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2018
1
UNIVERSIDAD DE LAS AMERICAS
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE KINESIOLOGÍA.
2018
2
AGRADECIMIENTOS
A mis padres y familia en general por su incondicional apoyo durante esta etapa de
mi vida, ya sea en los buenos como en los malos momentos que experimenté a lo largo
de este camino, sin duda fueron un pilar fundamental para poder alcanzar mis metas
y cumplir mis sueños.
3
RESUMEN
4
se observó un descenso de la sintomatología, en la puntuación obtenida en el
Cuestionario de Incontinencia Urinaria (ICIQ-SF) indicó que área reducida de sección
transversal después de la fisioterapia aumentó de manera similar en los dos grupos de
tratamiento. En el estudio 4 realizado por disminuyó el número de frecuencias de la
orina de fuga: de acuerdo con los hallazgos en el grupo experimental y de control, antes
y después del tratamiento, se observó una diferencia estadísticamente significativa en
el número de frecuencias de IU. Y por último en el estudio 5 el número de frecuencias
de la orina de fuga de acuerdo con los hallazgos en el grupo experimental y de control,
antes y después del tratamiento, se observó una diferencia estadísticamente
significativa en el número de frecuencias de IU. realizado por Conclusión: La
implementación de los distintos protocolos en el entrenamiento de la GAH realizados
en los diversos estudios, presentan resultados positivos ya que en los diversos estudios
se presenta una tendencia a la mejora de la calidad de vida y disminución de eventos,
entendiendo así la eficacia de estos protocolos y ejercicios, estos protocolos de
entrenamiento serán de libre elección, ya que no dependen de la edad del paciente a
tratar, ni del tipo de incontinencia que presente, debido a que se trata de una terapia
muy poco invasiva y de bajo costo para cada uno de los participantes que a su vez
presenta muy pocos efectos adversos a la hora de su realización.
5
SUMMARY
6
And finally in study 5 the number of leakage urine frequencies according to the findings
in the experimental and control group, before and after treatment, a statistically
significant difference in the number of UI frequencies was observed. performed by
Conclusion: The implementation of the different protocols in the training of the GAH
conducted in the various studies, present positive results since in the various studies
there is a tendency to improve the quality of life and decrease in events, understanding
the effectiveness of these protocols and exercises, these training protocols will be of
free choice, since they do not depend on the age of the patient to be treated, or the type
of incontinence that is present, because it is a very non-invasive therapy and low cost
for each of the participants, which in turn has very few adverse effects when it is carried
out.
7
INDICE
Nº pág.
1. INTRODUCCIÓN............................................................................................... 9
2. ANTECEDENTESGENERALES......................................................................10
2. 1. Identificación del Estudio. ...........................................................................10
2.2 Objetivos del estudio.......................................................................................11
2.2.1 Objetivo General.................................................................................. 11
2.2.2 Objetivos específicos.............................................................................11
2.3 Pregunta de Investigación..............................................................................11
2.4 Alcances y Limitaciones.................................................................................11
3. DESARROLLO DEL TEMA............................................................................12
3.1 Incontinencia urinaria:..................................................................................12
3.1.1 Efectos de la IU en la Calidad de vida................................................12
3.1.2 Clasificación..........................................................................................15
3.1.2.1 IU de esfuerzo (IUE)..........................................................................15
3.1.2.2 IU de urgencia (IUU).........................................................................15
3.1.2.3 IU mixta (IUM)..................................................................................15
3.1.3 Factores de riesgo de IU.......................................................................16
3.1.3.1 Edad....................................................................................................16
3.1.3.2 Embarazo...........................................................................................16
3.1.3.3 Parto...................................................................................................16
3.1.3.4 Menopausia........................................................................................17
3.1.3.5 Obesidad.............................................................................................17
3.1.3.6 Estilos de vida....................................................................................17
3.1.4 Descripción del Periné y su conformación anatómica......................18
3.1.4.1 Plano profundo..................................................................................18
3.1.4.2 Plano medio........................................................................................19
3.1.4.3 Plano Superficial................................................................................19
3.1.5 Fisiopatología Básica de la Continencia y Micción............................20
3.1.6 Valoración y Diagnóstico en IU........................................................... 23
8
3.1.7 Tratamiento de la IU..............................................................................26
3.1.7.1 Ejercicios de la Musculatura del Suelo Pélvico.................................27
3.1.7.2 Biofeedback..........................................................................................28
3.1.7.3 Electroestimulación Funcional...........................................................28
