Facultad de Ciencias Veterinarias

-UNCPBA-

Descripción de un caso de piotórax en un perro

Maffoni, Carolina; Mouly, Javier; Quiroga, Miguel Angel

Diciembre, 2017

Tandil
Descripción de un caso de piotórax en un perro.

Tesina de la Orientación Sanidad Animal, presentada como parte de los

requisitos para optar al grado de Veterinario del estudiante: Maffoni Carolina.

Tutor: Dr. Mouly, Javier.

Director: Lic.San.An., Med. Vet., Dr. Quiroga, Miguel Angel.

Evaluador: Dra. MV, Denzoin Vulcano, Laura

Dedicatoria/s y agradecimientos:
- A mis padres, Carla y Pedro, que me formaron como persona y
siempre me apoyaron en cada decisión.
- A mis hermanas, Victoria y Joaquina, por las cuales doy mi vida.
- A mi novio, Rodrigo, que incondicionalmente me acompañó y aconsejó
a lo largo de esta hermosa carrera.
- A mi abuelo Carlos que me enseñó a no irme a dormir sin haber
aprendido algo nuevo cada día y que estaría orgulloso de mis logros.
Resumen
El piotórax es el acúmulo de fluido purulento séptico dentro de la cavidad
pleural. Los signos clínicos son aumento de la frecuencia respiratoria, ortopnea,
tos, fiebre, anorexia, letargia, disminución de los sonidos cardiacos a la
auscultación. Si bien el diagnóstico definitivo de piotórax se realiza mediante
análisis citológico del líquido pleural, se resalta la importancia de la
toracocentesis como medio diagnóstico y también como método terapéutico.
Otros métodos diagnósticos son la ecografía, radiografía, tomografía
computada y el análisis de sangre. El tratamiento se divide en, médico, donde
se incluyen la toracocentesis, colocación de tubo torácico para lavajes y
drenajes, antibioticoterapia y fluidoterapia y en quirúrgico donde las opciones
son la toracotomía y la toracoscopia asistida por video. El pronóstico en los
casos de piotórax secundario a cuerpo extraño, es grave y el tratamiento es
costoso y prolongado, situación que debe ser explicada a los propietarios
quienes son los que afrontan los gastos y asumen la responsabilidad de
comprometerse y cumplir con el tratamiento. Se presenta a consulta un canino
hembra de dos años con historia de ingestión de hueso de pollo, a la
inspección se nota una leve aflicción respiratoria y a la auscultación ruidos
cardiacos apagados. Se realiza ecofast de tórax donde se visualiza líquido en
pleura, que luego se confirma por toracocentesis y radiografía de tórax donde
se ve una imagen sugestiva de cuerpo extraño. Se procede a extraer el cuerpo
extraño por toracotomía, pero la evolución del paciente no es buena, se
sospecha de una recidiva de la infección y finalmente se decide realizar la
eutanasia.

Palabras clave: piotórax, canino, cuerpo extraño, toracocentesis.

Índice: Página

Introducción 1

Descripción del caso clínico 7

Discusión 26

Conclusiones 28

Referencias bibliográficas 28
Introducción:

El piotórax es el acúmulo de exudado séptico en la cavidad pleural. En la

mayoría de los casos es de origen idiopático, en especial en gatos. También
puede deberse a la presencia de cuerpos extraños en el tórax, los cuales
suelen ser fibras de hierbas con espigas, que son aspiradas y posteriormente
migran. Otras causas son heridas punzantes en la pared del tórax, desgarros
esofágicos generalmente por ingestión de cuerpos extraños, o extensión de
una infección pulmonar (Hawkins, 2010). En el caso descripto, la colecta
pleural, se debe a un cuerpo extraño alojado en el esófago torácico que perforó
el esófago generando el piotórax. No hay estadísticas acerca de la prevalencia
de piotórax en caninos, por lo que se puede suponer que la casuística no es
elevada.

Revisión metódica de la literatura más relevante

No existen datos actuales de la incidencia de piotórax en caninos (Ettinger,

2007) y no es considerado una condición común en perros (Jhonson y Martin
2007). El piotórax es caracterizado por un acumulo de fluido purulento séptico
dentro del espacio pleural, la verdadera causa de infección es identificada en
apenas un 2 a un 22 % de los casos en perros (Botelho de Abreu et al. 2017) o
en un 4 a 14% según MacPhail (2007). En caninos, entre las causas de
piotórax se mencionan desgarros esofágicos, generalmente por ingestión de
cuerpos extraños (Hawkins, 2010) o asociados a parásitos como Spirocerca
lupi, en los lugares en donde este parásito es endémico, (Hamir, 1986;
Trinterud et al. 2014) y extensión de una infección pulmonar (Hawkins, 2010) a
partir de ruptura de abscesos pulmonares. También puede ser debido a causas
iatrogénicas, por ejemplo una toracocentesis previa o una cirugía torácica
(Meakin et al. 2013; Stillion y Letendre, 2015). En un estudio realizado en 232
perros que fueron sometidos a cirugía torácica mediante toracotomía, 15
(6,5%) desarrollaron piotórax. De esos perros, seis murieron, cuatro debieron
ser eutanasiados y cinco fueron tratados exitosamente (Meakin et al. 2013).

