASCULARES en

Sección 9 “Enfermedad
Cardiovascular y Administración de
Riesgo” y Mesa 9.4 para un de-
tailed descripción de estos
cardiovascular
S82 Pharmacologic Aproximaciones a Tratamiento Glucémico Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
2018

Mesa 8.4—Median costado de productos de insulina en los EE.UU. calcularon como AWP (39) y NADAC (40) por 1,000 unidades de
producto de forma de dosificación/especificado
Median AWP Median NADAC
Producto de forma/de la
Insulinas Compuestos dosificación (min, max)* (min, max)*
Rápido-suplente c Lispro U-100 vial; $330 $264
Equivalentes U-100 3 mL cartuchos; $408 $326
U-100 prefilled bolígrafo; U-200
prefilled bolígrafo $424 $339
c Aspart U-100 vial; $331 $265
U-100 3 mL cartuchos; $410 $330
U-100 prefilled bolígrafo $426 $341
c Glulisine U-100 vial; $306 $245
U-100 prefilled bolígrafo $394 $315
c Inhaló insulina Cartuchos de inhalación $725 ($544, $911) N/Un†
Corto-equivalentes
suplentes c Humano Regular U-100 vial $165 ($165, $178) $135 ($135, $145)
Intermedio-equivalentes
suplentes c Humano NPH U-100 vial; $165 ($165, $178) $135 ($135, $145)
U-100 prefilled bolígrafo $377 $305
Humano concentrado c U-500 Humano U-500 vial; $178 $143
Insulina regular Insulina regular U-500 prefilled bolígrafo $230 $184
Equivalentes basales c Glargine U-100 vial; U-100 prefilled bolígrafo; $298 $239 ($239, $241)
U-300 prefilled bolígrafo
c Glargine biosimilar U-100 prefilled bolígrafo $253 $203
c Detemir U-100 vial; U-100 prefilled bolígrafo $323 $259
U-100 prefilled bolígrafo; U-200
c Degludec prefilled bolígrafo $355 $285
Premixed Productos de
insulina c NPH/Regular 70/30 U-100 vial; $165 ($165, $178) $134 ($134, $146)
U-100 prefilled bolígrafo $377 $305
c Lispro 50/50 U-100 vial; $342 $278
U-100 prefilled bolígrafo $424 $339
c Lispro 75/25 U-100 vial; $342 $273
U-100 prefilled bolígrafo $424 $340
c Aspart 70/30 U-100 vial; $343 $275
U-100 prefilled bolígrafo $426 $341
Premixed Insulina/GLP-1 c Degludec/Liraglutide 100/3.6 prefilled bolígrafo $763 N/Un†
Receptor agonist
productos c Glargine/Lixisenatide 100/33 prefilled bolígrafo $508 $404
*AWP O NADAC calculó tan en Mesa 8.3; median listó sólo cuándo sólo un producto y/o precio. †No aplicable; el dato no disponible.

Pruebas de resultados. Adicional
grande aleatorio-ized pruebas de
otros agentes en estas clases son
actuales.
De nota, estos estudios examinaron los
fármacos en combinación con metformin
(Mesa 9.4) en la mayoría grande de pa-
tients para quien metformin no fue con-
traindicated o no tolerado. Para pacientes
con tipo 2 diabetes quiénes han ASCVD,
encima estilo de vida y metformin terapia,
es rec-ommended para incorporar un
agente con evidencia fuerte para riesgo
cardiovascular re-duction especialmente
aquellos con probados ben-efit en ambos
acontecimientos cardiovasculares
adversos importantes y muerte
cardiovascular después de con-sideration
de fármaco-factores pacientes concretos
(Mesa 8.1). Ve Higo. 8.1 para adicional
rec-ommendations en antihyperglycemic
tratamiento en adultos con tipo 2 diabetes.
Terapia de insulina
Muchos pacientes con tipo 2 diabetes
incluso-tually requiere y beneficio de
terapia de insulina. La naturaleza
progresiva de tipo 2 diabetes tendría
que ser regularmente y objetivamente
explicado a pacientes. Los
proveedores tienen que
Evita utilizar insulina como
amenaza o de-scribing él como
señal de castigo o fracaso
personales.
Equipando pacientes con un algoritmo
para self-titration de dosis de insulina
basaron en self-controlando de glucosa de
sangre mejora control glucémico en
pacientes con tipo 2 di-abetes iniciando
insulina (42). Comprehen-sive Educación
con respecto a self-controlando de glucosa
de sangre, dieta, y la evitación de y
tratamiento apropiado de hypogly-cemia es
critically importante en cualquier pa-tient
utilizando insulina.
Insulina basal
La insulina basal sólo es la insulina inicial
más conveniente regimen, empezando en
10 unidades por día o 0.1–0.2 kg/de
unidades/día, depender-ing en el grado de
hyperglycemia. La insulina basal es
normalmente prescrita en conjunc-tion con
metformin y a veces uno adicional noninsulin
agente. Cuándo la insulina basal está añadida a
antihyperglycemic agentes en pacientes con tipo
2 diabetes, mucho tiempo-equivalentes basales
suplentes (U-100 glargine o detemir) puede ser
utilizado en vez de NPH
Para reducir el riesgo de symptomatic y
noc-turnal hipoglucemia (43–48). Más
largo-equivalentes basales suplentes (U-
300 glargine o degludec) además puede
transportar un riesgo de hipoglucemia más
bajo comparado con U-100 glargine
cuándo utilizado en combinación con oral
antihyperglycemic agentes (49– 55).
Mientras hay evidencia para hipoglucemia
reducida con más nuevo, más largo-
equivalentes de insulina basales
suplentes, personas sin una historia de
hipoglucemia es en decreased riesgo y
potencialmente podría ser cambiado a
insulina humana sin incidentes. Así, debido
a costes altos de insulinas analógicas, uso
de humano en-sulin puede ser una opción
práctica para algunos pacientes, y
clinicians tendría que ser familiar con su
uso (56). Mesa 8.4 proporciona AWP
(39) Y NADAC (40) información (costado
por 1,000 unidades) para actualmente
disponibles en-sulin y productos de
combinación de la insulina en los EE.UU.
Allí han sido aumentos sustanciales en el
precio de insulina sobre la década pasada
y el coste-efectividad de diferente
antihyperglycemic los agentes es una
consideración importante en un pacientes-
aproximación centrada para preocuparse,
junto con
care.diabetesjournals.org
Glucémico
Eficacia, riesgo de hipoglucemia,
peso, y otro paciente y fármaco-
factores concretos (Mesa 8.1) (57).
Bolus Insulina
Muchos individual con tipo 2 diabetes
puede requerir mealtime bolus insulina
dos-ing además de insulina basal. Rápido-
los equivalentes suplentes están
preferidos debido a su inicio puntual de
acción después de dosing. En septiembre
2017, el FDA aprobó un nuevo más
rápido-formulación suplente de insulina
aspart. El recomendable empezando dosis
de comida-insulina de tiempo es 4
unidades , 0.1 kg/de unidades, o 10% de
la dosis basal. Si Un1C es ,8% (64 mmol/
mol) cuándo empezando mealtime bolus
en-sulin, la consideración tendría que ser
dada a decrecimiento la dosis de insulina
basal.
Premixed Insulina
Premixed Productos de insulina contienen
ambos un basales y prandial componente,
dejando cobertura de ambos basal y prandial
necesidades con una inyección sola.
NPH/Regular 70/30 insulina, por ejemplo,
está compuesto de 70% NPH insulina y 30%
insulina regular. El uso de premixed
productos de insulina tiene su advan-tages y
desventajas, tan discutidos ser-bajos en
COMBINACIÓN INJECTABLE TERAPIA.
Productos de Insulina concentrada
Muchos preparaciones de insulina
concentrada son actualmente disponibles.
U-500 regular insu-lin, por definición, es
cinco tiempo como concen-trated como U-
100 insulina regular y tiene una inicio
retrasada y duración más larga de ac-tion
que U-100 regular, poseyendo ambos
prandial y propiedades basales. U-300
glar-gine y U-200 degludec es tres y dos
tiempo cuando concentrado como su U-
100 formulaciones y dejar dosis más altas
de administración de insulina basal por
volumen utilizó. U-300 glargine tiene una
duración más larga de ac-tion que U-100
glargine. El FDA ha también aprobó una
formulación concentrada de rápido-insulina
suplente lispro, U-200 (200 unidades/mL).
Estos concentraron las preparaciones
pueden ser más cómodas para el
pacientes y puede mejorar adhesión para
pacientes con resistencia de insulina
quiénes requieren dosis grandes de
insulina. Mientras U-500 insulina regular
es disponible en ambos prefilled bolígrafos
y vials (una jeringuilla dedicada era FDA
aprobado en julio 2016), otro concentró las
insulinas son avail-capaces sólo en
Pharmacologic Aproximaciones a Tratamiento
S83
prefilled bolígrafos para minimizar el riesgo
de dosing errores.
Insulina inhalada
La insulina inhalada es disponible para
prandial uso con un más limitado dosing
gama. Es contra-indicado en pacientes con
pulmón crónico dis-facilidad como asma y
crónico obstructivo
Enfermedad pulmonar y no es recomendado en
pacientes quiénes fuman o quién recientemente
parón-ped fumando. Requiere spirometry (FEV1)
probando para identificar enfermedad de pulmón
potencial en todos los pacientes con anterioridad a y
después de empezar terapia.
Combinación Injectable Terapia
Si la insulina basal ha sido titrated a un ac-
ceptable fasting nivel de glucosa de la sangre (o
si la dosis es .0.5 kg/de unidades/día) y Un1C re-
mains encima objetivo, considera adelantar a
combinación injectable terapia (Higo. 8.2).
Cuándo iniciando la combinación inyecta-terapia
capaz, metformin la terapia tendría que ser
mantenida mientras otros agentes orales pueden
ser interrumpidos en un individuales ba-sis para
evitar innecesariamente complejo o costoso
regimens (i.e., añadiendo un cuarto anti-
hyperglycemic agente). En general, GLP-1
receptor agonists no tendría que ser discon-
tinued con la iniciación de insulina basal.
Sulfonylureas, DPP-4 inhibitors, y GLP-1 receptor
agonists es típicamente parado una vez insulina
más compleja regimens ser-yond basal está
utilizado. En pacientes con sub-optimal control de
glucosa de la sangre, especialmente aquellos
requiriendo dosis de insulina grande, adjunc-tive
uso de un thiazolidinedione o SGLT2 inhibitor
puede ayudar para mejorar control y reducir la
cantidad de insulina necesitó, aun así efectos de
lado potencial tendrían que ser considerados.
Una vez una insulina regimen es ini-tiated, dosis
titration es importante con anuncio-justments
hecho en ambos mealtime y las insulinas basales
basaron en los niveles de glucosa de la sangre y
un entendiendo del phar-macodynamic perfil de
cada formulación (control de patrón).
Los estudios han demostrado el no-inferioridad
de insulina basal más una inyección sola de
rápido-insulina suplente en el larg-est pariente de
comida a insulina basal más un GLP-1 receptor
agonist pariente a dos inyecciones diarias de
premixed insulinas (Higo. 8.2). Insulina basal más
GLP-1 recep-tor agonists está asociado con
menos hy-poglycemia y con pérdida de peso en
vez de beneficio de peso pero puede ser menos
tolerable y tener un coste más grande (58,59). En
Ningún-vember 2016, el FDA aprobó dos dif-
ferent una vez-diario fijo-productos de
combinación dual que contienen insulina basal
más un GLP-1 receptor agonist: insulina glargine
más lixisenatide e insulina degludec más
liraglutide. Otras opciones para tratar-ment la
intensificación incluye añadir un pecado-gle
inyección de rápido-equivalente de insulina
suplente (lispro, aspart, o glulisine) antes de la
comida más grande o parando la insulina basal e
iniciando un premixed (o biphasic)
 no están siendo conocidos y/o
dependiendo de otras
consideraciones pacientes (60,61).
Insulina (NPH/Regular 70/30, 70/30 Metformin Tendría que ser
aspart mezcla, 75/25 o 50/50 lispro continuado en pacientes encima
mezcla) dos veces diariamente, combinación injectable terapia de
normalmente antes de que insulina, si no contra-indicado y si
almuerzo y antes de que cena. tolerado, para más lejano gly-cemic
Cada aproximación tiene su advan- beneficios.
tages y desventajas. Por ejemplo,
los proveedores pueden desear
considerar regimen flexibilidad
cuándo ingeniando un plan para el
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regimen para conseguir Unos1C
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objetivos (i.e., insulina basal más
inyección sola de rápido-insulina
suplente o pre-la insulina mixta dos
veces diaria) (60,61). Insulina
humana regular y humano
NPH/Regular premixed
formulaciones (70/30) es menos
alternativas costosas a rápidos-
equivalentes de insulina suplente y
premixed equivalentes de insulina,
respectivamente, pero su
pharmacody-namic los perfiles les
pueden hacer menos optimal.
Higo. 8.2 esbozos estas
opciones, así como
recomendaciones para más lejanos
intensifi-catión, si necesitado, para
conseguir objetivos glucémicos. Si
un paciente es todavía por encima
del Un1C objetivo en premixed
insulina dos veces diariamente,
considera cambiar a premixed
equivalente en-sulin tres tiempo
diariamente (70/30 aspart mezcla,
75/25 o 50/50 lispro mezcla). En
general, tres tiempo diariamente
premixed equivalente insu-lins ha
sido encontrado para ser noninferior
a basal-bolus regimens con índices
similares de hipoglucemia (62). Si
un paciente es todavía por encima
del Un1C objetivo en insulina basal
más inyección sola de rápido-
insulina suplente antes de la
comida más grande, avance a un
basal-bolus regimen con $2
inyecciones de rápidos-insulina
suplente antes de comidas. Con-
sider Cambiando pacientes de uno
regimen a otro (i.e., premixed
insulina analógica tres tiempo
diariamente a basal-bolus regimen
o vicio-versa) si Unos1C objetivos
S84 Pharmacologic Aproximaciones a Tratamiento Glucémico Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
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fármaco - etiquetas a julio
Insulina glargine 300 unidades/mL versus Terapia Incluye
de combinación basada para tipo 2demasiado ácido
avisos aproximadamente
glargine diabetes:enunla sangre 2017
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En personas japonesas con tipo 2 diabetes
utilizando insulina basal y oral
antihyperglycaemic fármacos: control de
glucosa y hypoglycaemia en un aleatorio-ized
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Glycaemic Control y hypoglycaemia con insulina
nueva glargine 300 U/ml versus insulina glargine
100 U/ml En personas con tipo 2 diabetes
utilizando insulina basal y oral
antihyperglycaemic fármacos: la EDICIÓN 2
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 S86 Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
2018

9. Enfermedad cardiovascular y Arriesgar americano

Diabetes Administración
de Asociación: Estándares de
Cuidado Médico en Diabetesd2018
Diabetes Cuidado 2018;41(Suppl. 1):S86–S104 | https://doi.org/10.2337/dc18-s009
Hipertensión, definido como presión de
sangre sostenida $140/90 mmHg, es
común entre pacientes con cualquier tipo 1
o tipo 2 diabetes. La hipertensión es un
factor de riesgo importante para ambos
ASCVD y microvascular complicaciones.
Además, los estudios numerosos han
9. RIESGO Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULARES

mostrado que antihypertensive la terapia

reduce ASCVD acontecimientos, fallo
El americano Diabetes Asociación (ADA) “Estándares de Cuidado Médico en cardíaco, y microvascular complicaciones.
Diabetes” incluye recomendaciones de práctica clínicas actuales de ADA y está Complacer referir al americano Diabetes
pretendido para proporcionar los componentes de diabetes cuidado, objetivos de Asociación (ADA)
tratamiento general y directrices, y herramientas para evaluar calidad de cuidado.
Miembros de la ADA Comité de Práctica Profesional, un comité experto
multidisciplinar, es responsable para actualizar los Estándares de Preocuparse
ADMINISTRACIÓN

anualmente, o más frecuentemente tan warranted. Para una descripción detallada

de ADA estándares, declaraciones, e informes, así como la evidencia-grading
sistema para las recomendaciones de práctica clínica de ADA, complacer referir a
los Estándares de Introducción de Cuidado. Lectores quiénes desean comentar en
los Estándares de Cuidado están invitados para hacer tan en
professional.diabetes.org/soc.

Para prevención y administración de diabetes complicaciones en niños y

adolescentes, complacer referir a Sección 12 “Niños y Adolescentes.”
Atherosclerotic Enfermedad cardiovascular (ASCVD)ddefined corazón tan
coronario enfermedad, cerebrovascular enfermedad, o enfermedad arterial
periférica presumed para ser de atherosclerotic origindis la causa principal de
morbidity y mortalidad para individual con diabetes y es el colaborador más
grande a los costes directos e indirectos de diabetes. Las condiciones comunes
que conviven con tipo 2 diabetes (p. ej., hipertensión y dyslipidemia) es factores
de riesgo claro para ASCVD, y diabetes él confiere en-riesgo dependiente. Los
estudios numerosos han mostrado la eficacia de controlar factores de riesgo
cardiovasculares individuales en impedir o retrasando ASCVD en personas con
diabetes. Además, los beneficios grandes están vistos cuándo factores de
riesgo cardiovasculares múltiples está dirigido simultáneamente. Bajo el
paradigma actual de modificación de factor de riesgo agresiva en pacientes con
diabetes, hay evidencia que medidas de 10-año enfermedad de corazón
coronario (CHD) riesgo entre adultos de EE.UU. con diabetes ha mejorado
significativamente sobre la década pasada (1) y que ASCVD morbidity y la
mortalidad ha decreased (2–4).
Por tanto, factores de riesgo cardiovascular tendrían que ser
sistemáticamente evaluados al menos anualmente en todos los pacientes con
diabetes. Estos factores de riesgo incluyen hipertensión, dyslipi-demia,
fumando, una historia familiar de enfermedad coronaria prematura, riñón
crónico dis-facilidad, y la presencia de albuminuria. Factores de riesgo
anormales modificables tendrían que ser tratados tan descritos en estas
directrices.

CONTROL/de PRESIÓN de SANGRE de HIPERTENSIÓN

 ico en Diabetesd2018. Diabetes Cuidado 2018;41(Suppl. 1):S86–S104
© 2017 por el americano Diabetes Asociación. Los lectores pueden utilizar este artículo mientras el
trabajo es correctamente citado, el uso es educativo y no para beneficio, y el trabajo no es alterado.
Más infor-mation es disponible en http://www.diabetesjournals .org/Licencia/de contenido.

Cita
suge
rida:
amer
ican
o
Diab
etes
Asoc
iació
n.
9. R
iesg
o y
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rme
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card
iova
scul
ares
adm
inistr
ació
n:
Está
ndar
es
de
Cuid
ado
Méd
care.diabetesjournals.org
Administración
Recomendaciones
c La mayoría de pacientes con
Declaración de posición “Diabetes y
Hyper-tensión” para una revisión
detallada del epi-demiology,
diagnosis, y tratamiento de
hipertensión (5).
Exploración y Diagnosis
Recomendaciones
c Presión de sangre tendría que ser
medida en cada visita clínica
rutinaria. Pa-tients Encontrado para
tener presión de sangre elevada
($140/90) tendría que tener presión
de sangre confirmó utilizar lecturas
múltiples, incluyendo meas-urments
en un día separado, a diag-
Hipertensión de nariz. B
c Todo hypertensive pacientes
con dia-betes tendría que
controlar su presión de sangre
en casa. B
Presión de sangre tendría que ser medida
por un entrenado individual y tendría que
seguir las directrices establecieron para la
población general: medida en la posición
sentada, con pies en el piso y armar
apoyado en nivel de corazón, después de
que 5 min de resto. Cuff La medida tendría
que ser apropiada para la circunferencia
de brazo superior. Elevó los valores
tendrían que ser confirmados en un día
separado. Postural Cambios en presión de
sangre y el pulso pueden ser evidencia de
autonómico neuropathy y por tanto
requerir ajustar-ment de objetivos de
presión de la sangre. Orthostatic Medidas
de presión de la sangre tendrían que ser
comprobadas en visita inicial y cuando
indicó.
Presión de sangre de la casa self-
controlando y 24-h ambulatory control de
presión de la sangre puede proporcionar
evidencia de hipertensión de abrigo blanco,
enmascarado hyper-tensión, u otras
discrepancias entre oficina y “presión” de
sangre cierta (5). Además de confirmar o
refuting un diag-nosis de hipertensión, sangre
de casa pres-la valoración segura puede ser
útil de controlar antihypertensive tratamiento.
Estudios de indi-viduals sin diabetes encontró
que medidas de casa pueden mejores
correlate con ASCVD riesgo que medidas de
oficina (6,7). Además, presiones de sangre
de la casa pueden mejorar adhesión de
medicación paciente y por ello la ayuda
reduce riesgo cardiovascular (8).
Objetivos de tratamiento
Riesgo y Enfermedad cardiovasculares
S87
diabetes y la hipertensión tendría
c Más bajo systolic y diastolic objetivos de
que ser tratada a un systolic objetivo
de presión de la sangre de ,140 presión de la sangre, como 130/80
mmHg y un diastolic objetivo de mmHg, puede ser apropiado para
presión de la sangre de ,90 mmHg. individual en riesgo alto de cardio-
Un enfermedad vascular, si pueden ser
conseguidos sin indebidos tratar-ment
carga. C
c En pacientes embarazado con diabetes
y preexisting hipertensión quiénes están
tratados con antihypertensive terapia,
objetivos de presión de la sangre de
120–160/80–105 mmHg es sug-gested
en el interés de optimiz-ing mucho
tiempo-denominar salud maternal y
minimizando impaired crecimiento fetal.
E
Randomized Las pruebas clínicas tienen
demonio-strated unequivocally que tratamiento
de hipertensión a presión de sangre ,140/90
mmHg reduce acontecimientos cardiovasculares
así como microvascular complicaciones (9–15).
Por tanto, pacientes con tipo 1 o tipo 2 diabetes
quiénes tienen la hipertensión tiene que, en un
mínimo, ser tratado a objetivos de presión de la
sangre de ,140/90 mmHg. En-tensification de
antihypertensive ther-apy para apuntar presiones
de sangre más bajas que ,140/90 mmHg (p. ej.,
,130/80 o ,120/80 mmHg) puede ser beneficioso
para seleccionó pacientes con diabetes como
aquellos con un riesgo alto de enfermedad
cardiovascular. Tal control de presión de sangre
intensivo ha sido evaluado en grande corrió-
domized pruebas clínicas y meta-análisis de
pruebas clínicas.
Randomized Controló Pruebas de Intensivos
Versus Control de Presión de Sangre Estándar
La Acción para Controlar Riesgo Cardiovascular
en Diabetes presión de sangre (BP de
ACUERDO) la prueba proporciona el más fuerte
directo evaluar-ment de los beneficios y riesgos
de control de presión de sangre intensivo entre
personas con tipo 2 diabetes (16). En BP de
ACUERDO, comparado con sangre estándar
pres-control seguro (objetivo systolic sangre pres-
su re ,140 mmHg), control de presión de sangre
intensivo (objetivo systolic presión de sangre ,120
mmHg) no redujo a-tal importante atherosclerotic
acontecimientos cardiovasculares pero redujo el
riesgo de golpe, a expensas de acontecimientos
adversos aumentados (Mesa 9.1). El BP de
ACUERDO re-sults sugiere que presión de
sangre apunta más intensiva que ,140/90 mmHg
no es probablemente para mejorar cardiovascular
fuera-viene entre más personas con tipo 2 di-
abetes pero puede ser razonable en seleccionó
 redujo el riesgo de golpe, reti-
nopathy, y albuminuria, pero
efectos en otro ASCVD los
Pacientes que han sido educados resultados y el fallo cardíaco no
tratamiento añadido fueron evidentes. Tomado a-
aproximadamente carga, efectos gether, estos meta-análisis
de lado, y costes, cuando consis-tently espectáculo que
hablados abajo. tratando pacientes con baseline
Estudios adicionales, como el presión de sangre $140 mmHg a
Systolic Prueba de Intervención de objetivos ,140 mmHg es
Presión de Sangre (SPRINT) y la beneficioso, mientras objetivos
Hipertensión Optimal Tratamiento más intensivos pueden ofrecer
(CALIENTE) prueba, también addi-tional, aun así
examinó efectos de inten-sive probablemente menos robustos,
versus control estándar (Mesa 9.1), ben-efits.
aunque la pertinencia de sus
Individualización de Objetivos de Tratamiento
resultados a personas con diabetes
Pacientes y clinicians tendría que
es menos claro. La Acción en
comprometer en una decisión
Diabetes y Enfermedad Vascular:
compartida-haciendo proceso para
Preterax y Diamicron SEÑOR
disuadir-mina objetivos de presión
Evaluación Controlada–Presión de
de sangre individuales,
Sangre (BP de AVANCE) prueba
no explícitamente sangre de prueba
pres-objetivos seguros (17); la
presión de sangre conseguida en el
grupo de intervención era más alta
que aquello conseguido en el BP de
ACUERDO brazo intensivo y sería
compatible con una presión de
sangre del objetivo de ,140/90
mmHg. Notablemente, BP de
ACUERDO y SPRINT presión de
sangre medida que utiliza coche-
presión de sangre de oficina
apareada medida-ments, el cual
cede valora aquello es
generalmente más bajo que presión
de sangre de oficina típica lecturas
por aproximadamente 5–10 mmHg
(18), sugiriendo que imple-menting
el BP de ACUERDO o SPRINT pro-
tocols en un outpatient la clínica
podría requerir un systolic objetivo
de presión de la sangre más alto
que ,120 mmHg.
Meta-Análisis de Pruebas
Para aclarar optimal objetivos de
presión de la sangre en pacientes
con diabetes, meta-los análisis
han estratificado pruebas clínicas
por malos baseline presión de
sangre o presión de sangre mala
lograda en la intervención (o
tratamiento intensivo) brazo.
Basado en estos análisis,
antihypertensive tratamiento ap-
peras para ser beneficiosas
cuándo base mala-presión de
sangre de la línea es $140/90
mmHg o significar presión de
sangre intensiva lograda es
$130/80 mmHg (5,9,12–14). Entre
pruebas con más bajos baseline o
presión de sangre lograda,
antihypertensive tratar-ment
S88 Enfermedad Cardiovascular y Administración Diabetes Volumen de cuidado 41, Suplemento 1, enero
de Riesgo 2018

Mesa 9.1—Randomized controló pruebas de intensivos versus estrategias de tratamiento de hipertensión estándares
Prueba clínica Población Intensivo Estándar Resultados
BP de ACUERDO 4,733 participantes con Systolic Presión de c Ningún beneficio en punto de fin primario:
(16) T2D Systolic Sangre sangre composite de
Envejecido 40–79 Objetivo de Objetivo: 130–140
años con presión: mmHg nonfatal MI, nonfatal golpe, y CVD muerte
Evidencia previa de CVD
o ,120 mmHg
Conseguido
Múltiple cardiovascular (malo) Conseguido (malo) c Riesgo de golpe redujo 41% con intensivo
Factores de riesgo systolic/diastolic: systolic/diastolic: Control, no sostenido a través de seguimiento
119.3/64.4 133.5/70.5 mmHg Allende el periodo de tratamiento activo
mmHg
c Acontecimientos adversos más comunes en
intensivos
Grupo, suero elevado particularmente
creatinine
Y anormalidades de electrólito
BP de AVANCE 11,140 participantes con
(17) T2D Intervención: Control: placebo c Intervención riesgo reducido de primario
Envejecido 55 años y composite Punto de fin de importante
más viejos Un solo-píldora, macrovascular
Con evidencia previa de Y microvascular acontecimientos (9%),
CVD Fijo-dosis muerte de
Combinación Cualquier causa (14%), y muerte de CVD
O múltiple cardiovascular de (18%)
Factores de riesgo perindopril Y
indapamide
Conseguido
(malo) Conseguido (malo) c 6-año el seguimiento observacional encontró
Reducción en riesgo de muerte en grupo de
systolic/diastolic: systolic/diastolic: intervención
136/73 mmHg 141.6/75.2 mmHg Atenuado pero quieto significativo (142)
CALIENTE Diastolic Presión de
(143) 18,790 participantes, Diastolic Sangre sangre c En la prueba global, había no cardiovascular
Objetivo de
Incluyendo 1,501 con presión: Objetivo: #90 mmHg Beneficio con objetivos más intensivos
diabetes #80 mmHg c En el subpopulation con diabetes, un
Intensivo diastolic el objetivo estuvo asociado
con
Un riesgo significativamente reducido (51%) de
CVD acontecimientos
Systolic Presión de sangre c Intensivo systolic objetivo de presión de
SPRINT (144) 9,361 participantes sin Systolic Sangre la sangre
Objetivo de Objetivo: ,140
diabetes presión: mmHg Riesgo bajado del primario composite
Resultado 25% (MI, ACS, golpe, fallo
,120 mmHg cardíaco,
Y muerte debido a CVD)
Conseguido c Objetivo intensivo riesgo reducido de muerte
(malo): Conseguido (malo): 27%
121.4 mmHg 136.2 mmHg
c La terapia intensiva aumentó riesgos de
electrólito
Anormalidades y AKI
CVD, enfermedad cardiovascular; T2D, tipo 2 diabetes. Dato de esta mesa también puede ser encontrada en la declaración de posición de la ADA
“Diabetes e Hipertensión” (5).
actitud paciente y esfuerzos de (particularmente golpe) o
tratamiento esperado, y recursos albúmina-uria y quiénes son
Con el acknowledgment que el ben-efits y sistema de soporte (19). capaces de lograr control de
y riesgos de sangre intensiva pres-los Factores concretos para presión de sangre intensivo
objetivos seguros son inciertos y puede considerar es el riesgo absoluto relativamente fácilmente y sin los
variar a través de pacientes (5). Similar de automovilístico-diovascular efectos adversos sustanciales
a los factores que administración de acontecimientos (15,20), riesgo pueden ser más convenidos para
influencia de hyper-glycemia, factores de pro-gressive enfermedad de objetivos de presión de sangre
que tratamiento de presión de sangre riñón cuando reflejado por intensivos. En contraste,
de influencia los objetivos pueden incluir albuminuria, efectos adversos, pacientes con condiciones más
riesgos de tratamiento (p. ej., edad, y carga de tratamiento comunes en más viejos
hipotensión, fármaco efectos adversos), global. Pacientes quiénes tienen
expectación de vida, co-morbidities riesgo más alto de
incluyendo vascular compli-cationes, acontecimientos cardiovasculares
Adultos, como limitaciones funcionales,
polypharmacy, y multimorbidity, puede ser
más convenido para menos objetivos de
presión de sangre intensivos. Notablemente,
hay una ausencia de dato de calidad alta
avail-capaz de guiar objetivos de presión de
la sangre en tipo 1 diabetes.
Basado en evidencia actual, ADA rec-
ommends diagnosis de hipertensión y tratamiento
cuando perfilado, enfatizando individ-ualization de
objetivos de presión de la sangre. ADA es
consciente de recomendaciones de hipertensión
de otras organizaciones (20un). La ADA Comité
de Práctica Profesional continu-ously revisiones y
considera todos los estudios, par-ticularly alto-
pruebas de calidad que incluyen personas con
diabetes, para incorporación potencial en
recomendaciones futuras.
Estrategias de tratamiento
Intervención de estilo de vida
Recomendación
c Para pacientes con presión de sangre
.120/80 mmHg, estilo de vida inter-
vention consta de pérdida de peso si
overweight U obeso; unas
Aproximaciones Dietéticas para
Parar Hipertensión– estilo el patrón
dietético que incluye reduc-ing sodio
y potasio creciente intake;
moderación de alcohol intake; y
actividad física aumentada. B
Administración de estilo de vida es una
componente importante de tratamiento de
hipertensión porque baja presión de
sangre, enhan-ces la efectividad de algún
antihyper-tensive medicaciones, promueve
otros aspectos de salud metabólica y
vascular, y generalmente dirige a pocos
adversos ef-fects. Terapia de estilo de vida
consta de reduc-ing peso de cuerpo
sobrante a través de caloric restricción,
restringiendo sodio intake (,2,300 mg/día),
aumentando consump-tion de frutas y
vegetales (8–10 serv-ings por día) y abajo-
productos lácteos gordos (2–3 servings por
día), evitando consumo de alcohol
excesivo (ningún más de 2 servings por
día en hombres y no más de 1 sirviendo
por día en mujeres) (21), y niveles de
actividad creciente (22).
care.diabetesjournals.org
Administración
Estas intervenciones de estilo de vida
son rea-sonable para individual con
diabetes y sangre elevada un poco presión
(systolic .120 mmHg o diastolic .80 mmHg)
y tendría que ser iniciado junto con
pharmacologic terapia cuándo la
hipertensión está diagnosticada (Higo. 9.1)
(22). Un estilo de vida ther-apy el plan
tendría que ser desarrollado en collabo-
ración con el paciente y hablado tan parte
de diabetes administración.
Pharmacologic Intervenciones
Recomendaciones
c Pacientes con oficina confirmada-
presión de sangre basada $140/90
mmHg tener que, además de estilo de
vida ther-apy, tiene iniciación puntual y
oportuno titration de pharmacologic
terapia para conseguir objetivos de
presión de la sangre. Un
c Pacientes con oficina confirmada-
presión de sangre basada $160/100
mmHg tener que, además de estilo
de vida ther-apy, tiene iniciación
puntual y oportuno titration de dos
fármacos o un pecado-gle-
combinación de píldora de fármacos
dem-onstrated para reducir
cardiovascular
Acontecimientos en pacientes con
diabetes. Un
c El tratamiento para hipertensión tendría
que incluir clases de
demostraron para
acontecimientos cardiovasculares en pa-
tients con diabetes (AS
angiotensin bloqueadores de receptor,
thiazide-gustar diuretics,
dihydropyridine calcio
Bloqueadores de canal). Un
c Terapia de fármaco múltiple es
generalmente requerida para
conseguir objetivos de presión de la
sangre. Aun así, combinaciones de
AS inhibitors y angiotensin re-ceptor
bloqueadores y combinaciones de
AS inhibitors o angiotensin re-ceptor
bloqueadores con directos renin en-
hibitors No tendría que ser
utilizado. Un
c Un AS inhibitor o angiotensin re-
ceptor bloqueador, en el maximumly
la dosis tolerada indicada para
tratamiento de presión de la sangre,
es el recom-mended primer-
tratamiento de línea para hy-
pertension en pacientes con
diabetes y albúmina urinaria-a-
creatinine proporción $300 mg/g
creatinine Un o 30–299 mg/g
Riesgo y Enfermedad cardiovasculares
S89
creatinine B. Si una clase no es
tolerada, el otro
Tendría que ser sustituido B.
c Para los pacientes trataron con un AS Número inicial de Antihypertensive Medicaciones.
en-hibitor, angiotensin bloqueador de Tratamiento inicial para personas con diabetes
receptor, o diuretic, suero depende de la severidad de hipertensión (Higo.
creatinine/estimó glomerular filtration 9.1). Aquellos con presión de sangre ser-tween
índice y potasio de suero los niveles 140/90 mmHg y 159/99 mmHg puede empezar
tendrían que ser controlados al menos
con un fármaco solo. Para pacientes con presión
de sangre $160/100 mmHg, inicial pharmacologic
anualmente. B
tratamiento con dos antihypertensive las
medicaciones es rec-ommended para más
eficazmente conseguir control de presión de
sangre adecuado (23,24). Solo-píldora
antihypertensive com-binations puede mejorar
anuncio de medicación-herence en algunos
pacientes (25).
Clases de Antihypertensive Medicaciones. Ini-tial El
tratamiento para hipertensión tendría que incluir
cualquiera del demonio de clases del fármaco-
strated para reducir acontecimientos
cardiovasculares en pacientes con diabetes: AS
inhibitors (26,27), angiotensin bloqueadores de
receptor (ARBs) (26,27), thiazide-como diuretics
(28), o dihydropyridine bloqueadores de canal del
calcio (29). Para pacientes con albúmina-uria
(albúmina de orina-a-creatinine proporción
[UACR] $30 mg/g), el tratamiento inicial tendría
que incluir un AS inhibitor o ARB para reducir el
riesgo de enfermedad de riñón progresivo (5)
(Higo. 9.1). En el ab-sence de albuminuria, el
riesgo de enfermedad de riñón progresivo es
abajo, y AS inhibitors y ARBs no ha sido
encontrado para proporcionar superior
cardioprotection cuándo comparado con thiazide-
gustar diuretics o dihydro-pyridine bloqueadores
fármaco de canal del calcio(30). b-Los bloqueadores
reducir pueden ser utilizados para el tratamiento de
previo myocardial infarction (MI), ac-tive angina, o
inhibitors, fallo cardíaco pero no ha sido mostrado para
reducir mortalidad cuando presión de sangre-
o bajando agentes en la ausencia de estas
condiciones (11,31).
Terapia de Fármaco múltiple. Múltiple-fármaco ther-
apy es a menudo requerido para conseguir
objetivos de presión de la sangre (Higo. 9.1),
particularmente en el encuadre de diabetic
enfermedad de riñón. Aun así, el uso de ambos
AS inhibitors y ARBs en combinación, o el
combina-tion de un AS inhibitor o ARB y un
directo renin inhibitor, no es recomendable dado
la carencia de añadido ASCVD beneficio y en-
índice arrugado de adverso eventsdnamely,
hyperkalemia, syncope, y daño de riñón agudo
(AKI) (32–34). Titration De y/o adición de presión
de sangre más lejana medi-los cationes tendrían
que ser hechos en un oportunos fash-ión para
vencer inercia clínica en conseguir objetivos de
presión de la sangre.
Bedtime Dosing. Creciendo la evidencia sugiere que
hay una asociación entre la ausencia de
inmersión de presión de sangre nocturna-ping y
la incidencia de ASCVD. Un meta-

Análisis de randomized las pruebas
clínicas encontradas un beneficio
pequeño de anochecer versus
mañana dosing de antihypertensive
medicaciones respecto a control de
presión de la sangre pero tuvo
ningún dato en efectos clínicos (35).
En dos análisis de subgrupo de un
solos subsiguientes randomized
prueba controlada, moviendo al
menos uno antihypertensive
medicación a bedtime
significativamente reducido cardio-
acontecimientos vasculares, pero
los resultados estuvieron basados
en un número pequeño de
acontecimientos (36).
excluido, incluyendo medicación
nonadherence, hipertensión de
abrigo blanco, y secundario
hyperten-sion. En general, barreras
a adhesión de medicación (como
costado y efectos de lado) tendría
que ser identificado y dirigido (Higo.
9.1). Mineralocorticoid Receptor un-
tagonists es eficaz para
administración de hipertensión
resistente en pacientes con tipo 2
diabetes cuándo añadido a existir
tratamiento con un AS inhibitor o
ARB, thiazide-gustar diuretic, y
dihydropyridine bloqueador de canal
del calcio (41). Minero-alocorticoid
antagonistas de receptor también
reducen albuminuria y tener

Hyperkalemia Y AKI. Tratamiento con AS

inhibitors o ARBs puede causar AKI y
hyper-kalemia, mientras diuretics
puede causar AKI y cualquier
hypokalemia o hyperkalemia (de-
pendiente encima mecanismo de
acción) (37,38). Detección y
administración de estos ab-las
normalidades es importantes porque
AKI y hyperkalemia cada cual
aumenta los riesgos de muerte y
acontecimientos cardiovasculares
(39). Por tanto, suero creatinine y el
potasio tendría que ser controlado
durante tratamiento con un AS
inhibitor, ARB, o diuretic, particu-larly
entre pacientes con reducidos glomer-
ular filtration quiénes son en riesgo
aumentado de hyperkalemia y AKI
(37,38,40).

Hipertensión resistente

Recomendación
c Pacientes con hipertensión
quiénes no están conociendo
objetivos de presión de la
sangre encima tres clases de
antihypertensive medicaciones
(incluyendo un diuretic) tendría
que ser considerado para
mineralocor-ticoid terapia de
antagonista del receptor. B

La hipertensión resistente está

definida tan presión de sangre
$140/90 mmHg a pesar de una
estrategia terapéutica que incluye
ap-propriate administración de estilo
de vida más un di-uretic y dos otro
antihypertensive los fármacos que
pertenecen a clases diferentes en
dosis adecuadas. Con anterioridad
a diagnosticar resis-tant
hipertensión, un número de otras
condiciones tendría que ser
S90 Enfermedad Cardiovascular y Administración de Riesgo Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
2018

Figura 9.1—Recomendaciones para el tratamiento de hipertensión confirmada en personas con diabetes. *Un AS inhibitor (ACEi) o ARB está sugerido
para tratar hipertensión para pacientes con UACR 30–299 mg/g creatinine y fuertemente recomendado para pacientes con UACR $300 mg/g creatinine.
**Thiazide-Como diuretic; agentes mucho tiempo suplentes mostrados para reducir acontecimientos cardiovasculares, como chlorthalidone e
indapamide, está preferido. ***Dihydropyridine Bloqueador de canal del calcio. BP, presión de sangre. Esta figura también puede ser encontrada en la
declaración de posición de la ADA “Diabetes e Hipertensión” (5).
riesgo para hyperkalemia, em-
phasizing la importancia de
Beneficios cardiovasculares adicionales Control para suero creatinine y po-
regular
(42–45). Aun así, añadiendo un tassium en estos pacientes, y mucho
mineralocor-ticoid antagonista de tiempo-estudios de resultado del plazo
receptor a un regimen incluyendo un AS están necesitados a mejores evaluar la
inhibitor o ARB puede aumentar el función de mineralocorticoid re-ceptor
antagonistas en administración de presión de
la sangre.
Embarazo y Antihypertensive Medicaciones.
Desde entonces hay una carencia de
randomized con-trolled pruebas de
antihypertensive terapia en mujeres
embarazadas con diabetes, rec-
ommendations para la administración de
hipertensión en mujeres embarazadas
con
care.diabetesjournals.org
Administración
diabetes Tendría que ser similar a aquellos
para todas las mujeres embarazadas. La
Universidad americana de Obstetricians y
Gynecologists (ACOG) ha recomendado que
mujeres con suaves de moderar gestational
hipertensión (systolic presión de sangre ,160
mmHg o diastolic presión de sangre ,110
mmHg) no necesita para ser tratado con
antihypertensive med-ications cuando no hay
ningún beneficio identificó que claramente
outweighs riesgos potenciales de terapia
(46). Un 2014 Cochrane revisión sistemática
de antihypertensive terapia para suave de
moderar hipertensión crónica que incluido 49
pruebas y encima 4,700 mujeres
encontraron cualquier concluyentes evi-
dence para o en contra presión de sangre
trata-ment para reducir el riesgo
preeclampsia para la madre o efectos en
perinatal resultados como preterm
nacimiento, pequeño-para-gestational-niños
de edad, o muerte fetal (47). Para mujeres
embarazadas quiénes requieren
antihypertensive terapia, systolic niveles de
presión de la sangre de 120–160 mmHg y di-
astolic niveles de presión de la sangre de 80–
105 mmHg está sugerido para optimizar
mater-nal salud sin arriesgar daño fetal.
Objetivos más bajos (systolic presión de
sangre 110–119 mmHg y diastolic sangre
pres-seguro 65–79 mmHg) puede contribuir a
im-probó mucho tiempo-denominar salud
maternal; aun así, pueden ser asociados con
impaired crecimiento fetal. Mujeres
embarazadas con hipertensión y evidencia de
fin-daño de órgano de cardiovascular y/o la
enfermedad renal puede ser considerada
para objetivos de presión de sangre más
bajos para evitar progresión de estos con-
ditions durante embarazo.
Riesgo y Enfermedad cardiovasculares
S91
recomendado para estas mujeres cuando
han aumentado vida-cronometrar riesgo
cardiovascular (49). Ve Sección 13
“Administración de Diabetes en Embarazo” ADMINISTRACIÓN de LÍPIDO
para información adicional. Intervención de estilo de vida
Recomendaciones
c Modificación de estilo de vida que centra
encima pérdida de peso (si indicado); el
reduc-tion de grasa saturada, trans grasa,
y colesterol intake; aumento de dado-tary
n-3 fatty ácidos, fibra viscosa, y planta
stanols/sterols intake; y la actividad física
aumentada tendría que ser recomendada a
im-probar el perfil de lípido en pacientes
Con diabetes. Un
c Intensifica terapia de estilo de vida y
no opti-mize control glucémico para
pacientes con niveles de triglicérido
elevado ($150 mg/dL [1.7 mmol/L]) y/ o
de bajos HDL colesterol (,40 mg/dL [1.0
mmol/L] para hombres, ,50 mg/dL
[1.3 mmol/L] para mujeres). C
Intervención de estilo de vida, incluyendo
pérdida de peso, actividad física aumentada, y
med-ical terapia de nutrición, deja algunos pa-
tients para reducir ASCVD factores de riesgo.
Intervención de nutrición tendría que ser
tailored según la edad de cada paciente,
diabetes tipo, pharmacologic tratamiento,
lípido lev-els, y condiciones médicas.
Las recomendaciones tendrían que centrar en
re-ducing grasa saturada, colesterol, y trans
gordo intake y planta creciente stanols/ sterols, n-
3 fatty ácidos, y fibra viscosa (como en avenas,
legumbres, y cítricos) en-tomar. El control
glucémico puede también beneficially modificar
niveles de lípido del plasma, particularmente en
pacientes con triglicéridos muy altos y control
glucémico pobre. Ve Sección 4 “Administración
de Estilo de vida” para información de nutrición
adicional.

Durante embarazo, tratamiento con AS

inhibitors, ARBs, y spironolactone
contraindicated cuando pueden causar daño
fetal. Antihypertensive Droga sabido de ser
eficaz y seguro en el embarazo incluye
methyldopa, labetalol, y mucho
suplente nifedipine, mientras
puede ser consid-ered en la administración
aguda de hyperten-sion en embarazo o
severo preeclampsia (46). Diuretics No es
recomendado para control de presión de la
sangre en embarazo pero puede ser utilizado
durante embarazo de etapa
necesitado para control de volumen (46,48).
ACOG También recomienda que postpartum
pacientes con gestational hipertensión, pre-
eclampsia, y superpuso preeclampsia tener
sus presiones de sangre observaron para 72
es Terapia actual y Controlando Con Tablero de
Lípido
Recomendaciones
c En adultos no tomando statins u otra terapia
tiempo- que baja lípido, es razonable de obtener un
hydralzine
perfil de lípido en el tiempo de diabetes
diagnosis, en un inicial medi-cal evaluación, y
cada 5 años después si bajo la edad de 40
años,
O más frecuentemente si indicó. E
c Obtener un perfil de lípido en iniciación de
tardía si
statins u otro que baja lípido ther-apy, 4–12
semanas después de que iniciación o un
cambio en dosis, y anualmente después
cuando pueda ayudar para controlar la
respuesta a terapia e informar adhesión. E

h en el hospital y para 7–10 días postpar-tum.

Mucho tiempo-seguimiento de plazo está
 Terapia. C
c Para pacientes con diabetes
envejeció 40– 75 años Un y
En adultos con diabetes, es .75 años B sin atherosclerotic
razonable de obtener un perfil de cardiovasculares dis-facilidad,
lípido (colesterol total, LDL el uso moderado-intensidad
colesterol, HDL colesterol, y tri- statin
glycerides) en el tiempo de Además de terapia de estilo de
diagnosis, en la evaluación médica vida.
inicial, y al menos ev-ery 5 años c En práctica clínica, los
después en pacientes bajo la edad proveedores pueden necesitar
de 40 años. En pacientes más ajustar la intensidad de statin
jóvenes con duración más larga de la terapia basada en
enfermedad (como aquellos con respuesta paciente individual
juventud-tipo de inicio 1 diabetes), a medicación (p. ej., efectos
lípido más frecuente los perfiles de lado, tolerability, LDL
pueden ser rea-sonable. Un tablero niveles de colesterol, o
de lípido también tendría que ser porcentaje LDL reducción en
ob-tained inmediatamente antes de statin terapia). Para pacientes
iniciar statin terapia. Una vez un que no toleran la intensidad
paciente está tomando un statin, pretendida
LDL niveles de colesterol tendrían
que ser evaluados 4–12 semanas
después de que iniciación de statin
terapia, después de cualquier
cambio en dosis, e individualmente
(p. ej., a moni-tor para adhesión de
medicación y effi-cacy). En casos
donde los pacientes son partidario
pero el LDL nivel de colesterol no
está respondiendo, el juicio clínico
es rec-ommended para determinar
la necesidad para y cronometrando
de tableros de lípido. En pacientes
individuales, el altamente variables
LDL choles-terol–bajando la
respuesta vista con statins es mal
entendido (50). Clinicians Tendría
que intentar para encontrar una
dosis o alterna-tive statin aquello es
tolerable, si efectos de lado ocurren.
Hay evidencia para beneficio de
incluso extremadamente abajo,
menos de diario statin dosis (51).

