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TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE

24 00 00010014 CONSULTA ELETIVA 0,00 90,00 0,0000 0 0


24 00 00010020 CONSULTA PSIQUIATRICA-POR SESSAO 80,00 90,00 0,0000
24 00 00010022 CONSULTA MEDICA DE EMERGENCIA 80,00 0,00 0,0000
24 00 00010030 CONSULTA MEDICA 70,00 0,00 0,0000
24 00 00010040 CONSULTA PLANTAO MEDICO 0,00 100,00 0,0000
24 00 00010065 CONSULTA ELETIVA 80,00 0,00 0,0000
24 00 00010066 CONSULTA ELETIVA 80,00 0,00 0,0000
24 00 00010189 SALA DE OBSERVAÇÃO 0,00 0,00 0,0000
24 00 00020010 VISITA HOSPITALAR(PACIENTE INTERNADO) 80,00 100,00 0,0000
24 00 00029998 PARECER TECNICO 40,00 0,00 0,0000
24 00 00030015 VISITA HOSPITALAR AO RECEM-NASCIDO POR DIA 240,00 240,00 0,0000
24 00 00030030 CONSULTA DE URGENCIA EM PRONTO SOCORRO 80,00 80,00 0,0000
24 00 00030031 ASSISTENCIA RECEM-NASCIDO:PEDIATRIA EM SALA DE PAR 350,00 350,00 0,0000
24 00 00030099 FREKO PEG GASTRICA UNIVERSAL CH15 0,00 266,67 0,0000
24 00 00040010 PLANTAO DE DOZE HORAS - POR PACIENTE 300,00 0,00 0,0000
24 00 00040029 UTI PEDIATRICA E/OU NEONATAL(PLANTAO DOZE Hs POR P 300,00 0,00 0,0000
24 01 01 ECO OBSTÉTRICA 3D 0,00 238,10 0,0000 0 0
24 01 01000004 CLINICA MEDICA 0,00 0,00 0,0000
24 02 02 ECO OBSTÉTRICA COM DOPPLER 0,00 106,67 0,0000 0 0
24 03 03 ECO TIREÓIDE COM DOPPLER 0,00 91,43 0,0000 0 0
24 04 04 ECO TRANSVAGINAL COM DOPPLER 0,00 125,72 0,0000 0 0
24 05 05 ECO OBSTÉTRICA GEMELAR 0,00 85,72 0,0000 0 0
24 06 06 ECO MAMA COM DOPPLER 0,00 91,43 0,0000 0 0
24 07 07 ECO DOPPLER AORTA ABDOMINAL E ILÍACA 0,00 190,48 0,0000 0 0
24 08 08 ECO DOPPLER MID 0,00 190,48 0,0000 0 0
24 09 09 ECO DOPPLER MEMBROS INFERIORES 0,00 285,72 0,0000 0 0
24 10 10 ECO DOPPLER CARÓTIDAS E VERTEBRAIS 0,00 190,48 0,0000 0 0
24 11 11 ECO DOPPLER CARÓTIDAS 0,00 190,48 0,0000 0 0
24 12 12 ECO DOPPLER VENOSO MIE 0,00 190,48 0,0000 0 0
24 13 13 ECO OBSTÉTRICA COM PERFIL BIOFISICO 0,00 95,24 0,0000 0 0
24 15 15010007 PACIENTE AGUDO - TRATAMENTO SOB INTERNACAO 0,00 0,00 0,0000
24 15 15010015 DIALISE PERITONIAL (POR SESSAO) 300,00 300,00 0,0000
24 15 15010023 HEMODIALISE (POR SESSAO) 300,00 300,00 0,0000
24 15 15010031 HEMOPERFUSAO (POR SESSAO) 300,00 300,00 0,0000
24 15 15010040 PUNCAO BIOPCIA RENAL PERCUTANEA 200,00 200,00 0,0000
24 15 15010058 HEMOFILTRACAO (POR SESSAO) 300,00 300,00 0,0000
24 15 15010066 PLASMAFERESE (POR SESSAO) 300,00 300,00 0,0000
24 15 15010074 IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL PARA HEMODIALIS 200,00 200,00 0,0000
24 15 15020002 PACIENTE CRONICO - TRATAMENTO AMBULATORIAL 0,00 0,00 0,0000

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TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 15 15020010 DIALISE PERITONEAL (POR SESSAO) 200,00 200,00 0,0000
24 15 15020029 DIALISE PERITONEAL CRONICA (POR MES E POR PACIENTE 480,00 480,00 0,0000
24 15 15020037 HEMODIALISE CRONICA (POR SESSAO) 200,00 200,00 0,0000
24 15 15020045 DIALISE PERITONEAL AMBULATOR. CONTINUA (CAPD) (9 D 600,00 600,00 0,0000
24 15 15020053 DIALISE PERITONEAL AMBULATOR. CONTINUA (CAPD)-MANU 1.800,00 1.800,00 0,0000
24 15 15020061 INSTALACAO DE CATETER PERMANENTE P/DIALISE PERITON 400,00 400,00 0,0000
24 15 15020070 RETIRADA DE CATETER TENCKHOFF 400,00 400,00 0,0000
24 15 15030008 TRANSPLANTE RENAL 0,00 0,00 0,0000
24 15 15030016 CONTROLE CLINICO PRE E POS OPERATORIO (ATE 15 DIAS 1.500,00 1.500,00 0,0000
REJEICAO EM TRANSPLANTE-TRATAMENTO AMBUL.
24 15 15030024 80,00 80,00 0,0000
(P/CONSU
24 15 15030032 REJEICAO EM TRANSPLANTE-TRATAMENTO INTERNADO (POR 80,00 80,00 0,0000
SEGUIMENTO AMBULATORIAL POS-TRANSPLANTE (POR
24 15 15030040 80,00 80,00 0,0000
CONSU
24 15 15030059 PUNCAO ASPIRATIVA RENAL P/DIAGNOSTICO DE REJEICAO 200,00 200,00 0,0000
24 16 16000005 HONORµRIOS ANESTESIA 370,00 0,00 0,0000
24 16 16010051 BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNOIDEO C/ CORTICOIDE 0,00 0,00 0,0000
24 16 16010060 BLOQUEIO DE NERVO PERIFERICO 0,00 0,00 0,0000
PASSAGEM DE CATETER PERIDURAL OU SUBARACNOIDEO
24 16 16010078 0,00 0,00 0,0000
COM
24 16 16010086 ANALGESIA POR DIA SUBSEQUENTE 0,00 0,00 0,0000
24 16 16010116 BLOQUEIO NEUROLITICO DO PLEXO CELIACO,SIMPATICO LO 0,00 0,00 0,0000
24 16 16020065 ANGIOGRAFIA CAROTIDEA BILATERAL 0,00 370,00 0,0000
24 16 16020073 ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL 0,00 370,00 0,0000
24 16 16020081 ARCO AORTICO E VASOS DO PESCO€O 0,00 370,00 0,0000
24 16 16020138 EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 250,00 0,00 0,0000
EXAME DE RESSONANCIA NUCLEAR MAGNETICA
24 16 16020162 370,00 0,00 0,0000
P/SEGUIMENT
24 17 17010012 AVALIACAO CLINICA DIARIA PARENTERAL 200,00 200,00 0,0000
24 17 17010020 AVALIACAO CLINICA DIARIA (ENTERAL) 100,00 100,00 0,0000
24 17 17010039 ACESSO A CIRCULACAO VENOSA CENTRAL 0,00 150,00 0,0000
24 17 17010055 AVALIACAO CLINICA DIARIA PARENTERAL E ENTERAL 0,00 250,00 0,0000
24 19 19010044 HIPOSSENSIBILIZACAO ESPECIFICA -30 DIAS -10 APLICA 40,00 0,00 0,0000
24 19 19010052 HIPOSSENSIBILIZACAO INESPECIFICA 30 DIAS - 10 APLI 40,00 0,00 0,0000
24 20 20010001 DIAGNOSE 0,00 0,00 0,0000
24 20 20010010 ELETROCARDIOGRAMA E C G 60,00 60,00 0,0000
24 20 20010028 TESTE ERGOMETRICO(T.E.)EM BICICL OU ESTE 220,00 220,00 0,0000
24 20 20010044 MONOTORIZACAO ELETROC PROG COM TRANS N C 100,00 100,00 0,0000
24 20 20010052 SISTEMA HOLTER - 24 HORAS - 2 CANAIS 350,00 350,00 0,0000
24 20 20010079 SISTEMA HOLTER - 12 HORAS - 2 CANAIS 280,00 280,00 0,0000
24 20 20010095 UNIDIMENSIONAL 150,00 150,00 0,0000

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TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 20 20010109 BIDIMENSIONAL 220,00 220,00 0,0000
24 20 20010133 ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL COM DOPPLER 380,00 380,00 0,0000
24 20 20010141 ECOCARD BIDIMENS COM MAPEAM FLUXO CORES 500,00 500,00 0,0000
24 20 20010150 ECODOPPLER DE ESFORCO OU STRESS FARMACOLOGICO 760,00 760,00 0,0000
24 20 20010168 ECODOPPLER DE CAROTIDAS 380,00 380,00 0,0000
24 20 20010176 ECODOPPLER VERTEBRAL OU VASCULAR PERIFERICO 380,00 380,00 0,0000
24 20 20010184 ECODOPPLER DE CAROTIDAS COM MAPEAMENTO DE FLUXO A 500,00 500,00 0,0000
24 20 20010192 ECODOPPLER FETAL 680,00 680,00 0,0000
24 20 20010206 ECODOPPLER FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO A CORES 800,00 800,00 0,0000
24 20 20010214 ECODOPLER TRANSESOFAGICO 1.100,00 1.100,00 0,0000
24 20 20010222 ECODOPPLER TRANSOPERATORIO EPICARDICO 1.000,00 1.000,00 0,0000
24 20 20010230 ECODOPPLER TRANSOPERATORIO ESOFAGICO 2.200,00 2.200,00 0,0000
24 20 20020007 TERAPIA 0,00 0,00 0,0000
24 20 20020015 CARDIOVERSAO ELETRICA ELETIVA(AVAL CLIN 200,00 200,00 0,0000
24 20 20020023 MARCAPASSO TEMPORARIO A BEIRA DO LEITO 250,00 250,00 0,0000
24 20 20020031 MONOTORIZACAO PER OPERATORIA EM CIRUG G 100,00 100,00 0,0000
24 20 20020040 MONOTORIZACAO PER OPERAT EM CIRURG GERAL 50,00 50,00 0,0000
24 21 21010005 PROCEDIMENTOS 0,00 0,00 0,0000
24 21 21010013 EXAME ANATOMO PATOLOGICO PER OPERATORIO 220,00 220,00 0,0000
24 21 21010021 EXAME ANATOMO PATOLOGICO DE PECA RADICAL 140,00 140,00 0,0000
24 21 21010030 EXAME ANATOMO PATOLOGICO 120,00 0,00 0,0000
24 21 21010048 EXAME CITOPATOLOG ONCOTICO LIQ(ASCITICO 100,00 100,00 0,0000
24 21 21010056 EXAME CITOPATOLOGICO CERVICO-VAGINAL ONC 70,00 70,00 0,0000
24 21 21010064 EXAME CITOPATOLOGICO HORMONAL SERIADO 140,00 140,00 0,0000
24 21 21010072 NECROPSIA DE ADULTOS E CRIANCAS 1.100,00 1.100,00 0,0000
24 21 21010080 NECROPSIA DE FETO E EXAME DE PLACENTA 800,00 800,00 0,0000
24 21 21010099 REVISAO DE LAMINA 140,00 140,00 0,0000
24 21 21010145 EXAME CITOPATOLOGICO HORMONAL ISOLADO 65,00 65,00 0,0000
24 21 21010153 IMUNOPEROXIDASE (POR ANTICORPOS PRIMARIO 500,00 500,00 0,0000
24 22 22000003 ELETRONEUROMIOGRAFIA 140,00 140,00 0,0000
24 22 22010009 PROCEDIMENTOS 0,00 0,00 0,0000
24 22 22010017 ELETROENCEFALOGRAMA EM VIGILIA 0,00 66,67 0,0000 0 0
24 22 22010025 ELETROENCEFALOGRAMA COM FOTO ESTIMULO 0,00 140,00 0,0000 0 0
24 22 22010033 ELETROENCEFALOGRAMA COM COMPRESSAO CAROT 180,00 180,00 0,0000
24 22 22010041 ELETROENCEFALOGRAMA ESFENOIDAL OU NASO F 240,00 240,00 0,0000
24 22 22010050 ELETROENCEFALOGRAMA EM SONO E VIGILIA 0,00 57,14 0,0000 0 0
24 22 22010068 ECOENCEFALOGRAMA 180,00 180,00 0,0000
24 22 22010106 POTENCIAL EVOCADO VISUAL 300,00 300,00 0,0000
24 22 22010114 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO 250,00 250,00 0,0000

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TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 22 22010122 POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO 250,00 250,00 0,0000
24 22 22010130 ELETRONEUROMIOGRAFIA 300,00 300,00 0,0000
24 22 22010149 POLISSONOGRAFIA 1.000,00 1.000,00 0,0000
24 22 22010157 ELETROENCEFALOGRAMA PROLONGADO P/HORA 320,00 320,00 0,0000
24 22 22010165 POTENCIAL EVOCADOS SOMATO SENSITIVO DE M.I. 250,00 250,00 0,0000
24 22 22010173 POTENCIAL EVOCADO GENITO-CORTICAL 250,00 250,00 0,0000
24 22 22010181 ESTUDO P300 500,00 500,00 0,0000
24 22 22010289 EEG PROLONGADO 12H - SUL AMERICA 730,00 0,00 0,0000
24 23 23010002 ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA 0,00 0,00 0,0000
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA(EXCETO A
24 23 23010010 650,00 650,00 0,0000
PARTE
24 23 23010029 COLONOSCOPIA 650,00 650,00 0,0000
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA(ESOFAGO
24 23 23010037 240,00 240,00 0,0000
GASTRO-DUODENOSC
24 23 23010045 LAPAROSCOPIA 300,00 300,00 0,0000
24 23 23010053 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA 150,00 150,00 0,0000
24 23 23010061 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL 200,00 200,00 0,0000
24 23 23020008 ENDOSCOPIA CIRURGICA 0,00 0,00 0,0000
COLOCACAO DE PROTESES COLEDOCIANAS POR VIA
24 23 23020016 1.300,00 1.300,00 0,0000
ENDOSCO
DILATACAO DE ESOFAGO COM OGIVAS SOB VISAO
24 23 23020024 280,00 280,00 0,0000
ENDOSCOP
24 23 23020032 DILATACAO DE ESOFAGO COM BALAO PNEUMATICO 230,00 230,00 0,0000
24 23 23020040 DILATACAO DE ESOFAGO COM VELAS (POR SESSAO) 180,00 180,00 0,0000
24 23 23020059 ESCLEROSE DE VARIZES ESOFAGEANAS (POR SESSAO) 280,00 280,00 0,0000
24 23 23020067 INTRODUCAO ENDOSCOPICA DE PROTESES ESOFAGEANAS 580,00 580,00 0,0000
24 23 23020075 POLIPECTOMIA DE ESOFAGO ESTOMAGO OU DUODENO 480,00 480,00 0,0000
24 23 23020083 PAPILOTOMIA ENDOSCOPICA(PARA RETIRADA CALCULOS COL 1.200,00 1.200,00 0,0000
24 23 23020091 POLIPECTEMIA DE COLON 600,00 600,00 0,0000
RETIRADA CORPO ESTRANHO DE ESOFAGO,ESTOMAGO OU
24 23 23020105 330,00 330,00 0,0000
DUO
24 23 23020113 DIVERTICULECTOMIA DO ESOFAGO 580,00 580,00 0,0000
24 23 23020121 GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA 580,00 580,00 0,0000
24 23 23020130 PASSAGEM DE SONDAS POR ENDOSCOPIA 340,00 340,00 0,0000
24 23 23020148 BIOPSIAS OU CITOLOGIA(ENDOSCOPIA ALTA OU BAIXA) 50,00 50,00 0,0000
24 23 23020156 ESVAZIAMENTO DE LIQUIDO ASCITICO P/LAPAROSCOPIA 180,00 180,00 0,0000
24 23 23020164 LISE DE BRIDAS POR LAPAROSCOPIA 380,00 380,00 0,0000
24 23 23020172 HEMOSTASIA POR LAPAROSCOPIA 380,00 380,00 0,0000
24 23 23020180 DRENAGEM CAVITARIA POR LAPAROSCOPIA 380,00 380,00 0,0000
24 23 23020199 BIOPSIAS LAPAROSCOPIA 180,00 180,00 0,0000
24 23 23020245 HEMOSTASIA EM ESOFAGO,ESTOMAGO OU DUODENO 0,00 380,00 0,0000

4
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 23 23990040 ANESTESIA - MAT MED 285,00 0,00 0,0000
24 24 24010006 LARINGE 0,00 0,00 0,0000
24 24 24010014 LARINGOSCOPIA DIRETA P/DIAGNOSTICO,COLHEITA MAT E/ 200,00 200,00 0,0000
LARINGOSCOPIA DIRETA COM RETIRADA DE CORPO
24 24 24010022 300,00 300,00 0,0000
ESTRANH
24 24 24010030 LARINGOSCOPIA DIRETA COM EXERESE POLIPO/NODULO/PAP 320,00 320,00 0,0000
24 24 24010049 LARINGOSCOPIA DIRETA COM MICROSCOPIA P/EXERESE POL 400,00 400,00 0,0000
24 24 24010057 LARINGOSCOPIA DIRETA C/MICROSCOPIA P/EXERESE DE PA 500,00 500,00 0,0000
24 24 24010065 LARINGOSCOPIA C/LASER P/EXERESE PAPILOMA/POLIPO/NO 600,00 600,00 0,0000
24 24 24010073 LARINGOSCOPIA DIRETA COM DILATACAO P/ESTENOSE(POR 200,00 200,00 0,0000
24 24 24020004 TRAQUEIA 0,00 0,00 0,0000
24 24 24020010 TRAQUEOSCOPIA P/DIAGNOSTICOS,COLHEITA MAT E/OU BIO 240,00 240,00 0,0000
24 24 24020028 TRAQUEOSTOMIA C/RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 320,00 320,00 0,0000
24 24 24020036 TRAQUEOSTOMIA C/RETIRADA DE PAPILOMA 400,00 400,00 0,0000
24 24 24020044 TRAQUEOSCOPIA C/DILATACAO PARA ESTENOSE(P/SESSAO) 240,00 240,00 0,0000
24 24 24030007 BRONQUIOS 0,00 0,00 0,0000
BRONCOSCOPIA OU BRONCOFIBROSCOPIA
24 24 24030015 300,00 300,00 0,0000
P/DIAGNOSTICO,CO
BRONCOSCOPIA RIGIDA COM RETIRADA DE CORPO
24 24 24030023 320,00 320,00 0,0000
ESTRANHO
24 24 24030031 BRONCOSCOPIA RIGIDA COM RETIRADA DE PAPILOMA 450,00 450,00 0,0000
24 24 24030040 BRONCOSCOPIA FLEXIVEL COM BIOPSIA TRANSBRONQUICA 500,00 500,00 0,0000
24 24 24030058 BRONCOSCOPIA RIGIDA C/DILATACAO PARA ESTENOSE(P/SE 240,00 240,00 0,0000
24 24 24030066 BRONCOGRAFIA POR HEMITORAX 400,00 400,00 0,0000
24 24 24030074 BRONCOSCOPIA FLEXIVEL P/DIAGNOSTICO,COLHEITA OU BI 400,00 400,00 0,0000
24 24 24030082 BRONCOSCOPIA FLEXIVEL PARA RETIRADA DE CORPO ESTRA 400,00 400,00 0,0000
24 24 24030090 BRONCOSCOPIA FLEXIVEL COM LAVADO BRONCOALVEOLAR 500,00 500,00 0,0000
24 24 24030104 BRONCOSCOPIA FLEXIVEL COM EXERESE ENDOSCOPICA DE T 600,00 600,00 0,0000
24 25 25010000 EXAMES FISIATRICOS 0,00 0,00 0,0000
24 25 25010018 CRONAXIMETRIA 60,00 60,00 0,0000
24 25 25010026 CURVA I/T 68,00 68,00 0,0000
24 25 25010034 ELETRODIAGNOSTICO 45,00 45,00 0,0000
24 25 25010050 EXAME MUSCULAR 45,00 0,00 0,0000
24 25 25010069 TESTE DE HEALD 40,00 40,00 0,0000
24 25 25010077 PESQUISA ELETRONEUROMIOGRAFICA 300,00 300,00 0,0000
24 25 25020005 PATOLOGIAS NEUROLOGICAS 0,00 0,00 0,0000
24 25 25020013 ATAXIAS 28,00 28,00 0,0000
24 25 25020021 DISTROFIA SIMPATICO-REFLEXA 40,00 40,00 0,0000
24 25 25020030 HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA 40,00 40,00 0,0000
24 25 25020048 LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO MAIS DE UM NERVO 32,00 32,00 0,0000

5
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 25 25020056 LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO UM NERVO C/ALTER 25,00 25,00 0,0000
24 25 25020064 MIOPATIAS 50,00 50,00 0,0000
24 25 25020072 MONOPLEGIA 28,00 28,00 0,0000
24 25 25020080 PARAPLEGIA E PARAPARESIA 60,00 60,00 0,0000
24 25 25020099 PARALISIA CEREBRAL(TRATAMENTO MOTOR) 50,00 50,00 0,0000
24 25 25020102 PARALISIA CEREBRAL(TRATAMENTO GLOBAL) 60,00 60,00 0,0000
24 25 25020110 PARKINSON 40,00 40,00 0,0000
24 25 25020129 QUADRIPLEGIA E QUADRIPARESIA 60,00 60,00 0,0000
RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICO-MOTOR(TRAT
24 25 25020137 50,00 50,00 0,0000
GLOBAL
RETARDO DE DESENVOLVIMENTO PSICO-MOTOR(TRAT
24 25 25020145 32,00 32,00 0,0000
MOTOR)
24 25 25020153 ASSISTENCIA FISIATRICA NO TRAT PATOLOGIA NEUROLOGI 70,00 70,00 0,0000
24 25 25020160 FISIATRIA PACIENTE INTERNADO 100,00 100,00 0,0000
24 25 25030000 PATOLOGIAS VASCULARES PERIFERICAS 0,00 0,00 0,0000
24 25 25030019 DISTURBIOS CIRCULATORIOS ARTERIO-VENOSOS E LINFATI 28,00 28,00 0,0000
24 25 25040006 PATOLOGIAS RESPIRATORIAS 0,00 0,00 0,0000
24 25 25040014 ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM DOENTE CLIN 30,00 30,00 0,0000
24 25 25040022 ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIO EM PACIENTE IN 32,00 32,00 0,0000
24 25 25040030 ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIO EM PRE E POS-O 30,00 30,00 0,0000
24 25 25040049 DOENCAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATORIO 32,00 32,00 0,0000
24 25 25040057 PACIENTE COM D P O C EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL N 32,00 32,00 0,0000
24 25 25049999 ASSISTENCIA FISIATRICA PACIENTE INTERNADO 100,00 100,00 0,0000
24 25 25050001 PATOLOGIAS REUMATOLOGICAS 0,00 0,00 0,0000
ALTERACOES DE ORDEM REUMATICAS AFETANDO UM
24 25 25050010 28,00 28,00 0,0000
MEMBRO
ALTERACOES DE ORDEM REUMATICAS AFETANDO MAIS UM
24 25 25050028 50,00 50,00 0,0000
ME
ALTERACOES DEGENERATIVAS OU INFLAMATORIAS
24 25 25050036 28,00 28,00 0,0000
AFETANDO
ALTERACOES DEGENERATIVAS OU INFLAMATORIAS
24 25 25050044 50,00 50,00 0,0000
AFETANDO
ALTERACOES DEGENERATIVAS OU INFLAMATORIAS
24 25 25050052 50,00 50,00 0,0000
AFETANDO
24 25 25060007 PATOLOGIAS ORTOPEDICAS E TRAUMATOLOGICAS 0,00 0,00 0,0000
24 25 25060015 AMPUTACAO UNILATERAL 32,00 32,00 0,0000
24 25 25060023 AMPUTACAO BILATERAL 50,00 50,00 0,0000
24 25 25060031 CONTUSOES 28,00 28,00 0,0000
24 25 25060040 DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL 40,00 40,00 0,0000
24 25 25060058 ENTORSES 28,00 28,00 0,0000
RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPERATORIA OU POS
24 25 25060066 40,00 40,00 0,0000
IMOBIL

6
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
RECUPERACAO FUNCIONAL POS OPERATORIO OU POS IMOB
24 25 25060074 50,00 50,00 0,0000
P
24 25 25060082 RECUPERACAO FUNCIONAL POS OPERATORIA OU POS IMOB P 28,00 28,00 0,0000
RECUPERACAO FUNCIONAL ARTICULACAO
24 25 25060090 28,00 28,00 0,0000
TEMPORO-MANDIBUL
24 25 25060104 SEQUELA DE TRAUMATISMOS NOS TENDOES 35,00 35,00 0,0000
24 25 25060112 SEQUELA DE TRAUMATISMOS TORAXICOS E ABDOMINAIS 28,00 28,00 0,0000
24 25 25060120 QUEIMADURAS AFETANDO MAIS DE UMA REGIAO 50,00 50,00 0,0000
24 25 25060139 TRATAMENTO FISIATRICO DE PATOLOGIA ORTOPEDICA QUE 28,00 28,00 0,0000
24 25 25060147 TRATAMENTO FISIATRICO DE PATOLOGIA ORTOPEDICA QUE 50,00 50,00 0,0000
24 25 25060155 AMPUTACAO UNILATERAL(TREINAMENTO PROTETICO) 50,00 50,00 0,0000
24 25 25060163 AMPUTACAO BILATERAL(TREINAMENTO PROTETICO) 60,00 60,00 0,0000
RECUPERACAO FUNCIONAL POS OPERATORIO OU POS IMOB
24 25 25060171 45,00 45,00 0,0000
G
RECUPERACAO FUNCIONAL POS OPERATORIA OU POS IMOB
24 25 25060180 55,00 55,00 0,0000
G
24 25 25060198 ASSISTENCIA FISIATRICA AOS PACIENTES C/HIPO OU AGE 40,00 40,00 0,0000
24 25 25070002 PATOLOGIAS CARDIACAS - REABILITACAO DO CARDIACO 0,00 0,00 0,0000
24 25 25070010 PACIENTES C/DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO,HOSPIT OU 35,00 35,00 0,0000
24 25 25070029 PACIENTES C/DOENCA ISQUEMICAS DO CORACAO ATENDIDO 30,00 30,00 0,0000
24 25 25070037 PACIENTE EM POS OPERATORIO DE CIRURGIA CARDIACA,HO 35,00 35,00 0,0000
24 25 25070045 PACIENTE EM POS OPERATORIO CIRURG CARDIACA,ATENDID 30,00 30,00 0,0000
PACIENTE PORTADOR CARDIOPATIA,ATENDIDO EM
24 25 25070053 25,00 25,00 0,0000
AMB,APOS
PACIENTES S/DOENCA CORONARIANA CLINICAMENTE
24 25 25070061 20,00 20,00 0,0000
MANIFE
24 25 25080008 PATOLOGIAS DERMATOLOGICAS 0,00 0,00 0,0000
24 25 25080016 PACIENTE C/DOENCAS DERMATOLOGICAS SENSIVEIS A ACTI 25,00 25,00 0,0000
24 25 25090003 CLINICA E CIRURGIA GERAL 0,00 0,00 0,0000
24 25 25090011 ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS OPERATORIO DE 32,00 32,00 0,0000
24 25 25090020 CONFECCAO DE PROTESE IMEDIATA(HONORARIOS) 300,00 300,00 0,0000
24 25 25090038 CONFECCAO DE PROTESE PROVISORIA 250,00 250,00 0,0000
24 25 25100009 PATOLOGIAS DIVERSAS 0,00 0,00 0,0000
24 25 25100017 DOENCAS UROLOGICAS 15,00 15,00 0,0000
24 25 25100025 PROCESSOS INFLAMATORIOS PELVICOS 15,00 15,00 0,0000
24 25 25100033 ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS-PARTO 32,00 32,00 0,0000
24 25 25100041 SINUSITES 15,00 15,00 0,0000
24 25 25999998 FISIOTERAPIA RESPIRATORIA (PARTICULAR) 20,00 20,00 0,0000
24 25 25999999 FISIOTERAPIA MOTORA (PARTICULAR) 20,00 20,00 0,0000
24 26 26010003 PROCEDIMENTOS CLINICOS 0,00 0,00 0,0000
24 26 26010011 ACONSELHAMENTO GENETICO 350,00 350,00 0,0000
24 26 26020009 PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS EXAMES CITOGENETICOS 0,00 0,00 0,0000
7
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 26 26020017 CARIOTIPO SIMPLES(SANGUE/MEDULA) 250,00 250,00 0,0000
24 26 26020025 CARIOTIPO COM BANDAS(SANGUE/MEDULA) 400,00 400,00 0,0000
CAROTIPO COM BANDAS(LIQUIDO
24 26 26020033 700,00 700,00 0,0000
AMIOTICO/PELE/EMBRIONA
24 26 26020041 CROMATINA SEXUAL X(SALIVA/URINA/LIQUIDO AMNIOTICO) 30,00 30,00 0,0000
24 26 26020050 DERMATOGLIFO 20,00 20,00 0,0000
24 27 27020002 PROCESSAMENTO 0,00 0,00 0,0000
24 27 27020010 UNIDADE DE CONCENTRADODE HEMACIAS 65,00 65,00 0,0000
24 27 27020029 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS LAVADAS 80,00 80,00 0,0000
24 27 27020037 UNIDADE DE CONCENTRADO DE LEUCOCITOS 30,00 30,00 0,0000
24 27 27020045 UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS 30,00 30,00 0,0000
24 27 27020053 UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO DE FATOR ANTIHEMOFILICO 30,00 30,00 0,0000
24 27 27020061 UNIDADE PLASMA 45,00 45,00 0,0000
24 27 27020070 UNIDADE DE SANGUE TOTAL 110,00 110,00 0,0000
24 27 27020088 PLASMAFERESE TERAPEUTICA CORRESPONDENTE A 1 UNID P 100,00 100,00 0,0000
24 27 27020096 SANGRIA TERAPEUTICA 75,00 75,00 0,0000
24 27 27030016 EXSANGUINEO TRANSFUSAO HONORARIOS MEDICOS 300,00 300,00 0,0000
24 27 27030024 TRANSFUSAO FETAL INTRAUTERINA HONORARIOS MEDICOS 300,00 0,00 0,0000
OPERACAO DE PROCESSADORA AUTOMATICA SANGUE EM
24 27 27030032 300,00 300,00 0,0000
AFER
OPERACAO PROCESSADORA AUTOMATICA SANGUE EM
24 27 27030040 500,00 500,00 0,0000
AUTOTRA
24 27 27030059 HONORARIOS MEDICOS TRANSFUSIONAL 0,00 8,00 0,0000
24 27 27040003 PROCEDIMENTOS 0,00 0,00 0,0000
24 27 27040011 ANTIGENO AUSTRALIA(HBSAG)HA POR UNID DE SANGUE TOT 22,00 22,00 0,0000
ANTIGENO AUSTRALIA(HBSAG) POR COMPONENTE
24 27 27040020 11,00 11,00 0,0000
HEMOTERAP
24 27 27040038 ANTIGENO AUSTRALIA(HBSAG)RIE OU EIE POR UNID SANGU 50,00 50,00 0,0000
24 27 27040046 ANTIGENO AUSTRALIA(HBSAG)RIE OU EIE POR COMPONENTE 25,00 25,00 0,0000
24 27 27040054 CHAGAS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 22,00 22,00 0,0000
24 27 27040062 CHAGAS HA POR COMPONENTE HEMOTERAPICO 11,00 11,00 0,0000
24 27 27040070 CHAGAS IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 30,00 30,00 0,0000
24 27 27040089 CHAGAS IFI POR COMPONENTE HEMOTERAPICO 15,00 15,00 0,0000
24 27 27040100 CHAGAS IFI,HA E RFC REACOES SOROLOGICAS POR CONPON 30,00 30,00 0,0000
CHAGAS RFC(MACHADO GUERREIRO)POR UNIDADE SANGUE
24 27 27040119 22,00 22,00 0,0000
TO
CHAGAS RFC(MACHADO GUERREIRO)POR COMPONENTE
24 27 27040127 11,00 11,00 0,0000
HEMOTE
ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR UNID DE SANGUE
24 27 27040135 27,00 27,00 0,0000
TOT
ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR COMPONENTE
24 27 27040143 14,00 14,00 0,0000
HEMOTER

8
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 27 27040151 GRUPO SANGUINEO ABO E RH 0,00 8,00 0,0000
24 27 27040160 KIT MAT DESCARTAVEL E SOLUCOES NECESS P/UTILIZACAO 1.500,00 1.500,00 0,0000
24 27 27040178 MALARIA IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 30,00 30,00 0,0000
24 27 27040186 MALARIA IFI POR COMPONENTE HEMOTERAPICO 15,00 15,00 0,0000
24 27 27040194 PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES 0,00 10,67 0,0000
24 27 27040208 PESQUISA DE ANTI-HBC POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 60,00 60,00 0,0000
24 27 27040216 PESQUISA DE ANTI-HBC POR COMPONENTE HEMOTERAPICO 30,00 30,00 0,0000
24 27 27040224 PESQUISA DE ANTI-HIV EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOT 150,00 150,00 0,0000
24 27 27040232 PESQUISA DE ANTI-HIV EIE POR COMPONENTE HEMOTERAPI 75,00 75,00 0,0000
24 27 27040240 PROVA DE COMPATIBILIDADE PRE-TRANSFUSIONAL COMPLET 0,00 8,00 0,0000
24 27 27040259 SIFILIS FTA ABS POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 30,00 30,00 0,0000
24 27 27040267 SIFILIS FTA ABS POR COMPONENTES HEMOTERAPICO 15,00 15,00 0,0000
24 27 27040275 SIFILIS H A POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 27,00 27,00 0,0000
24 27 27040283 SIFILIS H A POR COMPONENTE HEMOTERAPICO 14,00 14,00 0,0000
24 27 27040291 SIFILIS VDRL POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 10,00 10,00 0,0000
24 27 27040305 SIFILIS VDRL POR COMPONENTE HEMOTERAPICO 5,00 5,00 0,0000
24 27 27040313 SIFILIS VDRL,HA E FTA-ABS POR UNIDADE DE SANGUE TO 60,00 60,00 0,0000
24 27 27040321 SIFILIS VDRL,HA E FTA-ABS POR COMPONENTE HEMOTERAP 30,00 30,00 0,0000
24 27 27040330 TAXA DE IRRADIACAO DE UNIDADE HEMOTERAPICA 70,00 70,00 0,0000
24 27 27040348 TAXA DE UTILIZACAO DE BOLSA PLASTICA POR UNID HEMO 40,00 40,00 0,0000
24 27 27040356 TAXA DE UTILIZACAO DESCARTAVEIS P/APLICACAO CADA U 0,00 5,33 0,0000
24 27 27040364 TESTE DE COOMBS DIRETO 20,00 20,00 0,0000
24 27 27040372 TESTE DE COOMBS INDIRETO 30,00 30,00 0,0000
24 27 27040380 TRANSAMINASE PIRUVICA TGP OU ALT POR UNID SANGUE T 14,00 14,00 0,0000
24 27 27040399 TRANSAMINASE PIRUVICA TGP OU ALT POR COMPONENTE HE 7,00 7,00 0,0000
24 27 27040402 CHAGAS E.I.E. POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 60,00 60,00 0,0000
24 27 27040410 CHAGAS E.I.E. POR COMPONENTE HEMOTERAPICO 30,00 30,00 0,0000
24 27 27040429 PESQUISA DE ANTI-HCV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 200,00 200,00 0,0000
24 27 27040437 PESQUISA DE ANTI-HVC POR CONPONENTE HEMOTERAPICO 100,00 100,00 0,0000
24 27 27040445 PESQ.DE ANTI-HTLV.I+HTLV9( DET.CONJ.))P/UNID.SANG. 200,00 200,00 0,0000
24 27 27040453 PESQUISA DE ANTI-HTLV.I POR COMPONENTE HEMOTERAPIC 100,00 100,00 0,0000
TAXA DE DELEUCOTIZACAO POR FILTRACAO POR
24 27 27040461 150,00 150,00 0,0000
CONPONENT
24 27 27040470 BIOPSIA POR AGULHA DE MEDULA OSSEA 150,00 150,00 0,0000
24 28 28000001 HOMOCISTEINA TOTAL 70,00 70,00 0,0000
24 28 28010000 BIOQUIMICA 0,00 0,00 0,0000
24 28 28010027 ACIDO ASCORBICO 14,00 14,00 0,0000
24 28 28010035 ACIDO CITRICO 14,00 14,00 0,0000
24 28 28010051 ACIDO 2-3 DIFOSFOGLICERICO 20,00 20,00 0,0000
24 28 28010060 ACIDO FOLICO ( RIE ) 85,00 85,00 0,0000
9
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 28 28010078 ACIDO GLIOXILICO 30,00 30,00 0,0000
24 28 28010086 ACIDOS GRAXOS ESTERIFICADOS 15,00 15,00 0,0000
24 28 28010094 ACIDOS GRAXOS NAO ESTERIFICADOS 15,00 15,00 0,0000
24 28 28010116 ACIDO LATICO 30,00 30,00 0,0000
24 28 28010132 ACIDO OXALICO(ALBUMINA) 30,00 30,00 0,0000
24 28 28010140 ACIDO PIRUVICO 30,00 30,00 0,0000
24 28 28010159 ACIDO SIALICO 30,00 30,00 0,0000
24 28 28010175 ACIDO URICO 14,00 14,00 0,0000
24 28 28010183 ACIDO VALPROICO 150,00 150,00 0,0000
24 28 28010205 ALDOLASE 27,00 27,00 0,0000
24 28 28010213 ALFA-FETOPROTEINA(IDR OU RIE) 125,00 125,00 0,0000
24 28 28010221 ALFA-1-ANTITRIPSINA 40,00 40,00 0,0000
24 28 28010230 ALFA-1-GLICOPROTEINA ACIDA 40,00 40,00 0,0000
24 28 28010248 ALFA-2-MACROGLOBULINA 40,00 40,00 0,0000
24 28 28010256 AMILASE 0,00 14,00 0,0000 0 0
24 28 28010264 AMONIA 30,00 30,00 0,0000
24 28 28010272 BETA-GLICURONIDASE 17,00 17,00 0,0000
24 28 28010299 BILIRRUBINA TOTAL E FRACOES 15,00 15,00 0,0000
24 28 28010302 BROMOSSULFALEINA PROVA DE (INCLUI O MAT) 53,00 53,00 0,0000
24 28 28010329 CALCIO 14,00 14,00 0,0000
24 28 28010337 CALCIO IONIZAVEL 40,00 40,00 0,0000
24 28 28010345 CAPACIDADE DE FIXACAO DE FERRO 14,00 14,00 0,0000
24 28 28010353 CARBAMAZEPINA (EIE) 150,00 150,00 0,0000
24 28 28010361 CAROTENO 20,00 20,00 0,0000
24 28 28010370 CERULOPLASMINA 40,00 40,00 0,0000
24 28 28010396 CISTINA 20,00 20,00 0,0000
24 28 28010400 CLEARANCE DE ACIDO URICO 25,00 25,00 0,0000
24 28 28010418 CLEARANCE DE AGUA LIVRE 25,00 25,00 0,0000
24 28 28010426 CLEARANCE DE CREATININA 25,00 25,00 0,0000
24 28 28010434 CLEARANCE DE FOSFATO 25,00 25,00 0,0000
24 28 28010442 CLEARANCE OSMOLAR 25,00 25,00 0,0000
24 28 28010450 CLEARANCE DE UREIA 25,00 25,00 0,0000
24 28 28010469 CLORO 14,00 14,00 0,0000
24 28 28010477 CLORO HEMATICO 30,00 30,00 0,0000
24 28 28010485 COBRE 30,00 30,00 0,0000
24 28 28010493 COLESTEROL(HDL) 30,00 30,00 0,0000
24 28 28010507 COLESTEROL TOTAL 14,00 14,00 0,0000
24 28 28010515 COLESTEROL ESTERIFICADO 17,00 17,00 0,0000
24 28 28010523 COLINESTERASE 20,00 20,00 0,0000

10
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 28 28010531 CREATINA 20,00 0,00 0,0000
24 28 28010540 CREATININA 0,00 14,00 0,0000 0 0
24 28 28010558 CREATINO FOSFOQUINASE CPK 0,00 50,00 0,0000 0 0
24 28 28010566 CREATINO FOSFOQUINASE - FRACAO MB 0,00 100,00 0,0000 0 0
24 28 28010582 CURVA GLICEMICA CLASSICA(5 DOSAGENS)O EN 75,00 75,00 0,0000
24 28 28010590 CURVA GLICEMICA CLASSICA(5 DOSAGENS)INDUCAO PELA C 46,00 46,00 0,0000
24 28 28010604 CURVA GLICEMICA(4 DOSAGENS)VIA ORAL/ENDO 65,00 65,00 0,0000
24 28 28010620 DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTIRICA 40,00 40,00 0,0000
24 28 28010639 DESIDROGENASE GLUTAMICA 40,00 40,00 0,0000
24 28 28010647 DESIDROGENASE ISOCITRICA 40,00 40,00 0,0000
24 28 28010655 DESIDROGENASE LATICA L D H 30,00 30,00 0,0000
24 28 28010663 DESIDROGENASE LATICA-ISOENZIMAS FRACIONA 100,00 100,00 0,0000
24 28 28010671 DIAZEPAN 150,00 150,00 0,0000
24 28 28010680 DIGITOXINA (RIE) 150,00 150,00 0,0000
24 28 28010698 DIGOXINA (RIE OU EIE) 70,00 70,00 0,0000
24 28 28010701 D-XILOSE,PROVA DA(COM FORNEC MAT P\TESTE 80,00 80,00 0,0000
24 28 28010710 ELETROFORESE DE GLICOPROTEINAS 40,00 40,00 0,0000
24 28 28010728 ELETROFORESE DE LIPOPROTEINAS 40,00 40,00 0,0000
24 28 28010736 ELETROFORESE DE PROTEINAS PROTEINOGRAMA 40,00 40,00 0,0000
24 28 28010744 ETOSUXIMIDA(EIE) 150,00 150,00 0,0000
24 28 28010752 FENITOINA (EIE) DI FENIL - HIDANTOINA 150,00 150,00 0,0000
24 28 28010760 FENOBARBITAL 150,00 150,00 0,0000
24 28 28010795 FERRITINA 125,00 125,00 0,0000
24 28 28010809 FERRO SERICO 18,00 18,00 0,0000
24 28 28010817 FORMALDEIDO 20,00 20,00 0,0000
24 28 28010825 FOSFATASE ACIDA TOTAL 18,00 18,00 0,0000
24 28 28010833 FOSFATASE ACIDA FRACAO PROSTATICA 22,00 22,00 0,0000
24 28 28010841 FOSFATASE ACIDA PROSTATICA (RIE) 50,00 50,00 0,0000
24 28 28010850 FOSFATASE ALCALINA 18,00 18,00 0,0000
24 28 28010868 FOSFATASE ALCALINA COM FRACIONAM ISOENZI 55,00 55,00 0,0000
24 28 28010876 FOSFATASE ALCALINA TERMO ESTAVEL 20,00 20,00 0,0000
24 28 28010884 FOSFOLIPIDIOS 15,00 15,00 0,0000
24 28 28010892 FOSFORO 14,00 14,00 0,0000
24 28 28010906 FOSFORO PROVA DA REABSORCAO TUBULAR DO 20,00 20,00 0,0000
24 28 28010914 FRUTOSE 14,00 14,00 0,0000
24 28 28010949 GAMA-GLOBULINA(KUNKEL) 10,00 10,00 0,0000
24 28 28010957 GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE 0,00 20,00 0,0000 0 0
24 28 28010965 GASOMETRIA(PH,PC02,P02,BIC SAT 02,EXCESS 67,00 67,00 0,0000
24 28 28010973 GLICOSE 14,00 14,00 0,0000

11
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 28 28010981 GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE 30,00 30,00 0,0000
24 28 28011007 HANGER(CEFALINA-COLESTEROL)REACAO DE 10,00 10,00 0,0000
24 28 28011015 HAPTOGLOBINA 40,00 40,00 0,0000
24 28 28011023 HEMOGLOBINA GLICOSILADA 45,00 45,00 0,0000
24 28 28011031 HEMOGLOBINA PLASMATICA LIVRE 20,00 20,00 0,0000
24 28 28011040 HIDROXIPROLINA 40,00 40,00 0,0000
24 28 28011058 ISOMERASE FOSFOHEXOSE 27,00 27,00 0,0000
24 28 28011066 KUNKEL(SULFATO DE ZINCO),REACAO DE 10,00 10,00 0,0000
24 28 28011074 LEUCINO AMINOPEPTIDASE 20,00 20,00 0,0000
24 28 28011082 LIPASE 15,00 15,00 0,0000
24 28 28011090 LIPIDIOS TOTAIS 10,00 10,00 0,0000
24 28 28011104 LIPIDOGRAMA COMPLETO(INCLUI LIP TOT,COLE 70,00 70,00 0,0000
24 28 28011112 LITIO 20,00 20,00 0,0000
24 28 28011120 MAGNESIO 16,00 16,00 0,0000
24 28 28011139 MUCOPROTEINAS 15,00 15,00 0,0000
24 28 28011155 NITROGENIO AMONIACAL 20,00 20,00 0,0000
24 28 28011163 NITROGENIO TOTAL 27,00 27,00 0,0000
24 28 28011171 5-NUCLEOTIDASE 20,00 20,00 0,0000
24 28 28011180 OSMOLALIDADE 30,00 30,00 0,0000
24 28 28011201 PORFIRINAS QUANTITATIVAS,CADA 18,00 18,00 0,0000
24 28 28011210 POTASSIO 0,00 14,00 0,0000 0 0
24 28 28011228 POTASSIO HEMATICO 14,00 14,00 0,0000
24 28 28011236 PRIMIDONA(EIE) 150,00 150,00 0,0000
24 28 28011244 PROTEINAS TOTAIS E FRACOES 15,00 15,00 0,0000
24 28 28011252 RESERVA ALCALINA(BICARBONATO) 14,00 14,00 0,0000
24 28 28011260 SALICILATOS 14,00 14,00 0,0000
24 28 28011279 SODIO 0,00 14,00 0,0000 0 0
24 28 28011287 SODIO HEMATICO 14,00 14,00 0,0000
24 28 28011309 SULFATOS 18,00 18,00 0,0000
24 28 28011317 SULFONAMIDAS LIVRE E ACEITILADA(%DE ACEI 18,00 18,00 0,0000
24 28 28011325 TESTE TOLERANCIA INSULINA OU HIPOGLICEMI 90,00 90,00 0,0000
24 28 28011333 TEOFILINA(EIE) 150,00 150,00 0,0000
24 28 28011341 TIMOL(TURVACAO E FLOCULACAO)REACAO DO 10,00 10,00 0,0000
24 28 28011368 TRANSAMINASE OXALACETICA(AMINO TRANSFERA 0,00 14,00 0,0000 0 0
24 28 28011376 TRANSAMINASE PIRUVICA(AMINO TRANSFERASE 0,00 14,00 0,0000 0 0
24 28 28011384 TRANSFERRINA SATURACAO TRANSFERRINA 60,00 60,00 0,0000
24 28 28011392 TRIGLICERIDIOS 20,00 20,00 0,0000
24 28 28011406 TRIPTOFANO 27,00 27,00 0,0000
24 28 28011414 UREIA 0,00 14,00 0,0000 0 0

12
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 28 28011422 UROBILINOGENIO 10,00 10,00 0,0000
24 28 28011449 VITAMINA B-12(RIE) 85,00 85,00 0,0000
24 28 28011457 WELTMAN,REACAO DE 14,00 14,00 0,0000
24 28 28011481 ACIDO FENILPIRUVICO OU FENILANINA(SANGUE 50,00 50,00 0,0000
24 28 28011490 ALUMINIO 150,00 150,00 0,0000
24 28 28011503 ANTIBIOTICOS(GENTAMICINA,AMOXACILINA OUT 100,00 100,00 0,0000
24 28 28011511 COLESTEROL LDL 40,00 40,00 0,0000
24 28 28011520 COLESTEROL VLDL 30,00 30,00 0,0000
24 28 28011538 CURVA GLICEMICA PROLONGADA(7 DOSAGENS) 100,00 100,00 0,0000
24 28 28011546 CURVA DE TRIGLICERIDEOS(3 DOSAGENS)APOS 80,00 80,00 0,0000
24 28 28011554 FRUTOSAMINAS(PROTEINAS GLICOSILADAS) 45,00 45,00 0,0000
24 28 28011562 GLICEMIA APOS SOBRECARGA COM DEXTROSOL 30,00 30,00 0,0000
24 28 28011570 LACTOSE,TESTE DE TOLERANCIA 80,00 80,00 0,0000
24 28 28011589 MALTOSE,TESTE DE TOLERANCIA 80,00 80,00 0,0000
24 28 28011597 MUCOPOLISSACARIDOSE,PESQUISA DE 20,00 20,00 0,0000
24 28 28011600 PROTEINAS TOTAIS 14,00 14,00 0,0000
24 28 28011619 SACAROSE,TESTE DE TOLERANCIA 80,00 80,00 0,0000
24 28 28011627 TALIO,DOSAGEM DE 100,00 100,00 0,0000
24 28 28011643 OCITOCINASE,DOSAGEM DA 30,00 30,00 0,0000
24 28 28011651 TRICICLICOS SANGUINEOS,DOSAGEM 70,00 70,00 0,0000
24 28 28011660 CLONAZEPAN, METHOTREXATE OU OUTROS 300,00 300,00 0,0000
24 28 28011678 APOLIPOPROTEINA A OU B (CADA) E OUTRAS, P/TURBIDIM 80,00 80,00 0,0000
24 28 28011708 MIOGLOBINA 0,00 11,60 0,0000 0 0
24 28 28011783 TROPONINA 0,00 95,00 0,0000 0 0
24 28 28020006 ESPERMA 0,00 0,00 0,0000
24 28 28020014 ANTICORPOS ANTIESPERMATOZOIDES,PESQ DE 30,00 30,00 0,0000
24 28 28020022 ESPERMOGRAMA(CARACTERES FISICOS,PH,FLU) 40,00 40,00 0,0000
24 28 28020030 FRUTOLISE,DETERMINACAO DA(DUAS DETERM FR 27,00 27,00 0,0000
24 28 28020049 TESTE DE AGLUTINACAO EMGELATINA TESTE KI 20,00 20,00 0,0000
24 28 28020057 TESTE AGLUTINACAO TUBO/LAMINA OU F D 20,00 20,00 0,0000
24 28 28020065 TESTE DE IMOBILIZACAO OU LZOJIMA 20,00 20,00 0,0000
24 28 28020081 ESPERMOGRAMA E TESTE DE PENETRACAO IN VITRO 0,00 65,00 0,0000
24 28 28030001 FEZES 0,00 0,00 0,0000
24 28 28030010 COPROLOGICO FUNCIONAL(CARACTERES,PH,DIG) 50,00 50,00 0,0000
24 28 28030028 DIGESTIBILIDADE PROVA DE(MACRO E MICROSC 20,00 20,00 0,0000
24 28 28030036 ENZIMAS PROTEOLITICAS,INVESTIGACAO DE 11,00 11,00 0,0000
24 28 28030044 EOSINOFILOS,PESQ DE 10,00 10,00 0,0000
24 28 28030052 ESTERCOBILINOGENIO FECAL,DOSAGEM DE 14,00 14,00 0,0000
24 28 28030060 GORDURA FECAL,DOSAGEM DE 20,00 20,00 0,0000

13
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 28 28030079 GORDURA FECAL,PESQ DE(SUDAN III) 10,00 10,00 0,0000
24 28 28030087 HEMATOXILINA FERRICA/PESQ PROTOZOARIOS 14,00 14,00 0,0000
24 28 28030095 IDENTIF HELMINTOS,EXAME FRAG PARTES ELIM 10,00 10,00 0,0000
24 28 28030109 LARVAS(METODO BAERMANN OU RUGAI)PESQ DE 10,00 10,00 0,0000
24 28 28030117 LAUCOCITOS FECAIS,PESQUISA DE 10,00 10,00 0,0000
24 28 28030125 LEVEDURAS,PESQUISA DE 10,00 10,00 0,0000
24 28 28030133 OXIURUS COM COLHEITA PELO SWAB ANAL,PESQ 15,00 15,00 0,0000
24 28 28030141 PARASITOLOGICO(DIRETO OU ENRIQUECIMENTO) 20,00 20,00 0,0000
24 28 28030150 PARASITOLOGICO,COLHEITA MULTIPLA FORNEC 20,00 20,00 0,0000
24 28 28030168 NITROGENIO FECAL,DOSAGEM DO 20,00 20,00 0,0000
24 28 28030176 SANGUE OCULTO,PESQUISA DE 10,00 10,00 0,0000
24 28 28030184 SHISTOSOMA,PESQ OVOS FRAG MUCOSA APOS BI 25,00 25,00 0,0000
24 28 28030192 SHISTOSOMA,PESQ OVOS FRAG MUCOSA APOS BI 10,00 10,00 0,0000
24 28 28030206 TRIPSINA,PROVA DA(DIGESTAO DA GELATINA 14,00 14,00 0,0000
24 28 28030214 ALFA-ANTITRIPSINA,CLEARENCE FECAL DE 90,00 90,00 0,0000
24 28 28030222 ALFA-ANTITRIPSINA,DOSAGEM DA 60,00 60,00 0,0000
24 28 28030230 O OGRAMA NAS FEZES 20,00 20,00 0,0000
24 28 28030249 SUBSTANCIAS REDUTORAS NAS FEZES,PESQ DE 10,00 10,00 0,0000
24 28 28040007 HEMATOLOGIA 0,00 0,00 0,0000
24 28 28040015 ADENOGRAMA(INCLUI HEMOGRAMA) 80,00 80,00 0,0000
24 28 28040023 ANTICOAGULANTE CIRCULANTE,PESQ DE 33,00 33,00 0,0000
24 28 28040031 ANTICORPOS ANTI-PLAQUETARIOS,DETERMINAC 93,00 93,00 0,0000
24 28 28040040 ANTICORPOS ANTI AE/OU B,PESQUISA DE 40,00 40,00 0,0000
24 28 28040058 ANTICORPOS IRREGULARES PELO MET ELUICAO, 135,00 135,00 0,0000
24 28 28040066 ANTICORPOS SERICOS IRREGUL A FRIO,PESQ 40,00 40,00 0,0000
24 28 28040074 ANTICORPOS SERICOS IRREG COM PAINEL HEMA 133,00 133,00 0,0000
24 28 28040082 ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES,PESQ DE(INCLUI MEIO 40,00 40,00 0,0000
24 28 28040090 ANTITROMBINA III,DOSAGEM DE 80,00 80,00 0,0000
24 28 28040104 CARBOXIHEMAGLOBINA,DETERMINACAO DE 30,00 30,00 0,0000
24 28 28040112 CELULAS LE,PESQUISA DE 20,00 20,00 0,0000
24 28 28040120 CITOQUIMICA P/CLASSIFICAR LEUCEMIAS 50,00 50,00 0,0000
24 28 28040139 COAGULOGRAMA 60,00 60,00 0,0000
24 28 28040147 CONSUMO DE PROTROMBINA 30,00 30,00 0,0000
24 28 28040155 COOMBS DIRETO OU INDIRETO,TESTE DE(CADA) 20,00 20,00 0,0000
24 28 28040163 ENZIMAS ERITROCITARIAS,DETERMINACAO DE 27,00 27,00 0,0000
24 28 28040171 ENZIMAS ERITROCITARIAS,RASTREIO P/DEFICI 27,00 27,00 0,0000
24 28 28040180 ERITROGRAMA(ERITROCITOS,HEMOGLOBINA,HEMA 20,00 20,00 0,0000
24 28 28040198 FALCIZACAO,TESTE DE 10,00 10,00 0,0000
24 28 28040201 FATOR II,DOSAGEM DO 30,00 30,00 0,0000

