SINOPSIS | Diciembre 2009| año 22 | n˚ 43

Asociación de Psiquiatras
Argentinos.
Residentes en el país
y en el exterior.

Sinopsis A P S A R E V I S TA

SUMARIO • Psiquiatría Psicodinámica: del Magnetismo Animal al Managed Care. Una revisión
crítica de la historia de la Psiquiatría Dinámica - Segunda Parte | Psychodynamic Psychiatry: from
Animal Magnetism to Managed Care. A critical review of the history of Psychodynamic Psychiatry - Part II | Dr.
Ruiz, Dra. Vairo, Dr. Matusevich • Sexualidad y Demencia | Sexuality and Dementia | Dra.
�����������
Kaban�
chik • A propósito de un Caso de Bromosis (Síndrome de Referencia Olfatorio) | (Olfactory
Reference Syndrome) | Dr. Pavlovsky • Personajes de la Psiquiatría - José Aníbal Yaryura Tobías | Dr.
Pérez Rivera • Psicofarmacología: Bibliografía General | Dr. Halsband
2009

W W W. A P S A . O R G . A R
 Asociación de Psiquiatras
Argentinos.
Residentes en el país
y en el exterior.

APSA APSA
Rincón 355 - (C1081ABG)
Miembro de la Asociación Mundial de Psiquiatras (WPA)
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Miembro de la Asociación de Psiquiatras de América Latina (APAL) Tel / Fax: (54 11) 4952-1249 - línea rotativa
Miembro de la World Federation for Mental Health www.apsa.org.ar • apsa@apsa.org.ar

Comisión Directiva de Comité Editorial Dr. Bruno Linne César González Caro (Colombia)
APSA (2007-2008) Dra. Nora Leal Marchena Ricardo González Menéndez (Cuba)
Dr. Daniel Matusevich (Coordinador) Dr. Fabricio Moriconi Nady Guebaly (Canadá)
Presidente Dr. Ricardo Pérez Rivera (Coordinador) Dr. Oscar Olego Miguel Jorge (Brasil)
Prof. Dr. Juan Carlos Stagnaro Dr. Omar Alva Lilue Dra. Adhelma Pereira Robert Lespinasse (Venezuela)
Dra. Guillermina Berkunsky Dr. Humberto Persano Marco López Butrón (México)
Secretario Dra. en Psicología Tania Borda Dra. Elba Picot Juan Maass (Chile)
Dr. Horacio Vommaro Dr. Eduardo Burga Montoya Dra. Mónica Andrea Pucheu Gustavo Matute (Ecuador)
Dr. Octavio Gallego Lluesma Dr. Carlos Repetto Romeo Lucas Medina (Guatemala)
Tesorero Dr. Jorge Garramuño Dra. Lía Ricón César Mella (Rep. Dominicana)
Dr. Carlos Rodriguez Peña Juan Mezzich (EE.UU.)
Dr. Alfredo Cía Dr. Sergio Halsband
Dr. Carlos Lamela Dr. Darío Saferstein Luiz Salvador Miranda Sa (Brasil)
Dr. Gabriel Schraier Ariel Montalbán (Uruguay)
Vocales Titulares Dr. Carlos Luchina
Dr. Juan Carlos Scillamá Rafael Navarro Cuevas (Perú)
Dra. Elba Picot Dr. Pedro Pieczanski
Dr. José Sliapochnik Eduardo Ordaz Ducunge (Cuba)
Dr. Alberto Sassatelli Dr. Pablo Resnik
Dr. Juan Cristobal Tenconi Marcel Penna (Panamá)
Dr. Eduardo Fernández Dr. Martín Ruiz
Dra. Elba Tornese Marcelo de la Quintana (Bolivia)
Dr. Enrique Stein
Pedro Ruiz (EE.UU.)
Comité Científico Nacional Dr. Emilio Vaschetto
Dr. Juan José Vilapriño Rubén Rendon Aponte (Venezuela)
Vocales Suplentes Dra. María de las Mercedes Baccaro
Antonio Ruiz Taviel (México)
Dr. José R. Bozzo Dra. Elsa Wolberg
Dra. Graciela Onofrio Clara Sánchez (Nicaragua)
Dr. Julio Angel Brizuela
Dr. José Moltrasio Elard Sánchez Tejada (Perú)
Dr. Eduardo Burga Montoya Comité Científico Interna-
Octavio Sánchez (Honduras)
Órgano de Fiscalización Dr. César Cabral cional
Carlos Sayavedra (Panamá)
Dr. Enzo Cascardo Julio Arboleda Florez (Canadá)
Titulares Fior Solís (Rep. Dominicana)
Dr. Roberto Cerino Manoel Albuquerque (Brasil)
Dr. Juan Carlos Liotta Horacio Taborda (Colombia)
Dr. Ángel Alberto Del Guercio José Arias (Paraguay)
Dr. Gustavo Gómez Alejandro Uribe (Rep. Dominicana)
Dr. Hugo Dramisino Othon Bastos (Brasil)
Ángel Valmaggia (Uruguay)
Dr. Eduardo Espector Edgard Belfort (Venezuela)
Órgano de Fiscalización José Vera Gómez (Paraguay)
Dr. Andrés Ferdman Carlos Berganza (Guatemala)
Suplentes Mauro Villegas (Venezuela)
Dra. Lía Marcela Fernández Eugenio Bayardo Cancela (Uruguay)
Dr. Santiago Levín Felipe Vintimilla (Ecuador)
Dr. Alejandro Ferreira Jean Garrabé (Francia)
Dr. Humberto Velázquez
Dra. Graciela Girardi Marco Antonio Brasil (Brasil)
Dr. Sergio Halsband Enrique Camarena Robles (México)
Dra. Alicia Kabanchik Oswaldo Caro (Puerto Rico)
Dr. Daniel Kersner Rigoberto Castro (Costa Rica)
Dr. Elías Klubok Eduardo Correa (Chile)
Dr. Gabriel Kunst José Miguel Fortín (San Salvador)

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ÍNDICE

Psiquiatras Argentinos
José María Ramos Mejía 3
Editorial
Comité de redacción 5
Editorial
Comisión directiva 7
Psiquiatría Psicodinámica: del Magnetismo Animal al
Managed Care. Una revisión crítica de la historia de la 9
Psiquiatría Dinámica - Segunda Parte | Psychodynamic Psychiatry:
from Animal Magnetism to Managed Care. A critical review of the history of
Psychodynamic Psychiatry - Part II
Dr. Martín Ruiz, Dra. Carolina Vairo, Dr. Daniel Matusevich

Sexualidad y Demencia |Sexuality and Dementia

Dra. Alicia B. Kabanchik 15
A propósito de un Caso de Bromosis (Síndrome de
Referencia Olfatorio) |(Olfactory Reference Syndrome) 19
Dr. Federico Pavlovsky

Personajes de la Psiquiatría - José Aníbal Yaryura Tobías

Dr. Ricardo Pérez Rivera 23
Psicofarmacología: Bibliografía General
Dr. Sergio Halsband 25

El material publicado en la revista Sinopsis representa la opinión de sus autores y no

refleja indispensablemente la opinión de la Dirección o de la Editorial de esta revista. La
revista Sinopsis es propiedad de APSA.
Foto de tapa: Puente de la Mujer - Puerto Madero - Buenos Aires
Diseño y armado de la revista Sinopsis. Q+D Diseño - (011) 45.24.34.82

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 Psiquiatras Argentinos

José María Ramos Mejía

José María Ramos Mejía nació en el año 1842, pasando sus primeros años de vida en una estancia
propiedad de su familia, hecho que sin duda alguna contribuyó a forjar su carácter y
a definir sus incumbencias intelectuales posteriores.

Sus múltiples intereses de alguna manera delinean al típico intelectual argentino de comienzos del siglo diecinueve,
casi ningún aspecto de la cultura le era ajeno; la historia, la sociología, la medicina, la neurología y
la psiquiatría formaban un abanico de temas a los cuales Ramos Mejía se dedicó con
ahínco, profundidad, originalidad y honestidad intelectual.

El Circulo Médico Argentino, las cátedras de Higiene y Neuropatología y la Asistencia Publica figuran
entre los espacios que fundó y ocupó a lo largo de su dilatada trayectoria.
Falleció en el año 1914 a los 72 años de edad.

Entre sus obras ocupan un lugar central y merecen destacarse:

“La Neurosis de los Hombres celebres" (1878), "Los Simuladores de Talentos" (1905) y "La Locura en la Historia" (1905).

Agradecemos al Dr. Daniel Matusevich la confeccion del perfil biografico del Dr. Jose Maria Ramos Mejia

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 XXVI Congreso Argentino de Psiquiatría
CLÍNICA, PSICOPATOLOGÍA Y SALUD MENTAL
NECESIDADES Y RESPUESTAS TERAPÉUTICAS
Asociación de Psiquiatras Primer Foro Nacional de Salud Mental
Argentinos.
de los Veteranos de la Guerra de Malvinas

21 al 24 de Abril de 2010
Año del Bicentenario
Hotel Sheraton – Mar del Plata

Co-organizado con la Sociedad de Psiquiatría y Psicología Médica de Mar del Plata

Presidentes de Honor: Dr. César Cabral y Prof. Dr. Jorge Nazar
Presidente Ejecutivo: Dr. Alejandro Bernabé

Comité de Congresos
Coordinación General: Dra. Graciela Onofrio
Co-Coordinadora: Dra. Elsa Wolfberg

Comisión Organizadora del Congreso 2010

Dr. Estela Abraham, Dr. Alejandro Bernabé, Dra. Vivian Bird, Dr. Norberto Conti,
Dr. Norberto Gargiulo, Dr. Luis Herbst, Dr. Elías Klubok, Dr. Daniel Matusevich,
Dra. Liliana Millas, Dra. Verónica Mora Dubuc, Dr. Armando Policella,
Dra. Liliana Romero, Dr. Juan Carlos Turnes

Ejes Temáticos Específicos del Congreso 2010

Padecimientos psíquicos en la salud que no implican trastornos mentales | Crisis social y acciones comunitarias en Salud
Mental | Desigualdades y estigmatización del paciente psiquiátrico | Psicopatología y Clínica en Psiquiatría: ¿Síndromes,
trastornos o enfermedades? | Fundamentos teóricos de nuestras prácticas | Aportes del Psicoanálisis y otras Escuelas de
Psicoterapia a la Psiquiatría | Aportes de las Neurociencias a la Psiquiatría | Brechas entre necesidades y respuestas en
Salud Mental | Condiciones de vida y trabajo de los médicos psiquiatras | Interdisciplina: concepto y práctica en
Salud Mental | Práctica psiquiátrica: integración de farmacoterapia y psicoterapia | Rol del Psiquiatra en los Equipos de
Salud Mental | Problemáticas legales de la práctica clínica cotidiana | Creatividad: el lugar en los tratamientos |Trauma
psíquico y psicopatología | Redes sociales: factor protector en Salud Mental | Intervenciones en emergencias |
Instrumentos para la evaluación de Sistemas de Salud Mental en la Argentina | Modelos asistenciales argentinos en Salud
Mental | Investigación en Salud Mental | Hechos socio políticos nacionales pasados y presentes: impacto en la Salud Mental

ARANCELES CONGRESO APSA 2010

Hasta Desde 2/3/2010 al Desde el 15/4/2010
1/3/2010 14/4/2010 ON SITE
Socios APSA (con cuotas al día) sin cargo sin cargo sin cargo
Socios sin cuotas al día y No socios (Médicos y Psicólogos) $ 250.- $ 350.- $ 400.-
Estudiantes, Residentes y otros Profesionales de la Salud Mental $ 120.- $ 180.- $ 200.-
Extranjeros U$S 120.- U$S 160.- U$S 200.-
EDITORIAL
Comité de Redacción La llegada del nuevo año, el último de la llamada Década del Cerebro, nos permite realizar una
suerte de balance respecto del camino recorrido.
Quizás sea oportuno recordar que la misma se inicia en el año 2001 con la entrega del premio
Nobel de Medicina a un psiquiatra: el Dr. Eric Kandel recibe el mencionado premio por sus
trabajos sobre los mecanismos involucrados en el proceso de la memoria y el aprendizaje. Re-
sulta destacable que fuera ésta la primera ocasión en la que se entregara el premio a un médico
psiquiatra por un descubrimiento claramente vinculado al área de la Psiquiatría. El antecedente
de 1927, en el que se otorgara el galardón al Dr. Julius Ritter Wagner von Jauregg, estuvo rela-
cionado con su aporte sobre el tratamiento de la sífilis terciaria (la llamada malarioterapia, que
consistía en la inoculación del agente productor del paludismo, en el convencimiento empírico
de que la fiebre así generada actuaba como mecanismo facilitador de la mejoría del cuadro).
El siglo XX tiene en su comienzo la marca que estableciera Sigmund Freud con su archiconoci-
do trabajo “La interpretación de los sueños”. Marco teórico insoslayable, el crecimiento del psi-
coanálisis llevó a un estado de cosas en el que poco espacio quedaba para todo aquello que no
pudiera ser explicado por las leyes de lo inconsciente. De manera análoga, los trabajos llevados
a cabo por Eric Kandel y otros, condujeron al auge de las llamadas Neurociencias, cuya primacía
invirtió la magnitud de las fuerzas pero mantuvo el estado de exclusión de lo diferente.
En los últimos años hemos observado una tendencia, lenta, pero gradual, a revertir esta exclu-
sión. Es así como hoy asistimos a los modelos conocidos como integradores, en los que se inten-
ta valorar las diferencias y construir, a partir de las mismas, nuevos marcos teóricos de referencia.
La experiencia del camino recorrido debería poder ayudarnos a entender que la dimensión sub-
jetiva, a la que en definitiva nos dedicamos, es de una complejidad tal que resulta inabarcable para
cualquier modelo que intente dar cuenta de ella desde su perspectiva únicamente.
Es en éste contexto que Sinopsis ha intentado, a lo largo del presente año, participar en la
construcción de un espacio de expresión en el que tengan lugar las distintas líneas teóricas. Los
artículos publicados a lo largo de los tres números que, con un gran esfuerzo, han visto la luz
durante el presente año dan una muestra incontrastable de tal espíritu.
En el presente número en el artículo de Alicia Kabanchik, titulado “Sexualidad y Demencia”, la
autora trabaja extensamente acerca de este aspecto muy poco tenido en cuenta, e incluso a
veces ignorado, en el tratamiento de estos pacientes. El artículo incluye una manera simple de
evaluar el riesgo de las conductas sexuales, basándose en un modelo desarrollado en Ontario,
Canadá. Una frase remarcable es la que enuncia, tomando el mencionado modelo: “Nosotros
creemos que consentir la expresión sexual entre dos residentes está sobreentendida, y por lo tanto
se considera profesionalmente aceptable, cuando ninguno de los dos protesta, aún con fallas cog-
nitivas. Las conductas objetables son: decir no, empujar, gritar o llorar” (la negrita es nuestra).
En el artículo de Federico Pavlovsky, “A propósito de un caso de bromosis”, se explica detalla-
damente el llamado Síndrome de referencia olfatoria y se plantean las discusiones existentes
en torno a la ubicación de este cuadro dentro de los trastornos psicóticos o del espectro
obsesivo-compulsivo. El artículo se enriquece con la presentación de un caso clínico y la expli-
cación del abordaje psicofarmacológico.
Respecto de la segunda parte del trabajo “Psiquiatría Psicodinámica: del magnetismo animal al
manage care. Una revisión crítica de la historia de la Psiquiatría Dinámica”, los autores, Martín
Ruiz, Carolina Vairo y Daniel Matusevich, completan el excelente primer artículo y plantean
interesantes cuestionamientos a la nosología actual según el DSM IV. Finalmente describen la
situación de la Psiquiatría Dinámica en la actualidad.
En nuestra clásica sección dedicada a Personajes de la Psiquiatría, se destaca en esta oportuni-
dad la multifacética personalidad del Dr. José Aníbal Yaryura-Tobías, quien probablemente se
trate del psiquiatra argentino más conocido a nivel internacional.
En la ya ampliamente elogiada sección dedicada a la crítica de libros, el prestigioso psiquiatra y
licenciado en Filosofía Sergio Halsband, nos acerca sus comentarios acerca de obras relevantes
en el campo de la terapéutica psicofarmacológica. Sugerimos la observancia de su recomenda-
ción acerca de obras conceptuales, que considera de lectura imprescindible.
Finalmente, les recordamos asimismo que existe la posibilidad de acceder a la revista en su
formato digital, a través de la página oficial de nuestra organización (www.apsa.org.ar).
Nuestro más sincero agradecimiento a todos los socios de APSA por su apoyo a la revista y
nuestros mejores deseos para estas fiestas y el año próximo.

