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101.660

REVISIÓN

Hipertensión arterial, medicación

antihipertensiva y disfunción eréctil:
una perspectiva basada en la evidencia
In memoriam Professor Doutor Alexandre Moreira
M. Mas
Departamento de Fisiología y Centro de Estudios Sexológicos (CESEX). Facultad de Medicina. Universidad de La Laguna.
Santa Cruz de Tenerife. Canarias. España.

RESUMEN bloqueadores α1 que restringen su asocia-

ción.
Introducción: La disfunción eréctil (DE) es frecuente en la hiperten-
sión arterial (HTA) y se suele atribuir también al uso de la medicación Palabras clave: Hipertensión arterial. Me-
antihipertensiva, especialmente a los diuréticos y bloqueadores beta. dicación antihipertensiva. Disfunción
Ello puede afectar de manera negativa al cumplimiento terapéutico. eréctil. Inhibidores de la fosfodiesterada 5.
Objectivos: Analizar, mediante procedimientos de revisión sistemática,
ABSTRACT
las pruebas sobre: a) concurrencia de DE y HTA; b) frecuencia de DE
en sujetos hipertensos con o sin medicación, en comparación con la Hypertension, antihypertensive drugs, and erectile
de normotensos; c) incidencia de DE asociada con el uso de diferentes dysfunction: an evidence-based perspective
clases de antihipertensivos documentada por estudios controlados con Background: Erectile dysfunction (ED) is frequent
placebo; d) mecanismo patogénico de la DE del sujeto hipertenso, y in hypertensive men. Antihypertensive drugs, es-
e) efectividad de los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5) pecially diuretics and β-blockers, have often been
en los sujetos hipertensos y sus posibles interacciones con la medica- reported to be ED inducers, which can lead to
ción antihipertensiva. non-compliance with medication.

Métodos: Revisión detallada de las publicaciones primarias con crite- Objectives: To perform a systematic review to
analyze the available evidence on (1) epidemiolo-
rios de búsqueda definidos mediante el uso PubMed, Cochrane Con-
gical data on the association between ED and
trolled Trials Register y las referencias de los artículos consultados. high blood pressure; (2) the prevalence of ED in
Evaluación crítica de la calidad de los datos. Normalización de los da- hypertensive men with or without antihypertensi-
tos para su comparación. ve medication compared with normotensive con-
trols; (3) the incidence of ED associated with the
Resultados y conclusiones: a) La HTA multiplica el riesgo de presen-
use of the major classes of antihypertensive drugs
tar DE de 1,5 a 3 veces; b) la principal diferencia en la prevalencia de found in placebo-controlled trials; (4) the patho-
DE se observa entre los normotensos y los hipertensos, reciban o no genetic mechanisms of ED in hypertensive men;
medicación; la diferencia entre estas 2 subpoblaciones de hipertensos (5) the efficacy and safety of phosphodiestrase-5
es menor; c) no se observa una asociación clara entre la toma de nin- (PDE5) inhibitors in hypertensive patients and
guna de las clases de antihipertensivos y la incidencia de DE; algunos their possible interactions with antihypertensive
de dichos fármacos (especialmente los antagonistas de los receptores medications.
de la angiotensina II) pueden tener efecto beneficiosos en ésta; d) la Methods: We performed a comprehensive review
HTA y la DE comparten mecanismos patogénicos, como la disfun- of primary publications using defined search crite-
ción endotelial y/o la desregulación del músculo liso vascular y caver- ria. The main sources were the databases of Pub-
noso, y e) los inhibidores de la PDE5 son efectivos y seguros en los Med and the Cochrane Controlled Trials Register
hipertensos y no interfieren con la mayoría de los tratamientos antihi- and the references listed in the articles examined.
pertensivos. Hay interacciones potencialmente problemáticas con los The quality of the evidence was assessed.
Results and conclusions: (1) High blood pressure
Correspondencia: Manuel Mas. multiplies the risk of ED by approximately 1.5 to
Departamento de Fisiología. Facultad de Medicina. Campus CC Salud. 3-fold; (2) the largest difference found in the pre-
Universidad de La Laguna. valence of ED was between normotensive and hy-
38071 Santa Cruz de Tenerife. Canarias. España.
pertensive men, regardless of whether they were
Correo electrónico: mmas@ull.es

21 Rev Int Androl. 2005;3(1):13-30 13

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Mas M. Hipertensión arterial, medicación antihipertensiva y disfunción eréctil: una perspectiva basada en la evidencia
receiving antihypertensive medication or not; smaller differences
were found between the 2 subgroups of hypertensive subjects; (3)
there is no clear association between any class of antihypertensive
medication and the incidence of ED; some drug types (notably the
angiotensin II receptor antagonists) might have protective effects
against ED; (4) ED and high blood pressure share some pathoge-
nic mechanisms, including endothelial dysfunction and/or arterial
and cavernosal smooth muscle abnormalities, (5) PDE5 inhibitors
are safe and effective in hypertensive patients and have no signifi-
cant interactions with most antihypertensive drugs. However, cau-
tion should be exercised in their use with β1-blockers, which is
contraindicated in some of them.
Key words: Hypertension. Antihypertensive drugs. Erectile dys-
function. Phosphodiesterase-5 inhibitors.
INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial (HTA) es frecuente en las so-
ciedades industrializadas. En España, las estimaciones
acerca de su prevalencia entre la población general la
sitúan en valores del 32-41%1,2, cifras similares a las
encontradas en otros países europeos3; asimismo, se
produce la preocupante circunstancia de que suele es-
tar infradiagnosticada e infracontrolada3,4. La HTA
representa un formidable reto para los sistemas de sa-
lud, al ser un importante factor de riesgo para el desa-
rrollo de todas las manifestaciones clínicas de la ate-
roesclerosis, en especial de lesiones isquémicas cardíacas,
cerebrales y renales. La magnitud de dichos riesgos se
modifica de manera considerable con las variaciones,
incluso relativamente pequeñas, de las cifras de pre-
sión arterial (PA), de ahí la importancia de su eficaz
control. Para ello hay que recurrir en la mayoría de
los casos, además de a las insoslayables recomendacio-
nes higiénico-dietéticas tradicionales, a una medica-
ción antihipertensiva. El arsenal terapéutico de la
HTA ha tenido una evolución espectacular en las últi-
mas décadas, con la introducción continuada de nue-
vas clases de fármacos, y “generaciones” dentro de
ellas, en las que se ha ido buscando una mayor efica-
cia y la reducción de efectos adversos. Han sustituido
a buena parte de los utilizados con anterioridad. Esto
puede causar cierta desorientación en el clínico prácti-
co a la hora decidir qué medicación resulta más idónea
para cada caso. Para ayudar a ello, diversas sociedades
científicas dedicadas a este campo han elaborado guías
y recomendaciones sobre objetivos y pautas terapéu-
ticas5-7.
Además de las lesiones de “órgano diana” clásicas
mencionadas con anterioridad, desde hace tiempo se
reconoce que hay una importante asociación entre
HTA y dificultades en el funcionamiento sexual.
También se suele atribuir un sustancial impacto nega-
tivo en la función sexual a la medicación antihiperten-
siva. La extensión de esa noción entre una población
14 Rev Int Androl. 2005;3(1):13-30
cada vez más demandante de información sobre las
cuestiones de salud que le atañen –y la del funciona-
miento sexual suele ser una preocupación importan-
te– se considera una razón común para evitar el trata-
miento antihipertensivo o para abandonarlo8, o para
pedir de manera recurrente al clínico que cambie la
prescripción de un tratamiento que puede ser eficaz
para mantener controlados los valores de PA dentro
de los límites deseables.
Sin embargo, un examen un poco detallado de la
abundante bibliografía que relaciona la HTA, la me-
dicación antihipertensiva y la disfunción sexual revela
importantes limitaciones epistemológicas que cuestio-
nan su validez. Llama la atención que en su mayor
parte está constituida por artículos de revisión y capí-
tulos que citan esencialmente a otras fuentes del mis-
mo tipo. Con escasas excepciones9-12, hay en ella muy
pocas referencias a las fuentes primarias, es decir, a los
estudios que han aportado los datos en que se susten-
tan tales afirmaciones, prácticamente ninguna descrip-
ción de éstos y una virtual ausencia de valoración crí-
tica de la calidad de tales datos.
El presente estudio pretende subsanar, en la medi-
da de lo posible, dichas insuficiencias. Se centra espe-
cíficamente en el tema de la disfunción eréctil (DE),
antes llamada impotencia, definida como la incapaci-
dad persistente o recurrente para desarrollar o mante-
ner una erección del pene suficiente para llevar a cabo
un relación sexual satisfactoria. Se circunscribe a este
problema concreto para delimitar un campo complejo
y facilitar su análisis, así como por las serias implica-
ciones que la aparición de DE puede tener en la cali-
dad de vida del hipertenso y su cumplimiento tera-
péutico y, en consecuencia, en el control de la PA.
Con este fin se analizan las publicaciones primarias
más relevantes que aportan ese tipo de datos valién-
dose de criterios actualmente al uso para el examen de
la bibliografía médica basado en la evidencia. Por otra
parte, los eficaces fármacos de reciente introducción
para el tratamiento de la DE, especialmente los inhi-
bidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5), tienen
efectos hemodinámicos significativos y afectan de ma-
nera específica a las cifras de PA. Por ello, se incluye
también una discusión acerca de sus efectos en el pa-
ciente hipertenso, con especial atención a sus posibles
interacciones con la medicación antihipertensiva.
ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS
Son ya numerosos los estudios poblacionales llevados a
cabo en diversos países que demuestran que la HTA es
un factor de riesgo significativo para el desarrollo de
DE. En la tabla 113-21 se muestran las odds ratio (OR)
22
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Mas M. Hipertensión arterial, medicación antihipertensiva y disfunción eréctil: una perspectiva basada en la evidencia

