PROLAPSO GENITAL

Definición Anatomía
- Es la protrusión de distintos órganos pelvianos a través de las paredes Soporte pélvico puede ser dividido en c. Planos de Delancey
vaginales. estructuras de soporte pasivo y activo: - Planos que organizan la fascia endopélvica
- Paso de órganos pélvicos o intra abdominales hacia o a través del introito. - Pasivo: tejido conectivo y est. óseas dividiendo el soporte vaginal en 3 niveles.
Puede involucrar uretra, vejiga, útero, recto, epiplón, intestino y vagina (en - Activo: est. neuromusculares - Cada nivel sostiene 1/3 de la vagina.
histerectomizadas)
- Similar a una hernia, pero no es considerado una hernia verdadera, porque 1.Elementos de soporte pasivo Nivel I:
no tienen peritoneo (Excepto el enterocele, que si tiene saco peritoneal) a.Fascia Endopélvica - Ligamentos uterosacro (hacia posterior) y
Cistocele Prolapso vejiga a través de vagina - Poco definida ligamento cardinal (hacia anterior)
Uretrocele Prolapso de la uretra a través de vagina - Agregación de colágeno, musc liso y - Sostiene 1/3 superior de la vagina
Histerocele Prolapso de útero a través de la vagina paquetes fibrovasculares - Unión del ápice de la vagina al complejo
Rectocele Prolapso del recto a través de la vagina (≠ prolapso rectal - La porción más cefálica de esta ligamentoso uterosacro, que a su vez está
que es la exteriorización del a recto a través del ano) recubre los músculos elevadores del unido al sacro
Enterocele Saco herniano de peritoneo con epiplón y/o vísceras a ano y vísceras pelvianas. - Es el nivel más alto y está a nivel del cuello
través de la vagina (70% histerectomizada) uterino y la parte más alta de la vagina (falla
Colpocele Prolapso de la cúpula vaginal en histerectomizadas b. Tejido conectivo del piso pélvico en el histerocele)
Prolapso Incluye histerocele, cistocele y rectocele - Ppalmente compuesto por fibras
completo colágeno tipo I y III. Nivel II
- Tipo I confieren mayor resistencia. - Fascia rectovaginal (tabique, hacia posterior)
 La mayoría de los prolapsos son producidos por alteraciones musculares, Es el + importante. y fascia pubocervical (separa vagina-vejiga)
que son compensadas por los ligamentos y cuando estos ceden dan - Tipo III da flexibilidad y organización - Sostiene 1/3 medio de la vagina
sintomatología, por lo que se manifiesta años después. - Incluye unión lateral de las paredes anterior
y posterior del canal vaginal al arco
2. Elementos de soporte activo
tendinoso de la fascia pélvica o línea pélvica
Diafragma pélvico:
alba. También abarca el soporte inherente de
- Músculos coccigeo y elevador del ano (> parte del diafragma, formado por porción puborrectal: es el que más se
lesiona (pubovisceral), pubococcigea e ileococcigeo) la vagina por su capa muscular vaginal
(inadecuadamente llamada fascia vaginal)
Origen Inserción
- Afirma la pared anterior y posterior de la
Puborrectal Cara interna del pubis Al unirse con su homologo
vagina. Separa vejiga de pared vaginal (falla
Visible a la cara contralateral formando un cabestrillo
en el cistocele por anterior y rectocele por
inferior del por detrás de flexura perineal rectal
posterior)
elevador del ano
Pubococcigeo Cara interna del cuerpo y ramo superior del Ligamento ano coccígeo formado por
Nivel III
pubis, hasta el canal obturador. la intersección de los fascículos de
- Membrana perineal (piso pélvico)
ambos lados y en el ápex del coxis.
- Sostiene 1/3 inferior de la vagina
Ileococcigeo Cara interna de la espina isquiática, en el arco Ligamento ano coccígeo y en los
- Se compone de la fijación de la pared vaginal
tendinoso del musc elevador del ano bordes y ápex del coxis.
anterior a la sínfisis pubica y de la pared
(reforzamiento de la fascia obturatriz entre la
posterior al cuerpo perineal.
espina isquiática y la cara interna del pubis).
- Es a nivel del introito
Coccigeo Cara interna de la espina isquiática y en lig Borde lat de las ultimas vertebras - Fascia pubocervical en su configuración
Parte post de sacroespinoso sacras y las 2 primeras coccígeas.
hace de hamaca  explica algunos tipos de
diafragma pelvico
prolapsos/incontinencia
Epidemiología
- Incidencia difícil de estimar por falta de consulta (incidencia subestimada)
- 1 de cada 10 mujeres (10%) a los 80 años va a ser operada de prolapso o
incontinencia urinaria (incidencia similar al cáncer de mama)
- Causa de histerectomía mas frecuente en > 50 a
- 13% del total de histerectomías en toda edad
- ½ millón de qx por año en USA
- 30% de las mujeres operadas requiere una segunda intervención
- 3-6% de la población desarrollará prolapso severo en algún momento
- Se estima que 35% de las mujeres tiene prolapso asintomático (ya que es
por sobre el introito)
Clasificación
Por compartimento
Anterior Cae la pared anterior, contiene la vejiga (cistocele)
Medio o apical Útero o cúpula vaginal (en histerectomizadas)
Posterior Cae la pared posterior, contiene el recto (rectocele)
Por niveles de Delancey
Nivel I Defectos apicales: histerocele, enterocele y prolapso cúpula
Nivel II Defectos anteriores: cistoceles, rectoceles
Nivel III Defectos rectoceles bajos o hipermotilidad
Factores de riesgo
- Embarazo
- 30% mujer desarrolla incontinencia durante embarazo. Al 90% se les pasa post
embarazo, 10% quedan incontinentes. Se estudiaron a estas y se vio que 2/3
desarrollaron antes del parto, 1/3 en el parto (entonces cesárea no es la solución)
- Parto/desgarros vagino-perineales (y FR asociados: como macrosomía)
- Defectos intrínsecos de tejido conectivo: marfan, Ehler danlos, hiperlaxitud
- Aumento crónico de la presión intra abdominal (obesidad, LCFA: lim cron del flujo aéreo)
- Iatrogenia (40% prolapso cúpula): histerectomía implica hacer incisiones
- Prevención: evitar macrostomia, que no suba tanto de peso, fórceps y episiotomía solo
si es necesario, evitar empleo con > P intra abdominal
- A pesar de que los síndromes de Marfan y Ehlers-Danlos son poco frecuentes, los
síndromes de hiperlaxitud si lo son y estos pacientes si tienen más riesgo de prolapso.
- La cesárea es un factor protector pero, con un NNT de 7  ningún sistema de salud seria
capaz de abordar esto, pues habría hacer 15 cesáreas para prevenir 1 defecto de piso
pelviano (prolapso, incontinencia urinaria o fecal)
- Sin embargo sin separar en grados de severidad, por lo que casos leves pueden ser
tratados con kinesioterapia, además muchos de los prolapsos comienzan en el embarazo,
y no sería el parto el único causante, por lo que no vale la pena hacer cesáreas
exclusivamente para prevenir patologías del piso pelviano.
- El parto vaginal con uso de fórceps si ́ tienen > probabilidad de prolapso vaginal, debido
al traumatismo del parto, principalmente la avulsión de los músculos del piso pélvico.

