CUIDADOS E ORIENTAÇÕES PARA PROCEDIMENTOS E EXAMES

Toda pessoa, antes de realizar um procedimento cirúrgico, deve ser avaliada para determinar seu risco pré-operatório.

O pré-operatório clínico envolve uma avaliação inicial com anamnese (presença de doenças, antecedentes familiares, pessoais e
cirúrgicos, capacidade funcional, idade, uso de medicação, vacinação e risco de sangramento) e exame físico adequados; realização de
exames laboratoriais conforme o tipo de cirurgia, idade e antecedentes.

Na população assintomática, a morbimortalidade não é reduzida com a realização de exames pré-operatórios.

É dividido em duas partes:

 Parte I - Cuidados e orientações para procedimentos e exames.

 Parte II - Pré-operatório.

PARTE 1  CUIDADOS E ORIENTAÇÕES PARA PROCEDIMENTOS E EXAMES

O QUE FAZER

O médico deve deixar bem claro as recomendações ao paciente. E deixar por escrito e registrando em prontuário.

Glicose, creatinina, TGO, TGP, Triglicerides, Colesterol Total e Hemograma. - Jejum obrigatório (8-12 horas). Não necessitam de
recomendações especiais as coletas de creatinina, ureia, hemoglobina glicada, sorologias, hemograma ou hemoglobina, eletrólitos,
função hepática, hormônios da tireoide e TSH, cálcio, P-HCG, exame de urina e VHS. No jejum, é permitido água e deve-se ter cuidado
com os extremos da idade e portadores de condições metabólicas.

EXAME DE SUMÁRIO DE URINA

 Fazer uma higiene íntima em sua casa, usando sabonete e água; enxaguar com água abundante e secar bem com uma toalha
limpa.
 Coletar a primeira urina da manhã ou 4 horas após a última micção.
 Desprezar o primeiro jato da urina no vaso sanitário, coletar no recipiente descartável o jato do meio, mais ou menos (até a
metade) desprezando o restante da micção no vaso sanitário.

Cuidados para realizar a coleta de Urina

 Jejum: não é necessário.
 Retenção Urinária: pode ser a primeira da manhã ou o tempo mínimo de 4 horas de retenção. Evite a ingestão excessiva de
líquidos.
 Para mulheres: evite colher urina estando no ciclo menstrual ou utilizando pomadas ou cremes vaginais. Recomenda-se
esperar 03 dias após o término para colher a urina ou a critério médico.

CITOLOGIA ONCÓTICA
 É recomendado para todas as mulheres, independentemente da idade
 A coleta pode ser interrompida aos 65 anos, se houver exames anteriores repetidamente normais.
 O melhor período do ciclo menstrual para a realização do exame é pelo menos uma semana antes da menstruação.
 Deve ser evitado o uso de cremes ou duchas vaginais por 48 horas anteriores ao exame e não ter relações sexuais pelo menos
24 horas antes do procedimento.

EXAME DE PSA
 Este exame requer um jejum mínimo de três horas.
 Para realizar a coleta do PSA é necessário:
o Não ter ejaculado nas últimas 48 horas;
o Não ter realizado exercício em bicicleta (ergométrica ou não) nos últimos dois dias;
o Não ter andado de motocicleta nos últimos dois dias;
o Não ter praticado equitação nos últimos dois dias;
o Não ter usado supositório nos últimos três dias;
o Não ter recebido sondagem uretral ou feito exame de toque retal nos últimos três dias;
o Não ter feito cistoscopia nos últimos cinco dias;
o Não ter realizado ultra-sonografia transretal nos últimos sete dias;
o Não ter feito colonoscopia ou retossigmoidoscopia nos últimos 15 dias;
o Não ter realizado estudo urodinâmico nos últimos 21 dias;
o Não ter feito biópsia de próstata nos últimos 30 dias.
o • Obs.: no caso de homens que tenham feito prostatectomia total (retirada total da próstata), o preparo não é
necessário, com exceção do jejum de três horas.
PESQUISA DE SANGUE OCULTO NAS FEZES

Coleta para pesquisa de sangue oculto (sem dieta)

 - Não usar medicamentos irritantes da mucosa gástrica (Aspirina, anti-inflamatórios, corticóides...).
 Se utilizar, informar ao Laboratório no momento da entrega do material;
 - Evitar sangramento gengival (com escova de dentes, palito...). Se ocorrer, informar ao Laboratório no momento da entrega
do material;
 - Manter refrigerado por no máximo 14 horas;
 - Não dever ser colhido durante ou após 3 dias do período menstrual ou se estiver apresentando sangramento hemorroidário
ou presença de sangue na urina.

