SECCIÓN V DATOS DE LOS MIEMBROS DEL HOGAR

PARA TODAS LAS PERSONAS PARA PERSONAS DE 5 AÑOS Y MÁS

APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS MIEMBROS DEL HOGAR SEXO EDAD CORREO ELECTRÓNICO

Registre los apellidos y nombres de todas las personas que pertenecen a

este HOGAR, que viven, comen y duermen habitualmente en este hogar Registre la fecha de nacimiento:
¿Cuántos años
¿Cuál es el correo electrónico de (…)?
(Incluya a las personas que permanecen en el hogar más de tres meses) Hombre….. 1 cumplidos tiene
(…)?
"Orden en el que se debe registrar" Mujer…….. 2

Residentes habituales
presentes…….………......1 1……………………….Jefe(a) Para menores de 5
2……………………….Cónyuge años cumplidos,
Residentes habituales 3……………………… Hijos(as) anote años y meses
ausentes (máximo por 6 4 en adelante………...En orden de la pregunta 9
meses)……..…...……......2
Residentes temporales
presentes ..………….…...3 Solicite las cédulas o partidas de nacimientos
y copie los apellidos y nombres completos
APELLIDOS NOMBRES
Registre en el primer y segundo Registre en el primer y segundo renglón los
renglón los dos apellidos dos nombres
Día Mes Año Años Meses

Cod
Per R 1 2 3 4 5 6

01

02

03

04

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10

11

12
 Formulario Registro Social 2018 - 2019 Certificado Nº

SECCIÓN I IDENTIFICACIÓN Y UBICACIÓN GEOGRÁFICA DE LA VIVIENDA

1. Fase: 4. Provincia:
Identificación Censal 14 Dirección
Calle 1/ Camino
2. Modelo de Actualización: o Sendero Nº
8. Zona: 11. Edificio: (principal):
Barrido: 1 5. Cantón:
Calle 2/ Camino o Nombre o número del
2 Sendero (intersección, Conjunto Habitacional,
Visita domiciliaria 9. Sector: transversal):
12. Vivienda: Bloque o Edificio
Ventanilla 3 Lote Departamento Teléfono
6. Parroquia: Piso Nº Celular No.:
Nº Nº convencional No.:
Demanda controlada.. 4
10. Manzana: Div. 13. Hogar: de Referencia de
3. Área: 7. Localidad, ubicación de la
Urbana 1 comunidad, vivienda:
recinto,
Rural 2
barrio:

SECCIÓN II CONDICIÓN DE OCUPACIÓN 4. El material predominante del PISO de la VIVIENDA es: 2. ¿Cómo adquirió su vivienda? 4. Por esta vivienda, ¿algún miembro de este hogar posee:
Duela/parket, tablón tratado, tabloncillo, piso Registre los dos principales R1 R2
Ocupada 1 flotante ? 1 1 Escritura/título de propiedad registrado? 1
(pase a DATOS DE VIVIENDA) Con préstamo del IESS/BIESS
2 Baldosa/ vinyl, cerámica? 2 2
Desocupada 2 Escritura en trámite ?
Mármol/marmetón? 3 Bono del MIDUVI
En construcción 3 Promesa de compra-venta? 3
SEC. VIII Cemento/ladrillo? 4 3
Destruida 4 Preg. 2 Préstamo del Banco Ecuatoriano de la Vivienda 4
Tabla/ tablón (no tratado)? 5 Posesión efectiva?
Temporal 5 Misión Plan Toda una Vida 4
Caña? 6 Otro documento? 5
Otra 6 Programa Manuela Espejo (discapacidad) 5
Tierra? 7 Ninguno 6
SECCIÓN III DATOS DE LA VIVIENDA Otro material? 8 Préstamo de algún Banco privado o 6
Cooperativa y con el Bono de la Vivienda
Estado: 5. De cuántos CUARTOS dispone este HOGAR sin incluir cuartos
1. Tipo de Vivienda (por observación) Fondos propios 7 de cocina, baños, garajes o los dedicados para negocios?
Casa / villa 1 1. Bueno 2. Regular 3. Malo Heredó, fue donada o regalada 8
Departamento en casa o edificio 2
Préstamos de familiares, amigos y/o prestamistas 9 Número de Cuartos
Cuarto(s) en casa de inquilinato 3
5. El material predominante de las PAREDES de la VIVIENDA es: Con otro programa habitacional, Cuál? 10
Mediagua 4 6. De estos CUARTOS, cuántos utiliza este HOGAR en forma
Rancho, Covacha 5 3. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (de….a….), ha recibido exclusiva para dormir?
1
Choza 6 Hormigón, Bloque/ladrillo? préstamos para el mantenimiento, mejoramiento y ampliación de
7 2 su vivienda? Número de Dormitorios
Otro, cuál? Bloque/ladrillo rústico?
2. Vía de acceso principal a la VIVIENDA Asbesto/cemento(fibrolit)? 3 SI 1 NO 2 7. De dónde proviene principalmente el AGUA que recibe este
(por observación) HOGAR:
Adobe/tapia? 4
De dónde obtuvo los RECURSOS FINANCIEROS para el mantenimiento, Red pública? 1
Carretera/calle pavimentada, Adoquinada o de concreto 1 Madera? 5
mejoramiento y ampliación de la vivienda: 2
Bahareque (caña y carrizo revestido)? 6 Pila / pileta o llave pública?
Empedrado 2
(Admite más de una alternativa) Otra fuente por tubería? 3
Lastrado/calle de tierra 3 Caña/estera? 7
Carro repartidor / triciclo? 4
Otro material? 8 Ahorros / sueldos?……………..…….. 1
Sendero, camino, chaquiñán 4 5
Estado: Pozo?
Ayudas en dinero de familiares y/o amigos?. 2
Río / mar / lago 5 Río, vertiente o acequia? 6
1. Bueno 2. Regular 3. Malo
6 7
Otro, cuál (especifique)? Bono de la vivienda (MIDUVI)?..................... 3 Agua de lluvia?
SECCIÓN IV DATOS DE HOGAR
8
3. El material predominante del TECHO de la VIVIENDA es: 1. La vivienda que ocupa este HOGAR es: Préstamos de instituciones públicas?…….... Otro?
4
8. El AGUA que recibe este hogar es por:
Hormigón/Losa/cemento? 1 Propia y la está pagando? 1 Préstamos del IESS, ISSFA, ISSPOL?......... 5
Tubería dentro de la vivienda?............................................. 1
Asbesto (eternit, eurolit)? 2 2
Propia y totalmente pagada? Préstamos de instituciones privadas?............ 6 Tubería Fuera de la vivienda PERO DENTRO
Zinc? 3 del edificio, lote o terreno?.......……………….
En arriendo? 3 2
Teja? 4 Préstamos de amigos o familiares?............... 7
Anticresis y/o arriendo? 4 Tubería FUERA DEL EDIFICIO, lote o terreno?……………
Palma/paja/hoja? 5 3
Préstamos del trabajo?.................................. 8
Cedida o gratuita? 5 5
Otro, cuál (especifique)? 6
Prestamista / chulquero?............................... No recibe agua por tubería sino por otros medios?………… 4
Estado: 6 9
Recibida por servicios?
1. Bueno 2. Regular 3. Malo
7 Otra, cuál?..................................................... 10 FORMULARIO de
Otro, cuál?