Statin Tratamiento
Recomendaciones
c Para pacientes de todas las
edades con diabe-tes y
atherosclerotic cardiovas-
cular enfermedad, alto-
intensidad statin la terapia
tendría que ser añadida a
estilo de vida
Terapia. Un
c Para pacientes con diabetes
envejeció ,40 años con
adicionales athero-sclerotic
factores de riesgo de
enfermedad cardiovasculares,
el pacientes y el proveedor
tendría que considerar utilizar
moderado-intensidad statin
además de estilo de vida
S92 Enfermedad Cardiovascular y Administración de Riesgo Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
2018

De statin, el maximally toleró Mesa 9.2—Recomendaciones para statin y tratamiento de combinación en adultos
statin la dosis tendría que ser con diabetes
utilizada. E Recomendable statin intensidad ^y
c Para pacientes con diabetes y ath- Edad ASCVD Tratamiento de combinación*
erosclerotic enfermedad ,40 años Núm Ninguno†
cardiovascular, si LDL colesterol es Sí Alto
c Si LDL colesterol $70 mg/dL a pesar de maximally toleró statin
$70 mg/dL en maximally toleró statin
Dosis, considera añadir adicional LDL-bajando terapia (como
dosis, considera añadir adicional
ezetimibe O PCSK9 inhibitor)#
LDL-bajando terapia (como
$40 años El núm Moderado‡
ezetimibe o PCSK9 inhibitor)
Sí Alto
después de evaluar el potencial para c Si LDL colesterol $70 mg/dL a pesar de maximally toleró statin
más lejano athero-sclerotic Dosis, considera añadir adicional LDL-bajando terapia (como
reducción de riesgo de enfermedad ezetimibe O PCSK9 inhibitor)
cardiovascular, fármaco-anuncio
*Además de terapia de estilo de vida.^Para pacientes que no toleran la intensidad pretendida de
concreto-efectos de verso, y
statin, el maximally toleró statin la dosis tendría que ser utilizada. †Moderado-intensidad statin
pacientes preferen-ces. Ezetimibe puede ser consideró basado encima riesgo-perfil de beneficio y presencia de ASCVD factores de
Puede ser preferido riesgo. ASCVD Factores de riesgo incluyen LDL colesterol $100 mg/dL (2.6 mmol/L), presión de
sangre alta, fumando, enfermedad de riñón crónico, albuminuria, e historia familiar de prematuro
Debido a coste más bajo. Un ASCVD. ‡Alto-intensidad statin puede ser consideró basado encima riesgo-perfil de beneficio y
c Statin La terapia es presencia de ASCVD factores de riesgo. #Los adultos envejecieron ,40 años con prevalent
contraindicated en embarazo. B ASCVD no fue bien representado en pruebas clínicas de no-statin–basó LDL reducción. Antes de
iniciar lípido de combinación-bajando terapia, considerar el potencial para más lejano ASCVD
reducción de riesgo, fármaco-efectos adversos concretos, y preferencias pacientes.

Iniciando Statin la terapia Basó encima

Riesgo
Pacientes con tipo 2 diabetes tiene un en-
arrugado prevalence de anormalidades de
lípido, contribuyendo a su riesgo alto de
ASCVD.
Las pruebas clínicas múltiples han
demostrado los efectos beneficiosos de
statin terapia en ASCVD resultados en
temas con y sin CHD (52,53). Análisis de
subgrupo de pacientes con diabetes en
pruebas más grandes (54–58) y pruebas
en pacientes con diabe-tes (59,60) mostró
prevención primaria y secundaria
significativa de ASCVD acontecimientos y
CHD muerte en pacientes con diabetes.
Meta-Análisis, incluyendo dato de encima
18,000 pacientes con diabetes de 14
randomized pruebas de statin terapia
(seguimiento malo 4.3 años), demostrar
una 9% reducción proporcional en todo-
mortalidad de causa y 13% reducción en
mortalidad vascular para cada mmol/L (39
mg/dL) re-duction en LDL colesterol (61).
Consiguientemente, statins es los
fármacos de elección para LDL colesterol
que baja y cardioprotection. Mesa 9.2
espectáculos recom-mended estrategias
que bajan lípido, y Ta-ble 9.3 espectáculos
el dos statin dosing intensidades que está
recomendado para uso en práctica clínica:
alto-intensidad statin la terapia conseguirá
approxi-mately una 50% reducción en LDL
choles-
terol, y moderado-intensidad statin
regimens consigue 30–50% reducciones
en LDL colesterol. Abajo-dosis statin la
terapia es generalmente no recomendado
en pacientes con diabetes pero es a veces
Muerte y nonfatal MI) es más grande en
personas con altos baseline ASCVD riesgo
(sabido ASCVD y/o muy alto LDL cho-
lesterol niveles), pero los beneficios
globales de statin terapia en personas con
diabetes en riesgo moderado o incluso
bajo para ASCVD está convenciendo
(62,63). El beneficio relativo de terapia que
baja lípido ha sido uniforme a través de
más los subgrupos probados (53,61), en-
cluding subgrupos que diversos con re-
spect para envejecer y otros factores de
riesgo.
Estratificación de riesgo
Dos grupos anchos de pacientes existen
para administración de riesgo
cardiovascular: aquellos con
documentados ASCVD (cuando definió
encima) y aquellos sin; el tratamiento es a
menudo referido a tan “secundario” y “pri-
mary” prevención, respectivamente.
Porque el riesgo es más alto en pacientes
con ASCVD, terapia más intensiva está
indicada y ha sido mostrado para ser de
beneficio en mul-tiple grande randomized
pruebas de resultados cardiovasculares
(61,64–66).
la dosis única de statin que un paciente puede tolerar. Para pacientes que no
toleran la intensidad pretendida de statin, el maximally toleró statin la dosis
tendría que ser utilizada.
Cuando en aquellos sin diabetes, reducciones absolutas en ASCVD
resultados (CHD
La Calculadora de Riesgo
La Universidad americana de Cardiology/
Asociación de Corazón americano ASCVD
calculadora de riesgo es generalmente una
herramienta útil a esti-compañero 10-año
ASCVD riesgo (mi.americanheart
.org). Aun así, tan diabetes él confiere
riesgo aumentado para ASCVD y riesgo
calcula-tors en general no cuenta para la
duración de diabetes o la presencia de
otras complicaciones como albuminuria, la
calculadora de riesgo ha limitado uso para
tan-sessing riesgo cardiovascular en
individual con diabetes.
Recientemente, puntuaciones de riesgo
y otro cardio-vasculares biomarkers ha
sido devel-oped para estratificación de
riesgo de pacientes de prevención
secundaria (i.e., quienes son ya riesgo alto
porque han ASCVD) pero no es todavía
en uso extendido (67,68). Con más nuevo,
lípido más caro-bajando las terapias ahora
disponibles, el uso de estas valoraciones
de riesgo puede ayudar apuntar estas
terapias nuevas a “riesgo más alto”
ASCVD pacientes en el futuro.
Mesa 9.3—Alto-intensidad y moderado-intensidad
statin terapia*
Alto-intensidad statin terapia (baja LDL Moderado-intensidad statin terapia
Colesterol por $50%) (Baja LDL colesterol por 30% a 50%)
Atorvastatin 40–80 mg Atorvastatin 10–20 mg
Rosuvastatin 20–40 mg Rosuvastatin 5–10 mg
Simvastatin 20–40 mg
Pravastatin 40–80 mg
Lovastatin 40 mg
Fluvastatin XL 80 mg
Pitavastatin 2–4 mg
*Una vez-diario dosing. XL, liberación
extendida.
care.diabetesjournals.org
Administración
Prevención primaria (Pacientes Sin ASCVD)
Para prevención primaria, moderado-dosis
statin la terapia está recomendada para
aquellos 40 años y más viejos (55,62,63),
aun así alto-terapia de intensidad puede
ser considerada individualmente en el
contexto de anuncio-ditional ASCVD
factores de riesgo. La evidencia es fuerte
para pacientes con diabetes envejeció 40–
75 años, una edad-agrupar bien
representado en statin las pruebas que
muestran beneficio.
La evidencia es más baja para los
pacientes envejecieron .75 años;
relativamente pocos más viejos pa-tients
con diabetes ha sido matriculado en
pruebas de prevención primaria. Aun así,
het-erogeneity por la edad no ha sido vista
en el beneficio relativo de que baja lípido
ther-apy en pruebas que incluidos más
viejos partici-pantalones (53,60,61), y
porque la edad más vieja confiere riesgo
más alto, los beneficios absolutos son de
hecho más grandes (53,65). Moderado-
intensidad statin la terapia está
recomendada en pacientes con diabetes
aquello es 75 años o más viejo. Aun así,
el riesgo-perfil de beneficio tendría que ser
routinely evaluado en este pop-ulation, con
descendente titration de la dosis actuada
cuando necesitó. Ve Sección 11 “Adultos
más Viejos” para más detalles en
consideraciones clínicas para esta
población.
Edad <40 Años y/o Tipo 1 Diabetes. Muy poco
evidencia de prueba clínica existe para pa-
tients con tipo 2 diabetes bajo la edad de
40 años o para pacientes con tipo 1 di-
abetes de cualquier edad. En el Estudio de
Protección del Corazón (límite de edad
más baja 40 años), el sub-grupo de ;600
pacientes con tipo 1 dia-betes tuvo un
proporcionalmente similar, a pesar de que
no statistically significativo, re-duction en
arriesgar tan pacientes con tipo 2 di-
abetes (55). Incluso aunque el dato no es
definitivo, similar statin tratamiento ap-
proaches tendría que ser considerado para
pa-tients con tipo 1 o tipo 2 diabetes,
particularmente en la presencia de otro
automovilístico-diovascular factores de
riesgo. Pacientes bajo la edad de 40 tiene
riesgo más bajo de devel-oping un
acontecimiento cardiovascular sobre un
horizonte de 10 años; aun así, su lifetime
riesgo de enfermedad cardiovascular en
desarrollo y padeciendo un MI, golpe, o
cardiovas-cular la muerte es alto. Para
pacientes bajo la edad de 40 años y/o
quiénes tienen tipo 1 diabetes con otro
Riesgo y Enfermedad cardiovasculares
S93
ASCVD factores de riesgo,
recomendamos que el pacientes y
proveedor de cuidado de la salud habla los
beneficios relativos y riesgos y considerar Asociación y americano Diabetes Asso-ciation”
el uso de moderado-intensidad statin (69) para discusión adicional.
terapia. Complacer referir para “Escribir 1 Prevenciones secundarias (Pacientes Con
Diabetes Mellitus y Enfermedad ASCVD)
Cardiovascular: Una Declaración Científica Alto-intensidad statin la terapia es recommen-ded
Del Corazón americano para todos los pacientes con diabetes y ASCVD.
Esta recomendación está basada en el
Tratamiento de Colesterol Trialists' Collab-oration
implicando 26 statin pruebas, del cual 5 comparó
alto-intensidad versus moderado-intensidad
statins. Junto, encontraron re-ductions en
nonfatal acontecimientos cardiovasculares con
terapia más intensiva, en pacientes con y sin
diabetes (53,57,64).
Sobre el pasado pocos años, ha habido
múltiples grandes randomized pruebas en-
vestigating los beneficios de añadir nonsta-
agentes de lata a statin terapia, incluyendo tres
aquello evaluó más allá bajando de LDL
colesterol con ezetimibe (65), PCSK9 inhibitors
(66), y, cholesteryl es-ter proteína de
transferencia [CETP] inhibitors, un investigational
clase de fármacos con algún recientes supportive
dato (70). Cada prueba encontrada un beneficio
significativo en el reduc-tion de ASCVD
acontecimientos que era directamente
relacionado al grado de más lejano LDL cho-
lesterol bajando. Estos tres pruebas grandes
comprendieron encima 75,000 pacientes y
250,000 pacientes-años de seguimiento, y
aproximadamente un-tercer de los participantes
hubieron diabetes. Para pacientes con ASCVD
quiénes son en altos-intensidad (y maximally
tolerado) statin terapia y tener un LDL colesterol
$70 mg/dL, la adición de nonstatin LDL-bajando
la terapia es recom-mended después de
considerar el potencial para más lejano ASCVD
reducción de riesgo, fármaco-efectos adversos
concretos, y preferencias pacientes.
Terapia de combinación para LDL
Colesterol que Baja
Statins Y Ezetimibe
La Reducción Mejorada de Resultados: Vytorin
Eficacia Prueba Internacional (MEJORA-ÉL) era un
randomized con-trolled prueba en 18,144 pacientes
que comparan la adición de ezetimibe a simvastatin
terapia versus simvastatin sólo. El Individual eran
$50 años de edad, había experimentado un
síndrome coronario agudo reciente (ACS), y estuvo
tratado para una media de 6 años. En general, la
adición de ezetimibe dirigió a un 6.4% beneficio
relativo y un 2% ab-reducción de soluto en
importante adverso cardiovas-cular acontecimientos,
con el grado de beneficia ser directamente
proporcional al cambio en LDL colesterol, el cual era
70 mg/dL en el statin grupo en mediano y 54 mg/dL
en el grupo de combinación (65). En aquellos con
 relativo reducción (P , 0.001). El
punto de fin combinado de cardio-
muerte vascular, MI, o el golpe
diabetes (27% de participantes), el estuvo reducido por 20%, de 7.4 a
com-bination de moderados- 5.9% (P , 0.001). Importantly, los
intensidad simvasta-lata (40 mg) y beneficios similares estuvieron
ezetimibe (10 mg) mostró una vistos en prespecified subgrupo de
reducción significativa de pacientes con diabetes,
acontecimientos cardiovasculares comprendiendo 11,031 pacientes
adversos importantes con un ab- (40% de la prueba) (73).
reducción de riesgo del soluto de
Statins Y CETP Inhibitors
5% (40% vs. 45%) y reducción de
Inhibición de CETP aumentos HDL
riesgo relativo de 14% (RR 0.86
choles-terol y más allá reduce LDL
[95% CI 0.78–0.94]) sobre
colesterol.
moderado-intensidad simvastatin
(40 mg) sólo (65).

Statins Y PCSK9 Inhibitors

Placebo-controló pruebas
evaluando la adición del PCSK9
inhibitors evolo-cumab y alirocumab
a maximally toleró dosis de statin
terapia en par-ticipants quién era en
riesgo alto para ASCVD demostró
una reducción mediana en LDL
colesterol que varía de 36 a 59%.
Estos agentes han sido aprobados
tan anuncio-junctive terapia para
pacientes con ASCVD o familial
hypercholesterolemia quiénes están
recibiendo maximally toleró statin
ther-apy pero requerir adicional
bajando de LDL colesterol (71,72).
Los efectos de PCSK9 inhibición
en ASCVD los resultados estuvo
investigado en los Resultados
Cardiovasculares más Lejanos Re-
búsqueda Con PCSK9 Inhibición en
Temas Con Riesgo Elevado
(FOURIER) prueba, el cual
matriculó 27,564 pacientes con
previos ASCVD y un adicionales
altos-arriesgar presentar quién
recibía su maximally toler-ated
statin terapia (dos-los tercios eran
en altos-intensidad statin) pero
quién todavía tuvo un LDL
colesterol $70 mg/dL o un no-HDL
colesterol $100 mg/dL (66). Los
pacientes eran randomized para
recibir subcutane-ous inyecciones
de evolocumab (cualquier 140 mg
cada 2 semanas o 420 mg cada
mes basado en preferencia
paciente) ver-sus placebo.
Evolocumab Redujo LDL colesterol
por 59% de un median de 92 a 30
mg/dL en el brazo de tratamiento.
Durante el median seguimiento
de 2.2 años, el composite resultado
de cardio-muerte vascular, MI,
golpe, hospitalización para angina,
o revascularization ocurrió en
11.3% vs. 9.8% del placebo y evo-
locumab grupos, respectivamente,
representar-ing un 15% riesgo
S94 Enfermedad Cardiovascular y Administración de Riesgo Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
2018
(77). Severo hypertriglyceridemia
(.1,000 mg/dL) poder warrant
pharmacologic ther-apy (derivados
Esta clase de los fármacos no es de ácido fíbrico y/o aceite de pez) dyslipidemia En individual con tipo 2
probablemente para ser avail- para reducir el riesgo de agudo di-abetes. Aun así, la evidencia para
capaces para uso clínico, pero pancreatitis. el uso de fármacos que objetivo este
estudios pro-vide idea más lejana a Niveles bajos de HDL lípido frac-tions es sustancialmente
los efectos de LDL colesterol que colesterol, a menudo asociado menos robusto que que para statin
baja en acontecimientos con niveles de triglicérido terapia (78). En una prueba grande
cardiovasculares. elevado, es el más prevalent en pacientes con diabetes, fenofibrate
Un total de cuatro pruebas ha sido patrón de falló para reducir global
con-ducted, tres del cual fallado para cardiovascular fuera-viene (79).
mostrar beneficio (74–76). De estos,
uno daño mostrado y dos estuvo parado
Otra Terapia de Combinación
después de approx-imately 2 años y así
no tuvo poder o tiempo suficientes para Recomendaciones
identificar el beneficio. El estudio final, c Terapia de combinación
el Randomized Evaluación de los (statin/fibrate) no ha sido mostrado
Efectos de Anacetrapib A través de para mejorar ath-erosclerotic
Lípido-modificación (REVELA) la prueba resultados de enfermedad
matriculó 30,449 pacientes con ASCVD cardiovascular y es generalmente no
(70). Todos los pacientes recibieron rec-
intensivos atorvasta-terapia de lata y ommended. Un
era randomized a ana-cetrapib o c Terapia de combinación
placebo. (statin/niacin) no ha sido mostrado
Durante el median seguimiento de para proporcionar addi-tional
4.1 años, el resultado primario (muerte beneficio cardiovascular por
coronaria, MI, o coronario encima de statin terapia sólo,
revascularization) era significativamente puede aumentar el riesgo de
reducido con el addi-tion de anacetrapib golpe con efectos de lado
de 11.8 a 10.8%, con un hazard adicional, y es generalmente no
proporción (HR) de 0.91 (P 5 0.004). La recomendado. Un
diferencia relativa en riesgo era similar a
través de múltiple prespecified Statin Y Fibrate
subgrupos, incluyendo entre 11,320 pa- Terapia de combinación (statin y fibrate)
tients con diabetes (37% de la prueba). está asociado con un riesgo aumentado
El beneficio apareció para ser para anormal transaminase niveles,
relacionado a la reducción en LDL (y myositis, y rhabdomyolysis. El riesgo de
más en términos generales no-HDL) rhabdo-myolysis es más común con
como opposed al levantando de HDL. El dosis más altas de statins e
malo consiguió LDL colesterol era 63 insuficiencia renal y aparece para ser
mg/dL vs. 53 mg/dL en la prueba más alto cuándo statins está combinado
midpoint en el placebo y anacetrapib con gemfibrozil (com-pared con
grupos, respectivamente. Este estudio fenofibrate) (80).
reafirma el beneficio de más lejano En el estudio de ACUERDO, en
bajando de LDL colesterol encima pacientes con tipo 2 diabetes quién era
reduciendo acontecimientos en riesgo alto para ASCVD, la
cardiovasculares. combinación de fenofibrate y
simvastatin no redujo el índice de
acontecimientos cardiovasculares
Tratamiento de Otras Fracciones fatales, nonfatal MI, o nonfatal golpe
de Lipoproteína u Objetivos cuando comparado con simvastatin
Recomendación sólo. Prespecified El subgrupo analiza
c Para pacientes con fasting niveles heterogeneidad sugerida en efectos de
de triglicérido $500 mg/dL (5.7 tratamiento con beneficio posible para
mmol/L), evalúa para causas hombres con ambos un nivel de
secundarias de triglicérido $204 mg/dL (2.3 mmol/L) y
hypertriglyceridemia y considerar un HDL nivel de colesterol #34 mg/dL
terapia médica para reducir el (0.9 mmol/L) (81).
riesgo de pancreatitis. C Statin Y Niacin
El Atherothrombosis Intervención en
Hypertriglyceridemia Tendría que ser Síndrome Metabólico Con Bajo
anuncio-vestido con dietético y el estilo de HDL/Triglicéridos Altos: Impacto en
vida cambia incluir abstinencia de alcohol Resultados de Salud Global (OBJETIVO-
ALTO) prueba randomized encima 3,000
pacientes (aproximadamente un-tercer con
diabetes) con establecidos ASCVD, abajo LDL
niveles de colesterol (,180 mg/dL [4.7 mmol/L]),
abajo HDL niveles de colesterol (hombres ,40
mg/dL [1.0 mmol/L] y mujeres ,50 mg/dL [1.3
mmol/L]), y niveles de triglicérido de 150–400
mg/dL
(encima 5 años de seguimiento, 1.2% de
participantes encima placebo devel-oped
diabetes y 1.5% en rosuvastatin desarrolló
(1.7–4.5 mmol/L) a statin plus de terapia diabetes) (86). Un meta-análisis
extendido-liberación niacin o placebo. La
prueba estuvo parada temprano debido a
carencia de effi-cacy en el primario ASCVD
resultado (primero acontecimiento del
composite de muerte de CHD, nonfatal MI,
ischemic golpe, hospi-talization para un
ACS, o síntoma-conducido coronario o
cerebral revascularization) y un aumento
posible en ischemic golpe en aquellos
encima terapia de combinación (82).
El mucho Corazón más grande Estudio
de Protección 2–Tratamiento de HDL para
Reducir la Incidencia de Acontecimientos
Vasculares (HPS2-THRIVE) la prueba
también fallada para mostrar un beneficio
de añadir niacin a de fondo statin terapia
(83). Un total de 25,673 pacientes con
enfermedad vascular previa eran
aleatorios-ized para recibir 2 g de
extendido-liberación niacin y 40 mg de
laropiprant (un antag-onist de la
prostaglandina D2 receptor DP1 aquello ha
sido mostrado para mejorar anuncio-
herence a niacin terapia) versus un
placebo de emparejar diariamente y
seguido para un median periodo de
seguimiento de 3.9 años. había no
diferencia significativa en el índice de
muerte coronaria, MI, golpe, o coronario
revascularization con el anuncio-dition de
niacin–laropiprant versus pla-cebo (13.2%
vs. 13.7%; proporción de índice, 0.96; P 5
0.29). Niacin–laropiprant Era associ-ated
con una incidencia aumentada de nuevo-
inicio diabetes (exceso absoluto, 1.3
puntos de porcentaje; P , 0.001) y distur-
bances en diabetes control entre aquellos
con diabetes. Además, había un aumento
en acontecimientos adversos serios
associ-ated con el gastrointestinal sistema,
sistema musculoesquelético, piel, y, unex-
pectedly, infección y hemorragia.
Por tanto, terapia de combinación con
un statin y niacin no es recomendable
dado la carencia de eficacia en
importante ASCVD resultados y efectos
de lado.
Diabetes Con Statin Uso
Varios estudios han informado un riesgo
modestamente aumentado de incidente
diabetes con statin uso (84,85), los cuales
pueden ser limitados a aquellos con
diabetes factores de riesgo. Un análisis de
uno de los estudios iniciales sugirió que a
pesar de que statin el uso estuvo asociado
con diabetes riesgo, el cardio-reducción de
índice de acontecimiento vascular con
statins lejos outweighed el riesgo de
incidente diabe-tes incluso para pacientes
en riesgo más alto para diabetes (86). El
aumento de riesgo absoluto era pequeño
care.diabetesjournals.org
Administración
De 13 randomized statin las pruebas con
91,140 participantes mostraron un odds
proporción de 1.09 para una diagnosis
nueva de diabetes, de modo que (en
mediano) tratamiento de 255 pacientes
con statins para 4 años resultaron en uno
caso adicional de diabetes mientras
simulta-neously impidiendo 5.4
acontecimientos vasculares entre aquellos
255 pacientes (85).
Statins Y Función Cognitiva
Una revisión sistemática reciente de la
Comida de EE.UU. y Administración de
Fármaco es (FDA es) postmarketing bases
de datos de vigilancia, randomized controló
pruebas, y cohort, caso-control, y cruz-
sectional los estudios que evalúan cognición
en los pacientes que reciben statins
encontrados que dato publicado no re-veal
un efecto adverso de statins encima
cognición (87). Además, ningún cambio en
función cognitiva ha sido informado en
estudios con la adición de ezetimibe (65) o
PCSK9 inhibitors (66,88) a statin terapia,
includ-ing entre los pacientes trataron a muy
abajo LDL niveles de colesterol. Por tanto,
una preocupación que statins u otros agentes
que bajan lípido podría causar demencia o
disfunción cognitivas no es actualmente
apoyados por evidencia y no tendría que
disuadir su uso en individual con diabetes en
riesgo alto para ASCVD (87).
ANTIPLATELET AGENTES
Recomendaciones
c Terapia de aspirina del uso (75–162
mg/día) como estrategia de prevención
secundaria en aquellos con diabetes y
una historia de atherosclerotic
cardiovascular
Enfermedad. Un
c Para pacientes con atherosclerotic
enfermedad cardiovascular y
docu-mented alergia de aspirina,
clopidogrel
(75 mg/día) tendría que ser
utilizado. B
c Dual antiplatelet terapia (con aspirina
de dosis baja y un P2Y12 inhibitor) es
razonable para un año después de un
síndrome coronario agudo Un y puede
tener
Beneficios allende este periodo.
B que dependen de el subyacentes ASCVD riesgo.
c Terapia de aspirina (75–162 mg/día)
puede ser considerado como
primario pre-vention estrategia en
aquellos con tipo 1 o tipo 2 diabetes
quiénes son en en-riesgo
cardiovascular arrugado. Esto
incluye más hombres y mujeres con
diabetes envejeció $50 años que
haber al menos uno factor de riesgo
importante adicional (historia familiar
de prematuro atherosclerotic
cardiovascular dis-facilidad,
hipertensión, dyslipidemia, fumando,
o albuminuria) y no es en riesgo
aumentado de hemorragia. C
Riesgo y Enfermedad cardiovasculares
S95
Reducción de riesgo
La aspirina ha sido mostrada para ser eficaz
en reducir cardiovascular morbidity y
mortalidad en pacientes de riesgo alto con
previ-ous MI o golpe (prevención secundaria).
Su beneficio neto en prevención primaria entre
pacientes sin anteriores cardio-los
acontecimientos vasculares es más polémicos
ambos para pacientes con diabetes y para
pacientes sin diabetes (89,90). Previ-ous
randomized Controló pruebas de aspi-rin
específicamente en pacientes con diabetes
falló a coherentemente mostrar una reducción
significativa en global ASCVD puntos de fin,
levantando cuestiones sobre la eficacia de
tan-pirin para prevención primaria en personas
con diabetes, a pesar de que algún sexo
difiere-ences estuvo sugerido (91–93).
El Antithrombotic Trialists' Collabora-tion
publicó un individual paciente–nivel meta-análisis
(89) de las seis pruebas grandes de aspirina para
prevención primaria en el gen-eral población.
Estas pruebas en conjunto matriculadas encima
95,000 participantes, includ-ing casi 4,000 con
diabetes. En general, encontraron que la
aspirina redujo el riesgo de acontecimientos
vasculares serios por 12% (RR 0.88 [95% CI
0.82–0.94]). El más grande re-duction era para
nonfatal MI, con efecto pequeño en CHD muerte
(RR 0.95 [95% CI 0.78–1.15]) o golpe total.
Había alguna evidencia de una diferencia en
efecto de aspirina por sexo: la aspirina
significativamente reducida ASCVD
acontecimientos en hombres pero no en mujeres.
En cambio, la aspirina no tuvo ningún efecto
encima golpe en hombres pero golpe reducido
significativamente en mujeres. Aun así, no había
ninguna heterogeneidad de efecto por sexo en el
riesgo de acontecimientos vasculares serios (P 5
0.9).
Diferencias de sexo en los efectos de la
aspirina no ha sido observada en estudios de
sec-ondary prevención (89). En las seis pruebas
examinaron por el Antithrombotic Trialists'
Colaboración, los efectos de la aspirina en
acontecimientos vasculares importantes era
similar para pa-tients con o sin diabetes: RR 0.88
(95% CI 0.67–1.15) y RR 0.87 (95% CI 0.79–
0.96), respectivamente. El CI era más ancho para
aquellos con diabetes debido a números más
pequeños.
La aspirina aparece para tener un modesto ef-
fect en ischemic acontecimientos vasculares, con
la disminución absoluta en los acontecimientos
El efecto adverso principal es un riesgo
aumentado de gasista-trointestinal hemorragia.
El riesgo sobrante puede ser tan alto cuando 5
por 1,000 por año en real-encuadres mundiales.
En adultos con ASCVD riesgo .1% por año, el
número de ASCVD los acontecimientos computada coronaria angiog-raphy
impidieron será similar a o potencialmente puede ayudar más allá tai-
lor terapia de aspirina, particularmente en
Más grande que el número de aquellos en riesgo bajo (100), pero no es
los episodios de hemorragia generalmente recomendado. Diferencias
indujeron, a pesar de que estos de sexo en el antiplatelet el efecto de
compli-los cationes no tienen aspirina ha sido sug-gested en la
efectos iguales en salud de población general (101); aun así, los
plazo largo (94). estudios más lejanos están necesitados
para investigar la presencia de tal differen-
Consideraciones de tratamiento ces en individual con diabetes.
En 2010, una declaración de
posición de la ADA, la Asociación Uso de aspirina en Personas <50 Años de
de Corazón americana, y la Edad
Universidad americana de La aspirina no es recomendada para aquellos
Cardiology Foun-dation en riesgo bajo de ASCVD (como los hombres
recomendado que abajo-dosis (75– y las mujeres envejecieron ,50 años con
162 mg/día) aspirina para primario diabetes sin
pre-vention es razonable para
adultos con di-abetes y no historia
anterior de enfermedad vascular
quiénes son en aumentados
ASCVD el riesgo y quién no son en
riesgo aumentado para hemorragia
(95). Esto ahora fuera-de-datar
estatal-ment sexo incluido-concreto
recommenda-tions para uso de
terapia de aspirina como prevención
primaria en personas con diabetes
(95). Aun así, desde aquel tiempo,
múltiple reciente bien-condujo
estudios y meta-los análisis han
informado un riesgo de enfermedad
de corazón y acariciar aquello es
equivalente si no más alto en las
mujeres compararon con hombres
con diabe-tes, incluyendo entre
nonelderly adultos. Así,
recomendaciones actuales para
utilizar la aspirina como prevención
primaria incluye ambos hombres y
las mujeres envejecieron $50 años
con diabetes y al menos uno factor
de riesgo importante adicional
(historia familiar de prematuro
ASCVD, hipertensión, dyslipidemia,
fumando, o enfermedad de riñón
crónico/ albuminuria) quiénes no
son en riesgo aumentado de
hemorragia (p. ej., edad más vieja,
anemia, enfermedad renal) (96–99).
Mientras riesgo calcu-lators como
aquellos de la Universidad
americana de Cardiology/Corazón
americano Tan-sociation
(my.americanheart.org) puede ser
una herramienta útil para estimar
10-año ASCVD riesgo, diabetes él
confiere en-riesgo arrugado para
ASCVD. Como resultado, tales
calculadoras de riesgo han limitado
utilidad en ayuda-ing para evaluar
los beneficios potenciales de tan-
pirin terapia en individual con
diabetes. Noninvasive imaging
Técnicas como tomografía
S96 Enfermedad Cardiovascular y Administración de Riesgo Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
2018
pacientes que siguen un ACS y
puede tener beneficios allende este
periodo. Uso de soportes de la
Otro importante ASCVD factores de evidencia de cualquier ticagrelor o Añadiendo ticagrelor a la aspirina
riesgo) como el beneficio bajo clopidogrel si ningún percutane-ous significativamente reduce el riesgo de
probablemente puede ser outweighed la intervención coronaria estuvo recurrente ischemic los acontecimientos
por los riesgos de hemorragia. El juicio actuada y clopidogrel, ticagrelor, o que incluyen cardiovasculares y coro-nary
clínico tendría que ser utilizado para prasugrel si un percutaneous la muerte de enfermedad del corazón (108).
aquellos en riesgo intermedio (pacientes intervención coronaria estuvo Más los estudios están necesitados para
más jóvenes con uno o más factores de actuada (107). En pacientes con di- investigar los beneficios de plazo largo de
riesgo o pacientes más viejos sin riesgo abetes y previos MI (1–3 años estas terapias después de ACS entre
fac-tors) hasta la búsqueda más lejana antes), pacientes con diabetes.
es disponible. Pacientes' disposición
para experimentar mucho tiempo- ENFERMEDAD de CORAZÓN
terapia de aspirina del plazo también CORONARIO
tendría que ser con-sidered (102). Uso Recomendaciones
de aspirina en pacientes envejeció ,21
años es generalmente contraindi-cated Exploración
debido al riesgo asociado de Reye c En asymptomatic pacientes,
síndrome. exploración rutinaria para arteria
coronaria dis-la facilidad no es
Aspirina Dosing recomendada cuando no mejora
Las dosificaciones diarias medianas resultados mientras atherosclerotic
utilizaron en más clini-cal las pruebas que cardiovasculares dis-
implican pacientes con diabetes variados Factores de riesgo de la
de 50 mg a 650 mg pero era facilidad están tratados. Un
mayoritariamente en la gama de 100–325 c Considera investigaciones para
mg/día. Hay poca evidencia para apoyar enfermedad de arteria coronaria en la
cualquier dosis concreta, pero utilizando el presencia de cualquier del siguiente:
más bajo possi-ble la dosis puede ayudar síntomas cardíacos atípicos (p. ej.,
para reducir efectos de lado (103). En los disnea inexplicada, incomodidad de
EE.UU., la mayoría de pastilla de dosis pecho); señales o síntomas de
baja común es 81 mg. A pesar de que enfermedad vascular asociada includ-
plaquetas de pacientes con diabetes ha ing carotid bruits, transitorio ischemic
alterado función, es unclear qué, si ataque, golpe, claudication, o periph-
cualquiera, efecto que el hallazgo tiene en eral enfermedad arterial; o
la dosis requerida de aspirina para electrocardio-anormalidades de gramo
cardioprotective efectos en el paciente con (p. ej., Q olas). E
diabetes. Muchos alternan pathways para
activación de plaqueta existe aquello es Tratamiento
c En pacientes con sabidos
independiente de thromboxane Un2 y así
no sensible a los efectos de aspirina (104). atheroscle-rotic enfermedad
“Resistencia de aspirina” ha sido descrita cardiovascular, con-sider AS
en pacientes con diabetes cuándo inhibitor o angiotensin terapia de
medidos por una variedad de ex vivo y en bloqueador del receptor para
vitro métodos (plaqueta aggregom-etry, reducir el riesgo de
acontecimientos cardiovasculares.
medida de thromboxane B2) (101), pero
B
otros estudios sugieren ningún impair-
c En pacientes con previos
ment en respuesta de aspirina entre
myocardial en-farction, b-los
pacientes con diabetes (105). Una prueba
bloqueadores tendrían que ser
reciente sugirió que más frecuente dosing
con-tinued para al menos 2 años
regimens de aspi-rin puede reducir
después del
reactividad de plaqueta en individ-uals con
Acontecimiento. B
diabetes (106); aun así, estas
c En pacientes con tipo 2 diabetes con
observaciones sólo son insuficientes a em-
estable congestive fallo cardíaco,
pirically recomienda que dosis más altas
metformin puede ser utilizado si
de aspirina ser utilizado en este grupo en
estimado glomerular filtration restos
este tiempo. Aparece que 75–162 mg/el
de índice
día es optimal.
.30 mL/min pero tendría que ser
evitado en inestable u hospitalized
Indicaciones para P2Y12 Uso pacientes con congestive fallo
Un P2Y12 antagonista de receptor en
cardíaco. B
combina-tion con la aspirina tendría que c En pacientes con tipo 2 diabetes y
ser utilizada para al menos 1 año en los establecido atherosclerotic cardio-
 enfermedad vascular, antihyperglycemic la pacientes. Consiguientemente, indiscriminate
terapia tendría que empezar con la exploración no es coste considerado-
administración de estilo de vida y metformin y eficaz. Los estudios han encontrado que un
posteriormente incorporar un agente probado factor de riesgo–
Enfermedad, después de que
para reducir importante adverso
administración de estilo de vida y
automovilístico-diovascular acontecimientos y
metformin, el antihyperglyce-mic
mortalidad cardiovascular (actualmente
agente canagliflozin puede ser con-
empagliflozin y liraglutide), después de
sidered para reducir acontecimientos
considerar fármaco-factores concretos y
cardiovasculares adversos
pacientes
importantes, basó encima fármaco-
(Ve Mesa 8.1). Un factores concretos y pacientes (ve
c En pacientes con tipo 2 diabetes y es-tablished
Mesa 8.1). C
atherosclerotic cardiovascular

Testaje cardíaco
Candidatos para adelantados o invasive
automovilísticos-diac el testaje incluye
aquellos con 1) típicos o síntomas cardíacos
atípicos y 2) un ab-normales descansando
electrocardiogram (ECG). Ejercicio ECG
probando sin o con eco-cardiography puede
ser utilizado como la prueba inicial. En
adultos con diabetes $40 años de edad, la
medida de calcio de arteria coronaria es
también razonable para valoración de riesgo
cardiovascular. Pharmacologic Eco de
tensión-cardiography o nuclear imaging
tendría que ser considerado en individual con
diabetes en quien descansando ECG
anormalidades pre-clude testaje de tensión
del ejercicio (p. ej., bloque de rama de fardo
dejado o ST-T abnormali-lazos). Además,
individual quiénes requieren testaje de
tensión y es incapaz al ejercicio tendría que
experimentar pharmacologic tensión
echocardiography o nuclear imaging.

Exploración Asymptomatic Pacientes

La exploración de asymptomatic pacientes
con altos ASCVD el riesgo no es
recomendado (109), en separar porque estos
alto-riesgo pa-tients ya tendría que ser
recibiendo inten-sive médico therapydan
aproximación que proporciona beneficio
similar como invasive revas-cularization
(110,111). hay también alguna evidencia que
silencioso MI puede invertir con el tiempo,
añadiendo a la preocupación de controversia-
ing estrategias de exploración agresiva (112).
En estudios probables, calcio de arteria
coronaria ha sido establecido como un en-
dependiente predictor de futuro ASCVD
acontecimientos en pacientes con diabetes y
es coherentemente superior a ambos el Reino
Unido Probable Diabetes Estudio (UKPDS)
motor de riesgo y el Enmarcando-Puntuación
de Riesgo del jamón en pronosticar riesgo en
esta población (113–115). Aun así, un
aleatorio-ized la prueba observacional
demostró no beneficio clínico a exploración
rutinaria de asymptomatic pacientes con tipo
2 dia-betes y normal ECGs (116). A pesar de
anormal myocardial perfusion imaging en más
de uno en cinco pacientes, los resultados
cardíacos eran esencialmente iguales (y muy
bajos) en screened versus unscreened
Mesa 9.4—CVOTs completado después de issuance del FDA 2008 guiaje
C
o
DPP-4 inhibitors GLP-1 receptor agonists SGLT2 inhibitors nt
SAVOR-TIMI 53 EXAMINA TECOS ELIXA DIRIGENTE SOSTIENE-6 EXSCEL EMPA-REG TELA TELA-R in
RESULTADO u
(129) (145) (132) (140) (138) (139)* (141) (133) (135) (135) a
(n 5 16,492) (n 5 5,380) (n 5 14,671) (n 5 6,068) (n 5 9,340) (n 5 3,297) (n 5 14,752) (n 5 7,020) (n 5 4,330) (n 5 5,812) d
Intervención Saxagliptin/ Alogliptin/ Sitagliptin/ Lixisenatide/ Liraglutide/ Semaglutide/ Exenatide QW/ Empagliflozin/ Canagliflozin/Placebo o
Placebo Placebo Placebo Placebo Placebo Placebo Placebo Placebo e
Criterios de inclusión n
principal Tipo 2 diabetes Tipo 2 diabetes Tipo 2 Tipo 2 Tipo 2 Tipo 2 Tipo 2 diabetes Tipo 2 diabetes Tipo 2 diabetes y preexisting p.
E historia de Y ACS diabetes Y diabetes Y diabetes Y diabetes Y Con o sin Y preexisting CVD en $30 años de edad o $2 S
Factores de riesgo cardiovascular en 9
O múltiplo Dentro 15–90 preexisting Historia de ACS preexisting preexisting preexisting CVD CVD con BMI $50 8
Factores de
riesgo para Vísperas CVD (,180 días) CVD, riñón CVD, HF, o #45 kg/m2 y Años de edad
Enfermedad, o
CVD Aleatorización HF CKD En $50 eGFR $30
En $50 años de Años de edad o mL/min/1.73 m2
Edad o Cardiovascular
Cardiovascular Riesgo en $60
Riesgo en $60 Años de edad
Años de edad
Una1C inclusión criterios
(%) $6.5 6.5–11.0 6.5–8.0 5.5–11.0 $7.0 $7.0 6.5–10.0 7.0–10.0 7.0–10.5
Edad (años)†† 65.1 61.0 65.4 60.3 64.3 64.6 62 63.1 63.3
Diabetes Duración (años)†† 10.3 7.1 11.6 9.3 12.8 13.9 12 57% .10 13.5
Median Seguimiento
(años) 2.1 1.5 3.0 2.1 3.8 2.1 3.2 3.1 5.7 2.1
Statin Uso (%) 78 91 80 93 72 73 74 77 75
Metformin Uso (%) 70 66 82 66 76 73 77 74 77
Previo CVD/CHF (%) 78/13 100/28 74/18 100/22 81/18 60/24 73.1/16.2 99/10 65.6/14.4
Malo baseline Un1C
(%) 8.0 8.0 7.2 7.7 8.7 8.7 8.0 8.1 8.2
Diferencia mala en
Un1C
Entre grupos en
Fin de tratamiento
(%) 20.3^ 20.3^ 20.3^ 20.3^ 20.4^ 20.7 o 21.0^† 20.53^ 20.3^‡ 20.58^
El año
empezó/informado 2010/2013 2009/2013 2008/2015 2010/2015 2010/2016 2013/2016 2010/2017 2010/2015 2009/2017
Resultado primario§ 3-punto MACE 3-punto MACE 4-punto MACE 4-punto MACE 3-punto MACE 3-punto MACE 3-punto MACE 3-punto MACE 3-punto MACE Progresión a
albuminuria**
1.00 0.96 (95% 0.98 1.02 0.87 0.74 0.91 0.86 0.86 0.73
(0.89–1.12) UL #1.16) (0.89–1.08) (0.89–1.17) (0.78–0.97) (0.58–0.95) (0.83–1.00) (0.74–0.99) (0.75–0.97)§ (0.47–0.77)
Resultado secundario
clave§ Expandido MACE 4-punto MACE 3-punto MACE Expandido Expandido Expandido Individual 4-punto MACE Todo-causa y 40% reducción en
MACE MACE MACE Componentes Cardiovascular composite eGFR,
De MACE (ve Mortalidad (ve Sustitución renal,
Abajo) Abajo) Muerte renal
1.02 0.95 0.99 1.00 0.88 0.74 0.89 0.60
(0.94–1.11) (95% UL # 1.14) (0.89–1.10) (0.90–1.11) (0.81–0.96) (0.62–0.89) (0.78–1.01) (0.47–0.77)
 Riesgo y Enfermedad cardiovasculares Administración
care.diabetesjournals.org S97
 Riesgo
S98 Enfermedad Cardiovascular y Administración de
Mesa 9.4—Continuó
DPP-4 inhibitors GLP-1 receptor agonists SGLT2 inhibitors
SAVOR-TIMI 53 EXAMINA TECOS ELIXA DIRIGENTE SOSTIENE-6 EXSCEL EMPA-REG TELA TELA-R
RESULTADO
(129) (145) (132) (140) (138) (139)* (141) (133) (135) (135)
(n 5 16,492) (n 5 5,380) (n 5 14,671) (n 5 6,068) (n 5 9,340) (n 5 3,297) (n 5 14,752) (n 5 7,020) (n 5 4,330) (n 5 5,812)
Muerte cardiovascular§ 1.03 0.85 1.03 0.98 0.78 0.98 0.88 0.62 0.96 (0.77–1.18)¶
(0.87–1.22) (0.66–1.10) (0.89–1.19) (0.78–1.22) (0.66–0.93) (0.65–1.48) (0.76–1.02) (0.49–0.77) 0.87 (0.72–1.06)#
MI§ 0.95 1.08 0.95 1.03 0.86 0.74 0.97 0.87 0.85 0.85
(0.80–1.12) (0.88–1.33) (0.81–1.11) (0.87–1.22) (0.73–1.00) (0.51–1.08) (0.85–1.10) (0.70–1.09) (0.65–1.11) (0.61–1.19)
Golpe§ 1.11 0.91 0.97 1.12 0.86 0.61 0.85 1.18 0.97 0.82
(0.88–1.39) (0.55–1.50) (0.79–1.19) (0.79–1.58) (0.71–1.06) (0.38–0.99) (0.70–1.03) (0.89–1.56) (0.70–1.35) (0.57–1.18)
HF Hospitalización§ 1.27 1.19 1.00 0.96 0.87 1.11 0.94 0.65 0.77 HR 0.56
(1.07–1.51) (0.90–1.58) (0.83–1.20) (0.75–1.23) (0.73–1.05) (0.77–1.61) (0.78–1.13) (0.50–0.85) (0.55–1.08) (0.38–0.83)
Angina inestable 1.19 0.90 0.90 1.11 0.98 0.82 1.05 0.99
Hospitalización§ (0.89–1.60) (0.60–1.37) (0.70–1.16) (0.47–2.62) (0.76–1.26) (0.47–1.44) (0.94–1.18) (0.74–1.34) d
Todo-mortalidad de
causa§ 1.11 0.88 1.01 0.94 0.85 1.05 0.86 0.68 0.87 (0.74–1.01)‡‡
(0.96–1.27) (0.71–1.09) (0.90–1.14) (0.78–1.13) (0.74–0.97) (0.74–1.50) (0.77–0.97) (0.57–0.82) 0.90 (0.76–1.07)##
Empeorando 1.08 0.78 0.64 0.61 0.60 (0.47–0.77)
nephropathy§| (0.88–1.32) d d d (0.67–0.92) (0.46–0.88) d (0.53–0.70)

