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Estudio Teórico
1
LA AUTORA…
2
AGRADECIMIENTOS…
3
Índice
La autora……………………………………………………………………………..2
Agradecimiento..............................................................................................3
Capítulo I:
Introducción…………………………………………………………………………...7
Objetivo General……………………………………………………………..10
Objetivos Específicos………………………………………………………...10
Metodología………………………………………………………………………...…11
Dimensiones del estudio…………………………………………………......11
Fuentes…………………………………………………………………….....11
Técnicas……………………………………………………………………....11
Capítulo II:
Bases teóricas del estudio………………………………………………………….12
Teorías de enfermería en la historia………………………………………...14
Dorothea E. Orem: Teoría General de Enfermería…………………………16
Margaret Jean Harman Watson: Teoría del Cuidado humano……………..19
Anatomía y fisiología de la columna vertebral……………………………..23
Fundamentos de la Lesión Medular………………………………………..24
Cambios que ocurren después de la lesión inicial………………………….25
Significación funcional del nivel de la lesión de la médula espinal………..26
Capítulo III:
Valoración…………………………………………………………………………..30
4
Capítulo IV:
Enfermería y el lesionado medular
Aplicación de las teorías
Plan de cuidados: Nivel respiratorio……………………………………….…....33
Fundamentación de las acciones……………………………………………37
Plan de cuidados: Nivel emocional………………………………………….......40
Fundamentación de las acciones…………...………………………………43
Plan de cuidados: Nivel de dolor…………………………………………..…....47
Fundamentación de las acciones………...…………………………………50
Capítulo V
Conclusión.………………………………………………………………...52
Referencias bibliográficas…………………………………………………….…54
5
"Déjame tocarte con mis palabras
porque mis manos yacen inútiles
como guantes vacíos..."
Mark O`Brien
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CAPÍTULO I
Introducción
7
El ilimitado alcance humanista, social, psicológico y científico que caracteriza a
la enfermera, hace pensar que para su desarrollo se hace imprescindible un basamento
filosófico, conceptual y teórico para poder ver y comprender la importancia de la
atención que requieren los pacientes con este tipo de lesión.(Rodríguez Martínez, 2012).
Los objetivos del estudio fueron realizar adecuaciones al modelo de Dorothea
Orem sobre Déficit de Autocuidado para la atención del paciente con lesión medular en
la fase de rehabilitación en las dimensiones de la disrreflexia y las dificultades en la
eliminación vesical e intestinal.(Criscuolo, 2008).
Comprendiendo que los pacientes con lesión medular son muy complejos y
presentan un sinfín de dificultades céfalo-caudales, solamente la Lic. Criscuolo tomó
esos dos aspectos físicos para abordarlos en su totalidad; de esta manera, en el presente
estudio se hará mención a cuatro aspectos más, dos físicos y dos psicológicos, para dar
continuidad a lo expuesto por la Licenciada a modo de ir completando la valoración de
la enfermera hacia a estos pacientes y así lograr crear un plan de cuidados integral para
ser puesto en práctica.
Cada teoría toma al ser humano como un todo y le presenta a la enfermera un
paciente que ha padecido un corte definitivoen su línea biológica y, al mismo tiempo,
éste corte afecta tanto su entorno familiar, laboral y social, como suespiritualidad, su Fe
y sus emociones. La persona siente dolor debido a su situación, y este dolor le genera
ansiedad, y la ansiedad le da angustia, y la hospitalización crea hostilidad; el paciente
tiene familia, tiene un trabajoy su dolencia le impide continuar con sus obligaciones.
Dependiendo del nivel de la lesión su vida cambiará de una forma u otra y, por ende,
deberá reestructurarse física y emocionalmente. La enfermera utiliza la teoría de Orem
aplicándola en sus actividades para acompañar al paciente desde que inicia la patología
ayudándolo a satisfacer sus necesidades básicas, pero en la actualidad y como la
sociedad ha cambiado laboralmente hablando, cuando una enfermera trata a un paciente
se centra mayormente en sus necesidades físicas y deja de lado las emocionales,
espirituales, sociales y religiosas, por ejemplo la persona con lesión a nivel cervical que
presenta compromiso de la musculatura respiratoria tiene altos riesgos de asfixia por
bronco aspiración, y, por consiguiente la sensación de muerte inminente está presente,
¿Qué significa esto? Que nos encontramos frente a una persona angustiada y aún
másespiritualmente debilitada.
El paciente con lesión medular es un ser que está vivenciando una etapa muy
difícil y necesita contención emocional y espiritual conjuntamente con la satisfacción de
8
sus necesidades de autocuidado, demandan atención de la enfermera casi de manera
completa según el nivel de lesión, tanto al inicio de la patología en la instancia
hospitalaria como a posteriori en un centro de rehabilitación o en su propio domicilio.
Es por esta razón que se decidió aplicar, además de los postulados de Orem, la teoría de
Jean Watson sobre el Cuidado Humano.
Actualmente en nuestro país no se ha creado la especialidad de enfermería en lo
que respecta al cuidado del paciente con lesión medular, donde las enfermeras puedan
profundizar conocimientos en el área para poder planear diferentes estrategias de
cuidados en general; están siendo abordados con ausencia de una formación específica
que justifique y fundamente todo el accionar profesional, produciéndose vacíos en su
funcionalidad.(Criscuolo, 2008).
Entre 250 000 y 500 000 personas sufren cada año en todo el mundo lesiones
medulares.(OMS, 2013).
Las personas con lesiones medulares son entre 2 y 5 veces más propensas a
morir prematuramente; las tasas de supervivencia más bajas corresponden a los países
de ingresos bajos y medios.(OMS, 2013).
Se calcula que su incidencia mundial anual oscila entre 40 y 80 casos por millón
de habitantes. Hasta un 90% de esos casos se deben a causas traumáticas, aunque la
proporción de lesiones medulares de origen no traumático parece ir en aumento.(OMS,
2013).
En los hombres el riesgo es mayor en adultos jóvenes (20 a 29 años) y ancianos
(70 años o más). En las mujeres, en cambio, el mayor riesgo se registra en la
adolescencia (15 a 19 años) y a partir de los 60 años. La razón hombres:mujeres es,
como mínimo, de 2:1, aunque en algunos casos, puede llegar a ser mucho más
elevada.(OMS, 2013).
