Manual 1 Hipertensao

SERVIÇOS FARMACÊUTICOS 2016/2017
Manual 1
SERVIÇOS FARMACÊUTICOS . 2016/2017
Manual 1
Hipertensão em Dia
AUTORES:
Cassyano J Correr, BPharm, MSc, PhD
Departamento de Farmácia, Universidade Federal do Paraná

Consultor Abrafarma - Projeto Assistência Farmacêutica Avançada
projetofarma@abrafarma.com.br
Wálleri Christini Torelli Reis, BPharm, MSc
Ambulatório de Atenção Farmacêutica do Hospital de Clínicas,

Laboratório de Serviços Clínicos e Evidências em Saúde,
Universidade Federal do Paraná.
REVISÃO:
Thais Teles de Souza, BPharm, MSc
Ambulatório de Atenção Farmacêutica do Hospital de Clínicas,

Laboratório de Serviços Clínicos e Evidências em Saúde,
Universidade Federal do Paraná.
Os autores agradecem aos membros do GTFARMA, farmacêuticos coordenadores e super-

visores das Redes associadas à Abrafarma, bem como aos seus colaboradores, pela leitura,
revisão e sugestões de melhoria feitas aos Manuais durante seu processo de elaboração.
Muito obrigado!
MANUAL 1: HIPERTENSÃO EM DIA
Copyright © 2016 © 2017 ABRAFARMA
Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob
quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na internet ou
outros), sem permissão expressa da ABRAFARMA.
ABRAFARMA - Associação Brasileira de Redes de Farmácias e Drogarias

Alameda Santos, 2300 - Conj. 71 - São Paulo / SP
CEP 01418-200 | Tel.: (11) 4550-6201
EDITORAÇÃO:
Practice Editora | Grupo Practice Ltda
Supervisão: Graziela Sponchiado | Capa e projeto gráfico: Raquel Damasceno
Diagramação: Guilherme Menezes | Contatos: contato@grupopractice.com.br
http://farmaceuticoclinico.com.br
FICHA CATALOGRÁFICA:
616.132
C824 Correr, Cassyano Januário
Manual 1: hipertensão em dia / Cassyano Januário Correr,
Walleri Christini Torelli Reis. 1. ed. atualizada. Curitiba: Ed. Practice, 2016.
104 p. : il. ( algumas color.) ( Manual 1)
ISBN 978-85-68784-00-6
Inclui bibliografia
1. Hipertensão. 2. Manuais. I. Reis, Walleri Christini Torelli.

II. Título.
Os autores deste manual empenharam seus melhores esforços para assegurar que as informações e os procedimentos apresentados no
texto estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os dados foram atualizados pelos autores até a data da
entrega dos originais à editora. Entretanto, tendo em conta a evolução das ciências da saúde, as mudanças regulamentares governamentais
e o constante fluxo de novas informações sobre terapêutica e reações adversas a fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores
consultem sempre outras fontes fidedignas (p. ex., Anvisa, diretrizes e protocolos clínicos), de modo a se certificarem de que as informações
contidas neste manual estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomendadas ou na legislação regulamentadora. Reco-
mendamos que cada profissional utilize este manual como guia, não como única fonte de consulta.
Os autores e a editora se empenharam para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores de direitos autorais de qual-
quer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis correções posteriores caso, inadvertida e involuntariamente, a identificação de
algum deles tenha sido omitida.
SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA
AVISO AO LEITOR
Este manual possui caráter técnico-científico e destina-se exclusivamente aos profissionais farmacêuticos e colabora-
dores das Redes de Farmácias e Drogarias associadas a Abrafarma. Sua elaboração tem por objetivo apresentar dire-
trizes para a estruturação e performance dos serviços farmacêuticos nos estabelecimentos e, sob nenhuma hipótese,
pretende substituir normas ou procedimentos estabelecidos na legislação sanitária ou profissional mais atual aplicável
ao setor. A Abrafarma, bem como os autores, eximem-se de qualquer responsabilidade pelo mau uso deste recurso,
bem como pela interpretação e aplicação de seu conteúdo feita por seus leitores.
SUMÁRIO
11 A FARMÁCIA EM TRANSFORMAÇÃO
13 INTRODUÇÃO
15 PROGRAMA HIPERTENSÃO EM DIA
15 O que é o programa hipertensão em dia?
16 Quais são os benefícios para os pacientes?
17 PARTE 1: REVISANDO A DOENÇA
17 O que é hipertensão arterial?
17 Por que a hipertensão é importante?
18 Quais são as causas da hipertensão arterial?
19 A hipertensão arterial pode ser causada pelo uso de medicamentos?
21 Quais são as diretrizes clínicas mais importantes publicadas?
21 Como a hipertensão é diagnosticada?
21 O que fazer quando o paciente tem pressão baixa (hipotensão)?
22 Como a hipertensão é classificada?
24 Como a hipertensão é tratada?
26 Quais são os tratamentos de primeira linha?
26 Diuréticos
27 Inibidores da enzima conversora da angiotensina
29 Bloqueadores dos receptores AT1 da angiostensina II
30 Bloqueadores dos canais de cálcio
31 Betabloqueadores
34 Quais são os tratamentos de segunda linha?
34 Inibidores diretos de renina
34 Inibidores adrenérgicos de ação central

35 Alfabloqueadores
36 Vasodilatadores diretos
Existem medicamentos isentos de prescrição que podem beneficiar pacientes com hiperten-
37 são?
39 Quais são os antihipertensivos disponíveis no Brasil?
41 Interações Medicamentosas
43 Quais são as medidas não-farmacológicas para hipertensão?
47 Como avaliar o risco cardiovascular do paciente?
49 Quais são as metas do tratamento?
49 Como fazer uma boa medida da pressão arterial?
54 Como avaliar se o tratamento está funcionando?
56 Monitoramento Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA): Interpretação
57 Automedida da pressão arterial (AMPA)
57 Monitorização da pressão arterial na farmácia comunitária
58 Como avaliar se o medicamento do paciente é adequado?
61 Quando é melhor usar uma associação de anti-hipertensivos
63 O que fazer na hipertensão resistente, de difícil controle?
63 Como lidar com hipertensão do jaleco branco e hipertensão mascarada?
64 Como detectar e tratar a hipotensão postural ou ortostática?
66 Como abordar a hipertensão durante a gravidez?
69 Opções de tratamento anti-hipertensivo durante a amamentação
70 Adesão e persistência ao tratamento anti-hipertensivo: fatos e números
71 PARTE 2: PROTOCOLO DE ATENDIMENTO
72 PASSO 1. ACOLHER
72 Como identificar os clientes para o serviço?
73 Como a equipe da farmácia pode ajudar?
74 Como deve ser o local de atendimento?
76 PASSO 2. AVALIAR
76 Como fazer a avaliação do paciente?

79 PASSO 3. ACONSELHAR
80 Qual deve ser o conteúdo da minha orientação?
81 Medidas para prevenção primária da hipertensão
81 Tratamento não-farmacológico no paciente hipertenso
81 Sobre o tratamento farmacológico da hipertensão
82 Se a pressão arterial estiver alterada, devo confirmar?
83 Como fazer o encaminhamento ao médico?
84 Como é a declaração de serviço farmacêutico?
85 Quando é importante acompanhar o paciente?
86 O que é o Diário de Saúde?
88 LEITURA RECOMENDADA
91 ANOTAÇÕES
92 REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
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A FARMÁCIA EM TRANSFORMAÇÃO
Um dos maiores desafios da administração moderna é o de gerenciar o vazio, aquilo que não existe, inovar. É um
grande desafio porque, no mundo imediatista e de busca pelo resultado em curto prazo no qual vivemos, não é
fácil abstrair-se da realidade que bate à porta, dos problemas do dia-a-dia, e perguntar-se: “e se...?”.
Como uma forma de ajudar suas redes associadas nesse exercício, a Abrafarma desenvolveu um método estru-
turado de pensar sobre práticas que ainda não existem em nosso país. Assim, realizamos anualmente pelo me-
nos uma missão técnica internacional, que reúne no mínimo um representante de cada empresa, num exercício
de “olhar junto” realidades distintas da brasileira. Viajamos para países como Canadá, Estados Unidos, Espanha,
França e Inglaterra, para exercitar esse “olhar junto”, que se constitui num conjunto de conversas estruturadas,
visitas a empresas, workshops e participação de especialistas que ajudam este dedicado grupo a fazer as per-
guntas corretas e aprender métodos diferentes de fazer varejo. Foi assim, por exemplo, que o dermo-cosmético
tornou-se realidade no Brasil. Após uma das nossas missões internacionais.
Esse “olhar estruturado” da Abrafarma tem se voltado, nos últimos anos, para o repensar do varejo farmacêu-
tico, que observamos principalmente nos EUA: estabelecimentos que, além de ampla oferta de medicamentos,
produtos de higiene, beleza e conveniências, tem repensado o papel do profissional Farmacêutico para entregar
mais valor à sociedade. Se antes parecia distante da realidade brasileira, a Farmácia nos EUA está se reinventan-
do, e nos dando uma lição de como ir além!
Para alcançarmos esse nível também no Brasil, precisamos repensar o papel do Farmacêutico, que deve ter
função muito mais nobre do que entregar caixinhas de medicamentos ao usuário e esclarecer-lhes eventuais
duvidas. Esse profissional pode colocar suas competências a serviço de uma proximidade maior com o paciente,
agregando mais valor à sociedade. Assim, nasceu o Projeto Assistência Farmacêutica Avançada, cuja primeira
etapa de trabalho está sendo desenvolvida desde 2013. A iniciativa prevê a formatação inicial de oito novos
serviços que podem ser prestados nas redes da Abrafarma, desde a imunização até clínicas de autocuidado.
É, portanto, com o objetivo de contribuir com a evolução do papel do Farmacêutico, e com esta Farmácia em
Transformação no Brasil, que a Abrafarma lança este conjunto de manuais que serão a pedra fundamental de um
“novo olhar” nessa área. Este material, elaborado sob supervisão direta do Prof. Cassyano Correr, que juntou-se
à Abrafarma para burilar esta visão, também contou com o apoio inestimável dos membros do GT FARMA, nos-
so grupo incansável de Coordenadores / Supervisores Farmacêuticos. A todos o meu melhor obrigado.
Uma Farmácia em Transformação. É assim que nos enxergamos hoje. O vazio, nesse caso, já tem forma e pode
ser preenchido, se assim o desejarmos. Temos um longo e belo trabalho pela frente.
Sérgio Mena Barreto

Presidente-Executivo da Abrafarma
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Manual 1 . Hipertensão em Dia

14
INTRODUÇÃO
Os serviços farmacêuticos prestados em farmácias e drogarias tem por objetivo promover saúde, prevenir do-
enças e auxiliar na recuperação da saúde, promovendo o uso racional dos medicamentos. Para que o máximo
benefício com o tratamento seja alcançado, é necessário que todos os processos da farmacoterapia ocorram de
forma ótima, desde a escolha terapêutica, a dispensação do medicamento, a utilização e adesão ao tratamento,
até a observação dos resultados terapêuticos. As farmácias e drogarias, dada sua capilaridade e facilidade de
acesso em todo país, são pontos estratégicos onde o farmacêutico pode prestar serviços que colaborem com
a otimização da farmacoterapia, em estreita colaboração com os pacientes, médicos, e demais profissionais e
serviços de saúde.
Do ponto de vista legal, avanços recentes firmam a farmácia como um lugar de referência da população para
saúde, bem-estar e prestação de serviços. No âmbito sanitário, destaca-se a Resolução no 44/09 da Anvisa, que
regulamenta a oferta de serviços de atenção farmacêutica nestes estabelecimentos, com objetivo de “prevenir,
detectar e resolver problemas relacionados a medicamentos, promover o uso racional dos medicamentos, a fim
de melhorar a saúde e qualidade de vida dos usuários”. Mais recentemente, a Lei no 13.021/14 definiu a farmácia
como uma “unidade de prestação de serviços destinada a prestar assistência farmacêutica, assistência à saúde e
orientação sanitária individual e coletiva”. Esta lei, ainda, obriga o farmacêutico no exercício de suas atividades, a
proceder o acompanhamento farmacoterapêutico, estabelecer protocolos de vigilância farmacológica de medi-
camentos [farmacovigilância], estabelecer o perfil farmacoterapêutico dos pacientes e prestar orientação farma-
cêutica aos mesmos. No âmbito profissional, destacam-se as Resoluções no 585 e no 586, de 2013, do Conselho
Federal de Farmácia, sobre as atribuições clínicas do farmacêutico e a prescrição farmacêutica, que reforçam o
dever deste profissional no que diz respeito as atividades assistências e de cuidado direto dos pacientes.
Esta coleção de Manuais tem por objetivo fornecer as diretrizes para a oferta e manutenção de uma carteira de
serviços, bem como instrumentalizar os profissionais para um trabalho técnico de alto nível. Este manual está
organizado em duas partes principais. A primeira traz uma revisão sobre a hipertensão, que reúne as principais
evidências sobre o manejo da doença. A segunda parte apresenta o protocolo clínico do serviço, com objetivo
de padronizar procedimentos e estruturar o atendimento realizado pelo farmacêutico e equipe da farmácia.
Esperamos que você aprecie a leitura e que este material seja útil à sua prática profissional. Bom estudo!
Os autores
15

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PROGRAMA HIPERTENSÃO EM DIA

O que é o programa hipertensão em dia?
O programa “Hipertensão em Dia” compreende um conjunto de serviços oferecidos pelo farmacêutico das
farmácias e drogarias às pessoas que se encontram sob risco de desenvolver hipertensão arterial e aquelas já
diagnosticadas, que utilizam medicamentos para controle da doença. O programa visa a orientação sanitária
individual, a elaboração de um perfil farmacoterapêutico, a vigilância farmacológica e o acompanhamento far-
macoterapêutico dos pacientes.
O objetivo destes serviços farmacêuticos é colaborar com a equipe de saúde e com o paciente para detecção
rápida, orientação e encaminhamento de pessoas com pressão arterial elevada, para diagnóstico médico e tra-
tamento apropriado.
Além disso, o programa visa auxiliar pacientes em tratamento com medicamentos anti-hipertensivos, para que
atinjam um melhor controle da pressão arterial, bem como de outros fatores de risco cardiovascular concomitan-
tes.
Em um ambiente confortável e privado da farmácia, os pacientes são atendidos pelo farmacêutico, que realiza
uma avaliação global do controle pressórico e dos fatores de risco cardiovascular do paciente. Os pacientes são
então orientados de forma personalizada e recebem um relatório detalhado dos resultados desta avaliação, que
pode ser compartilhado com o médico.
Após esta avaliação, pacientes sob tratamento anti-hipertensivo podem aderir a um programa de acompanha-
mento, durante o qual são feitas avaliações periódicas e orientação continuada sobre adesão ao tratamento,
uso correto dos medicamentos e mudanças no estilo de vida. Estes encontros podem ser mensais, bimestrais,
ou até semestrais, dependendo da necessidade de cada paciente. Os atendimentos de retorno também podem
coincidir com a aquisição mensal de medicamentos na farmácia.
Quais são os benefícios para os pacientes? 17
Diversos estudos mostram que a participação do farmacêutico na educação dos pacientes e na gestão da farma-
coterapia melhora o controle da pressão arterial e a adesão dos pacientes ao tratamento. Um revisão sistemática
com meta-análise publicada em 2010 pela Cochrane demonstrou um aumento na proporção de pacientes con-
trolados sob cuidados do farmacêutico e uma redução média na pressão sistólica na ordem de 6mmHg (IC95%
-8.8 a -3.83 mmHg) e na pressão diastólica de 3mmHg (IC95% -4.57 a -1.67) (1). Para que se tenha uma ideia
do benefício cardiovascular que isso representa, estudo publicado no Lancet, envolvendo mais de 1 milhão de
adultos mostrou que para cada redução de 2 mmHg na pressão sistólica, há uma redução de 7% no risco de
Doença Arterial Coronariana (DAC) e de 10% no risco de morte por acidente cerebrovascular (derrame) (2).
ESTUDO POPULACIONAL: PRESSÃO MENOR É MELHOR
Meta-análise de 61 estudos prospectivos observacionais

1 milhão de adultos
7%
redução do
risco de DAC
2 mmHg
de redução
na PAS 10%
redução do
risco de morte
por AVC
Legenda: PAS: pressão arterial sistólica, DAC: doença arterial coronariana,

AVC: acidente vascular cerebral. Fonte: Lancet, 360 (9349), 1903–13. Manual 1 . Hipertensão em Dia
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PARTE REVISANDO A DOENÇA
O que é hipertensão arterial?
A Pressão Arterial (PA) é o resultado da força exercida pelo sangue contra a parede das artérias, sendo depen-
dente principalmente de duas grandezas: o débito cardíaco e a resistência vascular periférica. Os níveis normais
de PA em adultos são geralmente inferiores a 120/80 mmHg (milímetros de mercúrio).
A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é “uma condição clínica multifatorial, caracterizada por níveis elevados
da PA, de maneira sustentada. A doença está associada frequentemente a alterações funcionais e/ou estrutu-
rais em órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e a alterações metabólicas, com consequente
aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não-fatais” (3).
A hipertensão é chamada “primária” quando não existe uma doença de base causando o aumento da pressão ar-
terial. Em outros casos, a hipertensão pode ser “secundária” a uma doença de base ou ao uso de medicamentos
ou drogas. Exemplos de doenças que podem causar hipertensão incluem a doença renal crônica, o hiperaldoste-
ronismo primário e o feocromocitoma. A hipertensão arterial sistêmica secundária tem prevalência de 3% a 5%.
Por que a hipertensão é importante?
A hipertensão é a doença cardiovascular mais prevalente do mundo. No Brasil, estudos indicam que 1 a cada 3
adultos são hipertensos (30% de prevalência), podendo chegar a 40% de prevalência em algumas regiões. Entre
os idosos a porcentagem de hipertensos passa de 50% (4,5).
A hipertensão é o principal fator de risco cardiovascular modificável. A morbimortalidade por doenças cardio-
vasculares aumenta progressivamente com elevações da PA a partir de 110/75 mmHg, de forma linear, contínua
e independente (6). A hipertensão não controlada aumenta o risco de dano vascular, com consequências como
insuficiência cardíaca, infarto agudo do miocárdio, derrame, acidente cerebral isquêmico, insuficiência renal e
comprometimento da circulação sanguínea (7).
Espessamento do músculo cardíaco 19
Enfraquecimento do músculo cardíaco
Derrame
cerebral
7x
8x
COMPROMETIMENTO VASCULAR
Acidente
Infarto do cerebrovascular
miocárdio 8x isquêmico
3x
Redução
do fluxo
Atrofia renal
sanguíneo
Insuficiência renal
Aumento
6x 2x do risco
O grande desafio da hipertensão é alcançar o controle pressórico. Apesar de estudos demonstrarem que a te-
rapia anti-hipertensiva está associada a reduções significativas da morbimortalidade, tão altas quanto 20-25%
no risco relativo de incidência de insuficiência cardíaca e infarto agudo do miocárdio, e 30 a 40% no risco de
acidentes vasculares cerebrais, a gestão dos pacientes hipertensos ainda está muito aquém do ideal (8–10). Es-
tudo conduzido em veteranos americanos demonstrou que aproximadamente 40% dos pacientes apresentam
valores de PA fora das metas terapêuticas, apesar de uma média de seis consultas relacionados com hipertensão
por ano (11). No Brasil, a maioria dos estudos mostra que mais de 60% dos pacientes controlam mal a condição.
Portanto, é esperado que apenas 3 ou 4 a cada 10 pacientes tratados estejam com pressão arterial estabilizada
abaixo de 140/90 mmHg (12).
Quais são as causas da hipertensão arterial?
Algumas características são consideradas fatores de risco para HAS e merecem intervenção ativa de profissio-
nais de saúde (tabela 1). Populações com estas características devem ser avaliadas cuidadosamente a fim de
confirmar ou descartar a presença da condição (1).
20 TABELA 1. Fatores de risco para hipertensão arterial
Idade A prevalência de HAS aumenta de maneira linear com o envelhecer;

Gênero e etnia Maior prevalência de HAS é evidenciada em homens até os 50 anos. Após esta
idade, maior prevalência em mulheres é observada. Indivíduos afrodescenden-
tes também apresentam maior prevalência de HAS, atenção especial deve ser
dada a mulheres negras;
Excesso de peso e Excesso de peso está associado a maior prevalência de HAS desde idades jo-
Obesidade vens;
Ingestão de sal Ingestão excessiva de sódio tem sido correlacionada com elevação da PA;
Ingestão de álcool A ingestão excessiva de álcool por períodos prolongados de tempo pode au-
mentar a PA e a mortalidade cardiovascular em geral;
Sedentarismo Atividade física reduz a incidência de HAS, mesmo em indivíduos pré-hiper-
tensos, bem como a mortalidade e o risco de doenças cardiovasculares (DCV);
Genética A contribuição de fatores genéticos para a gênese da HAS está bem estabeleci-
da na população. Entretanto, não existem, até o momento, variantes genéticas
que, possam ser utilizadas para predizer o risco individual de se desenvolver
HAS.
Outros fatores de risco Fatores de risco cardiovascular geralmente se apresentam de maneira agregada,
cardiovascular portanto pacientes com outros fatores, como diabetes mellitus e dislipidemia,
estão predispostos a desenvolver HAS e merecem acompanhamento frequen-
te.
A hipertensão arterial pode ser causada pelo uso de

medicamentos?
Sim. Alguns medicamentos são capazes de elevar a PA de maneira importante e persistente, principalmente os
anti-inflamatórios não-esteroidais e os glicocorticoides. Estes medicamentos merecem atenção tanto em pes-
soas sem diagnóstico de HAS, como naquelas sob tratamento. Saiba mais sobre eles:
Anti-inflamatórios não esteroidais (AINES)
Todos os AINEs podem aumentar a pressão arterial. O aumento médio da pressão arterial sistólica é de 2-3
mmHg, mas pode variar consideravelmente de paciente para paciente (13–15). Além disso, o uso de AINE pode
reduzir o efeito de todos os anti-hipertensivos, exceto dos bloqueadores do canal de cálcio (16).
O efeito pró-hipertensivo é dependente da dose e provavelmente envolve a inibição da ciclo-oxigenase-2 (COX-