14
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 28 28040210 FATOR V,DOSAGEM DO 30,00 30,00 0,0000
24 28 28040228 FATORES VII E X,DOSAGEM DOS 53,00 53,00 0,0000
24 28 28040236 FATOR VIII,DOSAGEM DO 40,00 40,00 0,0000
24 28 28040244 FATOR VIII,DOSAGEM DO ANTIGENO DO 53,00 53,00 0,0000
24 28 28040252 FATOR VIII,DOSAGEM DO INIBIDOR DO 53,00 53,00 0,0000
24 28 28040260 FATOR IX,DOSAGEM DO 40,00 40,00 0,0000
24 28 28040279 FATOR XI,DOSAGEM DO 40,00 40,00 0,0000
24 28 28040287 FATOR XII,DOSAGEM DO 40,00 40,00 0,0000
24 28 28040295 FATOR XIII,DOSAGEM DO 40,00 40,00 0,0000
24 28 28040309 FATOR PLAQUETARIO 4,DOSAGEM DO 53,00 53,00 0,0000
24 28 28040317 FATOR RH(FATOR RHO(DI,INCL RHO U(DU)DET 15,00 15,00 0,0000
24 28 28040325 FENOTIPAGEM DO SIST RH-HR 67,00 67,00 0,0000
24 28 28040333 FIBRINOGENIO,DOSAGEM DO 20,00 20,00 0,0000
24 28 28040341 FILARIA,PESQUISA DE 14,00 14,00 0,0000
24 28 28040350 GRUPO SANGUINEO ABO,DETERMINACAO DO 15,00 15,00 0,0000
24 28 28040368 HAM,TESTE DE(HEMOLISE ACIDA) 20,00 20,00 0,0000
24 28 28040374 HEINZ,PESQ DE CORPUSCULOS DE 10,00 10,00 0,0000
24 28 28040384 HEMACIAS,CONTAGEM DE 10,00 10,00 0,0000
24 28 28040392 HEMACIAS FETAIS,PESQ DE 14,00 14,00 0,0000
24 28 28040406 HEMACIAS,TEMPO DE SOBREVIDA DAS 50,00 50,00 0,0000
24 28 28040414 HEMATOCRITO,DETERMINACAO DO 10,00 10,00 0,0000
24 28 28040422 HEMOGLOBINA,DOSAGEM DE 10,00 10,00 0,0000
24 28 28040430 HEMOGLOBINA,ELETROFORESE EM GEL AMIDO 40,00 40,00 0,0000
24 28 28040449 HEMOGLOBINA,ESPECTROSCOPIA DE 27,00 27,00 0,0000
24 28 28040457 HEMOGLOBINA INSTABILIDADE A 37O 15,00 15,00 0,0000
24 28 28040465 HEMOGLOBINA,SOLUBILIDADE(HBS E HBD) 10,00 10,00 0,0000
24 28 28040473 HEMOBLOBINA FETAL,DESNATURACAO ALCALINA 14,00 14,00 0,0000
24 28 28040481 HEMOGRAMA COMPLETO 0,00 30,00 0,0000 0 0
24 28 28040490 HEMOSSEDIMENTACAO,DETERMINACAO DA VELOC 0,00 10,00 0,0000 0 0
24 28 28040503 HEMOSSIDERINA(SIDEROCITOS),SANGUE OU URI 10,00 10,00 0,0000
24 28 28040511 HEPARINA,DOSAGEM DE 53,00 53,00 0,0000
24 28 28040520 LEUCOCITOS,CONTAGEM GLOBAL 10,00 10,00 0,0000
24 28 28040538 LEUCOGRAMA 20,00 20,00 0,0000
24 28 28040546 METAHEMOGLOBINA,DETERMINACAO DA 30,00 30,00 0,0000
24 28 28040554 MIELOGRAMA,(INCA A COLHEITA) 100,00 100,00 0,0000
24 28 28040562 PLAQUETAS,CONTAGEM DE 10,00 10,00 0,0000
24 28 28040570 PLAQUETAS,TESTES DE ADESIVIDADE DAS 53,00 53,00 0,0000
24 28 28040589 PLAQUETAS,TESTES DE AGREGACAO DAS 66,00 66,00 0,0000
24 28 28040597 PLASMINOGENIO,DOSAGEM DO 27,00 27,00 0,0000

15
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 28 28040600 PLASMODIO,PESQUISA DE 14,00 14,00 0,0000
24 28 28040619 PROD DE DEGRADACAO DA FIBRINA,PESQ DE 50,00 50,00 0,0000
24 28 28040627 PROVA DE COMPATIBILIDADE PRE-TRANSFUSION 16,00 16,00 0,0000
24 28 28040635 PROVA CRUZADA PRE-TRANSFUSIONAL 10,00 10,00 0,0000
24 28 28040643 PROVA DE LACO 10,00 10,00 0,0000
24 28 28040651 RESISTENCIA GLOBULAR,CURVA DE 14,00 14,00 0,0000
24 28 28040660 RETICULOCITOS,CONTAGEM DE 10,00 10,00 0,0000
24 28 28040678 RETRACAO DO COAGULO,TESTE DE 10,00 10,00 0,0000
24 28 28040686 SULFOHEMOGLOBINA,DETERMINACAO DA 14,00 14,00 0,0000
24 28 28040694 TEMPO DE COAGULACAO(LEE-WHITE) 10,00 10,00 0,0000
24 28 28040708 TEMPO DE COAGULACAO(CELITE) 10,00 10,00 0,0000
24 28 28040724 TEMPO DE LISE DE EUGLOBINA 14,00 14,00 0,0000
24 28 28040732 TEMPO DE PROTROMBINA 15,00 15,00 0,0000
24 28 28040740 TEMPO DE RECALCIFICACAO DO PLASMA 10,00 10,00 0,0000
24 28 28040759 TEMPO DE REPTILASE 20,00 20,00 0,0000
24 28 28040767 TEMPO DE SANGRAMENTO(DUKE) 10,00 10,00 0,0000
24 28 28040783 TEMPO DE TROMBINA 20,00 20,00 0,0000
24 28 28040791 TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADO 15,00 15,00 0,0000
24 28 28040805 TESTE DE GELIFICACAO PELO ETANOL 11,00 11,00 0,0000
24 28 28040813 TESTE DE GELITIFICACAO DA PROTAMINA 11,00 11,00 0,0000
24 28 28040821 TESTE DE NEUTRALIZACAO DA HEPARINA(PROTA 27,00 27,00 0,0000
24 28 28040830 TESTE DE SIA PARA MACROGLOBULINAS 10,00 10,00 0,0000
24 28 28040848 TRIPANOSSOMA,PESQUISA DE 14,00 14,00 0,0000
24 28 28040856 TROMBOELASTOGRAFIA 93,00 93,00 0,0000
24 28 28040864 TROMBOPLASTINA,TESTE DE GERACAO DA 38,00 38,00 0,0000
24 28 28040880 BIOPSIA DE MEDULA OSSEA JAMSHIDI(A COLET 150,00 150,00 0,0000
24 28 28040899 ESPLENOGRAMA 70,00 70,00 0,0000
24 28 28040910 ZPP(ZINCO PROTOPORFIRINA ERITROCITARIA) 60,00 60,00 0,0000
24 28 28040929 CROMOSSOMO PHILADELFIA 250,00 250,00 0,0000
24 28 28040988 COOMBS INDIRETO-INCLUI QUANTITATIVO 40,00 40,00 0,0000
24 28 28050002 HORMONIOS 0,00 0,00 0,0000
24 28 28050010 ACIDO VANIL MANDELICO 100,00 100,00 0,0000
24 28 28050029 ADRENOCORTICOTROFICO(ACTH),HORMONIO(RIE) 210,00 210,00 0,0000
24 28 28050037 ALDOSTERONA(RIE) 125,00 125,00 0,0000
24 28 28050045 AMP-CICLICO(RIE) 100,00 100,00 0,0000
24 28 28050053 AMP-CICLICO NEFROGENIO(SANGUE E URINA) 100,00 100,00 0,0000
24 28 28050061 ANDROSTENEDIONA (RIE) 160,00 160,00 0,0000
24 28 28050070 CALCITONINA (RIE) 225,00 225,00 0,0000
24 28 28050088 CATECOLAMINAS 100,00 100,00 0,0000

16
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 28 28050096 17-CETOGENICOS(17-CGS) 40,00 40,00 0,0000
24 28 28050100 17-CETOGENICOS CROMATOGRAFIA DOS 53,00 53,00 0,0000
24 28 28050118 17-CETOSTEROIDES(17-CTS)-CROMATOGRAFIA 53,00 53,00 0,0000
24 28 28050126 17-CETOSTEROIDES TOTAIS(17-CTS) 40,00 40,00 0,0000
24 28 28050134 17-CETOSTEROIDES-RELACAO ALFA/BETA 35,00 35,00 0,0000
24 28 28050142 CORTISOL(RIE),CADA AMOSTRA 75,00 75,00 0,0000
24 28 28050169 CRESCIMENTO,HORMONIO DO(RIE),CADA AMOSTR 90,00 90,00 0,0000
24 28 28050177 CURVA GLICEMICA E INSULINICA(6 DOSAGENS) 360,00 360,00 0,0000
24 28 28050185 CURVA GLICEMICA I INSULINICA(4 DOSAGENS) 240,00 240,00 0,0000
24 28 28050215 DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) (RIE) 105,00 105,00 0,0000
24 28 28050223 DEHIDROEPIANDROSTERONA,SULFATO DE(S-DHEA 110,00 110,00 0,0000
24 28 28050231 DEHIDROTESTERONA 160,00 160,00 0,0000
24 28 28050240 ESTRADIOL(RIE) 100,00 100,00 0,0000
24 28 28050258 ESTRIOL (RIE) 110,00 110,00 0,0000
24 28 28050266 ESTRIOL URINARIO 60,00 60,00 0,0000
24 28 28050274 ESTROGENIOS TOTAIS(FENOLESTEROIDES) 40,00 40,00 0,0000
24 28 28050290 ESTROGENIOS TOTAIS E FRACOES(URINA) 50,00 50,00 0,0000
24 28 28050304 ESTRONA ( RIE ) 100,00 100,00 0,0000
24 28 28050312 FOLICULO ESTIMULANTE(FSH),HORMONIO(RIE) 65,00 65,00 0,0000
24 28 28050320 GASTRINA (RIE) 100,00 100,00 0,0000
24 28 28050339 GONADOTROFINA CORIONICA - HEMAGLUTINACAO 40,00 40,00 0,0000
24 28 28050347 GONADOTROFINA CORIONICA(B-HCG)(RIE/EIE) 65,00 65,00 0,0000
24 28 28050355 INSULINA (RIE) 55,00 55,00 0,0000
24 28 28050363 IODO PROTELICO(PBI) 20,00 20,00 0,0000
24 28 28050371 LACTOGENIO PLACENTARIO,HORMONIO (RIE) 125,00 125,00 0,0000
24 28 28050380 LUTEINIZANTE(LH),HORMONIO(RIE) 65,00 65,00 0,0000
24 28 28050398 PREGNANDIOL 60,00 60,00 0,0000
24 28 28050401 PREGNANTRIOL 60,00 60,00 0,0000
24 28 28050410 PROGESTERONA PLASMATICA (RIE) 105,00 105,00 0,0000
24 28 28050428 17-ALFA OH-PROGESTERONA(HIDROXIPROGESTER 165,00 165,00 0,0000
24 28 28050436 PROLACTINA (RIE) 85,00 85,00 0,0000
24 28 28050444 PROVA P/DIABETE INSIPIDO 67,00 67,00 0,0000
24 28 28050452 PROVA DO LH-RH:DOSAGEM DO FSH 65,00 65,00 0,0000
24 28 28050460 PROVA DO LH-RH:DOSAGEM DO LH 65,00 65,00 0,0000
24 28 28050487 PROVA DO THR-HPR:DOSAGEM HPR C/FORNEC MA 85,00 85,00 0,0000
24 28 28050495 PROVA DO TRH-TSH:DOSAGEM TSH C/FORNEC MA 85,00 85,00 0,0000
24 28 28050509 RENINA(RIE) 110,00 110,00 0,0000
24 28 28050517 SEROTONINA (ACIDO 5-HIDROXI-INDOL-ACETIC 60,00 60,00 0,0000
24 28 28050525 SOMATOTROFICO CORIONICO 125,00 125,00 0,0000

17
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 28 28050690 TESTOSTERONA PLASMATICA(RIE) 105,00 105,00 0,0000
24 28 28050703 TIREOESTIMULANTE(TSH),HORMONIO(RIE) 85,00 85,00 0,0000
24 28 28050711 TIROXINA(T-A)(RIE) 65,00 65,00 0,0000
24 28 28050720 TIROXINA LIVRE(RIE) 85,00 85,00 0,0000
24 28 28050738 TRIIODOTIRONINA(T=3)(RIE) 65,00 65,00 0,0000
24 28 28050754 PARATORMONIO - PTH(RIE) 200,00 200,00 0,0000
24 28 28050762 PROVAS DE FUNCAO TIREOIDEANA(T3,T4,I TSH 215,00 215,00 0,0000
24 28 28050770 TESTOSTERONA LIVRE(RIE) 150,00 150,00 0,0000
24 28 28050789 T3 REVERSO (RIE) 195,00 195,00 0,0000
24 28 28050797 SOMATOMEDINA C-(RIE) 200,00 200,00 0,0000
24 28 28050800 TIREOGLOBULINA-(RIE),DOSAGEM DE 140,00 140,00 0,0000
24 28 28060008 IMUNOLOGIA 0,00 0,00 0,0000
24 28 28060016 ADENOVIRUS,RFC PARA 67,00 67,00 0,0000
24 28 28060024 AMEBIASE,RFC OU IFI OU HA PARA 67,00 67,00 0,0000
24 28 28060032 ANTICORPOS ANTI-CELULAS PARIETAIS,IFI 40,00 40,00 0,0000
24 28 28060040 ANTICORPOS ANTI-DNA,IFI,OU HA PARA 40,00 40,00 0,0000
24 28 28060059 ANTICORPOS ANTI-ENA,HA PARA 100,00 100,00 0,0000
24 28 28060067 ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO C DA HEPATITE 100,00 100,00 0,0000
24 28 28060075 ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO E DA HEPATITE 100,00 100,00 0,0000
24 28 28060083 ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO SUPERF HEPATI 80,00 80,00 0,0000
24 28 28060091 ANTICORPOS CONTRA O VIRUS DE EPSTEIN-BAR 60,00 60,00 0,0000
24 28 28060105 ANTICORPOS IGG CONTRA VIRUS DA HEPATIT A 100,00 100,00 0,0000
24 28 28060113 ANTICORPOS IGM CONTRA VIRUS DA HEPATIT A 120,00 120,00 0,0000
24 28 28060121 ANTICORPOS ANTI-MITOCONDRIA,IFI PARA 40,00 40,00 0,0000
24 28 28060130 ANTICORPOS ANTI-MUSCULO LISO,IFI PARA 40,00 40,00 0,0000
24 28 28060148 ANTICORPOS ANTI-NUCLEO,IFI PARA 30,00 30,00 0,0000
24 28 28060156 ANTICORPOS ANTI-TIREOGLOBULINA,IFI,OU HA 105,00 105,00 0,0000
24 28 28060164 ANTICORPOS ANTI-MICROSSOMAL,IFI OU HA 105,00 105,00 0,0000
24 28 28060172 ANTI-DESOXIRIBONUCLEASE B,NEUTRALIZACAO 40,00 40,00 0,0000
24 28 28060180 ANTI-ESTREPTOLISINA O,DETERMNACAO QUANT 20,00 20,00 0,0000
24 28 28060199 ANTI-HIALURONIDASE,DETERMINACAO DA 20,00 20,00 0,0000
24 28 28060210 ANTIGENO AUSTRALIA(HBS AG)RIE OU EIE P 70,00 70,00 0,0000
24 28 28060229 ANTIGENO CARCINOEMBRIOGENICO,RIE OU EIE 190,00 190,00 0,0000
24 28 28060237 ANTIGENO E DE HEPATITE B(HBE AG) 100,00 100,00 0,0000
24 28 28060245 ANTIGENO ISOLADO DO SIST HLA,DETERMINAC 67,00 67,00 0,0000
24 28 28060253 BLASTOMICOSE(PARACOCCIDIOIDOMICOSE),RFC 30,00 30,00 0,0000
24 28 28060261 BLASTOMICOSE(PARACOCCIDIOIDOMICOSE),ID 20,00 20,00 0,0000
24 28 28060270 BRUCELOSE(INCLUI PESQ ANTICORPOS BLOQ) 20,00 20,00 0,0000
24 28 28060288 CANDIDINA,ID PARA 20,00 20,00 0,0000

18
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 28 28060296 CAXUMBA RFC PARA 67,00 67,00 0,0000
24 28 28060300 CHAGAS,HA PARA 30,00 30,00 0,0000
24 28 28060318 CHAGAS,IFI PARA 30,00 30,00 0,0000
24 28 28060326 CHAGAS(REACAO DE IFI,HA E RFC) 90,00 90,00 0,0000
24 28 28060334 CHAGAS RFC(MACHADO GUERREIRO),PARA 30,00 30,00 0,0000
24 28 28060342 CLAMIDIA,RFC PARA 90,00 90,00 0,0000
24 28 28060350 CISTICERCOSE,ID PARA 20,00 20,00 0,0000
24 28 28060369 CISTICERCOSE,RFC OU HA PARA 30,00 30,00 0,0000
24 28 28060377 CITOMEGALOVIRUS,RFC OU IFI PARA 67,00 67,00 0,0000
24 28 28060385 COMPLEMENTO C3 IDR PARA 50,00 50,00 0,0000
24 28 28060393 COMPLEMENTO C4 IDR PARA 50,00 50,00 0,0000
24 28 28060407 COMPLEMENTO(CH5O),DOSAGEM DO 40,00 40,00 0,0000
24 28 28060415 CRIOGLOBULINAS,PESQUISA DE 14,00 14,00 0,0000
24 28 28060423 CRIOGLUTININAS,PESQUISA DE 14,00 14,00 0,0000
24 28 28060440 DNCB-TESTE DE CONTATO 27,00 27,00 0,0000
24 28 28060458 EQUINOCOCOSE(CASONI),ID PARA 20,00 20,00 0,0000
24 28 28060466 EQUINOCOCOSE,RFC PARA 27,00 27,00 0,0000
24 28 28060474 ESPOROTRICOSE,AGLUTINACAO PELO LATEX 53,00 53,00 0,0000
24 28 28060482 ESPOROTRIQUINA,ID PARA 20,00 20,00 0,0000
24 28 28060490 ESTREPTOQUINASE-DORNASE-ID PARA) 20,00 20,00 0,0000
24 28 28060504 FATOR REUMATOIDE,TESTE DO LATEX PARA 20,00 20,00 0,0000
24 28 28060512 FREI(LINFOGRANULOMA VENEREO),ID PARA 27,00 27,00 0,0000
24 28 28060520 FTA-ABS,IDI PARA SIFILIS 30,00 30,00 0,0000
24 28 28060539 GRAVIDEZ PELA IHA,TESTE IMUNOLOGICO PARA 40,00 40,00 0,0000
24 28 28060547 GRAVIDEZ PELA AGLUTINACAO DO LATEX 20,00 20,00 0,0000
24 28 28060555 HERPESVIRUS,RFC PARA 67,00 67,00 0,0000
24 28 28060563 HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA 27,00 27,00 0,0000
24 28 28060571 HISTOPLASMOSE,RFC OU AGLUTINACAO PELO LA 27,00 27,00 0,0000
24 28 28060598 IGA,IDR PARA 50,00 50,00 0,0000
24 28 28060601 IGE,(TOTAL E ESPECIFICA POR ALERGENO 70,00 70,00 0,0000
24 28 28060610 IGG,IDR PARA 50,00 50,00 0,0000
24 28 28060628 IGM,IDR PARA 50,00 50,00 0,0000
24 28 28060636 IMUNOELETROFORESE(ESTUDO GAMOPATIA MONO) 120,00 120,00 0,0000
24 28 28060660 INIBIDOR DE C1 ESTERASE 50,00 50,00 0,0000
24 28 28060679 ITO(CANCRO MOLE),ID DE 20,00 20,00 0,0000
24 28 28060687 KVEIM(SARCOIDOSE),ID DE 68,00 68,00 0,0000
24 28 28060695 LEISHMANIOSE,IFI PARA 30,00 30,00 0,0000
24 28 28060709 LEPTOSPIROSE,REACAO DE AGLUTINACAO 33,00 33,00 0,0000
24 28 28060717 LINFOCITOS(TRANSFORMACAO BLASTICA)CULTUR 106,00 106,00 0,0000

19
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 28 28060725 LINFOCITOS T E B,CONTAGEM DE(ROSETA E/OU 130,00 130,00 0,0000
24 28 28060733 LINFOCITOS T HELPER,CONTAGEM DE 200,00 200,00 0,0000
24 28 28060741 LINFOCITOS T SUPRESSORES,CONTAGEM DE 200,00 200,00 0,0000
24 28 28060750 LISTERIOSE,REACAO DE AGLUTINACAO PARA 40,00 40,00 0,0000
24 28 28060768 MALARIA,IFI PARA 30,00 30,00 0,0000
24 28 28060776 MANTOUX(TUBERCULOSE),ID DE 20,00 20,00 0,0000
24 28 28060784 MICOPLASMA PNEUMONIAE,RFC PARA 67,00 67,00 0,0000
24 28 28060792 MITSUDA,(HANSENIASE),ID DE 20,00 20,00 0,0000
24 28 28060806 MONONUCLEOSE,SOROLOGIA PARA(MONOTESTE) 20,00 20,00 0,0000
24 28 28060814 MONTENEGRO(LEISHMANIOSE),ID DE 20,00 20,00 0,0000
24 28 28060830 PAUL-BUNELL-DAVIDSOHN(MONONUCLEOSE)REAC 27,00 27,00 0,0000
24 28 28060849 PPD(TUBERCULOSE),ID DE 20,00 20,00 0,0000
24 28 28060857 PPLO,RFC PARA 67,00 67,00 0,0000
24 28 28060865 PROTEINA REATIVA,DETERMINACAO QIANT DE 67,00 67,00 0,0000
24 28 28060873 PROTEINA C REATIVA,PESQUISA DE 0,00 15,00 0,0000 0 0
24 28 28060881 RICKETSIA(WEIL-FELIX),REACAO AGLUTINACAO 40,00 40,00 0,0000
24 28 28060890 RUBEOLA,IHA PARA 60,00 60,00 0,0000
24 28 28060903 RUBEOLA-ANTICORPOS,IGM EIE PARA 120,00 120,00 0,0000
24 28 28060911 RUBEOLA-ANTICORPOS IGG,EIE PARA 60,00 60,00 0,0000
24 28 28060920 SARAMPO,RCF PARA 80,00 80,00 0,0000
24 28 28060938 SCHIK-ID PARA FUNCAO DE LINFOCITO B 20,00 20,00 0,0000
24 28 28060946 SCHISTOSOMOSE,RFC OU IFI 27,00 27,00 0,0000
24 28 28060954 SIFILIS(VDRL QUANTITATIVO E FTA-ABS) 35,00 35,00 0,0000
24 28 28060962 TOXOPLASMOSE(IFI-IGG E IFI-IGM) 60,00 60,00 0,0000
24 28 28060970 TOXOPLASMOSE(RFC,HA OU IFI)PARA(CADA REA 35,00 35,00 0,0000
24 28 28060989 TREPONEMA PALIDUM(TPHA)REACAO HEMAGLUTIN 27,00 27,00 0,0000
24 28 28060997 TRICOFITINA,ID DE 20,00 20,00 0,0000
24 28 28061004 VDRL,INCLUSIVE QUANTITATIVO REACAO DE 20,00 20,00 0,0000
24 28 28061012 WAALER-ROSE(FATOR REUMATOIDE),TESTE DE 20,00 20,00 0,0000
24 28 28061020 WEINBERG(CISTICEROSE)REACAO DE 22,00 22,00 0,0000
24 28 28061039 WIDAL(FEBRE TIFOIDE),REACAO DE 22,00 22,00 0,0000
24 28 28061047 CULTURA MISTA DE LINFOCITOS 300,00 300,00 0,0000
24 28 28061055 GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA 300,00 300,00 0,0000
24 28 28061063 PROVA DE COMPATIBILIDADE HLA 150,00 150,00 0,0000
24 28 28061071 PESQUISA ISOLADA DE UM GENOTIPO HLA 100,00 100,00 0,0000
24 28 28061080 ANTICORPO ANTI-CORTEX SUPRARRENAL,IFI 70,00 70,00 0,0000
24 28 28061101 ANTICORPO ANTI-FIGADO,IFI 70,00 70,00 0,0000
24 28 28061110 ANTICORPOS ANTI-GLOMERULO 80,00 80,00 0,0000
24 28 28061128 ANTICORPOS ANTI-MUSCULO ESTRIADO 80,00 80,00 0,0000

20
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 28 28061136 ANTICORPOS ANTI SS-A(RO) 80,00 80,00 0,0000
24 28 28061144 ANTICORPOS ANTI SS-B(LA) 80,00 80,00 0,0000
24 28 28061152 ANTICORPOS ANTI SM 80,00 80,00 0,0000
24 28 28061160 ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO DELTA DA HEPA 200,00 200,00 0,0000
24 28 28061179 ANTICORPO HTLV-III(ANTI-HIV)(EIE OU IFI) 150,00 150,00 0,0000
24 28 28061187 ANTICORPOS,IDENTIFICACAO 80,00 80,00 0,0000
24 28 28061195 ANTICORPOS IGM CONTRA ANTIGENO C DE HEPA 120,00 120,00 0,0000
24 28 28061209 ANTICORPOS,NATURAIS E IMUNES,PESQ 40,00 40,00 0,0000
24 28 28061217 ANTICORPOS,NATURAIS E IMUNES,TITULAGEM 70,00 70,00 0,0000
24 28 28061225 ANTICORPOS RNP 80,00 80,00 0,0000
24 28 28061233 ANTIGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDADE:S A EB 160,00 160,00 0,0000
24 28 28061241 ANTIGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDADE:S A/B 120,00 120,00 0,0000
24 28 28061250 ANTIGENOS METILICOS SOLUVEIS DO BCG 50,00 50,00 0,0000
24 28 28061268 ASPERGILUS,RFC PARA 80,00 80,00 0,0000
24 28 28061276 BETA-2-MICROBLOBULINA 300,00 300,00 0,0000
24 28 28061284 BRUCELINA,ID PARA 20,00 20,00 0,0000
24 28 28061292 CANDIDIASE,RFC PARA 67,00 67,00 0,0000
24 28 28061306 CRIOGLOBULINAS,DOSAGEM DE 50,00 50,00 0,0000
24 28 28061314 DETERMINACAO DOS LINFOCITOS LB 50,00 50,00 0,0000
24 28 28061322 DETERMNACAO DOS LINFOCITOS LTA 50,00 50,00 0,0000
24 28 28061330 DETERMINACAO DOS LINFOCITOS LTS 50,00 50,00 0,0000
24 28 28061349 DETERMINACAO DOS LINFOCITOS LTT 50,00 50,00 0,0000
24 28 28061357 EPSTEIN-BARR,PESQ DE ANTICORPOS CONTRA V 150,00 150,00 0,0000
24 28 28061365 ESTREPTOZIMA 70,00 70,00 0,0000
24 28 28061373 HERPES SIMPLES,PESQ DE ANTICORPOS IGG 100,00 100,00 0,0000
24 28 28061381 HERPES SIMPLES,PESQ DE ANTICORPOS IGM 120,00 120,00 0,0000
24 28 28061390 HERPES ZOSTER,PESQ DE ANTICORPOS IGG 100,00 100,00 0,0000
24 28 28061403 HERPES ZORTES,PESQ E ANTICORPOS IGM 120,00 120,00 0,0000
24 28 28061411 IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES 100,00 100,00 0,0000
24 28 28061420 NBT ESTIMULADO 50,00 50,00 0,0000
24 28 28061438 PSITACOSE, RFC PARA 80,00 80,00 0,0000
24 28 28061446 TESTE DE ESTIMULACAO DOS LINFOCITOS IN V 140,00 140,00 0,0000
24 28 28061454 TESTE DE INIBICAO DA ADERENCIA DOS LINFO 100,00 100,00 0,0000
24 28 28061462 TESTE DE INIBICAO DOS LINFOCITOS PELO C 140,00 140,00 0,0000
24 28 28061470 TESTE DE INIBICAO DA MIGRACAO DOS LINFOC 100,00 100,00 0,0000
24 28 28061489 TOXOPLASMINA,ID PARA 20,00 20,00 0,0000
24 28 28061497 TOXOPLASMOSE(IGM OU IGM),EIE PARA 80,00 80,00 0,0000
24 28 28061500 VARICELA,RFC PARA 50,00 50,00 0,0000
24 28 28061519 VIRUS,SINCICIAL RESPIRATORIO,PESQ DIRETA 150,00 150,00 0,0000

21
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 28 28061527 ANTICORPOS ANTI-HTLV-III(HIV),W B 700,00 700,00 0,0000
24 28 28061535 ANTIGENO HTLV-III9HIV)EIE 200,00 200,00 0,0000
24 28 28061543 CRIOAGLUTININA-RIE,DOSAGEM DE 140,00 140,00 0,0000
24 28 28061551 LEISHMANIOSE,REACAO SOROLOGICA PARA 60,00 60,00 0,0000
24 28 28061560 HISTOPLASMINA,ID PARA 20,00 20,00 0,0000
24 28 28061578 TOXOCARA CANIS,REACAO SOROLOGICA PARA 60,00 60,00 0,0000
24 28 28061586 ANTICORPOS ANTI-DNP,REACAO PARA DETECCAO 80,00 80,00 0,0000
24 28 28061594 CA 19/9-EIE 250,00 250,00 0,0000
24 28 28061608 CA 125 - EIE 250,00 250,00 0,0000
24 28 28061616 MCA - EIE 280,00 280,00 0,0000
24 28 28061624 PSA(ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO)RIE 150,00 150,00 0,0000
24 28 28061632 CISTICERCOSE (EIE) 80,00 80,00 0,0000
24 28 28061640 CITOMEGALOVIRUS IGM-ESPECIFICA(EIE) 100,00 100,00 0,0000
24 28 28061659 ANTICORPOS EPATITE 200,00 200,00 0,0000
24 28 28061667 CA - 15 - 3 - EIE 250,00 250,00 0,0000
24 28 28061691 HIV1 + HIV2 (DETERMINACAO CONJUNTA) 200,00 200,00 0,0000
24 28 28061705 ANTI CARDIOLIPINA (ANTI FOSFOLIPIDEOS) 70,00 70,00 0,0000
24 28 28061713 SOROLOGIA PARA DOENCA DE LYME 180,00 180,00 0,0000
24 28 28061721 ANTI-GLIADINA (GLUTEN) 70,00 70,00 0,0000
24 28 28061730 ANTI-ESCLERODERMA (SCL 70) 60,00 60,00 0,0000
24 28 28061748 CA 72-4 250,00 250,00 0,0000
24 28 28061756 CHAGAS EIE 80,00 80,00 0,0000
24 28 28061764 HISTONA 80,00 80,00 0,0000
24 28 28061772 GIARDIA 80,00 80,00 0,0000
24 28 28061780 ANTICARDIOLIPINA 69,00 69,00 0,0000
24 28 28061799 WASSERMANN 10,00 10,00 0,0000
24 28 28061861 ANTIPEROXIDASE TIREOIDEANA 0,00 48,00 0,0000 0 0
24 28 28062213 HPV(VIRUS DO PAPILOMA HUMANO), SONDA DNA 88,00 88,00 0,0000
24 28 28062434 HIV AMPLIFICA€AO DO DNA(PCR) 225,00 225,00 0,0000
24 28 28070003 LQUIDO AMNIOTICO 0,00 0,00 0,0000
24 28 28070011 CLEMENTS,TESTE DA 14,00 14,00 0,0000
24 28 28070020 COLHEITA(INCLUSIVE PRE-LOCALIZACAO DA PLACENTA) 70,00 70,00 0,0000
24 28 28070038 ESPECTROFOTOMETRIA 20,00 20,00 0,0000
24 28 28070046 FOSFOLIPIDIOS(RELACAO IECITINA/ESFINGOMIELINA) 40,00 40,00 0,0000
24 28 28070054 ROTINA DO LIQUIDO AMNIOTICO-AMINIOGRAMA 60,00 60,00 0,0000
24 28 28080009 LIQUIDO SINOVIAL E DERRAMES 0,00 0,00 0,0000
24 28 28080017 CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA,PESQUISA DE 10,00 10,00 0,0000
24 28 28080025 RAGOCITOS,PESQUISA DE 10,00 10,00 0,0000
24 28 28080033 RIVALTA,REACAO DE 10,00 10,00 0,0000

22
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 28 28080041 ROTINA DO LIQUIDO SINOVIAL 67,00 67,00 0,0000
24 28 28090004 LIQUIDO CEFALORRAQUEANO(LIQUOR) 0,00 0,00 0,0000
24 28 28090020 CELULAS,CONTAGEM ESPECIFICA DE 20,00 20,00 0,0000
24 28 28090039 CELULAS E CARACTERES GERAIS DO LIQUOR,CONTAGEM GLO 14,00 14,00 0,0000
24 28 28090047 ELETROFORESE DE PROTEINAS COM CONCENTRACAO 80,00 80,00 0,0000
24 28 28090055 NONNE-APPLE,REACAO DE 10,00 10,00 0,0000
24 28 28090063 PANDY,REACAO DE 10,00 10,00 0,0000
24 28 28090071 PUNCAO LOMBAR COM MANOMETRIA INICIAL E FINAL 100,00 100,00 0,0000
24 28 28090080 RAQUIMANOMETRIA - TESTE DE PERMEABILIDADE DO CANAL 30,00 30,00 0,0000
24 28 28090098 ROTINA DO LIQUOR 90,00 90,00 0,0000
24 28 28090101 TAKATA-ARA,REACAO DE 14,00 14,00 0,0000
24 28 28090128 HEMOPHILUS INFLUENZAE - EIE,PESQUISA DE 80,00 80,00 0,0000
24 28 28090136 STREPTOCOCCUS PNEUMONIEAE - EIE,PESQUISA DE 80,00 80,00 0,0000
24 28 28090144 NEISERIA MENINGIDITIS(A,B,C W135)-EIE,PESQUISA DE 80,00 80,00 0,0000
24 28 28090152 LATEX (H.INFLUENZAE+S.PNEUMONIAE N.MENNINGITIDIS) 35,00 35,00 0,0000
24 28 28090160 IMUNOGLOBULINA NO LIQUOR, CADA 100,00 100,00 0,0000
24 28 28090187 CISTICERCOSE (EIE) 80,00 80,00 0,0000
24 28 28090195 CRIPTOCOCOSE-REACAO P/LATEX OU I.F.I(INCLUI TITULA 120,00 120,00 0,0000
24 28 28090209 LACTATO 90,00 90,00 0,0000
24 28 28100000 MICROBIOLOGIA 0,00 0,00 0,0000
24 28 28100018 A FRESCO,EXAME 14,00 14,00 0,0000
24 28 28100026 ANAEROBICAS,CULTURA PARA BACTERIAS 50,00 50,00 0,0000
24 28 28100034 ANTIBIOGRAMA(TESTE SENSIBILIDADE P/ANTIBIOTICOS E 20,00 20,00 0,0000
24 28 28100042 ANTIBIOGRAMA P/BACILOS ALCOOL-ACIDO-RESISTENTES-DR 73,00 73,00 0,0000
24 28 28100050 ANTIBIOGRAMA P/BACILOS ALCOOL-ACIDO-RESISTENTES DR 106,00 106,00 0,0000
24 28 28100069 BACILOS ALCOOL-ACIDO-RESISTENTES 30,00 30,00 0,0000
24 28 28100093 BACTERIOSCOPIA GRAM,ZEIHL,ALBERT,ETC)POR LAMINA 15,00 15,00 0,0000
24 28 28100131 CHLAMIDIA,CULTURA OU EIE PARA 90,00 90,00 0,0000
24 28 28100140 CHLAMIDIA,(CITOLOGIA OU IMUNOFLUORESCENCIA DIRETA) 90,00 90,00 0,0000
24 28 28100190 DIFTERICO(INCLUI A CULTURA),PESQUISA DE TOXINA DO 46,00 46,00 0,0000
24 28 28100239 FEZES,CULTURA P/SALMONELLA,SHIGELLA E ESCHERICHIA 60,00 60,00 0,0000
24 28 28100263 FEZES,PESQUISA DE ROTAVIRUS 50,00 50,00 0,0000
24 28 28100271 FUNGOS,CULTURA PARA(INCLUI EXAME DIRETO) 50,00 50,00 0,0000
24 28 28100280 FUNGOS,PESQUISA DE (A FRESCO,LACTOFENOL,TINTA DA C 20,00 20,00 0,0000
HEMOCULTURA(POR AMOSTRA,ANTIBIOGRAMA INCLUIDO
24 28 28100298 50,00 50,00 0,0000
QUAN
HEMOPHILUS(BORDETELLA)PERTUSSIS(IMUNOFLUORESCENC
24 28 28100310 53,00 53,00 0,0000
IA
24 28 28100328 HERPEVIRUS,CULTURA PARA 180,00 180,00 0,0000
24 28 28100336 HERPEVIRUS(CITOLOGIA OU IMUNOFLUORESCENCIA DIRETA) 80,00 80,00 0,0000

23
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 28 28100344 INOCULACAO EM COBAIO 106,00 106,00 0,0000
24 28 28100352 LAVADO BRONQUICO,COLHEITA POR 20,00 20,00 0,0000
24 28 28100360 LAVADO GASTRICO,COLHEITA POR 20,00 20,00 0,0000
24 28 28100387 LISTERIA(IMUNOFLUORESCENCIA DIRETA),PESQUISA DE 53,00 53,00 0,0000
LEPTOSPIRA(CAMPO ESCURO APOS
24 28 28100409 20,00 20,00 0,0000
CONCENTRACAO),PESQUIS
24 28 28100425 CULTURA FUNGOS MICOLOGICO (MICOSE PROFUNDO) 70,00 70,00 0,0000
24 28 28100433 MICOPLASMA,CULTURA PARA 67,00 67,00 0,0000
24 28 28100468 PROTOZOARIOS CULTURA PARA 40,00 40,00 0,0000
24 28 28100506 STREPTOCOCCUS BETA-HEMOLITICO DO GRUPO A,PESQUISA 40,00 40,00 0,0000
24 28 28100514 PESQUISA DE TREPONEMA (CAMPO ESCURO) 20,00 20,00 0,0000
24 28 28100549 URINA COM CONTAGEM DE COLONIAS,CULTURA DE 50,00 50,00 0,0000
24 28 28100557 VACINA AUTOGENA 40,00 40,00 0,0000
24 28 28100565 VACINA COM ALERGENOS HIPOSSENSIBILIZANTES 50,00 50,00 0,0000
24 28 28100573 CRIPTOSOPORIDIUM,PESQUISA DE 50,00 50,00 0,0000
CULTURAS EM GERAL COMPREENDENDO
24 28 28100581 50,00 50,00 0,0000
CITO-PARASITOLOGIC
24 28 28100590 FEZES,CULTURA P/CAMPILOBACTER SP OU YERSINIA ENTER 50,00 50,00 0,0000
HEMOCULTURA PARA BACTERIAS ANAEROBIAS(POR
24 28 28100603 50,00 50,00 0,0000
AMOSTRA)
24 28 28100611 PNEUMOCISTI CARINI,PESQUISA DE 70,00 70,00 0,0000
24 28 28100646 CULTURA P/FUNGOS (MICOSES PROFUNDAS) 70,00 70,00 0,0000
24 28 28100689 CULTURA DE BK 70,00 70,00 0,0000
24 28 28110005 SUCO GASTRICO 0,00 0,00 0,0000
GASTROACIDOGRAMA-SECRECAO BASAL POR 60 E
24 28 28110013 80,00 80,00 0,0000
4AMOSTRAS
24 28 28110021 HOLLANDER(INCLUSIVE TUBAGEM),TESTE DE 100,00 100,00 0,0000
24 28 28110030 TUBAGEM GASTRICA 14,00 14,00 0,0000
24 28 28120000 TUBAGEM DUODENAL 0,00 0,00 0,0000
24 28 28120019 PANCREOZIMINA-SECRETINA NO SUCO DUODENAL,TESTE DE 100,00 100,00 0,0000
24 28 28120027 ROTINA DAS BILES,A,B,C E DE SUCO DUODENAL 100,00 100,00 0,0000
24 28 28120035 TUBAGEM DUODENAL 53,00 53,00 0,0000
24 28 28130006 URINA 0,00 0,00 0,0000
24 28 28130014 ACIDEZ TITULAVEL 14,00 14,00 0,0000
24 28 28130022 ACIDO FENILPIRUVICO,DOSAGEM DE 30,00 30,00 0,0000
24 28 28130030 ACIDO FENILPIRUVICO,PESQUISA DE 15,00 15,00 0,0000
24 28 28130049 ACIDO HOMOGENTISICO,DOSAGEM DE 20,00 20,00 0,0000
24 28 28130057 ACIDO HOMOGENTISICO,PESQUISA DE 15,00 15,00 0,0000
24 28 28130065 ADDIS,CONTAGEM DE 10,00 10,00 0,0000
24 28 28130081 BARBITURATOS,PESQUISA DE 80,00 80,00 0,0000
24 28 28130090 BETA MERCAPTO-LACTATO DISULFIDURIA,PESQUISA DE 14,00 14,00 0,0000

24
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 28 28130120 CALCULOS URINARIOS,EXAME QUALITATIVO DE 30,00 30,00 0,0000
24 28 28130138 CISTINURIA,PESQUISA DE 15,00 15,00 0,0000
24 28 28130146 COPROPORFIRINA III,DOSAGEM DE 20,00 20,00 0,0000
24 28 28130154 CROMATOGRAFIA DE ACUCARES9MELITURIA) 100,00 100,00 0,0000
24 28 28130162 CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS 100,00 100,00 0,0000
ELETROFORESE DE PROTEINAS URINARIAS COM
24 28 28130170 50,00 50,00 0,0000
CONCENTRAC
24 28 28130189 ERROS INATOS DO METABOLISMO,PESQUISA DE 33,00 33,00 0,0000
24 28 28130197 FENILCETONURIA,PESQUISA DE 15,00 15,00 0,0000
24 28 28130219 FRUTOSURIA,PESQUISA DE 15,00 15,00 0,0000
24 28 28130227 GALACTOSURIA,PESQUISA DE 15,00 15,00 0,0000
24 28 28130235 HISTIDINA,PESQUISA DE 15,00 15,00 0,0000
24 28 28130243 HOMOCISTINA,PESQUISA DE 15,00 15,00 0,0000
24 28 28130251 INCLUSAO CITOMEGALICA PESQUISA DE CELULAS COM 30,00 30,00 0,0000
24 28 28130260 LACTOSURIA,PESQUISA DE 15,00 15,00 0,0000
24 28 28130278 LIPOIDES,PESQUISA DE 15,00 15,00 0,0000
24 28 28130286 MELANINA,PESQUISA DE 15,00 15,00 0,0000
24 28 28130308 OSMOLALIDADE,DETERMINACAO DA 30,00 30,00 0,0000
24 28 28130316 PESQUISA OU DOSAGEM DE UM COMPONENTE URINARIO 10,00 10,00 0,0000
24 28 28130324 PORFOBILINOGENIO 14,00 14,00 0,0000
24 28 28130332 PROTEINA DE BENCE JONES,PESQUISA DE 20,00 20,00 0,0000
24 28 28130340 PROVA DE CONCENTRACAO(FISHBERG OU VOLHARD) 14,00 14,00 0,0000
24 28 28130359 PROVA DE DILUICAO 15,00 15,00 0,0000
24 28 28130367 ROTINA DE URINA 0,00 20,00 0,0000 0 0
24 28 28130375 SEDIMENTOSCOPIA QUANTITATIVA 10,00 10,00 0,0000
24 28 28130383 SOBRECARGA DE AGUA,PROVA DE 10,00 10,00 0,0000
24 28 28130405 TIROSINOSE,PESQUISA DE 15,00 15,00 0,0000
24 28 28130413 ACIDO HOMOVANILICO,DOSAGEM DO 110,00 110,00 0,0000
24 28 28130421 ALCAPTONURIA,PESQUISA DE 15,00 15,00 0,0000
24 28 28130430 AMINOACIDOS TOTAIS,PESQUISA DE 30,00 30,00 0,0000
24 28 28130448 METANEFRINAS URINARIAS,DOSAGEM DAS 80,00 80,00 0,0000
24 28 28130456 MICROALBUMINURIA (RIE) 100,00 100,00 0,0000
24 28 28130472 DIMORFISMO ERITROCITARIO,PESQUISA DE 20,00 20,00 0,0000
24 28 28140001 DIVERSOS 0,00 0,00 0,0000
24 28 28140010 CITOGRAMA NASAL 30,00 30,00 0,0000
24 28 28140036 IONTOFORESE P/COLHEITA DE SUOR COM DOSAGEM DE NA E 50,00 50,00 0,0000
24 28 28140052 PERFIL REUMATOLOGICO 100,00 100,00 0,0000
24 28 28140060 PROVA DE ATIVIDADE DA FEBRE REUMATICA 125,00 125,00 0,0000
24 28 28140079 PROVAS DE FUNCAO HEPATICA 139,00 139,00 0,0000
24 28 28140087 PHTIRUS PUBIS,PESQUISA DE TESTE DE HUHNER 50,00 50,00 0,0000
25
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 28 28140095 TESTE A P T 20,00 20,00 0,0000
24 28 28150007 PATOLOGIA CLINICA OCUPACIONAL 0,00 0,00 0,0000
ACIDO DELTA AMINOLEVULINICO(PARA CHUMBO
24 28 28150015 30,00 30,00 0,0000
INORGANICO
24 28 28150023 ACIDO DELTA AMINOLEVULINICO DEIDRASE(PARA CHUMBO I 60,00 60,00 0,0000
24 28 28150031 ACIDO FENILGLIOXILICO(PARA ESTIRENO) 60,00 60,00 0,0000
24 28 28150040 ACIDO HIPURICO(PARA TOLUENO) 60,00 60,00 0,0000
24 28 28150058 ACIDO MANDELICO(PARA ESTIRENO) 60,00 60,00 0,0000
24 28 28150066 ACIDO METIHIPURICO(PARA XILENOS) 60,00 60,00 0,0000
24 28 28150074 AZIDA SODICA,TESTE DA(PARA DISSULFETO DE CARBONO) 40,00 40,00 0,0000
24 28 28150082 ARSENICO(PARA ARSENICO) 120,00 120,00 0,0000
CABOXIERMOGLOBINA(PARA MONOXIDO DE
24 28 28150090 30,00 30,00 0,0000
CARBONO,DICLORO
24 28 28150104 COLINESTERASE(PARA CARBAMATOS,ORGANOFOSFORADOS) 25,00 25,00 0,0000
24 28 28150112 COPROPORFIRINAS (PARA CHUMBO INORGANICO) 25,00 25,00 0,0000
24 28 28150120 CHUMBO(PARA CHUMBO INORGANICO CHUMBOTETRAETILA) 80,00 80,00 0,0000
24 28 28150139 CROMIO(PARA CROMIO) 120,00 120,00 0,0000
24 28 28150147 FENOL POR CROMATOGRAFIA(PARA BENZENO,FENOL) 60,00 60,00 0,0000
24 28 28150155 FLUOR(PARA FLUORETOS) 60,00 60,00 0,0000
24 28 28150163 MERCURIO(PARA MERCURIO) 120,00 120,00 0,0000
24 28 28150171 METAHEMOGLOBINA(PARA ANILINA,NITROBENZENO) 30,00 30,00 0,0000
24 28 28150180 METANOL(PARA METANOL) 50,00 50,00 0,0000
24 28 28150198 NIQUEL(PARA NIQUEL) 120,00 120,00 0,0000
24 28 28150201 P-AMINOFENOL(PARA ANILINA) 40,00 40,00 0,0000
24 28 28150210 P-NITROFENOL(PARA NITROBENZENO) 30,00 30,00 0,0000
24 28 28150228 PROTOPORFIRINAS LIVRES(PARA CHUMBO INORGANICO) 30,00 30,00 0,0000
24 28 28150236 PROTOPORFIRINAS ZN(PARA CHUMBO INORGANICO) 20,00 20,00 0,0000
24 28 28150244 TIOCIANATO(PARA CIANETOS,NITRILAS ALIFATICAS) 30,00 30,00 0,0000
24 28 28150252 TRICLOROCOMPOSTOS TOTAIS(PARA TETRACLOROETILENO) 30,00 30,00 0,0000
24 28 28150260 ZINCO(PARA ZINCO) 120,00 120,00 0,0000
24 28 28150279 MANGANES 120,00 120,00 0,0000
24 28 28150287 COBRE 120,00 120,00 0,0000
24 28 28150295 XADMIO 120,00 120,00 0,0000
24 28 28150309 ETANOL 50,00 50,00 0,0000
24 29 29020018 COMPLACENCIA PULMONAR 200,00 200,00 0,0000
24 29 29020026 CURVA FLUXO-VOLUME.ESTUDO DOS FLUXOS 80,00 80,00 0,0000
24 29 29020034 DETERMINCAO DA MECANICA RESPIRATORIA 25,00 25,00 0,0000
24 29 29020042 DETERM.DAS PRESSOES RESPIRAT.MAXIMAS 60,00 60,00 0,0000
24 29 29020050 ESPIROGRAFIA C/DETERMINACAO VOLUME RESIDUAL 45,00 45,00 0,0000
24 29 29020069 ESPIROGRAFIA SIMPLES 25,00 25,00 0,0000

26
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 29 29020077 ESPIROMETRIA - VOLUMES EXPIRATORIOS FORCADOS 80,00 80,00 0,0000
24 29 29020085 ESPIROMETRIA APOS BRONCO DILATADOR 70,00 70,00 0,0000
24 29 29020093 GASOMETRIA ARTERIAL APOS 02 A 100% 67,00 67,00 0,0000
24 29 29020107 GASOMETRIA ARTERIAL DE EXERCICIO 100,00 100,00 0,0000
24 29 29020115 GASOMETRIA ARTERIAL DE REPOUSO 100,00 100,00 0,0000
24 29 29020123 MEDIDA DA DIFUSAO DO MONOXIDO DE CARBONO 180,00 180,00 0,0000
24 29 29020131 MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATORIO 5,00 5,00 0,0000
24 29 29020140 MEDIDA SERIADA P/3 SEMANAS DO PICO DE FLUXO EXPIR. 60,00 60,00 0,0000
24 29 29020158 NEBULIZACAO SIMPLES 10,00 10,00 0,0000
24 29 29020166 NEBULIZACAO SIMPLES C/BRONCODILATADOR 12,00 12,00 0,0000
24 29 29020174 NEBULIZACAO ULTRA-SONICA 15,00 15,00 0,0000
24 29 29020182 OXIMETRIA NAO INVASIVA 30,00 30,00 0,0000
24 29 29020190 POLISSONOGRAFIA C/DETRERM.VARIAV.,OXIMETRIA E ECG 1.000,00 1.000,00 0,0000
24 29 29020204 PROVA VENTIL.COMPLETA C/BRONCOD. 280,00 280,00 0,0000
24 29 29020212 PROVE VENTILAT.COMPL.S/BRONCODIL. 210,00 210,00 0,0000
24 29 29020220 REGULACAO VENTILATORIA 60,00 60,00 0,0000
24 29 29020239 REGULACAO VENTILATORIA-DETERM.PRESSAO OCLUSAO 60,00 60,00 0,0000
24 29 29020247 REGULACAO VENTIL.RESP.A HIPOXIA E HIPERCAPNIA 90,00 90,00 0,0000
24 29 29020255 RESISTENCIA DAS VIAS AEREAS 200,00 200,00 0,0000
24 29 29020263 TESTE DE BRONCOPROVOCACAO 150,00 150,00 0,0000
24 29 29020271 TESTE CARDIOPULM.DE EXERCICIO 150,00 150,00 0,0000
24 29 29020280 TESTE CARDIPULM.EXERCICIO-ESTAGIO 2 500,00 500,00 0,0000
24 29 29020409 NEBULIZAÇÃO 0,00 0,00 0,0000
24 30 30010004 PACIENTES INTERNADOS 0,00 0,00 0,0000
24 30 30010039 QUIMIOTERAPIA ASSOCIADA A CIRURGIA(PE,INTRA E POS- 180,00 180,00 0,0000
24 30 30010047 QUIMIOTERAPIA REGIONAL(INTRA CAVITARIA)POR PERIODO 250,00 250,00 0,0000
24 30 30010055 PERIODO SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO ATE 7 DIAS 250,00 250,00 0,0000
24 30 30010063 QUIMIOTERAPIA INTRA ARTERIAL POR PERIODO INICIAL 7 300,00 300,00 0,0000
24 30 30010071 QUIMIOTERAPIA INTRA-ARTERIAL POR PERIODOS SUBSEQUE 300,00 300,00 0,0000
QUIMIOTERAPIA SISTEMICA COM ISOLAMENTO PROTETOR
24 30 30010080 300,00 300,00 0,0000
PE
QUIMIOTERAPIA SISTEMICA COM ISOLAMENTO PROTETOR
24 30 30010098 300,00 300,00 0,0000
PO
24 30 30010101 QUIMIOTERAPIA INTRA-TECAL(2 INJECOES INTRA-TECAL S 270,00 270,00 0,0000
24 30 30010110 QUIMIOTERAPIA INTRA-TECAL(INJECAO INTRA-TECAL SEMA 135,00 135,00 0,0000
24 30 30010128 QUIMIOTERAPIA SISTEMICA INICIAL NO 1O DIA DA SEMAN 250,00 250,00 0,0000
24 30 30010136 QUIMIOTERAPIA SISTEMICA DO 2O AO 7O 0,00 40,00 0,0000
24 30 30020034 QUIMIOTERAPIA SISTEMICA INICIAL 1O DIA 180,00 180,00 0,0000
24 30 30020042 QUIMIOTERAPIA SIST. 2O AO 7O DIA SUBS.NA SEMANA/DI 30,00 30,00 0,0000
24 31 31010008 CARDIOVASCULAR 0,00 0,00 0,0000