ajustadas para la edad y sus intervalos de confianza
(IC) del 95% comunicadas por varios estudios en la
población general que presentan dicha estimación. Se
observa que la cifras son bastante coincidentes y en su
conjunto sugieren que, en los sujetos hipertensos, el
riesgo de presentar DE a una determinada edad se
multiplica de 1,5 a 3 veces, aproximadamente.
Estos hallazgos en la población general se corres-
ponden con las observaciones en poblaciones clínicas
de pacientes que reciben atención por HTA o por
DE. Así, entre los pacientes atendidos por HTA en
consultas de atención primaria o en unidades de hi-
pertensión, varios estudios han encontrado altos por-
centajes de prevalencia de DE, como se resume en la
tabla 222-25.
Recíprocamente, entre los pacientes que consultan
por DE se hallan porcentajes importantes de sujetos
con HTA. En el estudio de Guirao et al26, un 33,6%
de 125 pacientes de atención primaria que consulta-
ban por DE tenía HTA. Además, se dio la circunstan-
cia de que 15 de estos sujetos hipertensos (el 12% de
los pacientes que consultaron por DE) desconocían
tener dicho problema, lo que sugiere el posible valor
de la DE como “síntoma centinela” de la HTA, al
igual que de otras enfermedades del sistema cardio-
vascular. En Estados Unidos se han encontrado cifras
aun mayores de prevalencia de HTA en sujetos con
DE. Así, en una serie de 154 pacientes con DE había
un 44% de hipertensos27. Igualmente, en el análisis de un
registro de 272.325 sujetos con DE se encontró que
un 41,2% de ellos padecía también HTA28.
Algunos trabajos documentan también una asocia-
ción significativa entre la gravedad de la HTA y la
DE. Así, en la evaluación basal de los 557 varones hi-
pertensos que entraron en el ensayo clínico TOMHS
(“Treatment of Mild Hypertension Study”, discutido
en detalle más adelante) se halló que la prevalencia
de DE era sustancialmente mayor (el doble) en los
que tenían valores de presión arterial sistólica (PAS)
> 150 mmHg29. Asimismo, en el estudio de Jensen et
al22, realizado en 101 varones hipertensos, se encon-
tró que los pacientes que además presentaban DE te-
nían una PAS significativamente más alta. En dicho
estudio también se encontró que la prevalencia de DE
se asociaba con el grado de afección de los órganos
diana, siendo mayor en los pacientes en estadio III de
la Organización Mundial de la Salud (OMS), con
claudicación intermitente o con cardiopatía isquémica.
En definitiva, parece bien establecida, tanto por los
estudios en la población general como en poblaciones
clínicas de pacientes afectados de HTA o DE, la im-
portante asociación entre ambos trastornos. La HTA

TABLA 1. Riesgo de disfunción eréctil asociado con la hipertensión arterial determinado por estudios
sobre la epidemiología de este trastorno realizados en diversos países
Autor, año y referencia bibliográfica País Sujetos (n) Edad (años) Instrumento OR IC del 95%
13
Braun et al, 2000 Alemania 4.883 30-80 KEED 1,58 1,29-1,93
Cologne Male Survey
Martín Morales et al, 200114 España 2.476 25-70 IIEF-15 1,72 1,16-2,55
EDEM Pregunta simple 1,58 1,11-2,24
Marumo et al, 200115 Japón 1.040 40-79 IIEF-15 1,75 1,52-2,95
Moreira et al, 200116 Brasil 1.286 18-70 Pregunta simple 1,96 1,26-3,05
Safarinejad, 200317 Irán 2.444 20-70 Cuestionario 1,69 1,31-2,40
propio
Naya et al, 200318 Japón 640 30-59 IIEF-5 2,10 1,30-3,50
Ponholzer et al, 200519 Austria 2.869 20-80 IIEF-15 2,05 1,61-2,60
EDEM: estudio sobre Epidemiología de la Disfunción Eréctil Masculina en la población española; KEED: Kölner Erfassungsbogen der Erektilen Dysfunktion,
cuestionario validado de 18 preguntas; incluye 6 sobre función eréctil; IEEF-1520: versión completa (15 ítems) del Internacional Index of Erectile Function;
IEEF- 5 21: versión abreviada (5 ítems) del IEEF, también conocida como Sexual Health Inventory for Men (SHIM).
Valores comunicados de odds ratio (OR) e intervalo de confianza del 95% (IC del 95) para hipertensión arterial ajustados para la edad.

TABLA 2. Prevalencia de disfunción eréctil en pacientes con hipertensión arterial atendidos en atención primaria
o en unidades de hipertensión
Pacientes hipertensos Hipertensos con DE en la población
Autor y referencia bibliográfica País Edad (años)
(n) DE (%) control (%)
Jensen et al22 Dinamarca 101 40-79 27 4
Cuéllar et al23 España 507 Media 63 46,5 32,23a
Aranda et al24 España 2.130 Media 55,5 45,8 15,9a
De Boer et al25 Países Bajos 240 No especificada 29 15b
DE: disfunción eréctil.
a
Estimación de prevalencia de DE en la población general española según el estudio EDEM14 para el intervalo de edad que incluye la media de estos pacientes.
b
Porcentaje de casos con DE sobre una muestra de 1.863 sujetos normotensos descrito en el mismo estudio.

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Mas M. Hipertensión arterial, medicación antihipertensiva y disfunción eréctil: una perspectiva basada en la evidencia
aparece en casi todos ellos como un claro factor de
riesgo para la presentación de DE y refuerzan el valor
de ésta como indicador del estado de salud26,30 y su
valor pronóstico para complicaciones cardiovasculares
de la HTA31.
EFECTOS DE LA MEDICACIÓN ANTIHIPERTENSIVA
Con frecuencia, la presencia de DE es comunicada
por primera vez por un paciente hipertenso que está
tomando fármacos antihipertensivos. Ello ha llevado a
la tradicional creencia, extendida entre pacientes y
médicos, de que la disfunción sexual está causada por
este tipo de medicación9. Dicha creencia se ha visto
apoyada por una abundante bibliografía –como se ha
apuntado en el apartado “Introducción”, constituida
esencialmente por revisiones no demasiado riguro-
sas–, en la que se mencionan de manera insistente los
fármacos antihipertensivos como causantes de efectos
sexuales adversos. Junto con los problemas allí co-
mentados e incluidos en la mayoría de las revisiones
disponibles, una buena parte de las publicaciones pri-
marias en las que se describen consecuencias desfavo-
rables de los fármacos antihipertensivos en el funcio-
namiento sexual tiene también un valor muy limitado.
Las más antiguas se refieren a agentes farmacológicos
que hoy día están prácticamente en desuso por sus
efectos adversos, como la reserpina o la guanetidina.
Abundan también las descripciones anecdóticas de ca-
sos aislados o de pequeñas series y de estudios insufi-
cientemente controlados.
Aunque prácticamente todos los fármacos antihi-
pertensivos han sido de un modo u otro imputados
como inductores de disfunción sexual, algunos lo han
sido más que otros. De los actualmente en uso, los
diuréticos, los bloqueadores beta, en especial los de
“primera generación” no cardioselectivos (como el
propanolol), y los vasodilatadores directos suelen ser
los más incriminados. A los bloqueadores de los cana-
les de calcio (BCCa), los inhibidores de la enzima de
conversión de la angiotensina (IECA) y los antagonis-
tas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) se
les considera menos peligrosos para la función eréctil.
Incluso, diversos estudios les atribuyen efectos benefi-
ciosos en la función eréctil, como se discute más ade-
lante. También se han señalado como menos deleté-
reos, si no beneficiosos para ella, los bloqueadores alfa
y algunos bloqueadores beta vasodilatadores de “ter-
cera generación”12,32-34.
En todo caso, definir la posible influencia de la me-
dicación antihipertensiva en la función sexual consti-
tuye un problema complejo. Conlleva dilucidar en
qué grado los cambios que se produzcan en ésta se
16 Rev Int Androl. 2005;3(1):13-30
pueden deber a la evolución del propio proceso hiper-
tensivo, con sus lesiones vasculares concomitantes, a
las variaciones en la PA que produzcan los fármacos,
a posibles acciones específicas de éstos, o a la combi-
nación de algunos de estos factores.
No menos importante es la posible influencia de la
percepción que tiene el paciente de presentar un tras-
torno que compromete su salud de un modo poten-
cialmente grave, como es la HTA (“efecto de etique-
tado”). También puede ser muy relevante el impacto
de la información más o menos veraz sobre posibles
efectos adversos de la medicación antihipertensiva, in-
cluidos los relativos a la función sexual. Se trataría del
llamado “fenómeno nocebo”35, por el que la anticipa-
ción de una enfermedad (o, en este caso, efecto ad-
verso de un tratamiento) y los estados afectivos que
ello conlleva pueden tener consecuencias desfavo-
rables.
Para intentar dilucidar el grado de influencia de ta-
les factores se analizará la información disponible acer-
ca de prevalencia de DE en relación con el tratamien-
to antihipertensivo, de varias formas: a) comparación
de hipertensos con y sin tratamiento farmacológico
con sujetos normotensos; b) estudios transversales
sobre la frecuencia de DE en usuarios de distintas me-
dicaciones; c) estudios prospectivos comparativos de
distintos tratamientos con medición de cambios con
respecto a los valores basales, y d) ensayos clínicos
controlados con placebo.
Comparación de la frecuencia de disfunción eréctil
en hipertensos con y sin tratamiento farmacológico
con normotensos o la población general
En la tabla 314,23,36-38 se resume la información de este
tipo que se ha podido elaborar a partir de los datos
publicados. Los grupos de referencia o control los
constituyen sujetos normotensos incluidos en los co-
rrespondientes estudios. Una excepción es la compa-
ración que se hace con los datos de Cuéllar et al23 so-
bre prevalencia de DE en pacientes hipertensos, para
la que se ha extraído del estudio EDEM (Epidemio-
logía de la Disfunción Eréctil Masculina)14 el porcen-
taje correspondiente al intervalo de edad de la pobla-
ción española que coincide con la media de edad de
dichos pacientes.
Puede apreciarse que, aunque haya discrepancia en-
tre los distintos estudios en cuanto a la magnitud de
las diferencias entre los grupos, todos ellos muestran
que la mayor diferencia entre las cifras de prevalencia
de DE se da, no entre los hipertensos tratados y los
no tratados con fármacos, sino entre éstos y los suje-
tos normotensos o, para los estudios españoles, el
porcentaje correspondiente en la población general.
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Mas M. Hipertensión arterial, medicación antihipertensiva y disfunción eréctil: una perspectiva basada en la evidencia