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 VII CONGRESO MUNDIAL DE ESTADOS DEPRESIVOS
y Simposium Internacional de Desorden por
Estrés Postraumático

Mendoza 19, 20 y 21 de Agosto del 2010

COMITÉ EJECUTIVO ORGANIZADOR

Presidente: Jorge Nazar
Vice-Presidente: Benigno Gutierrez
Secretaría General: Gloria Wehbe de Nazar, Silvia Salzman de Cirasino
Secretaría de Publicaciones: Juan Carlos Bacha, Roberto Guembe
Secretaría de Finanzas: Fernando Linares
Secretaría de Relaciones Profesionales: Roberto Abdala, Rodolfo Fahrer,
Ana Clara Nazar, Jaime Smolovich, Carlos Soria

Comité Científico Internacional

Carlos León Andrade, Jorge Alberto Costa e Silva, Otto Dörr Zegers, Ciryl Hoschil, Brian Leonard,
Fernando Lolas Stepke, Driss Moussaoui, Héctor Pelegrina Cetrán, Pedro Ruiz, Jaime Vengoechea, Joseph Zohar

Comité Científico Nacional

Humberto Chade, Miguel Márquez, Roger Montenegro, Amelia Musachio de Zan, Graciela Nazar,
Ramón Salvador Piezzi, Eduardo Rodriguez Echandia, Manuel Suárez Richards, Ricardo Joaquín Sardi

RESÚMENES
Los resúmenes de los distintos trabajos científicos deben ser presentados en idioma
español e inglés y no deben incorporar más de 200 palabras, incluído el título,
nombre y apellido del autor o autores y lugar de trabajo.
Las fechas de presentación de resúmenes son desde ahora hasta el día 30 de Mayo del 2010.
Se pueden enviar por email a:
jorge_nazar@hotmail.com / afesta@nysnet.com.ar
o en CD por correo postal a:
Rivadavia 122 - 1º piso- Dto. 25 . CP (5500) Mendoza - Argentina.

INFORMES e INSCRIPCIÓN
www.mendoza2010.org
EDITORIAL
Comisión Directiva Un nuevo año culmina con esta entrega de Sinopsis. La Comisión Directiva se hace eco de
los numerosos elogios y felicitaciones a los que se ha hecho acreedora esta nueva etapa
de nuestro órgano institucional y felicita a los miembros de su Comité de Redacción por
el trabajo realizado.
Como el 2008, el año que termina estuvo colmado de tareas y nuevos cambios en APSA.
Comenzó con el exitoso Congreso que marcó el primer cuarto de siglo de su existencia.
Aún resonaban sus ecos cuando comenzó la tarea de convocar y realizar el concurso para
ocupar el cargo de Director del Instituto Superior de Formación de Postgrado (ISFPG),
estamento central de nuestra Asociación, el cual permanecía sin llenar ese requisito desde
su fundación en 1983. De manera impecable se cumplió todo el trámite, utilizando un
reglamento para dicha selección inspirado en el de los concursos de oposición para profe-
sores de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Un prestigioso jurado
realizó la evaluación, con la presencia en las entrevistas y deliberaciones de veedores de-
signados por la Asamblea de Presidentes de Capítulos de nuestra Asociación. Por unanimi-
dad y sin impugnaciones ni desacuerdos de ningún tipo entre los concursantes fue elegido
nuestro consocio el Prof. Dr. Manuel Suárez Richards. La dilatada trayectoria del nuevo
Director, su reconocida autoridad nacional e internacional como clínico e investigador en
nuestra especialidad y su riquísima experiencia docente, abonada durante muchos años al
frente de la Cátedra de Psiquiatría de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de
La Plata, así como sus valores éticos y humanos, enorgullecen a nuestra Asociación. El Prof.
Suárez Richards designó, como lo faculta el Reglamento del ISFPG, al eminente colega, Dr.
Rodolfo Zaratiegui, como Sub-Director y al Dr. Alejandro Ferreira para coordinar, con la
capacidad que lo caracteriza, la Carrera de Médico Especialista en Psiquiatría que se dicta
en nuestra sede para los alumnos del área metropolitana. Los cursos de la misma, que se
dictaron normalmente durante todo el período del concurso, contaron este año con una
afluencia de alumnos en su primer año que duplicó la cantidad habitual de inscriptos. Asu-
miendo esta nueva exigencia, y a pesar de los inconvenientes de agenda que ocasionó el
receso impuesto por la epidemia de gripe, el plantel de docentes del ISFPG realizó, como
de costumbre, una tarea de excelencia durante todo el período, atravesando los cambios
institucionales y el alejamiento voluntario de algunos directivos y docentes, con la máxima
responsabilidad y excelencia científico-pedagógica de siempre. A ellos nuestro agradeci-
miento por la importante tarea cumplida.
En la segunda parte del año se abordó una tarea fundamental que marcó un hito histórico
en la vida de APSA: la reforma de su Estatuto Social. En efecto, en varias oportunidades a
lo largo de los últimos años, la masa societaria había solicitado una actualización de nuestra
norma jurídica fundacional para adaptarla a las nuevas exigencias de los tiempos y a los
cambios que exigía el crecimiento de nuestra Asociación. Sin embargo, sucesivos anuncios
de las conducciones anteriores no se concretaron nunca. Interpretando ese mandato, la
actual Comisión Directiva incluyó la propuesta en su plataforma electoral de 2008 e hizo
realidad, a partir de la elección democrática de la Asamblea de abril de 2009 la confor-
mación de una Comisión de Reforma de Estatutos, la que, luego de un arduo período
de trabajo, elevó a la Comisión Directiva y ésta a la Asamblea Extraordinaria que tuvo
lugar en noviembre de este año el proyecto definitivo para su discusión y aprobación.
Los lineamientos más destacados del nuevo instrumento incorporan: el voto secreto para
la elección de autoridades, la caducidad de las cláusulas que permitían la elección de un
Vicepresidente como Presidente electo, la creación de una Junta Electoral y de un Comité
de Disciplina democráticamente elegidos por los socios en elección también secreta, la
incorporación como Socios Activos Interinos de los colegas en formación, la creación de
filiales en el interior del país para avanzar hacia una efectiva federalización de APSA y otros
varios puntos que amplían la participación y perfeccionan jurídicamente el Estatuto Social.
El resultado de esa Asamblea Extraordinaria, en la que se vivió un clima de camaradería y
trabajo que mereció la felicitación de los funcionarios de la Inspección General de Justicia
que supervisaron el acto, está en manos de dicha entidad para su aprobación definitiva.

SINOPSIS | año 22 | n˚ 43 | pág. 7

EDITORIAL
Simultáneamente con estos logros se alcanzaron otros no menores: la Tesorería ha avan-
zado en forma significativa y alcanzamos prácticamente la autofinanciación de la entidad en
base a los ingresos por cuotas societarias y cursos de postgrado; se tramitó y obtuvo la ha-
bilitación de la sede societaria; se sanearon deudas pendientes de gestiones anteriores y se
realizó la investigación que mandató la Asamblea de abril de 2009 sobre el uso de fondos y
resultados de Balances de etapas anteriores, que espera el descargo de sus responsables.
Se realizaron sistemáticamente las reuniones de Presidentes de Capítulos y el año estuvo
jalonado por decenas de Jornadas organizadas por los mismos. También se dictaron los
cursos de Educación Médica Continua (EMC) en diversos puntos del país con la partici-
pación de más de cuarenta docentes y varios cientos de colegas asistentes a las mismas.
Y ya están planificados los cursos de EMC para el año próximo que esperamos tengan un
éxito similar.
La planificación del Congreso Mundial de Psiquiatría a realizarse en nuestro país en 2011
siguió su curso normal, así como las tareas encaradas por el Dr. Alfredo Cía, como Coordi-
nador del Cono Sur de APAL, estableciendo lazos de colaboración cada vez más estrechos
con las entidades hermanas de la región.
APSA tuvo un papel protagónico y lo seguirá teniendo en la defensa de las condiciones de
trabajo de los psiquiatras y en la discusión parlamentaria por la Ley de Salud Mental Nacio-
nal que se encuentra a consideración de la Cámara de Senadores de la Nación.
Varios cientos de nuevos socios han adherido a nuestra entidad en los dos últimos años y
muchos que se habían alejado por diversos motivos vuelven a encontrar en APSA su lugar
de pertenencia. Esa corriente de inclusión no cesa de acrecentarse en los últimos meses.
Prueba de ello es la participación numérica sostenida en las sucesivas Asambleas realizadas
en 2008 y 2009 y los consensos democráticos alcanzados en ellas.
En resumen, un año fructífero y un futuro pleno de promesas de nuevas realizaciones nos
permiten desear a nuestros consocios un muy feliz 2010 junto a sus seres queridos, en la
seguridad de que con el trabajo y la participación de todos, como lo venimos haciendo,
contaremos con una APSA cada vez más grande y organizada para bien de todos y al ser-
vicio de nuestra comunidad.

