AUTORIZACIÓN DE CARGO RECURRENTE A TARJETA DE CRÉDITO

Quien Suscribe:  
(Nombre del Cliente contratante)

Tipo de Documento de Identidad: Cédula Pasaporte RNC Doc. No.:

Contrato No.: Código Deudor:

Dirección: Calle/Av.:
No.:

Sector: Ciudad/Municipio:

Teléfono 1: Teléfono 2:
Celular:

Fax: E-Mail:

Autorizo a Humano, S.A. a cargar mi Tarjeta de Crédito por el valor de las renovaciones del
Contrato de afiliación que poseo con esa Empresa y aplicar dicho valor recurrentemente a las
facturas según la modalidad de pago seleccionada por mí al suscribir el contrato con la
Aseguradora.

Forma de Pago: Mensual Trimestral Semestral

Anual

Favor indicar tarjeta a cargar:

Tarjeta No.

Nombre Propietario Tarjeta:

Marca: Tipo:

Visa Crédito
Mastercard Fecha Vencimiento:
_________________________
American Express
Nota: Favor anexar fotocopia de ambos lados del documento de identidad y la tarjeta consignada en
este documento. El cliente deberá asegurarse de notificar a Humano cualquier cambio relativo a sus
datos de Tarjeta de Crédito a través del área de Servicio al Cliente.

FR-ADF-TYP-001 REV. B 12/09/17

Av. Lope de Vega 36, Ens. Piantini. Santo Domingo, República Dominicana. T. (809) 476-3535 | RNC: 1-02-01717-4
www.humano.com.do
 Otro, marca: _________________ Banco: ____________________________________

Firma del Cliente/Tarjeta habiente

Nota: Favor anexar fotocopia de ambos lados del documento de identidad y la tarjeta consignada en
este documento. El cliente deberá asegurarse de notificar a Humano cualquier cambio relativo a sus
datos de Tarjeta de Crédito a través del área de Servicio al Cliente.

FR-ADF-TYP-001 REV. B 12/09/17

Av. Lope de Vega 36, Ens. Piantini. Santo Domingo, República Dominicana. T. (809) 476-3535 | RNC: 1-02-01717-4
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