2) nos rins, o que diminui a excreção de sódio e aumenta o volume intravascular (17).
Baixas doses de AAS não exercem efeitos inibidores da COX- 2 e portanto não estão associadas a oscilações
nos valores de PA (17).
Durante o acompanhamento de pacientes hipertensos, o uso de AINEs deve ser investigado e, em casos de 21
automedicação, prontamente desaconselhado. Alternativas terapêuticas podem ser aconselhadas. Para dor e
febre, alternativas aos AINES incluem o paracetamol e a dipirona, em doses usuais. Atenção, pois a dipirona
pode produzir redução da pressão arterial em alguns pacientes, o que pode levar a episódios de hipotensão.
Quando prescritos, o uso desses medicamentos deve ser acompanhado, e em casos de alteração nos valores
pressóricos, sua indicação deve ser reavaliada criteriosamente. Quando os AINEs são insubstituíveis, o farma-
cêutico pode sugerir ao médico aumento de dose da terapia anti-hipertensiva ou uso de associação, a fim de
restabelecer o controle pressórico. Considerar ainda que o uso prolongado de AINES em pessoas com históri-
co ou risco aumentado de úlcera péptica deve ser associado à proteção gástrica com inibidores da bomba de
prótons, tais como, omeprazol, pantoprazol, esomeprazol, dentre outros (18–23). Antagonistas dos receptores
de histamina H2 não apresentam eficácia comprovada para proteção primária de úlceras associadas ao uso de
AINEs (24).
Glicocorticoides
Hipertensão relacionada ao uso de glicocorticoides exógenos ocorre em aproximadamente 20% dos pacientes.
Estes medicamentos têm capacidade para alterar tanto o volume circulante quanto a resistência vascular. O
controle da hipertensão em pacientes que fazem uso de tais substâncias pode ser realizado através do ajuste
de dose ou pelo uso de doses diferentes do medicamento em dias alternados. O uso crônico de corticoides por
períodos longos de tempo, em doses baixas ou por via inalatória, não parece desencadear a hipertensão arterial
(25).
TABELA 2. Outras substâncias que podem interferir no controle da pressão arterial
MEDICAMENTOS EFEITO SOBRE A PA AÇÃO SUGERIDA

Imunossupressores Intenso e frequente Tratamento com IECA e BCC (nifedipino/
(ciclosporina, tacrolimus) anlodipino). Ajustar nível sérico. Reavaliar opções.
Anorexígenos Aumento moderado, mas Monitorar PA ao longo do tratamento. Observar se a PA melho-
(sibutramina) pouco relevante ra com perda de peso.
Vasoconstritores e Efeito variável, transitório Usar por período limitado de tempo. Preferir
ergotamina descongestionantes por via nasal. Tratar cefaleia com analgésicos

sem ergotamina ou isometepteno.
Eritropoietina humana Efeito variável e frequente Avaliar hematócrito e dose semanal
Contraceptivos orais Efeito variável, prevalência Avaliar se é possível a substituir o método com o paciente.
de HAS até 5% Discutir com prescritor.
Antidepressivos (IMAO Efeito intenso com IMAO. Abordar como emergência hipertensiva.
e tricíclicos) Efeito variável com tricíclicos. Encaminhar com urgência.
Drogas ilícitas (anfeta- Efeito agudo, intenso. Abordar como emergência hipertensiva.
minas, cocaína) Dose-dependente. Encaminhar com urgência.
*IECA – Inibidores da enzima conversora de angiotensina; BCC – Bloqueadores dos canais de cálcio; PA – Pressão arterial;
HAS – Hipertensão arterial sistêmica; IMAO – Inibidores da monoaminoxidase.
22
Quais são as diretrizes clínicas mais importantes
publicadas?
Diretrizes são documentos oficiais que sintetizam as evidências sobre uma determinada condição e servem de
guia de prática para os profissionais de saúde. Existem inúmeros documentos de referência para diagnóstico e
tratamento da hipertensão publicados em todo mundo. Entre eles, um dos mais importantes é o JNC (Joint Na-
tional Comittee), publicado nos Estados Unidos. Este documento encontra-se atualmente em sua oitava edição
(JNC 8), publicada em 2014 por um grupo de especialistas de dezessete instituições diferentes (26).
No Brasil, as Diretrizes Brasileiras de Hipertensão mais recentes foram publicadas em 2010 (3). Nela participa-
ram mais de 100 profissionais dedicados a essa área específica do conhecimento, representando as Sociedades
Brasileiras de Cardiologia, Hipertensão e Nefrologia, além de outras 10 relacionadas direta ou indiretamente ao
assunto. O documento pode ser obtido gratuitamente em www.cardiol.br
Como a hipertensão é diagnosticada?
A HAS é diagnosticada pela detecção de níveis elevados e sustentados de PA em medida casual. São considera-
dos elevados resultados iguais ou superiores a 140/90 mmHg. A medida da PA deve ser realizada em toda ava-
liação por médicos de qualquer especialidade e demais profissionais da saúde. Pacientes com valores alterados
em medidas realizadas pelo farmacêutico devem ser encaminhados para diagnóstico.
O médico é o responsável pelo diagnóstico da hipertensão e poderá fazê-lo tanto pela confirmação de PA
elevada na consulta, como pela Medida Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA), que é um procedimento de
avaliação da PA em 24 horas.
O que fazer quando o paciente tem pressão baixa

(hipotensão)?
A hipotensão é um sinal, não é uma doença, e não é patognomônica de qualquer condição específica por si só.
Ela pode ser encontrada tanto em condições críticas agudas como em condições crônicas (27).
De maneira geral, assume-se como normal uma pressão arterial de 120/80 mmHg. No entanto, é necessário ter
em mente, que esses valores podem variar de acordo com o paciente. Um importante estudo populacional indi-
cou variações nos valores pressóricos basais em pacientes saudáveis de 109-137 mmHg para a pressão arterial
sistólica (PAS) e 66-87 mmHg para a pressão arterial diastólica (PAD) (28).
A definição padrão de hipotensão no adulto inclui os resultados de: a PAS <90 mmHg ou Pressão Arterial Média
(PAM) <60 mmHg [PAM = PAS + (PAS-PAD)/3], diminuição de mais de 40 mmHg abaixo da linha pressórica ba-
sal do indivíduo, ou qualquer combinação desses parâmetros (29). Em alguns estudos, a definição de hipotensão
considera PAS <100 mmHg (30,31). 23
De maneira prática, a pressão arterial “boa” para cada paciente pode variar, e consequentemente episódios de
hipotensão também. Assim, se um paciente apresenta valores usuais de pressão 100/60 mmHg, de maneira
assintomática, esse não deve ser considerado um caso de hipotensão. Em outro caso, se o paciente apresenta
valores basais mais elevados, como 140/90 mmHg, uma pressão de 100/60 mmHg pode evoluir com sintomas
e tratar-se de um caso de hipotensão aguda (27).
Devo me preocupar com hipotensão nos seguintes casos:
• Pacientes com PAS ≤90 ou ≤100 mmHg, desde que os valores basais da pessoa não
sejam normalmente baixos;
• PAM ≤60 mmHg;
• Redução ≥40 mmHg em relação aos níveis pressóricos basais;
• Sintomas de hipoperfusão, como fadiga e tontura.
Em geral, a hipotensão não requer tratamento específico, pois tende a cursar com melhora espontânea. É im-
portante investigar possíveis causas do sintoma, por exemplo, o próprio uso de anti-hipertensivos ou outros
medicamentos vasodilatadores. Nestes casos, se os sintomas persistem será necessário modificar o tratamento,
reduzindo a dose diária por exemplo. Recomendamos leitura neste manual sobre como abordar as situações de
hipotensão postural.
Nos casos de queda brusca de pressão arterial, acompanhada de sintomas, uma me-
dida efetiva é deitar o paciente de costas, e levantar suas pernas a um nível acima do
coração e da cabeça. Também recomenda-se ingerir bastante líquido, em pequenos
goles, principalmente se estiver em jejum há muitas horas. Não há evidencias de que
comer alimentos salgados produza benefícios nestes casos agudos, ainda que os ris-
cos dessa medida sejam mínimos. Caso o paciente não obtenha melhora em 15 minu-
tos, deve ser encaminhado para atendimento médico de urgência.
Existem alguns medicamentos que podem ser usados para tratamento da hipotensão persistente, todos eles de venda
sob prescrição médica. Exemplos incluem os simpatomiméticos, a fludrocortisona, a diidroergotamina e a eritropoietina.
Como a hipertensão é classificada?
A HAS pode ser classificada em estágios, conforme os valores de pressão sistólica e diastólica, mensurados no consul-
tório. Atualmente as principais classificações adotadas na prática clínica são as definidas pelas Diretrizes Brasileiras de
Hipertensão de 2010 (Tabela 3) (3) e a classificação Americana, estabelecida pela Joint National Committee (JNC8) (26).
24 TABELA 3. Classificação da Hipertensão Arterial Sistêmica, proposta pela VI Diretrizes Brasileiras de
Hipertensão.
CLASSIFICAÇÃO PRESSÃO SISTÓLICA (MMHG) PRESSÃO DIASTÓLICA (MMHG)

Ótima <120 <80
Normal <130 <85
Limítrofe* 130– 139 85– 89
Hipertensão estágio 1 140– 159 90– 99
Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110
Hipertensão sistólica isolada ≥ 140 <90
* Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação
da pressão arterial.
HIPERTENSÃO ESTÁGIO 3
180+
160
PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA
140
LIMÍTROFE
130
NORMAL
120
ÓTIMA*
80 85 90 100 110+
PRESSÃO ARTERIAL DIASTÓLICA
As diretrizes brasileiras classificam a hipertensão em 3 estágios, a cada aumento de 20mmHg na Pressão arterial
sistólica (PAS) ou 10 mmHg na Pressão arterial diastólica (PAD). O JNC, por outro lado, classifica a HAS em 2 es-
tágios (Tabela 4). No JNC, pacientes na faixa entre 120/80 mmHg e 139/89 mmHg são classificados como tendo
“pré-hipertensão”, enquanto na diretriz brasileira essas pessoas têm PA considerada de normal a limítrofe. Em
ambas as classificações, ainda, observamos a existência da “hipertensão sistólica isolada, que ocorre quando a
PAD permanece abaixo de 90 mmHg, enquanto existe elevação da PAS. Este tipo de hipertensão é mais comum
em idosos e a meta do tratamento, neste caso, é principalmente atingir o controle da PAS.
Em geral, valores de PA inferiores a 120/80 mmHg são considerados ótimos e não existem valores mínimos de
referência. Deve-se buscar um resultado de PA que não produza desconforto ou sintomas de hipotensão no pa-
ciente.
TABELA 4. Classificação da Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), proposta pelo Joint National 25
Committee.
CLASSIFICAÇÃO PRESSÃO SISTÓLICA (MMHG) PRESSÃO DIASTÓLICA (MMHG)

Ótima <120 <80
Pré-hipertensão 120– 139 80– 89
Hipertensão estágio 2 ≥160 ≥ 100
Hipertensão sistólica isolada ≥ 140 <90
O estadiamento da hipertensão é uma etapa importante na gestão clínica do paciente, já que a partir dele e de outros fa-
tores determinantes, como o risco cardiovascular, haverá a definição do tratamento a ser empregado em cada situação.
Como a hipertensão é tratada?
A hipertensão é tratada com medidas não-farmacológicas e com medicamentos. Algumas mudanças na ali-
mentação, nos hábitos de vida e na prática de atividade física comprovaram ter eficácia na redução da pressão
arterial. Entre os medicamentos, o tratamento pode ser feito em monoterapia ou terapias associadas e existem
diversas classes de anti-hipertensivos, com diferentes mecanismos de ação e perfis de eficácia e segurança.
Quando a hipertensão é tratada, objetivos de curto prazo e de longo prazo são estabelecidos. No curto prazo, o
que se busca é a redução e estabilização da pressão arterial (geralmente para <140/90 mmHg). No longo prazo,
o objetivo é a prevenção de eventos cardiovasculares, como infarto e acidente vascular cerebrovascular (AVC),
que estão diretamente relacionados aos valores pressóricos aumentados (3,32–36).
Além do controle da PA, é indispensável identificar o risco cardiovascular global do

paciente. Saber se o paciente possui risco associado baixo, moderado, alto ou muito
alto direciona o esquema do tratamento anti-hipertensivo e a meta terapêutica e dá
uma visão mais integral sobre quais medidas preventivas são mais importantes para o
paciente.
Todos os agentes anti-hipertensivos são igualmente eficazes na redução da PA, produzindo uma boa resposta
anti-hipertensiva em 30% a 50% dos pacientes. No entanto, existe grande variabilidade interindividual, fato
que explica o porquê de alguns pacientes responderem bem a um determinado anti-hipertensivo e não a outros
(3,36–40).
Entre os primeiros anti-hipertensivos, lançados nos anos 50, estão os vasodilatadores diretos (p.ex. hidralazina).
A estes se seguiram pelo menos outras oito classes de medicamentos, sendo a mais recentemente colocada no
mercado os inibidores de renina.
26 1950s 1960s 1970s 1980s 1990s 2000s
Vasodilatadores Agonistas Alfa- Inibidores Bloqueadores

diretos centrais Alfa-2 bloqueadores de ECA AT1
Diuréticos Bloqueadores de Bloqueadores de Inibidores

tazídicos canais de cálcio canais de cálcio da Renina
(diltiazem, (nifedipino e
verapamil) família)
Beta-
bloqueadores
O Quadro a seguir traz os anti-hipertensivos comercializados no Brasil, organizados por classe farmacológica.
Diuréticos Tiazídicos Clortalidona, Hidroclorotiazida, Indapamida

Alça Bumetanida, Furosemida, Piretanida
Poupadores de potás- Amilorida, Espironolactona, Triantereno
sio
Inibidores Ação central Alfametildopa, Clonidina, Guanabenzo, Moxonidina, Rilmenidina, Reser-
adrenérgicos pina
Betabloqueadores* Atenolol, Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol, Nadolol, Nebivolol, Proprano-
lol, Pindolol
Alfabloqueadores Doxazosina, Prazosina, Terazosina
Bloqueadores dos Fenilalquilaminas Verapamil
canais de cálcio Benzodiazepinas Diltiazem
(BCC) Diidropiridinas Anlodipino, Felodipino, Isradipina, Lacidipina, Lercarnidipino, Manidipi-
no, Nifedipino, Nisoldipino, Nitrendipino
Inibidores da ECA** Benazepril, Captopril, Cilazapril, Delapril, Enalapril, Fosinopril, Lisinopril,
Perindopril, Quinapril, Ramipril, Trandolapril
Bloqueadores do receptor AT1 Candesartana, Irbersartana, Losartana, Olmesartana, Telmisartana, Valsarta-
na
Inibidor direto da renina Alisquireno***
Vasodilatadores diretos Hidralazina, Minoxidil
*Estudos não demonstraram a redução de desfechos cardiovasculares importantes, como acidente vascular cerebral, em
pacientes com idade > 60 anos, motivo pelo qual esta classe só deve ser utilizada nesta população em condições especiais,
como concomitância de disfunção do ventrículo esquerdo.
**IECA são mais efetivos em jovens caucasianos
***Estudos não demonstraram benefícios clínicos comparáveis a IECA/BRA.

Quais são os tratamentos de primeira linha? 27
Os medicamentos de primeira linha são aqueles considerados como terapia de escolha inicial para hipertensão,
em monoterapia ou associação.
Diuréticos
Como eles agem?
Os diuréticos agem predominantemente pela eliminação renal de sódio e água. Inicialmente eles reduzem o
volume extracelular, entretanto, após algumas semanas de tratamento (4-6 semanas) o volume circulante se
normaliza e existe a redução da resistência vascular periférica. Eles são opções efetivas no tratamento da hi-
pertensão, e inúmeros estudos comprovaram sua ação na redução da morbimortalidade relacionada a doenças
cardiovasculares (3,36–38).
Aplicações
Os diuréticos tiazídicos são preferidos no tratamento da hipertensão primária. Os principais representantes da

classe utilizados na prática clínica são a hidroclorotiazida, a clortalidona e a indapamida. Os diuréticos de alça
(ex. furosemida) são reservados para hipertensão associada à insuficiência renal com taxa de filtração glomerular
abaixo de 30 ml/min/1,73 m2 e em insuficiência cardíaca com retenção de volume. Já os diuréticos poupado-
res de potássio (ex. amilorida, espironolactona) apresentam eficácia anti-hipertensiva limitada, podendo ser
utilizados associados a diuréticos tiazídicos e de alça para prevenção e tratamento de hipocalemia (redução do
potássio) (3).
Orientações ao paciente (41,42)
Tiazídicos
• Relatar ao paciente os riscos de desequilíbrio eletrolítico associados ao tratamento (principalmente hiperu-

ricemia, hipopotassemia e aumento de triglicerídeos). Outros efeitos adversos menos frequentes são cons-
tipação intestinal, parestesias e impotência sexual. Como hipopotassemia acontece com maior frequência,
monitorar sinais/sintomas, como: fraqueza ou espasmos musculares e alterações no ritmo cardíaco;
• Podem causar hipotensão, visão turva, vertigem, ou tontura, principalmente no início do tratamento. Instruir
o paciente a evitar atividades que exigem estado de alerta ou coordenação até que os sintomas cessem;
• Aconselhar o paciente para relatar sinais / sintomas de miopia transitória aguda associada a glaucoma agudo
(raros), incluindo dor ocular súbita ou diminuição da acuidade visual, pois estes podem estar relacionados
ao uso do medicamento;
28 • Salientar que o uso concomitante de álcool pode agravar os sintomas de hipotensão, principalmente ortostática.
Diuréticos de alça
• Relatar ao paciente os riscos de desequilíbrio eletrolítico associados ao tratamento (principalmente hiperu-

ricemia, hipopotassemia e aumento de triglicerídeos). Outros efeitos adversos menos frequentes são cons-
tipação intestinal, parestesias e impotência sexual. Como hipopotassemia acontece com maior frequência,
monitorar sinais/sintomas, como: fraqueza ou espasmos musculares e alterações no ritmo cardíaco;
• Monitorar hiperuricemia, que pode ocorrer em até 40% dos pacientes em tratamento com furosemida.
Fique atento às alterações metabólicas que podem ser produzidas pelos

diuréticos:
• Diminuição do potássio sérico (valores abaixo de 3,5 mEq/L)
• Aumento do ácido úrico (valores acima de 6,6 mg/dl mulheres ou 8,5 mg/dl homens)
• Aumento da glicemia em jejum (valores acima de 100 mg/dl)
• Aumento dos triglicerídeos (valores acima de 150 mg/dl)
Inibidores da enzima conversora da angiotensina
Como eles agem?
Os Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) atuam na via renina-angiotensina, através da inibi-
ção da ECA, que converte angiotensina I em angiotensina II (43).
A angiotensina II é um oligopeptídeo de oito aminoácidos, formado a partir do seu precursor, o angiotensinogê-

nio, por uma série de duas clivagens enzimáticas. O angiotensinogênio é liberado para a circulação pelo fígado.
A renina, produzida pelo rim, em resposta à hipoperfusão glomerular, catalisa a clivagem do angiotensinogênio
em angiotensina I, um decapeptídeo inativo. A angiotensina I é, por sua vez clivada pela ECA para produzir a
angiotensina II. A angiotensina II se liga aos seus receptores específicos e exerce seus efeitos no cérebro, rim,
suprarrenal, parede vascular e coração. Além da vasoconstrição, um de seus efeitos é estimular a liberação de
aldosterona pela suprarrenal, que por sua vez produz retenção de sódio e água, elevando a pressão arterial.
Existem dois subtipos bem descritos de receptores da angiotensina II, designados receptores AT1 e AT2. Ambos têm
uma grande afinidade para a angiotensina II (44,45). O subtipo AT1 media o efeito vasoconstritor e está relacionado
a hipertensão e hipertrofia do ventrículo esquerdo (46). As ações do receptor AT2 são menos compreendidas. Recep- 29
tores AT2 são expressos em maior abundância nos tecidos fetais, seguindo-se por um declínio da expressão após o
nascimento (47).
Retenção de
ALDOTERONA Vasoconstrição
sódio e água
5 ANGIOTENSINA II
ENZIMA CONVERSORA
2 DA ANGIOTENSINA (ECA)
RENINA
3
ANGIOTENSINOGÊNIO ANGIOTENSINA I
1
Os inibidores da ECA
OS RINS DETECTAM A bloqueiam a ação
DIMINUIÇÃO NA PA desta enzima
Aplicações
Esses medicamentos estão relacionados à reduções significativas nos valores de pressão arterial e na morbimor-
talidade por doenças cardiovasculares (3,48).
A classe terapêutica é também indicada em outras condições, tais como, insuficiência cardíaca, infarto agudo do
miocárdio, em especial quando existe redução da fração de ejeção, alto risco de doença aterosclerótica e na pre-
venção secundária do AVC. Em longo prazo, os IECAs também retardam a evolução da nefropatia diabética (3,48).
• Instruir o paciente a se levantar lentamente a partir de uma posição sentada / deitada, pois o medicamento
pode causar hipotensão ortostática, principalmente nos primeiros dias de tratamento;
• Instruir o paciente para relatar sinais / sintomas de hipotensão persistente (1,2 a 10,8% dos pacientes),
como tonturas ou síncopes, ou tosse persistente (5-20%);
• Aconselhar o paciente a monitorar sintomas de angioedema (0,1-1% dos pacientes), como inchaço da face,
extremidades, olhos, lábios ou língua, dificuldade em engolir ou respirar, ou angioedema intestinal (dor ab-
dominal de origem inexplicável);
• O paciente deve evitar o uso de diuréticos poupadores de potássio, suplementos contendo potássio ou
substitutos do sal, sem antes consultar o médico e o farmacêutico, pois o medicamento pode causar aumen-
to dos níveis de potássio sérico (1-11%);
30
E se o paciente tiver tosse usando um IECA?
• Investigue outras possíveis causas da tosse, como o tabagismo. Em pacientes com insu-
ficiência cardíaca, considere aumento na dose do diurético.
• Continue o uso do IECA. Há de 38 a 55% de chance da tosse se resolver sozinha nos

primeiros meses do tratamento.
• Se a tosse incomoda muito, tente descontinuar o IECA (com anuência do prescritor) e

veja se resolve. Se a tosse passar, você pode tentar o uso de outro IECA diferente, caso
esta classe seja necessária para o paciente por outras causas. Mas saiba que em 90% das
vezes a tosse irá ressurgir, mesmo com outro IECA.
• Tente mudar o horário de administração ou reduzir a dose do medicamento.
• Recomende o uso de antitussígenos MIP, que podem produzir alívio do sintoma, en-
quanto se espera a tosse desaparecer. Opções incluem a dropropizina e o clobutinol.
• Se nenhuma dessas alternativas funcionar, utilize uma classe anti-hipertensiva diferen-