SINOPSIS | año 22 | n˚ 43 | pág. 8


Animal al Managed Care. Una Revisión
Crítica de la Historia de la Psiquiatría Diná-
mica - Segunda Parte | Psychodynamic Psychiatry: from
Animal Magnetism to Managed Care. A Critical Review of the History of
Psychodynamic Psychiatry - Part II
Dr. Martín Ruiz
Médico Especialista en Psiquiatría,
Sala de Internación,
Hospital Italiano de Buenos Aires
Dra. Carolina Vairo
Médica Especialista en Psiquiatría,
Consultorios Externos,
Hospital Italiano de Buenos Aires
Dr. Daniel Matusevich
Médico Especialista en Psiquiatría.
Coordinador de Sala de Internación,
Hospital Italiano de Buenos Aires
Correspondencia:
mruiz@elaleph.com
Florida 336 – 6to 603 (1005)
Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Resumen
En el presente trabajo propone el estudio
de la evolución de la psiquiatría dinámica,
basado en el análisis de diferentes factores:
el entorno político y socioeconómico, las
tendencias culturales, la personalidad de sus
pioneros, y la ocurrencia de diversos hechos
históricos. Henri Ellenberger ha sido consi-
derado el primer historiador de la psiquiatría
dinámica. Este autor marcó una perspectiva
sociocultural única en la historia de la enfer-
medad mental que debe ser leída como una
crítica cultural a nuestro siglo de psicología,
estableciendo que la historia de la psiquiatría
dinámica constituye una evolución clara,
continua y acumulativa de la no-ciencia a
la ciencia. Si pensamos que la comunidad
psiquiátrica actual se encuentra en un mo-
mento de transición paradigmática entre los
modelos psicodinámico y neurobiológico, al
historiador se le presenta un desafío para la
exploración de puntos eclécticos desde los
cuales pensar y escribir la historia.
Palabras Claves
Psiquiatría- Psicodinámica- Paradigma - Historia
Abstract
The purpose of this paper is to go through the evo-
lution of psychodynamic psychiatry, based on the
analysis of different factors: the economic, social
and political backgrounds, cultural ideologies,
personality of the pioneers in psychiatry, and oth-
er important historical matters. Henri Ellenberger
has been considered the first psychodynamic
historian in psychiatry. He pointed out a unique
cultural and social perspective in the history of
mental health, which has to be understood as a
positive review to our age of psychology, stating
that the history of psychodynamic psychiatry is a
continuous evolution from non-science to science.
Key words
Psychiatry- Psychodynamic- Paradigm - History
Los autores declaran
no tener conflicto de intereses.
Psiquiatría Psicodinámica: del Magnetismo
Historia de la Psiquiatría Dinámica
La Psiquiatría Dinámica en la Postguerra
A pesar de que Freud había visitado Estados Unidos en 1909, dando sus conferencias en la
Universidad de Clark, y de que los conceptos psicoanalíticos comenzaron a ser incorpora-
dos en la psiquiatría americana, sólo en el final de la segunda guerra estos conceptos echa-
ron raíces y comenzaron a expandirse a través de los centros académicos y psiquiátricos y
sus programas de formación(23).
Varios psiquiatras, refugiados europeos, también contribuyeron a la difusión del pensa-
miento psicoanalítico en la psiquiatría americana(50).
Grob(23) atribuye el entusiasmo por el pensamiento psicodinámico de postguerra a la ma-
nera en que la terapia podría ayudar a la gente común ya que había beneficiado a los solda-
dos expuestos a situaciones de extremo estrés en combate.
La fundación de la psiquiatría psicodinámica y psicoanalítica tiene sus orígenes en la etapa
temprana del siglo veinte pero su triunfo dentro de la especialidad debió esperar a las
experiencias de transformación de la segunda guerra. Durante este conflicto los psiquia-
tras realizaron importantes contribuciones para desarrollar simples pero efectivas formas
de tratar un amplio número de víctimas neuropsiquiátricas. Descubrieron que las psico-
terapias de apoyo, combinadas con descanso, sueño y comida producían resultados casi
instantáneos. Más que analizar otro elemento, la recuperación de los militares que sufrían
problemas psicológicos y que podían regresar a servicio activo fortaleció el espíritu de
optimismo y activismo terapéutico que se fue trasladando a la vida civil(28).
William Menninger, presidente de la Asociación Psicoanalítica Americana antes de asumir
como presidente de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) en 1948, fue quien impul-
só la introducción del pensamiento psicodinámico en la medicina general a través de rota-
ciones obligatorias de los estudiantes de medicina(23). Este cambio dentro de la psiquiatría
fue muy importante y marcó un giro conceptual significativo para todos los profesionales
de la salud mental(36).
Antes de la segunda guerra mundial la visión predominante de los miembros de APA era
que la enfermedad mental tenía su origen en disfunciones biológicas para las cuales existía
poca esperanza en el futuro cercano. Este punto de vista cambió considerablemente en
el período postguerra; ingresaron como miembros a la APA un importante número de
psiquiatras que desarrollaban sus actividades en el ámbito privado dominado por las psi-
coterapias psicoanalíticas destinado a personas cuyos problemas podrían resolverse. La
profesión y el público abrazaron un nuevo rol para los profesionales y el optimismo de
la cultura americana transformó el psicoanálisis europeo pesimista en una esperanzadora
psicoterapia psicodinámica para masas(48).
Debido a las persecuciones del período de Hitler muchos de los analistas europeos no
médicos se establecieron en Estados Unidos. La psicología era un campo donde las ideas
psicoanalíticas podrían extenderse y donde tomarían forma en una clase nueva, emergen-
te, de profesionales de la salud mental. El entusiasmo americano de postguerra sobre la
teoría psicoanalítica permitió a los psicólogos y trabajadores sociales tener un lugar dentro
de la incipiente industria de la salud mental; lugar, sin embargo, dominado por psiquiatras
médicos, aunque aquí comenzaría la independencia de la práctica de la psicoterapia de la
psiquiatría.
SINOPSIS | año 22 | n˚ 43| pág. 9
Psiquiatría Dinámica y Evolución de la Nosología Psiquiá-
trica Moderna
En Octubre de 1943 surge un manual de nomenclatura psiquiátrica
desarrollado por el Departamento de Guerra de Estados Unidos,
llamado War Department Technical Bulletin, Medical 203(54), con el
objetivo de unificar diagnósticos psiquiátricos. Este manual refleja
el surgimiento del pensamiento psicodinámico y Barton(4) lo des-
cribe como el documento que llevó a los conceptos psicoanalíticos
a dominar el campo de la psicopatología durante las tres décadas
posteriores.
En 1952 las categorías diagnósticas del DSM I, utilizaron el con-
cepto de Meyer de reacción sin desviarse de las clasificaciones
categoriales. El elemento más significativo del DSM I fue su intro-
ducción en una nomenclatura nacional que tuvo un fuerte apoyo
de los psiquiatras. Era un testimonio de la difusión en la psiquiatría
americana de los conceptos freudianos(28).
Las últimas tres ediciones del DSM (DSM III, IIIR y IV) marcan clara-
mente un quiebre con el DSM I, no sólo por la dramática expansión
de las categorías diagnósticas sino también porque abandonan la
teoría psicoanalítica(9).
Tan pronto como fue publicado, el DSMIII fue atacado desde nu-
merosos ángulos, y en 1973 comenzaron las revisiones de este
manual. Blashfield(8) escribió una detallada historia sobre el triunfo
de los neo-kraepelinianos, dos grupos de psiquiatras investigado-
res de la universidad de Washington y del Instituto Psiquiátrico de
Nueva York, cuyos trabajos inspiraron el rechazo de los concep-
tos psicoanalíticos en el DSM III. En el período comprendido entre
1970 y 1980 estos dos grupos expandieron su influencia enviando
a sus estudiantes y colaboradores a otros centros psiquiátricos, es-
tableciendo la base social para un nuevo modelo médico de psico-
patología.
En tan sólo quince años el pensamiento básico acerca de la natu-
raleza de los trastornos mentales fue transformándose desde un
modelo psicoanalítico a un modelo descriptivo más amorfo con
tonos biológicos(19). Si el DSM IV se basa en un punto de vista pre-
dominantemente biológico está todavía en debate, lo que no se
puede discutir es que los conceptos fundamentales de la teoría
psicoanalítica fueron expugnados de la nomenclatura psiquiátrica
oficial. Los neo-kraepelinianos condujeron una exitosa lucha den-
tro de la APA(42).
La conceptualización fundamental del Medical 203 era teórica en
el sentido de que la etiología yacía en ansiedades inconscientes o
reprimidas por lo que el diagnóstico no era puramente descrip-
tivo como en el DSM IV. Muchos de los trastornos de ansiedad
neo-kraepelinianos del DSM IV podrían ser reconocidos como
algún tipo de psiconeurosis. La expansión de secciones y nuevos
trastornos ha llevado a numerosas críticas hacia el DSM moderno,
preguntándose si estos nuevos trastornos son resultado de un des-
cubrimiento científico o el resultado de un proceso de invención
conducido social y económicamente(5,11,12,32,46,60).
En el Medical 203 existían 47 diagnósticos y si se considera que el
DSM IV contiene 365 diagnósticos, existe un incremento cercano
al 1800% de trastornos mentales en un período de cincuenta años.
Esta increíble expansión no puede ser explicada simplemente a una
reetiquetación de los problemas que eran reconocidos como tras-
tornos mentales hace cincuenta años, sino a la aparición de trastor-
nos mentales totalmente nuevos(28).
La rápida expansión de los trastornos mentales es inconsistente
con la mayoría de los otros campos científicos que se basan en no-
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menclaturas y clasificaciones como parte de su ciencia. El progreso
en ciencias como la biología y la química no se asocia a expansiones
de entidades nombradas para estudio; de hecho, por el contrario,
el progreso ocurre cuando el número de entidades es reducido
por una base teórica mayor que organiza los principios del domi-
nio del estudio. Las clasificaciones biológicas cesaron su expansión
cuando la selección natural y la genética estuvieron disponibles
para explicar la variación biológica y las clasificaciones de las sus-
tancias cesaron su expansión una vez que la teoría atómica explicó
la organización de los elementos fundamentales(18,27).
Una taxonomía basada en una teoría tiende a limitar el número de
diagnósticos con relación a una taxonomía ateórica(28).
El contraste en las definiciones básicas de trastorno mental entre
el Medical 203 y el DSM IV no podría ser mayor. En el primero un
trastorno mental se definía como un disturbio de los dinamismos
de la personalidad; el trastorno mental era un signo o un síntoma
de alguna alteración en la personalidad del individuo(54).
Wakefield menciona que el DSM moderno deliberadamente exclu-
ye la teoría y que proclama la perspectiva ateórica de los trastornos
mentales(53). Este autor prefiere el término neutralmente teórico
para explicar la visión del concepto de trastorno mental en el DSM.
Ciertamente el estado neutral actual es consistente con el estado
de ignorancia sobre muchos de los trastornos mencionados en el
DSM IV. Otros autores postulan que es una astucia política dado
que ningún grupo particular interesado en alguna patología queda
excluido del DSM IV(17). Cualquiera sea el motivo, y probablemente
exista verdad en ambas explicaciones para la visión neutralmente
teórica, la misma abre las puertas a una plétora de mecanismos
postulados para las disfunciones.
En el Medical 203 el tipo de disfunción que puede causar un tras-
torno mental queda constreñido por la adherencia del documento
a la teoría psicodinámica(54). Por el contrario, en el DSM actual un
gran número de mecanismos conductuales, de aprendizaje, cog-
nitivos, biológicos, de sistemas familiares, psicodinámicos y psico-
sociales podrían ser postulados debido a que no existe limitación
sobre qué disfunciones podrían causar trastornos mentales(53). Esta
falta de limitación es un gran problema; existe una circularidad al
incluir la disfunción como un criterio para distinguir un trastorno
mental de un conjunto de conductas que pueden ser solamente
una desviación, tal vez una desviación explicada por mecanismos
de aprendizaje normales(53).
Algo importante para mencionar es que de acuerdo al DSM no
existiría trastorno sin disfunción. La disfunción es una cuestión crí-
tica y una pregunta obvia podría ser: ¿cómo sabemos que existe
una disfunción? Y si la disfunción es ahora el criterio para trastorno
mental, ¿cuál es el criterio para disfunción? Aquí es donde la defi-
nición de trastorno mental que se basa en la disfunción pierde su
peso. Evidenciando la disfunción existe la conducta causada por
dicha disfunción y esto es totalmente circular. El DSM actual ha
triunfado transformando la definición de trastorno mental en un
concepto dependiente de una definición de disfunción sin limitacio-
nes permitiendo expandir los trastornos mentales (28).
Observando retrospectivamente las clasificaciones psiquiátricas se
puede ver el proceso social de la manufactura de diagnósticos, la
desaparición de diagnósticos y la remanufactura de diagnósticos.
¿Si los diagnósticos psiquiátricos son tan maleables con los cam-
bios políticos y sociales cuál es el rigor científico de dicha nomen-
clatura?
¿No existen acaso medios no objetivos para decidir cuándo un
conjunto de conductas humana es atribuible a disfunciones de-
finidas objetivamente?
Ciertamente se podría escribir la historia de la nomenclatura psi-
quiátrica desde el Medical 203 hasta el DSM IV como la historia del
abandono gradual de los constructos psicoanalíticos para dar lugar
a etiquetas diagnósticas descriptivas y definidas operativamente.
Esta historia, sin duda, habla del triunfo del DSM actual. Todo esto
podría interpretarse como un progreso de la comunidad científica
sobre la clarificación de los trastornos mentales durante la segunda
mitad del siglo pasado. Esta historia podría ser una buena historia
pero no sería toda la historia. Esta historia podría hacernos sen-
tir bien e inspirarnos para continuar pero no sería toda la verdad.
Existe otro tipo de historia que debe ser mencionada: la historia
crítica. En este contexto, crítico no significa una actitud pesimista ni
se refiere a las fallas en la evolución de la psiquiatría, por el contra-
rio, la parte crítica de la historia crítica se refiere a una instancia de
cierto escepticismo sobre la situación actual. Quizás las cosas no
hayan mejorado. Quizás en la supuesta evolución se hayan perdido
cosas importantes.
¿Es útil para los pacientes y para la sociedad definir como tras-
torno mental los problemas de sueño debidos al jet lag?
¿Qué clase de ciencia es la que nombra un conjunto de conduc-
tas como un trastorno explicando que éstas son causadas por
una disfunción hipotética e invisible?
¿Cuál es el método empleado para decidir que un nuevo tras-
torno ingrese en la nomenclatura?
¿Qué otros métodos además de la política son utilizados?
Lo crítico en la historia crítica se refiere a la aplicación de la razón
crítica, facultad de suma importancia en el análisis científico(1). Este
estudio de la historia crítica de la salud mental se observa solamen-
te en las últimas tres décadas y la mayoría de los análisis históricos
serios fueron realizados por historiadores y sociólogos cuyos tra-
bajos permanecieron en el anonimato. Nuestro campo necesita
realizar un serio esfuerzo para incorporar estos conocimientos en
la formación. Estos cambios ayudarán a las generaciones futuras de
profesionales a apreciar objetivamente el conocimiento actual(28).
Somos testigos de una expansión monumental de los tipos de con-
ductas considerados como trastornos mentales y hemos contri-
buido a la proliferación de etiquetas diagnósticas. Estos cambios
nos permiten apreciar la frágil naturaleza del conocimiento en psi-
copatología y nos permiten prestar atención a cómo los aspectos
sociales, políticos y económicos fabrican trastornos mentales. La
historia de la expansión de la nomenclatura psiquiátrica no puede
ser contada como el avance de la ciencia y el triunfo de la investi-
gación. Esto es parte de la historia. La otra parte está vinculada a
la construcción activa de trastornos mentales. Existe una diferencia
entre descubrimiento e invención.
La expansión de lo que se considera trastorno mental ocurrió en
un ambiente económico donde la medicina se transformó de una
profesión autónoma a una profesión incluida en una amplia indus-
tria de salud. Como sabemos, la salud (incluida la salud mental)
se encuentra bajo el paraguas regulador del denominado managed
care. Dentro de este sistema contaminado por los costos la dispo-
nibilidad de un sistema diagnóstico expansivo adquiere un sentido.
En la mayoría de las prestaciones donde existe un pago a través de
terceros no hay reintegro sin diagnóstico(28).
Es destacable la continua aceptación cultural de un modelo simplis-
ta de comportamiento que justifica todas las formas de conductas
como signos de trastorno mental. Junto con el apogeo del DSM y
su rechazo de las ideas psicoanalíticas existe una aceptación cultu-
ral de la noción de que los comportamientos inapropiados surgen
de un cerebro dañado más que de una infancia dañada.
La Psiquiatría Dinámica en la Era del Cerebro
Una razón para la declinación de la perspectiva psicodinámica es
el rol que ésta juega en la clínica. La visión psicodinámica explica
y trata, primariamente, las conductas humanas anormales. No se
preocupa por la nosología, el empirismo diagnóstico y la experi-
mentación que forman la base de la investigación científica con-
temporánea. Las críticas recientes al psicoanálisis son poderosas
debido a que desacreditan las características centrales de la visión
psicodinámica: la capacidad de dar una explicación a las conductas
y a la enfermedad(24).
El choque entre las teorías psicodinámica y neurobiológica comen-
zó en Alemania en la segunda mitad del siglo XIX(13,22). La neurop-
siquiatría justificó su falta de interés por los aspectos psicológicos
del individuo enfatizando los factores orgánicos. Los psiquiatras
biológicos ven al paciente en términos de factores mecánicos im-
personales. Su perspectiva neuropatológica marca un límite claro
entre salud y enfermedad.
Por el contrario, el psicoanálisis concibe la enfermedad como el
resultado de conflictos psicológicos y sociales y se interesa en los
aspectos personales y biográficos de los pacientes. El énfasis en un
continuum entre salud y enfermedad da a los síntomas un aspec-
to más humano y personal. Por lo tanto, el psicoanálisis desafió
la perspectiva distante y objetiva de la psiquiatría orgánica rom-
piendo con los postulados de la medicina ortodoxa de su época,
planteando conceptos acordes a las preocupaciones intelectuales y
culturales de su tiempo(16).
La teoría psicodinámica actual debe competir con otras especiali-
dades como el conductismo, la psicología cognitiva, la neurobiolo-
gía y la psicofarmacología clínica. Los métodos utilizados por éstas
no son aplicables para medir la eficacia de la teoría dinámica como
se pretende. La psiquiatría dinámica se acerca más a las ciencias
sociales para las cuales los métodos de las ciencias naturales son
inaplicables. El tratamiento psicodinámico busca cambios estructu-
rales en la personalidad, en los mecanismos defensivos y en la vi-
sión del sí mismo; cambios difíciles de mensurar en el contexto de
una medicina que requiere efectividad y que restringe costos(16).
La influencia creciente de las ciencias biológicas y la necesidad de
reinsertar la psiquiatría en la medicina (en parte debido a un exceso
de psicoanálisis) ha llevado a que los tratamientos, aún la psicotera-
pia, sean cada vez más impersonales. La interpretación de la salud,
la enfermedad y el tratamiento es objetiva, racional, poco definida
y altamente comercial(6). Las dimensiones humanas del tratamiento
son vistas como resabios arcaicos relacionados a la influencia del
misticismo en la medicina. Una terapia que se concentra en los
sentimientos individuales y en factores interpersonales desafía el
modelo materialista de la conducta humana.
A pesar de que la teoría psicodinámica está marginada en la psi-
quiatría académica actual, su influencia se extiende por fuera de la
misma. Es poco probable que la teoría psicodinámica desaparezca
de nuestra cultura porque está enraizada en tradiciones primitivas
y condiciona fuertemente nuestro conocimiento del ser humano.
Sería ingenuo pensar que los conceptos psicodinámicos puedan ser
olvidados por ser considerados como científicamente inválidos.
La conceptualización biológica de los trastornos mentales renació
a principio de los años ´50 con el advenimiento de las drogas an-
tipsicóticas y alcanzó su auge en los ´90 con el uso indiscrimina-
do de las drogas multipropósito inhibidoras de la recaptación de
serotonina(14,25). Ha tenido mucho éxito la venta de una idea: que
los trastornos mentales son causados por disfunciones químicas en
SINOPSIS | año 22 | n˚ 43 | pág. 11
el cerebro y que los psicofármacos corrigen el llamado disbalance
químico(52). La amplia aceptación de tan simple e incorrecta teoría
sobre los trastornos mentales se debe a la influencia de las compa-
ñías farmacéuticas sobre los profesionales. Los fabricantes de psi-
cotrópicos han trabajado mucho para sostener el concepto de que
el trastorno mental es un trastorno médico(16).
La medicalización de la vida diaria acompaña la transformación de
una sociedad donde el individuo debe ser una persona feliz y libre
de sufrimiento. Medicando los duelos, por ejemplo, y lamentable-
mente un ejemplo cotidiano de ver en nuestra práctica, se aborta
en el individuo la capacidad de elaboración de situaciones vitales.
Lo que podemos anticipar para el futuro cercano es más de lo mis-
mo. Más y más problemas humanos serán cubiertos por un para-
guas de diagnóstico psiquiátrico y serán declarados como nuevas
formas de trastorno mental. Cincuenta años atrás nadie podría
haber sabido lo que significaba “la industria de la salud mental”. Hoy
estamos inmersos en ella.
Las intervenciones terapéuticas pueden producir alteraciones per-
manentes en el funcionamiento cerebral(21). En un número intere-
sante de experimentos con la anguila Aplysia, Kandel(29,30,31) demos-
tró que la efectividad funcional de las conexiones sinápticas puede
ser alterado por experiencias aprendidas, específicamente, a través
de la regulación de la expresión genética. Kandel concluye que “des-
de esta perspectiva se unen los abordajes biológico y psicológico”.
Conclusiones
El estudio de la evolución de la psiquiatría dinámica se basa en el
análisis de diferentes factores: el entorno político y socioeconómi-
co, las tendencias culturales, la personalidad de sus pioneros, el rol
de los pacientes y la ocurrencia de diversos hechos.
Como el artista y el escritor, el psiquiatra dinámico se basa en sus
talentos y sensibilidades para determinar su forma de percibir el
mundo. Cada psiquiatra dinámico tiene sus sentimientos específi-
cos respecto a la realidad psíquica, y sus teorías son influidas por los
hechos de su vida. Janet era un hombre activo y no emocional, de
ahí su interés en crear una forma de psicología comportamental. Su
humor, moderado y distante, y su actitud benévola se reflejan en su
psicoterapia racional. Freud, como otros grandes escritores, tenía
un profundo interés en los aspectos secretos de la vida y el carácter
de las personas y un dominio superior del lenguaje. La noción del
Complejo de Edipo y su rol central en el destino humano deriva de
su propia historia personal.
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SINOPSIS | año 22 | n˚ 43 | pág. 12
Además de sus propias personalidades, uno de los recursos más
importantes para los psiquiatras dinámicos radica en su relación
con el paciente, y en la clase de pacientes a las que tiene acceso.
Una gran paradoja se plantea entre los objetivos de la psiquiatría di-
námica y aquellos de la psicología experimental. La ciencia moder-
na se basa en la experimentación, la medición y la cuantificación.
En este aspecto la psiquiatría dinámica está sin duda expuesta a la
crítica. ¿Quién ha podido medir alguna vez la libido, la fortaleza del
yo o el superyo? La verdadera existencia de estas entidades nunca
pudo ser demostrada. Pero para aquellos psiquiatras que se dedi-
can a tratar a sus pacientes en el ámbito terapéutico estos términos
son realidades vívidas cuya existencia es mucho más tangible que
aquellas estadísticas de los investigadores experimentales.
El carácter problemático del status científico de la psiquiatría diná-
mica actual se vincula con la convivencia de diversos proyectos que
intentan desarrollarse según modelos de cientificidad no coinciden-
tes, provenientes de las ciencias naturales o de las ciencias sociales.
A pesar de que cada proyecto aspira a una unidad que pueda abar-
car en un sistema coherente todo el saber, la historia de la disciplina
muestra que en ningún período se han logrado acuerdos epistemo-
lógicos que sirvan de base para alcanzar esa aspiración(10).
En la actualidad nos enfrentamos a dos tipos de concepciones de la
realidad que se oponen, coexisten y traban al científico que busca
la unicidad: el acercamiento con técnicas de investigación específi-
cas o el abordaje no cuantificable de la psiquiatría dinámica.
Platón dividía el alma en dos partes: racional (inmortal y divina,
residente en el cerebro) e irracional (mortal, fuente de placer y
dolor, ubicada en todo el resto del cuerpo). La locura se producía
cuando el alma irracional escapaba a la influencia del alma racional
o cuando una alteración divina del alma producía conductas inspira-
das o divinas. Como tratamiento postuló la dialéctica verbal entre
paciente y médico, un diálogo destinado a la curación mediante el
conocimiento filosófico(7).
Las enfermedades mentales han sido terreno de la magia y la re-
ligión a lo largo de la historia, cuestionándose continuamente su
condición misma de enfermedad, atribuyéndoles orígenes diabó-
licos en los tiempos antiguos o un origen netamente social en la
mucho más reciente antipsiquiatría. La historia de la psiquiatría es,
pues, la historia del conocimiento científico y las muchas dificulta-
des que ha tenido que atravesar y que aún hoy continúan(49).
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 Instituto Superior de Postgrado
Programa de Educación Médica Continua (EMC)
Curso Anual de Clínica y Psicopatología 2010:
Asociación de Psiquiatras
Argentinos.
Actualización en Tratamientos Integrados