2018
Diabetes Volumen de cuidado 41, Suplemento 1, enero
d, no evaluó/informado; TELA-R, TELA-Renal; CHF, congestive fallo cardíaco; CVD, enfermedad cardiovascular; eGFR, estimado glomerular filtration índice; MACE, acontecimiento cardíaco adverso importante; UL, límite superior. El
dato de esta mesa estuvo adaptado de Cefalu et al. (146) en el enero 2018 asunto de Diabetes Cuidado. *Powered Para gobernar fuera de un HR de 1.8; hipótesis de superioridad no prespecified. **En la base de prespecified
resultados, el
Los resultados renales no son vistos como statistically significativos. ††La edad estuvo informada cuando significa en todas las pruebas exceptúan EXAMINAR, el cual informó medians; diabetes la duración estuvo informada cuando
significa en todo pero cuatro pruebas,con SAVOR-TIMI 58, EXAMINA, y EXSCEL informando medians y EMPA-REG el RESULTADO que informa tan porcentaje de población con diabetes duración .10 años. †Un1C cambio de
0.66% con 0.5 mg y 1.05% con 1 mg dosis de semaglutide. ‡Un1C cambio de 0.30 en EMPA-REG el RESULTADO está basado en pooled resultados para ambas dosis (i.e., 0.24% para 10 mg y 0.36% para 25 mg de empagliflozin).
§Los resultados informaron como HR (95% CI). |Empeorando nephropathy está definido como la inicio nueva de UACR .300 mg/g creatinine o un plegando del suero creatinine nivel y un estimado glomerular filtration índice de #45
mL/min/1.73 m2, la necesidad para terapia de sustitución renal continua, o muerte de enfermedad renal en EMPA-REG RESULTADO, DIRIGENTE, y SOSTENER-6 y cuando plegando de creatinine nivel, iniciación de dialysis,
trasplante renal, o creatinine .6.0 mg/dL (530 mmol/L) en SAVOR-TIMI 53. Empeorando nephropathy era un prespecified resultado arbitrado exploratorio en SAVOR-TIMI 53, DIRIGENTE, y SOSTENER-6 pero no en EMPA-REG
RESULTADO. ¶Conjunto de dato truncado (prespecified
En tratar jerarquía como el dato principal puesto para análisis para superioridad de todo-mortalidad de causa y muerte cardiovascular en el Programa de TELA).^Diferencia significativa en Un1C entre grupos (P ,
0.05). #Nontruncated Conjunto de dato. ‡‡Conjunto de dato integrado truncado (refiere a pooled dato de TELA después de que 20 noviembre 2012 TELA de plus-R; prespecified en tratar jerarquía como el dato
principal puesto para análisis para superioridad de todo-mortalidad de causa y muerte cardiovascular en el Programa de TELA). ##Nontruncated Dato integrado (refiere a pooled dato de TELA, incluyendo antes de
que 20 noviembre 2012 TELA de plus-R).
care.diabetesjournals.org
Administración
Aproximación basada a la evaluación de
diagnóstico inicial y el seguimiento
subsiguiente para enfermedad de arteria
coronaria falla para identificar qué pacientes
con tipo 2 diabetes tendrá silencioso
ischemia encima pruebas de exploración
(117,118). Cualquier beneficio de más nuevo
nonin-vasive exploración de enfermedad de
arteria coronaria métodos, como tomografía
computada y tomografía computada
angiography, para identificar los subgrupos
pacientes para estrategias de tratamiento
diferente queda unproven. A pesar de que
asymptomatic pacientes con di-abetes con
enfermedad coronaria más alta bur-den tiene
más futuro acontecimientos cardíacos
(113,119,120), la función de estas pruebas
ser-yond estratificación de riesgo no es
aclarar. Su rou-tine ventajas de uso a
exposición de radiación y puede resultar en
innecesario invasive testaje como coronario
angiography y revascularization
procedimientos. El equilibrio definitivo de
bene-cabido, coste, y riesgos de tal una
aproximación en asymptomatic los pacientes
queda polémicos, particularmente en el
encuadre moderno de aggres-sive ASCVD
control de factor del riesgo.
Estilo de vida y
Pharmacologic
Intervenciones
Intervención de estilo de vida intensivo que
centra encima pérdida de peso a través de
decreased caloric intake y actividad física
aumentada cuando actuado en la Acción
para Salud en Di-abetes (Mirada
ADELANTE) la prueba puede ser con-
sidered para mejorar control de glucosa,
forma física, y algunos ASCVD factores de
riesgo (121). Pacientes en aumentados
ASCVD el riesgo tendría que recibir
aspirina y un statin y AS inhibitor o ARB
terapia si el paciente tiene hipertensión, a
no ser que hay con-traindications a una
clase de fármaco particular. Mientras el
beneficio claro existe para AS inhibitor o
ARB terapia en pacientes con diabetic
enfermedad de riñón o hipertensión, el
bene-acceso en pacientes con ASCVD en
la ausencia de estas condiciones es
menos claro, espe-cially cuándo LDL
colesterol es concomi-tantly controlado
(122,123). En pacientes con previos MI,
angina activa, o el corazón falla-ure, b-los
bloqueadores tendrían que ser utilizados
(124).
Diabetes Y Fallo cardíaco
Cuando muchos cuando 50% de pacientes
con tipo 2 diabetes puede desarrollar fallo
cardíaco (125). Dato en los efectos de
agentes que bajan glucosa encima
resultados de fallo cardíaco han
demostrado que thiazolidinediones tiene
una relación fuerte y compatible-barco con
riesgo aumentado de fallo cardíaco (126–
128). Por tanto, thiazolidinedione el uso
tendría que ser evitado en pacientes con
symptomatic fallo cardíaco.
Riesgo y Enfermedad cardiovasculares
S99
Estudios recientes haber también examinó la
relación entre dipeptidyl pep-tidase 4 (DPP-4)
inhibitors y fallo cardíaco y ha tenido resultados
mixtos. El Saxagliptin la valoración de Resultados
Vasculares Grabó en Pacientes con Di-abetes
Mellitus–Thrombolysis en Myocar-dial Infarction
53 (SAVOR-TIMI 53) el estudio mostró que los
pacientes trataron con saxagliptin (un DPP-4
inhibitor) era más probablemente para ser
hospitalized para fallo cardíaco que era aquel
placebo dado (3.5% vs. 2.8%, respectivamente)
(129). Dos otro re-céntimo multicenter,
randomized, doble-ciego, noninferiority pruebas,
Examen de Resultados Cardiovasculares con
Alogliptin versus Estándar de Cuidado
(EXAMINA) y la prueba que Evalúa Resultados
Cardiovasculares con Sitagliptin (TECOS), no
mostró asso-ciations entre DPP-4 inhibitor uso y
fallo cardíaco. El FDA informó que el hos-pital
índice de admisión para fallo cardíaco en
EXAMINAR era 3.9% para los pacientes
aleatoriamente asignados a alogliptin
comparados con 3.3% para aquellos
aleatoriamente asignados a placebo (130).
Alogliptin Tuvo ningún efecto en el composite
punto de fin de cardiovas-cular muerte y admisión
de hospital para fallo cardíaco en el correo hoc
análisis (HR 1.00 [95% CI 0.82–1.21]) (131).
TECOS Mostró ninguna diferencia en el índice de
hospitalización de fallo cardíaco para el sitagliptin
grupo (3.1%; 1.07 por 100 persona-años)
comparó con el grupo de placebo (3.1%; 1.09 por
100 persona-años) (132).
Un beneficio en la incidencia de corazón falla-
ure ha sido observado con el uso de algún sodio–
glucosa cotransporter 2 (SGLT2) inhibitors. En el
BI 10773 (Empagliflozin) Prueba de
Acontecimiento de Resultado Cardiovascular en
Tipo 2 Diabetes Mellitus Pacientes (EMPA-REG
RESULTADO), el anuncio-dition de empagliflozin
al cuidado estándar dirigió a un significativo 35%
reducción en la hospitalización para el fallo
cardíaco comparado con placebo (133). A pesar
de que la mayoría de pacientes en el estudio no
tuvo fallo cardíaco en baseline, este beneficio era
con-sistent en pacientes con y sin una historia
previa de fallo cardíaco (134). Simi-larly, en el
Canagliflozin Cardiovascu-lar Estudio de
Valoración (TELA), había una 33% reducción en
hospitalización para fallo cardíaco con
canagliflozin versus placebo (135). A pesar de
que fallo cardíaco hos-pitalizations era
prospectively arbitrado en ambas pruebas, el
tipo(s) de acontecimientos de fallo cardíaco
impidieron no fue caracterizado. Estos hallazgos
preliminares, el cual fuertemente sugiere fallo
cardíaco–relacionó beneficios de
 el riesgo de importante adverso
automovilístico-diovascular muerte en
adultos con tipo 2 diabetes y
SGLT2 inhibitors (particularmente el enfermedad cardiovascular.
preven-tion de fallo cardíaco), está
siendo seguido arriba con pruebas A Segundo grande cardiovascular
de resultados nuevos en pacientes fuera-viene programa de prueba de un
con fallo cardíaco establecido, SGLT2 inhibi-tor, canagliflozin, ha sido
ambos con y sin diabetes, para informado (135). El Programa de
determinar su eficacia en TELA dato integrado de dos pruebas,
tratamiento de fallo cardíaco. incluyendo la prueba de TELA que
empezado en 2009 antes del ap-
Antihyperglycemic Terapias proval de canagliflozin y la TELA-R
y Resultados prueba que empezado en 2014
Cardiovasculares después de la aprobación de
En 2008, el FDA emitió un guiaje para canagliflozin. Combinando tanto estas
industria para actuar cardiovascular pruebas, 10,142 participantes con tipo
fuera-viene pruebas para todas las 2 diabetes y
medicaciones nuevas para el
tratamiento para tipo 2 diabetes entre
preocupaciones de riesgo
cardiovascular aumentado (137).
Anteriormente aprobado diabetes
med-ications no fue someter al guiaje.
Recientemente pruebas de resultados
cardiovasculares publicadas han
proporcionado dato adicional en
automovilístico-diovascular resultados
en pacientes con tipo 2 diabetes con
enfermedad cardiovascular o en
riesgo alto para enfermedad
cardiovascular (ve Mesa 9.4). Pruebas
de resultados cardiovasculares de
DPP-4 inhibitors tiene todo, tan lejos,
no los beneficios cardiovasculares
mostrados relativos a placebo. Aun
así, los resultados de otros agentes
nuevos han proporcionado una
mezcla de resultados.
EMPA-REG Prueba de
RESULTADO era un corrió-domized,
doble-prueba ciega que evaluó el
efecto de empagliflozin, un SGLT2
inhib-itor, versus placebo en
resultados cardiovasculares en 7,020
pacientes con tipo 2 diabetes y
existiendo cardiovascular dis-facilidad.
Participantes de estudio tuvieron una
edad mala de 63 años, 57% hubo
diabetes para más de 10 años, y 99%
había establecido enfermedad
cardiovascular. EMPA-REG El
RESULTADO mostró que sobre un
median seguimiento de 3.1 años, el
tratamiento redujo el compos-ite
resultado de MI, golpe, y cardiovas-
cular muerte por 14% (índice absoluto
10.5% vs. 12.1% en el grupo de
placebo, HR en el empagliflozin grupo
0.86; 95% CI 0.74– 0.99; P = 0.04
para superioridad) y cardio-muerte
vascular por 38% (índice absoluto
3.7% vs. 5.9%, HR 0.62; 95% CI
0.49– 0.77; P , 0.001) (133). El FDA
recientemente añadió una indicación
nueva para empagliflozin, para reducir
S100 Enfermedad Cardiovascular y Administración de Riesgo
2018
adverso
acontecimientos, incluyendo ataque
de corazón,
El riesgo cardiovascular alto era randomized
a canagliflozin o placebo y estuvo seguido
para una media 3.6 años. La edad mala de
pacientes era 63 años y 66% tuvo una
historia de enfermedad cardiovascular. El
análisis combinado de las dos pruebas
encontró que canagliflozin significativamente
redujo el com-posite resultado de muerte
cardiovascular, MI, o golpe versus placebo
(ocurriendo en 26.9 vs. 31.5 participantes por
1,000 pacientes-años; HR 0.86 [95% CI
0.75–0.97]; P , 0.001 para noninferiority; P 5
0.02 para superioridad). Las estimaciones
concretas para canagliflozin versus placebo
en el primario composite cardiovascular
fuera-venir era HR 0.88 (0.75–1.03) para la
prueba de TELA, y 0.82 (0.66–1.01) para la
TELA-R, sin la heterogeneidad encontrada
entre pruebas. En el análisis combinado, no
hubo un statistically sig-nificant diferencia en
muerte cardiovascular (HR 0.87 [95% CI
0.72–1.06]). La prueba de TELA inicial era
parcialmente unblinded con anterioridad a
conclusión debido a la necesidad de archivar
dato de resultado cardiovascular interino para
aprobación reguladora del fármaco (136). De
nota, había un riesgo aumentado de soy-
putation con canaglifozin (6.3 vs. 3.4 par-
ticipants por 1,000 paciente-años; HR 1.97
[95% CI 1.41–2.75]) (135).
El Liraglutide Efecto y Acción en Di-
abetes: Evaluación de Resultado
Cardiovascular ResultsdA Plazo Largo
Evalua-tion (DIRIGENTE) la prueba era un
randomized, doble-prueba ciega que evaluó
el efecto de liraglutide, un glucagon-gustar
péptido 1 (GLP-1) receptor agonist, versus
placebo en resultados cardiovasculares en
9,340 pa-tients con tipo 2 diabetes en riesgo
alto para enfermedad cardiovascular o con
cardiovascu-lar enfermedad. Participantes de
estudio con una edad mala de 64 años y una
duración mala de diabetes de casi 13 años.
Encima 80% de participantes de estudio
habían establecido cardio-enfermedad
vascular. Después de un median seguimiento
de 3.8 años, el DIRIGENTE mostró que el pri-
mary composite resultado (MI, golpe, o
muerte cardiovascular) ocurrió en menos
participantes en el grupo de tratamiento
(13.0%) cuándo comparado con el grupo de
placebo (14.9%) (HR 0.87; 95% CI 0.78–
0.97; P , 0.001 para noninferiority; P = 0.01
para superioridad). Muertes de causas
cardiovasculares en el era significativamente
reducido en el liraglutide grupo (4.7%)
comparó al grupo de placebo (6.0%) (HR
0.78; 95% CI 0.66–0.93; P = 0.007) (138). El
FDA uso aprobado recientemente de
liraglutide para reducir el riesgo de importante
Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
automovilístico-diovascular
Golpe y muerte cardiovascular, en
adultos con tipo 2 diabetes y
establecido automovilístico-
diovascular enfermedad.
Resultados de un moderados-sized prueba
de un-otro GLP-1 receptor agonist,
semaglutide, era compatible con la prueba de
DIRIGENTE (139). Semaglutide, un una vez-
semanal GLP-1 receptor agonist, no ha sido
todavía ap-probado por el FDA para el
tratamiento de tipo 2 diabetes. El preapproval
Prueba para Evaluar Cardiovascular y Otros
Resultados de plazo Largo con Semaglutide
en Sub-jects Con Tipo 2 Diabetes
(SOSTIENE-6) era el inicial randomized
prueba powered para probar noninferiority de
semaglutide para el propósito de aprobación
reguladora inicial. En este estudio, 3,297
pacientes con tipo 2 di-abetes era
randomized para recibir una vez-semanal
semaglutide (0.5 mg o 1.0 mg) o placebo
para 2 años. El resultado primario (la primera
ocurrencia de muerte cardiovascular, nonfatal
MI, o nonfatal golpe) ocurrió en 108 pacientes
(6.6%) en el semaglutide grupo vs. 146
pacientes (8.9%) en el grupo de placebo (HR
0.74 [95% CI 0.58–0.95]; P , 0.001). Más
pacientes dis-tratamiento continuado en el
semaglutide grupo debido a acontecimientos
adversos, principalmente gastrointestinal.
La Evaluación de Lixisenatide en
Síndrome Coronario Agudo (ELIXA) la
prueba estudió el una vez-diario GLP-1
receptor agonist lixisenatide en resultados
cardiovasculares en pacientes con tipo 2
diabetes quién había tenido un
acontecimiento coronario agudo reciente
(140). Un total de 6,068 pacientes con tipo
2 diabetes con una hospitalización reciente
para MI o angina inestable dentro del
previ-ous 180 días eran randomized a re-
ceive lixisenatide o placebo además de
cuidado estándar y estuvo seguido para un
median de aproximadamente 2.1 años. El
resultado primario de muerte
cardiovascular, MI, golpe, u hospitalización
para la angina inestable ocurrida en 406
pacientes (13.4%) en el lixisenatide grupo
vs. 399 (13.2%) en el grupo de placebo
(HR 1.02 [95% CI 0.89–1.17]), el cual
demonio-strated el noninferiority de
lixisenatide a placebo (P , 0.001) pero no
mostró superioridad (P 5 0.81).
Más recientemente, el Exenatide
Estudio del acontecimiento Cardiovascular
que Baja (EXSCEL) la prueba también
informó resultados con el una vez-
semanales GLP-1 receptor agonist
extendió-liberación exenatide y encontrado
que acontecimientos cardiovasculares
adversos importantes era nu-merically más bajo
con uso de extendido-liberación exenatide
comparó con placebo, a pesar de que esta
diferencia no fue statistically
especialmente aquellos con beneficio
probado en ambos importante adverso
cardiovas-cular acontecimientos y muerte
Significativo (141). Un total de 14,752 pa- cardiovascular,
tients con tipo 2 diabetes (de quien 10,782
[73.1%] tuvo anterior cardiovascu-lar
enfermedad) era randomized para recibir
extendido-liberación exenatide 2 mg o pla-
cebo y seguido para un median de 3.2
años. El punto de fin primario de cardio-
muerte vascular, MI, o acariciar ocurrido en
839 pacientes (11.4%; 3.7 acontecimientos
por 100 persona-años) en el exenatide
grupo y en 905 pacientes (12.2%; 4.0
acontecimientos por 100 persona-años) en
el grupo de placebo (HR 0.91 [95% CI
0.83–1.00]; P , 0.001 para noninferiority)
pero no fue superior a placebo con
respetar al punto de fin primario (P 5 0.06
para superioridad). Aun así, todo-
mortalidad de causa era más baja en el
exe-natide grupo (HR 0.86 [95% CI 0.77–
0.97]. La incidencia de agudo pancreatitis,
cacerola-creatic cáncer, medular tiroides
carci-noma, y los acontecimientos
adversos serios no difirieron
significativamente entre los dos grupos.
En resumen, hay ahora grande
randomized controló pruebas informando
statistically reducciones significativas en
automovilísticos-diovascular
acontecimientos para dos del FDA-
aprobados SGLT2 inhibitors (empagliflozin
y canagliflozin) y uno del FDA-aprobado
GLP-1 receptor agonists (liraglutide) dónde
la mayoría, si no todo, los pacientes en la
prueba hubieron ASCVD. El empagliflozin
y liraglutide pruebas demonio más lejano-
strated reducciones significativas en
cardio-muerte vascular. Una vez-semanal
exenatide no tuvo statistically significativo
re-ductions en importante adverso
cardiovascu-lar acontecimientos o
mortalidad cardiovascular pero tuvo una
reducción significativa en todo-mortalidad
de causa. En contraste, otro GLP-1
receptor agonists no ha mostrado
reducciones similares en cardiovas-cular
acontecimientos (Mesa 9.4). Si los
beneficios de GLP-1 receptor agonists es
unos restos de efecto de la clase para ser
definitivamente estableció. Adicional
grande randomized pruebas de otros
agentes en estas clases son actuales.
De nota, estos estudios examinaron los
fármacos en combinación con metformin
(Ta-ble 9.4) en la mayoría grande de
pacientes para quien metformin no fue
contraindi-cated o estuvo tolerado. Para
pacientes con tipo 2 diabetes quiénes han
ASCVD, encima vida-estilo y metformin
terapia, es recom-mended para incorporar
un agente con evidencia fuerte para
reducción de riesgo cardiovascular,
care.diabetesjournals.org
Administración
Después de que consideración de
fármaco-concreto pa-tient factores
(Mesa 8.1). Ve Higo. 8.1 para
recomendaciones adicionales en
antihy-perglycemic tratamiento en
adultos con tipo 2 diabetes.
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Diabetes Volumen de cuidado 41, Suplemento 1, enero 2018 S105

Americano Diabetes
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Cuidado médico en Diabetesd2018
Diabetes Cuidado 2018;41(Suppl. 1):S105–S118 | https://doi.org/10.2337/dc18-
s010

aquellos con albúmina urinaria–a–

creatinine proporción $300 mg/g
creatinine y/o estimado glomerular
filtration
Índice ,60 mL/min/1.73 m2. Un
c Periódicamente suero de monitor
creatinine y niveles de potasio
para el desarrollo de aumentado
El americano Diabetes Asociación (ADA) “Estándares de Cuidado Médico en creatinine o cambios en potasio
Diabetes” incluye recomendaciones de práctica clínicas actuales de ADA y está cuándo AS inhibitors,
pretendido para proporcionar los componentes de diabetes cuidado, objetivos de angiotensin bloqueadores de
tratamiento general y directrices, y herramientas para evaluar calidad de cuidado. receptor, o diuretics está
Miembros de la ADA Comité de Práctica Profesional, un comité experto utilizado. B
multidisciplinar, es responsable para actualizar los Estándares de Preocuparse
anualmente, o más frecuentemente tan warranted. Para una descripción detallada
de ADA estándares, declaraciones, e informes, así como la evidencia-grading
sistema para las recomendaciones de práctica clínica de ADA, complacer referir a
los Estándares de Cuidado Introduc-tion. Lectores quiénes desean comentar en los
Estándares de Cuidado están invitados para hacer tan en
professional.diabetes.org/soc.

DIABETIC ENFERMEDAD de RIÑÓN

Recomendaciones

Exploración
c Al menos una vez al año, evalúa albúmina urinaria (p. ej., sitio
albúmina urinaria–a–creatinine proporción) y estimado glomerular
filtration índice en pacientes con tipo 1 diabetes con duración de $5
años, en todos los pacientes con tipo 2 diabetes, y en todos los
pacientes con comorbid hipertensión. B
Tratamiento
c Optimiza control de glucosa para reducir el riesgo o retrasar la progresión de
diabetic
Enfermedad de riñón. Un
c Optimiza control de presión de la sangre para reducir el riesgo o retrasar la
progresión de
diabetic Enfermedad de riñón. Un
c Para personas con nondialysis-dependientes diabetic enfermedad de riñón, Ci
ta
proteína dietética intake tendría que ser aproximadamente 0.8 kg/de g peso de
su
cuerpo por día (la pensión diaria recomendable). Para pacientes en dialysis, g
er
niveles más altos de proteína dietética intake id
Tendría que ser considerado. B a:
a
c En nonpregnant pacientes con diabetes e hipertensión, cualquiera un AS m
inhibitor o un angiotensin bloqueador de receptor está recomendado para er
ic
aquellos con modestamente albúmina urinaria elevada–a–creatinine a
proporción (30–299 mg/g creatinine) B y es fuertemente recomendado para n
o
Diabetes Asociación.
10. Microvascular Complicaciones y cuidado de pie: Estándares de Cuidado Médico en
Diabetesd2018. Diabetes Cuidado 2018;41(Suppl. 1):S105–S118
© 2017 por el americano Diabetes Asociación. Los lectores pueden utilizar este artículo mientras el
trabajo es correctamente citado, el uso es educativo y no para beneficio, y el trabajo no es
alterado. Más infor-mation es disponible en http://www.diabetesjournals .org/Licencia/de contenido.

10. MICROVASCULAR COMPLICACIONES Y CUIDADO de PIE

S106 Microvascular Complicaciones y Cuidado de Pie Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
2018
1 o 2 diabetes, la presencia de CKD
markedly aumenta riesgo
cardiovascular (7).
Las colecciones son más burdensome y
c Control continuado de albúmina
añadir poco a predicción o exactitud. Mea-
urinaria–a–creatinine proporción en pa-
Valoración de Albuminuria y surement De una muestra de orina del sitio
tients con albuminuria tratado con un
Estimado Glomerular Filtration para albúmina sólo (si por immunoassay o
AS inhibitor o un angiotensin re-ceptor
Índice por utilizar un sensible dipstick la prueba
el bloqueador es razonable de evaluar
Exploración para albuminuria concreta para albu-minuria) sin
la respuesta a tratamiento y pro-
puede ser más fácilmente simultáneamente measur-ing orina creatinine
gression de diabetic enfermedad de
actuado por albúmina urinaria–a– (Cr) es menos caro pero susceptible a falso-
riñón. E
creatinine proporción (UACR) en negativo y falso-determinaciones positivas a
c Un AS inhibitor o un angiotensin una colección de orina de sitio raíz de varia-tion en concentración de orina
bloqueador de receptor no es aleatoria (1,2). Cronometrado o debido a hydration.
recom-mended para la prevención 24-h Normal UACR es generalmente definido
primaria de diabetic enfermedad
tan ,30 mg/g Cr, y excreción de albúmina
de riñón en pa-tients con diabetes
urinaria aumentada está definida como
quiénes tienen ni-mal presión de
$30 mg/g Cr. Aun así, UACR es una
sangre, albúmina urinaria normal–
medida continua, y las diferencias dentro
a–creatinine proporción (,30 mg/g
de las gamas normales y anormales son
creatinine), y normal esti-
associ-ated con renales y cardiovasculares
Apareado glomerular filtration
fuera-viene (7–9). Además, debido a
índice. B
variabilidad biológica en excreción de
c Cuándo estimado glomerular
filtration el índice es ,60 mL/min/1.73 albúmina urinaria, dos de tres
especímenes de UACR recogidos dentro
m2, evalu-comió y dirigir potencial
complica- de un 3- a periodo de 6 meses tendría que
tions De enfermedad de riñón ser anormal antes de con-sidering un
crónico. E paciente de tener albuminuria. Ejercicio
c Los pacientes tendrían que ser dentro 24 h, infección, fiebre, congestive
referidos para evaluación para fallo cardíaco, marcado hyper-glycemia,
tratamiento de sustitución renal si menstruación, y la hipertensión marcada
tienen un estimados glomerular puede elevar UACR inde-pendently de
filtration índice ,30 daño de riñón.
2 eGFR Tendría que ser calculado de
mL/min/1.73 m . Un
c Promptly Refiere a un physician suero Cr utilizando una fórmula validada.
expe-rienced en el cuidado de La Epidemiología de Enfermedad de Riñón
enfermedad de riñón para Crónica Collabora-tion (CKD-EPI) la
incertidumbre sobre la etiología de ecuación es generalmente pre-ferred (2).
enfermedad de riñón, asuntos de eGFR Es routinely informado por
administración difícil, y laboratorios con suero Cr, y eGFR cal-
rápidamente progresando culators es disponible de http://www.
enfermedad de riñón. B .nkdep.nih.gov. Un eGFR ,60 mL/min/
1.73 m2 es generalmente considerado
Epidemiología de Diabetic anormal, aun así optimal umbrales para
Enfermedad de Riñón clínicos di-agnosis está debatido (10).
Enfermedad de riñón crónico (CKD) está
Excreción de albúmina urinaria y
diagnosticado por la presencia persistente de eGFR cada cual varía dentro de
excreción de albúmina urinaria elevada personas con el tiempo, y los
(albuminuria), abajo estimado glomerular resultados anormales tendrían que
filtration índice (eGFR), u otras ser confirmados para escenificar
manifestaciones de daño de riñón (1,2). CKD (1,2).
Diabetic Enfermedad de riñón, o CKD
atribuyó a diabetes, ocurre en 20– 40% de Diagnosis de Diabetic Enfermedad de
pacientes con diabetes (1,3–5). Di-abetic Riñón
Enfermedad de riñón típicamente desarrolla Diabetic Enfermedad de riñón es
después de diabetes duración de 10 años en normalmente una diagnosis clínica hizo
tipo 1 diabetes, pero puede ser presente en basado en la presencia de albuminuria y/o
diagnosis de tipo 2 diabetes. Diabetic Niño- reducido eGFR en la ausencia de señales o
ney la enfermedad puede progresar para síntomas de otras causas primarias de daño
acabar-etapa re-nal enfermedad (ESRD) de riñón. El typ-ical presentación de diabetic
requiriendo dialysis o trasplante de riñón y es enfermedad de riñón está considerada para
la causa principal de ESRD en los Estados incluir una duración que está larga de
Unidos (6). Además, entre personas con tipo diabetes, retinopatía, albúmina-uria sin
hematuria, y gradualmente pro-gressive
enfermedad de riñón. Aun así, señales de CKD
puede ser presente en diagnosis o sin retinopatía en
tipo 2 diabetes, y reducido eGFR sin albuminuria ha
sido fre-quently informado en tipo 1 y tipo 2 di-abetes
y está deviniendo más común
con diuretics u otras medicaciones que
reduce glomeru-lar filtration. Aun así,
existiendo evidencia de pruebas clínicas y
Con el tiempo como el prevalence de observacionales stud-ies sugiere que
diabetes en-arruga en los EE.UU. SGLT2 inhibitors no
(3,4,11,12).
Un sedimento urinario activo
(conteniendo sangre roja o blanca células
o repartos celulares), rápidamente
aumentando albuminuria o nephrotic
síndrome, rápidamente decrecimiento
eGFR, o la ausencia de retinopatía (en tipo
1 diabe-tes) puede sugerir causas
alternativas o adicionales de enfermedad
de riñón. Para pacientes con estas
características, referral a un nephrol-ogist
para diagnosis más lejana, incluyendo la
posibilidad de biopsia de riñón, tendría que
ser considerado. Es raro para pacientes
con tipo 1 diabetes para desarrollar
enfermedad de riñón sin retinopatía. En
tipo 2 diabetes, la retinopatía es sólo
moderadamente sensible y concreto para
CKD causado por diabetes, cuando
confirmado por biopsia de riñón (13).
Etapa 1–2 CKD ha sido definido por
evidencia de daño de riñón (normalmente
albu-minuria) con eGFR $60 mL/min/1.73
m2, mientras etapas 3–5 CKD ha sido de-
multado por progresivamente gamas más
bajas de eGFR (14) (Mesa 10.1). Más
recientemente, Enfermedad de Riñón:
Mejorando Global Fuera-viene (KDIGO)
recomendado un más comprensible CKD
escenificando que incor-porates
albuminuria y es más estrechamente
asociado con riesgos de enfermedad
cardiovascular (CVD) y CKD progresión
(2). No ha sido determinado si ap-plication
del sistema más complejo ayudas cuidado
clínico o mejora resultados de salud.
Daño de Riñón agudo
Daño de riñón agudo (AKI) es
normalmente diag-nosed por un aumento
rápido en suero Cr, el cual es también
reflejado como disminución rápida en
eGFR, sobre un periodo relativamente
corto de tiempo. Personas con diabetes es
en riesgo más alto de AKI que aquellos sin
diabetes (15). Otros factores de riesgo
para AKI incluir preexisting CKD, el uso de
medicaciones que daño de riñón de la
causa (p. ej., nonsteroi-dal fármacos de
antiinflamatorio), y el uso de medicaciones
que altera flujo de sangre renal e intrarenal
hemodynamics. En particu-lar, muchos
antihypertensive medicaciones (p. ej.,
diuretics, AS inhibitors, y angio-tensin
bloqueadores de receptor [ARBs]) puede
re-duce intravascular volumen, flujo de
sangre renal, y/o glomerular filtration. Hay
una preocupación que sodio–glucosa
cotrans-portero 2 (SGLT2) inhibitors puede
promover AKI a través de volumen
depletion, particu-larly cuándo combinado
 Microvascular Complicaciones y Cuidado de Pie
care.diabetesjournals.org S107

Mesa 10.1—CKD etapas y foco correspondiente de riñón-cuidado relacionado

Foco de riñón-cuidado
CKD Etapa† relacionado
Evidencia de Diagnostica Evalúa y tratar Evalúa y
Factores de riesgo para
eGFR Riñón Causa de CKD Trata CKD Prepara para renal
Etapa (mL/min/1.73 m2) Daño* Daño de riñón Progresión** Complicaciones*** Terapia de sustitución
Ningún clínico
Evidencia de
CKD $60 d
1 $90 1 ! !
2 60–89 1 ! !
3 30–59 1/2 ! ! !
4 15–29 1/2 ! ! !
5 ,15 1/2 ! !
†CKD Escenifica 1 y 2 está definido por evidencia de daño de riñón (1), mientras CKD escenifica 3–5 está definido por reducido
eGFR con o sin evidencia de daño de riñón (1/2). *Daño de riñón es más a menudo manifestar tan albuminuria (UACR $30 mg/g Cr)
pero también puede incluir glomerular hematuria, otras anormalidades del sedimento urinario, anormalidades radiográficas, y otras
presentaciones. **Factores de riesgo para CKD la progresión incluye presión de sangre elevada, glycemia, y albuminuria. ***Ve
Mesa 10.2.

Significativamente aumento AKI (16,17). A terapia y progresión de enfermedad y Comorbidities” Para información
Tratamiento e identificación oportunos de poder ayuda en evaluar adhesión a AS en- más lejana encima inmunización).
AKI es importante porque AKI está hibitor o ARB terapia. Además, en clin-ical Intervenciones
asociado con aumentó riesgos de pruebas de AS inhibitors o ARB terapia en Nutrición
progresivos CKD y otros resultados de tipo 2 diabetes, reduciendo albuminuria de Para personas con nondialysis-dependientes
salud pobres (18). niveles $300 mg/g Cr ha sido asso-ciated di-abetic enfermedad de riñón, proteína
con mejorado renal y cardiovas-cular dietética intake tendría que ser
Vigilancia resultados, dirigiendo algún para sugerir aproximadamente 0.8 kg/de g peso de
Albuminuria Y eGFR tendría que ser moni- que las medicaciones tendrían que ser cuerpo por día (el recomendable diario al-
tored regularmente para habilitar diagnosis titrated a min-imize UACR. Aun así, esta lowance) (1). Comparado con niveles más
oportuna de diabetic enfermedad de riñón, aproximación no ha sido formalmente altos de proteína dietética intake, este nivel
monitor pro-gression de diabetic evaluado en prospec-tive pruebas. En tipo retrasó GFR disminución con evidencia de un
enfermedad de riñón, detecta 1 diabetes, remission de albuminuria más grande ef-fect con el tiempo. Niveles
enfermedades de riñón superpuesto en- puede ocurrir espontáneamente y cohort más altos de dietéticos pro-tein intake (.20%
cluding AKI, evalúa riesgo de CKD compli-
estudia evaluar associa-tions de cambio en de calorías diarias de proteína o .1.3 kg/de
cationes, fármacos de dosis
albuminuria con clini-cal los resultados han g/día) ha sido tan-sociated con aumentado
apropiadamente, y determinar si
informado inconsistent resultados (22,23). albuminuria, riñón más rápido pérdida de
nephrology referral está necesitado. Entre
El prevalence de CKD complicaciones función, y CVD mor-tality y por tanto tendría
personas con existir enfermedad de riñón,
correlates con eGFR. Cuándo eGFR es que ser evitado. Reduciendo la cantidad de
albuminuria y eGFR puede cambiar debido
,60 mL/min/1.73 m2, exploración para com- proteína dietética bajo la pensión diaria
a progresión de dia-betic enfermedad de
plications de CKD está indicado (Mesa recomendable de 0.8 kg/de g/el día no es
riñón, desarrollo de una causa
10.2). recomendado ser-causa no altera medidas
superpuesta separada de enfermedad de
Vacunación temprana en contra hepatitis B glucémicas, medidas de riesgo
riñón, AKI, u otros efectos de medica-tions,
el virus está indicado en pacientes cardiovascular, o el curso de GFR
cuando notó encima. Potasio de suero
probablemente para progresar a ESRD (ve disminución. En dialysis, proteína-la energía
también tendría que ser controlado para
Sección 3 “Evaluación Médica que malgasta es común, y en-proteína
los pacientes trataron con AS inhibitors,
Comprensible y Valoración de dietética arrugada intake puede ser
ARBs, y di-uretics porque estas
medicaciones pueden causar
hyperkalemia o hypokalemia, los cuales
están asociados con cardiovasculares
Riesgo y mortalidad (19–21). Para La necesidad para anual cuantitativo evaluar-ment de excreción de albúmina después de que
pacientes con eGFR ,60 mL/min/1.73 diagnosis de albuminuria, institución de AS inhibitors o ARB terapia, y consiguiendo sangre pres-el
control seguro es un tema de debate. Contin-ued La vigilancia puede evaluar ambas respuesta
m2, appro-priate medicación dosing
tendría que ser veri-fied, exposición a
nephrotoxins (p. ej., nonsteroidal
fármacos de antiinflamatorio e iodinated
contraste) tendría que ser mini-mized, y
potencial CKD las complicaciones
tendrían que ser evaluadas.
Mesa 10.2—Seleccionó complicaciones de
CKD
Complicación Médico y evaluación de laboratorio
Presión de sangre elevada Presión de sangre, peso
El volumen sobrecarga Historia, examen físico, peso
Anormalidades de electrólito Electrólitos de suero
Metabólico acidosis Electrólitos de suero
Anemia Hemoglobina; testaje de hierro si indicó
Enfermedad de hueso
metabólico Calcio de suero, fosfato, PTH, vitamina 25(OH)D
Complicaciones de CKD generalmente
devenir prevalent cuándo eGFR cae
abajo 60 mL/min/1.73 m2 (etapa 3 CKD
o más grande) y devenir más común y
severo como CKD progresos.
Evaluación de presión de sangre
elevada y el volumen sobrecargan
tendría que ocurrir en cada contacto
clínico posible; evaluaciones de
laboratorio son generalmente indicó
cada 6–12 meses para etapa 3 CKD,
cada 3–5 meses para etapa 4 CKD, y
cada 1–3 meses para etapa 5 CKD, o
cuando indicado para evaluar síntomas
o cambios en terapia. PTH, hormona
de paratiroides; 25(OH)D, 25-
hydroxyvitamin D.
S108 Microvascular Complicaciones y Cuidado de Pie
2018
Necesario de ayudar masa de
músculo de la conserva y función.
Para algunos pacientes con diabetes,
restric-tion del sodio dietético puede ser
útil de controlar presión de sangre y
reducir cardio-riesgo vascular (24), y la
restricción de potasio dietético puede ser
necesaria de controlar concentración de
potasio del suero (15,19– 21). Estas
intervenciones pueden ser más im-portant
para pacientes con reducidos eGFR, para
quien la excreción urinaria de sodio y
potasio puede ser impaired. Recommen-
dations Para potasio y sodio dietéticos
intake tendría que ser individualized en la
base de comorbid condiciones, uso de
medicación, presión de sangre, y dato de
laboratorio.
Glycemia
Control glucémico intensivo con el objetivo de
conseguir cercano-normoglycemia ha sido
mostrado en grande probable randomized
estudios para retrasar la inicio y progresión
de albuminuria y reducido eGFR en pacientes
con tipo 1 diabetes (25,26) y tipo 2 di-abetes
(1,27–32). La insulina sola solió glucosa de
sangre más baja en el Diabetes Control y
Prueba de Complicaciones (DCCT)/
Epidemiología de Diabetes Intervenciones y
Complicaciones (EDIC) estudio de tipo 1
diabetes, mientras una variedad de agentes
estuvo utilizada en pruebas clínicas de tipo 2
diabetes, apoyando la conclusión que control
glucémico él ayuda impide diabetic
enfermedad de riñón y su progresión. Los
efectos de terapias que bajan glucosa en
diabetic enfermedad de riñón ha ayudado
definir Unos1C objetivos (ve Mesa 6.2).
La presencia de diabetic riñón dis-la
facilidad afecta los riesgos y beneficios de
en-tensive control glucémico y un número de
glucosa concreta-bajando medicaciones. En
la Acción para Controlar Riesgo
Cardiovascular en Diabetes (ACUERDO)
prueba de tipo 2 di-abetes, efectos adversos
de intensivos glyce-mic control (hipoglucemia
y mortalidad) estuvo aumentado entre
pacientes con enfermedad de riñón en
baseline (33,34). Más-encima, hay un lag
tiempo de al menos 2 años en tipo 2 diabetes
a encima 10 años en tipo 1 diabetes para los
efectos de control de glucosa intensiva para
manifestar tan mejorado eGFR fuera-viene
(31,35,36). Por tanto, en algún pa-tients con
prevalent diabetic enfermedad de riñón y
sustancial comorbidity, objetivo Unos1C
niveles pueden ser menos intensivos (1,37).
Glucosa concreta-Bajando Medicaciones
Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
Algunas medicaciones que bajan
glucosa también tener efectos en el
riñón que es directo, i.e., no
mediado a través de glycemia. Por
ejemplo, SGLT2 inhibitors reduce
renal
Glucosa tubular reabsorption, peso, sys-
temic presión de sangre, intraglomerular
presión, y albuminuria y lento GFR pérdida
a través de mecanismos que aparece
independiente de glycemia (17,38–40).
Glucagon-Gustar péptido 1 receptor
agonists y dipeptidyl peptidase 4 inhibitors
también tener efectos directos en el riñón y
ha sido informado para mejorar los
resultados renales compararon con
placebo (41–44).
Un número de grande cardiovascular
fuera-viene pruebas en pacientes con tipo 2
diabetes en riesgo alto para enfermedad
cardiovascular o con existir enfermedad
cardiovascular (EMPA-REG RESULTADO [BI
10773 (Empagliflozin) Automovilístico-
diovascular Prueba de Acontecimiento del
Resultado en Tipo 2 Diabetes Mellitus
Pacientes], TELA [Canagliflozin Estudio de
Valoración Cardiovascular], DIRIGENTE
[Liraglutide Efecto y Acción en Diabetes:
Evaluación de Cardio-Resultado vascular
ResultsdA Evaluación de Plazo Largo], y
SOSTENER-6 [Prueba a Eval-uate
Cardiovascular y Otros Resultados de plazo
Largo Con Semaglutide en Temas Con Tipo
2 Diabetes]) examinó efectos de riñón como
resultados secundarios (40,41,44,45).
Específicamente, comparado con placebo,
empagliflozin redujo el riesgo de incidente o
empeorando nephropathy (un composite de
progresión a UACR .300 mg/g Cr, dou-bling
de suero Cr, ESRD, o muerte de ESRD) por
39% y el riesgo de plegar de suero Cr
acompañó por eGFR #45 mL/ min/1.73 m2
por 44%; canagliflozin redujo el riesgo de
progresión de albuminuria por 27% y el
riesgo de reducción en eGFR, ESRD, o
muerte de ESRD por 40%; liraglu-la marea
redujo el riesgo de nuevo o empeorando
nephropathy (un composite de persistente
UACR .300 mg/g Cr, plegando de suero Cr,
ESRD, o muerte de ESRD) por 22%; y
semaglutide redujo el riesgo de nuevo o
empeorando nephropathy (un composite de
persistente UACR .300 mg/g Cr, plegando de
suero Cr, o ESRD) por 36% (cada P , 0.01).
Pruebas adicionales con niño primario-ney
los resultados están necesitados a
definitivamente determinar si glucosa
concreta-bajo-ering los fármacos mejoran
resultados renales.
Pacientes con diabetic enfermedad de
riñón es en riesgo alto de acontecimientos
cardiovasculares, y algún SGLT2 inhibitors y
glucagon-gustar péptido 1 receptor agonists
ha demostrado beneficios cardiovasculares.
Concretamente, en EMPA-REG
RESULTADO, TELA, y DIRIGENTE,
empagliflozin, canagliflozin, y liraglutide, Niveles de presión de la sangre ,140/90
respectivamente, cada re-duced acontecimientos mmHg es generalmente recomendado
cardiovasculares, evaluados como resultados para reducir CVD mortalidad y lento CKD
primarios, comparados con placebo (ve Sección 9 Enfermedad y Administración de Riesgo” para progresión entre personas con diabetes
“Cardiovascular piel-ther discusión). Todo de estas pruebas (52). Objetivos de presión de sangre más
números grandes incluidos de personas con bajos (p. ej., ,130/80
riñón dis-facilidad (por ejemplo, el baseline
prevalence de albuminuria en EMPA-REG el
RESULTADO era 53%), y algunos de las
pruebas de resultados cardiovasculares
(TELA y DIRIGENTE) estuvo enriquecido con
pacientes con enfermedad de riñón a través
de criterios de elegibilidad basó en
albuminuria o reducido eGFR. Los efectos
que bajan glucosa de SGLT2 inhibitors está
embotado con eGFR (17,45). Aun así, los
beneficios cardiovasculares de empagliflozin,
canagliflozin, y liraglutide era similar entre
participantes con y sin niño-ney enfermedad
en baseline (40,41,45,46).
Con reducido eGFR, fármaco dosing
puede requerir modificación (1). La Comida
de EE.UU. y Administración de Fármaco
(FDA) guiaje revisado para el uso
metformin en dia-betic enfermedad de
riñón en 2016 (47), recom-mending uso de
eGFR en vez de suero Cr para guiar
tratamiento y expandiendo la piscina de
pacientes con enfermedad de riñón para
quien metformin el tratamiento tendría que
ser considerado. Revisado FDA el guiaje
declara que metformin es contraindicated
en pacientes con un eGFR ,30 mL/min/
1.73 m2, eGFR tendría que ser controlado
mientras tomando metfor-min, los
beneficios y riesgos de continuar el
tratamiento tendría que ser reassessed
cuándo eGFR caídas ,45 mL/min/1.73 m 2,
metfor-min no tendría que ser iniciado para
pacientes con un eGFR ,45 mL/min/1.73
m2, y metformin tendría que ser
temporalmente discon-tinued en el tiempo
de o antes de iodinated contraste imaging
procedimientos en pacientes con eGFR
30–60 mL/min/ 1.73 m2. Otras
medicaciones que bajan glucosa también
re-quire ajustamiento de dosis o
discontinuation en bajo eGFR (ve Mesa
8.2) (1).