te. Uma alternativa razoável é intercambiar o IECA por um BRA, considerando sua ação
na mesma via metabólica e sua equivalência na maioria das indicações.
Bloqueadores dos receptores AT1 da angiostensina II
Como eles agem?
Os bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II (BRA) antagonizam a ação da angiotensina II por meio
do bloqueio específico de seus receptores. Os primeiros a serem lançados foram a Losartana e a Valsartana.
Aplicações
Apresentam eficácia semelhante aos IECA, e são recomendados em casos de intolerância a esta classe (3,48).
• Os medicamentos dessa classe pode causar tonturas (2-17%), principalmente no início do tratamento. O
paciente deve ser orientado a evitar atividades que exigem coordenação, até que o sintoma cesse;
• Este medicamento pode causar diarreia (casos de enteropatia e diarreia crônica são associados à olmesar-
tana) e astenia ; 31
• Instruir o paciente para relatar sinais / sintomas de hipotensão (5,5-7%), tosse (10% dos pacientes em uso
de losartana) ou hipoglicemia (14% dos pacientes em uso de losartana).
• O paciente deve evitar o uso de diuréticos poupadores de potássio, suplementos contendo potássio ou
substitutos do sal, sem antes consultar o médico e o farmacêutico, pois o medicamento pode causar aumen-
to dos níveis de potássio sérico (até 7%);
Bloqueadores dos canais de cálcio
Como eles agem?
A ação anti-hipertensiva dos bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) decorre da redução da resistência vascular
periférica por diminuição da concentração de cálcio nas células musculares lisas vasculares. Apesar do meca-
nismo final comum, esse grupo é dividido em três subgrupos, com características químicas e farmacológicas
diferentes: fenilalquilaminas, benzodiazepinas e diidropiridinas (3,48).
Aplicações
São anti-hipertensivos eficazes e reduzem a morbimortalidade cardiovascular. Preferência é dada aos bloqueadores
dos canais de cálcio de longa duração, seja por meia-vida longa ou por liberação controlada. Os diidropiridinicos são
os principais BCC utilizados na prática clínica, e dentre seus representantes estão o anlodipino e o nifedipino (3,48).
Verapamil e diltiazem possuem menor ação vasodilatadora e maior ação cardíaca, sendo utilizados também como
antiarrítmicos.
Agentes não-diidropiridinicos (Verapamil e Diltiazem)
• Podem causar tonturas ou sensação de desmaio (particularmente com verapamil). O paciente deve ser
orientado a evitar atividades que exijam estado de alerta ou coordenação;
• O paciente deve prestar atenção em sinais / sintomas de hipotensão, principalmente no início do tratamen-
to ou em alterações de dose. Também observar se surge de edema periférico;
• Diltiazem pode ser associado à hiperplasia gengival e reações dermatológicas graves (raros) e verapamil é
frequentemente associado à constipação (>25% dos pacientes).
• Aconselhar o paciente contra interrupções súbitas dos medicamentos, pois isso pode precipitar crise hiper-
tensiva rebote;
32 • O paciente deve evitar o uso concomitante de betabloqueadores ou digitálicos durante a terapia, salvo se indi-
cados por profissionais de saúde, devido ao risco de bradicardia e bloqueio atrioventricular com a associação.
Diidropiridinicos (nifedipino e família)
• Podem causar tonturas (até 10%) e sonolência (1,4%), principalmente no início do tratamento. O paciente
deve ser orientado a evitar atividades que exigem estado de alerta ou coordenação, até que o sintoma
cesse;
• Orientar quanto à possibilidade de palpitações (até 7%), edema periférico (>10% com anlodipino, até 30%
com felodipino) fadiga, dores de cabeça (7-23%), dor abdominal (1,6%), náuseas (>10%), ou rubor (0,7-25%,
efeito mais proeminente com felodipino), durante o tratamento;
• Instruir paciente para relatar sinais / sintomas de exacerbação de angina ou infarto do miocárdio (raros) com
o início ou aumento na dose, ou durante a retirada de betabloqueadores;
• Aconselhar paciente contra interrupção súbita da droga, devido ao risco de taquicardia reflexa.
Fatos sobre as reações adversas dos BCC
• A cefaleia e o rubor facial costumam ser resultado direto da vasodilatação, induzida

principalmente pela família do nifedipino (diidropiridinas).
• No uso de apresentações de liberação imediata, esses efeitos adversos costumam surgir

principalmente 1 a 3 horas após administração.
• Tontura, principalmente ao se levantar, pode ser resultado de hipotensão postural. Per-

manecer sentado por 5-10 minutos antes de se levantar pode ajudar. Cuidado redobra-
do em idosos, pois há risco de quedas.
• O edema de extremidades ocorre principalmente em pernas e tornozelo e pode ser

tratado pela redução da dose. Outra alternativa é a adição de diurético ao tratamento,
principalmente nos casos em que a pressão arterial não esteja bem controlada.
Betabloqueadores
Como eles agem?
O mecanismo anti-hipertensivo dessa classe está relacionado à redução inicial do débito cardíaco, redução da
secreção de renina, readaptação dos barorreceptores e diminuição das catecolaminas nas sinapses nervosas (3).
A primeira geração de betabloqueadores foi formada por fármacos não-cardiosseletivos, isto é, capazes de agir 33
sobre receptores beta-1 e beta-2. Entre eles o propranolol. A segunda geração inclui fármacos mais cardiosse-
letivos (beta-1), entre eles o atenolol. A terceira geração possui também ação de vasodilatação (bloqueio alfa-a-
drenérgico) e inclui fármacos como o carvedilol e o nebivolol.
A lipossolubilidade é mais uma característica que diferencia os betabloqueadores. Fármacos mais lipossolúveis
tendem a se acumular no organismo com o uso prolongado e alcançam níveis superiores no sistema nervoso cen-
tral. Efeitos adversos como insônia, pesadelos e depressão tendem a ser mais frequentes com estes fármacos. Os
betabloqueadores mais lipossolúveis são o propranolol e o pindolol. Por outro lado, os mais hidrossolúveis são o
atenolol e o nadolol.
Aplicações
São eficazes no tratamento da hipertensão arterial. A redução da morbimortalidade por eventos cardiovascula-
res é bem documentada em grupos de pacientes com idade inferior a 60 anos (3).
Uso cauteloso deve ser feito em pacientes com idade superior a 60 anos. Estudos e meta-análises recentes de-
monstraram a ausência de efeito benéfico nesta faixa etária, principalmente falha em prevenir acidente vascular
encefálico (49–51). Assim, o uso nesta população deve ser reservado para situações especiais, como a presença
concomitante de coronariopatia, com disfunção sistólica, arritmias cardíacas ou infarto do miocárdio prévio (3).
A tabela 5 mostra aplicações clínicas dessa classe além da hipertensão arterial.
Tabela 5. Aplicações clínicas dos betabloqueadores
FÁRMACO HAS ANGINA ARRITMIA IAM ICC COMENTÁRIOS

NÃO-SELETIVOS ß1/ß2
Carvedilol X X* X Atividade alfabloqueadora
Labetalol X X ASI; Atividade alfabloqueadora
Nadolol X X X X Ação longa
Pindolol X X ASI; AEM
Propranolol X X X X AEM; betabloqueador padrão
Sotalol X Diversos mecanismos significantes
SELETIVOS ß1
Acebutolol X X X ASI
Atenolol X X X X
Betaxolol X X X AEM
Bisoprolol X X X
Esmolol X X Ação ultra curta, usado em cirurgias
Metoprolol X X X X X AEM
Nebivolol X Relativamente seletivo na maioria dos pacientes.
Vasodilatador (liberador de óxido nítrico)
Legenda: HAS: hipertensão arterial sistêmica; IAM: infarto agudo do miocárdio; ICC: insuficiência cardíaca; ASI: ação sim-
patomimética intrínseca; AEM: Atividade estabilizadora da membrana. * carvedilol indicado pós IAM
34 Orientações ao paciente (41,42)
• Podem causar tonturas (13% com atenolol, até 30% com carvedilol), principalmente no início do tratamento. O pa-
ciente deve ser orientado a evitar atividades que exigem estado de alerta ou coordenação, até que o sintoma cesse;
• Pacientes devem ser orientados quanto ao risco de bradiarritmia (3-18%), extremidades frias (12% atenolol),
fadiga (até 26%), depressão (até 12% atenolol), diarreia (2-12%) e náuseas. Carvedilol pode ser associado
a ganho de peso (10-12%), hiperglicemia (5-12%), artralgia, mialgia, dores de cabeça, diminuição da libido,
disfunção erétil (13,5%). Sintomas relacionados devem ser monitorados.
• Sintomas cardiovasculares como, hipotensão (especialmente em idosos), arritmias, síncopes, palpitações,

angina, ou edema devem ser monitorados durante o tratamento, especialmente com carvedilol.
• Todos os betabloqueadores podem mascarar os sintomas de hipoglicemia. Aconselhar os pacientes diabéti-

cos a monitorar cuidadosamente os níveis glicêmicos.
• Aconselhar o paciente contra interrupção súbita da droga.
• Pacientes com insuficiência cardíaca devem ser alertados que, apesar dos seus benefícios em longo prazo,
betabloqueadores podem provocar piora transitória inicial, e efeito cronotrópico negativo importante.
Fatos sobre as reações adversas dos Betabloqueadores
• Os betabloqueadores são contraindicados para tratamento da hipertensão em pacientes

com asma brônquica.
• Nestes pacientes, a substituição de fármacos de primeira geração por agentes cardiosse-

letivos não é recomendada, pois não há redução importante do risco de broncoespasmo,
e existem agentes mais seguros.
• Cuidado em diabéticos usuários de agentes secretores (p.ex glibenclamida) e insulina, pois

os betabloqueadores podem mascarar sintomas de hipoglicemia, principalmente taquicar-
dia, sudorese e tremor nas mãos. Isto é especialmente importante em pacientes idosos.
• A redução da atividade cardíaca pode produzir cansaço, que pode impactar em atividades
físicas e domésticas mais pesadas. O paciente deve ser aconselhado a ir mais devagar.
• Pessoas que utilizam betabloqueadores por longos períodos (principalmente os menos

lipossolúveis) não devem interromper o tratamento de forma súbita. O aumento na ex-
pressão de receptores adrenérgicos no coração pode induzir crise hipertensiva quando o
tratamento é interrompido, particularmente se não houver outro tratamento anti-hiper-
tensivo presente. Recomenda-se redução gradual de dose no período de semanas.
• Esses medicamentos devem ter seu uso cauteloso em idosos, considerando a ausência de
efeitos benéficos sobre o risco de AVC nesta população.
Quais são os tratamentos de segunda linha? 35
Inibidores diretos de renina
Como eles agem?
Alisquireno, único representante da classe atualmente disponível para uso clínico, promove uma inibição direta
da ação da renina, com consequente redução da formação de angiotensina II (3).
Aplicações
O medicamento tem efeito na redução da pressão arterial semelhante a outras classes. Estudos a curto prazo in-
dicaram possíveis benefícios na morbimortalidade cardiovascular (3). No entanto, ensaios clínicos recentes têm
demonstrado dados conflitantes quanto à proteção de desenvolvimento e evolução de doença aterosclerótica
coronariana (52,53).
A diretriz Brasileira de Hipertensão (3), considera o Alisquireno como uma alternativa para o tratamento inicial
da HAS, no entanto devido às controvérsias relacionadas aos seus benefícios cardiovasculares, o medicamento
não é considerado de primeira linha em diretrizes internacionais conceituadas (39,54,55).
• Este medicamento pode causar angioedema (raro, 0,06%) da face, extremidades, lábios, língua, glote e/ou
laringe. Aconselhar paciente para relatar quaisquer sinais, incluindo dificuldade em respirar ou deglutir;
• O paciente deve prestar atenção em sinais / sintomas de hipotensão, principalmente no início do tratamento
ou em mudanças de dose. Aconselhar paciente a deitar-se se sensação de desmaio ou tonturas, e levantar len-
tamente a partir de uma posição sentada, devido ao risco de hipotensão ortostática.
• Rash cutâneo (1%), diarreia (2%) e tosse também podem ocorrer durante o tratamento, apesar de suas baixas
incidências;
• Aumentos da creatinofosfoquinase (CPK) , ureia e creatinina podem ocorrer em até 7% dos pacientes.
Inibidores adrenérgicos de ação central
Como eles agem?
Atuam estimulando os receptores alfa-2 adrenérgicos pré-sinápticos no sistema nervoso central, reduzindo o
36 tônus simpático, como fazem a alfametildopa, a clonidina e o guanabenzo e/ou os inibidores dos receptores
imidazolidínicos, como moxonidina e a rilmenidina (3).
Aplicações
Seu efeito hipotensor como monoterapia é, em geral, discreto. Entretanto, podem ser úteis em associação com
medicamentos de outros grupos, particularmente quando há evidência de hiperatividade simpática (3).
A experiência favorável em relação à segurança do binômio materno-fetal recomenda a alfametildopa como

agente de escolha para tratamento da hipertensão das grávidas. Não interferem com a resistência periférica à
insulina ou com o perfil lipídico (3).
• Devido ao risco de sedação (3%), tonturas (2-15%) ou sonolência (12% clonidina). O paciente deve ser orien-
tado a evitar atividades que exijam estado de alerta ou coordenação, até que esses sintomas cessem;
• Podem causar ginecomastia, constipação, diarreia, boca seca (25% clonidina), artralgia, mialgia, astenia, dor
de cabeça, ansiedade, depressão, transtorno de ansiedade sonho, amenorreia, impotência (14-36% metildopa).
Paciente deve acompanhar sinas / sintomas.
• Instruir paciente para relatar sinais / sintomas de eventos cardíacos adversos, como angina, bradiarritmia,
hipotensão ou insuficiência cardíaca congestiva.
• O paciente não deve ingerir álcool ou usar outros depressores do SNC, durante a vigência do tratamento com
inibidores adrenérgicos centrais;
• Aconselhar o paciente contra interrupção súbita do tratamento, devido ao risco de hipertensão rebote.
Alfabloqueadores
Como eles agem?
Inibem competitivamente os receptores adrenérgicos alfa-1 pós-sinápticos, resultando em vasodilatação das

veias e arteríolas e uma diminuição da resistência periférica total e da pressão arterial.
Aplicações
Apresentam efeito hipotensor discreto em longo prazo como monoterapia, devendo, portanto, ser associados
com outros anti-hipertensivos. Podem induzir o aparecimento de tolerância, o que exige o uso de doses grada-
tivamente crescentes. Têm a vantagem de propiciar melhora discreta no metabolismo lipídico e glicídico e nos
sintomas de pacientes com hipertrofia prostática benigna (3).
Orientações ao paciente (41,42) 37
• Devido ao risco de vertigens (1,5-7% doxazosina), tonturas (5,3-19%) ou sonolência (1,5-7,5%), o paciente
deve ser orientado a evitar atividades que exijam estado de alerta ou coordenação, até que esses sintomas
cessem;
• Instruir o paciente a levantar lentamente a partir de uma posição sentada / deitada, pois estes medicamentos
podem causar hipotensão ortostática (até 10%).
• Alertar para o risco de síncope ou perda de consciência com a primeira dose ou aumento da dose, especial-
mente se o paciente está na posição vertical.
• Aconselhar o paciente contra interrupção súbita do medicamento, pois isso pode causar hipertensão rebote.
• Doxazosina pode causar dor de cabeça (4-16%) ou fadiga (8-12%), e Prazosina pode causar angina, palpitações
(5,3%), taquiarritmias, náuseas (4,9%) e astenia (6,5%).
Vasodilatadores diretos
Como eles agem?
Estes medicamentos atuam na musculatura da parede vascular, promovendo relaxamento, com consequente
vasodilatação e redução da resistência vascular periférica.
Aplicações
São utilizados em associação com diuréticos e/ou betabloqueadores para o tratamento da hipertensão. Hidra-
lazina e minoxidil são dois dos principais representantes desse grupo (3).
Além disso pelos seus efeitos em receptores prostáticos e uretrais, atuam reduzindo o tônus simpático induzido pela
hiperplasia prostática benigna e portanto aliviam os sintomas desta condição, da mesma forma que os alfabloquea-
dores.
• Este medicamento pode causar diarreia, perda de apetite, dor de cabeça, ou congestão nasal;
• O paciente deve ser aconselhado a relatar dor no peito, palpitações, dispneia ou sinais/sintomas de taquicardia
reflexa, neuropatia periférica ou hipotensão;
• Forma oral pode causar hipertricose , ou retenção de líquidos (7%);
• Instruir o paciente para relatar sinais / sintomas de hipotensão, taquicardia reflexa ou angina; Aconselhar o
paciente contra interrupção súbita do medicamento.
38 Terapias da Hipertensão arterial
Diuréticos
inibidores da ECA
1ª linha Bloqueadores AT1
Bloqueadores de canais de cálcio
Betabloqueadores
Inibidores diretos da Renina
2ª linha Inibidores adrenérgicos de ação central
Alfabloqueadores
Vasodilatadores diretos
Existem medicamentos isentos de prescrição que podem

beneficiar pacientes com hipertensão?
Óleo de Peixe (Ômega)
Os ácidos graxos Ômega-3 de origem marinha, ácido docosaexaenoico (DHA) e ácido eicosapentaenoico (EPA),
exercem inúmeros efeitos sobre diferentes aspectos fisiopatológicos no organismo e ajudam a prevenir o desen-
volvimento de doenças cardiovasculares (3,48,56). Meta-análise de 36 ensaios clínicos randomizados, demons-
trou que a suplementação com óleo de peixe, entre adultos com mais de 45 anos de idade, reduziu a pressão
arterial sistólica em 3,5 mmHg e PA diastólica em 2,4 mmHg (57). Redução de tônus adrenérgico e da resistência
vascular sistêmica são mecanismos propostos (58).
Existem no mercado várias formulações de óleo de peixe, ricas em ácido graxo Ômega-3. A quantidade de EPA
e DHA por cápsula de óleo de peixe é variável, alcançando 90% ou 1000 mg nas apresentações mais concentra-
das. A suplementação diária pode apresentar benefícios no controle da PA. Não existe dose formal estabelecida
na literatura, mas os ensaios clínicos que evidenciaram benefícios na PA utilizaram doses de 1 a 4 g/dia (3,48).
Em resumo, as evidências indicam que o uso de ômega 3 está associado a reduções da pressão arterial, mas este
efeito não parece estar relacionado a dose utilizada. Além disso, resultados melhores são encontrados com o
Ômega de origem dietética, em comparação com a suplementação (56).
Fitoterápicos e plantas medicinais 39
Existem relatos na literatura de inúmeras plantas com possível efeito hipotensor, No entanto, devido à falta de
evidências robustas que indiquem sua eficácia e segurança no tratamento da hipertensão, até a presenta data
não existe nenhuma indicação formal, apoiada por sociedades ou instituições científicas, para o tratamento
principal ou adjuvante da hipertensão arterial com fitoterápicos ou plantas medicinais. No mundo real, contudo,
não podemos ignorar o seu uso.
Em 2009, o Ministério da Saúde divulgou a Relação Nacional de Plantas Medicinais de Interesse ao SUS (RE-
NISUS), e dentre os compostos incluídos, estão a Alpinia spp (Colônia) e a Equisetum arvense (Cavalinha), que
segundo estudos preliminares apresentam efeitos hipotensores.
Apesar da cultura popular de que essas substâncias são inofensivas, existem muitos relatos de reações adversas
e interações medicamentosas importantes relacionadas ao uso inadequado de compostos de origem vegetal. A
seguir discutiremos os principais exemplos de compostos que podem potencialmente afetar os níveis pressóricos.
Tabela 6. Principais produtos de origem vegetal com possíveis efeitos nos valores pressóricos
NOME CIENTÍFICO NOME POPULAR AÇÃO FITOTERÁPICO REAÇÕES ADVERSAS

Allium sativum L. Alho Hipotensora Não – Suplemento Cefaleia, dores abdo-
alimentar. Capsulas de minais, azia e alergias.
óleo de alho Pode aumentar o risco de
sangramentos (efeito na
coagulação)
Alpinia spp (A. Colônia Hipotensora, vasodi- Não – Apenas extrato Cefaleia, dores abdominais,
zerumbet ou A. latadora seco e pó vômito, flatulência.
speciosa)
Equisetum arvense Cavalinha Diurética Não – Apenas extrato Arritmias, ataxia, dermatite
seco e pó seborreia, febre, fraqueza
muscular, perda de peso,
reações de hipersensibili-
dade.
Panax sp. Ginseng Hipertensora Sim - comprimidos Alteração na capacidade de
concentração e na habi-
lidade para execução de
movimentos complexos.
40
E se meu paciente usa plantas para baixar a pressão?
• Todos os pacientes devem ser questionados de uma maneira imparcial sobre o uso de
tratamentos à base de plantas, como parte da história de medicação.
• No caso da hipertensão, a incerteza da segurança e eficácia, e os poucos estudos condu-

zidos com os diferentes compostos vegetais, tornam seu uso não indicado como tratamento
principal.
• Caso o paciente decida continuar o uso, aconselhe o paciente sobre a importância de não
abandonar o tratamento convencional.
• Os resultados terapêuticos sempre devem ser monitorados.
Quais são os anti-hipertensivos disponíveis no Brasil?