TABLA 3. Prevalencia de disfunción eréctil en sujetos hipertensos con y sin tratamiento farmacológico y en controles normotensos
o en la población generala
Hipertensos
Autor y referencia bibliográfica Normotensos
% (n) Sin tratamiento Con tratamiento
% (n) % (n)
Bulpitt et al36 6,9 (78) 17,1 (99) 24,6 (477)
Bauer et al37 10 (134)a 20 (80)a1 19 (221),0
ANBPS
Feldman et al38 33a (914) 45a (176) 40a (200)1
MMAS
Cuéllar et al23 32b 50 (20)a1 46,4 (487)
DE: disfunción eréctil; ANBPS: Australian National Blood Pressure Study.
a
En el informe del estudio MMAS (Massachussets Male Aging Study)38 esta cifra indica la suma de la probabilidad ajustada por edad de presentar DE moderada
y completa.
b
Estimación de prevalencia en la población general española según el estudio EDEM14 para el intervalo de edad que incluye la media de los sujetos del estudio
de Cuéllar et al23.
Las cifras indican el porcentaje de sujetos con DE y, entre paréntesis, el tamaño de grupo del que se ha extraído.

Ello se ve aún más claro en la figura 1, en la que se Relación entre el uso de fármacos antihipertensivos
representan los mismos datos, expresados ahora de y la prevalencia o incidencia de disfunción eréctil
forma normalizada, como porcentaje de los sujetos
normotensos, o de control de cada estudio. La base de datos del estudio MMAS fue utilizada por
Todo ello apuntaría a que la propia hipertensión, Derby et al41 para analizar la relación entre diversas
posiblemente por el trastorno vascular que conlleva, terapias farmacológicas, no sólo antihipertensivos, y la
es un factor de riesgo más importante que la medica- prevalencia (entre 1.476 individuos) e incidencia de
ción. DE en un promedio de 8 años (922 sujetos). Los su-
A favor de esta idea está también la considerable di- jetos fueron clasificados como con DE si la presenta-
sociación temporal entre el inicio de la medicación ban en grado moderado o completo, o sin DE cuan-
antihipertensiva y la aparición de la DE descrita por
los trabajos que consideran este aspecto. Así, en el es-
tudio de Burchardt et al31 realizado en 104 hiperten-
sos, la duración media de la DE en los 72 pacientes
Controles normotensos
que la tenían era de 2,9 años, mientras que la del tra- o población generalb
tamiento con medicación antihipertensiva era de 17,9 Hipertensos sin tratamiento
años. En el informe de Jaffe et al39, 20 de 28 pacien- farmacológico
Hipertensos con tratamiento
tes (70%) con DE y HTA tratada descartaron toda farmacológico
posibilidad de que hubiera una asociación entre la
toma de la medicación y la aparición de los problemas
de erección, y sólo en 3 casos la relación cronológica
podía sugerir un efecto de los fármacos.
Por otra parte, en otros informes se describe una
mayor frecuencia de problemas sexuales en los hiper-
tensos tratados farmacológicamente que en los que 23
b
al
l 37

no lo estaban. Tal es el caso de los valores de base

al 36

et
ta

8
a3
ar
re

AS éll
et

descritos en los estudios prospectivos de Croog et al40

ue

Cu
tt

MM
lpi

Ba

y en el TOMHS29. En el primero, el 23% de 163 pa-

Bu

cientes hipertensos que no tomaban medicación ma-

nifestaba tener DE, frente al 40,6% de 463 pacientes
que sí la tomaban. Las cifras correspondientes en
el estudio TOMHS son: el 6,9% de 233 pacientes y el
16% de 324, respectivamente, con una OR significati-
va de 2,59. Es posible, sin embargo, que estas dife-
rencias reflejen el hecho de que los pacientes sin me-
dicación tuvieran un grado más leve de hipertensión
y/o un menor tiempo de evolución de ésta.
Figura 1. Prevalencia de disfunción eréctil en hipertensos con y sin
tratamientos farmacológicos.
Se trata de los datos numéricos de la tabla 3 representados como
porcentaje de la prevalencia encontrada en controles normotensos
de los mismos estudios.
a
Para comparar los datos de Cuellar et al23 sobre hipertensos trata-
dos y sin tratar se ha utilizado la cifra de prevalencia en la población
española de similar intervalo de edad estimada por el estudio
EDEM14.