Sangre y Enfermedad cardiovasculares

Presión
La hipertensión es un factor de riesgo
fuerte para el desarrollo y progresión de
diabetic enfermedad de riñón (48).
Antihypertensive ther-apy Reduce el riesgo
de albuminuria (49– 52), y entre pacientes
con tipo 1 o 2 diabetes con establecido
diabetic niño-ney enfermedad (eGFR ,60
mL/min/1.73 m2 y UACR $300 mg/g Cr),
AS inhibitor o ARB la terapia reduce el
riesgo de pro-gression a ESRD (53–55).
Además, un-tihypertensive la terapia
reduce riesgos de acontecimientos
cardiovasculares (49).
care.diabetesjournals.org
Pie
mmHg) Puede ser considerado para los
pacientes basaron en individuales anticipó
beneficios y riesgos. Pacientes con diabetic
riñón dis-la facilidad es en riesgo aumentado
de CKD progresión (particularmente aquellos
con albuminuria) y CVD y por tanto puede ser
adecuado en algunos casos para objetivos de
presión de sangre más bajos.
AS inhibitors o ARBs es el pre-ferred
primer-agente de línea para tratamiento de
presión de la sangre entre pacientes con
diabetes, hipertensión, eGFR ,60
mL/min/1.73 m2, y UACR $300 mg/g Cr
debido a su probado beneficia para
prevención de CKD progresión (53–56).
En general, AS inhibi-tors y ARBs está
considerado para tener beneficios
similares (57,58) y riesgos. En el encuadre
de niveles más bajos de albuminuria (30–
299 mg/g Cr), AS inhibitor o ARB la terapia
ha sido demostrada para reducir
progresión a más adelantado albuminuria
($300 mg/g Cr) y acontecimientos
cardiovasculares pero no pro-gression a
ESRD (56,59). Mientras AS inhib-itors o
ARBs es a menudo prescrito para
albuminuria sin hipertensión, clini-cal las
pruebas no han sido actuadas en este
encuadre para determinar si este im-
prueba resultados renales.
Enfermedad de riñón ausente, AS
inhibitors o ARBs es útil de controlar
sangre pres-seguro pero no puede ser
superior a alterna-tive clases probadas de
antihypertensive terapia, incluyendo
thiazide-gustar diuretics y dihydropyridine
bloqueadores de canal del calcio (60). En
una prueba de personas con tipo 2
diabetes y excreción de albúmina de orina
normal, un ARB reducido o suprimió el
desarrollo de albuminuria pero en-arrugó
el índice de acontecimientos
cardiovasculares (61). En una prueba de
personas con tipo 1 di-abetes exhibiendo
tampoco albuminuria ni hipertensión, AS
inhibitors o ARBs no impidió el desarrollo
de diabetic glomerulopathy evaluado por
riñón bi-opsy (62). Por tanto, AS inhibitors
o ARBs no es recomendado para
pacientes sin hipertensión para impedir el
de-velopment de diabetic enfermedad de
riñón.
Dos pruebas clínicas estudiaron el
combina-tions de AS inhibitors y ARBs y
fundar ningún beneficio encima CVD o
diabetic riñón dis-facilidad, y la
combinación de fármaco tuvo índices de
acontecimiento adversos más altos
(hyperkalemia y/o AKI) (63,64). Por
tanto, el uso combinado de AS inhibitors
y ARBs tendría que ser evitado.
Microvascular Complicaciones y Cuidado de
S109
Mineralocorticoid Antagonistas de
receptor (spironolactone, eplerenone, y
finere-ninguno) en combinación con AS
inhibitors o ARBs quedar una área de Es eficaz para administración de hipertensión
interés grande. Mineralocorticoid resistente, ha sido mostrado para reducir
Antagonistas de receptor albuminuria en estudios de plazo corto de dia-
betic enfermedad de riñón, y poder haber addi-
tional beneficios cardiovasculares (65–67). ha
habido, aun así, un aumento en hyperkalemic
episodios en aquellos en terapia dual, y
pruebas más grandes , más largas con clin-ical
los resultados están necesitados antes de
recom-mending tal terapia.
Referral A un Nephrologist
Considera referral a un physician expe-rienced
en el cuidado de enfermedad de riñón cuándo
allí es incertidumbre sobre el eti-ology de
enfermedad de riñón, hombre difícil-agement
asuntos (anemia, secundario
hyperparathyroidism, enfermedad de hueso
metabólico, hipertensión resistente, o elec-
trolyte alborotos), o enfermedad de riñón
adelantado (eGFR ,30 mL/min/1.73 m 2) re-
quiring discusión de terapia de sustitución renal
para ESRD. El umbral para re-ferral puede
variar depender de el fre-quency con qué unos
encuentros de proveedor pacientes con
diabetes y riñón dis-facilidad. Consulta con un
nephrologist cuándo etapa 4 CKD desarrolla
(eGFR #30 mL/min/1.73 m2) ha sido
encontrado a re-duce coste, mejora calidad de
cuidado, y retraso dialysis (68). Aun así, otro
spe-cialists y los proveedores también tendrían
que educar sus pacientes sobre el progresivos
na-ture de diabetic enfermedad de riñón, los
beneficios de preservación del riñón de
proactive tratar-ment de presión de sangre y
sangre glu-cose, y la necesidad potencial para
terapia de sustitución renal.
DIABETIC RETINOPATÍA
Recomendaciones
c Optimiza control glucémico a re-duce el
riesgo o retrasar el progres-
sion De diabetic retinopatía. Un
c Optimiza presión de sangre y
control de lípido del suero para
reducir el riesgo o retrasar la
progresión de diabetic ret-inopathy.
Un
Exploración
c Adultos con tipo 1 diabetes tendría que
tener un inicial dilatado y compre-hensive
examen de la vista por un oph-
thalmologist u optometrista dentro
5 años después de la inicio de diabetes. B
c Pacientes con tipo 2 diabetes tendría que
tener un inicial dilatado y compre-hensive
examen de la vista por un oph-
thalmologist u optometrista en el tiempo
del diabetes diagnosis. B
 pérdida de visión en pacientes
con altos-riesgo proliferative
diabetic retinop-athy y, en algunos
casos, severos no-
c Si no hay ninguna evidencia de
retinopatía para uno o examen proliferative diabetic Retinopatía. Un
de la vista más anual y c Intravitreous Inyecciones de
glycemia es bien controlado, anti– vasculares endothelial
entonces exámenes cada 1–2 factor de crecimiento
años pueden ser con-sidered. ranibizumab no es inferior a
Si cualquier nivel de diabetic tradi-tional panretinal láser
ret-inopathy es presente, photocoagula-tion y es también
subsiguiente dilatado retinal los indicado para reducir el riesgo
exámenes tendrían que ser de pérdida de visión en
repetidos al menos anualmente pacientes con
por un oftalmólogo u proliferative diabetic Retinopatía. Un
optometrista. Si la retinopatía c Intravitreous Inyecciones de
está progresando o vista- anti– vasculares endothelial
amenazante, entonces factor de crecimiento está
exámenes indicado para central-implicado
di-abetic macular edema, el
Ser requerido más
frecuentemente. B cual ocurre
c Mientras retinal la fotografía
puede servir como
herramienta de exploración
para reti-nopathy, no es un
sustituto para un
Examen de la vista comprensible.
E
c Mujeres con preexisting tipo 1
o tipo 2 diabetes quiénes
están planeando el embarazo
o quién son embarazadas
tendría que ser counseled en
el riesgo de desarrollo y/o
progresión de
diabetic Retinopatía. B
c Los examenes de la vista
tendrían que ocurrir ser-fore
embarazo o en el primer
trimes-ter en pacientes con
preexisting tipo 1 o tipo 2
diabetes, y entonces los
pacientes tendrían que ser
controlados cada trimester y
para 1 año postpartum tan
indicado por el grado de reti-
nopathy. B

Tratamiento
c Promptly Refiere pacientes
con cualquier nivel de
macular edema, severo
nonproliferative diabetic
retinopa-thy (un precursor de
proliferative diabetic
retinopatía), o cualquier prolif-
erative diabetic retinopatía a
un oftalmólogo quién es
conocimiento -capaz y
experimentado en el hombre-
agement De diabetic retinopatía.
Un
c El tratamiento estándar
tradicional, panretinal láser
photocoagulation terapia, está
indicado para reducir el riesgo de
S110 Microvascular Complicaciones y Cuidado de Pie Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
2018
Los efectos preventivos de
terapia y el hecho que
pacientes con proliferative
diabetic retinopatía (PDR) o En diagnosticar diabetic la retinopatía
Debajo el foveal centro y tendría que actuar los exámenes.
puede acechar leer visión. Un macular el edema puede ser
asymptomatic proporcionar Juventud con tipo 1 o tipo 2 diabetes es
c La presencia de la retinopatía también en riesgo para complicaciones y
soporte fuerte para exploración
no es una contraindicación a
para detectar di-abetic necesidad para ser screened para diabetic
terapia de aspirina para
retinopatía. retinopatía (80). Si diabetic la retinopatía
cardioprotection, cuando la
Un oftalmólogo u optometrista es presente, puntual referral a un
aspirina no aumenta el riesgo
quién es enterado y experimentó oftalmólogo es recom-mended. Exámenes
de retinal dobladillo-orrhage.
subsiguientes para pacientes con tipo 1 o
Un
tipo 2 diabetes es generalmente repetido
anualmente para pa-tients con mínimo a
Diabetic La retinopatía es una
ninguna retinopatía. Ex-ams cada 1–2
complicación vascular altamente concreta
años pueden ser costados-eficaces
de ambos tipo 1 y tipo 2 diabetes, con
después de que uno o examenes de la
prevalence fuertemente relacionado a
vista más normales, y en una población
ambos la duración de diabetes y el nivel
con tipo bien controlado 2 diabetes, había
de control glucémico (69). Di-abetic La
esencialmente ningún riesgo de desarrollo
retinopatía es la causa más frecuente de
de significativo retinop-athy con un
casos nuevos de la ceguera entre adultas
intervalo de 3 años después de un examen
envejeció 20–74 años en países
normal (81). Menos intervalos frecuentes
desarrollados. Glaucoma, cataratas, y
han sido encontrados en modeling
otros desórdenes del ojo ocurren más
simulado para ser potencialmente eficaz
tempranos y más frecuentemente en
en exploración para diabetic retinopatía en
personas con diabetes.
pacientes sin diabetic retinopatía (82).
Además de diabetes duración, factores
Exámenes más frecuentes por el
que aumento el riesgo de, o está asociado
oftalmólogo serán requeridos si la
con, la retinopatía incluye crónica
retinopatía está progresando.
hypergly-cemia (70), diabetic enfermedad
Retinal Fotografía con remoto leído-ing por
de riñón (71), hipertensión (72), y
los expertos tiene potencial grande a pro-vide
dyslipidemia (73). Intensivo diabetes
servicios de exploración en áreas donde
administración con el objetivo de conseguir
profesionales de cuidado de ojo cualificados
cercano-normoglycemia ha sido mostrado
no son fácilmente disponibles (83,84). Alto-
en grande probable corrió-domized
diversión de calidad-dus las fotografías
estudios para impedir y/o retrasar la inicio
pueden detectar más clínicamente
y progresión de diabetic ret-inopathy y
significativos diabetic retinopatía. Interpreta-
potencialmente mejorar paciente-función
tion De las imágenes tendrían que ser
visual informada (28,74–76).
actuadas por un proveedor de cuidado de ojo
Bajando presión de sangre ha sido
entrenado. Retinal pho-tography También
mostrada a retinopatía de disminución
puede realzar eficacia y reducir costes
progres-sion, a pesar de que objetivos
cuándo la pericia de ophthal-mologists puede
estancos (systolic presión de sangre ,120
ser utilizado para exámenes más complejos y
mmHg) no imparte anuncio-ditional
para terapia (85). En-exámenes de persona
beneficio (75). AS inhibitors y ARBs es
son todavía necesarios cuándo el retinal las
ambos tratamientos eficaces en di-abetic
fotos son de calidad inaceptable y para
retinopatía (77). En pacientes con
seguimiento si las anormalidades están
dyslipidemia, progresión de retinopatía
detectadas. Ret-inal Las fotos no son un
puede ser retrasada por la adición de
sustituto para compre-hensive examenes de
fenofi-brate, particularmente con muy
la vista, el cual tendría que ser actuado al
suave nonpro-liferative diabetic retinopatía
menos inicialmente y a intervalos después
(NPDR) en baseline (73). Varias serie de
tan recomendado por un profesional de
caso y un estudio probable controlado
cuidado del ojo. Los resultados de examenes
sugieren que embarazo en pacientes con
de la vista tendrían que ser documentados y
tipo 1 di-abetes puede agravar retinopatía
y acechar visión, especialmente cuándo el transmitidos a la salud de referir profesional

control glucémico es pobre en el tiempo de de cuidado.

concepción (78,79). Láser Tipo 1 Diabetes

photocoagulation la cirugía puede Porque la retinopatía está estimada para
minimizar el riesgo de pérdida de visión tomar al menos 5 años para desarrollar
(79). después de la inicio de hyperglycemia,
pacientes con tipo 1 di-abetes tendría que
Exploración
tener un examen de la vista dilatado y
comprensible inicial dentro 5 años después de la
diagnosis de diabetes (86).
Tipo 2 Diabetes
Pacientes con tipo 2 diabetes quiénes pueden
tener tuvo años de undiagnosed diabe-tes y
tener un riesgo significativo de preva-dejado
diabetic retinopatía en el tiempo de
específicamente ranibi-zumab, resultado
en resultados de acuidad visual que no fue
inferior a aquellos observaron
La diagnosis tendría que tener un
examen de la vista dilatado y
comprensible inicial en el tiempo de
diagnosis.
Embarazo
El embarazo está asociado con un rápido
pro-gression de diabetic retinopatía
(87,88). Mujeres con preexisting tipo 1 o
tipo 2 diabetes quiénes están planeando el
embarazo o quién han devenido
embarazadas tendría que ser counseled
en el riesgo de desarrollo y/o progresión de
diabetic retinopa-thy. Además,
implementación rápida de administración
glucémica intensiva en el encuadre de
retinopatía está asociado con temprano
empeorando de retinopatía (79). Mujeres
quiénes desarrollan gestational diabetes
melli-tus no requiere examenes de la vista
dur-ing embarazo y no aparece para ser en
riesgo aumentado de en desarrollo diabetic
ret-inopathy durante embarazo (89).
Tratamiento
Dos de las motivaciones principales
para pantalla-ing para diabetic la
retinopatía es para impedir pérdida de
visión y para intervenir con tratar-ment
cuándo pérdida de visión puede ser
impedida o invirtió.
Photocoagulation Cirugía
Dos pruebas grandes, el Diabetic Estudio de
Retinopatía (DRS) en pacientes con PDR y el
Tratamiento Temprano Diabetic Estudio de
Retinopatía (ETDRS) en pacientes con
macular edema, proporcionar el soporte más
fuerte para los beneficios terapéuticos de
photoco-agulation cirugía. El DRS (90) mostró
en 1978 que panretinal photocoagulation la
cirugía redujo el riesgo de pérdida de visión
severa de PDR de 15.9% en untreated ojos a
6.4% en trató ojos con la proporción de
beneficio más grande en aquellos con más
adelantado baseline enfermedad (disco
neovascularization o vitreous hemorrhage).
En 1985, el ETDRS también verificó los
beneficios de panreti-nal photocoagulation
para altos-riesgo PDR y en pacientes de inicio
vieja con severos NPDR o menos-que-altos-
riesgo PDR. Panreti-nal Láser
photocoagulation es todavía com-monly
utilizado para dirigir complicaciones de
diabetic retinopatía que implica retinal
neovascularization y sus complicaciones.
Anti–Vascular Endothelial Tratamiento de
Factor del Crecimiento
Dato reciente del Diabetic Retinopa-thy
Red de Búsqueda Clínica y otros
demuestran que intravitreal inyecciones de
anti–vasculares endothelial crecimiento
fac-tor (anti-VEGF) agente,
care.diabetesjournals.org
Pie
En los pacientes trataron con panretinal láser
en 2 años de seguimiento (91). Además,
esté observado que los pacientes trataron
con ranibi-zumab tendidos para tener menos
pérdida de campo visual periférica, menos
cirugías de vitrectomía para sec-ondary
complicaciones de su prolifera-tive
enfermedad, y un riesgo más bajo de en
desarrollo diabetic macular edema. Aun así,
un po-tential drawback en utilizar anti-VEGF
ther-apy para dirigir proliferative
enfermedad es que los pacientes estuvieron
requeridos para tener un número más grande
de visitas y recibió un número más grande de
tratamientos que es típicamente re-quired
para administración con panretinal la-ser, los
cuales no pueden ser optimal para algunos
pacientes. Otras terapias de emerger para
ret-inopathy aquello puede utilizar sostenido
intravitreal entrega de pharmacologic los
agentes son cur-rently debajo investigación.
En April, el FDA aprobó ranibizumab para el
tratar-ment de diabetic retinopatía.
Mientras el ETDRS (92) estableció el
beneficio de láser focal photocoagulation
cirugía en ojos con clínicamente
significativos macular edema (definido
como retinal el edema localizado en o
dentro 500 mm del centro de la mácula),
dato actual de bien-las pruebas clínicas
diseñadas demuestran que intravitreal
anti-VEGF los agentes proporcionan un
tratamiento más eficaz regimen para
central-implicado diabetic macular edema
que monotherapy o incluso terapia de
combinación con láser (93–95). hay cur-
rently tres anti-VEGF los agentes
generalmente utilizados para tratar ojos
con centrales-implicados diabetic macular
edemadbevacizumab, ranibizumab, y
aflibercept (69).
En ambos DRS y ETDRS, láser photoco-
agulation la cirugía era beneficiosa en re-
ducing el riesgo de pérdida visual más lejana
en afectó pacientes, pero generalmente no
benefi-cial en invertir acuidad disminuida ya.
Anti-VEGF La terapia mejora visión y ha
reemplazado la necesidad para
photocoagula-tion en la mayoría vasta de
pacientes con diabetic macular edema (96).
Más pa-tients requiere cercano-
administración mensual de intravitreal terapia
con anti-VEGF agentes durante los primeros
12 meses de tratar-ment, con
inyecciones necesitaron en sub-sequent años
para mantener remission de centrales-
implicados diabetic macular edema.
NEUROPATHY
Recomendaciones
Microvascular Complicaciones y Cuidado de
S111
Exploración
c Todos los pacientes tendrían que
ser evaluados para diabetic
Empezando en diagnosis de tipo 2 di-
periféricos neuropathy
abetes y 5 años después del di-
agnosis de tipo 1 diabetes y al menos
anualmente después. B
c Valoración para distal symmetric poly-
neuropathy tendría que incluir una historia
prudente y valoración de cualquier tem-
perature o pinprick sensation (función de fibra
pequeña) y vibración sensation utilizando un
128-Hz tenedor de sintonía (para función de
la
fibra grande). Todos los pacientes tendrían
que tener anuales 10-g monofilament prueba-
ing para identificar pies en riesgo para ulcera-
tion Y amputación. B
c Síntomas y señales de autonómicos
neuropathy tendría que ser evaluado
en pacientes con microvascular
compli-cationes. E
Tratamiento
c Optimiza control de glucosa para impedir
o retrasar el desarrollo de neu-ropathy
en pacientes con tipo 1 diabetes Un y
para retrasar el pro-gression de
neuropathy en pacientes
Con tipo 2 diabetes. B
c Evalúa y tratar pacientes para reducir el
dolor relacionó a diabetic periférico
neuropathy B y síntomas de au-tonomic
neuropathy y a im-
Prueba calidad de vida. E
c Cualquier pregabalin o duloxetine
está recomendado como inicial
pharmaco-tratamientos de lógica
para neuropathic dolor en diabetes.
Un
El diabetic neuropathies es un heteroge-neous
grupo de desórdenes con diversos clini-cal
manifestaciones. El reconocimiento temprano y
administración apropiada de neuropa-thy en el
paciente con diabetes es importante.
1. Diabetic neuropathy Es una diagnosis de
exclusión. Nondiabetic neuropathies Puede
ser presente en pacientes con diabe-tes y
puede ser tratable.
2. Opciones de tratamiento numeroso existen
láser
para symptomatic diabetic neuropathy.
3. Hasta 50% de diabetic periférico neu-ropathy
(DPN) puede ser asymptomatic. Si no
reconocido y si cuidado de pie preventivo no
es implementado, los pacientes son en riesgo
para daños a su insensate pies.
menos
4. Reconocimiento y tratamiento de
autonómicos neuropathy puede mejorar
síntomas, re-duce sequelae, y mejorar
calidad de vida.
Tratamiento concreto para el daño de nervio
subyacente, otro que control glucémico mejorado,
es actualmente no disponible. Glucémico
 neuropathy otro que diabetes
tendría que ser considerado,
incluyendo toxinas (alcohol),
El control eficazmente puede neurotoxic medicaciones (che-
impedir DPN y cardíaco autonómico motherapy), vitamina B12
neuropathy (LATA) en tipo 1 deficiencia, hypo-thyroidism,
diabetes (97,98) y modestamente enfermedad renal, malignidades
puede retrasar su progresión en (mieloma múltiple, bronchogenic
tipo 2 diabetes (30), pero no invierte carci-noma), infecciones (VIH),
neuronal pérdida. Estrategias crónico inflamma-tory demyelinating
terapéuticas (pharmacologic y neuropathy, heredado neuropathies,
nonpharmacologic) para el alivio de y vasculitis (100). Ve americano
doloroso DPN y síntomas de Diabetes declaración de posición de
autonómicos neuropathy la Asociación “Diabetic Neuropathy”
potencialmente puede reducir dolor para más detalles (99).
(99) y mejorar calidad de vida.

Diagnosis
Diabetic Periférico Neuropathy
Pacientes con tipo 1 diabetes para
5 o más años y todos los pacientes
con tipo 2 diabetes tendría que ser
evaluado anualmente para DPN
utilizando la historia médica y
pruebas clínicas sencillas. Los
síntomas varían según la clase de
fibras sensoriales implicó. Los
síntomas tempranos más comunes
son en-duced por la implicación de
fibras pequeñas e incluir dolor y
dysesthesias (un-agradable
sensations de en llamas y lata-
gling). La implicación de fibras
grandes puede causar
entumecimiento y pérdida de
protec-tive sensation (LOPS). LOPS
Indica la presencia de distal
sensorimotor poly-neuropathy y es
un factor de riesgo para di-abetic
ulceración de pie. Las pruebas
clínicas siguientes pueden soler
evaluar pequeño-y función de fibra
grande y protector sensation:

1. Función de fibra pequeña:

pinprick y tem-perature
sensation
2. Función de fibra grande:
vibración percep-tion y 10-g
monofilament
3. Protector sensation: 10-g monofilament

Estos prueba no pantalla única

para el pres-ence de disfunción
pero también pronosticar riesgo
futuro de complicaciones.
Electrophys-iological Testaje o
referral a un neurolo-gist es
raramente necesitado, exceptúa
en situaciones donde las
características clínicas son
atípicas o la diagnosis es unclear.
En todos los pacientes con
diabetes y DPN, causas de
S112 Microvascular Complicaciones y Cuidado de Pie
2018
Diabetic Autonómico Neuropathy
Los síntomas y señales de autonómicos
neuropathy tendría que ser elicited
cuidadosamente durante la historia y examen
físico. Manifestaciones clínicas importantes
de diabetic au-tonomic neuropathy incluye
hipoglucemia unawareness, descansando
tachycardia, ortho-hipotensión estática,
gastroparesis, constipa-tion, diarrea, fecal
incontinencia, erectile disfunción, neurogenic
vejiga, y sudo-disfunción de motor con
cualquier aumentado o decreased sudando.
Cardíaco Autonómico Neuropathy. PUEDE es
tan-sociated con mortalidad
independientemente de otros factores de
riesgo cardiovasculares (101,102). En sus
etapas tempranas, PUEDE puede ser
completamente asymptomatic y detectó
sólo por de-variabilidad de ritmo cardíaco
arrugado con respiración profunda. La
enfermedad adelantada puede ser
asociada con descansar tachycardia (.100
bpm) y orthostatic hipotensión (una caída
en systolic o diastolic sangre pres-seguro
por .20 mmHg o .10 mmHg, re-spectively,
a estar sin un aumento apropiado en ritmo
cardíaco). PUEDE el tratamiento es
generalmente centrado en allevi-ating
síntomas.
Gastrointestinal Neuropathies. Gastrointes-
tinal neuropathies Puede implicar cualquier
por-tion del gastrointestinal tramo con las
manifestaciones que incluyen esophageal
dysmotility, gastroparesis, estreñimiento,
diarrea, y fecal incontinencia. Gastro-
paresis Tendría que ser sospechado en
individual con erratic control glucémico o
con arriba-por gastrointestinal síntomas sin
otra causa identificada. Exclusión de o-
ganic causas de gástricos outlet
obstrucción o peptic enfermedad de úlcera
(con esophago-gastroduodenoscopy o un
estudio de bario del estómago) está
necesitado antes considerar-ing una
diagnosis de o especializó probar para
gastroparesis. El patrón oro de diagnóstico
para gastroparesis es la medida de
gástrico emptying con scintigraphy de di-
gestible sólidos en 15-min intervalos para
4 h después de alimentarios intake. El uso
de 13 C octanoic prueba de respiración del
ácido está emergiendo como alternativa
viable.
Genitourinary Alborotos. Diabetic Coche-nomic
neuropathy poder también causa genito-
alborotos urinarios, incluyendo vejiga y
disfunción sexuales disfunción. En
hombres, diabetic autonómicos neuropathy
puede causar erectile disfunción y/o
eyaculación retrógrada (99). La disfunción
Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
sexual hembra ocurre más
frecuentemente en aquellos con
diabetes y presentes como de-
deseo sexual arrugado, dolor
aumentado dur-ing intercourse,
decreased sexual arousal,
Y lubricación inadecuada (103). Síntomas de
tramo urinarios más bajos manifiestan tan uri-
nary incontinencia y disfunción de vejiga
(nocturia, micción frecuente, micción ur-
gency, y corriente urinaria débil). La
evaluación de función de vejiga tendría que
ser actuada para individual con diabetes
quiénes han recur-alquilar infecciones de
tramo urinario, pyelonephritis, incontinencia, o
una vejiga palpable.
Tratamiento
Control glucémico
Cercano-control glucémico normal, imple-
mented temprano en el curso de diabetes,
ha sido mostrado a eficazmente retraso o
impedir el desarrollo de DPN y PUEDE en
pacientes con tipo 1 diabetes (104–107). A
pesar de que la evidencia para el beneficio
de cercano-normal glucémico con-trol no
es tan fuerte para tipo 2 diabetes, algunos
estudios han demostrado un mod-est
retrasando de progresión sin re-versal de
neuronal pérdida (30,108). Glucosa
concreta-bajando las estrategias pueden
haber dif-ferent efectos. En un correo hoc
análisis, par-ticipants, particularmente
hombres, en el Bypass Angioplasty
Revascularization Investi-gation en Tipo 2
Diabetes (BARI 2D) la prueba tratada con
insulina sensitizers tuvo una incidencia
más baja de distal symmetric pol-
yneuropathy encima 4 años que aquellos
tratados con insulina/sulfonylurea (109).
Neuropathic Dolor
Neuropathic El dolor puede ser severo y
puede impactar calidad de vida,
movilidad de límite, y contribuir a
depresión y social dys-función (110).
Ninguna evidencia de obligar existe en
soporte de estilo de vida o control
glucémicos administración como
terapias para neuropathic dolor en
diabetes o prediabe-tes, el cual deja
sólo farmacéutico en-terventions (111).
Pregabalin Y duloxetine haber re-ceived
aprobación reguladora por el FDA, Canadá
de Salud, y el europeo Medi-cines Agencia
para el tratamiento de neu-ropathic dolor
en diabetes. El opioid tapentadol tiene
aprobación reguladora en los EE.UU. y
Canadá, pero la evidencia de su uso es
más débil (112). Estudios de efectividad
comparativa y pruebas que en-clude
calidad-de-resultados de vida son raros,
así que decisiones de tratamiento tienen
que considerar la presentación de cada
paciente y comor-bidities y a menudo
seguir una prueba-y-aproximación de
error. Dado la gama de parcialmente ef-
fective opciones de tratamiento, un tailored
y stepwise pharmacologic estrategia con atención neu-ropathic dolor para ser inconclusive
prudente a síntoma relativo im-provement, (112). Por tanto, dado el riesgo alto para
adhesión de medicación, y addic-tion y preocupaciones de seguridad
Efectos de lado de la medicación está compararon con el dolor relativamente
recomendado para conseguir reducción modesto reducción, el uso de extendido-
de dolor y mejorar calidad de vida (113– liberación tapentadol es
115).
Pregabalin, un canal de calcio un2-d
subunit ligand, es el más fármaco
estudiado extensamente para DPN. La
mayoría de los estudios que prueban
pregabalin ha informado efectos
favorables en la proporción de
participantes con al menos 30–50% im-
provement en dolor (112,114,116–119).
Aun así, no todas las pruebas con
pregabalin ha sido positivo
(112,114,120,121), es-pecially cuándo
tratando pacientes con anuncio-vanced
refractario DPN (118). Los efectos
adversos pueden ser más severos en
más viejos pa-tients (122) y puede ser
atenuado por más bajo empezando
dosis y más graduales titration.
Duloxetine Es un selectivo
norepineph-rine y serotonina reuptake
inhibitor. Dosis de 60 y 120 mg/día
eficacia mostrada en el tratamiento de
dolor associ-ated con DPN en
multicenter aleatorio-ized pruebas, a
pesar de que algunos de esta gota alta
tenida-fuera de índices
(112,114,119,121). Duloxetine También
aparecido para mejorar neuropathy-
calidad relacionada de vida (123). En
estudios de plazo largo, un aumento
pequeño en Un1C estuvo informado en
personas con dia-betes tratados con
duloxetine comparados con placebo
(124). Los acontecimientos adversos
pueden ser más severos en personas
más viejas, pero puede ser atenuado
con dosis más bajas y más lentos
titrations de duloxetine.
Tapentadol Es un centrally suplente
opioid analgésico aquello ejerce sus
efectos analgésicos a través de ambos m-
opioid receptor agonism y noradrenaline
reuptake inhibición. Extendido-liberación
tapentadol era ap-probado por el FDA para
el tratamiento de neuropathic el dolor
asociado con diabe-tes basado en datos
de dos multicenter pruebas clínicas en qué
participantes ti-trated a un optimal dosis de
tapentadol era aleatoriamente asignado
para continuar aquella dosis o cambio a
placebo (125,126). Aun así, ambos
utilizaron un diseño enriquecido para
pacientes quién respondió a tapentadol y
por lo tanto sus resultados no son gener-
alizable. Una revisión sistemática reciente
y meta-análisis por el Grupo de Interés
Especial en Neuropathic Dolor del Inter-
Asociación nacional para el Estudio del
dolor encontrado la evidencia que apoya el
effec-tiveness de tapentadol en reducir
care.diabetesjournals.org
Pie
No generalmente recomendado
como primer-o segundo-terapia de
línea.
Tricyclic antidepressants, gabapentin,
venlafaxine, carbamazepine, tramadol, y
tópico capsaicin, a pesar de que no ap-
probado para el tratamiento de doloroso
DPN, puede ser eficaz y considerado
para el tratamiento de doloroso DPN
(99,112,114).
Orthostatic Hipotensión
Tratando orthostatic la hipotensión es chal-
lenging. El objetivo terapéutico es a mini-mize
postural síntomas más que para restaurar
normotension. La mayoría de pacientes re-
quire ambos nonpharmacologic medidas (p.
ej., asegurando sal adecuada intake, evitar-
ing medicaciones que agrava hypoten-sion, o
utilizando compressive garments sobre las
piernas y abdomen) y pharmacologic
medidas. Ejercicio y actividad físicos tendrían
que ser animados para evitar decondi-tioning,
el cual es sabido de exacerbar o-thostatic
intolerancia, y volumen repletion con los
fluidos y la sal es críticos. Midodrine Y
droxidopa está aprobado por el FDA para el
tratamiento de orthostatic hipotensión.
Gastroparesis
Tratamiento para diabetic gastroparesis
puede ser muy desafiante. Los cambios
dietéticos pueden ser útiles, como comer
comidas pequeñas múltiples y c
decrecimiento fibra y grasa dietéticas
intake. Retirando fármacos con efectos
adversos en gastrointestinal motility includ-
ing opioids, anticholinergics, tricyclic un-
tidepressants, glucagon-gustar péptido 1
receptor agonists, pramlintide, y pos-sibly
dipeptidyl peptidase 4 inhibitors, también
puede mejorar intestinal motility (127,
128). En casos de severos gastroparesis,
pharmacologic las intervenciones están
necesitadas. Único metoclopramide, un
prokinetic agente, está aprobado por el
FDA para el tratamiento de gastroparesis.
Aun así, el nivel de evidencia con respecto
a los beneficios de meto-clopramide para
la administración de gasista-troparesis es
débil, y dado el riesgo para efectos
adversos serios (extrapyramidal señales
como agudos dystonic reacciones,
fármaco-inducido parkinsonism, akathisia,
y tardive dyskinesia), su uso en el tratar-
ment de gastroparesis más allá 5 días es
ya no recomendados por el FDA o la
Agencia de Medicinas europea. Tenga
que ser reservado para casos severos que
es unre-sponsive a otras terapias (128).
Erectile Disfunción
Además de tratamiento de hypogonad-ism
si presente, tratamientos para erectile la
disfunción puede incluir phosphodiester-
ase tipo 5 inhibitors, intracorporeal o
Microvascular Complicaciones y Cuidado de
S113
intraurethral Prostaglandinas, vacuum de-vicios,
o penile prótesis. Cuando con DPN tratamientos,
estas intervenciones no cambian la patología
subyacente y nat-ural historia del proceso de
enfermedad pero puede mejorar la calidad del
paciente de vida.
CUIDADO de PIE
Recomendaciones
c Actuar un pie comprensible eval-
uation al menos anualmente para
identificar factores de riesgo para
úlceras y amputa-tions. B
c Todos los pacientes con diabetes
tendría que tener sus pies
inspeccionaron en cada visita. C
c Obtener una historia previa de ulceración,
amputación, Charcot pie, angio-plasty o
cirugía vascular, el cigarrillo que fuma,
retinopatía, y renal dis-facilidad y evaluar
síntomas actuales de neuropathy (dolor,
quemando, numb-ness) y enfermedad
vascular (pierna fa-tigue, claudication). B
c El examen tendría que incluir en-
spection de la piel, valoración de
deformidades de pies, neurological
valoración (10-g monofilament probando
con al menos uno otro tan-sessment:
pinprick, temperatura, vibración), y la
valoración vascular que incluye pulsos
en las piernas y pies. B
Pacientes con síntomas de claudi-catión o
decreased o los pulsos pediales ausentes
tendrían que ser referidos para tobillo-
brachial índice y para más lejano vas-cular
valoración como apropiado. C
c Una aproximación multidisciplinar es rec-
ommended para individual con úlceras de pies
y alto-pies de riesgo (p. ej., dialysis pacientes
y aquellos con Charcot pie,
Úlceras previas, o amputación). B
c Refiere pacientes quiénes fuman o quiénes
tienen historias de complicaciones de
extremidad baja previas, pérdida de protector
sen-sation, anormalidades estructurales, o pe-
ripheral enfermedad arterial a especialistas de
cuidado del pie para actuales preventivos
Cuidado y vida-vigilancia larga. C
c Proporciona pie preventivo general
self-educación de cuidado a todos los
pacientes
Con diabetes. B
c El uso de calzado terapéutico
especializado está recomendado para
pacientes de riesgo alto con diabetes
includ-ing aquellos con severos
neuropathy, deformidades de pie, o
historia de soy-putation. B
 general de integridad de piel y las
deformidades musculoesqueléticas
tendrían que ser actuadas. La
Úlceras de pie y amputación, los valoración vascular tendría que
cuales son consecuencias de incluir inspección y palpación de
diabetic neuropathy y/o enfermedad pulsos pediales.
arterial periférica (PLATAFORMA),
es común y representar causas El neurological el examen actuó
importantes de morbidity y tan la parte del examen de pie está
mortalidad en personas con diseñada para identificar LOPS más
diabetes. Tratamiento y que temprano neurop-athy. El 10-g
reconocimiento tempranos de monofilament es la prueba más útil
pacientes con diabetes y pies en el para diagnosticar LOPS.
riesgo para úlceras y amputaciones Idealmente, el 10-g monofilament la
puede retrasar o impedir resultados prueba tendría que ser por-formado
adversos. con al menos uno otro evaluar-ment
El riesgo de úlceras o (pinprick, temperatura o vibración
amputaciones es en-arrugado
en personas quiénes tienen
los factores de riesgo
siguientes:

+ Control glucémico pobre

+ Periférico neuropathy con LOPS
+ El cigarrillo que fuma
+ Deformidades de pie
+ Preulcerative Callo o maíz
+ PLATAFORMA
+ Historia de úlcera de pies
+ Amputación
+ Empeoramiento visual
+ Diabetic Enfermedad de
riñón (especialmente pa-
tients en dialysis)

Clinicians Está animado para

revisar americano Diabetes
recomendaciones de exploración
de la Asociación para detalles
más lejanos y descripciones
prácticas de cómo para actuar
componentes del examen de pie
comprensible (129).

Evaluación para Pérdida de

Protector Sensation
Todos los adultos con diabetes
tendría que experimentar una
evaluación de pie comprensible al
menos anualmente. Valoraciones
de pie detallado pueden ocurrir más
frecuentemente en pacientes con
historias de úlceras o
amputaciones, deformidades de
pie, insensate pies, y
PLATAFORMA (130). Inspecciones
de pie tendrían que ocurrir en cada
visita en todos los pacientes con
diabetes. Para evaluar riesgo,
clinicians tendría que preguntar
aproximadamente historia de
úlceras de pies o amputación, neu-
ropathic y periférico vascular symp-
toms, impaired visión, enfermedad
renal, uso de tabaco, y prácticas de
cuidado del pie. Una inspección
S114 Microvascular Complicaciones y Cuidado de Pie
2018
sensation Utilizando un 128-Hz tenedor
de sintonía, o tobillo reflexes). Ausente
monofilament sensation sugiere LOPS,
mientras al menos dos pruebas
normales (y no prueba anormal) reglas
fuera de LOPS.
Evaluación para Enfermedad
Arterial Periférica
La exploración inicial para PLATAFORMA
tendría que incluir una historia de
decreased velocidad de excursionismo,
fatiga de pierna, claudication, y una
valoración de los pulsos pediales. Tobillo-
brachial testaje de índice tendría que ser
actuado en pacientes con síntomas o
señales de PLATAFORMA.
Educación paciente
Todos los pacientes con diabetes y
particularmente aquellos con condiciones
de pie de riesgo alto (su-tory de úlcera o
amputación, deformidad, LOPS, o
PLATAFORMA) y sus familias tendrían
que ser educación general proporcionada
aproximadamente factores de riesgo y
administración apropiada (131). Los
pacientes en riesgo tendrían que entender
las implicaciones de deformidades de pies,
LOPS, y PLATAFORMA; el cuidado
apropiado del pie, en-cluding uña y
cuidado de piel; y el impor-tance de los
pies que controlan en una base diaria.
Pacientes con LOPS tendría que ser
educado en maneras de sustituir otras
modalidades sensoriales (palpación o la
inspección visual que utiliza un un-
breakable espejo) para vigilancia de
problemas de pie temprano.
La selección de calzado y calzado
apropiados comportamientos en la casa
también tendría que ser hablada.
Pacientes' entender-ing de estos asuntos y
su físicos abil-ity para conducir vigilancia
de pie apropiado y el cuidado tendrían que
ser evaluados. Pacientes con dificultades
visuales, los constreñimientos físicos que
impiden movimiento, o cognitivo prob-lems
que impair su capacidad de evaluar la
condición del pie y a instituto las
respuestas apropiadas necesitarán otro
peo-ple, como miembros familiares, para
asistir con su cuidado.
Tratamiento
Personas con neuropathy o evidencia de
aumentado plantar presiones (p. ej.,
erythema, calor, o calluses) puede ser
adecuadamente dirigido con bien-cupo andar
zapatos o zapatos atléticos que cojín los pies
y re-distribuir presión. Personas con bony de-
formities (p. ej., hammertoes, prominentes
Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
metatarsal cabezas, bunions) puede
necesitar zapatos anchos o profundos
extras. Personas con bony de-
formities, incluyendo Charcot pie, que Cuándo pacientes con neuropathy
lata-no ser acomodado con calzado presente con la inicio aguda de un rojo,
terapéutico comercial, requerirá hecho caliente, swollen pie o tobillo, y Charcot
de encargo-molded zapatos. neuroarthrop-athy tendría que ser excluido.
Consideración especial y un Tratamiento y diagnosis tempranos de
minucioso workup tendría que ser Charcot neuroarthrop-athy es la manera
actuado mejor de impedir defor-mities aquello
aumenta el riesgo de ulceración y
amputación. La prescripción rutinaria del
calzado terapéutico no es generalmente
recomendado. Aun así, los pacientes
tendrían que ser información adecuada
proporcionada a ayuda en selección de
calzado apropiado. Gen-eral
Recomendaciones de calzado incluyen un
dedo ancho y cuadrado caja, encajes con
tres o cuatro ojos por lado, lengua
acolchada, qual-ity materiales ligeros, y
medida suficiente para acomodar un
acolchado insole. El uso de calzado
terapéutico hecho de encargo puede
ayudar reducir el riesgo de úlceras de pie
futuro en pacientes de riesgo alto
(130,132).
La mayoría de diabetic infecciones de
pie son poly-microbianos, con gramo
aeróbico-positivo cocci. staphylococci Y
streptococci es el más común causative
organismos. Heridas sin evidencia de
hueso o tejido blandos la infección no
requiere terapia de antibiótico. Empiric
Terapia de antibiótico puede ser por poco
apuntada en gramo-positivo cocci en
muchos pacientes con infecciones agudas,
pero aquellos en riesgo para infección con
antibiótico-organismos resistentes o con
crónicos, previ-ously tratados, o las
infecciones severas requieren más
anchas-espectro regimens y tendría que
ser referido a centros de cuidado
especializado (133). Úlceras de pie y
cuidado de herida pueden re-quire cuidado
por un podólogo, orthopedic o cirujano
vascular, o rehabilitación spe-cialist
experimentado en la administración de
individual con diabetes (133).
Hyperbaric Terapia de oxígeno
(HBOT) en pacientes con diabetic
úlceras de pie ha mezclado evidencia
apoyando su uso como un adjunctive
tratamiento para realzar curación de
herida e impedir amputación (134– 136).
En un relativamente alto-la calidad
doble-estudio ciego de pacientes con
crónicos diabetic úlceras de pie,
hyperbaric oxígeno como un adjunctive
la terapia resultada en
significativamente curación más
completa de la úlcera de índice en
pacientes trató con HBOT comparado
con placebo en 1 año de seguimiento
(137). Aun así, el múltiplo posteriormente
publicó estudios haber ei-ther fallados para
demostrar un beneficio de HBOT o ha sido
relativamente pequeño con defectos
potenciales en diseño de estudio (135). Un
bien-condujo randomized el estudio controlado
actuado en 103 pacientes encontraron que
HBOT no redujo el indica-tion para amputación
o facilitar herida
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crónico dia-betic úlceras de pie
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continúa presentar meth-odological retos
cuando randomized con-trolled los
estudios quedan pocos con un ser de
mayoría de calidad pobre (135). HBOT
También no parece para tener un efecto
significativo encima salud-calidad
relacionada de vida en pacientes con
diabetic úlceras de pie (139,140). Un re-
revisión de céntimo concluyó que la
evidencia para datar restos inconclusive
con respecto al clínicos y coste-efectividad
de HBOT como un adjunctive tratamiento a
stan-dard cuidado de herida para diabetic
úlceras de pie (141). Resultados del
DAMOCLES holandés recientemente
publicado (Hace Aplicar Más Cura de
Oxígeno Llagas de Extremidad más Baja?)
La prueba demostró que HBOT en
pacientes con diabetes e ischemic las
heridas no significativamente mejoran
curación de herida completa y limb salvage
(142). Los Centros para Medicare &
Medicaid Ser-los vicios actualmente cubre
HBOT para diabetic úlceras de pie que ha
fallado un curso estándar de terapia de
herida cuándo allí es no señales medibles
de curarse para al menos 30 días
consecutivos (143). HBOT Tendría que ser
un tema de decisión compartida-haciendo
antes de que el tratamiento está
considerado para seleccionó pacientes con
diabetic úlceras de pie (143).
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de impresión]. DOI: https://doi.org/10.2337/dc17-
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Diabetes Volumen de cuidado 41, Suplemento 1, enero 2018 S119

Americano Diabetes
11. Adultos más viejos: Estándares Asociación

de
Cuidado médico en Diabetesd2018
Diabetes Cuidado 2018;41(Suppl. 1):S119–S125 | https://doi.org/10.2337/dc18-
s011

VIEJOS
11. ADULTOS más
El americano Diabetes Asociación (ADA) “Estándares de Cuidado Médico en
Diabetes” incluye recomendaciones de práctica clínicas actuales de ADA y está
pretendido para proporcionar los componentes de diabetes cuidado, objetivos de
tratamiento general y directrices, y herramientas para evaluar calidad de cuidado.
Miembros de la ADA Comité de Práctica Profesional, un comité experto
multidisciplinar, es responsable para actualizar los Estándares de Preocuparse
anualmente, o más frecuentemente tan warranted. Para una descripción detallada
de ADA estándares, declaraciones, e informes, así como la evidencia-grading
sistema para las recomendaciones de práctica clínica de ADA, complacer referir a
los Estándares de Introducción de Cuidado. Lectores quiénes desean comentar en
los Estándares de Cuidado están invitados para hacer tan en
professional.diabetes.org/soc.
ser screened y trató consiguientemente (5). Diabetes
Recomendaciones La administración puede requerir valoración de
c Considerar la valoración de médico, psicológico, funcional, y social geriatric médico, psicológico, funcional, y ámbitos sociales.
ámbitos en adultos más viejos para proporcionar un marco para determinar Esto puede proporcionar un marco para determinar
objetivos y ther- objetivos y aproximaciones terapéuticas. La atención
apeutic Aproximaciones para diabetes administración. C especial tendría que ser pagada a complicaciones que
c Exploración para geriatric los síndromes pueden ser apropiados en puede desarrollar sobre periodos cortos de tiempo y/o
adultos más viejos expe-riencing limitaciones en sus actividades aquello significativamente impair estado funcional,
básicas e instrumentales de diarios vivientes cuando pueden afectar como visual y complicaciones de extremidad baja.
diabetes self-administración y ser relacionado a salud-calidad Complacer referir al americano Diabetes Asociación
relacionada de vida. C (ADA) informe de consenso “Diabetes en Adultos más
Viejos” para detalles (2).
Diabetes Es una condición de salud importante para la población de envejecimiento;
aproximadamente un-trimestre de personas sobre la edad de 65 años haber
diabetes y un-medios de adultos más viejos haber prediabetes (1), y esta proporción
está esperada para aumentar rápidamente en las décadas venideras. Individual más
viejos con diabetes tiene índices más altos de muerte prematura, func-tional
incapacidad, pérdida de músculo acelerado, y conviviendo enfermedades, como
hipertensión, enfermedad de corazón coronario, y golpe, que aquellos sin diabetes.
Adultos más viejos con diabetes también es en riesgo más grande que otros adultos
más viejos para varios comunes geriatric síndromes, como polypharmacy,
empeoramiento cognitivo, incontinencia urinaria, injuri-ous caídas, y dolor
persistente. Estas condiciones pueden impactar adultos más viejos' diabetes self-
capacidades de administración (2).
Exploración para diabetes las complicaciones en adultas más viejas tendrían que
ser individualized y periódicamente revisited, cuando los resultados de pruebas de
exploración pueden impactar terapéuticos ap-proaches y objetivos (2–4). Los
adultos más viejos son en riesgo aumentado para depresión y por tanto tendría que
Cita sugerida: americano Diabetes Associa-tion. 11. Adultos más viejos:
Estándares de Cuidado Médico en Diabetesd2018. Diabetes Cuidado
2018;41(Suppl. 1): S119–S125
© 2017 por el americano Diabetes Asociación. Los lectores pueden utilizar este
artículo mientras el trabajo es correctamente citado, el uso es educativo y no para
beneficio, y el trabajo no es alterado. Más infor-mation es disponible en
http://www.diabetesjournals .org/Licencia/de contenido.
S120 Adultos más Viejos Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
2018
diabetes la inicio puede ayudar
para mantener función cognitiva en
adultos más viejos. Aun así, estudia
NEUROCOGNITIVE FUNCIÓN examinar los efectos de intensivos Adultos más viejos con diabetes tendría
glucémicos y sangre pres-control que ser cuidadosamente screened y
Recomendación
seguro para conseguir los objetivos controlado para cog-nitive empeoramiento
c Exploración para detección
concretos no han demostrado una (2). Varios organiza-tions ha liberado
temprana de empeoramiento
reducción en cerebro func-tion herramientas de valoración sencilla, como
cognitivo suave o de-mentia y la
disminución (14). el Mini-Mentales Estatales Ex-amination
depresión está indicada para
(15) y el Montreal Cogni-tive Valoración
adultos 65 años de edad o más
(16), los cuales pueden ayudar para
viejo en la visita inicial y
identificar los pacientes que requieren
anualmente tan ap-propriate. B
neuropsycho-evaluación lógica,
particularmente aquellos en quien la
Adultos más viejos con diabetes es en
demencia está sospechada (i.e., experi-
riesgo más alto de institución y
encing pérdida de memoria y disminución
disminución cognitivas-alization (6,7). La
en sus actividades básicas e
presentación de cog-nitive gamas de
instrumentales de diarios vivientes).
empeoramiento de disfunción ejecutiva
Exploración anual para cognitivo im-
sutil a pérdida de memoria y overt
pairment está indicado para adultos 65
demencia. Personas con diabetes tiene
años de edad o más viejo para detección
incidencias más altas de todo-causa de-
temprana de empeoramiento cognitivo
mentia, enfermedad de Alzheimer, y
suave o demencia
demencia vascular que personas con
(4). Personas que la pantalla positiva para
normales glu-cose tolerancia (8). Los
cogni-tive el empeoramiento tendría que
efectos de hyper-glycemia y
recibir valoración de diagnóstico como
hyperinsulinemia en el cerebro es áreas
apropiado, incluyendo re-ferral a un
de búsqueda intensa. Pruebas clínicas de
proveedor de salud conductista para
concretos interventionsdincluding
formal cognitivo/neuropsychological
cholinesterase inhibitors y glutamater-gic
evaluación (17).
antagonistsdhave no mostrados beneficio
terapéutico positivo en mantener o sig-
nificantly mejorando función cognitiva o en HIPOGLUCEMIA
impedir disminución cognitiva (9). Estudios
Recomendación
pilotos en pacientes con suaves cognitivos
c La hipoglucemia tendría que ser
im-pairment evaluando el potenciales
evitada en adultos más viejos con
bene-acceso de intranasal terapia de
diabetes. Tenga que ser evaluado
insulina y metformin la terapia proporciona
y dirigido por anuncio-justing
ideas para pruebas clínicas futuras y
objetivos glucémicos y phar-
mechanistic stud-ies (10–12).
macologic intervenciones. B