Destinado a Médicos y Psicólogos

A dictarse un viernes (16 a 21 hs.) y sábado (8:30 a 13 hs) de cada mes, de marzo a noviembre de 2010

Organizan
APSA (Asociación de Psiquiatras Argentinos) y Secretaría Regional Cono Sur de APAL (Asoc. Psiquiátrica de América Latina)
Sedes:
Regional NEA- en Corrientes Capital y en Resistencia)
Regional NOA- en San Miguel de Tucumán
Regional Litoral- en la Ciudad de Santa Fé

Directores Científicos
Alfredo H. Cía, Rodolfo Zaratiegui y Juan Carlos Stagnaro

Coordinación General
Sergio Halsband

Cuerpo Docente
Estará integrado por destacados docentes de APSA, especializados en las áreas mencionadas en el Temario.

Duración Temario
Nueve reuniones mensuales, en total 100 hs. Cátedra, con evalua- Viernes 12 y Sábado 13 de Marzo:
ción parcial y final. Psicopatología Infanto-Juvenil
Se requiere 80% de asistencia.
Viernes 9 y Sábado 10 de Abril:
Se otorga puntaje para la recertificación en Psiquiatría.
Agresividad y violencia en diferentes contextos
Objetivo Viernes 7 y Sábado 8 de Mayo:
Ofrecer a los participantes un panorama amplio y actualizado de Embarazo, lactancia y Ciclo vital en la mujer
capacitación que incluye la clínica, epidemiología y tratamiento
Viernes 4 y Sábado 5 de Junio:
integrado de los cuadros psicopatológicos más frecuentes en la
práctica cotidiana, incluyendo una farmacoterapia basada en la evi- Trastornos de la Personalidad
dencia, en combinación racional y probada con distintos enfoques Viernes 2 y Sábado 3 de Julio:
psicoterapéuticos. Gerontopsiquiatría y Demencias. Evaluación Parcial
Viernes 6 y Sábado 7 de Agosto:
Matrícula de Inscripción
Hasta 01/03/10: $60. Psiquiatría y Psicología Legal y Forense
Después de esa fecha: $100 Viernes 3 y Sábado 4 de Septiembre:
Trastornos alimentarios y adicciones conductuales
Aranceles Viernes 1 y Sábado 2 de Octubre:
Para Socios APSA al día con las cuotas sociales: Psiquiatría de enlace e interconsulta clínica
9 cuotas de $160.- a partir de marzo ó Viernes 5 y Sábado 6 de Noviembre:
2 pagos de $600.-, a pagar en la primera y tercera jornada
(marzo y mayo). Psicoterapia Familiar, Sistémica y Grupal.
No Socios de APSA: Evaluación final y entrega de certificados
9 cuotas de $290 por mes.

Informes e Inscripción
Secretaría APSA NEA: Rivadavia 1899, Corrientes, TE: (03783) 462586. apsanea@gmail.com
Secretaría APSA NOA: Córdoba 410, piso 2, dto. 7, TE: (0381)4211367 ó 155689722. apsa.noa@hotmail.com
Secretaría APSA Litoral: Corrientes 2787, piso 1, Cdad. de Santa Fé. TE:( 0342) 4593226. juliaamartinez@hotmail.com

Delegados de la Comisión Directiva de APSA en las filiales

Dr. Gustavo Adolfo Gómez (NEA), Dr Eduardo Fernández (NOA), Dr. Juan Carlos Liotta (Litoral)

