ANSIOLÍTICOS

Los ansiolíticos se utilizan para tratar la ansiedad patológica, no la ansiedad normal. La ansiedad
normal nos permite adaptarnos a una nueva situación (ej.: si hay un examen), pero la ansiedad
puede hacerse patológica y ya no cumple la función adaptativa y en ese caso se requiere del
tratamiento (ej. me da tanta ansiedad el examen que no puedo estudiar) y ya se vuelve un
problema de ansiedad. El nombre técnico: trastorno adaptativo con síntomas ansiosos.

Neurobiología de la ansiedad

Hay 3 sistemas de neurotransmisión que están implicados en todos los trastornos por ansiedad
independientemente del tipo que sea (adaptativo, generalizado, por pánico…). Tenemos las vías
que utilizan noradrenalina, las vías que utilizan serotonina y las vías que utilizan GABA.

Neuroanatómicamente la ansiedad se procesa en dos niveles neuroanatómicos. Existe la ansiedad

catastrófica (el miedo) (ej. Se está cayendo un avión o te están secuestrando) y ahí el sistema
límbico, específicamente en la amígdala cerebral, es un núcleo gris procesador de ese tipo de
ansiedad, y también existe la ansiedad crónica (ej. Estoy preocupado porque no puedo pagar la
deuda) que no tiene que ver tanto con el sistema límbico sino que están implicadas otras vías
neurobiológicas pero igual tienen que ver con los 3 sistemas de neurotransmisión.

El GABA es un neurotransmisor inhibitorio. Las vías neurobiológicas que median la ansiedad

principalmente utilizan serotonina o norepinefrina y el gaba es un regulador de esas dos vías y si
se potencia la acción gabaérgica va a existir un mayor efecto inhibitorio en los lugares que
controlan la ansiedad. Las neuronas que utilizan norepinefrina tienen localización principalmente
en el locus cerúleo (tronco encefálico) y a partir de allí es que parten proyecciones ascendentes y
descendentes, su función es activarnos ante un estímulo nuevo, si esto funciona mal vamos a
interpretar como digno de atención cualquier cosa que nos ocurra y eso nos explica la ansiedad.

Las vías que utilizan serotonina son las más importantes en la neurobiología de la ansiedad porque
hoy en día son la primera elección para tratamiento a largo plazo, los núcleos de estas neuronas se
encuentran a nivel del tronco encefálico en los núcleos del rafe y dichas neuronas emiten
proyecciones hacia la corteza, sistema límbico, diencéfalo incluyendo hipotálamo y tálamo y hacia
la médula espinal. Las vías serotoninérgicas tienen que ver con casi todas las funciones en las que
interviene el sistema límbico: sexualidad, apetito y ansiedad, más que todo con lo que tiene que
ver con los circuitos de inhibición o de serotonina, que es lo que impide que actuemos
directamente en los impulsos (ej. Cuando alguien nos grita no lo matamos), entonces las personas
que tienen problemas de ansiedad en cierta medida tienen una disfunción en esos circuitos de
inhibición y la persona actúa como si en circunstancias normales fuera un peligro y se inhibe y si
no tengo dichos circuitos no me controlo y mato a la persona. Normalmente tenemos circuitos de
inhibición que regulan la función del sistema límbico específicamente la descarga del núcleo
amigdalino y dependiendo de lo que se procese en el núcleo amigdalino las eferencias de la
amígdala van hacia el hipotálamo (donde están los centros de control neurales del SNA
especialmente del SNSimpático) si la amígdala procesa que estamos en una situación catastrófica
envía la señal al hipotálamo y éste prende al SNSimpático y por lo tanto hay una activación
fisiológica importante (palpitaciones, tensión muscula, la respiración se acelera, las pupilas se
dilatan..) y también en la conciencia tenemos la experiencia subjetiva de decir que estamos en
peligro.

Hipótesis neurobiológicas en los trastornos de ansiedad:

La principal es la disfunción de los sistemas serotoninérgicos específicamente los circuitos de

inhibición, pero hay otras que se han manejado como la disfunción del receptos alfa 2 inhibitorio
(que son presinápticos y al ser estimulados impiden la secreción de norepinefrina y es el
mecanismo de acción de algunos antihipertensivos) y se ha planteado anomalías en el receptor
GABA. Además, las sustancias endógenas ansiógenas fue una de las primeras hipótesis que
surgieron hace 80-90años y la idea era: estas personas tienen un problema metabólico en alguna
parte y en algunas de esas vías metabólicas generan un producto intermedio que puede activar a
SNSimpático o al sistema límbico (ej. Personas con feocromocitoma).