El riesgo de mortalidad alcanza su nivel máximo en el primer año después de
sufrir la lesión y se mantiene elevado en comparación con la población general. (OMS,
2013).
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Los objetivos del presente estudio serán los siguientes:
Objetivo General
Objetivos Específicos
10
Metodología
Fuentes:
Teorías.
Técnicas:
Revisión documental.
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CAPÍTULO II
Enfermería como ciencia y arte que la hemos estudiado, tiene sus bases teóricas
desde el inicio con Florence Nightingale hasta la actualidad.
Para lograr comprender la importancia de los fundamentos filosóficos de la
enfermería en el desarrollo de los conocimientos de tan noble profesión y su aplicación
en el contexto actual, es necesario descifrar en qué consisten la filosofía, los modelos y
las teorías de enfermería, que constituyen los tres pilares principales de trabajo que han
contribuido al desarrollo de esta disciplina.(Moreno Fergusson, 2005).
Las filosofías son el significado de los fenómenos observados por medio del
análisis, el razonamiento y la argumentación lógica.(Moreno Fergusson, 2005).
Las teorías son un conjunto de conceptos interrelacionados que facilitan la
forma dedescribir, explicar y predecir el fenómeno del cuidado.(Moreno Fergusson,
2005).
Los Modelos conceptualesincorporan observaciones empíricas, intuiciones de
losestudiosos, deducciones combinadas con las ideas creativas del campo de la
investigación, es decir que son un conjunto de conceptos que explican de manera
general el fenómeno del cuidado, más amplios y generales que las teorías.(Wesley,
1997).
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Los Metaparadigmas son conceptos globales del fenómeno de interés de la
disciplina, así como las proposiciones globales que afirman las relaciones entre ellos.
Dichas relaciones se establecen de una manera abstracta.(Colaboradores de Wikipedia,
2014).
El Metaparadigma de enfermería es el primer nivel de especificidad y
perspectiva de los cuidados enfermeros. Representa la estructura más abstracta y global
de la ciencia enfermera. Integra las definiciones conceptuales de persona, entorno,
salud y enfermería, los cuales han sido analizados de manera diferente por cada
enfermera para dar lugar a la generación de Modelos conceptuales. El metaparadigma
sirve para dotar a la profesión de un significado concreto y exclusivo. Los llamados
enfermeros teóricos, como Virginia Henderson, Dorothea Orem, HildegardPeplau o
Jean Watson, entre muchas otras, han propuesto y desarrollado distintos
metaparadigmas a partir de los cuales se ha construido la ciencia de la enfermería, giran
en torno a estos cuatro conceptos y sus relaciones entre sí.(Colaboradores de Wikipedia,
2014).
Cada teoría estudia un aspecto limitado de la realidad, por lo quees necesario
contar con muchas teorías que estudien todos los fenómenos relacionados conel cuidado
de enfermería. No todos los modelos y teorías se aplican a todas las situacionesen las
que esté involucrada enfermería, sino solo a una pequeña parte de todos losfenómenos
de interés para la enfermería.
Pueden aparecer más fenómenos con el paso del tiempo. Dado el enfoque tan
amplio del metaparadigma enfermero, que estaría en un nivel de abstracción superior,
han surgido las llamadas Teorías de Rango Medio o Teorías de alcance intermedio
propuestas por Robert K. Merton, que a igualdad de rigor científico representarían un
menor nivel de abstracción, una aplicación más limitada y una mayor cercanía a la
praxis enfermera.(Colaboradores de Wikipedia, 2014).
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Práctica clínica: proveen guías generales para la práctica con un enfoque
yorganización basada en los conceptos propuestos por el modelo
conceptual y en el métodode trabajo de enfermería o Proceso de
Atención Enfermería (PAE).
Investigación:facilitan la organizacióndel conocimiento y guían al
investigador a través de todo el proceso de investigación, sepodrá
garantizar el obtener resultados con posibilidades de ser generalizados no
solo a lossujetos de estudio sino a otros sujetos con características
similares, debido a que estos enfoques fueron creados a partir de
observaciones repetidas. La investigación a su vezevalúa a la teoría, ya
que se puede desechar o realizar modificaciones en base a losresultados
obtenidos.
14
3. 1960:FayeAbdellah“Teoría de Tipología de los problemas
deEnfermería”
4. 1961: Ida Orlando“Teoría del proceso Deliberativo”
5. 1962:Lydia Hall “Modelo del Núcleo, el Cuidado y la Curación”
6. 1964: ErnestineWiedenbach“Teoría del Arte de Cuidar de
laEnfermería Clínica”
7. 1966:MyraLevine“Modelo de la Conservación”
8. 1969:Doroty Johnson “Modelo de Sistemas Conductuales”
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este tiempo sobre cuidados, las teorías de Orem y Watson son las que se aproximan y
mejor se adaptan a la atención de los pacientes con lesión medular; la teoría de Watson
se dedica a la promoción y restablecimiento de la salud, a laprevención de la
enfermedad y al cuidado de los enfermos.Los pacientes requierenun cuidado integral
que promuevan el humanismo, la salud y la calidad de vida. Elcuidado de los enfermos
es un fenómeno social universal que sólo resulta efectivo si sepractica en forma
interpersonal. El trabajo de Watson contribuye a la sensibilización de losprofesionales
hacia aspectos más humanos; y, en cuanto a Orem, el estudio se fundamenta en su
modelo también ya que al tener estos pacientes una lesión medular los expone en
distintos grados de capacidades inadecuadas e insuficientes para satisfacer las
necesidades de autocuidado terapéutico, es cuando la enfermera debe diseñar y aplicar
un sistema de enfermería que compense las limitaciones expresadas como déficit de
autocuidado o de cuidados dependientes.
En cuanto a la promoción de la salud de Watson, se refiere al abordaje para
instruir a la familia hacia un nuevo comienzo, una reestructuración de sus vidas a partir
de la lesión incapacitante de uno de sus miembros. No es promoción para prevenir una
lesión, sino promover el nuevo estilo de vida, los nuevos roles a cumplir cada uno, las
nuevas actividades en conjunto con el familiar afectado.