La vía de infección más comúnmente documentada es la inhalación y posterior

migración de material vegetal (MacPhail, 2007; Hawskins, 2010; Epsetein,
1
2014) como por ejemplo: aristas vegetales o “colas de zorros” las cuales son
comunes en California (Epstein, 2014). Ha sido sugerido que esa inhalación es
más probable que ocurra durante corridas rápidas en los campos, con la
máxima dilatación de la boca y laringe (Lotti y Niebauer, 1992). Otras posibles
vías de infección comprenden la diseminación hematógena (Fosssum, 2002),
heridas penetrantes en la pared del tórax (Piek y Robben, 2000; Doyle et al.
2009), extensión desde discoespondilitis o neumonía (por ej., neumonía por
aspiración) (Fossum, 2002).

La cavidad oral y el tracto respiratorio aparecen como las fuentes más

comunes de microorganismos, que causan piotórax en perros (Stillion y
Letendre, 2015). En esta infección pleural existe una alta incidencia de
bacterias anaeróbicas estrictas, como patógenos únicos o en combinación con
otras que pueden ser también anaeróbicas o facultativas (Greene, 2008). Las
bacterias aisladas con más frecuencia en perros con piotórax son: aeróbicas
como Pasteurella spp, Escherichia coli, Actinomyces spp, Streptococcus canis,
Staphylococcus spp, Corynebacterium spp. Anaeróbicas como
Peptostreptococcus anaerobius, Bacteroides spp y Fussobacterium spp.
(Demetriou et al. 2002; Epstein, 2014; Lee, 2014).

La presentación clínica de piotórax en pequeños animales es, a menudo,

retrasada e inespecífica. Se requiere un rápido diagnóstico y tratamiento para
asegurar un resultado exitoso (Stillion y Letendre, 2015). En algunos estudios,
la extensa duración de los signos clínicos, ha sido asociada con un aumento en
el riesgo de complicaciones (Boyd et al. 2017). Hay algunos reportes de
piotórax secundario a cuerpo extraño esofágico, la mayoría describe graves
consecuencias (Boyd et al. 2017). Un perro que presentaba piotórax
secundario a un cuerpo extraño murió luego de la esofagotomía (Moore, 2001).
Otro estudio reporta un perro con efusión, que fue descripta como piotórax, el
perro fue eutanasiado durante la cirugía (Sale, 2006). Un tercer estudio reporta
dos casos que presentan un cuerpo extraño esofágico, con efusión pleural, uno
de los perros murió y el otro fue eutanasiado (Gianella et al. 2009). En otro
caso descripto, un perro con piotórax séptico secundario a cuerpo extraño
esofágico, sobrevivió (Mellanby et al. 2002). De esos reportes, los
profesionales asumieron un pronóstico grave para el piotórax secundario a
2
cuerpo extraño esofágico, pero hay poca evidencia para calificar esta
suposición (Boyd et al. 2017)

La mayoría de los casos de piotórax en pequeños animales involucra una

efusión bilateral; la efusión unilateral no es común (Stillion y Letendre, 2015).
Existe controversia, en perros y gatos, acerca de si la cavidad pleural derecha
e izquierda están comunicadas o son estructuras separadas (Von Recum,
1977; Evans, 1993; Epstein 2014) representando una barrera para el
movimiento de fluido de un lado de la cavidad pleural a otro. Los anatomistas
han descrito al mediastino como completo en el perro, sin embargo la
experiencia clínica sugiere que esto puede no ser exacto (Epstein, 2014).
Experimentalmente, la infusión salina unilateral, en perros, ha resultado en una
distribución bilateral (Rigby et al. 1980) mientras que la infusión de aire ha sido
localizada unilateralmente en algunos perros. Esto probablemente indica que
algunos perros y gatos tienen comunicación entre el espacio pleural derecho e
izquierdo, mientras que en otros no está comunicado o tal comunicación puede
ser sellada a causa de la enfermedad (Epstein, 2014).

Signos clínicos: pueden ser signos agudos o crónicos (Hawkins, 2010).

Resultan de la enfermedad respiratoria restrictiva e incluyen aumento de la
frecuencia respiratoria, respiraciones poco profundas y ortopnea (Greene y
Reinero, 2008). Otros signos son depresión, intolerancia al ejercicio, tos,
letargo, anorexia, pérdida de peso y fiebre. El examen físico revela sonidos
cardíacos amortiguados, disminución de los sonidos respiratorios e
hiperresonancia de los sonidos de percusión (sordos), en especial sobre las
partes ventrales del tórax (Greene y Reinero 2008; Hawkins, 2010).

