ANAMNESIS

I. PROBLEMA ACTUAL
El evaluado manifiesta estar actualmente internado, desde hace 6 meses en el
centro de rehabilitación “Jesús y María”, debido a problemas con el consumo
de marihuana, cocaína y pasta básica de cocaína, que data desde hace 14 años.
Así mismo refiere “Yo no consumía porque tenía problemas con mi familia,
yo lo hacía porque era algo que me daba energía para realizar mis actividades
diarias”. El inicio de consumo de marihuana fue a la edad de 13 años, por
curiosidad lo que posteriormente se vio reforzado por el entorno puesto que
su pareja y amigos también lo hacían. Su consumo durante el primer año
empezó cada 3 meses, luego de esto con el transcurso del tiempo incrementó
al punto de consumir cada 2 horas durante el día, lo que lo llevo a vender
objetos de su casa o personales para sustentar la compra de estas sustancias.
Según refiere la primera vez que consumió marihuana se sintió mareado y su
mente estuvo en blanco por unos segundos. A los 16 años empezó con el
consumo de cocaína y con ello el robo de objetos en su vivienda incrementó,
llevándolo también a “pequeños robos” de objetos en las calles. Entre los 17,
18 y 19 años su consumo se hizo más frecuente y según manifiesta el evaluado
“cayó en lo más bajo” consumiendo los llamados “tripletes” (marihuana,
cocaína y pasta básica de cocaína) 2 veces por semana y marihuana
diariamente con la misma frecuencia. Es a la edad de 19 años que va a la cárcel
por un periodo de 3 meses debido a un robo a mano armada, saliendo de este
solo con un juicio pendiente, al poco tiempo es internado por primera vez en
un centro de rehabilitación, el cual abandona a los meses, y continua con el
consumo pero de manera escasa, pues es en tiempo que nace su hija. Dos años
después a la edad de 22 años es detenido nuevamente por realizar disparos en
la vía pública, frente a esto sale limpio pero va prisión por la denuncia de robo
a mano armada que venía atravesando, durante su estadía en prisión su
consumo se intensifico nuevamente por lo que al tiempo el evaluado nota la
deuda de dinero en la que se encontraba con los que le proporcionaban
sustancias. Al salir de prisión es internado nuevamente y al salir a un apoyo
con otros jóvenes del centro en el que se encontraba es vuelve a recaer en el
consumo, abandonando nuevamente el tratamiento. Durante los 23 a 27 años,
 el evaluado refiere haber tenido un consumo “controlado”, pues en este tiempo
se dedicó al cuidado de su pequeña y a su trabajo, tomando pastillas cada vez
que necesitaba bajar el efecto de los tripletes. Es así como su familia decide
internarlo por tercera vez en el centro de rehabilitación, según refiere no
recuerda como llego a la comunidad terapéutica, puesto que estaba bajo el
efecto de las pastillas que usaba para bajar las dosis de drogas que consumía.

II. HISTORIA FAMILIAR

El evaluado, de iniciales J. H. P. Z., de sexo masculino, de 27 años, nació en

la ciudad de Trujillo, es hijo único de matrimonio, pero tiene 5 medios
hermanos, es de estado civil soltero y es padre de una niña de 7 años.

Vivía en el centro de Trujillo, desde hace 27 años, junto a su madre, abuela,

medios hermanos y padrastro.

Su madre, a la cual describe como una persona amorosa, de carácter pasivo y

sobreprotector, se desempeña como abogada penalista. Así mismo refiere que
esta hace 22 años atrás, pasó por una etapa de depresión debido a la infidelidad
de su padre y la posterior ruptura amorosa entre ambos. A lo que años después
de comprometió y tuvo dos hijos.

Su padre, quien aún vive, según refiere es un “sinvergüenza al rojo vivo” y es

considerado como un amigo más para él, pues cuando suele frecuentarlo solo
beben y hablan de mujeres, así mismo manifiesta que durante el transcurso de
su vida ha tenido una escasa comunicación con este, pues debido a su
infidelidad se separó de su madre al poco tiempo de su nacimiento y no ha
vivido junto a él, así mismo este al igual que su madre se desempeña como
abogado y tiene otra familia.

