INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres : A.O.J
Edad : 25 años
Sexo : Masculino
Lugar de Nacimiento :
Estado civil : Soltero
Ocupación : Odontólogo
Domicilio Actual :
Informante :
Fechas de Evaluación :
Examinador :
Fecha de entrega de informe :
II. MOTIVO DE CONSULTA
Paciente refiere no sentirse tranquilo, “me siento ansioso cada vez que se me acumula
el trabajo”.
III. PROBLEMA ACTUAL
Paciente refiere sentirse ansioso, nervioso desde hace 4 años atrás cuando migró a Lima
por motivos de estudios, sus síntomas iniciaron en la temporada que tenía problemas
familiares, económicos y por presión en los estudios. Cuyo primer síntoma fue el
insomnio y continuó con fiebres altas. Actualmente su ansiedad es leve, refiere que
desea curarse y llevar su vida más tranquila al igual que en su trabajo como odontólogo.
IV. OBSERVACIONES DE CONDUCTA
El evaluado presenta contextura normal, mide aproximadamente 1.80m , 25 años de
edad y aparenta su edad cronológica. A medida que la entrevista se hacía más personal
se generaba mayor confianza y mayor disposición del paciente para responder, se
mostraba con buena actitud, pero continuamente se mordía las uñas y cuando llegamos
a las preguntas sobre su vida sexual sonrió de manera poco incómoda pero decidió
continuar.
V. TÉCNICA UTILIZADA
 Observación
 Entrevista Psicológica
 VI. CONCLUSIONES EXPLICATIVAS
1. Percepción del Individuo.
Paciente refiere querer curarse para así continuar con su vida de forma normal.
2. Antecedentes de su problema.
Paciente refirió que inició con los problemas de insomnio y fiebre alta hace 5
años cuando empezó a convivir con sus tíos y se sentía abrumado, tensionado a
nivel fisiológico por problemas familiares y problemas económicos.
3. Determinar la severidad del mismo.
El problema es actualmente leve.
4. Tentativas de solución y los resultados.
Anteriormente asistió con un psicólogo cuando ya se sintió demasiado afectado
en el ámbito académico y recibió terapia por 3 meses.
5. Jerarquizar los problemas.
 Problemas familiares, entre sus padres y sus hermanos.
 Presión en el ámbito académico.
 Problemas económicos.
6. Definición operativa del problema.
El paciente presenta como síntomas, sudoración, falta de atención, insomnio,
presión. Desgano ya que no tenía las mismas ganas de estudiar, y sentía que lo
agotaba, y también sentía angustia y preocupación por los problemas que se
presentaba en su familia y aún más le preocupó que ya no tenía un buen
rendimiento académico.

7. Hipótesis, diagnósticos iniciales.

El paciente presenta aparentemente ansiedad.
8. Pronóstico.
Reservado.
 ANEXO

ANAMNESIS

1. ENFERMEDAD ACTUAL
Refiere sentirse ansioso desde finales del año 2012, su primer síntoma fue el insomnio.
Esto sucedió cuando residía en Lima y cree que su enfermedad se debió al estrés de la
Universidad y problemas familiares, entonces acudió a un médico, pero este no
encontró ningún problema orgánico por lo que este optó por acudir a una psicóloga que
le diagnosticó con ansiedad por lo que siguió con un tratamiento, actualmente dice
sentirse ansioso solo en situaciones preocupantes y por el trabajo.

2. HISTORIA FAMILIAR
Lugar de Nacimiento: Huaraz
 Padre: Ingeniero de edad de 63 años sin ninguna enfermedad aparente y de
carácter tranquilo.
 Madre: Asesora de ventas de edad de 58 años que padece de osteoporosis y de
carácter impulsiva.
 Hermanos: N° 3 Hermanos: El mayor solo por parte de Padre y los dos de padre
y madre, dos de ellos casados y con hijos; y otro separado.

No ha habido enfermedades nerviosas en la familia, vivió solo 5 años lejos de sus padres
desde los 18 años en Lima.

Considera que sus padres lo criaron de la forma correcta, siendo cariñosos y severos si lo
requerían, refiere tener cierta preferencia por su padre y que su relación con sus padres es
buena al igual que con toda su familia.