Se deben diferenciar los tipos de problemas de ansiedad: las fobias específicas (ej. Le tengo miedo
a un perro), el trastorno por ansiedad generalizada, por pánico, entre otros… Para todos los tipos
nuestro síntoma diana es la ansiedad patológica y para estos problemas lo que vamos a utilizar son
las BENZODIACEPINAS.

Las BZs se utilizan para el tratamiento AGUDO no para largo plazo, se utilizan como ansiolíticos
de acción inmediata.

Los antidepresivos y dentro de ellos ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina)

son los de primera elección para tratar los trastornos por ansiedad de mediano a largo plazo,
porque estos fármacos (ISRS) tarda alredor de un mes en empezar a hacer efecto.

Entonces: tratamiento a corto plazo de la ansiedad: BZs y mediano a largo plazo: ISRS

Los antiepilépticos no se utilizan en la atención primaria, sólo lo hacen los especialistas, porque su
síntoma diana son las convulsiones no la ansiedad, sólo se coloca si no le hacen efecto las BZs o
ISRS. Igual ocurre con algunos antiestamínicos, neurolépticos, y los bloqueadores alfas y betas
(estos si tienen uso en el tratamiento de la ansiedad en un caso específico: la ansiedad social
específica (cuando implica que otras personas me evalúen)

BZs

Lo que se utilizaba en el siglo XIX para la ansiedad era morfina. En el siglo XX los barbitúricos y
luego al llegar las BZs fue un antes y un después porque se encontró una molécula que era mucho
más segura que los barbitúricos, que no era letal como los barbitúricos y tienen menor
probabilidad de producir tolerancia y dependencia.

El mecanismo de acción de las BZs es que son moduladores alostéricos positivos del receptor
GABAa (aquí explica lo que escribió Jenny del GABAa) si se potencia la acción del GABA se
aumenta la inhibición de las estructuras neurales que median la experiencia de la ansiedad y por lo
tanto, se alivia la persona. (Aquí habla de los receptores omega 1 y omega 2 que ya Jenny explicó)

CLASIFICACIÓN:

Se hace por el tiempo de la acción y todas las BZs son equivalentes en cuanto al efecto clínico
(cualquiera puede servir para cualquier aplicación) lo que varía es el tiempo que dura la acción.
 • Acción ultra breve : Midazolam (Doricum®)

• Acción corta: Triazolam (Somese®) Oxazepam (Vuscobrax®) (< 6 horas) Protizolam

Uso de las BZs de acción breve:

 Insomnio de conciliación
 Cuando se van a realizar procedimientos médicos invasivos para que la persona esté
calmada

Para tratar la ansiedad se utilizan las BZs de acción intermedia o prolongada.

• Acción intermedia: Lorazepam (Ativan®) ( > 6h < 24 h ), Alprazolam (Tafil®) Bromazepam

(Lexotanil®), Nitrazepam (Onirema®) Clonazepam (Rivotril)

• Acción prolongada : Clordiazepoxido (Librium®) ( > 24 horas ), Diazepam (Valium®)

Flurazepam (Fluralema®) Clorazepato (Tranxen®)

PRESENTACIÓN

ORAL: Triazolam, Midazolam, Diazepam, Nordazepam (absorción oral buena, > liposoluble + se
absorbe)

PARENTERAL: IM: Lorazepam y Midazolam EV: Diazepam, Lorazepam y Midazolam

RECTAL: Diazepam, Lorazepam

DISTRIBUCIÓN

• Alto % de unión a proteínas plasmáticas

• No todas sus propiedades dependen de la vida media, también dependen de la

solubilidad.

• Redistribución las de alta liposolubilidad

METABOLISMO

Existen 2 tipos de BZs: un grupo de la familia de las BZs tienen un metabolismo tanto de fase 1
como de fase 2, las que tienen metabolismo de fase 1 usualmente generan muchos productos
intermedios que tienen acción farmacológica (por oxidación u otros procesos) y el segundo tipo
que pasan directamente a la fase 2 (conjugación con ácido glucuronido) y a la excreción renal.
TODAS TIENEN METABOLISMO HEPÁTICO Y SE EXCRETAN POR VÍA RENAL.

