Informe Psicológico - Presentation Transcript

1. Cáá tedrá Psicologíáá del Desárrollo. CONSTRUCCIOÓ N INFORME PSICOLOÓ GICO

2. Objetivo Informe Psicoloá gico

o Sistemátizár y ordenár informácioá n obtenidá en:

o - Entrevistá Clíánicá con Pádres y Educádores (en el cáso de ser ninñ o el

páciente), ácáá se obtienen los ántecedentes relevántes o ánámnesis.

o - Entrevistá Clíánicá con el páciente (en cáso de ser un ádulto)

o - Observácioá n clíánicá .

o - Instrumentos áplicádos (pueden ser psicomeá tricos o proyectivos).

3. Estructurá Informe Psicoloá gico

o Identificácioá n:

o Nombre:

o Edád: (ánñ os, meses y díáás)

o Fechá de Nácimiento:

o Fechá de Eváluácioá n: (incluir todás lás fechás si se reálizoá máá s de uná

eváluácioá n).

o Escoláridád:

o Instrumento/s áplicádo/s:

o Exáminádor:

4.

o II . Antecedentes Relevántes:

o En este íátem deben ir explicádos áá mbitos como lá áctitud del ninñ o

mientrás se eváluá á (si se percibe inquieto, coláborádor, tíámido, etc.), y todo lo que
se considere “relevánte” dentro de lá áplicácioá n del instrumento.

o Ademáá s hán de considerárse como ántecedentes relevántes, dátos de

lá fámiliá (álguná enfermedád, complicáciones en el párto, etc.) y todo ántecedente
generál que puedá complementár el ánáá lisis del test.

5.
 o Anáá lisis Cuántitátivo:

o En este íátem se especificán los puntájes brutos en cádá subtest y test

totál, con su respectivá estándárizácioá n y clásificácioá n seguá n lá normá. En este íátem
soá lo se mencionán los puntájes.

6.

o Anáá lisis Cuálitátivo:

o Descripcioá n del rendimiento en lás pruebás, en especiál los logros.

o Análizár cádá subtest (lás 3 áá reás), indicándo cuál es el motivo de lá

clásificácioá n en el íátem ánterior, etc.

7.

o V. Conclusiones y Discusioá n:

o Breve resumen de los resultádos cuántitátivos y cuálitátivos (rángo

superior, medio, inferior) y ádemáá s uná breve discusioá n respecto de lo observádo.
Es importánte integrár ántecedentes relevántes con el rendimiento del ninñ o en el
test y reflexionár ál respecto, por ej.: que recomendáríáán futuros psicoá logos.

8. EJEMPLO

9. Ejemplos de Informes

o PROYECTIVO INFANTIL:

o Informe Psicoloá gico

o I. Identificácioá n

o Nombre: I. R. A.

o Edád: 7 ánñ os, 7 meses

o Fechá de Nácimiento: 29 de márzo, 2000

o Fechá de Eváluácioá n: 10 de Noviembre, 2007

o Escoláridád: 2do ánñ o Báá sico

o Pruebá Administrádá(s ): Test de Apercepcioá n Infántil, con figurás

ánimáles (CAT-A); Test de lá Figurá Humáná (Goodenough).

o Eváluádor: Juán Peá rez

10.

11.

o II. Antecedentes Relevántes

o El ninñ o áctuálmente vive con su mádre, S. (34 ánñ os, fármáceá uticá) y
fámiliá máterná: su ábuelá, su tíáo y tíáá con quienes tiene buenás reláciones,
pertenecen ádemáá s á lá religioá n evángeá licá. Sus pádres se encuentrán sepárádos
háce álrededor de 4 ánñ os, informácioá n que Sárá corroborá.

o Há áprobádo todos los cursos en su vidá escolár presentándo buenás

cálificáciones y buená conductá. Posee pocás ámistádes dádo que álgunos de sus
compánñ eros lo molestán, dáto áportádo por I.