Por otro lado, refiere no tener hermanos de matrimonio pero si medios

hermanos por cada uno de sus padres, manifestando que tiene una muy buena
relación con sus dos hermanos (varón de 9 años y mujer de 16 años) por parte
de madre, con los que vivió hasta antes de ingresar al centro de rehabilitación,
así como también con la pareja de su madre a la que describe como un
excelente hombre. De sus hermanos por parte de padre no refiere mucho, pues
la comunicación con ellos es escasa.
 Con respecto a otro punto familiar, el evaluado refiere tener una hija de 7 años,
la que actualmente vive con su madre (expareja) debido a su internamiento.
En lo que respecta a la madre de su hija, refiere haberla conocido a la edad de
17 años por su parte y 13 años por parte de ella, siendo esta una amiga cercana
de su primo. Según manifiesta en un inicio la relación entre ambos no era
buena y prácticamente se “odiaban” pues él, la consideraba una niña inmadura,
esto cambia cuando la joven pasa por un intento de suicidio donde el intenta
ayudarla junto a su primo y es así como la comunicación entre ambos se
vuelve continua, a lo que posteriormente se convierte en una relación, cabe
resaltar que este manifiesta no haber estado enamorado de ella al iniciar
relación y solo haber iniciado esta por conveniencia, puesto que la joven al ser
de familia acomodada le proporcionaba dinero sin restricción, lo que le servía
para su consumo. Así mismo, refiere que ella también consumía, lo que
cambio cuando se embarazó a la edad de 16 años, pasando por un proceso de
abstinencia. Actualmente se encuentra por culminar sus estudios de ingeniería
y la relación entre ambos no es buena, pues ella está pasando por una “mala
vida”, debido a la recaída en el consumo de alcohol, nicotina y otras
sustancias, llevándola a descuidar a su hija, por lo que él se encargó de ella
hasta antes de ser internado.

El evaluado menciona haber vivido toda su vida en casa de su abuela junto a

esta, su madre, hermanos, padrastro y un primo que se crio prácticamente con
él, así mismo refiere mantener una buena relación con sus familiares en
especial con su madre y abuela, quienes lo engreían en muchas ocasiones y
eran las que le facilitaban y cumplían sus gustos.

III. NIÑEZ
Por otro lado, considera haber sido un niño curioso, tranquilo, obediente y
educado, tenía muchos amigos pues siempre fue una persona alegre y
bromista. A los 9 años de edad, probó cigarro por primera vez, así como
también vio pornografía influenciado por la pareja de su abuela. Según refiere
esto no afectó a su desarrollo.
 El embarazo de su madre según refiere su tranquilo y nació por parto normal
y sin complicación. AMPLIAR PREGUNTAR

IV. EDUCACIÓN
El evaluado asistió al colegio a los 6 años de edad, según refiere no tuvo
problemas para socializar con nuevas personas, por el contrario le gustaba
bastante ir a clase, su curso preferido eran las matemáticas. Manifiesta haber
sido un "alumno excelencia" con altas notas en su primera etapa escolar.
Posterior a esto, al ser cambiado de institución educativa por su abuelo a un
colegio nacional, debido a que este consideraba que su nieto tenía que hacerse
hombre y debía socializar con personas de su mismo sexo, sus calificaciones
empezaron a bajar y sus problemas de conducta e inasistencias a clase se
hicieron mas frecuentes, refiere que es en este cambio que sucede su primera
pelea con unos compañeros de su salón por defender a un amigo, despues de
ello, debido a su carácter se ganó un lugar en de este grupo de muchachos, a
los que describe como “abusivos”.
Refiere que en esta etapa lo que mas le interesaba era jugar fútbol y pertenecer
a la selección del colegio al que asistía.
Después de estos problemas es cambiado nuevamente a un colegio particular
el cual abandona debido a
todo ello fue cambiado a distintos colegios en reiteradas veces, cuarto y quinto
de secundaria los culminó en un colegio no escolarizado, pues debido a su
consumo estudiar es lo que menos le importaba en esa etapa y dejaba de asistir
a clase. A pesar de ello continuo estudiando por presión de su familia. Ingresó
a la universidad estudiando en primera instancia derecho, luego veterinaria
zootecnia y hace poco la carrera de psicología, las que abandonó

V. TRABAJO
Al referirse a empleos, menciona haber inciado a trabajar a las 18 años por
influencia del cuñado de su pareja, el primer trabajo que realizó fue de
supervisor de limpieza en un hotel en el Golf, al cual dejo al poco tiempo por
su problema con el consumo, refiere que no era un trabajo que le gustaba pero
el dinero que recibia era lo que mas le importaba. Seguido de esto trabajo en
 ventas para movistar claro, directv entre otros, menciona que este tipo de
trabajos le eran los más fáciles, pues debido a su facilidad de palabra vendía
mas que sus compañeros y por ende la cantidad de dinero que le remuneraban
era mayor. Todos ellos dejandolos debido a poco control con el consumo.
VI. CAMBIOS DE RESIDENCIA
El evaluado manifiesta haber vivido toda su vida en casa de su abuela. Sin
embargo a los 14 años, es llevado a Chimbote por su madre, matriculándolo
en un colegio privado, puesto que en esta época su consumo se intensificó así
como sus problemas de conducta y es por ello que deciden alejarlo del entorno
en el que se encontraba. Según refiere el estar lejos paró su consumo y lo hizo
sentirse tranquilo, pero extrañaba mucho a su enamorada con la que se
comunicaba por redes sociales, es ella la que decide pedirle que regrese,
dándole la idea de vender algún objeto de su casa para conseguir dinero, es así
que este acepta y decide escaparse. Al llegar a Trujillo ambos deciden viajar
a Lima, supuestamente para hacer una vida juntos. Al poco tiempo deciden
regresar, pues debido a una serie de problemas se quedan sin dinero. Luego de
esto, vuelve a casa de su abuela en Trujillo.