La presencia de empeoramiento Es importante de impedir hipoglucemia

cognitivo lo puede hacer desafiando para para reducir el riesgo de disminución
clinicians para ayudar sus pacientes para cognitiva (18) y otros resultados adversos
lograr individualized glucémicos, presión importantes. En-tensive control de glucosa
de sangre, y objetivos de lípido. La en la Acción para Controlar Riesgo
disfunción cognitiva lo hace difícil para Cardiovascular en Diabetes-Memoria en
pacientes para actuar complejos self- Diabetes estudio (MENTE de ACUERDO)
tareas de cuidado, como control de no fue encontrado para tener beneficios
glucosa y anuncio-justing dosis de encima estructura de cerebro o función
insulina. También obstaculiza su cognitiva durante seguimiento (14). De
capacidad a apropiadamente mantener el nota, en el Diabetes Control y Prueba de
tim-ing y contenido de dieta. Cuándo Complicaciones (DCCT), ninguna
clinicians está dirigiendo pacientes con disminuciones de plazo largo significativas
cognitivos dys-función, es crítico de en cogni-tive la función estuvo observada
simplificar fármaco reg-imens y para aun así par-ticipants hubo relativamente
implicar caregivers en todos los aspectos índices altos de hipoglucemia severa
de cuidado. recurrente (19). Es también importante a
El control glucémico pobre está cuidadosamente evaluar y re-evaluar
asociado con una disminución en función pacientes' riesgo para empeorar de gly-
cognitiva (13), y duración más larga de cemic control y disminución funcional. Los
diabetes está asociado con empeorar adultos más viejos son en riesgo más alto
función cognitiva. Hay estudios actuales de hypogly-cemia para muchas razones,
evaluando si impidiendo o retrasando incluyendo deficiencia de insulina
necessitating terapia de insulina e insuficiencia
renal progresiva. En anuncio-dition, los adultos
más viejos tienden para tener índices más altos
de unidentified déficits cognitivos, causando
dificultad en complejo self-actividades de cuidado
(p. ej., control de glucosa, ajustando dosis de
insulina, etc.). Estos déficits cognitivos han sido
asociados con riesgo aumentado de
hipoglucemia,
Y, en cambio, la hipoglucemia severa ha
sido enlazada a riesgo aumentado de de-
mentia. Por tanto, es importante a rou-
tinely pantalla adultos más viejos para
disfunción cognitiva y hablar hallazgos con
los pacientes y su caregivers. Hypoglyce-
mic Los acontecimientos tendrían que ser
diligentemente controlados y evitados,
mientras que objetivos glucémicos y
pharmacologic las intervenciones pueden
necesitar ser ajustadas para acomodar
para las necesidades de cambiar del
adulto más viejo (2).
Rationale
El cuidado de adultos más viejos con
diabetes está complicado por su clínico,
cognitivo, y heterogeneidad funcional.
Algunos los individual más viejos pueden
haber desarrollado diabetes los años más
tempranos y tener significativo compli-
cationes, otros son nuevamente
diagnosticados y puede tener tuvo años de
undiagnosed

OBJETIVOS de TRATAMIENTO
Recomendaciones
c Adultos más viejos quiénes son
otherwise sanos con pocos
conviviendo enfermedades crónicas
e intactos cognitivos func-tion y el
estado funcional tendría que tener
objetivos glucémicos más bajos
(Un1C ,7.5% [58 mmol/mol]),
mientras aquellos con múltiples
conviviendo crónicos enfermos-
nesses, empeoramiento cognitivo, o
la dependencia funcional tendría que
tener menos stringent objetivos
glucémicos (Un1C
,8.0–8.5% [64–69 mmol/mol]). C c
objetivos Glucémicos para algunos
adultos más viejos razonablemente
podrían ser relajados tan parte de
individualized cuidado, pero
hyperglycemia dirigiendo a symp-
toms o riesgo de agudo
hyperglycemic las complicaciones
tendrían que ser evitadas en
Todos los pacientes. C
c Exploración para diabetes
complica-tions tendría que ser
individualized en adultos más
viejos. La atención especial
tendría que ser pagada a
complicaciones que dirigiría a
funcional im-
pairment. C
c Tratamiento de hipertensión a indi-
vidualized niveles de objetivo está
indicado
En adultos más más viejos. C
c El tratamiento de otros factores de
riesgo cardiovasculares tendría que
ser individualized en los adultos más
viejos que consideran el marco de
tiempo de beneficio. Terapia y
terapia de aspirina que bajan lípido
puede beneficiar aquellos con
expectaciones de vida al menos
iguales al marco de tiempo de
prevención primaria o secundario en-
tervention pruebas. E
 Adultos más viejos S121

consideración cuándo poniendo y prioritiz-

tratamiento de enfermedad y self-

como

Hay pocos mucho tiempo-estudios de

demuestran los beneficios de en-tensive

condiciona asociados con célula de sangre

quiénes han bien cognitivos y phys-ical

11.1). Además, adultos más viejos con

decisión compartida-haciendo puede ser

matemática (nu-meracy) en la inicio de

denominar intensivo diabetes dirigir-ment,

dedo-lecturas de palo tendrían que ser
haber verdaderamente enfermedad de

complicación (20). Algunos adultos más

activo. Expectaciones de vida son

plazo en los adultos más viejos que

bastante a reap los beneficios de largos-

e
tener limitaciones en pa-tients quiénes

Sec-tion 2 “Clasificación y Diagnosis de

altamente variables pero es a menudo

alfabetización de salud, y alfabetización

tienen condiciones médicas que impacto

hemodialysis, pérdida de sangre reciente o

de lípido. Pacientes quiénes pueden ser

y todavía otros adultos más viejos pueden

inicio reciente con pocos o ninguna

transfusión, o erythropoie-terapia de lata,

es generalmente visto en frail adultos más
viejos, los cuales pueden falsamente

esperados para vivir mucho tiempo

intervenciones terapéuticos similares a

comorbidity,
diabetes Con complicaciones resultantes,

sustanciales

o frailty (21,22). Otros individual más viejos

adultos más viejos con di-abetes tiene que

administración,

limitaciones de Un1C) (24). Muchos

casos, glucosa de sangre del plasma y

viejos con diabetes tener otras condiciones

aumento o disminución Un1C. En estos

glucémicos, presión de sangre, y control

Diabetes ” para detalles adicionales en las

utilizadas para encuadre de objetivo (Mesa

limitados funcionamiento cognitivo o físico,

con diabetes haber poco comorbidity y es

proveedores que se preocupan para

diabetes tendría que ser evaluado para

ing objetivos de tratamiento (23) (Mesa

función, y quiénes escogen hacer tan vía

más largo que clinicians se da cuenta. Los

Un1C está utilizado como el estándar

biomarker para control glucémico en todos

facturación de célula de sangre roja (ve

los pacientes con diabetes pero puede

Pacientes sanos Con Estado Funcional

heterogeneidad

objetivos
facturación,
subyacentes,
diabetes-relacionados

utilizando
de

aumentada
esta

conocimiento

tratamiento.
crónicas

tratado
Bueno
tomar

11.1).
roja
Presión,bloodglycemia,forgoalstreatmentconsideringforFramework—1.11Mesa (2)diabeteswithadultsolderindyslipidemiaand
‡goalA1CReasonableRationalestatuscharacteristics/healthPatient LipidspressureBloodglucoseBedtimeglucosepreprandialorFasting
Estado)funcional expectancyandcognitiveintactillnesses, mmol/mol)(585%.7,liferemainingLongerchroniccoexisting(fewHealthy toleratednotormmol/L)3.8–0.(5mmol/L)2.7–0.(5contraindicatedunlessStatinmmHg140/90,mg/dL150–90mg/dL130–90
riskfallvulnerability,empeoramiento)cognitivehypoglycemiamoderate-a-mildorimpairmentsburden,treatmentADLinstrumental12o toleratednotormmol/L)0.10–6.(5mmol/L)3.8–0.(5highexpectancy,lifeillnesses*chroniccoexistingcontraindicatedunlessStatinmmHg140/90,mg/dL180–100mg/dL150–90mmol/mol)(640%.8,remainingIntermediate(multipleComplex/intermedio.
Dependencias) primarios)ADL12orimpairment thansomorepreventionuncertaintfibenecognitivesevere-a-moderateor(secondarystatinwithmmol/L)1.11–1.(6mmol/L)0.10–6.(5makesexpectancyillnesses**chronicstage-fin tfibeneoflikelihoodConsidermmHg150/90,mg/dL200–110mg/dL180–
100mmol/mol)(69†5%.8,liferemainingLimitedor(LTChealthcomplex/poorVery
care.diabetesjournals.org

.he alin g wo u nd po o ra nd s y n d ro m e,h y p er o s m ola rh y p er gl y c em i c d eh y d ra tio n,gl y c o s uri a,f r o m ri s k s a c ut et he an d v alu e sgl u co s e hig he rf r eq ue nt m o ret o pati en t se x p o se m a yt he y a s r e co m m en de d not a re m m ol/ m ol ) (6 95 % . 8a bo v et a rg et s A 1 C Lo o s er . m m ol/ L )1. ( 11 m g/ dL 20 0; of glu c o s ea v e ra ge e st im a te da nt oe q uat e s m m ol /m ol )( 69 5 % .8 of A 1 C †. e xp e ct an c y life r ed u ce c a ntl yfi si gni an d st at u sf un c tio nal ofi m p air m en to r s y m pt om s c a ntfi si gni c au s e m a y ca n c er , m e ta s tati c u n co nt roll ed o rdi al y si s, re qui rin g dis e a se ki dn e y c h ro ni cdi s ea s e,l un g de pe nd e nt -o x y g en o rfail ur e he a rt c on ge s ti ve 4– 3 st a ge a s su c hilln e s s, w ” m úl tiplo ,“ P or . st ro k e an dinf a r cti on, m y o c ar dial di se a s e, ki dn e y c hr oni c w o r se o r3 s ta ge c h ro ni c st a ge -
en d sin gle ao fp r e se n c e** E l.( 4 7) m o re or v efi ha v e m a yp ati ent s m a n yb utt h re e,l ea s tat m e an ein c on tin en c e, hip e rte n si ón, c aí d a s, enfi s e m a ,d ep r e sió n, fr a c a so ,h ea rt c o ng e sti v e ca n c er ,a rt riti s,i n clu d em a y an d m a n ag e m e ntlif e st yle o r m e di ca tio n s re qui re to en o ug h se ri ou s c o nditi on s a reilln e s s e s c hr o nic* C on vi vi e nd o. bu rd e nt re at m ent u nd ue o rh y p ogl y c e m ia s e ve r eo r re c u r re nt wit ho ut a chi e v abl eifin di vid ual an fo r s etb e m a y g oal A 1 Cl o we rA ‡.li vin g dail y ofa c ti vitie s A DL ,.ti m eo v e r ch a ng e m a y p ref e re n c e sa n d st atu s h ealt h s 'p ati ent aA d ditio nall y, .in di vid uali z atio nt r eat m en to fa s pe c ti m p or ta nt ani s p re fe re n ce s c a r egi v er a nd pa tie nt of Co n si de ra tio n. c at eg or y p a rti cul ar ain to fall cle a rl y willpa tie nte v e r y N ot. c on c e pt s ge ne r ala r e ca te go rie s c h a ra c te ri sti c pa tie nt Th e. dia be te s wi th ad ult s old eri nd y s lipid e m ia an d pr e s s ur e, blo od gl y c e m ia, fo rg o al st re at m ent c o n sid e rin gfo rf r a m e w o r k co n s en s u s ar e pr e s e nt s T hi s
aquellos para adultos más jóvenes con diabetes (Mesa 11.1). Cuando con
todos los pacientes con diabetes, diabetes self-educación de
administración y actual diabetes self-soporte de administración es vital
compo-nents de diabetes cuidado para adultos más viejos y su caregivers.
Self-Conocimiento de administración y las habilidades tendrían que ser
reas-sessed cuándo regimen los cambios son
S122 Adultos más Viejos
2018
Hecho o un individual funcional abil-
ities disminuye. Además, declinando o
impaired capacidad de actuar diabetes
self-comportamientos de cuidado
pueden ser una indicación para referral
de adultos más viejos con diabetes para
cognitivos y físicos funcionales evaluar-
ment utilizando edad-herramientas de
evaluación normalizada (3,17).
Pacientes Con Complicaciones y
Funcionalidad Reducida
Para pacientes con adelantados diabetes
com-plications, vida-limitativo comorbid
enfermedades, o sustanciales cognitivos o
funcionales im-
pairments, es razonable de poner menos
inten-sive objetivos glucémicos (Mesa 11.1).
Factores para considerar en individualizing
los objetivos glucémicos están perfilados en
Higo. 6.1. Estos pacientes son menos
probablemente para beneficiar de reducir el
riesgo de microvascular complicaciones y
más probablemente para padecer serio
adverso ef-fects de hipoglucemia. Aun así,
pa-tients con mal controlado diabetes puede
ser subject a complicaciones agudas de
diabetes, incluyendo deshidratación, curación
de herida pobre, y hyperglycemic hyper-
osmolar coma. Objetivos glucémicos en un
mini-la mamá tendría que evitar estas
consecuencias.
Pacientes vulnerables al final de Vida
Para los pacientes que reciben fin y
cuidado paliativos-de-cuidado de vida,
el foco tendría que ser para evitar
síntomas y complicaciones de
administración glucémica. Así, cuándo
fracaso de órgano desarrolla, varios
agentes tendrán que ser titrated o
interrumpió. Para el paciente de morir,
más agentes para tipo 2 di-abetes
puede ser sacado (25). hay, aun así,
ningún consenso para el dirigir-ment de
tipo 1 diabetes en este escenario (26).
Ve p. S123, FIN-DE-CUIDADO de VIDA, para
addi-tional información.
Allende Control Glucémico
A pesar de que hyperglycemia el control
puede ser importante en individual más
viejos con diabe-tes, reducciones más
grandes en morbidity y la mortalidad
probablemente puede resultar de control
de otros factores de riesgo
cardiovasculares más que de control
glucémico estanco sólo. Hay evidencia
fuerte de clínico tri-als del valor de tratar
hipertensión en adultos más viejos (27,28).
hay menos evi-dence para terapia que
Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
baja lípido y tan-pirin terapia, a
pesar de que los beneficios de
estas intervenciones para primarios
preven-tion y la intervención
secundaria probablemente puede
aplicar a adultos más viejos cuya
vida expec-tancies igual o superar
los marcos de tiempo de las
pruebas clínicas.
PHARMACOLOGIC TERAPIA
Recomendaciones
c En adultos más viejos en riesgo
aumentado de hipoglucemia,
clases de medicación con el
riesgo bajo de hipoglucemia es
Preferido. B
c Overtreatment De diabetes es
com-mon en adultos más viejos y
tendría que ser
Evitado. B
c Deintensification (O simplificación)
de complejo regimens es
recommen-ded para reducir el
riesgo de hypoglyce-mia, si pueda
ser conseguido dentro del
individualized Un1C objetivo. B
El cuidado especial está requerido en
prescribir y controlando pharmacologic
terapias en adultos más viejos (29). Ve
Higo. 8.1 para gen-eral recomendaciones
con respecto a antihy-perglycemic
tratamiento para adultos con tipo 2
diabetes y Mesa 8.1 para paciente y
fármaco-factores concretos para
considerar cuándo seleccionando
antihyperglycemic agentes. El coste puede
ser una consideración importante ,
especialmente adultos tan más viejos
tienden para ser encima muchas
medicaciones. Es importante de
emparejar complejidad del tratamiento
regimen al self-capacidad de
administración de un paciente más viejo.
Muchos adultos más viejos con diabetes
lucha para mantener el testaje de glucosa
de sangre frecuente y en-sulin inyección
regimens ellos previ-ously seguidos,
quizás para muchas décadas, cuando
desarrollan médicos condi-tions aquello
puede impair su capacidad a fol-bajo su
regimen sin incidentes. Individualized Los
objetivos glucémicos tendrían que ser
establecidos (Higo. 6.1) y periódicamente
ajustó basado encima conviviendo
enfermedades crónicas, función cognitiva,
y estado funcional (2). Control glucémico
más estanco en adultos más viejos con
mul-tiple las condiciones médicas está
asociada con un riesgo aumentado de
hipoglucemia y considerado overtreatment
pero, unfor-tunately, es común en práctica
clínica (30–32). Cuándo los pacientes
están encontrados para tener una insulina
regimen con complejidad allende su self-
capacidades de administración,
deintensification (o simplificación) puede
reducir hipoglucemia y enfermedad-
aflicción relacionada sin empeorar
glucémico con-trol (33,34).

Metformin
Metformin Es el primer-agente de línea para
adultos más viejos con tipo 2 diabetes.
Reciente stud-ies ha indicado que pueda ser
utilizado sin incidentes en pacientes con
estimados glomer-ular filtration índice $30
mL/min/1.73 m2
visuales y habilidades de motor y
cognitivos abil-ity. Terapia de insulina
confía en la capacidad del paciente más
(35). Aun así, es contraindicated en pa- viejo para administrar insulina en su propio
tients con insuficiencia renal adelantada o con la asistencia de un caregiver. Dosis
y tendría que ser utilizado con de insulina tendrían que ser titrated para
amonestación en pa-tients con impaired conocer individualized objetivos
función hepática o congestive fallo glucémicos y para evitar hipoglucemia.
cardíaco debido al en-riesgo arrugado
de lactic acidosis. Metformin Puede ser
temporalmente interrumpido antes de
procedimientos, durante
hospitalizaciones, y cuándo la
enfermedad aguda puede compromise
renal o función de hígado.
Thiazolidinediones
Thiazolidinediones, si utilizó en
absoluto, tendría que ser utilizado muy
prudentemente en aquellos con, o en
riesgo para, congestive fallo cardíaco y
aquellos en riesgo para caídas o
fracturas.
Insulina Secretagogues
Sulfonylureas Y otra insulina secreta-
gogues está asociado con hipoglucemia y
tendría que ser utilizado con
amonestación. Si utilizado, más corto-
duración sulfonylureas como glipizide está
preferido. Glyburide Es un más largo-
duración sulfonylurea y contra-indicado en
adultos más viejos (36).
Incretin-Basó Terapias
Oral dipeptidyl peptidase 4 inhibitors
tiene pocos efectos de lado y mínimos
hypo-glycemia, pero sus costes pueden
ser una barra -rier a algunos pacientes
más viejos. Una revisión sistemática
concluyó que incretin-basó los agentes
no aumentan importantes adversos
automovilísticos-diovascular
acontecimientos (37).
Glucagon-Gustar péptido hace 1
receptor-nists es injectable agentes, los
cuales requieren visuales, motor, y
habilidades cognitivas. Pueden ser
asociados con náusea, vómito-ing, y
diarrea. También, pérdida de peso con
glucagon-gustar péptido 1 receptor
agonists no puede ser deseable en algún
más viejo pa-tients, particularmente
aquellos con caquexia.
Sodio–Glucosa Cotransporter 2
Inhibitors
Sodio–glucosa cotransporter 2 inhibi-tors
oferta una ruta oral, los cuales pueden ser
convenientes para adultos más viejos con
diabetes; aun así, mucho tiempo-
experiencia de plazo está limitada a pesar
de la eficacia inicial y dato de seguridad
informado con estos agentes.
Terapia de insulina
El uso de terapia de insulina requiere que
pacientes o su caregivers haber bien
care.diabetesjournals.org
viejos
Una vez-inyección de insulina basal
diaria ther-apy está asociado con lado
mínimo ef-fects y puede ser una
opción razonable en muchos
pacientes más viejos. Múltiple diario
injec-tions de la insulina puede ser
demasiado compleja para el paciente
más viejo con adelantado diabetes
complicaciones, vida-limitativo
conviviendo enfermedades crónicas,
o estado funcional limitado.
Otros Factores para Considerar
Las necesidades de adultos más viejos
con diabetes y su caregivers tendría que
ser evaluado para construir un tailored
plan de cuidado. Las dificultades sociales
pueden impair su calidad de vida y
aumentar el riesgo de funcional de-
pendency (38). El paciente viviente situa-
tion tiene que ser considerado, cuando
pueda afectar diabetes administración y
soporte. Tan-cial y redes de soporte
instrumental (p. ej., niños de adulto,
caretakers) que pro-vide soporte
instrumental o emocional para adultos más
viejos con diabetes tendría que ser
incluido en diabetes administración discus-
sions y decisión compartida-haciendo.
Adultos más viejos en las instalaciones
vivientes asistidas no pueden tener
soporte para administrar sus medicaciones
propias, mientras que aquellos viviendo en
un nursing casa (comunitario viviente cen-
ters) puede confiar completamente en el
plan de cuidado y nursing soporte.
Aquellos recibiendo colega-liative cuidado
(con o sin hospicio) puede requerir una
aproximación que enfatiza comodidad y
administración de síntoma, mientras
deemphasizing estrictos metabólicos y
control de presión de la sangre.
TRATAMIENTO EN ESPECIALIZADO
NURSING INSTALACIONES Y
NURSING CASAS
Recomendaciones
c Considera diabetes educación para
el personal de instalaciones de
cuidado de plazo largo para mejorar
la administración de más viejo
Adultos con diabetes. E
c Pacientes con diabetes
residiendo en instalaciones de
cuidado de plazo largo cuidado
de necesidad-ful valoración para
establecer objetivos glucémicos
y para hacer elecciones
apropiadas de agentes que
bajan glucosa basó en su
estado clínico y funcional. E
Administración de diabetes en el cuidado
de plazo largo (LTC) encuadre (i.e.,
nursing casas y especializados nursing
instalaciones) es único. Individ-ualization
De cuidado de salud es importante en
todos los pacientes; aun así, el guiaje
práctico está necesitado para proveedores
médicos así como el LTC personal y
caregivers (39). La formación tendría que
incluir diabetes detección y
Adultos más
S123
Valoración de calidad institucional. LTC
facil-ities Tendría que desarrollar sus
políticas propias y procedimientos para
prevención y hombre-agement de
hipoglucemia.
Recursos
Personal de LTC las instalaciones tendrían
que recibir ap-propriate diabetes educación
para mejorar la administración de adultos más
viejos con diabetes. Los tratamientos para
cada paciente tendrían que ser individualized.
Hombre especial-agement las consideraciones
incluyen la necesidad de evitar ambas
hipoglucemia y las complicaciones
metabólicas de diabe-tes y la necesidad de
proporcionar adecuada diabetes entrenando a
LTC personal (2,40). Para más información,
ver la ADA posi-tion Administración “de
declaración de Diabetes en Cuidado de plazo
Largo y Especializado Nursing Fa-cilities” (38).
Consideraciones nutritivas
Un adulto más viejo que reside en un LTC la
facilidad puede tener comida irregular e
imprevisible consumo, undernutrition, un-orexia, e
impaired tragando. Más allá-más, las dietas
terapéuticas pueden inadvertently ventaja a
decreased alimentario intake y contrib-ute a
pérdida de peso involuntario y un-dernutrition.
Dietas tailored a la cultura de un paciente,
preferencias, y los objetivos personales podrían
aumentar calidad de vida, satisfacción con
comidas, y estado de nutrición (41).
Hipoglucemia
Adultos más viejos con diabetes en LTC es es-
pecially vulnerable a hipoglucemia. Tienen un
número desproporcionadamente alto de
complicaciones clínicas y comorbidities aquello
puede aumentar riesgo de hipoglucemia:
impaired función cognitiva y renal, retrasado hor-
monal control y counterregulation, suboptimal
hydration, apetito variable y nutritivo intake,
polypharmacy, y absorción intestinal retrasada
(42). Emergiendo los estudios sugieren aquella
insulina y noninsu-lin los agentes confieren
resultados glucémicos similares y índices de
hipoglucemia en LTC popula-tions (30,43).
Otra consideración para el LTC conjunto-ting
es que a diferencia del encuadre de hospital,
med-ical los proveedores no son requeridos para
evaluar los pacientes diariamente. Según
directrices federales, las valoraciones tendrían
que ser hechas al menos cada 30 días para los
primeros 90 días después de que admisión y
entonces al menos una vez cada 60 días. A
pesar de que en practicar los pacientes de hecho
pueden ser vistos más fre-quently, la
preocupación es que los pacientes pueden tener
niveles de glucosa incontrolada o anchos
 es objetivos primarios para
diabetes hombre-agement al
final de vida. E
Las excursiones sin el ser de
practicante notificaron. Los La administración del adulto más
proveedores pueden hacer viejo al final de la vida que recibe
ajustamientos a tratamiento hospicio o medicina paliativos el
regimens por telefónico, fax, u cuidado es una situación única . En
orden directamente en el LTC general, la medicina paliativa
instalaciones pro-vided están promueve comodidad, control de
dados notificación oportuna de un síntoma y prevención (dolor, hy-
sistema de alerta estandarizado. poglycemia, hyperglycemia, y
La estrategia de alerta dehydra-tion), y preservación de
siguiente podría ser dignidad y calidad de vida en
considerada: pacientes con expectación de vida
limitada (40,44). Un paciente tiene
1. Proveedor de llamada
el correcto de rechazar probando y
inmediatamente: en caso de
tratamiento, mientras que los
niveles de glucosa de sangre
proveedores pueden considerar
bajos (#70 mg/dL [3.9
retirar tratamiento y testaje de
mmol/L]). Dedo bajo-valores
diagnóstico limitativo, incluyendo
de glucosa de sangre de palo
una reducción en la frecuencia de
tendrían que ser confirmados
por medida de glucosa del dedo-testaje de palo (45). Objetivos
laboratorio. de glucosa
2. Llamada tan pronto como sea
posible: un) valores de glucosa
entre 70 y 100 mg/dL (ser-tween
3.9 y 5.6 mmol/L) (regimen
puede necesitar ser ajustado),
b) glu-cose valora más grande
que 250 mg/dL (13.9 mmol/L)
dentro de un 24-h periodo,
c) La glucosa valora más
grande que 300 mg/dL (16.7
mmol/L) encima 2 consecu-tive
días, d) cuándo cualquier lectura
es demasiado alto para el
glucometer, o e) el pa-tient es
enfermo, con vomitar u otro
malady que puede reflejar
hyperglycemic crisis y puede
dirigir a pobre oral intake, por
ello requiriendo regimen
ajustamiento.

FIN-DE-CUIDADO de VIDA
Recomendaciones
c Cuándo el cuidado paliativo
está necesitado en adultos
más viejos con diabetes,
control de presión de
sangre estricto no puede
ser necesario, y retirada de
ther-apy puede ser
apropiado. De modo
parecido, la intensidad de
administración de lípido
puede ser relajada, y
retirada de terapia que baja
lípido puede ser ap-
propriate. E
c Comodidad global,
prevención de dis-tressing
síntomas, y preserva-tion de
la calidad de vida y dignidad
S124 Adultos más Viejos
2018
Tendría que apuntar para impedir
hipoglucemia y hyperglycemia. Necesidad de
intervenciones del tratamiento para
mindful de calidad de vida. Cuidado-ful
control de oral intake es warranted. El
proceso de decisión puede necesitar implicar
el paciente, familia, y caregivers, ventaja-ing
a un cuidado planea aquello es ambos
conveniente y eficaz para los objetivos de
cuidado (46). El pharmacologic la terapia
puede incluir agentes orales cuando primera
línea, seguido por un sim-plified insulina
regimen. Si necesitado, basal en-sulin puede
ser implementado, acompañado por agentes
orales y sin rápidos-suplentes insu-lin.
Agentes que puede causar gastrointestinal
síntomas como la náusea o pérdida de peso
sobrante no pueden ser elecciones buenas
en este encuadre. Cuando progreso de
síntomas, algunos agentes pueden
despacio tapered e interrumpió.
Las categorías pacientes diferentes han
sido propuestas para diabetes
administración en aquellos con
enfermedad adelantada (26).
1. Un paciente estable: continúa con el
paciente anterior regimen, con un fo-
cus en la prevención de hipoglucemia y
la administración de hyperglycemia
utilizando testaje de glucosa de la
sangre, manteniendo niveles bajo el
umbral renal de glu-cose. Hay función
muy pequeña para Un1C control y
bajando.
2. Un paciente con fracaso de órgano:
impide-ing la hipoglucemia es de más
grande signifi-cance. La deshidratación
tiene que ser impedida y trató. En
personas con tipo 1 di-abetes,
administración de insulina puede ser
reducida como el oral intake
alimentario de-arruga pero no tendría que
ser parado. Para aquellos con tipo 2
diabetes, agentes que puede causar la
hipoglucemia tendría que ser titrated. El
objetivo principal es para evitar hypo-
glycemia, dejando para valores
glucosa en el nivel superior de la gama de
objetivo deseada.
3. Un paciente de morir: para pacientes
con tipo 2 diabetes, el discontinuation
de todo med-ications puede ser una
aproximación razonable, cuando los
pacientes probablemente no pueden
tener cualquier orales intake. En
pacientes con tipo 1 diabetes, no hay
ningún consenso, pero una cantidad
pequeña de insulina basal puede
mantener niveles de glucosa e impedir
agudo hyper-complicaciones
glucémicas.
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En Diabetesd2018
Diabetes Cuidado 2018;41(Suppl. 1):S126–S136 | https://doi.org/10.2337/dc18-
s012
formato apropiado que complexiones en el
conocimiento previo por individual
experimentó con el educativo, nutritivo,
conductista, y necesidades emocionales
del niño de crecer y familia. El equilibrio
apropiado entre supervisión de adulto e
independiente self-el cuidado tendría que
ser definido en la primera interacción y
reevaluated en visitas subsiguientes.
12. NIÑOS Y ADOLESCENTES

El americano Diabetes Asociación (ADA) “Estándares de Cuidado Médico en

Diabetes” incluye recomendaciones de práctica clínicas actuales de ADA y está
pretendido para proporcionar los componentes de diabetes cuidado, objetivos de
tratamiento general y directrices, y herramientas para evaluar calidad de cuidado.
Miembros de la ADA Comité de Práctica Profesional, un comité experto
multidisciplinar, es responsable para actualizar los Estándares de Preocuparse
anualmente, o más frecuentemente tan warranted. Para una descripción detallada
de ADA estándares, declaraciones, e informes, así como la evidencia-grading
sistema para las recomendaciones de práctica clínica de ADA, complacer referir a
los Estándares de Introducción de Cuidado. Lectores quiénes desean comentar en
los Estándares de Cuidado están invitados para hacer tan en
professional.diabetes.org/soc.

TIPO 1 DIABETES
Tres-trimestres de todos los casos de tipo 1 diabetes está diagnosticado en individual ,18
años de edad (a pesar de que el dato reciente que utiliza el riesgo genético que puntúa
sugeriría que encima 40% de pacientes con autoimmune diabetes está diagnosticado
sobre la edad de 30 años) (1). El proveedor tiene que considerar los aspectos únicos de
cuidado y administración de niños y adolescentes con tipo 1 diabetes, como los cambios
en sensibilidad de insulina relacionaron a crecimiento físico y sexual maturation,
capacidad de proporcionar self-cuidado, supervisión en el cuidado de niño y entorno
escolar, y neurological vulnerabilidad a hipoglucemia y hyperglycemia en niños jóvenes,
así como posibles adversos neurocognitive efectos de diabetic ketoacidosis (DKA) (2,3).
Atención a dinámica familiar, etapas del desarrollo, y las diferencias fisiológicas
relacionaron a la madurez sexual es todo esencial en en desarrollo e implementando un
optimal diabetes plan de tratamiento (4). Debido a la naturaleza de búsqueda clínica en
niños, las recomendaciones para niños y adolescentes son menos probablemente para
ser basados en evidencia de prueba clínica. Aun así, opinión experta y una revisión de
disponible y el dato experimental pertinente es summarized en el americano Diabetes
Asociación (ADA) Tipo de declaración “de la posición 1 Diabetes A través de la Vida
Abarca” (5) y ha sido actualizado en el Tipo de declaración de posición “de ADA 1
Diabetes en Niños y Adolescentes: Una Declaración de Posición por el americano
Diabetes Asociación” (6).
Un equipo multidisciplinar de especialistas entrenó en pediatric diabetes administración
y sensible a los retos de niños y adolescentes con tipo 1 diabetes y sus familias tendrían
que proporcionar cuidado para esta población. Es esencial que diabetes self-educación
de administración y soporte (DSMES), terapia de nutrición médica, y psycho-soporte
social ser proporcionado en diagnosis y regularmente después en un developmentally
 d2018. Diabetes Cuidado 2018;41(Suppl. 1):S126–S136
© 2017 por el americano Diabetes Asociación. Los lectores pueden utilizar este artículo mientras el
trabajo es correctamente citado, el uso es educativo y no para beneficio, y el trabajo no es alterado.
Más infor-mation es disponible en http://www.diabetesjournals .org/Licencia/de contenido.

Cita
sug
erid
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rica
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Diab
etes
Ass
ocia
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tion.
12.
Niño
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es
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Cuid
ado
Méd
ico
en
Diab
etes
care.diabetesjournals.org Niños y Adolescentes S127
Encuadre de Cuidado del Niño” (9) para
detalles adicionales.

El equilibrio entre supervisión de adulto Asuntos psicosociales

Y tensiones familiares que podría im-
e independiente self-el cuidado Recomendaciones adhesión de pacto a diabetes hombre-
evolucionará como el adolescente c En diagnosis y durante cuidado de agement y proporcionar apropiado
gradualmente deviene un emergiendo seguimiento rutinario, evalúa asuntos referrals a profesionales de salud
adulto joven.
psicosociales mentales entrenados, preferentemente
Diabetes Self-Educación de experi-enced en niñez diabetes. E
administración y Soporte c Profesionales de salud mental tendrían
que ser miembros integrales
Recomendación
considerados del pediatric diabetes
c Juventud con tipo 1 diabetes y
multidisci-plinary equipo. E
padres/caregivers (para los
c Anima developmentally appro-priate
pacientes envejecieron ,18 años)
implicación familiar en diabe-tes tareas
tendría que recibir culturalmente
de administración para niños y
sensible y desarrollar-
adolescentes, reconociendo que
mentalmente apropiado
transferencia prematura de diabetes el
individualized diabetes self-
cuidado al niño puede resultar en
administración educa-tion y
nonadher-ence y deterioro en control
soporte según na-tional
glucémico. Un
estándares en diagnosis y
routinely después. B c Los proveedores tendrían que
considerar preguntar juventud y sus
Ningún asunto cómo sonido el médico padres sobre ajustamiento social (peer
regi-hombres, sólo pueda ser eficaz si el relaciones) y rendimiento escolar para
familiar y/o afectó el individual son determinar si la intervención más lejana
capaces de implementarlo. La implicación está necesitada. B
familiar es una componente vital de c Evalúa juventud con diabetes para
optimal diabetes hombre-agement por psy-chosocial y diabetes-
todas partes niñez y ado-lescence. relacionado dis-tress, generalmente
Proveedores de cuidado de la salud (el empezando en 7–8 años de edad. B
diabetes equipo de cuidado) quiénes se c En diagnosis y durante cuidado de
preocupan para chil-dren y los seguimiento rutinario, considera evaluar
adolescentes tienen que ser capaces de psychoso-cial asuntos y tensiones familiares
evaluar el educativo, conductista, que podría impactar diabetes administración y
emocional, y factores psicosociales que proporcionar apropiado referrals a
implementación de impacto de un plan de profesionales de salud mentales entrenados,
tratamiento y trabajo de mosto con el preferentemente experimentados en niñez
individual y familiar de vencer barreras o diabetes. E
rede-objetivos buenos como apropiados. c Tiempo de adolescentes de la oferta por ellos
DSME Y DSMS requerir periódico con su proveedor de cuidado(s) empezando
reassessment, es-pecially como la en edad 12 años, o cuándo developmen-la
juventud crece, desarrolla, y adquiere la cuenta apropiada. E
necesidad para más grande inde-pendent c Empezando en pubertad, preconception
self-habilidades de cuidado. Además, es counseling tendría que ser incorporado a
necesario de evaluar las necesidades rutinario diabetes cuidado para todas las
educativas y habilidades de proveedores chicas de childbearing potencial. Un
de cuidado del día, enfermeros escolares,
orother personal escolar quién par-ticipate
en el cuidado del niño joven con diabetes Rápido y dinámico cognitivo, desarrollar-mental, y
(7). los cambios emocionales ocurren durante niñez,
adolescencia, y emerg-ing edad adulta. Diabetes
Escolar y Cuidado de Niño Administración dur-ing la niñez y la adolescencia
Como porción grande del día de un niño coloca cargas sustanciales en la juventud y fam-
está gastado en comunicación escolar , ily, necessitating valoración actual de estado
cercana con y la cooperación de escolar o psicosocial y diabetes aflicción durante rutinario
cuidado de día por-sonnel es esencial para diabetes visitas (10–14). Detección temprana de
optimal diabetes administración, depresión, ansiedad, comiendo desórdenes, y
seguridad, y máximo aca-demic aprendiendo las incapacidades pueden facilitar
oportunidades. Refiere a las declaraciones tratamiento eficaz op-tions y la ayuda minimiza
de posición de la ADA “Diabetes Cuidado efectos adversos
en el Encuadre Escolar” (8) y “Cuidado de
Niños Jóvenes Con Diabetes en el
 bien-informó decisiones (23).
Preconception counseling Recursos
tailored para adoles-los céntimos
En diabetes administración y son disponibles en ningún coste a
resultados de enfermedad (15). través de la ADA (24). Refiere a la
Además, el com-plexities de declaración de posición de ADA
diabetes la administración requiere reciente “Cuidado Psicosocial para
implicación parental actual en Personas Con Diabetes” para
preocuparse por todas partes niñez detalles más lejanos (15).
con developmen-la cuenta
apropiada familiar teamwork ser- Exploración
tween el niño de crecer/adolescente Exploración para la aflicción
y padre para mantener adhesión y a psicosocial y problemas de salud
pre-deterioro de ventilación en mental es un componente
control glucémico (16,17). Tan importante de cuidado actual. Es
diabetes-familia concreta con-flict impor-tant para considerar el
está relacionado a adhesión más impacto de diabetes encima calidad
pobre y control glucémico, es de vida así como el desarrollo
apropiado a inquire sobre tal
conflicto durante visitas y a ei-ther
ayuda para negociar un plan para
resolución o referir a un especialista
de salud mental apropiado (18).
Control de social ajustar-ment (peer
relaciones) y escuela por-formance
puede facilitar ambos que es bien y
consecución académica (19).
Subop-timal El control glucémico es
un factor de riesgo para bajo
rendimiento escolar mediano y
absentismo aumentado (20).
Decisión compartida-haciendo
con juventud con respecto a la
adopción de regimen com-
ponents y self-comportamientos
de administración pueden mejorar
diabetes self-eficacia, anuncio-
herence, y resultados metabólicos
(21). A pesar de que las
capacidades cognitivas varían, la
posición ética a menudo
adoptada es la “regla menor
madura,” por el cual niños
después de que edad 12 o 13
años quiénes aparecen para ser
“maduros” tener el correcto de
consentir o withhold
consentimiento a tratamiento
médico general, exceptúa en
casos en qué re-fusal
significativamente endanger salud
(22).
Principio en la inicio de pubertad
o en diagnosis de diabetes, todo
mujeres y chicas adolescentes con
childbearing el potencial tendría que
recibir educación sobre los riesgos
de malformaciones asociaron con
un-embarazos previstos y control
metabólico pobre y el uso de eficaz
contra-ception para impedir
unplanned embarazo.
Preconception counseling Utilizando
devel-opmentally las herramientas
educativas apropiadas habilita
chicas adolescentes para hacer
S128 Niños y Adolescentes
2018
De problemas de salud mental
relacionaron a di-abetes aflicción, miedo
de hipoglucemia (y hyperglycemia),
síntomas de ansiedad, dis-ordenó comer
comportamientos así como comiendo
desórdenes, y síntomas de depresión (25).
Considera evaluar juventud para diabe-tes
aflicción, generalmente empezando en 7 o
8 años de edad (15). Considera
exploración para depresión y desordenado
comiendo ser-haviors utilizando
herramientas de exploración disponible
(10,26). Con respetar a desordenado
comer-ing, es importante de reconocer el
único y peligroso desordenado comiendo
comportamiento de omisión de insulina
para control de peso en tipo 1 diabetes
(27). El pres-ence de un profesional de
salud mental en pediatric equipos
multidisciplinares alto-luces la importancia
de atender a los asuntos psicosociales de
diabetes. Estos factores psicosociales son
signifi-cantly relacionados a conseguir un más bajo Un1C tendría que
nonadherence, suboptimal control
glucémico, calidad reducida de vida, y
índices más altos de agudos y crónicos di-
abetes complicaciones.
Control glucémico
Recomendaciones
c La mayoría de niños y adoles-
céntimos con tipo 1 diabetes tendría
que ser tratado con insulina
intensiva regimens, cualquiera vía
inyecciones diarias múltiples o
continuos subcutane-
ous Infusión de insulina. Un
c Todos los niños y adolescentes
con tipo 1 diabetes tener que self-
glucosa de sangre del monitor
nivela tiempo múltiple diariamente,
incluyendo premeal, prebed-
tiempo, y cuando necesitado para
seguridad en situaciones clínicas
concretas como ejercicio,
conducción, o para síntomas
De hipoglucemia. B
c Control de glucosa continua tendría
que ser considerado en niños y
adolescentes con tipo 1 diabe-tes, si
utilizando inyecciones o continuos
subcutaneous insulina en-fusión,
cuando una herramienta adicional
para ayudar
Mesa 12.1—glucosa de Sangre y Unos1C objetivos para niños y adolescentes con tipo 1 diabetes
Gama de objetivo de glucosa de sangre
Antes de que
comidas Bedtime/Por la noche
Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
Mejora control glucémico.
Beneficios de la glucosa continua
que controla correlate con
adhesión a ongo-ing uso del
dispositivo. B
c Sistemas de entrega de insulina
automatizados mejoran control
glucémico y re-duce hipoglucemia
en adolescentes y tendría que ser
considerado en adoles-céntimos con
tipo 1 diabetes. B
c Un Un1C objetivo de,7.5% (58
mmol/mol) está recomendado a
través de todo pediatric edad-
grupos. E
Estándares actuales para diabetes
hombre-agement reflejar la necesidad
de bajar glu-cose cuando sin incidentes
tan posible. Esto tendría que ser hecho
con stepwise objetivos. Cuándo estab-
lishing individualized objetivos
glucémicos, la consideración especial
tendría que ser dada al riesgo de
hipoglucemia en niños jóvenes
(envejecidos ,6 años) quiénes son a
menudo incapaces de reconocer,
articula, y/o dirigir hipoglucemia.
Tipo 1 diabetes puede ser asociado con
efectos adversos encima cognición durante
niño-capote y adolescencia. Factores que
contribuye a efectos adversos encima
desarrollo de cerebro y la función incluyen
edad joven o DKA en inicio de tipo 1
diabetes, hipoglucemia severa en ,6 años
de edad, y crónico hyperglycemia (28,29).
Qué-nunca, meticulous uso de
modalidades terapéuticas nuevas, como
rápidos- e insulina mucho tiempo suplente
equivalentes, avances tecnológicos (p. ej.,
monitores de glucosa continua, abajo-la
glucosa suspende bombas de insulina, y
au-tomated sistemas de entrega de la
insulina), e intensivos self-educación de
administración ahora lo hace más factible
de conseguir ex-cellent control glucémico
mientras reduciendo la incidencia de
hipoglucemia severa (30–39). Una relación
fuerte existe ser-tween frecuencia de
glucosa de sangre moni-toring y control
glucémico (32–41).
El Diabetes Control y Complica-tions
Prueba (DCCT), el cual no enroll niños
,13 años de edad, demostró
Un1C
Aquella normalización cercana de niveles
de glucosa de la sangre era más difícil de
conseguir en anuncio-olescents que en
adultos. No obstante, el uso aumentado de
basal-bolus regimens, bombas de insulina,
control de glucosa de sangre frecuente,
encuadre de objetivo, y mejorado pa-tient
educación en juventud de la infancia a
través de adolescencia ha sido associa-ted
con más los niños que logran la glucosa
de sangre apunta recomendada por ADA
(42–45), particularmente en aquellas
familias en qué ambos los padres y el niño
con diabetes participar conjuntamente
para actuar el requerido diabetes-relacionó
tareas. Más allá-más, estudia documentar
neurocognitive imaging las diferencias
relacionaron a hyperglyce-mia en los niños
proporcionan otra motivación para bajar
objetivos glucémicos (2).
En seleccionar objetivos glucémicos, los
beneficios de salud de plazo largo de
ser equilibrado contra los riesgos de
hipoglucemia y las cargas del desarrollo
de intensivos regimens en niños y
juventud. Además, consiguiendo baja
Unos1C niveles es más probablemente
para ser relacionados al encuadre baja
Unos1C objetivos (46,47). Un1C y
objetivos de glucosa de la sangre están
presentados en Mesa 12.1.
Autoimmune Condiciones
Recomendación
c Evalúa para la presencia de autoim-
mune las condiciones asociaron con
tipo 1 diabetes pronto después del
di-agnosis y si los síntomas
desarrollan. B
Debido a la frecuencia aumentada de otro
autoimmune enfermedades en tipo 1 di-
abetes, exploración para disfunción
tiroides y celiac la enfermedad tendría que
ser considerada (48,49). Exploración
periódica en asymptom-atic el individual ha
sido recomendados, pero el optimal la
frecuencia y el beneficio de exploración
son unclear.
A pesar de que mucho menos común
que thy-roid disfunción y celiac
enfermedad, otro autoimmune
condiciones, como Addison
Rationale
 Un objetivo más bajo (,7.0% [53 mmol/mol]) es razonable si
90–130 mg/dL 90–150 mg/dL ,7.5% pueda ser
(5.0–7.2 mmol/L) (5.0–8.3 mmol/L) (58 mmol/mol) Conseguido sin hipoglucemia excesiva
Conceptos claves en poner objetivos glucémicos:
c Los objetivos tendrían que ser individualized, y los objetivos más bajos pueden ser razonables basados en un beneficio-valoración de riesgo.
c Objetivos de glucosa de la sangre tendrían que ser modificados en niños con hipoglucemia o hipoglucemia frecuentes unawareness.
c PostprandialValores de glucosa de la sangre tendrían que ser medidos cuándo hay una discrepancia entre preprandial valores de
glucosa de la sangre y Unos1C niveles y para evaluar preprandial dosis de insulina en aquellos en basales-bolus o bomba regimens.
care.diabetesjournals.org
Enfermedad (primario adrenal insuficiencia),
au-toimmune hepatitis, autoimmune gastritis,
dermatomyositis, y myasthenia gravis, ocurre
más generalmente en la población con tipo 1
diabetes que en el general pediatric
población y tendría que ser evaluado y
controlado tan clínicamente indicó.
Enfermedad tiroides
Recomendaciones
c Considera probar individual con
tipo 1 diabetes para antithyroid
por-oxidase y antithyroglobulin un-
tibodies pronto después de la
diagnosis.
E Pariente con celiac enfermedad. B
c La medida tiroides-estimulante
hor-mone concentraciones en
diagnosis cuándo clínicamente
estable o pronto después del
control glucémico ha sido estab-
lished. Si normal, considera
recheck-ing cada 1–2 años o más
pronto si el paciente desarrolla
síntomas sugges-tive de
disfunción tiroides, thyro-megaly,
un índice de crecimiento anormal,
o un inexplicado glucémico varia-
tion. Un
Autoimmune La enfermedad tiroides es el
más común autoimmune el desorden
asociado con diabetes, ocurriendo en 17–
30% de pacientes con tipo 1 diabetes (50).
En el tiempo de diagnosis,
aproximadamente 25% de niños con tipo 1
diabetes haber thy-roid autoantibodies
(51); su presencia es predictiva de tiroides
dysfunctiond más generalmente
hipotiroidismo, al-aunque hyperthyroidism
ocurre en ;0.5% de pacientes con tipo 1
diabetes (52, 53). Para tiroides
autoantibodies, un estudio reciente de
Suecia indicó antithyroid peroxidase los
anticuerpos eran más predic-tive que
antithyroglobulin anticuerpos
multivariate análisis (54). Tiroides func-tion
las pruebas pueden ser misleading
(euthyroid síndrome enfermo) si actuado
en el tiempo de diagnosis a causa del
efecto de anterior hyperglycemia, ketosis o
ketoacidosis, pérdida de peso, etc. Por
tanto, si actuado en diagnosis y
ligeramente anormal, thy-roid pruebas de
función tendrían que ser actuadas pronto
después de un periodo de estabilidad
metabólica y control glucémico bueno.
Subclinical El hipotiroidismo puede ser
asociado con riesgo aumentado de
symptomatic hypoglyce-mia (55) y índice
Niños y Adolescentes S129
de crecimiento lineal reducido.
Hyperthyroidism Altera glucosa metabo-
lism y normalmente causa deterioro de
control glucémico. Celiac Enfermedad
Recomendaciones
c Individual de pantalla con tipo 1 dia-
betes para celiac enfermedad pronto
después de la diagnosis de diabetes por
mea-suring IgA tejido transglutaminase
anticuerpos, con documentación de
suero total normal IgA niveles o, si IgA
deficientes, IgG tejido transglut-amina y
deamidated gliadin anti-cuerpos. B
c Repite exploración dentro 2 años de
diabetes diagnosis y entonces otra vez
después de que 5 años y considerar más
fre-quent exploración en niños quiénes
tienen síntomas o un primer-grado
c Individual con biopsia-confirmado celiac
la enfermedad tendría que ser colocada
en un gluten-dieta libre y tener una
consulta con un dietitian experi-enced en
gestor tanto diabetes y celiac
enfermedad. B
Celiac La enfermedad es un inmune-mediado
dis-ordenar aquello ocurre con aumentado fre-
quency en pacientes con tipo 1 diabetes (1.6–
16.4% del individual compararon con 0.3–1%
en la población general) (48,49, 56–58,59).
Exploración. Exploración para celiac enfermedad
en-cludes midiendo niveles de suero de IgA y
tejido transglutaminase anticuerpos, o, con IgA
deficiencia, la exploración puede incluir medir IgG
tejido transglutaminase un-tibodies o IgG
deamidated gliadin anticuerpos de péptido.
Porque la mayoría de casos de celiac la
enfermedad está diagnosticada dentro de los
primeros 5 años después de la diagnosis de tipo
1 diabe-tes, la exploración tendría que ser
considerada en el tiempo de diagnosis y repetido
en 2 y entonces 5 años (58).
A pesar de que celiac la enfermedad puede
ser diag-nosed más de 10 años después de
diabetes diagnosis, hay dato insuficiente
después de que 5 años para determinar el
optimal pantalla-ing frecuencia. Medida de tejido
transglutaminase el anticuerpo tendría que ser
en
con-sidered en otro tiempo en pacientes con los
síntomas sugestivos de celiac enfermedad (58).
Una biopsia de intestino pequeño en anticuerpo-
los niños positivos está recomendado para
confirmar la diagnosis (60). Directrices europeas
encima exploración para celiac enfermedad en
chil-dren (no concreto a niños con tipo 1
diabetes) sugiere que la biopsia no puede ser
necesaria en symptomatic niños con anticuerpo
alto titers (i.e., más grande que 10 tiempo el
límite superior de normal)
 altura) incluye dado-tary
modificación y ejercicio
aumentado, si apropiado,
Proporcionado que el testaje más apuntado en control de peso.
lejano está actuado (verificación Si sangre de objetivo pres-
de endomysial anticuerpo pos- seguro no es logrado dentro
itivity en una muestra de sangre 3–6 meses de iniciar estilo de
separada). Es también vida inter-vention,
aconsejable de comprobar para pharmacologic tratamiento
HLA tipos en pacientes quiénes Tendría que ser considerado. E
están diagnosticados sin una c Además de modificación de
biopsia intestinal pequeña. estilo de vida, pharmacologic
Asymptomatic En-niños de riesgo tratamiento de hyper-tensión
tendrían que tener una biopsia (systolic presión de sangre o
intestinal (61). diastolic presión de sangre
En symptomatic niños con tipo 1 di- coherentemente $95.º
abetes y confirmado celiac percentile para edad, sexo, y
enfermedad, gluten-las dietas libres altura) tendría que ser
reducen síntomas y índices de considerado cuando
hipoglucemia (62). El dado desafiante-
tary las restricciones asociaron con
habiendo ambos tipo 1 diabetes y
celiac la enfermedad coloca una carga
significativa en individual. Por tanto,
una biopsia para confirmar el diag-
nosis de celiac la enfermedad está
recomendada, especialmente en
asymptomatic niños, ser-fore
aprobando cambios dietéticos
significativos. Un gluten-la dieta libre
era beneficiosa en asymp-tomatic los
adultos con anticuerpos positivos
confirmaron por biopsia (63).

