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PROCESOS QUIRURGICOS
UNIVERSIDAD SANTIAGO DE CALI
FACULTAD DE SALUD
GRUPO BEO
INSTRUMENTACION QUIRURGICA
SANTIAGO DE CALI
2017
ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE QUERATOPLASTIA PENETRANTE Y
QUERATOPLASTIA LAMELAR ASISTIDA CON EXCIMER LASER REALIZADO
EN UNA CLÍNICA DE OFTALMOLOGÍA DE LA CIUDAD DE CALI EN EL AÑO
2014 – 2015.
TUTOR
CARLOS ALBERTO RICO CEBALLOS
ASESORES CLÍNICOS
ARLEY ANTONIO POTES MANZANOINSTRUMENTADOR QUIRURGICO
DIEGO ALBERTO MARIN SANCHÉZ MEDICO SEGMENTO ANTERIOR Y
CORNEOLOGO
4
4.2 MARCO CONCEPTUAL ............................................................................................. 50
4.3. MARCO CONTEXTUAL ............................................................................................ 53
4.3.1 Universidad Santiago De Cali ........................................................................... 53
4.3.2. Clínica De Oftalmología De Cali....................................................................... 55
4.4. MARCO ÉTICO .......................................................................................................... 57
4.4.1. Marco Ético Internacional................................................................................. 57
4.4.1.1. Declaración de Helsinki ................................................................................. 57
4.4.1.2. Principios Bioéticos Internacionales: .......................................................... 59
4.5. MARCO JURÍDICO.................................................................................................... 60
4.5.1. Artículo 48, Constitución Política de Colombia de 1991 .............................. 62
4.5.2. Ley 100 de 1993 ................................................................................................. 63
4.5.3. Ley 715 de 2001 ................................................................................................. 63
4.5.4. Ley 1122 de enero 9 de 2007. Ministerio de la Protección Social. .............. 64
4.5.5. Resolución 2003 de 2014 ................................................................................ 65
4.5.6 Resolución 1446 de 2006 ................................................................................... 66
4.5.7 Ley 919 de 2004 .................................................................................................. 67
4.5.8 Ley 784 de 2002 .................................................................................................. 68
4.5.9. Resolución 02183 De 2004. .............................................................................. 69
4.5.10. Decreto 4725 De 2005 ..................................................................................... 69
4.5.11. Circular 000076 De 2005. ................................................................................ 71
5. METODOLOGÍA ............................................................................................................ 73
5.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN ....................................................................................... 73
5.2. ÁREA DE ESTUDIO .................................................................................................. 73
5.3 RECOLECCION DE LA INFORMACIÓN .................................................................. 73
5.4 POBLACIÓN Y MUESTRA ........................................................................................ 73
5.4.1. Población ............................................................................................................ 73
5.4.2. Muestra ............................................................................................................... 73
5.5. VARIABLES ............................................................................................................... 75
5.6 INSTRUMENTO .......................................................................................................... 76
5.7 CONSIDERACIONES ÉTICAS .................................................................................. 76
5
6. RESULTADOS ....................................................................................................................... 78
6.1. ANALISIS DESCRIPTIVO ................................................................................................ 78
6.2. ANALISIS BIVARIADO..................................................................................................... 83
7. DISCUSIÓN ............................................................................................................................ 90
8. CONCLUSIONES .................................................................................................................. 92
9. RECOMENDACIONES ......................................................................................................... 94
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA ................................................................................................ 95
ANEXOS........................................................................................................................................ 103
6
INTRODUCCIÓN
En sus albores se presentó por medio del reemplazo parcial del tejido corneal,
hasta el trasplante del espesor total de la córnea en 1877. Cada paso o mejora de
la técnica tuvo en su momento histórico, ventajas aparentes que configuraban un
avance en cuanto a los procesos mismos del trasplante, desplazando así a otras
técnicas y maneras de entender la córnea y el globo ocular. Así se ha dado una
real evolución tanto en el acto médico como en el de los instrumentos. En otras
palabras, el trasplante parcial (técnica de oro desde la segunda década del siglo
XIX) que fue un evento histórico olvidado, y al mismo tiempo, fueron las bases
para la técnica del trasplante penetrante.
7
Este trabajo realiza un aporte desde el campo de la Instrumentación Quirúrgica en
cuanto a la comparación de dos procedimientos de trasplante de córnea:
Queratoplastia Penetrante y Queratoplastia Lamelar Asistida por Excimer Láser.
Desde su contexto, intenta sistematizar los resultados de trasplantes corneales en
pacientes de una clínica de la ciudad de Santiago de Cali, clasificándolos en
grupos que permita comparar los procedimientos ya mencionados y se deja como
aporte científico a la clínica. Para este fin, se buscó información en los archivos de
la misma.
8
1. PROBLEMA
Por lo anterior, es necesario hacer un estudio entre los dos procedimientos para
verificar cual es el más conveniente, también es importante que los
9
instrumentadores quirúrgicos estén a la par con los avances tecnológicos y
conocimiento teórico ya que ellos son apoyo para los oftalmólogos y parte
importante del equipo quirúrgico en oftalmología.