Diagnóstico: el diagnóstico de piotórax sólo se confirma mediante evaluación

citológica del exudado pleural, extraído por toracocentesis. La evaluación
citológica del líquido pleural es, en general, consistente con exudados sépticos.
A menudo se observan neutrófilos degenerados y poblaciones mixtas de
bacterias. Si es posible, se deben realizar cultivos aeróbicos y anaeróbicos del
líquido pleural para identificar el agente causal (Greene y Reinero, 2008;
Macphail, 2007). Si se presenta una infección anaeróbica, a menudo hay un
líquido maloliente (Epstein, 2014).

3
 Características del líquido pleural del piotórax (Greene y Reinero2008)

Parámetro Características normales Piotórax

Color Claro transparente Variable, de amarillo a
marrón rojizo, opaco,
floculento.
Células ≤500/µl ≥7000/µl
Proteínas ≤1,5 g/dl ≥3 g/dl
Densidad ≤1,017 ≥1,025
Glucosa Similar al nivel de glucosa del Concentración de glucosa
plasma (60-120 mg/dl) disminuida, en comparación
con la sangre.

Dentro de los medios de diagnóstico por imagen se mencionan la

ultrasonografía, radiografía y tomografía computada (TC). La ultrasonografía
mediante el método FAST (Focused Assesment Sonography for Trauma), es
decir la ECOFAST; ha permitido a los clínicos un medio de diagnóstico rápido
de efusión pleural en pacientes críticos con dificultad respiratoria. La
ultrasonografía puede ser usada para estimar la cantidad de efusión,
diferenciar el fluido libre del loculado y determinar la ecogenicidad del fluido.
(Stillion y Letendre, 2015). Las radiografías se utilizan para confirmar la
presencia de derrame pleural y determinar si la enfermedad es localizada,
unilateral o bilateral (Hawkins, 2010). La TC se está utilizando con una
frecuencia creciente en la medicina veterinaria para la evaluación del piotórax
(Stillion y Letendre, 2015). En comparación con la radiografía, la TC, tiene una
gran sensibilidad para detectar pequeñas efusiones pleurales y puede proveer
información adicional acerca del alcance y la naturaleza de la enfermedad
torácica (Stillion y Letendre, 2015). Puede ser usada para buscar abscesos
pulmonares o cuerpos extraños; la identificación de esas lesiones puede indicar
la necesidad de una intervención quirúrgica (Stillion y Letendre, 2015).

Los hallazgos de laboratorio también son útiles para orientar al diagnóstico. La

leucocitosis neutrofílica, con o sin desvío a la izquierda, es el hallazgo
hematológico más importante. Sin embargo, en un informe, sólo el 56% de los

4
perros presentaban esta anormalidad (Demetriou et al. 2002). Las
anormalidades bioquímicas en algunos animales pueden incluir
hipoalbuminemia, hiperglobulinemia, actividades elevadas de enzimas
hepáticas, hiper o hipoglucemia y azotemia (Demetriou et al. 2002).

Tratamiento: el tratamiento del piotórax ha sido dividido clásicamente en

médico y quirúrgico (Stillion y Letendre, 2015). Los objetivos iniciales son el
alivio de la dificultad respiratoria mediante toracocentesis, fluidoterapia
apropiada, cuidados de apoyo y antibacterianos sistémicos (Greene y Reinero,
2008).

El drenaje de los exudados pleurales y el lavado son esenciales y se alcanzan

mediante toracostomía por tubo, con las ventajas de que se evita la
toracocentesis frecuente por aguja, se facilita la toma de muestras de líquido
pleural y se permite la instilación directa del líquido de lavado isotónico en el
espacio pleural. Las desventajas incluyen el mantenimiento de los drenajes, el
riesgo de neumotórax y la infección de la pared torácica. La duración promedio
del drenaje por tubo es entre tres y siete días (Greene y Reinero, 2008). El
lavado de la cavidad torácica se lleva a cabo 2 veces al día, y consiste en la
eliminación de todo el líquido que está presente en la cavidad, seguido de la
infusión lenta en el tórax de solución salina estéril tibia. (Hawkins, 2010). Se
infunde un volumen de 10mL/kg de peso corporal (Hawkins, 2010) a 20mL/kg,
el fluido se deja en el lugar por 5 a 10 minutos y luego se drena la cavidad
pleural (Hawkins y Fossum, 2000). Se debe recuperar alrededor del 75% del
volumen del líquido infundido (Hawkins y Fossum, 2000). La decisión de
interrumpir el drenaje y de retirar la sonda torácica debe tomarse en función del
volumen de líquido y de las características citológicas del mismo. El volumen
de líquido recuperado debe haberse reducido hasta 2mL/kg/día. Hay que hacer
preparaciones microscópicas del líquido a diario y evaluarlas citológicamente.
No deben observarse bacterias; los neutrófilos suelen persistir, aunque ya no
como degenerados (Hawkins, 2010). En un estudio, evaluando los resultados
en perros tratados por piotórax, el lavado pleural fue asociado a un aumento a
corto y largo plazo, de la supervivencia, en comparación con los perros tratados
con toracocentesis o tubo de toracotomía sin lavajes (Stillion y Letendre, 2015).

