REPÚBLICA DE COLOMBIA

Declaración de Importación Privada

500
1. Año 2017 4. Número de formulario

Espacio reservado para la DIAN (Antes de diligenciar este formulario lea cuidadosamente las instrucciones) 032017001851959-6

5. Número de Identificación Tributaria (NIT) 6. DV. 11. Apellidos y nombres o Razón Social

860070078 3 IMCOLMEDICA S.A

15. Teléfono 12. Cód. Admón. 16. Cód. Dpto 17. Cód. Ciudad Municipio
13. Dirección

CL 36 15 42 2889858 03 11 001
27. Tipo usuario 28. Cód. usuario
24. Número de Identificación Tributaria (NIT) 25. DV. 26. Razón social del declarante autorizado

860028026 3 AGENCIA DE ADUANAS ADUANERA GRANCOLOMBIANA SA NIVEL 1 26 0010

29. Número documento de identificación 30. Apellidos y nombres

80470372 JAVIER RAMIREZ RIAÑO

31. Clase 32. Tipo declaración 33. Cod. 34.No.Formulario Anterior 35. Año - Mes - Día 36. Cod. Admón. 37. Declaración de Exportación 38. Año - Mes - Día 39. Cod. Admón.
Importador Inicial 1 XXXXXXXXXXXXXX XXXX - XX - XX XX No. XXXXXXXXXXXXXXX XXXX - XX - XX XX
02
40. Cod. lugar ingreso 41. Cod. Depósito 42. Manifiesto de carga 43. Año - Mes - Día 44. Documento de transporte 45. Año - Mes - Día
de las mercancías 13907 No. 9192827350 2017 - 11 - 20 No. STR00020684 2017 - 11 - 03
BOG
46. Nombre exportador o proveedor en el exterior 47. Ciudad 48. Cod.País Exportador
DIMEDA INSTRUMENTE GMBH TUTTLINGEN 023
49. Dirección exportador o proveedor en el exterior 50. E-mail
GANSACKER 54 - 58 78532 TUTTLINGEN INFO@DIMEDA.DE
51. No. de factura 52. Año - Mes - Día 53. Cod. país 54. Cod. Modo 55. Código de 57. Empresa transportadora 58. Tasa de cambio $ cvs.
56. Cod. Depto
6068884 2017 - 10 - 24 procedencia Transporte Bandera AIR FRANCE
destino
023 4 275 11 2,982.73
59. Subpartida arancelaria 60. Cod. 61. Cod. 62. Cod. Modalidad 63. No. cuotas 64. Valor cuota USD 65. Periodicidad del 66. Cod. país 67. Cod. Acuerdo

S 9018909000 Complementario
XX
Suplementario
XX
C200 o meses
XX
XXXX pago de la cuota
XX
de origen
023
124

68. Forma de pago 69. Tipo de 70. Cod. país 71. Peso bruto kgs. dcms. 72. Peso neto kgs. dcms. 73. Código 74. No. bultos 75. Subpartidas 76. Cod. unidad 77. Cantidad dcms.
de la importación importación compra 70.09 51.99 embalaje 4 2 comercial 756.00
01 01 023 PK U
78.Valor FOB 79. Valor fletes USD Total a pagar con esta
USD 207.41 Concepto % Base Total Liquidado ($) Total Liquidado (USD)
declaración ($)
9,457.17 92 93 94 95 96
80. Valor Seguros 81. Valor Otros Gastos USD Arancel
0.00 28,995,029 0 0 0
USD 39.37 97 98 99 100 101
17.02 I.V.A.
19.00 28,995,029 5,509,000 5,509,000 0
82. Sumatoria de 83. Ajuste valor USD 102 103 104 105 106
fletes, seguros 0.00 Salvaguardia
y otros gastos 0.00 0 0 0 0
USD Derechos 107 108 109 110 111

