Nefroloaía

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Manual CTO
de Medicina y Cirugía

3.ª edición

Grupo CTO
Editorial
 Manual TO
de Medicina y Cirugía

3.ª edición

Revisores
Jonathan Samuel Chávez Íñiguez
María de la Luz Alcantar Vallín
Erika Lozano Rincón
Claudio Daniel Rojas Gutiérrez
(casos clínicos en inglés)

Autores
Inés Aragoncillo Sauco
M.ª Laura Bucalo
Abraham Ri neón Bel lo
Alberto Tejedor Jorge
Almudena Vega Martínez
Claudia Yuste Lozano
Dora María Marín Guizar
(casos clínicos en inglés)
Jonathan Samuel Chávez Íñiguez
María de la Luz Alcantar Vallín

Grupo CTO
Editorial
 NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A med ida que la investigación y la experiencia
clínica amplían nuest ros conocim ientos, son necesa rios camb ios en los tratam ientos y la farmacote rapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporciona r información completa y genera l, de acuerdo con los crite ri os aceptados
en el momento de la publicación . Sin emba rgo, debido a la posibil idad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cua lquier otra fuente implicada
en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información co ntenida en la misma sea
exacta y comp leta en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resu ltados
derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recom ienda a los lectores que contrasten dicha
información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particu lar, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaña a cada med icamento que deseen admin istra r, para aseg urarse de que la información
contenida en este li bro es correcta y de que no se han producido mod ificaciones en la dosis recomendada
o en las contra ind icaciones para la adm inistración. Esta recomendac ión res ulta de particu lar importancia
en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consu lta r
a su propio laboratorio para conocer los valores norma les.

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión
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ISBN Nefrología: 978-84-17095-89-5

ISBN Obra completa: 978-84-17095-72-7
Depósito legal : M-29877-2017
 Manual CTO
de Medicina y Cirugía

3.ª edición

Grupo CTO
• • Editorial
 Q)
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. Cts 04. Enfermedad renal crónica.... . .......... .... ..................... 34
C') Definición _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 34
4.1.
o
- o
"-
4.2.
4.3.
Etiología de la enfermedad renal crónica ····-··---· 34
Clínica de la uremia _ _ _ _ _ _ _ _ _ 34
'+-
Q) 4.4. Tratamiento 37
2
05. Síndrome nefrítico ................ ............................................ ..... 41
5.1. Características generales _ _ _ _ _ _ _ 41
01. Repaso anatomofisiológico.................................... 1 5.2. Etiología 41
1.1. Relación estructura-función 5.3. Clínica 41
1.2. Vascularización del riñón 2 5.4. Tratamiento 41
1.3. Glomérulo 2
1.4. Túbulo renal 5
1.5. Teoría general de la nefrona 10 06. Síndrome nefrótico ....................................... 43
1.6. Regulación hormonal de la nefrona 11 6.1. Definición y características _ _ _ _ _ _ _ 43
1.7. Trastornos hidroelectrolíticos específicos ........... 11 6.2. Etiología 43
6.3. Fisiopatología 45
6.4. Clínica 45
02. Síndromes en nefrología ......................... 24 6.5. Indicaciones de biopsia renal 46
2.1. Síndrome nefrótico 24 6.6. Tratamiento 46
2.2. Síndrome nefrítico 24
2.3. Lesión renal aguda 25
2.4. Insuficiencia renal crónica 25 07. Alteraciones
2.5. Alteraciones del sedimento 25 en el sedimento urinario................................................ 48
2.6. Defectos tubulares 25 7.1. Hematuria _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 48
7.2. Leucocituria 48
7.3. Cilindros 49
03. Insuficiencia renal aguda .............................................. 27
3.1. Definición 27
3.2. Etiología 27 08. Glomerulonefritis....... ................................................................... so
3.3. Insuficiencia renal aguda prerrenal 28 8.1. Definición 50
3.4. Insuficiencia renal aguda parenquimatosa 8.2. Clasificación 51
(necrosis tubular aguda [NTA]) 29 8.3. Patogenia de las glomerulonefritis 51
3.5. Insuficiencia renal aguda posrenal 31 8.4. Glomerulonefritis y complemento 54
3.6. Anuria en la insuficiencia renal aguda 32 8.5. Enfermedad de cambios mínimos 54
8.6. Glomeruloesclerosis focal 55
8.7. Glomerulonefritis membranosa (GNM) 56
8.8. Glomerulonefritis membranoproliferativa
(GNMP) o mesangiocapilar 58
8.9. Glomerulonefritis endocapilar aguda 59
8.10. Glomerulonefritis mesangial lgA 61
8.11 . Glomerulonefritis extracapilar (GNEC)
o rápidamente progresiva (GNRP) 62
 Nefrología I Í n d i Ce

09. Riñón y enfermedades sistémicas ..... 68 12. Síndrome hemolítico urémico (SHU)
9.1. Vasculitis: introducción 68 y púrpura trombótica
9.2. Lupus 71 trombocitopénica (PTT) . 92
9.3. Artritis reumatoide 73
12.1. Etiología 92
9.4. Síndrome de Sjogren 73
12.2. Patogenia 92
9.5. Enfermedad de Goodpasture 73 12.3. Anatomía patológica 92
9.6. Enfermedad de células falciformes 74 12.4. Clínica 93
9.7. Nefropatía diabética 74 12.5. Diagnóstico diferencial 93
9.8. Síndrome de Alport 75
12.6. Tratamiento 94
9.9. Am iloidosis 76
9.10. Glomerulonefritis inmunotactoide 76
9.11. Mieloma y gammapatías monoclonales ......................... 76 13. Hipertensión y riñón ........ 96
13.1. Relación entre hipertensión y riñón _ _ _ _ 96
1 O. Trastornos 13.2. Hipertensión en enfermedades renales _ _ 96
13.3. Hipertensión arterial asociada a enfermedad
tubulointersticiales del riñón 79
vascular renal (HTA renovascular) _ _ _ _ 97
10.1. Etiología 79
10.2. Anatomía patológica 79
10.3. Clínica 79 14. Enfermedades vasculares renales ......... . 100
10.4. Nefritis tubulointersticial aguda 80
14.1. Tromboembolismo arterial renal 100
10.5. Nefritis intersticial crónica 80
14.2. Estenosis de la arteria renal 101
10.6. Nefropatía por ácido úrico 81
14.3. Enfermedad ateroembólica
10.7. Nefropatía hipercalcémica 81 o embolia de colesterol 101
10.8. Nefropatía mesoamericana 82 14.4. Trombosis venosa renal 102
10.9. Fármacos y riñón 82 14.5. Nefroangioesclerosis 102

11. Trastornos tubulares y quísticos ....... 85 15. Recommended reading 1. .... . ......... 105
11 .1. Enfermedad poliquística del adulto (EPQA) ............. 85
11.2. Poliquistosis renal autosómica recesiva _ _ 86
11.3. Nefronoptisis. Enfermedad quística medular ...... 86 16. Recommended reading 2 .......................... ................ 106
11 .4. Síndrome de Bartter _ _ _ _ _ _ _ _ _ 87
11 .5. Síndrome de Gitelman _ _ _ _ _ _ _ _ 87
11 .6. Síndrome de Liddle _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 87
11.7. Síndrome de Fanconi _ _ _ _ _ _ _ _ 88
17. Bibliografía 107
11.8. Diabetes insípida nefrogénica _ _ _ _ _ _ 88
11.9. Acidosis tubulares 89
Nefrología

Repaso anatomofisiológico

Se trata de un tema importante. Aparecen tres apartados:

1. Relación estructura-función : se ha fusionado la Estructura del riñón y la Fisiología renal para
facilitar la comprensión integrada de la nefrona y poder localizar rápidamente la fisiopatología
de los temas que vienen a continuación.
2. Alteraciones hidroelectrolíticas y acidobásicas. La base fisiopatológica de muchas de estas
alteraciones y la adaptación a las mismas se habrá visto en el apartado anterior. En este
apartado se insiste en la clfnica, el diagnóstico y el tratamiento de cada una. Es necesario
recordar que algunas de estas alteraciones aparecerán de nuevo al estudiar algunas de las
enfermedades renales que se verán en los capítulos siguientes.
3. Descripción sindrómica. En nefrología, casi todas las enfermedades que se estudian generan
espectros concretos de síntomas y se producen de modo repetido nueve síndromes concretos.
Estudiarlos juntos permite después ponerlos en perspectiva con las enfermedades renales
concretas que se describen a continuación.

1.1. Relación estructura-función (Figura 1), cada una de las cua les cuenta con un elemento filtrante,
el glomérulo, que extrae de la sangre el 20% de l plasma, seguido de

La estructura del riñón viene determi-

nada por su función. Tiene que:
Túbulo proximal
1. Depurar de la sangre todos los Recuperación masiva del 80%
productos de desecho produci- del filtrado Tú bulo colector cortical
Recuperación de bicarbonato,
dos por el organismo. Esta fun-
glucosa, aminoácidos y fosfato
ción es fundamental para evitar
la intoxicación por urea (uremia).
2. Asegurar que la orina contiene la
misma agua que se ha bebido y
Reabsorción de Na y CI,
el mismo sodio, potasio, calcio,
dilución,
magnesio y cloro que se ha inge- ajuste del calcio
rido. Est a función es fundamenta l
para mantener el balance.
3. Fabricar el bicarbonato que se
destruye cada día con la dieta Tú bulo colector
Asa de Henle Mantenimiento pHo'
(1 mEq de bicarbonato/kg/día).
Creación de la contracorriente, ajuste final volumen
4. Fabricar las cuatro hormonas reabsorción de Mg, y concentración de la
rena les: eritropoyetina, ren ina, reabsorción de Na, K, CI, diuresis
y resto de bicarbonato
1,25OH2D3 (forma activa de la
Vitamina D) y klotho.
11
,l.
Para llevar a cabo su función, cada
riñón está organizado en un mi llón
de estructuras llamadas nefronas Figura 1. Esquema funci onal de la nefrona
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
un elemento de procesado, el túbulo, que añade a la orina lo que
el glomérulo no haya podido filtrar, recupera lo que se haya filtrado
pero no se quiera perder y, finalmente, aj usta las cantidades resul-
tantes de agua, sodio, potasio, calcio, magnesio, cloro ... , a las que
se han ingerido para mantener el balance. Estas funciones se hayan
repartidas a lo largo del tú bulo; por eso, al estudiar el tú bulo, se divi-
de en secciones para entender cómo cada segmento contribuye a la
función global del mismo.
1.2. Vascularización del riñón
La arteria renal principal se divide en dos ramas principales: ventral y dor-
sal, de las que salen ramas lobares, interlobares, arciformes (corren hori-
zontalmente en la base de las pirámides renales, separando la corteza de
la médula) e interlobulares. De estas salen las arteriolas aferentes que van
al glomérulo donde forman el capilar glomerular. Salen del glomérulo
formando la arteriola eferente. De las eferentes salen los vasa recta que
entran en la médula acompañando a las asas de Henle, y los capilares pe-
ritubulares que rodean e irrigan a los tú bulos proximal y distal de la cor-
teza. Los capilares peritubulares confluyen en vénulas poscapilares y es-
tas en venas que acaban formando la vena renal. La vena renal izquierda
recibe el drenaje de la vena gonadal izquierda, por lo que una trombosis
de la vena renal izquierda, produce un varicocele izquierdo en el varón, o
una congestión pélvica en la mujer. La vena gonadal derecha desemboca
directamente en la cava.
1.3. Glomérulo
Está constituido por un elemento vascular, el ovillo capilar, y un elemen-
to epitelial en forma de copa, la cápsula de Bowman, que contiene al
ovillo capilar, recoge el ultrafiltrado y lo dirige hacia el tú bulo proximal.
La función primordial del glomérulo es llevar a cabo el ultrafiltrado (ultra-
filtrado = filtrado sin proteínas) del plasma.
Por las arteriolas aferentes entran 1.200 mi de sangre por minuto (flu-
jo sanguíneo renal = 20% del gasto card íaco= 1.200 ml/min).
El flujo plasmático renal viene a ser la mitad del flujo sanguíneo renal
(FSR): 600 ml/min. Se mide mediante el aclaramiento de paraamino-
hipúrico (PAH).
Estas magnitudes:
Gasto cardíaco: 4-5 1/min.
Flujo sanguíneo renal : 1.200 ml/min.
Flujo plasmático renal: 600 ml/min.
Filtrado glomerular: 120 ml/min.
De los 600 ml/min de flujo plasmático renal, el 20% se filtra, consti-
tuyendo el filtrado glomerular (FG = 120 ml/min; fracción de filtra-
ción= FG/IPR = 20%). El FG se mide mediante el aclaramiento de
inulina o el aclaramiento de creatinina. El aclaramiento de creatini-
na requiere medir la eliminación de creatinina en orina de 24 horas.
Aclaramiento de creatinina =
[Cr],
01 · Repaso anatomofisiológico
El aclaramiento de creatinina tiene unos valores normales de
120 ml/min. Para este valor de aclaramiento la concentración plas-
mática de creatinina en suero es de 0,6-1,2 mg/dl. Para cuando la
cifra de creatinina plasmática supera los valores normales, el aclara-
miento puede haberse reducido ya al 50%.
El filtrado glomerular también se puede estimar a partir de la creati-
nina en sangre sin tener que medir la creatinina en orina mediante
fórmulas validadas en grandes grupos de población. Los métodos
más conocidos son la fórmula de Cockroft-Gault, MDRD y CKD-EPI,
con los que se estima el filtrado glomerular a partir de la creatinina
plasmática, el sexo, el peso, la edad y la raza.
El plasma que sale por la arteriola eferente esde600-120=480 ml/min,
es decir, que la sangre en la arteriola eferente está más concentrada:
tiene un hematocrito entre un 5% y un 10% más alto que la sangre en
la arteriola aferente. Esta mayor concentración facilita las trombosis
intrarrenales en situaciones protrombóticas (véase Trombosis venosa
renal en el Síndrome nefrótico).
Un filtrado glomerular de 120 ml/min equivale a afirmar que se filtran en
total 180 1/día. Es decir, que la totalidad del líquido plasmático (3 1) pasa
unas 60 veces diarias por los filtros de los ri ñones.
Para regular y mantener constante esta filtración, los dos elementos críti-
cos son: 1) la presión de filtración, y 2) la permeabilidad del ovillo.
El aclaramiento se expresa en mililitros de plasma por
m inuto.
El método habitual de estimación de la función renal
es el aclaramiento de creatinina.
Presión de filtración
Debe mantenerse constante frente a variaciones en la presión en el resto
del cuerpo ("autorregulación"). Se consigue regulando la dilatación/con-
centración de las arteriolas:
Cuando la perfusión renal es adecuada, la autorregulación depende
de la arteriola aferente, y está controlada por endotelina (vasocons-
trictor) y péptido natriurético atrial y óxido nítrico (NO) (vasodilata-
dores). Si aumenta la presión de la sangre que llega al riñón, aumen-
ta la resistencia aferente y la presión de filtrado en el ovillo capilar
es la misma. Por el contrario, si cae la presión de la sangre que llega
al riñón, se reducen las resistencias aferentes y la presión de filtrado
sigue constante.
Pero si la perfusión renal sigue cayendo, la arteriola aferente se
comienza a colapsar al no poderse llenar con la sangre que lle-
ga. Esta pérdida de tensión parietal es detectada por las células
productoras de renina localizadas en la pared de la arteriola afe-
rente. La renina transforma el angiotensinógeno en angiotensina
1 inactiva, y esta se transforma en angiotensina 11 por acción de la
ECA. Hay ECA tanto en la sangre circulante como en el tejido re-
nal. La arteriola eferente tiene receptores tanto para angiotensina
11 (vasoconstrictor) como para prostaglandinas (vasodilatador). Si
la perfusión renal es mala, la renina procedente de la arteriola afe-
 Nefrología 01
rente aumenta la síntesis de angiotensina 11 (y angiotensina 11 la de
No/Endotelina
prostaglandinas) que actúa sobre la arteriola eferente. El aumento .. .Situación normal
de resistencias de esta aumenta la presión dentro del ovillo glome-
rular, manteniendo el filtrado constante. Las prostaglandinas hacen TA . .

que el aumento de resistencias no se extralimite, contrarrestando

parcialmente el efecto vasoconstrictor de angiotensina 11, y hacien-
do que el aumento de resistencias sea el mínimo imprescindible
para mantener constante el filtrado.
Cuando hay hipoperfusión renal, el filtrado glomerular depende del
Situación basal
equilibrio entre angiotensina 11 y prostaglandinas sobre la arteriola
eferente: la administración de inhibidores de la enzima conversora No
... Si baja la TA
de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angio-
tensina 11 (ARA 11) o antiinflamatorios no esteroideos (AINE) cuando -1.- TA . .
hay hipoperfusión renal rompe este equilibrio y reduce bruscamen-
te el filtrado glomerular (Figura 2).
~
Con presiones de perfusión normales, la regulación
ti:::J
TENSIÓN ARTERIAL

del filtrado depende de la dilatación/contracción de

la arteriola aferente.
Con presiones de perfusión bajas, la regulación del
filtrado depende de la contracción/di latación de la H-1.-TA. .
arteriola eferente.

~
Permeabilidad del ovillo
~TENSIÓN ARTERIAL
Angiotensina 11/ Prostaglandina
La presión dentro del ovillo glomerular fuerza el paso de parte del flui-
Situación perrenal
do del plasma hacia la cápsula de Bowman. Aunque se forman 180 1de
filtrado al día, el filtrado está prácticamente desprovisto de proteínas, y
contiene sólo agua, iones y moléculas con un peso mo lecular < 7.000 ... adaptación a la hipoperfusión renal. ..
daltons (Da).

El ultrafiltrado tiene una composición iónica (Na+, K+, 0-, HCO1-, Mg++,
~
~
PO/ , SO/ , urea, creatinina, ácido úrico, etc.) similar a la del plasma.

Una parte de la circunferencia del capilar está rodeada por la membrana TENSIÓN ARTERIAL
Angiotensina 11/Prostaglandina
basal, que está a su vez rodeada por las células epiteliales procedentes de
Situación perrenal
la cápsula de Bowman, que a este nivel t ienen una diferenciación espe-
cial y adoptan la morfología de podocitos (Figura 3).
... adaptación imposible si hay IECA
Los podocitos son células epiteliales (del mismo origen que las células del FG
H-1.- TA . .
túbulo) con prolongaciones e interdigitaciones que sustentan y envuel-
ven (casi por completo) a los capilares (Figura 4). La pared del capilar,
la membrana basal, el epitelio (podocitos) y los espacios que hay entre
ellos (subepitelio entre membrana basal y epitelio; subendotelio entre
membrana basal y endotelio capilar) constituyen la barrera de permeabi-
lidad que hace que sólo se filtren elementos de < 7.000 daltons de peso
molecular y evitan que se escapen proteínas. Si se lesiona la barrera de
permeabilidad, se producirá proteinuria .
... adaptación imposible si hay AINE

La parte del capilar que no está rodeada por la membrana basal y los -1.-H TA
podocitos, reposa directamente sobre las células del mesangio (Figuras
3 y S), que tienen capacidad fagocitaría y contráctil y segregan las pro-
teínas de la matriz mesangial, que constituye el "tronco" y las "ramas" del
glomérulo. La lesión del mesangio suele acompañarse de hematuria, ya
que permite la fuga de hematíes que no tienen que atravesar la barrera
de permeabilidad. El estímulo del mesangio hace prol iferar y sintetizar
más matriz mesangial de la cuenta. Cuando la proliferación mesangial
es muy intensa, forma nódulos (GN mesangiocapilar, glomeruloesclerosis Figura 2. Autorregulación del filtrado glomerular. Efectos de AINE
nodular diabética de Kimmestiel-Wilson). e IECA
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Sintornatología M. basal ORA

de las glornerulonefritis GMRP
S. nefrítico
Subendotelio
t
Subepitelio
111 .

...
- i
Proteinuria Hematuria
S. nefrótico

Figura 5. Relación estructural de los principales síntomas de lesión

glomerular

Patología glomerular

La patología glomerular se traduce en cambios en la cantidad de filtrado

glomerular y en cambios en las características de la permeabilidad del ovillo.
Aumento en el filtrado glomerular: cuando la presión de perfusión
se eleva mucho, aumenta la presión dentro del ovillo y se produce
hiperfiltración. Este filtrado "a presión" provoca la pérdida forzada de
proteínas que, cuando alcanzan la luz tubular, son tóxicas para las célu-
las epiteliales. La hiperfiltración se ve con tensiones arteria les elevadas,
pero también se ocasiona cuando la arteriola aferente no autorregula
Figura 3. Estructura microscópica de un glomérulo. (a) Aspecto bien, o cuando hay un aumento inesperado (e innecesario) de angio-
de los podocitos (P) rodeando a los capilares glomerulares. (b) Detalle tensina 11, que cierra la arteriola eferente aunque la perfusión rena l sea
de la membrana basal y de los espacios subendoepitelial y subepitelial adecuada. Esto último ocurre en la nefropatía diabética.
Reducciones agudas en el filtrado: la causa más frecuente de re-
ducción en el filtrado es que se disminuya mucho la llegada de san-
Epitelio parietal gre al riñón (fracaso agudo prerrenal). A veces el filtrado se reduce
porque las células del túbulo proximal se mueren, se descaman y
Epitelio visceral obstruyen el túbulo, aumentando la presión en la cápsula de Bow-
{podocitos)
man e impidiendo el filtrado (fracaso agudo parenquimatoso o renal,
Células
productoras o necrosis tubular aguda). A veces, el filtrado se reduce porque en
de renina algún punto de la vía urinaria se ha producido una obstrucción, que
Endotelio
aumenta retrógradamente la presión hasta la cápsula de Bowman
{capilares)
Lacis (fracaso agudo postrrenal u obstructivo).
Reducciones crónicas en el filtrado: en las reducciones agudas del
filtrado todas las nefronas t ienen más o menos reducido el fi ltrado
A. eferente Área rnesangial glomerular. En cambio, las enfermedades que causan reducciones
crónicas del filtrado lo logran porque destruyen por completo al-
gunas nefronas, mientras que otras siguen func ionando. Es el caso
C. endotelial
de todas las afectaciones rena les crónicas, ya sean vasculares, glo-
merulares o tubulointersticiales. Por eso, se puede dar la paradoja de
que en una enfermedad que afecta crónicamente a los glomérulos
y causa pérdida progresiva de unidades nefrona les con reducción
progresiva del filtrado g lomeru lar global, sin embargo, las nefronas
supervivientes pueden tener aumentada la permeabilidad, presen -
tando proteinuria.
Cambios en las características del ultrafiltrado: la orina debe es-
tar desprovista de células y de proteínas. La aparición de hematíes
procedente de lesiones en el mesangio (hematuria) o de proteínas
procedentes de alteraciones en la barrera de permeabi lidad (protei-
C. rnesangial
nuria) indican la existencia de lesiones en los glomérulos, indepen-
dientemente de que el filtrado glomerular esté norma l, aumentado
Figura 4. Esquema de los elementos del glomérulo o reducido (Figura 5).

01 · Repaso anatomofisiológico - - - - - - - - - -

1.4. Tú bu Io re na 1
El glomérulo forma cada día 180 litros de ultrafiltrado, que tiene dos ca-
racterísticas:
No hay moléculas de más de 7.000 daltons (no hay proteínas).
Tiene la misma composición iónica que el plasma.
Por tanto, no es un líquido demasiado apropiado para ser excretado:
Junto a las moléculas que hay que eliminar, contiene sustancias que
no se deben perder, pero que han sido filtradas porque son peque-
ñas: glucosa, aminoácidos, bicarbonato, fosfato.
Algunas sustancias que hay que eliminar no han atravesado el filtro
porque son de más de 7.000 daltons o porque van unidas a proteínas
(fármacos ... ).
La orina que se excrete debe estar equilibrada con los líquidos y elec-
trolitos que el sujeto haya ingerido.
Las funciones del túbulo serán:
1. Recuperar de la luz todo lo que no se quiere perder: reabsorción.
2. Segregar a la luz lo que se quiere perder y no haya sido filtrado: se-
creción.
3. Ajustar el volumen y composición final de la orina en función del
sujeto.
Se habla de excreción como la resultante de:
Excreción = Filtrado+ Secreción - Reabsorción
El túbulo nace como continuación del glomérulo, tiene un recorrido
cortical, hace una horquilla o asa con la que puede o no llegar hasta la
médula (nefronas yuxtaglomerulares frente a corticales), un nuevo reco-
rrido cortical, y baja finalmente hasta la papila con el segmento conocido
como túbulo colector, que baja rodeado por las horquillas de las nefronas
que lo rodean.
En cada segmento deben estudiarse estos cuatro elementos, y en este
orden:
4. Movimiento de solutos. Sistemas de transporte más relevantes.
5. Movimiento de agua. Permeabilidad al agua del sujeto en cuestión.
6. Diuréticos.
7. Implicaciones del segmento en patologías renales.
Sobre el túbulo completo es conveniente repasar la regulación hormo-
nal y, finalmente, estudiar los principales trastornos hidroelectrolíticos y
acidobásicos.
Túbulo proximal
Recibe 180 litros al día de ultrafiltrado y debe reabsorber el 80% de todo
lo filtrado.
Movimiento de solutos
Bicarbonato: a nivel apical un intercambiador segrega H+ hacia la
luz a cambio de Na+ (NHE/ En la luz, los H+ se combinan con HCO3·
en presencia de anhidrasa carbónica, formándose CO1 y Hp, que
se reabsorben. El CO1 y el Hp dentro de la célula, y en presencia de
otra anhidrasa carbónica regeneran HCO3· y H+. El primero abandona
la célula a nivel apical, y el segundo es segregado de nuevo a la luz
Nefrología 1 01
(Figura 6) Este proceso reabsorbe HC03Na y se acompaña de agua.
Como resultado, la [HCO 3·] en la luz del proximal va cayendo desde
25 mEq/1 a 5 mEq/1, al tiempo que la [O-] aumenta. En las últimas
secciones del túbulo proximal la mayor [O-] en el túbulo respecto al
capilar provoca un arrastre de fluido entre las células, reabsorbiéndo-
se 0-, Na+, K+ agua y urea.
Reabsorción de solutos: existen transportadores apicales que re-
absorben glucosa, fosfato, y aminoácidos (véase la Figura 6). Tam-
bién se reabsorben oligopéptidos, cadenas ligeras K y 'A y la poca
albúmina que se haya escapado del glomérulo. Las proteínas se re-
absorben por pinocitosis.
Secreción de solutos: existen varios sistemas basolaterales para
segregar hacia la luz sustancias orgánicas con carga positiva (or-
ganic cation transporters, OCT) o con carga negativa (organic
anion transporters, OAT). Estos transportadores permiten eliminar
sustancias que normalmente no se filtrarían por ir muy unidas a
proteínas.
Movimiento de agua
El proximal tiene una elevada permeabilidad al agua. Cuando se reab-
sorben solutos, el agua es arrastrada con ellas (convección). Un túbulo
proximal tiene un volumen de O, 1 µ I, pero es capaz de reabsorber en un
día 120 µI, más de 1.000 veces su propio volumen.
Diuréticos
Todo el movimiento de agua y electrolitos se inicia a partir de la reab-
sorción de bicarbonato. Si esta se inhibe, se producen grandes diuresis
con bicarbonato, agua, cloro, sodio y potasio. El diurético que hace esta
función es la acetazolamida que lo consigue inhibiendo la anhidrasa car-
bónica (véase la Figura 6). Su efecto diurético es proporcional al [bicar-
bonato]en el ultrafiltrado. Si la [HCO3·]P se reduce (acidosis metabólica),
la acetazolamida pierde su efecto. Por eso, al usarla, el efecto va siendo
cada vez menor a medida que va provocando la pérdida urinaria de bi-
carbonato. La nefrona distal es menos permeable al agua y a los iones
que la proximal. La aldosterona aumenta selectivamente la permeabili-
dad al Na+ de la célula principal del tú bulo colector cortical, permitiendo
la creación de un gradiente electronegativo intratubular, que favorece la
salida de K+ y H+. La secreción de H+ tiene lugar a través de bombas de H+
de las células intercaladas tipo "A", estimuladas por la propia aldosterona.
Para funcionar, el [pH]o no debe se inferior a 4,5, por lo que la secreción
de H+ depende totalmente de la existencia de "caza protones" que eviten
la acidificación excesiva
Célula
epltelial
Figura 6. Movimientos de sustancias en la luz tubular
Manual CTO de Medicina y Cirugía , 3. ª edición
Tubulopatías
Acidosis tubular proximal tipo 11. Se produce por un defecto en la
anhidrasa carbónica intracelular del túbulo proximal que reduce la
reabsorción de bicarbonato: una parte se reabsorbe, pero el resto se
pierde con la orina. Al reabsorberse menos bicarbonato, su concen-
tración en sangre disminuye, y aumenta la cantidad de bicarbonato
que llega a zonas más distales de la nefrona: en el túbulo colector
cortical actúa como "anión no reabsorbible''. provocando la salida
de más K+ hacia la luz, que se pierde por la orina con el bicarbonato.
Otra consecuencia del déficit de anhidrasa carbónica en el túbulo
proximal es la pérdida de citrato por la orina, que protege al túbulo
de la precipitación de calcio, ya que el citrato forma sales solubles
con el calcio e impide la formación de fosfato calcio u oxalato cálcico.
Síndrome de Fanconi. Se caracteriza por la pérdida simultánea de
glucosa, aminoácidos y fosfato por la orina. Se debe a un defecto
en el funcionamiento del trasporte de Na+ en la célula proximal que
repercute en todos los sistemas de cotra nsporte con Na+ (véase la
Figura 6). Puede asociarse a acidosis tubular proximal (tipo 11).
Aspectos clínicos: relevancia
del túbulo proximal en la clínica
Amoniogénesis. El túbulo proximal fabrica NH 3 para enviarlo al tú-
bulo colector cortical (véase más adelante), para que dicho segmen-
to pueda excretar sus propios protones. El NH 3 se obtiene a partir de
los grupos NH 2• de la glutamina.
Cuando hay alcalosis metabólica, el NH 3 no se envía hacia la ori-
na, sino hacia el capilar, y acaba siendo destruido en el hígado
(ciclo de la urea).
Cuando hay acidosis metabólica, el NH 3 se envía al túbulo co-
lector cortical donde ayuda a atrapar los W que se eliminan en
exceso, arrastrándolos a la orina.
Síntesis de vitamina D. La 1a-hidroxilasa se encuentra en el tú bulo
proximal. Es necesaria para completar la síntesis del metabolito ac-
tivo de la vitamina D: la 1,25(OH)p3 (di hidrocolecalciferol). Cuando
el riñón ha perdido el 70% de las nefronas por alguna enfermedad
crónica, la cantidad de vitamina D activa disponible comienza a re-
ducirse, produciéndose la osteomalacia (o raquitismo en los niños)
que forma parte del cuadro óseo característico de la insuficiencia
renal conocido como osteodistrofia renal.
Excreción de fosfato y PTH. El transporte de fosfato en el túbulo
proximal está regulado por PTH. Cuando la PTH es alta (hiperparati-
roidismo), ésta inhibe la reabsorción de P, causando hipofosforemia y
cuando la PTH es baja (hipoparatiroidismo), aumento la reabsorción
de fosfato y hay hiperfosforemia.
La disfunción del túbulo contorneado proximal (TCP)
produce el síndrome de Fanconi.
Asa de Henle
Sigue al túbulo proximal. Se hunde profundamente en la médula interna,
hace un giro de 180° (horquilla del asa) y vuelve a subir hacia la corteza.
Por tanto, existe el asa descendente y el asa ascendente, con característi-
cas muy distintas. Su trabajo consiste en tomar a nivel del asa ascendente
01 · Repaso anatomofis1ológico
una parte de los osmoles de la orina, enviándoles hacia atrás de nuevo,
hacia el asa descendente, y dejando que el agua siga en la orina. Al repe-
tir una y otra vez este proceso, consigue que la orina que baja por el asa
descendente esté cada vez más concentrada, al tiempo que la que sube
por el asa ascendente esté cada vez más diluida.
De modo secundario, este segmento está implicado en la reabosrción
del Mg++.
Movimiento de solutos
En el asa descendente la concentración de solutos es similar a la del intersti-
cio. No hay restricciones al movimiento de solutos ni del agua a través de su
pared. Pero en el asa ascendente existe un transportador apical importante:
Cotransportador Na+:K+:2CI (NKCC2). El Na+ es transportado hacia
el interior de la célula, arrastrando consigo 1K+ y 2G. En teoría, el
transporte es electroneutro, y no debería modificarse el potencial
eléctrico en la luz tubular. Pero no es así. La luz del tú bulo tiene carga
(+) que resulta fundamental para forzar la salida del Mg++ desde la
luz del túbulo hacia el capilar, pasando entre células adyacentes. El
motivo por el que la luz del tú bulo es(+) se debe a que una parte del
K+ que fue transportado por el Na+:K+:2ci-, vuelve sobre sus pasos y
sale a la luz del tú bulo a través de un canal de K+ (ROMK).
Reabsorcion de Mg++. El potencial (+) de la luz del túbulo facilita la
reabsorción de Mg++ a través de una proteína (paracelina 1) situada
en la unión estrecha entre las células del asa ascendente. Es el sitio
principal de reabsorción del Mg++.
Movimiento de agua
El asa descendente es libremente permeable al agua y los solutos, y está
en equilibrio con el intersticio. Pero a partir de la horquilla, el asa es imper-
meable al agua. Cuando en el asa ascendente se reabsorbe Na+, K+, ci- y
Mg++, el agua se queda en la luz del tú bulo. Por un lado, la orina va siendo
cada vez más diluida. Por otro, los solutos vuelven al asa descendente, se
unen a los nuevos solutos que proceden del proximal y vuelven a entrar
en el asa ascendente, donde de nuevo se repite el proceso. Este es el
mecanismo conocido como "contracorriente''. que hace que la orina que
sube del asa hacia el túbulo distal esté cada vez más diluida, al tiempo
que hace que toda la médula y la papila tengan el intersticio cada vez
más concentrado. El mecanismo contracorriente tiene dos finalidades:
Genera la hipertonicidad del intersticio, más hipersónico o concen-
trado cuanto más cerca de la papila este.
Hace que la orina que sale del asa ascendente hacia el túmulo dista
sea orina diluida.
Diuréticos
Los diuréticos del asa son la furosemida, bumetanida y torsemida. Los dos
inhiben el transportador Na+:K+:2ci-. Impiden la formación del gradiente
(+) en la luz tubular, así que inhiben la reabsorción de Mg++_
Impiden la contracorriente, por lo que hacen que la orina no se pueda
diluir ni concentrar (véase más adelante), produciéndose "isostenuria"
(Osm 0 = Osm/ Esta propiedad es útil en el tratamiento del síndrome de
secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH).
Pero la mayor parte de los efectos secunda rios de los diuréticos del asa se
deben a la eliminación de grandes cantidades de Na+ hacia los segmen-
tos distal y colector cortical, y finalmente hacia la orina.

Al recibir una gran carga de Na• y G:
El túbulo distal aumenta algo su reabsorción de Na• y ci-, reduciendo
su reabsorción de calcio: se induce hipercalciuria.
El tú bulo colector cortical aumenta algo su reabsorción de Na•, inter-
cambiándolo por K+ y W la pérdida de K· produce hipopotasemia, y
la de H+ produce alcalosis metabólica.
A su vez, la hipopotasemia grave estimula la secreción de renina y
prostaglandinas.
Por último, al perder más Na•, ci- y agua por la orina, se reduce más la
volemia y tiende a activarse el eje renina-angiotensina-aldosterona-
ADH.
Tubulopatías
Síndrome de Bartter. Es un conjunto de tubulopatías que afectan pri-
mariamente al trasporte de Na•, K+ o c1- en el asa ascendente. Sus efectos
son similares a los de la furosemida, pero mantenidos en el tiempo (véase
más adelante). Puede causar:
Hipotensión arterial por la pérdida mantenida de CI, Na y HP,
Hipopotasemia
Estímulo del eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH.
Estímulo de prostaglandinas.
Pérdidas urinarias de Ca++ y Mg++ con riesgo de nefrocalcinosis.
Aspectos clínicos: relevancia del asa de Henle
en la clínica
Contracorriente. La contracorriente crea un intersticio hipertóni-
co en la médula y la papila que será utilizado después por el tú-
bulo colector para "quitarle agua" (concentrar) a la orina (véase la
Figura 8 más adelante). Cuando la contracorriente no funciona,
la orina no se puede concentrar y se prod uce poliuria y nicturia.
Las enfermedades urológicas que afectan al riñón por vía ascen-
dente siempre lesionan este mecanismo antes que otros: en la
pielonefritis crónica, nefropatía de reflujo, uropatía obstructiva,
necrosis de papila ... , el primer signo patológico es la incapacidad
por concentrar.
Vasa recta. Son los vasos que nutren al asa de Henle y tienen un re-
corrido largo, en un medio hipotónico, y con baja velocidad (deben
evitar arrastrar osmoles intersticiales que interferirían con la contra-
corriente); es la zona donde se sintetiza la eritropoyetina. Las enfer-
medades renales que destruyen esta zona (nefronoptisis o enferme-
dad quística medular) cursan con una anemia desproporcionada
para el grado de insuficiencia renal.
En la misma zona se sintetizan prostaglandinas y prostaciclinas. Las
primeras actúan como vasodilatadoras de los vasa recta y las segun-
das actúan como antiagregantes plaquetarios, protegiendo a los
vasa recta de la trombosis.
El uso crónico de AINE produce lesión isquémica de la médula y la
papila, con nefritis intersticial crónica y necrosis de papila.
Túbulo distal
Sigue al asa ascendente de Henle y se localiza de nuevo en la corteza. Es
impermeable al agua y sigue transportando G y Na•, así que colabora en
la dilución de la orina. Además de esta función, ajusta el balance fina l de
calcio, regulado por PTH. Por último, es responsable del feed-back tubu-
loglomerular, que es la regulación del filtrado glomerular por la actividad
de una zona del túbulo distal conocida como "mácula densa" que envía
señales al resto del aparto yuxtaglomerular..
Nefrología 01
Movimiento de solutos
En este segmento se ajusta la concentración de calcio en la orina en fun-
ción de la cantidad de CINa que alcanza el segmento. Hay un transporta-
dor apical que reabsorbe Cl· y Na+, un canal apical que reabsorbe calcio y
un transportador basolateral que intercambia Na•· por calcio.
Cotransportador apical G: Na• (NCC) mueve Na• y c1- desde la luz
del tú bulo hacia la célula. Es electroneutro. El transporte de ci- y Na•
a este nivel es menor que el que se ha visto en el asa de Henle, pero
mayor que el que se produce en los segmentos siguientes. A medi-
da que la orina se mueve hacia delante por la nefrona, cada vez van
quedando menos electrolitos y las cantidades absolutas transporta-
das van siendo menores.
Canal apical de Ca++ (EcaCa). El calcio se reabsorbe desde la luz hacia
la célula a través de un canal apical que es activado por PTH y vita-
mina D. Para que el calcio entre es necesario que funcione la salida
de calcio de la célula por el otro extremo (antiportador basolateral 2
Na•:Ca++).
Antiportador basolateral 2 Na• x Ca++ (NCX): mete Na• en la célula
desde el capilar y a cambio saca Ca++ desde la célula hasta el capi-
lar. Este transportador también es activado por PTH y vitamina D.
Esta disposición hace que este transportador funcione menos si hay
entrada de Na• por el Na•:ci- apical (si entra más Na• apical, entra
menos Na• basolateral); y funciona más si no hay entrada de Na• por
el Na•:ci- apical. Esto modifica la reabsorción de calcio.
Se pueden poner dos ejemplos:
a) Aumenta la llegada de Na• y ci- al túbulo distal:
Se transporta más Na• y ci- hacia la célula (a mayor aporte,
mayor transporte).
No funciona la entrada de Na• basolateral por el 2 Na• x
Ca++.
No se puede reabsorber calcio desde la luz tubular hacia
la célula.
Cuando el paciente ingiere mucho CINa, o recibe infusiones de
CINa o es tratado con furosem ida (al no reabsorber Na• y ci- en
el asa de Henle, llega más al túbulo distal), o tiene un síndrome
de Bartter, el túbulo distal reabsorbe más Na• y menos Ca++, con
lo que se produce hipercalciuria.
b) Si se impide el transporte apical de Na• y c1- con un diurético
(véase Tiacidas) o por una mutación del mismo (véase Síndrome
de Gitelman):
No se reabsorbe Na• y ci-, que se envían hacia delante, se
acabará produciendo pérdida de Na• y c1- (efecto diurético,
efecto "pierde sal") con tendencia a la hipovolemia.
Aumenta la entrada de Na• basolateral, porque no entra
Na• apical. Al activarse el 2 Na• x Ca++ basolateral, pasa más
calcio de la célula al capilar, y se permite que entre más
calcio de la luz tubular a la célula.
Cuando el Na•:ci- es inhibido (tiacidas) o no funciona (sín-
drome de Gitelman), no se reabsorbe Na• ni ci-, pero se re-
absorbe muchísimo calcio. Con el uso de tiacidas y en el
síndrome de Gitelman hay hipocalciuria.
Movimiento de agua
El túbulo distal sigue siendo impermeable al agua. Cuando este reabsorbe
Na• y ci-, el agua se queda en la luz del túbulo, así que la orina va estando
cada vez más diluida_ En el túbulo distal se consigue que la orina llegue a
tener una osmolaridad menor que la plasmática ("segmento dilutor").
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Diuréticos yor cantidad de líquido que el otro 90%, activan el feed-back

Los diuréticos del túbulo distal son las tiazidas (hidroclorotiazida y clorta-
lidona). Inhiben el transportador apical Na+:CJ- con lo que envían cantida-
des moderadas de Na+ (y U) hacia los segmentos siguientes. Al aumentar
la eliminación de U y Na+, disminuye la volemia. Por eso se usan para
tratar edemas y en la hipertensión arterial. Como no se reabsorbe Na+, se
reabsorbe Ca++. Las tiacidas producen hipocalciuria. Por eso se utilizan en
la osteoporosis y para prevenir o reducir la litiasis cálcica.
Al recibir una car.ga moderada de Na+ y U:
El tú bulo colector cortical aumenta algo su reabsorción de Na+, inter-
cambiándose por K+ y W La pérdida de K+ en orina produce hipopo-
tasemia, y la de H+ produce alcalosis metabólica.
La hipovolemia y la hipopotasemia son menores que las causadas
por la furosemida: no hay tanta hipotensión ni tanta activación del
eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH.
tubuloglomerular, cierran las arteriolas aferentes correspon-
dientes, y sus glomérulos dejan de filtrar. El filtrado glomerular
ha disminuido, pero sólo un 10%. El feed-back tubuloglome-
rular es un mecanismo de defensa frente a la lesión de la ne-
frona proximal.
Tú bulo colector cortical
El tú bulo colector cortical es impermeable al agua. Transporta peque-
ñas cantidades de Na+ que le sirven para determinar la cantidad de K+
y de H+ que se van a eliminar por la orina. Este segmento está con-
trolado por aldosterona (Figura 7) y es el responsable de la alcalosis
hipopotasémica que se ve en el hiperaldosteronismo, y de la acidosis
hiperpotasémica que acompaña al hipoaldosteronismo o al síndrome
de Addison.

Tubulopatías Túbulo colector cortical

fM$iHH:H ~;~~Eq/d /co,

Síndrome de Gitelman. Es una tubulopatía que afecta al transporte
de Na+ y U en el túbulo distal. Sus efectos son similares a los de las
tiacidas, pero mantenidos en el tiempo (véase más adelante) produ- Célula
principal
¡ L//:/ \\
Na• C1

EB;; .....-~,-
K•

/m \ 'H+
EB
1 1/:,,,.
co, + H,O intercalada
t ipo "A"
cen:
Discreta hipotensión arterial por pérdida de Na+, U y Hp
::
\\ "'
'R cv

Hipopotasemia moderada. ~a•~ J. H+ -

Alcalosis metabólica. ci- lt.ct, (-) 1 NH, NH; -50 mEq/d

Hipocalciuria. Ar- ATº -20 mEq/d
·cazaprotones" 70 mEq/ d

Aspectos clínicos: relevancia del túbulo distal

en la clínica
Balance de calcio. La ingesta alta de CINa tiende a producir pérdidas
de Ca++, ya que al aumentar la oferta distal de Na+ y el transporte del
mismo, se reabsorbe menos calcio:
"La ingesta alta de sal aumenta la pérdida urinaria del calcio
óseo''.
Las tiacidas impiden la eliminación de calcio, mientras que la
furosemida la aumenta.
Feed-back tubuloglomerular. Una parte del tú bulo distal está en con-
tacto con la arteriola aferente; es la mácula densa. Cuando se pro-
duce una disfunción o una lesión del túbulo proximal o del asa de
Henle por la que estos dejan de reabsorber, la situación es peligrosa
ya que se puede perder mucho fluido por la orina. Cuando esto ocu-
rre, la mácula densa detecta un aumento en la llegada de Na+ y U y
segrega adenosina, que actúa sobre los receptores A-1 de la arterio-
la aferente, contrayéndola y disminuyendo el filtrado del glomérulo
cuyo túbulo proximal o asa de Henle están lesionados. Se puede ver
un ejemplo:
Suponga que un 10% de los tú bulos proximales se han lesiona-
do porque el paciente ha recibido un nefrotóxico que daña el
túbulo proximal (cisplatino, gentamicina ... ).
Los túbulos proximales deberían reabsorber al día 160 de los
180 1que se filtran. Si se lesiona el 10% de los tú bulos, se dejan
de reabsorber 161, que sumados a lo que llega normalmente al
asa de Henle (20 1) supone 36 1/ día. Perder semejante cantidad
en un día es incompatible con la vida.
En lugar de ello, los túbulos distales de ese 10% de nefronas
que tienen lesionado el tú bulo proximal, reciben mucha ma-
La nefrona distal es menos permeable al agua y a los iones que la proximal.
La aldosterona aumenta selectivamente la permeabilidad al Na+ de la célula
principal del tú bulo colector cortical, permitiendo la creación de un gradiente
electronegativo intratubular, que favorece la salida de K+ y H+.La secreción
de W tiene lugar a través de bombas de W de las células intercaladas tipo
"A': estimuladas por la propia aldosterona. Para funcionar, el [pH]o no debe
se inferior a 4,5, por lo que la secreción de W depende totalmente
de la existencia de "caza protones" que eviten la acidificación excesiva
Figura 7. Esquema del túbulo distal (colector cortical)
Movimiento de solutos
En el túbulo colector cortical hay dos tipos de células: las principales ("cé-
lulas claras"), que reabsorben Na+, y las intercaladas ("células oscuras") que
segregan H+ (véase la Figura 7).
Reabsorción de Na+. El túbulo tiene canales apica les de Na+ que
permiten la reabsorción del mismo. Pero no hay canales de CI··
por lo que esta diferente permeabilidad para el Na+ y el U hace
que al reabsorberse el Na+, se cree en la luz tubular un gradiente
electrónico negativo, que va a facilitar la salida del K+ desde la
célula a la luz a través de canales de K+ (véase la Figura 7) . La
aldosterona activa tanto los canales de Na+ como los de K+, fa-
voreciendo la reabsorción de Na+ y la eliminación de K+ hacia la
orina. En el hipoaldosteronismo, no se reabsorbe Na+ (situación
"pierde-sal", tendencia a la hipotensión) ni se elimina K+ (hiper-
potasemia).
Excreción de H+. En las células intercaladas, la aldosterona activa el
funcionamiento de la bomba de H+ apical que segrega H+ hacia la
luz. La existencia del gradiente eléctrico negativo generado por la
reabsorción de Na+, facilita la secreción de H+· Cada vez que se bom-
bea un H+ a la luz, se genera un HCO3- en la célula intercalada, que es

01 · Repaso anatomofisiológico

enviado hacia el capilar. Los W que se segregan son mayoritariamen-
te atrapados por el NH 3 urinario procedente de la amoniogénesis
proximal (véase la Figura 7).
w NH/
protón amonio
urinario urinario
Los pocos W que quedan libres bajan el pH de la orina a sus valores
normales, en torno a 5.
Así pues, el túbulo colector cortical en su conjunto:
Reabsorbe Na•.
Segrega K•.
Acidifica la orina.
Fabrica HCO3••
Movimiento de agua
El colector cortical es impermeable al agua. A medida que se va transfor-
mando en túbulo colector médula, su impermeabilidad al agua va siendo
regu lada por ADH. Cada día abandonan este segmento 20 1/día de orina
con Osm 0 = 50-100 mOsm/kg.
Diuréticos
A este nivel funcionan tres diuréticos: espironolactona, amilorida y tria-
mtereno.
Espironolactona: desplaza a la aldosterona de sus receptores. El re-
sultado es que no se activa el canal de Na•, ni el de K+, ni la bomba de
W Hay pérdida urinaria de Na+, pero no se segregan ni K+ ni W, por
lo que se produce hiperpotasemia y acidosis metabólica.
Amilorida y triamtereno: inhiben el canal de Na•· con lo que no se re-
absorbe Na• ni se crea el gradiente eléctrico negativo para que salga
el K·· La secreción de W resulta algo reducida. Amilorida y triamtere-
no producen hiperpotasemia y acidosis metabólica leve.
Estos tres diuréticos se conocen como "diuréticos ahorradores de potasio".
Tubulopatías
A este nivel se producen tres tubulopatías: el síndrome de Liddle, y las
acidosis tubulares 1(distal) y IV (hiperpotasémica).
Síndrome de Liddle. Se produce por una mutación en el gen que
codifica por el canal de Na•, con lo que dicho canal está constante-
mente abierto. Hay un gran aumento en la reabsorción de Na• que
causa expansión de volumen, hipertensión y supresión secundaria
del eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH . El gradiente eléctrico
negativo del túbulo está aumentado y facilita las pérdidas de K+ y W,
causando alcalosis e hipopotasemia.
Acidosis tubular distal tipo l. Se debe a una lesión adquirida (rara:
inhalación de tolueno, anfotericina B) o congénita (más frecuen-
te) de la célula intercalada. Como resultado no se segrega W, no
se fabrica HCO 3·, hay acidosis metabólica y el pH 0 no se acidifica.
El gradiente eléctrico negativo del túbulo se sigue produciendo
pero, al no haber salida de W, produce una salida exagerada de K+
a la luz tubular, con lo que esta acidosis tubular se acompaña de
hipopotasemia .
Acidosis tubular distal tipo IV. Se produce cuando ni la célula in-
tercalada ni la célula principal funcionan. Puede ser debido a lesión
Nefrología 1 01
directa de las mismas por nefropatía tubulointersticial de cualquier
t ipo, o por ausencia de aldosterona (hipoaldosteronismo, síndrome
de Addison, bloqueos del eje renina-angiotensina 11-aldosterona-
ADH). Como resultado de la doble lesión se produce una situación
"pierde-sal'; acidosis metabólica e hiperpotasemia.
Aspectos clínicos: relevancia del túbulo colector
en la clínica
Varias de las acidosis tubulares, todas las alcalosis metabólica s y
una buena parte de las hiperpotasemias o hipopotasemias se ge-
neran o implican a este segmento, por lo que es importante enten-
derlo bien.
La alcalosis metabólica que acompaña al uso de tiacidas y furose-
mida se debe a que la inhibición del transporte de Na• que dichos
diuréticos causan en sus segmentos diana, aumenta la carga distal
que alcanza al colector cortical. Al recibir más Na+, transporta más
Na•. Y aunque el aumento en términos de cantidad de Na• trans-
portado es pequeño, el efecto sobre el pH y el K+ es muy impor-
tante, porque es el único segmento que segrega K+ y el único que
fabrica HCO3·.
K+ y eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH. El K+ plasmático tiene
efectos diferentes sobre la renina y la aldosterona: la hipopotasemia
estimula la renina y la hiperpotasemia la inhibe. La hipopotasemia
inhibe la aldosterona y la hiperpotasemia la estimula.
Túbulo colector medular
A lo largo del tú bulo colector persisten las funciones del colector cortical:
sigue habiendo algo (muy poco) de reabsorción de Na+, y sigue habiendo
secreción de W para mantener el pH en orina ácido.
Pero el efecto más importante es que este segmento regula el conteni-
do en agua de la orina final, por lo que va a determinar tanto el volumen
de diuresis como la concentración final de orina. El volumen variará en-
tre 0,5 y 20 1, y la concentración entre 50 y 1.500 mOsm/kg. Ambos
parámetros son ajustados aumentando o disminuyendo la secreción
de la hormona ADH (antidiurética), para adaptar el volumen de la orina
al líquido ingerido, y la concentración de la misma al sólido ingerido
(véase la Figura 8).
Transporte de electrolitos
Sigue habiendo reabsorción de Na+ a través de canales de Na•, y secre-
ción de W a través de la bomba de W. A medida que el túbulo colector
entra más profundamente en la médula y la papila, disminuye el trans-
porte de Na• y aumenta el de W.
Movimiento de agua
Al inicio del túbulo colector llegan cada día 20 litros de orina diluida, con
una osmolaridad de 50-100 müsm/kg. El tú bulo colector baja paralelo al
asa de Henle, donde la contracorriente ha ido aumentando la osmolari -
dad intersticial hasta 1.200 mOsm/kg.
El transporte de agua depende de la permeabilidad al agua del túbulo: si
es impermeable, no se reabsorbe agua y se eliminan grandes volúmenes
de agua pero no osmoles; si es permeable, se reabsorbe mucho agua,
y se elimina una orina con un volumen menor pero con osmolaridades
más altas.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
La hormona hipofisohipotalámica ADH es la que regula la permeabi-
lidad al agua de este segmento. Cuando el sujeto bebe mucha agua,
se inhibe la secreción de ADH, el túbulo colector permanece imper-
meable al agua, el agua no se reabsorbe y se el imina por orina una
cantidad similar a la que se bebió, y muy diluida. Cuando el sujeto
bebe poca agua, se estimu la la secreción de ADH. La ADH se une a
sus receptores V2 (V== vasopresina) del túbulo colector, que activan
la inserción de canales de agua o acuaporinas tipo 11 en la membra-
na apical del túbulo. El túbu lo colector lleno de acuaporinas es muy
permeable al agua, y como el intersticio es hipertónico, se reabsorbe
agua que pasa al torrente circulatorio. La orina contiene poca agua
pero todos los osmoles, y el sujeto orina poco, una cantidad simi lar a
la que bebió, y muy concentrado (Figura 8).
Por ejemplo:
a) Si un sujeto bebe 1 1de agua, el túbulo colector recibe 20 1de orina,
reabsorbe 19 y elimina 1 l.
b) Si bebe 2 \, reabsorbe 18 y elimina 2 l.
c) Si bebe 6 1, reabsorbe 14 y elimina 6 l.
Es evidente que la máxima cantidad que se puede eliminar en un día es
de 20 litros.
Orina diluida: el asa bombea Na {y K, y CI) al intersticio, sin agua, creando un
intersticio hipertónico y enviando orina diluida al colector cortical. En ausencia
de ADH, el colector es impermeable al agua y la orina diluida se elimina como tal
Orina concentrada: en presencia de ADH, el colector es permeable al agua,
el intersticio concentrado absorbe agua y se elimina una orina escasa y concentrada
Figura 8. Acciones coordinadas entre el asa de Henle y el túbulo
colector: formación de orina diluida y de orina concentrada
01 · Repaso anatomofisiológico
Diuréticos: acuaréticos
En este segmento actúan los vaptanes que son inhibidores de los re-
ceptores V2. El tolvaptán y conivaptan son inhibidores de los receptores
V2. Al inhibir V2, ADH no puede ejercer su efecto, el túbulo colector
permanece impermeable al agua y se elimina una orina abundante y
diluida. El tolvaptán y conivaptan, son útiles para eliminar agua, pero no
sirve para eliminar sal. La forma en que se sabe que el organismo tiene
un exceso de agua es ver la concentración de Na+ en plasma. Si hay ex-
ceso de agua, el Na+ está muy di luido y se ve que existe hiponatremia.
Ambos fármacos se usan en condiciones que cursan con hiponatremia
euvo o hipervolémica. Otros fármacos que impiden el efecto de ADH
son el litio y la demeclociclina. Se usan en el tratamiento de la secreción
inadecuada de ADH (SIADH).
Tubulopatías y disfunciones del túbulo colector
Ausencia de efecto de ADH por diabetes insípida (DI), que puede
ser:
DI central. Está lesionada la neurohipófisis o el hipotálamo o
ambos. Se ve en lesiones vasculares, tumorales, meningitis de
la base, sarcoidosis, craneofaringioma o puede ser autoinmu-
nitario. Excepcionalmente puede ser hereditaria (autosómica
dominante).
DI nefrogénica. La secreción de ADH es normal, pero no pro-
duce ningún efecto sobre el riñón. Puede ser congénita o ad-
quirida: amiloidosis renal, síndrome de Sjógren, mieloma, enfer-
medad quística medular, uropatía obstructiva.
DI periférica. En ciertos embarazos se puede producir' en el ter-
cer trimestre una vasopresinasa que degrada a la ADH, causan-
do una DI.
La diabetes insípida provoca la eliminación de g randes canti-
dades de orina muy diluida. El sujeto pierde gran ca ntidad de
agua, lo que le genera sed y le impulsa a beber agua. Si bebe
suficiente, se compensa la pérdida de agua y no se producen
cambios en el sod io. Pero si por algún motivo no puede beber
(pérdida de conocim iento, anestesia general para cirugía, lesión
del centro de la sed ... ) entonces su riñón sigue perd iendo agua:
un cuarto de la que se pierde viene del volumen ext racelular y
se nota en que el [Na+] en plasma aumenta, apareciendo hiper-
natremia; tres cuartos del agua que se pierde viene del volumen
intracelu lar y se nota en que las células, incluyendo las células
cerebrales, se deshidratan. La desh idratación de las g lándu las
exocrinas produce falta de saliva, boca seca, falta de lágrimas,
disminución de la presión intraocular. La deshidratación del ce-
rebro puede causar hemorragia cerebral o mielinól isis centro-
pontina. Cuando es congénit a, la madre puede presentar po-
lihidram nios d urante el embarazo debido a la poliu ria del feto.
Las formas adquiridas suelen acompañar a la hipopot asemia,
hipercalcemia, enfermedad de Sj ógren, obst rucción tubular in-
completa.
1.5. Teoría general de la nefrona
Después de revisar cada segmento del tú bulo es conveniente verlo en su
conjunto para entender el porqué de esta organización aparentemente
tan compleja.