 El flurazepam, triazolam, Alprazolam, midazolam tienen un metabolismo de fase 1

 Lorazepam u oxacepam no hay metabolismo pasan directamente a la fase 2. Es
importante si la persona tiene compromiso hepático, anciana, daño renal, entre otros.

EFECTO ANSIOLÍTICO

• Mayor efecto sobre los signos objetivos

• Pueden aumentar la irritabilidad y hostilidad paradójicamente (efecto paradójico). En
casos de daño cerebral principalmente.

• De elección en trastornos adaptativos con ansiedad, pánico inicialmente y ansiedad

generalizada.

• Trastornos de pánico (sin que haya nada alrededor tiene un ataque de pánico) solo
Alprazolam y Clonazepam.

OTROS USOS FARMACOLÓGICOS

• Acción relajante muscular (clonazepam y diazepam son los más frecuentes)

• Inducción del sueño

• Acción anticonvulsiva y antiepiléptica

• Depresión respiratoria y/o apnea (IMPORTANTE)

• Hipotensión y disminución del gasto cardíaco

USOS TERAPÉUTICOS

• Ansiedad a corto plazo

• Insomnio

• Epilepsia y convulsiones

• Contracturas musculares

• Supresión de alcohol y otros hipnóticos (para tratar de evitar la abstinencia,

especialmente el lorazepam y diazepam)

• Trastornos somatomorfos (un tipo se psicopatología de la ansiedad asociada a algún tipo

de síntoma corporal (ej. Hipocondriacos )

• Medicación pre-anestesia (midazolam)

EFECTOS ADVERSOS

• Depresión central (porque son fármacos inhibidores por excelencia)

• Amnesia anterógrada (la persona no puede fijar nuevos recuerdos o aprendizaje,

especialmente con las BZs de acción corta: midazolam y triazolam éste último ha sido
utilizado para violar combinado con alcohol)

• Reacciones paradójicas y de desinhibición

• Deterioro de los procesos cognoscitivos (más frecuente en ancianos)

• Confusión (Ancianos o personas con daño cerebral extenso, la persona se desorienta y se

produce un síndrome confusional agudo)

• Fenómeno de rebote
 • Exacerbación de problemas respiratorios (apnea del sueño, si la persona ronca, es obesa y
se ahoga mientras está dormido)

• Teratogénesis (si se pueden usar durante el embarazo pero con mucho cuidado)

• Desarrollo de tolerancia y dependencia

DESARROLLO DE TOLERANCIA

• Efecto hipnótico: 4 semanas

• Efecto ansiolítico: 4 meses

• > 4 semanas: Inicio dependencia física (ABSTINENCIA)

• > 4 meses: Tolerancia al efecto ansiolítico

SÍNDROME DE ABSTINENCIA

• No se le dice a la persona que lo deje de tomar, si no que se disminuye progresivamente la

dosis y se le cambia por una de acción más prolongada (diazepam o clonazepam)

• Benzodiacepina de acción prolongada: Clonazepam es preferido.

FLUMAZENIL (LANEXAT)

Es el antídoto para la intoxicación por BZs.

• Antagonista competitivo de los ligandos al receptor benzodiacepínico (al unirse al mismo

sitio de unión, impide que se una la BZ)

• Agonista parcial. Efectos anticonvulsivos

• ADMINISTRACIÓN: V.E
• Tmax: 30-60 min. T1/2: 1hora

EFECTOS ADVERSOS:

• Agitación, confusión, mareos y nauseas

• Síndrome de abstinencia en dependientes (NO COLOCAR FLUMAZENIL A DEPENDIENTES
O ALCOHOLICOS)
• Convulsiones y arritmias (Benzodiacepinas + Antidepresivos tricíclicos)

BUSPIRONA (BUSPAR, DALPAS)

Se diseñó con el objeto de dejar de usar las BZs pero: Tarda 2 semanas en empezar a hacer
efecto. Se van a usar cuando la persona ya tiene riesgo de desarrollar dependencia a las BZs

NO TIENE EFECTO DE:

• Hipnótico
• Anticonvulsivo
• Relajante muscular
 • Trastornos cognoscitivos
• Sinergismo con otros depresores