27
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 31 31010016 ANGIOGRAFIA RADIOISOTOPICA 260,00 100,00 0,3800
24 31 31010024 CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO NECROSE(MINIMO 3 PROJEC 420,00 100,00 0,3800
24 31 31010040 CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO PERFUSAO - ESFORCO 1.340,00 250,00 0,5700
24 31 31010059 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CAMARAS CARDIACAS R 480,00 100,00 0,3800
24 31 31010067 CINTOLOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CAMERAS CASDIACAS E 580,00 250,00 0,7600
24 31 31010075 FLUXO SANGUINEO DAS EXTREMIDADES 120,00 100,00 0,4800
24 31 31010083 HEMORRAGIAS ATIVAS 220,00 100,00 0,5700
24 31 31010091 HEMORRAGIAS NAO ATIVAS 570,00 100,00 0,9500
24 31 31010105 QUANTIFICACAO DE SHUNT DA DIREITA PARA ESQUERDA 250,00 100,00 0,5700
24 31 31010113 QUANTIFICACAO DE SHUNT PERIFERICO 370,00 100,00 0,5700
24 31 31020003 DIGESTIVO 0,00 0,00 0,0000
24 31 31020020 CINTILOGRAFIA DAS GLANDULAS SALIVARES COM OU SEM E 260,00 100,00 0,4800
24 31 31020038 CINTILOGRAFIA DO FIGADO E BACO 320,00 100,00 0,5700
24 31 31020046 CINTILOGRAFIA DO FIGADOS E VIAS BILIARES 580,00 100,00 0,9500
24 31 31020054 DIVERTICULO DE MECKEL(MINIMO 4 IMAGENS) 450,00 100,00 0,5700
24 31 31020062 ESCAZIAMENTO ESOFAGICO(LIQUIDOS) 470,00 100,00 0,7600
24 31 31020070 ESVAZIAMENTO ESOFAGICO(SEMI-SOLIDOS) 470,00 100,00 0,7600
24 31 31020089 ESVAZIAMENTO GASTRICO 470,00 100,00 0,7600
24 31 31020097 REFLUXO GASTRO-ESOFAGICO 470,00 100,00 0,7600
FLUXO SANGUINEO HEPATICO(QUALITATIVO OU
24 31 31020100 265,00 100,00 0,4800
QUANTATIVO
24 31 31020119 PERDAS PROTEICAS 145,00 100,00 0,0000
SANGRAMENTO DIGESTIVO DETERMINADO COM HEMACIAS
24 31 31020127 145,00 100,00 0,0000
51
24 31 31030000 ENDOCRINO 0,00 0,00 0,0000
24 31 31030017 CINTILOGRAFIA DA TIROIDE COM OU SEM CAPTACAO(131 I 250,00 100,00 0,1900
24 31 31030025 CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE E/OU CAPTACAO (99M TC) 250,00 100,00 0,1900
24 31 31030033 PESQUISA DE MATASTASES DO CORPO TOTAL 620,00 100,00 0,9500
24 31 31030041 TESTE DE ESTIMULO DA TIROIDE COM TSH 220,00 100,00 0,1900
24 31 31030050 TESTE DE SUPRESSAO DA TIROIDE COM T3 175,00 100,00 0,1900
24 31 31030068 TESTE DE PERCLORATO 175,00 100,00 0,0000
24 31 31030076 CINTILOGRAFIA DE PARATIREOIDE 300,00 100,00 0,5700
24 31 31040004 GENITOURINARIO 0,00 0,00 0,0000
24 31 31040012 CINTILOGRAFIA RENAL(QUANTITATIVA OU QUALITATIVA) 380,00 100,00 0,5700
24 31 31040020 CISTOGRAFIA DIRETA 350,00 100,00 0,7600
24 31 31040039 CISTOGRAFIA INDIRETA 320,00 150,00 0,7600
24 31 31040047 CINTILOGRAFIA TESTICULAR(ESCROTAL) 300,00 100,00 0,7700
24 31 31040055 DETERMINACAO DO FLUXO PLASMATICO RENAL 90,00 50,00 0,0000
24 31 31040063 DETERMINACAO DA FILTRACAO GLOMERULAR 130,00 50,00 0,0000
24 31 31040071 ESTUDO RENAL DINAMICO 360,00 100,00 0,7600

28
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 31 31040080 ESTUDO RENAL DINAMICO OU DIURETICO 480,00 100,00 0,8600
24 31 31040098 RENOGRAMA 225,00 100,00 0,1900
24 31 31050000 HEMATOLOGICO 0,00 0,00 0,0000
24 31 31050018 ABSORCAO DE VITAMINA B12 1.050,00 50,00 0,0000
24 31 31050026 CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETICULOENDOTELIAL(MEDULA 290,00 100,00 0,5700
24 31 31050034 DETERMINACAO DA VOLEMIA 140,00 50,00 0,0000
24 31 31050042 DETERMINACAO DO VOLUME PLASMATICO 140,00 50,00 0,0000
24 31 31050050 DETERMINACAO DO VOLUME ERITROCITARIO 140,00 50,00 0,0000
24 31 31050069 DETERMINACAO DE SOBREVIDA DE HEMACIAS 140,00 50,00 0,0000
24 31 31050077 DEMONSTRACAO DO SEQUESTRO DE HEMACIAS PELO BACO 140,00 50,00 0,5700
24 31 31060005 MUSCULO - ESQUELETICO 0,00 0,00 0,0000
24 31 31060013 CINTILOGRAFIA DAS ARTICULACOES E/OU EXTREMIDADES 340,00 100,00 0,7600
24 31 31060021 CINTILOGRAFIA OSSEA(CORPO TOTAL) 350,00 100,00 0,9500
24 31 31060030 FLUXO SANGUINEO OSSEO 225,00 100,00 0,3800
24 31 31070000 NERVOSO 0,00 0,00 0,0000
24 31 31070001 SPECT - PERFUSAO CEREBRAL 2.238,00 0,00 0,5700
24 31 31070019 CINTILOGRAFIA CEREBRAL COM OU SEM FLUXO SANGUINEO 200,00 100,00 0,5700
24 31 31070027 CISTERNOCINILOGRAFIA 630,00 300,00 0,9500
24 31 31070035 ESTUDO DO TRANSITO LIQUORICO NAS DERIVACOES E ESTU 390,00 300,00 0,9500
24 31 31070043 ESTUDO DA FISTULAS LIQUORICAS 140,00 300,00 0,9500
24 31 31070051 MIELOCINTILOGRAFIA 140,00 300,00 0,9500
24 31 31070060 VENTRICULOCINTILOGRAFIA(MINIMO 8 IMAGENS) 140,00 300,00 0,9500
24 31 31070078 FLUXO SANGUINEO CEREBRAL 120,00 100,00 0,3800
24 31 31070086 CINTILOGRAFIA DE PERF.CEREBRAL 900,00 250,00 0,5700
24 31 31080014 CINTILOGRAFIA COM GALIO 67(CORPO TOTAL) 760,00 100,00 0,9500
24 31 31080022 LINFOCINTILOGRAFIA 440,00 100,00 0,5700
24 31 31080030 QUALIFICACAO DA CAPTACAO PULMONAR DO GALIO-67 500,00 100,00 0,5700
24 31 31090010 ASPIRACAO PULMONAR 440,00 100,00 0,5700
24 31 31090028 CINTILOGRAFIA PULMONAR(INALACAO) 240,00 100,00 0,5700
24 31 31090036 CINTILOGRAFIA PULMONAR(PERFUSAO) 300,00 100,00 0,5700
24 31 31100007 TERAPIA 0,00 0,00 0,0000
24 31 31100015 TRATAMENTO HIPERTIROIDISMO(GRAVES) 50,00 150,00 0,0000
24 31 31100023 TRATAMENTO DO HIPERTIROIDISMO (PLUMMER) 50,00 150,00 0,0000
24 31 31100031 TRATAMENTO DO CANCER DE TIROIDE 500,00 250,00 0,0000
24 31 31100040 TRATAMENTO DA POLICITEMIA VERA 170,00 100,00 0,0000
24 31 31110002 OUTROS 0,00 0,00 0,0000
24 31 31110010 DACRIOCISTOGRAFIA 180,00 50,00 0,1900
24 31 31110029 ESTUDO DO SHUNT DE LEVEEN 250,00 50,00 0,1900
24 31 31110037 IMUNO CINTILOGRAFIA (ANTICORPOS MONOCLONAIS) 880,00 150,00 0,9500

29
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 31 31110045 CINTILOGRAFIA COM MIBG(METAIODOBENZILGUANIDINA) 620,00 150,00 0,9500
24 31 31110053 DENSIOMETRIA OSSEA DUO ENERGETICA 250,00 50,00 0,0000
24 31 31110061 DENSIOMETRIA DUO ENERGETICA (CORPO INTEIRO) 500,00 100,00 0,0000
24 31 31120008 RADIOIMUNOENSAIO 0,00 0,00 0,0000
24 31 31120016 ADRENOCORTICOTROFICO,HORMONIO(ACTH) 210,00 210,00 0,0000
24 31 31120024 ALDOSTERONA 125,00 125,00 0,0000
24 31 31120032 ALFA-FETOPROTEINA(AFP) 125,00 125,00 0,0000
24 31 31120040 ANDROSTENEDIONA 160,00 160,00 0,0000
24 31 31120059 ANTIGENO AUSTRALIA(HBSAG) 70,00 70,00 0,0000
24 31 31120067 ANTIGENO CARCINOEMBRIOGENICO(CEA) 190,00 190,00 0,0000
24 31 31120075 CALCITONINA 225,00 225,00 0,0000
24 31 31120083 CORTISOL 75,00 75,00 0,0000
24 31 31120091 CRESCIMENTO,HORMONIO DO (HGH) 90,00 90,00 0,0000
24 31 31120105 DEHIDROEPIANDROSTERONA(DHEA) 105,00 105,00 0,0000
24 31 31120113 DEHIDROTESTERONA(DHT) 160,00 160,00 0,0000
24 31 31120121 DIAGNOSTICO PRECOCE DA GRAVIDEZ(EPD) 70,00 70,00 0,0000
24 31 31120156 ESTRADIOL 100,00 100,00 0,0000
24 31 31120164 ESTRIOL 110,00 110,00 0,0000
24 31 31120172 ESTRONA 100,00 100,00 0,0000
24 31 31120180 FERRITINA 125,00 125,00 0,0000
24 31 31120199 FOLICULO ESTIMULANTE,HORMONIO(FSH) 65,00 65,00 0,0000
24 31 31120202 GASTRINA 100,00 100,00 0,0000
24 31 31120210 GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA(TBG) 180,00 180,00 0,0000
24 31 31120229 GONADOTROFICO CORIONICO,HORMONIO(HCG) 65,00 65,00 0,0000
24 31 31120237 IMUNOGLOBULINA (IGE) 70,00 70,00 0,0000
24 31 31120245 INDICE DE TIROXINA LIVRE(ITL) 85,00 85,00 0,0000
24 31 31120253 INSULINA 55,00 55,00 0,0000
24 31 31120261 LACTOGENIO PLACENTARIO,HORMONIO(HPL) 125,00 125,00 0,0000
24 31 31120296 PEPTIDEO C 125,00 125,00 0,0000
24 31 31120300 PROGESTERONA 105,00 105,00 0,0000
24 31 31120318 17-ALFA-HIDROPROGESTERONA 165,00 165,00 0,0000
24 31 31120326 PROLACTINA 0,00 85,00 0,0000
24 31 31120334 RENINA 110,00 110,00 0,0000
24 31 31120342 SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S-DHEA) 110,00 110,00 0,0000
24 31 31120350 TESTOSTERONA LIVRE 150,00 150,00 0,0000
24 31 31120369 TESTOSTERONA TOTAL 105,00 105,00 0,0000
24 31 31120377 TIREOESTIMULANTE,HORMONIO(TSH) 85,00 85,00 0,0000
24 31 31120385 TIROXINA(T4) 65,00 65,00 0,0000
24 31 31120393 TRIIODOTIRONINA(T3) 65,00 65,00 0,0000

30
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 31 31120407 T3 RETENCAO 55,00 55,00 0,0000
24 31 31120415 T3 REVERSO 195,00 195,00 0,0000
24 31 31120423 VITAMINA B12 85,00 85,00 0,0000
24 31 31120431 T4 LIVRE 85,00 85,00 0,0000
24 31 31120440 TIREOGLOBULINA 140,00 140,00 0,0000
24 31 31120458 PTH 200,00 200,00 0,0000
24 31 31120466 ANTICORPOS ANTI-TIREOIDE(MICROSSOMAL) 105,00 105,00 0,0000
24 31 31120474 ANTICORPOS ANTI-TIREOIDE(TIREOGLOBULINA) 105,00 105,00 0,0000
DROGAS(IMUNOSSUPRESSORA,ANTICONVUSIVANTE,DIGITALI
24 31 31120482 150,00 150,00 0,0000
C
24 31 31120490 MARCADORES TUMORAIS (CA 19,9,CA 125,CA 72-4,CA 15- 250,00 250,00 0,0000
24 31 31993921 FERRITINA 13,00 0,00 0,0000
24 31 31995312 PTH 38,00 0,00 0,0000
24 31 31995371 CICLOSPARINA 67,00 0,00 0,0000
24 32 32008115 DENSITOMETRIA OSSEA - 2 SEGMENTOS 540,00 0,00 0,0000
24 32 32010001 CRANIO E FACE 0,00 0,00 0,0000
24 32 32010010 CRANIO:P.A LAT 0,00 38,10 0,1440 0 0
24 32 32010028 CRANIO:P.A. LAT BRETTON 0,00 42,86 0,2160 0 0
24 32 32010036 CRANIO:A.P. LAT OBL OU BRETTON HIRTZ 0,00 47,62 0,2880 0 0
24 32 32010044 MASTOIDES OU ROCHEDOS BILATERAL 0,00 57,14 0,2592 0 0
24 32 32010052 TOMO DE MASTOIDES OU ROCHEDOS(LINEAR) 0,00 61,91 0,2160 0 0
24 32 32010060 ORBITAS:P.A. LAT OBL HIRTZ 0,00 42,86 0,1728 0 0
24 32 32010079 SEIOS DA FACE:F.N. - M.N. - LAT 0,00 34,29 0,1296 0 0
24 32 32010087 SEIOS DA FACE:F.N.-M.N.-LAT-HIRTZ 0,00 39,05 0,1728 0 0
24 32 32010095 SELA TURCICA:PA-LAT-BRETTON 0,00 38,10 0,1296 0 0
24 32 32010109 MAXILAR INFERIOR:P.A.-OBLIQUAS 0,00 38,10 0,1296 0 0
24 32 32010117 OSSOS DA FACE:M.N.-F.N.-LAT-HIRTZ 0,00 42,86 0,1728 0 0
24 32 32010125 ARCADA ZIGOMATICA-MALAR:A.P.-OBLIQUAS 71,00 71,00 0,1296
24 32 32010133 ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR BILATERAL 0,00 42,86 0,1728 0 0
24 32 32010141 ADENOIDES:LATERAL 0,00 38,10 0,0432 0 0
24 32 32010150 CAVUM:LAT.-HIRTZ 0,00 38,10 0,0864 0 0
24 32 32010168 CONDUTOS AUDITIVOS INTERNOS 0,00 38,10 0,1296 0 0
24 32 32010176 PANORAMICA DE MANDIBULA - ORTOPANTOMOGRAFIA 71,00 71,00 0,2592
24 32 32010184 TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - SEM TRACADO 71,00 71,00 0,0720
24 32 32010192 TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - COM TRACADO 73,00 73,00 0,1440
24 32 32010206 ARCADA DENTARIA(POR ARCADA) 6,00 60,00 0,1296
24 32 32010214 RADIOGRAFIA PERI-APICAL 13,00 13,00 0,0216
24 32 32010222 RADIOGRAFIA OCLUSAL 20,00 20,00 0,1296
24 32 32010230 TOMO CRANIANA LINEAR - DOIS PLANOS 691,00 691,00 0,6912
24 32 32010249 TOMO CRANIANA MULTIDIRECIONAL 244,00 244,00 0,6912
31
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 32 32010257 TOMOGRAFIA DE FACE - DOIS PLANOS 140,00 140,00 0,6912
24 32 32010265 TOMO DE SELA TURCA - DOIS PLANOS 140,00 140,00 0,2592
24 32 32020007 COLUNA VERTEBRAL 0,00 0,00 0,0000
24 32 32020015 COLUNA CERVICAL:A.P.-LAT.-T.O. OU FLEXAO 0,00 38,10 0,0000 0 0
24 32 32020023 COLUNA CERVICAL:A.P.-LAT.-T.O.-OBLIQUAS 0,00 25,71 0,0000 0 0
24 32 32020031 COLUNA CERVICAL:FUNCIONAL OU DINAMIA 0,00 47,62 0,3024 0 0
24 32 32020040 COLUNA DORSAL:A.P. - LATERAL 0,00 42,86 0,2400 0 0
24 32 32020058 COLUNA DORSO LOMBAR(TRANSICAO T 8 A L 3) 0,00 42,86 0,2400 0 0
24 32 32020066 COLUNA LOMBO-SACRA 0,00 42,86 0,3120 0 0
24 32 32020074 COLUNA LOMBO-SACRA COM OBLIQUAS 0,00 52,38 0,4560 0 0
24 32 32020082 COLUNA LOMBO-SACRA FUNCIONAL OU DINAMICA 0,00 61,91 0,6960 0 0
24 32 32020090 SACRO-COCCIX 0,00 38,10 0,1728 0 0
24 32 32020104 COLUNA PARA ESCOLIOSE:P.A.- LATERAL 0,00 47,62 0,3080 0 0
24 32 32020112 COLUNA PARA ESCOLIOSE DINAMICA 0,00 57,14 0,6160 0 0
24 32 32020120 COLUNA TOTAL OU ESCOLIOSE PANORAMICA 0,00 76,19 0,6160 0 0
24 32 32020139 TOMOGRAFIA COLUNA VERTEBRAL 270,00 270,00 0,5184
24 32 32030002 ESQUELETO TORACICO E MEMBROS SUPERIORES 0,00 0,00 0,0000
24 32 32030010 ESTERNO 0,00 42,86 0,2160 0 0
24 32 32030029 ARTICULACAO ESTERNO - CLAVICULA 0,00 38,10 0,1296 0 0
24 32 32030037 COSTELAS - POR HEMITORAX 0,00 42,86 0,2400 0 0
24 32 32030045 CLAVICULA 0,00 38,10 0,1440 0 0
24 32 32030053 OMOPLATA 0,00 42,86 0,2160 0 0
24 32 32030061 ARTICULACAO ACROMIO- CLAVICULA 0,00 38,10 0,0864 0 0
24 32 32030070 ARTICULACAO ESCAPULO -UMERAL 0,00 38,10 0,0864 0 0
24 32 32030088 BRACO 0,00 38,10 0,1440 0 0
24 32 32030096 COTOVELO 0,00 33,33 0,0864 0 0
24 32 32030100 ANTEBRACO 0,00 33,33 0,1440 0 0
24 32 32030118 PUNHO:A.P. -LAT -OBLIQUAS 0,00 33,33 0,1728 0 0
24 32 32030126 MAO OU QUIRODACTILOS 0,00 33,33 0,0864 0 0
24 32 32030134 MAOS E PUNHOS PARA IDADE OSSEA 0,00 42,86 0,0720 0 0
24 32 32040008 BACIA E MEMBROS INFERIORES 0,00 0,00 0,0000
24 32 32040016 BACIA 0,00 38,10 0,1540 0 0
24 32 32040024 RADIOPELVIMETRIA OBSTETRICA 72,00 72,00 0,2540
24 32 32040032 ARTICULACOES SACRO- ILIACAS 0,00 38,10 0,1296 0 0
24 32 32040040 ARTICULACAO COXO -FEMURAL 0,00 38,10 0,1920 0 0
24 32 32040059 COXA 0,00 42,86 0,2400 0 0
24 32 32040067 JOELHO:A.P. -LATERAL 0,00 38,10 0,1440 0 0
24 32 32040075 JOELHO OU ROTULA:A.P. - LAT -AXIAL 0,00 42,86 0,1872 0 0
24 32 32040083 PERNA 0,00 38,10 0,2400 0 0

32
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 32 32040091 ARTICULACAO TIBIO-TARSICA 0,00 33,33 0,0864 0 0
24 32 32040105 PE OU PODODACTILOS 0,00 33,33 0,1440 0 0
24 32 32040113 CALCANEO 0,00 33,33 0,0864 0 0
24 32 32040121 ESCANOMETRIA 0,00 42,86 0,1540 0 0
24 32 32040148 JOELHO:A.P.-LAT.-OBLIQUAS + 3 AXIAIS 0,00 66,67 0,4320 0 0
24 32 32040156 PANORAMICA DE MEMBROS INFERIORES 102,00 102,00 0,3185
24 32 32050003 ORGAOS INTERNOS DO TORAX 0,00 0,00 0,0000
24 32 32050011 ABREUGRAFIA 100 MM 15,00 15,00 0,0900
24 32 32050020 ABREUGRAFIA 35 OU 70 15,00 15,00 0,0175
24 32 32050038 TORAX:P.A. 0,00 28,57 0,1540 0 0
24 32 32050046 TORAX:APLICO- IORDOTICO 0,00 28,57 0,1270 0 0
24 32 32050054 TORAX:P.A. -LAT 0,00 38,10 0,3080 0 0
24 32 32050062 TORAX:P.A.(INS E EXP)-LAT 0,00 38,10 0,4620 0 0
24 32 32050070 TORAX:P.A. -LAT - OBLIQUAS 0,00 42,86 0,6160 0 0
24 32 32050089 CVB PA LAT 0,00 47,62 0,3080 0 0
24 32 32050097 CVB PA LAT OBLS 0,00 52,38 0,6160 0 0
24 32 32050100 TOMO SEGMENTAR(POR PLANO) 140,00 140,00 0,3888
24 32 32050119 TOMO HEMITORAX MEDIASTINO(POR PLANO) 140,00 140,00 0,5760
24 32 32050127 TOMOGRAFIA BILATERAL DO TORAX 140,00 140,00 1,3860
24 32 32050135 LARINGE 0,00 38,10 0,1290 0 0
24 32 32050143 HIPOFARINGE 0,00 66,67 0,1728 0 0
24 32 32050151 MEDIASTINO 0,00 42,86 0,2880 0 0
24 32 32050160 TOMOGRAFIAS DE LARINGE 128,00 128,00 0,3456
24 32 32060009 APARELHO DIGESTIVO 0,00 0,00 0,0000
24 32 32060017 COLANGIOGRAFIA TRANS-OPERATOR 0,00 126,67 0,2880 0 0
24 32 32060025 COLANGIOGRAFIA POS-OPERATORIA 0,00 126,67 0,2880 0 0
24 32 32060033 COLANGIOGRAFIA VENOSA 0,00 164,77 0,3456 0 0
24 32 32060041 COLANGIOGRAFIA VENOSA COM TOMOGRAFIAS 0,00 178,10 0,4320 0 0
24 32 32060050 COLECISTOGRAMA ORAL 102,00 102,00 0,1584
24 32 32060068 ESOFAGO 0,00 66,67 0,2304 0 0
24 32 32060076 ESTOMAGO E DUODENO 0,00 104,76 0,3888 0 0
24 32 32060084 ESOFAGO HIATO ESTOMOGO E DUODENO 0,00 123,81 0,5760 0 0
24 32 32060092 TRANSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO 0,00 114,29 0,5970 0 0
24 32 32060106 CLISTER OPACO(DUPLO CONTRASTE) 0,00 133,34 0,7620 0 0
24 32 32060114 DUODENOGRAFIA HIPOTONICA 171,00 171,00 0,3456
24 32 32070004 APARELHO GENITO - URINARIO 0,00 0,00 0,0000
24 32 32070012 UROGRAFIA VENOSA C/BEXIGA 0,00 161,91 0,6104 0 0
24 32 32070020 PIELOGRAFIA ASCENDENTE 0,00 142,86 0,4800 0 0
24 32 32070039 URETROCISTOGRAFIA 0,00 152,38 0,4320 0 0

33
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 32 32070047 UROGRAFIA VENOSA MINUT 1-2-3 0,00 161,91 0,8744 0 0
24 32 32070055 UROGRAFIA VENOSA COM NEFROTOMOGRA 0,00 190,48 1,0184 0 0
24 32 32070063 TOMOGRAFIA RENAL SEM CONTRASTE 134,00 134,00 0,4320
24 32 32070071 UTERO GRAVIDO 89,00 89,00 0,3080
24 32 32080000 OUTROS EXAMES 0,00 0,00 0,0000
24 32 32080018 ABDOMEN SIMPLES A.P. 0,00 38,10 0,1540 0 0
24 32 32080026 ABDOMEN A.P. LAT OU LOCALIZADA 0,00 42,86 0,3080 0 0
24 32 32080034 ABDOMEN AGUDO 0,00 23,81 0,0000 0 0
24 32 32080042 TOMO OSSO SUBSIDIARIA P/PLANO 125,00 125,00 0,3600
24 32 32080050 MAMOGRAFIA 163,00 163,00 2,2176
24 32 32080069 LOC CORPO ESTRANHO-GLB OCULAR 81,00 81,00 0,1728
24 32 32080077 XEROMAMOGRAFIA 175,00 175,00 2,2176
24 32 32080085 DENSITOMETRIA OSSEA 310,00 310,00 0,0000
24 32 32080093 ESQUELETO (INCIDENCIAS BASICAS DE CRANIO,COLUNA,BA 640,00 640,00 3,0340
24 32 32080115 DENSITOMETRIA OSSEA DUO ENERGETICA (COL LOMBAR + F 450,00 450,00 0,0000
24 32 32090009 PROCEDIMENTOS ESPECIAIS 0,00 0,00 0,0000
24 32 32090013 BRONCOGRAFIA UNILATERAL 194,00 194,00 0,5040
24 32 32090030 LARINGOGRAFIA 167,00 167,00 0,3456
24 32 32090048 PNEUMOPERITONIO 212,00 212,00 0,5080
24 32 32090056 DUCTOGRAFIA (POR MAMA) 156,00 156,00 1,1088
24 32 32090064 SIALOGRAFIA (POR GLANDULA) 163,00 163,00 0,2592
24 32 32090072 HISTEROSALPINGOGRAFIA 194,00 194,00 0,2592
24 32 32090080 PNEUMOPELVIGRAFIA 212,00 212,00 0,3600
24 32 32090099 RETROPNEUMOPERITONIO 193,00 193,00 0,3600
24 32 32090102 ARTOGRAFIA 192,00 192,00 0,2592
24 32 32090110 FLEBOGRAFIA INTRA-OSSEA 223,00 223,00 0,3600
24 32 32090129 FISTULOGRAFIA 126,00 126,00 0,2880
24 32 32090137 COLANGIOGRAFIA TRANSCUTANEA 270,00 270,00 0,4320
24 32 32090145 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRO 190,00 190,00 0,4320
24 32 32090153 DACRIOCISTOGRAFIA 154,00 154,00 0,2160
24 32 32100000 NEURO-RADIOLOGIA 0,00 0,00 0,0000
24 32 32100019 ANG CAROTIDIA UNILAT-DIRETA 502,00 502,00 0,8640
24 32 32100027 ANG CAROTIDIA BILAT-DIRETA 744,00 744,00 1,7280
24 32 32100035 ANG CAROTIDIA UNILAT-FEMURA 981,00 981,00 1,1520
24 32 32100043 ANG CAROTIDIA BILAT-FEMURAL 1.137,00 1.137,00 2,3040
24 32 32100051 ARTERIOG VERTEBRAL VIA FEMURA 981,00 981,00 1,1520
24 32 32100060 ARCO AORTICO E VASOS DO PESCOCO 981,00 981,00 1,2700
24 32 32100078 ANGIOGRAFIA MEDULAR 1.212,00 1.212,00 1,2700
24 32 32100086 PENUMOENC. CISTERNO VENTRICULO 502,00 502,00 0,7200

34
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 32 32100094 MIELOGRAFIA SEGMENTAR 1 SEG 458,00 458,00 0,4320
24 32 32100108 MIELOGRAFIA SEGMENTAR 2 SEG 576,00 576,00 0,8640
24 32 32100116 MIELOGRAFIA SEGMENTAR 3 SEG 677,00 677,00 1,2960
24 32 32100124 PNEUMOMIELOG SEGMENTAR 1 SEG 458,00 458,00 0,4320
24 32 32100132 PNEUMOMIELOG SEGMENTAR 2 SEG 576,00 576,00 0,8640
24 32 32100140 PNEUMOMIELOG SEGMENTAR 3 SEG 677,00 677,00 1,2960
24 32 32100159 ANGIOGRAFIA SELETIVA CAROTIDA EXTERNA E DE SEUS RA 558,00 558,00 0,8640
24 32 32100167 TESTE DE OCLUSAO CAROTIDEA OU VERTEBRAL 800,00 800,00 1,1520
24 32 32110006 INCIDENCIAS ADICIONAIS A QUALQUER EXAME 0,00 0,00 0,0000
RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE
24 32 32110022 198,00 198,00 0,0000
PROCEDIMENTOS C
24 32 32120001 ANGIOGRAFIAS 0,00 0,00 0,0000
24 32 32120010 ANGIOGRAFIA POR CATETER 1.092,00 1.092,00 1,5240
24 32 32120028 AORTOG ABDOMINAL TRANS-LOMBAR 547,00 547,00 0,6350
24 32 32120036 ARTERIOG MS-PUNCAO BRAQUIAL 502,00 502,00 0,6350
24 32 32120044 ARTERIOGRAFIA MI UNILATERAL 502,00 502,00 0,6250
24 32 32120052 FLEBOG DE MEMBRO UNILATERAL 502,00 502,00 1,2700
24 32 32120060 ESPLENOPORTOGRAFIA 547,00 547,00 1,2700
24 32 32120079 LINFOANGIOADENOGRAFIA 743,00 743,00 1,2320
24 32 32120087 PORTOGRAFIA TRANS-HEPATIFA 818,00 818,00 1,2700
24 32 32120095 FLEBOG. RETOGRADA POR CATETERISMO 1.292,00 1.292,00 1,2700
24 32 32120109 CAVERNOSOGRAFIA 490,00 490,00 0,6350
24 32 32120117 FARMACO CAVERNOSOGRAFIA(DINAMICA) 550,00 550,00 0,6350
24 32 32120125 CAVERNOSOMETRIA 490,00 490,00 0,6350
24 32 32120133 ANGIOGRAFIA DIGITAL ARTERIAL 1.092,00 1.092,00 1,5240
24 32 32120141 ANGIOGRAFIA DIGITAL/VIA VENOSA 1.506,00 1.506,00 1,5240
24 32 32130015 EMBOLIZACAO ARTERIAL DE HEMORRAGIA DIGESTIVA 982,00 982,00 0,0000
24 32 32130023 EMBOLIZACAO OU ESCLEROSE DE VARIZES ESOFAGIANAS 1.561,00 1.561,00 0,0000
24 32 32130031 QUIMIOTERAPIA INTRA-ARTERIAL REGIONAL 982,00 982,00 0,0000
24 32 32130040 BIOPSIA PERCUTANEA ORIENTADA POR CT,US OU RX 401,00 401,00 0,0000
24 32 32130058 EMBOLIZACAO DE TUMOR DO AP.DIGESTIVO 982,00 982,00 0,0000
24 32 32130066 EMBOLIZACAO DE FISTULAS OU MAL-FORMACOES A.V. 1.159,00 1.159,00 0,0000
24 32 32130074 DRENAGEM DE COLECOES VISCERAIS OU CAVITARIAS POR C 714,00 714,00 0,0000
24 32 32130082 DRENAGEM BILIAR PERCUTANEA EXTERNA 803,00 803,00 0,0000
24 32 32130099 DRENAGEM BILIAR PERCUTANEA INTERNA-EXTERNA 0,00 982,00 0,0000
24 32 32130104 COLOCACAO DE PROTESE BILIAR 1.159,00 1.159,00 0,0000
24 32 32130112 RETIRADA PERCUTANEA DE CALCULOS BILIARES RESIDUAIS 982,00 982,00 0,0000
24 32 32130120 ESPLENECTOMIA POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA 982,00 982,00 0,0000
24 32 32130139 TRATAMENTO DA ISQUEMIA POR INF. INTRA-ARTERIAL 803,00 803,00 0,0000

35
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
TRATAMENTO DA HEMATURIA OU SANGRAMENTO GENTIAL
24 32 32130147 982,00 982,00 0,0000
POS
24 32 32130155 EMBOLIZACAO DE TUMORES DOS RINS,SUPRA-RENAIS OU BE 982,00 982,00 0,0000
24 32 32130163 QUIMIOTERAPIA ARTRIAL REGIONAL POR CATETERISMO PER 580,00 580,00 0,0000
24 32 32130171 PIELOGRAFIA ANTEROGRADA PERCUTANEA 401,00 401,00 0,0000
24 32 32130180 NEFROSTOMIA PERCUTANEA 847,00 847,00 0,0000
24 32 32130198 COLOCACAO PERCUTANEA DE PROTESE PIELO-URETERO-VESI 1.382,00 1.382,00 0,0000
24 32 32130201 NEFROSTOMIA POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA UNILATERAL 982,00 982,00 0,0000
24 32 32130210 NEFROSTOMIA POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA BILATERAL 1.382,00 1.382,00 0,0000
TRATAMENTO DA VARICOCELE POR EMBOLIZACAO OU
24 32 32130228 580,00 580,00 0,0000
ESCLER
24 32 32130236 PUNCAO DE CISTO RENAL 401,00 401,00 0,0000
24 32 32130244 DRENAGEM DE COLECOES NO APARLEHO URO-GENITAL 714,00 714,00 0,0000
24 32 32130252 RETIRADAS PERCUTANEAS DE CALCULOS 936,00 936,00 0,0000
24 32 32130260 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL POR VASO 982,00 982,00 0,0000
RETIRADA PERCUTANEA DE CORPO ESTRANHO
24 32 32130279 1.561,00 1.561,00 0,0000
INTRAVASCULA
24 32 32130287 INFUSAO SELETIVA INTRA-VASCULAR DE ENZIMAS TROMBOL 982,00 982,00 0,0000
24 32 32130295 EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE FISTULAS E MALFORMACOES 1.159,00 1.159,00 0,0000
24 32 32130309 EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE FISTULA E MALFORMACOES 1.969,00 1.969,00 0,0000
24 32 32130317 TRATAMENTO DA EPISTAXE POR EMBOLIZACAO 1.382,00 1.382,00 0,0000
24 32 32130325 EMBOLIZACAO DE TUMORES DA CABECA E PESCOCO 1.382,00 1.382,00 0,0000
TRATAMENTO DE FISTULA CAROTIDA-CAVERNOSA POR
24 32 32130333 1.962,00 1.962,00 0,0000
COLOC
24 32 32130341 EMBOLIZACAO DE TUMORES OSSEOS E MUSCULARES 982,00 982,00 0,0000
DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECOES
24 32 32130350 714,00 714,00 0,0000
MUSCULO-ESQUELETIC
TRATAMENTO DA HEMOPTISE POR EMBOLIZACAO
24 32 32130368 982,00 982,00 0,0000
PERCUTANEA
24 32 32130376 DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECOES NO TORAX 714,00 714,00 0,0000
PUNCAO PERCUTANEA DE ORGAOS,CAVIDADES OU ESPACO
24 32 32130384 714,00 714,00 0,0000
AN
24 32 32130392 PUNCAO DE COLECOES SUPERFICIAIS (ORIENTADO POR US, 240,00 240,00 0,0000
EMBOLIZACAO PERCUTANEA PARA TRATAMENTO DA
24 32 32130406 960,00 960,00 0,0000
IMPOTENC
24 32 32130414 DILATACAO PERCUTANEA DE ESTENOSES BILIARES,ANASTOM 982,00 982,00 0,0000
24 32 32130422 QUIMIOENBOLIZACAO ARTERIAL OU VENOSA DE ORGAO 700,00 700,00 0,0000
24 32 32130430 ATERECTIMIA PERCUTANEA 1.200,00 1.200,00 0,0000
24 32 32130449 COLOCACAO PERCUTANEA DE FILTRO DE VEIA CAVA 1.200,00 1.200,00 0,0000
24 32 32130457 COLOCACAO PERCUTANEA DE PROTESE VASCULAR 1.200,00 1.200,00 0,0000
24 32 32130465 COLOCACAO TRANSCATETER DE PROTESE ESOFAGICA 1.000,00 1.000,00 0,0000
COLOCACAO TRANSCATETER DE PROTESE BRONQUICA OU
24 32 32130473 1.000,00 1.000,00 0,0000
TRA
36
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE ANGIOMAS CEREBRAIS E
24 32 32130481 1.200,00 1.200,00 0,0000
MED
24 32 32130490 EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE ANEURISMA CEREBRAL 1.250,00 1.250,00 0,0000
24 33 33010005 EXAMES ULTRA-SONOGRAFICOS 0,00 0,00 0,0000
24 33 33010013 ECO ABDOMEN SUPERIOR 0,00 79,05 0,5700 0 0
24 33 33010021 ECO ABDOME TOTAL 0,00 71,43 0,0000 0 0
24 33 33010030 ECO APARELHO URINARIO 0,00 74,29 0,3800 0 0
24 33 33010048 ECO ARTICULACOES 0,00 61,91 0,3800 0 0
24 33 33010056 ECO CRANIANA 0,00 55,24 0,3800 0 0
24 33 33010064 ECOCARDIOGRAFIA - BIDIMENSIONAL 220,00 220,00 0,3800
24 33 33010072 ECOCARDIOGRAFIA - UNIDIMENSIONAL 150,00 150,00 0,1900
24 33 33010080 ECO ENDOSCOPIA E TRANS-OPERAT 300,00 300,00 0,3800
24 33 33010099 ECO GLOBO OCULAR 0,00 61,91 0,1900 0 0
24 33 33010102 ECO HIPOCONDRIO DIREITO 0,00 40,95 0,0000 0 0
24 33 33010110 ECO OBSTETRICA 0,00 53,33 0,1900 0 0
24 33 33010129 ECO ORGAOS E ESTR SUPERFICIAI 0,00 57,14 0,1900 0 0
24 33 33010137 ECO PELVICA(GINECOLOGICA) 0,00 38,10 0,1900 0 0
24 33 33010145 ECO PELVICA TRANSVAGINAL 0,00 62,86 0,1900 0 0
24 33 33010153 ECO PROSTATA VIA ABDOMINAL 0,00 47,62 0,1900 0 0
24 33 33010161 ECO PROSTATA VIA TRANSRETAL 0,00 97,14 0,3800 0 0
24 33 33010170 ECO RETROPERITONEO 0,00 57,14 0,3800 0 0
24 33 33010188 ECO TORAX 0,00 48,57 0,1900 0 0
24 33 33010196 PELVICA VIA ABDOMINAL P/ CONTROLE DE OVULACAO(3OU+ 0,00 104,76 0,5700 0 0
TRANSVAGINAL P/CONTROLE DE OVULACAO (3 OU+EXAMES
24 33 33010200 0,00 161,91 0,5700 0 0
S
24 33 33010218 ESTUDO DE 1 VASO C/DOPPLER PULSADO E CONTINUO CONV 380,00 380,00 0,3800
24 33 33010226 ESTUDO DE 2 VASOS C/DOPPLER CONVENCIONAL 450,00 450,00 0,5700
24 33 33010234 ESTUDO DE 3 OU MAIS VASOS C/DOPPLER CONVENCIONAL 0,00 600,00 0,7600 0 0
24 33 33010242 20% ESTUDO COM DOPPLER COLORIDO 0,00 0,00 0,0000
24 33 33010321 ECO - FILMAGEM ECO/OBSTETRICA SEM FITA 0,00 0,00 0,0000
24 33 33010358 DOPPLER COLORIDO DE TRES OU MAIS VASOS 78,00 75,00 0,0000
ESTUDO DE 3 OU MAIS VASOS COM DOPPLER
24 33 33015236 600,00 0,00 0,0000
CONVENCIONAL
24 33 33019990 100% DOPPLER COLORIDO 0,00 0,00 0,0000
24 33 33019991 ACRESCIMO DOPPLER COLORIDO 0,00 0,00 0,0000
24 33 33019994 40% DOPPLER CONVENCIONAL 0,00 0,00 0,0000
24 34 34010009 EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 0,00 0,00 0,0000
24 34 34010017 TOMO COMPUTADORIZADA-ABDOMEN SUPERIOR 905,00 905,00 1,5680
24 34 34010025 TOMO COMPUTADORIZADA - ARTICULACOES 0,00 122,86 0,0000 0 0
24 34 34010033 TOMO COMPUTADORIZADA -COLUNAS 755,00 755,00 1,0450

37
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 34 34010041 TOMO COMPUTADORIZADA -COLUNAS CA 156,00 156,00 0,3450
24 34 34010050 TOMOMIELOGRAFIA ATE TRES SEGMENTOS 72,00 72,00 0,0000
24 34 34010068 TOMO COMPUTADORIZADA -CRANIO SEL 0,00 122,86 0,0000 0 0
24 34 34010076 TOMO COMPUTADORIZADA DINAMICA 950,00 950,00 1,0450
24 34 34010084 TOMO COMPUTADORIZADA -FACE / SEIOS 0,00 755,00 1,0450 0 0
24 34 34010092 TOMO COMPUTADORIZADA - MASTOI OUV 905,00 905,00 1,5680
24 34 34010106 TOMO COMPUTADORIZADA - PELVE / BACI 0,00 122,86 0,0000 0 0
24 34 34010114 TOMO COMPUTADORIZADA - PESCOCO 905,00 905,00 1,5680
24 34 34010122 TOMO COMPUTADORIZADA - SEG APENDI 905,00 905,00 1,5680
24 34 34010130 TOMO COMPUTADORIZADA DO TORAX 0,00 905,00 1,5680 0 0
24 34 34029999 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA - ABDOMEN TOTAL 0,00 214,29 0,0000 0 0
24 35 35000000 IMOBILIZADOR INDIVIDUAL 250,00 250,00 0,0000
24 35 35000001 IMOBILIZADOR INDIVIDUAL 250,00 250,00 0,0000
24 35 35010002 TERAPIA CLINICA(POR APLICACAO) 0,00 0,00 0,0000
24 35 35010010 MEGAVOLTAGEM(ACELERADOR LINER,COBALTO,ELETRONS) 80,00 80,00 0,0000
24 35 35010029 BETATERAPIA 25,00 25,00 0,0000
24 35 35010037 CESIOTERAPIA 35,00 35,00 0,0000
24 35 35010045 CHEQUE-FILME(FILME RADIOGRAFICO A PARTE) 15,00 15,00 0,0000
24 35 35010053 COBALTOTERAPIA 50,00 50,00 0,0000
24 35 35010061 ELETRONTERAPIA 80,00 80,00 0,0000
24 35 35010070 ROENTGENTERAPIA ATE 400KV 25,00 25,00 0,0000
24 35 35010088 MASCARA OU BLOCOS DE COLIMACAO 250,00 250,00 0,0000
IRRADIACAO COM CAMPOS ALARGADOS(MEIO CORPO E
24 35 35010096 960,00 960,00 0,0000
CORPO
24 35 35020008 TERAPIA CIRURGICA(POR TRATAMENTO) 0,00 0,00 0,0000
24 35 35020016 MOLDAGEM EM UTERO 600,00 600,00 0,0000
24 35 35020024 MOLDAGEM OU IMPLANTE EM PELE 370,00 370,00 0,0000
24 35 35020032 MOLDAGEM OU IMPLANTE EM MUCOSA 520,00 520,00 0,0000
RADIOIMPLANTE OU RADIOMOLDAGEM COM FIOS DE
24 35 35020040 3.200,00 3.200,00 0,0000
IRIDIUM
RADIOIMPLANTE OU RADIOMOLDAGEM COM FIOS DE
24 35 35020059 4.300,00 4.300,00 0,0000
IRIDIUM
RADIOIMPLANTE COM IODO-125 OU OURO-198(POR
24 35 35020067 3.200,00 3.200,00 0,0000
TRATAME
RADIOIMPLANTE OFTALMOLOGICO COM PLACA DE
24 35 35020075 3.200,00 3.200,00 0,0000
COBALTO-6
24 36 36000001 RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA 269,00 269,00 0,0000
24 36 36000002 RESSONANCIA MAGNETICA DE TORAX 269,00 269,00 0,0000
24 36 36000004 RESSONANCIA MAGNETICA DE TORNOZELO OU PE UNI 269,00 269,00 0,0000
24 36 36000005 RESSONANCIA MAGNETICA ABDOMEN SUPERIOR 269,00 269,00 0,0000
24 36 36000006 RESSONANCIA MAGNEITCA DE ENCEFALO 269,00 269,00 0,0000

38
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 36 36000007 RESSONANCIA MAGNETICA JOELHO 269,00 269,00 0,0000
24 36 36000008 RESSONANCIA MAGNETICA DE ANTI-BRACO 269,00 269,00 0,0000
24 36 36000009 ANGIO-RESSONANCIA 269,00 269,00 0,0000
24 36 36000010 RESSONANCIA NUCLEAR DE OMBRO 269,00 269,00 0,0000
24 36 36010014 RM DE CRANIO 1.640,00 160,00 4,7040
24 36 36010022 RM DA COLUNA CERVICAL 1.670,00 160,00 4,7040
24 36 36010030 RM DA COLUNA TORAXICA 1.670,00 160,00 4,7040
24 36 36010049 RM DA COLUNA LOMBO SACRA 1.670,00 160,00 4,7040
24 36 36010057 RM DE PESCOCO 1.640,00 160,00 4,7040
24 36 36010065 RM DE PLEXO BRAQUIAL (UNILATERAL) 1.670,00 160,00 4,7040
24 36 36010073 RM DE TORAX 1.700,00 160,00 4,7040
24 36 36010081 RM DE CORACAO OU AORTA COM CINE - RM 2.000,00 200,00 4,7040
24 36 36010090 RM DE ABDOMEN SUPERIOR 1.700,00 160,00 4,7040
24 36 36010103 RM DE BACIA OU PELVIS 1.700,00 160,00 4,7040
24 36 36010111 RM DE AT (BILATERAL) 1.640,00 160,00 4,7040
24 36 36010120 RM DE OMBRO (UNILATERAL) 1.670,00 160,00 7,7040
24 36 36010138 RM DE COTOVELO OU PUNHO (UNILATERAL) 1.670,00 160,00 4,7040
24 36 36010146 RM DE COXO FEMURAL 1.670,00 160,00 4,7040
24 36 36010154 RM DE JOELHO (UNILATERAL) 1.670,00 160,00 4,7040
24 36 36010162 RM DE TORNOZELO OU PE (UNILATERAL) 1.670,00 160,00 4,7040
24 36 36010170 RM DE SEGMENTO APENDICULAR (UNILATERAL) 1.670,00 160,00 4,7040
24 36 36010189 ANGIOGRAFIA POR RM (POR SEGMENTO) 1.640,00 160,00 4,7040
24 36 36999991 RESSONANCIA MAGNETICA DE ENCEFALO 269,00 0,00 0,0000
24 36 36999992 RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA 269,00 0,00 0,0000
24 36 36999993 RESSONANCIA MAGNETICA DE JOELHO 269,00 0,00 0,0000
24 36 36999994 RESSONANCIA MAGNETICA DE OMBRO 269,00 0,00 0,0000
24 39 39010007 PROPEDEUTICA VASCULAR INSTRUMENTAL 0,00 0,00 0,0000
INVESTIGACAO ULTRASSONICA S/REGISTRO
24 39 39010015 60,00 60,00 0,0000
GRAFICO(QUALQ
INVESTIGACAO ULTRASSONICA C/REGISTRO
24 39 39010023 120,00 120,00 0,0000
GRAFICO(QUALQ
24 39 39010040 OSCILOMETRIA 40,00 40,00 0,0000
24 39 39010058 PLETISMOGRAFIA DE MEMBRO INFERIOR 160,00 160,00 0,0000
24 39 39010074 TERMOMETRIA CUTANEA 50,00 50,00 0,0000
24 39 39010082 TESTE DE ERECAO PENIANA FARMACOLOGICAMENTE INDUZI 80,00 80,00 0,0000
24 39 39010090 CAVERNOSOMETRIA 120,00 120,00 0,0000
24 39 39010104 PLETISMOGRAFIA PENIANA NOTURNA (3 NOITES) 440,00 440,00 0,0000
24 39 39010112 INVESTIGACAO ULTRASONICA C/TESTE DE STRESS E SEM R 100,00 100,00 0,0000
24 39 39010120 INVESTIGACAO ULTRSONICA C/TEST.DE STRESS E C/REGIS 150,00 150,00 0,0000
24 39 39010139 INVESTIGACAO U.SONICA C/TEST. DE STRESS EM ESTEIRA 200,00 200,00 0,0000

39
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 39 39020002 TERAPEUTICA MEDICA 0,00 0,00 0,0000
24 39 39020010 ESCLEROTERAPIA DE VEIAS P/SESSAO,COM MEDICACAO INC 80,00 80,00 0,0000
INJECAO INTRA-ARTERIAL MEDICAMENTOSA SO
24 39 39020029 60,00 60,00 0,0000
HONORARIOS
24 39 39020037 BOTA DE UNNA SO HONORARIOS 80,00 80,00 0,0000
24 39 39020045 CURATIVO DE EXTREMIDADES SO HONORARIOS 80,00 80,00 0,0000
PULSOTERAPIA VENOSA RETOGRADA (POR DIA) SO
24 39 39020053 150,00 150,00 0,0000
HONORAR
24 39 39020061 FULGURACAO E TELANGIECTASIAS (POR GRUPO DE 15) 100,00 100,00 0,0000
24 39 39020118 APLICAÇÃO DE INJEÇÃO 0,00 0,00 0,0000
24 39 39020134 HAEMOGLICOTESTE 0,00 0,00 0,0000
24 39 39030008 CIRURGIA VENOSA 0,00 0,00 0,0000
24 39 39030016 DISSECCAO DE VEIA OU COLOCACAO CATETER VENOSO 180,00 180,00 0,0000
24 39 39030032 HIPERTENSAO PORTA QUALQUER TIPO 1.750,00 1.750,00 0,0000
RESTAURACAO DE FLUXO VENOSO:SINDROME
24 39 39030040 1.400,00 1.400,00 0,0000
POS-TROMBOTIC
24 39 39030059 TROMBECTOMIA VENOSA 1.400,00 1.400,00 0,0000
24 39 39030075 INTERRUPCAO VEIA CAVA INFERIOR,COM FILTRO INTRALUM 1.200,00 1.200,00 0,0000
24 39 39030083 INTERRUPCAO VEIA CAVA INFERIOR,COM CLIPS TIPO MORE 1.400,00 1.400,00 0,0000
VARIZES TRATAMENTO CIRURGICO UNILATERAL(01
24 39 39030105 0,00 800,00 0,0000
MEMBRO)
24 39 39030113 VARIZES TRATAMENTO CIRURGICO BILATERAL (02 MEMBROS 1.400,00 1.400,00 0,0000
24 39 39030156 CATETERISMO DE VEIA CENTRAL POR PUNCAO 180,00 180,00 0,0000
24 39 39030164 INSTALACAO DE CATETER DE LONGA PERMANENCIA (QQ TIP 300,00 300,00 0,0000
SINDROME POS-TROMBOTICA TRATAMENTO CIRURGICO
24 39 39030172 1.300,00 1.300,00 0,0000
UNILA
SINDROME POS TROMBOTICA TRATAMENTO CURURGICO
24 39 39030180 0,00 1.800,00 0,0000
BILAT
24 39 39030199 CURA CIRURGICA DA IMNPOTENCIA COEUNDI VENOSA 1.300,00 1.300,00 0,0000
24 39 39040119 ANEURISMAS - OUTROS 0,00 1.200,00 0,0000
24 39 39040208 TUMOR CAROTIDEO TRATAMENTO CIRURGICO 1.200,00 1.200,00 0,0000
24 39 39040216 ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA QUALQUER TECNICA 0,00 2.000,00 0,0000
24 39 39040224 LIGADURA DE CAROTIDEA OU RAMOS 800,00 800,00 0,0000
24 39 39040232 PONTES TRANS-CERVICAIS QUALQUER TIPO 2.000,00 2.000,00 0,0000
REVASCULARIZACAO DE TRONCOS SUPRA-AORTICOS
24 39 39040240 2.500,00 2.500,00 0,0000
QUALQUE
REVASCULARIZACAO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR
24 39 39040259 1.400,00 1.400,00 0,0000
QUALQ
24 39 39040267 CATETERISMO DA ARTERIA RADIAL PA CONTINUA 150,00 150,00 0,0000
24 39 39040275 ARTERIA HIPOGASTRICA 1.700,00 1.700,00 0,0000
24 39 39040283 ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR 2.000,00 2.000,00 0,0000
24 39 39040291 ARTERIA PENIANA 1.400,00 1.400,00 0,0000