3.1.7.4 Entrenamiento Vesical........................................................................29
3.1.7.5 Estimulación del Nervio Tibial Posterior..........................................30
3.1.7.6 Tratamiento Farmacológico...............................................................31
3.1.7.6 Tratamiento Quirúrgico.....................................................................31
3.1.8 Prevención en la Incontinencia Urinaria.............................................32
3.2 Gimnasia Abdominal Hipopresiva.................................................................32
3.2.1 Historias de la Gimnasia Abdominal Hipopresiva.............................32
3.2.2 Definición................................................................................................32
3.2.3 Método de entrenamiento.....................................................................32
3.2.4 Efectos del entrenamiento Hipopresivos.............................................38
3.2.5 Estructuras involucradas......................................................................40
3.2.5.1 Diafragma............................................................................................41
3.2.5.2 Recto del Abdomen.............................................................................42
3.2.5.3 Oblicuo Externo del Abdomen..........................................................43
3.2.5.4 Oblicuo Interno del Abdomen...........................................................44
3.2.5.5 Transverso del abdomen....................................................................44
3.2.5.6 Multifidos.............................................................................................45
3.2.5.7 Detrusor...............................................................................................46
4. MARCO METODOLÓGICO.............................................................................47
5. RESULTADOS DE LA BUSQUEDA.................................................................49
6. ANALISIS DEL LOS RESULTADOS...............................................................52
7. DISCUSIÓN..........................................................................................................57
8. CONCLUSIÓN.....................................................................................................59
9. BIBLIOGRAFIA..................................................................................................60
10. ANEXOS.............................................................................................................68
9
1. INTRODUCCIÓN
La práctica del ejercicio físico (EF) ha sido reconocido como uno de los parámetros
más efectivos para obtener una mejor calidad de vida9. Las técnicas hipopresivas son
un método creado en 1980 por el Dr. Marcel Caufriez como alternativa para la
rehabilitación tradicional del postparto mejorando la musculatura del suelo pélvico. En
aquella ocasión Caufriez las denominó “Aspiración diafragmática” y a partir de esta se
creó la GAH cuyo objetivo inicial era buscar una técnica de fortalecimiento muscular
que fuese beneficiosa para la faja abdominal pero sin efectos negativos sobre el suelo
pélvico10. La GAH ha ido cobrando cada vez más importancia en la prevención y
tratamiento de la IU, pero hasta el momento no existe evidencia científica suficiente
que respalde esto, y últimamente existe una tendencia a incluir y atribuir aspectos
neurofisiológicos a algunas técnicas sin respaldar las bases y los conocimientos
existentes sobre ellas11, esto conduce a la confusión del profesional de salud como
también del paciente, por lo tanto es necesario evaluar y fundamentar su aplicación y
práctica.
10
2. ANTECEDENTES GENERALES
11
ésta información ya que las última revisiones22,23 que se han hecho sobre la GAH y IU
fueron realizadas en el año 2014, por lo tanto con esta RS se pretende contribuir a la
actualización de la información con el fin de poder utilizar los EH como una
herramienta terapéutica de manera responsable durante el desempeño como
kinesiólogos con el fin de sacar mayor ventaja en la terapia.
2.4.1 Alcances:
12
3. DESARROLLO DEL TEMA
La IU es una afección médica y social muy creciente, la ICS la define como “la pérdida
involuntaria de orina que se puede demostrar objetivamente y constituye un problema
higiénico y social para quien lo padece”1. La IU es una patología predominantemente
femenina (proporción 3:1)24,25. Un 9.94% de mujeres comprendidas entre los 25 y los
65 años tienen IU en España25. Por otra parte, según la ICS, la prevalencia estimada de
IU en mujeres de mediana edad y mayores en la población en general se encuentra en
el rango del 30% al 60%25. A pesar de ello, los porcentajes obtenidos en estudios
epidemiológicos pueden no corresponderse con la realidad, debido a que hay muchas
mujeres que lo consideran normal tras los partos y por la edad. Otras mujeres no
solicitan ayuda profesional debido a la vergüenza y a la falta de información acerca de
los tratamientos de esta patología25.
13
2. Problemas Psicológicos:
• Depresión
• Pérdida de auto respeto
• Baja autoestima
• Degradación
• Apatía
• Culpa
• Negación
• Pérdida del control
• Sentimiento de ser una carga
• Aislamiento
3. Problemas Ocupacionales:
• Ausentismo laboral, que afecta el área económica.
4. Problemas Domésticos:
• Negligencia en tareas domésticas
• Problemas maritales/familiares
• Requerimientos de camas y ropa interior especiales
• Temor a oler a orina
La realización de las actividades diarias, pueden verse afectadas ya que los esfuerzos
que se realizan pueden llevar a la ocurrencia de escapes de orina.
5. Problemas Físicos:
• Limitación o cese de actividades
• El sueño y descanso pueden verse afectados por la nicturia
14
6. Problemas Sexuales:
• Evitar el contacto sexual
Por temor o vergüenza a sufrir episodios de incontinencia durante el acto sexual, con
los consiguientes problemas maritales39.
Es por esto que se hace tan necesario evaluar detalladamente el impacto de la IU en
todos los ámbitos de la CV relacionada con la salud de éstas pacientes, y en base a esta
información formular procesos de rehabilitación integral.