Coleta para pesquisa de sangue oculto

 Fazer dieta prévia de 3 dias e no dia da coleta do material;
 Dieta deve ser com EXCLUSÃO de: - Carne (vermelha e branca);
 Vegetais (rabanete, nabo, couve-flor, brócolis e beterraba);
 Leguminosas (soja, feijão, ervilha, lentilha, grão-de-bico e milho);
 Azeitona, amendoim, nozes, avelã e castanha;
 Não usar medicamentos irritantes da mucosa gástrica (Aspirina, anti-inflamatórios, corticóides...). Caso utilize, informar ao
Laboratório no momento da entrega do material;
 Evitar sangramento gengival (com escova de dentes, palito...). Se ocorrer, informar ao Laboratório no momento da entrega
do material.
 Manter refrigerado por no máximo 14 horas
 Não dever ser colhido durante ou após 3 dias do período menstrual ou se estiver apresentando sangramento hemorroidário
ou presença de sangue na urina.

QUANDO ENCAMINHAR

Geralmente, os exames e procedimentos solicitados pelo médico de família e comunidade é seguro e gera poucos problemas.

ERROS MAIS FREQUENTEMENTE COMETIDOS

 Não ficar atento às medicações consumidas.

 Não observar possíveis interações entre medicamentos.
 Não questionar alergias a medicamentos utilizados em alguns procedimentos.
 Acreditar que "alguém" fora do consultório dará as recomendações necessárias para realização de exames complementares.
 Acreditar que exames e procedimentos de maior densidade tecnológica e de maior risco para a saúde da pessoa são
preocupação apenas do médico especialista que os realizará
 Interferência no raciocínio clínico quando exames complementares indicam alterações inesperadas e incompatíveis com o
que foi pensado pelo médico e comunicado à pessoa.
 Ter postura negligente em procedimentos e/ou exames em qualquer nível de complexidade.

AVALIAÇÃO PRÉ ANESTESICA

O que interessa na anestesia é a mortalidade e a morbidade – isso implica diretamente em saber qual é o perfil do meu paciente.
Hipoxemia (não consegue entubar) é a principal causa de morte em anestesia (30%).

Preciso saber se o paciente tem via aérea fácil ou difícil e para isso existem exames. Preciso saber se ele é hipertenso, tabagista ou
diabético. Tabagismo é uma complicação séria. Paciente de 18 anos tabagista, sem complicações =>chance de morrer na mesa de
cirurgia é de 0,01%; se esse paciente fuma, a chance de óbito sobe para 0,5%.

Os objetivos da avaliação pré-anestésica incluem: Obter informações sobre condição clínica do paciente, educar o paciente sobre os
procedimentos, obter consentimento informado, diminuir o custo do cuidado peri-operatório, otimizar cuidados com a saúde e
prevenir complicações.

As decisões a serem tomadas no final da avaliação são: O risco de operar é maior do que não operar? É o melhor momento para operar?
Qual técnica anestésica usar? Existem cuidados pré e/ou pós-operatórios especiais?

ANAMNESE

A anamnese é o componente mais importante da avaliação. Devem estar incluídos questionamentos sobre outras doenças do paciente
e suas repercussões na saúde geral do mesmo, uso de medicações ou drogas ilícitas, alergias (incluindo medicações ou outras
substâncias como iodo ou látex), ou distúrbios hemorrágicos (sangramento após procedimento dentário ou cirurgia prévia, equimoses,
petéquias, menorragia, sangramento após escovação dentária). Condições como hábitos de vida (tabagismo, uso de drogas ilícitas,
prática de exercícios), possibilidade de gravidez também são importantes. Deve ser questionado, por fim, intercorrências em
anestesias/cirurgias prévias ou em membros da família, situações que podem sugerir o diagnóstico de hipertermia maligna ou
colinesterase atípica. Estas informações podem alterar o tipo de anestesia a ser utilizada (geral, espinhal, loco-regional ou associações
destas), orientar a usar drogas com menor repercussão cardiovascular e/ou em dosagens reduzidas e/ou com menor efeito residual ou
ainda, indicar testes laboratoriais ou exames cardiológicos.

O exame físico deve incluir o exame da via aérea para prever dificuldades de intubação traqueal. Achados sugestivos de via aérea difícil
incluem: pequena abertura oral, dificuldade de visualização da úvula, macroglossia, mobilidade cervical reduzida, anormalidades no
palato, baixa capacidade de protrusão da mandíbula, entre outros. Também deve ser realizada a busca por lesões cardíacas e/ou
vasculares (como sopros cardíacos ou carotídeos e perda de pulsos periféricos) assim como ruídos pulmonares patológicos. Dano
neurológico prévio ao ato anestésico deve ser registrado.