40
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 39 39040305 ARTERIA RENAL UNILATERAL 2.000,00 2.000,00 0,0000
24 39 39040313 TRONCO CELIACO 2.000,00 2.000,00 0,0000
24 39 39040321 ANGIOPLASTIA C/CATETER TRANSFEMORAL INTRALUMINAL 1.400,00 1.400,00 0,0000
24 39 39040330 ARTERIOPLASTIA FEMORAL PROFUNDA 1.400,00 1.400,00 0,0000
24 39 39040348 ENDARTERECTOMIA AORTO-ILIACA 2.000,00 2.000,00 0,0000
24 39 39040356 ENDARTERECTOMIA COM OU S/REMENDO ILEO-FEMORAL 1.400,00 1.400,00 0,0000
24 39 39040364 PONTE AORTO-FEMORAL-UNILATERAL 1.400,00 1.400,00 0,0000
24 39 39040372 PONTE AORTO BI-FEMORAL 2.500,00 2.500,00 0,0000
24 39 39040380 PONTE AORTO-ILIACA-UNILATERAL 1.400,00 1.400,00 0,0000
24 39 39040399 PONTE AXILO-FEMORAL 1.400,00 1.400,00 0,0000
24 39 39040402 PONTE AXILO BI-FEMORAL 1.700,00 1.700,00 0,0000
24 39 39040410 PONTE FEMORO-FEMORAL 1.300,00 1.300,00 0,0000
24 39 39040429 PONTE FEMORO-POPLITEA 1.400,00 1.400,00 0,0000
24 39 39040437 PONTE FEMORO-TIBIAL 0,00 1.600,00 0,0000
24 39 39040445 PONTE AORTICA - REOPERACAO 3.000,00 3.000,00 0,0000
24 39 39040453 ANEURISMA AORTA ABDOMINAL SUB-RENAL 2.500,00 2.500,00 0,0000
24 39 39040461 ANEURISMA CAROTIDA,SUBCLAVIA,AXILAR,ILIACA,FEMORAL 1.500,00 1.500,00 0,0000
24 39 39040470 ANEURISMA DA AORTICA TORACICA ABDOMINAL E\OU AO AB 3.000,00 3.000,00 0,0000
24 39 39040488 ANEURISMA ARTERIA VISCERAIS(ESPLENCIA,RENAL E HEPA 2.500,00 2.500,00 0,0000
24 39 39040496 ARTERIA MESENTERICA INFERIOR REVASCULARIZACAO 1.400,00 1.400,00 0,0000
24 39 39040500 RETIRADA DE PROTESE INFECTADA EM POSICAO NAO AORTI 1.500,00 1.500,00 0,0000
24 39 39040518 REVASCULARIZACAO AORTO BILIACA 2.600,00 2.600,00 0,0000
24 39 39040526 ARTERIA RENAL BILATERAL- REVASCULARIZACAO 2.500,00 2.500,00 0,0000
24 39 39040534 REVASCULARIZACAO DE ARTERIA VERTEBRAL 2.000,00 2.000,00 0,0000
24 39 39040542 ANEURISMA AXILAR FEMORAL POPLITEO 1.400,00 1.400,00 0,0000
24 39 39050009 CIRURGIA DOS LINFATICOS 0,00 0,00 0,0000
24 39 39050025 ANASTOMOSE LINFO-VENOSAS 1.200,00 1.200,00 0,0000
24 39 39050033 LINFANGIOPLASTIA 1.100,00 1.100,00 0,0000
24 39 39050041 LINFEDEMA:RESSECCAO PARCIAL 900,00 900,00 0,0000
24 39 39050050 LINFADEMA RESSECCAO TOTAL 1.400,00 1.400,00 0,0000
24 39 39050068 LINFEDEMA GENITAL:RESSECCAO 1.200,00 1.200,00 0,0000
LINFORRAGIA NO TRANSPLANTE RENAL TRATAMENTO
24 39 39050076 1.000,00 1.000,00 0,0000
HEMOST
24 39 39060004 NERVOS 0,00 0,00 0,0000
24 39 39060020 NEUROTRIPSIA CADA EXTREMIDADE 600,00 600,00 0,0000
24 39 39060039 SIMPATECTOMIA LOMBAR UNILATERAL 600,00 600,00 0,0000
24 39 39060047 SIMPATECTOMIA CERVICO-TORACICA OU TORACICA SUPERIO 1.000,00 1.000,00 0,0000
24 39 39060055 SINDROME DE DESFILADEIRO CERVICO TORACICO TRAT CIR 600,00 600,00 0,0000
24 39 39060063 SIMPATECTOMIA LOMBAR BILATERAL 1.000,00 1.000,00 0,0000

41
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
DESCOMPRESSAO NEUROVASCULAR CERVICO BRAQUIAL
24 39 39060071 1.200,00 1.200,00 0,0000
CADA
24 39 39070000 OUTROS PROCEDIMENTOS 0,00 0,00 0,0000
24 39 39070026 ENXERTO DE PELE CADA EXTREMIDADE 550,00 550,00 0,0000
24 39 39070034 FASCIOTOMIA CADA EXTREMIDADE 700,00 700,00 0,0000
24 39 39070042 NERVOS HEMANGIOMA TRATAMENTO CIRURGICO 250,00 250,00 0,0000
ULCERA OU NECROSE:DEBRIDAMENTO CIRURGICO CADA
24 39 39070050 250,00 250,00 0,0000
EXTR
24 39 39070069 HEMANGIOMAS EXTENSOS TRATAMENTO CIRURGICO 1.000,00 1.000,00 0,0000
24 39 39080005 CIRURGIA SOBRE FISTULA ARTERIO VENOSA 0,00 0,00 0,0000
24 39 39080013 FISTULA AORTO-CAVA,RENO-CAVA E ILIO-ILIACA 3.000,00 3.000,00 0,0000
24 39 39080021 FISTULA ARTERIO VENOSA CERVICAL OU CEFALICA EXTRA- 2.000,00 2.000,00 0,0000
24 39 39080030 FISTULA ARTERIO VENOSA INTRA-TORACICA GRANDES VASO 3.000,00 3.000,00 0,0000
24 39 39080048 FISTULA ARTERIO VENOSA DOS MEMBROS 1.200,00 1.200,00 0,0000
24 39 39080056 FISTULA ARTERIO VENOSA CONGENITA:CIRURGIA RADICAL 2.500,00 2.500,00 0,0000
24 39 39080064 FISTULA ARTERIO VENOSA CONGENITA:PARA REDUCAO DE F 1.800,00 1.800,00 0,0000
FISTULA ARTERIO VENOSA CONGENITA:CIRURGIA
24 39 39080072 1.200,00 1.200,00 0,0000
COMPLEME
FISTULA OU MA FORMACAO ARTERIO VENOSA
24 39 39080080 1.800,00 1.800,00 0,0000
CONGENITA:EM
24 39 39090000 ACESSO PARA HEMODIALISE 0,00 0,00 0,0000
24 39 39090019 COM FISTULA ARTERIO VENOSA DIRETA:MEMBRO SUPERIOR 500,00 500,00 0,0000
24 39 39090027 COM FISTULA ARTERIO VENOSA COM ENXERTO 1.100,00 1.100,00 0,0000
24 39 39090035 COLOCACAO SHUNT TEMPORARIO 400,00 400,00 0,0000
24 39 39090043 COLOCACAO SHUNT DEFINITIVO 1.000,00 1.000,00 0,0000
24 39 39090051 RETIRADA DE SHUNT TEMPORARIO 200,00 200,00 0,0000
24 39 39090060 RETIRADA DE SHUNT DEFINITIVO 1.000,00 1.000,00 0,0000
24 39 39100006 CIRURGIA VASCULAR DE URGENCIA 0,00 0,00 0,0000
ANEURISMA ROTO COM DISSECCAO AGUDA DA
24 39 39100014 3.000,00 3.000,00 0,0000
AORTA(QUALQU
24 39 39100022 EMBOLECTOMIA OU TROMBECTOMIA 1.100,00 1.100,00 0,0000
24 39 39100030 LESOES VASCULARES TRAUMATICAS INTRA-ABDOMINAIS 2.100,00 2.100,00 0,0000
24 39 39100049 LESOES VASCULARES TRAUMATICAS CERVICAL E CERVICO-T 1.300,00 1.300,00 0,0000
LESOES VASCULARES TRAUMATICAS DE MEMBRO INFERIOR
24 39 39100057 1.100,00 1.100,00 0,0000
O
24 39 39100065 LESOES VASCULARES TRAUMATICAS INTRA-TORACICAS 2.500,00 2.500,00 0,0000
TRANSPLANTE RENAL-CIRURGIA NO RECEPTOR
24 39 39100073 1.800,00 1.800,00 0,0000
ANASTOMOSES
24 39 39110010 AO NIVEL DE PODODACTILOS 250,00 250,00 0,0000
24 39 39110028 AO NIVEL DO PE 600,00 600,00 0,0000
24 39 39110036 AO NIVEL DA PERNA 750,00 750,00 0,0000
24 39 39110044 AO NIVEL DA COXA 750,00 750,00 0,0000

42
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 39 39110052 DESARTICULACAO COXO-FEMORAL 1.200,00 1.200,00 0,0000
24 39 39110060 AO NIVEL DE QUIRODACTILOS 350,00 350,00 0,0000
24 39 39110079 AO NIVEL DE MAO 350,00 350,00 0,0000
24 39 39110087 AO NIVEL DE ANTEBRACO 600,00 600,00 0,0000
24 39 39110095 AO NIVEL DE BRACO 700,00 700,00 0,0000
24 39 39110109 DESARTICULACAO ESPADULO-UMERAL 800,00 800,00 0,0000
24 39 39120015 ANGIOGRAFIAS POR CATETER 446,00 446,00 0,0000
24 39 39120023 AORTOGRAFIA ABDOMINAL TRANS-LOMBAR 223,00 223,00 0,0000
ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO SUPERIOR (PUNCAO DIRETA
24 39 39120031 186,00 186,00 0,0000
BR
24 39 39120040 ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO INFERIOR UNILATERAL 186,00 186,00 0,0000
24 39 39120058 FLEBOGRAFIA DO EMBRO-UNILATERAL 186,00 186,00 0,0000
24 39 39120066 LINFOANGIOADENOGRAFIA 372,00 372,00 0,0000
24 39 39120074 FLEBOGRAFIA RETOGRADA POR CATETERISMO 446,00 446,00 0,0000
24 39 39120082 CAVERNOSOGRAFIA 200,00 200,00 0,0000
24 39 39120090 FARMACO CAVERNOSOGRAFIA (DINAMICA) 250,00 250,00 0,0000
24 39 39120104 CAVERNOSOMETRIA 200,00 200,00 0,0000
24 39 39120112 ANGIOGRAFIA DIGITAL ARTERIAL 446,00 446,00 0,0000
24 39 39120120 ANGIOGRAFIA DIGITAL POR VIA VENOSA 559,00 559,00 0,0000
24 39 39130010 QUIMIOTERAPIA INTRA-ARTERIAL REGIONAL 818,00 818,00 0,0000
24 39 39130029 EMBOLIZACAO DE FISTULAS OU MAS-FORMACOES 966,00 966,00 0,0000
24 39 39130037 TRATAMENTO DA ISQUEMIA POR INF. INTRA-ARTERIAL 669,00 669,00 0,0000
TRATAMENTO DA HEMATURIA OU SANGRAMENTO GENITAL
24 39 39130045 818,00 818,00 0,0000
POS
24 39 39130053 EMBOLIZACAO DE TUMORES DOS RINS SUPRA-RENAIS OU BE 818,00 818,00 0,0000
24 39 39130061 QUIMIOTERAPIA ARTERIAL REGIONAL POR CATETERISMO PE 483,00 483,00 0,0000
24 39 39130070 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL POR VASO 818,00 818,00 0,0000
RETIRADA PERCUTANEA DE CORPO ESTRANHO
24 39 39130088 1.301,00 1.301,00 0,0000
INTRAVASCULA
24 39 39130096 INFUSAO SELETIVA INTRA-VASCULAR DE ENZIMAS TROMBOL 818,00 818,00 0,0000
EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE FISTULAS E
24 39 39130100 966,00 966,00 0,0000
MAS-FORMACOES
EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE FISTULAS E
24 39 39130118 1.635,00 1.635,00 0,0000
MAS-FORMACOES
24 39 39130126 TRATAMENTO DA EPISTAXE POR EMBOLIZACAO 1.152,00 1.152,00 0,0000
24 39 39130134 EMBOLIZACAO DE TUMORES DA CABECA E PESCOCO 1.152,00 1.152,00 0,0000
TRATAMENTO DE FISTULA CAROTIDA-CAVERNOSA POR
24 39 39130142 1.635,00 1.635,00 0,0000
COLOC
24 39 39130150 EMBOLIZACAO DE TUMORES OSSEOS E MUSCULARES 818,00 818,00 0,0000
TRATAMENTO DE HEMOPTISE POR EMBOLIZACAO
24 39 39130169 818,00 818,00 0,0000
PERCUTANEA

43
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
EMBOLIZACAO PERCUTANEA PARA TRATAMENTO DA
24 39 39130177 800,00 800,00 0,0000
IMPOTENC
24 40 40010015 COMISSUROTOMIA (VALVAR) 0,00 1.800,00 0,0000
24 40 40010023 COMISSUROTOMIA COM CEC 0,00 1.500,00 0,0000
24 40 40010031 TROCA VALVAR UNICA VALVOPLASTIA 0,00 2.000,00 0,0000
24 40 40010040 TROCA VALVAR MULTIPLA 0,00 1.500,00 0,0000
24 40 40010058 PLASTIA VALVAR 0,00 2.000,00 0,0000
24 40 40010066 AMPLIACAO ANEL VALVAR 0,00 2.000,00 0,0000
24 40 40020002 CORONARIOPATIAS 0,00 0,00 0,0000
24 40 40020010 ANEURISMECTOMIA DE VENTRICULO ESQUERDO 0,00 2.500,00 0,0000
PONTE SAFENA AORTO-CORONARIA.ANASTOMOSE
24 40 40020029 0,00 1.500,00 0,0000
MAMARIA-CO
REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO E OUTROS
24 40 40020037 0,00 2.500,00 0,0000
PROCEDIMENT
24 40 40020045 REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO 0,00 2.000,00 0,0000
24 40 40030016 CANAL ARTERIAL PERSISTENTE CORRECAO CIRURGICA 0,00 1.450,00 0,0000
24 40 40030024 COARCTACAO DA AORTA CORRECAO CIRURGICA 0,00 1.450,00 0,0000
24 40 40030032 CONFECCAO DE BANDAGEM DA ARTERIA PULMONAR 0,00 1.500,00 0,0000
24 40 40030040 CORRECAO CIRURGIA DA COMUNICACAO INTERATRIAL 0,00 1.500,00 0,0000
CORRECCAO CIRURGICA DA COMUNICACAO
24 40 40030059 0,00 2.000,00 0,0000
INTERVENTRICULA
24 40 40030067 AMPLIACAO (ANEL VALVAR, GRANDES VASOS, ATRIO, VENT 0,00 1.750,00 0,0000
24 40 40030075 RESSECCAO (INFUNDIBULO SEPTO MEMBRANAS BANDAS) 0,00 2.000,00 0,0000
24 40 40030083 TRANSPOSICOES (VASOS, CIMARAS) 0,00 2.500,00 0,0000
REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUINEO
24 40 40030091 0,00 2.000,00 0,0000
(C/ANASTOMOSE
24 40 40040011 ANEURISMA AORTA-TORACICA-CORRECAO CIRURGICA 0,00 2.500,00 0,0000
24 40 40040020 ANEURISMA TORACO-ABDOMINAL-CORRECAO CIRURGICA 0,00 2.500,00 0,0000
CARDIOTOMIA (FERIMENTO,CORPO
24 40 40040038 0,00 1.500,00 0,0000
ESTRANHO,EXPLORACAO)
24 40 40040046 COLOCACAO DE BALAO INTRAORTICO 0,00 950,00 0,0000
24 40 40040054 DRENAGEM DO PERICARDIO 0,00 800,00 0,0000
24 40 40040062 PERICARDIOCENTESE 0,00 250,00 0,0000
24 40 40040070 PERICARDIECTOMIA 0,00 1.300,00 0,0000
24 40 40040089 TRANSPLANTE CARDIACO 0,00 3.500,00 0,0000
24 40 40040097 BIOPSIA DO MIOCARDIO 0,00 800,00 0,0000
24 40 40040100 INSTALAC DO CIRCUITO DE CIRCULAC EXTRA-CORPOREO CO 0,00 800,00 0,0000
24 40 40040119 INSTALAC DO CIRC DE CIRCULAC EXTRA-CORPOREA EM CRI 0,00 1.450,00 0,0000
24 40 40040127 HIPOTERMIA PROFUNDA C/S PARADA CIRCULATORIA TOTAL 0,00 1.450,00 0,0000
24 40 40040135 INSTALACAO DE MARCA-PASSO EPIMIOCARDIO TEMPORARIO 0,00 300,00 0,0000
24 40 40040143 INSTALACAO DE CATETERES INTRACAVITARIOS PARA MONIT 0,00 300,00 0,0000
24 40 40040151 INSTALACAO DE CIRCUITO PARA ASSISTENCIA MECANICA C 0,00 1.450,00 0,0000
44
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 40 40040160 MANUTENCAO DE CIRCUITO P/ASSISTENCIA MECANICA CIRC 0,00 500,00 0,0000
24 40 40040178 CORRECAO CIRURGICA DAS ARRITMIAS 0,00 2.000,00 0,0000
24 40 40040186 EMBOLECTOMIA PULMONAR 0,00 1.450,00 0,0000
24 40 40040194 RETIRADA DE ORGAOS PARA TRANSPLANTE 0,00 1.500,00 0,0000
24 40 40050009 MARCA-PASSO 0,00 0,00 0,0000
24 40 40050017 INSTALACAO DO APARELHO(ENDOCARDIO,EPICARDIO) 0,00 800,00 0,0000
24 40 40050025 RECOLOCACAO DO ELETRODO 0,00 800,00 0,0000
24 40 40050033 TROCA DE GERADOR 0,00 800,00 0,0000
24 40 40050041 IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO PLACAS E ELETROD 0,00 2.000,00 0,0000
24 40 40050050 IMPLANTE DE ELETRODO ATRIAL 0,00 600,00 0,0000
24 40 40050068 IMPLANTE DE ELETRODO VENTRICULAR 0,00 500,00 0,0000
24 40 40050076 IMPLANTE DE ELETRODO ATRIAL E VENTRICULAR 0,00 900,00 0,0000
24 40 40050084 IMPLANTE DE GERADOR 0,00 500,00 0,0000
24 40 40050092 RETIRADA DO SISTEMA 0,00 500,00 0,0000
24 40 40060012 PERFUSIONISTA 0,00 800,00 0,0000
24 40 40080013 CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS DIREITAS 0,00 150,00 0,0000
24 40 40080021 CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS ESQUERDAS 0,00 250,00 0,0000
24 40 40080030 CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS DIREITAS E ESQUER 0,00 300,00 0,0000
24 40 40080048 CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS D/E P/TECNICA TRA 0,00 400,00 0,0000
24 40 40080056 CATETERISMO DE CAMERAS CARDIAC D/E C/TESTE DE SOBR 0,00 400,00 0,0000
24 40 40080064 AVALIACAO HEMODINAMICA DA REATIVIDADE VASCULAR PUL 0,00 400,00 0,0000
24 40 40080072 CATETERISMO DE CAMARAS CARDIAC DIREITAS E CINEANGI 0,00 800,00 0,0000
24 40 40080080 CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS ESQUERDAS E CINEA 0,00 850,00 0,0000
24 40 40080099 CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS D/E E CINEANGIOGR 0,00 900,00 0,0000
24 40 40080102 CATETERISMO DE CAMARAS CARDIAC D/E E CINEANG TONIC 0,00 1.000,00 0,0000
24 40 40080110 CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS D/E E CINEANG SIM 0,00 950,00 0,0000
24 40 40080129 CATETERISMO DE CAMARAS CARDIAC D C/CINEANG ANG C/O 0,00 850,00 0,0000
24 40 40080137 CATETERISMO DE CAMARAS ESQ C/CINEANG E ANGIOG C/OC 0,00 900,00 0,0000
24 40 40080145 CATETERISMO DE CAMARAS D/E C/CINEANG E ANGIOG C/OC 0,00 950,00 0,0000
24 40 40080153 CATETERISMO OU CAMARAS CARDIACAS DIREITAS E ESQUER 0,00 1.000,00 0,0000
24 40 40080161 AVALIACAO HEMODINAMICA DA REATIVIDADE VASCULAR PUL 0,00 1.000,00 0,0000
DIAGNOSTICO ANATOMICO DAS CONEXOES SISTEMICO
24 40 40080170 0,00 950,00 0,0000
PULMO
24 40 40080188 INDIVIDUALIZACAO DA REPERCUSSAO HEMODINAMICAS NAS 0,00 1.000,00 0,0000
ESTUDO HEMODINAMICO EM CANDIDATOS A TRANSPLANTES
24 40 40080196 0,00 1.100,00 0,0000
C
CATETERISMO DE CAMARAS ESQUERDAS COM ESTUDO
24 40 40080200 0,00 950,00 0,0000
CINECO
24 40 40080218 CATETERISMO DE CAMARAS DIREITAS E ESQUERDAS COM ES 0,00 1.000,00 0,0000
24 40 40080226 CATETERISMO DE CAMARAS DIREITAS E ESQUERDAS COM ES 0,00 1.100,00 0,0000

45
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 40 40080234 CATETERISMO DE CAMARAS DIREITAS E ESQUERDAS POR TE 0,00 1.100,00 0,0000
24 40 40080242 CATETERISMO DE CAMARAS DIREITAS E ESQUERDAS COM ES 0,00 1.250,00 0,0000
CATETERISMO DAS CAMARAS
24 40 40080250 1.250,00 0,00 0,0000
ESQUERDAS,CINECORONARIOGRA
CATETERISMO DAS CAMARAS ESQUERDAS
24 40 40080269 0,00 1.250,00 0,0000
ECINECORONARIOGR
24 40 40080277 CATETERISMO ESQUERDO E ESTUDO CINEANGIOGRAFICO DA 0,00 850,00 0,0000
24 40 40080285 CATETERISMO DAS CAM.ESQ.E OU ESQ.E DIR.ESPASMO COR 0,00 1.100,00 0,0000
ESTUDO DE METABOLISMO MIOCARDIO COM CATETERISMO
24 40 40080293 0,00 800,00 0,0000
DO
ESTUDO DE METABOLISMO MIOCARDICO COM CATETERISMO
24 40 40080307 0,00 1.250,00 0,0000
D
24 40 40080315 BIOPSIA ENDOMIOCARDICA PERCUTANEA 0,00 800,00 0,0000
BIOPSIA ENDOMIOCARDICA PERCUTANEA COM
24 40 40080323 0,00 1.000,00 0,0000
CATETERISMO
24 40 40080331 BIOPSIA ENDIMIOCARDICA PERCUTANEA COM CATETERISMO 0,00 1.250,00 0,0000
24 40 40080340 ANGIOGRAFIA POR SUBTRACAO DIGITAL INJECAO VENOSA 0,00 600,00 0,0000
24 40 40080358 ANGIOGRAFIA POR SUBTRACAO DIGITAL COM INJECAO ARTE 0,00 600,00 0,0000
24 40 40080366 ANGIOGRAFIA POR INFILTRACAO DIGITAL DA ORTA E OU R 0,00 600,00 0,0000
24 40 40080374 ANGIOGRAFIA POR SUBTRACAO DIGITAL DE CAVIDADES CAR 0,00 600,00 0,0000
24 40 40080382 ANGIOGRAFIA P/SUBTRACAO DIGITAL DAS ARTERIAS CORON 0,00 950,00 0,0000
24 40 40080390 ESTUDO ELETROFISIOLOGICO INTRACAVITARIO DO SIST.DE 0,00 300,00 0,0000
24 40 40080404 ESTUDO ELETROFISIOLOGICO INTRACAVITARIO DE COND.FA 0,00 400,00 0,0000
24 40 40080412 MAPEAMENTO DE PEIXES ANOMALOS E FOCOS ECTOPICOS P/ 0,00 950,00 0,0000
24 40 40080420 MAPEAM.DE FEIXES ANOMAL.E FOC.ECTOPICOS P/ELETROFI 0,00 1.050,00 0,0000
24 40 40090019 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONARIA DE VASO UNICO 0,00 1.300,00 0,0000
24 40 40090027 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL DE VASOS MULTIPLOS 0,00 1.500,00 0,0000
ANGIOPLASTIA TRANLUMUNAL CORONARIA COM USO
24 40 40090035 0,00 1.500,00 0,0000
SIMULTA
24 40 40090043 ANGIOPLASTIA TRANSL.CORON.C/SUPORTE P/CIRCUL. ASSI 0,00 1.500,00 0,0000
24 40 40090051 ATERECTOMIA CORONARIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA 0,00 1.500,00 0,0000
24 40 40090060 IMPLANTE DE ENDO-PROTESE INTRACORONARIA 0,00 1.500,00 0,0000
24 40 40090078 TROMBOLISE INTRACORONARIA 0,00 1.100,00 0,0000
RECANALIZACAO MECAN.P/ANGIOP.TRANSLUM. CORONARIA
24 40 40090086 0,00 1.500,00 0,0000
N
24 40 40090094 VALVOTOMIA PERCUTANEA POR VIA VENOSA 0,00 1.250,00 0,0000
24 40 40090108 VALVOTOMIA PERCUTANEA POR VIA ARTERIAL 0,00 1.300,00 0,0000
24 40 40090116 VALVOTOMIA PERCUTANEA POR VIA TRANSEPTAL 0,00 1.350,00 0,0000
24 40 40090124 AORTOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA 0,00 1.300,00 0,0000
24 40 40090132 ANGIOP.TRANSLUM.PERCUT.NAS ESTONESES PERIF. DA VAS 0,00 1.300,00 0,0000
24 40 40090140 ANGIOPLASTIA TRANSL.PERCUT.EM CONEXOES SISTEMICO-P 0,00 1.300,00 0,0000

46
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL EM ESTENOSES VENOSAS
24 40 40090159 0,00 1.250,00 0,0000
CEN
24 40 40090167 ANGIOPL. TRANSL.PERCUT.NAS RAMIFIC. DA AORTA (POR 0,00 850,00 0,0000
IMPLANTE TRANSLUMINAL PERCUTANEO DE ENDO-PROTESE
24 40 40090175 0,00 1.050,00 0,0000
I
24 40 40090183 EMBOLOTERAPIA NAS FISTULAS A. V. PULMONARES 0,00 1.450,00 0,0000
24 40 40090191 EMBOLOTERAPIA NAS CONEXOES SISTEMICO-PULMONARES 0,00 1.450,00 0,0000
24 40 40090205 OCLUSAO PERCUTANEA DE P.C.A. 0,00 1.450,00 0,0000
24 40 40090213 OCLUSAO PERCUTANEA DOS DEFEITOS SEPTAIS INTRACARDI 0,00 1.450,00 0,0000
24 40 40090221 RETIRADA PERCUT. DE CORPOS EXTRANHOS NO SISTEMA CI 0,00 1.300,00 0,0000
24 40 40090230 RETIRADA PERCUTANEA DE EMBOLOS PULMONARES 0,00 1.450,00 0,0000
24 40 40090248 OCLUSAO DE VEIA CAVA INFERIOR COM FILTROS 0,00 800,00 0,0000
24 40 40090256 IMPLANTE PERCUTANEO DE BALAO INTRA-AORTICO 0,00 950,00 0,0000
24 40 40090264 IMPLANTE DE ELETRODOS DE MARCA-PASSO TEMPORARIO 0,00 250,00 0,0000
24 40 40090272 ATRIOSSEPTOSTOMIA POR CATETER BALAO OU POR LAMINA 0,00 800,00 0,0000
24 40 40090280 PERICARDIOCENTESE APOS CATETERISMO COMPLICADO 0,00 250,00 0,0000
24 40 40090299 PERICARDIOSTOMIA COM UTILIZACAO DE CATETER BALAO 0,00 800,00 0,0000
24 40 40090302 CONTROLE DE HEMORRAGIAS POR CATETER BALAO 0,00 1.450,00 0,0000
24 40 40301222 ALBUMINA 0,00 7,70 0,0000 0 0
24 41 41010000 LABIO 0,00 0,00 0,0000
24 41 41010019 BIOPSIA 0,00 50,00 0,0000
24 41 41010027 EXCISAO EM CUNHA 0,00 250,00 0,0000
24 41 41010035 EXCISAO COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS 0,00 850,00 0,0000
24 41 41010043 EXCISAO COM PLASTICA DE VERMELHAO 0,00 850,00 0,0000
24 41 41010051 EXCISAO COM RECONSTRUCAO TOTAL 0,00 1.300,00 0,0000
24 41 41010060 EXCISAO RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS E ESVAZIA 0,00 1.400,00 0,0000
24 41 41010078 EXCISAO COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS E ESV 0,00 1.900,00 0,0000
24 41 41020014 BIOPSIA 0,00 50,00 0,0000
24 41 41020022 EXCISAO DE TUMORES DA BOCA COM SUTURA 0,00 250,00 0,0000
24 41 41020030 EXCISAO DE TUMORES MALIGNOS 0,00 600,00 0,0000
24 41 41020049 EXCISAO DE LESAO MALIGNA COM RECONSTR A CUSTA DE R 0,00 1.100,00 0,0000
OPERACAO PULL THROUGH P/TUMORES DA BOCA
24 41 41020057 0,00 1.400,00 0,0000
C/ESVAZIAM
OPERACAO PULL THROUGH P/TUMORES DA BOCA
24 41 41020065 0,00 1.700,00 0,0000
C/ESVAZIAM
OPERACAO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL
24 41 41020073 0,00 1.400,00 0,0000
UNILAT
OPERACAO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL
24 41 41020081 0,00 1.700,00 0,0000
BILATE
OPERACAO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL
24 41 41020090 0,00 1.900,00 0,0000
UNILAT

47
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
OPERACAO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL
24 41 41020103 0,00 2.200,00 0,0000
BILATE
OPERACAO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL
24 41 41020111 0,00 3.000,00 0,0000
UNILAT
24 41 41030010 BIOPSIA 0,00 50,00 0,0000
24 41 41030028 GLOSSECTOMIA PARCIAL 0,00 600,00 0,0000
24 41 41030036 GLOSSECTOMIA E PELVECTOMIA 0,00 1.100,00 0,0000
GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA E MANDIBULECTOMIA
24 41 41030044 0,00 1.500,00 0,0000
COM
GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA MANDIBULECTOMIA COM
24 41 41030052 0,00 1.700,00 0,0000
E
GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA MANDIBULECTOMIA COM
24 41 41030060 0,00 2.200,00 0,0000
E
GLOSSECTOMIA COM MANDIBULECTOMIA ESVAZIAMENTO
24 41 41030079 0,00 3.000,00 0,0000
CERV
24 41 41040015 BIOPSIA 0,00 100,00 0,0000
24 41 41040023 RESSECCAO DE TUMOR DE GLANDULA SUB-LINGUAL 0,00 850,00 0,0000
24 41 41040031 RESSECCAO DE TUMOR DE GLANDULA SUB-MANDIBULAR 0,00 850,00 0,0000
RESSECCAO DE TUMOR DE PAROTIDA COM CONSERVACAO
24 41 41040040 0,00 1.400,00 0,0000
DO
RESSECCAO DE TUMOR PAROTIDA COM ENXERTO DE NERVO
24 41 41040058 0,00 2.200,00 0,0000
F
24 41 41040066 PAROTIDECTOMIA TOTAL 0,00 1.100,00 0,0000
24 41 41040074 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RESSECCAO DE PELE E RECON 0,00 1.200,00 0,0000
PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RESSECCAO DO RAMO
24 41 41040082 0,00 1.200,00 0,0000
ASCENDE
24 41 41040090 RESSECCAO DE TUMOR DE GLANDULA SALIVAR COM ESVAZIA 0,00 1.400,00 0,0000
24 41 41040104 RESSECCAO DE TUMOR DE PEQUENAS GLANDULAS 0,00 700,00 0,0000
24 41 41040112 RESSECCAO DE GLANDULAS SALIVARES MENORES A CUSTA D 0,00 1.000,00 0,0000
24 41 41050002 FARINGE 0,00 0,00 0,0000
24 41 41050010 BIOPSIA DO CAVUM E OROFARINGE 0,00 80,00 0,0000
24 41 41050029 BIOPSIA HIPOFARINGE 0,00 100,00 0,0000
24 41 41050037 RESSECCAO DE TUMOR DO RINOFARINGE(VIA BUCAL OU NAS 0,00 600,00 0,0000
24 41 41050045 RESSECCAO DE TUMORES DO FARINGE COM RECONSTRUCAO 0,00 1.400,00 0,0000
24 41 41050053 EXTIRPACAO DE TUMOR DO RINOFARINGE VIA TRANSPALATI 0,00 1.600,00 0,0000
24 41 41050061 RESSECCAO DE TUMOR DO FARINGE 0,00 1.400,00 0,0000
24 41 41050070 FARINGOLARINGECTOMIA 0,00 1.200,00 0,0000
FARINGOLARINGECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL
24 41 41050088 0,00 1.400,00 0,0000
UNI
FARINGOLARINGECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL
24 41 41050096 0,00 1.700,00 0,0000
BIL
FARINGOLARINGECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL E
24 41 41050100 0,00 3.000,00 0,0000
R
24 41 41060016 LARINGECTOMIA PARCIAL - CORDECTOMIA 0,00 900,00 0,0000
48
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 41 41060024 LARINGECTOMIA FRONTO - LATERAL 0,00 1.100,00 0,0000
24 41 41060032 LARINGECTOMIA TOTAL 0,00 1.200,00 0,0000
LARINGECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUCAO PARA
24 41 41060040 0,00 1.500,00 0,0000
FONACAO
24 41 41060059 LARINGECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNIL 0,00 1.500,00 0,0000
24 41 41060067 LARINGECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO CERVICAL BILA 0,00 1.700,00 0,0000
24 41 41060075 LARINGECTOMIA HORIZONTAL SUPRA GLOTICA PARCIAL 0,00 1.200,00 0,0000
24 41 41060083 LARINGECTOMIA HORIZONTAL SUPRA GLOTICA COM ESVAZIA 0,00 1.400,00 0,0000
24 41 41060091 LARINGECTOMIA HORIZONTAL SUPRA GLOTICA COM ESVAZIA 0,00 1.700,00 0,0000
24 41 41060105 LARINGOFISSURA 0,00 750,00 0,0000
24 41 41070003 PALPEBRA - CAVIDADE ORBITARIA E OLHOS 0,00 0,00 0,0000
24 41 41070011 BIOPSIA 0,00 100,00 0,0000
RESSECCAO DE TUMORES PALPEBRAIS COM RECONSTRUCAO
24 41 41070020 0,00 600,00 0,0000
P
RESSECCAO DE TUMORES PALPEBRAIS E RECONSTRUCAO
24 41 41070038 0,00 1.100,00 0,0000
TOT
24 41 41070046 RESSECCAO DE TUMORES DA CAVIDADE ORBITARIA 0,00 1.100,00 0,0000
24 41 41070054 EXENTERACAO 0,00 1.200,00 0,0000
24 41 41070062 RESSECCAO DE TUMOR EM ORBITA FECHADA 0,00 1.600,00 0,0000
EXENTERACAO PAROTIDECTOMIA E ESVAZIAMENTO
24 41 41070070 0,00 1.700,00 0,0000
CERVICAL
24 41 41070089 EXENTERACAO DE ORBITA COM ENXERTO OU RETALHO 0,00 2.100,00 0,0000
24 41 41080017 BIOPSIA 0,00 80,00 0,0000
24 41 41080025 EXERESE DE TUMOR POR RINOTOMIA LATERAL 0,00 900,00 0,0000
24 41 41080033 EXERESE DE TUMOR DE PELE 0,00 250,00 0,0000
24 41 41080041 EXERESE DE TUMOR E ENXERTO LIVRE 900,00 900,00 0,0000
24 41 41080050 EXERESE INCLUINDO PELE,CARTILAGEM COM RECONST A CU 0,00 950,00 0,0000
24 41 41080068 EXERESE DE TUMOR COM RECONSTR TOTAL A CUSTA DE RET 0,00 1.200,00 0,0000
24 41 41090012 BIOPSIA 0,00 80,00 0,0000
24 41 41090020 EXERESE DE TUMOR 0,00 250,00 0,0000
24 41 41090039 EXERESE DE TUMOR COM RECONSTR A CUSTA DE ENXERTO L 0,00 900,00 0,0000
RESSECCAO TUMOR DE PAVILHAO AURICULAR INCLUINDO
24 41 41090047 0,00 2.500,00 0,0000
OS
24 41 41100018 BIOPSIA 0,00 100,00 0,0000
RESSECCAO DO MESO E INTRAESTRUTURA DO MAXILAR
24 41 41100026 900,00 900,00 0,0000
SUPE
24 41 41100034 RESSECCAO DO MAXILAR SUP INCLUINDO EXENTERACAO DE 0,00 1.500,00 0,0000
24 41 41100042 RESSECCAO DO MAXILAR SUPERIOR E RECONSTR A CUSTA R 0,00 1.600,00 0,0000
24 41 41110013 BIOPSIA MANDIBULA 0,00 200,00 0,0000
24 41 41110021 RESSECCAO PARCIAL(SEGMENTAR OU SECCIONAL) 0,00 900,00 0,0000
24 41 41110030 RESSECCAO PARCIAL COM ENXERTO OSSEO 0,00 1.200,00 0,0000
24 41 41110048 HEMIMANDIBULECTOMIA 0,00 1.100,00 0,0000
49
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 41 41110056 HEMIMANDIBULECTOMIA COM COLOCACAO DE PROTESE 0,00 1.200,00 0,0000
24 41 41110064 HEMIMANDIBULECTOMIA COM ENXERTO OSSEO 0,00 1.400,00 0,0000
MANDIBULECTOMIA COM RECONST A CUSTA DE
24 41 41110072 0,00 1.800,00 0,0000
OSTEOMIOCUT
24 41 41110080 MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUCAO MICROCIRURGICA 0,00 2.000,00 0,0000
24 41 41120000 PESCOCO - ESVAZIAMENTO CERVICAL 0,00 0,00 0,0000
24 41 41120019 LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL 0,00 200,00 0,0000
24 41 41120027 LINFADENECTOMIA PROFUNDA 0,00 350,00 0,0000
24 41 41120035 ESVAZIAMENTO CERVICAL PARCIAL UNILATERAL 0,00 600,00 0,0000
24 41 41120043 ESVAZIAMENTO CERVICAL PARCIAL BILATERAL 0,00 900,00 0,0000
24 41 41120051 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL UNILATERAL 0,00 1.100,00 0,0000
24 41 41120060 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL BILATERAL 0,00 1.600,00 0,0000
24 41 41120078 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL AMPLIADO 0,00 1.400,00 0,0000
24 41 41130014 EXERESE DE CISTO OU FISTULA BRANQUIAL 0,00 550,00 0,0000
24 41 41130022 EXERESE DE CISTO OU FISTULA TIREOGLOSSO 0,00 550,00 0,0000
24 41 41130030 EXERESE DE TUMORES BENIGNOS 0,00 500,00 0,0000
24 41 41130049 RESSECCAO DE TUMOR GLOMICO 0,00 1.400,00 0,0000
24 41 41130057 COSTELA CERVICAL:TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 900,00 0,0000
24 41 41130065 ESCALENOTOMIA 0,00 500,00 0,0000
24 41 41130073 LIGADURA DE CAROTIDA 0,00 900,00 0,0000
24 41 41130081 TRAQUEOSTOMIA 0,00 500,00 0,0000
24 42 42010004 DIAGNOSE 0,00 0,00 0,0000
24 42 42010012 EXAMES BACTERIOSCOPICOS DE LESAO CUTANEA,MUCO OU L 0,00 30,00 0,0000
24 42 42010020 EXAME CITOLOGICO DE LESAO CUTANEA 0,00 30,00 0,0000
24 42 42010039 EXAME MICOLOGICO DIRETO 0,00 30,00 0,0000
24 42 42010047 EXAME MICOLOGICO-CULTURA E IDENTIFICACAO DE COLONI 0,00 30,00 0,0000
24 42 42010055 INTRA-DERMO REACAO - POR UNIDADE 0,00 27,00 0,0000
24 42 42010063 TESTES EPICUTANEOS - POR GRUPO ATE 05 UNIDADES 0,00 40,00 0,0000
24 42 42010071 TRICOGRAMA 0,00 50,00 0,0000
24 42 42020000 TERAPIA 0,00 0,00 0,0000
24 42 42020018 ABRASAO QUIMICA 0,00 250,00 0,0000
24 42 42020026 ACTINOTERAPIA - POR SESSAO 0,00 20,00 0,0000
24 42 42020034 BOTA DE UNNA:CONFECCAO 0,00 70,00 0,0000
24 42 42020042 CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE: DESBASTAMENTOS 0,00 100,00 0,0000
24 42 42020050 CIROTERAPIA(NEVE CARBONICA)-POR SESSAO-GRUPOS ATE 0,00 70,00 0,0000
24 42 42020069 CIROTERAPIA(NITROGENIO LIQUIDO)POR SESSAO GRUP ATE 0,00 120,00 0,0000
24 42 42020077 EPILACAO POR SESSAO DE 30 MINUTOS 0,00 100,00 0,0000
24 42 42020085 ESFOLIACAO QUIMICA POR SESSAO 0,00 100,00 0,0000
24 42 42020093 INFILTRACAO INTRA-LESIONAL POR SESSAO 0,00 50,00 0,0000
24 42 42020107 PEQUENAS LESOES:CAUTERIZACAO QUIMICA GRUPOS ATE 5 0,00 120,00 0,0000
50
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 42 42020115 ESFOLIACAO QUIMICA SUPERFICIAL 0,00 150,00 0,0000
24 42 42020123 ESFOLIACAO QUIMICA PROFUNDA 0,00 300,00 0,0000
24 42 42020131 CRIOTERAPIA DE NEOPLASTIA CUTANEA C/NITROGENIO LIQ 0,00 300,00 0,0000
24 42 42020140 FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA) POR SESSAO 0,00 50,00 0,0000
24 42 42030013 ABRASAO CIRURGICA 250,00 250,00 0,0000
24 42 42030021 BIOPSIA COM PUNCH 0,00 70,00 0,0000
24 42 42030030 BIOPSIA INCISONAL 0,00 100,00 0,0000
24 42 42030048 CIRURGIA DO ACNE(INCISAO E ESVAZIAMENTO DE LESOES 0,00 60,00 0,0000
CURETAGEM DO MOLUSCO CONTAGIOSO POR GRUPO DE 15
24 42 42030056 0,00 100,00 0,0000
LE
24 42 42030064 DESBRIDAMENTO DE ESCARA OU ULCERACAO 0,00 150,00 0,0000
24 42 42030072 ELETROCOAGULACAO DE LESOES CUTANEAS GRUPOS ATE 5 L 0,00 120,00 0,0000
24 42 42030080 EXCISAO E SUTURA DE LESOES COM ROTACAO DE RETALHOS 0,00 450,00 0,0000
24 42 42030099 EXCISAO E SUTURA DE LABIO OU ORELHA - EM CUNHA 0,00 250,00 0,0000
24 42 42030102 EXCISAO E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFAGIOMA OU NEVU 0,00 250,00 0,0000
EXCISAO E SUTURA DE UNHA ENCRAVADA P/DOBRA
24 42 42030110 0,00 150,00 0,0000
UNGUEAL
24 42 42030129 EXCISAO E SUTURA COM PLASTICA EM Z 0,00 400,00 0,0000
24 42 42030137 EXCISAO E SUTURA SIMPLES DE PEQ LESOES GRUPO ATE 5 0,00 150,00 0,0000
24 42 42030145 EXERESE DE CALO 0,00 100,00 0,0000
24 42 42030153 EXERESE DE CISTO SEBACEO 0,00 150,00 0,0000
24 42 42030161 EXERESE DE LIPOMA 0,00 150,00 0,0000
24 42 42030170 EXERESE DE UNHA 0,00 100,00 0,0000
FULGURACAO DE TELANGIECTASIAS OU DERMATOSE
24 42 42030188 0,00 100,00 0,0000
PAPULOS
INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO,FLEIMAO,HEMATOMA
24 42 42030196 0,00 100,00 0,0000
OU
24 42 42030200 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUB-CUTANEO 0,00 100,00 0,0000
24 42 42030218 RETIRADA DE LESAO POR SHAVING 0,00 70,00 0,0000
24 42 42030226 TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULOIDE 0,00 100,00 0,0000
24 42 42030234 EXERESE DE LESAO + ENXERTIA 0,00 500,00 0,0000
24 43 43010016 CARDIOPLASTIA,ESOFAGOPLASTIA,TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 1.200,00 0,0000
CARDIOPLASTIA,ESOFAGOPLASTIA OU TRATAMENTO
24 43 43010024 0,00 1.200,00 0,0000
CIRURGI
24 43 43010032 DIVERTICULECTOMIA CERVICAL 0,00 700,00 0,0000
24 43 43010040 DIVERTICULECTOMIA TORACICA 0,00 1.200,00 0,0000
24 43 43010059 DERIVACAO ESOFAGICA SEM TORACOTOMIA 0,00 1.300,00 0,0000
24 43 43010067 DERIVACAO ESOFAGICA COM TORACOTOMIA 0,00 1.500,00 0,0000
24 43 43010075 ESOFAGECTOMIA SEM TORACOTOMIA 0,00 2.000,00 0,0000
24 43 43010083 ESOFAGECTOMIA COM TORACOTOMIA 0,00 2.000,00 0,0000
24 43 43010091 ESOFAGOSTOMIA 0,00 700,00 0,0000

51
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 43 43010105 ESOFAGORRAFIA CERVICAL 0,00 800,00 0,0000
24 43 43010113 ESOFAGORRAFIA TORACICA 0,00 1.200,00 0,0000
24 43 43010121 RESSECC DO ESOF CERVIC C/ESVAZIAM GANGLIONAR UNILA 0,00 1.500,00 0,0000
24 43 43010130 RESSEC DO ESOFAG CERVIC C/ESVAZIAM GANGLIONAR BILA 0,00 2.000,00 0,0000
RESSECCAO DO ESOFAGO CERVICAL COM
24 43 43010148 0,00 3.000,00 0,0000
FARINGO-LARINGO-
24 43 43010156 RESSECCAO DO ESOFAGO CERVICAL OU TARACICO E TRANSP 0,00 3.200,00 0,0000
24 43 43010164 RESSECCAO DO ESOFAGO CERVICAL E TORACICO E TRANSPL 0,00 2.000,00 0,0000
24 43 43010172 TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES ESOFAGICAS 0,00 1.500,00 0,0000
24 43 43010180 TUNELIZACAO ESOFAGICA 0,00 1.000,00 0,0000
24 43 43010199 ESOFAGOPLASTIA POR TRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA 0,00 2.500,00 0,0000
24 43 43010202 PH-METRIA MONITORIZACAO CONT.DO PH ESOFAGICO 0,00 700,00 0,0000
CONVERSAO DE ANASTOMATOSE
24 43 43020011 0,00 1.400,00 0,0000
GASTROJEJUNAL(QUALQUER T
24 43 43020020 DEGASTROGASTRECTOMIA 0,00 1.600,00 0,0000
24 43 43020038 FECHAMENTO DE GASTROSTOMIA 0,00 600,00 0,0000
24 43 43020046 GASTRORRAFIA 0,00 600,00 0,0000
24 43 43020054 GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE 0,00 600,00 0,0000
24 43 43020062 GASTROSTOMIA 0,00 600,00 0,0000
24 43 43020070 GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA 0,00 1.300,00 0,0000
24 43 43020089 GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA 0,00 1.300,00 0,0000
24 43 43020097 GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA 0,00 1.700,00 0,0000
24 43 43020100 GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL 0,00 2.000,00 0,0000
24 43 43020119 GASTRECTOMIA TOTAL VIA TORACO-ABDOMINAL 0,00 2.500,00 0,0000
GASTRECTOMIA COM ESPLENECTOMIA PANCREATECTOMIA
24 43 43020127 0,00 3.000,00 0,0000
PAR
24 43 43020135 GASTROENTEROANASTOMOSE 0,00 1.200,00 0,0000
24 43 43020143 PILOROPLASTIA 0,00 750,00 0,0000
24 43 43020151 VAGOTOMIA COM OPERACAO DE DRENAGEM 0,00 1.200,00 0,0000
24 43 43020160 VAGOTOMIA SUPERSELETIVA 0,00 1.200,00 0,0000
24 43 43020178 TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES GASTRICAS 0,00 1.200,00 0,0000
24 43 43030017 APENDICECTOMIA NAO COMPLICADA 0,00 400,00 0,0000
24 43 43030025 APENDICECTOMIA COMPLICADA 0,00 800,00 0,0000
24 43 43030033 AMPUTACAO ABDOMICO-PERINEAL DO RETO(COMPLETA) 0,00 3.000,00 0,0000
24 43 43030041 AMPUTACAO DO RETO POR PROCIDENCIA 0,00 1.200,00 0,0000
24 43 43030050 COLECTOMIA PARCIAL COM OU SEM COLOSTOMIA 0,00 1.500,00 0,0000
24 43 43030068 COLECTOMIA TOTAL 0,00 1.500,00 0,0000
24 43 43030076 COLECTOMIA TOTAL COM ILEO-RETO ANASTOMOSE 0,00 2.500,00 0,0000
24 43 43030084 COLOSTOMIAS 0,00 800,00 0,0000
24 43 43030092 DISTORSAO DE VOLVO POR LAPARATOMIA 0,00 800,00 0,0000

52
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 43 43030106 DISTORSAO DE VOLVO POR VIA ENDOSCOPICA 0,00 300,00 0,0000
ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA DE QUALQUER
24 43 43030114 0,00 800,00 0,0000
SEGMENTO
24 43 43030122 ENTERO-ANASTOMOSE - (QUALQUER SEGMENTO) 0,00 800,00 0,0000
24 43 43030130 ENTEROPEXIA - (QUALQUER SEGMENTO) 0,00 800,00 0,0000
24 43 43030149 ESVAZIAMENTO PELVICO ANTERIOR OU POSTERIOR 0,00 2.000,00 0,0000
24 43 43030157 ESVAZIAMENTO PELVICO TOTAL 0,00 2.500,00 0,0000
24 43 43030165 FECHAMENTO DE ENTEROSTOMIA(QUALQUER SEGMENTO) 0,00 550,00 0,0000
24 43 43030173 FECALOMA-REMOCAO MANUAL 0,00 250,00 0,0000
24 43 43030181 ILEOSTOMIA 0,00 800,00 0,0000
24 43 43030190 ILEOSTOMIA CONTINENTE (QUALQUER TECNICA) 0,00 1.300,00 0,0000
24 43 43030203 INVAGINACAO INTESTINAL S/RESSECAO - TRATAMENTO CIR 0,00 800,00 0,0000
24 43 43030211 JEJUNOSTOMIA 0,00 800,00 0,0000
24 43 43030220 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL 0,00 2.500,00 0,0000
24 43 43030238 PROCIDENCIA DO RETO - REDUCAO MANUAL 0,00 150,00 0,0000
24 43 43030246 RESSECCAO DE INTESTINO DELGADO 0,00 1.000,00 0,0000
24 43 43030254 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL 0,00 1.800,00 0,0000
24 43 43030270 FIXACAO DO RETO POR VIA ABDOMINAL 0,00 1.200,00 0,0000
24 43 43030289 TUMOR ANO-RETAL - EXCISAO LOCAL 0,00 300,00 0,0000
24 43 43030297 COLOTOMIA E COLORRAFIA 0,00 800,00 0,0000
24 43 43030300 CIRURGIA DE ABAIXAMENTO (QUALQUER TECNICA) 0,00 2.500,00 0,0000
24 43 43030319 CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR 0,00 1.500,00 0,0000
24 43 43030327 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATORIO ILEAL 0,00 3.000,00 0,0000
24 43 43040012 ABCESSO ANO-RETAL DRENAGEM 0,00 250,00 0,0000
24 43 43040020 ABCESSO ISQUIO-RETAL-DRENAGEM 0,00 300,00 0,0000
24 43 43040039 CERCLAGEM ANAL 0,00 250,00 0,0000
24 43 43040047 CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA 0,00 150,00 0,0000
24 43 43040055 DILATACAO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO ANUS E/OU DO 0,00 100,00 0,0000
ESTENOSE ANAL TRATAMENTO CIRURGICO(QUALQUER
24 43 43040063 0,00 400,00 0,0000
TECNIC
24 43 43040071 ESFINCTEROPLASTIA ANAL(QUALQUER TECNICA) 0,00 600,00 0,0000
24 43 43040080 FISTULA-RETO-VAGINAL E FISTULA ANAL EM FERRADURA 0,00 600,00 0,0000
24 43 43040098 FISSURECTOMIA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA 0,00 400,00 0,0000
24 43 43040101 FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO 0,00 600,00 0,0000
24 43 43040110 FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS 0,00 800,00 0,0000
24 43 43040128 HEMORROIDAS - LIGADURA ELASTICA(POR SESSAO) 0,00 100,00 0,0000
24 43 43040136 HEMORROIDAS - TRATAMENTO ESCLEROSANTE(POR SESSAO) 0,00 100,00 0,0000
HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA COM OU SEM
24 43 43040144 0,00 600,00 0,0000
ESFI
24 43 43040152 LACERACAO ANO-RETAL -TRATAMENTO CIRURGICO POR VIA 0,00 600,00 0,0000