12.

o Su visioá n es normál, sin problemás oftálmoloá gicos. Sin embárgo, el

ninñ o há sido sometido á exáá menes dádo que presentá enuresis diurná y nocturná
desde el ánñ o pásádo, situácioá n que há influido en su vidá respecto del colegio. No
obstánte, los resultádos de estos áuá n no hán sido devueltos á lá mádre, pero ellá
explicá que há notádo mejoríáá en eá l, de todos modos deseá llevárlo á un Uroá logo.

13.

o Duránte el embárázo, lá mádre presentoá síántomás de peá rdidá los

primeros tres meses.

o I. dijo sus primerás pálábrás—“pápáá ”—á los 5 meses

áproximádámente y yá ál cumplir un ánñ o y dos meses comienzá á dár sus primeros
pásos. Finálmente, comienzá á leer á los 4 ánñ os.

o I. se demuestrá despierto y coláborádor previo á lá eváluácioá n y en el

desárrollo de lá mismá, mostrándo átencioá n e intereá s en lá áplicácioá n de dichos
tests. Sin embárgo, expresá curiosidád ánte lás ánotáciones de lás exáminádorás, lo
no influye en su concentrácioá n.

14.

o III. Anáá lisis Cuántitátivo

o CAT-A (Resumen)

o Láá miná 1: Pollitos

o “ A estos pollitos les tocoá álmorzár y despueá s los llámoá su mámáá párá
que fuerán párá áfuerá á disfrutár el áire libre y á jugár y ápárecioá un zorro y
dijeron ‘píáo píáo.’

o Antes estábán disfrutándo del áire libre, de áhíá hicieron táreás. Teníáán
recreos como de 1 minuto y como en uno de esos recreos de 1 minuto ápárecioá el
zorro, de áhíá fueron á álmorzár.
o Despueá s que dijeron ‘píáo píáo’ entroá el zorro á lá cásá, dijeron máá s ‘píáo
píáo’ y lá mámáá llámoá á otro pollo máá s gránde y máá s fuerte se lo comioá .”

15.

o Láá miná 2: Osos tirándo lá cuerdá

o “ Los ositos estábán jugándo á tirár lá cuerdá pero rompieron lá cuerdá

y le echáron lá culpá ál que teníáá máá s fuerzá… el bebeá dijo ‘yá no peleen hermános!
*’ El bebeá áyudábá á su pápáá á tirár lá cuerdá porque eá l no teníáá tántá fuerzá”.

o “ Antes hábíáán mátádo á los representántes del circo”.

“ Despueá s se dejáron de peleár y corrieron á buscár comidá y hicieron un picnic. Los ositos
se llámábán Pulgáríán, Tommy y Fuertecíán”

16.

 Goodenough.

o No existen indicádores emocionáles.

17.

o IV. Anáá lisis Cuálitátivo

o El ninñ o presentá un rendimiento intelectuál áctuál “Normál Promedio”,

destácáá ndose lás cápácidádes de identificácioá n de objetos fámiliáres,
concentrácioá n, comprensioá n verbál y sentido comuá n.

o Seguá n su edád cronoloá gicá, se encuentrá en un nivel equiválente ál de

un ninñ o de 8 ánñ os á 8 ánñ os y 5 meses y un nivel de escoláridád que lo ubicáríáá en
tercero báá sico.

18.

o Se observán áspectos ásociádos á lá impulsividád y ágresividád

I.visuálizá uná fáltá de ápoyo por párte de sus pádres, teniendo lá imágen páterná
como un hombre bueno pero máá s deá bil que su mádre, mostrándo preocupácioá n por
querer áyudárlo.

