Urgencias tiroideas:

Coma mixedematoso

Hernando Vargas-Uricoechea.
Medicina interna-Endocrinología; MSc epidemiología.
Doctor en ciencias de la salud. Candidato a Ph.D en biología molecular.
Profesor asociado, Depto de medicina interna. Universidad del Cauca.
 Criterios de búsqueda.

1960-2016
Pub Med
Medline
Ovid Therapy.
Cochrane Myxedema coma “AND” or “OR” Diagnosis.
LILACS Management.
EMBASE 1.078 studies.
BIOSIS

Systematic review.
Cohorts.
Clinical trials.
Meta-analysis.

102 studies:
91 Narrative review.
 Clinical trial.
Meta-analysis
Systematic review
 Historia
Dr. Jean D. Wilson ("Fatal Myxedema" on 12/2/65)
and Dr. Daniel W. Foster ("Thyroid Storm" on 4/13/78).

“The other is that although myxedema coma and thyroid storm

are at the opposite ends of the spectrum of thyroid disease,
they share several principles in common. Both present as an
acute decompensation of a chronic deficiency/excess state. This
decompensation is hallmarked by a precipitating event.
And therapy is targeted at:
1) treating the decompensating event,
2) restoring circulating thyroid hormone levels to normal, and
3) supporting respiratory, circulatory, cardiac, and temperature
regulation”.
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Coma mixedematoso: Hipotiroidismo descompensado
Definición

Es una pérdida de la función cerebral, que resulta de un nivel

severamente disminuido en los niveles de TH en la sangre; se
considera una complicación grave del hipotiroidismo, el cual
amenaza la vida y representa uno de los espectros más serios
en la enfermedad tiroidea.
Epidemiología
Tasa de mortalidad ≈80%. Ocurre <0,1% de hipotiroideos.
Más frecuente en población caucásica y en hispanos.
Más frecuente en mujeres que en hombres, relación 5-10:1.
A mayor edad mayor frecuencia (raro en <50 años).
Más frecuente en temporada de invierno.
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 Factores precipitantes de coma hipotiroideo
(Coma Mixedematoso)

Suspensión de LT4. ICC.

Anestésicos. Hipotermia.
Sedantes. Traumas.
Narcóticos. Acidosis.
Amiodarona. Hipoglucemia.
Carbonato de Hiponatremia.
Litio. Hipercapnia.
Infecciones-sepsis. Sangrado GI.
ACV. Ingesta de col china.

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Signos y síntomas más frecuentes en coma hipotiroideo
(Coma mixedematoso)

Coma. Hipotermia <33°C.

Disnea. Edema generalizado.
Cutis seco. Piel amarillenta.
Macroglosia. Bradicardia.
Debilidad generalizada. Ruidos cardiacos velados.
Sobrepeso/obesidad. Constipación.
ROT disminuidos. Cabello delgado y seco.
Convulsiones. Voz ronca, uñas quebradizas.
Derrame pericárdico. Mixedema laríngeo.
Derrame pleural. Íleo-Megacolon.
Atonía vesical. Depresión o psicosis.

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Signos y síntomas más frecuentes en coma mixedematoso)

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Signos y síntomas más frecuentes en coma mixedematoso)
Signos y síntomas más frecuentes en coma mixedematoso)

N Engl J Med.2015;372;8.
 Hipotiroidismo y factor precipitante

T4 y T3 Bajas

Retención Inotropismo y Hipotermia Estupor

de líquidos cronotropismo

Hiponatremia Shock cardiogénico Falla Empeoramiento

respiratoria Estado mental

Coma
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 The Wolff–Chaikoff effect and escape
mechanism

Vargas-Uricoechea H, et al. Thyroid Disorders: Basic Science and Clinical Practice,

DOI 10.1007/978-3-319-25871-3_3
 Características bioquímicas
en hipotiroidismo y en CM

Hipotiroidismo Hipotiroidismo Hipotiroidismo

subclínico leve florido y CM

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Escala de tamizaje para coma mixedematoso

Chiong Y, et al. Translational Research. 2015;166:233–243

Comparación del porcentaje de pacientes con el test de tamizaje de 6
criterios para coma mixedematoso entre la literatura.

Dutta Rodríguez Yamamoto Chiong Y. Vargas H.