TABELA 7. Posologia dos principais anti-hipertensivos disponíveis no Brasil
POSOLOGIA (MG) NÚMERO DE TOMADAS

CLASSE / MEDICAMENTOS
MÍNIMA MÁXIMA / DIA
DIURÉTICOS
Tiazídicos
Hidroclorotiazida 12,5 25 1
Clortalidona 12,5 25 1
Indapamida 2,5 5 1
Indapamida SR 1,5 5 1
De alça
Bumetamida* 0,5 Variável 1-2
Furosemida* 20 Variável 1-2
Piretanida 6 12 1
Poupadores de potássio
Amilorida 2,5 10 1
Espironolactona 25 100 1-2
Triantereno 50 100 1
INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA II (IECA)
Benazepril 5 20 1
Captopril 2,5 150 2-3
Cilazapril 2,5 5 1
Delapril 15 30 1-2
Enalapril 5 40 1-2
Fosinopril 10 20 1
Lisinopril 5 20 1
Perindopril 4 8 1
Quinapril 10 20 1
Ramipril 2,5 10 1
Trandolapril 2 4 1
BLOQUEADORES DOS RECEPTORES AT1 DA ANGIOTENSINA (BRA) 41
Candesartana 8 32 1
Irbersartana 150 300 1
Losartana 25 100 1
Olmesartana 20 40 1
Telmisartana 40 160 1
Valsartana 80 320 1
BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO
Não-diidropiridinas
Verapamil Retard 120 480 1-2
Diltiazem 180 480 1-2
Diidropiridinas
Anlodipino 2,5 10 1
Felodipino 5 20 1-2
Isradipina 2,5 20 2
Lacidipina 2 8 1
Lercarnidipino 10 30 1
Manidipino 10 20 1
Nifedipino Oros 30 60 1
Nifedipino Retard 20 60 2-3
Nisoldipino 5 40 1-2
Nitrendipino 10 40 2-3
BETABLOQUEADORES
Atenolol 25 100 1-2
Bisoprolol 2,5 10 1-2
Carvedilol 12,5 50 1-2
Metoprolol 50 200 1-2
Nadolol 40 120 1
Nebivolol 5 10 1
Propranolol / Propranolol LA 40/80 240/160 2-3/1-2
Pindolol 10 40 1-2
TERAPIA DE SEGUNDA LINHA
INIBIDORES DIRETOS DE RENINA
Alisquireno 150 300 1
INIBIDORES ADRENÉRGICOS DE AÇÃO CENTRAL
Alfametildopa 500 1500 2-3
Clonidina 0,2 0,6 2-3
Guanabenzo 4 12 2-3
Moxonidina 0,2 0,6 1
Rilmenidina 1 2 1
Reserpina 12,5 25 1-2
ALFABLOQUEADORES
Doxazosina 1 16 1
Prazosina 1 20 2-3
Prazosina XL 4 8 1
Terazosina 1 20 1-2
VASODILATADORES DIRETOS
Hidralazina 50 150 2-3
Minoxidil 2,5 80 2-3
*Diuréticos de alça não são normalmente indicados no tratamento de hipertensão primária, se associada a outra condição
(insuficiência cardíaca, edema), doses máximas de furosemida podem chegar até 600mg/dia e de bumetamida até 10mg/
dia.
42
Interações Medicamentosas
TABELA 8. Interações Medicamentosas e respectiva conduta com os principais anti-hipertensivos
INTERAGE COM?
ANTI-
(MEDICAMENTO/ EFEITOS CONDUTA/ MANEJO
HIPERTENSIVO
CLASSE)
DIURÉTICOS
Tiazídicos e de Digitálicos Risco aumentado de intoxica- Monitorar o paciente em início de tratamento e
Alça ção digitálica por hipopotas- alterações de doses. Monitoramento das con-
semia centrações de potássio pode ser útil.
Anti-inflamatórios Antagonismo do efeito diu- Monitorar os valores pressóricos e considerar
esteroides e não- rético. Aumento da pressão possível reavaliação da farmacoterapia em casos
-esteroides arterial de descontrole da hipertensão, ou suspensão
do uso do anti-inflamatório. Esta interação não
ocorre com paracetamol e dipirona.
Hipoglicemiantes Efeito diminuído pelos tiazídi- Monitorar valores glicêmicos durante o início da
orais cos. Aumento da glicemia terapia com tiazídicos.
Lítio Aumento dos níveis séricos Monitorar terapia com diuréticos de alça;
do lítio. Risco aumentado de Considerar possível redução da dosagem de lítio
reações adversas: Diarreia, em 50% após o início de um diurético tiazídico.
vômitos, visão prejudicada, Monitorar efeitos terapêuticos / tóxicos de lítio
fraqueza, dificuldade para an- se um tiazídico é iniciado / dose aumentada.
dar, pulso irregular, tremores,
cãibras, tontura, sudorese de
pés e pernas.
Topiramato Aumento dos níveis séricos de Monitorar aumento das concentrações de
topiramato. Reações adversas: topiramato / eventos adversos (por exemplo,
parestesia, cefaleia, tontura, hipocalemia), com início ou aumento de dose de
fadiga, sonolência, perda de diurético. Acompanhar de perto as concentra-
peso, náusea e anorexia ções de potássio sérico com a terapia concomi-
tante.
Alopurinol Possível aumento na concen- Evitar a terapia combinada desnecessária.
tração sérica de alopurinol. Quando estes agentes precisam ser utilizados
Aumentam potencial de rea- em conjunto, monitorar os sinais e sintomas
ções adversas e/ou hipersen- de reações adversas ou hipersensibilidade (por
sibilidade. exemplo, febre, erupção cutânea, eosinofilia).
Poupadores de Suplementos de Hipercalemia Monitorar potássio sérico.
potássio potássio e IECA
INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA
Suplementos e diu- Hipercalemia Monitorar potássio sérico.
réticos poupadores
de potássio
Ciclosporina Aumento dos níveis de ciclos- Monitorar sinais e sintomas de nefrotoxicidade.
porina Manutenção da hidratação adequada (cuidado
com o uso de diuréticos) pode reduzir de risco
de efeitos nocivos.
Anti-inflamatórios Antagonismo do efeito hipo- Monitorar os valores pressóricos e considerar
esteroides e não- tensor possível gestão da farmacoterapia em casos de
-esteroides descontrole da hipertensão
INTERAGE COM? 43
ANTI-
(MEDICAMENTO/ EFEITOS CONDUTA/ MANEJO
HIPERTENSIVO
CLASSE)
Lítio Diminuição da depuração do Monitorar concentrações séricas (pelo menos
lítio 4-6 semanas após início ou mudanças no trata-
mento) efeitos tóxicos de lítio. Provavelmente
serão necessárias reduções de dosagem de lítio
após a adição de IECA.
Hipoglicemiantes Aumento do risco de angio- Orientar pacientes quanto ao risco de angioe-
da classe dos ini- edema associado ao uso de dema.
bidores da enzima IECA
DPP4
BLOQUEADORES DO RECEPTOR AT1
Moxonidina Hipotensão com losartana Monitorar valores pressóricos.
Suplementos e diu- Hiperpotassemia Monitorar valores de potássio.
réticos poupadores
de potássio
BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO
Digoxina Verapamil e diltiazem aumen- Monitor possível aumento das concentrações /
tam os níveis de digoxina efeitos de glicosídeos cardíacos.
Bloqueadores H2 Aumento dos níveis dos Monitorar resposta terapêutica e eventos adver-
bloqueadores dos canais de sos.
cálcio
Ciclosporina Aumento do nível de ciclospo- Monitorar concentrações séricas e resposta
rina, com exceção de anlodipi- terapêutica de ciclosporina se diltiazem ou
no e felodipino verapamil são iniciados / dose aumentada/
interrompidos.
Teofilina, prazosina Níveis aumentados com Monitorar resposta terapêutica e eventos adver-
verapamil sos.
Moxonidina Hipotensão Monitorar valores pressóricos.
BETABLOQUEADORES
Insulina e hipogli- Redução dos sinais de hipogli- Orientar pacientes que em casos de hipogli-
cemiantes orais cemia e bloqueio da mobiliza- cemia, taquicardia pode não estar presente.
ção de glicose Monitorar glicemia com maior frequência.
Amiodarona, qui- Bradicardia Monitorar frequência cardíaca.
nidina
Digoxina Bradicardia Monitorar frequência cardíaca.
Cimetidina Redução da depuração Considerar alternativa terapêutica. Quando o
hepática de propranolol e uso concomitante é necessário, monitorar res-
metoprolol posta terapêutica, frequência cardíaca, pressão
arterial, intervalo PR.
Vasoconstritores Facilitação do aumento da Monitorar valores pressóricos.
nasais pressão pelos vasoconstrito-

res nasais
Diltiazem, vera- Bradicardia, depressão sinusal Monitor frequência cardíaca e pressão arterial,
pamil e atrioventricular e alertar os pacientes sobre a possibilidade de
novos casos ou piora de bradicardia com con-
sequências clínicas relacionadas (por exemplo,
síncope).
Dipiridamol Bradicardia Monitorar frequência cardíaca.
Anti-inflamatórios Antagonismo do efeito hipo- Monitorar os valores pressóricos e considerar
esteroides e não- tensor possível gestão da farmacoterapia em casos de
-esteroides descontrole da hipertensão
44
Quais são as medidas não-farmacológicas para hipertensão?
O tratamento da hipertensão deve envolver a terapia não-farmacológica (também conhecida como modificação
do estilo de vida) sozinha ou em conjunto com a terapia medicamentosa.
Restrição de sal na dieta
Ingestão excessiva de sódio tem sido correlacionada com elevação da PA. A população brasileira apresenta um
padrão alimentar rico em sal, açúcar e gorduras. Em estudos randomizados controlados, o impacto global da re-
dução moderada de sódio (≈0,9 g/d) produz uma queda da pressão arterial (sistólica e diastólica) em indivíduos
hipertensos de 4,8/1,9 mmHg e em normotensos de 2,5/1,1 mmHg (3,59,60).
A necessidade nutricional de sódio para os seres humanos é de 500 mg (cerca de 1,2 g de sal) por dia. A Orga-
nização Mundial de Saúde define em 5 g de cloreto de sódio ou sal de cozinha (que corresponde a 2 g de sódio)
a quantidade considerada máxima saudável para ingestão alimentar diária. O consumo médio do brasileiro cor-
responde a mais do que o dobro do recomendado, ao redor de 12 g de sal por dia (3,48).
De maneira prática, o farmacêutico como profissional de saúde, deve recomendar o consumo de, no máximo, 3
colheres rasas de café ou o equivalente a 3 tampas de caneta bic (3 g), que somados aos 2 g de sal já existentes
nos próprios alimentos contemplariam 5 g. Alimentos embutidos e industrializados contem grandes quantidades
de sódio. Entre eles, alimentos como macarrão instantâneo, frango empanado, hambúrguer, salsicha, biscoito de
polvilho, biscoito cream cracker, salgadinhos de milho e requeijão são os mais ricos em sódio existentes, e por
isso devem ser evitados (3,48).
Como interpretar o excesso de sódio no rótulo dos alimentos
INFORMAÇÃO NUTRICIONAL
Porção g ou ml (medida caseira)
Quantidade por porção % VD (*) Evitar produtos
Valor energético __ Kcal = Kj

• + 400 mg de sódio em 100 mg
Carboidratos g
Proteínas g • + 400mg de sódio em 100 ml
Gorduras totais g
• + 7% VD (valor diário referência)
Gorduras saturadas g
Gorduras trans g • Onde os primeiros ingredientes sejam: sal, cloreto de
sódio ou glutamato monossódico ou bicarbonato de
Fibra alimentar g
sódio.
Sódio mg
(*) Valores diários com base em uma dieta de 2000 kca ou 8400 kj. Seus valores diários podem ser maiores ou me-
nores dependendo de suas necessidades energéticas.
Quando o rótulo traz apenas a lista dos ingredientes, a ordem tem a ver com a quantidade. O primeiro ingrediente é aquele
em maior quantidade e o último em menor quantidade. Fonte: Núcleo de Programas Estratégicos. Prefeitura Municipal de São
Paulo.
Redução de peso 45
A redução de peso em indivíduos obesos pode levar a uma queda significativa da pressão arterial. Essa redução
pode ocorrer na ausência de restrição dietética de sódio (61), mas a restrição de sódio, mesmo que modesta
pode produzir um efeito anti-hipertensivo aditivo (14). O declínio induzido por perda de peso na PAS geralmen-
te varia de 0,5 a 2 mmHg para cada 1 kg de peso reduzido (3,48).
Em pacientes com IMC ≥ 30 kg/m2, orientações para a redução de peso são importantes e devem fazer parte da
educação em saúde realizada pelo farmacêutico. A participação do paciente em programas específicos para per-
da de peso deve também ser estimulada. Lembre-se que o IMC é calculado pela fórmula: Peso(Kg)/Altura(m)2. A
tabela 10 traz as faixas de IMC e sua interpretação, do ponto de vista do risco para o paciente.
TABELA 10. Interpretação dos Resultados de Índice de Massa Corporal (IMC)
<18,5 Baixo Peso Risco moderado

18,5-24,9 Normal Nenhum Risco
25-29,9 Sobrepeso Risco Moderado
30-34,9 Obesidade Grau I (Leve) Risco Significativo
35-39,9 Obesidade Grau II (Moderada) Risco Significativo
≥40 Obesidade Grau III (Grave) Risco Alto
Ingestão de álcool
Consumo excessivo de álcool tem sido relacionado a aumento significativo na incidência de hipertensão (2 ou
mais doses por dia para mulheres e 3 ou mais doses por dia para homens). Este efeito é relacionado à dose e é
mais proeminente quando a ingestão ultrapassa cinco doses por dia (62,63). Por outro lado, diminuir a ingestão
de álcool em indivíduos que bebem excessivamente, reduz significativamente a pressão sanguínea (64), e a in-
gestão moderada de álcool parece reduzir o risco de doenças cardiovasculares (65).
De maneira prática, considerando os problemas sociais envolvidos com o consumo de ál-

cool, pacientes que tem o hábito de ingerir bebidas alcoólicas devem ser orientados a não
ultrapassar a dose de 30g de etanol ao dia para homens e 15g para mulheres (3). A quan-
tidade de etanol existente em cada tipo de bebida alcoólica está descrita na tabela 11.
Muitos pacientes que tem o habito de ingerir bebidas alcoólicas aos finais de semana, com frequência suspen-
dem o uso dos medicamentos anti-hipertensivos, por medo de interações medicamentosas ou efeitos colaterais.
O risco da interrupção dos medicamentos, contudo, é certamente maior. Assim, os pacientes devem ser orien-
tados a não interromper o tratamento para hipertensão, mesmo com a ingesta de bebidas alcoólicas no final de
46 semana. A melhor abordagem é falar abertamente sobre o assunto, sem preconceitos, e procurar empoderar o
paciente para que este possa tomar as decisões que mais lhe beneficiem.
TABELA 11. Características das principais bebidas alcoólicas e teor de etanol por quantidade definida
Bebida Quantidade de etanol (g) Volume aproximado

Cerveja 6 g/100 ml x 0,8* = 4,8 g ~ 2 latas ou 1 garrafa
Vinho 12 g/100 ml x 0,8* = 9,6 g ~ 2 taças de 150 ml
Uísque, vodca, aguardente 40 g/100 ml x 0,8* = 32 g ~ 2 doses de 50 ml
*a densidade do álcool é 0,8.
Exercícios físicos
Estudos demonstraram que os exercícios aeróbios, que podem ser complementados pelos resistidos, promovem
reduções de PA, estando indicados para a prevenção e o tratamento da HAS (66,67).
Para manter uma boa saúde cardiovascular e qualidade de vida, todo adulto deve realizar, pelo menos três vezes
por semana, 30 minutos de atividade física moderada de forma contínua ou acumulada (3,48).
A intensidade do exercício pode ser controlada pela respiração, sendo a atividade considerada predominante-
mente aeróbia quando o indivíduo permanecer discretamente ofegante, conseguindo falar frases completas
sem interrupções (3,48).
A maioria das recomendações preconiza que os pacientes devem iniciar com atividades leves a moderadas.
Para um controle mais objetivo, o paciente pode ser orientado a monitorar sua frequência cardíaca durante o
exercício. Em atividades moderadas, mantém-se entre 70% e 80% da FC máxima ou de pico, esta é considerada
a faixa ideal para prevenção e o tratamento da hipertensão arterial (3,48). Para calcular a FC máxima utiliza-se
a seguinte fórmula:
Por exemplo, um homem de 60 anos teria uma FC máxima de 160. Assim, é recomendável que durante o exercí-
FC MÁXIMA = 220 - IDADE
cio aeróbico, ele mantenha sua frequência cardíaca entre 112 e 128 batimentos por minuto. Esta monitorização
pode ser feita, por exemplo, contando-se o pulso na região do pescoço. Para tanto o paciente utiliza o dedo
indicador e o médio na parte lateral do pescoço, entre a traqueia e o músculo do pescoço e pressiona devagar
até sentir a pulsação.
O farmacêutico deve orientar que todos os pacientes com hipertensão, sem limitações, a praticar atividades físicas
aeróbias moderadas no mínimo 3 vezes por semana por 30 minutos. Um bom exemplo desse tipo de atividade é a
caminhada.
Níveis recomendados de exercício físico para promoção e manutenção da saúde 47
CARACTERÍSTICAS DO EXERCÍCIO BENEFÍCIOS À SAÚDE COMENTÁRIO

< 150 min/semanais de intensidade Algum Algum exercício é certamente melhor que o sedentarismo
leve a moderada
150-300 min/semanais de intensida- Substancial Exercício de maior duração e/ou intensidade confere
de moderada maiores benefícios
> 300 min/semanais de intensidade Adicional Informação científica atual não delimita claramente um
moderada a alta limite superior para os benefícios ou para que se torne
danoso para um dado indivíduo aparentemente saudável
Quando não devo recomendar exercícios físicos?
• Pacientes com doença arterial coronariana estabelecida, com sintomas de angina, ou

com arritmias prévias devem ser submetidos a avaliação médica e teste funcional para
mensurar sua capacidade para exercícios e seu risco de eventos cardiovasculares asso-
ciados antes de iniciar programa de exercícios físicos.
• Pacientes com algum grau de insuficiência cardíaca, também devem ser submetidos a
avaliação médica e teste funcional antes de iniciar programa de atividade física.
• De maneira prática, após liberação médica, se o paciente questionar quanto a atividade

física, ele deve ser orientado que estas devem ser norteadas pela evolução de sinais/
sintomas, ou seja, o paciente deve interromper o exercício se aparecimento de sintomas
como dor no peito, falta de ar, fadiga, cansaço exacerbado (116)
Alimentação
Padrão alimentar rico em frutas, hortaliças, fibras, minerais e laticínios com baixos teores de gordura, tem impor-
tante impacto na redução da PA (Dieta DASH - Dietary Approaches to Stop Hypertension) (68,69) (Tabela 12).
Um alto grau de adesão a esse tipo de dieta reduziu em 14% o desenvolvimento de hipertensão. Os benefícios
sobre a PA têm sido associados ao alto consumo de potássio, magnésio e cálcio nesse padrão nutricional. A dieta
DASH potencializa ainda o efeito de orientações nutricionais para emagrecimento, reduzindo também biomar-
cadores de risco cardiovascular (70).
TABELA 12 - Como recomendar uma dieta ao estilo DASH
Escolher alimentos que possuam pouca gordura saturada, colesterol e gordura total.
Por exemplo, carne magra, aves e peixes, utilizando-os em pequena quantidade.
Comer frutas e hortaliças, aproximadamente de oito a dez porções por dia (uma porção é
igual a uma concha média).
Incluir duas ou três porções de laticínios desnatados ou semidesnatados por dia.
48 Preferir os alimentos integrais, como pão, cereais e massas integrais ou de trigo integral.
Comer oleaginosas (castanhas), sementes e grãos, de quatro a cinco porções por sema-
na (uma porção é igual a 1/3 de xícara ou 40 gramas de castanhas, duas colheres de
sopa ou 14 gramas de sementes, ou 1/2 xícara de feijões ou ervilhas cozidas e secas.
Reduzir a adição de gorduras aos alimentos. Utilizar margarina light e óleos vegetais
ricos em gorduras poliinsaturadas (como óleo de oliva, canola, girassol).
Evitar a adição de sal aos alimentos. Evitar também molhos e caldos prontos, além de
produtos industrializados ricos em sódio.
Diminuir ou evitar a o consumo de doces e bebidas com açúcar.
Fatos e números sobre alimentação e doença cardiovascular
• Quem consome de 3 a 5 porções por dia de frutas e vegetais tem até 25% menos risco de
derrame do que pessoas que consomem menos do que isso. Os melhores alimentos nesse
caso são vegetais crucíferos (por exemplo: brócolis, repolho, couve-flor, couve de Bruxelas),
vegetais de folhas verdes, frutas cítricas, frutas ricos em vitamina C e legumes (117).
• O uso de polivitamínicos ou suplementos de vitaminas antioxidantes não mostrou benefícios

para prevenção de doenças cardiovasculares (DCV). Não há evidencias que sustentem esta
recomendação (48).
• É consenso que a indicação de consumo de peixes ricos em ômega 3, duas refeições na

semana, deve fazer parte das orientações dietéticas para prevenção de DCV. Entretanto,
ainda existe controvérsia sobre o benefício da suplementação diária com capsulas de óleo
de peixe, devido a resultados conflitantes de ensaios clínicos (48,56).
• Não é recomendada a suplementação de vitamina D para prevenção de doença cardiovas-

cular em pessoas com níveis sanguíneos normais desta vitamina. Da mesma forma, não há
evidências que sua suplementação em indivíduos com deficiência prevenirá a DCV (118).
• Suplementos de vitamina B e ácido fólico não são efetivos para prevenção de doença car-
diovascular primária ou secundária (118).
Como avaliar o risco cardiovascular do paciente?
Para decidir quais as metas terapêuticas adequadas para o paciente, bem como avaliar se o tratamento é ade-
quado e efetivo, é preciso, antes, estratificar o risco cardiovascular global do paciente. O objetivo é saber se o
paciente possui risco cardiovascular associado à hipertensão baixo, moderado, alto ou muito alto.
Existem diversos métodos e escores disponíveis para estimar o risco cardiovascular. Neste manual recomen-
damos a estimativa de risco baseada na observação de fatores de risco e doenças associadas (3). No Manual
referente ao serviço “Colesterol em dia” aprofundaremos a abordagem que permite calcular o risco, baseado no
Escore do Risco Cardiovascular Global (71).
A estratificação de risco do paciente com hipertensão arterial pode ser feita em 4 etapas: 49
Identifique se existem condições clínicas associadas à hipertensão. Estas são: i) história de derrame
(acidente cerebrovascular isquêmico ou hemorrágico); ii) doença cardíaca (infarto, angina, insuficiên-
cia cardíaca, revascularização); iii) Doença renal (nefropatia diabética, redução importante da filtração
glomerular); iv) retinopatia avançada (hemorragias ou exsudatos, papiledema) e v) doença vascular
periférica. Pacientes com qualquer dessas condições são classificados como “muito alto risco”.
Identifique os fatores de risco cardiovascular adicionais à hipertensão. Estes são: i) idade (homem >
55 e mulheres > 65 anos); ii) tabagismo; iii) Dislipidemias (triglicérides >150 mg/dL; LDL colesterol
>100 mg/dL; HDL <40 mg/dL); iv) diabetes mellitus, e v) história familiar prematura de doença car-
diovascular (homens < 55 anos e mulheres < 65 anos). Considere a tabela de risco para estratificação,
conforme o número de fatores presentes.
Identifique se existe lesão de órgãos-alvos. Esta é uma identificação difícil ao farmacêutico, pois
geralmente depende de exames específicos feitos por cardiologista. Ainda assim, considerando o
relato do paciente, procure saber se alguma dessas situações está presente: i) hipertrofia ventri-
cular esquerda; ii) placa de ateroma detectada em carótida; iii) depuração de creatinina < 60 ml/
min/1,72m2; iv) microalbuminúria entre 30 mg a 300 mg em urina de 24 horas.
Estratifique o risco conforme estágio da HAS, número de fatores de risco e presença de condições
associadas. Considere a tabela a seguir:
Outros Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3

Ótimo Normal Limítrofe
fatores de PAS 140-159 PAS 160-179 PAS >= 180
PAS < 120 PAS 120-129 PAS 130-139
risco ou ou ou PAD 100- ou PAD >=
e PAD < 80 ou PAD 80-24 ou PAD 85-89
doenças PAD 90-99 109 110
Nenhum fa- RISCO

RISCO BASAL RISCO BASAL RISCO BASAL RISCO BAIXO RISCO ALTO
tor de risco MODERADO
1-2 Fatores RISCO RISCO RISCO MUITO

RISCO BAIXO RISCO BAIXO RISCO BAIXO
de risco MODERADO MODERADO ALTO
≥ 3 fatores
de risco, LOA RISCO RISCO RISCO MUITO

RISCO ALTO RISCO ALTO RISCO ALTO
ou SM ou MODERADO MODERADO ALTO
DM
Condições
RISCO RISCO MUI- RISCO MUITO RISCO MUITO RISCO MUITO RISCO MUITO
clínicas
MUITO ALTO TO ALTO ALTO ALTO ALTO ALTO
associadas
LOA - lesão de órgãos-alvos; SM - síndrome metabólica; DM - diabetes mellitus.