Dra. Alicia B. Kabanchik
Médica Psiquiatra, Doctora en
Salud Mental (UBA),
Prof. Adj. Equiparada Dto Salud Mental,
Facultad de Medicina (UBA),
Magíster en Psiconeurofarmacologia
(Univ. Favaloro)
Prof. Titular Maestría de
Psicogerontología (Univ Maimónides)
Presidenta del Capítulo de
Gerontopsiquiatría (APSA)
E-mail: aliciakabanchik@ciudad.com.ar
Resumen
Se considera la Declaración de los Derechos
Sexuales como derechos humanos funda-
mentales y universales. El derecho a la equi-
dad sexual de esta declaración está referido
a la oposición a todas formas de discrimina-
ción, independientemente del sexo, género,
orientación sexual, edad, raza, clase social,
religión o limitación física o emocional.
Se aborda la problemática de la Sexuali-
dad y Demencia en los pacientes con y sin
institucionalización. Se consideran diferentes
estudios en relación a conductas inapro-
piadas del paciente y la repercusión en los
cónyugues. En relación a la sexualidad e
institucionalización en Argentina no hay
consenso al respecto, por eso se ejemplifica
con las Guías y Documentos realizados en
Ontario Canadá
Palabras claves
sexualidad, demencia, vejez, derechos
sexuales, institucionalización
Abstract
The Declaration of Sexual Rights is considered to
be fundamental and universal human rights. The
right to sexual equality in this declaration refers
to the opposition to all forms of discrimination,
regardless of sex, gender, sexual orientation, age,
race, social class, religion or physical or emotional
impairment.
We will deal with the problematics of Sexual-
ity and Dementia in patients with or without
institutionalization. Different studies in relation
to the inappropriate behavior of patients and their
impact on the spouses are considered. There is no
consensus as regards sexuality and institution-
alization in Argentina. For that reason, we will
take Guides and Documents issued in Ontario,
Canada as examples.
Keywords
sexuality, dementia, old age, right sexual,
institutionalization
La autora declara
no tener conflicto de intereses.
Sexualidad y Demencia | Sexuality and Dementia
La Declaración de los Derechos Sexuales(5), como derechos humanos fundamentales y
universales fueron postulados en el XIII Congreso Mundial de Sexología, en 1997, Valen-
cia España; revisados y aprobados por la Asamblea General de la Asociación Mundial de
Sexología WAS el 26 de agosto de1999, en el XIV Congreso Mundial de Sexología en Hong
Kong.
Transcribiremos algunos párrafos
“La sexualidad es una parte integral de la personalidad de todo ser humano, su desarrollo pleno
depende de la satisfacción de necesidades humanas básicas como el deseo de contacto, intimi-
dad, expresión emocional, placer, ternura y amor”.
“Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad, dignidad e
igualdad inherentes a todos los seres humanos”.
Algunos puntos de la declaración
1. El derecho a la libertad sexual: La libertad sexual abarca la posibilidad de la plena ex-
presión del potencial sexual de los individuos. Sin embargo, esto excluye toda forma de
coerción, explotación, y abusos sexuales en cualquier tiempo y situación de la vida.
4. El derecho a la equidad sexual. Este derecho se refiere a la oposición a todas formas de
discriminación, independientemente del sexo, género, orientación sexual, edad, raza,
clase social, religión o limitación física o emocional.
6. El derecho a la expresión sexual emocional. La expresión sexual va más allá del placer
erótico o los actos sexuales. Todo individuo tiene derecho a expresar su sexualidad a
través de la comunicación, el contacto, la expresión emocional y el amor.
Como observamos es muy importante en el punto 4 la inclusión de la edad y limitaciones
y en el 6, la diferencia entre sexualidad (concepto amplio) y genitalidad.
El paciente demenciado es una persona enferma cognitivamente pero con integridad de
sus capacidades emocionales, la memoria emocional persiste hasta los últimos estadios.
Hay una creencia generalizada en la sociedad que el sexo es para las personas jóvenes y
cognitivamente intactas.
Las dificultades de estos pacientes con la sexualidad, varían según el género y la situación
en que desarrollen su vida; con su pareja, familia primaria o institución.
Si la paciente es mujer y ha tenido un buen matrimonio de larga data, es muy posible que
mantenga una buena sexualidad, si el matrimonio fue disfuncional, o el esposo es un cuida-
dor con “Síndrome de Sobrecarga” es posible que pueda mantener un vínculo extramatri-
monial, en oportunidades con consentimiento de los hijos. Ej. “papá necesita un respiro”.
Si el paciente es varón es más probable que la esposa adopte cuidados de tipo maternal
como por ejemplo: mimarlo, bañarlo, alimentarlo, en lugar de mantener un vínculo extra-
matrimonial, Derouesne y col(6) estudiaron 135 cónyuges de pacientes con Enfermedad de
Alzheimer (EA) hallando que el 70 % de las esposas reportaron indiferencia en la actividad
sexual, un 50% conductas sexuales modificadas.
Los cambios sexuales fueron considerados un factor de desadaptación para la pareja por
el 46% de las esposas.
Tsai y col(12) en un estudio sobre cambios en las conductas sexuales en la demencia de tipo
Alzheimer (EA) hallo que en133 pacientes con EA un 15 % presentaban conductas inapro-
piadas tanto en la casa como en la institución.
La incidencia de conductas inapropiadas de personas con demencia de tipo Alzheimer, se
informa bajo, oscilando entre el 2,6 al 8%, Harris & Wier(7).
SINOPSIS | año 22 | n˚ 43| pág. 15
Ballard y col.(1) estudiaron la proporción en los miembros de las pa-
rejas, (uno de los cuales padecía demencia en grado leve a modera-
do) que continuaron con actividad sexual, y su nivel de satisfacción.
Comenzaron con 47 parejas finalizaron 40; 27,5 % (N=9) conti-
nuaron con su vida sexual de manera satisfactoria.: 38,7% (N=12)
no continuaron con la vida sexual y reportaron insatisfacción. La
tendencia de continuar con la sexualidad era predominantemente
masculina, la ausencia de vida sexual se denotaba más en demencia
vascular que en EA.
Ulla Eloniemi-Sulkava et. al.(13) estudiaron las influencias perceptivas
en las esposas cuidadoras de pacientes demenciados en relación a la
sexualidad. Entrevistaron a 42 mujeres, el 25 %(N=60) manifestaron
al menos 1 conducta sexual negativa del esposo en el curso de la
evolución de la enfermedad, 7 pacientes masculinos (24%) deman-
daban constantemente sexualidad, 1 en 10 cuidadores reportaron
conductas sexuales positivas. Un tercio de los pacientes aumentaron
las expresiones de afecto hacia la cuidadora. A 3 años de inicio de la
demencia 15 parejas (41%) continuaron su vida sexual, a los 7 años
7 parejas (28 %). Concluyeron: La demencia no afecta significativa-
mente la atmósfera del matrimonio.
Cummings, J and Victoroff, J. 1990(3) hallaron que el aumento de la li-
bido es de alrededor del 14 % en los adultos mayores demenciados.
Las esposas de los pacientes demenciados pueden comportarse di-
ferentemente. Davies, H. D et. al.(4) “cumpliendo el deber conyugal”,
desexualizarse, ven al paciente como un hijo o hermano, desviando
la libido hacia tareas asistenciales, aceptando una sexualidad prege-
nital o manteniendo la sexualidad.
Las situaciones cambian si se trata de una demencia de tipo fron-
totemporal, donde suelen darse más trastornos conductuales, de
impulsividad y desinhibición.
Los cuidadores frente a estas situaciones reaccionan diferentemen-
te, con sentimientos de culpa, o de vergüenza y sufrimiento frente
a conductas sexuales inapropiadas ejemplo: intento de iniciar una
relación en público o masturbarse, debiendo ayudarlo a ubicarse
en una situación de intimidad y no de castigo. Las reacciones de
sufrimiento se vinculan a la demanda de sexo por haber olvidado el
haberlo tenido recientemente, o por no ser reconocido por la pa-
reja (sensación cercana a la infidelidad frente al encuentro sexual).
Cuando el paciente esta institucionalizado, las situaciones varían
en: mixtas o de género.
En nuestro país no hay políticas regladas al respecto, algunas insti-
tuciones separan a las personas, otras las medican, otras entrevis-
tan a las familias para ver como manejar la situación, en otros países
hay políticas consensuadas por ejemplo Canadá.
Trascribiré parte de una Guía denominada Intimidad, Sexualidad y
Comportamiento Sexual en la Demencia,(2) elaborada por un Grupo
de Trabajo interdisciplinario: constituido por profesionales de cuida-
do a largo plazo de Ontario: Médico, Enfermera, Ayudante de En-
fermería, Trabajador Social, Nutricionista, Fisioterapeuta, Terapista
Ocupacional, Familia, Pastoral, Voluntarios, y de ser posible un espe-
cialista en Ética. quienes examinaron una serie de políticas y directri-
ces de un número de agencias en toda la provincia. Canadá 2002.
“Esta guía es una compilación de los conocimientos, ideas y experien-
cias adquiridas por el grupo de trabajo”. Se preguntan por que la
expresión sexual en la demencia es tan difícil. Explican, que con
frecuencia los profesionales de la salud de cuidados a largo plazo
perciben a los residentes ancianos como asexuados, resultándoles
difícil aceptar el derecho a la sexualidad de los mismos. Plantean la
necesidad de una evaluación clínica, ética, del deseo del paciente,
de la capacidad de comprensión, educación, valores, creencias y
nivel de confort del paciente y su familia en la toma de decisiones,
así como la interacción con los profesionales, administrativos y per-
sonal de limpieza de la institución.
SINOPSIS | año 22 | n˚ 43 | pág. 16
En una situación clínica real los valores de los residentes, la fami-
lia y el personal pueden estar en conflicto, de ahí la necesidad de
desarrollar una política que garantice coherencia y equidad en las
estrategias de gestión.
PASO 1: Preparar un Equipo.
El equipo debe incluir a un grupo de personas dispuestas a involu-
crarse en el desarrollo de la política: Médico, Enfermera, Ayudante
de Enfermería, Trabajador Social, Nutricionista, Fisioterapeuta, Te-
rapista Ocupacional, Familia, Religiosos, Voluntarios, de ser posible
un especialista en Ética, Administrador, y Personal de Limpieza.
PASO 2: Estudiar acerca de los temas.
Todos los miembros del Equipo deben leer los artículos estableci-
dos en la bibliografía para reflexionar sobre sus creencias preexis-
tentes y prejuicios acerca de la sexualidad y de las conductas sexua-
les de los pacientes demenciados para discutirlas grupalmente.
PASO 3: Considerar la formación de pequeños grupos.
Para clarificar valores, ejercicios y discusiones de la literatura co-
rrespondiente al paso 2. Los miembros del Staff deben discutir
sus valores, creencias, códigos morales y como ello juega en la
posición profesional. Facilitar la discusión sobre riesgo y consenti-
miento. Tratar de identificar las zonas de confort organizacional y el
barómetro a través del cual se identifiquen las conductas normales,
aceptables o patológicas.
PASO 4: Revisar políticas de otras organizaciones.
Establecer contactos para trabajar conjuntamente en el desarrollo
de políticas regionales.
PASO 5: Definir conceptos claves.
Definir: Sexualidad, Intimidad, Conductas sexuales. Conduc-
tas sexuales normales, que requieran evaluación y conductas de
riesgo(11). Facilitar el punto de vista acerca de relaciones entre resi-
dentes del mismo género, facilitar y especificar la afiliación cultural
y religiosa ya que la política debe reflejar esos valores. Desarrollar
definiciones de consentimiento en relación al comportamiento
sexual, para ello toman conceptos de Lichtenberg y Strzepek(8).
Lichtenberg,(9) sugiere las siguientes preguntas sobre:
Conciencia de la Relación.
1. El residente ¿Es consciente de estar iniciando el contacto
sexual?
2. ¿Cree que la otra persona es su cónyuge y acepta una creencia
delirante o es consciente de la identidad del otro y la intención?
3. ¿Puede el paciente decir qué nivel de intimidad sexual desea?
Capacidad de evitar la explotación.
1. ¿Es coherente en sus conductas con sus creencias y valores
anteriores a la enfermedad?
2. ¿Tiene la capacidad de decir que no a cualquier contacto
sexual no deseado?
Conciencia de los riesgos potenciales.
1. ¿Puede el paciente darse cuenta que la relación puede ser
limitada?
2. ¿Puede describir cómo reaccionaría si la relación finaliza?
Lichtenberg desarrolló un árbol de decisión para evaluar la com-
(8)
petencia para participar en una relación íntima:
Minimental superior a 14 y cuestionario si llega al último ítem acer-
ca de la conciencia de riesgo. Considera al paciente dentro de los
criterios de inclusión.
Otros autores cuestionan el puntaje del Minimental como criterio
de exclusión.
PASO 6: Identificar las intervenciones.
Es importante que la política incluya una lista de intervenciones que
aclaren las expectativas concernientes a como el staff debe respon-
der, por ejemplo: alentar los abrazos, darse las manos, bailar etc.
En caso de hipersexualidad persistente con riesgo de injuria físi-
ca hacia otro co-residente seria indicador clínico para discutir la
iniciación del tratamiento hormonal antilibidinal con la prudencia
correspondiente.
PASO7: Proyecto de un documento sobre política.
Asegurar que se defina consentimiento y riesgo.
Evaluar el procedimiento para determinar el nivel de riesgo aso-
ciado con cualquier conducta sexual con escalas e historia sexual
del paciente.
Informar sobre el procedimiento de observación conductas sexua-
les, incluidos los informes familiares.
Documentar los procedimientos, usar terminología apropiada con
observaciones objetivas grabadas.
El sistema de documentación debería registrar; frecuencia, inten-
sidad, duración y nivel de riesgo a la observación de conductas
sexuales.
El Equipo debe realizar ateneos para revisar, identificar, implemen-
tar y evaluar parámetros de conductas sexuales en cada caso en
particular.
Es de buena práctica incluir en las reuniones de equipo al familiar
o curador. Participar a la policía de acuerdo con el Ministerio de
Salud, si se generan incidentes inusuales por ejemplo: injurias físicas
serias que requieran hospitalización.
Tener un árbol de decisión que ayude al Staff a identificar el manejo
de la respuesta a las conductas sexuales.
Formación académica para el personal de forma continua.
Incluir el estudio de casos como un agregado a las políticas y orien-
tación al nuevo personal.
PASO 8: Implementación de la política.
Distribuir el proyecto y retroalimentarlo. Participación de todos
los miembros en los grupos de trabajo para continuar reelaborán-
dolos. Involucrar a los familiares. Revisar anualmente la política.
Traer invitados semanalmente para conferenciar como parte de
la educación continua. Mostrar videos para promover discusiones
con la enfermería y políticas de manejo apropiadas, bibliografía ac-
tualizada, realizar role-playing.
PASO 9: Evaluar la política.
Debe ser un trabajo en progreso, con feedback, Cuando una con-
ducta sexual es observada y reportada a través de un ateneo pue-
den realizarse los ajustes necesarios y documentarlo para utilizarse
como herramienta.
La revisión de la literatura debe ser periódica, cada 2 años, para
una política que refleje la comprensión actual de la conducta sexual
en las demencias.
Debora Steele, Deb Jenkins, PCR Lanark, Leeds and Grenville long
term care working group(10), Canadá, elaboraron una guía práctica
sobre Intimidad y Sexualidad en pacientes demenciados institucio-
nalizados tomando como base la Guía del Hogar de cuidado a largo
plazo Shalom Village, Hamilton, Canadá y la colaboración de la Es-
cuela de Enfermería de Ryerson University(10).
El objetivo fue tener una guía de uso frecuente que diera respuesta
a cuestiones de intimidad y sexualidad, manteniendo la dignidad y
autonomía de los residentes y respeto a la pareja, familia, co-resi-
dentes y staff. Proveer una oportunidad para promover el dialogo
y la educación. Al ingreso a la institución de cuidados a largo plazo
presentan al paciente y su familia la Declaración de Valor.
En ella se plantea que la intimidad, expresión sexual, emociones,
ternura y calidez son parte natural de la vida humana y por lo tanto
de los adultos mayores. “Nosotros como Staff creemos que en con-
cordancia con nuestras creencias aceptamos la expresión sexual como
parte de la vida de nuestros residentes”, “respetamos el derecho de los
matrimonios a conservar su privacidad y proporcionarles la posibilidad
de mantenerla. “Aceptamos la identidad de género y orientación sexual.
Nosotros reconocemos que la sexualidad y expresión sexual tienen va-
lores y significaciones diferentes para cada persona(10).”
El Staff reconoce que cada uno de sus miembros tiene un sistema
de valores y creencias acerca de la sexualidad y esto puede originar
conflictos entre ellos, Proveer a los miembros de la institución opor-
tunidades educacionales regularmente para el desarrollo del conoci-
miento y de herramientas con las cuales responder apropiadamente
y con madurez profesional a los episodios de expresión sexual.
La expectativa es que la conducta del residente sea vista en un con-
texto de vida y de su enfermedad y que la misma no sea tratada con
disgusto, rechazo, ridiculización o castigo.
El Staff debe realizar reuniones de equipo, elegir las respuestas más
adecuadas y dar sostén al miembro del equipo que sienta disconfort.
Si el paciente presenta deterioro cognitivo con expresiones sexua-
les de desinhibición consideran que la inclusión de la familia en las
reuniones de equipo debe realizarse tempranamente discutiendo
sus propios sistemas de creencias, intentando identificar el signifi-
cado de las expresiones en cada caso y colaborando en determinar
un plan de vida para el mismo. En algunos pacientes el incremento
de la perdida de memoria y juicio asociado a demencia en un me-
dio no familiar los puede tornar asustadizos y por momentos con-
fundidos, razón por la cual intentan adherirse a algún miembro del
Staff o co-residente en búsqueda de un mayor reaseguro, pudien-
do manifestarse en conductas como tomarse de las manos, abra-
zarse, besarse, etc. “Nosotros creemos que aun los pacientes más
deteriorados retienen sus sentimientos adultos con capacidad para la
sexualidad y la conducta sexual” “Darle a los pacientes con demencia
la oportunidad para que respondan dando y recibiendo afectos, que in-
teractúen con otros en diferentes niveles sociales y emocionales” “No-
sotros creemos que consentir la expresión sexual entre dos residentes
que esta sobreentendida y por lo tanto se considera profesionalmente
aceptable cuando ninguno de los dos protesta aun con fallas cognitivas.
Las conductas objetables son: decir no, empujar, gritar o llorar. Algunas
de las expresiones sexuales pueden ser de riesgo, y necesitar moni-
toreo y redirección. Al ingreso institucional junto a la Historia clínica
deben evaluarse los criterios de riesgo(10)”.
SINOPSIS | año 22 | n˚ 43 | pág. 17
Niveles de evaluación de riesgo de las conductas sexuales
en pacientes demenciados(10)
Nivel1: Intimidad y conductas de cortejo. Ej. besarse, ir de la
mano, arrumacos, con consenso. No son conductas de riesgo si las
conductas son consentidas.
Los problemas pueden surgir si el staff o la familia muestran dis-
conformidad, razón por la cual es importante la inclusión de la fa-
milia en las reuniones para determinar valores, creencias y nivel
de confort. El staff, tiene en cuenta la posibilidad de ofrecerles a
los pacientes tiempo privado de intimidad en el caso de tener una
pareja estable.
Nivel 2: Lenguaje verbal sensualizado, Ej., flirteo, piropos, lenguaje
sugestivo no agresivo Bajo nivel de riesgo. Si se da con el personal
durante el aseo puede generar disconfort, la conducta debe ser
redireccionada y no de castigo.
Nivel 3: Conductas físicas sexuales hacia si, o co-residentes que
acuerdan. Ej masturbación. Exponerse durante el aseo. Bajo nivel
de riesgo. El staff debe monitorear y vigilar signos de inicio no acep-
tados. Frente a la masturbación masculina el miembro del staff se
preguntara: si tiene erección, eyaculación, si lo hace frente a otras
personas, si puede dar una explicación, si tiene la capacidad de de-
cir que no. Frente a la masturbación femenina, ¿se lastima? ¿Utiliza
objetos?
Nivel 4: Conductas sexuales físicas abiertas con consentimiento,
Pacientes con demencia de leve a moderada. Debe ser monitorea-
da por el Staff. Moderado Nivel de Riesgo. ¿Puede el residente dar
una explicación de su conducta, tiene la habilidad de decir que no?
Si el residente no es consiente o está con distress pasa a nivel 5.
Bibliografía
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review of the treatment literature. Sexuality and Disability, 16, 205-217.
SINOPSIS | año 22 | n˚ 43 | pág. 18
Nivel 5: Conductas físicas sexuales hacia otros co-residentes que
no lo han requerido. Conductas no consensuadas, agresividad o
repetición de inicios sexuales no deseados y rechazados por otros.
Son de alto riesgo. El Staff debe proteger a los co-residentes de
estas conductas inapropiadas, incluir a la familia, documentar las
conductas, consultar al psicogeriatra y/o sexólogo, investigar las
posibles etiologías antes iniciar tratamiento psicofarmacológico.
Para identificar los niveles de conducta sexual se requiere una des-
cripción completa, discusión con el staff y consenso, preguntar si
la conducta incluye parámetros físicos o verbales. Determinar la
frecuencia y duración de los episodios, evaluar el nivel de riesgo,
que opciones se le puede ofrecer al paciente para las conductas
específicas, ej., privacidad, soporte terapéutico, distracción etc. y
consultar si hay pareja estable.
Utilizan una planilla con: descripción de las conductas observadas
por el equipo, incluyendo la familia.
Valores y creencias del residente, la familia y staff
Esclarecimiento de las diferencias del equipo en relación a valores y
creencias.
Especifican las intervenciones. Control de prevención de infecciones.
Considero la necesidad de reflexionar acerca de esta problemática
Aceptar que la sexualidad acompaña al ser humano a lo largo de
su vida y sus circunstancias ya que la misma no es exclusiva de la
juventud ni de la integridad cognitiva. Es importante, diferenciar
sexualidad y genitalidad, evitar el castigo frente a conductas inapro-
piadas de esta patología a través de las separaciones y/o medica-
ciones. Así mismo, considerar la inclusión de la familia y formación
continua de los profesionales de la salud, un abordaje conjunto de
los mismos sobre la problemática y la posibilidad futura de tener
guías de consenso para pacientes demenciados con y sin institucio-
nalización, que ayuden en la toma de decisiones
tients’ competencies to participate in intimate relationships. Gerontologist,
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9. Lichtenberg, P. A. Clinical perspectives on sexual issues in nursing homes.
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13. Ulla Eloniemi-Sulkava,Irma-Leena Notkola, Kaija Hämäläinen, Terhi Rah-
konen, Petteri Viramo, Maija Hentinen, Sirkka-Liisa Kivelä and Raimo
Sulkava Spouse Caregivers’ Perceptions of Influence of Dementia on Mar-
riage International Psychogeriatrics (2002), 14:1:47-58 Cambridge University
Press.

