CASO CLÍNICO DE LUMBALGIA EN ADULTO INTERMEDIO

1. VALORACIÓN

DATOS DE FILIACIÓN

 Nombre: Pizango Garcia Jesus.

 Edad: 38 años
 Sexo: masculino
 Ocupación: obrero de construcción
 G. Instrucción: secundaria completa
 E. civil: conviviente
 Religión: católico
 Procedencia: Iquitos
 F. ingreso: 23-01-18

ENFERMEDAD ACTUAL
 Signos y sintomas: lumbalgia, sacralgia, dolor en glúteo derecho, dolor en
cara posterior de muslo derecho.

 TE: 3 Anos Aproxidamente Inicio: Insidioso Curso: Progresivo

EVOLUCIÓN:
Paciente varon de 38 años refiere que hace aproximadamente 3 años, mientras
ayudaba a jalar una embarcación sufre un dolor en zona lumbar de tipo punzante,
con una intensidad de (4/10), 1 mes posterior al incidente, se asocia sacralgia, dolor
en glúteo derecho y en cara posterior de muslo derecho con igual intensidad, por lo
que refiere haber ingerido analgésicos (apronax) condicional a dolor durante 2 años.
Durante ese tiempo seguía realizando sus actividades diarias con dolor leve; 6
meses antes del ingreso refiere que molestias eran insorpotables que poco a poco
comenzó a tener dificultad para la marcha, los sintomas persistían a pesar de terapia
analgésica, por lo que 2 meses antes del ingreso acude al centro de salud de Nanay,
y le administraron (diclofenaco, orfenadrina y dexametasona), sin cese de cuadro
por lo que es referido al hospital regional de Loreto. Ingresa por consultorio externo
por persistencia de sintomas a pesar de tratamientos analgésicos, es aveluado, y
se decide hospitalización en UCI – CIRUGIA
FUNCIONES BIOLOGICAS
APETITO: conservado (hiperfagia)
SED: conservado
SUEÑO: disminuido
ORINA: conservado
DEPOSICIONES: conservado

Función sensitiva:
 Sensibilidad táctil: conservado
 Sensibilidad dolorosa: lumbalgia, sacralgia
 Sensibilidad térmica: conservada
 Sensibilidad profunda conservada.
COLUMNA VERTEBRAL:
 Posición: simetría: asimétrica, con contractura muscular en zona lumbar
izquierda.
FUNCIONAL:
Rotación
 Derecha: dolorosa
 Izquierda: no dolorosa
Lateralización:
 Derecha: dolorosa
 Izquierda: no dolorosa
 Marcha: dificultad para la marcha ya sea planta, puntas y talones
Funciones vitales:
 p/a: 120/70 mmhg
 fc: 82 lpm
 fr: 18 lpm
 t°: 37.0 °c
 spo2: 97 %
PACIENTE LOTEP
PLAN DE TRATAMIENTO MEDICO
 Reposo
  Analgesicos
 Relajantes muscular
 Bacteria de pruebas de imagenes:
 Radiografia de columna lumbar.
 TEM de columna lumbar
 Hemograma completo
 Exámenes pre quirúrgicos
 EKG + Riesgo quirúrgico
 CFV c/seis horas
 Baño y aseo general
 Se programa para operación
RESULTADOS DE EXAMENES COMPLEMENTARIOS
TAC en 3D de columna lumbar HNP L3 – L4
TAC en 3D de columna lumbar HNP L4 – L5
Hb 15 mg/dl
Hcto 45 %
Leucocitos 14200 x mm3
Plaquetas 187000 x mm3
Grupo O
Factor Rh Positivo
Tiempo de coagulación 5” 00”
Tiempo de sangría 2” 30”
Lumbociatalgia Hernia de nucleo pulposo entre L3 y L4

CLASIFICACION DE DATOS POR DOMINIOS ALTERADOS:

DATOS SIGNIFICATIVO DIAGNOSTICO

Deterioro de la movilidad física.
(00085) Clase 2: Actividad/Reposo
Dolor Agudo. Clase 1: Confort
Físico 00132
Deterioro de la movilidad física r/c dolor
m/p limitación de la amplitud de
movimientos.
Dolor agudo r/c con internevncion
quirúrgica s/a laminectomia lumbar

 DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Dx 1: Deterioro de la movilidad física r/c dolor m/p limitación de la amplitud de

movimientos.
Dx 2: Dolor agudo r/c intervención quirúrgica s/a laminectomia lumbar
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICA EVALUACION

Deterioro de la Mejorar la Enseñanza: actividad/ ejercicio (5612): La orientación sobre la movilización es Paciente
movilidad física Movilidad - Movilizar al paciente indicándole la muy importante para la recuperación mejoro la
r/c dolor m/p (0208) importancia de moverse - Instruir en la precoz después de la cirugía. movilidad
limitación de la realización de sencillos ejercicios de física. (0208)
amplitud de flexoextensión que se puedan hacer en la
movimientos. cama.
El fomento del ejercicio en casa es una
(00085) Fomento del ejercicio (0200):
labor del paciente y familiar para su
Dominio 4. Instruir al paciente y familiar a explicar sobre
pronta recuperación del control
Clase 2 la importancia de realizar ejercicios en casa
muscular.
después de la cirugía:
- Levantar al sillón al día siguiente de la
cirugía.
- Fomentar la deambulación precoz
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICA EVALUACION