Si bien es cierto que es más prevalente en mujeres de edad avanzada debido a la atrofia
muscular asociada al proceso de envejecimiento, la idea de que es una enfermedad
reservada a la vejez es totalmente errónea. Existe evidencia científica que demuestra la
relación entre la práctica deportiva y la IU en mujeres jóvenes30,31,32,33. Este fenómeno
se atribuye al incremento de la presión abdominal que se genera durante el ejercicio,
provocando la hiperpresión sobre el SP. Si éste no tiene el tono necesario, será incapaz
de mantener los mecanismos de cierre esfinterianos. No todos los deportes representan
el mismo riesgo. En el estudio epidemiológico de Salvatore y col.32 realizado con 679
mujeres, de las cuales 101 presentaban IU, se encontró que la incidencia del problema
era de un 16.6% en baloncesto, seguido de un 15% en atletismo y un 11% en tenis. Es
decir, los deportes de impacto representan un riesgo mayor siendo el alto nivel de
competición también un factor a tener en cuenta34.
3.1.2 Clasificación:
15
3.1.2.2 IU de urgencia (IUU): es la pérdida involuntaria de orina acompañada
o inminentemente precedida por sensación de urgencia, tanto de día como de noche.
Generalmente, se produce por falta de control a nivel del músculo detrusor. Esta
necesidad urgente aparece frecuentemente asociada a épocas de gran estrés, risas a
carcajadas, etapas de depresión, asociada al frío e incluso a acciones cotidianas como
abrir la puerta de casa, realizar aseo doméstico, tocar agua o escucharla correr.
3.1.2.3 IU mixta (IUM): es una combinación de IUE e IUU. Los dos tipos más
frecuentes de incontinencia urinaria en las mujeres son la IUE Y IUU. Existen otros
tipos de incontinencias como son: Rebosamiento: cuando la vejiga no se vacía, bien
por obstrucción a la salida o porque el músculo de la vejiga no se contrae con eficacia
por lo que el escape de orina se produce con la vejiga llena. Anomalías de las vías
urinarias, infección, inflamación, trastornos neurológicos, cuerpos extraños, piedras,
etc.25,35.
16
3.1.3 Factores de riesgo de IU:
3.1.3.1 Edad: los estudios indican que la IU esta correlacionada con la edad.
La prevalencia aumenta regularmente con la edad. La IU no se debería considerar
normal en la vejez, no obstante, hay cambios en la vejiga y en las estructuras pélvicas
que ocurren con la edad y que contribuyen a la IU. La IU también puede ser atribuida
a problemas médicos o patologías que alteren los mecanismos de continencia, por
ejemplo la diabetes mellitus, las cuales son más comunes en personas de la tercera
edad37.
17
disminuir este problema. Según la literatura, las mujeres que experimentan una
menopausia quirúrgica tienen un porcentaje mayor de IU (36%), comparadas con las
que experimentan una menopausia natural (22%)37.
Periné es la zona del cuerpo que se sitúa en la región inferior del tronco que forma el
suelo de la pelvis. Forma la parte caudal de la cavidad abdomino-pélvica, la cual es
limitada superiormente por el músculo diafragma, antero-lateralmente por el abdomen
y en la parte posterior por las costillas, la columna vertebral lumbar y la musculatura
paraespinal41.
El periné está compuesto por un conjunto de partes blandas: piel, vísceras, cuerpos
eréctiles, músculos, ligamentos, fascias, nervios, vasos y orificios. Tres hiatos pueden
18
encontrarse en el Suelo Pélvico (SP) femenino: uretra, vagina y ano, lo que la convierte
en una zona de comunicación entre el interior y el exterior del cuerpo. El soporte de las
vísceras pélvicas y la continencia urinaria y fecal completan las funciones del periné.
Flexibilidad, resistencia, coordinación sensitiva y motriz y fuerza son las cuatro
propiedades indispensables que debe presentar la musculatura de esta región para
gestionar los incrementos de presión abdominal que se producen en situaciones como
reír, estornudar, toser, correr, etc. y así desempeñar las funciones mencionadas41.
Grosse y Sengler dividen dicha musculatura en tres planos30:
3.1.4.1 Plano profundo: Está formado por el músculo elevador del ano (bilateral), los
músculos isquiococcígeos y el piramidal de la pelvis. Este grupo es el principal soporte
de las vísceras pélvicas y su contracción provoca que se desplacen en sentido antero -
craneal. Interviene también en la continencia anal activa y pasiva. Las inserciones de
los Músculos elevadores del ano (MEA) forman la hendidura urogenital donde se
emplazan los hiatos pélvicos y con sus expansiones alrededor de la uretra (figura 1),
actúan como un segundo esfínter durante los aumentos de presión abdominal y la
interrupción voluntaria del chorro miccional.
