PSICOLOGÍA DEL DESARROLLO HUMANO 1

ANAMNESIS PERINATAL

1. Datos personales de la madre gestante

Nombre y Apellidos: _________________________________________________________
Edad: ______________ Fecha de nacimiento: ____________________________________
Lugar de nacimiento: ________________________________________________________
Dirección actual: ____________________________________________________________
Ocupación: ________________________________________________________________
Estado civil: _______________________________________________________________
Número de hijos: ___________________________________________________________

2. Antecedentes familiares
2.1 Antecedentes del padre:
Nombre y Apellidos: ____________________________________________
Edad: ______________ Fecha de nacimiento: _______________________
Lugar de nacimiento: ___________________________________________
Dirección actual: _______________________________________________
Ocupación: ___________________________________________________
Estado civil: __________________________________________________
Número de hijos: ______________________________________________

2.2 Antecedentes de los hijos (embarazos anteriores)

HIJO 1
Nombre y Apellidos: ____________________________________________
Edad: ______________ Fecha de nacimiento: _______________________
Lugar de nacimiento: ___________________________________________
¿Antecedentes de algún problema durante el embarazo ó parto?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
¿Antecedentes de algún problema durante el desarrollo postnatal?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

HIJO 2
Nombre y Apellidos: ____________________________________________
Edad: ______________ Fecha de nacimiento: _______________________
Lugar de nacimiento: ___________________________________________
¿Antecedentes de algún problema durante el embarazo ó parto?
_______________________________________________________AMNESIA______
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________
¿Antecedentes de algún problema durante el desarrollo postnatal?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
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Se pueden agregar más anexos sobre hijos (3) (4)….etc., si existieran una mayor
cantidad de los mismos.

Antecedentes de enfermedades (congénitas o hereditarias) en la familia

(describir)

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

3. Antecedentes del periodo de gestación

3.1 Estado físico – biológico:

Tiempo de embarazo actual (en meses): _____________________________________
Mes en que se iniciaron los cuidados prenatales: ______________________________
Caídas (SI) (NO), especificar:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Síntomas de aborto: (SI) (NO), especificar:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Presenta problemas durante el embarazo o alguna complicación:

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Enfermedades:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Accidentes:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Cirugías/tipo
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Hospitalización
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
 PSICOLOGÍA DEL DESARROLLO HUMANO 1

Medicina tomadas por la madre durante el embarazo (especifique los

medicamentos y los motivos de su consumo)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Consume o consumió cigarrillos

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Consume o consumió alcohol

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Consume o consumió drogas

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Exposición a ambientes contaminados, rayos X u otros

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Exposición a animales (gatos, perros u otros animales)

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Realiza actividades físicas/ ejercicios/ trabajos forzosos

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

3.2 Estado nutricional

Alimentación antes del embarazo:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Tipo de alimentos que consume durante el embarazo:

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Cuántas veces al día:

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_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Consume complementos vitamínicos (ejm: ácido fólico u otros) :

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

3.3 Estado emocional:

Relación con la pareja:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Relación con la familia:

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Estado de ánimo:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Actitud hacia el embarazo:

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Posible fecha de parto: _________________________________________

Posible tipo de parto: Cesárea ( ) Vaginal ( ) Otro ( ) especifique:

__________________________________________________

Nombre del entrevistador________________________________________

____________________________________________________________
Fecha de la entrevista: __________________________________________
Lugar de la entrevista: __________________________________________