5
Los antibióticos se administran por vía endovenosa (Hawkins, 2010) y deben
abarcar un amplio espectro para dirigirse a los múltiples organismos que
puedan estar involucrados, es por eso que las penicilinas y los derivados de
estas, son los más comúnmente prescritos para un tratamiento inicial empírico
(Rooney y Monnet, 2002). Entre otras opciones están, ampicilina con
sulbactam, cloranfenicol, metronidazol y clindamicina. Los antibióticos orales,
como la combinación amoxicilina clavulánico, se utilizan si se observa que se
ha producido una importante mejoría; por lo general, cuando se retira la sonda
torácica (Hawkins, 2010).

Se deben repetir las radiografías de tórax una semana después de retirada la

sonda, y una semana y luego un mes después de la eliminación de la
antibioticoterapia (Hawkins, 2010)

En perros en los que no hay evidencia de masas o consolidación pulmonar y

tampoco hay evidencias de efusión pleural granulomatosa, la terapia médica
puede ser curativa incluso en casos crónicos de piotórax con adhesiones
pleurales (Jhonson y Martin, 2007). Sin embargo un estudio retrospectivo
realizado en 26 perros con piotórax, sugiere que el tratamiento quirúrgico está
asociado con un mejor resultado que el tratamiento médico (Rooney y Monnet,
2002). Existe controversia en cuanto a si la cirugía debe ser la opción inicial en
el tratamiento o si debe ser reservada sólo para los casos en que falló el
tratamiento médico, exceptuando los casos en los que se confirma la presencia
de un cuerpo extraño (Stillion y Letendre, 2015). Las opciones quirúrgicas
incluyen la toracotomía y la toracoscopia asistida por video. Una revisión de la
literatura corriente revela un solo caso reportado, en donde se describe el uso
de la toracoscopia asistida por video para el tratamiento de piotórax en un
perro. Este caso describe el éxito del tratamiento del piotórax, mediante
toracoscopia en la extracción de un cuerpo extraño y en la lobectomía del
pulmón medio derecho, en un perro de tres años de edad (Stillion y Letendre,
2015). La toracoscopia asistida por video está ganando popularidad en la
medicina veterinaria, como modalidad diagnóstica y terapéutica (Jiménez
Peláez y Jolliffe, 2012; Scott et al. 2017,) y ha sido asociada con una
recuperación más rápida del paciente y con reducción del dolor postoperatorio
en comparación con la toracotomía (Scott et al, 2017). La toracoscopia es una
6
alternativa, mínimamente invasiva, a la toracotomía exploratoria, y un
tratamiento exitoso en algunos piotóraxs que no son crónicos, en perros
(Jiménez Peláez y Jolliffe, 2012).

El uso de la analgesia intrapleural en el tratamiento del piotórax es

controversial. La administración intrapleural de bupivacaina bufferada con
bicarbonato de sodio, está recomendada en pacientes con tubos de
toracotomía permanente (Stillion y Letendre, 2015).

El tratamiento del piotórax suele ser costoso y prolongado. Los propietarios

deben ser informados acerca de una posible hospitalización prolongada, de
regulares y frecuentes visitas de control y de una terapia antimicrobiana a largo
plazo; ya que hay propietarios que están dispuestos a afrontar los gastos y a
comprometerse con las indicaciones dadas por el veterinario, pero también hay
propietarios que no pueden o no están dispuestos a solventar el costo y la
responsabilidad del tratamiento. Recae en ellos la decisión de llevar a cabo la
terapia indicada (Stillion y Letendre, 2015).

Pronóstico: el pronóstico para el piotórax canino es variable (MacPhail, 2007;

Stillion y Letendre 2015), los rangos de mortalidad varían de 0% a 42%
(MacPhail, 2007) pero puede ser bueno con el tratamiento adecuado. Una
revisión de la literatura desde el año 2000 ha revelado un porcentaje de
supervivencia del 83% en perros (Stillion y Letendre, 2015). Sin embargo
cuando la causa del piotórax es un cuerpo extraño, el pronóstico suele ser
severo ya que de los reportes de piotórax secundario a cuerpo extraño
esofágico, la mayoría describe graves consecuencias (Boyd C et al. 2017).

El porcentaje de recurrencia reportado en perros con piotórax es de un rango

desde 0% a 14%. La recurrencia ha demostrado estar asociada con un alto
porcentaje de mortalidad (Stillion y Letendre, 2015).

Descripción del caso clínico

Reseña del animal

 Especie: canino

 Sexo: hembra

7
  Raza: mestizo

 Edad: 2 años

 Talla y/o peso: mediana; 17,400 kg.

 Color del manto: marrón y negro

 Otros: ha sido ovariectomizada

Semiología clínica

 Inspección general: presentó un estado mental alerta; postura normal;

una leve aflicción respiratoria; su condición corporal es de 2, en una
escala de 1 al 5 y su estado general era bueno.