La nefrona está organizada como un sistema de filtrado selectivo que
excluye todo aquello que tiene más de 7.000 daltons de peso mole-
cular, seguido de un largo tubo destinado a hacer dos tareas princi-
pales:
Recuperar todos los elementos filtrados que no se quieren perder,
dejando en el filtrado urinario los que deben ser eliminados con la
orina.
Asegurar que el agua, el Na+ y el K+ que se eliminan en 24 horas
se corresponden con los que se han ingerido en dicho periodo de
tiempo. Otros elementos que el riñón mantiene en equilibrio son el
calcio, el fósforo y el magnesio.
Además de estas dos tareas, la nefrona debe llevar a cabo varias más:
Fabricar el bicarbonato que el organismo consume cada día (1 mEq/
kg/día) mediante la secreción de una cantidad equivalente de H+ en
la orina.
Asegurarse de que las nefronas cuyo túbulo proximal no funciona,
dejan de filtrar, mediante el feed-back tubuloglomerular.
Fabricar varias sustancias fundamentales: renina, 1,25 dihidroxicole-
calciferol, eritropoyetina, prostaglandinas, rena lasa y klotho.
Como el filtrado debe ser exhaustivo, se ultrafiltran al día 180 litros de
plasma. Es decir, que la totalidad del plasma pasa 60 veces diarias por los
filtros del riñón.
Dado que algunas sustancias orgánicas que deben eliminarse van
unidas a proteínas y no pueden atravesar los filtros glomerulares, exis-
ten sistemas de secreción tubular que extraen dichas sustancias del
capilar peritubular y las segregan activamente a la luz del tú bulo pro-
ximal. Hay transportadores para sustancias aniónicas y para sustan-
cias catiónicas: OAT (organic anion transporters) y OCT (organic cation
transporters).
El túbulo proximal reabsorbe más del 70% del filtrado, tiene transpor-
tes específicos para recuperar todo el bicarbonato, glucosa, fosfato y
aminoácidos filtrados. Tiene sistemas de t ransporte por endocitosis de
gotitas líquidas (pinocitosis) para recuperar pequeños péptidos que se
escapan por el filtro glomerular.
Una vez reducido el filtrado glomerular a un volumen de 20 litros al
día, se ajusta el Na+,el Ca++, el Mg+, el K+ y los H+ excretados a los in-
geridos. Y, por último, se ajusta el volumen de diuresis al agua de la
ingesta.
1.6. Regulación hormonal
de la nefrona
Cada segmento de la nefrona está regulado por una de las hormonas del
eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH.
Túbulo proximal. La angiotensina 11 activa la excreción de H+ a
la luz y, por tanto, aumenta la reabsorción de bicarbonato. De
modo secundario aumenta la reabsorción de ci-, Na+, K+, agua y
urea.
Túbulo colector cortical. La aldosterona induce la síntesis y aumenta
la actividad del canal de Na+ y, por tanto, aumenta la reabsorción del
mismo.
Túbulo colector medular y papilar. La ADH induce la inserción de
acuaporinas y, por tanto, aumenta la reabsorción de agua.
Nefrología 1 01
En situaciones de hipovolemia o de hipoperfusión renal, el eje renina-
angiotensina-aldosterona-ADH aumenta la reabsorción de HCO3-, Na+ y
Hp. La orina tiende a ser escasa en volumen, con osmolaridad en orina
aumentada y [Na+\ < 15 mEq/1.
Otras hormonas que modifican diversas funciones del riñón son:
PTH: la hormona paratiroidea inhibe el trasporte de fósforo en el tú-
bulo proximal y estimula la reabsorción de cal cio en el distal. Inhibe,
asimismo, la reabsorción proximal de bicarbonato.
Prostaglandinas: las prostaglandinas estimulan la síntesis de re-
nina a nivel de la arteriola aferente, al tiempo que reducen la ac-
tividad vascular de la angiotensina 11. También interfieren con el
efecto vasoconstrictor de la adenosina sobre la arteriola aferente,
mecanismo implicado en el feed-back tubuloglomerular. Por últi-
mo, aumentan el flujo urinario medular y reducen la efectividad
de la contracorriente, favoreciendo la eliminación renal de agua.
1.7. Trastornos hidroelectrolíticos
específicos
Hiponatremia
Es la reducción de la [Na+Jp por debajo de 135 mEq/ 1. Se debe a la
retención de agua por el organismo. El agua retenida se reparte entre
el volumen extracelular (VEC) (25% del agua retenida) y el volumen
intracelular (VIC) (75% del agua retenida). El acúmulo de agua en el
VEC causa hiponatremia; el acúmulo de agua en el VIC causa edema
celular, siendo el edema cerebral la principal manifestación clínica.
Causas
Pseudohiponatremia: se produce cuando la concentración de
[Na+JP es baja, pero no hay hipotonicidad. Se observa en dos situa-
ciones:
Disminución de [Na+JPcon Osmp normal: se distingue en la hi-
perproteinemia y en la hiperlipidemia: las proteínas o los lípidos
ocupan un volumen en el plasma, con lo que el volumen de
agua del plasma disminuye. La [Na+JPen esa agua plasmática es
normal, pero da la impresión de que la [Na+JPen el plasma total
está reducida.
Disminución de [Na+JP con OsmP elevada : se observa en la
hiperglucemia y en las situaciones en las que hay un exce-
so de osmoles no iónicos en el plasma: infusión de manitol,
infusión de glicina (resecciones transuretrales). El exceso de
osmoles plasmáticos tiende a transferir agua desde ei v'IC al
VEC, diluyendo el [Na+JP, aunque su cantidad total no varía, y
la OsmPesté elevada.
En las pseudohiponatremias no se produce edema cerebral y no re-
quieren tratamiento.
SIADH. La secreción inadecuada de ADH se puede producir en:
Tumores pulmonares (carcinoma microcítico).
Otros tumores (duodeno, próstata, páncreas, timo).
Otras enfermedades pulmonares (neumonía, tuberculosis, mi-
cosis, abscesos).
Patología del SNC (trauma, encefalitis, meningitis, aneurismas,
trombosis, tumores, sarcoidosis, arteritis de la temporal).
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
Fármacos (carbamacepina, clorpropamida, AINE, IMAO, anticon-
ceptivos orales, antipsicóticos, citostáticos, antidepresivos, anal-
gésicos y anestésicos).
Otras situaciones: porfiria, respiración asistida, síndrome de Gui-
llain-Barré, dolor, náusea.
En el SIADH, la hiponatremia cursa con retención renal de agua
(Osm0 > 300 mOsm/kg) y normovolemia ([Na+] 0 > 25 mEq/I). Si se
trata sólo con suero salino, se retiene el agua del suero y se elimina el
Na+, con lo que no se corrige la hiponat remia.
Hiponatremia posquirúrgica. Se observa en el 10% de las cirugías.
Se debe a la secreción inadecuada de ADH por el dolor, las náuseas
o el uso de anestésicos, y la infusión de sueros glucosados sin suero
salino acompañante. Suele ser transitorio.
Hiponatremia por hipovolemia. Cuando se producen reduc-
ciones iguales o mayores a un 10% en el volumen p lasmático,
la activación del eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH acti-
va la secreción hipotalámica de ADH. La angiotensina II estimula
también el centro de la sed y el sujeto bebe más agua, que no se
puede eliminar. Esta situación es habitual en las hipovolemias de
origen intestinal (diarreas) o en las de origen renal (tratamiento
con diuréticos), y en las situaciones de reducción del volumen
efectivo (insuficiencia cardíaca, cirrosis con descompensación
ascítica).
Pérdida cerebral de sodio. En algunas circunstancias relacionadas
con patología del 5NC se produce un exceso de factores natriuréti-
cos que provocan la pérdida primaria de sodio sin agua. La hipona-
tremia se acompaña siempre de hipovolemia.
Otros. Otras causas de hiponatremia son las perfusiones de glicina
durante las prostatectomías transuretrales, aplicación de apósitos hi-
potónicos en grandes superficies cruentas (quemados), enfermedad
de Addison, hipotiroidismo y panhipopituitarismo.
Para diagnosticar un SIADH hace falta OsmP baja,
Osm0 alta y [Na+]0 > 20.
Clínica
La existencia de hiponatremia revela que el sujeto tiene un exceso de
agua, o una desproporción de agua y sodio. En ambos casos se produce
un aumento absoluto o relativo del volumen intracelular que puede con-
dicionar edema cerebral:
Disminución de la consciencia.
Coma.
Convulsiones.
Herniación de las amígdalas cerebelosas por el foramen magno,
compresión de vasos espinales y muerte.
La sintomatología de la hiponatremia es más acusada si la hiponatremia
es de rápida instauración, y proporcional al nivel de sodio plasmático. Asi-
mismo, es más grave en mujeres jóvenes que en el resto de los pacientes.
Pero incluso si es asintomática, la hiponatremia tiene riesgo de muerte
por edema cerebral.
Diagnóstico
Véase el algoritmo diagnóstico en la Figura 9.
01 · Repaso anatomofisiológico
Tratamiento
Restringir la ingesta de agua a 800 mi/día.
Evitar la infusión de sueros hipotónicos o sueros glucosados.
Si hay hipovolemia, corregir la hipovolemia con suero salino 0,9%, y
si hay edemas suelen añadirse diuréticos.
Si hay una situación desencadenante, corregirla o mejorarla: tra-
tar la insuficiencia cardíaca o la descompensación edemoascíti-
ca, tratar la neumonía o la neoplasia, suspender el/los fármacos
responsables.
Únicamente se usará suero salino hipertónico 3% si hay coma o ries-
go inminente de muerte.
Nunca se corregirá la hiponatremia más de 0,5 mEq/I cada hora. Si
la natremia es menor de 120 mEq/I el primer día, se debe llegar a
125, corrigiendo el resto en las siguientes 48-72 horas. Corregir más
rápido puede producir mielinólisis pontina.
Déficit de Na = agua corporal x (140 - Na actual)
Déficit de Na= (0,6 x peso en kg) x (140 - Na actual)
Si se trata de un SIADH, el tratamiento es:
Situaciones agudas: restricción de agua, suero salino hipertóni-
co y furosemida. Alternativamente se puede usar tolvapt án.
Situaciones crónicas: tolvaptán u otros inhibidores del receptor
V2 del túbulo colector. Alternativamente se puede usar litio o
demeclociclina, pero son tóxicos.
No se debe subir la natremia > 12 mEq/I/día (si no, se
puede producir mielinólisis pontina).
Hipernatremia
Es la elevación de la [Na+JPpor encima de 145 mEq/1. Se debe a la pérdida
de agua, ya sea porque sólo hay pérdida de agua, o porque se pierde más
agua que sal. También se puede ver si se ingiere o se inyecta sal, sin que
el sujeto beba o reciba el agua correspondiente.
La retención de agua causa hiponatremia; la pérdida
de agua causa hipernatremia.
Causas
Diabetes insípida. Por déficit en la actividad de ADH (hormona anti-
diurética o vasopresina). Existen tres tipos:
Diabetes insípida central: está lesionada la neurohipófisis o el
hipotálamo o ambas. Se ve en lesiones vasculares, tumorales,
meningitis de la base, sarcoidosis, craneofaring ioma o puede
ser autoinmunitario. Puede ser hereditaria (autosómica domi-
nante).
Diabetes insípida nefrogénica. La secreción de ADH es nor-
mal, pero no produce ningún efecto sobre el riñón. Puede
ser congénito o adquirido: amiloidosis renal, síndrome de
Sjéigren, mielo ma, enfermedad quística medu lar, uropatía
obstructiva.
 Nefrología 1 01
Hiponatremia
N,1 13'> rnEq 1

Pseudoh,ponatrem,a
H1perglucern1a Alta Osmolaridad
~ - - plasmática -----i~
Normal H1perl1p1dem1a
Man,tol o g licerol
H1perproteinem1a

¡ t: ~ ~

- Volumen extracelular -
~,: '6 - - 'A - ._ :_; _,,,J!J~1f.

1
¿Volumen plasmático efectivo?
~
¿Volumen plasmático efectivo?

t /
--------- ~

·--·
5-pe&,¡ijo

Nrdldanetade Na+

Na0 > 20 mEq/1 Na <20mEq/l

-----------
Bajo
Edemafthfpaliwl6n
Ganancia de o> Na+

Pérdidas renales

i
No funcion a aldost erona
· Hipor1ldo':itt'íOrll\11lO
· Addison

Diuréticos activos
Nefropatia s "pi erde-sal "
Pérdida cerebral de Na

Osm0 > < Osm.

(depende de si está afectada la contracorriente)

Figura 9. Algoritmo diagnóstico de la hiponatremia

Diabetes insípida periférica. En ciertos embarazos se puede pro-
ducir en el tercer trimestre del embarazo una vasopresinasa que
degrada a la ADH, causando una diabetes insípida.
Pérdidas gastrointestinales.
Gastroenteritis.
Vómitos y diarreas con intolerancia oral.
Otras pérdidas.
Hiperhidrosis.
Enfermedad fibroquística.
Golpe de calor.
Toxicodermia, quemaduras extensas.
Entradas de Na+ en exceso.
Uso de bicarbonato 1M en maniobras de resucitación.
Error en la formulación de biberones.
Inducción clandestina de abortos con soluciones hipertónicas.
lngesta de agua de mar en náufragos.
Clínica
La hipernatremia se produce porque existe un defecto de agua en el
volumen plasmático, lo que eleva la concentración de [Na+JP. Pero si hay
un defecto de agua extracelular, entonces es que existe un defecto aún
mayor de agua intracelular. Esta deshidratación intracelular causa:
Menor secreción de las glándulas exocrinas: sequedad de piel y mucosas.
Menor secreción por los cuerpos ciliares: globos oculares depre-
sibles.
Deshidratación de las células del centro de la sed: sed intensa.
Deshidratación del SNC: fiebre, vómito, estupor, convulsiones, coma,
muerte.
Diagnóstico
Véase algoritmo diagnóstico en la Figura 10.
Tratamiento
El tratamiento de la hipernatremia es siempre la reposición de agua.
Cálculo del déficit de agua:
Déficit Hp = 0,6 x peso corporal (kg) x [(sodio plasmático-140)/140)
Si además de hipernatremia hay depleción del volumen extracelular,
aparte de la reposición de agua se requiere expansión del VEC con suero
salino (véase la Figura 10).
Los sueros usados en la clínica diaria son:
Suero fisiológico/isotónico 0,99ú; con concentración de Na+ y osmo-
laridad similares a las del plasma.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Suero hipotónico/hiposalino 0,49%: aporta cantidades de Na+ y os- Hipopotasemia por pérdidas renales de K+ (depleción de K+):
molaridad inferiores al plasma; útiles en hipernatremias. Diuréticos: acetazolamida, furosemida, tiacidas.
Suero hipertónico 3%: aporta cantidades de Na+ y osmolaridad infe- Tubulopatías: síndrome de Bartter, síndrome de Gittelman, sín-
riores al plasma; útiles en hiponatremias. drome de Liddle.
Acidosis tubulares: acidosis tubular renal distal tipo 1, acidosis
tubular renal proximal tipo 11.
Hipernatremia Hiperaldosteronismos: estenosis de la arteria renal.
N,1 14', mlq/1

t Hipopotasemia por pérdidas intestinales de K· (depleción de K+):

Ureterosigmoidostomía.
Vómitos y diarrea.
t Cloridorrea.

M+iM
t
+ue
t
Adenoma velloso.
Abuso de laxantes.

Otros:
Hiperhidrosis: rabdomiólisis hipopotasémica del recluta.
t t t Clínica

t La hipopotasemia, con o sin deplección de K•, causa hiperpolarización de

las membranas de células excitables, afectándose la función del músculo
[Na•]0
1
liso, esquelético y cardíaco.
t t Músculo liso: estreñimiento, íleo paralítico.
[Na•] 0 < 15 mEq/1 [Na•J0 > 15 mEq/1 Músculo esquelético: calambres, labilidad, parálisis flácida. Puede ha-
t t ber parálisis respiratoria.
Diabetes insípida Pérdidas Pérdidas Hiperaldosteronismo
Hlpodral.' extrarrenales renales lngesta de agua marina
Error biberón
En hipopotasemias extremas se produce rabdomiólisis.

Administrar agua
¡
Administrar agua
Infusión hipertónica
t
Administrar agua
Músculo cardíaco: alargamiento de la repolarización, con aparición de
ondas U, torsade de pointes y fibri lación ventricular (Figura 11 ).

Suero glucosado Suero salino Diuréticos Si además de hipopotasemia hay depleción de K+, se producen cambios
Desmopresina en DIC o hiposalino
en la función celular de varios sistemas endocrinos:
Figura 1O. Algoritmo diagnóstico de la hipernatremia Estimula la secreción de renina.
Estimula la secreción de prostaglandinas.
Hipopotasemia Inhibe la síntesis de aldosterona.
Inhibe la síntesis de insulina.
Se habla de hipopotasemia cuando la [K•JP es inferior a 3,5 mEq/1. Pero Resistencia renal a la ADH.
hay que recordar que el 98% del K+ corporal es intracelular. Así que la Resistencia periférica a la insulina.
hipopotasemia tiene que ver con el 2% del K+ que es extracelular. Estimula la amoniogénesis y eleva el [pHla-
lnduce alcalosis metabólica.
Cuando el sujeto pierde K•, ya sea por vía intestinal, urinaria o por otras vías, pier-
de tanto K· intracelular como extracelular. Pero sólo se puede medir el K· extra-
celular. En este caso, la hipopotasemia atestigua que se ha producido una deple- Onda U
ción de K•. Pero puede ocurrir que, por algún motivo, parte del K· extracelular
pasa al interior de las células. En este caso se observará que hay hipopotasemia,
pero no se habrá producido pérdida neta de K+; no habrá depleción de K•.

Los síntomas de la hipopotasemia son distintos según haya o no deple-

ción de K+ acompañante.

Causas

Hipopotasemia por desplazamiento de K\ al interior celular (no hay

deplección de K•):
Alcalosis (metabólica o respiratoria), infusión de bicarbonato.
Insulina.
Broncodilatadores ~2-miméticos.
Inhalación de colas. Figura 11 . Trazados electrocardiográficos típicos de la hipopotasemia
Delirium tremens. tóxica: ondas U en precordiales

01 · Repaso anatomofisiológico
 Nefrología 1 01
Diagnóstico En ciertas ocasiones puede ser necesario frenar la pérdida renal de K+ con
espironolactona, triamtereno o ami lorida. Pero hay que tener cuidado
Véase algoritmo diagnóstico en la Figura 12. siempre que se combinen suplementos de K+ con diuréticos ahorradores
de K•, porque pueden causar hiperpotasemia.

H1popotasem1a
K,, ·, 3,5 mEq/ 1 Los trastornos de K· afectan al músculo cardíaco,
estriado y liso.
Los trastornos del Na• afectan al SNC.

Hiperpotasemia

Se habla de hiperpotasemia cuando el [K•]Pes superior a 4,5 mEq/1. Co-

Alcalosis
mienza a ser peligrosa por encima de 5,5 y suele dar problemas por enci-
f3-miméticos
Glucosa + insulina
Delirium tremens
Descargas adrenérgicas
j Indigentes
Anorexia nerviosa
Geofagia
ma de 6. Las hiperpotasemias por encima de 7 mEq/1 son letales, aunque
hay algún caso descrito de pacientes que han alcanzado cifras de K+ de 8
y de 9 mEq/1. La mejor prueba de la letalidad del K+ es que, de todos los
fármacos letales disponibles, el que se utiliza para ejecutar a los reos de
muerte por inyección letal es el K•.

La excreción de K+ por los riñones está estrechamente regulada por al-

Perdidas renales Perdidas d1gest1vas
dosterona, por lo que es difícil ver hiperpotasemias graves si el riñón fun-
/~
+ Acidosis
+ Alcalosis + Acidosis + Alcalosis
ciona bien, y si el eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH está intacto.
Sin embargo, en cuanto hay fallo renal o la acción de la aldosterona está
¡
--
interferida, entonces es fácil que sobrecargas orales o intravenosas de K•,
o estreñimiento causen hiperpotasemias. El K+ intracelular puede aban-
~
donar el interior de la célula bajo ciertas condiciones y causar en minutos
'!'TA ,l. rA algunas de las hiperpotasemias agudas más graves.

t
AT proximal 11 Hiperaldoster
t
Sd.Bamer Diarrea Vómitos
Causas
ATdistal 1 HTAmaligna Sd. Gitelman Derivaciones Adenoma
Estenosis AR Diuréticos Estomas velloso Hiperpotasemias por desplazamiento del K+ al plasma.
Sd. Liddle Hipomagnesemia Drenajes Acidosis (metabólica o respiratoria). La hiperpotasemia es más
fácil de ver si hay insuficiencia renal acompañante y ~enos fre-
Figura 12. Algoritmo diagnóstico de la hipopotasemia cuente si la función renal es normal.
Destrucción tisular. Síndrome de lisis tumoral, transfusión in-
Tratamiento compatible, rabdomiólisis, grandes quemaduras, síndromes
linfoproliferativos agudos, cirugías prolongadas con abundante
Se basa en la administración de K•, ya sea por vía oral o intravenosa. cauterización hemática.
Fármacos. P-bloqueantes, relajantes musculares, digoxina.
El déficit de K+ depende del nivel de [K•JPalcanzado. Por cada descenso
de 0,3 mEq/1 en la [K•JPhay un déficit de 100 mEq. Para cifras de [K•]Pinfe- Hiperpotasemias por defectos en la excreción renal de K•.
riores a 2, el déficit es próximo a 1.000 mEq. Reducción del filtrado glomerular: insuficiencia renal aguda o
crónica.
Hay tres tipos de sales de K+que se pueden utilizar: el bicarbonato potási- Tubulopatías que afectan al túbulo colector cortical:
co, el fosfato potásico y el cloruro potásico. El bicarbonato potásico es útil Acidosis tubular distal tipo IV.
en la hipopotasemia que se acompaña de acidosis metabólica, acidosis Pseudohipoaldosteronismo.
tubular distal tipo I y acidosis tubular proximal tipo 11, diarrea, cetoacidosis Intoxicación por ciclosporina.
diabética, ureterosigmoideostomía, etc. Uropatía obstructiva.
Rechazo crónico, lupus, amiloidosis.
El fosfato potásico se usa en los raros casos de hipopotasemia asociada a hipo- Diuréticos ahorradores de K•: espironolactona, amilorida,
fosforemia como en el síndrome de Fanconi o en la inhalación de pegamentos. triamtereno.

El cloruro potásico es de elección en las hipopotasemias que cursan con Déficit en la func ión de aldosterona:
alcalosis y en cualquier hipopotasemia que requiera la administración de Hipoaldosteronismo primario (renina alta), síndrome de
K+ intravenoso. Por vía intravenosa se puede administrar hasta 40 mEq/1 Addison.
disuelto en suero salino o en suero glucosado, a una velocidad de hasta Hipoaldosteronismo hiporreninémico (renina baja).
1O mEq/h. A mayores concentraciones o velocidades de infusión, causa IECA, ARA 11, aliskiren.
flebotrombosis. Por vía central se pueden utilizar hasta 60 mEq/1 de KCI. AINE, ~-bloqueantes.
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Hiperpotasemias por exceso de aporte exógeno de K•.

H1perpotasemia
Administración intravenosa de K+ en presencia de insuficiencia
rena l. t
Sal "de régimen" (KCI). 11€@@/iíHFHHI
Transfusiones sanguíneas masivas.
Desclampaje venoso en trasplantes renales conservados con
líquido de Collins.

Clínica

La clínica fundamental en la hiperpotasemia es la depolarización

muscular que causa problemas a nivel cardíaco y de músculo esq ue-
lK1a > "°
mfq/1
GTTK >7
lético.
Corazón: ondas T simétricas y picudas, seguidas de ensanchamien-
to del P-R, seguidas de ensanchamiento del QT, seguida de asistolia ¿FG > 5 mVmin7
¿Vo > 400 mVdla?
(Figura 13).
Músculo esquelético: parálisis flácida tipo Guillain-Barré, de pre-
dominio distal en extremidades y musculatura masticatoria y de-
No Sí
glutoria.
t t
Insuficiencia renal ¿Mejoría tras
Oliguria mineralocorticoide?

e
A B

Sí
l
No

lngesta excesiva Hipoaldosteronismo Pseudohipoaldosteronismo

Shift intracelular IECA Shunt de cloro (C y A)
Necrosis AINE Diuréticos ahorradores de K
Rabdomiólisis ~-bloqueantes Nefritis crónica
Hemólisis Heparina Restricción excesiva de sal
Déficit de inulina Nefritis aguda
Nefritis crónica
~-bloqueantes DM,ATTV

Figura 14. Algoritmo diagnóstico de la hiperpotasemia.

GTTK= gradiente transtubular de K= (K/ KP) x (Osm/ Osm 0 )

Tratamiento
1 En la hiperpotasemia aguda el objetivo es triple:
1 l:
~, 11 .,.,·rv 1
1 1. Proteger al corazón de la toxicidad del K+ con calcio intravenoso.
Cl 2Ca i.v.
Gluconato cálcico i.v.
Figura 13. Trazados electrocardiográficos de la hiperpotasemia tóxica:
(a) [K]p= 6,8 mEq/I; (b) [K]p= 9,1 mEq/I; (e) tras diálisis 2. Reducir la [K•]Pdesplazándola temporalmente hacia las células.
Salbutamol (u otro broncodilatador ~-mimético).
Otros efectos producidos por la hiperpotasemia son: Suero glucosado 5% + insulina (5 Ul/500 mi).
Inhibición de la amoniogénesis: no se forma amonio y abundan los Bicarbonato sódico 1/6 M.
H+ libres en la orina: [pH] 0 ácido, con dificultad para excretar todos
los H+ que deben ser excretados. La hiperpotasemia es causa de aci- 3. Eliminar K•.
dosis metabólica. Diuréticos (furosemida, acetazolamida).
Natriuresis forzada al estar dificultada la reabsorción de Na• en el tú- Resinas de intercambio iónico (oral o rectal).
bulo colector. Diálisis.
Estimula la secreción de aldosterona.
Inhibe la secreción de renina. En la hiperpotasemia crónica, el tratamiento incluye:
Estimula la secreción de glucagón e insulina. Dieta baja en K+ (sin frutos secos, con restricción de frutas y verdu ras).
Furosemida o tiacidas.
Diagnóstico Resinas de intercambio iónico orales (patiromer o poliestireno sulfo-
nato cálcico).
Véase algoritmo diagnóstico en la Figura 14. Mineralocorticoides.

01 · Repaso anatomofisiológico
 Nefrología 1 01
Acidosis metabólica Pérdidas rena les: en relación con mala función del túbulo proxi-
mal o del túbulo distal:
Es el proceso por el que se produce una pérdida, una destrucción o una Acidosis tubular proximal.
fabricación defectuosa de bicarbonato en el organismo, que condiciona Acidosis tubular distal.
un pH ácido (acidemia). El descenso en el pH plasmático baja el pH del Acetazolamida.
líqu ido cefa lorraquídeo, lo que estimu la el centro respiratorio, producién- Diuréticos ahorradores de K+.
dose una hiperventilación.
Hipoaldosteronismos primarios y secundarios, y fármacos que
Con todo, se reconoce la acidosis metabólica por (Figura 15): inhiben el eje renina-angiotensina-aldosterona, como IECA, ARA
Bicarbonato bajo. 11, AINE o ~-bloqueantes. En todas estas situaciones se produce
pH acidémico. una acidosis tubu lar distal.
pCO 2 baja.
2. Destrucción de bicarbonato en el organismo debido a la aparición
Cuando se ha producido la compensación, por cada 1 mEq/I de descenso de un ácido anormal (véase la Figura 15).
del bicarbonato, la pCO 2 baja 1 mmHg. El pH tras la compensación es
menos ácido, pero nunca llega a ser neutro.
ácido anión
nuevo nuevo

Para la va loración ácido-básica, se consi deran cuatro

datos: Ácidos producidos endógena mente: lactoacidosis, cetoacidosis,
1. pH (normal = 7,35 - 7,45). enfermedades congénitas del metabolismo de los aminoácidos
2. pC0 2 (normal = 35 - 45 mmHg). o de los carbohidratos.
3. Bicarbonato (normal = 23 - 27 mEq/1).
Ácidos exógenos: a veces se ingiere un ácido (acidosis
4. Anión gap (normal = 10±2 mEq/1).
por ingesta de ácido acetilsalicílico), a veces se ingie-
re un alcoho l, que al meta bol izarse se transforma en un
ácido:

[:J
' ...... '

Alcohol Ácido Efecto

)1, : ~+
-•--- 1~ Metano!
Etanol
Etilenglicol
Fórmico
Acético
Oxálico
Retinopatía, ceguera
Hepatopatía
Cristaluria, fallo renal
(anticongelante)
Acidosis metabólica hiperclorémica
(anión gap normal) El alcohol eleva la osmolalidad plasmática medida, que pasa a
ser mayor que la osmolalidad calculada:
El bicarbonato se acompaña

,. El
...
de agua y cationes
Osmc= [(Na) x 2] + [glu]/18 + [urea]/5,6

Esta diferencia entre osmolalidad medida y calculada se conoce

o como Osmol gap, y suele indicar la presencia de un alcohol en
... ...
[~} j HCO, ¡+
i.................. l
la sangre.

Aparición
de un nuevo ácido
!// El bicarbonato
se volatil iza
La Osmol gap suele indicar intoxicación por un al-
cohol.
sin agua
ni cationes
Acidosis metabólica normoclorémica
(anión gap aumentado) La aparición de un ácido anormal hace que aumente el anión
gap. El anión gap se calcula como la diferencia entre cargas po-
Figura 15. Acidosis metabólica hiperclorémica (anión gap normal) sitivas y negativas del plasma:
y acidosis metabólica normoclorémica (anión gap aumentado)

Causas
El valor normal del anión gap es 1O mEq/1.
Existen dos grandes causas para que aparezca una acidosis metabó-
lica: En las acidosis del primer grupo (pérdida de bicarbonato por he-
1. Pérdida de bicarbonato (por heces u orina) (véase la Figura 15). ces o por orina), el bicarbonato que se pierde por la orina o por las
Pérdidas intestinales: diarreas, estomas, drenajes, ureterosigmoi- heces arrastra consigo agua y cationes, lo que hace que el cloro,
destomía. cuya cantidad total no ha variado en el organismo, quede disuelto
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

en un menor volumen de agua, por lo que su concentración aumen- Ac1d os1s meta bo hca
ta. Estas acidosis metabólicas se conocen como acidosis hipercloré- " pH 1)1( .tilH) ll,1tO
w

micas. Como no hay ácidos nuevos, el anión gap no varía (anión gap No Trastorno respiratorio
normal). ¿ \ bicarbonato . \ pCO 1 --+ asociado (acidosis
o alcalosis)

En las acidosis del segundo grupo (destrucción de HCO3·) el bicarbo-

nato es destruido y eliminado como CO2, sin acompañarse de Hp ni de
cationes. Por tanto, la [G]P se mantiene normal. En cambio, aparece un
anión nuevo A·, que se suma al anión gap normal. Estas acidosis meta-
bólicas se conocen como acidosis normoclorémicas, con anión gap au-
mentado (> 1O mEq/1).

Clínica

Efecto sobre la [K•]P: hiperpotasemia.

AG>1U2mlqll
Efectos sobre el metabolismo proteico: hipercatabolismo o proteó-
lisis.
Efectos sobre el calcio: aumento de la reabsorción ósea, osteoporo-
sis y nefrocalcinosis. Carga neta urinaria
Efectos sobre el SNC: estupor, coma, taquipnea, respiración de cr. =(Na·.+ K·.i
Kussmaul.
Efecto sobre sistemas exocrinos: diaforesis, hipersecreción gás-
trica.
/
0-0 s (Na•0 + K•0 ¡
\
cr. > (Na·.+ K'ol
no hay NH, en orina hay NH; en orina
pérdidas renales pérdidas GI
Diagnóstico

Véase algoritmo diagnóstico en la Figura 16.

Tratamiento A. tubular IV
Diuréticos
ahorradores
Déficit aldosterona
/, \ ,..
A. tubular 1
A. tubular 11
Diarrea
íleo
Fístulas
Estomas
La acidosis metabólica no es un diagnóstico específico con un tra- Addison Acetazolamida Posthipocapnia
tamiento único. No deja de ser un síntoma de enfermedades cuya Cloroacidosis
(infusión de CI)
gravedad va desde la posibilidad de muerte en minutos u horas a
la de condicionar leves molestias. Por tanto, en el abordaje terapéu-
tico de la acidosis metabólica se deben considerar las siguientes
cuestiones:
1. ¿Es necesario soporte vital inmediato? c. cetónlcos?
__...,_.._...,... o--
...N
... --
Sí
Glucosa Pt Glucosa P.¡.
Cetoa. diabética Cetoa. ayuno
2. ¿Qué importancia tiene la acidosis y a qué velocidad se está produ-
ciendo el ácido o se pierde la base?
3.

4.
¿Cuál es la causa de la acidosis? ¿Es reversible? ¿Hay trastornos
mixtos?
¿Qué tratamiento general y específico aplicar?
IUpailff
o~1
No
--
Sí
L.actoacidosis A

Soporte vital inmediato. En caso de parada cardiorrespiratoria, se in-

tentará compensar la producción de ácido con bicarbonato (HCO) in-
travenoso, la infusión de 150 mi de HCO3· 1M.
lnsufideñcla renal?
No
--
Sí
Insuficiencia renal

La capacidad total tampón del volumen extracelular es: Metano!

14 1x 25 mEq/1= 350 mEq de HCO3·
es decir, en 2,9 min la [HCO 3·]Pcae a 12 mEq/1y en 3,8 min a 8 mEq/1.
Si se intenta compensar esta producción de ácido con HCO3 intravenoso,
la infusión de 150 mi de HCO3· 1 M aporta 150 mEq de HCO3·, suficiente
para 2,5 min de parada respiratoria.
En ese tiempo, se habrá expandido en 1 litro el volumen extracelu lar
(VEC). Es evidente que en la acidosis de una parada respiratoria, la in-
fusión de HCO3· 1 M sólo permite ganar algunos minutos, pero el trata-
Osmol gap Etanol
0G = Osm medida - Osm cale _. Etilengllcol
Figura 16. Algoritmo diagnóstico de la acidosis metabólica
miento defin itivo requiere la recuperación de la ventilación alveolar y
de un latido cardíaco efectivo.
Importancia de la acidosis y velocidad de producción. Cuando se
está ante una acidosis metabólica puede ser de utilidad saber cuál ha
sido la magnitud de la carga ácida. Por otro lado, conocer a lo largo del
tratamiento la velocidad de producción ayuda a ajustar el tratamiento y a
reconocer errores en el mismo.

01 · Repaso anatomofisiológico

El [HCQ 3-J extracelular tampona el 40% de una carga ácida. El resto es
tamponado en el espacio intracelular y en el hueso. Así pues, el 40% de
la carga ácida se puede estimar en función del -l:l[HCOJ P:
(25 mEq/I - [HCQ 3-JPactual) x VEC = 40% de la carga ácida
Causa de la acidosis. Trastorno mixto: es de la mayor importancia
averiguar la causa de la acidosis para establecer medidas terapéu-
ticas específicas: insulina en la cetoacidosis d ia bética, soporte he-
modinámico y tratamiento precoz del shock en la acidosis láctica,
diá lisis e infusión de etanol en las intoxicaciones por metanol o eti-
lenglicol, etc.
Asimismo, es crítico reconocer la adecuación de la compensación respi-
ratoria para saber si existe una alcalosis respiratoria asociada (sepsis por
microorganismos gramnegativos, intoxicación por salicilatos, lesión del
tronco del encéfalo) o una acidosis respiratoria (bronconeumopatía cróni-
ca, obstrucción de la vía aérea, parálisis hipopotasémica o hiperpotasémi-
ca). En acidosis metabólicas graves en las que la compensación respiratoria
desempeña un papel importante evitando grandes desviaciones de la [H+]
de lo normal, el uso de ansiolíticos, hipnóticos o anestésicos puede causar
una acidemia brusca de resultados fatales.
Tratamiento general
Puede resumirse en cinco pasos sucesivos:
1. Detener la producción de [H+].
2. Aumentar la producción de HCQ3- endógeno/aumentar el catabolis-
mo de los aniones en exceso.
3. Administrar HCO3- exógeno.
4. Mantener la homeostasis del K+ y del Ca /+.
Administración de HCQ 3- exógeno. La infusión de HCQ3- se hace
para tratar una acidemia grave o para ganar tiempo en situaciones
en las que detener la secreción de H+ puede tardar. El inconveniente
más serio es la sobrecarga de volumen por la infusión de Na+, y plan-
tea problemas graves en las situaciones en las que una acidosis grave
complica una insuficiencia renal oligúrica.
La recomendación clásica de "tratar el pH y no el HCO/ debe replantear-
se solo en los casos de pacientes con neumopatía crónica o insuficiencia
respiratororia, en la que podría haber deterioro respiratorio.
Tratamientos específicos
Lactoacidosis: su tratamiento será el del cuadro que lo origina más
sueroterpia y bicarbonato intravenoso.
Cetoacidosis:
Cetoacidosis diabética: después de hidratar al paciente con so-
lución intravenosa a dosis de 10-20 mm/kg en la primer hora, se
recomienda iniciar con un bolo de insuli na regular (O, 1 Ul/kg) y
continuar con una infusión continua de O, 1 Ul/kg de peso/hora,
con monitorización de la glucosa cada hora y ajuste de la infu-
sión de insulina de acuerdo a las cifras de glicemia, hasta lograr
la resolución de la CAD (pH > 7,3, HCO 3 > 15 mmol/L y cifras de
glicemia < 200 mg).
El bicarbonato solo se administrará en caso de presentar un pH
< 6,9, independiente de las cifras de HCO 3.
Cetoacidosis alcohólica: iniciar perfusión de glucosa 5% o 10%,
con 1OU de insulina rápida en cada 500 mi de suero para dismi-
Nefrología 1 01
nuir la liberación de ácidos grasos del tejido adiposo así como la
producción hepática de cetoácidos.
Intoxicaciones exógenas:
Metanol y eilenglicol: se añade etanol puro intravenoso y se ex-
pande con sueroterapia. Ambas intoxicaciones pueden requerir
hemodiá lisis precoz para depurar el alcohol.
Intoxicación por metformina: se realiza expansión de volumen,
se administra bicarbonato intravenoso, y si reviste gravedad, se
requerirá hemodiálisis.
En el mantenimiento del pH sanguíneo fisiológico con-
tribuyen los sistemas tampón o buffer: hemoglobina (el
principal), fosfato y bicarbonato. Se denomina acide-
mia a la existencia de un pH en sangre menor de 7,35
y alcalemia cuando está por encima de 7,45. Por otro
lado, se está ante una acidosis cuando existe un exceso
de ácidos, y alcalosis cuando existe un exceso de bases.
Alcalosis metabólica
Es el proceso por el que se produce un aumento en la concentración de
[HCQ 3-JP, que condiciona un pH alcalino (alcalemia). A los 30 minutos, se
eleva el pH del LCR que baña el centro respiratorio, lo que deprime su
actividad. Se produce hipoventilación alveolar compensatoria. Por cada
elevación de 1 mEq/I en la [HCQ 3-JP (desde 24 mEq/I), la pCO 2 se eleva
0,7 mmHg (desde 40 mmHg).
Se reconoce a la alcalosis metabólica por (véase la Figura 17):
Bicarbonato alto.
pH alcalémico.
pCO 2 alta.
En toda alcalosis metabólica se producen simultáneamente dos procesos:
Aumento en la concentración plasmática de bicarbonato.
Reducción en la capacidad renal para eliminar bicarbonato.
Causas
Aumento en la concentración plasmática de bicarbonato.
Administración excesiva de bicarbonato, durante una parada
cardiorrespiratoria, con transfusiones excesivas (el citrato de las
bolsas de sangre se transforma en bicarbonato), sobredosis de
"crack'' (cocaína base), suplementos orales de bicarbonato.
Salida de bicarbonato de las células al plasma: depleción de K+,
acidosis respiratoria.
Pérdida urinaria o rectal de H+: vómitos, diuréticos (furosemida,
tiacida), aspiración nasogástrica.
Reducción del volumen plasmático por pérdida intestinal o re-
nal de G, Na+ y HP, sin cambios en la cantidad de HCO 3-, cuya
concentración en plasma aumenta: adenoma velloso, diarrea
coleriforme, uso crónico de laxantes, síndrome de Bartter, sín-
drome de Gittelman, furosemida, tiacidas.
Defecto en la eliminación renal de bicarbonato. En la mayoría de las
condiciones previas, el riñón, ante el simple aumento de la [HCQ 3-JP
está capacitado para deshacerse rápidamente del HCQ 3- en exceso.
Si la alcalosis metabólica se perpetúa, es seguro que hay algún pro-
blema en la excreción renal de bicarbonato:
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Reducción del filtrado glomerular.

Alcalosis metabolica
Hipovolemia. -+-No
' pH; • bicarbonato
Hiperaldosteronismo primario o secundario.
{
Acidosis intracelular: depleción de K+, hipomagnesemia, acido- Trastorno
sis respiratoria. M+iii·i·i:iiM-Hii+ · respiratorio

Clínica
t Si
asociado
(acidosis
o alcalosis)

Efectos sobre la [K+Jp: desplazamiento del [K+JP hacia la célu la e hi- t

popotasemia . Filtrado glomerular
Efectos sobre el calcio: aunque no varía el calcio total, aumenta la
fracción unida a proteínas y baja el calcio iónico: tetania, espasmofi- +
lia, convulsiones.
Efectos sobre el metabolismo: aumenta la producción de lactato (la
alcalosis activa la glucólisis).
Efectos sobre el músculo liso: vasospasmo coronario, vasoconstric-
ción intracraneal.
Efectos sobre el músculo cardíaco: aumenta la sensibilidad a las arrit-
t
mias inducidas por el K+, insuficiencia cardíaca refractaria que sólo res- Contrafdo No contraído
ponde a la reducción de la concentración de bicarbonato plasmático.
t
ci-urinario
Diagnóstico 1
t t
Véase el algoritmo diagnóstico de la Figura 17.

Tratamiento

Corregir posibles defectos de ci-, K+ o Mg++:

Infusión de CINa 0,9%.
Suplementos de KCI.
Reposición de Mg++ si lo anterior no funciona.

Si el volumen plasmático está aumentado:

Inducir bicarbonaturia con acetazolamida o con espironolactona.
t
Renina baja,
Ambas bajas Ambas altas
Aldosteronlsmo alto

Puede ser necesario:

Administrar CINH 4 oral.
Mineralocorticoides Hiperaldosteronismo Estenosis arteria
Usar inhibidores de la bomba de protones (alcalosis por vómitos exógenos primario renal
crón icos). · Regaliz Tumor secretor
· Fluorocortisona de renina
Usar indometacina en el síndrome de Bartter.
· Anticongestivos nasales Hipertensión maligna

A modo de resumen, en la Tabla 1 se exponen los efectos de los distintos

diuréticos sobre la excreción de electrolitos . Figura 17. Algoritmo diagnóstico de la alcalosis metabólica

Acetazolamida
Sitio de acción

T. proximal
Excreción
de Na·

ttt
.... tt
.. .
tt
Excreción
deH+

.J,.J,
(Bicarbonaturia)
Situación acidobase
inducida

Acidosis metabólica hipopotasémica

(similar a A.T proximal)

Furosemida Asa de Henle tttt tttt tt tt Alcalosis metabólica hipopotasémica

(similar a S. de Bartter)

nacidas T. distal tt tt tt t Alcalosis metabólica hipopotasémica

(similar a S. de Gitelman)

Espironolactona T. colector cortical t t .J, .J,.J, Acidosis metabólica hiperpotasémica

(similar a A.T distal IV)

Amilorida T. colector cortical t t .J, .J, Hiperpotasemia con acidosis

y triamtereno metabólica (similar a A.T distal IV)

Tabla 1. Efectos de los diuréticos sobre la excreción de electrolitos

01 · Repaso anatomofisiológico
 Nefrología 1 01
Túbulo proximal Túbulo distal Túbulo colector cortical
Reabsorción 60-80% de los solutos
Aldosterona
Reabsorción 5-10% NaCI Reabsorción 1-5% NaCI
y del agua Regulación de la calciuria Secrección de H' y K'
Transportadores que reabsorben Mácula densa (feed-back Ca'' Regulado por aldosterona
casi el 100% del bicarbonato, tú bulo glomerular)
aminoácidos, glucosa y fosfatos filtrados

Túbulo colector
medular
Reabsorción
deH,O
Regulado
porADH

Asa de Henle
· Reabsorción del 20-25% NaCI
· (reacción del mecanismo contracorriente
r l H,0
· Reabsorción del 60% del Mg

H,0
Osm
variable
100-1.200
mOsm/ I

Recuerda: gracias al mecanismo contracorriente el intesticio se hace hipertónico y la orina se diluye en el asa de frente

Figura 18. Principales transportadores y funciones de cada segmento del tú bulo renal

Síndrome de Fanconi
Disfunción de todos
Síndrome de Gitelman
Disfunción del cotransportador
Na/CI del tú bulo distal Acidosis tubular tipo IV
Disfunción de los transportadores del TCC
Diurético tiazidas Acidosis tubular tipo I o distal
Inhibe el cotrasnportador Disfunción de la bomba secretora
Na/ CI delTD de protones del TCC

Diuréticos ahorradores
de potasio
Amilorida/triamtereno:
inhiben el canal de Na'
Espironolactona/
eplerenona compiten
por el receptor
de aldosterona

H,O
Diabetes
insípida
nefrogénlca
Acidosis tubular tipo II o proximal Disfunción
Disfunción de la anhidrasa carbónica H,O deV2

Diurético

+1
vaptanes
H,O Inhiben
H,O el receptor
Diurético acetazolamida de V2
Inhibe la anhidrasa carbónica

H,O

furosemida
inhibe el H,O
contrasportado Osm
Na' /2CI-/K' variable
100-1.200
mOsm/1

Figura 19. Enfermedades y diuréticos que afectan a los transportadores del tú bulo renal
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

de a retener agua y sal cuando está activo, y a perderla cuando

Ideas clave está inhibido) y por acción de los diuréticos.