10
2. OBJETIVOS
11
3. JUSTIFICACIÓN
12
4. MARCO REFERENCIAL
13
De 1934 a 1936, Ramón Castroviejo después de minuciosos estudios en conejos
dio a conocer su técnica, que difería de las demás por la manera de disecar el
trasplante, sustituyendo el trépano por un cuchillo de hojas gemelas diseñado
sobre el cuchillo de doble filo, que Struch había concebido en el siglo XIX, y
haciendo uso de un Querátomo y tijeras diseñadas especialmente para este fin, y
el modo de fijarlo en su lugar con su sutura especial. Filatov en 1930 retoma la
Queratoplastia Lamelar. (3)
14
A partir de aquí se han desarrollado técnicas para sustituir las capas más
superficiales de la córnea, otras para sustituir toda la córnea salvo el estroma más
profundo junto con la MD y el endotelio (o, incluso, solamente estas dos
estructuras) y, por último, técnicas que persiguen recambiar solamente el estroma
profundo con la MD y el endotelio, cuando el daño se encuentra en estas
estructuras.
4.1.2. Antecedentes
Alberto Villarrubia, Juan José Pérez Santonja, Antonio Hidalgo, Elisa Palacín,
parten de una revisión bibliográfica de los trabajos de Gerrit Melles desde 1999,
debido a la popularidad del procedimiento Queratoplastia Lamelar Anterior
Profunda (DALK), ampliamente referido por Melles. (5).
15
Posteriormente, los autores se centran en los aspectos de la preparación
preoperatoria, los cuales son: Control de la infección, uso de antibióticos tópicos
preoperatorios que pueden ayudar a reducir la incidencia de la infección,
tratamiento pupilar, tratamiento del tejido corneal donante. (6).
Todos los casos fueron operados por el mismo cirujano en la cual evaluaron las
diferencias en el comportamiento del astigmatismo, agudeza visual y retorno al
uso de lentes de contacto. Obtuvieron que los pacientes con Queratoplastia
Lamelar tuvieran un astigmatismo menor a comparación del otro grupo, la
curvatura corneal fue mejor en el grupo Penetrante, pero a largo plazo la
tendencia a usar lente de contacto fue menor con el grupo Lamelar en
comparación con el otro grupo.
16
obtuvieron que a los pacientes a quienes se les realizó Queratoplastia con
inyección de burbuja presentaron mayor agudeza visual y menor lecho estromal
en comparación de los pacientes que fueron intervenidos con Femtosegundo y
Microquerátomo, obtuvieron menor agudeza visual y mayor lecho estromal.
Paz (2013) parte del estudio de la Queratoplastia Endotelial que “se caracteriza
por el recambio exclusivo de las capas posteriores de la córnea. La autora
propone la Queratoplastia Endotelial Automatizada con pelado de la Membrana de
Descement (DSAEK) como una alternativa novedosa en el trasplante. Este trabajo
tuvo como finalidad evaluar la eficacia, seguridad y costes de la técnica DSAEK
solo en comparación con la Queratoplastia Penetrante en pacientes con fracaso
endotelial corneal. (8).
17
Benitez del Castillo (2008) por otra parte, estudia la hipermetropía como defecto
de refracción en relación con la técnica LASIK, una de las más utilizadas por los
cirujanos actualmente. (10)
Es decir que el Excimer Láser sobresale entre los avances más sorprendentes en
la historia de la cirugía moderna, que permite el modelamiento de la curvatura
corneal. (11).
Por otra parte, Perdomo (2015) propone una evaluación respecto al cambio en el
estilo de vida de pacientes miopes sometidos a cirugía corneal con Excimer Láser.
El autor parte de una fundamentación teórica sobre la miopía (defecto en el
enfoque visual –refractivo) y su prevalencia a nivel mundial. Igualmente, define el
término calidad de vida, desde el marco de la Organización Mundial de la Salud –
OMS-, como “la percepción personal de un individuo de su situación en la vida,
18
dentro del contexto cultural y de valores en que vive y en relación con sus
objetivos, expectativas, valores e intereses”. (12)
4.1.3. Córnea.
19
cuenta con vasos sanguíneos ni linfáticos y que sus fibras nerviosas son
amielínicas, lo que contribuye a su transparencia. (13).
Existe en la córnea una rica red de nervios ciliares largos y sensitivos que nacen
de la rama oftálmica del nervio trigémino.
20
Sus diámetros son de 12 mm en sentido horizontal y de 11 mm en el meridiano
vertical. El espesor varía; a nivel central es más delgada, alrededor de 520 y 560
micras paralelas perfectamente alineadas y deshidratadas, y cerca de 700 a 800
micras a nivel del limbo-corneo-escleral. El poder de refracción de la córnea es de
aproximadamente 43 dioptrías. En el recién nacido la córnea es relativamente
grande, midiendo cerca de 10 mm en sentido vertical, alcanza el tamaño adulto el
primer año de vida. (14).
21
● Estroma: compuesta de colágeno, queratocitos, glucosaminoglicanos. Su
grosor es entre 500 a 540 micras, lo que equivale al 90% del grosor de la
córnea. Su trasparencia se debe a que sus estructuras se ordenan entre
unas 200 y250 láminas paralelas. (ver fig. 1.C).