Administración de
Factores de Riesgo
Cardiovascular
Hipertensión

Recomendaciones
Exploración
c Presión de sangre tendría que
ser medida en cada visita
rutinaria. Los niños
encontrados para tener
sangre alto normal presión
(systolic presión de sangre o
diastolic presión de sangre
$90.º percentile para edad,
sexo, y altura) o hy-pertension
(systolic presión de sangre o
diastolic presión de sangre
$95.º percentile para edad,
sexo, y altura) tendría que
haber elevado presión de
sangre confirmó encima 3
días separados. B

Tratamiento
c Tratamiento inicial de alto-
presión de sangre normal
(systolic sangre pres-seguro o
diastolic presión de sangre
coherentemente $90.º
percentile para edad, sexo, y
S130 Niños y Adolescentes
2018
Pronto tan la hipertensión está
confirmada. E
c AS inhibitors o angiotensin recep-tor
los bloqueadores pueden ser
considerados para el tratamiento de
elevado (.30 mg/ g) albúmina
urinaria-a-creatinine ra-tio (B) e
hipertensión (E) en chil-dren y
adolescentes, siguiendo
reproductivos counseling e imple-
mentation de control de nacimiento
eficaz debido al potencial teratogenic
ef-
fects De ambas clases de
fármaco. E
c El objetivo de tratamiento es sangre
pres-seguro coherentemente ,90.º
percentile para edad, sexo, y altura.
E
Medidas de presión de la sangre tendrían
que ser actuadas utilizando la medida
apropiada cuff con el niño sentado y relajó.
La hipertensión tendría que ser confirmada
encima al menos 3 días separados. La
evaluación tendría que proceder tan
clínicamente indicó. El tratamiento es
generalmente iniciado con un AS inhibi-tor,
pero un angiotensin bloqueador de
receptor puede ser utilizado si el AS
inhibitor no es tolerado (p. ej., debido a
tos) (64).
Niveles de presión de sangre normales
para edad, sexo, y altura y los métodos
apropiados para medida son disponibles
on-line en
nhlbi.nih.gov/files/docs/resources/heart/
hbp_ped.Pdf.
Dyslipidemia
Recomendaciones
Testaje
c Obtener un perfil de lípido en
niños $10 años de envejecer
pronto después del di-agnosis de
diabetes (después de que control
de glucosa ha sido establecido). Si
ab-normal, repite perfil de lípido
después de que
fasting. E
c Si los lípidos son anormales, planta
anual moni-toring es razonable. Si
LDL choles-terol los valores son
dentro del nivel de riesgo aceptado
(,100 mg/dL [2.6 mmol/L]), un perfil
de lípido repitió cada 5 años es
razonables. E
Tratamiento
c La terapia inicial tendría que
constar de op-timizing control de
Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
glucosa y medi-cal terapia
de nutrición que utiliza un
Paso 2 Corazón americano
dieta de Asociación a mg/dL (4.1 mmol/L) o LDL choles-
disminución la cantidad de terol .130 mg/dL (3.4 mmol/L) y
satu- uno o enfermedad más
Grasa valorada en la cardiovascular factores de riesgo,
dieta. B
siguiendo reproductivos
c Después de la edad de 10
counseling e implementación de
años, adición de un statin
control de nacimiento eficaz
está sugerido en pacientes
debido al potencial teratogenic
que, a pesar de nutrición
efectos de sta-latas. B
médica ther-apy y cambios de
c El objetivo de terapia es un
estilo de vida, continúa tener
LDL cho-lesterol valor ,100
LDL colesterol .160
mg/dL (2.6 mmol/L). E
Población-basó los estudios estiman
que 14–45% de niños con tipo 1
diabetes tiene dos o más atherosclerotic
cardio-enfermedad vascular (ASCVD)
factores de riesgo (65–67), y el
prevalence de CVD factores de riesgo
aumentos con edad (67), con chicas
habiendo una carga de riesgo más alta
que chicos (66).
Fisiopatología. El atherosclerotic pro-cess
empieza en niñez, y a pesar de que
ASCVD los acontecimientos no son
esperados para ocurrir durante niñez,
las observaciones que utilizan una
variedad de metodologías muestra que
juventud con tipo 1 diabetes poder
haber subclinical CVD dentro de la
primera década de diagnosis (68–70).
Estudios de carotid intima-grosor de
medios de comunicación ha cedido
inconsistent re-sults (64).
Tratamiento. Pediatric Directrices de lípido
pro-vide algún guiaje pertinente a niños
con tipo 1 diabetes (71–73); aun así,
hay pocos estudia encima modificando
niveles de lípido en niños con tipo 1
diabetes. Una prueba de 6 meses de
dietético counseling pro-duced una
mejora significativa en niveles de lípido
(74); así mismo, un estilo de vida
interven-tion prueba con 6 meses de
ejercicio en anuncio-olescents mejora
demostrada en niveles de lípido (75).
A pesar de que dato de intervención
es escaso, la Asociación de Corazón
americana catego-rizes niños con tipo 1
diabetes en el más alto tier para riesgo
cardiovascular y recomienda ambos
estilo de vida y pharma-cologic
tratamiento para aquellos con elevó LDL
niveles de colesterol (73,76). Inicial ther-
apy tendría que ser con un Paso 2
Corazón americano dieta de Asociación,
el cual restringe sentado-urated gordo a
7% de calorías totales y re-stricts
colesterol dietético a 200 mg/día. Dato
de randomized pruebas clínicas en
niños como jóvenes cuando 7 meses de edad
en-dicate que esta dieta es segura y no
interfiere con crecimiento normal y devel-
opment (77).
Para niños con una historia familiar significativa
de CVD, el Corazón Nacional, Pulmón,
microvascular y macrovas-cular
complicaciones (71,83). Desalentando el
cigarrillo que fuma, incluyendo e-
E Instituto de Sangre recomienda obtener cigarrillos,
un fasting principio de tablero del lípido en
2 años de edad (71). Los resultados
anormales de un tablero de lípido aleatorio
tendrían que ser confirmados con un
fasting tablero de lípido. Dato del Buscar
Diabetes en Juventud (BÚSQUEDA)
espectáculo de estudio que control de
glucosa mejorada sobre un periodo de 2
años está asociado con un lípido más
favorable perfil; aun así, im-el control
glucémico probado sólo no normalizará
lípidos en juventud con tipo 1 di-abetes y
dyslipidemia (78).
Tampoco mucho tiempo-seguridad de
plazo ni cardio-eficacia de resultado
vascular de statin ther-apy ha sido
establecido para niños; aun así, los
estudios han mostrado equivalente de
seguridad de plazo corto a aquel visto en
adultos y eficacia en bajar LDL niveles de
colesterol en familial hypercho-lesterolemia
o severos hyperlipidemia, mejorando
endothelial función y caus-ing regresión de
carotid intimal espesar-ing (79,80). Statins
No es aprobado para los pacientes
envejecieron ,10 años, y statin tratar-ment
tener que generalmente no ser utilizado en
niños con tipo 1 diabetes antes de esta
edad. Statins Es contraindicated en
embarazo; por tanto, prevención de un-los
embarazos previstos es de primordiales
im-portance para postpubertal chicas (ve
Sección 13 “Administración de Diabetes en
Embarazo” para más información). El
multicenter, randomized, placebo-con-
trolled Tipo Adolescente 1 Diabetes
Automovilístico-dio-Prueba de Intervención
Renal (AdDIT) proporciona dato de
seguridad en pharmacologic tratamiento
con un AS inhibitor y statin en
adolescentes con tipo 1 diabetes.
Fumando
Recomendación
c Elicit Una historia de fumar en inicial
y seguimiento diabetes visitas;
discour-envejece fumar en juventud
que no fuma, y animar fumando ces-
sation en quienes hacen humo. Un
Los efectos de salud adversos de fumar es
bien reconocido con respetar a cáncer
futuro y CVD riesgo. A pesar de este,
smok-ing los índices son significativamente
más altos entre juventud con diabetes que
entre juventud sin diabetes (81,82). En
juventud con diabetes, es importante de
evitar addi-tional CVD factores de riesgo.
Fumando aumentos el riesgo de inicio de
albuminuria; allí-fore, fumando la evitación
es importante de impedir ambos
care.diabetesjournals.org Niños y Adolescentes S131
demostrada de AS inhibitor tratamiento, pero
no cambió la albúmina urinaria-a-creatinine
proporción sobre el curso del estudio (87).
Es una parte importante de rutinario Retinopatía
diabetes cuidado. En niños más
Recomendaciones
jóvenes, es importante de evaluar
c Un inicial dilatado y comprehen-sive el
exposición a humo de cigarrillo en la
examen de la vista es recom-mended
casa debido a los efectos adversos de una vez la juventud ha tenido tipo 1
humo de segunda mano y para diabetes para 3–5 años, proporcionó
desalentar juventud de nunca fumando son edad $10 años o la pubertad ha
si expuesto a fumadores en niñez. empezado, whichever es más temprano.
B
c Después del examen inicial, el seguimiento
Microvascular Complicaciones
rutinario anual es generalmente rec-
Diabetic Enfermedad de riñón
ommended. Menos-frecuente exami-
Recomendaciones naciones, cada 2 años, puede ser
aceptable en el consejo de un profesional
Exploración
c Exploración anual para albuminuria de cuidado del ojo y basó encima
con una muestra de orina de sitio valoración de factor del riesgo. E
aleatoria para albúmina-a-creatinine
Retinopatía (como albuminuria) la mayoría de
la proporción tendría que ser
com-monly ocurre después de la inicio de
actuada en pubertad o en envejecer
pubertad y después de que 5–10 años de
$10 años, whichever es más
diabetes duración (88). Referrals Tendría que
temprano, una vez el niño ha tenido
ser hecho a profesionales de cuidado del ojo
diabetes para 5 años. B
con pericias en diabetic retinopatía y
experiencia en counseling el pediatric paciente
Tratamiento
c Cuándo persistently elevó albúmina y familia en la importancia de intervención y
urinaria-a-creatinine proporción (.30 prevención tempranas.
mg/g) está documentado con al
menos dos de tres muestras de Neuropathy
orina, tratar-ment con un AS inhibitor Recomendación
o un-giotensin bloqueador de c Considerar un examen de pie comprensible
receptor puede ser considerado y la anual en el inicio de pubertad o en
dosis titrated para mantener presión envejecer $10 años, whichever es oreja-
de sangre dentro de la edad-gama lier, una vez la juventud ha tenido tipo 1
normal apropiada. Las muestras de diabetes para 5 años. B
orina tendrían que ser obtenidas
sobre un intervalo de 6 meses que Diabetic neuropathy Raramente ocurre en pre-
sigue esfuerzos para mejorar control pubertal niños o después de que sólo 1–2 años
glucémico y normalizar presión de de diabetes (88), a pesar de que los datos
sangre. B sugieren un prevalence de distal periférico
neuropa-thy de 7% en 1,734 juventud con tipo 1
Dato de 7,549 participantes ,20 años de edad di-abetes y asociado con la presencia de CVD
en el T1D Intercambio registro de clínica factores de riesgo (89). Un examen de pie
enfatiza la importancia de bueno glyce-mic y comprensible, incluyendo inspección, palpación
control de presión de la sangre, particu-larly de dorsalis pedis y pulsos tibiales posteriores, y
como diabetes aumentos de duración, para determinación de propriocep-tion, vibración, y
reducir el riesgo de diabetic enfermedad de monofilament sensa-tion, tendría que ser actuado
riñón. El dato también underscore el im- anualmente junto con una valoración de síntomas
portance de exploración rutinaria para de neu-ropathic dolor (90). Inspección de pie
asegurar diagnosis temprana y tratamiento puede ser actuada en cada visita para educar
oportuno de albuminuria (84). Una valoración juventud con respecto a la importancia de
de glomer-ular filtration índice (GFR), calculó cuidado de pies (ve Sección 10 “Microvascular
utilizar GFR estimando ecuaciones del suero Complicaciones y Cuidado de Pie”).
creatinine, altura, edad, y sexo (85), tendría
que ser considerado en baseline y repetido
cuando indicó basado en estado clínico, TIPO 2 DIABETES
edad, di-abetes duración, y terapias. Mejoró Para información encima probando para tipo 2
los métodos están necesitados a pantalla di-abetes y prediabetes en niños y
para temprano GFR pérdida, desde entonces adolescentes, complacer referir a Sección 2
estimado GFR es inaccu-índice en GFR .60
ml/min/1.73 m2 (85,86). El AdDIT estudio en
adolescentes con tipo 1 diabetes seguridad
 edad, whichever ocurre más
temprano, quiénes son
encima-peso (BMI .85.º %) u
“Clasificación y Diagnosis de obeso (BMI .95.º %) y quiénes
Diabetes.” Para soporte adicional tienen uno o riesgo más
para estos recom-mendations, ver adicional factores para
la ADA coloca estatal-ment diabetes (Ve Mesa 2.5). Un
“Evaluación y Administración de c Si las pruebas son normales,
Juventud-Tipo de Inicio 2 Diabetes repite probar en un mínimo de
(91). intervalos de 3 años E, o más
Tipo 2 diabetes en la juventud ha frecuentemente si BMI es
aumentado sobre el pasado 20 años, increas-
y las estimaciones recientes sugieren ing. C
una incidencia de ;5,000 casos c Fasting Glucosa de plasma, 2-
nuevos por año en los EE.UU. (92). h glucosa de plasma durante
Los Centros para Control de un 75-g prueba de tolerancia
Enfermedad y la prevención de glucosa oral, y Un1C
publicaron proyecciones para tipo 2 puede ser utilizado
diabetes prevalence utilizando la
BÚSQUEDA databasedassuming un
2.3% aumento anual, el prevalence en
aquellos debajo 20 años de edad
quadru-ple en 40 años (93,94).
La evidencia sugiere que tipo 2
diabetes en la juventud es diferente
no sólo de tipo 1 diabetes pero
también de tipo 2 diabetes en
adultos y tiene características
únicas, como un más rápidamente
disminución progresiva en b-función
de célula y desarrollo acelerado de
diabetes complicaciones (95,96).
Tipo 2 diabetes
desproporcionadamente impacta
juventud de minorías étnicas y
raciales y puede ocurrir en entornos
psicosociales y culturales
complejos, los cuales lo pueden
hacer difíciles de sostener cambios
de estilo de vida sano y self-
comportamientos de administración.
Factores de riesgo adicional
asociaron con tipo 2 diabetes en la
juventud incluye adiposity, historia
familiar de diabetes, sexo hembra, y
estado socioeconómico bajo (96).
Cuando con tipo 1 diabetes,
juventud con tipo 2 diabetes
gasta mucho del día en escolar.
Por tanto, comunicación cercana
con y la cooperación de persona
escolar-nel es esencial para
optimal diabetes hombre-
agement, seguridad, y
oportunidades académicas
máximas.

Recomendaciones

Exploración y Diagnosis
c Riesgo-exploración basada
para prediabe-tes y/o tipo 2
diabetes tendría que ser
considerado en niños y ado-
lescents después de la inicio
de pubertad o $10 años de
S132 Niños y Adolescentes
2018
Para probar para prediabetes o
diabetes en niños y adolescentes.
B administración
En la última década, la incidencia y prev-
alence de tipo 2 diabetes en los
adolescentes ha aumentado
dramáticamente, especialmente en ra-cial
y poblaciones de minoría étnica (97). Unos
cuantos estudios recientes sugieren
pruebas de tolerancia de glucosa orales o
fasting glucosa de plasma valora tan
diagnóstico más adecuado pruebas que
Un1C en el pediatric población, es-pecially
entre etnicidades seguras (98). Aun así,
muchos de estos estudios no reconocen
que diabetes criterios de diagnóstico están
basados en resultados de salud de plazo
largo, y las validaciones no son
actualmente disponibles en el pediatric
población (99). ADA ac-conocimientos el
dato limitado que apoya Un1C para
diagnosticar tipo 2 diabetes en chil-dren y
adolescentes. A pesar de que Un1C no es
recomendado para diagnosis de diabe-tes
en niños con cystic fibrosis o symp-toms
sugestivos de inicio aguda de tipo 1
diabetes y sólo Unos1C ensayos sin en-
terference es apropiado para niños con
hemoglobinopathies, ADA continúa
recomendar Un1C para diagnosis de tipo 2
diabetes en esta población (100,101).
Retos de diagnóstico
Dado la epidemia de obesidad actual,
distin-guishing entre tipo 1 y tipo 2 diabe-
tes en los niños pueden ser difíciles.
Overweight Y la obesidad es común en
niños con tipo 1 diabetes (102), y diabetes-
asociado autoantibodies y ketosis puede
ser presente en pediatric pacientes con
características de tipo 2 diabetes
(incluyendo obesidad y acanthosis
nigricans) (103). En inicio, DKA ocurre en
;6% de la juventud envejeció 10–19 años
con tipo 2 diabetes (104). La diagnosis
cuidadosa es crítica, cuando tratamiento
regimens, aproximaciones educativas,
dado-tary consejo, y los resultados difieren
markedly entre pacientes con la dos
diagnosis.
Administración
Recomendaciones
Administración de estilo de vida
c Overweight O juventud obesa con
tipo 2 diabetes y sus familias
tendrían que ser proporcionadas
con desarrollar-mentalmente y
Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
culturalmente el estilo de
vida comprensible
apropiado programa
aquello está integrado c Dado el necessity de administración de
con diabetes peso de plazo largo para niños y
para adolescentes con tipo 2 diabetes,
conseguir 7–10% de- intervención de estilo de vida tendría
arrugar en peso que ser basada en un modelo de
sobrante. C cuidado crónico y ofreció
En el contexto de diabetes cuidado.
E
c Juventud con diabetes, gusta todo
chil-dren, tendría que ser animado
para participar en al menos 60 min de
moderado a enérgico físico ac-tivity
por día (y la fuerza que entrena
encima al menos 3 semana/de días)
Bya
Disminución comportamiento
sedentario. C
c Nutrición para juventud con tipo 2 di-
abetes, gusta todos los niños, tener
que fo-cus en sano comiendo patrones
que enfatiza consumo de nutriente-
denso, alto-comidas de calidad y
decreased consumo de caloría-denso,
nutriente-comidas pobres, partic-ularly
azúcar-añadido beverages. B
Pharmacologic Administración
c Inicia pharmacologic terapia, además
de terapia de estilo de vida, en di-
agnosis De tipo 2 diabetes. Un
c En metabolically pacientes estables
(Un1C ,8.5% y asymptomatic),
metformin es el inicial pharmaco-
tratamiento de lógica de elección si
renal
La función es .30 ml/min/1.73 m2.
Un
c Juventud con marcado hyperglycemia
(glucosa de sangre $250 mg/dL [13.9
mmol/L], Un1C$8.5% [69 mmol/mol])
sin ketoacidosis en diagnosis quiénes
son symptomatic con poly-uria,
polydipsia, nocturia, y/o pérdida de
peso tendría que ser tratada ini-tially
con insulina basal mientras conocido-
formin está iniciado y titrated a
maximally dosis tolerada para conseguir
Un1C objetivo. E
c Cuándo el Un1C objetivo es ya no
conocido con metformin monotherapy, o
si contraindicaciones o efectos de lado
intolerable de metformin desarrollar,
basal
Terapia de insulina tendría que ser
iniciada. E
c En los pacientes inicialmente tratados
con insulina basal y metformin quiénes
están conociendo objetivos de glucosa
basaron encima control de glucosa de
sangre de casa, la insulina basal puede
 ser tapered encima 2–6 semanas
decrecimiento la insulina
Dosis por 10–30% cada pocos días. Un
c Uso de las medicaciones no aprobadas por
la Comida de EE.UU. y Fármaco Administra-
tion para juventud con tipo 2 diabetes no es
recomendado exterior de re-pruebas de
búsqueda. B
por readiness, y el sistema medioambiental
más ancho (95).
Cuándo tratamiento de insulina no es
c Toda juventud con tipo 2 diabetes requerido, iniciación de metformin está
y sus familias tendrían que recibir recomendado. Las Opciones de
compre-hensive diabetes self- Tratamiento para Tipo 2 Diabe-tes en
educación de administración y Adolescentes y Juventud (HOY) estudia
apoyar aquello es concreto a encontrado que metformin sólo pro-vided
juventud con tipo 2 diabetes y control glucémico duradero (Un1C #8%
culturalmente competente. B [64 mmol/mol] para 6 meses) en approxi-
mately mitad de los temas (106). Para
Los objetivos de tratamiento generales datar,
para juventud con tipo 2 diabetes es el
mismo tan aquellos para juventud con
tipo 1 diabetes. Un multidisciplinar
diabetes equipo, incluyendo un
physician, diabetes educador de
enfermero, reg-istered dietitian, y
psicólogo o trabajador social, es
esencial. Además de control de glucosa
de la sangre, mosto de tratamiento
inicial en-clude administración de
comorbidities como obesidad,
dyslipidemia, hipertensión, y
microvascular complicaciones.
Opciones de tratamiento actual para
juventud-tipo de inicio 2 diabetes está
limitado a dos aprobó drugsdinsulin y
metformin (95). Presentación con
ketosis o ke-toacidosis requiere un
periodo de terapia de insulina hasta
fasting y postprandial gly-cemia ha sido
restaurado a normal o cercano-niveles
normales. Metformin La terapia puede
ser utilizada como un adjunct después
de resolu-tion de ketosis/ketoacidosis.
Inicial tratar-ment también tendría que
ser con insulina cuándo la distinción
entre tipo 1 diabetes y tipo 2 diabetes
es unclear y en pacientes quiénes
tienen glucosa de sangre aleatoria
concen-trations 250 mg/dL (13.9
mmol/L) y/o Un1C $8.5% (69
mmol/mol) (105).
Los pacientes y sus familias tienen
que priori-tize modificaciones de estilo
de vida como comer una dieta
equilibrada, consiguiendo y
manteniendo un peso sano, y
ejercitando regularmente. Un familiar-la
aproximación centrada a nutrición y
modificación de estilo de vida es
esencial en niños con tipo 2 diabetes, y
nutrición recom-mendations tendría que
ser culturalmente appropri-comió y
sensible a recursos familiares (ve
Sección 4 “Administración de Estilo de
vida”). Dado el contexto social y
medioambiental complejo juventud
circundante con tipo 2 di-abetes, estilo
de vida de nivel individual interven-tions
no puede ser suficiente de apuntar la
interacción compleja de dinámica
familiar, salud mental, comunidad
care.diabetesjournals.org
El HOY el estudio es la prueba única
combin-ing estilo de vida y metformin
terapia en juventud con tipo 2 diabetes;
el combina-tion no actuó mejor que
metfor-min sólo en conseguir control
glucémico duradero (106).
Análisis retrospectivos pequeños y un
recientes probables multicenter
nonrandomized el estudio sugiere que
bariatric o la cirugía metabólica puede
tener beneficios similares en adolescentes
obesos con tipo 2 diabetes comparado con
aquellos observado en adultos. Los
adolescentes experimentan grados
similares de pérdida de peso, diabetes
remission, y mejora de cardiometabolic
factores de riesgo para al menos 3 años
después de que cirugía (107). Ningún
randomized pruebas, aun así, haber
todavía comparó la efectividad y seguridad
de cirugía a aquellos de opciones de
tratamiento convencional en adolescentes
(108).
Comorbidities
Comorbidities Ya puede ser presente en el
tiempo de diagnosis de tipo 2 diabetes en
juventud (96,109). Por tanto, sangre pres-
medida segura, un fasting tablero de
lípido, valoración de albúmina de orina
aleatoria-a-creatinine proporción, y un
examen de la vista dilatado-ination tendría
que ser actuado en diagnosis. Después,
directrices de exploración y tratar-ment
recomendaciones para hipertensión,
dyslipidemia, excreción de albúmina de la
orina, y la retinopatía es similar a aquellos
para juventud con tipo 1 diabetes.
Problemas adicionales que puede
necesitar ser dirigido incluye polycystic
enfermedad de ovario y otro comor-bidities
asociado con pediatric obesidad, como
apnea de sueño, hepático steatosis, o-
thopedic complicaciones, y
preocupaciones psicosociales. La
Juventud de informe de consenso “de
ADA-Tipo de Inicio 2 Diabetes Informe de
Consenso: Estado Actual, Retos, y
Prioridades” (95) y una Academia
americana de Pediatrías directriz de
práctica clínica
(110) Proporciona guiaje en el
preven-tion, exploración, y
tratamiento de tipo 2 diabetes y su
comorbidities en niños y
adolescentes.
TRANSICIÓN DE PEDIATRIC A
CUIDADO de ADULTO
Recomendaciones
c Pediatric diabetes Proveedores y fam-
ilies tendría que empezar para
Niños y Adolescentes S133
preparar juventud para transición en
adolescencia temprana y, en el más
tardío, al menos 1 año antes de la
transición a cuidado de salud del
Portuario y enlaces a recursos para
adulto. E
tran-sitioning adultos jóvenes. B
c Ambos pediatric y adulto diabetes
proveedores de cuidado tendrían
Cuidado y supervisión cercana de diabetes la
que proporcionar sup-
administración es cada vez más cambiada de
padres y otros adultos a la juventud con tipo 1 o
tipo 2 diabetes por todas partes niñez y
adolescencia. El cambio de pediatric a
proveedores de cuidado de salud de adulto, aun
así, a menudo ocurre abruptamente como el
adolescente más viejo introduce la etapa del
desarrollo próxima refirió a tan emergiendo edad
adulta (111), el cual es un periodo crítico para
personas jóvenes quiénes han diabetes. Durante
este periodo de transiciones de vida importante,
la juventud empieza para mover fuera de sus
padres' casas y tiene que devenir plenamente
responsable para su diabetes cuidado. Sus
responsabilidades nuevas incluyen self-
administración de su diabe-tes, haciendo citas
médicas, y financiando cuidado de salud, una vez
son ya no cubiertos por sus padres' planes de
seguro de la salud (cobertura actual hasta que
edad 26 años es actualmente disponibles bajo
provisiones de los EE.UU. Acto de Cuidado
Asequible). Además de lapsos en cuidado de
salud, esto es también un periodo asociado con
de-terioration en control glucémico; ocurrencia
aumentada de complicaciones agudas; psy-
chosocial, emocional, y retos conductistas; y la
aparición de complicaciones crónicas (112–115).
El periodo de transición de pediatric a cuidado de
adulto es prone a fragmentación en cuidado de
salud de-livery, el cual puede adversamente
calidad de cuidado de salud de impacto, coste, y
resultados (116).
A pesar de que la evidencia científica está
limitada, es claro que comprensible y coordi-
nated planeando que empieza en temprano ado-
lescence, o al menos 1 año antes de la fecha de
transición, es necesario de facilitar un seamless
transición de pediatric a cuidado de salud del
adulto (112,113,117–119). Un compre-hensive
discusión con respecto al chal-lenges afrontado
durante este periodo, incluyendo
recomendaciones concretas, está encontrado en
la declaración de posición de la ADA “Diabetes
Cuidado para Emerger Adultos:
Recomendaciones para Transición De Pediatric a
Adulto Di-abetes Sistemas de Cuidado” (113).
La Sociedad Endocrina en colaboración con la
ADA y otras organizaciones ha desarrollado
herramientas de transición para clinicians y
juventud y familias (118).
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Asociación de Clínico Endocrinologists, el Amer-ican
Osteopathic Asociación, los Centros para Dis-
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Americano Diabetes
13. Administración de Diabetes Asociación

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Médicos
Cuidado en Diabetesd2018
Diabetes Cuidado 2018;41(Suppl. 1):S137–S143 | https://doi.org/10.2337/dc18-
s013
c Preconception counseling
Tendría que dirigir la importancia
de control glucémico como
cercano a normal cuando es sin
incidentes posible, idealmente
Un1C ,6.5% (48 mmol/mol), para
reducir el riesgo de anomalías
congénitas. B

El americano Diabetes Asociación (ADA) “Estándares de Cuidado Médico en Todas las mujeres de childbearing edad
Diabetes” incluye recomendaciones de práctica clínicas actuales de ADA y está con diabetes tendría que ser counseled
pretendido para proporcionar los componentes de diabetes cuidado, objetivos de sobre el impor-tance de control glucémico
tratamiento general y directrices, y herramientas para evaluar calidad de cuidado. estanco con anterioridad a concepción.
Miembros de la ADA Comité de Práctica Profesional, un comité experto Los estudios observacionales muestran un
riesgo aumentado de diabetic
multidisciplinar, es responsable para actualizar los Estándares de Preocuparse
embryopathy, especialmente anencephaly,
anualmente, o más frecuentemente tan warranted. Para una descripción detallada
microcefalia,
de ADA estándares, declaraciones, e informes, así como la evidencia-grading
sistema para las recomendaciones de práctica clínica de ADA, complacer referir a
los Estándares de Introducción de Cuidado. Lectores quiénes desean comentar en
los Estándares de Cuidado están invitados para hacer tan en
professional.diabetes.org/soc.

DIABETES EN EMBARAZO
El prevalence de diabetes en el embarazo ha sido aumentando en los EE.UU. La
mayoría es gestational diabetes mellitus (GDM) con el resto principalmente
preexisting tipo 1 diabetes y tipo 2 diabetes. El aumento en GDM y tipo 2 diabetes
en paralelo con obesidad ambos en los EE.UU. y en todo el mundo es de
preocupación particular. Ambos tipo 1 diabetes y tipo 2 diabetes en el embarazo
confiere significativamente más grande riesgo maternal y fetal que GDM, con
algunas diferencias según tipo de diabetes cuando perfiló abajo. En general, riesgos
concretos de incontrolados diabetes en el embarazo incluye aborto espontáneo,
anomalías fetales, preeclampsia, defunción fetal, macrosomia, neonatal hy-
poglycemia, y neonatal hyperbilirubinemia, entre otros. Además, diabetes en el
embarazo puede aumentar el riesgo de obesidad y tipo 2 diabetes en descendencia
más tarde en vida (1,2).

PRECONCEPTION COUNSELING
Recomendaciones
c Empezando en pubertad, preconception counseling tendría que ser C
incorporado a rou-tine diabetes cuidado para todas las chicas de i
childbearing potencial. Un t
a
c La planificación familiar tendría que ser contracepción discutida y eficaz
tendría que ser prescrito y utilizado hasta una mujer está preparada y a s
punto para devenir u
Embarazada. Un g
e
rida: americano Diabetes Associa-tion. 13. Administración de diabetes en embarazo:
Estándares de Cuidado Médico en Diabetesd2018. Diabetes Cuidado 2018;41(Suppl.
1):S137–S143
© 2017 por el americano Diabetes Asociación. Los lectores pueden utilizar este artículo mientras el
trabajo es correctamente citado, el uso es educativo y no para beneficio, y el trabajo no es alterado.

13. ADMINISTRACIÓN DE DIABETES EN EMBARAZO

Más infor-mation es disponible en http://www.diabetesjournals .org/Licencia/de contenido.
S138 Administración de Diabetes en Embarazo
2018
Enfermedad de corazón congénito, y
caudal re-gression, directamente
proporcional a eleva-tions en Un1C
durante las primeras 10 semanas de
embarazo. A pesar de que observacional
stud-ies es confounded por la asociación
ser-tween elevado periconceptional Un1C
y otro pobre self-comportamientos de
cuidado, el quan-tity y la consistencia de
datos es convinc-ing y apoyar la
recomendación para optimizar control
glucémico con anterioridad a con-ception,
con Un1C ,6.5% (48 mmol/mol) asoció con
el riesgo más bajo de congen-ital
anomalías (3,4).
Hay oportunidades de educar todas
las mujeres y adolescentes de edad
reproductiva con diabetes sobre los
riesgos de unplanned embarazos y
mejorados resultados maternales y
fetales con preg-nancy planificación (5).
Eficaz preconcep-tion counseling podría
evitar salud sustancial y cargas de coste
asociado en descendencia (6). La
planificación familiar tendría que ser
hablada, y la contracepción eficaz
tendría que ser prescrita y utilizada
hasta una mujer está preparada y a
punto para devenir embarazada.
Para minimizar la ocurrencia de compli-
cationes, empezando en la inicio de
pubertad o en diagnosis, todas las
mujeres con diabetes de childbearing el
potencial tendría que recibir educación
aproximadamente 1) los riesgos de
malforma-tions asociados con unplanned
pregnan-cies y control metabólico pobre y
2) el uso de contracepción eficaz en todo
momento cuándo impidiendo un
embarazo. Preconception counseling
Utilizando desarrolla-mentalmente las
herramientas educativas apropiadas
habilita chicas adolescentes para hacer
bien-informó decisiones (5). Preconception
counseling Recursos tailored para adoles-
los céntimos son disponibles en ningún
coste a través del americano Diabetes
Asociación (ADA) (7).
Preconception Testaje
Recomendación
c Mujeres con preexisting tipo 1 o tipo
2 diabetes quiénes están planeando
el embarazo o quién han devenido
embarazadas tendría que ser
counseled en el riesgo de desarrollo
y/o progresión de diabetic
retinopatía. Dilató los examenes de
la vista tienen que oc-cur antes de
que embarazo o en el primer
trimester, y entonces los pacientes
Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
tendrían que ser controlados
cada trimester y para 1-año
postpartum tan indicado por
el grado de retinopatía y
cuando recomendado por el
proveedor de cuidado del ojo.
B como Pap smear, culturas cervicales, la
Preconception counseling Las visitas
tienen que en-clude rubeola, syphilis,
hepatitis B virus, y testaje de VIH, así
sangre que escribe, prescrip-tion de
prenatal vitaminas (con al menos 400 mg
de folic ácido), y fumando cessa-tion
counseling si indicó. Diabetes-El testaje
concreto tendría que incluir Un1C, tiroides-
hormona estimulante, creatinine, y
albúmina urinaria–a–creatinine proporción;
revisión de la lista de medicación para
potencialmente teratogenic fármacos, i.e.,
AS inhibitors (8), angiotensin bloqueadores
de receptor (8), y statins (9,10); y referral
para un compre-hensive examen de la
vista. Mujeres con preexist-ing diabetic la
retinopatía necesitará control cercano
durante embarazo para asegurar aquella
retinopatía no progresa.
OBJETIVOS
GLUCÉMICOS EN
EMBARAZO
Recomendaciones
c Fasting Y postprandial self-controlando
de glucosa de sangre es recom-
mended en ambos gestational diabetes
mellitus y preexisting diabetes en
embarazo para conseguir glucémico
con-trol. Algunas mujeres con
preexisting diabetes tener que también
sangre de prueba glu-
cose preprandially. B
c Debido a célula de sangre roja
aumentada vuelta-encima, Un1C es
ligeramente bajar en embarazo
normal que en normal nonpreg-nant
mujeres. El Un1C objetivo en preg-
nancy es 6–6.5% (42–48 mmol/mol);
,6% (42 mmol/mol) puede ser opti-
mal si esto puede ser conseguido
sin hipoglucemia significativa, pero
el objetivo puede ser relajado a ,7%
(53 mmol/mol) si es necesario a pre-
hipoglucemia de ventilación. B
Embarazo en las mujeres con metabolismo
de glucosa normal está caracterizada por
fasting niveles de glucosa de sangre que
es más bajo que en el nonpregnant estado
debido a insulina-glucosa independiente
uptake por el feto y placenta y por
postpran-dial hyperglycemia y carbohidrato
en-tolerancia a raíz de diabetogenic
placental hormonas. En pacientes con
preexistentes diabetes, los objetivos
glucémicos son normalmente conseguidos
a través de una combinación de
administración de insulina y médico nu-
trition terapia. Porque los objetivos glucémicos en
embarazo son más estrictos que en nonpreg-nant
individual, es importante que mujeres con
diabetes comer cantidades compatibles de
carbohidratos para emparejar
particularmente mujeres con una historia
de hipoglucemia recurrente o hypo-
glycemia unawareness.
Con dosificación de insulina y para
evitar hyper-glycemia o hipoglucemia.
Referral A un registrado dietitian es
importante para establecer un plan
alimentario e insulina-a-proporción de
carbohidrato y para determinar
objetivos de beneficio del peso.

Fisiología de insulina
El embarazo temprano es un tiempo de
insulina sensi-tivity, niveles de glucosa
más baja, y bajar en-sulin requisitos en
mujeres con tipo 1 diabetes. La situación
rápidamente invierte tan aumentos de
resistencia de la insulina exponentially
durante el segundo y tercio temprano
trimes-ters y niveles fuera hacia el fin del
tercer trimester. En mujeres con función
pancreática normal, producción de insulina
es suficiente de conocer el reto de esta
resistencia de insulina fisiológica y para
mantener niveles de glucosa normal. Aun
así, en mujeres con GDM o preexisting
dia-betes, hyperglycemia ocurre si el
tratamiento no es ajustado
apropiadamente.

Control de glucosa
Reflejando esta fisiología, fasting y
postprandial el control de glucosa de sangre
está recomendado para conseguir metabólico
con-trol en mujeres embarazadas con
diabetes. Pre-prandial El testaje es también
recomendado para mujeres con preexisting
diabetes utilizando en-sulin bombas o
basales-bolus terapia, de modo que premeal
rápido-dosificación de insulina suplente
puede ser ajustada. Postprandial El control es
associ-ated con control glucémico mejor y
riesgo más bajo de preeclampsia (11–13).
hay ningún adecuadamente powered
randomized las pruebas que comparan
diferentes fasting y postmeal objetivos
glucémicos en diabetes en embarazo.
Similar a los objetivos recomendados
por la Universidad americana de Obstetri-
cians y Gynecologists (14), la ADA-
objetivos recomendables para mujeres con
tipo 1 o tipo 2 diabetes (igual en cuanto a
GDM; descrito abajo) es como sigue:

○ Fasting ,95 mg/dL (5.3 mmol/L) y

cualquiera
○ Uno-hora postprandial ,140 mg/dL
(7.8 mmol/L) o
○ Dos-hora postprandial ,120 mg/dL
(6.7 mmol/L)

Estos valores representan optimal control

si pueden ser conseguidos sin incidentes.
En práctica, pueda ser desafiar para
mujeres con tipo 1 diabetes para conseguir
estos objetivos sin hipoglucemia,
care.diabetesjournals.org
Si las mujeres no pueden conseguir estos
objetivos sin hipoglucemia significativa, la
ADA sugiere menos stringent los objetivos
basaron en clin-ical experiencia
individualización de cuidado.
Un1C en Embarazo
Los estudios observacionales muestran los
índices más bajos de resultados fetales
adversos en asociación con Un1C ,6–6.5%
(42–48 mmol/mol) temprano en gestación
(4,15–17). Las pruebas clínicas no han
evaluado los riesgos y beneficios de
conseguir estos objetivos, y objetivos de
tratamiento tienen que cuenta para el
riesgo de ma-ternal hipoglucemia en poner
un individ-ualized objetivo de ,6% (42
mmol/mol) a ,7% (53 mmol/mol). Debido a
physio-aumentos lógicos en vuelta de
célula de sangre roja-encima, Unos1C
niveles caída durante embarazo normal
(18,19). Además, como1C representa una
medida integrada de glu-cose, pueda no
plenamente captura postprandial
hyperglycemia, el cual conduce
macrosomia. Así, a pesar de que Un1C
puede ser útil, tenga que ser utilizado
como medida secundaria de control
glucémico en embarazo, después de que
self-controlando de glucosa de sangre.
En el segundo y tercer trimesters,
Un1C ,6% (42 mmol/mol) tiene el riesgo
más bajo de grande-para-gestational-
niños de edad, mientras que otros
resultados adversos en-arrugar con
Un1C $6.5% (48 mmol/mol). Tomando
todo de este a cuenta, un objetivo de 6–
6.5% (42–48 mmol/mol) es recom-
mended pero ,6% (42 mmol/mol) puede
ser optimal tan progresos de embarazo.
Estos niveles tendrían que ser
conseguidos sin hipoglucemia, el cual,
además del habitual adverso sequelae,
puede aumentar el riesgo de peso de
nacimiento bajo. Dado la alteración en
célula de sangre roja kinetics durante
embarazo y cambios fisiológicos en
parámetros glucémicos, Unos1C niveles
pueden necesitar ser controlados más
frecuentemente que habituales (p. ej.,
mensuales).
ADMINISTRACIÓN DE
GESTATIONAL DIABETES
MELLITUS
Recomendaciones
c Cambio de estilo de vida es un
esencial com-ponent de
administración de gesta-tional
diabetes mellitus y puede bastar
para el tratamiento de muchas
mujeres. Las medicaciones tendrían
Administración de Diabetes en Embarazo
S139
que ser añadidas si necesitados
para conseguir glyce-
mic Objetivos. Un
c La insulina es la medicación preferida
Utilizado, pero ambos cruzan la placenta
para tratar hyperglycemia en
al feto, con metformin cruz probable-ing
gestational diabetes mellitus cuando no
a una extensión más grande que
e cruza la placenta a una extensión glyburide. Todo los agentes orales
medible. Metformin Y glyburide puede carecen de mucho tiempo-dato de
ser seguridad del plazo. Un
c Metformin, cuándo utilizado para
tratar polycystic síndrome de ovario
y en-duce ovulación, necesita no ser
con-tinued una vez el embarazo ha
sido confirmado. Un
GDM Está caracterizado por riesgo aumentado
de macrosomia y complicaciones de nacimiento y
un riesgo aumentado de tipo maternal 2 diabe-tes
después de que embarazo. La asociación de
macrosomia y complicaciones de nacimiento con
prueba de tolerancia de glucosa oral (OGTT) los
resultados es continuos sin puntos de inflexión
clara (20). En otras palabras,, aumento de
riesgos con progresivo hyperglycemia. Por tanto,
todas las mujeres tendrían que ser probadas tan
perfilados en Sección 2 “Clasificación y Diagnosis
de Diabetes. ” A pesar de que hay algunos het-
erogeneity, muchos randomized controló las
pruebas sugieren que el riesgo de GDM puede
ser reducido por dieta, ejercicio, y estilo de vida
counseling, particularmente cuándo interven-tions
está empezado durante el primer o temprano en
el segundo trimester (21–23).
Administración de estilo de vida
Después de que diagnosis, inicios de
tratamiento con terapia de nutrición médica,
físico activ-ity, y administración de peso que
depende de pregestational peso, cuando
perfilado en la sección abajo en preexisting
tipo 2 diabetes, y control de glucosa que
apunta para los objetivos recomendados por el
Quinto Taller Internacional-Conferencia en
Gestational Diabetes Mellitus (24):
○ Fasting ,95 mg/dL (5.3 mmol/L) y
cualquiera
○ Uno-hora postprandial ,140 mg/dL (7.8
mmol/L) o
○ Dos-hora postprandial ,120 mg/dL (6.7
mmol/L)
Dependiendo de la población, estudia sug-gest
que 70–85% de las mujeres diagnosticaron con
GDM debajo Carpintero-Coustan o Nacional
Diabetes Grupo de Dato (NDDG) cri-teria puede
controlar GDM con estilo de vida mod-ification
sólo; está anticipado que esta proporción será
incluso más alta si la Asociación Internacional
más baja del Diabetes y Grupos de Estudio del
Embarazo (IADPSG)
(25) Umbrales de diagnóstico están utilizados.
Un re-céntimo randomized controló la prueba
sugiere que mujeres con suaves GDM (fasting
 estar de acuerdo-ment con respecto
al comparativo advan-tages y
desventajas de los dos agentes
Glucosa de plasma ,95 mg/dL orales; el más reciente sistemático
[5.3 mmol/L]) quiénes conocen re-vista de randomized controló
objetivos de glucosa después de pruebas com-paring metformin y
una semana de terapia de glyburide para GDM encontró no
nutrición médica puede sin diferencias claras en resultados
incidentes por-forma self- maternales o neonatales (33). Un
controlando de glucosa de sangre más reciente randomized demonio
cada otro día, más que diario de prueba controlada-strated que
(26). glyburide y metformin es
tratamientos orales comparables
Terapia de Nutrición médica
Terapia de nutrición médica para para GDM considerando control de
GDM es un individualized plan de glucosa y anuncio-efectos de verso.
nutrición desarrollado entre la mujer En este estudio, estuvieron
y un registrado di-etitian familiar con combinados, con los datos que
la administración de GDM (27,28). demuestran un índice de eficacia
El plan alimentario tiene que pro- alto con un significativamente
vide caloría adecuada intake para
promover salud neonatal y
maternal/fetal, consigue objetivos
glucémicos, y promover ap-
propriate gestational beneficio de
peso. hay no búsqueda definitiva
que identifica un concreto optimal
caloría intake para mujeres con
GDM o sugiere que sus
necesidades de caloría son
diferentes de aquellos de mujeres
embarazadas sin GDM. El plan
alimentario tendría que ser basado
en una valoración de nutrición con
guiaje de la Referencia Dietética
Intakes (DRI). El DRI para todas las
mujeres embarazadas recomienda
un mínimo de 175 g de carbo-
hidrato, un mínimo de 71 g de
proteína, y 28 g de fibra. Cuando es
cierto para toda terapia de nutrición
en pacientes con diabetes, la
cantidad y tipo de carbohidrato im-
niveles de glucosa del pacto,
especialmente postmeal
excursiones.