Federico Pavlovsky
Médico psiquiatra.
Integrante de Proyecto Suma.
E-mail: fpavlovsky@hotmail.com
Resumen
El síndrome de referencia olfatorio es un
desorden psiquiátrico en donde los
pacientes tienen la convicción de emanar
olores desagradables, frecuentemente se
disculpan por el olor inexistente y realizan
diferentes tipos de rituales tratando de
erradicarlo. Los pacientes perciben que
ellos son la fuentes del olor, están
preocupados por esta circunstancia,
sienten vergüenza y se culpan a sí mismos.
En forma progresiva se aíslan y viven
alertas, con temor de ser descubiertos.
Palabras Clave
síndrome de referencia olfatorio,
trastorno delirante somático,
dismorfofobia, Psicosis hipocondríaca
monosintomática (PHM)
Abstract
The olfactory reference syndrome is a
psychiatric disorder in which patients
believe they emanate unpleasant
smells, they frequently apologize for the
nonexistent smell and perform different
kind of rituals trying to eradicate it.
The patients believe that they are the
source of the smell, and are worried
about that circumstance, they feel
guilty and blame themselves.
In a progressive way they isolate
and live being alert.
Key words
olfactory reference syndrome, somatic
delusional disorder, dismorfophobia,
Monosymptomatic Hypochondriacal
Psychosis.
El autor declara
no tener conflicto de intereses.
A propósito de un Caso de Bromosis
(Síndrome de Referencia Olfatorio) | (Olfactory
Reference Syndrome)
Introducción
El denominado síndrome de referencia olfatorio(20) es un desorden psiquiátrico en donde
los pacientes tienen la convicción de emitir olores desagradables, con frecuencia se dis-
culpan frente a terceros por el inexistente olor y llevan a cabo rituales de todo tipo para
intentar erradicar el mismo. Los pacientes perciben que son ellos mismos la fuente del olor,
están preocupados dramáticamente por dicha circunstancia, se sienten avergonzados y se
culpan a sí mismos. Se aíslan progresivamente y viven en un constante estado de hiperaler-
ta por temor a ser descubiertos. A continuación se presentará el reporte de un caso junto
con una revisión bibliográfica acerca de esta entidad.
Caso clínico
Paciente de 40 años, casada, madre de dos hijos, empleada y estudiante, que consulta por
presentar la convicción de emitir mal olor a través de su tubo digestivo. La paciente explica
en la primera consulta que desprende mal olor, y aunque no lo percibe, no duda en que
las personas que la rodean si lo hacen. Tal idea, intrusiva, que la mortifica y afecta su ánimo
y conducta, no presenta crítica por parte de la paciente. La paciente describe que tiene
algún defecto en su tubo digestivo que ocasiona que desprenda olores a través de su ano,
que según su percepción los demás registran cuando están cerca de ella. Tal situación ha
traído en los últimos años repercusiones en su vida personal, académica y laboral. Trata de
evitar el contacto directo con personas y esto la ha llevado a un progresivo aislamiento.
Evita permanecer por períodos prolongados en lugares cerrados y de poca ventilación
“para evitar que los demás se den cuenta”. Diariamente antes de salir de su casa realiza una
secuencia purgativa (laxantes, enemas) para “limpiar” su intestino y con esto disminuir la
probabilidad de emitir “malos olores” cuando se retira de su casa. Esto se repite a diario
y consume cerca de dos horas por mañana. La confrontación a situaciones de exposición
genera sintomatología de ansiedad: taquicardia, miedo (a que los demás huelan su mal olor)
y opresión torácica. Evita los lugares y actividades en donde tenga que permanecer más de
algunos minutos cerca de personas que no conoce: hacer colas, viajar en subte, sentarse
cerca de compañeros en la universidad, entre otras cosas. La paciente describe sus viven-
cias en relación a su preocupación con intensa angustia y vergüenza, al respecto señala:
“me siento una persona asquerosa”. Esta sintomatología relacionada con su percepción de
mal olor tiene su comienzo en la infancia, a los 12 años, luego que un compañero de ban-
co del colegio primario tuvo un episodio de encopresis. Sin embargo la intensidad y nivel
de condicionamiento se incrementó dramáticamente luego del fallecimiento de su madre
acontecido hace tres años. El marido la define como una esposa y madre cariñosa y con
buen rendimiento en sus estudios y carrera laboral, pese a todos los obstáculos que debe
sortear en relación a su preocupación. No se evidencian enfermedades orgánicas ni otros
síntomas psiquiátricos. Registra como antecedente de importancia síntomas compatibles
con un trastorno obsesivo-compulsivo desde los 10 años: pensamiento mágico, rituales,
responsabilidad de daño, acumulación de objetos, obsesiones de contaminación y simetría
y compulsiones mentales (contar números impares, repetir palabras). Frente a estas ideas
obsesivas y rituales presenta crítica y describe que los mismos fueron desapareciendo con
los años hasta prácticamente desaparecer en la actualidad. Como antecedentes familiares
presenta a su madre y su hermana con síntomas compatibles con trastorno obsesivo-com-
pulsivo. La paciente comenzó un tratamiento terapéutico de tipo cognitivo-conductual
(con exposiciones in vivo) y farmacológico, fue medicada con paroxetina (60 mg./día).
SINOPSIS | año 22 | n˚ 43| pág. 19
A los 90 días de tratamiento la paciente describe un viraje notable
en relación a su idea de oler mal: “yo antes estaba convencida que
olía mal, ahora me parece más bien una idea de mi cabeza, ya no es
tan real”. Tal idea, irreductible semanas atrás y ahora sujeta a crítica
también aparece en su conciencia con menor frecuencia e inten-
sidad. De pronto aparece el insight y la misma paciente se siente
extraña respecto a la pérdida de su convencimiento respecto a su
preocupación. Cesan progresivamente las conductas evitativas, el
nivel de condicionamiento general, experimenta una mejoría sus-
tancial de su estado de ánimo y retoma su “vida normal”.
Discusión
Ubicación nosografía y características clínicas
El término síndrome de referencia olfatorio (Olfactory Reference
Syndrome –ORS-) fue introducido por primera vez por el neuró-
logo Pryse –Phillips (1971)(20) para definir a un grupo de pacientes
que tienen la convicción de emitir malos olores a través de su pro-
pio cuerpo (fauces, orificios vaginal y/o anal, piel) y que los mismos
son percibidos por las personas del entorno(21, 23). Pryse- Phillips(20)
estudió un total de 137 pacientes (99 de su propia casuística) y
propuso clasificar los mismos en cuatro grupos: depresivos, esqui-
zofrénicos, epilépticos (lóbulo temporal) y finalmente un cuarto
grupo que denominó síndrome de referencia olfatorio (N=36).
En la descripción inicial realizada por Pryse-Phillips(20) el autor hizo
hincapié en que todos los pacientes tenían alucinaciones de tipo ol-
fatorio además de la preocupación o idea delirante de emitir malos
olores. Posteriormente autores como Bishop (1980) y Davidson y
Mukherjee (1982)(5) utilizaron el término para describir un grupo
de pacientes caracterizado por tener una idea delirante de tipo
olfatoria (emitir olores desagradables) en el contexto de un tras-
torno delirante y/o afectivo.
En la literatura casos que involucren la percepción imaginada de
emitir mal olor han recibido a lo largo del tiempo diversos nom-
bres: psicosis solitaria (Beary & Cobb, 1981) bromidrosiphobia
y síndrome olfatorio de referencia (Pryse Phillips, 1971; Bishop,
1980) y autotodysosmophobia (Borgeois, 1973). También se lo ha
nominado como delirio de bromosis (de la palabra griega “bromi-
ne”: elemento que huele mal), delirio olfatorio, delirio de halitosis y
delirio olfatorio de referencia(18, 14). El denominado síndrome de re-
ferencia olfatorio en occidente tiene su equivalente en la psiquiatría
japonesa bajo el nombre de Jiko- Shu-Kyofu, donde los pacientes
tienen la preocupación de ofender a las personas por la emisión
de olores desagradables(24, 2). El síndrome de referencia olfatorio
plantea un desafío desde el punto de vista diagnóstico si se toma en
cuenta los sistemas diagnósticos actuales (DSM IV TR y CIE 10).
La característica principal es la idea delirante de oler mal, por lo
que podría ser diagnosticado como un trastorno delirante de tipo
somático, que tiene como temáticas más frecuentes:
1. Emisión de olores desagradables.
2. Infestación por parásitos (piel y/o órganos internos)
3. Malfuncionamiento y/o ausencia de órganos(1).
Para Munro los casos podrían ser diagnosticados como trastornos
delirantes tipo somático, variedad delirio olfatorio(18). Como el res-
to de los trastornos delirantes compartiría algunas características
generales con ellos: es mucho más frecuente la presencia de ideas
delirantes que de francas alucinaciones, existe un estado de hipe-
ralerta y ansiedad, sentimientos de culpa y de ser rechazados y
SINOPSIS | año 22 | n˚ 43 | pág. 20
presencia de ideas de suicidio. Existen polémicas respecto a si este
trastorno pertenece al espectro obsesivo-compulsivo o si perte-
nece a la dimensión de los trastornos somatoformes, donde está
ubicado el Trastorno Dismorfico Corporal (TDC). Aunque en el
TDC la atención está puesta en la imagen corporal, diversos au-
tores sostienen que debería incluirse la percepción del mal olor
corporal como una variante del mismo(12, 13, 22, 23).
Es de destacar que tanto el TDC como el Trastorno Obsesivo-
Compulsivo (TOC) comparten algunas características: poseer pre-
ocupaciones de tipo obsesivas y comportamientos compulsivos,
el origen se suele dar en la adolescencia, ambas tienen un curso
crónico, con frecuencia se presentan simultáneamente y respon-
den a los ISRS.
Una diferencia importante entre ambas tiene que ver con un me-
nor insight en el caso del TDC, allí las preocupaciones obsesivas
sobre el esquema corporal pierden el carácter clásico egodistonico
del TOC y pueden llegar a adquirir características propias del pen-
samiento delirante, por lo que es necesario formular un doble diag-
nóstico: trastorno delirante tipo somático y TDC(13). Esto resulta
controversial y de hecho la respuesta farmacológica a los antipsi-
cóticos en estos casos es parcial(4). Las preocupaciones del TDC
son vividas de manera más natural (aunque mortificantes) que in-
trusivas y son sostenidas con un nivel significativo de convicción. Se
suele decir que en la dismorfia se presentan ideas sobrevaloradas
mientras que en los trastornos psicóticos se encuentra una idea
delirante puntual sin compromiso de las restantes áreas de la per-
sonalidad, pero esta distinción no siempre es clínicamente evidente
y se observa en la práctica transiciones entre ideas sobrevaloradas
a ideas delirantes y viceversa(9).
Quienes contemplan al síndrome de referencia olfatorio como una
variante del TOC señalan que la preocupación de oler mal podría
equiparse a una obsesión poco usual en relación a su contenido.
El término psicosis obsesiva (Solyom, 1985) da cuenta de esta
perspectiva refiriéndose a un grupo de pacientes con obsesiones
que interfieren de forma significativa la vida del sujeto pero don-
de el síntoma obsesivo roza lo delirante, es decir, sin sentimiento
de compulsión subjetiva y sin insight ni resistencia(22, 16). Se postula
también que podría formar parte de los trastornos enmarcados en
el espectro de la ansiedad social. En definitiva, no está aún claro
donde ubicar a esta entidad dentro de los sistemas de clasificación
y diagnóstico(23) Munro (1982) (18) incluye esta entidad dentro de
la denominada Psicosis Hipocondríaca Monosintomática (PHM)
junto con la dismorfofobia y el delirio de parasitosis. Esta entidad
monosintomática se caracteriza por presentar una idea delirante
aislada sin otros desordenes del pensamiento; a diferencia de otros
cuadros psicóticos en la PHM, por fuera de la temática delirante
encapsulada, las personas tienen un funcionamiento normal en sus
distintas áreas y dimensiones(8, 19, 11,). Si se trata de un fenómeno
alucinatorio con una idea delirante sobreagregada o simplemente
de una idea delirante sin alteraciones de la sensoriopercepción es
aun un tema controversial. En la descripción original del síndrome
el mismo Pryse-Phillips admite la posibilidad que algunos pacientes
experimenten ideas delirantes en lugar de alucinaciones(17,20).
Actualmente se considera que el síndrome puede o no estar acom-
pañado por alucinaciones olfativas(6).
Otros autores son más categóricos en ese sentido y sostienen que
la entidad no tiene punto en común con el hecho de experimentar
alucinaciones olfativas, propias de la epilepsia y otras enfermeda-
des mentales(26). Los neurólogos están familiarizados con las aluci-
naciones olfativas propias de la epilepsia del lóbulo temporal donde
el paciente registra olores, por lo general desagradables, que pro-
vienen del entorno pero no del propio cuerpo. En los trastornos
psiquiátricos donde los pacientes refieren percibir olores desagra-
dables no es fácil distinguir si se trata de una alucinación olfativa
o de una idea delirante, lo que por cierto es más frecuente. En la
evaluación clínica resulta difícil distinguir entre las ideas sobreva-
loradas - delirantes de las alucinaciones olfativas. Existe consenso
respecto a que el núcleo psicopatológico del síndrome olfatorio de
referencia es una idea delirante con ilusiones y/o alucinaciones e
ideas de referencia(14). Stein (2003)(23) señala que el término síndro-
me olfatorio de referencia fue introducido para diferenciar aquellos
cuadros donde la idea delirante olfatoria se enmarca en cuadros
esquizofrénicos o depresivos, de aquellos donde la idea delirante
aparece aislada sin otro trastorno psiquiátrico. Si bien los síntomas
pueden plantear un solapamiento con otros cuadros como tras-
tornos de ansiedad y somatoformes, la mayoría de estos casos se
da en jóvenes sin otras patologías psiquiátricas. Algunos rasgos de
la personalidad descriptos (propensión a la autoobservacion, auto
crítica y sentimientos de inferioridad) sumado a preocupaciones de
naturaleza obsesiva aparecen con frecuencia en los pacientes que
desarrollan el cuadro(6). El olor desagradable se suele atribuir a una
anormal transpiración, a olores provenientes del tubo digestivo y
de la boca (delirio de halitosis). Tal idea, intrusiva, angustiante y
estresante, se acompaña con una reacción bien descripta y este-
reotipada por parte del paciente (“contrite reaction”) caracterizada
por sentimientos de vergüenza, inferioridad, humillación y culpa
junto con una serie de medidas que son tomadas con el objetivo de
disminuir el impacto de tal imaginada situación: tomar baños exce-
sivamente, utilización de desodorantes y perfumes, cambios per-
manentes de ropa, cepillado de diversas zonas corporales así como
rituales de purificación y conductas de chequeo(13). Con frecuencia,
y al igual que el delirio de parasitosis, consultan a médicos de di-
versas especialidades clínicas y raramente buscan tratamiento psi-
cológico o psiquiátrico(24, 3). Los pacientes no cumplen criterios de
enfermedades neurológicas, esquizofrenia o trastornos afectivos.
Si bien la evolución es a largo plazo y estable, estudios posteriores
han señalado la evolución del síndrome de referencia olfatorio a
manía(5) depresión(15) y esquizofrenia(5,14, 18, 26, 25).
Los pacientes, que por lo general tienen una buena adaptación
social previa, limitan sus apariciones públicas y restringen su vida
social(12, 15). Esta creencia domina la vida del paciente y lo lleva a
malinterpretar de forma secundaria eventos del entorno en sin-
tonía con su convicción de emitir mal olor. En el contexto de su
padecimiento los pacientes desarrollan una suerte de síndrome de
referencia, están hiperalertas y atentos a los gestos, movimientos y
actitudes en general de las personas, tratando de decodificar si es-
tos registran el mal olor(12, 13). Un aspecto central de este problema
es la evitación de situaciones sociales, el comportamiento evitativo
pareciera ser un sello típico de esta entidad en comparación con
otros cuadros delirantes somáticos. Tal sintomatología de evolu-
ción por lo general insidiosa, provoca un aislamiento progresivo
del sujeto, quien evita lugares donde entre en contacto con perso-
nas que puedan registrar el “mal olor”. En particular la conducta
de evitación surge frente a situaciones de exposición con desco-
nocidos. Aquí se producen síntomas de marcada ansiedad (pal-
pitaciones, alteraciones gastrointestinales, sudoración) e intensos
sentimientos de vergüenza y temor(10). Es interesante señalar que
con frecuencia tales síntomas no se producen en círculos íntimos o
de amigos cercanos. Con frecuencia el comienzo de esta entidad se
produce de forma insidiosa en la adolescencia o en la segunda década
(mucho antes que el promedio de los trastornos delirantes)(10). Con
frecuencia el curso es crónico, con un empeoramiento en la intensi-
dad de los síntomas en un momento determinado de la evolución,
muy a menudo relacionado con acontecimientos significativos en la
vida del paciente(23).
Stein (2003) luego de una revisión de la literatura propuso una lista
de criterios diagnósticos para el Síndrome de Referencia Olfatorio
(SRO)
CRITERIOS DIAGNOSTICOS (Stein 2003)(23).
Síndrome de Referencia Olfatorio
Preocupación por una imaginada emisión de olores desagradables que persiste con la
fuerza de una idea delirante.
En algún momento de la evolución del trastorno la persona reconoce que sus
pensamientos (obsesiones, ideas delirantes) son excesivos o pocos razonables o pierden
certeza.
Los síntomas causan distress clínico notable y daño en las actividades sociales,
ocupacionales y otras áreas de funcionamiento.
No se presenta en el curso de otro trastorno psiquiátrico.
No se debe a enfermedades médicas o asociadas a drogas de abuso.
Los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta son los trastornos
psicóticos, desórdenes del espectro TOC, los trastornos somato-
formes, fobia social, enfermedades neurológicas (epilepsia tempo-
ral malformaciones AV del lóbulo temporal derecho, hipo perfu-
sión frontotemporal ) y cuadros depresivos endógenos(2,12, 14).
CARACTERISTICAS CLINICAS(20,2,18).
Más frecuente en hombres (y solteros) que mujeres.
Comienzo en la adolescencia y segunda década.
Ausencia de antecedentes psiquiátricos.
Búsqueda incesante de tratamientos médicos.
Ausencia de deterioro psicótico.
Ideas delirantes (y/o obsesivas sin insight) de emitir olores desagradables.
Pueden o no existir alucinaciones.
El sujeto reacciona con un estado emocional (vergüenza, culpa) y toma medidas para
atenuar su “mal olor”: lavados, purgativos, limpieza excesiva.
Características de personalidad descriptas: tendencia a la autoobservación, autocrítica,
timidez, sentimientos de inferioridad, rasgos obsesivos.
Conductas evitativas y síntomas de ansiedad frente a situaciones de exposición.
Síntomas depresivos reactivos.
Evolución a largo plazo.
Consideraciones del abordaje farmacológico
La revisión de las estrategias psicofarmacológicas se basan en re-
portes de casos y aun es controversial. Los enfoques más efica-
ces han involucrado antidepresivos tricíclicos (Domínguez- Puig,
1997; Bizamcer, 2008) e ISRS (paroxetina, citalopram, fluoxetina)
así como la combinación de antidepresivos y antipsicóticos (Mala-
SINOPSIS | año 22 | n˚ 43 | pág. 21
si, 1990; Muffatti 2008). El uso de monoterapia antipsicótica (pi- Conclusión
mozida, risperidona, aripiprazol, haloperidol, sulpiride) ha tenido
Los malos olores son un tabú en nuestra sociedad, deben disimu-
resultados parciales(26). El perfil serotoninérgico propio de la clori-
larse con fragancias y es necesario neutralizarlos como signos de
mipramina y los ISRS y su eficacia en estos casos hacen pensar en
adaptación, sociabilidad y buena educación. Este grupo de pacien-
una posible desregulación del sistema serotoninérgico La respuesta
tes se sienten responsables y avergonzados por su convicción de
a antidepresivos suele graficarse en una disminución de la intensi-
emitir olores desagradables. El síndrome de referencia olfatorio
dad y frecuencia de la idea de emitir malos olores, así como una
(SRO) se plantea como una entidad que pone en tensión los sis-
pérdida del nivel de convicción y la instalación de una sorprenden-
temas de clasificación diagnósticos actuales, al mismo tiempo que
te crítica respecto al contenido de la idea. Los tratamientos útiles
se instala en la incómoda frontera entre el mundo obsesivo com-
para el trastorno obsesivo compulsivo han mostrado utilidad para
pulsivo y la psicosis monosintomática. Exige al clínico a pensar en
el síndrome de referencia olfatorio(23). Tal respuesta farmacológica
su existencia y a indagar una dimensión, el olfato (ya sea en su ver-
plantea el interrogante si tales ideas son de carácter delirante (y
tiente delirante y/o alucinatoria) quizá descuidada en las entrevistas
viran con la medicación a ideas sobrevaloradas) o se trata de ideas
semiológicas tradicionales.
obsesivas sin insight. El rol de los antidepresivos en el tratamiento
del síndrome de referencia olfatorio necesita ser evaluado en pro-
fundidad. Si el síndrome de referencia olfatorio pertenece al es-
pectro de los cuadros psicóticos o al espectro de los trastornos de
ansiedad, tiene importantes relevancias diagnósticas, nosográficas
y terapéuticas(2, 3, 7,12, 17, 21, 22,24).