Dolor agudo r/c Aliviar el  Colocar en posición semi – fowler Esta posición permite menor estiramiento Paciente
intervención dolor del (0840) de área intervenida, lo cual disminuye el disminuyo el
quirúrgica s/a paciente. dolor. dolor.
laminectomia (2102) (1605)
lumbar (00132)  Aplicación de medicamentos indicados La administración de medicamentos tienes
post operación: (Metamisol, diferentes mecanismos de acción para su
ceftriaxona, clindaminicina morfina, pronta recuperación ya sea para el
dimenhidrinato, ranitidina, analgésicos, antinflamatorios, antibióticos,
dexametasona) etc)
(2210)
 Permitir descanso del paciente. El ruido puede alterar el estado anímico de
(6482) una persona, de modo que al mantener al
paciente en un lugar tranquilo puede
descansar mejor.
 LUMBALGIA AGUDA Y CRÓNICA

Definición:
La lumbalgia es una contractura dolorosa y persistente de los músculos que se
encuentran en la parte baja de la espalda, específicamente en la zona lumbar,
siendo muy común en la población adulta. Esta contractura es de etiología
multicausal. Una vez instaurada, se produce un ciclo repetido que la mantiene
debido a que los músculos contraídos comprimen los pequeños vasos que aportan
sangre al músculo, dificultando así la irrigación sanguínea y favoreciendo aún más
la contractura, dificultando su recuperación.
La diferencia entre lumbago agudo y crónico está relacionada con su duración.
Según un criterio bastante extendido, si el dolor dura menos de tres meses se
considera agudo, mientras que el dolor crónico corresponde a un dolor que supera
los tres meses de duración y puede causar incapacidades severas para quien lo
padece.
Fisiopatología:
Suele manifestarse en personas que están sometidas a sobrecargas continuadas
de la musculatura lumbar, ya sea por su actividad laboral o por otros motivos no
laborales. También existen personas que en su actividad laboral permanecen largos
periodos de tiempo sentados en mala posición o bien mantienen posturas forzadas
prolongadamente.
La lumbalgia puede ser causada también por un traumatismo intenso, como un
accidente o como un esfuerzo muscular importante en donde se pueden lesionar
las estructuras blandas o duras de la columna. Otra causa puede ser por trastornos
degenerativos de la columna lumbar como la artrosis de las vértebras lumbares, la
discopatía o protrusiones discales, las cuales pueden favorecer la aparición de
contracturas en la zona.
Síntomas y signos:
El principal síntoma es el dolor en la parte baja de la columna (región lumbar) y el
aumento del tono muscular y rigidez (dificultad para la mover el tronco). El dolor
aumenta a la palpación de la musculatura lumbar y se perciben zonas
contracturadas. Este dolor comprende el segmento lumbar con o sin dolor en los
glúteos y las piernas, el cual en general es difícil de localizar. Otras veces el dolor
puede extenderse hacia la musculatura dorsal, aumentando la rigidez de tronco.
El dolor agudo se puede presentar como un dolor lumbar simple (95% de los casos),
causado por compresión de una raíz nerviosa (< 5% de los casos), o secundario a
una patología lumbar (< 2% de los casos).
En muchas ocasiones, el dolor no es específico y el diagnóstico preciso no es
posible de realizar en la etapa aguda.
Prevención:
• Es importante evitar el esfuerzo lumbar frecuente, no mantener de manera
prolongada una postura forzada y si la actividad laboral lo demanda, intentar
cambiar de postura periódicamente.
• En el caso que la tarea demande manipulación manual de cargas, ésta deberá
minimizar la exigencia física y evitar la exposición a esta tarea por largos periodos.
• En puestos de trabajo sentados es importante mantener posturas adecuadas y
alternar con la postura de pie a lo largo de la jornada.
• El acondicionamiento y entrenamiento muscular es muy importante en la
estabilidad de la columna lumbar.
• En la reincorporación laboral, después de un periodo de bajo, se deberá tener
especial cuidado en no mantener posturas forzadas de columna.
Tratamiento:
• Es importante considerar si el lumbago es agudo o crónico y de ser posible
determinar el origen y grado de la lesión.
• En la fase aguda se deberán indicar:
 Movilizaciones suaves con calor seco local.
 Los medicamento que pueden aliviar los síntomas son analgésicos,
antiinflamatorios y relajantes musculares.
• En la fase crónica se indicarán otras medidas, tales como:
 Reposo, ejercicios de estabilización lumbar, terapia manual, técnicas de
relajación y el entrenamiento de posturas correctas.
 Algunas alternativas de fisioterapia dentro del tratamiento del dolor lumbar
son el ultrasonido, las corrientes interferenciales y estimulación nerviosa
eléctrica transcutánea (TENS).
 El reposo en cama no es muy efectivo, por lo que se recomienda mantener
una actividad mínima controlada.
• Es importante cuidar el sobrepeso y realizar ejercicio de forma frecuente y dirigida.

Referencia bibliográfica
 http://www.insht.es/MusculoEsqueleticos/Informacion%20estructural/Trastor
nosFrecuentes/espalda/ficheros/Lumbalgia.pdf