Es por ello que no debe dejarse de lado a la familia, sino trabajar a su lado
ayudándolos, aconsejándolos, brindándoles apoyo emocional para que puedan cumplir
su rol de cuidadores. Es muy importante recordar que mientras el personal de salud está
atendiendo a una persona que ha sufrido una lesión medular, afuera se encuentra una
familia destrozada, angustiada, enojada por la situación, en presencia de un futuro
incierto, y ésa familia también debe ser contenida por la enfermera.
Teniendo en claro esto, a continuación se describirán ambas teorías para su
mejor comprensión.
16
1946 obtuvo un M.S.N.E. (Master ofScience inNursingEducation).(Fundamentos UNS,
2012).
Su teoría general está compuesta por tres subteorías interrelacionadas que
describen: Autocuidado es la práctica de actividades que las personas emprenden con
arreglos a su situación temporal y por su propia cuenta con el fin de seguir viviendo,
mantener la salud, prolongar el desarrollo personal y conservar su bienestar. Este
autocuidado tiene una serie de requisitos, los del autocuidado universal:los objetivos
necesarios a escala universal que se deben satisfacer a través del autocuidado tiene su
origen en lo que está en vías de comprobación acerca de la estructura humana y la
integridad funcional en las diversas etapas del ciclo vital; los requisitos del autocuidado
relativos al desarrollo: son los que tienen por objeto promover mecanismos que ayuden
a vivir y madurar y a prevenir enfermedades que perjudiquen dicha maduración o a
aliviar sus efectos; y los requisitos del autocuidado cuando falla la salud: son comunes
en las personas que presentan un estado patológico concreto, en los que se incluyen
defectos y discapacitación.Déficit de Autocuidado: es la relación entre demanda de
autocuidado terapéutico y la actividad auto asistencial en la cual las actividades de
autocuidado desarrolladas dentro de la actividad no sirven o no resultan adecuadas para
conocer o satisfacer la totalidad de los componentes de la demandaexistente.Sistemas de
enfermería: son las series y secuencias de acciones prácticas deliberadas que llevan a
cabo las enfermeras, a veces en coordinación con sus pacientes, para conocer y
satisfacer los componentes de las demandas de autocuidado terapéutico de éstos y para
proyectar y regular el ejercicio de la actividad auto asistencial.(Vega Angarita &
González Escobar, 20120)
Los seres humanos necesitan estímulos continuos que actúen sobre ellos
y su entorno, para seguir vivos y proceder de acuerdo a la naturaleza.
La actividad del hombre, la capacidad de actuar en forma deliberada, se
ejerce a través de los cuidados que se prestan a uno mismo o a los demás,
para identificar necesidades y crear los estímulos.
Las personas maduras experimentan limitaciones de acción a la hora de
cuidar de sí mismas o de los demás.
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La actividad humana se ejerce mediante el descubrimiento, desarrollo y
transmisión a los demás métodos que ayuden a identificar necesidades.
Los grupos de seres humanos con relaciones estructuradas agrupan las
tareas y asignan las responsabilidades para prestar ayuda a los que no la
poseen y aportar estímulos para uno mismo y los demás.(Criscuolo,
2008).
18
Teoría del Cuidado Humano de Jean Watson que, a criterio de la autora del estudio,
aplicadas en conjunto,colaboran para asistir a estas personas atendiendo a sus demandas
emocionales, espirituales, sociales y religiosas.
19
de los demás a través de los procesos de cuidados y de tratamientos y
estar en relación auténtica, en el momento. La relación entre estos dos
conceptos se da por la caracterización de una clase especial de cuidado
humano que depende de: el compromiso moral de la enfermera de
proteger y realzar la dignidad humana así como el más profundo y/o más
alto yo, más allá de la situación de salud.
Momento de cuidado:es una ocasión en la que la enfermera y otra
persona se conectan para el cuidado humano con un punto de contacto en
un tiempo y espacio determinado. Tiene la habilidad de expandir la
capacidad humana.
Watson reconoce que el cuidar es parte fundamental del ser y es el acto más
primitivo que un ser humano realiza para efectivamente llegar a ser, este ser es un ser en
relación a otro que lo invoca. Este llamado desde el otro es la base fundadora del
cuidado en general y, a la vez, del cuidado profesional propio de la
enfermería.(Fundamentos UNS, 2012).
La Teoría del Cuidado Humano sostiene que ante el riesgo de deshumanización
en el cuidado del paciente a causa de la gran reestructuración administrativa y
biotecnológica de la mayoría de los sistemas de cuidado de salud en el mundo, se hace
necesario el rescate del aspecto humano, espiritual y transpersonal, en la práctica
clínica, administrativa, educativa y de investigación por parte de los profesionales de
enfermería, es por esto que se basa, primero, en siete supuestos básicos(Urra, Jana &
García, 2011):
20
5. Un entorno de cuidado ofrece el desarrollo del potencial, a la vez
que permite elegir para la persona la mejor acción en un momento
determinado.
6. El cuidado es más “salud-genético” que la curación. La práctica
del cuidado integra el conocimiento biofísico al conocimiento de
la conducta humana para generar o promover la salud y ofrecer
cuidados a los enfermos. Así pues, una ciencia del cuidado
complementa perfectamente una ciencia de curación.
7. La práctica del cuidado es fundamental para la enfermería.
En segundo lugar expondremos los diez Factores Curativos que después Watson
denomina Proceso Caritas de Cuidados, que corresponden a una extensión de los
anteriores, pero ofrece un lenguaje más fluido para entender en un nivel más profundo
las dimensiones del proceso de vida de las experiencias humanas (Fundamentos UNS,
2012):
21
4. Desarrollo de una relación de ayuda – confianza: el desarrollo de
una relación de ayuda – confianza entre la enfermera y el paciente
es crucial para el cuidado transpersonal. Una relación de confianza
fomenta y acepta la expresión tanto de los sentimientos positivos
como de los negativos. Implica coherencia, empatía, acogida no
posesiva y comunicación eficaz.