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driasis. Letter to the Editor. Am J psychiatry 142: 9, September 1985: 1121
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phrenia. Progress In Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 33
(2009): 579-580

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 Personajes de la Psiquiatría

Dr. José Aníbal Yaryura Tobías

Dr. Ricardo Peréz Rivera El Dr. José Aníbal Yaryura Tobías, es un médico argentino radicado en Long
Island, New York, hace más de 40 años. Debe ser el psiquiatra argentino más
conocido a nivel internacional en el área de los trastornos de ansiedad por sus
investigaciones clínicas en el trastorno obsesivo-compulsivo. La particularidad
Samaritano del Dr. Yaryura Tobías no radica en su trabajo como psiquiatra, sino en la extensa
área en la que ha publicado, estudiado e investigado. Tiene libros publicados de
Silencioso, cuentos como ser “Dios de Dios de Dios de Dios”, de poesía “Circular” (del cual
Precediendo extraje el poema que pueden leer en esta nota), de filosofía “El Ser Integral”, de
Un alba, sociología “A Vuelo de Condor”, novelas, y más de diez libros en el área del espec-
coleccionaba el rocío tro obsesivo-compulsivo.
en bolsas que vendía
a aquellos que
Se formó como médico en la Universidad de Buenos Aires. Completó su forma-
dejaron de llorar.
ción como médico residente en Argentina, Canadá Y EE.UU. especializándose
Cauteloso, se trepaba en los
en medicina interna y, luego, en psiquiatría biológica. Es miembro de nume-
oídos de mujeres dormidas,
Y les contaba verdades rosas sociedades nacionales e internacionales y miembro fundador del Colegio
Que eran sueños de Medicina Psicosomática, de la sociedad Argentina de Psiquiatría Biológica
Al despertar. y de la Federación Mundial de Psiquiatría Biológica. Pionero de la teoría de la
Al atardecer, dopamina en la esquizofrenia y en la teoría biológica del Trastorno Obsesivo
Hurgaba el hueco de las nubes Compulsivo (TOC); tema este último que ha desarrollado en varios libros, de los
Para encontrar cuales es co-autor con la Dra. Neziroglu, así como en más de doscientos cincuen-
A los que se fueron ta artículos publicados en las principales revistas de su especialidad.
Sin decir.
Ya de noche, El Dr. Yaryura Tobías es un libre pensador, esta apertura mental le permite ver
Se colgaba de un péndulo los fenómenos psiquiátricos desde distintas perspectivas sin entran en conflic-
Para retrasar las horas tos. Un ejemplo de lo antes mencionado esta plasmado en el libro escrito en
Del final. 1983 “Obsessive-Compilsive Disorder”, en donde destina un capítulo a la terapia
psicodinámica, otro a terapia conductual, farmacoterapia e inclusive uno a psi-
cocirugías. Desde hace 30 años habla de la heterogeneidad del TOC y las distin-
tas formas de presentarse; tema que esta en pleno debate actualmente, incluso
considerándose modificar el DSM para incluir estas distintas maneras de presen-
tarse en la próxima versión DSM – V.