22
- Edema corneal.
- Neo-vascularización de la córnea.
- Opacidad corneal (Leucoma)
- Virus del herpes simplex
- Queratitis.
- Queratocono.
- Tracoma.
A B
A Distrofia anterior
B Distrofia de estroma
C Distrofia posterior
C
Fuente: Marín Diego Alberto. www.cirugiacorneal.com
23
Se clasifican en:
Micro-quistica.
Reis-bücklers.
Meesmann.
Endotelial de Fuchs.
Polimorfa posterior.
24
4.1.3.2. Leucoma.
25
4.1.3.3. Queratitis
La queratitis es una inflamación que afecta la córnea. (Ver fig. 4). Si afecta la
parte del epitelio corneal se llaman queratitis superficiales. Son las más
frecuentes, suelen curar sin secuelas. Si afectan a capas más profundas de la
córnea se llaman queratitis ulcerativas. Son menos frecuentes, pero pueden ser
graves, En ocasiones dejan cicatrices en la córnea (leucomas) que, si son
centrales, pueden comprometer la visión. Las queratitis provocan dolor, lagrimeo y
fotofobia intensa (la luz es muy molesta). Según la zona afectada puede también
provocar disminución importante de la agudeza visual. (17).
Existen múltiples causas que pueden provocar queratitis. Las más frecuentes son:
26
2 Víricas: la más frecuente de este grupo son las queratitis herpéticas. La
gravedad de este tipo de queratitis es que cursan a brotes y pueden dejar
leucomas corneales residuales importantes que indiquen un trasplante de
córnea. El diagnóstico y tratamiento precoz con antivíricos es
imprescindible.
27
Habitualmente se produce una reducción de la agudeza visual con lagrimeo y foto
sensibilidad. La formación de bullas sub-epiteliales puede producir un dolor
intenso.
28
4.1.3.5 Ectasia Corneal
El paciente puede llegar a presentar una total incapacidad visual debido a que las
imágenes se vuelven distorsionadas. Puede producirse de forma natural a causa
de una cirugía refractiva o de un traumatismo ocular. (19).
Queratocono.
Degeneración Marginal Pelúcida. (Queratotorus).
Queratoglobo.
Degeneración Marginal de Terrien.
Úlcera de Mooren.
1). Queratócono
29
La progresión es lenta (10 a 20 años), tras los cuales se detendrá en cualquiera de
las fases: desde leve hasta severo. Si este progresa, la córnea se abomba y
adelgaza tornándose irregular y algunas veces formando cicatrices. (20).
FIGURA 7. QUERATOCONO
Está separada del limbo por 1-2 mm de córnea normal carente de cicatrices,
depósito de lípidos o vascularización y, al igual que el Queratocono se manifiesta
de forma bilateral y progresiva, aunque los ojos pueden estar afectados de manera
30
asimétrica. Su edad de presentación suele aparecer entre la segunda y cuarta
década de la vida y no parece mostrar predilección por el sexo.
Fuente: Rodríguez Ares María Teresa, et al. Capítulo 10 Tratamiento de las Ectasias Periféricas de
la Córnea: Degeneración Marginal Pelúcida y Otras http://www.oftalmoseoformacion.com/wp-
oftalmoseo/documentacion/cap_10_tratamiento_de_las_ectasias_perifericas_de_la_cornea._dege
neracion_marginal_pelucida_y_otras.pdf
3). Queratóglobo.
31
toma la córnea completa. Sigue siendo desconocido un tratamiento óptimo que
corrija esta patología. (21).
Figura 9. QUERATOGLOBO.
Fuente: Rodríguez Ares María Teresa, et al. Capítulo 10 Tratamiento de las Ectasias Periféricas de
la Córnea: Degeneración Marginal Pelúcida y Otras http://www.oftalmoseoformacion.com/wp-
oftalmoseo/documentacion/cap_10_tratamiento_de_las_ectasias_perifericas_de_la_cornea._dege
neracion_marginal_pelucida_y_otras.pdf.
32
FIGURA 10. DEGENERACIÓN DE TERRIEN
33
FIGURA 11. ÚLCERA DE MOOREN
34
inflamatoria al tejido de córnea homólogo injertado, que son consideradas como
complicación.(24).
Tamaño del injerto: Entre más grande sea el botón donante mayor será el
riesgo de rechazo.
35
Historia de fracasos: si ya ha tenido rechazos anteriores, es mayor el
riesgo de un nuevo fracaso.
36
FIGURA 13. Trauma corneal
Las quemaduras oculares en su mayoría son leves por lo tanto son de poca
importancia y de recuperación rápida.
37
FIGURA 14. TRAUMA CORNEAL.
38
4.1.3.9 Queratoplastia
Leucomas
Queratopatía bullosa
Queratitis
Distrofias corneales
Rechazo de trasplantes
Trauma por quemaduras químicas o térmicas
39
Figura 15. TRANSPLANTE DE CÓRNEA.