 Anamnesis: paciente derivado por otro colega, con diagnóstico

presuntivo de pancreatitis u obstrucción intestinal. El profesional
describió abdomen en tabla a la palpación y auscultó ruidos cardíacos
apagados en hemitórax izquierdo; por lo que solicitó que se le realice
ecofast de tórax, un hemograma y otros estudios bioquímicos. Los
dueños comentaron que una semana atrás (el 9 - 05), la perra se robó
un trozo de pollo a la parrilla y luego vomitó. En el contenido del vómito
observaron huesos. La perra continuó tomando agua y comiendo
alimento balanceado (en menor cantidad) durante los cuatro días
siguientes al incidente. El 13 – 05 la notaron decaída, ya que era muy
activa. Fue tratada por gastroenteritis (se le administró metoclopramida,
ranitidina y antibióticos). La paciente tomaba agua, pero no comía. Los
dueños realizaron una segunda visita al veterinario, se la volvió a
medicar como en la anterior visita y se le agregó analgesia. El 16 – 05
comió y vomitó, por lo que fue derivada a la clínica.

 Inspección particular: presentaba mucosas rosadas; tiempo de llenado

capilar de 1 seg. (valor normal menor a 2 seg.); pulso femoral bilateral
simétrico.

 Auscultación: frecuencia cardíaca (FC) de 130 lpm (valor normal 60-

180 lpm). Se auscultaban ruidos cardíacos apagados en hemitórax

8
 izquierdo; frecuencia respiratoria (FR) de 40 rpm (valor normal 10-30
rpm); respiración toracoabdominal.

 Temperatura corporal: 39,1 °C (valor normal 37.5 - 39.2 °C)

Métodos complementarios

El 16 - 05 se realizaron las siguientes determinaciones:

 Glucemia 135 mg/dL (valor normal, de 80 -120 mg/dL)

 Lactato en sangre de vena yugular 3.3 mmol/L (valor normal menor a

2.0 mmol/L)

 Porcentaje globular (Hto.): 49 % (valor normal 37-55 %); sólidos totales

8.7 g/dL (valor normal 6-7.9 g/dL)

 Ecografía: se observó posible reacción peritoneal en zona de

proyección pancreática. Los órganos abdominales estaban sin
alteraciones aparentes. Se detectó abundante contenido líquido pleural
en hemitórax izquierdo.

9
.

Figura 1: ecografía abdominal

Se observa una posible reacción peritoneal (hiperecogénica) en la zona de

proyección pancreática, lo que podría indicar el curso de una pancreatitis.

10
 Figura 2: ecografia torácica (hemitórax izquierdo).

Se puede observar abundante líquido pleural (anecoico) en hemitórax

izquierdo.

11
Toraconcentesis: fue positiva en el hemitórax izquierdo, se extrajo contenido
purulento.

Figura 3: líquido extraído por toracocentesis

.Se puede observar la apariencia purulenta de la efusión pleural.

 Medio interno: se tomó muestra de sangre venosa del paciente, para

realizar las mediciones del medio interno, aunque debería haberse
tomado una muestra de sangre arterial (s.a.) para medir los parámetros.

Estadio ácido/base: pH 7.29 (límite ref. en s.a.: 7.35 - 7.45)

HCO3 18.6 mmol/L (val.normal en s.a.: 23 mmol/L)

PCO2 41 mm Hg (límite ref. en s.a.: 40-50 mm Hg)

PO2 53 mm Hg (límite ref. en s.a.: 90-110 mm Hg)

Electrólitos: Na+ 147 mmol/L (límite ref. 135 - 145 mmol/L)

K+ 2.4 mmol/L (límite ref. 3.5 - 5.1 mmol/L)

Otros minerales: Ca++ 0.67 mmol/L (límite ref.1.12-1.32

mmol/L)
12
 Estado hemoglobina/oxigeno: SO2 77 % (límite ref. 90 - 100 %)

El 17 – 05, se le realizaron los siguientes estudios:

 Radiografía: se observó un área dorsal al esternón, con opacidad de

fluido sugestivo de derrame pleural. En el campo pulmonar caudal se
observó un área focal, con aumento de la opacidad cuyo centro
presentaba una línea con opacidad mineral, sugestiva de cuerpo extraño
esofágico.

Figura 4: radiografía torácica latero-lateral derecha.

Obsérvese en el área pulmonar caudal, una línea con opacidad mineral,

sugestiva de cuerpo extraño (flecha verde) y la opacidad del fluido sugestivo de
derrame pleural (flecha azul).

13
Figura 5: radiografía torácica latero-lateral izquierda.

En esta incidencia se puede apreciar mejor la línea con opacidad mineral,

sugestiva de cuerpo extraño

14
Figura 6: radiografía torácica ventro-dorsal.

En esta incidencia no se pudo distinguir la opacidad mineral sugestiva de

cuerpo extraño.