VII. VIDA SEXUAL

El evaluado menciona haber recibido los primeros conocimientos sexuales

cuando este era un niño por parte de su abuela y madre, quienes le explicaron
acerca de cómo funcionaba su cuerpo.

Así mismo refiere no haber sido un “mujeriego”. La primera relación coital

fue por iniciativa propia, con su primera enamorada a los 14 años, ante esto
manifiesta haberle pareció muy satisfactoria, pues comenta que se volvió una
rutina el tener relaciones coitales con su pareja. Cabe resaltar que su relación
terminó a los pocos años por problemas por parte de su familia, pues
consideraban que ella no era de mismo nivel y además había reforzado su
consumo. Luego de esto a los 17 años, tuvo otra pareja sentimental con la
cual mantuvo una relación de 2 años, así como relaciones coitales y tiempo
después tuvieron una hija. Cabe mencionar que entre los 17 años en adelante,
empezó a frecuentar sitios nocturnos junto a su padre, lo que se volvió
costumbre cada vez que se reunían.
VIII. MATRIMONIO
El evaluado refiere no estar casado, pero haber salido de una relación con la
madre de su hija hace unos años atrás. Refiere no tener una comunicación muy
buena con su expareja, puesto que menciona que esta lleva una vida de
libertinaje.
IX. HABITOS E INTERESES
El entrevistado refiere que su pasatiempo constante actualmente es su hija y
su familia también INDAGAR
con los amigos, con ellos contestemente se reúne para salir a fiestas, donde
consume drogas, como marihuana, pasta básica de cocaína y cocaína,
acompañado con cigarrillos y alcohol.

X. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

El evaluado refiere vivir con su abuela, madre, hermanos y su padrastro, nunca
se ha casado. Menciona que junto a ellos y a su abuelo, quien es una persona
importante es su vida, vive tranquilo tanto en la economía como en la relación
con cada miembro, en un ambiente lleno de amor, apoyo y comprensión frente
a los problemas que ha atravesado a lo largo de consumo. Siendo su familia y
su hija, las piezas claves en su vida.

XI. ACTITUD FRENTE AL PROBLEMA

El evaluado manifiesta que ninguna persona tiene la culpa de su problema, el
refiere que su consumo no inicio por problemas familiares o externos,
simplemente empezó por curiosidad, por decisión propia y luego continuo por
hobbie, porque sentía que era algo que le daba energía para continuar con sus
actividades diarias. Considera que de joven no lo veía como un problema, pues
no le hacía daño a alguna persona y mientras eso fuera así era algo sin
importancia.
Actualmente manifiesta estar seguro que es tiempo de cambiar y dar solución
a su problema, pues quiere estar bien para su hija, su familia y para continuar
con sus estudios superiores.
XII. SUEÑOS
Muy a menudo el relato de esos sueños nos provee de una inapreciable
información sobre sus preocupaciones, complejos y actitudes. Preguntemos:
Si duerme bien. Especialmente cuando presenta recaídas duerme más de lo
normal. Nos manifiesta que es muy raro que tenga sueños, que si los tiene no
los recuerda. Hay una resistencia inconsciente a recordar sueños ante el
médico. Insistamos: ¿Nunca? Generalmente de esa manera obtenemos datos.
Algo que ocurre muy a menudo es que el paciente nos responda: “Sueño
doctor, pero no recuerdo qué?. Insistamos también: “¿No recuerda ningún
sueño? ¿Ninguno? Cuénteme cualquiera. Es muy raro el caso en el que no
hemos podido obtener un relato y, cuando mas trabajo nos ha costado, mas
interesante el sueño obtenido. Con esto hemos terminado el interrogatorio,
que, si ha sido bien conducido, nos dará una idea clara de la personalidad en
sus relaciones con el ambiente y nos permitirá encarar, con las otras partes de
la historia clínica, el diagnóstico, el pronóstico, y la terapia en función del
hombre como tal.