Aprobado – 26-02-2018 1
 SECCIÓN IV DATOS DE HOGAR
9. ¿El agua que se usa para BEBER en este hogar 11. El tipo de SERVICIO HIGIÉNICO con que cuenta el HOGAR 13. ¿Comparte usted el SERVICIO HIGIÉNICO que tiene con otras 20. ¿Con qué tipo de ALUMBRADO cuenta este HOGAR:
principalmente proviene de: es: personas que no son miembros de este HOGAR?
Empresa eléctrica pública? 1
Red pública?........................................................................ 1 Escusado/Inodoro y alcantarillado? 1 13
Planta eléctrica privada? 2
Pila o llave pública?............................................................. 2 Escusado/Inodoro y pozo séptico? 2 1. SI 2. NO
11a Panel solar? 3
Escusado/Inodoro y pozo ciego? 3 22
Pozo entubado/Pozo protegido?.......................................... 3
14. De cuántos cuartos de SERVICIO HIGIÉNICO dispone este Vela/ candil/ mechero/ gas? 4
Descarga directa al mar, río, lago o quebrada? 4 13 Hogar:
Otra fuente por tubería?...................................................... 4
Ninguno? 5
Letrina? 5 11b
Pozo no protegido?............................................................. 5 En total?
No tiene? 6 11d
21. Solicite la planilla de pago y transcriba el código único eléctrico nacional:
Manantial/vertiente protegida?............................................ 6
11a. ¿Los desechos del POZO SÉPTICO / POZO CIEGO Exclusivos del Hogar?
Manantial/vertiente NO protegida?....................................
terminan en:
7