50
Quais são as metas do tratamento?
A meta terapêutica a ser alcançada pela maioria dos pacientes é atingir pressão arterial sistólica <140 mmHg
e pressão arterial diastólica <90 mmHg, de forma estabilizada. No entanto, diferentes metas podem existir de
acordo com o risco cardiovascular e a presença de condições clínicas específicas. As metas terapêuticas, de
acordo com a população-alvo estão descritas na tabela 13. Estes valores são para medidas casuais feitas em
consultório ou na farmácia. Veja adiante no texto quais são os resultados esperados para medidas domiciliares
ou MAPA.
TABELA 13. Metas terapêuticas de acordo com as características da população*
Hipertensos estágios 1 e 2 com risco cardiovascular baixo ou médio < 140/90 mmHg
Hipertensos e pressão limítrofe com risco cardiovascular alto ou muito alto, com <130/80 mmHg
3 ou mais fatores de risco, DM, SM ou LOA**
Hipertensos com insuficiência renal (IR) com proteinúria > 1,0 g/l** <130/80 mmHg
Idosos (>60 anos) sem DM, SM, LOA ou IR* <150/90 mmHg
DM - diabetes mellitus; SM - síndrome metabólica; LOA - lesões em órgãos-alvos
* Metas definidas em diretrizes internacionais (26,72,73)
**JNC 8 considera meta <140/90 mmHg para esses pacientes
Como fazer uma boa medida da pressão arterial?
A avaliação do tratamento depende, fundamentalmente, da medida correta da pressão arterial. Existem várias
fontes de erro possíveis, relacionadas à medida da pressão arterial, destacando a calibração dos esfigmoma-
nômetros e o observador. Os manômetros aneroides se descalibram mais facilmente do que os de mercúrio.
Os aparelhos automáticos devem estar validados de acordo com protocolos específicos para serem usados.
O observador pode influenciar na medida da pressão arterial, pelo arredondamento do resultado para “zero”
e “cinco”. A presença do observador pode, ainda desencadear reação de alerta, ocasionando o fenômeno da
hipertensão do avental branco.
Cuidado nº 1: O equipamento
Existem basicamente três tipos de aparelhos para medida da pressão arterial: coluna de mercúrio, aneroide e
digital (74). O método mais comum na prática clínica para medida da PA é o indireto, com técnica auscultatória
e esfigmomanômetro de coluna de mercúrio ou aneroide. A tendência é a substituição completa dos aparelhos
de coluna de mercúrio e aneroides por equipamentos digitais automáticos ou semiautomáticos.
51
Equipamento coluna Equipamento Aneroide** Equipamento Digital***

de Mercúrio*
*Marca Unitec® **Marca Premium® ***Marca G-Tech®. Todas as marcas são registradas e de propriedade de seus fabrican-
tes. Fonte: (74)
Os aparelhos utilizados devem estar devidamente verificados e calibrados. Todos os aparelhos automáticos ou
semiautomáticos devem ser verificados uma vez por ano, de preferência nas dependências dos órgãos da Rede
Brasileira de Metrologia Legal e Qualidade – RBMLQ (IPEMs – Institutos de Pesos e Medidas Estaduais) ou em
local designado pelo INMETRO. Informações sobre a metodologia do INMETRO podem ser encontradas em:
http://www.inmetro.gov.br/consumidor/produtos/esfigmo2.asp
Os aparelhos aneroides não são os de primeira escolha para a medida da PA. Eles descalibram mais facilmente.
Por isso, devem ser avaliados pelo menos a cada seis meses pelos serviços especializados citados. Por outro lado,
muitos pacientes e farmacêuticos tem preferência pelo uso do equipamento aneroide. Assim, dispor de ambos
os tipos de aparelhos pode ser a melhor alternativa para a farmácia. Quando do uso do equipamento aneroide,
atenção redobrada para a técnica correta de medida e evitar o arredondamento dos resultados de PAS e PAD.
Os aparelhos eletrônicos digitais evitam erros relacionados ao observador e tem sido cada vez mais recomen-
dados pelas sociedades científicas. Deve-se observar na aquisição do aparelho de pressão digital a existência
de selo de aprovação do INMETRO e da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) para uso profissional. Um
produto “aprovado” segue os critérios estabelecidos pelo Comitê do Selo de Aprovação SBC, os quais são base-
ados em padrões nacionais e internacionais, elaborados por órgãos mundiais como American Heart Association
(AHA), Heart and Stroke Foundation of Canada, Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e a própria
Sociedade Brasileira de Cardiologia (74).
Entre os aparelhos digitais, existem aqueles de braço, de pulso e de dedo. As diretrizes

nacionais e internacionais indicam a utilização de aparelhos de braço, considerando sua
maior confiabilidade e a reprodutibilidade de suas medidas. Aparelhos de pulso ou dedo
não são recomendados, mesmo para monitoramento pelo paciente em domicilio.
Existem equipamentos digitais validados para uso profissional ou para uso domici-
liar. No Brasil, há poucas marcas validadas disponíveis para uso profissional. A tabela
14 traz alguns modelos disponíveis.
52 Tabela 14. Aparelhos automáticos disponíveis no Brasil para uso profissional
Marca Modelos
BP 3AC1-1 PC
MICROLIFE BP 3BTO-A
BP A100
UEBE Visomat Comfort 20/40
HEM 705CP
HEM 403INT
OMRON
HEM 710INT
HEM 742INT
G-TECH BP 3AA1-1
A Sociedade Brasileira de Hipertensão divulga em seu site os monitores disponíveis no país e aprovados pela
ANVISA para uso domiciliar (http://www.sbh.org.br/geral/monitores.asp). Estes equipamentos podem ser uti-
lizados para realização do monitoramento residencial da pressão arterial (MRPA) e da automedida da pressão
arterial (AMPA), técnicas que serão discutidas mais adiante (Tabela 15)(3).
Tabela 15. Aparelhos automáticos disponíveis no Brasil para uso domiciliar 53
Marca Modelos
HEM-4030
HEM-710INT
OMRON HEM-742INT
HEM-7113
HEM-7200
G-TECH
BPMA100
BP3ABOH
BPA50
O manguito adequado para o braço do paciente é outro ponto importante do equipamento. Embora a maioria
dos fabricantes não siga essas orientações, a largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a
40% da circunferência do braço e seu comprimento a pelo menos 80%. Os aparelhos de pressão normalmente
acompanham manguito padrão, inadequado para medida da PA em crianças ou obesos, por exemplo. É altamen-
te recomendável ao farmacêutico dispor de manguitos extras adequados a várias circunferências de braços (74).
Para o cuidado farmacêutico na farmácia, tenha, no mínimo, o manguito tamanho adulto grande (obesos), além
do manguito padrão que vem com o equipamento (Tabela 16).
54 Tabela 16. Dimensões da bolsa de borracha para diferentes circunferências de braço em crianças e adultos
Manguito Circunferência do braço (cm) Bolsa de Borracha (cm)

Largura / Comprimento
Recém-nascido <11 4/8
Criança 11-15 6/12
Infantil 16-22 9/18
Adulto Pequeno 20-26 10/17
Adulto 27-34 12/23
Adulto Grande 35-45 16/32
Cuidado nº 2: A técnica
Recomendações para medida da pressão arterial por técnica auscultatória
PREPARO DO PACIENTE
1. Explicar o procedimento ao paciente e deixá-lo em repouso por pelo menos 5 minutos em ambiente calmo.
Este deve ser instruído a não conversar durante a medida. Possíveis dúvidas devem ser esclarecidas antes ou
após o procedimento.
2. Certificar-se de que o paciente NÃO:
• Está com a bexiga cheia. Praticou exercícios físicos há pelo menos 60 minutos
• Ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos
• Fumou nos 30 minutos anteriores.
3. Posicionamento do paciente:
Deve estar na posição sentada, pernas descruzadas, pés apoiados no chão, encostado na cadeira e relaxado.
O braço deve estar na altura do coração, livre de roupas, apoiado, com a palma da mão voltada para cima e o
cotovelo ligeiramente flexionado.
PARA A MEDIDA:
1. Avaliar a circunferência do braço e selecionar o manguito de tamanho adequado.
2. Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital (cotovelo).
3. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial.
4. Estimar o nível da pressão sistólica pela palpação do pulso radial. O seu reaparecimento corresponderá à PA
sistólica.
5. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o diafragma do estetoscópio sem com-
pressão excessiva.
6. Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão sistólica, obtido pela palpação.
7. Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo).
8. Determinar a pressão sistólica pela ausculta do primeiro som, que é em geral fraco seguido de batidas regu-
lares, e, após, aumentar ligeiramente a velocidade de deflação.
9. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento dos sons.
10. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois
proceder à deflação rápida e completa.
11. Sugere-se esperar em torno de um minuto para nova medida
12. Informar os valores de pressões arteriais obtidos para o paciente.
13. Anotar os valores exatos sem “arredondamentos” e o braço em que a pressão arterial foi medida.
Obs. No caso de uso de equipamento automático, siga as instruções do fabricante.
Evite os erros mais comuns cometidos durante a medida. A medida inadequada da pressão arterial pode levar
a resultados falsos e interpretações inadequadas. A seguir descrevemos os principais tipos de erros durante a
medida, e seu resultado nos valores de PA.
Principais erros durante a medida da pressão arterial, efeitos e motivos 55
ERRO EFEITO NA PRESSÃO MOTIVO
Manguito inadequado ao Apertado “Hipertensão de Manguito” Necessidade de pressões variadas
paciente Largo Valores falsos para ocluir a artéria braquial
Velocidade de Muito rápida PS reduzida ou PD elevada Tempo insuficiente para auscultar o
desinsuflação do manguito desaparecimento dos sons
(quando aplicável) Muito Lenta PD elevada Congestão venosa no membro pode
tornar os sons menos audíveis
Aferição da PA sem repouso PA falsamente elevada Estimulação do sistema nervoso
simpático
Erro de posicionamento do Acima do nível do PA falsamente reduzida Eliminação do efeito da pressão
braço do paciente coração hidrostática
Abaixo do nível do PA falsamente elevada Força da gravidade é adicionada a
coração pressão da artéria braquial
Contração do braço PA diastólica falsamente Contração muscular isométrica
durante a medida elevada sustentada
Como avaliar se o tratamento está funcionando?
Medida da pressão arterial no consultório
Durante a primeira avaliação do paciente, as medidas de PA devem ser obtidas em ambos os braços e, em caso
de diferença, deve-se utilizar como referência sempre o braço com o maior valor para as medidas posteriores.
Nas consultas subsequentes deverão ser realizadas pelo menos três medidas, com intervalo de 1 minuto entre
elas. A média das duas últimas deve ser considerada a PA real (3,75). Seguir estas recomendações é especial-
mente importante em pacientes com valores de PA aumentados.
Devemos nos lembrar de que os valores de PA obtidos na consulta refletem o com-
portamento momentâneo da PA, podendo não representar as reais oscilações diárias,

além disso, alguns pacientes podem se sentir ansiosos e estressados durante a consulta
com profissionais de saúde, e os valores de PA nestes casos podem estar elevados. Esse
fenômeno é conhecido como efeito do avental branco, e pode ou não ser significativo.
Considera-se efeito do avental branco significativo quando essa diferença for superior a
20 e 10 mmHg, respectivamente, nas pressões sistólica e diastólica (3,75).
Por esses motivos, existe a necessidade de obtenção de medidas da PA por meio de

outros métodos capazes de excluir esses erros e criar condições que propiciem uma
medida de pressão arterial que reflita, com segurança e fidelidade, o seu real compor-
tamento. Alternativas, de baixo custo, com alta especificidade e sensibilidade, e facil-
mente reprodutíveis são o Monitoramento Residencial da Pressão Arterial (MRPA) e
a Monitoramento Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA).
56 Monitoramento Residencial da Pressão Arterial (MRPA)
O MRPA é definido como “método destinado a fazer registro da PA fora do ambiente de consultório, pelo pró-
prio paciente ou pessoa capacitada para tal, com equipamento validado e calibrado, durante o período de vigília,
por um longo período de tempo, obedecendo a um protocolo previamente estabelecido e normatizado”(75).
Este monitoramento pode ser solicitado pelo farmacêutico e auxilia muito no acompanhamento de pacientes
hipertensos. Não deve ser confundida com a Automedida da Pressão Arterial (AMPA), que é registro não siste-
matizado e realizado a pedido do médico ou por decisão do próprio paciente (76). A MRPA fornece informações
úteis sobre os níveis da PA e o seu comportamento fora do ambiente de consultório, em diferentes momentos.
O Quadro a seguir mostra as indicações da MRPA.
INDICAÇÕES PARA REALIZAÇÃO DA MRPA

Pacientes sob tratamento anti-hipertensivo
Identificação e avaliação do efeito do avental branco
Identificação da hipertensão mascarada
Avaliação da hipertensão de difícil controle
Condições clínicas que requerem controle rigoroso da PA (diabetes, doença renal e hipertensão na gravidez)
O protocolo de MRPA consiste em orientar o paciente sobre como realizar a medida correta da PA e pe-
dir que durante 4 dias consecutivos realize duas medidas de manhã, antes de tomar os medicamentos, e
duas medidas à noite. O resultado da MRPA será a média calculada para todas as medidas (16 medidas).
Recomenda-se que sejam consideradas anormais as médias de pressão arterial acima de 130/85 mmHg (76). As
instruções ao paciente para realizar a MRPA são as seguintes:
• Efetuar 2 (duas) medidas de manhã, antes da tomada dos medicamentos anti-hipertensi-

vos e antes do desjejum, e 2 (duas) medidas à noite, antes do jantar, ou após duas horas;
• Antes das medidas, deve-se esvaziar a bexiga, ficar pelo menos 5 minutos em repouso e
estar 30 minutos sem fumar, sem ingerir cafeína ou bebida alcoólica e sem ter praticado
exercícios físicos;
• Não utilizar roupas apertadas no braço no momento da medição;
• No momento da medição, ficar na posição sentada, em sala confortável, costas apoiadas

e braço colocado sobre uma mesa com a palma da mão voltada para cima;
• Colocar o manguito no braço, deixando o braço na altura do coração;
• Durante a medição, não se movimentar, permanecer imóvel, relaxado, pernas descruza-

das e não falar;
• Efetuar duas medidas em cada horário, com intervalos de 1 minuto entre as duas medidas;
• Anotar o horário e o valor de cada medida.

Com a identificação do efeito do avental branco, podem-se evitar alterações desnecessárias de anti-hiperten- 57
sivos, diminuindo o risco decorrente dessa atitude e o custo do tratamento. A identificação da hipertensão
mascarada permite, ao contrário, aperfeiçoar o tratamento. Como essas situações são altamente prevalentes em
hipertensos tratados e muito difíceis de serem identificadas em consultório, a MRPA pode ser aplicada em todos
os hipertensos sempre que possível (76).
A Tabela 17 mostra um exemplo de MRPA preenchida, com o resultado médio calculado e sua interpretação
Tabela 17. Exemplo de como interpretar a MRPA
DIA HORÁRIO VALORES - MANHÃ HORÁRIO VALORES – NOITE

Medida 1: 130/80 Medida 1: 145/92
DIA 1 7h30 21h40
Medida 2: 130/82 Medida 2: 140/90
Medida 1: 130/85 Medida 1: 150/95
DIA 2 7h40 21h30
Medida 2: 130/80 Medida 2: 145/90
Medida 1: 135/85 Medida 1: 135/85
DIA 3 7h30 21h30
Medida 2: 132/82 Medida 2: 135/88
Medida 1: 140/80 Medida 1: 140/90
DIA 4 7h15 20h50
Medida 2: 135/82 Medida 2: 140/90
Resultado Médio: 137/ 86 mmHg (Média) / Manhã = 132/82 mmHg / Noite = 141/90 mmHg
Interpretação: A MRPA mostra valores médios acima do desejável, que seria ≤130/85mmHg. Observa-se que a
média da PA medida de manhã está bem mais próxima do desejável, enquanto a medida da noite encontra-se mais
elevada. Esta variabilidade pode estar relacionada ao regime terapêutico em uso pelo paciente, a variações na ade-
são ao tratamento, além do próprio comportamento circadiano da doença.
Monitoramento Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA): Interpretação
O MAPA é definido como “método que permite o registro indireto e intermitente da PA durante 24 horas, ou
mais, enquanto o paciente realiza suas atividades habituais na vigília e durante o sono”. Esse procedimento faz
parte do fluxograma de diagnóstico e de acompanhamento da hipertensão, e o farmacêutico deve estar hábil
a interpretar seus resultados durante o acompanhamento de seus pacientes (3,75). É recomendado considerar
exame anormal quando as médias estiverem acima de 130 (PAS) e/ou 85 mmHg (PAD) (3,75).
Como vantagens principais em relação a medida casual da PA, o procedimento apresenta: melhor correlação
com desfechos cardiovasculares; atenuação do efeito do observador sobre a PA; eliminação do viés de registro;
obtenção de valores que mais se aproximam aos da PA habitual dos indivíduos; possibilidade de avaliação do
efeito da pressão durante o sono e na elevação matinal; e avaliação da resposta terapêutica durante as 24 horas
(3,75).
58
Automedida da pressão arterial (AMPA)
AMPA é definida pela World Hypertension League como “Medida realizada por pacientes ou familiares, não-profis-
sionais de saúde, fora do consultório, geralmente no domicílio, representando uma importante fonte de informação
adicional”.
Em situações onde não existe indicação ou na impossibilidade de realização do MRPA, a AMPA é uma alterna-
tiva para obter uma estimativa mais real dos valores de PA. Valores superiores a 130/85 mmHg, demonstrados
na AMPA, devem ser considerados alterados. Entretanto, é necessário salientar que essa medida não apresenta
a mesma correlação com desfechos clínicos que o MRPA (3,75).
Monitorização da pressão arterial na farmácia comunitária
Estudos recentes têm demonstrado que na impossibilidade de realização do MAPA ou MRPA para diagnóstico
ou para evidenciar descontrole da HAS, uma alternativa plausível é a monitorização dos valores pressóricos na
farmácia. Esta apresenta correlação importante com MAPA ou MRPA e melhor valor preditivo do que a medida
do consultório médico. Ademais, esse tipo de medida minimiza significativamente o efeito do “avental branco”
(77–79).
Neste protocolo, consideramos razoável a avaliação da PA na farmácia comunitária, com mínimo de 4 visitas em
dias diferentes, em 4 semanas consecutivas, preferencialmente no mesmo horário do dia (+- 1 hora), e obtenção
de 3 medidas em cada uma delas (com intervalo de 1 minuto entre elas). A PA de cada dia é a média das duas
últimas medidas, descartando-se a primeira.
Protocolo para monitoramento da pressão arterial na farmácia (77-79)
Medir a PA, no mínimo:
• 4 dias diferentes, em 4 semanas con-

secutivas, mesmo horário
• 3 medidas por visita
• A cada visita, calcula a PA pela média

das duas últimas medidas
• Ao final de 4 semanas, você terá 4

medidas válidas da PA
Como avaliar se o medicamento do paciente é adequado? 59
O primeiro passo para avaliar o tratamento de um paciente é identificar em que estágio do fluxograma de
tratamento este se encontra. Segundo as diretrizes brasileiras, o tratamento em monoterapia é reservado aos
pacientes com hipertensão estágio 1 (PA entre 140/90 e 160/100 mmHg no momento do diagnóstico) e risco
cardiovascular global baixo ou intermediário. O tratamento combinado está indicado para pacientes em estágio
1 com risco alto ou muito alto, e para pacientes com hipertensão estágio 2 ou 3.
Uma vez selecionado o tratamento inicial, o monitoramento do controle pressórico deve ser feito a partir de 30
dias do início do tratamento. Da mesma forma, deve-se observar a ocorrência de efeitos adversos, que são mais
comuns nas primeiras semanas do tratamento. A adesão ao tratamento merece atenção, pois muitos pacientes
abandonam o tratamento nos primeiros meses devido aos efeitos adversos e à falta de percepção de melhora
clínica (ausência de sintomas).
Se o tratamento inicial falha, as medidas lógicas são aumento de dose, troca de medicamento ou associação de
um segundo ou terceiro medicamento, até que o controle da PA tenha sido alcançado. Veja a seguir detalhes
sobre como avaliar cada modalidade de tratamento.
Fluxograma de tratamento da hipertensão. Adaptado das VI Diretrizes de Hipertensão (3)
HAS estágio 1 HAS estágios 2 e 3
Risco CV baixo Risco CV alto e

intermediário muito alto
Monoterapia Combinações
IECA ou BRA ou BCC Dois anti-hipertensivos diferentes em baixas doses

ou Diurético tiazídico
ou BB*
Resposta inadequada ou eventos adversos não toleráveis
Aumentar dose da Trocar a Acrescentar Aumentar dose da Trocar a Acrescentar

monoterapia monoterapia 2º fármaco combinação combinação 3º fármaco
IECA – inibidor da enzima conversora de angiotensina; BRA – Bloqueador do receptor de angiotensina II; BCC- Bloqueador de canais de
cálcio; BB – Betabloqueador. *Uso de betabloqueadores deve ser cauteloso em idosos.
60 Quando a monoterapia está indicada
A monoterapia é a estratégia de escolha em pacientes com HAS em estágio 1, e risco cardiovascular baixo a moderado.
A terapia é indicada para necessidades de reduções nos valores de PA sistólica e diastólica de até 20/10 mmHg respec-
tivamente (3).
O tratamento deve ser individualizado e a escolha terapêutica inicial deve ser primordialmente por um agente
de primeira linha e pautar-se em algumas questões:
Reduzir morbimortalidade
Perfil de segurança
Mecanismo fisiopatogênico predominante
Características do paciente
Doenças associadas
Condições sócio-econômicas
Características para escolha inicial do anti-hipertensivo
A partir da escolha de um medicamento, sua posologia deve ser ajustada até que se alcance redução da pressão
arterial pelo menos a um nível inferior a 140/90 mmHg. Se o objetivo terapêutico não for alcançado com a mo-
noterapia inicial, três condutas são possíveis:
1. Em casos de resposta parcial ou nula à monoterapia, com ausência de reação adversa, recomenda-se o
aumento da dose ou a associação de um medicamento de outra classe (mantendo 1a linha de tratamen-
to);
2.
Em casos onde a dose máxima foi atingida, sem resposta terapêutica adequada, ou com efeitos adver-
sos intoleráveis, o medicamento deve ser substituído;
3.
Nos casos em que a terapia associada de dois fármacos não atinge as metas terapêuticas, mesmo em
doses altas, associação de três ou mais medicamentos deve ser considerada.
Considerando raça e idade 61
A resposta individual a terapia anti-hipertensiva é altamente variável. A probabilidade de uma boa resposta é
aumentada quando duas características clínicas simples, idade e raça, são utilizadas para auxiliar na escolha do
medicamento. Considere as seguintes recomendações
• Pacientes mais jovens respondem melhor aos inibidores da IECA, BRA e betabloqueadores (80).
• Pacientes negros e pacientes idosos, na maioria das vezes, respondem melhor a diurético tiazídico ou blo-
queador do canal de cálcio (26,40,72,81).
• Considere que muitos idosos hipertensos apresentam indicação específica para IECA ou BRA, incluindo
insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio prévio, e doença renal crônica com proteinúria (82).
Considerando comorbidades
Os anti-hipertensivos podem produzir benefícios extras ao paciente, que vão além do controle da pressão ar-
terial. Assim, a escolha do melhor anti-hipertensivo pode estar relacionada à presença de comorbidades espe-
cíficas (Tabela 18). Além disso, muitas vezes alguns anti-hipertensivos são indicados, mesmo na ausência de
hipertensão arterial, como no caso dos IECAs para insuficiência cardíaca.
TABELA 18. Indicações específicas para anti-hipertensivos
CLASSE INDICAÇÕES
Inibidores da enzima • Histórico de doença arterial coronária (DAC), em especial em pacientes com fração
conversora de de ejeção reduzida;
angiotensina (IECA) • Insuficiência cardíaca (IC), independente da presença de hipertensão;
• Nefropatia diabética ou de outras etiologias;
• Prevenção secundária de acidente vascular encefálico.
Bloqueadores do receptor Podem ser utilizados em casos de intolerância e/ou contraindicação de IECA, com efeitos
de angiotensina II (BRA) equivalentes nas seguintes condições:
1. Histórico de DAC, em especial em pacientes com fração de ejeção reduzida;
2. IC, independente da presença de hipertensão;
3. Nefropatia diabética ou de outras etiologias;
4. Prevenção secundária de acidente vascular.
Betabloqueadores (BB) • DAC, com disfunção sistólica, arritmias cardíacas ou infarto do miocárdio prévio;
• Em associação aos IECA em IC, independente da presença de hipertensão (carvedilol,
metoprolol, bisoprolol e nebivolol);
• Tremor essencial, síndromes hipercinéticas, cefaleia de origem vascular, enxaqueca,
hipertensão portal (propranolol).
Diuréticos poupadores • Espironolactona em associação a IECA + BB é usada em IC classe funcional III ou IV
de potássio
Existem também determinadas condições que contraindicam em termos relativos o uso de algumas classes de
anti-hipertensivos, conforme pode ser visto na Tabela 19.
62 TABELA 19. Contraindicações dos anti-hipertensivos
FÁRMACOS QUE DEVEM SER