Pharmacologic Terapia
Mujeres con grados iniciales más
grandes de hy-perglycemia puede
requerir iniciación más temprana de
pharmacologic terapia. El
tratamiento ha sido demostrado
para mejorar perinatal resultados en
dos grandes randomized stud-ies
como summarized en unos EE.UU.
Fuerza de Tarea de Servicios
Preventiva revisión (29). La insulina
es el primer-agente de línea
recomendado para tratamiento de
GDM en los EE.UU. Mientras indi-
vidual randomized controló pruebas
sup-portuarios la eficacia y
seguridad de plazo corto de
metformin (30,31) y glyburide (32)
para el tratamiento de GDM, ambos
agentes cruzan la placenta. no hay
S140 Administración de Diabetes en Embarazo
2018
Necesidad reducida para insulina, con
una ventaja posible para metformin
sobre glyburide tan primero-terapia de
línea (34). Aun así, estudios más
definitivos están requeridos en esta
área. Mucho tiempo-dato de seguridad
del plazo no es disponible para
cualquier agente oral (35).
Sulfonylureas
Concentraciones de glyburide en plasma de
cordón umbilical es aproximadamente 70%
de niveles maternales (36). Glyburide Estuvo
asociado con un índice más alto
hipoglucemia neonatal y macrosomia que
insulina o metfor-min en una 2015 revisión
sistemática (37).
Metformin
Metformin Estuvo asociado con un riesgo
más bajo de hipoglucemia neonatal y menos
beneficio de peso maternal que insulina en
2015 revisiones sistemáticas (37–39); aun
así, metformin ligeramente puede aumentar
el riesgo de prematu-rity. Además, casi a
medias de pacientes con GDM quién era
inicialmente tratado con metformin en un
randomized prueba insulina necesitada para
conseguir aceptable glu-cose control (30).
Niveles de sangre de cordón umbilicales de
metformin es más alto que simul-taneous
niveles maternales (40,41). Ninguno de estos
estudios o meta-los análisis evaluaron mucho
tiempo-resultados de plazo en
descendencia. Pa-tients Tratado con los
agentes orales tendrían que ser informados
que cruzan la placenta, y a pesar de que
ningún efecto adverso en el feto ha sido
demostrado, mucho tiempo-estudios de plazo
están careciendo de.
Randomized, doble-ciego, controló
pruebas comparando metformin con otras
terapias para inducción de ovulación en
mujeres con polycystic síndrome de ovario
no ha demostrado beneficio en impedir-ing
aborto espontáneo o GDM (42), y no hay
ninguna evidencia-necesidad basada para
continuar metformin en tales pacientes una
vez el embarazo ha sido confirmado (43–
45).
Insulina
La insulina puede ser requerida para tratar
hypergly-cemia, y su uso tendría que
seguir las directrices abajo. Ambos
múltiple diariamente en-sulin inyecciones y
continuos subcuta-neous infusión de
insulina es alternativas razonables , y
tampoco ha sido mostrado para ser
superior durante embarazo (46).
Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
ADMINISTRACIÓN DE
PREEXISTING TIPO 1
DIABETES Y TIPO 2
DIABETES EN EMBARAZO
Y tipo 2 diabetes en embarazo
Uso de insulina porque no cruza el pla-centa, y
Recomendación porque los agentes orales son
c La insulina es la agente generalmente insuficientes de
preferida para hombre- vencer la resistencia de insulina
agement de ambos tipo 1
en tipo 2 dia-betes y es ineficaz en
tipo 1 di-abetes. E
diabetes
La fisiología de embarazo necessitates
frecuente titration de insulina para
emparejar que cambia requisitos y
underscores la importancia de diario y
de frecuente self-controlando de glucosa de
sangre. En el primer trimester, hay a
menudo una disminución en requisitos de
insulina diarios totales, y mujeres,
particularmente aquellos con tipo 1 di-
abetes, puede experimentar aumentado
hypo-glycemia. En el segundo trimester,
rápidamente resistencia de insulina
creciente requiere semanalmente o
biweekly aumentos en dosis de insulina
para conseguir objetivos glucémicos. En
general, una proporción más pequeña de
la dosis diaria total tendría que ser dada
como insulina basal (,50%) y una
proporción más grande (.50%) como
prandial insulina. Tarde en el tercer tri-
mester, hay a menudo un nivelando fuera
o disminución pequeña en requisitos de
insulina. Debido a la complejidad de
la insulina dirige-ment en embarazo, referral
a un equipo de ofrenda de centro
especializado-cuidado basado (con
miembros de equipo que incluyen alto-
riesgo obste-trician, endocrinologist, u otro
proveedor experimentado en embarazo
gestor en mujeres con preexisting
diabetes, dietitian, enfermero, y trabajador
social, cuando necesitado) es rec-
ommended si este recurso es disponible.
Ninguno de la insulina
actualmente disponible las
preparaciones han sido
demostradas para cruzar la
placenta.
Preeclampsia Y Aspirina
Recomendación
c Mujeres con tipo 1 o tipo 2 dia-
betes tendría que ser prescrito
abajo-aspirina de dosis 60–150
mg/día (dosis habitual 81
mg/día) del fin del primer
trimester hasta la criatura nace
para más bajo el riesgo de
preeclampsia. Un
Diabetes En el embarazo está asociado
con un riesgo aumentado de preeclampsia
(47). Basado a los resultados de pruebas clínicas,
los EE.UU. Fuerza de Tarea de Servicios
Preventiva recomienda el uso de aspirina de dosis
baja (81 mg/día) como medicación preventiva
después de que 12 semanas de gestación en
mujeres quiénes son en riesgo alto para
preeclampsia (48). Un coste-análisis de beneficio
ha concluido que
EMBARAZO Y
CONSIDERACIONES de
FÁRMACO
Esta aproximación reduciría morbidity, salvar
Recomendaciones
vidas, y costes de cuidado de salud más
c En pacientes embarazado con
bajos (49).
diabetes e hipertensión crónica,
sangre
Tipo 1 Diabetes
Mujeres con tipo 1 diabetes tiene un en-
riesgo arrugado de hipoglucemia en el
primer trimester y, gusta todas las
mujeres, haber al-tered counterregulatory
respuesta en embarazo que poder
disminución hypoglyce-mia concienciación.
Educación para pacientes y miembros
familiares sobre el preven-tion,
reconocimiento, y tratamiento de hypo-
glycemia es importante antes de que,
durante, y después de que embarazo para
ayudar para impedir y dirigir los riesgos de
hipoglucemia. Gotas de resistencia de la
insulina rápidamente con entrega de la
placenta. Las mujeres devienen muy insu-
lin sensibles inmediatamente siguiendo
deliv-ery e inicialmente puede requerir
mucho menos insulina que en el prepartum
periodo.
El embarazo es un ketogenic estado, y
mujeres con tipo 1 diabetes, y a una
extensión menor aquellos con tipo 2 diabetes,
es en riesgo para diabetic ketoacidosis en
sangre más baja glu-cose niveles que en el
nonpregnant estado. Mujeres con preexisting
diabetes, espe-cially tipo 1 diabetes, cintas de
cetona de la necesidad en casa y educación
en diabetic ketoaci-dosis prevención y
detección. Además, implementación rápida de
estanco glucémico con-trol en el encuadre de
retinopatía es associ-ated con empeorar de
retinopatía (50).
Tipo 2 Diabetes
Tipo 2 diabetes es a menudo asociado con
obesidad. Beneficio de peso recomendable
durante embarazo para overweight las
mujeres es 15–25 lb y para las mujeres
obesas es 10–20 lb (51). El control glucémico
es a menudo más fácil de conseguir en
mujeres con tipo 2 diabetes que en aquellos
con tipo 1 diabetes pero puede requerir
muchas dosis más altas de insulina, a veces
necessitating fórmula de insulina
concentrada-tions. Cuando en tipo 1 diabetes,
la insulina requiere-ments gota
dramáticamente después de que entrega. El
riesgo para hipertensión asociada y otro
comorbidities puede ser tan alto o más alto
con tipo 2 diabetes cuando con tipo 1
diabetes, incluso si diabetes es mejor
controlado y de duración aparente más corta,
con pérdida de embarazo que aparece para
ser más prevalent en el tercer trimester en
mujeres con tipo 2 dia-betes comparado con
el primer trimester en mujeres con tipo 1
diabetes (52,53).
care.diabetesjournals.org Administración de Diabetes en Embarazo
S141
En ligero de los beneficios nutritivos e
inmunológicos inmediatos de breastfeeding
para la criatura, todas las mujeres que
incluyen aquellos con diabetes se tendría Gestational Diabetes Mellitus
Objetivos de presión de 120–
que mantener en en-tienta a breastfeed. Testaje inicial
160/80– 105 mmHg está
Breastfeeding También puede conferir más Porque GDM puede representar preexisting
sugerido en el interés de
largo-denominar beneficios metabólicos a undiagnosed tipo 2 o incluso tipo 1 diabe-tes,
optimizar mucho tiempo-plazo
ambas madre (58) y descendencia (59). mujeres con GDM tendría que ser probado para
ma-ternal salud y minimizando
persistente diabetes o prediabetes en 4–12
impaired crecimiento fetal. E
semanas postpartum con un 75-g OGTT
c Potencialmente teratogenic
utilizando nonpregnancy criterios cuando
medicaciones (i.e., AS inhibitors,
perfilados en Sección 2 “Clasificación y Diagnosis
angiotensin re-ceptor bloqueadores,
de Diabetes. ”
statins) tendría que ser evitado en
sexualmente mujeres activas de Postpartum Seguimiento
childbearing envejecer quiénes no El OGTT está recomendado sobre Un1C en el
están utilizando contracepción tiempo del 4- a 12-semana postpartum visita
fiable. B porque Un1C puede ser persistently im-pacted
(bajado) por la célula de sangre roja aumentada
En embarazo normal, presión de sangre la facturación relacionó a embarazo o pérdida de
es más baja que en el nonpregnant sangre en entrega y porque el OGTT es más
estado. En un embarazo complicado por sensible en detectar glu-cose intolerancia,
diabetes e hipertensión crónica, incluyendo ambos predia-betes y diabetes.
objetivos de objetivo para systolic Reproductivo-envejeció mujeres con prediabetes
presión de sangre 120–160 mmHg y puede desarrollar tipo 2 diabetes por el tiempo de
diastolic presión de sangre 80– 105 su embarazo próximo y necesitará preconception
mmHg es razonable (54). Niveles de evaluación. Porque GDM está asociado con un
presión de sangre más bajos pueden aumentado lifetime riesgo maternal para diabetes
ser associ-ated con impaired estimado en 50–70% después de que 15–25
crecimiento fetal. En un 2015 estudio años (60,61), las mujeres también tendrían que
que apunta diastolic sangre pres-seguro ser probadas cada 1–3 años después si el 4- a
de 100 mmHg versus 85 mmHg en 12-semana 75-g OGTT es normal, con frecuencia
mujeres embarazadas, sólo 6% de de probar dependiendo de otros factores de
quien hubo GDM en enrollment, había riesgo que incluyen historia familiar, pre-
no dif-ference en pérdida de embarazo, embarazo BMI, y necesidad para insulina o
cuidado neonatal, u otros resultados glucosa oral-bajando medicación durante
neonatales, a pesar de que mujeres en embarazo. La evaluación actual puede ser
el menos tratamiento intensivo el grupo actuada con cualquier recomendable glyce-mic
tuvo un índice más alto de hipertensión prueba (p. ej., Un1C, fasting plasma glu-cose, o
incontrolada (55). 75-g OGTT utilizando nonpregnant umbrales).
Durante embarazo, tratamiento con AS
inhibitors y angiotensin bloque de receptor- Gestational Diabetes Mellitus Y Tipo 2 Diabetes

ers es contraindicated porque pueden Mujeres con una historia de GDM tener un riesgo
causar displasia renal fetal, oligohydram- mucho aumentado de conversión para escribir 2
nios, e intrauterine restricción de diabetes con el tiempo y no sólo dentro del 4- a
crecimiento 12-semana postpartum marco de tiempo (60). En
los Enfermeros probables' Estudio de Salud II,
(8). Antihypertensive Droga sabido de ser
subsiguiente diabetes riesgo después de una
eficaz y seguro en el embarazo incluye
historia de GDM era significativamente bajar en
methyldopa, labetalol, diltiazem, cloni-
mujeres quién siguió sano comiendo patrones
cenar, y prazosin. Crónico diuretic uso
(62). Ajustando para BMI moderadamente, pero
durante el embarazo no es recomendado
no completamente, attenua-ted esta asociación.
cuando ha sido asociado con volumen de
Interpregnancy O correo-partum beneficio de
plasma maternal restringido, el cual puede
peso está asociado con riesgo aumentado de
re-duce uteroplacental perfusion (56). En
embarazo adverso fuera-entra embarazos
la base de evidencia disponible, statins
subsiguientes (63) y progresión más temprana
también tendría que ser evitado en
para escribir 2 diabetes.
embarazo (57).
Ambos metformin e intervención de estilo de
vida intensivo impide o progresión de retraso a
POSTPARTUM CUIDADO diabetes en mujeres con prediabetes y una
Postpartum El cuidado tendría que historia de GDM. De mujeres con un
incluir psy-chosocial valoración y
soporte para self-cuidado.

Amamantamiento
 3. Guerin Un, Nisenbaum R, Ray JG.
Uso de mater-nal GHb concentración
para estimar el riesgo de con-
anomalías genitales en la
Historia de GDM y prediabetes, sólo descendencia de mujeres con
5–6 necesidad de mujeres para ser prepregnancy diabetes. Diabetes
tratado con cualquier intervención Cuidado 2007;30: 1920–1925
para impedir un caso de dia-betes 4. Jensen DM, Korsholm L, Ovesen P, et al.
Peri-conceptional Un1C y riesgo de serio
encima 3 años (64). En estas
adverso preg-nancy resultado en 933
mujeres, intervención de estilo de mujeres con tipo 1 diabetes. Diabetes
vida y metformin re-duced Cuidado 2009;32:1046–1048
progresión a diabetes por 35% y 5. Charron-Prochownik D, Sereika SM,
40%, respectivamente, encima 10 Becker D, et al. Mucho tiempo-efectos de
plazo del booster-realzó A punto-Chicas
años com-pared con placebo (65).
preconception counseling programa en
Si el embarazo ha motivado la intenciones y comportamientos para
adopción de una dieta más sana, planificación familiar
construyendo en estos beneficios
para apoyar pérdida de peso está
recomendada en el correo-partum
periodo.

Preexisting Tipo 1 y Tipo 2 Diabetes

Aumentos de sensibilidad de la
insulina con entrega de la
placenta y entonces regresa a
pre-niveles de embarazo sobre el
siguientes 1–2 semanas. En las
mujeres que toman insulina, par-
ticular la atención tendría que ser
dirigida a hy-poglycemia
prevención en el encuadre de
breastfeeding y erratic sueño y
comer-ing programas.

Contracepción
Una barrera importante a eficaz
preconception el cuidado es el hecho
que la mayoría de pregnan-cies es
unplanned. Planeando el embarazo es
crítico en mujeres con preexisting
diabetes debido a la necesidad para
preconception control glucémico y
servicios de salud preventiva. Por
tanto, todas las mujeres con diabetes
del potencial fecundo tendría que
tener plan familiar-ning las opciones
revisaron en intervalos regulares. Esto
aplica a mujeres en el inmediatos
postpartum periodo. Mujeres con
diabetes tener las mismas opciones
de contracepción y recomendaciones
cuando aquellos sin diabe-tes. El
riesgo de un unplanned embarazo
outweighs el riesgo de cualquier dado
contracep-tion opción.

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2018

Americano Diabetes
14. Diabetes Cuidado en el Asociación

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Estándares de Cuidado Médico en
Diabetesd2018
Diabetes Cuidado 2018;41(Suppl. 1):S144–S151 | https://doi.org/10.2337/dc18-
s014
Consideraciones encima Admisión
Los órdenes iniciales tendrían que declarar
el tipo de diabetes (i.e., tipo 1 o tipo 2
diabetes) o no historia anterior de
diabetes. Porque inpatient uso de insulina
(5) y órdenes de caudal (6) puede ser más
eficaz si basado en un Un1C nivel encima
admisión (7), actuar un Una1C prueba
El americano Diabetes Asociación (ADA) “Estándares de Cuidado Médico en encima todos los pacientes con diabetes o
Diabetes” incluye recomendaciones de práctica clínicas actuales de ADA y está hyperglycemia admitió al hospital si la
14. DIABETES CUIDADO EN EL

pretendido para proporcionar los componentes de diabetes cuidado, objetivos de prueba no ha sido actuada en el previo 3
tratamiento general y directrices, y herramientas para evaluar calidad de cuidado. meses. Además, diabetes self-
Miembros de la ADA Comité de Práctica Profesional, un comité experto conocimiento de administración y los
multidisciplinar, es responsable para actualizar los Estándares de Preocuparse comportamientos tendrían que ser
anualmente, o más frecuentemente tan warranted. Para una descripción detallada evaluados encima admisión y diabetes
HOSPITAL

de ADA estándares, declaraciones, e informes, así como la evidencia-grading self-administración edu-catión (DSME)
sistema para las recomendaciones de práctica clínica de ADA, complacer referir a tendría que ser proporcionado, si
apropiado. DSME Tendría que incluir
los Estándares de Cuidado Introduc-tion. Lectores quiénes desean comentar en los
apropiado
Estándares de Cuidado están invitados para hacer tan en
professional.diabetes.org/soc.

En el hospital, ambos hyperglycemia y la hipoglucemia está asociada con

resultados adversos, incluyendo muerte (1,2). Por tanto, inpatient los objetivos
tendrían que incluir el pre-vention de ambos hyperglycemia e hipoglucemia. Los
hospitales tendrían que promover el cortos-est estancia de hospital seguro y
proporcionar una transición eficaz fuera del hospital que impide complicaciones
agudas y readmission.
Para en-revisión de profundidad de inpatient práctica de hospital,
consulta revisiones recientes que foco encima cuidado de hospital para
diabetes (3,4).

ESTÁNDARES de ENTREGA de CUIDADO de HOSPITAL

Recomendación
c Peform Un Un1C encima todos los pacientes con diabetes o
hyperglycemia (glucosa de sangre .140 mg/dL) admitió al hospital si
no actuado en el previo 3 meses. B

Alto-cuidado de hospital de la calidad para diabetes requiere ambos estándares

de entrega de cuidado de hospital, a menudo asegurados por conjuntos de
orden estructurado, y estándares de garantía de la calidad para mejora de
proceso. “Protocolos de práctica” mejor, revisiones, y directrices (2) es
inconsistently implementado dentro de hospitales. Para corregir esto, los
hospitales tienen estableció protocolos para cuidado paciente estructurado y
conjuntos de orden estructurado, los cuales incluyen informatizados physi-cian
entrada de orden (CPOE).
 Médico en Diabetesd2018. Diabetes Cuidado 2018;41(Suppl. 1):S144–S151
© 2017 por el americano Diabetes Asociación. Los lectores pueden utilizar este artículo mientras el
trabajo es correctamente citado, el uso es educativo y no para beneficio, y el trabajo no es alterado.
Más infor-mation es disponible en http://www.diabetesjournals .org/Licencia/de contenido.

Cita
sug
erid
a:
am
eric
ano
Dia
bet
es
Tan
-
soci
atio
n.
14.
Dia
bet
es
Cui
dad
o
en
el
hos
pital
:
Está
ndar
es
de
Cuid
ado
care.diabetesjournals.org
Las habilidades necesitaron después de
que caudal, como tak-ing
antihyperglycemic medicaciones, mon-
itoring glucosa, y reconociendo y
tratando hipoglucemia (2).
Physician Entrada de orden
Recomendación
c La insulina tendría que ser
administrada utilizando validó
protocolos escritos o apropiado para seleccionado pa-tients, si
computarizados que deja para
predefined ajustamientos en la
dosificación de insulina basada en
fluctuaciones glucémicas. E
La Academia Nacional de Medicina rec-
ommends CPOE para impedir
medicación-relacionó errores y para
aumentar eficacia en administración de
medicación (8). Un Co-chrane revisión
de randomized controló pruebas
utilizando consejo computarizado a im-
probar control de glucosa en el hospital
mejora significativa encontrada en el
por-centage de pacientes de tiempo
gastaron en la gama de glucosa del
objetivo, glucosa de sangre mala más
baja niveles, y ningún aumento en hypo-
glycemia (9). Así, donde factible,
tendría que haber orden estructurado
pone aquello proporciona consejo
computarizado para control de glucosa.
Plantillas de orden de insulina
electrónicas también mejoran niveles de
glucosa mala sin hipoglucemia creciente
en pacientes con tipo 2 diabetes, así
que insulina estructurada o-der los
conjuntos tendrían que ser incorporados
al CPOE (10).
Diabetes Proveedores de cuidado en el
Hospital
Apropiadamente entrenó especialistas o
spe-cialty los equipos pueden reducir
longitud de estancia, mejora control
glucémico, y mejorar resultados, pero los
estudios son pocos (11,12). Una llamada
a acción perfiló los estudios necesitaron
evaluar estos resultados (13). Los detalles
de formación de equipo son disponibles de
la Sociedad de Medicina de Hospital y los
estándares de Comisión de la Junta para
programas.
Estándares de Garantía de la calidad
Incluso los órdenes mejores no pueden ser
llevados a cabo en una manera que
mejora calidad, ni son automáticamente
actualizados cuándo nuevos ev-idence
surge. Con este fin, la Junta Com-la misión
tiene un programa de acreditación para el
Diabetes Cuidado en el Hospital
S145
cuidado de hospital de diabetes (14), y la
Sociedad de Medicina de Hospital tiene un
trabajo-libro para desarrollo de programa
(15). hyperglycemia Empezando en un umbral
$180 mg/dL (10.0 mmol/L). Una vez terapia
OBJETIVOS GLUCÉMICOS
de insulina está empezada, una gama de
EN HOSPITALIZED PACIENTES
glucosa del objetivo de 140–180 mg/dL
Recomendaciones (7.8–10.0 mmol/L) está recomendado para
c Terapia de insulina tendría que la mayoría de critically enfermo pa-tients y
ser initi-ated para tratamiento noncritically pacientes enfermos. Un
de persistente c Más stringent objetivos, como 110– 140
mg/dL (6.1–7.8 mmol/L), puede ser
esto puede ser conseguido con-fuera de
hipoglucemia significativa. C
Definición estándar de Anormalidades
de Glucosa
Hyperglycemia En hospitalized los pacientes es
de-multados tan niveles de glucosa de la sangre
.140 mg/dL (7.8 mmol/L) (2,16). Glucosa de
sangre nivela aquello es persistently por encima
de este nivel puede requerir alteraciones en dieta
o un cambio en medicaciones que causa
hypergly-cemia. Una admisión Un1C valor $6.5%
(48 mmol/mol) sugiere que diabetes
hospitalización precedida (ve Sección 2
“Clasificación y Diagnosis de Diabe-tes”) (2,16).
El valor de alerta de la hipoglucemia en
hospitalized los pacientes está definido tan
glucosa de sangre #70 mg/dL (3.9 mmol/L)
(17) Y clínicamente significativo hypoglyce-
mia cuando valores de glucosa ,54 mg/dL (3.0
mmol/L). La hipoglucemia severa está definida
como aquel asociado con empeoramiento
cognitivo severo a toda costa de nivel de
glucosa de la sangre (17).
Moderado Versus Control Glucémico
Estanco
Un meta-análisis de encima 26 estudios, includ-
ing el Normoglycemia en Evaluación de Cuidado
Intensivo–la supervivencia que Utiliza Glucosa
Algo-rithm Control (NIZA-AZÚCAR) estudio,
mostró aumentó índices de severos hypo-
glycemia (definidos en el análisis cuando glucosa
de sangre ,40 mg/dL [2.2 mmol/L]) y mortalidad
en estrechamente versus moderadamente
controlado cohorts (18). Reciente aleatorio-ized
controló estudios y meta-análisis en pacientes
quirúrgicos haber también informó que
apuntando moderado perioperative niveles de
glucosa de la sangre a ,180 mg/dL (10 mmol/L)
está asociado con índices más bajos de
mortalidad y acariciar comparado con una
glucosa de objetivo liberal .200 mg/dL (11.1
mmol/L), mientras que ningún anuncio
significativo-ditional el beneficio estuvo
encontrado con más estricto control glucémico
(,140 mg/dl [7.8 mmol/L]) (19,20). Terapia de
insulina tendría que ser iniciada para tratamiento
de persistente hyperglycemia empezando en un
umbral $180 mg/dL (10.0 mmol/L). Una vez
insulina
 appropriateness de estos criterios,
especialmente en el hospital y para
lecturas de glucosa de sangre más
La terapia está empezada, una bajas (22). Signifi-cant Discrepancias
gama de glucosa del objetivo de entre capillary, ve-nous, y muestras de
140–180 mg/dL (7.8–10.0 mmol/L) plasma arterial han sido observadas
está recomendado para la mayoría en pacientes con hemoglobina baja o
de critically enfermo y noncritically alta concentraciones y con
pacientes enfermos (2). Más hypoperfusion. Cualquier glucosa
stringent objetivos, como ,140 resulta aquello no correlate con el pa-
mg/dL (7.8 mmol/L), puede ser tient el estado clínico tendría que ser
apropiado para se-lected pacientes, confirmado a través de pruebas de
mientras esto puede ser conseguido glucosa de laboratorio convencionales.
sin significativo hypoglyce-mia. En El FDA estableció un gato separado-
cambio, gamas de glucosa más alta egory para POC metros de glucosa
pueden ser aceptables en terminally para uso en encuadres de cuidado de
enfermos pa-tients, en pacientes la salud y ha liberado
con severos comorbid-ities, y en
inpatient encuadres de cuidado
donde control de glucosa frecuente
o cercano nurs-ing la supervisión no
es factible.
El juicio clínico combinado con
valoración que va encima del
estado clínico del paciente,
incluyendo cambios en el trajectory
de medidas de glucosa, severidad
de enfermedad, nu-tritional estado,
o concomitante medica-tions
aquello podría afectar niveles de
glucosa (p. ej., glucocorticoides),
tendría que ser incorpo-valorado al
día-a-decisiones de día re-garding
dosis de insulina (2).

BEDSIDE CONTROL
de GLUCOSA de la
SANGRE
Indicaciones
En el paciente quién está
comiendo comidas, glu-cose el
control tendría que ser actuado
antes de comidas. En el paciente
quién no está comiendo, control
de glucosa está aconsejado ev-
ery 4–6 h (2). Sangre más
frecuente glu-cose el testaje que
varía de cada 30 min a cada 2 h
está requerido para pacientes
receiv-ing insulina intravenosa.
Estándares de seguridad tendrían
que ser establecidos para glucosa
de sangre que controla que
prohíbe el compartiendo de
fingerstick lancing dispositivos,
lancetas, y agujas (21).

Punto-de-Metros de Cuidado
Punto-de-cuidado (POC) los metros
tienen limitaciones para medir glucosa
de sangre. A pesar de que la Comida
de EE.UU. y Administración de
Fármaco (FDA) tiene los estándares
para metros de glucosa de la sangre
utilizaron por poner personas, ha
habido ques-tions sobre el
S146 Diabetes Cuidado en el Hospital
2018
Guiaje encima en-uso de hospital con
estándares más estrictos (23). Antes de
escoger un dispositivo para en-uso de
hospital, considerar el estado de
aprobación del dispositivo y exactitud.
Control de Glucosa continua
Control de glucosa continua (CGM)
proporciona medidas frecuentes de en-
terstitial niveles de glucosa, así como
direc-tion y magnitud de tendencias de
glucosa, los cuales pueden tener una
ventaja sobre POC testaje de glucosa
en detectar y re-ducing la incidencia de
hipoglucemia
(24) . Varios inpatient los estudios han
mostrado que CGM el uso no mejoró
glu-cose control pero detectó un más
grande num-ber de hypoglycemic
acontecimientos que POC testaje (25).
Aun así, una revisión reciente ha
recomendado en contra utilizando CGM
en adultos en un encuadre de hospital
hasta que más seguridad y datos de
eficacia devienen disponibles (25).
ANTIHYPERGLYCEMIC
AGENTES EN HOSPITALIZED
PACIENTES
Recomendaciones
c Un basal más bolus insulina de
corrección regimen, con la adición
de nutri-tional insulina en pacientes
que haber bien nutritivos intake, es
el pre-ferred tratamiento para
noncritically enfermo
Pacientes. Un
c Uso único de insulina de
escala corredera en el
inpatient encuadre de hospital
es fuertemente desalentado.
Un
En más casos en el encuadre de hospital,
la insulina es el tratamiento preferido para
glyce-mic control (2). Aun así, en seguro
circum-stances, pueda ser apropiado de
continuar casa regimens incluyendo oral
antihyper-medicaciones glucémicas (26).
Si oral medica-tions está aguantado en el
hospital, tendría que haber un protocolo
para resuming les 1– 2 caudal de vísperas.
Bolígrafos de insulina son el tema de un
FDA aviso ser-causa de sangre potencial-
enfermedades aguantadas, y el cuidado
tendría que ser tomado para seguir la
etiqueta inserta “Para uso paciente solo
sólo.” Informes recientes, aun así, ha
indicado que el inpatient uso de bolígrafos
de insulina ap-peras para ser seguras y
puede ser asociado con satisfacción de
Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
enfermero mejorado com-pared con
el uso de insulina vials y jeringuillas
(27–29).
Terapia de insulina
Encuadre de Cuidado crítico
En el encuadre de cuidado
crítico, infusión de insulina
intravenosa continua ha sido
Mostrado para ser el método mejor para
achiev-ing objetivos glucémicos.
Infusiones de insulina intravenosa
tendrían que ser administró basado
encima validó protocolos escritos o
computarizados que deja para
predefined anuncio-justments en el
índice de infusión, cuenta-ing para
insulina y fluctuaciones glucémicas
dosis (2).
Noncritical Encuadre de cuidado
Exterior de unidades de cuidado crítico,
insulina planificada regimens está
recomendado para dirigir hyperglycemia
en pacientes con diabetes. Regimens
Utilizando equivalentes de insulina y
resultado de insulina humana en sim-ilar
control glucémico en el conjunto de
hospital-ting (30).
El uso de subcutaneous rápido- o
corto-insulina suplente antes de
comidas o ev-ery 4–6 h si ninguna
comida está dada o si el paciente está
recibiendo continuo enteral/ parenteral
la nutrición está indicada para corregir
hyperglycemia (2). Insulina basal o un
basal más bolus insulina de corrección
regimen es el tratamiento preferido para
noncritically pacientes enfermos con
pobres orales intake o quienes están
tomando nada por boca (NPO). Una
insulina regimen con basal, nutritivo, y
componentes de corrección es el pre-
ferred tratamiento para noncritically
enfermo hos-pitalized pacientes con
buenos nutritivos intake.
Si el paciente está comiendo, insulina
injec-tions tendría que alinear con
comidas. En tal en-stances, POC testaje
de glucosa tendría que ser actuado
inmediatamente antes de comidas. Si
oral intake es pobre, un procedimiento
más seguro es para administrar el
rápido-insulina suplente imme-diately
después del paciente come o para
contar los carbohidratos y cubrir la
cantidad ingested (30).
Un randomized la prueba
controlada ha mostrado que basal-
bolus tratamiento im-control
glucémico probado y reducido hos-
pital las complicaciones compararon
con insulina de escala corredera en
general pacientes de cirugía con tipo
2 diabetes (31). Uso único prolongado
de insulina de escala corredera en el
en-encuadre de hospital paciente es
fuertemente dis-couraged (2,13).
Mientras hay evidencia para utilizar
pre-formulaciones de insulina mixta en
el outpa-tient encuadre (32), un reciente
inpatient estudio de 70/30 NPH/insulina regular
versus basal-bolus la terapia mostró control
glucémico comparable pero significativamente
en-hipoglucemia arrugada en el grupo re-
ceiving premixed insulina (33). Por tanto,
premixed insulina regimens no es rou-tinely
recomendado para en-uso de hospital.
glucagon-gustar péptido 1 receptor
agonists promesa de espectáculo en el
inpatient encuadre (43); aun así, prueba
Tipo 1 Diabetes de seguridad y effi-cacy aguarda los
Para pacientes con tipo 1 diabetes, resultados de randomized
dosing la insulina basó sólo en premeal
niveles de glucosa no cuenta para
requisitos de insulina basal o caloric
intake, aumentando ambas
hipoglucemia y hyperglycemia riesgos y
potencialmente dirigiendo a diabetic
ketoacidosis (DKA). Típicamente,
insulina basal dosing los esquemas
están basados encima peso de cuerpo,
con alguna evidencia que los pacientes
con insuficiencia renal tendrían que ser
tratar-ed con dosis más bajas (34). Una
insulina regimen con basal y corrección
com-ponents es necesario para todo
hospitalized pacientes con tipo 1
diabetes, con la adición de insulina
nutritiva si el pa-tient está comiendo.
Transitioning Intravenoso a Subcutaneous
Insulina
Cuándo interrumpiendo insulina
intravenosa, un protocolo de transición
está asociado con menos morbidity y
costes más bajos de cuidado
(35) Y es por tanto recomendado. Un
pa-tient con tipo 1 o tipo 2 diabetes ser
transitioned a outpatient subcutane-ous
la insulina tendría que recibir
subcutaneous insulina basal 2–4 h
antes de la insulina intravenosa está
interrumpida. Convirtiendo a insulina
basal en 60–80% de la dosis de infusión
diaria ha sido mostrada para ser eficaz
(2,35,36). Para los pacientes que
continúan regi-mens con insulina
concentrada en el en-encuadre
paciente, es importante de asegurar el
correcto dosing por utilizar un individ-ual
bolígrafo y cartucho para cada paciente,
meticulous pharmacist la supervisión de
la dosis administró, u otro medio
(37,38).
Noninsulin Terapias
La seguridad y eficacia de noninsulin anti-
hyperglycemic las terapias en el encuadre
de hospital es una área de búsqueda
activa. Unos cuantos reciente randomized
pruebas pilotos en gen-eral medicina y
pacientes de cirugía re-ported que un
dipeptidyl peptidase 4 inhibitor solos o en
la combinación con insulina basal era bien
tolerado y re-sulted en control de glucosa
similar y fre-quency de la hipoglucemia
comparada con un basal-bolus regimen
(39–41). Aun así, un reciente FDA el
boletín declara que los proveedores
tendrían que considerar interrumpir
saxagliptin y alogliptin en personas
quiénes desarrollan fallo cardíaco (42).
Una revisión de antihyper-las
medicaciones glucémicas concluyeron que
care.diabetesjournals.org
Controló pruebas (44). Además, el
gasista-trointestinal los síntomas
asociaron con el glucagon-gustar
péptido hace 1 receptor-nists puede
ser problemático en el inpatient
encuadre.
Con respecto al sodio–glucosa trans-
portero 2 (SGLT2) inhibitors, el FDA
incluye avisos sobre DKA y uro-sepsis
(45), infecciones de tramo urinario, y
daño de riñón (46) en las etiquetas de
fármaco. Una revisión reciente sugirió
SGLT2 inhibi-tors ser evitado en
enfermedad severa, cuándo cuerpos de
cetona son presentes, y durante
prolongados fasting y quirúrgicos proce-
dures (3). Hasta que la seguridad y la
efectividad están establecidas, SGLT2
inhibitors no puede ser recomendado
para rutinario en-uso de hospital.
HIPOGLUCEMIA
Recomendaciones
c Una administración de hipoglucemia
pro-tocol tendría que ser adoptado e
imple-mented por cada hospital o
sistema de hospital. Un plan para
impedir y tratando la hipoglucemia
tendría que ser establecida para
cada paciente. Epi-sodes De
hipoglucemia en el hospi-tal tendría
que ser documentado en el
Registro médico y siguió. E
c El tratamiento regimen tendría que
ser revisado y cambiado tan
neces-sary para impedir más
lejano hypoglyce-mia cuándo un
valor de glucosa de la sangre es
#70 mg/dL (3.9 mmol/L). C
Pacientes con o sin diabetes poder ex-
perience hipoglucemia en el encuadre
de hospital. Mientras la hipoglucemia
está asociada con mortalidad
aumentada, la hipoglucemia puede ser
una marcadora de enfermedad
subyacente más que la causa de
aumentado mor-tality. Aun así, hasta
que está probado no para ser causal,
es prudent para evitar hypoglyce-mia. A
pesar de la naturaleza evitable de
muchos inpatient episodios de
hypoglyce-mia, las instituciones son
más probablemente para tener nursing
los protocolos para hipoglucemia tratan-
ment que para su prevención cuándo
ambos están necesitados.
Una prevención de hipoglucemia y
hombre-agement el protocolo tendría que
ser adoptado e implementado por cada
hospital o sistema de hospital. Tendría
que haber un hospital estandarizado-
ancho, enfermero-iniciado hypogly-cemia
protocolo de tratamiento a immedi-ately
niveles de glucosa de sangre de dirección
de
#70 mg/dL (3.9 mmol/L), así como en-
dividualized planes para impedir y
Diabetes Cuidado en el Hospital
S147
Tratando hipoglucemia para cada paciente. Un
americano Diabetes Asociación (ADA) informe
de consenso sugirió que un pa-tient
tratamiento global regimen ser re-visto cuándo
un valor de glucosa de la sangre de #70
mg/dL (3.9 mmol/L) está identificado porque
tales lecturas a menudo pronostican im-minent
hipoglucemia severa (2).
Episodios de hipoglucemia en el hospi-
tal tendría que ser documentado en el
registro médico y seguido (2).
Provocando Acontecimientos
Iatrogenic Gatillos de hipoglucemia pueden en-
clude reducción repentina de corticosteroid dosis,
reducido oral intake, emesis, nuevo NPO estado,
inapropiado cronometrando de corto-insulina
suplente en relación a comidas, índice de infusión
reducida de dextrosa intravenosa, un-interrupción
esperada de oral, enteral, o parenteral
alimentaciones, y capacidad alterada del
paciente de informar síntomas (3).
Predictors De Hipoglucemia
En uno estudia, 84% de pacientes con un ep-
isode de hipoglucemia severa (,40 mg/dL [2.2
mmol/L]) tuvo un episodio previo de hy-
poglycemia (,70 mg/dL [3.9 mmol/L]) durante
la misma admisión (47). En un-otro estudio de
hypoglycemic episodios (,50 mg/dL [2.8
mmol/L]), 78% de pa-tients utilizaba insulina
basal, con la incidencia de hipoglucemia
peaking ser-tween medianoche y 6 A.m. A
pesar de recog-nition de hipoglucemia, 75%
de los pacientes no tuvieron su dosis de la
insulina basal cambiada antes de la insulina
próxima adminis-tration (48).
Prevención
Fuentes evitables comunes de iatro-la
hipoglucemia génica es impropia pre-scribing de
hypoglycemic medicaciones, administración
inapropiada del primer episodio de hipoglucemia,
y nutrición– insulina mismatch, a menudo
relacionado a una interrupción inesperada de
nutrición. Stud-ies De “bundled” preventative las
terapias que incluyen proactive vigilancia de gly-
cemic outliers y un dato interdisciplinario-
aproximación conducida a hombre glucémico-
agement mostró que hypoglycemic epi-sodes en
el hospital podría ser impedido. Comparado con
baseline, dos tal stud-ies encontrado que
hypoglycemic los acontecimientos cayeron por
56% a 80% (49,50). La Junta Commis-sion
recomienda que todo hypoglycemic episodios ser
evaluados para una causa de raíz y los episodios
ser agregados y re-vistos para dirigir systemic
asuntos.
 habilidades cognitivas y físicas
necesitaron a exitosamente self-
administrar insulina, y actuar self-
TERAPIA de NUTRICIÓN controlando de glucosa de sangre.
MÉDICA EN EL Además, tendrían que tener
HOSPITAL adecuados orales intake, ser proficient
Los objetivos de terapia de nutrición en valoración de carbohidrato, uso
médica en el hospital es para insulina diaria múltiple en-jections o
proporcionar adecuado cal-ories continuo subcutaneous en-sulin
para conocer demandas infusión (CSII) terapia de bomba, tiene
metabólicas, opti-mize control requisitos de insulina estable, y un-
glucémico, dirección preferencias derstand administración de día
alimentarias personales, y facilitar enfermo. Si self-la administración es
creación de un plan de caudal. La para ser utilizado, un protocolo tendría
ADA no aprueba cualquier plan de que incluir un requisito que el
comida solo o especificó paciente, nursing personal, y physician
porcentajes de macronutrients. está de acuerdo que pa-tient self-la
Recomendaciones de nutrición administración es apropiada. Si
actual aconsejan indi-vidualization
basó encima objetivos de
tratamiento, parámetros fisiológicos,
y uso de medicación. Planes de
comida de carbohidrato compatibles
están preferidos por muchos
hospitales cuando facilitan
emparejar el prandial dosis de
insulina a la cantidad de
carbohidrato con-sumed (51). Con
respecto a enteral terapia nutritiva,
diabetes-fórmulas concretas ap-
pera para ser superior a fórmulas
estándares en controlar
postprandial glucosa, Un1C, y la
respuesta de insulina (52).
Cuándo los asuntos nutritivos en
el hos-pital es complejo, un
registrado dietitian, enterado y
especializado en médico nu-trition
terapia, puede servir como un
individual inpatient miembro de
equipo. Aquella persona tendría que
ser responsable para integrar en-
formación sobre el paciente clínico
con-dition, planificación de comida,
y hábitos de estilo de vida y para
establecer objetivos de tratamiento
realista después de que caudal. Los
órdenes también tendrían que
indicar que la entrega de comida y
nutri-tional cobertura de insulina
tendría que ser coordi-nated,
cuando su variabilidad a menudo
crea la posibilidad de hyperglycemic
y hy-poglycemic acontecimientos.

SELF-
ADMINISTRACIÓN EN
EL HOSPITAL
Diabetes self-La administración en el
hospital puede ser apropiada para
seleccionar juventud y pacientes de
adulto (53,54). Los candidatos
incluyen pacientes quién exitosamente
conducta self-administración de
diabetes en en casa, tiene las
S148 Diabetes Cuidado en el Hospital Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
2018

CSII Es para ser utilizado, política de
hospital y pro-cedures delineando
directrices para CSII terapia,
incluyendo el cambiando de infu-sion
sitios, está aconsejado (55).
ESTÁNDARES PARA
SITUACIONES
ESPECIALES
Enteral/Parenteral Alimentaciones
Para los pacientes que reciben enteral o
paren-teral alimentaciones quiénes requieren
insulina, la insulina tendría que ser dividida a
basal, nutritivo, y correctional componentes.
Esto es par-ticularly importante para
personas con tipo 1 diabetes para asegurar
que continúan recibir insulina basal incluso si
las alimentaciones están interrumpidas. Uno
puede utilizar el pa-tient preadmission dosis
de insulina basal o un porcentaje de la dosis
diaria total de insulina cuándo el paciente
está siendo alimentado (normalmente 30 a
50% de la dosis diaria total de insulina) para
estimar insulina basal re-quirements. Aun así,
si ninguna insulina basal estuvo utilizada,
considera utilizar 5 unidades de NPH/ detemir
insulina subcutaneously cada 12 h o 10
unidades de insulina glargine cada 24 h (56).
Para los pacientes que reciben continu-ous
alimentaciones de tubo, el totales diarios
nutri-tional el componente puede ser
calculado cuando 1 unidad de insulina para
cada 10–15 g carbo-hidrato por día o como
porcentaje de la dosis diaria total de insulina
cuándo el pa-tient está siendo alimentado
(normalmente 50 a 70% de la dosis diaria
total de insulina). Correc-tional La insulina
también tendría que ser administrada
subcutaneously cada 6 h utilizando insulina
regular humana o cada 4 h utilizando un
rápido-insulina suplente como lispro, aspart, o
gluli-sine. Para los pacientes que reciben
enteral bolus alimentaciones,
aproximadamente 1 unidad de regu-lar
insulina humana o rápido-la insulina suplente
tendría que ser dada por 10–15 carbohidrato
de g subcutaneously antes de cada
alimentación.
Correctional Cobertura de insulina tendría
que ser añadida tan necesitado antes de
cada alimentación. Para los pacientes que
reciben continuos periph-eral o centrales
parenteral nutrición, regu-lar la insulina
puede ser añadida a la solución,
particularmente si .20 unidades de
correctional la insulina ha sido requerida
antiguamente 24 h. Una dosis de empezar
de 1 unidad de la insulina regular humana
para cada 10 dextrosa de g ha sido
recomendada (57), para ser ajustado
diariamente en la solución. Correctional La
insulina tendría que ser administrada
subcutaneously. Para lleno
enteral/parenteral alimentación guid-ance,
el lector está animado para consultar
artículos de revisión (2,58) y ver Mesa
14.1.
Terapia de glucocorticoide
Tipo de glucocorticoide y la duración de
acción tiene que ser considerada en
determinar tratamiento de insulina
regimens. Una vez-un-día, corto-
glucocorticoides suplentes como cumbre
de prednisona en aproximadamente 4 a 8
h (59), así que cubierta-edad con
intermedio-suplente (NPH) la insulina
puede ser suficiente. Para largo-suplente
gluco-corticoids como dexamethasone o
mul-tidose o uso de glucocorticoide
continuo, insulina mucho tiempo suplente
puede ser utilizada (26,58). Para dosis
más altas de glucocorticoides, en-
arrugando dosis de prandial y supplemen-
tal la insulina puede ser necesitada
además de insulina basal (60). Cualesquier
órdenes están empezados, los
ajustamientos basaron en antici-pated
cambios en glucocorticoide dosing y POC
resultados de prueba de la glucosa son
críticos.
Perioperative Cuidado
Muchos estándares para
perioperative el cuidado carece de
una base de evidencia robusta. Aun
así, la aproximación siguiente (61)
puede ser con-sidered:
1. Gama de glucosa del objetivo para
el peri-el periodo operativo tendría
que ser 80–180
mg/dL (4.4–10.0 mmol/L).
2. Actuar un preoperative valoración de
riesgo para pacientes en riesgo alto
para ischemic enfermedad de corazón
y aquellos con autono-mic neuropathy
o fracaso renal.
3. Withhold metformin El día de cirugía.
4. Withhold Cualquiera otro oral
hypoglycemic agentes la mañana de
cirugía o pro-cedure y dar medio de
NPH dosis o 60–80% dosis de un
largos-equivalente suplente o
bombear insulina basal.
5. Glucosa de sangre del Monitor al
menos cada 4–6 h mientras NPO y
dosis con corto-insulina suplente
cuando necesitó.
Una revisión encontrada que
perioperative gly-cemic el control más
estanco que 80–180 mg/dL (4.4–10.0
mmol/L) no mejoró fuera-viene y estuvo
asociado con más hy-poglycemia (62); por
tanto, en general, los objetivos glucémicos
más estancos no son aconsejados. Un
estudio reciente informó que, comparado
con la dosis de insulina habitual, en
mediano un ;25% reducción en la dosis de
insulina dada la noche anterior la cirugía
era más probablemente para conseguir
perioperative sangre glu-cose niveles en la
gama de objetivo con de-riesgo arrugado
para hipoglucemia (63).
En noncardiac cirugía general pa-tients,
insulina basal más premeal regular o
corto-insulina suplente (basal-bolus) cov-
erage ha sido asociado con control
glucémico mejorado y índices más bajos
de peri-las complicaciones operativas
compararon con la escala corredera
tradicional regimen (reg-ular o corto-
cobertura de insulina suplente sólo sin
basal dosing) (31,64).
Diabetic Ketoacidosis Y
Hyperosmolar Hyperglycemic Estado
Hay variabilidad considerable en la
presentación de DKA y hyperosmolar

Mesa 14.1—Insulina dosing para enteral/parenteral alimentaciones

Situación Basal/nutritivo Correctional
Continuo enteral SQ Insulina regular cada 6 h o rápido-insulina
alimentaciones Continúa previo basal o, si ninguno, calcula de TDD o suplente
Considera 5 unidades NPH/detemir cada 12 h o 10
unidades Cada 4 h para hyperglycemia
glargine/degludec Diariamente
Nutritivo: insulina regular cada 6 h o rápido-insulina suplente
 Cada 4 h, empezando con 1 unidad por 10–15 g de
Carbohidrato; ajusta diariamente
Bolus enteral Las alimentaciones Continúan previas basales o, si ninguno, SQ Insulina regular cada 6 h o rápido-insulina
calcula de TDD o suplente cada 4 h para hyperglycemia
Considera 5 unidades NPH/detemir cada 12 h o 10
unidades
glargine/degludec Diariamente
Nutritivo: da insulina regular o rápido-insulina suplente
SQ
Antes de cada alimentación, empezando con 1 unidad por 10–15 g de
Carbohidrato; ajusta diariamente
Parenteral Las alimentaciones Añaden insulina regular a TPN IV solución, SQ Insulina regular cada 6 h o rápido-insulina
empezando con 1 unidad suplente cada 4 h para hyperglycemia
Por 10 g de carbohidrato; ajusta diariamente
IV, intravenoso; SQ, subcutaneous; TDD, dosis diaria total; TPN, total parenteral nutrición.
care.diabetesjournals.org
hyperglycemic Estado, variando de eugly-
cemia o suave hyperglycemia y acidosis a
severo hyperglycemia, deshidratación, y
coma; por tanto, tratamiento individu-
alization basado en un prudente clínico y
valoración de laboratorio está necesitada
(65).
Objetivos de administración incluyen
restauración de tejido y volumen
circulatorios perfu-sion, resolución de
hyperglycemia, y corrección de electrólito
imbalance y ketosis. Es también
importante de tratar cualquier causa
subyacente corregible de DKA como
sepsis.
En critically enfermo y mentalmente
obtunded pacientes con DKA o y el contacto frecuente puede ser necesitado
hyperosmolar hy-perglycemic estado,
continuo intra-la insulina venosa es el
estándar de cuidado. Aun así, hay no
significativo diferir-ence en resultados para
insulina regular intravenosa versus
subcutaneous rápido-los equivalentes
suplentes cuándo combinados con
administración fluida agresiva para tratar
suave o moderado DKA (66). Pacientes
con uncom-plicated DKA a veces puede
ser tratado con subcutaneous insulina en
el emer-gency departamento o paso-abajo
unidades (67), una aproximación que
puede ser más seguro y más coste-eficaz
que tratamiento con insulina intravenosa
(68). Si subcutaneous la administración
está utilizada, es importante de
proporcionar sustitución fluida adecuada,
formación de enfermero, frecuente bedside
testaje, tratamiento de infección si
warranted, y ap-propriate seguimiento para
evitar recurrente DKA. Varios estudios han
mostrado que el uso de bicarbonato en
pacientes con DKA hizo ninguna diferencia
en resolución de acidosis o tiempo para
liberar, y su uso es generalmente no
recomendado (69). Para piel-ther la
información que considera tratamiento, re-
fer a reciente en-revisiones de profundidad
(3,70).
TRANSICIÓN DEL ENCUADRE
de CUIDADO AGUDO
Recomendación
c tendría que haber un estructurado
dis-plan de cargo tailored al
individ-ual paciente con diabetes.
B +
Un plan de caudal estructurado tailored al
paciente individual puede reducir longitud
de estancia de hospital y readmission
índices y en-arrugar satisfacción paciente
(71). Por tanto, tendría que haber un plan
de caudal estructurado tailored a cada
paciente. Planificación de caudal tendría
que empezar en admisión y ser
actualizado como cambio de necesidades
pacientes.
La transición del encuadre de cuidado
agudo es un tiempo arriesgado para todos
los pacientes. Inpatients Poder
Diabetes Cuidado en el Hospital
S149
Ser liberado a encuadres diversos, incluyendo casa
(con o sin visitar enfermero ser-vicios), asistió vivir,
rehabilitación, o especializado nursing instalaciones.
Para el paciente quién está liberado a casa o a
asistido liv-ing, el optimal el programa necesitará a
con-sider diabetes tipo y severidad, efectos de la
enfermedad del paciente encima niveles de glucosa
de la sangre, y las capacidades y los deseos del
paciente.
Un outpatient visita de seguimiento con el
proveedor de cuidado primario, endocrinologist, o
diabetes educador dentro 1 mes de dis-el cargo
está aconsejado para todos los pacientes
habiendo hyperglycemia en el hospital. Si las
medicaciones glucémicas están cambiadas o
glucosa con-trol no es optimal en caudal, una cita
más temprana (en 1–2 semanas) está preferido,
para evitar hyperglycemia e hipoglucemia. Un
algoritmo de caudal reciente para ajustamiento
de medicación glucémica basado en admis-sion
Un1C encontrado que el mediano Un1C en
pacientes con diabetes después de que el caudal
era significativamente mejorado (6). Por tanto, si
un Un1C del previo 3 meses es un-disponibles,
midiendo el Un1C en todos los pacientes con
diabetes o hyperglycemia admitió al hospital está
recomendado.
Comunicación clara con outpatient
proveedores tampoco directamente o vía
resúmenes de caudal del hospital facilita seguros
transi-tions a outpatient cuidado. Proporcionando
informa-tion con respecto a la causa de
hyperglycemia (o el plan para determinar la
causa), re-lated complicaciones y comorbidities, y
los tratamientos recomendables pueden asistir
proveedores fuera pacientes cuando suponen
cuidado actual.
La Agencia para Healthcare Búsqueda y
Calidad (AHRQ) recomienda que, en un
mínimo, planes de caudal incluyen el seguidor
(72):
Reconciliación de medicación
+ Las medicaciones del paciente tienen que ser
cruz-comprobado para asegurar que no las
medicaciones crónicas estuvieron paradas y a
en-seguros la seguridad de prescripciones
nuevas.
+ Prescripciones para nuevos o
cambiados med ication tendría que ser
llenado y revisado con el paciente y
familia en o antes de que caudal.
Comunicación de Caudal estructurado
Información encima cambios de
medicación, estudios y pruebas
pendientes, y necesidades de seguimiento
tienen que ser con exactitud y promptly
comunicó a outpa-tient physicians.
 Insulina-trató pacientes 80 años de
edad o más viejo es más de dos
veces tan probablemente para
visitar el departamento de
+ Resúmenes de caudal
emergencia y casi cinco tiempo tan
tendrían que ser trans mitted
al primarios physician tan probablemente para ser admitido
pronto como sea posible para insulina-hipoglucemia
después de que caudal. relacionada que aquellos 45–64
+ Comportamiento que años de edad (73). Aun así, adultos
mantiene cita es en-hanced más viejos con tipo 2 diabetes en
cuándo el inpatient equipo instalaciones de cuidado de plazo
sched-ules outpatient largo que toman cualquier orales
seguimiento médico con
antihyper-los agentes glucémicos o
anterioridad a caudal.
la insulina basal han sim-ilar control
Está recomendado que las glucémico (74), sugiriendo que la
áreas siguientes de conocimiento terapia oral puede ser utilizada en
ser revisado y anuncio-vestido sitio de en-sulin para bajar el riesgo
con anterioridad a caudal de de hipoglucemia para algunos
hospital: pacientes. Además, muchos adultos
más viejos con diabetes es
overtreated (75), con medio de
+ Identificación del cuidado aquellos manteniendo un Un1C ,7%
de salud pro-vider quién
proporcionará diabetes siendo tratado con insulina o un
cuidado después de que sulfonylurea,
caudal.
+ Nivel de comprensivo
relacionado al diabetes
diagnosis, self-controlando de
glucosa de sangre,
explicación de objetivos de
glucosa de sangre de casa, y
cuándo para llamar el
proveedor.
+ Definición, reconocimiento,
tratamiento, y prevención
de hyperglycemia e
hipoglucemia.
+ Información en hábitos de
nutrición compatible.
+ Si pertinente, cuándo y cómo
para tomar glucosa de
sangre–bajando
medicaciones, incluyendo
administración de insulina.
+ Administración de día enfermo.
+ Eliminación y uso
apropiados de agujas y
jeringuillas.