19
3.1.4.2 Plano medio: Está formado por la aponeurosis perineal media que presenta una
hoja superior fina y otra inferior más gruesa. Entre las dos se encuentran el músculo
transverso profundo (localización posterior) y el esfínter externo de la uretra
(localización anterior). Pese a ser un músculo estriado y por tanto voluntario, el esfínter
externo mantiene una contracción permanente que permite la continencia urinaria. Su
relajación voluntaria desencadena el acto miccional.
3.1.4.3 Plano superficial: El cual está formado por los músculos isquiocavernosos,
bulbocavernosos y transverso superficial (figura 2) 30.
20
equilibrio se pierde y la presión en la vejiga es siempre mayor que en la uretra, aparece
la incontinencia30.
21
de salida (Cuadro 1). Así, en la fisiopatología de la incontinencia urinaria se pueden
distinguir dos grandes grupos. Aquellos cuadros en donde el trastorno está en el tracto
de salida y aquellos en los que el problema está en el detrusor. En el primer caso se
trata de las incontinencias urinarias de esfuerzo" que se subdividen en tipo I, II y III.
- Neurógena Pasivas
Inhibición psicógena
Las incontinencias urinarias de esfuerzo tipo I y tipo II, son la progresión del mismo
fenómeno, que se caracteriza por la transmisión de la presión intra-abdominal a la
uretra proximal, debido a la pérdida de soporte de los órganos pélvicos por daño de la
22
base músculo aponeurótica del perineo, relacionada a la multiparidad y al
hipoestrogenismo perimenopáusico42. El esfínter en este caso se encuentra ileso.
23
Tabla 1. Fármacos que pueden producir IU43.
24
• Número de partos, instrumentalización de los mismos, episiotomía, duración del periodo
expulsivo.
• Número de cesáreas con trabajo de parto. • Prolapsos. • Tumores.
Antecedentes de radioterapia pélvica
Situaciones que pueden producir una IU funcional
Descartar trastornos asociados
• Incontinencia anal (asociación 1/3). • Disfunción sexual. • Dispareunia, sequedad o prurito
vaginal.
Para una evaluación más detallada de los síntomas se utilizan cuestionarios específicos
más detallados y están validados para tratar de medir el impacto y la percepción de la
incontinencia sobre la calidad de vida del paciente. Aunque existen muchos, en la
actualidad tenemos una herramienta, como el cuestionario ICIQ-SF (ver Anexo 1), que
es específico para el estudio de la incontinencia y está validado y traducido al
castellano44.
3.1.7 Tratamiento de la IU
En el año 2001 la ICI (Internacional Consultation on Incontinence)43 considera el
tratamiento de Fisioterapia, concretamente los ejercicios del suelo pélvico, como el
primer paso en la recuperación de la incontinencia urinaria en sus diferentes tipos, ya
que es una terapia efectiva, no agresiva, sin efectos secundarios y poco costosa.
En el año 2013 se publica la Guía de Prácticas Clínicas desarrollada por Colegio
Americano de Médicos (ACP)45 donde se describen recomendaciones clínicas sobre el
tratamiento conservador de la IU en la mujer, basada en literatura publicada a partir de
1990 hasta diciembre de 2013 y en octubre del mismo año se publicó la primer edición
de la Guía de práctica Clínica para fisioterapeutas en la incontinencia urinaria
femenina, realizada por el Ilustre Colegio Profesional de Fisioterapeutas de
Andalucía,43,46 (Figura 3).
25
Figura 3. Algoritmo del proceso de intervención en la Incontinencia Urinaria femenina 43.
26
ser valorada esta capacidad, al igual que la aparición de sinergias musculares de los
músculos abdominales, glúteos o aductores cuando se solicitan la contracción aislada
de la musculatura del suelo pélvico.
Los ejercicios deben ser la primera opción en el tratamiento ofrecido a los pacientes
que sufren IU de esfuerzo y mixta. Los programas de reeducación deben tener una
duración mínima de 3 meses, estar al alcance de todas las pacientes43,47,45.
27
paciente reconozca cuando debe realizar un control sobre la musculatura; y por último,
requiere la participación activa de los individuos, que deben estar motivados.
Existen diferentes métodos, entre ellos el BFB mediante electromiografía o mediante
manometría, tanto con aplicación de electrodos intracavitarios como de superficie.
Tiene como objetivos que la paciente consiga un buen control voluntario sobre la
musculatura estriada (músculo elevador del ano o esfínter uretral externo), una mayor
conciencia de la zona pelvi-perineal y una disminución de las contracciones de los
músculos antagonistas. No es un tratamiento por sí mismo, no se usa de forma aislada
en el abordaje de la IU, se aconseja ofrecer el uso de BFB como accesorio al
entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico. En relación al programa de
entrenamiento oscila la duración entre 4 semanas y 6 meses43,47,45.