Río o acequia?................................................................... Algún lugar abierto (río, quebrada, acequía, calle, Compartido con otros hogares?
8
patio, terreno, campo abierto)?....................……… 1
22. ¿Tiene este HOGAR SERVICIO TELEFÓNICO convencional?
Carro repartidor/triciclo/tanquero?...................................... 9 Permanecen en el pozo séptico / pozo ciego para 15. El SERVICIO HIGIÉNICO con que cuenta el HOGAR está
luego ser enterrados?.............................................. 2 ubicado:
Si …………....…………………..………... 1
Recogen agua de la lluvia?................................................ 10
Otra parte, siempre que no sea un sitio abierto?.... 3 No ……………………..….…………….... 2
Agua embotellada/envasada?........................................... 11
Dentro de la vivienda? 1
Pase (pase a pregunta 11c)
23. ¿Dispone este Hogar de SERVICIO de INTERNET?
a 9c
Agua en funda?................................................................. 12 Fuera de la vivienda PERO EN EL LOTE O TERRENO? 2
Si …………....…………………..………... 1
11b. ¿Con qué tipo de letrina cuenta el HOGAR:
No ……………………..….……………..... 2
Otra, cuál?.......................................................................... 13
FUERA de la vivienda, lote o terreno? 3
24. ¿Tiene este Hogar acceso al SERVICIO de TELEVISIÓN por Cable/
Satelital?
9a. ¿Dónde se encuentra esa fuente de agua para BEBER:
Letrina – hoyo con losa? (recubierta con algún 1 16. El servicio de DUCHA con que cuenta el HOGAR es:
material como cemento, madera, etc.)………………. Si …………....…………………..………... 1
No ……………………..….……………..... 2
En el interior de la vivienda?..................... 1
1
Pase
Letrina – hoyo sin losa / fosa abierta ? (Hoyo 2 Exclusivo del hogar? 25. ¿Durante las ÚLTIMAS DOS SEMANAS, del ….. al ….., el hogar tuvo
a 9c rudimentario en el suelo)……………………………….
En el edificio/patio/lote de la vivienda?...... 2 suficiente comida para alimentar a todos los miembros del hogar?
Compartido con otros hogares? 2
11c. ¿Ha vaciado alguna vez el POZO SÉPTICO/ POZO Si …………....…………………..………... 1
En otro lugar?………………………………. 3
CIEGO/ LETRINA que utiliza?
3 No ……………………..….……………..... 2
No tiene?
9b. ¿ CUÁNTO TIEMPO se demora en llegar a la fuente, obtener agua para BEBER y Si ....................……………………………. 1
regresar? 26. ¿Durante las ÚLTIMAS DOS SEMANAS, del ….. al ….., el hogar tuvo
No…………………………………………... 2 Pase a 17. Cómo ELIMINAN en este hogar la mayor parte de la BASURA: dificultades o problemas para pagar los gastos en alimentación?
13
No sabe……. No sabe................................................... 3 Si …………....…………………..………... 1
Minutos……. Servicio Municipal? 1
No ……………………..….……………..... 2
9c. ¿En las últimas 2 semanas, el HOGAR pudo acceder/obtener las cantidades 11d. ¿Puesto que mencionó que NO TIENE servicio higiénico;
qué hacen principalmente los miembros de este La botan a la calle/quebrada/rio/lote? 2
necesarias de AGUA PARA BEBER? 27. Cuánto gastó el HOGAR el MES PASADO por consumo de:
HOGAR:
La queman, entierran? 3 VALOR $
Van al monte, campo, bota en la basura en un 1 Luz eléctrica? ............................................. 1
Si 1
paquete ?..............................…………… Pase a 16
Contratan el servicio? 4
Agua ? ............................................ 2
No 2
Otro? 5 3
Usan una instalación sanitaria cercana y/o 2 Vivienda (Pago cuotas)?.............................
prestada?…………………………………… 4
No sabe
3 Vivienda (Alquiler)?....................................
18. En este hogar se COCINA principalmente con: Alimentación? (dentro y fuera del hogar)... 5
12. ¿Qué tipo de instalación sanitaria cercana y/o prestada
Productos para el cuidado personal
10. Principalmente el tratamiento que le dan al AGUA antes de beberla utiliza principalmente el HOGAR? Gas? 1 6
es: y del hogar?………………………………...
Leña/ carbón? Educación?................................................ 7
2
1 Transporte?................................................ 8
La hierven? 1 Escusado y alcantarillado?....................……
Electricidad? 3 Salud? (consultas, hospitalización,
exámenes de laboratorio, imágenes, etc.).. 9
Le echan cloro? 2
2 Escusado y pozo séptico ?.......................... Otro? 4 Medicamentos recetados de uso 10
frecuente?..................................................
La filtran? 3 Escusado y pozo ciego ?.............................
3 No cocina? 5 Telefonía convencional?.............................. 11
Telefonía celular?..................................... 12
Compran agua purificada? 4 4 19. Utiliza este hogar GAS doméstico para calefón?
Letrina ?..............................…………………. Internet?............................... 13
Ninguno, tal como la obtienen? 5 SI 1 2 Televisión por cable/ satelital?....................... 14
Pase a 16 NO
NO GASTARON = 00

2
 SECCIÓN V DATOS DE LOS MIEMBROS DEL HOGAR
PARA TODAS LAS PERSONAS
PARENTESCO PREGUNTAS PARA EL REGISTRO DEL BRIGADISTA
CÉDULA DE CIUDADANÍA O IDENTIDAD ESTADO
DOCUMENTACIÓN Con relación al jefe(a) del PARENTESCO con relación al MENORES DE 18 AÑOS NACIONALIDAD AUTODEFINICIÓN ÉTNICA
ECUATORIANA
HOGAR
CIVIL O CONYUGAL NÚCLEO FAMILIAR
jefe(a) del NÚCLEO FAMILIAR