5. Promoción y aceptación de la expresión de los sentimientos
positivos negativos: el hecho de compartir los sentimientos es una
experiencia de riesgo tanto para la enfermera como el paciente. La
enfermera debe estar preparada tanto para sentimientos positivos
como negativos, debe reconocer la comprensión intelectual y
emocional de una situación distinta de las demás.
6. Uso sistemático del método científico de solución de problemas
para la toma de decisiones:el uso del proceso de enfermería aporta
un enfoque científico de solución de problemas en el cuidado
enfermero, disipando la imagen tradicional de la enfermera como
ayudante de un médico. El proceso enfermero es similar al proceso
de investigación en lo que se refiere a lo sistemático y organizado.
7. Promoción de la enseñanza – aprendizaje interpersonal: este factor
es un concepto importante para la enfermería porque separa el
cuidado de la curación. Permite que el paciente este informado, y
cambia la responsabilidad por el bienestar y la salud del paciente.
La enfermera facilita este proceso con las técnicas de enseñanza –
aprendizaje, diseñadas para permitir que los pacientes realicen el
autocuidado, determinar las necesidades personales y ofrecer las
oportunidades para su crecimiento personal.
8. Provisión del entorno de apoyo, protección y correctivo mental,
físico, sociocultural y espiritual: las enfermeras tienen que
reconocer la influencia que los entornos internos y externos tienen
en la salud y la enfermedad de los individuos. Los conceptos
relevantes para el entorno interno incluyen el bienestar mental,
espiritual y las creencias socioculturales. Además de las variables
epidemiológicas, se incluyen otras externas como el confort, la
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privacidad, la seguridad y los entornos limpios, estéticamente
agradables.
9. Asistencia en la gratificación de las necesidades humanas:la
enfermera reconoce las necesidades biofísicas, psicofísicas,
psicosociales e intrapersonales de ella misma y el paciente. Los
pacientes tienen que satisfacer las necesidades de menor rango
antes de intentar cubrir las necesidades de un rango superior.
10. Permisión de fuerzas existenciales – fenomenológicas: la
fenomenología describe a los datos de la situación inmediata que
ayudan a la gente a comprender los fenómenos en cuestión. La
psicología existencial es una ciencia de la existencia humana que
utiliza los análisis fenomenológicos.
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SACRO: Se articula con la pelvis. Formado por la fusión de 5 vértebras
sacras; S1 a S5.
COXIS: Fusión de las vértebras coxígeas, habitualmente 4.
La Médula Espinal es la parte más inferior del Sistema Nervioso Central (SNC).
Nace a partir del bulbo raquídeo, sale por el agujero magno del occipital y se extiende a
lo largo del canal raquídeo de la columna vertebral hasta la altura de la primera o
segunda vértebra lumbar. Está alojada en la cavidad raquídea y protegida por las
vértebras y las meninges. Mide aproximadamente 43 cm de largo y 1.8 cm de espesor.
Constituye una vía de conducción bidireccional de los impulsos nerviosos sensitivos y
motores desde y hacia el cerebro. Es asimismo un centro de reflejos, dado que los
reflejos espinales se inician y completan a este nivel.(Roldán Álvarez et al., 2002).
El documento más antiguo que hace referencia a los pacientes con lesión
medular la describe como “parálisis de las cuatro extremidades con pérdida total de la
sensibilidad”.(Smith E., 460-377 a.c.).El uso de radiografías, en la década de 1920, les
dio a los cirujanos un medio para localizar la lesión en forma precisa.
El Traumatismo Medular es una agresión a la médula espinalque causa
interrupciónparcial o total de las funciones reflejas y voluntarias enel nivel por abajo de
la lesión,ocasionandodaños neurológicostales como alteraciones de la función motora,
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sensitivay autónoma, ocurriendo según estadística predominantementeen los hombres
en edad productiva, esto es, de los18 a 35 años. Las causas más comunes son:
accidentes de coches, accidentes deportivos como caídas de caballo y saltos de
inmersión en aguas poco profundas, caídas y violencia urbanacomo agresión por arma
de fuego.(Figueiredo Carvalho, Tirado Darder, Mulet Falco, Núñez Hernández &Mullet
Segur, 2010).
La lesión de la medula puede ser clasificada como Paraplejia o Paraparesia, si
la lesión es abajo del nivel medular de la D1, lo que provoca pérdida total de los
movimientos y de la sensibilidad del tronco y de miembros inferiores; y Tetraplejía
(Cuadriplejía) o Tetraparesia, si fuera por encimade dicho nivel lo que genera pérdida
total de los movimientos y de la sensibilidad del tronco, de los miembros superiores e
inferiores.(Figueiredo Carvalho et al., 2010).
25
entonces existe notablemente mayor esperanza. Esto no garantiza que una mayor
recuperación pueda ocurrir.(Centro Caren, Neurorehabilitación, 2009).
Algunas personas tienen movimientos involuntarios, como temblores o
movimientos nerviosos. Estos movimientos son nombrados espasmos. Los espasmos no
son un signo de recuperación. Un espasmo ocurre cuando un mensaje equivocado desde
un nervio causa que un músculo se mueva. Frecuentemente las personas no pueden
controlar este movimiento.
26
El sistema respiratorio está involucrado invariablemente, en lesiones medulares
cervicales. Sila lesión es C3, existe una hipoventilación que precisa siempre respiración
asistida (por afectación del nervio Frénico).
Las lesiones con diafragma íntegro tienen respiración espontánea, pero la alteración de
músculos intercostales y abdominales hace que las fases respiratorias no sean óptimas, dando
lugar a la no movilización de secreciones que puede provocar obstrucción bronquial,
atelectasias y neumonías.(Centro Caren, Neurorehabilitación, 2009).
En las lesiones medulares altas, se produce una Insuficiencia Respiratoria Restrictiva,
cuya clínica es:
Respiración paradójica (al inspirar, se expande el abdomen);
Palidez y cianosis;
Hipoxemia, que puede producir alteraciones de la conciencia;
Gasometría con PO2 por debajo de 55 y PCO2 superior a 45.
(Centro Caren, Neurorehabilitación, 2009).