" La división de la nefrona en glomérulo y túbulo obedece
a la forma en la que se depura el plasma: un filtrado inten-
sivo de todo el plasma sanguíneo, 60 veces al día, seguido
de una reabsorción selectiva de todo lo que se debe recu-
perar.
" Una vez recuperado el 90% de lo filtrado, en el 10% restante se
ajustan las cantidades de Na+, K+, Ca++, Mg++ y H+ que se deben
excretar, en función de lo que se ha ingerido. Por último, se
ajusta el volumen de orina al volumen de agua que el sujeto
bebió.
" En orina no hay concentraciones "normales": el Na\ , K\ y
c1·0 y la osmolaridad varían en función de lo que se ha in-
gerido.
" En estas situaciones, las concentraciones "normales" en orina de
Na+, K+, (I· y la osmolaridad resultan modificadas.
" La autorregulación del filtrado glomerular la llevan a cabo
las arteriolas aferente (cuando las presiones de perfusión son
normales) y eferente (cuando las presiones de perfusión son
bajas).
" El aclaramiento renal de una sustancia es el volumen de plasma
que queda limpio de esa sustancia por unidad de tiempo.
" Las acidosis metabólicas pueden tener el anión gap normal (hi-
perclorémicas) o aumentado (normoclorémicas).
" Los trastornos del Na+ presentan sintomatología del SNC.

" Este balance, observable en situaciones fisiológicas, se altera " Los trastornos del K+ producen sintomatología muscular y alte-
por acción del eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH (tien- raciones cardíacas.

1) Reducción brusca superior al 50% de la filtración glomerular.

Casos clínicos 2) Orina persistentemente alcalina.
3) Pérdida de aminoácidos del grupo lisina por la orina.
Un adulto sano tiene un volumen de líquido extracelular de 15 1, 4) Hipercalcemia intermitente.
volumen de líquido intracelular de 25 1, agua corporal total 40 1, y
la osmolaridad de los compartimientos líquidos es de 300 mOsm/ Un paciente de 68 años presenta progresivo deterioro del nivel
kg Hp de osmolaridad. Se inyecta por vía intravenosa 1,5 1de clo- de consciencia en las horas siguientes a haber sido operado de
ruro sódico con 340 mOsm/kg de osmolaridad. ¿Cuál será, una vez una herniorrafia inguinal con anestesia general, de la que des-
alcanzado el equilibrio osmótico, la osmolaridad del líquido extra- pertó normalmente. Su situación hemodinámica es estable, no
celular? hay signos de insuficiencia cardíaca, no tiene fiebre ni focalidad
neurológica. El hemograma y el estudio de coagulación son nor-
1) 300 mOsm/kg HP, males. La bioquímica sérica muestra: urea 36 mg/dl, Gluc 120
2) 301 mOsm/kg HP, mg/dl, Na+ 118 mEq/1, K+ 4,5 mEq/1, úrico 2,3 mg/dl, osmolaridad
3) 340 mOsm/kg HP, urinaria 500 mOsm/kg, Na+ urinario 35 mEq/1. Señale, de las si-
4) 640 mOsm/kg HP, guientes, la causa más probable de este cuadro:

En una paciente con historia de toma crónica de diuréticos, 1) Insuficiencia hepática aguda por anestésicos.
con el propósito de disminuir su peso, ¿qué dato de la ex- 2) Deshidratación.
ploración funcional hará pensar en una depleción de po- 3) Hiponatremia ADH-dependiente.
tasio? 4) Tubulopatía pierde-sal.

Which would be the first treatment if he has electrocardiographic

Case Study changes?

A 67-year-old patient without relevant pathologic records comes to 1) IVfurosemide.

the emergency room presenting weakness in the lower limbs. On 2) IV sodium bicarbonate.
blood tests marked metabolic acidosis is noted with renal failure; 3) lnhaled or subcutaneous ~-2 agonists.
urea 180 mg/dl, creatinine 4.5 mg/dl, and hyperkalemia K7 meq/L. 4) IV calcium gluconate.

Which of the following mea sures would be indicated in the first place? Which would you consider the most probable cause of hyperka-
lemia?
1) Physical examination to rule out an abdominal mass compati-
ble with a distended bladder. 1) lnfravesical obstructive uropathy.
2) Bladder catheter. 2) Supravesical obstructive uropathy.
3) Electrocardiogram. 3) Parenchymal acute renal failure.
4) Renal ultrasonography. 4) Pre-renal acute renal failure.

01 · Repaso anatomofisiológico
 Nefrología 1 01
Which of the following electrocardiographic changes are not
observed?

1) Wide PR interval.
2) Presence of U wave.
3) Wide QRS complex.
4) Sharp T waves.
 r _Nef1ola_gía

Síndromes en nefrología

u 1; 1 1 rJ 1 ;, i: 1 o rJ Tema breve. Resulta útil estudiar los seis síndromes porque son fáciles de reconocer. También
ENARM son útiles los casos clínicos para ayudar a centrar el diagnóstico.

Aunque existen muchas enfermedades que pueden afectar al riñón, por dife- rular. Puede deberse a la llegada masiva de inmunocomplejos del riñón,
rentes mecanismos, y sobre diferentes estructuras, el riñón tiende a presentar a la existencia de anticuerpos antimembrana basal o a una vasculitis del
siempre una serie de"síntomas típicos'; agrupados en síndromes.Conocer estos ovillo glomerular.
síndromes ayuda a identificar el tipo de problema que está afectando al riñón.
Se ve en: las glomeru lonefritis (GN) primarias proliferativas (postestrepto-
cócicas, agudas postinfecciosas), proliferativas extracapilares (ya sean de
2.1. Síndrome nefrótico tipo 1, 11 o 111 -véase más adelante-), o en las formas proliferativas asocia-
das al lupus o a la crioglobulinemia. En resumen, se ve en las GN prolifera-
tivas endocapilares y en las GN proliferativas extracapilares.
Se compone de: proteinuria de más de 3,5 g/día, hipoproteinemia (albú-
mina sérica < 3g/dl), hipovolemia, edemas que van desde edemas ma-
leolares o palpebrales a anasarca, hipogammaglobulinemia con aumen-
to de infecciones, hipercoagulabilidad con eventos venosos y arteria les
en el riñon, hiperlipidemia (Figura 1).

Se debe a: alteración en la barrera de permeabilidad glomeru lar: lesión

de la membrana basal, depósitos subendoteliales o subepiteliales, fusión
ped icelar de los podocitos. Si la lesión es leve, la proteinuria es selectiva:
en los cambios mínimos se pierde albúmina casi exclusivamente (la albú-
mina es la proteína más pequeña).

Seveen:
Glomeru lonefritis primarias: cambios mínimos, esclerosante focal,
membranosa y mesangiocapilar.
Glomerulonefritis secundarias: nefropatía diabética, amiloidosis, crio-
globu linemia, lupus (formas no proliferativas o no agudas).

Figura 1. Aspectos característicos del síndrome nefrótico: (a) edema

2.2. Síndrome nefrítico palpebral, (b) edema periférico, (c) fóvea con la digitopresión, (d) orina
espumosa

Se compone de: reducción aguda o subaguda de la función renal (véase más

adelante Insuficiencia renal aguda), oliguria, hematuria y proteinuria no nefró-
tica con cilindros hemáticos, retención de agua y sal con hipervolemia, hiper-
tensión arterial, edemas, insuficiencia cardíaca, edema agudo de pulmón.
Se debe a: la lesión directa o indirecta de la célula endotelial y/o epitelia l
(podocito) del capilar glomeru lar, con descenso agudo del filtrado glome-
El edema del síndrome nefrótico es por baja presión
oncótica plasmática (hipoproteinemia), que permite
la fuga de líquido al intersticio. El edema del síndro-
me nefrítico es por retención de agua y sal, que sube
la presión hidrostática, forzando la fuga de líquido al
intersticio.

En el síndrome nefróti co la aldosterona está aumen-
tada por depleción de vo lumen intravasc ul ar; en el
síndrome nefríti co, suprimida.
Los síndromes nefrótico y nefrítico, por su especial importancia, se tratan
más extensamente en los Capítulos 5 y 6.
2.3. Lesión renal aguda
Se compone de: eliminación de urea y creatinina disminuidas y disregu-
lación del balance en líquidos, electrolitos y equi librio acidobase en un
plazo de horas o días. Existe una variante conoc ida como insuficiencia
rena l subaguda o rápidamente progresiva, en la que la urea y la creatinina
se elevan en semanas o meses (menos de tres meses).
Se debe a: una reducción aguda en el filtrado glomerular. Se recono-
cen t res posibles causas: caída en la presión de filtración intraglomerular
(insuficiencia prerrenal), lesión intrínseca del gloméru lo o del túbulo (in-
suficiencia renal parenquimatosa) y obstrucción del flujo urinario en cual-
quier punto de su trayecto (insuficiencia renal obstructiva o posrenal).
Seveen:
Prerrena l: deshidratación, hipovolemia efectiva, bajo gasto cardíaco.
Renal establecida o parenquimatosa: necrosis tubular aguda, lesión
del túbulo, lesión del g lomérulo, vasculitis agudas, nefritis intersticial
inmunoalérgica.
Posrenal: uropatía obstructiva .
Los distintos tipos de insuficiencia rena l aguda se diferencian entre sí se-
gún los parámetros analíticos en sangre y orina (véase más adelante). La
insuficiencia renal es reversible si se corrige la causa. La recuperación de
la función renal puede tardar días a semanas(< 3 meses).
2.4. Insuficiencia renal crónica
Se compone de: elevación de la urea y la creatinina en meses (más de
tres meses) o años. Es característico el carácter evolutivo y progresivo de
la misma. Al ir avanzando la enfermedad, aumenta el fósforo y la PTH, des-
ciende el ca lcio y el hematocrito. Hay tendencia a la acidosis metabólica,
hiperkalemia y retención hidrosalina.
Se debe a: la pérd ida progresiva e irreversible de nefronas. La pérdida de
glomérulos reduce el filtrado glomerular global, al tiempo que sobrecarga
a los glomérulos residuales. La pérdida de las nefronas correspondientes
reduce la síntesis de vitamina D, eritropoyetina y bicarbonato, y aumenta
la fibrosis intersticial, reduciendo el tamaño de los riñones. La clínica re-
sultante de acúmulo de productos tóxicos, de la anemia, la acidosis y la
alteración del metabolismo fosfocálcico se conoce como "uremia''.
Se ve en: este síndrome es el punto final común de todas las enferme-
dades renales no agudas, que van lesionando progresivamente el riñón
desde cualquiera de sus estructuras. Tanto las glomerulonefritis crónicas
como las afectaciones vasculares crónicas (hipertensión) como las tubu-
lointersticiales crónicas (pielonefritis crónicas, cistinuria, oxaluria ...) aca-
ban llevando a una situación de insuficiencia renal crónica.
Nefrología 1 02
2.5. Alteraciones del sedimento
Se compone de: cualquier alteración renal que, sin modificar necesaria-
mente el filtrado glomerular o la función del tú bulo, causa alteraciones en
el sedimento urinario.
Hematuria glomerular.
Proteinuria, albuminuria(< 3 g/día).
Cilindruria.
Leucocituria.
Otras alteraciones (descamación celular, cristaluria, etc.).
Se debe a: multitud de causas.
Hematuria: suele indicar una lesión en el mesangio.
Proteinuria: habitualmente indica una lesión en la barrera de per-
meabi lidad.
Cilindruria: suele producirse cuando se reduce el flujo de orina y pre-
cipitan las proteínas tubulares, formando moldes internos del túbu-
lo. Si hay corpúsculos anormales en la orina se pueden producir los
distintos tipos de cilindros.
Hialinos: sólo tienen el molde proteináceo (insuficiencia prerre-
nal).
Granulosos: tienen restos de células tubulares muertas (necrosis
tubular aguda).
Hemáticos: tienen hematíes procedentes de un daño glomeru-
lar agudo (glomerulonefritis agudas, síndromes nefríticos).
Leucocitarias: indican presencia de infiltrados leucocitarias pa-
renquimatosos (nefritis intersticiales inmunoalérgicas, pielone-
fritis agudas).
Leucocituria: suele indicar una inflamación o una infección de la
vía nefrourológica. La coexistencia de bacteriuria y/o nitritos pue-
de sugerir infección del tracto urinario. La ausencia de bacterias
con urocultivo negativo es llamado "piuria estéril" y suele indicar
inflamación (lupus, vasculitis), aunque se ve en algunas infeccio-
nes (tuberculosis). Si los leucocitos están en fase de autólisis (va-
cuolados, con numerosas inclusiones, se conocen como "piocitos''.
y se habla de piuria. La piuria también puede ser bacteriana o
aséptica según la presencia o ausencia de bacteriuria.
Se ve en: afectaciones renales glomerulares o tubulointersticiales de
cualquier tipo. Se reserva esta denominación para las situaciones en las
que el sedimento alterado es el único parámetro patológico.
2.6. Defectos tubulares
Se compone de: alteraciones hidroelectrolíticas y acidobásicas es-
pecíficas derivadas de las alteraciones en la función de los distintos
segmentos tubulares. Algunas de estas modificaciones son más fre-
cuent es que otras:
Acidosis tubulares: son siempre acidosis metabólicas hiperclorémi-
cas con anión gap normal.
Hipopotasemias: ocasionadas por la lesión del túbulo proximal, del
asa de Henle o del tú bulo distal.
Hiperpotasemias: debidas a lesión del túbulo colector cortical.
Poliurias: producidas por alteración en túbulo colector medular (dia-
betes insípida nefrogénica).
Hipercalciurias: debidas a lesiones en el asa de Henle.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Hipermagnesiurias: producidas por lesiones en el asa de Henle.
Hiperfosfaturias: debidas a lesiones en el túbulo proximal.
Glucosurias: ocasionadas por lesiones en el túbulo proximal.
Se debe a: lesiones congénitas o adquiridas de la función de los distintos
segmentos de las nefronas. Pueden ser la única manifestación o acompa-
ñar a otras enfermedades.
Se ve en: dos grandes grupos de patologías.
Tubulopatías primarias: síndrome de Fanconi, síndrome de Bartter,
síndrome de Gitelman, síndrome de Liddle, acidosis tubulares proxi-
mal y distal, hipomagnesemias fam iliares.
Lesiones adquiridas del tú bulo: fármacos (diuréticos), tóxicos (genta-
micina), defectos o excesos hormonales (hipoaldosteronismo, hipe-
raldosteronismo, SIADH, diabetes insípida).

" Recordar los tipos de cilindros y dónde se ven.

1deas cI ave .~/
" Observar las diferencias entre la sintomatología de las lesiones
" Diferenciar bien entre síndrome nefrítico y nefrótico. glomerulares (hematuria, proteinuria, cilindruria, síndrome ne-
frótico, síndrome nefrítico) y las lesiones tubulointersticiales
" Diferenciar bien entre insuficiencia renal aguda y crónica. (poliuria, acidosis, hiperpotasemia, hipopotasemia)

Una mujer de 28 años presenta, de forma aguda, náuseas, vómi-

Casos clínicos tos, oliguria y macrohematuria. Tiene edemas, TA 180/11 O, urea
80 mg/dl, proteinuria y cilindros hemáticos en la orina. Esta pa-
La presencia de cilindros hemáticos en el sedimento urinario su- ciente tiene:
giere:
1) Síndrome nefrótico.
1) Síndrome nefrótico. 2) Nefritis lúpica.
2) Glomerulonefritis aguda. 3) Pielonefritis.
3) Pielonefritis crónica. 4) Síndrome nefrítico.
4) Fracaso renal agudo.

02 · Síndromes en nefrología
Nefrología

Insuficiencia renal aguda

Lo más importante es saber diferenciar la forma prerrenal, renal y posrenal,

según los parámetros analíticos y etiopatogénicos.
También se debe recordar las indicaciones de diálisis y el tratamiento específico de cada tipo
de IRA.

3. 1. Definición Se ha validado dos sistemas de clasificación para el DRA: RIFLE (Ta-

bla 1 ), acrónimo correspondiente a las palabrasinglesas: riesgo (Risk),
daño o lesión (lnjury), fallo (Failure), pérdida prolongada de la función
La insuficiencia renal aguda (IRA), fracaso renal agudo (FRA), lesión renal renal (Loss) y fin irreversible de la función renal (End), y AKIN (Acute
aguda o daño renal agudo (DRA), es un deterioro brusco de la función Kidney lnjury Network) que difieren respecto al tiempo de presentación
renal que tiene como factor común la elevación de productos nitrogena- y valores diagnósticos.
dos en sangre. Se desarrolla en el transcurso de horas o días. Si la insufi-
ciencia renal aparece en un periodo entre 3 semanas y 3 meses se cieno- La clasificación posterior, AKIN (Acute Kidney lnjury Network), tratando
minará insuficiencia renal subaguda. El FRA es potencialmente reversible. de unificar criterios y estandarizar manejos, el grupo KDIGO propuso
la clasificación que se muestra en la Tabla 1.
La definición de DRA ha sido modificada recientemente con el fin de in-
crementar la detección oportuna y poder impactar positivamente en la
sobrevida del paciente. Se basa en la alteración del volumen urinario y/o 3.2. Etiología
la creatinina sérica (CrS), siendo definido como:
Incremento en la CrS ~ 0,3mg/dL dentro de 48 h o
Incremento en la CrS ~ 1,5 veces la basal o La insuficiencia renal aguda puede obedecer a situaciones que condi-
Volumen urinario < 0,5 ml/kg/h por 6 horas. cionan una reducción en la perfusión renal (prerrenal), a patologías que
afectan a cada uno de los compo-
RIFLE Cr plasmática Diuresis nentes tisulares: glomérulo, túbulo o
Risk (riesgo) Aumento de Cr x 1,5 Descenso de FG > 25% < 0,5 ml/kg/h X 6 h intersticio (parenquimatoso) o a difi-
lnjury (lesión) Aumento de Cr x 2 Descenso de FG > 25% < 0,5 ml/kg/h X 12 h cultades en la eliminación normal de
Failure (fallo) Aumento de Cr x 3 Descenso de FG > 25% < 0,3 mJ/kg/h X 24 h la orina (obstructivo). En los apartados
o> Cr4 mg/dl o anuria x 12 h siguientes se ofrece una descripción
o aumento brusco
> 0,5 mg/dl de los mismos.
Loss (pérdida temporal de la función renal)~ Fallo renal > 4 semanas
ESRD (pérdida irreversible de la función renal)~ Fallo renal > 3 meses
Estadificación del Daño Renal Agudo (KDIGO) Datos clíni cos de
IRA prerrenal: oli-
Estadios Creatinina sérica Gasto urinario
goanuria, hipoten-
1,5-1,9 veces la creatin ina basal < 0,5 ml/kg/h por 6-12 h sión arterial con
o incremento de~ 0,3 mg/dL descenso de la pre-
2 2,0-2, 9 veces la basa 1 < 0,5 ml/kg/h por 12 h sión venosa central
3 3 veces la basal o incremento en la CrS < 0,5 ml/kg/h por 24 h o anuria (salvo que tenga
> 4 mg/dL o necesidad de TSR por>12h insuficiencia car-
díaca).
Tabla 1. Criterios diagnósticos del FRA. Clasificación RIFLE
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

3.3. Insuficiencia renal aguda prerrenal

En la IRA prerrenal, la orina no t iene Na• ni agua (Na
orina < 20, Osm orina > 500).

Etiología

Es la causa más frecuente de FRA (70%). Si se trata de forma adecuada y Clínica y diagnóstico
precoz es reversible.
En el contexto clínico en el que el paciente se encuentre (deshidratación,
En condiciones normales, un descenso del flujo plasmático renal (FPR) no sepsis, insuficiencia cardíaca, etc.) presentará una IRA oligúrica con ele-
desencadena un FRA debido a que el filtrado glomerular (FG) se mantie- vación en sangre de urea y creatinina y con la presencia de orina muy
ne gracias a la autorregulación ejercida por angiotensina 11 y prostaglan- concentrada (Na urinario menor de 20 mEq/1, EF Na < 1%, osmolaridad
dinas. Puede aparecer insuficiencia renal aguda prerrenal en dos situa- urinaria > 500 mOsm/kg Hp).
ciones:
Cuando el descenso del FPR es lo suficientemente grave como para Pronóstico y tratamiento
que los mecanismos de autorregulación no lo puedan compensar:
Hipovolemia. Por disminución del volumen extracelular efecti- En la IRA prerrenal es preciso realizar un diagnóstico rápido para ins-
vo: deshidrataciones, hemorragias, situaciones de tercer espa- taurar el tratamiento lo antes posible. Si no se realiza a tiempo, la IRA
cio (insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática, síndrome nefrótico, prerrenal puede evolucionar a necrosis tubular aguda. Puesto que en
íleo, malnutrición). la mayoría de los casos la causa precisamente es no renal, el único
Descenso del gasto cardíaco. Las alteraciones en la contractili- tratamiento eficaz será el de la causa desencadenante. Además, se
dad del ventrículo izquierdo o la dificultad de llenado del ventrí- realizarán una serie de pautas en función de la situación en la que se
culo derecho disminuyen el gasto cardíaco, con lo que el FPR y encuentre el paciente:
el FG disminuyen también. Por ej., el 1AM, arritmias graves, tapo- Situaciones de depleción de volumen. Se debe expandir la volemia
namiento pericárdico. de forma enérgica, atendiendo los signos de deshidratación y moni-
Situaciones de vasodilatación sistémica, como el shock sép- torizando cuidadosamente el volumen infundido.
tico. Situaciones de tercer espacio/ estados edematosos. En esta situa-
Situaciones de vasoconstricción de la arteriola aferente glome- ción el paciente tiene una disminución del volumen intravascular
rular. Por ej., preeclampsia, síndrome hepatorrenal, iatrogenia por mala distribución del mismo. Se forzará diuresis con furose-
(dosis elevadas de dopamina), hipercalcemia. mida intravenosa a dosis elevadas (120-240 mg), y después se
mantendrá una dosis de mantenimiento hasta la resolución del
Cuando se vea alterada la autorregulación de angiotensina 11 y pros- cuadro.
taglandinas. Uso de IECA y AINE. Situaciones de disminución del gasto cardíaco. El manejo del
paciente debe realizarse con fármacos que aumenten la con-
Fisiopatología tractilidad del miocardio (inotropos positivos). Si el paciente
tiene síntomas congestivos, el tratamiento con diuréticos de
Ante una disminución del volumen intravascular se produce una acti- asa (furosemida) para mantener volúmenes urinarios elevados
vación del sistema renina-angiotensina-aldosterona con los siguientes y mejorar la precarga, es fundamental, los inotrópicos pueden
efectos: agregarse si no existe buena respuesta. En estas situaciones, la
Aumento de angiotensina 11: induce un aumento de la reabsorción única indicación de expansión de volumen es cuando el des-
proximal de Na+, K+, ci-, bicarbonato,
agua y urea. Esto explica el mayor au-
mento de urea plasmática respecto del
~ Insulto '
aumento de creatinina (en otros tipos
de IRA, el descenso del FG condiciona ~ - - - - -L-e s-iónts :
una elevación plasmática proporcional
de urea y de creatinina). lmpactación de tú bulos
Por células decamativas
Aumento de aldosterona: estimu-
Disminución
la la reabsorción distal de Na+, por
del flujo
lo que disminuye el contenido de sanguíneo
Na en orina. Son datos típicos de la renal y tasa
del filtrado
orina de la IRA prerrenal un Na+ en
glomerular
orina menor de 20 mEq/ 1 y una ex-
creción fraccionada de Na+ en orina
menor del 1%.
Aumento de ADH: retiene agua libre
a nivel del túbulo colector. Esto tiene
como consecuencia un volumen de
diuresis escaso (oliguria), y una orina
con centrada (osmolaridad urinaria Oliguria
mayor que la plasmática) (Figura 1). Figura 1. Fisio patología del DRA (NTA)

------------------------

censo de gasto cardíaco se debe a un infarto masivo del ventrí-
culo derecho.
3.4. Insuficiencia renal aguda
parenquimatosa
(necrosis tubular aguda [NTA])
Se encuentra en el 20% de los fracasos renales agudos.
Etiología
Lesión directa del túbulo.
lsquémica. Es la consecuencia de cualquier tipo de FRA prerre-
nal que no fue corregido en el tiempo.
Tóxica. Puede deberse a tóxicos endógenos o exógenos.
Endógenos: hemoglobina (hemólisis), mioglobina (rabdo-
miólisis), bilirrubina (colestasis).
Exógenos: habitualmente son secundarios a fármacos. De
ellos, los más frecuentes son los contrastes yodados y los
antibióticos, especialmente los aminoglicósidos. Otros son
anestésicos fluorados, AINE o antineoplásicos. Existen pro-
ductos industriales capaces de producir NTA (disolventes,
tetracloruro de carbono, etilenglicol, mercurio, plomo, ar-
sénico).
Lesión indirecta del túbulo. Es secundaria a lesiones a nivel de otras
estructuras parenquimatosas:
Glomerular: glomerulonefritis primarias y secundarias.
Vascular: vasculitis, ateroembolismo, trombosis o infarto de
grandes vasos, CID o necrosis cortical.
Tubulointersticial: nefropatía tubulointersticial inmunoalér-
gica.
Obstrucción intratubular por ácido úrico, proteínas de Bence-Jones
o fármacos (indinavir, sulfonamidas).
Fisiopatología
La isquemia produce una menor presión capilar glomerular, lo que pre-
dispone a un flujo tubular lento. La necrosis
celular tóxica o isquémica produce el des-
prendimiento de las células tubulares de la
membrana basal tubular, que caen hacia el
interior de la luz. Los detritus obstruyen la
luz, aumentando la presión intraluminal de
modo retrógrado hasta la cápsula de Bow-
man. Al aumentar la presión en la cápsula se
frena el filtrado.
Clínica
Se reconocen tres estadios en la evolución
natural de una NTA:
1. Fase de instauración. De duración
breve (1 -3 días), es el periodo en el que
la causa está actuando (tóxica o isqué- Figura 2. Sedimento urinario de cilindros hialinos del FRA prerrenal y granulosos de la NTA
mica). (a) hialino, (b) granuloso
Nefrología 1 03
2. Fase de mantenimiento. De duración variable (1-3 semanas). De-
pendiendo del agente etiológico y la gravedad del cuadro, la expre-
sión clínica también es muy variable, aunque puede desarrollarse de
forma asintomática es la fase más grave y puede implicar riesgo vital
para el paciente.
La NTA puede cursar con disminución de la diuresis o no. Depende
de la gravedad del cuadro y de la caída del filtrado glomerular. Habi-
tualmente la NTA tóxica tiende a acompañarse de diuresis conserva-
da y la NTA isquémica de oliguria.
Como consecuencia de la oliguria puede aparecer sobrecarga de vo-
lumen con edemas e incluso edema agudo de pulmón.
Como resultado de disminución del filtrado glomerular aparecerá
retención de productos nitrogenados y signos de uremia.
Como consecuencia de ia alteración en el medio interno, aparecerá
acidosis metabólica, hiperpotasemia, hiperuricemia e hipermagne-
semia.
3. Fase de resolución (poliuria ineficaz). Se produce un aumento
de la diuresis por recuperación parcial de la función renal. Sin
embargo, la orina todavía no es capaz de eliminar productos ni-
trogenados ni sustancias tóxicas, y el túbulo aún no maneja bien
el agua, el sodio y el resto de los iones. Las causas de la poliuria
posfracaso renal son:
Durante el fracaso renal, las células pierden la sensibilidad a la
ADH (internalización de acuaporinas).
Durante el fracaso renal se acumulan urea y otros osmoles, que
producen diuresis osmótica al recuperarse el paso tubular.
Los túbulos se desobstruyen al regenerarse el epitelio.
El mecanismo contracorriente puede tardar semanas en volver
a funcionar con normalidad.
Diagnóstico
En un fracaso renal agudo que no cumpla criterios bioquímicos de pre-
rrenal (Na en orina < 20 mEq/1, EF Na < 1%, osmolaridad en orina > 500
mOsm/kg Hp) es preciso investigar si se trata de un parenquimatoso o
un posrenal (Figuras 2 y 3). El diagnóstico diferencial de FRA prerrenal y
parenquimatoso se representa en la Tabla 2.
El método diagnóstico para diferenciar un FRA parenquimatoso de un
FRA obstructivo es la ecografía rena l, donde se visualiza la obstrucción.
Una vez descartada, si el fracaso es agudo, tendrá un origen parenqui-
matoso.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Insuficiencia renal no conocida

• tirt'd) crt>,lt1nin(11

j
~ li+iiiiii

~ Aguda
posrenal
(dilatación
vía urinaria)
-
Sondaje vesical/
nefrostomía
percutánea

<20
>20

t t
Prerrenal

t
¿Volumen?

/~ Aumentado
Disminuido
(edematoso)

1
Hidratación Furosemida Retirar _ Manejo
(deshidrataciones) (insuficiencia cardíaca,
tóxico ~
síndrome nefrótico,
cirrosis)

Figura 3. Algoritmo y manejo de la insuficiencia renal aguda

De la misma manera, en un fracaso renal no conocido, es preciso Agudo Crónico

diagnosticar si es agudo o crónico, tal y como se representa en la Ta-
Reversibilidad Potencialmente IRREVERSIBLE
bla 3, ya que resolver la causa del ORA de forma oportuna, reducirá el REVERSIBLE
riesgo de evolución a la cronicidad.
Tolerancia clínica Mala Buena

Tamaño renal Normal o aumentado Disminuido,

FRA FRA (ecografía) excepto:
prerrenal parenquimatoso
Nefropatía
Osmolaridad urinaria > 500 < 350 diabética
(mOsm/kg H20 Amiloidosis
Na+orina (mEq/1) < 20 > 20 Poliquistosis
adulto
Excreción fraccionada de Na+ <1 >1
Trombosis vena
(EF Na%)
renal
Urea orina/Urea plasma >8 <8 E. Fabry
Urea plasma/creatinina >40 <40 e infiltración
plasma linfomatosa

Volumen urinario Oliguria Variable Primer ión en aumentar K P04

Sedimento urinario Cilindros Cilindros PTH Normal Elevada
hialinos granulosos
Causa de mortalidad Infecciosa Cardiovascular
Índice de fracaso renal <1 >1
Tabla 3. Diagnóstico diferencial entre FRA y FRA crónico
BUN (nitrógeno urético)/Cr > 20 < 20
EF Na (Na0 x Cr/ Cr0 x Na) x 100 y de IFR Na0 x Cr/ Cr0 Si con todo ello no ha sido posible filiar la causa del fracaso parenquima-
Tabla 2. Diagnóstico diferencial entre FRA prerrenal y parenquimatoso toso, puede estar indicada la realización de una biopsia renal.

Una vez identificada la necrosis tubular aguda, es necesario rea lizar Es importante conocer que, como excepción a la regla, existe un grupo de
una búsqueda exhaustiva del agente tóxico o isquémico resultante FRA parenquimatosos que se comportan como un FRA prerrenal y cursan
del episodio. con Na urinario < 20 mEq/1 y EF Na < 1%. Se representan en la Tabla 4.

03 · Insuficiencia renal aguda

 Nefrología 1 03
FRA parenquimatoso con EF Na < 1% y Na urinario < 20 mEq/1 Indicaciones de diálisis en el fracaso renal agudo
Indicaciones Sobrecarga hídrica (> 10%) que no responde a diuréticos
Glomerulonefritis endocapilar postinfecciosa
absolutas Hiperkalemia refractaria a tratamiento médico
Vasculitis de pequeño vaso
Acidosis metabólica severa
Nefritis intersticial inmunoalérgica
Síntomas de uremia (encefalopatía, pericarditis,
Nefropatías pigmentarias:
d iátesis)
Rabdomiólisis (mioglobina)
Indicaciones Azotemia progresiva sin resolución de la causa
Hemólisis (hemoglobina) relativas del DRA
Colestasis (bilirrubina) Oligu ria persistente con sobrecarga hídrica
Contrastes yodados
Tabla 5. Indicaciones de terapia de sustitución renal en ORA
Tabla 4. FRA parenquimatoso con EF Na < 1%

Tratamiento Medidas terapéuticas en la NT A:

Realizar Test de Furosemida para evaluar la res-
Al igual que en el FRA prerrenal, en la NTA es importante identificar el puesta tubular y determinar pacientes con riesgo
alto de progresión y necesidad de TSR.
agente etiológico y tratar la enfermedad de base. Posteriormente, se rea-
En casos de sobrecarga de volumen, real izar restric-
lizará un manejo sintomático: ción hídrica y uso de diuréticos.
Si el paciente muestra signos de depleción de volumen, se comen- Corrección de los trastornos hidroelectrolíticos: aci-
zará con sueroterapia de forma cuidadosa y monitorizando el vo- dosis, hiperpotasemia, hiponatremia.
lumen infundido y su estado de hidratación. Al igual que en el FRA Tratamiento precoz de las infecciones.
Depuración extrarrenal, si no se consigue un con-
prerrenal, mientras que no se mantenga una presión de perfusión
trol metabólico adecuado.
adecuada no será posible restablecer el filtrado glomerular.
Una vez repuesto el déficit hídrico, si con la medida anterior el pa-
ciente continúa en oligoanuria, se puede realizar un test de furose-
mida, a fin de evaluar la respuesta tubular a una dosis adecuada de 3.5. Insuficiencia renal aguda
diurético. La fa lta de respuesta nos habla de daño tubular severo y
alto riesgo de progresión y necesidad de diálisis.
posrenal
Si por el contrario el FRA se acompaña de sobrecarga de volumen,
es preciso realizar restricción hídrica y si no existe inestabilidad he-
modinámica ni otra indicación para iniciar TSR (acidosis metaból i- Etiopatogenia
ca, hiperkalem ia, uremia), puede administrarse furosem ida intrave-
nosa. • Se produce cuando hay una obstrucción brusca de la vía urológica, lo
La acidosis metabólica en un paciente con ORA solo se corregirá en que provoca un aumento en la presión de orina de modo ascendente. Es
aquellos casos en que presenten pH < 7,2 (sobre todo en pacientes causa del 10% de los casos.
tratados con aminas vasoactivas, ya que este pH puede disminuir
la unión de las aminas a sus receptores) y no basados en la cifra de La ca usa más frecuente es debida a patología prostática (hiperplasia, adeno-
bicarbonato. La hiperpotasemia se tratará con las med idas mencio- carcinoma). Todas las causas de IRA postrrenal se representan en la Tabla 6.
nadas en capítulo 1 y en casos de poca respuesta al tratamiento mé-
dico, será necesario ofrecerTSR.
Aunque los criterios para inicio de TSR en el paciente con DRA están
La causa más frecuente de obstrucción unilatera l es la
cambiando con el objetivo de disminuir la morbi-morta lidad, las in-
litiasis. La causa más frecuente de obstrucción bilate-
dicaciones absolutas se mencionan en la Tabla 5. ral es la hiperplasia prostática.

La detección oportuna del ORA ofrece la oportuni- Clínica

dad de resolver la causa y brindar manejo que mejore
el pronóstico y disminuya morbi-mortal idad del pa-
El vo lumen de diuresis es muy variab le: puede haber anuria si la obstruc-
ciente.
ción es completa o diuresis normal si es incompleta. Incluso es frecuente

lntraluminal lntraparietal Compresión extrínseca Disfunción neurógena

Litiasis Estenosis Hiperplasia prostática Vej iga neurógena

Coágulos Tumores Adenoca rcinoma prostático Disfunción de la unión
Tumores Malformaciones Tumores pieloureteral
congén itas Fibrosis retroperitonea l Reflujo vesicoureteral
Malacoplaquia (1.~, neoplasias, metisergida)
Malformación congénita (riñón
en herradura, uréter retrocavo)

Tabla 6. Etiología de IRA posprrenal según el nivel al que se encuentre la obstrucción

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
que haya una fase de poliuria cuando se produce la descompresión: las
fluctuaciones amplias en la excreción diaria de orina sugieren uropatía
obstructiva intermitente.
Es típico que la orina de estos pacientes presente concentraciones de
sodio y potasio cercanas a las concentraciones plasmát icas, debido a
que el urotelio actúa como membrana semipermeable para la orina re-
tenida, permitiendo que dichas concentraciones se equilibren con las
plasmáticas.
Diagnóstico
La ecografía es la prueba más útil para demostrar la dilatación de la vía
urinaria.
Tratamiento
Descompresión precoz de la vía urinaria. Si la obstrucción se debe a pa-
tología prost ática, el tratamiento consistirá en sondaje urinario. Si la obs-
trucción es supravesical, se realizará t ratamiento etiológico y colocación
de nefrostomía percutánea en la pelvis renal.
Ideas clave _/·
" Existen tres tipos de IRA: prerrenal, parenquimatosa y posre-
nal.
" La prerrenal se produce cuando desciende el flujo plasmático al
riñón. Datos típicos: Na orina < 20 mEq/1, EF Na orina < 1%, Osm
orina > 500 müsm/ kg Hp. El tratamiento es el de la causa que
la produce.
Casos clínicos
Los familiares traen a Urgencias a un hombre de 80 años, hiper-
tenso conocido, por un cuadro diarreico coleriforme, de 3 días de
evolución. El enfermo está obnubilado, deshidratado y oligúrico.
La tensión arterial sistólica es de 80 mmHg. La urea en sangre es
de 450 mg/dl y la creatinina de 14 mg/dl. La excreción fracciona!
de sodio es de 5%. Vd. sospecha que el enfermo tiene:
1) Fracaso renal por pielonefretis.
2) Glomerulonefritis aguda.
3) Vasculitis con afectación intestinal y renal.
4) Necrosis tubular aguda.
Valorar la situación de la función renal en el siguiente caso:
varón de 49 años, diagnosticado de miocarditis, ingresa con
disnea, objetivándose una situación de insuficiencia cardíaca
extrema. La tensión arterial era de 70/40 mmHg. La diuresis
en las primeras 24 horas fue de 400 mi, el sedimento era nor-
mal, la concentración urinaria de sodio de 8 mmol/1 y su excre-
ción fracciona! de 0,4. La urea en sangre era de 90 mg/dl y la
creatinina 2,6 mg/dl:
1) Función renal normal.
2) Insuficiencia renal prerrenal producida por bajo gasto cardíaco.
03 · Insuficiencia renal aguda
3.6. Anuria en la insuficiencia renal
aguda
Existen pocas situaciones en las que el paciente presente una situación de
anuria. Si el fracaso renal agudo cursa con anuria (diuresis< 100 ml/24 h), el
diagnóstico diferencial queda restringido a:
Uropatía obstructiva infravesical (patología prostática) o uropatía
obstructiva a cualquier nivel sobre riñón único funcionante.
Uropatía obstructiva intratubu lar por cadenas ligeras, calcio, ácido
úrico u oxalato.
Necrosis cortical (CID, accidente obstétrico).
Obstrucción vascular bilateral (disección aórtica) o unilateral sobre
riñón único fu ncionante (tromboembolismo).
Glomerulonefritis extracapilar rápidamente progresiva con afecta-
ción grave (Goodpasture, lupus, vasculitis).
Nefritis intersticial inmunoalérgica aguda con afectación grave (poco
habitual).
La Figura 3 representa el algoritmo del manejo de la insuficiencia rena l
aguda.
" La parenquimatosa se produce por una lesión directa (tóxica o
isquémica) o indirecta del túbulo. Datos típicos: Na orina > 40
(aunque puede ser considerado desde > 20 mEq/1, EF Na orina
~ 1%, Osm orina < 350 müsm/ kg Hp. El tratamiento es sinto-
mático y sólo cuando falla se emplea diálisis.
" La posrenal se produce por obstrucción de la vía urinaria. Datos
típicos: Na orina próximo al plasmático, K orina próximo al plas-
mático, diuresis variable. El tratamiento es la descompresión de
la vía urinaria.
3) Fracaso renal parenquimatoso (necrosis tubular) por bajo gasto
cardíaco.
4) Sugerente de embolismo renal.
Paciente de 65 años que acude a Urgencias por anuria absoluta
de 25 horas de evolución después de la administración de una
sola dosis de un antiinflamatorio. ¿Qué exploración sería la más
aconsejable, entre las siguientes, para el diagnóstico de la ne-
fropatía?
1) Determinación del ant ígeno específico prostát ico (PSA).
2) Técnicas isotópicas para valorar la perfusión renal.
3) Observar el ritmo de elevación de creatinina en plasma.
4) Ecografía renal para valorar tamaño renal y aspecto del sistema
excretor.
Hombre de 75 años que acude al hospital por oliguria de varios
días de evolución y dolor en hipogastrio, donde se palpa una
masa. En el examen de la sangre se detecta una creatinina de
3 mg/dl y un potasio de 5,8 mEq/1. ¿Qué maniobra, de entre las
siguientes, considera la más recomendable en este caso?
1) Hemodiálisis.
2) Sondaje urinario.
3) Urografía intravenosa.
4) TC abdominal.
 Nefrología 1 03
Our suspected diagnosis would be confirmed if we found in the
Case Study urinary test:

A 74-year-old man presents with a six-day history of aqueous 1) Na+ > 50 meq/L.
severe diarrhea with 4 kg of weight loss and oliguria. Comorbid 2) EF Na < 1%.
conditions include hypertension, diabetes mellitus and isch- 3) Osm or > Osm p.
emic heart disease. Usual treatment includes enalapril 20 mg 4) BUN or / BUN p > 8.
twice a day, salicylic acid 100 mg a day and insulin glargine 8
UI a day. Physical examination reveals positive skinfold sign. BP In this case treatment should not include:
90/60 mmHg, HR 115 bpm, T. 37 .8°C. Laboratory findings include
hemoglobin 14 g/dl, white blood cell 18,000, platelets 157,000, 1) Diuretic treatment with furosemide.
glucose 62 mg/dl, urea 240 mg/dl, Cr 5.7 mg/dl, Na 144 meq/L, 2) Withdraw the ACE inhibitor.
K 5.2 meq/L, CI 116 meq/L. 3) Decrease the insulin dose.
4) Saline infusion.
The most frequent etiology for this acute renal failure would
be: In the urinary sediment we would probably find:

1) Pre-renal. 1) Hyaline casts.

2) Obstructive uropathy. 2) Granular casts.
3) Th rombotic microangiopat hy dueto f . coli 0 157/H7 infection. 3) Waxy casts.
4) Acute t ubu lar necrosis. 4) Leukocyte casts.
 ~ - - - -Neirolngía
; .
Enfermedad renal cron1ca

Se debe conocer bien los Etiología

hitos de la evolución de la
Otras
ERC, clínica (en especial, el
metabolismo fosfocálcico), EPQA
así como los tratamientos
conservadores. No filiada

Intersticial

4.1. Definición Glomerular

Vascular

La enfermedad renal crónica (ERC) es la pérdida gradual y progresiva de DM

la capacidad renal persistente durante mas de tres meses. Se caracteriza
0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00%
por una lesión renal, que puede ser:
Estructural: cuando existen alteraciones detectadas por técnicas his-
DM Vascular
tológicas o de imagen. ~ 15,90%
Funcional: cuando existe alteración en:
Eliminación de los productos de desecho del metabolismo ni- Figura 1. Distribución de la ERC por etiología. Méndez-Durán A.
trogenado, por ejemplo, creatinina, presentando una TFG esti- Epidemiology of chronic kidney failure. Rev Diálisis y trasplante.
mada < 60 ml/min/1,73 m 2. 2010; 31 (01). México, 2010
Regulación del equilibrio hidroelectrolítico, que origina altera-
ciones del volumen plasmático, la natremia, los niveles de pota-
sio, calcio, fósforo, magnesio. 4.3. Clínica de la uremia (Tabla 1)
Regulación del equilibrio ácido-base: se produce normalmente
acidosis con aumento del anión gap.
La función hormonal: el riñón interviene en: En la Tabla 2 se muestra la relación que existe entre la caída del FG y las
Formación de eritropoyetina (EPO) por las células del in- alteraciones iónicas que van paralelas. Asimismo, se exponen las distintas
tersticio medular. alternativas para el tratamiento conservador.

-
La activación de la vitamina D, ya que la segunda hidroxila-
ción de la vitamina D ocurre en el túbulo proximal.
Activación y transmisión de señales del SRAA (sistema reni-
na-angiotensina-aldosterona).
La conversión periférica de T4 en T3.
La degradación de insulina y cortisol.
Otras alteraciones: como la pérdida de proteínas y alteraciones
en el sedimento urinario.
4.2. Etiología de la enfermedad
Estadios de la ERC
Daño renal con FG normal o aumentado> 90 ml/min
Presencia de marcadores de daño renal: albuminuria > 30 mg/día,
disfunción tubular, anomalías estructurales o paciente
trasplantado renal
2 Daño renal con FG levemente disminuido: 60-89 ml/min
3 FG moderadamente disminuido: 30-59 ml/min
3a: 59-45 ml/min ~ descenso leve-moderado de FG
· 3b: 44-30 ml/min ~ descenso moderado-grave de FG

4 FG gravemente disminuido: 15-29 ml/min

renal crónica
5 ERC terminal: FG < 15 ml/min

En la Figura 1 se muestra la distribución de la ERC por etiologías. Tabla 1. Grados de la enfermedad renal crónica (KDIGO)

Digestivo
Es característico el mal sabor de boca, y el fetor urémico (mal olor secun-
dario de la degradación de la urea en saliva), así como anorexia (altera-
ción urémica que mejora con hemodiálisis), las náuseas y los vómitos. Se
ha observado que existe mayor tendencia a úlcera péptica y al sangrado
digestivo.
Neurológico
La clínica típica incluye embotamiento, somnolencia, cansancio, insom-
nio, el síndrome de las piernas inquietas y la neuropatía periférica (altera-
ciones primeramente sensitivas que pueden evolucionar a motoras). Los
calambres también típicos, son secundarios a la hipocalcemia.
Piel
La coloración característica es cetrina (por anemia y retención de urocro-
mos), muy frecuentemente los pacientes refieren prurito (secundario a
PTH y calcificaciones subcutáneas), y cuando las cifras de urea son muy
altas se puede ver la escarcha urémica (polvo fino resultante tras la eva-
poración de un sudor con alta urea).
Estado nutricional
Aunque la obesidad predispone al desarrollo de ERC y la mayoría de los
pacientes en estadios tempranos de la enfermedad pueden tener sobre-
peso, es frecuente conforme avanza la enfermedad, que los pacientes se
Nefrología 1 04
encuentren con malnutrición debido al estado inflamatorio crónico y al
desgaste energético que sufren durante las terapias dialíticas.
Respuesta inmunitaria
La ERC origina inmunodeficiencia funcional, con lo que se considera a es-
tos pacientes inmunodeprimidos, y por ello se incluyen en las campañas
de vacunación estacional.
Cardiovasculares
La causa más frecuente de muerte en ERC es la cardiovascular. Las altera-
ciones que se producen son las siguientes.
Hipertensión
Es la complicación más frecuente de la ERC. El tratamiento se basará en
control de la volemia (con diuréticos) y la restricción de sal. El antihiper-
tensivo de elección serán los antagonistas del SRAA (se ha de ser cuida-
doso con el uso de inhibidores del SRAA porque tienen riesgo de produ-
cir hiperpotasemia). Se recomiendan cifras de TA por debajo de 140/90
en todos los pacientes con ERC y en caso de proteinuria importante se
puede considerar cifras de TA menores.
Hipertrofia ventricular izquierda
Es secundaria a la HTA prolongada, la arterioesclerosis, sobrecarga hídrica
y los niveles peristentemente elevados de FGF23 .