40
Las córneas pueden extraerse dentro de las 8 horas después del deceso del
paciente. Se efectúa la remoción de la córnea con un ribete Escleral en una sola
pieza y se conserva en solución de preservación, cortisol a 4°C. En estas
condiciones puede trasplantarse en siete días. (30).
Como lo hace notar Vaughan y Taylor (1982), el donante debe ser preferiblemente
joven. Esto porque existe una relación directa entre la edad y la salud de las
células endoteliales. En virtud de la rápida tasa de muerte de estas células, los
ojos deben enuclearse poco después de la muerte de quien dona. Para las
queratoplastias lamelares las córneas pueden congelarse o refrigerarse incluso
durante varios días o semanas, puesto que las células endoteliales no son
importantes para este procedimiento.
41
Broto y Delor (2009) presentan de forma general algunos aspectos a considerar
respecto al procedimiento de la Queratoplastia profunda y Lamelar. (31).
Factores esenciales:
Complicaciones:
Rechazo
Infecciones
Hemorragia expulsiva.
Objetivos:
42
Pacientes con enfermedad viral que afecte el SNC.
Pacientes con serología positiva para VIH, Hepatitis B, leucemia viral y
sífilis.
Ojos con signos de lesiones en la córnea o conjuntiva, sean traumáticas o
bacterianas.
Ojos con cirugías corneales previas.
43
Figura 17. QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR
44
4.1.3.12. Queratoplastia Lamelar Posterior (endotelial) DSAEK.
A B
A. ojo pre-quirúrgico, B. ojo postquirúrgico.
Fuente: Marín Diego Alberto. www.cirugiacorneal.com
45
FIGURA 20. QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR
Fuente: Villarrubia Alberto, Jiménez Alfaro Íñigo, Sánchez Pedraza Rafael, Hidalgo Antonio.
Queratoplastia lamelar: técnicas quirúrgicas http://www.hospitalarruzafa.com/wp-
content/uploads/libros/TQ.pdf
46
FIGURA 21. Queratoplastia Lamelar Profunda Asistida Con Láser (PALK)
A B
C D
A anillo posicionado, B lecho corneal, C botón corneal posicionado, D cornea suturada
Fuente: Marín Diego Alberto. www.cirugiacorneal.com
47
FIGURA 22. EQUIPO DE LÁSER SCHWIND AMARIS 750S.
SCHWIND AMARIS 750S tiene una frecuencia real de trabajo de 750 Hz.
1,5 segundos por dioptría (una dioptría de miopía, diámetro 6 mm, tratamiento
asférico)
Método inteligente de ajuste avanzado del nivel de fluencia. El tratamiento
láser es mucho más rápido y se lleva a cabo con una precisión excepcional.
48
Posee una opción para Control de Efecto Térmico Inteligente, lo que garantiza
una distribución de los pulsos del láser térmicamente optimizada y
dinámicamente adaptada, logrando una mayor protección al estroma.
Dispone de un haz (spot) de 0.54 mm (FWHM). Asegura una exactitud de
ablación muy alta y garantiza superficies de tratamiento excepcionalmente
suaves y homogéneas.
Paquimetría en línea integrada: durante el procedimiento quirúrgico, se
muestra en tiempo real los cambios en el grosor corneal.
El sistema turbo de rastreo y seguimiento del ojo (eyetracker) de 1050 Hz
posee un tiempo de reacción de menos de tres milisegundos y proporciona una
gran precisión.
El control de balance rotacional y el seguimiento no sólo de pupila sino también
de limbo y el control de ciclo torsión estático y dinámico, de Amaris 750S logra
una compensación exacta de cada movimiento del ojo en cinco dimensiones.
Camilla del láser movible. Esta característica hace que la preparación del
paciente y la utilización de otros aparatos médicos se puedan realizar de
manera fácil y confortable.
Con el innovador sistema de aspiración de partículas, los residuos y olores son
eficientemente removidos durante la ablación.
El novedoso "Treatment Assistant Manager (TAM)" guía al usuario a través de
todo el procedimiento quirúrgico de manera segura y sencilla. Los parámetros
de configuración pueden ser cambiados o expandidos según los
requerimientos y preferencias de cada usuario y en el momento que se desee.
(33).
49
4.2 MARCO CONCEPTUAL
50
Cornea Guttata: Es la presencia de bulas de agua que genera engrosamiento y
pérdida de transparencia, edema y dolor de la córnea.
51
lejanos. La córnea pierde su forma esférica, adoptando una forma elíptica u
ovalada.
52
senos de las líneas de sutura, infección de la herida, cicatrices hipertróficas,
queloides, eventraciones.
Fuente: http://orientacion.universia.net.co/imgs2011/imagenes/jpg.
53
El Acta de Fundación de la Universidad Santiago de Cali fue firmada el 16 de
octubre de 1958 y fue protocolizada en el mismo mes. A continuación,
presentamos dos consideraciones fundamentales establecidas desde el acta de
Fundación que hacen las veces de principios rectores de la Institución:
1. “Que es nuestro propósito propugnar por la enseñanza sin limitaciones ni
restricciones por razones de raza, sexo, convicciones políticas o cualquiera
otras”; y
2. "Que a la universidad colombiana debe dársele una orientación más
definidamente democrática para hacerla accesible a todas las clases sociales y
en especial a las clases menos favorecidas". (35).