ALTERNATIVAS ESPECÍFICAS OU
SITUAÇÃO EVITADOS/ USADOS COM
RECOMENDAÇÕES
PRECAUÇÃO
Idoso Simpaticolíticos (efeito postural) Tiazídicos, metildopa
Homem jovem Tiazídicos, BB IECA, BCC
Grupo étnico negro BB, IECA -
Doença vascular periférica BB, IECA Vasodilatador
Doença vascular no idoso IECA -
Angina Vasodilatador BB, BCC
Pós-IM - BB, IECA
Insuficiência Cardíaca, DVE BCC, verapamil, diltiazem BB, IECA
Bloqueio cardíaco BB, BCC -
Hiperlipidemia BB, tiazídicos IECA, BCC
Diabetes (especialmente tipo I) Tiazídicos, BB IECA
DPOC, Asma BB -
Gestação Tiazídicos, IECA, BRA Metildopa, labetalol, furosemida
Insuficiência hepática BCC Metildopa
Insuficiência renal Inicial Tiazídicos IECA
Grave IECA Furosemida, BB
Nefropatia diabética - IECA
Estenose da artéria renal IECA -
Alto nível de renina - IECA
Tirotoxicose - BB
Depressão BB lipofílicos, metildopa, cloni- -
dina
Gota, hipocalemia Tiazídicos -
Hipertrofia prostática benigna - Alfabloqueador
Bloqueio atrioventricular de 2º e 3º graus BB, BCC (verapamil, diltiazem) -
Quando é melhor usar uma associação de anti-hipertensi-

vos?
Considerando que até 60% dos pacientes não apresentam seus valores de PA devidamente controlados com mo-
noterapia, e diante da demonstração de que valores da pressão arterial mais baixos (130/80 mmHg) podem ser be-
néficos para pacientes com características específicas, as combinações são indicadas nas seguintes situações (3):
1. Resposta terapêutica inadequada a monoterapia;
2. Terapia inicial em pacientes de alto e muito alto risco cardiovascular; diabéticos ou com doença renal crônica;
3. Em prevenção primária e secundária de acidente vascular encefálico nos pacientes com hipertensão em está-
gios 2 e 3, e para aqueles com hipertensão arterial estágio 1, mas com risco cardiovascular alto e muito alto.
63
Algumas diretrizes devem ser seguidas durante a escolha terapêutica dos medicamen-
tos que serão associados:
• Associações entre medicamentos de 1a linha são preferidas;
• Não combinar medicamentos com mecanismos de ação semelhantes, com exceção da combinação de
diuréticos tiazídicos ou de alça com diuréticos poupadores de potássio;
• Quando já estão sendo usados pelo menos dois medicamentos, o uso de um diurético como terceiro
fármaco é recomendado;
• Considerar as outras comorbidades do paciente e as possíveis indicações clínicas adicionais das clas-
ses;
• O tratamento associado pode ser feito com medicamentos separados ou em associações em doses
fixas. Associações fixas podem ajudar a facilitar a adesão ao tratamento.
• Caso não seja alcançada a meta com a combinação dupla, reavalie a adesão e outras causas de des-
controle e, se necessário, utilize combinações de três ou mais fármacos.
A Sociedade Brasileira de Cardiologia tem como posição não recomendar o uso de fármacos anti-hipertensivos
manipulados. Ainda assim, muitos médicos prescrevem medicamentos manipulados para controle hipertensão (e
outros fatores de risco cardiovasculares) e muitos pacientes o utilizam, com sucesso. Como regra geral, o farma-
cêutico deve apenas ter em mente que a substituição de um medicamento industrializado por um manipulado (e
vice-versa) deve ser acompanhado com cautela, uma vez que os efeitos podem sofrer grande variação. Ademais, o
uso de medicamentos manipulados, com prescrição médica, pode ser uma opção segura e econômica para muitos
pacientes.
As associações de fármacos anti-hipertensivos podem ser divididas em preferenciais, aceitáveis, menos usuais
e as não usuais, baseando-se nos critérios de eficácia, tolerabilidade, maior possibilidade de adesão, evidências
de proteção cardiovascular e renal e segurança para o paciente(83):
IECA + BCC
Preferênciais IECA + DIURÉTICO
BRA + BCC (diidropiridinicos)
BRA + DIURÉTICO
DIURÉTICO + BB
Aceitáveis BCC (diidropiridinicos) + BB
BCC + DIURÉTICO
IDR + DIURÉTICO
Legenda: IECA: inibidores da
IDR + BCC
DIURÉTICO TIAZÍDICO + POUPADOR DE POTÁSSIO enzima conversora da angio-
tensina, BCC: bloqueadores
Menos usuais IECA + BB dos canais de cálcio, BRA:
BRA + BB
bloqueadores do receptor AT1
BCC (diidropiridinicos) + BB da angiotensina, BB: betablo-
Não usuais IECA + BRA
queadores, IDR: inibidores
IECA + IDR
BRA + IDR diretos da renina.
Simpatolítico central + BB
64
O que fazer na hipertensão resistente, de difícil controle?
Pacientes considerados com boa adesão ao tratamento e não-responsivos a terapia tríplice em doses altas ca-
racterizam a situação clínica de hipertensão resistente. Nesta situação clínica deverá ser avaliada a presença de
fatores que dificultam o controle da pressão arterial, tais como:
• Ingestão excessiva de sal,
• Ingestão excessiva de álcool,
• Obesidade,
• Uso de fármacos com potencial de elevar a pressão arterial,
• Síndrome de apneia obstrutiva do sono e
• Formas secundárias de hipertensão arterial.
Os fatores presentes devem ser corrigidos. Nestes casos, o acompanhamento do farmacêutico deve estar foca-
do na conscientização sobre a mudança no estilo de vida (3).
Se os fatores estão ausentes ou se a pressão arterial persistir elevada mesmo após a correção dos fatores de
agravamento do quadro hipertensivo, a adição de espironolactona, de simpatolíticos centrais e betabloqueado-
res ao esquema terapêutico tem-se mostrado útil. Para pacientes que não responderam adequadamente a esta
estratégia, a adição de vasodilatadores diretos, como hidralazina e minoxidil, podem ser usados em combinação
com diuréticos e betabloqueadores (3).
Como lidar com hipertensão do jaleco branco e hipertensão

mascarada?
A hipertensão do avental branco ocorre quando valores anormais de PA são evidenciados no consultório (≥
140/90 mmHg), no entanto valores normais são demonstrados no MAPA ou MRPA (≤ 130/85 mmHg) (3,75).
Este efeito do avental branco também pode acontecer na farmácia, por isso a MRPA é importante.
Nestes casos, é comum o médico intensificar o tratamento (p.ex. aumento de dose) baseado na PA medida no
consultório. Muitos pacientes passam então a ter sintomas de hipotensão, uma vez que sua PA domiciliar já era
dentro do normal. A hipertensão do avental branco não implicar na necessidade de intervenções farmacológicas,
mas deve ser acompanhada e monitorada pela equipe de saúde (3,75).
Já na hipertensão mascarada ocorre o oposto. Os valores de PA durante a consulta estão dentro da meta 65
(<140/90 mmHg), contudo os valores demonstrados no MAPA e no MRPA são considerados alterados. Nessa
condição, também ocorre mudança de diagnóstico (de hipertensão fora do consultório para normotensão no
consultório). Estudos sugerem que tais pacientes têm maior prevalência de lesões de órgãos-alvo do que indiví-
duos normotensos, mas ainda existem divergências a esse respeito (3,75)(Tabela 20).
TABELA 20. Valores de pressão arterial no consultório, MAPA, AMPA e MRPA que caracterizam efeito
do avental branco, hipertensão do avental branco e hipertensão mascarada
Consultório MAPA vigília AMPA MRPA

Normotensão ou hipertensão < 140/90 ≤ 130/85 ≤ 130/85 ≤ 130/85
controlada
Hipertensão ≥ 140/90 > 130/85 > 130/85 > 130/85
Hipertensão do avental branco ≥ 140/90 ≤ 130/85 ≤ 130/85 ≤ 130/85
Hipertensão mascarada < 140/90 > 130/85 > 130/85 > 130/85
Como detectar e tratar a hipotensão postural ou ortostática?
Quando os reflexos autonômicos são prejudicados ou o volume intravascular é marcadamente reduzido, uma
redução significativa da pressão arterial ocorre ao levantar-se, um fenômeno denominado hipotensão ortostática
(84–87).
A prevalência de hipotensão ortostática varia com a idade e a situação clínica (84). A hipotensão ortostática é mais
comum no idoso, devido, pelo menos em parte, a sensibilidade prejudicada dos barorreceptores (85–87). Levan-
tamentos epidemiológicos têm encontrado hipotensão postural em até 20% dos pacientes com mais de 65 anos
(88–91). Medicamentos associados com hipotensão postural, especialmente nos idosos, são: betabloqueadores;
vasodilatadores, incluindo os nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio, antidepressivos (tricíclicos e fenotiazi-
nas) e opiáceos.
Os sintomas de hipotensão ortostática ocorrem normalmente em resposta à mudança postural súbita, mas
também em associação as refeições, esforço, e tempo prolongado em pé (92–94). Os sintomas resultam da
hipoperfusão cerebral e incluem: fraqueza generalizada, sensações descritas como tonturas ou vertigens, visão
turva ou escurecimento dos campos visuais e, em casos graves, perda de consciência (síncope).
Os sintomas de hipotensão ortostática variam em gravidade de leve a incapacitante; pacientes gravemente atin-
gidos são incapazes de deixar a posição supina sem experimentar pré-síncope ou síncope (92–94).
A Hipotensão postural (ortostática) deve ser avaliada através da medida dos valores pressóricos em decúbito
dorsal (posição deitada), após repouso de 5 a 30 minutos. Fazer pelo menos duas medidas, e sequencialmente
na posição sentada ou em pé (medidas sequenciais do 2º minuto até o 4º minuto). O diagnóstico é provável na
presença de uma ou mais das seguintes alterações (84,95):
• Queda ≥ 20 mmHg na pressão arterial sistólica;

66 • Queda ≥ 10 mmHg na pressão arterial diastólica;
• Sintomas de hipoperfusão cerebral
* Fique atento(a): Aumento na frequência cardíaca >30 bpm na posição em pé sugere síndrome de taquicardia
postural. Pacientes com síndrome de taquicardia postural queixam-se de sintomas que são semelhantes aos de
hipotensão ortostática, mas não estão associadas a hipotensão postural em exame.
Qual é o impacto da hipotensão ortostática?
Hipotensão ortostática, particularmente quando sintomática, pode provocar quedas, que tem uma morbilidade
significativa associada, particularmente na população de idosos frágeis (90,96). Em um estudo com pacientes
mais velhos residentes em lar de idosos, hipotensão ortostática foi associada com um risco aumentado de que-
das recorrentes (RR = 2,6) (97).
Um estudo prospectivo com monitoração ambulatorial da pressão arterial em 374 idosos (idade de 70,2 + / - 8,5
anos) descobriu que a hipotensão ortostática sistólica aumentou o risco de eventos cardiovasculares futuros em
2,5X (8). A hipotensão ortostática também tem sido associada a um risco de insuficiência cardíaca congestiva
(96–99) e fibrilação atrial incidental (98).
Orientações ao paciente com hipotensão ortostática
1. Reconhecer e, quando possível, sugerir a suspensão ou troca de medicamentos que podem cau-
sar hipotensão ortostática. Os agentes mais comuns são diuréticos, bloqueadores simpáticos,
medicamentos antianginosos (nitratos), antagonistas alfa-adrenérgicos, e antidepressivos.
2. Mudanças no estilo de vida. A educação do paciente é muito importante para a gestão da hi-
potensão ortostática crônica. Durante todo o dia, os pacientes estão sujeitos a uma série de
demandas ortostáticas, para as quais existem medidas preventivas simples e eficazes. Como
resultado, o tempo gasto enfatizando princípios práticos de gestão é de valor inestimável. Essas
medidas incluem (100):
• Levantar lentamente, em etapas, a partir da posição deitada para sentada e então de pé. Esta
manobra é mais importante na parte da manhã, quando a tolerância ortostática é menor.
• Evitar esforço, tosse, andar em clima quente; Essas ações reduzem o retorno venoso e pioram
a hipotensão ortostática.
• Os pacientes devem ser aconselhados a manter a hidratação e evitar o excesso de aquecimento.
• Elevar a cabeceira da cama 10 a 20 graus alivia a hipotensão ortostática, expandindo o volume

de líquido extracelular e pode reduzir os danos órgãos terminais, reduzindo a hipertensão su-
pina. 67
• Exercício físico pode ser benéfico quando descondicionamento cardiovascular é a causa da

hipotensão ortostática.
• Manobras físicas, como enrijecer os músculos do corpo, principalmente pernas, nádegas e
3. abdômen pode reduzir casos de hipotensão.
Modificação nas refeições. Pacientes com insuficiência autonômica e até mesmo idosos nor-
mais são suscetíveis a quedas significativas na pressão arterial, em associação com as refeições
(101,102). Hipotensão pós-prandial, pode ser minimizado por (102):
• Evitar grandes refeições
• Ingerir refeições com baixo conteúdo de carboidrato
• Minimizar o consumo de álcool
• Beber água durante as refeições
• Evitar atividades que necessitem levantar repentinamente depois de comer
Como abordar a hipertensão durante a gravidez?
Existem quatro principais síndromes hipertensivas que podem ocorrer em mulheres grávidas (103):
• Pré-eclâmpsia ou eclâmpsia - A pré-eclâmpsia se refere à síndrome de desenvolvimento de hipertensão e

proteinúria ou disfunção de órgãos-alvo, na maioria das vezes, após 20 semanas de gestação em uma mu-
lher previamente normotensa. Eclampsia é diagnosticada quando convulsões ocorrem.
Critérios para o diagnóstico de pré-eclâmpsia
Pressão arterial sistólica ≥140 mmHg ou pressão arterial diastólica ≥90 mmHg em duas ocasiões, com pelo menos quatro horas de
intervalo, após 20 semanas de gestação, em uma paciente previamente normotensa;
Se a pressão arterial sistólica é ≥160 mmHg ou pressão arterial diastólica é ≥110 mmHg, a confirmação em poucos minutos é suficiente.
Proteinúria ≥0,3 gramas em amostra de urina de 24 horas ou razão proteína (mg/dL)/ creatinina (mg /dL) ≥0.3;
Tira reagente positiva para proteinúria, caso teste quantitativo não esteja disponível;
Em pacientes com hipertensão de início recente, sem proteinúria, o aparecimento de qualquer um dos seguintes sinais é diagnóstico
de pré-eclâmpsia:
• Contagem de plaquetas < 100.000/microlitro
• Creatinina sérica> 1,1 mg/dL ou duplicação da creatinina sérica, na ausência de outra explicação para doença renal
• Transaminases hepáticas, aumentadas (pelo menos o dobro das concentrações normais)
• Edema pulmonar
• Sintomas cerebrais ou visuais

68 • Hipertensão crônica (preexistente) - hipertensão crônica é definida como pressão sistólica ≥140 mmHg e/
ou pressão diastólica ≥90 mmHg antes da gravidez, está presente antes da 20ª semana de gestação, ou
persistem por mais de 12 semanas pós-parto.
• Pré-eclâmpsia ou eclâmpsia superposta à hipertensão crônica - A pré-eclâmpsia ou eclâmpsia superposta à

hipertensão crônica é diagnosticada quando uma mulher com hipertensão crônica desenvolve agravamento
da hipertensão durante a gravidez, com início de proteinúria ou outras características da pré-eclâmpsia (por
exemplo, aumento das enzimas hepáticas, baixa contagem de plaquetas).
• Hipertensão gestacional - hipertensão gestacional refere-se a pressão arterial elevada detectada pela primeira
vez depois da 20ª semana de gestação, na ausência de proteinúria ou outros critérios diagnósticos de pré-eclâmp-
sia. Ao longo do tempo, alguns pacientes com hipertensão gestacional podem desenvolver proteinúria ou dis-
funções de órgãos-alvo característica de pré-eclâmpsia e ser considerado pré-eclâmpsia, enquanto outros serão
diagnosticados com hipertensão pré-existente por causa da persistente elevação da pressão arterial pós-parto.
Abordagem geral
A decisão de tratar a hipertensão durante a gravidez deve considerar os riscos e benefícios para a mãe e o feto.
O nível de pressão arterial é o fator mais importante, pois o tratamento da hipertensão grave (PA sistólica ≥160
mmHg e/ou diastólica ≥110 mmHg) tem benefício materno bem estabelecido de redução no risco de acidente vas-
cular cerebral. No entanto, fatores adicionais devem também ser considerados. A etiologia subjacente da pressão
arterial elevada pode ser relevante; por exemplo, as mulheres com hipertensão crônica podem tolerar pressões
sanguíneas mais elevadas melhor do que as mulheres previamente normotensas com hipertensão aguda devido à
pré-eclâmpsia. Tempo para o parto também é um fator; se cesariana é planejada, a terapia anti-hipertensiva pode
não ser necessária, como anestesia e/ou sulfato de magnésio podem reduzir a pressão arterial (103).
A decisão de usar a terapia anti-hipertensiva em mulheres com hipertensão leve (140 a 150 mmHg sistólica,
e/ou 90 a 100 mmHg diastólica) a moderada (150-159 mmHg sistólica, 100-109 mmHg diastólica) é menos
clara. Os benefícios maternos ou fetais do tratamento de hipertensão leve a moderada durante a duração “re-
lativamente curta” de uma gravidez não foram demonstrados e não há evidências de que agressiva redução
da pressão arterial, ou até mesmo os medicamentos, podem inibir o crescimento fetal e expor o feto a efeitos
fisiológicos potencialmente nocivos desses medicamentos.
• Uma meta-análise de 2014 avaliou os resultados maternos e fetais em 49 estudos randomizados de trata-
mento versus nenhum tratamento, para mulheres grávidas com hipertensão leve a moderada. O tratamento
não resultou em qualquer benefício ou dano fetal (hipertensão leve a moderada foi definida como 140 a
169 /90 a 109 mmHg relacionados com uma categoria de diagnóstico de hipertensão gestacional). Embora
a terapia anti-hipertensiva tenha diminuído significativamente a incidência de hipertensão grave em 40 a
60%, e a necessidade de medicamentos anti-hipertensivos adicionais em 40 a 70%, essa não reduziu sig-
nificativamente a mortalidade perinatal ou a frequência de prematuridade, pré-eclâmpsia, baixo peso ao
nascimento, ou descolamento prematuro de placenta (104).
Embora os dados de estudos sejam úteis, ainda existem lacunas de informação e a maioria dos ensaios clínicos
incluíram um pequeno número de pacientes com uma variedade de diagnósticos. Portanto, uma abordagem pru-
dente deve considerar comorbidades do paciente e sintomas (por exemplo, dores de cabeça, distúrbios visuais)
para decidir sobre a necessidade de tratamento de hipertensão leve a moderada em gestantes (103). 69
Terapia anti-hipertensiva
Todos os anti-hipertensivos atravessam a placenta. Não existem dados de ensaios clínicos randomizados gran-
des e bem desenhados, suficientes para formulação de forte recomendação para o uso de um medicamento em
detrimento de outro. Os dados referentes a eficácia comparativa para melhorar desfechos e segurança fetal são
insuficientes para quase todos os medicamentos.
Opções de tratamento anti-hipertensivo durante a gravidez
Os medicamentos descritos a seguir são agentes anti-hipertensivos eficazes com um perfil de segurança aceitá-
vel durante a gravidez. A escolha de um medicamento depende da gravidade da hipertensão.
Metildopa
A metildopa tem sido amplamente utilizada em mulheres grávidas e a sua segurança a longo prazo para o feto
tem sido demonstrada (105,106), entretanto, trata-se de um agente anti-hipertensivo de baixa potencia, com
início de ação lento (3-6 horas). Muitas mulheres não alcançam as metas de pressão arterial com o agente oral
ou são incomodadas por seu efeito sedativo em doses elevadas.
Betabloqueadores
Em uma revisão sistemática de 2013, com 13 estudos caso-controles ou coorte de base populacional, que exami-
nam o risco de malformações congênitas associadas a exposição a betabloqueadores orais no primeiro trimestre,
em comparação com nenhuma exposição, e não houve um aumento geral nas principais malformações congênitas
(OR 0,90, 95% IC 0,91-1,10) (107). Entretanto, foram observadas associações com algumas malformações especí-
ficas: defeitos cardiovasculares (OR 2,01, IC 95% 1,18-3,42; 4 estudos), fissura lábio/palato (OR 3,11, IC 95% 1,79-
5,43; 2 estudos), e defeitos do tubo neural (OR 3,56, IC 95% 1,19-10,67; 2 estudos). Dessa forma, seu uso deve
ser restrito aos casos onde outras alternativas não são toleradas, e o risco-benefício deve sempre ser considerado.
Bloqueadores dos canais de cálcio
Bloqueadores dos canais de cálcio parecem ser seguros para uso durante a gravidez (108,109). Nifedipino de ação
prolongada (Oros: 30 a 90 mg uma vez por dia, e aumento em intervalos de 7 a 14 dias, até dose máxima de 120 mg/
dia) foi utilizado sem problemas (109). Embora a anlodipino seja amplamente utilizado em mulheres não-grávidas
com hipertensão, existem poucos dados da sua utilização durante a gravidez. Antagonistas do cálcio como verapamil
e diltiazem têm sido utilizados, embora a maioria dos estudos na literatura envolvam um pequeno número de mu-
lheres.
70 Nifedipino de liberação imediata não é indicado para tratamento da hipertensão, quer por via oral ou sublingual,
pois pode causar quedas bruscas da pressão arterial. Além disso seu uso tem sido associado a resultados adver-
sos, como acidente vascular cerebral e infarto do miocárdio em pacientes mais velhos (não gestantes).
Diuréticos tiazídicos
A utilização de diuréticos tiazídicos durante a gestação tem sido fonte de controvérsias. Embora algumas dire-
trizes sugiram que esses agentes podem ser continuados em mulheres com hipertensão crônica, que faziam uso
prévio (110). Depleção de volume significativa não é provável neste cenário, uma vez que toda a perda de líqui-
dos ocorre dentro das primeiras duas semanas de uso, assumindo que a dose do medicamento e a ingestão de
sódio sejam relativamente constante. Diuréticos não são geralmente utilizados em mulheres com pré-eclâmpsia,
a menos que edema pulmonar seja evidente.
Clonidina
A clonidina tem o mesmo mecanismo de ação da metildopa e pode ser um medicamento eficaz para o tratamen-
to de hipertensão leve na gravidez (111,112). No entanto, tem efeitos colaterais relevantes e a possibilidade de
exacerbação da hipertensão na interrupção abrupta do medicamento, por isso outros agentes são preferidos.
Medicamentos que devem ser evitados na gravidez
Nitroprussiato, inibidores da enzima conversora de angiotensina e bloqueadores dos receptores de angiotensina,

