RESÚMEN DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

OBSTETRICIA
MODIFICACIONES GRAVÍDICAS
Modificaciones de adaptación, compensación y/o defensa materna como resultado de la relación biológica de
interdependencia mutua entre el huésped (embrión en evolución) y el receptor (madre).
Estas modificaciones comprenden amplios sectores de la economía y se agrupan de la siguiente manera:
a) Cambios locales
1- Modificaciones en el útero
2- Modificaciones en la vagina y vulva
3- Modificaciones en la pelvis
4- Modificaciones en las mamas
5- Alteraciones de la pared abdominal
6- Modificaciones en la estática abdominal y en la marcha

b) Cambios generales (Adaptaciones funcionales)

1- Aparato circulatorio
2- Modificaciones sanguíneas
3- Aparato respiratorio
4- Modificaciones metabólicas
5- Aparato urinario
6- Piel
7- Modificaciones endocrinas
8- Gastrointestinales.

CAMBIOS LOCALES
1.- Modificaciones en el útero
Durante el embarazo el útero experimenta un proceso extraordinario de crecimiento que se caracteriza, tanto
por hipertrofia de las fibras preexistentes, por acción de la progesterona, que lidera hasta la semana 34,
como por hiperplasia, por acción del estrógeno, que lidera a partir de la semana 34 (procedentes de células
mesenquimatosas). El útero que en estado ingrávido pesa entre 30 y 60 g, alcanza al término del embarazo,
un peso que oscila entre 1000 y 1500 g, libre de su contenido.
La capacidad uterina fuera de la gravidez alcanza a 2-3 ml y al final del embarazo llega a 3-5 lt. En cuanto a su
forma, al inicio del embarazo es piriforme, entre las 8 y 12 semanas adquiere forma esférica o globulosa, a las
36 semanas cilíndrica y al final ovoide.
El útero aumenta de volumen en forma progresiva, con la evolución del embarazo, a causa de la distensión de
sus paredes por el crecimiento del huevo-feto y la hipertrofia de sus elementos musculares. La dextrorotación
del útero esta inclinada y torcida hacia la derecha.

Altura cm: Ancho cm:

Útero ingrávido: 6-8 4-5

Fin del tercer trimestre: 13 10

Fin del sexto trimestre: 21 16

 Termino del embarazo: 32 22

Estructura
 Cuerpo
Se han descrito 3 capas de fibras musculares:
1. Capa interna submucosa: Relativamente la más débil. Está compuesta por fibras de dirección
circular, que describen espirales sobre el cuerpo uterino, entrecruzándose, en la línea media, con las
del lado opuesto.
Estos fascículos circulares forman anillos alrededor del útero, en especial en la parte baja del cuerpo,
a nivel de su límite con el segmento inferior: anillo de Bandl o anillo de contracción de Schroeder.
2. Capa externa subserosa: Está constituida por fibras de dirección longitudinal. Sobre la línea media
del útero estas fibras se condensan en un fascículo de trayecto longitudinal que, al venir de la cara
posterior, remonta el fondo y se dirige por la cara externa, hasta las partes bajas del útero: Fascículo
de Calza.
3. Capa media o plexiforme: Situada entre las dos capas musculares, es la más fuerte e importante,
estructural y funcionalmente. Se compone de fascículos musculares que se entrecruzan en todo
sentido. Los vasos uterinos transcurren entre estos anillos musculares y, después del alumbramiento,
esta capa adquiere función decisiva, en el proceso de hemostasia fisiológica. Durante el trabajo de
parto, este sistema muscular espiriloideo va desplazándose, espírales sobre espirales; es decir, se va
distendiendo, y lleva, con la mayor potencia del fondo, a distender en la máxima extensión la parte
baja del útero (fenómenos de abertura del útero: formación y ampliación del segmento inferior,
borramiento y dilatación del cuello).
En la semana 12: sale de la pelvis.
En la semana 20: alcanza el ombligo.
Al término del embarazo: alcanza el apéndice xifoides.
 Segmento inferior
Constituye la parte baja del útero gestante, intermedia entre el cuerpo y el cuello.
Se desarrolla a expensas del istmo uterino, de la semana 14 a la 32. Cuando se inicia el embarazo el útero
se reblandece y da lugar al signo de Hegar.
En las primíparas, se forma completamente más tempranamente que en las multíparas. En ellas puede
estar ya bien formado en el 8° o 9° mes.
La característica específica es su delgadez, en comparación con el espesor de las paredes del cuerpo,
delgadez que alcanza su máximo desarrollo durante el parto, como expresión de la buena marcha del
trabajo. Esta delgadez se condiciona por su pobreza muscular, ya que a este nivel falta la capa plexiforme.
Hacia el final del embarazo o el comienzo del parto, el segmento tiene forma de una copa, cuyo pie o tallo
es el cuello uterino, que se adapta, con su contenido líquido a la forma y volumen de la presentación.
Alcanza su mayor amplitud durante el parto, 10 a 12 cm, mientras que el itsmo mide de 6-7 cm, y depende
del buen funcionamiento contráctil uterino, de la solicitud que sobre él ejerza el polo fetal y de la facilidad
que este encuentre para su penetración en la pelvis.
El resalto muscular derivado del distinto espesor de la pared, indicado por la parte más baja del cuerpo
del útero, da la impresión de un anillo muscular llamado anillo de Bandl, en especial en el momento de la
contracción uterina: anillo de contracción de Schroeder, establece la separación entre el cuerpo del útero
y el segmento. También, a nivel del segmento el peritoneo visceral es fácilmente despegable, cosa que
no sucede a nivel del cuerpo. Y en este se consigue la primera rama transversal de la arteria uterina.
 Su escaza funcionabilidad contráctil durante la gravidez y el trabajo de parto, facilita la acomodación fetal
y de la presentación. Por lo tanto, para que el feto pueda ser propulsado y la contracción uterina actúe
con eficacia es necesario el correcto desarrollo, amplio en la formación, pasivo en su función. El motor
debe ser el cuerpo del útero.
 Cuello
Cambia de consistencia, se reblandece, se edematiza y congestiona.
La coloración pasa a ser violácea debido al aumento de la vascularización (Signo de Chadwick).
Ocurre hipersecreción de las glándulas cervicales lo que da como resultado un conglomerado mucoso
que permanece hasta antes del parto: el tapón mucoso. Su función es proteger la cavidad uterina de los
gérmenes saprófitos habituales de la vagina. Debería expulsarse 24 a 48 h antes del parto.
El orificio cervical externo está cerrado en primíparas hasta las proximidades del parto. En las multíparas
más o menos abierto durante los dos últimos meses.
El orificio cervical interno permanece cerrado en ambas. El moco endocervical es escaso, viscoso y
adherente. Sin cristalizaciones por niveles mayores de progesterona.
Durante el parto ocurren dos cambios, se borra y dilata el cuello.
Vascularización
Existe un considerable aumento de la vascularización uterina, con un incremento paralelo de la irrigación del
útero: de 30 a 40 ml/min en el útero ingrávido, llega hasta 500 a 700 ml/min en el útero gestante de término
recibiendo el 25% del gasto cardiaco aprox. Los vasos aumentan de tamaño y número, y establecen numerosas
anastomosis en especial en la porción uterina que se encuentra en relación con el área placentaria. El sistema
venoso adquiere un mayor desarrollo que el arterial, tal vez en relación con todo el sistema venoso de la mitad
inferior del cuerpo.
Decidua
La mucosa del útero ingrávido (endometrio) se halla constituida por la capa basal o profunda y por la funcional
o superficial, esta última se disgrega en cada menstruación.
Una vez anidado el huevo, la mucosa se convierte en decidua o caduca, denominada así por su caída parcial
después del parto. Se inicia entonces con rapidez una transformación citológica importante en esta mucosa
gravídica: aparición y multiplicación de células deciduales, de origen mesenquimatoso.
Las caducas son tres: así se constituyen por la mucosa uterina (endometrio) que se transforma al iniciar el
curso gestacional.
1- Caduca basal: resta entre el huevo y la pared uterina.
2- Caduca capsular: se adhiere íntimamente a la superficie cavitaria del huevo.
3- Caduca parietal: recubre el resto de la cavidad uterina.