¿(…) tiene:
Número de cédula de ciudadanía o
identidad ecuatoriana?
Partida de nacimiento ecuatoriana
con número de cédula?
Número de cédula de ciudadanía o
identidad ecuatoriana, pero no sabe ?
Nunca tuvo número de cédula (para
personas de 5 años y más)?
Partida de nacimiento ecuatoriana
sin número de cédula?
No está inscrito (menores de 5
años)?
Pasaporte? (extranjeros)
Otro Documento? (extranjeros)
Cód.
Per. 7 8
El número de cédula de Jefe(a) del Hogar……. 1 ¿Cuál es el estado civil o Registre el orden Registre el parentesco con ¿La madre de (…) vive ¿El padre de (…) vive ¿Qué nacionalidad tiene Cómo se identifica (….) según su
ciudadanía ó identidad de (…) es: Esposo(a) o conyugal actual de ... ? del NÚCLEO el jefe(a) del NÚCLEO en este Hogar? en este Hogar? (…)? cultura y costumbre:
1 conviviente…………... 2 FAMILIAR FAMILIAR
Hijo(a)………………... 3 que corresponde:
2
Preguntar solamente a personas de 5
Hijastro(a)……………. 4 Ecuatoriana………..…...1 años y más
Preguntar solamente a
Padre o madre………. 5 personas de 12 años y más Jefe(a) de NÚCLEO…..….1
Si ...1 Si ...1 Colombiana………..…...2
3 Suegro(a)……………. 6
Yerno o nuera………. 7 Esposo(a) o conviviente….2 Estadounidense…….....3 Indígena?..................................... 1
Para quienes dispongan del Unión libre 1
4 Nieto(a)………………. 8 Peruana.………..……...4 Afroecuatoriana/o,
documento, copiar Hermano(a)………….. 9 Unión de hecho inscrita en el
Hijo(a)…………..…….…....3 No ...2 No ...2 Afrodescendiente?....................... 2
9 directamente del mismo registro civil 2 Española………..…….....5
Cuñado(a)…………… 10 Otro familiar…………........4 Negro(a)?..................………….... 3
5 Casado(a) 3 Cubana………………....6
Otro familiar…………. 11
Viudo(a) 4 Mulato(a)?...................…………. 4
No familiar…………… No familiar………….........5 Venezolana……….…....7
6 12 Montuvio(a)?................……….... 5
Servicio doméstico Separado(a) 5 Otra nacionalidad?........8
7 puertas adentro……..
Mestizo(a)?..................…………. 6
13 Divorciado(a) 6
8 Cód. de Cód. de Blanco(a)?...................…………. 7
Soltero(a) 7
persona persona Otro? ……………..……………..... 8
9 10 11 12 13 14 15 16

01

02

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3
 SECCIÓN V DATOS DE LOS MIEMBROS DEL HOGAR
PARA TODAS LAS PERSONAS
DISCAPACIDAD
APORTE (Seguridad Social) SEGURO DE SALUD
¿(…) Tiene alguna Tiene (….) carné de La DISCAPACIDAD de (….) es:
discapacidad de discapacidad emitido
Aporta actualmente (…) al: TIPO Intelectual (Dificultades en el aprendizaje)?………...A Auditiva (Sordera total)?………................................... D
(….), está cubierto por: por el CONADIS o
PERMANENTE: Física - (Parálisis, amputaciones, entre otras?........ B
Para personas de 15 años y más MSP? Auditiva (Hipoacusia )?………..................................... D1
física, visual,
auditiva, Visual (Ceguera total)?……………….………....…... C
IESS, Seguro General? …………….....…. 1 IESS, Seguro General? ……………………...……......1 psicosocial o
Psicosociales (Mental, autismo o enfermedades
IESS, Seguro Voluntario? …......................................2 intelectual?.
psiquiátricas)?..............................................................E
IESS, Seguro Voluntario? ………………... 2 Visual (Baja visión)?………….…….....……......…... C1
IESS, Seguro Campesino? ……………..…….….….. 3
IESS Seguro Campesino? …………........ 3 Si ...1 Si ...1 No ...2
Seguro del ISSFA ó ISSPOL? ………….……….….. 4
IESS Trabajo no
Seguro de salud privado con hospitalización?...........5
remunerado del hogar?............................4 Si ...1
Seguro de salud privado sin hospitalización?.…..…..6 Si en Preg. 20 registró SI, registre el código Si en Preg. 20 registró NO, sólo registre el
Seguro del ISSFA o ISSPOL?................ .. 5 No ...2 1 y el porcentaje de discapacidad señalado código 1 y deje en blanco el campo de
Servicios Municipales o de Consejos Provinciales?..7 en el carnet de discapacidad. porcentaje.
Seguro privado? ………………………....... 6 No ...2
Ministerio de Salud Pública?......................................8
No aporta? …………………………......….. 7 Otros?.........................................................................9 Pase a
No sabe? ……………………….……..….. 8 Pr. 28
Ninguno?..................................................................10 A B C C1 D D1 E
Otros? …………….…………….……..….. 9
Altern. 1 Altern. 2 Altern. 1 Altern. 2 Cód.. Porce. Cód. Porce. Cód. Porce. Cód. Porce. Cód. Porce. Cód. Porce. Cód. Porce.

