Terapia Miofuncional Orofacial

Directrices generales y ejercicios

específicos

Camilo P. Mayorga Ríos

Interno Fonoaudiología, UdeC
Instituto Teletón, Concepción
Octubre 2010
Introducción

Toda terapia o procedimiento terapéutico tiene dos puntos

fundamentales: una base teórica y un propósito. En este caso, la Terapia
Miofuncional Orofacial se sustenta en la teoría del crecimiento máxilofacial
propuesta por Donald H. Enlow en 1984, dónde destaca, entre otros, el
planteamiento de que los factores genéticos del crecimiento óseo se
encuentran en los tejidos blandos tales como los músculos y tejido conjuntivo.
Esto explica, en parte, la relación bidireccional existente entre la “forma” o
anatomía de un sistema, en este caso el Estomatognático, y la “función” del
mismo.
Por otra parte, el propósito de esta terapia es, a partir de ejercitación
motora (activa y pasiva) y estimulación sensitiva del componente muscular
orofacial, lograr el máximo nivel de funcionalidad de los distintos elementos,
activos y pasivos, involucrados en las diferentes actividades del Sistema
Estomatognático, las cuales podrían verse afectadas por malformaciones o
deformidades anatómicas, por dificultades en el control neuromotor y sensitivo
o por problemas en el desarrollo y maduración de dichas funciones.
En esta revisión se hará una breve referencia al marco teórico de la TMO,
además de otorgar directrices generales y ejercicios específicos para algunos
de los aspectos disfuncionales que podrían afectar el área que suscita mayor
interés para la fonoaudiología: las funciones prelingüísticas o prefónicas.
Marco Teórico
Como se mencionó anteriormente, la TMO se basa principalmente en la
Teoría de crecimiento máxilofacial propuesta por Enlow (1984). Dentro de sus
postulados acerca de la biología del crecimiento facial, destaca el que la
operación de los campos de crecimiento que recubren la superficie de los
huesos es realmente llevada a cabo por los tejidos que los rodean. Es decir, el
hueso no crece “por sí mismo”, sino que este crecimiento es producido por la
matriz de tejido blando que lo encierra. El “molde” para el diseño, construcción
y crecimiento óseo yace en los músculos, mucosas, vía aérea, tegumentos, etc.
En otras palabras, la funcionalidad de los tejidos blandos del Sistema
Estomatognático se encuentra en directa relación con el crecimiento óseo de
este, y viceversa.
Dentro de lo mismo, se pueden citar los hallazgos de M. Nadoleczny,
quien en 1912 observó por primera vez una relación funcional entre los defectos
en la posición de la lengua, la flacidez de la musculatura lingual y la aparición
de anomalías dentales y mandibulares. Por su parte, E. Fröschels, en 1914,
describió anomalías de los órganos de la articulación y alteraciones fonatorias
en su trabajo sobre la relación entre estomatología y logopedia.
Por lo tanto, el Sistema Estomatognático se considera una unidad
funcional, y se han demostrado relaciones causales entre la morfología de las
estructuras orales y la función de los tejidos blandos que los circundan. Así, pues,
forma y función establecen una íntima relación que debe mantenerse
equilibrada mediante influencias recíprocas.

Propósitos y alcances de la TMO

En el ámbito fonoaudiológico la TMO se utiliza con el propósito de lograr,
por medio del trabajo motor y sensitivo a nivel orofacial extra e intraoral, un
equilibrio músculo-esquelético que dé una adecuada funcionalidad al habla.
Paralelamente, otra de las finalidades primordiales de esta terapia es dar un
adecuado soporte anatómico y funcional al proceso de la alimentación.
Como toda terapia, la TMO obtiene mejores resultados siempre y cuando
se haga una evaluación temprana de las posibles disfunciones a nivel orofacial,
estableciendo diagnósticos asertivos y un proceso terapéutico sostenido en el
tiempo.
En resumen, las aplicaciones de la TMO son:
 Alteraciones orgánicas del habla (congénitas y adquiridas).
 Alteraciones funcionales del habla.
 Alteraciones de las funciones orofaciales (principalmente
de la alimentación).

Dentro del último punto, en esta revisión se abordarán aquellas cuyo

desarrollo normal proporciona las bases para un adecuado desarrollo de la
alimentación y del habla: las funciones prelingüísticas o prefónicas.