Cuando cae el FG entre Alteración Tratamiento conservador

30-50 ml/min Nicturia
Metabolismo fosfocálcico por lo que:
Aumenta PTH (tóxina urémica) Controlando el fosfato y el calcio
• Aumenta fósforo en plasma Dieta baja en fósforo (restricción de carne y proteínas)
así como fosfatos inorgánicos
Quelantes de fósforo
Disminuye calcio Suplementos de calcio
Vitamina D
Disminuye la vitamina D Vitamina D
Fármacos que incrementan la sensibilidad del receptor de
vitamina D
15-29 ml/min Anemia normocítica normocrómica (puede ser EPO recombinante (puede originar HTA y riesgo de eventos
microcítica-hipocrómica si asocia déficit de hierro) trombóticos)
Suplementos de hierro
Control de los niveles de PTH
Otros suplementos nutricionales: ácido ascórbico, carnitina,
ácido fólico, vitamina B12 ...
Acidosis Bicarbonato
Acúmulo de aniones (sobre todo fosfato), que
originan un aumento del anión gap
Lesión tubular:
- T. proximal: no se reabsorbe HCQ3-
- T. distal: no se eliminan W (protones)

Disminución de los atrapaprotones tubulares

(por lo que se pueden secretar menos protones)
10-14 ml/min Uremia
< l0ml/min AcúmuloK Medidas contra hiperpotasemia
AcúmuloH 20 Diurético del asa (furosemida)
Tabla 2. Hitos de la progresión de la ERC y tratamiento conservador
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
Insuficiencia cardíaca
La alteración funcional más frecuente es la disfunción diastólica, que im-
pide tener un manejo adecuado de la sobrecarga de volumen y, por tan-
to, tiene mayor tendencia a la insuficiencia cardíaca.
Enfermedad coronaria y vascular periférica
Se debe a que tanto las alteraciones del metabolismo calcio-fósforo,
como la hipertensión, la hiperhomocisteinemia y los trastornos lipídicos
favorecen la arteriosclerosis.
Hematológicas
Anemia
La anemia es un dato constante en la ERC, excepto en algunas etiologías
como, por ejemplo, la poliquistosis. Entre las causas de la misma están:
Déficit de eritropoyetina (EPO): la anemia de la ERC es habitual-
mente normocítica normocrómica. Los objetivos de hemoglobina
en estos pacientes están entre 10-12 mg/dl. Si los niveles son meno-
res, o existe sintomatología se administra EPO-recombinante.
Alteraciones que origina la hormona paratiroidea (PTH), que actúa
como toxina urémica, bloqueando, entre otros, los receptores de EPO.
Déficit de hierro: en cuyo caso la anemia sería microcítica hipo-
crocrómica. Su déficit se medirá con los niveles de ferritina (niveles
recomendados por encima de 500 mg/dl) y el índice de saturación
de transferrina (niveles recomendados por encima del 30%). Si los
niveles son inferiores a lo recomendado, se administra hierro antes
de iniciar el tratamiento con EPO.
Déficit de ácido fólico, vitamina B12 y otros cofactores de la eritropoyesis.
Trastornos de la coagulación
Por un efecto directo de la uremia, llevando a disfunción plaquetaria, pre-
sentan mayor predisposición al sangrado (epistaxis, equimosis, sangrado
del tracto gastrointestinal, ... ), el diagnóstico es de exclusión con otras
causas de alteración de la coagulación. El defecto es funcional, no se
presenta prolongación de tiempos de coagulación ni cifras disminuidas
del recuento plaquetario.
Endocrinas
Oseomineral asociada a ERC
Se denomina así a las alteraciones bioquímicas, esqueléticas y calcifica-
ciones extraesqueléticas secundarias a ERC. Puede cursar con una o la
combinación de las siguientes manifestaciones:
Anormalidades del calcio, fósforo, hormona paratiroidea, factor de
crecimiento fibroblástico-23 y vitamina D (Figura 2). Cuando el filtra-
do glomerular (FG) disminuye por debajo de 60 ml/min, el fósforo plas-
mático aumenta (debido a que no es filtrado), lo que supone un estímulo
que desciende el calcio plasmático (fomentando su eliminación renal y
su entrada al hueso así como un incremento en los niveles de FGF-23).
Tanto la disminución del calcio plasmático, como el aumento del fósforo,
producen un aumento de PTH. Por otro lado, la pérdida de masa renal y
los niveles elevados de FGF-23 disminuyen la actividad de 1a-hidroxilasa,
necesaria para la activación a nivel del túbulo proximal de vitamina D. El
aumento de la PTH y el FGF23 inicialmente logran la eliminación de ma-
yor cantidad de fósforo al unirse al klotho, sin embargo, una vez que existe
04 · Enfermedad renal crónica
pérdida importante de nefronas, este estímulo ya no tiene efecto en la
fosfaturia de un paciente. Los niveles de FGF23 elevados van a estimular el
cardiomiocito, provocando hipertrofia ventricular. A nivel óseo, el exceso
de PTH estimula la resorción ósea, que extrae calcio y fósforo del hueso.
En la ERC, los niveles de fósforo y PTH están, por tanto, aumentados, la
vitamina D disminuida y los niveles de calcio, aunque en estadios inicia-
les pueden ser normales o incluso altos, finalmente están descendidos.
Retención de P
-!- Síntesis de Hipertrofia ventricular
10,25 Dihidroxi Vit-D
t t Salida
! I[•,
-!- Absorción de Ca y P del hueso
intestinal de calcio
Hipocalcemia t Producto Ca x P
t t Calcificaciones
extraesqueléticas
_j
Figura 2. Fisiopatología de metabolismo calcio-fósforo en la ERC
Alteraciones en el esqueleto. Existen dos tipos de lesiones óseas:
Alto remodelado donde la forma más característica es la os-
teítis fibrosa, secundaria al hiperparatiroidismo secundario,
siendo las lesiones radiológicas más características la resorción
subperióstica (desaparición de la porción terminal) de la cara ra-
dial de las falanges distales, el cráneo en "sal y pimienta'; quistes
óseos pardos y las vértebras en "jersey de rugby''.
Bajo remodelado. Según la tasa de mineralización:
Si es normal, será enfermedad ósea adinámica.
Si es anormal, es osteomalacia, en la que son característi-
cas las líneas de Looser por déficit de vitamina D y en algu-
nos casos originada por depósitos de aluminio.
Calcificaciones cardiovasculares o de otros tejidos blandos. Clá-
sicamente se ha descrito que cuando el producto de las concentra-
ciones de calcio y fósforo séricos son > SO existe riesgo de calcifica-
ción metastásica en partes blandas (Figura 3), en la actualidad este
fenómeno parece depender también de otros factores como el pH
plasmático o los niveles de PTH.
Metabolismo de la glucosa
En estadio 5 muchos pacientes pueden presenta mayor control glucé-
mico debido al incremento en la vida media de la insulina (ya no hay
eliminación renal) y ausencia de gluconeogénesis renal.
Alteraciones hormonales
Crecimiento. La uremia impide la correcta utilización de estas hor-
monas, lo que en niños condiciona un enlentecimiento del creci-
miento y disminución de la talla.
Hormonas sexuales. Alteraciones que producen irregularidades mens-
truales, esterilidad por amenorrea y/ó disfunción eréctil.
Alteraciones torioideas. Disminuye la conversión periférica de T4 a T3.
 Nefrología 1 04

Figura 3. Imagen de calcificación vascular en arteria poplítea

4.4. Tratamiento
Figura 4. Máquina de hemodiálisis
Conservador: el manejo médico puede ofrecerse a pacientes desde
los estadios tempranos, con el objetivo de evitar las complicaciones
asociadas a la pérdida en la TFG (véase la Tabla 2).
El tratamiento de la ERC se basa en restringir la inges-
Pacientes en estadio 5 sin indicaciones absolutas para inicio de diá- ta de sa l, evitar la protei nuria y controlar tanto la hi -
lisis, pueden ser tratados con manejo médico, ya que estudios re- pertensión arteri al como el metaboli smo fosfocá lcico
cientes han demostrado que el inicio temprano de la TSR no ofrece
mejoría en la calidad de vida o sobrevida del paciente.
Diálisis: permite mantener un adecuado equilibrio hidroelectrolítico Hemodiálisis
así como ácido-base en el paciente, pero no restablece las funciones
restantes del riñón (Tabla 3 y Figura 4). La hemodiálisis consiste en interponer dos compartimentos líquidos
La mayoría de los pacientes pueden ser candidatos a HD (hemodiá- (sangre y líquido de hemodiálisis) a través de una membrana semiper-
lisis) o diálisis peritoneal, ambas han demostrado ser similares en efi- meable, llamada filtro o dializador. Para llevarla a cabo es necesario contar
cacia y sobrevida del paciente. con un catéter vascular en una vena de adecuado calibre (yugular, femo-
ral ó en el último de los casos, subclavio) ó una fístula arteriovenosa, que
permitan la salida de la sangre a flujos adecuados para pasar a través de
Agudas Crónicas un filtro (que contiene la membrana semipermeable).
Indicaciones Hiperpotasemia que no FG <10%+ la
de diálisis responde a tratam iento presencia de alguna La membrana semipermeable permite el intercambio por difusión sim-
médico indicación aguda
ple (por diferencia de concentración) de agua y solutos de pequeño y
Sobrecarga hídrica FG < 15% + la mediano peso molecular, pero no las proteínas o las células sanguíneas
refractaria a diuréticos presencia de alguna
indicación aguda (cuyo elevado peso molecular impide que se filtren).
Clínica de urem ia grave:
- Encefalopatía
Así, haciendo un resumen grosso modo:
- Pericarditis
Pasa de la sangre al líquido de hemodiálisis: creatinina, urea, potasio,
- Coagulopatía
fósforo, etc.
Acidosis metabólica Pasa del líquido de hemodiálisis a la sangre: bicarbonato, calcio, etcétera
que no responde (Figura 5).
a tratamiento méd ico
Desnutrición atribuida Las primeras sesiones de hemodiálisis se deben realizar con menos in-
a toxinas urémicas
tensidad para evitar cambios bruscos en la urea plasmática (riesgo de
Tabla 3. Indicaciones para terapia de sustitución renal (TSR) síndrome post-dialítico).
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Diálisis La plasmaféresis es una técnica de depuración extra-

rrenal útil en enfermedades con sustrato inmunológi-
co, alteraciones en los factores plasmáticos o media-
dores inflamatorios.

Trasplante renal
Permite volver a una función renal normal (con sus cuatro funciones), por
lo que aporta una mejor calidad de vida, una mayor supervivencia y es
más barato.

Existen diferentes tipos de trasplante renal, como se muestra en la Fi-

Figura S. Hemodiálisis mecanismo de difusión
Antiguamente se podía ocasionar demencia dialítica por acúmulo neu-
ronal de aluminio pero, en la actualidad, la calidad del agua del líquido
de diálisis ha permitido que desaparezca por completo esta entidad en
países desarrollados.
Existen pocas contraindicaciones para la hemodiálisis, entre ellas, la pre-.
sencia de agotamiento vascular (incapacidad para colocar catéter o fís-
tula que permitan flujos sanguíneos adecuados), coagulopatía previa y
en algunos casos la presencia de cardiopatía avanzada que aumente el
riesgo de descompensación hemodinámica durante el tratamiento.
gura 6, que tienen importancia debido al riesgo de rechazo (riesgo
inmunológico) dado por el grado de compatibilidad HLA. El trasplante
de donador vivo relacionado (familiares) tiene mayor histocompatibi-
lidad y por lo tanto el riesgo inmunológico suele ser mas bajo. En el
caso de donador cadavérico, el riesgo puede ser similar para donador
de muerte cerebral vs cardíaca, sin embargo, en este último requiere
mayores recursos (personal/infraestructura) por la complejidad de la
procuración.
Trasplante de donador vivo

Diálisis peritoneal
Es otra modalidad de tratamiento que permite un intercambio de solutos
por difusión entre la sangre (rica en toxinas urémicas) y el líquido de diálisis
(rico en bicarbonato y calcio) pero utilizando como membrana semiper- Figura 6. Tipos de trasplante renal
meable una barrera natural , el peritoneo. El líquido de diálisis se infunde a
través de un catéter peritoneal (catéter de Tenckhoff) en el abdomen del El injerto renal no se localiza habitualmente en la misma localización que
paciente y pasado un tiempo en el que este líquido se satura de toxinas los riñones nativos (retroperitoneales), si no que se implanta en FIi o en
urémicas, agua y sodio, se extrae y se infunde un nuevo líquido de diálisis. FID (Figura 7).

Permite una mayor autonomía del paciente, pero no todos los pacientes Las contraindicaciones del trasplante renal se exponen en la Ta-
son candidatos a este tipo de diálisis (contraindicado en pacientes con ci- bla S.
rugías abdominales previos, EPOC grave, limitaciones psicofísicas graves
o paciente con entorno personal, social o familia desfavorable, por riesgo
de aumento de complicaciones infecciosas). Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas

Sepsis activa Infección por VIH, VHB o VHC

Plasmaféresis Enfermedad neoplásica no controlada
no controlada Obesidad mórbida
Se trata de una técnica (Tabla 4), distinta a la diálisis, que consiste en
Problema psiquiátrico que Edad mayor a 60 años
hacer pasar la sangre por un filtro que recambia el plasma, eliminando de
interfiera con la adherencia Antecedente de malignidad
la sangre autoanticuerpos, inmunocomplejos, mediadores inflamatorios
(psicosis activa)
o restituyendo factores plasmáticos. Incompatibilidad de grupo ABO
Esperanza de vida < 2 años
Prueba cruzada positiva
Indicaciones Contraindicaciones Tabla 5. Asociación de las glomerulonefritis y trasplante renal
Enfermedad de Goodpasture Infección activa
Glomerulonefritis extracapilares (en las tres) Hemorragia activa En la Tabla 6 se repasa la asociación de las glomerulonefritis y el tras-
Mieloma múltiple Enfermedad plante.
(síndrome de hiperviscosidad) cardiovascular grave
SHUyPTT Antecedentes El paciente trasplantado renal es un paciente complejo; en la Tabla 7 se
Crioglobulinemia mixta de reacciones
alérgicas graves hace referencia a las complicaciones más frecuentes.
Síndrome de Guillain-Barré
a las proteínas
Miastenia gravis plasmáticas Para evitar el rechazo, se trata a los pacientes con inmunosupresores. El
Hipercolesterolemias familiares
esquema inmunosupresor habitual se divide en dos fases: inducción y
Tabla 4. Indicaciones y contraindicaciones de la plasmaféresis mantenimiento.

04 · Enfermedad renal crónica

 Nefrología 1 04
La fase de inducción se lleva a cabo en el periodo peri y post-tras-
plante inmediato con la administración de esteroides intravenosos a
dosis alta acompañado de Basiliximab (anti-lL2 ) o Timoglobu lina (an-
titimocito).

La fase de mantenimiento suele estar compuesto por t res fárma-

cos inmunosupresores: p rednisona acompañada de inhibidores de
la calcineurina (tacrolimus, ciclosporina) y antimetabolitos (micofe-
nolato de mofetilo). Otros fármacos empleados para mantenimiento
pueden ser inhibidores del mTOR (sirolimus, everolimus), azatioprina
(otro antimetabolitos), que se usarán de acuerdo a las características
clínicas del paciente, al riesgo inmunológico y efectos adversos de
cada fármaco.

Por ello, ante cualquier cuestión referente a la clínica infecciosa, se debe

sospechar una infección oportunista y a largo plazo mayor riesgo de
neoplasias, por lo que requ ieren vigilancia médica adecuada.

Glomerulonefritis y trasplante

La que recidiva con más frecuencia Mesangiocapilar 11

La que recidiva más rápido FyS idiopát ica

La que aparece más de novo en trasplantados Membranosa

La más preva lente en trasplantados Mesangial lgA

Tabla 6. Asociación de las glomerulonefritis y trasplante renal Figura 7. Localización del trasplante renal

Si existe... Se debe sospechar...

Proteinuria o cilindros hemáticos Lesión glomerular
Deterioro progresivo de función renal sin que exista otra clínica Uropatía obstructiva (secundario a una estenosis en la vía urinaria)
frecuente en las 1-12 semanas
Dolor en la zona del injerto, deterioro de función renal y fiebre + Sedimento urinario con bacteriuria Sobreinfección del injerto
ypiuria (pielonefritis)
+ Biopsia compat ible Rechazo (más frecuente
en los 3 primeros meses)
Inestabilidad Hipotensión (en el postrasplante inmedidato) Dehiscencia de suturas con sangrado venoso o arterial
hemodinámica
HTA (a largo plazo) Estenosis de arteria renal
Clínica infecciosa, MEG o fiebre Infección oportunista
El paciente deja de orinar y empieza con distensión abdominal, Físt ula urinaria
o con abundante drenaje por los redones (habitualmente
en el postrasplante inmediato)
Tabla 7. Complicaciones del trasplante renal

" La causa más frecuente de ERC es la diabetes mellitus.

Ideas clave //
" En la ERC, la PTH y el P están elevados, mientras el calcio y la
vitamina D están descendidos.
" A medida que empeora el filtrado, aparecen: hiperparatiroidis-
mo secundario, anemia, acidosis, y en estadios terminales oligu-
ria, hiperpotasemia e insuficiencia cardíaca.
" Hay tres indicaciones para iniciar diálisis aguda: a) clínica uré-
mica, b) alteraciones iónicas y electrolíticas que no responden
a tratamiento conservador, y c) sobrecarga d e volumen que no
responde a tratamiento.
" El síndrome de desequilibrio se produce por una oscilación ióni-
ca brusca entre la sangre y el LCR tras una diálisis muy eficaz, lo
que produce edema cerebral.
Manual CTO de Medicina y Cirugía , 3.ª edición
Casos clínicos
Paciente en tratamiento reciente con hemodiálisis que desarro-
lla de forma aguda: cefalea, náuseas, agitación, somnolencia y
convulsiones. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
Case Study
A 61-year-old woman with a 25-year history of diabetic nephro-
pathy attends the pre-dialysis clinic every three months. She is
getting ready to start hemodialysis three times a week through
an arteriovenous fistula in the left upper arm. She reports asthe-
nia, anorexia, sporadic headache and persistent pruritus despite
antihistamine drug administration. Findings on physical exami-
nation include crackles in lung bases and ankle edema. She is
receiving erythropoietin 6,000 UI se per week to treat her ane-
mia, furosemide 40 mg three tablets a day, telmisartan 80 mg a
day, atorvastatine 20 mg, insulin and acetylsalicylic acid 100 mg
a day. Routine laboratory test: Hb 9.7 g/dl, MCV 88, ferritin
30 mg/dl, TSI 15%, urea 280 mg/dl, Cr 7 mg/dl, Na 137 meq/L,
K 5.6 meq/L, Ca 8.0 mg/dl, P 7.8 mg/dl, PTH 330 pg/ml. Protei-
nuria 4 g/day. Estimated GFR by Cockroft Gault 15 ml/min.
In regard to this patient's chronic kidney disease it is true that:
1) A severe protein restriction is recommended with a daily pro-
tein ingestion of 0.5-0.6 g/kg/day.
2) Blood pressure should be under 140/90 mmHg according to
chronic renal disease guidelines.
3) Glycated hemoglobin should be under 7%; this increases when
the patient is at hypoglycemic risk.
04 · Enfermedad renal crónica
1) Encefalopatía por diálisis.
2) Encefalopatía urémica.
3) Síndrome de desequilibrio.
4) Linfoma cerebral primario.
4) Hemodialysis would not be indicated yet as the patient has GFR
over 10 mUmin.
In regard to this patient's anemia it is true that:
1) We should administer intravenous instead of subcutaneous
erythropoietin to increase bioavailability.
2) We should begin intravenous iron therapy until we get ferritin
levels over 500 mg/dl and TSI over 40%.
3) We should increase the erythropoietin dose by 25% until we get
Hb levels between 1O and 12 g/dl.
4) The hemoglobin level will not rise until we correct low iron
levels as erythropoietin is less useful in cases of iron insuffi-
ciency.
In regard to oseomineral disorder it is false that:
1) The treatment of her secondary hyperparathyroidism should
be based on administration of high doses of vitamin D and
calcium.
2) The patient needs to be informed about the high concentra-
tion of phosphate in sorne foods like carbonated drinks or
bakery.
3) lt would be indicated to commence treatment with phosphate
binders.
4) In this case the patient is at high risk of vascular calcifications.
_NefroJogía •
Síndrome nefrítico
Se debe conocer
el concepto, la etiología
y la clínica. Hay que estudiar
el síndrome nefrítico a la vez
que el síndrome nefrótico,
y repasar las diferencias
entre uno y otro.
5.1. Características generales
El síndrome nefrítico se define por la presencia de hematuria, proteinuria y
reducción aguda del filtrado glomerular con oliguria, insuficiencia renal rá-
pidamente progresiva y retención de agua y sal. Los edemas y la hiperten-
sión son frecuentes, pero no constantes. Este síndrome se caracteriza por:
Inflamación aguda de los glomérulos (en menor medida, de los tú-
bulos). En el caso de las glomerulonefritis postinfecciosas suele ser
un proceso autolimitado, que tiene tendencia a la curación en días o
semanas. En otras tipos de GMNRP (Glomerulonefritis Rápidamente
Progresivas) la detección oportuna y el tratamiento inmunosupresor
puede detener la progresión hacia la ERCT.
La hematuria y la proteinuria se deben a un daño de la pared glo-
merular (mesangio y barrera de permeabilidad), que permite que los
hematíes y las proteínas pasen al espacio urinario, apareciendo en
la orina. La hematuria puede ser macroscópica o microscópica. El
sedimento puede contener cilindros hemáticos (hallazgo exclusivo
de las hematurias de origen en la nefrona).
La proteinuria aparece, casi constantemente, en rango no nefrótico.
En ocasiones tiene carácter epidémico, dentro de pequeñas comu-
nidades.
La enfermedad que típicamente cursa con este cuadro es la glome-
rulonefritis aguda postestreptocócica.
5.2. Etiología
En la Tabla 1 se recogen las principales causas de síndrome nefrítico. En
general, en niños y jóvenes se asocia a glomerulonefritis endocapilares
y, en adultos y ancianos, se asocia a glomerulonefritis extracapilares. La
Figura 1 muestra la fisiopatología del síndrome nefrítico.
Lesion glomerular
t
,j, FG
1
Protelnuria
t
Retención de H,O y sa l
Ede m n - J T ~
~ ICC / Encefalopatía HTA
Figura 1. Fisiopatología del síndrome nefrítico
5.3. Clínica
Se corresponde con la clínica de glomerulonefritis aguda, y se expone a
continuación.
Hematuria macroscópica o microscópica. Pueden aparecer cilin-
dros hemáticos en el sedimento de orina.
Hipertensión arterial. Debida a la retención hidrosalina volumen-
dependiente. Pueden aparecer manifestaciones graves de la hiperten-
sión arterial como encefalopatía hipertensiva e insuficiencia cardíaca.
Edema. Se debe a la retención hidrosalina.
Proteinuria. Habitualmente inferior a 2 g/día.
Oliguria e insuficiencia renal .
5.4. Tratamiento
Se realizará tratamiento etiológico y sintomático de la sobrecarga hidrosalina
y de la insuficiencia renal. Si el paciente presenta sobrecarga de volumen que
no a responde a diuréticos de asa, se deberá valorar la necesidad de diálisis.
En el caso de las glomerulonefritis extracapilares tendremos la necesidad
de ofrecer tratamiento dialítico por el grado de disfunción renal y des-
equilibrio hidroelectrolítico con que se presentan.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

'
Glomerulonefritis postinfecciosas Glomerulonefritis primarias Enfermedades sistemáticas Otras enfermedades renales

Bacteriana Glomerulonefritis endocapilar Lupus eritematoso sistémico Nefritis tubulointersticial aguda

- Faringoamigdalar/cutánea
(5. pyogenes)
- Endocarditis (estafilococo,
5. viridans)
- Shunt hidrocefalia
(estafilococo, 5. viridans,
difteroides)
Glomerulonefritis extracapilar
Glomerulonefritis mesangiocapilar
(excepcional)
Púrpura de Schonlein-Henoch
Crioglobulinemia
Vasculitis necrosante:
- Panarteritis nodosa
- Síndrome de Wegener
- Síndrome de Churg-Strauss
inmunoalérgica
Nefritis postradiación
Nefropatía asociada a síndrome
de Guillain-Barré
Tromboembolismo renal, infarto
renal

- Abscesos viscerales, Síndrome de Goodpasture

osteomielitis (estafilococo,
Síndrome hemolítico-urémico
Pseudomonas, Proteus)
Púrpura trombótica
- Neumonía (neumococo,
Klebsiella pnemoniae, trombocitopénica
Mycoplasma) Microangiopatía trombótica
- Meningitis (meningococo,
estafilococo)
- Otras: fiebre tifoidea, lepra,
brucela, leptospira, sífilis...

Viral
- Hepatitis B, hepatitis C,
VIH, virus de Epstein-Barr,
citomegalovirus, varicela,
rubéola, mononucleosis,
hantavirus, parotiditis,
sarampión, Coxsackie

Parasitaria
- Malaria, esquistosomiasis,
toxoplasmosis, filariasis,
triquinosis, tripanosomiasis

Otras
- Hongos (Candida albicans,
Coccidioides immitis)
- Rickettsias (Coxiel/a)

Tabla 1S. Causas del síndrome nefrítico

" La causa más frecuent e es la postinfecciosa.

Ideas clave /
" Los edemas del síndrome nefrítico son por retención de agua y
" Oliguria + Hematuria = Cilindros hemáticos. sal (a diferencia de los edemas del síndrome nefrótico que son
por hipoproteinem ia).
" La presencia de cilindros hemáticos equivale al diagnóstico de
síndrome nefrítico.

Casos clínicos
Un hombre, adicto a drogas por vía parenteral, está ingresado por Un paciente que presenta en el sedimento de orina microhema-
endocarditis infecciosa. Durante su enfermedad, presenta un cuadro turia, proteinuria y cilindros hemáticos. ¿Cuál de los siguientes
de glomerulonefritis aguda. ¿Cuál de las respuestas es INCORRECTA? cuadros patológicos padece?

1) Suele ser debida a inmunocomplejos. 1) Lesión glomerular.

2) No suele presentar piuria. 2) Lesión túbulo-intersticial.
3) El complemento está descendido. 3) Obstrucción de la vía urinaria.
4) A veces produce síndrome nefrótico. 4) Infección renal.

05 · Síndrome nefrítico
_Nefrolnyía -- - -.
Síndrome nefrótico
Hay que estudiar las causas más frecuentes, en función de la edad. Es conveniente hacerse
una lista de las asociaciones de esta patología con otras enfermedades. Hay que repasar las
indicaciones de biopsia renal, las complicaciones del SN (sobre todo la trombosis y la PBE por
neumococo) y el tratamiento.
6.1. Definición y características
La proteinuria normal en una persona sana es< 150 mg/24 h. La proteinu-
ria fisiológica normal es tubular y está com puesta por proteína de Tamm-
Horsfall (P-globulina) y albúmina en pequeñas cantidades (< 30 mg/día).
En situaciones patológicas, la proteinuria puede ser de dos tipos:
Glomerular: debida a alteraciones en la permeabilidad de la membra-
na basal. Predomina la albúmina. Se denomina proteinuria "selectiva"
cuando más del 90% son proteínas de bajo peso molecular como, por
ejemplo, la albúmina, y "no selectiva" cuando el glomérulo permite el
filtrado de otro tipo de proteínas de mayor peso molecular además de
la albúmina (por ej., inmunoglobulinas). En este caso la albúmina viene
a ser el 70% de las proteínas totales perdidas por la orina.
Tubular: debida a secreción de proteinuria de origen tubular como,
por ejemplo, las P2-microglobulinas o la lisozima.
El síndrome nefrótico (SN) es la consecuencia clínica de la pérdida de proteí-
nas de origen glomerular por la orina. Se considera proteinuria en rango ne-
frótico cuando es superior a 3-3,5 g/24 h en adultos y 40 mg/h/m 2 en niños.
El síndrome nefrótico se denomina "incompleto" o "laboratorial" hasta que
aparecen edemas, entonces se habla de síndrome nefrótico "clínico''. El
síndrome nefrótico asociado a HTA, insuficiencia renal o hematuria se de-
nomina "impuro''.
6.2. Etiología
Las causas más frecuentes de síndrome nefrótico se representan en la
Tabla 1. El porcentaje de distribución de glomeru lonefritis en el niño y
en el adulto se plasman en la Tabla 2. La etiología más frecuente del
síndrome nefrótico en el niño es la enfermedad por cambios mínimos
que representa 90% de los casos en menores de 1O años. La causa pri-
maria más frecuente de síndrome nefrótico biopsiado en el adulto es la
nefropatía membranosa. La etiología más habitual de síndrome nefrótico
global en el adulto es la nefropatía diabética, que no suele ser biopsiada,
puesto que es diagnosticada por el contexto clínico del paciente (diabe-
tes mellitus de largo tiempo de evolución, evolución progresiva de mi-
croalbuminuria a proteinuria, con retinopatía y vasculopatía asociada). La
causa más frecuente de síndrome nefrótico en el anciano (> 75 años) es
la am iloidosis.
La Tabla 3 describe el diagnóstico etiológico de sospecha de la enfer-
medad que produce el síndrome nefrótico según las características del
paciente.
Si un diabético SIN retinopatía diabética ni altera-
ciones urinarias previas presenta un SN, se debe
pensar en otra glomeru lopatía, no en la nefropatía
membranosa.
Niños < 15 años(%) Adulto(%)
GN por cambios mínimos (78%) GN membranosa (30-40%)
GN focal y segmentaria (8%) GN focal y segmentaría (15-20%)
GN membranosa (2%) GN por cambios mínimos (10-15%)
GN mesangiocapilar (6%) Otras (20%)
Otras(< 6%) GN mesangiocapilar (7%)
Tabla 2. Porcentaje atribuido a las glomerulonefritis (GN) primarias
del total de los casos de síndrome nefrótico
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Nefropatía por cambios mínimos

Glomerulosclerosís segmentaría y focal
Glomerulonefrítís membranosa
Glomerulonefrítís mesangíocapílar
Glomerulonefritís rápidamente progresiva
Otras glomerulopatías (prolíferativas mesangíales, endocapílares con semilunas)
Infecciones Bacterianas: glomerulonefrítís postestreptocócícas, endocarditis, nefritis
por shunt, lepra, sífilis (congénita y secundaria), tuberculosis, pielonefritis
crónica con refl ujo vesicoureteral
Víricas: hepatitis B, citomegalovirus, mononucleosis infecciosa (virus de
Epstein-Barr), herpes, retrovirus, VIH
Toxoplasmosis. Enfermedad de Fabry
Helmintos: esquistosomas, tripanosomas, filarías
Fármacos/ tóxicos Penícilamina Clorpropamída
Mercurio Hidantoínas
Oro Parametadiona,
Captopril trimetadiona
Heroína Tolbutamída
Probenecid Perclorato
Antiinflamatorios no esteroídeos Bismuto
Litio Tricloroetíleno
Rifampícina Plata
Repelentes de insectos
Alérgenos, venenosos e inmunizaciones (vacunas)
Enfermedades sistémicas Lupus eritematoso sistémico Críoglobulínemia esencial
Conjuntivopatía mixta mixta
Dermatomiositis Lipodistrofia parcial
Artritis reumatoide Síndrome de Sjéigren
Púrpura de Schéinlein-Henoch Dermatitis herpetiforme
Síndrome de Goodpasture Sarcoidosís
Vasculítis (Wegener y otras) Colitis ulcerosa
Arteritis de Takayasu Amiloidosís

Transtornos metabólicos y transtornos Diabetes mellitus

hereditarios Hipotiroidismo e hipertiroidismo
Amíloidosis (fiebre mediterránea familiar)
Enfermedad de Fabry
Síndrome de uña-rótula
Drepanocitosis
Deficiencia de a,-antitripsina
Distrofia torácica asfixiante (síndrome de Weber-Christian)
Síndrome nefrótico congénito (tipo finlandés)
Síndrome nefrótico familiar
Neoplasias Tumores sólidos: pulmón, colon, estómago, mamas, ovario, cérvix, riñón,
tiroides, melanoma, feocromocitoma
Leucemias y linfomas de Hodgkin, leucemia linfática crónica, mieloma
múltiple
Miscelánea Rechazo de un trasplante renal
Preeclampsia
HTA maligna o acelerada
HTA renovascu lar unilateral
Linfangiectasia intestinal
Pericarditis constrictiva
Fallo cardíaco congestivo
Nefropatía por reflujo vesicoureteral
Insuficiencia tricúspide
Obesidad mórbida
Necrosis papilar
Tabla 1. Etiología del síndrome nefrótico

06 · Síndrome nefrótico
 Nefrología 1 06
Si soy ... Pensaré en ... En el adulto comienzan a ser aparentes cuando la retención de volumen
Un niño Cambios mínimos alcanza los 4L. El edema afecta a toda la anatomía, por lo que puede pro-
vocar malabsorción intestinal por edema de la pared del tubo digestivo,
Un adulto Membranosa
y es característico la presencia de serositis (derrame pleural, peritoneal o
Un anciano Amiloidosis
pericárdico).
Una mujer joven Lupus eritematoso sistémico
Un heroinómano Focal y segmentaría La aparición de los edemas depende de:
Un obeso Focal y segmentaría Rapidez de instauración del cuadro.
Competencia del sistema linfático.
Un paciente con un tumor Membranosa
de órgano sólido Síntesis de albúmina hepática y niveles de albúmina sérica.

Un paciente con leucemia linfática Mesangiocapilar

crónica
Un paciente con enfermedad
de Hodgkin
Un paciente con virus de hepatitis
C(VHC)
Un gran consumidor de AINE
Un consumidor de captopril,
sales de oro, penicilamina
Un paciente con tiroiditis
de Hashimoto
Un paciente con un riñón
en vez dedos
Tabla 3. Sospecha etiológica del síndrome nefrótico según
las características del paciente
Insuficiencia renal
Cambios mínimos
Puede desarrollarse insuficiencia renal por diversos motivos:
Fracaso renal agudo prerrenal por disminución del volumen intra-
Mesangiocapilar
vascular o iatrogénica, secundaria al tratamiento con diuréticos.
Necrosis tubular por efecto tóxico de la albúmina.
Cambios mínimos
Necrosis tubular secundaria al uso de AINE, IECA o diuréticos.
Membranosa
Fenómenos trombóticos
Membranosa
Hay hipercoagulabilidad con tendencia a la trombosis (arterial o venosa),
Focal y segmentaría observando el mayor riesgo en los primeros 6 meses después del diag-
nóstico. La incidencia de complicaciones tromboembólicas en el SN pue-
de llegar a ser tan alta como 50%, sobre todo en adultos con nefropatía
membranosa y< 1o/o en casos de síndrome nefrótico en el niño.

Existe trombosis en múltiples territorios, siendo más frecuente la presen-

6.3. Fisiopatología cia de eventos venosos, el más común, la trombosis venosa profunda.

La entidad mas importante es la aparición de trombosis de la vena renal

Se debe a un aumento anormal en la permeabilidad de la membrana que se presenta hasta en un 30% de los pacientes con síndrome nefró-
basal glomerular a las proteínas del plasma que condiciona la pérdida tico. Acontece más frecuentemente en pacientes con glomerulonefritis
de proteínas por la orina. Puede ser debido
a una alteración en la electronegatividad
de la barrera de filtración, o bien debido a l (•c, 10 11 q lo m Pr ul ,tr
una alteración estructural de la misma. La
Figura 1 describe la fisiopatología.
' Perm ea b,hd ad

6.4. Clínica -
+
Proteinuria - - - . . -

No siempre existe correlación entre la ci- - Hipoproteinemia

+
fra de proteinuria y la aparición de mani-
festaciones clínicas. Los hallazgos clínicos Hipoalbuminemia
+
más importantes se estudiarán a conti-
nuación. +
.l. Pr oncótica plasma Trasudación capilar de agua plasmática

Edemas
+
Debido a la hipoalbuminemia, existe una
disminución de la presión oncótica que
~
.l. Volumen plasmático efectivo
j
favorece la salida de agua y de sodio al
't ADH 't Tono simpático 't Eje RAA Edema
espacio extravascular con la aparición de
edemas. Pueden oscilar desde pequeños
edemas en párpados o en miembros infe-
riores hasta anasarca. Son blandos y dejan
~t/ Retención H,O y sal l
fóvea. Aparecen en zonas de tejido laxo,
principalmente párpados y zonas declives. Figura 1. Fisiopatología del síndrome nefrótico
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

membranosa, GN mesangiocapilar, LES y amiloidosis, y es muy rara en Disminución de proteínas endógenas

la GN segmentaría y focal, en la nefropatía de cambios mínimos y en la
diabetes.
Clínicamente, cursa con dolor lumbar, hematuria, proteinuria y, a veces
un deterioro de la función rena l. En caso de trombosis de la vena renal iz-
quierda, puede manifestarse con varicocele izquierdo (la vena espermá-
tica izquierda drena directamente en la vena renal). Puede complicarse
con un tromboembolismo pulmonar, que tiene una incidencia del 4-8%.
Muchas proteínas que trasportan en sangre iones, vitaminas u hormonas
se pierden por la orina, condicionando un déficit de las sustancias trans-
portadas, lo que puede llevar a manifestaciones clínicas como: déficit de
hierro, raquitismo por déficit de vitamina Do hipotiroidismo cuando la
proteinuria se prolonga de forma crónica.
Alteraciones hidroelectrolíticas

Infecciones La más importante es la hiponatremia a menudo agravada por la reten-

Existe mayor susceptibilidad al desarrollo de infecciones. Existe hipogam-
maglobulinemia, sobre todo, de lgG y, a veces, de lgA, así como la pérdida
de opsoninas por la orina. Hay linfopenia, y los linfocitos son disfuncio-
nantes ante estímulos de mitógenos (fitohemaglutinina, etc.).
Se ha descrito un descenso del factor B de la vía alterna del complemen-
to. Además, el edema de la pared intestinal favorece la translocación bac-
teriana a dicho nivel. Las infecciones más frecuentes son:
En los sitios con edema como: peritonitis bacteriana espontánea por
neumococo (característica de SN), celulitis, empiema.
Neumonías.
Meningitis.
Los gérmenes mas habituales suelen ser bacterias encapsuladas:
Streptococcus spp.
Haemophilus spp.
Klebsiella spp.
En síndromes nefróticos tratados con inmunosupresores: CMV, sa-
rampión, herpes (varicela).
ción de agua et ADH, Figura 1) y por el uso de diuréticos y dietas excesi-
vamente pobres en sodio.
6.5. Indicaciones de biopsia renal
La biopsia renal nos proporcionará un diagnóstico histológico preciso y
pronóstico, pero es fundamentar establecer una correlación clínica y la-
boratorial con los hallazgos histológicos.
Las excepciones principales a la biopsia renal son:
Diabetes - diabetes de larga evolución con progresión clásica (albu-
minuria - proteinuria - deterioro en TFG) y evidencia de complicacio-
nes microvasculares (retinopatía o neuropatía).
Niños - niños < 1O años con síndrome nefrótico y niveles de com-
plemento normales suelen ser enfermedad de cambios mínimos
(> 90%) con excelente respuesta al tratamiento, sin requerir biopsia
renal excepto en corticorresistencia o recaídas frecuentes.

En los niños con síndrome nefrótico hay que tener especial cuidado con
El síndrome nefrótico primario en el adulto se debe
las vacunas de virus atenuados y deben evitarse durante el brote de sín- biopsiar siempre. En el niño, se inicia tratamiento con
drome nefrótico. En cualquier caso, es necesario intentar seguir el calen- esteroides.
dario vacunal y que reciban todas las vacunas (incluir contra neumococo
y gripe estacional).

Hiperlipidemia y lipiduria

Pueden preceder a la hipoproteinemia. Se debe al aumento de la sín-

tesis de proteínas en el hígado, descenso del catabolismo de apol i-
poproteína B y disminución de la lipoproteinlipasa. Hay aumento del
colesterol y triglicéridos con incremento de las LDL y VLDL, y puede
haber descenso de las HDL. Existe mayor riesgo de aterosclerosis que,
unido al sedentarismo y la tendencia aumentada a las trombosis, puede
condicionar la aparición de infarto agudo de miocardio y accidentes
cerebrovasculares agudos.

La hiperlipidemia condiciona la aparición de lipiduria en forma de cilin-

dros grasos, cuerpos ovales grasos y células epiteliales cargadas de lípi- Figura 2. Realización de biopsia renal
dos esterificados, HDL (cruz de Malta).

Alteraciones cutáneas 6.6. Tratamiento

Aparece palidez cutánea por el edema y anemia asociados.
Hay fragilidad cutánea del pelo y las uñas; en estas se pueden apreciar las
bandas de Muehrcke (blancas), de disposición transversal, secundarias a
hipoproteinemia crónica.
Si es posible, se intentará corregir la causa.
Independientemente del tratamiento específico, deben adoptarse una
serie de medidas generales destinadas a reducir los edemas sin producir

06 · Síndrome nefrótico
 Nefrología 1 06
deterioro de la función renal ni desequilibrios hidroelectrolíticos y pre- antagonistas no dihidropiridinas (que pueden tener efecto sinérgico
venir las complicaciones del SN. El peso corporal es un marcador úti l de en la proteinuria).
retención hidrosalina y de eficacia del tratamiento.

Las medidas que se deben adoptar son:

Tratamiento de la proteinuria. Se debe utilizar IECA o ARA-11, ex-
ceptuando en el SN en el niño, en el que la respuesta a corticoides
es tan buena que no suele ser necesario recurrir a uso de bloqueo
Responde
del SRAA.
Dieta. Hay que hacer restricción del aporte de líquidos y de sa l. Los
ácidos grasos han de ser poliinsaturados. La dieta debe ser hipopro-
teica (0,8 g/kg/día).
Regresar paso a paso
hasta mantener d0S1S
de d1uret1co min1ma efectiva
¡ No responde

Diuréticos. El uso de diuréticos ha de ser m uy controlado, ya que

a pesar de los edemas masivos, presentan un estado de deple-
ción relativa de volumen. Hay que vig ilar los signos de depleción
de volumen y monitorizar la respuesta al tratamiento mediante la
diuresis y la función renal. Puede asociarse más de un tipo de diu-
rético si fuese necesario. En presencia de edemas graves, la pared
intestinal puede estar edematosa, reduciendo la biodisponibili-
dad ora l de los diuréticos. En tal caso, será útil cambiar la admi-
nistración oral de los diuréticos por la administración intravenosa.
Si existe hipoalbuminemia grave, se puede producir una resisten- Figura 3. Tratamiento del edema en síndrome nefrótico
cia relativa al efecto de los diuréticos. En dichas situaciones es de
utilidad la combinación de diuréticos con albúm ina intravenosa
{Figura 3).
Control de la presión arterial y de la dislipidemia. Se debe con- En el síndrome nefrótico la dieta es pobre en sal e
trolar la presión arterial para disminuir la presión de filtrado y dis- hipoproteica.
minuir la proteinuria. Los fármacos de elección son los bloqueantes
del sistema renina-angiotensina-aldosterona por su efecto antipro-
teinúrico y antiproliferativo. Deben administrarse con cuidado, au- Las estatinas son los hipolipemiantes de elección. Debe prohibirse el ta-
mentando la dosis de manera progresiva, ya que si hay depleción baco.
de volumen, pueden causar insuficiencia renal aguda. Asim ismo, Profilaxis de tromboembolismos. Aunque el riesgo de tromboembo-
hay que mon itorizar cuidadosamente los niveles de potasio sérico. lismo puede ser elevado, sobretodo en pacientes con NM, albúmina
Anteriormente se recomendaba el uso combinado de IECA y ARAI I, sérica < 2 g y proteinuria masiva (> 1O g) no existe evidencia que
actualmente esta práctica ha entrado en desuso debido a mayor in- demuestre la utilidad de la anticoagulación profiláctica, pero puede
cidencia de DRA e hiperkalemia . Si a pesar de su uso la TA no se con- ser considerada. Si el paciente está encamado por algún motivo, se
trola, se deben asociar otro tipo de antihipertensivos, como calcio utilizarán heparinas de bajo peso molecular a dosis profiláctica.

" Puede complicarse con trombosis arterial o venosa, principal-

1de as cI ave _.,.
" Proteinuria > 3,5 g/día (único criterio imprescindible para el
diagnóstico).
" Sus causas más frecuentes son la enfermedad de cambios míni-
mos (lo más frecuente en niños), GN membranosa idiopática (lo
más frecuente en adultos), GN esclerosante y focal, GN membra-
noproliferativa, GN diabética y la amiloidosis.
mente TVP, trombosis de la vena renal o tromboembolismo
pulmonar.
" Se debe biopsiar el SN del niño si es corticorresistente, con reci-
divas frecuentes o presencia hipocomplementemia.
" La proteinuria se trata con IECA. Cuidado con los diuréticos para
los edemas, porque se puede producir una situación prerrenal,
e incluso necrosis tubular aguda.

Casos clínicos
Un paciente con síndrome nefrótico presenta súbitamente dolor 1) Un síndrome urémico-hemolítico.
lumbar, varicocele izquierdo, hematuria, incremento significativo 2) Una trombosis de la vena renal.
de la proteinuria y rápido deterioro de la función renal. Vd. debe 3) Una glomerulonefritis rápidamente progresiva.
pensar que dicho paciente probablemente ha desarrollado: 4) Una coagulación intravascular diseminada.
 .. Nefrologia

Alteraciones en el sedimento
• •
ur1nar10

ril (presencia de leucocitos en ausencia de infección urinaria) puede pre-

Merece la pena conocer
sentarse en tuberculosis renal, nefrolitiasis o neoplasia de vías urinarias.
la hematuria glomerular
y distinguir los principales
cilindros y en qué situaciones La presencia de eosinófilos en orina puede observarse en nefritis intersticial
aparecen. aguda, émbolos de colesterol y menos frecuente, en glomerulonefritis.

En la Figura 2 se muestra un ejemplo de leucocituria sin bacterias en el

contexto de una nefropatía intersticial crónica y en la Figura 3 los leuco-
7.1. Hematuria citos aparecen junto con las bacterias en una infección del tracto urinario.

La presencia de > 2 eritrocitos/campo se considera hematuria, esta pue-

de ser secundaria a patología glomerular o puede ser secundaria a pato-
logía glomerular o secundaria a patología urotelial. Cuando la hematuria
es glomerular, en el sedimento urinario aparecerán cilindros eritrocitarios,
eritrocitos dismórficos y/o espiculados (acantocitos) como consecuencia
de haber sido deformados a su paso por la membrana basal y a través de
los distintos segmentos tubulares (con los cambios de osmolaridad y pH
que conlleva), tal y como se muestra en la Figura 1.

Figura 2. Sedimento urinario que indica nefritis intersticial crónica

por AINE, con leucocituria

Figura 1. Sedimento urinario que indica hematuria glomerular.

7 .2. Leucocituria

Habitualmente aparece asociada a infecciones urinarias. De forma aisla-

da es poco frecuente, aunque puede aparecer en las nefritis intersticiales Figura 3. Sedimento urinario de infección de orina: leucocituria
agudas ó crónicas, nefritis lúpica o rechazo de injerto renal. La piuria esté- y bacterias
 Nefrología 1 01
7 .3. Cilindros

En general, se forman en situaciones de oliguria en las que la proteína de se-

creción tubular (Tamm-Horsfall) sale al exterior con la morfología del túbulo
en el que se haya formado el cilindro, que actúa a modo de molde. En función
de la situación clínica en la que se forme, el cilindro será diferente. Las carac-
terísticas más importantes de los principales cilindros se representan en la
Tabla 1. Las Figuras 34, 35 y 36 muestran los cilindros más representativos.

Milii·A
Hialino
Definición

Proteína de Tamm-Horsfall
Enfermedad
Fracaso rena l agudo
Figura 4. Cilindro hialino
en oliguria (depleción de volumen). prerrena l
Túbulos intactos
Granuloso Proteína de Tamm-Horsfall Necrosis tubular
con fragmentos de célu las aguda
epiteliales o restos de leucocitos
Hemático Proteína de Tamm-Horsfal l Glomerulonefritis
con hematíes glomerulares ag uda Síndrome
completos o fragmentados nefrítico
Leucocitario Fragmentos de leucocitos Procesos inflamatorios
y epitelial o epitelio crónicos/pielonefritis
crónica/LES/rechazo
del trasplante
Eosinófilo Similares a los leucocitarios Nefritis
pero con eosinófilos. Suelen por hipersensibilidad Figura S. Ci lindro hemático con pigmentos de hemog lobina
acompañarse de eosinofiluria en su interior
Céreo El molde de proteína de Tamm- Nefropatía intersticial
Horsfall está desestructurado crónica
por deformidad en el tú bu lo
en el que se origina
Graso Las células tubu lares se observan Sínd rome nefrótico
como cilindros hialinos pero
con gotas circulares llenas
de lípidos (en luz polarizada
se observan las clásicas cruces
de malta)
Sedimento Sedimento que contiene varios LES
telescopado tipos de los cilindros descritos
previamente, coexistiendo
los propios de procesos agudos
con los de crónicos
Figura 6. Cilindro epitelial con un leucocito y restos de cél ulas
Tabla 1. Características de los principales cilindros epitelialesen su interior

" Cilindros eosinófilos: sugieren nefritis por hipersensibilidad.

Ideas clave _,.,
" Sedimento telescopado: cilindros gruesos y céreos + cilindros
" Hematuria glomerular: si se acompaña de proteinuria, hay cilin- celulares, granulosos y hemáticos. Indica proceso crónico, típi-
dros granulosos, hemáticos o leucocitarios y hematíes dismórficos. co del LES.

" Cilindros de leucocitos y epiteliales: cualquier proceso inflama-

torio de la nefrona. Los leucocitarios son típicos de pielonefritis,
lupus o rechazo de trasplantes.