Tem que ter um documento conceitual que prova que atendi meu paciente sem imprudência, negligencia, imperícia. Não usar siglas.
Prontuário é um documento legal. Uma boa pré-avaliação é muito importante. O obeso tem risco maior de evoluir para complicações,
como hipóxia.

 (ASA) Sociedade americana de anestesia

 (SBA) sociedade brasileira de anestesia.

ASA (sociedade americana de anestesia)

 ASA estabelece alguns critérios para sabermos quais exames devemos pedir.
 Indicações para minimizar morbidade.
 Mortalidade/morbidade do ponto de vista é o mais importante; + hospitais, convênios levam em consideração o
dinheiro/preço.
Estados físicos ASA (1 a 6)

1. Paciente > 1 ano < 70 anos que não tem doença/complicação sistêmica paciente com melhor condição anestésica. ASA 1
2. Doente <1 ano > 70 anos sem comorbidades ou entre 1 ano e 70 anos com doença sistêmica controlada. ASA 2. Ex tabagista.
3. Doença sistêmica descontrolada e/ou lesão de orgao alvo (independente da idade). ASA 3
4. Doença sistêmica descontrolada que leva a risco de vida iminente. ASA 4
5. Paciente moribundo (paciente com 50% de chance de morrer). Se não fizer nada por ele/se levar para a cirurgia tem 50% de
chance de morrer). ASA 5.
6. Paciente de transplante de uma forma geral (retirado ou doando / doador ou receptor de órgãos). ASA 6.

Estado físico ASA E: (E de emergência) -> ASA (1 a 6E). ASA E aumenta 50% de chance de mortalidade.

IMC > 35= doença sistemica descontrolada ->paciente ASA 3.

Temos os criterios dependendo do paciente.

FÁRMACOS

Medicações de uso crônico

Medicações a serem mantidas: Anti-hipertensivos (exceto antagonistas do receptor de angiotensina-2), Diuréticos, Antiarrítmicos,
Betabloqueadores, Digoxina, Antidepressivos, Tireoidiana, Contraceptivos, Colírios, Antiácidos, Anticonvulsivantes, bronco dilatadores,
Corticoides, Estatinas

Medicações a serem suspensas: Losartan e congêneres (24 horas), Vitaminas, Ferro, Premarin, Medicações tópicas Hipoglicemiantes
ou Insulina (ver DM), AAS ou Clopidogrel (10 dias), Varfarin (ver acima), Fitoterápicos (48 horas).

-AAS é um antiagregante plaquetário (usa AAS para evitar o risco de IAM). Não suspende mais AAS para as cirurgias eletivas, exceto
neurocirurgia e cirurgia oftalmológica. Se suspender AAS a chance do paciente morrer de infarto na mesa de cirurgia é muito maior de
que ter uma hemorragia significativa. Paciente com angina uso estende. Se uso 2 agregantes plaquetários, suspende o outro
(clopidogrel,por ex) e deixa o AAS.

-Diurético não suspende antes de cirurgias.

-Captopril: suspender 24 horas antes da cirurgia. Faz vasodilatação rebote.

-Betabloqueador: não suspende antes da cirurgia. Ele diminui a incidência de IAM. (age como o AAS).

-Estatina: não suspende antes da cirurgia.

- Losartan: não suspende antes da cirurgia.

- Antidepressivo ISRS (ex prosac): Não suspende antes da cirurgia. O efeito rebote é mais deletério. Se suspendo, tenho maior risco de
suicídio antes da cirurgia.

-Hipogliceminante oral: suspende 48 horas antes da cirurgia e passar para insulina regular.
- Diazepam/ rivotril: não suspende.

-Corticóides: não suspende. Não suspende porque o risco de suspender é maior que controlar as complicações durante o ato cirúrgico
em uso do medicamento. O paciente pode ter insuficiência supra adrenal aguda se parar o corticóide antes da cirurgia. Se tiver choque,
o tratamento é fazer corticóide venoso.

-MAREVAN: suspende 72 horas antes da cirurgia e passa heparina BPM (12 horas depois da ultima dose) ou heparina venosa  pra
não ter incidência de sangramento elevado na cirurgia. Operar o paciente após 12 horas da ultima dose de HBPM. Internar o paciente.
Suspender o Marevan 72horas antes, entrar com HBPM, 12 horas antes da cirurgia suspender HBPM.

DROGAS ILICITAS.

-Maconha (cannabis) tem ação no cerebro anticolinérgica, ela potencializa os efeitos dos anestesicos e deprime o SNC.

-Cocaína é um anestésico inicialmente local, em carater inalatório. Sítio de ação é no tronco cerebral no SNC em receptores
noradrenergicos; estimula a liberação de noradrenalina, causando hipertensão, taquicardia e pode causar infarto, AVC e posso ter
colapso vascular importante. Isso posso ter tanto com cocaína, heroína e crack.