Cód.
Per. 17 18 19 20 21

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02

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10

11

12

4
 SECCIÓN V DATOS DE LOS MIEMBROS DEL HOGAR
PARA TODAS LAS PERSONAS
DISCAPACIDAD DISCAPACIDAD – AYUDAS TÉCNICAS

Actualmente (….) Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (de…. (….) necesita (….) recibió Qué ayudas técnicas necesita recibir (….): De qué institución recibió las ayudas
asiste a algún a….), recibió (….) atención en algún ayudas técnicas ayudas técnicas técnicas/atención médica (….):
Discapacidad física Discapacidad visual Discapacidad Intelectual/ física Atención Médica
establecimiento de servicio de protección social público o y/o atención y/o atención
Educación: privado: médica? médica? Silla de ruedas?………..…. A Bastón rastreo?……...... H
Coche postural?…..………....….M Valoración o atención médica Realice esta pregunta, si en
Abaco, regleta, punzón.. I Integral?………………….….....R pregunta 25 registró código 1.
Muletas?………...…..…..... B
Ordinaria? ….…..1 Centros Infantiles del Buen Vivir - CIBV?....1 Andadores?……...……..… C Computadora con lector Atención Psicológica?..............S
Insumos Gobierno Central?...............................A
Especializada? ..2 Creciendo con Nuestros Hijos – CNH?........2 Bastón de apoyo?............. D de pantalla?...................J
Pañales desechables?…...….... N Medicamentos para Gobiernos Autónomos
Si ...1 Si ...1 Enfermedades Descentralizados – GADs?.................B
Superior? ….…..3 Centros de referencia o acogida?................3 Órtesis y prótesis..........…. E
Discapacidad Auditiva Silla para bañarse y Catastróficas?..........................T
Colchón antiescaras?....….F
No asiste? ….....4 Centros Diurnos de Atención Integral?...….4 evacuación?................................O Organizaciones privadas?...................C
Audífonos?………..……. K
Cojín antiescara……….…..G Otras ayudas médicas?…...... U
Atención al Hogar y la Comunidad?.............5 Implante coclear?….….. L Camas hospitalarias?.…….........P Otra institución?...................................D
No ...2 No ...2
No recibió?...................................................6 Otras ayudas técnicas?…..….. Q
Si ...1 No ...2
28
Si ...1 No ...2

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U A B C D

Cód.
Per. 22 23 24 25 26 27

5

(...) sufre de alguna:
Enfermedad Catastrófica? ...1
Enfermedad Rara?………….2
VIH (SIDA)?………… …….3
Ninguna?……………..…...…4
31
SECCIÓN V DATOS DE LOS MIEMBROS DEL HOGAR
PARA TODAS LAS PERSONAS PARA NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE CINCO AÑOS PARA MUJERES DE 12 A 49 AÑ0S
CARNÉ DE
ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS CONTROL O CHEQUEO MÉDICO CENTRO DE DESARROLLO INFANTIL EMBARAZO NACIDO VIVO
SALUD
Por (….), (...) Cuál es la enfermedad catastrófica: (….) tiene Cada cuánto tiempo acostumbran a (…) asiste o participa de El programa o servicio de Está (…) actualmente En total cuántos A qué edad tuvo
tiene CARNÉ de llevar a (…) al control médico? algún Programa o Centro de Desarrollo Infantil donde embarazada? hijos NACIDOS (…) su primer
Realice esta pregunta, si en pregunta 28 registró código 1.
DIAGNÓSTICO Salud Infantil Desarrollo Infantil público o acude o participa (…) es: VIVOS ha tenido hijo/hija
MÉDICO? o Tarjeta de privado? (…), durante NACIDO VIVO?
FRECUENCIA
Malformaciones congénitas del corazón y recién toda su vida?
nacido? Centro del MIES – CIBV? …..............................1
valvulopatías cardiacas (todo tipo)?................. 1 Cuando está
Si ...1 enfermo(a).......……………..….…...1 Creciendo con Nuestros Hijos – CNH?..............2
Cáncer (todo tipo)?........................................... 2
Si ...1 Centro Infantil del Ministerio de Educación/
Tumor cerebral?................................................3 Mensual…...................................…2 Educación Inicial?...............................................3
Si ...1
Si ...1
Insuficiencia renal crónica?.........…………..…..4
Trimestral………………..……….....3 De otras instituciones públicas?........................4
No ...2 Necesidad de trasplante de órganos: No ...2 No ...2 NINGUNO = 00
No ...2 Privada?…………………..…………………….....5
riñón, hígado, médula ósea?.............................5 Semestral…....………...…………....4
Pase a la De la Iglesia?…….………...……………..……....6 38
Secuelas de quemaduras graves?....................6 Anual…..…………..……………......5 siguiente persona De una Fundación/ONG?.………………....…....7
Malformaciones arterio venosas Cerebrales?. 7
No le llevaron.…………………..…..6
Síndrome de Klippel Trenaunay?.....................8 Pase a la siguiente persona Cód. MESES NÚMERO
Aneurisma tóraco - abdominal?........................9

Cód. 32 33 34 35 36 37
Per. 28 29 30 31

01

02

03

04

05

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08

09

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12

6
 SECCIÓN V DATOS DE LOS MIEMBROS DEL HOGAR
PERSONAS DE 12 AÑOS Y MÁS SOLO PARA PERSONAS DE 5 AÑOS Y MÁS
TIC’S IDIOMA IDIOMA ADICIONAL CARACTERISTICAS GENERALES DE EDUCACIÓN INSTRUCCIÓN