Clínica
Síntomas Examen físico
La mayoría de los pacientes son asintomáticos (35%), los - Lo mas importante es que hay que creerle a las paciente lo que relatan
síntomas aparecen cuando el prolapso protruye por el introito: - Posición supina. Pero a veces no se logra ver el prolapso  hacer que caminen, tosan, etc ( pº
- Sensación de peso vaginal abdominal). Es ideal con vejiga “cómodamente llena”
- Dispareunia: raro - En la mayoría de los casos NO es necesario hacer tacto recto vaginal, pero si es necesario para dg
- Aumento de volumen genital, sensación de masa enterocele (al pujar los dedos del examinador se separan por protrusión de tabique rectovaginal)
- IOE-Urgencia-Mixta
- Constipación El dg y clasificación del prolapso se hace con el ex físico
- Uropati ́a obstructiva (grandes cistoceles) - En estudios se usa la clasificación POP Q, ICS, AUS, SGS (POP Q gold standart, pero en la práctica
- Hidroureteronefrosis clínica no se usa)
- Ulceras vaginales - En la práctica se usa la clasificación clásica del prolapso. Tiene la ventaja de ser práctica y fácil. Sus
desventajas son ser subjetiva y poco comparable, lo que no la hace útil para publicaciones científicas.
Prolapso NO causa algia pelviana
OJO: No todo lo que protruye es un prolapso genital, hay que hacer dg diferencial con Ca cuello uterino y
Procidencia genital: vagina se evierte de forma completa, es el prolapso rectal
grado máximo de prolapso. Punto mas distal del prolapso es Dato: Se puede poner cotonito con lidocaína y se ve hipermotilidad uretral. Es un prolapso de la uretra.
equivalente a la longitud vaginal total Esto explica incontinencia
Clasificación
Se utiliza el introito como punto de reparo y se clasifica el prolapso según si es completo (cuando lo que
cae es el útero) e Incompleto (cae la pared vaginal anterior o posterior), y por su magnitud.