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Mas M. Hipertensión arterial, medicación antihipertensiva y disfunción eréctil: una perspectiva basada en la evidencia
do no la tenían o la presentaban sólo en grado leve.
Los datos sin ajustar mostraron una mayor propor-
ción de toma de diuréticos, bloqueadores beta, IECA
y BCCa en los sujetos con DE; no así la toma, bastan-
te menos frecuente, de simpaticolíticos y bloqueado-
res alfa. Sin embargo, cuando se ajustaron para la
edad, el tabaquismo y el nivel de actividad física, sólo
la toma de diuréticos no tiazídicos (además de la de
benzodiazepinas) permaneció estadísticamente signifi-
cativa. Por otra parte, estos diuréticos no tiazídicos
(de asa y ahorradores de potasio) eran utilizados so-
bre todo por los sujetos con enfermedad cardíaca,
más que por los hipertensos.
Otros estudios realizados en series no tan amplias,
pero sustanciales, tampoco han encontrado asociacio-
nes significativas entre la toma de ninguna clase de
antihipertensivos de uso actual y la prevalencia de DE.
Ésta es la conclusión del estudio de Cuéllar et al23 rea-
lizado en 507 hipertensos (236 con DE) (aunque en
sus datos sin ajustar, los únicos fármacos que se aso-
ciaban con una mayor tasa de DE eran los IECA) y el
de Burchardt et al42 en 104 hipertensos (72 con DE).
Los datos anteriores, por tanto, no sustentan la
presencia de una asociación estadística entre la toma
de un determinado antihipertensivo y la incidencia de
DE y, por tanto, no permiten atribuir dicho efecto
adverso a ninguno de ellos. Sin embargo, este tipo de
análisis no excluye posibles sesgos en la prescripción
que pueden confundir la interpretación de los resulta-
dos. Por ejemplo, si un paciente tenía síntomas de
DE, o varios factores de riesgo para ella, pudo ocurrir
que le fuese prescrito un IECA o un ARA-II con pre-
ferencia a un diurético o un bloqueador beta si el
clínico responsable participaba de la ampliamente ex-
tendida creencia de que los 2 últimos producen dis-
función sexual. Ello podría explicar que con posterio-
ridad se encontrase una mayor frecuencia de casos
que utilizaban IECA en los hipertensos con DE.
Tal vez dicho fenómeno de “sesgo prescriptivo” sea
el causante de los hallazgos aparentemente paradójicos
(en relación con la creencia al uso sobre qué antihiper-
tensivos producen DE) de un reciente estudio de este
tipo realizado en diabéticos tipo 2 hipertensos, unos
con DE (634 casos) y otros sin DE (2.536 contro-
les)42b. Los valores calculados de riesgo (y sus interva-
los de confiaza del 95%) de DE asociada con el consu-
mo de los diversos fármacos tras su ajuste para la edad,
la duración de la diabetes y el tabaquismo fueron los
siguientes: diuréticos 0,75 (IC del 95%, 0,54.0,99),
bloqueadores beta-1,05 (IC del 95%, 0,85-1,31), blo-
queadores alfa 1,54 (IC del 95%, 1,11-2,12), BCCa
1,14 (IC del 95%, 0,85-1,31), IECA 1,47 (IC del
95%, 1,21-1,80). Es decir, la probabilidad de que tu-
viesen DE era significativamente mayor en los que es-
18 Rev Int Androl. 2005;3(1):13-30
taban tomando bloqueadores alfa e IECA, neutra en
los que tomaban bloqueadores beta y BCCa y signifi-
cativamente menor en los que tomaban diuréticos.
Tal distribución es virtualmente la opuesta a la del
riesgo que las descripciones convencionales atribuyen
a dichos fármacos. Ello ilustra bien la necesidad de in-
terpretar con cautela este tipo de datos.
Estudios prospectivos comparativos sin placebo
Suelen conllevar la asignación aleatoria de pacientes a
distintos grupos de tratamiento. Hacen comparacio-
nes de los efectos terapéuticos y adversos con respecto
a las medidas basales y/o, en su caso, entre distintos
fármacos que se hubiesen utilizado en el estudio. Son
numerosos los disponibles en la bibliografía y su cali-
dad es muy diversa. Son abundantes los ensayos abier-
tos, en los que el paciente y el clínico que recoge los
datos saben el grupo al que ha sido asignado, con el
inherente riesgo de sesgos. Debido a las grandes dife-
rencias en cuanto a la metodología, la conceptualiza-
ción y la forma de presentar los resultados, su sistema-
tización es muy difícil. Aquí se reseñan algunos de los
mejor diseñados (aleatorizados, doble ciego) y con
series más amplias como ejemplo de lo que pueden
aportar, así como de sus limitaciones. Algunos otros
estudios de ese tipo se comentarán en la siguiente sec-
ción, al discutir los resultados de los ensayos clínicos
controlados con placebo.
En un estudio de la Veteran Administration43 esta-
dounidense, en el que se compararon los tratamientos
durante 12 meses con hidroclorotiazida (diurético,
50-200 mg/día, 177 pacientes) o propanolol (blo-
queador beta no selectivo, 80-640 mg/día, 145 pa-
cientes), la frecuencia de quejas por impotencia con
cada uno de estos fármacos fue, respectivamente, del
3 y del 2% de las consultas. El tratamiento con el diu-
rético controló la PA con más eficacia. Aunque la di-
ferencia entre los 2 tratamientos en cuanto a tasa de
impotencia alcanzó significación estadística, los auto-
res comentan su baja frecuencia con ambos.
En un trabajo muy citado de Croog et al40 se com-
pararon los efectos de la monoterapia durante 6 me-
ses con captopril (IECA, 100 mg/día, 105 pacien-
tes), propanolol (160 mg/día, 111 pacientes) y
metildopa (simpaticolítico central, 1 g/día, 88 pa-
cientes). Su función sexual se valoró mediante el cues-
tionario Sexual Symptoms Distress Index (SSDI), que
incluye preguntas sobre la dificultad para lograr y
mantener la erección. No hubo diferencias significati-
vas entre los 3 tratamientos en cuanto a incidencia de
deterioro de la función eréctil, aunque los tratados
con propanolol puntuaron un grado de dificultad en
mantener la erección significativamente mayor con
26
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Mas M. Hipertensión arterial, medicación antihipertensiva y disfunción eréctil: una perspectiva basada en la evidencia
respecto a su propia medida basal. A los pacientes a
los que no se les logró controlar la PA con estas mo-
noterapias se les añadió hidroclorotiazida (50 mg/
día), suplemento que recibieron 75 pacientes tratados
con captopril, 49 con propranolol y 53 con metildo-
pa. La combinación del diurético aumentó las dificul-
tades para obtener y mantener la erección en los pa-
cientes tratados con propranolol y metildopa, pero no
en los que tomaban captopril. Sin embargo, en este
estudio, la asignación de terapia con diuréticos no se
hizo de forma aleatoria. Además, como todos los de
este tipo, carece de un control fundamental, el de
grupo(s) tratado(s) con placebo paralelamente a los
tratamientos activos.
Estudios controlados con placebo. Aportación
de una necesaria revisión sistemática
En buena parte de la bibliografía, especialmente la más
antigua, se solía dar bastante peso al abandono del trata-
miento por la aparición de impotencia y otras perturba-
ciones de la función sexual, lo que se tomaba como una
prueba de los efectos deletéreos de los fármacos corres-
pondientes. Sin embargo, un estudio de la Veterans Ad-
ministration estadounidense realizado en pacientes hi-
pertensos tratados con placebo (n = 187) o 6 fármacos
diferentes (hidroclorotiazida, atenolol, captopril, diltia-
zem, clonidina, prazosina; n = 1.105) durante 12 meses
mostró que la tasa de abandono por molestias diversas
(incluida, entre muchas otras, la impotencia) fue incluso
ligeramente mayor entre los tratados con placebo (13%)
que en los que recibieron los fármacos activos (12%)44.
En cuanto al objetivo terapéutico (presión arterial dias-
tólica < 95 mmHg al cabo de 1 año), lo alcanzó el 30%
de los pacientes asignados a placebo y el 58% de los tra-
tados con los fármacos.
Por otra parte, un reciente estudio de Silvestri et al45
pone de manifiesto la influencia del prejuicio sobre los
efectos adversos de la medicación en la función sexual.
En él, 96 pacientes recién diagnosticados de enferme-
dad cardiovascular (el 40% hipertensión y el 60% angi-
na) en los que se inició tratamiento con el bloqueador
beta-1 atenolol fueron repartidos en 3 grupos del mis-
mo tamaño. En el primero se ocultaron el nombre y
las características del medicamento que se había pres-
crito, en el segundo se dijo cuál era el fármaco pero se
omitieron sus posibles efectos adversos sobre la fun-
ción eréctil, y en el tercero se informó acerca de la na-
turaleza del fármaco y de dichos efectos (en concreto:
“…puede causar disfunción eréctil, pero es infrecuen-
te”). A los 3 meses de tratamiento, la incidencia de
DE medida mediante el IIEF fue, respectivamente, del
3,1, 15,6 (p < 0,05) y 31,2% (p < 0,01). Seguidamen-
te, a los que comunicaron padecer DE se les asignó
27
aleatoriamente a recibir 50 mg de sildenafilo o placebo
en un ensayo cruzado. Se encontró que el sildenafilo y
el placebo fueron igual de efectivos para revertir la DE
en todos menos 1 de los sujetos tratados con atenolol.
Estos datos subrayan la importancia en este campo del
“fenómeno nocebo” comentado con anterioridad35.
Por todo ello, el control con placebo parece una
exigencia de calidad ineludible en cualquier intento
serio de analizar los posibles efectos sexuales adversos
de la medicación antihipertensiva.
Con este fin, para el presente estudio se ha llevado
a cabo una búsqueda de publicaciones primarias sobre
este tema siguiendo procedimientos de revisión siste-
mática. Los criterios de selección han sido los siguien-
tes: ensayos clínicos aleatorizados, controlados con
placebo durante todo el período de tratamiento y que
describan explícitamente efectos de la medicación an-
tihipertensiva sobre la función eréctil. Debían incluir
alguna de las clases de fármacos empleadas común-
mente en la actualidad en el tratamiento de la HTA
(diuréticos, bloqueadores beta, bloqueadores alfa,
BCCa, IECA o ARA-II)46, y a un mínimo de 100 pa-
cientes en el conjunto del estudio; asimismo, la dura-
ción del tratamiento debía ser de al menos 3 meses.
Las fuentes han sido MEDLINE, el Cochrane Con-
trolled Trials Register y las listas de referencias en los
artículos primarios y en las revisiones consultadas.
Se han identificado 8 estudios que cumplen dichos
criterios, un número sorprendentemente bajo si se
considera la enorme cantidad de bibliografía que de
un modo u otro hace alusión a los efectos sexuales
de los antihipertensivos. En ellos se informa de los da-
tos obtenidos de cerca de 4.500 pacientes tratados
con placebo o con alguno de los fármacos considera-
dos (tabla 4)29,37,47-52. En esta tabla se agrupan los re-
sultados según la clase de fármaco. Se presentan si-
guiendo el orden cronológico de su publicación, pues
refleja bien la evolución de las tendencias en el trata-
miento de la HTA, incluida la sucesiva introducción
de los nuevos tipos de medicación, las sustituciones
dentro de una determinada clase (como la del blo-
queador beta no selectivo propanolol por otros
bloqueadores beta-1, como atenolol y acebutol, éste
además con acción simpatomimética intrínseca, o con
acción bloqueadora mixta alfa y beta, como carvedi-
lol) y las modificaciones en las dosis empleadas (re-
ducción de las dosis de diuréticos). En todos ellos, la
incidencia de efectos sexuales se midió mediante cues-
tionarios o, al menos, listas de síntomas50. Por desgra-
cia, la heterogeneidad de estos estudios en aspectos
como la duración de los tratamientos y la forma en
que se comunican los resultados, probable reflejo de
su amplia dispersión temporal, impide combinar los
datos de todos ellos para la aplicación de las técnicas
Rev Int Androl. 2005;3(1):13-30 19
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TABLA 4. Estudios controlados con placebo sobre incidencia de disfunción eréctil durante el tratamiento con fármacos antihipertensivos

20

Mas M. Hipertensión arterial, medicación antihipertensiva y disfunción eréctil: una perspectiva basada en la evidencia
Fármacos estudiados, dosis diarias y efectos sexuales

Rev Int Androl. 2005;3(1):13-30

Estudio/País N Edad (años) Parámetros Tiempo
Bloqueadores Bloqueadores
Placebo Diuréticos BCCa IECA ARA-II Otros
beta alfa
ANBPS 197837 440 30-69 2 años Clorotiazida Propranolol Metildopa
Australia hasta 1 g hasta 320 mg hasta 2 g
Impotencia (%):
– Solos 11 20
– Combinados 14 20 23 27

MRC 198147 1.130 35-64 Bendrofluazida Propranolol

Reino Unido Impotencia (%): 10 mg hasta 320 mg
3 meses 8,9 16,2a 13,2
2 años 10,1 22,6a 13,8

TAIM 199148 390 21-65 Clortalidona Atenolol

Estados Unidos 6 meses 25 mg 50 mg
± modificaciones
en la dieta
% empeora erección:
– Todas las dietas 7 17a 11
– Dieta usual 3 29a 13a
– Dieta reducción peso 9 12 8
% mejora erección:
– Dieta usual 9 8 9
– Dieta reducción peso 15 23 16
Chang et al,
199149 2 meses Tramina Hidroclorotiazida
Estados Unidos 176 35-70 10 mg 50 mg (± K+ supl)
o clortalidona 50 mg
% disfunción sexual 5 14
comunicada al clínico
SSDI49 Mediana (percentiles 25 y 75):
– Dificultad para 0 (0-0,8) 1 (0-3)a
conseguir erección
– Dificultad para 0 (0-0,8) 1 (0-2)a
mantener erección

VA Cooperative Hidroclorotiazida Atenolol Diltiazem Captopril Clonidina

Study 199350 745 m = 59 > 1 año (12,5-50 mg) (25-100 mg) (120-360 mg) (25-100 mg) (0,2-0,6 mg)
Estados Unidos “Ninguno de los fármacos se asoció con un aumento significativo de impotencia” (p. 917)

TOMHS, 199729 557 45-69 Clortalidona Acebutolol Amlodipino Enalapril Doxazosina

Estados Unidos 15 mg 400 m 5 mg 5 mg 2 mg
% con DE
2 años 8,1 17,1a 9,2 8,3 9,7 5,6
4 años 16,7 18,3 11,8 15,0 14,1 11,1

(Continúa)
28
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Mas M. Hipertensión arterial, medicación antihipertensiva y disfunción eréctil: una perspectiva basada en la evidencia

DE: disfunción eréctil; m: media aritmética; BCCa: bloqueadores de los canales del calcio; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II;
MRC: Medical Research Council Working Party on Mild to Moderate Hypertension; TAIM: Trial of Antihypertensive Interventions and Management; TOMHS: Treatment of Mild Hypertension Study; VA Coopera-
tive Study Group: Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents; SSDI: Sexual Symptoms Distress Index40 (0 = nada, 1 = un poco, 2 = moderadamente, 3 = bastante, 4 = extre-
cuantitativas propias del metaanálisis que permitirían
calcular los parámetros de medida globales, como
Otros

riesgo relativo, límites de confiaza, etc. Ello obligaría

a la exclusión de algunos de los que aportan mayor
TABLA 4. Estudios controlados con placebo sobre incidencia de disfunción eréctil durante el tratamiento con fármacos antihipertensivos (Continuación)

número de pacientes, como los estudios del MRC47 y

Bloqueadores

VA Cooperative Study Group50. Se discuten los ha-

alfa

llazgos referentes a la función eréctil para cada una de

2,6a

las clases de fármacos empleada.

