Información para el participante y formulario de consentimiento informado

Versión 1. Fecha X de Noviembre del 2018

Título del estudio: Despersonalización en estudiantes de pregrado en las ciencias humanas
de la ciudad de Barranquilla en el año 2018
Investigadores: Luis David Barrios Mendoza & Wendy Sarai Palencia Olivares
Entidad donde se desarrolla la investigación
Corporación universitaria Reformada
Naturaleza y Objetivo del estudio
El objetivo del presente proyecto de investigación es de carácter académico, en el cual se
pretende aplicar los conocimientos adquiridos durante el trascurso del semestre en la
asignatura “Proyecto de grado II”.
Propósito
Este consentimiento tiene como finalidad solicitar su autorización para participar en este
estudio “Despersonalización en estudiantes de pregrado en las ciencias humanas de la
ciudad de Barranquilla en el año 2018” .
Procedimiento
Si está de acuerdo en participar del presente estudio investigativo se le solicitará responder a
una serie de preguntas las cuales hacen parte de un test el cual tiene como finalidad conocer
su estado de salud mental. Finalmente, se le pide autorización para hacer uso de esta
información la cual es realizada con fines académicos.
Riesgos asociados a su participación en el estudio
Partiendo de lo descrito antes, la participación en este proyecto de investigación representa
para usted un riesgo mínimo ya que solo tendrá que responder un test para establecer su
estado mental actual.
Voluntariedad
Su participación en este proyecto investigativo es voluntaria. Si usted decide no participar o
retirarse podrá hacerlo, aunque ya el estudio haya iniciado sin que esto traiga algún tipo de
repercusión legal, sanción o castigo como tampoco alterar su proceso terapéutico.
Confidencialidad
Si su decisión es participar de este estudio, los investigadores garantizan que toda la
información será manejada con absoluta confidencialidad, nunca publicando ni revelando sus
datos de identificación, el investigador principal se hace cargo y responsable de la custodia
y privacidad de los mismos.
Compartir los resultados
Los resultados de esta investigación serán compartidos en espacios académicos,
manteniéndose la información personal y datos de identificación en completa reserva y
privacidad.
He entendido la información que se expone en este consentimiento y me han respondido
las dudas e inquietudes surgidas.
Autorización
Yo ____________________ con CC _________________________ en uso de mis plenas
facultades acepto participar en el presente estudio.
Para constancia, firmo a los _______ días del mes de _________________ del año ________

_____________________________________

Firma y cédula del participante

Declaración del investigador

Yo certifico que le he explicado a esta persona la naturaleza y el objetivo de la investigación,
y que esta persona entiende en qué consiste su participación, los posibles riesgos y beneficios
implicados.
Todas las preguntas que esta persona ha hecho le han sido contestadas en forma adecuada.
Así mismo, he leído y explicado adecuadamente las partes del consentimiento informado.
Hago constar con mi firma.
Nombre del investigador. ___________________________________________
Firma. ___________________________________________
Fecha (dd/mm/aa) ______________________________