263.80 Compensatorios 0.00 0 0 0 0

Derechos 112 113 114 115 116
84. Valor aduana 85. Código registro 86. Número
USD o licencia Antidumping 0 0 0 0 0
R Sancion
117 118 119 120
22053142 0 0 0 0
9,720.97 121 122 123 124
Rescate
87. Cod. 88. Año 89. Programa No 90. Cód Interno 0 0 0 0
oficina 2017 XXXXXXXXXX del Producto 125 126
3 0 Total 5,509,000 0
91. Descripción de las mercancías(No inicie la descripción de las mercancías a importar con lo señalado en el arancel de aduanas en la subpartida arancelaria - Incluya marcas, seriales y otros) (Si el campo es insuficiente, continúe al respaldo de
este formulario)
DO 1I174620 DECLARACION(1-6) (PEDIDO 7345 IMP. 170185 _TASA DE CAMBIO EURO 1.1938 DE 24/NOV/2017) NOS ACOGEMOS A LAS PREFERENCIAS
ARANCELARIAS DEL TRATADO DE LIBRE COMERCIO CON EUROPA CONFORME AL DECRETO 1636 DEL 31-JUL-2013 Y DECRETO 2247 DEL 05- NOVIEMBRE
- 2014. SUS ADICIONES, MODIFICACIONES Y REGLAMENTOS_ MATERIAL Y/O EQUIPO MEDICO. REGISTRO SANITARIO INVIMA 2007DM-0000933 EXPEDIE
NTE 19983030 VIGENCIA 25-09-2017 RIESGO I, FABRICANTE DIMEDA INSTRUMENTE GMBH ORIGEN ALEMANIA. MERCANCIA NUEVA AÑO 2017 USO MEDIC
O QUIRUGICO PARA PROPORCIONAR UNA HERRAMIENTA PARA QUE EL CIRUJANO PUEDA REALIZAR MANIOBRAS Y PROCEDIMIENTOS DE CIRUGIA... PRODUC
TO: ROWE PINZA NIÑO 23.5CM R A DERE., MARCA: DIMEDA, MODELO: NO TIENE, REFERENCIA: 48.503.23, USO O DESTINO(continúa al respaldo)
127. Valor pagos anteriores: 0 128. Recibo oficial de pago anterior No.: XXXXXXXXXXXXXXX 129. Fecha: XXXX XX XX

130. Espacio reservado DIAN - Actuación aduanera 131. Espacio reservado uso exclusivo Ministerio de Relaciones Exteriores 132. No. Aceptación declaración
Estado de levante: Inspección física 032017001851959
No hay declaración posterior
133. Feha: 2017 12 01
134. Levante No. 135. Fecha Firma funcionario responsable 136. Nombre
137. C.C. No.