2.- Modificaciones en la vagina y vulva

La mucosa presenta un color azul-violáceo (Signo de Chadwick), con aumento de su turgencia, distensibilidad
y engrosamiento de sus paredes. Al mismo tiempo la vagina se alarga, se amplía, y sus paredes se hacen más
extensibles.
Estas modificaciones van acentuándose con el transcurso de la preñez, para alcanzar en el parto la amplitud
necesaria para el paso fetal.
3.- Modificaciones en la pelvis
Se produce reblandecimiento sobre las articulaciones de la pelvis, con aumento de la sinovia, relajación de la
sinovial y del aparato ligamentoso. Todos estos cambios se hallan bien establecidos al 6° o 7° mes gestacional.
Estas variaciones de la cintura pelviana obedecen a un influjo endocrino: los estrógenos transforman el
aparato ligamentario, y en un segundo efecto la relaxina, que se origina en el cuerpo amarillo, sería
responsable de la separación de los cabos pubianos.
Como consecuencia la pelvis se hace más móvil, aumenta su capacidad y ocurre la inclinación anterior de la
pelvis.
Otros cambios locomotores: incremente de la lordosis lumbar, angulación anterior de la región cervical,
hiperextensión de las rodillas y aplanamiento del arco del pie, extensión occipital y de las 4 primeras vertebras.
4.- Modificaciones de las mamas
Se observa muy temprano un aumento apreciable de las mamas: se tornan turgentes, sensibles, más pesadas.
Se pone de manifiesto una abundante red venosa (red de Haller). En la aréola hay cambios importantes:
aumento de la pigmentación y acentuación de los tubérculos de Montgomery (glándulas cutáneas sebáceas
hipertrofiadas).
Durante el embarazo puede revelarse la existencia de glándulas mamarias supernumerarias (polimastia). La
localización más frecuente de estas glándulas aberrantes suele ser en la axila, donde se manifiestan como un
tumor redondeado, liso, de regular consistencia, que se hace doloroso al iniciar la lactancia. Pueden
presentarse otras localizaciones, siguiendo una línea (línea de Wolff) que parte de la axila y se dirige a la parte
anterolateral del abdomen hacia la ingle.
Por lo general las mamas son erectas en primíparas y pendulares en multíparas que amamantaron antes a sus
hijos.
Modificaciones histológicas
En los elementos glandulares se produce una gran hiperplasia, de modo principal en las primigestas.
Conjuntamente se observa franca proliferación de esos elementos, que afecta en primer tiempo los canales
galactóforos y se inicia hacia la segunda semana de la gravidez. Se ven nacer nuevos canales de los existentes
y de estos, a su vez, otros nuevos. Esta neoformación lobulillar se completa en el trascurso del segundo
trimestre. Pueden observarse entonces, en el interior de las células de revestimiento epitelial, gotitas de grasa
que irán en aumento: calostro.
Los impulsos para el desarrollo de la glándula mamaria provienen de las hormonas esteroides ováricas:
estrógeno y progesterona al comienzo de la gravidez y, más tarde, de esos mismos esteroides, que la unidad
fetoplacentaria produce en cantidades considerables. Los estrógenos ejercen específicamente un efecto
proliferativo sobre los conductos galactóforos. La dilatación y estimulación de los alvéolos mamarios resulta
de una acción en la cual los estrógenos están asociados a la progesterona.
La secreción de leche no ocurre si no después del parto, gracias al efecto de la prolactina que antes del parto
se encontraba inhibida.
5.- Alteraciones de la pared abdominal
Debido a un aumento en la secreción de melanina por la adenohipófisis, se observa una sobrecarga
pigmentaria, en especial sobre la línea blanca que se vuelve pardusca: línea parda. Este fenómeno sucede
además en las cicatrices anteriores.
En gran número de primigestas puede producirse la formación de estría cutáneas, localizadas por lo general
sobre el hipogastrio, las caderas y las mamas. En los siguientes embarazos estas se vuelven nacaradas. Este
fenómeno se debe al resquebramiento y separación de las fibras elástica de la piel del abdomen como
consecuencia del crecimiento uterino.
6.- Modificaciones en la estática abdominal y en la marcha
Las exigencias de mayor espacio de la cavidad abdominal originan modificaciones de la estática abdominal,
puestas de manifiesto por la ampliación de la base del tórax y el desplazamiento hacia arriba del diafragma,
además de la saliencia hacia delante de las paredes anteriores del abdomen. El desplazamiento diafragmático
origina una leve taquipnea y la modificación de la topografía cardiaca, con desviación de la punta del corazón
más hacia la izquierda.
Como consecuencia del crecimiento uterino y de la distención consecutiva de la pared anterior del abdomen,
se modifica el centro de gravedad, y la mujer adopta una actitud compensatoria para mantener el equilibrio
corporal, inclinándose hacia atrás. Se exagera la incurvación lordótica de la columna vertebral en la región
lumbosacra y lleva la cabeza y los hombros en actitud de hiperextensión.