 Usuário crônico = pode ter hipotensão e choque.

 Uso agudo = dar doses maiores de anestésico. Cuidado, pois o paciente está com adrenalina elevada, paciente evolui com
taquicardia, hipertensão.
 Podem ter complicações cardiovasculares importantes tanto os de uso crônico quanto os de uso agudo.
 Dar doses maiores (dependendo do remédio) ou doses menores (dependendo do remédio).
 Colocar sempre no prontuário o que o paciente faz ou fez uso.

- Ecstasy (bala) é uma ‘’pilula do amor’’. Libera serotonina, estimula noradrenalina, da sensação de prazer aumentando libido, aumenta
disseminação de DST’s. Estimula o hipotálamo. Paciente com hipertermia, taquicardia, hipertensão e desidratação. Aumenta o estímulo
visual. Risco de IRA, insufiência hepática. Está associado ao uso abusivo de álcool, cocaína. Aumenta muito as complicações do
procedimento anestesico.

EXAMES

Os exames pré-operatórios estão justificados em três situações:

 Detectar uma condição não suspeita, mas que não pode ser mudada e que pode alterar a determinação do risco c1rurg1co;
 Detectar uma condição não suspeita, na qual certas intervenções conduzirão a um menor risco operatório;
 Obter resultado basal que possa ser útil nas decisões intra ou pós-operatórias.

Não existe rotina de exames complementares, estes devem ser dirigidos pela anamnese e exame físico. Os testes pré-operatórios
podem ser solicitados por vários propósitos, incluindo, mas não limitados a:

a. Identificar uma doença ou desordem que possa afetar o cuidado perioperatório

b. Avaliar uma doença conhecida, desordem ou tratamento médico ou alternativo que possa influenciar no
perioperatório
c. Formular planos específicos ou alternativas para o cuidado dos pacientes no perioperatório

 Definidos em cima dos critérios ASA (1 a 6).

 Paciente ASA 1 submetido a cirurgia eletiva
o até 40 anos: não tem indicação de pedir exame nenhum.
o >40 anos (maior risco de complicações cardíacas) = pedir um eletro.
o >60 anos pedir eletro, raio x, hemoglobina, hematócrito.
 Paciente ASA 2 (problema cardiovascular – paciente com alteração do aparelho cardiovascular) = eletro, hematócrito,
hemoglobina, uréia, creatinina.
o Diabetes: glicemia
 Paciente ASA 3: =todos do ASA 2 + exames pertinentes da doença que está descompensada.
 Na pratica não é bem assim, frente o risco de processo, todo mundo pede todos os exames para todo mundo por resguardo
médico/legal.
 Na PROVA vale o que a literatura manda.

Avaliação cardiovascular

O objetivo da avaliação cardiovascular é detectar pessoas com alto risco de apresentar eventos cardiovasculares no período
perioperatório. Quando solicitar parecer da cardiologia?

Hipertensão arterial sistêmica de difícil controle terapêutico ou associada insuficiência coronariana, Infarto do miocárdio prévio,
Insuficiência cardíaca classe funcional II e III, Angina, Cardiopatia congênita, Valvulopatia, Revascularização miocárdica, Cirurgia
cardíaca prévia, Arritmias. Na suspeita de doença coronariana oculta devem ser realizados escalonadamente: Eletrocardiograma 12
derivações em repouso (na busca de Onda Q, isquemia ativa, arritmias), teste de esforço, ecocardiograma ou cintilografia provocativos
e por fim cateterismo cardíaco.

A capacidade do indivíduo de suportar atividades físicas pode ser estimada usando equivalentes metabólicos (METs). Grosseiramente,
indivíduos que consigam executar tarefas acima de 4 MET podem ser considerados candidatos a cirurgias.

 1 MET – Caminhar 1 a 2 quarteirões, atividades pessoais de higiene alimentação

 4 METs – Subir morro ou 2 lances de escadas, atividades domésticas, atividades recreativas leves
 10 METs – Esportes

AVALIAÇÃO PULMONAR

A avaliação pulmonar objetiva avaliar e, se necessário, melhorar as condições clínicas e, consequentemente, o prognóstico das pessoas
nas cirurgias programadas.

Pneumopatias Devem ser estimulados: Abandono do tabagismo (idealmente 21 dias antes), o tratamento de infecções, o controle do
broncoespasmo. Se possível estimular fisioterapia respiratória (pré e pós-operatório). Em caso de asma, manter no dia da cirurgia β2-
agonistas e Corticosteroide em uso (via oral ou inalatória).