Firma declarante 997. Espacio exclusivo para el sello 980. Pago Total $
de la entidad recaudadora 5,509,000
(Fecha efectiva de la transacción)
996. Espacio para autoadhesivo de la entidad recaudadora
(Número del adhesivo)
BOGOTA
Autoadhesivo 01165072296197
Coloque el timbre de la máquina Fecha presentación 2017-12-01 18:03:00
registradora al dorso de este formulario Valor pagado $5,509,000
 Aceptación : 032017001851959-6
Subpartida : 9018909000
Declaración de Importación
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105. Continuación descripción mercancías (Incluya marcas, seriales y otros)
: MEDICO, QUIRURGICO Y LABORATORIO, TECNICA DE DIAGNOSTICO: NO APLICA, SERIAL: NO TIENE, 00386549 CANT (1) UNIDADES OARTICULOS (I
TEM 1). PRODUCTO: TIECK HALLE ESPECULO NASAL 13.5CM FIG 1, ARTICULACION DE TORNILLO, MARCA: DIMEDA, MODELO: NO TIENE, REFERENCIA:
46.116.13, USO O DESTINO: MEDICO, QUIRURGICO Y LABORATORIO, TECNICA DE DIAGNOSTICO: NO APLICA, SERIAL: NO TIENE, 00386784 CANT (
5) UNIDADES O ARTICULOS (ITEM 2). PRODUCTO: PINZA DE RELOJERO CURVA # 7, 12CM, MARCA: DIMEDA, MODELO: NO TIENE, REFERENCIA: 10.33
1.12, USO O DESTINO: MEDICO, QUIRURGICO Y LABORATORIO, TECNICA DE DIAGNOSTICO: NO APLICA, SERIAL: NO TIENE, 00385434 CANT (6) UNI
DADES O ARTICULOS (ITEM 3). PRODUCTO: ALLIS PINZA PARA AGARRAR INTESTINAL Y TEJIDOS 15CM 4X5 DIENTES, MARCA: DIMEDA, MODELO: NO T
IENE, REFERENCIA: 64.110.15, USO O DESTINO: MEDICO, QUIRURGICO Y LABORATORIO, TECNICA DE DIAGNOSTICO: NO APLICA, SERIAL: NO TIENE
, 00349382 CANT (100) UNIDADES O ARTICULOS (ITEM 4). PRODUCTO: KELLY PINZA HEMOSTATICA 14CM CURVA, MARCA: DIMEDA, MODELO: NO TIEN
E, REFERENCIA: 12.241.14, USO O DESTINO: MEDICO, QUIRURGICO Y LABORATORIO, TECNICA DE DIAGNOSTICO: NO APLICA, SERIAL: NO TIENE, 0
0386352 CANT (200) UNIDADES O ARTICULOS (ITEM 5). PRODUCTO: SIERRAS DE OSCILACION PARA CORTAR YESOS DE ALTA CALIDAD, MARCA: DIMED
A, MODELO: NO TIENE, REFERENCIA: 30.200.10, USO O DESTINO: LA SIERRAS OSCILATORIAS DIMEDA ESTÁN PREVISTAS PARA PROCEDIMIENTOS DE
ORTOPEDIA Y/O PARA CORTAR MATERIALES COMO YESOS Y VENDAJES DE PLÁSTICO EN PRÁCTICAS MÉDICAS DE CUIDADO DEL PACIENTE, TECNICA DE D
IAGNOSTICO: NO APLICA, SERIAL: 23136, 23137, 23138, 23139, 23140, 23141, 23142, 23143, 23144, 23145, 110V_ 386974, 386976, 386977
, 396978, 396979, 396980, 396981, 396982, 396983, 396984 CANT (10) UNIDADES O ARTICULOS (ITEM 6). PRODUCTO: SONDA ACANALADA 14.5C
M, MARCA: DIMEDA, MODELO: NO TIENE, REFERENCIA: 20.110.14, USO O DESTINO: MEDICO, QUIRURGICO Y LABORATORIO, TECNICA DE DIAGNOSTIC
O: NO APLICA, SERIAL: NO TIENE, 00386419 CANT (90) UNIDADES O ARTICULOS (ITEM 7). PRODUCTO: BRAUN STADLER TIJERAS PARA EPISIOSTOM
IA 14.5CM, MARCA: DIMEDA, MODELO: NO TIENE, REFERENCIA: 08.560.14, USO O DESTINO: MEDICO, QUIRURGICO Y LABORATORIO, TECNICA DE DI
AGNOSTICO: NO APLICA, SERIAL: NO TIENE, 00386544 CANT (25) UNIDADES O ARTICULOS (ITEM 8). PRODUCTO: KELLY PINZA HEMOSTATICA 14CM
CURVA, MARCA: DIMEDA, MODELO: NO TIENE, REFERENCIA: 12.241.14, USO O DESTINO: MEDICO, QUIRURGICO Y LABORATORIO, TECNICA DE DIAGNO
STICO: NO APLICA, SERIAL: NO TIENE, 00384062 CANT (250) UNIDADES O ARTICULOS (ITEM 9). PRODUCTO: KELLY PINZA HEMOSTATICA 14CM CUR
VA, MARCA: DIMEDA, MODELO: NO TIENE, REFERENCIA: 12.241.14, USO O DESTINO: MEDICO, QUIRURGICO Y LABORATORIO, TECNICA DE DIAGNOSTI
CO: NO APLICA, SERIAL: NO TIENE, 00382863 CANT (50) UNIDADES O ARTICULOS (ITEM 10). PRODUCTO: PINZA PARA HUESOS AUTOCENTR., MARCA