CAMBIOS GENERALES: ADAPTACIONES FUNCIONALES

Ocurre un aumento de peso de 12,5 Kg aproximadamente hacia el término del embarazo, en la segunda mitad
del embarazo se aumenta 0,5 Kg en una semana, eso a consecuencia del crecimiento fetal, aumento del
volumen circulatorio, aumento de volumen de los órganos maternos y de los depósitos de grasa.

1.- Aparato cardiovascular:

Los cambios en la función cardiovascular son evidentes a partir de las primeras ocho semanas de gestación.
El GC aumenta desde la 5 semana (30-40% en primigesta y 50% en multípara, y refleja un descenso de la
resistencia vascular sistémica (con aumento de la relajación de las paredes venosas y disminución del retorno
venoso) y un aumento de la FC (10.15 lat/min). La frecuencia del pulso en reposo aumenta a poco de iniciarse
la gestación y alcanza su máximo aumento entre las semanas 30 y 32. En el último trimestre se producen 10
pulsaciones más por minuto.
El volumen de LEC aumenta un 16% al término del embarazo, entre las 10 y las 20 semanas comienza la
expansión del volumen plasmático y la precarga se incrementa. A consecuencia de la hipervolemia hay
activación del SRAA, pero la osmolaridad del plasma se mantiene en 10 mOsm/kg.
 Presión arterial
La gestante normal tiene tendencia a disminuir sus valores, en especial la diastólica. En el primer trimestre,
no se registran cambios de presión arterial, en el segundo trimestre en cambio se registra descenso en las
cifras tanto de la presión sistólica como diastólica, en el tercer trimestre tiende a normalizarse a los valores
no gravídicos.
En la gestación normal, una vez que se ha realizado la implantación del blastocisto en la zona de la decidua
basal, se produce una invasión de las arterias deciduales por parte del trofoblasto, que destruye el endotelio
e incluso la capa muscular y que persiste hasta la 12 semana y entre la 16 y la 20 se produce una nueva
invasión por el trofoblasto que afecta el tercio interno de las arterias miometriales, y las arterias espirales
cambian su estructura musculo-elástica por tejido fibrinoide, disminuyendo notoriamente
la resistencia global uterina, manejando así presiones de 20 mmHg cada laguna vascular placentaria. Todo
esto implica una baja resistencia del lecho vascular que favorece la circulación y recambio nutricional del
feto.
Como resultado de la elevación del débito cardíaco materno, se produce un aumento sustancial del flujo
uterino a través del embarazo, desde 50 ml/min en primer trimestre a 500 ml/min hacia el término.
La circulación útero placentaria y umbilico placentaria son circuitos de alto flujo y baja resistencia.
Las arteriolas espirales no tienen terminaciones nerviosas, de manera que hay una relación simple y directa
entre la PA sanguínea materna y el flujo sanguíneo intervelloso. En condiciones normales, el flujo sanguíneo
es directamente proporcional a la diferencia entre la PA y venosa uterinas, e inversamente proporcional a
la resistencia vascular del útero.
El lecho vascular placentario no es inervado y, por lo tanto, es refractario a sustancias vasoconstrictoras
circulantes. De esta manera, mecanismos regulatorios locales adquieren mayor importancia.
  Presión venosa
La presión en miembro superior en general se mantiene dentro de límites normales.
La presión en miembro inferior aumenta de modo progresivo y llega a sus mayores cifras al acercarse al
término del embarazo, este aumento se atribuye principalmente a la compresión uterina de la circulación
venosa-cava y al aumento de la volemia.
Como consecuencia, aparecen várices en los miembros inferiores y también en la vulva, vagina y región
