FORMULARIO DE ADHESIÓN AL PROGRAMA

SALUD INTEGRAL

"SALUD INTEGRAL PARA EL MAGISTERIO" PARA LOS MAESTROS DEL MINISTERIO DE

EDUCACIÓN Y "SALUD INTEGRAL PARA LOS SERVIDORES PÚBLICOS CON FUNCIONES
ADMINISTRATIVAS, QUE PRESTAN SUS SERVICIOS EN EL MINISTERIO DE EDUCACIÓN"

La información consignada en este formulario será verificada posteriormente por auditorías permanentes.

Nombre y Apellidos Completos: Juan Yovani Mejía Hernández___________________

Documento de Identificación personal DPI/CUI: 1950846160804___________________
Dirección residencial: 01 AV 3-82 PB Zona 3, San Andrés Xecul, Totonicapán_______________
Teléfono Fijo: _____________ Teléfono Celular: 59391350________________

Nombre del Establecimiento o Institución donde labora: E.O.R.M “Barrio El Calvario”______

Dirección del Establecimiento o Institución: San Andrés Xecul, Totonicapán_____________

Marque la casilla correspondiente:

Reglón 021 Renglón 022 Renglón 011 Renglón 03
X Docente X
Administrativo
Operativo

No. Partida presupuestaria: ___11130008308-00-0804-0049-29-12-02-000-001-000-011-00020___

No. De Cuenta monetaria: __ 3201016594______________________________
Puesto Funcional: __ Director Profesor Titulado________________________
Favor identifique sus beneficiarios para citas médicas y laboratorios (cónyuge e hijos menores de 24
años en relación de dependencia)
Nombre de su Cónyuge: _Sandra Ramona Mazariegos García de Mejía______________
Nombre de su hijo (a): __Ana Yadira Mejía Mazariegos__________________________
Nombre de su hijo (a): __Sandra Jazmín Mejía Mazariegos_______________________
Nombre de su hijo (a): __Pedro Yovani Mejía Mazariegos_________________________
Nombre de su hijo (a):________________________________________________________________

Favor identifique sus beneficiarios para Servicios Funerarios incluyendo a su cónyuge, hijos menores
de 24 años en relación de dependencia y padres del docente o administrativo.
Nombre de su Cónyuge: _Sandra Ramona Mazariegos García de Mejía_______________
Nombre de su hijo (a): Ana Yadira Mejía Mazariegos___________________________
Nombre de su hijo (a): _Sandra Jazmín Mejía Mazariegos_________________________
Nombre de su hijo (a): _Pedro Yovani Mejía Mazariegos_________________________
Nombre de su hijo (a):_______________________________________________________________
Nombre de su Padre: _Pedro León Mejía Chán________________________________
Nombre de su Madre: Ana Remedios Hernández Chaj___________________________

Lugar y Fecha: San Andrés Xecul 05 de noviembre de 2018. .

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Firma