3. NIÑEZ
Refiere que en su niñez fue equilibrado, juguetón, obediente, pero a veces caprichoso,
y era de morderse las uñas.
El embarazo de la madre fue normal, y ella solo le dio alimentación materna, y refiere
desconocer la edad que caminó y habló, no hubo masturbación infantil ni fantasías
sexuales.
4. EDUCACIÓN
Asistió al colegio a los 5 años, sí tenía muchos amigos y la materia que prefería eran
ciencias Naturales porque le parecía divertido.
5. TRABAJO
Refiere que su primer trabajo fue en una clínica en Lima como ayudante de odontología
y le parecía agradable porque era parte de su profesión. En su trabajo actual se siente a
gusto porque es su propio centro odontológico y cuya aspiración es tener una clínica.

6. CAMBIOS DE RESIDENCIA
A los 18 años dejó su ciudad natal por motivos de estudios y vivía con sus tíos, pero se
sentía incómodo por el temperamento y carácter de ellos.

7. ENFERMEDADES Y ACCIDENTES
Solo padeció de Neumonía y rinitis a los 13 años.

8. VIDA SEXUAL
Refiere no ser mujeriego. Recibió los primeros conocimientos sexuales en el colegio en
quinto grado de primaria en clases de educación sexual, la masturbación lo inició a la
edad de 14 y continua hasta la actualidad.
Su Primera relación sexual fue a la edad de 15 años cuando se reunió con sus amigos en
un campamento, desde entonces sus prácticas sexuales son con personas conocidas y
la frecuencia con que las tiene es de una vez cada mes o dos meses.
Su primer amor fue a los 16 años, no tenían una relación de pareja, pero si compartían
muchas cosas por 4 años incluso estudiaron juntos en Lima, hasta que un día la vio con
otra persona y desde entonces sus relaciones son intensas, pero tienen una duración
máxima de 6 meses.
Considera que las mujeres son inteligentes y con mayores ventajas que los hombres ya
que pueden conseguir muchas cosas con mayor facilidad denigrándose.

9. HÁBITOS E INTERESES
En su tiempo de ocio va al gimnasio o lee libros de ficción, relacionados a su profesión o
culturas antiguas.
Es de religión católica pero no fanático.
En cuanto a las bebidas alcohólicas refiere que es cada fin de semana, pero no en exceso
y fuma de 3 a 4 cigarrillos, pero no usa drogas.
10. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA
Actualmente vive con sus padres, vive tranquilo y su relación con demás familia es buena
ya que evitan discusiones.

11. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD

Piensa que su enfermedad se debió a los problemas familiares, de dinero y cuestiones
académicas, y cree que se podrá curar dejando de lado algunas cosas y con mayor
comunicación. Al curarse desea formar una familia siendo ya más estable.
12. SUEÑOS
Actualmente no duerme bien porque se siente estresado, no tiene pesadillas, pero si
sueña y considera que dichos sueños se realizan en la realidad.
 MARCO TEÓRICO

I. ANTECEDENTES

1.1 Los trastornos de ansiedad son los trastornos mentales más comunes (Can Psych Assoc,
2006), de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS) en los servicios de
atención primaria en el mundo, dentro de la población adulta, se encuentra una prevalencia
del 12% para los trastornos de ansiedad (OMS, 2005), esta misma organización establece que
los trastornos de ansiedad son de los que más tempranamente inician, con una mediana de 15
años de edad y alcanzan la prevalencia más alta entre los 25 y 45 años, encontrándose más
alta en mujeres que en hombres (OMS, 2004). De acuerdo a otros estudios se encuentran
tasas de prevalencia para cualquier trastorno de ansiedad a lo largo de la vida entre 10.4 y
28.8% y en el último año una prevalencia del 18% (Can Psych Assoc, 2006). Según la
Organización Panamericana de Salud (OPS) en un estudio sobre los Trastornos Mentales
en América Latina y el Caribe, los Trastornos de ansiedad más frecuentes son el Trastorno de
Ansiedad Generalizada (TAG), el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) y el Trastorno de
Pánico (TP) con una prevalencia media al último año de 3.4%, 1.4% y 1.0%
respectivamente; mostrando una mayor prevalencia en mujeres que en hombres en el TAG
y el TP, no así en el TOC (OPS, 2006).(Cenetec 2010) citado por (Medina Mora, 2003). (pg, 7)