53
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 43 43040160 LESAO ANAL - ELETROCAUTERIZACAO 0,00 200,00 0,0000
24 43 43040179 PRURIDO ANAL - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 250,00 0,0000
24 43 43040187 RECONSTIT ESFINCTER ANAL POR PLASTICA MUSCULAR(QUA 0,00 1.500,00 0,0000
24 43 43040195 TROMBOSE HEMORROIDARIA - EXERESE 0,00 150,00 0,0000
24 43 43040209 POLIPECTOMIA COLO-RETAL POR VIA ENDO-ANAL COM RETO 0,00 480,00 0,0000
24 43 43040217 RETOSSIGMOIDOSCOPIA 0,00 150,00 0,0000
24 43 43040225 RETOSSIGMOIDOSCOPIA COM BIOPSIA 0,00 200,00 0,0000
24 43 43040250 ENTEROCLISMA 0,00 0,00 0,0000
24 43 43050018 ABSCESSO OU CISTO HEPATICO - DRENAGEM INTERNA 0,00 1.000,00 0,0000
24 43 43050026 ABSCESSO OU CISTO HEPATICO - DRENAGEM EXTERNA 0,00 750,00 0,0000
24 43 43050034 BIOPSIA HEPATICA TRANSPARIETAL 0,00 250,00 0,0000
24 43 43050042 CATETERISMO ARTERIAL PARA QUIMIOTERAPIA 0,00 700,00 0,0000
24 43 43050050 DESVASCULARIZACAO HEPATICA 0,00 1.000,00 0,0000
24 43 43050069 DRENAGEM BILIAR TRANS-HEPATICA 0,00 1.300,00 0,0000
24 43 43050077 HEPATORRAFIA 0,00 1.000,00 0,0000
24 43 43050085 LOBECTOMIA HEPATICA ESQUERDA 0,00 2.200,00 0,0000
24 43 43050093 RESSECCAO DE METASTASE HEPATICA 0,00 1.000,00 0,0000
24 43 43050107 SEGMENTECTOMIAS HEPATICAS 0,00 1.800,00 0,0000
24 43 43050115 TRISEGMENTECTOMIAS 0,00 3.000,00 0,0000
24 43 43050123 COLEDOCO OU HEPATICOPLASTIA 0,00 1.800,00 0,0000
24 43 43050131 COLECISTOSTOMIA 0,00 600,00 0,0000
COLEDOCO OU HEPATICO-JEJUNOSTOMIA(QUALQUER
24 43 43050140 0,00 1.500,00 0,0000
TECNICA
24 43 43050158 COLEDOCO - DUODENOSTOMIA 0,00 1.300,00 0,0000
24 43 43050166 COLEDOCOTOMIA COM OU SEM COLECISTECTOMIA 0,00 1.200,00 0,0000
24 43 43050174 COLECISTECTOMIA COM FISTULA BILIO-DIGESTIVA 0,00 1.400,00 0,0000
24 43 43050182 COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA 0,00 1.000,00 0,0000
24 43 43050190 COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA 0,00 1.200,00 0,0000
24 43 43050204 PROCEDIMENTO SOBRE A PAPILA(QUALQUER TECNICA) 0,00 1.300,00 0,0000
24 43 43050212 HEPATORRAFIA COMP. C/LESAO DE ESTRUTURAVASCULAR BI 0,00 1.700,00 0,0000
24 43 43050220 COLECISTOJEJUNOSTOMIA 0,00 1.100,00 0,0000
24 43 43050239 COLEDOSCOPIA INTRA-OPERATORIA 0,00 240,00 0,0000
24 43 43050247 TRANSPLANTE DE FIGADO 0,00 3.500,00 0,0000
24 43 43050255 RESSECCAO DE TUMOR DE VIA BILIAR SEM HEPATECTOMIA 0,00 2.500,00 0,0000
24 43 43050263 RESSECCAO DE TUMOR DE VIA BILIAR COM HEPATECTOMIA 0,00 3.000,00 0,0000
24 43 43050271 RESSECCAO DE CISTO DE COLEDOCO 0,00 1.800,00 0,0000
24 43 43050280 SEQUESTRECTOMIA HEPATICA 0,00 1.000,00 0,0000
24 43 43050298 ANASTOMOSE BILIODIGESTIVA INTRA-HEPATICA 0,00 3.000,00 0,0000
24 43 43050301 TRATAMENTO CIRURG.DE ESTENOSE CICATRICIAL DAS VIAS 0,00 3.000,00 0,0000
24 43 43050310 LOBECTOMIA HEPATICA DIREITA 0,00 2.200,00 0,0000
54
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 43 43050328 RESSECCAO DE CISTO HEPATICO 0,00 1.300,00 0,0000
24 43 43060013 CISTOS PANCREATICOS - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 1.300,00 0,0000
24 43 43060021 PANCREATO-DUODENECTOMIA 0,00 3.000,00 0,0000
24 43 43060030 PANCREATO-ENTEROSTOMIA 0,00 1.500,00 0,0000
24 43 43060048 PANCREATOTOMIA PARA DRENAGEM 0,00 1.000,00 0,0000
24 43 43060056 PANCREATECTOMIA PARCIAL (SEQUESTRECTOMIA) 0,00 1.500,00 0,0000
24 43 43060064 PANCREATORRAFIA 0,00 1.200,00 0,0000
24 43 43060072 TRANSPLANTE DE PANCREAS 0,00 3.500,00 0,0000
24 43 43070019 BIOPSIA ESPLENICA TRANSPARIETAL 0,00 250,00 0,0000
24 43 43070027 ESPLENORRAFIA 0,00 1.000,00 0,0000
24 43 43070035 ESPLENECTOMIA TOTAL OU PARCIAL 0,00 1.500,00 0,0000
24 43 43080006 ABDOMEN - PAREDE E CAVIDADE 0,00 0,00 0,0000
24 43 43080014 BIOPSIA DE PAREDE ABDOMINAL 0,00 120,00 0,0000
24 43 43080022 CISTO-SACRO - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 550,00 0,0000
24 43 43080030 DIASTASE DOS RETOS ABDOMINAIS - TRATAMENTO CIRURGI 0,00 600,00 0,0000
24 43 43080049 HERNIORRAFIA COM RESSECCAO INTESTINAL - ESTRANGULA 0,00 1.200,00 0,0000
24 43 43080057 HERNIORRAFIA SEM RESSECCAO INTESTINAL - ESTRANGULA 0,00 800,00 0,0000
24 43 43080065 HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL 0,00 700,00 0,0000
24 43 43080073 HERNIORRAFIA CRURAL - BILATERAL 0,00 1.000,00 0,0000
24 43 43080081 HERNIORRAFIA DIAFRAGMATICA - POR VIA TORACICA 0,00 1.400,00 0,0000
24 43 43080090 HERNIORRAFIA DIAFRAGMATICA - POR VIA ABDOMINAL 0,00 1.200,00 0,0000
24 43 43080103 HERNIORRAFIA EPIGASTRICA 0,00 700,00 0,0000
24 43 43080111 HERNIORRAFIA INCISIONAL 0,00 700,00 0,0000
24 43 43080120 HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL 0,00 800,00 0,0000
24 43 43080138 HERNIORRAFIA INGUINAL - BILATERAL 0,00 1.000,00 0,0000
24 43 43080146 HERNIORRAFIA LOMBAR 0,00 800,00 0,0000
24 43 43080154 HERNIORRAFIA RECIDIVANTE 0,00 1.000,00 0,0000
24 43 43080162 HERNIORRAFIA UMBILICAL 0,00 650,00 0,0000
24 43 43080170 LAPARATOMIA EXPLORADORA COM OU SEM BIOPSIA 0,00 800,00 0,0000
24 43 43080189 LAPARATOMIA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS 0,00 1.000,00 0,0000
24 43 43080197 LAPARATOMIA LIBERACAO DE BRIDAS EM VIGENCIA DE OCL 0,00 1.000,00 0,0000
24 43 43080200 PARACENTESE ABDOMINAL 0,00 150,00 0,0000
24 43 43080219 PNEUMOPERITONIO POR SESSAO 0,00 200,00 0,0000
RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL(POR DEISCENCIA
24 43 43080227 0,00 800,00 0,0000
TOTAL
24 43 43080235 REPARACAO DE OUTRAS HERNIAS(INCLUI HERNIORRAFIA MU 0,00 800,00 0,0000
24 43 43080243 RESSECCAO DE CISTO OU FISTULA DE URACO 0,00 600,00 0,0000
24 43 43080251 RESSECCAO DE CISTO OU FISTULA OU RESTOS DO DUCTO O 0,00 600,00 0,0000
24 44 44010010 BIOPSIA DA PARATIROIDE 0,00 400,00 0,0000
24 44 44010028 ADENOMA - RESSECCAO 0,00 800,00 0,0000
55
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 44 44010036 PARATIREOIDECTOMIA SUBTOTAL 0,00 900,00 0,0000
24 44 44010044 PARATIREOIDECTOMIA COM ESTERNOTOMIA 0,00 1.300,00 0,0000
PARATIREOIDECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL
24 44 44010052 0,00 1.200,00 0,0000
UNILA
24 44 44010060 PARATIREOIDECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL BILAT 0,00 1.450,00 0,0000
24 44 44020007 SUPRA-RENAL 0,00 0,00 0,0000
24 44 44020015 SUPRARRENALECTOMIA UNILATERAL 0,00 1.000,00 0,0000
24 44 44020023 SUPRARRENALECTOMIA BILATERAL 0,00 1.300,00 0,0000
24 44 44030010 BIOPSIA DO TIMO 0,00 300,00 0,0000
24 44 44030029 TIMECTOMIA 0,00 800,00 0,0000
24 44 44040016 BIOPSIA DA TIREOIDE 0,00 200,00 0,0000
24 44 44040024 BOCIO INTRATORACICO - EXTIRPACAO POR VIA TRANSESTE 0,00 1.200,00 0,0000
24 44 44040032 TIREOIDECTOMIA PARCIAL E UNILATERAL 0,00 550,00 0,0000
24 44 44040040 TIREOIDECTOMIA PARCIAL BILATERAL 0,00 800,00 0,0000
24 44 44040059 TIREOIDECTOMIA TOTAL 0,00 900,00 0,0000
TIREOIDECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR
24 44 44040067 0,00 1.100,00 0,0000
U
TIREOIDECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR
24 44 44040075 0,00 1.450,00 0,0000
B
24 45 45010013 AMNIOCENTESE 0,00 100,00 0,0000
24 45 45010021 COLPOSCOPIA 0,00 60,00 0,0000
24 45 45010030 EXAME A FRECO DO CONTEUDO VAGINAL E CERVICAL 0,00 20,00 0,0000
24 45 45010048 LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA-1 OU 2 PUNCOES (INC.CROM. 0,00 300,00 0,0000
24 45 45010056 PERSUFLACAO TUBARIA (INCLUINDO GAS) 0,00 50,00 0,0000
24 45 45010064 TESTE DE HUHMER 0,00 50,00 0,0000
24 45 45010072 TOCOCARDIOGRAFIA ANTE-PARTO 0,00 100,00 0,0000
TOCOCARDIOGRAFIA ANTE-PARTO COM ESTIMULO
24 45 45010080 150,00 0,00 0,0000
OCITOCICO
24 45 45010099 TOCOCARDIOGRAFIA INTRA-PARTO 0,00 150,00 0,0000
24 45 45010102 DOPPLERFLUXOMETRIA 300,00 300,00 0,0000
24 45 45010110 PERFIL BIOFISICO DO FETO 200,00 200,00 0,0000
AMNIOCENTESE SOB CONTROLE DE ULTRA-SONOGRAFIA
24 45 45010129 150,00 150,00 0,0000
OBST
24 45 45010137 HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA 0,00 240,00 0,0000
24 45 45010188 ULTRASSON FETAL 0,00 0,00 0,0000
24 45 45020019 CRIOCAUTERIZACAO DE COLO DE UTERINO 0,00 100,00 0,0000
24 45 45020027 ELETROCOAGULACAO DO COLO DE UTERINO 0,00 100,00 0,0000
HIDROTUBACAO TRATAMENTO COMPLETO(INCLUINDO
24 45 45020035 0,00 50,00 0,0000
MEDICAM
PERSUFLACAO TUBARIA TRATAMENTO
24 45 45020043 0,00 50,00 0,0000
COMPLETO(INCLUINDO
24 45 45020051 HISTEROSC CIRURG P/BIOPSIA DIRIG,LISE DE SINEQUIAS 0,00 430,00 0,0000

56
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 45 45020060 HISTEROSCOPIA CIRURG C/RESSECTOSC P/MIOMECT, POLIP 0,00 600,00 0,0000
24 45 45020078 LAPAROSCOPIA CIR. PARA LISE DE ADERENCIA, CAUTERIZ 0,00 700,00 0,0000
24 45 45020086 LAPAROSCOPIA CIR. P/MIOMECTOMIA SALPINGECTOMIA, OO 0,00 850,00 0,0000
24 45 45030014 BARTOLINECTOMIA 0,00 200,00 0,0000
24 45 45030022 BIOPSIA DA VULVA 0,00 100,00 0,0000
24 45 45030030 COADAPTACAO DE NINFAS - CORRECAO CIRURGICA 0,00 150,00 0,0000
24 45 45030049 CLITORIDECTOMIA 0,00 250,00 0,0000
24 45 45030057 EXERESE DE GLANDULA DE SKENE 0,00 150,00 0,0000
24 45 45030065 EPISIOPERINEORRAFIA (NAO OBSTETRICA) 0,00 200,00 0,0000
24 45 45030073 EXTIRPACAO DE LESAO DA VULVA E DO PERINEO 0,00 150,00 0,0000
24 45 45030081 HIMENOTOMIA 0,00 150,00 0,0000
24 45 45030090 INCISAO E DRENAGEM DA GLANDULA DE BARTHOLIN OU SKE 0,00 120,00 0,0000
24 45 45030103 MARSUPIALIZACAO DA GLANDULA DE BARTHOLIN 0,00 150,00 0,0000
24 45 45030111 PLASTICA DE PEQUENOS LABIOS/GRANDES LABIOS 0,00 150,00 0,0000
24 45 45030120 CORREC DE ROT PERINE DE III GRAU C/ OU S/PERIN ANT 0,00 150,00 0,0000
24 45 45030138 RUPTURA PERINEAL DE II GRAU CORRECAO CIRURGICA 0,00 900,00 0,0000
24 45 45030146 VULVECTOMIA AMPLIADA COM LINFADENECTOMIA 0,00 1.450,00 0,0000
24 45 45030154 VULVECTOMIA SIMPLES 0,00 800,00 0,0000
24 45 45040010 BIOPSIA DE VAGINA 0,00 120,00 0,0000
24 45 45040028 COLPECTOMIA 0,00 800,00 0,0000
24 45 45040036 COLPOCLEISE 0,00 400,00 0,0000
24 45 45040044 COLPOPLASTIA ANTERIOR 0,00 400,00 0,0000
24 45 45040052 COLPOPLASTIA POSTERIOR 0,00 400,00 0,0000
COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POST COM AMPUT
24 45 45040060 0,00 750,00 0,0000
COLO
24 45 45040079 COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POST SEM AMPUT COLO 0,00 700,00 0,0000
24 45 45040087 COLPOTOMIA 0,00 250,00 0,0000
24 45 45040095 CONSTRUCAO DE VAGINA 0,00 1.300,00 0,0000
24 45 45040109 CULDOSCOPIA 0,00 250,00 0,0000
COLPORRAFIA OU COLPOPERINEORRAFIA(INCLUINDO
24 45 45040117 0,00 400,00 0,0000
RESSEC
24 45 45040125 EXERESE DE CISTO VAGINAL 0,00 150,00 0,0000
24 45 45040133 EXTRACAO DE CORPO ESTRANHO 0,00 150,00 0,0000
24 45 45040141 EXTERIORIZACAO DA VAGINA 0,00 800,00 0,0000
24 45 45040150 FISTULA VESICO-VAGINAL - CORRECAO CIRURGICA 0,00 1.100,00 0,0000
24 45 45040168 FISTULA URETRO-VAGINAL - CORRECAO CIRURGICA 0,00 800,00 0,0000
24 45 45040184 INCONTINENCIA URINARIA TRATAMENTO CIRURG VIA ALTA/ 0,00 950,00 0,0000
24 45 45040192 RESSUTURA DA PAREDE VAGINAL 0,00 400,00 0,0000
24 45 45040206 INCONTINENCIA URINARIA C/RETOCISTOCELE E ROTURA PE 0,00 1.100,00 0,0000
24 45 45050015 BIOPSIA DO COLO UTERINO 0,00 120,00 0,0000

57
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 45 45050023 BIOPSIA DE ENDOMETRIO 0,00 120,00 0,0000
24 45 45050031 CURETAGEM SEMIOTICA COM OU SEM DILATACAO DE COLO 0,00 200,00 0,0000
24 45 45050040 DILATACAO DO COLO UTERINO 0,00 150,00 0,0000
24 45 45050058 EXCISAO DE POLIPO UTERINO 0,00 200,00 0,0000
24 45 45050066 HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA(WERTHEIM-MEIGS) 0,00 1.750,00 0,0000
24 45 45050074 HISTERECTOMIA TOTAL 0,00 1.000,00 0,0000
24 45 45050082 HISTERECTOMIA SUBTOTAL OU FUNDICA 0,00 700,00 0,0000
24 45 45050090 HISTERECTOMIA VAGINAL 0,00 1.200,00 0,0000
24 45 45050104 HISTEROPEXIA(QUALQUER VIA E TECNICA) 0,00 550,00 0,0000
24 45 45050112 HISTERECTOMIA C/ANEXETOMIA UNI OU BILATERAL 0,00 1.300,00 0,0000
24 45 45050120 LIGAMENTOPEXIA 0,00 550,00 0,0000
24 45 45050139 MIOMECTOMIA 0,00 700,00 0,0000
24 45 45050147 OPERACAO DE LE FORT 0,00 400,00 0,0000
24 45 45050155 TRAQUELOPLASTIA 0,00 300,00 0,0000
24 45 45050163 TRAQUELECTOMIA(AMPUTACAO,CONIZACAO) 0,00 400,00 0,0000
24 45 45050171 RESSECCAO DE VARIZES PELVICAS 0,00 500,00 0,0000
24 45 45060010 RECANILAZ TUBARIA (QUALQUER TEC.), UNI OU BILA, C/ 0,00 1.100,00 0,0000
24 45 45060029 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL 0,00 700,00 0,0000
24 45 45060037 SALPINGOPLASTIA INCLUSIVE REIMPLANTACAO TUBARIA 0,00 950,00 0,0000
24 45 45060045 SALPINGOPLASTIA INCLUSIVE REIMPLANTACAO TUBARIA 0,00 800,00 0,0000
24 45 45070016 OOFORECTOMIA UNI OU BILATER OU OOROEOPLASTIA UNI O 0,00 700,00 0,0000
24 45 45070024 OOFOROPLASTIA UNI OU BILATERAL 0,00 500,00 0,0000
24 45 45080011 CIRCLAGEM DO COLO UTERINO 0,00 350,00 0,0000
24 45 45080020 CESARIANA 0,00 500,00 0,0000
24 45 45080038 CESARIANA COM HISTERECTOMIA 0,00 1.300,00 0,0000
24 45 45080046 CURETAGEM POS ABORTO 0,00 350,00 0,0000
24 45 45080054 DESLOCAMENTO MANUAL DE PLACENTA 0,00 200,00 0,0000
24 45 45080062 HISTERECTOMIA PUERPERAL 0,00 1.000,00 0,0000
24 45 45080070 INVERSAO UTERINA AGUDA POS-PARTO - REDUCAO MANUAL 0,00 250,00 0,0000
24 45 45080089 INVERSAO UTERINA AGUDA POS-PARTO - CURA CIRURGICA 0,00 700,00 0,0000
24 45 45080097 PARTO COM OU SEM EPISIOTOMIA 0,00 500,00 0,0000
24 45 45080100 PARTO GEMELAR(CADA UM SUBSEQUENTE AO PARTO) 0,00 250,00 0,0000
24 45 45080119 PARTO A FORCEPS 0,00 500,00 0,0000
24 45 45080127 PARTO COM VACUO EXTRATOR 0,00 500,00 0,0000
24 45 45080135 PARTO PELVICO COM MANOBRAS 0,00 500,00 0,0000
24 45 45080143 PARTO COM VERSAO 0,00 500,00 0,0000
24 45 45080151 PARTO COM ECLAMPSIA 0,00 500,00 0,0000
24 45 45080160 PRENHEZ ECTOPICA - CIRURGIA DA 0,00 1.000,00 0,0000
24 45 45080178 SUTURA DE LACERACOES DE TRAJETO PELVICO 0,00 200,00 0,0000

58
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 45 45080186 PARTO VIA BAIXA 0,00 1.000,00 0,0000
24 45 45080194 CESARIANA 0,00 800,00 0,0000
24 45 45090017 ABSCESSO DE MAMA - INCISAO E DRENAGEM 0,00 150,00 0,0000
24 45 45090025 BIOPSIA DE MAMA 0,00 100,00 0,0000
24 45 45090033 EXTIRPACAO DE MAMA SUPRANUMERARIA 0,00 350,00 0,0000
24 45 45090041 EXTIRPACAO DO MAMILO 0,00 150,00 0,0000
24 45 45090050 EXTIRPACAO DE TUMOR OU ADENOMA 0,00 250,00 0,0000
24 45 45090068 MASTECTOMIA SIMPLES 0,00 700,00 0,0000
24 45 45090076 MASTECTOMIA COM LINFADENECTOMIA 0,00 950,00 0,0000
24 45 45090084 MASTECTOMIA ULTRA RADICAL 0,00 1.300,00 0,0000
24 45 45090092 PUNCAO BIOPSIA 0,00 80,00 0,0000
24 45 45090106 RESSECCAO DE SETOR MAMARIO 0,00 250,00 0,0000
RESSECCAO DE SETOR MAMARIO COM ESVAZIAMENTO
24 45 45090114 0,00 1.300,00 0,0000
GANGLI
24 45 45090122 PUNCAO BIOPSIA SOB CONTROLE DE ULTRA SONOGRAFIA 0,00 150,00 0,0000
24 46 46010009 TRANSPLANTES CUTANEOS C/MICROANASTOMOSES 0,00 0,00 0,0000
24 46 46010017 ANTEBRACO 0,00 1.600,00 0,0000
24 46 46010025 AXILAR 0,00 2.000,00 0,0000
24 46 46010033 ABDOMINAL OU HIPOGASTRICO 0,00 2.000,00 0,0000
24 46 46010041 COURO CABELUDO 0,00 1.600,00 0,0000
24 46 46010050 DELTOPEITORAL 0,00 2.000,00 0,0000
24 46 46010068 DIGITAIS(DA FACE VOLAR E LATERO-CUBITAL DOS DEDOS 0,00 1.300,00 0,0000
24 46 46010076 DORSAL DO PE 0,00 1.600,00 0,0000
24 46 46010084 DIGITAL DO HALLUX 0,00 1.300,00 0,0000
24 46 46010092 ESCAPULAR 0,00 2.000,00 0,0000
24 46 46010106 FEMURAL 0,00 1.600,00 0,0000
24 46 46010114 FOSSA POPLITEA 0,00 1.600,00 0,0000
24 46 46010122 INTERCOSTAL 0,00 2.000,00 0,0000
24 46 46010130 INGUINO-CURAL 0,00 2.000,00 0,0000
24 46 46010149 INTERDIGITAL DA 1 COMISSURA DOS DEDOS DO PE 0,00 1.600,00 0,0000
24 46 46010157 PARAESCAPULAR 0,00 1.750,00 0,0000
24 46 46010165 RETROAURICULAR 0,00 1.600,00 0,0000
24 46 46010173 TEMPORAL 0,00 1.600,00 0,0000
24 46 46010181 OUTROS TRANSPLANTES CUTANEOS 0,00 1.300,00 0,0000
24 46 46020004 TRANSPLANTES MUSCULO-CUTANEOS C/MICROANA 0,00 0,00 0,0000
24 46 46020012 GRANDE DORAL (LATISSIMUS DORSI) 0,00 1.900,00 0,0000
24 46 46020020 GRANDE GLUFEO(GLUTEUS MAXIMUS) 0,00 1.600,00 0,0000
24 46 46020039 RETO ABDOMINAL(RECTUS ABDOMINIS) 0,00 2.000,00 0,0000
24 46 46020047 RETO INTERNO(GRACILIS) 0,00 2.000,00 0,0000
24 46 46020055 SERRATO MAIOR(SERRATUS) 0,00 2.000,00 0,0000
59
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 46 46020063 TENSOR DA FASCIA LATA(TENSOR FASCIA LATA) 0,00 2.000,00 0,0000
24 46 46020071 TRAPEZIO(TRAPEZIUS) 0,00 1.600,00 0,0000
24 46 46020080 OUTROS TRANSPLANTES MUSCULO-CUTANEOS 0,00 1.600,00 0,0000
24 46 46030000 TRANSPLANTES MUSCULARES C/MICROANASTOMOS 0,00 0,00 0,0000
24 46 46030018 BICEPS FEMURAL(BICEPS FEMORIS) 0,00 1.600,00 0,0000
EXTENSOR COMUM DOS DEDOS(EXTENSOR DIGITORUM
24 46 46030026 0,00 1.300,00 0,0000
LONGUS
EXTENSOR PROPRIO DO DEDO GORDO(EXTENSOR HALLUCIS
24 46 46030034 0,00 1.300,00 0,0000
L
24 46 46030042 FLEXOR CURTO PLANTAR(FLEXOR DIGITORUM BREVIS) 0,00 1.600,00 0,0000
24 46 46030050 GRANDE DORSAL(LATISSIMUS DORSIL) 0,00 2.000,00 0,0000
24 46 46030069 GRANDE PEITORAL(PECTORALIS MAJOR) 0,00 2.000,00 0,0000
24 46 46030077 MUSCULO PEDIO(EXTENSOR DIGITORUM BREVIS) 0,00 1.300,00 0,0000
24 46 46030085 PRIMEIRO RADIAL EXTERNO(EXTENSOR CARPI RADIALIS LO 0,00 1.300,00 0,0000
24 46 46030093 RETO INTERNO(GRACILIS) 0,00 1.600,00 0,0000
24 46 46030107 RETO ANTERIOR(RECTUS FEMORIS) 0,00 1.600,00 0,0000
24 46 46030115 SUPINADOR LONGO(BRACHIORADIALIS) 0,00 1.300,00 0,0000
24 46 46030123 SARTORIO(SARTORIUS) 0,00 1.600,00 0,0000
24 46 46030131 SEMITENDINOSO(SEMITENDINOSUS) 0,00 1.600,00 0,0000
24 46 46030140 SEMIMEMBRANOSO(SEMIMEMBRANOSUS) 0,00 1.600,00 0,0000
24 46 46030158 SERRATO MAIOR(SERRATUS) 0,00 2.000,00 0,0000
24 46 46030166 TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA) 0,00 2.000,00 0,0000
24 46 46030174 OUTROS TRANSPLANTES MUSCULARES 0,00 1.300,00 0,0000
24 46 46030182 OS MUSCULOS LATISSIMUS DORSI,GRACILIS,RECTUS FEMOR 0,00 200,00 0,0000
24 46 46040005 TRANSPLANTES OSSEOS VASCULARIZADOS 0,00 0,00 0,0000
24 46 46040013 COSTELA 0,00 2.000,00 0,0000
24 46 46040021 ILIACO 0,00 2.000,00 0,0000
24 46 46040030 OSTEOCUTANEO DE COSTELA 0,00 2.000,00 0,0000
24 46 46040048 OSTEOCUTANEO DE ILIACO 0,00 2.000,00 0,0000
24 46 46040056 OSTEOMUSCULOCUTANEO DE COSTELA 0,00 2.000,00 0,0000
24 46 46040064 PERONIO OU FIBULA 0,00 2.000,00 0,0000
OUTROS TRANSPLANTES OSSEOS E
24 46 46040072 0,00 1.900,00 0,0000
OSTEOMUSCULOCUTANEOS
24 46 46050000 MICROC NAS GRANDES RECONST DE CABEC E PE 0,00 0,00 0,0000
24 46 46050019 RECONST DO ESOFAGO CERVICAL OU TORACICO,TRANSPL IN 0,00 1.500,00 0,0000
24 46 46050027 RECONSTR DE ESOFAGO CERVICAL E TORACICO,TRANSPL SE 0,00 2.000,00 0,0000
24 46 46050035 REIMPLANTE DE SEGMENTOS DISTAIS DO MEMBRO SUP,COM 0,00 2.000,00 0,0000
24 46 46050043 TRANSPLANTE DE EPIPLON 0,00 1.500,00 0,0000
TRANSPL DE DOIS RETALHOS CUTANEOS
24 46 46050051 0,00 2.000,00 0,0000
COMBINADOS,ISOLA

60
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
TRANSPL DE DOIS RETALHOS,UM CUTANEO COMBINADO A
24 46 46050060 0,00 2.000,00 0,0000
UM
TRANSPL DE DOIS RETALHOS,UM CUTANEO COMBINADO A
24 46 46050078 0,00 2.200,00 0,0000
RE
TRANSP DE TRES RETALHOS,UM CUTANEO
24 46 46050086 0,00 2.400,00 0,0000
SEPARADO,COMBIN
TRANSPL DE DOIS RETALHOS MUSCULARES
24 46 46050094 0,00 2.000,00 0,0000
COMBINADOS,ISO
24 46 46050108 TRANSPL DE OUTROS RETALHOS,ISOLADOS ENTRE SI,E ASS 0,00 2.000,00 0,0000
24 46 46060014 ENXERTO INTERFASCICULAR PARA REPARO DE UM NERVO 0,00 1.300,00 0,0000
24 46 46060022 ENXERTO INTERFASCICULAR PARA REPARO DE DOIS OU MAI 0,00 1.600,00 0,0000
24 46 46060030 ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR,PEDICULADO(1 ESTA 0,00 1.450,00 0,0000
24 46 46060049 ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR,PEDICULADO(2 ESTA 0,00 1.450,00 0,0000
24 46 46060057 ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO 0,00 1.500,00 0,0000
24 46 46060065 EXCISAO DE TUMORES DE NERVOS PERIFERICOS 0,00 850,00 0,0000
24 46 46060073 EXCISAO DE TUMORES DE NERVOS PERIFERICOS COM ENXER 0,00 1.300,00 0,0000
24 46 46060081 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORACAO E N 0,00 1.700,00 0,0000
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM
24 46 46060090 0,00 2.000,00 0,0000
EXPLORACAO,NEU
24 46 46060103 MICRONEUROLISE UNICA 0,00 700,00 0,0000
24 46 46060111 MICRONEUROLISE DE DOIS OU MAIS NERVOS 0,00 900,00 0,0000
24 46 46060120 MICRONEUROLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE U 0,00 800,00 0,0000
24 46 46060138 MICRONEUROLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE D 0,00 1.000,00 0,0000
24 46 46060146 MICRONEURORRAFIA UNICA 0,00 1.000,00 0,0000
24 46 46060154 MICRONEURORRAFIA DE DOIS OU MAIS NERVOS 0,00 1.200,00 0,0000
24 46 46060162 MICRONEURORRAFIA AO NIVEL DOS DEDOS DAS MAOS 0,00 900,00 0,0000
24 46 46070001 REIMPLANTES E REVASCULARIZAC DOS MEMBROS 0,00 0,00 0,0000
24 46 46070010 REIMPLANTE DO POLEGAR 0,00 2.000,00 0,0000
REVASCULARIZACAO DO POLEGAR OU DE OUTRO DEDO DA
24 46 46070028 0,00 1.300,00 0,0000
MA
POR CADA DEDO ADICIONAL REVASCULARIZADO SERAO
24 46 46070036 0,00 200,00 0,0000
ACRE
24 46 46070044 REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MAO 0,00 2.000,00 0,0000
POR CADA DEDO ADICIONAL REIMPLANTADO SERAO
24 46 46070052 0,00 200,00 0,0000
ACRESCE
REIMPLANTE DO MEMBRO SUP,DO NIVEL
24 46 46070060 0,00 2.500,00 0,0000
TRANSMETACARPIAN
24 46 46070079 REIMPLANTE DO MEMBRO SUP,DO NIVEL MEDIO DISTAL DO 0,00 2.500,00 0,0000
24 46 46070087 REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO PE ATE O TERCO ME 0,00 2.500,00 0,0000
24 46 46070095 REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO NIVEL MEDIO PROX 0,00 2.500,00 0,0000
24 46 46080007 TRANSPLANTE DOS DEDOS DO PE PARA MAO 0,00 0,00 0,0000
24 46 46080015 TRANSPLANTE DO HALLUX PARA O POLEGAR 0,00 2.000,00 0,0000
24 46 46080023 TRANSPLANTE DO 2 PODODACTILO PARA O POLEGAR 0,00 2.000,00 0,0000
61
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
TRANSPLANTE DO 2 PODODACTILO PARA OUTRO DEDO DA
24 46 46080031 0,00 2.000,00 0,0000
MA
24 46 46080040 TRANSPLANTE DE DOIS PODODACTILOS PARA A MAO 0,00 2.000,00 0,0000
24 46 46080058 TRANSPLANTE ARTICULAR DE METATAESOFALANGICA PARA A 0,00 1.800,00 0,0000
24 46 46080066 TRANSPLANTE ARTICULAR DE DUAS METATARSOFALANGICAS 0,00 1.800,00 0,0000
24 46 46090010 AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTICULO 0,00 1.600,00 0,0000
24 46 46090029 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS TESTICULOS 0,00 1.800,00 0,0000
24 46 46090037 RECANILAZACAO DOS DUCTUS DEFERENTES 0,00 1.500,00 0,0000
24 46 46090045 REIMPLANTE DO PENIS 0,00 1.500,00 0,0000
24 46 46090053 REVASCULARIZACAO DOS CORPOS CAVERNOSOS 0,00 1.300,00 0,0000
ADENOMASTECTOMIA SUBCUTANEA
24 47 47010010 0,00 1.000,00 0,0000
(UNILATERAL/BILATERAL)
24 47 47010029 ABSCESSO MAMA:INCISAO E DRENAGEM 0,00 200,00 0,0000
24 47 47010037 BIOPSIA INCISIONAL DE MAMA 0,00 100,00 0,0000
24 47 47010045 EXTIRPACAO DE MAMILO 0,00 150,00 0,0000
24 47 47010053 GINECOMASTIA PLASTICA MAMARIA MASCULINA(POR MAMA) 0,00 400,00 0,0000
24 47 47010061 INVERSAO DE PAPILA - CORRECAO CIRURGICA (POR MAMA) 0,00 300,00 0,0000
24 47 47010070 INVERSAO DE MAMILO (BILATERAL) 0,00 500,00 0,0000
24 47 47010088 MAMA EXTRA NUMERARIA :EXTIRPACAO 0,00 350,00 0,0000
24 47 47010096 MASTECTOMIA SIMPLES 0,00 700,00 0,0000
24 47 47010100 MASTECTOMIA RADICAL E MASTECTOMIA RADICAL MODIF (P 0,00 1.300,00 0,0000
24 47 47010118 MASTECTOMIA ULTRA RADICAL 0,00 1.100,00 0,0000
24 47 47010126 MASTECTOMIA RADICAL COM RECONSTRUCAO IMEDIATA 0,00 1.450,00 0,0000
24 47 47010134 PUNCAO BIOPSIA DE MAMA 0,00 80,00 0,0000
24 47 47010142 RECONSTRUCAO MAMARIA COM RETALHO MIOCUTANEO 0,00 1.750,00 0,0000
24 47 47010150 RESSECCAO SEGMENTAR 0,00 300,00 0,0000
24 47 47010169 RESSECCAO SEGMENTAR COM ESVAZIAMENTO AXILAR 0,00 1.000,00 0,0000
24 47 47010177 TUMOR E/OU ADENOMA DE MAMA:EXTIRPACAO 0,00 350,00 0,0000
24 47 47010185 RECONSTRUCAO MAMARIA COM PROTESE 0,00 1.000,00 0,0000
24 47 47010193 COLHEITA DE MATERIAL DE DESCARGA PAPILAR 0,00 50,00 0,0000
24 47 47010207 PUNCAO DE CISTO DE MAMA 0,00 80,00 0,0000
24 47 47010215 EXCISAO DE DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA 0,00 800,00 0,0000
24 47 47010223 FISTULECTOMIA DA MAMA 0,00 800,00 0,0000
24 47 47010231 MASTECTOMIA COM PREPARACAO DE PERDA CUTANEA 0,00 1.750,00 0,0000
24 47 47010240 BIOPSIA PERCUTANEA GUIADA POR RX/ULTRA-SOM 0,00 100,00 0,0000
24 47 47010258 LINFADENECTOMIA AXILIAR 0,00 1.300,00 0,0000
24 48 48010006 PELE, TECIDO SUBCUTANEO, FASCIA 0,00 0,00 0,0000
24 48 48010014 ABSCESSO,CELULITE,FOLICULITE,FLEIMAO:INCISAO E DRE 0,00 100,00 0,0000
24 48 48010022 AUTONOMIZACAO DE RETALHO 0,00 120,00 0,0000
24 48 48010030 BIOPSIA DA PELE,TUMORES SUPERFICIAIS,TECIDO CELULA 0,00 60,00 0,0000

62
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 48 48010049 COTO DE AMPUTACAO DIGITAL:REVISAO 0,00 170,00 0,0000
24 48 48010057 COTO DE AMPUTACAO PUNHO E ANTEBRACO:REVISAO 0,00 270,00 0,0000
24 48 48010065 ENXERTO LIVRE DE PELE TOTAL OU PARCIAL 0,00 250,00 0,0000
24 48 48010073 EXTENSOS FERIMENTOS,CICATRIZES OU TUMORES:EXCISAO 0,00 500,00 0,0000
24 48 48010081 EXTENSOS FERIMENTOS,CICATRIZES OU TUMORES:PREPARO 0,00 700,00 0,0000
EXTENSOS FERIMENTOS,CICATRIZES OU TUMORES:REPARO
24 48 48010090 0,00 950,00 0,0000
C
24 48 48010103 EXTENSOS FERIMENTOS,CICATRIZES OU TUMORES:EXCISAO 0,00 550,00 0,0000
24 48 48010111 FASCIOTOMIAS(DESCOMPRESSIVAS) 0,00 500,00 0,0000
24 48 48010120 RETRACAO CICATRICIAL DE AXILA:TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 950,00 0,0000
RETRACAO CICATRICIAL DO COTOVELO:TRATAMENTO
24 48 48010138 0,00 700,00 0,0000
CIRURG
RETRACAO CICATRICIAL DO PUNHO:TRATAMENTO
24 48 48010146 0,00 700,00 0,0000
CIRURGICO
24 48 48010154 RETRACAO CICATRICIAL DE 1 DEDO S/COMPROMETIMENTO T 0,00 300,00 0,0000
24 48 48010162 RETRACAO CICATRICIAL DE MAIS DE 1 DEDO,S/COMPROMEN 0,00 550,00 0,0000
RETRACAO CICATRICIAL DE DEDOS C/COMPROMENTIMENTO
24 48 48010170 0,00 550,00 0,0000
T
24 48 48010189 RETRACAO DE APONEVROSE PALMAR(DUPUYTREN) 0,00 700,00 0,0000
24 48 48010197 TRANSPLANTE CUTANEO COM MICRO ANASTOMOSES 0,00 1.750,00 0,0000
TRANSPLANTE CUTANEO SEM MICRO ANASTOMOSE,ILHA
24 48 48010200 0,00 1.000,00 0,0000
NEUR
24 48 48010219 TRANSPLANTE MIO CUTANEO C/MICRO ANASTOMOSE 0,00 1.900,00 0,0000
24 48 48010227 SUTURA DE PEQ FERIMENTOS COM OU SEM DEBRIDAMENTO 0,00 100,00 0,0000 0 0
SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM
24 48 48010235 0,00 300,00 0,0000
DEBRIDAME
24 48 48010243 ABCESSOS SUPERFICIAIS ACIMA DO PUNHO 0,00 50,00 0,0000
24 48 48010251 ABCESSOS NA MAO 0,00 450,00 0,0000
24 48 48010260 FLEGMOES E TENOSSINOVITES PURULENTAS 0,00 500,00 0,0000
24 48 48010278 FASCIOTOMIAS ACIMA DO PUNHO 0,00 500,00 0,0000
24 48 48010286 FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS 0,00 500,00 0,0000
24 48 48020010 ALONGAMENTO DO RADIO/ULNA 0,00 1.000,00 0,0000
24 48 48020028 ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO 0,00 550,00 0,0000
24 48 48020036 ARTRODESE RADIO-CARPICA OU DO PUNHO 0,00 550,00 0,0000
24 48 48020044 ARTROPLASTIA DE PUNHO COM IMPLANTE 0,00 1.300,00 0,0000
24 48 48020052 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MAO(MF E IF)UNICA 0,00 600,00 0,0000
24 48 48020060 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MAO(MF E IF)MULTIPLA 0,00 1.000,00 0,0000
24 48 48020079 AMPUTACAO TRANS METACARPIANA 0,00 300,00 0,0000
AMPUTACAO TRANS METACARPIANA COM TRANSPOSICAO DE
24 48 48020087 0,00 800,00 0,0000
D
24 48 48020095 AMPUTACAO DIGITAL(F1 A F3) 0,00 180,00 0,0000
24 48 48020109 ARTROSE INTER FALANGEANA 0,00 250,00 0,0000

63
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 48 48020117 ARTRODESE M FALANGEANA 0,00 280,00 0,0000
24 48 48020125 AGENESIA DE RADIO(CENTRALIZACAO DE ULNA NO CARPO) 0,00 1.000,00 0,0000
24 48 48020133 CAPSULECTOMIA UNICA MF E IF 0,00 250,00 0,0000
24 48 48020141 CAPSULECTOMIAS MULTIPLAS MF OU IF 0,00 300,00 0,0000
24 48 48020150 ENCURTAMENTO RADIO/ULNA 0,00 600,00 0,0000
FRATURA-LUXACAO INTER-FALANGEANA:TRATAMENTO
24 48 48020168 0,00 450,00 0,0000
CIRURG
24 48 48020176 FRATURA DE OSSO DO CARPO:REDUCAO CIRURGICA 0,00 350,00 0,0000
FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS:TRAT
24 48 48020184 0,00 150,00 0,0000
INCRUEN
24 48 48020192 FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS:TRAT CIRURGI 0,00 250,00 0,0000
24 48 48020206 FRATURA DO CARPO:TRATAMENTO CONSERVADOR 0,00 250,00 0,0000
24 48 48020214 FRATURA DO CARPO:REDUCAO INCRUENTA 0,00 300,00 0,0000
24 48 48020222 FRATURA DA FALANGE:TRATAMENTO CONSERVADOR 0,00 100,00 0,0000
24 48 48020230 FRATURA DO METACARPIANO:TRATAMENTO CONSERVADOR 0,00 120,00 0,0000
LESOES LIGAMENTARES CRONICAS DA MAO:REPARACAO
24 48 48020249 0,00 400,00 0,0000
CIRU
LESOES LIGAMENTARES AGUDAS DA MAO:REPARACAO
24 48 48020257 0,00 250,00 0,0000
CIRURG
24 48 48020265 LUXACAO DO CARPO:REDUCAO INCRUENTA 0,00 200,00 0,0000
LUXACAO DE FALANGE OU METACARPIANO:REDUCAO
24 48 48020273 0,00 200,00 0,0000
CIRURGI
24 48 48020281 FRATURA DO METACARPIANO:TRATAMENTO CONSERVADOR 0,00 120,00 0,0000
PSEUDOARTROSE COM PERDA DE SUBST DE METACARPIANO
24 48 48020290 0,00 700,00 0,0000
E
24 48 48020303 PSEUDOARTROSE DO ESCAFOIDE:TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 500,00 0,0000
24 48 48020311 PROTESE(IMPLANTE)PARA OSSOS DO CARPO 0,00 900,00 0,0000
24 48 48020320 REPARACAO LIGAMENTAR DO CARPO 0,00 700,00 0,0000
24 48 48020338 RESSECCAO 1 FILEIRA DOS OSSOS DO CARPO 0,00 350,00 0,0000
24 48 48020346 RESSECCAO DE CISTO SINOVIAL 0,00 250,00 0,0000
24 48 48020354 RECONSTRUCAO DO POLEGAR 0,00 900,00 0,0000
24 48 48020362 SINOVECTOMIA DE PUNHO 0,00 300,00 0,0000
24 48 48020370 SINOVECTOMIA DA MAO(1 ARTICULACAO) 0,00 250,00 0,0000
24 48 48020389 SINOVECTOMIA DA MAO(MULTIPLAS) 0,00 600,00 0,0000
24 48 48020397 SEQUESTRECTOMIAS 0,00 300,00 0,0000
24 48 48020400 TRANSPOSICAO DO RADIO PARA ULNA 0,00 850,00 0,0000
24 48 48020419 TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO 0,00 800,00 0,0000
TRANSPLANTE OSSEO VASCULARIZADO
24 48 48020427 0,00 1.900,00 0,0000
(MICRO-ANOSTOMOSES
24 48 48030007 SISTEMA MUSCULO-TENDINOSO 0,00 0,00 0,0000
24 48 48030015 ALONGAMENTOS TENDINOSOS 0,00 300,00 0,0000
24 48 48030023 ABAIXAMENTO MIO TENDINOSO NO ANTEBRACO 0,00 700,00 0,0000

64
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 48 48030031 DEDO EM MARTELO:TRATAMENTO CONSERVADOR 0,00 200,00 0,0000
24 48 48030040 DEDO EM MARTELO:TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 350,00 0,0000
24 48 48030058 DEDO EM BOTOEIRA:TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 500,00 0,0000
24 48 48030066 DEDO COLO DE CISNE:TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 500,00 0,0000
24 48 48030074 EXPLORACAO CIRURGICA DE TENDAO 0,00 200,00 0,0000
24 48 48030082 MIORRAFIAS 0,00 200,00 0,0000
24 48 48030090 TENOSINOVITES ESTENOSANTES:TRATAMENTO 0,00 180,00 0,0000
24 48 48030104 TENOSINOVITES INFECCIOSAS:DRENAGEM 0,00 250,00 0,0000
24 48 48030112 TENORRAFIA NO TUNEL OSTEO-FIBROSO ATE 2 DIGITOS 0,00 700,00 0,0000
24 48 48030120 TENORRAFIA TUNEL OSTEO FIBROSO-MAIS DE 2 DIGITOS 0,00 1.000,00 0,0000
24 48 48030139 TENORRAFIA UNICA EM OUTRAS REGIOES 0,00 300,00 0,0000
24 48 48030147 TENORRAFIA MULTIPLA EM OUTRAS REGIOES 0,00 550,00 0,0000
24 48 48030155 TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDAO NA MAO 0,00 550,00 0,0000
24 48 48030163 TENOPLASTIA DE TENDAO EM OUTRAS REGIOES 0,00 550,00 0,0000
24 48 48030171 TRANSPOSICAO UNICA DE TENDAO 0,00 400,00 0,0000
24 48 48030180 TRANSPOSICAO MULTIPLA DE TENDAO 0,00 800,00 0,0000
24 48 48030198 TENOTOMIA 0,00 200,00 0,0000
24 48 48030201 TENODESE 0,00 300,00 0,0000
24 48 48030210 TENOLISE NO TUNEL OSTEO FIBROSO 0,00 700,00 0,0000
24 48 48030228 TENOLISE EM OUTRAS REGIOES 0,00 350,00 0,0000
24 48 48030236 TENOSINOVECTOMIA DE MAO OU PUNHO 0,00 300,00 0,0000
24 48 48040010 BIOPSIA DE NERVO 0,00 300,00 0,0000
24 48 48040029 EXPLORACAO CIRURGICA DE NERVO 0,00 500,00 0,0000
24 48 48040037 EXTIRPACAO DE ENUROMA(NIVEL DA MAO) 0,00 200,00 0,0000
24 48 48040045 EXCISAO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFERICOS 0,00 850,00 0,0000
24 48 48040053 ENXERTO PARA REPARO DE 1 NERVO 0,00 1.300,00 0,0000
24 48 48040061 ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS 0,00 1.600,00 0,0000
24 48 48040070 ENXERTO INTER-FASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO 0,00 1.500,00 0,0000
24 48 48040088 LESAO DE NERVOS ASSOCIADA A LESAO OSSEA 0,00 800,00 0,0000
24 48 48040096 NEUROLISE DAS SINDROMES COMPRESSIVAS 0,00 550,00 0,0000
24 48 48040100 MICRO NEUROLISE UNICA 0,00 700,00 0,0000
24 48 48040118 MICRO NEUROLISE MULTIPLAS 0,00 900,00 0,0000
24 48 48040126 MICRO NEURORRAFIA UNICA 0,00 1.000,00 0,0000
24 48 48040134 MICRO NEURORRAFIA MULTIPLA 0,00 1.200,00 0,0000
24 48 48040142 MICRO NEURORRAFIA DE DEDOS DA MAO 0,00 900,00 0,0000
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORACAO
24 48 48040150 0,00 1.700,00 0,0000
NEU
24 48 48040169 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM ENXERTO P/REPA 0,00 2.500,00 0,0000
24 48 48040177 TRANSPOSICAO DE NERVO 0,00 300,00 0,0000
24 48 48050016 BRIDAS CONGENITAS:TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 500,00 0,0000
65
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
CENTRALIZACAO DA ULNA(TRATAMENTO DA MAO TORTA
24 48 48050024 0,00 1.000,00 0,0000
RADI
24 48 48050032 FALANGIZACAO 0,00 550,00 0,0000
24 48 48050040 GIGANTISMO AO NIVEL DA MAO 0,00 900,00 0,0000
24 48 48050059 POLICIZACAO OU TRANSFERENCIA DIGITAL 0,00 1.200,00 0,0000
24 48 48050067 POLIDACTILIA NAO ARTICULADA:TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 100,00 0,0000
24 48 48050075 POLIDACTILIA ARTICULADA:TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 400,00 0,0000
24 48 48050083 SINDACTILIA DE 2 DIGITOS:TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 550,00 0,0000
24 48 48050091 SINDACTILIA MULTIPLA:TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 800,00 0,0000
24 48 48060003 REIMPLANTES - REVASCULARIZACAO - TRANSPL 0,00 0,00 0,0000
24 48 48060011 REIMPLANTE DE POLEGAR 0,00 2.000,00 0,0000
24 48 48060020 REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MAO(POR CADA DEDO REIM 0,00 2.000,00 0,0000
24 48 48060038 REVASCULARIZACAO DO POLEGAR OU OUTRO DEDO 0,00 1.300,00 0,0000
24 48 48060046 REIMPLANTE DO M S NIVEL TRASMETACARPIANO ATE O TER 0,00 2.500,00 0,0000
24 48 48060054 REIMPLANTE M S DO TERCO MEDIO ANTEBRACO ATE OMBRO 0,00 2.500,00 0,0000
24 48 48060062 TRANSPLANTE DE DEDOS DO PE PARA MAO 0,00 2.000,00 0,0000
24 48 48060070 TRANSPLANTE DE HALLUX PARA POLEGAR 0,00 2.000,00 0,0000
24 48 48060089 TRANSPLANTE DO 2 PODODACTILO PARA MAO 0,00 2.000,00 0,0000
ABSCESSO CEREBRAL:CRANIOTOMIA PARA TRATAMENTO
24 49 49010018 0,00 1.200,00 0,0000
CIRU
24 49 49010026 AFUNDAMENTO DO SEIO FRONTAL:TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 350,00 0,0000
24 49 49010034 CICATRIZES MENINGO-CORTICAIS CRANIOTOMIA P/RESSECC 0,00 1.200,00 0,0000
24 49 49010042 CRANIOPLASTIA 0,00 700,00 0,0000
24 49 49010050 CRANIOTOMIA EXPLORADORA COM OU SEM BIOPSIA 0,00 900,00 0,0000
24 49 49010069 CRANIOSSINOSTOSE:TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 1.000,00 0,0000
24 49 49010077 CRANIOPLASTIA:RETIRADA DA PLACA 0,00 400,00 0,0000
24 49 49010085 CINGULECTOMIA BILATERAL 0,00 1.300,00 0,0000
24 49 49010093 CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA 0,00 800,00 0,0000
DESTRUICAO DE ESTRUTURAS CEREBRAIS PROFUNDAS
24 49 49010107 0,00 1.300,00 0,0000
QUALQ
DESCOMPRESSAO NEUROVASCULAR DOS NERVOS
24 49 49010115 0,00 1.800,00 0,0000
CRANIANOS
24 49 49010123 DRENAGEM VENTRICULAR CONTINUA(DIARIA) 0,00 80,00 0,0000
24 49 49010131 DERIVACAO VENTRICULO ATRIAL COM SISTEMA VALVULAR 0,00 1.000,00 0,0000
24 49 49010140 VERIVACAO VENTRICULO-PERITONAL COM SISTEMA VALVULA 0,00 1.000,00 0,0000
EPILEPSIA:TRATAMENTO CIRURGICO COM
24 49 49010158 0,00 1.800,00 0,0000
ELETROCORTICOGR
EMBOLIZACAO DE AFERENTES DE MALFORMACOES
24 49 49010166 0,00 1.450,00 0,0000
VASCULARE
24 49 49010174 FISTULA LIQUORICA:TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 1.400,00 0,0000
FRATURA DE ABOBADA COM LESAO
24 49 49010182 0,00 800,00 0,0000
MENINGO-CORTICAL-TRAT