 Hematología

Valor hallado Valor de referencia

Concentración de eritrocitos 5.435.000 5,7 – 7,0 x 106 / mm3

Porcentaje globular 41 % 41 - 51 %

V.C.M 75 fL 53-75 fL

Concentración de Leucocitos 15400 6,8 -13,3 x 103/mm3

15
  Bioquímica sérica

Parámetro Valor hallado Valor de referencia

Urea 68 Hasta 45 mg/dL

Creatinina 1,06 0,7 – 1,7 mg/dL

Prot. Totales 9,5 6,5 – 7,8 g/dL

Albúmina 2,2 2,6 – 4,0 g/dL

Globulinas 7,3 3,0 – 3,5 mg/dL

 Enzimología

Valor hallado Valor de referencia

G.O.T 38 14 - 42 UI/L

G.P.T 41 15 - 52 UI/L

Fosfatasa Alcalina. 137 Hasta 250 UI/L

El 18 – 05, se le volvieron a realizar los siguientes estudios:

 Hematología

Valor hallado Valor de referencia

Concentración de eritrocitos 4.699.000 5,7 – 7,0 x 106 / mm3

Porcentaje globular 38 41 - 51 %

V.C.M 81 53-75 fL

Concentración de Leucocitos 13.500 6,8 -13,3 x 103/mm3

 Bioquímica sérica

Albúmina: 1,6 g/dL (límite ref. 2.6 – 4,0 g/dL)

16
Electrocardiograma: se realizó como control preanestésico. Se determinó
ritmo sinusal regular, con calores de ondas e intervalos dentro de los rangos de
referencia. (EEM 90°). Se determinó un Riesgo quirúrgico habitual.

El 19 – 05, se le realizó la cirugía:

 Toracotomía: mediante abordaje lateral (intercostal) derecho, se realizó

la diéresis entre el séptimo y octavo espacio intercostal, se colocó un
separador costal (separador Finochietto) y una vez identificado el
esófago torácico, se procede a incidir y extraer el cuerpo extraño. Luego
se comenzó con los procedimientos de diéresis.

El 20 – 05, se le realizaron los siguientes análisis, que dieron los siguientes

resultados (entre paréntesis):

- Porcentaje globular (45); sólidos totales: (6,0 g/dL)

- Lactato: (1,6 mmol/L)

- Albúmina sérica: (1.8 g/dL)

 Examen del líquido extraído por toracocentecis:

Examen físico

Color: rojizo

Aspecto: turbio

Densidad: 1,015

Sangre: (++++)

pH: 7(++)

Examen citológico

[Leucocitos]: moderada

[GR]: abundante

Presencia de Bacterias: no se observaron.

17
El 20 – 05, se determinó en una muestra de sangre, el siguiente resultado:

 Porcentaje globular. 46 %; sólidos totales 5 g/dL

El 22 – 05, se determinó en una muestra de sangre, el siguiente resultado:

 Porcentaje globular 43 %, sólidos totales 5 g/dL

Interpretación clínico-patológica

La auscultación de ruidos cardiacos apagados se debió a la colecta de líquido

en el espacio pleural. La FR está levemente aumentada, debido al patrón
respiratorio restrictivo (cada ciclo respiratorio es muy corto y con poca
expansión de la caja torácica).

El lactato yugular de 3.3 mmol/L se debió a que se presentaba hipoxemia

severa (PO2 53 mm Hg), por lo tanto se producirá hipoxia celular y metabolismo
anaeróbico intracelular, con generación de ácido láctico en exceso. La
reducción de la PO2 (53 mm Hg) se debió a hipoventilación, con reducción del
movimiento de aire dentro de los pulmones, que llevó a una menor
disponibilidad de O2 para difusión del gas.

Se presentó leucocitosis moderada que luego pasó a ser leve, ya que los
leucocitos se encontraban atrapados en el tercer espacio originado por la
colecta pleural. La colecta de líquido se relacionó con el proceso séptico
causado por la introducción directa de microorganismos, resultado del trauma
generado por la perforación del esófago torácico. Se produjo un aumento de la
permeabilidad vascular a nivel de la pleura afectada, por lo que hubo
producción de exudado. La inflamación causó un aumento en el flujo
sanguíneo regional, que redundó en hipertensión capilar. El aumento de la
permeabilidad capilar creó un flujo coloide hacia la cavidad pleural, que
incrementó la presión oncótica pleural.

La respuesta inflamatoria hizo que los niveles de albúmina se encuentren

disminuidos (2,2 g/dL, 1,6 g/dL y 1,8 g/dL según mediciones en días
consecutivos). Esto generó que la presión oncótica disminuyera y como
consecuencia se generaron edemas, agravando el cuadro de piotórax. El valor
de las globulinas aumentado sugirió una estimulación antigénica persistente e

18
inflamación. En estados hipoalbuminémicos, la globulina puede aumentar en
forma secundaria.

En cuanto a la urea sérica elevada (68 mg/dL) estaría señalando un aumento

de la azotemia prerrenal, lo que indicaría que el paciente estaba cursando un
proceso de deshidratación.