II. BASES TEÓRICAS

2.1. Definición conceptual
Navas & Vargas (2012) plantean que la ansiedad es una emoción que surge ante situaciones
ambiguas, en las que se anticipa una posible amenaza, y que prepara al individuo para actuar
ante ellas mediante una serie de reacciones cognitivas, fisiológicas y conductuales. (p,2)

2.2. Clasificación de los tipos de trastornos de ansiedad propuestos por Psicomed

(s.f)
A. Trastorno de pánico (ansiedad paroxística episódica)
Su característica esencial es la presencia de crisis recurrentes de ansiedad grave (pánico)
no limitadas a ninguna situación o conjunto de circunstancias particulares. Son por tanto
imprevisibles. Como en otros trastornos de ansiedad, los síntomas predominantes
varían de un caso a otro, pero es frecuente la aparición repentina de palpitaciones, dolor
precordial, sensación de asfixia, mareo o vértigo y sensación de irrealidad
(despersonalización o desrealización). Casi constantemente hay un temor secundario a
morirse, a perder el control o a enloquecer. Cada crisis suele durar sólo unos minutos,
pero también puede persistir más tiempo. Tanto la frecuencia como el curso del
trastorno, que predomina en mujeres, son bastante variables. A menudo el miedo y los
síntomas vegetativos del ataque van creciendo de tal manera que los que los padecen
terminan por salir, escapar, de donde se encuentran. Si esto tiene lugar en una situación
concreta, por ejemplo, en un autobús o en una multitud, como consecuencia el enfermo
puede en el futuro tratar de evitar esa situación. Del mismo modo, frecuentes e
imprevisibles ataques de pánico llevan a tener miedo a estar sólo o a ir a sitios públicos.
Un ataque de pánico a menudo se sigue de un miedo persistente a tener otro ataque de
pánico. (parr, 1)
B. Trastorno de ansiedad generalizada
La característica esencial de este trastorno es una ansiedad generalizada y persistente,
que no está limitada y ni siquiera predomina en ninguna circunstancia ambiental en
particular (es decir, se trata de una "angustia libre flotante"). Como en el caso de otros
trastornos de ansiedad los síntomas predominantes son muy variables, pero lo más
frecuente son quejas de sentirse constantemente nervioso, con temblores, tensión
muscular, sudo-ración, mareos, palpitaciones, vértigos y molestias epigástricas. A
menudo se ponen de manifiesto temores a que uno mismo o Un familiar vaya a caer
enfermo o a tener un accidente, junto con otras preocupaciones y presentimientos muy
diversos. Este trastorno es más frecuente en mujeres y está a menudo relacionado con
estrés ambiental crónico. Su curso es variable, pero tiende á ser fluctuante y crónico.
(parr, 2)
C. Trastorno mixto ansioso-depresivo
Están presentes síntomas de ansiedad y de depresión, pero ninguno de ellos predomina
claramente ni tiene la intensidad suficiente como para justificar un diagnóstico por
separado. Una ansiedad grave, acompañada de depresión de intensidad más leve hace
que deba utilizarse cualquiera de las categorías de trastorno de ansiedad o de ansiedad
fóbica. Cuando ambas series de síntomas, depresivos y ansiosos, estén presentes y sean
tan graves como para justificar un diagnóstico individual deben recogerse ambos
trastornos y no debería usarse esta categoría. Si por razones prácticas de codificación
sólo puede hacerse un diagnóstico, debe darse prioridad al de depresión. Algunos
síntomas vegetativos (temblor, palpitaciones, sequedad de boca, molestias epigástricas,
etc.) deben estar presentes aunque sólo sea de un modo intermitente. No debe
utilizarse esta categoría si sólo aparecen preocupaciones respecto a estos síntomas
vegetativos. Si síntomas que satisfacen las pautas de este trastorno se presentan
 estrechamente relacionados con cambios biográficos significativos o acontecimientos
vitales estresantes, debe utilizarse la categoría, trastornos de adaptación.
Este tipo de enfermos con una mezcla de síntomas comparativamente leves se ve con
frecuencia en atención primaria y su prevalencia es aún mayor en la población general,
pero la mayoría de los afectados rara vez demandan cuidados médicos o psiquiátricos.
(parr, 3)