66
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 49 49010190 FRATURA DE ABOBADA S\LESAO MENINGO-CORTICAL-TRAT C 0,00 500,00 0,0000
24 49 49010204 HIPOFISECTOMIA QUIMICA 0,00 900,00 0,0000
24 49 49010212 HEMATOMA EXTRADURAL E SUBDURAL AGUDO:TRAT CIRURG 0,00 1.000,00 0,0000
24 49 49010220 HEMATOMA INTRACEREBRAL:TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 1.000,00 0,0000
24 49 49010239 HEMATOMA SUBDURAL CRONICO:TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 800,00 0,0000
24 49 49010247 HIPOFISECTOMIA CIRURGICA 0,00 1.100,00 0,0000
24 49 49010255 HIPOFISECTOMIA SELETIVA COM AUXILIO DE MICROSCOPIO 0,00 2.000,00 0,0000
24 49 49010263 LOBECTOMIA PRE-FRONTAL E UNILATERAL 0,00 800,00 0,0000
24 49 49010271 LOBECTOMIA PRE-FRONTAL E BILATERAL 0,00 950,00 0,0000
24 49 49010280 MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA 0,00 3.500,00 0,0000
24 49 49010298 MUCOCELE FRONTAL:RESSECCAO 0,00 800,00 0,0000
24 49 49010301 MENINGOENCEFALOCELE:TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 800,00 0,0000
MALFORMACOES VASCULARES
24 49 49010310 0,00 3.000,00 0,0000
INTERCRANIANAS:CRANIOTOMIA
MALFORMACOES CRANIO CERVICAIS:TRATAMENTO
24 49 49010328 0,00 1.300,00 0,0000
CIRURGICO
24 49 49010336 MONITORIZACAO DA PRESSAO INTRACRANIANA(DIARIA) 0,00 140,00 0,0000
24 49 49010344 NEURECTOMIA DIFERENCIADA DE NERVOS PERIFERICOS 0,00 300,00 0,0000
24 49 49010352 NEUROTOMIA 0,00 400,00 0,0000
24 49 49010360 NEUROTOMIA DIFERENCIADO DO TRIGEMEO 0,00 800,00 0,0000
24 49 49010379 NEURECTOMIA DO INFRAORBITARIO 0,00 300,00 0,0000
24 49 49010387 NEUROTOMIA OCCIPITAL 0,00 300,00 0,0000
24 49 49010395 NEUROTOMIA RETROGASSERIANA 0,00 550,00 0,0000
24 49 49010409 NEUROTOMIA POR VIA INFRATENTORIAL 0,00 1.200,00 0,0000
24 49 49010417 ORBITA:DESCOMPRESSAO 0,00 950,00 0,0000
24 49 49010425 OSTEOMIELITE DE CRANIO:TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 550,00 0,0000
24 49 49010433 PUNCAO DE HEMATOMA SUBGALEAL 0,00 100,00 0,0000
24 49 49010441 PUNCAO SUBDURAL(DIARIA) 0,00 100,00 0,0000
24 49 49010450 PUNCAO VENTRICULAR TRANSFONTANELAR 0,00 100,00 0,0000
24 49 49010468 PUNCAO VENTRICULAR COM TREPANACAO 0,00 200,00 0,0000
24 49 49010476 RESSECCAO DE EXOSTOSES CRANIANAS 0,00 500,00 0,0000
TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRAUMATISMO
24 49 49010484 0,00 500,00 0,0000
CRANIOENCEFA
24 49 49010492 TERCEIRO - VENTRICULOSTOMIA 0,00 500,00 0,0000
24 49 49010506 TREPANACAO P/DRENAGEM DE ABCESSO CEREBRAL 0,00 500,00 0,0000
24 49 49010514 TUMORES CEREBRAIS,INCLUSIVE DE FOSSE PORTERIOR 0,00 1.500,00 0,0000
24 49 49010522 TUMORES OSSEOS DO CRANIO:CRANIECTOMIA 0,00 550,00 0,0000
TUMORES OSSEOS DO CRANIO COM
24 49 49010530 0,00 700,00 0,0000
CRANIOPLASTIA:CRANIEC
24 49 49010549 TUMOR INTRA-ORBITARIO:RESSECCAO 0,00 1.450,00 0,0000
24 49 49010557 TRACAO CERVICAL TIPO CRUTCHFIELD 0,00 200,00 0,0000

67
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 49 49010565 TUMORES CEREBRAIS:MICROCIRURGIA 0,00 3.000,00 0,0000
24 49 49010573 VENTRICULO - CISTERNOSTOMIA 0,00 1.200,00 0,0000
24 49 49010581 BIOPSIA CEREBRAL ESTEROTAXIZA 0,00 1.300,00 0,0000
24 49 49010590 ESCALPELAMENTO - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 950,00 0,0000
24 49 49010603 REVISAO DE DERIVACAO VENTRICULO ATRIAL OU PERITONI 0,00 400,00 0,0000
24 49 49010611 IMPLANTE ELETRODO CEREBRAL PROFUNDO 0,00 1.300,00 0,0000
24 49 49010620 REVASCULARIZACAO CEREBRAL INTRACRANIANA 0,00 1.500,00 0,0000
24 49 49010638 TRATAMENTO CIRURGICO DE LESOES DE SEIO CAVERNOSO 0,00 2.500,00 0,0000
TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO
24 49 49010646 0,00 80,00 0,0000
CRANIO-ENCEF
24 49 49020013 ANASTOMOSE HIPOGLOSSO-FACIAL 0,00 800,00 0,0000
24 49 49020021 COSTELA CERVICAL UNILATERAL:RESSECCAO 0,00 700,00 0,0000
24 49 49020030 COSTELA CERVICAL BILATERAL:RESSECCAO 0,00 1.000,00 0,0000
24 49 49020048 ENXERTO ARTERIAL 0,00 1.200,00 0,0000
24 49 49020056 ESCALENOTOMIA 0,00 400,00 0,0000
24 49 49020064 ENDARTERECTOMIA CAROTIDIANA 0,00 700,00 0,0000
24 49 49020072 LIGADURA DE CAROTIDA 0,00 700,00 0,0000
24 49 49030019 ABSCESSO EPIDURAL:LAMINECTOMIA 0,00 1.200,00 0,0000
24 49 49030027 ARACNOIDITE ESPINHAL:LAMINECTOMIA 0,00 1.200,00 0,0000
COAGULACAO DE SUBSTANCIA GELATINOSA POR RADIO
24 49 49030035 0,00 2.500,00 0,0000
FREQ
CORDOTOMIA E RADICULOTOMIA PERCUTANEA POR
24 49 49030043 0,00 1.800,00 0,0000
RADIO-FR
24 49 49030051 CORDOTOMIA E MIELOTOMIA 0,00 1.300,00 0,0000
24 49 49030060 DERIVACAO LOMBO-PERITONEAL 0,00 1.000,00 0,0000
24 49 49030078 ESPINHA BIFIDA:TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 800,00 0,0000
HERNIA DISCAL DORSAL OU LOMBAR:TRATAMENTO COM
24 49 49030086 0,00 1.300,00 0,0000
MICR
24 49 49030094 HERNIA DISCAL LOMBAR:TRAT CIRURG COM ARTRODESE INT 0,00 1.400,00 0,0000
24 49 49030108 HERNIA DISCAL CERVICAL VIA ANTERIOR(CLOWARD):TRAT 0,00 1.200,00 0,0000
24 49 49030116 HERNIA DISCAL CERVICAL:TRATAMENTO CIRURG VIA POSTE 0,00 1.000,00 0,0000
HERNIA DISCAL DORSAL E LOMBAR TRATAMENTO
24 49 49030124 0,00 1.000,00 0,0000
CIRURGICO
24 49 49030132 LAMINECTOMIA DESCOMPRESSIVA 0,00 1.000,00 0,0000
24 49 49030140 LAMINECTOMIA EXPLORADORA 0,00 1.000,00 0,0000
24 49 49030159 LESAO TRAUMATICA RAQUIMEDULAR COM LAMINECTOMIA 0,00 1.400,00 0,0000
24 49 49030167 MICROCIRURGIA VASCULAR RAQUIMEDULAR 0,00 1.500,00 0,0000
24 49 49030175 MENINGOMIELOCELE:TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 1.000,00 0,0000
24 49 49030183 MENINGOCELE:TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 800,00 0,0000
24 49 49030191 PUNCAO CISTERNAL SUB-OCCIPITAL 0,00 150,00 0,0000
24 49 49030205 PUNCAO LOMBAR COM MANOMETRIA INICIAL E FINAL 0,00 80,00 0,0000

68
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 49 49030213 RAQUIMANOMETRIA - TESTE DE PERMEABILIDADE DO CANAL 0,00 50,00 0,0000
24 49 49030221 RADICULTOMIA 0,00 1.000,00 0,0000
24 49 49030230 SIRINGOMIELIA:TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 1.000,00 0,0000
TUMORES RAQUIMEDULARES TRAT CIRURG COM
24 49 49030248 0,00 1.800,00 0,0000
MICROSCOPIA
24 49 49030256 TUMORES SACRO - COCCIGENOS:RESSECCOES 0,00 800,00 0,0000
24 49 49030264 TUMORES INTRA-ARQUIDIANOS:LAMINECTOMIA 0,00 1.200,00 0,0000
24 49 49030272 IMPLANTE DE ELETRODO EPIDURAL - CADA FASE 0,00 200,00 0,0000
IMPLANTE DE RESERVATORIO P/TRATAMENTO DA DOR
24 49 49030280 0,00 550,00 0,0000
CRONI
TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO
24 49 49030299 0,00 500,00 0,0000
RAQUIMEDULAR
TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISTO
24 49 49030302 0,00 80,00 0,0000
RAQUIMEDULAR
24 49 49040014 ALCOOLIZACAO DE GLANGLIO DE GASSER 0,00 550,00 0,0000
24 49 49040022 ALCOOLIZACAO DE NERVOS CRANIANOS 0,00 150,00 0,0000
24 49 49040030 ALCOOLIZACAO DO TRIGEMEO 0,00 100,00 0,0000
24 49 49040049 BIOPSIA DE NERVOS 0,00 300,00 0,0000
24 49 49040057 BLOQUEIO ANESTESICO DE NERVOS SEM FINALIDADE CIRUR 0,00 150,00 0,0000
24 49 49040065 BLOQUEIO ANESTESICO DE NERVOS (DIARIA SUBSEQUENTE) 0,00 150,00 0,0000
24 49 49040073 CORRECAO DA SINDROME COSTO-CLAVICULAR UNILATERAL 0,00 600,00 0,0000
24 49 49040081 CORRECAO DA SINDROME COSTO-LAVICULAR BILATERAL 0,00 800,00 0,0000
24 49 49040090 DESCOMPRESSAO NEURO-VASCULAR CERVICO-BRAQUIAL 0,00 1.200,00 0,0000
24 49 49040103 DENERVACAO PERCUTANEA DAS FACETAS ARTICULARES 0,00 800,00 0,0000
24 49 49040111 ENXERTO DE NERVOS 0,00 1.300,00 0,0000
24 49 49040120 EXTIRPACAO DE NEUROMA 0,00 200,00 0,0000
24 49 49040138 ENXERTO PARA REPARO DE DOIS OU MAIS NERVOS 0,00 1.500,00 0,0000
24 49 49040146 MICROCIRURGIA DE NERVOS PERIFERICOS 0,00 1.500,00 0,0000
MICROCIRURGIA COM ENXERTO INTERFASCULAR DE NERVO
24 49 49040154 0,00 1.600,00 0,0000
V
24 49 49040162 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM ENXERTO P/REPA 0,00 2.500,00 0,0000
24 49 49040170 NEUROTOMIA OCCIPITAL POR RADIO-FREQUENCIA 0,00 1.800,00 0,0000
24 49 49040189 NEUROTOMIA RETROGASSERIANA POR RADIO-FREQUENCIA 0,00 1.800,00 0,0000
24 49 49040197 NEUROTOMIA DE GLOSSOFARINGEO 0,00 500,00 0,0000
NEUROTOMIA DE GLOSSOFARINGEO POR
24 49 49040200 0,00 1.800,00 0,0000
RADIO-FREQUENCIA
24 49 49040219 NEURORRAFIA UNICA 0,00 800,00 0,0000
24 49 49040227 NEURORRAFIA MULTIPLA 0,00 1.200,00 0,0000
24 49 49040235 NERVOS - EXPLORACAO CIRURGICA 0,00 500,00 0,0000
24 49 49040243 NEUROLISEDE NERVO ISOLADO 0,00 800,00 0,0000
24 49 49040251 TRANSPOSICAO DE NERVOS 0,00 300,00 0,0000
24 49 49040260 NEUROLISE DE NERVO MULTIPLO 0,00 1.300,00 0,0000
69
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 49 49050010 BLOQUEIO ANESTESICO SIMPATCO,EM QUALQUER NIVEL 0,00 80,00 0,0000
24 49 49050028 BLOQUEIO ANESTESICO DO SIMPATICO(DIARIA SUBSEQUENT 0,00 50,00 0,0000
24 49 49050036 SIMPATECTOMIA TORACICA 0,00 1.000,00 0,0000
24 49 49050044 SIMPACTETOMIA CERVICO-TORACICA 0,00 1.000,00 0,0000
24 49 49050052 SIMPACTETOMIA LOMBAR UNILATERAL 0,00 600,00 0,0000
24 49 49050060 SIMPATECTOMIA LOMBAR BILATERAL 0,00 1.000,00 0,0000
24 49 49050079 SIMPATECTOMIA PERIARTERIAL 0,00 500,00 0,0000
24 50 50010018 ACUIDADE VISUAL COM LASER 0,00 50,00 0,0000
24 50 50010026 CURVA TENSIONAL DIARIA - BINOCULAR 0,00 150,00 0,0000
24 50 50010042 CAMPIMETRIA MANUAL OU COMPUTADORIZADA MONOCULAR 0,00 80,00 0,0000
24 50 50010050 EXAME DE MOTILIDADE OCULAR (TESTE ORTOTICO) BINOCU 0,00 40,00 0,0000
24 50 50010069 ELETRORETINOGRAFIA(SOMENTE HONORARIOS MEDICOS) 0,00 180,00 0,0000
24 50 50010077 ELETROOCULOGRAFIA(SOMENTE HONORARIOS MEDICOS) 0,00 180,00 0,0000
24 50 50010085 FUNDOSCOPIA 0,00 30,00 0,0000
24 50 50010093 MAPEAMENTO DA RETINA 0,00 80,00 0,0000
24 50 50010107 OFTALMODINAMOMETRIA 0,00 40,00 0,0000
24 50 50010115 POTENCIAL OCCIPTAL EVOCADO 0,00 250,00 0,0000
24 50 50010123 RETINOGRAFIA(SOMENTE HONORARIOS MEDICOS) 0,00 60,00 0,0000
RETINOGRAFIA FLUORESCENTE(SOMENTE HONORARIOS
24 50 50010131 0,00 200,00 0,0000
MEDIC
24 50 50010140 TESTE E ADAPTACAO DE LENTE DE CONTATO 0,00 50,00 0,0000
24 50 50010158 TONOMETRIA DE APLANACAO 0,00 25,00 0,0000
24 50 50010166 TONOMETRIA(OUTRAS) 25,00 25,00 0,0000
24 50 50010174 TONOGRAFIA 0,00 50,00 0,0000
24 50 50010182 VISAO SUB-NORMAL - MONOCULAR 0,00 150,00 0,0000
24 50 50010190 BIOMETRIA ULTRASSONICA 0,00 200,00 0,0000
24 50 50010204 PAQUIMETRIA ULTRASSONICA - MONOCULAR 0,00 150,00 0,0000
24 50 50010212 MICROSCOPIA ESPECULAR DE CORNEA - MONOCULAR 0,00 350,00 0,0000
24 50 50010220 ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICA (POR OLHO) - MONOCULA 0,00 150,00 0,0000
24 50 50010239 GONIOSCOPIA - BINOCULAR 0,00 80,00 0,0000
24 50 50010247 ACUIDADE VISUAL C/LASER (P.A.M.) - MONOCULAR 0,00 50,00 0,0000
24 50 50010255 FUNDOSCOPIA SOB MEDRIASES - BINOCULAR 0,00 30,00 0,0000
24 50 50010263 CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA - BINOCULAR 0,00 250,00 0,0000
24 50 50020013 BATATERAPIA(POR SESSAO) 0,00 30,00 0,0000
24 50 50020021 CURATIVOS 0,00 25,00 0,0000
24 50 50020030 EXERCICIOS DE ORTOPTICA(CADA) 0,00 20,00 0,0000
24 50 50020048 EXERCICIOS DE PLEOPTICA (CADA) 0,00 15,00 0,0000
24 50 50030019 BIOPSIA 0,00 80,00 0,0000
24 50 50030027 INFILTRACAO SUB-CONJUNTIVAL 0,00 50,00 0,0000
24 50 50030035 PTERIGIO-EXERESE 0,00 400,00 0,0000
70
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 50 50030043 RECONSTITUICAO DE CAVIDADE 0,00 950,00 0,0000
24 50 50030051 SUTURA 0,00 150,00 0,0000
24 50 50030060 TUMOR -EXERESE 0,00 350,00 0,0000
24 50 50030078 TRANSPLANTE CONJUNTIVAL 0,00 500,00 0,0000
24 50 50040014 CAUTERIZACAO DE ULCERA 0,00 80,00 0,0000
24 50 50040049 CORPO ESTRANHO - RETIRADA 0,00 80,00 0,0000
24 50 50040057 RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL 0,00 350,00 0,0000
24 50 50040065 SUTURA(COM OU SEM HERNIA DE IRIS) 0,00 700,00 0,0000
24 50 50040073 TRANSPLANTE 0,00 2.000,00 0,0000
24 50 50040103 PREPARACAO E PRESERVACAO DE CORNEA DOADOR 0,00 350,00 0,0000
24 50 50050010 PARACENTESE COM LAVAGEM 0,00 250,00 0,0000
24 50 50050028 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 0,00 650,00 0,0000
24 50 50050036 REMOCAO DE HIFEMA 0,00 400,00 0,0000
24 50 50060015 CAPSULECTOMIA (YAG OU CIRURGIA) 0,00 700,00 0,0000
24 50 50060023 DISCISSAO DE CATARATA SECUNDARIA 0,00 400,00 0,0000
24 50 50060031 FACETOMIA SEM IMPLANTE 0,00 900,00 0,0000
24 50 50060040 FACETOMIA C/IMPLANTE DE LENTE INTRA OCULAR(SOM HON 0,00 1.500,00 0,0000
24 50 50060058 IMPLANTE SECUNDARIO DE LENTE INTRA-OCULAR 0,00 850,00 0,0000
24 50 50070002 CORPO VITREO 0,00 0,00 0,0000
24 50 50070010 CISTICERO 0,00 900,00 0,0000
24 50 50070029 CORPO ESTRANHO IMANTAVEL 0,00 800,00 0,0000
24 50 50070037 CORPO ESTRANHO NAO IMANTAVEL 0,00 1.100,00 0,0000
24 50 50070045 IMPLANTE DE SILICONE INTRA-VITREO 0,00 1.000,00 0,0000
24 50 50070053 VITRECTOMIA ANTERIOR 0,00 700,00 0,0000
24 50 50070061 VITRECTOMIA(VIAS PARS PLANA) 0,00 1.450,00 0,0000
24 50 50080016 BIOPSIA 0,00 200,00 0,0000
24 50 50080024 EXERESE DE TUMOR DA ESCLEROTICA 0,00 600,00 0,0000
24 50 50080032 SUTURA 0,00 400,00 0,0000
24 50 50090003 BULBO OCULAR 0,00 0,00 0,0000
24 50 50090011 ENUCLEACAO SEM IMPLANTE 0,00 800,00 0,0000
24 50 50090020 ENUCLEACAO COM IMPLANTE 0,00 1.000,00 0,0000
24 50 50090038 EVISCERACAO SEM IMPLANTE 0,00 300,00 0,0000
24 50 50090046 EVISCERACAO COM IMPLANTE 0,00 400,00 0,0000
24 50 50090054 INJECAO RETRO BULBAR 0,00 80,00 0,0000
24 50 50090062 RECONSTITUICAO GLOBO OCULAR C/LESAO DE ESTRUTU INT 0,00 1.200,00 0,0000
24 50 50100017 BIOPSIA 0,00 400,00 0,0000
24 50 50100025 CICLODIATERMIA 0,00 300,00 0,0000
24 50 50100033 CIRURGIAS ANTIGLAUCOMATOSAS(QUALQUER TECNICA) 0,00 1.100,00 0,0000
24 50 50100041 CRIOCICLOTERAPIA 0,00 200,00 0,0000

71
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 50 50100050 FOTOTROBECULOPLASTIA(LASER) 0,00 500,00 0,0000
24 50 50100068 IRIDECTOMIA(LASER) 0,00 500,00 0,0000
24 50 50100076 IRIDECTOMIA 0,00 300,00 0,0000
24 50 50100084 IRIDOCICLECTOMIA 0,00 1.500,00 0,0000
24 50 50100092 CRIOCICLOTERAPIA 0,00 400,00 0,0000
24 50 50110004 MUSCULO 0,00 0,00 0,0000
24 50 50110012 BIOPSIA 0,00 250,00 0,0000
24 50 50110020 ESTRABISMO (INCLUSIVE BILATERAL) 0,00 1.000,00 0,0000
24 50 50120000 ORBITA 0,00 0,00 0,0000
24 50 50120018 DESCOMPRESSAO 0,00 1.100,00 0,0000
24 50 50120026 EXENTERACAO 0,00 1.300,00 0,0000
24 50 50120034 TUMOR - EXERESE 0,00 1.100,00 0,0000
24 50 50120042 RECONSTITUICAO DE PAREDES ORBITARIAS 0,00 1.500,00 0,0000
24 50 50130013 ABSCESSO 0,00 80,00 0,0000
24 50 50130021 BIOPSIA 0,00 150,00 0,0000
24 50 50130030 BLEFARORRAFIA DEFINITIVA 0,00 320,00 0,0000
24 50 50130048 COLOBOMA COM PLASTICA 0,00 550,00 0,0000
24 50 50130056 CALAZIO 0,00 120,00 0,0000
24 50 50130064 EPILACAO 0,00 80,00 0,0000
24 50 50130072 ENTROPIO 0,00 400,00 0,0000
24 50 50130080 EPICANTO 0,00 400,00 0,0000
24 50 50130099 ECTROPIO 0,00 400,00 0,0000
24 50 50130102 PTOSE 0,00 450,00 0,0000
24 50 50130110 SIMBLEFARO 0,00 400,00 0,0000
24 50 50130129 SUTURA 0,00 180,00 0,0000
24 50 50130137 TRIQUIASE COM DIATERMO COAGULACAO 0,00 150,00 0,0000
24 50 50130145 TUMOR EXERESE SEM PLASTICA 0,00 200,00 0,0000
24 50 50130153 TUMOR EXERESE COM PLASTICA 0,00 300,00 0,0000
24 50 50130161 XANTELASMA 0,00 300,00 0,0000
24 50 50130170 TARSORRAFIA 0,00 120,00 0,0000
24 50 50130277 DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALAZE 0,00 150,00 0,0000
24 50 50140019 FOTOCOAGULACAO (POR SESSAO) LASER 0,00 500,00 0,0000
24 50 50140027 RETINOPEXIA PROFILATICA(CRIOPEXIA) 0,00 400,00 0,0000
24 50 50140035 RETINOPEXIA C/INTROFLEXAO ESCLERAL(QUALQUER TECNIC 0,00 1.500,00 0,0000
RETINOPEXIA C/INTROFLEXAO
24 50 50140043 0,00 2.000,00 0,0000
ESCLERAL+VITRECTOMIA+END
24 50 50140051 RETINOPEXIA PNEUMATICA 0,00 600,00 0,0000
24 50 50150006 VIAS LACRIMAIS 0,00 0,00 0,0000
24 50 50150014 DACRIOCISTECTOMIA 0,00 400,00 0,0000
24 50 50150022 DACRIOCISTORRINOSTOMIA 0,00 1.000,00 0,0000
72
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 50 50150030 FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS 0,00 100,00 0,0000
24 50 50150049 SUTURA OU RECONSTITUICAO DOS CANALICULOS 0,00 800,00 0,0000
24 50 50150057 SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS COM OU SEM LAVAGEM 0,00 100,00 0,0000
24 50 50150065 RECONSTITUICAO DE PONTOS LACRIMAIS 0,00 300,00 0,0000
24 50 50150073 RECONSTITUICAO VIAS LACRIMAIS C/VEIA SAFENA OU OUT 0,00 1.100,00 0,0000
24 51 51010003 DIAGNOSE 0,00 0,00 0,0000
24 51 51010011 AUDIOMETRIA (TIPO VON BEKESY) 0,00 100,00 0,0000
24 51 51010020 AUDIOMETRIA TONAL LIMINAR C/TESTES DE DISCRIMINACA 90,00 90,00 0,0000
24 51 51010038 AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL CONDICIONADA PEE 0,00 140,00 0,0000
24 51 51010046 AUDIOMETRIA VOCAL PESQUISA DE LIMIAR DE DISCRIMINA 40,00 40,00 0,0000
24 51 51010054 AUDIOMETRIA VOCAL PESQUISA LIMIAR DE INTELIGIBILID 0,00 40,00 0,0000
24 51 51010062 AUDIOMETRIA CORTICAL (ERA) 0,00 250,00 0,0000
24 51 51010070 AUDIOMETRIA VOCAL C/MENSAGEM COMPETITIVA (SSI,SSW) 0,00 100,00 0,0000
24 51 51010089 ELETROCOCLEOGRAFIA 0,00 350,00 0,0000
24 51 51010097 ELECTRONEUROGRAFIA PARA PARALISIA FACIAL 0,00 250,00 0,0000
24 51 51010100 ELECTROGUSTOMETRIA 0,00 30,00 0,0000
24 51 51010119 GUSTOMETRIA 0,00 30,00 0,0000
IMPEDANCIOMETRIA PESQ REFLEXO ESTAPEDIO +
24 51 51010127 0,00 90,00 0,0000
TIMPANOM
24 51 51010135 METODO DE PROETZ (POR SESSAO) 0,00 20,00 0,0000
24 51 51010143 OLFATOMETRIA 0,00 30,00 0,0000
24 51 51010151 PROVA DE DOERFLER-STEWART 0,00 30,00 0,0000
24 51 51010160 PROVA DE LOMBARD 0,00 30,00 0,0000
24 51 51010178 PROVA DE STENGER 0,00 30,00 0,0000
24 51 51010186 PESQ DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS COM VIII PAR 0,00 100,00 0,0000
24 51 51010194 PESQ DE POTENCIAIS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL(BE 0,00 300,00 0,0000
24 51 51010208 RINOMANOMETRIA 0,00 40,00 0,0000
24 51 51010216 TESTE DE ADAPTACAO PATOLOGICA (TONE DECAY TEST) 0,00 30,00 0,0000
24 51 51010224 TESTE DE FOWLER 0,00 30,00 0,0000
24 51 51010232 TESTE DE HILGER PARA PARALISIA FACIAL 0,00 80,00 0,0000
24 51 51010240 TESTE DE SISI 0,00 30,00 0,0000
24 51 51010259 TESTE DE PROTESE AUDITIVA 0,00 150,00 0,0000
24 51 51010267 TESTES VESTIBULARES S/ELECTRONISTAGMOGRAFIA PROVA 0,00 120,00 0,0000
24 51 51010275 TESTES VESTIBULARES C/ELECTRONISTAGMOGRAFIA ENG 0,00 200,00 0,0000
TESTES VESTIBULARES COM
24 51 51010283 0,00 300,00 0,0000
VECTO=ELECTRONISTAGMOGRAFI
24 51 51010291 DECAY DO REFLEXO ESTAPEDICO 0,00 30,00 0,0000
24 51 51010305 PESQUISA DO FENOMENO DE TULIO 0,00 30,00 0,0000
24 51 51010313 PESQUISA DO NISTAGMO OPTOCINETICO 0,00 30,00 0,0000
24 51 51010321 REGISTRO DE NISTAGMO PENDULAR 0,00 250,00 0,0000

73
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 51 51010330 TESTE DE GLICERO(COM AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR PRE 0,00 120,00 0,0000
24 51 51010348 TESTE DE GLICEROL(COM ELETROCOCLEOGRAFIA PRE E POS 0,00 700,00 0,0000
24 51 51010356 TESTE DE IMAGENS 0,00 30,00 0,0000
24 51 51010364 TESTE DE WEPMANN 0,00 30,00 0,0000
24 51 51010372 AUDIOMETRIA OCUPACIONAL OU DE SELECAO 0,00 35,00 0,0000
24 51 51010380 FIBRO-NASO-FARINGO-LARINGOSCOPIA P/EXAME, COLHEITA 0,00 120,00 0,0000
24 51 51010400 AUDIOMETRIA DE INGRESSO 60,00 0,00 0,0000
24 51 51020009 OUVIDOS (EXTERNO - MEDIO - INTERNO) 0,00 0,00 0,0000
24 51 51020017 CERUME REMOCAO 0,00 30,00 0,0000
24 51 51020025 CISTO PRE-AURICULAR (COLOBOMA AURIS) EXERESE 0,00 500,00 0,0000
CORPOS ESTRANHOS OU POLIPOS RETIRADA EM
24 51 51020033 0,00 100,00 0,0000
CONSULTORI
24 51 51020041 CORPOS ESTRANHOS OU POLIPOS RETIR EM HOSP/SOB ANES 0,00 200,00 0,0000
24 51 51020050 ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO 0,00 1.000,00 0,0000
24 51 51020068 FURUNCULO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO DRENAGEM 0,00 100,00 0,0000
24 51 51020076 MEATOPLASTIA 0,00 550,00 0,0000
24 51 51020084 PERICONDRITE DE PAVILHAO TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 400,00 0,0000
24 51 51020092 TUMOR BENIGNO DE C A E EXERESE 0,00 300,00 0,0000
24 51 51020106 ANTROTOMIA DE MASTOIDE (ANTRITE DO LACTENTE) 0,00 550,00 0,0000
24 51 51020114 DUCHA DE POLITZER OU CURATIVO DE OUVIDO (CADA) 0,00 30,00 0,0000
24 51 51020122 ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA 0,00 1.500,00 0,0000
24 51 51020130 EXPLOR E DESCOMPRESSAO PARCIAL NERVO FACIAL INTRA- 0,00 1.600,00 0,0000
24 51 51020149 FISTULA PERI-LINFATICA FECHAMENTO CIRURGICO 0,00 800,00 0,0000
24 51 51020157 GLOMUS DE JUGULAR RESSECCAO 0,00 2.000,00 0,0000
24 51 51020165 GLOMUS TIMPANICUS RESSECCAO 0,00 1.500,00 0,0000
24 51 51020181 MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL (MODIFICADA) 0,00 1.200,00 0,0000
24 51 51020190 MASTOIDECTOMIA RADICAL (MODIFICADA) 0,00 800,00 0,0000
24 51 51020203 OUVIDO CONGENITO TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 1.600,00 0,0000
PARACENTESE DO TIMPANO MIRINGOTOMIA(EM
24 51 51020211 0,00 100,00 0,0000
CONSULTORIO
24 51 51020220 TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILACAO (UNILATERAL) 0,00 400,00 0,0000
TIMPANOTOMIA EXPLORADA COM OU SEM ASPIRACAO
24 51 51020238 0,00 400,00 0,0000
(UNILA
24 51 51020246 TIMPANOPLASTIA MIRINGOPLASTIA (UNILATERAL) 0,00 1.000,00 0,0000
TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUCAO DA CADEIA
24 51 51020254 0,00 1.100,00 0,0000
OSSICULA
24 51 51020262 TIMPANOMASTOIDECTOMIA 0,00 1.400,00 0,0000
24 51 51020270 DOENC DE MENIERE TRAT CIR DESC SACO ENDOLINF OU "S 0,00 1.400,00 0,0000
24 51 51020289 DOENCA DE MENIERE TRAT CIRURG COM ULTRA SOM 0,00 950,00 0,0000
24 51 51020297 EXPLORAC E DESCOMP TOTAL DO NERVO FACIAL (TRANSMAS 0,00 1.800,00 0,0000
24 51 51020300 ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL DO F 0,00 1.800,00 0,0000

74
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 51 51020319 ENXERTO TOTAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL GANGIL 0,00 1.900,00 0,0000
24 51 51020327 ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL 0,00 1.800,00 0,0000
24 51 51020335 LABIRINTECTOMIA(MEMBRANOSA OU OSSEA)SEM AUDICAO 0,00 1.000,00 0,0000
24 51 51020343 NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRINTICA SEM AUDICA 0,00 1.300,00 0,0000
24 51 51020351 NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRINTICA COM AUDICA 0,00 1.300,00 0,0000
24 51 51020360 RESSECCAO DO OSSO TEMPORAL 0,00 2.500,00 0,0000
24 51 51020378 TUMOR DO ACUSTICO RESSECCAO VIA TRANSLABIRINTICA 0,00 2.000,00 0,0000
24 51 51020386 TUMOR DO ACUSTICO RESSECCAO FOSSA MEDIA 0,00 1.450,00 0,0000
24 51 51020394 IMPLANTE COCLEAR (EXCETO A PROTESE) 0,00 1.600,00 0,0000
ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL ABERTURA E
24 51 51030012 0,00 150,00 0,0000
DRE
24 51 51030020 BIOPSIA 0,00 130,00 0,0000
24 51 51030039 CORPOS ESTRANHOS RETIRADA EM CONSULTORIO 0,00 100,00 0,0000
24 51 51030047 CORPOS ESTRANHOS RETIRADA C/ANESTESIA GERAL/HOSPIT 0,00 200,00 0,0000
24 51 51030055 CORNETO INFERIOR INFILTRACAO MEDICAMENTOSA (CADA)( 0,00 50,00 0,0000
24 51 51030063 CORNETO INFERIOR CAUTERIZACAO LINEAR - UNILATERAL 0,00 150,00 0,0000
24 51 51030071 EPISTAXE CAUTERIZACAO 0,00 100,00 0,0000
24 51 51030080 EPISTAXE TAMPONAMENTO ANTERIOR 0,00 150,00 0,0000
EPISTAXE TAMPONAM ANTERO-PORTERIOR(QDO INTER +
24 51 51030098 0,00 300,00 0,0000
80C
24 51 51030101 IMPERFURACAO COANAL CORRECAO CIRURGICA INTRANASAL 0,00 800,00 0,0000
IMPERFURACAO COANAL CORRECAO CIRURGICA
24 51 51030110 0,00 1.200,00 0,0000
TRANSPALATI
24 51 51030128 OZENA TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 600,00 0,0000
24 51 51030136 PERFURACAO DE SPTO NASAL CORRECAO CIRURGICA 0,00 500,00 0,0000
24 51 51030144 POLIPECTOMIA UNILATERAL 0,00 250,00 0,0000
24 51 51030152 RINOPLASTIA REPARADORA 0,00 1.000,00 0,0000
24 51 51030160 RINOSSEPTOPLASTIA 0,00 1.500,00 0,0000
24 51 51030179 SEPTO NASAL SEPTOPLASTIA OU RESSEC SUBMUCOSA DE KI 0,00 700,00 0,0000
24 51 51030187 SEPTO NASAL RESSECCAO SUBMUCOSA DE KILLIAM 0,00 400,00 0,0000
24 51 51030195 SINEQUIAS RESSECCAO 0,00 150,00 0,0000
24 51 51030209 TURBINECTOMIA - UNILATERAL 0,00 200,00 0,0000
24 51 51030217 TUMOR BENIGNO INTRANASAL EXERESE 0,00 300,00 0,0000
24 51 51030225 TUMOR INTRANASAL EXERESE POR RINOTOMIA LATERAL 0,00 1.000,00 0,0000
24 51 51030233 EPISTAXE CAUTERIZACAO DA ARTERIA ESFENOPLATINA C/M 0,00 700,00 0,0000
24 51 51030241 EPISTAXE CAUTERIZACAO DAS ARTERIAS ETMOIDAIS C/MIC 0,00 700,00 0,0000
24 51 51030250 EPISTAXE LIGADURA DAS ARTERIAS ETMOIDAIS ACESSO TR 0,00 950,00 0,0000
24 51 51040018 ANTROSTOMIA MAXILIAR INTRANASAL 0,00 300,00 0,0000
24 51 51040026 ETMOIDECTOMIA INTRANASAL 0,00 400,00 0,0000
24 51 51040034 ETMOIDECTOMIA EXTERNA 0,00 650,00 0,0000

75
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 51 51040042 POLIPO ANTRO COANAL DE KILLIAM EXERESE 0,00 500,00 0,0000
24 51 51040050 SINUSOTOMIA ESFENOIDAL 0,00 750,00 0,0000
24 51 51040069 SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL 0,00 500,00 0,0000
24 51 51040077 SINUSOTOMIA FRONTAL TREPANACAO EXTERNA 0,00 550,00 0,0000
24 51 51040085 SINUSECTOMIA FRONTO-ETMOIDAL EXTERNA 0,00 900,00 0,0000
24 51 51040093 SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO OSTEOPLASTICO OU 0,00 1.100,00 0,0000
24 51 51040107 SINUSECTOMIA MAXILAR CALDWEL-LUC - UNILATERAL 0,00 500,00 0,0000
24 51 51040115 SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR ERMIRO DE LIMA UNILATERA 0,00 600,00 0,0000
24 51 51040123 PUNCAO TRANSMEATICA P/SEIO MAXILAR - UNILATERAL 0,00 200,00 0,0000
24 51 51040131 ARTERIA MAXILAR INTERNA LIGADURA TRANSMAXILAR 0,00 1.200,00 0,0000
24 51 51040140 CISTO NASO-ALVEOLAR E GLOBULAR EXERESE 0,00 400,00 0,0000
24 51 51040158 DESCOMPRESSAO TRANSETMOIDAL DO CANAL OPTICO 0,00 1.300,00 0,0000
24 51 51040166 DESCOMPRESSAO ORBITARIA:TRANS-MAXILO-ETMOIDAL 0,00 1.500,00 0,0000
24 51 51040174 FISTULA ORO ANTRAL CORRECAO CIRURGICA 0,00 650,00 0,0000
24 51 51040182 FISTULA ORO NASAL CORRECAO CIRURGICA 0,00 450,00 0,0000
24 51 51040190 NASO-ANGIOFIBROMA RESSECCAO TRANSMAXILAR 0,00 1.800,00 0,0000
24 51 51040204 NASO-ANGIOFIBROMA RESSECCAO TRANSPALATINA 0,00 1.300,00 0,0000
24 51 51050013 ADENOITECTOMIA 0,00 300,00 0,0000
24 51 51050021 AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS 0,00 450,00 0,0000
24 51 51050030 AMIGDALECTOMIA COM ADENOIDECTOMIA 0,00 500,00 0,0000
24 51 51050048 ABSCESSO FARINGEO QUALQUER AREA 0,00 200,00 0,0000
24 51 51050056 BIOPSIA DE CAVUM E OROFARINGE(P/TUMOR) 0,00 130,00 0,0000
24 51 51050064 BIOPSIA DE HIPOFARINGE(P/TUMOR) 0,00 150,00 0,0000
24 51 51050072 CORPO ESTRANHO DE FARINGE RETIRADA EM CONSULTORIO 0,00 130,00 0,0000
24 51 51050080 CORPO ESTRANHO DE FARINGE RETIRADA C/ANESTESIA GER 0,00 200,00 0,0000
24 51 51050099 TUMOR BENIGNO DE FARINGE RESSECCAO 0,00 200,00 0,0000
24 51 51050102 CAUTERIZACAO (QUIMICA OU ELETRICA) CADA SESSAO 0,00 50,00 0,0000
24 51 51050110 AMIDALECTOMIA LINGUAL 0,00 350,00 0,0000
24 51 51050129 EXERESE DE CALCULO DE CANAL SALIVAR 0,00 400,00 0,0000
24 51 51050137 EXERESE DE RANULA SALIVAR 0,00 500,00 0,0000
24 51 51050145 UVULOPALATO FARINGOPLASTIA 0,00 1.500,00 0,0000
24 51 51050153 FRENOTOMIA LINGUAL OU LABIAL 0,00 200,00 0,0000
24 52 52010015 ARTRODESE DA COLUNA VERTEBRAL VIA POSTERIOR 0,00 1.300,00 0,0000
24 52 52010023 ARTRODESE DA COLUNA VERTEBRAL VIA ANTERIOR OU POST 0,00 1.500,00 0,0000
24 52 52010040 BIOPSIA DE CORPO VERTEBRAL COM AGULHA 0,00 200,00 0,0000
24 52 52010058 BIOPSIA CIRURGICA DA COLUNA 0,00 600,00 0,0000
24 52 52010090 COCCIX-RESSECCAO CIRURGICA 0,00 300,00 0,0000
24 52 52010104 COSTELA CERVICAL - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 700,00 0,0000
24 52 52010112 DORSO CURVO - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 1.500,00 0,0000

76
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 52 52010139 DESCOMPRESSAO MEDULAR 0,00 1.200,00 0,0000
24 52 52010163 DESCOMPRESSAO MEDULAR ASSOCIADA C/ARTRODESE 0,00 1.500,00 0,0000
24 52 52010171 ESCOLIOSE - TRATAMENTO CIRURGICO C/INSTRUMENTAL 0,00 2.000,00 0,0000
24 52 52010180 ESCOLIOSE - TRATAMENTO CIRURGICO S/INSTRUMENTAL 0,00 1.500,00 0,0000
24 52 52010210 ESPONDILOLISTESE - TRATAMENTO CIRURGICO C/INSTRUME 0,00 1.500,00 0,0000
24 52 52010228 ESPONDILOLISTESE - TRATAMENTO CIRURGICO S/INSTRUME 0,00 1.300,00 0,0000
FRATURA DA COLUNA - TRATAMENTO CONSERVADOR
24 52 52010244 0,00 180,00 0,0000
S/GESSO
FRATURA DA COLUNA - TRATAMENTO CONSERVADOR
24 52 52010252 0,00 300,00 0,0000
C/GESSO
FRATURAS OU FRATURA-LUXACAO DA COLUNA-REDUCAO
24 52 52010260 0,00 500,00 0,0000
INCR
FRATURAS OU FRATURA-LUXACAO DA COLUNA-TRATAMENTO
24 52 52010279 0,00 1.500,00 0,0000
C
24 52 52010295 GIBA COSTAL - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 700,00 0,0000
24 52 52010309 HEMIVERTEBRA - RESSECCAO VIA POSTERIOR 0,00 1.000,00 0,0000
24 52 52010317 HEMIVERTEBRA - RESSECCAO VIA ANTERIOR 0,00 1.200,00 0,0000
24 52 52010341 HERNIADISCAL - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 1.200,00 0,0000
24 52 52010368 OSTEOTOMIA DA COLUNA - VIA ANTERIOR OU POSTERIOR 0,00 1.300,00 0,0000
24 52 52010384 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA COLUNA 0,00 900,00 0,0000
24 52 52010392 RETIRADA DE MATERIAL DE SINTESE DA COLUNA 0,00 600,00 0,0000
TORCICOLO CONGENITO MUSCULAR - TRATAMENTO
24 52 52010406 0,00 800,00 0,0000
CIRURGIC
24 52 52010414 TUMOR OSSEO VERTEBRAL - RESSECCAO S/ENXERTIA 0,00 1.300,00 0,0000
24 52 52010422 TUMOR OSSEO VERTEBRAL - RESSECCAO E ENXERTIA 0,00 1.500,00 0,0000
TUMOR OSSEO VERTEBRAL - RESSECCAO COM
24 52 52010430 0,00 1.700,00 0,0000
SUBSTITUICAO
24 52 52010457 FRATURA DO COCCIX - REDUCAO INCRUENTA 0,00 250,00 0,0000
24 52 52010465 OSTEOMIELITE DA COLUNA - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 1.000,00 0,0000
OUTRAS PATOLOGIA DA COLUNA -TRATAMENTO C/COLETE
24 52 52010473 0,00 300,00 0,0000
GE
24 52 52010481 PSEUDARTROSE DA COLUNA - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 1.000,00 0,0000
24 52 52020010 COSTELA COM ESTERNO - BIOPSIA CIRURGICA 0,00 200,00 0,0000
24 52 52020029 DEFORMIDADES TORACICAS - CORRECAO CIRURGICA 0,00 1.000,00 0,0000
24 52 52020037 FRATURA DA COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CIRURGI 0,00 300,00 0,0000
FRATURA DA COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO
24 52 52020053 0,00 150,00 0,0000
CONSERV
24 52 52020088 OSTEOMIELITE DA COSTELA OU ESTERNO - TRAT. CONSERV 0,00 150,00 0,0000
24 52 52020096 OSTEOMIELITE DA COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CI 0,00 300,00 0,0000
24 52 52020100 PUNCAO BIOPSIA DA COSTELA OU ESTERNO 0,00 130,00 0,0000
24 52 52030016 AVULSAO DO SUPRA-ESPINHOSO - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 500,00 0,0000
24 52 52030032 DESARTICULACAO INTERESCAPULO-TORACICA 0,00 1.400,00 0,0000

77
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 52 52030040 DOENCA DE SPRENGEL - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 1.300,00 0,0000
24 52 52030075 FRATURA DA CLAVICULA OU DA ESCAPULA - TRATAMENTO C 0,00 500,00 0,0000
24 52 52030091 FRATURA DA CLAVICULA OU DA ESCAPULA - REDUCAO INCR 0,00 250,00 0,0000
24 52 52030113 FRATURA DA CLAVICULA OU DA ESCAPULA - TRAT. CONSER 0,00 200,00 0,0000
24 52 52030164 LUXACAO ACROMIO-CLAVICULAR OU ESTERNO CLAVICULAR - 0,00 400,00 0,0000
24 52 52030180 LUXACAO ACROMIO-CLAVICULAR OU ESTERNO CLAVICULAR - 0,00 200,00 0,0000
24 52 52030229 PSEUDARTROSE DA CLAVICULA - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 700,00 0,0000
24 52 52030237 BIOPSIA CIRURGICA DA CLAVICULA 0,00 200,00 0,0000
24 52 52030245 BIOPSIA CIRURGICA DA ESCAPULA 0,00 300,00 0,0000
24 52 52030253 OSTEOMIELITE DA CLAVICULA OU ESCAPULA - TRAT. CIRU 0,00 400,00 0,0000
24 52 52030261 OUTRAS PATOLOGIAS - TRAT. CONSERVADOR C/IMBOLIZ. G 0,00 150,00 0,0000
24 52 52030270 RESSECCAO PARCIAL OU TOTAL DA CLAVICULA 0,00 400,00 0,0000
24 52 52040020 ARTRODESE ESCAPULO-UMERAL 0,00 700,00 0,0000
24 52 52040038 ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL COM IMPLANTE 0,00 1.500,00 0,0000
24 52 52040046 DESARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL 0,00 800,00 0,0000
LUXACAO TRAUMATICA ESCAPULO-UMERAL - REDUCAO
24 52 52040062 0,00 200,00 0,0000
INCRU
24 52 52040070 LUXACAO TRAUMATICA ESCAPULO-UMERAL - TRATAM. CIRUR 0,00 700,00 0,0000
LUXACAO RECEDIVANTE ESCAPULO-UMERAL - TRATAMENTO
24 52 52040089 0,00 800,00 0,0000
C
24 52 52040100 TENDESE DO LONGO BICEPS NA GOTEIRA BICIPITAL 0,00 500,00 0,0000
24 52 52040119 ARTROTOMIA ESCAPULO-UMERAL 0,00 350,00 0,0000
24 52 52040127 LESAO DO MANQUITO ROTADOR - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 500,00 0,0000
24 52 52050017 AMPUTACAO AO NIVEL DO BRACO 0,00 700,00 0,0000
DESCOLAMENTO EPIFISARIO DO UMERO - REDUCAO
24 52 52050033 0,00 250,00 0,0000
INCRUEN
DESCOLAMENTO EPIFISARIO DO UMERO - TRATAMENTO
24 52 52050041 0,00 700,00 0,0000
CIRU
24 52 52050050 FRATURAS VICIOSAMENTE CONSOLIDADAS - TRATAM. CIRUR 0,00 1.000,00 0,0000
24 52 52050190 OSTEOTOMIA DO UMERO 0,00 800,00 0,0000
24 52 52050203 OSTRMIELITE DO UMERO - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 700,00 0,0000
24 52 52050211 OSTEOMIELITE DO UMERO - TRATAMENTO CONSERVADOR 0,00 200,00 0,0000
24 52 52050220 ALONGAMENTO DO UMERO 0,00 1.000,00 0,0000
24 52 52050238 ENCURTAMENTO DO UMERO 0,00 700,00 0,0000
24 52 52050246 BIOPISIA CIRURGICA 0,00 300,00 0,0000
24 52 52050262 FRATURAS DO UMERO - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 800,00 0,0000
24 52 52050270 FRATURAS DO UMERO - TRATAMENTO CONSERVADOR 0,00 200,00 0,0000
24 52 52050289 FRATURAS DO UMERO - REDUCAO INCRUENTA 0,00 300,00 0,0000
24 52 52060020 ARTRODESE DO COTOVELO 0,00 700,00 0,0000
24 52 52060039 ARTROPLASTIA DO COTOVELO COM IMPLANTE 0,00 1.500,00 0,0000
24 52 52060047 ARTRORRISE DO COTOVELO 0,00 350,00 0,0000

78
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 52 52060055 ARTROTOMIA DO COTOVELO 0,00 300,00 0,0000
24 52 52060063 RESSECCAO DA BOLSA SINOVIAL DO OLECRANIO 0,00 300,00 0,0000
24 52 52060080 BIOPSIA CIRURGICA DO COTOVELO 0,00 300,00 0,0000
24 52 52060110 DESARTICULACAO DO COTOVELO 0,00 700,00 0,0000
24 52 52060136 FRATURAS DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 600,00 0,0000
24 52 52060144 FRATURAS EM COTOVELO - REDUCAO INCRUENTA 0,00 300,00 0,0000
24 52 52060152 FRATURAS DE COTOVELO - TRATAMENTO CONSERVADOR 0,00 200,00 0,0000
24 52 52060160 LUXACAO DO COTOVELO - REDUCAO CIRURGICA 0,00 500,00 0,0000
24 52 52060179 LUXACAO DO COTOVELO - REDUCAO INCRUENTA 0,00 250,00 0,0000
24 52 52060187 SINOVECTOMIA OU CAPSULECTOMIA DO COTOVELO 0,00 500,00 0,0000
24 52 52060195 LIBERACAO CIRURGICA DO COTOVELO 0,00 350,00 0,0000
24 52 52070018 AMPUTACAO AO NIVEL DO ANTEBRACO 0,00 600,00 0,0000
24 52 52070026 RESSECCAO DO PROCESSO ESTILOIDE DO RADIO E DA ULNA 0,00 250,00 0,0000
24 52 52070034 RESSECCAO DA CABECA DO RADIO OU DA EXTREMIDADE DIS 0,00 400,00 0,0000
CONTRATURA ISQUIMICA DE VOLKMANN - TRATAMENTO
24 52 52070042 0,00 1.100,00 0,0000
CIRU
DESCOLAMENTO EPIFISARIO DOS OSSOS DO
24 52 52070069 0,00 500,00 0,0000
ANTEBRACO-TRA
DESCOLAMENTO EPIFISARIO DOS OSSOS DO
24 52 52070077 0,00 250,00 0,0000
ANTEBRACO-TRA
FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DO
24 52 52070093 0,00 700,00 0,0000
ANTEBRACO-COR.
FRATURA DOS OSSOS DO ANTEBRACO - TRATAMENTO
24 52 52070107 600,00 600,00 0,0000
CIRURG
24 52 52070115 FRATURA DE 1(UM) DOS OSSOS DO ANTEBRACO-TRAT. CIRU 0,00 500,00 0,0000
24 52 52070131 FRATURAS - LUXACAO DE MONTEGGIA - TRATAMENTO CIRUR 0,00 600,00 0,0000
FRATURA DE 1(UM)DOS OSSOS DO ANTEBRACO-REDUCAO
24 52 52070140 0,00 250,00 0,0000
INC
FRATURAS DOS OSSOS DO ANTEBRACO - REDUCAO
24 52 52070166 0,00 300,00 0,0000
INCRUENT
24 52 52070182 FRATURA DO ANTEBRACO - TRATAMENTO CONSERVADOR 0,00 200,00 0,0000
24 52 52070190 BIOPSIA CIRURGICA DO ANTEBRACO 0,00 250,00 0,0000
24 52 52070204 ENCURTAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRACO 0,00 650,00 0,0000
OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRACO - TRATAMENTO
24 52 52070220 0,00 600,00 0,0000
C
24 52 52070239 PSEUDARTROSE DO ANTEBRACO - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 900,00 0,0000
24 52 52070247 SINOSTESE RADIO ULNAR - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 400,00 0,0000
24 52 52070255 ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRACO 0,00 1.000,00 0,0000
24 52 52080021 ARTRODESE DO PUNHO 0,00 700,00 0,0000
24 52 52080030 ARTROTOMIA DO PUNHO 0,00 300,00 0,0000
24 52 52080048 ARTROPLASTIA DO PUNHO (C/ IMPLANTE) 0,00 1.500,00 0,0000
24 52 52080056 ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO COM IMPLANTE 0,00 1.200,00 0,0000

79
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 52 52080064 DESARTICULACAO DO PUNHO 0,00 500,00 0,0000
24 52 52080072 RESSECCAO DO OSSO DO CARPO 0,00 300,00 0,0000
24 52 52080099 FRATURAS DO PUNHO - TRATAMENTO CONSERVADOR 0,00 200,00 0,0000
24 52 52080102 FRATURAS OU LUXACAO DO PUNHO OU CARPO - TRATAM. CI 0,00 350,00 0,0000
24 52 52080129 FRATURAS OU LUXACAO DO PUNHO - REDUCAO INCRUENTA 0,00 300,00 0,0000
24 52 52080137 PSEUDARTROSE DO ESCAFOIDE - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 500,00 0,0000
24 52 52080145 PUNHO - BIOPSIA CIRURGICA 0,00 300,00 0,0000
24 52 52080153 SINOVECTOMIA DO PUNHO 0,00 400,00 0,0000
24 52 52080161 SINDROME DO CANAL CARPIANO - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 400,00 0,0000
24 52 52080170 FRATURAS DE COLLES - REDUCAO INCRUENTA 0,00 300,00 0,0000
24 52 52090019 AMPUTACAO A NIVEL DOS METACARPIANOS 0,00 350,00 0,0000
24 52 52090027 AMPUTACAO DO DEDO (CADA) 0,00 250,00 0,0000
ARTRODESE INTERFALANGEANA OU
24 52 52090043 0,00 280,00 0,0000
METACARPOFALANGEANA
ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA OU
24 52 52090060 0,00 600,00 0,0000
METACARPOFALANGEAN
24 52 52090086 ARTROTOMIA AO NIVEL DA MAO 0,00 200,00 0,0000
24 52 52090094 ABSCESSO DE DEDO - DRENAGEM 0,00 250,00 0,0000
24 52 52090108 ABSCESSO DE UNHA - DRENAGEM 0,00 50,00 0,0000
24 52 52090124 ABSCESSO DA MAO E DEDOS-TENOSSIN.,ESP.PALMAR.,DORS 0,00 300,00 0,0000
CONTRATURA ISQUIMICA E VOLKMANN - TRATAMENTO
24 52 52090159 0,00 850,00 0,0000
CIRUR
24 52 52090167 CAPSULECTOMIA A NIVEL DE MAO 0,00 300,00 0,0000
24 52 52090183 DEDO EM GATILHO, CAPSULOTOMIA OU FASCICOTOMIA 0,00 200,00 0,0000
24 52 52090191 ENXERTO OSSEO (POR PERDA DE SUBSTANCIA) 0,00 800,00 0,0000
24 52 52090205 APONEVROSE PALMAR - RESSECCAO 0,00 700,00 0,0000
24 52 52090221 FRATURA DE BENNET - REDUCAO CIRURGICA 0,00 250,00 0,0000
24 52 52090272 FRATURA DE BENNET - REDUCAO INCRUENTA 0,00 250,00 0,0000
24 52 52090280 FRATURA DE METACARPIANOS - REDUCAO INCRUENTA 0,00 250,00 0,0000
24 52 52090299 FRATURA DE FALANGE(S) TRATAMENTO CONSERVADOR 0,00 100,00 0,0000
24 52 52090302 FRATURA DE METACARPIANO - TRATAMENTO CONSERVADOR 0,00 150,00 0,0000
24 52 52090310 FRATURA DE METACARPIANO - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 300,00 0,0000
24 52 52090345 LUXACAO METACARPOFALANGEANA - REDUCAO INCRUENTA 0,00 250,00 0,0000
LUXACAO METACARPOFALANGEANA OU
24 52 52090353 0,00 300,00 0,0000
INTERFALANGEANA-TRA
24 52 52090361 BIOPSIA CIRURGICA DOS OSSOS DA MAO 0,00 250,00 0,0000
24 52 52090370 OSTEOMIELITE AO NIVEL DA MAO - TRATAMENTO CIRURGIC 0,00 300,00 0,0000
PSEUDARTROSE DOS OSSOS DA MAO - TRATAMENTO
24 52 52090388 0,00 600,00 0,0000
CIRURGI
24 52 52090396 PERDA DE SUBSTANCIA DA MAO - REPARACAO 0,00 300,00 0,0000
24 52 52090400 POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 450,00 0,0000