Dolor Neuropático:Cerca del 70% de las personas con lesión medular tienen
dolor. El dolor neuropático ocurre directamente a causa de la lesión medular, por el
incremento de la excitación o de la espasticidad en la médula espinal. Muchas de las
conexiones del cerebro con la médula espinal son inhibidoras. Los daños en estos
sistemas inhibitorios y también la reorganización de los circuitos de la médula conducen
al incremento de la excitación. Este incremento de la excitación resultante no sólo es la
espasticidad y los espasmos, sino también la presencia de dolor espontáneo y
sensaciones anormales.(Cabrera, Sebastián & Calderón, 1998).
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El dolor neuropático se manifiesta ante estímulos mínimos o sin ellos y suele ser
un dolor continuo.Es descrito como quemazón, pinchazos como de alfileres y agujas.
El dolor persiste y/o se intensifica durante semanas, meses, o incluso años
después de la lesión. Raramente se alivia con los AINES. Frecuentemente cede
temporalmente con antidepresivos, antiepilépticos y anestésicos locales.Este dolor es
tan frecuente en pacientes Parapléjicos como en Tetrapléjicos.(Cabrera et al., 1998).
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depresentar, un disturbio en el sistema de creencias o valoresque proporcionan la
fuerza, la esperanza y el significado devida.(Vázquez, 2003).
Aislamiento Social: soledad experimentada por el individuo y percibida como
impuesta por otros y como un estado negativo o amenazador.(Vázquez, 2003).
29
CAPÍTULO III
Valoración
30
objetivoscomo valoración del estado respiratorio, alineación corporal y vigilancia
hemodinámica, por mencionar algunos.
A medida que el paciente comienza a recuperarse de la lesión física
extraordinaria que sufrió, poco a poco aprecia la magnitud del accidente. Observa que
no puede mover parte del cuerpo, y trata de ver si aún cuenta con sus piernas. El trauma
psicológico es intenso y la imagen corporal se altera notablemente.
En vez de considerarse una persona sana, íntegra, tiene que reconocer que parte
de su cuerpo ha quedado paralizado.
Al comienzo de este proceso, muchos pacientes reaccionan con depresión e ira.
Están ausentes y muestran indiferencia hacia las personas y acontecimientos que le
rodean.
Una personacon lesión cervical alta (Tetraplejía) y otra con lesión a nivel de T1
y T8 (Paraplejía) se encuentran frente a una situación muy difícil, comienzan a mirar a
su alrededor y a descubrir nuevas sensaciones. En la diversidad del nivel de sus
lesiones, presentan características similares y requieren atención precisa:
Dificultad respiratoria:
Tos ineficaz debido al acúmulo de secreciones por la incapacidad de
eliminarlas, ya que los músculos accesorios y/o el diafragma fueron
afectados por la lesión.
Sonidos respiratorios anormales causados por las secreciones, esto puede
ocasionar, atelectasias y neumonías.
31
Angustia:encontrándose imposibilitado casi en su totalidad el paciente padece
una crisis existencial de angustia y sentimientos frustrantes:
32
CAPÍTULO IV
33
Diagnóstico de Enfermería Acciones
Limpieza ineficaz de las vías 1. Controlar la oxigenación y el
respiratorias relacionada con circuito y conexión de la misma
aumento de las secreciones
2. Mantener elevada la cabecera de
secundario a traqueotomía por
lesión medular la cama a 45°
3. Realizar control de signos
vitales cada 8 horas y/o cada vez
que sea necesario y registrar en
el informe de enfermería
4. Control continuo con oxímetro
de pulso y registrar
5. Control de signos y síntomas de
dificultad respiratoria: tipo y
frecuencia respiratoria,
coloración de la piel
(rubicundez, cianosis, palidez),
nivel de conciencia (inquietud,
confusión), sudoración profusa,
presencia de crepitantes
6. Auscultar campos pulmonares
en forma regular
7. Aspiración de secreciones cada
vez que se necesite con técnica
aséptica y asegurar una correcta
oxigenación antes y después de
cada aspiración
8. Limpieza de la cavidad bucal
cada 6 u 8 horas con colutorio o
bicarbonato de sodio diluido en
medio vaso de agua
9. Mantener un buen estado de
hidratación y control de diuresis
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10. Realizar un balance de ingresos
y egresos y registrar en el
informe de enfermería
11. Llevar un buen cuidado de la
traqueotomía
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Diagnóstico de Enfermería Acciones
Riesgo de broncoaspiración 1. Control de signos vitales
relacionado con imposibilidad cada 8 horas y registrar
de expectoración secundario a 2. Control con oxímetro de
inmovilidad por lesión medular pulso y registrar
3. Mantener la cabecera de
la cama elevada a 45°
4. Cuando se alimente,
colocar la cabecera a 90|
y mantenerla así hasta
una hora después de
finalizar
5. Mantener el reservorio
del flumiter con agua
hasta donde indica la
marca del nivel
6. Aspirar secreciones cada
vez que se requiera con
técnica aséptica
7. Auscultar campos
pulmonares regularmente
8. Controlar la
sintomatología de
dificultad respiratoria
9. Cambiar de decúbito
cada 2 horas
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Fundamentación de las acciones:
37
la irrigación a los distintos órganos del cuerpo incluyendo el cerebro, lo que provoca
pérdida del nivel de conciencia.
Controlar la diuresis y la perfusión del tejido, la falta deoxígeno produce la
disminución del filtrado renal y dela circulación en las extremidades del cuerpo. Es de
vital importancia, por ende, mantener una apropiada hidratación (el cuerpo humano está
constituido por un 60% de agua) beneficiando que todos los órganos, en especial, el
corazón bombee mejor la sangre, los músculos reciben la energía necesaria para el
movimiento y la locomoción, los riñones trabajan más regularmente eliminando una
orina clara, y ayuda a prevenir alteraciones intestinales como fecalomas, problema muy
común en lesionados medulares. Por lo tanto debe ingerir no menos de 2 litros de
líquidos diariamente, es decir, de 8 a 10 vasos, que pueden ser agua, té, leche, jugo de
frutas u otras infusiones. Las señales de deshidratación leve son manifestadas por sed,
fatiga y dolor de cabeza. La deshidratación acentuada, presenta los síntomas de náuseas,
escalofríos, taquicardia (aumento de la frecuencia cardíaca) e incapacidad para sudar.