19.

o V. Conclusiones y Sugerenciás

o I. presentá creátividád en sus relátos yá que muchos de ellos son

origináles y coherentes. Ademáá s demuestrá independenciá en cuánto á resolucioá n
de conflictos.

o Su enuresis se há visto mejorádá este tiempo, lo cuál se corroborá á lo

lárgo de lá eváluácioá n.
o Ademáá s dentro de su nuá cleo fámiliár, eá l encuentrá suficiente áfecto y
preocupácioá n.

20.

o Visuálizá uná fáltá de ápoyo por párte de sus pádres. Lá imágen que
tiene de su pádre es de un hombre bueno pero máá s deá bil que su mádre.

o Párá evitár explosiones ágresivás, Isáác há forjádo mecánismos de

defensá como el de áislámiento.

o Se recomiendá fomentár lá áutonomíáá de Isáác mediánte delegácioá n de

responsábilidádes como por ejemplo ordenár su piezá y orgánizár su estudio.

o Párá contrástár los resultádos hechos por su enuresis, se recomiendá

que I. visite á un Psicoá logo Infántil

21.

o II. PSICOMEÓ TRICO INFANTIL:

o Informe Psicoloá gico

o Identificácioá n:

o Nombre: I. R. A.

o Edád: 7 ánñ os, 7 meses

o Fechá de Nácimiento: 29 de márzo, 2000

o Escoláridád: 2do ánñ o Báá sico

o Pruebá Administrádá(s ): Test de Inteligenciá párá Ninñ os de Wechsler

Tercerá Edicioá n (WISC-III).

o Fechá de Eváluácioá n: 25 de Octubre, 2007

22.

o II. Antecedentes Relevántes:

o El ninñ o áctuálmente vive con su mádre, S. (Fármáceá uticá) y fámiliá

máterná: su ábuelá, su tíáo y tíáá con quienes tiene buenás reláciones. Sus pádres se
encuentrán sepárádos.

o No há reprobádo álguá n curso en su vidá escolár presentándo buenás

cálificáciones y buená conductá. Posee pocás ámistádes dádo que álgunos de sus
compánñ eros lo molestán.
o No presentá problemás visuáles u oftálmoloá gicos. Sin embárgo el ninñ o
há sido sometido á exáá menes dádo que presentá Enuresis, pero los resultádos de
estos áuá n no hán sido devueltos á lá mádre.

23.

o Duránte el embárázo, lá mádre presentoá síántomás de peá rdidá los

primeros tres meses.

o Dijo sus primerás pálábrás—“pápáá ”—á los 5 meses

áproá ximádámente y yá ál cumplir un ánñ o y dos meses comienzá á dár sus primeros
pásos. Finálmente, comienzá á leer á los 4 ánñ os.

o El pequenñ o se muestrá entusiástá previá lá eváluácioá n y en el

desárrollo de lá mismá con uná áctitud coláborádorá y despiertá no teniendo máyor
inconveniente párá comprender lás instrucciones que se le dábán.

24.

o No obstánte, se demostroá muy preocupádo de sáber si estábá

respondiendo bien o mál intentándo inmiscuirse en lás ánotáciones de lás
exáminádorás denotándo uná áctitud curiosá y ácelerádá frente á determinádos
momentos de lá eváluácioá n.

25.

o III. Anáá lisis Cuántitátivo (Resumen)

o 119 Normál SuperiorCI Verbál: 66

o 98 Normál PromedioCI Ejecucioá n: 48

o 109 Normál PromedioCI Escálá Completá: 114

26.

o IV. Anáá lisis Cuálitátivo (Resumen)

o Seguá n lá Escálá de Inteligenciá párá Ninñ os de Wechsler Tercerá Edicioá n

(WISC-III), el ninñ o presentá un rendimiento intelectuál áctuál “Normál Promedio”,
existiendo diferenciás significátivás á nivel interescálár, lá Escálá Verbál se
encuentrá en un rángo “Normál Superior”, mientrás que lá escálá de ejecucioá n se
encuentrá en un rángo “Normál Promedio”.
o El ninñ o posee hábilidádes de comprensioá n verbál y áusenciá de
distráctibilidád superiores. El ninñ o presentá hábilidádes normáles de orgánizácioá n
perceptuál y velocidád de procesámiento en compárácioá n á ninñ os de su mismá
edád.