80
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
ROTURAS LIGAMENTARES DA MAO - TRATAMENTO
24 52 52090426 0,00 300,00 0,0000
CIRURGICO
ROTURA DO APARELHO EXTENSOR DO DEDO - TRATAMENTO
24 52 52090434 0,00 300,00 0,0000
C
24 52 52090442 ROTURA DO APARELHO EXTENSOR DO DEDO - TRAT. CONSER 0,00 150,00 0,0000
RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS COM
24 52 52090450 0,00 600,00 0,0000
COMPROMETIMENTO
RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS SEM
24 52 52090469 0,00 300,00 0,0000
COMPROMETIMENTO
24 52 52090477 SINOVECTOMIA AO NIVEL DA MAO (VARIAS ARTICULACOES) 0,00 700,00 0,0000
24 52 52090485 SINOVECTOMIA AO NIVEL DA MAO (UMA ARTICULACAO) 0,00 300,00 0,0000
24 52 52090493 SINDACTILIA DA MAO (2 DIGITOS - TRATAMENTO CIRURGI 0,00 600,00 0,0000
24 52 52090507 SINDACTILIA DE MAO (3 DIGITOS) 0,00 850,00 0,0000
24 52 52090515 TRANSPOSICAO DE DEDO 0,00 1.300,00 0,0000
24 52 52090523 UNHA - EXTIRPACAO 0,00 100,00 0,0000
24 52 52090531 UNHA - ENXERTO 0,00 200,00 0,0000
24 52 52090540 FRATURA DE FALANGE - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 300,00 0,0000
24 52 52090558 FRATURA DE FALANGE - REDUCAO INCRUENTA 0,00 150,00 0,0000
24 52 52100014 ARTRODESE SACRO-ILIACA 0,00 700,00 0,0000
24 52 52100022 BIOPSIA CIRURGICA AO NIVEL DA PELVE 0,00 300,00 0,0000
24 52 52100065 DESARTICULACAO INTER-ILIO ABDOMINAL 0,00 1.200,00 0,0000
24 52 52100090 FRAT. OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE-TRAT.CONS. C/ 0,00 300,00 0,0000
24 52 52100103 FRAT. OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE-TRAT.CONS. S/ 0,00 180,00 0,0000
24 52 52100138 FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE-REDUCAO INC 0,00 450,00 0,0000
24 52 52100146 FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE - REDUCAO C 0,00 800,00 0,0000
24 52 52100154 LUXACAO AO NIVEL DA PELVE - REDUCAO CIRURGICA 0,00 700,00 0,0000
24 52 52100162 LUXACAO AO NIVEL DA PELVE - REDUCAO INCRUENTA 0,00 350,00 0,0000
24 52 52100170 OSTEOTOMIA AO NIVEL DA PELVE 0,00 900,00 0,0000
24 52 52100189 OSTEMIELITE AO NIVEL DA PELVE - TRATAMENTO CIRURGI 0,00 600,00 0,0000
24 52 52110036 ARTRODESE DA COXO FEMORAL 0,00 1.300,00 0,0000
24 52 52110044 ARTROPLASTIA PARCIAL COXO FEMORAL 0,00 1.200,00 0,0000
24 52 52110052 ARTROPLASTIA TOTAL - COXO FEMORAL 0,00 2.200,00 0,0000
24 52 52110060 ARTROTOMIA COXO FEMORAL 0,00 400,00 0,0000
ARTROSE COXO FEMORAL- TRATAMENTO CIRURGICO
24 52 52110079 0,00 1.300,00 0,0000
P/OSTEO
24 52 52110087 BIOPSIA CIRURGICA DO COXO FEMORAL 0,00 400,00 0,0000
24 52 52110095 DESARTICULACAO COXO FEMORAL 0,00 1.200,00 0,0000
24 52 52110109 FRATURA DO ACETABULO - TRATAMENTO CONSERVADOR 0,00 300,00 0,0000
24 52 52110117 FRATURA DO ACETABULO - REDUCAO INCRUENTA 0,00 500,00 0,0000
24 52 52110125 FRATURA DO ACETABULO - TRAT. CIRURGICO COM 1(UM) A 0,00 1.300,00 0,0000
24 52 52110133 FRATURA DO ACETABULO-TRAT. CIRURG C/MAIS DE 1(UM)A 0,00 1.600,00 0,0000

81
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 52 52110141 FRATURA - LUXACAO COXO FEMORAL - TRATAMENTO CIRUGI 0,00 1.300,00 0,0000
24 52 52110150 LUXACAO CONGENITA COXO FEMORAL - REDUCAO CIRURG SI 0,00 1.000,00 0,0000
LUXACAO COXO FEMORAL - REDUCAO CIRURGICA E
24 52 52110168 0,00 1.600,00 0,0000
OSTEOTO
LUX.CONGEN.COXO FEMORAL-REDUC INCRUENT C/OU
24 52 52110176 0,00 700,00 0,0000
S/TENO
24 52 52110184 ARTRITE SEPTICA DO QUADRIL - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 700,00 0,0000
24 52 52110192 FRATURA - LUXACAO COXO FEMORAL - REDUCAO INCRUENTA 0,00 500,00 0,0000
24 52 52120066 DESLOCAMENTO DA EPIFISE FEMORAL - TRATAMENTO CIRUR 0,00 1.000,00 0,0000
24 52 52120074 EPIFISIODESE DO FEMUR (POR SEGMENTO) 0,00 400,00 0,0000
24 52 52120104 FRATURA DO FEMUR - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 1.200,00 0,0000
24 52 52120120 FRATURA DO FEMUR - REDUCAO INCRUENTA 0,00 500,00 0,0000
FRATURAS DO FEMUR - TRATAMENTO CONSERVADOR COM
24 52 52120180 0,00 300,00 0,0000
GES
24 52 52120198 FRATURA DA EXTREM.SUPERIOR DO FEMUR - TRAT.CONS. S 0,00 180,00 0,0000
24 52 52120210 ENCURTAMENTO DO FEMUR 0,00 750,00 0,0000
24 52 52120236 BIOPSIA CIRURGICA DO FEMUR 0,00 400,00 0,0000
24 52 52120244 AMPUTACAO AO NIVEL DA COXA 0,00 750,00 0,0000
24 52 52120252 ALONGAMENTO DO FEMUR 0,00 1.200,00 0,0000
24 52 52120260 FRATURA DO FEMUR - TRATAMENTO POR TRACAO 0,00 800,00 0,0000
24 52 52120279 NECROSE ASSEPTICA DA CABECA FEMORAL - TRATAMENTO C 0,00 900,00 0,0000
24 52 52120287 NECROSE ASSEPTICA DA CABECA FEMORAL - TRAT. CONSER 0,00 300,00 0,0000
24 52 52120309 OSTEOMIELITE DO FEMUR - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 900,00 0,0000
24 52 52120317 OSTEOTOMIA DO FEMUR COM OU SEM FIXACAO 0,00 900,00 0,0000
24 52 52120333 PSEUDARTROSE DO FEMUR - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 1.200,00 0,0000
24 52 52130029 ARTRODESE DO JOELHO 0,00 950,00 0,0000
24 52 52130037 ARTROTOMIA DO JOELHO 0,00 350,00 0,0000
24 52 52130045 ARTROPLASTIA DO JOELHO COM IMPLANTE 0,00 1.800,00 0,0000
24 52 52130053 ARTROSCOPIA DO JOELHO P/DIAGNOSTICO 0,00 350,00 0,0000
24 52 52130061 ARTROSCOPIA DO JOELHO P/CIRURGIA 0,00 700,00 0,0000
24 52 52130088 ARTRITE SEPTICA DO JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 450,00 0,0000
24 52 52130096 BOLSA PRE-PATELAR - RESSECCAO 0,00 300,00 0,0000
24 52 52130100 CONTRATURA EM FLEX.DO JOELHO-MANIPUL. P/CORRECAO E 0,00 250,00 0,0000
24 52 52130118 CISTO DE BAKER OU POPLITEO - RESSECCAO 0,00 400,00 0,0000
24 52 52130126 DESARTICULACAO DO JOELHO 0,00 800,00 0,0000
24 52 52130150 FRATURAS DO JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 1.000,00 0,0000
24 52 52130169 FRATURA DO JOELHO - REDUCAO INCRUENTA 0,00 500,00 0,0000
24 52 52130177 FRATURA DO JOELHO - TRATAMENTO CONSERVADOR 0,00 250,00 0,0000
24 52 52130185 INSTABILIDADES CRONICAS DO JOELHO - TRATAMENTO CIR 0,00 850,00 0,0000
24 52 52130207 TOALETE CIRURGICA DO JOELHO 0,00 500,00 0,0000

82
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 52 52130215 JOELHO FLEXO - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 650,00 0,0000
LESOES AGUDAS COMPL. DO
24 52 52130223 0,00 1.400,00 0,0000
JOELHO(LIGAMENTOS+MENISCO+
24 52 52130231 LUXACAO DO JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 600,00 0,0000
24 52 52130240 LUXACAO DO JOELHO - REDUCAO INCRUENTA 0,00 300,00 0,0000
24 52 52130258 LUXACAO RECIDIVANTE DA PATELA - TRATAMENTO CIRURGI 0,00 600,00 0,0000
24 52 52130266 LESAO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL DO JOELHO - TRA 0,00 500,00 0,0000
24 52 52130274 MENISCECTOMIA DUPLA 0,00 650,00 0,0000
24 52 52130282 OSTEOCONDRITE - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 450,00 0,0000
24 52 52130312 SINOVECTOMIA DO JOELHO 0,00 650,00 0,0000
24 52 52130339 MENISCECTOMIA SIMPLES 0,00 500,00 0,0000
24 52 52130355 TRANSPOSICAO TENDINOSA AO NIVEL DO JOELHO 0,00 650,00 0,0000
24 52 52130363 BIOPSIA CIRURGICA DO JOELHO 0,00 350,00 0,0000
24 52 52130371 FRATURA DA PATELA - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 500,00 0,0000
24 52 52130380 LESAO AGUDA DE LIGAM.COLAT.,ASSOC.A CRUZAD E MENIS 0,00 1.000,00 0,0000
24 52 52130398 MENISCORRAFIA 0,00 500,00 0,0000
24 52 52130401 LESAO LIGAMENTAR AGUDA - TRATAMENTO CONSERVADOR 0,00 250,00 0,0000
24 52 52140032 AMPUTACAO DA PERNA 0,00 750,00 0,0000
24 52 52140059 DESLOCAMENTO EPIFISARIO DA TIBIA - REDUCAO INCRUEN 0,00 300,00 0,0000
24 52 52140067 DESCOLAMENTO EPIFISARIO DA TIBIA - TRATAMENTO CIRU 0,00 500,00 0,0000
24 52 52140075 EPIFISIODESE DA TIBIA 0,00 400,00 0,0000
24 52 52140121 FRATURA DA FIBULA - TRATAMENTO CONSERVADOR 0,00 150,00 0,0000
24 52 52140130 FRATURA DA TIBIA ASSOC.OU NAO A DA FIBULA-REDUC.IN 0,00 500,00 0,0000
24 52 52140156 FRATURA DA TIBIA - TRATAMENTO CONSERVADOR 0,00 250,00 0,0000
24 52 52140172 OSTEOTOMIA DOS OSSOS DA PERNA 0,00 800,00 0,0000
24 52 52140180 ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA 0,00 800,00 0,0000
24 52 52140199 BIOPSIA CIRURGICA DE OSSO DA PERNA 0,00 300,00 0,0000
24 52 52140202 ALONGAMENTO DOS OSSOS DA PERNA 0,00 1.300,00 0,0000
24 52 52140229 OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRUR 0,00 800,00 0,0000
24 52 52140237 PSEUDARTROSE DA TIBIA - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 1.000,00 0,0000
24 52 52140245 TRANSPOSICAO DA FIBULA PARA TIBIA 0,00 1.300,00 0,0000
24 52 52140253 FRATURA DA TIBIA ASSOC. OU NAO A DA FIBULA - TRAT. 0,00 850,00 0,0000
24 52 52150011 AMPUTACAO AO NIVEL DO TORNOZELO 0,00 600,00 0,0000
24 52 52150038 ARTRODESE TIBIO TERSICO OU TIBIO PERONEIRA INFERIO 0,00 700,00 0,0000
24 52 52150046 ARTRORRISE DO TORNOZELO 0,00 400,00 0,0000
24 52 52150054 ARTROPLASTIA DO TORNOZELO (COM IMPLANTE) 0,00 1.600,00 0,0000
24 52 52150062 ARTROTOMIA DO TORNOZELO 0,00 300,00 0,0000
FRATURA UNIMALEOLAR DO TORNOZELO - TRATAMENTO
24 52 52150070 0,00 500,00 0,0000
CIRU
24 52 52150089 FRATURA BIMALEOLAR OU TRIMAL.DO TORNOZELO - TRAT. 0,00 750,00 0,0000

83
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
FRATURA E/OU LUXACAO DO TORNOZELO - REDUCAO
24 52 52150127 0,00 350,00 0,0000
INCRUE
24 52 52150135 FRATURA DO TORNOZELO - TRATAMENTO CONSERVADOR 0,00 200,00 0,0000
LESAO LIGAMENTAR DO TORNOZELO - TRATAMENTO
24 52 52150143 0,00 400,00 0,0000
CIRURGI
24 52 52150151 LUXACAO DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 500,00 0,0000
24 52 52150178 SINOVECTOMIA DO TORNOZELO 0,00 400,00 0,0000
24 52 52150194 BIOPSIA CIRURGICA DO TORNOZELO 0,00 300,00 0,0000
24 52 52160017 AMPUTACAO AO NIVEL DO PE 0,00 600,00 0,0000
AMPUTACAO OU DESARTICULACAO DE PODODACTILOS (POR
24 52 52160025 0,00 250,00 0,0000
S
24 52 52160041 ARTRODESE DO TARSO 0,00 500,00 0,0000
ARTRODESE METATARSO - FALANGEANA OU
24 52 52160050 0,00 350,00 0,0000
INTERFALANGEAN
24 52 52160068 APONEVROSE PLANTAR - RESSECCAO 0,00 400,00 0,0000
24 52 52160076 DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 350,00 0,0000
24 52 52160084 FASCIOTOMIA PLANTAR 0,00 250,00 0,0000
24 52 52160092 FRATURA DOS OSSOS DO PE - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 350,00 0,0000
24 52 52160130 FRATURA DOS OSSOS DO PE - TRATAMENTO CONSERVADOR 0,00 150,00 0,0000
24 52 52160149 FRATURA E/OU LUXACAO DOS OSSOS DO PE - REDUCAO INC 0,00 250,00 0,0000
24 52 52160181 HALLUX VALGUS UNILATERAL - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 500,00 0,0000
24 52 52160190 HALLUX VALGUS BILATERAL - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 850,00 0,0000
24 52 52160220 LUXACAO DOS OSSOS DO PE - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 300,00 0,0000
24 52 52160262 BIOPSIA CIRURGICA DOS OSSOS DO PE 0,00 250,00 0,0000
24 52 52160297 OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO PE - TRATAMENTO CIRURGIC 0,00 350,00 0,0000
24 52 52160300 RESSECCAO DE OSSO DE PE 0,00 350,00 0,0000
24 52 52160319 OSTEOTOMIA DOS OSSOS DO PE 0,00 400,00 0,0000
PSEUDARTROSE DOS OSSOS DO PE - TRATAMENTO
24 52 52160327 0,00 600,00 0,0000
CIRURGIC
24 52 52160351 PE TORTO (UM PE) - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 1.000,00 0,0000
24 52 52160360 PE PLANO VALGO - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 850,00 0,0000
24 52 52170012 ALONGAMENTO 0,00 350,00 0,0000
24 52 52170020 BIOPSIA DO MUSCULO 0,00 250,00 0,0000
24 52 52170047 DESINSERCAO MUSCULAR OU MIOTOMIA 0,00 250,00 0,0000
24 52 52170055 DRENAGEM CIRURGICA DO PSOAS 0,00 350,00 0,0000
24 52 52170063 MIORRAFIA 0,00 300,00 0,0000
24 52 52170080 RESSECCAO MUSCULAR 0,00 350,00 0,0000
24 52 52170098 TRANSPOSICAO MUSCULAR 0,00 400,00 0,0000
24 52 52180018 ABERTURA DA BAINHA TENDINOSA 0,00 200,00 0,0000
24 52 52180026 ALONGAMENTO DE TENDOES 0,00 350,00 0,0000
24 52 52180034 BIOPSIA CIRURGICA 0,00 200,00 0,0000

84
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 52 52180050 BURSECTOMIA 0,00 250,00 0,0000
24 52 52180069 CISTO SINOVIAL - RESSECCAO 0,00 300,00 0,0000
24 52 52180077 ENCURTAMENTO DE TENDAO 0,00 350,00 0,0000
24 52 52180085 TENOLISE OU TENDONESE 0,00 350,00 0,0000
24 52 52180107 TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDAO 0,00 550,00 0,0000
24 52 52180123 TENORRAFIA 0,00 300,00 0,0000
24 52 52180131 TENOTOMIA 0,00 250,00 0,0000
24 52 52180140 TRANSPOSICAO DE UM TENDAO 0,00 500,00 0,0000
24 52 52180166 TRANSPOSICAO DE MAIS DE 1(UM) TENDAO 0,00 800,00 0,0000
24 52 52180174 TUMORES DE TENDAO OU DA SINOVAL - RESSECCAO 0,00 400,00 0,0000
ROTURA DO TENDAO DE AQUILES - TRATAMENTO
24 52 52180182 0,00 200,00 0,0000
CONSERVAD
24 52 52190013 CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR 0,00 300,00 0,0000
24 52 52190021 CORPO ESTRANHO INTRA MUSCULAR 0,00 300,00 0,0000
24 52 52190030 CORPO ESTRANHO INTRA-OSSEO 0,00 350,00 0,0000
24 52 52190048 CORPO ESTRANHO SUBCUTANEO 0,00 150,00 0,0000
24 52 52200019 TRACAO TRANSESQUELETICA (POR MEMBRO) 0,00 180,00 0,0000
24 52 52200027 TRACAO CUTANEA 0,00 80,00 0,0000
24 52 52200035 TRACAO FEMORAL 0,00 300,00 0,0000
24 52 52200043 INSTALACAO DE HALO CRANIANO 0,00 200,00 0,0000
24 52 52210014 FIOS OU PINOS METALICOS TRANSOSSEOS 0,00 120,00 0,0000
24 52 52210022 FIOS,PINOS,PARAFUSOS OU HASTES METALICOS INTRA-OSS 0,00 250,00 0,0000
24 52 52210057 PLACAS 0,00 300,00 0,0000
24 52 52210073 PROTESES DE SUBSTITUICAO DE GRANDES E MEDIAS ARTIC 0,00 1.100,00 0,0000
24 52 52210081 PROTESES DE SUBSTITUICAO DE PEQUENAS ARTICULACOES 0,00 600,00 0,0000
24 52 52220044 TUMOR OSSEO - CURETAGEM OU RESSECCAO COM ENXERTIA 0,00 1.300,00 0,0000
24 52 52220079 TUMOR OSSEO - RESSECCAO COM SUBSTITUICAO 0,00 1.800,00 0,0000
TUMOR OSSEO - CURETAGEM OU RESSECCAO COM
24 52 52220087 0,00 1.100,00 0,0000
DESLIZAME
24 52 52220095 TUMOR OSSEO - CURETAGEM OU RESSECCAO SIMPLES 0,00 400,00 0,0000
24 52 52230015 IMOBILIZACAO PROVISORIA MEMBRO SUPERIOR 0,00 30,00 0,0000
24 52 52230023 IMOBILIZACAO PROVISORIA MEMBRO INFERIOR 0,00 50,00 0,0000
24 52 52240010 AXILOPALMAR OU PENDENTE 0,00 60,00 0,0000
24 52 52240045 BOTA COM OU SEM SALTO 0,00 60,00 0,0000
24 52 52240053 COLETE 0,00 80,00 0,0000
24 52 52240061 COLAR 0,00 40,00 0,0000
24 52 52240088 LUVA 0,00 40,00 0,0000
24 52 52240100 MINERVA OU RISSER PARA ESCOLIOSE 0,00 200,00 0,0000
24 52 52240142 TIPO VELPEAU 0,00 100,00 0,0000
24 52 52240169 TORACOBRAQUIAL 0,00 150,00 0,0000

85
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 52 52240177 CRURO - PODALICO 0,00 80,00 0,0000
24 52 52240185 DUPLA ABDUCAO OU DUCROQUETE 0,00 80,00 0,0000
24 52 52240193 HALO GESSO 0,00 250,00 0,0000
24 52 52240207 INGUINO MALEOLAR 0,00 60,00 0,0000
24 52 52240215 PELVIPODALICO 0,00 200,00 0,0000
24 52 52240223 SPICA GESSADA 0,00 150,00 0,0000
24 52 52250016 BIOPSIA COM AGULHA (PUNCAO) 0,00 500,00 0,0000
24 52 52250040 ENXERTO EM OUTRAS PSEUDARTROSES 0,00 800,00 0,0000
24 52 52250067 INFILTRACAO OU PUNCAO ARTICULAR 0,00 60,00 0,0000
24 52 52250075 ARTROSCOPIA PARA DIAGNOSTICO-OUTRAS ARTICULACOES 0,00 350,00 0,0000
24 52 52250083 ARTROSCOPIA PARA CIRURGIA 0,00 400,00 0,0000
24 52 52250091 RETIRADA DE ENXERTO OSSEO 0,00 400,00 0,0000
24 52 52250105 IMOBILIZACAO NAO GESSADA-QUALQUER SEGMENTO 0,00 25,00 0,0000
24 52 52250113 MANIPULACAO ARTICULAR (SOB ANESTESIA GERAL) 0,00 200,00 0,0000
24 52 52250156 IMOBILIZAÇÃO NÃO GESSADA 0,00 0,00 0,0000
24 53 53030010 ABSCESSO PERINEAL - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 550,00 0,0000
24 53 53030028 ABSCESSO SUB-FRENICO - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 900,00 0,0000
24 53 53030036 ANOMALIA ANORRETAL - CORRECAO VIA SAGITAL POSTERIO 0,00 1.800,00 0,0000
ANOMALIA ANORRETAL-TRAT.CIRURGICO VIA ABDOMINO
24 53 53030044 0,00 1.600,00 0,0000
PER
24 53 53030052 ANOMALIA ANORRETAL -TRATAMENTO CIRURGICO VIA PERIN 0,00 1.300,00 0,0000
24 53 53030060 ANORRETOMIOMECTOMIA 0,00 400,00 0,0000
24 53 53030079 APPLE-PEEL - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 1.350,00 0,0000
24 53 53030087 ATRESIA DO COLON - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 950,00 0,0000
24 53 53030095 ATRESIA DO DUODENO - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 700,00 0,0000
24 53 53030109 ATRESIA DO ESOFAGO C/FISTULA TRAQUEAL-TRATAMENTO C 0,00 1.450,00 0,0000
24 53 53030117 ATRESIA DO ESOFAGO S/FISTULA(DUPLA ESTOMIA)-TRAT.C 0,00 950,00 0,0000
24 53 53030125 ATRESIAQ JEJUNAL DISTAL OU ILEAL - TRATAMENTO CIRU 0,00 700,00 0,0000
24 53 53030133 ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 800,00 0,0000
24 53 53030141 ATRESIA DE VIAS BILIARES - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 1.450,00 0,0000
24 53 53030150 CISTO DE COLEDOCO - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 1.300,00 0,0000
24 53 53030168 CISTO MESENTERIO - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 800,00 0,0000
24 53 53030176 COLOSTOMIA 0,00 500,00 0,0000
24 53 53030184 DERIVACAO POSTO SISTEMICA 0,00 3.000,00 0,0000
24 53 53030192 DESCONEXAO AZIGOS - PORTAL COM ESPLENECTOMIA 0,00 1.450,00 0,0000
24 53 53030206 DESCONEXAO AZIGOS - PORTAL SEM ESPLENECTOMIA 0,00 1.300,00 0,0000
24 53 53030214 DIVERTICULO DE MECKEL - EXERESE 0,00 800,00 0,0000
24 53 53030222 DUPLICACAO DO TUBO DIGESTIVO - TRATAMENTO CIRURGIC 0,00 900,00 0,0000
24 53 53030230 ENTERECTOMIA 0,00 950,00 0,0000
24 53 53030249 ENTEROCOLITE NECROTIZANTE - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 1.200,00 0,0000
86
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 53 53030257 ENTEROSTOMIA - FECHAMENTO 0,00 950,00 0,0000
24 53 53030265 ESPORAO RETAL - PLASTICA 0,00 550,00 0,0000
24 53 53030273 ESTENOSE DE ESOFAGO - TRATAMENTO CIRURGICO VIA TOR 0,00 1.500,00 0,0000
24 53 53030281 FISTULA TRAQUEO ESOFAGICA - TRATAM.CIRURG. VIA CER 0,00 1.100,00 0,0000
24 53 53030290 FISTULA TRAQUEO ESOFAGICA - TRAT.CIRURGICO VIA TOR 0,00 1.450,00 0,0000
24 53 53030303 GASTROSTOMIA COM SUTURA DE VARIZES 0,00 1.450,00 0,0000
24 53 53030311 GASTROSTOMIA EM RN OU LACTENTE 0,00 400,00 0,0000
24 53 53030320 GASTROSTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESAO ISOLADA 0,00 400,00 0,0000
24 53 53030338 HIPOGLICEMIA - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 1.500,00 0,0000
24 53 53030346 ILEO MECONIAL - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 950,00 0,0000
24 53 53030354 INVAGINACAO INTESTINAL - RESSECCAO 0,00 950,00 0,0000
24 53 53030362 MA-ROTACAO INTESTINAL - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 700,00 0,0000
24 53 53030370 MEGACOLON CONGENITO - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 1.300,00 0,0000
24 53 53030389 MEGAESOFAGO - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 950,00 0,0000
24 53 53030397 MEMBRANA ANTRAL - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 800,00 0,0000
24 53 53030400 MEMBRANA - TRATAMENTO CIRURGICO DUODENAL 0,00 1.300,00 0,0000
24 53 53030419 OBSTRUCAO POR BRIDAS - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 800,00 0,0000
24 53 53030427 PANCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 700,00 0,0000
PERFURACAO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO
24 53 53030435 0,00 1.100,00 0,0000
CIRURG
24 53 53030443 PILOROMIOTOMIA 0,00 550,00 0,0000
24 53 53030451 POLIPO RETAL - RESSECCAO ENDOANAL 0,00 150,00 0,0000
24 53 53030460 PROLAPSO RETAL - ESCLEROSE 0,00 400,00 0,0000
24 53 53030478 PROLAPSO RETAL - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 550,00 0,0000
24 53 53030486 PSEUDO CISTO PANCREAS - DRENAGEM EXTERNA 0,00 750,00 0,0000
24 53 53030494 PSEUDO CISTO PANCREAS - DRENAGEM INTERNA 0,00 1.100,00 0,0000
24 53 53030508 REFLUXO GASTRO ESOFAGICO - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 950,00 0,0000
24 53 53030516 SUBSTITUICAO ESOFAGICA - COLON OU TUBO GASTRICO 0,00 1.500,00 0,0000
24 53 53040015 AMPLIACAO VESICAL - CIRURGIA 0,00 1.300,00 0,0000
24 53 53040023 CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCOPICO 0,00 800,00 0,0000
24 53 53040031 CLITORIDOPLASTIA 0,00 950,00 0,0000
24 53 53040040 DUPLICACAO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 1.200,00 0,0000
24 53 53040058 ESCROTO AGUDO - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 550,00 0,0000
24 53 53040066 ESTENOSE DE JUNCAO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRU 0,00 950,00 0,0000
24 53 53040074 EXTROFIA EM CLOACA - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 2.000,00 0,0000
24 53 53040082 EXTROFIA VESICAL - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 1.500,00 0,0000
24 53 53040090 FREIO BALANO PREPUCIAL - PLASTICA 0,00 100,00 0,0000
24 53 53040104 HIPOSPADIA DISTAL - TRATAMENTO EM 1(UM) TEMPO 0,00 550,00 0,0000
24 53 53040112 HIPOSPADIA PROXIMAL - TRATAMENTO EM 1(UM) TEMPO 1.300,00 1.300,00 0,0000
24 53 53040120 HISTERECTOMIA ABDOMINAL 0,00 750,00 0,0000
87
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 53 53040139 NEFRECTOMIA PARCIAL COM URETERECTOMIA 0,00 1.450,00 0,0000
24 53 53040147 NEO VAGINA (COLON, DELGADO, TUBO DE PELE) 0,00 725,00 0,0000
24 53 53040155 PENIS CURVO CONGENITO 0,00 950,00 0,0000
24 53 53040163 PIELOPLASTIA NO LACTENTE 0,00 1.500,00 0,0000
24 53 53040171 RECONSTRUCAO DE PENIS COM ENXERTO - PLASTICA TOTAL 0,00 1.500,00 0,0000
24 53 53040180 REIMPLANTE URETERAL POR VIA COMBINADA - BILATERAL 0,00 2.000,00 0,0000
24 53 53040198 REIMPLANTE URETERAL POR VIA COMBINADA - UNILATERAL 0,00 1.450,00 0,0000
24 53 53040201 REIMPLANTE URETRAL POR VIA EXTRAVESICAL - BILATERA 0,00 1.450,00 0,0000
24 53 53040210 REIMPLANTE URETERAL POR VIA ESTRAVESICAL - UNILATE 0,00 950,00 0,0000
24 53 53040228 REIMPLANTE URETERAL POR VIA TRANSVESICAL - BILATER 0,00 1.300,00 0,0000
24 53 53040236 REIMPLANTE URETERAL POR VIA TRANSVESICAL - UNILATE 0,00 950,00 0,0000
24 53 53040244 SEIO UROGENITAL - PLASTICA 0,00 800,00 0,0000
24 53 53040252 TRANSURETERO ANASTOMOSE 0,00 1.300,00 0,0000
24 53 53040260 URETEROCELES - TRATAMENTO ENDOSCOPICO 0,00 800,00 0,0000
24 53 53040279 URETRO CISTOSCOPIA COM OU SEM BIOPSIA 0,00 300,00 0,0000
24 53 53040287 URETRO-UTERO ANASTOMOSE 0,00 950,00 0,0000
24 53 53040295 URETROTOMIA ENDOSCOPICA 0,00 300,00 0,0000
24 53 53040309 VESICOSTOMIA CUTANEA 0,00 800,00 0,0000
24 53 53050010 CISTO OU DUPLICACAO BRONQ.OU ESOFAGICA-TRATAM. CIR 0,00 950,00 0,0000
CISTO PULMONAR PULMONAR CONGENITO - TRATAMENTO
24 53 53050029 0,00 1.300,00 0,0000
CIR
24 53 53050037 DRENAGEM PLEURAL 0,00 150,00 0,0000
24 53 53050045 EVENTRACAO DIAFRAGMATICA - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 1.100,00 0,0000
HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA - TRATAMENTO
24 53 53050053 0,00 1.500,00 0,0000
CIRURG
24 53 53050061 LOBECTOMIA POR MA-FORMACAO PULMONAR 0,00 1.300,00 0,0000
24 53 53050070 PUNCAO PLEURAL 0,00 80,00 0,0000
24 53 53050088 TU PAREDE TORACICA - EXERESE 0,00 1.450,00 0,0000
24 53 53060016 DOENCA DE HODGKIN - ESTADIAMENTO CIRURGICO 0,00 800,00 0,0000
24 53 53060024 HIGROMA CISTICO NO RN E LACTENTE 0,00 1.300,00 0,0000
24 53 53060032 NEUROBLASTOMA ABDOMINAL - EXERESE 0,00 1.450,00 0,0000
24 53 53060040 NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXERESE 0,00 1.300,00 0,0000
24 53 53060059 TERAPIA CERVICAL 0,00 1.100,00 0,0000
24 53 53060067 TERATOMA SACRO-COCCIGEO - EXERESE 0,00 950,00 0,0000
24 53 53060075 TORACOTOMIA COM BIOPSIA 0,00 950,00 0,0000
24 53 53060083 TU PARTES MOLES - EXERESE 0,00 750,00 0,0000
24 53 53060091 TUMOR DE LINGUA - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 100,00 0,0000
24 53 53060105 TUMOR DE TESTICULO - RESSECCAO 0,00 1.000,00 0,0000
24 53 53060113 TUMOR MALIGNO DE TESTICULO NA CRIANCA 0,00 1.000,00 0,0000
24 53 53060121 TUMOR WILMIS - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 1.450,00 0,0000

88
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 53 53070011 APENDICE PRE-AURICULAR 0,00 550,00 0,0000
24 53 53070020 HERNIA INGUINAL ENCARCERADA-TRAT.S/RESSECCAO-PRE-E 0,00 800,00 0,0000
24 53 53070038 LAPARATOMIA COM BIOPSIA 0,00 800,00 0,0000
ONFALOCELE/GASTROQUISE EM 1(UM)TEMPO OU
24 53 53070046 0,00 1.100,00 0,0000
PROTESE-TR
24 53 53070054 ONFALOCELE/GASTROSQUISE - SEGUNDO TEMPO - TRAT.CIR 0,00 950,00 0,0000
24 53 53070062 TORCICOLO CONGENITO - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 250,00 0,0000
24 53 53070070 HEMANGIOMAS PROFUNDOS - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 1.300,00 0,0000
24 53 53080017 DISSECACAO DE VEIA P/COLOC DE CATETER CENTRAL NPP 0,00 400,00 0,0000
24 54 54010012 BIOPSIA DE PELE,MUCOSA,TUMORES SUPERF DE TECIDO CE 0,00 60,00 0,0000
24 54 54010020 ELETROCOAG,FULGUR,CAUTERIZ QUIMICA, DE PEQ LESOES 0,00 120,00 0,0000
24 54 54010039 ENXERTOS DE PELE TOTAL OU LAMINADA 0,00 550,00 0,0000
24 54 54010047 ENXERTOS LIVRES DE PELE LAMINADA,INTERES MAIS DE U 0,00 800,00 0,0000
24 54 54010055 ENXERTO COMPOSTO 0,00 600,00 0,0000
24 54 54010063 EXCISAO E SUTURA DE LESOES CIRCUL C/ROTACAO DE RET 0,00 450,00 0,0000
24 54 54010071 EXCISAO E SUTURA SIMPLES DE PEQ LESOES(GRUPOS DE A 0,00 150,00 0,0000
24 54 54010080 EXCISAO E SUTURA COM PLASTICA EM Z 0,00 400,00 0,0000
24 54 54010098 EXCISAO E SUTURA DE HEMANG,LINFAGIOM OU NEVUS(GR A 0,00 250,00 0,0000
24 54 54010101 DESBRIDAMENTO TECIDO DESVITALIZADO 0,00 250,00 0,0000
24 54 54010110 EXTENSOS FERIMEN,CICATRIZ OU TUMOR-EXCIS E ENXERTO 0,00 500,00 0,0000
24 54 54010128 EXTENSOS FERIM,CICATRIZ OU TUMOR-EXCIS E RETALHOS 0,00 550,00 0,0000
24 54 54010136 EXTENSOS FERIM,CICATRIZ OU TUMOR-EXCIS E ROTAC E R 0,00 700,00 0,0000
24 54 54010144 EXTENSOS FERIM,CICATRIZ OU TUMOR-EXCIS E ROT DE RE 0,00 950,00 0,0000
24 54 54010152 EXTENSOS FERIM,CICARTRIZ OU TUMOR-EXCIS E RET MIOC 0,00 1.100,00 0,0000
24 54 54010160 EXERESE DE CISTODERMOIDE 0,00 200,00 0,0000
24 54 54010179 EXERECE DE CISTO SEBACEO 0,00 150,00 0,0000
24 54 54010187 EXERESE DE LIPOMAS 0,00 150,00 0,0000
24 54 54010195 EXERESE DE CALO 0,00 100,00 0,0000
24 54 54010209 HOMOENXERTIA,ATO CIRURG,PRE E POS OPERAT RELAT AO 0,00 250,00 0,0000
24 54 54010217 INCISAO E DRENAGEM DE ABCESSO, CELULITE, FOLICULIT 0,00 100,00 0,0000
SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM
24 54 54010225 0,00 500,00 0,0000
DEBRIDAME
SUTURA DE PEQUENAS FERIMENTOS COM OU SEM
24 54 54010233 0,00 100,00 0,0000
DEBRIDAME
24 54 54010250 TRANSECCAO DE RETALHOS 0,00 250,00 0,0000
24 54 54010268 TRANSFERENCIA INTERMEDIARIA DE RETALHOS 0,00 500,00 0,0000
24 54 54010276 EXCISAO DE HEMANGIOMA EXTENSO POR EMBOLIZACAO 0,00 1.800,00 0,0000
24 54 54010284 INFILTRAC DE ALTERAC CICATRIC E HEMANGIOMAS(POR SE 0,00 80,00 0,0000
24 54 54010292 CORRECAO DE TUMOR,CICATIZ OU FERIM C/EMPREGO DE EX 0,00 500,00 0,0000
24 54 54010306 CORRECAO DE TUMOR,CICATRIZ OU FERIM C/EMPREGO DE R 0,00 900,00 0,0000

89
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 54 54010314 SESSAO DE EXPANSAO (INJECAO INFLADO O EXPANSOR) 0,00 60,00 0,0000
24 54 54010322 CORRECAO DE FISTULA CUTANEA 0,00 80,00 0,0000
24 54 54010330 DERMOBRASAO DE LESOES CUTANEAS 0,00 300,00 0,0000
24 54 54010349 CORRECAO DE LESOES CUTANEAS COM LASER 0,00 500,00 0,0000
24 54 54010357 CORRECAO DE HEMANGIOMA COM LASER 0,00 500,00 0,0000
24 54 54010365 EXTENSOS FERIM,CICAT OU TUMOR-EXCISAO E ROT DE RET 0,00 700,00 0,0000
24 54 54010608 RETIRADA DE PONTOS 0,00 0,00 0,0000
24 54 54010616 CURATIVO PEQUENO 0,00 0,00 0,0000
24 54 54010624 CURATIVO MEDIO 0,00 0,00 0,0000
24 54 54010632 CURATIVO GRANDE 0,00 0,00 0,0000
24 54 54020034 FISTULA ORO-MAXILAR - TRATAMENTO CIRUGICO 0,00 650,00 0,0000
24 54 54020042 FISUTLA ORO-NASAL - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 450,00 0,0000
24 54 54020050 PALATOPLASTIA COMPLETA 0,00 1.100,00 0,0000
24 54 54020069 PALATOPLASTIA COM ENXERTO OSSEO 0,00 1.100,00 0,0000
24 54 54020077 PALATOPLASTIA COM RETALHO FARINGEO 0,00 1.300,00 0,0000
24 54 54020085 PALATOPLASTIA PARCIAL 0,00 950,00 0,0000
24 54 54020093 PALATO-LABIOPLASTIA UNILATERAL 0,00 1.100,00 0,0000
24 54 54020107 PERDA DE SUBSTANCIA EM TODA ESPESSURA: REPARACAO 0,00 550,00 0,0000
24 54 54020115 PERDA DE SUBSTANCIA ROTACAO DE RETALHO DE MUCOSA 0,00 450,00 0,0000
24 54 54020123 PLASTICA TRANSPALATINA PARA ATRESIA COANAL 0,00 950,00 0,0000
24 54 54020131 PLASTICA DO CANAL DE STENON 0,00 550,00 0,0000
24 54 54020140 PALATOPLASTIA COM RETALHO DE LINGUA 0,00 950,00 0,0000
24 54 54020158 PALATOPLASTIA COM RETALHO MIO-MUCOSO 0,00 950,00 0,0000
24 54 54020166 EXCISAO DE TUMOR E SUTURA 0,00 550,00 0,0000
24 54 54020174 EXCISAO DE TUMOR E ROTACAO DE RETALHO 0,00 800,00 0,0000
24 54 54020182 EXCISAO DE TUMOR E ENXERTO DE PELE/MUCOSA 0,00 800,00 0,0000
24 54 54030013 ALOPECIA PARCIAL - EXCISAO E SUTURA 0,00 300,00 0,0000
24 54 54030021 ALOPECIA PARCIAL - ROTACAO CUTANEA 0,00 550,00 0,0000
24 54 54030030 ALOPECIA PARCIAL-ROTAC DE UM OU MAIS DE UM RETALAL 0,00 800,00 0,0000
24 54 54030048 ANGIOMAS,NEVUS E TUMORES - EXCISAO E ENXERTO DE PE 0,00 400,00 0,0000
24 54 54030056 ANGIOMAS,NEVUS E TUMORES-EXCISAO E ROT DE RETALHO 0,00 700,00 0,0000
24 54 54030064 ANGIOMAS,NEVUS E TUMORES-EXCISAO E ROT DE RETALHOS 0,00 700,00 0,0000
24 54 54030072 ANGIOMAS,NEVUS E TUMORES-EXCISAO E COBERT C/RETALH 0,00 1.300,00 0,0000
24 54 54030080 CISTO,ANGIOMAS,NEVUS E TUMORES - EXCISAO E SUTURA 0,00 250,00 0,0000
24 54 54030099 ESCALPO PARCIAL 0,00 700,00 0,0000
24 54 54030102 ESCALPO TOTAL 0,00 950,00 0,0000
24 54 54030110 ALOPECIA-CORREC C/AUXIL DE EXPANS DE TECIDOS(POR E 0,00 700,00 0,0000
24 54 54030129 TUMORES-CORREC C/AUXIL DE EXPANS DE TECIDOS (POR E 0,00 700,00 0,0000
24 54 54030137 RECONSTRUCAO COM RETALHOS DE GALEA APONEUROTICA 0,00 700,00 0,0000

90
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 54 54030427 PANCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 700,00 0,0000
HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECCAO SECCIONAL DA
24 54 54040019 0,00 900,00 0,0000
MAND
24 54 54040023 CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCOPICO 0,00 800,00 0,0000
MANDIBULECTOMIA TOT OU SUBTOT S/ESVAZIAMENTO
24 54 54040027 0,00 1.200,00 0,0000
GANGL
24 54 54040035 MANDIBULECTOMIA C/OU S/ESVAZIAMENTO ORBITARIO E RI 0,00 1.300,00 0,0000
24 54 54040051 PARALISIA FACIAL(SUSPENSAO DA HEMIFACE):TRATAM.CIR 0,00 950,00 0,0000
HEMIATROFIA FACIAL, CORRECAO COM ENXERTO DE
24 54 54040078 0,00 550,00 0,0000
GORDUR
24 54 54040086 CORREC DE TUMOR,CICAT OU FERIM C/AUXIL DE EXPANS D 0,00 500,00 0,0000
24 54 54040094 PARALISIA FACIAL-REANIMAC C/MUSCULO TEMPORAL(REG. 0,00 1.000,00 0,0000
24 54 54040108 PARALISIA FACIAL-REANIMACAO C/MUSCULO TEMPORAL(REG 0,00 1.000,00 0,0000
24 54 54040116 PARALISIA FACIAL-REANIMAC C/MUSCULO TEMPORAL(REG. 0,00 1.350,00 0,0000
24 54 54040124 PARALISIA FACIAL-REANIMAC C/MUSCULO TEMPORAL (ORB/ 0,00 1.350,00 0,0000
24 54 54040132 RECONSTRUC C/RETALHOS AXIAIS SUPRA ORBIT E SUPRA T 0,00 950,00 0,0000
24 54 54040140 RECONSTRUCAO C/RETALHO AXIAL DA ARTERIA TEMPORAL S 0,00 950,00 0,0000
RECONTRUCAO C/RETALHOS EM VY DE PEDICULO
24 54 54040159 0,00 400,00 0,0000
SUB-ARTER
24 54 54040167 RECONSTRUCAO COM ROTACAO DO MUSCULO TEMPORAL 0,00 950,00 0,0000
24 54 54050014 ELEFANTIASE PENO-ESCROTAL - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 800,00 0,0000
24 54 54050022 EPIPADIA - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 800,00 0,0000
24 54 54050030 HIPOSPADIA - TRATAMENTO CIRURGICO EM 1(UM) SO TEMP 0,00 950,00 0,0000
24 54 54050049 HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LABIOS - CORRECAO CIRURGI 0,00 200,00 0,0000
24 54 54050057 Q0190 0,00 1.100,00 0,0000
24 54 54050065 NEOPLASTIA COM RETALHO CONVENCIONAL (TUBOS) 0,00 1.200,00 0,0000
24 54 54050073 PERDA CUTANEA PENO-ESCROTAL 0,00 900,00 0,0000
24 54 54050081 EXERESE DE TUMORES BENIGNOS DA VULVA 0,00 300,00 0,0000
24 54 54050090 NEOFALOPLASTIA C/RETALHO INGUINAL PEDICULADO-1O. T 0,00 1.300,00 0,0000
24 54 54050103 NEOFALOPLASTIA C/RETALHO INGUINAL PEDIC C/RECONSTR 0,00 1.400,00 0,0000
24 54 54050111 2O. TEMPO - NEOFALOPLASTIA SECCAO PEDICULO 0,00 350,00 0,0000
24 54 54050120 RECONSTRUC BOLSA ESCROT C/RETALHO INGUIN PEDIC(1O. 0,00 1.300,00 0,0000
24 54 54050138 2O. TEMPO - RECONSTRUCAO ESCROTAL (SECCAO PEDICULO 0,00 350,00 0,0000
24 54 54060010 EXCISAO PARCIAL DE LABIOS COM ENXERTIA LIVRE 0,00 550,00 0,0000
24 54 54060028 EXCISAO PARCIAL DE LABIO POR LESAO C/ROTACAO DE RE 0,00 850,00 0,0000
24 54 54060036 EXCISAO EM CUNHA DE LABIOS E SUTURA 0,00 250,00 0,0000
24 54 54060044 EXCISAO E RECONSTRUCAO TOTAL DE LABIO 0,00 1.300,00 0,0000
24 54 54060060 RECONSTRUCAO DE SULCO-GENGITIVO LABIAL 0,00 550,00 0,0000
24 54 54060087 TRATAMENTO CIRURGICO DA MACROSTOMIA 0,00 700,00 0,0000
24 54 54060095 TRATAMENTO CIRURGICO DA MICROSTOMIA 0,00 700,00 0,0000
24 54 54060109 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISSURA LABIAL UNI OU BILA 0,00 800,00 0,0000

91
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 54 54070015 CURA CIRURG DE RETRAC CICATRIC DO COTOVELO E/OU DO 0,00 700,00 0,0000
24 54 54070023 CURA CIRURG DA RETRACAO CICATRICIAL DA REGIAO POPL 0,00 900,00 0,0000
24 54 54070031 LINFEDEMA (ELEFANTIASE DOS MEMBROS INFERIORES) P/T 0,00 900,00 0,0000
24 54 54070040 TRATAMENTO CIRURGICO DE ULCERA DA PERNA 0,00 600,00 0,0000
TRATAMENTO CIRURGICO DE BANDAS CONSTRITIVAS
24 54 54070058 0,00 550,00 0,0000
CONGEN
CORREC DE RETRAC DO COTOVELO,PUNHO,REGIAO
24 54 54070074 0,00 1.100,00 0,0000
POPLITEA
24 54 54070082 CORREC DE LIPODISTROFIA BRAQUIAL,CRUAL OU TROCANTE 0,00 1.100,00 0,0000
24 54 54070090 ESCARAS OU ULCERAS,CORREC. C/RETALHO MUSCULAR OU M 0,00 1.100,00 0,0000
ESCARAS OU ULCERA,CORRECAO C/RETALHOS CUTANEOS
24 54 54070104 0,00 900,00 0,0000
LOC
24 54 54080010 EXERESE UNGUEAL 0,00 100,00 0,0000
24 54 54080029 CIRURGIA POLICIZACAO 0,00 1.100,00 0,0000
RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS S/COMPROMETIM.
24 54 54080037 0,00 550,00 0,0000
TEND
24 54 54080045 SUTURA E REPARACAO DE PERDA DE SUBSTANCIA DA MAO 0,00 550,00 0,0000
TRATAMENTO CIRURGICO DE GIGANTISMO AO NIVEL DA
24 54 54080053 0,00 900,00 0,0000
MAO
24 54 54080061 TRATAMENTO CIRURGICO DA POLIDACTILIA ARTICULAR 0,00 450,00 0,0000
24 54 54080070 TRATAMENTO CIRURGICO DA POLIDACTILIA NAO ARTICULAD 0,00 100,00 0,0000
24 54 54080088 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA(UM ESPACO INTE 0,00 550,00 0,0000
24 54 54080096 TRATAM CIRURG DA SINDACTILIA MULTIPLA(DOIS ESPAC I 0,00 800,00 0,0000
24 54 54080100 TRATAM CIRURG DA SINDACTILIA SIMPLES,C/EMPREGO DE 0,00 800,00 0,0000
24 54 54080118 TRATAM CIRURG DA SINDACTILIA MULTIPLA C/EMPREGO DO 0,00 950,00 0,0000
24 54 54080126 CANTOPLASTIA UNGUEAL 0,00 120,00 0,0000
24 54 54080134 REPARACOES CUTANEAS COM RETALHO ILHADO INVERTIDO 0,00 950,00 0,0000
RECONST DO POLEGAR C/RETALHO ILHADO OSTEOCUTANEO
24 54 54080142 0,00 1.300,00 0,0000
C
24 54 54090016 ALONGAMENTO DA COLUMELA 0,00 550,00 0,0000
24 54 54090024 CORRECAO CIRURGICA DE PERFERUCAO DE SEPTO-NASAL 0,00 500,00 0,0000
24 54 54090067 RINOPLASTIA REPARADORA NAO ESTETICA 0,00 1.000,00 0,0000
24 54 54090075 RESSECCAO SUBMUCOSA DE SEPTO-NASAL - SEPTOLASTIA 0,00 700,00 0,0000
24 54 54090083 RECONSTRUCAO PARCIAL DE NARIZ 0,00 800,00 0,0000
24 54 54090091 RECONSTRUCAO TOTAL DE NARIZ 0,00 1.100,00 0,0000
24 54 54090113 TRATAMENTO CIRURGICO DE ATRESIA NARINARIA 0,00 550,00 0,0000
24 54 54090121 TRATAMENTO CIRURGICO REPARADOR DE NARIZ EM SELA 0,00 800,00 0,0000
24 54 54090130 TRATAMENTO CIRURGICO DE RINOFIMA 0,00 550,00 0,0000
24 54 54090148 RINOSSEPTOPLASTIA 0,00 1.500,00 0,0000
RECONSTRUC DE NARIZ C/RETALHO FRONTAL
24 54 54090156 0,00 950,00 0,0000
EXPANDIDO(1O
24 54 54090164 RECONSTRUCAO DE NARIZ C/RETALHO FRONTAL (2O. ESTAG 0,00 1.100,00 0,0000

92
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 54 54100011 CORRECAO CIRURGICA DE EPICANTUS 0,00 400,00 0,0000
24 54 54100020 CORRECAO CIRURGICA DE LAGOFTALMO 0,00 550,00 0,0000
24 54 54100038 CORRECAO CIRURGICA DE PTOSE PALPEBRAL 0,00 450,00 0,0000
24 54 54100046 CORRECAO CIRURGICA DE SIMBLEFARO 0,00 400,00 0,0000
24 54 54100054 CORRECAO CIRURGICA DE ENTROPIO OU ECTROPIO 0,00 400,00 0,0000
24 54 54100062 EPILACAO DE CILIOS (DIATERMO-COAGULACAO) 0,00 150,00 0,0000
24 54 54100070 PLASTICA DE CONJUNTIVA 0,00 400,00 0,0000
24 54 54100089 RECONSTRUCAO PARCIAL DE CAVIDADE ORBITARIA 0,00 550,00 0,0000
24 54 54100097 RECONSTRUCAO TOTAL DE CAVIDADE ORBITARIA 0,00 950,00 0,0000
24 54 54100100 RECONSTRUCAO PARCIAL DE PALPEBRA 0,00 550,00 0,0000
24 54 54100119 RECONSTRUCAO TOTAL DE PALPEBRA 0,00 1.100,00 0,0000
24 54 54100127 RECONSTRUCAO TOTAL DE SUPERCILIOS 0,00 1.100,00 0,0000
24 54 54100135 TARSORRAFIA 0,00 120,00 0,0000
24 54 54100143 CORRECAO DE BOLSAS PALPEBRAIS 0,00 700,00 0,0000
24 54 54100151 CORRECAO CIRURGICA DE FISSURA PALPEBRAL 0,00 400,00 0,0000
RECONSTRUCAO DE CAVIDADE ORBITARIA C/RETALHO
24 54 54100160 0,00 800,00 0,0000
MUSCU
24 54 54100178 RECONSTRUC DE CAVIDADE ORBITAR C/RETALHO MUSCULAR 0,00 950,00 0,0000
24 54 54110025 RECONSTRUCAO DE HELIX DE ORELHA 0,00 600,00 0,0000
24 54 54110033 RECONSTRUCAO DO POLO SUPERIOR DE ORELHA 0,00 600,00 0,0000
24 54 54110041 RECONSTRUCAO DO LOBULO DE ORELHA 0,00 550,00 0,0000
RECONSTRUCAO TOTAL DE ORELHA(MULTIPLOS
24 54 54110050 0,00 800,00 0,0000
ESTAGIOS)PO
24 54 54110068 RECONSTRUCAO TOTAL DE ORELHA (UM ESTAGIO) 0,00 1.450,00 0,0000
24 54 54110076 RECONSTRUCAO DE ORELHA - RETOQUES 0,00 200,00 0,0000
24 54 54110084 TRATAMENTO CIRURGICO DE SINUS PRE AURICULAR 0,00 300,00 0,0000
24 54 54110092 TUMOR DE ORELHA - EXCISAO E SUTURA 0,00 150,00 0,0000
24 54 54110106 TUMOR DE ORELHA - EXCISAO E ENXERTO 0,00 700,00 0,0000
24 54 54110114 TUMOR DE ORELHA - EXCISAO E RETALHO CUTANEO 0,00 800,00 0,0000
24 54 54110122 OUTROS DEFEITOS CONGENITOS QUE NAO A MICROTIA 0,00 950,00 0,0000
24 54 54110130 RECONSTRUC TOT DE ORELHA C/AUXIL DE EXPANSOR DE TE 0,00 1.100,00 0,0000
24 54 54110149 RECONSTRUCAO TOT DE ORELHA C/AUXIL DE EXPANS DE TE 0,00 1.100,00 0,0000
24 54 54120012 EXERESE UNGUEAL 0,00 100,00 0,0000
24 54 54120020 HIPERQUERATOSE PLANTAR 0,00 350,00 0,0000
RETRACAO CICATRIC DOS DEDOS S/COMPREMETIMENTO
24 54 54120039 0,00 550,00 0,0000
TEND
24 54 54120047 TRATAMENTO CIRURGICO DE LINFEDEMA AO NIVEL DO PE 0,00 1.000,00 0,0000
24 54 54120055 TRATAMENTO CIRURGICO DE GIGANTISMO AO NIVEL DO PE 0,00 900,00 0,0000
24 54 54120063 TRATAMENTO CIRURGICO DE POLIDACTILIA ARTICULADA 0,00 400,00 0,0000
24 54 54120071 TRATAMENTO CIRURGICO DE POLIDACTILIA NAO ARTICULAD 0,00 150,00 0,0000