UTILIZA (….) equipos tecnológicos tales como: Qué idioma o lengua ¿Adicionalmente Sabe leer y Asiste (….) Cuál es la razón principal para que (….) no El establecimiento al ¿Cuál es el nivel de instrucción y año más alto
habla Comúnmente (….) qué otro idioma o escribir (…)? actualmente asista actualmente a la escuela, colegio o que asiste (….) es: que aprobó (…)?
Computadora, laptop? ………..………………………………….………….A ? lengua habla (….)? a clases? universidad?
Tablet/Ipad?............................................................................................B Ninguno…..……………………………...….……….1
Edad……………..…………………………... …….1
Fiscal o estatal?….1
Términó sus estudios…………………………......2
Teléfonos inteligentes (acceso a internet, redes sociales,etc.?..............C Español..……….....1 Ninguno………..0 Si…….1 Centro de alfabetización /(EBA)………….…..……2
Falta de recursos económicos……………….…..3 Particular?.……….2
Por fracaso escolar………………………….…….4
Reproductor (Ipod/MP3, etc)?.................................................................D Indígena ..………...2 Español….…….1 Municipal o Consejo
Jardín de Infantes……………………….…………..3
Si ..1
Por trabajo……………………………………….…5
Por asistir a nivelación SENESCYT……………..6 Provincial?………..3 Primaria.....…….……..………………...…....……...4
Otro, cuál?...............................................................................................E
Extranjero..............3 Indígena….........2 No.….2
44 Por enfermedad o discapacidad…..………….….7 Fiscomisional?.…..4 Educación General Básica……………….…..…….5
Por ayudar en quehaceres del hogar.…………..8
Si ...1 No ...2 No habla ………….4 Extranjero……...3 La familia no le permite estudiar………………...9 Secundaria…………….…………………..………...6
No hay establecimientos educación……….......10 Educación Media / Bachillerato……...……..……..7
Si solo lee o No..2 No está interesado en estudiar……………..…. 11
El/la (…...) es de su propiedad? Si...….1 No…...2 41 Superior no Universitario.......……..………..……..8
Por embarazo…………………………………....12
solo escribe
Por falta de cupo…………………………….…..13 Superior Universitario..………………….………….9
registre código
Por temor a los compañeros………………..….14 Post - grado…..….…………………….….…….….10
2 “NO”
A B C D E Por cuidado de los hijos……………………..….15
Otra, cuál (Especifique)……………..................16
Propie Propie Propie Propie Propie
Cód. Cód. Cód. Cód. Cód. NIVEL AÑO APROBADO
dad dad dad dad dad Pase a Pr. 45
Cód.
Per. 38 39 40 41 42 43 44 45

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

7
 SECCIÓN VI ACTIVIDAD ECONÓMICA
PARA PERSONAS DE 5 AÑOS Y MÁS

Aunque (…) no haya Por qué razón (…) no Cuántas horas Por qué razón (….) trabajó ¿Si NO ha trabajado (…): RAMA DE ACTIVIDAD GRUPO DE OCUPACIÓN CATEGORIA DE OCUPACIÓN
¿Qué hizo (…) la semana pasada: trabajó la semana pasada? trabajó (…) la menos de 40 horas:
trabajado la semana
pasada, tiene algún semana pasada o
Trabajó al menos una hora?............1 la última semana Porque su trabajo así lo exige?…...1
trabajo o negocio al ¿A qué se dedica ¿En relación a su En esta ocupación (….) es o era:
cual seguro va a que trabajó? No pudo conseguir trabajo principalmente la empresa o ocupación, qué trabajo
No trabajó pero Si tiene trabajo?.....2 en otra parte?……………………….2
volver? Vacaciones o días feriados…..1 Empleado(a)/Obrero(a) de Gobierno/Estado?.......….1
Buscó trabajo por primera vez negocio donde trabaja(ba) realiza(ba) (…)?
Al menos una hora fabricó algún En todos sus No pudo conseguir más trabajo?…3 y está disponible para (…)? Empleado(a)/Obrero(a) Privado?.……………....…….2
producto o brindó algún servicio?....3 Enfermedad o accidente……..2 trabajos trabajar?.…………….……....1
Reducción de las actividades
Empleado(a)/Obrero Tercerizado?...........……..…….3
económicas?………………………..4 Es rentista?...........................2
Al menos una hora ayudó en algún Pr. 4 Huelga o paro…..……….….....3
Es jubilado o pensionista?....3 Jornalero(a) o peón?……….….…...…..………...…….4
negocio o trabajo de un familiar?.....4 Si es menos de Por falta de materia prima?............5
Si ...1 Es estudiante?......................4
Licencia con sueldo……..…....4 40 horas 7
Realiza quehaceres del DESCRIBA LAS Patrono?…..…….…….…..…..…………….……..……5
Al menos una hora realizó labores hogar?……………….......…...5
Motivos de salud, personales o ACTIVIDADES REGISTRE LAS TAREAS
Socio?…..…….……….…..…..…………….…………..6
agrícolas o cuidó animales?............5 Le impide su discapacidad?..6 PRINCIPALES
Licencia sin sueldo?................5 familiares?.......................................6 PRINCIPALES
Otro?.....................................7 Cuenta Propia?…….……...………….…….…..………7
Es cesante: buscó trabajo habiendo No ...2 Por estudios?...................................7
trabajado antes y está disponible Suspensión temporal del Trabajador(a) del Hogar No Remunerado?…….....…8
6 trabajo?...................................6 Si es 40 horas o Vacaciones o días feriados,
para trabajar?..................................6 Trabajador(a) No Remunerado en otro Hogar?…..…9
más huelga o paro?................................8 Pase a Pr. 20
No trabajó?......................................7 Otro, cuál? (Especifique)........7 Ayudante No Remunerado de asalariado /
2 7 No desea o no necesita
Jornalero?........................................................…....10
trabajar más horas?.........................9
No. de horas Empleado(a) doméstico(a)?……………..……....…11