Es importante que pacientes

ser pro-vided con equipamiento
médico duradero apropiado,
medicaciones, suministros (p. ej.,
bolígrafos de insulina), y
prescripciones junto con
educación apropiada en el tiempo
de dis-cargo para evitar un
potencialmente dan-gerous hiato
en cuidado.

IMPIDIENDO
ADMISIONES Y
READMISSIONS
Impidiendo Hypoglycemic
Admisiones en Adultos más
Viejos
S150 Diabetes Cuidado en el Hospital
2018
Cuáles están asociados con hipoglucemia.
A más allá bajar el riesgo de hipoglucemia-
relacionó admisiones en adultos más
viejos, los proveedores pueden,
individualmente, relajar Un1C alquitrán-
consigue a ,8% o ,8.5% en pacientes con
expectaciones de vida acortada y signifi-
cant comorbidities (refiere a Sección 11
“Adultos más Viejos” para detalló criterios).
Impidiendo Readmissions
En pacientes con diabetes, el readmission
el índice es entre 14 y 20% (76). Factores
de riesgo para readmission incluir bajar
tan-cioeconomic estado, grupos/de
minoría étnicos raciales seguros,
comorbidities, admisión urgente, y reciente
previo hospitaliza-tion (76). De interés,
30% de pacientes con dos o más cuenta
de estancias del hospital para encima 50%
de hospitalizaciones y sus costes de
hospital acompañantes (77). Mientras hay
no estándar de impedir readmis-sions,
varias estrategias exitosas han sido
informadas, incluyendo un programa de
intervención que apunta ketosis-prone
pacientes con tipo 1 diabetes (78),
iniciando tratamiento de insulina en
pacientes con admisión Un1C .9% (79), y
un transitional modelo de cuidado (80).
Para personas con diabetic niño-ney
enfermedad, paciente-casa médica
centrada collaboratives poder riesgo de
disminución-ajustado readmission índices
(81).
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Americano Diabetes
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De Cuidado Médico en
Diabetesd2018
Diabetes Cuidado 2018;41(Suppl. 1):S152–S153 | https://doi.org/10.2337/dc18-
s015
esencial de optimizar diabetes
dirigir-ment, seguridad, y
oportunidades académicas. Ver la
declaración de posición de la ADA
“Diabe-tes Cuidado en el Encuadre
Escolar”
(http://care.diabetesjournals.org/con
tent/38/10/ 1958.Lleno).

El americano Diabetes Asociación (ADA) “Estándares de Cuidado Médico en Cuidado de Niños Jóvenes Con
Diabetes” incluye recomendaciones de práctica clínicas actuales de ADA y está Diabetes en el Encuadre de Cuidado del
Niño (2)
pretendido para proporcionar los componentes de diabetes cuidado, objetivos de
15. DIABETES ADVOCACY

Primera publicación: 2014

tratamiento general y directrices, y herramientas para evaluar calidad de cuidado.
Niños muy jóvenes (envejecidos ,6
Miembros de la ADA Comité de Práctica Profesional, un comité experto años) con diabetes tiene protecciones
multidisciplinar, es responsable para actualizar los Estándares de Preocuparse legales y puede ser sin incidentes
anualmente, o más frecuentemente tan warranted. Para una descripción detallada preocupado para por proveedores de
de ADA estándares, declaraciones, e informes, así como la evidencia-grading cuidado del niño con formación
sistema para las recomendaciones de práctica clínica de ADA, complacer referir a apropiada, acceso a
los Estándares de Introducción de Cuidado. Lectores quiénes desean comentar en
los Estándares de Cuidado están invitados para hacer tan en
professional.diabetes.org/soc.

Dirigiendo las demandas de salud diarias de diabetes puede ser

desafiante. Las personas que viven con diabetes tener que no tiene que
afrontar discriminación adicional debido a diabetes. Por defender para los
derechos de aquellos con diabetes en absoluto niveles, el americanos
Diabetes Asociación (ADA) puede ayudar para asegurar que viven una
vida sana y productiva. Un objetivo estratégico de la ADA es que más niños
y adultos con diabetes vivos libres de la carga de discriminación.
Una táctica para conseguir este objetivo es para implementar los estándares
de la ADA de Cuidado a través de advocacy-declaraciones de posición
orientada. La ADA publica evidencia-basado, peer-revisó declaraciones en
temas como diabetes y ocupación, diabetes y conducción, y diabetes
administración en encuadres seguros como escuelas, programas de cuidado
del niño, y correctional instituciones. Además de las declaraciones de posición
clínica de la ADA, estos advocacy declaraciones de posición son herramientas
importantes en escuelas educadoras, empresarios, autorizando agencias,
fabricantes de política, y otros sobre el inter-sección de diabetes medicina y la
ley.

ADVOCACY DECLARACIONES de POSICIÓN

Lista parcial, con las publicaciones más recientes que aparecen primero
Diabetes Cuidado en el Encuadre Escolar (1)
Primera publicación: 1998 (revisado 2015)
Un sizeable porción del día de un niño está gastado en escolar,
comunicación tan cercana con y la cooperación de personal escolar es
 d2018. Diabetes Cuidado 2018;41(Suppl. 1):S152–S153
© 2017 por el americano Diabetes Asociación. Los lectores pueden utilizar este artículo mientras el
trabajo es correctamente citado, el uso es educativo y no para beneficio, y el trabajo no es alterado.
Más infor-mation es disponible en http://www.diabetesjournals .org/Licencia/de contenido.

Cita
suge
rida:
ame
rican
o
Diab
etes
Ass
ocia-
tion.
15.
Diab
etes
advo
cacy
:
Está
ndar
es
de
Med
-ical
Cuid
ado
en
Diab
etes
care.diabetesjournals.org
Recursos, y un sistema de comunicación
con padres y el niño diabetes pro-vider.
Ver el Cuidado de declaración de posición
“de ADA de Niños Jóvenes Con Diabetes
en el Encuadre de Cuidado del Niño”
(http://cuidado
.diabetesjournals.org/content/37/10/
2834).
Diabetes Y Conducción (3)
Primera publicación: 2012
Personas con diabetes quiénes desean
operar vehículos de motor son subject a un
grandes vari-ety de autorizar los requisitos
aplicaron por ambas jurisdicciones estatales y
federales, los cuales pueden dirigir a pérdida
de ocupación o signif-icant restricciones en la
licencia de una persona. Presencia de una
condición médica que puede dirigir
significativamente impaired consciente-ness o
la cognición puede dirigir a los conductores
que son evaluados para su forma física para
conducir. Personas con diabetes tendría que
ser individualmente tan-sessed por
profesional de cuidado de la salud knowl-
edgeable en diabetes si restricciones de
licencia están siendo consideradas, y los
pacientes tendrían que ser counseled
aproximadamente detectando y evitar-ing
hipoglucemia mientras conduciendo. Ver la
declaración de posición de la ADA “Diabetes
y está estimado
Conducción”
(http://cuidado.diabetesjournals
.org/Contenido/37/Suplemento_1/S9
7).
Diabetes Y Ocupación (4)
Primera publicación: 1984 (revisado 2009)
Cualquier persona con diabetes, si la
insulina tratada o noninsulin trató, tendría
que ser el-igible para cualquier ocupación
para qué él o ella es otherwise cualificado.
Ocupación de-cisions nunca tendría que
ser basado en gener-alizations o
estereotipos con respecto a los efectos de
diabetes. Cuándo las cuestiones surgen
sobre la forma física médica de una
persona con diabetes para un trabajo
particular, un profesional de cuidado de la
a salud con pericias en tratar diabetes
tendría que actuar un individualized
valoración. Ver la ADA coloca estatal-ment
“Diabetes y Ocupación” (http://
care.diabetesjournals.org/content/37/
un Suplemento_1/S112).
Diabetes Administración en Correctional
Instituciones (5)
Primera publicación: 1989 (revisado 2008)
Personas con diabetes en correctional fa-
cilities tendría que recibir cuidado que
conoce estándares nacionales. Porque
Diabetes Advocacy S153
Aquello casi 80,000 inmates haber diabe-
tes, correctional las instituciones tendrían
que haber escrito políticas y
procedimientos para la administración de
diabetes y para el tren-ing de médico y
correctional personal en diabetes prácticas
de cuidado. Ver la declaración de posición
de la ADA “Diabetes Dirigir-ment en
Correctional Instituciones” (http://
care.diabetesjournals.org/content/37/
Suplemento_1/S104).
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americano Diabetes Asociación. Diabetes
Cuidado 2014;37:2834–2842
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conducción. Diabetes Cuidado 2014;37:(Suppl.
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2014;37(Suppl. 1): S112–S117
5. Americano Diabetes Asociación. Diabetes
Administración en correctional instituciones.
Diabe-tes Cuidado 2014;37(Suppl. 1):S104–
S111
 S154 Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
2018
REVELACIONES de COMITÉ de PRÁCTICA

Comité de Práctica profesional,

PROFESIONALES

Universidad americana de
CardiologydDesignó
Representantes, y americanos
Diabetes Revelaciones de
Personal de la Asociación
Diabetes Cuidado 2018;41(Suppl. 1):S154–S155 | https://doi.org/10.2337/dc18-sdis01

El siguiente financiero u otros conflictos de interés cubren el periodo 12 meses antes de que diciembre 2017
Otra búsqueda
Miembro Ocupación Subvención de búsqueda Soporte
Rita R. Kalyani, MD, MHS, FACP (Silla) Johns Hopkins University, Baltimore, MD Ninguno Ninguno
Christopher P. Cañón, MD Brigham Y el hospital de las mujeres, Amgen, Arisaph, Boehringer Ingelheim, Ninguno
Boston, MA Bristol-Myers Squibb, Daiichi Sankyo,
Janssen, Merck, Takeda
Andrea L. Cherrington, MD, MPH Universidad de Alabama, Birmingham, AL Ninguno Ninguno
Donald R. Coustan, MD El Warren Alpert Escuela Médica de Marrón Ninguno Ninguno
Universitario, Providencia, RI
Ian H. de Boer, MD, Señora Universidad de Washington, Seattle, WA Subvención de búsqueda de ADA Medtronic,
Abbott
Hope Feldman, CRNP, FNP-BC Abbottsford-Caídas Práctica Familiar & Ninguno Ninguno
Counseling, Filadelfia, PA
Judith Fradkin, MD Instituto nacional de Diabetes y Digestivo Ninguno Ninguno
Y Enfermedades de Riñón, Bethesda, MD
David Maahs, MD, PhD Stanford Universidad, Escuela de Medicina, Medtronic, Dexcom, Roche, Insulet, Ninguno
Stanford, CA Bigfoot
Melinda Maryniuk, MEd, RD, CDE Joslin Diabetes Centro, Boston, MA Ninguno Ninguno
Medha N. Munshi, MD Beth Israel Deaconess Centro Médico, Ninguno Común
Harvard Escuela Médica, Boston, MA Notando
Joshua J. Neumiller, PharmD, Washington Universidad Estatal, Spokane, WA
CDE, FASCP Ninguno Ninguno
Guillermo E. Umpierrez, MD, CDE, Emory Universidad, Atlanta, GA Sanofi, Novo Nordisk, Merck, Boehringer Ninguno
CARA, FACP Ingelheim, AstraZeneca

Sandeep Das, MD, MPH^ Universidad de Texas Southwestern Médico Ninguno Ninguno
Centro
Universidad de Misuri-Escuela de Ciudad del
Mikhail Kosiborod, MD^ Kansas de Ninguno Ninguno
Medicina

William T. Cefalu, MD (Personal)† Americano Diabetes Asociación, Arlington, VA Sanofi*# Ninguno

Erika Gebel Berg, PhD (Personal) Americano Diabetes Asociación, Arlington, VA Ninguno Ninguno
Tamara Darsow, PhD (Personal) Americano Diabetes Asociación, Arlington, VA Ninguno Ninguno
Matthew P. Petersen (Personal) Americano Diabetes Asociación, Arlington, VA Ninguno Ninguno
Sacha Uelmen, RDN, CDE (Personal) americano Diabetes Asociación,
Arlington, VA Ninguno Ninguno
 Revelaciones
care.diabetesjournals.org S155

Hablantes' agencia/
Miembro honoraria Interés de propiedad Consejo consultivo/de asesor Otro
R.R.K. Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
C.P.C. Ninguno Ninguno Alnylam, Amarin, Amgen, Arisaph, Ninguno
AstraZeneca, Boehringer Ingelheim,
Bristol-Myers Squibb, Eisai,
GlaxoSmithKline, Kowa, Lipimedix,
Merck, Pfizer, Regeneron, Sanofi, Takeda
Coinvestigator, estudio de fármaco por
Un.L.C. AstraZeneca (Mujeres Salud de conexión Ninguno Merck
Tablero de científicos) (Jefe de voluntario Médico Agudo & Dohme;
Detective de sitio, estudio de fármaco
Agente) por
Boehringer Ingelheim
D.R.C. Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
Yo.H.d.
B. Ninguno Ninguno Boehringer Ingelheim, Ninguno
Janssen, Ironwood
H.F. Ninguno Ninguno Ninguno Miembro, americano Diabetes
Asociación el cuidado Primario
Aconsejable
Grupo;
Miembro, Diabetes Espectro
Tablero de editorial
J.F. Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
D.M. Ninguno Ninguno Insulet, Helmsely Confianza Benéfica Tableros de editorial, La Revista de
Pediatría y Diabetes Tecnología &
Therapeutics; Asocia Editor,
Diabetic Medicina; y Secretario-
Sociedad general , Internacional para
Pediatric Y Adolescente Diabetes
M.M. Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
M.N.M. Novo Nordisk, Ninguno Sanofi Ninguno
Sanofi, Eli Lilly
J.J.N. Ninguno Ninguno Ninguno Editor en Jefe, Diabetes Espectro
Miembro, Consejo de Sociedad
G.E.U. Ninguno Ninguno Sanofi Endocrina
Miembro, Asociación americana
De Clínico Endocrinologists Tablero
De Directores
Editor en Jefe, BMJ Abierto Diabetes
Cuidado & de búsqueda
S.D.^ Ninguno Ninguno Roche Diagnóstico Ninguno
M.K.^ Ninguno Ninguno AstraZeneca, Sanofi, GlaxoSmithKline, Ninguno
Amgen, Boehringer Ingelheim, Novo
Nordisk, Merck (Diabetes), Eisai, ZS
Pharma, Glytec, Janssen, Intarcia,
Novartis
Editor anterior en Jefe, Diabetes
W.T.C.† Ninguno Ninguno Sanofi, Intarcia, Adocia Cuidado
E.G.B. Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
T.D. Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
M.P.P. Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
S.U. Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

^Universidad americana de Cardiologyddesignated representante (Sección 9); *$$10,000 por año de compañía a individual; #la subvención o el contrato es a
universitarios u otro empresario; †con anterioridad a unir ADA, ninguna revelación activa.
 S156 Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
2018
b-Bloqueadores, S96
Belviq (lorcaserin), S68
biguanides, S79, S81

Índice

Un1C testaje Ácido de bilis sequestrants, S79, S81

En americanos africanos, S15, S58 Control de presión de la sangre. Ve
En niños, adolescentes, S58, hipertensión bromocriptine, S79, S81
S128 pruebas clínicas, S59–
S60 CVD y, S59–S60 canagliflozin, S79, S81, S99–S100,
Diagnóstico, S14–S15 S108 cáncer, S32
Objetivos glucémicos y, S60–S61 Programa de TELA, S99–S100, S108
Objetivos, S58–S59 TELA-R prueba, S100
hemoglobinopathies En, S15 capsaicin, S113
Limitaciones, S57 carbamazepine, S113
Glucosa mala y, S57–S58 Carbohidratos, S40–S42
microvascular complicaciones y, Cardíaco autonómico
S59 en adultos más viejos, S121 neuropathy, S112 enfermedad
prediabetes exploración, S16 cardiovascular
En embarazo, S139 Un1C testaje y, S59–S60
Recomendaciones, S57 antiplatelet Agentes, S95–S96
Facturación de célula de sangre Valoración de, S86
roja, S15 asymptomatic Pacientes, exploración,
acarbose, S79, S81 S96–S99
Prueba de BP del ACUERDO, S87, S88 atherosclerotic, S5, S75, S86
Prueba de MENTE del ACUERDO, S120 Testaje cardíaco, S96–S99
Prueba de ACUERDO, S32–S33, S59–S61, Niños, adolescentes, S129–S131
S94, S108 AS inhibitors, S89, S91, S109, Enfermedad de corazón coronario,
S141 riñón agudo daño (AKI), S89, S106– S96–S101
S107 ADAG estudio, S57–S58, S61–S62 Fallo cardíaco, S99
ADA Declaraciones, S1 Control/de presión de sangre de
Adolescentes. Ve niños y AVANCE de hipertensión,
adolescentes prueba de BP, S87, S88 S86–S91
Prueba de AVANCE, S59–S61 Administración de estilo de vida,
advocacy Declaraciones de posición, S99 administración de lípido, S5,
S152–S153 Cuidado Asequible Acto, S91–S95 medicaciones, pruebas
S9, S133 clínicas, S97–S100 prevención
Edad en Un1C testaje, S15, de, S53 prevención primaria,
S20 un-glucosidase inhibitors, S93
S79, S81 OBJETIVO-prueba Resumen de revisiones, S5
ALTA, S94 albiglutide, S80, Estratificación de riesgo, S92–S93
S81 Prevención secundaria, S93
Alcohol, S40, S42–S43, S70, S88, statins, S33, S91–S95
S94, S111 Alli (orlistat), S68 Tipo 1 diabetes, S93
alogliptin, S79, S81, S97–S99 celiac Enfermedad, S129
amylin mimetics, S74, S80, S81 CGM. Ve control de glucosa continua
anacetrapib, S94 (CGM) Charcot neuroarthropathy, S114
angiotensin Bloqueadores de niños y adolescentes
receptor, S89, S91, S109, S141 Un1C testaje en, S58, S128
antihyperglycemic Terapia, S5, S67, autoimmune Enfermedades, S128–
S75–S76, S96–S100, S146–S147 S129
antihypertensive Medicaciones, celiac Enfermedad, S129
S89–S91, S109, S141 comorbidities, S133
antiplatelet Agentes, S95–S96 Control de glucosa continua, S128
Antithrombotic Trialists' Colaboración, CVD factor de riesgo administración,
S95 anti-VEGF, S109–S111 S129–S131
Desórdenes de ansiedad, S34 DSMES, S127
ASCVD. Ve enfermedad cardiovascular dyslipidemia En, S130
aspart, S80, S82 Control glucémico, S128
ASPIRA prueba, S57 Hipertensión en, S129–S130
Resistencia de aspirina, S96 Hipoglucemia, S61–S62
Terapia de aspirina, S95–S96, S140 Enfermedad de riñón, S131
atherosclerotic Enfermedad cardiovascular. Administración de estilo de vida,
Ve S132
Enfermedad cardiovascular Regla menor madura, S127
ÍNDIC

atorvastatin, S92 neuropathy, S131

autoimmune Enfermedades, S32, S128– pediatric A transición de cuidado del
E

S129 autonómicos neuropathy, S44, adulto, S133 pharmacologic terapia,

S111–S113 S132–S133 actividad física/ejercicio,
S43–S44, S52 prediabetes exploración,
Formación de equilibrio, S43 S4, S5, S16,
bariatric Cirugía, S67–S70 S19, S20
BARI 2D prueba, S112
A 52–S153 fumando cese, Dieta de PIZCA, S41
s S130–S131 enfermedad ALBOREA2 estudio, S45–S46
u tiroides, S129 degludec, S80, S82
n Tipo 1 diabetes, S126–S131 Depresión, S34–S35, S127–S128
t Tipo 2 diabetes, S19, S20, S131– detemir, S80, S82, S148
o S133 Diabetes Control y Prueba de
s
Complicaciones (DCCT), S59, S74,
S108, S120, S128
p
s
i Tratamiento de colesterol Trialists'
c Colaboración, S93
o cholesteryl Proteína de transferencia del
s éster (CETP) inhibi-tors, S93, S94
o Modelo de Cuidado crónico,
c S8–S10, S28 CKD. Ve
i clasificación de enfermedad
a del riñón, S4, S13–S14
l
Demencia de empeoramiento/cognitivo,
e
S32, S95, S120 colesevelam, S79, S81
s
Trabajadores de salud comunitaria
,
(CHWs), S10 comorbidities evaluación,
S valoración
1 Desórdenes de
2 ansiedad, S34
7 autoimmune
– enfermedades, S32
S cáncer, S32
1 Demencia de
2 empeoramiento/cognitivo, S32
8 depresión, S34–S35
Desordenado comiendo
r comportamientos, S35 fatty
e enfermedad de hígado, S33
t fracturas, S33
i
Oyendo empeoramiento, S33
n
o VIH, S33–S34
p hyperglycemia/Hipoglucemia, S32–S33
a Evaluación médica, S29–S32
t Terapia de nutrición, S33
í Apnea de sueño obstructivo, S34
a pancreatitis, S33
, Paciente-centrado collaborative
cuidado,
S S28–S29
1 periodontal Enfermedad, S34
3 Desórdenes/emocionales psicosociales,
1 S34,
E S45–S46
s Recomendaciones, S28
c Resumen de revisiones, S4
o Enfermedad mental seria, S35
l statins, S33
a Niveles de testosterona, S34
r
Informes de consenso, S1
,
Control de glucosa continua (CGM)
c Niños, adolescentes,
u S128 describió, S56–
i S57 centellea, S56
d Cuidado de hospital, S146
a Sistemas de bucle cerrado
d híbridos, S57
o recomendaciones, S55
resumen de revisiones, S4–
d S5 tipo 1 diabetes, S73–S74
e Continuo subcutaneous infusión de insulina
(CSII), S74, S147–S148
n Contracepción, S141
i Contrave (naltrexone/bupropion),
ñ S69 corazón coronario
o enfermedad, S96–S101
, correctional instalaciones, S153
coste-modelo de efectividad, S52–
S S53 costes
1 De medicaciones, S81–S82
2
Estrategias de reducción, sistema-nivel,
7
S9 cystic fibrosis–relacionado diabetes
,
exploración, S24
S
1 dapagliflozin, S79, S81
care.diabetesjournals.org Índice S157
ansiedad, S34 genitourinary alborotos,
S112 gestational diabetes mellitus. Ve
también
Embarazo
diabetes Aflicción, S35, S45–S46, S128 Clasificación, S13
Diabetes Programa de Prevención, S52–S53 Contracepción, S141
Diabetes Programa de Reconocimiento de la Definición, S20–S21
Prevención, S52 diabetes self-educación de Diagnosis, S21–S22
administración y Administración de, S139–S140
Soporte (DSMES), S8, S38–S39, Nutrición en, S139
S53, S127 diabetic retinopatía, S44, pharmacologic Terapia, S139–S140
S109–S111 Diabetic Estudio de Actividad física y, S44
Retinopatía, S110, S111 diagnosis postpartum Cuidado, S141
Prueba de riesgo de la ADA, prevalence De, S137
S18 exploración comunitaria, Probando recomendaciones, S20 tipo
S20 confirmación de, S15 2 diabetes y, S141
monogenic síndromes, S22– glargine, S80, S82, S148
S25 estrategia de un pasos, glimepiride, S79, S81
S21, S22 resumen de glipizide, S10, S79, S81
revisiones, S4 intervalo de GLP-1 agonists
testaje, S20 Caracterización, S69, S74, S76 en
Pruebas, criterios, S14, S15 CKD, S108
estrategia de dos pasos, Pruebas clínicas, S97–S98,
S21, S22 S100 costes de, S81–S82
Desordenado comiendo Adultos más viejos, S122
comportamientos, S35 Farmacología, S79–S80
dopamina-2 agonists, S79, Parando terapia, S83
S81 DPP-4 inhibitors glucagon, S62
Caracterización, S83 glulisine, S80, S82
Pruebas clínicas, S97–S99 glyburide, S79, S81, S140
Costes, S81 Administración glucémica. Ve también Un1C
Cuidado de hospital, S146–S147 testaje control, valoración de, S55
Adultos más viejos, S122 intercurrent enfermedad, S62
Farmacología, S76, S79 Actividad física y, S44
Conducción, S153 recomendaciones, S55, S60
dulaglutide, S80, S81 resumen de revisiones, S4–S5
duloxetine, S112 self-Controlando de glucosa de sangre
(SMBG), S55–S56, S60
e-Cigarrillos, S44–S45
EDIC Estudio, S59 HAPO Estudio, S21
ELIXA Prueba, S97–S98, S100 Oyendo empeoramiento, S33
empagliflozin, S79, S81, S97–S98, hemoglobinopathies, S15
S100, S108 EMPA-REG RESULTADO, Hepatitis B, S29, S32
S97–S99, S108 ocupación, S153 herbal Suplementos, S40, S42
Fin-de-cuidado de vida, S122– VIH, S33–S34
S124 eplerenone, S109 erectile Falta de vivienda, S10
disfunción, S113 ETDRS Cuidado de hospital
prueba, S110, S111 evidencia- Admisión, S144–S145
grading sistema (ADA), S2 admisión/readmission prevención,
EXAMINA, S97–S99 S149–S150
exenatide, exenatide ER, S79, antihyperglycemic Agentes, S146–S147
S81, S97–S98, S100 Unidades de cuidado crítico, S146
Ejercicio/actividad física, S43–S44, Estándares de entrega, S144–S145
S52, S66–S67
diabetes proveedores de cuidado, S145
EXSCEL Prueba, S97–S98,
diabetes self-administración, S147–S148
S100 enfermedad de ojo, S44,
planificación de caudal, S149
S109–S111 ezetimide, S92, DKA, S148–S149
S93 DPP-4 inhibitors, S146–S147
enteral/parenteral Alimentaciones, S148
Grasas (dietéticos), S40, S42 Terapia de glucocorticoide, S148
fatty Enfermedad de hígado, S33 Definiciones de anormalidades de la glucosa,
fenofibrate, S94 S145
fibrate, S94 Control de glucosa, bedside, S145–S146
finerenone, S109 Control glucémico, modera vs. estanco, S145
Centellea CGM dispositivo, S56 Objetivos glucémicos, S145
Formación de flexibilidad, S43 hyperosmolar hyperglycemic Estado,
fluvastatin, S92 S148–S149
Inseguridad alimentaria, S9–S10 Hipoglucemia, S147
Cuidado de pie, S5, S113–S114 Terapia de insulina, S146, S148
FOURIER prueba, S93 Terapia de nutrición médica, S147
FPG Testaje, S14 Reconciliación de medicación, S149
Fracturas, S33 perioperative Cuidado, S148
physician Entrada de orden, S145
gabapentin, S113 posttransplantation diabetes Terapia, S25
gastrointestinal neuropathies, Estándares de garantía de la calidad, S145
S112 gastroparesis, S113 Resumen de revisiones, S6
GDM. Ve gestational diabetes Prueba CALIENTE, S87, S88
mellitus generalizó desorden de
 CSII/CGM, S74
Pacientes de inseguridad alimentaria,
S10
En GDM, S140
HPS2-THRIVE prueba,
Cuidado de hospital, S146, S148
S94 hyperbaric terapia
Inhalado, S83
de oxígeno, S114
Adultos más viejos, S122–S123
hyperglycemia, S9–
S10, S32, S60
Farmacología, S80
hyperkalemia, S89 premixed, S83
SMBG, S55–S56, S60
hyperosmolar hyperglycemic
Estado, S148–S149 hipertensión Tipo 1 diabetes, S73–S74
Tipo 2 diabetes, S76, S78, S82–S83
antihypertensive
Medicaciones, S89–S91,
S109, S141 Prisión, S153
En niños, adolescentes,
S129–S130 pruebas
clínicas, S87
Enfermedad de riñón y,
S108–S109
administración de estilo
de vida, S88–S89 meta-
análisis de pruebas,
S87 en adultos más
viejos, S120, S121
En embarazo, S87
Resistente, S89–S90
Exploración, diagnosis, S87
Tratamiento,
individualización de, S87–
S88 objetivos de tratamiento,
S87
Recomendaciones de
tratamiento, S90
estrategias de tratamiento,
S88–S91
hypertriglyceridemia, S94
Hipoglucemia
Desórdenes de
ansiedad y, S34
valoración de, S32–
S33 niños/adultos
más viejos, S61–
S62 clasificación de,
S61
Empeoramiento de
disminución/cognitiva, S61
Inseguridad alimentaria y, S9–S10
glucagon, S62
Cuidado de hospital, S147
iatrogenic, S147
Mortalidad, S61
Nocturno, S57
En adultos más viejos, S120, S123
Actividad física y, S44
predictors De, S147
Prevención, S62, S147
Recomendaciones, S61
Síntomas de, S61
Tratamiento, S62
Provocando acontecimientos, S147
Hipoglucemia unawareness, S34, S57, S61, S62

Inmune-mediado
diabetes, S17
inmunizaciones, S29–
S30 MEJORA-LO
prueba, S93
incretin-Basó terapias, S69, S74,
S76, S81, S97–S98
Influenza, S29, S32
Terapia de insulina
Basal, S82
bolus, S82–S83
Carbohidrato intake y, S42
Combinación injectable, S83
Concentró preparaciones, S83
correctional, en cuidado de hospital,
S148
Costes, S82
S158 Índice
2018
Enfermedad de riñón
Daño de riñón agudo, S89,
S106–S107 albuminuria
valoración, S106 niños,
adolescentes, S131
complicaciones de, S107
diagnosis de, S106
eGFR Valoración, S106
Epidemiología, S106
Medicaciones que bajan glucosa,
S108
Control glucémico, S108
Hipertensión y, S108–S109
Intervenciones, S107–S109
Terapia de nutrición, S107–S108
Actividad física y, S44
Proteínas, dietéticos, S42
Recomendaciones, S105–S106
Resumen de revisiones, S5
Exploración, S105
Etapas, S106, S107
Vigilancia, S107
Tratamiento, S105–S106
Kumamoto Estudio, S59
Barreras de lengua, S10
laropiprant, S94
Prueba de DIRIGENTE, S97–
S98, S100, S108
administración de estilo de
vida
Enfermedad cardiovascular, S99
niños, adolescentes, S132 coste-
modelo de efectividad, S52–S53
DSMES, S8, S38–S39, S53
gestational diabetes mellitus,
S139 hipertensión, S88–S89
Lípidos, S91
Terapia de nutrición, S39–S43, S52
actividad física/ejercicio, S43–S44,
S52, S66–S67
Asuntos psicosociales, S34,
S45–S46 recomendaciones,
S38 resumen de revisiones, S4
fumando cese, S44–S45
plataformas de tecnología, S52
peso, S41, S52, S66–S67, S88
linagliptin, S79, S81
Lipasa inhibitors, S68
Administración de lípido
En niños y adolescentes,
S130 hypertriglyceridemia,
S94 modificaciones de estilo
de vida, S91 resumen de
revisiones, S5
statins, S33, S91–S95
Terapia, control, S91
liraglutide (Saxenda), S69, S80,
S81, S82, S97–S98, S108
lispro, S80, S82
lixisenatide, S80, S81, S82, S97–
S98, S100 Lomaira (phentermine),
S68 Mirada ADELANTE prueba, S66,
S99
lorcaserin (Belviq), S68
Pérdida de protector sensation
(LOPS), S111, S113–S114
lovastatin, S92
Madurez-inicio diabetes/joven
(MODY), S23–S24
Planificación de comida, S39–S43, S52,
S88, S107–S108 evaluación médica
Diabetes Volumen de Cuidado 41, Suplemento 1, enero
Inmunizaciones, S29–S30
pre-Ejercicio, S44
Recomendaciones, S29
referrals, S32, S46, S109
Terapia de nutrición médica (MNT), S29,
S38–S43, S52, S91, S107–S108, S139,
S147. Ve también terapia de nutrición
Medicare, S39
Medicaciones. Ve también fármaco y
fármacos concretos clases
Pruebas de resultados
cardiovasculares, S77–S81 terapia
de combinación, S75–S81, S83,
S93 conformidad, S8–S9
Concomitante, S67
Costes, S81–S82
CVOTs, S97–S100
diabetes Exploración, S20
Eficacia, valoración de
seguridad, S67 administración
de obesidad, S67–S69
farmacología, S79–S80
recomendaciones, S53
Tipo 1 diabetes, S73–S75 tipo 2
diabetes, S75–S83 dieta
mediterránea, S33, S41, S42
meglitinides (glinides), S79,
S81 metformin
Unas1C directrices, S4
En CKD, S108
Enfermedad de corazón coronario,
S96
Costes, S81
CVD reducción de riesgo agentes
con, S100– S101
En GDM, S140
Farmacología, S79
Tipo 1 diabetes, S74
Tipo 2 diabetes, S53, S75–S78
metoclopramide, S113 micronutrients,
en MNT, S40, S42 microvascular
complicaciones, S5. Ve también
Condiciones concretas
miglitol, S79, S81
mineralocorticoid Antagonistas de
receptor,
S91, S109
Aplicaciones móviles, S52
Método de plato modificado, S42
nateglinide, S79, S81
Nacional Diabetes Programa de
Educación, S8 Calidad Nacional
Estrategia, S9 neonatal diabetes
exploración, S22–S23 nephropathy. Ve
enfermedad de riñón neuropathic dolor,
S112–S113 neuropathy, S44, S111–
S113, S131 nuevo-inicio diabetes
después de que trasplante
(NODAT), S24–S25
niacin, S94
NPH, S80, S82, S83, S148
Terapia de nutrición
Alcohol, S40, S42–S43, S88
Carbohidratos, S40–S42
comorbidities, S33
Dieta de PIZCA, S41
Grasas (dietéticos), S40, S42
En GDM, S139
herbal Suplementos, S40,
S42 cuidado de hospital,
S147
Enfermedad de riñón, S107–S108
Administración de estilo de vida,
S39–S43, S52
Dieta mediterránea, S33, S41, S42
Adultos más viejos, S123
Proteínas, S40, S42
 S10 barreras de lengua,
S10 pacientes-cuidado
Valoración de administración de la centrado, S7–S8
obesidad, S65–S66 diabetes recomendaciones, S7
exploración, S20 Dieta, actividad física, terapia
resumen de revisiones, S4
conductista, S43–S44, S52, S66–
Contexto social, determinantes, S9
S67
sistema-estrategias de mejora del nivel,
Medicaciones, S67–S69 cirugía
S8
metabólica, S67–S70 prediabetes
exploración, S16 prediabetes
recomendaciones de testaje,
S4, S5
Recomendaciones, S65, S66
Opciones de
tratamiento, S66 sueño
obstructivo apnea, S34
adultos más viejos
Un1C en, S121
Admisión/readmission prevención,
S149–S150
Estrategia de alerta, S123
Uso de aspirina en, S96
Instalaciones vivientes asistidas, S123
Demencia de
empeoramiento/cognitivo, S32,
S95, S120
CVD prevención primaria,
S93 hipertensión en, S120,
S121 hipoglucemia, S61–
S62 hipoglucemia en, S120,
S123 terapia de insulina,
S122–S123 LTC
instalaciones, S123
nutrición, S123
Paliativo, fin-de-cuidado de vida,
S122–S124 pharmacologic
terapias, S122–S123
recomendaciones, S119 resumen
de revisiones, S5
statins, S33, S91–S95
Objetivos de tratamiento, S60, S120–
S122
orlistat (Alli), S68 orlistat
(Xenical), S68 orthostatic
hipotensión, S113

Paliativo, fin-de-cuidado de vida, S122–S124

páncreas, trasplante de islote pancreático, S33,
S74–S75
pancreatitis, S33
Paciente-cuidado centrado, S7–S8,
S28–S29 Paciente-Casa Médica
Centrada, S8 PCSK9 inhibitors, S92–
S95
pediatric A transición de cuidado del
adulto, S133 periodontal enfermedad, S34
enfermedad arterial periférica, S114
periférico neuropathy, S44, S111–S113
pharmacotherapy. Ve medicaciones;
concreto
Medicaciones por nombre
phentermine (Lomaira), S68
photocoagulation cirugía, S109–S111
actividad física/ejercicio, S43–S44,
S52,
S66–S67
pioglitazone, S79, S81
pitavastatin, S92
Planta-basó dietas, S41
Testaje de glucosa del plasma, S15
pneumococcal Neumonía, S29, S32
Punto-de-cuidado (POC) metros, S145–
S146
Salud de población
Sistemas de entrega del
cuidado, S8 Cuidado Crónico
Modelo, S8–S10, S28 soporte
comunitario, S10 definió, S7
Inseguridad alimentaria,
S9–S10 falta de vivienda,

care.diabetesjournals.org
posttransplantation diabetes Exploración, S24–
S25
pramlintide, S77, S80, S81
pravastatin, S92
prediabetes
Descrito, S16
Categorías de riesgo aumentado, S17
Exploración, S4, S15–S16
Exploración en asymptomatic adultos,
S16,
S19–S20
Enfermedad mental seria, S35
pregabalin, S112
Embarazo. Ve también gestational diabetes
mellitus
Un1C en, S139
antihypertensive Medicaciones, S90–S91,
S141
Control de glucosa, S138–S139
Objetivos glucémicos en, S138
Hipertensión en, S87
Fisiología de insulina, S138
Amamantamiento, S141
Medicaciones contraindicated, S91,
S140–S141
postpartum Cuidado, S141
preconception counseling, testaje,
S137–S138
preeclampsia, aspirina y, S140
preexisting diabetes, S140
prevalence De diabetes en, S137
Retinopatía y, S110
Resumen de revisiones, S5–S6
Prisión, S153
Comité de Práctica profesional (PPC), S3
Proteínas, S40, S42
Psicosis, S35
Desórdenes/emocionales psicosociales, S34,
S45–S46
P2Y12 antagonistas de receptor, S96
Qsymia (phentermine/topiramate), S68
Etnicidad/de carrera en Un1C testaje, S15,
S20
ranibizumab, S109–S111
Prueba de EXTRACCIÓN, S74
repaglinide, S79, S81
retinal Fotografía, S109, S110
Retinopatía, S44, S109–S111, S131
REVELA prueba, S94
Administración de riesgo
Calculadora, S92–S93
Resumen de revisiones, S5
statins Basó encima, S92
Estratificación, S92
rosiglitazone, S79, S81
rosuvastatin, S92, S95
Índice
S159
SAVOR-TIMI 53, S97–S99 Niños y adolescentes, S126–S131
saxagliptin, S79, S81, S97–S98 Clasificación, S13–S14
Saxenda (liraglutide), S69, S80–S82, S97–S98, CVD/Un1C y, S59
S108 Diagnosis (ve diagnosis)
Desordenado comiendo comportamientos
Esquizofrenia, S35 en, S35
Escolar, cuidado de niño, S127, S152–S153 idiopathic, probando para, S17
Revisiones científicas, S2 Terapia de insulina, S73–S74
Estudio de BÚSQUEDA, S130 Medicaciones, S73–S75
self-Controlando de glucosa de sangre
(SMBG), Fisiopatología, S14
S55–S56, S60 Ejercicio de actividad/física, S43–S44
semaglutide, S97–S98, S100, S108 predictors, S14
SGLT2 inhibitors Retinopatía y, S110
Caracterización, S74 Testaje de riesgo, S17
Pruebas clínicas, S97–S100 Etapas de, S14
Costes, S81 Tratamiento quirúrgico, S74–S75
Cuidado de hospital, S147 Probando recomendaciones, S16–S17
Enfermedad de riñón, S106–S108 Tipo 2 diabetes
Adultos más viejos, S122 Edad cuando factor de riesgo, S20
Farmacología, S76, S79 BMI Cuando factor de riesgo, S20
Parando terapia, S83 Niños y adolescentes, S19, S20, S131–S133
Zapatos, S114 Clasificación, S13–S14
simvastatin, S92–S94 CVD/Un1C y, S59
sitagliptin, S79, S81, S97–S99 Descrito, S19
Fumando cese, S44–S45, S130–S131 Diagnosis (ve diagnosis)
Sodio, S40, S42, S88, S107–S108 DKA En, S19
spironolactone, S91, S109 Etnicidad cuando factor de riesgo, S20
Prueba de SPRINT, S87, S88 hypertriglyceridemia, S94
SSRIs, S68 Medicaciones, S75–S83
Estándares de declaraciones de Cuidado,
S1, S3 Fisiopatología, S14
statins, S33, S91–S95 Ejercicio de actividad/física, S43–S44
sulfonylureas Retraso/de prevención, S4, S51–S53
Costes, S81 Proteínas, dietéticos, S42
Pacientes de inseguridad alimentaria,
S10 Retinopatía y, S110
En GDM, S140 Riesgo-exploración basada, S19
Adultos más viejos, S122 Exploración en asymptomatic adultos, S16,
Farmacología, S79 S19–S20
Parando terapia, S83 Exploración en prácticas dentales, S20
Tipo 2 diabetes, S76 Enfermedad mental seria, S35
SOSTIENE-6, S97–S98, S100, S108 Probando recomendaciones, S17–S19
Endulzantes (nonnutritive), S41, S43 Administración de peso, S41, S52
Reino Unido Probable Diabetes Estudio (UKPDS),
tai chi, S43 S59, S96
tapentadol, S112–S113
TECOS, S97–S99 VADT Prueba, S59, S60
Niveles de testosterona, S34 venlafaxine, S113
thiazolidinediones, S76, S79, S81, S83, S122
Enfermedad tiroides, S129 Administración de peso, S41, S52, S66–S67, S88
Tabaco, S44–S45
tramadol, S113
tricyclic antidepressants, S113 Xenical (orlistat), S68
2-h PG testaje, S14
Tipo 1 diabetes Yoga, S43
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