Glomerulonefritis
Hay que tener claro
lo siguiente: anatomía
patológica
e inmunofluorescencia,
edad y forma de presentación
y tratamiento. Es muy
importante dominar
cuáles de ellas disminuyen
el complemento..
8.1. Definición
Las glomerulonefritis (GN) se definen como aquellos procesos de etiolo-
gía inmunitaria en los que hay inflamación de los glomérulos.
Sinequias
(unión de epitelio
visceral y parietal}
1. Lesión segmentaría
(A} Hialinosis esclerosante focal
(glomérulos yuxtamedulares}
4. Lesiones focales
Figura 1. Lesiones focales, difusas, globales y segmentarías
Nefrolngía_
Las glomerulopatías (enfermedades del glomérulo) incluyen enfermeda-
des genéticas (síndrome de Alport), metabólicas (diabetes), de depósito
(amiloidosis) o inmunitarias (glomerulonefritis primarias o secundarias).
Cuando la lesión glomerular es el resultado de una enfermedad confi-
nada en gran medida al glomérulo, se refiere a glomerulopatía primaria
(glomerulonefritis primaria, si el mecanismo es inmunológico). Cuando
las lesiones glomerulares forman parte de un cuadro más general, se ha-
bla de glomerulopatía secundaria (glomerulonefritis secundaria, si el me-
canismo es inmunológico).
Se hace referencia a la lesión focal cuando afecta a menos del 50% de los
glomérulos, y difusa, cuando afecta a más del 50%.
Lesión segmentaría es cuando únicamente un segmento del gloméru-
lo presenta lesiones, y global, cuando el glomérulo entero está afectado
(Figura 1).
2. Lesión global 3. Lesión difusa
(B} Nefropatía vascular (C} Nefropatía por reflujo
(polo superior}

8.2. Clasificación
En función de la evolución temporal, se puede clasificar las glomerulone-
fritis de la siguiente manera:
GN aguda: GN postinfecciosa (proliferativa endocapilar).
GN subaguda: GN proliferativa extracapilar tipos 1, 11 y 111 (rápidamente
progresivas).
GN crónica:
No proliferativas:
GN de cambios mínimos.
GN esclerosante segmentaría y focal.
GN membranosa.
Proliferativas:
GN mesangial de lgA.
GN mesangiocapilar (membranoproliferativa).
En función del tipo de agresión inmunológica, hay t res tipos diferentes de
generación de glomerulonefritis primarias:
No es posible detectar ningún depósito inmunológico en el glomérulo.
Cambios mínimos.
GN esclerosante segmenta ria y focal.
GN extracapilar tipo 111 (pauciinmune).
Formación intrarrenal de complejos antígeno-anticuerpo.
GN extracapilar tipo I y enfermedad de Goodpasture.
GN membranosa.
Atrapa miento glomerular de inmunocomplejos circulantes AgAc.
GN endocapilar.
GN extracapilar tipo 11.
GN membranoproliferativa tipos I y 11.
GN mesangial lgA.
GN mesangial lgG y/o C3.
GN con depósitos mesangiales aislados de lgM.
8.3. Patogenia de las glomerulonefritis
lnmunopatogenia
La gran mayoría de las enfermedades glomerulares de mecanismo inmu-
nológico (glomerulonefritis o GN) se asocian al depósito de anticuerpos
dentro del glomérulo.
Cuando la respuesta inmunológica es adecuada, los complejos AgAc se
forman con gran exceso de Ac, son grandes e insolubles, y se eliminan de
la circulación por el sistema reticuloendotelial hepatoesplénico, sin causar
enfermedad renal.
Cuando el insulto antigénico no genera apenas respuesta inmunológica,
los complejos AgAc se forman con exceso de Ag, son pequeños, muy
solubles y ni son eliminados por el sistema reticuloendotelial, ni son atra-
pados por el riñón, persistiendo en la circulación sin causar enfermedad
renal (por ej., artritis reumatoide).
Pero cuando los complejos tienen un tamaño intermedio, pueden ser
solubles y escapar al reticuloendotelio, pero suficientemente grandes
Nefrología 1 08
como para ser atrapados por el riñón. Las causas de esta situación pue-
den ser:
Respuesta inmunológica pobre por ser el antígeno "poco antigéni-
co": endocarditis por Streptococcus viridans; piodermitis; osteomielitis
crónica. En el lupus, un defecto en el procesado de las células muer-
tas (apoptóticas) permite que ciertos determinantes antigénicos
del núcleo (ADN de cadena simple o doble, histonas) se pongan en
contacto con la circulación, iniciando la aparición de una "autoinmu-
nidad" con inmunocomplejos circulantes solubles y nefritogénicos.
Respuesta inmunológica pobre, por ser el anticuerpo poco espe-
cífico: ocurre con las infecciones del tracto bronquial, digestivo o
cutáneo que inician una respuesta± inespecífica por lgA.
Tamaño pequeño del determinante antigénico: cuanto menor es el
antígeno, hacen falta proporciones más elevadas de anticuerpo para
que el complejo sea insoluble.
Respuesta inmunológica aguda por inmunoglobulinas distintas de
lgM. Las lgG e lgA son más pequeñas que la lgM. Los complejos for-
mados en presencia de lgM (fases agudas) suelen ser más insolubles
que los formados por lgG o lgA.
Defecto del sistema reticuloendotelial que no eliminan adecuada-
mente los complejos circulantes: cirrosis, linfoma.
Por t anto, es evidente que el tipo de glomerulonefritis depende de
la intensidad del estímulo antigénico, de su agudeza o cronicidad y
de la capacidad de respuesta inmunológica del huésped. El daño pue-
de producirse por la activación del complemento y de la fagocitosis por
los inm unocomplejos, por reactividad cruzada de los anticuerpos contra
un antígeno propio molecularmente similar a uno extraño, por activación
de la expresión de antígenos propios antes ocultos o por aparición de au-
toanticuerpos. Un caso singular de daño por autoanticuerpos lo constituye
la enfermedad antimembrana basal glomerular, una entidad infrecuente
(menos del 5% de todas las GN) que se caracteriza por atacar selectivamen-
te a antígenos de la membrana basal glomerular, dando lugar a depósitos
que muestran una morfología lineal en la inmunofluorescencia.
Una pequeña proporción de las glomerulonefritis se origina por mecanismos
diferentes, como la activación del complemento (GN membranoproliferativa
tipo 11). La inmunidad celular parece jugar un papel en aquellas GN sin depósi-
tos o en las que los depósitos no se correlacionan con la intensidad del daño.
Principales alteraciones histológicas
En las diferentes glomerulonefritis se pueden encontrar las siguientes re-
acciones básicas:
Depósitos. Son complejos inmunitarios que por sus características fisi-
coquímicas quedan atrapados en el glomérulo (Figura 2). Pueden ser:
Mesangiales: localizados en el mesangio.
Subendoteliales: localizados entre la célula endotelial y la mem-
brana basal.
Subepiteliales: localizados entre la célula epitelial y la membra-
na basal.
lntramembranosos: dentro de la membrana basal.
La microscopía electrónica permite objetivar la localización de los
depósitos, y la inmunofluorescencia (IF) directa su composición
(lgG, lgA, C3, etc.), así como la morfología (patrón granular o lineal).
Un patrón granular es compatible prácticamente con todas las GN,
mientras que un patrón lineal es muy sugestivo de daño por autoan-
ticuerpos antimembrana basal glomerular-AMBG (como en el caso
del síndrome de Goodpasture además de nefropatía diabética).
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
Célula epitelial
visceral o podocito
3. lntramembranosos
"en asa de alambre"
(subendoteliales masivos)
2. Subendoteliales
Figura 2. Localización de los depósitos en las glomerulonefritis
Nunca se debe confundir el tipo de proliferación con
la localización de los depósitos.
Proliferación celular. En el glomérulo puede proliferar cualquiera
de los tres elementos vivos que lo conforman: células endoteliales,
células mesangiales y células epiteliales. Cada una de ellas puede co-
menzar a dividirse en respuesta a estímulos concretos y predomina
característicamente en una determinada glomerulonefritis, en mu-
chos casos justificando los hallazgos histológicos y clínicos.
Así, la proliferación endotelial o endocapilar es el hallazgo microscópico
principal de la GN postinfecciosa, mientras que la proliferación epite-
lial o extracapilar (crecen los podocitos) es muy típica de la GN rápida-
mente progresiva (GNRP). En esta glomerulonefritis se observa cómo
las células epiteliales parietales se dividen y van ocupando el espacio
de Bowman hasta obliterarlo. Esta forma de proliferación se ha deno-
minado "semiluna" por el aspecto parecido que ofrece el glomérulo al
microscopio.
La hipercelularidad del mesangio se observa típicamente en la glo-
merulonefritis mesangial lgA y en la membranoproliferativa.
Infiltración leucocitaria. En algunas GN agudas, la proliferación
celular se acompaña de una infiltración por células inflamatorias
(neutrófilos y monocitos). Esta puede ser muy marcada en la GN
postinfecciosa, motivo por el cual se ha denominado a esta forma
glomerulonefritis exudativa.
08 · Glomerulonefritis
Engrosamiento de la membrana basal glomerular (MBG). Con
microscopía óptica (MO), puede observarse un engrosamiento de las
paredes capilares, pero con microscopía electrónica (ME) se distingue:
Engrosamiento de la MBG propiamente dicha (como en el caso
de la glomeruloesclerosis diabética).
Depósito de material amorfo electrodenso, en el lado epitelial
(GN memebranosa), endotelial (GNMC 1) o intramemebranos
(enfermedad de los depósitos densos o EDD).
Hialinización y esclerosis. Consiste en el acúmulo extracelular de
un material homogéneo y eosinófilo al microscopio óptico, en apa-
riencia similar a la MBG, que produce la obliteración de los detalles
estructurales del ovillo glomerular (esclerosis). Suele ser el resultado
final de distintas formas de lesión glomerular. Es distinto de la fibro-
sis, que consiste en el acúmulo de colágeno I y 111 (por ejemplo, al
cicatrizar una semiluna) (Figura 3).
Correlación clinicopatológica
en las glomerulonefritis
Existen una serie de factores que determinan la forma de presentación de
la enfermedad glomerular. Entre ellos figuran las características intrínse-
cas del agente lesivo (tamaño, carga, agresividad, afinidad, etc.), así como
su cantidad, su rapidez e intensidad de acción y los mecanismos defensi-
vos que se activan en su presencia.
Un determinante clave es la localización del daño dentro de la estructura
glomerular, ya que la lesión de cada componente del glomérulo tiende
a dar unas alteraciones morfológicas concretas y una forma de presenta-
ción clínica determinada. Existe, por tanto, una buena correlación clinico-
patológica en las enfermedades glomerulares:
El daño del epitelio capilar y de la vertiente subendotelial de la MBG
típicamente desencadena una respuesta de tipo nefrítico (proteinuria
< 3,5 g al día y hematuria), en la que se activan las células endoteliales y
los leucocitos, que liberan sus mediadores y ponen en marcha la respues-
ta inflamatoria, activan la coagulación, provocando una microangiopatía
trombótica subsiguiente y estimulan la contracción de células mesan-
giales y vasos sanguíneos, que lleva a un fracaso renal agudo. Cualquiera
de estos acontecimientos puede dominar el cuadro, dependiendo del
origen y la agudeza del daño. Una lesión endotelial extensa y aguda
tiende a desencadenar un cuadro dramático como el que aparece en la
GN postinfecciosa, mientras que una más mantenida, inducirá con más
probabilidad la formación de semilunas y la aparición de un fracaso renal
rápidamente progresivo, en semanas, como ocurre en la GNRP.
La lesión del mesangio suele dar lugar a una respuesta parecida a la
del endotelio capilar, pero mucho menos intensa. Típicamente, cursa
con anomalías asintomáticas del sedimento urinario (generalmen-
te hematuria) y alteración menos manifiesta del filtrado glomerular,
dando a lo sumo insuficiencia renal leve. Esto se debe, al menos en
parte, a que las células mesangiales únicamente contactan con un
tercio de la superficie de la pared capilar, con lo que la activación
inflamatoria de endotelio y leucocitos es significativamente menor.
La lesión de la barrera de permeabilidad se manifiesta característi-
camente como alteración de la barrera de filtración glomerular, que
provoca la salida a la orina de moléculas que no deberían hacerlo en
condiciones normales. Este tipo de respuesta se denomina nefróti-
ca, porque en ella aparece una proteinuria (> 3,5 g/ día) que domina
el cuadro clínico y no se acompaña de infiltrado inflamatorio pro-
minente. Esto parece deberse a que la localización extracapilar del
 Nefrología 1 08
Glomerulonefrit,s rap,damente progresiva Enfermedad de cambios mmimos Glomerulonefritis membranosa

Proliferación extracapilar (semiluna) Depósitos Engrosamiento de MBG

subepiteliales

Depósitos subepiteliales
(GNRP tipo 1: Ac AMBG)

Célula epitelial
visceral
Célula epitelial
(podocito)
parietal

Célula mesangial

Matriz mesangial

Célula endotelial
Espacio
de Bowman
Espacio endocapilar

Espacio extracapilar

Glomerulonefritis
Disrupción endotelial Polimorfonucleares membranoproliferativa tipo 1
Interposición de células
Proliferación mesangiales ("rail-'de tren")
Depósitos
endo apilar mesangiales 1/

Depósitos
subendoteliales

Depósitos intramembranosos
/ (depósitos densos)
/

Glomerulonefrit,s postestreptococ,ca Glomerulopatia C3 (enfermedad por depósitos densos)

Figura 3. Histología de las glomerulonefritis

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

daño minimiza la retrodifusión de mediadores inflamatorios a la luz GN y complemento

vascular, y además los aísla de las células inflamatorias. Los depósitos
crónicos de inmunocomplejos tienden a producir, al cabo de meses
o años, un engrosamiento de la MBG y/o de la matriz mesangial.
8.4. Glomerulonefritis y complemento
Al fijarse varios anticuerpos al Ag, hay cooperatividad entre las regio-
nes Fe de las inmunoglobulinas, que activan la vía clásica del com-
plemento: Cl, C4, C2 (Figura 4).
Tabla 1. Glomerulonefritis con descenso del complemento
GN aguda postinfecciosa (GN endocapilar difusa) (baja C3
fundamenta lmente)
GN membranoproliferativa (o mesangiocapilar) tipo 1(baja C3 y C4)
Enfermedad de depósitos densos (baja C3)
GN extracapilar tipo 11(habitualmente baja C3 y C4)
GN del lupus (baja C3 y C4)
GN del shunt (habitualmente baja C3 y C4)
GN de la sepsis (baja C3 y ocasionalmente C4)
GN de la endocarditis infecciosa (habitualmente baja C3 y C4)
GN de la crioglobulinemia (baja C3 y C4)

F·iiiihi&Hii HfHEii:fi i+iil:i\iffi

-
8.5. Enfermedad de cambios mínimos
t

Definición

Aunque puede manifestarse a cualquier edad, es una enfermedad típi-

camente pediátrica. Es responsable del 70 al 90% de los casos de sín-
drome nefrótico en menores de diez años, con una mayor incidencia
Mecanismos entre los 2 y los 6 años. En algunas series presenta ligero predominio
Activación C3 convertasa
efectores comunes
masculino.

r-
Quimiotaxis
Sistemas comunes

Opsonización
----i
Sistema de ataque
a membrana
Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en
Figura 4 . Sistema de complemento el niño.

Alternativamente, en ciertas enfermedades (lipodistrofia parcial,

acantosis nigricans) puede haber activación del complemento exclu-
sivamente por la vía alterna (properdina): PC3BD. Esta vía produce un
tipo específico de GN, GN membranoproliferativa (o mesangiocapilar)
tipo 11, en la cual hay consumo y disminución de C3, pero no de C4.
Cualquiera de las dos vías activa la C3 convertasa, que desdobla C3 en
C3a (anafilotoxina 1) y C3b. Hasta ese punto no se produce daño glome-
rular. Sí hay consumo de complemento, pero los niveles sanguíneos de
C3 yC4 sólo bajan si el consumo es mayor que la producción (hepática).
C3b activa la secuencia efectora CS-C9. Se libera CSa (anafilotoxina
11), C3b activa la fagocitosis de los polimorfonucleares, C3a y esa ac-
tivan la quimiotaxis de los polimorfonucleares.
CS-C9 causan lisis celular.
Los polimorfonucleares liberan sus enzimas hidrolíticas, aumentan-
do la permeabilidad capilar y causando lesión celular a nivel endote-
lial, mesangial y de MB.
Por otro lado, el complejo AgAc activa la cascada de la coagu-
lación a través del factor Hageman (factor XII). La cascada de la
coagulación acaba activando la transformación del fibrinógeno
en fibrina (Tabla 1 ).
Cuando la MB es lesionada por la secuencia efectora (CS-C9) por los
PMN atraídos por C3a y esa, cantidades variables de fibrinógeno pue-
den pasar a la cápsula de Bowman, donde provocan la proliferación del
epitelio visceral y parietal de la cápsula, constituyendo una semiluna
epitelial. La semiluna epitelial puede todavía revertir si el daño cesa. Si
persiste, el fibrinógeno se trasforma en fibrina y se inicia una cicatriza-
ción que acaba trasformando las semilunas epiteliales (o celulares) en
semilunas fibrosas, irreversibles. Por tanto, la aparición de semilunas es
un fenómeno que puede complicar cualquier tipo de glomerulonefritis.
Etiopatogenia
Se desconoce la causa hasta el momento. Parece producirse por altera-
ción de los linfocitos T CD 80, teoría sustentada por la excelente respuesta
a esteroides, asociación con linfoma de Hodgkin y remisión durante la
infección intercurrente con sarampión.
Se generaría un factor de permeabilidad/linfocina que tendría afinidad por
las células epiteliales glomerulares, produciendo fusión parcial de los pedice-
los con proteinuria y pérdida de la barrera selectiva de carga de la membrana.
Se han descrito casos asociados al uso de AINE y al linfoma de Hodgkin.
Anatomía patológica
Microscopía óptica
El glomérulo es normal o con un mínimo refuerzo mesangial.
Los túbulos presentan una lesión característica que es la presencia de
vacuolas de lípidos y proteínas en el interior de las células epiteliales tu-
bulares (nefrosis lipoidea). Los vasos y el intersticio no están afectados.
lnmunofluorescencia
Lo característico es la ausencia de depósitos, sin embargo, algunos pue-
den presentar una tinción muy suave para lgM y C3 a nivel mesangial. En
pacientes atópicos puede verse lgE.

08 · Glomerulonefritis

Microscopía electrónica
Borramiento de los pedicelos por fusión de los mismos en las células epi-
teliales viscerales. Si bien esta lesión es característica y obligada para el
diagnóstico, no es específica, ya que se puede encontrar en proteinurias
graves de cualquier etiología.
Clínica y diagnóstico
El 80% de los casos se presenta como síndrome nefrótico con sedimento
urinario benigno. El resto presenta proteinuria no nefrótica. Es la causa
más frecuente de síndrome nefrótico en la infancia. La proteinuria suele
ser altamente selectiva (predominio albúmina), mientras que en el adulto
la selectividad es menos predecible. No suele asociar enfermedad renal
y un 20-30% presenta microhematuria en el sedimento urinario. Como
parte del síndrome nefrótico asocia dislipemia y mayor suceptibilidad a
las infecciones. El complemento es normal.
Nefrología 1 08
"factor circu lante" que estaría implicado en su patogenia alterando la ca-
pacidad antiproteinúrica glomerular.
Glomeruloesclerosis focal secundaria
La glomeruloesclerosis es una lesión histológica inespecífica que puede
ser la manifestación fina l de múltiples procesos.
Dentro de la GEF se pueden distinguir dos grandes grupos, las asociadas
a hiperfiltración, en las que se encuentran las asociadas a disminución
de masa renal funcionante o no y las asociadas a tóxicos directos para el
podocito (Tabla 2).
En ambos grupos (en la hiperfiltración por la albúmina y en el resto por
toxicidad directa) el resultado final es la lesión letal del podocito con pér-
dida del mismo, denudación de la MBG, posterior sinequia con la cápsula
de Bowman y finalmente esclerosis glomerular.

Tratamiento y pronóstico Estas alteraciones glomerulares dan lugar a proteinuria que suele ser en
rango nefrótico.
El tratamiento es empírico con corticoides. En las recidivas también
pueden ser beneficiosos, aunque ante una respuesta parcial o recidi- En el proceso de esclerosis el papel de la albuminuria es principal, sien-
vas múltiples se debe valorar el tratamiento con inmunosupresores. do actualmente reconocida no sólo como marcador de daño renal sino
Si no se obtiene respuesta a esteroides se sospechará una etiología como un verdadero tóxico para la célula epitelial. Asimismo, participan
distinta de cambios mínimos, como la glomeruloesclerosis segmenta- diversas sustancias como la angiotensina 11, citocinas proinflamatorias y
ria y focal (GESyF) y estará indicada la rea lización de biopsia renal que factores de crecimiento.
incluya nefronas yuxtamedulares por la mayor afectación de estas en
la GESyF primaria.
Hiperfiltración
En los adultos con síndrome nefrótico está indicada la real ización de Tóxico
Con disminución masa Con masa para el podocito
biopsia renal desde un primer momento. Estos suelen presentar me- renal funcionante renal normal
nos recidivas de la enfermedad que el niño, siendo las remisiones me-
nos frecuentes. Nefrectomía/ Anemia de células VIH
tumorectomía falciformes Plasmodium
Hipoplasia, agenesia, Diabetes mel litus falciparum
displasia renal Obesidad Schistosoma
8.6. Glomeruloesclerosis focal ERC de cua lquier haematobium
SAOS
etiología Heroína

Etiopatogenia Tabla 2. Clasificación de la glomeruloesclerosis focal secundaria

Se distinguen dos formas, la GN SF primaria y la secundaria a diferentes

procesos.
Glomeruloesclerosis segmentaría
y focal primaria (GESyF)
Se incluyen las formas idiopáticas y genéticas.
Su lesión característica es la esclerosi s de un segmento del ovillo glome-
rular, con afectación focal de algunos e inicio en la zona yuxtamedular.
Se han descrito mutaciones de diferentes genes que codifican proteínas
implicadas en la función y diferenciación podocitaria, localizadas en el
diafragma de hendidura. Uno de los más implicados es el gen NPHS2, que
codifica una proteína llamada podocina, fundamental para el correcto
funcionamiento de la barrera de permeabilidad podocitaria.
Es la GN que más rápido recidiva tras el trasplante renal (primeros días
postrasplante), sugiriendo en las formas idiopáticas, la presencia de un
La G ESyF compl ica las siguientes enfermedades:
diabetes mell itus, G N mesangial, nefroangioesclero-
sis, nefropatía intersti cia l crónica.
Anatomía patológica
MO: engrosamiento del asa capilar con depósito de material hialino (PAS
positivo y eosinófilo) en un segmento del ovillo glomerular, con afecta-
ción focal de algunos. Los glomérulos yuxtamedulares son los más afec-
tados por tener mayor filtrado (Figuras 5, 6 y 7). Puede asociar atrofia
tubular y fibrosis intersticial progresiva. Presencia de zonas de esclerosis
(cicatrices) que unen el epitelio visceral y parietal (sinequias). Según la
tabla de Columbus, se clasifican en:
GESyF no especificada.
GESyF perihiliar.
GESyF lesión Tip.
GESyF celular.
GESyF colapsante.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
IF: negativa, pero puede presentar depósitos de lgM y C3 inespecíficos.
Mientras mas positiva sea la IF para lgM y C3 tienen una peor evolución,
como resistencia a esteroides y recaídas.
ME: colapso focal de las membranas basales y denudación de las super-
ficies epiteliales. Borramiento difuso de las proyecciones epiteliales po-
docíticas.
Sinequias
Hial inosis
Figura 5. GN focal y segmentaría con hialinosis
Figura 6. GN segmenta ria y focal
Figura 7. GN segmentaría y focal
Clínica y diagnóstico
Es responsab le del 10-15% de los casos de síndrome nefrótico idiopático
en el niño. Se presenta entre los 16 y 30 años. La proteinuria, que puede
llegar a rango nefrótico en el 60% de los casos, es la forma de presenta-
ción. Puede asociar hematuria m icroscópica e HTA.
08 · Glomerulonefritis
Un dato peculiar es que la GEF asociada a obesidad o DM no suele acom-
pañarse de hipoalbuminemia ni edemas aun con proteinurias masivas al
encontrarse hipoalbuminemia y> 80% de daño podocitario debe sospe-
charse de GESyF primaria.
Tratamiento y pronóstico
Tanto en la etiología primaria como secundaria es importante el trata-
miento con bloqueantes del SRAA por al menos 6 meses para control de
la proteinuria y tratamiento general del síndrome nefrótico que condi-
cionan.
En la GESyF primaria, los esteroides en pauta corta de 8 a 12 semanas
pueden inducir remisión de la proteinuria en aproximadamente un 25%,
otros inmunosupresores podrían ser beneficiosos, aunque se necesitan
más estudios. Esta glomerulonefritis es la que más rápido recidiva en el
trasplante renal.
La mayoría tiene un curso lento y evoluciona a enfermedad renal ter-
minal.
8.7. Glomerulonefritis membranosa
(GNM)
Es la glomerulonefritis que con más frecuencia causa síndrome nefrótico
en el adulto.
Se conoce como glomerulonefritis epimembranosa debido a que los
complejos se forman en la vertiente subepitelial de la membrana basal
glomerular (Figura 8).
La membrana basal acaba englobando los depósitos formados in situ
La IF muestra lgG granular subepitelial.
Figura 8. Glomerulonefrit is membranosa
Etiopatogenia
A diferencia de la mayoría, se caracteriza por la formación in situ de
complejos Ag-Ac, por la presencia de un antígeno en la MBG.
Se diferencian dos grandes tipos de GNM:
GNM primaria. Antes denominada idiopática porque se desconocía
la causa, pero actualmente se sabe que en el 70-80% de los casos se

debe a la presencia de un autoanticuerpo dirigido contra el receptor
de la fosfolipasa A2 (PLA2R), un antígeno podocitario que está situa-
do en la vertiente subepitelial del podocito. Se trata, por tanto, de
una enfermedad autoinmunitaria.
GNM secundaria. En estos casos el antígeno puede ser un com-
ponente de la MBG modificado por fármacos o virus, o antígenos
extrarrenales "plantados" en el glomérulo, en relación con patologías
tumorales o infecciones (Tabla 3).
Tanto en la primaria como en la secundaria es a nivel de la vertiente sube-
pitelial de la MBG donde se encuentran el antígeno con el anticuerpo
(formación del inmunocomplejo in situ).
La formación de inmunocomplejos in situ induce la formación de MBG
por las células epiteliales (spikes)y provoca alteración de la barrera de per-
meabilidad y proteinuria que suele ser en rango nefrótico.
Asociación con HLA-DR3, B8 y DQA 1.
Tumores de órgano sólido Pulmón, estómago, mama, etc.
Infecciones VHB, malaria, esquistosomiasis, sífilis
Captopril, sales de oro, D-penicilamina,
Fármacos
AINES
LES, EMTC, síndrome de Sjógren, tiroiditis
Otras
de Hashimoto
Tabla 3. Asociaciones de la glomerulonefritis membranosa
Anatomía patológica
La formación de inmunocomplejos in situ en la vert iente subepitelial de
la MBG induce alteración de las células epiteliales que empiezan a forman
MBG, que se va depositando entre los inmunocomplejos y, al cabo del
tiempo, termina por englobarlos completamente engrosando de forma
difusa la MBG (Figura 9).
Figura 9. Glomerulonefritis membranosa. Estadio 11 1
En las formas secundarias es característica la presencia de hipercelu-
laridad mesangial o depósitos inmunitarios mesangia les o subendo-
te liales.
MO: engrosamiento difuso de la membrana basal que afecta a todos lo
glomérulos de forma global con material PAS positivo.
Nefrología 1 08
IF: depósitos granulares de lgG y C3 en el lado subepitelial de la MBG. La
IF positiva para multiples lg (lgG, lgM, lgA) es sugestivo de causa secun-
daria.
ME: permite clasificarla en cuatro fases. Las fases I y 11 son reversibles
(Figura 10).
Fase 1: depósitos subepiteliales electrodensos pequeños. Correspon-
den a los inmunocomplejos formados in situ en el lado subepitelial de
la MBG.
Fase 11: es característico la presencia de spikes que correspon-
de a material tipo MBG que se deposita entre los inmunocom-
plejos.
Fase 111: durante esta fase los depósitos están prácticamente englobados
por este material.
Fase IV: notable engrosamiento de la MBG, con áreas de rarefacción
y pérdida de densidad de los depósitos.
lnmunocomplejos
Fase 1
Membrana basal
Fase 111 Fase IV
Figura 1O. Fases de la formación de la glo meru lonefriti s membranosa
Clínica y diagnóstico
La máxima incidencia se produce entre los 30 y SO años, siendo más fre-
cuente en hombres (2:1).
En la mayoría de los pacientes la forma de presentación es el síndrome
nefrót ico de comienzo insidioso. El resto presenta proteinuria asinto-
mática acompañada de hematuria o no. En un 30% asocia insuficiencia
renal. El deterioro agudo de función renal hace pensar en el desarrollo
de proliferación extracapilar, nefritis intersticial inducida por fármacos
o trombosis de la vena renal (TVR). La TVR es más frecuente en los pa-
cientes con GNM.
Es obligado realizar biopsia renal debido a que el síndrome nefrótico en el
adulto puede deberse a otras etiologías, así como investigar la presencia
de neoplasias o infecciones asociadas.
Los niveles de complemento son normales.
Es la causa más frec uente de síndrome nefrótico en el
adulto (responsabl e del 30-40% de los casos).
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Tratamiento y pronóstico GNMP y complemento

El pronóstico en los niños es muy bueno con una supervivencia a los cin-
co años mayor del 90%. La mayoría presentan remisión espontánea com-
pleta dentro de los cinco primeros años de desarrollo de la enfermedad.
La división entre los pacientes de bajo, moderado y alto de progresión se
basa en el rango de proteinuria (< 4 g, 4-8 g y> 8 gal día, respectivamente).
En los adultos, las remisiones espontáneas suceden en un 20-30%. El tra-
tamiento inicial con corticoides e inmunosupresores no se aplica a todos
los pacientes, sino a casos seleccionados con criterios de gravedad como
proteinurias importantes, hipoalbuminema grave, edemas importantes o
insuficiencia renal.
La hipocomplementemia se produce en los dos tipos de GNMP, aunque
los patrones de activación son diferentes:
GNMP 1: la activación se produce por la vía clásica, por lo que des-
cienden tanto los niveles de C3, C4 y Cl q.
GNMP 11: la activación es por la vía alterna del complemento, por lo
que sólo desciende C3. Existe una inmunoglobulina capaz de activar
C3, denominada C3 nefritic factor. Este es un autoanticuerpo tipo lgG
frente a la C3 convertasa de la vía alterna.
Anatomía patológica
GNMP I con depósitos subendoteliales

Se debe aplicar tratamiento general del síndrome nefrótico a todos los
pacientes. Creciente evidencia indica que el tratamiento con Rituximab
es efectivo.
Puede recidivar en el trasplante renal.
8.8. Glomerulonefritis
membranoproliferativa ( GN M P)
o mesangiocapilar
Su nombre se debe a la lesión histológica que asocia, con importante
proliferación mesangial difusa y engrosamiento capilar con imágenes de
doble contorno de la MBG por interposición del citoplasma de la célula
mesangial entre la MBG y la célula endotelial.
MO: aumento de matriz mesangial con expansión circunferencial en-
tre la MGB y la célula endotelial lo que da imagen de doble contor-
no de MB (imagen en "raíl de tren") que se ven irregularmente engro-
sadas.
IF: depósitos granulares de lgG, lgM, C3 en el mesangio y a nivel suben-
dotelial.
GNMP 11 con depósitos intramembranosos
La enfermedad por depósitos densos (EDD) era conocida como GNMP
tipo 11, pues compartía una imagen histológica similar con engrosamien-
to de la MBG. Sin embargo, a medida que se ha ido sabiendo la etiopa-
togenia de esta enfermedad, se ha visto que en ella el daño glomerular
no está mediado por ICC, sino por una alteración en la cascada de la vía
alterna del complemento con formación de depósitos de C3 intramem-
branosos y sin depósito de inmunoglobulinas.

Existen dos tipos bien definidos, que son la GNMP I y 11.
Etiopatogenia
Existen formas idiopáticas o primarias y formas secundarias asociadas a
múltiples patologías, las más importantes se exponen en la Tabla 4.
Por este motivo se ha creado el concepto de glomerulopatías C3, pro-
poniéndose en el año 2012 un cambio de clasificación que puede obser-
varse en la Figura 12, en la que se incluiría dentro de las glomerulopatías
C3 no solo la EDD, sino también aquellas formas de GNMP tipo I y GNMP
tipo 111 que estuvieran mediadas exclusivamente por complemento y no
por ICC.

VHC generalmente
con crioglobulinemia
asociada, VHB, VIH,
infecciones crónicas,
endocarditis, abscesos,
shunt AV infectado,
malaria
LES, enfermedad
Enfermedades
de Sjéigren, EMTC,
autoinmunitarias
crioglobulinemia Procede con Procede co n

Tabla 4. Asociaciones de la GNMP

i
Proteínas monoclonales,
Procede con

Se desarrollan en presencia de un antígeno LES, Sjorgen,

crónico que induce la formación de inmuno-
complejos y gran activación del complemen-
to por lo que existe hipocomplementemia. El
daño renal está en relación con el depósito de
gran cantidad de inmunocomplejos, tanto a
nivel mesangial como subendotelial, y activa-
ción del complemento (Figura 11 ).
cadenas ligeras e inmunofijación
enf. colágena Disregulación del complemento
+/- Electroforesis sérica y urinaria
VHB, VHC
De persistir abordaje negativo= GNMP ldiopática
Figura 11. GNMP (clasificación basada en IF)

08 · Glomerulonefr1tis
 Nefrología 1 08
factor H, se usa plasmaféresis, y si se debe a un autoanticuerpo contra
el factor H, se usa plasmaféresis y rituximab; ecul izumab (inhibidor de

-
t C5) esta indicado en las GN asociadas a disregulaciones de alterna del

Clasificación previa •fü@i@ • MiMIMii•

complemento.

La GNMPII es una glomerulonefritis de muy mal pronóstico que recidiva

Proliferación mesangial Histología Patrón
Microscopia con duplicación glomeruiar diversa histológico invariablemente tras el trasplante renal.
óptica de las MBG con/sin patrón GNMP
(patrón GNMP) GNMP

Microscopia Mesangiales
electrónica Mesangiales
Mesangiales
e intramembranosos subendoteliaies, 8.9. Glomerulonefritis endocapilar
(localización y subendoteliales electrodensos subepiteliales y/o
depósitos) intramembranosos aguda

C3 ± lgG C3 aislado
!
C3 aislado C3 aislado C3 ± lgG
lnmunofluorescencia y/ o lg negativa lg negativa y/o Glomerulonefritis aguda postestreptocócica
lgG,Cl \
! I lgM, Cl
(GNAPE)

Activación
complemento
\ GNC3
~
EDD
t /NC3 /

Se produce después de la infección por ciertas bacterias con antígenos

nefritogénicos en su estructura. La más importante es la GNAPE.
1Clasificación actual 1 Glomerulopat,as C3

Figura 12. Nueva clasificación de las GNMP, en la que se contemplan Las complicaciones no supurativas de la infección es-
las glomeru lopatías C3 treptocócica son:
Glomerulonefritis: después de faringitis o impéti go.
· Fiebre reumática: sólo después de faringitis.
Clínica y diagnóstico

Las fo rmas primarias son más frecuentes en la infancia y adolescencia, Etiopatogenia

adu ltos jóvenes (entre los 5 y los 30 años).
La forma de presentación clínica es variable, la mayoría se presen-
ta en forma de síndrome nefrótico pero también puede presentarse
como síndrome nefrítico e incluso proteinuria en rango subnefrótico
y/o hematuria, acompañado de hipocomplementemia. El síndrome
nefrítico es más frecuente en la GNMP asociada a enfermedades au-
toinmunitarias.
La tipo 11 puede asociarse a li podistrofia parcia l (LDP), anemia hemolítica
y a ret inopat ía con aparición de drusas, degeneración macu lar y pérd ida
de la visión.
La presencia de HTA grave es un hallazgo comú n. Generalmente, presen-
ta n deterioro progresivo de función renal.
En el caso particular de la GNAPE esta enfermedad se asocia a la infec-
ción por estreptococo 0-hemolítico del grupo A (cepas 1, 2, 4, 12, 18,
25, 49, 55, 57 y 60), que son los que en su estructura presentan diversos
antígenos que pueden inducir la formación de inmunocomplejos (IC)
que al depositarse en el glomérulo producen lesión del mismo o molé-
culas como la proteína NAPlr (receptos de plasmina asociada a nefritis)
que pa recen actuar como superantígenos induciendo proliferación y
activación de las células T autorreactivas con liberación de mediadores
inflamatorios.
Desde el inicio de la infección hasta la formación de una cantidad im-
porta nte de IC que sean capaces de lesionar al glomérulo y manifestarse
clínicamente (hematuria, proteinuria, oliguria e HTA) suele existir un pe-
riodo de latencia que es característico de esta glomerulonefritis.

Pronóstico y tratamiento GNAPE y complemento

No existe tratamiento curativo en la act ua lidad para esta glomeru lonefri-
tis y sus variantes.
Los corticoides podrían ser beneficiosos en casos seleccionados especial-
mente en niños.
El complemento juega un papel muy importante en la lesión del glomé-
rulo. En este caso en particular, la activación suele ser por la vía aiterna del
complemento con descenso de C3.
Anatomía patológica

Los esteroides a altas dosis acompañados de inmunosupresores, como por
ejemplo: ciclosfosfamida o micofenolato mofetil pueden ser útiles en pa-
cientes con formas agresivas, principalmente aquellos que desarrollan proli-
feración ext racapi lar. En estos podría ser beneficioso el uso de plasmaféresis.
En la GNMPII el tratamiento será en función de la presencia de C3Nef,
en el que está indicada la rea lización de plasmaféresis o la ausencia o
deficiencia de factor H, en el que si se debe a mutación del gen del
En general no está indicada la realización de biopsia renal a menos que
la clínica haga sospechar otra etiología o la presencia de proliferación ex-
tracapilar por la presencia de insuficiencia renal rápidamente progresiva.
MO: el glomérulo está hinchado con pus en su interior. Hipercelularidad
del gloméru lo con aumento del número de células endoteliales y mesan-
giales e infiltración por neutrófilos (glomerulonefritis exudativa), con dife-
rentes grados de edema e infiltrado linfocitario en intersticio (Figura 13).
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Proliferación endocapilar
· Se ven PMN
· Más de 3 núcleos/ área mesangial
· No se ven luces capilares
· IF en "cielo estrellado", lgG y C3

Podocitos Depósitos subendoteliales

Figura 13. Microscopía óptica e inmunotluorescencia en la GNAPE

IF: depósito de C3, lgG, lg M con patrón de "cielo estrellado" distribuidos
en mesangio y asas capilares acompañados de properdina.
ME: depósitos electrodensos en la zona subepitelial con forma de jo-
robas (humps) que son características y no pueden verse en otras glo-
merulonefritis (LES, criog lobulinemia) (Figura 14).
Los humps sólo se observan en las etiologías postin-
fecciosas.
Clínica y diagnóstico
Se presenta como síndrome nefrítico de inicio súbito con anteceden-
te de una infección, en el caso de GNAPE, faríngea o cutánea. Entre el
inicio de la infección y el inicio de la clínica suele existir un periodo de
latencia de dos a tres semanas para infecciones faríngeas y de cuatro
a seis semanas para infecciones cutáneas. Esto permite diferenciarla de
la glomerulonefritis mesangial lgA en la que la hematuria coincide con
la infección.
Pueden desarrollar diferentes grados de insuficiencia cardíaca. La pro-
teinuria suele ser subnefrótica, pero en un pequeño porcentaje p uede
alcanzar rango nefrótico. Menos del 1% desarrolla proliferación extra-
capilar con insuficiencia renal rápidamente progresiva.

Depósitos Membrana Depósitos Célula endotelial

subendoteliales basal subepiteliales Podocito (fenestras capilares) Presenta hipocomplementemia transitoria (descenso de C3), que sue-
le normalizarse en seis a ocho semanas, y alteraciones del sedimento
urinario tales como hematuria, que suele desaparecer en seis meses,
aunque en pacientes ancianos puede persistir más tiempo.

Para su diagnóstico es necesario al menos dos de estos tres crit erios:

1. Cultivo de estreptococo 13-hemolítico grupo A de una cepa nefritó-
gena en un foco faríngeo o cutáneo.
2. Respuesta inmunitaria frente a exoenzimas de estreptococos (ASLO
elevado).
3. Descenso transitorio del complemento C3 con normalización a las
ocho semanas tras la aparición de la clínica renal.

Pronóstico y tratamie nto

Célula endotelial Hump

(núcleo) Se produce curación con restitución ad integrum ana-
tomofuncional en el 95% de los casos.
Figura 14. Microscopía electrónica de GN endocapilar difusa

08 · Glomerulonefritis

No existe un tratamiento específico para esta glomerulonefritis más que
utilizar antibióticos como si fuera una infección activa y tratamiento ge-
neral del síndrome nefrítico.
Se produce curación con restitución completa en el 95% de los casos. El
pronóstico tardío es peor en adultos que en niños.
Indicaciones de biopsia renal
Sospecha inicial de otra glomerulonefritis hipocomplementémica
que debuta con síndrome nefrítico como LES o crioglobulinemia.
Complemento persistentemente bajo(> 8 semanas).
Microhematuria que dura más de 6 meses.
Oliguria que dura más de tres semanas.
Nefrología 1 08
del sedimento urinario, como proteinuria y/o hematuria, o como síndro-
me nefrítico o nefrótico.
Cuando tiene lugar en el niño, puede haber daño por ICC de lgA a dife-
rentes niveles, con daño articular, afectación del tracto gastrointestinal y
púrpura en la piel, además del depósito en el mesangio glomerular. Esta
entidad recibe el nombre de síndrome de Schónlein-Henoch.
Sólo el 50% presenta aumento de lgA en plasma, aunque todos la tienen
depositada en el mesangio.
Los niveles de complemento suelen mantenerse normales porque la acti-
vación es leve y el consumo no excede a la síntesis hepática.

8.1 O. Glomerulonefritis
mesangial lgA

También se conoce como enfermedad de Berger. Existen casos familiares

y asociación con HLA-BW35.

Es la GN más común del mundo.

Etiopatogenia

En su patogenia se describen varios factores implicados:

El aumento de síntesis de lgA por estimulación de diversos antí-
genos.
Alteración del aclaramiento hepático de lgA en personas suceptibles
que producen una lgA anormal (lgA 1 menos glicosilada que la lgA2)
o en cirróticos.
Depósito de lgA y complemento (activación por vía alterna del com-
plemento, C3) a nivel glomerular con proliferación mesangial y acti-
vación de diversos mediadores de inflamación.

Anatomía patológica

La clasificación de Oxford MEST estima el pronostico acorde a los cam-

bios histologicos.
Figura 15. (a) lnmunofluorescencia de GN mesangial lgA.
MO: proliferación mesangial focal o difusa. (b) Microscopía óptica con hematoxilina-eosina

IF: es lo que define la enfermedad, depósitos difusos de lgA en mesangio
acompañado de C3 y properdina (Figura 1S).
ME: depósitos electrodensos mesangiales.
Clínica y diagnóstico
Es más frecuente en varones, entre la segunda y la tercera década de
la vida. La clínica característica es hematuria macroscópica recidivante.
La hematuria suele coincidir con la infección en las primeras 24 horas.
Suelen desencadenar los brotes las infecciones de vías respiratorias y el
ejercicio. También puede manifestarse como alteraciones asintomáticas
Tratamiento y pronóstico
No existe tratamiento que pueda impedir el depósito de lgA en el me-
sangio. Se recomienda control estricto de TA con cifras < 125/75 mmHg
en pacientes con proteinuria. Para el control de la proteinuria se utilizan
fármacos bloqueantes del sistema renina-angiotensina (BSRA) a la dosis
máxima tolerada, ya sea en monoterapia o doble bloqueo.
Se sugiere que los esteroides pueden ser beneficiosos, sin embargo, en la
actualidad se limitan a pacientes en los que el BSRA no reduce la protei-
nuria y se mantiene por encima de 1 g/día o existe deterioro de función
renal. No están definidas dosis ni duración.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

La amigdalectomía puede ser beneficiosa en pacientes con faring itis de Etiopatogenia

repetición.
Se produce una agresió n a la MBG que queda gravemente afectada, pro-
Factores de mal pronóstico duciendo paso de fi brinógeno al interior de la cápsula de Bowman. El
fibrinógeno podría servir de estímulo mitógeno a las células epiteliales
Proteinuria mayor de 0,5 g/día. que proliferan dando lugar a la formació n de semilunas epiteliales que
HTA. con el tiempo pueden evolucionar hacia semilunas fibrosas, de peor pro-
Ausencia de brotes de hematuria macroscópica. nóstico (Figura 17).
Insuficiencia renal en el momento del d iagnóstico.
Diagnóstico a edad adulta y varones. Las semilunas pueden ser epiteliales o fibrosas y pueden afectar al g lo-
Síndrome metabólico asociado. mérulo de forma segmentaría o circu nferencial. El crecimiento de las mis-
Polimorfismo del gen de enzima conversora de angiotensina (ECA 1) mas puede comprimir el ovillo capilar (Figura 18).
(genotipo DD).

8.11. Glomerulonefritis extracapilar

(GNEC) o rápidamente
progresiva (GNRP)

Se caracterizan por proliferación de la célula epitelial en el espacio extra-

capilar con formación de semilunas en el glomérulo (Figura 16).

Figura 18. Glomerulonefritis rápidamente progresiva. Semiluna

Existen tres tipos bien definidos de GN EC, en donde la lesió n co-

mún es la p resencia de semilunas. Se d ife rencian entre sí por el
estímulo que motiva la formación de la semiluna y ma rca d o res
periféricos (presencia d e autoanticuerpos, IC, descenso d e comple-
mento, etc.).

Tipo 1

Se caracteriza por la presencia de anticuerpos anti-MBG. La t eoría más

Figura 16. Glomerulonefritis rápidamente progresiva. Semiluna aceptada para la formación de estos ant icuerpos relaciona la aparición

El ovillo contiene una GN mesangiocapilar:

Proliferación mesangial Este glomérulo está iniciando Este glomérulo tiene proliferación extracapilar
Enormes depósitos subendoteliales la proliferación extracapilar con una semiluna que rodea todo el ovillo

Figura 17. Proliferación extracapilar sobre GN mensagiocapilar

08 · Glomerulonefritis

de los mismos con la exposición a tóxicos pulmonares como hidrocar-
buros o virus que modifican el colágeno tipo IV de la membrana basal
alveolar generando anticuerpos específicos contra este (AMBG). Por re-
acción cruzada los AMBG se dirigen contra el colágeno tipo IV de la
MBG con lesión de la misma y salida de fibrinógeno al espacio subepi-
telial induciendo la proliferación de la célula epitelial con formación de
semilunas. Puede presentarse aislada o asociada a hemorragia pulmo-
nar. Cuando se asocia a hemorragia alveolar se denomina enfermedad
de Goodpasture.
Anatomía patológica
MO: semilunas.
IF: inmunofluorescencia lineal para lgG a nivel de la MBG, a veces se
acompaña C3.
Marcadores periféricos: anticuerpos antimembrana basal glome-
rular. El complemento es normal.
Nefrología 08
Tipo 111
Es secundaria a una vasculitis sistémica tipo ANCA, MPO (mieloperoxida-
sa) y PR3 (proteinasa 3).
Anatomía patológica
IF: es una glomerulonefritis necrotizante sin depósitos inmunitarios.
No hay depósito de inmunoglobulinas ni complemento. Sólo se de-
tecta fibrinógeno.
Marcadores periféricos: presencia de anticuerpos anticitoplasma
de neutrófilos. (p-ANCA, e-ANCA). Complemento en sangre normal.
Clínica
Afecta más a varones con amplia distribución de edades. Asocia insufi-
ciencia renal rápidamente progresiva (IRRP) y síndrome constitucional.

Tipo 11 Es característica la presencia de oliguria, hematuria y proteinuria. Cual-

quiera de los tres tipos puede asociarse a hemorragia pulmonar alveolar
Puede ocurrir como complicación de una GN primaria (endocapilar, me- difusa constituyendo un síndrome renopulmonar (Tabla 5).
sangiocapilar) o secundaria a una enfermedad sistémica (LES, crioglobu-
linemia mixta esencial). Pronóstico y tratamiento

Anatomía patológica El pronóstico, en general, es desfavorable, principalmente si las semilunas

Depende de la enfermedad a la que se asocie. En el caso de ser com-
plicación de GN endocapilar suele asociar extensa proliferación endo-
capilar.
lF: patrón granular con depósitos de lgM y C3 en asas capilares y
mesangio.
Marcadores periféricos: descenso de complemento y presencia de
inmunocomplejos circulantes, en el caso de asociarse a enfermeda-
des sistémicas se encontrarán también los marcadores propios de
estas enfermedades.
son fibrosas o existe una extensa afectación glomerular. El tratamiento
debe ser, desde un primer momento, agresivo, con esteroides e inmuno-
supresores. Rituximab es considerado el tratamiento de primera elección.
La plasmaféresis se utiliza en los casos graves, principalmente los que aso-
cian hemorragia pulmonar. El 50% de los pacientes con esta enfermedad
han de ser sometidos a diálisis en un plazo de seis meses desde el inicio
de su enfermedad.
A modo de resumen de todo lo estudiado en este Capítulo, se exponen
las Tablas 6, 7 y 8 y la Figura 19.

.. .
. . . - . .....
Marcadores periféricos

GNECI Enfermedad de Goodpasture lgG lineal en MBG AMBG Normal

GNECII LES, crioglobulinemia Depósitos de lgG, lgM, C3 IC Descenso de C3 y C4

GN endocapilar y C4 (en LES todo tipo de lg) Descenso del complemento (LES y crioglobulinemia)

GNECIII Vasculitis Negativa (no hay depósitos) ANCA Normal

Tabla 5. Diagnóstico diferencial de las glomerulonefritis extracapilares

Disminución de complemento Síndrome nefrítico Síndrome nefrótico/proteinuria Hematuria

GN primarias Endocapilar Endocapilar Cambios mínimos Mesangial de lgA

Extracapilar tipo 11 Extracapilar tipo 1, 11 y 111 Esclerosante SF Endocapilar
Mesangiocapilar tipo I y 11 Membranosa Extracapilar tipo 1, 11 y 111
EDD Mesangiocapilar Mesangiocapilar

GN secundarias Crioglobulinemia Crioglobulinemia Nefropatía diabética Alport

LES LES Amiloidosis Hematuria familiar benigna
ANCA vasculitis EPQA

Tabla 6. Diagnóstico diferencial entre GN primarias y GN secundarias

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Glomerulonefnt1s

Con depos1tos, Con depositas circulantes

No hay depositas
pero no circulantes (lo mas frecuente)

Enf. de
Goodpasture
(ac'sAMBG}

HLA-DRW2

Obesidad
Rechazo trasplante
.j, masa renal
Reflujo
heroína
Atopia VIH
(HLA-B12)
Hodgkin
Infección estrep. grupo A
Vasculitis (poliangeftis microscópica. 1:VHC,LLC
cutánea o faríngea
granulomatosis
11: Lipodistrofia parcial
(latencia 1-3 sem.},
con poíiangeftis. hemólisis: anemia intensa
virus,
Churg-Strauss, vasc. Acantosis nigricans
protozoos}
30% remisiones por hipersensibilidad} DM
espontáneas p-ANCA
50-60% recidivan e-ANCA
Buena respuesta
a corticoides
Crioglobulinemia
Infecciones
LES
20-40% remisión
con glucocorticoides
Raras remisiones
espontáneas M 1%; peor en adultos Tipo 11: > n.0 de recaídas
Hipocomplementemia peor pronóstico
transitoria (8 sem}.
Tto: diuréticos+ 66%1RT;HTA
antihipertensivos 20% remisión espontánea
Pronóstico depende Recidiva en transplante
del (%} de semilunas
y la presencia de fibrosis
• Resp: faringitis/laringitis
• lntest EII, Whipple,
espondiloartrop. celiaquía.
SN: síndrome nefrótico
, Dérmica: micosis
SNi: síndrome nefrítico
fungoide,
IRRP: insuficiencia renal rápidamente progresiva piodermias
GEFS: glomeruloesclerosis focal y segmentaria Esfuerzo flsico
BW-35
IRT: insuficiencia renal terminal Cirrosis
*Cursan con hipocomplementemia

1
- Anatomía patológica • Clínica Asociaciones • Evolución 70% buena evolución

Figura 19. Glomerulonefritis

08 · Glomerulonefritis - - - - -
 Nefrología 1 08
Infecciones agudas (escarlatina, impétigo, endocarditis aguda, faringitis) GN endocapilar
ENFERMEDADES
BACTERIANAS
Infecciones subagudas y crónicas (endocarditis subaguda, nefritis del shunt) GN mesangiocapilar tipo 1
Sífilis GN membranosa
VHB GN membranosa
ENFERMEDADES
VHC GN mesangiocapilar tipo 1
VIRICAS
VIH GN esclerosante SF
Malaria (P vivax y ovale) GN membranosa
OTROS AGENTES
Malaria (P falciparum) GN esclerosante SF
BIOLÓGICOS
Esquistosomiasis (S. haematobium) GN esclerosante SF, mesangiocapilar 1
Espondiloartropatías GN mesangial lgA
Lipod istrofia parcial GN mesangiocapilar tipo 11
ENFERMEDADES
SISTEMICAS
Crioglobulinemia GN mesangiocapilar 1, extracapilar 11
LES TODAS LASGN
Vasculitis GN extracapilar 111
Sólidos (tumores epiteliales malignos) GN membranosa
Hematológicos (leucemias, LNH) GN mesangiocapilar tipo 1
TUMORES
Linfoma de Hodgkin GN cambios mínimos
Micosis fungoide GN mesangial lgA, mesangiocapilar 1
Heroína GN esclerosante SF
Captopril GN membranosa
FARMACOS
Penicilamina GN membranosa
YTOXICOS
Sales de oro GN membranosa
AINE GN cambios mínimos
Tabla 7. Enfermedades asociadas a la glomerulonefritis

MO
Rápidamente
progresiva

Proliferación
EXTRACAPILAR

(Progresión rápida)
Post-estreptocócica

Proliferación
ENDOCAPILAR
11
Proliferación
• Membranosa

Engrosamiento
deMBG
(engrosamiento
de las asas
capilares)
Membrano-
proliferativa

1y 11: proliferación
del mesangio
y desdoblamiento
de la MBG
(imagen en "rail
-Proliferación
Mesangio
Esclerosis
o hilianosis
focal
y segmenta ria
de glomérulos
> 50% semilunas endotelial de tren'') yuxtamedu·
y mesangial difusa lares
11: engrosamiento
Infiltración de la MBG por
por neutrófilos depósitos densos
(exudativa)
IF 1: lineales. lgG lgG y C3 granulares No hay lgGyC3 1: lgG, C3 y C4 Habitualmente Ausencia
(forma y tipo yC3 depósitos granu lares ll:C3 ± lgG lgA = Berger. de depósitos
depósitos) 11: granulares. Granulares Otras: lgG,
lgG, C3 y C4 lgM±C3
(necesario
111: no depósitos
para Dx)
ME 1: subepitelio Subepiteliales Fusión Subepiteliales (spikes o 1: subendoteliales Mesangiales Fusión
(locacización 11: todas (humps o jorobas), pedicelar espigas que engloban y mesangiales pedicelar
depósitos) las localizaciones subendoteliales los inmunocomplejos) 11: y zonas
y mesangiales intramembanosos de esclerosis
segmenta ria
Clínica INSUFICIENCIA SÍNDROME SÍNDROME NEFRÓTICO
RENAL NEFRÍTICO AGUDO
Niño(80%) Adulto (35%) Asociado a rasgos Bergerda Aveces
RÁPIDAMENTE
Excelente Se debe biopsiar nefríticos variables exclusivamente proteinuria
PROGRESIVA
pronóstico (hematuria ...) hematuria que no llega
Complicación:
Tipo 11: GN de peor recidivante a rango
trombosis
pronóstico nefrótico
de la vena renal
Asiciaciones !:síndrome Infección por AINE DRW3 Por antigenemia Berger: SIDA
de Goodpasture estreptococo-A Hodgkin Carcinomas crónica simultánea ADVP
(DR2) (latencia 1·2 sem) 1: HUC, leucemias a la infección
Atopia LES Nefropatías
11: esemboca· Rara vez: LES, y autoinmunitarias 11: lipodistrofia, por reflujo,
dura de muchos crioglobul inemia, hemólisis, recidiva obstructiva,
Penicilina, sales
procesos Schónlein·Henoch en el trasplante. C3 NTI crónica,
de oro, captopril
111:GN Nef(+) rechazo al
1nfecciones:
pauciinmune trasplante
hepatitis B y C,
(Wegener, PAN
esquistosomiasis,
microscópica)
paludismo, lepra
Tabla 8. Diagnóstico diferencial clinicopatológico de las GN primarias
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
Ideas clave /
" Las GN son procesos inmunitarios que inflaman el glomérulo.
Pueden ser primarias o secundarias.
" Los depósitos inmunitarios pueden ser: mesangiales, subendo-
teliales (entre la MBG y la célula endotelial), subepiteliales (en-
tre la MBG y la célula epitelial) o intramembranosos (en la MBG).
" La proliferación celular puede ser: endocapilar (por dentro de la
MBG) o extracapilar (por fuera de la MBG).
" GN de cambios mínimos: síndrome nefrótico en el niño. Lesión
subletal de los podocitos. Microscopía óptica (MO) normal, inmu-
nofluorescencia (IF) negativa, complemento normal, microscopía
electrónica (ME) fusión pedicelar. Tratamiento: corticoides. Si corti-
corresistencia, biopsiar, pensando en la presencia de GN esclerosan-
te segmentaria y focal. Asociación con AINE y linfoma de Hodgkin.
" GN esclerosante y focal: situaciones de hiperfiltración o tóxicos
para la célula epitelial como heroína o VIH. Proteinuria/síndro-
me nefrótico. IF negativa con complemento normal.
1
Casos clínicos
Mujer de 24 años, diagnosticada, año y medio antes, de he-
patitis crónica por virus C, en tratamiento con interferón alfa.
Actualmente presenta proteinuria e hipocomplementemia,
con edemas intensos en extremidades inferiores y púrpura
secundaria a vasculitis leucocitoclástica. ¿Cuál es el diagnós-
tico más probable, entre los siguientes?
1) Glomerulopatía lgA asociada a hepatopatía crónica.
2) Glomerulonefritis mesangiocapilar por crioglobulinemia mixta.
3) Afectación glomerular por la vasculitis.
4) Glomerulonefritis lúpica.
En un paciente con nefropatía secundaria a reflujo vesicourete-
ral que presenta proteinuria en rango nefrótico con niveles nor-
males de albúmina sérica, ¿cuál es el patrón histológico glome-
rular habitual?
1) Glomerulonefritis membranosa.
2) Glomerulonefritis membranoproliferativa.
3) Glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
4) Glomerulonefritis proliferativa mesangial.
En un niño de 5 años en anasarca de 20 días de evolución y con
una analítica de proteinuria muy selectiva de 6 g/24 horas, se-
Case Study
A 12-year-old boy is admitted with oliguric acute kidney failure.
Noteworthy is an acute pharyngitis episode with positive ASLO
treated with oral amoxicillin 10 days before admission. Blood
tests reveal: urea 150, Cr 3.9 mg/dl, Na 139 meq/L, K 5.5 meq/L.
Urine tests show macroscopic hematuria and proteinuria +++.
Diuresis is 300 mi during the first 24 hours.
Regarding the diagnosis of this pathology it is true that:
08 · Glomerulonefritis
" GN membranosa: síndrome nefrótico en el adulto. Tumores só-
lidos, captopril, etc. IF: depósito granular de lgG en cara subepi-
telial de la MBG. Complemento normal.
" GN mesangiocapilar: proteinuria, hematuria, síndrome nefróti-
co, nefrítico. Intenso estímulo antigénico, MO: imagen de doble
contorno. Hipocomplementemia.
" GN endocapilar: síndrome nefrítico (puede haber IR parenqui-
matosa con EF Na < 1% y Na orina < 20). Streptococcus b-he-
molítico grupo A, cepa nefritogénica. Hipocomplementemia
transitoria. Curación en el 95% de los casos.
" GN extracapilar: IR rápidamente progresiva. Mal pronóstico. Se-
milunas epiteliales. Tipo 1: depósito lineal de anticuerpos AMBG.
Tipo 11: depósito granular subepitelial y subendotelial, hipocom-
plementemia. Tipo 111: vasculitis. Sin depósitos inmunitarios y con
complemento normal.
" GN mesangial de lgA: la más frecuente. Brotes de hematuria
coincidentes con infecciones. Depósitos mesangiales de lgA,
complemento normal.
dimento urinario normal, hipoalbuminemia e hiperlipidemia,
acompañando a una creatinina plasmática de 0,6 mg/dl, el diag-
nóstico más probable será:
1) Nefropatía de cambios mínimos.
2) Glomerulonefritis aguda postestreptocócica.
3) Nefropatía membranosa.
4) Nefropatía de cambios mínimos con insuficiencia renal evolu-
cionada.
Un estudiante de 20 años acude a la consulta porque, cada vez
que tiene una infección de vías respiratorias altas o hace es-
fuerzos muy importantes, observa que, inmediatamente des-
pués, su orina tiene aspecto de "agua de lavar carne'~ sin otros
síntomas. La exploración física es normal. Una analítica practi-
cada fuera de las crisis muestra hematológico normal, creati-
nina en plasma normal, proteinograma normal, lgA plasmáti-
ca dos veces por encima de lo normal y orina de color normal,
sin componentes químicos anormales y con 8-1 O hematíes por ·
campo, en el sedimento. La cistoscopia y la pielografía i.v. son
normales. ¿Qué tipo de alteración anatomopatológica le pare-
ce más probable?
1) Glomerulonefritis proliferativa mesangial difusa.
2) Glomerulopatía de cambios mínimos.
3) Glomerulonefritis membranosa.
4) Glomerulonefritis proliferativa endocapilar difusa.
1) In order to obtain a diagnosis, kidney biopsy should be perfomed.
2) Proteinuria will probably be in a nephrotic range.
3) Hematic casts are usually seen on urine specim.
4) Associated rash and eosinophilia is typical of this disease.
On pathologic examination it is unusual to find:
1) Endothelial cell proliferation.
2) Mesangial cell proliferation.
3) Polymorphonuclear cells in the lumen of minute veins.
4) Extra capillary proliferation.
 Nefrología 1 08
lnitial treatment should not include: The mortality associated with this glomerular process is:

1) Corticosteroid therapy to diminish glomerular swelling. 1) Less than 5%.