não devem ser utilizados durante a gestação, devido ao seu risco potencial ao feto (efeito teratogênico relativo aos
moduladores do sistema renina-angiotensina e risco de intoxicação por cianeto (metabólito) com nitroprussiato).
Opções de tratamento anti-hipertensivo

durante a amamentação:
Classe Medicamento Observações

Bloqueadores dos Diltiazem, nifedipino, Baixa passagem para o leite.
canais de cálcio verapamil
Betabloqueadores Propranolol, metoprolol, Agentes com menor passagem para o leite
labetalol
Inibidores da enzima Captopril, enalapril Transferidos para o leite em baixos níveis. No entanto, os recém-nas-
conversora da cidos podem ser mais suscetíveis aos efeitos hemodinâmicos destes
angiotensina medicamentos, tais como hipotensão, e sequelas como oligúria e
convulsões. Portanto, sugere-se que o estado hemodinâmico do bebê
deve ser levado em conta no momento de decidir se as mulheres que
tomam estes medicamentos devem amamentar.
Diuréticos Hidroclorotiazida Compatíveis com a amamentação, entretanto, podem reduzir o volu-
me de leite materno.
Fonte: (113)
Adesão e persistência ao tratamento anti-hipertensivo: 71
fatos e números
Os estudos mostram que uma adesão de 80% ou mais ao tratamento anti-hipertensivo é suficiente para produ-
zir controle pressórico e benefícios cardiovasculares em longo prazo.
Uma adesão ótima aos medicamentos anti-hipertensivos significa menos custos gerais em saúde para o pacien-
te, mesmo considerando o custo do tratamento (114). Pacientes que tomam menos de 20% das doses prescritas
de anti-hipertensivos tem o dobro de risco de sofrer hospitalização, em comparação aqueles que tomam mais
de 80% das doses prescritas (114).
Entre as questões que dificultam a adesão dos pacientes ao tratamento anti-hipertensivo estão (115):
• A fase inicial da doença é assintomática;
• O uso de medicamento somente quando pensam que a pressão está elevada (relacionam o aumento da
PA a sintomas que creem ser ligados à doença, como cefaléia, náuseas, ou quando “ficam nervosos”);
• A impressão de cura com consequente abandono dos fármacos, quando, na realidade, a pressão
está controlada;
• O desgosto de ter de tomar medicamentos continuamente, de ser “dependentes” deles;
• Os efeitos adversos dos fármacos, como disfunção erétil e tosse;
• A dieta hipossódica é difícil de ser seguida, principalmente pelo fato de os familiares terem de se
habituar a ela;
• A necessidade de consultas médicas frequentes apenas para fornecimento de prescrições, para a

retirada do medicamento na unidade de saúde;
• A falta do medicamento na unidade de saúde, em algumas localidades;
• Alguns pacientes ficam “escravos” dos horários da ministração de medicamentos, o que dificulta
sua rotina diária.
Para maiores detalhes sobre como detectar pacientes com problemas de adesão aos medicamentos e promover
medidas que melhorem a adesão e a persistência ao tratamento, consulte o Manual 4: Revisão da Medicação.
72
PARTE PROTOCOLO DE ATENDIMENTO
O objetivo do atendimento farmacêutico no programa hipertensão em dia

vai além de apenas “aferir a pressão arterial”. Cada visita do paciente à far-
mácia consiste em uma avaliação única, porém breve, que deve atender às
necessidades do paciente e encantá-lo como cliente. Cada consulta deve ter
como meta durar no máximo 15 minutos. Para isso, cada atendimento con-
siste de 3 passos, conhecidos como os “3 As”: acolher, avaliar e aconselhar.
Acolher
Identifique as pessoas que podem se beneficiar com o serviço. Apresente
o serviço. Observe as necessidades do paciente relacionadas ao manejo
da hipertensão. Escute atentamente. Perceba as preferências do pacien-
te. Agende o atendimento. Garanta conforto e privacidade para todos os
atendimentos, desde o primeiro.
Avaliar
Conheça o paciente. Obtenha informação sobre seu perfil clinico e de-
mográfico. Diferencie pessoas com hipertensão sob tratamento, daquelas
não diagnosticadas. Avalie a pressão arterial do paciente. Colete dados
sobre fatores de risco, condições associadas e lesões de órgãos-alvos. Ob-
serve as metas terapêuticas com base no risco cardiovascular. Identifique
hábitos de vida e a forma como o paciente lida com a doença e seu trata-
mento. Observe a adesão aos medicamentos.
Aconselhar
Forneça ao paciente uma síntese da sua avaliação. Aconselhe sobre medica-
mentos e sobre medidas não-farmacológicas. Ajude o paciente a simplificar
e organizar seu tratamento. Aconselhe sobre a doença e os objetivos do
tratamento. Certifique-se de que o paciente entendeu suas orientações e
está disposto a segui-las. Entregue a declaração de serviço farmacêutico,
contendo reforço das orientações. Encaminhe informações ao médico nos
casos necessários. Marque o retorno e uma agenda de acompanhamento
nos casos necessários.
PASSO 1. ACOLHER 73
Como identificar os clientes para o serviço?
A seleção de pacientes deve ser realizada através de autotriagem ou triagem direcionada pelo farmacêutico,
com objetivo de identificar as necessidades de cada paciente de maneira individual e personalizada.
Para tal, duas questões breves, descritas abaixo, podem ser respondidas pelo paciente, online ou presencialmen-
te, ou direcionadas através de entrevista farmacêutica ou no balcão da farmácia.
1. Você tem pressão alta? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não Sei
2. Sua pressão está controlada? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não Sei
Considerando que a hipertensão representa o principal fator de risco para doenças cardiovasculares no Brasil, a
presença da condição, por si só, qualifica o paciente para benefícios relacionados a avaliação do risco cardiovas-
cular e para o programa específico de hipertensão. A pergunta 2, relacionada ao controle da condição representa
uma maneira de priorização do serviço. Ou seja, pacientes com HAS descontrolada devem ser conscientizados
quanto à importância do acompanhamento dessa condição.
Os principais grupos de pacientes incluem os usuários de medicamentos anti-hipertensivos, os idosos (pela

alta prevalência de hipertensão) e aquelas pessoas que já utilizam a farmácia para medida eventual da pressão
arterial.
Pessoas que não sabem afirmar se possuem hipertensão arterial podem ser convidadas a passar por uma ava-
liação preventiva, que incluirá medida da PA e um levantamento dos fatores de risco para hipertensão. Poderão
ser aconselhadas sobre medidas preventivas e, eventualmente, encaminhadas ao médico para diagnóstico e
tratamento, nos casos em que a PA se mostrar consistentemente elevada.
Entre os pacientes autodeclarados com hipertensão, sob tratamento ou não, pode ser agendada uma avalia-
ção global, que inclui estratificação do risco cardiovascular global e orientação sobre metas do tratamento. O
paciente pode necessitar de acompanhamento mais ou menos frequente, nesses casos, dependendo do risco
identificado: baixo, moderado, alto ou muito alto. Para agendamento desse atendimento, deve-se ter em mente
que aqueles pacientes hipertensos com PA elevada acima de 140/90 mmHg necessitam de prioridade no acom-
panhamento.
74 Considere o seguinte fluxo para triagem de pacientes:
• Clientes que compram anti-hipertensivos

Identificação • Pacientes idosos
do paciente • Pacientes que querem verificar a PA
NÃO Benefício potencial com avaliação da Siga Protocolo

pressão arterial e presença de fatores de Foco na avaliação
Você tem risco para HAS. Detecção precoce e enca- do risco de
pressão alta? NÃO SEI minhamento para diagnóstico. hipertensão
SIM
Siga Protocolo
Foco na avaliação do
controle pressórico e
Provavelmente não precise de metas terapêuticas
acompanhamento pelo farmacêutico,
mas pode se beneficiar da medida da
SIM PA, para confirmação.
Sua pressão está Benefício com medida da pressão arte-

controlada? NÃO SEI rial, avaliação do risco cardiovascular e
orientações sobre metas terapêuticas.
Pode ou não necessitar de acompanha-
mento.
NÃO
Benefício com medida da pressão
arterial, avaliação do risco cardiovas-
cular e orientações sobre metas tera-
pêuticas. Se confirmado não controle,
deve ter prioridade no acompanha-
mento.
Como a equipe da farmácia pode ajudar?
Todo o pessoal da farmácia deve estar apto a oferecer e explicar os serviços farmacêuticos ao público-alvo. Para
tal, treinamento pode ser oferecido pelo farmacêutico, esclarecendo os objetivos do programa hipertensão em dia.
Os balconistas e técnicos devem abordar os pacientes cordialmente, investigando o interesse dos mesmos, des-
tacando os benefícios de cada serviço, como nos exemplos abaixo:
EXEMPLO 1
Bom dia, a senhora conhece os nossos novos serviços farmacêu-

ticos? Eles permitem um check-up da sua saúde cardiovascular e
podem ajudar a entender melhor e controlar sua hipertensão. Além
disso, você vai poder tirar todas suas dúvidas de medicamentos
com o farmacêutico. Vamos agendar uma consulta?
EXEMPLO 2 75
Senhor, aqui estão seus anti-hipertensivos do mês,

o senhor sabe que estamos com um novo pacote de
serviços farmacêuticos?
Mas para que servem

esses serviços?
São consultas onde um farmacêutico irá avaliar sua saúde cardiovascu-

lar, medindo alguns parâmetros, como pressão arterial, peso e altura, e
orientando sobre como melhorar a saúde do seu coração. O farmacêutico
também vai lhe ajudar a organizar sua medicação e como melhorar sua
alimentação e estilo de vida. O senhor poderá tirar todas as suas dúvidas
e melhorar o controle da sua pressão. Temos um formulário bem simples
para ajuda-lo, a saber, se o serviço pode ser útil para o senhor, gostaria de
preenchê-lo?
Pois é, o senhor pode se be-

neficiar muito com o serviço. Claro. Nossa, sabe que minha
Vamos agendar um horário? pressão às vezes descontrola.
Como deve ser o local de atendimento?
O acolhimento representa o início da relação entre o farmacêutico e o paciente. É nesse momento que as an-
siedades do paciente são amenizadas, e uma relação de vínculo e confiança é estabelecida. A qualidade do lugar
onde o atendimento é realizado é uma parte importante do acolhimento. A farmácia deve dispor de um espaço
adequado para atendimento privado ou, no mínimo, semiprivado de pacientes. No balcão, é aceitável conversar
e informar pacientes sobre suas prescrições ou sobre automedicação, mas não é possível desenvolver um aten-
dimento clínico de alta qualidade em pé no balcão.
Segundo as normas de boas práticas de farmácia da ANVISA (RDC 44/09), o ambiente destinado ao cuidado
farmacêutico deve ser diverso daquele destinado à dispensação e à circulação de pessoas em geral, devendo
o estabelecimento dispor de espaço específico para esse fim. Pela atual legislação, não é obrigatório dispor de
diversos ambientes separados para realização de cada procedimento, sendo todos os serviços farmacêuticos
realizados no mesmo ambiente.
O ambiente para prestação dos serviços deve garantir a privacidade e o conforto dos usuários, possuindo di-
mensões, mobiliário e infraestrutura compatíveis com as atividades e serviços a serem oferecidos. As caracterís-
ticas gerais de um ambiente apropriado para a prestação de serviços farmacêuticos são:
76 • Local privado e identificado. Mesa e cadeiras para atendimento sentado. A distância ideal entre farmacêu-
tico e paciente deve estar entre 90 e 120 cm. Distância acima de 150 cm pode transmitir muita impessoali-
dade e distâncias menores que 90 cm interferem com o “espaço de privacidade” do paciente
• Temperatura ambiente agradável e iluminação suficiente. De modo que farmacêutico e paciente possam se
ver e possam ler materiais escritos com facilidade
• Ambiente silencioso. Sem ruídos externos significativos, telefones tocando, equipamentos barulhentos liga-
dos, odores desagradáveis ou interrupções sucessivas
• Local limpo e organizado. De modo que se crie uma atmosfera profissional, sem muitos fatores de distração
e exageros decorativos. Por outro lado, pode possuir toques pessoais, como objetos, que o diferenciem do
restante da farmácia e criem um ambiente aconchegante
• O ambiente deve ser provido de lavatório. Este deve conter água corrente e dispor de toalha de uso indivi-
dual e descartável, sabonete líquido, gel bactericida e lixeira com pedal e tampa.
• A altura em que farmacêutico e paciente devem estar sentados deve ser parecida, de modo que os olhos
se alinhem na mesma altura. Não é recomendado que o farmacêutico sente-se em nível acima do paciente,
pois isso causa intimidação. Algumas vezes, é útil ter o paciente sentado em um nível mais alto que o pro-
fissional, para dar a ele uma vantagem visual. Nessa posição, o paciente pode achar mais fácil estar aberto
a questões.
• Devem-se minimizar as barreiras de comunicação entre profissional e paciente. A própria mesa é uma bar-
reira que o farmacêutico pode eliminar, caso se sinta confortável com isso. Pode-se utilizar a lateral da mesa,
ou mesas arredondadas, de modo que profissional e paciente formem um ângulo de 90 graus.
• Não pode haver acesso direto ao sanitário. O acesso ao sanitário, caso exista, não deve se dar através do
ambiente destinado aos serviços farmacêuticos.
• Deve haver protocolos de limpeza. O procedimento de limpeza do espaço para a prestação de serviços far-
macêuticos deve ser registrado e realizado diariamente no início e ao término do horário de funcionamento.
O ambiente deve estar limpo antes de todos os atendimentos nele realizados, a fim de minimizar riscos à
saúde dos usuários e dos funcionários do estabelecimento.
PASSO 2. AVALIAR 77
Como fazer a avaliação do paciente?
A avaliação do paciente será sempre focada no resultado da pressão arterial e dos fatores de risco adicionais do
paciente. O protocolo aplica-se tanto à pessoa que possui diagnóstico de hipertensão, utilizando ou não medica-
mentos, como à pessoa que não possui hipertensão diagnosticada, mas gostaria de fazer uma avaliação preventiva.
Cabe destacar que este protocolo consiste em uma avaliação breve, que deve ser realizada em 10 a 15 minutos de
atendimento.
Avaliação passo-a-passo:
1. Receba o paciente na sala de serviços farmacêuticos e acomode-o sentado.

Explique o que será feito.
Explique rapidamente os objetivos do serviço e o que será feito. Explique que vocês devem esperar de 5 a 10
minutos antes de verificar a PA, a fim de obter um resultado confiável. Enquanto isso, explique que você irá
coletar alguns dados importantes para a avaliação, e que depois serão entregues ao próprio paciente no laudo
que será elaborado (declaração de serviço farmacêutico). Explique que este laudo pode ser entregue ao médico
e constitui um documento da saúde do paciente.
2. Pergunte os dados pessoais básicos.
Os dados básicos são nome completo, sexo e uma forma de contato, seja endereço residencial, telefone e/ou
e-mail. Pergunte sobre peso e altura, calcule o índice de massa corporal do paciente. Lembre-se que a idade
(homem > 55 e mulheres > 65 anos) é considerada um fator de risco adicional.
3. Pergunte sobre a presença de doenças cardiovasculares e ocorrência de eventos car-

diovasculares no passado.
O objetivo é conhecer se existe quantitativo de fatores que caracterizam o paciente como risco alto ou muito
alto. A hipertensão é a condição essencial que deve ser conhecida. Pergunte se o paciente tem hipertensão e
se utiliza medicamentos prescritos pelo médico para tratar a hipertensão. Para as demais condições, diga que
você irá listar uma série de condições de saúde e gostaria que ele respondesse caso tenha diagnóstico ou faça
tratamento para alguma delas. Procure utilizar palavras simples. As condições são as seguintes:
a. Dislipidemia. Colesterol alto. Triglicerídeos altos.
b. Diabetes. Açúcar alto no sangue.
c. Doença renal. Problema nos rins. Perguntar se o médico já lhe falou a respeito.
d. Doença Arterial Periférica. Problema de circulação nas pernas. Perguntar se o médico já lhe falou a
respeito. Não confundir com varizes.
78
e. Insuficiência cardíaca. Coração fraco. Coração grande.
f. História de infarto do miocárdio ou angina. Ataque do coração. Dor no peito. Uso de medicamentos
como isossorbida ou outros nitratos. Perguntar se já houve diagnóstico médico de aterosclerose, doença
coronariana ou obstrução das artérias do coração.
g. História de acidente cerebrovascular prévio. Derrame. Ataque isquêmico transitório.
h. História de revascularização. Apenas em caso afirmativo de infarto do miocárdio. Angioplastia. Coloca-

ção de stent. Ponte de safena. Ponte mamária.
i. História familiar. Casos de infarto ou derrame apenas em irmãos, irmãs ou pais. Este fator de risco só
conta quando existe história de eventos precoces (homens antes de 55 anos, mulheres antes de 65 anos).
j. Tabagismo. Consumo de cigarros ou outras formas de tabaco. Cachimbo. Narguilé. Fumo.
k. Síndrome metabólica. Considere positivo para síndrome metabólica se o paciente tiver pelo menos 3
das seguintes condições: obesidade, hipertensão, dislipidemia e diabetes.
4. Determine a pressão arterial e a frequência cardíaca.
Siga o protocolo de 3 medidas consecutivas da PA, com intervalos curtos de 1 minuto entre elas. Use o man-
guito adequado ao braço do paciente. O resultado é a média dos últimos dois valores de PA mensurados. Anote
os resultados e não arredonde os valores. Se estiver utilizando equipamento digital, anote também a frequência
cardíaca. Considere a frequência cardíaca da terceira medida da PA.
5. Pergunte sobre hábitos de vida e os medicamentos.
Considerando que esta é uma avaliação breve, foque na prática de atividade física, no consumo de bebidas alco-
ólicas, e se o paciente atualmente faz alguma restrição alimentar (como sal ou gordura, p.ex.). Sobre os medica-
mentos, foque nos medicamentos que o paciente utiliza para hipertensão (se houver) e investigue a adesão ao
tratamento, avaliando o conhecimento do paciente sobre a hipertensão e os medicamentos anti-hipertensivos,
a capacidade do paciente em gerir seu tratamento, e as dificuldades do paciente diante do tratamento. Observe
se o tratamento está em monoterapia ou terapia combinada, que classes de medicamentos são utilizadas, se
as associações são usuais, e se são medicamentos da primeira ou segunda linha de tratamento. As respostas
não irão influenciar a estimativa do risco cardiovascular global do paciente, mas serão úteis para guiar a melhor
orientação para este paciente, e se haverá necessidade de alguma revisão no tratamento por parte do prescritor.
6. Avalie a presença de sinais de alerta.
Atenção para resultados de PA que indicam crise hipertensiva (PAD >120 mmHg), principalmente na presença
de sintomas. Outros sinais de alerta incluem dor no peito de início recente, e dores de cabeça associadas a alte-
rações na fala ou parestesias. Nessas situações, conclua o atendimento, oriente o paciente sobre a necessidade
de avaliação médica imediata, em pronto-atendimento, e forneça declaração com resultados da PA e/ou sinto-
mas, juntamente com pedido de atendimento médico. Assine, carimbe.
ALERTAS QUE REQUEREM ENCAMINHAMENTO IMEDIATO 79
Pacientes com resultados confirmados de Resultados elevados de PA, principalmente diastólica, caracte-
PA diastólica ≥120 mmHg, com ou sem rizam crise hipertensiva, que pode ser urgência ou emergência.
sintomas Recomendado encaminhamento para pronto-atendimento.
Pacientes com PA > 180/110 mmHg e risco Requer intervenção imediata com medicamentos, que deve ser
cardiovascular global alto ou muito alto feita pelo médico no pronto-atendimento, após avaliação do es-
tado clínico.
Dor no peito com evolução progressiva, Estes sintomas sempre devem ser considerados
podendo irradiar para membros superiores preocupantes. Em hipertensos com alto risco cardiovascular,
ou mandíbula deve ocorrer encaminhamento imediato, considerando o risco de
Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)
Dores de cabeça associadas a alterações É preciso avaliação médica imediata, para descartar
na fala ou parestesias (sensações cutâneas acidente cerebrovascular, isquêmico ou hemorrágico
de frio, calor, formigamento, pressão, sen-
sibilidade)
7. Determine o estadiamento da PA e o risco cardiovascular global associado.
Utilize a tabela de estratificação do risco contida neste manual para determinar o risco do paciente. Associar
o risco a uma tabela de cores ajuda a memorização: verde para risco baixo, amarelo para risco intermediário, e
vermelho para risco alto ou muito alto.
• Pacientes com PA igual ou superior a 180/110 mmHg (risco alto ou muito alto dependendo
do número de fatores de risco adicionais ou doenças cardiovasculares já diagnosticadas).
• Pacientes com PA entre 130/85 e 179/109 mmHg (limítrofe, estágio 1 ou estágio 2), RISCO ALTO
com 3 ou mais fatores de risco adicionais, sinais de lesão em órgãos-alvo, síndrome OU MUITO
metabólica ou diabetes. ALTO
• Pacientes com doenças cardiovasculares já diagnosticadas (p. ex: infarto, angina, insufi-
ciência cardíaca, derrame, doença arterial periférica), independente dos valores de PA.
• Pacientes com PA entre 160/100 e 179/109 mmHg (estágio 2), sem nenhum fator de
risco adicional.
• Pacientes com PA entre 160/100 e 179/109 mmHg (estágio 2), com 1-2 fatores de RISCO
risco adicional. INTERMEDIÁRIO
• Pacientes com PA entre 140/90 e 159/99 mmHg (estágio 1), com 1-2 fatores de
risco associados.
• Pacientes com PA <130/85 mmHg (normal ou ótima), mas com 3 ou mais fatores de
risco adicionais, sinais de lesão em órgãos-alvo, síndrome metabólica ou diabetes.
• Pacientes em PA <140/90 mmHg, sem nenhum fator de risco adicional (risco basal).
RISCO
• Pacientes com PA <140/90 mmHg, com 1-2 fatores de risco adicionais. BAIXO OU
• Pacientes com PA entre 140/90 e 159/99 mmHg (estágio 1), sem nenhum fator de BASAL
risco associado.
80
PASSO 3. ACONSELHAR
A partir da avaliação realizada, decida se o paciente deve ser encaminhado ao médico, se necessita seguir algu-
ma medida não-farmacológica específica e/ou se deve mudar a forma como utiliza seus medicamentos, melho-
rando sua adesão terapêutica, por exemplo. Além disso, converse com o paciente sobre a necessidade ou não
de acompanhamento e se o paciente possui interesse e disponibilidade de retornar à farmácia para avaliações
periódicas.
Como fazer uma boa orientação ao paciente?
A orientação deve se basear na classificação do paciente (sistema de cores, risco global) e em mais 2 fatores: se a
PA encontra-se acima ou abaixo de 140/90 mmHg e se existe diagnóstico de HAS e tratamento com anti-hiper-
tensivos. Assim, existem doze cenários possíveis, que conduzem à condutas e orientações diferentes. Construa
sua orientação com base nas seguintes recomendações:
RISCO
BAIXO OU PA < 140/90 mmHg PA ≥ 140/90 mmHg
BASAL Pode ser hipertensão. Atentar para sinais de alerta. Reco-
Orientar sobre medidas não mendar monitoramento da PA na farmácia por 3 dias ou
farmacológicas, com o objetivo MRPA, para confirmar elevação da PA. Investigar uso de me-
Sem diagnóstico e de prevenir a hipertensão. Não dicamentos que podem elevar a PA. Orientar sobre medidas
tratamento de HAS necessita acompanhamento. não farmacológicas. Se confirmado PA elevada, encaminhar
ao médico para avaliação diagnóstica.
Tratamento parece estar funcio-
Tratamento pode estar sendo não efetivo. Recomendar
nando bem e paciente tem baixo
monitoramento na farmácia por 3 dias ou MRPA. Investigar
sob tratamento anti- risco. parabenizar e orientar sobre
uso de medicamentos que podem elevar a PA. Atentar para
-hipertensivo importância de manter adesão ao
sinais de alerta. Orientar sobre adesão aos medicamentos e
tratamento. Não necessita
medidas não farmacológicas. Marcar retorno para 30 dias.
acompanhamento.
RISCO
PA < 140/90 mmHg PA ≥ 140/90 mmHg
INTERMEDIÁRIO
Orientar sobre medidas não farma-
Pode ser hipertensão. Atentar para sinais de alerta.
cológicas, para prevenção da HAS.
Recomendar monitoramento da PA na farmácia por 3
Contextualizar a relevância da PA no
dias ou MRPA, para confirmar elevação da PA. Investigar
Sem diagnóstico e risco cardiovascular global do pacien-
uso de medicamentos que podem elevar a PA. Orientar
tratamento de HAS te. Explicar que paciente pode ter
sobre medidas não farmacológicas. Se confirmado PA
benefício maior em outros serviços,
elevada, encaminhar ao médico para avaliação diagnós-
como diabetes, colesterol ou tabagis-
tica.
mo. Retorno opcional.
PA está abaixo de <130/85 mmHg,
dentro da media terapêutica. Pergun- Tratamento pode estar sendo não efetivo. Recomen-
tar sobre episódios de hipotensão. dar monitoramento na farmácia por 3 dias ou MRPA.
sob tratamento anti- Orientar com foco nos fatores de Investigar uso de medicamentos que podem elevar a PA.
-hipertensivo risco presentes. Explicar que paciente Atentar para sinais de alerta. Orientar sobre adesão aos
pode ter benefício maior em outros medicamentos e medidas não farmacológicas. Marcar
serviços, como diabetes, colesterol ou retorno para 30 dias.
tabagismo. Retorno opcional.
81
RISCO ALTO
OU MUITO PA < 140/90 mmHg PA ≥ 140/90 mmHg
ALTO Orientar sobre medidas não farmaco- Se PA >180/110 mmHg encaminhar para pronto-a-
lógicas, para prevenção da HAS. Caso tendimento. Se PA entre 140/90 e 180/110 mmHg,
confirme diagnóstico de hipertensão, investigar uso de medicamentos que podem elevar a
Sem diagnóstico e deverá iniciar tratamento, por conta PA. Recomendar monitoração na farmácia por 3 dias ou
tratamento de HAS das comorbidades. É um paciente MRPA para confirmação. orientar sobre relevância da PA
que requer cuidados. Recomedando no risco cardiovascular global do paciente. Se confirma-
monitorização da PA. O retorno pode do PA elevada, encaminhar ao médico para avaliação
ser em 30 dias. diagnóstica.
Tratamento parece estar funcionando
Tratamento pode estar sendo não efetivo. se PA
bem. Avaliar se anti-hipertensivos
>180/110 mmHg encaminhar para pronto-atendimento.
são os mais adequados para comor-
sob tratamento anti- Se PA <180/110 mmHg, recomendar monitoramentona
bidades. parabenizar pelo controle e
-hipertensivo farmácia por 3 dias ou MRPA. Orientar sobre adesão aos
orientar sobre importãncia da adesão
medicamentos e medidas não farmacológicas. Marcar
ao tratamento. Acompanhamento de-
retorno para 30 dias ou menos.
sejável. Retorno pode ser em 60 dias.
Qual deve ser o conteúdo da minha orientação?
Para aconselhar sobre medidas não-farmacológicas, procure falar sobre aquilo que possui evidência de eficácia
comprovada. Evite falar em medidas genéricas, sem comprovação científica, ou irreais, que o paciente não será
capaz de inserir na sua rotina.
Diferencie a orientação das medidas para prevenir o surgimento da hipertensão, do tratamento não-farma-
cológico que auxilia na redução e no controle da PA, em pacientes já diagnosticados. Acrescente orientações
práticas, gerais e específicas, sobre os medicamentos que o paciente utiliza para hipertensão.
Prevenção Tratamento não farmacológico Tratamento farmacológico da