93
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 54 54120080 TRATAM CIRURGIC DA SINDACTILIA (UM ESPACO INTERDIG 0,00 550,00 0,0000
24 54 54120098 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA MULTIPLA 0,00 800,00 0,0000
24 54 54120101 CANTOPLASTIA UNGUEAL 0,00 120,00 0,0000
24 54 54130018 EXERESE DE CISTO BRANQUIAL 0,00 550,00 0,0000
24 54 54130026 EXERESE DE CISTO TIROGLOSSO 0,00 550,00 0,0000
24 54 54130034 EXERESE DE HIGROMA CISTICO 0,00 400,00 0,0000
24 54 54130042 FERIMENTOS E TUMORES COM ENXERTIA CUTANEA 0,00 550,00 0,0000
24 54 54130050 FERIMENTOS E TUMORES - EXCISAO E RETALHO CUTANEO 0,00 700,00 0,0000
24 54 54130069 RETRACAO CICATRICIAL - CORRECAO EM UM ESTAGIO 0,00 1.100,00 0,0000
24 54 54130077 RETRACAO CICATRICIAL - VARIOS ESTAGIOS (POR ESTAGI 0,00 750,00 0,0000
TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA COM RETALHO
24 54 54130085 0,00 700,00 0,0000
CUTANE
TRATAMENTO CIRURG DE FISTULA POR APROXIMACAO DE
24 54 54130093 0,00 300,00 0,0000
BO
24 54 54130107 TRATAMENTO CIRURGICO DE TORCICOLO CONGENITO 0,00 700,00 0,0000
24 54 54130115 CORREC DE RETRAC CERVICAL C/AUXIL DE EXPANSORES DE 0,00 1.100,00 0,0000
RECONSTRUC DE ESOFAGO CERVICAL C/RETALHO MUSCUL
24 54 54130123 0,00 1.300,00 0,0000
OU
24 54 54140013 CURA CIRURGICA DE RETRACAO CICATRICIAL DA AXILA 0,00 950,00 0,0000
DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL ESTETICA (PLASTICA
24 54 54140021 0,00 800,00 0,0000
ABDOM
24 54 54140030 EXERESE E PLASTICA DE CISTO SACROCOCCIGEO 0,00 550,00 0,0000
24 54 54140048 INVERSAO DE MAMILO (POR MAMILO) 0,00 300,00 0,0000
24 54 54140056 PLASTICA MAMARIA FEMININA NAO ESTETICA 1.000,00 1.000,00 0,0000
24 54 54140064 PLASTICA MAMARIA MASCULINA (GINECOMASTIA) POR MAMA 0,00 400,00 0,0000
24 54 54140072 RECONSTRUCAO DE MAMA 0,00 1.450,00 0,0000
24 54 54140099 CORREC E RETRAC AXILAR C/AUXIL DE EXPANSORES (P/ES 0,00 1.100,00 0,0000
RECONSTRUC DE ESCARAS C/RETALHOS MIOCUTANEOS OU
24 54 54140102 0,00 1.300,00 0,0000
MU
RECONSTRUCAO DE ESCARAS COM RETALHOS CUTANEOS
24 54 54140110 0,00 700,00 0,0000
LOCA
24 54 54140129 CURA CIRURGICA DE RETRACAO AXILAR COM RETALHOS MUS 0,00 1.300,00 0,0000
RECONSTRUCAO MAMARIA C/EMPREGO DE EXPANSORES DE
24 54 54140137 0,00 1.100,00 0,0000
TE
RECONSTRUCAO MAMARIA C/AUXILIO DO EXPANSOR
24 54 54140145 0,00 1.300,00 0,0000
PERMANE
24 54 54140153 RETIRADA DE VALVULA APOS COLOCAC DE EXPANSOR PERMA 0,00 150,00 0,0000
24 54 54140161 RECONSTRUC MAMARIA UNILATERAL C/RETALHO MUSCUL OU 0,00 1.750,00 0,0000
RECONSTRUCAO DE PAREDE TORACICA C/RETALHOS
24 54 54140188 0,00 1.300,00 0,0000
CUTANEO
RECONSTRUC DE DA PAREDE TORACICA C/RETALHOS MUSC
24 54 54140196 0,00 1.300,00 0,0000
O
24 54 54140200 RECONSTRUC DA REG EXTERNAL C/RETALHOS BILATERAIS M 0,00 2.000,00 0,0000

94
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 54 54140218 RECONST DA PAREDE ABDOMINAL C/RETALHO MUSCULAR OU 0,00 2.000,00 0,0000
24 54 54140226 RECONSTRUCAO DE PLACA AREOLO MAMILAR 0,00 300,00 0,0000
24 54 54150019 DESCOMPRESSAO DE ORBITA 0,00 950,00 0,0000
24 54 54150027 FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUCAO INCRUENTA E GE 0,00 200,00 0,0000
24 54 54150035 FRATURA DE OSSOS NASAIS - REDUCAO CIRURGICA E GESS 0,00 350,00 0,0000
24 54 54150043 FRATURA DO MALAR - REDUCAO INSTRUMENTAL SEM FIXACA 0,00 350,00 0,0000
24 54 54150051 FRATURA DO MALAR - REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO 0,00 450,00 0,0000
FRATURA DO ARCO ZIGOMATICO-REDUCAO INSTRUMENTAL
24 54 54150060 0,00 250,00 0,0000
S/
24 54 54150078 FRATURA DO ARCO ZIGOMATICO - REDUCAO CIRURGICA C/F 0,00 450,00 0,0000
24 54 54150086 FRATURA DE ORBITA - REDUCAO CIRURGICA 0,00 700,00 0,0000
24 54 54150094 FRATURA DE ORBITA - REDUCAO CIRURGICA E ENXERTO OS 0,00 900,00 0,0000
24 54 54150108 FRATURA NASO-ETMOIDO-ORBITARIO (UNILATERAL) 0,00 1.200,00 0,0000
24 54 54150124 FRATURA DO SEIO FRONTAL - REDUC E FIXAC POR ACESSO 0,00 700,00 0,0000
24 54 54150132 FRATURA DO SEIO FRONTAL - REDUC E FIXAC POR ACESSO 0,00 400,00 0,0000
FRATURA FAVORAVEL SIMPLES DE MANDIBULA DE
24 54 54150140 0,00 300,00 0,0000
CONTENCA
24 54 54150159 FRATURA SIMPLES DE MANDIBULA - REDUCAO CIRURGICA C 0,00 700,00 0,0000
24 54 54150167 FRATURA COMINUTIVA DE MANDIBULA - REDUCAO C/FIXACA 0,00 900,00 0,0000
24 54 54150175 FRATURAS COMPLEXAS DE MANDIBULA-REDUC CIRURG C/FIX 0,00 1.100,00 0,0000
24 54 54150183 FRATURAS ALVEOLARES - FIXACAO C/APARELHO DE CONTEN 0,00 150,00 0,0000
24 54 54150191 FRATURA DA MAXILA,TIPO LEFORT I E II - REDUC E APL 0,00 400,00 0,0000
24 54 54150205 FRATURA DA MAXILA,TIPO LEFORT III - RED E APLIC DE 0,00 500,00 0,0000
24 54 54150213 FRATURA LEFORT I - FIXACAO CIRURG C/SINTESE OSSEA, 0,00 700,00 0,0000
24 54 54150221 FRATURA LEFORT II - FIXAC CIRURG C/SINTESE OSSEA, 0,00 900,00 0,0000
24 54 54150230 FRATURA LEFORT III - FIXAC CIRURG C/SINTESE OSSEA, 0,00 900,00 0,0000
24 54 54150248 FRATURAS MULTIPLAS DE TERCO MEDIO DA FACE: FIXAC C 0,00 1.100,00 0,0000
24 54 54150256 FRATURAS COMPLEXAS DO TERCO MEDIO DA FACE - FIXAC 0,00 1.400,00 0,0000
24 54 54150264 RETIRADA DOS MEIOS DE FIXACAO 0,00 80,00 0,0000
24 54 54160014 ARTROPLASTIA P/LUXAC RECIDIVANTE DA ARTIC TEMPORO- 0,00 900,00 0,0000
24 54 54160022 OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO OU MICROGNATISMO 0,00 950,00 0,0000
24 54 54160030 OSTEOTOMIAS ALVEOLO PALATINAS 0,00 500,00 0,0000
24 54 54160049 OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR 0,00 700,00 0,0000
24 54 54160057 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I 0,00 700,00 0,0000
24 54 54160065 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II 0,00 1.200,00 0,0000
24 54 54160073 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III - EXTRA CRANIANA 0,00 1.400,00 0,0000
24 54 54160081 OSTEOTOMIAS CRANIO-MAXILARES COMPLEXAS 0,00 2.000,00 0,0000
24 54 54160090 REDUC SIMPLES DA LUXAC DA ARTIC TEMPORO-MANDIBULAR 0,00 300,00 0,0000
RECONSTRUCAO PARCIAL DA MANDIBULA COM ENXERTO
24 54 54160103 0,00 950,00 0,0000
OSSE

95
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
RECONSTRUC TOT DE MANDIBULA C/PROTESE E OU
24 54 54160111 0,00 1.450,00 0,0000
ENXERTO
TRATAMENT CIRURG DE ANQUILOSE DA ARTICUL TEMPORO
24 54 54160120 0,00 700,00 0,0000
M
TRANSLOCACAO ETMOIDO ORBITARIA PARA TRATAMENTO
24 54 54160138 0,00 2.500,00 0,0000
DO
24 54 54170010 OSTEOPLASTIAS DE ETMOIDO ORBITARIAS 0,00 1.400,00 0,0000
24 54 54170028 OSTEOPLASTIAS DA MANDIBULA 0,00 1.200,00 0,0000
24 54 54170036 OSTEOPLASTIAS DO MALAR E ARCO ZIGOMATICO 0,00 600,00 0,0000
24 54 54170044 OSTEOPLASTIAS DA ORBITA 0,00 1.400,00 0,0000
24 54 54180015 QUEIMADURAS 1O ATENDIMENTO ISOLADO (UMA UT) 0,00 80,00 0,0000
24 54 54180023 QUEIMADURAS 1O ATENDIMENTO ISOLADO (DUAS UT) 0,00 130,00 0,0000
24 54 54180031 QUEIMADURAS 1O ATENDIMENTO ISOLADO (TRES UT) 0,00 190,00 0,0000
24 54 54180040 QUEIMADURAS 1O ATENDIMENTO ISOLADO (QUATRO UT) 0,00 280,00 0,0000
24 54 54180058 QUEIMADURAS 1O ATENDIMENTO ISOLADO (CINCO UT) 0,00 400,00 0,0000
24 54 54180066 QUEIMADURAS 1O ATENDIMENTO ISOLADO (SEIS UT) 0,00 400,00 0,0000
24 54 54180074 QUEIMADURAS 1O ATENDIMENTO ISOLADO (SETE UT) 0,00 400,00 0,0000
QUEIMADURAS 1O ATENDIMENTO ISOLADO (OITO OU MAIS
24 54 54180082 0,00 400,00 0,0000
U
24 54 54180090 QUEIMADURAS 2O ATENDIMENTO INTEGRAL (UMA UT) 0,00 400,00 0,0000
24 54 54180104 QUEIMADURAS 2O ATENDIMENTO INTEGRAL (DUAS UT) 0,00 600,00 0,0000
24 54 54180112 QUEIMADURAS 2O ATENDIMENTO INTEGRAL (TRES UT) 0,00 800,00 0,0000
24 54 54180120 QUEIMADURAS 2O ATENDIMENTO INTEGRAL (QUATRO UT) 0,00 1.000,00 0,0000
24 54 54180139 QUEIMADURAS 2O ATENDIMENTO INTEGRAL (CINCO UT) 0,00 1.200,00 0,0000
24 54 54180147 QUEIMADURAS 2O ATENDIMENTO INTEGRAL (SEIS UT) 0,00 1.400,00 0,0000
24 54 54180155 QUEIMADURAS 2O ATENDIMENTO INTEGRAL (SETE UT) 0,00 1.600,00 0,0000
24 54 54180163 QUEIMADURA 2O ATENDIMENTO INTEGRAL (OITO UT) 0,00 1.800,00 0,0000
24 54 54180171 QUEIMADURAS 3O ENXERPATIA DE PELE (UMA UT) 0,00 500,00 0,0000
24 54 54180180 QUEIMADURAS 3O ENXERPATIA DE PELE (DUAS UT) 0,00 650,00 0,0000
24 54 54180198 QUEIMADURAS 3O ENXERPATIA DE PELE (TRES UT) 0,00 800,00 0,0000
24 54 54180201 QUEIMADURAS 3O ENXERPATIA DE PELE (QUATRO UT) 0,00 850,00 0,0000
24 54 54180210 QUEIMADURAS 3O ENXERPATIA DE PELE (CINCO UT) 0,00 950,00 0,0000
24 54 54180228 QUEIMADURAS 3O ENXERPATIA DE PELE (SEIS UT) 0,00 1.000,00 0,0000
24 54 54180236 QUEIMADURAS 3O ENXERPATIA DE PELE (SETE UT) 0,00 1.000,00 0,0000
24 54 54180244 QUEIMADURAS 3O ENXERPATIA DE PELE (OITO OU MAIS UT 3,00 1.200,00 0,0000
24 55 55010016 BIOPSIA DE PULMAO POR AGULHA 0,00 300,00 0,0000
24 55 55010024 BIOPSIA DE PULMAO A CEU ABERTO 0,00 950,00 0,0000
24 55 55010032 BULECTOMIA UNILATERAL 0,00 1.100,00 0,0000
24 55 55010040 BULECTOMIA BILATERAL COM ESTERNOTOMIA 0,00 1.300,00 0,0000
24 55 55010059 DECORTICACAO PULMONAR 0,00 1.100,00 0,0000
24 55 55010067 FISTULA BRONQUICA COM RE-AMPUTACAO DE COTO 0,00 1.500,00 0,0000

96
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 55 55010075 LOBECTOMIA STANDARD 0,00 1.300,00 0,0000
24 55 55010083 LOBECTOMIA RADICAL(C/ESVAZIAM DOS GANGLIOS DO MEIA 0,00 2.000,00 0,0000
24 55 55010091 PNEUMONECTOMIA STANDARD 0,00 1.300,00 0,0000
PNEUMONECTOMIA RADICAL(C/ESVAZIAM GANGLIONAR DO
24 55 55010105 0,00 2.000,00 0,0000
ME
24 55 55010113 PNEUMOTOMIA C/RESSECC COSTAL P/DRENAGEM CAVITARIA 0,00 700,00 0,0000
24 55 55010121 PNEUMOTORAX - POR SESSAO 0,00 200,00 0,0000
24 55 55010130 PNEUMOPERITONIO - POR SESSAO 0,00 200,00 0,0000
24 55 55010148 PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZACAO 0,00 2.000,00 0,0000
24 55 55010156 RESSECCAO EM CUNHA 0,00 950,00 0,0000
RESSECC PULMONAR ASSOCIADA A ANASTOMOSE
24 55 55010164 0,00 2.000,00 0,0000
BRONQUICA(
24 55 55010172 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO POR PNEUMOTOMIA 0,00 950,00 0,0000
24 55 55010180 SEGMENTECTOMIA 0,00 1.300,00 0,0000
24 55 55010199 SUTURA PULMONAR COM PLEURODESE 0,00 1.100,00 0,0000
24 55 55010202 LOBECTOMIA POR MA-FORMACAO PULMONAR 0,00 650,00 0,0000
24 55 55010210 TRANSPLANTE DE PULMAO 0,00 3.500,00 0,0000
24 55 55020011 BIOPSIA DE PLEURA COM AGULHA 0,00 200,00 0,0000
24 55 55020020 PUNCAO PLEURAL (TORACOCENTESE) 0,00 200,00 0,0000
24 55 55020038 FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA 0,00 700,00 0,0000
24 55 55020046 PLEUROTOMIA COM DRENAGEM FECHADA (SELO D'AGUA) 0,00 550,00 0,0000
24 55 55020054 PLEUROSCOPIA 0,00 800,00 0,0000
24 55 55020062 PLEUROSCOPIA COM PLEURODESE OU BIOPSIA 0,00 950,00 0,0000
24 55 55020070 PLEURO-PNEUMECTOMIA 0,00 2.000,00 0,0000
24 55 55020089 PLEURECTOMIA 0,00 1.100,00 0,0000
24 55 55020097 TUMOR DE PLEURA-RESSECCAO 0,00 1.100,00 0,0000
24 55 55020100 PLEURODESE 0,00 200,00 0,0000
24 55 55020119 RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORACICO 0,00 150,00 0,0000
24 55 55020127 LAVAGEM COM REPLECAO PLEURAL PARA EMPIENA CRONICO 0,00 800,00 0,0000
24 55 55030017 PUNCAO TRANS-TRAQUEAL COM ASPIRACAO 0,00 200,00 0,0000
24 55 55030025 TRAQUEOPLASTIA COM ABORDAGEM CERVIAL 0,00 1.100,00 0,0000
24 55 55030033 TRAQUEOSTOMIA CERVICAL 0,00 400,00 0,0000
24 55 55030041 TUMOR DE TRAQUEIA - RESSECC COM TRAQUEOPLASTIA OU 0,00 2.000,00 0,0000
24 55 55030050 TRAQUEOPLASTIA COM ABORDAGEM TORACICA 0,00 1.800,00 0,0000
24 55 55030068 TRAQUEOPLASTIA CERVICO - TORACICA 0,00 2.000,00 0,0000
24 55 55030076 TRAQUEOPLASTIA SUBGLOTICA 0,00 1.800,00 0,0000
24 55 55030084 TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL 0,00 1.200,00 0,0000
24 55 55030092 COLOCACAO DE MOLDE TRAQUEAL OU BRONQUICO 0,00 500,00 0,0000
24 55 55030106 COLOCACAO DE PROTESE TRAQUEAL 0,00 2.000,00 0,0000
24 55 55040012 BRONCOGRAFIA (POR PUNCAO OU ENTUBACAO TRAQUEAL) 0,00 250,00 0,0000

97
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 55 55040020 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO POR BRONCOTOMIA 0,00 1.000,00 0,0000
24 55 55040039 BRONCOPLASTIA (SEM RESSCCAO PULMONAR) 0,00 1.500,00 0,0000
24 55 55050018 BIOPSIA DE TIMO POR MEDIASTINOTOMIA 0,00 600,00 0,0000
24 55 55050026 BOCIO INTRA-TORACICO, RESSECCAO (QUALQUER VIA) 0,00 1.500,00 0,0000
24 55 55050034 MEDIASTINOTOMIA PARA DRENAGEM 0,00 800,00 0,0000
24 55 55050042 MEDIASTINOSCOPIA E BIOPSIA 0,00 700,00 0,0000
24 55 55050050 MEDIASTINOTOMIA EXPLORADORA TRANS-ESTERNAL 0,00 900,00 0,0000
24 55 55050069 MEDIASTINOTOMIA EXPLORADA PARA-ESTERNAL 0,00 800,00 0,0000
MEDIASTINOTOMIA C/DESCOMPRESSAO E DERIVACAO
24 55 55050077 0,00 1.500,00 0,0000
VENO-A
24 55 55050085 RESSECCAO DE TUMOR DO MEDIASTINO 0,00 1.400,00 0,0000
24 55 55050093 TIMECTOMIA POR VIA TRANS-ESTERNAL 0,00 1.300,00 0,0000
24 55 55050107 MEDIASTINOSTOMIA SUPER E INFER P/INSTILACAO E IRRI 0,00 800,00 0,0000
24 55 55050115 DRENAGEM DO MEDIASTINO VIA TORACOTOMIA 0,00 1.100,00 0,0000
DRENAGEM DO MEDIASTINO VIA TORACICA POSTER
24 55 55050123 0,00 1.000,00 0,0000
EXTRAPL
24 55 55060013 COSTECTOMIA 0,00 350,00 0,0000
24 55 55060021 COSTOPLEUROPNEUMONECTOMIA 0,00 2.000,00 0,0000
24 55 55060030 ESTERNECTOMIA COM OU SEM PROTESE 0,00 1.200,00 0,0000
24 55 55060048 DEFEITO DO TORAX - CORRECAO DE PECTUS 0,00 1.450,00 0,0000
24 55 55060056 TORACECTOMIA E RECONSTRUCAO (COM OU SEM PROTESE) 0,00 1.300,00 0,0000
24 55 55060064 TORACOCENTESE (PUNCAO PLEURAL) 0,00 200,00 0,0000
24 55 55060072 TORACOPLASTIA (QUALQUER TECNICA) 0,00 1.000,00 0,0000
24 55 55060080 TORACOTOMIA EXPLORADORA 0,00 1.000,00 0,0000
24 55 55060099 TORACOTOMIA COM DRENAGEM ABERTA 0,00 700,00 0,0000
24 55 55060102 TORACOCOSPIA COM BIOPSIA OU PLEURODESE 0,00 800,00 0,0000
24 55 55060110 TORACOTOMIA BILATERAL 0,00 1.000,00 0,0000
24 55 55060129 TRAUMATISMO TORACICO - TORACOTOMIA SIMPLES 0,00 950,00 0,0000
24 55 55060137 TRAUMATISMO TORACICO - TORACOTOMIA C/INTERV SOBRE 0,00 1.100,00 0,0000
TORACOTOMIA PARA ACESSO A PROCEDIMENTO
24 55 55060145 0,00 950,00 0,0000
ORTOPEDICO
24 55 55060153 TORACOSTOMIA COM DRENAGEM FECHADA 0,00 600,00 0,0000
24 55 55060161 RESSUTURA DA DEISCENCIA DE ESTERNO 0,00 1.100,00 0,0000
24 56 56010010 CISTOMETRIA SIMPLES 0,00 80,00 0,0000
24 56 56010028 CISTOMETRIA COM CISTOMETRO 0,00 100,00 0,0000
24 56 56010036 CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA 0,00 120,00 0,0000
24 56 56010044 CITOSCOPIA COM PROVA DE FUNCAO RENAL 0,00 150,00 0,0000
24 56 56010052 CATETERISMO URETERAL UNILATERAL 0,00 130,00 0,0000
24 56 56010060 CATETERISMO URETERAL BILATERAL 0,00 150,00 0,0000
24 56 56010079 ELECTROMIOGRAFIA ESFINCTER URETRAL 0,00 100,00 0,0000

98
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 56 56010087 PERFIL DE PRESSAO URETRAL 0,00 100,00 0,0000
24 56 56010095 PRESSAO INTRA ABDOMINAL 0,00 100,00 0,0000
24 56 56010109 UROFLUXOMETRIA 0,00 100,00 0,0000
24 56 56010117 URETEROSCOPIA 0,00 200,00 0,0000
24 56 56010125 URODINAMICA COMPLETA 400,00 400,00 0,0000
24 56 56010133 ESTUDO URODINAMICO(PRESSAO VESICAL,PRESSAO INTRA-A 0,00 400,00 0,0000
24 56 56010141 CAVERNOSOMETRIA DINAMICA 0,00 120,00 0,0000
24 56 56010150 CISTOMETRIA COM ELETROMIOGRAFIA 0,00 150,00 0,0000
24 56 56010168 CISTOMETRIA COM PRESSAO INTRA-ABDOMINAL 0,00 120,00 0,0000
24 56 56010176 CISTOMETRIA COM PRESSAO INTRA-URETRAL 0,00 150,00 0,0000
24 56 56010184 DOPPLERMETRIA DOS CORDOES ESPERMATICOS 0,00 60,00 0,0000
24 56 56010192 DOPPLERMETRIA PENIANA 0,00 60,00 0,0000
24 56 56010206 INJECAO INTRACAVERNOSA DIAGNOSTICA 0,00 80,00 0,0000
24 56 56010214 PRESSAO ARTERIAL PENIANA 0,00 60,00 0,0000
24 56 56020015 CATETERISMO VESICAL EVACUADOR 0,00 50,00 0,0000
24 56 56020023 CATETERISMO DE CANAIS EJACULADORES 0,00 180,00 0,0000
24 56 56020031 CAUTERIZACAO QUIMICA VESICAL 0,00 130,00 0,0000
24 56 56020040 DILATACAO URETRAL (SESSAO) 0,00 100,00 0,0000
24 56 56020058 INSTALACAO VESICAL OU URETRAL 0,00 50,00 0,0000
24 56 56020066 MASSAGEM PROSTATICA 0,00 50,00 0,0000
24 56 56030010 ABCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM 0,00 400,00 0,0000
24 56 56030029 BIOPSIA RENAL CIRURGICO 0,00 400,00 0,0000
24 56 56030037 BIOPSIA RENAL POR PUNCAO 0,00 200,00 0,0000
24 56 56030045 CAPSULECTOMIA 0,00 550,00 0,0000
24 56 56030053 CISTOS RENAIS - MARSUPIALIZACAO 0,00 550,00 0,0000
24 56 56030061 FISTULA PIELOCUTANEA - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 700,00 0,0000
24 56 56030070 LIGADURA OU SECCAO DE VASOS ABERRANTES 0,00 650,00 0,0000
24 56 56030088 LOMBOTOMIA EXPLORADA 0,00 650,00 0,0000
24 56 56030096 NEFRECTOMIA PARCIAL 0,00 950,00 0,0000
24 56 56030100 NEFRECTOMIA TOTAL 0,00 800,00 0,0000
24 56 56030118 NEFRECTOMIA BILATERAL 0,00 1.300,00 0,0000
24 56 56030126 NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO 0,00 1.300,00 0,0000
24 56 56030134 NEFROLITOMIA ANATROFICA ALARGADA 0,00 1.500,00 0,0000
24 56 56030142 NEFROLITOTOMIA SIMPLES 0,00 1.000,00 0,0000
24 56 56030150 NEFRORRAFIA (TRAUMA) 0,00 950,00 0,0000
24 56 56030169 NEFROPEXIA 0,00 550,00 0,0000
24 56 56030177 NEFROSTOMIA CIRURGICA 0,00 650,00 0,0000
24 56 56030185 NEFROSTOMIA PERCUTANEA 0,00 400,00 0,0000
24 56 56030193 NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA 0,00 1.500,00 0,0000

99
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 56 56030207 NEFROURETERECTOMIA COM RESSECCAO VESICAL 0,00 1.200,00 0,0000
24 56 56030213 PEILOLITOTOMIA 0,00 900,00 0,0000
24 56 56030223 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA ANATROFICA 0,00 1.100,00 0,0000
24 56 56030231 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIS SIMPLES 0,00 950,00 0,0000
24 56 56030240 PIELOSTOMIA 0,00 550,00 0,0000
24 56 56030258 PIELOTOMIA EXPLORADORA 0,00 800,00 0,0000
24 56 56030266 PIELOPLASTIA 0,00 950,00 0,0000
24 56 56030274 REVASCULARIZACAO RENAL 0,00 1.300,00 0,0000
24 56 56030282 SINFISIOTOMIA (RIM EM FERRADURA) 0,00 800,00 0,0000
24 56 56030290 TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR) 0,00 3.500,00 0,0000
24 56 56030304 TUMORES RETROPERITONIAIS MALIGNOS - EXERESE 0,00 1.500,00 0,0000
24 56 56030312 TUMOR RENAL BENIGNO - EXERESE 0,00 800,00 0,0000
24 56 56030320 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISITULA PIELOINTESTINAL 0,00 800,00 0,0000
24 56 56030339 ABSCESSO PERIRRENAL - DRENAGEM PERCUTANEA 0,00 250,00 0,0000
24 56 56030347 ABSCESSO RENAL - DRENAGEM CIRURGICA 0,00 600,00 0,0000
24 56 56030355 ABSCESSO RENAL - DRENAGEM PERCUTANEA 0,00 500,00 0,0000
24 56 56030363 ACESSO PERCUTANEO PARA NEFROSCOPIA 0,00 700,00 0,0000
24 56 56030371 ANGIOPLASTIA RENAL A CEU ABERTO 0,00 1.500,00 0,0000
24 56 56030380 ANGIOPLASTIA RENAL TRANSLUMINAL 0,00 1.500,00 0,0000
24 56 56030398 CISTO RENAL - ESCLEROTERAPIA PERCUTANEA 0,00 200,00 0,0000
24 56 56030401 CISTO DE SUPRA-RENAL - CURA CIRURGICA 0,00 700,00 0,0000
24 56 56030410 NEFRECTOMIA PARCIAL EXTRACORPOREA 0,00 2.500,00 0,0000
24 56 56030428 NEFRECTOMIA RADICAL OU POR TUMOR MALIGNO 0,00 1.600,00 0,0000
24 56 56030436 NEFROLITOTOMIA ANATROFICA EXTRACORPOREA 0,00 2.500,00 0,0000
24 56 56030444 NEFROLITOTOMIA TRANS-NEFROSCOPICA 0,00 2.000,00 0,0000
24 56 56030452 NEFROLITOTOMIA TANS-URETEROSCOPICAS 0,00 2.000,00 0,0000
24 56 56030460 NEFROLITOTRIPSIA EXTERNA POR ONDAS DE CHOQUE(SESSA 0,00 1.200,00 0,0000
NEFROLITOTRIPSIA EXTERNA POR ONDAS DE
24 56 56030479 0,00 400,00 0,0000
CHOQUE(OUTRA
24 56 56030487 NEFROLITOTRIPSIA TRANS-NEFROSCOPICA MECANICA 0,00 2.500,00 0,0000
24 56 56030495 NEFROLITOTRIPSIA TRANS-NEFROSCOPICA POR ONDAS DE C 0,00 2.500,00 0,0000
24 56 56030509 NEFROLITOTRIPSIA TRANS-URETEROSCOPIA MECANICA 0,00 2.500,00 0,0000
24 56 56030517 NEFROLITOTRIPSIA TRANS-URETEROSCOPICA 0,00 2.500,00 0,0000
24 56 56030525 PIELOPLASTIA TRANS-NEFROSCOPICA 0,00 1.150,00 0,0000
24 56 56030533 PIELOPLASTIA TRANS-URETEROSCOPICA 0,00 1.150,00 0,0000
24 56 56030541 SUPRARRENALECTOMIA 0,00 1.200,00 0,0000
24 56 56030550 SUPRARRENALECTOMIA TOTAL 0,00 1.450,00 0,0000
24 56 56040016 BIOPSIA CIRURGICA 0,00 300,00 0,0000
24 56 56040024 BIOPSIA ENDOSCOPICA (ESCOVADELA) 0,00 400,00 0,0000
24 56 56040032 DESBLOQUEIO ENDOSCOPICO UNILATERAL 0,00 250,00 0,0000
100
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 56 56040040 BLOQUEIO ENDOSCOPICO BILATERAL 0,00 300,00 0,0000
24 56 56040059 DILATACAO ENDOSCOPICA UNILATERAL 0,00 300,00 0,0000
24 56 56040067 DILATACAO ENDOSCOPICA BILATERAL 0,00 400,00 0,0000
24 56 56040075 FISTULA URETERO VAGINAL UNILATERAL - TRATAMENTO CI 0,00 700,00 0,0000
24 56 56040083 FISTULA URETERO VAGINAL BILATERAL - TRATAMENTO CIR 0,00 950,00 0,0000
24 56 56040091 FISUTLA URETEROINTESTINAL - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 1.100,00 0,0000
24 56 56040105 FISTULAURETEROCUTANEA - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 550,00 0,0000
24 56 56040113 MEATOTOMIA ENDOSCOPICA UNILATERAL 0,00 300,00 0,0000
24 56 56040121 MEATOTOMIA ENDOSCOPICA BILATERAL 0,00 450,00 0,0000
24 56 56040130 RETIRADA ENDOSCOPICA DE CALCULO DE URETER 0,00 700,00 0,0000
24 56 56040148 URETEROCELE UNILATERAL - RESSECCAO A CEU ABERTO 0,00 400,00 0,0000
24 56 56040156 URETECOCELE BILATERAL - RESSECCAO A CEU ABERTO 0,00 550,00 0,0000
24 56 56040164 URETEROCELE UNILATERAL - RESSECCAO ENDOSCOPICA 0,00 400,00 0,0000
24 56 56040172 URETEROCELE BILATERAL - RESSECCAO ENDOSCOPICA 0,00 550,00 0,0000
24 56 56040180 URETERCISTONEOSTOMIA UNILATERAL 0,00 700,00 0,0000
24 56 56040199 URETERCISTONEOSTOMIA BILATERAL 0,00 950,00 0,0000
24 56 56040202 URETERECTOMIA 0,00 800,00 0,0000
24 56 56040210 URETEROENTEROPLASTIA 0,00 1.300,00 0,0000
24 56 56040229 URETEROENTEROSTOMIA UNILATERAL 0,00 1.300,00 0,0000
24 56 56040237 URETEROENTEROSTOMIA BILATERAL 0,00 1.500,00 0,0000
24 56 56040245 URETEROENTEROSTOMIA CUTANEA UNILATERAL 0,00 1.300,00 0,0000
24 56 56040253 URETEROENTEROSTOMIA CUTANEA BILATERAL 0,00 1.500,00 0,0000
24 56 56040261 URETEROSTOMIA CUTANEA UNILATERAL 0,00 700,00 0,0000
24 56 56040270 URETEROPLASTIA CUTANEA BILATERAL 0,00 950,00 0,0000
24 56 56040288 URETEROPLASTIA 0,00 950,00 0,0000
24 56 56040296 URETEROLITOTOMIA 0,00 700,00 0,0000
24 56 56040300 URETEROENTEROCISTOSTOMIA UNILATERAL 0,00 1.300,00 0,0000
24 56 56040318 URETEROENTEROCISTOSTOMIA BILATERAL 0,00 1.500,00 0,0000
24 56 56040326 URETEROURETEROSTOMIA 0,00 1.300,00 0,0000
24 56 56040334 URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA 0,00 1.500,00 0,0000
24 56 56040342 URETEROURETEROSTOMIA CUTANEA 0,00 950,00 0,0000
URETEROENTEROSTOMIA CUTANEA COM RESERVATORIO
24 56 56040350 0,00 2.500,00 0,0000
CONTI
URETEROENTEROSTOMIA URETRAL COM RESERVATORIO
24 56 56040369 0,00 2.500,00 0,0000
CONTI
URETEROENTEROSTOMIA RETAL COM RESERVATORIO
24 56 56040377 0,00 2.500,00 0,0000
CONTINE
24 56 56040385 URETEROLITOTOMIA TRANSURETEROSCOPICA 0,00 1.450,00 0,0000
24 56 56040393 IMPLANTE DE PROTESE URETRAL CIRURGICO 0,00 600,00 0,0000
24 56 56040407 IMPLANTE DE PROTESE URETRAL TRANSCISTISCOPICA 0,00 950,00 0,0000

101
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 56 56040415 IMPLANTE DE PROTESE URETRAL TRANSNEFROSCOPICA 0,00 1.300,00 0,0000
24 56 56040423 IMPLANTE DE PROTESE URETRAL TRANSURETEROSCOPICA 0,00 1.300,00 0,0000
24 56 56040431 URETEROLISE 0,00 700,00 0,0000
24 56 56040440 URETEROLITOTRIPSIA EXT P/ONDAS DE CHOQUE (SESSAO I 0,00 1.100,00 0,0000
24 56 56040458 URETEROLITOTRIPSIA EXT P/ONDAS DE CHOQUE (OUTRAS S 0,00 400,00 0,0000
URETEROLITOTRIPSIA TRANSNEFROSCOPICA P/ONDAS DE
24 56 56040466 0,00 2.000,00 0,0000
CH
24 56 56040474 URETEROLITOTRIPSIA TRANSURETEROSCOPICA P/ONDAS DE 0,00 2.000,00 0,0000
24 56 56040482 URETERONEOCISTOSTOMIA 0,00 800,00 0,0000
24 56 56040490 URETEROTOMIA CIRURGICA 0,00 700,00 0,0000
24 56 56040504 URETEROTOMIA TRANSMEFROSCOPICA 0,00 1.300,00 0,0000
24 56 56040512 URETEROTOMIA TRANSURETEROSCOPICA 0,00 1.300,00 0,0000
24 56 56050011 BIOPSIA ENDOSCOPICA 0,00 300,00 0,0000
24 56 56050020 BIOPSIA CIRURGICA 0,00 300,00 0,0000
24 56 56050038 CISTECTOMIA RADICAL COM LINFADENECTOMIA PELVICA 0,00 1.300,00 0,0000
24 56 56050046 CISTECTOMIA PARCIAL 0,00 700,00 0,0000
24 56 56050054 CISTECTOMIA TOTAL 0,00 1.300,00 0,0000
24 56 56050062 CISTECTOMIA TOTAL COM DERIVACAO URINARIA 0,00 1.450,00 0,0000
24 56 56050070 CISTECTOMIA RADICAL C/LINFADENECTOMIA PELVICA E DE 0,00 1.600,00 0,0000
24 56 56050089 CISTOLITOTOMIA 0,00 400,00 0,0000
24 56 56050097 CISTOENTEROPLASTIA 0,00 1.800,00 0,0000
24 56 56050100 CISTOSTOMIA CIRURGICA 0,00 300,00 0,0000
24 56 56050119 CISTOSTOMIA POR PUNCAO COM TROCATER 0,00 150,00 0,0000
24 56 56050127 CISTORRAFIA (TRAUMA) 0,00 500,00 0,0000
24 56 56050135 CISTOPLASTIA REDUTORA 0,00 550,00 0,0000
24 56 56050143 CORPO ESTRANHO OU CALCULO - EXTRACAO CIRURGICA 0,00 300,00 0,0000
24 56 56050151 CORPO ESTRANHO OU CALCULO - EXTRACAO ENDOSCOPICA 0,00 300,00 0,0000
24 56 56050160 COLO DE DIVERTICULO-RESSEC OU ELETROCOAGUL P/ENDOS 0,00 550,00 0,0000
24 56 56050178 COLO VESICAL - RESSECCAO ENDOSCOPICA 0,00 800,00 0,0000
24 56 56050186 COLO VESICAL - RESSECCAO CIRURGICA 0,00 700,00 0,0000
24 56 56050194 DIVERTICULECTOMIA 0,00 700,00 0,0000
24 56 56050208 EXTROFIA VESICAL - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 1.450,00 0,0000
24 56 56050216 FISTULA VESICOCUTANEA - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 550,00 0,0000
24 56 56050224 FISTULA VESICO UTERINA - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 800,00 0,0000
24 56 56050232 FISTULA VESICO VAGINAL - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 800,00 0,0000
24 56 56050240 FISTULA VESICOENTERICA - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 1.300,00 0,0000
24 56 56050259 FISTULA VESICO RETAL - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 1.450,00 0,0000
24 56 56050267 INCONTINENCIA URINARIA - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 950,00 0,0000
24 56 56050275 LITOTRIPSIA 4.000,00 4.000,00 0,0000
24 56 56050283 NEOBEXIGA RETAL 0,00 1.300,00 0,0000
102
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 56 56050291 POLIPOS VESICAIS - RESSECCAO ENDOSCOPICA 0,00 550,00 0,0000
24 56 56050305 PUNCAO E ASPIRACAO VESICAL 0,00 100,00 0,0000
24 56 56050313 RETENCAO POR COAGULO - ASPIRACAO VESICAL 0,00 80,00 0,0000
24 56 56050321 TUMOR VESICAL - RESSECCAO A CEU ABERTO 0,00 700,00 0,0000
24 56 56050330 TUMOR VESICAL - RESSECCAO ENDOSCOPICA 0,00 950,00 0,0000
24 56 56050348 BEXIGA PSOICA 0,00 800,00 0,0000
24 56 56050356 CISTILITOTOMIA TRANSCISTOSCOPICA 0,00 400,00 0,0000
24 56 56050364 CISTOLITOTRIPSIA EXTERNA P/ONDA DE CHOQUE (SESSAO 0,00 850,00 0,0000
24 56 56050372 CISTOLITOTRIPSIA EXTERNA P/ONDA DE CHOQUE (OUTRAS 0,00 800,00 0,0000
24 56 56050380 CISTOLITOTRIPSIA PERCUTANEA MECANICA 0,00 850,00 0,0000
24 56 56050399 CISTOLITOTRIPSIA PERCUTANEA POR ONDA DE CHOQUE 0,00 850,00 0,0000
24 56 56050402 CISTOLITOTRIPSIA TRANSCISTOSCOPICA MECANICA 0,00 700,00 0,0000
24 56 56050410 CISTOLITOTRIPSIA TRANSCISTOSCIPICA POR ONDA DE CHO 0,00 700,00 0,0000
24 56 56050429 INCONTINENCIA URINARIA - TRATAMENTO ENDOSCOPICO 0,00 700,00 0,0000
24 56 56050437 POLIPOS VESICAIS - RESSECCAO CIRURGICA 0,00 550,00 0,0000
24 56 56050445 VESICOSTOMIA CUTANEA 0,00 300,00 0,0000
24 56 56050446 LITOTRIPSIA RENAL CALCULO UNICO REAPLICACAO 2.000,00 2.000,00 0,0000
24 56 56050447 LITOTRIPSIA RENAL CALCULO MULTIPLO REAPLICACAO 1.200,00 1.200,00 0,0000
24 56 56050448 LITOTRIPSIA VIAS BILIARES VISICULA REAPLICACAO 1.200,00 1.200,00 0,0000
24 56 56050449 LITOTRIPSIA VIAS BILIARES COLEDOCO REAPLICACAO 1.200,00 1.200,00 0,0000
24 56 56050450 LITOTRIPSIA VIAS BILIARES PANCREATICO REAPLICACAO 2.000,00 2.000,00 0,0000
24 56 56060017 ABSCESSO PERIURETRAL - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 120,00 0,0000
24 56 56060025 BIOPSIA ENDOSCOPICA 0,00 300,00 0,0000
24 56 56060033 CORPO ESTRANHO OU CALCULO - ESTRACAO CIRURGICA 0,00 300,00 0,0000
24 56 56060041 CORPO ESTRANHO OU CALCULO - ESTRACAO ENDOSCOPICA 0,00 300,00 0,0000
24 56 56060050 DIVERTICULO URETRAL - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 400,00 0,0000
24 56 56060068 ELETROCOAGULACAO ENDOSCOPICA 0,00 300,00 0,0000
24 56 56060076 ESFINCTEROTOMIA 0,00 400,00 0,0000
24 56 56060084 FLEIMAO URINOSO - INCISAO E DRENAGEM 0,00 300,00 0,0000
24 56 56060092 FISTULA URETRO CUTANEA - CORRECAO CIRURGICA 0,00 550,00 0,0000
24 56 56060106 FISTULA URETRO VAGINAL - CORRECAO CIRURGICA 0,00 950,00 0,0000
24 56 56060114 FISTULA URETRORETAL - CORRECAO CIRURGICA 0,00 1.300,00 0,0000
24 56 56060122 INCONTINENCIA URINARIA - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 950,00 0,0000
24 56 56060130 MEATOTOMIA URETRAL 0,00 120,00 0,0000
24 56 56060149 MEATOPLASTIA (RETALHO CUTANEO) 0,00 300,00 0,0000
24 56 56060157 NEOURETRA PROXIMAL (CISTOURETROPLASTIA) 0,00 1.100,00 0,0000
24 56 56060165 RESSECCAO DE CORDA 0,00 300,00 0,0000
24 56 56060173 RESSECCAO DE CARUNCULA 0,00 150,00 0,0000
24 56 56060181 RESSECCAO DE PROLAPSO DE MUCOSA 0,00 150,00 0,0000

103
TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 56 56060190 RESSECCAO DE VALVULA-URETRAL POSTERIOR 0,00 800,00 0,0000
24 56 56060203 URETROSTOMIA 0,00 400,00 0,0000
URETROTOMIA EXTERNA P/RETIRADA DE CALCULO OU
24 56 56060211 0,00 300,00 0,0000
CORPO
24 56 56060220 URETROTOMIA INTERNA 0,00 400,00 0,0000
24 56 56060238 URETROPLASTIA ANTERIOR 0,00 700,00 0,0000
24 56 56060246 URETROPLASTIA POSTERIOR 0,00 950,00 0,0000
24 56 56060254 TUMOR URETRAL - EXCISAO 0,00 700,00 0,0000
24 56 56060262 URETROMIA INTERNA COM PROTESE PARA ESTENOSE 0,00 400,00 0,0000
24 56 56070012 ABSCESSO DE PROSTATA - DRENAGEM 0,00 550,00 0,0000
24 56 56070020 BIOPSIA 0,00 300,00 0,0000
24 56 56070039 PROSTATECTOMIA A CEU ABERTO 0,00 1.100,00 0,0000
24 56 56070047 PROSTATA-VESICULECTOMIA RADICAL 0,00 1.750,00 0,0000
24 56 56070055 RESSECCAO ENDOSCOPICA DA PROSTATA 0,00 1.450,00 0,0000
24 56 56070063 HIPERTROFIA PROSTATICA - IMPLANTE DE PROTESE 0,00 300,00 0,0000
24 56 56070071 HIPERTROFIA PROSTATICA - TRATAMENTO POR DIATEMIA 0,00 120,00 0,0000
24 56 56070080 HIPERTROFIA PROSTATICA - TRATAMENTO POR DILATACAO 0,00 120,00 0,0000
24 56 56070098 HEMORRAGIA DA LOJA PROSTATICA 0,00 550,00 0,0000
HEMORRAGIA DA LOJA PROSTATICA - HEMOSTASIA
24 56 56070101 0,00 800,00 0,0000
ENDOSCO
24 56 56080018 BIOPSIA 0,00 80,00 0,0000
24 56 56080026 DRENAGEM DE ABCESSO 0,00 150,00 0,0000
24 56 56080034 EXERESE DE CISTO 0,00 150,00 0,0000
24 56 56080042 PLASTICA 0,00 900,00 0,0000
24 56 56080050 RESSECCAO PARCIAL 0,00 400,00 0,0000
24 56 56090013 BIOPSIA UNILATERAL 0,00 150,00 0,0000
24 56 56090021 BIOPSIA BILATERAL 0,00 250,00 0,0000
24 56 56090030 HIDROCELE UNILATERAL - CORRECAO CIRURGICA 0,00 250,00 0,0000
24 56 56090048 HIDROCELE BILATERAL - CORRECAO CIRURGICA 0,00 350,00 0,0000
24 56 56090056 IMPLANTE DE PROTESE BILATERAL 0,00 300,00 0,0000
24 56 56090064 ORQUIECTOMIA UNILATERAL 300,00 300,00 0,0000
24 56 56090072 ORQUIECTOMIA BILATERAL 0,00 400,00 0,0000
24 56 56090080 ORQUIDOPEXIA UNILATEAL 0,00 550,00 0,0000
24 56 56090099 ORQUIDOPEXIA BILATERAL 0,00 700,00 0,0000
24 56 56090102 PUNCAO VAGINAL 0,00 100,00 0,0000
24 56 56090110 REPARACAO PLASTICA (TRAUMA) 0,00 700,00 0,0000
24 56 56090129 TORCAO DO TESTICULO - CURA CIRURGICA 0,00 700,00 0,0000
24 56 56090137 VARICOCELE UNILATERAL - CORRECAO CIRURGICA 0,00 300,00 0,0000
24 56 56090145 VARICOCELE BILATERAL - CORRECAO CIRURGICA 0,00 500,00 0,0000
24 56 56090153 HIDROCELE - ESCLEROTERAPIA 0,00 50,00 0,0000

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TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 56 56100019 BIOPSIA DE EPIDIDIMO 0,00 120,00 0,0000
24 56 56100027 DRENAGEM DE ABCESSO 0,00 120,00 0,0000
24 56 56100035 EPIDIDIMECTOMIA UNILATERAL 0,00 400,00 0,0000
24 56 56100043 EPIDIDIMECTOMIA BILATERAL 0,00 600,00 0,0000
24 56 56100051 EXERESE DE CISTO UNILATERAL 0,00 250,00 0,0000
24 56 56100060 EXERESE DE CISTO BILATERAL 0,00 400,00 0,0000
24 56 56100078 EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL 0,00 700,00 0,0000
24 56 56100086 EPIDIDIMOVASOPLASTIA BILATERAL 0,00 900,00 0,0000
24 56 56110014 BIOPSIA UNILATERAL 0,00 120,00 0,0000
24 56 56110022 BIOPSIA BILATERAL 0,00 150,00 0,0000
24 56 56110030 ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL 0,00 300,00 0,0000
24 56 56110049 ESPERMATOCELECTOMIA BILATERAL 0,00 400,00 0,0000
24 56 56110057 EXPLORACAO CIRURGICA DO DEFERENTE UNILATERAL 0,00 300,00 0,0000
24 56 56110065 EXPLORACAO CIRURGICA DO DEFERENTE BILATERAL 0,00 400,00 0,0000
24 56 56110073 PUNCAO EXPLORADA DO DEFERENTE UNILATERAL 0,00 150,00 0,0000
24 56 56110081 PUNCAO EXPLORADA DP DEFERENTE BILATERAL 0,00 200,00 0,0000
24 56 56110090 VASOSTOMIA 0,00 150,00 0,0000
24 56 56110103 VASECTOMIA UNILATERAL 0,00 200,00 0,0000
24 56 56110111 VASECTOMIA BILATERAL 0,00 300,00 0,0000
24 56 56110120 VASO-VASOSTOMIA UNILATERAL 0,00 700,00 0,0000
24 56 56110138 VASO-VASOSTOMIA BILATERAL 0,00 900,00 0,0000
24 56 56110146 VASO-VASOSOTOMIA COM MICROSCOPIA 0,00 800,00 0,0000
24 56 56120010 AMPUTACAO PARCIAL 0,00 550,00 0,0000
24 56 56120028 AMPUTACAO TOTAL 0,00 700,00 0,0000
24 56 56120036 BIOPSIA 0,00 100,00 0,0000
24 56 56120044 DOENCA DE PEYRONE - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 700,00 0,0000
24 56 56120052 EPISPADIA SEM INCONTINENCIA - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 800,00 0,0000
24 56 56120060 EPISPADIA COM INCONTINENCIA - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 1.300,00 0,0000
24 56 56120079 EMASCULACAO 0,00 950,00 0,0000
24 56 56120087 ELETROCOAGULACAO DE LESOES CUTANEAS 0,00 120,00 0,0000
24 56 56120095 FRATURA DE PENIS - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 550,00 0,0000
24 56 56120109 HIPOSPADIA (PRIMEIRO TEMPO) 0,00 550,00 0,0000
24 56 56120117 HIPOSPADIA (SEGUNDO TEMPO) 0,00 700,00 0,0000
24 56 56120125 HIPOSPADIA EM 1(UM) SO TEMPO 0,00 950,00 0,0000
24 56 56120133 INCISAO DO PREPUCIO 0,00 100,00 0,0000
24 56 56120141 IMPLANTE DE PROTESE 0,00 700,00 0,0000
24 56 56120150 PLASTICA DE FREIO BALAMOPREPUCIAL 0,00 120,00 0,0000
24 56 56120168 POSTECTOMIA 0,00 250,00 0,0000
24 56 56120176 PRIAPISMO - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 700,00 0,0000

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TABELA GRUPO CODIGO NOME CUSTO HONORARIOS FILME NRO_AUX PORTE_ANE
24 56 56120184 PLASTICA DE CORPO CAVERNOSO 0,00 550,00 0,0000
24 56 56120192 PLASTICA - RETALHO CUTANEO A DISTANCIA 0,00 950,00 0,0000
24 56 56120206 IMPLANTE DE PROTESE INFLAVEL 0,00 700,00 0,0000
24 56 56120214 IMPLANTE DE PROTESE NAO INFLAVEL 0,00 550,00 0,0000
24 56 56120222 REVASCULARIZACAO PENIANA 0,00 1.750,00 0,0000
24 56 56130015 LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILIACA 0,00 950,00 0,0000
24 56 56130023 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL 0,00 2.000,00 0,0000
24 56 56130031 LINFADENECTOMIA PELVICA 0,00 1.450,00 0,0000
24 56 56140029 URETER 0,00 0,00 0,0000
24 56 56149999 CONSULTA LITOTRIPSIA 0,00 0,00 0,0000
24 66 66666666 CONSULTORIA 80,00
24 86 86000500 APARELHO P/ENDOSCOPIA 0,00 53,75 0,0000
24 86 86000560 APARELHO P/COLONOSCOPIA 0,00 69,55 0,0000
24 91 91010020 CONSULTA OFTALMOLOGICA 120,00 0,00 0,0000
24 91 91060010 AEROSSOLTERAPIA COM PRESSAO POSITIVA 17,00 0,00 0,0000
24 99 99120160 APARELHO P/COLONOSCOPIA 0,00 53,75 0,0000
24 99 99120178 APARELHO P/ENDOSC./COLONOSC. 0,00 53,75 0,0000

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