27.

o En cuánto á su propio rendimiento el ninñ o presentá sobre su promedio

lás cápácidádes de identificácioá n de objetos fámiliáres y concentrácioá n en el
máteriál percibido visuálmente. Dentro de su promedio se encuentrán lás
cápácidádes de comprensioá n verbál, conceptuálizácioá n y ábstráccioá n ádemáá s de
concentrácioá n, átencioá n, cápácidád de áprendizáje, juicio sociál y sentido comuá n.

o Támbieá n presentá lá cápácidád párá ánticipár hechos y sus

consecuenciás y orientácioá n espáciál. Bájo su rángo promedio el ninñ o presentá
dificultádes en lá rápidez y memoriá á corto plázo respecto de los estíámulos
visuáles.

28.

o V. Conclusiones y Sugerenciás

o El ninñ o presentá un rendimiento intelectuál áctuál “Normál Promedio”.

Dentro de sus fortálezás, el ninñ o presentá buenás cápácidádes párá mántener lá
átencioá n y concentrácioá n en lás táreás similáres á lás escoláres que se le pide
reálizár ádemáá s de comprensioá n verbál y sentido comuá n. Dentro de sus debilidádes
el ninñ o presentá uná bájá coordinácioá n visomotorá, ánsiedád e interferenciá
emocionál, lo cuál se veríáá corroborádo en su enuresis que podríáá deberse á
eventos en su vidá como lá sepárácioá n de sus pádres á uná tempráná edád.

29.

o Sin embárgo, en lo respectivo á su edád cronoloá gicá y escoláridád el

ninñ o se encuentrá en un rángo áventájádo compárádo á sus páres; no existiendo
indicádores significátivos de inmádurez neuroloá gicá.

o Se sugiere que el ninñ o hágá ejercicios que impliquen completár

historiás, ádemáá s de hácer puzzles, ármár legos, jugár tetris y fomentár lá
extroversioá n del ninñ o jugándo con sus congeá neres. Ademáá s párá contrástár los
resultádos meá dicos hechos por su enuresis, se sugiere que visite á un psicoá logo
infántil.

30. Anamnesis

31.
32.

33. definiciones:

34. - Parte del examen clínico que reúne todos los datos personales y familiares
del enfermo, anteriores ala enfermedad.
35. - Datos de la historia clínica recogidos por interrogatorio del enfermo.

36. La psicología clínica adoptó el término, en el campo de la psicología sufre

transformaciones, las preguntas se vuelven subjetivas, no se cree en la
objetividad: La respuesta debe ser subjetiva a la historia del sujeto. Pasamos de
la anamnesis clásica a la entrevista psicológica, es como una entrevista dirigida..
En la anamnesis nos referimos a los datos del sujeto que creemos necesarios
para la evaluación del sujeto (datos pasados). Sobre los datos de la anamnesis
infantil:

37. Embarazo, si es deseado o no, las condiciones físicas y psíquicas en el

embarazo. En condiciones físicas, caídas, vómitos, pérdidas, tratamientos
médicos en el feto y alimentación de la madre en el embarazo, alcohol, drogas,
tabaco. En condiciones psíquicas, relación de pareja, experiencias traumáticas,
ideas y fantasías sobre el embarazo.

38. Parto, si es atérmino (de 9 meses), la forma en que se presenta el bebé (de
cabeza o no), duración del parto (las horas normales suelen ser 6-8 horas) y
expulsión dura unos 30 minutos más o menos, sino más tiempo puede afectar al
feto. Parto natural, sin dolor, etc... Complicaciones en general como cesáreas,
fórceps, ventosas, hemorragias, etc... Estado anímico respecto al parto.