D. Otros trastornos mixtos de ansiedad

Trastornos en los que se satisfagan las pautas de trastorno de ansiedad generalizada y
que tengan además características destacadas (a menudo de corta duración) de otros
trastornos, aunque no se satisfagan las pautas completas de este trastorno adicional.
Los ejemplos más frecuentes son: trastorno obsesivo-compulsivo; trastornos
disociativos; trastornos de somatización; trastorno somatomorfo indiferenciado y
trastorno hipocondriaco. Si los síntomas que satisfacen las pautas de este trastorno
aparecen en estrecha asociación con cambios significativos de la vida o acontecimientos
vitales estresantes entonces se utiliza la categoría, trastornos de adaptación. (parr, 4)

E. Otros trastornos de ansiedad especificados

Incluye: Ansiedad histérica. (parr, 5)

F. Trastorno de ansiedad sin especificación

Incluye: Ansiedad sin especificación. (parr, 6)
2.3 Factores implicados en el origen y mantenimiento de la ansiedad como trastorno
Según Baeza (2015) en la aparición y mantenimiento de la ansiedad como trastorno
influyen tres grandes grupos de factores: los factores predisposicionales, los factores
activadores, y los factores de mantenimiento.

 Factores predisposicionales: Con este término nos referimos a variables

biológicas y constitucionales, hereditarias o no, que hacen más probable que
un individuo desarrolle alteraciones de ansiedad si se ve expuesto a situaciones
capaces de activarla. Dentro de este grupo de factores podríamos considerar
también algunos referidos a la personalidad, dependiente de la historia del
individuo, condicionada por la biología y el aprendizaje. Estos factores
predisposicionales no son la ansiedad ni condenan a padecerla. Son factores de
 vulnerabilidad. Dicho en otras palabras, hay personas que cuentan con un
sistema de alerta más sensible, por un lado, y más complejo de desactivar una
vez disparado, por otro. En cierto sentido, son personas que se encuentran
regularmente en una especie de pre-alerta que condiciona su disposición hacia
el medio -externo o interno-, la advertencia y el registro de determinados
acontecimientos, y la prefiguración de un tipo de respuestas –defensivas- como
más probables.

Algunos de estos factores predisposicionales se desconocen aún, aunque se presume su

existencia. Otros son conocidos, pero, para un buen número de ellos, sobre todo el
origen genético, no se han desarrollado aún terapéuticas específicas. Sí existen
tratamientos para la corrección de algunos de los efectos causados por dichos factores
y expresados en los sistemas de neurotrasmisión, lo que permitiría la reducción de su
influencia, en algunos casos muy importante, la consiguiente mejora, y la reducción de
la vulnerabilidad.

 Factores activadores: Con esta expresión nos referimos a aquellos hechos,

situaciones o circunstancias que son capaces de activar el sistema de alerta, la
preparación para responder ante ellas y la respuesta propiamente dicha. Hemos
señalado anteriormente que la ansiedad está fundamentalmente vinculada a la
percepción de amenaza, por lo tanto, esencialmente, los factores activadores
de la ansiedad son aquellos que están relacionados con la amenaza y su
naturaleza. Hemos indicado, también, que la percepción de riesgo, es decir de
lo considerado amenazante, depende fundamentalmente de un proceso de
evaluación, consciente o automático, determinado por la valoración de qué
pasa y cómo nos afecta, por un lado; y qué podemos hacer frente a ello, por
otro. Básicamente, en términos generales, la ansiedad procede de dos grandes
tipos de problemas. En primer lugar, de la posible obstaculización o
entorpecimiento de planes, deseos o necesidades, aún en desarrollo, cuya
consecución es para nosotros importante o necesaria – por ejemplo, la
superación de un examen para acceder a un puesto de trabajo- En segundo
lugar, del posible deterioro o problematización de objetivos que ya hemos
alcanzado, logros con los que ya contamos o forman parte de nuestro estatus.
Así, percibiríamos como amenazante la pérdida de la salud o el trabajo.
 También se encuentran en este grupo de factores otros que por diversas vías inducen
una sobre-estimulación/sobre-activación del organismo: podemos mencionar
especialmente el estrés y el consumo de sustancias, particularmente las estimulantes.