Su actuación en el campo literario le ha permitido publicar en Argentina, Esta-

dos Unidos y Canadá. Fue co-editor de la revista de poemas en inglés “Xanadu”
en New York y director del “Programa radial de poesía bilingüe” de la Long Island
Poetry Collective, jurado permanente del Concurso Anual de Poesia en Castellano
del C. W. Post College (Long Island).

Es un hombre absolutamente generoso con sus conocimientos, ha dictado cursos

sobre el TOC alrededor del mundo y en la mayoría de las provincias argentinas,
formador de psiquiatras. Intentó en cinco ocasiones volver a radicarse en Argen-
tina, ante las dificultades optó por generar un espacio donde se difundieran sus
ideas y línea de trabajo instalando el Bio-Behavioral Institute en Buenos Aires.

La inmensa mayoría de sus publicaciones las ha realizado con la Dra. Fugen

Neziroglu, su esposa y socia en el Bio-Behaviroral Institute de New York.

SINOPSIS | año 22 | n˚ 43 | pág. 23

Bibliografía del Dr. Yaryura Tobías
1. The integral being: A new path to personal growth and meaningful living. Editorial Henry Holt and Company, New York; 1987.
2. Over and Over Again: Understanding Obsessive-Compulsive Disorder. Editorial Lexington Books; 1991.
3. Overcoming Compulsive Hoarding: Why You Save & How You Can Stop; Editorial New Harbinger Publications, USA;2004.
4. Obsessive compulsive disorders: Pathogenesis, diagnosis and treatment. Editorial Marcel Dekker New York, USA.; 1983.
5. Trastornos Obsesivo – Compulsivos. Editorial Harcourt Brace de España S.A.; 1997.
6. Obsessive-compulsive disorder spectrum. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1997.
7. Un Viaje al Interior del Cerebro. Editorial Polemos, 2000.
8. Obsesiones Corporales. Editorial Polemos, Buenos Aires, 2003.
9. A Vuelo de Condor: notas sobre la historia psicosocial de la Argentina. Editorial Polemos, Buenos Aires, 2005.
10. Circular. Editorial Botella al Mar, Buenos Aires; 1982 (Libro de poemas).
11. Dios de Dios de Dios. Editorial De la Flor, Buenos Aires; 1974 (Libro de Cuentos)

SINOPSIS | año 22 | n˚ 43 | pág. 24

 Psicofarmacología: Bibliografía General

Sergio Halsband Existen varias maneras de abordar la psicofarmacología en el espacio de un libro.

Médico Psiquiatra. En primer lugar están los tratados generales, que la abordan desde las propiedades de
Presidente del Capítulo de los distintos fármacos como el texto de Jufe o desde la farmacoterapia de las distintas
Psicofarmacología de la
Asociación de Psiquiatras patologías psíquicas, como la recopilación de Wikinski. Por supuesto, también hay libros
Argentinos (APSA)
Magister en Psiconeurofarmacología dedicados a una patología en particular, como el de Vázquez, que contienen temas que
(Universidad Favaloro). hacen a la farmacoterapia. Hay, en fin, tratados enciclopédicos, como el muy conocido
Docente Titular de Psicofarmacología
II y III de la Carrera de Posgrado de Schatzberg y Nemeroff (que no se comenta aquí), que abarcan desde temas generales
de Médicos Psiquiatras (UBA).
Profesor de Filosofía (UBA) de farmacocinética y farmacodinamia, neurobiología, grupos farmacológicos y farmaco-
Docente de Psicofarmacología de la terapia de las enfermedades psiquiátricas.
Carrera de Especialista en
Psiquiatría (UBA).
Supervisor de Farmacoterapia del
Servicio de Psicopatología del Pero también están los puntos de vista reflexivos sobre la psicofarmacología, con aportes
Hospital Rivadavia, Buenos Aires. epistemológicos y confeccionados desde la óptica de autores muy conocedores de esta
Miembro del Comité Editor
de la Revista Sinopsis. disciplina, que saben evitar la ingenuidad del prejuicio ideológico que a veces se agita
Ha publicado dos libros y varios
artículos en revistas especializadas. contra este valioso recurso terapéutico. De los aquí comentados, están el interesante
ensayo de Stein, el polémico libro de Moncrieff y, en cierto modo, la formidable obra de
E-mail: sergiohalsband@gmail.com
Ghaemi.

Todos estos libros, al igual que los que se ocupan de temas más “blandos” de la psiquia-
tría, pueden ser excelentes, buenos, regulares o malos. Para calificarlos no sólo debemos
tener en cuenta los aspectos formales, de actualización, etc., sino que debemos some-
terlos a una lectura crítica de la cual no se nos deben escapar los distintos sesgos prove-
nientes de intereses extracientíficos que pueden llegar a influir en toda esta literatura.

SINOPSIS | año 22 | n˚ 43 | pág. 25

 Trastornos del Estado de Ánimo
Gustavo Vázquez
Buenos Aires. Ed Polemos. 2007
Neurobiología de la
Agresividad Humana
David Huertas, Juan José López-Ibor Aliño,
María D. Crespo Hervás.
Ars Médica. Barcelona. 2005
Psicofarmacología Práctica
Gabriela Jufe
Buenos Aires. Ed. Polemos. 2ª Ed.
2006.
SINOPSIS | año 22 | n˚ 43 | pág. 26
Es un muy interesante tratado sobre trastornos afectivos, centrado fundamentalmente
en la bipolaridad. Contiene elementos diagnósticos, clínicos, biológicos y farmacotera-
péuticos de suma utilidad práctica para el psiquiatra. El estilo es claro, directo y conciso
(decía Borges “Libre de la metáfora y del mito”). La posibilidad de mejorar esta obra
estaría dada por el hecho de que no todas las referencias bibliográficas que aparecen al
final de cada capítulo aparecen señaladas en el texto.
Vázquez, destacado investigador argentino, se apoya en los más importantes referentes
del tema a nivel mundial, y sus datos están muy actualizados. Correcto y recomendable.
Este pretendido tratado del neurobiología de la agresividad humana ostenta en su tapa la
imagen de un chimpancé somnoliento que amenaza mordernos, quizás para recordarnos
el indiscutible origen animal de nuestros pulsiones agresivas.
En el resto del libro, no hay otras figuras, ni tablas, ni esquemas que ayudan a ilustrar un
tema tan complejo como interesante. En verdad, sólo el capítulo dedicado a “neuroquí-
mica” da cuenta adecuadamente de lo que promete el libro, ya que el resto son capítulos
introductorias o teóricos (a veces muy breves) y de tratamiento. A la única patología a la
que dedica con cierta extensión un enfoque terapéutico de su dimensión agresiva es la
enfermedad de Alzheimer.
Tal vez, si a esta obra se le hubiera puesto un título menos ambicioso, sería más equita-
tivo el contrato imaginario que los autores entablan con el lector.
Se trata de un muy claro y ordenado manual, confeccionado en base a datos debida-
mente actualizados, acerca de los grupos psicofarmacológicos más importantes, o sea
los antidepresivos, los ansiolíticos e hipnóticos, los antipsicóticos y los estabilizadores
del ánimo. No se desarrollan los estimulantes, los antidemenciales ni los fármacos antial-
cohólicos. Es muy útil como libro de consulta para ubicar las propiedades de una droga
determinada, así como para la preparación de una clase general sobre alguno de los ya
mencionados grupos farmacológicos y, por lo tanto, como libro de texto Como adver-
tencia podemos señalar que la bibliografía consultada no aparece marcada en el texto
sino que al final de la obra vemos un listado bibliográfico (breve, en relación a la longitud
del libro). Esto puede traer el inconveniente de que ante un dato controvertido o que
nos genere dudas, no podremos rastrear las fuentes.
 Psiquiatría y conceptos Decía Husserl, el padre de la fenomenología, que la ciencia no tiene por qué ser profun-
da, ya que esa virtud le cabe a la filosofía. En consonancia con esto, en nuestra época no
Ghaemi J. Nassir se escriben libros de psiquiatría profunda.
Santiago de Chile. Ed. Mediterráneo. Este volumen es una de las pocas excepciones. Ghaemi es un psiquiatra que ha partici-
2008 pado en varios ensayos clínicos de psicofarmacología pero tiene un amplio pensamiento
propio. El libro se ocupa de las distintas maneras de concebir y clasificar las enfermeda-
des mentales, de las categorías y las dimensiones de la formidable huella de la psiquiatría
fenomenológica de Jaspers, de los aportes del psicoanálisis a la psiquiatría actual, de los
límites de la psicofarmacología y hasta de la influencia de la filosofía árabe, es de impres-
cindible lectura.
Muy buena edición y cuidadosa traducción al español de Eduardo Correa y Luis Risco.

Philosophy of Psychopharmacolagy
Dan Stein
New York. Cambridge Univ. Press.
2008
Cuando vemos el inusual título de este libro, nos despierta una fuerte curiosidad. Y
no es para menos: circulan muchas obras sobre psicofarmacología pero pocas sobre la
psicofarmacología. El libro es muy claro en sus planteos y sus conclusiones generales se
encaminan en un sentido correcto, ya que rechaza el dualismo (pre) cartesiano y los re-
duccionismos biologista y psicologista para reafirmar la unidad indisoluble mente – cuer-
po o mente – cerebro. Pero el afán didáctico del autor lo hace dedicarse más a aspectos
generales de la filosofía de la psiquiatría que a los específicos de la psicofarmacología.
Se centra en la ontología del cerebro – mente pero omite los niveles gnoseológicos.y
epistemológicos, como por ejemplo la construcción de las verdades en psicofarmacolo-
gía a partir del poder (Foucault dixit), en este caso el poder de las empresas farmacéuti-
cas que, al financiar los grandes ensayos clínicos, instalan al producto en un determinado
nivel en los algoritmos terapéuticos gracias a las evidencias que lo respaldan. Esta falta
puede ir en detrimento de las ambiciosas expectativas del lector.
El autor, Dan Stein, es un destacado investigador especializado en trastorno de ansiedad.

Placebo: Mind Over Matter in El placebo ha tenido un azaroso recorrido en la historia de la Medicina. De sinónimo de
Modern Medicine engaño, embuste o estafa en la práctica de nuestra profesión, ha pasado a ser una herra-
mienta insustituible en los ensayos clínicos que consagran para su uso las distintas drogas
Dylan Evans modernas que constituyen nuestro arsenal terapéutico. Más aún, este texto muestra los
Oxford. Harper Collins Publishers. alcances y límites del efecto placebo, desde su centralidad en la problemática del vínculo
2004. médico- paciente y en la de la interfase mente-cuerpo. Se han publicado innumerables
artículos sobre el tema, desde las más variadas especialidades, pero pocos libros. Este es
uno de los poquísimos que están confeccionados por un solo autor (y no una recopila-
ción de varios), y un único hilo conductor. La pobre calidad del papel oculta el hecho de
que se trata de una obra sumamente original y polémica, de notable valor científico.

SINOPSIS | año 22 | n˚ 43 | pág. 27

 The Myth of the Chemical Cure.
A Critique of Psychiatric Drug
Treatment.
Joanna Moncrieff. Palgrave MacMillan.
New York. 2008
El tratamiento farmacológico
en psiquiatría
Silvia Wikinski, Gabriela Jufe
Buenos Aires. Ed Médica
Panamericana. 2005.
SINOPSIS | año 22 | n˚ 43 | pág. 28
Se trata de una obra fuertemente polémica que cuestiona los fundamentos de la psi-
cofarmacología. Critica lo que da en llamar “el modelo centrado en la enfermedad” de
la acción de las drogas, que se funda en que toda patología psiquiátrica responde a una
alteración química cerebral reversible con drogas (lo cual puede estar sujeto a influencias
de poderes corporativos, políticos y económicos), al cual opone un modelo “centrado
en la droga” que prometería una mejor práctica de la psicofarmacología clínica. Si bien
las objeciones están más claras que las propuestas, y las conclusiones están muy abiertas
al debate, es un libro altamente recomendable para quienes desean adiestrarse en una
lectura crítica y no ingenua de la literatura que atestigua los avances de esta disciplina.
Se trata de una muy buena guía de farmacoterapia, clara y didáctica, confeccionada por
un destacado grupo de autores argentinos, que se ocupan, con un nivel parejo, no so-
lamente del tratamiento farmacológico de los trastornos psiquiátricos más importantes
como la esquizofrenia, depresión, trastorno bipolar, trastornos de ansiedad y del sueño,
etc., sino también de poblaciones especiales, como embarazo y lactancia, ancianos, en-
fermos clínicos. Todo esto precedido por algunos capítulos dedicados a la farmacología
general. Posiblemente falte, dentro de los posibles temas de cierta importancia, un capí-
tulo dedicado a la farmacoterapia de las adicciones. Sin duda, para recomendar.