Dineccion Hosen sore SECRETARIA - DESPACH Aikxessate Atk EsSalud “Afio del Dialogo y la Reconciliacion Nacional” ""Afio del fortalecimiento de la atencién primaria en EsSalu CARTA N° 229- DEUCI-HIII-GRAAN-ESSALUD-2018 Chimbote, 08 de junio del 2018 Sefior: DR. CARLOS MORALES FLORES Director del Hospital III - Chimbote Seguro Social de Salud-EsSalud ASUNTO d REMITO CERTIFICADO MEDICO DEL PACIENTE VIDAL BALTAZAR ZENAIDA ROSA REF. : SOLICITUD DEL 04-06-2018 PROVEIDO N° 2457-DHIII-GRAAN-ESSALUD-18 Mediante la presente reciba mi cordial saludo y en atencién al documento descrito en referencia, remito a su despacho el certificado médico del paciente Vidal Baltazar Zenaida Rosa. sin otro particular, quedo de usted, Atentamente, wosetiacmcomuBott aan ° TR/nag- Archivo Nim: 6543-2018-4464Seguro Social de Salud ud “ANo del Didlogo y la Reconciliacién Nacional” "Ano del fortalecimiento de la atencién primaria en EsSalud” HOSPITAL Ill CHIMBOTE CONSTANCIA DE HOSPITALIZACION PACIENTE : VIDAL BALTAZAR ZENAIDA HOSPITALIZADO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA CAMA Taal EDAD : 62 DESDE : 24/05/2018 HASTA: 27/05/2018 DIAGNOSTICO: - BRONQUITIS AGUDA = FIBRILACION AURICULAR CON RESPUESTA VENTRICULAR ALTA PAROXISTICA Chimbote, 28 de mayo del 2018 Av. Cireunvalacién N° 119 Urb. Laderas de! Norte ~ Chimbote T. (043) 483830 www. essalud.gob.peCERTIFICADO MEDICO LEY N° 30012 (*) Que, habiéndose solictado la emisién del certificado médico necesario para el goce de la licencia revista en la Ley N* 30012, Ley que concede el derecho de licencia a trabajadores con familiares. directs que se encuentran con enfermedad en estado grave 0 terminal o sufen accidente grave, el médico que suscribe la presente, cumple con indicar lo sigulente: Nombre dl establecimientoy direecién: _ Datos del paciente Datos del fitar directo Nombre:, Zang hes 2Ewe, Nombre:, cng j} Mid —Balfa2ac a ees ee D cornet de extranjorta: 1 cametde exronjrie: 1 Passpore: 1 Pasaporte: 1 otros (especitea. otros especitcr:_______ | vineute con al pacientes 1 de storia Cire: Di Padre madre Ho 1 Cénjute 1 Conivente Ctwtr 0 Curador Giagndtco del pacipte[segin E10 overt aval genta inet wan Achewlur con eos perrate vd Catenen dea Entered Bi enfermedad grave Accidente grave 1D. Enfermedad terminal Se ha requeride hospitalizatén? Si_2C No___; de ser afrmativ la respuesta, Indicar ls fechas de hosptalzaién: ‘Ciro espectcar: 5 7 eD (P) El presente cerificado médico tiene una vigenda de sate (07) das calendaroe contados apart desu erin, hese!