39. Neonatal, evaluación por el test de Apgar, resume los datos relevantes del
estado del bebé (del año 1953), tiene en cuenta 5 variables, color de la piel,
respiración, actividad cardíaca, tono muscular y excitabilidad refleja. Variables
puntuables con 2(óptimo), 0(problemas). El puntaje máximo es de 10 y se
practica al minuto y a los 5 minutos. Analizando las variables:

40. - Color de la piel: 2 rosado, 1 cianosis distal(extremidades), 0 cianosis y

palidez

41. - Respiración: 2 llanto, 1 lenta y regular pero llanto débil que indica
hipoventilación, 0 ausente

42. - Actividad cardíaca: 2 más de 100, 1 menos de 100, 0 ausente

43. - Tono muscular: 2 movimientos activos y buen tono de flexión, 1 ligero tono
en flexión de las extremidades, 0 hipotonismo.

44. - Excitabilidad refleja: 2 tos estornudo y llanto, 1 muecas, 0 no hay respuesta.

45. En un puntaje entre 8-10 se considera correcto, en puntuación de 6-8 se requiere

de observación y repetir el test a los 5 minutos, la puntuación de 4-6
reanimación por sonda nasal, respirador o ventilación; puntuación de 2-4
incubadora. Posible retraso mental profundo.

46. Lactancia, materna, artificial o mixta. Si ocurre adecuadamente, duración e

intervalos entre las mamadas, reacción de la madre, cuando termina la lactancia.

47. Desarrollo, distintos niveles:

48. - Motriz, aguantar la cabeza (ayudado estando en brazos 3-4 meses), sentado
(6), gateo (6-7 se sostiene, 8-10 se desplaza), mantenerse de pie (10-11),
deambulación (al año). Primordial saber la edad de la deambulación, si es
correcto esto, lo anterior también lo será. Si no se recuerda esto es que pasa algo.

49. - Lenguaje, primeras palabras (12-15 meses) esencial, primeras frases (2-3
años). Saber que lengua hay en la familia o si hay bilingüismo. Perturbaciones,
tartamudeo, mala pronunciación o dificultad en comprender o expresar.

50. - Sexual; la curiosidad del niñ@ (preguntar diferencias entre niño-niña y

sobre el parto, las preguntas sobre el acto sexual no las suelen plantear a los
padres, 7-8 años). Masturbación en niños pequeños, si el niño ha visto o ha sido
objeto de abusos en lo referente a lo sexual.

51. - Dentición; a veces no sale en anamnesis, sobre el primer diente, la segunda

dentición o los ritos familiares a propósito de la segunda dentición.

52. Hábitos

53. - Alimentación; al nacer cada 3 horas y de 6-7 comidas, segundo mes 5

comidas, cuarto mes 4 comidas. Paso de líquidos a semilíquidos y a sólidos, y
del dulce al salado. Lo que hacen los niños frente al cambio nos dice mucho de
él. El sano disfruta con los cambios, los patológicos tienen una actitud muy
conservadora. Los apoyos a la hora de comer, si come solo, apetito o trastornos
del apetito, vómitos físicos o psicológicos, comer tierra o yeso,...

54. - Control de los esfínteres; preguntar sobre el control vesical y anal nocturno
y diurno. A los 18-21 mese limpio de día con accidentes, 24 meses control día y
noche, lo último en adquirir es el control vesical nocturno. Enuresisno control
vesical. Encopresisno control anal. Los trastornos anteriores pueden ser
primarios (trastorno siempre presente), secundario ( período de control y vuelta a
aparecer el descontrol). Desacuerdo en cuando es la edad a la que debe
considerarse como un trastorno, a los 5 años hay remisión espontánea, a partir de
los 6 años puede durar hasta la adolescencia.