pubiana. Puede haber también formación de telangiectasias venulares superficiales.
 Corazón
Como consecuencia del desplazamiento diafragmático hacia arriba, se desplaza a su vez la punta del corazón
(ápex cardíaco), desde el quinto espacio intercostal, línea medio clavicular izquierda, hacia la izquierda, detrás
de la quinta costilla y a veces sube al cuarto espacio intercostal.
Esto va a conllevar a alteraciones electrocardiográficas: la onda T suele invertirse, la onda S se encuentra
alargada en D3 y se observan modificaciones de voltaje en la onda Q, mientras que el eje eléctrico se desvía
hacia la izquierda, pero la onda P se mantiene porque el ritmo sigue siendo sinusal.
2.- Modificaciones sanguíneas
- Modificaciones físicas
Existe aumento total del volumen sanguíneo, con ganancia absoluta del plasma (hiperplasmia), del volumen
celular y de la hemoglobina, pero como el crecimiento de estos últimos elementos se hace a un ritmo menor
que el del plasma, hay oligocitemia relativa. Los índices tornan a normalizarse hacia la semana posterior al
parto. La oligocitemia relativa, es simplemente, hemodilución por el abundamiento desproporcionado de
plasma.
El incremento de la volemia va desde un 25 a 50%. El aumento progresivo del volumen plasmático comienza
en el primer trimestre y continúa hasta las semanas 32-34, al momento del parto el volumen plasmático cae
de modo general.
Los eritrocitos aumentan de un 20 a un 40%, su incremento continúa hasta el final del embarazo.
No debe considerarse una anemia en el embarazo cuando las cifras estén por debajo de: glóbulos rojos
3.750.000 por mm₃; 11 a 12 gr de hemoglobina y el hematocrito por debajo de 35%.
En el embarazo los leucocitos se encuentran dentro de cifras normales elevadas: entre 9 y 11.000 por mm₃,
hasta el final del embarazo. Solo pueden considerarse anormales recuentos superiores a 12.000 y durante el
parto mayores de 20 a 30.000. Este aumento de leucocitos se hace sobre la base de polimorfonucleares; los
linfocitos disminuyen, así como los eosinófilos. SE MANTIENE LA FORMULA DE LAS CELULAS BLANCAS.
Las plaquetas aumentan hasta el final: 350.000-400.000
Este incremento sanguíneo tiene como función facilitar el intercambio de O₂ y CO₂ entre la madre y el feto,
además de capacitar a la mujer para neutralizar o tolerar las pérdidas de sangre en el parto.
- Modificaciones químicas
Con la hipervolemia gravídica se encuentran hipoprotidemia, hipoalbuminemia e hiperglobulinemia, como
adaptaciones funcionales fisiológicas a través de la gestación normal. Aumento de los factores VII, VIII y X,
fibrinógeno plasmatico, tasa de sedimentación de eritrocitos (esto disminuye el riesgo de hemorragia).
3.- Aparato respiratorio
El consumo de O₂ se halla aumentado, y llega hasta un 15% más cerca del término. La mayor parte de este
incremento está relacionada con las necesidades metabólicas del contenido uterino.
La capacidad vital, la ventilación pulmonar y el volumen minuto respiratorio, se encuentran en aumento. Al
igual que el número de respiraciones por minuto, desde el cuarto mes hasta el parto: un promedio de 14 a 19.
4.- Modificaciones metabólicas
Hay retención hídrica en los tres compartimientos: intersticial, intravascular e intracelular, esto en parte
debido al aumento del tamaño de ciertos órganos y a la creación de nuevos como la placenta.
Sodio: Aumentan sus niveles para mantener la osmolaridad al aumentar el volumen plasmático, se supone
que este aumento está relacionado con el aumento de la secreción de aldosterona y progesterona, aunque