28
3.1.7.4 Entrenamiento Vesical (comportamental):
Es un proceso de aprendizaje individual de nuevos patrones miccionales para
restablecer los que se consideran normales, en quienes se encuentran alterados. El
programa debe contener tres elementos clave: educación al paciente sobre anatomía de
la vejiga, sobre incontinencia, mecanismos de control de la urgencia vesical; una
micción programada con ajuste de la frecuencia miccional mediante la ampliación de
los periodos inter-vaciados (con aumento progresivo); y refuerzo positivo
proporcionado por el Kinesiólogo. Precisa de la participación activa de los pacientes
(plena capacidad cognitiva y física) y muy motivados ante la terapia, cambios en sus
actividades diarias y en sus hábitos, como por ejemplo en la ingesta de líquidos,
realización de esfuerzos, calendario miccional, entre otros, para colaborar con el
tratamiento y asegurar sus buenos resultados.
Los efectos se apuntan a las siguientes propuestas: mejora de la inhibición cortical
sobre las contracciones involuntarias del musculo detrusor; mejora de la facilitación
cortical del cierre uretral durante la falle de llenado vesical; mejora de la modulación
central de los impulsos aferentes; y mejora del conocimiento de los pacientes sobre las
circunstancias que causan la incontinencia urinaria, llevándoles a ser más conscientes
de ellas y pudiendo producir un cambio en sus comportamientos para aumentar la
capacidad de reserva del tracto urinario inferior.
El “grado de recomendación A” para el uso de entrenamiento vesical con una duración
de 6 semanas debería ser ofrecido como primer abordaje en las mujeres con IUU y
IUM, aunque sea efectivo para los tres tipos de IU, pre y post parto, prolapsos y pre y
post operatorio de la cirugía de la incontinencia43,47,45.
29
hiperactividad vesical, disfunciones de vaciado no obstructiva, dolor pélvico crónico,
vejiga neurogénica, como así también en IUU.
30
- Drogas antimuscarínicas, las que reducen la frecuencia de las contracciones del
músculo detrusor, bajan la presión dentro de la vejiga e incrementan su capacidad.
- Drogas con efectos directos, tales como flavoxato que inhibe las contracciones del
músculo detrusor, probablemente por un efecto espasmolítico directo sobre el músculo
detrusor.
- Drogas con acción mezclada, las que mezclan un efecto antimuscarínico con otros
efectos farmacológicos.
- Estrógenos, el efecto de estos en los pacientes con incontinencia de urgencia, no está
claro.
En 1980 Caufriez creó las primeras técnicas de Gimnasia Hipopresivas, la cual surge
como método de fortalecimiento en mujeres en etapa de postparto, dado que el
31
fortalecimiento tradicional conllevaba posibles complicaciones a nivel de estabilidad
de piso pélvico10.
3.2.2 Definición.
El doctor Marcel Caufriez dio con éste método que fortalece la musculatura del periné,
y recoloca las vísceras de la zona simultáneamente y las define como una serie de
posturas, que combinadas con una respiración especial (una apnea espiratoria), hacen
que el diafragma se eleve y actúe, por un lado elevando también el paquete visceral
(útero-vagina, uretra-vejiga, recto e intestinos), y por otro, gracias a un mecanismo de
activación refleja que a su vez provoca una contracción de la musculatura del suelo
pélvico20.
32
Entre cada postura, se realizan unos ejercicios específicos denominados: de transición
o intermediarios, que se realizan sólo una vez a modo de ejercicio de transición entre
dos posturas 10,50.
• Doble mentón: Empuje del mentón que provoca tracción de la coronilla o punto
vértex hacia el techo (figura 5).
33
Figura 5. Técnica del doble mentón74.
34
Figura 7. Pauta técnica del
adelantamiento del eje corporal74.
35
disminuyendo la cavidad torácica junto a la retracción elástica del tejido pulmonar. En
la espiración forzada se contraen los músculos espiratorios (intercostales internos y
abdominales: transverso, oblicuo menor, oblicuo mayor y recto abdominal) que
empujan los órganos abdominales contra el diafragma relajado, aumentando su forma
de cúpula y disminuyendo por tanto el diámetro de la cavidad torácica.
• Apnea espiratoria: Espiración total de aire con apnea mantenida (entre 10 y 25 seg,
según nivel). Se añade una apertura costal simulando una inspiración pero sin
aspiración de aire, junto con un cierre de la glotis; contracción voluntaria de los
músculos serratos mayores y de los músculos elevadores de la caja torácica50.
Los efectos de las TH a nivel respiratorio son de gran importancia pues estimulan
centros espiratorios del tronco cerebral (centro apnéustico y centro respiratorio bulbar
dorsal), esto es en respuesta a la mantención de un periodo de apnea espiratoria durante
la ejecución de los ejercicios que provoca un estado cercano a la hipercapnia (presión
de dióxido de carbono, PCO2 menor a 40 mmHg)51.