 Factores de mantenimiento: Este grupo de factores afectan fundamentalmente

a aquellos casos en que los problemas originarios de ansiedad no se resuelven
satisfactoriamente, o bien cuando la ansiedad alcanza límites de trastorno. Una
vez que la ansiedad se manifiesta como problema tiene ciertas probabilidades
de incrementarse. En el momento en que la ansiedad aparece, debido a los
factores activadores, ayudados en más o en menos por los factores
predisposicionales, si es excesiva y sostenida, propicia la aparición de problemas
de salud. Estos problemas, que previamente no existían, son debidos a la
ansiedad, pero, a su vez, la multiplican. La salud es un bien valorado en sí mismo.
Si se problematiza, por cualquier motivo incluida la propia ansiedad, genera un
incremento del estado de alerta e indefensión.

Se ha de considerar además, que la salud es una condición necesaria para la realización

de otros planes que pueden resentirse por el nuevo estado del organismo, lo que llevaría
a la aparición de nuevos problemas, distintos de los que originariamente motivaron la
ansiedad, pero que contribuyen a su retroalimentación.

2.4 Síntomas
Chavez (2004) planteó los siguientes síntomas:

 A nivel cognitivo, la ansiedad se manifiesta en sentimientos de malestar,

preocupación, hipervigilancia, tensión, miedo, inseguridad, sensación de
pérdida de control, dificultad para decidir, presencia de pensamientos
negativos sobre uno mismo, pensamientos negativos sobre nuestra actuación
ante los otros, temor a que se den cuenta de nuestras debilidades, dificultades
para pensar, estudiar, o concentrarse, percepción de fuertes cambios
fisiológicos, entre otros.
 A nivel fisiológico, la ansiedad se manifiesta a través de la activación de
diferentes sistemas, principalmente el Sistema Nervioso Autónomo y el
Sistema Nervioso Motor, aunque también se activan otros como el Sistema
Nervioso Central, el Sistema Endocrino y el Sistema Inmune. De todos los
 cambios que se producen, el individuo sólo percibe algunos tales como el
aumento en la frecuencia cardiaca (palpitaciones), el aumento en la frecuencia
respiratoria, presencia de sudoración, tensión muscular, temblores
musculares, dificultad respiratoria, sequedad de la boca, dificultad para tragar,
sensaciones gástricas, entre otros. La persistencia de estos cambios fisiológicos
pueden acarrear una serie de desórdenes psicofisiológicos transitorios, tales
como dolores de cabeza, insomnio, náuseas, mareos, disfunción eréctil,
contracturas musculares, disfunciones gástricas, etc.

 A nivel motor, la ansiedad se manifiesta como inquietud motora,

hiperactividad, movimientos repetitivos, dificultades para la comunicación
(tartamudez), evitación de situaciones temidas, elevado consumo de
alimentos o sustancias (como café y/o tabaco), llanto, tensión en la expresión
facial, entre otros. (p, 10)
 BIBLIOGRAFÍA
 Baeza, J (2015). [Mensaje en un blog]. Causas de la ansiedad: origen y mantenimiento.
Recuperado de: https://clinicadeansiedad.com/problemas/introduccion/causas-de-la-
ansiedad-origen-y-mantenimiento/
 Cenetec (2010). [En línea]. Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de Ansiedad en
el Adulto. Recuperado de:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/392_IMSS_10_An
siedad/EyR_IMSS_392_10.pdf

 Chavez, G (2004). Estrategias de afrontamiento a la ansiedad de evaluación y su

relación con el desempeño académico en estudiantes universitarios incorporados a
modelos educativos innovadores. Colombia.
 Psicomed (s.f). [En línea]. Cie-10. Recuperado de:
http://www.psicomed.net/cie_10/cie10_F41.html
 Navas, W & Vargas, J. (2012). Revista Médica de Costa Rica y Centroamerica,. (604);
507