Fármacos estudiados, dosis diarias y efectos sexuales

Diuréticos
ARA-II

Valsartán

En 6 de estos estudios se utilizaron diuréticos, en to-

80 mg
0,9

dos ellos del tipo tiacídico (saluréticos). En dos de

ellos, el Australian Nacional Blood Pressure Study
Enalapril

(ANBPS)37 y el del VA Cooperative Study Group50,

IECA

5 mg

que usaron, respectivamente, clorotiacida durante

Combinación: 1,4
0

2 años e hidroclorotiazida durante 1 año, no se en-

120-180 mg

contraron diferencias con el placebo o los otros fár-

Diltiazem

macos administrados durante los mismos períodos en

BCCa

0,8a
0,6

cuanto a las tasas de DE. En los demás se encontra-

ron algunas diferencias, por lo general bastante pe-
queñas y matizables, que se comentan a continuación.
Bloqueadores

En el estudio TOMHS29, el diurético utilizado

Carvedilol
beta

(clortalidona, 15 mg/día) fue el único fármaco que

50 mg
13,5a

en el seguimiento de 2 años se asoció con una tasa de

DE significativamente superior que la del placebo (el
17 frente al 8%), pero a los 4 años esta diferencia ha-
Diuréticos

bía desaparecido (por el aumento de la tasa de DE en

los tratados con placebo).
1,7

En el Trial of Antihypertensive Interventions and

Management (TAIM)48, el mismo diurético, aunque
en una dosis mayor (25 mg), se acompañó en 6 meses
Placebo

de tratamiento de una mayor tasa de empeoramien-

0,6

2,5

to de la función eréctil que el placebo, especialmente

Diferencia significativa (p < 0,05) respecto al grupo placebo; m = media aritmética.

si los pacientes mantenían su dieta usual (el 29 frente

Tiempo

al 3%). Sin embargo, esta diferencia no se observó en-

3 meses

4 meses

tre los pacientes que, además, siguieron una dieta de

reducción de peso (el 12 frente al 9%). También llama
N.o coitos/semana

la atención el hecho de que en los pacientes que si-

Parámetros

guieron tal dieta, los tratados con el diurético mostra-

% con DE

% con DE

ron una tasa más alta de mejora de la función eréctil

que los tratados con placebo (el 23 frente al 15%).
En el estudio de Chang et al49 se compararon varios
grupos de pacientes tratados con diversos diuréticos y
Edad (años)

suplementos de potasio y magnesio con un grupo pla-

m = 54

40-49

cebo. Uno de los grupos recibió clortalidona, tam-

bién en dosis más altas (50 mg/día, la dosis máxima
recomendada actualmente para el tratamiento de la
891

160
N

HTA) que en los estudios comentados con anteriori-

dad; los otros grupos recibieron hidroclorotiazida (en
Fogari et al, 200152

dosis también superior a las generalmente empleadas

Estados Unidos
Cushman et al,

en el estudio del VA Cooperative Study Group, en el

Estudio/País

madamente).
199851

que no encontraron efectos sexuales de este fármaco)