Funciones Prelingüísticas o Prefónicas

Son aquellas funciones que deben desarrollarse normal y armónicamente
para lograr un adecuado control neuromuscular y funcionalidad anatómica
para el habla y el proceso de la alimentación. Describiendo brevemente cada
una, se consideran dentro de este grupo:

Respiración:
La respiración pulmonar se presenta después del nacimiento y es una
función vital.
Se produce por vía nasal, donde el aire es filtrado, humedecido y
entibiado y se relaciona, además, con el desarrollo craneofacial, sobre todo
con el crecimiento del tercio medio de la cara.
Existe un período en la infancia donde la respiración ocurre por vía
buconasal o mixta.
Si existe un patrón respiratorio predominantemente bucal, se deben
definir las causas, ya que pueden ser orgánicas (desviación del tabique nasal,
adenoides hipertróficas, etc.) o por mal hábito, pudiendo desembocar en el
Síndrome de Respiración Bucal.

Succión:
El reflejo de la succión comienza a partir del 5to mes de vida intrauterina.
En el recién nacido aún está presente, pasando a ser de control voluntario
alrededor del 4to mes de vida.
Esta función envuelve y estimula el desarrollo de varios grupos musculares
y de la parte ósea de la región oral, siendo fundamental para el crecimiento
mandibular, ya que en la succión ejercida durante la lactancia natural el menor
se ve en la obligación de movilizar la mandíbula hacia delante y hacia atrás,
volviendo a la posición inicial, para obtener la leche. Estos movimientos son
realizados alrededor de 2000 a 3500 veces durante cada amamantamiento con
leche materna, y apenas son de 1500 a 2000 veces durante la lactancia artificial
(mamadera).

Deglución:
Corresponde al conjunto de contracciones musculares coordinadas y
sucesivas que transportan el bolo alimenticio desde la cavidad oral hasta el
estómago. Es la primera de estas funciones en aparecer, alrededor de la
duodécima semana de vida IU.
Esta función madura con la erupción de los dientes y, en consecuencia,
con el cambio en la consistencia de los alimentos que se le dan al niño (líquido-
semisólido-sólido), evolucionando de un patrón deglutorio “infantil”,
caracterizado por la interposición de la lengua entre las encías, la contracción
de la musculatura facial para estabilizar la mandíbula y por ser guiada por la
relación sensorial entre labios y lengua, a un patrón “adulto”, en donde los
dientes se encuentran en oclusión, la mandíbula estabilizada por la musculatura
masticatoria, los labios unidos en una contracción mínima y el tercio anterior de
la lengua apoyada por detrás de los incisivos superiores.
Generalmente, y según Magendie, la deglución se puede dividir en tres
fases. Someramente, estas son:
Fase Oral: caracterizada por ser voluntaria y conciente, pudiéndose
acelerar o interrumpir, implica la preparación del bolo en el dorso de la lengua,
la elevación lingual y su contracción contra el paladar duro para conducirlo
hacia la faringe.
Fase Faríngea: es una fase conciente pero dependiente de reflejos, por lo
que también se denomina involuntaria. El paladar blando ocluye la nasofaringe
pasando el bolo hacia la orofaringe, momento en el cual la epiglotis desciende
y las cuerdas vocales se aducen, formando una presión negativa que
transporta el bolo hacia el esófago.
Fase Esofágica: Es un fase inconciente, una vez iniciada no es posible
interrumpir el proceso de la deglución. Consiste en el paso del bolo, por medio
de contracciones peristálticas reflejas a través del esófago hacia el estómago.

En el último tiempo se ha agregado una cuarta fase: la preparatoria o

pre-oral, que consiste básicamente en todo el procesamiento del alimento
desde que es introducido a la boca hasta que se forma el bolo.

Masticación:
Consiste en la acción de morder, triturar y masticar el alimento.
Es un acto fisiológico y complejo que implica actividades
neuromusculares y digestivas. Tiene, por lo tanto, una evolución gradual que
depende del crecimiento, desarrollo y maduración del complejo craneofacial,
del sistema nervioso central y de las guías oclusales.