55. - Sueño; con quien duerme o ha dormido, diferentes cohabitaciones o

cohecho, horas de sueño. Dificultades para dormirse o al despertarse, ritos para
irse a dormir, perturbaciones durante el sueño, soliloquia, funambulismo,
pesadillas y terrores nocturnos.

56. Relación psicosocial

57. - Familia; relación con cada miembro de la familia, relación entre los padres.
Separaciones temporales o muertes.

58. - Pautas educativas; uso del premio y castigo, responsabilidad/libertad del

niño.

59. - Amigos; edad de los amigos, características de los amigos (más importante
en adolescencia), tipo de juegos, solo o acompañado, televisión y lectura (horas).
 60. - Escolaridad; cuando se inicia la escolaridad y como se inició, cambios de
escuela y que pasó con el cambio, rendimiento escolar, relaciones con los
compañeros y profesores.

61. Datos socioculturales, profesión y estudios de los padres, tipo de vivienda,

barrio donde se encuentra, ideología (escala de valores de la familia) y posible
religión.

62. Antecedentes patológicos, enfermedades. Listado exhaustivo de todas las

enfermedades (trastornos neurológicos, convulsiones, traumatismos,...) y las
enfermedades psicosomáticas(alergias y asma). Accidentes (por características
autodestructivas), intervenciones quirúrgicas importantes, hospitalizaciones (por
separación del entorno familiar).

63. Antecedentes patológicos familiares, enfermedades relevantes en la familia,

enfermedades mentales, físicas y aquellas que son similares a las del niño.

Modelo de Anamnesis
ANAMNESIS

Antecedentes personales

Nombre: _______________________________________________________

Fecha de nacimiento: ____________________________________________

Sexo:____________________ Edad: _______________________________

Escuela: _________________ Escolaridad: __________________________

Acompañado por: __________________________ Teléfono: __________

Dirección: ______________________________________________________

Antecedentes significativos
Embarazo: Edad de la madre___________ Controlado desde____________

Dificultades durante el embarazo: __________________________________

Embarazo planificado: _________ Parentescos de los padres: __________

Consumo: Drogas______ Alcohol______ Medicamentos______ otros ____

Partes: Tipo: _______ Sufrimiento fetal: _____________________________

Gestación: ______________ Peso: _____________ Talla: ______________

Dificultades durante el parto: ______________________________________

Antecedentes Mórbidos

Enfermedades importantes: ______________ ¿Cuales? ________________

Otitis ____________ Resfrios frecuentes __________ Bronquitis_________

TEC ________ TU ___________ Epilepsia __________ Cirugías __________

Otras: _________________________________________________________

Tto. Farmacológico: ______________________________________________

Médico tratante: _________________________________________________

Antecedentes Familiares

Núcleo familiar: _________________________________________________

Sit. Familiar: Casados: ______ Separados: _______ Convivientes: ______

Relación familiar: Buena: _______ Regular: _____ Mala: _____ VIF:______

Nombre padre: _______________________ Edad: __________________

Escolaridad: ____________ Ocupación:___________________________

Hermanos: _________ Edad: _____________________________________

Antecedentes de alcoholismo y/o drogadicción: ______________________

Problemas de lenguaje: _____________ Aprendizaje: _________________

Auditivos: ______________ Otros: _________________________________

Desarrollo psicomotor:

Control cefálico (1-2 m): ______________ Sentarse solo: _______________

Camino solo (18 meses): ______________

Control de esfínter: Diurno ______________ Nocturno _________________

Desarrollo del lenguaje

Balbuceo (2 m): _________________ 1ª palabras (12 m): _______________

1ª frases (18m): _________________ Frases (24 m): ___________________

Audición: apreciación familiar _____________________________________

Desarrollo social

Jardín: ______ Escuela de lenguaje: _______ Kinder: ________________

Curso actual: ________ Rendimiento: _______________________________

Observaciones: _________________________________________________

_______________________________________________________________

Fecha: ____________________