Primária da HAS da HAS HAS
82 Medidas para prevenção primária da hipertensão
• Alimentação saudável
• Baixo consumo de sódio e álcool
• Boa ingestão de alimentos ricos em potássio
• Eliminar o sedentarismo
• Parar de fumar
• Controle do peso corpóreo
Tratamento não-farmacológico no paciente hipertenso
• Dieta DASH, mediterrâneo ou vegetariana
• Redução do consumo de sódio, máximo de 2 g ao dia
• Redução do consumo de álcool, máximo 30g de etanol ao dia
• Atividade física, 30 minutos/dia, 3 vezes na semana (mínimo)
• Controle do peso: a meta é alcançar um IMC entre 18,5 e 24,9 Kg/m2, e uma circunferência
abdominal <102 cm para homens, e 90cm para mulheres. Recomendar programa específico de
perda de peso.
• Controle do estresse psicossocial: meditação, musicoterapia, biofeedback e yoga são técnicas

que mostraram resultado em reduzir a PA.
Sobre o tratamento farmacológico da hipertensão
Orientações gerais:
• O objetivo geral do tratamento é manter a PA controlada abaixo de 140/90 mmHg;
• O tratamento precisa ser mantido diariamente para que haja eficácia. Nunca pode ser inter-
rompido bruscamente.
• Não tire ‘férias’ dos medicamentos no final de semana. Mesmo que haja mudanças na alimen-
tação (p.ex. churrasco, feijoada) ou ingestão de bebidas alcoólicas (recomende sempre mode-
ração). É melhor tomar os medicamentos mesmo assim.
• Sempre oriente sobre a posologia: dose, frequência, horário de tomada.

Orientações específicas: 83
• Depende da(s) classe(s) farmacológica(s) em uso. Veja orientações sobre cada classe no texto.
• No caso de dificuldade de acesso ao medicamento, oriente sobre alternativas (genéricos, farmácia po-
pular). Mudanças na prescrição para marcas similares devem ter anuência do paciente e do prescritor.
Pode haver diferença de resposta da PA entre marcas. De preferência a mudanças por genéricos.
As mudanças de estilo de vida podem ser muito difíceis para o paciente na prática, por isso o primeiro
passo é falar sobre a eficácia de cada uma delas e fornecer ao paciente um resumo sobre elas. Este
pode ser um material impresso feito pela própria farmácia ou obtido junto a órgãos públicos ou socie-
dades científicas.
É preciso ter em mente que um atendimento único dificilmente trará resultados efetivos sobre mudanças no
estilo de vida. Por isso o objetivo maior é esclarecer. A implantação dessas medidas será em médio e longo
prazo, para aqueles pacientes que efetivamente se engajarem no acompanhamento pelo farmacêutico.
Se a pressão arterial estiver alterada, devo confirmar?
Durante a consulta, é altamente recomendável realizar 3 medidas da PA e considerar a média das duas últimas
como resultado válido. Caso a PA esteja elevada, antes de decidir a melhor conduta é prudente confirmar este
resultado em 3 outros dias na farmácia, totalizando 4 dias de monitorização, com 3 medidas da PA em cada dia
(consulte Parte 1 deste manual).
Quando o farmacêutico recomenda ao paciente retorno à farmácia por mais 3 dias, a fim de confirmar uma
alteração na PA, a DSF poderá ser elaborada e entregue ao final deste período, uma vez que a avaliação só se
completa quando há a confirmação dos resultados confiáveis da PA do paciente. Durante estes 3 dias de medida
da PA, esta também pode ser feita por um auxiliar treinado para este fim. A supervisão deste auxiliar e a respon-
sabilidade sobre a qualidade do procedimento são do farmacêutico.
Uma alternativa ao monitoramento na farmácia é a

MRPA. Caso o farmacêutico recomende realização da
MRPA para confirmação do controle pressórico, é im-

portante fornecer formulário específico para este fim.
A seguir um modelo deste formulário:
84
Como fazer o encaminhamento ao médico?
Pacientes com PA muito elevada e/ou sinais de alerta devem ser encaminhados com urgência ao pronto atendi-
mento.
Pacientes com PA elevada, mas sem diagnóstico de HAS, devem ser encaminhados por você ao médico para
avaliação e eventual prescrição de tratamento, antes de iniciar qualquer trabalho de acompanhamento. Neste
caso, confirme os valores de PA antes de encaminhar. Estes casos são menos urgentes, portanto não requerem
encaminhamento ao pronto-atendimento.
Pacientes sob tratamento anti-hipertensivo, com valores elevados de PA confirmados, devem ser encaminhados
ao médico para revisão do tratamento, caso você não consiga melhorar os resultados do tratamento trabalhando
a adesão ao tratamento e as medidas não-farmacológicas.
Nestes casos, o encaminhamento deve ser feito preferencialmente por escrito. Para facilitar o processo, utilize
a própria Declaração de Serviço Farmacêutico para fazer este encaminhamento. Este documento conterá sua
avaliação do paciente e as informações que você deseja passar ao médico sobre o caso. Use este documento
também nos encaminhamentos de urgência. Destaque no texto que o paciente necessita avaliação médica com
urgência, isso pode fazer toda diferença no pronto atendimento!
A forma de escrever ao médico deve ser a mais objetiva possível. Utilize uma estrutura SOAP para organizar seu
texto. Isto é, descreva primeiro os dados subjetivos e objetivos do paciente e que estão motivando seu enca-
minhamento. Por exemplo, o resultado alterado da PA, a queixa de uma possível reação adversa, entre outras.
Depois, escreva seu parecer sobre a causa do problema, qual é sua avaliação do caso. Isto corresponde ao “A”
do SOAP. Termine sugerindo ao médico uma conduta que poderia resolver o caso, qual seria sua sugestão de
solução para o problema, seu plano. Isto seria o “P” do SOAP. Utilizando a própria DSF para encaminhamento
ao médico, o farmacêutico economiza tempo, pois o documento já contém dos dados do paciente, parâmetros
clínicos e medicamentos em uso. Leia a seguir um exemplo de texto para enviar ao médico:
“Paciente com resultados elevados de pressão arterial, confirmados por MRPA em ane-
xo, em uso regular de Anlodipino 10mg 12/12h. Apresenta ótima adesão ao tratamento
e boa tolerabilidade ao medicamento. Encaminho para reavaliação médica e possibili-
dade de inclusão de diurético ao tratamento, a fim de atingir o controle pressórico”.
Mantenha na farmácia uma lista de médicos conhecidos de diversos especialidades, bem como telefones e en-
dereços de clínicas, unidades de saúde, pronto-atendimentos e hospitais próximos à farmácia. Ajude o paciente
sobre o melhor caminho para obter assistência médica. Isso fará diferença e fortalecerá o vínculo entre você e seu
paciente.
85
Como é a declaração de serviço farmacêutico?

A DSF é uma exigência da Anvisa, estabelecida na Resolução no 44 de 2009. Trata-se de um padrão de qualida-
de do serviço fornecer material escrito ao paciente, que materialize e documente o atendimento farmacêutico.
A DSF deve conter os dados completos do estabelecimento, a identificação do paciente e deve ser datada,
carimbada e assinada pelo farmacêutico. O conteúdo da declaração pode ser uma síntese do plano de cuidado
ou pode conter várias informações conforme procedimentos realizados pelo farmacêutico. Neste protocolo,
sugerimos a seguinte estrutura para a DSF:
• Nome, contato do paciente;
• Razão social, CNPJ, endereço e telefone da farmácia ou drogaria;
• Sexo, idade, peso e altura do paciente;
• Data do atendimento;
• História clínica (análise da presença ou ausência das seguintes condições de saúde e fatores de risco:
hipertensão, doença arterial periférica, acidente cerebrovascular prévio, hiperlipidemia, insuficiência car-
díaca, revascularização/ angioplastia, diabetes, síndrome metabólica, história familiar, doença renal, his-
tórico de infarto ou angina, tabagismo);
• Parâmetros clínicos (PA, frequência cardíaca, glicemia capilar, IMC);
• Medicamentos em uso para hipertensão;
• Risco cardiovascular global;
• Orientações do farmacêutico;
• Assinatura e CRF do farmacêutico.

86
Quando é importante acompanhar o paciente?
Agendar retorno e iniciar um trabalho de acompanhamento é especialmente importante em pacientes com diagnós-
tico estabelecido de hipertensão, que estão com a PA não controlada, confirmada por três medidas na farmácia ou
MRPA. Se o paciente é um hipertenso não controlado, o acompanhamento pelo farmacêutico será mais importante
quanto maior for o risco cardiovascular global. Pacientes com risco alto ou muito alto devem ter prioridade de acom-
panhamento.
Acompanhar significa desenhar um plano de cuidado e estabelecer as metas terapêuticas que se deseja alcançar e,
então, trabalhar com o paciente para a realização do plano e alcance dessas metas. Na prática, o acompanhamento
farmacoterapêutico do paciente consiste na somatória de diversas consultas ao longo de tempo. A filosofia do
Programa Hipertensão em Dia consiste exatamente em proporcionar aos pacientes, que realmente necessitam,
um contato contínuo e em longo prazo com o farmacêutico, em consultas de curta duração, focadas no gerencia-
mento do tratamento. Várias consultas curtas ao longo de um ano podem ser muito mais efetivas em promover
uma farmacoterapia ideal, do que consultas longas e improdutivas, realizadas 2 ou 3 vezes por ano, por exemplo.
Em todas as consultas, o farmacêutico deve entregar uma declaração de serviço farmacêutico ao paciente.
Esta declaração deve conter as orientações feitas e ações pactuadas com o paciente. Estas ações e orientações
consistem, de fato, no plano de cuidado a ser seguido. As metas terapêuticas devem ser baseadas nas recomen-
dações das diretrizes clínicas (controle pressórico, controle dos fatores de risco) e devem ser também comparti-
lhadas com o paciente. Isto é, o paciente deve saber claramente o que não está bem, e quais são os resultados
de PA desejados, quais são os fatores de risco cardiovascular que devem ser controlados ou monitorados, e o
que é preciso fazer (mudanças no comportamento, mudanças no tratamento) para alcançar essas metas. Engajar
o paciente é a única forma possível de realmente alcançar os objetivos do tratamento.
Considere, portanto, o seguinte algoritmo de decisão: ACOLHER
AVALIAR
Conforme Risco CV do paciente:
Recomendar outros serviços/ SIM Encaminhamento ao

Sinais de
Retorno em até 60 dias pronto-atendimento
alerta?
+ DSF
Acompanhamento NÃO
opcional
NÃO Monitoramento na
PA
farmácia por 3 dias
Não necessita elevada?
ou MRPA + DSF
acompanhamento
SIM SIM
Pacientes sob
Suspeita de HAS
tratamento
Marcar retorno Encaminhar para

para 30 dias: avaliação médica
DSF + Diário + DSF
Assim, a cada consulta de retorno, o farmacêutico deve se basear naquilo que foi orientado e pactuado na con- 87
sulta anterior, deve reavaliar o paciente e definir as condutas e orientações necessárias para aquele atendimen-
to, sempre seguindo os “3 As” (acolher, avaliar e aconselhar), já descritos anteriormente.
O foco do acompanhamento é garantir que o tratamento do paciente é efetivo e seguro ao longo do tempo. O
paciente deve ser acompanhado até que atinja as metas terapêuticas definidas, e seja capaz de aderir ao trata-
mento e realizar o autocuidado. Nestes casos, pode-se considerar o espaçamento cada vez maior das consultas
com o farmacêutico, ou mesmo, a alta do serviço. É saudável para o serviço sempre ter novos pacientes reali-
zando primeira consulta, e pacientes realizando consultas de retorno. Considere a figura a seguir, que também
esquematiza como se dá o acompanhamento.
• Orientações e ações
• Orientações e ações
pactuadas
pactuadas
• Metas terapêuticas
• Metas terapêuticas
• Entrega de decla-
2 • Entrega de declaração de 2 ração de serviço
serviço farmacêutico
farmacêutico
AVALIAR AVALIAR ...
1 3 1 3 • Avalia registros do
• Agendamento de retorno Diário da Saúde
ACOLHER ACONSELHAR ACOLHER ACONSELHAR
(caso seja necessário • Agendamento de
acompanhamento) retorno (caso seja
Primeira consulta Segunda consulta necessário
• Fornece Diário da Saúde
(1º retorno) continuar acompa-
nhando)
Caso o farmacêutico e paciente decidam iniciar acompanhamento, o farmacêutico pode fornecer um “Diário da
Saúde”, que irá ajudar o paciente a gerenciar sua hipertensão e demais problemas de saúde dali em diante. Este
diário ajuda, ainda, o farmacêutico a organizar o acompanhamento. Veja detalhes sobre o diário a seguir.
O que é o Diário de Saúde?
O uso de um diário de saúde, onde o paciente pode manter um registro de parâmetros, consultas realizadas,
lista dos medicamentos, medidas não-farmacológicas, entre outros, é uma estratégia poderosa para estimular o
autocuidado e a autogestão das condições crônicas. No Programa Hipertensão em Dia, o trabalho de acompa-
nhamento pode ser centrado no uso do diário pelo paciente.
Nele, o paciente pode fazer uma série de autotestes de saúde, que tem tanto papel educativo do próprio pacien-
te, como informativo ao farmacêutico. Além disso, o paciente irá registrar no diário a evolução semanal do seu
tratamento, anotando metas alcançadas, dificuldades e os resultados dos parâmetros monitorados.
88 A cada consulta, o paciente traz o diário e compartilha com o farmacêutico os registros realizados. As DSF emi-
tidos a cada consulta podem ser anexados ao diário, em ordem cronológica. O MRPA, quando necessário, pode
ser preenchido dentro do próprio diário ou no formulário avulso. A lista atualizada de todos os medicamentos
em uso é mantida dentro do diário. A cada consulta médica ou com outros profissionais, o paciente leva o diário,
como forma de relatar a evolução da sua saúde. Há espaços no diário que podem ser utilizados para que o far-
macêutico, o médico e outros profissionais possam fazer anotações, potencializando a comunicação dentro da
equipe que cuida do paciente.
LEITURA RECOMENDADA
89
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
Arq Bras Cardiol; 2010: (1 supl.1): 1–51.
Disponível em: http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2010/Diretriz_hiperten-

sao_associados.pdf
I Diretriz Brasileira de Prevenção Cardiovascular.
Arq Bras Cardiol; 2013: (6Supl.2): 1–63.
Disponível em: http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2013/Diretriz_Preven-

cao_Cardiovascular.pdf

90
91

ANOTAÇÕES
92
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
93
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SERVIÇOS FARMACÊUTICOS 2016/2017

Cassyano J Correr, BPharm, MSc, PhD

Departamento de Farmácia, Universidade Federal do Paraná

Wálleri Christini Torelli Reis, BPharm, MSc

Ambulatório de Atenção Farmacêutica do Hospital de Clínicas,

Thais Teles de Souza, BPharm, MSc

Ambulatório de Atenção Farmacêutica do Hospital de Clínicas,

Os autores agradecem aos membros do GTFARMA, farmacêuticos coordenadores e super-

ABRAFARMA - Associação Brasileira de Redes de Farmácias e Drogarias

Practice Editora | Grupo Practice Ltda

Supervisão: Graziela Sponchiado | Capa e projeto gráfico: Raquel Damasceno

Diagramação: Guilherme Menezes | Contatos: contato@grupopractice.com.br

1. Hipertensão. 2. Manuais. I. Reis, Walleri Christini Torelli.

15 PROGRAMA HIPERTENSÃO EM DIA

15 O que é o programa hipertensão em dia?

16 Quais são os benefícios para os pacientes?

17 PARTE 1: REVISANDO A DOENÇA

17 O que é hipertensão arterial?

17 Por que a hipertensão é importante?

18 Quais são as causas da hipertensão arterial?

19 A hipertensão arterial pode ser causada pelo uso de medicamentos?

21 Quais são as diretrizes clínicas mais importantes publicadas?

21 Como a hipertensão é diagnosticada?

21 O que fazer quando o paciente tem pressão baixa (hipotensão)?

22 Como a hipertensão é classificada?

24 Como a hipertensão é tratada?

26 Quais são os tratamentos de primeira linha?

27 Inibidores da enzima conversora da angiotensina

29 Bloqueadores dos receptores AT1 da angiostensina II

30 Bloqueadores dos canais de cálcio

34 Quais são os tratamentos de segunda linha?

34 Inibidores diretos de renina

34 Inibidores adrenérgicos de ação central

39 Quais são os antihipertensivos disponíveis no Brasil?

43 Quais são as medidas não-farmacológicas para hipertensão?

47 Como avaliar o risco cardiovascular do paciente?

49 Quais são as metas do tratamento?

49 Como fazer uma boa medida da pressão arterial?

54 Como avaliar se o tratamento está funcionando?

56 Monitoramento Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA): Interpretação

57 Automedida da pressão arterial (AMPA)

57 Monitorização da pressão arterial na farmácia comunitária

58 Como avaliar se o medicamento do paciente é adequado?

61 Quando é melhor usar uma associação de anti-hipertensivos

63 O que fazer na hipertensão resistente, de difícil controle?

63 Como lidar com hipertensão do jaleco branco e hipertensão mascarada?

64 Como detectar e tratar a hipotensão postural ou ortostática?

66 Como abordar a hipertensão durante a gravidez?

69 Opções de tratamento anti-hipertensivo durante a amamentação

70 Adesão e persistência ao tratamento anti-hipertensivo: fatos e números

71 PARTE 2: PROTOCOLO DE ATENDIMENTO

72 Como identificar os clientes para o serviço?

73 Como a equipe da farmácia pode ajudar?

74 Como deve ser o local de atendimento?

76 Como fazer a avaliação do paciente?

80 Qual deve ser o conteúdo da minha orientação?

81 Medidas para prevenção primária da hipertensão

81 Tratamento não-farmacológico no paciente hipertenso

81 Sobre o tratamento farmacológico da hipertensão

82 Se a pressão arterial estiver alterada, devo confirmar?

83 Como fazer o encaminhamento ao médico?

84 Como é a declaração de serviço farmacêutico?

85 Quando é importante acompanhar o paciente?

86 O que é o Diário de Saúde?