Una piel hidratada favorece la regeneración de tejidos y previene también lesiones de
piel que causan dolor e infecciones.
La auscultación de los campos pulmonares con regularidad ayuda a percibir el
acúmulo de secreciones y/o la hipoventilación, es decir, la disminución de entrada de
oxígeno. Así mismo, la palpación alrededor del ostoma en busca de crepitantes es señal
de complicaciones.
En esa instancia se deberá explicar a los familiares cuáles son los cuidados de
una traqueotomía: debe hacerse bajo condiciones asépticas, ya que la proximidad del
tejido bronquial hace un camino perfecto para que los microorganismos patógenos
penetren al pulmón. Todo el equipo que se ponga en contacto con la cánula o la incisión
debe ser estéril, y lavarse las manos muy cuidadosamente antes y después de cada
atención. Si alguna persona tiene una infección de vías respiratorios se evitará en lo
posible acercarse al paciente, o sólo utilizando medidas de bioseguridad como es el
barbijo para prevenir el contagio directo. Cualquier cambio de aspecto del exudado
bronquial (color, consistencia) deberá ser informado para que el personal
correspondiente tome una muestra para ser analizada y tratar al paciente de acuerdo con
el antibiograma resultante. Aspirar el tubo de traqueotomía cada vez que sea necesario,
con técnica estéril ysonda adecuada para aspiración de secreciones; disminuir la
frecuencia de las aspiraciones en medida de lo posible ya que cada aspiración restringe
bruscamente el ingreso de oxígeno al organismo, produce hipoxias severas, por lo que
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es necesario asegurar una buena oxigenación antes y después de cada procedimiento,
como así también causa el efecto de producción de más secreciones. Valorar la zona
periostoma (la piel alrededor del ostoma) en busca de edema inusual, signos de rotura
de piel, drenaje, hemorragia, olor, eritema (irritación de la piel) y crepitaciones de aire;
es fundamental cambiar el apósito de la traqueotomía cada 6 u 8 horas, limpiar
alrededor del ostoma con suero salino y humectar con crema antibacteriana y rica en
vitaminas para regenerar el tejido, asegurando también sus cintas de fijación y
cambiándolas si se observan sucias para evitar la irritación del tejido.
La cavidad Bucal deberá higienizarse cada 6 horas como mínimo, utilizando
colutorios o agua con bicarbonato de sodio (medio vaso de agua). Se le explicará cómo
hacer buches para que logre enjuagar toda la boca. De esta manera se evitará que
gérmenes ingresen al tracto respiratorio, además de mejorar la apariencia del paciente.
El paciente con paraplejía llevará los mismos cuidados, con la diferencia de que
al ser el nivel de su lesión más abajo, la misma no afecta su diafragma, lo que significa
que no requiere oxígeno adicional, pero si necesita ayuda para conseguir expectorar las
secreciones. Es necesario que se le ayude a toser y a expectorar para que no requiera
tantas aspiraciones. Al principio necesitará aspiraciones y los mismos cuidados que el
paciente con tetraplejía para prevenir el acúmulo de secreciones que le significarán
complicaciones e infecciones del tracto respiratorio.
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PLAN DE CUIDADOS: NIVEL EMOCIONAL
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Diagnóstico de Enfermería Acciones
Ansiedad relacionada con 1. Crear un clima de confianza
pérdida de las funciones motoras 2. Llamarlo por su nombre y con
secundaria a lesión medular buenos modales
3. Aclararle dudas con respecto a
su lesión y no dar falsas
esperanzas
4. Ayudarlo con el aseo personal y
la apariencia
5. Procurar un ambiente tranquilo
y confortable, preservando su
intimidad
6. Permanecer a su lado
explicándole cada uno de los
procedimientos a realizarse
7. Permitirle a él y a su familia que
expresen sus sentimientos,
preocupaciones, temores
8. Tomarse un tiempo para
conversar con él y escucharlo
9. Transmitirle paz a través de las
palabras y que él pueda
percibirla
10. Identificar los sistemas de apoyo
del paciente y sus mecanismos
de afrontamiento, como así
también a los pacientes con
riesgo a adaptarse
insatisfactoriamente
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Diagnóstico de Enfermería Acciones
Duelo relacionado con pérdida 1. Llamar al paciente siempre por
de las funciones motoras y su nombre y con buenos
sensitivas secundario a lesión modales
medular 2. Transmitirle paz a través de las
palabras y que él la perciba
3. Ayudarlo a reconocer y aceptar
su pérdida sin adoptar posturas
maternales ni dando falsas
esperanzas
4. Conocer sus ideologías y/o
creencias religiosas para
facilitarle ayuda espiritual
5. Procurar un ambiente tranquilo
y confortable
6. Permitirle a la familia que
expresen también sus
sentimientos y que todos juntos
dialoguen y se brinden apoyo
7. Fomentar el uso de estrategias
de afrontamiento positivas que
hayan sido útiles en el pasado
8. Animarlo a expresar
características positivas de sí
mismo
9. Apoyarlo a él y a su familia en
cada etapa del duelo
10. No darle consejos ni aliento,
solamente permitirle
desahogarse
11. No forzarlo a realizar
actividades hasta que no refiera
sentirse preparado
42
Fundamentación de las acciones:
Es muy importante crear desde el inicio un clima de confianza con el paciente
llamándolo por su nombre (no decir: “…paciente de la cama 20”, o “…el de la lesión
medular”) y con buenos modales, saludos cordiales diciendo “por favor, disculpe y
muchas gracias”. Desde el primer momento se le aclararán sus dudas acerca del tipo de
lesión y secuelas siendo reservados en cuanto a su recuperación y no dando falsas
esperanzas ni adoptando posturas maternales; la susceptibilidad de estas personas
provoca que se aferren a la mínima esperanza y lleguen a tergiversar por completo las
palabras.
