Neoplasias de Pâncreas – Raimundo Júnior

As lesões de corpo e cauda surgem como achados incidentais. Em caso de

sintomatologia, o prognóstico é sempre melhor nos doentes que têm tumor na cabeça (tumor
na cabeça dá sintomas mais cedo). Tumor na cabeça obstrui o ducto biliar, o que deixa o
paciente ictérico, ao passo que tumores de corpo e cauda necessitam estar bastante volumosos
para comprimir estruturas adjacentes e causar sinais e sintomas. O primeiro passo é definir se o
tumor é benigno ou maligno. Fazer exame clínico para saber se é o tumor é exócrino ou
endócrino, sólido ou cístico, tá na cabeça ou corpo/cauda.

A incidência do tumor de pâncreas é entre a sexta e a sétima década de vida.

Os tumores de pâncreas podem ser:

Endócrinos

São raros e dependem do tipo de hormônio que ele produz. Importante investigar se é:

 Insulinoma: mais frequente;

 Gastrinoma: difícil diagnóstico, pois tem uma área chamada de “triângulo do
gastrinoma”, associada com a síndrome de Zollinger – Ellison, que cursa com
múltiplas úlceras e alta gastrina.
 Glucagonoma: cursa com hipocalemia importante;
 VIPoma: síndrome de Verner – Morrison
 Somatostinoma

Para o diagnóstico desses tumores, devemos lembrar: TC com contraste oral e venoso,
angiografia visceral, cateterismo porta venoso trans-hepático e USG endoscópica e
intraoperatório.

Exócrinos
Aparecem na sexta - sétima década, principalmente em homens e geralmente
associados com etilismo, pancreatite crônica, ingesta de gorduras. Raramente existe o câncer
familiar de pâncreas (quando existe tem pelo menos duas pessoas na família acometidas, de
primeira linhagem sanguínea). A maioria está localizado na cabeça (2/3).
Quanto à diferenciação histológica, podem ser mucinoso ou adenomucinoso.
Sobre a patogênese, desconfia-se de contribuição genética, sendo a mutação Carras
(não sei se escreve assim nem tem no google) a mais importante, onde há hiperplasia.

A. Adenocarcinoma Periampolar:
São neoplasias que se originam próximo da região da ampola de Vater, mais
precisamente até 2 cm da ampola (85% na cabeça do pâncreas, 10% na região ampolar e 5%
na região do ducto biliar distal ou do duodeno).
Manifestações clínicas:
 O principal sintoma é a icterícia (podendo estar associada ou não a prurido) !!
 Perda de peso e dor abdominal;
 Anorexia;
 Fraqueza e alteração do hábito intestinal
  Sinal de Curvusier – Terrier: vesícula biliar palpável no doente ictérico e que
não apresenta dor (vesícula palpável com dor é, quase sempre, inflamação,
sugere algum cálculo) (ele focou bastante nesse sinal)
 Hepatomegalia.

Laboratório:

 Bilirrubina com aumento às custas da bilirrubina direta

 Fosfatase alcalina bastante elevada
 Transaminases ligeiramente aumentadas
 CA 19-9 NÃO tem valor diagnóstico, porém quando for maior que 1000 U/mL
sugere doença avançada (é um bom marcador para seguimento). Valor de
corte: 37 U/ml.

Radiologia:

 A USG abdominal é um exame de triagem útil, principalmente em pacientes

com menos de 40 anos;
 O melhor exame para diagnóstico é a tomografia computadorizada, pois é
muito sensível (se tiver acometimento de vasos, a lesão é irressecável).
 Colangiografia: essencial para o planejamento de ressecção e reconstrução na
cirurgia;
 CPRE (Colangiopancreatografia retrógrada via endoscópica): além de alto
valor diagnóstico, pois auxilia na biópsia, pode ser feita como medida paliativa
ao se colocar endopróteses para a descompressão da papila, visando à
redução da icterícia;
 Colangiografia hepática percutânea;
 Angiografia celíaca e mesentérica seletiva: útil para avaliação dos vasos e
estadiamento em termos de ressecabilidade.

A laparoscopia diagnóstica é indicada apenas em casos de tumor de corpo e cauda,

pois a cabeça está no retroperitôneo e fica difícil a visualização.

Tratamento:

O único tratamento possível é o cirúrgico, pois não existe quimioterapia para

tumor de pâncreas (no slide, fala-se tratamento conservador para pacientes com doença
avançada, mas é algo mais paliativo para alívio dos sintomas). No pré-operatório é importante
estabilizar o paciente, pois geralmente é indivíduo com deficiência nutricional, alteração de
coagulação (pois o tumor impede a passagem de bile para o duodeno, que é necessário para a
absorção de vitamina K, importante para fatores coagulativos) e que apresenta proliferação
bacteriana (alteração na microbiota normal pela obstrução do tumor).

A cirurgia preconizada é a Cirurgia de Whipple, em que se retira parte do

estômago, todo o duodeno, a primeira alça do jejuno e a cabeça do pâncreas (deve-se ter
extremo cuidar para não seccionar a artéria e veia mesentéricas, pois a taxa de óbitos é
altíssima).

Apenas 10-15% dos doentes têm doença ressecável, a imensa maioria passa por
cuidados paliativos apenas. Lesões com pior prognóstico:
  Acima de 3 cm de tamanho;
 Com linfonodo positivo;
 Invasão de vasos.

OBS: a videolaparoscopia exige um tempo de aprendizagem bem maior, além de

ampliar o tempo de cirurgia, porém é minimamente invasiva, por isso tem sido preferida por
muitos centros ultimamente.

A cirurgia de whipple é a única opção de cura para câncer pancreático,

apresentando mortalidade em torno de 5% e morbidade de 25 a 30%.

Adenocarcinoma de corpo e cauda do pâncreas (ele nem menciona, mas tem no

slide)

Correspondem a 30% de todos os tumores pancreáticos, atingindo grandes

tamanhos antes de sua identificação. São pouco sintomáticos (quando apresentam, limita-se a
perda de peso e dor).

Diagnóstico radiológica: TC e CPRE.

Diagnóstico histológico: laparotomia ou biópsia com agulha fina guiada por TC.

Apresenta baixa taxa de ressecabilidade (<7%) e prognóstico dependente da

terapia quimioterápica.

B. Cistos pancreáticos:

Os tipos principais são adenomaserosos ou adenomamucinosos.

Os cistos adenomaserosos são os mais frequentes e quase sempre localizados

na cabeça do pâncreas. Podem cursar com dor abdominal, dispneia, náuseas, febre e
vômitos. São neoplasias benignas, não necessitando de intervenção.

Os cistos adenomamucinosos, por sua vez, apresentam risco de malignização.

Quando se diagnostica esse tipo de lesão, deve-se coletar o material no interior do
cisto. Se o CEA (antígeno carcinoma embrionário) for superior a 200, indica-se a
ressecção (risco alto de malignização).