no se conoce bien este mecanismo.
Potasio: La mayor parte de su retención está destinada al desarrollo del feto y mamas.
Hierro: de los casi 1000 mg de Fe indispensables para el embarazo normal, cerca de 300 mg se transfieren de
manera activa al feto y la placenta, otros 200 mg se pierden por diversas vías normales de expresión, sobre
todo por el tuvo digestivo. Esas son perdidas obligatorias que ocurren incluso si la madre tiene deficiencia de
Fe. El aumento promedio del volumen total de eritrocitos circulantes, unos 450 ml, requieren otros 500 mg
porque 1 ml de eritrocitos contiene 1.1 mg de Fe. Como la mayor parte del hierro se usa en la segunda mitad
del embarazo, su requerimiento aumenta después de la mitad del embarazo y promedia 6-7 mg x día. Esta
cantidad de hierro no está disponible en las reservas de casi ninguna mujer.
5.- Aparato urinario
Cálices, pelvis renal y uréteres se encuentran dilatados, esto debido a causas endocrinas o mecánicas.
-Causas endocrinas: Aumento de progesterona que produce disminución de la tonicidad uréter, pelvis y
cálices, disminuye el peristaltismo y por lo tanto se atenúa el flujo urinario y aumenta la capacidad de
almacenamiento (aumenta la proliferación bacteriana).. Esto puede generar incontinencia.
-Causas mecánicas: Compresión por parte del útero, mayormente de uréter derecho. Esto debido a la
dextrorotación uterina que lo coloca directamente sobre el uréter derecho.
La capacidad de la vejiga aumenta hasta 1000-1100 ml. Por lo que aumenta la cantidad de orina residual luego
de la micción.
El aumento de la capacidad residual aumenta la probabilidad de infecciones urinarias, esto sumado al efecto
positivo que tienen el estrógeno en cuanto a la adhesión bacteriana al trígono vesical.
6.- Piel
Se producen estrías en la parte baja del abdomen, en la región lateral de las caderas, glúteos y mamas. Esto
debido a la ruptura de las fibras elásticas de la piel por la distención
La pigmentación aumenta por acción de la progesterona que tienen efecto positivo sobre la hormona
estimulante de melanocitos lo que ocasiona la hiperpigmentación: Cloasma gravídico (pigmentación en alas
de mariposa en mejillas), areolas, línea alba (línea negra), vulva y cicatrices anteriores.
7.- Modificaciones endocrinas
La TSH está ligeramente aumentada y T3 y T4 (Bocio fisiológico), aumento del tamaño de la hipófisis
(producción de oxitocina), hipertrofia de las glándulas suprarrenales (aumento del cortisol).
La hormona lactógeno placentaria (semana 22-24) produce aumento de la resistencia a la insulina
(hiperinsulinismo) y, por lo tanto, se elevan los valores de glicemia (hiperglicemia), con disminución de la
captación de esta por el organismo materno por disminución de los receptores de insulina y mayor
disponibilidad de glucosa para la nutrición fetal. Se produce lipólisis con la consecuente liberación de ácidos
grasos libres.
Glicemia en las embarazadas: igual o mayor que 92 g/dl.
8.- Gastrointestinales:
Aumento de la salivación, alteración del gusto, aumento de la sed, del apetito, reflujo gastroesofágico;
relajación del cardias por acción de la progesterona y la relaxina. Emesis gravídica: vomito matutino en 50%
la primera semana. Disminución de la acidez gástrica: interfiere con la absorción de hierro. Constipación:
disminución de la motilidad (progesterona). Aumento de la absorción de agua y sal. En el hígado se aumenta
la producción de globulina plasmática y fibrinógeno (estrógeno). Vesícula biliar: aumenta de tamaño, se
intensifica su vaciamiento y aumenta la formación de cálculos y colestasis.