54
4.3.2. Clínica De Oftalmología De Cali.
55
económicos de acceder a todos los adelantos existentes en oftalmología; su
compromiso principal está encaminado a garantizar la mejor calidad en la atención
a toda la comunidad dentro de su filosofía fundamentada en calidad científica y
humana.
Objetivos Estratégicos:
1. incrementar el valor de la compañía y asegurar su sostenibilidad.
2. Potenciar el modelo de atención y fortalecer el posicionamiento de la
clínica.
3. Garantizar la calidad de atención.
4. Mejorar la eficiencia y la productividad.
5. Optimizar el desempeño y fortalecer la cultura y el clima organizacional.
56
4.4. MARCO ÉTICO
57
A continuación, se presentarán fragmentos de ambos documentos que se
consideraron relacionados con los propósitos o alcances de este trabajo de grado.
Posteriormente, se concluirá con una reflexión sobre lo expuesto de ambos
referentes legales.
58
Artículo 11: Sobre la clasificación de la investigación: Investigación sin riesgo:
Son estudios que emplean técnicas y métodos de investigación documental
retrospectivos y aquellos en los que no se realiza ninguna intervención o
modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas, psicológicas o
sociales de los individuos que participan en el estudio, entre los que se
consideran: revisión de historias clínicas, entrevistas, cuestionarios y otros en los
que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta
59
brindará respuestas a las preguntas o dudas surgidas en el paciente o su
familia.
Marco jurídico sobre la prestación del servicio de salud en Colombia, así como
sobre la protección del usuario y su participación en el servicio.
60
Constitución Política de Colombia, Artículo 48.
Ley 100 de 1993.
Ley 715 2001.
Ley 1122 de 2006.
Resolución 1043 de 2006, Anexo 2: manual de procedimientos.
Resolución 1446 de 2006.
Ley 919 de 2004
Asimismo, fueron también guías clave los trabajos de Archila, et al (2008), Espinal,
et al (2010) y Acevedo et al (2010). Estas son tres tesis o trabajos de grado sobre
los temas de protección del paciente en la prestación de los servicios de salud. Al
no ser normas o reglamentos, estos cinco documentos no fueron tomados
literalmente para la construcción del marco.
61
Para complementar con la información puesta en este apartado, se estudian
algunos elementos y documentos de la Red de donación y trasplante de órganos y
tejidos. (40).
62
4.5.2. Ley 100 de 1993
En esta ley se logra definir el término Seguridad Social como “el conjunto de
instituciones, normas y procedimientos de que disponen la persona y la
comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento
progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para
proporcionar la cobertura integral de las contingencias, especialmente las que
menoscaban la salud y la capacidad económica de los habitantes del territorio
nacional, con el fin de lograr el bienestar individual y la integración de la
comunidad.(42).
63
Este artículo se adjunta en este apartado del trabajo al tratar sobre la capacidad
tecnológica, científica y técnica, factores presentes en el trabajo del
instrumentador quirúrgico. Se aplican a este trabajo ya que se comparan dos
técnicas quirúrgicas sobre el mismo procedimiento de queratoplastia.
De esta ley se destaca la definición sobre salud pública del Artículo 32:
Artículo 32: La salud pública está constituida por el conjunto de políticas que
buscan garantizar de una manera integrada la salud de la población por medio de
acciones de salubridad dirigidas tanto de manera individual como colectiva, ya que
sus resultados se constituyen en indicadores de las condiciones de vida, bienestar
y desarrollo del país. Dichas acciones se realizarán bajo la rectoría del Estado y
deberán promover la participación responsable de todos los sectores de la
comunidad.
64
4.5.5. Resolución 2003 2014
Por la cual se definen los procedimientos y condiciones que deben cumplir los
prestadores de servicio de salud para habilitar los servicios y se dictan otras
disposiciones. (45).
65
3.1. Capacidad Técnico Administrativa.
3.2. Suficiencia Patrimonial y Financiera.
3.3. Capacidad Tecnológica y Científica.
66
adverso se origina de una serie de sucesos que ocurran sin que exista un único
responsable, resultado de la interacción entre las personas, la tecnología y los
procesos. Este acontecimiento se puede presentar en las etapas de prevención,
diagnóstico y tratamiento de la enfermedad y asociado a problemas de
comunicación, equipos y sistemas. (…) Para prevenir este tipo de errores, las
instituciones que prestan servicios sanitarios, deben contar con barreras y
sistemas que prevengan la aparición y ocurrencia de daño, y en caso de que se
presenten, aminorar sus consecuencias; igualmente, deben tener sistemas que
permitan el reporte y la publicación de estos eventos para poder prevenir futuras
apariciones.
67
la donación o el suministro, el transporte, el valor de las pruebas inmunológicas y
de histocompatibilidad indispensables para la realización del trasplante, gastos de
hospitalización, cirugía y cuidado médico postoperatorio del paciente trasplantado
y del donante, el suministro de medicamentos y los controles subsiguientes a
dicho procedimiento.