36
Además los EH realizan una contracción voluntaria de los serratos mayores y de los
músculos elevadores de la caja torácica que son músculos del aparato respiratorio que
dependen del centro pneumotáxico. Los centros respiratorios supraespinales ayudan en
el control tónico postural y fásicos de los músculos respiratorios (músculos de las vías
respiratorias superiores, intercostales, escalenos, ECOM, diafragma, abdominales y
suelo pélvico). Su activación o inhibición permite modular la tensión postural52.
Este ejercicio se recomienda postparto debido a las ventajas que ofrece a la hora de
recuperar el suelo pélvico y la prevención y tratamiento de las disfunciones asociadas
a la misma, también ayuda a la reducción del tamaño de la cintura abdominal50.
Los principales efectos que se le atribuyen a los EH son según Esparza son la
tonificación de la faja abdominal y del suelo pélvico53 fuerza más musculatura
abdominal.
Durante las fases del ejercicio donde se produce la apnea espiratoria el diafragma es
succionado como consecuencia de la apertura costal y elevación de la caja torácica, la
relajación tónica de este consigue la disminución de la presión torácica y abdominal20.
Otra evidencia que otorga a la práctica es la acción que ejercen sobre la flexibilidad
lumbar y de los miembros inferiores en pacientes con lumbalgia mecano-postural,
mediante un estudio electromiografico se demostró la mejora del tiempo de activación
del transverso y del oblicuo interno tras la realización de ejercicios hipopresivos en el
tiempo54.
37
Otro de los beneficios que se les otorga a los EH es que generan beneficios sobre la
incontinencia urinaria y mayor sinergia funcional entre el diafragma, musculatura
respiratoria y pelvi-perineal.
Los EH si bien conllevan a un gran número de beneficios pero también posee sus
contraindicaciones como son los casos de personas que posean coxartrosis, gonartrosis,
que han sido intervenidos quirúrgicamente o con algún tipo de ortopedia a nivel de
rodillas, cadera o pies. Si el paciente presenta algún tipo de cardiopatía, hipertensión
arterial, algún tipo de disfunción obstructiva y embarazo en el caso de las mujeres.
La actividad respiratoria de los músculos respiratorios está regulada por la red neuronal
del bulbo raquídeo, pero la actividad postural de estos músculos está controlada por
diferentes sistemas motores pertenecientes al sistema22.
38
Caufriez, M. et al en el 201050 describió la acción que se produce en el sistema
respiratorio por parte de los Ejercicios Hipopresivos a nivel central, al realizar una
apnea espiratoria se genera un estado de hipercapnia esto aumenta la secreción de
catecolaminas, esto a su vez activan los centros espiratorios del tronco cerebral e inhibe
los inspiratorios lo que permite modular el tono de la musculatura respiratoria de esta
forma se relaja el diafragma. Esta relajación se traduce como un ascenso del músculo
generando un efecto de succión de las vísceras pélvicas, con esto se libera la tensión en
el sistema músculo-ligamentoso del Suelo Pélvico50.
3.2.5.1 Diafragma.
Orificios: Hiato aórtico se encuentra por posterior a la altura de D12, hiato de la vena
cava está en el centro frénico a la altura de D8 y el hiato esofágico se localiza por
delante del hiato aórtico, en el centro frénico a la altura de D10.
39
La función principal de este músculo es participar en el trabajo respiratorio y sostén
principal de la ventilación. Principal inspirador y controla la presión intraabdominal.
Se encuentra inervado por los nervios frénicos izquierdo y derecho (figura 19).
El origen de este músculo es el borde superior del pubis, se inserta en la cara anterior
de los 5°, 6° y 7° cartílagos costales y apéndice xifoides. Sus funciones son mantener
la posición erecta y con ello el mantenimiento de la curvatura de la columna lumbar58.
40
Su contracción aumenta la presión intraabdominal y contribuye a expulsar los
contenidos abdominales en la defecación o micción. A la vez produce flexión de la
columna vertebral a través de las costillas.
Su contracción unilateral produce inclinación lateral del tronco hacia el mismo lado y
si se contraen los dos al mismo tiempo (bilateralmente), flexionan el tronco. Su tono
limita la inspiración máxima y favorece la espiración. Esta Inervado por los nervios
intercostales T5-T1258 (figura 11).
El origen de este músculo es la cara lateral de las costillas 5ª-12ª, va a insertarse al labio
externo de la cresta ilíaca, lámina anterior de la vaina de los músculos rectos de
abdomen, línea alba. La función si se contrae el de un solo lado, realiza flexión lateral
de tronco hacia el mismo lado y rotación hacia el lado contrario. Si se contraen los dos,
producen flexión de tronco, elevación de la pelvis, aumento de la presión abdominal y
espiración. Está inervado por los nervios intercostales T5-T12, nervio iliohipogástrico,
nervio subcostal, nervio inguinal58 (figura 12).
41
Figura 12. Músculo Oblicuo Externo del abdomen58.