asociada o no con el diurético ahorrador de potasio
Italia

triamtereno, o suplementos de potasio o de magne-

a

29 Rev Int Androl. 2005;3(1):13-30 21

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Mas M. Hipertensión arterial, medicación antihipertensiva y disfunción eréctil: una perspectiva basada en la evidencia
sio. Los efectos sobre la función sexual de los diversos
tratamientos activos fueron similares, por lo que se
agrupan para su comparación con el placebo. La tasa
de disfunción sexual comunicada de manera espontá-
nea al clínico no fue estadísticamente distinta en el
conjunto de pacientes que tomó diuréticos que en
el que recibió placebo; sin embargo, sí se detectaron
diferencias en sus respuestas al cuestionario Sexual
Symptoms Distress Index. Como se puede apreciar en
la tabla 4, los índices de dificultad para lograr o man-
tener la erección fueron significativamente mayores
en los tratados con diuréticos, aunque dicho aumento
fue relativamente pequeño (el valor de las medianas
de los grupos tratados con diuréticos fue 1 frente a 0
del grupo placebo, en una escala de dificultad de 0 a
4). Hay que tener también en cuenta la corta dura-
ción de este estudio (2 meses) y el pequeño tamaño
del grupo placebo (23 pacientes).
El estudio controlado con placebo que hasta ahora
ha descrito un mayor impacto del tratamiento con
diuréticos sobre la función eréctil ha sido el británico
del Medical Research Council (MRC)47. En él se co-
munican tasas de impotencia del 16,2 y del 22,6% a
los 3 y 24 meses, respectivamente, en los pacientes
que tomaban bendrofluazida, frente al 8,9 y al 10,1%
en los que recibieron placebo. De hecho, se cita la
impotencia como la principal causa de abandono del
tratamiento (aunque su tasa fue de 19,58 por 1.000
años-paciente). La dosis del diurético empleada en di-
cho estudio (10 mg/día) fue superior a su posología
habitual actual (2-5 mg/día)54.
Por tanto, parece que, aunque los diuréticos hayan
sido la clase de fármacos antihipertensivos más involu-
crada como inductora de impotencia, la mayoría de
los estudios controlados muestra que, o bien no au-
mentaron la tasa de DE con respecto al placebo o, si
lo hicieron, su efecto fue bastante pequeño, transito-
rio y subsanable con modificaciones en el estilo de
vida, como la pérdida de peso. Además, los estudios
que describieron mayores efectos negativos de este
tipo de fármacos en la función eréctil fueron los que
emplearon dosis más altas, de hecho, generalmente
superiores a las empleadas de manera habitual en la
actualidad. Hay que precisar que esta conclusión se
refiere a los diuréticos de tipo tiazídico (por otra par-
te, los más utilizados en el tratamiento de la HTA),
ya que representan el único tipo evaluado en los ensa-
yos clínicos controlados con placebo que aquí se dis-
cuten.
Bloqueadores beta
En 6 de los ensayos clínicos analizados se emplearon fár-
macos de esta clase. El bloqueador beta no selectivo pro-
panolol se utilizó en los estudios ANBPS37 y MRC47, sin
22 Rev Int Androl. 2005;3(1):13-30
que en ninguno de los dos se detectara una diferencia
significativa de la tasa de impotencia con respecto al pla-
cebo, si bien en el estudio MRC se atribuyó al propano-
lol una pequeña contribución a la tasa de abandono del
tratamiento (5,48 por 1.000 años-paciente).
El bloqueador beta-1 (cardioselectivo) atenolol se
utilizó en otros 2 estudios. En el VA Cooperative
Study Group50 no se encontraron aumentos significati-
vos de la tasa de impotencia con respecto al placebo.
En el estudio TAIM48, en el que su empleo se combinó
con intervenciones dietéticas (dieta hiposódica o de re-
ducción de peso), tampoco se encontraron diferencias
con el placebo en cuanto a la proporción de pacientes
cuya erección empeorara o mejorase, excepto en el
subgrupo de los que tomaban dieta usual, en el que
hubo un valor más alto que en grupo el placebo en la
proporción de pacientes cuya erección empeoraba (el
13 frente al 3%). Un problema para la interpretación de
este dato es la cifra inusualmente baja del grupo place-
bo con la que se compara, de 2 a 3 veces inferior a la
mostrada por los grupos placebo con las otras dietas.
El bloqueador beta-1 con actividad simpaticomi-
mética intrínseca acebutolol se empleó en el estudio
TOMHS29. No se encontraron diferencias significati-
vas con respecto al placebo en las tasas de DE regis-
tradas a los 2 y a los 4 años. Respecto a otro bloquea-
dor beta simpaticomimético, el bisopropol, en un
estudio doble ciego, cruzado y controlado con place-
bo realizado en un total de 26 pacientes (razón por la
cual no ha sido incluido en la tabla 4) se encontró
que no deterioraba ningún aspecto del funcionamien-
to sexual, incluida la función eréctil, la cual incluso
mejoró en pacientes que previamente estaban toman-
do otros tipos de medicación53.
El bloqueador mixto α y β carvedilol se utilizó en
el estudio de Fogari et al52 en dosis de 50 mg/día,
más alta que las utilizadas habitualmente, al menos en
España (12,5-25 mg)54. Su empleo durante 4 meses
se acompañó de una tasa de DE (13,5%) más alta que
la del placebo. También se comunicó una disminu-
ción de la frecuencia de coitos en los pacientes que
tomaban dicho fármaco.
En conclusión, aunque también se ha considerado
que los bloqueadores beta producían efectos sexuales
adversos, la evidencia respecto a este hecho cuando se
comparan con placebo es muy escasa, menor aún que
la relativa a los diuréticos discutida con anterioridad.
Esto parece especialmente válido para el subgrupo de
esta clase más utilizado en la actualidad en el trata-
miento de la HTA, el de los bloqueadores beta-1.
Bloqueadores de los canales de calcio
En 3 de los estudios analizados, con una duración de
los tratamientos que oscila entre 3 meses y 4 años, se
30
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Mas M. Hipertensión arterial, medicación antihipertensiva y disfunción eréctil: una perspectiva basada en la evidencia
emplearon amlodipino (estudio TOMHS)29 o diltia-
zem (VA Cooperative Study Group50 y Cushman et
al51, en este ultimo solo o combinado con enalapril).
En todos ellos, las tasas de incidencia de DE fueron
prácticamente idénticas a las del placebo.
Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina
Se usaron también en los mismos 3 estudios que em-
plearon BCCa comentados con anterioridad. En el
VA Cooperative Study Group50 se usó captopril y
en el TOMHS29 y el de Cushman et al51, enalapril
(en éste solo o combinado con diltiazem). Al igual
que con los BBCa, ninguno de estos IECA mostró
diferencias en cuanto a incidencia de DE con respecto
al placebo.
En concordancia con estos datos, en un estudio
multicéntrico y doble ciego realizado en 461 pacien-
tes noruegos en el que se compararon los efectos de
enalapril y el BCCa amlodipino administrados duran-
te 1 año no se encontraron efectos sexuales adversos
con ninguno de los 2 fármacos55.
Bloqueadores alfa-1
Sólo en 1 de los estudios que cumplieron los criterios
de inclusión (TOMHS)29 se incluyó un fármaco de
esta clase (doxazosina). En los pacientes que lo toma-
ron, las cifras de incidencia de DE tanto a los 2 años
como a los 4 años fueron incluso inferiores que las
mostradas por el placebo, aunque esta diferencia no
alcanzó significación estadística.
Este resultado es coherente con el obtenido en
otros estudios abiertos, en los que se describe la au-
sencia de efectos deletéreos del tratamiento con blo-
queadores alfa-1 en la función sexual de los pacientes
hipertensos. Por ejemplo, en un análisis de varios mi-
les de pacientes tratados con otro fármaco de esta cla-
se, la terazosina, administrada sola o en combinación
con otros agentes antihipertensivos, se describió una
incidencia de impotencia del 0,2%56.
Si tenemos en cuenta que las arteriolas y el músculo
liso trabecular de los cuerpos cavernosos están bajo
una bien reconocida influencia de señales vasocons-
trictoras (antieréctiles) mediadas por adrenoceptores
alfa-157, no resulta sorprendente el que su bloqueo
farmacológico no deteriore la respuesta eréctil, o in-
cluso que la facilite.
Antagonistas de los receptores de la angiotensina II
En los últimos años han proliferado las publicaciones
en las que se decriben los efectos beneficiosos de los
ARA-II en la función sexual, y en particular en la
erección, tanto en estudios experimentales (se discu-
ten más adelante) como clínicos. Entre estos últimos
sólo se ha encontrado 1 que cumpliese todos los cri-
31
terios de selección. Es el de Fogari et al52, resumido
en la tabla 4, que muestra que el tratamiento durante
4 meses de pacientes hipertensos con el ARA-II val-
sartán resultó en una tasa de DE inferior que la co-
municada tanto por el grupo placebo como por el
bloqueador mixto α y β carvedilol. El tratamiento
con valsartán también se asoció con un aumento de la
frecuencia de coitos.
Dichos datos concuerdan con los de varios estudios
prospectivos no incluidos en la tabla 4 por falta de al-
guno de los requisitos especificados, esencialmente la
ausencia de grupo control que recibiese placebo du-
rante todo el período de tratamiento. No obstante,
muestran también con bastante fiabilidad la ausencia
de deterioro, cuando no una mejora de la función se-
xual, incluida la erección, que acompaña al tratamien-
to con ARA-II en pacientes previamente tratados con
otros fármacos. Lo propio se ha comunicado con el
mismo agente, valsartán, administrado como monote-
rapia58-60 o asociado con el diurético hidroclorotia-
zida60. Llisterri et al61 han descrito efectos igualmente
beneficiosos para la función sexual y la erección con
otro fármaco de esta clase, losartán.
Una explicación plausible de dichos efectos facilita-
dores de la función eréctil de los ARA-II la propor-
ciona el descubrimiento de que hay una secreción
paracrina de angiotensina II (A-II) en el cuerpo ca-
vernoso humano y de otras especies, probablemente
por las células endoteliales, que contrae su musculatu-
ra lisa y promueve así la flacidez del pene62. Dicha se-
creción es inhibida por agentes erectogénicos, como
la prostaglandina E1 o la papaverina62. Además, se ha
descrito un aumento de las concentraciones de A-II
en la sangre del cuerpo cavernoso humano, siempre
superiores a las encontrados en la vena cubital, cuan-
do se produce la detumescencia tras el cese de una
estimulación visual erótica63. Al parecer, hay una se-
creción tónica, vasoconstrictora, de A-II durante el
estado de flacidez, puesto que la inyección intracaver-
nosa de ARA-II en perros produce erección62. Es pro-
bable que en el hipertenso tratado con dichos fárma-
cos ocurra un fenómeno semejante.
Recapitulación: fármacos antihipertensivos
y función eréctil
El conjunto de los estudios aquí analizados muestra
tasas de incidencia de DE esencialmente similares en
los pacientes tratados con placebo y los que recibie-
ron la gran mayoría de los tratamientos activos. En
otras revisiones sistemáticas y metaanálisis de algunos
de los fármacos aquí considerados se ha llegado a
conclusiones semejantes64-66. Todo ello indica que la
mayoría de los agentes antihipertensivos actualmente
Rev Int Androl. 2005;3(1):13-30 23
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Mas M. Hipertensión arterial, medicación antihipertensiva y disfunción eréctil: una perspectiva basada en la evidencia
empleados tiene efectos adversos mínimos en la fun-
ción sexual. Incluso algunos datos sugieren que de-
terminadas clases de ellos puedan facilitar la erección.
Éste sería el caso, más probable, de los ARA-II y posi-
blemente también de los bloqueadores alfa-1 y los
agonistas de los receptores de la imidazolina (I-1) de
acción central (como la moxonidina)67. Esto debería
