FORMATO DEL PROCESO DE IDENTIFICA

I. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA O INSTITUCIÓN

SECTOR

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL O NOMBRES Y APELLIDOS

RESPONSABLE DE LA EMPRESA O ENTIDAD PÚBLICA O PRIVADA

DIRECCIÓN

DISTRITO
ACTIVIDAD ECONÓMICA

GESTIÓN DE SST

SÍ NO SÍ No
Servicio de Comité de SST. y/o Regla
SST Supervisor Interno

II. PROCESO DE IDENTIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y CONTROL DE RIESGOS OCUPACIONALE

N° Trabajadores T.E
Área/Operación/ Proceso Id

H M Hrs.
 Evaluado por:

[ P=Probabilidad [Alta (A), Media (M), Baja (B)] C= Consecuencia [Extre

[ INTOLERABLE [A x E.D/ o /M x E.D ] = 1] [IMPORTANTE [B x E.D/ o /A
TIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y CONTROL DE RIESGOS OCUPACIO

PÚBLICO PRIVADO

LLIDOS JAMANCA ANAYA DE ZEGARRA DELIA MILAGROS

ADA

PROVINCIA.
 SÍ No SÍ No
Programa de
Reglamento
anual de
Interno de SST
SST

ACIONALES

Nivel y valoración de
Identificación de factor de riesgo
Nivel
P C
Riesg
 Aprobado por

a [Extremadamente Dañino (E. D), Dañino (D), Ligeramente Dañino (L.D) ] NR=N
.D/ o /A x D] = 2 ] [ MODERADO [M x D/ o /A x L.D]=3] [TOLERABLE [B x D/ o
 Código: F-SG
PACIONALES Versión:
Fecha:

1° 2 3
VISITA FECHA

DNI

E-mail

REGIÓN
 CIIU RUC

SÍ No N° de Accidentes de Trabajo
Examen Médico
Ocupacional AT. N
AT. No mortales
morta

ación de riesgo
Medidas de control
Nivel de Valor del
Riesgo Riesgo
 R/C

] NR=Nivel de Riesgo ]
B x D/ o /Mx L.D]= 4 ] [ TRIVIAL [B x L.D] = 5 ]
 F-SGSST-JAMANCA-02
01
Marzo de 2018

DD MM AA
FECHA
 N° de Accidentes de Trabajo ocurridos el año anterior.

AT. No Días
mortales perdidos

Impacto Integral
didas de control (salud, económico,
social y ambiental)
F/C