Tratamiento

Fluidoterapia: solución de Ringer Lactato (40ml/kg/día).

Analgesia vía intravenosa: morfina (0,25 mg/kg cada 6 hs.), tramadol (2mg/kg
cada 8 hs.).

Antibioticoterapia por vía intravenosa: enrofloxacina (5 mg/kg cada 12hs.),

clindamicina (11mg/kg cada 12 hs.), ceftazidima (20 mg/kg cada 12hs.),
metronidazol (5 mg/kg cada 12 hs.).

Protectores gástricos: sucralfato (10mL cada 8 hs.), omeprazol (0,5 mg/kg

cada 12 hs.).

Drenaje torácico (es el eje principal del tratamiento): se colocó en hemitórax

izquierdo. Se realizaron lavajes de la cavidad torácica a diario. Se removió la
colecta, seguido por la infusión lenta de solución salina estéril tibia, a razón de
10 o 20 mL/kg de peso vivo. El volumen recuperado fue de casi el 75% del
infundido, ya que el porcentaje restante se absorbió.

Se administró bupivacaina intrapleural (5 mL de bupivacaina en 20 mL de sol.

fisiológica) para analgesia local.

19
Volumen (en mL) de líquido pleural extraído por medio del drenaje
torácico, durante ocho días consecutivos.

Día Volumen Observaciones

17/5 1.200 mL (liq) Fluido purulento, lavaje con sol. fisiológica

395 mL (liq) Fluido serosanguinolento

Instilación con bupivacaina.

18/5 920 mL (liq) Lavaje con solución fisiológica.

19/5 (Toracotomia) 750mL (liq)

20/5 800 mL (liq) Bupivacaina intrapleural (5 mL/20 mL de

sol. fisiológica)

21/5 754 mL (liq) Bupivacaina intrapleural

485 mL (aire) Fluido sanguinolento / purulento

22/5 (Pleurodesis) 610 mL (liq)

23/5 y 24/5 0 mL

20
Figura 7: drenaje en hemitórax izquierdo.

Drenaje colocado en el hemitórax izquierdo. Extracción de líquido purulento.

Figura 8: colocación de vendaje para protección de la zona donde se colocó el

drenaje.

21
Transfusiones:

- de plasma congelado (5 mL/kg) (los días: 17/5 y 19/5)

- de otros productos: concentrado de aminoácidos vía oral (glicopan®) (0,5

mL/kg), nutrición parenteral Kabiven® (aminoácidos, glucosa, lípidos,
electrolitos) a razón de 3 mL/kg/hora.

Tratamiento quirúrgico:

- Toracotomía (19/5); se realizó un abordaje intercostal derecho entre el

séptimo y octavo espacio intercostal, y se extrajo el cuerpo extraño esofágico.
El tejido esofágico no presentaba signos de necrosis en el momento de la
cirugía.

Figura 9: toracotomía.

En la fotografía se puede observar la porción torácica del esófago, en donde

estaba alojado el cuerpo extraño.

22
Figura 10: cuerpo extraño extraído durante la toracotomía

Hueso de pollo extraído del esófago torácico. Obsérvese la dimensión, la

referencia es una jeringa de 5 mL.

23
Figura 11: sutura del esófago

En la fotografía se puede apreciar que el tejido esofágico aún está vital. No se

observan áreas de necrosis.

24
Figura 12: finalización de la toracotomía.

Se ve al paciente, al finalizar la cirugía, aún conectado al monitor

multiparamétrico y al equipo de anestesia inhalatoria.

Pleurodesis: (22/5) con oxitetraciclina intrapleural. Con ese procedimiento lo

que se intentó lograr es que se genere una irritación en ambas pleuras, visceral
y parietal, con el propósito de producir una adherencia entre ellas, evitando que
se continúe colectando líquido en el espacio pleural.

Pronóstico

En este caso, debido al tiempo en el que el cuerpo extraño estuvo alojado en el

esófago y a la producción de colecta continua de fluido purulento en el espacio
pleural, el pronóstico es de reservado a grave; considerando que el esófago
podría tener una extensa zona de necrosis; sumado al hecho del riesgo del
shock séptico.

25
Evolución y resultados terapéuticos

La evolución durante la internación del paciente fue favorable y los resultados

terapéuticos arrojaron datos positivos. Luego de que las colectas pleurales
dieran resultados negativos (no se produjera más colecta) y que se observara
una recuperación clínica del paciente, el 25/5 se le dio el alta, manteniéndolo
como paciente ambulatorio. Se le indicó a los dueños que llevaran al paciente
periódicamente a control y, además, administrarle antibióticos y analgésicos.
Luego de 3 visitas de control, en las cuales los propietarios expresaron que el
paciente había comenzado a presentar episodios de vómitos, se suspendieron
los controles periódicos. Un mes más tarde, los propietarios informaron que el
paciente fue eutanasiado por otro colega veterinario, el cual manifestó que
sufrió una neumonía por aspiración, consecuencia de una estenosis esofágica,
probablemente de origen post quirúrgico, aunque esto no se pudo confirmar.