servir para revisar unas ideas tradicionales acerca de
los riesgos sexuales de la medicación antihipertensiva
no sustentadas en pruebas científicas, aunque reitera-
das en muchas publicaciones, que pueden dificultar al
clínico el ajuste del tratamiento antihipertensivo más
eficaz o la adhesión del paciente a éste.
MECANISMO PATOGÉNICO DE LA CONEXIÓN ENTRE
DISFUNCIÓN ERÉCTIL E HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Tras descartar una contribución significativa de la me-
dicación en la génesis de la DE, tan frecuente en el
hipertenso, hay que atribuir ésta al propio proceso hi-
pertensivo o a un mecanismo común subyacente.
Se ha sugerido que la HTA y la DE de tipo vascu-
logénico que a ella se asocia tienen un nexo común,
que podría ser la disfunción endotelial68,69. El concep-
to de ésta propone que el impacto sobre los endote-
lios del sistema vascular de diversos factores lesivos
(como dislipemia, tabaquismo, la propia hipertensión,
etc.) lleva a su mal funcionamiento. El endotelio dis-
funcional resultante realiza una secreción defectuosa
de los factores vasorrelajantes y antiagregantes que
debe producir normalmente, en especial el óxido ní-
trico (NO). Su consecuencia es que falla la vasodilata-
ción mediada por el endotelio, con la consiguiente
disregulación de las respuestas vasculares a las diversas
demandas, así como de la agregación plaquetaria, de
lo que seguirían problemas isquémicos, eréctiles, etc.
La prueba más empleada en humanos para la eva-
luación de la función endotelial es el estudio de la va-
sodilatación reactiva que sigue a la oclusión temporal
de la arteria braquial con un torniquete. La respuesta
se puede cuantificar registrando el aumento de flujo
sanguíneo en el antebrazo por pletismografía, o me-
diante la medición ultrasónica del diámetro de la arte-
ria. La comparación de las respuestas cuando no se
producen otros estímulos y tras la administración lo-
cal de agentes como la acetilcolina (que debe aumen-
tar la producción de NO y, por tanto, la vasodilata-
ción), los inhibidores de la síntesis de NO o los
donantes de NO exógeno se utiliza para dilucidar su
posible dependencia de dicho mensajero intercelular
y, por tanto, del estado del endotelio que lo produce.
En sujetos con HTA esencial está bien documentada
la disminución de dicha respuesta con respecto a los
24 Rev Int Androl. 2005;3(1):13-30
normotensos, así como que ello se debe a una pro-
ducción disminuida de NO por el endotelio70. Dicho
fenómeno se ha demostrado también al medir el au-
mento de flujo en respuesta al cizallamiento (shear
stress), que produce liberación de NO por el endote-
lio en condiciones normales en preparaciones micro-
vasculares obtenidas mediante biopsia subcutánea de
la región glútea71.
No se dispone de datos directamente comparables
sobre varones hipertensos que, además, tengan DE.
Sin embargo, en un reciente estudio de Kaiser et al72
realizado en 30 pacientes con DE y 27 controles nor-
males, todos ellos normotensos y sin otras manifesta-
ciones clínicas de enfermedad cardiovascular, se ob-
servó que la dilatación de la arteria braquial, tanto la
postoclusiva (dependiente del endotelio) como en
respuesta a la nitroglicerina (donante de NO), estaba
disminuida en los pacientes con DE (los cuales, ade-
más, mostraron una respuesta disminuida a la prosta-
glandina E1 intracavernosa medida con Doppler). Ello
indica que los pacientes con DE, aun cuando sean
normotensos, tienen un defecto vascular periférico
con déficit de su vasodilatación, tanto dependiente
del endotelio (postoclusiva) como independiente de
éste (posnitroglicerina). Por otra parte, la buena co-
rrelación observada entre los aumentos de diámetro
arterial en respuesta a la oclusión y a la nitroglicerina
en los pacientes con ED, pero no en los normales, su-
giere que el defecto predominante en aquéllos radica
más en el propio músculo liso vascular que en el en-
dotelio.
Esta idea coincidiría con las conclusiones de varios
trabajos experimentales recientes. En estudios realiza-
dos en ratas espontáneamente hipertensas (SHR) se
ha mostrado que sus respuestas eréctiles son menores
en todas las edades que las de las normotensas y que
dicho déficit de función eréctil es apreciable antes de
que se manifieste la HTA73. Ello sugiere la interesante
posibilidad, también apuntada por los datos del estu-
dio de Kaiser et al72 en humanos comentado con an-
terioridad, de que la DE podría ser un signo precoz
de HTA. Al igual que en el mencionado estudio en
humanos con DE (aunque no hipertensos, al menos
todavía), en las ratas SHR la respuesta de relajación al
NO, endógeno o exógeno, se ha encontrado dismi-
nuida73. Ello apunta también a la presencia de un pro-
blema funcional en el propio músculo liso cavernoso.
Por otra parte, la DE de las ratas SHR se acompaña
de cambios estructurales en las arterias del pene, simi-
lares a los que ocurren en otros lechos vasculares, con
engrosamiento de la media y la consiguiente reduc-
ción del diámetro luminal, así como en el músculo
liso de las trabéculas cavernosas, la cantidad de colá-
geno tipo III en ellas y el grado de fibrosis75. Todos
32
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Mas M. Hipertensión arterial, medicación antihipertensiva y disfunción eréctil: una perspectiva basada en la evidencia
estos cambios estructurales suponen una importante
reducción del diámetro luminal, lo que se traduciría
en un aumento sustancial de la resistencia al flujo de
sangre. Otras observaciones en este modelo, de gran
potencial terapéutico, son las de que dichos cambios
estructurales se pueden revertir con tratamientos an-
tihipertensivos, especialmente los dirigidos al eje re-
nina-angiotensina. Así, se ha descrito la reversión de
dichos cambios estructurales por el tratamiento con
el IECA enalapril76 (lo que es congruente con la re-
versión observada del déficit de respuesta eréctil a la
neuroestimulación por el tratamiento con captopril
en este tipo de animales77) y con los ARA-II losar-
tán78 y candesartán79,80. La especificidad del efecto se
sustenta por el hecho de que en estos estudios se ad-
ministraron en grupos paralelos otros fármacos an-
tihipertensivos de diversas clases, como hidralacina
(vasodilatador directo)77, amlodipino (BCCa)78 y
atenolol (bloqueador beta-1)80 que, aunque produje-
ron reducciones de las cifras PA similares a las alcan-
zadas con los IECA y los ARA-II, su efecto sobre el
remodelado vascular del pene (y del corazón) fue
bastante menor.
Estos datos sobre los efectos de remodelado de los
ARA-II en el sistema vascular de las ratas hipertensas
recuerdan los observados en humanos hipertensos,
aunque no en el pene (no estudiado por ahora), sino
en vasos de resistencia disecados de biopsias subcutá-
neas de la región glútea81. Tras 1 año de tratamiento
con losartán o atenolol se encontró que, aunque am-
bos reducían la PA de modo similar, sólo el losartán
mejoró significativamente la estructura de las arterias
(relación anchura de la media/diámetro del lumen) y
su respuesta de vasodilatación dependiente del endo-
telio (inducida por acetilcolina), aunque no afectó a la
vasodilatación independiente de éste (inducida por un
donante de NO)81.
En definitiva, aunque todavía faltan muchas piezas
para completar el mosaico, la información disponible
apunta claramente hacia la presencia de mecanismos
patogénicos comunes a la HTA y la DE. Es posible
que para los trastornos de la erección tenga más re-
levancia la intervención de un proceso “miopático”
del músculo liso arterial y cavernoso, con pérdida de
su capacidad de relajación ante estímulos fisiológicos
y/o proliferación anómala, que la disfunción endo-
telial. Dilucidar todo ello requiere, y vale la pena ha-
cerlo, mucho esfuerzo de investigación. En cual-
quier caso, la interrelación entre las patogenias de la
HTA esencial y la DE es manifiesta. Parafraseando a
Rajfer69, se podría decir que “la hipertensión esencial
puede considerarse una forma de disfunción eréctil
del sistema vascular y la disfunción eréctil una forma
de hipertensión esencial del pene”.
33
OPCIONES FARMACOTERAPÉUTICAS PARA
EL PACIENTE HIPERTENSO CON DISFUNCIÓN ERÉCTIL
Cambio de medicación
En consonancia con cuanto se ha expuesto sobre la
falta de pruebas de que los actuales fármacos antihi-
pertensivos deterioren significativamente la función
eréctil está la virtual ausencia de datos que muestren
consistentemente que la suspensión de una medica-
ción hipotensora, de la que se sospeche una acción
deletérea sobre la función sexual, lleve a la recupera-
ción de ésta. Sólo se han encontrado en descripciones
anecdóticas de casos aislados82-84 y, entre los estudios
de series amplias, únicamente la afirmación en el anti-
guo informe del MRC48 de que “en la mayoría de los
afectados la impotencia revirtió en unas pocas sema-
nas tras interrumpir la bendrofluacida“. Sin embargo,
no especifica cuántos fueron esos casos ni precisa más
la relación temporal entre el inicio y el abandono del
tratamiento y la presentación o desaparición de la DE.
Por añadidura, ni en dicho estudio ni en varios de los
informes de casos aislados se exploraron los efectos de
la reexposición a los fármacos sospechosos (no hubie-
se sido difícil de hacer, ya que se trata de un efecto
adverso que no conlleva riesgo significativo para la sa-
lud), lo que hace que la adscripción de causalidad sea
bastante débil (con esos datos, en el algoritmno de
Karch-Lasagna no se superaría la categoría de “posi-
ble”). Algunos de los estudios comentados con ante-
rioridad sobre ARA-II59-61 o bloqueadores beta53
mencionan mejoras en la función eréctil cuando se
introdujo el nuevo fármaco en sustitución de la medi-
cación anterior (generalmente no especificada); sin
embargo, esto aclara poco cuál pudo ser el factor cau-
sante de dichas mejorías.
Por ello, no parecería muy juicioso por parte del
clínico, y desde luego nada “basado en la eviden-
cia”, el andar cambiando por este motivo una pauta
de medicación antihipertensiva que hubiese sido efi-
caz para el control de la PA y careciera de otros efec-
tos adversos significativos. Sólo tendría sentido si se
pudiese comprobar una relación temporal clara entre
la secuencia de introducción del fármaco, su retirada
y reexposición y la manifestación de la DE. En tal
caso se podría plantear, si las circunstancias del pa-
ciente lo permiten (perfil clínico, consideraciones
económicas, etc.) la sustitución del fármaco sospe-
choso por uno de las clases que han mostrado mejo-
res resultados en lo que respecta a función eréctil,
como los ARA-II. Sin embargo, para la mayoría de
los casos, probablemente sea una mejor alternativa el
recurso a los nuevos y eficaces fármacos erectogé-
nicos.
Rev Int Androl. 2005;3(1):13-30 25
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Mas M. Hipertensión arterial, medicación antihipertensiva y disfunción eréctil: una perspectiva basada en la evidencia
Los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5)
en el paciente hipertenso
Este grupo de fármacos, introducido en 1998 con la
aparición en el mercado de sildenafilo, ha demostrado
su alta eficacia y seguridad en el tratamiento de la ma-
yoría de los pacientes con DE y diversas comorbilida-
des asociadas, entre las que destaca por su frecuencia
la HTA. Debido a la demostrada importante asocia-
ción entre ambos trastornos, los hipertensos han esta-
do bien representados (de hecho, han supuesto alre-
dedor de un tercio del tamaño de los grupos) en los
ensayos clínicos en fases II y III sobre los 3 inhibido-
res de la PDE5 actualmente disponibles: sildenafilo,
tadalafilo y vardenafilo85. Además, se han comunicado