Esta ley, proveniente del Ministerio de Educación, presenta el marco legal del
ejercicio del profesional en Instrumentación Quirúrgica en Colombia. (48). Se
considera conveniente citar los siguientes apartados:
68
4.5.9. Resolución 02183 De 2004.
Artículo 2. Definiciones:
Dispositivo médico para uso humano: Se entiende por dispositivo médico para
uso humano cualquier instrumento, aparato, máquina, software, equipo biomédico
u otro artículo similar o relacionado, utilizado sólo o en combinación, incluyendo
sus componentes, partes, accesorios y programas informáticos que intervengan
en su correcta aplicación, propuesta por el fabricante para su uso en:
69
Productos para desinfección y/o esterilización de dispositivos médicos.
70
Consideramos importante la referencia de estas definiciones al estar relacionadas
directamente con (1) la labor del profesional en Instrumentación Quirúrgica y (2) la
razón de esta investigación.
71
efectiva, eficiente y eficaz haciendo corta la estadía hospitalaria en pro de la
seguridad del paciente.
72
5. METODOLOGÍA
5.4.1. Población
5.4.2. Muestra
73
7 historias clínicas con procedimientos de Queratoplastia Lamelar Asistida con
Excimer Láser.
5.5 CRITERIOS
74
5.5. VARIABLES
Patologías Dependiente Cualitativa Clasificar cuales patologías están indicadas Nominal Distrofias
indicadas para hacer trasplante Leucomas
para
trasplante de Queratitis
córnea Queratopatía Bullosa
Ectasias corneales
Traumas
Rechazo
Agudeza Dependiente Cualitativa Analizar la visión para determinar cuál es la Nominal Pre-quirúrgico
Visual mejoría después del procedimiento Post-quirúrgico
Queratoplasti Dependiente Cualitativa Indicaciones para realizar cada procedimiento Nominal Diferencias
a Penetrante
vs PALK
Edad Independient Cuantitativ Tiempo transcurrido desde el nacimiento a la De Razón Años
e o fecha de contacto
Sexo Independient Cualitativa Condición biológica que indica diferencia de Nominal Hombre
e genero Mujer
75
5.6 INSTRUMENTO
Este trabajo respetará los principios éticos ya que al obtener las historias clínicas
que participarán en la investigación autorizadas por la clínica (ver carta de
aprobación al inicio del trabajo), no se revelará nombre ni número de identificación
de los pacientes, no se hará cambios ni modificaciones en las historias clínicas
que puedan generar daño al paciente o a la información de la misma, solo se
tomará la información necesaria para la realización del estudio.
76
éticos de la investigación en seres humanos, ARTICULO 11 clasificaciones de las
investigaciones. Este trabajo se clasifica en investigación sin riesgo.
77
6. RESULTADOS
QUERATOPLASTIA PENETRANTE
14% 15%
11-20 AÑOS
21-30 AÑOS
14% 15%
31-40 AÑOS
41-50 AÑOS
71-80 AÑOS
14%
81-90 AÑOS
78
La figura muestra la distribución de la edad, se puede observar que las edades de
los participantes estuvieron entre 15 y 85 años.
GENERO N %
FEMENINO 2 29
MASCULINO 5 71
TOTAL 7 100
29%
FEMENINO
MASCULINO
71%
79
Tabla 5. Distribución porcentual de los Ojos
OJO N %
OD 4 57
OI 3 43
TOTAL 7 100
43% OD
57% OI
La figura muestra la distribución del ojo, se puede observar que las edades de los
participantes estuvieron entre 15 y 85 años.
80
Tabla 6. Distribución porcentual de la patología presentada
PATOLOGIA N %
LEUCOMA 1 14
QUERATOCONO 1 14
QUERATOPATIA 1 14
BULLOSAS
TRAUMA 1 14
ULCERA 3 43
TOTAL 7 100
LEUCOMA
15%
QUERATOCONO
81
Tabla 7. Distribución porcentual de Agudeza visual sin corrección (AVSC)
AVSC POST N %
20/200 2 29
20/400 1 14
20/800 2 29
CD 1 14
RECHAZO 1 14
TOTAL 7 100
14%
29% 20/200
20/400
14%
20/800
CD
14% RECHAZO
29%
82
Tabla 8. Distribución porcentual de Agudeza visual con corrección pos (AVCCP)
AVCP N %
20/400 1 14
Cuenta Dedos 1 14
Movimientos de Manos 4 57
Palpación de Luz 1 14
TOTAL 7 100
14% 15%
20/400
14% CD
MM
PL
57%
83
Se revisa 100% de los participantes, 6 meses después la intervención, para
observar el cambio que se generaron.
14%
29% 11-20 AÑOS
14% 21-30 AÑOS
41-50 AÑOS
51-60 AÑOS
43%
84
TABLA 10. Distribución porcentual de Género
GENERO N %
FEMENINO 1 14
MASCULINO 6 86
TOTAL 7 100
14%
FEMENINO
MASCULINO
86%
85
TABLA 11. Distribución porcentual de los Ojos
OJO N %
OD 5 71
OI 2 29
TOTAL 7 100
29%
OD
OI
71%
La figura muestra la distribución del ojo, se puede observar que el ojo derecho fue
el de mayor frecuencia con un 71%, ojo izquierdo con un 29%.