42
3.2.5.5 Transverso del abdomen (TRA).
3.2.5.6 Multifidos.
El origen de este músculo es la superficie dorsal del sacro, aponeurosis del erector de
la columna, espina iliaca postero-superior, ligamentos sacroiliacos posteriores y
apófisis transversas. Va a insertarse en dirección superior y media se inserta en las
apófisis espinosas de las vértebras superiores C5 A L5. La función es estabilizador de
columna en posición neutra y controla de manera excéntrica la inclinación anterior de
la columna y contrarresta la fuerza de flexión que generan los músculos abdominales
durante la rotación del tronco. Su inervación está dada por la rama medial proveniente
del nervio espinal dorsal61 (figura 15).
43
Figura 15. Músculos Multifidos61.
3.2.5.7 Detrusor
El músculo detrusor es la capa de músculo liso que forma parte de la pared de la vejiga
urinaria. Su contracción provoca la micción, es decir la expulsión de la orina al exterior
a través de la uretra.
La pared de la vejiga urinaria está formada por tres capas: la interna o mucosa, la
intermedia o muscular y la externa o serosa. La capa intermedia constituye el músculo
detrusor, el cual está constituido por músculo liso que se distribuye en tres capas
concéntricas: la externa formada por fibras musculares longitudinales, la media
formada por fibras circulares y la interna formada también por fibras longitudinales.
En la zona de la vejiga próxima al trígono, la capa interna se adhiera a la mucosa y
forma el musculo trigonal62 (figura 15).
44
4. MARCO METODOLÓGICO.
Se encontraron (en inglés y español) un total de artículos: 1290 artículos a los cuales
se les aplicaron los criterios de inclusión y exclusión. Posterior a esto se obtuvieron 22
estudios que cumplieron con los criterios de aceptabilidad (Cuadro 2).
Finalmente se les aplicó la escala de PEDro en la cual se debió cumplir con al menos
6 puntos para ser considerado en esta investigación. La escala PEDro empleada sirvió
para clasificar la calidad de la metodología de todos los artículos seleccionados, de esta
forma se evaluó cada publicación científica a través de la metodología de los diseños
clínico. Esta escala consta de un total de 11 ítems, donde el ítem 1 hace referencia a la
validez externa del estudio, mientras que los ítems 2-9 aluden a la validez interna y los
ítems 10 y 11 su información estadística aportada por los autores permite la
interpretación de los resultados en forma adecuada y clara ( ver Anexo 2).
45
Cuadro 2 Estrategia de búsqueda y selección de artículos relevantes.
46
5. RESULTADOS DE LA BUSQUEDA.
47
Tabla 4. Características de los Artículos finales de la RS.
3.- ¿PUEDE UN En el 2015 un total de 197 mujeres (edad media de 45 años) con
PROGRAMA DE síntomas de IU fueron distribuidas en tres grupos: un grupo recibió
EJERCICIO BASADO EN tratamiento 1 día por semana (GH1), otro lo recibió 2 días (GH2)
TÉCNICAS y el tercero fue un grupo control (GC). Los grupos GH1 y GH2
HIPOPRESIVAS MEJORAR realizaron durante 12 semanas sesiones de 30 minutos de ejercicios
EL IMPACTO DE LA hipopresivos, 1 o 2 días semanales, respectivamente. Se evaluaron,
INCONTINENCIA antes y después del tratamiento, los síntomas de IU a través del
URINARIA EN LA cuestionario ICIQ-SF y el impacto que de la IU sobre la calidad de
CALIDAD DE VIDA DE LA vida mediante el cuestionario Potenziani-2000.
MUJER?4.
AUTORES: RIAL T,
CHULVI I, CORTELL JM,
ALVAREZ M.
48
4- EFFICACY OF PELVIC En el 2012 se realizó un ensayo controlado aleatorizado ciego.
FLOOR MUSCLE Cincuenta y ocho mujeres con prolapso de órgano pélvico en etapa
TRAINING AND II se dividieron en tres grupos para fisioterapia: un grupo de
HYPOPRESSIVE entrenamiento muscular del piso pélvico (G1); un grupo de
EXERCISES FOR ejercicio hipopresivo (G2); y un grupo de control (G3). Los
TREATING PELVIC pacientes se sometieron a una evaluación ultrasonográfica
ORGAN PROLAPSE IN transperineal usando un transductor de frecuencia de 4-9 MHz.
WOMEN: RANDOMIZED El (CSA) del músculo elevador del ano se midió antes de la
CONTROLLED TRIAL67. fisioterapia y después de 12 semanas de tratamiento.
AUTORES: TEIXERA B,
MAGALHAES AP, STUPP
L, EMERSON O, AQUINO
R, KATALIN Z, BATISTA
M, FERREIRA M.
49
6. RESULTADOS
Resultados.
Resultados.
50
Oblicuo Externo, aumentó su sección transversal 0,5 (1,4) mm (p = 0,014) y el
músculo, Oblicuo Interno también aumentó en 1,5 (1,9) mm su grosor (p < 0,001).
(figura 16).