2) Antibiotics in case of signs and symptoms of persistent infection. 2) 20%-25%.
3) Diuretics in case of volume overload. 3) 50%-60%.
4) Renal replacement therapy in case of persistent oliguria despite 4) Higher than 70%.
supportive therapy and development of dyspnea secundary to
volume overload.
 .. Nef rología_

Riíión y enfermedades sistémicas

De las múltiples enfermedades que pueden tener afectación renal, hay que centrarse en:
• Nefropatía diabética: anatomía patológica (datos más frecuentes, característicos y
patognomónicas), clínica (datos que orientan hacia nefropatía diabética), hallazgos
bioquímicos (albuminuria y microalbuminuria) y, sobre todo, prevención y tratamiento. Esta es
la patologfa más importante.
• Vasculitis: del tipo caso clfnico para diagnóstico diferencial entre ellas.
• Nefropatía lúpica: se deben conocer las diferentes formas de afectación, así como la anatomía
patológica característica.
• Amiloidosis renal: forma de presentación clínica y anatomía patológica.

También se debería repasar el síndrome de Goodpasture, la enfermedad de Alport y el riñón de

mieloma.

9.1. Vasculitis: introducción Clínicamente, todas ellas comparten muchos síntomas, principalmente el
síndrome constitucional; también fiebre, artralgias o neuropatía en distin-
ta proporción según cada tipo.
Son un conjunto de procesos caracterizados por la existencia de inflama-
ción en las paredes de los vasos de distintos órganos (piel, articulaciones, Todo lo relativo a las vasculitis se expone más detalladamente en la Sec-
riñón, mesenterio, páncreas, hígado, sistema nervioso central o periférico, ción de Reumatología.
pulmón o corazón).
En la Tabla 1 se muestran los antígenos implicados en las enfermedades
Existen varias clasificaciones de las vasculitis, pero la más utilizada es la sistémicas con afectación renal.
de Chapel-Hill, que las divide en función del tamaño del vaso afectado:
Vasculitis de gran vaso: Panarteritis nodosa
Arteritis de células gigantes (arteritis de la temporal).
Arteritis de Takayasu. La panarteritis nodosa es una vasculitis necrotizante sistémica que afecta
a las arterias de mediano y pequeño calibre. Puede producir afectación
Vasculitis de vaso medio: de la arteria renal, sin afectación del glomérulo.
Panarteritis nodosa (clásica).
Enfermedad de Kawasaki. El origen es idiopático aunque hasta en 10-30% de casos aparecen en
pacientes con VHB (+).
Vasculitis de vaso pequeño:
Granulomatosis de Wegener (ANCA PR3). Produce clínica sistémica (fiebre, neuropatía periférica, mialgias, dolor
Síndrome de Churg-Strauss (ANCA MPO). abdominal, pérdida de peso) y, en la mayoría de los casos, debuta con
Poliangeitis microscópica. síntomas constitucionales. El riñón es el órgano más frecuentemente
Púrpura de Schbnlein-Henoch. afectado y suele producir dolor en flanco y hematuria. En más de un
Vasculitis crioglobulinémica esencial. tercio de los pacientes hay hipertensión renovascular por afectación de
Angeítis leucocitoclástica cutánea. la arteria renal.

Dentro del amplio grupo de vasculitis, este capítulo se va a centrar en las El tratamiento consiste en corticoides asociados a inmunosupresores en
últimas, ya que al afectar a los pequeños vasos son las que pueden pro- casos moderados-graves o resistentes. Habitualmente tiene buena res-
ducir enfermedad glomerular. puesta.
 Nefrología 1 09
Anticuerpos Antígenos Enfermedad Es típica la positividad de p-ANCA (anti-MPO), aunque no son exclusivos
Anti-MB Colágeno IV GN extracapilar 1 de esta enfermedad.
de la MB S. de Goodpasture
Anti nuclear ADN de 1 hélice Lupus En la biopsia se aprecia una glomerulonefritis extracapilar tipo 111, con
ADN de doble Lupus semi lunas y zonas de necrosis. Se pueden ver infiltrados leucocitarios
hélice Esclerodermia periglomerulares. No hay depósitos inmunológicos, aunque se podría
Topoisomerasa 1 Enfermedad mixta del TC encontrar depósitos de alguna inmunoglobulina o C3 en áreas de es-
(Sel 70) Enfermedad mixta del TC clerosis por atrapa miento.
RNP nucleolar Enfermedad mixta del TC
Sel PM El diagnóstico definitivo se realiza por biopsia renal, sin embargo,
Lupus (riesgo de muerte
RNA polimerasa súbita del lactante) dada la alta especificidad de los p-ANCA, una clínica sugestiva y la
SS/Ro Lupus positividad de los mismos permite el diagnóstico de poliangeítis mi-
SS/La croscópica.

ANCA
El tratamiento se basa en corticoides asociados a inmunosupresores
e-ANCA Proteinasa 3 (PR3) Presente en el 60-90%
(de primera elección, ciclofosfamida). En los casos con afectación pul-
de la E. Wegener
monar o importante deterioro de función renal está indicada la plas-
En menor%, en angeítis
por hipersensibilidad maféresis.
y poliangeítis microscópica
p-ANCA Mieloperoxidasa Presente en la mayoría Granulomatosis eosinofílica
(90%)(MPO) de las angeítis con poliangeítis. Síndrome de Churg-Strauss
Elastasa por hipersensibilidad,
poliangeítis microscópicas
Catepsina
y GN extracapilares tipo 111
Lactoferrina Puede aparecer en cualquier edad aunque, generalmente, lo hace en per-
Lisozima sonas más jóvenes que la anterior enfermedad (en torno a los 40 años) y
x-ANCA la afectación renal es más rara (4S%).
E. de Crohn, colitis ulcerosa,
cirrosis biliar primaria, artritis
reumatoide, vasculitis, En el cuadro clínico predominan las manifestaciones extrarrenales.
infecciones y reacciones A nivel respiratorio es típica la presencia de asma o rinitis alérgica
a fármacos (con elevación de lgE y eosinofilia) y la formación de granulomas
Ac-antifosfolípido Cardiolipina S. antifosfolípido primario pulmonares, que se verán como nódulos migratorios en la radiogra-
S. antifosfolí pido fía de tórax. También es frecuente la afectación cutánea (púrpura y
secundario (drogas, SIDA, nódulos cutáneos y subcutáneos) y del sistema nervioso central o
S. de Snedon)
periférico.
Tabla 1. Antígenos implicados en las enfermedades sistémicas
con afectación renal Se puede encontrar positividad, tanto de p-ANCA como de e-ANCA.

Poliangeítis microscópica En la biopsia renal puede apreciarse una glomerulonefritis extracapilar

Vasculitis de pequeño vaso con afectación glomerular hasta en el 90%
de los casos. Suele aparecer en personas de mayor edad (sexta o séptima
décadas de la vida).
En cuanto a la clínica, comparte manifestaciones con el resto de vasculitis
de pequeño vaso, aunque en el cuadro clínico predominan los síntomas
constitucionales.
Puede producir afectación pulmonar, con hemorragia alveolar (Figura 1}.
tipo 111 con infiltrados eosinófilos intersticiales.
Presenta muy buena respuesta a los corticoides, pudiendo, ante ausen-
cia de respuesta a los corticoides o manifestaciones clínicas de gravedad,
asociar inmunosupresores.
Granulomatosis con poliangeítis.
Granulomatosis de Wegener
Es una vasculitis necrotizante granulomatosa que afecta al riñón en un
70% de los casos. Es más frecuente en varones, y la edad media de inicio
es a los 40 años.

Clínicamente comparte características con la poliangeítis microscópi-

ca. La afectación pulmonar es más frecuente que en el resto de vas-
culitis, con formación de nódulos, y es sugestivo de esta patología la
presencia de afectación del tracto respiratorio superior (otitis, mastoi-
ditis, sinusitis).

En la radiografía de tórax se puede encontrar nódulos fijos, a veces cavi-

Figura 1. Rx de tórax de hemorragia alveolar tados (Figura 2).
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Los e-ANCA son muy específicos y sensibles (95%) y aunque no son ex-
clusivos, permiten el diagnóstico y el seguimiento de la enfermedad de
Wegener.

El tratamiento es la combinación de corticoides e inmunosupresores.

El tratamiento se basa en corticoides asociados a inmunosupresores.

Rituximab es considerado de primera línea. En los casos con afecta-
ción pulmonar o importante deterioro de función renal está indicada
la plasmaféresis.

A modo de resumen, se incluyen la Tabla 2 y la Figura 3 para el diagnós-

tico diferencial de las vasculitis.

Figura 2. Rx de tórax de paciente con granulomatosis de Wegener

Poliangeitis
microscópica

Wegener
-Predomina
clínica
constitucional

Afectación ORL
Datos analíticos

p-ANCA

e-ANCA
Peculiaridades
biopsia

Infiltrados
leucocitarios

Granulomas
Radiografía periglomerulares
La manifestación renal más frecuente es la hematuria y la proteinuria en y en el intersticio
tórax: nódulos
rango variable; los casos más graves pueden cursar con oligoanuria por fijos/cavitados
aparición de una GN extracapilar con semilunas. La HTA aparece en un
20% de los pacientes. Churg- Asma, rinitis p-ANCA/c-ANCA Infiltrados
Strauss alérgica o negativo eosinófilos
Radiografía de Puede haber lgE/ intersticiales
A nivel microscópico produce una glomerulonefritis extracapilar tipo 111 y
tórax: nódulos eosinofilia
es característica, a diferencia de las otras vasculitis, la aparición de granu- migratorios
lomas periglomerulares y a nivel del intersticio. Se han descrito casos de
uropatía obstructiva por afectación de la pared del uréter. Tabla 2. Diagnóstico diferencial de vasculitis con GN extracapilar 111

Granulomatosis eosinofilica Granulomatosis con poliangeítis

PAM (p-ANCA)
con poliangeítis (Churg-Strauss) (Wegener [e-ANCA))

Dolor abdominal
Eosinofilia, lgE
Afectación

Nariz en "silla
de montar•
Afectación
coronaria Conjuntivitis
Sinusitis/rinitis
Infiltrados Mastoiditis
migratorios
HTA

con semilunas
(GNRPIII)

Livedo reticularis/
púrpura palpable Artralgias
Cardiomiopatfa

Neuropatía periférica
(mononeurit is múltiple) GN con semilunas
Glomerulonefritis con semilunas
(GNRPIII)
(GNRPIII)
Síndrome constitucional
d >60años 9=d 40-S0años d 40-S0años

Figura 3. Manifestaciones clínicas características de las distintas vasculitis

09 · Riñón y enfermedades sistémicas


Síndrome de Schonlein-Henoch
Se caracteriza por púrpura no trombopénica {Figura 4), artralgias, dolor ab-
dominal y afectación renal. Se puede ver en la infancia y en el adulto, aunque
es más típica de la primera. La afectación renal es frecuente y superponible a
la de la GN mesangial lgA, de tal forma que hay autores que mantienen que
la GN mesangial lgA sería una forma monosintomática de esta enfermedad.
Figura 4. Púrpura cutánea
Presenta hematuria y proteinuria. Raramente hay evolución a síndrome
nefrótico y a enfermedad renal rápidamente progresiva. El complemento
sérico es normal y los niveles de lgA circulante están elevados en el 50%
de los pacientes.
A nivel microscópico, al igual que en la GN mesangial lgA, puede verse
una proliferación mesangial difusa o focal. En cuadros clínicos más agresi-
vos se puede encontrar una GN con formación de semilunas. Es caracte-
rístico el depósito mesangial de lgA y complemento.
La evolución suele ser benigna. Sin embargo, puede haber una insufi-
ciencia renal progresiva. El tratamiento es sintomático aunque, en casos
graves, son útiles los corticoides.
En la púrpura de Schonlein-Henoch la afectación re-
nal es igual que la GN mesa ngial lgA
La mayoría de las veces el pronóstico es benigno, y sólo lo ensombrece
el inicio como un síndrome nefrítico, el tratarse de un síndrome nefró-
tico prolongado o la existencia de un gran número de semilunas en la
biopsia .
Crioglobulinemia mixta esencial
En la crioglobulinemia mixta aparece una crioglobulina (inmunoglobu-
lina que precipita con el frío), habitualmente del tipo lgM, con actividad
anti-lgG. Esta actividad antiglobulina determina la existencia de factor
reumatoide (presencia de inmunoglobulinas anti-lg) y de inmunocom-
plejos circulantes que activan complemento. Por tanto, cursa con hipo-
complementemia.
Es una enfermedad que afecta más a la mujer alrededor de la quinta
década de la vida. Aparece, generalmente, asociada a infección por el
virus de la hepatitis C o a otras infecciones por hongos, bacterias o
Nefrología 1 09
virus. Cursa con púrpura cutánea, fiebre, artralgias, hepatoesplenome-
galia y lesiones necróticas en áreas expuestas al frío; a veces hay poli-
neuropatía.
El riñón se afecta en la mitad de los casos. Cursa con hematuria y/o protei-
nuria, a veces en rango nefrótico. También puede debutar como síndro-
me nefrítico e incluso con oliguria con disminución de C3 y C4.
Histológicamente puede apreciarse una glomerulonefritis mesangial o
mesangiocapilar. Si hay semilunas, correspondería a una de GN extraca-
pilar tipo 11.
El tratamiento se realiza con corticoides e inmunosupresores, y durante
los brotes de la enfermedad está indicada la plasmaféresis. Es importante,
además, el tratamiento del proceso de base; lo más habitual es el trata-
miento de la infección porVHC
9.2. Lupus
Es una enfermedad autoinmunitaria que afecta predominantemente a la
mujer, con una máxima incidencia entre los 25 y 30 años.
A nivel analítico se objetiva hipocomplementemia (C3 y C4) y positividad
de distintos autoanticuerpos (anti-ADN principalmente).
Las manifestaciones clínicas son muy variadas y se suelen correlacionar
con los títulos de anticuerpos anti-ADN y con el descenso marcado de las
fracciones C3 y C4 del complemento.
La prevalencia de la afectación renal clínica en el LES se objetiva en el 60%
y su presencia ensombrece el pronóstico. El lupus secundario a fármacos
no suele afectar al riñón.
En el glomérulo puede afectar a las células de distinta forma según el gra-
do de actividad por lo que, tanto la clínica como la histología, son varia-
bles. Lo más frecuente es la proteinuria, que suele llegar a rango nefrótico
asociada a cierto grado de deterioro de la función renal.
En el sedimento de orina es típico el llamado "sedimento telescopado"
(todo tipo de cilindros) que aparecerá durante los brotes agudos de la
enfermedad. El 100% de los casos con nefritis lúpica presenta proteinuria.
Anatomía patológica {Tabla 3)
Puede haber afectación intersticial, pero lo característico es la afectación
glomerular.
Las formas histopatológicas de la GN lúpica se clasifican en seis tipos se-
gún la OMS. Los distintos tipos no se están ordenados por su grado de
gravedad, y es frecuente la evolución de una forma a otra. En todas ellas,
la inmunofluorescencia directa muestra depósitos compuestos por una
combinación variable de inmunoglobulinas (lgG, lgM e lgA) y comple-
mento (Cl q, C3 y C4), con un patrón granular.
Las lesiones renales que se presentan en el LES pueden dividirse en acti-
vas o inflamatorias (lesiones que son potencialmente reversibles contra-
tamiento inmunosupresor) e irreversibles (lesiones que no responden al
mismo) {Tabla 4).
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

· Clase 111:
1
Clase IV: Clase V:
Clase 1: mínima Clase 11: mesangial proliferativa focal Clase VI
proliferativa difusa membranosa
y segmentaría
MO Normal Proliferación Proliferación celular Proliferación celular Engrosamiento Esclerosis de más
mesangial mesangial mesangial y endotelial difuso de la pared del 90%
y subendotelial en difusa (a veces capilar de los glomérulos
< 50% de los también epitelial Proliferación
glomérulos con semilunas) mesangial
IF+ME Depósitos Depósitos granulares Depósitos Depósitos Depósitos
mesangiales (escasos) mesangiales subendoteliales, subendoteliales, subepiteliales (spikes)
subepiteliales subepiteliales
y mesangiales y mesangiales
Clínica Función renal Forma más frecuente Forma más frecuente Insuficiencia renal
normal en pacientes en pacientes terminal
asintomáticos sintomáticos
Función renal normal Función renal normal Insuficiencia renal Función renal normal
(75%) inicial
Proteinuria (raro SN) Proteinuria t (SN Proteinuria t t Proteinuria t t
30%) (SN 90%) (SN 90%)
Tabla 3. Formas de nefropatía lúpica

Lesiones inflamatorias Lesiones irreversibles Se observan depósitos subendoteliales, subepiteliales y mesan-

Proliferación endocapilar
Infiltrado leucocitario
Depósitos en asa de alambre
Semilunas epiteliales
Inflamación del intersticio
Glomeruloesclerosis giales.
Los pacientes presentan un sedimento urinario activo, proteinu-
Semilunas fibrosas
ria importante, hipertensión y alteración de la función renal en
Atrofia tubular el momento del diagnóstico. Es de pronóstico malo, con evolu-
Fibrosis intersticial ción a insuficiencia renal terminal en un 20% de los pacientes a
pesar del tratamiento.

Tabla 4. Tipos de lesiones de lupus eritematoso sistémico

1. GN de cambios mínimos lúpica

Hay depósitos de todo tipo de inmunoglobulinas y comple-
mento en el mesangio, aunque la microscopía óptica es normal.
El filtrado glomerular es normal; puede haber hematuria, protei-
nuria en rango variable.

2. GN proliferativa mesangial lúpica

La afectación se limita al mesangio, con proliferación mesangial
difusa o esclerosis mesangial y depósitos mesangiales de todo
tipo de inmunoglobulinas y complemento.
Clínicamente suele aparecer hematuria y proteinuria moderada
(rara vez produce síndrome nefrótico). El filtrado glomerular ge-
neralmente es normal. Figura 5. Lupus eritematoso sistémico. Cuerpos hematoxinófilos (flecha)

3. GN proliferativa focal lúpica

Se aprecia proliferación endocapilar y, en ocasiones, extracapi-
lar con depósitos a todos los niveles en menos del 50% de los
glomérulos.
Generalmente hay proteinuria (síndrome nefrótico en un tercio
de ellos), hematuria y alteración del filtrado glomerular. Es fre-
cuente su evolución a GN proliferativa difusa.

4. GN proliferativa difusa lúpica

Es la forma más grave, la más frecuente en pacientes sintomáticos
biopsiados.
Más del 50% de los glomérulos presentan proliferación (segmen-
taría o global). Además puede haber necrosis fibrinoide, cuerpos
hematoxinófilos (Figura 5), asas de alambre (Figura 6), (capilares
engrosados por el aumento de la membrana basal y la interposi-
ción de mesangio) y proliferación extracapilar con semilunas. Figura 6. Realización de biopsia renal

09 · Riñón y enfermedades sistémicas


5. GN lúpica membranosa
La mayoría presenta proteinuria en rango nefrótico. Aunque, en
principio, la función renal es normal, con el paso de los años
sufre un deterioro progresivo.
Es típica la ausencia de infiltrados. Hay engrosamiento de la
pared capilar glomerular por depósitos electrodensos subepi-
teliales que contienen inmunoglobulinas y complemento, y se
asocian con reacción de la membrana basal en forma de espi-
gas (igual que en la GN membranosa idiopática). Responde ade-
cuadamente cuando se añade al esquema inmunosupresor los
inhibidores de clacineurina.
6. GN lúpica esclerosante o terminal
Es el estadio final.
Hay glomeruloesclerosis difusa, escasos depósitos y extensa
afectación tubulointersticial.
Tratamiento y pronóstico
La importancia de la clasificación radica en que la agresividad y pronósti-
co de la enfermedad varía según la afectación histológica y, por tanto, el
tratamiento también será distinto.
No existe una correlación directa entre la clínica y la histología, por lo que
es importante disponer de una biopsia renal en todo paciente con sos-
pecha de nefritis lúpica para valorar la agresividad del tratamiento según
el tipo histológico. En líneas generales, el tratamiento del brote grave de
nefritis lúpica debe hacerse con corticoides asociados a inmunosupreso-
res (ciclofosfamida o micofenolato) y en el tratamiento de mantenimien-
to con corticoides a dosis bajas asociados a inmunosupresores en pauta
descendente (micofenolato o azatioprina). En casos de nefritis lúpica re-
fractaria puede ser útil el uso de rituximab. Es mejor la respuesta al trata-
miento con micofenolato en hispanos y afroamericanos.
El pronóstico ha mejorado en los últimos años. Aparece insuficiencia
renal terminal en el 15 al 25% de los pacientes con nefritis proliferativa
difusa en los tres años siguientes del comienzo del tratamiento. Habi-
tualmente la actividad clínica de la enfermedad disminuye según lo hace
el filtrado glomerular y es raro encontrar brotes lúpicos en pacientes en
diálisis (véase la Tabla 3).
9.3. Artritis reumatoide
La artritis reumatoide (AR) es la causa más frecuente de amiliodosis secun-
daria (AA), apareciendo proteinuria, frecuentemente en rango nefrótico.
Las sales de oro y la penicilamina, ambas muy escasamente utilizadas en
el momento actual, pueden dar lugar a una nefropatía membranosa. La
vasculitis que aparece en la AR también puede afectar al glomérulo y el
uso de analgésicos puede dar lugar a una necrosis de papila o una nefro-
patía tubulointersticial.
9.4~ Síndrome de Sjogren
Puede producir daño renal en forma de glomerulonefritis membranopro-
liferat iva, GN membranosa o una nefritis tubulointersticial. Hay infiltración
Nefrología 1 09
del intersticio por linfocitos y células plasmáticas, que se traduce en aci-
dosis tubular renal y diabetes insípida nefrogénica. También puede verse
un cuadro de nefrocalcinosis. En pocos casos se llega a la insuficiencia
renal terminal.
9.5. Enfermedad de Goodpasture
El síndrome de Goodpasture se identifica con el síndrome renopulmonar,
que consiste en la asociación de hemorragia pulmonar y nefritis produci-
da por numerosas causas:
Enfermedad de Goodpasture o enfermedad por anticuerpos anti-
membrana basal glomerular (Anti-MBG) (la más frecuente).
Enfermedad de Wegener.
Poliangeítis microscópica.
LES.
Crioglobulinemia mixta esencial.
La enfermedad de Goodpasture, o enfermedad antimembrana basal glo-
merular, hace referencia a la asociación de hemorragia alveolar difusa y
glomerulonefritis por anticuerpos antimembrana basal en el suero, de
causa desconocida.
La enfermedad de Goodpasture es una de las causas
de síndrome de Goodpasture, en la que hay anticuer-
pos antimembrana basal glomerular.
Es más frecuente en varones jóvenes (20-30 años). En pacientes mayores
no hay diferencia entre los dos sexos y tiende a limitarse al daño renal.
El 85% de los pacientes presentan HLA-DR2. Se asocia a consumo de ta-
baco y cocaína, a procesos gripales y a la inhalación de hidrocarburos y
disolventes orgánicos.
Clínica
Cuando existe afectación pulmonar (60-70%) suele preceder a la renal,
aunque pueden aparecer a la vez. La mayoría de los pacientes se pre-
sentan con disnea progresiva, infiltrados alveolares generalizados e hi-
poxemia. Suele haber hemoptisis, y es frecuente encontrar siderófagos
en el esputo aunque son signo de importante hemorragia pulmonar y,
por tanto, no son específicos. La afectación renal es glomerular con gra-
do variable de afectación, desde formas muy leves con glomérulos casi
normales, hasta formas graves con GN extracapilar.
Lo característico es la insuficiencia rápidamente progresiva. Son casi
constantes la hematuria microscópica (menos frecuente macroscópica)
con cilindros hemáticos y la proteinuria subnefrótica.
Inmunología
Existen anticuerpos antimembrana basal glomerular (Ac anti-MBG) en
el 90% de los casos, que van dirigidos contra el colágeno tipo IV de la
membrana basal. Su determinación en plasma tiene una sensibilidad
y especificidad del 95% y 97%, respectivamente, para el diagnóstico. El
complemento sérico es normal y se ha encontrado asociación ocasional
con p-ANCA, existiendo en estos casos manifestaciones de vasculitis.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
Diagnóstico
En la radiografía de tórax se objetivan infiltrados alveolares bilaterales, a
menudo con broncograma aéreo. Si cesa el sangrado, se resuelven en
24-36 horas, persistiendo en ocasiones alteraciones reticulonodulares. Es
típico el aumento mayor del 30% de la DLCO durante el sangrado activo;
que puede preceder a los síntomas e incluso a los cambios radiológicos.
Se produce por atrapamiento del CO por la hemoglobina alveolar, con lo
que disminuye la concentración en el aire espirado.
El diagnóstico se confirma con la biopsia renal percutánea, en la que se ob-
serva proliferación extracapilar difusa con semi lunas. Mediante inmunofluo-
rescencia se demuestran depósitos lineales de inmunoglobulinas (lgG, ra-
ramente lgA) y C3 a lo largo de la membrana basal glomerular (Figura 7).
Figura 7. Depósitos lineales de inmunoglobulinas
Si bien el hallazgo de Ac anti-MBG no es diagnóstico, la presencia de un
cuadro compatible y la positividad de los Ac anti-MBG puede ser sufi-
ciente para el diagnóstico, por lo que no se suele llegar a la biopsia renal.
Tratamiento
El tratamiento de elección es la plasmaféresis, combinado con corticoi-
des e inmunosupresores a dosis plenas. Si la función renal no está de-
teriorada, se consiguen respuestas positivas en el 80% de los casos. El
seguimiento del tratamiento se realiza según la respuesta de la función
renal y pulmonar y la titulación de los Ac AMBG.
El trasplante da buenos resultados, siempre que se realice fuera del perio-
do ae actividad de la enfermedad.
9.6. Enfermedad de células
falciformes
Puede haber lesión glomerular en la forma homocigota. Sobre todo, se
asocia a GN membranosa o GN membranoproliferativa.
En otras ocasiones, hay afectación medular con la aparición de alteraciones
de la capacidad de concentración y excreción de ácido y, a veces, necrosis
de papila; también puede haber brotes de hematuria macroscópica.
09 · Riñón y enfermedades sistémicas
9.7. Nefropatía diabética
El término se refiere a todas las manifestaciones renales de la diabetes
mellitus. Afecta a todos los segmentos renales, tanto glomérulo como
intersticio y vasos.
En principio, se considera nefropatía diabética a la
enfermedad renal de todo paciente con diabetes me-
llitus de larga evolución (> 1O años) con proteinuria
(> 0,5 g/día) y otros signos de afectación de pequeño
vaso (retinopatía) y sin evidencia de otra enfermedad
renal (Tabla 5).
A favor En contra
Evolución de la DM > 8-10 años < 5 años
Microalbuminuria Sí No
Aparición Progresiva Brusca
de la afectación renal
Síndrome Sí No
metadiabético
Datos de otra No Hematuria,
enfermedad renal hipocomplementemia, etc.
Tabla 5. Datos de sospecha de nefropatía diabética
Epidemiología
La aparición de nefropatía diabética se estima en un 60% en México. Clínica-
mente más frecuente en diabéticos tipo I aunque parece más en relación con
el control glucémico y el tiempo de evolución que con el tipo de diabetes.
La DM es la primera causa de ERCT (enfermedad renal crónica terminal)
en el mundo y en México es responsable de un 45-55% de los casos, con
una incidencia superior a la de la mayoría de los países.
Clínica
Las lesiones glomerulares son muy frecuentes en la nefropatía diabética,
en forma de glomeruloesclerosis, que se puede manifestar con dos patro-
nes histológicos que pueden coexistir o no:
Glomeruloesclerosis diabética difusa. Es la lesión más común, y con-
siste en un aumento difuso de la matriz mesangial y un ensancha-
miento de la membrana basal. Es frecuente que se asocie a la gota
capsular (Figura 8).
Glomeruloesclerosis nodular (lesión de Kimmelstiel-Wilson). Aparece
en un 15% de pacientes con nefropatía diabética, siempre asociado a
la forma difusa. Es un dato muy característico. Consiste en nódulos PAS
(+) situados generalmente de forma periférica en el glomérulo (esta
lesión puede verse también en la nefropatía por cadenas ligeras).
En la evolución de la nefropatía diabética existen los siguientes estadios:
Estadio 1: fase precoz, no proteinúrica, que se caracteriza por un au-
mento del filtrado glomerular. Los riñones pueden aparecer aumen-
tados de tamaño. El aclaramiento de creatinina y el transporte máxi-
mo de glucosa están aumentados.
Estadio 11: aparece microalbuminuria intermitente en orina, funda-
mentalmente en relación con el ejercicio.

Estadio 111 o nefropatía incipiente: se caracteriza por microalbu-
minuria persistente en reposo. Se precisa una determinación de
microalbuminuria positiva, es decir, más de 30 mg/día en más de
dos de tres muestras recogidas en un periodo de 3 a 6 meses.
La microalbuminuria es el mejor marcador precoz de nefropatía,
además de un marcador de mortalidad cardiovascular en diabé-
ticos.
Estadio IV o nefropatía establecida: caracterizada por una protei-
nuria superior a los 500 mg/24 horas o albúmina > 300 mg/ día. A
partir de este momento, se produce un descenso progresivo de la
tasa de filtración glomerular. La aparición de hipertensión suele ir
paralela a la proteinuria y acelera la evolución de la enfermedad
renal.
Estadio V: se caracteriza por insuficiencia renal grave.
Figura 8. Imagen de glomeruloesclerosis difusa
la nefropatía diabética puede permanecer silente desde el punto de vis-
ta funcional durante mucho tiempo (10-15 años). Cuando se establece la
nefropatía, se puede llegar a la insuficiencia renal terminal en un plazo de
cinco a siete años.
A nivel del túbulo renal, se identifican las células de Armani-Ebstein (pa-
tognomónicas de nefropatía diabética). Corresponden a células PAS (+)
cargadas de glucógeno situadas en el túbulo contorneado distal y en la
porción recta del túbulo contorneado proximal. Hay acidosis tipo IV. Se
asocia a hipoaldosteronismo hiporreninímico. También es bastante fre-
cuente la presencia de hialinización de las arteriolas, especialmente de la
eferente, que puede producir daño renal por alteración hemodinámica.
Otras manifestaciones clínicas de la diabetes mellitus son la mayor inci-
ciencia de infecciones urinarias y la necrosis de papila. En la primera, hay
que tener en consideración que la orina rica en glucosa es un buen caldo
de cultivo, y que la disminución de las defensas y la vejiga neurógena
favorecen la aparición de infecciones.
Tratamiento
Control de la proteinuria e hipertensión arterial
La reducción de la proteinuria es el factor más efectivo para reducir la
progresión de la enfermedad. Todos los antihipertensivos son útiles,
porque al reducir la presión arterial van a disminuir la hipertensión in-
traglomerular y la proteinuria, y van a mejorar la supervivencia renal.
Nefrología 1 09
Sin embargo, los que actúan dilatando la arteriola eferente (inhibí-do-
res de la enzima de conversión, antagonistas de los receptores de la
angiotensina 11) son los más efectivos, ya que asocian al control de la
TA sistémica mayor disminución de presión intraglomeru lar y la pro-
teinuria.
Se deben usar IECNARA 11 en todo paciente con proteinuria, aunque no
tenga HTA para control de la proteinuria, siempre que lo permitan las
cifras de TA Se recomienda cifras de TA en pacientes diabéticos con mi-
croalbuminuria por debajo de < 140/ 90 mm Hg.
Existen otros fármacos, además de los antihipertensivos, que pueden
ayudar en el control de la proteinuria, como la espironolactona, pero es
importante recordar el riesgo de hiperpotasemia y su contraindicación
cuando el FG baja de 30 ml/min.
Control metabólico adecuado de la diabetes
Es crítico llevar a cabo un buen control metabólico de la diabetes para
prevenir la progresión de la afectación renoretiniana por lo que se reco-
miendan cifras de Hb 1ac por debajo de 7%, excepto en aquellos pacien-
tes con riesgo elevado de hipoglucemia en el que se permiten cifras de
Hblac entre 7-8%.
El adecuado control de la tensión arterial y de las cifras de glucemia mejo-
ran la evolución y, por cambios hemodinámicos, revierten la microalbumi-
nuria/proteinuria; aunque no corrigen lesiones histológicas. Se deben con-
siderar tratar todos los aspectos de riesgo cardiovascular, como: estatinas,
actividad física, reducción de peso, dietas hiponatremicas e hipoproteicas.
Vigilancia de la hiperpotasemia
Los pacientes diabéticos tienen alto riesgo de hiperpotasemia por el hi-
poaldosteronismo hiporreninémico (acidosis tubular IV) y el uso habitual
de IECA como antihipertensivos. El riesgo aumenta cuando es necesario
restringir la sal (edemas, HTA), ya que se reduce aún más el intercambio
distal de Na+ por K+. Es recomendable disminuir el K+ de la dieta (frutas,
frutos secos), evitar AINE, b-bloqueantes y diuréticos ahorradores de K+
(amilorida, triamtereno, espironolactona). Puede ser necesario el uso cró-
nico de resinas de intercambio iónico para controlar la hiperpotasemia.
Inicio precoz de la diálisis
El inicio de la diálisis se suele plantear antes que en el resto de pacientes
para aclaramientos de creatinina < 15 ml/min, ya que se trata de pacien-
tes con pluripatología, alto riesgo cardiovascular y que tienen si9nos clá-
sicos de uremia.
9.8. Síndrome de Alport
La patogenia estriba en un defecto del gen que codifica el colágeno IV,
componente de las membranas basales del glomérulo, túbulo, aparato
coclear y epitelio del cristalino.
Esta enfermedad tiene dos tipos de herencia, autosómica dominante o
ligada al cromosoma X. El colágeno tipo IV se forma a partir de varias su-
bunidades a3, a4 y aS, que se localizan en distintos cromosomas, de ahí
la herencia autosómica o ligada al X.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
Clínicamente hay sordera neurosensorial asociada a nefritis hereditaria.
Afecta más a los varones y debuta en la adolescencia. Lo característico es
la hematuria (casi constante) asociada a proteinuria, que puede llegar a
rango nefrótico y la evolución hacia la insuficiencia renal avanzada en la
segunda o tercera décadas de la vida. A nivel ocular, puede existir esfero-
faquia o lenticono.
Al microscopio electrónico, la membrana basal está deslaminada en ·ca-
pas de hojaldre" y se ven células espumosas en el intersticio. No tiene
tratamiento específico, intentando el control de los distintos factores de
progresión como toda insuficiencia renal (TA, lípidos, etc.). No recidiva en
el trasplante.
9.9. Amiloidosis
Hasta un 70% de los pacientes con amiloidosis tiene afectación renal.
El depósito puede afectar tanto a los glomérulos como al intersticio
(Figuras 9 y 1O).
En la amiloidosis primaria, que incluye la idiopática y asociada a mieloma,
se deposita amiloide AL y, en la amiloidosis secundaria-fiebre mediterrá-
nea familiar, amiloide AA. A nivel glomerular, el material amorfo e hialino
(amiloide) se deposita en el mesangio y pared capilar, sin proliferación
celular asociada. El amiloide es positivo para la tinción del rojo Congo
y en la inmunofluorescencia presenta típicamente birrefringencia verde
manzana en Latinoamérica existe una variable patológica por ALECT-2.
La proteinuria es la manifestación más común. El síndrome nefrótico es
más frecuente en la amiloidosis secundaria. Otras manifestaciones son
la acidosis tubular renal, el síndrome de Fanconi y la diabetes insípida
nefrogénica. La HTA es poco frecuente y la insuficiencia renal ocurre tar-
díamente.
El diagnóstico se confirma con la biopsia rena l, aunque la biopsia rec-
tal es muy rentable (70%). También es muy rentable la biopsia de la
grasa subcutánea abdominal. Los riñones suelen estar aumentados
de tamaño.
El tratamiento va a depender del tipo de amiloide. En las amiloidosis AL el
tratamiento es similar al del mieloma (melfalán, prednisona, talidomida,
etc.). En la amiloidosis AA el tratamiento del proceso inflamatorio de base,
sí es conocido. En cualquier caso, y como en cualqu ier afectación renal,
no se puede olvidar el manejo de factores de progresión (HTA, proteinu-
ria, dislipemia, etc.).
Figura 9. Ami loidosis. Birrefringencia verde manzana
09 · Riñón y enfermedades sistémicas
Figura 10. Amiloidosis: depósitos amiloides (flechas)
9.1 O. Glomerulonefritis
inmunotactoide
Enfermedad por depósito de material fibrilar no amiloide. Es un proceso de
etiología idiopática, que se caracteriza por fracaso renal crónico progresivo
y aparición de proteinuria rica en albúmina. En la histopatología se encuen-
tra depósito de material proteico no amiloideo rojo Congo(-). No existe tra-
tamiento eficaz en microscopia electrónica se parecían fibras de> 15 nm.
9.11. Mieloma y gammapatías
monoclonales
En las proliferaciones monoclonales de células plasmáticas (mieloma
múltiple, gammapatía monoclonal de significado incierto) existe una
amplia variedad de afectaciones potenciales del riñón.
Lesión por inmunoglobulinas:
Lesión glomerular: se produce por depósitos glomerulares de
las distintas cadenas posibles:
Amiloidosis: depósito fibrilar de cadenas ligeras en el me-
sangio. Suelen ser cadenas 11. La amiloidosis es de tipo AL
(primaria) y cursa con síndrome nefrótico. Se ve en el 7-10%
de los mielomas.
Enfermedad por depósito de cadenas ligeras: depósito gra-
nular de cadenas ligeras en el área mesangial, formando
nódulos. Hay engrosamiento de la membrana basal. Suelen
ser cadenas K, pero pueden ser 11. Recuerda a la glomeru-
loesclerosis difusa diabética.
Enfermedad por depósito de cadenas pesadas: similar a la ante-
rior aunque el depósito es de cadenas pesadas. Es bastante rara.
Lesión tubular: se llama proteinuria de Bence-Jones a la apari-
ción de cadenas ligeras (K o 11) en orina. Para que se lesione el
túbulo es necesario que las cadenas se filtren, por lo que sólo
un mieloma con proteinuria de Bence-Jones podrá producirlo.
Riñón de mieloma: precipitación de proteínas de Bence-Jo-
nes (cadenas ligeras K o 11) en los tú bulos distales y colectores,
obstruyéndolos y causando fracaso renal agudo (Figura 11 ).
Síndrome de Fanconi: intoxicación de las células de túbulo
proximal por proteínas de Bence-Jones, sin precipitación de
las mismas. Fallan los transportes de glucosa, aminoácidos
y fosfato. Puede haber también acidosis tubular proximal.
 Nefrología 1 09
A modo de resumen, en la Tabla 6 se recoge toda la información
relativa a los tipos de lesiones renales en las enfermedades sisté-
micas.

Enfermedad sistémica Lesión renal

PAN HTA renovascular
Poliangeítis microscópica GN extracapilar 111
Wegener GN extracapilar 111, granulomas
periglomerulares
Churg-Strauss GN extracapilar 111 (rara la afectación
Figura 11. Riñón de mieloma renal)

Invasión renal por células plasmáticas: se ve en el 2% de los mielomas. A Crioglobulinemia mixta esencial GN mesangiocapilar, a veces
con pseudotrombos capilares
diferencia de la infiltración linfocitaria, que suele ser difusa, la infiltración
Puede dar GN extracapilar 11
renal del mieloma ocurre predominantemente en el seno del hilio.
Otras causas de afectación renal en el mieloma incluyen: Artritis reumatoide Amiloidosis
Fracaso renal por hipercalcemia, secundaria a reabsorción ósea GN membranosa por tratamiento
inducida por interleucina 11. con sales de oro/penicilamina
Síndrome de hiperviscosidad: más habitual en los mielomas pro- Síndrome de Sjogren Nefritis tubulointersticial
ductores de lgM (0,3% de los mielomas) y en la macroglobulinemia
GN membranosa
de Waldenstrbm. Generalmente produce clínica de hiperviscosi- o membranoproliferativa (raro)
dad (cefalea, bradipsiquia, etc.) sin alteración de la función renal.
Mayor sensibilidad a contrastes yodados. Enfermedad mixta GNMoGMMP
Mayor predisposición para las infecciones, pudiendo aparecer Dermatopolimiositis GN mesangial lgG o GNM
microabscesos intrarrenales.
Drepanocitosis GNMoGNMP

En el riñón de mieloma es indispensable aumentar la hidratación, tratar la Síndrome de Alport Engrosamiento de membrana basal
hipercalcemia de manera agresiva y utilizar Bortezomib en combinación en "capa de hojaldre'
con otros quimioterapeuticos Tabla 6. Tipos de lesiones renales en las enfermedades sistémicas

esclerosante o terminal. Aparece IR terminal en el 15-25% de los

Ideas clave ,,,,,, casos.

" Púrpura de Schbnlein-Henoch: niños con púrpura de predomi-
nio en miembros inferiores, artralgias y GN mesangial de lgA.
" Granulomatosis de Wegener: vasculitis necrotizante que afec-
ta al área ORL (granulomas) y al riñón en el 70% de los casos.
Hematuria y proteinuria. Los e-ANCA son muy específicos y
sensibles (95%) y permiten el diagnóstico y seguimiento de la
enfermedad.
" Lupus: enfermedad autoinmunitaria, afecta más a mujeres jó-
venes. Hipocomplementemia. Sedimento telescopado (todo
tipo de cilindros). Se puede encontrar GN de cambios mínimos
lúpica, GN mesangial lúpica, GN focal y segmentaría lúpica, GN
proliferativa difusa lúpica, GN lúpica membranosa y GN lúpica
" Nefropatía diabética: la alteración más precoz es la microalbu-
minuria. Puede haber glomeruloesclerosis difusa o nodular (le-
sión de Kimmelstiel-Wilson). El tratamiento más efectivo para
reducir la progresión de la enfermedad es el control de la TA y
proteinuria con IECA o ARA 11, junto con un estricto control de
la glucemia.
" Síndrome de Alport: sordera + nefritis hereditaria (hematuria y
proteinuria) que puede evolucionar a enfermedad renal avan-
zada en la segunda o tercera década de la vida. Puede haber
esferofaquia o lenticono a nivel ocular.
" Riñón de mieloma: precipitación de proteínas de Bence-Jones
(cadenas ligeras K o 1.) en los túbulos distales, causando IRA.

proteinuria de 6 g en 24 horas, sin otros hallazgos patológicos en

Casos clínicos el sedimento urinario. ¿Cuál de las siguientes entidades clínicas
es la causa más probable del cuadro que presenta el paciente?
Un paciente de 62 años, con artritis reumatoide seropositiva
de 23 años de evolución, en tratamiento exclusivamente con 1) Nefropatía por antiinflamatorios no esteroideos.
prednisona y piroxicam, consulta por aparición de edemas en 2) Vasculitis reumatoide.
miembros inferiores. La analítica muestra VSG de 11 O mm, hi- 3) Glomerulonefritis membranosa.
poalbuminemia de 2,4 g/1, creatinina en sangre de 2, 1 mg/dl y 4) Amiloidosis secundaria.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Una mujer de 24 años acude a Urgencias remitida por su médi-
co de atención primaria porque al realizarle una analítica por
astenia, artralgias, febrícula y aparición de edemas maleola-
res, objetiva anemia normocítica normocrómica (hemoglobi-
na de 9 g/dl), creatinina sérica de 2 mg/dl, sedimento con mi-
crohematuria y proteinuria en tira reactiva de 500 mg/dl. ¿Cuál
o cuáles serían las exploraciones complementarias que usted
solicita ría en primer lugar dado el diagnóstico de presunción?
1) Cuantificación de proteinuria en orina de 24 horas y aclaramien-
to de creatinina.
2) Tomografía axial computarizada renal.
3) Test de Coombs, haptoglobina, ferrocinética.
4) C3, C4, ANA, Anti-ADN.
Varón de 45 años, con historia de rinorrea purulenta, fiebre, ar-
tralgias, infiltrados pulmonares nodulares y glomerulonefritis
rápidamente progresiva. ¿Cuál de los siguientes hallazgos es
más probable encontrar?
1) Anticuerpos anti nucleares.
2) Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo.
3) Niveles descendidos de C3.
4) Anticuerpos antimembrana básal glomeru lar.
Una mujer de 68 años acude al servicio de Urgencias por
malestar general que ha ido progresando en los últimos 1S
días, a partir de un episodio gripal. Ha notado disminución
progresiva del volumen de diuresis, edemas maleolares y
dificultad respiratoria. Es hipertensa. En la analítica desta-
ca una creatinina plasmática de S mg/dl, urea 180 mg/dl, Na
138 mEq/I, K 4,9 mEq/1. Las cifras de complemento son nor-
males. Los anticuerpos antimembrana basal son negativos.
En la orina presenta cilindros hemáticos, proteinuria de 1 g/I
y microhematuria. Aporta una analítica de un mes antes,
sin alteraciones. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es más
probable?
1) PAN microscópica.
2) Brote lúpico.
3) Glomerulonefritis aguda postinfecciosa.
4) Crioglobulinemia.

4) A kidney biopsy should be avoided in cases of uncontrolled hy-

Case Study pertension.

A 35-year-old woman diagnosed with lupus when she was 29 We are less likely to find which of the following on kidney
presented two outbreaks with joint and skin lesions. Last year biopsy:
she was appeared asymptomtic, during that period she was ma-
naged solely with hidroxycloroquine. Last 's month urine protein 1) Mesangial glomerulonephritis (class 11).
content was 1.5g/day, so she was refered to the nephrologist. 2) Focal glomerulonephritis (class 111).
Upon examination the skin lesions had worsened, she had ankle 3) Diffuse proliferative glomerulonephritis (class IV).
swelling, pain and functional impairment in the elbows, wrists 4) Membranous glomeruloneph ritis (class V).
and her right knee and foamy urine. Blood tests revealed urea 85
mg/dL, creatinine 2.2 mg/dL with serum/ urine electrolytes, al- In this case immunosuppressant treatment should be initiated
bumin 2.8 g/L. On physical examination her blood pressure was with:
140/90 mmHg, and her heart rate 68 bpm.
1) Monotherapy with corticosteroids.
Regarding the possibility of performing a kidney biopsy it is fal- 2) Corticosteroids and cyclophospha mide vs micofenolate.
se that: 3) Corticosteroids and cycl ophospham ide vs azat hioprine.
4) Cyclophosphamide and plasmapheresis.
1) lt is recommended to wait for the biopsy result befo re commen-
cing immunosuppressant treatment. Blood tests will not show:
2) lt is recommended to perform a kidney biopsy in all patients
with possible lupus nephritis. 1) An increase in antiDNAs.
3) lt is recommended to perform the kidney biopsy as soon as pos- 2) Decrease in C3.
sible to adjust immunosuppressant therapy and establish her 3) Decrease in C4.
prognosis. 4) Absence of casts in the sediment.

09 · Riñón y enfermedades sistémicas

Nefrología

Trastornos
- --
tubulointersticiales del r1.non

Lo más importante es conocer la nefritis por hipersensibilidad (concepto, etiología y clínica) y

la nefritis aguda por fármacos (fármacos implicados). Hay que estudiar los efectos de los A/NE
ENARM sobre el tracto urinario.

Son enfermedades renales en las que existen anomalías funcionales e Formas crónicas:
histológicas que afectan a tú bulos e intersticio. Tanto clínicamente como Fibrosis intersticial.
histológicamente, hay que distinguir dos formas: aguda y crónica. Infiltrados de mononucleares.
Atrofia y dilatación tubular.