Alteraciones de las FPL

Como anteriormente se expuso, se pueden presentar deficiencias en las
FPL debido a factores orgánicos (parálisis cerebral, síndromes congénitos,
oclusión dentaria anómala, etc.) o a aspectos funcionales (respiración bucal,
patrón deglutorio inmaduro, etc.).
Dentro de las más comunes en el ámbito Fonoaudiológico se pueden
encontrar:
- Síndrome de Respiración Bucal.
- Hipotonía Orofacial (labial, lingual u orofaríngea).
- Deglución atípica.
- Sialorrea.
- Protrusión lingual.
- Etc.

Cabe señalar que estas alteraciones afectan tanto a la alimentación

como al habla. Además, por lo general se encuentran paralelamente en un
mismo paciente. Por ejemplo, un menor con Síndrome de Respirador Bucal
presenta hipotonicidad orofacial, sialorrea (por cierre labial deficitario),
deglución atípica, etc.
Para los propósitos de esta revisión no se procederá a explicar cada una
de las afecciones, si no que se darán directrices generales y ejercicios
específicos para la Hipotonía Orofacial, puesto que engloba a la mayoría del
resto de disfunciones.
Aspectos e indicaciones generales
Para evitar los efectos que tienen este mal funcionamiento, básicamente
en la alimentación, se deben tener en cuenta los siguientes puntos:
- Toda Terapia Miofuncional Orofacial debe ser complemento de un
trabajo kinésico y fisiátrico para mejorar posibles alteraciones
posturales, sobre todo un manejo para tonificar y mejorar el control de
la musculatura dorsal y cervical.
- Si el niño se alimenta con mamadera es recomendable utilizar una
tetina que controle el flujo de leche (corte en “X” o en “Y”). Si su
alimentación se ve dificultada con este tipo de tetina, entonces se
puede utilizar una con un orificio más grande.
- Adecuar el utensilio al menor en tamaño y material.
- Adecuar el tipo de alimento de acuerdo a la edad del niño y sus
necesidades.
- La presentación del alimento debe ser de abajo hacia arriba, para
evitar aspiraciones.

Ejercicios Específicos
Se trabaja en base a la teoría mencionada en la introducción y según el
concepto del Dr. Castillo Morales, que consiste básicamente en maniobras
mecánicas donde se incluyen aspectos motores tales como presión,
deslizamiento, vibración y contacto, siguiendo la dirección de las fibras
musculares. Además, paralelo al trabajo muscular se realiza estimulación
sensitiva en las zonas abordadas.

1) Hipotonía Labial:
. Características:
- Labio inferior caído o evertido. La saliva se acumula entre el labio y la
encía inferior, pudiendo caer por rebosamiento (sialorrea).
- Labio superior no extrae la comida del utensilio utilizado.
- No hay oclusión labial en reposo.
- Al mamar, la leche cae por las comisuras por falta de un cierre labial
hermético alrededor del pezón o la tetina.

. Ejercicios:
- En el RN se puede trabajar por medio de los reflejos primitivos, que si
bien no constituyen una actividad voluntaria, si es un movimiento activo,
lo que implica un trabajo muscular, un fortalecimiento de los grupos
musculares y un refuerzo de determinados patrones de movimiento que
pasarán posteriormente a formar parte de la actividad voluntaria. Los
reflejos que se trabajan son:
- Reflejo de búsqueda.
- Reflejo de succión: El terapeuta introduce el dedo en la boca del
menor y este responde cerrando los labios en torno a él.
- Soplar a través de una bombilla o succionar por ella.
- Soplar elementos livianos (remolinos, motas de algodón, pelotas de pin
pon, etc.).
- Praxias Bucolinguofaciales frente a un espejo.
- Estimulación mecánica y sensitiva de la musculatura de la mímica facial
relacionada con el cierre labial. Vibración, presión, deslizamiento con los
dedos o con elementos de diferentes texturas y temperaturas de la
siguiente forma:
- Deslizar tres dedos (índice, medio y anular), mientras se ejerce
una suave presión, desde la raíz del pelo hasta llegar a las cejas.
- Deslizar los pulgares, al mismo tiempo, en la parte superior de las
cejas desde el centro hacia fuera.
- De la misma forma que en el ejercicio anterior, realizar
estimulación en los párpados superiores e inferiores.
- Deslizar los pulgares, al mismo tiempo, por los lados de la nariz,
pasando por las comisuras de los labios y terminando en el mentón.
- Realizar semicírculos, con ambos pulgares y al mismo tiempo,
alrededor de las comisuras labiales.
- Formando una pinza, con los dedos pulgar e índice, presionar el
mentón desde el centro hacia los lados.
- Con los dedos índice y medio realizar presión y movimientos
vibratorios en las mejillas desde abajo hacía arriba y atrás.