Cód.
Per. 1 2 3 4 5 6 7 8 9

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

8
 SECCIÓN VI – OCUPACIÓN PRINCIPAL - PARA PERSONAS DE 5 AÑOS Y MÁS OCUPACIÓN SECUNDARIA
Tenga presente que los CESANTES (Pregunta 1
= Categoría 6), respetando los flujos que llegan
hasta la pregunta 9, pasan a la PREGUNTA 20 INGRESOS DE PATRONO Y CUENTAS PROPIA INGRESOS DE ASALARIADOS Y EMPLEADOS DOMÉSTICOS ASALARIADOS E INDEPENDIENTES (Si en pregunta 10
Si en la Pregunta 9 registraron una de las alternativas 5, 6 o 7. Si en la Pregunta 9 registraron alguna de las alternativas 1, 2, 3, 4 u 11. registraron código 2) – (para Personas de 5 años y más)
ACTIVIDAD ECONÓMICA - OCUPACIÓN PRINCIPAL -
CARACTERÍSTICAS DEL ESTABLECIMIENTO

Cuántos HORAS HABITUALES

trabajos tuvo En el MES PASADO ¿cuál En el MES PASADO (…) En el MES PASADO (…) En el MES PASADO en En el MES PASADO a (…) ¿cuánto En el MES PASADO, además En su(s) otra(s) ocupación (s). En su(s) otra(s) ocupación (s).
(….) en la fue el MONTO en dinero que ¿retiró de su negocio o tomó ¿cuánto gastó para el su trabajo (…) ¿cuánto le descontaron en total por las de su ingreso monetario Cuál fue su ingreso monetario ¿Recibió por su trabajo, pago en
semana recibió (…) por la venta de los de lo que produce o vende, funcionamiento de su negocio dinero líquido recibió por aportaciones al IESS, Impuesto a la ¿recibió por su trabajo total, ya sea como asalariado o especies o retiró del negocio o
Cuántas horas trabaja (….) productos, bienes o servicios bienes, productos o servicios en: compra de mercadería, concepto de sueldo o Renta, comisariatos, almacenes, especies o servicios tales por concepto de ganancias en producción, bienes o productos
pasada? habitualmente a la semana en de su negocio o para el consumo del hogar? pago de mano de obra, insumos salario y otros ingresos? cooperativas, asociaciones, etc.? como: alimentos, vivienda, el MES PASADO ? para el consumo del hogar en el
su: establecimiento? o materia prima de los vestido, etc.? MES PASADO ?
productos que vende, produce o
Uno………...…...1 los servicios que ofrece? Registre 00 si
Registre el número todavía no ha
de horas para Si ...1 cobrado Si ...1 Si ...1
Más de uno…….2 cada alternativa

No ...2 No ...2 No ...2

OCUP.
PRINCIPAL?
OCUP.
SECUNDARIA?
OTROS
TRABAJOS Monto Cód. Monto Monto Monto Monto Cód. Monto Monto Cód. Monto
Cód.
Per. 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

9
 SECCIÓN VI - INGRESOS SECCIÓN VI – DATOS DEL EMPRENDIMIENTO O NEGOCIO – PARA PERSONAS DE 18 AÑOS Y MÁS

PARA PERSONAS DE 5 AÑOS Y MÁS EMPRENDIMIENTO NEGOCIO

INGRESOS DERIVADOS DEL CAPITAL O ¿Está dispuesto Qué actividad o negocio le Durante los ÚLTIMOS 12
TRANSFERENCIAS Y OTRAS PRESTACIONES RECIBIDAS MOTIVO DE INICIO
INVERSIONES (….) a emprender gustaría emprender? MESES (de….a….); (….)
algún negocio o tiene o tuvo en propiedad
¿(...) recibió en el MES PASADO ingresos por ¿(…) recibió en el MES ¿(…) recibió el MES ¿(…) recibió el MES ¿(…) Recibió el MES actividad algún Emprendimiento, Cuál fue el principal motivo por el que inició este
concepto de intereses por: cuentas de PASADO ingresos por concepto PASADO dinero o especies PASADO dinero o especies PASADO dinero por el independiente Negocio, Empresa, emprendimiento o negocio?
ahorros, corrientes, préstamos a terceros, de pensión por jubilación, por regalos o donaciones de enviado por parte de bono de desarrollo en los Comercio, prestó algún
hipotecas; bono por acciones; arriendo de orfandad, viudez, Invalidez personas o instituciones que familiares o amigos que humano, pensión PRÓXIMOS 12 servicio o trabajó como - Incentivo o apoyo de Gobierno…………………….…1
casas, edificios, terrenos, maquinaria, etc.? normal, invalidez por riesgos de vivan o estén DENTRO DEL VIVAN EN EL EXTERIOR? asistencial o bono MESES EJEMPLOS DE ACTIVIDAD profesional INDEPENDIENTE - Incentivo o apoyo de los GADs………………….…...2
trabajo, divorcio, alimentos, PAÍS? Joaquín Gallegos Lara? (de….a….)? O TRABAJADOR POR - Incentivo o apoyo privado……………………….…….3
montepío, etc.? - Explotación de piedra para la
construcción. CUENTA PROPIA,
PATRONO O SOCIO? - Quiere ser independiente……………………….….....4
- Pesca artesanal. (taxista, peluquero, sastre, - Tradición familiar………...………………………....….5
Si ...1 médico, etc.) - Para completar el ingreso familiar…………………...6
Si ...1 - Servicio de hospedaje.
Si ...1 Si ...1 Si ...1 - Por un mayor ingreso que el que recibe
No ...2 Si ...1 - Venta ambulante de comida como asalariado……………………………………....7
No ...2 No ...2 No ...2 preparada. Si ...1 - No encontró trabajo como asalariado……………….8
No ...2
No ...2 - Horario flexible………………………………………...9
- Educación nivel primario. No ...2 - Despido/recorte de personal………………………..10
Pase a Pr. 27 - Otro, cuál?..............................................................11
SIGUIENTE
PERSONA
Cód. Monto Cód. Monto Cód. Monto Cód. Monto Cód. Monto
Cód. 22 23 24 25 26 27 28
Per. 20 21