10.1. Etiología
10.3. Clínica
Las causas más frecuentes se deben a lesiones infecciosas y a toxinas. La
etiología de este grupo se expone en la Tabla 1. El síntoma más frecuente es la poliuria con nicturia y polidipsia debi-
do al trastorno de concentración de la orina (isostenuria). En la nefritis
tubulointersticial aguda el 100% de los pacientes tienen daño renal
10.2. Anatomía patológica agudo.

A menudo aparece una acidosis metabólica hiperclorémica asociada

Hay que destacar: a lo anterior. La orina elaborada es muy ácida (pH de 5,3 o menor).
Formas agudas: Esto es debido a la reducción de la masa renal con incapacidad para
Edema intersticial. generar y secretar amoníaco. Hay pérdida de sal por dificultad de reab-
Leucocitos polimorfonucleares en cortical y medu lar. sorción de sodio a nivel tubular, siendo por ello excepcional la hiper-
Necrosis de células tubulares. tensión arterial.

Enfermedades
Lesiones Enfermedades
Agentes tóxicos Neoplasias Trastornos vasculares renales
infecciosas inmunitarias
hereditarias

Pielonefritis Exógenos Linfoma Nefropatía por Nefroesclerosis Síndrome

aguda - Analgésicos Leucemia hipersensibilidad arteriolar de Alport
Pielonefritis Plomo Mieloma Sínd rome de Sjogren Arterioesclerosis Enfermedad quística
crónica múltiple Ami loidosis Nefropatía de células medular
Nefrotoxinas
(contrastes yodados, Rechazo de trasplante falciformes Riñón esponjoso
antibióticos ... ) Necrosis tubular medular
aguda Enfermedad
Endógenos
poliquística
- Hipercalcemia del adulto
- Hipopotasemia
- Ácido úrico (depósito
agudo o crónico)
Tabla 1. Etiología de los trastornos tubulointersticiales del riñón

•
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
La disfunción del túbulo proximal se manifiesta como defecto selectivo
de la reabsorción, dando lugar a aminoaciduria, glucosuria, fosfaturia, uri-
cosuria y bicarbonaturia (acidosis tubular tipo 11 o proximal). En conjunto,
estos defectos pueden dar lugar a un síndrome de Fanconi.
La proteinuria raramente excede los 2 g/día. Son proteínas de bajo peso
molecular, incluyendo microglobulina (~2, lisozima y cadenas ligeras de
inmunoglobulinas [proteinuria tubular]).
Asociado a esto, existe reducción progresiva del filtrado glomerular por
afectación del glomérulo y la microcirculación renal en casi todos los casos.
Cuando la afectación es crónica, la evolución es muy lenta. Es importante
recordar que el daño tubulointersticial puede dañar el glomérulo, provo-
cando una hialinosis focal y segmenta ria con proteinuria en rango nefrótico.
En el sedimento de orina es característica la pi uria (no siempre indica cau-
sa infecciosa). En las formas crónicas es frecuente detectar por ecografía
una silueta renal de un tamaño muy disminuido y con el contorno de la
corteza muy irregular. Las características que orientan hacia un diagnós-
tico diferencial entre una lesión glomerular y tubular se representan en
la Tabla 2.
Lesiones glomerulares Lesiones tubulointersticiales
Oliguria Poliuria
Hematuria y cilindros hemáticos Leucocituira y cilindros piúricos
Proteinuria (albúmina) Proteinuria tubular
HTA PA normal (síndrome "pierde-sal")
Acidosis metabólica si Acidosis metabólica
progresan a ERC Alteraciones iónicas (potasio)
Tabla 2. Semiología según la localización de la lesión: glomerular-tubular
10.4. Nefritis tubulointersticial aguda
La nefropatía por hipersensibilidad puede adoptar distintas formas en
función de la estructura renal principalmente afectada:
Nefritis tubulointersticial inmunoalérgica: es la forma más fre-
cuente y la más importante, considerándose responsable del 10-
15% de los FRA parenquimatosos.
Vasculitis inmunoalérgica: es una vasculitis leucocitoclástica, con
púrpura palpable que puede o no afectar al riñón.
Tubulitis inmunoalérgica con necrosis tubular y fallo renal agudo,
muchas veces indistinguible de la NTA tóxica.
Nefritis tubulointersticial aguda
inmunoalérgica
Se trata de una inflamación aguda del túbulo e intersticio. Su causa más
frecuente es el uso de determinados fármacos, aunque también se puede
ver en el contexto de enfermedades metabólicas, inmunológicas, neo-
plasias o infecciones, al igual que el resto de los trastornos intersticiales.
Etiología:
Fármacos (75%):
Antibióticos: quinolonas, ampicilina, meticilina, cefalosporinas,
rifampicina.
10 · Trastornos tubulointersticiales del riñón
AINE.
Otros: alopurinol, aciclovir, furosemida, propranolol.
1nfecciones (5-10%):
Bacterias: Bruce/la, Campylobacter, E. coli, Leptospira.
Virus: CMV, VEB, VIH, polyomavirus.
Alteraciones metabólicas: hipercalcemia aguda, hiperuricemia grave.
Asociada a enfermedades sistémicas (10-15%): sarcoidosis, Sjó-
gren, LES, nefritis tubulointerstical asociada a lgG4, procesos
neoplásicos.
ldiopática (5-10%): nefropatía por anticuerpos antimembrana basal
tubular, síndrome de nefropatía intersticial con uveítis.
Patogenia
Se produce una reacción inmunológica tras la exposición del fármaco. El
cuadro es dosis-independiente del mismo.
Anatomía patológica
Suele apreciarse:
Riñones aumentados de tamaño.
Infiltración intersticial por polimorfonudeares, leucocitos, células
plasmáticas y, muchas veces, por eosinófilos.
Edema intersticial.
Clínica
Se produce un fracaso renal agudo. La hematuria es frecuente y suele
acompañarse de proteinuria y piuria. Puede ir asociada a la tríada clásica:
fiebre, exantema cutáneo y eosinofilia, aunque su ausencia no excluye el
diagnóstico. El paciente puede referir dolor lumbar.
Diagnóstico
Es necesario revisar el tratamiento del paciente para identificar el posible
fármaco que ha actuado como agente causal. La eosinofilia plasmática y
la eosinofiluria en el sedimento aparecen hasta en un 80% de los casos.
Puede aparecer elevación de lgE sérica.
Tratamiento
La primera medida a tomar es la retirada del fármaco puesto que favorece
la mejoría del cuadro. El uso de corticoides (0,5-1 mg/kg/día) instaurado
precozmente ha demostrado eficacia en el tratamiento.
10.5. Nefritis intersticial crónica
Este trastorno se debe a lesiones prolongadas sobre el intersticio. Produ-
ce una marcada atrofia tubular y fibrosis intersticial. Suele presentar una
progresión lenta y clínicamente es poco expresiva. La causa más frecuen-
te es:
Farmacológica (analgésicos, litio).
Exposiciones prolongadas a metales (plomo, mercurio).
Mieloma.
Uuropatía obstructiva.
Alteraciones metabólicas (hipercalcemia, hipopotasemia).
•

Nefropatía por analgésicos (Tabla 3l
Es más frecuente en la mujer. Se asocia a pacientes con historia de dolo-
res musculares, óseos o cefalea de larga evolución con abuso en la toma
de AINE. El daño renal es dosis-dependiente. Clínicamente existe una in-
suficiencia renal crónica de lenta evolución de etiología intersticial.
Nefrología 1 10
Su prevención se realiza con aporte abundante de líquidos, alopurinol y
alcalinización de la orina para evitar que precipite a nivel intratubular. Si
a pesar de estas medidas se desarrolla un fracaso renal agudo oligúrico,
se realizará un tratamiento sintomático como el de cualquier otro tipo de
necrosis tubular aguda. Si no se resuelve con estas medidas, puede ser
necesario el tratamiento con hemodiálisis.

Es frecuente la aparición de necrosis crónica de las papilas. El "signo del Crónica

anillo" es patognomónica de necrosis papilar en la pielografía intraveno-
(nefropatía intersticial crónica gotosa)
sa. Representa a la papila radiolúcida anulada, rodeada por el material de
contraste radiodenso en el cáliz.
En este tipo de nefropatía hay depósito de cristales de ácido úrico y sales
Característicamente existe piuria con cultivos negativos. de urato monosódico en el parénquima renal.

Puede asociarse a gastritis o úlcera (producida por los analgésicos) y pér-
didas hemáticas secundarias. Es frecuente la presencia de una anemia
desproporcionada al grado de insuficiencia renal.
Es importante recordar la mayor incidencia de carcinoma de células transi-
cionales en pelvis o uréter en esta patología. Por ello, es preciso realizar cito-
logía (x3) de orina en las revisiones. Se debe insistir en la retirada del fármaco.
Clínicamente produce insuficiencia renal de curso lento y, a diferencia del
resto de trastornos intersticiales, es muy frecuente la HTA.
Histológicamente existe gran fibrosis intersticial e infiltrados de linfocitos
y células gigantes de cuerpo extraño. Suele haber cambios degenerativos
de las arteriolas renales secundarias a la HTA.

10.7. Nefropatía hipercalcémica

10.6. Nefropatía por ácido úrico
Existen dos formas diferentes: aguda y crónica.
Aguda
Se debe a la superproducción aguda de ácido úrico. Suele producirse
en pacientes con procesos linfoproliferativos o mieloproliferativos, sobre
todo cuando son tratados con citotóxicos y se debe al aumento de ácido
úrico depositado en los túbulos. Es una forma de necrosis tubular aguda.
Clínicamente cursa con oliguria y es frecuente la hematuria.
La primera lesión producida por la hipercalcemia es un cambio degenerati-
vo focal de los epitelios renales, fundamenta lmente en los túbulos colecto-
res, túbulos contorneados distales y asa de Henle. La necrosis de las células
tubulares da lugar a obstrucción de la nefrona, favoreciendo la precipitación
de sales de calcio y la infección. Hay nefrocalcinosis y gran fibrosis intersticial.
Clínicamente, el primer síntoma renal de hipercalcemia es la diabetes
insípida nefrogénica (manifestada por poliuria e hipernatremia) Si la hi-
percalcemia persiste, induce vasoconstricción intrarrenal y fracaso renal
hemodinámico intraglomerular.

Nefropatias tubulointersticiales Aguda Crónica

Etiología 1. Medicamentosa: 1. Medicamentosa:
- Quinolonas, rifampicina - Analgésicos
- AINE - Litio

2. Infecciones 2. Metales
3. Metabólicas 3. Mieloma
4. Enfermedades sistémicas 4. Uropatía obstructiva
S. ldiopática S. Metabólica
Dosis Dosis-INDEPENDIENTE Dosis-DEPENDIENTE
Clínica Fiebre Poliuria, nicturia
· Rash · Anemia
· Eosinofilia · Leucocituria estéril
Diagnóstico Eosinofilia, FRA ERC de progresión lenta
Ecografía Riñones discretamente agrandados Riñones pequeños
Histología Infiltrado inflamatorio intersticial (lgE, eosinofilia) · Fi brosis tu bu lar
· Necrosis papilar ("signo del anillo")
Tratamiento Retirada del alérgeno Soporte de ERC
Soporte
Corticoterapia en las primeras 4 semanas del insulto renal
Asociaciones Riesgo de carcinoma de células transicionales
Tabla 3. Diagnóstico diferencial entre la enfermedad tubulointersticial aguda y crónica

~1
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

10.8. Nefropatía mesoamericana Insulina.

Digoxina.

Se presenta en hombres jóvenes (30-50 años) es una de las principales Eliminación hepática:
causas de muerte en Mesoamérica y se cree que es por la combinación Analgésicos mórficos, AINE.
de diversos factores como: nivel sociocultural bajo, pobre acceso a la los Antibióticos, sedantes y antidepresivos.
sistemas de salud, vivir en lugares tropicales donde la temperatura es ele- Antifúngicos.
vada. lsoniacida, rifampicina.
Penicilinas (mixta).
Los pacientes desarrollan lesión renal aguda repetitiva por deshidratación, Ciclosporina, prednisona.
rabdomiolisís y la activación crónica de la vía de los polioles; trabajan como Dicumarínicos.
campesinos e ingieren de manera indiscriminada bebidas azucaradas, me-
dicina alternativa y AINE. El fenotipo clínico es de nefritis intersticial crónica. No obstante, la insuficiencia renal crónica reduce en un 75% la ex-
La histología renal se aprecia daño tipo isquémico (sin un patrón glomerular presión de los citocromos CyP2cl 9 y CyP3A4, disminuyendo el me-
específico). No existe tratamiento especifico. tabolismo hepático esperado de algunos fármacos como: aciclovir,
captopril, cefalosporinas, quinolonas, carbapenemes, isoniacida, an-
ticálcicos, macrólidos y A2T.
10.9. Fármacos y riñón

~:s;::r:s;::1
Cambios farmacocinéticos
asociados a la enfermedad renal """'"""''º (\ (\ ~~
(\ 1

La enfermedad renal puede interferir a varios niveles con la farmacociné-

• •
En Insuficiencia renal
• •
tica normal de un elevado número de fármacos. Nivel tóxico
1. Absorción:
En la acidosis metabólica varía el pH gastrointestinal y la absor-
ción de fármacos.
En la diabetes, la gastroparesia puede retrasar la absorción.
En el síndrome nefrótico, el edema de la pared intestinal puede
retrasar la absorción.
•
Dosis1 •
Dosis2 •
Dosis3 •
Dosis4

El uso de quelantes del fósforo reduce la absorción de fármacos
aniónicos y puede aumentar la absorción de Al/ , Ca/ o Mg¡'.
Los vómitos o la diarrea habituales del estado urémico retrasan
la absorción intestinal.
2. Distribución:
En el síndrome nefrótico, al recuperarse la concentración de
proteínas, aumenta la proporción de fármaco libre, aumentan-
do su efecto. Son ejemplos clásicos la fenitoína, fibratos y esta-
tinas. Estatinas y fibratos pueden llegar a causar rabdomiólisis.
Las toxinas urémicas compiten con los fármacos por su unión
a proteínas, aumentando la proporción de fármaco libre y su
efectividad. Este efecto es especialmente notable con los anti-
bióticos y los sedantes, la amiodarona, los AINE, la ciclosporina
y el melfalán.
En la enfermedad renal, los edemas, la retención de líquidos y la
ascitis aumentan el volumen de distribución de aminoglucósi-
dos y ~-lactámicos, cuyas concentraciones plasmáticas son más
bajas. En cambio, se reduce el volumen de distribución de la
digoxina, que puede ser rápidamente tóxica y requiere ajuste
de dosis.
Figura 1. Niveles de un fármaco de excreción renal. Acumulación
progresiva durante la insuficiencia renal
Ajuste de dosificación de fármacos
en la insuficiencia renal
En principio, necesitan ajuste de dosis en insuficiencia renal todos aque-
llos fármacos que:
Tienen una excreción renal > 70%.
Tienen una vida media en insuficiencia renal mucho más larga que
en condiciones normales.
Actualmente, una vez estimado el FG mediante las fórmulas (véase Ca-
pítulo 1) se ajusta el medicamento al grado de enfermedad renal. Existen
muchas guías que ayudan al profesional a ajustar los fármacos. Existen
otros fármacos como la vancomicina, gentamicina y tacrolimus, en los
que se deben monitorizar los niveles a pesar de haber sido ajustados.
El ajuste de dosificación de fármacos en la insuficiencia renal se puede
hacer reduciendo la dosis (D), alargando el intervalo entre dosis (1) o ha-
ciendo ambas cosas (D, 1).

3. Metabolismo y excreción: La monitorización de los anticoagulantes debe ser especialmente estre-

En la insuficiencia renal tienden a acumularse los fármacos de eliminación
renal (Figura 1) sin que varíen los fármacos de eliminación hepática.
Eliminación renal:
Etambutol, foscarnet, ganciclovir, vancomicina.
Aminoglucósidos, cefalosporinas.
cha. Esto se debe al recién descubierto riesgo de nefropatía inducida por
warfarina (WRN). WRN es un fracaso renal agudo inexplicado coincidente
con sobredosificación de warfarina (INR > 3,0), que podría estar produ-
cida por hemorragia glomerular y obstrucción intratubular por cilindros
hemáticos. WRN se ocasiona en pacientes con o sin enfermedad renal, y

10 · Trastornos tubulointersticiales del riñón


suele implicar peor pronóstico renal, aunque acostumbra a ser más fre-
cuente en nefrópatas.
Se prefiere la reducción de dosis (D) cuando el fármaco tiene un índice
terapéutico estrecho (el nivel tóxico está próximo al nivel terapéutico), y
se quiere mantener niveles más constantes; por ejemplo, A2T, cisplatino,
imipenem, metformina, morfina, insulina.
Se opta por el alargamiento del intervalo (1) cuando el fármaco es seguro
y poco tóxico, con distribución en la grasa o con acción sostenida; por
ejemplo, paracetamol, amoxicilina, anfotericina, cefalosporinas.
Se prefiere el método combinado (D, 1) en algunos casos de alta liposo-
lubilidad y estrecho índice terapéutico; por ejemplo, digoxina, aciclovir,
IECA, gabapentina, aminoglucósidos, vancomicina.
Ideas clave /
" La nefropatía intersticial inmunoalérgica cursa con insuficiencia renal
aguda asociada a síntomas de alergia (fiebre, exantema y eosinofilia).
Suele ser secundaria a la ingesta de fármacos. Es dosis-independiente.
" La nefropatía por analgésicos es más frecuente en la mujer, el daño
es dosis-dependiente, la función renal disminuye gradualmente
con necrosis crónica de las papilas (patognomónico el "signo del
Casos clínicos
Una paciente de 65 años de edad, en tratamiento con antiinfla-
matorios no estero ideos durante tres semanas por una artropatía
degenerativa, presenta un cuadro de fiebre y exantema cutáneo.
En la analítica de sangre presenta eosinofilia y una creatinina de
2 mg/dl, y en el sedimento urinario hematuria, piuria y proteinu-
ria de 1g/día. ¿Cuál es la actitud que se debe seguir en este caso?
1) Suspender el tratamiento con antiinflamatorios.
2) Añadir glucocorticoides.
3) Administrar sueroterapia.
4) Administrar diuréticos del asa.
Una mujer de 58 años presenta un cuadro de fiebre de cuatro
semanas, llegándose al diagnóstico de toxoplasmosis. En las tres
Case Study
A 39-year-old woman suffered an uncomplicated urinary tract
infection (UTI) treated with ciprofloxacin and nonsteroidal anti-
inflammatorydrugs (NSAIDS) with a proper clinical course. Atthe
emergency room seven days after finishing her treatment she
reported feeling more tired and the presence of a rash. She has
continued taking ibuprofen sporadically. On physical examina-
tion her blood pressure was 135/70 mmHg, heart rate 88 bpm,
afebrile, cardiopulmonary examination without any findings,
negative lumbar tenderness on percussion. Blood tests: Hb
Nefrología 1 10
Metabolismo extracelular
de fármacos usados en patología renal
En las enfermedades renales también se utilizan fármacos que no son
degradados ni eliminados por el riñón, siendo su metabolismo principal-
mente hepático. En estos casos, los inductores enzimáticos hepáticos,
como el fenobarbital, la fen itoína, el alcohol, el tabaco o la rifampicina,
causan reducción en sus niveles circu lantes, y disminuyen la efectividad
de las dosis habituales.
Por el contrario, los inh ibidores enzimáticos hepáticos, como la cimeti-
dina, el ketoconazol, la eritromicina o el valproato, aumentan los niveles
circulantes de los fármacos de metabolismo hepático, aumentando su
actividad o incluso llegando a producir toxicidad.
anillo" en la pielografía IV). Piuria con cultivos negativos. Anemia
desproporcionada al grado de IR. Es más frecuente la incidencia
de carcinoma de células transicionales en pelvis o uréter.
" Los hallazgos propios de las enfermedades glomerulares son:
hematuria, proteinuria, síndrome nefrítico, síndrome nefrótico
y cilindros hemáticos.
" Los hallazgos de las enfermedades intersticiales son: poliuria,
polidipsia, nicturia, acidosis, hipotasemia o hiperpotasemia.
semanas previas había recibido ampicilina oral en la dosis de
2 g/día, con lo que había descendido algo, sin desaparecer, la
fiebre. Unos días antes del ingreso, vuelve a elevarse la fiebre,
aparece eritema, oliguria de 500 a 700 mi/día, creatinina plasmá-
tica de 4,3 mg/dl y hematuria macroscópica con proteinuria de
2 g/24 h. En el sedimento, el 80% de los hematíes están deforma-
dos y hay algunos eosinófilos. Los niveles de C3 y C4 en plasma
son normales. El cuadro revirtió al final, dejando una filtración
glomerular del 75%. ¿Qué diagnóstico, de los siguientes, es el
más probable?
1) Nefritis intersticial aguda por hipersensibilidad.
2) Glomerulonefritis aguda postinfecciosa.
3) Necrosis tubular aguda.
4) Glomerulonefritis mesangiocapilar tipo 11 (depósitos densos).
12.7 g/dL, leukocytes 8,500 (PMN 63%, lymphocytes 20%, mo-
nocytes 6%, eosinophils 9%, basophils 2%), glucose 82 mg/dL,
creatinine 2.5 mg/dl, Na 139 meq/L, K 5.5 meq/L. Diuresis
maintained.
The most probable diagnosis is:
1) Analgesic ATN (acute tubular necrosis).
2) Acute postinfectious glomerulonephritis.
3) Acute interstitial nephritis.
4) Quinolone-resistant germen development of pna.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Definitive diagnosis will be stablished with: Treatment in this case will be based on:

1) Urine culture. 1) Antibiotics.

2) Kidney Doppler ultrasonography. 2) Corticosteroids.
3) Serum complement. 3) Discontinuing nonsteroidal antiinflammatory drug sand resu-
4) Kidney biopsy. me ciprofloxacin.
4) Discontinuing nonsteroidal antiinflammatory drug and com-
mence corticosteroids.

10 · Trastornos tubulointersticiales del riñón

N_efrología

Trastornos tubulares y quísticos

Hay que retener los datos que permitan realizar el diagnóstico diferencial. Se debe saber
distinguir entre el Bartter, el Gitelman y el liddle. Hay que estudiar las acidosis tubulares
renales (sobre todo la I y la 11). Hay que conocer las características generales del tratamiento
en cada caso. Por último, se debe reconocer las enfermedades quísticas, su herencia y clínica
acompañante. Es de capital importancia dominar la poliquistosis renal del adulto.

11.1. Enfermedad poliquística

del adulto (EPQA)

Se trata de un trastorno multisistémico en el que se desarrollan quistes

en el tejido renal, que progresivamente ocupan el parénquima normal.
Epidemiología. 1/400-1.000 de cada recién nacidos vivos.
Etiología. La herencia es autosómica dominante (CR 16 y CR 4) en
genes que codifican la poliquistina (PKD 1 y PKD 2).
Clínica. Se puede estudiar en la Tabla 1.
Diagnóstico. Para el mismo se utilizan las siguientes técnicas:
Ecografía: en la que se observa la presencia de riñones grandes
asimétricos, con grandes quistes en todo el parénquima (Figu-
ra 1). Es frecuente que se evidencien quistes en otros órganos,
especialmente hígado y páncreas. > 2 quistes en cada riñón en
mayores de 35 años es diagnóstico.

Renal Sistémica

Evolución lenta a ERC. El 50% presenta Quistes en otras

ERCT a los 60 años. El debut clínico se localizaciones (hepáticos,
produce entre los 40-50 años bazo, páncreas ... )
Nicturia (por alteraciones en la Dilataciones
capacidad de concentración de la orina) aneurismáticas
Hematuria macroscópica o microscópica intracraneales
HTA Hernias inguinales
Poliglobulia (característicamente Divertículos en colon
el grado de anemia no se corresponde Prolapso de válvula
con el grado de ERC) mitral e insuficiencia
Riñones muy grandes y con muchos quistes tricuspídea y aórtica
Litiasis renales, infecciones de los quistes

Tabla 1. Características clínicas de la enfermedad poliquística renal

del adulto Figura 1. Ecografía renal de un paciente con poliquistosis
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3. ª edic ión

Estudio genético: actualmente la mayoría de los pacientes con Enfermedad Poliquistosis

Diagnóstico
poliquística autosómica
EPQA se diagnostican en la edad pediátrica por el cribado que diferencial
del adulto recesiva
se debe realizar a todos los familiares de los pacientes.
Clínica Presentación 60 años · Neonata l
· Progresión rápida
Pronóstico. Es malo, desarrollando ERC terminal (ERCT) en la edad adulta.
Los factores relacionados con un peor pronóstico (evolucionan más Progresión Lenta Rá pida
a ERCT
rápido a ERCT) son:
Historia Antecedentes No antecedentes
Nefromegalia (riñones muy grandes por los quistes) precoz.
familiar fam iliares de
Aparición de más de diez quistes antes de los 12 años. poliqu istosis
Proteinuria elevada.
Afectación Quistes Hepatoespleno-
extrarrenal extrarrenales megal ia
La progresión de la enfermedad renal es más acelerada en los porta-
Aneu rismas Hi pertensión portal
dores de PKD 1, suelen iniciar diálisis a los 50-60 años. cerebra les y varices esofágicas
Tratamiento. Es el propio de la ERC y para evitar las complicaciones
de los quistes (infecciones, sangrados). Ecografía En niños, riñón Nefromega\ia
normal bi lateral
Macroq uistes Microquistes

11.2. Poliquistosis renal Riñones

asimétricos
Riñones simétricos
Superficie lisa del
autosómica recesiva Superficie rugosa riñón
del riñón Fibrosis hepática
Di latación vías congén ita y
Se trata de una combinación variable de quistes múltiples en ambos riño- biliares y fi brosis ocasiona l, dilatación
nes y fibrosis hepática congénita. peri portal no obstructiva
Epidemiolog ía. 1/20.000 de los recién nacidos vivos. de los conductos
Etiología. Autosómica recesiva. La lesión se localiza en el cromosoma 6. biliares intrahepáticos
(enfe rmedad
Clínica. En la mayoría de los casos se evidencia en el momento del
de Caroli)"
nacimiento.
Renal: es más grave cuanto menor es la edad de presentación, Tabla 2. Diagnóstico diferencial entre la enfermedad poliquística
y evoluciona a ERC terminal en poco tiempo. Si la presentación del adulto y la enfermedad poliquística autosómica recesiva
es perinatal, el escaso desarrollo de los riñones, debido a los mi-
croquistes, condiciona oligoamnios que puede desencadenar la
secuencia de Potter. Enfermedad quística medular Nefronoptisis
Hepática: es más grave cuanto más tardía es la edad de presen-
1/50.000 Recién nacidos vivos
tación . Produce clínica secundaria a fibrosis hepática. AD AR
Evoluciona a ERC en adultos Evoluciona a ERC en infancia
Diagnóstico
Prenatal: se puede realizar mediante estudio ecográfico (entre Tabla 3. Características diferenciales entre la nefronoptisis
las 24-30 semanas) y estudio genético (de elección). y la enfermedad quística medular
Posnatal: se realiza mediante estudio ecográfico, clínico y genético.
Enfermedad quística medular
Tratamiento. El de soporte de ERC terminal y fibrosis hepática. El
antihipertensivo de elección son los IECA. En el caso de que sea ne- Epidemiología. Debut característico en torno a los 28 años.
cesario, se ha de valorar trasplante hepatorrenal. Evolución. Evolucionan a ERCT entre los 30-60 años.
Pronóstico Clínica. Esta enfermedad presenta fenómeno de anticipación (en
Depende de la gravedad de presentación en el periodo neona- consecutivas generaciones la edad de aparición es cada vez más
ta l, y de las complicaciones sistémicas que asocie. precoz) y gran variabi lidad interfamilia r e intrafam iliar.
El 50% de estos niños sobrevive hasta los 15 años. La presentación característica es la de nefropatía prog resiva in-
tersticial.
El pronóstico renal de los niños que superan el primer mes de vida Es frecuente que asocien hiperuricemia o gota.
es bueno, con mantenimiento de la función renal en el 75% de los
casos a los 15 años (Tabla 2). Tratamiento. Es el propio de la ERC. Es importante fomentar un alto
aporte de agua.

11.3. Nefronoptisis. Nefronoptisis

Enfermedad quística medular
Se trata de dos enfermedades distintas, pero clínicamente, fisiopatológica-
mente e histológicamente similares. Ambas son nefropatías intersticiales
crónicas hereditarias que evolucionan a ERC terminal (ERCT) (Tabla 3).
Es causa de un 10-20% de ERCT en la pob lación infantil en Europa,
siendo la etiología genética más frecuente. El tipo de herencia es AR y
está relacionada con mutaciones en hasta 13 genes diferentes, todos
ellos codifican para proteínas del cilio primario por lo que se encuadra
dentro de las ciliopatías.

11 · Trastornos tubulares y quísticos


Evolución. La mayoría de los pacientes progresan a ERCT, caracterís-
ticamente en la adolescencia.
Clínica:
Previamente a la progresión a ERCT, estos pacientes suelen pre-
sentar escasos síntomas, entre los que se pueden observar un
retraso en el crecimiento, anemia, poliuria.
Puede asociar:
Anemia desproporcionada a función renal y con metabolis-
mo del hierro normal.
Anomalías en los ojos (retinitis pigmentaria).
Alteraciones en el sistema nervioso central (retraso mental,
ataxia cerebelosa).
Alteraciones en el esqueleto (epífisis en conos en las falan-
ges).
Alteraciones en el hígado (fibrosis hepática congénita).
Diagnóstico:
Ecografía: tamaño normal o pequeño de ambos riñones (lo
que hace simple el diagnóstico diferencial con EPQA cuyos riño-
nes son grandes). Quistes renales pequeños irregulares, aunque
estos quistes pueden no estar presentes hasta estadios avanza-
dos de la enfermedad.
Estudio genético: actualmente es el más utilizado, como en
todas estas enfermedades con sustrato genético.
Biopsia renal: actualmente en desuso, dado que el estudio ge-
nético aporta la misma información y es menos invasivo.
Tratamiento. Es el propio de la ERC. Es importante fomentar un alto
aporte de agua.
Nefrología 1 11
La expresión clínica de estas alteraciones iónicas queda plasmada más
adelante, en la Tabla 4.
En el tratamiento se usa indometacina porque inhibe las PG, revierte hi-
percalciuria, (por tanto la nefrocalcinosis) y previene el deterioro de fun-
ción renal. El uso de diuréticos ahorradores de potasio es útil para frenar
la pérdida de este ión y corregir la alcalosis metabólica. El resto del trata-
miento se estudia más adelante, en la Tabla 4.
11.S. Síndrome de Gitelman
Enfermedad causada por un defecto congénito autosómico recesivo,
que origina una mutación en el cotransportador de sodio-cloro del tú bu-
lo distal que lo hace inactivo. Lo que produce:
Hipopotasemia.
Alcalosis metabólica.
Hipocalciuria, porque al no reabsorberse sodio el calcio no tiene
con quién intercambiarse. Este dato es el que permite diferenciar
este síndrome del de Bartter, que cursa con hipercalciuria.
Hiperplasia del aparato yuxtaglomerular, que aunque es menor
que en el síndrome de Bartter, se produce por la misma causa.
Clínicamente, los pacientes están asintomáticos con frecuencia, con la ex-
cepción de episodios recurrentes de debilidad muscular y tetania, que se
pueden acompañar de dolor abdominal, vómitos y fiebre. Véase la Tabla
4 para completar el conocimiento de la expresión clínica y el tratamiento.

11.6. Síndrome de Liddle

11.4. Síndrome de Bartter
Enfermedad hereditaria (autosómica dominante) que produce una mu-
l a herencia de esta enfermedad es autosómica recesiva. Es más grave que tación en el canal de sodio en el túbulo colector cortical que lo hiperac-
los síndromes de Gitelman y de Liddle. Esta alteración genét ica condiciona tiva, quedando permanentemente abierto (atención, porque este es el
un defecto congénito de transportador sodio-2cloros-potasio de la por- único de los síndromes tubulares en que el canal queda abierto, en los
ción ascendente gruesa del asa de Henle, que lo hace inactivo (véase el síndromes de Gitelman y Bartter el canal queda cerrado).
Capítulo 1), lo que condiciona una pérdida excesiva de sodio, que produce:
Pérdida salina urinaria, que ocasiona depleción de volumen. El canal hiperactivo de sodio condiciona:
En túbulo colector cortical: Aumento de la reabsorción de sodio y, por tanto, aumento de la
Hipopotasemia grave, que puede originar defectos en la agre- reabsorción de agua, que condiciona hipertensión (por aumen-

-
gación plaquetaria, por estimular a
las prostaglandinas (PG). La hipo-
potasemia grave produce diabe- Liddle Gitelman Bartter

tes insípida. Presentación Adulto Adulto Neonatos o infancia

Alcalosis metabólica. Clínica HTA Asintomáticos Deshidratación
Pseudohiperaldosteronismo Episodios recurrentes Irritabilidad
En el túbulo distal: hipercalciuria, que de debilidad muscular Cansancio
y tetania Litiasis renal
puede llegar incluso a producir nefro-
Dolor abdominal, y nefrocalcinosis
calcinosis.
vómitos y fiebre Retraso en crecimiento
Hipomagnesemia, porque el magne-
sio únicamente se reabsorbe en el asa Pronóstico Bueno Bueno Incierto
de Henle. Tratamiento Triamtereno Suplementos de potasio lndometacina
Es frecuente observar hiperplasia del · Dieta sin sal Diuréticos ahorradores Diuréticos ahorradores
aparato yuxtaglomerular por hiperal- de potasio de potasio
dosteronismo hiperreninémico (con Suplementos magnesio Hidratación abundante
tensión arterial normal o baja) secun- Eventualmente calcio Suplementos de potasio,
cloro y magnesio
dario a la situación de pérdida excesiva
de sodio en túbulo. Tabla 4. Tubulopatías alcalóticas hipopotasémicas
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

to del volumen plasmático) y los edemas (aumento del volumen
intersticial).
Hipopotasemia.
Alcalosis metabólica.
La presentación clínica sucede en el adulto, y es la misma que la del hipe-
raldosteronismo, lo que le valió el nombre de pseudohiperaldosteronismo,
aunque en realidad los niveles de aldosterona y de renina están bajos (hipoal-
dosterismo hiporreninémico) para intentar frenar la reabsorción de sodio.
Es la única tubulopatía que cursa con HTA, hecho que permite diferen-
ciarlo del síndrome de Gitelman y el síndrome de Bartter.
Se debe revisar la Tabla 4 para completar el conocimiento de la expre-
sión clínica y del tratamiento (Figura 2) .
Se produce acidosis: secundaria al defecto en la reabsorc ión de bicar-
bonato.
Etiología.
Primaria: que suele deberse a un trastorno hereditario (en la ma-
yoría de las ocasiones es autosómico recesivo).
Secundaria.
En niños está causada por tirosinosis, glucogenosis, galac-
tosemia.
En adu ltos está producida por mielomas, am iloidosis, en-
fermedad de Wilson, intoxicación por metales pesados y
síndrome de Sjogren.
En niños está causada por tirosinosis, glucogenosis, ga lactosemia.
En adu ltos está producida por mielomas, amiloidosis, enfermedad de
Wi lson, intoxicación por metales pesados y síndrome de Sjogren.

Clínica. Se manifiesta por fallo de medro, deshidratación, poliuria,

Porción ascendente gruesa del asa de Henle
Mácula densa
debilidad muscular, raquitismo resistente a la vitamina D y síntomas
de la patología de base.
Tratamiento. Este incluye el control de la enfermedad subyacente,
acceso libre al agua y suplementos de fosfato, vitamina D, bicarbona-
to (o citrato), potasio y tiacidas.

El síndrome de Liddle, de Gitelman, y de Bartter son

alcalosis, pero el síndrome de Fanconi es una acidosis.

11.8. Diabetes insípida nefrogénica

Tensión arterial Alcalosis
S,ndrome de L,ddle normal hipopotasémica

Tú bulo colector cortical Se produce por la incapacidad del túbulo renal para responder a la ADH;
Tú bulo colector cortical la consecuencia es que no se genera la reabsorción de agua y se consi-
gue diuresis abundante de orina diluida (poco concentrada, es decir, con
una osmolaridad muy baja).
Etiología. Las posibles causas son:
Congénita.
-l- Renina O Secunda ri a: hiperca lcemia, hipopotasemia, tratamiento con litio
'f
o demeclociclina, entre otros.
-l- Angiotensina 11 ~-º-,...-l- Renina
t 'f
-l- Aldosterona -l- Angiotensina 11 Clínica. Se caracteriza por poliuria (> 3 litros/día) con orinas hipotóni-
cas y nicturia. La abundante diuresis produce polidipsia en respuesta
Hipertensión Alcalosis t Aldosterona .....:
arterial hipopotasémica 1 al aumento de la osmolaridad plasmática, que estimu lan el centro de
t t la sed; en general, como beben mucho, no presentan hipernatremia.
Hipertensión Alcalosis
arterial hipopotasémica Existiría clínica por deshidratación hipernatrém ica en los pacien-
tes que no tienen acceso li bre al agua (niños, ancianos, incapaci-
Figura 2. Trastornos tubulares hereditarios tados, en pacientes con dependencia para actividades de la vida,
trastornos en el SNC, etc.).
Diagnóstico. Se realiza fundamenta lmente por las características
11.7. Síndrome de Fanconi clínicas, con el test de la deprivación de agua se consigue el diag-
nóstico diferencial de la potomanía, y con la adm ini stración de
desmopresina (ADH sintética) de la d iabetes insípida centra l (en
Se trata de un trastorno caracterizado por las alteraciones múltiples y si- la nefrogénica no hay respuesta a la desmopresina).
multáneas del transporte en el túbulo proximal, que cursa con pérdida Tratamiento. Acceso libre al agua, dieta baja en sodio, hidroclorotia-
urinaria de todo tipo de sustancias: aminoácidos, glucosa, fosfatos, áci- zida (para evitar la reabsorción de NaCI y, por tanto, de agua) e indo-
do úrico, y todos los iones (excepto el magnesio). Todas estas sustancias metacina (porque los AINE bloquean la síntesis de prostaglandinas al
son abundantes en orina y escasas en sangre, excepto la glucosa (que no nivel rena l). Es frecuente que la poliuria condic ione hipopotasemia,
disminuye en sangre). por lo que a menudo necesitan suplementos de potasio.

11 · Trastornos tubulares y quísticos

 Nefrología 1 11
11.9. Acidosis ATR 1(distal) ATR 11 (proximal) ATRIV
Defecto Alteración excreción H+ Alteración reabsorción HCQ3• Disfunción nefrona distal
tubulares
Clínica Raquitismo/ Cálculos raros Hipoaldosteronismo
osteomalacia · Hiper-calciuria moderada hiporreninémico
Los dos segmentos tubulares que inter- Poliuria
vienen en el equilibrio ácido-base son el Cálculos
túbulo proximal y el túbulo colector cor- Hipercalciuria
tical. La patología en estos dos segmen- Acidosis sin hiato aniónico
tos genera acidosis metabólica hiperclo-
K+sérico Bajo Bajo Alto
rémica por el aumento de la reabsorción
del cloro por el riñón (Tabla 5). pH urinario > 5,5 < 5,5 < 5,5
tras sobrecarga ácida

Acidosis tubulardistal Necesidad diaria < 4 mmol/kg >4 <4

de bicarbonato
tipo 1
Tabla S. Acidosis tubulares renales (ATR)

Es la acidosis tubular más grave. En la mayoría de los casos, es una enfer-
medad autosómica dominante, aunque se han descrito casos autosómi-
cos recesivos esporádicos o secundarios a tratamientos farmacológicos u
otras patologías.
La enfermedad se origina por lesión de la célula intercalada del túbulo
colector cortical, lo que produce:
Acidosis metabólica debido a la incapacidad de eliminar hidrogenio-
nes en orina, por lo que el pH en orina es alcalino. El pH de orina persistirá
alcalino incluso tras la sobrecarga oral de ácido con cloruro amónico.
La reabsorción de sodio es normal, luego el gradiente negativo in-
tratubular (por el exceso de cloro libre) que se genera sólo es neutra-
lizado mediante la secreción de potasio; lo que produce hipopota-
semia grave (hay que recordar que se trata de una acidosis inusual
porque es hipopotasémica).
Como en todas las acidosis crónicas, se produce hipercalciuria, de-
bida a la salida de carbonato cálcico del hueso para intentar quelar
la acidosis. La hipercalciuria y los niveles bajos de citrato favorecen la
aparición de litiasis rena l.
La acidosis tubular distal tipo I y la proximal tipo 11,
son acidosis inusuales porque son hipopotasémicas
(al igual que la gastroenteritis).
dosteronismo (más frecuente) o resistencia a la hormona, como sucede
típicamente en la nefropatía diabética y en las nefropatías intersticiales
crónicas. Es menos grave que la tipo l.
Existe alteración tanto en la célula intercalada como en la principal, lo que
origina:
Una pérdida de sodio en orina, al no ser reabsorbido en túbulo co-
lector cortical (TCC).
Hiperpotasemia, al no funcionar el canal de potasio en TCC; se trata
pues, de una acidosis usual (hiperpotasémica), pero de la única tu-
bulopatía hiperpotasémica.
Acidosis metabólica producida al no poder eliminar los hidrogeniones.
Todas las tubulopatías son hipopotasémicas a excep-
ción de la acidosis tubular distal IV.
En referencia al tratamiento, este deberá realizarse con una dieta baja
en potasio y asociar un diurético del asa. Si la acidosis es grave, se deberá
añadir bicarbonato.
Acidosis tubular proximal 11

Clínica. En los niños, el desarrollo está enlentecido con problemas
de crecimiento y raquitismo resistente a vitamina D. En adultos tam-
bién se produce enfermedad ósea generada por la pérdida de calcio
óseo secundario a la acidosis. La hipercalciuria es capaz de producir
litiasis cálcica renal e incluso nefrocalcinosis.
Diagnóstico. Se puede realizar por estudio genético en las de causa
hereditaria, y en las otras será mediante sospecha (acidosis metabó-
lica hiperclorémica grave y orina alcalina). La prueba que se realizaba
hace años con la sobrecarga oral de ácido, se ha dejado de útilizar
por el riesgo vital que producía a estos pacientes.
Tratamiento. Lo fundamenta l es la corrección de la acidosis con ci-
t rato sódico y bicarbonato sódico. Además, serán necesarios los su-
plementos vitamínicos.
Acidosis tubular distal tipo IV
Puede ser primaria (esporádica o hereditaria), pero lo más frecuente es que sea
secundaria (son muchas las causas, pero lo más habitual es que se deba a fár-
macos, en el contexto de síndrome de Fanconi o tras intoxicación por plomo).
Origina una alteración en la función de la anhidrasa carbónica mitocon-
drial en el túbulo proximal, por lo que no se podrá reabsorber bicarbona-
to y se producirá:
Acidosis metabólica porque no se reabsorbe bicarbonato.
Orina alcalina porque va cargada del bicarbonato, que no se puede
reabsorber.
También se produce hipercalciuria, como en todas las acidosis cró-
nicas, pero no origina cálculos renales, porque la lesión mitocondrial
hace que se libere citrato a la luz tubular, formando unos complejos
solubles con el calcio evitando los cálculos.
Hipopotasemia secundaria a la pérdida de sodio (hay que recordar
que se trata de una acidosis inususal porque es hipopotasémica).

Se produce por disfunción del túbulo colector cortical. Puede ser pri- El tratamiento se basará en la corrección de la acidosis y la administra-
maria o deberse a un cualquier tipo de patología que origine un hipoal- ción de tiazidas.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
Ideas clave /:
" La poliquistosis renal del adulto: autosómica dominante. Poliu-
ria, hematuria, HTA, masa en flanco y poliglobulia. Se asocia con
aneurismas cerebrales, quistes hepáticos, diverticulosis colóni-
ca. Se diagnostica por ecografía. El tratamiento es el control de
la HTA, infecciones y cálculos renales.
" La poliquistosis renal infantil es autosómica recesiva y asocia fi-
brosis hepática.
" Síndrome de Bartter: las alteraciones iónicas son equivalentes
al tratamiento con furosemida (alcalosis hipopotasémica), hi-
potensión grave con importante activación SRAA. El calcio en
orina está elevado y hay hipomagnesemia.
" Síndrome de Gitelman: las alteraciones iónicas son equivalentes
al tratamiento con tiacidas (alcalosis hipopotasémica), hipoten-
sión con activación SRAA. El calcio en orina está bajo.
Casos clínicos
Una paciente de 1S años de edad consulta por poliuria y nicturia,
cansancio fácil y astenia. Presenta dichos síntomas desde hace
años, y tienden a intensificarse durante los veranos muy calurosos,
en los que se asocia hormigueo lingual y peribucal. En la explora-
ción física, sólo destaca una tensión de 100/50 mm Hg. El ionograma
muestra Na 135 mEq/1, K 2 mEq/1. CI 1OS mEq/1, pH 7,45, bicarbo-
nato 30 mEq/1. La determinación de renina y aldosterona muestra
cifras elevadas, tanto basales como tras estímulo. De los procesos
que siguen, ¿cuál es compatible con el cuadro clínico descrito?
1) Estenosis de la arterial renal.
2) Síndrome de Liddle.
3) Enfermedad de Addison .
4) Síndrome de Bartter.
Un niño de 4 años de edad muestra un importante retraso de creci-
miento, lesiones de raquitismo resistentes al tratamiento con dosis
habituales de vitamina O y poliuria. ¿Cuál de las siguientes asociacio-
nes considera que permite el diagnóstico de síndrome de Fanconi?
1) Glucosuria + hiperaminoaciduria +alcalosis+ hiperfosforemia.
2) Glucosuria+ hipoglucemia+ acidosis metabólica+ hipofosforemia.
3) Glucosuria + hiperaminoaciduria + acidosis metabólica + hipo-
fosforemia.
4) Glucosuria+ hiperaminoaciduria + alcalosis metabólica + hipo-
fosforemia.
Case Study
A 45-year-old patient is in renal replacement therapy with pe-
riodic hemodialysis. His CKD is dueto PKD (polycystic kidney
disease). Notable from his concomitant diseases is uncontro-
lled hypertension. His last blood test valves taken at the begi-
ning of hemodialysis were: 9,000, platelets 17,500, glucose 90
mg/dL, urea 130 mg/dL, creatinine 6.5 mg/dL, Na 140 meq/L,
K 4.4 meq/L, PO 4.3 mg/dl. Tests are underway to put this pa-
tient on the kidney transplant waiting list.
11 · Trastornos tubulares y quísticos
" Síndrome de Liddle: mutación hiperactiva del canal de sodio
del túbulo colector cortical, que condiciona alcalosis hipopota-
sémica e HTA.
" Diabetes insípida nefrogénica: poliuria, osmolaridad urinaria
muy baja, que en personas que no tienen acceso libre al agua
(lactantes, ancianos, incapacitados) origina deshidratación hi-
pernatrémica.
" Acidosis tubular distal 1: niños con retraso en el crecimiento, aci-
dosis hipopotasémica, nefrocalcinosis y orinas persistentemen-
te alcalinas.
" Acidosis tubular proximal 11: suele ser adquirida, produce acido-
sis hipopotasémica, sin nefrocalcinosis. Puede asociarse al sín-
drome de Fanconi.
" Acidosis tubular distal IV: hipoaldosteronismo hiporreninémico.
Acidosis hiperpotasémica. Típico de la nefropatía diabética y de
las nefropatías intersticiales crónicas.
Se trata de un niño de 7 años, con retraso estaturoponderal,
que presenta signos radiológicos de raquitismo y ecográficos
de nefrocalcinosis. Los análisis demuestran acidosis metabó-
lica con pH inferior a 7,32 y bicarbonato plasmático inferior a
17 mEq/litro. El pH de la orina en 3 determinaciones es siem-
pre superior a 5,5. Otras alteraciones metabólicas consisten
en hipercalciuria, hipocitruria y discreta disminución de la
resorción del fósforo. No se detecta glucosuria ni aminoaci-
duria. De las siguientes posibilidades, señale el diagnóstico
correcto:
1) Síndrome de Bartter.
2) Acidosis tubular distal (Tipo 1).
3) Acidosis tubular proximal (Tipo 11).
4) Síndrome completo de Fanconi.
Un lactante de 6 meses, presenta una deshidratación del 10%,
con la siguiente analítica en sangre: Na 159 mEq/I; K 4,5 mEq/I; CI
116 mEq/I; pH 7,34; CO 3 H 20 mEq/I; pCO2 38 mEq/I y en orina: Na
25 mEq/I; K 33 mEq/I; Osm 90 mOsm/I; pH S. ¿Cuál de los siguien-
tes es el diagnóstico más probable?
1) Acidosis tubular proximal.
2) Acidosis tubular distal.
3) Síndrome de Fanconi.
4) Diabetes insípida.
Regarding this patient's blood results the following would be
false:
1) High levels of Hb correspond to an excessive dose of erythro-
poietin.
2) Adding phosphate binder would not be indicated.
3) He is probably avoiding high potassium content food.
4) During dialysis creatinine is used as a nourishment parameter
so it is possible that our patient has a high percentage of lean
mass measured by impedanciometry.
 Nefrología 1 11
Regarding this patient's pretransplant tests it is true that: One of the following complications is not associated with this
patient's underlying disease:
1) We have to order an angio MRI to rule out the presence of aneu-
rysms in the circle ofWillis. 1) Poliglobulia.
2) lt is not necessary to ask for an echocardiogram as it is not very 2) Mitral-aortic valve pathology.
likely that he has lesions at this age. 3) Diverticulosis.
3) Under no circumstances should nephrectomy be performed re- 4) Renal infarction.
gardless of their size.
4) Once pretransplant tests are complete the patient could be in-
cluded on the waiting list given the blood tests and his current
clinical status.
 Nefrología

Síndrome hemolítico urémico

(SHU) y púrpura trombótica
trombocitopénica (PTT)

Lo más importante es saber Causas de microangiopatía Hipótesis de mecanismo lesivo

reconocer los cuadros según las trombótica (demostrado• , hipótesis**)
características clínicas de los SHU típico *Infección Shiga toxina (E.coli,
mismos, y conocer la etiología por Shigella)
de las dos enfermedades.
Endotoxinas
Neuraminidasas
bacterianas
Ambas enfermedades se caracterizan por insuficiencia renal aguda, anemia (5. pneumonie)
hemolítica microangiopática y trombocitopenia. Pueden darse a cualquier SHU atípico *Alteración congénita o adquirida del
edad, aunque el SHU predomina en la infancia, mientras que la PTT es más complemento
frecuente en adultos. La características clínicas de ambas enfermedades PTT *Déficit en la actividad
pueden combinarse y diferenciarlas puede ser complicado, por lo que se de ADAMTS 13 congénita o adquirida
prefiere nombrarlas como microangiopatía trombótica (MAT).
Infecciones *Shock séptico, seroconversión VIH,
gripe(HlNl)
Medicamentoso *Ticlopidina, quinina, tacrolimus,
12.1. Etiología clopidogrel, ciclosporina, bleomicina,
mitomicina, cisplatino, rifampicina,
gemcitabina
Las causas de esta patología se recogen en la Tabla 1. Tumores **Obstrucciones en pequeño vaso por
sustancias tumorales
Déficit del metabolismo
12.2. Patogenia coba lamina
Hemoglobinuria paroxística
nocturna
Los mecanismos desencadenantes generan una lesión endotelial inflama-
Preeclampsia/HELLP **Disfunción endotelial por factor
toria, con consumo de complemento y anomalías en la fragmentación del placentario
factor van Willebrand que producen microangiopatía trombótica (MAT).
Enfermedades del tejido **Anticuerpos dependientes
conjuntivo: de complemento citotóxicos
En el SHU típico, las toxinas bacterianas lesionan las células endoteliales, para las células endoteliales
LES
mientras que en el SHU atípico se produce por alteración de la vía alterna
Sd. antifosfolípido
del complemento (como factor H, factor 1, MCP [membrane cofactor pro-
Esclerodermia
tein] y trombomodulina). Sin embargo, en la PTT, los multímeros de factor
Crioglobulinemia
van Willebrand no se pueden romper por la deficiencia en la actividad
del factor ADAMTS13, o lo hacen parcialmente, por lo que produce una Rechazo órgano trasplantado Autoinmunitaria

anormal agregación plaquetaria en las células endoteliales. Tabla 1. Posibles etiologías de microangiopatía trombótica

Los principales vasos afectados son las pequeñas arterias renales y

12.3. Anatomía patológica
Cursa con engrosamiento de la íntima en las arteriolas, con grado variable
de hipertrofia muscular; puede haber necrosis de la pared arteriolar. Hay
frecuentes trombos fibrinoides intraluminales.
las arteriolas aferentes. Las arterias interlobulillares presentan engro-
samiento de la íntima de aspecto mucinoso, con disminución de la
luz.
En los glomérulos existe un engrosamiento uniforme de las paredes
capilares, con necrosis frecuente. Se presenta leve proliferación celular.