MECANISMO DE ACCIÓN: es complejo pero casi todo en el sistema serotoninérgico

• Agonista parcial en el receptor 5-HT1A (subtipo de receptor de serotonina) Los circuitos

de inhibición son serotoninérgicos en su mayoría. Un agonista parcial dopaminérgico
debería modular la acción de esos circuitos de inhibición, es decir, si se tiene un agonista
parcial se va a seguir preservando cierto efecto de la serotonina original pero en menor
intensidad que lo que tiene la persona en el momento que se está poniendo, entonces se
crea un efecto modulador en esos sistemas que utilizan serotonina. Y ese efecto
modulador alivia la ansiedad después de 3 semanas porque el cambio de la densidad de
receptores en la membrana neural que viene como resultado de introducir un agonismo
parcial se tarde entre 2 y 3 semana en ocurrir. La membrana neural tarde de 2 a 3
semanas en adaptar la cantidad de receptores a las características del agonista parcial (en
este caso la buspirona)

• Al ser agonista parcial serotoninérgico Induce una regulación de receptores 5-HT1A

(principalmente en la membrana post-sináptica)

• + autoreceptores - postsinápticos

• Regulación en – de los receptores 1

• Hay influencia sobre el sistema dopaminérgico y sobre el sistema noradrenérgico.

• Metabolito activo bloquea los receptores 2

EFECTOS ADVERSOS:

MUY POCOS:

• Mareos, vértigos, sudoración, etc.

• Miosis dosis-dependiente

• Disforia a dosis > 20mg.

ANSIOLÍTICOS-ANTIDEPRESIVOS

Primera elección para todos los trastornos por ansiedad de mediano a largo plazo:

• Inhibidores selectivos recaptación 5-HT: Sertralina, Paroxetina, Escitalopram, Fluoxetina,

Fluvoxamina (el problema es que tardan de 2 a 3 semanas en empezar a hacer el efecto)

• Inhibidores duales de la captación de NE y 5HT : Venlafaxina

• Antidepresivos tricíclicos

• Inhibidores de la MAO

Si se van a prescribir es por el mínimo de 6 meses a 1 año porque son a largo plazo.
ANSIEDAD GENERALIZADA

Son las personas que preocupan por la mínima cosa y eso les causa malestar

 Sertralina, Paroxetina, Escitalopram (los más usados), Venlafaxina

 Mirtazapina (bloqueo de receptores presinápticos 5-HT2A, alfa 2 y antagonista h1

 Antidepresivos tricíclicos

 Inhibidores de la MAO

TRASTORNOS DE PÁNICO

La persona está normal hasta que le viene el ataque de pánico y siente que se va a morir

 Imipramina (Antidepresivos tricíclicos)

 Inhibidores selectivos recaptación 5-HT Sertralina Paroxetina Fluoxetina (FDA)

 Benzodiacepinas: Alprazolam Clonazepam

TRASTORNOS OBSESIVOS –COMPULSIVOS

 Clorimipramina (Antidepresivos tricíclicos)

 Inhibidores selectivos recaptación 5-HT Sertralina Paroxetina Fluoxetina Fluvoxamina
(FDA)

FOBIA SOCIAL

• Inhibidores de la MAO

• Inhibidores selectivos recaptación 5-HT: Sertralina Paroxetina (FDA)

• Venlafaxina

En los casos donde sólo se trate a miedo a hablar en público por el que dirán (fobia social
específica) se utiliza un beta bloqueador PROPRANOLOL.

ANTIEPILÉPTICOS QUE INCREMENTAN LA TRANSMISIÓN GABAÉRGICA

 Valproato. También es usado para los trastornos de pánico que no responden a BZs o ISRS
 Tiagabina
 Inhibidor selectivo de la recaptación de GABA
 Pregabalina. Modulador presináptico de la liberación de neurotransmisores excitatorios.
También es usado para la ansiedad generalizada.

 Bloqueadores beta y alfa dos: Propranolol Atenolol Clonidina

 Antihistamínicos: Hidroxicina

 Neurolépticos: Quetiapina

TERAPIA FARMACOLÓGICA DE LA ANSIEDAD

• Inicio con la menor dosis recomendada

• Incremento progresivo de la dosis

• Debe dirigirse a tratar trastornos específicos.