Criterio et al. (n=23) et al. (n=11) et al. (n=8) (n=10) (n=10)
AEM 100% 100% 100% 100% 100%
Hipotermia 100% 100% 75% 40% 80%
Bradicardia --- 54.54% 87.5% 60% 90%
TSH elevada 83% 81.81% 100% 90% 100%
T4L o T4T bajas 100% 100% 100% 20% 100%
Enfermedad 100% 100% 100% 50% 90%
precipitante

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 Sistema de puntaje diagnóstico para coma mixedematoso
Disfunción termorregulatoria (T◦C) Disfunción cardiovascular

Efectos en el SNC

Interpretación:
Score >60: Coma mixedematoso.
Score 45-59: A riesgo de CM.
Hallazgos a nivel GI
Score <45: Descarta.
Alteraciones metabólicas

Evento precipitante

Popoveniuc G, et al. Endocr Pract. 2014;20:808-817

 Qué solicitar en coma mixedematoso?

Laboratorio Imágenes
TSH, T4L, T3L, Anti-TPO, Anti-Tg. Rx tórax, ECG, EcoKG,
Hemograma, glucemia, creatinina, AST, ALT. Eco abdominal, TAC cerebral,
F.Alcalina, BD, BI anti-VHA, anti-VHC,
HbsAg, Parcial de orina, urocultivo,
hemocultivos, Punción lumbar, Vit B12,
Ácido Fólico, Ferritina, FSH, LH, E2,
Test. Total, Prolactina, ACTH, Cortisol,
IGF-1, Gases arteriales.

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 Variables utilizadas para el cálculo del APACHE II score

El estado de conciencia (Glasgow score) y la severidad de la

enfermedad (determinada por APACHE II score) al ingreso fueron los
principales factores que determinaron los resultados post-tratamiento.
Rodríguez L, et al. J Endocrinology.2004;180:347-350
Recomendaciones para el manejo del coma mixedematoso

1. Manejo idealmente en UCI.

2. Monitoreo CV y pulmonar continuo.
3. Medidas de soporte ABC.
4. Tratar la hipotermia con medidas pasivo-activas (mantas,
LEV tibios).
5. Manejo de la hiponatremia según volemia del paciente
(Restricción, furosemida).

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Recomendaciones para el manejo del coma mixedematoso

6. Tratamiento con hormona tiroidea:

Levotiroxina (T4): Dosis de carga 300-500 μg IV, y después 50-100
μg IV/ día (Hasta que la vía oral esté habilitada). Si la respuesta es
subóptima considerar el uso concomitante de liotironina (T3): dosis
de 5 μg IV C/8 hr. Si no se dispone de T4 y/o T3 IV, iniciar
Levotiroxina por SNG (300 mcg por tres días y después dosis entre
100-200 mcg/día, o suplementar a 1,6-3,4 µg/Kg/día)

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Recomendaciones para el manejo del coma mixedematoso

7. Terapia con corticoesteroides:

(Medir primero nivel de cortisol y ACTH basal) e iniciar
hidrocortisona 100 mg IV, seguido de 50 mg IV C/6-8 hr.
Mantenimiento de la terapia esteroidea:
a. Si cortisol basal >25 μg/dL, descontinúe la terapia.
b. Si cortisol basal < 25 μg/dL, continúe la terapia y
considere test con ACTH.

8. Considerar uso de vasopresores:

(Dopamina) según estado hemodinámico.

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Factores de pobre pronóstico en coma mixedematoso

• Hipotermia persistente >3 días.

• Temperatura corporal inicial <33.88°C.
• Bradicardia <44 LPM.
• Sepsis asociada.
• IAM.

• Hipotensión Persistente.
• APACHE II score elevado al ingreso.
• Necesidad de ventilación mecánica.
• Coma precipitado por uso de sedantes

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 Conclusiones

En el manejo del coma mixedematoso, el uso de Levotiroxina es la

piedra angular del mismo: Dosis de carga 300-500 μg IV, y después
50-100 μg IV/ día (Hasta que la vía oral esté habilitada). El uso
adecuado de esteroides (hidrocortisona) y el manejo del estado
hemodinámico complementan el tratamiento con Levotiroxina.

La hipotermia prolongada (>3 días) y un Score Apache elevado

determinan el pronóstico en el paciente con coma mixedematoso.
Muchísimas gracias!!!!