El aseo y la apariencia en estos pacientes es de suma importancia para contribuir
a su autoestima. Se debe recordar que ellos han perdido su funcionalidad y no pueden
higienizarse (en el caso de los tetrapléjicos), todas las acciones que antes ejercían para
mantenerse presentables ya no las podrán hacer. Si se colabora con su higiene corporal,
higiene bucal y ocular, colocación de cremas y perfumes, cabello adecuadamente
peinado, ropa limpia y cómoda, el paciente se sentirá más a gusto y mejorará su humor,
no se sentirá incómodo de que lo vean los demás y eso ayuda notablemente en su ánimo
y aumenta la autoestima; como Watson explica en su factor de provisión del entorno de
apoyo, protección y correctivo mental, físico y espiritual.
Las interconsultas con el psiquiatra para el paciente y su familia son importantes
para que todos participen de las charlas, puedan comprender la situación y ayudarlos a
enfrentarla. Cada miembro de la familia tendrá sus dudas, sus miedos, sus
preocupaciones y sus perspectivas del futuro diferentes. Así mismo, la manera de
sobrellevarlo también será distinta en cada uno, y por eso todos tendrán la oportunidad
de expresarse libremente compartiendo sentimientos y otras experiencias. Este espacio
les permitirá brindarse apoyo mutuo,ayudarse a reconocer y aceptar la pérdida,explicar
el proceso de duelo y fomentar la exteriorización de sentimientos. La enfermera debe
brindarle su apoyo a toda la familia.
La enfermera procurará un ambiente relajado y confortable, preservando ante
todo la intimidad del paciente, allí podrá dedicarse tiempo para conversar con él y
escucharlo con atención, transmitirle paz a través de las palabras, expresiones y gestos,
el paciente debe percibir la calma antes de lograr relajarse. No debe alegrarlo ni
levantarle el ánimo, debe buscartodos los medios para satisfacer sus necesidades físicas,
establecer una relación de empatía y que su presencia despierte tranquilidad. Cuando
desee expresar el desaliento o el disgusto que siente, no necesita consejos o aliento;
43
necesita alguien que lo ayude a acepar el peso de sus sentimientos y temores.El paciente
que confiesa a la enfermera su deseo de morir no lo confiará otra vez si las repuestas
que recibe son: “usted tiene mucho por qué vivir”, o:“tiene dos hijos maravillosos”. El
paciente se sentirá tan inválido como antes y no volverá a tocar el tema. En cambio, una
enfermera que responde: “usted se siente muy desalentado hoy”, por deducción, expresa
al paciente que comprende la hondura de su desaliento y que no es insólito que se sienta
así.Si la enfermera acepta y comprende los temores y problemas del paciente, quizá
ulteriormente sienta él confianza para comunicárselos y de esta forma le proporcione la
pista valiosa y útil para la rehabilitación; como menciona Watson en su factor de
promoción y aceptación de la expresión de los sentimientos positivos – negativos.
Cuando el paciente logre una comunicación con la enfermera, se lo debe animar
a comentar la pérdida abiertamente y analizar el significado personal de la misma.
Explicarle que el duelo es una reacción sana y común.Fomentar el uso de estrategias de
afrontamiento positivas que hayan sido útiles en el pasado, e incentivarlo a expresar
características personales positivas; así como describe Watson en su factor de desarrollo
de una relación de ayuda – confianza.
Algunos pacientes atraviesan por todas las etapas del duelo, otros no, pero la
enfermera debe acompañarlo en cada una de ellas junto a su familia, para que logre
superarlas paso a paso:
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enfermera y se identifican como un estorbo, experimentan diversas
emociones hasta finalmente llegar a la:
4. Fase de Ira: aquí es cuando la frustración acapara todo pensamiento y la
mejor opción es rebelarse contra todo y todos. Protesta todo el tiempo, se
halla intolerante con su familia y con la enfermera, dificulta el
tratamiento porque no quiere colaborar.
5. Fase de Aceptación: llegar hasta aquí le demandó a la persona superar
cada etapa anterior con mucho esfuerzo y acompañamiento. En esta etapa
ya se encuentra cansado tras haber lidiado con tantas emociones, haber
superado esa ansiedad e ira y es cuando se decide permanecer solo y en
silencio para ordenar su mente y prepararse para enfrentar el futuro. Es
importante ayudar al paciente a aceptar sus limitaciones, y aquí puede
comenzar a plantearse objetivos reales sobre su futuro.
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vida, y en este caso, es igual. Muchas veces los pacientes no cuentan con un apoyo
familiar o de amigos correctos, o acarrean desde antes algún patrón negativo por
vivencias de la infancia, adolescencia entre otras, y al momento de darse cuenta de la
lesión medular que padeció, su reacción será doblemente negativa y penosa.
En el caso de los pacientes con tetraplejías, se presenta una situación que parece
simple, pero al paciente le genera grandes momentos de ansiedad y angustia, se refiere
aquí a la comunicación. El paciente que tiene una traqueostomía y, además, ha perdido
la función motora de sus brazos y manos, está casi imposibilitado de expresarse. Es por
ello que deben implementarse otros métodos para lograr una comunicación eficaz, como
por ejemplo, carteles con letras dispuestas en orden, pizarras con fibras y enseñarle con
mucha tranquilidad a que utilice su boca para sujetar la fibra. El paciente puede ver,
sabe leer, escuchar y comprender perfectamente los mensajes, por lo que no se lo
debemanejar como si fuese alguien ajeno que no se encuentra consciente.No hay que
mostrarse nerviosos o enojados al no comprender lo que quiere decir, eso le genera más
irritabilidad y frustración; la enfermera debe darse tiempo para comprenderle y
facilitarle los materiales para mejorar su expresión. No hay que olvidar el conversar
conjuntamente con la familia así todos comprenden su dificultad en la comunicación y
utilicen los mismos métodos; como explica Watson en su factor de asistencia en la
gratificación de las necesidades humanas.
En los pacientes con paraplejía, es muy importante que sepan tanto él como su
familia que por el tipo de lesión tiene posibilidades de realizar muchas actividades y
llevar una vida casi normal, pero deberán trabajar en conjunto y dedicarle tiempo a la
recuperación y adaptación.
La recuperación del trauma psicológico y del daño físico de tan devastadora
experiencia, es lenta y tardía.
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PLAN DE CUIDADOS: NIVEL DEL DOLOR
Muchos pacientes sufren dolor en la zona afectada, incluso cuando en ella han
perdido la sensibilidad. El dolor suele asociarse con formación de cicatrices o irritación
alrededor de una raíz nerviosa, o el dolor neuropático. En algunas personas el dolor
disminuye gradualmente al progresar la recuperación de la lesión inicial, pero nunca
desaparece.