86
TABLA 12. Distribución porcentual de la patología presentada
PATOLOGIA N %
DISTROFIA 1 14
LEUCOMA 2 29
QUERATOCONO 4 57
TOTAL 7 100
14%
DISTROFIA
LEUCOMA
57% 29%
QUERATOCONO
87
TABLA 13. Distribución porcentual de Agudeza visual sin corrección (AVSC)
AVSC N %
20/150 1 14
20/200 1 14
20/400 2 29
20/800 1 14
CD 1 14
MM 1 14
TOTAL 7 100
20/150
20/400
14% 14%
20/800
88
TABLA 14. Distribución porcentual de Agudeza visual con corrección pos (AVCCP)
AVSC POST N %
20/100 1 14
20/150 3 43
20/200 1 14
20/60 2 29
TOTAL 7 100
Figura 36. Distribución porcentual de Agudeza visual con corrección pos (AVCCP)
14%
29% 20/100
20/150
20/200
89
7. DISCUSIÓN
2. Al mismo tiempo, algunos grupos como el estudio de Gell y col. (2004) han
demostrado una superioridad óptica de la QPP frente a la Queratoplastia
Lamelar Profunda en el manejo de una patología concreta como el
queratocono. Los resultados en este estudio comparativo entre pacientes
fueron, en cuanto a calidad óptica, consistentemente mejores para la QPP
aunque su impacto clínico real para el paciente parece ser poco significativo
(53). Es por todo ello que se necesita mucha más información y más grupos
de investigación involucrados en una correcta evaluación de este tipo de
procedimientos.
90
Queratoplastia Laminar Profunda, la tecnología láser, una vez optimizada,
permitirá estandarizar, simplificar y minimizar el riesgo de esta técnica con el
lógico beneficio para los pacientes.
91
8. CONCLUSIONES
Este estudio sugiere que el uso del láser elimina la mayor parte de dificultades y
riesgos de la Queratoplastia Lamelar Profunda y, en el caso de que hubiese
complicaciones, éstas son más fáciles de resolver que las asociadas a la disección
manual.
92
Se obtuvo como producto la construcción y diseño de un manual interactivo
educativo en el cual, muestra los procedimientos quirúrgicos de Queratoplastia
Penetrante y Queratoplastia Lamelar asistida con Excimer Láser, brindando
orientación de forma didáctica y pedagógica, Involucrando temas como historia,
anatomía, patologías y técnicas quirúrgicas prescritas para la realización del acto
quirúrgico.
93
9. RECOMENDACIONES
94
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
1. Gutiérrez, José, et al. 2005. Historia del trasplante de córneas y los medios para
su preservación. Revista Mexicana Imbiomed VOL 47 P.p. 380-385.
http://www.imbiomed.com/1/1/articulos.php?method=showDetail&id_articulo=3684
4&id_seccion=1480&id_ejemplar=3811&id_revista=47
95
7. Arenas Archila, et al. (2004). Revista Córnea. Sociedad colombiana de
Oftalmología. Bogotá. Pp. 38-45. Publicación en línea:
http://www.oftamel.com/cientifico-descargas/2004/revista_SCO_v37-1.pdf
10. Benítez del Castillo, José M. (2008) Calidad visual en LASIK hipermetrópico.
Memoria de Grado. Universidad Complutense de Madrid. Madrid.
11. Rojas Álvarez, Eduardo. (2013) Cirugía refractiva con láser Excímer.
Predicción morfométrica corneal in vivo a partir de la ametropía a tratar. Tesis
doctoral. Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana. Hospital de
Ciencias Médicas Pinar del Río. Hospital Docente Clínico Quirúrgico “Abel
Santamaría Cuadrado”. Pinar del Río. Tomado de:
http://tesis.repo.sld.cu/703/1/Cirug%C3%ADa_refractiva_con_L%C3%A1ser_Exc
%C3%ADmer.pdf
96
12. Perdomo, Francisco. (2015) Evaluación del cambio en la calidad de vida de
pacientes miopes operados con cirugía de láser Excimer corneal. Tesis doctoral.
Universidad de Salamanca. Facultad de Medicina. Salamanca.
http://gredos.usal.es/xmlui/bitstream/handle/10366/125246/DES_Perdomo%20Arg
uelloF_Evaluaci%C3%B3n.pdf?sequence=3
14. César Villa - O.C. 2.734 – Jacinto Santo domingo - O.C. 12.130 Artículo
científico La córnea. Parte I Estructura, función y anatomía microscópica
file:///C:/Users/admon/Downloads/cientifico1%20(2).pdf
97
20. blog de la clínica de ojos. 13 de junio del 2009
http://clinicadeojosdrjorgetejeda.blogspot.com.co/2009/06/queratocono-definicion-
queratocono.html
98
27. reim m, et al. Artículo científico. Sociedad española de oftalmología. Heridas
oculares químicas y térmicas. Tratamiento quirúrgico y médico basado en
hallazgos clínicos y patofisiológicos
http://www.oftalmo.com/seo/archivos/maquetas/D/4F8D11A1-627F-99E9-7BB1-
000050DC6DFD/articulo.html
29. Lavado, Lincoln. 2008. Oftalmología. Córnea. UNMSM. Oficina general del
sistema de bibliotecas y Biblioteca Central. Lima. Publicación en línea.