: DIMEDA, MODELO: NO TIENE, REFERENCIA: 32.391.26, USO O DESTINO: MEDICO, QUIRURGICO Y LABORATORIO, TECNICA DE DIAGNOSTICO: NO AP
LICA, SERIAL: NO TIENE, 00363215 CANT (1) UNIDADES O ARTICULOS (ITEM 11). PRODUCTO: RUSKIN PINZA GUBIA 23CM RECTA, MARCA: DIMEDA,
MODELO: NO TIENE, REFERENCIA: 32.218.23, USO O DESTINO: MEDICO, QUIRURGICO Y LABORATORIO, TECNICA DE DIAGNOSTICO: NO APLICA, SER
IAL: NO TIENE, 00384047 CANT (1) UNIDADES O ARTICULOS (ITEM 12). PRODUCTO: LAMBOTTE OSTEOTOMO 24CM RECTO 6.5MM, MARCA: DIMEDA, MO
DELO: NO TIENE, REFERENCIA: 32.650.06, USO O DESTINO: MEDICO, QUIRURGICO Y LABORATORIO, TECNICA DE DIAGNOSTICO: NO APLICA, SERIAL
: NO TIENE, 00385632 CANT (1) UNIDADES O ARTICULOS (ITEM 13). PRODUCTO: WEITLANER SEPARADOR AGUDO 20CM 3X4 GARFIOS, MARCA: DIMEDA
, MODELO: NO TIENE, REFERENCIA: 18.670.20, USO O DESTINO: MEDICO, QUIRURGICO Y LABORATORIO, TECNICA DE DIAGNOSTICO: NO APLICA, SE
RIAL: NO TIENE, 00385046 CANT (1) UNIDADES O ARTICULOS (ITEM 14). PRODUCTO: BONN PINZA PARA IRIS NUM 2 10CM, RECTA 1X2 DIENTES 0.
12MM CON PLATAFORMA, MARCA: DIMEDA, MODELO: NO TIENE, REFERENCIA: 42.952.10, USO O DESTINO: MEDICO, QUIRURGICO Y LABORATORIO, TEC
NICA DE DIAGNOSTICO: NO APLICA, SERIAL: NO TIENE, 00335683 CANT (1) UNIDADES OARTICULOS (ITEM 15). PRODUCTO: RYDER PORTA AGUJAS T
C, MARCA: DIMEDA, MODELO: NO TIENE, REFERENCIA: 24.224.20, USO O DESTINO: MEDICO, QUIRURGICO Y LABORATORIO, TECNICA DE DIAGNOSTIC
O: NO APLICA, SERIAL: NO TIENE, 00372049 CANT (1) UNIDADES O ARTICULOS (ITEM 16). PRODUCTO: PINZA PARA HUESOS 13.5CM, MARCA: DIME
DA, MODELO: NO TIENE, REFERENCIA: 32.403.13, USO O DESTINO: MEDICO, QUIRURGICO Y LABORATORIO, TECNICA DE DIAGNOSTICO: NO APLICA,
SERIAL: NO TIENE, 00373729 CANT (1) UNIDADES O ARTICULOS (ITEM 17). PRODUCTO: OBWEGESER OSTEOTOMO NASAL 6MM GRADUADO 2-15CM, MARC
A: DIMEDA, MODELO: NO TIENE, REFERENCIA: 48.633.06, USO O DESTINO: MEDICO, QUIRURGICO Y LABORATORIO, TECNICA DE DIAGNOSTICO: NO A
PLICA, SERIAL: NO TIENE, 00333742 CANT (1) UNIDADES O ARTICULOS (ITEM 18). PRODUCTO: CRILE PINZA HEMOSTATICA 14CM CURVA, MARCA: D
IMEDA, MODELO: NO TIENE, REFERENCIA: 12.251.14, USO O DESTINO: MEDICO, QUIRURGICO Y LABORATORIO, TECNICA DE DIAGNOSTICO: NO APLIC
A, SERIAL: NO TIENE, 00383557 CANT (6) UNIDADES O ARTICULOS (ITEM 19). PRODUCTO: BLUMENTHAL PINZA GUBIA 15.5CM BOCA LIGERAMENTE C
URVA, MARCA: DIMEDA, MODELO: NO TIENE, REFERENCIA: 32.115.15, USO O DESTINO: MEDICO, QUIRURGICO Y LABORATORIO, TECNICA DE DIAGNOS
TICO: NO APLICA, SERIAL: NO TIENE, 00324817 CANT (1) UNIDADES O ARTICULOS (ITEM 20). PRODUCTO: BUCK CURETA AURICULAR RECTA ROMA 1
, 16.5CM 2.5MM, MARCA: DIMEDA, MODELO: NO TIENE, REFERENCIA: 44.110.01, USO O DESTINO: MEDICO, QUIRURGICO Y LABORATORIO, TECNICA
DE DIAGNOSTICO: NO APLICA, SERIAL: NO TIENE, 00385548 CANT (1) UNIDADES O ARTICULOS (ITEM 21). PRODUCTO: LEWIN PINZA PARA HUESOS,
MARCA: DIMEDA, MODELO: NO TIENE, REFERENCIA: 32.402.17, USO O DESTINO: MEDICO, QUIRURGICO Y LABORATORIO, TECNICA DE DIAGNOSTICO:
NO APLICA, SERIAL: NO TIENE, 00305751 CANT (1) UNIDADES O ARTICULOS (ITEM 22). PRODUCTO: BAUMGARTNER PORTA AGUJAS 13CM, MARCA: D
IMEDA, MODELO: NO TIENE, REFERENCIA: 24.150.12, USO O DESTINO: MEDICO, QUIRURGICO Y LABORATORIO, TECNICA DE DIAGNOSTICO: NO APLIC
A, SERIAL: NO TIENE, 00379234 CANT (2) UNIDADES O ARTICULOS (ITEM 23).XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
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