Watson propone una serie de conceptos en sus cuidados humanizados que se
aplican a los cuidados del dolor, y junto al Sistema de Compensación de Apoyo
Educativo y Parcial de Orem, se logra un accionar de la enfermera preciso e integral:
47
Diagnóstico de Enfermería Acciones
Dolor relacionado con lesión 1. Solicitar al paciente que describa
medular como le sea posible el tipo de
dolor que siente
2. Explicarle que será valorado y
se le administrarán analgésicos
3. Realizar control de signos
vitales antes y después de la
administración de analgésicos y
registrar en el informe de
enfermería
4. Explicarle los posibles efectos
adversos de los analgésicos
como sequedad de boca,
somnolencia, confusión, mareos,
náuseas
5. Atender a cada uno de los
síntomas anteriores en caso que
aparezcan
6. Valorar la eficacia de la
medicación utilizada y registrar
7. Favorecer la relajación psíquica
mediante disminución de
estímulos externos como luces
fuertes, ruidos
8. Restringir el ingreso de visitas
9. Implementar técnicas de
relajación mental como el
ejercicio de Shcultz o el de
Jacobson y la terapia musical
10. Cambiar de decúbito cada 2
horas y vigilar los puntos de
apoyo
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11. Interconsulta con psiquiatría
para la posibilidad de
administrar medicación que
faciliten el descanso y la
relajación.
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Fundamentación de las acciones:
Solicitar al paciente que describa como le sea posible el tipo de dolor que siente
y su intensidad; puede ser con escalas del 1 al 10, siendo el 10 el máximo dolor que
experimenta. Se le explicará que el dolor va a ser valorado, se le informará al médico y
éste indicará la administración de analgésicos. Es necesario realizar el control de signos
vitales antes y después de administrar la medicación; los analgésicos provocan
disminución de la tensión arterial y de la frecuencia cardíaca, lo que genera mareos y
náuseas. Los opiáceos como la morfina, disminuyen también la frecuencia respiratoria,
y en ocasiones los pacientes sienten calor excesivo y falta de aire, esto es debido a la
hipotensión; también pueden producir sequedad de boca, somnolencia y confusión. El
paciente debe conocer los efectos secundarios de los analgésicos. Es importante estar
atento a todas las reacciones adversas, como por ejemplo si presenta sequedad de boca
se le puede humedecer con una gasa embebida en agua, o si siente náuseas se le avisa al
médico y puede indicarle otra medicación que mejore el malestar.
Luego de cada administración se debe valorar la eficacia del analgésico para su
posterior utilización o para cambiarlo; eso explica el concepto de interacción enfermera
– paciente de Watson.
Una buena manera de disminuir el dolor es mediante la relajación psíquica por
disminución de estímulos externos como luces fuertes, ruidos. Varias veces en los
hospitales ingresan muchas visitas, y los pacientes comparten habitaciones, por lo que la
sala se llena de gente. Es esencial controlar ese ingreso.
Otra forma son las técnicas de relajación mental como:
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la mente de cualquier pensamiento, luego repitiendo las palabras “estoy
relajado” tantas veces como sea necesario al mismo tiempo haciendo
inspiraciones profundas y exhalaciones lentas. Una vez que la mente se siente
relajada se comienza concentrándose en cada parte del cuerpo, una a la vez,
diciendo “mi cuello está relajado” y así sucesivamente desde la cabeza a los
pies.En cada concentración se sentirá un calor que invade esa parte del cuerpo y
se irá trasladando a medida que el pensamiento cambie de miembro. De esta
manera se logra relajar el cuerpo completo. (Soler et al, 2006).
Estas técnicas son muy populares y de excelentes resultados para aliviar el dolor
y la ansiedad, pero claro que deben ser adaptadas a cada paciente en particular; aquel
que no puede realizar las respiraciones profundas, sí puede concentrarse en relajar su
cuerpo. La enfermera le irá guiando paso a paso y lo ayudará, y al momento de irse de
alta podrá repetir los ejercicios en su domicilio con ayuda de su cuidador.Además existe
la Terapia Musical, que es una de las intervenciones que la enfermera puede realizar en
el amplio ejercicio de su profesión. La música facilita el establecimiento y la
permanencia de las relaciones humanas, contribuyendoa la adaptación del individuo a su
medio. Por otra parte, es un estímulo que enriquece el proceso sensorial, cognitivo
(pensamiento, lenguaje, aprendizaje y memoria) y los procesos motores, además de
fomentar la creatividad y la disposición al cambio; así explica Watson en su concepto
del campo fenomenológico. (López, 2011).
Los cambios de decúbito cada 2 horas para evitar dolores posturales y las úlceras
por presión deberán ser fundamentales. En cada posición del paciente se le puede
colocar almohadas donde presente puntos de apoyo, así se facilita su comodidad.
También sirve la colocación de un colchón de aire; su estructura favorece la adaptación
de cada parte del cuerpo y evita la formación de escaras en la piel (úlceras por presión).
La interconsulta con psiquiatría es muy útil para valorar la posibilidad de
administración de psicofármacos que faciliten el descanso y la relajación. La presencia
de insomnio causado por un mal descanso favorece el mal humor y el desgano y
aumenta la ansiedad.
El dolor también genera ansiedad y angustia en el paciente, al no poder
combatirlo, por lo que se deben disminuir todos los factores estresantes que provoquen
cualquiera de estas sensaciones.
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CAPÍTULO V
CONCLUSIÓN
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a saber: la tecnología, la enfermedad y la práctica basada en la evidencia; visiones en
donde la enfermería y sus practicantes no aclaran aún por cuál corriente optar o cómo
intentar convivir con ellas.
Nos situamos además en un mundo globalizado, pluricultural y secular donde la
negación del otro se ha transformado en una práctica cotidiana. Las enfermeras no
estamos ajenas a ello, es por esta razón que teoristas como Watson y Orem son vigentes
y oportunas para que podamos reflexionar y replantear nuestras formas de conducirnos
en el trabajo diario.
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54
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