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

10
 SECCIÓN VII DATOS DEL NÚCLEO FAMILAR: PARA JEFES(AS) O CÓNYUGE DEL NÚCLEO FAMILIAR
SECCIÓN VIII CONTROL

¿Este NÚCLEO FAMILIAR: posee o utiliza FINCAS, Este NÚCLEO FAMILIAR: posee TERRENOS que ¿Durante los últimso DOCE MESES (de….a….) algún
miembro del núcleo familiar se encuentra en un El Plan o Programa es de: 1. CONTROL DE ENTREVISTAS EFECTIVAS
PARCELAS o TIERRAS, destinadas al USO NO son de uso agropecuario? Programa o Plan de vivienda:
AGROPECUARIO?
Si ...1 No ...2 Si ...1 No ...2
Completa (efectiva)……..…..….. 1
Inscrito?…………….……........1 Casa para todos?.......…..........1 Rechazo………………..…..……. 2
Tenencia Tenencia
Propias?............…....................................1 Aplicando?…………..…….......2 MIDUVI?.......………..…...........2 Nadie en casa...………….…….
Propias?.......….......…............................1 3
Propias dadas en arriendo y/o al partir?..2 Ya recibió?….……..…………..3
Propias dadas en arriendo?……….…....2 GADS?.......………..……..........3
Arrendadas y/o al partir?......................... 3 No se ha inscrito / no aplicó…0 Preg. 5 Informante no calificado…..….. 4
Cedidas o gratuitas?............…................ 4 Cedidas o gratuitas?.......…....................3 Privado?.......………..…...........4 Firma del brigadista
Comunitarias?.....................…..............… 5
Otro, Cuál?.......……..…...........5 2. CONTROL DE TRABAJO
Cód. Cód. Tenencia Cód. Tenencia Fecha de última actualización
NF
1 2 3 4 Código
01
Brigadista (a) Número
02 de
visitas
Supervisor (a)
03 Día Mes Año

Este Núcleo Familiar tiene los siguientes bienes o servicios funcionando:

Cocina? Horno DVD, Blu Ray,
Cód. Vehículo? Telefonía celular? (líneas Aire
Plasma, LCD, Tv a color? (tv. Refrigeradora (cocineta, Cocina a Microondas teatro en Computadora de Computadora laptop, Línea Calefón
NF Licuadora? Lavadora? Plancha? (automóvil, activas) acondicionado
LED? antigua) ? cocina inducción ? casa? escritorio notebook, tablet? telefónica fija?
camioneta)
industrial)

SI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

NO 2 SB 2 SB 2 SB 2 SB 2 SB 2 SB 2 SB 2 SB 2 SB 2 SB 2 SB 2 SB 2 SB 2 2 SB 2 SB 2 SB
SB

Nro. DE BIENES

01 TIEMPO (AÑOS)
(si hay más de uno refiérase al
más nuevo)
1. #____________ 1. #____________

2. #____________ 2. #____________

SI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

NO 2 SB 2 SB 2 SB 2 SB 2 SB 2 SB 2 SB 2 SB 2 SB 2 SB 2 SB 2 SB 2 SB 2 2 SB 2 SB 2 SB
SB

Nro. DE BIENES
02 TIEMPO (AÑOS)
(si hay más de uno refiérase al
más nuevo)
1. #____________ 1. #____________

2. #____________ 2. #____________

SI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

NO 2 SB 2 SB 2 SB 2 SB 2 SB 2 SB 2 SB 2 SB 2 SB 2 SB 2 SB 2 SB 2 SB 2 2 SB 2 SB 2 SB
SB

Nro. DE BIENES
03 TIEMPO (AÑOS)
(si hay más de uno refiérase al
más nuevo)
1. #____________ 1. #____________

2. #____________ 2. #____________

Sticker Nº 11
OBSERVACIONES

12