varios estudios clínicos y análisis post hoc específica-
mente enfocados en pacientes hipertensos. Muestran
altas tasas de eficacia y seguridad, similares a las en-
contradas en los no hipertensos, sin que la toma de la
medicación antihipertensiva usual parezca influir, en
general, en ellas24,86-89.
Efectos hemodinámicos e interacciones
con los antihipertensivos
El hallazgo temprano de que el sildenafilo potenciaba
el efecto hipotensor de los nitratos orgánicos hasta
valores peligrosos espoleó la investigación sobre sus
posibles interacciones con los diversos fármacos an-
tihipertensivos. Tal evaluación se ha hecho también
con los demás inhibidores de la PDE5 que han apare-
cido con posterioridad90.
Los inhibidores de la PDE5 son vasodilatadores
suaves, con un efecto hipotensor ligero. Cuando se
administran solos se acompañan de reducciones máxi-
mas de las cifras de PA de unos 10 mmHg (con fre-
cuencia inferiores). Ello se ha estudiado en distintas
posiciones y circunstancias: supina, sentada, erguida e
incluso en pruebas de esfuerzo91-94.
Cuando se administran en pacientes que están to-
mando medicación antihipertensiva, la incidencia de
efectos adversos relacionados con el control de la pre-
sión arterial, como mareo o hipotensión, es muy baja
y similar a la encontrada en los que no toman este
tipo de medicamentos24,86-89. Igualmente, los estudios
en los que se han medido las variaciones de PA tras la
administración concomitante de inhibidores de PDE5
y la mayoría de los fármacos antihipertensivos confir-
man unos efectos hemodinámicos modestos, con des-
censos de PA < 10 mmHg, poco o nada significativas
con respecto al tratamiento con placebo92,95-99.
El caso especial de los bloqueadores alfa -1
Este tipo de fármacos se usa en el tratamiento de la
hipertrofia prostática benigna, y los no uroselectivos,
26 Rev Int Androl. 2005;3(1):13-30
como la doxazosina y la terazosina, también para el de
la HTA. En algunos casos se ha observado una interac-
ción con los inhibidores de la PDE5 que ha llevado
a modificar las instrucciones de uso de éstos. En 2 de
20 pacientes con hipertrofia prostática que tomaban
4 mg de doxazosina, la administración de 50 mg de sil-
denafilo produjo una hipotensión sintomática (lo que
no ocurrió en ningún caso con 25 mg, ni incluso con
100 mg, de sildenafilo). La recomendación que hace el
fabricante ahora es de precaución (no contraindicación)
y que se evite tomar una dosis > 25 mg de sildenafilo en
las 4 h posteriores a la toma del bloqueador alfa90.
En otro estudio realizado en voluntarios normales,
el inhibidor de la 5PDEI de larga duración tadalafilo
(20 mg) también aumentó el efecto hipotensor de
8 mg de doxazosina (con una media de reducción má-
xima de la PAS en bipedestación de 9,8 mmHg res-
pecto al placebo). En el 28% de los tratados con ta-
dalafilo frente al 6% de los que recibieron placebo se
produjeron disminuciones de la PAS por debajo de
85 mmHg (magnitud clínicamente relevante). Por el
contrario, cuando se combinaron dosis de tadalafilo,
de 10 mg o 20 mg, con 0,4 mg del bloqueador alfa-1a
tamsulosina (“uroselectivo”, usado para tratar la hiper-
trofia prostática pero no la HTA) no se produjo un
efecto aditivo significativo97. Por ello se ha contraindi-
cado el uso combinado del tadalafilo con bloqueado-
res alfa que no sean uroselectivos (como la doxazosina
o la terazosina). Sin embargo, sí se podría administrar
tadalafilo sin riesgo de problemas hemodinámicos en
pacientes con hipertrofia prostática que tomen tamsu-
losina u otro fármaco de similar especificidad (aunque
se recomienda espaciar su toma en al menos 4 h).
El inhibidor de la PDE5 que ha mostrado hasta
ahora una interacción más acusada con los bloquea-
dores alfa-1 es el vardenafilo. En voluntarios sanos, la
administración simultánea tanto de 10 mg como de
20 mg de vardenafilo con 10 mg de terazosina produ-
jo descensos importantes de PA (PAS > 85 mmHg) en
la mayoría de los sujetos. Incluso cuando la adminis-
tración de ambos fármacos se separó 6 h, en el 25%
de los sujetos se siguieron observando descensos de la
PA de la referida magnitud. Se ha encontrado una in-
teracción similar, aunque menos intensa, con el blo-
queador alfa-1a (“uroselectivo”) tamsulosina. Ello ha
llevado a la contraindicación del uso de vardenafilo en
pacientes que estén tomando cualquier clase de blo-
queadores alfa-190.
Recapitulación: seguridad de los inhibidores de la PDE5
en el hipertenso tratado
A diferencia del potente sinergismo observado en su
efecto hipotensor entre los inhibidores de la PDE5 y
los nitratos orgánicos (de ahí que se insista en la con-
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Mas M. Hipertensión arterial, medicación antihipertensiva y disfunción eréctil: una perspectiva basada en la evidencia
traindicación formal de su uso simultáneo), explicable
porque ambos actúan estimulando a distintos niveles
la vía NO-GMPcíclico, la interacción de los inhibido-
res de la PDE5 con la medicación antihipertensiva es
de tipo aditivo, con reducciones de PA bastante me-
nos acusadas, salvo el caso de los bloqueadores alfa-1
es clínicamente irrelevante. Ello refleja el hecho de
que los mecanismos de acción de los fármacos antihi-
pertensivos no implican de manera directa la vía del
NO-GMPc. Una excepción podrían constituirla los
nuevos bloqueadores beta vasodilatadores (de “terce-
ra generación”), como el celiprolol o el nebivolol,
que parecen aumentar los valores de NO98. La posibi-
lidad de que tengan interacciones hemodinámicas sig-
nificativas con los inhibidores de la PDE5 debería ser
por ello cuidadosamente investigada; mientras tanto,
y hasta que se disponga de más datos, habría que re-
comendar precaución en su uso combinado.
Apomorfina sublingual
La administración sublingual de apomorfina tam-
bién ha sido eficaz para el tratamiento de la DE.
Aunque no tan efectiva como los inhibidores de la
PDE5, representa una alternativa potencialmente
útil, por ejemplo, para los pacientes que tomen ni-
tratos, con los que no tiene contraindicación. Para
estudiar sus posibles interacciones con la medica-
ción antihipertensiva se administraron 5 mg de apo-
morfina sublingual (dosis superior a las recomenda-
das) a grupos de pacientes con HTA que estaban
tomando fármacos antihipertensivos de cada una de
las 5 clases principales (21-26 pacientes por grupo).
Los mayores cambios en la PA observados, en con-
diciones de estrés ortostático (cambio rápido de la
posición supina a erguida), consistieron en la re-
ducción de la PAS en –10 y –8 mmHg respecto al
placebo en los pacientes que estaban tomando, res-
pectivamente, bloqueadores alfa y BCCa. Tales
cambios son clínicamente insignificantes; de hecho,
no se comunicaron efectos hemodinámicas adver-
sos, excepto 1 episodio de síncope en un paciente
que tomaba bloqueadores beta. En resumen, no se
encontraron cambios tras la toma de esta dosis alta
de apomorfina sublingual asociada con los 5 grupos
principales de fármacos antihipertensivos, ni tampo-
co con nitratos de larga y corta acción también es-
tudiados en el ensayo99.
CONCLUSIÓN
Los análisis bibliográficos aquí presentados confirman
y refuerzan la noción de que hay una importante aso-
35
ciación entre hipertensión arterial y DE. Parece claro
que son 2 trastornos que con frecuencia concurren
en el mismo sujeto, probablemente porque compar-
ten mecanismos patogénicos, como la disfunción en-
dotelial y/o el daño de la musculatura lisa arterial de
la circulación sistémica y del pene.
En este estudio se ha examinado también la com-
pleja cuestión de si la DE está causada por la propia
enfermedad hipertensiva o por la medicación emplea-
da en su tratamiento. Los datos analizados muestran
que la incidencia de DE parece estar más relacionada
con la presencia y severidad de la HTA que con los
tratamientos farmacológicos de ésta. Entre los fárma-
cos antihipertensivos comúnmente empleados en la
actualidad, los diuréticos y los bloqueadores beta han
sido los imputados con más frecuencia como inducto-
res de DE. Sin embargo, aquí se muestra que la ma-
yoría de los estudios bien controlados no corroboran
esa idea. De hecho, algunos fármacos antihipertensi-
vos incluso podrían tener efectos facilitadores de la
respuesta eréctil. Esto parece especialmente aplicable
a los ARA-II, como sugieren diversos estudios clíni-
cos y experimentales.
Para la prevención de las numerosas y serias com-
plicaciones de la HTA, que limitan la expectativa y la
calidad de vida, las directrices y recomendaciones de
diversos comités de expertos5-7 insisten en la necesi-
dad de mantener las cifras de PA dentro de unos lími-
tes deseables que, por añadidura, han ido reduciendo
progresivamente. Cuando concurren determinadas
circunstancias clínicas, como la diabetes, las cifras re-
comendadas son aún menores. Su logro es objetivo
prioritario del tratamiento de la HTA.
Aunque la aparición de DE en el paciente hiperten-
so no debería sacar de foco dicha prioridad, hay que
tener presente que puede ser causa de abandono del
tratamiento. Por ello, y por cuanto compromete a la
calidad de vida del paciente, esta posibilidad debe ser
vigilada y, en su caso, adecuadamente tratada por su
médico. Parece fundamental documentar una historia
sexual del paciente hipertenso desde antes de iniciar la
farmacoterapia. Una primera medida debería ser obte-
ner un registro cuantitativo de la función sexual pre-
vio al inicio del tratamiento antihipertensivo (basal)
con el que, repitiéndolo cuando proceda, poder con-
trastar con mayor objetividad posibles cambios que se
produjeran en el futuro. Un cuestionario sencillo
como el SHIM parece adecuado; estudios realizados
en España ilustran su utilidad para evaluar la prevalen-
cia de DE en pacientes hipertensos y su respuesta al
tratamiento con sildenafilo23-24,89. Ello permitiría me-
dir mejor los eventuales cambios y precisar si tienen
relación con la medicación. Si se llegan a obtener in-
dicios claros de su asociación con la introducción de
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un determinado fármaco y las circunstancias del pa-
ciente lo aconsejan o permiten se puede intentar su
sustitución por agentes a los que se atribuya una
mejor influencia sobre la función sexual, como los
ARA-II. Sin embargo, hay pocas pruebas objetivas de
que los cambios de medicación o de dosis reviertan
las dificultades sexuales de los pacientes hipertensos.
Probablemente, en la mayoría de los casos lo más
práctico sea recurrir al concurso de la medicación
aprobada en la actualidad para el tratamiento de la
DE. Los inhibidores de la PDE5 consiguen altas tasas
de eficacia y seguridad en los pacientes hipertensos,
similares a las encontradas en los normotensos. Ade-
más, con la salvedad de los bloqueadores alfa-1, no
presentan interacciones con los fármacos antihiperten-
sivos que se traduzcan en efectos hemodinámicos clí-
nicamente significativos. Dichas interacciones parecen
aun menores con apomorfina sublingual, que no está
contraindicada con ninguno de estos fármacos.
Aunque el presente estudio se haya enfocado en la
DE por las razones expuestas en el apartado “Intro-
ducción”, no pretende ignorar ni restar importancia a
otros problemas sexuales que también concurren en
los hipertensos, como los referentes al deseo en varo-
nes y mujeres, y a la respuesta sexual femenina100. De-
berían ser también objeto de análisis similares. Con-
tribuirían a preservar o mejorar la calidad de vida de
estos pacientes y a facilitar el cumplimiento terapéuti-
co, ayudando así a lograr un mejor control de la hi-
pertensión arterial, tan necesario en nuestro medio4.
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