2) Hipotonía Lingual:
. Características:
- Falta de fuerza en la succión. Al alimentarse el menor se cansa
rápidamente por el esfuerzo que le supone.
- Lengua protruída.

. Ejercicios:
- Presión sobre la lengua en la punta, a la derecha y a la izquierda,
buscando un trabajo muscular isométrico, para que esta ejerza la misma
fuerza en todos los sentidos.
- Estimulación por medio de presión en las encías de los premolares, lo
que hará que el niño lleve su lengua hacia el dedo en un movimiento en
hélice.
- Trabajar ejerciendo presión sobre el “punto de deglución”, que se
encuentra en el piso de la boca, en la línea media por detrás de la
porción anterior del maxilar inferior. La presión en dirección craneal y
ventral hará que el menor retraiga la lengua y, si se mantiene esta fuerza,
que cierre la boca.
- Estimular el cierre de la boca realizando un barrido por la cara vestibular
de las encías superiores e inferiores.
- Estimulación con los dedos medio y anular realizando un barrido a partir
de la unión entre el paladar blando y duro hacia fuera.
- Los movimientos laterales de la lengua se estimulan aplicando
maniobras mecánicas en la cara interna de los buccinadores.
 3) Hipotonía Orofaríngea
. Características:
- El menor succiona con fuerza, rodeando el pezón o tetina, pero el
alimento sale de la boca por dificultades deglutorias.
- Tos posterior a la deglución, voz húmeda, aumento de secreciones
durantes las comidas.
- Acumulación de saliva por no poder tragarla.
- Es posible encontrar la lengua apoyada en el paladar duro.

. Ejercicios:
- Mantener una flexión de cuello de entre 30º-40º para facilitar la
alimentación, puesto que se dificulta el paso del bolo hacia la vía aérea.
- Ejercer presión sobre el “punto de la deglución” para evitar la protrusión
lingual durante el proceso de alimentación.
- Acompañar el momento de la deglución con una suave presión y
deslizamiento por los lados del cartílago Tiroides hasta la Horquilla
Esternal.

Indicaciones y Recomendaciones
Para Finalizar esta breve revisión de la Terapia Miofuncional Orofacial, se
recomienda, para lograr mejores resultados, lo siguiente:
- No realizar todas las actividades al mismo tiempo.
- Salvo aquellos destinados a favorecer la deglución, no es
recomendable realizar los ejercicios durante las comidas.
- Ejercitar por períodos cortos de tiempo.
- Proporcionar un ambiente lo más libre posible de distractores,
estableciendo un clima de calma para que la experiencia no se
transforme en un malestar para el menor.
- Si las respuestas del menor al realizar estimulación en la
musculatura orofacial son intensas, comenzar las maniobras mecánicas
sobre sus manos, luego sus brazos, hombros, cuello y así sucesivamente
hasta llegar a la boca. Siempre comenzar la estimulación desde afuera
hacia dentro (desde los lados hacia el medio).
- Tanto el menor como el terapeuta deben estar en una posición
cómoda.
- Otorgar pausas para que el menor degluta (tanto en ejercicios de
estimulación intraoral como extraoral).
- Al alimentarlo, conforme se va disminuyendo la protrusión lingual,
ir colocando el alimento en los lados de la boca, entre los dientes.
- No realizar los ejercicios si el menor está enfermo.
Referencias bibliográficas
1.- Aguila, F. y Enlow, D. Crecimiento Craneofacial: Ortodoncia y Ortopedia.
2.- Bigenzahn, W. y cols. (2004) Disfunciones orofaciales en la infancia.
Barcelona: Editorial Grupo Ars XXI.
3.- Moruno, P. y Romero, D.M. (2006) Actividades para la vida diaria.
Barcelona: Editorial Masson S.A.
4.- Queiroz, I. (1998) Fundamentos de Fonoaudiología. Buenos Aires: Editorial
Panamericana S.A.
3.- Caravaca, Ma. y De Santos Moreno, Ma. (2006). Terapia Orofacial en
síndrome de Down y otras Cromosomopatías: Talleres teórico-prácticos padres-
hijos. Revista Síndrome de Down, 23, 114-119.