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_iv/cornea.htm
33. Láser Schwind Amaris 750S. Centro médico Imbanaco. Publicación en línea.
http://www.visualaser.com.co/noticia1.php
99
35. Universidad Santiago de Cali. Publicación en línea:
http://www.usc.edu.co/index.php/resena-historica
100
43. Ley 715 de 2001, artículo 56. Tomado de:
http://www.minhacienda.gov.co/portal/page/portal/HomeMinhacienda/presupuesto
generaldelanacion/Normativapresupuesto/Leyes/Ley%20715%20de%20diciembre
%2021%20de%202001
101
50. Decreto 4725 de 2011. Publicación en línea. Tomado de:
http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=18697
51. Van Dooren BT, Mulder PG, Nieuwendaal CP, Beekhuis WH, Melles GR.
Endothelial cell density after DALK (Melles Technique) Am J Ophthalmol 2004;
137: 397-400.
52. Güell JL, Gaytan Melicoff J. (2004). Objective optical quality comparison
between penetrating keratoplasty and deep anterior lamellar heratoplasty.
Ophthalmology (in press).
102
ANEXOS
ANEXO A. ENTREVISTA
Realizado por Kelly Johana Cuero Gómez y Jackelin Ariadna Restrepo Benítez,
estudiantes de Instrumentación Quirúrgica de la Universidad Santiago de Cali.
¿Cuál es la preparación que deben tener los pacientes para realizar los
procedimientos quirúrgicos ya descritos?
Todos los pacientes deben tener una valoración pre quirúrgica con médico
internista y valoración pre anestésica con anestesiólogo.
103
Dentro de los cuidados que deben tener se recomienda evitar traumas e
infecciones. Por utilizar puntos de sutura, el proceso de recuperación puede variar
entre cuatro a seis meses con su respectiva formulación médica.
104
ANEXO B. LISTA DE CHEQUEO
105
106
ANEXO C. CONSENTIMIENTO INFORMADO
107
ANEXO D. TÉCNICAS QUIRÚRGICA
108
TÉCNICA QUIRÚRGICA
2. Vestir al paciente.
10. Si el ojo es afaco o pseudo faco se coloca anillo de fieringa que se fija con
vicryl 7/0 a la conjuntiva porta agujas y pinza .3.
109
FIGURA 38. FRASCO DE CÓRNEA DONANTE CON OPTISOL
110
12. Se accede a cámara anterior realizando una paracentesis de 1mm con el
Cuchillete de Alfonso y pinza .12 colibrí.
NOTA.
15. Se toma el botón corneal donante con pinza polack y se fija con puntos
simétricos de nilón 10/0 porta agujas de microcirugía y pinza .12. (Ver
figura 40).
111
16. Se continúa con la fijación de los siguientes puntos hasta completar los 16
puntos.
18. Se verifica que no hayan fugas de fluidos. En caso de que ocurra, se utiliza
micro esponjas oftalmológicas.
112
TECNICA QUIRURGICA DE QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR
ASISTIDA CON LÁSER (PALK)
Pinza polack
Porta agujas
Pinza colibrí
• Equipo de PALK Tijera de vannas
Pinza 17.30
Anillo 8.0
Marcador de 8 patas
• Equipo de faco catarata • Tegaderm
• Equipo de queratoplastia • Tazón
• Guantes • Azul de tripano
• Transpore • Esponjas marcador macro gotero
• Trepano dónate de 8.0mm • Filtro
• Solución de Hartmann • Nylón 10/0
• Jeringa de 3cc (3) • Protector ocular
• Jeringa de 5cc • 2 paquetes de ropa
Opcional • Cuchillete de 15°
Fuente: Cuero Gómez Kelly, Restrepo Benitez Jackelin.
113
FIGURA 42. ARREGLO DE MESA
Técnica quirúrgica
2. Con dos aplicadores se separan los parpados para colocar el tegaderm y así
aislar las pestañas.
114
5. Se recibe la córnea donante. Ver (fig. 43).
115
7. Se trepana la córnea donante con el trépano escogido por el cirujano.
8. Se retira el endotelio del botón donante con azul de tripano y una micro-
esponja. (Ver fig. 45).
116
FIGURA 46. MARCACIÓN DE CORNEA
117
13. Se limpia la superficie estromal o endotelial.
14. Luego se pone la córnea donante sobre el lecho receptor con la pinza
polack. (Ver fig. 48).
118
FIGURA 49. CUBRIMIENTO DEL OJO PARA TRASLADO
119
18. Combinación subconjuntival (antibiótico gentamicina y antiinflamatorio
dexametasona).
OBSERVACIONES
Se manejan 2 tiempos
NOTA
120
ANEXO E. CRONOGRAMA
121
ANEXO F. COSTOS
122