Con microscopía electrónica se aprecia el engrosamiento de la membra-
na basal y rarefacciones subendoteliales frecuentes. A veces puede verse
un doble contorno de la pared capilar.
Con inmunofluorescencia se observa fibrinógeno en las paredes y luces
vasculares. Asimismo, pueden encontrarse depósitos de complemento.
Nefrología 1 12
y las células en casco. Hay reticulocitosis, aumento de bilirrubina indirec-
ta, descenso de haptoglobinas y y aumento de la LDH.
Las formas asociadas a posparto, embarazo e ingesta de anticonceptivos
orales están asociadas a liberación de la tromboplastina. Son las formas
de peor pronóstico, sobre todo, la forma del puerperio, ya que es frecuen-
te que sean sometidos a diálisis o trasplante.

12.4. Clínica
Insuficiencia renal aguda
Es característica la presencia de oligoanuria, siendo generalmente más
grave en el SHU. A veces requiere diálisis. En el sedimento urinario puede
apreciarse la presencia de hematuria y proteinuria de hasta 3 g/día y, a
veces, cilindros granulosos, hialinos y hemáticos. Es frecuente la hiperten-
sión arterial grave y, en ocasiones, maligna, por la activación del sistema
renina-angiotensina; puede haber fracaso cardíaco secundario.
12.5. Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial se debe hacer básicamente con PTI, CID, púrpura
de Schonlein-Henoch, vasculitis ANCA, crisis de esclerodermia y síndrome
catastrófico antifosfolipídico. Otros procesos que pueden plantear dudas
diagnósticas son la eclampsia, las vasculitis y la necrosis cortical. Mención
especial merecen algunas formas de hipertensión maligna, sobre todo
cuando se asocian anemia hemolítica microangiopática y la crisis esclero-
dérmica, aunque ambas no suelen cursar con trombopenia.

Sintomatología neurológica
Enfermedad Características
Puede presentarse en ambos cuadros, aunque únicamente es constituti- CID -l, Fibrinógeno
tTTPA, tTP
va de la PTT. Puede presentarse como desorientación, confusión, convul-
-l, Factores Vy VIII
siones y coma. A veces puede haber focalidad. La afectación neurológica
Vasculitis ANCA ANCA(+)
condiciona el peor pronóstico de los pacientes con PTT.
Síndrome catastrófico Anticoagu lante lúpico
antifosfolipídico
Fiebre Crisis de esclerodermia Estigma de esclerodermia
Anti-anticentrómero
En la PTT puede coexistir fiebre, siendo más raro en el SHU. Sobre todo Anti-Scl-70
Anti-ARN polimerasa
en niños puede haber un proceso infeccioso respiratorio o un cuadro de
PTI No asocia anemia hemolítica
gastroenteritis aguda, unos días antes de comenzar el proceso.
Coombs directo positivo si asocia
hemólisis
Trombopenia Púrpura de Schonlein- Recuento plaquetario normal
Henoch Artritis no erosiva
La presencia de trombopenia por consumo periférico existe en ambos Púrpura no necrotizante
procesos. Es más importante en la PTT, con cifras de menos de 30.000/ml. Tabla 2. Diagnóstico diferencial de las MAT con otras entidades

En el SHU, la cifra es mayor, aproxima-

damente 80-100.000/ml. Las manifes-
taciones clínicas de la trombocitopenia
son: púrpura cutánea, hemorragias reti-
nianas, epistaxis, hematuria, petequias,
equimosis, metrorragias, melenas.

El estudio de coagulación suele ser

normal, salvo un leve aumento de los
productos de degradación de la fibri-
na (PDF).

Anemia hemolítica
microangiopática
Sol1c1t.ir coprocultivo , dl t1v1d.id dl' ADAMTS 13

Coprocultivo Actividad de ADAMTS 13 Actividad de ADAMTS13

Se produce por el traumatismo de los
Shiga toxina/E. coli 0157:H7 > 5% (es decir, normal) < 5%
glóbulos rojos al circular por los vasos
ocluidos por fibrina. Son característi-
cos los esquistocitos (es suficiente 1%
de esquistocitos en un frotis de sangre
periférica para sospechar la hemólisis) Figura 1. Diagnóstico diferencial de las causas más frecuentes de MAT
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

12.6. Tratamiento
El tratamiento es el de soporte y la plasmaféresis, con dos excepciones:
SHU en niños tras diarrea,y el ocasionado por quimioterapia o trasp lante.
Se pueden asociar corticoides en PTT/SHU id iopático (sin causa evidente)
o con respuesta escasa inicial a plasmaféresis.
la activación del complejo de ataque de membrana. El SHU at ípico pue-
de recurrir (especialmente cuando se debe a alterac iones del factor H y
facto r 1), por lo que eculizumab está indicado perit rasplante.
Cuando el enfermo desarrolla insuficiencia rena l, requiere diálisis o tras-
plante. La morta lidad actual es del 5- 15% en los niños y del 30% en adul-
tos. Los factores de mal pronóstico son edad> 40 años, fiebre> 38,5 °C y
hemog lobina< 9 m g/d l (Tabla 3).

No son efectivos ni los antiagregantes

plaquetarios (ácido acetilsalicílico, di- SHU típico SHU atípico
piridamol), ni la esplenectomía, y las Edad Niños Ad ultos Ad ultos
transfusiones plaquetarias se deben
Causa Infecciosas Vía alterna complemento Actividad ADAMTS13
evitar a no ser que exista riesgo vital. El
FRA Más grave Tiende a ERC Menos grave
uso de rituximab está indicado en caso
de no haber respuesta al tratam iento Neurológica Ra ra Posible Frecuente
o presentación clínica, o alteraciones Trombocitopenia Presente Presente Más grave
neurológ icas muy graves. Fiebre No Sí Sí
Tratamiento De soporte Eculizumab Plasmaféresis
En el caso del SHU atípico el trata-
Pl asmaféresis si mala lnmunosupresión
miento de elección es eculizumab; evolución Rituxi mab
anticuerpo monoclo- na l que inh ibe el
factor complemento CS, bloqueando Tabla 3. Diferencias entre SHU y PTT

" E. coli O157:H7 es una etiología muy frecuente de SHU.

Ideas clave /
" Púrpura trombótica trombocitopénica: anciano con púrpura,
" Síndrome hemol ítico urémico: niño que, tras diarrea, presenta afectación del SNC y anemia microangiopática.
anemia microangiopática e insuficiencia renal aguda .

Casos clínicos
Un niño de 4 años presenta insuficiencia renal aguda y anemia 3) Hemorra g ia subd ural.
marcada con abundantes esquistocitos en el frotis de sangre 4) Crisi s fe bril aguda.
periférica. El diagnóstico probable es:
Un niño de 3 años de edad comenzó con una gastroenteritis,
1) Glcmerulonefritis agu da. agravándose su estado pocos días después. La exploración
2) Fracaso renal agudo isquémico. física puso de manifiesto deshidratación, edemas, petequias,
3) Trombosis de las venas renales. hepatoesplenomegalia y gran irritabilidad. Se le encontraron
4) Síndrome hemolítico-urémico. datos de anemia hemolítica microangiopática, trombocitope-
nia e insuficiencia renal aguda. Señale qué complicación de las
En un niño que padece una diarrea mucohemorrágica, se com- siguientes NO es probable encontrar en este enfermo:
prueba la etiología por f. coli 0157 H7. ¿Cuál de las complicacio-
nes que se enumeran está especialmente ligada a este germen? 1) Incremento de la anemia.
2) Acidosis con hi popot asemia.
1) Síndrome hemolítico-urémico. 3) Insufi ci encia cardíaca co ngest iva.
2) Shock irreversible. 4) Hipertensión.

nt 12,000 (80% polymorphonuclear cells), platelets 18,000,

Case Study .
A 58-year-old woman comes to the emergency room due to
a confusional syndrome. Palpable purpura is found in her
lower limbs. Blood pressure is 160/80, heart rate 94 bpm. She
is not very cooperative and has difficulty following simple or-
ders. Blood tests revealed: Hb 6.8 g/dl, "white blood cell" cou-
glucose 90 mg/dl, urea 170 mg/dl, creatinine 4.9 mg/dl, Na
133 meq/L, K 6 meq/L.
Regarding your medical suspicion it is true that:
1) In most cases it is ca u sed by an E. coli 0157/ H7 infection.
2) Morta lity is above 50%.

12 · Síndrome hemolítico urémico (SHU)

y púrpura trombótica trombocitopénica (PTT)
 Nefrología 1 12
3) lt is characteristic to find a defect in the degradation ofVon Wi- 3) Administration of corticosteroids.
llebrand compl exes. 4) Emergency hemodialysis.
4) Thrombocytopenia in this patient is mild and figures are bet-
ween 40,000 and 80,000 platelets. lt is contraindicated to:

We will find in this patient's urinary sediment: 1) Transfuse red cells with Hb lower than 8 mg/dl.
2) Administer"fresh blood frozen plasma''.
1) Schistocytes. 3) Perform hemodialysis in case of oliguria and uncontrollable hy-
2) Spherocytes. perkalemia.
3) Acanthocytes. 4) Transfuse platelets because of her severe thrombocytopenia
4) Roleaux. and risk of bleeding.

Patient's initial treatment should be based on:

1) Antiplatelet drugs.
2) Plasmapheresis.
 .. NefroJogia

Hipertensión y riiión

Hay que fijarse fundamentalmente en la clínica para sospechar HTA secundaria, alternativas para
diagnóstico y tratamiento, así como en el manejo diagnóstico y terapéutico de la estenosis de la
ENARM arteria renal.

13.1. Relación entre hipertensión
y riñón
El riñón juega un papel central en la mayoría de las formas de hiperten-
sión y es, a su vez, dañado por la misma.
La HTA es un hallazgo común en todas las formas de enfermedades paren-
quimatosas renales, tanto congénitas como adquiridas. Asimismo, la HTA
es un factor importante de progresión de la enfermedad renal crónica.
A largo plazo, la HTA crónica causa a menudo daño renal (nefroan-
gioesclerosis), que puede desembocar en enfermedad renal crónica.
Hay ERC en el 5% de todas las hipertensiones.
La enfermedad renal y vasculorrenal es, a su vez, la principal causa de
HTA secundaria, responsable del 50% de las HTA secundarias.
En resumen, en la génesis de la hipertensión arterial suele existir cierto
grado de disfunción renal, y la hipertensión arterial puede, a su vez, cau-
sar deterioro de la función renal. El riñón es a la vez víctima y culpable.
La hipertensión se puede clasificar como:
HTA esencial.
HTA secundaria (5-15%) a causas:
Renales.
Vasculorrenales.
Tumores productores de renina.
Asociadas al embarazo.
Medicamentosas.
Coartación de aorta.
Según las guías actuales, el objetivo de PA es de 140/90 mmHg para los
no diabéticos y <140/90 mmHg para los diabéticos
13.2. Hipertensión en enfermedades
renales
Pueden clasificarse como debidas a las siguientes causas:
Parenquimatosas (glomerulonefritis, nefropatías intersticiales, poli-
quistosis).
Sistémicas: diabetes, LES, vasculitis.
Parenquimatosa unilateral: uropatías.
La mayoría de pacientes con enfermedad renal crónica, independiente-
mente de la causa de la misma, van a presentar HTA y es más frecuente
cuanto menor sea el filtrado glomerular. El mecanismo principal es el au-
mento de la volemia aunque existen otros factores implicados, como se
puede apreciar en la Tabla 1.
La presencia de HTA constituye, j unto con la proteinuria, con la que
está muy ligada, uno de los principales factores de progresión de la
enfermedad renal crónica y, por tanto, es muy importante su control y
tratamiento.
Hay que hacer enfásis en la dieta hiponatremica (cloruro de sodio< 2,300 mg
al día) que es indispensable para el control, la cual se puede identificar con un
nivel de sodio urinario en orina de 24 horas de 100 mmol/L.

Retención de sodio Mayor producción de sustancias Menor producción

Otros
y expansión de volumen vasoconstrictoras de vasodilatadores

Aumento del factor Renina-angiotensina-aldosterona Medulipina Tratamiento con eritropoyetina

natriurético oubain-like Endotelina Quininas Exceso de PTH
Aumento de la acción Prostaglandinas Fístula arteriovenosa
mineralocorticoide
Cambios arterioscleróticos de las arterias renales
Tabla 1. Factores implicados en la hipertensión en la enfermedad renal

Los fármacos de elección, si existe proteinuria, son los bloqueantes del
SRAA (IECA o ARA 11). Además, por el aumento de volemia suele ser nece-
sario un diurético para el control de la TA.
El mecanismo principal de HT A en la enfermedad re-
nal es el aumento de la volemia.
13.3. Hipertensión arterial asociada
a enfermedad vascular renal
(HTA renovascular)
La hipoperfusión renal produce renina, que aumenta la producción de
angiotensina y aldosterona.
La elevación de angiotensina produce:
Vasoconstricción arteriolar directa.
Facilitación del efecto de catecolaminas a nivel vascular.
Aumento de la reabsorción proximal de Na+ en el riñón contra-
lateral.
Estímulo suprarrenal para producir aldosterona.
Inhibición de la producción de renina por el riñón contralatera l.
La elevación de aldosterona produce:
Aumento de reabsorción de Na+ por el túbu lo distal.
Se debe a la reducción del calibre de una o varias de las arterias renales
que consigue reducir el flujo renal, esto es, que la estenosis debe ser
> 70% del diámetro del vaso. La reducción de la presión de perfusión
renal estimula el aparato yuxtaglomerular, que libera renina y ésta, a
su vez, a la angiotensina, lo que produce: vasoconstricción de la arte-
riola eferente; retención de sodio y agua mediada por la aldosterona e
incrementa la concentración de prostaglandinas intrarrenales y óxido
nítrico. El aumento de la reabsorción de Na+ proxima l y distal contra-
rresta la natriuresis de presión que la propia hipertensión arterial tien-
de a producir, e impide la normalización de la tensión arterial.
Epidemiología
El principal problema de la HTA secundaria es que, para diagnosticarla,
es necesario la sospecha clínica para iniciar el estudio. En poblaciones no
seleccionadas, la hipertensión renovascular explica menos del 1% de los
casos de hipertensión arterial. Entre los pacientes hipertensos sometidos
a estudio, se encuentra hasta en el 10%. Entre los pacientes hipertensos
con síntomas sugestivos, tiene HTA renovascular el 15-18%.
Etiología
Entre las distintas causas que pueden producir alteraciones en la perfusión
renal y desencadenar el mecanismo de HTA renovascular destacan:
Displasia fibromuscular. Es una enfermedad característica de mujeres
menores de 30 años (75%), aunque también puede verse en hombres. Es
más frecuente en población caucásica. Puede asociarse a la neurofibroma-
tosis de von Recklinghausen, aunque es mucho más frecuente que apa-
rezca fuera de ella. En la mitad de los casos están afectadas otras arterias
además de las renales: carótidas, tronco celíaco. Se asocia al HLA-DRW6.
Nefrología 1 13
Existen tres variedades:
Fibrodisplasia intimal: 1-2%
Displasia fibromuscular de la media:> 95%
Fibrosis periadventicial: 1-2%
Las variedades menos frecuentes son también las más agresivas
(progresión, disección, trombosis habituales). En la más frecuen-
te hay progresión a insuficiencia renal en el 33% de los casos. La
trombosis o disección son excepcionales.
Arteriosclerosis y estenosis ateromatosa de la arteria renal . Sue-
le aparecer en mayores de 50 años y más en varones (66%) que en
mujeres (33%). Es frecuente su asociación con lesión arteriosclerótica
a otros niveles: carótidas, coronarias, territorio aortoilíaco y femoro-
poplíteo. Alrededor del 50% de las estenosis arterioscleróticas evolu-
ciona a la oclusión en 3-4 años.
Neurofibromatosis (por hiperplasia int imal). La asociación es
rara. Predomina en niños menores de 16 años. Se puede acompañar
de coartación aórtica o aneurisma de la arteria renal.
Arteritis de Takayasu. Afecta tres veces más a mujeres que a hom-
bres. Es una causa muy frecuente de hipertensión renovascular en
Asia y África.
Disección aórtica. El 20% de los casos de disección aórtica que so-
breviven desarrol lan HTA renovascular. Por otro lado, la existencia
primaria de HTA renovascular puede predisponer a la disección.
Aneurisma de arteria renal . Habitualmente asociado a fibrodispla-
sia de la media. Únicamente requiere ablación si es > 2 cm.
Panarteritis nodosa. Vasculitis que afecta a la arteria renal.
Otras formas de HTA renovascular:
Arteritis por radiación.
Disección de la arteria renal.
Traumatismo, litotricia.
Compresión extrínseca:
Tumoral.
Ptosis renal.
Angioma.
Banda fibrosa.
Hematoma perirrenal.
Fibrosis retroperitoneal.
Manifestaciones clínicas
Entre los datos que deben hacer sospechar una hipertensión renovascu-
lar, se encuentran los siguientes:
Criterios clínicos:
HTA de comienzo brusco, sin historia familiar de HTA.
Edad de inicio inferior a 35 años en mujeres, o superior a 50
años en varones con clínica de arteriosclerosis a distintos niveles
(claudicación, ACVA, cardiopatía isquémica).
Datos de agresividad: repercusión visceral (retinopatía, hiper-
trofia ventricular) importante o mala respuesta al tratamiento
hipotensor habitual.
Deterioro de la función renal o caída de más de 50 mmHg de la
TA sistólica con IECA.
Datos complementarios:
Soplos abdominales (u otros soplos: oculares, carotídeos, femorales).
Hiperaldosteronismo hiperreninémico: hipopotasemia asocia-
da a alcalosis.
Asimetría en el tamaño o funcionamiento renal.
Edema pulmonar de repetición.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

La insuficiencia renal que puede acompañar a este proceso por hipoper-
fusión renal mantenida se denomina nefropatía isquémica.
Hay que sospechar HTA renovascular ante HTA en pa-
ciente joven, de difícil control, y cuando existe deterio-
ro de la función renal o caída de más de 50 mmHg de
la TA sistólica tras iniciar tratamiento con IECA
Diagnóstico
Existen dos opciones de tratamiento: la revascularización y el tratamiento
farmacológico.
Revascularización. Es la única forma de solucionar la estenosis. La
decisión de revascularización o tratamiento médico dependerá de
la repercusión clínica de la estenosis. Las principales indicaciones de
revascularización son las siguientes:
HTA grave o resistente a tratamiento.
Presencia de insuficiencia renal.
Episodios de insuficiencia cardíaca.
Estenosis mayor del 75% bilateral o en paciente monorreno.

Dada su baja incidencia, deben ser estudiados únicamente aquellos pa-
cientes hipertensos con sospecha clínica o analítica de HTA renovascular
(descritos en el apartado anterior).
Existen determinadas alternativas diagnósticas:
Arteriografía. Es el patrón de referencia y, además, permite el trata-
miento. Sin embargo, no debe realizarse como cribado debido a que
es una prueba invasiva y a los riesgos que presentan los pacientes
con deterioro de función renal o ateroembolia. Únicamente se solici-
tará con muy alta sospecha y orientada a una revascularización (con
angioplastia/stent) (Figura 70).
Las técnicas de revascularización son:
Angioplastia intraluminal percutánea: tiene un 35% de re-
estenosis en las lesiones arterioscleróticas y algo menos en la
fibrodisplasia. La respuesta es siempre peor si está afectado el
ostium en la aorta. En tal caso, la cirugía es electiva. La coloca-
ción de endoprótesis disminuye las reestenosis, por lo que es el
método más usado (Figuras 71 y 72).
Cirugía: existen diversas técnicas disponibles. Los resultados son ex-
celentes, con curación en el 90-96% de los casos. No hay grandes es-
tudios comparativos, aunque habitualmente sólo se usa si la revas-
cularización percutánea ha fallado o se va a realizar cirugía aórtica.

Tratamiento hipotensor. El tratamiento médico aislado, sin revas-

cularización, sólo debe utilizarse si la estenosis es inferior al 60%,
no hay evidencia de progresión de la IR, la TA se controla bien o la
revascularización es imposible o de muy alto riesgo.

Figura 70. Arteriografía con estenosis de la arteria renal derecha (flecha)

Renograma isotópico con captopril. Presenta buena sensibilidad y

especificidad. En el riñón hipoperfundido se mantiene la presión de fil-
trado a expensas de la vasoconstricción eferente por angiotensina. Tras
el captopril, se produce una alteración de la función del riñón afectado.
Eco-Doppler. Aporta datos morfológicos y hemodinámicos de la Figura 71. Angioplastia: dilatación con balón
onda de pulso (la presencia de altas velocidades en la arteria renal son
sugestivas de estenosis a ese nivel). Permite ver también repercusión
en la perfusión renal. Sin embargo, es una técnica muy dependiente
del observador y de las características anatómicas del paciente.
Angiografía-TC. Presenta buena sensibilidad pero requiere utiliza-
ción de contrastes yodados y radiación.
Angiorresonancia magnética. Proporciona similar resolución que
la anterior, aunque también requiere la utilización de contraste (ga-
dolinio) contraindicado en la insuficiencia renal.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es triple:

Protección de la función renal y enlentecimiento de la progresión
del daño renal.
Control de la tensión arterial.
Evitar el edema súbito de pulmón. Figura 72. Angiografía: colocación de stent (flechas)

13 · Hipertensión y riñón
 Nefrología 1 13
En lo relativo a los fármacos, los IECNARA II están contraindicados si hay Recientemente se ha propuesto la denervación renal como otro medio
estenosis bilateral, unilateral sobre riñón único funcionante, o si existe in- de tratamiento, aunque su eficacia aún no está demostrada.
suficiencia renal aguda de repetición con su uso.

" En mujeres jóvenes, la causa más frecuente de estenosis de la

Ideas clave ,/ arteria renal es la displasia fibromuscular.

" La causa más frecuente de HTA secundaria es la estenosis de la
arteria renal.
" En varones mayores de 50 años, la causa más frecuente de este-
nosis de la arteria renal es la aterosclerosis.
" Hay que sospechar HTA secundaria a estenosis de la arteria re-
nal cuando hay deterioro de la función renal o caída de más de
50 mmHg de la TA sistólica tras iniciar tratamiento con IECA.
" El único tratamiento definitivo es la revascularización de la ar-
teria renal.

tensionales elevadas. En sus antecedentes destaca una dia-

Casos clínicos
Un paciente asintomático, hipertenso de 65 años, en tratamien-
to farmacológico, acude a su médico, que le encuentra en la ana-
lítica los siguientes parámetros: Hb 14, 1 g/dl, VCM 88 fl. Urea 75
mg/dl. Creatinina 1,4 mg/dl. Sodio sérico 128 mEq/1. Potasio séri-
co 2,8 mEq/1. Cloro 89 mEq/1. Lo más probable sería:
1) Que tenga una anomalía en la absorción de cloro, tipo Bartter.
2) Que la hipertensión sea secundaria a una tubulopatía perdedo-
ra de potasio.
3) Que en el tratamiento que reciba exista un diurético de asa.
4) Que en el tratamiento se incluya un inhibidor de la enzima con-
vertidora de la angiotensina.
Un paciente de 65 años con claudicación intermitente consul-
ta porque, en una revisión causal, se le han objetivado cifras
betes mellitus tipo 11. Su TA es de 180/105 mmHg en el brazo
derecho y 150/90 mmHg en el izquierdo. Se palpan mal los
pulsos pedios y el resto de la exploración es anodina. El hemo-
grama es normal, y en la bioquímica sérica destaca: Glu basal
188 mg/dl, urea 68 mg/dl y creatinina 1,5 mg/dl. El ECG y la Rx
de tórax son normales. Se le indicó inicialmente tratamiento
con 1O mg de enalapril/d. Una semana después, el paciente
presenta una TA de 120/70 mmHg, y la analítica muestra una
creatinina de 2,8 mg/dl. La causa más probable de esta situa-
ción es:
1) Una nefropatía intersticial medicamentosa.
2) El origen renovascular de la hipertensión.
3) La evolución rápida de una nefropatía diabética condicionada
por el tratamiento hipotensor.
4) Un hiperaldosteronismo hiperreninémico del diabético con res-
puesta excesiva al enalapril.

Which of the following test is not indicated in the initial work up

Case Study of this patient?

A 30-year-old woman presents in the emergency room with a hy- 1) Eye fundus examination.
pertensive crisis with blood pressure 180/95 mmHg and heada- 2) Urinary catecholamines.
che. She reports having been diagnosed with hypertension two 3) Kidney Doppler echography.
weeks ago by her family physician who began treatment with 4) Anti DNA and ANA.
ACE inhibitors; this led to a major improvement in her blood
pressure from a mean of 160/90 mmHg to 110/50 mmHg. Howe- lt's likely that the laboratory test show:
ver, the patient started to feel very fatigued so she abandoned
her drug regimen 24 hours ago. 1) Severe anemia.
2) Hypocalcemia and metabolic acidosis.
Regarding your suspected diagnosis we can say: 3) Hypokalemia and metabolic alkalosis.
4) Hyperkalemia.
1) A hypertensive crisis with these characteristics in a very young
woman should lead us to consider systemic lupus erythematosus. The following is typical of this type of hypertension:
2) The patient meets the diagnostic criteria for malignant hyper-
tension. 1) The absence of response to regular hypotensive treatment.
3) The most probable cause of hypertension in this patient is fibro- 2) The slow and gradual presentation of hypertension.
muscular dysplasia. 3) The association with dyslipidemia in patients under 35.
4) The initial suspicion is a pheochromocytoma. 4) The presence of intimal fibrosis.
 . ____ _N_e11olngía _

Enfermedades vasculares renales

Lo más importante es saber La lesión bilateral excepcionalmente se debe a trombosis, y su existencia

diferenciar un caso clínico de
enfermedad ateroembólica,
tromboembolismo renal y
nefroangioesclerosis (sobre
todo, la maligna).
debe hacer sospechar una embolia (en un 15-30% de los casos la embolia
puede ser bilatera l) o una catástrofe a nivel de aorta abdominal (disec-
ción aórtica). Con frecuencia, en la embolia se produce una fragmenta-
ción secundaria del émbolo, con isquemia parcheada más distal.

Diagnóstico
14.1. Tromboembolismo arterial renal El tromboembolismo arterial se sospecha ante un cuadro de dolor lum-
bar o en flanco, que puede simular un cólico nefrítico, y que se acompaña
de elevación de LDH (> 1.000) (Tabla 1).
Es el cuadro clínico producido por la obstrucción aguda de una o más de
las arterias renales principales.
Cólico nefrítico Embolismo renal
Etiología LDH Normal Elevada

Rx abdomen Con frecuencia, Normal

Trombosis de la arteria renal. Suele ser el episodio final de una este-
imágenes radioopacas
nosis progresiva de la arteria renal por arterioesclerosis. El proceso que
desencadena la trombosis propiamente dicha puede ser una hipoten- Ecografía renal Litiasis Normal
sión prolongada, un episodio de bajo gasto. Puede verse también en Ocasionalmente Ocasionalmente edema
dilatación renal
sujetos sanos como consecuencia de un traumatismo del cinturón de
seguridad o manipulación vascular sobre la arteria renal (trasplante re- Electrocardiograma Anod ino Frecuente FA paroxística
nal, angioplastia para el tratamiento de la HTA vasculorrenal, etc.). Ecocardiografía Normal Valvulopatía
Embolia en la arteria renal. Procedente, en prácticamente el 100% mitroaórtica
de los casos, de las cavidades cardíacas izquierdas. La presencia de
FA (especialmente en pacientes con hipertensión, diabetes mellitus Antecedentes de No Hasta en el 30%
embolismo renal de los casos
o con disfunción de ventrícu lo izquierdo moderada-grave), la valvu-
lopatía reumática, la presencia de prótesis valvulares, endocarditis, la Tabla 1. Diagnóstico diferencial entre cólico nefrítico y embolismo renal
dilatación de la aurícula izquierda y la edad superior a 65 años son
factores de riesgo para la embolia cardiogénica. La ecografía-Doppler puede aportar información sobre la perfusión renal,
aunque la confirmación diagnóstica requ iere la real ización de una arte-
Clínica riografía selectiva renal o una angiografía-TC.

Se produce dolor lumbar intenso, que puede semejar un cólico renal,
elevación de LDH (lo más frecuente) y GOT. Puede haber hipertensión
brusca por liberación de renina desde el territorio isquémico, y fiebre por
la extensión del daño tisular.
En el sedimento puede haber hematuria y proteinuria. El filtrado glome-
rular puede reducirse parcia lmente, pero la función renal y la diuresis se
mantienen por el riñón contralateral (excepto que sea bilateral o en el
paciente monorreno).
Tratamiento
El tratamiento es la eliminación del trombo o del coágulo mediante ciru-
gía o fibrinólisis local, aunque en general se elige este segundo método
por ser menos agresivo.
Transcurridas las seis primeras horas, el resu ltado funcional es cada vez
peor, aunque se han descrito recuperaciones con desoclusiones tras va-
rios días.
 Nefrología 1 14
14.2. Estenosis de la arteria renal Es frecuente que dichas lesiones ocurran en presencia de pulsos
distales conservados.
En el fondo de ojo, son típicos los émbolos de colesterol (ama-
La descripción detallada de la estenosis de la arteria renal se puede es- rillos) enclavados en la bifurcación de arteriolas (placas de Ho-
tudiar en el Capítulo 13. Hipertensión y riñón, relativo a HTA secundaria a llenhorst).
enfermedades vasculorrenales. A nivel gastrointestinal, la enfermedad ateroembólica causa anore-
xia, náusea, vómito, dolor abdominal vago, pancreatitis con eleva-
ción de amilasa, infartos esplénicos dolorosos, isquemia e infartos
14.3. Enfermedad ateroembólica intestinales. Pueden llegar a presentar sangrado digestivo.

o embolia de colesterol Manifestaciones renales. La afectación varía desde una insufi-

Aunque el término "embolia de colesterol" evoca el cuadro de embolis-
mo renal de origen cardiogénico, la ateroembolia no se parece en nada
a dicha entidad y clínicamente está más próxima a las vasculitis que al
tromboembolismo renal.
ciencia renal leve a una insuficiencia renal rápidamente progre-
siva. La pérdida de función renal es progresiva y asintomática.
El dolor local y la hematuria son raros. Suele haber proteinuria. El
paciente con ateroembolia suele tener hipercolesterolemia e hi-
pertensión.

La ateroembolia es una enfermedad sistémica producida por la rotura de Diagnóstico

una placa de ateroma habitualmente a nivel de la aorta ascendente, el
cayado o la aorta descendente, con formación de un spray de colesterol Las claves para el diagnóstico de ateroembolia son:
(microgotas de grasa dispersas en la sangre) que se distribuye en una o Sospecha clínica:
más regiones del cuerpo. Arteriosclerosis grave (antecedentes de 1AM, ACVA, claudica-
ción).
Etiología y epidemiología Cateterismo previo reciente.
Uso de anticoagulantes o fibrinólisis.
Es más frecuente en los varones mayores de 60 años, con hipertensión, Edad superior a 50 años.
obesidad y enfermedad arteriosclerótica grave (h istoria de ACVA, 1AM, Disminución de C3 y C4.
claudicación intermitente).
Cuando tras un cateterismo con uso de contraste se produce un fallo
Generalmente se produce tras manipulaciones vasculares (cirugía cardía- renal, hay que diferenciar entre enfermedad ateroembólica renal y
ca, aórtica o cateterismos) o en relación con el uso de anticoagulantes nefrotoxicidad por contraste (Tabla 2).
orales crónicos o trombolíticos.

Patología Nefrotoxicidad
Ateroembolia renal
por contraste

Las gotas microscópicas de colesterol viajan desde la placa de ateroma rota Inicio A los 3 o 4 días A las 12 o 14 horas
hasta quedar enclavadas (ateroembolia) a nivel de pequeñas arteriolas o ca- Recuperación Entre 7-1 Odías Fallo progresivo
pilares distales. A nivel renal, se localizan típicamente en las arterias arcuatas,
Eosinofilia Ausente Presente
interlobulares y en los vasos de diámetro de 50-200 mm, en los que son visi-
Complemento Normal Bajo C3 yC4
bles los cristales de colesterol. Estos cristales provocan granulomas por reac-
ción a cuerpo extraño con células gigantes, polimorfonucleares y eosinófilos. LDH, CPK, amilasa Normales Suelen elevarse
Piel Normal Livedo, púrpura,
Clínica necrosis distal
Retina Normal Émbolos de colesterol
Las manifestaciones clínicas de la ateroembolia dependen de los órganos
Estado general Normal Malestar general
y tejidos afectados.
Manifestaciones extrarrenales. Los émbolos de colesterol pueden Tabla 2. Diagnóstico diferencial entre nefrotoxicidad por contraste
localizarse, además de en el riñón, en el SNC, retina, bazo, páncreas, y ateroembolia renal
hígado, estómago, intestino, glándulas suprarrenales, tiroides, vesí-
cula, vejiga, miocardio, testículos y piel. Datos de exploración:
La afectación extrarrenal más frecuente es la cutánea (30-35% Manifestaciones cutáneas y oculares: es diagnóstica la evidencia
de los casos) y tiende a afectar a los dedos de manos y pies, de émbolos de colesterol en el fondo de ojo y lesiones cianóti-
donde puede verse: cas en el pulpejo de los dedos.
Livedo reticu/aris: 49%
Gangrena: 35% Datos de laboratorio:
Cianosis acra: 28% Elevación de la velocidad de sedimentación.
Necrosis cutánea y ulceración: 17% Leucocitosis y trombocitopenia.
Nódulos cutáneos (granulomas de células gigantes alrede- Eosinofilia y eosinofiluria.
dor de los émbolos de colesterol): 10% Hipocomplementemia.
Púrpura distal y hemorragias cutáneas en astilla: 9% Proteinuria.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
Biopsia de las lesiones cutáneas o del músculo: se puede observar
cristales de colesterol rodeados de granulomas de cuerpo extra-
ño. Con la fijación histológica, el cristal de colesterol puede desa-
parecer, siendo visible únicamente el molde dejado por el mismo
en el tejido.
Tratamiento
El tratamiento más efectivo es su prevención con modificación de
los factores de riesgo e hipolipemiantes. Una vez establecida la ate-
roembolia, el tratamiento es únicamente de soporte. Debe evitarse
el tabaco y corregirse la dislipemia y la hipertensión arterial. Si es
posible, es conveniente continuar el tratamiento anticoagulante oral
o sustituirlo por una pauta de heparina de bajo peso molecular in-
termitente.
14.4. Trombosis venosa renal
Etiología
La trombosis de la vena renal es poco habitual en el adulto y algo más
frecuente en el niño.
Síndromes de hipercoagulabilidad:
Síndrome nefrótico (pérdida renal de antitrombina).
lleocolitis (frecuente en niños).
Anticonceptivos orales.
Síndrome antifosfolípido.
Complicaciones obstétricas.
Trombosis venosa renal asociada a trombosis primaria de cava:
Neoplasias retroperitoneales.
Esclerosis retroperitoneal.
Trombosis venosa renal por afectación directa de la vena renal:
Adenocarcinoma renal.
Tumores de cola de páncreas, pseudoquistes pancreáticos.
Tumores gástricos.
Traumatismo directo (cinturón de seguridad).
Clínica
la trombosis de la vena renal provoca un aumento retrógrado de la pre-
sión venosa que provoca una trombosis renal y, finalmente, un descenso
en el flujo y filtrado renal.
La clínica depende de la velocidad de instauración del cuadro, siendo
tanto más llamativa cuanto más aguda sea la trombosis.
En los niños pequeños hay descenso brusco de la función renal, fiebre,
escalofríos, dolor lumbar, aumento del tamaño renal, leucocitosis y he-
maturia. Puede haber trombocitopenia.
La trombosis venosa renal se ocasiona en pacientes
con hipercoagulabilidad, y produce un síndrome
nefrótico en aquellos pacientes con otras causas de
trombosis de la vena renal, a diferencia del embolis-
mo arterial, en que no es habitual encontrarlo.
14 · Enfermedades vasculares renales
En jóvenes y adultos aparece deterioro subagudo de la función renal con
proteinuria, a menudo en rango nefrótico y hematuria macroscópica. En
ancianos puede ser más gradual y manifestarse sólo por las complicacio-
nes embolígenas de la trombosis.
La principal complicación es la progresión de la trombosis venosa ha-
cia la cava, con trombosis de la misma o con suelta de émbolos en
la circulación venosa que acaban condicionando tromboembolismos
pulmonares de repetición.
Un signo interesante se produce durante la trombosis venosa renal iz-
quierda. Dicha vena recoge el drenaje venoso de los plexos gonadales pe-
ri uretrales y puede producir varicosidades de los mismos, visibles en una
urografía intravenosa por muescas en el uréter y varicocele del testículo
izquierdo, como resultado del establecimiento de circulaciones colaterales.
Diagnóstico
Para el diagnóstico es útil la ecografía-Doppler y la angiografía-TC/angio-
grafía-RM, estas últimas con mejor resolución. La RM tiene la ventaja de
no necesitar contrastes yodados, con el riesgo de nefrotoxicidad que pre-
sentan. Los riñones están aumentados de tamaño, con adelgazamiento
de los cuellos por el edema.
Tratamiento
El tratamiento de elección es la anticoagulación.
En caso de tromboembolismos de repetición, puede ser necesario colo-
car un filtro en la cava inferior por vía percutánea desde la vena yugular.
La trombosis de la vena renal se anticoagula, mientras
que en el tromboembolismo arterial se puede elimi-
nar el trombo o coágulo.
14.5. Nefroangioesclerosis
En el Capítulo de Hipertensión y riñón, se veía que este es tanto culpable
como víctima de la HTA; culpable porque varias enfermedades de las ar-
terias renales (HTA renovascular) o del propio riñón (HTA renal parenqui-
matosa) pueden causar hipertensión.
Pero, a su vez, la HTA causa lesión en varios órganos diana.
A nivel de la retina: causa retinopatía hipertensiva.
En el corazón: causa cardiomiopatía hipertensiva, así como aumento
de la incidencia de cardiopatía isquémica en cualquiera de sus for-
mas de presentación.
En el riñón: causa nefroangioesclerosis.
Así pues, la nefroangioesclerosis es el cuadro histológico y clínico condi-
cionado por la HTA a nivel renal.
Afecta fundamenta lmente a la microvasculatura preglomerular (arterias
y arteriolas previas al glomérulo). En la arteriola aferente en la capa mus-
cular, aparece un material homogéneo PAS(+) (hialinosis de la arteriola
aferente).En las arteriolas interlobulillares y arcuatas, además de la hiali-

nosis, hay fibrosis de la íntima, duplicación de la lámina elástica interna e
hipertrofia de las células musculares lisas.
Las lesiones glomerulares son secundarias a isquemia: ovillos arrugados
con membranas basales "fruncidas" y engrosadas, aumento de la ma-
triz mesangial sin proliferación celular, esclerosis segmentaría de las asas
capilares más próximas al polo vascular del g lomérulo y evolución de la
lesión hacia la esclerosis global.
Existe un cuadro de lesión glomerular aguda por un cuadro hipertensivo, la
hipertensión acelerada, debido a tensiones arteriales diastólicas superiores
a 120 mmHg, que asocia retinopatía hipertensiva grado 111-IV (hemorragias
"en llama"y exudados o edema de papila en el fondo de ojo). Este cuadro
anatomoclínico, se conoce como Nefroangioesclerosis maligna. Suele
asociar agresión grave sobre arteriolas de cerebro, corazón y riñón. Puede
aparecer de novo o sobre una nefroangioesclerosis benigna.
Además de todas las características descritas en la nefroangioesclerosis
benigna, existen dos lesiones anatomopatólogicas típicas:
Necrosis fibrinoide de las arteriolas, con obliteración de la luz por
endarteritis (infiltración leucocitaria).
Engrosamiento intimal a expensas de la proliferación de células mioin-
timales, que adoptan la disposición de"capas de cebolla" (Figura 73)
Clínicamente se produce en el contexto de una HTA maligna o acelerada.
Puede asociar clínica de insuficiencia cardíaca. En el fondo de ojo se pue-
de encontrar hemorragias y exudados o edema de papila.
La nefroangioesclerosis maligna afecta al 1-5% de los pacientes con HTA
esencial, sobre todo a aquellos con un mal cumplimiento terapéutico.
Suele acompañarse de proteinuria, microhematuria, hiperaldosteronis-
mo hiperreninémico y alcalosis metabólica hipopotasémica.
Ideas clave /
" Embolia en la arteria renal: paciente con factores de riesgo car-
diovascular (FA, ACVA) con dolor en la fosa renal, hipertensión e
insuficiencia renal. Hay elevación de la LDH.
Casos clínicos
Un paciente de 65 años, con antecedentes personales de anula-
ción funcional del riñón derecho por litiasis coraliforme, presen-
ta un cuadro de fracaso renal agudo oligoanúrico que cursa con
dolor lumbar izquierdo, fiebre, leucocitosis, hematuria y niveles
séricos elevados de aspartato-transaminasa y láctico deshidro-
genasa (ASI y LDH). El diagnóstico más probable es:
1) Pielonefritis aguda izquierda.
2) Uropatía obstructiva aguda.
3) Nefropatía tubulointersticial aguda alérgica.
4) Trombosis aguda de arteria renal izquierda.
Paciente de 70 años que, hace dos semanas, fue sometido
a una coronariografía, acude al hospital por aparición de
Nefrología 1 14
Ocasionalmente se observa microangiopatía trombótica, con anemia he-
molítica microangiopática (esquistocitos) y trombocitopenia.
Además de estos cuadros, durante el episodio agudo de crisis hipertensi-
va, se puede producir deterioro de la función renal por mecanismos he-
modinámicos que son reversibles al controlar la TA.
Figura 73. Arteriolas en "capas de cebolla"
Tratamiento
El tratamiento es el control de la TA y los factores de progresión de enfer-
medad renal.
El mecanismo principal de HTA en la enfermedad re-
nal es el aumento de la volemia.
" Ateroembolia: tras cateterismo aparece púrpura, insuficiencia
renal, eosinofilia y eosinofiluria.
" Nefroangioesclerosis maligna: sobre las arteriolas de cerebro, re-
tina, corazón y riñones aparecen lesiones de necrosis fibrinoide y
proliferación celular en "capas de cebolla''. Cursa como HTA malig-
na o acelerada y requiere un tratamiento farmacológico urgente.
lesiones purpúricas palpables en miembros inferiores, ele-
vación de la creatinina sérica de 3 mg/dl, proteinuria de
1 g/24 h, hipocomplementemia y microhematuria, y leuco-
cituria en el sedimento urinario. ¿Cuál es el diagnóstico más
probable?
1) Glomerulonefritis aguda rápidamente progresiva.
2) Glomerulonefritis aguda postestreptocócica.
3) Síndrome hemolítico-urémico.
4) Enfermedad ateroembólica.
Un paciente de 58 años acude al hospital por dolor abdominal y
malestar general. En sus antecedentes destaca que se le realizó
una angioplastia coronaria hace un mes. Exploración física: TA
190/100 mmHg, livedo reticularis en muslos y varios dedos azu-
les en ambos pies; pulsos pedios conservados. Analítica: creati-
nina 6,6 mg/dl leucocitosis con eosinofilia y microhematuria en
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
sedimento urinario. El diagnóstico de sospecha más probable,
entre los siguientes, es:
1) Glomerulonefritis proliferativa en relación a endocarditis bacte-
riana tras intervención intravascular.
2) Trombosis de arteria renal principal.
3) Necrosis tubular aguda, secundaria a contrastes yodados.
4) Fracaso renal agudo, secundario a ateroembolismo de coles-
terol.
Case Study
An 80-year-old man who underwent a coronaroghraphy for
an acute coronary syndrome was subjected of two stent pla-
cement. He has a history of type 2 DM, mild chronic kidney
failure with Cr 1.3 mg/dl and hypertension, has followed his
regular treatment with ACE and has maintained his blood pres-
sure within the range 120/60, a little lower than those at home.
lnmmediated kidney function assessment was performed due
to a sharp decrease in kidney function over the last 24 hours an
acute increase of 4 mg/dl.
Your diagnostic suspicion is:
1) Cholesterol atheroembolism.
2) Nephrotoxicity dueto IV iodinated contrast.
3) Acute kidney failure due to hypoperfusion and toxicity from
ACEs.
4) Acute interstitial nephritis.
14 · Enfermedades vasculares renales
Un paciente de 65 años, con claudicación intermitente en ex-
tremidades inferiores, presenta insuficiencia renal progresiva,
hipertensión, sedimento urinario poco alterado y proteinuria
escasa. Se debe considerar el diagnóstico de:
1) Glomerulonefritis rápidamente progresiva.
2) Nefropatía intersticial por analgésicos.
3) Nefropatía isquémica aterosclerótica.
4) Vasculitis de arterias medias.
On physical examination we may find:
1) Hyperkeratosis on the palms and soles.
2) Skin rashes predominantly on the trunk.
3) Hyperreflexia.
4) Livedo reticularis in lower limbs.
lt would be exceptional to find in laboratory tests:
1) Low serum complement.
2) Schistocytes.
3) Eosinophilia.
4) Leukocytes in urine.
The presence of the following would help us diagnose our patient:
1) Hollenhorst plaques in fundoscopic examination.
2) lntimal thickening in the kidney small caliberveins as"onion layers''.
3) Lymphomononuclear infiltrates in the kidney interstitium.
4) Granulomas on skin lesion biopsy.
NeJrolo_g ía

Recommended reading 1

A 65-year-old patient with a history of hypertension and auricular fi-

brillation under treatment with dicoumarins, visits the physician due
to symptoms of pain in the right lumbar region, fever, leukocytosis,
haematuria and high serum levels of lactate dehydrogenase (LDH). An
abdominal CT is performed, which is shown in the attached image.
What do you think is the most probable diagnosis? [Figure 1a]:

1. Acute pyelonephritis in the left kidney.

2. Renal colic secondary to reno-ureteral lithiasis.
3. Acute tubulo-interstitia l allergic nephropathy.
4. Acute arterial occlusion ofthe right renal artery.
5. lnfiltration ofthe renal parenchyma dueto lymphoma.

These patient's symptoms are very suggestive of acute arterial embolism:

pain in the lumbar region, fever, leukocytosis and haematuria. Occasio-
nally, they may even be accompanied by vomiting. On the other hand,
the increase in LDH levels also contributes to making us suspect a renal Figure la.
infarction. Note that, moreover, the patient suffers from auricular fibrilla-
tion, which predisposes to the appearance of systemic embolisms (co- of right renal infarction, since the right kidney does not receive contrast
rrect answer no. 4). through its renal artery.

The CT shows several anomalies, such as free fluid around the liver. We
also observe sorne fluid in the lower part of the spleen (which is not
clearly seen), but you should pay special attention to both kidneys and
the differences between them. As you can see, we are in the arterial phase
(the aorta is shown to be full of contrast), but the capture thereof is very
different in both kidneys. The left kidney captures it in a normal manner,
but the right one is hypocapturing. This finding supports our suspicion
The t reatment involves elimination of the embolus by mea ns of surgery
or local fibrinolysis. In general, the second method is preferred, since it is
less agg ressive. After 6 hours from the beginning of the symptoms, the
functional result is increasingly worse.
Fuente: García Macarrón J. Casos clínicos en imágenes. Madrid. CTO Edi-
torial, 2012.

Renal colic Renal embolism

LDH Normal High

Abdominal X-ray Frequently, radiopaque images Normal

Renal ultrasound Lithiasis Normal

Occasionally, dilatation Occasionally, renal oedema
Electroca rd iogra m Anodyne Frequent paroxysmal AF

Echocardiography Normal Mitro-aortic valvulopathy

History of renal embolism No In up to 30% of cases

Figure 1b. Squamous-cell carcinoma of the lip. Wart-like appearance, hyperkeratosic, with a tendency to ulcerate.
 Nefrología

Recommended reading 2

A 48-year-olf patient visits the hospital dueto abdominal pain and ge-
neral discomfort. His history highlights the fact that a coronary angio-
plasty was performed on the previous day. Physical examination: BP
190/100 mmHg, preserved pedal pulses. Sorne cutaneous lesions are
observed, which we show below. Laboratory test: creatinine 6.6 mg/
di, leukocytosis w ith eosinophilia and microhaematuria in urinary se-
diment. Hypocomplementaemia. The most probable suspected diag-
nosis, amongst the following, would be [Figures 2a and 2b]:
Figure 2a.
1. Proliferative glomerulonephritis related to bacteria! endocarditis
following intravascular procedure.
2. Thrombosis of main renal artery.
3. Acute tubular necrosis secondary to iodinated contrasts.
4. Acute renal fa ilure secondary to cholesterol atheroembolisms.
S. Malignant arterial hypertension.

This question proposes the clinical case of a patient who, following a co-
ronary angioplasty, presents symptoms of acute renal failure (general bad
condition, increased creatinine) associated with livedo reticularis and affec-
tation of small vessels (blue toes in both feet, with preserved pedal pulses).
Ali the clinical manifestations, including the dermatological ones (livedo
reticularis) are due to microvascular affectation due to cholesterol embo-
lism (answer no. 4 correct).
Figure 2b.
Malignant HBP is usually associated with anaemia, thrombopenia,
neurological clinical signs and typical alterations in the eye ground
(haemorrhages, exudates, papillary oedema), for which reason an-
swer no. 5 does not seem likely either.

In this regard, you should remember:

The suspicion is based on the recent history of invasive vascular ex- Nephrotoxicity
Renal atheroembolism
ploration, which may have ruptured an atheroma plaque, and this due to contrast
would have released small cholesterol crystals into the bloodstream. Start At 3 or4 days At 12 or 14 hours
In the laboratory test, the appearance of eosinophilia is very cha- Recovery Between 7-1 Odays Progressive failure
racteristic. Hypocomplementaemia is also a frequent, significant
Eosinophilia Absent Present
analytical fact (60-70% of cases).
Complement Normal Low
As regards the rest of the options: LDH, CPK, amylase Normal They usually increase
Thrombosis of the renal artery (answer no. 2) does not justify the Skin Normal Livedo, purpura, distal necrosis
dermatological findings shown in the image.
Retina Normal Cholesterol emboli
Proliferative GN secondary to bacterial endocarditis does not seem
likely, since there are no signs of endocarditis (there is no mention of General condition Normal General discomfort
fever, murmur or other suggestive clinical manifestations). Figure 2c. Differential diagnosis between nephrotoxicity dueto
We also should not consider acute tubular necrosis secondary to io- contrast and renal atheroembolism.
dinated contrasts, since the angioplasty was performed one month
ago and, in this case, it usually appears suddenly, following the afore- Fuente: García Macarrón J. Casos clínicos en imágenes. Madrid. CTO Edi-
mentioned exploration (answer no. 3). torial, 2012.
Nefrología •

Solucionario
Casos clínicos/Clase study

-- .._ ...
2
Respuesta
correcta
2
2 2
3
4
3 3 4
2 2
2 3
2 4 3
4 4 2
2 2 1 3
3
3 4 4 2 4
4 2 3 1
4 3 3
2 2 4
5 8
2 1 3
6 2 4
1 2
2 3 2
8 9
3 3 2
4 4 4
1 4 1 3
2 4 10 2 4
9
3 2 3 4
4 1
1 11 2
10
2 3 4
4 1 3
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3 2 3 2
4 4 4 4
4 1 3
12 2 2 4
13
3 2 3 3
3 4
13
2 2
4 2 4
14
2 4 3 2
14
3 4 4
4 3

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
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