51
Resultados.
Resultados.
En los grupos GI, GII y GIII antes del tratamiento, el área reducida de sección
transversal promedio fueron 1.65, 1.43 y 1.55 cm2, respectivamente (P = 0.130).
Después de tres meses, hubo diferencias significativas en los área reducida de sección
transversal: en GI, el CSA pasó de 1.6 (± 0.4) a 2.1 (± 0.3) cm2 (P <0.001); y en GII,
el área reducida de sección transversal pasó de 1.4 (± 0.3) a 1.8 (± 0.5) cm2 (P = 0.001).
52
El cambio en GIII no fue estadísticamente significativo, de 1.5 (± 0.3) a 1.4 (± 0.3)
cm2 (P = 0.816).
La comparación entre los grupos mostró que los resultados para GI y GII fueron
similares (P = 0.078); GI y GIII fueron diferentes (P <0.001); y GII y GIII también área
reducida de sección transversal fueron diferentes (P = 0.015). Esto indicó que área
reducida de sección transversal después de la fisioterapia aumentó de manera similar
en los dos grupos de tratamiento.
Resultados.
La edad promedio de las muestras estudiadas en el grupo de control fue de 68.05 ± 9.10
y en el grupo experimental de 67.15 ± 8.36. La duración promedio de la IU en el grupo
experimental fue de 5.1 ± 2.3 y en el grupo control de 4.1 ± 2.6 años no se observó una
diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos.
53
tratamiento, no hubo diferencia entre dos grupos (p = 0,7). Pero después del
tratamiento, se observó una diferencia estadística significativa (p = 0,001).
3. El impacto de la incontinencia urinaria sobre la calidad de vida: se observó una
diferencia estadísticamente significativa. (El grupo experimental: p = 0.04 y el
grupo de control: p = 0.01). En comparación, antes de realizar el tratamiento, el
impacto de la IU sobre la calidad de vida no fue diferente entre dos grupos (p =
0.1), pero después del tratamiento se observó una diferencia estadística
significativa (p = 0.01).
4. Tiempo de fuga de orina: según los hallazgos, no se observó una diferencia
estadísticamente significativa antes y después del tratamiento en ambos grupos.
(El grupo experimental: p = 0.9 y el grupo de control: p = 0.4). Y también entre
los dos grupos no se observó ninguna diferencia; antes del tratamiento (p = 0.1)
y después de esto (p = 0.6).
5. Puntajes totales del cuestionario: el puntaje promedio para el cuestionario ICIQ
antes de la intervención en los dos grupos es casi el mismo (P = 0.3). Los
resultados muestran que después de la intervención, el puntaje ICIQ tiene una
diferencia significativa entre los dos grupos (P = 0.001). En otras palabras, las
sesiones de entrenamiento mejoraron el puntaje en el grupo experimental versus
el grupo de control.
6. Las sesiones de entrenamiento mejoraron el puntaje de autoestima en el grupo
experimental (P <0.001) versus el grupo de control (P = 0.08)
54
7. DISCUSIÓN
En el estudio Nº1 analizado en esta RS que fue realizado por Tamara Rial, Baruc
65
Abiamaela et al partía de la hipótesis de que si un protocolo de EH podría ser
adecuado como terapia en mujeres multíparas con pérdidas de orina. Para esto se
propuso un protocolo de 7 semanas de EH supervisado y guiado con incremento
progresivo de la carga de entrenamiento en tres fases. Al concluir el tratamiento se
dieron cuenta de que todas las pacientes redujeron su índice y severidad de IU respecto
al valor de inicio.
Hasta donde sabemos el estudio el estudio Nº2 de B Navarro (2017) es el primer estudio
conocido que plantea una dosis de entrenamiento progresiva y mínima de 20 minutos
con EH para tratar la IU. Moraes, Martins & Zeni70 aplicaron un programa de EH y
ejercicios de entrenamiento muscular del suelo pélvico para ser realizados en el
domicilio tres veces por semana hasta completar doce semanas. Cada quince días eran
supervisadas y evaluadas por el terapeuta, registrándose una reducción de un 80% las
pérdidas de orina.
55
A la luz de los resultados del los presentes estudio se hipotetiza que una dosis menor
de entrenamiento puede producir efectos similares que protocolos de mayor frecuencia
y duración. La adecuada colocación de la caja torácica y de la pelvis así como la
elevación visceral por la aspiración diafragmática4 durante los ejercicios pudieron
incidir en la disminución de los síntomas de incontinencia y vaciamiento vesical, con
independencia del tiempo de práctica realizado. Incrementar la propiocepción
neuromuscular del suelo pélvico72 y del transverso abdominal73 en las pacientes pudo
constituir un estímulo suficiente como para mejorar su percepción a la pérdida de orina.
56
8. CONCLUSIÓN
57
9. BIBLIOGRAFIA.
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10. ANEXOS.
66
Anexo 2: Escala PEDro-Español
67