Discusión

Si bien la causa de piotórax más comúnmente documentada es la migración de

aristas vegetales (Hawkins 2010, Epsetein 2014, MacPhail 2007), en este caso,
la causa de pitórax fue la presencia de un cuerpo extraño (hueso de pollo),
alojado en el esófago torácico y que causó la perforación del tejido con la
consiguiente introducción de microorganismos, lo que generó un proceso
séptico y finalmente la colecta de líquido purulento en pleura pulmonar.

En la mayoría de los casos la efusión pleural es bilateral, mientras que la

unilateral no es común (Stillion y Letendre, 2015), en este caso, la
toracocentesis, utilizada como maniobra semiológica, dio positiva sólo en el
hemitórax izquierdo.

La toracocentesis fue utilizada como maniobra semiológica para confirmar la

presencia de líquido en pleura, y si bien, se realizó la evaluación citológica del
exudado pleural, que es necesaria para confirmar el diagnóstico de piotórax
(Greene y Reinero 2008), no se detectaron bacterias en el análisis mencionado
anteriormente, lo cual deja lugar a dudas ya que según la bibliografía
consultada, en los casos de piotórax existe una alta incidencia de bacterias. Se
podría haber realizado el cultivo del material obtenido y un antibiograma para
luego instaurar una antibioticoterapia específica, en caso de que alguna
26
bacteria hubiese estado implicada en el cuadro de piotórax generado por el
cuerpo extraño. En cuanto al análisis del líquido pleural obtenido, la densidad
que dio 1,015; contrasta con lo mencionado en la bibliografía que afirma que en
piotórax la densidad será mayor o igual a 1,025 y que además se deben medir
proteínas las cuales darán un valor mayor a 3 g/dL (Macphail 2007, Greene y
Reinero 2008), aunque dicha medición no fue realizada en este caso.

Según la bibliografía, el tratamiento del piotórax se divide en médico y

quirúrgico (Stillion y Letendre, 2015). El tratamiento médico incluye
toracocentesis con posterior colocación de un tubo torácico para realizar
drenajes y lavajes de la cavidad pleural a diario y antibioticoterapia sistémica
(Greene y Reneiro 2008, Hawkins 2010). Al paciente, se le realizaron todos los
tratamientos anteriormente mencionados. Dentro del tratamiento quirúrgico se
incluyen la toracotomía y la toracoscopia asistida por video (Stillion y Letendre,
2015), en este caso, la única opción que hubo disponible para realizar y que se
llevó a cabo, fue la toracotomía, aunque hay que destacar el valor de la
toracoscopia asistida por video para encontrar y localizar exactamente un
cuerpo extraño, sumado al hecho de que reduce el dolor postoperatorio y tiene
una recuperación más rápida comparada con la toracotomía (Scott et al, 2017).

Se observó diariamente la evolución del paciente y se emitieron pronósticos

que fueron modificándose con el transcurso de los días, luego de la
toracotomía se observaron resultados positivos que mejoraron con el paso de
los días en la internación. Luego de darle el alta al paciente, se hacen tres
visitas de control pero después de esto no se pudo realizar el seguimiento
postquirúrgico. Un tiempo más tarde los propietarios informan que el paciente
fue eutanasiado por otro colega. Esto coincide con la bibliografía en donde se
expresa que la mayoría de los reportes de piotórax secundario a cuerpo
extraño, describe graves consecuencias (Boyd C et al.).

El curso y el pronóstico de la patología estudiada estarían estrechamente

relacionados con la predisposición y la capacidad financiera de los propietarios,
ya que los pasos a seguir para realizar el tratamiento son diversos y la
recuperación es lenta (Stillion y Letendre, 2015). Según la bibliografía, muchos
pacientes son sacrificados debido a limitaciones financieras de los propietarios.

27
Conclusiones

En este caso puntual, el pronóstico no fue favorable y a pesar de haber

retirado el cuerpo extraño mediante cirugía (toracotomía) y realizado lavajes de
la cavidad pleural, existen complicaciones postquirúrgicas como la estenosis
esofágica, aunque no se entregaron estudios diagnóstico (por ejemplo RX) o
imágenes fotográficas postmortem que lo confirmen. Esto reafirma lo que se
menciona en la bibliografía, que la mayoría de los casos en donde hay un
cuerpo extraño involucrado, tiene graves consecuencias. Al no confirmarse una
estenosis esofágica, también se puede sospechar que el paciente halla sufrido
una recidiva de la infección ya que al no realizarse cultivo del material purulento
obtenido por toracocentesis y no detectar bacterias, no se realizó un
antibiograma por lo tanto no se pudo instaurar una antibioticoterapia especifica.
Según la bibliografía, las recidivas se asocian con altos porcentajes de
mortalidad. Finalmente se decide realizar la eutanasia del paciente.

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