Incompleto Completo
(solo cae la pared vaginal anterior o posterior. (presencia de histerocele, defecto apical)
Cistocele o Rectocele)
Leve Hasta espina ciática Grado I Hasta espina ciática
Moderado Entre espina ciática e Introito Grado II Entre espina ciática e Introito
Severo Más allá del Introito Grado III Más allá del Introito

Ojo: Es una clasificación clínica: existe subdg con el examen físico, mientras que otros medios sobredg

Tratamiento Medico: en casos leves

Kinesioterapia: TRH: Pesarios:
- Mejora la sintomatología (sensación de - Fue considerada - Es una goma que va dentro de la vagina que evita que caigan las estructura
bulto), busca mejorar la musculatura durante un - Está principalmente indicado en pacientes añ osas con CI de tratamiento quirúrgico
del piso pélvico. Mejores resultado en tiempo, pero se ha - Sin embargo, debido a la alta tasa de recidiva del tto Qx, es una opción
paciente joven, puede reducir 1 visto que no sirve a considerar
estadios (1-1,5 cm). Mayor utilidad en - Podría ser auto-manejado pero en la práctica van a controles con
los que todavía no sobrepasa el introito matrona para cambiarlos
Tratamiento Quirúrgico: en casos severos o sintomáticos
Generalidades Cirugía vía abdominal
Se tratan todos los: Promonto fijación
- Prolapsos sintomáticos - En prolapsos apicales el Gold standard es la Promonto Fijación, tiene
- Prolapsos extra vaginales (estadio 2) buenas tasas de curación y durabilidad, además mantiene posición y
El objetivo es preservar: longitud vaginal.
Existen dos estrategias, una conservadora y otra radical: - Anatomía vaginal
1. Conservador  mantiene la vagina - Fx sexual - Se saca el utero por via abdominal. Se pone malla sintética (puente)
- Viá vaginal - Fx vesical que baja por pared vaginal anterior, recubre la posterior y se suspende
- Suspensión a ligamentos uterosacros - Fx intestinal entre promontorio sacro y cúpula vaginal. Se remedan ligamentos
- Suspensión sacrociática Lo más importante es uterosacros.
- IVS posterior mantener el compartimento
- Viá abdominal anterior - Puede ser vía laparoscópica o robótica.
- Colposacropexia por laparotomía
Consideraciones:
2. Radical: Colpectomiá (cerrar la vagina): resección y cierre de la vagina, uso principalmente - Curación: 95-100 %.
cuando la estrategia conservadora falla - Usa un puente de material sintético entre el promontorio sacro y
cúpula vaginal.
3. Paliativa: Colpocleisis: colapso de vagina, se usa como tratamiento paliativo, - Reservada para pacientes jóvenes y recidivas*
principalmente en pacientes añ osas. - A pesar de ser el gold standard tiene complicaciones (hemorragia) y
requiere destreza (dificultad) y tiempo (2-3 hrs)
Dependiendo del compartimiento afectado es también el tratamiento a elegir.
Cirugía via vaginal
- Beneficios: cirugía corta, sin cicatriz abdominal, alta temprana.
- 80% de los prolapsos son abordados por vía vaginal

Fijación a sacroespinosos
- Uno o ambos ligamentos sacroespinosos son suturados a cúpula
vaginal (es poner punto de la cúpula vaginal al ligamento
sacroespinoso)
- Baja morbilidad
- Menos invasiva

Suspensión ligamentos uterosacros

IVS posterior
- Posee una menor tasa de recidiva, pero presenta complicaciones
asociadas a prótesis.
- 25% de exposición de malla a través de la vagina (erosión), por lo
que ya no se utilizan, es muy mala idea usar mallas por vi ́a
vaginal

Compartimento anterior:
- Se realiza una plastia anterior con la técnica de Halban
modificado

Compartimiento posterior:
- Plastia posterior sin miorrafia de elevadores del ano.
- Reparación sitio especifica.
- Uso de prótesis.

>70 años  en general cirugia por via vaginal

60-70 años  depende de la paciente (act sexual, edad fisiológica)
< 60 años  via ambdominal